Текст
                    ТРЕВОЖНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
и ФОБИИ
Когнитивный
подход
Юбилейное издание
к 20-летию книги
Аарон Т. Бек,
Гари Эмери
с участием Рут Л. Гринберг


ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА и ФОБИИ Когнитивный подход
ANXIETY DISORDERS AND PHOBIAS A Cognitive Perspective Aaron T. Beck, M.D. and Gary Emery. Ph.D. with Ruth L. Greenberg, Ph.D. BasicBooks MM Division о/HarperCollins Publishers
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА и ФОБИИ Когнитивный подход Аарон Т. Бек, Гари Эмери с участием Рут Л. Гринберг Р| АИДПРИГМИСА Москва • Санкт-Петербург 2020
ББК 88.7 Б42 УДК 159.97 ООО "Диалектика" Перевод с английского О.Л. Пелявского Под редакцией канд. психол. наук Э. В. Крайникова По общим вопросам обращайтесь в издательство "Диалектика" по адресу: info.dialektika@gmail.com, http://www.dialektika.com Бек, Аарон Т., Эмери, Г. Б42 Тревожные расстройства и фобии: когнитивный подход. : Пер. с англ. — СПб.: ОСЮ "Диалектика", 2020. — 432 с.: ил. — Парал. тит. англ. ISBN 978-5-907203-51-8 (рус.) ББК 88.7 Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет письменного разрешения издательства BasicBooks. Copyright © 2020 by Dialektika Computer Publishing Ltd. Authorized Russian translation of the English edition of Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective (ISBN 0-465-00385-0), published by BasicBooks © 1985 by Aaron T. Beck, M.D., and Gary Emery, Ph.D. This translation is published and sold by permission of BasicBooks, which owns or con¬ trols all rights to publish and sell the same. All rights reserved. No part of this book may be reproduced in any form by any elec¬ tronic or mechanical means (including photocopying, recording, or information storage and retrieval) without permission in writing from the publisher. Научно-популярное издание Аарон T. Бек и Гари Эмери Тревожные расстройства и фобии: когнитивный подход Подписано в печать 28.07.2020. Формат 70x100/16 Гарнитура Times Уел. печ. л. 34.83. Уч.-изд. л. 23,8 Тираж 300 экз. Заказ № 5031 Отпечатано в АО “Первая Образцовая типография” Филиал “Чеховский Печатный Двор” 142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. 1 Сайт: www.chpd.ru, E-mail: sales@chpd.ru, тел. 8 (499) 270-73-59 ООО "Диалектика", 195027, Санкт-Петербург, Магнитогорская ул., д. 30, лит. А, пом. 848 ISBN 978-5-907203-51 -8 (рус.) © 2020, ООО "Диалектика" ISBN 0-465-00385-0 (англ.) © 1985 by Aaron Т. Beck and Gary Emery
Оглавление Предисловие 14 ЧАСТЫ Теоретические и клинические аспекты ААРОН т. БЕК Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 23 Глава 2. Симптомы и их значение 41 Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 63 Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 83 Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 99 Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 117 Глава 7. Простые фобии 159 Глава 8. Агорафобический синдром 181 Глава 9. Тревога оценивания 197 ЧАСТЬ II Когнитивная терапия: техники и их применение ГАРИ ЭМЕРИ Глава 10. Принципы когнитивной терапии 223 Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации 253 Глава 12. Модификация образов 279 Глава 13. Модификация аффективного компонента 307 Глава 14. Модификация поведенческого компонента 341 Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента 379 Послесловие 411 Приложение А 413 Приложение Б 423 Литература 425
Содержание Предисловие 14 ЧАСТЫ Теоретические и клинические аспекты ААРОН Т. БЕК Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 23 Парадокс тревоги 23 Изменение концепции тревоги 27 Различия между тревогой, страхом, фобиями и паникой 28 Тревога и страх 30 Фобии и панические атаки 30 "Реалистичные" и "нереалистичные" страхи 31 Парадокс Хоха 32 Будущая опасность и текущая опасность 33 Функция тревоги 35 Адаптационные аспекты 35 Тревога как стратегия реагирования на угрозу 36 Механизмы выживания 38 Рефлексы 38 Защитные паттерны 39 Глава 2. Симптомы и их значение 41 Системы и симптомы 41 Симптомы и функции 44 Основные реакции: мобилизация, ингибиция, демобилизация 49 Беспредметная тревога — факт или артефакт? 51 Нормальная и патологическая тревога 54 Расстройство мышления при клинической тревоге 55 Внимательность, концентрация и бдительность 55 Система тревожной сигнализации и автоматические мысли 55 Потеря объективности и произвольного контроля 56 Генерализация стимулов 56 Катастрофизация 57 Избирательное абстрагирование и потеря перспективы 58 Дихотомическое мышление 58 Недостаточная габитуация 59 Классификация тревожных расстройств 59 Паническое расстройство 60 Генерализованное тревожное расстройство 60
Содержание 7 Посттравматическое стрессовое расстройство 60 Атипичное тревожное расстройство 61 Фобические расстройства 61 Агорафобия 61 Социальная фобия 62 Простая фобия 62 Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 63 Роль контекста 63 Первичная оценка 63 Вторичная оценка 66 Оценка опасности 68 Враждебная реакция 69 Природа когнитивной обработки 70 Связи поведенческой активации и ингибиции с мотивацией 71 Различие между поведением и эмоциями 72 Порочный круг 74 Первичные реакции на угрозу 76 Анергические и энергические системы 77 Изменения в когнициях и физиологических реакциях 78 Связь тревоги с другими защитными реакциями 80 Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 83 Когнитивные схемы 83 Функции когнитивной настройки 86 Непрерывный цикл 87 Модальности 89 Синдромы и модальности 90 Предположения, правила и формулы 91 Правила для проблематичных ситуаций 93 Правила при тревожных расстройствах 96 Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 99 Концепция уязвимости 99 Роль нехватки навыков 101 Неуверенность в себе 102 Роль контекста и опыта 103 Препятствия на пути эффективного функционирования 105 Катастрофические прогнозы и порочные круги 107 "Функция" дисфункционального поведения 108 Физическая опасность 108 Психосоциальная опасность 111 Сферы уязвимости 112 Диапазон сфер уязвимости 112 Угрозы личной сфере 113 Угрозы социальности 115
8 Содержание Угрозы индивидуальности 116 Конкретные страхи 116 Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 117 Заболеваемость 117 Общий обзор этиологии тревожных расстройств 118 Биологические исследования 119 Психологические триггеры 120 Взаимодействие триггерных событий с предыдущими проблемами 121 Являются ли когниции причиной тревожных расстройств 121 Генерализованное тревожное расстройство 123 Симптоматология 123 Типы генерализованного тревожного расстройства 125 Конкретные страхи 132 Я-концепция при генерализованном тревожном расстройстве 141 Самокритика при тревоге и депрессии 143 Различия между тревогой и депрессией 143 Паническое расстройство 148 Описание 148 О чем свидетельствуют панические атаки 152 Функциональный анализ панических атак 154 Пусковые механизмы панических атак 155 Глава 7. Простые фобии 159 Определение фобии 159 Различие между фобиями и страхами 161 Устойчивость фобий 161 Содержание страхов и фобий 162 Классификация 163 Травматические фобии 165 Фиксационные фобии 165 Конкретные фобии 167 Значение фобий для человека 170 Множественные фобии: концептуальный континуум 171 Связь страхов с фобиями 173 Уверенность в своих силах против уязвимости 174 Системы двойных убеждений 174 Зрительные образы 176 Идентификация с жертвой 177 Эволюция, правила и фобии 177 Глава 8. Агорафобический синдром 181 Загадка агорафобии 181 Развитие агорафобии 181
Содержание 9 Предрасположенность и пусковые факторы 181 Начало симптоматики 183 Паника 184 Каузальная атрибуция панических атак 185 Когнитивная настройка на уязвимость 187 Зависимость 193 Синтез 194 Глава 9. Тревога оценивания 197 Сущность тревоги оценивания 197 До провала 197 Общие черты угроз оценивания 198 Уязвимость 198 Статус и место в иерархии 199 Уверенность в себе 200 Правила и формулы 200 Автоматические защитные реакции 201 Социальные фобии и социальные тревоги 202 Парадоксы социальной тревоги 203 Страх подвергнуться оцениванию 203 Первичные защиты 205 Различие между социальной фобией и агорафобией 205 Ситуации, вызывающие фобические симптомы 206 Соматические симптомы 207 Феномен социальной тревоги 208 Стыд и социальный имидж 209 Страх потерять любовь или страх отвержения 212 Тревога перед публичными выступлениями 213 Экзаменационная тревога 216 Синтез 219 ЧАСТЬ II Когнитивная терапия: техники и их применение ГАРИ ЭМЕРИ Глава 10. Принципы когнитивной терапии 223 Принцип 1: когнитивная терапия основана на когнитивной модели эмоциональных расстройств 224 Дидактическая презентация 225 Введение в когнитивную терапию 226 Уровни страха 227 Принцип 2: когнитивная терапия кратковременная 227 Принцип 3: доверительные терапевтические отношения как условие эффективности когнитивной терапии 231 Принцип 4: терапия представляет собой сотрудничество между терапевтом и клиентом 234
10 Содержание Принцип 5: когнитивная терапия опирается на сократический метод 236 Принцип 6: когнитивная терапия структурированна и направленна 237 Принцип 7: когнитивная терапия проблемно-ориентирована 240 Концептуализация 241 Общие стратегии 242 Принцип 8: когнитивная терапия базируется на обучающей модели 248 Научить учиться 249 Принцип 9: теория и техники когнитивной терапии основаны на индуктивном методе 251 Принцип 10: домашние задания — центральная характеристика когнитивной терапии 252 Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации 253 Развитие самоосознания 253 Руководство клиентами 256 Стратегии и техники 259 Подсчет автоматических мыслей 259 Вопросы 261 Три основных подхода 267 Каковы факты? 267 Можно ли взглянуть на эту ситуацию иначе? 270 Что, если это все-таки случится? 276 Глава 12. Модификация образов 279 Индуцированные образы 280 Накладывание дезадаптивных паттернов 281 Выявление когнитивных искажений 282 Модификация индуцированных образов 283 Техники модификации образов 284 Техника выключения 285 Повторение 286 Проекция в будущее 287 Символические образы 289 Декатастрофизация образа 290 Образы и мысли 294 Фасилитация изменения индуцированных образов 294 Замена негативных образов позитивными 295 Замена образа на контрастирующий с ним 296 Преувеличение 297 Копинг-модели 298 Использование образов для снижения угрозы 299 Избежание наихудшего варианта 299 Смешанная стратегия 300 Терапия, обращенная в будущее 301 Репетиция цели 304
Содержание И Глава 13. Модификация аффективного компонента 307 Принятие чувств 307 Снижение тревоги по поводу тревоги 309 Ослабление стыда, вызванного проявлением вашей тревоги 311 Нормализация тревоги 314 Активное принятие 316 Идентификация эмоций 317 Стратегии действия 317 Расписание активности 318 Повышение толерантности к тревоге 319 Алкоголь, стимуляторы, рацион питания, стресс 320 Дезадаптивное копинг-поведение 321 Самонаблюдение 322 Позитивные самоинструкции 323 Графики и дневники 324 Упражнения на сосредоточение (или отвлечение) 324 Методы релаксации 325 Воспроизведение эмоций 329 Имагинальные методы 332 Метафоры 332 Повторное воспроизведение за пределами офиса терапевта 333 Овладение своими эмоциями 334 Логические рассуждения 334 Корреляционные рассуждения 335 Рассуждения по аналогии 336 Эмоциональные рассуждения 336 Вознаграждение 336 Глава 14. Модификация поведенческого компонента 341 Идентификация протективных механизмов 341 Мотивация 342 Объяснение терапевтического подхода к клиенту 342 Препятствия к обучению 344 Средства обучения 345 Тщетность самозащиты 347 Эксперименты 348 Шаг за шагом, или постепенное приближение 349 Иерархия 350 Средства экспозиции 351 Техника инициации 351 Самоинструкции 356 Поведенческая репетиция 358 Привлечение значимых других 359 Технические вспомогательные средства 361 Когнитивное избегание 362
12 Содержание Техника критического решения 362 Удивить себя 364 Выбор 365 Ориентация на задачу 366 Поведенческая мысль 367 Техника "как будто" 370 Стыд и другие устрашающие переживания 372 Выработка чувства уверенности в себе 374 Согласие 376 Несогласие 376 Неожиданный поступок 376 Сделать ошибку частью шоу 378 Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента 379 Идентификация предположений 380 Принятие 380 Компетентность 381 Контроль 381 Основные проблемы 385 Идентификация основных проблем 385 Позитивные и негативные подкрепления 387 Психологическая двойственность 388 Становление основных проблем 389 Принятие 397 Компетентность 401 Контроль 404 Мотивация и основные проблемы 408 Послесловие 411 Приложение А 413 Совладание с тревогой 413 Признаки тревоги 413 Природа тревоги и фобий 414 Новое понимание благодаря научным исследованиям 415 Применение когнитивного метода 416 Когнитивные шаги 416 Ошибки мышления 418 Домашние задания 419 Приложение Б 423 Пять шагов совладания с тревогой 423 Литература 425
Имена, географические названия и прочие идентифицирующие подробности, приведенные в описаниях клинических случаев, изменены с целью обеспечения неприкосновенности личной жизни.
Предисловие На протяжении многих столетий феномен тревоги вызывает по¬ вышенный интерес исследователей, писателей и людей искусства. В последние годы этой теме было посвящено множество публикаций, а Леонард Бернстайн даже написал симфонию "Век тревог". Значение тревоги — как для нормального, так и для анормального поведения — обусловливается центральной ролью, которую ей приписывают теории научения и психоаналитические теории. Эта книга представляет собой попытку уяснить тревогу с несколько иной точки зрения. Главный тезис заключается в том, что центральный процесс адаптации — когнитивная, или информационная, обработка. Когда этот центральный механизм нарушается, результатом выступают нарушения в чувствах и поведении. Следовательно, согласно когнитив¬ ному подходу исправление нарушений мышления приводит к сниже¬ нию нарушений в чувствах и поведении. Приписывание центральной роли когнитивной, или информацион¬ ной, обработке поднимает ряд вопросов. Каким образом формируется механизм, который, с одной стороны, позволяет человеку великолепно приспосабливаться к опасностям окружающей среды, а с другой сторо¬ ны, ввергает его в тяжелые страдания, принимающие форму тревоги, депрессии и прочих психологических расстройств? Далее, как предпо¬ лагаемые нарушения в обработке информации могут обусловливать разнообразные симптомы тревожных расстройств? Наконец, каким об¬ разом можно было бы снижать симптомы таких расстройств, а в идеа¬ ле — полностью устранять их? Цель настоящей книги отражает относительно недавнее изменение в "духе времени" поведенческих наук. С исключительного акцента на эмоциональной реакции, мотивации и поведении внимание исследо¬ вателей переключилось на приобретение, сортировку, интерпретацию и хранение информации. Это изменение — так называемая когнитив¬ ная революция — оказало влияние на столь несхожие между собой дис¬ циплины, как антропология, социальная психология, политология, кли¬ ническая психология и психоанализ. Эта книга состоит из двух частей. Первая часть, написанная мною, Аароном Т. Беком, детально изображает клиническую картину трево¬ жных расстройств и фобий, предлагая пояснительную модель, с помощью
Предисловие 15 которой мы пытаемся описать эти явления во всей их сложности и много¬ образии. Вторая часть, написанная Гари Эмери, детализирует терапевти¬ ческие принципы, стратегии и тактики, разработанные на основе когни¬ тивной модели тревожных расстройств и фобий. Центральной темой части I является очевидная порочность систем, которые вырабатывались с целью защитить человека, но постепенно сменили свое направление таким образом, что восстали против него. Я пытаюсь показать, как симптомы тревоги оказываются проявлением механизмов выживания, направляемых когнитивными процессами. Приспособительную ценность обработки информации можно наблю¬ дать, начиная с относительно простых созданий, таких как амеба и ин¬ фузория, которые запрограммированы на принятие быстрых решений, чтобы приспособиться к изменениям в своей окружающей среде. Ана¬ логично, у человека это процесс фильтрации релевантных данных, при¬ нятия решения и реализации адаптивного поведения. Он также играет определенную роль в формировании тревоги. В части I утверждается, что врожденные (или заранее запрограмми¬ рованные) реакции присущи как человеку, так и одноклеточным орга¬ низмам. Запрограммированность поведения животных (но не челове¬ ка) общепризнана. Несколько труднее согласиться с утверждением, что люди в значительной степени функционируют примерно так же, как другие животные. Лишь очень немногие из наших психологических процессов осознанны; большинство их являются непроизвольными. Ни в какой другой сфере действие этих непроизвольных процессов не бы¬ вает столь очевидным, как при тревожных расстройствах, когда — без сколь-нибудь видимой причины — человек может внезапно замолкнуть, утратить способность логически мыслить и оцепенеть. В этом разделе я попытаюсь снять покров таинственности со столь парадоксальных ре¬ акций. В части I, обсуждая возможные причины возникновения тревожно¬ сти, я стараюсь придерживаться не слишком категоричного подхода. Мы не исходим из того, что когнитивные факторы являются причиной тревожных расстройств. Несмотря на то, что нарушения когнитивной обработки приводят к ряду неприятных ощущений и подавлений, за¬ пуск этого механизма осуществляется некой совокупностью факторов. В будущем нам еще предстоит уяснить роль наследственности, жизнен¬ ного опыта и гормональных факторов в активизации этих механизмов. В части I этой книги я пытаюсь объяснить, как механизм, который был выработан для целей выживания, может вызывать столь сильный дистресс. В первой главе закладывается основа для формулирования
16 Предисловие терминов и понятий, в частности указываются различия между страхом и тревогой, реалистичными и нереалистичными страхами, а также раз¬ личия в мобилизации перед лицом настоящих и будущих опасностей. В ходе изложения материала главы 1 неоднократно подчеркивается адаптационное значение тревоги. В главе 2 анализируются симптомы как проявления гиперактивности определенных жизненных систем. Эти системы действуют в соответ¬ ствии с определенными закономерностями и выполняют разные функ¬ ции. Лишь когда возникает значительное расхождение между тем, как человек воспринимает свое окружение, и фактическими характеристи¬ ками этого окружения, происходит психологическое нарушение. Проблема такого расхождения подробно рассматривается в главе 3, которая посвящена связи мышления, с одной стороны, и аффектов и поведения — с другой. В главе 3 рассказывается об огромной важно¬ сти когнитивной обработки при оценке опасности и при активизации примитивных стратегий реагирования на опасность. В главе 4 вводится понятие "новой программы", или модальности, которая активируется в случае тревожных расстройств. Эта когнитивная модальность обу¬ словливает способ обработки большей части сигналов, поступающих из окружающей среды. Таким образом, для классификации относительно безвредных событий как опасных используются определенные сово¬ купности "правил"; эти правила обычно преувеличивают вероятность, а также степень ущерба в случае умеренно угрожающих обстоятельств. Базовая психологическая проблема при тревожных расстройствах — а именно, всеобъемлющее чувство уязвимости — рассматривается в главе 5. Уязвимость сначала обсуждается с точки зрения склонности человека недооценивать собственную способность к решению проблем, а также преувеличивать степень угрозы в той или иной проблематич¬ ной ситуации. Такое дисфункциональное поведение рассматривается как базовые функции, или стратегии, применяемые для самозащиты. Эти схемы самозащиты обычно мобилизуются в сферах, где человек чувствует себя особенно уязвимым. Эти сферы уязвимости могут быть как публичными, так и приватными, и включают в себя непосредствен¬ ные угрозы социальным связям человека или его ощущению собствен¬ ной индивидуальности, свободы и идентичности. Указанные выше главы закладывают теоретический фундамент для понимания генерализированного тревожного расстройства, кото¬ рое обсуждается в главе 6. Исследование автоматических мыслей и об¬ разов клиента позволяет выявить его конкретные страхи и его собствен¬ ные специфические конструкции проблематичных ситуаций. Отличие
Предисловие 17 генерализованного тревожного расстройства от депрессии заключа¬ ется в более позитивном образе Я клиента, его более оптимистичных представлениях о будущем и более приятных воспоминаниях о про¬ шлых событиях своей жизни. Мы обращаем внимание на склонность тревожного клиента критиковать себя за вполне конкретные недостат¬ ки и действия (поведенческое самобичевание), в отличие от депрессив¬ ных клиентов, которые в большей степени склонны приписывать свои проблемы некому глобальному, структурному недостатку (характеро¬ логическое самобичевание). Связь панических расстройств с генерали¬ зованным тревожным расстройством обсуждается с точки зрения цен¬ тральной особенности паники, суть которой заключается в ошибочном истолковании внутренних физиологических ощущений как указываю¬ щих на серьезную угрозу для жизни или психологического равновесия. Простые фобии описываются в главе 7, где рассматривается смысл каждой из наиболее часто встречающихся фобий. Обсуждается также важность системы двойственных убеждений, при которой человек пола¬ гает, что ситуация, вызывающая у него страх, не представляет для него опасности, пока он дистанцирован от нее, но его мнение об опасности данной ситуации может изменяться по мере приближения к ней. Опас¬ ность, которую этот человек приписывает данной ситуации, воплощает¬ ся в его зрительных образах и в автоматических мыслях. В главе 8 рассматривается загадка агорафобии. Это состояние рас¬ сматривается как производное от сочетания следующих факторов: страх человека оказаться в неизвестных и непривычных для себя местах; его склонность интерпретировать неприятные или необъяснимые вну¬ тренние ощущения как признак серьезной патологии; его стремление скрыться в безопасных для себя местах, когда он испытывает чувство тревоги; его зависимость от попечителя, который поможет ему совла¬ дать с проблемой. Оценка разных тревог — в том числе социальной тревоги; тревоги, связанной с публичным выступлением; а также тревоги, связанной с эк¬ заменом — обсуждается в главе 9. Общим знаменателем для всех из них является "опасность", приписываемая оцениванию тех или иных спо¬ собностей человека другими людьми, и вытекающая из этого вероят¬ ность получить клеймо неполноценности или неадекватности. Рассма¬ триваются фантастические представления о катастрофе вследствие не- успешности, а также опасения, что мышление и речь будут подавлены процессами внутреннего саботажа. В части II рассматривается терапевтическая программа, основанная на теоретической модели тревожных расстройств, описанной в части I.
18 Предисловие В главе 10 представлены рабочие принципы когнитивной терапии и кратко описаны методы, которые рассматриваются более подробно в последующих главах. В главе 11 описаны базовые подходы к когнитив¬ ной реструктуризации при тревожных расстройствах. В главе 12 пред¬ ставлены имагинальные техники, применяемые в случае тревожных расстройств, а также использование мысленных образов для облегче¬ ния таких расстройств. Аффективный и поведенческий компоненты тревоги рассматриваются в главах 13 и 14 соответственно. Второй уро¬ вень когнитивной реструктуризации, т.е. уровень основных соображе¬ ний и предположений клиента, описан в главе 15. Данная книга зародилась в 1978 г., когда, вскоре после завершения нашей предыдущей книги Cognitive Therapy of Depression ("Когнитивная терапия депрессии"), д-р Эмери и я занялись разработкой руководства по тревожным расстройствам, придерживаясь при этом формата, по¬ добного тому, который мы использовали при написании руководства по депрессии. После завершения первой версии этого руководства мы срочно приступили к апробации различных стратегий и техник на кли¬ ентах Центра когнитивной терапии в Филадельфии. Мы также учли ценные мнения наших коллег, работающих не только в этом Центре, но и в других лечебных заведениях. На основе этого опыта мы дважды перерабатывали и дополняли это терапевтическое руководство. Подго¬ товка его последней версии (Бек и Эмери) была завершена в 1979 г., и с тех пор оно широко используется как клиницистами, так и исследова¬ телями. Начиная с 1979 г. д-р Эмери и я постоянно сотрудничали, перераба¬ тывая и дополняя наше руководство. Каждый из нас тяготел к своему материалу, и эти различия отразились на организации книги, которую вы держите сейчас в руках. Мой собственный интерес заключался глав¬ ным образом в теоретическом анализе, тогда как д-р Эмери, в силу сво¬ ей клинической практики, в большей мере склонялся к оценке и уточ¬ нению терапевтических техник. Несмотря на то, что окончательная вер¬ сия этой книги является плодом нашего совместного труда, часть I несет печать моего собственного мышления, тогда как часть II, несомненно, отражает мышление и профессиональный опыт Гари Эмери. По этой причине каждый из нас является полноправным автором соответствую¬ щей части данной книги. В течение всего времени написания и подготовки данной книги Рут Л. Гринберг вносила в эту работу собственный вклад, выступая с ценными техническими предложениями, готовя описания подходя¬ щих клинических случаев, предоставляя дополнительный текстовый
Предисловие 19 материал и оценивая качество текста в целом, что было чрезвычайно важно для нас. Свой вклад в написание и подготовку данной книги внесли и многие другие люди. Особенно нам хотелось бы поблагодарить сотрудников Центра когнитивной терапии, участвовавших в еженедельных семина¬ рах, в ходе которых обсуждались многие из идей, нашедших впослед¬ ствии свое отражение в данной книге. В дополнение к их вкладу я по¬ лучил от многих своих коллег немало ценных замечаний и предложе¬ ний в отношении теоретических формулировок, представленных в этой книге. Среди тех, кто поделился с нами своим пониманием и богатыми знаниями, у нас есть возможность выделить лишь нескольких, в част¬ ности Дэвида М. Кларка, Барбару Флеминг, Майкла Махони, Брайана Шоу, Элизу Саттер и Джона Раша. Некоторые разделы этой книги, на¬ пример глава, посвященная агорафобии, отражают мнения двадцати пяти клиницистов и исследователей поведения. Их количество слишком велико, чтобы мы могли упомянуть здесь всех их поименно, но мы дей¬ ствительно хотели бы подчеркнуть высокую ценность их вклада. Осо¬ бую признательность мы хотели бы выразить д-ру Марджори Вейсхаар, которая прочитала всю рукопись и высказала множество ценных заме¬ чаний и предложений. Мы глубоко признательны нашему редактору в издательстве Basic Books Джо Энн Миллер, которая оказывала нам квалифицированную помощь, начиная с первоначальной подготовки рукописи и заканчивая ее воплощением в форму книги. Фибе Хосс из Basic Books также оказы¬ вала нам ценную редакторскую поддержку. Нам хотелось бы также выразить нашу признательность разным лю¬ дям, которые участвовали в подготовке текста. В их число входят Пат Дей, которая набрала большую часть текста, написанного д-ром Эмери. Значительную помощь я получил от Барбары Маринелли, Джоан Доро- ба и Дженетт Вейсс. Мы также благодарны Тине Инфорцато, Джулии Джейкобз и Сузан Розати за оказанную ими помощь. Мы благодарны руководству Journal of Nervous and Mental Disease и Williams & Wilkins Company за получение разрешения на публика¬ цию (в несколько измененной форме) некоторых частей статьи Ааро¬ на Т. Бека за 1970 г. Role of Fantasies in Psychotherapy and Psychopathology (Роль фантазий в психотерапии и психопатологии), в главе 13 настоящей книги. Мы также признательны руководству Journal of Psychiatry за пре¬ доставление разрешения на публикацию (опять в несколько изменен¬ ной форме) таблиц, которые появляются в главе 9; эти таблицы впервые были опубликованы в статье Social Phobia: A Comparative Clinical Study
20 Предисловие (Социальная фобия: сравнительное клиническое исследование; авторы Р. L. Amies, М. G. Gelder, and Р. М. Shaw, которых мы также хотели бы поблагодарить). Наконец, Американская психиатрическая ассоциация великодушно предоставила нам разрешение на цитирование DSM-III (АРА, 1980). Несколько слов о стилистике нашего текста. Несмотря на то что, го¬ воря в общих терминах о терапевте или клиенте, в подавляющем боль¬ шинстве случаев мы использовали местоимения мужского рода ("он", "его" и т.п.), мы вовсе не имели в виду только мужчин. Мы поступали так лишь из соображений сохранения простоты и гибкости текста. Аарон Т. Бек, д-р медицины Февраль 1985 От издательства Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правиль¬ но, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть из¬ данным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, ко¬ торые вам хотелось бы высказать в наш адрес. Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при¬ слать нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также вы¬ скажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас. Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и ее авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомим¬ ся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию последующих книг. Наши электронные адреса: E-mail: info.dialektika@gmail.com WWW: http://www.dialektika.com
ЧАСТЬ I Теоретические и клинические аспекты ААРОН Т. БЕК
Глава 1 Ставим тревогу с ног на голову Парадокс тревоги Виртуозный скрипач перед выступлением на сцене чувствует, что у него немеют пальцы. Студент, которому предстоит сдавать устный экзамен, внезапно чув¬ ствует, что у него "пусто в голове" и он не в состоянии связать двух слов. Медик-интерн, делающий первую в своей жизни хирургическую операцию, внезапно ощущает слабость в руках. Каждое из таких несчастий характерно для состояния, которое при¬ нято называть тревогой. Одна из парадоксальных особенностей силь¬ ной тревоги (или реакции страха) заключается в том, что человек как бы помимо своей воли "зацикливается" на том, чего он больше всего боится, или на том, что он больше всего ненавидит. В сущности, скла¬ дывается впечатление, что страх неприятного события лишь повышает вероятность того, что это событие действительно произойдет. Чтобы понять, как реакция тревоги (или страха) порождает именно та¬ кой исход, т.е. наступление крайне нежелательного для человека события, поразмышляйте над приведенной ниже выдержкой из доклада профессо¬ ра одного из колледжей, посвященного страху публичных выступлений. Когда я выхожу на подиум для выступления перед многочисленной аудиторией, я надеюсь, что мой разум и голос будут функциони¬ ровать надлежащим образом, что я не утрачу равновесие, и что все остальное пройдет гладко. Но затем мое сердце начинает бешено ко¬ лотиться, я чувствую, что давление у меня в груди нарастает до такой степени, будто я вот-вот взорвусь, язык тяжелеет и прилипает к нёбу,
24 Часть I. Теоретические и клинические аспекты а в мозгах возникает сплошной туман, который сменяется абсолют¬ ной пустотой. Я не помню, что сказал буквально несколько секунд на¬ зад и что мне предстоит сказать сейчас. Затем у меня перехватывает в горле. Я с огромным трудом выдавливаю из себя какие-то слова. Я чувствую, что мое тело пошатывается, а руки трясутся. Я начинаю покрываться холодным потом, мне кажется, что достаточно одного неверного движения — и я свалюсь с подиума. Меня охватывает ужас и ожидание неминуемого позора и унижения. Из этого небольшого отрывка видно, что при наступлении эпизо¬ да страха задействуются практически все системы нашего организма: 1) физиологическая система проявляет себя в потении, усиленном серд¬ цебиении и головокружении; 2) когнитивная система — в боязни опо¬ зориться на глазах у публики; 3) мотивационная система — в желании как можно больше отстраниться от травмирующей ситуации; 4) аффек¬ тивная, или эмоциональная, система — в субъективном чувстве ужаса; 5) поведенческая система — в потере равновесия, а также в торможе¬ нии речи или мышления. В данном примере совокупная психобиологи¬ ческая реакция оказывается непроизвольной и частично отбирающей у человека контроль над собой. Природа наделила нас нервной системой, которая замечательно функционирует в обычных обстоятельствах. Почему же эта система на¬ чинает действовать против нас именно в тех случаях, когда мы больше всего нуждаемся в ее эффективной работе? Частично ответ на этот вопрос может заключаться в том, что до опре¬ деленного момента ассоциирующиеся с тревогой симптомы являются адаптивными и порождают проблемы лишь при определенных обстоя¬ тельствах. Еще одно объяснение заключается в том, что эти симптомы, воз¬ можно, были адаптивными у наших доисторических предков, но со време¬ нем перестали быть таковыми. Наконец, наша склонность к преувеличе¬ нию важности определенных ситуаций — и наша уверенность в том, что такие ситуации являются для нас вопросом жизни и смерти — чрезмерно мобилизует наш аппарат реагирования на угрозы и, следовательно, пре¬ пятствует нормальному функционированию. Считается, что "эволюция отдает предпочтение генам тревоги". В неоднозначной ситуации лучше получать "ложные позитивные сигналы" (ложные сигналы об опасности), чем "ложные негативные сигналы" (ложные сигналы об отсутствии опас¬ ности). Один ложный негативный сигнал — и ваши гены уже не участву¬ ют в гонке за выживание. Таким образом, ценой выживания человеческого рода может быть пожизненное состояние дискомфорта.
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 25 Чтобы объяснить тайну тревожных реакций (или реакций страха), рассмотрим клинический пример сильной тревоги, который даст нам возможность увидеть, какие факторы, помимо субъективного чувства тревоги, вступают в действие в таких случаях. Сорокалетний мужчи¬ на прибыл в окрестности Денвера, чтобы покататься в горах на лыжах. Оказавшись на склоне горы, он начал ощущать сильную одышку, обиль¬ ное потоотделение, дурноту и слабость во всем теле. Кроме того, его на¬ чала бить дрожь, и ему показалось, что он нетвердо держится на ногах. Ему было трудно сосредоточиться, и он почувствовал, как на него на¬ катывают волны сильной тревоги. Все эти симптомы сопровождались ощущением нереальности происходящего. Он почувствовал себя на¬ столько плохо, что его пришлось спускать с горы на носилках и тотчас же доставить в больницу. Поскольку в его состоянии не удалось обнару¬ жить каких-либо физических отклонений, ему сказали, что, оказавшись на склоне горы, он, по-видимому, испытал "острый приступ тревоги". Какое же психологическое нарушение могло оказаться столь сильным, чтобы привести к полному расстройству физиологических и психологи¬ ческих систем этого человека? Разгадка кроется в его мыслях и мыслен¬ ных образах. До эпизода, который случился с этим мужчиной на склоне горы, у него неоднократно возникала такая мысль: "Если во время ка¬ тания с гор на лыжах у меня случится сердечный приступ, у меня вряд ли будет возможность получить на месте неотложную медицинскую по¬ мощь". Впоследствии, когда он почувствовал сильную одышку и другие болезненные симптомы, он подумал: "Наверное, у меня начинается сер¬ дечный приступ,... вот так к человеку подбирается смерть". Затем у него возник мысленный образ самого себя, лежащего на больничной койке с кислородной маской, плотно охватывающей его лицо, с капельницей, подсоединенной к его руке, и с врачами в белых халатах, озабоченно склонившимися над ним. Каждый раз, когда у него возникал этот мыс¬ ленный образ, он испытывал резкое усиление таких симптомов. Таким образом, утраченным фрагментом этого паззла являются его когниции — его собственная интерпретация нормальных физиологических реакций на физическую активность в условиях холодного воздуха и разреженной атмосферы, как указывающих на угрожающее его жизни заболевание. Более полное понимание неприятностей, случившихся с этим мужчи¬ ной, можно получить, рассматривая его жизненную ситуацию в целом. Поскольку все медицинские обследования не выявили у него каких-ли¬ бо органических заболеваний, указанная сильная реакция произошла на фоне определенной психологической предрасположенности. Важно отметить, что ранее он неоднократно спускался на лыжах с высоких гор
26 Часть I. Теоретические и клинические аспекты и уже испытывал симптомы, которые были подобны описанным выше симптомам. Когда он спускался на лыжах в условиях разреженной ат¬ мосферы, то начинал ощущать одышку, которая зачастую сопровожда¬ лась болью в груди, особенно после того как он уже успевал какое-то время покататься на лыжах. Обычно он чувствовал озноб от холода и потоотделение. Однако в данном конкретном случае поездке этого мужчины в горы предшествовала тяжелая утрата в его семье. Несколькими неделями ранее его брат, который был на 10 лет старше его, умер от сердечного приступа. По-видимому, ход мыслей этого мужчины был примерно та¬ ким: "Если подобное несчастье могло случиться с моим братом, то по¬ чему оно не может случиться со мной... Сердечный приступ случил¬ ся у моего брата после интенсивных физических упражнений; то же самое может произойти и со мной". Таким образом, вместо того что¬ бы найти самое правдоподобное объяснение своих симптомов (спуск на лыжах с горы в условиях сильного холода и разреженной атмосфе¬ ры), он объяснил их тем, чего сам боялся больше всего — фатальным сердечным приступом. Когда я встретил этого клиента через неделю после описанного выше случая, он утверждал, что эпизод, пережитый им неделю назад на гор¬ ном склоне, кажется ему совершенно необъяснимым. Чтобы как можно точнее выяснить природу мыслей этого мужчины, я спросил его, какие мысли пронеслись в его голове непосредственно перед тем, как у него случился этот полномасштабный приступ. Поначалу он затруднился вспомнить, какие именно мысли возникли тогда у него в голове. Затем он вспомнил, что у него наступило "озарение", когда он осознал сим¬ птомы, возникшие у него в груди: "Это может быть сердечный приступ, как у моего брата". Затем у него возник мысленный образ самого себя, лежащего в отделении интенсивной терапии, и еще один мысленный образ самого себя, когда ему делают массаж сердца. Следовательно, важным элементом тревожных состояний является когнитивный процесс, принимающий форму автоматической мысли или мысленного образа, которые быстро, как бы рефлекторно, возни¬ кают после воздействия изначального стимула (например, одышки), кажутся вполне правдоподобными и сопровождаются волной тревоги. Когда нам удается выявить это упущенное звено, мы можем объяснить "загадочное" возникновение тревоги. Разумеется, нам не всегда удает¬ ся выявить какую-то конкретную мысль или мысленный образ. Однако в таких случаях можно сделать вывод о том, что активировалась некая когнитивная структура, ответственная за осмысление опасности.
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 27 Изменение концепции тревоги До сравнительно недавнего времени тревожные расстройства было принято рассматривать как выражение определенной эмоции (трево¬ ги), вышедшей из-под контроля. Представляется возможным, что акцент на эмоциональной составляющей может быть обусловлен тем, что такие чувства, как тревога и сильный страх, являются наиболее ярко выражен¬ ными особенностями этих расстройств. Другие составляющие, которые могут в действительности играть более важную роль в генезисе этого со¬ стояния, затмеваются этими субъективными ощущениями. Такой акцент на эмоциональной составляющей (чувствах) отвлекает внимание психи¬ атров и психологов от того, что может оказаться главной особенностью тревожных расстройств, а именно чрезмерной озабоченности человека возможной опасностью и собственной реакцией на эту опасность. Когда мы говорим о необходимости "поставить тревогу с ног на голову", мы подразумеваем необходимость исследовать значение упускаемой из виду важной составляющей, рассматривать этот феномен с точки зрения когнитивного, или мыслительного, компонента — так сказать, "головы". Жалобы клиента обычно касаются ощущений в периферийных областях: потение ладоней, дрожание рук, сильное сердцебиение; и исследования тревоги в основном сосредоточены на систематическом оценивании этих симптомов. Несмотря на то, что клиенты, как правило, не горят желанием рассказывать посторонним людям (в т.ч. и врачам) о своих мыслях, осо¬ бенно когда они пребывают в состоянии сильной тревоги, задавая клиенту конкретные вопросы, мы приходим к выводу, что его сознание переполне¬ но мыслями и мысленными образами угрожающего содержания. Описанный выше случай с лыжником, испытавшим мнимый сердеч¬ ный приступ, иллюстрирует важную особенность приступов тревоги. Эта особенность заключается в том, что как только у человека возникает реак¬ ция страха, она имеет тенденцию к самоусилению. Клинические наблюде¬ ния позволяют сделать вывод о том, что автономное возбуждение, возни¬ кающее таким путем, интерпретируется клиентом как признак серьезного физического или психического расстройства, и такая интерпретация уси¬ ливает возбуждение. Этот механизм наблюдается в повседневной жизни, когда у человека, склонного к тревоге, в результате физической нагрузки или какого-либо возбуждающего события учащается сердцебиение. Наш лыжник проявлял особую бдительность в отношении своих физических симптомов. Во время описанного выше случая его насторожила нормаль¬ ная физическая реакция его организма на умеренную физическую на¬ грузку. Он интерпретировал свои физиологические симптомы как сигнал
28 Часть I. Теоретические и клинические аспекты о необходимости неотложной медицинской помощи. Подозрение о воз¬ можном сердечном приступе вызвало у него страх смерти, который, в свою очередь, еще более усилил физиологические симптомы. Таким образом, возник порочный круг (рис. 1.1, а также главу 3). Физическая нагрузка Рис. 1.1. Порочный круг "физической" угрозы Различия между тревогой, страхом, фобиями и паникой Люди зачастую путают понятия страха и тревоги, используя эти сло¬ ва как синонимы, обозначающее одно и то же общее понятие, несмотря на очевидные преимущества использования двух разных слов для обо¬ значения разных, хотя и родственных явлений. Чтобы лучше уяснить смысловые значения этих терминов, рассмотрим их определения и про¬ изводные в словарях. Традиционные смысловые значения более прояс¬ няют семантическую и понятийную путаницу между этими терминами, чем некоторые современные различия, сформулированные исследова¬ телями в области поведенческих наук. В одном из старых словарей английского языка (Oxford English Dictionary, 1933) слово страх определялось как реакция на "внезапное бедствие или опасность". В настоящее время слово страх определяется как "взволнованное предчувствие некой реальной или особенной опас¬ ности" (Webster's Third International Dictionary, 1981) и как "вероятность того, что может произойти нечто ужасное или весьма нежелательное" (Standard College Dictionary, 1963). Эти определения подчеркивают не¬ сколько коннотаций слова страх: оно указывает на возможное возник¬ новение "весьма нежелательного" или опасного события; это событие еще не произошло (т.е. оно может произойти в будущем); и человек озабочен ("взволнованно предчувствует") возможностью наступления
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 29 этого события. Таким образом, страх означает предположение о суще¬ ствовании фактической или потенциальной опасности в данной ситуа¬ ции. Следовательно, в данном случае речь идет о когнитивном процес¬ се, в противоположность эмоциональной реакции. Тревога, с другой стороны, определяется как "напряженное эмоцио¬ нальное состояние" (Funk & Wagnails, 1963) и "зачастую сопровожда¬ ется такими физическими симптомами, как напряженность, тремор, потоотделение, учащение сердцебиения и частоты пульса" (Webster's Third International Dictionary, 1981). Термин тревога (anxiety) происходит от латинского слова anxius, которое встречается начиная с 1525 г. Этот латинский термин определялся как состояние волнения и страдания. Корень слова anxious — апх — происходит от другого латинского слова, angere, что означает "душить" или "давить". Слово anxius, вероятно, оз¬ начало ощущение удушья или нехватки воздуха, зачастую испытывае¬ мое людьми, пребывающими в тревожном состоянии (Lewis, 1970). Фобия означает особый вид страха и определяется как "преувели¬ ченный страх, зачастую лишающий способности к действию" (Webster's Third International Dictionary, 1981). Фобия также характеризуется силь¬ ным желанием избежать ситуации, вызывающей страх, и порождает тре¬ вогу, когда человек попадает в такую ситуацию. Это слово происходит от древнегреческого слова phobos, которое означает "полет" и которое, в свою очередь, произошло от названия древнегреческого божества, Фо¬ боса, вызывающего у своих врагов страх (и панику). В первом столетии нашей эры древнеримский энциклопедист Авл Корнелий Цельс пред¬ ложил термин гидрофобия для описания водобоязни. Гиппократу при¬ надлежат два первых в истории описания людей, страдающих фобия¬ ми: речь идет о человеке, который боялся ночной темноты, и человеке, который боялся кошек. Первое немедицинское описание фобий появи¬ лось в XIII столетии, когда появились трактаты о демонофобии и теофо- бии (боязнь бога), написанные философами. Собственно термин фобия появился в психиатрической литературе лишь в XIX столетии. Клинические описания фобий не претерпели значительных измене¬ ний с момента их первого появления. М. Т. Цицерон и Демосфен боя¬ лись публичных выступлений. Август Цезарь не мог находиться в тем¬ ноте. В пьесе Вильяма Шекспира ("Венецианский купец") встречается описание боязни кошек. Великий философ, физик и математик Блез Паскаль страдал от расстройства, которое в наши дни называется аго¬ рафобией. В 1871-1872 гг. Карл Вестфаль представил три клинических описания агорафобии. С того времени описание клинического синдро¬ ма агорафобии не претерпело радикальных изменений.
30 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Паника определяется как "внезапный всепоглощающий страх, ... сопровождаемый отчаянными или тщетными попытками обеспечить безопасность" (Webster's Third International Dictionary, 1981). Это слово, бывшее в употреблении еще с 1603 г., происходит от названия древне¬ греческого божества Паникос (покровителя лесов и пастухов), которое, согласно поверьям, стало причиной возникновения паники среди пер¬ сов во время битвы при Марафоне; древние греки считали, что Паникос является причиной любого беспочвенного страха. ТРЕВОГА И СТРАХ Тревога отличается от страха тем, что она представляет собою эмоци¬ ональный процесс, тогда как страх является когнитивным процессом. Страх предполагает интеллектуальную оценку угрожающего стимула; тревога предполагает эмоциональную реакцию на эту оценку. Когда че¬ ловек говорит, что он боится чего-либо, он подразумевает под этим не¬ кую совокупность обстоятельств, которые пока еще не сложились, но мо¬ гут сложиться в какой-то момент в будущем. Считается, что на данном этапе страх является "латентным". Когда у человека возникает тревога, он испытывает субъективно неприятное эмоциональное состояние, ха¬ рактеризующееся неприятными субъективными чувствами, такими как напряженность или нервозность, и физиологическими симптомами, та¬ кими как учащенное сердцебиение, тремор, тошнота и головокружение. Страх активируется, когда на человека воздействует — физически или психологически — стимульная ситуация, которую он считает угрожаю¬ щей. Когда происходит активация страха, у человека возникает тревога. Таким образом, страх представляет собою оценку опасности; тревога яв¬ ляется состоянием, характеризующимся неприятными ощущениями, ко¬ торое возникает в результате стимуляции страха. В дополнение к тревоге может возникать целая совокупность симптомов, которые могут иметь отношение к автономной нервной системе. ФОБИИ И ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ Фобия относится к определенному объекту страха. Поначалу человек боится определенного типа ситуации или события (например, высоты, закрытых пространств или глубокой воды). Оказавшись в соответству¬ ющей ситуации, он испытывает острую боязнь последствий (падения с большой высоты, возможности задохнуться или утонуть). Когда про¬ исходит активация фобии или страха, реакция человека может прости¬ раться от умеренной тревоги до паники. Объекты фобий могут прости¬ раться от мелких животных до природных явлений, таких как гроза, или
Глава I. Ставим тревогу с ног на голову 31 социальных событий, таких как выступление перед большими группа¬ ми людей или участие в званом ужине. Основное качество фобии за¬ ключается в том, что она предполагает оценку высокой степени риска в относительно безопасной ситуации. Сложные взаимосвязи между этими понятиями мы постараемся прояс¬ нить с помощью примера. Человек, испытывающий страх перед мелкими животными, считает, что эти животные опасны для него. Однако он не ис¬ пытывает тревоги, пока не окажется рядом с каким-нибудь из таких живот¬ ных или вообразит себя в подобной ситуации. Присутствие рядом с ним, скажем, мыши активирует его страх, и он может подумать: "Эта мышь мо¬ жет укусить меня, и я могу подхватить бешенство или даже умереть" или "Эта мышь может укусить меня; я могу проявить слабость и опозориться в присутствии всех этих людей". Человек, воспринимающий эту угрозу как чрезмерную, может испытать паническую атаку. Понятие опасности про¬ исходит из возможных последствий контакта с этим животным. До того как у человека возникнет контакт с животным, его страх будет латентным. В присутствии мыши этот страх активируется, в результате чего появятся все неприятные аффективные и физиологические симптомы, связанные с панической атакой. Аналогично, человек, который боится определенных социальных си¬ туаций, таких как посещение вечеринок или публичные выступления, в меньшей степени боится этих ситуаций как таковых, чем возможных последствий своего участия в этих ситуациях. Такой человек боится, например, что в определенной социальной ситуации он совершит ка¬ кую-нибудь глупость или "утратит контроль над собой" и опозорится перед людьми. Этот человек может нервничать или дрожать, сильно потеть и испытывать какие-то дискомфортные аффективные или фи¬ зиологические симптомы тревоги или паники. Паника представляет собою состояние сильной тревоги, связанной с другими выраженными физиологическими, моторными и когнитивными симптомами. Физиологические корреляты паники представляют собою интенсифицированную версию физиологических коррелятов тревоги, т.е. учащенный пульс, головокружение, озноб и обильное потоотделение, а также тремор. Кроме того, у человека появляется ощущение надвигаю¬ щейся катастрофы, всеобъемлющих непреодолимых препятствий, а также острое желание куда-нибудь сбежать или получить от кого-нибудь помощь. "РЕАЛИСТИЧНЫЕ" И "НЕРЕАЛИСТИЧНЫЕ" СТРАХИ Уяснение разницы между аффективной реакцией и когнитивным процессом дает возможность разрешить семантические противоречия,
32 Часть I. Теоретические и клинические аспекты например, между реалистичной и невротической тревогой, между рацио¬ нальной и иррациональной тревогой. Было бы нелогичным квалифициро¬ вать какую-либо эмоцию или чувство с помощью прилагательных (напр., "рациональное" или "иррациональное"), которыми обычно характеризу¬ ются какие-либо идеи или понятия. Какой-либо страх можно обозначить как реалистичный или нереалистичный, рациональный или иррациональ¬ ный. Страх является реалистичным, если он базируется на каком-либо разумном предположении, логике или рассуждениях, и объективных на¬ блюдениях. Страх является нереалистичным, если он базируется на оши¬ бочных предположениях и неправильных рассуждениях, и противоречит очевидным фактам. Тревогу, с другой стороны, нельзя обозначить как ре¬ алистичную или нереалистичную, поскольку она представляет собой аф¬ фективную реакцию, а не процесс оценивания реальности. Зигмунд Фрейд проводил различие между реалистичной тревогой и невротической тревогой. Он рассматривал реалистичную тревогу как "нечто очень рациональное и доступное для понимания" и как "реак¬ цию на восприятие внешней опасности", т.е. ожидаемого и предвиди¬ мого ущерба. Он полагал, что тревога связана с реакцией бегства и мо¬ жет рассматриваться как проявление инстинкта самосохранения (Freud, 1915-1917, р. 393-394). Согласно 3. Фрейду, невротическая тревога яв¬ ляется результатом восприятия внутренней опасности (Freud, 1926). Он выдвинул предположение, что невротическая тревога является аффек¬ тивной реакцией, которая возникает, когда неосознаваемые импульсы угрожают стать осознаваемыми, и является результатом страха послед¬ ствий, если защитные механизмы не сработают и позволят инстанции Оно подтолкнуть человека к импульсивным инстинктивным действиям. ПАРАДОКС ХОХА Хотя значительное число авторов согласны с концепцией 3. Фрейда, кое-кто из них, например П. Хох, подвергли сомнению логику фрей¬ довской формулировки. Хох поставил вопрос: "Если тревога сигнали¬ зирует о том, что подавленные инстинктивные силы начали вырываться наружу, то почему этот сигнал тревоги должен сжечь весь дом дотла?" (Hoch, 1950, р. 108). Парадокс Хоха особенно касается случаев, в которых синдром стра¬ ха подавляет способность человека эффективно справляться с опасной ситуацией и, следовательно, существенно усиливает эту опасность. Под¬ час, например, человек буквально столбенеет перед лицом физиче¬ ской угрозы. Вообразите молодого человека, который сидит за рулем
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 33 автомобиля, движущегося по оживленной улице крупного города. Мо¬ лодой человек включает сигнал левого поворота. Выезжая на перекре¬ сток, он слышит рев автомобильного гудка. У него возникает острая тревога, и он автоматически жмет на тормоза. Справа в него врезается другой автомобиль. В данном примере автоматическая защитная реак¬ ция подавила способность молодого человека к эффективному реаги¬ рованию на сложившуюся ситуацию. Если бы он нажал на акселератор, вместо того чтобы притормозить автомобиль, ему удалось бы избежать столкновения. Такая реакция "замораживания", связанная с тревогой, в данной ситуации, несомненно, не была адаптивной. Приведенный выше пример не только показывает, что страх может препятствовать эффективному реагированию на опасную ситуацию, но также демонстрирует, что субъективная тревога не является необхо¬ димым условием для эффективного реагирования на опасную ситуа¬ цию. По сути, водитель автомобиля мог бы эффективно отреагировать на эту ситуацию, если бы его навыки вождения не были ингибированы тревожной реакцией, которая его отвлекла. Аналогично, спортсмен мо¬ жет буквально в мгновение ока мобилизовать все свои внутренние ре¬ сурсы для достижения нужного результата — и не испытывать при этом тревоги. Ситуации острой конкуренции оказывается вполне достаточно для того, чтобы быстро активировать центральную нервную систему. Та¬ ким образом, нам представляется, что тревога не является ни достаточ¬ ным, ни необходимым условием для эффективного ответа на ситуацию, требующую мгновенного реагирования. Более того, тревога может даже затруднить эффективное реагирование на угрожающую ситуацию. Будущая опасность и текущая опасность Я уже подчеркивал важную особенность страха, заключающуюся в его ориентации на будущее {Веек, 1967). Конкретное неприятное собы¬ тие может состояться в ближайшем будущем — но оно еще не наступи¬ ло. Или, возможно, само это событие уже произошло, но окончательное ужасное последствие этого события еще не наступило. Страх человека активируется по мере приближения угрожающего события. На самом деле страх может возникать у него, когда он просто говорит или думает об этой опасной ситуации — или рисует ее в своем воображении. За¬ цикленность на страхе делает эту угрожающую ситуацию более яркой и более неотвратимой, т.е. переносит эту отдаленную опасность в ситу¬ ацию "здесь и сейчас".
