ТРЕВОЖНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
и ФОБИИ
Когнитивный
подход
Юбилейное издание
к 20-летию книги
Аарон Т. Бек,
Гари Эмери
с участием Рут Л. Гринберг

ТРЕВОЖНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
и ФОБИИ
Когнитивный подход

ANXIETY
DISORDERS
AND PHOBIAS
A Cognitive Perspective
Aaron T. Beck, M.D.
and Gary Emery. Ph.D.
with Ruth L. Greenberg, Ph.D.
BasicBooks
MM Division о/HarperCollins Publishers

ТРЕВОЖНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
и ФОБИИ
Когнитивный подход
Аарон Т. Бек,
Гари Эмери
с участием Рут Л. Гринберг
Р| АИДПРИГМИСА
Москва • Санкт-Петербург
2020

ББК 88.7
Б42
УДК 159.97
ООО "Диалектика"
Перевод с английского О.Л. Пелявского
Под редакцией канд. психол. наук Э. В. Крайникова
По общим вопросам обращайтесь в издательство "Диалектика" по адресу:
info.dialektika@gmail.com, http://www.dialektika.com
Бек, Аарон Т., Эмери, Г.
Б42 Тревожные расстройства и фобии: когнитивный подход. : Пер.
с англ. — СПб.: ОСЮ "Диалектика", 2020. — 432 с.: ил. — Парал. тит.
англ.
ISBN 978-5-907203-51-8 (рус.)
ББК 88.7
Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена
в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные
или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если
на это нет письменного разрешения издательства BasicBooks.
Copyright © 2020 by Dialektika Computer Publishing Ltd.
Authorized Russian translation of the English edition of Anxiety Disorders and Phobias:
A Cognitive Perspective (ISBN 0-465-00385-0), published by BasicBooks © 1985 by Aaron T.
Beck, M.D., and Gary Emery, Ph.D.
This translation is published and sold by permission of BasicBooks, which owns or con¬
trols all rights to publish and sell the same.
All rights reserved. No part of this book may be reproduced in any form by any elec¬
tronic or mechanical means (including photocopying, recording, or information storage and
retrieval) without permission in writing from the publisher.
Научно-популярное издание
Аарон T. Бек и Гари Эмери
Тревожные расстройства и фобии:
когнитивный подход
Подписано в печать 28.07.2020. Формат 70x100/16
Гарнитура Times
Уел. печ. л. 34.83. Уч.-изд. л. 23,8
Тираж 300 экз. Заказ № 5031
Отпечатано в АО “Первая Образцовая типография”
Филиал “Чеховский Печатный Двор”
142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. 1
Сайт: www.chpd.ru, E-mail: sales@chpd.ru, тел. 8 (499) 270-73-59
ООО "Диалектика", 195027, Санкт-Петербург, Магнитогорская ул., д. 30, лит. А, пом. 848
ISBN 978-5-907203-51 -8 (рус.)	© 2020, ООО "Диалектика"
ISBN 0-465-00385-0 (англ.)	© 1985 by Aaron Т. Beck and Gary Emery

Оглавление
Предисловие	14
ЧАСТЫ
Теоретические и клинические аспекты
ААРОН т. БЕК
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову	23
Глава 2. Симптомы и их значение	41
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность	63
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила	83
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств	99
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство
и паническое расстройство	117
Глава 7. Простые фобии	159
Глава 8. Агорафобический синдром	181
Глава 9. Тревога оценивания	197
ЧАСТЬ II
Когнитивная терапия: техники и их применение
ГАРИ ЭМЕРИ
Глава 10. Принципы когнитивной терапии	223
Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации 253
Глава 12. Модификация образов	279
Глава 13. Модификация аффективного компонента	307
Глава 14. Модификация поведенческого компонента	341
Глава 15. Реструктуризация предположений
и основных проблем клиента	379
Послесловие	411
Приложение А	413
Приложение Б	423
Литература	425

Содержание
Предисловие	14
ЧАСТЫ
Теоретические и клинические аспекты
ААРОН Т. БЕК
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову	23
Парадокс тревоги	23
Изменение концепции тревоги	27
Различия между тревогой,
страхом, фобиями и паникой	28
Тревога и страх	30
Фобии и панические атаки	30
"Реалистичные" и "нереалистичные" страхи	31
Парадокс Хоха	32
Будущая опасность и текущая опасность	33
Функция тревоги	35
Адаптационные аспекты	35
Тревога как стратегия реагирования на угрозу	36
Механизмы выживания	38
Рефлексы	38
Защитные паттерны	39
Глава 2. Симптомы и их значение	41
Системы и симптомы	41
Симптомы и функции	44
Основные реакции: мобилизация, ингибиция, демобилизация 49
Беспредметная тревога — факт или артефакт?	51
Нормальная и патологическая тревога	54
Расстройство мышления при клинической тревоге	55
Внимательность, концентрация и бдительность	55
Система тревожной сигнализации и автоматические мысли	55
Потеря объективности и произвольного контроля	56
Генерализация стимулов	56
Катастрофизация	57
Избирательное абстрагирование и потеря перспективы	58
Дихотомическое мышление	58
Недостаточная габитуация	59
Классификация тревожных расстройств	59
Паническое расстройство	60
Генерализованное тревожное расстройство	60

Содержание
7
Посттравматическое стрессовое расстройство	60
Атипичное тревожное расстройство	61
Фобические расстройства	61
Агорафобия	61
Социальная фобия	62
Простая фобия	62
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность	63
Роль контекста	63
Первичная оценка	63
Вторичная оценка	66
Оценка опасности	68
Враждебная реакция	69
Природа когнитивной обработки	70
Связи поведенческой активации и ингибиции с мотивацией	71
Различие между поведением и эмоциями	72
Порочный круг	74
Первичные реакции на угрозу	76
Анергические и энергические системы	77
Изменения в когнициях и физиологических реакциях	78
Связь тревоги с другими защитными реакциями	80
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила	83
Когнитивные схемы	83
Функции когнитивной настройки	86
Непрерывный цикл	87
Модальности	89
Синдромы и модальности	90
Предположения, правила и формулы	91
Правила для проблематичных ситуаций	93
Правила при тревожных расстройствах	96
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств	99
Концепция уязвимости	99
Роль нехватки навыков	101
Неуверенность в себе	102
Роль контекста и опыта	103
Препятствия на пути эффективного функционирования	105
Катастрофические прогнозы и порочные круги	107
"Функция" дисфункционального поведения	108
Физическая опасность	108
Психосоциальная опасность	111
Сферы уязвимости	112
Диапазон сфер уязвимости	112
Угрозы личной сфере	113
Угрозы социальности	115

8
Содержание
Угрозы индивидуальности	116
Конкретные страхи	116
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство
и паническое расстройство	117
Заболеваемость	117
Общий обзор этиологии тревожных расстройств	118
Биологические исследования	119
Психологические триггеры	120
Взаимодействие триггерных событий с предыдущими
проблемами	121
Являются ли когниции причиной тревожных расстройств	121
Генерализованное тревожное расстройство	123
Симптоматология	123
Типы генерализованного тревожного расстройства	125
Конкретные страхи	132
Я-концепция при генерализованном тревожном расстройстве 141
Самокритика при тревоге и депрессии	143
Различия между тревогой и депрессией	143
Паническое расстройство	148
Описание	148
О чем свидетельствуют панические атаки	152
Функциональный анализ панических атак	154
Пусковые механизмы панических атак	155
Глава 7. Простые фобии	159
Определение фобии	159
Различие между фобиями и страхами	161
Устойчивость фобий	161
Содержание страхов и фобий	162
Классификация	163
Травматические фобии	165
Фиксационные фобии	165
Конкретные фобии	167
Значение фобий для человека	170
Множественные фобии: концептуальный континуум	171
Связь страхов с фобиями	173
Уверенность в своих силах против уязвимости	174
Системы двойных убеждений	174
Зрительные образы	176
Идентификация с жертвой	177
Эволюция, правила и фобии	177
Глава 8. Агорафобический синдром	181
Загадка агорафобии	181
Развитие агорафобии	181

Содержание	9
Предрасположенность и пусковые факторы	181
Начало симптоматики	183
Паника	184
Каузальная атрибуция панических атак	185
Когнитивная настройка на уязвимость	187
Зависимость	193
Синтез	194
Глава 9. Тревога оценивания	197
Сущность тревоги оценивания	197
До провала	197
Общие черты угроз оценивания	198
Уязвимость	198
Статус и место в иерархии	199
Уверенность в себе	200
Правила и формулы	200
Автоматические защитные реакции	201
Социальные фобии и социальные тревоги	202
Парадоксы социальной тревоги	203
Страх подвергнуться оцениванию	203
Первичные защиты	205
Различие между социальной фобией и агорафобией	205
Ситуации, вызывающие фобические симптомы	206
Соматические симптомы	207
Феномен социальной тревоги	208
Стыд и социальный имидж	209
Страх потерять любовь или страх отвержения	212
Тревога перед публичными выступлениями	213
Экзаменационная тревога	216
Синтез	219
ЧАСТЬ II
Когнитивная терапия: техники и их применение
ГАРИ ЭМЕРИ
Глава 10. Принципы когнитивной терапии	223
Принцип 1: когнитивная терапия основана
на когнитивной модели эмоциональных расстройств	224
Дидактическая презентация	225
Введение в когнитивную терапию	226
Уровни страха	227
Принцип 2: когнитивная терапия кратковременная	227
Принцип 3: доверительные терапевтические отношения
как условие эффективности когнитивной терапии	231
Принцип 4: терапия представляет собой сотрудничество
между терапевтом и клиентом	234

10
Содержание
Принцип 5: когнитивная терапия опирается
на сократический метод	236
Принцип 6: когнитивная терапия структурированна и направленна	237
Принцип 7: когнитивная терапия проблемно-ориентирована	240
Концептуализация	241
Общие стратегии	242
Принцип 8: когнитивная терапия базируется на обучающей модели	248
Научить учиться	249
Принцип 9: теория и техники когнитивной терапии основаны
на индуктивном методе	251
Принцип 10: домашние задания — центральная характеристика
когнитивной терапии	252
Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации 253
Развитие самоосознания	253
Руководство клиентами	256
Стратегии и техники	259
Подсчет автоматических мыслей	259
Вопросы	261
Три основных подхода	267
Каковы факты?	267
Можно ли взглянуть на эту ситуацию иначе?	270
Что, если это все-таки случится?	276
Глава 12. Модификация образов	279
Индуцированные образы	280
Накладывание дезадаптивных паттернов	281
Выявление когнитивных искажений	282
Модификация индуцированных образов	283
Техники модификации образов	284
Техника выключения	285
Повторение	286
Проекция в будущее	287
Символические образы	289
Декатастрофизация образа	290
Образы и мысли	294
Фасилитация изменения индуцированных образов	294
Замена негативных образов позитивными	295
Замена образа на контрастирующий с ним	296
Преувеличение	297
Копинг-модели	298
Использование образов для снижения угрозы	299
Избежание наихудшего варианта	299
Смешанная стратегия	300
Терапия, обращенная в будущее	301
Репетиция цели	304

Содержание
И
Глава 13. Модификация аффективного компонента	307
Принятие чувств	307
Снижение тревоги по поводу тревоги	309
Ослабление стыда, вызванного проявлением вашей тревоги	311
Нормализация тревоги	314
Активное принятие	316
Идентификация эмоций	317
Стратегии действия	317
Расписание активности	318
Повышение толерантности к тревоге	319
Алкоголь, стимуляторы, рацион питания, стресс	320
Дезадаптивное копинг-поведение	321
Самонаблюдение	322
Позитивные самоинструкции	323
Графики и дневники	324
Упражнения на сосредоточение (или отвлечение)	324
Методы релаксации	325
Воспроизведение эмоций	329
Имагинальные методы	332
Метафоры	332
Повторное воспроизведение за пределами офиса терапевта	333
Овладение своими эмоциями	334
Логические рассуждения	334
Корреляционные рассуждения	335
Рассуждения по аналогии	336
Эмоциональные рассуждения	336
Вознаграждение	336
Глава 14. Модификация поведенческого компонента	341
Идентификация протективных механизмов	341
Мотивация	342
Объяснение терапевтического подхода к клиенту	342
Препятствия к обучению	344
Средства обучения	345
Тщетность самозащиты	347
Эксперименты	348
Шаг за шагом, или постепенное приближение	349
Иерархия	350
Средства экспозиции	351
Техника инициации	351
Самоинструкции	356
Поведенческая репетиция	358
Привлечение значимых других	359
Технические вспомогательные средства	361
Когнитивное избегание	362

12
Содержание
Техника критического решения	362
Удивить себя	364
Выбор	365
Ориентация на задачу	366
Поведенческая мысль	367
Техника "как будто"	370
Стыд и другие устрашающие переживания	372
Выработка чувства уверенности в себе	374
Согласие	376
Несогласие	376
Неожиданный поступок	376
Сделать ошибку частью шоу	378
Глава 15. Реструктуризация предположений
и основных проблем клиента	379
Идентификация предположений	380
Принятие	380
Компетентность	381
Контроль	381
Основные проблемы	385
Идентификация основных проблем	385
Позитивные и негативные подкрепления	387
Психологическая двойственность	388
Становление основных проблем	389
Принятие	397
Компетентность	401
Контроль	404
Мотивация и основные проблемы	408
Послесловие	411
Приложение А	413
Совладание с тревогой	413
Признаки тревоги	413
Природа тревоги и фобий	414
Новое понимание благодаря научным исследованиям	415
Применение когнитивного метода	416
Когнитивные шаги	416
Ошибки мышления	418
Домашние задания	419
Приложение Б	423
Пять шагов совладания с тревогой	423
Литература	425

Имена, географические названия
и прочие идентифицирующие подробности,
приведенные в описаниях клинических случаев,
изменены с целью обеспечения
неприкосновенности личной жизни.

Предисловие
На протяжении многих столетий феномен тревоги вызывает по¬
вышенный интерес исследователей, писателей и людей искусства.
В последние годы этой теме было посвящено множество публикаций,
а Леонард Бернстайн даже написал симфонию "Век тревог". Значение
тревоги — как для нормального, так и для анормального поведения —
обусловливается центральной ролью, которую ей приписывают теории
научения и психоаналитические теории.
Эта книга представляет собой попытку уяснить тревогу с несколько
иной точки зрения. Главный тезис заключается в том, что центральный
процесс адаптации — когнитивная, или информационная, обработка.
Когда этот центральный механизм нарушается, результатом выступают
нарушения в чувствах и поведении. Следовательно, согласно когнитив¬
ному подходу исправление нарушений мышления приводит к сниже¬
нию нарушений в чувствах и поведении.
Приписывание центральной роли когнитивной, или информацион¬
ной, обработке поднимает ряд вопросов. Каким образом формируется
механизм, который, с одной стороны, позволяет человеку великолепно
приспосабливаться к опасностям окружающей среды, а с другой сторо¬
ны, ввергает его в тяжелые страдания, принимающие форму тревоги,
депрессии и прочих психологических расстройств? Далее, как предпо¬
лагаемые нарушения в обработке информации могут обусловливать
разнообразные симптомы тревожных расстройств? Наконец, каким об¬
разом можно было бы снижать симптомы таких расстройств, а в идеа¬
ле — полностью устранять их?
Цель настоящей книги отражает относительно недавнее изменение
в "духе времени" поведенческих наук. С исключительного акцента
на эмоциональной реакции, мотивации и поведении внимание исследо¬
вателей переключилось на приобретение, сортировку, интерпретацию
и хранение информации. Это изменение — так называемая когнитив¬
ная революция — оказало влияние на столь несхожие между собой дис¬
циплины, как антропология, социальная психология, политология, кли¬
ническая психология и психоанализ.
Эта книга состоит из двух частей. Первая часть, написанная мною,
Аароном Т. Беком, детально изображает клиническую картину трево¬
жных расстройств и фобий, предлагая пояснительную модель, с помощью
Предисловие
15
которой мы пытаемся описать эти явления во всей их сложности и много¬
образии. Вторая часть, написанная Гари Эмери, детализирует терапевти¬
ческие принципы, стратегии и тактики, разработанные на основе когни¬
тивной модели тревожных расстройств и фобий.
Центральной темой части I является очевидная порочность систем,
которые вырабатывались с целью защитить человека, но постепенно
сменили свое направление таким образом, что восстали против него.
Я пытаюсь показать, как симптомы тревоги оказываются проявлением
механизмов выживания, направляемых когнитивными процессами.
Приспособительную ценность обработки информации можно наблю¬
дать, начиная с относительно простых созданий, таких как амеба и ин¬
фузория, которые запрограммированы на принятие быстрых решений,
чтобы приспособиться к изменениям в своей окружающей среде. Ана¬
логично, у человека это процесс фильтрации релевантных данных, при¬
нятия решения и реализации адаптивного поведения. Он также играет
определенную роль в формировании тревоги.
В части I утверждается, что врожденные (или заранее запрограмми¬
рованные) реакции присущи как человеку, так и одноклеточным орга¬
низмам. Запрограммированность поведения животных (но не челове¬
ка) общепризнана. Несколько труднее согласиться с утверждением, что
люди в значительной степени функционируют примерно так же, как
другие животные. Лишь очень немногие из наших психологических
процессов осознанны; большинство их являются непроизвольными. Ни
в какой другой сфере действие этих непроизвольных процессов не бы¬
вает столь очевидным, как при тревожных расстройствах, когда — без
сколь-нибудь видимой причины — человек может внезапно замолкнуть,
утратить способность логически мыслить и оцепенеть. В этом разделе
я попытаюсь снять покров таинственности со столь парадоксальных ре¬
акций.
В части I, обсуждая возможные причины возникновения тревожно¬
сти, я стараюсь придерживаться не слишком категоричного подхода.
Мы не исходим из того, что когнитивные факторы являются причиной
тревожных расстройств. Несмотря на то, что нарушения когнитивной
обработки приводят к ряду неприятных ощущений и подавлений, за¬
пуск этого механизма осуществляется некой совокупностью факторов.
В будущем нам еще предстоит уяснить роль наследственности, жизнен¬
ного опыта и гормональных факторов в активизации этих механизмов.
В части I этой книги я пытаюсь объяснить, как механизм, который
был выработан для целей выживания, может вызывать столь сильный
дистресс. В первой главе закладывается основа для формулирования
16
Предисловие
терминов и понятий, в частности указываются различия между страхом
и тревогой, реалистичными и нереалистичными страхами, а также раз¬
личия в мобилизации перед лицом настоящих и будущих опасностей.
В ходе изложения материала главы 1 неоднократно подчеркивается
адаптационное значение тревоги.
В главе 2 анализируются симптомы как проявления гиперактивности
определенных жизненных систем. Эти системы действуют в соответ¬
ствии с определенными закономерностями и выполняют разные функ¬
ции. Лишь когда возникает значительное расхождение между тем, как
человек воспринимает свое окружение, и фактическими характеристи¬
ками этого окружения, происходит психологическое нарушение.
Проблема такого расхождения подробно рассматривается в главе 3,
которая посвящена связи мышления, с одной стороны, и аффектов
и поведения — с другой. В главе 3 рассказывается об огромной важно¬
сти когнитивной обработки при оценке опасности и при активизации
примитивных стратегий реагирования на опасность. В главе 4 вводится
понятие "новой программы", или модальности, которая активируется
в случае тревожных расстройств. Эта когнитивная модальность обу¬
словливает способ обработки большей части сигналов, поступающих из
окружающей среды. Таким образом, для классификации относительно
безвредных событий как опасных используются определенные сово¬
купности "правил"; эти правила обычно преувеличивают вероятность,
а также степень ущерба в случае умеренно угрожающих обстоятельств.
Базовая психологическая проблема при тревожных расстройствах —
а именно, всеобъемлющее чувство уязвимости — рассматривается
в главе 5. Уязвимость сначала обсуждается с точки зрения склонности
человека недооценивать собственную способность к решению проблем,
а также преувеличивать степень угрозы в той или иной проблематич¬
ной ситуации. Такое дисфункциональное поведение рассматривается
как базовые функции, или стратегии, применяемые для самозащиты.
Эти схемы самозащиты обычно мобилизуются в сферах, где человек
чувствует себя особенно уязвимым. Эти сферы уязвимости могут быть
как публичными, так и приватными, и включают в себя непосредствен¬
ные угрозы социальным связям человека или его ощущению собствен¬
ной индивидуальности, свободы и идентичности.
Указанные выше главы закладывают теоретический фундамент
для понимания генерализированного тревожного расстройства, кото¬
рое обсуждается в главе 6. Исследование автоматических мыслей и об¬
разов клиента позволяет выявить его конкретные страхи и его собствен¬
ные специфические конструкции проблематичных ситуаций. Отличие
Предисловие
17
генерализованного тревожного расстройства от депрессии заключа¬
ется в более позитивном образе Я клиента, его более оптимистичных
представлениях о будущем и более приятных воспоминаниях о про¬
шлых событиях своей жизни. Мы обращаем внимание на склонность
тревожного клиента критиковать себя за вполне конкретные недостат¬
ки и действия (поведенческое самобичевание), в отличие от депрессив¬
ных клиентов, которые в большей степени склонны приписывать свои
проблемы некому глобальному, структурному недостатку (характеро¬
логическое самобичевание). Связь панических расстройств с генерали¬
зованным тревожным расстройством обсуждается с точки зрения цен¬
тральной особенности паники, суть которой заключается в ошибочном
истолковании внутренних физиологических ощущений как указываю¬
щих на серьезную угрозу для жизни или психологического равновесия.
Простые фобии описываются в главе 7, где рассматривается смысл
каждой из наиболее часто встречающихся фобий. Обсуждается также
важность системы двойственных убеждений, при которой человек пола¬
гает, что ситуация, вызывающая у него страх, не представляет для него
опасности, пока он дистанцирован от нее, но его мнение об опасности
данной ситуации может изменяться по мере приближения к ней. Опас¬
ность, которую этот человек приписывает данной ситуации, воплощает¬
ся в его зрительных образах и в автоматических мыслях.
В главе 8 рассматривается загадка агорафобии. Это состояние рас¬
сматривается как производное от сочетания следующих факторов:
страх человека оказаться в неизвестных и непривычных для себя местах;
его склонность интерпретировать неприятные или необъяснимые вну¬
тренние ощущения как признак серьезной патологии; его стремление
скрыться в безопасных для себя местах, когда он испытывает чувство
тревоги; его зависимость от попечителя, который поможет ему совла¬
дать с проблемой.
Оценка разных тревог — в том числе социальной тревоги; тревоги,
связанной с публичным выступлением; а также тревоги, связанной с эк¬
заменом — обсуждается в главе 9. Общим знаменателем для всех из них
является "опасность", приписываемая оцениванию тех или иных спо¬
собностей человека другими людьми, и вытекающая из этого вероят¬
ность получить клеймо неполноценности или неадекватности. Рассма¬
триваются фантастические представления о катастрофе вследствие не-
успешности, а также опасения, что мышление и речь будут подавлены
процессами внутреннего саботажа.
В части II рассматривается терапевтическая программа, основанная
на теоретической модели тревожных расстройств, описанной в части I.

18
Предисловие
В главе 10 представлены рабочие принципы когнитивной терапии
и кратко описаны методы, которые рассматриваются более подробно
в последующих главах. В главе 11 описаны базовые подходы к когнитив¬
ной реструктуризации при тревожных расстройствах. В главе 12 пред¬
ставлены имагинальные техники, применяемые в случае тревожных
расстройств, а также использование мысленных образов для облегче¬
ния таких расстройств. Аффективный и поведенческий компоненты
тревоги рассматриваются в главах 13 и 14 соответственно. Второй уро¬
вень когнитивной реструктуризации, т.е. уровень основных соображе¬
ний и предположений клиента, описан в главе 15.
Данная книга зародилась в 1978 г., когда, вскоре после завершения
нашей предыдущей книги Cognitive Therapy of Depression ("Когнитивная
терапия депрессии"), д-р Эмери и я занялись разработкой руководства
по тревожным расстройствам, придерживаясь при этом формата, по¬
добного тому, который мы использовали при написании руководства
по депрессии. После завершения первой версии этого руководства мы
срочно приступили к апробации различных стратегий и техник на кли¬
ентах Центра когнитивной терапии в Филадельфии. Мы также учли
ценные мнения наших коллег, работающих не только в этом Центре,
но и в других лечебных заведениях. На основе этого опыта мы дважды
перерабатывали и дополняли это терапевтическое руководство. Подго¬
товка его последней версии (Бек и Эмери) была завершена в 1979 г., и с
тех пор оно широко используется как клиницистами, так и исследова¬
телями.
Начиная с 1979 г. д-р Эмери и я постоянно сотрудничали, перераба¬
тывая и дополняя наше руководство. Каждый из нас тяготел к своему
материалу, и эти различия отразились на организации книги, которую
вы держите сейчас в руках. Мой собственный интерес заключался глав¬
ным образом в теоретическом анализе, тогда как д-р Эмери, в силу сво¬
ей клинической практики, в большей мере склонялся к оценке и уточ¬
нению терапевтических техник. Несмотря на то, что окончательная вер¬
сия этой книги является плодом нашего совместного труда, часть I несет
печать моего собственного мышления, тогда как часть II, несомненно,
отражает мышление и профессиональный опыт Гари Эмери. По этой
причине каждый из нас является полноправным автором соответствую¬
щей части данной книги.
В течение всего времени написания и подготовки данной книги
Рут Л. Гринберг вносила в эту работу собственный вклад, выступая
с ценными техническими предложениями, готовя описания подходя¬
щих клинических случаев, предоставляя дополнительный текстовый
Предисловие
19
материал и оценивая качество текста в целом, что было чрезвычайно
важно для нас.
Свой вклад в написание и подготовку данной книги внесли и многие
другие люди. Особенно нам хотелось бы поблагодарить сотрудников
Центра когнитивной терапии, участвовавших в еженедельных семина¬
рах, в ходе которых обсуждались многие из идей, нашедших впослед¬
ствии свое отражение в данной книге. В дополнение к их вкладу я по¬
лучил от многих своих коллег немало ценных замечаний и предложе¬
ний в отношении теоретических формулировок, представленных в этой
книге. Среди тех, кто поделился с нами своим пониманием и богатыми
знаниями, у нас есть возможность выделить лишь нескольких, в част¬
ности Дэвида М. Кларка, Барбару Флеминг, Майкла Махони, Брайана
Шоу, Элизу Саттер и Джона Раша. Некоторые разделы этой книги, на¬
пример глава, посвященная агорафобии, отражают мнения двадцати
пяти клиницистов и исследователей поведения. Их количество слишком
велико, чтобы мы могли упомянуть здесь всех их поименно, но мы дей¬
ствительно хотели бы подчеркнуть высокую ценность их вклада. Осо¬
бую признательность мы хотели бы выразить д-ру Марджори Вейсхаар,
которая прочитала всю рукопись и высказала множество ценных заме¬
чаний и предложений.
Мы глубоко признательны нашему редактору в издательстве Basic
Books Джо Энн Миллер, которая оказывала нам квалифицированную
помощь, начиная с первоначальной подготовки рукописи и заканчивая
ее воплощением в форму книги. Фибе Хосс из Basic Books также оказы¬
вала нам ценную редакторскую поддержку.
Нам хотелось бы также выразить нашу признательность разным лю¬
дям, которые участвовали в подготовке текста. В их число входят Пат
Дей, которая набрала большую часть текста, написанного д-ром Эмери.
Значительную помощь я получил от Барбары Маринелли, Джоан Доро-
ба и Дженетт Вейсс. Мы также благодарны Тине Инфорцато, Джулии
Джейкобз и Сузан Розати за оказанную ими помощь.
Мы благодарны руководству Journal of Nervous and Mental Disease
и Williams & Wilkins Company за получение разрешения на публика¬
цию (в несколько измененной форме) некоторых частей статьи Ааро¬
на Т. Бека за 1970 г. Role of Fantasies in Psychotherapy and Psychopathology
(Роль фантазий в психотерапии и психопатологии), в главе 13 настоящей
книги. Мы также признательны руководству Journal of Psychiatry за пре¬
доставление разрешения на публикацию (опять в несколько изменен¬
ной форме) таблиц, которые появляются в главе 9; эти таблицы впервые
были опубликованы в статье Social Phobia: A Comparative Clinical Study

20
Предисловие
(Социальная фобия: сравнительное клиническое исследование; авторы
Р. L. Amies, М. G. Gelder, and Р. М. Shaw, которых мы также хотели бы
поблагодарить). Наконец, Американская психиатрическая ассоциация
великодушно предоставила нам разрешение на цитирование DSM-III
(АРА, 1980).
Несколько слов о стилистике нашего текста. Несмотря на то что, го¬
воря в общих терминах о терапевте или клиенте, в подавляющем боль¬
шинстве случаев мы использовали местоимения мужского рода ("он",
"его" и т.п.), мы вовсе не имели в виду только мужчин. Мы поступали
так лишь из соображений сохранения простоты и гибкости текста.
Аарон Т. Бек, д-р медицины
Февраль 1985
От издательства
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор.
Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правиль¬
но, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть из¬
данным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, ко¬
торые вам хотелось бы высказать в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при¬
слать нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт
и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас
способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также вы¬
скажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными
для вас.
Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги
и ее авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомим¬
ся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке
к изданию последующих книг.
Наши электронные адреса:
E-mail:	info.dialektika@gmail.com
WWW: http://www.dialektika.com

ЧАСТЬ I
Теоретические
и клинические аспекты
ААРОН Т. БЕК

Глава 1
Ставим тревогу
с ног на голову
Парадокс тревоги
Виртуозный скрипач перед выступлением на сцене чувствует, что
у него немеют пальцы.
Студент, которому предстоит сдавать устный экзамен, внезапно чув¬
ствует, что у него "пусто в голове" и он не в состоянии связать двух слов.
Медик-интерн, делающий первую в своей жизни хирургическую
операцию, внезапно ощущает слабость в руках.
Каждое из таких несчастий характерно для состояния, которое при¬
нято называть тревогой. Одна из парадоксальных особенностей силь¬
ной тревоги (или реакции страха) заключается в том, что человек как
бы помимо своей воли "зацикливается" на том, чего он больше всего
боится, или на том, что он больше всего ненавидит. В сущности, скла¬
дывается впечатление, что страх неприятного события лишь повышает
вероятность того, что это событие действительно произойдет.
Чтобы понять, как реакция тревоги (или страха) порождает именно та¬
кой исход, т.е. наступление крайне нежелательного для человека события,
поразмышляйте над приведенной ниже выдержкой из доклада профессо¬
ра одного из колледжей, посвященного страху публичных выступлений.
Когда я выхожу на подиум для выступления перед многочисленной
аудиторией, я надеюсь, что мой разум и голос будут функциони¬
ровать надлежащим образом, что я не утрачу равновесие, и что все
остальное пройдет гладко. Но затем мое сердце начинает бешено ко¬
лотиться, я чувствую, что давление у меня в груди нарастает до такой
степени, будто я вот-вот взорвусь, язык тяжелеет и прилипает к нёбу,
24
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
а в мозгах возникает сплошной туман, который сменяется абсолют¬
ной пустотой. Я не помню, что сказал буквально несколько секунд на¬
зад и что мне предстоит сказать сейчас. Затем у меня перехватывает
в горле. Я с огромным трудом выдавливаю из себя какие-то слова.
Я чувствую, что мое тело пошатывается, а руки трясутся. Я начинаю
покрываться холодным потом, мне кажется, что достаточно одного
неверного движения — и я свалюсь с подиума. Меня охватывает ужас
и ожидание неминуемого позора и унижения.
Из этого небольшого отрывка видно, что при наступлении эпизо¬
да страха задействуются практически все системы нашего организма:
1) физиологическая система проявляет себя в потении, усиленном серд¬
цебиении и головокружении; 2) когнитивная система — в боязни опо¬
зориться на глазах у публики; 3) мотивационная система — в желании
как можно больше отстраниться от травмирующей ситуации; 4) аффек¬
тивная, или эмоциональная, система — в субъективном чувстве ужаса;
5) поведенческая система — в потере равновесия, а также в торможе¬
нии речи или мышления. В данном примере совокупная психобиологи¬
ческая реакция оказывается непроизвольной и частично отбирающей
у человека контроль над собой.
Природа наделила нас нервной системой, которая замечательно
функционирует в обычных обстоятельствах. Почему же эта система на¬
чинает действовать против нас именно в тех случаях, когда мы больше
всего нуждаемся в ее эффективной работе?
Частично ответ на этот вопрос может заключаться в том, что до опре¬
деленного момента ассоциирующиеся с тревогой симптомы являются
адаптивными и порождают проблемы лишь при определенных обстоя¬
тельствах. Еще одно объяснение заключается в том, что эти симптомы, воз¬
можно, были адаптивными у наших доисторических предков, но со време¬
нем перестали быть таковыми. Наконец, наша склонность к преувеличе¬
нию важности определенных ситуаций — и наша уверенность в том, что
такие ситуации являются для нас вопросом жизни и смерти — чрезмерно
мобилизует наш аппарат реагирования на угрозы и, следовательно, пре¬
пятствует нормальному функционированию. Считается, что "эволюция
отдает предпочтение генам тревоги". В неоднозначной ситуации лучше
получать "ложные позитивные сигналы" (ложные сигналы об опасности),
чем "ложные негативные сигналы" (ложные сигналы об отсутствии опас¬
ности). Один ложный негативный сигнал — и ваши гены уже не участву¬
ют в гонке за выживание. Таким образом, ценой выживания человеческого
рода может быть пожизненное состояние дискомфорта.

Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
25
Чтобы объяснить тайну тревожных реакций (или реакций страха),
рассмотрим клинический пример сильной тревоги, который даст нам
возможность увидеть, какие факторы, помимо субъективного чувства
тревоги, вступают в действие в таких случаях. Сорокалетний мужчи¬
на прибыл в окрестности Денвера, чтобы покататься в горах на лыжах.
Оказавшись на склоне горы, он начал ощущать сильную одышку, обиль¬
ное потоотделение, дурноту и слабость во всем теле. Кроме того, его на¬
чала бить дрожь, и ему показалось, что он нетвердо держится на ногах.
Ему было трудно сосредоточиться, и он почувствовал, как на него на¬
катывают волны сильной тревоги. Все эти симптомы сопровождались
ощущением нереальности происходящего. Он почувствовал себя на¬
столько плохо, что его пришлось спускать с горы на носилках и тотчас
же доставить в больницу. Поскольку в его состоянии не удалось обнару¬
жить каких-либо физических отклонений, ему сказали, что, оказавшись
на склоне горы, он, по-видимому, испытал "острый приступ тревоги".
Какое же психологическое нарушение могло оказаться столь сильным,
чтобы привести к полному расстройству физиологических и психологи¬
ческих систем этого человека? Разгадка кроется в его мыслях и мыслен¬
ных образах. До эпизода, который случился с этим мужчиной на склоне
горы, у него неоднократно возникала такая мысль: "Если во время ка¬
тания с гор на лыжах у меня случится сердечный приступ, у меня вряд
ли будет возможность получить на месте неотложную медицинскую по¬
мощь". Впоследствии, когда он почувствовал сильную одышку и другие
болезненные симптомы, он подумал: "Наверное, у меня начинается сер¬
дечный приступ,... вот так к человеку подбирается смерть". Затем у него
возник мысленный образ самого себя, лежащего на больничной койке
с кислородной маской, плотно охватывающей его лицо, с капельницей,
подсоединенной к его руке, и с врачами в белых халатах, озабоченно
склонившимися над ним. Каждый раз, когда у него возникал этот мыс¬
ленный образ, он испытывал резкое усиление таких симптомов. Таким
образом, утраченным фрагментом этого паззла являются его когниции —
его собственная интерпретация нормальных физиологических реакций
на физическую активность в условиях холодного воздуха и разреженной
атмосферы, как указывающих на угрожающее его жизни заболевание.
Более полное понимание неприятностей, случившихся с этим мужчи¬
ной, можно получить, рассматривая его жизненную ситуацию в целом.
Поскольку все медицинские обследования не выявили у него каких-ли¬
бо органических заболеваний, указанная сильная реакция произошла
на фоне определенной психологической предрасположенности. Важно
отметить, что ранее он неоднократно спускался на лыжах с высоких гор
26
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
и уже испытывал симптомы, которые были подобны описанным выше
симптомам. Когда он спускался на лыжах в условиях разреженной ат¬
мосферы, то начинал ощущать одышку, которая зачастую сопровожда¬
лась болью в груди, особенно после того как он уже успевал какое-то
время покататься на лыжах. Обычно он чувствовал озноб от холода
и потоотделение.
Однако в данном конкретном случае поездке этого мужчины в горы
предшествовала тяжелая утрата в его семье. Несколькими неделями
ранее его брат, который был на 10 лет старше его, умер от сердечного
приступа. По-видимому, ход мыслей этого мужчины был примерно та¬
ким: "Если подобное несчастье могло случиться с моим братом, то по¬
чему оно не может случиться со мной... Сердечный приступ случил¬
ся у моего брата после интенсивных физических упражнений; то же
самое может произойти и со мной". Таким образом, вместо того что¬
бы найти самое правдоподобное объяснение своих симптомов (спуск
на лыжах с горы в условиях сильного холода и разреженной атмосфе¬
ры), он объяснил их тем, чего сам боялся больше всего — фатальным
сердечным приступом.
Когда я встретил этого клиента через неделю после описанного выше
случая, он утверждал, что эпизод, пережитый им неделю назад на гор¬
ном склоне, кажется ему совершенно необъяснимым. Чтобы как можно
точнее выяснить природу мыслей этого мужчины, я спросил его, какие
мысли пронеслись в его голове непосредственно перед тем, как у него
случился этот полномасштабный приступ. Поначалу он затруднился
вспомнить, какие именно мысли возникли тогда у него в голове. Затем
он вспомнил, что у него наступило "озарение", когда он осознал сим¬
птомы, возникшие у него в груди: "Это может быть сердечный приступ,
как у моего брата". Затем у него возник мысленный образ самого себя,
лежащего в отделении интенсивной терапии, и еще один мысленный
образ самого себя, когда ему делают массаж сердца.
Следовательно, важным элементом тревожных состояний является
когнитивный процесс, принимающий форму автоматической мысли
или мысленного образа, которые быстро, как бы рефлекторно, возни¬
кают после воздействия изначального стимула (например, одышки),
кажутся вполне правдоподобными и сопровождаются волной тревоги.
Когда нам удается выявить это упущенное звено, мы можем объяснить
"загадочное" возникновение тревоги. Разумеется, нам не всегда удает¬
ся выявить какую-то конкретную мысль или мысленный образ. Однако
в таких случаях можно сделать вывод о том, что активировалась некая
когнитивная структура, ответственная за осмысление опасности.

Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
27
Изменение концепции тревоги
До сравнительно недавнего времени тревожные расстройства было
принято рассматривать как выражение определенной эмоции (трево¬
ги), вышедшей из-под контроля. Представляется возможным, что акцент
на эмоциональной составляющей может быть обусловлен тем, что такие
чувства, как тревога и сильный страх, являются наиболее ярко выражен¬
ными особенностями этих расстройств. Другие составляющие, которые
могут в действительности играть более важную роль в генезисе этого со¬
стояния, затмеваются этими субъективными ощущениями. Такой акцент
на эмоциональной составляющей (чувствах) отвлекает внимание психи¬
атров и психологов от того, что может оказаться главной особенностью
тревожных расстройств, а именно чрезмерной озабоченности человека
возможной опасностью и собственной реакцией на эту опасность.
Когда мы говорим о необходимости "поставить тревогу с ног на голову",
мы подразумеваем необходимость исследовать значение упускаемой из
виду важной составляющей, рассматривать этот феномен с точки зрения
когнитивного, или мыслительного, компонента — так сказать, "головы".
Жалобы клиента обычно касаются ощущений в периферийных областях:
потение ладоней, дрожание рук, сильное сердцебиение; и исследования
тревоги в основном сосредоточены на систематическом оценивании этих
симптомов. Несмотря на то, что клиенты, как правило, не горят желанием
рассказывать посторонним людям (в т.ч. и врачам) о своих мыслях, осо¬
бенно когда они пребывают в состоянии сильной тревоги, задавая клиенту
конкретные вопросы, мы приходим к выводу, что его сознание переполне¬
но мыслями и мысленными образами угрожающего содержания.
Описанный выше случай с лыжником, испытавшим мнимый сердеч¬
ный приступ, иллюстрирует важную особенность приступов тревоги. Эта
особенность заключается в том, что как только у человека возникает реак¬
ция страха, она имеет тенденцию к самоусилению. Клинические наблюде¬
ния позволяют сделать вывод о том, что автономное возбуждение, возни¬
кающее таким путем, интерпретируется клиентом как признак серьезного
физического или психического расстройства, и такая интерпретация уси¬
ливает возбуждение. Этот механизм наблюдается в повседневной жизни,
когда у человека, склонного к тревоге, в результате физической нагрузки
или какого-либо возбуждающего события учащается сердцебиение. Наш
лыжник проявлял особую бдительность в отношении своих физических
симптомов. Во время описанного выше случая его насторожила нормаль¬
ная физическая реакция его организма на умеренную физическую на¬
грузку. Он интерпретировал свои физиологические симптомы как сигнал
28
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
о необходимости неотложной медицинской помощи. Подозрение о воз¬
можном сердечном приступе вызвало у него страх смерти, который, в свою
очередь, еще более усилил физиологические симптомы. Таким образом,
возник порочный круг (рис. 1.1, а также главу 3).
Физическая нагрузка
Рис. 1.1. Порочный круг "физической" угрозы
Различия между тревогой,
страхом, фобиями и паникой
Люди зачастую путают понятия страха и тревоги, используя эти сло¬
ва как синонимы, обозначающее одно и то же общее понятие, несмотря
на очевидные преимущества использования двух разных слов для обо¬
значения разных, хотя и родственных явлений. Чтобы лучше уяснить
смысловые значения этих терминов, рассмотрим их определения и про¬
изводные в словарях. Традиционные смысловые значения более прояс¬
няют семантическую и понятийную путаницу между этими терминами,
чем некоторые современные различия, сформулированные исследова¬
телями в области поведенческих наук.
В одном из старых словарей английского языка (Oxford English
Dictionary, 1933) слово страх определялось как реакция на "внезапное
бедствие или опасность". В настоящее время слово страх определяется
как "взволнованное предчувствие некой реальной или особенной опас¬
ности" (Webster's Third International Dictionary, 1981) и как "вероятность
того, что может произойти нечто ужасное или весьма нежелательное"
(Standard College Dictionary, 1963). Эти определения подчеркивают не¬
сколько коннотаций слова страх: оно указывает на возможное возник¬
новение "весьма нежелательного" или опасного события; это событие
еще не произошло (т.е. оно может произойти в будущем); и человек
озабочен ("взволнованно предчувствует") возможностью наступления
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
29
этого события. Таким образом, страх означает предположение о суще¬
ствовании фактической или потенциальной опасности в данной ситуа¬
ции. Следовательно, в данном случае речь идет о когнитивном процес¬
се, в противоположность эмоциональной реакции.
Тревога, с другой стороны, определяется как "напряженное эмоцио¬
нальное состояние" (Funk & Wagnails, 1963) и "зачастую сопровожда¬
ется такими физическими симптомами, как напряженность, тремор,
потоотделение, учащение сердцебиения и частоты пульса" (Webster's
Third International Dictionary, 1981). Термин тревога (anxiety) происходит
от латинского слова anxius, которое встречается начиная с 1525 г. Этот
латинский термин определялся как состояние волнения и страдания.
Корень слова anxious — апх — происходит от другого латинского слова,
angere, что означает "душить" или "давить". Слово anxius, вероятно, оз¬
начало ощущение удушья или нехватки воздуха, зачастую испытывае¬
мое людьми, пребывающими в тревожном состоянии (Lewis, 1970).
Фобия означает особый вид страха и определяется как "преувели¬
ченный страх, зачастую лишающий способности к действию" (Webster's
Third International Dictionary, 1981). Фобия также характеризуется силь¬
ным желанием избежать ситуации, вызывающей страх, и порождает тре¬
вогу, когда человек попадает в такую ситуацию. Это слово происходит
от древнегреческого слова phobos, которое означает "полет" и которое,
в свою очередь, произошло от названия древнегреческого божества, Фо¬
боса, вызывающего у своих врагов страх (и панику). В первом столетии
нашей эры древнеримский энциклопедист Авл Корнелий Цельс пред¬
ложил термин гидрофобия для описания водобоязни. Гиппократу при¬
надлежат два первых в истории описания людей, страдающих фобия¬
ми: речь идет о человеке, который боялся ночной темноты, и человеке,
который боялся кошек. Первое немедицинское описание фобий появи¬
лось в XIII столетии, когда появились трактаты о демонофобии и теофо-
бии (боязнь бога), написанные философами. Собственно термин фобия
появился в психиатрической литературе лишь в XIX столетии.
Клинические описания фобий не претерпели значительных измене¬
ний с момента их первого появления. М. Т. Цицерон и Демосфен боя¬
лись публичных выступлений. Август Цезарь не мог находиться в тем¬
ноте. В пьесе Вильяма Шекспира ("Венецианский купец") встречается
описание боязни кошек. Великий философ, физик и математик Блез
Паскаль страдал от расстройства, которое в наши дни называется аго¬
рафобией. В 1871-1872 гг. Карл Вестфаль представил три клинических
описания агорафобии. С того времени описание клинического синдро¬
ма агорафобии не претерпело радикальных изменений.

30
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Паника определяется как "внезапный всепоглощающий страх, ...
сопровождаемый отчаянными или тщетными попытками обеспечить
безопасность" (Webster's Third International Dictionary, 1981). Это слово,
бывшее в употреблении еще с 1603 г., происходит от названия древне¬
греческого божества Паникос (покровителя лесов и пастухов), которое,
согласно поверьям, стало причиной возникновения паники среди пер¬
сов во время битвы при Марафоне; древние греки считали, что Паникос
является причиной любого беспочвенного страха.
ТРЕВОГА И СТРАХ
Тревога отличается от страха тем, что она представляет собою эмоци¬
ональный процесс, тогда как страх является когнитивным процессом.
Страх предполагает интеллектуальную оценку угрожающего стимула;
тревога предполагает эмоциональную реакцию на эту оценку. Когда че¬
ловек говорит, что он боится чего-либо, он подразумевает под этим не¬
кую совокупность обстоятельств, которые пока еще не сложились, но мо¬
гут сложиться в какой-то момент в будущем. Считается, что на данном
этапе страх является "латентным". Когда у человека возникает тревога,
он испытывает субъективно неприятное эмоциональное состояние, ха¬
рактеризующееся неприятными субъективными чувствами, такими как
напряженность или нервозность, и физиологическими симптомами, та¬
кими как учащенное сердцебиение, тремор, тошнота и головокружение.
Страх активируется, когда на человека воздействует — физически или
психологически — стимульная ситуация, которую он считает угрожаю¬
щей. Когда происходит активация страха, у человека возникает тревога.
Таким образом, страх представляет собою оценку опасности; тревога яв¬
ляется состоянием, характеризующимся неприятными ощущениями, ко¬
торое возникает в результате стимуляции страха. В дополнение к тревоге
может возникать целая совокупность симптомов, которые могут иметь
отношение к автономной нервной системе.
ФОБИИ И ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ
Фобия относится к определенному объекту страха. Поначалу человек
боится определенного типа ситуации или события (например, высоты,
закрытых пространств или глубокой воды). Оказавшись в соответству¬
ющей ситуации, он испытывает острую боязнь последствий (падения
с большой высоты, возможности задохнуться или утонуть). Когда про¬
исходит активация фобии или страха, реакция человека может прости¬
раться от умеренной тревоги до паники. Объекты фобий могут прости¬
раться от мелких животных до природных явлений, таких как гроза, или
Глава I. Ставим тревогу с ног на голову
31
социальных событий, таких как выступление перед большими группа¬
ми людей или участие в званом ужине. Основное качество фобии за¬
ключается в том, что она предполагает оценку высокой степени риска
в относительно безопасной ситуации.
Сложные взаимосвязи между этими понятиями мы постараемся прояс¬
нить с помощью примера. Человек, испытывающий страх перед мелкими
животными, считает, что эти животные опасны для него. Однако он не ис¬
пытывает тревоги, пока не окажется рядом с каким-нибудь из таких живот¬
ных или вообразит себя в подобной ситуации. Присутствие рядом с ним,
скажем, мыши активирует его страх, и он может подумать: "Эта мышь мо¬
жет укусить меня, и я могу подхватить бешенство или даже умереть" или
"Эта мышь может укусить меня; я могу проявить слабость и опозориться
в присутствии всех этих людей". Человек, воспринимающий эту угрозу как
чрезмерную, может испытать паническую атаку. Понятие опасности про¬
исходит из возможных последствий контакта с этим животным. До того
как у человека возникнет контакт с животным, его страх будет латентным.
В присутствии мыши этот страх активируется, в результате чего появятся
все неприятные аффективные и физиологические симптомы, связанные
с панической атакой.
Аналогично, человек, который боится определенных социальных си¬
туаций, таких как посещение вечеринок или публичные выступления,
в меньшей степени боится этих ситуаций как таковых, чем возможных
последствий своего участия в этих ситуациях. Такой человек боится,
например, что в определенной социальной ситуации он совершит ка¬
кую-нибудь глупость или "утратит контроль над собой" и опозорится
перед людьми. Этот человек может нервничать или дрожать, сильно
потеть и испытывать какие-то дискомфортные аффективные или фи¬
зиологические симптомы тревоги или паники.
Паника представляет собою состояние сильной тревоги, связанной с
другими выраженными физиологическими, моторными и когнитивными
симптомами. Физиологические корреляты паники представляют собою
интенсифицированную версию физиологических коррелятов тревоги,
т.е. учащенный пульс, головокружение, озноб и обильное потоотделение,
а также тремор. Кроме того, у человека появляется ощущение надвигаю¬
щейся катастрофы, всеобъемлющих непреодолимых препятствий, а также
острое желание куда-нибудь сбежать или получить от кого-нибудь помощь.
"РЕАЛИСТИЧНЫЕ" И "НЕРЕАЛИСТИЧНЫЕ" СТРАХИ
Уяснение разницы между аффективной реакцией и когнитивным
процессом дает возможность разрешить семантические противоречия,
32
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
например, между реалистичной и невротической тревогой, между рацио¬
нальной и иррациональной тревогой. Было бы нелогичным квалифициро¬
вать какую-либо эмоцию или чувство с помощью прилагательных (напр.,
"рациональное" или "иррациональное"), которыми обычно характеризу¬
ются какие-либо идеи или понятия. Какой-либо страх можно обозначить
как реалистичный или нереалистичный, рациональный или иррациональ¬
ный. Страх является реалистичным, если он базируется на каком-либо
разумном предположении, логике или рассуждениях, и объективных на¬
блюдениях. Страх является нереалистичным, если он базируется на оши¬
бочных предположениях и неправильных рассуждениях, и противоречит
очевидным фактам. Тревогу, с другой стороны, нельзя обозначить как ре¬
алистичную или нереалистичную, поскольку она представляет собой аф¬
фективную реакцию, а не процесс оценивания реальности.
Зигмунд Фрейд проводил различие между реалистичной тревогой
и невротической тревогой. Он рассматривал реалистичную тревогу как
"нечто очень рациональное и доступное для понимания" и как "реак¬
цию на восприятие внешней опасности", т.е. ожидаемого и предвиди¬
мого ущерба. Он полагал, что тревога связана с реакцией бегства и мо¬
жет рассматриваться как проявление инстинкта самосохранения (Freud,
1915-1917, р. 393-394). Согласно 3. Фрейду, невротическая тревога яв¬
ляется результатом восприятия внутренней опасности (Freud, 1926). Он
выдвинул предположение, что невротическая тревога является аффек¬
тивной реакцией, которая возникает, когда неосознаваемые импульсы
угрожают стать осознаваемыми, и является результатом страха послед¬
ствий, если защитные механизмы не сработают и позволят инстанции
Оно подтолкнуть человека к импульсивным инстинктивным действиям.
ПАРАДОКС ХОХА
Хотя значительное число авторов согласны с концепцией 3. Фрейда,
кое-кто из них, например П. Хох, подвергли сомнению логику фрей¬
довской формулировки. Хох поставил вопрос: "Если тревога сигнали¬
зирует о том, что подавленные инстинктивные силы начали вырываться
наружу, то почему этот сигнал тревоги должен сжечь весь дом дотла?"
(Hoch, 1950, р. 108).
Парадокс Хоха особенно касается случаев, в которых синдром стра¬
ха подавляет способность человека эффективно справляться с опасной
ситуацией и, следовательно, существенно усиливает эту опасность. Под¬
час, например, человек буквально столбенеет перед лицом физиче¬
ской угрозы. Вообразите молодого человека, который сидит за рулем

Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
33
автомобиля, движущегося по оживленной улице крупного города. Мо¬
лодой человек включает сигнал левого поворота. Выезжая на перекре¬
сток, он слышит рев автомобильного гудка. У него возникает острая
тревога, и он автоматически жмет на тормоза. Справа в него врезается
другой автомобиль. В данном примере автоматическая защитная реак¬
ция подавила способность молодого человека к эффективному реаги¬
рованию на сложившуюся ситуацию. Если бы он нажал на акселератор,
вместо того чтобы притормозить автомобиль, ему удалось бы избежать
столкновения. Такая реакция "замораживания", связанная с тревогой,
в данной ситуации, несомненно, не была адаптивной.
Приведенный выше пример не только показывает, что страх может
препятствовать эффективному реагированию на опасную ситуацию,
но также демонстрирует, что субъективная тревога не является необхо¬
димым условием для эффективного реагирования на опасную ситуа¬
цию. По сути, водитель автомобиля мог бы эффективно отреагировать
на эту ситуацию, если бы его навыки вождения не были ингибированы
тревожной реакцией, которая его отвлекла. Аналогично, спортсмен мо¬
жет буквально в мгновение ока мобилизовать все свои внутренние ре¬
сурсы для достижения нужного результата — и не испытывать при этом
тревоги. Ситуации острой конкуренции оказывается вполне достаточно
для того, чтобы быстро активировать центральную нервную систему. Та¬
ким образом, нам представляется, что тревога не является ни достаточ¬
ным, ни необходимым условием для эффективного ответа на ситуацию,
требующую мгновенного реагирования. Более того, тревога может даже
затруднить эффективное реагирование на угрожающую ситуацию.
Будущая опасность и текущая опасность
Я уже подчеркивал важную особенность страха, заключающуюся
в его ориентации на будущее {Веек, 1967). Конкретное неприятное собы¬
тие может состояться в ближайшем будущем — но оно еще не наступи¬
ло. Или, возможно, само это событие уже произошло, но окончательное
ужасное последствие этого события еще не наступило. Страх человека
активируется по мере приближения угрожающего события. На самом
деле страх может возникать у него, когда он просто говорит или думает
об этой опасной ситуации — или рисует ее в своем воображении. За¬
цикленность на страхе делает эту угрожающую ситуацию более яркой
и более неотвратимой, т.е. переносит эту отдаленную опасность в ситу¬
ацию "здесь и сейчас".

34
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Зачастую наблюдается существенная разница в реакциях человека
между предвидением встречи с опасностью и фактической встречей
с нею. Когда человек вступает в "опасную" ситуацию, могут активи¬
роваться модели реагирования на чрезвычайные ситуации, например
бегство, ступор или обморок. У студента-медика началось нарастание
страха и тревоги по мере приближения выпускного экзамена. Как толь¬
ко он уселся за парту и начал знакомиться с вопросами в своем экзаме¬
национном билете, его страх усилился до крайней степени. Он подумал:
"Понятия не имею, как отвечать на эти вопросы". Он почувствовал аб¬
солютную "пустоту" в голове и не мог сосредоточить внимание на во¬
просах, на которые ему предстояло ответить. Его тревога усилилась
до такой степени, что стала непереносимой; ему захотелось побыстрее
выскочить из аудитории. Непосредственная встреча с опасностью запу¬
стила автоматический механизм бегства.
Переход от предвидения крайне неприятной физической травмы к ее
фактическому получению иллюстрируется молодым человеком, который,
нервничая, ожидал своей очереди на приеме к стоматологу. Когда, в конце
концов, этот молодой человек оказался в стоматологическом кресле и врач
начал рассверливать его больной зуб, в голове молодого человека возник¬
ли яркие мысленные образы бормашины, сверло которой проникает в его
челюсть. Молодого человека прошиб пот, а его тело начало слабеть. Дру¬
гой молодой человек боялся публичных выступлений. Взойдя на подиум
и оказавшись лицом к лицу с аудиторией, он почувствовал, что его язык
"прилип" к нёбу и он не в состоянии выдавить из себя ни единого слова.
Из этих примеров становится ясно, что погружение в опасную ситу¬
ацию может провоцировать определенное автоматическое поведение,
которое не встречается в обычных жизненных ситуациях. В случае со
студентом-медиком, пришедшим сдавать выпускной экзамен, наблю¬
далось не только резкое повышение тревоги, но также блокирование
мыслительных процессов и стремление к бегству. У молодого человека,
страшащегося стоматологических вмешательств, наблюдалась сильная
реакция парасимпатической нервной системы (потоотделение и сла¬
бость в теле). Эти примеры позволяют сделать вывод о том, что такие
неприятные симптомы, как торможение мыслительных процессов
и слабость в теле, представляют собой механизмы выживания, кото¬
рые когда-то были полезны для человека (например, в доисторические
времена — для смягчения последствий вражеского нападения). В наше
время эти примитивные реакции лишь усугубляют проблему, заставляя
человека еще больше страшиться встречи с опасной ситуацией в буду¬
щем — чтобы эта примитивная реакция не повторилась еще раз.

Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
35
Функция тревоги
АДАПТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ
Когда мы рассматриваем такие реакции, как тревога, заторможенность,
пустота в голове, слабость в теле, нам совершенно непонятно, какую полез¬
ную функцию они выполняют. Однако когда мы рассматриваем эти сим¬
птомы с точки зрения их значения для эволюции нашего вида, они начина¬
ют обретать смысл. Термины телеономное и адаптационное используются
для обозначения поведения, которое обладает ценностью с точки зрения
выживания в процессе эволюции человека (Lorenz, 1980). В том же смысле,
термин адаптационное может также применяться к поведению, которое
способствует достижению основных целей организма: выживания, разви¬
тия, продолжения рода, сохранения и совершенствования.
Вследствие постоянной необходимости вовлекаться в самоподкре-
пляемое поведение, организм выработал систему сдерживаний и про¬
тивовесов в виде реакции страха — способа сдерживать неуместные или
безрассудные действия. Агрессивное поведение, характерное для иссле¬
дования чего-либо нового и неизведанного или для обеспечения кон¬
курентоспособности, могло бы при отсутствии соответствующих сдер¬
живаний привести к травме или смерти. У человека есть определенная
совокупность таких автоматических регуляторов, которые не позволя¬
ют ему заходить слишком далеко. Примером такого тормоза является
рефлекс визуального обрыва (Marks, 1969). Существует немало свиде¬
тельств того, что многие детеныши млекопитающих, в том числе и чело¬
века, добравшись до края какой-либо поверхности, проявляют реакцию
неподвижности. Такая ингибиция ограничивает дальнейшее продвиже¬
ние в опасную зону. Подобный "регулятор" зачастую сохраняется и во
взрослом возрасте, проявляясь в чувстве головокружения и физической
ингибиции при приближении к краю обрыва.
Когда мы рассматриваем типичные страхи в детском возрасте—перед
падением, получением травмы, утоплением, удушьем, темнотой, глубо¬
кой водой и т.п., — мы можем видеть, что по крайней мере некоторые из
них сдерживают ребенка от попадания в незнакомые или опасные ме¬
ста, прежде чем у него выработаются необходимые способности и навы¬
ки (например, восприятие глубины, умение плавать). Межличностные
страхи, такие как страх незнакомцев или страх сепарации от опекуна,
могут рассматриваться с такой же точки зрения. По мере расширения
своего опыта ребенок становится все более самостоятельным. Но если
его действия не будут контролироваться и сдерживаться, он может за¬
бредать на незнакомые территории, которые таят в себе потенциальные
36
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
(но еще не выявленные) опасности. Таким образом, у большинства де¬
тей есть определенная совокупность прочно укоренившихся страхов
оказаться покинутым или потеряться, и эти страхи активируются еще
до того как ребенок отойдет слишком далеко от своего опекуна.
Как такие телеономические механизмы проявляются в боязни публич¬
ных выступлений, межличностной тревоге, агорафобии? Страх негатив¬
ной оценки, по-видимому, служит средством сдерживания поведения,
которое может не понравиться другим людям. В конечном счете, отчуж¬
денность других людей может вызвать неприятие родственниками или от¬
крытое неодобрение со стороны других людей. Таким образом, человек,
боящийся сцены, с одной стороны, мобилизуется, чтобы испытать удовлет¬
ворение от одобрения публикой своего выступления, но, с другой стороны,
тревожится по поводу возможности испытать разочарование в результате
неодобрения своего выступления. Предвосхищаемое им возможное разо¬
чарование оказывается достаточным для того, чтобы запустить "модаль¬
ность уязвимости", которая — посредством своих механизмов ингибирова¬
ния речи и действий — призвана предотвратить "безрассудное" поведение
(глава 4). Напротив, человек, страдающий агорафобией, имеет сложную
совокупность страхов по поводу внутренней катастрофы, например, страх
сердечного приступа, утраты контроля, психического расстройства. По¬
скольку человек полагает, что он не в состоянии справиться с этими опас¬
ностями без помощи ключевых фигур, он чувствует себя еще больше испу¬
ганным, когда поблизости нет потенциального опекуна.
В определенном смысле страхи действуют как предупреждение об уяз¬
вимости человека перед лицом социальных санкций (страх публичных
выступлений, социальная тревога) и перед лицом физических опасно¬
стей (панические атаки). Следует, однако, отметить, что страхи имеют
двунаправленный характер: они дают возможность сдерживать не толь¬
ко опасное, неоправданно агрессивное поведение, но также регрессив¬
ное, ребяческое поведение. Следовательно, человек, который избегает
рискованных ситуаций, опасается оказаться предметом насмешек своих
товарищей. Полномасштабное действие системы противовесов можно
наблюдать в боязни сцены, когда человек подавляет свое самовыражение
из опасения "предстать в дурацком виде", и в то же время боится пока¬
заться чересчур зажатым и незрелым из-за своих страхов.
ТРЕВОГА КАК СТРАТЕГИЯ РЕАГИРОВАНИЯ НА УГРОЗУ
Тревога представляет собою драматические переживания, которые
обычно затеняют другие составляющие реакции страха. Люди созданы
так, чтобы испытывать весьма неприятную эмоцию (тревогу) в ответ
Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
37
на текущую опасность, что мотивирует их к принятию мер по сниже¬
нию уровня тревоги и недопущению ее повторения. Кроме того, клиен¬
ты, клиницисты и теоретики склонны акцентировать внимание на не¬
приятных переживаниях тревоги как центральном элементе таких пато¬
логических состояний, как панические атаки. Однако тревога является
центральным патологическим процессом так называемых тревожных
расстройств отнюдь не в большей мере, чем боль или повышенная тем¬
пература — центральным патологическим процессом инфекции или
ранения. Не следует допускать, чтобы естественный механизм драма¬
тизации, присущий чувству тревоги, приводил нас к убеждению, буд¬
то это наиболее яркое субъективное переживание играет центральную
роль при так называемых тревожных расстройствах.
Тревога действует как способ привлечения внимания. Она отвлекает
внимание от всего другого и привлекает его к неприятному субъектив¬
ному опыту. Этот опыт, как правило, оказывается настолько неприят¬
ным, что человек стремится ослабить его. Он достигает этого путем из¬
менения стратегии: например, вместо того чтобы пытаться проникнуть
в опасную зону, он решает обойти ее; вместо того, чтобы стоять на пути
движущегося автомобиля, он решает отпрыгнуть в сторону. Кроме того,
привлекая внимание человека к мысли о том, что он может быть трав¬
мирован, тревога побуждает его поостеречься с совершением "необду¬
манного" поступка или инициировать защитное поведение. Предпри¬
нятые меры, которые снижают опасность, как правило, снижают и тре¬
вогу. Если эти меры не снижают опасность, тревога обычно сохраняется.
Функция тревоги может быть связана с функцией боли. Переживание
боли побуждает человека делать что-то, чтобы прекратить или ослабить
ее путем прекращения действий, которые вызывают травмирование, пу¬
тем принятия мер к исцелению повреждения, и т.п. Однако боль не яв¬
ляется болезнью (например, боль не является аппендицитом, но может
быть признаком аппендицита); аналогично, тревога не является причи¬
ной психологического нарушения. При тревожных расстройствах гене¬
рирование непрестанной тревоги побуждает организм снизить уровень
предполагаемой опасности, который активирует такую реакцию. Однако
когда проблема заключается не в фактической опасности, а в ее ошибоч¬
ном восприятии или преувеличении, переживание тревоги не вызывает
действий, направленных на исправление ситуации. Если опасности нет
или она преувеличена, у человека нет возможности ей воспрепятствовать.
Таким образом, главная проблема при тревожных расстройствах
заключается не в генерировании тревоги, а в чрезмерно активирован¬
ных когнитивных паттернах (схемах), касающихся опасности, которые
38
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
непрерывно структурируют внешний или внутренний опыт как при¬
знак опасности (Beck, 1971).
Механизмы выживания
Феномен тревоги представляет лишь одну из многих отдельных, но
взаимосвязанных стратегий противодействия угрозам и, следовательно,
должен анализироваться в рамках общей структуры реакций организма
на опасность. В самом широком смысле, эти реакции включают не толь¬
ко паттерны, которые принято ассоциировать с тревогой, но также це¬
лый класс враждебного поведения, связанного с гневом. Уолтер Кэннон
(Cannon, 1929) сформулировал хорошо известную парадигму реакции
"борьбы или бегства" для обозначения характерных физиологических
картин реагирования на угрозу. Однако человек обладает гораздо более
широким диапазоном специфических защитных механизмов, каждый из
которых предназначен для противодействия конкретным опасностям.
Эти автоматические реакции включают также защиту от попадания вред¬
ных веществ или их удаление из организма, защиту от повреждений из¬
вне, торможение собственных действий, обморок и обращение к другим
за помощью. Более полное обозначение для таких стратегий выживания
могло бы быть таким: реакция борьбы / бегства / ступора / обморока.
Поскольку все эти реакции примитивны по своей сути (в том смысле, что
они могут наблюдаться у других приматов) и непроизвольны, происхо¬
дят как бы рефлекторно и представляют собой передний край защиты
от опасности, я обозначил их как "первичные реакции".
РЕФЛЕКСЫ
Один класс автоматических реакций состоит из отдельных рефлексов,
позволяющих человеку избавиться от вредных агентов (например, отве¬
сти их от себя или удалить из себя). К числу таких рефлексов относится
моргание; глотание, кашель и бронхоспазм; рвота и диарея. Более слож¬
ная совокупность рефлекторных действий предназначена для защиты
от возможности повреждения тела в целом. Мы подвергаемся самым раз¬
нообразным угрозам, таким как вероятность получить удар со стороны
неживых объектов (падение камней, строительного мусора и т.п.) или под¬
вергнуться нападению со стороны живых существ. Реагирование на угро¬
зу столкновения с движущимся объектом включает такие действия, как
отклонение головы или тела в сторону, пригибание, отдергивание руки
или ноги, втягивание головы в плечи и напряжение мышц.

Глава 1. Ставим тревогу с ног на голову
39
Защитные паттерны
Наиболее типичные физические "нападения", которым мы подверга¬
емся извне в своей повседневной жизни, происходят в медицинских уч¬
реждениях и стоматологических кабинетах, вызывая у нас дезадаптивное
защитное поведение. Например, такие процедуры, как пальпация живота
обычно вызывают автоматическое напряжение мышц брюшного пресса.
Аналогично, стоматологические манипуляции заставляют нас напрягать
челюсти или могут вызвать рвотный рефлекс. У многих людей наблюда¬
ется забавная реакция на инъекции и, особенно, на процедуры, связанные
с отбором крови: у них происходит заметное снижение кровяного давле¬
ния, усиленное потоотделение и даже полуобморочное состояние. Такая
реакция, которая особенно характерна для людей, страдающих боязнью
крови, возможно, объясняется наличием у нас некого архаичного меха¬
низма, предназначенного для минимизации потерь крови (и, возможно,
снижения подвижности) в случае, когда человек подвергается нападе¬
нию, которое грозит ему ранением и которого невозможно избежать.
Другие автоматические защитные реакции направлены на предотвра¬
щение продвижения человека в опасную зону. Как указывалось выше, че¬
ловек может автоматически отшатнуться или напрячься, когда увидит, что
оказался на краю обрыва. Также он автоматически ухватится за какой-ни¬
будь неподвижный объект, если почувствует, что может упасть или уто¬
нуть. Наконец, он может автоматически позвать на помощь и ухватиться
за другого человека, когда почувствует, что может упасть, утонуть или под¬
вергнуться нападению.
Такую защитную структуру можно также проанализировать с точ¬
ки зрения степени преднамеренности той или иной защитной реакции.
Мгновенная реакция состоит из отдельных рефлексов, задействующих
соматическую нервную систему: моргания, кашля, отдергивания и зами¬
рания на месте. Несмотря на то, что эти рефлекторные действия осущест¬
вляются произвольно сокращающимися мышцами, они являются автома¬
тическими и непроизвольными. Их приспособительная ценность зависит
от их скорости и их способности действовать в обход более медленных
структур, обеспечивающих произвольно выполняемые действия.
Еще один тип реакции, ориентированный на не столь первоочеред¬
ные опасности, является более медленным и постепенным и задейству¬
ет автономную нервную систему. Эта совокупность действий включает
тошноту, рвоту и диарею. Такие реакции являются более замедленными
в том, что касается их наступления и продолжительности формирования,
чем рефлексы (такие как кашель или рвота), которые предназначены
40
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
для отражения более жизненно важных угроз, а именно угроз, касаю¬
щихся дыхательных путей. В отличие от них, более медленные желудоч¬
но-кишечные реакции обеспечивают необходимую защиту от поглощения
вредных веществ, не прибегая к незамедлительным действиям.
Наиболее распространенный тип первичной реакции — выработка
неприятных субъективных ощущений, которые заставляют человека
выполнить то или иное целенаправленное действие, призванное сни¬
зить опасность. К этой категории относятся разные действия, вызыва¬
емые тревогой. Так, тревога, появляющаяся у человека, когда ему ка¬
жется, что автомобиль, которым он управляет, не вполне подчиняется
его действиям, может заставить водителя снижать скорость движения
до тех пор, пока он вновь не почувствует, что полностью контролиру¬
ет движение своего автомобиля. Аналогично, ощущение слабости или
тошноты, возникающее у человека, взобравшегося на самый верх высо¬
кой лестницы или оказавшегося на краю крутого обрыва, может заста¬
вить его покрепче ухватиться за перила или отпрянуть от края обрыва.
Еще один тип защитной реакции, связанной с чувством тревоги, иллю¬
стрируется паническими атаками. Это состояние характеризуется боязнью
надвигающейся внутренней катастрофы (сердечный приступ, инсульт,
умственное расстройство), чувством потери контроля над физическими
и умственными функциями, а также острым приступом тревоги. Особен¬
но подавляет ощущение неспособности ясно мыслить и четко действо¬
вать. Кроме того, поскольку "опасность" находится внутри человека, он
не располагает ресурсами, необходимыми для ее устранения, а чувство
беспомощности лишает его воли к противодействию этой опасности. Но
он может обратиться за помощью к человеку, готовому позаботиться о нем.
Таким образом, некоторые панические атаки можно рассматривать как
сигнал тревоги, подаваемый человеку, чтобы он мог отвести от себя над¬
вигающуюся опасность, и как стимул к тому, чтобы избежать соответству¬
ющей ситуации и обратиться за помощью. Другие панические атаки явля¬
ются результатом восприятия чрезмерной внешней угрозы. Это состояние
рассматривается как клиническое, когда человек, страдающий какой-ли¬
бо фобией, внезапно попадает в ситуацию, вызывающую у него сильный
страх. Например, у человека, страдающего клаустрофобией, может воз¬
никнуть катастрофическая реакция (реакция удушья), если его поместить
в замкнутое пространство. В таких случаях есть простое решение: вывести
человека из данной ситуации и впредь не допускать его попадания в подоб¬
ные ситуации. Следовательно, необходимость в помощи не является такой
же настоятельной, как в случае, когда человек испытывает чрезмерную
угрозу внутреннего характера, как при агорафобии.

Глава 2
Симптомы и их значение
Системы и симптомы
Тревожные расстройства (а также депрессию) можно лучше всего по¬
нять, если рассматривать их с точки зрения функционирования организ¬
ма в целом, а не как заболевание с какой-то определенной этиологией,
например как герпес или корь. Например, определенные группы сим¬
птомов, ассоциирующиеся с тревогой, соответствуют функциям опре¬
деленных первичных систем и подсистем (когнитивной, аффективной,
поведенческой и физиологической), которые интегрированы в главную
систему — психобиологическую, или организменную, целостность.
Компонентные системы не изолированы друг от друга, и их деятель¬
ность в общем координируется и объединяется этой главной системой.
Эта главная система предназначена для достижения определенных це¬
лей (таких, как самосохранение, питание или размножение), а частные
системы действуют совместно во имя осуществления этого "генерально¬
го плана". Эти цели обозначаются как "адаптационные" в том отноше¬
нии, что являются производными от эволюционных принципов, касаю¬
щихся выживания определенного вида в данной среде.
Работа главной системы и компонентных систем зависит от требова¬
ний конкретного момента. Следовательно, конкретные первичные ре¬
акции (такие как борьба, бегство, ступор или обморок) на угрожающие
жизни ситуации будут отличаться друг от друга, а также от реакций,
связанных с питанием и размножением — несмотря на то, что речь идет
об одной и той же системе. Чрезвычайные ситуации предполагают то¬
тальную мобилизацию всех систем к действию, тогда как в случае, когда
речь идет о питании, активируются лишь определенные подсистемы,
а другие остаются неактивированными. Например, в случае бегства про¬
исходит сильная активация двигательного аппарата и симпатических
42
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
подсистем, при этом парасимпатическая подсистема в основном оста¬
ется неактивированной, тогда как в случае питания парасимпатическая
подсистема избирательно активируется, а двигательный аппарат изби¬
рательно деактивизируется.
При определенных условиях происходит координирование раз¬
ных систем, по мере того как организм гибко переключается с одной
функции на другую в зависимости от требований конкретной ситуации
и главной программы. В разные моменты времени конкретные опера¬
ции систем и подсистем могут быть разными в соответствии с выполня¬
емыми программами.
Интегрированные реакции, вообще говоря, имеют смысл с точки зре¬
ния ситуационных требований и, следовательно, контролируются про¬
граммой, ориентированной на реально складывающуюся ситуацию.
Допустим, мы видим медведя, ребенка и комара. Мы не обнимаем мед¬
ведя, не прихлопываем ребенка и не убегаем от комара (см. Leventhal,
1982). Действие нашего аппарата осуществляется в соответствии с неким
постижимым планом, не бездумно или случайно, но под управлением
перцептивно-когнитивного компонента. Когнитивная система объеди¬
няет входящую информацию, выбирает подходящий план и активирует
таким образом весь остальной аппарат. Когнитивный аппарат обраща¬
ется к глазам, ушам и прочим органам чувств в попытке сконструиро¬
вать осмысленные паттерны на уровне восприятия. Мы слышим и ви¬
дим не абсолютные звуки и световые волны, а взаимосвязи и отношения
между ними. (Фактически у нас нет рецепторов для восприятия всех
стимулов, которые действуют в нашем окружении, и мы интегрируем
лишь небольшую их часть.) Самыми заметными взаимосвязями, или
паттернами, являются те, которые относятся к нашим "жизненным ин¬
тересам" (например, выживание или секс). Следовательно, для понима¬
ния тревожных расстройств нам следует представлять себе симптомы
не как чужеродные явления, а как выражения базовых (первичных)
психологических функций.
Таким образом, с точки зрения предмета нашего текущего обсужде¬
ния, можно сказать, что при наличии некой угрозы когнитивный аппарат
производит избирательные оценки конфигураций окружения и имею¬
щихся ресурсов для избавления от этой угрозы; определяет, существу¬
ет ли явная и уже сложившаяся к настоящему моменту угроза, по ходу
формируя соответствующую последовательность аффективных, пове¬
денческих и физиологических подсистем. Аффективный компонент —
в данном случае тревога — позволяет ускорить реакцию, усиливая чув¬
ство настоятельности реагирования. Поведенческий компонент состоит
Глава 2. Симптомы и их значение
43
из активированных паттернов действия и сдерживаний. Физиологиче¬
ская система включает автономные компоненты, которые обслуживают
соматическую мобилизацию.
Одна из проблем при тревожных и других расстройствах заклю¬
чается в том, что нарушается гибкое переключение с одного действия
на другое, например, с бегства на питание. Например, человек остается
нацеленным на защитные действия даже по истечении значительного
времени после того, как опасность миновала. Кроме того, тревожащий¬
ся человек реагирует чрезмерно или неадекватно на новые столкнове¬
ния с опасностью. Таким образом, человек может ощущать максималь¬
ную опасность, когда она лишь незначительна или вообще отсутствует.
Иными словами, он продолжает пребывать в "модальности опасности".
Опубликовано немало материалов об отсутствии согласованности
разных показателей тревоги. Ожидание того, что существует единая
монолитная система реагирования на опасность, которая сопоставимо
активирует различные подсистемы, весьма упрощено. Представляет¬
ся более вероятным, что для подготовки к эффективному отражению
опасности для жизни или здоровья, человек обращается к каждой из
систем. Состав операций изменяется по мере перехода от сигнализи¬
рования о тревоге к определению опасности, затем к оценке и выбору
подходящих стратегий избавления от опасности, затем к мобилизации
надлежащего двигательного аппарата, и, наконец, к надлежащей акти¬
вации автономной нервной системы для поддержания соматической
мобилизации. По мере получения обратной связи действие главной си¬
стемы и компонентных систем изменяется в соответствии с требования¬
ми конкретной ситуации.
В дополнение к непосредственной реакции на опасность, необходимы
определенные гомеостатические механизмы для обеспечения контроля
температуры, регулирования вазомоторики и сердечной деятельности,
управления энергозатратами и т.п. Таким образом, чтобы уяснить реак¬
цию организма на угрозу, нам нужно иметь исчерпывающее представ¬
ление об индивидуализированных действиях и взаимодействиях когни¬
тивной, аффективной, физиологической и поведенческой подсистем
в ответ на данную угрозу в каждый момент времени. Мы также долж¬
ны исходить из того, что действия каждой из систем могут изменяться
от одного момента к следующему.
Сложность этой картины повышается, когда мы принимаем во вни¬
мание, что разные стратегические операции (модальности) могут акти¬
вироваться параллельно друг другу. Следовательно, человек, столкнув¬
шийся с опасностью, может быть вынужден принимать решение между
44
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
"Следует ли мне уходить от опасности?" и "Могу ли я действовать раз¬
умно, несмотря на опасность?" Например, во время публичного высту¬
пления первичным режимом может быть "самозащита", тогда как осоз¬
нанные намерения человека могут быть направлены на обеспечение
адекватного выступления; следовательно, он может оказаться в тисках
того и другого.
Первичный механизм задействуется, пока человек чувствует себя
уязвимым перед лицом актуальной "опасности", поэтому он может
безуспешно бороться, чтобы ее преодолеть или избежать. Таким обра¬
зом, мы можем наблюдать парадоксальное явление, когда выступаю¬
щий перед публикой активно пытается действовать профессионально
перед лицом угрозы (такой, как возможное пренебрежительное отно¬
шение со стороны слушателей) и в то же время ухудшает впечатле¬
ние от своего выступления в результате действия первичных систем.
Несмотря на то, что он пытается говорить, его первичные системы
заставляют его сомневаться в собственных способностях (когнитив¬
ная система), делают его зажатым и лишают голоса (поведенческая
ингибиция), вызывают тревогу (аффективная система), вызывают же¬
лание сбежать (мотивационная система), а также учащают сердцебие¬
ние и дыхание (физиологическая система). В этой ситуации базальный
механизм реагирует не на конкретные желания и цели человека, а на
угрозу негативного восприятия публикой его выступления. Наблюда¬
ется взаимосвязь между тем, насколько эффективным полагает себя
человек (и тем, на какую эффективность своих действий он рассчи¬
тывает) и степенью мобилизации модальности первичной самозащи¬
ты. В то время как действия в соответствии с модальностью первичной
защиты подрывают чувство эффективности, повышение уверенности
в собственных силах, как правило, снижает чувство уязвимости и, сле¬
довательно, ослабляет защиты. Таким образом, симптомы тревожных
расстройств представляют собою неадекватную анахроническую ре¬
акцию, базирующуюся на завышении предполагаемой степени опас¬
ности в конкретной ситуации и на недооценке способности человека
к эффективным действиям.
СИМПТОМЫ И ФУНКЦИИ
Симптомы, указывающие на наличие тревожных расстройств, мож¬
но разделить на когнитивные, аффективные, поведенческие и физио¬
логические в соответствии с четырьмя функциональными системами,
которые координируют свои действия для адаптивного реагирования
Глава 2. Симптомы и их значение
45
на ситуации опасности. Тревожные расстройства представляют собою
дезадаптацию системы, активирующей и прекращающей защитную
реакцию на угрозу (пролонгированная тревога), — т.е. являются неа¬
даптивным доминированием первичного механизма (такого как бегство,
ступор или обморок) над более адаптивной модальностью (такой как
социальная компетентность). Активация первичной реакции на угрозу
(например, возможное неприятие аудиторией) подрывает возможность
успешного выполнения задания (например, выступления на публике) и,
следовательно, усиливает фактическую угрозу. Такие симптомы явля¬
ются выражением чрезмерного функционирования систем или помех
функционированию какой-то определенной системы.
В табл. 2.1 перечислен ряд когнитивных симптомов, связанных с тре¬
вожными расстройствами. Очевидно, что многие из этих симптомов
представляют собою крайние варианты нормального функционирова¬
ния — например, чрезмерная стеснительность или сверхбдительность.
Другие симптомы оказываются результатом ингибиции нормального
функционирования (трудности с концентрацией внимания, блокирова¬
ние). За третьими симптомами стоит снижение осознанного контроля
процессов, которые обычно пребывают под таким контролем (потеря
объективности и переоценка).
Таблица 2.1. Когнитивные симптомы тревожных расстройств
Сенсорно-перцептивные
Мыслительные
Понятийные
Разум: неясный,
Неспособность
Когнитивные
затуманенный, мутный,
вспомнить какие-то
искажения
оцепенелый
важные вещи
Боязнь потери контроля
Объекты кажутся
Путаница в мыслях
Боязнь неспособности
смазанными или
Неспособность
совладать с ситуацией
удаленными
контролировать
Боязнь физической
Окружающая среда
мышление
травмы или смерти
кажется измененной или
Трудности
Боязнь психического
нереальной
с концентрацией
расстройства
Ощущение нереальности
внимания
Боязнь негативных
происходящего
Отвлекаемость
оценок
Неловкость
Мысленный ступор
Устрашающие
Застенчивость
Трудности
в рассуждениях
Утрата объективности
и перспективы
зрительные образы
Повторяющиеся
устрашающие мысли

46
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Сенсорно-перцепционные симптомы оказываются побочным ре¬
зультатом помех нормальному когнитивному функционированию —
возможно, результатом когнитивного напряжения (см. Beck, 1984а). То
есть, когда нарушается интеграция зрительных впечатлений с когни¬
тивными схемами, человек испытывает перцепционные аберрации,
которые легко распознаются и обладают качеством "как будто": "Си¬
туация мне кажется другой, но я знаю, что она не другая". Например,
многие из клиентов, страдающих агорафобией, сообщают, что после
того как они увидят яркий флуоресцентный свет в каком-нибудь су¬
пермаркете, им кажется, что объекты расщепляются по горизонтали
и распадаются на части. Такой симптом важен не по причине своей
серьезности и не потому, что он препятствует общему функциониро¬
ванию человека, а потому, что он незнаком человеку и не поддается
его непосредственному контролю, в результате чего человеку начи¬
нает казаться, что он "сходит с ума". В действительности, такие пер¬
цепционные искажения могут иногда случаться у людей, которые не
страдают тревожными расстройствами и поэтому не обращают на них
внимания. Однако уязвимый человек обычно приписывает симптомам
(например, зрительным искажениям или диссоциации зрительных об¬
разов) патологическое значение, и такие страхи могут спровоцировать
паническую атаку.
Чрезмерная стеснительность знакома большинству людей, внезап¬
но оказавшихся в центре внимания и испугавшихся этого. Однако при
тревожных расстройствах этот симптом может возникнуть, даже когда
человек не оказывается в центре внимания.
Трудности мышления могут обусловливаться многими факторами.
Когнитивная ингибиция препятствует клиенту вспомнить какие-то
важные вещи и вызывает обрыв мыслей. Кроме того, сосредоточение
внимания на опасности может автоматически вырабатывать "тун¬
нельное видение", которое блокирует посторонние (т.е., не связанные
с опасностью) мысли. Далее, когнитивные способности человека могут
быть настолько перегружены попытками совладать с "опасностью",
что остается очень мало ресурсов для удовлетворения других потреб¬
ностей, связанных с когнитивной обработкой. Перенапряжение ког¬
нитивных способностей может также обусловливать трудности в умо¬
заключениях и сохранении объективности в отношении симптомов,
связанных с тревогой.
Понятийные проблемы связаны с "узурпацией" когнитивной об¬
работки первичной модальностью и отражают озабоченность челове¬
ка чувством собственной уязвимости и опасности. Сосредоточенность
Глава 2. Симптомы и их значение
47
на страхах, потере контроля, неспособности избежать опасности явля¬
ется выражением когнитивного настроя на "опасность" и "уязвимость".
Аффективные симптомы тревожных расстройств зачастую оказы¬
ваются наиболее драматичными; именно они обусловили название это¬
го синдрома. Этим симптомам придается столь большая важность, что
вокруг них созданы целые теории (например, теория научения Кларка
Халла). Фактически, две основные школы (психоанализ и поведенческая
терапия) придают огромное значение тревоге в происхождении пси¬
хологических расстройств. До сих пор остается спорным вопрос о том,
являются ли другие симптомы синдрома угрозы простым проявлением
тревоги. Мы убеждены, что тревога является лишь одним из нескольких
встроенных механизмов совладания с опасностью (глава 1). Качественные
аспекты тревоги могут различаться в зависимости от ситуации, а также
в разные моменты времени; так, человек может просто нервничать перед
экзаменом, но может приходить в ужас от одной мысли о том, что ему
предстоит попросить начальника о повышении в должности (табл. 2.2).
Таблица 2.2. Типичные аффективные прилагательные
Раздраженный
Нетерпеливый
Беспокойный
Боязливый
Испуганный
Опасливый
Нервный
Напряженный
Взвинченный
Встревоженный
Охваченный ужасом
Неспокойный
Тревожный
Взволнованный
Симптомы тревоги различаются в зависимости от природы конкрет¬
ной проблемы. Если это сложная проблема, требующая немедленного
решения, человек может впасть в панику. Если же речь идет о какой-то
хронической проблеме, то человек, вероятнее всего, будет испытывать
неприятное чувство беспокойства.
Поведенческие симптомы, как будет показано ниже, обычно являют¬
ся отражением либо гиперактивности поведенческой системы, либо ее
ингибиции. Тоническая неподвижность является выражением реакции
ступора, тогда как беспокойное поведение и дрожь представляют собой
мобилизацию тела к действию. Дрожь может представлять собой под¬
готовку к действиям, направленным на выживание, до того как будет
сформулирована какая-либо четкая стратегия (табл. 2.3).

48
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
Таблица 2.3. Поведенческие симптомы
Заторможенность
Неподвижность
Избегание
Беспокойное поведение
Прерывистая речь
Опущенные плечи
Бегство
Нарушение
Гипервентиляция
координации
Физиологические симптомы отражают готовность всего организма к са¬
мозащите. Симпатическая ветвь автономной нервной системы способству¬
ет стратегии активного противостояния опасности. Так, учащенное серд¬
цебиение и повышенное кровяное давление помогают человеку активно
защищаться или убегать. Напротив, за парасимпатическими симптомами
стоит стратегия "опускания рук", которая, в конечном счете, выражает
беспомощность человека и отсутствие у него каких-либо стратегий актив¬
ного противостояния опасности (табл. 2.4). Некоторые физиологические
симптомы проистекают из поведенческих реакций; например, ощущения
оцепенения и покалывания в конечностях и слабость в теле могут быть вы¬
званы учащенным дыханием (синдром гипервентиляции).
Таблица 2.4. Соответствие симптомов физиологическим системам
Сердечно-сосудистая
Учащенное сердцебиение
Повышенное кровяное давление
Слабость в теле (Ц^
Фактический обморок (П)
Пониженное кровяное давление (П)
Пониженная частота пульса (П)
Дыхательная
Учащенное дыхание
Затрудненное дыхание
Одышка
Стеснение в груди
Поверхностное дыхание
"Ком в горле"
Ощущение удушья
Бронхоспазм (П)
Хватание ртом воздуха
Нервно-мышечная
Обостренные рефлексы
Реакция испуга
Подергивание века
Бессонница
Спазмы
Дрожь
Напряжение мышц
Волнение
Бесцельная ходьба
Напряжение лица
Шаткость позы
Общая слабость
Подкашивающиеся ноги
Неуклюжесть движений

Глава 2. Симптомы и их значение
49
Окончание табл. 2А
Желудочно-кишечная
Боль в животе (П)
Потеря аппетита
Отвращение к еде
Тошнота (П)
Изжога (П)
Дискомфорт в желудке
Рвота (П)
Мочеиспускательная
Давление при мочеиспускании (П)
Частое мочеиспускание (П)
Кожная
Покраснение лица
Бледность лица
Потение ладоней
Усиленное потоотделение
"Бросание из жара в холод"
Зуд
Примечание: (П) — парасимпатический симптом
ОСНОВНЫЕ РЕАКЦИИ: МОБИЛИЗАЦИЯ,
ИНГИБИЦИЯ, ДЕМОБИЛИЗАЦИЯ
Реакцию организма на угрозу можно обсуждать с точки зрения трех
основных типов реагирования. Мобилизация подготавливает человека
к активной защите. Ингибиция (выражается в реакции ступора) при¬
звана минимизировать "рискованное поведение" и выиграть время
для определения подходящей стратегии. Демобилизация означает деак¬
тивизацию двигательного аппарата и отражает чувство беспомощности
перед лицом непреодолимой угрозы.
1.	Мобилизация может быть представлена физиологически как ак¬
тивация систем с целью действия. Эту картину можно наблюдать
в разных системах.
•	Когнитивная. Человек проявляет чрезмерную бдительность
в отношении любых признаков, указывающих на опасность. По¬
рог для неожиданных или громких стимулов понижен. Содер¬
жание мыслей связано с опасными событиями в прошлом, на¬
стоящем и будущем и может принимать форму повторяющихся
автоматических мыслей. У человека часто возникают зритель¬
ные образы, содержанием которых являются личные бедствия
и неприятности; кроме того, ему могут сниться кошмары.
•	Аффективная. Эмоциональные симптомы могут колебаться
от раздражительности и напряженности до ужаса.

50
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
•	Поведенческая. Может усиливаться мышечная активность, даже
когда человек сидит. Это может проявляться в гримасах на лице,
постоянных движениях рук, а нередко и остальных частей тела,
непрерывном курении, вздохах, дрожании, а также в расхажи¬
вании по помещению.
•	Физиологическая. Системы органов демонстрируют повышен¬
ную симпатическую активность (например, учащенное сердце¬
биение, повышенное кровяное давление и потоотделение).
2.	Ингибиция предполагает активное препятствование нормальному
когнитивному и поведенческому функционированию.
•	Когнитивная. Происходит избирательное блокирование различ¬
ного функционирования, особенно когда то или иное функци¬
онирование подвергается оцениванию или затруднено. Может
быть затруднено припоминание важной информации (содержа¬
ния разговора, ответов на экзамене, фамилий людей, телефонных
номеров). Затрудняются логические рассуждения, концентрация
внимания, сохранение объективности и перспектива. Такое бло¬
кирование и трудности могут со временем ослабевать или усили¬
ваться, как если бы включался и выключался некий тумблер. Ког¬
нитивная ингибиция может также обусловливать затуманивание
сознания, нечеткость мышления и чувство потери сознания. Это
сжатие сознания может усиливаться до такой степени, что клиен¬
ту кажется, будто он вот-вот упадет в обморок.
•	Поведенческая. Происходит ингибиция спонтанных движений,
особенно лицевых мышц, в результате чего на лице человека
отсутствует какое-либо выражение. Наблюдается малоподвиж¬
ность лицевых мышц. Наблюдается также малоподвижность
мышц в целом, поэтому движения становятся резкими и неу¬
клюжими; также затрудняются действия, требующие опреде¬
ленных навыков и мастерства (например, игра на каком-ли¬
бо музыкальном инструменте). Нередко возникают проблемы
с произнесением звуков и с плавностью речи, например заика¬
ние, сдавливание гортани при произнесении отдельных слов или
даже частичная немота.
3.	Демобилизация. Симптомы коллапса проявляются с наиболь¬
шей очевидностью в обостренной реакции на кровь и травмы,
но могут быть заметны в других случаях. Главными симптомами
являются слабость и обморок. Главными парасимпатическими
Глава 2. Симптомы и их значение
51
симптомами — наиболее заметными в случае боязни крови или
травм — являются снижение кровяного давления и частоты серд¬
цебиения, что может привести к обмороку.
БЕСПРЕДМЕТНАЯ ТРЕВОГА — ФАКТ ИЛИ АРТЕФАКТ?
Врач обследует клиента в отделении скорой помощи местной боль¬
ницы. Тело клиента покрыто потом, у него учащенное и поверхностное
дыхание. Клиент заявляет, что у него сильное сердцебиение и что он
испытывает проблемы с дыханием. Его лицо искажено гримасой ужаса.
Он жалуется на сильную боль в животе и говорит, что чувствует спазм
в животе. Врач полагает, что все это похоже на острый приступ аппен¬
дицита, но не находит подкрепляющих доказательств для постановки
такого диагноза. Принимая во внимание семейную историю клиента —
интрамуральная аневризма аорты, — врач полагает, что такой диагноз
тоже имеет право на существование. После того как врач убеждается,
что приступ не вызван каким-либо физическим заболеванием, он ди¬
агностирует "паническое расстройство" и отмечает в истории болезни
клиента, что у того случился острый приступ тревоги, характеризую¬
щийся внезапным возникновением недетерминированной (беспредмет¬
ной) тревоги.
Обследование такого клиента, как этот, который испытал тревогу
в отсутствие объективной опасности, позволило врачу диагностиро¬
вать у него "беспредметную тревогу". Теоретики-бихевиористы, пси¬
хоаналитики и биохимики ухватились за это предполагаемое явление
и предложили достаточно сложные его объяснения. Бихевиористы,
напр., Джозеф Вольпе (Wolpe, 1969), утверждают, что клиент будет ре¬
агировать на нейтральный стимул острой тревогой, если этот стимул
когда-то сочетался с каким-либо аверсивным или угрожающим стиму¬
лом. Зигмунд Фрейд (Freud, 1915-1917) вначале предполагал, что бес¬
предметная тревога является следствием накопления сексуального на¬
пряжения. Его позднейшая точка зрения (Freud, 1926) сводилась к тому,
что тревога является реакцией на угрозу прорыва в сознание бессозна¬
тельных импульсов. Ряд биохимических объяснений также исходит из
справедливости "недетерминированной" концепции. Эмиль Крепелин
(Kraepelin, 1907) предположил, что тревога является нервным заболева¬
нием. Впоследствии, основываясь на работе Крепелина, другие авторы
предположили, что тревога представляет собою некий дисбаланс в ав¬
тономной нервной системе. Ф. Н. Питтс-мл. (Pitts, 1969) объяснял тре¬
вогу избытком молочной кислоты или нехваткой кальция. Дальнейшие
52
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
исследования в этой области (Levitt, 1972) подвергли эту теорию сомне¬
нию, но самые последние исследования позволили получить дополни¬
тельные факты в ее поддержку.
Несмотря на то, что эти теории имеют мало общего между собой,
у них все же общая тема: тревожные расстройства объясняются как
находящиеся вне мыслительных процессов человека. У вас может воз¬
никнуть законный вопрос: является ли феномен недетерминирован¬
ной тревоги — центральный пункт общепризнанных теорий трево¬
жных расстройств — реальным фактом или артефактом наблюдения
или анализа?
Хотя клиницист или исследователь могут полагать, что тревога пол¬
ностью диссоциирована от осознаваемых страхов, человек, испытыва¬
ющий тревогу, вовсе не обязательно согласится с таким утверждением,
и если спросить его об этом, то выразит чувство надвигающейся ката¬
строфы. Описанный выше пациент, расспрошенный психиатром в от¬
делении скорой помощи, сообщил о том, что в его сознании доминиру¬
ют две главные мысли: во-первых, у него острая проблема в организ¬
ме (такая как аппендицит); во-вторых, он находится на грани смерти
и, несомненно, умер бы, если бы ему своевременно не была оказана
медицинская помощь. В его сознании также возникали яркие образы
проводимой над ним хирургической операции и своего тела в гробу.
Очевидно, он страдал от кишечного спазма в результате переедания. Он
интерпретировал симптомы, возникшие в его брюшной полости, как
признак какой-то опасной для жизни болезни, что лишь усиливало его
тревогу. Один из его родственников недавно умер от интрамуральной
аневризмы аорты.
Таким образом, ключом к пониманию тревоги является уяснение
критериев, которыми пользуется клиент, а также его когнитивных иска¬
жений посредством выявления его мыслей и мысленных образов. Тре¬
вожный клиент избирательно обращает внимание на стимулы, которые
указывают на возможную опасность, и предпочитает не замечать стиму¬
лы, которые указывают на отсутствие опасности. Он делает произволь¬
ные умозаключения и чрезмерные обобщения. Он полностью сосредо¬
точивается на своих собственных симптомах тревоги, а также на мыслях
о смерти и прочих катастрофических последствиях.
Тревожный клиент поселяется в некоем субъективном мире, который
не так-то легко понять стороннему наблюдателю. Его собственные стра¬
хи ему совершенно понятны: для человека, запутавшегося в сетях тре¬
воги, опасность всегда "реальна", а риск катастрофы кажется высоким.
Вот что говорит по этому поводу Джон Боулби:

Глава 2. Симптомы и их значение
53
Если мы не знаем, что происходит (или происходило) в личном окру¬
жении нашего клиента, мы не можем с помощью каких-либо разум¬
ных стандартов решить, существует ли для него какая-нибудь легко
распознаваемая угроза или такой угрозы нет, исходя лишь из уровня
эмоций, которые эта угроза вызывает у клиента.
Действительно, клинический опыт показывает, что чем больше нам
известно о естественном страхе и чем больше мы узнаем о личном
окружении нашего клиента, тем меньше нам кажется, что у страхов,
от которых страдает этот клиент, отсутствует разумная основа, и тем
меньше тревога этого клиента кажется нам недетерминированной, т.е.
беспредметной. Следовательно, если бы мы ограничили наше исполь¬
зование слова "тревога" ситуациями, в которых угроза отсутствует или
воспринимается неадекватной, то вполне могло бы оказаться, что это
слово в конце концов вышло бы из употребления (Bowlby, 1970, р. 86).
Психологическая сердцевина приступов сильной тревоги может со¬
средоточиваться вокруг страхов, связанных с внутренним физическим
несчастьем (например, сердечным приступом, тяжелым заболеванием
брюшной полости или раком), психическим заболеванием (боязнь "сой¬
ти с ума") или социальной катастрофой (боязнь опозориться на публи¬
ке). Иногда человек не может указать точную природу предвидимой им
катастрофы, но полагает, что какое-то очень неприятное событие про¬
исходит или вот-вот должно произойти.
Приведенный выше пример иллюстрирует, как охваченный трево¬
гой человек может придавать слишком большое значение физическим
ощущениям, интерпретировать физический дискомфорт как признак
физического заболевания и погружаться в тревогу. Происходящее в ре¬
зультате усиление физических симптомов приводит к повышению тре¬
воги. Возникает порочный круг, который можно разорвать, если клиент
сможет признать роль, которую играет ошибочное мышление в поддер¬
жании его тревоги.
Концепция недетерминированной тревоги как классическая линия
разграничения между тревожным неврозом и фобическим неврозом
была подвергнута сомнению по результатам недавно проведенных иссле¬
дований (Beck, Laude, & Bohnert 1974; Hibbert, 1984). По-видимому, тре¬
вогу обусловливают конкретные страхи, проявляющиеся во время при¬
ступа тревоги, а также другие симптомы, испытываемые при тревожных
и фобических расстройствах. То обстоятельство, что тревога может быть
связана с осознаваемыми страхами, не является неожиданностью. Любая
реально опасная ситуация, которая, по мнению человека, опасна, может
вызвать тревогу. Разница между такой адаптивной реакцией тревоги
54
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
и реакцией патологически тревожного человека заключается в том, что
последний раз за разом ошибочно истолковывает безобидную ситуацию
как опасную или преувеличивает фактическую опасность.
НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА
Когда тревога является "нормальной", а когда ее можно диагностиро¬
вать как некий симптом или синдром? Вообще говоря, тревога считается
нормальной реакцией, если она вызвана "реальной" опасностью и если
она рассеивается, когда опасность исчезает. Если степень тревоги совер¬
шенно непропорциональна вероятности и серьезности возможной опас¬
ности, и если тревога сохраняется в отсутствие объективной опасности,
то такая реакция считается ненормальной. Другой способ — оценить
воздействие реакции на функционирование человека. Если тревога вы¬
зывает у человека сильное страдание, если наблюдается определенный
психосоматический эффект (например, колит или дерматит), и если на¬
рушается интеллектуальное, социальное либо профессиональное функ¬
ционирование, то у нас есть все основания считать, что человек страдает
клинической, или патологической, тревогой, несмотря на то, что его сим¬
птомы не вполне соответствуют какому-то определенному синдрому.
Однако провести четкую разграничительную линию между нор¬
мальной и патологической тревогой не так-то просто — в определенной
степени это зависит от социальных норм. Если человек, придерживаю¬
щийся определенных убеждений своего общества (пусть даже необосно¬
ванных с точки зрения разумных доводов), постоянно пребывает в тре¬
вожном состоянии, поскольку кто-то из его врагов проклял его, можно
ли утверждать, что он реагирует ненормально? Можно ли назвать пато¬
логически тревожным парашютиста-новичка, который паникует перед
своим первым прыжком?
Зачастую бывает трудно провести границу между реалистичным
страхом и фобией. Рассмотрим человека, у которого появились сим¬
птомы тревоги в связи с необходимостью поездок на работу электрич¬
кой и который, стремясь избежать таких поездок, решает добираться
на работу автомобилем, хотя для этого ему придется пользоваться ско¬
ростной автомагистралью, где вероятность попасть в ДТП достаточно
высока. Используя в качестве критерия социальные нормы, мы можем
утверждать, что этот человек страдает фобией, связанной с электричка¬
ми (а не просто боязнью электричек). Чем сильнее тревога и стремление
избежать потенциальной опасности в сравнении с фактическим риском,
тем больше у нас оснований применить термин фобия. Мы можем легко
Глава 2. Симптомы и их значение
55
поставить такой диагноз, когда предмет страха оказывается "притяну¬
тым за уши". Рассмотрим случай молодого человека, который избегает
бывать на улице из опасения быть пораженным молнией во время гро¬
зы, или случай женщины, которая избегает пользоваться метро и авто¬
бусами вследствие боязни удушья. К этой категории также относится
женщина, которая боится есть шоколад, или еще одна женщина, кото¬
рая боится есть овощи и избегает их (Rachman, 1978).
Расстройство мышления
при клинической тревоге
ВНИМАТЕЛЬНОСТЬ, КОНЦЕНТРАЦИЯ И БДИТЕЛЬНОСТЬ
Легко заметить, что человек, страдающий тревогой, не способен со¬
средоточиться на каком-то определенном объекте или предмете в те¬
чение достаточно продолжительного времени. Кроме того, его пони¬
женная способность концентрироваться и извлекать информацию из
краткосрочной памяти может обусловливаться неспособностью сосре¬
доточиться на определенной задаче (например, сдаче экзамена или вы¬
ступлении перед публикой).
Однако внимание человека не страдает неустойчивостью, как могло
бы показаться на первый взгляд; оно сосредоточено, хотя и непредна¬
меренно, на понятии опасности или угрозы. Его внимание "приковано"
к стимулам, которые воспринимаются как угрожающие. Клиент сверхб¬
дителен, постоянно обшаривает глазами окружающую обстановку в по¬
исках признаков надвигающейся беды или причинения ему личного
ущерба. Такая сверхбдительность существенно ограничивает его спо¬
собность сосредоточиваться на конкретных задачах или рефлексивно
мыслить. Поскольку клиент "расходует" значительную часть своих ког¬
нитивных способностей на поиск в своем окружении угрожающих сти¬
мулов, доля таких способностей, которую он может направить на удов¬
летворение других потребностей, существенно ограничена.
СИСТЕМА ТРЕВОЖНОЙ СИГНАЛИЗАЦИИ
И АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
Тревожные расстройства можно метафорически определить как
сверхчувствительную систему сигнализации. Встревоженный клиент
настолько чувствителен к любым стимулам, которые могут указывать
ему на неминуемую беду, что он как бы постоянно предупреждает
56
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
себя о потенциальных опасностях. Поскольку почти любой стимул мо¬
жет восприниматься ним как опасный и может вызвать срабатывание
"тревожной кнопки", он воспринимает бесчисленные сигналы ложной
тревоги, которые держат его в постоянном состоянии эмоционального
стресса и смятения.
"Зацикленность" на опасности проявляется в персеверативном, не¬
произвольном возникновении автоматических мыслей (в вербальной
или визуальной форме), содержанием которых является возможный
физический или психический ущерб. Такие мысли обычно быстро воз¬
никают и часто повторяются, и в моменты своего появления они пред¬
ставляются вполне правдоподобными. Зачастую такая мысль оказыва¬
ется столь мимолетной, что клиент осознает лишь тревогу, которую эта
мысль вызывает. Однако его можно легко научить выполнять "немед¬
ленное воспроизведение" и восстановление автоматической мысли, пре¬
жде чем она окажет на него воздействие. Эта мысль извлекается из си¬
стемы обработки информации, которая активирует такое воздействие.
ПОТЕРЯ ОБЪЕКТИВНОСТИ И ПРОИЗВОЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
Помимо появления повторяющихся мыслей об опасности, которые
подают ложные сигналы тревоги, нарушается способность к логическим
рассуждениям на основе этих мыслей. Несмотря на то, что клиент может
соглашаться с тем, что эти устрашающие мысли нелогичны, его способ¬
ность объективно оценивать их (без посторонней помощи) оказывается
ограниченной. Этот человек ведет себя так, словно он уверен в истинно¬
сти своих ошибочных интерпретаций, хотя может подозревать, что они
совершенно нереалистичны. Аналогично утрачивается объективность,
когда человек пытается проверять реальность зрительных образов, кото¬
рые могут сопутствовать вербальным когнициям или заменять их.
Еще одной характеристикой тревожного мышления является его
непроизвольность. Автоматические мысли оказывают постоянное дав¬
ление, несмотря на то, что человек уже определил для себя, что они
не имеют ничего общего с действительностью, и хотел бы избавиться
от них. Непроизвольный характер тревожного мышления, а также дру¬
гие его механизмы (напр., блокирование) могут заставить клиента ду¬
мать, что он "сходит с ума".
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ СТИМУЛОВ
Ряд стимулов, которые могут вызывать тревогу в случае генерализо¬
ванного тревожного расстройства, могут усиливаться до тех пор, пока
Глава 2. Симптомы и их значение
57
практически любой стимул не начнет восприниматься как опасность. На¬
пример, женщина в состоянии сильной тревоги слышит звук сирены, из¬
даваемый пожарной машиной, и у нее возникает мысль: "Наверное, горит
мой дом". Самолет, пролетающий над головой, вызывает у нее мысленный
образ самой себя, сидящей в кресле самолета, который врезается в другой
самолет. Увидев по телевизору сюжет о несчастном случае, она представля¬
ет саму себя окровавленной и страдающей от мучительной боли.
Расширение диапазона вызывающих тревогу стимулов особенно замет¬
но у тех, кто пережил определенные травматические события, как в случае
людей с посттравматическим стрессом. К примеру, у ветерана войны могут
возникать неприятные визуальные образы, когда на него воздействует ка¬
кой-либо стимул, навевающий ему воспоминания о войне — звук пролета¬
ющего самолета над головой, напоминающий выстрел звук автомобильно¬
го выхлопа или какой-либо намек на войну во время разговора,—который
может вызвать появление повторяющихся визуальных образов устрашаю¬
щих переживаний, полученных им в ходе боевых действий.
Во время фантазирования или переживания заново какого-либо трав¬
матического события посредством визуальных образов, возникающая
тревога может быть столь же сильной, какой она была во время самого
этого события. Например, у автомобиля отказали тормоза, когда води¬
тель поднимался задним ходом на верхний этаж многоэтажной парковки.
Автомобиль наскочил на ограждение и завис на нем, раскачиваясь вме¬
сте с водителем около часа, пока не подоспели спасатели. Впоследствии
водитель вновь и вновь переживал это травматическое событие, рисуя
в своем воображении картину, как он раскачивается в автомобиле, завис¬
шем на ограждении. Сопутствующая этим воспоминаниям тревога была
такой же сильной, как и во время фактического события.
КАТАСТРОФИЗАЦИЯ
Одним из типов ошибочного мышления, характерным для многих
тревожных клиентов, является катастрофизация (Ellis, 1962). Такие люд и
склонны предполагать наихудший из возможных исходов в любой ситуа¬
ции, которая может закончиться плохо. Тревожный человек переоценива¬
ет возможность этого катастрофического исхода и обычно преувеличивает
возможные последствия его наступления. Вот примеры катастрофизации:
1) женщина, путешествующая самолетом, не может избавиться от мысли
о возможности своей смерти в результате авиакатастрофы; 2) прилежный
студент коллед жа, сдающий экзамен, не может избавиться от мысли о воз¬
можности провала; ему не дает покоя мысль, что, если он не сдаст экзамен,
его могут отчислить из колледжа, в результате чего вся его жизнь пойдет
58
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
кувырком; 3) новому преподавателю колледжа предстоит читать свою пер¬
вую лекцию перед большой группой студентов. Он боится, что может за¬
быть все, что должен сказать, и будет выглядеть как законченный болван;
хуже того, от страха у него могут подкоситься ноги или он вдруг начнет
вопить как ненормальный. Все это может закончиться для него крушением
карьеры и поломанной жизнью.
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ АБСТРАГИРОВАНИЕ
И ПОТЕРЯ ПЕРСПЕКТИВЫ
Человек с каким-либо психологическим нарушением склонен отби¬
рать из своего текущего и прошлого опыта данные, соответствующие
когнитивной совокупности, характерной для этого нарушения. Таким
образом, тревожный клиент будет сверхчувствителен к любым потен¬
циально опасным аспектам ситуации, но не будет реагировать на ее
благоприятные или позитивные аспекты. Такой человек, наверное, бу¬
дет очень внимателен к своим трудностям, связанным с разрешением
проблемной ситуации, но не будет обращать особого внимания на свои
достоинства. Следовательно, он не в состоянии увидеть картину в це¬
лом, общий контекст, и имеет одностороннее убеждение как о степени
опасности, которой подвергается, так и о своей собственной уязвимости.
ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Еще одной характеристикой мышления тревожного клиента является
склонность — когда возникает вопрос об опасности — к интерпретации
событий в дихотомическом плане. Так, если только речь не идет о стопро¬
центно безопасной ситуации, такой человек вероятнее всего будет рас¬
сматривать ситуацию как опасную. Понятия неоднозначности и неопре¬
деленности для такого человека вообще не существуют. Шорох жалюзи
для него всегда означает попытку грабителя проникнуть в дом; автомо¬
бильный выхлоп для него всегда звучит как выстрел; наступление одыш¬
ки означает, что у него может полностью прекратиться дыхание.
Тревожный человек также склонен рассматривать потенциальные
опасности, абсолютизируя и доводя их до крайних степеней. Возмож¬
ность провала на экзамене становится более чем вероятной; невоз¬
можность вспомнить чье-либо имя является признаком умственной
деградации; какие-то трения в семье интерпретируются как признак
надвигающегося развода. Склонность мыслить в абсолютных, крайних
терминах усиливается по мере приближения человека к опасной ситу¬
ации. По мере приближения экзамена вероятность провала взлетает
Глава 2. Симптомы и их значение
59
до небес. При взлете самолета человек, страдающий соответствующей
фобией, мысленно прощается с жизнью. Однако следует заметить, что
когда "опасность" далеко, человек, как правило, способен относиться
к ней вполне реалистично.
НЕДОСТАТОЧНАЯ ГАБИТУАЦИЯ
Многократно повторяющееся воздействие умеренно устрашающих
стимулов приводит к тому, что человек, не страдающий тревожными
расстройствами, постепенно адаптируется к их воздействию вследствие
процесса габитуации, тогда как у высокотревожного человека уровень
тревоги лишь возрастает. Это положение подтверждается эксперимен¬
тальными данными и клиническими наблюдениями. Так М. Лэдер,
М. Г. Гелдер и И. Маркс (Lader, Gelder & Marks, 1967) сравнивали вы¬
борку высокотревожных респондентов с выборкой, состоящей из не
склонных к тревоге респондентов, пытаясь оценить степень, в которой
те и другие сенситизируются или, наоборот, габитуируются к опреде¬
ленным последовательностям звуков. Исследователи пришли к выводу,
что поначалу у обеих групп обнаруживалось повышение потоотделения
(и, соответственно, электропроводимости кожи); эти физиологические
реакции у "нетревожной" выборки со временем снижались, тогда как
те же физиологические реакции у "тревожной" выборки со временем
усиливались. Этот результат позволяет сделать вывод о том, что уровень
тревоги у респондентов из "тревожной" выборки также возрастал.
Клинические наблюдения также подтверждают вывод этих исследо¬
вателей. Мы замечали, что при многократном повторении воздействия
угрожающей ситуации среднестатистический человек демонстрирует
большую уверенность и меньший уровень тревоги, тогда как у высо¬
котревожного человека уровень тревоги может возрасти. Возможное
объяснение как экспериментальных, так и клинических результатов за¬
ключается в том, что человек, не склонный к высокой тревоге, способен
достаточно быстро определить, что данный стимул вовсе необязательно
сигнализирует об опасности. В то же время высокотревожный человек
не в состоянии уяснить разницу между опасным и безопасным.
Классификация тревожных расстройств
В третьей редакции Диагностического и статистического руковод¬
ства по психическим расстройствам, или DSM-III (АРА, 1980), описаны
различные тревожные расстройства.

60
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Существенными особенностями являются периодически повторяю¬
щиеся приступы паники (тревоги), которые случаются в моменты насту¬
пления непредсказуемых, хотя и вполне конкретных ситуаций, напри¬
мер с панической атакой может ассоциироваться вождение автомобиля.
Приступы паники, или панические атаки, проявляются во внезапном
появлении мрачного предчувствия, страха или ужаса, что нередко сопро¬
вождается ощущениями грядущего конца. Наиболее типичными симпто¬
мами, которые испытывает человек во время панической атаки, являют¬
ся одышка; учащенный пульс; боль или дискомфорт в груди; ощущения
удушья или удушения; головокружение или ощущение неустойчивости;
чувство нереальности (деперсонализация или дереализация); паресте¬
зии; бросание из жара в холод; потоотделение; слабость в теле; дрожь;
а также боязнь смерти, сумасшедствия или совершения какого-либо не¬
контролируемого поступка во время приступа. Приступы обычно длятся
несколько минут, в более редких случаях — часов...
...В промежутках между приступами у человека зачастую разви¬
ваются разные степени нервозности и мрачных предчувствий (.АРА,
1980, р. 230).
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Существенной особенностью является генерализованная, всеохваты¬
вающая тревога, которая не проходит на протяжении не менее одного
месяца, без каких-либо конкретных симптомов, которые характеризу¬
ют фобические расстройства,... паническое расстройство,... или обсес¬
сивно-компульсивное расстройство... Диагноз генерализованного тре¬
вожного расстройства не ставится, если данное нарушение обусловлено
каким-либо другим физическим или психическим заболеванием, таким
как гипертиреоидизм или большое депрессивное расстройство.
Хотя конкретные проявления тревоги могут быть разными у разных
людей, обычно наблюдаются такие признаки, как двигательное напря¬
жение, автономная гиперактивность, мрачные предчувствия, а также
сверхбдительность и визуальный поиск опасностей...
...Типичны умеренные депрессивные симптомы (АРА, 1980, р. 232).
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Существенной особенностью является развитие характерных сим¬
птомов после какого-либо психологически травмирующего события,
как правило, выходящего за пределы обычных переживаний человека.

Глава 2. Симптомы и их значение
61
К числу характерных симптомов относятся многократное пере¬
живание соответствующего травмирующего события; нечувствитель¬
ность к воздействиям внешнего мира (или пониженное реагирование
на них); а также ряд автономных, дисфорических или когнитивных
симптомов...
... Типичными являются симптомы депрессии и тревоги; в некото¬
рых случаях они могут оказаться достаточно сильными для того, чтобы
у клиента можно было диагностировать тревожное или депрессивное
расстройство (АРА, 1980, р. 236-237).
АТИПИЧНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Эту категорию следует использовать, когда человек страдает трево¬
жным расстройством, которое не соответствует критериям для любого
из перечисленных выше состояний (АРА, 1980, р. 239).
ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Существенной особенностью является непреходящая и иррацио¬
нальная боязнь какого-то определенного объекта, действия или ситу¬
ации, которая приводит к непреодолимому желанию избежать этого
устрашающего объекта, действия или ситуации... Этот страх призна¬
ется человеком как чрезмерный или необоснованный с точки зрения
фактической опасности данного объекта, действия или ситуации (АРА,
1980, р. 225).
АГОРАФОБИЯ
Существенной особенностью является выраженная боязнь остаться
в одиночестве или оказаться в публичном месте, из которого нелегко сбе¬
жать или в котором невозможно получить помощь в случае внезапной
потери дееспособности. Возможность нормально действовать становит¬
ся все более ограниченной, по мере того как в жизни человека начина¬
ют все больше доминировать страх или желание укрыться где-нибудь.
Самыми типичными ситуациями, которых хочет избежать человек, яв¬
ляются пребывание в толпе (например, на оживленной улице или в ма¬
газине с большим количеством покупателей), в туннелях, на мостах,
на эскалаторах или в общественном транспорте. Зачастую такие люди
настаивают, чтобы при выходе из дому их сопровождал кто-нибудь из
друзей или членов семьи (АРА, 1980, р. 226).

62
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ
Существенной особенностью является непреходящая и иррациональ¬
ная боязнь (или непреодолимое желание избежать) ситуаций, в которых
человек может подвергнуться испытующим взглядам со стороны других
людей. Этот человек может также опасаться, что в какой-то момент он
может повести себя неподобающим образом, что выставит в невыгод¬
ном свете и даже опозорит его. Заметная антиципаторная тревога воз¬
никает, если человек сталкивается с необходимостью стать участником
подобной ситуации, и поэтому он пытается избежать ее. Такое наруше¬
ние является важным источником неприятных ощущений и признается
самим человеком как чрезмерное или необоснованное... Примерами
социальных фобий являются боязнь выступления на публике, пользо¬
вания публичными туалетами, принятия пищи в общественных местах,
а также написание писем или каких-либо других материалов в присут¬
ствии других людей...
.. .Может также иметь место значительная ненаправленная, или гене¬
рализованная, тревога (АРА, 1980, р. 227).
ПРОСТАЯ ФОБИЯ
Существенной особенностью является непреходящая и иррацио¬
нальная боязнь (или непреодолимое желание избежать) объекта или
ситуации, к числу которых не относятся пребывание в одиночестве или
в публичных местах вдали от дома (агорафобия) или унижение и позор
в определенных социальных ситуациях (социальная фобия). Таким об¬
разом, речь идет об остаточной категории фобического расстройства.
Это нарушение является важным источником неприятных ощущений,
и сам человек признает, что его боязнь является чрезмерной или необо¬
снованной. ..
К числу наиболее распространенных простых фобий у населения
в целом (но необязательно среди тех, кто нуждается в лечении) относит¬
ся боязнь животных, в частности собак, змей, насекомых и мышей. Дру¬
гими простыми фобиями являются клаустрофобия (боязнь замкнутых
пространств) и акрофобия (боязнь высоты) (АРА, 1980, р. 228-229).

Глава 3
Когнитивная модель
реагирования на опасность
Роль контекста
Чтобы понять когнитивные процессы, участвующие в развитии син¬
дрома тревожности, рассмотрим их на примере человека, подвергающе¬
гося сильной физической опасности. Хотя этот пример лишен сложно¬
стей и многочисленных тонких взаимодействий, характерных для наших
обычных порождающих тревогу ситуаций, он обладает тем преимуще¬
ством, что позволяет получить точное представление о задействованных
механизмах и операциях. Пытаясь уяснить такие реакции, мы должны
иметь в виду, что интерпретация опасности обычно зависит от контекста.
Важность точного знания обстоятельств при определении когнитив¬
ной реакции человека можно уяснить с помощью следующей иллю¬
страции. Охотник, наталкивающийся на следы льва, может испытать
мгновенную реакцию страха. Заприте льва в клетку — и ситуация из¬
менится коренным образом. Лев может свирепо рычать и скалить зубы,
однако это не вызовет тревоги у посетителей зоопарка. Очевидно, что
оценка опасности в этих двух ситуациях неминуемо будет разной: она
объединяет в себе не только такие факторы, как близость и намерения
хищника, но и такие защитные факторы, как клетка.
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
Роль контекста становится еще более понятной, когда мы рассматри¬
ваем анализ человеком потенциально опасной ситуации. Этот анализ
можно разбить на определенную последовательность шагов: первичная
оценка, вторичная оценка и переоценка (Lazarus, 1966).

64
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Анализ человеком конкретной ситуации можно сравнить с выполне¬
нием ряда фотографических снимков, или картины движения, когда
он внимательно изучает окружающую обстановку, а затем определяет,
на каком ее аспекте следует сосредоточить внимание (если таковой вооб¬
ще существует). Когнитивная обработка, подобно фотографированию,
сокращает количество измерений в данной ситуации (при фотографи¬
ровании трехмерное пространство преобразуется в двумерное). Следо¬
вательно, такая обработка жертвует значительным объемом информа¬
ции и вносит в "картинку" определенные искажения. Определенные
настройки (установка диафрагмы, фокусировка, выдержка) оказывают
огромное влияние на окончательный вид картинки. Например, в зави¬
симости от типа объектива (широкоугольный или длиннофокусный) мы
жертвуем охватом картинки, добиваясь выигрыша в детализации изо¬
бражения, и наоборот. Кроме того, определенные аспекты подчерки¬
ваются за счет других аспектов, относительные размеры и заметность
определенных деталей изображения искажаются и возникают разные
степени потери глубины изображения (перспективы). Кроме того, мо¬
жет возникать "смазывание" изображения или потеря важных деталей,
вызванные фокусировкой и величиной выдержки; к тому же, исполь¬
зование фильтров, в свою очередь, оказывает влияние на рельефность
и цвета тех или иных деталей изображения.
Данная аналогия указывает на то, что конкретные характеристики
принимающего аппарата (фотокамеры или когнитивной организа¬
ции) оказывают решающее влияние на то, что видит человек. Кроме
того, выполнение фотоснимка не является пассивным процессом. Фо¬
тограф играет важнейшую роль в выборе конкретных "стратегий":
выбор правильной последовательности, подсветки, фокусировки, ка¬
дра и т.п. Аналогично, при концептуализации определенного события
когнитивная настройка влияет на "картинку", которую видит человек:
именно от когнитивной настройки зависит, окажутся ли мысленный
образ или понятие широкими, перекошенными или узкими, четкими
или смазанными, точными или искаженными. Существующая когни¬
тивная настройка — т.е., сочетание экспектаций (ожиданий), интере¬
сов и соображений — определяет, какие аспекты сцены будут подчер¬
кнуты, какие приглушены, а какие вообще исключены. Кроме того,
намерения человека, с которыми он вступает в ту или иную ситуацию,
будут влиять на паттерны, которые он будет стремиться отыскать и ко¬
торые увидит.
Последующее обсуждение сосредоточится на тех когнитивных
процессах, которые могут порождать тревогу. Эти "первые снимки"

Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
65
события предоставляют информацию, которая либо подкрепляет, либо
изменяет ранее существовавшую когнитивную настройку. Первое впе¬
чатление может сформироваться на основе весьма ограниченных дан¬
ных и важно лишь в том отношении, что свидетельствует об общей
природе ситуации — в частности, затрагивает ли она жизненные инте¬
ресы человека (или его личную сферу)1. Следует отметить, что первое
впечатление является особенно важным, поскольку, если оно не будет
скорректировано или не изменится на противоположное, то задает на¬
правление последующей концептуализации и общей реакции человека
на ситуацию. Человек, который судит о ситуации как о такой, которая
затрагивает его жизненные интересы, демонстрирует то, что я называю
"критической реакцией". Критическая реакция вызывается достаточно
широким спектром ситуаций, диапазон которых простирается от воз¬
можного несчастья в будущем до непосредственной угрозы жизни.
Типом критической реакции, которая лучше всего иллюстрирует
психологическую и биологическую реакцию на угрожающую ситу¬
ацию, является "чрезвычайная реакция". Эта реакция активируется,
когда человеку кажется (возможно, вполне обоснованно, а возмож¬
но — нет), что в данный момент существует непосредственная угроза
его личной сфере, например прямая угроза выживанию, индивидуаль¬
ности, функционированию или межличностной привязанности. Такие
угрозы охватывают широкий диапазон, включая нападение, обесцени¬
вание, вторжение, препятствование, пренебрежение, отвержение или
депривацию.
Важной особенностью чрезвычайной реакции является то, что она
эгоцентрична. Посредством определенной последовательности ког¬
нитивной обработки человек концептуализирует ситуацию с точки
зрения того, как она на него влияет. Если оказываются затронутыми
непосредственные жизненные интересы человека, то он отбирает дан¬
ные и компонует их, чтобы получить содержательный (т.е., эгоцен¬
тричный) ответ на этот вопрос. Такая изначальная концептуализация
обычно глобальна, абсолютна и произвольна. Таким образом, активи¬
руемая когнитивная система или подсистема существенно отличается
в зависимости от ситуации — является ли она стрессовой и угрожа¬
ющей, или нейтральной. Эта упрощенная концептуализация отра¬
жает менее зрелую, хотя и более быстродействующую организацию,
чем концептуализация, которая является результатом рефлексивного
мышления. (Эта относительно примитивная организация примерно
’ Исчерпывающее рассмотрение понятия личной сферы см. в Веек, 1976, р. 54-57.

66
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
соответствует тому, что 3. Фрейд описывал как "первичный процесс".)
Данные, не имеющие четкого соответствия с интерпретацией чрезвы¬
чайного события, минимизируются или вообще игнорируются в такой
концептуализации. С другой стороны, многие ситуации ошибочно
относят к прямым угрозам, поскольку они могут затрагивать непо¬
средственные жизненные интересы. Склонность включать возможные
угрозы наряду с фактическим ущербом приводит, как мы уже говори¬
ли, к множеству ложных сигналов тревоги, которые обычно выключа¬
ются в результате последующих переоценок. Однако при тревожных
расстройствах ложные сигналы тревоги не ограничиваются противо¬
речивой информацией. Переоценка либо не происходит, либо не мо¬
жет включить данные, не согласующиеся с доминирующей когнитив¬
ной настройкой, или модальностью (глава 4).
Принимая это во внимание, предположим, что первое впечатление
о некой ситуации указывает на то, что она представляет угрозу для лич¬
ной сферы. Мы обозначаем это первое впечатление о ситуации как
"первичную оценку" {Lazarus, 1966). Если эта первичная оценка свиде¬
тельствует об опасности данной ситуации, то последующие переоценки
проводятся для получения предварительных ответов на ряд следующих
вопросов:
1.	Представляет ли ситуация непосредственную угрозу жизненным
интересам?
2.	Предполагает ли ситуация возможность получения физической
травмы?
3.	Предполагает ли ситуация возможность получения психологиче¬
ской травмы (например, в случае отвержения или обесценивания)?
4.	Угрожает ли это нарушением правил, призванных защищать жиз¬
ненные интересы?
ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА
Оценивая природу угрозы, человек оценивает также собственные ре¬
сурсы, с помощью которых он мог бы избавиться от этой угрозы. Этот
процесс (названный Р. С. Лазарусом "вторичной оценкой") призван оце¬
нить наличие и эффективность внутренних ресурсов человека, с помо¬
щью которых он мог бы смягчить (или предотвратить) потенциальный
ущерб от конкретной угрозы. Его убеждения о доступных ему внешних
ресурсах (например, союзниках), также включаются в формулу опреде¬
ления вероятности ущерба.

Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
67
Например, подросток, которого задирает хулиган, заведомо более
сильный, чем он, может предположить, что будет сильно побит, и что
его собственные ресурсы для защиты (инструментальное поведение)
крайне незначительны. Риск ущерба велик — во всяком случае, пока
подросток не позаботится о том, чтобы обеспечить как можно большее
расстояние между собой и обидчиком.
Следует отметить, что первичная и вторичная оценки, по-видимому,
являются не отдельными процессами, а зачастую объединяются в совокуп¬
ную оценку. Например, упоминавшийся выше подросток одновременно
оценивает потенциальный ущерб от действий хулигана и свою собствен¬
ную способность справиться с этой угрозой — и сопоставляет то и дру¬
гое. Сопоставление потенциального ущерба и потенциальных ресурсов
составляет первичную и вторичную оценки. Допустим, что в следующий
раз, когда ему будет угрожать опасность встречи с хулиганом, он возьмет
с собой своего старшего брата, более крепкого, чем хулиган. Наличие это¬
го внушительного внешнего ресурса является ключевой составляющей
общего контекста. В этом новом контексте встреча с хулиганом не несет
в себе особой угрозы. Следует отметить, что присутствие "попечителя",
как правило, снижает воспринимаемую угрозу при таких клинических
состояниях, как агорафобия (ср. Chambless & Goldstein, 1982).
Окончательная конструкция угрожающей ситуации основывается
на формуле, в которой учитывается величина и вероятность ущерба
вследствие соответствующей угрозы в сравнении со способностью чело¬
века противостоять ей. Баланс между потенциальным ущербом и ресур¬
сами, позволяющими минимизировать этот ущерб, определяет природу
и силу чрезвычайной реакции человека. Эти оценки не являются холод¬
ными, осознанными и тщательно выверенными расчетами. Напротив,
обычно они осуществляются очень быстро и в значительной степени
автоматически. Упоминавшееся мною уравнение базируется на чрезвы¬
чайно личных оценках, которые могут существенно различаться и быть
подверженными ошибкам. Например, два человека с примерно одина¬
ковыми копинг-способностями могут совершенно по-разному реагиро¬
вать на одну и ту же чрезвычайную ситуацию.
Если человек считает угрозу невысокой в сравнении с имеющими¬
ся у него механизмами противостояния, то он может принять решение
ликвидировать или отклонить эту угрозу, атакуя ее источник (борьба).
Если же он считает угрозу высокой в сравнении с имеющимися у него
механизмами противостояния, то он предпочитает снизить степень
угрозы с помощью тех или иных механизмов, например уход от опасно¬
сти (бегство), самоингибиция (ступор) или слабость (обморок).

68
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Когнитивный процесс, задействованный в чрезвычайной реакции,
может отражать однобокое, преувеличенное представление о стимуль¬
ной ситуации, которое может быть обусловлено категорийной приро¬
дой мышления на этом первичном уровне (первичный процесс). Эти
когнитивные процессы являются инструментами базового функциони¬
рования, обеспечивающего защиту и выживание, и обычно активиру¬
ются автоматически, как бы рефлекторно.
ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ
Как человек принимает решение об опасности конкретной ситуа¬
ции? Какие критерии он использует, чтобы оценить серьезность данной
опасности? Для ответа на эти вопросы воспользуемся примером фи¬
зической угрозы. Однако такая же формула может применяться к не
поддающимся оценке, сложным ситуациям, связанным с социальными
"опасностями", такими как отвержение, изоляция и унижение.
Визуальный метод определения степени опасности предполагает це¬
лостную оценку контекста. Первое впечатление человека о ситуации
предусматривает сравнение свойств угрожающего объекта с собствен¬
ными возможностями и силой. Например, важным фактором являются
размеры угрожающего объекта в сравнении с собственными размерами
человека. Следовательно, если вы находитесь где-нибудь в лесу, то бу¬
дете опасаться не столько встречи с маленьким медвежонком, сколько
встречи с взрослой медведицей-мамашей. Такое сравнение при приня¬
тии решений о борьбе или бегстве наблюдается буквально на каждом
уровне животного царства. Рыба колюшка, встретив другую рыбу такой
же породы, нападает на нее, если она больше по размерам, и спасается
бегством в противном случае. (Правило: "Если ты больше, то нападай;
если меньше, то убегай".)
Помимо сравнений размеров и степени агрессивности, человек так¬
же оценивает свои собственные ресурсы: наличие внешних ресурсов
(оружие, союзники), а также свою силу и способности (умение быстро
бегать, владеть оружием). По мере развития ситуации он совершает
серию переоценок, которые позволяют прояснить ситуацию: быстро
уточняет степень опасности и свою способность совладать с ней.
Степень мобилизации (поведенческая активация) и субъективной
тревоги пропорциональна субъективной оценке опасности — хотя сте¬
пень этой активации колеблется в широких пределах среди людей, под¬
вергающихся одинаковой угрозе. В конечном счете, степень оценивае¬
мой опасности (т.е., риск получения травмы или смерти) и последующей
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
69
реакции страха пропорциональна тому, как человек оценивает серьез¬
ность потенциальной травмы и вероятность ее получения.
Следует подчеркнуть, что человек не применяет эту формулу осоз¬
нанно и целенаправленно. Будучи приведена в движение, эта быстрая
последовательность впечатлений и "подсчетов" происходит автоматиче¬
ски. На них оказывает влияние взаимодействие предрасположенности,
обучающего опыта и воспоминаний; получившийся результат находит¬
ся в широком диапазоне от весьма точного до чрезвычайно неточного.
Страх получения физической травмы можно легко перенести на лю¬
бую психосоциальную ситуацию. Рассмотрим случай студента-вы¬
пускника, сдающего устный экзамен. Он реагирует на угрозу получе¬
ния неудовлетворительной оценки в результате плохой подготовки
и "зловредных" экзаменаторов симптомами, связанными с чувством
уязвимости — тревогой, блокированием мыслей, нехваткой воздуха,
чувством общей слабости и т.п. Каждая из этих угроз может быть урав¬
новешена стратегиями противодействия: добросовестным изучением
материала, что даст студенту возможность вспомнить нужный матери¬
ал, несмотря на реакцию страха; попытками "понравиться" экзаменато¬
ру; использованием релаксационных техник для ослабления мышечного
напряжения; сосредоточением на нейтрализации такого блокирования;
выполнением специальных движений для предупреждения обморока.
ВРАЖДЕБНАЯ РЕАКЦИЯ
Какие обстоятельства вызывают скорее реакцию борьбы (враждеб¬
ную), а не реакцию страха? Когда организм подвергается какой-либо
угрозе, он выполняет быстрое сопоставление угрожающего агента и сво¬
их собственных ресурсов противодействия. Если вредоносный фактор
воспринимается как чересчур опасный, чтобы можно было попытать¬
ся напасть на него, то организм ретируется или готовится защищаться.
Если, однако, организм воспринимает себя как способного победить
или запугать этот вредоносный фактор, он мобилизуется для соверше¬
ния враждебного действия. Диапазон такой мобилизации может про¬
стираться от попыток испепелить противника взглядом или запугать его
угрожающими звуками до физического нападения на него. Аффектом,
связанным с враждебным поведением у людей, обычно бывает гнев; эф¬
фективная нейтрализация вредоносного стимула позволяет ослабить
гнев точно так же, как уменьшение опасности снижает тревогу.
Ключевым фактором в контратаке или враждебной реакции явля¬
ется наличие уверенности в себе. Уверенность человека в собственной
70
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
способности справиться с непосредственной угрозой может подкре¬
пляться символической или фактической помощью со стороны других
людей. Подросток, который возвращается со своим старшим братом,
чтобы "разобраться" с хулиганом, может обрести таким образом бодря¬
щую уверенность в себе.
Реакцию борьбы мы также наблюдаем, когда человек оказывается
в западне. В ситуации невозможности бегства или ступора, он может
прибегнуть к последнему средству — борьбе, целью которой является
сдерживание или отпугивание противника. Однако в этом случае его
аффектом является гнев, а не тревога.
Природа когнитивной обработки
Все изложенное выше согласуется с теориями обработки информа¬
ции, выдвинутыми другими авторами. Как указывали Джон Боулби
(Bowlby, 1981) и Н. Ф. Диксон (Dixon, 1981), современные исследования
человеческого восприятия показывают, что еще до того, как человек
осознает, что он видит или слышит какой-либо стимул, входящие сен¬
сорные сигналы, поступающие через его глаза или уши, уже успевают
пройти отбор, интерпретацию и оценивание, которые исключают зна¬
чительную часть изначального входящего потока. Дж. Боулби объясня¬
ет, что причиной для такого обширного исключения является то, что по¬
скольку каналы, отвечающие за самую сложную обработку, обладают
ограниченной пропускной способностью, они должны быть защищены
от возможных перегрузок. Это гарантирует, "что через них поступит
наиболее релевантная информация и что будет исключена лишь наиме¬
нее релевантная информация" (Bowlby, 1981, р. 13). Он указывает, что,
хотя такая обработка осуществляется с огромной скоростью (причем
почти вся она происходит помимо сознания), большая часть входяще¬
го потока информации достигает самой сложного этапа обработки —
и только после этого исключается.
В обычном течении жизни человека критерии отбора релевантной
информации отражают "адаптационный принцип", имеющий отноше¬
ние к тому, что именно — с телеономической точки зрения — в наиболь¬
шей степени отвечает интересам этого человека в каждый отдельный
момент времени. Так, когда человек голоден, приоритет получают сти¬
мулы, касающиеся пищи, тогда как другая информация, которая обыч¬
но может быть полезна, исключается. Дж. Боулби подчеркивает важ¬
ность этого порядка приоритетов в рамках когнитивной организации.

Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
71
Этот порядок приоритетов проявляется в преимуществе, которое в ког¬
нитивной обработке получает программа самозащиты, когда организм
воспринимает угрозу для себя. Допустим, человек кушает.
Если возникает какая-то опасность, приоритеты быстро должны по¬
меняться таким образом, чтобы входящая информация, касающаяся
угроз и безопасности, получила самый высокий приоритет, тогда как
входящая информация, касающаяся еды, была временно исключена.
Такое изменение критериев, определяющих, какая входящая инфор¬
мация должна восприниматься, а какая — исключаться, осуществля¬
ется системами оценивания, центральными для данной личности
(Bowlby, 1981, р. 14).
Реагирование на опасность может быть концептуализировано с точ¬
ки зрения когнитивной обработки: конструирование ситуации является
активным процессом, по ходу которого последовательно оценивается
угрожающая ситуация, внутренние (совладание с опасностью) и внеш¬
ние ресурсы человека, а также риски, издержки и выгоды той или иной
реакции. Когда человеку кажется, что на кону стоят его жизненные ин¬
тересы, когнитивный процесс обеспечивает чрезвычайно избирательную
обработку и концептуализацию данных. Когда человеку кажется, что он
подвергается сильной опасности, его когнитивно-двигательный аппарат
мобилизуется для немед ленного противодействия этой опасности.
СВЯЗИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ
И ИНГИБИЦИИ С МОТИВАЦИЕЙ
Термин мотивация обычно используется для объяснения внутренне¬
го стимула поведения. Однако у этого термина так много значений, что
он уже утратил границы своей дефиниции. Диапазон его значений про¬
стирается от "базовых потребностей", или "побуждений" (таких, как го¬
лод, жажда, половое влечение, потребность во сне), до таких абстракт¬
ных понятий, как бессознательная враждебность. Кроме того, в то время
как некоторые предполагаемые мотивации являются, несомненно, осоз¬
наваемыми и намеренными, другие находятся за пределами сознания
и являются непроизвольными.
Рассмотрим случай человека, выступающего перед публикой. Этот
человек внезапно впадает в ступор, а затем чувствует слабость во всем
теле, которая может привести к обмороку. Несмотря на то, что его пре¬
обладающим осознанным желанием (мотивацией) является желание го¬
ворить связно и без запинок, его внутренний процесс (активирующий
72
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
блокирование мыслей, опустошение сознания и ригидность) оказывает¬
ся достаточно сильным, чтобы преодолеть это желание. Если применить
термин бессознательная мотивация к неосознаваемому побуждению та¬
кого непроизвольного поведения, то можно сказать, что, некоторым об¬
разом, этот человек "хочет" впасть в ступор, заблокировать свои мысли
и упасть в обморок. Такая семантика ошибочна, поскольку предполага¬
ет, что процессы, ведущие к блокированию, подобны процессам, веду¬
щим к хорошему выступлению перед публикой, — если не принимать
во внимание различия в уровне осознания. Осознаваемые намерения,
желания и "хотения", представляют собою явления совершенно другого
порядка, чем процессы, активирующие первичные защитные паттерны;
использование одного и того же понятия или термина, мотивация, при¬
менительно к двум различным процессам способно лишь ввести в за¬
блуждение.
Рассмотрение первичной реакции (глава 1) как непроизвольного по¬
веденческого паттерна, активируемого восприятием угрозы, может по¬
казаться наиболее оправданным. Этот паттерн может соответствовать
(а может и не соответствовать) осознаваемой мотивации к ослаблению
угрозы. В приведенном выше примере защитная реакция (блокирова¬
ние мыслей, опустошение сознания, общая слабость), очевидно, про¬
тиворечит осознаваемому желанию произносить речь связно и бегло.
Человек неспособен исполнить свои осознаваемые желания вследствие
общей ингибиции. С точки зрения семантической ясности, нам пред¬
ставляется, что лучше использовать термин мотивация для обозначе¬
ния осознаваемых желаний, побуждений, устремлений и т.п. Термин
первичная реакция применяется к автоматической, неосознаваемой и не¬
преднамеренной активации или ингибиции того или иного когнитивно¬
го или поведенческого паттерна. Так, пример поведенческой активации
при реакции бегства и ингибиции иллюстрируется ступором и блоки¬
ровкой мыслей.
РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ПОВЕДЕНИЕМ И ЭМОЦИЯМИ
Широко известная концепция эмоций — которая, до определенной
степени, нашла свое отражение в психоаналитической теории — связа¬
на с метафорой жидкости или резервуара. Когда давление в гидравли¬
ческой системе достигает определенного уровня, жидкость прорывает¬
ся наружу. Согласно той же метафоре, поток определенных эмоций, та¬
ких как тревога или гнев, достигая различных систем органов, приводит
к целому спектру заболеваний, начиная с головной боли и заканчивая
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
73
язвенными колитами. Хотя утверждается, что свободное и открытое
выражение гнева может облегчать психосоматические расстройства,
ни одна из научных школ, насколько нам известно, не утверждает, буд¬
то свободное выражение тревоги оказывает аналогичное облегчающее
действие.
Откуда нам становится известно, что тот или иной человек "выра¬
жает" свои эмоции? У человека, стоящего на сцене перед аудиторией,
может быть испуганное выражение лица, у него могут дрожать руки,
он может судорожно, до побеления, сжимать кулаки, в конце концов,
он может рухнуть на пол — и при этом не испытывать тревоги. В сущ¬
ности, как указывает X. Левенталь, факты, свидетельствующие о том,
что профессиональные актеры могут изображать на сцене те или иные
эмоции, в действительности их не испытывая, привели Уильяма Джейм¬
са к заключению, что эмоции не являются центральным феноменом
(Leventhal, 1982).
Из соображений большей концептуальной ясности желательно было
бы провести разграничительную линию между эмоцией и поведением.
Хотя то и другое часто проявляются вместе, вполне возможно демон¬
стрировать тревожное поведение, не испытывая при этом тревогу, и на¬
оборот. Как же нам в таком случае уловить различия между тревогой
и поведением, которое обычно ассоциируется с тревогой? Как мы ука¬
зывали выше, аффект и поведение лучше всего концептуализировать
как две разные, но взаимосвязанные системы, которые могут быть ак¬
тивированы по отдельности. Человек, изображающий какую-либо эмо¬
цию, осознанно и намеренно изображает тревожное поведение. Однако
он не может намеренно активировать чувство тревоги, если только не
подумает о какой-либо опасной ситуации — поскольку чувство тревоги
является непроизвольной реакцией. То же можно сказать и о поведе¬
нии — оно может быть как произвольным, так и спонтанным и сопро¬
вождаемым аффектом. В любом случае мы никогда непосредственно
не видим эмоции у того или иного человека. Мы видим лишь поведение,
на основе которого делаем вывод о соответствующей ему эмоции. По¬
следовательность от когнитивной обработки до поведенческой мобили¬
зации и возникновения тревоги проиллюстрирована на рис. 3.1. Хотя
переживание чувства тревоги активируется соответствующими когни¬
тивными оценками, оно также воздействует (по принципу обратной
связи) на когнитивную систему и, следовательно, подкрепляет реше¬
ние о подготовке к защитным действиям. Физиологическая активация
не проявляется отдельно, поскольку она является неотъемлемой частью
поведенческой мобилизации. Следует отметить, что физиологические

74
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
"признаки" (учащенное сердцебиение и повышенное кровяное давле¬
ние; напряжение мышц) мобилизации предшествуют явным действиям.
Мобилизация не проявляется в явном виде до тех пор, пока не наступит
подходящий момент, и фактически может быть ингибирована и вообще
не проявиться.
Рис. 3.1. Связь оценки с составляющими синдрома страха
ПОРОЧНЫЙ КРУГ
Порочный круг при тревожных расстройствах можно описать как
ситуацию, когда какой-то определенный симптом представляет угрозу
сам по себе — либо ухудшая работоспособность человека, либо указы¬
вая внушаемому человеку, что данный симптом может быть признаком
какого-то серьезного заболевания. Эти вторичные последствия заставля¬
ют человека чувствовать себя еще более уязвимым. По мере нарастания
чувства опасности активируется все больше первичных реакций, а они,
в свою очередь, могут представлять еще больше препятствий и угроз.
Неблагоприятные мнения других людей оказывают аналогичное отри¬
цательное влияние.
Возьмем, к примеру, ситуацию с публичным выступлением. Допу¬
стим, выступающему кажется, что он делает что-то "не так". Это чув¬
ство может основываться на неблагоприятной реакции слушателей (на¬
пример, многие из них откровенно скучают, зевают, ерзают в креслах)
или на том, что выступающий сам замечает свои недостатки (напри¬
мер, часто запинается, его речь слишком монотонна и невыразительна,
страдает большим количеством слов-паразитов). Затем у него возника¬
ют, например, такие страхи: "Мне не удается завладеть их вниманием.
Они презирают меня за промахи в моей речи. Мне не удастся благо¬
получно завершить свое выступление". Эти мысли усиливают чувство
уязвимости, вызывают тревогу и другие защитные механизмы. Тревога
сама по себе вызывает дальнейшую дисфункцию. Во-первых, неприят¬
ные эмоциональные ощущения отвлекают выступающего от выполне¬
ния своей основной задачи — выступления, как если бы его отвлекала
острая боль. Во-вторых, он интерпретирует свою тревогу как знак того,
что его выступление проходит далеко не лучшим образом, что он не
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
75
вполне контролирует свое поведение. То есть, показателем дисфунк¬
ции для выступающего служит сила его тревоги, а не какая-либо точ¬
ная оценка качества его выступления. Им полностью овладевает мысль:
"Все указывает на то, что я полностью провалил свое выступление".
По мере того как внимание выступающего все больше переключает¬
ся на его собственную тревогу, может появляться все больше внешних
признаков его "нервозности" и возникать все больше проблем с высту¬
плением. Такое поведение может стать заметно слушателям, и высту¬
пающий может отметить их негативную реакцию. ("Им кажется, что
я нервничаю. Они думают, что я слабак. У них крайне невысокое мнение
обо мне".) Результатом такой интерпретации является стремительное
падение его уверенности в собственной способности влиять на аудито¬
рию, а также появление ощущения, что силы окончательно покидают
его. По мере того как он все больше "слабеет и силы покидают" его, он
ощущает все большую опасность быть отвергнутым слушателями и все
большую свою уязвимость перед лицом этой опасности.
Если выступающий получает от слушателей позитивные сигналы и,
следовательно, обретает уверенность в том, что выступление ему уда¬
лось, то вероятность того, что он почувствует угрозу, будет небольшой.
Например, у него возникнут такие мысли: "По крайней мере, я сумел
заинтересовать аудиторию" и "Мне кажется, они принимают мое вы¬
ступление, и можно предположить, что меня не отвергнут". Любые по¬
мехи его осознанному контролю над своим мышлением и речью, своей
позой и субъективными ощущениями, например нервозность, разру¬
шают фундамент этой уверенности в собственных силах. Такие сим¬
птомы, как дрожащий голос, чувство слабости в теле, заминки в речи,
напряженная поза, говорят ему: "Я не контролирую свое тело". Ощу¬
щение утраты контроля зачастую означает, что "может произойти все
что угодно", и порождает катастрофическое мышление ("Я полностью
утратил контроль над собой"). Утрата сознательного контроля особен¬
но губительна для людей, которые придают огромное значение такому
контролю. Снижение уровня контроля также имеет большое значение
для социотропных людей, которым важно выглядеть человеком, спо¬
собным полностью контролировать себя, чтобы получить одобрение
окружающих, и всеми способами избегать неодобрения или неприятия
со стороны окружающих.
Связь между когнициями, аффектом и поведением иллюстрируется
на рис. 3.2. Негативная оценка самого себя, своих действий и реакции
аудитории повышает уровень тревоги, что создает еще большие помехи
в выполнении текущей задачи и усиливает ощущение неполноценности.

76
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Рис. 3.2. Порочный круг, включающий неблагоприятную эмоциональную обратную
связь (тревога), неблагоприятную оценку собственных навыков вследствие ненадле¬
жащей успешности, и негативную обратную связь от аудитории
Первичные реакции на угрозу
Что происходит с организмом (идет ли речь о человеческом или ка¬
ком-то ином организме), когда он чувствует, что что-то ему угрожает?
В зависимости от природы и контекста возникшей угрозы, человек мо¬
жет демонстрировать набор относительно стереотипных реакций. По¬
скольку эти шаблоны представляются "запрограммированными" и в
основном оказываются автоматическими, я применил термин "первич¬
ные". Они являются для человека более врожденными, чем усвоенные
путем научения или приобретенные реакции, которые требуют боль¬
ших навыков и находятся под осознанным контролем. Ниже перечисле¬
ны некоторые типичные паттерны поведения.
1.	Борьба. Если человек попал в западню, борьба принимает форму
защитного действия: уклонения от удара, попытки предотвратить
дальнейшие атаки путем принятия угрожающего вида или кон¬
тратак.
2.	Бегство. Обычно этот метод выбирают (если он осуществим в кон¬
кретном случае), когда на человека готовятся напасть; к бегству,
как правило, побуждает тревога.
3.	Ступор. Происходит до фактического нападения; предоставляет
время для оценки ситуации, прежде чем будет принято решение
о типе реагирования; также готовит атакуемого к тому, чтобы он
мог принять на себя воздействие, которому подвергнет его ата¬
кующий. При наличии опасности у людей эта реакция обычно
происходит автоматически и проявляется общим торможением
произвольных действий, таких как движение или речь, а также
когнитивных процессов. Реакция ступора также случается перед
выполнением опасных действий, таких как прыжок с высоты.

Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
77
4.	Обморок. Автоматическая, атоническая реакция, когда человек
оказывается в беспомощном состоянии, ошеломленным или пора¬
женным, или когда он потрясен видом тяжелых увечий или крови;
ассоциируется с "реакцией коллапса", или обмороком.
5.	Отстранение. Человек стремится отпрянуть от опасной ситуации
(большая высота, нападение).
6.	Уклонение. Увертывание (пригибание, отпрыгивание) от камней
или других падающих объектов.
7.	Удержание. Хватание, цепляние за окружающие объекты в попыт¬
ке сохранить равновесие, предотвратить падение, утопление и т.п.
8.	Призыв о помощи. Спонтанный сигнал бедствия, поиск содействия.
АНЕРГИЧЕСКИЕ И ЭНЕРГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
В ответ на угрозу активируются — либо по отдельности, либо вме¬
сте — две основные поведенческие системы: энергическая, или тони¬
ческая, система; и энергическая, или атоническая, система. Эти систе¬
мы описаны Е. Геллхорном (Gellhorn, 1968) как "эрготропная" и "тро-
фотропная"; они включают, соответственно, активацию симпатической
и парасимпатической ветвей автономной нервной системы.
Оба типа реакции включают полную психобиологическую реакцию,
охватывающую когнитивную, моторную и физиологическую системы
и, по крайней мере, у людей, аффективную составляющую (тревога).
Тоническая, или энергическая система готовит организм к активному
противодействию опасности (борьба или бегство) (см. Fowles, 1982).
Атоническая, или энергическая система, запускается, когда активное
противодействие опасности оказывается неподходящим или непродук¬
тивным (обморок).
Проанализируем случай г-на А., которому предстоит хирургиче¬
ская операция. Поступив в больницу, он замечает, что у него участился
пульс, обильно выделяется пот, все тело напряжено, а руки сжимаются
в кулаки. Врач, к которому он пришел на осмотр, говорит А, что тот
слишком напряжен, а чтобы осмотр дал правильные результаты, необ¬
ходимо расслабиться. Однако во время проверки зрения А. продолжает
моргать, а во время осмотра горла у него проявляются рвотные рефлек¬
сы и удушье.
Почему А. так напряжен и проявляет защитные реакции? Причина,
по-видимому, заключается в том, что, в анахроническом смысле, такая
78
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
реакция вполне оправданна. Сталкиваясь с угрозой неминуемого на¬
падения со стороны хищников и других врагов, первобытный человек
автоматически мобилизовался для борьбы, защиты или бегства. Эта за¬
щитная реакция активируется на основе примитивного механизма вы¬
живания, а не современной действительности; следовательно, ее можно
было бы назвать адаптивной, хотя она не является таковой в современ¬
ных условиях.
Этот тип защитной реакции состоит, по сути, из рефлексов (рвотный
рефлекс, кашель, моргание, тошнота), призванных предотвратить по¬
падание чужеродных веществ в дыхательные пути, желудочно-кишеч¬
ный тракт или глаза. С клинической точки зрения, эти рефлексы важны
в том отношении, что они могут инициироваться антиципацией, или
предчувствием, рвоты, удушья, тошноты и т.п. Кроме того, у некоторых
людей эти рефлексы могут срабатывать в межличностных ситуациях —
в ответ на то или иное неприятное общение.
ИЗМЕНЕНИЯ В КОГНИЦИЯХ
И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ
Теперь рассмотрим пример, в котором человек оказывается в крайне
тяжелой и тревожной ситуации. Г-на А. доставляют в операционную,
укладывают на операционный стол, вокруг которого толпятся хирурги,
медсестры, анестезиологи и т.д. В этот момент угроза для пациента ста¬
новится непереносимой: его тело покрывается испариной, пульс замед¬
ляется, кровяное давление падает, он чувствует слабость во всем теле.
Его состояние можно охарактеризовать как поведенческий и физиоло¬
гический коллапс (обморок).
В когнициях при этих двух реакциях можно обнаружить интересные
различия. При поступлении в больницу когниции сосредоточиваются
на мысли: "Делай что-нибудь. Защити себя. Выберись отсюда". Оказав¬
шись перед лицом "угрозы" в операционной, когниции сосредоточива¬
ются на мысли: "Уже ничего не поделаешь; ты беспомощен".
Следует помнить, что симпатическая и парасимпатическая реакции
являются составными частями целостной системной реакции. Авто¬
номные реакции являются периферийными проявлениями некого цен¬
трального процесса, который активирует, помимо прочего, субъектив¬
ное ощущение тревоги, а также усиление (или ослабление) мышечного
тонуса. Эти автономные проявления важны с клинической точки зре¬
ния, поскольку они обусловливают некоторые из неприятных характе¬
ристик приступа тревоги (например, изменение частоты сердцебиения,
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
79
кровяного давления и пульса, а также ощущения слабости в теле). Ак¬
тивация симпатической ветви поддерживает активное противостояние
угрозе (все перечисленное выше за исключением слабости в теле и па¬
дения в обморок).
Тоническая, или энергическая, система может быть инактивирована,
когда активное реагирование оказывается неуместным или непродук¬
тивным (в адаптационном смысле). Например, в случае острой коро¬
нарной окклюзии дальнейшая активность со стороны жертвы факти¬
чески может повысить угрозу жизни. Аналогично, при кровотечении,
острой боли или сильной травме человек входит в состояние шока. Сте¬
пень шока зачастую непропорциональна фактической потере крови.
В этих случаях атонически-парасимпатическая реакция является своего
рода рефлексом, призванным минимизировать тяжелые последствия
травмы. Таким образом, атоническая, или энергическая, реакция пред¬
ставляет собою пассивную реакцию противодействия.
Атонически-парасимпатическая реакция может иметь место, когда
человеку кажется (ошибочно), что, возможно, он находится на грани
смерти. Например, клиент, страдающий хроническим гастритом, ис¬
пытывал острые боли в желудке, вызванные воспалительной реакцией,
но он интерпретировал это как признаки сердечного приступа. Мысль
о том, что у него, возможно, случился смертельно опасный сердечный
приступ, запустила парасимпатическую реакцию. Клиент начал чув¬
ствовать головокружение и слабость, весь покрылся потом, ему пока¬
залось, что его пульс замедлился и стал "нитевидным". В этом случае
заметное падение кровяного давления и последующее ощущение сла¬
бости в теле убедили человека в том, что он умирает, и лишь усугубили
его вовлечение в этот порочный крут. Аналогичная реакция была опи¬
сана у клиента, которому показалось, что один из его недругов вот-вот
выстрелит ему в голову из пистолета. Несмотря на то, что эта "вазова¬
гальная" (парасимпатическая) реакция может исполнять адаптивную
функцию при наличии фактической травмы или острого внутреннего
нарушения, она, очевидно, не является адаптивной, когда наступает при
наличии "воображаемого" или ошибочно приписываемого себе физи¬
ческого заболевания.
Такая вазовагальная реакция описана в случаях острой боли, а также
у людей, у которых отбирали даже очень незначительное количество
крови, которые наблюдали отбор крови у других людей или наблюдали
сильные увечья у себя или других людей. В случае серьезной потери
крови падение кровяного давления помогает предотвратить или со¬
кратить величину кровопотери и скорректировать кровяное давление
80
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
в соответствии с количеством оставшейся крови. Такая реакция, оче¬
видно, является дезадаптивной, когда фактического кровотечения нет.
Слабость при виде крови является реакцией, хорошо знакомой студен¬
там-медикам и медсестрам; она хорошо задокументирована при фоби¬
ях, связанных с кровью (Marks, 1981).
Таким образом, тоническая, или энергическая, система обеспечива¬
ет достаточно широкую совокупность активных реакций, противодей¬
ствующих различным угрозам (борьба, ступор, отстранение). Соответ¬
ствующие когниции таковы: "Делай что-то". Атоническая, или энерги¬
ческая, система обеспечивает стереотипную реакцию обездвиживания
(обморок) в случаях, когда активное противодействие лишь усиливает
опасность (символическую или фактическую). Соответствующие когни¬
ции таковы: "Я беспомощен. Я ничего не могу поделать". По-видимому,
такая атоническая реакция является анахронической и непродуктивной
в большинстве ситуаций, когда она проявляется.
СВЯЗЬ ТРЕВОГИ С ДРУГИМИ ЗАЩИТНЫМИ РЕАКЦИЯМИ
Для "защиты" человека от угрозы используется ряд механизмов.
Поскольку внешние проявления этих реакций на угрозу нередко ассо¬
циируются с тревогой, многие авторы склонны рассматривать их как
соматическую манифестацию тревоги. Однако они являются альтерна¬
тивными реакциями или стратегиями, а не выражением тревоги. При¬
мерами этих "нетревожных" реакций являются усиление мышечного
напряжения, ощущение слабости, прерывистость речи и трудности
с концентрацией внимания. Эти альтернативные механизмы не зависят
от осознанного решения привести их в действие; они приводятся в дей¬
ствие без какого-либо произвольного решения. По сути, они зачастую
запускаются в действие, невзирая на сильное желание человека воспре¬
пятствовать их возникновению.
Поскольку тревога осознаваема, она играет определенную роль
в применении осознанных (в отличие от автоматических) стратегий.
Она стимулирует сознательное формулирование и реализацию стра¬
тегий противодействия ущербу. Так, она побуждает человека выбрать
последовательность мер, которые снижают опасность, не вызывая при
этом автоматических рефлекторных проявлений, например ингиби¬
ции речи, тонического обездвиживания (ступор), кашля и глотания.
Аналогично, чтобы вызвать такие реакции, как быстрый наклон голо¬
вы, уклонение или отскакивание в сторону, чтобы не попасть под дви¬
жущийся объект, не требуется появления чувства тревоги. Т.е., эти
Глава 3. Когнитивная модель реагирования на опасность
81
проявления автоматические и не сопровождаются чувством тревоги,
или человек может непреднамеренно инициировать их, чтобы снизить
уровень тревоги.
Поскольку для того, чтобы распознать у себя чувство тревоги и вы¬
работать какую-либо защитную стратегию, человеку требуется какое-то
время, тревога не годится для обеспечения мгновенной защиты в той
мере, как ее обеспечивает рефлекторное поведение. Эти различия пред¬
полагают действие нескольких систем в ответ на возникновение чрезвы¬
чайной ситуации.
Ингибиторная система предназначена для мгновенной реакции.
Рефлекторное поведение обычно ассоциируется с такими описатель¬
ными терминами, как "хватание", "замирание" и "блокирование". Эти
паттерны не приходится запускать чувством тревоги — вообще говоря,
они могут проявляться даже при низком уровне тревоги.
Система снижения тревоги предназначена для более медленного ре¬
агирования и предполагает более полную обработку информации и вы¬
бор стратегий. Моторная активность этой системы является, по сути,
произвольной: т.е., она направляется и контролируется сознанием. Не¬
смотря на то, что мобилизация к действию не зависит от тревоги, она
зачастую стимулируется и усиливается этим чувством.
Рефлекторное поведение является первой линией обороны от опасно¬
сти. Поскольку когнитивно-поведенческий паттерн должен действовать
быстро в ответ на возможную опасность и, как правило, действует свер¬
хоперативно в ответ на появление потенциальных угроз, имеет место до¬
вольно высокая доля ложных позитивных сигналов ("ложной тревоги").
Система снижения тревоги служит альтернативной стратегией. Она дает
возможность получить больше времени для обработки информации, чем
в случае автоматического рефлекторного поведения, поскольку страте¬
гии, зависящие от появления чувства тревоги, требуют большего времени
для своей реализации, чем стратегии рефлекторной системы. Промежу¬
ток времени между моментом восприятия угрозы и выбором надлежа¬
щей стратегии позволяет осуществить сбор более подробных данных,
их оценивание и принятие решения. Наличие тревоги особенно важно
для мотивирования человека к мобилизации своих ресурсов для защи¬
ты. Без побуждения со стороны тревоги человек может чувствовать себя
слишком уставшим или озабоченным какими-то другими проблемами,
чтобы мобилизоваться для энергичного действия.
Как рефлекторная система, так и система, зависящая от появления
чувства тревоги, запускаются одновременно. Поскольку системе, зави¬
сящей от появления чувства тревоги, требуется больше времени, чтобы
82
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
вступить в действие, она обеспечивает своего рода "послесловие" к реф¬
лекторным действиям в форме выбора надлежащей стратегии. Так, ав¬
томатическая, рефлекторная система использует строго ограниченный
набор стереотипных действий, тогда как система снижения тревоги яв¬
ляется гораздо более широкой и осознанной, опираясь на определен¬
ную совокупность гибких стратегий.
Стратегия, зависящая от появления чувства тревоги, включает следу¬
ющее: 1) выработку аффекта; 2) привлечение внимания к опасной си¬
туации; 3) формирование надлежащей стратегии снижения опасности.
Субъективная тревога играет важнейшую роль, когда человек подвер¬
гается опасности, требующей высокого уровня когнитивной активности
и мастерства (т.е., не просто ступора, обморока или бегства). Вслед за из¬
начальной рефлекторной реакцией, которая позволяет выиграть время,
до того как будет сформирована более подходящая стратегия, тревога
может побудить человека выработать адаптивную инструментальную
реакцию, чтобы снизить уровень опасности (найти какое-либо оружие,
позвать на помощь, маневрировать и т.п.).

Глава 4
Когнитивные структуры
и анксиогенные правила
Когнитивные схемы
В предыдущей главе было показано, что реакции человека на вызы¬
вающую у него страх ситуацию зависят от его быстрого анализа вредо¬
носных составляющих данной ситуации и ресурсов противодействия
ущербу, которыми он располагает. Однако противодействуя то одной,
то другой такой ситуации, он не обязан каждый раз заново анализи¬
ровать природу угрозы и наличие у себя навыков противодействия
ей. Ему нужно лишь более или менее регулярно производить оценки,
с тем, чтобы при возникновении новой ситуации накопленный опыт
мог предупредить его, чего ему следует ожидать, и предоставлять
данные о том, как противодействовать угрозе. Другими словами, он
подготавливается к тому, чтобы сосредоточиться на важных аспектах
ситуации и применить к их анализу соответствующие "формулы". Эта
предварительная подготовка включает в себя активацию "когнитив¬
ных структур" (.схем), которые ориентируют человека на ту или иную
ситуацию, помогают ему выбрать из своего окружения соответствую¬
щие детали и вспомнить релевантные данные. Иногда человек оказы¬
вается сверхподготовленным, вследствие чего он начинает "видеть" то,
что ожидает увидеть, вместо того, что фактически присутствует в дан¬
ной ситуации.
Роль когнитивной организации в обработке информации уже опи¬
сана мною (Beck, 1967; 1976). Согласно этой концепции, такая органи¬
зация состоит из констелляций структурных элементов — а именно,
когнитивных схем. Эти схемы являются базовыми структурными ком¬
понентами когнитивной организации. Затем эти схемы организуются
84
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
в когнитивные констелляции, которые группируются в подсистемы,
или модальности. Когнитивная настройка представляет собою выра¬
жение контролирующей когнитивной констелляции и обеспечивает
совокупную картину конкретной ситуации. Когда активируются опре¬
деленные схемы или констелляция схем, их содержание оказывает не¬
посредственное влияние на ощущения человека, его интерпретации,
ассоциации и воспоминания в данный момент времени. Эти когнитив¬
ные схемы используются для обозначения, классификации, интерпре¬
тации, оценивания и приписывания определенных смыслов объектам
и событиям. Диапазон любой данной схемы может быть относительно
узким, как при обозначении какого-то конкретного объекта, напри¬
мер пары обуви. С другой стороны, этот контент может быть широким
и абстрактным, например, когда он охватывает такие концепции, как
"права человека" и "самооценка". Такая схема олицетворяет разные
наборы правил и формул для определения объектов: например, схе¬
мы проводят различие между сапогами и комнатными тапочками или
носками. Более сложная схема содержит определенный набор правил,
убеждений и предположений, например схема для обозначения неко¬
го объекта как "опасного".
Чтобы была возможность принимать во внимание те или иные
аспекты жизненных ситуаций, схемы организуются в кластеры, или
когнитивные констелляции. Под термином когнитивная констелляция
(Beck, 1984а) подразумевается структурный аналог того, что традици¬
онно было принято называть "когнитивной настройкой". Термин ког¬
нитивная констелляция обладает тем преимуществом перед термином
настройка, что первый олицетворяет представление об относительно
устойчивых структурах, тогда как понятие настройки подразумева¬
ет некое переходное состояние. Однако для сохранения преемствен¬
ности с традиционной терминологией, я буду отдавать предпочтение
использованию термина настройка в его привычном смысле — с до¬
полнительным уточнением, что он обозначает констелляцию уже ак¬
тивированных схем.
Термин когнитивная настройка в психологии является священным
названием. X. Б. Инглиш и А. К. Инглиш (English & English, 1958) опре¬
деляют ее как временное, но зачастую периодически повторяющееся
состояние человека, которое: 1) ориентирует его на какие-то опреде¬
ленные стимулы или события в окружении, избирательно настраивая
на уяснение этих стимулов или событий; 2) облегчает какие-то опреде¬
ленные действия или реакции. С точки зрения нашей нынешней фор¬
мулировки, этот термин обозначает действие схем или когнитивной
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила
85
констелляции, активированных по отношению к определенному классу
ситуаций, таких как сдача экзамена, просьба о повышении в должности,
прыжок со скалы в воду. Когда, например, определенная констелляция
(набор) приобретает повышенное значение (оказывается гипервалент¬
ной), у человека может резко сузиться поле зрения ("туннельное виде¬
ние"), что позволяет отсеивать информацию, не имеющую отношения
к содержанию этой констелляции, или ее контенту. В случае психопато¬
логии такая исключительность может быть доведена до крайности. Че¬
ловек в состоянии тревоги или паники может видеть в ситуации лишь
опасность, не замечая никаких факторов безопасности, а человек, стра¬
дающий депрессией, в любой ситуации видит лишь ее негативные сто¬
роны, не замечая никакого позитива.
Когда человек чувствует угрозу, активируются соответствующие ког¬
нитивные схемы; они используются для оценки и придания того или ино¬
го смысла данному событию. Активируемые схемы соответствуют кон¬
кретным характеристикам и контексту угрожающего события. Происхо¬
дит ряд корректировок для приведения надлежащих схем в соответствие
с конкретной угрозой. Окончательная интерпретация угрозы человеком
является результатом взаимодействия между соответствующим событи¬
ем и схемами.
Контент констелляций схем, а также их когнитивные настройки,
определяет широкий диапазон аффективных реакций и поведенче¬
ской мобилизации. Контент, касающийся уязвимости и опасности, ак¬
тивирует поведенческие паттерны, соответствующие бегству, ступору
или обмороку, а также чувство тревоги. Когда контент определенного
набора сосредоточивается на "неуязвимости" в контексте какой-либо
опасной ситуации, поведенческая реакция направляется на атаку про¬
тивника (борьба), а соответствующим аффектом является гнев. Ожи¬
дание получения желаемой межличностной поддержки (например,
выражения любви и привязанности) может стимулировать приподня¬
тое настроение и энтузиазм, а также желание быть ближе к этому че¬
ловеку. Напротив, когнитивная настройка, соответствующая ощущае¬
мому неодобрению, вызывает печаль и, зачастую, желание избежать
этого человека.
Когнитивная настройка охватывает определенные понятия, предпо¬
ложения и правила, которые применяются к определенной ситуации
в данный момент времени. Модальность, как мы увидим далее, — это
более широкий диапазон когнитивной организации, который придает
некое общее направление, влияя на тип настройки, выбираемой челове¬
ком, когда он переходит от одной ситуации к другой.