34 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Зачастую наблюдается существенная разница в реакциях человека между предвидением встречи с опасностью и фактической встречей с нею. Когда человек вступает в "опасную" ситуацию, могут активи¬ роваться модели реагирования на чрезвычайные ситуации, например бегство, ступор или обморок. У студента-медика началось нарастание страха и тревоги по мере приближения выпускного экзамена. Как толь¬ ко он уселся за парту и начал знакомиться с вопросами в своем экзаме¬ национном билете, его страх усилился до крайней степени. Он подумал: "Понятия не имею, как отвечать на эти вопросы". Он почувствовал аб¬ солютную "пустоту" в голове и не мог сосредоточить внимание на во¬ просах, на которые ему предстояло ответить. Его тревога усилилась до такой степени, что стала непереносимой; ему захотелось побыстрее выскочить из аудитории. Непосредственная встреча с опасностью запу¬ стила автоматический механизм бегства. Переход от предвидения крайне неприятной физической травмы к ее фактическому получению иллюстрируется молодым человеком, который, нервничая, ожидал своей очереди на приеме к стоматологу. Когда, в конце концов, этот молодой человек оказался в стоматологическом кресле и врач начал рассверливать его больной зуб, в голове молодого человека возник¬ ли яркие мысленные образы бормашины, сверло которой проникает в его челюсть. Молодого человека прошиб пот, а его тело начало слабеть. Дру¬ гой молодой человек боялся публичных выступлений. Взойдя на подиум и оказавшись лицом к лицу с аудиторией, он почувствовал, что его язык "прилип" к нёбу и он не в состоянии выдавить из себя ни единого слова. Из этих примеров становится ясно, что погружение в опасную ситу¬ ацию может провоцировать определенное автоматическое поведение, которое не встречается в обычных жизненных ситуациях. В случае со студентом-медиком, пришедшим сдавать выпускной экзамен, наблю¬ далось не только резкое повышение тревоги, но также блокирование мыслительных процессов и стремление к бегству. У молодого человека, страшащегося стоматологических вмешательств, наблюдалась сильная реакция парасимпатической нервной системы (потоотделение и сла¬ бость в теле). Эти примеры позволяют сделать вывод о том, что такие неприятные симптомы, как торможение мыслительных процессов и слабость в теле, представляют собой механизмы выживания, кото¬ рые когда-то были полезны для человека (например, в доисторические времена — для смягчения последствий вражеского нападения). В наше время эти примитивные реакции лишь усугубляют проблему, заставляя человека еще больше страшиться встречи с опасной ситуацией в буду¬ щем — чтобы эта примитивная реакция не повторилась еще раз.
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 35 Функция тревоги АДАПТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ Когда мы рассматриваем такие реакции, как тревога, заторможенность, пустота в голове, слабость в теле, нам совершенно непонятно, какую полез¬ ную функцию они выполняют. Однако когда мы рассматриваем эти сим¬ птомы с точки зрения их значения для эволюции нашего вида, они начина¬ ют обретать смысл. Термины телеономное и адаптационное используются для обозначения поведения, которое обладает ценностью с точки зрения выживания в процессе эволюции человека (Lorenz, 1980). В том же смысле, термин адаптационное может также применяться к поведению, которое способствует достижению основных целей организма: выживания, разви¬ тия, продолжения рода, сохранения и совершенствования. Вследствие постоянной необходимости вовлекаться в самоподкре- пляемое поведение, организм выработал систему сдерживаний и про¬ тивовесов в виде реакции страха — способа сдерживать неуместные или безрассудные действия. Агрессивное поведение, характерное для иссле¬ дования чего-либо нового и неизведанного или для обеспечения кон¬ курентоспособности, могло бы при отсутствии соответствующих сдер¬ живаний привести к травме или смерти. У человека есть определенная совокупность таких автоматических регуляторов, которые не позволя¬ ют ему заходить слишком далеко. Примером такого тормоза является рефлекс визуального обрыва (Marks, 1969). Существует немало свиде¬ тельств того, что многие детеныши млекопитающих, в том числе и чело¬ века, добравшись до края какой-либо поверхности, проявляют реакцию неподвижности. Такая ингибиция ограничивает дальнейшее продвиже¬ ние в опасную зону. Подобный "регулятор" зачастую сохраняется и во взрослом возрасте, проявляясь в чувстве головокружения и физической ингибиции при приближении к краю обрыва. Когда мы рассматриваем типичные страхи в детском возрасте—перед падением, получением травмы, утоплением, удушьем, темнотой, глубо¬ кой водой и т.п., — мы можем видеть, что по крайней мере некоторые из них сдерживают ребенка от попадания в незнакомые или опасные ме¬ ста, прежде чем у него выработаются необходимые способности и навы¬ ки (например, восприятие глубины, умение плавать). Межличностные страхи, такие как страх незнакомцев или страх сепарации от опекуна, могут рассматриваться с такой же точки зрения. По мере расширения своего опыта ребенок становится все более самостоятельным. Но если его действия не будут контролироваться и сдерживаться, он может за¬ бредать на незнакомые территории, которые таят в себе потенциальные
36 Часть I. Теоретические и клинические аспекты (но еще не выявленные) опасности. Таким образом, у большинства де¬ тей есть определенная совокупность прочно укоренившихся страхов оказаться покинутым или потеряться, и эти страхи активируются еще до того как ребенок отойдет слишком далеко от своего опекуна. Как такие телеономические механизмы проявляются в боязни публич¬ ных выступлений, межличностной тревоге, агорафобии? Страх негатив¬ ной оценки, по-видимому, служит средством сдерживания поведения, которое может не понравиться другим людям. В конечном счете, отчуж¬ денность других людей может вызвать неприятие родственниками или от¬ крытое неодобрение со стороны других людей. Таким образом, человек, боящийся сцены, с одной стороны, мобилизуется, чтобы испытать удовлет¬ ворение от одобрения публикой своего выступления, но, с другой стороны, тревожится по поводу возможности испытать разочарование в результате неодобрения своего выступления. Предвосхищаемое им возможное разо¬ чарование оказывается достаточным для того, чтобы запустить "модаль¬ ность уязвимости", которая — посредством своих механизмов ингибирова¬ ния речи и действий — призвана предотвратить "безрассудное" поведение (глава 4). Напротив, человек, страдающий агорафобией, имеет сложную совокупность страхов по поводу внутренней катастрофы, например, страх сердечного приступа, утраты контроля, психического расстройства. По¬ скольку человек полагает, что он не в состоянии справиться с этими опас¬ ностями без помощи ключевых фигур, он чувствует себя еще больше испу¬ ганным, когда поблизости нет потенциального опекуна. В определенном смысле страхи действуют как предупреждение об уяз¬ вимости человека перед лицом социальных санкций (страх публичных выступлений, социальная тревога) и перед лицом физических опасно¬ стей (панические атаки). Следует, однако, отметить, что страхи имеют двунаправленный характер: они дают возможность сдерживать не толь¬ ко опасное, неоправданно агрессивное поведение, но также регрессив¬ ное, ребяческое поведение. Следовательно, человек, который избегает рискованных ситуаций, опасается оказаться предметом насмешек своих товарищей. Полномасштабное действие системы противовесов можно наблюдать в боязни сцены, когда человек подавляет свое самовыражение из опасения "предстать в дурацком виде", и в то же время боится пока¬ заться чересчур зажатым и незрелым из-за своих страхов. ТРЕВОГА КАК СТРАТЕГИЯ РЕАГИРОВАНИЯ НА УГРОЗУ Тревога представляет собою драматические переживания, которые обычно затеняют другие составляющие реакции страха. Люди созданы так, чтобы испытывать весьма неприятную эмоцию (тревогу) в ответ
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 37 на текущую опасность, что мотивирует их к принятию мер по сниже¬ нию уровня тревоги и недопущению ее повторения. Кроме того, клиен¬ ты, клиницисты и теоретики склонны акцентировать внимание на не¬ приятных переживаниях тревоги как центральном элементе таких пато¬ логических состояний, как панические атаки. Однако тревога является центральным патологическим процессом так называемых тревожных расстройств отнюдь не в большей мере, чем боль или повышенная тем¬ пература — центральным патологическим процессом инфекции или ранения. Не следует допускать, чтобы естественный механизм драма¬ тизации, присущий чувству тревоги, приводил нас к убеждению, буд¬ то это наиболее яркое субъективное переживание играет центральную роль при так называемых тревожных расстройствах. Тревога действует как способ привлечения внимания. Она отвлекает внимание от всего другого и привлекает его к неприятному субъектив¬ ному опыту. Этот опыт, как правило, оказывается настолько неприят¬ ным, что человек стремится ослабить его. Он достигает этого путем из¬ менения стратегии: например, вместо того чтобы пытаться проникнуть в опасную зону, он решает обойти ее; вместо того, чтобы стоять на пути движущегося автомобиля, он решает отпрыгнуть в сторону. Кроме того, привлекая внимание человека к мысли о том, что он может быть трав¬ мирован, тревога побуждает его поостеречься с совершением "необду¬ манного" поступка или инициировать защитное поведение. Предпри¬ нятые меры, которые снижают опасность, как правило, снижают и тре¬ вогу. Если эти меры не снижают опасность, тревога обычно сохраняется. Функция тревоги может быть связана с функцией боли. Переживание боли побуждает человека делать что-то, чтобы прекратить или ослабить ее путем прекращения действий, которые вызывают травмирование, пу¬ тем принятия мер к исцелению повреждения, и т.п. Однако боль не яв¬ ляется болезнью (например, боль не является аппендицитом, но может быть признаком аппендицита); аналогично, тревога не является причи¬ ной психологического нарушения. При тревожных расстройствах гене¬ рирование непрестанной тревоги побуждает организм снизить уровень предполагаемой опасности, который активирует такую реакцию. Однако когда проблема заключается не в фактической опасности, а в ее ошибоч¬ ном восприятии или преувеличении, переживание тревоги не вызывает действий, направленных на исправление ситуации. Если опасности нет или она преувеличена, у человека нет возможности ей воспрепятствовать. Таким образом, главная проблема при тревожных расстройствах заключается не в генерировании тревоги, а в чрезмерно активирован¬ ных когнитивных паттернах (схемах), касающихся опасности, которые
38 Часть I. Теоретические и клинические аспекты непрерывно структурируют внешний или внутренний опыт как при¬ знак опасности (Beck, 1971). Механизмы выживания Феномен тревоги представляет лишь одну из многих отдельных, но взаимосвязанных стратегий противодействия угрозам и, следовательно, должен анализироваться в рамках общей структуры реакций организма на опасность. В самом широком смысле, эти реакции включают не толь¬ ко паттерны, которые принято ассоциировать с тревогой, но также це¬ лый класс враждебного поведения, связанного с гневом. Уолтер Кэннон (Cannon, 1929) сформулировал хорошо известную парадигму реакции "борьбы или бегства" для обозначения характерных физиологических картин реагирования на угрозу. Однако человек обладает гораздо более широким диапазоном специфических защитных механизмов, каждый из которых предназначен для противодействия конкретным опасностям. Эти автоматические реакции включают также защиту от попадания вред¬ ных веществ или их удаление из организма, защиту от повреждений из¬ вне, торможение собственных действий, обморок и обращение к другим за помощью. Более полное обозначение для таких стратегий выживания могло бы быть таким: реакция борьбы / бегства / ступора / обморока. Поскольку все эти реакции примитивны по своей сути (в том смысле, что они могут наблюдаться у других приматов) и непроизвольны, происхо¬ дят как бы рефлекторно и представляют собой передний край защиты от опасности, я обозначил их как "первичные реакции". РЕФЛЕКСЫ Один класс автоматических реакций состоит из отдельных рефлексов, позволяющих человеку избавиться от вредных агентов (например, отве¬ сти их от себя или удалить из себя). К числу таких рефлексов относится моргание; глотание, кашель и бронхоспазм; рвота и диарея. Более слож¬ ная совокупность рефлекторных действий предназначена для защиты от возможности повреждения тела в целом. Мы подвергаемся самым раз¬ нообразным угрозам, таким как вероятность получить удар со стороны неживых объектов (падение камней, строительного мусора и т.п.) или под¬ вергнуться нападению со стороны живых существ. Реагирование на угро¬ зу столкновения с движущимся объектом включает такие действия, как отклонение головы или тела в сторону, пригибание, отдергивание руки или ноги, втягивание головы в плечи и напряжение мышц.
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову 39 Защитные паттерны Наиболее типичные физические "нападения", которым мы подверга¬ емся извне в своей повседневной жизни, происходят в медицинских уч¬ реждениях и стоматологических кабинетах, вызывая у нас дезадаптивное защитное поведение. Например, такие процедуры, как пальпация живота обычно вызывают автоматическое напряжение мышц брюшного пресса. Аналогично, стоматологические манипуляции заставляют нас напрягать челюсти или могут вызвать рвотный рефлекс. У многих людей наблюда¬ ется забавная реакция на инъекции и, особенно, на процедуры, связанные с отбором крови: у них происходит заметное снижение кровяного давле¬ ния, усиленное потоотделение и даже полуобморочное состояние. Такая реакция, которая особенно характерна для людей, страдающих боязнью крови, возможно, объясняется наличием у нас некого архаичного меха¬ низма, предназначенного для минимизации потерь крови (и, возможно, снижения подвижности) в случае, когда человек подвергается нападе¬ нию, которое грозит ему ранением и которого невозможно избежать. Другие автоматические защитные реакции направлены на предотвра¬ щение продвижения человека в опасную зону. Как указывалось выше, че¬ ловек может автоматически отшатнуться или напрячься, когда увидит, что оказался на краю обрыва. Также он автоматически ухватится за какой-ни¬ будь неподвижный объект, если почувствует, что может упасть или уто¬ нуть. Наконец, он может автоматически позвать на помощь и ухватиться за другого человека, когда почувствует, что может упасть, утонуть или под¬ вергнуться нападению. Такую защитную структуру можно также проанализировать с точ¬ ки зрения степени преднамеренности той или иной защитной реакции. Мгновенная реакция состоит из отдельных рефлексов, задействующих соматическую нервную систему: моргания, кашля, отдергивания и зами¬ рания на месте. Несмотря на то, что эти рефлекторные действия осущест¬ вляются произвольно сокращающимися мышцами, они являются автома¬ тическими и непроизвольными. Их приспособительная ценность зависит от их скорости и их способности действовать в обход более медленных структур, обеспечивающих произвольно выполняемые действия. Еще один тип реакции, ориентированный на не столь первоочеред¬ ные опасности, является более медленным и постепенным и задейству¬ ет автономную нервную систему. Эта совокупность действий включает тошноту, рвоту и диарею. Такие реакции являются более замедленными в том, что касается их наступления и продолжительности формирования, чем рефлексы (такие как кашель или рвота), которые предназначены
40 Часть I. Теоретические и клинические аспекты для отражения более жизненно важных угроз, а именно угроз, касаю¬ щихся дыхательных путей. В отличие от них, более медленные желудоч¬ но-кишечные реакции обеспечивают необходимую защиту от поглощения вредных веществ, не прибегая к незамедлительным действиям. Наиболее распространенный тип первичной реакции — выработка неприятных субъективных ощущений, которые заставляют человека выполнить то или иное целенаправленное действие, призванное сни¬ зить опасность. К этой категории относятся разные действия, вызыва¬ емые тревогой. Так, тревога, появляющаяся у человека, когда ему ка¬ жется, что автомобиль, которым он управляет, не вполне подчиняется его действиям, может заставить водителя снижать скорость движения до тех пор, пока он вновь не почувствует, что полностью контролиру¬ ет движение своего автомобиля. Аналогично, ощущение слабости или тошноты, возникающее у человека, взобравшегося на самый верх высо¬ кой лестницы или оказавшегося на краю крутого обрыва, может заста¬ вить его покрепче ухватиться за перила или отпрянуть от края обрыва. Еще один тип защитной реакции, связанной с чувством тревоги, иллю¬ стрируется паническими атаками. Это состояние характеризуется боязнью надвигающейся внутренней катастрофы (сердечный приступ, инсульт, умственное расстройство), чувством потери контроля над физическими и умственными функциями, а также острым приступом тревоги. Особен¬ но подавляет ощущение неспособности ясно мыслить и четко действо¬ вать. Кроме того, поскольку "опасность" находится внутри человека, он не располагает ресурсами, необходимыми для ее устранения, а чувство беспомощности лишает его воли к противодействию этой опасности. Но он может обратиться за помощью к человеку, готовому позаботиться о нем. Таким образом, некоторые панические атаки можно рассматривать как сигнал тревоги, подаваемый человеку, чтобы он мог отвести от себя над¬ вигающуюся опасность, и как стимул к тому, чтобы избежать соответству¬ ющей ситуации и обратиться за помощью. Другие панические атаки явля¬ ются результатом восприятия чрезмерной внешней угрозы. Это состояние рассматривается как клиническое, когда человек, страдающий какой-ли¬ бо фобией, внезапно попадает в ситуацию, вызывающую у него сильный страх. Например, у человека, страдающего клаустрофобией, может воз¬ никнуть катастрофическая реакция (реакция удушья), если его поместить в замкнутое пространство. В таких случаях есть простое решение: вывести человека из данной ситуации и впредь не допускать его попадания в подоб¬ ные ситуации. Следовательно, необходимость в помощи не является такой же настоятельной, как в случае, когда человек испытывает чрезмерную угрозу внутреннего характера, как при агорафобии.
Глава 2 Симптомы и их значение Системы и симптомы Тревожные расстройства (а также депрессию) можно лучше всего по¬ нять, если рассматривать их с точки зрения функционирования организ¬ ма в целом, а не как заболевание с какой-то определенной этиологией, например как герпес или корь. Например, определенные группы сим¬ птомов, ассоциирующиеся с тревогой, соответствуют функциям опре¬ деленных первичных систем и подсистем (когнитивной, аффективной, поведенческой и физиологической), которые интегрированы в главную систему — психобиологическую, или организменную, целостность. Компонентные системы не изолированы друг от друга, и их деятель¬ ность в общем координируется и объединяется этой главной системой. Эта главная система предназначена для достижения определенных це¬ лей (таких, как самосохранение, питание или размножение), а частные системы действуют совместно во имя осуществления этого "генерально¬ го плана". Эти цели обозначаются как "адаптационные" в том отноше¬ нии, что являются производными от эволюционных принципов, касаю¬ щихся выживания определенного вида в данной среде. Работа главной системы и компонентных систем зависит от требова¬ ний конкретного момента. Следовательно, конкретные первичные ре¬ акции (такие как борьба, бегство, ступор или обморок) на угрожающие жизни ситуации будут отличаться друг от друга, а также от реакций, связанных с питанием и размножением — несмотря на то, что речь идет об одной и той же системе. Чрезвычайные ситуации предполагают то¬ тальную мобилизацию всех систем к действию, тогда как в случае, когда речь идет о питании, активируются лишь определенные подсистемы, а другие остаются неактивированными. Например, в случае бегства про¬ исходит сильная активация двигательного аппарата и симпатических
42 Часть I. Теоретические и клинические аспекты подсистем, при этом парасимпатическая подсистема в основном оста¬ ется неактивированной, тогда как в случае питания парасимпатическая подсистема избирательно активируется, а двигательный аппарат изби¬ рательно деактивизируется. При определенных условиях происходит координирование раз¬ ных систем, по мере того как организм гибко переключается с одной функции на другую в зависимости от требований конкретной ситуации и главной программы. В разные моменты времени конкретные опера¬ ции систем и подсистем могут быть разными в соответствии с выполня¬ емыми программами. Интегрированные реакции, вообще говоря, имеют смысл с точки зре¬ ния ситуационных требований и, следовательно, контролируются про¬ граммой, ориентированной на реально складывающуюся ситуацию. Допустим, мы видим медведя, ребенка и комара. Мы не обнимаем мед¬ ведя, не прихлопываем ребенка и не убегаем от комара (см. Leventhal, 1982). Действие нашего аппарата осуществляется в соответствии с неким постижимым планом, не бездумно или случайно, но под управлением перцептивно-когнитивного компонента. Когнитивная система объеди¬ няет входящую информацию, выбирает подходящий план и активирует таким образом весь остальной аппарат. Когнитивный аппарат обраща¬ ется к глазам, ушам и прочим органам чувств в попытке сконструиро¬ вать осмысленные паттерны на уровне восприятия. Мы слышим и ви¬ дим не абсолютные звуки и световые волны, а взаимосвязи и отношения между ними. (Фактически у нас нет рецепторов для восприятия всех стимулов, которые действуют в нашем окружении, и мы интегрируем лишь небольшую их часть.) Самыми заметными взаимосвязями, или паттернами, являются те, которые относятся к нашим "жизненным ин¬ тересам" (например, выживание или секс). Следовательно, для понима¬ ния тревожных расстройств нам следует представлять себе симптомы не как чужеродные явления, а как выражения базовых (первичных) психологических функций. Таким образом, с точки зрения предмета нашего текущего обсужде¬ ния, можно сказать, что при наличии некой угрозы когнитивный аппарат производит избирательные оценки конфигураций окружения и имею¬ щихся ресурсов для избавления от этой угрозы; определяет, существу¬ ет ли явная и уже сложившаяся к настоящему моменту угроза, по ходу формируя соответствующую последовательность аффективных, пове¬ денческих и физиологических подсистем. Аффективный компонент — в данном случае тревога — позволяет ускорить реакцию, усиливая чув¬ ство настоятельности реагирования. Поведенческий компонент состоит
Глава 2. Симптомы и их значение 43 из активированных паттернов действия и сдерживаний. Физиологиче¬ ская система включает автономные компоненты, которые обслуживают соматическую мобилизацию. Одна из проблем при тревожных и других расстройствах заклю¬ чается в том, что нарушается гибкое переключение с одного действия на другое, например, с бегства на питание. Например, человек остается нацеленным на защитные действия даже по истечении значительного времени после того, как опасность миновала. Кроме того, тревожащий¬ ся человек реагирует чрезмерно или неадекватно на новые столкнове¬ ния с опасностью. Таким образом, человек может ощущать максималь¬ ную опасность, когда она лишь незначительна или вообще отсутствует. Иными словами, он продолжает пребывать в "модальности опасности". Опубликовано немало материалов об отсутствии согласованности разных показателей тревоги. Ожидание того, что существует единая монолитная система реагирования на опасность, которая сопоставимо активирует различные подсистемы, весьма упрощено. Представляет¬ ся более вероятным, что для подготовки к эффективному отражению опасности для жизни или здоровья, человек обращается к каждой из систем. Состав операций изменяется по мере перехода от сигнализи¬ рования о тревоге к определению опасности, затем к оценке и выбору подходящих стратегий избавления от опасности, затем к мобилизации надлежащего двигательного аппарата, и, наконец, к надлежащей акти¬ вации автономной нервной системы для поддержания соматической мобилизации. По мере получения обратной связи действие главной си¬ стемы и компонентных систем изменяется в соответствии с требования¬ ми конкретной ситуации. В дополнение к непосредственной реакции на опасность, необходимы определенные гомеостатические механизмы для обеспечения контроля температуры, регулирования вазомоторики и сердечной деятельности, управления энергозатратами и т.п. Таким образом, чтобы уяснить реак¬ цию организма на угрозу, нам нужно иметь исчерпывающее представ¬ ление об индивидуализированных действиях и взаимодействиях когни¬ тивной, аффективной, физиологической и поведенческой подсистем в ответ на данную угрозу в каждый момент времени. Мы также долж¬ ны исходить из того, что действия каждой из систем могут изменяться от одного момента к следующему. Сложность этой картины повышается, когда мы принимаем во вни¬ мание, что разные стратегические операции (модальности) могут акти¬ вироваться параллельно друг другу. Следовательно, человек, столкнув¬ шийся с опасностью, может быть вынужден принимать решение между
44 Часть I. Теоретические и клинические аспекты "Следует ли мне уходить от опасности?" и "Могу ли я действовать раз¬ умно, несмотря на опасность?" Например, во время публичного высту¬ пления первичным режимом может быть "самозащита", тогда как осоз¬ нанные намерения человека могут быть направлены на обеспечение адекватного выступления; следовательно, он может оказаться в тисках того и другого. Первичный механизм задействуется, пока человек чувствует себя уязвимым перед лицом актуальной "опасности", поэтому он может безуспешно бороться, чтобы ее преодолеть или избежать. Таким обра¬ зом, мы можем наблюдать парадоксальное явление, когда выступаю¬ щий перед публикой активно пытается действовать профессионально перед лицом угрозы (такой, как возможное пренебрежительное отно¬ шение со стороны слушателей) и в то же время ухудшает впечатле¬ ние от своего выступления в результате действия первичных систем. Несмотря на то, что он пытается говорить, его первичные системы заставляют его сомневаться в собственных способностях (когнитив¬ ная система), делают его зажатым и лишают голоса (поведенческая ингибиция), вызывают тревогу (аффективная система), вызывают же¬ лание сбежать (мотивационная система), а также учащают сердцебие¬ ние и дыхание (физиологическая система). В этой ситуации базальный механизм реагирует не на конкретные желания и цели человека, а на угрозу негативного восприятия публикой его выступления. Наблюда¬ ется взаимосвязь между тем, насколько эффективным полагает себя человек (и тем, на какую эффективность своих действий он рассчи¬ тывает) и степенью мобилизации модальности первичной самозащи¬ ты. В то время как действия в соответствии с модальностью первичной защиты подрывают чувство эффективности, повышение уверенности в собственных силах, как правило, снижает чувство уязвимости и, сле¬ довательно, ослабляет защиты. Таким образом, симптомы тревожных расстройств представляют собою неадекватную анахроническую ре¬ акцию, базирующуюся на завышении предполагаемой степени опас¬ ности в конкретной ситуации и на недооценке способности человека к эффективным действиям. СИМПТОМЫ И ФУНКЦИИ Симптомы, указывающие на наличие тревожных расстройств, мож¬ но разделить на когнитивные, аффективные, поведенческие и физио¬ логические в соответствии с четырьмя функциональными системами, которые координируют свои действия для адаптивного реагирования
Глава 2. Симптомы и их значение 45 на ситуации опасности. Тревожные расстройства представляют собою дезадаптацию системы, активирующей и прекращающей защитную реакцию на угрозу (пролонгированная тревога), — т.е. являются неа¬ даптивным доминированием первичного механизма (такого как бегство, ступор или обморок) над более адаптивной модальностью (такой как социальная компетентность). Активация первичной реакции на угрозу (например, возможное неприятие аудиторией) подрывает возможность успешного выполнения задания (например, выступления на публике) и, следовательно, усиливает фактическую угрозу. Такие симптомы явля¬ ются выражением чрезмерного функционирования систем или помех функционированию какой-то определенной системы. В табл. 2.1 перечислен ряд когнитивных симптомов, связанных с тре¬ вожными расстройствами. Очевидно, что многие из этих симптомов представляют собою крайние варианты нормального функционирова¬ ния — например, чрезмерная стеснительность или сверхбдительность. Другие симптомы оказываются результатом ингибиции нормального функционирования (трудности с концентрацией внимания, блокирова¬ ние). За третьими симптомами стоит снижение осознанного контроля процессов, которые обычно пребывают под таким контролем (потеря объективности и переоценка). Таблица 2.1. Когнитивные симптомы тревожных расстройств Сенсорно-перцептивные Мыслительные Понятийные Разум: неясный, Неспособность Когнитивные затуманенный, мутный, вспомнить какие-то искажения оцепенелый важные вещи Боязнь потери контроля Объекты кажутся Путаница в мыслях Боязнь неспособности смазанными или Неспособность совладать с ситуацией удаленными контролировать Боязнь физической Окружающая среда мышление травмы или смерти кажется измененной или Трудности Боязнь психического нереальной с концентрацией расстройства Ощущение нереальности внимания Боязнь негативных происходящего Отвлекаемость оценок Неловкость Мысленный ступор Устрашающие Застенчивость Трудности в рассуждениях Утрата объективности и перспективы зрительные образы Повторяющиеся устрашающие мысли
46 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Сенсорно-перцепционные симптомы оказываются побочным ре¬ зультатом помех нормальному когнитивному функционированию — возможно, результатом когнитивного напряжения (см. Beck, 1984а). То есть, когда нарушается интеграция зрительных впечатлений с когни¬ тивными схемами, человек испытывает перцепционные аберрации, которые легко распознаются и обладают качеством "как будто": "Си¬ туация мне кажется другой, но я знаю, что она не другая". Например, многие из клиентов, страдающих агорафобией, сообщают, что после того как они увидят яркий флуоресцентный свет в каком-нибудь су¬ пермаркете, им кажется, что объекты расщепляются по горизонтали и распадаются на части. Такой симптом важен не по причине своей серьезности и не потому, что он препятствует общему функциониро¬ ванию человека, а потому, что он незнаком человеку и не поддается его непосредственному контролю, в результате чего человеку начи¬ нает казаться, что он "сходит с ума". В действительности, такие пер¬ цепционные искажения могут иногда случаться у людей, которые не страдают тревожными расстройствами и поэтому не обращают на них внимания. Однако уязвимый человек обычно приписывает симптомам (например, зрительным искажениям или диссоциации зрительных об¬ разов) патологическое значение, и такие страхи могут спровоцировать паническую атаку. Чрезмерная стеснительность знакома большинству людей, внезап¬ но оказавшихся в центре внимания и испугавшихся этого. Однако при тревожных расстройствах этот симптом может возникнуть, даже когда человек не оказывается в центре внимания. Трудности мышления могут обусловливаться многими факторами. Когнитивная ингибиция препятствует клиенту вспомнить какие-то важные вещи и вызывает обрыв мыслей. Кроме того, сосредоточение внимания на опасности может автоматически вырабатывать "тун¬ нельное видение", которое блокирует посторонние (т.е., не связанные с опасностью) мысли. Далее, когнитивные способности человека могут быть настолько перегружены попытками совладать с "опасностью", что остается очень мало ресурсов для удовлетворения других потреб¬ ностей, связанных с когнитивной обработкой. Перенапряжение ког¬ нитивных способностей может также обусловливать трудности в умо¬ заключениях и сохранении объективности в отношении симптомов, связанных с тревогой. Понятийные проблемы связаны с "узурпацией" когнитивной об¬ работки первичной модальностью и отражают озабоченность челове¬ ка чувством собственной уязвимости и опасности. Сосредоточенность
Глава 2. Симптомы и их значение 47 на страхах, потере контроля, неспособности избежать опасности явля¬ ется выражением когнитивного настроя на "опасность" и "уязвимость". Аффективные симптомы тревожных расстройств зачастую оказы¬ ваются наиболее драматичными; именно они обусловили название это¬ го синдрома. Этим симптомам придается столь большая важность, что вокруг них созданы целые теории (например, теория научения Кларка Халла). Фактически, две основные школы (психоанализ и поведенческая терапия) придают огромное значение тревоге в происхождении пси¬ хологических расстройств. До сих пор остается спорным вопрос о том, являются ли другие симптомы синдрома угрозы простым проявлением тревоги. Мы убеждены, что тревога является лишь одним из нескольких встроенных механизмов совладания с опасностью (глава 1). Качественные аспекты тревоги могут различаться в зависимости от ситуации, а также в разные моменты времени; так, человек может просто нервничать перед экзаменом, но может приходить в ужас от одной мысли о том, что ему предстоит попросить начальника о повышении в должности (табл. 2.2). Таблица 2.2. Типичные аффективные прилагательные Раздраженный Нетерпеливый Беспокойный Боязливый Испуганный Опасливый Нервный Напряженный Взвинченный Встревоженный Охваченный ужасом Неспокойный Тревожный Взволнованный Симптомы тревоги различаются в зависимости от природы конкрет¬ ной проблемы. Если это сложная проблема, требующая немедленного решения, человек может впасть в панику. Если же речь идет о какой-то хронической проблеме, то человек, вероятнее всего, будет испытывать неприятное чувство беспокойства. Поведенческие симптомы, как будет показано ниже, обычно являют¬ ся отражением либо гиперактивности поведенческой системы, либо ее ингибиции. Тоническая неподвижность является выражением реакции ступора, тогда как беспокойное поведение и дрожь представляют собой мобилизацию тела к действию. Дрожь может представлять собой под¬ готовку к действиям, направленным на выживание, до того как будет сформулирована какая-либо четкая стратегия (табл. 2.3).
48 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты Таблица 2.3. Поведенческие симптомы Заторможенность Неподвижность Избегание Беспокойное поведение Прерывистая речь Опущенные плечи Бегство Нарушение Гипервентиляция координации Физиологические симптомы отражают готовность всего организма к са¬ мозащите. Симпатическая ветвь автономной нервной системы способству¬ ет стратегии активного противостояния опасности. Так, учащенное серд¬ цебиение и повышенное кровяное давление помогают человеку активно защищаться или убегать. Напротив, за парасимпатическими симптомами стоит стратегия "опускания рук", которая, в конечном счете, выражает беспомощность человека и отсутствие у него каких-либо стратегий актив¬ ного противостояния опасности (табл. 2.4). Некоторые физиологические симптомы проистекают из поведенческих реакций; например, ощущения оцепенения и покалывания в конечностях и слабость в теле могут быть вы¬ званы учащенным дыханием (синдром гипервентиляции). Таблица 2.4. Соответствие симптомов физиологическим системам Сердечно-сосудистая Учащенное сердцебиение Повышенное кровяное давление Слабость в теле (Ц^ Фактический обморок (П) Пониженное кровяное давление (П) Пониженная частота пульса (П) Дыхательная Учащенное дыхание Затрудненное дыхание Одышка Стеснение в груди Поверхностное дыхание "Ком в горле" Ощущение удушья Бронхоспазм (П) Хватание ртом воздуха Нервно-мышечная Обостренные рефлексы Реакция испуга Подергивание века Бессонница Спазмы Дрожь Напряжение мышц Волнение Бесцельная ходьба Напряжение лица Шаткость позы Общая слабость Подкашивающиеся ноги Неуклюжесть движений
Глава 2. Симптомы и их значение 49 Окончание табл. 2А Желудочно-кишечная Боль в животе (П) Потеря аппетита Отвращение к еде Тошнота (П) Изжога (П) Дискомфорт в желудке Рвота (П) Мочеиспускательная Давление при мочеиспускании (П) Частое мочеиспускание (П) Кожная Покраснение лица Бледность лица Потение ладоней Усиленное потоотделение "Бросание из жара в холод" Зуд Примечание: (П) — парасимпатический симптом ОСНОВНЫЕ РЕАКЦИИ: МОБИЛИЗАЦИЯ, ИНГИБИЦИЯ, ДЕМОБИЛИЗАЦИЯ Реакцию организма на угрозу можно обсуждать с точки зрения трех основных типов реагирования. Мобилизация подготавливает человека к активной защите. Ингибиция (выражается в реакции ступора) при¬ звана минимизировать "рискованное поведение" и выиграть время для определения подходящей стратегии. Демобилизация означает деак¬ тивизацию двигательного аппарата и отражает чувство беспомощности перед лицом непреодолимой угрозы. 1. Мобилизация может быть представлена физиологически как ак¬ тивация систем с целью действия. Эту картину можно наблюдать в разных системах. • Когнитивная. Человек проявляет чрезмерную бдительность в отношении любых признаков, указывающих на опасность. По¬ рог для неожиданных или громких стимулов понижен. Содер¬ жание мыслей связано с опасными событиями в прошлом, на¬ стоящем и будущем и может принимать форму повторяющихся автоматических мыслей. У человека часто возникают зритель¬ ные образы, содержанием которых являются личные бедствия и неприятности; кроме того, ему могут сниться кошмары. • Аффективная. Эмоциональные симптомы могут колебаться от раздражительности и напряженности до ужаса.
50 Часть I. Теоретические и клинические аспекты • Поведенческая. Может усиливаться мышечная активность, даже когда человек сидит. Это может проявляться в гримасах на лице, постоянных движениях рук, а нередко и остальных частей тела, непрерывном курении, вздохах, дрожании, а также в расхажи¬ вании по помещению. • Физиологическая. Системы органов демонстрируют повышен¬ ную симпатическую активность (например, учащенное сердце¬ биение, повышенное кровяное давление и потоотделение). 2. Ингибиция предполагает активное препятствование нормальному когнитивному и поведенческому функционированию. • Когнитивная. Происходит избирательное блокирование различ¬ ного функционирования, особенно когда то или иное функци¬ онирование подвергается оцениванию или затруднено. Может быть затруднено припоминание важной информации (содержа¬ ния разговора, ответов на экзамене, фамилий людей, телефонных номеров). Затрудняются логические рассуждения, концентрация внимания, сохранение объективности и перспектива. Такое бло¬ кирование и трудности могут со временем ослабевать или усили¬ ваться, как если бы включался и выключался некий тумблер. Ког¬ нитивная ингибиция может также обусловливать затуманивание сознания, нечеткость мышления и чувство потери сознания. Это сжатие сознания может усиливаться до такой степени, что клиен¬ ту кажется, будто он вот-вот упадет в обморок. • Поведенческая. Происходит ингибиция спонтанных движений, особенно лицевых мышц, в результате чего на лице человека отсутствует какое-либо выражение. Наблюдается малоподвиж¬ ность лицевых мышц. Наблюдается также малоподвижность мышц в целом, поэтому движения становятся резкими и неу¬ клюжими; также затрудняются действия, требующие опреде¬ ленных навыков и мастерства (например, игра на каком-ли¬ бо музыкальном инструменте). Нередко возникают проблемы с произнесением звуков и с плавностью речи, например заика¬ ние, сдавливание гортани при произнесении отдельных слов или даже частичная немота. 3. Демобилизация. Симптомы коллапса проявляются с наиболь¬ шей очевидностью в обостренной реакции на кровь и травмы, но могут быть заметны в других случаях. Главными симптомами являются слабость и обморок. Главными парасимпатическими
Глава 2. Симптомы и их значение 51 симптомами — наиболее заметными в случае боязни крови или травм — являются снижение кровяного давления и частоты серд¬ цебиения, что может привести к обмороку. БЕСПРЕДМЕТНАЯ ТРЕВОГА — ФАКТ ИЛИ АРТЕФАКТ? Врач обследует клиента в отделении скорой помощи местной боль¬ ницы. Тело клиента покрыто потом, у него учащенное и поверхностное дыхание. Клиент заявляет, что у него сильное сердцебиение и что он испытывает проблемы с дыханием. Его лицо искажено гримасой ужаса. Он жалуется на сильную боль в животе и говорит, что чувствует спазм в животе. Врач полагает, что все это похоже на острый приступ аппен¬ дицита, но не находит подкрепляющих доказательств для постановки такого диагноза. Принимая во внимание семейную историю клиента — интрамуральная аневризма аорты, — врач полагает, что такой диагноз тоже имеет право на существование. После того как врач убеждается, что приступ не вызван каким-либо физическим заболеванием, он ди¬ агностирует "паническое расстройство" и отмечает в истории болезни клиента, что у того случился острый приступ тревоги, характеризую¬ щийся внезапным возникновением недетерминированной (беспредмет¬ ной) тревоги. Обследование такого клиента, как этот, который испытал тревогу в отсутствие объективной опасности, позволило врачу диагностиро¬ вать у него "беспредметную тревогу". Теоретики-бихевиористы, пси¬ хоаналитики и биохимики ухватились за это предполагаемое явление и предложили достаточно сложные его объяснения. Бихевиористы, напр., Джозеф Вольпе (Wolpe, 1969), утверждают, что клиент будет ре¬ агировать на нейтральный стимул острой тревогой, если этот стимул когда-то сочетался с каким-либо аверсивным или угрожающим стиму¬ лом. Зигмунд Фрейд (Freud, 1915-1917) вначале предполагал, что бес¬ предметная тревога является следствием накопления сексуального на¬ пряжения. Его позднейшая точка зрения (Freud, 1926) сводилась к тому, что тревога является реакцией на угрозу прорыва в сознание бессозна¬ тельных импульсов. Ряд биохимических объяснений также исходит из справедливости "недетерминированной" концепции. Эмиль Крепелин (Kraepelin, 1907) предположил, что тревога является нервным заболева¬ нием. Впоследствии, основываясь на работе Крепелина, другие авторы предположили, что тревога представляет собою некий дисбаланс в ав¬ тономной нервной системе. Ф. Н. Питтс-мл. (Pitts, 1969) объяснял тре¬ вогу избытком молочной кислоты или нехваткой кальция. Дальнейшие
52 Часть I. Теоретические и клинические аспекты исследования в этой области (Levitt, 1972) подвергли эту теорию сомне¬ нию, но самые последние исследования позволили получить дополни¬ тельные факты в ее поддержку. Несмотря на то, что эти теории имеют мало общего между собой, у них все же общая тема: тревожные расстройства объясняются как находящиеся вне мыслительных процессов человека. У вас может воз¬ никнуть законный вопрос: является ли феномен недетерминирован¬ ной тревоги — центральный пункт общепризнанных теорий трево¬ жных расстройств — реальным фактом или артефактом наблюдения или анализа? Хотя клиницист или исследователь могут полагать, что тревога пол¬ ностью диссоциирована от осознаваемых страхов, человек, испытыва¬ ющий тревогу, вовсе не обязательно согласится с таким утверждением, и если спросить его об этом, то выразит чувство надвигающейся ката¬ строфы. Описанный выше пациент, расспрошенный психиатром в от¬ делении скорой помощи, сообщил о том, что в его сознании доминиру¬ ют две главные мысли: во-первых, у него острая проблема в организ¬ ме (такая как аппендицит); во-вторых, он находится на грани смерти и, несомненно, умер бы, если бы ему своевременно не была оказана медицинская помощь. В его сознании также возникали яркие образы проводимой над ним хирургической операции и своего тела в гробу. Очевидно, он страдал от кишечного спазма в результате переедания. Он интерпретировал симптомы, возникшие в его брюшной полости, как признак какой-то опасной для жизни болезни, что лишь усиливало его тревогу. Один из его родственников недавно умер от интрамуральной аневризмы аорты. Таким образом, ключом к пониманию тревоги является уяснение критериев, которыми пользуется клиент, а также его когнитивных иска¬ жений посредством выявления его мыслей и мысленных образов. Тре¬ вожный клиент избирательно обращает внимание на стимулы, которые указывают на возможную опасность, и предпочитает не замечать стиму¬ лы, которые указывают на отсутствие опасности. Он делает произволь¬ ные умозаключения и чрезмерные обобщения. Он полностью сосредо¬ точивается на своих собственных симптомах тревоги, а также на мыслях о смерти и прочих катастрофических последствиях. Тревожный клиент поселяется в некоем субъективном мире, который не так-то легко понять стороннему наблюдателю. Его собственные стра¬ хи ему совершенно понятны: для человека, запутавшегося в сетях тре¬ воги, опасность всегда "реальна", а риск катастрофы кажется высоким. Вот что говорит по этому поводу Джон Боулби:
Глава 2. Симптомы и их значение 53 Если мы не знаем, что происходит (или происходило) в личном окру¬ жении нашего клиента, мы не можем с помощью каких-либо разум¬ ных стандартов решить, существует ли для него какая-нибудь легко распознаваемая угроза или такой угрозы нет, исходя лишь из уровня эмоций, которые эта угроза вызывает у клиента. Действительно, клинический опыт показывает, что чем больше нам известно о естественном страхе и чем больше мы узнаем о личном окружении нашего клиента, тем меньше нам кажется, что у страхов, от которых страдает этот клиент, отсутствует разумная основа, и тем меньше тревога этого клиента кажется нам недетерминированной, т.е. беспредметной. Следовательно, если бы мы ограничили наше исполь¬ зование слова "тревога" ситуациями, в которых угроза отсутствует или воспринимается неадекватной, то вполне могло бы оказаться, что это слово в конце концов вышло бы из употребления (Bowlby, 1970, р. 86). Психологическая сердцевина приступов сильной тревоги может со¬ средоточиваться вокруг страхов, связанных с внутренним физическим несчастьем (например, сердечным приступом, тяжелым заболеванием брюшной полости или раком), психическим заболеванием (боязнь "сой¬ ти с ума") или социальной катастрофой (боязнь опозориться на публи¬ ке). Иногда человек не может указать точную природу предвидимой им катастрофы, но полагает, что какое-то очень неприятное событие про¬ исходит или вот-вот должно произойти. Приведенный выше пример иллюстрирует, как охваченный трево¬ гой человек может придавать слишком большое значение физическим ощущениям, интерпретировать физический дискомфорт как признак физического заболевания и погружаться в тревогу. Происходящее в ре¬ зультате усиление физических симптомов приводит к повышению тре¬ воги. Возникает порочный круг, который можно разорвать, если клиент сможет признать роль, которую играет ошибочное мышление в поддер¬ жании его тревоги. Концепция недетерминированной тревоги как классическая линия разграничения между тревожным неврозом и фобическим неврозом была подвергнута сомнению по результатам недавно проведенных иссле¬ дований (Beck, Laude, & Bohnert 1974; Hibbert, 1984). По-видимому, тре¬ вогу обусловливают конкретные страхи, проявляющиеся во время при¬ ступа тревоги, а также другие симптомы, испытываемые при тревожных и фобических расстройствах. То обстоятельство, что тревога может быть связана с осознаваемыми страхами, не является неожиданностью. Любая реально опасная ситуация, которая, по мнению человека, опасна, может вызвать тревогу. Разница между такой адаптивной реакцией тревоги
54 Часть I. Теоретические и клинические аспекты и реакцией патологически тревожного человека заключается в том, что последний раз за разом ошибочно истолковывает безобидную ситуацию как опасную или преувеличивает фактическую опасность. НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА Когда тревога является "нормальной", а когда ее можно диагностиро¬ вать как некий симптом или синдром? Вообще говоря, тревога считается нормальной реакцией, если она вызвана "реальной" опасностью и если она рассеивается, когда опасность исчезает. Если степень тревоги совер¬ шенно непропорциональна вероятности и серьезности возможной опас¬ ности, и если тревога сохраняется в отсутствие объективной опасности, то такая реакция считается ненормальной. Другой способ — оценить воздействие реакции на функционирование человека. Если тревога вы¬ зывает у человека сильное страдание, если наблюдается определенный психосоматический эффект (например, колит или дерматит), и если на¬ рушается интеллектуальное, социальное либо профессиональное функ¬ ционирование, то у нас есть все основания считать, что человек страдает клинической, или патологической, тревогой, несмотря на то, что его сим¬ птомы не вполне соответствуют какому-то определенному синдрому. Однако провести четкую разграничительную линию между нор¬ мальной и патологической тревогой не так-то просто — в определенной степени это зависит от социальных норм. Если человек, придерживаю¬ щийся определенных убеждений своего общества (пусть даже необосно¬ ванных с точки зрения разумных доводов), постоянно пребывает в тре¬ вожном состоянии, поскольку кто-то из его врагов проклял его, можно ли утверждать, что он реагирует ненормально? Можно ли назвать пато¬ логически тревожным парашютиста-новичка, который паникует перед своим первым прыжком? Зачастую бывает трудно провести границу между реалистичным страхом и фобией. Рассмотрим человека, у которого появились сим¬ птомы тревоги в связи с необходимостью поездок на работу электрич¬ кой и который, стремясь избежать таких поездок, решает добираться на работу автомобилем, хотя для этого ему придется пользоваться ско¬ ростной автомагистралью, где вероятность попасть в ДТП достаточно высока. Используя в качестве критерия социальные нормы, мы можем утверждать, что этот человек страдает фобией, связанной с электричка¬ ми (а не просто боязнью электричек). Чем сильнее тревога и стремление избежать потенциальной опасности в сравнении с фактическим риском, тем больше у нас оснований применить термин фобия. Мы можем легко
Глава 2. Симптомы и их значение 55 поставить такой диагноз, когда предмет страха оказывается "притяну¬ тым за уши". Рассмотрим случай молодого человека, который избегает бывать на улице из опасения быть пораженным молнией во время гро¬ зы, или случай женщины, которая избегает пользоваться метро и авто¬ бусами вследствие боязни удушья. К этой категории также относится женщина, которая боится есть шоколад, или еще одна женщина, кото¬ рая боится есть овощи и избегает их (Rachman, 1978). Расстройство мышления при клинической тревоге ВНИМАТЕЛЬНОСТЬ, КОНЦЕНТРАЦИЯ И БДИТЕЛЬНОСТЬ Легко заметить, что человек, страдающий тревогой, не способен со¬ средоточиться на каком-то определенном объекте или предмете в те¬ чение достаточно продолжительного времени. Кроме того, его пони¬ женная способность концентрироваться и извлекать информацию из краткосрочной памяти может обусловливаться неспособностью сосре¬ доточиться на определенной задаче (например, сдаче экзамена или вы¬ ступлении перед публикой). Однако внимание человека не страдает неустойчивостью, как могло бы показаться на первый взгляд; оно сосредоточено, хотя и непредна¬ меренно, на понятии опасности или угрозы. Его внимание "приковано" к стимулам, которые воспринимаются как угрожающие. Клиент сверхб¬ дителен, постоянно обшаривает глазами окружающую обстановку в по¬ исках признаков надвигающейся беды или причинения ему личного ущерба. Такая сверхбдительность существенно ограничивает его спо¬ собность сосредоточиваться на конкретных задачах или рефлексивно мыслить. Поскольку клиент "расходует" значительную часть своих ког¬ нитивных способностей на поиск в своем окружении угрожающих сти¬ мулов, доля таких способностей, которую он может направить на удов¬ летворение других потребностей, существенно ограничена. СИСТЕМА ТРЕВОЖНОЙ СИГНАЛИЗАЦИИ И АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ Тревожные расстройства можно метафорически определить как сверхчувствительную систему сигнализации. Встревоженный клиент настолько чувствителен к любым стимулам, которые могут указывать ему на неминуемую беду, что он как бы постоянно предупреждает
56 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты себя о потенциальных опасностях. Поскольку почти любой стимул мо¬ жет восприниматься ним как опасный и может вызвать срабатывание "тревожной кнопки", он воспринимает бесчисленные сигналы ложной тревоги, которые держат его в постоянном состоянии эмоционального стресса и смятения. "Зацикленность" на опасности проявляется в персеверативном, не¬ произвольном возникновении автоматических мыслей (в вербальной или визуальной форме), содержанием которых является возможный физический или психический ущерб. Такие мысли обычно быстро воз¬ никают и часто повторяются, и в моменты своего появления они пред¬ ставляются вполне правдоподобными. Зачастую такая мысль оказыва¬ ется столь мимолетной, что клиент осознает лишь тревогу, которую эта мысль вызывает. Однако его можно легко научить выполнять "немед¬ ленное воспроизведение" и восстановление автоматической мысли, пре¬ жде чем она окажет на него воздействие. Эта мысль извлекается из си¬ стемы обработки информации, которая активирует такое воздействие. ПОТЕРЯ ОБЪЕКТИВНОСТИ И ПРОИЗВОЛЬНОГО КОНТРОЛЯ Помимо появления повторяющихся мыслей об опасности, которые подают ложные сигналы тревоги, нарушается способность к логическим рассуждениям на основе этих мыслей. Несмотря на то, что клиент может соглашаться с тем, что эти устрашающие мысли нелогичны, его способ¬ ность объективно оценивать их (без посторонней помощи) оказывается ограниченной. Этот человек ведет себя так, словно он уверен в истинно¬ сти своих ошибочных интерпретаций, хотя может подозревать, что они совершенно нереалистичны. Аналогично утрачивается объективность, когда человек пытается проверять реальность зрительных образов, кото¬ рые могут сопутствовать вербальным когнициям или заменять их. Еще одной характеристикой тревожного мышления является его непроизвольность. Автоматические мысли оказывают постоянное дав¬ ление, несмотря на то, что человек уже определил для себя, что они не имеют ничего общего с действительностью, и хотел бы избавиться от них. Непроизвольный характер тревожного мышления, а также дру¬ гие его механизмы (напр., блокирование) могут заставить клиента ду¬ мать, что он "сходит с ума". ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ СТИМУЛОВ Ряд стимулов, которые могут вызывать тревогу в случае генерализо¬ ванного тревожного расстройства, могут усиливаться до тех пор, пока
Глава 2. Симптомы и их значение 57 практически любой стимул не начнет восприниматься как опасность. На¬ пример, женщина в состоянии сильной тревоги слышит звук сирены, из¬ даваемый пожарной машиной, и у нее возникает мысль: "Наверное, горит мой дом". Самолет, пролетающий над головой, вызывает у нее мысленный образ самой себя, сидящей в кресле самолета, который врезается в другой самолет. Увидев по телевизору сюжет о несчастном случае, она представля¬ ет саму себя окровавленной и страдающей от мучительной боли. Расширение диапазона вызывающих тревогу стимулов особенно замет¬ но у тех, кто пережил определенные травматические события, как в случае людей с посттравматическим стрессом. К примеру, у ветерана войны могут возникать неприятные визуальные образы, когда на него воздействует ка¬ кой-либо стимул, навевающий ему воспоминания о войне — звук пролета¬ ющего самолета над головой, напоминающий выстрел звук автомобильно¬ го выхлопа или какой-либо намек на войну во время разговора,—который может вызвать появление повторяющихся визуальных образов устрашаю¬ щих переживаний, полученных им в ходе боевых действий. Во время фантазирования или переживания заново какого-либо трав¬ матического события посредством визуальных образов, возникающая тревога может быть столь же сильной, какой она была во время самого этого события. Например, у автомобиля отказали тормоза, когда води¬ тель поднимался задним ходом на верхний этаж многоэтажной парковки. Автомобиль наскочил на ограждение и завис на нем, раскачиваясь вме¬ сте с водителем около часа, пока не подоспели спасатели. Впоследствии водитель вновь и вновь переживал это травматическое событие, рисуя в своем воображении картину, как он раскачивается в автомобиле, завис¬ шем на ограждении. Сопутствующая этим воспоминаниям тревога была такой же сильной, как и во время фактического события. КАТАСТРОФИЗАЦИЯ Одним из типов ошибочного мышления, характерным для многих тревожных клиентов, является катастрофизация (Ellis, 1962). Такие люд и склонны предполагать наихудший из возможных исходов в любой ситуа¬ ции, которая может закончиться плохо. Тревожный человек переоценива¬ ет возможность этого катастрофического исхода и обычно преувеличивает возможные последствия его наступления. Вот примеры катастрофизации: 1) женщина, путешествующая самолетом, не может избавиться от мысли о возможности своей смерти в результате авиакатастрофы; 2) прилежный студент коллед жа, сдающий экзамен, не может избавиться от мысли о воз¬ можности провала; ему не дает покоя мысль, что, если он не сдаст экзамен, его могут отчислить из колледжа, в результате чего вся его жизнь пойдет
58 Часть I. Теоретические и клинические аспекты кувырком; 3) новому преподавателю колледжа предстоит читать свою пер¬ вую лекцию перед большой группой студентов. Он боится, что может за¬ быть все, что должен сказать, и будет выглядеть как законченный болван; хуже того, от страха у него могут подкоситься ноги или он вдруг начнет вопить как ненормальный. Все это может закончиться для него крушением карьеры и поломанной жизнью. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ АБСТРАГИРОВАНИЕ И ПОТЕРЯ ПЕРСПЕКТИВЫ Человек с каким-либо психологическим нарушением склонен отби¬ рать из своего текущего и прошлого опыта данные, соответствующие когнитивной совокупности, характерной для этого нарушения. Таким образом, тревожный клиент будет сверхчувствителен к любым потен¬ циально опасным аспектам ситуации, но не будет реагировать на ее благоприятные или позитивные аспекты. Такой человек, наверное, бу¬ дет очень внимателен к своим трудностям, связанным с разрешением проблемной ситуации, но не будет обращать особого внимания на свои достоинства. Следовательно, он не в состоянии увидеть картину в це¬ лом, общий контекст, и имеет одностороннее убеждение как о степени опасности, которой подвергается, так и о своей собственной уязвимости. ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ Еще одной характеристикой мышления тревожного клиента является склонность — когда возникает вопрос об опасности — к интерпретации событий в дихотомическом плане. Так, если только речь не идет о стопро¬ центно безопасной ситуации, такой человек вероятнее всего будет рас¬ сматривать ситуацию как опасную. Понятия неоднозначности и неопре¬ деленности для такого человека вообще не существуют. Шорох жалюзи для него всегда означает попытку грабителя проникнуть в дом; автомо¬ бильный выхлоп для него всегда звучит как выстрел; наступление одыш¬ ки означает, что у него может полностью прекратиться дыхание. Тревожный человек также склонен рассматривать потенциальные опасности, абсолютизируя и доводя их до крайних степеней. Возмож¬ ность провала на экзамене становится более чем вероятной; невоз¬ можность вспомнить чье-либо имя является признаком умственной деградации; какие-то трения в семье интерпретируются как признак надвигающегося развода. Склонность мыслить в абсолютных, крайних терминах усиливается по мере приближения человека к опасной ситу¬ ации. По мере приближения экзамена вероятность провала взлетает
Глава 2. Симптомы и их значение 59 до небес. При взлете самолета человек, страдающий соответствующей фобией, мысленно прощается с жизнью. Однако следует заметить, что когда "опасность" далеко, человек, как правило, способен относиться к ней вполне реалистично. НЕДОСТАТОЧНАЯ ГАБИТУАЦИЯ Многократно повторяющееся воздействие умеренно устрашающих стимулов приводит к тому, что человек, не страдающий тревожными расстройствами, постепенно адаптируется к их воздействию вследствие процесса габитуации, тогда как у высокотревожного человека уровень тревоги лишь возрастает. Это положение подтверждается эксперимен¬ тальными данными и клиническими наблюдениями. Так М. Лэдер, М. Г. Гелдер и И. Маркс (Lader, Gelder & Marks, 1967) сравнивали вы¬ борку высокотревожных респондентов с выборкой, состоящей из не склонных к тревоге респондентов, пытаясь оценить степень, в которой те и другие сенситизируются или, наоборот, габитуируются к опреде¬ ленным последовательностям звуков. Исследователи пришли к выводу, что поначалу у обеих групп обнаруживалось повышение потоотделения (и, соответственно, электропроводимости кожи); эти физиологические реакции у "нетревожной" выборки со временем снижались, тогда как те же физиологические реакции у "тревожной" выборки со временем усиливались. Этот результат позволяет сделать вывод о том, что уровень тревоги у респондентов из "тревожной" выборки также возрастал. Клинические наблюдения также подтверждают вывод этих исследо¬ вателей. Мы замечали, что при многократном повторении воздействия угрожающей ситуации среднестатистический человек демонстрирует большую уверенность и меньший уровень тревоги, тогда как у высо¬ котревожного человека уровень тревоги может возрасти. Возможное объяснение как экспериментальных, так и клинических результатов за¬ ключается в том, что человек, не склонный к высокой тревоге, способен достаточно быстро определить, что данный стимул вовсе необязательно сигнализирует об опасности. В то же время высокотревожный человек не в состоянии уяснить разницу между опасным и безопасным. Классификация тревожных расстройств В третьей редакции Диагностического и статистического руковод¬ ства по психическим расстройствам, или DSM-III (АРА, 1980), описаны различные тревожные расстройства.