86
Часть L Теоретические и клинические аспекты
ФУНКЦИИ КОГНИТИВНОЙ НАСТРОЙКИ
Когнитивные настройки необходимы для извлечения важной ин¬
формации из конкретной ситуации. Они позволяют нам извлекать ре¬
левантные данные, выявлять связи и формировать паттерны из окруже¬
ния, которое в противном случае представлялось бы нам либо прими¬
тивным и относительно однородным, либо хаотичной совокупностью
стимулов, каждый из которых пытается привлечь к себе внимание. Бу¬
дучи задействованной, когнитивная настройка начинает быстро обра¬
батывать поступающие данные. Сила когнитивной настройки повыша¬
ется ее исключительными возможностями: она отсеивает неактуальную
информацию — информацию, не относящуюся к делу. Так, наблюдате¬
ли, дислоцировавшиеся на побережье Англии во время Второй миро¬
вой войны, были способны заметить вражеские самолеты буквально за
долю секунды и исключить любую другую постороннюю информацию.
Тем не менее, неоднозначные стимулы трактуются как "позитивные ви¬
зуальные сигналы", в результате чего настройки оказываются не только
эксклюзивными, но и избыточно инклюзивными.
Когнитивная настройка адаптивна в том смысле, что дает возможность
человеку получить максимальный объем информации, касающейся того,
что волнует его в данный момент, и обработать эту информацию за крат¬
чайшее время. Защитная, или "бдительная", когнитивная настройка ини¬
циируется, когда человек находится на вражеской территории и особен¬
но чувствителен к любой информации, свидетельствующей об опасности.
Вследствие этой чувствительности он будет получать много ложных сиг¬
налов тревоги, или ложных позитивных сигналов (чрезмерное восприя¬
тие опасности), но меньшее число ложных негативных сигналов (когда
опасные стимулы воспринимаются как безопасные), чем если бы он вы¬
брал когнитивную настройку, не связанную с угрозой. Постоянная акти¬
вация "защитной" настройки (связанной с опасностью) в дружелюбных
или нейтральных обстоятельствах является, вообще говоря, выражением
психопатологии. Такое упорствование отражает действие более широко¬
го компонента когнитивной организации — модальности.
Подчас когнитивная настройка пребывает под осознанным контролем
и может активироваться или задействоваться осознанно. Студент, кото¬
рый решает учиться, может легко включить соответствующую настройку.
Однако во время экзамена "настройка на сдачу экзамена" может активи¬
роваться непроизвольно и предполагать автоматическое усиление труд¬
ностей экзамена и автоматическое ослабление собственных способностей
студента. Настройка — состоящая из таких предположений, как "у меня
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила
87
нет способностей к математике" или "экзамен построен таким образом,
чтобы выявить у меня отсутствие знаний" — будет отражаться, например,
в такой автоматической мысли: "Я не знаю, как ответить на этот вопрос".
После экзамена студент вновь обретает контроль над своей настройкой,
и у него могут возникать, например, такие мысли: "Я способен справлять¬
ся с трудными проблемами". Автоматическая активация "устрашающей"
настройки подобна состояниям при тревожных расстройствах — за ис¬
ключением того, что при таких расстройствах, когда конфронтация уже
позади, человек неспособен переключиться на какую-то другую настрой¬
ку (вследствие гиперактивности "модальности угрозы").
НЕПРЕРЫВНЫЙ ЦИКЛ
Завершая очерчивание когнитивно-аффективно-поведенческой об¬
работки, добавим контур обратной связи от поведенческих и аффек¬
тивных схем к когнитивным схемам: так, проприоцептивные и прочие
сенсорные данные подаются обратно на когнитивные схемы, усиливая,
модифицируя или ослабляя эту активность (см. рис. 3.2).
Здесь центральная роль когнитивных структур расширяется и вклю¬
чает не только активацию других структур, но также их контроль и мо¬
дулирование. Будет ли тот или иной импульс выражен явным поведе¬
нием, зависит от контролирующей когнитивной настройки. Переход
от когниции к действию инициируется определенной "командой". На¬
пример, молодой человек, перед лицом возможной и очень неприятной
для него встречи со своей бывшей подружкой, движущейся навстречу
ему, решает повернуть в обратную сторону. Однако принимая во внима¬
ние возможные последствия своей попытки избежать встречи, он пони¬
мает, что девушка воспримет это как признак его слабости. В результате
он принимает осознанное решение не избегать встречи, отказывается
от попытки повернуть в противоположную сторону и продолжает дви¬
гаться навстречу девушке.
Если перевести это на структурный язык, то активация данной ког¬
нитивной настройки ("Встреча с нею будет неприятна мне") приводит
к решению избежать встречи и, следовательно, к мобилизации соответ¬
ствующего моторного аппарата. Учет возможных последствий такого
бегства заставляет изменить стратегию; появляется новая команда —
контролировать или прекратить действие. Такие команды, вообще го¬
воря, лишь подразумеваются (т.е. не выражаются словами) и пред¬
ставляют связующее звено между когницией и поведением. Результат
этой когнитивно-моторной последовательности заключается в том,
88
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
что человек мобилизуется к бегству, которое, однако, предотвращает¬
ся внутренними механизмами контроля; эти ингибирующие команды
останавливают, но не деактивируют мобилизацию, которая сохраняет¬
ся и проявляется в напряженных мышцах, учащенном сердцебиении,
потоотделении. Описанная ингибиция является лишь одним аспектом
целой системы механизмов контроля, функции которых простираются
от чуткой модуляции движений до полной их ингибиции.
Следует отметить, что, несмотря на появление тревоги, ее роль за¬
ключается в том, чтобы побудить человека к действиям по исправлению
ситуации, но это не является частью мобилизации к действию. Когнитив¬
ная оценка опасности стимулирует тревогу; затем неприятное чувство
тревоги подталкивает к выработке стратегии по ослаблению опасности,
что, по крайней мере теоретически, должно ослабить тревогу. Однако
тревога сохраняется до тех пор, пока человек не почувствует, что он уже
не подвергается опасности позора или унижения. С "технической" точ¬
ки зрения, тревога сохраняется до тех пор, пока не произойдет опреде¬
ленное изменение соответствующей настройки — т.е., пока не поступит
сигнал о том, что все в порядке (или что-то вроде того). Такое изменение
может стать следствием не только вывода о том, что опасность минова¬
ла, но и когнитивной реструктуризации доминирующих концептуали¬
заций. В этом случае изменения когнитивной направленности с пред¬
полагаемого неодобрения на мысль "мне все равно, что она подумает"
или "возможно, она даже будет рада видеть меня" может оказаться до¬
статочно, чтобы "выключить" тревогу и мобилизацию к бегству.
Допустим, тревога этого молодого человека все нарастает в предвиде¬
нии возможной встречи, и он решает направиться в противоположную
сторону. Эту последовательность можно описать как "дизингибицию",
растормаживающую механизмы бегства.
По сути, в зависимости от конкретного контента когнитивной на¬
стройки, поведенческой диспозицией может быть бегство, ступор или
обморок. Сопутствующий аффект будет один и тот же при любой дис¬
позиции — тревога. Можно считать, что эти поведенческие и аффек¬
тивные паттерны организованы в некие структуры, причем первенство
отдается контролирующей когнитивной констелляции (настройке), ко¬
торая активирует и контролирует поведенческие наклонности и аффек¬
тивную реакцию. По контуру обратной связи передается информация,
касающаяся внутреннего состояния (например, тревоги) и успешно¬
сти функционирования. Эта информация когнитивно обрабатывается
и приводит к изменению команд, а также контролирующей когнитив¬
ной настройки.

Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила
89
Модальности
В обычных условиях активация когнитивно-аффективно-поведен¬
ческой конфигурации облегчает адаптацию и решение проблем. Этот
базовый механизм также отвечает за формирование широкого спектра
обычных эмоций и обычного поведения. Однако при определенных об¬
стоятельствах могут возникнуть проблемы, когда активируется и оста¬
ется гиперактивной примитивная, эгоцентричная когнитивная система
(Beck, 1967, р. 281-290). Эта пролонгированная активация происходит,
когда человеку кажется, что на кон поставлены его жизненные интере¬
сы (например, выживание, здоровье, связи с другими людьми или соци¬
альный статус).
Если результирующая поведенческая и аффективная мобилизация
является достаточно интенсивной или пролонгированной, то возникает
ряд симптомов, связанных с тревожным расстройством: дискомфорт,
тремор, заторможенность, напряжение мышц и зачастую нарушение
биологических функций, таких как аппетит и сон. Такое состояние мо¬
жет возникнуть в результате интенсивной или пролонгированной ак¬
тивации схем "опасности", как при посттравматическом стрессовом
расстройстве; в результате продолжительного пребывания в ситуации,
вызывающей страх (например, начальник, запугивающий своего под¬
чиненного); или в результате стойкой убежденности в том, что любое
неприятное ощущение в теле может быть признаком смертельной бо¬
лезни. Такое состояние подробно описано в главе 6, посвященной гене¬
рализованному тревожному расстройству.
Обсуждение пролонгированной активации схем напрямую приво¬
дит к рассмотрению диапазонов когнитивной организации — модаль¬
ностей. В обычных условиях когнитивная настройка изменяется в ответ
на изменения стимулирующей ситуации. Если такой контент сохраня¬
ется в разных ситуациях, то данная настройка отражает направленность
высшего порядка, называемую модальностью. Модальность представ¬
ляет собой подсистему когнитивной организации, которая воплощает
определенные адаптационные принципы, касающиеся выживания,
поддержания жизни, продолжения рода, самосовершенствования и т.п.
Так, у нас есть депрессивная модальность, нарциссическая модальность,
модальность враждебности, модальность страха (или опасности), эроти¬
ческая модальность и т.п.
Конкретная настройка, задействованная в определенной ситуации,
зависит от привычных связей между совокупностью схем и типом си¬
туации. Однако тип схем или вызываемая настройка определяется
90
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
доминирующей модальностью, которая активна в данный момент
времени. Рассмотрим, например, случай студента, сдающего экзамен.
Когда он войдет в аудиторию, у него будет типичная когнитивная на¬
стройка, соответствующий этой конкретной ситуации, т.е. страх проде¬
монстрировать экзаменатору свою некомпетентность или невежество.
Если, однако, доминирующая модальность является депрессивной, его
подход к экзамену будет отражать, например, такие мысли: "Нет смыс¬
ла пытаться — я провалю экзамен в любом случае. Этот материал непо¬
нятен мне". Если же доминирующая модальность является враждебной,
то настройка студента будет отражать, например, такие мысли: "Этот
экзаменатор вымотает из меня все нервы. — Это несправедливый эк¬
замен". Эта модальность действует в некотором множестве ситуаций,
хотя ситуационные характеристики данной настройки изменяются. Так,
настройки человека, "застрявшего" во враждебной модальности, будут
различаться в зависимости от ситуации (в учебной аудитории, на спор¬
тивной площадке, по ходу социального взаимодействия, при общении
с членами своей семьи), но у всех них будет некая общая тема — а имен¬
но, чувство, будто кто-то покушается на его права, третирует его, не¬
справедливо относится к нему.
СИНДРОМЫ И МОДАЛЬНОСТИ
Разные синдромы могут быть концептуализированы с точки зрения
доминирования определенных модальностей: при депрессии на первое
место выступает модальность самоограничения; в случае тревоги — мо¬
дальность уязвимости или опасности; в случае паранойи — модальность
враждебности; а в случае мании — модальность самоусиления.
Активность модальностей отражается в типичном расстройстве
мышления, характерном для тревоги, депрессии и других расстройств.
Вследствие тенденциозного отбора и обработки данных человек совер¬
шает такие концептуальные ошибки, как ошибочная интерпретация,
чрезмерное обобщение и преувеличение. Такую избирательность мож¬
но обнаружить в его конитивной обработке, начиная с восприятия и за¬
канчивая припоминанием. Она является следствием активации схем,
соответствующих контенту модальности, а также деактивации схем, не
соответствующих контенту модальности. Так, при тревожных расстрой¬
ствах схемы, используемые для обработки информации об опасности,
оказываются гипервалентными, тогда как схемы, соответствующие
информации о безопасности, оказываются относительно неактивны¬
ми. Аналогично, при депрессии схемы, используемые для обработки
Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила
91
неприятной информации, оказываются более активными, чем схемы,
используемые для обработки приятных данных. Такие выводы подтвер¬
ждаются некоторыми предварительными экспериментальными данны¬
ми. М. Л. Гилсон {Gilson, 1983) обнаружил, что при попарном предъ¬
явлении депрессивным клиентам различных изображений для каждого
глаза, проявлялись перцептивные предпочтения изображений неприят¬
ного содержания, тогда как недепрессивные испытуемые избирательно
воспринимали лишь изображения приятного содержания.
ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ, ПРАВИЛА И ФОРМУЛЫ
В одной из своих предыдущих работ я указывал, что человек обладает
определенной системой правил, или "кодексом", согласно которому он
истолковывает и оценивает свои впечатления, а также регулирует свое
собственное поведение и поведение других людей (Beck, 1976). Человек
может даже не знать о существовании у него такой системы правил, но
это не мешает ему руководствоваться ими. Он избирательно отбирает,
сортирует и объединяет поток стимулов и формирует умозаключения,
не отдавая себе отчета в правилах и понятиях, которыми определяют¬
ся его интерпретации. Группы правил и понятий организованы вокруг
определенных широких тем и соответствуют тому, что я только что обо¬
значил как модальность. Конкретные правила и формулы воплощают¬
ся в схемах. Правила, применяющиеся в ситуациях определенного типа,
составляют каркас соответствующей когнитивной настройки, которая
организует контент отдельно взятой ситуации.
Эти правила, или предположения, обусловливают поведение челове¬
ка и могут быть выявлены клиницистом на основе поведения человека.
Когнитивные схемы, которые представляют собой определенную конфи¬
гурацию ментального аппарата, активируются некой изоморфной кон¬
фигурацией окружающей среды и, в свою очередь, запускают в действие
поведенческие паттерны. Когда речь идет о млекопитающих, не относя¬
щихся к человеческому роду, у них, возможно, возникают какие-то об¬
разы, обусловливающие те или иные поведенческие паттерны. Другие
позвоночные и беспозвоночные, по-видимому, руководствуются анало¬
гичными схемами, или "программами", регулирующими их поведение.
Например, установлено, что определенные птицы (например, ов¬
сянка) руководствуются северными созвездиями, которые указыва¬
ют им направление полета в ходе их миграций на север (Alcock, 1979).
Вероятно, они обладают какой-то когнитивной конфигурацией, кото¬
рая соответствует строго определенным расположениям звезд на небе.

92
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Достаточным руководством для них в этом случае может служить даже
небольшая часть звездного неба, которая соответствует этой конфигура¬
ции. Кроме того, направление полета диктуется определенной совокуп¬
ностью правил; например, "север — весной, а юг — осенью".
Некоторые аспекты человеческого поведения могут направляться
аналогичными структурированными конфигурациями, что дает воз¬
можность людям быстро реагировать на ту или иную угрожающую
жизни ситуацию посредством запрограммированной когнитивно-по¬
веденческой реакции. Например, человек, который видит, как к нему
приближается фигура, похожая на тигра, может завершить "гештальт"
и визуализировать фактически присутствующее опасное животное,
такое как тигр. Таким образом, он подготавливается к чрезвычай¬
ному действию, такому как борьба, бегство или ступор. У взрослых
людей соответствующие образы во многих случаях могут возникнуть
еще до появления у них чувства тревоги. В нашем исследовании (Beck,
Laude, & Bohnert, 1974) было продемонстрировано, что образы опас¬
ного содержания возникают у людей, когда они оказываются в ситуа¬
циях, соответствующих их осознаваемым страхам (см. также Bewitch &
Kirsch, 1984).
За некоторыми правилами, по-видимому, стоит некая базовая матри¬
ца — врожденная, но сформированная на основе опыта. Эти правила не¬
обязательно вербализованы. Например, с реакцией избегания незнако¬
мых людей, присущей младенцам, не связаны какие-то конкретные слова;
складывается впечатление, что когнитивная обработка соответствующих
стимулов базируется на образах (зрительных, кинестетических, звуко¬
вых). Впоследствии появление слов в результате социального общения
создает основу для обучения самоконтролю. Таким образом, вербальные
формы становятся мощными "средствами убеждения", механизмами пе¬
редачи ребенку социальных формул, предписаний и запретов.
Многие из правил, которые сформировались на протяжении ты¬
сячелетий, имеют практическую ценность для взрослых людей, одна¬
ко чересчур императивны и абсолютны, чтобы их можно было легко
корректировать. Другими словами, некоторые из правил, возможно,
были функциональны, когда человек был частью природы, но стали
дисфункциональными в нашей современной, высоко структурирован¬
ной и сравнительно безопасной среде. Многие из этих жестких правил
составляют первобытную программу, предназначенную для быстрого
реагирования на опасность. По-видимому, эти правила сгруппированы
в базовую матрицу когнитивной организации и, следовательно, не мо¬
гут быть легко модифицированы.

Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила	93
ПРАВИЛА ДЛЯ ПРОБЛЕМАТИЧНЫХ СИТУАЦИЙ
Работа когнитивно-поведенческого механизма зачастую нарушается,
особенно в сложных и неоднозначных, проблематичных ситуациях. На¬
пример, общение со значимыми людьми зачастую оказывается неудач¬
ным, поскольку человек применяет неподходящие правила. В ситуации,
когда его оценивают или когда возникает конфликт интересов, человек
может использовать несоответствующий свод правил, вследствие чего
будет приписывать ошибочный смысл поведению других людей: их
подлинному отношению к себе, их истинным намерениям, их возмож¬
ным будущим поступкам в отношении него. Например, студент-стар¬
шекурсник делает какое-то внушение своей подружке-первокурснице.
Она пытается понять: "Он действительно хочет помочь мне, или это
означает, что я просто раздражаю его? Не указывает ли это на то, что
он считает меня дурочкой? Может быть, он испытывает отвращение ко
мне и хочет прекратить отношения между нами?"
При столь широком диапазоне возможных умозаключений по ито¬
гам конкретного взаимодействия следует ли удивляться тому, что мно¬
гие из нас бывают неоправданно чувствительны даже к пустячному
критическому замечанию? В данном случае девушка применила ряд не¬
гативно ориентированных правил, чтобы понять истинные намерения
своего приятеля. В результате она превратилась в "дрожащий студень
из протоплазмы", опасающийся, что ее отвергнут.
Эти правила подобны тому, что М. Поланий (Polanyi, 1964) назвал
"неявными предположениями". Человек может не осознавать этих
предположений так же, как он не осознает правила грамматики, ког¬
да разговаривает с другими людьми. Тем не менее, эти предположения
оказывают значительное влияние на то, как он реагирует на те или иные
ситуации. Производными этих предположений являются "условные
утверждения" или "условные формулы", которые вызываются типом
конкретной ситуации ("особым случаем"), и затем применяются к ней.
Эти безмолвные предположения могут не осознаваться, но все эти пра¬
вила, формулы и уравнения все больше и больше осознаются, когда че¬
ловек переходит от общего и абстрактного к частному и конкретному.
К тому же, при психических расстройствах эти правила более очевидны
и более ригидны (и менее адаптивны), чем при нормальном функцио¬
нировании.
Ниже приведены примеры правил, которые нам удалось "извлечь"
из клиентов с "социальными проблемами" или генерализованным
тревожным расстройством. Обсуждая с ними их страхи, мы пришли
94
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
к выводу, что они склонны к следующим предположениям (и применя¬
ют их к достаточно широкому кругу ситуаций):
1.	"Любую необычную ситуацию следует рассматривать как опас¬
ную".
2.	"Любая ситуация или человек опасны до тех пор, пока не докажут
свою безопасность".
3.	"В любой ситуации всегда лучше всего предполагать наихудшее".
4.	"Я обеспечу свою безопасность, если в любой ситуации постара¬
юсь выяснить все возможные опасности, связанные с этой ситуаци¬
ей, и хорошо подготовлюсь к ним".
5.	"Я не могу доверять свою безопасность кому-то другому. Я сам
должен заботиться о своей безопасности".
6.	"В незнакомых ситуациях я постоянно должен быть начеку и по¬
меньше болтать языком".
7.	"Моя способность к выживанию зависит от моего умения всегда
быть компетентным и сильным".
8.	"Люди презирают тех, кто проявляет слабость".
9.	"Заметив у меня хотя бы какой-то признак слабости, люди непре¬
менно нападут на меня".
10.	"Если на меня нападают, это говорит о том, что в их глазах я выгля¬
жу слабым и социально неполноценным".
В свете этих предположений можно ожидать проявления указанных
ниже реакций, когда один из таких клиентов столкнется, например,
с необходимостью обратиться к группе незнакомых ему людей с прось¬
бой указать дорогу к месту, которое его интересует.
Во-первых, он будет исходить из следующего предположения: незна¬
комцы придерживаются строгих правил и не любят, когда в разговор
вмешивается кто-то посторонний.
Особый случай таков: если я обращусь к этим людям с просьбой ука¬
зать мне дорогу, это вызовет у них раздражение и желание отплатить
мне той же монетой. Поскольку мне неизвестна вероятность или интен¬
сивность их негативной реакции, лучше заранее рассчитывать на самый
плохой для меня вариант.
Вывод таков: лучше я не буду вмешиваться с их разговор. (Следует так¬
же учитывать: если этот человек все же решится вмешаться в разговор
незнакомцев, то он уже заранее начнет испытывать чувство тревоги.)

Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила
95
Его команда самому себе такова: не болтай лишнего. (Такого рода ко¬
манды приводят к ингибиции.)
Следствие этих автоматических предположений, директив и правил
заключается в том, что, когда человек решает, что ему все же придет¬
ся задать незнакомцам интересующий его вопрос, оказывается, что он
ингибирован и ему не так-то легко обратиться к ним. Таким образом,
в действие вступает еще одна совокупность правил:
И. "Не нужно беспокоить других людей".
12.	"Когда сомневаешься, лучше помалкивай".
Это часть правил социализации, которые будут обсуждаться в гла¬
ве 6. Если эти правила нарушаются, человек чувствует себя уязвимым.
Допустим, что этот человек решает преодолеть сопротивление, об¬
условленное правилом "поменьше болтай языком". В результате ин¬
гибиции он будет испытывать чувство тревоги и проявит нерешитель¬
ность. Понимая, что его нерешительность и нервозность заметны этим
жутким незнакомцам, он начинает беспокоиться, не покажется ли он
этим людям некомпетентным и слабым, в результате чего они будут
презирать его. Таким образом, раскрывается новая совокупность пред¬
положений и правил, которые выражаются следующими формули¬
ровками:
13.	"Если я покажусь этим незнакомцам слабаком, они начнут задирать
меня".
14.	"Нерешительность и нервозность являются признаками слабости,
которые вызывают у других людей побуждение критиковать".
15.	"Если они поведут себя агрессивно, то это покажет, что я сделал что-
то не так и что я вообще похож на неадекватного человека".
Следовательно, любая неблагоприятная реакция будет подтверждать
"правило избегания". К тому же, этого человека сковывает еще одно
противоречивое правило:
16.	"Если я не смогу постоять за себя, то окажусь слабаком".
При такой совокупности предположений человек наверняка будет
опасаться какого-либо общения с незнакомцами. Когда ему понадобит¬
ся обратиться к незнакомцу, он окажется в "безвыигрышной" ситуации:
если он проявит себя сполна, то рискует вступить в конфликт; если же
он поведет себя мягко, то будет чувствовать себя слабаком, и станет со¬
крушаться, что не смог постоять за себя.

96
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Таким образом, мы можем видеть, что эти предположения и правила
можно разделить по меньшей мере на три категории:
1.	Генерализованные предостережения: "Незнакомцы опасны".
2.	Конкретные предостережения: "Если я обращусь к ним, они оби¬
дят меня".
3.	Ингибирующий императив: "Держись подальше от них".
В ситуации формальной оценки можно обнаружить аналогичное
взаимодействие когнитивных структур. Допустим, этот человек сдает
устный экзамен. В этом случае в действие вступают следующие услов¬
ные правила:
1.	"Если я провалю экзамен, мне будет стыдно смотреть в глаза дру¬
зьям и членам моей семьи".
2.	"Поэтому я во что бы то ни стало должен сдать этот экзамен".
3.	"Если им покажется, что я бравирую своими познаниями, они по¬
считают меня зазнайкой, и это может вызвать у них раздражение".
4.	"Если же окажется, что я чего-то не знаю, то меня наверняка зава¬
лят на экзамене".
5.	"Если я проявлю нерешительность, они подумают, что я действи¬
тельно плохо знаю материал, и воспользуются этим, чтобы зава¬
лить меня".
6.	"Если я что-нибудь забуду, они интерпретируют мою забывчи¬
вость как то, что я вообще незнаком с этим материалом".
7.	"Если я проявлю нервозность, они будут относиться ко мне как
к сопляку, не достойному получения диплома".
ПРАВИЛА ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
У каждого из психиатрических заболеваний есть свой собственный
набор правил. При тревожных расстройствах такие правила касаются
опасности и уязвимости, а также оценки человеком своей способности
совладать с опасностью и компенсировать свою уязвимость. Умозаклю¬
чения, извлекаемые из применения этих правил, принимают форму
предположений, например: "Сейчас мне угрожает смертельная опас¬
ность"; "Я ничего не могу поделать с этой опасностью"; "Я могу потерять
работу7'. Правила, приводящие к таким умозаключениям, применяют¬
ся (возможно, ошибочно) к конкретным событиям: "Мое учащенное

Глава 4. Когнитивные структуры и анксиогенные правила
97
сердцебиение означает, что у меня сердечный приступ, и я могу уме¬
реть, если мне немедленно не будет оказана помощь"; или "Если я со¬
вершу ошибку, начальник уволит меня".
При тревожных расстройствах такие правила имеют условный ха¬
рактер: "Если произойдет определенное событие, оно может иметь
для меня печальные последствия". Хотя, когда это событие действитель¬
но происходит, его результат может оказаться вполне безвредным. На¬
против, в случае депрессии такие правила имеют абсолютный и безус¬
ловный характер: "Мое теперешнее проявление слабости означает, что
я всегда буду неудачником".
Эти правила условны также при фобиях и применяются к ситуа¬
циям, которых данный клиент вполне может избежать: "Если я войду
в чулан, я могу задохнуться" или "Если я забреду в незнакомое место,
то могу потеряться". В этих случаях клиент действует в соответствии
с правилом: "Я не смогу справиться с этой ситуацией самостоятельно".
Несмотря на то, что эти правила предполагают высокую вероятность
наступления неприятных последствий, клиент зачастую утешает себя,
например, таким предположением: "Если рядом со мной окажется че¬
ловек, которому я доверяю, он сможет спасти меня". Следовательно,
многие люди, страдающие фобиями, могут участвовать в пугающей их
ситуации, если рядом с ними оказывается какой-нибудь "попечитель".
Чтобы извлечь соответствующее правило, необходимо получить от¬
веты на ряд вопросов.
тревожный клиент: Мне кажется, я умираю.
терапевт: Что заставляет вас так думать?
клиент: У меня сильное сердцебиение. Все вокруг расплывается
у меня перед глазами. Мне не хватает воздуха... Я весь покрылся
потом.
терапевт: Почему это должно означать, что вы умираете?
клиент: Потому что люди умирают именно так.
терапевт: Откуда это известно вам?
клиент (немного поразмышляв): Ну, я не знаю,... но мне кажется,
что все это — признаки приближения смерти (Beck, 1976, р. 99).
Правило данного клиента заключается в том, что такая картина сим¬
птомов, характерных для тревоги, может означать приближающуюся
смерть. Однако в действительности эти признаки (сильное сердцебие¬
ние, трудности с фокусировкой зрения, одышка) являются типичными
98
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
признаками панической атаки, если они не связаны с органическими
заболеваниями. Мышление и симптомы этого клиента начинают вовле¬
каться в порочный круг. Мысли о смерти ведут к усугублению симпто¬
мов, которые, в свою очередь, интерпретируются как признаки прибли¬
жающейся смерти.
Расстройство мышления, характерное для тревожных расстройств,
можно проанализировать с точки зрения функционирования правил.
Поскольку контент первичных правил обычно оказывается экстремаль¬
ным и очень широким, клиенты начинают делать скоропалительные,
преувеличенные, чересчур обобщенные и негибкие умозаключения.
В нормальных состояниях действует достаточно гибкий набор правил.
Однако когда в результате вторжения какого-то специфического стиму¬
ла активируются конкретные страхи человека, примитивные правила
приходят на смену зрелым. К тому же, если клиент доверяет этим пра¬
вилам и принимает их, начинается нарастающая экспансия этих прими¬
тивных правил.
Наблюдая реакции человека на широкий спектр "проблематичных"
ситуаций, можно выявить немалое число правил. Некоторые из таких
правил, задействованных в оценке тревоги, будут рассмотрены в главе 9,
а правила, касающиеся простых фобий, будут рассмотрены в главе 7.

Глава 5
Уязвимость как основа
тревожных расстройств
Питер Байярус приводит пример (как я уже говорил [в ка¬
ком-то другом месте]): допустим (говорит он), человек
идет по доске. Если эта доска лежит на земле, то человек
идет по ней совершенно спокойно. Но если доску такой же
ширины перебросить поверх глубокой реки, чтобы она слу¬
жила чем-то наподобие моста, человек начнет сильно нерв¬
ничать и передвигается по доске крайне осторожно. Здесь
нет ничего, кроме его воображения: мысль о возможном па¬
дении в воду сама по себе выводит его из равновесия.
— Роберг Бертон
Анатомия меланхолии (1621)
Концепция уязвимости
Как объяснить тот факт, что какой-то конкретный навык, к которому
мы относимся как к чему-то само собой разумеющемуся и которым мы
пользуемся легко и автоматически в обычных обстоятельствах — напри¬
мер, ходьба, речь, плавание, вождение автомобиля, игра на каком-ни¬
будь музыкальном инструменте, — внезапно может пропасть перед
лицом угрозы, и именно в том случае, когда мы испытываем особую
потребность в нем? Подсказку, которая поможет нам понять эту пара¬
доксальную реакцию, можно обнаружить в когнитивно-аффективном
состоянии человека, почувствовавшего угрозу. Речь идет о чувстве уяз¬
вимости.
В этом контексте уязвимость можно определить как восприятие че¬
ловеком себя как субъекта внутренних или сторонних опасностей, ко¬
торые он не в состоянии контролировать (или степень его контроля
100
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
над этими опасностями недостаточна для того, чтобы вселить в него
чувство безопасности). При клинических синдромах чувство уязвимо¬
сти усиливается определенными дисфункциональными когнитивными
процессами. Клиент недооценивает позитивные аспекты своих личных
ресурсов (минимизация). Он склонен сосредоточиваться главным обра¬
зом на своих слабых сторонах (избирательное абстрагирование). Каж¬
дый свой промах он рассматривает как широко зияющую брешь (пре¬
увеличение); каждую ошибку — как предвестник катастрофы, каждую
неудачу — как сползание в кромешный мрак (катастрофизация). Из-за
склонности к чрезмерному обобщению каждого своего промаха, после
каждой своей ошибки он чувствует себя все более уязвимым. Например,
человек, совершивший какую-то нелепую оговорку во время выступле¬
ния на публике, начинает тревожиться о том, как слушатели отнесутся
к такому промаху, а его воображение уже рисует, какое несмываемое
пятно позора может лечь на его репутацию. Более того, он начинает
опасаться, что совершит другие ошибки, еще более нелепые, чем эта,
что еще больше усугубит его публичное унижение.
Даже несомненные прошлые успехи могут не иметь значения для та¬
кого "уязвимого" человека, поскольку он полагает, что в будущем в лю¬
бой момент может допустить какой-нибудь промах, и что последствия
такого промаха будут гораздо более серьезными, чем любой его про¬
шлый успех. Очевидно, он имеет более свободный доступ к негативным
воспоминаниям о своих прошлых выступлениях, чем к позитивным. Та¬
кая избирательность воспоминаний отличает модальность уязвимости.
В состоянии уязвимости человек с большей вероятностью подвержен
влиянию прошлых событий, которые были связаны с какими-то про¬
махами и опасностями, чем влиянию факторов, связанных с успехами.
Например, "уязвимый" спортсмен, который столкнулся с какими-то
трудностями во время соревнований, склонен рисовать в своем вообра¬
жении образ самого себя, показывающего результаты гораздо ниже сво¬
их реальных возможностей, — образ, базирующийся либо на каких-то
конкретных неудачных выступлениях в прошлом, либо на измышлени¬
ях о том, как "все это" будет выглядеть, если он действительно потерпит
неудачу.
Страдают также формальные мыслительные процессы. Человеку
становится трудно сохранять объективность в отношении своих нега¬
тивных самооценок, даже несмотря на все свои старания. Более того,
ухудшается его способность оценивать свои нынешние трудности в кон¬
тексте всей своей прошлой деятельности. Он видит каждую свою нынеш¬
нюю ошибку в ее, так сказать, "абсолютном выражении", и затрудняется
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
101
видеть ее в общем контексте, который включает не только промахи, но
и успехи. Складывается впечатление, что реальное значение для него
имеют лишь промахи, которые не компенсируются никакими успехами.
Обычно наблюдается согласованность между когнитивными и сома¬
тическими проявлениями уязвимости. Человек, которому не хватает
уверенности в себе, может иметь когнитивную настройку беспомощно¬
сти; он склонен ощущать себя пассивным, слабым и "размазней". Как
вариант, ему может казаться, что на него нападают, что вызывает у него
ощущение напряжения или мышечного спазма.
Рассматривая когнитивные процессы на более глобальном уровне,
мы можем прийти к выводу, что речь идет о снижении уверенности че¬
ловека в собственных силах. Мы определяем уверенность в себе как по¬
зитивную оценку человеком своих активов и ресурсов, когда ему при¬
ходится решать какие-то серьезные проблемы и справляться с угроза¬
ми. Позитивная оценка придает человеку чувство самоэффективности
(Bandura, 1977) — ожидание успеха в решаемых им задачах. Возникает
позитивное субъективное ощущение: человек чувствует себя сильным.
Это ощущение может отражать определенную степень напряжения
в его челюстях, а также в мышцах спины и брюшного пресса, что может
создавать положительную проприоцептивную обратную связь. Такой
человек настроен на борьбу, готов взяться за решение проблемы.
РОЛЬ НЕХВАТКИ НАВЫКОВ
Человек чувствует себя уязвимым, если ему кажется, что ему не хва¬
тает важных навыков, нужных для того, чтобы справиться с конкрет¬
ной угрозой. Многие трудности могут превратиться в угрозы, если
этот человек поймет, что у него нет даже минимальных навыков, что¬
бы справиться с серьезной проблемой. Например, человек, не знающий
определенного иностранного языка, столкнется с проблемой общения
с другими людьми при посещении соответствующей страны, где незна¬
ние местного языка сделает его уязвимым перед лицом множества воз¬
можных опасностей. Например, ему будет нелегко получить помощь,
если он потеряется в незнакомом городе или заболеет.
С другой стороны, совершенствование человеком своих навыков мо¬
жет противодействовать опасности, которая ассоциируется у него с опре¬
деленными видами деятельности. Человек, который учится плавать, во¬
дить автомобиль, ездить на велосипеде, взбираться на дерево, перепры¬
гивать через ручьи и т.п., снижает свою уязвимость в нескольких сферах
деятельности. Кроме того, расширяя свой практический опыт, он может
102
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
рассчитывать, что с помощью своих навыков ему удастся предотвратить
какой-нибудь несчастный случай, например падение или утопление.
Аналогично, приобретение навыков межличностного общения (напри¬
мер, умение завязать разговор, сориентироваться в незнакомом городе,
отстоять свои права) создает основу для преодоления ловушек социаль¬
ного общения. Понимание того, что он обладает основными навыками
для решения проблем, порождаемых его социальным и личным окруже¬
нием, может уравновесить его неуверенность в себе и ощущение слабо¬
сти, и способствовать реалистичной уверенности в себе.
НЕУВЕРЕННОСТЬ В СЕБЕ
Уверенность в себе или, напротив, ощущение собственной уязвимо¬
сти зависят от оценки человеком своей способности совладать с той или
иной угрожающей ситуацией. Когда у человека возникает сомнение
в своей способности совладать с угрожающей ситуацией, имеет место
следующая последовательность: 1) он вступает в угрожающую ситуа¬
цию; 2) он оценивает эту ситуацию с точки зрения степени опасности
и своих собственных ресурсов, с помощью которых он мог бы адекватно
противостоять угрозе; 3) осмысление угрозы и недостаточности навыков
для совладания с этой угрозой запускает в действие модальность уязви¬
мости; 4) как только эта модальность будет активирована, поступающие
данные обрабатываются с точки зрения слабых сторон этого человека,
а не его сильных сторон. Фокус смещается с навыков этого человека
на его слабые стороны. Каждое из его действий может сопровождаться
чувством неопределенности. "Нервничающий" теннисист, например,
может думать: "Что если я не сумею хорошо выполнить эту подачу?"
Перепуганный лектор подумает: "Что если я не смогу вспомнить, что
нужно говорить дальше?"
В модальности уязвимости человек склонен принижать свои способ¬
ности. Поскольку непосредственной темой является слабость, а не сила,
профессиональная непригодность, а не мастерство, при столкновении
с трудностями человек окажется более нерешительным, чем когда он
пребывает в модальности уверенности в себе. Кроме того, для преодо¬
ления препятствий, созданных его неопределенностью и постоянны¬
ми сомнениями в себе, требуются гораздо большие интеллектуальные
усилия. Человек думает: "Справлюсь ли я с этим?" Затем он может
сделать негативные прогнозы: "Я не смогу говорить складно и убеди¬
тельно" или "Моя тревога может выйти из-под контроля". Его попыт¬
кам сосредоточиться на целеориентированном поведении или оценить
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
103
положительные аспекты своего психологического состояния приходит¬
ся преодолевать поток негативного мышления.
РОЛЬ КОНТЕКСТА И ОПЫТА
Уверенность в себе основывается на убежденности человека в том, что
его способности позволят ему достичь цели и защититься от разруши¬
тельных последствий неудачи и негативной оценки со стороны других
людей. Пока человек твердо верит в свою компетентность, он защищен
от вредного влияния неопределенности, от самокопания и озабоченно¬
сти возможными последствиями неудачи. В сфере социальных отноше¬
ний вера человека в свою компетентность может пошатнуться, если он
опасается возможной критики и публичного унижения. Так, человек,
совершенно уверенный в своей способности выступать в узком кругу
слушателей (внятно и убедительно говорить, играть на каком-либо му¬
зыкальном инструменте), может растерять всю свою уверенность и сту¬
шеваться, если ему придется выступать перед большой аудиторией. Тех¬
нически, мы можем сказать, что настройка уверенности в себе смени¬
лась настройкой уязвимости. Такое изменение настройки обусловлено
изменением контекста с приватного на публичный, что обусловливает
утрату человеком веры в свою компетентность, а зачастую и снижение
качества его выступления. Модальность уязвимости обладает тем досто¬
инством, что может защищать от насмешек ребенка, которому не хва¬
тает навыков социального общения, однако в случае человека, который
уже приобрел компетентность, она контрпродуктивна.
Уверенность в себе и собственной компетентности можно еще луч¬
ше проиллюстрировать на примере двух солдат: старослужащего и но¬
вобранца. "Необстрелянный" солдат, оказавшись на поле боя, может
полностью поддаться чувству уязвимости: его когнитивная направлен¬
ность сосредоточивается на опасных аспектах боевой ситуации и на его
собственной малоопытности. Ему трудно сосредоточиться на деталях
своей боевой задачи (например, на выполнении разведывательного зада¬
ния). Кроме того, при столкновении с неожиданной опасностью, имею¬
щиеся у него механизмы сохранения жизни ограничиваются первичны¬
ми реакциями — бегство, ступор, обморок. Если он намерен выполнить
поставленную перед ним задачу, он должен преодолеть эти реакции. На¬
против, опытный солдат имеет настройку, ориентированную на выпол¬
нение поставленной задачи, причем такой солдат уверен в своих силах,
его помыслы направлены на максимизацию вероятности выживания,
преодоление возникающих трудностей и использование своих навыков.

104
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
При столкновении с неожиданной опасностью он заранее запрограмми¬
рован на адекватное реагирование, возможно потому, что адаптивные
реакции, выработанные в результате его прошлого опыта участия в бо¬
евых действиях, опережают активацию первичных реакций. К тому же,
его уверенность в себе предотвращает активацию настройки уязвимости,
которая предрасполагает человека к первичным реакциям.
В повседневной жизни возможно оставаться ориентированным
на выполнение поставленной задачи, когда вопросы оценивания дру¬
гими людьми не стоят на повестке дня. Так, человек может вести разго¬
вор с кем-то из членов своей семьи, писать письмо, прогуливаться или
ехать в своем автомобиле на работу, не сомневаясь в своих способностях.
Однако измените контекст на выступление перед большой группой лю¬
дей, сдачу экзамена, ходьбу по узкой доске, перекинутой на большой
высоте, или участие в автогонках — и сразу же начинается самокопание
и возникают сомнения в своих способностях. Человек уже сомневает¬
ся в своих способностях связно и убедительно говорить, бегло писать
тексты, удерживать равновесие и умело водить автомобиль. Эту потерю
уверенности в себе можно понимать как результат активации настрой¬
ки уязвимости.
Почему опытный специалист или бывалый солдат умеют реагировать
на свои особые чрезвычайные обстоятельства без активации настройки
уязвимости и связанных с ней первичных реакций? Его когнитивная на¬
стройка в ситуациях, которые другими людьми воспринимались бы как
угрожающие, по сути, направлена на решение проблем, а не на само¬
защиту или уклонение. Его рефлексы так же быстры, как и первичные
реакции. Он может спокойно функционировать на достаточно высоком
уровне, поскольку его уверенность в собственной компетентности до¬
статочно сильна для того, чтобы противостоять активации настройки
уязвимости. К тому же, он способен сосредоточиться на работе, кото¬
рую ему предстоит выполнить. Так, опытный хирург, который прово¬
дит сложную операцию, настолько погружен в выполнение этой задачи
и соответствующих процедур, что вопросы, касающиеся его компетент¬
ности, просто не могут возникнуть у него; он не размышляет о послед¬
ствиях своей возможной неудачи, поскольку такие мысли не являются
частью его представлений о будущем. Он реагирует на чрезвычайные
ситуации, возникающие при выполнении операции, быстро применяя
свои навыки. Но если бы его уверенность в себе снизилась, то он мог
бы оказаться уязвимым перед лицом первичных защитных механизмов
(например, ингибиции), которые могут взять верх над его высокопро¬
фессиональными действиями.

Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
105
Проблема сохранения уверенности связана с несколькими факторами:
1) вера человека в свою компетентность противодействует уязвимости;
2) изменение контекста с неоценочного на оценочный усиливает чувство
уязвимости; 3) появление вопросов, касающихся последствий возможной
неудачи или вероятности травмы (смерти) изменяет настройку с про¬
блемно-ориентированной на опасность-ориентированную.
Чтобы человек обрел уверенность в себе, он должен сосредоточить¬
ся на позитивных аспектах своей ситуации, минимизировать опасности
и (зачастую) убедить себя в том, что он полностью контролирует си¬
туацию, даже если это не отвечает действительности. Такая настройка
обычно максимизирует вероятность успеха и нейтрализует настройку
уязвимости. Однако изменение контекста — например, с неоценочного
на оценочный — активирует настройку уязвимости. Тем не менее, вы¬
сококвалифицированный специалист, бывалый солдат может вступить
в оценочную или опасную ситуацию без того, чтобы эта ситуация ак¬
тивировала его настройку уязвимости. Его мастерство или уверенность
в себе вполне достаточны для того, чтобы противостоять активации пер¬
вичных реакций, обеспечивающих выживание.
ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУГИ ЭФФЕКТИВНОГО
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
Приведенное выше обсуждение было призвано показать, как ощу¬
щение человеком своей недостаточной компетентности при совладании
с определенной угрозой может вызвать у него неуверенность в своих си¬
лах или желание уклониться от нее. Менее очевидно то обстоятельство,
что такое ухудшение обусловливается не просто отсутствием необходи¬
мых навыков, но активным препятствованием функционированию.
Так, человек, подвергающийся какой-либо опасности (если, к примеру,
он выполняет опасное задание или подвергается неожиданному напа¬
дению) и полагающий, что он неспособен справиться с этой опасностью,
наталкивается на внутренние препятствия, создающие помехи его дей¬
ствиям (блокирование речи, ригидность мышц, пустота в голове). Еще
более важным является то, что, несмотря на достаточно высокую ква¬
лификацию человека в конкретном виде деятельности, антиципация
возможной некомпетентности и последующего провала может препят¬
ствовать успешному применению имеющихся навыков.
Сейчас нам нужно рассмотреть, как ощущение недостаточности ре¬
сурсов для совладания с опасностью (независимо от того, отвечает ли это
ощущение реальному положению дел) приводит к вредным ингибициям.

106
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Ключевым фактором поддержания стабильности в случае предположи¬
тельно рискованных действий является наличие у человека уверенности
в том, что он может выполнять свою работу, не навлекая на себя неоправ¬
данный риск. Человек, который сильно сомневается в своей способности
действовать адекватно или безопасно, подвергается ингибиции и испы¬
тывает тревогу. Возникают сигналы опасности и нарастает ингибирую¬
щий прессинг, что отбивает у человека желание продвигаться еще дальше
в "опасную зону". Тревога в этом случае является неприятным сигналом
к остановке дальнейшего продвижения. Если человек останавливается
или отступает, уровень его тревоги снижается. Если же он продолжает
движение в "опасную зону", уровень его тревоги повышается. Если он
принимает осознанное решение продвигаться вперед, возможно, ему
удастся преодолеть эту первичную ингибирующую реакцию.
Эту ингибирующую систему можно рассматривать как архаичный
механизм обеспечения безопасности, или механизм предупреждения
(глава 1), который вступает в действие при наличии четкой и наличе¬
ствующей в данный момент физической или межличностной опасно¬
сти. Роль ингибиции заключается в том, чтобы сдержать или замедлить
действие, которое может нести угрозу безопасности. Пока человек уве¬
рен в своей способности решить поставленную перед ним задачу, этот
механизм остается бездействующим. Как только уверенность в себе
пропадает, этот механизм активируется.
Таким образом, происходит своего рода "перетягивание каната"
между быстрым продвижением вперед, остановкой, замедлением и от¬
ступлением. Если человек действует мастерски (сохраняет равнове¬
сие, перепрыгивает через препятствия и рытвины, избегает оказаться
на краю пропасти), он может оставаться хладнокровным. Как только
он замечает неожиданную проблему и не знает наверняка, как решать
эту проблему и стоит ли вообще браться за ее решение, он, скорее всего,
испытает физическое, а также психологическое сдерживание. Несмо¬
тря на то, что эта автоматическая ингибиция может сдержать импуль¬
сивную готовность человека рискнуть, она делает его действия более
неуклюжими и в этом отношении угрожает его безопасности. В любом
случае может происходить непрерывное колебание между уверенными
действиями и опасливой неподвижностью.
Важно обратить внимание на то, как автоматические действия свя¬
заны с когнитивными оценками. Если направление мыслей можно
выразить словами "Нет ничего подозрительного или опасного" или
"Я могу справиться с этим", то поведение остается неизменным, так как
не встречает препятствий со стороны внутренних ограничителей. Если
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
107
же человек считает, что данная потенциальная опасность может создать
для него проблемы, то предостерегающие механизмы (ограничители
и ингибиции) автоматически сдерживают его.
Такой же механизм предостережения вступает в действие и в соци¬
альных ситуациях. Например, человек, выступающий на публике, мо¬
жет начать свое выступление достаточно уверенно. Затем он замечает,
что кто-то из слушателей откровенно скучает или даже посматривает
на выступающего с презрением, а это указывает на то, что вероятность
негативной оценки выступления повышается; у выступающего появля¬
ется страх, что он может быть подвергнут жесткой критике. Затем его
озабоченность возможной негативной оценкой своего выступления ак¬
тивирует механизм ингибиции. Ход рассуждений выступающего может
быть таким: "Нужно сделать паузу, пока я не пойму, как исправить эту
ситуацию". Несмотря на то, что в доисторические времена такой меха¬
низм мог иметь ценность для выживания человека, трудно усмотреть
какую-то пользу от него в социальных ситуациях современной жизни.
КАТАСТРОФИЧЕСКИЕ ПРОГНОЗЫ И ПОРОЧНЫЕ КРУГИ
Уверенность человека в том, что какого-то конкретного навыка ока¬
жется достаточно для предотвращения той или иной неприятности, вовсе
необязательно будет оставаться неизменной; она будет колебаться в соот¬
ветствии со степенью антиципируемой опасности в данной ситуации. На¬
пример, даже огромный опыт прошлых успехов и достижений высоко¬
квалифицированного специалиста вовсе необязательно сделает его уве¬
ренность непоколебимой, поскольку всегда есть вероятность допустить
промах. Многие артисты эстрады и актеры сознаются, что перед выходом
на сцену у них начинают "дрожать коленки", несмотря на многолетний
опыт успешных выступлений перед публикой (Zimbardo, 1977).
Чтобы понять, как угрожающая ситуация может снизить уверенность
человека в себе и в конечном счете ухудшить показатели его функцио¬
нирования, рассмотрим следующую ситуацию. Никто из нас не испы¬
тывал особых проблем с тем, чтобы пройти по узкой доске, лежащей
на земле, и не потерять при этом равновесия. Поднимите такую доску
на высоту, скажем, 30 метров, и большинство из нас не решится ступить
на нее: наши мышцы напрягутся, и мы подумаем: "Один неверный
шаг — ия сорвусь вниз". Если мы все же отважимся пройти по доске,
то продвигаться вперед будем нерешительными приставными шажка¬
ми; при этом мы можем почувствовать слабость или головокружение,
нам может показаться, что мы теряем равновесие. Ключевым факто¬
ром в такой чрезвычайно дисфункциональной реакции, по-видимому,
108
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
является острое понимание человеком того, что последствия его невер¬
ных действий могут быть катастрофическими. Следовательно, конкрет¬
ное действие, которое в обычных условиях выполнялось бы автоматиче¬
ски и компетентно, нарушается боязнью человека за свою безопасность
и, парадоксальным образом, приводит к реакции, которая угрожает его
безопасности. Налицо порочный круг.
Еще один важный когнитивный паттерн касается "катастрофических
прогнозов". Человек, которому угрожает какая-то опасность, склонен
интерпретировать наихудшим для себя образом любое проявление сла¬
бости, ошибку, негативную обратную связь и т.п., что лишь усугубляет
проблему. Более того, даже когда он действует правильно, то все равно
предполагает, что может споткнуться и упасть. Такие катастрофические
прогнозы усиливают рефлекторную ингибицию и ведут к неуверенно¬
сти, скованности и некомпетентности. Такое препятствование умелым
действиям усиливает чувство уязвимости, в результате чего возникает
очередной порочный круг.
"Функция" дисфункционального поведения
ФИЗИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ
Почему страх физической или психологической травмы приводит
к снижению успешности функционирования, что лишь повышает опас¬
ность получения такой травмы? Дисфункциональное поведение невоз¬
можно объяснить исключительно нехваткой навыков, поскольку наблю¬
дения показывают, что оно заключается в активном препятствовании
функциональному поведению. Например, зачастую мы видим, что, не
находясь в угрожающей ситуации, человек действует достаточно разум¬
но и умело. Ответ, по-видимому, заключается в том, что необходимость
защиты от повреждения запускает в действие первичный механизм вы¬
живания, ориентированный на поведение, исключающее какой-либо
риск. Если в процессе заготовки пищи или обследования окрестностей
первобытный человек сталкивается с какой-либо внезапной опасно¬
стью (например, засадой), все его системы переключаются на другую
модальность: исследовательское поведение выключается, а защитное
поведение активируется. Его продвижение вперед приостанавливается;
он испытывает чувство тревоги, которое усилится, если он попытается
преодолеть свою ингибицию и продвинуться в опасную зону. Такой ме¬
ханизм ингибиции, ориентированный на самозащиту, запускается по¬
добно рефлексу и противодействует осознанному намерению человека
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
109
продолжать продвигаться вперед. Неприятное чувство тревоги и не¬
обходимость приложения дополнительных усилий, чтобы преодолеть
ингибицию, могут заставить человека отказаться от осуществления его
плана. Эта модальность предназначена для того, чтобы вызвать у чело¬
века чувство опасности и воспрепятствовать совершению любых дей¬
ствий, которые приблизят его к столкновению с опасностью.
Запуск такого механизма самозащиты определяется тем, как человек
оценивает величину возможного ущерба, который он навлечет на себя,
если будет действовать неадекватно (например, получит ли он легкое
ранение или будет убит), и вероятность своих неудач. Существует инте¬
ресная связь между оцениваемой величиной ущерба и ожиданием неу¬
дачных действий: чем тяжелее возможные последствия его неудачных
действий, тем хуже человек рассчитывает действовать. Таким образом,
среднестатистический человек не сомневался бы в том, что сможет легко
пройти по доске, лежащей на земле, но серьезно сомневался бы в том, что
сможет пройти по такой же доске, установленной на высоте 30 метров.
Ученый наверняка не испытывал бы беспокойства по поводу обсуждения
своих научных идей в кругу нескольких близких друзей, но потерял бы
уверенность в своей способности представить те же идеи на суд большого
числа людей, поскольку это могло бы серьезно подорвать его репутацию.
Этот феномен (который можно было бы назвать "не оступись!") —
то есть, чем больше потенциальный ущерб, тем сильнее призыв к осто¬
рожности — по-видимому, реализуется посредством когнитивной и со¬
матической систем. Когнитивная система обеспечивает выдачу предо¬
стережений, вызывая у человека ряд сомнений в собственных силах,
негативных оценок и негативных прогнозов. Соматические проявления
зачастую состоят из ощущений неопределенности, колебаний и слабо¬
сти; у человека возникает чувство потери равновесия.
Вывод о снижении уверенности при увеличении опасности можно
проверить экспериментально. Рассмотрим гипотетическую ситуацию,
в которой людям предлагают пройти по доске, устанавливаемой на раз¬
ной высоте над землей. Мы предсказываем, что в этом случае уверен¬
ность людей в своей способности пройти по доске будет снижаться
по мере увеличения высоты, на которой устанавливается доска. Кроме
того, чем большей будет высота, тем более скованным и неуклюжим бу¬
дет становиться продвижение по ней человека.
Эта скованность и неуклюжесть является первичной реакцией, при¬
званной предотвратить любое действие, которое могло бы привести
к падению: складывается впечатление, будто при каждом шаге у че¬
ловека срабатывают внутренние "тормоза". Разумеется, по мере того
110
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
как человек пытается усмирить свои страхи и все дальше продвигаться
по доске, скованность и неуклюжесть, призванные защитить его, в дей¬
ствительности могут лишь повысить опасность.
Реакцию человека на угрозу можно лучше всего понять с точки зре¬
ния такого общего понятия, как уверенность в себе. Этот конструкт
обозначает констелляцию установок, включающих позитивную оцен¬
ку человеком своих инструментальных способностей и его веру в дей¬
ственность применения этих способностей. Низкая уверенность в себе
предполагает, что человек невысоко оценивает свои инструментальные
способности и не рассчитывает на успех.
Здесь возникают логичные вопросы: 1) Какие факторы снижают или
повышают уверенность в себе? 2) Как пониженная уверенность в себе
трансформируется в снижение качества функционирования? 3) Какую
функцию выполняет пониженная уверенность в себе и вытекающее из
этого снижение качества функционирования?
Среди факторов, влияющих на уверенность в себе при наличии угро¬
зы жизни, я уже называл серьезность и вероятность возможного физи¬
ческого повреждения. Так, перспектива падения, чреватого получением
серьезной травмы, понизит уверенность человека в большей степени,
чем вероятность получения им незначительной травмы. С другой сто¬
роны, наличие поручня, за который можно ухватиться в случае потери
равновесия, повысит уверенность в себе. Такая мера обеспечения безо¬
пасности создает систему поддержки на случай потери равновесия или
на случай, если человек споткнется. Аналогично, наличие под доской
страховочной сетки также может повысить уверенность человека в сво¬
ей способности сохранять равновесие.
Другими словами, наличие той или иной страховки от серьезной
травмы делает человека более уверенным в своих способностях и, следо¬
вательно, снижает вероятность его падения по причине своих неумелых
действий. Мы видим аналогичные черты в том, как человек пытается
снизить социальные угрозы путем получения благоприятной обратной
связи от других людей. Если, например, в незнакомой социальной ситу¬
ации ему удается заставить других людей улыбнуться, он почувствует
себя увереннее, что позволит ему действовать энергичнее и с большим
мастерством. Кроме того, чем выше готовность человека к таким ситу¬
ациям и чем богаче его прошлый опыт работы в таких ситуациях, тем
большей оказывается его уверенность в себе.
Механизм самозащиты проявляется в ограничении моторики, ин¬
гибиции успешности выполнения тех или иных действий (письмо,
речь, ходьба), негибкости и настороженности. Эти поведенческие
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
111
составляющие являются непроизвольными выражениями первичной
защитной системы. Убежденность в том, что человек не будет (или не
сможет) действовать адекватно в случае угрозы и, следовательно, не
сможет отвести от себя опасность путем обычных действий, автомати¬
чески активирует "чрезвычайные" меры предосторожности.
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ
Боязнь человека совершить необратимые или фатальные ошибки
может оказаться такой же сильной во время выступления перед боль¬
шой аудиторией, как и во время ходьбы по высокому мосту. Создается
впечатление, что тот же самый аппарат (ингибиция, неустойчивость),
который мешает человеку встретиться лицом к лицу с физической опас¬
ностью, также мешает ему подвергнуть себя психосоциальной опасно¬
сти (например, публичной демонстрации своей некомпетентности).
Ирония судьбы в том, что ингибиция, неустойчивость и блокирование
в социальных ситуациях, препятствуя умелым действиям человека, по¬
вышают ту самую опасность, от которой они призваны его защищать.
Разумеется, в дополнение к физическому затормаживанию, социаль¬
ные опасности приводят в действие механизмы, которые ингибируют
естественность и спонтанность. Для многих видов деятельности, начиная
со сдачи экзамена по математике и заканчивая рассказом какого-нибудь
смешного анекдота на публике, "общим знаменателем" социальных опас¬
ностей является вероятность проявления какой-то собственной слабости
или недостатка на глазах у других людей. Эта боязнь проявить собственную
слабость и в результате "потерять лицо" особенно заметна при социальных
фобиях и тревоге, вызванной боязнью показать свою неумелость, и зача¬
стую является компонентом генерализованного тревожного расстройства.
Реакции человека на психосоциальную угрозу можно проиллюстри¬
ровать примером "боязни сцены". Чем масштабнее потенциальная "ката¬
строфа" (бессвязность, слабость, неприятие аудитории), тем меньше уве¬
ренность в себе. Если человеку кажется, что на кон поставлен какой-то из
его жизненных интересов, и он подозревает, что будет выступать плохо,
в результате чего его действия получат отрицательную оценку, то вероят¬
ность снижения его уверенности в себе становится еще большей; к тому
же, более вероятными станут усиление чувства уязвимости и тревоги,
а также снижение его успешности. Если от качества его выступления за¬
висит очень многое, то в результате неуспеха он может потерять гораздо
больше, чем человек, которому все равно, как он выступит. Таким обра¬
зом, данная ситуация таит в себе угрозу, если самооценка человека зави¬
сит от его успешности. Интересный факт: когда студентам сообщают, что
112
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
экзамен, который им предстоит сдавать, ни на что не влияет, студенты
значительно менее склонны к самомониторингу, самокритике и негатив¬
ным прогнозам; они гораздо меньше подвержены блокированию, нерв¬
ному напряжению и т.п., и сдают экзамен по меньшей мере так же хоро¬
шо, как и в случае, когда он крайне важен для них (см. Sarason, 1972).
Основная мысль паттерна самозащиты, по-видимому, такова:
"Я не могу справиться с этой опасностью, поэтому я должен действовать
осторожно и страховаться от любых промахов". Соответствующая на¬
стройка когнитивной констелляции состоит из правил и формул, при¬
званных усилить чувство опасности (повышенная бдительность в отно¬
шении внутренних признаков слабости и внешних признаков угрозы).
В результате человек начинает усиленно контролировать свои мысли
и поведение. Во время публичного выступления такая повышенная со¬
средоточенность на самом себе сопровождается повышенным внимани¬
ем к поведению аудитории — феномен самосознания (Buss, 1980). Вни¬
мательно отслеживая каждое свое действие, выступающий становится
чрезвычайно чувствительным к каждому своему промаху. Вследствие
опасностей, связанных с возможностью неудачного выступления, возни¬
кает потребность в идеальном выступлении. Любой промах рассматри¬
вается как потенциально фатальный. Определенные контекстуальные
факторы усиливают чувство угрозы: большая аудитория, что усиливает
вероятность позора; формальность ситуации, что ограничивает диапа¬
зон приемлемого поведения; отсутствие моральной поддержки со сто¬
роны, что усиливает у выступающего чувство одиночества и опасность
неодобрительного отношения со стороны аудитории.
Таким образом, пониженная уверенность в себе и снижение успеш¬
ности (при встрече с физической или психосоциальной опасностью)
являются следствиями действия механизма самозащиты, призванного
предотвратить вступление человека в опасную зону и минимизировать
возможный ущерб, если он уже попал в нее. Такая организация автома¬
тически — и зачастую совершенно некстати — приводит к дисфункци¬
ональной ингибиции.
Сферы уязвимости
ДИАПАЗОН СФЕР УЯЗВИМОСТИ
Рассмотрим различные сферы жизни человека, чтобы выяснить,
как понятие уязвимости может стать неотъемлемым атрибутом его
важных целей, привязанностей и отношений с другими людьми. Мы
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
113
концептуализируем это, опираясь на понятие сферы уязвимости. Глав¬
ные цели человека могут быть концептуализированы с точки зрения
двух главных измерений личности: социальности и индивидуальности
(Beck, 1984b; Beck, Epstein, Harrison, & Emery, 1983). Понятие социаль¬
ности охватывает те устремления и цели, достижение которых зави¬
сит от тесных отношений с другими людьми. Этот конструкт включает
всевозможные личные отношения, которые человек считает жизненно
важными для своего выживания или счастья. Таким образом, этот кон¬
структ включает зависимость, которая проявляется в желании помощи
или поддержки: 1) при функционировании, необходимом для выжива¬
ния; 2) при облегчении дискомфорта или боли; 3) при реализации це¬
лей, решении проблем, совершенствовании мастерства. Другой аспект
социальности связан с поведением, очевидной целью которого является
получение удовольствия от возможного общения с другими людьми.
Такое общение предполагает близкие отношения, готовность обмени¬
ваться информацией, взаимопонимание, благоприятное мнение друг
о друге, чувство взаимной симпатии, и т.п.
Индивидуальность выражает ценности, цели и установки, которые со¬
ответствуют чувству идентичности, собственной значимости и независи¬
мости. Эти функции включают: 1) самоопределение человека и защиту
границ его личной сферы; 2) установление его статуса, прав и привиле¬
гий; 3) контроль функционирования своего тела и совершенствование
своих навыков; 4) обретение способности контролировать межличност¬
ные и иные аспекты своего окружения. Этот конструкт включает вложе¬
ния человека в развитие своих способностей, совершенствование своего
потенциала и продвижение своих интересов. Другие люди не находятся
в центре внимания, хотя они могут служить практическим средством или
мерилом достижения отдельных целей. Отличительными чертами этого
конструкта являются уверенность в себе, самообладание, самосовершен¬
ствование и привычка полагаться на собственные силы. Этот конструкт
ассоциируется с такими понятиями, как стремление к совершенствова¬
нию, дифференциация и разделение (Rank, 1932).
УГРОЗЫ ЛИЧНОЙ СФЕРЕ
Любая угроза — символическая, гипотетическая или реальная —
личной сфере человека рассматривается им как угроза его "жизненным
интересам", которые могут простираться от его положения в социаль¬
ной иерархии до его способности контролировать свои собственные
эмоции. Любое событие, которое посягает на личную сферу, наделяется
114
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
особым смыслом ("польза", "вред" или "угроза"). Следовательно, такое
событие может вызывать удовольствие или боль, гнев или тревогу.
Личную сферу можно разделить на две основные категории в соот¬
ветствии с вложениями в нее. Цели или устремления, которые касаются
в первую очередь других людей, относятся к категории социальности.
Цели или устремленйя, которые касаются в первую очередь самого это¬
го человека, относятся к категории индивидуальности. Каждая из этих
категорий подразделяется согласно областям, в которых эти устремле¬
ния и цели проявляются. Коротко говоря, они представляют обществен¬
ные отношения или личные отношения. Таким образом, у нас получа¬
ется четыре подкатегории, или сектора: социальность, общественная
и личная; индивидуальность, общественная и личная (табл. 5.1).
1.	Сфера социальности, общественный сектор, касается устремлений
человека в отношении своей социальной группы. Эти устремления
включают принадлежность к определенной группе, поддержку с ее
стороны, ее одобрение и физическую близость. Человек склонен пе¬
реступать через свои собственные индивидуалистические устремле¬
ния во имя того, чтобы стать частью группового процесса (команд¬
ный дух). Он подчиняет свои собственные интересы групповым.
2.	Сфера социальности, личный сектор, выражается в желании при¬
ятного общения с каким-то другим человеком: духовной близости;
добрых отношениях, не стесненных какими-либо условиями; забо¬
те друг о друге; взаимопомощи; взаимной симпатии; сочувствии
и взаимопонимании.
3.	Индивидуальность аналогично выражается в обоих своих секто¬
рах. Проще всего ее обрисовать в личном секторе, где она выра¬
жается в стремлениях к автономности, самодостаточности, опти¬
мальному функционированию разума и тела, поддержанию здо¬
ровья и, в конечном счете, выживанию. Личное вложение человека
в самого себя означает то, что мы называем "психобиологической
цельностью", и охватывает цели, касающиеся свободы, эффектив¬
ности, мастерства и здоровья. Таким образом, ключевыми поняти¬
ями в этой сфере являются независимость, компетентность и само¬
обладание.
4.	В общественном секторе устремления человека выражаются с точ¬
ки зрения использования других людей как инструментов для осу¬
ществления желаний этого человека и как мерила успешности вы¬
полнения собственной социальной роли. Таким образом, человек
Глава 5. Уязвимость как основа тревожных расстройств
115
использует сопоставления и конкуренцию с другими людьми
для оценивания своей собственной эффективности или успе¬
ха. Конкретные области, в которых он выражает свои отдельные
цели, включают учебу, отдых и семью. Следовательно, его стрем¬
ления к высокому профессионализму, контролю и достижениям
будут проявляться в его социальных ролях учащегося, работни¬
ка или члена семьи. Например, в контексте индивидуалистиче¬
ских устремлений родительская роль важна для него не столько
для получения удовольствия от общения со своими детьми, сколь¬
ко с точки зрения его собственных целей, таких как личный успех
и личностная зрелость. В рамках социальной организации человек
стремится закрепить свою идентичность, сохранить и защитить
свое место в социальной иерархии, отстоять свои права, бороться
за большее признание и сопротивляться слиянию с группой или
подчинению ей своих интересов.
Таблица 5.1. Угрозы жизненным интересам
Сфера
Социальность
Индивидуальность
Общественный сектор
Неодобрение
Исключение
Сепарация
Изоляция
Поражение
Умаление роли
Невыполнение обязательств
Расстройство планов
Личный сектор
Депривация
Неодобрение
Отвержение
Оставление
Инвалидность
Дисфункция
Болезнь
Смерть
УГРОЗЫ СОЦИАЛЬНОСТИ
Теперь мы можем рассмотреть разные подкатегории с точки зре¬
ния их соответствия понятию уязвимости. Угрозы социальности в об¬
щественном секторе связаны с возможной потерей таких социальных
благ, как идентификация себя с определенной группой, одобрение этой
группой и хорошее настроение, вызванное пребыванием в ней. Самой
страшной угрозой является исключение из группы и изоляция. Изоля¬
ция означает полное отделение от группы. В личном секторе человек
ощущает свою уязвимость перед различными утратами или перспекти¬
вой негативного общения со значимыми другими, что включает в себя
депривацию, неодобрение, отвержение и оставление.

116
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
УГРОЗЫ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ
В общественном секторе человек ощущает свою уязвимость перед
угрозами своей идентичности, конкурентностью, признанием своих
прав и достижений, сохранением позиции в социальной иерархии. Та¬
кие угрозы, вообще говоря, касаются обесценивания: умаление роли,
превосходство, доминирование. Гордость человека особенно уязвима
перед лицом таких угроз, как невыполнение обязательств, утрата стату¬
са или крушение планов. Уязвленная гордость часто выражается в тер¬
минах "позора" и "бесчестья" (см. главу 9).
В личном секторе ("психобиологическая целостность") целям чело¬
века угрожают события, которые заключают в себе возможность инва¬
лидности, дисфункции, болезни или смерти. Инвалидность означает
угрозу мобильности, функциональной интеграции и ориентации на до¬
стижения, которая столь высоко ценима людьми. Дисфункция (напри¬
мер, "неспособность контролировать свои эмоции") представляет угро¬
зу его идеализированному убеждению об умении владеть собой. Страх
потери контроля зачастую дихотомичен — боязнь потерять контроль
над мыслительными процессами или поведением означает наступление
полного коллапса и, следовательно, порождает сильную тревогу, как
при панических расстройствах. Аналогично, перспектива болезни или
смерти угрожает в целом чувству идентичности и личной значимости.
КОНКРЕТНЫЕ СТРАХИ
Конкретные страхи, на которые жалуются люди, можно понять, если
мы попытаемся приписать их определенным сферам и секторам. На¬
пример, боязнь коллективного неодобрения или исключения из группы
представляет собой социотропную инвестицию в общественное при¬
знание; тогда как боязнь получить отказ (намеренно или ненамеренно)
со стороны значимого другого представляет собой чувство уязвимости
в личной сфере. Существующая напряженность в отношениях может
вызвать страх полного разрыва отношений. Опасения, что другие люди
могут расстроить его планы, представляют собой индивидуалистиче¬
ские страхи человека в общественной сфере: он опасается, что какие-то
действия других людей могут воспрепятствовать его далеко идущим це¬
лям или привести к утрате социального статуса или поражению. Опа¬
сения по поводу возможного посягательства на чувство идентичности
человека, его функционирование или здоровье являются индивидуали¬
стическими страхами. Так, человек может чрезмерно остро реагировать
на события, которые делают его восприимчивым к болезням или потере
контроля или ухудшают его психологическое функционирование.

Глава 6
Генерализованное тревожное
расстройство и паническое
расстройство
Заболеваемость
Статистические данные относительно заболеваемости и распростра¬
ненности тревожных расстройств весьма разнятся. Согласно некоторым
отчетам, люди, страдающие тревожными расстройствами, составляют
значительную долю (от 6 % до 27 %) всех психиатрических пациентов
(Marks & Lader, 1973). И. Маркс и М. Ладер обнаружили немало общего
между результатами пяти популяционных исследований, проведенных
в США, Великобритании и Швеции в период 1943-1946 гг. Они сообща¬
ют о коэффициентах распространенности в пределах 2,0- 4,7 % от все¬
го населения; они также обнаружили, что это расстройство чаще встре¬
чается у женщин, особенно в возрасте 16-40 лет. С. Аграс, Д. Сильве¬
стер и Д. Оливье (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969) приводят показатели
на уровне 7-8 %, К. Г. Костелло (Costello, 1982) — 19,4 %. Согласно ста¬
тистике по Нью-Хейвену за 1975 г. (Weissman, Myers, Harding, 1978), ко¬
эффициент заболеваемости тревожными расстройствами всех типов
составил 4,3 %. У более чем 80 % людей с генерализованным тревожным
расстройством на том или ином этапе их жизненного пути также на¬
блюдалось паническое расстройство или фобия. У 30 % людей, страда¬
ющих фобиями, наблюдались панические расстройства.

118
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Общий обзор этиологии
тревожных расстройств
Было бы, наверное, контрпродуктивным говорить о "причине"
тревожных расстройств, поскольку существует достаточно широкий
спектр возможных предрасполагающих факторов, или предиспозиций.
К их числу относятся: 1) наследственная предрасположенность; 2) фи¬
зические заболевания, приводящие к устойчивым нейрохимическим
аномалиям (гипертиреоидизм) или порождающие непрекращающий-
ся страх перед надвигающимся несчастьем (например, пролапс ми¬
трального клапана); 3) травмы развития, приводящие к специфиче¬
ской уязвимости; 4) неадекватный личный опыт (или идентификация),
связанный с реализацией подходящих механизмов совладания с трево¬
гой; 5) контрпродуктивные когнитивные паттерны, нереалистичные
цели, необоснованные ценности, предположения или императивы, на¬
вязанные значимыми другими.
Аналогично, существует достаточно широкий спектр возможных
пусковых факторов, или триггеров. Вот несколько примеров: 1) физиче¬
ское заболевание или интоксикация; 2) сильный стресс, обусловленный
внешними причинами (например, неоднократная подверженность фи¬
зической или психологической опасности); 3) хронический стресс, обу¬
словленный методичным и неявным внешним воздействием (например,
постоянное, хотя и завуалированное, неодобрение со стороны значимых
других); 4) специфический стресс, обусловленный внешними причина¬
ми и сочетающийся со специфической эмоциональной уязвимостью
(например, воздействие жесткой армейской дисциплины на свободо¬
любивую личность).
Конкретный случай тревожного расстройства может характеризо¬
ваться любым сочетанием перечисленных выше факторов. Например,
в одном случае может наблюдаться избыточный уровень генетической
предрасположенности при наличии минимального стресса, обуслов¬
ленного внешними причинами; в другом случае может наблюдаться
очень высокая степень внешней опасности при полном отсутствии на¬
следственных факторов. Может оказаться, что "причина" этих психо¬
логических расстройств кроется не в каком-то конкретном факторе,
а представляет собой сочетание множества взаимодействующих друг
с другом факторов: генетических факторов, факторов развития, средо¬
вых и психологических факторов.

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
119
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ряде статей представлены некоторые предварительные свиде¬
тельства наличия наследственных факторов тревожных расстройств.
Р. Р. Кроу и соавторы (Crowe et al., 1983) выявили высокую заболевае¬
мость тревожными расстройствами всех типов среди родственников
клиентов, страдающих паническим расстройством. В другом исследо¬
вании, проведенном С. Торгерсеном (Torger sen, 1983), изучались моно-
зиготные и дизиготные близнецы, страдающие тревожными расстрой¬
ствами. Был сделан вывод, что в случае генерализованного тревожного
расстройства влияние генетических факторов не очевидно. Однако они
все же оказывают влияние на развитие других тревожных расстройств,
в особенности панического расстройства и агорафобии с паническими
атаками. Так, хотя имеются свидетельства того, что развитие паническо¬
го расстройства связано с генетическими механизмами, но роль наслед¬
ственности в случае генерализованного тревожного расстройства еще
предстоит прояснить.
В ряде исследований группа ученых предоставила свидетельства
того, что развитие панического расстройства может быть вызвано
биохимическими нарушениями, из чего следует, что паническое рас¬
стройство можно лечить с помощью фармакотерапии. Ф. Н. Питтс-мл.
и Дж. Н. Макклури-мл. (Pitts, Jr., & McClure, Jr., 1967) сообщили о воз¬
растании тревоги после внутривенной инъекции молочнокислого на¬
трия. Их выводы подвергли сомнению X. Дж. Грож и Б. Б. Фармер
(Grosz & Farmer, 1972) на следующих основаниях: 1) У людей, страдаю¬
щих неврозом тревожности, уровни лактата натрия в крови, как прави¬
ло, не повышаются (даже в случае сильной тревоги), если только этому
не предшествовала интенсивная физическая нагрузка. Хотя в результа¬
те гипервентиляции уровень лактата натрия в крови может несколько
повыситься, у здоровых людей это тоже случается. 2) Невроз тревожно¬
сти обычно не наблюдается у лиц, страдающих лактоцидемией (т.е. со
значительными и хроническими повышениями уровней лактата натрия
в крови). 3) Даже при отсутствии внутривенных инъекций молочнокис¬
лого натрия (как и бикарбоната натрия) возникают симптомы, ассоци¬
ирующиеся со значительными повышениями уровня лактата натрия
в крови.
Материалы последующих исследований в определенной мере под¬
держивают выводы Ф. Н. Питтса-мл. и Дж. Н. Макклури-мл.. Паниче¬
ские атаки усиливались в результате внутривенной инъекции молоч¬
нокислого натрия (Appleby, Klein, Sachar, & Levitt, 1981). Аналогично,

120
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Дж. М. Горман и соавторы пришли к выводу, что прием имипрамина,
а также других антидепрессантов позволяет облегчить это заболевание
(Gorman et al., 1983). Эти результаты, которые, конечно же, еще предсто¬
ит уточнить другими исследователями, могут в какой-то мере пролить
свет на биохимические механизмы этого заболевания. Однако прини¬
мая во внимание роль когнитивных и других психологических факто¬
ров, а также наличие поведенческих методов лечения этого заболева¬
ния, нам представляется преждевременным делать выбор в пользу ис¬
ключительно органической этиологии.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТРИГГЕРЫ
1.	Повышенные требования к человеку. Генерализованному тревожно¬
му расстройству (ГТР) способствует ряд факторов. Эти факторы,
по-видимому, связаны с повышенной угрозой важным ценностям
и истощением ресурсов противодействия этой угрозе. В отношении
человека в таком случае имеются повышенные ожидания, на него
возлагается высокая ответственность, а расход его энергии в целом
увеличивается. В результате его все больше беспокоит возмож¬
ность неудачи. Если он связывает свою ценность исключительно
с успешностью, то опасность неудачи лишь усугубляется. В каче¬
стве примера можно привести новые требования, предъявляемые
к родителям после рождения ребенка. Аналогично, продвижение
по работе, которое расширяет круг обязанностей, повышает ожи¬
дания и нагрузку и поэтому может усугубить это заболевание.
2.	Жизненная ситуация, характеризующаяся повышенной опасностью.
Жизненные обстоятельства человека могут измениться таким обра¬
зом, что это создаст для него серьезную опасность. Например, ам¬
бициозный молодой врач получил новую должность, в результате
чего оказался в подчинении враждебно настроенного к нему на¬
чальника. Он постоянно чувствует, что находится "под прицелом";
ему кажется, что в любой момент он может совершить катастро¬
фическую ошибку, которая будет стоить ему работы. Или молодая
мать, которая ухаживает за болезненным ребенком. Она все больше
тревожится, что не сможет должным образом осуществлять уход за
своим ребенком (например, он может задохнуться, если мать не ус¬
лышит его плач).
3.	Стрессовые события, которые подрывают уверенность в себе. У че¬
ловека может случиться ряд умеренных неудач или одна крупная
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
121
неудача, которые могут заставить его поверить, что ему, возмож¬
но, не удастся достичь какой-то важной цели. Например, молодой
юрист провалил экзамен в адвокатуре. Перед ним тотчас же воз¬
никла проблема: его не сможет принять на работу адвокатская кон¬
тора, с которой у него уже есть предварительная договоренность.
Одновременно с этим его девушка сообщила, что разлюбила его.
Все это поселило в нем страх, что ему никогда не удастся получить
хорошую работу и, более того, у него никогда не будет любящей
жены и собственной семьи. Каждая из этих мыслей способствова¬
ла развитию у него состояния хронической тревоги. Два основных
источника его возможного счастья оказались под угрозой.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТРИГГЕРНЫХ СОБЫТИЙ
С ПРЕДЫДУЩИМИ ПРОБЛЕМАМИ
В случаях ГТР мы зачастую видим, что проблемы, о которых поведал
клиент, не начинались с триггерных событий, а фактически простира¬
лись далеко в период развития. Эти триггерные стрессоры важны лишь
постольку, поскольку воздействуют на конкретные "точки уязвимости"
человека. Мать, которая пребывает в состоянии хронической тревоги
после рождения своего ребенка, уже давно испытывала чувство своей
неадекватности. Однако сейчас проблема заключается в том, что ее неа¬
декватность может создать риск для жизни младенца и, следовательно,
стать источником опасности. Человек, столкнувшийся с угрозой круше¬
ния своей карьеры, впервые серьезно задумывается: "Я могу потерпеть
неудачу в своей карьере и, следовательно, могу никогда не стать счаст¬
ливым человеком". Наш молодой юрист всегда полагал, что ему не хва¬
тает личного обаяния, но сейчас он столкнулся с проблемой, что ему,
возможно, никогда не удастся найти девушку, которая понравится ему
и которая полюбит его.
ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ КОГНИЦИИ ПРИЧИНОЙ
ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ
В научной литературе (и не только) часто встречается утверждение,
будто когниции являются причиной депрессии или тревожных рас¬
стройств. Мы полагаем, что эта концепция неверна. Мы считаем, что
первичная патология или дисфункция при депрессии или тревожном
расстройстве кроется в когнитивном аппарате. Однако это в корне от¬
личается от утверждения, будто когниции вызывают эти синдромы. Это
122
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
утверждение так же нелогично, как и утверждение о том, что причиной
шизофрении являются галлюцинации.
Какова же в таком случае связь между когнициями и тревожными
расстройствами? Мы исходим из того, что расстройство регуляторных
функций когнитивной системы заставляет человека интерпретировать
все без исключения внешние события как опасности. Обычно существует
разумный баланс между модальностями (глава 4), которые соответствуют
опасности, угрозе, усилению и потере, так что когда одна из них в течение
долгого времени преобладает, происходит активация противоположной
модальности. Так, в период приподнятого настроения чувствительность
человека к отрицательной обратной связи обостряется, и соответствую¬
щая модальность может быть активирована любым разочаровывающим
событием. Аналогично, враждебность обычно уравновешивается трево¬
гой. На аффект и поведение влияет когнитивная оценка ситуации. Хотя
обычно она соответствует реальности, иногда случается, что одна модаль¬
ность — скажем, модальность самоусиления — становится настолько до¬
минирующей, что блокируется корректирующая обратная связь. Таким
образом, в течение какого-то времени события интерпретируются исклю¬
чительно в русле раздувания своего величия. Обычно этот дисбаланс со
временем корректируется, и состояние приподнятого настроения и без¬
деятельности проходит. Однако психопатология, по-видимому, препят¬
ствует отключению доминантной модальности, которая длительное вре¬
мя остается гиперактивной. Результатом оказываются систематические
ошибки при интерпретации позитивной информации (в случае мании)
и опасности (при тревожных расстройствах) и следующая из этого чрез¬
мерная мобилизация соматической и автономной нервных систем. Эта
чрезмерная мобилизация сама по себе может порождать вторичные сим¬
птомы, такие как желудочно-кишечные дисфункции.
Какие факторы обусловливают невозможность отключения гипе¬
рактивной когнитивной системы? Возможно, действию рациональной
когнитивной системы, которая могла бы оказать корректирующее воз¬
действие путем выработки более реалистичных интерпретаций, ме¬
шает усталость. Однако до сих пор нам остается непонятным, почему
противоположная модальность остается относительно неактивной и,
следовательно, не может способствовать формированию более сба¬
лансированного взгляда на реальное положение дел. Можно предпо¬
ложить, что определенные нейрохимические нарушения либо стиму¬
лируют повышенную активность схем опасности и препятствуют их
габитуации к опасности, либо препятствуют активации модальности
"безопасность".

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
123
По сути, когнитивные процессы — не являясь, конечно же, причи¬
ной тревожных расстройств — представляют собой главный механизм,
посредством которого организм приспосабливается к своему окруже¬
нию. Когда ряд факторов препятствует бесперебойному функциони¬
рованию организма, запускается механизм, обеспечивающий развитие
тревожных расстройств или других заболеваний.
Генерализованное тревожное расстройство
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Симптомы, возникающие при тревожных расстройствах, отражают
повышенную активность когнитивной, аффективной и поведенческой
систем. Аффективные и соматические симптомы приведены в табл. 6.1;
когнитивно-поведенческие — в табл. 6.2. Наиболее типичный симптом —
неспособность расслабиться, — присутствующий у 96,6 % клиентов,
по-видимому, представляет повышенную мобилизацию всех систем и вы¬
зывает тревожные чувства и хаотические мысли. Остальные аффектив¬
но-соматические симптомы отражают тревожный аффект (испуг, ужас),
моторную мобилизацию (напряженность, "дерганность") и активацию
симпатической (потение ладоней, учащенное сердцебиение) или пара¬
симпатической (общее потоотделение, прерывистое дыхание, настоятель¬
ные позывы к мочеиспусканию, тошнота, диарея, ощущение слабости во
всем теле) нервных систем. Появляются также признаки "коллапса" мо¬
торных систем (чувство неустойчивости и слабости во всем теле).
Таблица 6.1. Частота проявления аффективных и соматических
симптомов при генерализованном тревожном расстройстве
Симптом
Частота (%)
Неспособность расслабиться
96,6
Напряжение
86,2
Испуг
79,3
"Издерганность"
72,4
Неустойчивость
62,1
Слабость во всем теле
58,6
Потение ладоней
51,7
Испуг
51,7
Учащенное сердцебиение
48,3

124
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Окончание табл. 6.1
Симптом
Частота (%)
Покраснение лица
48,3
Шаткость
44,8
Общее потоотделение ,
37,9
Прерывистое дыхание
34,5
Настоятельные позывы к мочеиспусканию
34,5
Тошнота
31,0
Диарея
31,0
Слабость или головокружение
27,6
Бледность лица
24,1
Ощущение удушья
13,8
Обморок
3,4
Таблица 6.2 Частота проявления когнитивных и поведенческих
симптомов при генерализованном тревожном расстройстве
Симптом
Частота (%)
Трудности с концентрацией внимания
86,2
Страх потери контроля
75,9
Страх отвержения
72,4
Бесконтрольность мыслей
72,4
Спутанность мыслей
69,0
Затуманенность сознания
65,5
Неспособность вспомнить какие-то важные вещи
55,2
Отрывистая или бессвязная речь
44,8
Блокирование речи
44,8
Страх подвергнуться нападению
34,5
Страх смерти
34,5
Тремор рук
31,0
Шаткость
31,0
Дрожь
27,0
Заикание
24,1
Наиболее типичным когнитивным симптомом являются трудно¬
сти с концентрацией внимания (86,2 %). Спутанность мыслей, затума-
ненность сознания и неспособность контролировать мысли указывает
на то, что когнитивные нарушения являются важным аспектом ГТР.
Важным симптомом, относящимся к теме опасности, является страх
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
125
потери контроля, что встречается в 75,9 % случаев и оказывается, таким
образом, существенным признаком ГТР. Почти так же часто встречает¬
ся страх отвержения (72,4 %).
Трудности в коммуникации (например, блокирование речи или ее
бессвязность) наблюдаются в значительном количестве случаев и, сле¬
довательно, должны рассматриваться как существенная особенность.
Аналогично, определенные симптомы неконтролируемой моторной
активности (дрожь, тремор, шаткость) наблюдаются значительно реже.
В целом, такая симптоматика наводит на мысль о некоем сочетании ак¬
тивности различных систем.
ТИПЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА
При генерализованном тревожном расстройстве имеются два типа
когнитивного контента. При первом типе в жизни человека произошло
некое травматическое событие, связанное с фактическим нанесением
вреда, угрозой нанесения вреда или угрозой межличностным отно¬
шениям. Самым ярким выражением этого типа является "военный не¬
вроз", характеризующийся персеверативным появлением и восприяти¬
ем идей, соответствующих катастрофическим событиям в ходе боевых
действий. Подобная реакция наблюдается — в менее драматичных ее
проявлениях — в мирной жизни и может быть вызвана каким-либо пу¬
гающим событием, например хирургической операцией или зрелищем
раны у другого человека. Такие травматические реакции чаще всего
наблюдаются при состоянии острой тревоги. Второй тип генерализо¬
ванного тревожного расстройства, по-видимому, является продолжени¬
ем — и усугублением — страхов, которые человек испытывал в годы
своего детства, и принимает более хроническую форму.
Состояние острой тревоги. Синдром острой тревоги возникает в си¬
туациях, которые, как представляется, создают серьезную угрозу фи¬
зическому или психологическому выживанию. Этот синдром обычно
ассоциируется с фактическим пребыванием в опасной ситуации или на¬
личием настолько очевидных образов опасности, что человек убежден,
по крайней мере частично, что его жизнь подвергается угрозе. Состоя¬
ние острой тревоги включает в себя полную мобилизацию к немедлен¬
ному действию. Происходит активация рефлекторного поведения (на¬
пример, бегства или ступора), субъективного ощущения тревоги и авто¬
номной нервной системы (учащение сердцебиения и дыхания, обильное
потоотделение). Вследствие выраженных соматических и аффективных
ощущений такое состояние может привести к панической атаке.

126
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Когда же опасность не ощущается как непосредственная, возникает
тревога и происходит частичная мобилизация моторной и автономной
систем. В таком случае мобилизуется главным образом симпатическая
нервная система. По мере вступления человека в опасную ситуацию
подготовка к действию может смениться общей ингибицией (пре¬
пятствование спонтанной активности, а также связности мышления
и речи). Кроме того, у некоторых людей с повышенной чувствительно¬
стью (например, страдающих страхом крови или ранений) мобилиза¬
ция симпатической системы может смениться атоническими (слабость,
неустойчивость позы) или парасимпатическими (полуобморочное или
обморочное состояние) реакциями.
Острый синдром будет обсуждаться с точки зрения типа травмати¬
ческого события, которое его вызвало, а именно событий, создающих
серьезную угрозу жизни и вероятность увечья, а также событий, угро¬
жающих важным межличностным отношениям.
Травматическое событие, связанное с физической опасностью. Основ¬
ной класс генерализованных тревожных расстройств можно обозна¬
чить как травматические тревожные расстройства, которые в DSM ох¬
ватываются категорией "посттравматическое стрессовое расстройство".
Это расстройство характеризуется воспринимаемой угрозой здоровью
или жизни. Наша собственная клиническая практика свидетельствует
о том, что какой-либо пугающий случай (например, хирургическая опе¬
рация или дорожно-транспортное происшествие) может произвести
столь сильное впечатление на человека, что он не может ассимилиро¬
вать это переживание: случившееся продолжает оставаться на заднем
плане его мышления и легко активируется любым соответствующим
стимулом. Отличительные черты случившегося (например, его угроза
для жизни, сопровождаемая беспомощностью) лишают человека веры,
что он может справиться с подобной ситуацией, и поэтому он оказыва¬
ется не в состоянии избавиться от этой фантазии. Многие случаи острой
тревоги — длящиеся от нескольких дней до нескольких недель, прежде
чем человеку была оказана помощь — характеризовались острым при¬
ступом тревоги, наступавшим после случая, который нес в себе непо¬
средственную или косвенную угрозу.
Автономные образы. Например, у водителя автобуса регулярно воз¬
никали образы того, как он становится участником дорожно-транспорт¬
ного происшествия. Каждое такое видение вызывало у него чувство тре¬
воги, которое стало настолько сильным, что ему пришлось взять на ра¬
боте отпуск за свой счет. Эта проблема возникла после того, как он стал
свидетелем аварии со смертельным исходом. Даже во время отпуска
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
127
тревога не покидала его. Еще один клиент, острая тревога у которого
возникла после дорожно-транспортного происшествия с его участием,
вновь и вновь "переживал" случившееся в своем воображении. Третий
клиент, узнав, что у его лучшего друга диагностирован рак, начал ре¬
гулярно рисовать в своем воображении картины смерти от рака, в ре¬
зультате чего у него возникла непреходящая тревога. В каждом из этих
случаев мысленные образы вызывали у людей неприятное ощущение
тревоги.
В подобных случаях у человека активируются автономные, или "не¬
контролируемые" образы, причем они оказываются настолько "живу¬
чими", что человек не может от них избавиться (Beck, 1970). Мы пришли
к выводу, что фантазии, возникающие при таких острых синдромах,
обладают следующими чертами. Во-первых, человек не в состоянии их
осознанно контролировать: они возникают у человека, как бы он ни
пытался от них избавиться. Они могут возникать регулярно под воздей¬
ствием соответствующих стимулов (например, услышанный разговор
о том, как кто-то другой попал в дорожно-транспортное происшествие
или у кого-то диагностировано смертельное заболевание). Однако та¬
кие образы зачастую возникают и в отсутствие каких-либо внешних сти¬
мулов. Как только подобный образ возник, человек не в состоянии изба¬
виться от него. Этот образ самовоспроизводится до тех пор, пока внима¬
ние не переключится на что-нибудь другое или пока человек не уснет.
Во-вторых, такой образ воспринимается так, как если бы соответству¬
ющий травматический эпизод происходил здесь и сейчас — у человека
стирается грань между этим образом и действительностью. Все проис¬
ходит так, как если бы прошлое вторглось в настоящее. Наконец, ужас
и тревога вполне предсказуемо то усиливаются, то ослабевают в соот¬
ветствии с последовательностью событий, которые рисует воображение.
Базовую проблему при травматических неврозах можно объяснить
следующим образом. Здоровый человек способен достаточно быстро
определить, является ли тот или иной стимул сигналом реальной опас¬
ности. Обозначив соответствующий стимул как малозначительный звук
или сцену, а не как сигнал об опасности, он автоматически избавляется
от чувства тревоги. Напротив, тревожный человек не различает безо¬
пасное и опасное, и продолжает обозначать соответствующий звук как
сигнал об опасности. В его мышлении доминирует понятие опасности.
После того как какой-либо стимул обозначен как сигнал об опасности,
укрепляется ассоциация между этим стимулом и понятием опасности.
Травматическое психосоциальное событие. Это нарушение обычно на¬
чинается с некой триггерной причины, которую возможно определить,
128
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
например, с какого-то травматического события (скажем, угрозы разры¬
ва отношений с кем-то из близких людей), внезапного повышения тре¬
бований и ожиданий (скажем, рождения ребенка или перевода на но¬
вую работу, предъявляющую повышенные требования), или усиления
угрозы в той или иной ситуации. Воздействие такого события заключа¬
ется в угрозе важному функционированию, такому как поддержание
отношений с близкими людьми или надлежащее исполнение своих обя¬
занностей по дому и на работе.
Автоматическая реакция на эти угрозы заключается в мобилизации
к самозащите, приводящей к своего рода судорожному препятствова¬
нию действиям человека, направленным на достижение его цели. Руки
человека напряжены, и он не очень-то успешно справляется со своими
жизненно важными функциями. Он скован и не в состоянии связно
излагать свои мысли в присутствии другого человека, который может
отвергнуть или унизить его (например, в присутствии любимого чело¬
века или начальника). В ничем не угрожающей ситуации этот человек
боится того, что может случиться при очередной конфронтации. У него
в голове возникают образы, как ему отказывают или увольняют или как
он совершает фатальную ошибку. Он не только пребывает в состоянии
постоянной тревоги и предчувствия неприятностей, но — оценив свои
способности или свою желательность для других людей — боится, что
может быть отвергнут любимым человеком или может совершить се¬
рьезную ошибку на работе, что приведет к катастрофе.
Еще одним следствием реакции острой тревоги является формиро¬
вание ряда физических симптомов, таких как головная боль, желудоч¬
но-кишечные нарушения, боль в груди, учащенное сердцебиение. Эти
физические симптомы, в свою очередь, вызывают страх серьезного
физического заболевания и опутывают человека сетью нарастающих
страхов, приводящих к усугублению симптомов, которые усиливают
чувство уязвимости и подрывают эффективность. Этот порочный круг
помогает объяснить, почему состояние тревоги нарастает, вместо того
чтобы ослабевать.
Хроническая тревога. Предвосхищающая, или антиципаторная, тре¬
вога играет центральную роль при хронической тревоге, что иллю¬
стрируют следующие примеры: 1) Студент колледжа на протяжении
всего учебного года испытывает чувство тревоги, поскольку полагает
(в соответствии со своими собственными стандартами), что учеба плохо
дается ему. Он испытывал чувство тревоги, читая конспекты и учебни¬
ки — перед занятиями, после занятий, до экзаменов, во время экзаменов
и после экзаменов, — короче говоря, тревога никогда не покидала его.

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
129
2) Молодой психиатр тревожился каждый раз, когда раздавался теле¬
фонный звонок, опасаясь, что это может быть звонок, которым его изве¬
стят о том, что у кого-то из его пациентов рецидив или суицид. В другие
моменты он тревожился по поводу того, правильное ли лечение назна¬
чает своим пациентам, одобряют ли его действия пациенты и руковод¬
ство, не ухудшается ли состояние его пациентов. 3) Газетный репортер
испытывал хроническую тревогу в ситуации, связанной с его работой:
он опасался, что люди, у которых он брал интервью, могут посчитать
его никудышным интервьюером, что редактору не понравится напи¬
санная им статья, что читатели потеряют интерес к его материалам. Ра¬
ботая в редакции своей газеты, этот репортер боялся, что коллеги следят
буквально за каждым его движением.
Во всех этих случаях тревога, по-видимому, была как бы продолжени¬
ем проблем, которые испытывали эти люди большую часть своей жизни.
Складывалось впечатление, что самой характерной чертой хронически
тревожных людей было продолжение в их взрослой жизни тех страхов,
которые они испытывали в детстве (в период своего развития).
Можно выделить следующие области, соответствующие страхам пе¬
риода развития: 1) проблемы, касающиеся отношений с другими людь¬
ми (социальность); 2) проблемы, касающиеся идентичности, мастер¬
ства, автономии и здоровья (индивидуальность). Выживание человека,
все то, что доставляет ему радость, а также достижение им своих целей
в какой-то степени зависят от поддержки со стороны других людей и в
какой-то степени от его собственной способности добиваться поддерж¬
ки со стороны других людей, защищать себя от всевозможных опасно¬
стей и достигать своих целей. Таким образом, психосоциальные страхи
связаны с угрозой потери своих "попечителей" (что ставит под угрозу
успешность и повышает вероятность смерти), или угрозой продемон¬
стрировать свою некомпетентность другим людям (что делает объектом
их насмешек или приводит к отвержению ими). К тому же, человек опа¬
сается, что его недостаточная компетентность помешает ему выходить
с честью из трудных ситуаций и достигать своих целей. В период разви¬
тия многие из потенциальных источников страха остаются относитель¬
но незаметными и не дают знать о себе, поскольку ребенок пользуется
защитой и поддержкой со стороны своих родных. Становясь старше, он
все чаще сталкивается один на один с некоторыми из этих "опасных" си¬
туаций и вынужден полагаться на свой собственный арсенал постоянно
вырабатывающихся навыков выхода из таких ситуаций.
Когда развитие этих навыков не поспевает за новыми требованиями,
у человека может появиться страх неудачи, публичной демонстрации
130
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
своей некомпетентности, насмешек со стороны окружающих. Помимо
опасений по поводу своей неспособности соответствовать ожиданиям
зрелого поведения, он может продолжать оставаться уязвимым к лю¬
бым угрозам своей близости к "ключевым фигурам" (и своей зависи¬
мости от них) — и, следовательно, подвержен страху отвержения. По¬
мимо опасений за утверждение своей автономии и за свою способность
решать проблемы, человек боится лишиться своей индивидуальности
и свободы по причине чьего-то доминирования и устанавливаемых из¬
вне ограничений.
Любопытно, что страх перед собственной некомпетентностью может
сохраняться у человека в течение долгого времени после того, как у него
уже выработается достаточно широкий круг компетенций. Развитие на¬
выков вовсе необязательно избавляет человека от чувства собственной
некомпетентности или страха неудачи. Взрослый человек, у которого
уже выработалось умение завязывать разговор, выставлять свои требо¬
вания и представлять публично свои идеи, тем не менее может не изба¬
виться от сильных остаточных страхов показаться глупым или нелов¬
ким. Таким образом, у человека на этой стадии развития имеются три
взаимосвязанных комплекса проблем: страх оказаться некомпетентным,
страх выглядеть некомпетентным, страх потерять поддержку ключевых
фигур. Эти страхи играют центральную роль в формировании многих
случаев тревожного расстройства и социальной фобии.
Помимо страхов в отношении собственной компетентности, имеют¬
ся страхи перед внешними факторами (как, например, дорожно-транс¬
портные происшествия и болезни). Эти неблагоприятные события не
только не поддаются контролю, но — в той или иной степени — требу¬
ют сторонней помощи, чтобы смягчить их последствия. В ситуации, ког¬
да человек находится в кругу семьи или в учебном заведении, он может
гарантированно рассчитывать на помощь в остановке кровотечения,
постановке вероятного диагноза и вызове медицинской помощи. Це¬
ной повышения автономии, однако, является снижение доступности та¬
кой помощи. Таким образом, люди, у которых вырабатываются страхи
в связи возможным появлением у них серьезных проблем со здоровьем
(физическим или психическим) или проблем поведенческого характе¬
ра, по-прежнему нуждаются в доступе к человеку, который позаботился
бы о них, но тревожатся по поводу ситуаций, в которых они могут ли¬
шиться такого доступа. Такое сочетание боязни несчастья с боязнью не¬
возможности обратиться за помощью к "попечителю" драматизируется
в случае агорафобии, но присутствует — правда, в меньшей степени —
во многих тревожных состояниях.

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
131
Оказывается, на человека воздействуют две взаимно противополож¬
ные модальности: уверенность в себе, основанная на успешности реше¬
ния сложных проблем; и уязвимость как результат раннего отсутствия
компетентности. Когда уверенность человека в собственных силах — или
оценка самоэффективности (Bandura, 1982) — укоренилась в нем уже
достаточно прочно, его колебания и сомнения в себе могут быть времен¬
но подавлены. Однако когда активируется модальность уязвимости или
опасности, он может сильно засомневаться в основах своей уверенности
в себе. Опасность налагает жесткие ограничения на его попытки проти¬
востоять угрозам, проблемам и повышенным требованиям к нему. Эти
ограничения выражаются в форме вредных ингибиций, болезненной
тревоги и генерализованных паттернов избегания, причем все это нару¬
шает функционирование и порождает еще больший страх некомпетент¬
ных действий, последующего провала и подрыва своей репутации.
Генерализованное тревожное расстройство может проистекать из
реактивации или продления страхов раннего периода развития, каса¬
ющихся способности человека решать проблемы и его приемлемости
для других людей. Так, часто триггерами этого расстройства выступают
повышенные требования и связанные с ними завышенные ожидания;
утрата поддержки со стороны значимых других; столкновение с ситуа¬
циями, которые существенно подрывают его уверенность в себе и при¬
нятие другими людьми.
Именно это отличает генерализованное тревожное расстройство
от социальной фобии. В первом случае обычно наблюдается снижение
уверенности человека в собственных силах. В случае социальной фобии
человек еще не освоил навыки, необходимые для социального взаимо¬
действия. Например, у него может возникнуть ощущение своей неком¬
петентности, когда ему необходимо обратиться к незнакомым людям,
когда ему приходится общаться с лицами противоположного пола или
вступать в переговоры с влиятельными людьми. Однако он по-прежне¬
му чувствует себя комфортно в знакомых ситуациях, и в результате пси¬
хологического взросления его социальные навыки совершенствуются,
а уверенность в себе крепнет.
Важная особенность социальной успешности человека, страдающего
генерализованным тревожным расстройством, заключается не просто
в том, что у него отсутствуют социальные навыки и ему не хватает уве¬
ренности в себе, а в том, что у него наблюдается активная ингибиция на¬
выков, которые он уже приобрел, и он становится таким образом более
уязвимым к оскорблениям и насмешкам, вовлекаясь в порочный круг,
о котором говорилось выше.

132
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
КОНКРЕТНЫЕ СТРАХИ
Общепринятое понимание генерализованного тревожного расстрой¬
ства как нарушения, при котором источник тревоги неизвестен, создает
неудачную тавтологию. Поскольку, по определению, источник тревоги
неизвестен человеку, клинический исследователь или терапевт оказы¬
вается не в состоянии провести тщательное исследование феномено¬
логического поля клиента. Спонтанным объяснениям клиента, по-ви¬
димому, не будет придаваться особого значения, поскольку они будут
рассматриваться как рационализации, а не достоверные данные (Marks,
1981). Хотя генерализованное тревожное расстройство давно принято
считать "диффузным" и не связанным с конкретными ситуациями, кли¬
нический исследователь или терапевт может указать ситуации, которые
порождают тревогу или обостряют ее. Кроме того, отдельно анализируя
тревогу клиента до его вхождения в проблематичную ситуацию (анти-
ципаторная тревога) и после выхода из этой ситуации (ретроспективная
тревога), исследователь может предложить, по крайней мере, частич¬
ное, объяснение тревожных эпизодов.
Применяя когнитивный анализ, терапевт может точно определить,
что тревога является не диффузной, а связана с конкретными страхами.
Некоторые из этих страхов подобны отдельным фобиям в том отноше¬
нии, что они привязаны к конкретным ситуациям. Состояния генерали¬
зованной тревоги отличаются от фобий в том отношении, что первые
охватывают некую неоднородную группу ситуаций. К тому же, такие
страхи смогут быть активны, даже когда человек не находится в "угро¬
жающей" ситуации. Их можно понять с точки зрения конечных "по¬
следствий", таких как смерть, отвержение или нападение со стороны
других людей. Такие межситуационные страхи порождаются психосо¬
циальными травмами. Другие страхи оказываются более глубокими
и связаны с вероятностью утраты контроля, неспособностью справиться
с той или иной проблемой, неудачей или наличием потенциально смер¬
тельного заболевания (например, заболевания сердца). В некоторых
случаях, особенно после столкновения с каким-нибудь бедствием или
действительной травмой, возникает натиск идеаций, связанных с этой
травмой, в результате чего могут часто появляться мысли о травмати-
зации (умирание, падение, получение увечья, удушье, утопление). Эти
травмы подобны тому, что классифицируется как посттравматическое
стрессовое расстройство, но тревожные состояния не соответствуют та¬
кому диагнозу, поскольку не относятся к категории "стрессов за преде¬
лами обычных переживаний человека".

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
133
Социальная, или межличностная, тревога является краеугольным
камнем большинства случаев генерализованного тревожного расстрой¬
ства, что продемонстрировано в систематических исследованиях (Beck,
Laude, & Bohnert, 1974; Fox & Beck, 1983; Hibbert, 1984). Такие люди ис¬
пытывают тревогу перед любым взаимодействием, в ходе которого они
могут стать объектом доминирования, обесценивания, отвержения или
отказа. Таким образом, будь то на работе, на досуге или у себя дома,
они постоянно испытывают страх и, следовательно, тревогу. Например,
перед собеседованием, касающимся приема на работу, человек с ГТР ис¬
пытывает чувство тревоги по поводу того, как будет вести себя в ходе
собеседования; во время собеседования он тревожится по поводу того,
как ведет себя в данный момент и каким окажется результат собеседо¬
вания; впоследствии он тревожится по поводу того, как выглядел в ходе
собеседования и, в особенности, по поводу возможных негативных по¬
следствий своего неадекватного поведения.
А. Т. Бек, Р. Лод и М. Бонерт (Beck, Laude, & Bohnert, 1974) обнаружили,
что у их клиентов с ПР возникали образы и автоматические мысли, каса¬
ющиеся по крайней мере одного из следующих общих страхов: физическая
травма, болезнь или смерть; психическое заболевание; психологическое
нарушение или потеря контроля; неудача или неспособность совладать
с проблемой; отвержение, подрыв репутации, доминирование. Важно, что
у большинства этих клиентов (70 %) были страхи по крайней мере в трех из
перечисленных выше областей. Клиенты, у которых не было панических
атак, сосредоточивались на психосоциальных, а не на физических страхах.
Почти у всех клиентов с паническими атаками были страхи физического
или психического нарушения. Г. А. Хибберт (Hibbert, 1984) пришел к вы¬
воду, что у большинства его клиентов с Г ГР, не страдающих паническими
атаками, присутствовал центральный страх перед взаимодействием с дру¬
гими людьми, тогда как у клиентов с ПР, страдающих паническими атака¬
ми, присутствовал страх физического несчастья.
Природу страхов при ПР можно обрисовать, сравнивая их со страха¬
ми при фобиях. Ситуации, вызывающие тревогу при ГТР, — это ситуа¬
ции, которых невозможно избежать. Одна из главных проблем при ПР
(особенно при паническом расстройстве) связана со стойким и нараста¬
ющим чувством приближающегося несчастья, которое приводит к стра¬
ху потери контроля или страху развития какого-то серьезного патоло¬
гического процесса. Это "опасности", которых невозможно избежать.
Если же у человека началось кровотечение или ему кажется, что у него
сердечный приступ, он может спастись, признав свою беспомощность
и позвав кого-нибудь на помощь.