60 Часть I. Теоретические и клинические аспекты ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Существенными особенностями являются периодически повторяю¬ щиеся приступы паники (тревоги), которые случаются в моменты насту¬ пления непредсказуемых, хотя и вполне конкретных ситуаций, напри¬ мер с панической атакой может ассоциироваться вождение автомобиля. Приступы паники, или панические атаки, проявляются во внезапном появлении мрачного предчувствия, страха или ужаса, что нередко сопро¬ вождается ощущениями грядущего конца. Наиболее типичными симпто¬ мами, которые испытывает человек во время панической атаки, являют¬ ся одышка; учащенный пульс; боль или дискомфорт в груди; ощущения удушья или удушения; головокружение или ощущение неустойчивости; чувство нереальности (деперсонализация или дереализация); паресте¬ зии; бросание из жара в холод; потоотделение; слабость в теле; дрожь; а также боязнь смерти, сумасшедствия или совершения какого-либо не¬ контролируемого поступка во время приступа. Приступы обычно длятся несколько минут, в более редких случаях — часов... ...В промежутках между приступами у человека зачастую разви¬ ваются разные степени нервозности и мрачных предчувствий (.АРА, 1980, р. 230). ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Существенной особенностью является генерализованная, всеохваты¬ вающая тревога, которая не проходит на протяжении не менее одного месяца, без каких-либо конкретных симптомов, которые характеризу¬ ют фобические расстройства,... паническое расстройство,... или обсес¬ сивно-компульсивное расстройство... Диагноз генерализованного тре¬ вожного расстройства не ставится, если данное нарушение обусловлено каким-либо другим физическим или психическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм или большое депрессивное расстройство. Хотя конкретные проявления тревоги могут быть разными у разных людей, обычно наблюдаются такие признаки, как двигательное напря¬ жение, автономная гиперактивность, мрачные предчувствия, а также сверхбдительность и визуальный поиск опасностей... ...Типичны умеренные депрессивные симптомы (АРА, 1980, р. 232). ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Существенной особенностью является развитие характерных сим¬ птомов после какого-либо психологически травмирующего события, как правило, выходящего за пределы обычных переживаний человека.
Глава 2. Симптомы и их значение 61 К числу характерных симптомов относятся многократное пере¬ живание соответствующего травмирующего события; нечувствитель¬ ность к воздействиям внешнего мира (или пониженное реагирование на них); а также ряд автономных, дисфорических или когнитивных симптомов... ... Типичными являются симптомы депрессии и тревоги; в некото¬ рых случаях они могут оказаться достаточно сильными для того, чтобы у клиента можно было диагностировать тревожное или депрессивное расстройство (АРА, 1980, р. 236-237). АТИПИЧНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Эту категорию следует использовать, когда человек страдает трево¬ жным расстройством, которое не соответствует критериям для любого из перечисленных выше состояний (АРА, 1980, р. 239). ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Существенной особенностью является непреходящая и иррацио¬ нальная боязнь какого-то определенного объекта, действия или ситу¬ ации, которая приводит к непреодолимому желанию избежать этого устрашающего объекта, действия или ситуации... Этот страх призна¬ ется человеком как чрезмерный или необоснованный с точки зрения фактической опасности данного объекта, действия или ситуации (АРА, 1980, р. 225). АГОРАФОБИЯ Существенной особенностью является выраженная боязнь остаться в одиночестве или оказаться в публичном месте, из которого нелегко сбе¬ жать или в котором невозможно получить помощь в случае внезапной потери дееспособности. Возможность нормально действовать становит¬ ся все более ограниченной, по мере того как в жизни человека начина¬ ют все больше доминировать страх или желание укрыться где-нибудь. Самыми типичными ситуациями, которых хочет избежать человек, яв¬ ляются пребывание в толпе (например, на оживленной улице или в ма¬ газине с большим количеством покупателей), в туннелях, на мостах, на эскалаторах или в общественном транспорте. Зачастую такие люди настаивают, чтобы при выходе из дому их сопровождал кто-нибудь из друзей или членов семьи (АРА, 1980, р. 226).
62 Часть I. Теоретические и клинические аспекты СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ Существенной особенностью является непреходящая и иррациональ¬ ная боязнь (или непреодолимое желание избежать) ситуаций, в которых человек может подвергнуться испытующим взглядам со стороны других людей. Этот человек может также опасаться, что в какой-то момент он может повести себя неподобающим образом, что выставит в невыгод¬ ном свете и даже опозорит его. Заметная антиципаторная тревога воз¬ никает, если человек сталкивается с необходимостью стать участником подобной ситуации, и поэтому он пытается избежать ее. Такое наруше¬ ние является важным источником неприятных ощущений и признается самим человеком как чрезмерное или необоснованное... Примерами социальных фобий являются боязнь выступления на публике, пользо¬ вания публичными туалетами, принятия пищи в общественных местах, а также написание писем или каких-либо других материалов в присут¬ ствии других людей... .. .Может также иметь место значительная ненаправленная, или гене¬ рализованная, тревога (АРА, 1980, р. 227). ПРОСТАЯ ФОБИЯ Существенной особенностью является непреходящая и иррацио¬ нальная боязнь (или непреодолимое желание избежать) объекта или ситуации, к числу которых не относятся пребывание в одиночестве или в публичных местах вдали от дома (агорафобия) или унижение и позор в определенных социальных ситуациях (социальная фобия). Таким об¬ разом, речь идет об остаточной категории фобического расстройства. Это нарушение является важным источником неприятных ощущений, и сам человек признает, что его боязнь является чрезмерной или необо¬ снованной. .. К числу наиболее распространенных простых фобий у населения в целом (но необязательно среди тех, кто нуждается в лечении) относит¬ ся боязнь животных, в частности собак, змей, насекомых и мышей. Дру¬ гими простыми фобиями являются клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств) и акрофобия (боязнь высоты) (АРА, 1980, р. 228-229).
Глава 3 Когнитивная модель реагирования на опасность Роль контекста Чтобы понять когнитивные процессы, участвующие в развитии син¬ дрома тревожности, рассмотрим их на примере человека, подвергающе¬ гося сильной физической опасности. Хотя этот пример лишен сложно¬ стей и многочисленных тонких взаимодействий, характерных для наших обычных порождающих тревогу ситуаций, он обладает тем преимуще¬ ством, что позволяет получить точное представление о задействованных механизмах и операциях. Пытаясь уяснить такие реакции, мы должны иметь в виду, что интерпретация опасности обычно зависит от контекста. Важность точного знания обстоятельств при определении когнитив¬ ной реакции человека можно уяснить с помощью следующей иллю¬ страции. Охотник, наталкивающийся на следы льва, может испытать мгновенную реакцию страха. Заприте льва в клетку — и ситуация из¬ менится коренным образом. Лев может свирепо рычать и скалить зубы, однако это не вызовет тревоги у посетителей зоопарка. Очевидно, что оценка опасности в этих двух ситуациях неминуемо будет разной: она объединяет в себе не только такие факторы, как близость и намерения хищника, но и такие защитные факторы, как клетка. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА Роль контекста становится еще более понятной, когда мы рассматри¬ ваем анализ человеком потенциально опасной ситуации. Этот анализ можно разбить на определенную последовательность шагов: первичная оценка, вторичная оценка и переоценка (Lazarus, 1966).
64 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Анализ человеком конкретной ситуации можно сравнить с выполне¬ нием ряда фотографических снимков, или картины движения, когда он внимательно изучает окружающую обстановку, а затем определяет, на каком ее аспекте следует сосредоточить внимание (если таковой вооб¬ ще существует). Когнитивная обработка, подобно фотографированию, сокращает количество измерений в данной ситуации (при фотографи¬ ровании трехмерное пространство преобразуется в двумерное). Следо¬ вательно, такая обработка жертвует значительным объемом информа¬ ции и вносит в "картинку" определенные искажения. Определенные настройки (установка диафрагмы, фокусировка, выдержка) оказывают огромное влияние на окончательный вид картинки. Например, в зави¬ симости от типа объектива (широкоугольный или длиннофокусный) мы жертвуем охватом картинки, добиваясь выигрыша в детализации изо¬ бражения, и наоборот. Кроме того, определенные аспекты подчерки¬ ваются за счет других аспектов, относительные размеры и заметность определенных деталей изображения искажаются и возникают разные степени потери глубины изображения (перспективы). Кроме того, мо¬ жет возникать "смазывание" изображения или потеря важных деталей, вызванные фокусировкой и величиной выдержки; к тому же, исполь¬ зование фильтров, в свою очередь, оказывает влияние на рельефность и цвета тех или иных деталей изображения. Данная аналогия указывает на то, что конкретные характеристики принимающего аппарата (фотокамеры или когнитивной организа¬ ции) оказывают решающее влияние на то, что видит человек. Кроме того, выполнение фотоснимка не является пассивным процессом. Фо¬ тограф играет важнейшую роль в выборе конкретных "стратегий": выбор правильной последовательности, подсветки, фокусировки, ка¬ дра и т.п. Аналогично, при концептуализации определенного события когнитивная настройка влияет на "картинку", которую видит человек: именно от когнитивной настройки зависит, окажутся ли мысленный образ или понятие широкими, перекошенными или узкими, четкими или смазанными, точными или искаженными. Существующая когни¬ тивная настройка — т.е., сочетание экспектаций (ожиданий), интере¬ сов и соображений — определяет, какие аспекты сцены будут подчер¬ кнуты, какие приглушены, а какие вообще исключены. Кроме того, намерения человека, с которыми он вступает в ту или иную ситуацию, будут влиять на паттерны, которые он будет стремиться отыскать и ко¬ торые увидит. Последующее обсуждение сосредоточится на тех когнитивных процессах, которые могут порождать тревогу. Эти "первые снимки"
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 65 события предоставляют информацию, которая либо подкрепляет, либо изменяет ранее существовавшую когнитивную настройку. Первое впе¬ чатление может сформироваться на основе весьма ограниченных дан¬ ных и важно лишь в том отношении, что свидетельствует об общей природе ситуации — в частности, затрагивает ли она жизненные инте¬ ресы человека (или его личную сферу)1. Следует отметить, что первое впечатление является особенно важным, поскольку, если оно не будет скорректировано или не изменится на противоположное, то задает на¬ правление последующей концептуализации и общей реакции человека на ситуацию. Человек, который судит о ситуации как о такой, которая затрагивает его жизненные интересы, демонстрирует то, что я называю "критической реакцией". Критическая реакция вызывается достаточно широким спектром ситуаций, диапазон которых простирается от воз¬ можного несчастья в будущем до непосредственной угрозы жизни. Типом критической реакции, которая лучше всего иллюстрирует психологическую и биологическую реакцию на угрожающую ситу¬ ацию, является "чрезвычайная реакция". Эта реакция активируется, когда человеку кажется (возможно, вполне обоснованно, а возмож¬ но — нет), что в данный момент существует непосредственная угроза его личной сфере, например прямая угроза выживанию, индивидуаль¬ ности, функционированию или межличностной привязанности. Такие угрозы охватывают широкий диапазон, включая нападение, обесцени¬ вание, вторжение, препятствование, пренебрежение, отвержение или депривацию. Важной особенностью чрезвычайной реакции является то, что она эгоцентрична. Посредством определенной последовательности ког¬ нитивной обработки человек концептуализирует ситуацию с точки зрения того, как она на него влияет. Если оказываются затронутыми непосредственные жизненные интересы человека, то он отбирает дан¬ ные и компонует их, чтобы получить содержательный (т.е., эгоцен¬ тричный) ответ на этот вопрос. Такая изначальная концептуализация обычно глобальна, абсолютна и произвольна. Таким образом, активи¬ руемая когнитивная система или подсистема существенно отличается в зависимости от ситуации — является ли она стрессовой и угрожа¬ ющей, или нейтральной. Эта упрощенная концептуализация отра¬ жает менее зрелую, хотя и более быстродействующую организацию, чем концептуализация, которая является результатом рефлексивного мышления. (Эта относительно примитивная организация примерно ’ Исчерпывающее рассмотрение понятия личной сферы см. в Веек, 1976, р. 54-57.
66 Часть I. Теоретические и клинические аспекты соответствует тому, что 3. Фрейд описывал как "первичный процесс".) Данные, не имеющие четкого соответствия с интерпретацией чрезвы¬ чайного события, минимизируются или вообще игнорируются в такой концептуализации. С другой стороны, многие ситуации ошибочно относят к прямым угрозам, поскольку они могут затрагивать непо¬ средственные жизненные интересы. Склонность включать возможные угрозы наряду с фактическим ущербом приводит, как мы уже говори¬ ли, к множеству ложных сигналов тревоги, которые обычно выключа¬ ются в результате последующих переоценок. Однако при тревожных расстройствах ложные сигналы тревоги не ограничиваются противо¬ речивой информацией. Переоценка либо не происходит, либо не мо¬ жет включить данные, не согласующиеся с доминирующей когнитив¬ ной настройкой, или модальностью (глава 4). Принимая это во внимание, предположим, что первое впечатление о некой ситуации указывает на то, что она представляет угрозу для лич¬ ной сферы. Мы обозначаем это первое впечатление о ситуации как "первичную оценку" {Lazarus, 1966). Если эта первичная оценка свиде¬ тельствует об опасности данной ситуации, то последующие переоценки проводятся для получения предварительных ответов на ряд следующих вопросов: 1. Представляет ли ситуация непосредственную угрозу жизненным интересам? 2. Предполагает ли ситуация возможность получения физической травмы? 3. Предполагает ли ситуация возможность получения психологиче¬ ской травмы (например, в случае отвержения или обесценивания)? 4. Угрожает ли это нарушением правил, призванных защищать жиз¬ ненные интересы? ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА Оценивая природу угрозы, человек оценивает также собственные ре¬ сурсы, с помощью которых он мог бы избавиться от этой угрозы. Этот процесс (названный Р. С. Лазарусом "вторичной оценкой") призван оце¬ нить наличие и эффективность внутренних ресурсов человека, с помо¬ щью которых он мог бы смягчить (или предотвратить) потенциальный ущерб от конкретной угрозы. Его убеждения о доступных ему внешних ресурсах (например, союзниках), также включаются в формулу опреде¬ ления вероятности ущерба.
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 67 Например, подросток, которого задирает хулиган, заведомо более сильный, чем он, может предположить, что будет сильно побит, и что его собственные ресурсы для защиты (инструментальное поведение) крайне незначительны. Риск ущерба велик — во всяком случае, пока подросток не позаботится о том, чтобы обеспечить как можно большее расстояние между собой и обидчиком. Следует отметить, что первичная и вторичная оценки, по-видимому, являются не отдельными процессами, а зачастую объединяются в совокуп¬ ную оценку. Например, упоминавшийся выше подросток одновременно оценивает потенциальный ущерб от действий хулигана и свою собствен¬ ную способность справиться с этой угрозой — и сопоставляет то и дру¬ гое. Сопоставление потенциального ущерба и потенциальных ресурсов составляет первичную и вторичную оценки. Допустим, что в следующий раз, когда ему будет угрожать опасность встречи с хулиганом, он возьмет с собой своего старшего брата, более крепкого, чем хулиган. Наличие это¬ го внушительного внешнего ресурса является ключевой составляющей общего контекста. В этом новом контексте встреча с хулиганом не несет в себе особой угрозы. Следует отметить, что присутствие "попечителя", как правило, снижает воспринимаемую угрозу при таких клинических состояниях, как агорафобия (ср. Chambless & Goldstein, 1982). Окончательная конструкция угрожающей ситуации основывается на формуле, в которой учитывается величина и вероятность ущерба вследствие соответствующей угрозы в сравнении со способностью чело¬ века противостоять ей. Баланс между потенциальным ущербом и ресур¬ сами, позволяющими минимизировать этот ущерб, определяет природу и силу чрезвычайной реакции человека. Эти оценки не являются холод¬ ными, осознанными и тщательно выверенными расчетами. Напротив, обычно они осуществляются очень быстро и в значительной степени автоматически. Упоминавшееся мною уравнение базируется на чрезвы¬ чайно личных оценках, которые могут существенно различаться и быть подверженными ошибкам. Например, два человека с примерно одина¬ ковыми копинг-способностями могут совершенно по-разному реагиро¬ вать на одну и ту же чрезвычайную ситуацию. Если человек считает угрозу невысокой в сравнении с имеющими¬ ся у него механизмами противостояния, то он может принять решение ликвидировать или отклонить эту угрозу, атакуя ее источник (борьба). Если же он считает угрозу высокой в сравнении с имеющимися у него механизмами противостояния, то он предпочитает снизить степень угрозы с помощью тех или иных механизмов, например уход от опасно¬ сти (бегство), самоингибиция (ступор) или слабость (обморок).
68 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Когнитивный процесс, задействованный в чрезвычайной реакции, может отражать однобокое, преувеличенное представление о стимуль¬ ной ситуации, которое может быть обусловлено категорийной приро¬ дой мышления на этом первичном уровне (первичный процесс). Эти когнитивные процессы являются инструментами базового функциони¬ рования, обеспечивающего защиту и выживание, и обычно активиру¬ ются автоматически, как бы рефлекторно. ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ Как человек принимает решение об опасности конкретной ситуа¬ ции? Какие критерии он использует, чтобы оценить серьезность данной опасности? Для ответа на эти вопросы воспользуемся примером фи¬ зической угрозы. Однако такая же формула может применяться к не поддающимся оценке, сложным ситуациям, связанным с социальными "опасностями", такими как отвержение, изоляция и унижение. Визуальный метод определения степени опасности предполагает це¬ лостную оценку контекста. Первое впечатление человека о ситуации предусматривает сравнение свойств угрожающего объекта с собствен¬ ными возможностями и силой. Например, важным фактором являются размеры угрожающего объекта в сравнении с собственными размерами человека. Следовательно, если вы находитесь где-нибудь в лесу, то бу¬ дете опасаться не столько встречи с маленьким медвежонком, сколько встречи с взрослой медведицей-мамашей. Такое сравнение при приня¬ тии решений о борьбе или бегстве наблюдается буквально на каждом уровне животного царства. Рыба колюшка, встретив другую рыбу такой же породы, нападает на нее, если она больше по размерам, и спасается бегством в противном случае. (Правило: "Если ты больше, то нападай; если меньше, то убегай".) Помимо сравнений размеров и степени агрессивности, человек так¬ же оценивает свои собственные ресурсы: наличие внешних ресурсов (оружие, союзники), а также свою силу и способности (умение быстро бегать, владеть оружием). По мере развития ситуации он совершает серию переоценок, которые позволяют прояснить ситуацию: быстро уточняет степень опасности и свою способность совладать с ней. Степень мобилизации (поведенческая активация) и субъективной тревоги пропорциональна субъективной оценке опасности — хотя сте¬ пень этой активации колеблется в широких пределах среди людей, под¬ вергающихся одинаковой угрозе. В конечном счете, степень оценивае¬ мой опасности (т.е., риск получения травмы или смерти) и последующей
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 69 реакции страха пропорциональна тому, как человек оценивает серьез¬ ность потенциальной травмы и вероятность ее получения. Следует подчеркнуть, что человек не применяет эту формулу осоз¬ нанно и целенаправленно. Будучи приведена в движение, эта быстрая последовательность впечатлений и "подсчетов" происходит автоматиче¬ ски. На них оказывает влияние взаимодействие предрасположенности, обучающего опыта и воспоминаний; получившийся результат находит¬ ся в широком диапазоне от весьма точного до чрезвычайно неточного. Страх получения физической травмы можно легко перенести на лю¬ бую психосоциальную ситуацию. Рассмотрим случай студента-вы¬ пускника, сдающего устный экзамен. Он реагирует на угрозу получе¬ ния неудовлетворительной оценки в результате плохой подготовки и "зловредных" экзаменаторов симптомами, связанными с чувством уязвимости — тревогой, блокированием мыслей, нехваткой воздуха, чувством общей слабости и т.п. Каждая из этих угроз может быть урав¬ новешена стратегиями противодействия: добросовестным изучением материала, что даст студенту возможность вспомнить нужный матери¬ ал, несмотря на реакцию страха; попытками "понравиться" экзаменато¬ ру; использованием релаксационных техник для ослабления мышечного напряжения; сосредоточением на нейтрализации такого блокирования; выполнением специальных движений для предупреждения обморока. ВРАЖДЕБНАЯ РЕАКЦИЯ Какие обстоятельства вызывают скорее реакцию борьбы (враждеб¬ ную), а не реакцию страха? Когда организм подвергается какой-либо угрозе, он выполняет быстрое сопоставление угрожающего агента и сво¬ их собственных ресурсов противодействия. Если вредоносный фактор воспринимается как чересчур опасный, чтобы можно было попытать¬ ся напасть на него, то организм ретируется или готовится защищаться. Если, однако, организм воспринимает себя как способного победить или запугать этот вредоносный фактор, он мобилизуется для соверше¬ ния враждебного действия. Диапазон такой мобилизации может про¬ стираться от попыток испепелить противника взглядом или запугать его угрожающими звуками до физического нападения на него. Аффектом, связанным с враждебным поведением у людей, обычно бывает гнев; эф¬ фективная нейтрализация вредоносного стимула позволяет ослабить гнев точно так же, как уменьшение опасности снижает тревогу. Ключевым фактором в контратаке или враждебной реакции явля¬ ется наличие уверенности в себе. Уверенность человека в собственной
70 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты способности справиться с непосредственной угрозой может подкре¬ пляться символической или фактической помощью со стороны других людей. Подросток, который возвращается со своим старшим братом, чтобы "разобраться" с хулиганом, может обрести таким образом бодря¬ щую уверенность в себе. Реакцию борьбы мы также наблюдаем, когда человек оказывается в западне. В ситуации невозможности бегства или ступора, он может прибегнуть к последнему средству — борьбе, целью которой является сдерживание или отпугивание противника. Однако в этом случае его аффектом является гнев, а не тревога. Природа когнитивной обработки Все изложенное выше согласуется с теориями обработки информа¬ ции, выдвинутыми другими авторами. Как указывали Джон Боулби (Bowlby, 1981) и Н. Ф. Диксон (Dixon, 1981), современные исследования человеческого восприятия показывают, что еще до того, как человек осознает, что он видит или слышит какой-либо стимул, входящие сен¬ сорные сигналы, поступающие через его глаза или уши, уже успевают пройти отбор, интерпретацию и оценивание, которые исключают зна¬ чительную часть изначального входящего потока. Дж. Боулби объясня¬ ет, что причиной для такого обширного исключения является то, что по¬ скольку каналы, отвечающие за самую сложную обработку, обладают ограниченной пропускной способностью, они должны быть защищены от возможных перегрузок. Это гарантирует, "что через них поступит наиболее релевантная информация и что будет исключена лишь наиме¬ нее релевантная информация" (Bowlby, 1981, р. 13). Он указывает, что, хотя такая обработка осуществляется с огромной скоростью (причем почти вся она происходит помимо сознания), большая часть входяще¬ го потока информации достигает самой сложного этапа обработки — и только после этого исключается. В обычном течении жизни человека критерии отбора релевантной информации отражают "адаптационный принцип", имеющий отноше¬ ние к тому, что именно — с телеономической точки зрения — в наиболь¬ шей степени отвечает интересам этого человека в каждый отдельный момент времени. Так, когда человек голоден, приоритет получают сти¬ мулы, касающиеся пищи, тогда как другая информация, которая обыч¬ но может быть полезна, исключается. Дж. Боулби подчеркивает важ¬ ность этого порядка приоритетов в рамках когнитивной организации.
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 71 Этот порядок приоритетов проявляется в преимуществе, которое в ког¬ нитивной обработке получает программа самозащиты, когда организм воспринимает угрозу для себя. Допустим, человек кушает. Если возникает какая-то опасность, приоритеты быстро должны по¬ меняться таким образом, чтобы входящая информация, касающаяся угроз и безопасности, получила самый высокий приоритет, тогда как входящая информация, касающаяся еды, была временно исключена. Такое изменение критериев, определяющих, какая входящая инфор¬ мация должна восприниматься, а какая — исключаться, осуществля¬ ется системами оценивания, центральными для данной личности (Bowlby, 1981, р. 14). Реагирование на опасность может быть концептуализировано с точ¬ ки зрения когнитивной обработки: конструирование ситуации является активным процессом, по ходу которого последовательно оценивается угрожающая ситуация, внутренние (совладание с опасностью) и внеш¬ ние ресурсы человека, а также риски, издержки и выгоды той или иной реакции. Когда человеку кажется, что на кону стоят его жизненные ин¬ тересы, когнитивный процесс обеспечивает чрезвычайно избирательную обработку и концептуализацию данных. Когда человеку кажется, что он подвергается сильной опасности, его когнитивно-двигательный аппарат мобилизуется для немед ленного противодействия этой опасности. СВЯЗИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ И ИНГИБИЦИИ С МОТИВАЦИЕЙ Термин мотивация обычно используется для объяснения внутренне¬ го стимула поведения. Однако у этого термина так много значений, что он уже утратил границы своей дефиниции. Диапазон его значений про¬ стирается от "базовых потребностей", или "побуждений" (таких, как го¬ лод, жажда, половое влечение, потребность во сне), до таких абстракт¬ ных понятий, как бессознательная враждебность. Кроме того, в то время как некоторые предполагаемые мотивации являются, несомненно, осоз¬ наваемыми и намеренными, другие находятся за пределами сознания и являются непроизвольными. Рассмотрим случай человека, выступающего перед публикой. Этот человек внезапно впадает в ступор, а затем чувствует слабость во всем теле, которая может привести к обмороку. Несмотря на то, что его пре¬ обладающим осознанным желанием (мотивацией) является желание го¬ ворить связно и без запинок, его внутренний процесс (активирующий
72 Часть I. Теоретические и клинические аспекты блокирование мыслей, опустошение сознания и ригидность) оказывает¬ ся достаточно сильным, чтобы преодолеть это желание. Если применить термин бессознательная мотивация к неосознаваемому побуждению та¬ кого непроизвольного поведения, то можно сказать, что, некоторым об¬ разом, этот человек "хочет" впасть в ступор, заблокировать свои мысли и упасть в обморок. Такая семантика ошибочна, поскольку предполага¬ ет, что процессы, ведущие к блокированию, подобны процессам, веду¬ щим к хорошему выступлению перед публикой, — если не принимать во внимание различия в уровне осознания. Осознаваемые намерения, желания и "хотения", представляют собою явления совершенно другого порядка, чем процессы, активирующие первичные защитные паттерны; использование одного и того же понятия или термина, мотивация, при¬ менительно к двум различным процессам способно лишь ввести в за¬ блуждение. Рассмотрение первичной реакции (глава 1) как непроизвольного по¬ веденческого паттерна, активируемого восприятием угрозы, может по¬ казаться наиболее оправданным. Этот паттерн может соответствовать (а может и не соответствовать) осознаваемой мотивации к ослаблению угрозы. В приведенном выше примере защитная реакция (блокирова¬ ние мыслей, опустошение сознания, общая слабость), очевидно, про¬ тиворечит осознаваемому желанию произносить речь связно и бегло. Человек неспособен исполнить свои осознаваемые желания вследствие общей ингибиции. С точки зрения семантической ясности, нам пред¬ ставляется, что лучше использовать термин мотивация для обозначе¬ ния осознаваемых желаний, побуждений, устремлений и т.п. Термин первичная реакция применяется к автоматической, неосознаваемой и не¬ преднамеренной активации или ингибиции того или иного когнитивно¬ го или поведенческого паттерна. Так, пример поведенческой активации при реакции бегства и ингибиции иллюстрируется ступором и блоки¬ ровкой мыслей. РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ПОВЕДЕНИЕМ И ЭМОЦИЯМИ Широко известная концепция эмоций — которая, до определенной степени, нашла свое отражение в психоаналитической теории — связа¬ на с метафорой жидкости или резервуара. Когда давление в гидравли¬ ческой системе достигает определенного уровня, жидкость прорывает¬ ся наружу. Согласно той же метафоре, поток определенных эмоций, та¬ ких как тревога или гнев, достигая различных систем органов, приводит к целому спектру заболеваний, начиная с головной боли и заканчивая
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 73 язвенными колитами. Хотя утверждается, что свободное и открытое выражение гнева может облегчать психосоматические расстройства, ни одна из научных школ, насколько нам известно, не утверждает, буд¬ то свободное выражение тревоги оказывает аналогичное облегчающее действие. Откуда нам становится известно, что тот или иной человек "выра¬ жает" свои эмоции? У человека, стоящего на сцене перед аудиторией, может быть испуганное выражение лица, у него могут дрожать руки, он может судорожно, до побеления, сжимать кулаки, в конце концов, он может рухнуть на пол — и при этом не испытывать тревоги. В сущ¬ ности, как указывает X. Левенталь, факты, свидетельствующие о том, что профессиональные актеры могут изображать на сцене те или иные эмоции, в действительности их не испытывая, привели Уильяма Джейм¬ са к заключению, что эмоции не являются центральным феноменом (Leventhal, 1982). Из соображений большей концептуальной ясности желательно было бы провести разграничительную линию между эмоцией и поведением. Хотя то и другое часто проявляются вместе, вполне возможно демон¬ стрировать тревожное поведение, не испытывая при этом тревогу, и на¬ оборот. Как же нам в таком случае уловить различия между тревогой и поведением, которое обычно ассоциируется с тревогой? Как мы ука¬ зывали выше, аффект и поведение лучше всего концептуализировать как две разные, но взаимосвязанные системы, которые могут быть ак¬ тивированы по отдельности. Человек, изображающий какую-либо эмо¬ цию, осознанно и намеренно изображает тревожное поведение. Однако он не может намеренно активировать чувство тревоги, если только не подумает о какой-либо опасной ситуации — поскольку чувство тревоги является непроизвольной реакцией. То же можно сказать и о поведе¬ нии — оно может быть как произвольным, так и спонтанным и сопро¬ вождаемым аффектом. В любом случае мы никогда непосредственно не видим эмоции у того или иного человека. Мы видим лишь поведение, на основе которого делаем вывод о соответствующей ему эмоции. По¬ следовательность от когнитивной обработки до поведенческой мобили¬ зации и возникновения тревоги проиллюстрирована на рис. 3.1. Хотя переживание чувства тревоги активируется соответствующими когни¬ тивными оценками, оно также воздействует (по принципу обратной связи) на когнитивную систему и, следовательно, подкрепляет реше¬ ние о подготовке к защитным действиям. Физиологическая активация не проявляется отдельно, поскольку она является неотъемлемой частью поведенческой мобилизации. Следует отметить, что физиологические
74 Часть I. Теоретические и клинические аспекты "признаки" (учащенное сердцебиение и повышенное кровяное давле¬ ние; напряжение мышц) мобилизации предшествуют явным действиям. Мобилизация не проявляется в явном виде до тех пор, пока не наступит подходящий момент, и фактически может быть ингибирована и вообще не проявиться. Рис. 3.1. Связь оценки с составляющими синдрома страха ПОРОЧНЫЙ КРУГ Порочный круг при тревожных расстройствах можно описать как ситуацию, когда какой-то определенный симптом представляет угрозу сам по себе — либо ухудшая работоспособность человека, либо указы¬ вая внушаемому человеку, что данный симптом может быть признаком какого-то серьезного заболевания. Эти вторичные последствия заставля¬ ют человека чувствовать себя еще более уязвимым. По мере нарастания чувства опасности активируется все больше первичных реакций, а они, в свою очередь, могут представлять еще больше препятствий и угроз. Неблагоприятные мнения других людей оказывают аналогичное отри¬ цательное влияние. Возьмем, к примеру, ситуацию с публичным выступлением. Допу¬ стим, выступающему кажется, что он делает что-то "не так". Это чув¬ ство может основываться на неблагоприятной реакции слушателей (на¬ пример, многие из них откровенно скучают, зевают, ерзают в креслах) или на том, что выступающий сам замечает свои недостатки (напри¬ мер, часто запинается, его речь слишком монотонна и невыразительна, страдает большим количеством слов-паразитов). Затем у него возника¬ ют, например, такие страхи: "Мне не удается завладеть их вниманием. Они презирают меня за промахи в моей речи. Мне не удастся благо¬ получно завершить свое выступление". Эти мысли усиливают чувство уязвимости, вызывают тревогу и другие защитные механизмы. Тревога сама по себе вызывает дальнейшую дисфункцию. Во-первых, неприят¬ ные эмоциональные ощущения отвлекают выступающего от выполне¬ ния своей основной задачи — выступления, как если бы его отвлекала острая боль. Во-вторых, он интерпретирует свою тревогу как знак того, что его выступление проходит далеко не лучшим образом, что он не
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 75 вполне контролирует свое поведение. То есть, показателем дисфунк¬ ции для выступающего служит сила его тревоги, а не какая-либо точ¬ ная оценка качества его выступления. Им полностью овладевает мысль: "Все указывает на то, что я полностью провалил свое выступление". По мере того как внимание выступающего все больше переключает¬ ся на его собственную тревогу, может появляться все больше внешних признаков его "нервозности" и возникать все больше проблем с высту¬ плением. Такое поведение может стать заметно слушателям, и высту¬ пающий может отметить их негативную реакцию. ("Им кажется, что я нервничаю. Они думают, что я слабак. У них крайне невысокое мнение обо мне".) Результатом такой интерпретации является стремительное падение его уверенности в собственной способности влиять на аудито¬ рию, а также появление ощущения, что силы окончательно покидают его. По мере того как он все больше "слабеет и силы покидают" его, он ощущает все большую опасность быть отвергнутым слушателями и все большую свою уязвимость перед лицом этой опасности. Если выступающий получает от слушателей позитивные сигналы и, следовательно, обретает уверенность в том, что выступление ему уда¬ лось, то вероятность того, что он почувствует угрозу, будет небольшой. Например, у него возникнут такие мысли: "По крайней мере, я сумел заинтересовать аудиторию" и "Мне кажется, они принимают мое вы¬ ступление, и можно предположить, что меня не отвергнут". Любые по¬ мехи его осознанному контролю над своим мышлением и речью, своей позой и субъективными ощущениями, например нервозность, разру¬ шают фундамент этой уверенности в собственных силах. Такие сим¬ птомы, как дрожащий голос, чувство слабости в теле, заминки в речи, напряженная поза, говорят ему: "Я не контролирую свое тело". Ощу¬ щение утраты контроля зачастую означает, что "может произойти все что угодно", и порождает катастрофическое мышление ("Я полностью утратил контроль над собой"). Утрата сознательного контроля особен¬ но губительна для людей, которые придают огромное значение такому контролю. Снижение уровня контроля также имеет большое значение для социотропных людей, которым важно выглядеть человеком, спо¬ собным полностью контролировать себя, чтобы получить одобрение окружающих, и всеми способами избегать неодобрения или неприятия со стороны окружающих. Связь между когнициями, аффектом и поведением иллюстрируется на рис. 3.2. Негативная оценка самого себя, своих действий и реакции аудитории повышает уровень тревоги, что создает еще большие помехи в выполнении текущей задачи и усиливает ощущение неполноценности.
76 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Рис. 3.2. Порочный круг, включающий неблагоприятную эмоциональную обратную связь (тревога), неблагоприятную оценку собственных навыков вследствие ненадле¬ жащей успешности, и негативную обратную связь от аудитории Первичные реакции на угрозу Что происходит с организмом (идет ли речь о человеческом или ка¬ ком-то ином организме), когда он чувствует, что что-то ему угрожает? В зависимости от природы и контекста возникшей угрозы, человек мо¬ жет демонстрировать набор относительно стереотипных реакций. По¬ скольку эти шаблоны представляются "запрограммированными" и в основном оказываются автоматическими, я применил термин "первич¬ ные". Они являются для человека более врожденными, чем усвоенные путем научения или приобретенные реакции, которые требуют боль¬ ших навыков и находятся под осознанным контролем. Ниже перечисле¬ ны некоторые типичные паттерны поведения. 1. Борьба. Если человек попал в западню, борьба принимает форму защитного действия: уклонения от удара, попытки предотвратить дальнейшие атаки путем принятия угрожающего вида или кон¬ тратак. 2. Бегство. Обычно этот метод выбирают (если он осуществим в кон¬ кретном случае), когда на человека готовятся напасть; к бегству, как правило, побуждает тревога. 3. Ступор. Происходит до фактического нападения; предоставляет время для оценки ситуации, прежде чем будет принято решение о типе реагирования; также готовит атакуемого к тому, чтобы он мог принять на себя воздействие, которому подвергнет его ата¬ кующий. При наличии опасности у людей эта реакция обычно происходит автоматически и проявляется общим торможением произвольных действий, таких как движение или речь, а также когнитивных процессов. Реакция ступора также случается перед выполнением опасных действий, таких как прыжок с высоты.
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 77 4. Обморок. Автоматическая, атоническая реакция, когда человек оказывается в беспомощном состоянии, ошеломленным или пора¬ женным, или когда он потрясен видом тяжелых увечий или крови; ассоциируется с "реакцией коллапса", или обмороком. 5. Отстранение. Человек стремится отпрянуть от опасной ситуации (большая высота, нападение). 6. Уклонение. Увертывание (пригибание, отпрыгивание) от камней или других падающих объектов. 7. Удержание. Хватание, цепляние за окружающие объекты в попыт¬ ке сохранить равновесие, предотвратить падение, утопление и т.п. 8. Призыв о помощи. Спонтанный сигнал бедствия, поиск содействия. АНЕРГИЧЕСКИЕ И ЭНЕРГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ В ответ на угрозу активируются — либо по отдельности, либо вме¬ сте — две основные поведенческие системы: энергическая, или тони¬ ческая, система; и энергическая, или атоническая, система. Эти систе¬ мы описаны Е. Геллхорном (Gellhorn, 1968) как "эрготропная" и "тро- фотропная"; они включают, соответственно, активацию симпатической и парасимпатической ветвей автономной нервной системы. Оба типа реакции включают полную психобиологическую реакцию, охватывающую когнитивную, моторную и физиологическую системы и, по крайней мере, у людей, аффективную составляющую (тревога). Тоническая, или энергическая система готовит организм к активному противодействию опасности (борьба или бегство) (см. Fowles, 1982). Атоническая, или энергическая система, запускается, когда активное противодействие опасности оказывается неподходящим или непродук¬ тивным (обморок). Проанализируем случай г-на А., которому предстоит хирургиче¬ ская операция. Поступив в больницу, он замечает, что у него участился пульс, обильно выделяется пот, все тело напряжено, а руки сжимаются в кулаки. Врач, к которому он пришел на осмотр, говорит А, что тот слишком напряжен, а чтобы осмотр дал правильные результаты, необ¬ ходимо расслабиться. Однако во время проверки зрения А. продолжает моргать, а во время осмотра горла у него проявляются рвотные рефлек¬ сы и удушье. Почему А. так напряжен и проявляет защитные реакции? Причина, по-видимому, заключается в том, что, в анахроническом смысле, такая
78 Часть I. Теоретические и клинические аспекты реакция вполне оправданна. Сталкиваясь с угрозой неминуемого на¬ падения со стороны хищников и других врагов, первобытный человек автоматически мобилизовался для борьбы, защиты или бегства. Эта за¬ щитная реакция активируется на основе примитивного механизма вы¬ живания, а не современной действительности; следовательно, ее можно было бы назвать адаптивной, хотя она не является таковой в современ¬ ных условиях. Этот тип защитной реакции состоит, по сути, из рефлексов (рвотный рефлекс, кашель, моргание, тошнота), призванных предотвратить по¬ падание чужеродных веществ в дыхательные пути, желудочно-кишеч¬ ный тракт или глаза. С клинической точки зрения, эти рефлексы важны в том отношении, что они могут инициироваться антиципацией, или предчувствием, рвоты, удушья, тошноты и т.п. Кроме того, у некоторых людей эти рефлексы могут срабатывать в межличностных ситуациях — в ответ на то или иное неприятное общение. ИЗМЕНЕНИЯ В КОГНИЦИЯХ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ Теперь рассмотрим пример, в котором человек оказывается в крайне тяжелой и тревожной ситуации. Г-на А. доставляют в операционную, укладывают на операционный стол, вокруг которого толпятся хирурги, медсестры, анестезиологи и т.д. В этот момент угроза для пациента ста¬ новится непереносимой: его тело покрывается испариной, пульс замед¬ ляется, кровяное давление падает, он чувствует слабость во всем теле. Его состояние можно охарактеризовать как поведенческий и физиоло¬ гический коллапс (обморок). В когнициях при этих двух реакциях можно обнаружить интересные различия. При поступлении в больницу когниции сосредоточиваются на мысли: "Делай что-нибудь. Защити себя. Выберись отсюда". Оказав¬ шись перед лицом "угрозы" в операционной, когниции сосредоточива¬ ются на мысли: "Уже ничего не поделаешь; ты беспомощен". Следует помнить, что симпатическая и парасимпатическая реакции являются составными частями целостной системной реакции. Авто¬ номные реакции являются периферийными проявлениями некого цен¬ трального процесса, который активирует, помимо прочего, субъектив¬ ное ощущение тревоги, а также усиление (или ослабление) мышечного тонуса. Эти автономные проявления важны с клинической точки зре¬ ния, поскольку они обусловливают некоторые из неприятных характе¬ ристик приступа тревоги (например, изменение частоты сердцебиения,
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 79 кровяного давления и пульса, а также ощущения слабости в теле). Ак¬ тивация симпатической ветви поддерживает активное противостояние угрозе (все перечисленное выше за исключением слабости в теле и па¬ дения в обморок). Тоническая, или энергическая, система может быть инактивирована, когда активное реагирование оказывается неуместным или непродук¬ тивным (в адаптационном смысле). Например, в случае острой коро¬ нарной окклюзии дальнейшая активность со стороны жертвы факти¬ чески может повысить угрозу жизни. Аналогично, при кровотечении, острой боли или сильной травме человек входит в состояние шока. Сте¬ пень шока зачастую непропорциональна фактической потере крови. В этих случаях атонически-парасимпатическая реакция является своего рода рефлексом, призванным минимизировать тяжелые последствия травмы. Таким образом, атоническая, или энергическая, реакция пред¬ ставляет собою пассивную реакцию противодействия. Атонически-парасимпатическая реакция может иметь место, когда человеку кажется (ошибочно), что, возможно, он находится на грани смерти. Например, клиент, страдающий хроническим гастритом, ис¬ пытывал острые боли в желудке, вызванные воспалительной реакцией, но он интерпретировал это как признаки сердечного приступа. Мысль о том, что у него, возможно, случился смертельно опасный сердечный приступ, запустила парасимпатическую реакцию. Клиент начал чув¬ ствовать головокружение и слабость, весь покрылся потом, ему пока¬ залось, что его пульс замедлился и стал "нитевидным". В этом случае заметное падение кровяного давления и последующее ощущение сла¬ бости в теле убедили человека в том, что он умирает, и лишь усугубили его вовлечение в этот порочный крут. Аналогичная реакция была опи¬ сана у клиента, которому показалось, что один из его недругов вот-вот выстрелит ему в голову из пистолета. Несмотря на то, что эта "вазова¬ гальная" (парасимпатическая) реакция может исполнять адаптивную функцию при наличии фактической травмы или острого внутреннего нарушения, она, очевидно, не является адаптивной, когда наступает при наличии "воображаемого" или ошибочно приписываемого себе физи¬ ческого заболевания. Такая вазовагальная реакция описана в случаях острой боли, а также у людей, у которых отбирали даже очень незначительное количество крови, которые наблюдали отбор крови у других людей или наблюдали сильные увечья у себя или других людей. В случае серьезной потери крови падение кровяного давления помогает предотвратить или со¬ кратить величину кровопотери и скорректировать кровяное давление
80 Часть I. Теоретические и клинические аспекты в соответствии с количеством оставшейся крови. Такая реакция, оче¬ видно, является дезадаптивной, когда фактического кровотечения нет. Слабость при виде крови является реакцией, хорошо знакомой студен¬ там-медикам и медсестрам; она хорошо задокументирована при фоби¬ ях, связанных с кровью (Marks, 1981). Таким образом, тоническая, или энергическая, система обеспечива¬ ет достаточно широкую совокупность активных реакций, противодей¬ ствующих различным угрозам (борьба, ступор, отстранение). Соответ¬ ствующие когниции таковы: "Делай что-то". Атоническая, или энерги¬ ческая, система обеспечивает стереотипную реакцию обездвиживания (обморок) в случаях, когда активное противодействие лишь усиливает опасность (символическую или фактическую). Соответствующие когни¬ ции таковы: "Я беспомощен. Я ничего не могу поделать". По-видимому, такая атоническая реакция является анахронической и непродуктивной в большинстве ситуаций, когда она проявляется. СВЯЗЬ ТРЕВОГИ С ДРУГИМИ ЗАЩИТНЫМИ РЕАКЦИЯМИ Для "защиты" человека от угрозы используется ряд механизмов. Поскольку внешние проявления этих реакций на угрозу нередко ассо¬ циируются с тревогой, многие авторы склонны рассматривать их как соматическую манифестацию тревоги. Однако они являются альтерна¬ тивными реакциями или стратегиями, а не выражением тревоги. При¬ мерами этих "нетревожных" реакций являются усиление мышечного напряжения, ощущение слабости, прерывистость речи и трудности с концентрацией внимания. Эти альтернативные механизмы не зависят от осознанного решения привести их в действие; они приводятся в дей¬ ствие без какого-либо произвольного решения. По сути, они зачастую запускаются в действие, невзирая на сильное желание человека воспре¬ пятствовать их возникновению. Поскольку тревога осознаваема, она играет определенную роль в применении осознанных (в отличие от автоматических) стратегий. Она стимулирует сознательное формулирование и реализацию стра¬ тегий противодействия ущербу. Так, она побуждает человека выбрать последовательность мер, которые снижают опасность, не вызывая при этом автоматических рефлекторных проявлений, например ингиби¬ ции речи, тонического обездвиживания (ступор), кашля и глотания. Аналогично, чтобы вызвать такие реакции, как быстрый наклон голо¬ вы, уклонение или отскакивание в сторону, чтобы не попасть под дви¬ жущийся объект, не требуется появления чувства тревоги. Т.е., эти
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность 81 проявления автоматические и не сопровождаются чувством тревоги, или человек может непреднамеренно инициировать их, чтобы снизить уровень тревоги. Поскольку для того, чтобы распознать у себя чувство тревоги и вы¬ работать какую-либо защитную стратегию, человеку требуется какое-то время, тревога не годится для обеспечения мгновенной защиты в той мере, как ее обеспечивает рефлекторное поведение. Эти различия пред¬ полагают действие нескольких систем в ответ на возникновение чрезвы¬ чайной ситуации. Ингибиторная система предназначена для мгновенной реакции. Рефлекторное поведение обычно ассоциируется с такими описатель¬ ными терминами, как "хватание", "замирание" и "блокирование". Эти паттерны не приходится запускать чувством тревоги — вообще говоря, они могут проявляться даже при низком уровне тревоги. Система снижения тревоги предназначена для более медленного ре¬ агирования и предполагает более полную обработку информации и вы¬ бор стратегий. Моторная активность этой системы является, по сути, произвольной: т.е., она направляется и контролируется сознанием. Не¬ смотря на то, что мобилизация к действию не зависит от тревоги, она зачастую стимулируется и усиливается этим чувством. Рефлекторное поведение является первой линией обороны от опасно¬ сти. Поскольку когнитивно-поведенческий паттерн должен действовать быстро в ответ на возможную опасность и, как правило, действует свер¬ хоперативно в ответ на появление потенциальных угроз, имеет место до¬ вольно высокая доля ложных позитивных сигналов ("ложной тревоги"). Система снижения тревоги служит альтернативной стратегией. Она дает возможность получить больше времени для обработки информации, чем в случае автоматического рефлекторного поведения, поскольку страте¬ гии, зависящие от появления чувства тревоги, требуют большего времени для своей реализации, чем стратегии рефлекторной системы. Промежу¬ ток времени между моментом восприятия угрозы и выбором надлежа¬ щей стратегии позволяет осуществить сбор более подробных данных, их оценивание и принятие решения. Наличие тревоги особенно важно для мотивирования человека к мобилизации своих ресурсов для защи¬ ты. Без побуждения со стороны тревоги человек может чувствовать себя слишком уставшим или озабоченным какими-то другими проблемами, чтобы мобилизоваться для энергичного действия. Как рефлекторная система, так и система, зависящая от появления чувства тревоги, запускаются одновременно. Поскольку системе, зави¬ сящей от появления чувства тревоги, требуется больше времени, чтобы
82 Часть I. Теоретические и клинические аспекты вступить в действие, она обеспечивает своего рода "послесловие" к реф¬ лекторным действиям в форме выбора надлежащей стратегии. Так, ав¬ томатическая, рефлекторная система использует строго ограниченный набор стереотипных действий, тогда как система снижения тревоги яв¬ ляется гораздо более широкой и осознанной, опираясь на определен¬ ную совокупность гибких стратегий. Стратегия, зависящая от появления чувства тревоги, включает следу¬ ющее: 1) выработку аффекта; 2) привлечение внимания к опасной си¬ туации; 3) формирование надлежащей стратегии снижения опасности. Субъективная тревога играет важнейшую роль, когда человек подвер¬ гается опасности, требующей высокого уровня когнитивной активности и мастерства (т.е., не просто ступора, обморока или бегства). Вслед за из¬ начальной рефлекторной реакцией, которая позволяет выиграть время, до того как будет сформирована более подходящая стратегия, тревога может побудить человека выработать адаптивную инструментальную реакцию, чтобы снизить уровень опасности (найти какое-либо оружие, позвать на помощь, маневрировать и т.п.).
Глава 4 Когнитивные структуры и анксиогенные правила Когнитивные схемы В предыдущей главе было показано, что реакции человека на вызы¬ вающую у него страх ситуацию зависят от его быстрого анализа вредо¬ носных составляющих данной ситуации и ресурсов противодействия ущербу, которыми он располагает. Однако противодействуя то одной, то другой такой ситуации, он не обязан каждый раз заново анализи¬ ровать природу угрозы и наличие у себя навыков противодействия ей. Ему нужно лишь более или менее регулярно производить оценки, с тем, чтобы при возникновении новой ситуации накопленный опыт мог предупредить его, чего ему следует ожидать, и предоставлять данные о том, как противодействовать угрозе. Другими словами, он подготавливается к тому, чтобы сосредоточиться на важных аспектах ситуации и применить к их анализу соответствующие "формулы". Эта предварительная подготовка включает в себя активацию "когнитив¬ ных структур" (.схем), которые ориентируют человека на ту или иную ситуацию, помогают ему выбрать из своего окружения соответствую¬ щие детали и вспомнить релевантные данные. Иногда человек оказы¬ вается сверхподготовленным, вследствие чего он начинает "видеть" то, что ожидает увидеть, вместо того, что фактически присутствует в дан¬ ной ситуации. Роль когнитивной организации в обработке информации уже опи¬ сана мною (Beck, 1967; 1976). Согласно этой концепции, такая органи¬ зация состоит из констелляций структурных элементов — а именно, когнитивных схем. Эти схемы являются базовыми структурными ком¬ понентами когнитивной организации. Затем эти схемы организуются
84 Часть I. Теоретические и клинические аспекты в когнитивные констелляции, которые группируются в подсистемы, или модальности. Когнитивная настройка представляет собою выра¬ жение контролирующей когнитивной констелляции и обеспечивает совокупную картину конкретной ситуации. Когда активируются опре¬ деленные схемы или констелляция схем, их содержание оказывает не¬ посредственное влияние на ощущения человека, его интерпретации, ассоциации и воспоминания в данный момент времени. Эти когнитив¬ ные схемы используются для обозначения, классификации, интерпре¬ тации, оценивания и приписывания определенных смыслов объектам и событиям. Диапазон любой данной схемы может быть относительно узким, как при обозначении какого-то конкретного объекта, напри¬ мер пары обуви. С другой стороны, этот контент может быть широким и абстрактным, например, когда он охватывает такие концепции, как "права человека" и "самооценка". Такая схема олицетворяет разные наборы правил и формул для определения объектов: например, схе¬ мы проводят различие между сапогами и комнатными тапочками или носками. Более сложная схема содержит определенный набор правил, убеждений и предположений, например схема для обозначения неко¬ го объекта как "опасного". Чтобы была возможность принимать во внимание те или иные аспекты жизненных ситуаций, схемы организуются в кластеры, или когнитивные констелляции. Под термином когнитивная констелляция (Beck, 1984а) подразумевается структурный аналог того, что традици¬ онно было принято называть "когнитивной настройкой". Термин ког¬ нитивная констелляция обладает тем преимуществом перед термином настройка, что первый олицетворяет представление об относительно устойчивых структурах, тогда как понятие настройки подразумева¬ ет некое переходное состояние. Однако для сохранения преемствен¬ ности с традиционной терминологией, я буду отдавать предпочтение использованию термина настройка в его привычном смысле — с до¬ полнительным уточнением, что он обозначает констелляцию уже ак¬ тивированных схем. Термин когнитивная настройка в психологии является священным названием. X. Б. Инглиш и А. К. Инглиш (English & English, 1958) опре¬ деляют ее как временное, но зачастую периодически повторяющееся состояние человека, которое: 1) ориентирует его на какие-то опреде¬ ленные стимулы или события в окружении, избирательно настраивая на уяснение этих стимулов или событий; 2) облегчает какие-то опреде¬ ленные действия или реакции. С точки зрения нашей нынешней фор¬ мулировки, этот термин обозначает действие схем или когнитивной
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 85 констелляции, активированных по отношению к определенному классу ситуаций, таких как сдача экзамена, просьба о повышении в должности, прыжок со скалы в воду. Когда, например, определенная констелляция (набор) приобретает повышенное значение (оказывается гипервалент¬ ной), у человека может резко сузиться поле зрения ("туннельное виде¬ ние"), что позволяет отсеивать информацию, не имеющую отношения к содержанию этой констелляции, или ее контенту. В случае психопато¬ логии такая исключительность может быть доведена до крайности. Че¬ ловек в состоянии тревоги или паники может видеть в ситуации лишь опасность, не замечая никаких факторов безопасности, а человек, стра¬ дающий депрессией, в любой ситуации видит лишь ее негативные сто¬ роны, не замечая никакого позитива. Когда человек чувствует угрозу, активируются соответствующие ког¬ нитивные схемы; они используются для оценки и придания того или ино¬ го смысла данному событию. Активируемые схемы соответствуют кон¬ кретным характеристикам и контексту угрожающего события. Происхо¬ дит ряд корректировок для приведения надлежащих схем в соответствие с конкретной угрозой. Окончательная интерпретация угрозы человеком является результатом взаимодействия между соответствующим событи¬ ем и схемами. Контент констелляций схем, а также их когнитивные настройки, определяет широкий диапазон аффективных реакций и поведенче¬ ской мобилизации. Контент, касающийся уязвимости и опасности, ак¬ тивирует поведенческие паттерны, соответствующие бегству, ступору или обмороку, а также чувство тревоги. Когда контент определенного набора сосредоточивается на "неуязвимости" в контексте какой-либо опасной ситуации, поведенческая реакция направляется на атаку про¬ тивника (борьба), а соответствующим аффектом является гнев. Ожи¬ дание получения желаемой межличностной поддержки (например, выражения любви и привязанности) может стимулировать приподня¬ тое настроение и энтузиазм, а также желание быть ближе к этому че¬ ловеку. Напротив, когнитивная настройка, соответствующая ощущае¬ мому неодобрению, вызывает печаль и, зачастую, желание избежать этого человека. Когнитивная настройка охватывает определенные понятия, предпо¬ ложения и правила, которые применяются к определенной ситуации в данный момент времени. Модальность, как мы увидим далее, — это более широкий диапазон когнитивной организации, который придает некое общее направление, влияя на тип настройки, выбираемой челове¬ ком, когда он переходит от одной ситуации к другой.
86 Часть L Теоретические и клинические аспекты ФУНКЦИИ КОГНИТИВНОЙ НАСТРОЙКИ Когнитивные настройки необходимы для извлечения важной ин¬ формации из конкретной ситуации. Они позволяют нам извлекать ре¬ левантные данные, выявлять связи и формировать паттерны из окруже¬ ния, которое в противном случае представлялось бы нам либо прими¬ тивным и относительно однородным, либо хаотичной совокупностью стимулов, каждый из которых пытается привлечь к себе внимание. Бу¬ дучи задействованной, когнитивная настройка начинает быстро обра¬ батывать поступающие данные. Сила когнитивной настройки повыша¬ ется ее исключительными возможностями: она отсеивает неактуальную информацию — информацию, не относящуюся к делу. Так, наблюдате¬ ли, дислоцировавшиеся на побережье Англии во время Второй миро¬ вой войны, были способны заметить вражеские самолеты буквально за долю секунды и исключить любую другую постороннюю информацию. Тем не менее, неоднозначные стимулы трактуются как "позитивные ви¬ зуальные сигналы", в результате чего настройки оказываются не только эксклюзивными, но и избыточно инклюзивными. Когнитивная настройка адаптивна в том смысле, что дает возможность человеку получить максимальный объем информации, касающейся того, что волнует его в данный момент, и обработать эту информацию за крат¬ чайшее время. Защитная, или "бдительная", когнитивная настройка ини¬ циируется, когда человек находится на вражеской территории и особен¬ но чувствителен к любой информации, свидетельствующей об опасности. Вследствие этой чувствительности он будет получать много ложных сиг¬ налов тревоги, или ложных позитивных сигналов (чрезмерное восприя¬ тие опасности), но меньшее число ложных негативных сигналов (когда опасные стимулы воспринимаются как безопасные), чем если бы он вы¬ брал когнитивную настройку, не связанную с угрозой. Постоянная акти¬ вация "защитной" настройки (связанной с опасностью) в дружелюбных или нейтральных обстоятельствах является, вообще говоря, выражением психопатологии. Такое упорствование отражает действие более широко¬ го компонента когнитивной организации — модальности. Подчас когнитивная настройка пребывает под осознанным контролем и может активироваться или задействоваться осознанно. Студент, кото¬ рый решает учиться, может легко включить соответствующую настройку. Однако во время экзамена "настройка на сдачу экзамена" может активи¬ роваться непроизвольно и предполагать автоматическое усиление труд¬ ностей экзамена и автоматическое ослабление собственных способностей студента. Настройка — состоящая из таких предположений, как "у меня
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 87 нет способностей к математике" или "экзамен построен таким образом, чтобы выявить у меня отсутствие знаний" — будет отражаться, например, в такой автоматической мысли: "Я не знаю, как ответить на этот вопрос". После экзамена студент вновь обретает контроль над своей настройкой, и у него могут возникать, например, такие мысли: "Я способен справлять¬ ся с трудными проблемами". Автоматическая активация "устрашающей" настройки подобна состояниям при тревожных расстройствах — за ис¬ ключением того, что при таких расстройствах, когда конфронтация уже позади, человек неспособен переключиться на какую-то другую настрой¬ ку (вследствие гиперактивности "модальности угрозы"). НЕПРЕРЫВНЫЙ ЦИКЛ Завершая очерчивание когнитивно-аффективно-поведенческой об¬ работки, добавим контур обратной связи от поведенческих и аффек¬ тивных схем к когнитивным схемам: так, проприоцептивные и прочие сенсорные данные подаются обратно на когнитивные схемы, усиливая, модифицируя или ослабляя эту активность (см. рис. 3.2). Здесь центральная роль когнитивных структур расширяется и вклю¬ чает не только активацию других структур, но также их контроль и мо¬ дулирование. Будет ли тот или иной импульс выражен явным поведе¬ нием, зависит от контролирующей когнитивной настройки. Переход от когниции к действию инициируется определенной "командой". На¬ пример, молодой человек, перед лицом возможной и очень неприятной для него встречи со своей бывшей подружкой, движущейся навстречу ему, решает повернуть в обратную сторону. Однако принимая во внима¬ ние возможные последствия своей попытки избежать встречи, он пони¬ мает, что девушка воспримет это как признак его слабости. В результате он принимает осознанное решение не избегать встречи, отказывается от попытки повернуть в противоположную сторону и продолжает дви¬ гаться навстречу девушке. Если перевести это на структурный язык, то активация данной ког¬ нитивной настройки ("Встреча с нею будет неприятна мне") приводит к решению избежать встречи и, следовательно, к мобилизации соответ¬ ствующего моторного аппарата. Учет возможных последствий такого бегства заставляет изменить стратегию; появляется новая команда — контролировать или прекратить действие. Такие команды, вообще го¬ воря, лишь подразумеваются (т.е. не выражаются словами) и пред¬ ставляют связующее звено между когницией и поведением. Результат этой когнитивно-моторной последовательности заключается в том,
88 Часть I. Теоретические и клинические аспекты что человек мобилизуется к бегству, которое, однако, предотвращает¬ ся внутренними механизмами контроля; эти ингибирующие команды останавливают, но не деактивируют мобилизацию, которая сохраняет¬ ся и проявляется в напряженных мышцах, учащенном сердцебиении, потоотделении. Описанная ингибиция является лишь одним аспектом целой системы механизмов контроля, функции которых простираются от чуткой модуляции движений до полной их ингибиции. Следует отметить, что, несмотря на появление тревоги, ее роль за¬ ключается в том, чтобы побудить человека к действиям по исправлению ситуации, но это не является частью мобилизации к действию. Когнитив¬ ная оценка опасности стимулирует тревогу; затем неприятное чувство тревоги подталкивает к выработке стратегии по ослаблению опасности, что, по крайней мере теоретически, должно ослабить тревогу. Однако тревога сохраняется до тех пор, пока человек не почувствует, что он уже не подвергается опасности позора или унижения. С "технической" точ¬ ки зрения, тревога сохраняется до тех пор, пока не произойдет опреде¬ ленное изменение соответствующей настройки — т.е., пока не поступит сигнал о том, что все в порядке (или что-то вроде того). Такое изменение может стать следствием не только вывода о том, что опасность минова¬ ла, но и когнитивной реструктуризации доминирующих концептуали¬ заций. В этом случае изменения когнитивной направленности с пред¬ полагаемого неодобрения на мысль "мне все равно, что она подумает" или "возможно, она даже будет рада видеть меня" может оказаться до¬ статочно, чтобы "выключить" тревогу и мобилизацию к бегству. Допустим, тревога этого молодого человека все нарастает в предвиде¬ нии возможной встречи, и он решает направиться в противоположную сторону. Эту последовательность можно описать как "дизингибицию", растормаживающую механизмы бегства. По сути, в зависимости от конкретного контента когнитивной на¬ стройки, поведенческой диспозицией может быть бегство, ступор или обморок. Сопутствующий аффект будет один и тот же при любой дис¬ позиции — тревога. Можно считать, что эти поведенческие и аффек¬ тивные паттерны организованы в некие структуры, причем первенство отдается контролирующей когнитивной констелляции (настройке), ко¬ торая активирует и контролирует поведенческие наклонности и аффек¬ тивную реакцию. По контуру обратной связи передается информация, касающаяся внутреннего состояния (например, тревоги) и успешно¬ сти функционирования. Эта информация когнитивно обрабатывается и приводит к изменению команд, а также контролирующей когнитив¬ ной настройки.
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 89 Модальности В обычных условиях активация когнитивно-аффективно-поведен¬ ческой конфигурации облегчает адаптацию и решение проблем. Этот базовый механизм также отвечает за формирование широкого спектра обычных эмоций и обычного поведения. Однако при определенных об¬ стоятельствах могут возникнуть проблемы, когда активируется и оста¬ ется гиперактивной примитивная, эгоцентричная когнитивная система (Beck, 1967, р. 281-290). Эта пролонгированная активация происходит, когда человеку кажется, что на кон поставлены его жизненные интере¬ сы (например, выживание, здоровье, связи с другими людьми или соци¬ альный статус). Если результирующая поведенческая и аффективная мобилизация является достаточно интенсивной или пролонгированной, то возникает ряд симптомов, связанных с тревожным расстройством: дискомфорт, тремор, заторможенность, напряжение мышц и зачастую нарушение биологических функций, таких как аппетит и сон. Такое состояние мо¬ жет возникнуть в результате интенсивной или пролонгированной ак¬ тивации схем "опасности", как при посттравматическом стрессовом расстройстве; в результате продолжительного пребывания в ситуации, вызывающей страх (например, начальник, запугивающий своего под¬ чиненного); или в результате стойкой убежденности в том, что любое неприятное ощущение в теле может быть признаком смертельной бо¬ лезни. Такое состояние подробно описано в главе 6, посвященной гене¬ рализованному тревожному расстройству. Обсуждение пролонгированной активации схем напрямую приво¬ дит к рассмотрению диапазонов когнитивной организации — модаль¬ ностей. В обычных условиях когнитивная настройка изменяется в ответ на изменения стимулирующей ситуации. Если такой контент сохраня¬ ется в разных ситуациях, то данная настройка отражает направленность высшего порядка, называемую модальностью. Модальность представ¬ ляет собой подсистему когнитивной организации, которая воплощает определенные адаптационные принципы, касающиеся выживания, поддержания жизни, продолжения рода, самосовершенствования и т.п. Так, у нас есть депрессивная модальность, нарциссическая модальность, модальность враждебности, модальность страха (или опасности), эроти¬ ческая модальность и т.п. Конкретная настройка, задействованная в определенной ситуации, зависит от привычных связей между совокупностью схем и типом си¬ туации. Однако тип схем или вызываемая настройка определяется
90 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты доминирующей модальностью, которая активна в данный момент времени. Рассмотрим, например, случай студента, сдающего экзамен. Когда он войдет в аудиторию, у него будет типичная когнитивная на¬ стройка, соответствующий этой конкретной ситуации, т.е. страх проде¬ монстрировать экзаменатору свою некомпетентность или невежество. Если, однако, доминирующая модальность является депрессивной, его подход к экзамену будет отражать, например, такие мысли: "Нет смыс¬ ла пытаться — я провалю экзамен в любом случае. Этот материал непо¬ нятен мне". Если же доминирующая модальность является враждебной, то настройка студента будет отражать, например, такие мысли: "Этот экзаменатор вымотает из меня все нервы. — Это несправедливый эк¬ замен". Эта модальность действует в некотором множестве ситуаций, хотя ситуационные характеристики данной настройки изменяются. Так, настройки человека, "застрявшего" во враждебной модальности, будут различаться в зависимости от ситуации (в учебной аудитории, на спор¬ тивной площадке, по ходу социального взаимодействия, при общении с членами своей семьи), но у всех них будет некая общая тема — а имен¬ но, чувство, будто кто-то покушается на его права, третирует его, не¬ справедливо относится к нему. СИНДРОМЫ И МОДАЛЬНОСТИ Разные синдромы могут быть концептуализированы с точки зрения доминирования определенных модальностей: при депрессии на первое место выступает модальность самоограничения; в случае тревоги — мо¬ дальность уязвимости или опасности; в случае паранойи — модальность враждебности; а в случае мании — модальность самоусиления. Активность модальностей отражается в типичном расстройстве мышления, характерном для тревоги, депрессии и других расстройств. Вследствие тенденциозного отбора и обработки данных человек совер¬ шает такие концептуальные ошибки, как ошибочная интерпретация, чрезмерное обобщение и преувеличение. Такую избирательность мож¬ но обнаружить в его конитивной обработке, начиная с восприятия и за¬ канчивая припоминанием. Она является следствием активации схем, соответствующих контенту модальности, а также деактивации схем, не соответствующих контенту модальности. Так, при тревожных расстрой¬ ствах схемы, используемые для обработки информации об опасности, оказываются гипервалентными, тогда как схемы, соответствующие информации о безопасности, оказываются относительно неактивны¬ ми. Аналогично, при депрессии схемы, используемые для обработки
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 91 неприятной информации, оказываются более активными, чем схемы, используемые для обработки приятных данных. Такие выводы подтвер¬ ждаются некоторыми предварительными экспериментальными данны¬ ми. М. Л. Гилсон {Gilson, 1983) обнаружил, что при попарном предъ¬ явлении депрессивным клиентам различных изображений для каждого глаза, проявлялись перцептивные предпочтения изображений неприят¬ ного содержания, тогда как недепрессивные испытуемые избирательно воспринимали лишь изображения приятного содержания. ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ, ПРАВИЛА И ФОРМУЛЫ В одной из своих предыдущих работ я указывал, что человек обладает определенной системой правил, или "кодексом", согласно которому он истолковывает и оценивает свои впечатления, а также регулирует свое собственное поведение и поведение других людей (Beck, 1976). Человек может даже не знать о существовании у него такой системы правил, но это не мешает ему руководствоваться ими. Он избирательно отбирает, сортирует и объединяет поток стимулов и формирует умозаключения, не отдавая себе отчета в правилах и понятиях, которыми определяют¬ ся его интерпретации. Группы правил и понятий организованы вокруг определенных широких тем и соответствуют тому, что я только что обо¬ значил как модальность. Конкретные правила и формулы воплощают¬ ся в схемах. Правила, применяющиеся в ситуациях определенного типа, составляют каркас соответствующей когнитивной настройки, которая организует контент отдельно взятой ситуации. Эти правила, или предположения, обусловливают поведение челове¬ ка и могут быть выявлены клиницистом на основе поведения человека. Когнитивные схемы, которые представляют собой определенную конфи¬ гурацию ментального аппарата, активируются некой изоморфной кон¬ фигурацией окружающей среды и, в свою очередь, запускают в действие поведенческие паттерны. Когда речь идет о млекопитающих, не относя¬ щихся к человеческому роду, у них, возможно, возникают какие-то об¬ разы, обусловливающие те или иные поведенческие паттерны. Другие позвоночные и беспозвоночные, по-видимому, руководствуются анало¬ гичными схемами, или "программами", регулирующими их поведение. Например, установлено, что определенные птицы (например, ов¬ сянка) руководствуются северными созвездиями, которые указыва¬ ют им направление полета в ходе их миграций на север (Alcock, 1979). Вероятно, они обладают какой-то когнитивной конфигурацией, кото¬ рая соответствует строго определенным расположениям звезд на небе.
92 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Достаточным руководством для них в этом случае может служить даже небольшая часть звездного неба, которая соответствует этой конфигура¬ ции. Кроме того, направление полета диктуется определенной совокуп¬ ностью правил; например, "север — весной, а юг — осенью". Некоторые аспекты человеческого поведения могут направляться аналогичными структурированными конфигурациями, что дает воз¬ можность людям быстро реагировать на ту или иную угрожающую жизни ситуацию посредством запрограммированной когнитивно-по¬ веденческой реакции. Например, человек, который видит, как к нему приближается фигура, похожая на тигра, может завершить "гештальт" и визуализировать фактически присутствующее опасное животное, такое как тигр. Таким образом, он подготавливается к чрезвычай¬ ному действию, такому как борьба, бегство или ступор. У взрослых людей соответствующие образы во многих случаях могут возникнуть еще до появления у них чувства тревоги. В нашем исследовании (Beck, Laude, & Bohnert, 1974) было продемонстрировано, что образы опас¬ ного содержания возникают у людей, когда они оказываются в ситуа¬ циях, соответствующих их осознаваемым страхам (см. также Bewitch & Kirsch, 1984). За некоторыми правилами, по-видимому, стоит некая базовая матри¬ ца — врожденная, но сформированная на основе опыта. Эти правила не¬ обязательно вербализованы. Например, с реакцией избегания незнако¬ мых людей, присущей младенцам, не связаны какие-то конкретные слова; складывается впечатление, что когнитивная обработка соответствующих стимулов базируется на образах (зрительных, кинестетических, звуко¬ вых). Впоследствии появление слов в результате социального общения создает основу для обучения самоконтролю. Таким образом, вербальные формы становятся мощными "средствами убеждения", механизмами пе¬ редачи ребенку социальных формул, предписаний и запретов. Многие из правил, которые сформировались на протяжении ты¬ сячелетий, имеют практическую ценность для взрослых людей, одна¬ ко чересчур императивны и абсолютны, чтобы их можно было легко корректировать. Другими словами, некоторые из правил, возможно, были функциональны, когда человек был частью природы, но стали дисфункциональными в нашей современной, высоко структурирован¬ ной и сравнительно безопасной среде. Многие из этих жестких правил составляют первобытную программу, предназначенную для быстрого реагирования на опасность. По-видимому, эти правила сгруппированы в базовую матрицу когнитивной организации и, следовательно, не мо¬ гут быть легко модифицированы.
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 93 ПРАВИЛА ДЛЯ ПРОБЛЕМАТИЧНЫХ СИТУАЦИЙ Работа когнитивно-поведенческого механизма зачастую нарушается, особенно в сложных и неоднозначных, проблематичных ситуациях. На¬ пример, общение со значимыми людьми зачастую оказывается неудач¬ ным, поскольку человек применяет неподходящие правила. В ситуации, когда его оценивают или когда возникает конфликт интересов, человек может использовать несоответствующий свод правил, вследствие чего будет приписывать ошибочный смысл поведению других людей: их подлинному отношению к себе, их истинным намерениям, их возмож¬ ным будущим поступкам в отношении него. Например, студент-стар¬ шекурсник делает какое-то внушение своей подружке-первокурснице. Она пытается понять: "Он действительно хочет помочь мне, или это означает, что я просто раздражаю его? Не указывает ли это на то, что он считает меня дурочкой? Может быть, он испытывает отвращение ко мне и хочет прекратить отношения между нами?" При столь широком диапазоне возможных умозаключений по ито¬ гам конкретного взаимодействия следует ли удивляться тому, что мно¬ гие из нас бывают неоправданно чувствительны даже к пустячному критическому замечанию? В данном случае девушка применила ряд не¬ гативно ориентированных правил, чтобы понять истинные намерения своего приятеля. В результате она превратилась в "дрожащий студень из протоплазмы", опасающийся, что ее отвергнут. Эти правила подобны тому, что М. Поланий (Polanyi, 1964) назвал "неявными предположениями". Человек может не осознавать этих предположений так же, как он не осознает правила грамматики, ког¬ да разговаривает с другими людьми. Тем не менее, эти предположения оказывают значительное влияние на то, как он реагирует на те или иные ситуации. Производными этих предположений являются "условные утверждения" или "условные формулы", которые вызываются типом конкретной ситуации ("особым случаем"), и затем применяются к ней. Эти безмолвные предположения могут не осознаваться, но все эти пра¬ вила, формулы и уравнения все больше и больше осознаются, когда че¬ ловек переходит от общего и абстрактного к частному и конкретному. К тому же, при психических расстройствах эти правила более очевидны и более ригидны (и менее адаптивны), чем при нормальном функцио¬ нировании. Ниже приведены примеры правил, которые нам удалось "извлечь" из клиентов с "социальными проблемами" или генерализованным тревожным расстройством. Обсуждая с ними их страхи, мы пришли
94 Часть I. Теоретические и клинические аспекты к выводу, что они склонны к следующим предположениям (и применя¬ ют их к достаточно широкому кругу ситуаций): 1. "Любую необычную ситуацию следует рассматривать как опас¬ ную". 2. "Любая ситуация или человек опасны до тех пор, пока не докажут свою безопасность". 3. "В любой ситуации всегда лучше всего предполагать наихудшее". 4. "Я обеспечу свою безопасность, если в любой ситуации постара¬ юсь выяснить все возможные опасности, связанные с этой ситуаци¬ ей, и хорошо подготовлюсь к ним". 5. "Я не могу доверять свою безопасность кому-то другому. Я сам должен заботиться о своей безопасности". 6. "В незнакомых ситуациях я постоянно должен быть начеку и по¬ меньше болтать языком". 7. "Моя способность к выживанию зависит от моего умения всегда быть компетентным и сильным". 8. "Люди презирают тех, кто проявляет слабость". 9. "Заметив у меня хотя бы какой-то признак слабости, люди непре¬ менно нападут на меня". 10. "Если на меня нападают, это говорит о том, что в их глазах я выгля¬ жу слабым и социально неполноценным". В свете этих предположений можно ожидать проявления указанных ниже реакций, когда один из таких клиентов столкнется, например, с необходимостью обратиться к группе незнакомых ему людей с прось¬ бой указать дорогу к месту, которое его интересует. Во-первых, он будет исходить из следующего предположения: незна¬ комцы придерживаются строгих правил и не любят, когда в разговор вмешивается кто-то посторонний. Особый случай таков: если я обращусь к этим людям с просьбой ука¬ зать мне дорогу, это вызовет у них раздражение и желание отплатить мне той же монетой. Поскольку мне неизвестна вероятность или интен¬ сивность их негативной реакции, лучше заранее рассчитывать на самый плохой для меня вариант. Вывод таков: лучше я не буду вмешиваться с их разговор. (Следует так¬ же учитывать: если этот человек все же решится вмешаться в разговор незнакомцев, то он уже заранее начнет испытывать чувство тревоги.)
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 95 Его команда самому себе такова: не болтай лишнего. (Такого рода ко¬ манды приводят к ингибиции.) Следствие этих автоматических предположений, директив и правил заключается в том, что, когда человек решает, что ему все же придет¬ ся задать незнакомцам интересующий его вопрос, оказывается, что он ингибирован и ему не так-то легко обратиться к ним. Таким образом, в действие вступает еще одна совокупность правил: И. "Не нужно беспокоить других людей". 12. "Когда сомневаешься, лучше помалкивай". Это часть правил социализации, которые будут обсуждаться в гла¬ ве 6. Если эти правила нарушаются, человек чувствует себя уязвимым. Допустим, что этот человек решает преодолеть сопротивление, об¬ условленное правилом "поменьше болтай языком". В результате ин¬ гибиции он будет испытывать чувство тревоги и проявит нерешитель¬ ность. Понимая, что его нерешительность и нервозность заметны этим жутким незнакомцам, он начинает беспокоиться, не покажется ли он этим людям некомпетентным и слабым, в результате чего они будут презирать его. Таким образом, раскрывается новая совокупность пред¬ положений и правил, которые выражаются следующими формули¬ ровками: 13. "Если я покажусь этим незнакомцам слабаком, они начнут задирать меня". 14. "Нерешительность и нервозность являются признаками слабости, которые вызывают у других людей побуждение критиковать". 15. "Если они поведут себя агрессивно, то это покажет, что я сделал что- то не так и что я вообще похож на неадекватного человека". Следовательно, любая неблагоприятная реакция будет подтверждать "правило избегания". К тому же, этого человека сковывает еще одно противоречивое правило: 16. "Если я не смогу постоять за себя, то окажусь слабаком". При такой совокупности предположений человек наверняка будет опасаться какого-либо общения с незнакомцами. Когда ему понадобит¬ ся обратиться к незнакомцу, он окажется в "безвыигрышной" ситуации: если он проявит себя сполна, то рискует вступить в конфликт; если же он поведет себя мягко, то будет чувствовать себя слабаком, и станет со¬ крушаться, что не смог постоять за себя.
96 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Таким образом, мы можем видеть, что эти предположения и правила можно разделить по меньшей мере на три категории: 1. Генерализованные предостережения: "Незнакомцы опасны". 2. Конкретные предостережения: "Если я обращусь к ним, они оби¬ дят меня". 3. Ингибирующий императив: "Держись подальше от них". В ситуации формальной оценки можно обнаружить аналогичное взаимодействие когнитивных структур. Допустим, этот человек сдает устный экзамен. В этом случае в действие вступают следующие услов¬ ные правила: 1. "Если я провалю экзамен, мне будет стыдно смотреть в глаза дру¬ зьям и членам моей семьи". 2. "Поэтому я во что бы то ни стало должен сдать этот экзамен". 3. "Если им покажется, что я бравирую своими познаниями, они по¬ считают меня зазнайкой, и это может вызвать у них раздражение". 4. "Если же окажется, что я чего-то не знаю, то меня наверняка зава¬ лят на экзамене". 5. "Если я проявлю нерешительность, они подумают, что я действи¬ тельно плохо знаю материал, и воспользуются этим, чтобы зава¬ лить меня". 6. "Если я что-нибудь забуду, они интерпретируют мою забывчи¬ вость как то, что я вообще незнаком с этим материалом". 7. "Если я проявлю нервозность, они будут относиться ко мне как к сопляку, не достойному получения диплома". ПРАВИЛА ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У каждого из психиатрических заболеваний есть свой собственный набор правил. При тревожных расстройствах такие правила касаются опасности и уязвимости, а также оценки человеком своей способности совладать с опасностью и компенсировать свою уязвимость. Умозаклю¬ чения, извлекаемые из применения этих правил, принимают форму предположений, например: "Сейчас мне угрожает смертельная опас¬ ность"; "Я ничего не могу поделать с этой опасностью"; "Я могу потерять работу7'. Правила, приводящие к таким умозаключениям, применяют¬ ся (возможно, ошибочно) к конкретным событиям: "Мое учащенное
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила 97 сердцебиение означает, что у меня сердечный приступ, и я могу уме¬ реть, если мне немедленно не будет оказана помощь"; или "Если я со¬ вершу ошибку, начальник уволит меня". При тревожных расстройствах такие правила имеют условный ха¬ рактер: "Если произойдет определенное событие, оно может иметь для меня печальные последствия". Хотя, когда это событие действитель¬ но происходит, его результат может оказаться вполне безвредным. На¬ против, в случае депрессии такие правила имеют абсолютный и безус¬ ловный характер: "Мое теперешнее проявление слабости означает, что я всегда буду неудачником". Эти правила условны также при фобиях и применяются к ситуа¬ циям, которых данный клиент вполне может избежать: "Если я войду в чулан, я могу задохнуться" или "Если я забреду в незнакомое место, то могу потеряться". В этих случаях клиент действует в соответствии с правилом: "Я не смогу справиться с этой ситуацией самостоятельно". Несмотря на то, что эти правила предполагают высокую вероятность наступления неприятных последствий, клиент зачастую утешает себя, например, таким предположением: "Если рядом со мной окажется че¬ ловек, которому я доверяю, он сможет спасти меня". Следовательно, многие люди, страдающие фобиями, могут участвовать в пугающей их ситуации, если рядом с ними оказывается какой-нибудь "попечитель". Чтобы извлечь соответствующее правило, необходимо получить от¬ веты на ряд вопросов. тревожный клиент: Мне кажется, я умираю. терапевт: Что заставляет вас так думать? клиент: У меня сильное сердцебиение. Все вокруг расплывается у меня перед глазами. Мне не хватает воздуха... Я весь покрылся потом. терапевт: Почему это должно означать, что вы умираете? клиент: Потому что люди умирают именно так. терапевт: Откуда это известно вам? клиент (немного поразмышляв): Ну, я не знаю,... но мне кажется, что все это — признаки приближения смерти (Beck, 1976, р. 99). Правило данного клиента заключается в том, что такая картина сим¬ птомов, характерных для тревоги, может означать приближающуюся смерть. Однако в действительности эти признаки (сильное сердцебие¬ ние, трудности с фокусировкой зрения, одышка) являются типичными
98 Часть I. Теоретические и клинические аспекты признаками панической атаки, если они не связаны с органическими заболеваниями. Мышление и симптомы этого клиента начинают вовле¬ каться в порочный круг. Мысли о смерти ведут к усугублению симпто¬ мов, которые, в свою очередь, интерпретируются как признаки прибли¬ жающейся смерти. Расстройство мышления, характерное для тревожных расстройств, можно проанализировать с точки зрения функционирования правил. Поскольку контент первичных правил обычно оказывается экстремаль¬ ным и очень широким, клиенты начинают делать скоропалительные, преувеличенные, чересчур обобщенные и негибкие умозаключения. В нормальных состояниях действует достаточно гибкий набор правил. Однако когда в результате вторжения какого-то специфического стиму¬ ла активируются конкретные страхи человека, примитивные правила приходят на смену зрелым. К тому же, если клиент доверяет этим пра¬ вилам и принимает их, начинается нарастающая экспансия этих прими¬ тивных правил. Наблюдая реакции человека на широкий спектр "проблематичных" ситуаций, можно выявить немалое число правил. Некоторые из таких правил, задействованных в оценке тревоги, будут рассмотрены в главе 9, а правила, касающиеся простых фобий, будут рассмотрены в главе 7.