134
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Еще один источник опасности относится к домену межличностных
отношений. Если человек не уверен в своих межличностных навыках
в некой угрожающей ситуации, для него было бы лучше, если бы он
испытывал чувство тревоги, что послужило бы для него толчком к со¬
вершенствованию таких навыков. Незрелая личность, которой не хвата¬
ет социальных навыков и которой регулярно отказывают в социальных
ситуациях вследствие совершаемых ею глупостей и нелепых поступков,
со временем окажется в изоляции от своей социальной группы; в ре¬
зультате у такого человека может развиться депрессия. Таким образом,
тревога удерживает его от поступков, которые вызовут социальные "ре¬
прессии", что может способствовать выработке более адаптивного по¬
ведения.
Таким образом, тревога (наряду с несколькими другими негативны¬
ми аффектами, такими как стыд), по сути, является мощным толчком
к социализации и созреванию личности. Тревога также помогает удер¬
жать человека от попадания в опасные ситуации, которых ему следова¬
ло бы избегать (сильный огонь, раскачивающиеся под порывами бури
деревья, обрушивающиеся туннели, глубокая вода), и от чересчур по¬
спешных, необдуманных действий в социальных ситуациях. Тревога че¬
ловека в социальных ситуациях может быть снижена до некоторой сте¬
пени путем формирования и практического применения социальных
компетенций. (Этот фактор может быть причиной того, что развитие
и совершенствование социальных навыков оказывается столь эффек¬
тивным при генерализованной тревоге.) Незрелая личность в качестве
альтернативы развитию и совершенствованию социальных навыков
может выбрать вариант, при котором защитой продвижения ее инте¬
ресов в социальных ситуациях будет заниматься, например, более ис¬
кушенный родственник или компаньон, сохраняя таким образом свою
детскую зависимость от зрелых личностей.
Таким образом, страхи человека с ГТР можно понимать как чрезмер¬
ное воздействие на него социализации. Основной страх при этом заклю¬
чается в боязни обесценивания, стать предметом насмешек или быть от¬
вергнутым. Вообще говоря, триггером для таких ожиданий является вос¬
приятие их поведения как "неуместного". Так, человек, который ведет
себя "незрело", может услышать в свой адрес: "Ты еще не дорос до того,
чтобы вращаться в обществе взрослых людей!" Страх заслужить такую
оценку вызывает тревогу и заставляет человека жестко контролировать
каждый свой шаг. Если, например, он готов заплакать от отчаяния, то
изо всех сил подавляет в себе это желание. Тревога может привести его
к чрезмерному контролю своих поступков и ингибиции, а это, в свою
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
135
очередь, порождает неуклюжее поведение, за которое он также подвер¬
гнется критике, в результате чего его тревога лишь усиливается.
Еще одним важным страхом, особенно при наличии панических атак,
является страх потерять контроль. Этот страх свидетельствует о ригид¬
ности внутренних стандартов человека: он считает поддержание кон¬
троля обязательным, а перспектива утраты контроля означает для него
катастрофу. Исследуя страхи клиентов с ГТР в Центре когнитивной те¬
рапии, мы обнаружили, что примерно 75 % из них сообщали о страхе
потерять контроль как об одном из важнейших своих страхов.
Страх неудачи и своей неспособности соответствовать собственным
требованиям и ожиданиям (а также требованиям и ожиданиям других
людей) является сквозной идеацией у большинства людей с ГТР, хотя
и не столь очевидной для них самих. Одним из факторов, активирую¬
щих этот страх, является "паралич" функционирования при острых кон¬
фронтациях — ингибиция спонтанных движений, затруднения в речи,
мышлении и припоминании. Человек боится конфронтаций вследствие
вероятности того, что его способности к эффективной коммуникации
окажутся заблокированными, сделав его уязвимым и беспомощным.
Кроме того, обобщенное убеждение о себе как о человеке, недостаточно
квалифицированном, умелом и компетентном, и поэтому неспособном
добиться своих целей, неотступно преследует его каждый раз, когда он
берется за решение какой-то важной задачи или пытается справиться
с какой-то сложной проблемой.
Проксимальные страхи и конечные страхи. Люди в значительной сте¬
пени запрограммированы на боязнь потенциально опасных мест или
событий. Любой конкретный страх можно сформулировать с точки
зрения трех разных уровней или точек: страх какого-то определенного
места, ситуации, объекта или события; страх испытать какую-то непри¬
ятную эмоцию или ощущение (тревогу, панику, стыд, физическую боль,
удушье и т.п.); и страх исхода, или последствий пребывания в данном
конкретном месте, получения неприятных ощущений или испытания
неприятных чувств. Первые два страха обозначаются как "ближайшие",
или проксимальные, в том смысле, что они представляют пугающее ме¬
сто или объект и симптом (тревогу), возникающий по мере приближе¬
ния к ним человека; таким образом, человек испытывает страх перед
соответствующей ситуацией, а также страх перед антиципаторной тре¬
вогой и другими симптомами.
Эти три типа страха, очевидно, являются составляющими или аспек¬
тами одного и того же процесса, и между ними существует логическая
связь. Например, молодая женщина получила уведомление о том, что
136
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
ее начальник хочет поговорить с ней. Поначалу она испытывает тре¬
вогу от одной лишь мысли о том, что ей придется войти в его кабинет
("ситуация"). Она вздрагивает от этого неприятного чувства ("аффект")
и хочет поскорее избавиться от него. Затем она опасается, что ее тревога
усилится, и что она будет испытывать сильный дискомфорт. Наконец,
она опасается определенного исхода, после того как она окажется в этой
ситуации, — а именно, она опасается, что ее уволят ("последствие").
В этом случае боязнь ситуации и предвосхищаемые ею симптомы мож¬
но обозначить как "проксимальный страх"; а страх быть уволенной
можно обозначить как "конечный страх".
Эти три аспекта можно проанализировать с точки зрения их функ¬
ционирования в механизме выживания. Самый прагматичный способ
предотвратить опасные встречи заключается в том, чтобы обозначить
как "опасный" какой-либо конкретный, идентифицируемый объект
или место, связанные с возможной неприятной встречей. Например,
дети часто боятся темных или незнакомых мест. Однако фактической
опасностью, если таковая действительно существует, являются не сами
по себе объект или место, а то, что может случиться в данной ситуации
(например, на вас могут напасть призраки или незнакомцы). Это не¬
приятное место вполне материально и, следовательно, его можно легко
идентифицировать. Человек запрограммирован на то, чтобы восприни¬
мать это место как опасное, и испытывает тревогу, приближаясь к нему.
Он может не знать, почему именно оно опасно. Глобальный смысл сло¬
ва "опасность" достаточен для того, чтобы вызывать у человека тревогу
и стремление избежать его.
Следующий уровень страха привязан к антиципации тревоги. Точно
так же, как человек избегает подвергать себя риску получения физиче¬
ской травмы из боязни физической боли, он избегает получения пси¬
хологической травмы из боязни тревоги. Агорафобный человек может
сказать: "Я знаю, что в публичных местах нет ничего опасного, но я так¬
же знаю, что боюсь испытать сильный дискомфорт, если окажусь в ка¬
ком-то из таких мест" (в этом смысле страх реалистичен: такой человек
наверняка испытает дискомфорт, если окажется в одном из таких мест).
Последний, конечный уровень относится к предвосхищению непри¬
ятных последствий попадания в соответствующую опасную ситуацию.
Так, человек может решить отказаться от участия в некой опасной си¬
туации, поскольку считает, что риск наступления неприятных для него
последствий слишком высок. Он не нуждается в том, чтобы от этого уча¬
стия его удерживало чувство тревоги; ему достаточно знать об опасно¬
сти. Для тревожного человека точная природа конечного страха может
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
137
не быть очевидной до тех пор, пока он фактически не окажется в соот¬
ветствующей ситуации. Так, входя в учебную аудиторию, человек мо¬
жет ощущать напряженность. Оказавшись в аудитории, он поймет, что
его страх сосредоточен на мысли о том, что, когда его вызовут к доске,
у него будет глупый вид.
Конкретную природу проксимальных страхов можно понять с точки
зрения автоматического (первичного) защитного функционирования
организма. Ранний глобальный страх относительно примитивен в том
отношении, что он жестко привязан к конкретным физическим усло¬
виям и месту, что позволяет исключить из реакции на страх какие-либо
суждения. Правило, касающееся "опасного" места, является простым,
недвусмысленным и абсолютным; вообще говоря, нет необходимости
в отсрочке его применения, как не может быть и какой-либо путани¬
цы в связи с толкованием этого правила. С другой стороны, широта
и жесткость такой классификации делает ее чрезмерно инклюзивной;
следовательно, у человека вполне может возникнуть ряд "ложных тре¬
вог". Такая система предупреждения оказывается наиболее эффек¬
тивной, если понятие опасности смещается от неприятного события,
которое может произойти (если человек вступит в контакт с соответ¬
ствующим местом или объектом), на сам этот объект. Закрепляя метку
опасности за конкретным объектом, человек предупреждается об опас¬
ности на максимально ранней стадии. Таким образом, чувство тревоги
и наличие мотивации к избеганию опасности заставляет человека поза¬
ботиться о предотвращении фактического ее наступления. Как только
человек оказывается в этой ситуации, соответствующие автоматические
механизмы принуждают его к бегству, ступору или поиску помощи.
Роль когнитивной терапии, как будет указано далее, заключается
в том, чтобы проверить, является ли конкретная ситуация, обозначае¬
мая как опасная, действительно таковой. Так, задавая вопросы о степе¬
ни опасности, оценивая автоматические мысли, касающиеся опасности,
и осуществляя экспозицию опасных ситуаций, терапевт получает воз¬
можность открепить и "угасить" страхи, которые были ошибочно при¬
вязаны клиентом к данной ситуации или объекту.
Систематические исследования автоматических мыслей и обра¬
зов. Подробный анализ содержания мыслей 32-х клиентов с ГТР (Beck,
Laude, & Bohnert, 1974) показал, что каждый из них антиципировал по¬
лучение физического или психологического вреда (или того и другого).
В состоянии острой тревоги мысли клиентов сосредоточивались на бояз¬
ни какого-либо физического бедствия или какой-либо социальной, меж¬
личностной катастрофы (или того и другого). При более хронических
138
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
и менее болезненных состояниях событие или травма, которых опасал¬
ся клиент, имели менее "тяжелую" природу: предвосхищение вероятно¬
сти быть раскритикованным или отвергнутым, вероятности потерпеть
серьезную неудачу.
Когниции, которые появлялись непосредственно перед возникнове¬
нием или обострением чувства тревоги, имели общую тему неотврати¬
мой опасности. Они принимали форму отдельных мыслей, таких как "У
меня сердечный приступ" или "У меня будет глупый вид". В более тя¬
желых случаях клиенты предполагали высокую вероятность наступле¬
ния событий, которых они опасались. Даже в менее тяжелых случаях
автоматическая мысль об опасности казалась клиентам вполне правдо¬
подобной, а вероятность причинения вреда — высокой. Несмотря на то,
что в прошлом эти тревожные мысли лишь в очень редких случаях под¬
тверждались на практике, ожидание опасности возникало каждый раз,
когда клиенты оказывались в типичных для них "опасных" ситуациях.
Из упоминавшихся выше 32-х клиентов 30 сообщали о том, что у них
возникали осознанные образы неприятных или катастрофических си¬
туаций. У этих зрительных образов был такой же контент, как и у вер¬
бальных когниций. Когда во время интервью клиентам предлагали вос¬
произвести у себя в голове эти фантазии, им удавалось визуализировать
соответствующее неприятное событие и испытать тревогу по мере раз¬
вертывания визуализируемого ими сценария. Конкретные особенности
мыслей и образов, о которых сообщали клиенты, зачастую демонстри¬
ровали четкую их связь с уникальной понятийной структурой данного
клиента и его прошлым опытом. Таким образом, эти личные вариации
нередко отображали связь между модальностью интегрированных пе¬
реживаний данного клиента и нарастанием его тревоги.
Например, у восьми из 30-ти клиентов возникали повторяющиеся
тревожные мысли о смерти. Однако природа устрашающего события,
ситуации, ассоциирующиеся с предвосхищаемой смертью, и ожидае¬
мые последствия предполагаемой катастрофы существенно различа¬
лись. Например, одна клиентка боялась внезапной смерти от сердечно¬
го приступа или удушья. Такой страх сформировался после двух слу¬
чаев, когда эта женщина теряла сознание из-за боли в груди и диспноэ;
она ошибочно интерпретировала это как сердечные приступы — оши¬
бочное умозаключение, которое подкреплялось очевидной озабочен¬
ностью врачей, осматривавших ее в больнице. Правда, никаких свиде¬
тельств наличия у нее какой-либо болезни не было выявлено.
Другая женщина боялась смерти от какого-то медленно прогресси¬
рующего заболевания, ассоциирующегося у нее с хронической болью,
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
139
истощением и уродством. Одна из ее близких подруг страдала хрони¬
ческим прогрессирующим неврологическим заболеванием; в то время
наша клиентка испытывала необъяснимые боли и парестезию, которые
исчезли за несколько лет до проведения нашего исследования. Почти
каждое необычное ощущение в любой части своего тела она интерпре¬
тировала как указание на наличие у нее какого-то прогрессирующего
заболевания. Эти мысли в конечном счете привели к тому, что у нее слу¬
чился приступ сильной тревоги.
Третья клиентка, которая, оказавшись ночью в малолюдном месте, под¬
верглась изнасилованию со стороны вооруженного мужчины, была убе¬
ждена в том, что ужасных эмоций, которые она испытала во время этого
нападения, оказалось достаточно для того, чтобы она навсегда повредилась
рассудком. Пребывание в одиночестве у себя дома или прогулки в одино¬
честве по городу активировали у нее фантазии, связанные с нападением.
Важно понимать, что главным объектом ее страха была не опасность по¬
вторного изнасилования как таковая, а катастрофические последствия, ко¬
торые, по ее мнению, стали бы результатом ужаса, который ей пришлось
бы испытать. Она полагала, что в этом случае она оказалась бы, по крайней
мере, на мгновение, парализована и могла бы умереть от ужаса.
Четвертая клиентка была озабочена главным образом последствия¬
ми своей внезапной и неожиданной смерти. Будучи глубоко верующей
католичкой, она опасалась, что, не подготовившись должным образом
к смерти, обречет себя на вечные мучения в загробной жизни. В ран¬
нем детстве ее неоднократно предупреждали, что, если она будет пре¬
даваться лени и вести греховную жизнь, то может умереть — внезапно
и неожиданно — во сне, а проснется уже в аду. Впоследствии она была
уверена в своей особой уязвимости к некому неожиданному событию,
которое может стать причиной ее смерти.
Все остальные клиенты, которые боялись смерти, обнаруживали
причину своего страха в своих жизненных переживаниях, которые и по¬
родили этот страх. Одна женщина, панически боявшаяся сердечного
приступа, заявляла, что ее мать испытывала ужасные боли в результате
приступов стенокардии, один из которых привел к ее смерти. Еще один
клиент пережил приступ сильного удушья, когда во время хирургиче¬
ской операции ему делали анестезию; после этого его постоянно пре¬
следовал страх умереть от удушья. Еще у одного клиента была острая
аллергическая реакция на пенициллин, и он опасался, что в любой мо¬
мент у него может случиться внезапная фатальная реакция.
Страх отвержения был прелюдией к тревоге у 10-ти клиентов. Од¬
нако конкретные характеристики и последствия антиципируемого
140
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
отвержения у разных клиентов существенно различались. Один клиент
опасался, что его поведение будет рассматриваться людьми его круга
как необычное, непривычное и неприятное, и что по этой причине его
присутствие среди этих людей может оказаться совершенно нежела¬
тельным. Он предвидел, что такое отторжение выльется в тотальный
остракизм, и что оставшуюся жизнь ему придется провести в невыно¬
симом одиночестве.
Еще один клиент, который предвидел катастрофические последствия
своего отвержения, ведущие к полному остракизму, опасался, однако,
что не сможет войти в круг симпатичных ему людей по причине отсут¬
ствия у него соответствующих интеллектуальных способностей и остро¬
умия, которые так высоко ценятся этими людьми. Важно также отме¬
тить, что эти два клиента боялись подвергнуться физическому нападе¬
нию со стороны других людей.
Страх отвержения, который испытывал еще один клиент, ассоции¬
ровался у него с мысленными образами исключения из определенной
социальной группы, но антиципируемое отвержение ограничивалось
у него лишь определенными ситуациями — большие группы и взаимо¬
действие с мужчинами — и не рассматривалось как полный остракизм,
распространяющийся на все социальные ситуации. У шести клиентов
повторяющей темой тревожных мыслей и образов были позор и униже¬
ние вследствие неадекватных действий в определенных ситуациях. Эти
клиенты антиципировали отвержение вследствие неблагоприятного
для них сравнения с другими людьми в конкретных контекстах — обыч¬
но связанных с работой, учебой или социальными ситуациями. Однако
они не ожидали полного остракизма со стороны определенного соци¬
ального класса, как и не ожидали своего полного исключения из любого
социального взаимодействия.
Последующее исследование (Fox & Beck, 1983) клиентов с ГТР проде¬
монстрировало аналогичную связь между появлением автоматических
мыслей, соответствующих опасности, и испытываемой тревогой. Во всех
случаях присутствовала тема физической или психологической уязви¬
мости. Темы, соответствующие психологическим опасностям, сосредо¬
точивались на неспособности совладать с потенциальными угрозами,
на боязни оказаться под наблюдением, страхе обесценивания и изоля¬
ции, и наконец, на страхе неудачи.
Аналогичные темы отмечались и в другом исследовании клиентов
с ГТР (Hibbert, 1984). У тех из клиентов, кто страдал паническими ата¬
ками, страхи сосредоточивались на физической опасности. Был сде¬
лан вывод, что у тех из клиентов, кто не страдал паническими атаками,
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
141
страхи в основном касались неспособности совладать с психологически¬
ми проблемами.
Эти исследования четко продемонстрировали присутствие когни¬
тивного компонента в случае невроза тревожности. Конкретные когни-
ции—как в вербальной, так и в визуальной форме — сосредоточивались
на теме личной опасности. Об этих конкретных когнициях сообщалось
так же часто, как об аффективных и физиологических компонентах
синдрома тревожности.
Самой регулярной последовательностью, которая отмечалась в еже¬
недельных самоотчетах клиентов, проходивших психотерапию, была
антиципация опасности, которая предшествовала появлению или уси¬
лению тревоги. По мере того как уверенность клиента в возможности
причинения ему вреда снижалась в результате получения им соответ¬
ствующей информации от терапевта или прояснения последним тех
или иных фактов, в результате проверки реальности, а также в резуль¬
тате разграничения фантазий и фактов, его субъективный дистресс по¬
степенно ослабевал.
Я-КОНЦЕПЦИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ
ТРЕВОЖНОМ РАССТРОЙСТВЕ
Общее определение Я-концепции в литературе колеблется в доста¬
точно широких пределах, начиная с представления об эффективности
неких навыков в определенной ситуации и заканчивая обобщенным
убеждением о самом себе, например "слабак" или "неадекватная лич¬
ность" (неспособная совладать с обыденными проблемами или соответ¬
ствовать требованиям и ожиданиям, предъявляемым к обычному чело¬
веку), супермен или гений.
Для человека, испытывающего сильную тревогу, большинство си¬
туаций представляют угрозу, поскольку собственные "неадекватные"
действия заставляют его постоянно чувствовать уязвимость перед воз¬
можной негативной оценкой своих действий и угрозой отвержения.
Это ощущение уязвимости может привести к убеждению "безнадежной
беспомощности", что, в свою очередь, приводит к мыслям об увольне¬
нии, отказе от своих жизненных целей и надежд на получение справед¬
ливого вознаграждения. В этот момент Я-концепция превращается из
тревожной в депрессивную.
Я-концепцию при ГТР можно проиллюстрировать, анализируя ре¬
акции на ситуации прямой межличностной конфронтации, такие как:
1) конфронтация с вышестоящим лицом (например, преподавателем,
142
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
начальником); 2) конфронтация с группой лиц (например, публичное
выступление); 3) непосредственное оценивание своих способностей (на¬
пример, сдача экзамена, спортивные соревнования); 4) социальное оце¬
нивание (например, при назначении свидания); 5) конфронтация с не¬
знакомцем (например, с продавцом).
Каждая из перечисленных выше конфронтаций включает в себя важ¬
ные аспекты жизни человека, а именно его воспринимаемую компе¬
тентность в решении проблемных ситуаций, его способность добиваться
уважения и принятия, его личные права. О человеке судят (полагая, что
он является именно таким, а не каким-то другим) в оценочных терми¬
нах. Даже если о нем не судят другие люди, он может достаточно строго
судить о себе сам, поскольку считает, что ему есть что терять. Недоста¬
точная уверенность в себе порождает повышенную чувствительность
к тревоге и постоянное наличие слабой тревоги. Учитывая наличие этой
фоновой тревоги, дальнейшее снижение эффективности в результате
действия таких факторов, как усталость, сводит на нет чувство контро¬
ля над своими мыслями и поступками. К тому же, острая конфронтация
может приводить к ингибиции речи и действий и, следовательно, еще
больше ограничивать эффективность и снижать уверенность в себе.
Человек с ГТР отличается от человека, страдающего депрессией,
в том отношении, что он способен видеть положительные аспекты сво¬
ей личности, а также может отделять последствия своего неадекватного
поведения от убеждений о самом себе. Он может полагать, что обла¬
дает неким поведенческим, но не характерологическим, недостатком.
Так, он может думать (или говорить): "Я выглядел тогда как последний
болван", — причем это утверждение указывает на то, что он не считал
себя болваном до того случая и что он не считает себя прирожденным
болваном (по крайней мере ему кажется, что определение "болван" не
является его долговременной характеристикой). С другой стороны, че¬
ловек, страдающий депрессией, рассматривал бы свои неудачи как про¬
явление своей неадекватной личности.
Я-образ тревожного человека может меняться в зависимости от степе¬
ни риска, воспринимаемого им в той или иной ситуации. Так, он может
считать себя компетентным и эффективным в некой неугрожающей си¬
туации, но воображать себя маленьким и неумелым ребенком при стол¬
кновении с угрожающими ситуациями, например при конфронтации
с вышестоящим лицом.
Это явление, которое можно было бы обозначить как "феномен съе¬
живания", предполагает, что у такого человека может быть по крайней
мере два образа себя: один — компетентного, зрелого и уверенного
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
143
в себе человека, и другой — некомпетентного, незрелого и беззащитно¬
го человека. Вполне вероятно, что эти конфликтующие между собой
Я-концепции мотивируют соответствующее им поведение. Кроме того,
вполне вероятно, что они выполняют некую адаптивную функцию,
причем негативная Я-концепция предохраняет от чрезмерного и дли¬
тельного увлечения рискованными и сомнительными затеями. В любом
случае негативный образ себя как слабого, косноязычного и малопод¬
вижного человека может возникать тогда, когда человек реагирует ин¬
гибицией на некую угрозу.
САМОКРИТИКА ПРИ ТРЕВОГЕ И ДЕПРЕССИИ
Еще одним аспектом негативной Я-концепции является самокритика.
Очевидно, что даже в конкретных угрожающих ситуациях, таких как
сдача экзамена или подготовка отчета, тревожные люди склонны кри¬
тиковать себя за то, что не подготовились должным образом, не могут
сосредоточиться и неспособны действовать так же успешно, как окру¬
жающие. Как мы уже говорили, тревожный человек отличается от де¬
прессивного, который критикует себя с более глобальной точки зрения,
в том отношении, что первый критикует свои конкретные просчеты при
подготовке к действию в условиях опасности. По сути, критика порож¬
дает тревогу. Все выглядит так, будто человек просто предупреждает
себя о тяжелых последствиях своих недостатков.
Различия между этими двумя группами можно подытожить с точки
зрения объекта критики: тревожный человек склонен укорять себя за
конкретные просчеты ("поведенческое самобичевание"), например за
недостаточную подготовку, за нерациональное использование времени
или неправильное понимание вопроса. Человек, страдающий депрес¬
сией, упрекает себя за глобальные недостатки ("характерологическое
самобичевание"), например за свою глупость, лень или неадекватность
в целом (Beck, 1976; Peterson & Seligman, 1984).
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕВОГОЙ И ДЕПРЕССИЕЙ
Существует значительное взаимопересечение между тревогой и де¬
прессией, которое заключается в том, что люди с ГТР зачастую страда¬
ют от депрессии, а депрессивные клиенты зачастую испытывают тре¬
вожное чувство. Более того, даже "чистые" случаи таких заболеваний
демонстрируют близкие характеристики в том, что касается занижен¬
ной Я-концепции (как указывалось выше), негативных прогнозов на бу¬
дущее и негативизма при оценивании настоящего. Однако различия
144
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
между этими двумя группами выявляют и проясняют специфическую
природу каждого из этих заболеваний.
1.	При депрессии негативные оценки постоянны, глобальны и ис¬
ключительны; при тревожных расстройствах они избирательны
и конкретны, не охватывают все аспекты функционирования и не
исключают учета позитивных факторов.
2.	Тревожный клиент видит в будущем какие-то перспективы
для себя; он не считает, что пришло время опустить руки. Депрес¬
сивный клиент не видит в будущем ничего хорошего для себя; он
считает, что уже потерял важные для себя отношения или потер¬
пел поражение, и что его песенка спета.
3.	Тревожный клиент не считает свои недостатки или ошибки окон¬
чательными и бесповоротными, указывающими на наличие неко¬
его глубинного личностного порока или оправдывающими его не¬
нависть к самому себе. Депрессивный клиент рассматривает свои
ошибки как указание на свою полную испорченность, которая не
подлежит исправлению.
4.	Тревожный клиент сомневается, он еще не определился в своих
негативных оценках; депрессивный клиент абсолютен. Различия
между этими двумя синдромами будут подчеркиваться при рас¬
смотрении их конкретных измерений.
5.	Тревожный клиент предвидит возможный вред своим отношени¬
ям с другими людьми, своим целям и задачам, своей способности
совладать с проблемами и действовать адекватно, а также своему
здоровью и выживанию. Депрессивный клиент сожалеет о том, что
утратил источники получения удовольствия, что важные для него
люди отвернулись от него, что он не смог добиться своих целей, что
он уже болен и неспособен сделать хотя бы что-нибудь для того,
чтобы избавиться от своих несчастий или действовать успешнее.
6.	Глобальные убеждения депрессивного человека заключаются
в том, что в будущем его не ждет ничего хорошего; именно это вы¬
зывает у него сожаление и именно поэтому он печалится. Однако
когда он оказывается в конкретной ситуации конфронтации (на¬
пример, со своим начальником или с аудиторией, перед которой
ему предстоит выступить), он реагирует так, как мог бы реагиро¬
вать клиент с ГТР: у него появляется чувство тревоги. Тревожный
клиент лишь предвидит, что определенные события могут разви¬
ваться не лучшим для него образом (например, конфронтация).

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство	145
Когнитивно-мотивационно-поведенческие различия между генера¬
лизованным тревожным расстройством и аффективными расстрой¬
ствами можно обсуждать с точки зрения конкретного психологического
функционирования, или измерений.
Избегание. Депрессивный человек отказывается от выполнения своих
повседневных задач, таких как звонить по телефону друзьям и родствен¬
никам, отвечать на письма, приводить в порядок свои счета, выбираться
по утрам из постели, заниматься домашним хозяйством, прогуливаться
на свежем воздухе, готовить еду.
Тревожный человек, как мы уже говорили, избегает лишь тех задач,
которые угрожают его жизненным интересам и означают вероятность
конфронтации, неудачи или неспособности совладать с теми или ины¬
ми проблемами (выступление перед публикой, звонок влиятельному
лицу, чтобы договориться о встрече, или просьба о повышении в долж¬
ности). Если в такой ситуации вероятность опасности снижается, у чело¬
века появляется уверенность в своей способности совладать с ней, и он,
скорее всего, не будет стремиться избегать ее — более того, у него даже
может появиться мотивация к своему участию в ней. В таком случае
тревожный человек становится гораздо более чувствительным к коле¬
баниям негативных аспектов конфронтации, корректируя свое поведе¬
ние по принципу "приближение — избегание".
Мотивация и энергия. Людям, страдающим депрессией, не хватает
энергии для выполнения своих дел. Они испытывают декатексис2 мо¬
тивационно-моторного аппарата, который проявляется в утрате силы
воли и в психомоторной ретардации.
У тревожного человека зачастую имеется энергия для осуществления
того или иного дела (подготовки к экзамену, участия в соревнованиях),
но он может быть ингибирован (контркатексис). У него есть субъектив¬
ное ощущение определенной внутренней силы, которая автоматически
противодействует или оказывает сопротивление его желаниям, и кото¬
рая также может проявляться в активной ингибиции действий и эффек¬
тивности умственной деятельности. Некоторые клиенты описывали это
как своего рода жесткий моторный (все мышцы тела становятся напря¬
женными) и умственный паралич. Если ингибиция проходит, то у че¬
ловека появляется избыточная энергия для выполнения той или иной
задачи. Например, молодой человек испытал сильную ингибицию, ког¬
да готовился позвонить девушке, чтобы договориться с ней о свидании
2 Противоположность катексису — психоаналитическому термину, означаю¬
щему направленность либидозной энергии. — Примеч. ред.

146
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
(затрудненность речи, отсутствие мыслей). Когда он узнал, что девушка
ждала его звонка и с удовольствием прогуляется с ним, его ингибиция
прошла, и у них состоялся продолжительный и оживленный разговор
по телефону. Если бы у этого молодого человека была депрессия, такой
разговор вряд ли мог состояться.
Депрессивный человек заранее отказывается от своих потенциаль¬
ных целей и не видит никакого смысла пытаться осуществить их. Трево¬
жный человек хотел бы осуществить эти цели, но чувствует себя скован¬
ным по рукам и ногам чувством уязвимости, боязнью быть обиженным
и автоматическими рефлекторными ингибициями.
Ожидание неудачи. Депрессивный человек ожидает неудачи. Он ис¬
пытывает горечь — как если бы неудача уже стала фактом, — хотя еще
даже не брался за выполнение соответствующей задачи. Когда он обду¬
мывает, что ему предстоит выполнить в этот день, он размышляет: "Я не
смогу сделать это. Я не буду знать, что сказать. Сегодня я не смогу до¬
вести до конца ни одно дело". Ему грустно осознавать это, он удручен.
В более тяжелых случаях человек заранее решает, что бремя предстоя¬
щего ему дела слишком велико, и поэтому он даже не будет пытаться
браться за него. В итоге, даже ранним утром он уже заранее смиряется
с тем, что предстоящий день окажется прожитым зря.
Тревожный человек активно боится неудачи и ее возможных послед¬
ствий, но он все же видит это событие как такое, которое произойдет
в будущем. Например, студент может думать: "Если я не выполню эту
курсовую работу, меня выгонят из колледжа". Ему может даже казать¬
ся, что его наверняка выгонят из колледжа, но он не воспринимает эту
ожидаемую неудачу как совершившийся факт. Тем не менее, поскольку
он рассматривает последствия ухода из колледжа как источник буду¬
щих серьезных неприятностей, он испытывает тревогу (но не печаль,
поскольку эта неудача еще не является совершившимся фактом).
Следует заметить, что тревожный человек не волнуется по поводу
неудачи, если эта неудача не затрагивает какой-либо из его жизненных
интересов. Например, тревожный студент-медик решает попытать¬
ся сдать экзамен на право заниматься адвокатской практикой — про¬
сто чтобы посмотреть, чем все это закончится (к тому же, он заключил
пари, что попробует сдать такой экзамен). Несмотря на то что в про¬
шлом он тревожился каждый раз, когда отправлялся на экзамен по той
или иной медицинской дисциплине, он не испытывал никакой трево¬
ги, когда отправился сдавать экзамен на право заниматься адвокатской
практикой, поскольку, с точки зрения его будущей карьеры, этот экза¬
мен ничего для него не значил. Однако его мотивация проявить себя
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
147
на этом экзамене как можно лучше была высокой, поскольку получе¬
ние хорошей оценки вызвало бы у него чувство внутреннего удовлет¬
ворения. Напротив, депрессивный студент колледжа, которому было
необходимо получить диплом юриста, страстно желал избежать сдачи
экзамена по своей специальности. Он не видел никакого смысла в том,
чтобы подвергать себя опасности провала на экзамене, поскольку пола¬
гал, что совершенно неспособен справиться с этой задачей.
Я-концепция. Различия в Я-концепции уже обсуждались в разделе,
посвященном этой теме. Коротко говоря, тревожный человек сосредо¬
точивается на конкретных областях уязвимости в своем репертуаре на¬
выков, копинг-механизмов и стратегий решения проблем; его неопре¬
деленности относительны в том отношении, что любая из них может
продемонстрировать его слабость в условиях стресса или конфронта¬
ции. Депрессивный человек в целом демонстрирует нереалистичность
в своих негативных обобщениях относительно себя.
Следует также отметить, что тревожный человек видит последствия
своей неудачи (нелицеприятные для него) как такие, которые насту¬
пают после возможной неудачи и, следовательно, как такие, о которых
следует беспокоиться и которых, возможно, стоит бояться. С другой
стороны, депрессивный человек видит эти последствия как такие, ко¬
торые наступают прямо сейчас, поскольку он уже инкорпорировал эту
неудачу и осуждает себя за то, что он уже провалил экзамен. Будет ли
он сдавать экзамен, для него уже неважно: в любом случае он останется
неудачником.
Автоматические мысли. Автоматические мысли, вслед за которыми
появляется тревога, отличаются от автоматических мыслей, после ко¬
торых появляется печаль, и отражают различия в мыслительном кон¬
тенте между депрессией и тревожными расстройствами. В ходе одного
систематического исследования амбулаторных пациентов попросили
записывать типичные мысли в определенных ситуациях и указывать
связанные с ними чувства. Перечисленные ниже автоматические мысли
часто возникали при вступлении в ту или иную социальную ситуацию
и ассоциировались с чувством тревоги (но не печали):
"Я буду выглядеть глупо".
"Я не буду знать, что сказать".
"Люди будут смеяться надо мной".
К числу автоматических мыслей, которые сопровождались чувством
печали, относились такие мысли:

148
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
"Я не умею вести себя в компании".
"Я никогда не буду обладать такими замечательными качествами, ка¬
кими обладают другие люди".
Вызывающие тревогу мысли, когда человек занят каким-либо делом,
можно сформулиройать так:
"Что, если я не справлюсь?"
"Мне может что-то помешать".
"Мне не хватит времени, чтобы хорошо выполнить эту работу".
"Я не укладываюсь в отведенные сроки".
Типичными мыслями, связанными с чувством печали, были такие:
"Я никогда не смогу работать так хорошо, как мне следовало бы ра¬
ботать".
"Я не столь успешен, как это удается мне обычно".
В категории физического здоровья оказалось, что тревога ассоцииру¬
ется с возможностью получения какой-то конкретной травмы или воз¬
можностью заболевания ("Что, если я заболею и стану инвалидом?"),
а печаль — с каким-нибудь огульным обобщением ("Я — ущербная лич¬
ность").
Паническое расстройство
ОПИСАНИЕ
Чарльз Дарвин оставил следующее яркое описание соматических
и поведенческих характеристик состояния сильного ужаса у животных:
У всех (или почти у всех) животных, даже у птиц, ужас вызывает дрожь
тела. Кожа бледнеет, выступает пот, шерсть встает дыбом. Усилива¬
ется секреция пищеварительного тракта и почек, кишечник и моче¬
вой пузырь непроизвольно опорожняются вследствие расслабления
сфинктерных мышц, как это случается с людьми и как я сам наблюдал
у крупного рогатого скота, собак, кошек и обезьян. Дыхание учащает¬
ся. Сердце бешено колотится, но перекачивает ли оно при этом кровь
по телу эффективнее — еще вопрос, поскольку поверхность тела вы¬
глядит обескровленной, а мышцы быстро ослабевают... Умственные
способности существенно снижаются. Быстро наступает полная про¬
страция; может даже случиться обморок. Есть свидетельства того, как
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
149
у переживающей ужас канарейки не только начинает дрожать тело,
а кожа — до самого основания клюва — бледнеет, но с ней даже слу¬
чается обморок. Однажды я поймал у себя в комнате дрозда, у кото¬
рого со страха случился обморок (какое-то время я даже сомневался,
не умер ли он) (Darwin, 1872, р. 77).
Согласно Ч. Дарвину, страх, вырабатывавшийся в процессе эволю¬
ции в результате бесчисленных повреждений, подготавливает животное
к возможности повреждения и автоматически мобилизует тело к защите.
Сравните описание, предложенное Ч. Дарвином, с дословным опи¬
санием панической атаки, который испытала одна молодая женщина,
и обратите внимание на сходство симптомов: поверхностное дыхание,
учащенное сердцебиение, обильное потоотделение, слабость в теле, за¬
трудненность мышления.
Мое дыхание становится очень поверхностным. Мне кажется, что
еще немного — и оно у меня вообще прекратится. Создается впечат¬
ление, что вокруг меня разреженный воздух, который не проходит
через мой нос. Я пытаюсь делать короткие, быстрые вдохи. Затем
в моем сознании возникает образ того, как я пытаюсь ловить ртом
воздух, и вспоминаю, что случилось со мной в больнице. Мне кажется,
что сейчас я начну ловить ртом воздух. У меня начинается сильное
головокружение, я теряю способность ориентироваться в простран¬
стве. Я не могу спокойно сидеть или стоять. Я начинаю бесцельно
шагать по комнате. Затем у меня начинает дрожать тело и обильно
выделяется пот. Мне кажется, что я начинаю сходить с ума, что сей¬
час я упаду на пол и расшибу себе лоб или поломаю руку. Мое серд¬
це начинает бешено колотиться, а в груди возникает сильная боль.
Кажется, что моя грудь сжимается все сильнее и сильнее. Меня охва¬
тывает сильный испуг. Я боюсь, что эти ощущения не покинут меня.
Я на грани отчаяния и чувствую, что никто не сможет помочь мне.
Я прихожу в ужас от мысли о том, что могу сейчас умереть. Мне
хочется убежать куда-то туда, где мне будет безопаснее, но не знаю,
куда именно мне бежать.
Приведенное выше описание паники иллюстрирует страдания, при¬
чиняемые этим самым драматическим среди психиатрических заболе¬
ваний. Д. В. Шихан сообщает, что панические расстройства встречаются
у 2-5 % населения в целом и у 10-14 % лиц, страдающих сердечно-со¬
судистыми заболеваниями (Sheehan, 1982). Паническая атака, в своей
наиболее острой форме, характеризуется рядом сильных, неприятных
и странных ощущений, а именно:

150
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
1.	Качественное отличие от всего предыдущего опыта человека. Не¬
которые клиенты сравнивают странность таких ощущений с по¬
бочными реакциями на лекарства или с ночными кошмарами.
Привычные для человека предметы кажутся ему необычными, ис¬
каженными или нереальными. Собственные внутренние ощуще¬
ния кажутся странными и необычными. Человек может перестать
нормально ощущать свои конечности или тело. Он может испы¬
тывать в своих конечностях необычные ощущения или онемение
(парестезия). Собственное тело может казаться человеку очень тя¬
желым или, напротив, невесомым.
2.	Возможно, самым пугающим аспектом панической атаки является
ослабление механизмов контроля, присутствие которых является
для человека само собой разумеющимся. Ему приходится прикла¬
дывать усилия к тому, чтобы вернуть себе осознанный контроль
над поддержанием и концентрацией внимания, собственными
действиями. Подчас невозможность сосредоточиться создает у че¬
ловека впечатление, будто он теряет способность осознавать окру¬
жающую его действительность, но фактическая утрата такой спо¬
собности случается достаточно редко. Он испытывает трудности
с оформлением своих мыслей или утрачивает способность при¬
держиваться определенной логики мышления или рассуждений.
Изменяется его осознание окружающей действительности, он мо¬
жет чувствовать свою отстраненность от событий, происходящих
вокруг него. Парадоксальным, однако, является то обстоятельство,
что он может быть чрезвычайно чувствителен к определенным
стимулам, особенно пугающим: ему может казаться, что голос ка¬
кого-то другого человека звучит как колокол и возникает эффект
резонанса (Beck, 1976, р. 78).
3.	У него зачастую возникает ощущение путаницы и дезориентации.
Несмотря на то, что он может правильно идентифицировать са¬
мого себя и свое местонахождение, он может быть не уверен в том,
что "это действительно я". Крайняя форма этого нарушения по¬
лучила название "катастрофической реакции". Столь странные
ощущения можно описать примерно так: "Мне не кажется, что
я действительно нахожусь здесь. Я чувствую себя каким-то дру¬
гим человеком. Все вокруг меня выглядит иначе". Качество этих
сверхъестественных ощущений можно описать такими выра¬
жениями: "Я чувствую себя на грани потери сознания"; "Я чув¬
ствую, что теряю связь с действительностью"; "Я схожу с ума";

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
151
"Я распадаюсь на части"; "Я умираю"; "У меня поехала крыша";
"У меня инсульт". Несмотря на то, что люди зачастую интерпрети¬
руют "странные ощущения" как признак безумия, эти ощущения
являются на самом деле признаками острых невротических реак¬
ций, а не психоза.
4.	Отличительной характеристикой панической атаки является чув¬
ство погружения в бесконтрольную тревогу. Это чувство описыва¬
ется как "невыносимая боль" и "наихудшее из ощущений, которые
я мог бы вообразить". Еще одной важной особенностью паниче¬
ской атаки является автоматическое подавление способности к ло¬
гическим рассуждениям. Человек может отдавать себе отчет в том,
что эта паническая атака является "ложной тревогой"; он может
даже вспомнить свои предыдущие панические атаки, которые ока¬
зались вполне безобидными. Однако он не может противопоста¬
вить свой прежний опыт натиску симптомов и пугающих мыслей.
Он не может избавиться от мысли, что "на этот раз все будет по-на¬
стоящему. Я действительно умираю (теряю контроль, задыхаюсь,
схожу с ума)".
5.	Кроме того, у человека возникает ряд симптомов, связанных с па¬
расимпатической или холинергической активацией и моторным
"коллапсом": слабость во всем теле и полуобморочное состояние.
Обычно эти симптомы пугают еще больше, чем более привыч¬
ные учащенное сердцебиение и потоотделение, ассоциирующиеся
с острой тревогой. Далее, некоторые симптомы, такие как необыч¬
ные ощущения в конечностях и ощущение потери сознания, могут
быть следствием быстрого поверхностного дыхания или удушья
(синдром гипервентиляции).
Хотя панические атаки описываются как "спонтанные", мы пришли
к выводу, что клиенты, научившиеся отслеживать свою тревогу, могут
идентифицировать "необъяснимые" физиологические ощущения (та¬
кие как слабость в теле или учащенное сердцебиение), сопровождаю¬
щиеся пугающими автоматическими мыслями, как прелюдию к началу
приступа. Кроме того, во время панической атаки у клиентов возника¬
ют конкретные страхи. С их точки зрения, соответствующая опасность
является реальной и достоверной. Что мы узнаем, если спросим клиента
о том, чего он боится во время панической атаки? Поначалу его вни¬
мание может быть настолько сосредоточено на его тревоге, необычных
ощущениях и утрате контроля, что ему бывает трудно уяснить этот во¬
прос. Однако даже при минимальном самонаблюдении и рефлексии он
152
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
может дать ответ. Зачастую — хотя и не всегда — его полностью погло¬
щают мысли о том, что он умирает. Страх смерти может активироваться
неожиданным физическим ощущением, которому у него нет разумного
и благоприятного для себя объяснения. Это физическое недомогание он
интерпретирует как признак наличия у себя какой-то неизлечимой фи¬
зической болезни, в результате чего его тревога (и симптомы) усилива¬
ются: возникает цепная реакция.
О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ
За паническими атаками, по-видимому, стоит беспомощность челове¬
ка перед лицом серьезной опасности. Чувство беспомощности является
результатом действия некого внутреннего механизма, который застав¬
ляет человека поверить в то, что он попал в опасную ситуацию или по¬
трясен неким внутренним расстройством. Страх собственной уязвимо¬
сти взаимодействует с психологическими и аффективными реакциями,
порождая порочный круг. Симптоматика приводит к определенной по¬
следовательности реакций.
Например, у человека возникло желудочно-кишечное недомогание
в результате употребления противопоказанных ему продуктов. Его раз¬
личные системы активировались в такой последовательности:
1.	Когнитивная. "Со мной может произойти что-то ужасное".
2.	Физиологическая. Активация автономной нервной системы — уча¬
щенное сердцебиение, слабость в теле, новые ощущения в животе
(желудочные колики), потоотделение.
3.	Аффективная. Тревога.
4.	Ментальная. Блокирование, отвлекаемость, путаница в мыслях.
5.	Когнитивная. "Со мной происходит что-то ужасное. Я не могу кон¬
тролировать свои мысли, чувства, поведение. Это может быть при¬
знаком того, что я умираю (схожу с ума, теряю контроль и т.п.)".
6.	Нарастает когнитивная обработка: "Будет очень плохо, если я не
смогу избавиться от этих ощущений. Это может привести к тому,
что я умру (сойду с ума, убью кого-нибудь и т.п.). Если я не получу
помощи, мне конец".
Складывается впечатление, что этот когнитивно-аффективно-физи¬
ологический механизм предназначен для того, чтобы: 1) убедить чело¬
века в том, что ему угрожает некое внутреннее нарушение, неподкон¬
трольное ему; 2) вызвать у него страх, что это нарушение перерастет
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
153
в полномасштабную катастрофу; 3) убедить человека в том, что ему не¬
обходимо обратиться за помощью к некоему "попечителю".
Конкретный страх, порождаемый этим механизмом, отличается у раз¬
ных людей, но, по-видимому, связан с определенными ощущениями:
Симптомы боли в области живота или груди плюс слабость в теле —
сердечный приступ.
Необычные ощущения в конечностях, ступор, тремор, слабость
мышц — паралич.
Изменения в психическом функционировании (неспособность сосре¬
доточиться, затуманенность сознания, деперсонализация и т.п.) — на¬
чинающееся сумасшествие или инсульт.
Обморок, потеря сознания на людях или публичное унижение —
кома и смерть.
Затрудненность дыхания — "У меня остановится дыхание, и я умру".
Общее чувство потери контроля — неконтролируемое или эксцен¬
тричное поведение; безумие; убийство или другие антиобществен¬
ные действия; суицид; разнузданное половое поведение.
Ключевым разрушительным симптомом выступает неспособность
контролировать собственные ментальные, физические и аффективные
симптомы. Когда тревога становится настолько сильной, что человеку
начинает казаться, что он неспособен контролировать ее и что она не
пройдет сама по себе, у него возникают катастрофические мысли: "Это
не может быть простым эмоциональным срывом. У меня сердечный
приступ (паралич, язва желудка)"; "Я схожу с ума (впадаю в кому)"; "Я
начинаю вести себя неадекватно (самоубийство, деструктивные дей¬
ствия, импульсивность в отношении лиц противоположного пола)".
В случае простых фобий (боязнь животных, высоты, замкнутых про¬
странств) бегство из соответствующей фобической ситуации приносит
облегчение. Если, однако, бегство оказывается невозможным, то у че¬
ловека может случиться паническая атака, подобная описанной выше.
В случае агорафобии человек оказывается в ловушке и, следовательно,
нуждается во внешней помощи. Чтобы избежать паники, он либо берет
с собой попечителя, либо заранее заботится о том, чтобы в любой мо¬
мент он мог обратиться к своему попечителю за помощью.
Важность потери контроля подкрепляется следующими наблюде¬
ниями. Во-первых, сообщается о том, что панические атаки, связанные
с тревогой по поводу успешности решения тех или иных задач, можно
154
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
облегчать с помощью лекарств, которые блокируют периферийное
действие симпатической нервной системы (бета-адренергический бло¬
катор). Эти лекарства снижают тахикардию и тремор (но не другие
симптомы паники). Благодаря этому человек осознает наличие опре¬
деленного предела в эскалации этих симптомов; он также осознает, что
эти симптомы контролируются (с помощью лекарств) и что он уже не
боится катастрофических последствий своей неуспешности. Однако
эти бета-блокаторы никак не влияют на генерализованную тревогу
(Sheehan, 1982). Когда проблемой человека является главным образом
предвосхищаемая (антиципаторная) тревога, лекарства, предотвра¬
щающие эскалацию симптомов, не требуются, поскольку проблема
на данной стадии не сосредоточивается на такой эскалации. Валиум
оказывает влияние на генерализованную тревогу, но не на панические
атаки: поскольку он воздействует главным образом на субъективные
ощущения тревоги, а не на поведенческие или физиологические реак¬
ции, он не снимает острые симптомы реакции на опасность (тахикар¬
дию, слабость в теле, ступор).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
В этих условиях верх берут первичные механизмы острого реаги¬
рования. Эти механизмы не подчиняются сознательному контролю,
а являются, по сути, противопроизвольными. В зависимости от кон¬
кретной ситуации, примитивной физической реакцией человека бу¬
дет ступор (позволяющий совладать с неоднозначной опасностью),
тоническая или атоническая иммобилизация (чтобы предотвратить
падение), судорожное глотание воздуха или кашель (чтобы предот¬
вратить закупорку дыхательных путей), наклон или уклонение в сто¬
рону (чтобы избежать столкновения с движущимся объектом). Эти
рефлексы запрограммированы на то, чтобы предотвратить смер¬
тельный исход или ранение, но фактически могут повысить уяз¬
вимость, поскольку являются автоматическими и стереотипными,
приводятся в действие психологической, а не только физической
опасностью, и, по сути, препятствуют совладанию. Эти рефлексы не
являются выражением тревоги. В действительности, препятствуя про¬
явлению приобретенных навыков и умений, они могут повысить тре¬
вогу. Эти примитивные механизмы могут иметь какую-то ценность
для детей, помогая им выжить до того, как у них выработаются зре¬
лые навыки совладания. То, что эти примитивные механизмы сохра¬
няются у взрослых людей, может быть поведенческим проявлением
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
155
феномена неотении (сохранения у взрослых особей черт, присущих
молодым особям).
Панические атаки отличаются — как качественно, так количествен¬
но — от чувства тревоги, которое обычно испытывают при ГТР. В этом
случае наблюдается не только большая интенсивность аффективных
и когнитивных симптомов, но человек начинает испытывать дополни¬
тельные симптомы, такие как изменение восприятия себя и окружаю¬
щего мира (деперсонализация и дереализация), а также ингибиция ког¬
нитивных функций, ответственных за логические рассуждения, припо¬
минание и целостное видение ситуации. Наиболее заметным симптомом
зачастую оказывается утрата способности к логическим рассуждениям,
что затмевает даже субъективную тревогу и физиологические симпто¬
мы. Парасимпатические реакции, включающие слабость в теле или
фактический обморок, а также непроизвольную дефекацию и мочеис¬
пускание, гораздо более глубокие, чем реакция, включающая хорошо
нам знакомое чувство тревоги. Эти качественные различия предпола¬
гают, что реакция на опасность, включающая панику, может свидетель¬
ствовать об активизации какой-то другой программы, отличной от той,
которая задействуется при обычной реакции тревоги. Возможно, эта
программа предназначена для использования в чрезвычайных ситуаци¬
ях, в которых обычные защитные стратегии оказываются недостаточ¬
ными. Хотя такая "паническая программа" может отличаться от других
программ, ее следует рассматривать как составляющую более широкой
системы. Однако эта паническая реакция должна быть изучена с точки
зрения ее собственных когнитивных, поведенческих и нейрофизиоло¬
гических коррелятов. То обстоятельство, что панические атаки удает¬
ся ослабить приемом антидепрессантов, таких как имипрамин, но не
противотревожных лекарств, таких как бензодиазепам (Klein, Rabkin, &
Gorman, 1985), подтверждает предположение о некой самостоятельной
организации.
ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Хотя панические атаки зачастую описываются как "спонтанные",
мы пришли к выводу, что какие-то ситуации, по-видимому, активиру¬
ют "систему тревожной сигнализации" человека, включающую ког¬
нитивно-аффективные и физиологические компоненты. Предшеству¬
ющий опыт человека зачастую включает в себя некоторые изменения
физиологического состояния. Он может, например, испытывать сла¬
бость каждый раз, когда ему приходится быстро встать со стула; может
156
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
чувствовать резкий прилив крови к лицу, выходя из прохладного поме¬
щения на улицу в жаркий летний день, или ощущать сильное сердцеби¬
ение и одышку в результате быстрого подъема по лестнице. Он интер¬
претирует эти нормальные физиологические изменения как признаки
серьезных внутренних нарушений. Очень важно то, что его способность
"логически рассуждать" с самим собой относительно серьезности таких
симптомов нарушается его усталостью, когнитивным напряжением,
употреблением лекарств и т.п.; возникает порочный круг.
Не все случаи панических атак включают угрозу некоторого вну¬
треннего нарушения организма. Центральным пунктом в некоторых
случаях является ужас, вызываемый чрезвычайной внешней психосоци¬
альной угрозой. Например, у женщины — социального работника —
в один из дней состоялась встреча с одной из ее клиенток. По мере того
как она припоминала разговор с этой клиенткой, у нее начали возникать
(по ее собственным словам) следующие ощущения: "Сильная тревога,
... нарастающая тошнота, жар в теле, потение, чувство отстраненности
от окружающей действительности, которое вызывает у меня нежела¬
ние возвращаться домой и как-то связано с чувством приближающейся
смерти; сужение перспективы, отсутствие будущего. Затем почувствова¬
ла сильный озноб".
Автоматические мысли: "Я запорола все дело. Ее муж (имеется в виду
муж клиентки) присвоит себе их семейный автомобиль и совместно за¬
работанные ими деньги, оставив ее без средств к существованию. Все
закончится для нее именно так, как она опасалась. И виной всему буду
я. Ее жизнь пойдет под откос. Она, конечно же, будет обвинять меня
и погубит мою карьеру. Я потеряю свой дом, поскольку мне придется
оплачивать судебные издержки и выплачивать компенсацию за при¬
чиненный моральный ущерб. Мартин (жених этой женщины — соци¬
ального работника) поймет, что имеет дело с неудачницей, а это поста¬
вит под вопрос его чувства ко мне. Я проявила свою некомпетентность,
и уже не смогу вернуться к своей профессии. Мне уже никогда не выйти
замуж и не приобрести столь нужный мне профессиональный статус".
Кроме того, у нее возник следующий образ: "Я сижу одна в квартире
Мартина. Я потеряла работу и уважение людей. Мне нечем заняться.
Сын Мартина презирает меня".
Волны паники становились настолько сильными, что она не выдер¬
жала и побежала в находившийся неподалеку офис ее коллеги, Джи¬
ма. Поговорив с ним, она вернула себе способность к здравым рас¬
суждениям — и ее паника довольно быстро рассеялась. Ее рациональ¬
ный ответ был таким: "Люди не отбирают (и, вообще говоря, не могут
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство
157
отобрать) у своих близких деньги так, как я навоображала себе. Даже
если бы муж моей клиентки поступил с ней подобным образом, то она
наверняка нашла бы на него управу в суде. Как бы то ни было, я не могу
нести ответственность за его поведение. Как утверждает Джим, я давала
правильные советы своей клиентке. К тому же он говорит, что у меня
искаженные убеждения о том, что нужно совершить такого, чтобы тебя
обвинили в преступной халатности при исполнении профессиональных
обязанностей. Он говорит, что я раздула из мухи слона. В конце концов,
такую ситуацию создала не я, а эта семейная пара, и создавалась эта си¬
туация на протяжении 20 лет".
Реакция этой женщины иллюстрирует важную составляющую пани¬
ческих атак — утрату способности здраво оценивать проблему, как фи¬
зическую, так и межличностную.
Исследование А. Т. Бека, Р. Лода и М. Бонерта (Beck, Laude, & Bohnert,
1974, р. 98-100), охватывало две группы клиентов с генерализованным
тревожным расстройством. Первая группа (психотерапевтическая)
включала 12 клиентов. Вторая группа — клиенты, которых предполага¬
лось отправить на амбулаторное лечение в больницу Пенсильванского
университета — состояла из 20 человек. Панические атаки наблюдались
у всех, за исключением двух клиентов в каждой выборке — то есть, у 28
из 32 клиентов. Острые панические атаки налагались на базовый уровень
тревоги. Эти острые панические атаки, вызываемые сильными душев¬
ными страданиями, возникали стремительно и зачастую полностью
выводили человека из строя. Они длились от нескольких минут до не¬
скольких часов, а частота их появления у каждого конкретного клиента
колебалась в широких пределах — от одного раза в день до одного раза
в месяц.
Существует немало клинических свидетельств того, что психоло¬
гические факторы могут выступать пусковыми механизмами паниче¬
ских атак. М. Раскин, X. В. Пики, В. Дикман и X. Пинскер (Raskin, Peeke,
Dickman, & Pinsker, 1982) описали 10 клиентов, панические атаки у ко¬
торых возникали после разлуки с близкими им людьми. Обычно первая
серия панических атак происходила вскоре после того как каждый из
клиентов покидал родительскую семью; последующие атаки происхо¬
дили после утраты (или появления признаков возможной утраты) ко¬
го-либо из близких людей. О подобном случае сообщила также одна из
клиенток, у которой первые панические атаки произошли после смерти
ее жениха. Последующие панические атаки происходили каждый раз,
когда у нее завязывались достаточно близкие отношения с кем-либо из
мужчин и этот человек становился "эмоционально важным" для нее; ее
158
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
приступы ослабевали, когда она разрывала отношения. Несколько по¬
хожий конфликт имел место у трех клиентов-мужчин, которые отмеча¬
ли определенную последовательность событий, приведшую к первым
паническим атакам. Каждый из них в детстве и в подростковом возрасте
терпел частые насмешки или унижения со стороны своего отца. Пер¬
вая паническая атака у каждого из них происходила в позднем подрост¬
ковом возрасте, сразу же после открытого выступления против своего
отца. Некоторые из последующих панических атак случались после
конфликтов с людьми, занимавшими более высокое положение (соци¬
альное или служебное).
Конфликты, приводящие к паническим атакам, по-видимому, пред¬
ставляют угрозу для независимости или автономии человека. Напри¬
мер, приступы у одного из наших клиентов случались лишь после того
как, вступив с кем-либо в слишком тесные отношения, он вдруг начинал
чувствовать, что теряет свою независимость. Клиенты, которые пере¬
живают панические атаки после конфронтации с вышестоящим лицом,
могут быть напуганы угрозой своей системе поддержки или могут опа¬
саться возмездия. В любом случае определенный комплекс страхов, по¬
рожденных конкретными жизненными обстоятельствами, накладыва¬
ясь на уязвимость человека, может создать ингредиенты, необходимые
для возникновения панической атаки.

Глава 7
Простые фобии
Определение фобии
Термин фобия происходит от древнегреческого слова фобос, которое
означает "полет", "панический страх", а также от имени древнегрече¬
ского божества Фобоса, которое вызвало страх и ужас у врагов (глава 1).
Пытаясь запугать своих врагов, древние греки наносили изображение
Фобоса на оружие (например, на щиты); изображения Фобоса встреча¬
ются также на рисунках, украшавших древнегреческие вазы. Термин
фобия не использовался в своем нынешнем значении вплоть до 1801 г., а в
течение последующих 70 лет он постепенно получал признание в своем
нынешнем значении, т.е. как непреходящий чрезмерный страх в отно¬
шении того или иного объекта или ситуации, которые в действительно¬
сти не являются источником существенной опасности (Marks, 1969).
Фобия — особый вид страха. В словаре психологических терминов
фобия определяется так: "Почти постоянная чрезмерная боязнь како¬
го-то определенного объекта или ситуации; устойчивый и безоснова¬
тельный страх: тот, кто страдает фобией, чаще всего не может назвать
разумную причину своего страха" (English & English, 1958). В словаре
Вебстера фобия определяется просто как "преувеличенный, зачастую
парализующий страх" (Webster's Third International Dictionary, 1981).
Выделяют три основные характеристики фобии. Первая характери¬
стика наблюдается, когда человеку приходится столкнуться лицом к лицу
с объектом или ситуацией, которые являются предметом его фобии.
Обычно (но необязательно) он ощущает невыносимую тревогу. У него
могут возникнуть симптомы человека, нуждающегося в скорой медицин¬
ской помощи: бешено колотится сердце, пульс зашкаливает, появляется
головокружение, тошнота и слабость; может пересохнуть во рту и начать¬
ся обильное потоотделение. Второй характеристикой является сильное
160
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
желание убежать или избежать контакта с объектом или ситуацией, ко¬
торые вызывают страх. По возможности, страдающий фобией человек
избегает "опасной" ситуации, ограничивая, таким образом, сферу своей
жизнедеятельности. Если у него нет возможности избежать "опасной" си¬
туации, он либо преодолевает свою фобию, либо у него развивается хро¬
ническая тревога. Третьей характеристикой является способность осоз¬
нать — в отсутствие фобической ситуации, — что переживаемые страхи
являются чрезмерными, но, несмотря на такое осознание, человек не спо¬
собен избавиться от страхов или не избегать фобических ситуаций.
Важной подсказкой к пониманию фобий является уяснение, что объ¬
ект или ситуация, которых боится страдающей фобией человек, могут
также вызывать страх у тех, кто не страдает от этой проблемы. Одним
из ключевых качеств, которое превращает страх в фобию, является пре¬
увеличение степени риска в "опасной" ситуации и степени вреда, кото¬
рый может быть причинен в результате пребывания в такой ситуации.
Вследствие большей опасности, которую страдающий фобией человек
приписывает ситуации или объекту, он испытывает гораздо более высо¬
кую тревогу, чем "здоровый" человек в соответствующей "опасной" ситу¬
ации, а также большее желание избежать ее. Это наблюдение позволяет
дать более исчерпывающее определение фобии, чем то, которое предла¬
гается в словарях: "Боязнь объекта или ситуации, которая, согласно соци¬
альному консенсусу и собственной оценке данного человека (если он не
пребывает в этой ситуации), непропорциональна вероятности и степени
вреда, присущих данной ситуации". Страдающий фобией человек ощу¬
щает в таких ситуациях непропорциональную тревогу и стремится избе¬
гать их; поступая так, он существенно ограничивает свою жизнь.
Хотя на первый взгляд может показаться, что это определение прояс¬
няет различие между страдающим фобией человеком и человеком с ге¬
нерализованным тревожным расстройством, такое различие не всегда
очевидно. Некоторые люди испытывают фобию в отношении нескольких
объектов или ситуаций. Такая множественная фобия весьма затрудняет
избегание всех "опасных" ситуаций. Поскольку человеку приходится,
по меньшей мере иногда, сталкиваться с ситуациями, в которых он ис¬
пытывает нереалистичные страхи, он ощущает антиципаторную тревогу.
По своему качеству эта тревога неотличима от тревоги, испытываемой
людьми с генерализованным тревожным расстройством, которые "бо¬
ятся всего на свете", но для которых бывает невозможно избежать каж¬
дого стимула, который они воспринимают как опасный для себя. Таким
образом, людей с множественной фобией бывает подчас весьма нелегко
отличить от страдающих генерализованным тревожным расстройством.

Глава 7. Простые фобии
161
РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ФОБИЯМИ И СТРАХАМИ
В клинической практике фобии обычно определены настолько хоро¬
шо, что лишь в редких случаях их бывает трудно отличить от "обычных
страхов". Человек с фобией обычно нуждается в помощи либо потому,
что он сам понимает, что страдает в ситуациях, которые не тревожат
других людей, либо потому, что уже не в силах выдерживать ограниче¬
ния, которые накладываются на его жизнь вследствие избегания таких
ситуаций. Многим страдающим фобиями людям требуется лечение,
поскольку болезненные симптомы у них развились в результате новых
жизненных обстоятельств, толкающих их в ситуации, которых им уда¬
валось избегать в прошлом. Например, студент-медик, пугающийся
вида крови, может испытывать приступ тревоги, когда ему необходимо
присутствовать при проведении хирургической операции.
Многие люди, испытывающие фобии в отношении определенных си¬
туаций, чувствуют себя совершенно комфортно в ситуациях, которые
вызывают сильную тревогу у других. Например, один клиент, который
до смерти боялся, что по его телу может проползти таракан или какое-ни¬
будь другое насекомое, непринужденно выступал перед большими ауди¬
ториями, охотно знакомился с новыми людьми и участвовал в разных
спортивных соревнованиях. В то же время он испытывал сильную тре¬
вогу, когда оставался ночью один в своей квартире, опасаясь, что к нему
в постель заберутся тараканы и прочие насекомые. Вследствие этой фо¬
бии он был вынужден обратиться за профессиональной помощью.
УСТОЙЧИВОСТЬ ФОБИЙ
Еще одна характерная особенность фобий заключается в том, что
само по себе осознание и понимание страдающим фобией человеком
беспочвенности своих страхов отнюдь не помогает ему избавиться
от них. И. М. Маркс (Marks, 1969) приводит слова английского автора
Роберта Бертона, который в своей книге Анатомия меланхолии (1621)
высказал проницательные мысли относительно роли силы воли челове¬
ка в преодолении фобий; к его советам есть смысл прислушаться врачам
и родственникам страдающих фобиями клиентов и в наши дни. Р. Бер¬
тон пришел к выводу, что фобии не являются результатом недостаточ¬
ной силы воли человека, но обусловлены причинами, неподвластными
ему: "Советы, наставления и убеждения не принесут большой пользы;
с таким же успехом вы можете убеждать больного малярией в том, что
у него нет лихорадки, головной боли и озноба, или убеждать раненного
человека в том, что он не чувствует боли" (Burton, 1927, р. 359).