Глава 5 Уязвимость как основа тревожных расстройств Питер Байярус приводит пример (как я уже говорил [в ка¬ ком-то другом месте]): допустим (говорит он), человек идет по доске. Если эта доска лежит на земле, то человек идет по ней совершенно спокойно. Но если доску такой же ширины перебросить поверх глубокой реки, чтобы она слу¬ жила чем-то наподобие моста, человек начнет сильно нерв¬ ничать и передвигается по доске крайне осторожно. Здесь нет ничего, кроме его воображения: мысль о возможном па¬ дении в воду сама по себе выводит его из равновесия. — Роберг Бертон Анатомия меланхолии (1621) Концепция уязвимости Как объяснить тот факт, что какой-то конкретный навык, к которому мы относимся как к чему-то само собой разумеющемуся и которым мы пользуемся легко и автоматически в обычных обстоятельствах — напри¬ мер, ходьба, речь, плавание, вождение автомобиля, игра на каком-ни¬ будь музыкальном инструменте, — внезапно может пропасть перед лицом угрозы, и именно в том случае, когда мы испытываем особую потребность в нем? Подсказку, которая поможет нам понять эту пара¬ доксальную реакцию, можно обнаружить в когнитивно-аффективном состоянии человека, почувствовавшего угрозу. Речь идет о чувстве уяз¬ вимости. В этом контексте уязвимость можно определить как восприятие че¬ ловеком себя как субъекта внутренних или сторонних опасностей, ко¬ торые он не в состоянии контролировать (или степень его контроля
100 Часть I. Теоретические и клинические аспекты над этими опасностями недостаточна для того, чтобы вселить в него чувство безопасности). При клинических синдромах чувство уязвимо¬ сти усиливается определенными дисфункциональными когнитивными процессами. Клиент недооценивает позитивные аспекты своих личных ресурсов (минимизация). Он склонен сосредоточиваться главным обра¬ зом на своих слабых сторонах (избирательное абстрагирование). Каж¬ дый свой промах он рассматривает как широко зияющую брешь (пре¬ увеличение); каждую ошибку — как предвестник катастрофы, каждую неудачу — как сползание в кромешный мрак (катастрофизация). Из-за склонности к чрезмерному обобщению каждого своего промаха, после каждой своей ошибки он чувствует себя все более уязвимым. Например, человек, совершивший какую-то нелепую оговорку во время выступле¬ ния на публике, начинает тревожиться о том, как слушатели отнесутся к такому промаху, а его воображение уже рисует, какое несмываемое пятно позора может лечь на его репутацию. Более того, он начинает опасаться, что совершит другие ошибки, еще более нелепые, чем эта, что еще больше усугубит его публичное унижение. Даже несомненные прошлые успехи могут не иметь значения для та¬ кого "уязвимого" человека, поскольку он полагает, что в будущем в лю¬ бой момент может допустить какой-нибудь промах, и что последствия такого промаха будут гораздо более серьезными, чем любой его про¬ шлый успех. Очевидно, он имеет более свободный доступ к негативным воспоминаниям о своих прошлых выступлениях, чем к позитивным. Та¬ кая избирательность воспоминаний отличает модальность уязвимости. В состоянии уязвимости человек с большей вероятностью подвержен влиянию прошлых событий, которые были связаны с какими-то про¬ махами и опасностями, чем влиянию факторов, связанных с успехами. Например, "уязвимый" спортсмен, который столкнулся с какими-то трудностями во время соревнований, склонен рисовать в своем вообра¬ жении образ самого себя, показывающего результаты гораздо ниже сво¬ их реальных возможностей, — образ, базирующийся либо на каких-то конкретных неудачных выступлениях в прошлом, либо на измышлени¬ ях о том, как "все это" будет выглядеть, если он действительно потерпит неудачу. Страдают также формальные мыслительные процессы. Человеку становится трудно сохранять объективность в отношении своих нега¬ тивных самооценок, даже несмотря на все свои старания. Более того, ухудшается его способность оценивать свои нынешние трудности в кон¬ тексте всей своей прошлой деятельности. Он видит каждую свою нынеш¬ нюю ошибку в ее, так сказать, "абсолютном выражении", и затрудняется
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 101 видеть ее в общем контексте, который включает не только промахи, но и успехи. Складывается впечатление, что реальное значение для него имеют лишь промахи, которые не компенсируются никакими успехами. Обычно наблюдается согласованность между когнитивными и сома¬ тическими проявлениями уязвимости. Человек, которому не хватает уверенности в себе, может иметь когнитивную настройку беспомощно¬ сти; он склонен ощущать себя пассивным, слабым и "размазней". Как вариант, ему может казаться, что на него нападают, что вызывает у него ощущение напряжения или мышечного спазма. Рассматривая когнитивные процессы на более глобальном уровне, мы можем прийти к выводу, что речь идет о снижении уверенности че¬ ловека в собственных силах. Мы определяем уверенность в себе как по¬ зитивную оценку человеком своих активов и ресурсов, когда ему при¬ ходится решать какие-то серьезные проблемы и справляться с угроза¬ ми. Позитивная оценка придает человеку чувство самоэффективности (Bandura, 1977) — ожидание успеха в решаемых им задачах. Возникает позитивное субъективное ощущение: человек чувствует себя сильным. Это ощущение может отражать определенную степень напряжения в его челюстях, а также в мышцах спины и брюшного пресса, что может создавать положительную проприоцептивную обратную связь. Такой человек настроен на борьбу, готов взяться за решение проблемы. РОЛЬ НЕХВАТКИ НАВЫКОВ Человек чувствует себя уязвимым, если ему кажется, что ему не хва¬ тает важных навыков, нужных для того, чтобы справиться с конкрет¬ ной угрозой. Многие трудности могут превратиться в угрозы, если этот человек поймет, что у него нет даже минимальных навыков, что¬ бы справиться с серьезной проблемой. Например, человек, не знающий определенного иностранного языка, столкнется с проблемой общения с другими людьми при посещении соответствующей страны, где незна¬ ние местного языка сделает его уязвимым перед лицом множества воз¬ можных опасностей. Например, ему будет нелегко получить помощь, если он потеряется в незнакомом городе или заболеет. С другой стороны, совершенствование человеком своих навыков мо¬ жет противодействовать опасности, которая ассоциируется у него с опре¬ деленными видами деятельности. Человек, который учится плавать, во¬ дить автомобиль, ездить на велосипеде, взбираться на дерево, перепры¬ гивать через ручьи и т.п., снижает свою уязвимость в нескольких сферах деятельности. Кроме того, расширяя свой практический опыт, он может
102 Часть I. Теоретические и клинические аспекты рассчитывать, что с помощью своих навыков ему удастся предотвратить какой-нибудь несчастный случай, например падение или утопление. Аналогично, приобретение навыков межличностного общения (напри¬ мер, умение завязать разговор, сориентироваться в незнакомом городе, отстоять свои права) создает основу для преодоления ловушек социаль¬ ного общения. Понимание того, что он обладает основными навыками для решения проблем, порождаемых его социальным и личным окруже¬ нием, может уравновесить его неуверенность в себе и ощущение слабо¬ сти, и способствовать реалистичной уверенности в себе. НЕУВЕРЕННОСТЬ В СЕБЕ Уверенность в себе или, напротив, ощущение собственной уязвимо¬ сти зависят от оценки человеком своей способности совладать с той или иной угрожающей ситуацией. Когда у человека возникает сомнение в своей способности совладать с угрожающей ситуацией, имеет место следующая последовательность: 1) он вступает в угрожающую ситуа¬ цию; 2) он оценивает эту ситуацию с точки зрения степени опасности и своих собственных ресурсов, с помощью которых он мог бы адекватно противостоять угрозе; 3) осмысление угрозы и недостаточности навыков для совладания с этой угрозой запускает в действие модальность уязви¬ мости; 4) как только эта модальность будет активирована, поступающие данные обрабатываются с точки зрения слабых сторон этого человека, а не его сильных сторон. Фокус смещается с навыков этого человека на его слабые стороны. Каждое из его действий может сопровождаться чувством неопределенности. "Нервничающий" теннисист, например, может думать: "Что если я не сумею хорошо выполнить эту подачу?" Перепуганный лектор подумает: "Что если я не смогу вспомнить, что нужно говорить дальше?" В модальности уязвимости человек склонен принижать свои способ¬ ности. Поскольку непосредственной темой является слабость, а не сила, профессиональная непригодность, а не мастерство, при столкновении с трудностями человек окажется более нерешительным, чем когда он пребывает в модальности уверенности в себе. Кроме того, для преодо¬ ления препятствий, созданных его неопределенностью и постоянны¬ ми сомнениями в себе, требуются гораздо большие интеллектуальные усилия. Человек думает: "Справлюсь ли я с этим?" Затем он может сделать негативные прогнозы: "Я не смогу говорить складно и убеди¬ тельно" или "Моя тревога может выйти из-под контроля". Его попыт¬ кам сосредоточиться на целеориентированном поведении или оценить
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 103 положительные аспекты своего психологического состояния приходит¬ ся преодолевать поток негативного мышления. РОЛЬ КОНТЕКСТА И ОПЫТА Уверенность в себе основывается на убежденности человека в том, что его способности позволят ему достичь цели и защититься от разруши¬ тельных последствий неудачи и негативной оценки со стороны других людей. Пока человек твердо верит в свою компетентность, он защищен от вредного влияния неопределенности, от самокопания и озабоченно¬ сти возможными последствиями неудачи. В сфере социальных отноше¬ ний вера человека в свою компетентность может пошатнуться, если он опасается возможной критики и публичного унижения. Так, человек, совершенно уверенный в своей способности выступать в узком кругу слушателей (внятно и убедительно говорить, играть на каком-либо му¬ зыкальном инструменте), может растерять всю свою уверенность и сту¬ шеваться, если ему придется выступать перед большой аудиторией. Тех¬ нически, мы можем сказать, что настройка уверенности в себе смени¬ лась настройкой уязвимости. Такое изменение настройки обусловлено изменением контекста с приватного на публичный, что обусловливает утрату человеком веры в свою компетентность, а зачастую и снижение качества его выступления. Модальность уязвимости обладает тем досто¬ инством, что может защищать от насмешек ребенка, которому не хва¬ тает навыков социального общения, однако в случае человека, который уже приобрел компетентность, она контрпродуктивна. Уверенность в себе и собственной компетентности можно еще луч¬ ше проиллюстрировать на примере двух солдат: старослужащего и но¬ вобранца. "Необстрелянный" солдат, оказавшись на поле боя, может полностью поддаться чувству уязвимости: его когнитивная направлен¬ ность сосредоточивается на опасных аспектах боевой ситуации и на его собственной малоопытности. Ему трудно сосредоточиться на деталях своей боевой задачи (например, на выполнении разведывательного зада¬ ния). Кроме того, при столкновении с неожиданной опасностью, имею¬ щиеся у него механизмы сохранения жизни ограничиваются первичны¬ ми реакциями — бегство, ступор, обморок. Если он намерен выполнить поставленную перед ним задачу, он должен преодолеть эти реакции. На¬ против, опытный солдат имеет настройку, ориентированную на выпол¬ нение поставленной задачи, причем такой солдат уверен в своих силах, его помыслы направлены на максимизацию вероятности выживания, преодоление возникающих трудностей и использование своих навыков.
104 Часть I. Теоретические и клинические аспекты При столкновении с неожиданной опасностью он заранее запрограмми¬ рован на адекватное реагирование, возможно потому, что адаптивные реакции, выработанные в результате его прошлого опыта участия в бо¬ евых действиях, опережают активацию первичных реакций. К тому же, его уверенность в себе предотвращает активацию настройки уязвимости, которая предрасполагает человека к первичным реакциям. В повседневной жизни возможно оставаться ориентированным на выполнение поставленной задачи, когда вопросы оценивания дру¬ гими людьми не стоят на повестке дня. Так, человек может вести разго¬ вор с кем-то из членов своей семьи, писать письмо, прогуливаться или ехать в своем автомобиле на работу, не сомневаясь в своих способностях. Однако измените контекст на выступление перед большой группой лю¬ дей, сдачу экзамена, ходьбу по узкой доске, перекинутой на большой высоте, или участие в автогонках — и сразу же начинается самокопание и возникают сомнения в своих способностях. Человек уже сомневает¬ ся в своих способностях связно и убедительно говорить, бегло писать тексты, удерживать равновесие и умело водить автомобиль. Эту потерю уверенности в себе можно понимать как результат активации настрой¬ ки уязвимости. Почему опытный специалист или бывалый солдат умеют реагировать на свои особые чрезвычайные обстоятельства без активации настройки уязвимости и связанных с ней первичных реакций? Его когнитивная на¬ стройка в ситуациях, которые другими людьми воспринимались бы как угрожающие, по сути, направлена на решение проблем, а не на само¬ защиту или уклонение. Его рефлексы так же быстры, как и первичные реакции. Он может спокойно функционировать на достаточно высоком уровне, поскольку его уверенность в собственной компетентности до¬ статочно сильна для того, чтобы противостоять активации настройки уязвимости. К тому же, он способен сосредоточиться на работе, кото¬ рую ему предстоит выполнить. Так, опытный хирург, который прово¬ дит сложную операцию, настолько погружен в выполнение этой задачи и соответствующих процедур, что вопросы, касающиеся его компетент¬ ности, просто не могут возникнуть у него; он не размышляет о послед¬ ствиях своей возможной неудачи, поскольку такие мысли не являются частью его представлений о будущем. Он реагирует на чрезвычайные ситуации, возникающие при выполнении операции, быстро применяя свои навыки. Но если бы его уверенность в себе снизилась, то он мог бы оказаться уязвимым перед лицом первичных защитных механизмов (например, ингибиции), которые могут взять верх над его высокопро¬ фессиональными действиями.
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 105 Проблема сохранения уверенности связана с несколькими факторами: 1) вера человека в свою компетентность противодействует уязвимости; 2) изменение контекста с неоценочного на оценочный усиливает чувство уязвимости; 3) появление вопросов, касающихся последствий возможной неудачи или вероятности травмы (смерти) изменяет настройку с про¬ блемно-ориентированной на опасность-ориентированную. Чтобы человек обрел уверенность в себе, он должен сосредоточить¬ ся на позитивных аспектах своей ситуации, минимизировать опасности и (зачастую) убедить себя в том, что он полностью контролирует си¬ туацию, даже если это не отвечает действительности. Такая настройка обычно максимизирует вероятность успеха и нейтрализует настройку уязвимости. Однако изменение контекста — например, с неоценочного на оценочный — активирует настройку уязвимости. Тем не менее, вы¬ сококвалифицированный специалист, бывалый солдат может вступить в оценочную или опасную ситуацию без того, чтобы эта ситуация ак¬ тивировала его настройку уязвимости. Его мастерство или уверенность в себе вполне достаточны для того, чтобы противостоять активации пер¬ вичных реакций, обеспечивающих выживание. ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУГИ ЭФФЕКТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ Приведенное выше обсуждение было призвано показать, как ощу¬ щение человеком своей недостаточной компетентности при совладании с определенной угрозой может вызвать у него неуверенность в своих си¬ лах или желание уклониться от нее. Менее очевидно то обстоятельство, что такое ухудшение обусловливается не просто отсутствием необходи¬ мых навыков, но активным препятствованием функционированию. Так, человек, подвергающийся какой-либо опасности (если, к примеру, он выполняет опасное задание или подвергается неожиданному напа¬ дению) и полагающий, что он неспособен справиться с этой опасностью, наталкивается на внутренние препятствия, создающие помехи его дей¬ ствиям (блокирование речи, ригидность мышц, пустота в голове). Еще более важным является то, что, несмотря на достаточно высокую ква¬ лификацию человека в конкретном виде деятельности, антиципация возможной некомпетентности и последующего провала может препят¬ ствовать успешному применению имеющихся навыков. Сейчас нам нужно рассмотреть, как ощущение недостаточности ре¬ сурсов для совладания с опасностью (независимо от того, отвечает ли это ощущение реальному положению дел) приводит к вредным ингибициям.
106 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Ключевым фактором поддержания стабильности в случае предположи¬ тельно рискованных действий является наличие у человека уверенности в том, что он может выполнять свою работу, не навлекая на себя неоправ¬ данный риск. Человек, который сильно сомневается в своей способности действовать адекватно или безопасно, подвергается ингибиции и испы¬ тывает тревогу. Возникают сигналы опасности и нарастает ингибирую¬ щий прессинг, что отбивает у человека желание продвигаться еще дальше в "опасную зону". Тревога в этом случае является неприятным сигналом к остановке дальнейшего продвижения. Если человек останавливается или отступает, уровень его тревоги снижается. Если же он продолжает движение в "опасную зону", уровень его тревоги повышается. Если он принимает осознанное решение продвигаться вперед, возможно, ему удастся преодолеть эту первичную ингибирующую реакцию. Эту ингибирующую систему можно рассматривать как архаичный механизм обеспечения безопасности, или механизм предупреждения (глава 1), который вступает в действие при наличии четкой и наличе¬ ствующей в данный момент физической или межличностной опасно¬ сти. Роль ингибиции заключается в том, чтобы сдержать или замедлить действие, которое может нести угрозу безопасности. Пока человек уве¬ рен в своей способности решить поставленную перед ним задачу, этот механизм остается бездействующим. Как только уверенность в себе пропадает, этот механизм активируется. Таким образом, происходит своего рода "перетягивание каната" между быстрым продвижением вперед, остановкой, замедлением и от¬ ступлением. Если человек действует мастерски (сохраняет равнове¬ сие, перепрыгивает через препятствия и рытвины, избегает оказаться на краю пропасти), он может оставаться хладнокровным. Как только он замечает неожиданную проблему и не знает наверняка, как решать эту проблему и стоит ли вообще браться за ее решение, он, скорее всего, испытает физическое, а также психологическое сдерживание. Несмо¬ тря на то, что эта автоматическая ингибиция может сдержать импуль¬ сивную готовность человека рискнуть, она делает его действия более неуклюжими и в этом отношении угрожает его безопасности. В любом случае может происходить непрерывное колебание между уверенными действиями и опасливой неподвижностью. Важно обратить внимание на то, как автоматические действия свя¬ заны с когнитивными оценками. Если направление мыслей можно выразить словами "Нет ничего подозрительного или опасного" или "Я могу справиться с этим", то поведение остается неизменным, так как не встречает препятствий со стороны внутренних ограничителей. Если
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 107 же человек считает, что данная потенциальная опасность может создать для него проблемы, то предостерегающие механизмы (ограничители и ингибиции) автоматически сдерживают его. Такой же механизм предостережения вступает в действие и в соци¬ альных ситуациях. Например, человек, выступающий на публике, мо¬ жет начать свое выступление достаточно уверенно. Затем он замечает, что кто-то из слушателей откровенно скучает или даже посматривает на выступающего с презрением, а это указывает на то, что вероятность негативной оценки выступления повышается; у выступающего появля¬ ется страх, что он может быть подвергнут жесткой критике. Затем его озабоченность возможной негативной оценкой своего выступления ак¬ тивирует механизм ингибиции. Ход рассуждений выступающего может быть таким: "Нужно сделать паузу, пока я не пойму, как исправить эту ситуацию". Несмотря на то, что в доисторические времена такой меха¬ низм мог иметь ценность для выживания человека, трудно усмотреть какую-то пользу от него в социальных ситуациях современной жизни. КАТАСТРОФИЧЕСКИЕ ПРОГНОЗЫ И ПОРОЧНЫЕ КРУГИ Уверенность человека в том, что какого-то конкретного навыка ока¬ жется достаточно для предотвращения той или иной неприятности, вовсе необязательно будет оставаться неизменной; она будет колебаться в соот¬ ветствии со степенью антиципируемой опасности в данной ситуации. На¬ пример, даже огромный опыт прошлых успехов и достижений высоко¬ квалифицированного специалиста вовсе необязательно сделает его уве¬ ренность непоколебимой, поскольку всегда есть вероятность допустить промах. Многие артисты эстрады и актеры сознаются, что перед выходом на сцену у них начинают "дрожать коленки", несмотря на многолетний опыт успешных выступлений перед публикой (Zimbardo, 1977). Чтобы понять, как угрожающая ситуация может снизить уверенность человека в себе и в конечном счете ухудшить показатели его функцио¬ нирования, рассмотрим следующую ситуацию. Никто из нас не испы¬ тывал особых проблем с тем, чтобы пройти по узкой доске, лежащей на земле, и не потерять при этом равновесия. Поднимите такую доску на высоту, скажем, 30 метров, и большинство из нас не решится ступить на нее: наши мышцы напрягутся, и мы подумаем: "Один неверный шаг — ия сорвусь вниз". Если мы все же отважимся пройти по доске, то продвигаться вперед будем нерешительными приставными шажка¬ ми; при этом мы можем почувствовать слабость или головокружение, нам может показаться, что мы теряем равновесие. Ключевым факто¬ ром в такой чрезвычайно дисфункциональной реакции, по-видимому,
108 Часть I. Теоретические и клинические аспекты является острое понимание человеком того, что последствия его невер¬ ных действий могут быть катастрофическими. Следовательно, конкрет¬ ное действие, которое в обычных условиях выполнялось бы автоматиче¬ ски и компетентно, нарушается боязнью человека за свою безопасность и, парадоксальным образом, приводит к реакции, которая угрожает его безопасности. Налицо порочный круг. Еще один важный когнитивный паттерн касается "катастрофических прогнозов". Человек, которому угрожает какая-то опасность, склонен интерпретировать наихудшим для себя образом любое проявление сла¬ бости, ошибку, негативную обратную связь и т.п., что лишь усугубляет проблему. Более того, даже когда он действует правильно, то все равно предполагает, что может споткнуться и упасть. Такие катастрофические прогнозы усиливают рефлекторную ингибицию и ведут к неуверенно¬ сти, скованности и некомпетентности. Такое препятствование умелым действиям усиливает чувство уязвимости, в результате чего возникает очередной порочный круг. "Функция" дисфункционального поведения ФИЗИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ Почему страх физической или психологической травмы приводит к снижению успешности функционирования, что лишь повышает опас¬ ность получения такой травмы? Дисфункциональное поведение невоз¬ можно объяснить исключительно нехваткой навыков, поскольку наблю¬ дения показывают, что оно заключается в активном препятствовании функциональному поведению. Например, зачастую мы видим, что, не находясь в угрожающей ситуации, человек действует достаточно разум¬ но и умело. Ответ, по-видимому, заключается в том, что необходимость защиты от повреждения запускает в действие первичный механизм вы¬ живания, ориентированный на поведение, исключающее какой-либо риск. Если в процессе заготовки пищи или обследования окрестностей первобытный человек сталкивается с какой-либо внезапной опасно¬ стью (например, засадой), все его системы переключаются на другую модальность: исследовательское поведение выключается, а защитное поведение активируется. Его продвижение вперед приостанавливается; он испытывает чувство тревоги, которое усилится, если он попытается преодолеть свою ингибицию и продвинуться в опасную зону. Такой ме¬ ханизм ингибиции, ориентированный на самозащиту, запускается по¬ добно рефлексу и противодействует осознанному намерению человека
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 109 продолжать продвигаться вперед. Неприятное чувство тревоги и не¬ обходимость приложения дополнительных усилий, чтобы преодолеть ингибицию, могут заставить человека отказаться от осуществления его плана. Эта модальность предназначена для того, чтобы вызвать у чело¬ века чувство опасности и воспрепятствовать совершению любых дей¬ ствий, которые приблизят его к столкновению с опасностью. Запуск такого механизма самозащиты определяется тем, как человек оценивает величину возможного ущерба, который он навлечет на себя, если будет действовать неадекватно (например, получит ли он легкое ранение или будет убит), и вероятность своих неудач. Существует инте¬ ресная связь между оцениваемой величиной ущерба и ожиданием неу¬ дачных действий: чем тяжелее возможные последствия его неудачных действий, тем хуже человек рассчитывает действовать. Таким образом, среднестатистический человек не сомневался бы в том, что сможет легко пройти по доске, лежащей на земле, но серьезно сомневался бы в том, что сможет пройти по такой же доске, установленной на высоте 30 метров. Ученый наверняка не испытывал бы беспокойства по поводу обсуждения своих научных идей в кругу нескольких близких друзей, но потерял бы уверенность в своей способности представить те же идеи на суд большого числа людей, поскольку это могло бы серьезно подорвать его репутацию. Этот феномен (который можно было бы назвать "не оступись!") — то есть, чем больше потенциальный ущерб, тем сильнее призыв к осто¬ рожности — по-видимому, реализуется посредством когнитивной и со¬ матической систем. Когнитивная система обеспечивает выдачу предо¬ стережений, вызывая у человека ряд сомнений в собственных силах, негативных оценок и негативных прогнозов. Соматические проявления зачастую состоят из ощущений неопределенности, колебаний и слабо¬ сти; у человека возникает чувство потери равновесия. Вывод о снижении уверенности при увеличении опасности можно проверить экспериментально. Рассмотрим гипотетическую ситуацию, в которой людям предлагают пройти по доске, устанавливаемой на раз¬ ной высоте над землей. Мы предсказываем, что в этом случае уверен¬ ность людей в своей способности пройти по доске будет снижаться по мере увеличения высоты, на которой устанавливается доска. Кроме того, чем большей будет высота, тем более скованным и неуклюжим бу¬ дет становиться продвижение по ней человека. Эта скованность и неуклюжесть является первичной реакцией, при¬ званной предотвратить любое действие, которое могло бы привести к падению: складывается впечатление, будто при каждом шаге у че¬ ловека срабатывают внутренние "тормоза". Разумеется, по мере того
110 Часть I. Теоретические и клинические аспекты как человек пытается усмирить свои страхи и все дальше продвигаться по доске, скованность и неуклюжесть, призванные защитить его, в дей¬ ствительности могут лишь повысить опасность. Реакцию человека на угрозу можно лучше всего понять с точки зре¬ ния такого общего понятия, как уверенность в себе. Этот конструкт обозначает констелляцию установок, включающих позитивную оцен¬ ку человеком своих инструментальных способностей и его веру в дей¬ ственность применения этих способностей. Низкая уверенность в себе предполагает, что человек невысоко оценивает свои инструментальные способности и не рассчитывает на успех. Здесь возникают логичные вопросы: 1) Какие факторы снижают или повышают уверенность в себе? 2) Как пониженная уверенность в себе трансформируется в снижение качества функционирования? 3) Какую функцию выполняет пониженная уверенность в себе и вытекающее из этого снижение качества функционирования? Среди факторов, влияющих на уверенность в себе при наличии угро¬ зы жизни, я уже называл серьезность и вероятность возможного физи¬ ческого повреждения. Так, перспектива падения, чреватого получением серьезной травмы, понизит уверенность человека в большей степени, чем вероятность получения им незначительной травмы. С другой сто¬ роны, наличие поручня, за который можно ухватиться в случае потери равновесия, повысит уверенность в себе. Такая мера обеспечения безо¬ пасности создает систему поддержки на случай потери равновесия или на случай, если человек споткнется. Аналогично, наличие под доской страховочной сетки также может повысить уверенность человека в сво¬ ей способности сохранять равновесие. Другими словами, наличие той или иной страховки от серьезной травмы делает человека более уверенным в своих способностях и, следо¬ вательно, снижает вероятность его падения по причине своих неумелых действий. Мы видим аналогичные черты в том, как человек пытается снизить социальные угрозы путем получения благоприятной обратной связи от других людей. Если, например, в незнакомой социальной ситу¬ ации ему удается заставить других людей улыбнуться, он почувствует себя увереннее, что позволит ему действовать энергичнее и с большим мастерством. Кроме того, чем выше готовность человека к таким ситу¬ ациям и чем богаче его прошлый опыт работы в таких ситуациях, тем большей оказывается его уверенность в себе. Механизм самозащиты проявляется в ограничении моторики, ин¬ гибиции успешности выполнения тех или иных действий (письмо, речь, ходьба), негибкости и настороженности. Эти поведенческие
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 111 составляющие являются непроизвольными выражениями первичной защитной системы. Убежденность в том, что человек не будет (или не сможет) действовать адекватно в случае угрозы и, следовательно, не сможет отвести от себя опасность путем обычных действий, автомати¬ чески активирует "чрезвычайные" меры предосторожности. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ Боязнь человека совершить необратимые или фатальные ошибки может оказаться такой же сильной во время выступления перед боль¬ шой аудиторией, как и во время ходьбы по высокому мосту. Создается впечатление, что тот же самый аппарат (ингибиция, неустойчивость), который мешает человеку встретиться лицом к лицу с физической опас¬ ностью, также мешает ему подвергнуть себя психосоциальной опасно¬ сти (например, публичной демонстрации своей некомпетентности). Ирония судьбы в том, что ингибиция, неустойчивость и блокирование в социальных ситуациях, препятствуя умелым действиям человека, по¬ вышают ту самую опасность, от которой они призваны его защищать. Разумеется, в дополнение к физическому затормаживанию, социаль¬ ные опасности приводят в действие механизмы, которые ингибируют естественность и спонтанность. Для многих видов деятельности, начиная со сдачи экзамена по математике и заканчивая рассказом какого-нибудь смешного анекдота на публике, "общим знаменателем" социальных опас¬ ностей является вероятность проявления какой-то собственной слабости или недостатка на глазах у других людей. Эта боязнь проявить собственную слабость и в результате "потерять лицо" особенно заметна при социальных фобиях и тревоге, вызванной боязнью показать свою неумелость, и зача¬ стую является компонентом генерализованного тревожного расстройства. Реакции человека на психосоциальную угрозу можно проиллюстри¬ ровать примером "боязни сцены". Чем масштабнее потенциальная "ката¬ строфа" (бессвязность, слабость, неприятие аудитории), тем меньше уве¬ ренность в себе. Если человеку кажется, что на кон поставлен какой-то из его жизненных интересов, и он подозревает, что будет выступать плохо, в результате чего его действия получат отрицательную оценку, то вероят¬ ность снижения его уверенности в себе становится еще большей; к тому же, более вероятными станут усиление чувства уязвимости и тревоги, а также снижение его успешности. Если от качества его выступления за¬ висит очень многое, то в результате неуспеха он может потерять гораздо больше, чем человек, которому все равно, как он выступит. Таким обра¬ зом, данная ситуация таит в себе угрозу, если самооценка человека зави¬ сит от его успешности. Интересный факт: когда студентам сообщают, что
112 Часть I. Теоретические и клинические аспекты экзамен, который им предстоит сдавать, ни на что не влияет, студенты значительно менее склонны к самомониторингу, самокритике и негатив¬ ным прогнозам; они гораздо меньше подвержены блокированию, нерв¬ ному напряжению и т.п., и сдают экзамен по меньшей мере так же хоро¬ шо, как и в случае, когда он крайне важен для них (см. Sarason, 1972). Основная мысль паттерна самозащиты, по-видимому, такова: "Я не могу справиться с этой опасностью, поэтому я должен действовать осторожно и страховаться от любых промахов". Соответствующая на¬ стройка когнитивной констелляции состоит из правил и формул, при¬ званных усилить чувство опасности (повышенная бдительность в отно¬ шении внутренних признаков слабости и внешних признаков угрозы). В результате человек начинает усиленно контролировать свои мысли и поведение. Во время публичного выступления такая повышенная со¬ средоточенность на самом себе сопровождается повышенным внимани¬ ем к поведению аудитории — феномен самосознания (Buss, 1980). Вни¬ мательно отслеживая каждое свое действие, выступающий становится чрезвычайно чувствительным к каждому своему промаху. Вследствие опасностей, связанных с возможностью неудачного выступления, возни¬ кает потребность в идеальном выступлении. Любой промах рассматри¬ вается как потенциально фатальный. Определенные контекстуальные факторы усиливают чувство угрозы: большая аудитория, что усиливает вероятность позора; формальность ситуации, что ограничивает диапа¬ зон приемлемого поведения; отсутствие моральной поддержки со сто¬ роны, что усиливает у выступающего чувство одиночества и опасность неодобрительного отношения со стороны аудитории. Таким образом, пониженная уверенность в себе и снижение успеш¬ ности (при встрече с физической или психосоциальной опасностью) являются следствиями действия механизма самозащиты, призванного предотвратить вступление человека в опасную зону и минимизировать возможный ущерб, если он уже попал в нее. Такая организация автома¬ тически — и зачастую совершенно некстати — приводит к дисфункци¬ ональной ингибиции. Сферы уязвимости ДИАПАЗОН СФЕР УЯЗВИМОСТИ Рассмотрим различные сферы жизни человека, чтобы выяснить, как понятие уязвимости может стать неотъемлемым атрибутом его важных целей, привязанностей и отношений с другими людьми. Мы
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 113 концептуализируем это, опираясь на понятие сферы уязвимости. Глав¬ ные цели человека могут быть концептуализированы с точки зрения двух главных измерений личности: социальности и индивидуальности (Beck, 1984b; Beck, Epstein, Harrison, & Emery, 1983). Понятие социаль¬ ности охватывает те устремления и цели, достижение которых зави¬ сит от тесных отношений с другими людьми. Этот конструкт включает всевозможные личные отношения, которые человек считает жизненно важными для своего выживания или счастья. Таким образом, этот кон¬ структ включает зависимость, которая проявляется в желании помощи или поддержки: 1) при функционировании, необходимом для выжива¬ ния; 2) при облегчении дискомфорта или боли; 3) при реализации це¬ лей, решении проблем, совершенствовании мастерства. Другой аспект социальности связан с поведением, очевидной целью которого является получение удовольствия от возможного общения с другими людьми. Такое общение предполагает близкие отношения, готовность обмени¬ ваться информацией, взаимопонимание, благоприятное мнение друг о друге, чувство взаимной симпатии, и т.п. Индивидуальность выражает ценности, цели и установки, которые со¬ ответствуют чувству идентичности, собственной значимости и независи¬ мости. Эти функции включают: 1) самоопределение человека и защиту границ его личной сферы; 2) установление его статуса, прав и привиле¬ гий; 3) контроль функционирования своего тела и совершенствование своих навыков; 4) обретение способности контролировать межличност¬ ные и иные аспекты своего окружения. Этот конструкт включает вложе¬ ния человека в развитие своих способностей, совершенствование своего потенциала и продвижение своих интересов. Другие люди не находятся в центре внимания, хотя они могут служить практическим средством или мерилом достижения отдельных целей. Отличительными чертами этого конструкта являются уверенность в себе, самообладание, самосовершен¬ ствование и привычка полагаться на собственные силы. Этот конструкт ассоциируется с такими понятиями, как стремление к совершенствова¬ нию, дифференциация и разделение (Rank, 1932). УГРОЗЫ ЛИЧНОЙ СФЕРЕ Любая угроза — символическая, гипотетическая или реальная — личной сфере человека рассматривается им как угроза его "жизненным интересам", которые могут простираться от его положения в социаль¬ ной иерархии до его способности контролировать свои собственные эмоции. Любое событие, которое посягает на личную сферу, наделяется
114 Часть I. Теоретические и клинические аспекты особым смыслом ("польза", "вред" или "угроза"). Следовательно, такое событие может вызывать удовольствие или боль, гнев или тревогу. Личную сферу можно разделить на две основные категории в соот¬ ветствии с вложениями в нее. Цели или устремления, которые касаются в первую очередь других людей, относятся к категории социальности. Цели или устремленйя, которые касаются в первую очередь самого это¬ го человека, относятся к категории индивидуальности. Каждая из этих категорий подразделяется согласно областям, в которых эти устремле¬ ния и цели проявляются. Коротко говоря, они представляют обществен¬ ные отношения или личные отношения. Таким образом, у нас получа¬ ется четыре подкатегории, или сектора: социальность, общественная и личная; индивидуальность, общественная и личная (табл. 5.1). 1. Сфера социальности, общественный сектор, касается устремлений человека в отношении своей социальной группы. Эти устремления включают принадлежность к определенной группе, поддержку с ее стороны, ее одобрение и физическую близость. Человек склонен пе¬ реступать через свои собственные индивидуалистические устремле¬ ния во имя того, чтобы стать частью группового процесса (команд¬ ный дух). Он подчиняет свои собственные интересы групповым. 2. Сфера социальности, личный сектор, выражается в желании при¬ ятного общения с каким-то другим человеком: духовной близости; добрых отношениях, не стесненных какими-либо условиями; забо¬ те друг о друге; взаимопомощи; взаимной симпатии; сочувствии и взаимопонимании. 3. Индивидуальность аналогично выражается в обоих своих секто¬ рах. Проще всего ее обрисовать в личном секторе, где она выра¬ жается в стремлениях к автономности, самодостаточности, опти¬ мальному функционированию разума и тела, поддержанию здо¬ ровья и, в конечном счете, выживанию. Личное вложение человека в самого себя означает то, что мы называем "психобиологической цельностью", и охватывает цели, касающиеся свободы, эффектив¬ ности, мастерства и здоровья. Таким образом, ключевыми поняти¬ ями в этой сфере являются независимость, компетентность и само¬ обладание. 4. В общественном секторе устремления человека выражаются с точ¬ ки зрения использования других людей как инструментов для осу¬ ществления желаний этого человека и как мерила успешности вы¬ полнения собственной социальной роли. Таким образом, человек
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств 115 использует сопоставления и конкуренцию с другими людьми для оценивания своей собственной эффективности или успе¬ ха. Конкретные области, в которых он выражает свои отдельные цели, включают учебу, отдых и семью. Следовательно, его стрем¬ ления к высокому профессионализму, контролю и достижениям будут проявляться в его социальных ролях учащегося, работни¬ ка или члена семьи. Например, в контексте индивидуалистиче¬ ских устремлений родительская роль важна для него не столько для получения удовольствия от общения со своими детьми, сколь¬ ко с точки зрения его собственных целей, таких как личный успех и личностная зрелость. В рамках социальной организации человек стремится закрепить свою идентичность, сохранить и защитить свое место в социальной иерархии, отстоять свои права, бороться за большее признание и сопротивляться слиянию с группой или подчинению ей своих интересов. Таблица 5.1. Угрозы жизненным интересам Сфера Социальность Индивидуальность Общественный сектор Неодобрение Исключение Сепарация Изоляция Поражение Умаление роли Невыполнение обязательств Расстройство планов Личный сектор Депривация Неодобрение Отвержение Оставление Инвалидность Дисфункция Болезнь Смерть УГРОЗЫ СОЦИАЛЬНОСТИ Теперь мы можем рассмотреть разные подкатегории с точки зре¬ ния их соответствия понятию уязвимости. Угрозы социальности в об¬ щественном секторе связаны с возможной потерей таких социальных благ, как идентификация себя с определенной группой, одобрение этой группой и хорошее настроение, вызванное пребыванием в ней. Самой страшной угрозой является исключение из группы и изоляция. Изоля¬ ция означает полное отделение от группы. В личном секторе человек ощущает свою уязвимость перед различными утратами или перспекти¬ вой негативного общения со значимыми другими, что включает в себя депривацию, неодобрение, отвержение и оставление.
116 Часть I. Теоретические и клинические аспекты УГРОЗЫ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ В общественном секторе человек ощущает свою уязвимость перед угрозами своей идентичности, конкурентностью, признанием своих прав и достижений, сохранением позиции в социальной иерархии. Та¬ кие угрозы, вообще говоря, касаются обесценивания: умаление роли, превосходство, доминирование. Гордость человека особенно уязвима перед лицом таких угроз, как невыполнение обязательств, утрата стату¬ са или крушение планов. Уязвленная гордость часто выражается в тер¬ минах "позора" и "бесчестья" (см. главу 9). В личном секторе ("психобиологическая целостность") целям чело¬ века угрожают события, которые заключают в себе возможность инва¬ лидности, дисфункции, болезни или смерти. Инвалидность означает угрозу мобильности, функциональной интеграции и ориентации на до¬ стижения, которая столь высоко ценима людьми. Дисфункция (напри¬ мер, "неспособность контролировать свои эмоции") представляет угро¬ зу его идеализированному убеждению об умении владеть собой. Страх потери контроля зачастую дихотомичен — боязнь потерять контроль над мыслительными процессами или поведением означает наступление полного коллапса и, следовательно, порождает сильную тревогу, как при панических расстройствах. Аналогично, перспектива болезни или смерти угрожает в целом чувству идентичности и личной значимости. КОНКРЕТНЫЕ СТРАХИ Конкретные страхи, на которые жалуются люди, можно понять, если мы попытаемся приписать их определенным сферам и секторам. На¬ пример, боязнь коллективного неодобрения или исключения из группы представляет собой социотропную инвестицию в общественное при¬ знание; тогда как боязнь получить отказ (намеренно или ненамеренно) со стороны значимого другого представляет собой чувство уязвимости в личной сфере. Существующая напряженность в отношениях может вызвать страх полного разрыва отношений. Опасения, что другие люди могут расстроить его планы, представляют собой индивидуалистиче¬ ские страхи человека в общественной сфере: он опасается, что какие-то действия других людей могут воспрепятствовать его далеко идущим це¬ лям или привести к утрате социального статуса или поражению. Опа¬ сения по поводу возможного посягательства на чувство идентичности человека, его функционирование или здоровье являются индивидуали¬ стическими страхами. Так, человек может чрезмерно остро реагировать на события, которые делают его восприимчивым к болезням или потере контроля или ухудшают его психологическое функционирование.
Глава 6 Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство Заболеваемость Статистические данные относительно заболеваемости и распростра¬ ненности тревожных расстройств весьма разнятся. Согласно некоторым отчетам, люди, страдающие тревожными расстройствами, составляют значительную долю (от 6 % до 27 %) всех психиатрических пациентов (Marks & Lader, 1973). И. Маркс и М. Ладер обнаружили немало общего между результатами пяти популяционных исследований, проведенных в США, Великобритании и Швеции в период 1943-1946 гг. Они сообща¬ ют о коэффициентах распространенности в пределах 2,0- 4,7 % от все¬ го населения; они также обнаружили, что это расстройство чаще встре¬ чается у женщин, особенно в возрасте 16-40 лет. С. Аграс, Д. Сильве¬ стер и Д. Оливье (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969) приводят показатели на уровне 7-8 %, К. Г. Костелло (Costello, 1982) — 19,4 %. Согласно ста¬ тистике по Нью-Хейвену за 1975 г. (Weissman, Myers, Harding, 1978), ко¬ эффициент заболеваемости тревожными расстройствами всех типов составил 4,3 %. У более чем 80 % людей с генерализованным тревожным расстройством на том или ином этапе их жизненного пути также на¬ блюдалось паническое расстройство или фобия. У 30 % людей, страда¬ ющих фобиями, наблюдались панические расстройства.
118 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Общий обзор этиологии тревожных расстройств Было бы, наверное, контрпродуктивным говорить о "причине" тревожных расстройств, поскольку существует достаточно широкий спектр возможных предрасполагающих факторов, или предиспозиций. К их числу относятся: 1) наследственная предрасположенность; 2) фи¬ зические заболевания, приводящие к устойчивым нейрохимическим аномалиям (гипертиреоидизм) или порождающие непрекращающий- ся страх перед надвигающимся несчастьем (например, пролапс ми¬ трального клапана); 3) травмы развития, приводящие к специфиче¬ ской уязвимости; 4) неадекватный личный опыт (или идентификация), связанный с реализацией подходящих механизмов совладания с трево¬ гой; 5) контрпродуктивные когнитивные паттерны, нереалистичные цели, необоснованные ценности, предположения или императивы, на¬ вязанные значимыми другими. Аналогично, существует достаточно широкий спектр возможных пусковых факторов, или триггеров. Вот несколько примеров: 1) физиче¬ ское заболевание или интоксикация; 2) сильный стресс, обусловленный внешними причинами (например, неоднократная подверженность фи¬ зической или психологической опасности); 3) хронический стресс, обу¬ словленный методичным и неявным внешним воздействием (например, постоянное, хотя и завуалированное, неодобрение со стороны значимых других); 4) специфический стресс, обусловленный внешними причина¬ ми и сочетающийся со специфической эмоциональной уязвимостью (например, воздействие жесткой армейской дисциплины на свободо¬ любивую личность). Конкретный случай тревожного расстройства может характеризо¬ ваться любым сочетанием перечисленных выше факторов. Например, в одном случае может наблюдаться избыточный уровень генетической предрасположенности при наличии минимального стресса, обуслов¬ ленного внешними причинами; в другом случае может наблюдаться очень высокая степень внешней опасности при полном отсутствии на¬ следственных факторов. Может оказаться, что "причина" этих психо¬ логических расстройств кроется не в каком-то конкретном факторе, а представляет собой сочетание множества взаимодействующих друг с другом факторов: генетических факторов, факторов развития, средо¬ вых и психологических факторов.
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 119 БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ряде статей представлены некоторые предварительные свиде¬ тельства наличия наследственных факторов тревожных расстройств. Р. Р. Кроу и соавторы (Crowe et al., 1983) выявили высокую заболевае¬ мость тревожными расстройствами всех типов среди родственников клиентов, страдающих паническим расстройством. В другом исследо¬ вании, проведенном С. Торгерсеном (Torger sen, 1983), изучались моно- зиготные и дизиготные близнецы, страдающие тревожными расстрой¬ ствами. Был сделан вывод, что в случае генерализованного тревожного расстройства влияние генетических факторов не очевидно. Однако они все же оказывают влияние на развитие других тревожных расстройств, в особенности панического расстройства и агорафобии с паническими атаками. Так, хотя имеются свидетельства того, что развитие паническо¬ го расстройства связано с генетическими механизмами, но роль наслед¬ ственности в случае генерализованного тревожного расстройства еще предстоит прояснить. В ряде исследований группа ученых предоставила свидетельства того, что развитие панического расстройства может быть вызвано биохимическими нарушениями, из чего следует, что паническое рас¬ стройство можно лечить с помощью фармакотерапии. Ф. Н. Питтс-мл. и Дж. Н. Макклури-мл. (Pitts, Jr., & McClure, Jr., 1967) сообщили о воз¬ растании тревоги после внутривенной инъекции молочнокислого на¬ трия. Их выводы подвергли сомнению X. Дж. Грож и Б. Б. Фармер (Grosz & Farmer, 1972) на следующих основаниях: 1) У людей, страдаю¬ щих неврозом тревожности, уровни лактата натрия в крови, как прави¬ ло, не повышаются (даже в случае сильной тревоги), если только этому не предшествовала интенсивная физическая нагрузка. Хотя в результа¬ те гипервентиляции уровень лактата натрия в крови может несколько повыситься, у здоровых людей это тоже случается. 2) Невроз тревожно¬ сти обычно не наблюдается у лиц, страдающих лактоцидемией (т.е. со значительными и хроническими повышениями уровней лактата натрия в крови). 3) Даже при отсутствии внутривенных инъекций молочнокис¬ лого натрия (как и бикарбоната натрия) возникают симптомы, ассоци¬ ирующиеся со значительными повышениями уровня лактата натрия в крови. Материалы последующих исследований в определенной мере под¬ держивают выводы Ф. Н. Питтса-мл. и Дж. Н. Макклури-мл.. Паниче¬ ские атаки усиливались в результате внутривенной инъекции молоч¬ нокислого натрия (Appleby, Klein, Sachar, & Levitt, 1981). Аналогично,
120 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Дж. М. Горман и соавторы пришли к выводу, что прием имипрамина, а также других антидепрессантов позволяет облегчить это заболевание (Gorman et al., 1983). Эти результаты, которые, конечно же, еще предсто¬ ит уточнить другими исследователями, могут в какой-то мере пролить свет на биохимические механизмы этого заболевания. Однако прини¬ мая во внимание роль когнитивных и других психологических факто¬ ров, а также наличие поведенческих методов лечения этого заболева¬ ния, нам представляется преждевременным делать выбор в пользу ис¬ ключительно органической этиологии. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТРИГГЕРЫ 1. Повышенные требования к человеку. Генерализованному тревожно¬ му расстройству (ГТР) способствует ряд факторов. Эти факторы, по-видимому, связаны с повышенной угрозой важным ценностям и истощением ресурсов противодействия этой угрозе. В отношении человека в таком случае имеются повышенные ожидания, на него возлагается высокая ответственность, а расход его энергии в целом увеличивается. В результате его все больше беспокоит возмож¬ ность неудачи. Если он связывает свою ценность исключительно с успешностью, то опасность неудачи лишь усугубляется. В каче¬ стве примера можно привести новые требования, предъявляемые к родителям после рождения ребенка. Аналогично, продвижение по работе, которое расширяет круг обязанностей, повышает ожи¬ дания и нагрузку и поэтому может усугубить это заболевание. 2. Жизненная ситуация, характеризующаяся повышенной опасностью. Жизненные обстоятельства человека могут измениться таким обра¬ зом, что это создаст для него серьезную опасность. Например, ам¬ бициозный молодой врач получил новую должность, в результате чего оказался в подчинении враждебно настроенного к нему на¬ чальника. Он постоянно чувствует, что находится "под прицелом"; ему кажется, что в любой момент он может совершить катастро¬ фическую ошибку, которая будет стоить ему работы. Или молодая мать, которая ухаживает за болезненным ребенком. Она все больше тревожится, что не сможет должным образом осуществлять уход за своим ребенком (например, он может задохнуться, если мать не ус¬ лышит его плач). 3. Стрессовые события, которые подрывают уверенность в себе. У че¬ ловека может случиться ряд умеренных неудач или одна крупная
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 121 неудача, которые могут заставить его поверить, что ему, возмож¬ но, не удастся достичь какой-то важной цели. Например, молодой юрист провалил экзамен в адвокатуре. Перед ним тотчас же воз¬ никла проблема: его не сможет принять на работу адвокатская кон¬ тора, с которой у него уже есть предварительная договоренность. Одновременно с этим его девушка сообщила, что разлюбила его. Все это поселило в нем страх, что ему никогда не удастся получить хорошую работу и, более того, у него никогда не будет любящей жены и собственной семьи. Каждая из этих мыслей способствова¬ ла развитию у него состояния хронической тревоги. Два основных источника его возможного счастья оказались под угрозой. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТРИГГЕРНЫХ СОБЫТИЙ С ПРЕДЫДУЩИМИ ПРОБЛЕМАМИ В случаях ГТР мы зачастую видим, что проблемы, о которых поведал клиент, не начинались с триггерных событий, а фактически простира¬ лись далеко в период развития. Эти триггерные стрессоры важны лишь постольку, поскольку воздействуют на конкретные "точки уязвимости" человека. Мать, которая пребывает в состоянии хронической тревоги после рождения своего ребенка, уже давно испытывала чувство своей неадекватности. Однако сейчас проблема заключается в том, что ее неа¬ декватность может создать риск для жизни младенца и, следовательно, стать источником опасности. Человек, столкнувшийся с угрозой круше¬ ния своей карьеры, впервые серьезно задумывается: "Я могу потерпеть неудачу в своей карьере и, следовательно, могу никогда не стать счаст¬ ливым человеком". Наш молодой юрист всегда полагал, что ему не хва¬ тает личного обаяния, но сейчас он столкнулся с проблемой, что ему, возможно, никогда не удастся найти девушку, которая понравится ему и которая полюбит его. ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ КОГНИЦИИ ПРИЧИНОЙ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ В научной литературе (и не только) часто встречается утверждение, будто когниции являются причиной депрессии или тревожных рас¬ стройств. Мы полагаем, что эта концепция неверна. Мы считаем, что первичная патология или дисфункция при депрессии или тревожном расстройстве кроется в когнитивном аппарате. Однако это в корне от¬ личается от утверждения, будто когниции вызывают эти синдромы. Это
122 Часть I. Теоретические и клинические аспекты утверждение так же нелогично, как и утверждение о том, что причиной шизофрении являются галлюцинации. Какова же в таком случае связь между когнициями и тревожными расстройствами? Мы исходим из того, что расстройство регуляторных функций когнитивной системы заставляет человека интерпретировать все без исключения внешние события как опасности. Обычно существует разумный баланс между модальностями (глава 4), которые соответствуют опасности, угрозе, усилению и потере, так что когда одна из них в течение долгого времени преобладает, происходит активация противоположной модальности. Так, в период приподнятого настроения чувствительность человека к отрицательной обратной связи обостряется, и соответствую¬ щая модальность может быть активирована любым разочаровывающим событием. Аналогично, враждебность обычно уравновешивается трево¬ гой. На аффект и поведение влияет когнитивная оценка ситуации. Хотя обычно она соответствует реальности, иногда случается, что одна модаль¬ ность — скажем, модальность самоусиления — становится настолько до¬ минирующей, что блокируется корректирующая обратная связь. Таким образом, в течение какого-то времени события интерпретируются исклю¬ чительно в русле раздувания своего величия. Обычно этот дисбаланс со временем корректируется, и состояние приподнятого настроения и без¬ деятельности проходит. Однако психопатология, по-видимому, препят¬ ствует отключению доминантной модальности, которая длительное вре¬ мя остается гиперактивной. Результатом оказываются систематические ошибки при интерпретации позитивной информации (в случае мании) и опасности (при тревожных расстройствах) и следующая из этого чрез¬ мерная мобилизация соматической и автономной нервных систем. Эта чрезмерная мобилизация сама по себе может порождать вторичные сим¬ птомы, такие как желудочно-кишечные дисфункции. Какие факторы обусловливают невозможность отключения гипе¬ рактивной когнитивной системы? Возможно, действию рациональной когнитивной системы, которая могла бы оказать корректирующее воз¬ действие путем выработки более реалистичных интерпретаций, ме¬ шает усталость. Однако до сих пор нам остается непонятным, почему противоположная модальность остается относительно неактивной и, следовательно, не может способствовать формированию более сба¬ лансированного взгляда на реальное положение дел. Можно предпо¬ ложить, что определенные нейрохимические нарушения либо стиму¬ лируют повышенную активность схем опасности и препятствуют их габитуации к опасности, либо препятствуют активации модальности "безопасность".
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 123 По сути, когнитивные процессы — не являясь, конечно же, причи¬ ной тревожных расстройств — представляют собой главный механизм, посредством которого организм приспосабливается к своему окруже¬ нию. Когда ряд факторов препятствует бесперебойному функциони¬ рованию организма, запускается механизм, обеспечивающий развитие тревожных расстройств или других заболеваний. Генерализованное тревожное расстройство СИМПТОМАТОЛОГИЯ Симптомы, возникающие при тревожных расстройствах, отражают повышенную активность когнитивной, аффективной и поведенческой систем. Аффективные и соматические симптомы приведены в табл. 6.1; когнитивно-поведенческие — в табл. 6.2. Наиболее типичный симптом — неспособность расслабиться, — присутствующий у 96,6 % клиентов, по-видимому, представляет повышенную мобилизацию всех систем и вы¬ зывает тревожные чувства и хаотические мысли. Остальные аффектив¬ но-соматические симптомы отражают тревожный аффект (испуг, ужас), моторную мобилизацию (напряженность, "дерганность") и активацию симпатической (потение ладоней, учащенное сердцебиение) или пара¬ симпатической (общее потоотделение, прерывистое дыхание, настоятель¬ ные позывы к мочеиспусканию, тошнота, диарея, ощущение слабости во всем теле) нервных систем. Появляются также признаки "коллапса" мо¬ торных систем (чувство неустойчивости и слабости во всем теле). Таблица 6.1. Частота проявления аффективных и соматических симптомов при генерализованном тревожном расстройстве Симптом Частота (%) Неспособность расслабиться 96,6 Напряжение 86,2 Испуг 79,3 "Издерганность" 72,4 Неустойчивость 62,1 Слабость во всем теле 58,6 Потение ладоней 51,7 Испуг 51,7 Учащенное сердцебиение 48,3
124 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Окончание табл. 6.1 Симптом Частота (%) Покраснение лица 48,3 Шаткость 44,8 Общее потоотделение , 37,9 Прерывистое дыхание 34,5 Настоятельные позывы к мочеиспусканию 34,5 Тошнота 31,0 Диарея 31,0 Слабость или головокружение 27,6 Бледность лица 24,1 Ощущение удушья 13,8 Обморок 3,4 Таблица 6.2 Частота проявления когнитивных и поведенческих симптомов при генерализованном тревожном расстройстве Симптом Частота (%) Трудности с концентрацией внимания 86,2 Страх потери контроля 75,9 Страх отвержения 72,4 Бесконтрольность мыслей 72,4 Спутанность мыслей 69,0 Затуманенность сознания 65,5 Неспособность вспомнить какие-то важные вещи 55,2 Отрывистая или бессвязная речь 44,8 Блокирование речи 44,8 Страх подвергнуться нападению 34,5 Страх смерти 34,5 Тремор рук 31,0 Шаткость 31,0 Дрожь 27,0 Заикание 24,1 Наиболее типичным когнитивным симптомом являются трудно¬ сти с концентрацией внимания (86,2 %). Спутанность мыслей, затума- ненность сознания и неспособность контролировать мысли указывает на то, что когнитивные нарушения являются важным аспектом ГТР. Важным симптомом, относящимся к теме опасности, является страх
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 125 потери контроля, что встречается в 75,9 % случаев и оказывается, таким образом, существенным признаком ГТР. Почти так же часто встречает¬ ся страх отвержения (72,4 %). Трудности в коммуникации (например, блокирование речи или ее бессвязность) наблюдаются в значительном количестве случаев и, сле¬ довательно, должны рассматриваться как существенная особенность. Аналогично, определенные симптомы неконтролируемой моторной активности (дрожь, тремор, шаткость) наблюдаются значительно реже. В целом, такая симптоматика наводит на мысль о некоем сочетании ак¬ тивности различных систем. ТИПЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА При генерализованном тревожном расстройстве имеются два типа когнитивного контента. При первом типе в жизни человека произошло некое травматическое событие, связанное с фактическим нанесением вреда, угрозой нанесения вреда или угрозой межличностным отно¬ шениям. Самым ярким выражением этого типа является "военный не¬ вроз", характеризующийся персеверативным появлением и восприяти¬ ем идей, соответствующих катастрофическим событиям в ходе боевых действий. Подобная реакция наблюдается — в менее драматичных ее проявлениях — в мирной жизни и может быть вызвана каким-либо пу¬ гающим событием, например хирургической операцией или зрелищем раны у другого человека. Такие травматические реакции чаще всего наблюдаются при состоянии острой тревоги. Второй тип генерализо¬ ванного тревожного расстройства, по-видимому, является продолжени¬ ем — и усугублением — страхов, которые человек испытывал в годы своего детства, и принимает более хроническую форму. Состояние острой тревоги. Синдром острой тревоги возникает в си¬ туациях, которые, как представляется, создают серьезную угрозу фи¬ зическому или психологическому выживанию. Этот синдром обычно ассоциируется с фактическим пребыванием в опасной ситуации или на¬ личием настолько очевидных образов опасности, что человек убежден, по крайней мере частично, что его жизнь подвергается угрозе. Состоя¬ ние острой тревоги включает в себя полную мобилизацию к немедлен¬ ному действию. Происходит активация рефлекторного поведения (на¬ пример, бегства или ступора), субъективного ощущения тревоги и авто¬ номной нервной системы (учащение сердцебиения и дыхания, обильное потоотделение). Вследствие выраженных соматических и аффективных ощущений такое состояние может привести к панической атаке.
126 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Когда же опасность не ощущается как непосредственная, возникает тревога и происходит частичная мобилизация моторной и автономной систем. В таком случае мобилизуется главным образом симпатическая нервная система. По мере вступления человека в опасную ситуацию подготовка к действию может смениться общей ингибицией (пре¬ пятствование спонтанной активности, а также связности мышления и речи). Кроме того, у некоторых людей с повышенной чувствительно¬ стью (например, страдающих страхом крови или ранений) мобилиза¬ ция симпатической системы может смениться атоническими (слабость, неустойчивость позы) или парасимпатическими (полуобморочное или обморочное состояние) реакциями. Острый синдром будет обсуждаться с точки зрения типа травмати¬ ческого события, которое его вызвало, а именно событий, создающих серьезную угрозу жизни и вероятность увечья, а также событий, угро¬ жающих важным межличностным отношениям. Травматическое событие, связанное с физической опасностью. Основ¬ ной класс генерализованных тревожных расстройств можно обозна¬ чить как травматические тревожные расстройства, которые в DSM ох¬ ватываются категорией "посттравматическое стрессовое расстройство". Это расстройство характеризуется воспринимаемой угрозой здоровью или жизни. Наша собственная клиническая практика свидетельствует о том, что какой-либо пугающий случай (например, хирургическая опе¬ рация или дорожно-транспортное происшествие) может произвести столь сильное впечатление на человека, что он не может ассимилиро¬ вать это переживание: случившееся продолжает оставаться на заднем плане его мышления и легко активируется любым соответствующим стимулом. Отличительные черты случившегося (например, его угроза для жизни, сопровождаемая беспомощностью) лишают человека веры, что он может справиться с подобной ситуацией, и поэтому он оказыва¬ ется не в состоянии избавиться от этой фантазии. Многие случаи острой тревоги — длящиеся от нескольких дней до нескольких недель, прежде чем человеку была оказана помощь — характеризовались острым при¬ ступом тревоги, наступавшим после случая, который нес в себе непо¬ средственную или косвенную угрозу. Автономные образы. Например, у водителя автобуса регулярно воз¬ никали образы того, как он становится участником дорожно-транспорт¬ ного происшествия. Каждое такое видение вызывало у него чувство тре¬ воги, которое стало настолько сильным, что ему пришлось взять на ра¬ боте отпуск за свой счет. Эта проблема возникла после того, как он стал свидетелем аварии со смертельным исходом. Даже во время отпуска
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 127 тревога не покидала его. Еще один клиент, острая тревога у которого возникла после дорожно-транспортного происшествия с его участием, вновь и вновь "переживал" случившееся в своем воображении. Третий клиент, узнав, что у его лучшего друга диагностирован рак, начал ре¬ гулярно рисовать в своем воображении картины смерти от рака, в ре¬ зультате чего у него возникла непреходящая тревога. В каждом из этих случаев мысленные образы вызывали у людей неприятное ощущение тревоги. В подобных случаях у человека активируются автономные, или "не¬ контролируемые" образы, причем они оказываются настолько "живу¬ чими", что человек не может от них избавиться (Beck, 1970). Мы пришли к выводу, что фантазии, возникающие при таких острых синдромах, обладают следующими чертами. Во-первых, человек не в состоянии их осознанно контролировать: они возникают у человека, как бы он ни пытался от них избавиться. Они могут возникать регулярно под воздей¬ ствием соответствующих стимулов (например, услышанный разговор о том, как кто-то другой попал в дорожно-транспортное происшествие или у кого-то диагностировано смертельное заболевание). Однако та¬ кие образы зачастую возникают и в отсутствие каких-либо внешних сти¬ мулов. Как только подобный образ возник, человек не в состоянии изба¬ виться от него. Этот образ самовоспроизводится до тех пор, пока внима¬ ние не переключится на что-нибудь другое или пока человек не уснет. Во-вторых, такой образ воспринимается так, как если бы соответству¬ ющий травматический эпизод происходил здесь и сейчас — у человека стирается грань между этим образом и действительностью. Все проис¬ ходит так, как если бы прошлое вторглось в настоящее. Наконец, ужас и тревога вполне предсказуемо то усиливаются, то ослабевают в соот¬ ветствии с последовательностью событий, которые рисует воображение. Базовую проблему при травматических неврозах можно объяснить следующим образом. Здоровый человек способен достаточно быстро определить, является ли тот или иной стимул сигналом реальной опас¬ ности. Обозначив соответствующий стимул как малозначительный звук или сцену, а не как сигнал об опасности, он автоматически избавляется от чувства тревоги. Напротив, тревожный человек не различает безо¬ пасное и опасное, и продолжает обозначать соответствующий звук как сигнал об опасности. В его мышлении доминирует понятие опасности. После того как какой-либо стимул обозначен как сигнал об опасности, укрепляется ассоциация между этим стимулом и понятием опасности. Травматическое психосоциальное событие. Это нарушение обычно на¬ чинается с некой триггерной причины, которую возможно определить,
128 Часть I. Теоретические и клинические аспекты например, с какого-то травматического события (скажем, угрозы разры¬ ва отношений с кем-то из близких людей), внезапного повышения тре¬ бований и ожиданий (скажем, рождения ребенка или перевода на но¬ вую работу, предъявляющую повышенные требования), или усиления угрозы в той или иной ситуации. Воздействие такого события заключа¬ ется в угрозе важному функционированию, такому как поддержание отношений с близкими людьми или надлежащее исполнение своих обя¬ занностей по дому и на работе. Автоматическая реакция на эти угрозы заключается в мобилизации к самозащите, приводящей к своего рода судорожному препятствова¬ нию действиям человека, направленным на достижение его цели. Руки человека напряжены, и он не очень-то успешно справляется со своими жизненно важными функциями. Он скован и не в состоянии связно излагать свои мысли в присутствии другого человека, который может отвергнуть или унизить его (например, в присутствии любимого чело¬ века или начальника). В ничем не угрожающей ситуации этот человек боится того, что может случиться при очередной конфронтации. У него в голове возникают образы, как ему отказывают или увольняют или как он совершает фатальную ошибку. Он не только пребывает в состоянии постоянной тревоги и предчувствия неприятностей, но — оценив свои способности или свою желательность для других людей — боится, что может быть отвергнут любимым человеком или может совершить се¬ рьезную ошибку на работе, что приведет к катастрофе. Еще одним следствием реакции острой тревоги является формиро¬ вание ряда физических симптомов, таких как головная боль, желудоч¬ но-кишечные нарушения, боль в груди, учащенное сердцебиение. Эти физические симптомы, в свою очередь, вызывают страх серьезного физического заболевания и опутывают человека сетью нарастающих страхов, приводящих к усугублению симптомов, которые усиливают чувство уязвимости и подрывают эффективность. Этот порочный круг помогает объяснить, почему состояние тревоги нарастает, вместо того чтобы ослабевать. Хроническая тревога. Предвосхищающая, или антиципаторная, тре¬ вога играет центральную роль при хронической тревоге, что иллю¬ стрируют следующие примеры: 1) Студент колледжа на протяжении всего учебного года испытывает чувство тревоги, поскольку полагает (в соответствии со своими собственными стандартами), что учеба плохо дается ему. Он испытывал чувство тревоги, читая конспекты и учебни¬ ки — перед занятиями, после занятий, до экзаменов, во время экзаменов и после экзаменов, — короче говоря, тревога никогда не покидала его.
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 129 2) Молодой психиатр тревожился каждый раз, когда раздавался теле¬ фонный звонок, опасаясь, что это может быть звонок, которым его изве¬ стят о том, что у кого-то из его пациентов рецидив или суицид. В другие моменты он тревожился по поводу того, правильное ли лечение назна¬ чает своим пациентам, одобряют ли его действия пациенты и руковод¬ ство, не ухудшается ли состояние его пациентов. 3) Газетный репортер испытывал хроническую тревогу в ситуации, связанной с его работой: он опасался, что люди, у которых он брал интервью, могут посчитать его никудышным интервьюером, что редактору не понравится напи¬ санная им статья, что читатели потеряют интерес к его материалам. Ра¬ ботая в редакции своей газеты, этот репортер боялся, что коллеги следят буквально за каждым его движением. Во всех этих случаях тревога, по-видимому, была как бы продолжени¬ ем проблем, которые испытывали эти люди большую часть своей жизни. Складывалось впечатление, что самой характерной чертой хронически тревожных людей было продолжение в их взрослой жизни тех страхов, которые они испытывали в детстве (в период своего развития). Можно выделить следующие области, соответствующие страхам пе¬ риода развития: 1) проблемы, касающиеся отношений с другими людь¬ ми (социальность); 2) проблемы, касающиеся идентичности, мастер¬ ства, автономии и здоровья (индивидуальность). Выживание человека, все то, что доставляет ему радость, а также достижение им своих целей в какой-то степени зависят от поддержки со стороны других людей и в какой-то степени от его собственной способности добиваться поддерж¬ ки со стороны других людей, защищать себя от всевозможных опасно¬ стей и достигать своих целей. Таким образом, психосоциальные страхи связаны с угрозой потери своих "попечителей" (что ставит под угрозу успешность и повышает вероятность смерти), или угрозой продемон¬ стрировать свою некомпетентность другим людям (что делает объектом их насмешек или приводит к отвержению ими). К тому же, человек опа¬ сается, что его недостаточная компетентность помешает ему выходить с честью из трудных ситуаций и достигать своих целей. В период разви¬ тия многие из потенциальных источников страха остаются относитель¬ но незаметными и не дают знать о себе, поскольку ребенок пользуется защитой и поддержкой со стороны своих родных. Становясь старше, он все чаще сталкивается один на один с некоторыми из этих "опасных" си¬ туаций и вынужден полагаться на свой собственный арсенал постоянно вырабатывающихся навыков выхода из таких ситуаций. Когда развитие этих навыков не поспевает за новыми требованиями, у человека может появиться страх неудачи, публичной демонстрации
130 Часть I. Теоретические и клинические аспекты своей некомпетентности, насмешек со стороны окружающих. Помимо опасений по поводу своей неспособности соответствовать ожиданиям зрелого поведения, он может продолжать оставаться уязвимым к лю¬ бым угрозам своей близости к "ключевым фигурам" (и своей зависи¬ мости от них) — и, следовательно, подвержен страху отвержения. По¬ мимо опасений за утверждение своей автономии и за свою способность решать проблемы, человек боится лишиться своей индивидуальности и свободы по причине чьего-то доминирования и устанавливаемых из¬ вне ограничений. Любопытно, что страх перед собственной некомпетентностью может сохраняться у человека в течение долгого времени после того, как у него уже выработается достаточно широкий круг компетенций. Развитие на¬ выков вовсе необязательно избавляет человека от чувства собственной некомпетентности или страха неудачи. Взрослый человек, у которого уже выработалось умение завязывать разговор, выставлять свои требо¬ вания и представлять публично свои идеи, тем не менее может не изба¬ виться от сильных остаточных страхов показаться глупым или нелов¬ ким. Таким образом, у человека на этой стадии развития имеются три взаимосвязанных комплекса проблем: страх оказаться некомпетентным, страх выглядеть некомпетентным, страх потерять поддержку ключевых фигур. Эти страхи играют центральную роль в формировании многих случаев тревожного расстройства и социальной фобии. Помимо страхов в отношении собственной компетентности, имеют¬ ся страхи перед внешними факторами (как, например, дорожно-транс¬ портные происшествия и болезни). Эти неблагоприятные события не только не поддаются контролю, но — в той или иной степени — требу¬ ют сторонней помощи, чтобы смягчить их последствия. В ситуации, ког¬ да человек находится в кругу семьи или в учебном заведении, он может гарантированно рассчитывать на помощь в остановке кровотечения, постановке вероятного диагноза и вызове медицинской помощи. Це¬ ной повышения автономии, однако, является снижение доступности та¬ кой помощи. Таким образом, люди, у которых вырабатываются страхи в связи возможным появлением у них серьезных проблем со здоровьем (физическим или психическим) или проблем поведенческого характе¬ ра, по-прежнему нуждаются в доступе к человеку, который позаботился бы о них, но тревожатся по поводу ситуаций, в которых они могут ли¬ шиться такого доступа. Такое сочетание боязни несчастья с боязнью не¬ возможности обратиться за помощью к "попечителю" драматизируется в случае агорафобии, но присутствует — правда, в меньшей степени — во многих тревожных состояниях.
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 131 Оказывается, на человека воздействуют две взаимно противополож¬ ные модальности: уверенность в себе, основанная на успешности реше¬ ния сложных проблем; и уязвимость как результат раннего отсутствия компетентности. Когда уверенность человека в собственных силах — или оценка самоэффективности (Bandura, 1982) — укоренилась в нем уже достаточно прочно, его колебания и сомнения в себе могут быть времен¬ но подавлены. Однако когда активируется модальность уязвимости или опасности, он может сильно засомневаться в основах своей уверенности в себе. Опасность налагает жесткие ограничения на его попытки проти¬ востоять угрозам, проблемам и повышенным требованиям к нему. Эти ограничения выражаются в форме вредных ингибиций, болезненной тревоги и генерализованных паттернов избегания, причем все это нару¬ шает функционирование и порождает еще больший страх некомпетент¬ ных действий, последующего провала и подрыва своей репутации. Генерализованное тревожное расстройство может проистекать из реактивации или продления страхов раннего периода развития, каса¬ ющихся способности человека решать проблемы и его приемлемости для других людей. Так, часто триггерами этого расстройства выступают повышенные требования и связанные с ними завышенные ожидания; утрата поддержки со стороны значимых других; столкновение с ситуа¬ циями, которые существенно подрывают его уверенность в себе и при¬ нятие другими людьми. Именно это отличает генерализованное тревожное расстройство от социальной фобии. В первом случае обычно наблюдается снижение уверенности человека в собственных силах. В случае социальной фобии человек еще не освоил навыки, необходимые для социального взаимо¬ действия. Например, у него может возникнуть ощущение своей неком¬ петентности, когда ему необходимо обратиться к незнакомым людям, когда ему приходится общаться с лицами противоположного пола или вступать в переговоры с влиятельными людьми. Однако он по-прежне¬ му чувствует себя комфортно в знакомых ситуациях, и в результате пси¬ хологического взросления его социальные навыки совершенствуются, а уверенность в себе крепнет. Важная особенность социальной успешности человека, страдающего генерализованным тревожным расстройством, заключается не просто в том, что у него отсутствуют социальные навыки и ему не хватает уве¬ ренности в себе, а в том, что у него наблюдается активная ингибиция на¬ выков, которые он уже приобрел, и он становится таким образом более уязвимым к оскорблениям и насмешкам, вовлекаясь в порочный круг, о котором говорилось выше.
132 Часть I. Теоретические и клинические аспекты КОНКРЕТНЫЕ СТРАХИ Общепринятое понимание генерализованного тревожного расстрой¬ ства как нарушения, при котором источник тревоги неизвестен, создает неудачную тавтологию. Поскольку, по определению, источник тревоги неизвестен человеку, клинический исследователь или терапевт оказы¬ вается не в состоянии провести тщательное исследование феномено¬ логического поля клиента. Спонтанным объяснениям клиента, по-ви¬ димому, не будет придаваться особого значения, поскольку они будут рассматриваться как рационализации, а не достоверные данные (Marks, 1981). Хотя генерализованное тревожное расстройство давно принято считать "диффузным" и не связанным с конкретными ситуациями, кли¬ нический исследователь или терапевт может указать ситуации, которые порождают тревогу или обостряют ее. Кроме того, отдельно анализируя тревогу клиента до его вхождения в проблематичную ситуацию (анти- ципаторная тревога) и после выхода из этой ситуации (ретроспективная тревога), исследователь может предложить, по крайней мере, частич¬ ное, объяснение тревожных эпизодов. Применяя когнитивный анализ, терапевт может точно определить, что тревога является не диффузной, а связана с конкретными страхами. Некоторые из этих страхов подобны отдельным фобиям в том отноше¬ нии, что они привязаны к конкретным ситуациям. Состояния генерали¬ зованной тревоги отличаются от фобий в том отношении, что первые охватывают некую неоднородную группу ситуаций. К тому же, такие страхи смогут быть активны, даже когда человек не находится в "угро¬ жающей" ситуации. Их можно понять с точки зрения конечных "по¬ следствий", таких как смерть, отвержение или нападение со стороны других людей. Такие межситуационные страхи порождаются психосо¬ циальными травмами. Другие страхи оказываются более глубокими и связаны с вероятностью утраты контроля, неспособностью справиться с той или иной проблемой, неудачей или наличием потенциально смер¬ тельного заболевания (например, заболевания сердца). В некоторых случаях, особенно после столкновения с каким-нибудь бедствием или действительной травмой, возникает натиск идеаций, связанных с этой травмой, в результате чего могут часто появляться мысли о травмати- зации (умирание, падение, получение увечья, удушье, утопление). Эти травмы подобны тому, что классифицируется как посттравматическое стрессовое расстройство, но тревожные состояния не соответствуют та¬ кому диагнозу, поскольку не относятся к категории "стрессов за преде¬ лами обычных переживаний человека".
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 133 Социальная, или межличностная, тревога является краеугольным камнем большинства случаев генерализованного тревожного расстрой¬ ства, что продемонстрировано в систематических исследованиях (Beck, Laude, & Bohnert, 1974; Fox & Beck, 1983; Hibbert, 1984). Такие люди ис¬ пытывают тревогу перед любым взаимодействием, в ходе которого они могут стать объектом доминирования, обесценивания, отвержения или отказа. Таким образом, будь то на работе, на досуге или у себя дома, они постоянно испытывают страх и, следовательно, тревогу. Например, перед собеседованием, касающимся приема на работу, человек с ГТР ис¬ пытывает чувство тревоги по поводу того, как будет вести себя в ходе собеседования; во время собеседования он тревожится по поводу того, как ведет себя в данный момент и каким окажется результат собеседо¬ вания; впоследствии он тревожится по поводу того, как выглядел в ходе собеседования и, в особенности, по поводу возможных негативных по¬ следствий своего неадекватного поведения. А. Т. Бек, Р. Лод и М. Бонерт (Beck, Laude, & Bohnert, 1974) обнаружили, что у их клиентов с ПР возникали образы и автоматические мысли, каса¬ ющиеся по крайней мере одного из следующих общих страхов: физическая травма, болезнь или смерть; психическое заболевание; психологическое нарушение или потеря контроля; неудача или неспособность совладать с проблемой; отвержение, подрыв репутации, доминирование. Важно, что у большинства этих клиентов (70 %) были страхи по крайней мере в трех из перечисленных выше областей. Клиенты, у которых не было панических атак, сосредоточивались на психосоциальных, а не на физических страхах. Почти у всех клиентов с паническими атаками были страхи физического или психического нарушения. Г. А. Хибберт (Hibbert, 1984) пришел к вы¬ воду, что у большинства его клиентов с Г ГР, не страдающих паническими атаками, присутствовал центральный страх перед взаимодействием с дру¬ гими людьми, тогда как у клиентов с ПР, страдающих паническими атака¬ ми, присутствовал страх физического несчастья. Природу страхов при ПР можно обрисовать, сравнивая их со страха¬ ми при фобиях. Ситуации, вызывающие тревогу при ГТР, — это ситуа¬ ции, которых невозможно избежать. Одна из главных проблем при ПР (особенно при паническом расстройстве) связана со стойким и нараста¬ ющим чувством приближающегося несчастья, которое приводит к стра¬ ху потери контроля или страху развития какого-то серьезного патоло¬ гического процесса. Это "опасности", которых невозможно избежать. Если же у человека началось кровотечение или ему кажется, что у него сердечный приступ, он может спастись, признав свою беспомощность и позвав кого-нибудь на помощь.
134 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Еще один источник опасности относится к домену межличностных отношений. Если человек не уверен в своих межличностных навыках в некой угрожающей ситуации, для него было бы лучше, если бы он испытывал чувство тревоги, что послужило бы для него толчком к со¬ вершенствованию таких навыков. Незрелая личность, которой не хвата¬ ет социальных навыков и которой регулярно отказывают в социальных ситуациях вследствие совершаемых ею глупостей и нелепых поступков, со временем окажется в изоляции от своей социальной группы; в ре¬ зультате у такого человека может развиться депрессия. Таким образом, тревога удерживает его от поступков, которые вызовут социальные "ре¬ прессии", что может способствовать выработке более адаптивного по¬ ведения. Таким образом, тревога (наряду с несколькими другими негативны¬ ми аффектами, такими как стыд), по сути, является мощным толчком к социализации и созреванию личности. Тревога также помогает удер¬ жать человека от попадания в опасные ситуации, которых ему следова¬ ло бы избегать (сильный огонь, раскачивающиеся под порывами бури деревья, обрушивающиеся туннели, глубокая вода), и от чересчур по¬ спешных, необдуманных действий в социальных ситуациях. Тревога че¬ ловека в социальных ситуациях может быть снижена до некоторой сте¬ пени путем формирования и практического применения социальных компетенций. (Этот фактор может быть причиной того, что развитие и совершенствование социальных навыков оказывается столь эффек¬ тивным при генерализованной тревоге.) Незрелая личность в качестве альтернативы развитию и совершенствованию социальных навыков может выбрать вариант, при котором защитой продвижения ее инте¬ ресов в социальных ситуациях будет заниматься, например, более ис¬ кушенный родственник или компаньон, сохраняя таким образом свою детскую зависимость от зрелых личностей. Таким образом, страхи человека с ГТР можно понимать как чрезмер¬ ное воздействие на него социализации. Основной страх при этом заклю¬ чается в боязни обесценивания, стать предметом насмешек или быть от¬ вергнутым. Вообще говоря, триггером для таких ожиданий является вос¬ приятие их поведения как "неуместного". Так, человек, который ведет себя "незрело", может услышать в свой адрес: "Ты еще не дорос до того, чтобы вращаться в обществе взрослых людей!" Страх заслужить такую оценку вызывает тревогу и заставляет человека жестко контролировать каждый свой шаг. Если, например, он готов заплакать от отчаяния, то изо всех сил подавляет в себе это желание. Тревога может привести его к чрезмерному контролю своих поступков и ингибиции, а это, в свою
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 135 очередь, порождает неуклюжее поведение, за которое он также подвер¬ гнется критике, в результате чего его тревога лишь усиливается. Еще одним важным страхом, особенно при наличии панических атак, является страх потерять контроль. Этот страх свидетельствует о ригид¬ ности внутренних стандартов человека: он считает поддержание кон¬ троля обязательным, а перспектива утраты контроля означает для него катастрофу. Исследуя страхи клиентов с ГТР в Центре когнитивной те¬ рапии, мы обнаружили, что примерно 75 % из них сообщали о страхе потерять контроль как об одном из важнейших своих страхов. Страх неудачи и своей неспособности соответствовать собственным требованиям и ожиданиям (а также требованиям и ожиданиям других людей) является сквозной идеацией у большинства людей с ГТР, хотя и не столь очевидной для них самих. Одним из факторов, активирую¬ щих этот страх, является "паралич" функционирования при острых кон¬ фронтациях — ингибиция спонтанных движений, затруднения в речи, мышлении и припоминании. Человек боится конфронтаций вследствие вероятности того, что его способности к эффективной коммуникации окажутся заблокированными, сделав его уязвимым и беспомощным. Кроме того, обобщенное убеждение о себе как о человеке, недостаточно квалифицированном, умелом и компетентном, и поэтому неспособном добиться своих целей, неотступно преследует его каждый раз, когда он берется за решение какой-то важной задачи или пытается справиться с какой-то сложной проблемой. Проксимальные страхи и конечные страхи. Люди в значительной сте¬ пени запрограммированы на боязнь потенциально опасных мест или событий. Любой конкретный страх можно сформулировать с точки зрения трех разных уровней или точек: страх какого-то определенного места, ситуации, объекта или события; страх испытать какую-то непри¬ ятную эмоцию или ощущение (тревогу, панику, стыд, физическую боль, удушье и т.п.); и страх исхода, или последствий пребывания в данном конкретном месте, получения неприятных ощущений или испытания неприятных чувств. Первые два страха обозначаются как "ближайшие", или проксимальные, в том смысле, что они представляют пугающее ме¬ сто или объект и симптом (тревогу), возникающий по мере приближе¬ ния к ним человека; таким образом, человек испытывает страх перед соответствующей ситуацией, а также страх перед антиципаторной тре¬ вогой и другими симптомами. Эти три типа страха, очевидно, являются составляющими или аспек¬ тами одного и того же процесса, и между ними существует логическая связь. Например, молодая женщина получила уведомление о том, что
136 Часть I. Теоретические и клинические аспекты ее начальник хочет поговорить с ней. Поначалу она испытывает тре¬ вогу от одной лишь мысли о том, что ей придется войти в его кабинет ("ситуация"). Она вздрагивает от этого неприятного чувства ("аффект") и хочет поскорее избавиться от него. Затем она опасается, что ее тревога усилится, и что она будет испытывать сильный дискомфорт. Наконец, она опасается определенного исхода, после того как она окажется в этой ситуации, — а именно, она опасается, что ее уволят ("последствие"). В этом случае боязнь ситуации и предвосхищаемые ею симптомы мож¬ но обозначить как "проксимальный страх"; а страх быть уволенной можно обозначить как "конечный страх". Эти три аспекта можно проанализировать с точки зрения их функ¬ ционирования в механизме выживания. Самый прагматичный способ предотвратить опасные встречи заключается в том, чтобы обозначить как "опасный" какой-либо конкретный, идентифицируемый объект или место, связанные с возможной неприятной встречей. Например, дети часто боятся темных или незнакомых мест. Однако фактической опасностью, если таковая действительно существует, являются не сами по себе объект или место, а то, что может случиться в данной ситуации (например, на вас могут напасть призраки или незнакомцы). Это не¬ приятное место вполне материально и, следовательно, его можно легко идентифицировать. Человек запрограммирован на то, чтобы восприни¬ мать это место как опасное, и испытывает тревогу, приближаясь к нему. Он может не знать, почему именно оно опасно. Глобальный смысл сло¬ ва "опасность" достаточен для того, чтобы вызывать у человека тревогу и стремление избежать его. Следующий уровень страха привязан к антиципации тревоги. Точно так же, как человек избегает подвергать себя риску получения физиче¬ ской травмы из боязни физической боли, он избегает получения пси¬ хологической травмы из боязни тревоги. Агорафобный человек может сказать: "Я знаю, что в публичных местах нет ничего опасного, но я так¬ же знаю, что боюсь испытать сильный дискомфорт, если окажусь в ка¬ ком-то из таких мест" (в этом смысле страх реалистичен: такой человек наверняка испытает дискомфорт, если окажется в одном из таких мест). Последний, конечный уровень относится к предвосхищению непри¬ ятных последствий попадания в соответствующую опасную ситуацию. Так, человек может решить отказаться от участия в некой опасной си¬ туации, поскольку считает, что риск наступления неприятных для него последствий слишком высок. Он не нуждается в том, чтобы от этого уча¬ стия его удерживало чувство тревоги; ему достаточно знать об опасно¬ сти. Для тревожного человека точная природа конечного страха может
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 137 не быть очевидной до тех пор, пока он фактически не окажется в соот¬ ветствующей ситуации. Так, входя в учебную аудиторию, человек мо¬ жет ощущать напряженность. Оказавшись в аудитории, он поймет, что его страх сосредоточен на мысли о том, что, когда его вызовут к доске, у него будет глупый вид. Конкретную природу проксимальных страхов можно понять с точки зрения автоматического (первичного) защитного функционирования организма. Ранний глобальный страх относительно примитивен в том отношении, что он жестко привязан к конкретным физическим усло¬ виям и месту, что позволяет исключить из реакции на страх какие-либо суждения. Правило, касающееся "опасного" места, является простым, недвусмысленным и абсолютным; вообще говоря, нет необходимости в отсрочке его применения, как не может быть и какой-либо путани¬ цы в связи с толкованием этого правила. С другой стороны, широта и жесткость такой классификации делает ее чрезмерно инклюзивной; следовательно, у человека вполне может возникнуть ряд "ложных тре¬ вог". Такая система предупреждения оказывается наиболее эффек¬ тивной, если понятие опасности смещается от неприятного события, которое может произойти (если человек вступит в контакт с соответ¬ ствующим местом или объектом), на сам этот объект. Закрепляя метку опасности за конкретным объектом, человек предупреждается об опас¬ ности на максимально ранней стадии. Таким образом, чувство тревоги и наличие мотивации к избеганию опасности заставляет человека поза¬ ботиться о предотвращении фактического ее наступления. Как только человек оказывается в этой ситуации, соответствующие автоматические механизмы принуждают его к бегству, ступору или поиску помощи. Роль когнитивной терапии, как будет указано далее, заключается в том, чтобы проверить, является ли конкретная ситуация, обозначае¬ мая как опасная, действительно таковой. Так, задавая вопросы о степе¬ ни опасности, оценивая автоматические мысли, касающиеся опасности, и осуществляя экспозицию опасных ситуаций, терапевт получает воз¬ можность открепить и "угасить" страхи, которые были ошибочно при¬ вязаны клиентом к данной ситуации или объекту. Систематические исследования автоматических мыслей и обра¬ зов. Подробный анализ содержания мыслей 32-х клиентов с ГТР (Beck, Laude, & Bohnert, 1974) показал, что каждый из них антиципировал по¬ лучение физического или психологического вреда (или того и другого). В состоянии острой тревоги мысли клиентов сосредоточивались на бояз¬ ни какого-либо физического бедствия или какой-либо социальной, меж¬ личностной катастрофы (или того и другого). При более хронических
138 Часть I. Теоретические и клинические аспекты и менее болезненных состояниях событие или травма, которых опасал¬ ся клиент, имели менее "тяжелую" природу: предвосхищение вероятно¬ сти быть раскритикованным или отвергнутым, вероятности потерпеть серьезную неудачу. Когниции, которые появлялись непосредственно перед возникнове¬ нием или обострением чувства тревоги, имели общую тему неотврати¬ мой опасности. Они принимали форму отдельных мыслей, таких как "У меня сердечный приступ" или "У меня будет глупый вид". В более тя¬ желых случаях клиенты предполагали высокую вероятность наступле¬ ния событий, которых они опасались. Даже в менее тяжелых случаях автоматическая мысль об опасности казалась клиентам вполне правдо¬ подобной, а вероятность причинения вреда — высокой. Несмотря на то, что в прошлом эти тревожные мысли лишь в очень редких случаях под¬ тверждались на практике, ожидание опасности возникало каждый раз, когда клиенты оказывались в типичных для них "опасных" ситуациях. Из упоминавшихся выше 32-х клиентов 30 сообщали о том, что у них возникали осознанные образы неприятных или катастрофических си¬ туаций. У этих зрительных образов был такой же контент, как и у вер¬ бальных когниций. Когда во время интервью клиентам предлагали вос¬ произвести у себя в голове эти фантазии, им удавалось визуализировать соответствующее неприятное событие и испытать тревогу по мере раз¬ вертывания визуализируемого ими сценария. Конкретные особенности мыслей и образов, о которых сообщали клиенты, зачастую демонстри¬ ровали четкую их связь с уникальной понятийной структурой данного клиента и его прошлым опытом. Таким образом, эти личные вариации нередко отображали связь между модальностью интегрированных пе¬ реживаний данного клиента и нарастанием его тревоги. Например, у восьми из 30-ти клиентов возникали повторяющиеся тревожные мысли о смерти. Однако природа устрашающего события, ситуации, ассоциирующиеся с предвосхищаемой смертью, и ожидае¬ мые последствия предполагаемой катастрофы существенно различа¬ лись. Например, одна клиентка боялась внезапной смерти от сердечно¬ го приступа или удушья. Такой страх сформировался после двух слу¬ чаев, когда эта женщина теряла сознание из-за боли в груди и диспноэ; она ошибочно интерпретировала это как сердечные приступы — оши¬ бочное умозаключение, которое подкреплялось очевидной озабочен¬ ностью врачей, осматривавших ее в больнице. Правда, никаких свиде¬ тельств наличия у нее какой-либо болезни не было выявлено. Другая женщина боялась смерти от какого-то медленно прогресси¬ рующего заболевания, ассоциирующегося у нее с хронической болью,
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 139 истощением и уродством. Одна из ее близких подруг страдала хрони¬ ческим прогрессирующим неврологическим заболеванием; в то время наша клиентка испытывала необъяснимые боли и парестезию, которые исчезли за несколько лет до проведения нашего исследования. Почти каждое необычное ощущение в любой части своего тела она интерпре¬ тировала как указание на наличие у нее какого-то прогрессирующего заболевания. Эти мысли в конечном счете привели к тому, что у нее слу¬ чился приступ сильной тревоги. Третья клиентка, которая, оказавшись ночью в малолюдном месте, под¬ верглась изнасилованию со стороны вооруженного мужчины, была убе¬ ждена в том, что ужасных эмоций, которые она испытала во время этого нападения, оказалось достаточно для того, чтобы она навсегда повредилась рассудком. Пребывание в одиночестве у себя дома или прогулки в одино¬ честве по городу активировали у нее фантазии, связанные с нападением. Важно понимать, что главным объектом ее страха была не опасность по¬ вторного изнасилования как таковая, а катастрофические последствия, ко¬ торые, по ее мнению, стали бы результатом ужаса, который ей пришлось бы испытать. Она полагала, что в этом случае она оказалась бы, по крайней мере, на мгновение, парализована и могла бы умереть от ужаса. Четвертая клиентка была озабочена главным образом последствия¬ ми своей внезапной и неожиданной смерти. Будучи глубоко верующей католичкой, она опасалась, что, не подготовившись должным образом к смерти, обречет себя на вечные мучения в загробной жизни. В ран¬ нем детстве ее неоднократно предупреждали, что, если она будет пре¬ даваться лени и вести греховную жизнь, то может умереть — внезапно и неожиданно — во сне, а проснется уже в аду. Впоследствии она была уверена в своей особой уязвимости к некому неожиданному событию, которое может стать причиной ее смерти. Все остальные клиенты, которые боялись смерти, обнаруживали причину своего страха в своих жизненных переживаниях, которые и по¬ родили этот страх. Одна женщина, панически боявшаяся сердечного приступа, заявляла, что ее мать испытывала ужасные боли в результате приступов стенокардии, один из которых привел к ее смерти. Еще один клиент пережил приступ сильного удушья, когда во время хирургиче¬ ской операции ему делали анестезию; после этого его постоянно пре¬ следовал страх умереть от удушья. Еще у одного клиента была острая аллергическая реакция на пенициллин, и он опасался, что в любой мо¬ мент у него может случиться внезапная фатальная реакция. Страх отвержения был прелюдией к тревоге у 10-ти клиентов. Од¬ нако конкретные характеристики и последствия антиципируемого
140 Часть I. Теоретические и клинические аспекты отвержения у разных клиентов существенно различались. Один клиент опасался, что его поведение будет рассматриваться людьми его круга как необычное, непривычное и неприятное, и что по этой причине его присутствие среди этих людей может оказаться совершенно нежела¬ тельным. Он предвидел, что такое отторжение выльется в тотальный остракизм, и что оставшуюся жизнь ему придется провести в невыно¬ симом одиночестве. Еще один клиент, который предвидел катастрофические последствия своего отвержения, ведущие к полному остракизму, опасался, однако, что не сможет войти в круг симпатичных ему людей по причине отсут¬ ствия у него соответствующих интеллектуальных способностей и остро¬ умия, которые так высоко ценятся этими людьми. Важно также отме¬ тить, что эти два клиента боялись подвергнуться физическому нападе¬ нию со стороны других людей. Страх отвержения, который испытывал еще один клиент, ассоции¬ ровался у него с мысленными образами исключения из определенной социальной группы, но антиципируемое отвержение ограничивалось у него лишь определенными ситуациями — большие группы и взаимо¬ действие с мужчинами — и не рассматривалось как полный остракизм, распространяющийся на все социальные ситуации. У шести клиентов повторяющей темой тревожных мыслей и образов были позор и униже¬ ние вследствие неадекватных действий в определенных ситуациях. Эти клиенты антиципировали отвержение вследствие неблагоприятного для них сравнения с другими людьми в конкретных контекстах — обыч¬ но связанных с работой, учебой или социальными ситуациями. Однако они не ожидали полного остракизма со стороны определенного соци¬ ального класса, как и не ожидали своего полного исключения из любого социального взаимодействия. Последующее исследование (Fox & Beck, 1983) клиентов с ГТР проде¬ монстрировало аналогичную связь между появлением автоматических мыслей, соответствующих опасности, и испытываемой тревогой. Во всех случаях присутствовала тема физической или психологической уязви¬ мости. Темы, соответствующие психологическим опасностям, сосредо¬ точивались на неспособности совладать с потенциальными угрозами, на боязни оказаться под наблюдением, страхе обесценивания и изоля¬ ции, и наконец, на страхе неудачи. Аналогичные темы отмечались и в другом исследовании клиентов с ГТР (Hibbert, 1984). У тех из клиентов, кто страдал паническими ата¬ ками, страхи сосредоточивались на физической опасности. Был сде¬ лан вывод, что у тех из клиентов, кто не страдал паническими атаками,
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 141 страхи в основном касались неспособности совладать с психологически¬ ми проблемами. Эти исследования четко продемонстрировали присутствие когни¬ тивного компонента в случае невроза тревожности. Конкретные когни- ции—как в вербальной, так и в визуальной форме — сосредоточивались на теме личной опасности. Об этих конкретных когнициях сообщалось так же часто, как об аффективных и физиологических компонентах синдрома тревожности. Самой регулярной последовательностью, которая отмечалась в еже¬ недельных самоотчетах клиентов, проходивших психотерапию, была антиципация опасности, которая предшествовала появлению или уси¬ лению тревоги. По мере того как уверенность клиента в возможности причинения ему вреда снижалась в результате получения им соответ¬ ствующей информации от терапевта или прояснения последним тех или иных фактов, в результате проверки реальности, а также в резуль¬ тате разграничения фантазий и фактов, его субъективный дистресс по¬ степенно ослабевал. Я-КОНЦЕПЦИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ТРЕВОЖНОМ РАССТРОЙСТВЕ Общее определение Я-концепции в литературе колеблется в доста¬ точно широких пределах, начиная с представления об эффективности неких навыков в определенной ситуации и заканчивая обобщенным убеждением о самом себе, например "слабак" или "неадекватная лич¬ ность" (неспособная совладать с обыденными проблемами или соответ¬ ствовать требованиям и ожиданиям, предъявляемым к обычному чело¬ веку), супермен или гений. Для человека, испытывающего сильную тревогу, большинство си¬ туаций представляют угрозу, поскольку собственные "неадекватные" действия заставляют его постоянно чувствовать уязвимость перед воз¬ можной негативной оценкой своих действий и угрозой отвержения. Это ощущение уязвимости может привести к убеждению "безнадежной беспомощности", что, в свою очередь, приводит к мыслям об увольне¬ нии, отказе от своих жизненных целей и надежд на получение справед¬ ливого вознаграждения. В этот момент Я-концепция превращается из тревожной в депрессивную. Я-концепцию при ГТР можно проиллюстрировать, анализируя ре¬ акции на ситуации прямой межличностной конфронтации, такие как: 1) конфронтация с вышестоящим лицом (например, преподавателем,
142 Часть I. Теоретические и клинические аспекты начальником); 2) конфронтация с группой лиц (например, публичное выступление); 3) непосредственное оценивание своих способностей (на¬ пример, сдача экзамена, спортивные соревнования); 4) социальное оце¬ нивание (например, при назначении свидания); 5) конфронтация с не¬ знакомцем (например, с продавцом). Каждая из перечисленных выше конфронтаций включает в себя важ¬ ные аспекты жизни человека, а именно его воспринимаемую компе¬ тентность в решении проблемных ситуаций, его способность добиваться уважения и принятия, его личные права. О человеке судят (полагая, что он является именно таким, а не каким-то другим) в оценочных терми¬ нах. Даже если о нем не судят другие люди, он может достаточно строго судить о себе сам, поскольку считает, что ему есть что терять. Недоста¬ точная уверенность в себе порождает повышенную чувствительность к тревоге и постоянное наличие слабой тревоги. Учитывая наличие этой фоновой тревоги, дальнейшее снижение эффективности в результате действия таких факторов, как усталость, сводит на нет чувство контро¬ ля над своими мыслями и поступками. К тому же, острая конфронтация может приводить к ингибиции речи и действий и, следовательно, еще больше ограничивать эффективность и снижать уверенность в себе. Человек с ГТР отличается от человека, страдающего депрессией, в том отношении, что он способен видеть положительные аспекты сво¬ ей личности, а также может отделять последствия своего неадекватного поведения от убеждений о самом себе. Он может полагать, что обла¬ дает неким поведенческим, но не характерологическим, недостатком. Так, он может думать (или говорить): "Я выглядел тогда как последний болван", — причем это утверждение указывает на то, что он не считал себя болваном до того случая и что он не считает себя прирожденным болваном (по крайней мере ему кажется, что определение "болван" не является его долговременной характеристикой). С другой стороны, че¬ ловек, страдающий депрессией, рассматривал бы свои неудачи как про¬ явление своей неадекватной личности. Я-образ тревожного человека может меняться в зависимости от степе¬ ни риска, воспринимаемого им в той или иной ситуации. Так, он может считать себя компетентным и эффективным в некой неугрожающей си¬ туации, но воображать себя маленьким и неумелым ребенком при стол¬ кновении с угрожающими ситуациями, например при конфронтации с вышестоящим лицом. Это явление, которое можно было бы обозначить как "феномен съе¬ живания", предполагает, что у такого человека может быть по крайней мере два образа себя: один — компетентного, зрелого и уверенного
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 143 в себе человека, и другой — некомпетентного, незрелого и беззащитно¬ го человека. Вполне вероятно, что эти конфликтующие между собой Я-концепции мотивируют соответствующее им поведение. Кроме того, вполне вероятно, что они выполняют некую адаптивную функцию, причем негативная Я-концепция предохраняет от чрезмерного и дли¬ тельного увлечения рискованными и сомнительными затеями. В любом случае негативный образ себя как слабого, косноязычного и малопод¬ вижного человека может возникать тогда, когда человек реагирует ин¬ гибицией на некую угрозу. САМОКРИТИКА ПРИ ТРЕВОГЕ И ДЕПРЕССИИ Еще одним аспектом негативной Я-концепции является самокритика. Очевидно, что даже в конкретных угрожающих ситуациях, таких как сдача экзамена или подготовка отчета, тревожные люди склонны кри¬ тиковать себя за то, что не подготовились должным образом, не могут сосредоточиться и неспособны действовать так же успешно, как окру¬ жающие. Как мы уже говорили, тревожный человек отличается от де¬ прессивного, который критикует себя с более глобальной точки зрения, в том отношении, что первый критикует свои конкретные просчеты при подготовке к действию в условиях опасности. По сути, критика порож¬ дает тревогу. Все выглядит так, будто человек просто предупреждает себя о тяжелых последствиях своих недостатков. Различия между этими двумя группами можно подытожить с точки зрения объекта критики: тревожный человек склонен укорять себя за конкретные просчеты ("поведенческое самобичевание"), например за недостаточную подготовку, за нерациональное использование времени или неправильное понимание вопроса. Человек, страдающий депрес¬ сией, упрекает себя за глобальные недостатки ("характерологическое самобичевание"), например за свою глупость, лень или неадекватность в целом (Beck, 1976; Peterson & Seligman, 1984). РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕВОГОЙ И ДЕПРЕССИЕЙ Существует значительное взаимопересечение между тревогой и де¬ прессией, которое заключается в том, что люди с ГТР зачастую страда¬ ют от депрессии, а депрессивные клиенты зачастую испытывают тре¬ вожное чувство. Более того, даже "чистые" случаи таких заболеваний демонстрируют близкие характеристики в том, что касается занижен¬ ной Я-концепции (как указывалось выше), негативных прогнозов на бу¬ дущее и негативизма при оценивании настоящего. Однако различия
144 Часть I. Теоретические и клинические аспекты между этими двумя группами выявляют и проясняют специфическую природу каждого из этих заболеваний. 1. При депрессии негативные оценки постоянны, глобальны и ис¬ ключительны; при тревожных расстройствах они избирательны и конкретны, не охватывают все аспекты функционирования и не исключают учета позитивных факторов. 2. Тревожный клиент видит в будущем какие-то перспективы для себя; он не считает, что пришло время опустить руки. Депрес¬ сивный клиент не видит в будущем ничего хорошего для себя; он считает, что уже потерял важные для себя отношения или потер¬ пел поражение, и что его песенка спета. 3. Тревожный клиент не считает свои недостатки или ошибки окон¬ чательными и бесповоротными, указывающими на наличие неко¬ его глубинного личностного порока или оправдывающими его не¬ нависть к самому себе. Депрессивный клиент рассматривает свои ошибки как указание на свою полную испорченность, которая не подлежит исправлению. 4. Тревожный клиент сомневается, он еще не определился в своих негативных оценках; депрессивный клиент абсолютен. Различия между этими двумя синдромами будут подчеркиваться при рас¬ смотрении их конкретных измерений. 5. Тревожный клиент предвидит возможный вред своим отношени¬ ям с другими людьми, своим целям и задачам, своей способности совладать с проблемами и действовать адекватно, а также своему здоровью и выживанию. Депрессивный клиент сожалеет о том, что утратил источники получения удовольствия, что важные для него люди отвернулись от него, что он не смог добиться своих целей, что он уже болен и неспособен сделать хотя бы что-нибудь для того, чтобы избавиться от своих несчастий или действовать успешнее. 6. Глобальные убеждения депрессивного человека заключаются в том, что в будущем его не ждет ничего хорошего; именно это вы¬ зывает у него сожаление и именно поэтому он печалится. Однако когда он оказывается в конкретной ситуации конфронтации (на¬ пример, со своим начальником или с аудиторией, перед которой ему предстоит выступить), он реагирует так, как мог бы реагиро¬ вать клиент с ГТР: у него появляется чувство тревоги. Тревожный клиент лишь предвидит, что определенные события могут разви¬ ваться не лучшим для него образом (например, конфронтация).
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 145 Когнитивно-мотивационно-поведенческие различия между генера¬ лизованным тревожным расстройством и аффективными расстрой¬ ствами можно обсуждать с точки зрения конкретного психологического функционирования, или измерений. Избегание. Депрессивный человек отказывается от выполнения своих повседневных задач, таких как звонить по телефону друзьям и родствен¬ никам, отвечать на письма, приводить в порядок свои счета, выбираться по утрам из постели, заниматься домашним хозяйством, прогуливаться на свежем воздухе, готовить еду. Тревожный человек, как мы уже говорили, избегает лишь тех задач, которые угрожают его жизненным интересам и означают вероятность конфронтации, неудачи или неспособности совладать с теми или ины¬ ми проблемами (выступление перед публикой, звонок влиятельному лицу, чтобы договориться о встрече, или просьба о повышении в долж¬ ности). Если в такой ситуации вероятность опасности снижается, у чело¬ века появляется уверенность в своей способности совладать с ней, и он, скорее всего, не будет стремиться избегать ее — более того, у него даже может появиться мотивация к своему участию в ней. В таком случае тревожный человек становится гораздо более чувствительным к коле¬ баниям негативных аспектов конфронтации, корректируя свое поведе¬ ние по принципу "приближение — избегание". Мотивация и энергия. Людям, страдающим депрессией, не хватает энергии для выполнения своих дел. Они испытывают декатексис2 мо¬ тивационно-моторного аппарата, который проявляется в утрате силы воли и в психомоторной ретардации. У тревожного человека зачастую имеется энергия для осуществления того или иного дела (подготовки к экзамену, участия в соревнованиях), но он может быть ингибирован (контркатексис). У него есть субъектив¬ ное ощущение определенной внутренней силы, которая автоматически противодействует или оказывает сопротивление его желаниям, и кото¬ рая также может проявляться в активной ингибиции действий и эффек¬ тивности умственной деятельности. Некоторые клиенты описывали это как своего рода жесткий моторный (все мышцы тела становятся напря¬ женными) и умственный паралич. Если ингибиция проходит, то у че¬ ловека появляется избыточная энергия для выполнения той или иной задачи. Например, молодой человек испытал сильную ингибицию, ког¬ да готовился позвонить девушке, чтобы договориться с ней о свидании 2 Противоположность катексису — психоаналитическому термину, означаю¬ щему направленность либидозной энергии. — Примеч. ред.