162
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Обычно страдающий фобией человек может более реалистично
оценить фактическую опасность ситуации, которой он боится, лишь
оказавшись, так сказать, на некотором удалении от нее. По мере при¬
ближения к этой ситуации, его оценка становится все менее реалистич¬
ной вследствие когнитивных искажений. Зачастую подлинная причина
формирования той или иной фобии остается неясной.
СОДЕРЖАНИЕ СТРАХОВ И ФОБИЙ
По ходу истории виды объектов и ситуаций, которых боятся люди,
претерпевали изменения, однако этого нельзя сказать о характеристи¬
ках фобий и фобических личностей (Marks, 1969). Технологические
достижения привели к появлению новых фобий (например, страх по¬
лучить высокую дозу радиации) и практически полному исчезновению
других фобий (например, демонофобии или сатанофобии, т.е. боязни
Сатаны), которые были широко распространены в XVI ст. Отмечается
появление довольно странных фобий, например, один клиент боялся
употреблять в пищу овощи, а другой — шоколад (Rachman, 1978).
Интересно отметить, что в целом распространенность объектов, кото¬
рых боятся страдающие фобиями люди, соответствует распространен¬
ности страхов среди "здоровой" популяции. В ходе исследования, о ко¬
тором сообщает Р. П. Снейт (Snaith, 1968), виды страха, испытываемого
фобическими клиентами, представляли собой главным образом акцен¬
туации страхов, испытываемых представителями "здоровой" популяции,
т.е. людьми, составляющими большинство населения. Р. П. Снейт пришел
к выводу, что, помимо агорафобии, самыми распространенными страха¬
ми, о которых сообщают фобические клиенты, были боязнь грозы (грома
и молнии), животных, болезней, психосоциальных травм, а также опас¬
ностей. Эти же страхи были присущи членам его контрольной группы,
которая состояла из представителей "здоровой" популяции.
Р. Бертон указывал, что люди, боящиеся определенных объектов
и мест, способны дать объяснения своих страхов — собственно, тех по¬
следствий, которых они опасаются:
Монтанус рассказывает о человеке, который не отваживался один вы¬
ходить из дому, опасаясь упасть в обморок или умереть. Другой боялся
любого встреченного им человека, опасаясь, что тот может ограбить
его, поссориться с ним или убить его. Третий не отваживался ходить
один по улицам, опасаясь встретить дьявола, вора, внезапно заболеть.
... Еще один избегал ходить по мосту, подходить близко к пруду, скале,
крутому холму, лежать в комнате с перекрещивающимися балками из
Глава 7. Простые фобии
163
боязни, что у него может возникнуть желание повеситься, утонуть
или броситься с большой высоты вниз. Оказавшись посреди безмолв¬
ной толпы (например, во время проповеди в церкви), он боится, что
может неожиданно для окружающих произнести громко какие-то
слова или фразы, сказать что-то неуместное или даже вымолвить ка¬
кую-нибудь непристойность. Оказавшись в запертом помещении, он
боится, что может задохнуться из-за нехватки воздуха (Burton, 1927,
р. 328-329; курсив мой. — А. Б.).
Таким образом, когда выясняется конкретное содержание страха,
этот страх бывает легче понять.
Последствия, которых опасается страдающий фобией человек, обыч¬
но оказываются как субъективно, так и объективно пугающими — в его,
так сказать, "системе координат", — несмотря на то что стороннему на¬
блюдателю этот "опасный" объект или ситуация могут казаться относи¬
тельно безвредными. Например, одна девочка-подросток избегала упо¬
треблять в пищу твердые продукты питания. Ее родители и семейный
врач упрекали ее за эту "блажь". Однако когда они попытались выяснить,
чего именно она боится, отказываясь кушать твердую пищу, оказалось,
что она боится подавиться и умереть от удушья. Она рассказала, что не¬
сколькими неделями ранее она подавилась большим куском мяса, нача¬
ла задыхаться и лишь с огромным трудом восстановила дыхание. После
того случая у нее появилась боязнь подавиться твердой пищей и умереть
от удушья. Она стала чутко прислушиваться к историям о том, как нечто
подобное случалось с другими людьми. В результате у нее развилась фо¬
бия к употреблению твердой пищи. После того как окружающим стало
понятно, чего именно боится эта девочка, отпала необходимость в поис¬
ке каких-либо сложных объяснений данной фобии. Источником тревоги
этой девочки не был сам по себе страх употребления твердой пищи, а бо¬
язнь подавиться в результате употребления твердой пищи.
Классификация
Предпринималось немало попыток классифицировать фобии. Исто¬
рически, их классифицировали по названию объекта страха. Исходя
из конкретных фобических стимулов, ученые определили по мень¬
шей мере 107 различных фобий (Terhune, 1949). Вот лишь некоторые
из наиболее экзотических названий: айлурофобия (боязнь кошек), ан-
тофобия (боязнь цветов), астрафобия (боязнь молнии), бронтофобия
(боязнь грома), и офидиофобия (боязнь змей). Учитывая столь большое
164
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
разнообразие объектов и ситуаций, являющихся предметом чрезмер¬
ной или безосновательной боязни, и желание избежать их, предприни¬
малось множество попыток классифицировать фобии.
Представление о концептуальном континууме фобий подкрепляет¬
ся случаями так называемых "расширяющихся фобий", при которых
первоначальный страх человека, касающийся какой-то определенной
ситуации, распространяется на аналогичные ситуации, причем общим
для всех этих ситуаций является один и тот же тип опасности, заклю¬
чающейся в них (по мнению данного человека). Например, дорожного
рабочего, который наносил на шоссейное полотно белую разделитель¬
ную полосу, ушиб проезжавший мимо грузовик, и впоследствии у этого
рабочего развилась фобия, вызванная боязнью работать на дороге. За¬
тем эта фобия распространилась на боязнь езды по дороге на мотоци¬
кле или велосипеде (Kraft & Al-Issa, 1965а). Те же авторы (Kraft & Al-Issa,
1965b) описывают случай девушки, ставшей свидетельницей того, как из
горящего дома выносили обгоревшие тела двоих детей. Впоследствии
у нее развилась боязнь стирки в горячей воде, боязнь употребления го¬
рячей пищи и питья горячей воды. Эта фобия распространилась на бо¬
язнь прикасаться к конфорке электроплиты, даже если та выключена.
Важно отметить, что в этих двух случаях фобия распространялась
на объекты или ситуации, связанные с травматической ситуацией схо¬
жестью типа опасности, а именно столкновение с транспортным сред¬
ством или получение ожога. Эти фобии не распространяются на белые
разделительные полосы, дороги или грузовики (в первом случае) или
дома и детей (во втором случае). Иными словами, фобии распространя¬
ются не на объекты или ситуации, присутствовавшие во время травмы
(как можно было бы ожидать, основываясь на классических представ¬
лениях), а на ситуации, которые могут причинять вред такого же типа.
Эти примеры показывают, что в случае расширяющихся фобий между
собой связываются схожие последствия или опасности, а не схожие объ¬
екты или "действующие лица и исполнители".
Недавно проведенный факторный анализ страхов 194 психиатрических
клиентов Центра когнитивной терапии показал, что фобии можно разде¬
лить на три основные группы. Первый фактор оказался связан с "социаль¬
ным отвержением" и включал выслушивание в свой адрес критических
замечаний, общение с вышестоящими лицами, получение отказа (в ответ
на какие-то требования), воспринимаемую непривлекательность. У второ¬
го фактора было, по-видимому, агорафобическое содержание, а именно
страх путешествий в одиночестве, боязнь большой высоты, мостов и боль¬
ших скоплений людей в кинотеатрах. Третий фактор был связан с боязнью
Глава 7. Простые фобии
165
порезов и вида крови. Эти результаты указывают на то, что человек, кото¬
рый боится высоты, по-видимому, будет также бояться туннелей, но вовсе
не обязательно будет бояться игнорирования со стороны окружающих.
Это исследование подтверждает мысль о том, что общим у однотипных
страхов является тип ущерба (например, физический или психологиче¬
ский), а не схожие внешние характеристики устрашающего объекта.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ФОБИИ
Что именно приводит к развитию фобии? Многочисленные факты
указывают на то, что взрослые фобии развиваются либо в результате
какого-либо травматического опыта — например, случая, когда девоч¬
ка-подросток подавилась куском мяса, — либо фиксации на каком-то
страхе из раннего детства, который не удалось перерасти.
Группа травматических фобий развивается в результате некоторого
неприятного или травмирующего переживания. Драматичными при¬
мерами фобий этого типа являются люди, пережившие шок от конту¬
зии, или люди, у которых вследствие участия в дорожно-транспортном
происшествии развилась "фобия вождения". У человека может раз¬
виться тяжелая фобия в результате постоянного воздействия на него
какой-либо объективной опасности. Например, у пилота, многократно
участвовавшего в воздушных боях, могут возникать фобические сим¬
птомы даже перед вылетом на относительно спокойное задание, а у мо¬
стостроителя с большим стажем фобия может возникать каждый раз,
когда он приближается к какому-нибудь мосту.
Люди с травматическими фобиями обычно могут указать примерное
время возникновения фобии, связанной с конкретным травмирующим со¬
бытием. Например, человек может указать примерное время возникнове¬
ния у него фобии, связанной с собаками (вспомнив случай, когда на него
напала собака), или определить примерное время появления страха вы¬
соты (вспомнив случай, когда он упал с лестницы) или боязни инъекций
(вспомнив случай острой реакции его организма на какое-то лекарство).
ФИКСАЦИОННЫЕ ФОБИИ
Фиксационные фобии включают сильные страхи, типичные для дет¬
ского возраста, которые человеку, в отличие от большинства взрослых
людей, не удалось перерасти. Основное качество этих фобий заключа¬
ется в том, что взросление человека в отношении события, вызвавшего
у него страх, застопорилось ("зафиксировалось") на ранней стадии его
развития.

166
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Виды объектов или ситуаций, на которых "фиксируются" люди,
обычно связаны с опасностью получения какого-либо физического
повреждения или с опасностью смерти. Типичными примерами таких
страхов являются боязнь воды, грозы, врачей и крови. В ходе исследо¬
вания, выполненного А. Т. Джерсилдом, Ф. В. Марки и С. Л. Джерсил-
дом (Jersild, Markey, Jersild, 1933), был проведен опрос 398 детей в воз¬
расте 5-12 лет. Цель заключалась в определении частоты появления
определенных типов страха. Результаты показали, что 19,2 % страхов
порождались такими сверхъестественными агентами, как привидения,
ведьмы, мертвецы или таинственные события; 14,6 % страхов — пре¬
быванием в одиночестве, в темноте или в незнакомых местах, а также
тем, что ребенок не мог найти дорогу домой; 13,7 % страхов — боязнью
подвергнуться нападению со стороны других людей или животных;
12,8 % страхов — боязнью получения телесных повреждений, боязнью
заболеть, упасть, стать жертвой автокатастрофы, перенести хирурги¬
ческую операцию или сильную боль. В общем, результаты исследова¬
ний показывают, что в то время как страхи маленьких детей чаще всего
вызваны боязнью получения физических повреждений, страхи более
взрослых детей чаще всего вызваны боязнью психосоциального ущер¬
ба (Miller et al., 1972; Angelina & Shedd, 1953; Berecz, 1968).
Нерешенным остается вопрос о том, почему у некоторых людей
возникает фиксация на их страхах, тогда как большинство детей пе¬
рерастают такие же страхи и избавляются от них. Один из возможных
ответов на этот вопрос заключается в том, что страдающие фобиями
люди научаются избегать вызывающего у них страх объекта или си¬
туации, наблюдая за избегающим поведением своих родителей, и что
эти страхи и избегающее поведение затем подкрепляются их родителя¬
ми. Еще одним объяснением может быть то, что особенно неприятные
события, связанные с устрашающим объектом или ситуацией, про¬
исходили в то самое время, когда был активен нормальный детский
страх, и порождали таким образом избегающее поведение, которое
либо подкреплялось родителями, либо самоподкреплялось. Возмож¬
но, ребенку не приходилось справляться с этим страхом, поскольку
ему удавалось избегать устрашающей ситуации. С каждым успешным
избеганием фобия укоренялась все сильнее и сильнее. Наконец, не ис¬
ключено, что некоторые фобии имеют биологическую основу, которая
заключается в том, что человек генетически предрасположен реагиро¬
вать появлением тревоги в ситуациях, которые были опасными в про¬
цессе эволюции (Seligman, 1971).

Глава 7. Простые фобии
167
КОНКРЕТНЫЕ ФОБИИ
Количество объектов или ситуаций, которых боятся страдающие
фобиями люди, может быть неограниченным. Полезно рассмотреть
клиническую картину некоторых фобий, преобладающих в наши дни.
Конкретные последствия, которых боится человек, оказавшись в фоби¬
ческой ситуации, дают нам полезную информацию — возможно, даже
более полезную, чем само название устрашающего объекта. Агорафо¬
бию — фобическое нарушение, наиболее распространенное среди кли¬
нической популяции — мы отдельно рассмотрим в главе 8.
Акрофобия, или страх высоты. Широко распространенной фобией
является акрофобия, или страх высоты. Акрофобы боятся пребывания
на верхних этажах высотных зданий или на вершинах гор. Многие акро¬
фобы испытывают страх, оказавшись на краю высоких мостов, эстакад,
дорожных развязок и т.п. Страх акрофоба обычно связан с риском па¬
дения с большой высоты и получения тяжелых физических повреж¬
дений. Некоторые акрофобы боятся, что у них может возникнуть не¬
контролируемое и непреодолимое желание броситься вниз; им может
даже казаться, что их подталкивает к падению какая-то сторонняя сила.
У акрофоба могут возникать зрительные образы падения; у них могут
даже возникать телесные ощущения, испытываемые падающим чело¬
веком, хотя при этом они твердо стоят на земле и никакое падение им
в действительности не угрожает. Эти ощущения падения или соскальзы¬
вания в бездну представляют собой соматические образы, в результате
которых у акрофоба возникает чувство головокружения.
С акрофобией связан страх пребывания на балконах, лестницах
и эскалаторах. Акрофобы обычно испытывают ощущения слабости или
головокружения и, следовательно, боятся упасть. Кто-то из них боится,
что спрыгнет с балкона или лестницы и в результате получит тяжелые
или даже смертельные увечья. Эти страхи зачастую преследуют чело¬
века, даже если у него есть возможность ухватиться за перила или он
находится далеко от края, что вообще исключает возможность падения.
Лифтофобия. В клинической практике нередко приходится иметь
дело с людьми, которые боятся пользоваться лифтами. Хотя, на пер¬
вый взгляд, это не столь уж тяжелая фобия, она может серьезно влиять
на образ жизни человека. Люди, страдающие этой фобией, вынуждены
принимать решения, касающиеся выбора места проживания или ра¬
боты, исходя из того, придется ли им пользоваться лифтом. Учитывая
преобладание в большинстве крупных городов многоэтажных офисных
зданий и жилых домов, этот страх может оказывать существенное влия¬
ние на образ жизни человека.

168
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Наиболее типичный страх лифтофоба заключается в возможности об¬
рыва тросов, удерживающих лифт, и падении кабины с большой высоты.
Обычно лифтофоб убежден в существовании некой безопасной высоты,
на которую он может подниматься в лифте, не рискуя собственным здоро¬
вьем и жизнью; эта высота ограничивается третьим этажом. Поднимаясь
на более высокие этажи, лифтофоб испытывает острую тревогу. Некото¬
рые лифтофобы боятся подниматься в лифте даже на второй этаж; другие
лифтофобы боятся, что лифт застрянет между этажами, дверь не откроет¬
ся, и они окажутся в западне (в результате чего умрут от голода или задох¬
нутся). Лифтофобы, которые боятся задохнуться в лифте, боятся любых
замкнутых пространств. Они, например, боятся оказаться в гуще толпы
или в туннеле, где, по их мнению, тоже можно умереть от нехватки возду¬
ха. Боязнь застрять в лифте часто возникает при агорафобии.
У некоторых лифтофобов наблюдается сочетание физических и со¬
циальных страхов, связанных с лифтами. Такой лифтофоб боится не
только возможного падения кабины лифта или ее застревания между
этажами, но и опасается, что может "сойти с ума" или упасть в обморок,
опозорившись таким образом в глазах окружающих. (Разумеется, такой
страх появляется, если в кабине лифта присутствуют другие люди.)
Фобия замкнутых пространств (клаустрофобия). Люди, боящиеся
пребывания в туннелях, чуланах и прочих замкнутых пространствах,
опасаются, что могут там задохнуться из-за нехватки воздуха. Они могут
также бояться, что туннель обрушится, и они окажутся похороненными
в нем заживо или погибнут под свалившимися на них обломками. Во
время проезда по туннелю у них могут возникать соматические образы;
к тому же, они могут испытывать одышку из-за стеснения в груди.
Аэрофобия. Перед авиапутешествием и во время него многие люди
реагируют появлением острой тревоги. Многие из них пользуются само¬
летами лишь в самом крайнем случае, когда все другие возможности до¬
браться в нужный пункт назначения оказываются исчерпанными. Кто-то
из этих людей боится задохнуться в салоне самолета из-за нехватки возду¬
ха (которая может возникнуть, например, из-за неисправности системы
подачи воздуха). Другие опасаются, что их нервное напряжение окажет¬
ся настолько сильным, что они не смогут контролировать свои действия.
Чаще всего, однако, аэрофобы боятся стать жертвами авиакатастрофы.
Другие люди, боящиеся авиапутешествий, опасаются утраты контроля
в социальных ситуациях. Они могут опасаться, что в самолете у них случит¬
ся приступ тошноты или обморок, что опозорит их в глазах остальных пас¬
сажиров. Наконец, значительная доля аэрофобий связана с агорафобией;
при этом наблюдается сочетание страха замкнутого пространства и боязни
Глава 7. Простые фобии
169
остаться без поддержки "попечителя" в случае возникновения серьезных
проблем со здоровьем (например, в случае сердечного приступа).
Фобия крови. Сильные физиологические реакции людей, чувствитель¬
ных к виду крови, увечий, или людей, страдающих серьезными заболе¬
ваниями, порождают проблему, решение которой может в значительной
мере прояснить вопросы, касающиеся истоков и структуры фобий. Из¬
лишне чувствительные люди не говорят, что "боятся" вида крови или тя¬
желых увечий; скорее, они испытывают легкий приступ тошноты и ощу¬
щение брезгливости при виде крови или тяжелых увечий у самих себя
или у других людей; у них возникает инстинктивное желание отшатнуть¬
ся, отпрянуть. Если они закроют глаза, им становится значительно лег¬
че. К тому же, поведенческо-физиологическая реакция при этой фобии
отличается от поведенческо-физиологической реакции при других фо¬
биях. Как только эта реакция запускается, наступает обморок или общая
мышечная слабость, во время которых доминирует парасимпатическая
нервная система. Лишь в редких случаях человек, реагирующий таким
образом, подвергается реальной опасности травмирования или смерти.
Столь сильная реакция может возникнуть лишь оттого, что человек ус¬
лышал описание увечья, посмотрел видеосюжет о ранении или увидел
изображение человека, истекающего кровью. Наконец, многие из кро-
вефобов демонстрируют аналогичные коллапсно-парасимпатические
ответы, когда реагируют на другие "угрожающие ситуации" (например,
на публичное выступление). Общим знаменателем у всех таких ситуаций
является, по-видимому, пассивность и чувство беспомощности перед ли¬
цом возможной травмы.
Физиологические реакции при фобии крови подробно описаны в рабо¬
те Л. Г. Эста, У. Стернера и И. Л. Линдала (Ost, Sterner, & Lindahl, 1984). При
просмотре видеосюжета о физическом увечье страдающие фобией крови
люди демонстрируют двухфазную реакцию. Первоначальная реакция (до
экспозиции соответствующего стимула) состоит в учащении сердцебиения
и повышении кровяного давления. Непосредственно перед демонстраци¬
ей видеосюжета и во время его демонстрации происходит резкое снижение
частоты сердцебиения и кровяного давления. Примерно 25 % испытуемых
теряли сознание или оказывались на грани потери сознания.
Разные авторы (Engel, 1962; Graham, 1961; Marks, 1969) рассматрива¬
ют этот тип реагирования как врожденную реакцию на угрозу. Мож¬
но рассуждать о филогенетической ценности реакции, которая оказы¬
вается настолько сильной, что, по сути, обездвиживает человека. Одна
из гипотез заключается в том, что целью такой реакции является вы¬
ведение человека из действия. Если у него действительно имеет место
170
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
кровотечение, то автономная реакция помогла бы ему сберечь кровь
и предотвратила бы его дальнейшее участие в действиях, которое могло
бы увеличить кровопотери.
Значение фобий для человека
Важно понимать, что при любой фобии существуют последствия, кото¬
рых может опасаться человек, когда ему приходится столкнуться с фоби¬
ческой ситуацией. Страдающие фобиями люди, боящиеся одного и того
же объекта или ситуации, зачастую опасаются разных последствий, кото¬
рые могут наступить в результате их попадания в эту ситуацию.
Разные значения, приписываемые одной и той же фобии, были проил¬
люстрированы И. Стивенсоном и Дж. Д. Хайном (Stevenson & Hain, 1967)
в исследовании фобий, связанных с посещением парикмахерских. Авторы
выявили ряд страхов у людей, у которых были фобии, связанные с посе¬
щением парикмахерских. Один респондент боялся подвергнуться публич¬
ному наблюдению; он боялся опозориться в общественном месте. Этот ба¬
зовый страх возникал у него не только в парикмахерских, но и в других
ситуациях, например при посещении церкви, в учебных аудиториях и дру¬
гих общественных местах. В результате этого страха он мог выскочить из
парикмахерской еще до того, как подойдет его очередь садиться в кресло.
Еще для одного респондента с такой же фобией была невыносима
мысль о том, что ему придется какое-то время терпеливо сидеть в крес¬
ле, пока парикмахер будет приводить в порядок его голову. Прибли¬
жение момента, когда ему придется отправиться в парикмахерскую,
вызывало у него сильную тревогу. Помимо боязни сидеть в кресле па¬
рикмахера, этот респондент боялся автомобильных пробок и прочих
ситуаций, из которых "не выберешься так просто". Суть страха этого
человека заключалась в том, что он опасался ситуаций, в которых он
чувствовал себя заключенным, неспособным выбраться из своей каме¬
ры. Третий респондент, также страдавший фобией, связанной с посе¬
щением парикмахерских, опасался ранения инструментами, которыми
обычно пользуются парикмахеры.
Таким образом, мы видим, что один и тот же объект или ситуация мо¬
жет вызывать у разных людей страх, обусловленный разными причинами.
При любой фобии объекту или ситуации, вызывающим страх, могут быть
приписаны многочисленные идиосинкразические смыслы. Клиницист
должен выяснить не только объект или ситуацию, вызывающие страх у его
клиента, но также последствия, наступления которых боится клиент, если
Глава 7. Простые фобии
171
ему придется столкнуться с соответствующей фобической ситуацией. Во¬
обще говоря, фобии, как правило, сосредоточены на темах физического
ущерба, природной катастрофы или привселюдного позора.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФОБИИ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ
Многие страдающие фобиями люди боятся нескольких объектов или
ситуаций. На первый взгляд, разные фобические стимулы никак не свя¬
заны между собою. Если, однако, копнуть глубже, то клиницист почти
всегда может выявить некую центральную тему или "общий знамена¬
тель": обычно клиент боится наступления одних и тех же (или сходных
между собой) последствий в заведомо разных ситуациях.
Например, одна женщина боялась летать самолетами, лежать на пля¬
же в жаркий день, бывать в местах большого скопления людей, ехать
в автомобиле с открытым верхом в ветреный день, пользоваться лифтом,
бывать в туннелях или в горах. Расспрашивая эту женщину о том, чего
именно она боится в каждой из перечисленных ситуаций, удалось опре¬
делить связь между ее страхами, которые, на первый взгляд, никак не
связаны между собой. Фобии этой женщины были связаны с ее боязнью
нехватки воздуха и удушья: во всех этих ситуациях она боялась наступле¬
ния удушья, а потому избегала их. Она боялась ехать в открытом автомо¬
биле в ветреный день, поскольку слышала, что ветер бывает настолько
сильным, что может "выдуть весь воздух из легких". Она боялась лежать
на пляже, поскольку слышала от других истории о том, что в жаркие дни
воздух настолько сгущается, что становится невозможно дышать. Она бо¬
ялась бывать в горах, поскольку слышала истории о том, как людям ста¬
новилось трудно дышать в разреженной атмосфере на высоте.
Б. В. Физер (Feather, 1971) сообщает еще об одном случае множествен¬
ной фобии, где страхи связаны между собой общей темой: этот человек
боялся проходить через двери, открывающиеся в обе стороны, водить
свой автомобиль и обсуждать коммерческие тайны. Кроме того, он
выработал особый ритуал приема таблеток. Общим знаменателем его
страхов, который удалось выявить в результате расспросов о послед¬
ствиях, наступления которых он боялся в перечисленных ситуациях,
была боязнь причинить кому-либо вред — прямо или косвенно. На¬
пример, он боялся, что может наехать в своем автомобиле на пешехода
и что, проходя через дверь, открывающуюся в обе стороны, он может
нечаянно ударить или даже убить кого-нибудь. Он боялся, что раскрыв
информацию о своем бизнесе, он может косвенным образом стать при¬
чиной авиакатастрофы. Наконец, он боялся, что может потерять свои
172
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
таблетки или оставить их в месте, где их может взять кто-нибудь другой,
кому эти таблетки могут причинить вред.
Еще один случай множественной фобии, о котором сообщает Б. В. Фи-
зер, связан с врачом, который боялся летать самолетами, находиться сре¬
ди большого количества людей во время публичных мероприятий (со¬
брания, концерты и лекции), выступать перед большими группами лю¬
дей и принимать участие в званых вечеринках. Хотя, на первый взгляд,
между этими ситуациями нет ничего общего, связь между страхами этого
человека оказалось не так уж трудно выявить, расспросив его, что имен¬
но плохого может случиться с ним во всех этих ситуациях. В результате
расспросов терапевт выяснил, что во всех указанных ситуациях клиент
боится потерять контроль и причинить вред другим людям.
Он боялся летать самолетами, потому что опасался "озвереть", поте¬
рять контроль над собой и наброситься с кулаками на других пассажи¬
ров. Он боялся, что, оказавшись на каких-либо публичных мероприя¬
тиях, может внезапно вскочить, начать размахивать руками и нанести
окружающим непозволительные оскорбления. Время он времени он
рисовал в своем воображении картину, как он сидит на концерте во вто¬
ром ряду партера, у него начинается внезапный приступ тошноты и он
извергает свои рвотные массы на человека, сидящего перед ним (как ва¬
риант, вставая со своего места, он наступает на ногу человека, сидящего
рядом с ним). Он опасался, что таким поведением он испортит людям
впечатления от концерта.
Его страх выступления на профессиональных мероприятиях был
связан с боязнью опровергнуть позицию кого-либо из своих коллег. Его
тревога на званых вечеринках была связана с мыслью о том, что он мо¬
жет нечаянно пролить на кого-нибудь из гостей содержимое своего бо¬
кала или в порыве откровенности назвать присутствующих болванами
и полными ничтожествами.
Женщина с множественной фобией боялась отвечать на телефонные
звонки, читать вслух перед слушателями, вносить банковский депозит,
выступать перед большими группами людей, заказывать еду в рестора¬
нах и зачитывать распечатанные документы для секретаря в своем офи¬
се. Расспросив эту женщину, терапевт выяснил, что во всех перечислен¬
ных ситуациях она боялась, что в ее речи проявятся какие-то дефекты,
которые покажутся смешными и нелепыми другим людям.
Поскольку значение фобического объекта может быть разным для раз¬
ных людей, а совокупность страхов человека может фокусироваться
на какой-то общей — хотя и не всегда очевидной — теме, важно не вы¬
носить преждевременных суждений относительно мысленного контента
Глава 7. Простые фобии
173
фобий. Клиницист должен оценить идиосинкразическое значение, при¬
писываемое клиентом объектам или ситуациям, которых он боится.
Связь страхов с фобиями
Иногда бывает нелегко провести четкую разграничительную линию
между реалистичным страхом и фобией. У этой проблемы есть несколь¬
ко причин. Во-первых, во внешнем мире существуют реальные опасно¬
сти, которых стараются избегать как страдающие фобиями люди, так
и свободные от них: ежедневно пополняется список жертв автоката¬
строф, пожаров, взрывов и болезней. Есть ситуации, которых следует
избегать в любом случае. Например, следует избегать зон, где прово¬
дятся взрывные работы, где сосредоточены люди с инфекционными за¬
болеваниями, а также криминогенных городских зон (особенно поздно
вечером). К тому же, обычно присутствует риск, хотя и минимальный,
и в ситуациях, которых опасаются страдающие фобиями люди. Фобию
бывает легко диагностировать, когда контент страха представляется
надуманным, но гораздо труднее это сделать, когда страх кажется обо¬
снованным. Например, совершенно очевидно, что человек, который
боится выходить на улицу из опасения погибнуть во время внезапного
удара молнией, или человек, который боится пользоваться метро и ав¬
тобусами из опасения задохнуться, страдает фобией. Менее очевидно,
что человек, который избегает ходить в магазин или пользоваться метро
поздно вечером, также страдает фобией. Выяснение причины, застав¬
ляющей человека избегать определенной ситуации, зачастую позволяет
получить важную информацию: сравните, например, беспричинный
страх утраты контроля или боязнь потеряться в большом городе и впол¬
не реалистичный страх быть ограбленным на улице поздним вечером.
Некоторым людям, похоже, удается подавлять свои страхи даже в за¬
ведомо опасных ситуациях. Многие люди заняты в профессиях, хоть
и опасных, но не вызывающих у них тревоги. Полицейские, пожарные,
водители автоцистерн с горючим и военнослужащие-контрактники вы¬
полняют свои профессиональные обязанности в ситуациях повышен¬
ного — и вполне объективного — риска; тем не менее эти люди не ис¬
пытывают тревоги и не демонстрируют избегания, столь характерного
для тех, кто страдает фобиями. Таким образом, существует достаточ¬
но широкий спектр, простирающийся от фобий (на одном его конце)
до вполне реалистичных страхов и далее — до "противофобного" пове¬
дения (на другом конце спектра).

174
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
УВЕРЕННОСТЬ В СВОИХ СИЛАХ ПРОТИВ УЯЗВИМОСТИ
Почему у некоторых людей отсутствуют страхи, которые считались
бы объективно реалистичными в достаточно опасных ситуациях? Ответ,
по-видимому, заключается в том, что люди, которым приходится регу¬
лярно оказываться (или люди, которые работают) в угрожающих ситуа¬
циях, способны адаптироваться к устрашающим стимулам и вследствие
этого испытывают меньший страх.
Эмпирические исследования показывают, что у людей, занимающихся
парашютным спортом, уровень тревоги снижается по мере приобретения
ими все большего опыта, т.е. совершения все большего количества прыж¬
ков (Epstein, 1972; Rachman, 1978). Парашютисты-новички демонстриро¬
вали повышение реактивности вплоть до момента совершения прыжка,
тогда как у опытных парашютистов наблюдалось первоначальное повы¬
шение реактивности, а затем резкое ее падение непосредственно перед
прыжком. Оказывается, что после многократной экспозиции опасности
у парашютиста вырабатывается адаптивный механизм. Действие этого
механизма заключается в том, что первоначальное повышение актива¬
ции, которое выполняет роль раннего предупреждения об опасности,
затем подвергается ингибиции, не позволяющей этой активации достичь
разрушительного уровня в самый ответственный момент — совершения
прыжка (Marks, 1969). Аналогично, опытные военнослужащие испыты¬
вают меньшую тревогу в зоне ведения боевых действий, чем необстре¬
лянные новобранцы. Возможно, именно по причине многократной экс¬
позиции опасности, опытные военнослужащие считают, что наихудшие
их опасения относительно последствий таких ситуаций не реализуются.
Кроме того, у старослужащих вырабатываются способы, с помощью ко¬
торых они заглушают свою тревогу (например, сосредоточиваются на за¬
даче, которую им предстоит выполнить). Это дает им возможность испы¬
тывать меньшую тревогу в ситуациях повышенного риска.
СИСТЕМЫ ДВОЙНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
В то время как различие между реалистичным страхом и фобией оста¬
ется иногда непонятным для стороннего наблюдателя, еще менее понят¬
но оно человеку, страдающему фобией. В таком человеке, по-видимому,
одновременно уживаются две совокупности взаимно противоположных
убеждений относительно вероятности нанесения ему вреда в ситуациях,
которых он опасается. Оказавшись вне ситуации, которой он опасается,
такой человек считает эту ситуацию относительно безвредной для себя:
испытываемый им страх пропорционален величине объективного риска,
Глава 7. Простые фобии
175
заключенного в этой ситуации. По мере его приближения к фобической
ситуации, его тревога возрастает, и он воспринимает эту ситуацию как все
более опасную. Эта нарастающая величина опасности, которую он связы¬
вает с объектом или ситуацией, которых боится, увеличивается до тех пор,
пока мысль об угрозе не займет доминирующее положение в его оценке
данной ситуации. К этому моменту когнитивные искажения, зрительные
образы и соматические образы, объединяясь, преувеличивают в его со¬
знании фактическую опасность. Его убеждение переключается с понятия
безвредности на понятие опасности.
Мысль о том, что у страдающих фобиями людей могут одновремен¬
но уживаться две совокупности взаимно противоположных убеждений
относительно ситуаций, которых они боятся, — так называемая "система
двойных убеждений7', — игнорировалась в большей части научной лите¬
ратуры, посвященной фобиям. В основном такая литература утверждает,
что страдающий фобией человек полностью отдает себе отчет в безвредно¬
сти ситуации, которой он боится. Например, П. Фридман (Friedman, 1959)
утверждает, что фобия — это страх, "который закрепляется за объектами
или ситуациями, объективно не являющимися источником опасности —
или, точнее говоря, известными данному человеку как такие, которые не
являются для него источником опасности". Утверждение о том, что страда¬
ющий фобией человек заранее знает, что в ситуации, которой он боится,
нет объективной опасности, вводит нас в заблуждение, поскольку объекты
и ситуации, которых боятся такие люди (например, прохождение по мо¬
стам, плавание в глубоководных местах, проезд по туннелям или пользова¬
ние лифтами), зачастую заключают в себе вполне объективную опасность.
Утверждение о том, что оценка страдающим фобией человеком ве¬
роятности причинения ему вреда увеличивается по мере его приближе¬
ния к соответствующей ситуации, многократно проверено на практике.
Например, на достаточном удалении от фобической ситуации человек
может полагать, что вероятность причинения ему вреда в этой ситуации
близка к нулю. По мере его приближения к этой ситуации его оценка ве¬
роятности причинения вреда изменяется: она может возрастать от 0 %
до 10 %, затем до 50 % и, наконец, до 100 %, как только человек фактиче¬
ски окажется в ситуации, которой он боится.
Рассмотрим, к примеру, случай человека с аэрофобией, который, не
намереваясь летать самолетами в ближайшем будущем, оценивал ве¬
роятность авиакатастрофы как 1:100000 или даже 1:1000000. Как толь¬
ко у него возникла необходимость лететь самолетом, оценка им веро¬
ятности авиакатастрофы резко возросла. По мере приближения даты
вылета оценка вероятности авиакатастрофы становилась все большей
176
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
и большей. В момент вылета этот человек оценивал вероятность авиака¬
тастрофы как 50:50. Если в ходе полета самолет время от времени бро¬
сало бы из стороны в сторону, вероятность авиакатастрофы, по мнению
этого человека, могла бы достичь 100:1 в пользу авиакатастрофы.
Многие люди, оказавшись в ситуациях, которых они боятся, испыты¬
вают чувство, что в такой ситуации с ними может произойти все, чего
они опасаются. Например, когда женщину, которая боялась высоты,
привели на вершину высокого холма, у нее началось головокружение,
она плохо держалась на ногах, и ей казалось, что какая-то сила толкает
ее к краю пропасти. Оказавшись на 40-м этаже небоскреба, ей показа¬
лось, что пол под ней не горизонтален, а наклонен под большим углом.
У женщины с аквафобией во время морской прогулки возник зритель¬
ный образ того, как она тонет. Мужчина, который опасался, что у него
может случиться сердечный приступ в тот момент, когда он не сможет
получить неотложную медицинскую помощь, ощущал боли в груди
каждый раз, когда оказывался в подобных ситуациях.
Таким образом, складывается впечатление, что, с одной стороны,
по мере приближения страдающего фобией человека к ситуации, кото¬
рой он боится, повышается вероятность причинения ему вреда (оцени¬
ваемая им самим), а с другой стороны, такой человек может фактически
начать ощущать — в силу своего разыгравшегося воображения — ката¬
строфические последствия, наступления которых он так боится.
ЗРИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗЫ
Другие типы фобий стимулируются зрительными образами. На¬
пример, некий человек избегал оказываться в том районе города, где
он стал участником серьезного дорожно-транспортного происшествия.
Расспрашивая этого клиента, психиатр выяснил, что каждый раз, когда
тот приближался к этому району, он заново переживал в своем вооб¬
ражении это дорожно-транспортное происшествие, в результате чего
у него возникала сильная тревога. Еще в одном случае женщина с ак¬
вафобией приходила в ужас от каждого стимула, который напоминал
ей о возможности оказаться в воде, поскольку каждый такой стимул
вызывал у нее яркие зрительные образы утопления. И снова здесь тре¬
вога, испытываемая человеком, оказавшимся в определенной ситуации
(или воображающим, как он оказывается в такой ситуации), отличалась
от его объективной оценки этой ситуации.
Зрительные образы, по-видимому, играют определенную роль
в предупреждении человека о возможных последствиях его пре¬
бывания в той или иной рискованной ситуации. Таким образом,
Глава 7. Простые фобии
177
в зависимости от природы конкретного стимула, человек может во¬
ображать себя тонущим, попавшим под автомобиль или задыхаю¬
щимся от нехватки воздуха.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ С ЖЕРТВОЙ
Подчас в ситуации, которой опасается страдающий от фобии чело¬
век, нет очевидного риска. Например, как мы уже говорили, некоторые
люди испытывают сильную тревогу при виде человека, истекающего
кровью, или человека, которому делают хирургическую операцию. Это
особенно часто случается среди больничного персонала, например вра¬
чей или медсестер. Поскольку они испытывают тревогу в ситуациях,
которые не являются заведомо (объективно) опасными, их страхи не¬
сколько загадочны.
Эту загадку можно, по-видимому, разгадать, если попытаться предста¬
вить ситуацию так, как ее воспринимает страдающий фобией человек,
который в значительной степени идентифицирует себя с жертвой. Если
подробно расспросить такого человека, то он обычно сможет вспомнить
зрительный или сенсорный образ или какую-то мысль, которые свиде¬
тельствуют о том, что он реагирует на соответствующее событие так, как
если бы сам был его жертвой. Вот несколько примеров: 1) студент-медик,
наблюдая за хирургической операцией, воображает, что он сам лежит
на операционном столе; 2) врач-интерн, выполняющий стернальную
пункцию пациенту, чувствует боль у себя в грудине; 3) медсестра чувству¬
ет головокружение и слабость, наблюдая пациента, истекающего кровью,
и думает: "Примерно такой же вид был бы у меня, если бы я истекала
кровью". Несмотря на то, что человек, боящийся вида крови и увечий,
может объективно признавать, что он вне опасности, он все же испытыва¬
ет сильную тревогу, наблюдая за ситуацией, которая его страшит.
Эволюция, правила и фобии
Чтобы прояснить природу страхов и фобий, мы должны проанали¬
зировать их с точки зрения общей структуры реагирования организма
на угрозу. Как человек принимает "решение" убежать, впасть в ступор
или упасть в обморок в той или иной ситуации? Очевидно, должно воз¬
никнуть некое начальное восприятие внешнего стимула, а затем оценка
соответствующего объекта как угрозы. В зависимости от природы угро¬
жающего объекта и общего контекста организм мобилизуется для со¬
вершения защитных действий. Следует, однако, отметить, что решение
178
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
действовать или не действовать должно приниматься на основе опреде¬
ленной, заранее выбранной схемы. При возникновении непосредствен¬
ной угрозы у человека остается очень мало времени, чтобы уяснить все
аспекты возникшей ситуации и продумать альтернативные стратегии.
Механизмы выбора релевантных данных и определения направления
действий зависят от используемых правил (см. Beck, 1976, р. 95-101).
Правила обеспечения немедленного выживания инклюзивны и абсо¬
лютны, не допускают разных толкований; они не могут носить вероят¬
ностный или относительный характер. Эти правила инвариантны: они
подразумевают "всегда" или "никогда". Вообще говоря, первоначаль¬
ная оценка осуществляется по принципу "часть — объект", (например,
пара глаз) или на основе какой-либо формы (например, профиль ястре¬
ба в полете) (Marks, 1969).
Правомочность такой формулировки проблемы страхов и фобий
заключается в следующем: мы предполагаем, что многие страхи явля¬
ются врожденными и выполняют защитную функцию в первые годы
развития человека. Например, есть свидетельства того, что боязнь не¬
знакомых людей и ситуаций, а также боязнь большой высоты заложена
в генетически определяемый психологический аппарат и проявляется
с определенного момента в развитии ребенка. Эти страхи базируют¬
ся на определенном правиле (которое, отметим, не внушается ребен¬
ку словесно), например: "Все незнакомцы опасны" или "Подходить
к краю пропасти опасно". Эти правила носят совершенно абсолютный
и инклюзивный характер, но выполняют общую защитную функцию
до тех пор, пока ребенок не повзрослеет настолько, чтобы действовать
в соответствии с системой менее абсолютных правил.
Поскольку эти правила имеют доречевую природу, они, вероятно,
воспринимаются в визуально-кинестетической конфигурации. Когда
входящая сенсорная информация соответствует этой внутренней кон¬
фигурации, она вызывает тревогу, избегание и физиологические реак¬
ции. У многих фобических клиентов, оказавшихся в ситуациях, которых
они боятся, возникают чрезвычайно специфические зрительные обра¬
зы. Вполне возможно, что эти визуализации катастрофических послед¬
ствий необходимы для мобилизации человека к самозащите (Beck &
Rush, 1975).
Очевидно, что важным элементом в переходе от незрелого страха
к более реалистичной картине ситуации является уяснение — непосред¬
ственно или косвенно — того факта, что примитивное правило слишком
абсолютно и носит чрезмерно обший характер, что данный страх чаще
всего (но не всегда) является нереалистичным. Таким образом, зрелое
Глава 7. Простые фобии
179
развитие включает уяснение преувеличенности убеждений о вредных
последствиях, приписываемых определенному состоянию или действи¬
ям, и замещение этих убеждений более подходящим правилом. Абсо¬
лютное правило, касающееся незнакомых людей, должно измениться
таким образом, чтобы оно учитывало конкретные обстоятельства, угро¬
жающий или неугрожающий вид незнакомца, а также соотношение сил
самого субъекта и незнакомца.
Но эти ранние правила или незрелые страхи изживаются не полно¬
стью. Нередко мы замечаем, что в условиях значительного нервного
напряжения или болезни былые страхи начинают реактивироваться.
Так, человек, длительно подвергаемый депривации сна, может начать
испытывать страхи, которые, как он полагал, остались в его детстве: он
начинает бояться резких звуков, незнакомцев, публичных выступлений
и т.п. Кроме того, сильная депрессия зачастую реактивирует широкий
спектр фобий. Некоторые страхи остаются с человеком на всю жизнь,
например, человеку бывает страшно видеть изувеченные конечности
у других людей. Сохранение таких страхов и фобий наводит на мысль
об эволюционном явлении, известном как "неотения" (Montague, 1981).
Другие страхи пребывают в латентном состоянии до тех пор, пока не бу¬
дут инициированы какой-нибудь генерализованной фобией, например
агорафобией (см. главу 8).
Эти наблюдения предполагают наличие определенных особенно¬
стей в развитии фобий. Во-первых, многие фобии, по-видимому, про¬
истекают из некой примитивной структуры, а их контент может быть
специфическим: мелкие животные, высота, закрытые пространства.
Врожденная предрасположенность к развитию страхов была названа
"предрасположенностью" И. М. Марксом (Marks, 1969) и "готовно¬
стью" М. Селигманом (Seligman, 1971). Проблема с этими понятиями за¬
ключается в том, что многие объекты, являющиеся предметом какой-то
определенной фобии, не встречаются в природе и, следовательно, не
могли стать результатом естественного отбора в ходе какого-либо из из¬
вестных нам эволюционных процессов. Лучшее объяснение этой боязни
рукотворных объектов (ножей, автомобилей, самолетов) заключается
в том, что страх сосредоточивается не на конкретном объекте, а на об¬
щей концепции, а именно на опасности пораниться острым объектом,
попасть под движущийся объект и упасть с большой высоты. Нетрудно
увидеть, что эти фобии могут быть производными врожденной бояз¬
ни покалечиться или получить травму. Таким образом, эта концепция
применяется (обычно посредством научения) к конкретным объектам
(ножам) или событиям (дорожно-транспортным происшествиям).

180
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Во-вторых, содержание многих фобий, по-видимому, изначально об¬
лечено в детскую форму, например: "Большая высота опасна в любом
случае". Эта особенность фобии позволяет сделать вывод о том, что
обычная деактивация данного правила не состоялась. Можно предпо¬
ложить, что это правило сохраняется либо потому, что оно оказалось
слишком действенным в силу наследственности, либо потому, что оно
оказалось слишком хорошо "выученным" (впрочем, могли сказаться
обе эти причины); например, могло случиться, что человек когда-то пе¬
режил серьезное падение, что способствовало подкреплению данного
правила в его изначальной форме, — другими словами, мы имеем дело
с фиксационной фобией, о которой рассказывалось выше в этой главе.
Возникает естественный вопрос: если страхи и фобии являются про¬
изводными от примитивных унаследованных структур, то в чем может
заключаться их ценность с точки зрения выживания? На первый взгляд,
складывается впечатление, что многие страхи или фобии препятству¬
ют выживанию (например, избегание получения медицинской помощи
вследствие боязни врачей или ступор, охватывающий человека, которо¬
му предстоит пройти по узкому мосту, чтобы спастись от врагов). Кро¬
ме того, некоторые фобии вызывают у человека сильный дискомфорт
и препятствуют нормальному существованию, хотя опасности, связан¬
ные с этими фобиями, не несут в себе никакой реальной угрозы жиз¬
ни или здоровью, как, например, в случае агорафобии, боязни мостов
или боязни публичных выступлений. К тому же, можно предположить,
что такие страхи, вероятно, имели какую-то ценность для выживания
первобытного человека, и что на ранних стадиях эволюции нашего
вида чрезмерно генерализованные страхи способствовали выживанию.
Другими словами, человеку было лучше совершить ложно позитивную
ошибку (т.е. увидеть опасность там, где на самом деле ее нет), чем лож¬
но негативную ошибку (т.е. не заметить реальную опасность). В этом
смысле, представление о том, что "эволюция отдает предпочтение ге¬
нам тревожности", по-видимому, оказывается верным. Более типичные
и неприятные страхи, в том числе т.н. "страхи оценивания" (экзамена¬
ционная тревога, социальная тревога, боязнь публичных выступлений),
бывает труднее понять в рамках теории эволюции. Вполне возможно,
эти страхи являются побочным продуктом нашего культурного насле¬
дия и социализации и встроены в базовый аппарат выживания, чтобы
человек мог совладать с угрозой отвержения и проистекающей из этого
собственной уязвимостью перед лицом возможного нападения хищни¬
ков, стихийных явлений или голода.

Глава 8
Агорафобический синдром
Загадка агорафобии
Определенные черты агорафобии, по-видимому, бросают вызов
здравому смыслу или рассудку. Почему у женщины в возрасте двадцати
с небольшим лет, лишенной, на первый взгляд, каких-либо психологи¬
ческих проблем, внезапно развилась боязнь появляться в общественных
местах, ездить в автомобилях, автобусах, поездах и лифтах? Почему этот
образованный и компетентный человек навлекает на себя риск потерять
работу и остаться одиноким, почему он боится выйти из дому? Почему
женщина, которая в прошлом вела активный образ жизни, теперь не
может выйти из дому без сопровождающего?
Эти вопросы не дают покоя теоретикам, которые пытаются уяснить
причину психиатрических расстройств. В последние годы проблема
агорафобии привлекает повышенное внимание ученых, о чем свиде¬
тельствует большое число публикаций, посвященных этому вопро¬
су (например, Chambless & Goldstein, 1982; Dupont, 1982; Emmelkamp,
1982; Guidano & Liotti, 1983; Klein & Rabkin, 1981; Marks, 1969; Mathew,
Gelder, & Johnston, 1981; Mavissakalian & Barlow, 1981; Thorpe & Burns,
1983). Изучение этого вопроса с клинической, поведенческой и фарма¬
кологической точек зрения может пролить свет на эту загадку.
Развитие агорафобии
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ И ПУСКОВЫЕ ФАКТОРЫ
Почему агорафобические симптомы обычно проявляются у че¬
ловека в возрасте двадцати и более лет (особенно с учетом того, что
большинство фобий берут начало в детстве)? Предполагается, что
182
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
у некоторых людей имеется агорафобическая предрасположенность,
которая не проявляется вплоть до того момента, пока она не будет ак¬
тивирована в силу изменившихся обстоятельств. Например, М. Р. Лей¬
бовиц и Д. Ф. Кляйн (Liebovitz & Klein, 1982) утверждают, что у этих
людей имеет место пониженный порог панических атак, происходящих
вследствие сепарации, в результате чего у них развивается уязвимость
к "эпизодической автономной разрядке". Предполагается также, что
такие люди всю свою жизнь озабочены собственным здоровьем или
способностью справляться со своими эмоциональными всплесками, од¬
нако в состоянии поддерживать свое равновесие, пока в их жизни при¬
сутствуют одна или несколько протективных фигур (в роли которых
могут выступать родители, сиблинги, близкие друзья и т.п.). У многих
из таких людей есть собственная история сепарационной тревоги, ухо¬
дящая корнями в раннее детство (Gittelman, 1983). Так, продолжитель¬
ная разлука с родным домом (вызванная, например, необходимостью
учебы в колледже, находящемся в другом городе) может забрать у че¬
ловека эту опору и сделать его уязвимым к агорафобии. Аналогично,
расторжение брака (Guidano & Liotti, 1982; Mathew, Gelder, & Johnston,
1981; Chambless & Goldstein, 1982) лишает человека поддержки co сто¬
роны бывшего супруга или супруги. Общим обстоятельством, которое,
по-видимому, преобладает у большинства агорафобов, является воз¬
росшее ожидание других, что этот человек справится с требованиями,
предъявляемыми к взрослым людям или родителям, и будет действо¬
вать более независимо. Рождение ребенка, утрата попечителя (в случае
расставания или смерти), возросшие требования дома или на работе —
все это может привести к появлению агорафобических симптомов. Воз¬
росшие обязанности представляют угрозу, поскольку человек полагает,
что в случае ненадлежащего исполнения им своих обязанностей могут
наступить катастрофические последствия. Так, его уверенность в соб¬
ственных силах может оказаться под угрозой в результате возросших
ожиданий или в результате утраты социальной поддержки.
В типичном сценарии человеку кажется, что его подавляет другой че¬
ловек, от поддержки которого он во многом зависит. Он немало сделал
для того, чтобы выработать у себя самообладание и компетентность,
хотя то и другое по-прежнему оставляет желать лучшего; но домини¬
рование другого человека подрывает его уверенность в своей способ¬
ности функционировать адекватно в условиях предполагаемой незави¬
симости. Поскольку новые требования и обязанности рассматривают¬
ся как жизненно важные, человек склоняется к тому, чтобы вернуться
к ранней, зависимой, стадии. Внешние и внутренние проблемы создают
Глава 8. Агорафобический синдром
183
для него все большие угрозы, и он все больше полагается на поддержку
своего попечителя, который призван помочь справиться с этими опас¬
ностями.
НАЧАЛО СИМПТОМАТИКИ
Будущий агорафоб обычно начинает ощущать ряд потенциальных
опасностей в окружающем его мире: например, боязнь утратить спо¬
собность управлять автомобилем, неспособность ориентироваться
в незнакомом месте, опасение получить удар от вращающейся двери,
боязнь оказаться сбитым с ног в толпе. (Эти опасности похожи на от¬
носительно реалистичные страхи маленьких детей.) Эти страхи нака¬
пливаются и ширятся, в результате чего почти каждый этап процесса
выхода из дому в магазин или какое-нибудь другое место постепенно
превращается в серьезное испытание. В результате, проходя через все
эти этапы, человек ощущает себя все более уязвимым.
1.	Человек воспринимает неограниченное число опасностей оказать¬
ся обездвиженным, опозоренным, раздавленным, задохнувшимся
или стать жертвой нападения (в толпе, кабине лифта, автобусе,
туннеле или на улице). У него нет надежной защиты от этих внеш¬
них "угроз".
2.	Автоматическое рефлекторное реагирование порождает симптомы,
наталкивающие на мысли о серьезном внутреннем нарушении: ин¬
фаркте, инсульте, обмороке, приступе безумия. У человека нет ника¬
кой возможности отвести от себя эти "внутренние" опасности.
3.	Человек испытывает чувство "нарушенного функционирования"
и снижения компетентности. Ему кажется, что он не может удер¬
живать автомобиль на дороге, сохранять равновесие в положении
стоя, говорить с другими людьми без блокирования речи или заи¬
кания, и т.п.
4.	Потеря контроля над реакциями на угрозу подкрепляет мысль
о том, что он является жертвой внутренних и внешних сил, непод¬
властных ему.
5.	Эта потеря чувства компетентности плюс боязнь "внутренних на¬
рушений" заставляет человека искать помощи со стороны попе¬
чителя.
6.	Сильная тревога в угрожающей ситуации (торговый центр, су¬
пермаркет) может перерасти в паническую атаку. В любом случае
184
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
сильная тревога вызывает острое желание бежать из этой ситуа¬
ции и вернуться в спокойную гавань (как правило, к себе домой).
7.	Свой дом, или "спокойная гавань", гарантирует защиту от внеш¬
ней опасности. Человек испытывает сильное нежелание снова вы¬
ходить во "внешний мир" и обычно чувствует тревогу, если ему
приходится покидать дом.
8.	Многочисленные ингибиции, тенденция к покорности и негатив¬
ная самооценка подрывают уверенность в собственных силах и,
следовательно, приводят к утрате равноправия во взаимоотноше¬
ниях, усилению чувства собственной неадекватности и, в конеч¬
ном счете, — к ощущению загнанности в угол и полной зависимо¬
сти от других людей.
Паника
Ряд авторитетных специалистов полагают, что агорафобия является
следствием внезапной панической атаки, случившейся вдали от дома
(Klein, 1981). Такая паническая атака серьезно подрывает уверенность
человека в том, что он способен совершать подобные "вылазки", и огра¬
ничивает его походы местами, откуда он может быстро добраться до¬
мой; в противном случае ему приходится прибегать к помощи сопро¬
вождающего, на которого можно положиться в случае внезапной пани¬
ческой атаки. Прежде чем вступить в ситуацию, в которой произошла
паническая атака, человек может заранее опасаться повторения такой
атаки. Но когда он начинает ощущать сильную тревогу, то уже боится
не паники как таковой, а того, что может ослабеть, умереть, потерять
контроль над собой или сойти с ума (Doctor, Goer, & Wright, 1983).
Не все случаи агорафобии начинаются с панических атак. Вообще
говоря, в третьей редакции Диагностического и статистического руко¬
водства по психическим расстройствам (АРА, 1980, р. 226) среди диа¬
гностических критериев агорафобии отсутствуют панические атаки.
То обстоятельство, что многие люди могут испытывать агорафобию за¬
долго до первой панической атаки, и что у многих из них вообще не
бывает панических атак, поднимает вопрос о том, являются ли паниче¬
ские атаки необходимым условием для развития и поддержания агора¬
фобии. Кроме того, многие клиенты, у которых случались панические
атаки, утверждают, что их исходный страх, предшествующий вступле¬
нию в фобическую ситуацию, заключается скорее в боязни сердечного
Глава 8. Агорафобический синдром
185
приступа или потери контроля над собой, чем просто в боязни возмож¬
ного приближения очередной панической атаки. К тому же, у некото¬
рых людей, преодолевших свое стремление избегать фобическую ситу¬
ацию, могут случаться панические атаки, не сопровождаемые рециди¬
вом в виде избегания такой ситуации (Marks, 1981).
КАУЗАЛЬНАЯ АТРИБУЦИЯ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Во многих случаях движение в сторону панической атаки начинает¬
ся с периода "напряженности", проистекающей из новых для данного
человека жизненных проблем (новые требования или риски дома или
на работе); к тому же, у него еще нет готовых стратегий решения этих
проблем (Doctor, Goer, & Wright, 1983). Эти нерешенные проблемы по¬
рождают чувство беспомощности, а также разные соматические и пси¬
хологические симптомы.
Происхождение и природа этих симптомов непонятны и загадочны
для человека: он не может объяснить их самому себе. Вместо того чтобы
соотнести свою повышенную напряженность с конкретными стрессора¬
ми или страхами, человек предпочитает рассматривать свои симптомы
как проявление некого необъяснимого и опасного внутреннего процес¬
са, который ему неподвластен. У него может сформироваться ориента¬
ция на болезнь, которая заставляет его выдумывать собственные объяс¬
нения; обычно таким объяснением является наличие у него какого-то
серьезного патологического процесса (Guidano & Liotti, 1983).
Начиная с какого-то момента в развитии конкретной панической ата¬
ки, симптомы становятся настолько сильными, что человек уже не может
их игнорировать или функционировать с прежней эффективностью. Его
интерпретация внезапных неконтролируемых симптомов как признаков
надвигающегося физического или психического недуга ускоряет этот
процесс, приближая, таким образом, начало полномасштабной паники.
Такие симптомы могут включать головокружение, боль в области
живота, неспособность контролировать собственное мышление, непро¬
извольную дрожь, парестезию, деперсонализацию; некоторые из этих
ощущений можно приписать гипервентиляции, которая начинается или
усиливается во время приступа. Когда симптомы начинают нарастать,
они кажутся агорафобу сигналами непосредственной опасности, такой
как: 1) психический и физический коллапс; 2) инфаркт или инсульт;
3) потеря контроля над эмоциями (крик, плач); 4) потеря контроля
над поведением (попытки ударить кого-то, суицидальные попытки,
неконтролируемые сексуальные действия); 5) сумасшествие; 6) прочие
186
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
несчастья (удушье, эпилептический припадок, самопроизвольное пре¬
кращение дыхания).
Интерпретация симптомов как угрозы жизни, психическому здоро¬
вью или способности нормально функционировать приводит к их на¬
растанию (повышение автономного возбуждения, субъективной трево¬
ги, общей слабости). То обстоятельство, что человек неспособен остано¬
вить нарастание симптомов, укрепляет его убежденность в их крайней
серьезности. Он не только интерпретирует свои симптомы исключи¬
тельно в негативном свете, но и предполагает наихудший вариант раз¬
вития событий (табл. 8.1).
Таблица 8.1. Вызывающие страх последствия симптомов
Интерпретация симптомов
Последствие
Инфаркт, инсульт
Смерть
Потеря сознания
Госпитализация
Потеря контроля над мыслями
Сумасшествие
Потеря контроля над эмоциями (крик, плач)
Публичный позор
Потеря контроля над побуждениями
Убийство или самоубийство
Неспособность дышать
Смерть
Согласно данным недавно проведенных исследований, в психопато¬
логии агорафобии определенную роль играют мысленные образы. Так,
семь из восьми респондентов сообщили о том, что перед посещением
того или иного общественного места у них возникали неприятные мыс¬
ленные образы, а четверо респондентов сообщили, что такие образы
возникали у них и тогда, когда они уже находились в этом обществен¬
ном месте. Содержанием этих мысленных образов было наступление
слабости, возникновение обморочного состояния, публичное унижение
или оскорбление, несчастные случаи, а также прочие картины болезни,
недееспособности и позора.
Следует отметить, что панические атаки при агорафобии практиче¬
ски неотличимы от панических атак при генерализованном тревожном
расстройстве. Как и можно было ожидать, в обоих случаях непосред¬
ственно перед началом панической атаки мы наблюдаем одинаковые
симптомы. Некоторые агорафобы могут научиться предотвращать на¬
ступление полномасштабной панической атаки с помощью таких тех¬
ник, как отвлечение внимания или когнитивная реструктуризация —
т.е., рассматривая эти симптомы как некую эмоциональную реакцию,
а не как признак приближающейся катастрофы.