146 Часть I. Теоретические и клинические аспекты (затрудненность речи, отсутствие мыслей). Когда он узнал, что девушка ждала его звонка и с удовольствием прогуляется с ним, его ингибиция прошла, и у них состоялся продолжительный и оживленный разговор по телефону. Если бы у этого молодого человека была депрессия, такой разговор вряд ли мог состояться. Депрессивный человек заранее отказывается от своих потенциаль¬ ных целей и не видит никакого смысла пытаться осуществить их. Трево¬ жный человек хотел бы осуществить эти цели, но чувствует себя скован¬ ным по рукам и ногам чувством уязвимости, боязнью быть обиженным и автоматическими рефлекторными ингибициями. Ожидание неудачи. Депрессивный человек ожидает неудачи. Он ис¬ пытывает горечь — как если бы неудача уже стала фактом, — хотя еще даже не брался за выполнение соответствующей задачи. Когда он обду¬ мывает, что ему предстоит выполнить в этот день, он размышляет: "Я не смогу сделать это. Я не буду знать, что сказать. Сегодня я не смогу до¬ вести до конца ни одно дело". Ему грустно осознавать это, он удручен. В более тяжелых случаях человек заранее решает, что бремя предстоя¬ щего ему дела слишком велико, и поэтому он даже не будет пытаться браться за него. В итоге, даже ранним утром он уже заранее смиряется с тем, что предстоящий день окажется прожитым зря. Тревожный человек активно боится неудачи и ее возможных послед¬ ствий, но он все же видит это событие как такое, которое произойдет в будущем. Например, студент может думать: "Если я не выполню эту курсовую работу, меня выгонят из колледжа". Ему может даже казать¬ ся, что его наверняка выгонят из колледжа, но он не воспринимает эту ожидаемую неудачу как совершившийся факт. Тем не менее, поскольку он рассматривает последствия ухода из колледжа как источник буду¬ щих серьезных неприятностей, он испытывает тревогу (но не печаль, поскольку эта неудача еще не является совершившимся фактом). Следует заметить, что тревожный человек не волнуется по поводу неудачи, если эта неудача не затрагивает какой-либо из его жизненных интересов. Например, тревожный студент-медик решает попытать¬ ся сдать экзамен на право заниматься адвокатской практикой — про¬ сто чтобы посмотреть, чем все это закончится (к тому же, он заключил пари, что попробует сдать такой экзамен). Несмотря на то что в про¬ шлом он тревожился каждый раз, когда отправлялся на экзамен по той или иной медицинской дисциплине, он не испытывал никакой трево¬ ги, когда отправился сдавать экзамен на право заниматься адвокатской практикой, поскольку, с точки зрения его будущей карьеры, этот экза¬ мен ничего для него не значил. Однако его мотивация проявить себя
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 147 на этом экзамене как можно лучше была высокой, поскольку получе¬ ние хорошей оценки вызвало бы у него чувство внутреннего удовлет¬ ворения. Напротив, депрессивный студент колледжа, которому было необходимо получить диплом юриста, страстно желал избежать сдачи экзамена по своей специальности. Он не видел никакого смысла в том, чтобы подвергать себя опасности провала на экзамене, поскольку пола¬ гал, что совершенно неспособен справиться с этой задачей. Я-концепция. Различия в Я-концепции уже обсуждались в разделе, посвященном этой теме. Коротко говоря, тревожный человек сосредо¬ точивается на конкретных областях уязвимости в своем репертуаре на¬ выков, копинг-механизмов и стратегий решения проблем; его неопре¬ деленности относительны в том отношении, что любая из них может продемонстрировать его слабость в условиях стресса или конфронта¬ ции. Депрессивный человек в целом демонстрирует нереалистичность в своих негативных обобщениях относительно себя. Следует также отметить, что тревожный человек видит последствия своей неудачи (нелицеприятные для него) как такие, которые насту¬ пают после возможной неудачи и, следовательно, как такие, о которых следует беспокоиться и которых, возможно, стоит бояться. С другой стороны, депрессивный человек видит эти последствия как такие, ко¬ торые наступают прямо сейчас, поскольку он уже инкорпорировал эту неудачу и осуждает себя за то, что он уже провалил экзамен. Будет ли он сдавать экзамен, для него уже неважно: в любом случае он останется неудачником. Автоматические мысли. Автоматические мысли, вслед за которыми появляется тревога, отличаются от автоматических мыслей, после ко¬ торых появляется печаль, и отражают различия в мыслительном кон¬ тенте между депрессией и тревожными расстройствами. В ходе одного систематического исследования амбулаторных пациентов попросили записывать типичные мысли в определенных ситуациях и указывать связанные с ними чувства. Перечисленные ниже автоматические мысли часто возникали при вступлении в ту или иную социальную ситуацию и ассоциировались с чувством тревоги (но не печали): "Я буду выглядеть глупо". "Я не буду знать, что сказать". "Люди будут смеяться надо мной". К числу автоматических мыслей, которые сопровождались чувством печали, относились такие мысли:
148 Часть I. Теоретические и клинические аспекты "Я не умею вести себя в компании". "Я никогда не буду обладать такими замечательными качествами, ка¬ кими обладают другие люди". Вызывающие тревогу мысли, когда человек занят каким-либо делом, можно сформулиройать так: "Что, если я не справлюсь?" "Мне может что-то помешать". "Мне не хватит времени, чтобы хорошо выполнить эту работу". "Я не укладываюсь в отведенные сроки". Типичными мыслями, связанными с чувством печали, были такие: "Я никогда не смогу работать так хорошо, как мне следовало бы ра¬ ботать". "Я не столь успешен, как это удается мне обычно". В категории физического здоровья оказалось, что тревога ассоцииру¬ ется с возможностью получения какой-то конкретной травмы или воз¬ можностью заболевания ("Что, если я заболею и стану инвалидом?"), а печаль — с каким-нибудь огульным обобщением ("Я — ущербная лич¬ ность"). Паническое расстройство ОПИСАНИЕ Чарльз Дарвин оставил следующее яркое описание соматических и поведенческих характеристик состояния сильного ужаса у животных: У всех (или почти у всех) животных, даже у птиц, ужас вызывает дрожь тела. Кожа бледнеет, выступает пот, шерсть встает дыбом. Усилива¬ ется секреция пищеварительного тракта и почек, кишечник и моче¬ вой пузырь непроизвольно опорожняются вследствие расслабления сфинктерных мышц, как это случается с людьми и как я сам наблюдал у крупного рогатого скота, собак, кошек и обезьян. Дыхание учащает¬ ся. Сердце бешено колотится, но перекачивает ли оно при этом кровь по телу эффективнее — еще вопрос, поскольку поверхность тела вы¬ глядит обескровленной, а мышцы быстро ослабевают... Умственные способности существенно снижаются. Быстро наступает полная про¬ страция; может даже случиться обморок. Есть свидетельства того, как
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 149 у переживающей ужас канарейки не только начинает дрожать тело, а кожа — до самого основания клюва — бледнеет, но с ней даже слу¬ чается обморок. Однажды я поймал у себя в комнате дрозда, у кото¬ рого со страха случился обморок (какое-то время я даже сомневался, не умер ли он) (Darwin, 1872, р. 77). Согласно Ч. Дарвину, страх, вырабатывавшийся в процессе эволю¬ ции в результате бесчисленных повреждений, подготавливает животное к возможности повреждения и автоматически мобилизует тело к защите. Сравните описание, предложенное Ч. Дарвином, с дословным опи¬ санием панической атаки, который испытала одна молодая женщина, и обратите внимание на сходство симптомов: поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение, обильное потоотделение, слабость в теле, за¬ трудненность мышления. Мое дыхание становится очень поверхностным. Мне кажется, что еще немного — и оно у меня вообще прекратится. Создается впечат¬ ление, что вокруг меня разреженный воздух, который не проходит через мой нос. Я пытаюсь делать короткие, быстрые вдохи. Затем в моем сознании возникает образ того, как я пытаюсь ловить ртом воздух, и вспоминаю, что случилось со мной в больнице. Мне кажется, что сейчас я начну ловить ртом воздух. У меня начинается сильное головокружение, я теряю способность ориентироваться в простран¬ стве. Я не могу спокойно сидеть или стоять. Я начинаю бесцельно шагать по комнате. Затем у меня начинает дрожать тело и обильно выделяется пот. Мне кажется, что я начинаю сходить с ума, что сей¬ час я упаду на пол и расшибу себе лоб или поломаю руку. Мое серд¬ це начинает бешено колотиться, а в груди возникает сильная боль. Кажется, что моя грудь сжимается все сильнее и сильнее. Меня охва¬ тывает сильный испуг. Я боюсь, что эти ощущения не покинут меня. Я на грани отчаяния и чувствую, что никто не сможет помочь мне. Я прихожу в ужас от мысли о том, что могу сейчас умереть. Мне хочется убежать куда-то туда, где мне будет безопаснее, но не знаю, куда именно мне бежать. Приведенное выше описание паники иллюстрирует страдания, при¬ чиняемые этим самым драматическим среди психиатрических заболе¬ ваний. Д. В. Шихан сообщает, что панические расстройства встречаются у 2-5 % населения в целом и у 10-14 % лиц, страдающих сердечно-со¬ судистыми заболеваниями (Sheehan, 1982). Паническая атака, в своей наиболее острой форме, характеризуется рядом сильных, неприятных и странных ощущений, а именно:
150 Часть I. Теоретические и клинические аспекты 1. Качественное отличие от всего предыдущего опыта человека. Не¬ которые клиенты сравнивают странность таких ощущений с по¬ бочными реакциями на лекарства или с ночными кошмарами. Привычные для человека предметы кажутся ему необычными, ис¬ каженными или нереальными. Собственные внутренние ощуще¬ ния кажутся странными и необычными. Человек может перестать нормально ощущать свои конечности или тело. Он может испы¬ тывать в своих конечностях необычные ощущения или онемение (парестезия). Собственное тело может казаться человеку очень тя¬ желым или, напротив, невесомым. 2. Возможно, самым пугающим аспектом панической атаки является ослабление механизмов контроля, присутствие которых является для человека само собой разумеющимся. Ему приходится прикла¬ дывать усилия к тому, чтобы вернуть себе осознанный контроль над поддержанием и концентрацией внимания, собственными действиями. Подчас невозможность сосредоточиться создает у че¬ ловека впечатление, будто он теряет способность осознавать окру¬ жающую его действительность, но фактическая утрата такой спо¬ собности случается достаточно редко. Он испытывает трудности с оформлением своих мыслей или утрачивает способность при¬ держиваться определенной логики мышления или рассуждений. Изменяется его осознание окружающей действительности, он мо¬ жет чувствовать свою отстраненность от событий, происходящих вокруг него. Парадоксальным, однако, является то обстоятельство, что он может быть чрезвычайно чувствителен к определенным стимулам, особенно пугающим: ему может казаться, что голос ка¬ кого-то другого человека звучит как колокол и возникает эффект резонанса (Beck, 1976, р. 78). 3. У него зачастую возникает ощущение путаницы и дезориентации. Несмотря на то, что он может правильно идентифицировать са¬ мого себя и свое местонахождение, он может быть не уверен в том, что "это действительно я". Крайняя форма этого нарушения по¬ лучила название "катастрофической реакции". Столь странные ощущения можно описать примерно так: "Мне не кажется, что я действительно нахожусь здесь. Я чувствую себя каким-то дру¬ гим человеком. Все вокруг меня выглядит иначе". Качество этих сверхъестественных ощущений можно описать такими выра¬ жениями: "Я чувствую себя на грани потери сознания"; "Я чув¬ ствую, что теряю связь с действительностью"; "Я схожу с ума";
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 151 "Я распадаюсь на части"; "Я умираю"; "У меня поехала крыша"; "У меня инсульт". Несмотря на то, что люди зачастую интерпрети¬ руют "странные ощущения" как признак безумия, эти ощущения являются на самом деле признаками острых невротических реак¬ ций, а не психоза. 4. Отличительной характеристикой панической атаки является чув¬ ство погружения в бесконтрольную тревогу. Это чувство описыва¬ ется как "невыносимая боль" и "наихудшее из ощущений, которые я мог бы вообразить". Еще одной важной особенностью паниче¬ ской атаки является автоматическое подавление способности к ло¬ гическим рассуждениям. Человек может отдавать себе отчет в том, что эта паническая атака является "ложной тревогой"; он может даже вспомнить свои предыдущие панические атаки, которые ока¬ зались вполне безобидными. Однако он не может противопоста¬ вить свой прежний опыт натиску симптомов и пугающих мыслей. Он не может избавиться от мысли, что "на этот раз все будет по-на¬ стоящему. Я действительно умираю (теряю контроль, задыхаюсь, схожу с ума)". 5. Кроме того, у человека возникает ряд симптомов, связанных с па¬ расимпатической или холинергической активацией и моторным "коллапсом": слабость во всем теле и полуобморочное состояние. Обычно эти симптомы пугают еще больше, чем более привыч¬ ные учащенное сердцебиение и потоотделение, ассоциирующиеся с острой тревогой. Далее, некоторые симптомы, такие как необыч¬ ные ощущения в конечностях и ощущение потери сознания, могут быть следствием быстрого поверхностного дыхания или удушья (синдром гипервентиляции). Хотя панические атаки описываются как "спонтанные", мы пришли к выводу, что клиенты, научившиеся отслеживать свою тревогу, могут идентифицировать "необъяснимые" физиологические ощущения (та¬ кие как слабость в теле или учащенное сердцебиение), сопровождаю¬ щиеся пугающими автоматическими мыслями, как прелюдию к началу приступа. Кроме того, во время панической атаки у клиентов возника¬ ют конкретные страхи. С их точки зрения, соответствующая опасность является реальной и достоверной. Что мы узнаем, если спросим клиента о том, чего он боится во время панической атаки? Поначалу его вни¬ мание может быть настолько сосредоточено на его тревоге, необычных ощущениях и утрате контроля, что ему бывает трудно уяснить этот во¬ прос. Однако даже при минимальном самонаблюдении и рефлексии он
152 Часть I. Теоретические и клинические аспекты может дать ответ. Зачастую — хотя и не всегда — его полностью погло¬ щают мысли о том, что он умирает. Страх смерти может активироваться неожиданным физическим ощущением, которому у него нет разумного и благоприятного для себя объяснения. Это физическое недомогание он интерпретирует как признак наличия у себя какой-то неизлечимой фи¬ зической болезни, в результате чего его тревога (и симптомы) усилива¬ ются: возникает цепная реакция. О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ За паническими атаками, по-видимому, стоит беспомощность челове¬ ка перед лицом серьезной опасности. Чувство беспомощности является результатом действия некого внутреннего механизма, который застав¬ ляет человека поверить в то, что он попал в опасную ситуацию или по¬ трясен неким внутренним расстройством. Страх собственной уязвимо¬ сти взаимодействует с психологическими и аффективными реакциями, порождая порочный круг. Симптоматика приводит к определенной по¬ следовательности реакций. Например, у человека возникло желудочно-кишечное недомогание в результате употребления противопоказанных ему продуктов. Его раз¬ личные системы активировались в такой последовательности: 1. Когнитивная. "Со мной может произойти что-то ужасное". 2. Физиологическая. Активация автономной нервной системы — уча¬ щенное сердцебиение, слабость в теле, новые ощущения в животе (желудочные колики), потоотделение. 3. Аффективная. Тревога. 4. Ментальная. Блокирование, отвлекаемость, путаница в мыслях. 5. Когнитивная. "Со мной происходит что-то ужасное. Я не могу кон¬ тролировать свои мысли, чувства, поведение. Это может быть при¬ знаком того, что я умираю (схожу с ума, теряю контроль и т.п.)". 6. Нарастает когнитивная обработка: "Будет очень плохо, если я не смогу избавиться от этих ощущений. Это может привести к тому, что я умру (сойду с ума, убью кого-нибудь и т.п.). Если я не получу помощи, мне конец". Складывается впечатление, что этот когнитивно-аффективно-физи¬ ологический механизм предназначен для того, чтобы: 1) убедить чело¬ века в том, что ему угрожает некое внутреннее нарушение, неподкон¬ трольное ему; 2) вызвать у него страх, что это нарушение перерастет
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 153 в полномасштабную катастрофу; 3) убедить человека в том, что ему не¬ обходимо обратиться за помощью к некоему "попечителю". Конкретный страх, порождаемый этим механизмом, отличается у раз¬ ных людей, но, по-видимому, связан с определенными ощущениями: Симптомы боли в области живота или груди плюс слабость в теле — сердечный приступ. Необычные ощущения в конечностях, ступор, тремор, слабость мышц — паралич. Изменения в психическом функционировании (неспособность сосре¬ доточиться, затуманенность сознания, деперсонализация и т.п.) — на¬ чинающееся сумасшествие или инсульт. Обморок, потеря сознания на людях или публичное унижение — кома и смерть. Затрудненность дыхания — "У меня остановится дыхание, и я умру". Общее чувство потери контроля — неконтролируемое или эксцен¬ тричное поведение; безумие; убийство или другие антиобществен¬ ные действия; суицид; разнузданное половое поведение. Ключевым разрушительным симптомом выступает неспособность контролировать собственные ментальные, физические и аффективные симптомы. Когда тревога становится настолько сильной, что человеку начинает казаться, что он неспособен контролировать ее и что она не пройдет сама по себе, у него возникают катастрофические мысли: "Это не может быть простым эмоциональным срывом. У меня сердечный приступ (паралич, язва желудка)"; "Я схожу с ума (впадаю в кому)"; "Я начинаю вести себя неадекватно (самоубийство, деструктивные дей¬ ствия, импульсивность в отношении лиц противоположного пола)". В случае простых фобий (боязнь животных, высоты, замкнутых про¬ странств) бегство из соответствующей фобической ситуации приносит облегчение. Если, однако, бегство оказывается невозможным, то у че¬ ловека может случиться паническая атака, подобная описанной выше. В случае агорафобии человек оказывается в ловушке и, следовательно, нуждается во внешней помощи. Чтобы избежать паники, он либо берет с собой попечителя, либо заранее заботится о том, чтобы в любой мо¬ мент он мог обратиться к своему попечителю за помощью. Важность потери контроля подкрепляется следующими наблюде¬ ниями. Во-первых, сообщается о том, что панические атаки, связанные с тревогой по поводу успешности решения тех или иных задач, можно
154 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты облегчать с помощью лекарств, которые блокируют периферийное действие симпатической нервной системы (бета-адренергический бло¬ катор). Эти лекарства снижают тахикардию и тремор (но не другие симптомы паники). Благодаря этому человек осознает наличие опре¬ деленного предела в эскалации этих симптомов; он также осознает, что эти симптомы контролируются (с помощью лекарств) и что он уже не боится катастрофических последствий своей неуспешности. Однако эти бета-блокаторы никак не влияют на генерализованную тревогу (Sheehan, 1982). Когда проблемой человека является главным образом предвосхищаемая (антиципаторная) тревога, лекарства, предотвра¬ щающие эскалацию симптомов, не требуются, поскольку проблема на данной стадии не сосредоточивается на такой эскалации. Валиум оказывает влияние на генерализованную тревогу, но не на панические атаки: поскольку он воздействует главным образом на субъективные ощущения тревоги, а не на поведенческие или физиологические реак¬ ции, он не снимает острые симптомы реакции на опасность (тахикар¬ дию, слабость в теле, ступор). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАНИЧЕСКИХ АТАК В этих условиях верх берут первичные механизмы острого реаги¬ рования. Эти механизмы не подчиняются сознательному контролю, а являются, по сути, противопроизвольными. В зависимости от кон¬ кретной ситуации, примитивной физической реакцией человека бу¬ дет ступор (позволяющий совладать с неоднозначной опасностью), тоническая или атоническая иммобилизация (чтобы предотвратить падение), судорожное глотание воздуха или кашель (чтобы предот¬ вратить закупорку дыхательных путей), наклон или уклонение в сто¬ рону (чтобы избежать столкновения с движущимся объектом). Эти рефлексы запрограммированы на то, чтобы предотвратить смер¬ тельный исход или ранение, но фактически могут повысить уяз¬ вимость, поскольку являются автоматическими и стереотипными, приводятся в действие психологической, а не только физической опасностью, и, по сути, препятствуют совладанию. Эти рефлексы не являются выражением тревоги. В действительности, препятствуя про¬ явлению приобретенных навыков и умений, они могут повысить тре¬ вогу. Эти примитивные механизмы могут иметь какую-то ценность для детей, помогая им выжить до того, как у них выработаются зре¬ лые навыки совладания. То, что эти примитивные механизмы сохра¬ няются у взрослых людей, может быть поведенческим проявлением
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 155 феномена неотении (сохранения у взрослых особей черт, присущих молодым особям). Панические атаки отличаются — как качественно, так количествен¬ но — от чувства тревоги, которое обычно испытывают при ГТР. В этом случае наблюдается не только большая интенсивность аффективных и когнитивных симптомов, но человек начинает испытывать дополни¬ тельные симптомы, такие как изменение восприятия себя и окружаю¬ щего мира (деперсонализация и дереализация), а также ингибиция ког¬ нитивных функций, ответственных за логические рассуждения, припо¬ минание и целостное видение ситуации. Наиболее заметным симптомом зачастую оказывается утрата способности к логическим рассуждениям, что затмевает даже субъективную тревогу и физиологические симпто¬ мы. Парасимпатические реакции, включающие слабость в теле или фактический обморок, а также непроизвольную дефекацию и мочеис¬ пускание, гораздо более глубокие, чем реакция, включающая хорошо нам знакомое чувство тревоги. Эти качественные различия предпола¬ гают, что реакция на опасность, включающая панику, может свидетель¬ ствовать об активизации какой-то другой программы, отличной от той, которая задействуется при обычной реакции тревоги. Возможно, эта программа предназначена для использования в чрезвычайных ситуаци¬ ях, в которых обычные защитные стратегии оказываются недостаточ¬ ными. Хотя такая "паническая программа" может отличаться от других программ, ее следует рассматривать как составляющую более широкой системы. Однако эта паническая реакция должна быть изучена с точки зрения ее собственных когнитивных, поведенческих и нейрофизиоло¬ гических коррелятов. То обстоятельство, что панические атаки удает¬ ся ослабить приемом антидепрессантов, таких как имипрамин, но не противотревожных лекарств, таких как бензодиазепам (Klein, Rabkin, & Gorman, 1985), подтверждает предположение о некой самостоятельной организации. ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАНИЧЕСКИХ АТАК Хотя панические атаки зачастую описываются как "спонтанные", мы пришли к выводу, что какие-то ситуации, по-видимому, активиру¬ ют "систему тревожной сигнализации" человека, включающую ког¬ нитивно-аффективные и физиологические компоненты. Предшеству¬ ющий опыт человека зачастую включает в себя некоторые изменения физиологического состояния. Он может, например, испытывать сла¬ бость каждый раз, когда ему приходится быстро встать со стула; может
156 Часть I. Теоретические и клинические аспекты чувствовать резкий прилив крови к лицу, выходя из прохладного поме¬ щения на улицу в жаркий летний день, или ощущать сильное сердцеби¬ ение и одышку в результате быстрого подъема по лестнице. Он интер¬ претирует эти нормальные физиологические изменения как признаки серьезных внутренних нарушений. Очень важно то, что его способность "логически рассуждать" с самим собой относительно серьезности таких симптомов нарушается его усталостью, когнитивным напряжением, употреблением лекарств и т.п.; возникает порочный круг. Не все случаи панических атак включают угрозу некоторого вну¬ треннего нарушения организма. Центральным пунктом в некоторых случаях является ужас, вызываемый чрезвычайной внешней психосоци¬ альной угрозой. Например, у женщины — социального работника — в один из дней состоялась встреча с одной из ее клиенток. По мере того как она припоминала разговор с этой клиенткой, у нее начали возникать (по ее собственным словам) следующие ощущения: "Сильная тревога, ... нарастающая тошнота, жар в теле, потение, чувство отстраненности от окружающей действительности, которое вызывает у меня нежела¬ ние возвращаться домой и как-то связано с чувством приближающейся смерти; сужение перспективы, отсутствие будущего. Затем почувствова¬ ла сильный озноб". Автоматические мысли: "Я запорола все дело. Ее муж (имеется в виду муж клиентки) присвоит себе их семейный автомобиль и совместно за¬ работанные ими деньги, оставив ее без средств к существованию. Все закончится для нее именно так, как она опасалась. И виной всему буду я. Ее жизнь пойдет под откос. Она, конечно же, будет обвинять меня и погубит мою карьеру. Я потеряю свой дом, поскольку мне придется оплачивать судебные издержки и выплачивать компенсацию за при¬ чиненный моральный ущерб. Мартин (жених этой женщины — соци¬ ального работника) поймет, что имеет дело с неудачницей, а это поста¬ вит под вопрос его чувства ко мне. Я проявила свою некомпетентность, и уже не смогу вернуться к своей профессии. Мне уже никогда не выйти замуж и не приобрести столь нужный мне профессиональный статус". Кроме того, у нее возник следующий образ: "Я сижу одна в квартире Мартина. Я потеряла работу и уважение людей. Мне нечем заняться. Сын Мартина презирает меня". Волны паники становились настолько сильными, что она не выдер¬ жала и побежала в находившийся неподалеку офис ее коллеги, Джи¬ ма. Поговорив с ним, она вернула себе способность к здравым рас¬ суждениям — и ее паника довольно быстро рассеялась. Ее рациональ¬ ный ответ был таким: "Люди не отбирают (и, вообще говоря, не могут
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство 157 отобрать) у своих близких деньги так, как я навоображала себе. Даже если бы муж моей клиентки поступил с ней подобным образом, то она наверняка нашла бы на него управу в суде. Как бы то ни было, я не могу нести ответственность за его поведение. Как утверждает Джим, я давала правильные советы своей клиентке. К тому же он говорит, что у меня искаженные убеждения о том, что нужно совершить такого, чтобы тебя обвинили в преступной халатности при исполнении профессиональных обязанностей. Он говорит, что я раздула из мухи слона. В конце концов, такую ситуацию создала не я, а эта семейная пара, и создавалась эта си¬ туация на протяжении 20 лет". Реакция этой женщины иллюстрирует важную составляющую пани¬ ческих атак — утрату способности здраво оценивать проблему, как фи¬ зическую, так и межличностную. Исследование А. Т. Бека, Р. Лода и М. Бонерта (Beck, Laude, & Bohnert, 1974, р. 98-100), охватывало две группы клиентов с генерализованным тревожным расстройством. Первая группа (психотерапевтическая) включала 12 клиентов. Вторая группа — клиенты, которых предполага¬ лось отправить на амбулаторное лечение в больницу Пенсильванского университета — состояла из 20 человек. Панические атаки наблюдались у всех, за исключением двух клиентов в каждой выборке — то есть, у 28 из 32 клиентов. Острые панические атаки налагались на базовый уровень тревоги. Эти острые панические атаки, вызываемые сильными душев¬ ными страданиями, возникали стремительно и зачастую полностью выводили человека из строя. Они длились от нескольких минут до не¬ скольких часов, а частота их появления у каждого конкретного клиента колебалась в широких пределах — от одного раза в день до одного раза в месяц. Существует немало клинических свидетельств того, что психоло¬ гические факторы могут выступать пусковыми механизмами паниче¬ ских атак. М. Раскин, X. В. Пики, В. Дикман и X. Пинскер (Raskin, Peeke, Dickman, & Pinsker, 1982) описали 10 клиентов, панические атаки у ко¬ торых возникали после разлуки с близкими им людьми. Обычно первая серия панических атак происходила вскоре после того как каждый из клиентов покидал родительскую семью; последующие атаки происхо¬ дили после утраты (или появления признаков возможной утраты) ко¬ го-либо из близких людей. О подобном случае сообщила также одна из клиенток, у которой первые панические атаки произошли после смерти ее жениха. Последующие панические атаки происходили каждый раз, когда у нее завязывались достаточно близкие отношения с кем-либо из мужчин и этот человек становился "эмоционально важным" для нее; ее
158 Часть I. Теоретические и клинические аспекты приступы ослабевали, когда она разрывала отношения. Несколько по¬ хожий конфликт имел место у трех клиентов-мужчин, которые отмеча¬ ли определенную последовательность событий, приведшую к первым паническим атакам. Каждый из них в детстве и в подростковом возрасте терпел частые насмешки или унижения со стороны своего отца. Пер¬ вая паническая атака у каждого из них происходила в позднем подрост¬ ковом возрасте, сразу же после открытого выступления против своего отца. Некоторые из последующих панических атак случались после конфликтов с людьми, занимавшими более высокое положение (соци¬ альное или служебное). Конфликты, приводящие к паническим атакам, по-видимому, пред¬ ставляют угрозу для независимости или автономии человека. Напри¬ мер, приступы у одного из наших клиентов случались лишь после того как, вступив с кем-либо в слишком тесные отношения, он вдруг начинал чувствовать, что теряет свою независимость. Клиенты, которые пере¬ живают панические атаки после конфронтации с вышестоящим лицом, могут быть напуганы угрозой своей системе поддержки или могут опа¬ саться возмездия. В любом случае определенный комплекс страхов, по¬ рожденных конкретными жизненными обстоятельствами, накладыва¬ ясь на уязвимость человека, может создать ингредиенты, необходимые для возникновения панической атаки.
Глава 7 Простые фобии Определение фобии Термин фобия происходит от древнегреческого слова фобос, которое означает "полет", "панический страх", а также от имени древнегрече¬ ского божества Фобоса, которое вызвало страх и ужас у врагов (глава 1). Пытаясь запугать своих врагов, древние греки наносили изображение Фобоса на оружие (например, на щиты); изображения Фобоса встреча¬ ются также на рисунках, украшавших древнегреческие вазы. Термин фобия не использовался в своем нынешнем значении вплоть до 1801 г., а в течение последующих 70 лет он постепенно получал признание в своем нынешнем значении, т.е. как непреходящий чрезмерный страх в отно¬ шении того или иного объекта или ситуации, которые в действительно¬ сти не являются источником существенной опасности (Marks, 1969). Фобия — особый вид страха. В словаре психологических терминов фобия определяется так: "Почти постоянная чрезмерная боязнь како¬ го-то определенного объекта или ситуации; устойчивый и безоснова¬ тельный страх: тот, кто страдает фобией, чаще всего не может назвать разумную причину своего страха" (English & English, 1958). В словаре Вебстера фобия определяется просто как "преувеличенный, зачастую парализующий страх" (Webster's Third International Dictionary, 1981). Выделяют три основные характеристики фобии. Первая характери¬ стика наблюдается, когда человеку приходится столкнуться лицом к лицу с объектом или ситуацией, которые являются предметом его фобии. Обычно (но необязательно) он ощущает невыносимую тревогу. У него могут возникнуть симптомы человека, нуждающегося в скорой медицин¬ ской помощи: бешено колотится сердце, пульс зашкаливает, появляется головокружение, тошнота и слабость; может пересохнуть во рту и начать¬ ся обильное потоотделение. Второй характеристикой является сильное
160 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты желание убежать или избежать контакта с объектом или ситуацией, ко¬ торые вызывают страх. По возможности, страдающий фобией человек избегает "опасной" ситуации, ограничивая, таким образом, сферу своей жизнедеятельности. Если у него нет возможности избежать "опасной" си¬ туации, он либо преодолевает свою фобию, либо у него развивается хро¬ ническая тревога. Третьей характеристикой является способность осоз¬ нать — в отсутствие фобической ситуации, — что переживаемые страхи являются чрезмерными, но, несмотря на такое осознание, человек не спо¬ собен избавиться от страхов или не избегать фобических ситуаций. Важной подсказкой к пониманию фобий является уяснение, что объ¬ ект или ситуация, которых боится страдающей фобией человек, могут также вызывать страх у тех, кто не страдает от этой проблемы. Одним из ключевых качеств, которое превращает страх в фобию, является пре¬ увеличение степени риска в "опасной" ситуации и степени вреда, кото¬ рый может быть причинен в результате пребывания в такой ситуации. Вследствие большей опасности, которую страдающий фобией человек приписывает ситуации или объекту, он испытывает гораздо более высо¬ кую тревогу, чем "здоровый" человек в соответствующей "опасной" ситу¬ ации, а также большее желание избежать ее. Это наблюдение позволяет дать более исчерпывающее определение фобии, чем то, которое предла¬ гается в словарях: "Боязнь объекта или ситуации, которая, согласно соци¬ альному консенсусу и собственной оценке данного человека (если он не пребывает в этой ситуации), непропорциональна вероятности и степени вреда, присущих данной ситуации". Страдающий фобией человек ощу¬ щает в таких ситуациях непропорциональную тревогу и стремится избе¬ гать их; поступая так, он существенно ограничивает свою жизнь. Хотя на первый взгляд может показаться, что это определение прояс¬ няет различие между страдающим фобией человеком и человеком с ге¬ нерализованным тревожным расстройством, такое различие не всегда очевидно. Некоторые люди испытывают фобию в отношении нескольких объектов или ситуаций. Такая множественная фобия весьма затрудняет избегание всех "опасных" ситуаций. Поскольку человеку приходится, по меньшей мере иногда, сталкиваться с ситуациями, в которых он ис¬ пытывает нереалистичные страхи, он ощущает антиципаторную тревогу. По своему качеству эта тревога неотличима от тревоги, испытываемой людьми с генерализованным тревожным расстройством, которые "бо¬ ятся всего на свете", но для которых бывает невозможно избежать каж¬ дого стимула, который они воспринимают как опасный для себя. Таким образом, людей с множественной фобией бывает подчас весьма нелегко отличить от страдающих генерализованным тревожным расстройством.
Глава 7. Простые фобии 161 РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ФОБИЯМИ И СТРАХАМИ В клинической практике фобии обычно определены настолько хоро¬ шо, что лишь в редких случаях их бывает трудно отличить от "обычных страхов". Человек с фобией обычно нуждается в помощи либо потому, что он сам понимает, что страдает в ситуациях, которые не тревожат других людей, либо потому, что уже не в силах выдерживать ограниче¬ ния, которые накладываются на его жизнь вследствие избегания таких ситуаций. Многим страдающим фобиями людям требуется лечение, поскольку болезненные симптомы у них развились в результате новых жизненных обстоятельств, толкающих их в ситуации, которых им уда¬ валось избегать в прошлом. Например, студент-медик, пугающийся вида крови, может испытывать приступ тревоги, когда ему необходимо присутствовать при проведении хирургической операции. Многие люди, испытывающие фобии в отношении определенных си¬ туаций, чувствуют себя совершенно комфортно в ситуациях, которые вызывают сильную тревогу у других. Например, один клиент, который до смерти боялся, что по его телу может проползти таракан или какое-ни¬ будь другое насекомое, непринужденно выступал перед большими ауди¬ ториями, охотно знакомился с новыми людьми и участвовал в разных спортивных соревнованиях. В то же время он испытывал сильную тре¬ вогу, когда оставался ночью один в своей квартире, опасаясь, что к нему в постель заберутся тараканы и прочие насекомые. Вследствие этой фо¬ бии он был вынужден обратиться за профессиональной помощью. УСТОЙЧИВОСТЬ ФОБИЙ Еще одна характерная особенность фобий заключается в том, что само по себе осознание и понимание страдающим фобией человеком беспочвенности своих страхов отнюдь не помогает ему избавиться от них. И. М. Маркс (Marks, 1969) приводит слова английского автора Роберта Бертона, который в своей книге Анатомия меланхолии (1621) высказал проницательные мысли относительно роли силы воли челове¬ ка в преодолении фобий; к его советам есть смысл прислушаться врачам и родственникам страдающих фобиями клиентов и в наши дни. Р. Бер¬ тон пришел к выводу, что фобии не являются результатом недостаточ¬ ной силы воли человека, но обусловлены причинами, неподвластными ему: "Советы, наставления и убеждения не принесут большой пользы; с таким же успехом вы можете убеждать больного малярией в том, что у него нет лихорадки, головной боли и озноба, или убеждать раненного человека в том, что он не чувствует боли" (Burton, 1927, р. 359).
162 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Обычно страдающий фобией человек может более реалистично оценить фактическую опасность ситуации, которой он боится, лишь оказавшись, так сказать, на некотором удалении от нее. По мере при¬ ближения к этой ситуации, его оценка становится все менее реалистич¬ ной вследствие когнитивных искажений. Зачастую подлинная причина формирования той или иной фобии остается неясной. СОДЕРЖАНИЕ СТРАХОВ И ФОБИЙ По ходу истории виды объектов и ситуаций, которых боятся люди, претерпевали изменения, однако этого нельзя сказать о характеристи¬ ках фобий и фобических личностей (Marks, 1969). Технологические достижения привели к появлению новых фобий (например, страх по¬ лучить высокую дозу радиации) и практически полному исчезновению других фобий (например, демонофобии или сатанофобии, т.е. боязни Сатаны), которые были широко распространены в XVI ст. Отмечается появление довольно странных фобий, например, один клиент боялся употреблять в пищу овощи, а другой — шоколад (Rachman, 1978). Интересно отметить, что в целом распространенность объектов, кото¬ рых боятся страдающие фобиями люди, соответствует распространен¬ ности страхов среди "здоровой" популяции. В ходе исследования, о ко¬ тором сообщает Р. П. Снейт (Snaith, 1968), виды страха, испытываемого фобическими клиентами, представляли собой главным образом акцен¬ туации страхов, испытываемых представителями "здоровой" популяции, т.е. людьми, составляющими большинство населения. Р. П. Снейт пришел к выводу, что, помимо агорафобии, самыми распространенными страха¬ ми, о которых сообщают фобические клиенты, были боязнь грозы (грома и молнии), животных, болезней, психосоциальных травм, а также опас¬ ностей. Эти же страхи были присущи членам его контрольной группы, которая состояла из представителей "здоровой" популяции. Р. Бертон указывал, что люди, боящиеся определенных объектов и мест, способны дать объяснения своих страхов — собственно, тех по¬ следствий, которых они опасаются: Монтанус рассказывает о человеке, который не отваживался один вы¬ ходить из дому, опасаясь упасть в обморок или умереть. Другой боялся любого встреченного им человека, опасаясь, что тот может ограбить его, поссориться с ним или убить его. Третий не отваживался ходить один по улицам, опасаясь встретить дьявола, вора, внезапно заболеть. ... Еще один избегал ходить по мосту, подходить близко к пруду, скале, крутому холму, лежать в комнате с перекрещивающимися балками из
Глава 7. Простые фобии 163 боязни, что у него может возникнуть желание повеситься, утонуть или броситься с большой высоты вниз. Оказавшись посреди безмолв¬ ной толпы (например, во время проповеди в церкви), он боится, что может неожиданно для окружающих произнести громко какие-то слова или фразы, сказать что-то неуместное или даже вымолвить ка¬ кую-нибудь непристойность. Оказавшись в запертом помещении, он боится, что может задохнуться из-за нехватки воздуха (Burton, 1927, р. 328-329; курсив мой. — А. Б.). Таким образом, когда выясняется конкретное содержание страха, этот страх бывает легче понять. Последствия, которых опасается страдающий фобией человек, обыч¬ но оказываются как субъективно, так и объективно пугающими — в его, так сказать, "системе координат", — несмотря на то что стороннему на¬ блюдателю этот "опасный" объект или ситуация могут казаться относи¬ тельно безвредными. Например, одна девочка-подросток избегала упо¬ треблять в пищу твердые продукты питания. Ее родители и семейный врач упрекали ее за эту "блажь". Однако когда они попытались выяснить, чего именно она боится, отказываясь кушать твердую пищу, оказалось, что она боится подавиться и умереть от удушья. Она рассказала, что не¬ сколькими неделями ранее она подавилась большим куском мяса, нача¬ ла задыхаться и лишь с огромным трудом восстановила дыхание. После того случая у нее появилась боязнь подавиться твердой пищей и умереть от удушья. Она стала чутко прислушиваться к историям о том, как нечто подобное случалось с другими людьми. В результате у нее развилась фо¬ бия к употреблению твердой пищи. После того как окружающим стало понятно, чего именно боится эта девочка, отпала необходимость в поис¬ ке каких-либо сложных объяснений данной фобии. Источником тревоги этой девочки не был сам по себе страх употребления твердой пищи, а бо¬ язнь подавиться в результате употребления твердой пищи. Классификация Предпринималось немало попыток классифицировать фобии. Исто¬ рически, их классифицировали по названию объекта страха. Исходя из конкретных фобических стимулов, ученые определили по мень¬ шей мере 107 различных фобий (Terhune, 1949). Вот лишь некоторые из наиболее экзотических названий: айлурофобия (боязнь кошек), ан- тофобия (боязнь цветов), астрафобия (боязнь молнии), бронтофобия (боязнь грома), и офидиофобия (боязнь змей). Учитывая столь большое
164 Часть I. Теоретические и клинические аспекты разнообразие объектов и ситуаций, являющихся предметом чрезмер¬ ной или безосновательной боязни, и желание избежать их, предприни¬ малось множество попыток классифицировать фобии. Представление о концептуальном континууме фобий подкрепляет¬ ся случаями так называемых "расширяющихся фобий", при которых первоначальный страх человека, касающийся какой-то определенной ситуации, распространяется на аналогичные ситуации, причем общим для всех этих ситуаций является один и тот же тип опасности, заклю¬ чающейся в них (по мнению данного человека). Например, дорожного рабочего, который наносил на шоссейное полотно белую разделитель¬ ную полосу, ушиб проезжавший мимо грузовик, и впоследствии у этого рабочего развилась фобия, вызванная боязнью работать на дороге. За¬ тем эта фобия распространилась на боязнь езды по дороге на мотоци¬ кле или велосипеде (Kraft & Al-Issa, 1965а). Те же авторы (Kraft & Al-Issa, 1965b) описывают случай девушки, ставшей свидетельницей того, как из горящего дома выносили обгоревшие тела двоих детей. Впоследствии у нее развилась боязнь стирки в горячей воде, боязнь употребления го¬ рячей пищи и питья горячей воды. Эта фобия распространилась на бо¬ язнь прикасаться к конфорке электроплиты, даже если та выключена. Важно отметить, что в этих двух случаях фобия распространялась на объекты или ситуации, связанные с травматической ситуацией схо¬ жестью типа опасности, а именно столкновение с транспортным сред¬ ством или получение ожога. Эти фобии не распространяются на белые разделительные полосы, дороги или грузовики (в первом случае) или дома и детей (во втором случае). Иными словами, фобии распространя¬ ются не на объекты или ситуации, присутствовавшие во время травмы (как можно было бы ожидать, основываясь на классических представ¬ лениях), а на ситуации, которые могут причинять вред такого же типа. Эти примеры показывают, что в случае расширяющихся фобий между собой связываются схожие последствия или опасности, а не схожие объ¬ екты или "действующие лица и исполнители". Недавно проведенный факторный анализ страхов 194 психиатрических клиентов Центра когнитивной терапии показал, что фобии можно разде¬ лить на три основные группы. Первый фактор оказался связан с "социаль¬ ным отвержением" и включал выслушивание в свой адрес критических замечаний, общение с вышестоящими лицами, получение отказа (в ответ на какие-то требования), воспринимаемую непривлекательность. У второ¬ го фактора было, по-видимому, агорафобическое содержание, а именно страх путешествий в одиночестве, боязнь большой высоты, мостов и боль¬ ших скоплений людей в кинотеатрах. Третий фактор был связан с боязнью
Глава 7. Простые фобии 165 порезов и вида крови. Эти результаты указывают на то, что человек, кото¬ рый боится высоты, по-видимому, будет также бояться туннелей, но вовсе не обязательно будет бояться игнорирования со стороны окружающих. Это исследование подтверждает мысль о том, что общим у однотипных страхов является тип ущерба (например, физический или психологиче¬ ский), а не схожие внешние характеристики устрашающего объекта. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ФОБИИ Что именно приводит к развитию фобии? Многочисленные факты указывают на то, что взрослые фобии развиваются либо в результате какого-либо травматического опыта — например, случая, когда девоч¬ ка-подросток подавилась куском мяса, — либо фиксации на каком-то страхе из раннего детства, который не удалось перерасти. Группа травматических фобий развивается в результате некоторого неприятного или травмирующего переживания. Драматичными при¬ мерами фобий этого типа являются люди, пережившие шок от конту¬ зии, или люди, у которых вследствие участия в дорожно-транспортном происшествии развилась "фобия вождения". У человека может раз¬ виться тяжелая фобия в результате постоянного воздействия на него какой-либо объективной опасности. Например, у пилота, многократно участвовавшего в воздушных боях, могут возникать фобические сим¬ птомы даже перед вылетом на относительно спокойное задание, а у мо¬ стостроителя с большим стажем фобия может возникать каждый раз, когда он приближается к какому-нибудь мосту. Люди с травматическими фобиями обычно могут указать примерное время возникновения фобии, связанной с конкретным травмирующим со¬ бытием. Например, человек может указать примерное время возникнове¬ ния у него фобии, связанной с собаками (вспомнив случай, когда на него напала собака), или определить примерное время появления страха вы¬ соты (вспомнив случай, когда он упал с лестницы) или боязни инъекций (вспомнив случай острой реакции его организма на какое-то лекарство). ФИКСАЦИОННЫЕ ФОБИИ Фиксационные фобии включают сильные страхи, типичные для дет¬ ского возраста, которые человеку, в отличие от большинства взрослых людей, не удалось перерасти. Основное качество этих фобий заключа¬ ется в том, что взросление человека в отношении события, вызвавшего у него страх, застопорилось ("зафиксировалось") на ранней стадии его развития.
166 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Виды объектов или ситуаций, на которых "фиксируются" люди, обычно связаны с опасностью получения какого-либо физического повреждения или с опасностью смерти. Типичными примерами таких страхов являются боязнь воды, грозы, врачей и крови. В ходе исследо¬ вания, выполненного А. Т. Джерсилдом, Ф. В. Марки и С. Л. Джерсил- дом (Jersild, Markey, Jersild, 1933), был проведен опрос 398 детей в воз¬ расте 5-12 лет. Цель заключалась в определении частоты появления определенных типов страха. Результаты показали, что 19,2 % страхов порождались такими сверхъестественными агентами, как привидения, ведьмы, мертвецы или таинственные события; 14,6 % страхов — пре¬ быванием в одиночестве, в темноте или в незнакомых местах, а также тем, что ребенок не мог найти дорогу домой; 13,7 % страхов — боязнью подвергнуться нападению со стороны других людей или животных; 12,8 % страхов — боязнью получения телесных повреждений, боязнью заболеть, упасть, стать жертвой автокатастрофы, перенести хирурги¬ ческую операцию или сильную боль. В общем, результаты исследова¬ ний показывают, что в то время как страхи маленьких детей чаще всего вызваны боязнью получения физических повреждений, страхи более взрослых детей чаще всего вызваны боязнью психосоциального ущер¬ ба (Miller et al., 1972; Angelina & Shedd, 1953; Berecz, 1968). Нерешенным остается вопрос о том, почему у некоторых людей возникает фиксация на их страхах, тогда как большинство детей пе¬ рерастают такие же страхи и избавляются от них. Один из возможных ответов на этот вопрос заключается в том, что страдающие фобиями люди научаются избегать вызывающего у них страх объекта или си¬ туации, наблюдая за избегающим поведением своих родителей, и что эти страхи и избегающее поведение затем подкрепляются их родителя¬ ми. Еще одним объяснением может быть то, что особенно неприятные события, связанные с устрашающим объектом или ситуацией, про¬ исходили в то самое время, когда был активен нормальный детский страх, и порождали таким образом избегающее поведение, которое либо подкреплялось родителями, либо самоподкреплялось. Возмож¬ но, ребенку не приходилось справляться с этим страхом, поскольку ему удавалось избегать устрашающей ситуации. С каждым успешным избеганием фобия укоренялась все сильнее и сильнее. Наконец, не ис¬ ключено, что некоторые фобии имеют биологическую основу, которая заключается в том, что человек генетически предрасположен реагиро¬ вать появлением тревоги в ситуациях, которые были опасными в про¬ цессе эволюции (Seligman, 1971).
Глава 7. Простые фобии 167 КОНКРЕТНЫЕ ФОБИИ Количество объектов или ситуаций, которых боятся страдающие фобиями люди, может быть неограниченным. Полезно рассмотреть клиническую картину некоторых фобий, преобладающих в наши дни. Конкретные последствия, которых боится человек, оказавшись в фоби¬ ческой ситуации, дают нам полезную информацию — возможно, даже более полезную, чем само название устрашающего объекта. Агорафо¬ бию — фобическое нарушение, наиболее распространенное среди кли¬ нической популяции — мы отдельно рассмотрим в главе 8. Акрофобия, или страх высоты. Широко распространенной фобией является акрофобия, или страх высоты. Акрофобы боятся пребывания на верхних этажах высотных зданий или на вершинах гор. Многие акро¬ фобы испытывают страх, оказавшись на краю высоких мостов, эстакад, дорожных развязок и т.п. Страх акрофоба обычно связан с риском па¬ дения с большой высоты и получения тяжелых физических повреж¬ дений. Некоторые акрофобы боятся, что у них может возникнуть не¬ контролируемое и непреодолимое желание броситься вниз; им может даже казаться, что их подталкивает к падению какая-то сторонняя сила. У акрофоба могут возникать зрительные образы падения; у них могут даже возникать телесные ощущения, испытываемые падающим чело¬ веком, хотя при этом они твердо стоят на земле и никакое падение им в действительности не угрожает. Эти ощущения падения или соскальзы¬ вания в бездну представляют собой соматические образы, в результате которых у акрофоба возникает чувство головокружения. С акрофобией связан страх пребывания на балконах, лестницах и эскалаторах. Акрофобы обычно испытывают ощущения слабости или головокружения и, следовательно, боятся упасть. Кто-то из них боится, что спрыгнет с балкона или лестницы и в результате получит тяжелые или даже смертельные увечья. Эти страхи зачастую преследуют чело¬ века, даже если у него есть возможность ухватиться за перила или он находится далеко от края, что вообще исключает возможность падения. Лифтофобия. В клинической практике нередко приходится иметь дело с людьми, которые боятся пользоваться лифтами. Хотя, на пер¬ вый взгляд, это не столь уж тяжелая фобия, она может серьезно влиять на образ жизни человека. Люди, страдающие этой фобией, вынуждены принимать решения, касающиеся выбора места проживания или ра¬ боты, исходя из того, придется ли им пользоваться лифтом. Учитывая преобладание в большинстве крупных городов многоэтажных офисных зданий и жилых домов, этот страх может оказывать существенное влия¬ ние на образ жизни человека.
168 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Наиболее типичный страх лифтофоба заключается в возможности об¬ рыва тросов, удерживающих лифт, и падении кабины с большой высоты. Обычно лифтофоб убежден в существовании некой безопасной высоты, на которую он может подниматься в лифте, не рискуя собственным здоро¬ вьем и жизнью; эта высота ограничивается третьим этажом. Поднимаясь на более высокие этажи, лифтофоб испытывает острую тревогу. Некото¬ рые лифтофобы боятся подниматься в лифте даже на второй этаж; другие лифтофобы боятся, что лифт застрянет между этажами, дверь не откроет¬ ся, и они окажутся в западне (в результате чего умрут от голода или задох¬ нутся). Лифтофобы, которые боятся задохнуться в лифте, боятся любых замкнутых пространств. Они, например, боятся оказаться в гуще толпы или в туннеле, где, по их мнению, тоже можно умереть от нехватки возду¬ ха. Боязнь застрять в лифте часто возникает при агорафобии. У некоторых лифтофобов наблюдается сочетание физических и со¬ циальных страхов, связанных с лифтами. Такой лифтофоб боится не только возможного падения кабины лифта или ее застревания между этажами, но и опасается, что может "сойти с ума" или упасть в обморок, опозорившись таким образом в глазах окружающих. (Разумеется, такой страх появляется, если в кабине лифта присутствуют другие люди.) Фобия замкнутых пространств (клаустрофобия). Люди, боящиеся пребывания в туннелях, чуланах и прочих замкнутых пространствах, опасаются, что могут там задохнуться из-за нехватки воздуха. Они могут также бояться, что туннель обрушится, и они окажутся похороненными в нем заживо или погибнут под свалившимися на них обломками. Во время проезда по туннелю у них могут возникать соматические образы; к тому же, они могут испытывать одышку из-за стеснения в груди. Аэрофобия. Перед авиапутешествием и во время него многие люди реагируют появлением острой тревоги. Многие из них пользуются само¬ летами лишь в самом крайнем случае, когда все другие возможности до¬ браться в нужный пункт назначения оказываются исчерпанными. Кто-то из этих людей боится задохнуться в салоне самолета из-за нехватки возду¬ ха (которая может возникнуть, например, из-за неисправности системы подачи воздуха). Другие опасаются, что их нервное напряжение окажет¬ ся настолько сильным, что они не смогут контролировать свои действия. Чаще всего, однако, аэрофобы боятся стать жертвами авиакатастрофы. Другие люди, боящиеся авиапутешествий, опасаются утраты контроля в социальных ситуациях. Они могут опасаться, что в самолете у них случит¬ ся приступ тошноты или обморок, что опозорит их в глазах остальных пас¬ сажиров. Наконец, значительная доля аэрофобий связана с агорафобией; при этом наблюдается сочетание страха замкнутого пространства и боязни
Глава 7. Простые фобии 169 остаться без поддержки "попечителя" в случае возникновения серьезных проблем со здоровьем (например, в случае сердечного приступа). Фобия крови. Сильные физиологические реакции людей, чувствитель¬ ных к виду крови, увечий, или людей, страдающих серьезными заболе¬ ваниями, порождают проблему, решение которой может в значительной мере прояснить вопросы, касающиеся истоков и структуры фобий. Из¬ лишне чувствительные люди не говорят, что "боятся" вида крови или тя¬ желых увечий; скорее, они испытывают легкий приступ тошноты и ощу¬ щение брезгливости при виде крови или тяжелых увечий у самих себя или у других людей; у них возникает инстинктивное желание отшатнуть¬ ся, отпрянуть. Если они закроют глаза, им становится значительно лег¬ че. К тому же, поведенческо-физиологическая реакция при этой фобии отличается от поведенческо-физиологической реакции при других фо¬ биях. Как только эта реакция запускается, наступает обморок или общая мышечная слабость, во время которых доминирует парасимпатическая нервная система. Лишь в редких случаях человек, реагирующий таким образом, подвергается реальной опасности травмирования или смерти. Столь сильная реакция может возникнуть лишь оттого, что человек ус¬ лышал описание увечья, посмотрел видеосюжет о ранении или увидел изображение человека, истекающего кровью. Наконец, многие из кро- вефобов демонстрируют аналогичные коллапсно-парасимпатические ответы, когда реагируют на другие "угрожающие ситуации" (например, на публичное выступление). Общим знаменателем у всех таких ситуаций является, по-видимому, пассивность и чувство беспомощности перед ли¬ цом возможной травмы. Физиологические реакции при фобии крови подробно описаны в рабо¬ те Л. Г. Эста, У. Стернера и И. Л. Линдала (Ost, Sterner, & Lindahl, 1984). При просмотре видеосюжета о физическом увечье страдающие фобией крови люди демонстрируют двухфазную реакцию. Первоначальная реакция (до экспозиции соответствующего стимула) состоит в учащении сердцебиения и повышении кровяного давления. Непосредственно перед демонстраци¬ ей видеосюжета и во время его демонстрации происходит резкое снижение частоты сердцебиения и кровяного давления. Примерно 25 % испытуемых теряли сознание или оказывались на грани потери сознания. Разные авторы (Engel, 1962; Graham, 1961; Marks, 1969) рассматрива¬ ют этот тип реагирования как врожденную реакцию на угрозу. Мож¬ но рассуждать о филогенетической ценности реакции, которая оказы¬ вается настолько сильной, что, по сути, обездвиживает человека. Одна из гипотез заключается в том, что целью такой реакции является вы¬ ведение человека из действия. Если у него действительно имеет место
170 Часть I. Теоретические и клинические аспекты кровотечение, то автономная реакция помогла бы ему сберечь кровь и предотвратила бы его дальнейшее участие в действиях, которое могло бы увеличить кровопотери. Значение фобий для человека Важно понимать, что при любой фобии существуют последствия, кото¬ рых может опасаться человек, когда ему приходится столкнуться с фоби¬ ческой ситуацией. Страдающие фобиями люди, боящиеся одного и того же объекта или ситуации, зачастую опасаются разных последствий, кото¬ рые могут наступить в результате их попадания в эту ситуацию. Разные значения, приписываемые одной и той же фобии, были проил¬ люстрированы И. Стивенсоном и Дж. Д. Хайном (Stevenson & Hain, 1967) в исследовании фобий, связанных с посещением парикмахерских. Авторы выявили ряд страхов у людей, у которых были фобии, связанные с посе¬ щением парикмахерских. Один респондент боялся подвергнуться публич¬ ному наблюдению; он боялся опозориться в общественном месте. Этот ба¬ зовый страх возникал у него не только в парикмахерских, но и в других ситуациях, например при посещении церкви, в учебных аудиториях и дру¬ гих общественных местах. В результате этого страха он мог выскочить из парикмахерской еще до того, как подойдет его очередь садиться в кресло. Еще для одного респондента с такой же фобией была невыносима мысль о том, что ему придется какое-то время терпеливо сидеть в крес¬ ле, пока парикмахер будет приводить в порядок его голову. Прибли¬ жение момента, когда ему придется отправиться в парикмахерскую, вызывало у него сильную тревогу. Помимо боязни сидеть в кресле па¬ рикмахера, этот респондент боялся автомобильных пробок и прочих ситуаций, из которых "не выберешься так просто". Суть страха этого человека заключалась в том, что он опасался ситуаций, в которых он чувствовал себя заключенным, неспособным выбраться из своей каме¬ ры. Третий респондент, также страдавший фобией, связанной с посе¬ щением парикмахерских, опасался ранения инструментами, которыми обычно пользуются парикмахеры. Таким образом, мы видим, что один и тот же объект или ситуация мо¬ жет вызывать у разных людей страх, обусловленный разными причинами. При любой фобии объекту или ситуации, вызывающим страх, могут быть приписаны многочисленные идиосинкразические смыслы. Клиницист должен выяснить не только объект или ситуацию, вызывающие страх у его клиента, но также последствия, наступления которых боится клиент, если
Глава 7. Простые фобии 171 ему придется столкнуться с соответствующей фобической ситуацией. Во¬ обще говоря, фобии, как правило, сосредоточены на темах физического ущерба, природной катастрофы или привселюдного позора. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФОБИИ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ Многие страдающие фобиями люди боятся нескольких объектов или ситуаций. На первый взгляд, разные фобические стимулы никак не свя¬ заны между собою. Если, однако, копнуть глубже, то клиницист почти всегда может выявить некую центральную тему или "общий знамена¬ тель": обычно клиент боится наступления одних и тех же (или сходных между собой) последствий в заведомо разных ситуациях. Например, одна женщина боялась летать самолетами, лежать на пля¬ же в жаркий день, бывать в местах большого скопления людей, ехать в автомобиле с открытым верхом в ветреный день, пользоваться лифтом, бывать в туннелях или в горах. Расспрашивая эту женщину о том, чего именно она боится в каждой из перечисленных ситуаций, удалось опре¬ делить связь между ее страхами, которые, на первый взгляд, никак не связаны между собой. Фобии этой женщины были связаны с ее боязнью нехватки воздуха и удушья: во всех этих ситуациях она боялась наступле¬ ния удушья, а потому избегала их. Она боялась ехать в открытом автомо¬ биле в ветреный день, поскольку слышала, что ветер бывает настолько сильным, что может "выдуть весь воздух из легких". Она боялась лежать на пляже, поскольку слышала от других истории о том, что в жаркие дни воздух настолько сгущается, что становится невозможно дышать. Она бо¬ ялась бывать в горах, поскольку слышала истории о том, как людям ста¬ новилось трудно дышать в разреженной атмосфере на высоте. Б. В. Физер (Feather, 1971) сообщает еще об одном случае множествен¬ ной фобии, где страхи связаны между собой общей темой: этот человек боялся проходить через двери, открывающиеся в обе стороны, водить свой автомобиль и обсуждать коммерческие тайны. Кроме того, он выработал особый ритуал приема таблеток. Общим знаменателем его страхов, который удалось выявить в результате расспросов о послед¬ ствиях, наступления которых он боялся в перечисленных ситуациях, была боязнь причинить кому-либо вред — прямо или косвенно. На¬ пример, он боялся, что может наехать в своем автомобиле на пешехода и что, проходя через дверь, открывающуюся в обе стороны, он может нечаянно ударить или даже убить кого-нибудь. Он боялся, что раскрыв информацию о своем бизнесе, он может косвенным образом стать при¬ чиной авиакатастрофы. Наконец, он боялся, что может потерять свои
172 Часть I. Теоретические и клинические аспекты таблетки или оставить их в месте, где их может взять кто-нибудь другой, кому эти таблетки могут причинить вред. Еще один случай множественной фобии, о котором сообщает Б. В. Фи- зер, связан с врачом, который боялся летать самолетами, находиться сре¬ ди большого количества людей во время публичных мероприятий (со¬ брания, концерты и лекции), выступать перед большими группами лю¬ дей и принимать участие в званых вечеринках. Хотя, на первый взгляд, между этими ситуациями нет ничего общего, связь между страхами этого человека оказалось не так уж трудно выявить, расспросив его, что имен¬ но плохого может случиться с ним во всех этих ситуациях. В результате расспросов терапевт выяснил, что во всех указанных ситуациях клиент боится потерять контроль и причинить вред другим людям. Он боялся летать самолетами, потому что опасался "озвереть", поте¬ рять контроль над собой и наброситься с кулаками на других пассажи¬ ров. Он боялся, что, оказавшись на каких-либо публичных мероприя¬ тиях, может внезапно вскочить, начать размахивать руками и нанести окружающим непозволительные оскорбления. Время он времени он рисовал в своем воображении картину, как он сидит на концерте во вто¬ ром ряду партера, у него начинается внезапный приступ тошноты и он извергает свои рвотные массы на человека, сидящего перед ним (как ва¬ риант, вставая со своего места, он наступает на ногу человека, сидящего рядом с ним). Он опасался, что таким поведением он испортит людям впечатления от концерта. Его страх выступления на профессиональных мероприятиях был связан с боязнью опровергнуть позицию кого-либо из своих коллег. Его тревога на званых вечеринках была связана с мыслью о том, что он мо¬ жет нечаянно пролить на кого-нибудь из гостей содержимое своего бо¬ кала или в порыве откровенности назвать присутствующих болванами и полными ничтожествами. Женщина с множественной фобией боялась отвечать на телефонные звонки, читать вслух перед слушателями, вносить банковский депозит, выступать перед большими группами людей, заказывать еду в рестора¬ нах и зачитывать распечатанные документы для секретаря в своем офи¬ се. Расспросив эту женщину, терапевт выяснил, что во всех перечислен¬ ных ситуациях она боялась, что в ее речи проявятся какие-то дефекты, которые покажутся смешными и нелепыми другим людям. Поскольку значение фобического объекта может быть разным для раз¬ ных людей, а совокупность страхов человека может фокусироваться на какой-то общей — хотя и не всегда очевидной — теме, важно не вы¬ носить преждевременных суждений относительно мысленного контента
Глава 7. Простые фобии 173 фобий. Клиницист должен оценить идиосинкразическое значение, при¬ писываемое клиентом объектам или ситуациям, которых он боится. Связь страхов с фобиями Иногда бывает нелегко провести четкую разграничительную линию между реалистичным страхом и фобией. У этой проблемы есть несколь¬ ко причин. Во-первых, во внешнем мире существуют реальные опасно¬ сти, которых стараются избегать как страдающие фобиями люди, так и свободные от них: ежедневно пополняется список жертв автоката¬ строф, пожаров, взрывов и болезней. Есть ситуации, которых следует избегать в любом случае. Например, следует избегать зон, где прово¬ дятся взрывные работы, где сосредоточены люди с инфекционными за¬ болеваниями, а также криминогенных городских зон (особенно поздно вечером). К тому же, обычно присутствует риск, хотя и минимальный, и в ситуациях, которых опасаются страдающие фобиями люди. Фобию бывает легко диагностировать, когда контент страха представляется надуманным, но гораздо труднее это сделать, когда страх кажется обо¬ снованным. Например, совершенно очевидно, что человек, который боится выходить на улицу из опасения погибнуть во время внезапного удара молнией, или человек, который боится пользоваться метро и ав¬ тобусами из опасения задохнуться, страдает фобией. Менее очевидно, что человек, который избегает ходить в магазин или пользоваться метро поздно вечером, также страдает фобией. Выяснение причины, застав¬ ляющей человека избегать определенной ситуации, зачастую позволяет получить важную информацию: сравните, например, беспричинный страх утраты контроля или боязнь потеряться в большом городе и впол¬ не реалистичный страх быть ограбленным на улице поздним вечером. Некоторым людям, похоже, удается подавлять свои страхи даже в за¬ ведомо опасных ситуациях. Многие люди заняты в профессиях, хоть и опасных, но не вызывающих у них тревоги. Полицейские, пожарные, водители автоцистерн с горючим и военнослужащие-контрактники вы¬ полняют свои профессиональные обязанности в ситуациях повышен¬ ного — и вполне объективного — риска; тем не менее эти люди не ис¬ пытывают тревоги и не демонстрируют избегания, столь характерного для тех, кто страдает фобиями. Таким образом, существует достаточ¬ но широкий спектр, простирающийся от фобий (на одном его конце) до вполне реалистичных страхов и далее — до "противофобного" пове¬ дения (на другом конце спектра).
174 Часть I. Теоретические и клинические аспекты УВЕРЕННОСТЬ В СВОИХ СИЛАХ ПРОТИВ УЯЗВИМОСТИ Почему у некоторых людей отсутствуют страхи, которые считались бы объективно реалистичными в достаточно опасных ситуациях? Ответ, по-видимому, заключается в том, что люди, которым приходится регу¬ лярно оказываться (или люди, которые работают) в угрожающих ситуа¬ циях, способны адаптироваться к устрашающим стимулам и вследствие этого испытывают меньший страх. Эмпирические исследования показывают, что у людей, занимающихся парашютным спортом, уровень тревоги снижается по мере приобретения ими все большего опыта, т.е. совершения все большего количества прыж¬ ков (Epstein, 1972; Rachman, 1978). Парашютисты-новички демонстриро¬ вали повышение реактивности вплоть до момента совершения прыжка, тогда как у опытных парашютистов наблюдалось первоначальное повы¬ шение реактивности, а затем резкое ее падение непосредственно перед прыжком. Оказывается, что после многократной экспозиции опасности у парашютиста вырабатывается адаптивный механизм. Действие этого механизма заключается в том, что первоначальное повышение актива¬ ции, которое выполняет роль раннего предупреждения об опасности, затем подвергается ингибиции, не позволяющей этой активации достичь разрушительного уровня в самый ответственный момент — совершения прыжка (Marks, 1969). Аналогично, опытные военнослужащие испыты¬ вают меньшую тревогу в зоне ведения боевых действий, чем необстре¬ лянные новобранцы. Возможно, именно по причине многократной экс¬ позиции опасности, опытные военнослужащие считают, что наихудшие их опасения относительно последствий таких ситуаций не реализуются. Кроме того, у старослужащих вырабатываются способы, с помощью ко¬ торых они заглушают свою тревогу (например, сосредоточиваются на за¬ даче, которую им предстоит выполнить). Это дает им возможность испы¬ тывать меньшую тревогу в ситуациях повышенного риска. СИСТЕМЫ ДВОЙНЫХ УБЕЖДЕНИЙ В то время как различие между реалистичным страхом и фобией оста¬ ется иногда непонятным для стороннего наблюдателя, еще менее понят¬ но оно человеку, страдающему фобией. В таком человеке, по-видимому, одновременно уживаются две совокупности взаимно противоположных убеждений относительно вероятности нанесения ему вреда в ситуациях, которых он опасается. Оказавшись вне ситуации, которой он опасается, такой человек считает эту ситуацию относительно безвредной для себя: испытываемый им страх пропорционален величине объективного риска,
Глава 7. Простые фобии 175 заключенного в этой ситуации. По мере его приближения к фобической ситуации, его тревога возрастает, и он воспринимает эту ситуацию как все более опасную. Эта нарастающая величина опасности, которую он связы¬ вает с объектом или ситуацией, которых боится, увеличивается до тех пор, пока мысль об угрозе не займет доминирующее положение в его оценке данной ситуации. К этому моменту когнитивные искажения, зрительные образы и соматические образы, объединяясь, преувеличивают в его со¬ знании фактическую опасность. Его убеждение переключается с понятия безвредности на понятие опасности. Мысль о том, что у страдающих фобиями людей могут одновремен¬ но уживаться две совокупности взаимно противоположных убеждений относительно ситуаций, которых они боятся, — так называемая "система двойных убеждений7', — игнорировалась в большей части научной лите¬ ратуры, посвященной фобиям. В основном такая литература утверждает, что страдающий фобией человек полностью отдает себе отчет в безвредно¬ сти ситуации, которой он боится. Например, П. Фридман (Friedman, 1959) утверждает, что фобия — это страх, "который закрепляется за объектами или ситуациями, объективно не являющимися источником опасности — или, точнее говоря, известными данному человеку как такие, которые не являются для него источником опасности". Утверждение о том, что страда¬ ющий фобией человек заранее знает, что в ситуации, которой он боится, нет объективной опасности, вводит нас в заблуждение, поскольку объекты и ситуации, которых боятся такие люди (например, прохождение по мо¬ стам, плавание в глубоководных местах, проезд по туннелям или пользова¬ ние лифтами), зачастую заключают в себе вполне объективную опасность. Утверждение о том, что оценка страдающим фобией человеком ве¬ роятности причинения ему вреда увеличивается по мере его приближе¬ ния к соответствующей ситуации, многократно проверено на практике. Например, на достаточном удалении от фобической ситуации человек может полагать, что вероятность причинения ему вреда в этой ситуации близка к нулю. По мере его приближения к этой ситуации его оценка ве¬ роятности причинения вреда изменяется: она может возрастать от 0 % до 10 %, затем до 50 % и, наконец, до 100 %, как только человек фактиче¬ ски окажется в ситуации, которой он боится. Рассмотрим, к примеру, случай человека с аэрофобией, который, не намереваясь летать самолетами в ближайшем будущем, оценивал ве¬ роятность авиакатастрофы как 1:100000 или даже 1:1000000. Как толь¬ ко у него возникла необходимость лететь самолетом, оценка им веро¬ ятности авиакатастрофы резко возросла. По мере приближения даты вылета оценка вероятности авиакатастрофы становилась все большей
176 Часть I. Теоретические и клинические аспекты и большей. В момент вылета этот человек оценивал вероятность авиака¬ тастрофы как 50:50. Если в ходе полета самолет время от времени бро¬ сало бы из стороны в сторону, вероятность авиакатастрофы, по мнению этого человека, могла бы достичь 100:1 в пользу авиакатастрофы. Многие люди, оказавшись в ситуациях, которых они боятся, испыты¬ вают чувство, что в такой ситуации с ними может произойти все, чего они опасаются. Например, когда женщину, которая боялась высоты, привели на вершину высокого холма, у нее началось головокружение, она плохо держалась на ногах, и ей казалось, что какая-то сила толкает ее к краю пропасти. Оказавшись на 40-м этаже небоскреба, ей показа¬ лось, что пол под ней не горизонтален, а наклонен под большим углом. У женщины с аквафобией во время морской прогулки возник зритель¬ ный образ того, как она тонет. Мужчина, который опасался, что у него может случиться сердечный приступ в тот момент, когда он не сможет получить неотложную медицинскую помощь, ощущал боли в груди каждый раз, когда оказывался в подобных ситуациях. Таким образом, складывается впечатление, что, с одной стороны, по мере приближения страдающего фобией человека к ситуации, кото¬ рой он боится, повышается вероятность причинения ему вреда (оцени¬ ваемая им самим), а с другой стороны, такой человек может фактически начать ощущать — в силу своего разыгравшегося воображения — ката¬ строфические последствия, наступления которых он так боится. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗЫ Другие типы фобий стимулируются зрительными образами. На¬ пример, некий человек избегал оказываться в том районе города, где он стал участником серьезного дорожно-транспортного происшествия. Расспрашивая этого клиента, психиатр выяснил, что каждый раз, когда тот приближался к этому району, он заново переживал в своем вооб¬ ражении это дорожно-транспортное происшествие, в результате чего у него возникала сильная тревога. Еще в одном случае женщина с ак¬ вафобией приходила в ужас от каждого стимула, который напоминал ей о возможности оказаться в воде, поскольку каждый такой стимул вызывал у нее яркие зрительные образы утопления. И снова здесь тре¬ вога, испытываемая человеком, оказавшимся в определенной ситуации (или воображающим, как он оказывается в такой ситуации), отличалась от его объективной оценки этой ситуации. Зрительные образы, по-видимому, играют определенную роль в предупреждении человека о возможных последствиях его пре¬ бывания в той или иной рискованной ситуации. Таким образом,
Глава 7. Простые фобии 177 в зависимости от природы конкретного стимула, человек может во¬ ображать себя тонущим, попавшим под автомобиль или задыхаю¬ щимся от нехватки воздуха. ИДЕНТИФИКАЦИЯ С ЖЕРТВОЙ Подчас в ситуации, которой опасается страдающий от фобии чело¬ век, нет очевидного риска. Например, как мы уже говорили, некоторые люди испытывают сильную тревогу при виде человека, истекающего кровью, или человека, которому делают хирургическую операцию. Это особенно часто случается среди больничного персонала, например вра¬ чей или медсестер. Поскольку они испытывают тревогу в ситуациях, которые не являются заведомо (объективно) опасными, их страхи не¬ сколько загадочны. Эту загадку можно, по-видимому, разгадать, если попытаться предста¬ вить ситуацию так, как ее воспринимает страдающий фобией человек, который в значительной степени идентифицирует себя с жертвой. Если подробно расспросить такого человека, то он обычно сможет вспомнить зрительный или сенсорный образ или какую-то мысль, которые свиде¬ тельствуют о том, что он реагирует на соответствующее событие так, как если бы сам был его жертвой. Вот несколько примеров: 1) студент-медик, наблюдая за хирургической операцией, воображает, что он сам лежит на операционном столе; 2) врач-интерн, выполняющий стернальную пункцию пациенту, чувствует боль у себя в грудине; 3) медсестра чувству¬ ет головокружение и слабость, наблюдая пациента, истекающего кровью, и думает: "Примерно такой же вид был бы у меня, если бы я истекала кровью". Несмотря на то, что человек, боящийся вида крови и увечий, может объективно признавать, что он вне опасности, он все же испытыва¬ ет сильную тревогу, наблюдая за ситуацией, которая его страшит. Эволюция, правила и фобии Чтобы прояснить природу страхов и фобий, мы должны проанали¬ зировать их с точки зрения общей структуры реагирования организма на угрозу. Как человек принимает "решение" убежать, впасть в ступор или упасть в обморок в той или иной ситуации? Очевидно, должно воз¬ никнуть некое начальное восприятие внешнего стимула, а затем оценка соответствующего объекта как угрозы. В зависимости от природы угро¬ жающего объекта и общего контекста организм мобилизуется для со¬ вершения защитных действий. Следует, однако, отметить, что решение
178 Часть I. Теоретические и клинические аспекты действовать или не действовать должно приниматься на основе опреде¬ ленной, заранее выбранной схемы. При возникновении непосредствен¬ ной угрозы у человека остается очень мало времени, чтобы уяснить все аспекты возникшей ситуации и продумать альтернативные стратегии. Механизмы выбора релевантных данных и определения направления действий зависят от используемых правил (см. Beck, 1976, р. 95-101). Правила обеспечения немедленного выживания инклюзивны и абсо¬ лютны, не допускают разных толкований; они не могут носить вероят¬ ностный или относительный характер. Эти правила инвариантны: они подразумевают "всегда" или "никогда". Вообще говоря, первоначаль¬ ная оценка осуществляется по принципу "часть — объект", (например, пара глаз) или на основе какой-либо формы (например, профиль ястре¬ ба в полете) (Marks, 1969). Правомочность такой формулировки проблемы страхов и фобий заключается в следующем: мы предполагаем, что многие страхи явля¬ ются врожденными и выполняют защитную функцию в первые годы развития человека. Например, есть свидетельства того, что боязнь не¬ знакомых людей и ситуаций, а также боязнь большой высоты заложена в генетически определяемый психологический аппарат и проявляется с определенного момента в развитии ребенка. Эти страхи базируют¬ ся на определенном правиле (которое, отметим, не внушается ребен¬ ку словесно), например: "Все незнакомцы опасны" или "Подходить к краю пропасти опасно". Эти правила носят совершенно абсолютный и инклюзивный характер, но выполняют общую защитную функцию до тех пор, пока ребенок не повзрослеет настолько, чтобы действовать в соответствии с системой менее абсолютных правил. Поскольку эти правила имеют доречевую природу, они, вероятно, воспринимаются в визуально-кинестетической конфигурации. Когда входящая сенсорная информация соответствует этой внутренней кон¬ фигурации, она вызывает тревогу, избегание и физиологические реак¬ ции. У многих фобических клиентов, оказавшихся в ситуациях, которых они боятся, возникают чрезвычайно специфические зрительные обра¬ зы. Вполне возможно, что эти визуализации катастрофических послед¬ ствий необходимы для мобилизации человека к самозащите (Beck & Rush, 1975). Очевидно, что важным элементом в переходе от незрелого страха к более реалистичной картине ситуации является уяснение — непосред¬ ственно или косвенно — того факта, что примитивное правило слишком абсолютно и носит чрезмерно обший характер, что данный страх чаще всего (но не всегда) является нереалистичным. Таким образом, зрелое
Глава 7. Простые фобии 179 развитие включает уяснение преувеличенности убеждений о вредных последствиях, приписываемых определенному состоянию или действи¬ ям, и замещение этих убеждений более подходящим правилом. Абсо¬ лютное правило, касающееся незнакомых людей, должно измениться таким образом, чтобы оно учитывало конкретные обстоятельства, угро¬ жающий или неугрожающий вид незнакомца, а также соотношение сил самого субъекта и незнакомца. Но эти ранние правила или незрелые страхи изживаются не полно¬ стью. Нередко мы замечаем, что в условиях значительного нервного напряжения или болезни былые страхи начинают реактивироваться. Так, человек, длительно подвергаемый депривации сна, может начать испытывать страхи, которые, как он полагал, остались в его детстве: он начинает бояться резких звуков, незнакомцев, публичных выступлений и т.п. Кроме того, сильная депрессия зачастую реактивирует широкий спектр фобий. Некоторые страхи остаются с человеком на всю жизнь, например, человеку бывает страшно видеть изувеченные конечности у других людей. Сохранение таких страхов и фобий наводит на мысль об эволюционном явлении, известном как "неотения" (Montague, 1981). Другие страхи пребывают в латентном состоянии до тех пор, пока не бу¬ дут инициированы какой-нибудь генерализованной фобией, например агорафобией (см. главу 8). Эти наблюдения предполагают наличие определенных особенно¬ стей в развитии фобий. Во-первых, многие фобии, по-видимому, про¬ истекают из некой примитивной структуры, а их контент может быть специфическим: мелкие животные, высота, закрытые пространства. Врожденная предрасположенность к развитию страхов была названа "предрасположенностью" И. М. Марксом (Marks, 1969) и "готовно¬ стью" М. Селигманом (Seligman, 1971). Проблема с этими понятиями за¬ ключается в том, что многие объекты, являющиеся предметом какой-то определенной фобии, не встречаются в природе и, следовательно, не могли стать результатом естественного отбора в ходе какого-либо из из¬ вестных нам эволюционных процессов. Лучшее объяснение этой боязни рукотворных объектов (ножей, автомобилей, самолетов) заключается в том, что страх сосредоточивается не на конкретном объекте, а на об¬ щей концепции, а именно на опасности пораниться острым объектом, попасть под движущийся объект и упасть с большой высоты. Нетрудно увидеть, что эти фобии могут быть производными врожденной бояз¬ ни покалечиться или получить травму. Таким образом, эта концепция применяется (обычно посредством научения) к конкретным объектам (ножам) или событиям (дорожно-транспортным происшествиям).
180 Часть I. Теоретические и клинические аспекты Во-вторых, содержание многих фобий, по-видимому, изначально об¬ лечено в детскую форму, например: "Большая высота опасна в любом случае". Эта особенность фобии позволяет сделать вывод о том, что обычная деактивация данного правила не состоялась. Можно предпо¬ ложить, что это правило сохраняется либо потому, что оно оказалось слишком действенным в силу наследственности, либо потому, что оно оказалось слишком хорошо "выученным" (впрочем, могли сказаться обе эти причины); например, могло случиться, что человек когда-то пе¬ режил серьезное падение, что способствовало подкреплению данного правила в его изначальной форме, — другими словами, мы имеем дело с фиксационной фобией, о которой рассказывалось выше в этой главе. Возникает естественный вопрос: если страхи и фобии являются про¬ изводными от примитивных унаследованных структур, то в чем может заключаться их ценность с точки зрения выживания? На первый взгляд, складывается впечатление, что многие страхи или фобии препятству¬ ют выживанию (например, избегание получения медицинской помощи вследствие боязни врачей или ступор, охватывающий человека, которо¬ му предстоит пройти по узкому мосту, чтобы спастись от врагов). Кро¬ ме того, некоторые фобии вызывают у человека сильный дискомфорт и препятствуют нормальному существованию, хотя опасности, связан¬ ные с этими фобиями, не несут в себе никакой реальной угрозы жиз¬ ни или здоровью, как, например, в случае агорафобии, боязни мостов или боязни публичных выступлений. К тому же, можно предположить, что такие страхи, вероятно, имели какую-то ценность для выживания первобытного человека, и что на ранних стадиях эволюции нашего вида чрезмерно генерализованные страхи способствовали выживанию. Другими словами, человеку было лучше совершить ложно позитивную ошибку (т.е. увидеть опасность там, где на самом деле ее нет), чем лож¬ но негативную ошибку (т.е. не заметить реальную опасность). В этом смысле, представление о том, что "эволюция отдает предпочтение ге¬ нам тревожности", по-видимому, оказывается верным. Более типичные и неприятные страхи, в том числе т.н. "страхи оценивания" (экзамена¬ ционная тревога, социальная тревога, боязнь публичных выступлений), бывает труднее понять в рамках теории эволюции. Вполне возможно, эти страхи являются побочным продуктом нашего культурного насле¬ дия и социализации и встроены в базовый аппарат выживания, чтобы человек мог совладать с угрозой отвержения и проистекающей из этого собственной уязвимостью перед лицом возможного нападения хищни¬ ков, стихийных явлений или голода.
Глава 8 Агорафобический синдром Загадка агорафобии Определенные черты агорафобии, по-видимому, бросают вызов здравому смыслу или рассудку. Почему у женщины в возрасте двадцати с небольшим лет, лишенной, на первый взгляд, каких-либо психологи¬ ческих проблем, внезапно развилась боязнь появляться в общественных местах, ездить в автомобилях, автобусах, поездах и лифтах? Почему этот образованный и компетентный человек навлекает на себя риск потерять работу и остаться одиноким, почему он боится выйти из дому? Почему женщина, которая в прошлом вела активный образ жизни, теперь не может выйти из дому без сопровождающего? Эти вопросы не дают покоя теоретикам, которые пытаются уяснить причину психиатрических расстройств. В последние годы проблема агорафобии привлекает повышенное внимание ученых, о чем свиде¬ тельствует большое число публикаций, посвященных этому вопро¬ су (например, Chambless & Goldstein, 1982; Dupont, 1982; Emmelkamp, 1982; Guidano & Liotti, 1983; Klein & Rabkin, 1981; Marks, 1969; Mathew, Gelder, & Johnston, 1981; Mavissakalian & Barlow, 1981; Thorpe & Burns, 1983). Изучение этого вопроса с клинической, поведенческой и фарма¬ кологической точек зрения может пролить свет на эту загадку. Развитие агорафобии ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ И ПУСКОВЫЕ ФАКТОРЫ Почему агорафобические симптомы обычно проявляются у че¬ ловека в возрасте двадцати и более лет (особенно с учетом того, что большинство фобий берут начало в детстве)? Предполагается, что
182 Часть I. Теоретические и клинические аспекты у некоторых людей имеется агорафобическая предрасположенность, которая не проявляется вплоть до того момента, пока она не будет ак¬ тивирована в силу изменившихся обстоятельств. Например, М. Р. Лей¬ бовиц и Д. Ф. Кляйн (Liebovitz & Klein, 1982) утверждают, что у этих людей имеет место пониженный порог панических атак, происходящих вследствие сепарации, в результате чего у них развивается уязвимость к "эпизодической автономной разрядке". Предполагается также, что такие люди всю свою жизнь озабочены собственным здоровьем или способностью справляться со своими эмоциональными всплесками, од¬ нако в состоянии поддерживать свое равновесие, пока в их жизни при¬ сутствуют одна или несколько протективных фигур (в роли которых могут выступать родители, сиблинги, близкие друзья и т.п.). У многих из таких людей есть собственная история сепарационной тревоги, ухо¬ дящая корнями в раннее детство (Gittelman, 1983). Так, продолжитель¬ ная разлука с родным домом (вызванная, например, необходимостью учебы в колледже, находящемся в другом городе) может забрать у че¬ ловека эту опору и сделать его уязвимым к агорафобии. Аналогично, расторжение брака (Guidano & Liotti, 1982; Mathew, Gelder, & Johnston, 1981; Chambless & Goldstein, 1982) лишает человека поддержки co сто¬ роны бывшего супруга или супруги. Общим обстоятельством, которое, по-видимому, преобладает у большинства агорафобов, является воз¬ росшее ожидание других, что этот человек справится с требованиями, предъявляемыми к взрослым людям или родителям, и будет действо¬ вать более независимо. Рождение ребенка, утрата попечителя (в случае расставания или смерти), возросшие требования дома или на работе — все это может привести к появлению агорафобических симптомов. Воз¬ росшие обязанности представляют угрозу, поскольку человек полагает, что в случае ненадлежащего исполнения им своих обязанностей могут наступить катастрофические последствия. Так, его уверенность в соб¬ ственных силах может оказаться под угрозой в результате возросших ожиданий или в результате утраты социальной поддержки. В типичном сценарии человеку кажется, что его подавляет другой че¬ ловек, от поддержки которого он во многом зависит. Он немало сделал для того, чтобы выработать у себя самообладание и компетентность, хотя то и другое по-прежнему оставляет желать лучшего; но домини¬ рование другого человека подрывает его уверенность в своей способ¬ ности функционировать адекватно в условиях предполагаемой незави¬ симости. Поскольку новые требования и обязанности рассматривают¬ ся как жизненно важные, человек склоняется к тому, чтобы вернуться к ранней, зависимой, стадии. Внешние и внутренние проблемы создают
Глава 8. Агорафобический синдром 183 для него все большие угрозы, и он все больше полагается на поддержку своего попечителя, который призван помочь справиться с этими опас¬ ностями. НАЧАЛО СИМПТОМАТИКИ Будущий агорафоб обычно начинает ощущать ряд потенциальных опасностей в окружающем его мире: например, боязнь утратить спо¬ собность управлять автомобилем, неспособность ориентироваться в незнакомом месте, опасение получить удар от вращающейся двери, боязнь оказаться сбитым с ног в толпе. (Эти опасности похожи на от¬ носительно реалистичные страхи маленьких детей.) Эти страхи нака¬ пливаются и ширятся, в результате чего почти каждый этап процесса выхода из дому в магазин или какое-нибудь другое место постепенно превращается в серьезное испытание. В результате, проходя через все эти этапы, человек ощущает себя все более уязвимым. 1. Человек воспринимает неограниченное число опасностей оказать¬ ся обездвиженным, опозоренным, раздавленным, задохнувшимся или стать жертвой нападения (в толпе, кабине лифта, автобусе, туннеле или на улице). У него нет надежной защиты от этих внеш¬ них "угроз". 2. Автоматическое рефлекторное реагирование порождает симптомы, наталкивающие на мысли о серьезном внутреннем нарушении: ин¬ фаркте, инсульте, обмороке, приступе безумия. У человека нет ника¬ кой возможности отвести от себя эти "внутренние" опасности. 3. Человек испытывает чувство "нарушенного функционирования" и снижения компетентности. Ему кажется, что он не может удер¬ живать автомобиль на дороге, сохранять равновесие в положении стоя, говорить с другими людьми без блокирования речи или заи¬ кания, и т.п. 4. Потеря контроля над реакциями на угрозу подкрепляет мысль о том, что он является жертвой внутренних и внешних сил, непод¬ властных ему. 5. Эта потеря чувства компетентности плюс боязнь "внутренних на¬ рушений" заставляет человека искать помощи со стороны попе¬ чителя. 6. Сильная тревога в угрожающей ситуации (торговый центр, су¬ пермаркет) может перерасти в паническую атаку. В любом случае
184 Часть 1. Теоретические и клинические аспекты сильная тревога вызывает острое желание бежать из этой ситуа¬ ции и вернуться в спокойную гавань (как правило, к себе домой). 7. Свой дом, или "спокойная гавань", гарантирует защиту от внеш¬ ней опасности. Человек испытывает сильное нежелание снова вы¬ ходить во "внешний мир" и обычно чувствует тревогу, если ему приходится покидать дом. 8. Многочисленные ингибиции, тенденция к покорности и негатив¬ ная самооценка подрывают уверенность в собственных силах и, следовательно, приводят к утрате равноправия во взаимоотноше¬ ниях, усилению чувства собственной неадекватности и, в конеч¬ ном счете, — к ощущению загнанности в угол и полной зависимо¬ сти от других людей. Паника Ряд авторитетных специалистов полагают, что агорафобия является следствием внезапной панической атаки, случившейся вдали от дома (Klein, 1981). Такая паническая атака серьезно подрывает уверенность человека в том, что он способен совершать подобные "вылазки", и огра¬ ничивает его походы местами, откуда он может быстро добраться до¬ мой; в противном случае ему приходится прибегать к помощи сопро¬ вождающего, на которого можно положиться в случае внезапной пани¬ ческой атаки. Прежде чем вступить в ситуацию, в которой произошла паническая атака, человек может заранее опасаться повторения такой атаки. Но когда он начинает ощущать сильную тревогу, то уже боится не паники как таковой, а того, что может ослабеть, умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума (Doctor, Goer, & Wright, 1983). Не все случаи агорафобии начинаются с панических атак. Вообще говоря, в третьей редакции Диагностического и статистического руко¬ водства по психическим расстройствам (АРА, 1980, р. 226) среди диа¬ гностических критериев агорафобии отсутствуют панические атаки. То обстоятельство, что многие люди могут испытывать агорафобию за¬ долго до первой панической атаки, и что у многих из них вообще не бывает панических атак, поднимает вопрос о том, являются ли паниче¬ ские атаки необходимым условием для развития и поддержания агора¬ фобии. Кроме того, многие клиенты, у которых случались панические атаки, утверждают, что их исходный страх, предшествующий вступле¬ нию в фобическую ситуацию, заключается скорее в боязни сердечного
Глава 8. Агорафобический синдром 185 приступа или потери контроля над собой, чем просто в боязни возмож¬ ного приближения очередной панической атаки. К тому же, у некото¬ рых людей, преодолевших свое стремление избегать фобическую ситу¬ ацию, могут случаться панические атаки, не сопровождаемые рециди¬ вом в виде избегания такой ситуации (Marks, 1981). КАУЗАЛЬНАЯ АТРИБУЦИЯ ПАНИЧЕСКИХ АТАК Во многих случаях движение в сторону панической атаки начинает¬ ся с периода "напряженности", проистекающей из новых для данного человека жизненных проблем (новые требования или риски дома или на работе); к тому же, у него еще нет готовых стратегий решения этих проблем (Doctor, Goer, & Wright, 1983). Эти нерешенные проблемы по¬ рождают чувство беспомощности, а также разные соматические и пси¬ хологические симптомы. Происхождение и природа этих симптомов непонятны и загадочны для человека: он не может объяснить их самому себе. Вместо того чтобы соотнести свою повышенную напряженность с конкретными стрессора¬ ми или страхами, человек предпочитает рассматривать свои симптомы как проявление некого необъяснимого и опасного внутреннего процес¬ са, который ему неподвластен. У него может сформироваться ориента¬ ция на болезнь, которая заставляет его выдумывать собственные объяс¬ нения; обычно таким объяснением является наличие у него какого-то серьезного патологического процесса (Guidano & Liotti, 1983). Начиная с какого-то момента в развитии конкретной панической ата¬ ки, симптомы становятся настолько сильными, что человек уже не может их игнорировать или функционировать с прежней эффективностью. Его интерпретация внезапных неконтролируемых симптомов как признаков надвигающегося физического или психического недуга ускоряет этот процесс, приближая, таким образом, начало полномасштабной паники. Такие симптомы могут включать головокружение, боль в области живота, неспособность контролировать собственное мышление, непро¬ извольную дрожь, парестезию, деперсонализацию; некоторые из этих ощущений можно приписать гипервентиляции, которая начинается или усиливается во время приступа. Когда симптомы начинают нарастать, они кажутся агорафобу сигналами непосредственной опасности, такой как: 1) психический и физический коллапс; 2) инфаркт или инсульт; 3) потеря контроля над эмоциями (крик, плач); 4) потеря контроля над поведением (попытки ударить кого-то, суицидальные попытки, неконтролируемые сексуальные действия); 5) сумасшествие; 6) прочие
186 Часть I. Теоретические и клинические аспекты несчастья (удушье, эпилептический припадок, самопроизвольное пре¬ кращение дыхания). Интерпретация симптомов как угрозы жизни, психическому здоро¬ вью или способности нормально функционировать приводит к их на¬ растанию (повышение автономного возбуждения, субъективной трево¬ ги, общей слабости). То обстоятельство, что человек неспособен остано¬ вить нарастание симптомов, укрепляет его убежденность в их крайней серьезности. Он не только интерпретирует свои симптомы исключи¬ тельно в негативном свете, но и предполагает наихудший вариант раз¬ вития событий (табл. 8.1). Таблица 8.1. Вызывающие страх последствия симптомов Интерпретация симптомов Последствие Инфаркт, инсульт Смерть Потеря сознания Госпитализация Потеря контроля над мыслями Сумасшествие Потеря контроля над эмоциями (крик, плач) Публичный позор Потеря контроля над побуждениями Убийство или самоубийство Неспособность дышать Смерть Согласно данным недавно проведенных исследований, в психопато¬ логии агорафобии определенную роль играют мысленные образы. Так, семь из восьми респондентов сообщили о том, что перед посещением того или иного общественного места у них возникали неприятные мыс¬ ленные образы, а четверо респондентов сообщили, что такие образы возникали у них и тогда, когда они уже находились в этом обществен¬ ном месте. Содержанием этих мысленных образов было наступление слабости, возникновение обморочного состояния, публичное унижение или оскорбление, несчастные случаи, а также прочие картины болезни, недееспособности и позора. Следует отметить, что панические атаки при агорафобии практиче¬ ски неотличимы от панических атак при генерализованном тревожном расстройстве. Как и можно было ожидать, в обоих случаях непосред¬ ственно перед началом панической атаки мы наблюдаем одинаковые симптомы. Некоторые агорафобы могут научиться предотвращать на¬ ступление полномасштабной панической атаки с помощью таких тех¬ ник, как отвлечение внимания или когнитивная реструктуризация — т.е., рассматривая эти симптомы как некую эмоциональную реакцию, а не как признак приближающейся катастрофы.
Глава 8. Агорафобический синдром 187 КОГНИТИВНАЯ НАСТРОЙКА НА УЯЗВИМОСТЬ По мере того как агорафоб приближается к фобической ситуации, он "замыкается" в настройке на уязвимость — предвидении, что с ним приключится какое-то бедствие. Он озабочивается вероятностью вне¬ запного, пароксизмального, неконтролируемого внутреннего наруше¬ ния. До вхождения в фобическую ситуацию он не рассматривает свое состояние как указывающее на серьезное физическое, поведенческое или психическое заболевание. Однако оказавшись в фобической ситу¬ ации, он начинает верить в то, что с ним приключится какая-то серьез¬ ная неприятность. В чем же причина такого возбужденного состояния? По-видимому, оно основывается на убеждении этого человека в том, что (оказав¬ шись в одиночестве) он становится уязвим к внезапному серьезному медицинскому, психическому или эмоциональному нарушению. Он полагает, что с этим нарушением можно справиться, если у него бу¬ дет быстрый, беспрепятственный доступ к какому-нибудь безопас¬ ному месту, в роли которого может выступать его жилище, кабинет врача или больница. Таким образом, на относительно слабые сомати¬ ческие ощущения, намекающие на какое-нибудь нарушение, можно вообще не обращать внимания, если он в любой момент может обра¬ титься за помощью и получить ее. Интерпретация этих соматических симптомов (которые могут принимать форму болей в груди, ощуще¬ ния удушья, чувства слабости или общей мышечной слабости) как признаков надвигающегося бедствия усиливает опасения человека, что с ним может приключиться серьезное несчастье. Этот усиливаю¬ щийся страх порождает тревогу и все, что ей сопутствует, что может еще более усугубить соматические симптомы (боль в груди или в об¬ ласти живота, затрудненность дыхания, слабость и т.п.). Создается порочный круг. Наконец, затрудненность мышления не позволяет человеку рассуждать логически и развеять таким образом свои преу¬ величенные страхи. Следовательно, человек, вступающий в агорафобическую ситуацию, действует согласно таким принципам: 1. "В любой момент у меня может случиться серьезное нарушение". 2. "Я ничего не могу сделать, чтобы предотвратить или как-то смяг¬ чить это нарушение". 3. "Если у меня будет доступ к квалифицированному специалисту (например, врачу), или человеку, готовому прийти мне на помощь
188 Часть I. Теоретические и клинические аспекты (например, другу или члену моей семьи), то я смогу предотвра¬ тить или хотя бьх смягчить последствия этого нарушения". 4. "Любое ощущение (например, боль в груди или в области живота) может быть признаком этого разрушительного процесса". 5. "Если этот процесс не остановить, то он может привести к необра¬ тимой катастрофе (например, смерти от удушья)". Почему определенные места или ситуации вызывают эти приступы? Одна из причин, по-видимому, заключается в том, что они блокируют быстрый доступ человека к своему дому или к тому, кто может прий¬ ти на помощь. Переполненные магазины ограничивают мобильность. Поездка в метро, в поезде или на автомобиле, переход моста или пере¬ мещение по туннелю не дают возможности получить неотложную ме¬ дицинскую помощь. Аналогично, невозможность быстро выйти из пе¬ реполненного ресторана или кинотеатра не позволяет человеку поско¬ рее сбежать в безопасное место и получить необходимую ему помощь. Ключевое описание таких ситуаций — "попал в западню". Другим, возможно более важным, фактором является то, что ка¬ ждая из таких ситуаций воспринимается как опасная сама по себе. Так, человек, отправляющийся на своем автомобиле в то или иное "агорафобическое" место, например в крупный торговый центр или универмаг, по ходу сталкивается с множеством потенциальных опас¬ ностей. Он может наткнуться на столб, сбить пешехода, сбиться с пути, столкнуться на перекрестке с другим автомобилем; наконец, его могут ограбить, если он заедет в криминогенный район. Проезжая по тунне¬ лям, он может попасть под обвал, во время переезда через мост могут обрушиться опоры моста, а если он попытается воспользоваться лиф¬ том, то кабина лифта может застрять между этажами или, хуже того, рухнуть с высоты. Когда он окажется в агорафобической ситуации, подстерегающие его "опасности" будут не столь очевидными. Толпы покупателей мешают ему пройти к нужным отделам и кассам, не говоря уж о том, что он не сможет быстро выбежать из магазина, чтобы получить необходимую ему помощь. Переполненные этажи торгового центра или супермаркета могут вызывать чувство захлопнувшейся западни и ощущение нехватки воздуха, что, в свою очередь, приведет к гипервентиляции и, следова¬ тельно, вызовет определенные симптомы (головокружение и онемение конечностей), ассоциирующиеся с панической атакой. С другой сторо¬ ны, пещерообразное пространство, широкие окна, непривычная геоме¬ трия и сходящиеся линии могут вызывать схожие с тревогой симптомы,
Глава 8. Агорафобический синдром 189 связанные с восприятием гл