Глава 8. Агорафобический синдром
187
КОГНИТИВНАЯ НАСТРОЙКА НА УЯЗВИМОСТЬ
По мере того как агорафоб приближается к фобической ситуации,
он "замыкается" в настройке на уязвимость — предвидении, что с ним
приключится какое-то бедствие. Он озабочивается вероятностью вне¬
запного, пароксизмального, неконтролируемого внутреннего наруше¬
ния. До вхождения в фобическую ситуацию он не рассматривает свое
состояние как указывающее на серьезное физическое, поведенческое
или психическое заболевание. Однако оказавшись в фобической ситу¬
ации, он начинает верить в то, что с ним приключится какая-то серьез¬
ная неприятность.
В чем же причина такого возбужденного состояния? По-видимому,
оно основывается на убеждении этого человека в том, что (оказав¬
шись в одиночестве) он становится уязвим к внезапному серьезному
медицинскому, психическому или эмоциональному нарушению. Он
полагает, что с этим нарушением можно справиться, если у него бу¬
дет быстрый, беспрепятственный доступ к какому-нибудь безопас¬
ному месту, в роли которого может выступать его жилище, кабинет
врача или больница. Таким образом, на относительно слабые сомати¬
ческие ощущения, намекающие на какое-нибудь нарушение, можно
вообще не обращать внимания, если он в любой момент может обра¬
титься за помощью и получить ее. Интерпретация этих соматических
симптомов (которые могут принимать форму болей в груди, ощуще¬
ния удушья, чувства слабости или общей мышечной слабости) как
признаков надвигающегося бедствия усиливает опасения человека,
что с ним может приключиться серьезное несчастье. Этот усиливаю¬
щийся страх порождает тревогу и все, что ей сопутствует, что может
еще более усугубить соматические симптомы (боль в груди или в об¬
ласти живота, затрудненность дыхания, слабость и т.п.). Создается
порочный круг. Наконец, затрудненность мышления не позволяет
человеку рассуждать логически и развеять таким образом свои преу¬
величенные страхи.
Следовательно, человек, вступающий в агорафобическую ситуацию,
действует согласно таким принципам:
1.	"В любой момент у меня может случиться серьезное нарушение".
2.	"Я ничего не могу сделать, чтобы предотвратить или как-то смяг¬
чить это нарушение".
3.	"Если у меня будет доступ к квалифицированному специалисту
(например, врачу), или человеку, готовому прийти мне на помощь
188
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
(например, другу или члену моей семьи), то я смогу предотвра¬
тить или хотя бьх смягчить последствия этого нарушения".
4.	"Любое ощущение (например, боль в груди или в области живота)
может быть признаком этого разрушительного процесса".
5.	"Если этот процесс не остановить, то он может привести к необра¬
тимой катастрофе (например, смерти от удушья)".
Почему определенные места или ситуации вызывают эти приступы?
Одна из причин, по-видимому, заключается в том, что они блокируют
быстрый доступ человека к своему дому или к тому, кто может прий¬
ти на помощь. Переполненные магазины ограничивают мобильность.
Поездка в метро, в поезде или на автомобиле, переход моста или пере¬
мещение по туннелю не дают возможности получить неотложную ме¬
дицинскую помощь. Аналогично, невозможность быстро выйти из пе¬
реполненного ресторана или кинотеатра не позволяет человеку поско¬
рее сбежать в безопасное место и получить необходимую ему помощь.
Ключевое описание таких ситуаций — "попал в западню".
Другим, возможно более важным, фактором является то, что ка¬
ждая из таких ситуаций воспринимается как опасная сама по себе.
Так, человек, отправляющийся на своем автомобиле в то или иное
"агорафобическое" место, например в крупный торговый центр или
универмаг, по ходу сталкивается с множеством потенциальных опас¬
ностей. Он может наткнуться на столб, сбить пешехода, сбиться с пути,
столкнуться на перекрестке с другим автомобилем; наконец, его могут
ограбить, если он заедет в криминогенный район. Проезжая по тунне¬
лям, он может попасть под обвал, во время переезда через мост могут
обрушиться опоры моста, а если он попытается воспользоваться лиф¬
том, то кабина лифта может застрять между этажами или, хуже того,
рухнуть с высоты.
Когда он окажется в агорафобической ситуации, подстерегающие его
"опасности" будут не столь очевидными. Толпы покупателей мешают
ему пройти к нужным отделам и кассам, не говоря уж о том, что он
не сможет быстро выбежать из магазина, чтобы получить необходимую
ему помощь. Переполненные этажи торгового центра или супермаркета
могут вызывать чувство захлопнувшейся западни и ощущение нехватки
воздуха, что, в свою очередь, приведет к гипервентиляции и, следова¬
тельно, вызовет определенные симптомы (головокружение и онемение
конечностей), ассоциирующиеся с панической атакой. С другой сторо¬
ны, пещерообразное пространство, широкие окна, непривычная геоме¬
трия и сходящиеся линии могут вызывать схожие с тревогой симптомы,
Глава 8. Агорафобический синдром
189
связанные с восприятием глубины — так называемый оптико-кинети¬
ческий рефлекс (Marks, 1969). Эта реакция, встречающаяся лишь у не¬
которых страдающих агорафобией людей, наиболее ярко проявляется
в больших зданиях с куполообразными сводами, таких как зрительные
залы и учебные аудитории, и на площадях (первым на это обратил вни¬
мание К. Вестфаль (Westphal, 1871-1872)). Таким образом, агорафоб со
своей обостренной чувствительностью к внешним границам оказывает¬
ся зажатым между боязнью быть ограниченным недостаточным для пе¬
редвижения пространством, с одной стороны, и боязнью затеряться
в неограниченном пространстве — с другой. В дополнение к проблеме
слишком большого или слишком малого пространства, он может боять¬
ся падения с эскалатора, падения в лестничный колодец или выпадения
из больших окон на верхних этажах торгового центра.
Агорафоба обычно заботит возможность свободного перемещения
и доступа к помощи. Парадоксально, однако, то обстоятельство, что одна
из его характерных поведенческих реакций включает обездвижение
(Doctor, 1982) и слабость (Thorpe & Burns, 1983). В таких случаях он ощу¬
щает слабость и беспомощность, боится потерять сознание. Когда такое
случается, эта парасимпатически-обездвиживающая реакция делает фо¬
бическую ситуацию еще более угрожающей, поскольку еще больше пре¬
пятствует свободе действий. Однако в большинстве случаев стремление
сбежать оказывается столь сильным, что преодолевает чувство слабости.
Смысл мобильности не только в обеспечении механизма бегства
и противоядия слабости и бессилию. Агорафобы придают особое значе¬
ние мобильности по причине свободы, самостоятельности и индивиду¬
альности, которые она обеспечивает. Любое ограничение, создаваемое
одушевленными или неодушевленными объектами, заставляет агора-
фобов чувствовать себя загнанными в угол и обездвиженными. Време¬
нами у агорафобов возникают фантазии полной свободы: например,
они воображают, что могут летать как птицы (Guidano & Liotti, 1983).
Некоторые женщины-агорафобы сообщают о непроизвольных фан¬
тазиях вопиющих сексуальных выходок. Можно предположить, что
боязнь потери контроля, столь сильная у агорафобических клиентов,
частично обусловлена тем, что они ощущают в себе порыв к освобожде¬
нию от общепринятых правил поведения, который может выражаться
в крике, совершении каких-то безумных, деструктивных поступков.
Таким образом, внутренний конфликт агорафоба, по-видимому, со¬
средоточен на вопросах зависимости, автономии и контроля. С одной
стороны, поскольку агорафоб полагает, что не может справиться само¬
стоятельно с опасностями окружающего мира, он вынужден обращаться
190
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
за помощью к своему "попечителю". С другой стороны, полагание
на помощь "попечителя" может привести к сдаче своего суверенитета
другому лицу. Поскольку агорафоб "нуждается" в этом другом лице,
ему приходится ограничивать себя в свободе, выражении своей индиви¬
дуальности и отстаивании своих прав.
Зачастую агорафобы становятся невольными жертвами запутанных
супружеских отношений. Они хотят получать поддержку от своей "вто¬
рой половины", но в то же время желают оставаться свободными и ав¬
тономными (Guidano & Liotti, 1983). Эти непростые отношения обычно
порождают несколько эффектов. Во-первых, проявления ими своей ав¬
тономии подавляются, поскольку это может вызвать негативные эмоции
у "второй половины" и, следовательно, снижает вероятность получения
ее поддержки. К тому же, супруг может воспользоваться своим положе¬
нием "попечителя" для доминирования над супругой-агорафобом с це¬
лью достижения своих собственных целей и ее унижения. Результатом
таких неравных супружеских отношений будет снижение уверенности
агорафоба в своих силах и повышение степени его зависимости. Во-вто¬
рых, стратегии подчиненности, которых придерживается человек, не
только заставляют его чувствовать себя более слабым, но и пробуждают
в нем чувство демонстративного неповиновения. В результате он оказы¬
вается втянутым во внутренний конфликт между желанием ублажить
своего попечителя и желанием "послать его ко всем чертям".
В исследовании, где сравнивались ответы 39 агорафобов на вопросы
Шкалы социотропии — автономии (Beck, 1983) с ответами 16 клиентов
с генерализованным тревожным расстройством, 36 клиентов с депрес¬
сией и 72 респондентов без психических отклонений, было установ¬
лено, что агорафобы отличаются более высокой мобильностью и са¬
морегуляцией поведения, а также более высокой чувствительностью
к попыткам их ограничивать или контролировать, чем другие психи¬
атрические пациенты и "здоровые" респонденты. Эти тенденции про¬
являются в завышенных шкальных значениях в отношении следующих
установок:
1.	"Очень важно, чтобы я мог пойти, куда мне хочется и когда мне
хочется".
2.	"Я чувствую себя связанным по рукам и ногам, когда мне прихо¬
дится сидеть на каком-нибудь продолжительном собрании, сове¬
щании и т.п.".
3.	"Когда мне приходится подолгу сидеть, разговаривая с кем-либо,
я предпочел бы встать и заняться каким-нибудь полезным делом".

Глава 8. Агорафобический синдром
191
4.	"Я предпочитаю действовать по своим собственным планам, и не
люблю, когда меня контролирует кто-то другой".
5.	"Меня раздражает, когда люди пытаются указывать, как мне себя
вести и как мне действовать".
По-видимому, существуют разные сочетания установок и личност¬
ных черт, которые делают человека уязвимым к развитию такого нару¬
шения. К их числу относятся: акцент на самостоятельности и связанная
с этим обостренная чувствительность к контролю или постороннему
вмешательству; склонность реагировать на угрозу появлением слабости
и желанием сбежать; появление чувства недостаточной безопасности
при нахождении вдали от дома; склонность к интерпретации соматиче¬
ских симптомов как признака приближающегося физического или пси¬
хологического нарушения; а также стратегия зависимости от попечите¬
ля в плане ободрения и оказания необходимой медицинской помощи.
Интересно отметить, что нежелание агорафоба быть слишком близко
к своему попечителю, чтобы он не начал доминировать, но и не слиш¬
ком далеко от него, чтобы не лишиться его поддержки, когда она может
потребоваться, может быть связано с его чувствительностью к простран¬
ственным конфигурациям. Агорафоб избегает пространств, слишком
тесных (толпы, маленькие помещения, кабины лифтов) и слишком об¬
ширных (супермаркеты, торговые центры, равнины, амфитеатры).
Развитие агорафобии иллюстрируется следующим типичным слу¬
чаем, который представляет собой сочетание нескольких клинических
случаев. Женщина, высоко ценящая свою автономию, угодила в запад¬
ню весьма непростых супружеских отношений. Она зависит от своего
мужа, который заботится о ней как эмоционально, так и практически,
однако взамен ей приходится принимать его доминирование над нею.
После рождения первого ребенка она начинает сомневаться в своей
способности выполнять все необходимые функции по надлежащему
воспитанию, уходу и защите своего ребенка. Продолжающееся домини¬
рование мужа заставляет ее еще больше сомневаться в своей компетент¬
ности, своей способности справляться с внешними проблемами и вну¬
тренними конфликтами, а также в своей способности контролировать
себя. Она начинает опасаться, что может сделать что-то такое, что при¬
чинит вред ее ребенку. С нарастанием тревоги она чувствует себя еще
менее уверенной в своей способности справляться со своими домаш¬
ними обязанностями. Она не полностью осознает свое сопротивление
поведению мужа, но чувствует напряженность, которую приписывает
некоему физическому недугу.

192
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
В последнее время она обнаружила, что начинает сомневаться в сво¬
ей способности управлять автомобилем. Например, по дороге в торго¬
вый центр ее не покидает страх, что она как-то "не так" ведет автомо¬
биль. В частности, ей кажется, что она неправильно включает сигналы
поворота или может случайно выехать на полосу встречного движения;
ей кажется, что она может заехать вообще не туда, куда ей нужно, или
что она не сможет правильно припарковать автомобиль на стоянке воз¬
ле торгового центра; ей кажется, что она не сможет найти свой авто¬
мобиль, когда выйдет из торгового центра; ей кажется, что в бензобаке
недостаточно бензина.
Когда она входит в торговый центр, то боится, чтобы ее не удари¬
ла вращающаяся дверь; боится не удержать равновесие на эскалаторе;
боится, что не сможет найти нужный отдел в универмаге или выбрать
нужные ей покупки; боится, что не сможет правильно вести себя, об¬
щаясь с продавцами. Искусственное освещение утомляет ее, искажа¬
ет окружающие предметы и создает общее ощущение дезориентации.
Когда она входит в кабину лифта, то ощущает слабость в теле и боится
упасть. Проходя мимо панорамных окон на верхних этажах торгового
центра, она боится, что может выпасть из окна, хотя подоконники рас¬
положены выше уровня ее талии. Она решает спуститься на нижние эта¬
жи в лифте, но боится, что кабина лифта может застрять. Спустившись
снова на первый этаж, она оказывается посреди толпы людей, снующих
в разные стороны, и чувствует, что ей все больше не хватает воздуха; она
судорожно глотает воздух, ее дыхание учащается, в результате чего она
начинает ощущать легкое покалывание в конечностях.
В этот момент женщина расценивает свою одышку, слабость и нео¬
бычные ощущения в конечностях как свидетельство какого-то ужасного
заболевания. Ей кажется, что она может умереть прямо сейчас. Она не
решается обратиться к кому-нибудь за помощью, поскольку ей кажется,
что ее судьба безразлична окружающим. Впрочем, в ее голову закрады¬
вается смутное подозрение, что вся эта симптоматика может оказаться
ложной тревогой. Она созванивается со своим мужем и, услышав от него
ободряющие слова, ей удается благополучно добраться домой. Каждый
раз после этого случая, уходя из дому, она продумывает разные спосо¬
бы быстрого установления связи с мужем на тот случай, если ей срочно
понадобится его помощь. Кроме того, она начинает все больше бояться
каждой из опасностей, с которыми ей приходится сталкиваться по пути
в супермаркет или торговый центр. По мере нарастания тревоги она на¬
чинает беспокоиться по поводу некой внутренней катастрофы, которая
может случиться с ней, и начинает переживать еще и по этому поводу,

Глава 8. Агорафобический синдром
193
что лишь усиливает ее тревогу. Это заставляет ее спешить домой, чтобы
"спасти свою жизнь".
Этот обобщенный клинический случай иллюстрирует то, как эта жен-
щина-агорафоб фактически оказывается меж двух огней: между своим
стремлением к самодостаточности и своей настоятельной потребностью
в посторонней помощи. По мере того как ее самодостаточность натал¬
кивается на все новые и новые препятствия, возрастает ее зависимость
от посторонней помощи. Наряду с этим она все больше опасается, что ее
муж будет полностью доминировать над нею.
Зависимость
Описанный ниже случай иллюстрирует восходящую корнями к дет¬
ству картину сепарационного страха и зависимости, которые пере¬
растают в агорафобию. У 30-летней женщины всегда возникали пробле¬
мы с уходом из дому. У нее возникали трудности с необходимостью по¬
сещать школу и с поездками в летний лагерь. Мать всегда была для нее
надежной жизненной опорой. Она была очень властным, но в то же
время снисходительным человеком; она неизменно заботилась о благо¬
получии своей дочери. Ее мать была склонна к ипохондрии и рассма¬
тривала любой признак нездоровья у своей дочери как возможное забо¬
левание. В ее комоде хранился огромный запас всевозможных таблеток,
и как только у дочери появлялись малейшие признаки недомогания,
мать сразу же подбирала для нее "нужную" таблетку, после чего дочери
сразу же "становилось лучше".
В результате клиентка вступила во взрослую жизнь со следующими
твердыми убеждениями: 1) "Я — слабый и болезненный человек, и у
меня в любой момент должен быть доступ к получению срочной меди¬
цинской помощи". 2) "Я могу справляться со своими проблемами, если
рядом со мной всегда будет человек, на которого я смогу опереться".
Этой женщине удавалось успешно справляться со своими проблема¬
ми до того момента, когда ее мужа призвали на военную службу. С этого
момента ей впервые в жизни пришлось отправиться на работу, но при
этом она начала испытывать огромный страх и тревогу по поводу того,
насколько успешно ей удается выполнять свои обязанности. Нараста¬
ние тревоги в конечном счете привело к тому, что у нее случилась пер¬
вая в жизни паническая атака. С того времени ей становится все труднее
переступать порог офиса, и в конце концов она оказалась привязанной
к своему дому.

194
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
Одной из загадок агорафобического синдрома является настоятель¬
ная потребность агорафоба в сопровождении доверенным лицом, когда
он вступает в "опасную зону". Если у агорафоба имеется доступ к тако¬
му попечителю, он чувствует себя в большей безопасности перед лицом
внешней ситуации и симптомов тревоги. В значительной мере такая
зависимость объясняется самой природой тревоги или панической ата¬
ки. Их необъяснимость и неотвратимость, в сочетании с утратой объ¬
ективности и способности к здравым рассуждениям, заставляет агора¬
фоба обращаться за помощью, которая обеспечит ему физическое или
психическое выживание. Контакт с попечителем приносит облегчение,
поскольку обеспечивает возможность доступа к срочной медицинской
помощи в случае, если агорафоб окажется на грани психического или
физического коллапса. Кроме того, попечитель может помочь оценить
серьезность заболевания и отвлечь от неприятных мыслей. Роль попе¬
чителя в проверке реальности иллюстрируется следующим диалогом:
клиентка: Я задыхаюсь. Я не могу дышать. Мне кажется, я умираю.
супруг: Расслабься. Сделай несколько глубоких вдохов и выдохов. ...
Как чувствуешь себя сейчас?
клиентка: Кажется, дыхание восстановилось. Похоже, я все-таки не
умру сейчас.
Синтез
Систематических исследований, касающихся личности, конфликтов
и проблем окружения агорафобов, все еще недостаточно, однако мож¬
но выдвинуть следующие соображения, базирующиеся на клинических
наблюдениях:
1.	У человека, склонного к агорафобии, имеется скрытая боязнь
ситуаций, которые могут нести в себе потенциальные опасности
в раннем детстве, но не опасны для взрослых людей. К числу та¬
ких ситуаций относятся переполненные магазины или открытые
пространства (где ребенок может легко потеряться), закрытые
пространства (где можно задохнуться), стационарные или движу¬
щиеся лестницы (на которых можно потерять равновесие), окна
(из которых можно выпасть). Чувствительность к таким страхам
возрастает, когда человек попадает в стрессовые ситуации, кото¬
рые могут подвергать серьезному испытанию его способность
к модулированию своих эмоциональных реакций и к проверке
Глава 8. Агорафобический синдром
195
реальностью его преувеличенных страхов. Таким образом, агора¬
фобия может развиваться на основе активации и суммирования
этих латентных страхов.
2.	При недостаточности внутренних и внешних ресурсов боязнь
оказаться вдали от «спасительной гавани» может активироваться
каким-либо травматическим опытом, например участием в до¬
рожно-транспортном происшествии или наблюдением за тем,
как в общественном месте у кого-то случился сердечный приступ.
Вслед за этим агорафоб может начать опасаться попадания в ДТП
во время поездки на автомобиле или внезапного сердечного при¬
ступа, когда у него не будет возможности получить срочную ме¬
дицинскую помочь. Страх сосредоточивается на конкретных об¬
стоятельствах и действиях, ассоциирующихся с соответствующим
травматическим событием. Так, агорафоб может бояться (и избе¬
гать) вождения автомобиля в городе и подъема по лестнице в уни¬
вермаге. Пока ему удается избегать конкретных травматических
обстоятельств, ему ничто не угрожает. В некоторых случаях такой
травматический опыт может вызвать приступ сильной тревоги,
и агорафоб может ассоциировать соответствующее место (на¬
пример, перекресток или улицу) или действия с опасностью. По
мере нарастания чувства уязвимости, зона безопасности, центром
которой является его родной дом, постепенно сужается, тогда как
опасная зона расширяется. Если вождение автомобиля в городе
небезопасно, то небезопасным становится и вождение автомобиля
за городом. Ситуации, которые обычно вызывали бы у человека
лишь умеренный дискомфорт (например, пользование лифтом,
пребывание на большой высоте или в толпе), теперь могут активи¬
ровать полномасштабную тревогу, а после нее и панику.
3.	Паническая атака, в сущности, представляет собой примитивную
реакцию, включающую главным образом тревогу, слабость, голо¬
вокружение, общую слабость и затрудненность мышления. Разви¬
тие панической атаки у агорафоба происходит в такой же последо¬
вательности, как и у человека с паническим расстройством. У него
происходят определенные физиологические изменения в резуль¬
тате физического или психологического стресса, гипервентиля¬
ции, резкого изменения положения тела или предвосхищения
опасности. Эти физиологические изменения приписываются ка¬
кому-то серьезному внутреннему нарушению, которое, как пред¬
полагает субъект, в конечном счете приведет к катастрофическим
196
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
последствиям. Способность человека к здравым рассуждениям ин¬
гибируется, в результате чего он не может воспринимать эти сим¬
птомы объективно.
4.	Боязнь катастрофы в сочетании с ощущением физического и ум¬
ственного паралича заставляет агорафоба искать помощи у попе¬
чителя. Попечитель необходим для того, чтобы обеспечить доступ
к профессиональной помощи (если это понадобится), помочь аго-
рафобу трезво оценить свои страхи и отвлечь его от зацикленно¬
сти на этих страхах.
Любое удаление от дома (либо невозможность к нему вернуться)
или от попечителя само по себе может вызвать страх и непрео¬
долимое желание вернуться домой. Последующие ограничения,
касающиеся невозможности путешествовать, оказывают особен¬
но деморализующее воздействие на агорафоба, который обычно
придает большое значение своей мобильности и свободе от доми¬
нирования. В конечном счете, такая деморализация может приве¬
сти к депрессии.
Если у человека случилась паническая атака в каком-то определен¬
ном месте, то страх пережить еще одну такую же атаку добавляет¬
ся к страху, порождаемому этим местом (и может даже оказаться
еще более сильным).
5.	Таким образом, ряд обстоятельств могут интерпретироваться аго-
рафобом как сигналы опасности: 1) вхождение в ситуацию, в ко¬
торой случился панический приступ, или в ситуацию, которая
похожа на нее; 2) вхождение в ситуацию, в отношении которой
у агорафоба имеется латентная фобия; 3) переживание неприят¬
ного внутреннего состояния, которое сигнализирует об опасности;
4) сепарация от попечителя или от родного дома.
6.	Агорафоб проявляет обостренную чувствительность к опреде¬
ленным пространственным конфигурациям: слишком тесным
и слишком обширным пространствам. Обостренная чувствитель¬
ность к слишком тесным границам и их отсутствию имеет свою
аналогию в личных отношениях, а именно боязнь быть в слишком
тесных отношениях с попечителем и боязнь оказаться слишком да¬
леко от него.

Глава 9
Тревога оценивания
Сущность тревоги оценивания
ДО ПРОВАЛА
Человек, вступающий в социально угрожающую ситуацию, подобен
канатоходцу. Он ощущает свою уязвимость к серьезным последствиям,
если его действия окажутся неадекватными. Ради обеспечения безопас¬
ности он должен придерживаться строго определенной совокупности
правил, которые регламентируют его действия. Чем больше его уверен¬
ность в своих навыках, тем меньше вероятность, что он совершит потен¬
циально фатальную ошибку. Если у него сорвутся нервы, его действия
могут быть нарушены примитивными рефлекторными реакциями: сту¬
пором, моторной ингибицией. Следовательно, это проверка его способ¬
ностей и зрелости. Его успешные действия укрепляют его собственные
убеждения о самом себе (.имидж) и поддерживают его статус. Неудача
разрушит этот имидж. Наконец, за каждым его действием наблюдает
толпа зрителей (оценивателей). Они оценивают его действия как неу¬
клюжие или успешные; они судят о нем по его уверенности и компе¬
тентности. Слова, выделенные в этом абзаце курсивом, представляют
ключевые аспекты психологии тревоги оценивания, которые будут опи¬
саны в этой главе.
Возможность провала аналогична "падению в глазах окружающих",
которого так опасается тревожный человек во множестве ситуаций оце¬
нивания, которыми изобилует наша повседневная жизнь. Как и в случае
канатоходца, ошибки, неверные шаги, ненадлежащие действия представ¬
ляют лишь часть его внешнего поведения, но ущерб наносится человеку
в целом. Именно этого он и боится.

198
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Общие черты угроз оценивания
Разные ситуации, в которых человек может испытывать тревогу оце¬
нивания, обладают рядом общих черт. Эти ситуации можно классифи¬
цировать следующим образом: 1) социальные ситуации — инициирова¬
ние или поддержание межличностных отношений; участие в каком-ли¬
бо общественном мероприятии (например, вечеринке); 2) ситуации,
связанные с учебой или профессиональной деятельностью — действия,
оцениваемые преподавателем, руководителем или группой коллег;
сдача теста или экзамена; конфронтация с вышестоящим лицом (в со¬
циальной или служебной иерархии) в связи с конфликтом интере¬
сов; спортивные соревнования; 3) взаимодействия во "внешнем мире"
(в процессе совершения покупок или во время поездок) с продавцами,
официантами, водителями такси, незнакомцами.
Сложное переплетение факторов может усугублять или ослаблять
страхи в таких ситуациях. Эти факторы связаны с вопросом оценивания
и уязвимости и включают следующее: 1) относительный статус оценива¬
емого и оценивающего в том, что касается влиятельности или социаль¬
ной привлекательности; 2) умение человека представить свое привлека¬
тельное или эффективное обличие; 3) его уверенность в своей способно¬
сти адекватно действовать в данной угрожающей ситуации; 4) оценка им
степени угрозы, серьезности потенциального ущерба и вероятности его
возникновения; 5) порог определенных автоматических "защит" (вер¬
бальная ингибиция, блокирование воспоминаний, подавление спонтан¬
ных действий), которые могут повредить функционированию человека;
6) ригидность и осуществимость "правил", касающихся приемлемости
действий, поведения и внешнего вида; 7) антиципируемая пунитивность
(т.е. степень карательное™) оценивающего за несоблюдение правил или
профессиональных стандартов, и т.п.
УЯЗВИМОСТЬ
Перед человеком, который испытывает тревогу, вступая в ту или
иную оценочную ситуацию, возникает ряд имплицитных вопросов:
1.	"В какой мере это является проверкой моей компетентности или
приемлемости? Насколько я должен доказывать что-то самому
себе и другим?"
2.	"Каков мой статус сравнительно со статусом тех, кто будет меня
оценивать?" Если человеку кажется, что его статус по крайней мере
Глава 9. Тревога оценивания
199
не ниже статуса тех, кто будет его оценивать, то соответствующие
правила должны быть более широкими и гибкими, а возможное
"наказание" за неудачу — менее важным для него.
3.	"Необходимо ли придерживаться позиции силы относительно
властного статуса (как в случае общения с обслуживающим персо¬
налом) или позиции приемлемости, которая уместна в социальных
ситуациях (как при свидании или выступлении перед публикой)?"
4.	"Каковы аттитюды оценивателя? Можно ли рассчитывать на его
доброжелательность и сочувствие или он будет вести себя недру¬
желюбно и надменно? Можно ли рассчитывать на объективность
его суждений или он будет пытаться "утопить" меня, и мне следует
каждую минуту ждать от него какого-нибудь подвоха?"
5.	"В какой мере я могу в этом случае рассчитывать на свою компе¬
тентность, свои навыки и способности (например, умение гово¬
рить складно и без запинок)?"
6.	"Какова вероятность того, что тревога и ингибиции помешают мне
проявить себя с лучшей стороны?"
СТАТУС И МЕСТО В ИЕРАРХИИ
Стремление проявить себя с лучшей стороны в значительной мере свя¬
зано с положением по шкале влиятельности или социальной привлекатель¬
ности. В ситуации конфронтации с влиятельным лицом (преподавателем,
руководителем, обслуживающим персоналом) восприятие человеком сво¬
ей относительной власти определяет его уверенность в себе и успешность.
Если человек демонстрирует компетентность и уверенность в себе, он под¬
нимается по шкале влиятельности. Если он воспринимает себя как подчи¬
ненного, как расположенного ниже по шкале влиятельности, то он навер¬
няка будет менее компетентен и меньше уверен в себе и, следовательно,
рискует еще более снизить свое положение по шкале влиятельности. То же
самое можно сказать об измерении "доминирование — подчиненность".
Чем более доминирующим кажется человеку оцениватель, тем более мо¬
билизуется его собственная тенденция к подчиненности. Обслуживающий
персонал (врачи, таксисты, секретари, кассиры) наделяется определенны¬
ми властными полномочиями и правом доминирования в силу особенно¬
стей их профессий. Эти полномочия они могут использовать для подавле¬
ния тех, с кем взаимодействуют.
В случае социальной конфронтации, когда человек хочет произвести
хорошее впечатление, он вынужден максимизировать свои социальные
200
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
активы: привлекательность, одежду, способность правильно и убеди¬
тельно излагать свои мысли, зрелость, уравновешенность, любезность.
Высокая "отметка" по этим активам (в зависимости от системы ценно¬
стей оценивающего) может повысить степень привлекательности оце¬
ниваемого и, следовательно, гарантировать ему успех в других ситуаци¬
ях. Низкая "отметка" повышает вероятность отвержения оцениваемого.
Человек может хотеть избежать конфронтации, поскольку неудача
может оказаться для него слишком болезненной. К тому же, избегание
оставляет открытым вопрос о его подчиненности, тогда как неудача
лишь подтверждает его подчиненное положение. Таким образом, со¬
циальные страхи частично выражаются в том, что человек испытывает
болезненную тревогу и желает снизить или предотвратить ее, избегая
неприятных ситуаций или покидая их.
УВЕРЕННОСТЬ В СЕБЕ
Уверенность человека в своей способности действовать адекватно
в случае конфронтации связана с его ожиданиями, их достижимостью
и антиципируемым наказанием за неуспех.
Несоответствие между восприятием человеком степени своей влия¬
тельности или социальной привлекательности, с одной стороны, и тем,
какими они представляются оценивающему, с другой стороны, повыша¬
ет масштаб этой задачи, поскольку критерии приемлемой успешности
оказываются выше и, следовательно, повышаются и требования к нему.
Когда человек воспринимает себя как подчиненного, его уверенность
в том, что он может соответствовать этим требованиям, оказывается
меньшей; следовательно, его общая уверенность в своей компетентно¬
сти снижается. К тому же, если он предвидит суровое "наказание" за
свой неуспех (потеря работы, отчисление из учебного заведения, пре¬
кращение отношений), его уверенность в себе становится еще меньшей.
При условии постоянства прочих факторов существует тесная связь
между уверенностью в себе и чувством уязвимости: чем выше уверен¬
ность в себе, тем слабее чувство уязвимости.
ПРАВИЛА И ФОРМУЛЫ
В очевидной ситуации оценивания (например, сдача экзамена, пу¬
бличное выступление, свидание) возникает необходимость следовать
неким произвольным, но достаточно жестким правилам, что позволит
избежать "наказания". Человек боится, что он может показаться не¬
достаточно обаятельным, общительным и хладнокровным, и потому
Глава 9. Тревога оценивания
201
испытывает тревогу и прочие симптомы, которые препятствуют успеш¬
ности. Отклонения от этих правил по ходу дела порождают негативные
оценки и сомнения в себе, например: "Я выгляжу чересчур робким, на¬
пуганным", "Мои высказывания звучат глупо", "Я веду себя неуклюже"
или "Кажется, я испортил впечатление о себе".
Во время публичного выступления он считает, что должен строго
придерживаться правил, касающихся громкости и тональности своего
голоса, артикуляции, плавности и скорости речи, а также ее контроля.
Таким образом, у человека может возникнуть опасение, что любое от¬
клонение от этих правил может привести к тому, что слушатели воспри¬
мут его выступление неодобрительно. В социальной ситуации отклоне¬
ние от определенных канонов может привести к отвержению.
В других типах межличностного взаимодействия (просьба о предо¬
ставлении какой-то информации, просьба о повышении в должности)
нарушение правил может вызвать враждебность и привести к обесце¬
ниванию. В подобных случаях человеку приходится иметь дело, напри¬
мер, с таким правилом: "Тебе не следует навязываться людям". Следо¬
вательно, если он предъявляет какое-то законное требование или отста¬
ивает свои права разумным образом, он может опасаться, что "Может
сложиться впечатление, будто я навязываюсь".
АВТОМАТИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ РЕАКЦИИ
Автоматическая ингибиция. Выше мы уже обсуждали рефлекторное
реагирование на опасные ситуации. Многие люди склонны к автомати¬
ческой ингибиции, которая затрудняет течение речи, мышление и припо¬
минание. Функция этих реакций в более примитивных обстоятельствах
могла заключаться в защите человека от действий, которые провоциро¬
вали бы нападение. В наши дни эта функция кажется анахронизмом и в
действительности ведет к дисфункции. Следовательно, она вполне может
вызвать именно такое нападение, которого человеку хотелось бы избе¬
жать. В такой реакции ступора нет никакого волевого компонента — она
мобилизуется вопреки намерениям и желаниям человека.
Тревога. В отличие от рефлекторной ингибиции, тревога, по-видимо-
му, является продуктом иной системы. Функция тревоги заключается
в том, чтобы заставить человека совершить какое-то действие, направ¬
ленное на снижение опасности. В таком случае он может быть мотиви¬
рован к избеганию угрожающей ситуации или, если он уже оказался
в такой ситуации, к бегству из нее или минимизации опасности путем
как можно менее заметного своего поведения (например, не поднимая
202
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
руку во время урока классе и не напрашиваясь таким образом на вы¬
зов к доске). Очевидно, что такие паттерны обеспечения безопасности,
или защитные паттерны (ингибиционное блокирование и тревога-из¬
бегание-бегство) не только не гарантируют безопасность, но и снижают
успешность действий человека. По сути, самого по себе предвосхище¬
ния этих реакций зачастую бывает достаточно, чтобы вызвать тревогу и,
вследствие этого, снизить успешность действий человека.
Слабость. В ситуациях оценивания люди зачастую ощущают сла¬
бость и боятся потерять сознание. Этот тип реакции, очевидно, край¬
не нежелателен в ситуациях оценивания и может представлять собою
возвращение к примитивному страху получения физической раны, как
при фобии крови.
Социальные фобии и социальные тревоги
Социальные фобии и социальные тревоги связаны с преувеличенной
боязнью человека оказаться в центре внимания и получить негативную
оценку со стороны другого человека или группы людей. Согласно DSM-
III, существенной особенностью социальной фобии является "устойчи¬
вый страх ситуаций, в которых субъект подвергается внимательному
изучению со стороны других и боится, что он или она могут что-то де¬
лать и поступать так, что это вызовет унижение или стыд" (АРА, 1980,
р. 228). Данное определение, по-видимому, является слишком широким
в том отношении, что охватывает огромную часть населения, а также
значительное число клиентов, которым поставлен диагноз генерализо¬
ванного тревожного расстройства. В отличие от этого определения соци¬
альной фобии, в определении агорафобии указывается, что "нормальная
деятельность человека все больше ограничивается по мере того, как до¬
минирующее положение в его жизни занимают страхи или избегающее
поведение" (АРА, 1980, р. 226). Если данный критерий применить к опре¬
делению социальной фобии, это в большей мере соответствовало бы ее
общей концепции. Кроме того, в качестве примеров социальных фобий
DSM-III включает боязнь перед неспособностью "продолжать речь при
публичном выступлении, боязнь подавиться пищей во время совместной
трапезы, страх не справиться с мочеиспусканием в публичном туалете,
боязнь, что задрожат руки при письме в присутствии других, а также бо¬
язнь сказать что-нибудь глупое или не суметь ответить на вопросы в со¬
циальной ситуации" (АРА, 1980, р. 227). Несомненно, боязнь публичных
выступлений включать в это определение не следовало бы, поскольку она
Глава 9. Тревога оценивания
203
присуща очень большой части населения в целом. Если же использовать
более строгое определение, то социофобами считался бы лишь относи¬
тельно малый процент людей с социальной тревогой.
Парадоксы социальной тревоги
В отличие от фобий, описанных в предыдущих главах, главная осо¬
бенность социальных тревог заключается в том, что фактический страх
(антиципация нервозности и ингибированности), предшествующий
вхождению в определенную ситуацию, кажется обоснованным и, как
представляется, вполне может оправдаться. Хотя человек, страдающий
фобией высоты, мостов или лифтов, практически не рискует упасть или
задохнуться (если окажется в соответствующих "опасных" ситуациях),
человек, который боится, что у него "язык прилипнет к нёбу", если он
попытается завязать разговор с незнакомцем, или который боится, что
у него "все выветрится из головы" во время экзамена или собеседования
при приеме на работу, имеет все основания полагать, что наихудшие его
опасения сбудутся. Самая интересная особенность заключается в том,
что само наличие страха, по-видимому, "притягивает" нежелательные
последствия. Возникает порочный круг, посредством которого антици¬
пация абсолютного, экстремального и необратимого исхода вызыва¬
ет у человека, вступающего в опасную ситуацию, еще большие страх,
защиты и ингибицию. С другой стороны, человек, который не боится
неуспеха в определенной ситуации, гораздо менее рискует реагировать
на такую ситуацию неадекватно.
Важным аспектом социальной тревоги, при которой страхи человека
оказываются сильно преувеличенными, является ожидание, что его не¬
надлежащие действия в некой социальной ситуации нанесут непопра¬
вимый ущерб его социальным устремлениям. Ожидание, что его жизнь
будет разрушена какой-то его неудачей или тем, что ему в чем-то отка¬
жут, крайне редко подтверждается на практике. Конкретное содержа¬
ние и вероятность столь ужасных последствий, как правило, значитель¬
но преувеличены. Даже когда после определенного тревожащего собы¬
тия ужасные последствия не наступают, человек, тем не менее, полагает,
что наихудшее случится "в следующий раз".
СТРАХ ПОДВЕРГНУТЬСЯ ОЦЕНИВАНИЮ
Центральным страхом при так называемых социальных тревогах яв¬
ляется боязнь получить негативную оценку от другого лица или группы
204
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
лиц — что отличает социальные тревоги и тревоги по поводу успеш¬
ности своих действий от агорафобии. При агорафобическом синдро¬
ме человек может бояться обширных площадей, полей или пляжей,
где практически нет людей, а также скоплений большого числа людей
в ограниченном пространстве. При агорафобии боязнь социального
неодобрения оказывается вторичной по отношению к боязни потерять
контроль, ослабеть, тронуться рассудком и т.п. Напротив, при социаль¬
ных тревогах центральным страхом является боязнь оказаться в центре
внимания, проявить на людях свои "слабости" и в итоге получить нега¬
тивные оценки от этих людей.
При социальных тревогах возникает символическая конфронтация,
когда человек разговаривает с незнакомцем по телефону, пытается завя¬
зать разговор на каком-нибудь социальном мероприятии или выступает
перед группой людей. Когда социально тревожный человек общается
с другим человеком или группой людей, ему кажется, что его внима¬
тельно изучают, проверяют и оценивают. Скрупулезному наблюдению
и оцениванию подвергается каждое его действие, связность речи, уве¬
ренность в себе и непринужденность действий (отсутствие тревоги).
В отличие от агорафоба, сверхчувствительного к внутренним сигна¬
лам, намекающим на приближение психического или физического кол¬
лапса, социофоб проявляет сверхчувствительность к сигналам от дру¬
гих людей, касающимся его принятия. Если он воспринимает позитив¬
ные сигналы, то интерпретирует их как знак того, что он производит
благоприятное впечатление; в результате он чувствует себя менее уяз¬
вимым и более уверенным в себе. С другой стороны, если он восприни¬
мает и интегрирует негативные сигналы, то чувствует себя более уязви¬
мым и менее уверенным в себе.
Физиологические реакции социально тревожного человека могут
быть подобны физиологическим реакциям агорафоба, но выражены
не столь ярко, как у агорафоба. Как будет показано ниже, он может
ощущать такие же симпатические (учащенный пульс, потоотделение)
или парасимпатические (слабость, падение кровяного давления) сим¬
птомы, как и агорафоб, однако они вызывают у него боязнь неуспеха
и провала (что может соответствовать действительности), тогда как
агорафоб боится какой-то внутренней катастрофы (что почти никогда
не соответствует действительности). Следует отметить, что некоторые
люди, испытывающие тревогу в связи с предстоящим публичным вы¬
ступлением, действительно боятся панических атак (и у кого-то из них
они действительно случаются); но речь в этом случае идет о заведомом
меньшинстве.

Глава 9. Тревога оценивания
205
ПЕРВИЧНЫЕ ЗАЩИТЫ
Фактором, который, по-видимому, оказывается наиболее критичным
для социально тревожного человека, является не субъективное ощу¬
щение тревоги как таковое (хотя это действительно является серьезной
проблемой), а всевозможные ингибиции, особенно те, которые препят¬
ствуют успешности его действий. Таким образом, всевозможные инги¬
биции — препятствующие плавности речи, мышлению, припоминанию
и памяти на отдаленные события — оказываются при этом заболевании
наиболее блокирующими факторами, и, как только они становятся эле¬
ментами порочного круга, поддерживают страх вступления в фобиче¬
скую ситуацию.
Эти парадоксальные реакции на угрозу, вместо того чтобы мобилизо¬
вать человека к успешным эффективным действиям, фактически пре¬
пятствуют таким действиям. Как мы уже говорили, объяснение, по-ви-
димому, заключается в том, что, по мере вступления человека в социаль¬
ную ситуацию, происходит мобилизация некой примитивной защитной
системы. Эта система, предполагающая "ступор" и "атоническую непод¬
вижность" (Gallup, 1980), готовит человека к совладанию с физическим
нападением, но, конечно же, не готовит его к эффективным и зрелым
действиям. Кроме того, природа этого примитивного врожденного реа¬
гирования заключается именно в том, чтобы обеспечить неподвижность,
малозаметность и безгласность. Таким вот парадоксальным образом эта
защита от вызовов, порождаемых предстоящей задачей (публичное вы¬
ступление и активное участие в конкретной ситуации), препятствует
успешному выполнению этой задачи.
Различие между социальной
фобией и агорафобией
В своей замечательной статье П. Л. Амье, М. Г. Гелдер и П. М. Шоу
(Amies, Gelder, & Shaw, 1983) систематизировали ряд особенностей, кото¬
рые позволяют различить эти два синдрома и, в конечном счете, помогают
их прояснить. Было проведено сравнение 87 респондентов с симптомами
социальной фобии с 57 респондентами с симптомами агорафобии, чтобы
определить, входят ли эти симптомы в структуру разных синдромов (ав¬
торы опирались на расширенный диагноз социальной фобии согласно
DSM-III (АРА, 1980)). У этих двух групп был разный паттерн фобических
ситуаций, как и паттерн автономных симптомов. Среди социофобов чаще
206
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
встречались симптомы, которые могли заметить окружающие, тогда как
среди агорафобов — субъективная "слабость".
СИТУАЦИИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ФОБИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Социофобы сообщали о возникновении у них более сильной тревоги,
когда им предстояло знакомиться с другими людьми, встречаться с вли¬
ятельными людьми, звонить по телефону, тогда как агорафобы сообща¬
ли о возникновении у них более сильной тревоги, когда они оставались
в одиночестве или в незнакомых местах, при пересечении улиц и в об¬
щественном транспорте. Перечень фобических ситуаций представлен
в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Основные страхи при социофобии и агорафобии
Социофобия
Агорафобия
Знакомство с другим человеком
Встреча с влиятельными людьми
Необходимость позвонить по телефону
Приход гостей
Выполнение какого-то дела в присутствии
других людей
Подшучивание со стороны других
Домашний ужин в кругу друзей
Домашний ужин в кругу семьи
Письмо в присутствии других людей
Публичное выступление
Пребывание в одиночестве
Незнакомые места
Переход через улицу
Общественный транспорт
Торговые центры
Толпы людей
Открытые пространства
Небольшие магазины
Мыши, крысы, летучие мыши
Змеи
Летучие насекомые
Глубоководные места
Самолеты
Кровь, раны
Источник: заимствовано (с изменениями) из статьи Р. L. Amies, М. G. Gelder, and
Р. М. Shaw, "Social Phobia: A Comparative Clinical Study," British Journal of Psychia¬
try 142 (1983): 176.
Анализируя ситуации, которые различают эти два типа фобии, мы
понимаем, что социофоба заботят в основном межличностные ситу¬
ации и что центральным пунктом его озабоченности является оцени¬
вание его другими людьми. Агорафоба, напротив, заботит опасность
остаться в одиночестве в незнакомых или "проблематичных" местах,
Глава 9. Тревога оценивания
207
которые могут воздействовать на него всевозможным образом, буду¬
чи в различной степени удалены от его домашнего убежища либо пре¬
пятствуя доступу к нему (безопасность). Таким образом, социофоб на¬
поминает ребенка, которого постоянно оценивают взрослые, тогда как
агорафоб больше похож на ребенка, который впервые оказался в незнако¬
мом месте. В случае социофоба другой человек (или люди) постоянно
обращают внимание на этого "ребенка", тогда как в случае агорафоба
другие люди игнорируют его до такой степени, что им даже может быть
безразлично, если с ним случится нечто ужасное.
Как продемонстрировано в исследовании П. Л. Амье, М. Г. Гелдера
и П. М. Шоу (Amies, Gelder, & Shaw, 1983), агорафобические респонден¬
ты в гораздо большей степени, чем социофобические, воспринимают
себя как таких, которые подвергаются нападению — отсюда их боязнь
мелких животных (мышей, крыс, летучих мышей), змей, глубоководных
мест, самолетов, инъекций и т.п. Такие типичные страхи позволяют сде¬
лать вывод о том, что агорафобы боятся того или иного вида физическо¬
го повреждения или нападения.
СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Определенные соматические симптомы обычно более ярко выраже¬
ны у агорафобов, чем у социофобов. Как указывается в табл. 9.2, у аго-
рафобов чаще встречаются типичные симптомы "коллапса": слабость
в конечностях, затрудненность дыхания, головокружение или общая
слабость, фактический обморок. Такая дифференциация позволяет сде¬
лать вывод о том, что у агорафобов происходит мобилизация какой-то
другой системы первичного реагирования. Эта система (парасимпати¬
ческая), вообще говоря, ассоциируется с фобией крови, но, несомненно,
также играет определенную роль при агорафобии.
Таблица 9.2. Сравнение основных симптомов
при социальной фобии и агорафобии
Симптом
Социофобия
(%)
Агорафобия
(%)
Уровень
значимости (р<)
Прилив крови к лицу
51
21
0,001
Подергивание мышц
37
21
(0,07)
Слабость в конечностях
41
77
0,001
Затрудненность дыхания
30
60
0,001

208
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Окончание табл. 9.2
Симптом
Социофобия
(%)
Агорафобия
(%)
Уровень
значимости (р<)
Головокружение или общая
слабость
39
68
0,01
Фактический обморок
10
25
0,05
Звон или гудение в ушах
13
30
0,05
Сильное сердцебиение
79
77
НЗ*
Напряженность мышц
64
67
НЗ
Сухость в горле или во рту
61
65
НЗ
Колики в желудке
63
54
НЗ
Чувство недомогания
40
40
НЗ
Дрожание
75
75
НЗ
Источник: заимствовано (с изменениями) из статьи Р. L. Amies, М. G. Gelder, and
Р. М. Shaw, "Social Phobia: A Comparative Clinical Study," British Journal of Psychia¬
try 142 (1983): 176.
*H3 = Незначимо.
Феномен социальной тревоги
В своем клиническом исследовании К. А. Николс (Nichols, 1974) об¬
суждает характерные черты социальной тревоги на примере 35 кли¬
нических случаев, наблюдавшихся на протяжении трехлетнего пери¬
ода. Представленные ниже клинические наблюдения были получены
на разных этапах терапевтической работы, причем каждый из пунктов
имел место по меньшей мере в 50 % случаев.
1.	Восприятие неодобрения или критического отношения со сторо¬
ны других людей.
2.	Ожидание неодобрения или критического отношения со стороны
других людей.
3.	Сильная склонность воспринимать критику со стороны других
людей и реагировать на нее, когда такой критики на самом деле
не было.
4.	Ощущение себя менее способным и менее влиятельным, чем дру¬
гие люди — низкая самооценка.
5.	Наличие ригидных убеждений в отношении надлежащего соци¬
ального поведения и неспособность изменять поведение при воз¬
никновении тех или иных затруднений.

Глава 9. Тревога оценивания
209
6.	Негативные фантазии или воображение, вызывающие антиципа-
торную тревогу.
7.	Обостренная настороженность и боязнь стать объектом оценива¬
ния и суждений со стороны других людей.
8.	Ощущение, будто за тобой наблюдают.
9.	Распознавание и боязнь ситуаций, внезапное бегство из которых
оказалось бы неожиданным и могло бы привлечь внимание.
10.	Чувство загнанности в угол или замкнутости в таких ситуациях
(т.е. социальная замкнутость).
11.	Преувеличенная интерпретация сенсорной обратной связи, связан¬
ная с напряженностью или смущением.
12.	Появление телесных ощущений во время пребывания в социальных
ситуациях.
13.	Боязнь показаться «нездоровым» или утрачивающим контроль
(т.е. физические признаки паники).
14.	Ощущение постепенного нарастания дискомфорта.
15.	Непредсказуемость тревожной реакции; важными детерминанта¬
ми являются, по-видимому, наличие времени для предшествующего
фантазирования и преобладающие настроения дня.
К. А. Николс предполагает, что возникновение социальной тревоги
связано с неким конкретным этапом развития. В качестве возможной от¬
правной точки он предлагает поздний подростковый возраст. Наконец,
он добавляет, что в формировании социальной тревоги важную роль
играют личностные черты и связанные с ними когнитивные аспекты.
СТЫД И СОЦИАЛЬНЫЙ имидж
При обсуждении социальной тревоги важно принимать во внимание
переживание стыда, поскольку во многих ситуациях социально трево¬
жный человек боится опозориться. Стыд представляет собой аффект,
связанный с имеющейся у человека концепцией его публичного имид¬
жа в тот момент, когда за ним наблюдают (или он полагает, что за ним
наблюдают). Его убеждение о своем социальном имидже может соот¬
ветствовать или не соответствовать действительности, но если он верит,
что его имидж подпорчен, а мнение о нем наблюдающего ему небезраз¬
лично, то, вероятно, он почувствует стыд. Следует отметить, что веро¬
ятность выглядеть в глазах окружающих слабаком, неполноценным или
210
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
неумелым может таить в себе такую же опасность, как если бы другие
люди на самом деле награждали тебя такими же эпитетами в разгово¬
рах между собой. Иными словами, то, что думают о тебе другие, яв¬
ляется важным условием возникновения стыда — независимо от того,
выражают ли они такое мнение в разговорах между собой.
Ключевым фактором в активации стыда является выставление себя
на обозрение одному человеку или нескольким людям. Это чувство
возникает, когда человек осознает, что за ним наблюдают, когда он на¬
рушает определенные социальные нормы, ожидания или требования,
особенно в отношении надлежащего внешнего вида или поведения. Его
"отклоняющийся" внешний вид или поведение считается (как ему ка¬
жется) проявлением его слабости, подчиненного положения, неумело¬
сти, недостатков характера или незрелости. Публичные санкции за не¬
соответствие требованиям общества в основном принимают такие фор¬
мы: человеку дают почувствовать его неполноценность, подчиненное
положение и незрелость. Фактические социальные последствия могут
включать завуалированное презрение или открытые выражения неодо¬
брения, начиная с мягкого поддразнивания и заканчивая неприкрыты¬
ми насмешками. Следует отметить: если человеку удается утаивать свое
"несоответствующее" поведение или он занимается своими "постыдны¬
ми делишками" вдали от посторонних глаз, то он не испытывает стыда.
Человек, испытывающий стыд, кажется сам себе относительно беспо¬
мощным в попытках противодействовать своему обесценившемуся со¬
циальному имиджу. Ему кажется, что на него обрушились болезненные
репрессии в виде общественного унижения и осмеяния, и он бессилен
отвести от себя эти нападки. Общественное мнение носит абсолютный,
окончательный и необратимый характер. Бесполезно пытаться изме¬
нить или опротестовать этот групповой вердикт, и ему остается лишь
смириться с правом членов группы развлекаться за его счет. Любые
протесты с его стороны приводят лишь к тому, что члены группы по¬
лучают еще большее удовольствие от его унижения. Человек признает
"несоответствие" своего поведения, публично сознаваясь: "Я выставил
себя на посмешище", и покорно склоняет голову или пытается скрыть¬
ся, чтобы не попадаться на глаза окружающим.
По его мнению, лучшее противоядие от стыда — покинуть постыдную
ситуацию. Человек может, например, сказать: "Мне хочется провалиться
сквозь землю от стыда". Напротив, тревога обычно сопровождается же¬
ланием сбежать куда-нибудь подальше или пассивной неподвижностью.
Валютой общественных отношений является публичное призна¬
ние (в его наивысшей, например, восхищение или низшей, например,
Глава 9. Тревога оценивания
211
презрение, форме). Конкретная социальная группа делает акцент на тех
или иных "поверхностных" (характерных для нее) ценностях — прием¬
лемый внешний вид, предсказуемость действий, надлежащие манеры
и одежда, зрелость, — вознаграждая соответствие этим ценностям сво¬
им восхищением, уважением или особыми привилегиями. Человек, ко¬
торый не соответствует этим групповым нормам, может быть "наказан"
всеобщим презрением, насмешками, изоляцией. Следует подчеркнуть:
если мнение членов группы для человека неважно, то он не испытывает
стыда.
Когда мы говорим о социальном имидже в определенный момент
времени, мы не имеем в виду, что "неприемлемое" поведение обяза¬
тельно должно наблюдаться всей группой. Достаточно, чтобы свидете¬
лем "неприемлемого" поведения этого человека был кто-то, представ¬
ляющий данную социальную группу, даже если между ним и этим че¬
ловеком отсутствуют какие-либо личные отношения (это может быть
первый встречный на улице, телефонный оператор). Как это обычно
бывает, незнакомец вызывает стыд даже скорее, чем хорошо знакомый
человек. Так, практически невозможно, чтобы ребенку было стыдно пе¬
ред своими родителями за нарушение им каких-то домашних правил.
Тем не менее, ребенку может быть очень стыдно перед незнакомыми
людьми или своими сверстниками даже за незначительное отклонение
от определенных групповых норм.
Стыд является одной из форм общественного влияния. Другие люди
пытаются пристыдить нас, чтобы контролировать наше поведение сей¬
час и в будущем. Обычно, человек время от времени попадает в ситу¬
ации, которые вызывают у него стыд. Хотя он может впервые связать
тот или иной тип ситуаций с этим неприятным аффектом, соответству¬
ющее воспоминание сохраняется, и оно влияет на то, как он относит¬
ся к аналогичным ситуациям в будущем. В некотором смысле, человек
формулирует для себя определенное правило: "Если я буду вести себя
подобным образом, надо мной будут смеяться и мне будет стыдно".
Именно чувство стыда способствует запоминанию этого правила. Чело¬
веку приходится придерживаться этого правила; чтобы избежать стыда,
который возникает при нарушении соответствующего правила.
Тревога и стыд во многом различаются. Начать хотя бы с того, что
тревога, вообще говоря, возникает, когда человек попадает в стрессовую
или угрожающую ситуацию, и может сохраняться в течение всей этой
ситуации. Но по завершении ситуации тревога рассеивается. Чувство
стыда возникает во время "экспозиции" постыдной ситуации и может
сохраняться какое-то время и после ее завершения.

212
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
СТРАХ ПОТЕРЯТЬ ЛЮБОВЬ ИЛИ СТРАХ ОТВЕРЖЕНИЯ
Когда речь идет о близких отношениях между людьми, соответ¬
ствующие требования носят более "личный" характер, чем в случае
социальных отношений, и связаны с удовлетворением определенных
потребностей и ожиданий конкретного человека, а не с поддержани¬
ем имиджа. Эти ожидания обычно сосредоточены на "нематериаль¬
ных" качествах, таких как предупредительность, понимание и забота.
Если человек не соответствует этим ожиданиям "значимого другого",
то санкции против него принимают форму отказа в любви или отвер¬
жения. Аффектом, следующим из таких санкций, является печаль.
Качества, ценимые в сфере близких отношений (доброта, сочувствие,
теплота), чаще всего ассоциируются с "чертами характера", тогда как
качества, ценимые группой, обычно ассоциируются с внешним ви¬
дом и профессионализмом. В сфере близких отношений человека
в гораздо меньшей степени заботит соответствие групповым нормам;
в какой-то мере, человек может даже пренебречь вопросами внеш¬
него вида, или фасада. В сфере близких отношений человека обычно
заботит его безусловное и полное принятие — безотносительно к его
внешнему виду.
Боязнь потерять любовь и быть отвергнутым может подчас пере¬
плетаться с теми же заботами о деловых качествах, которые возника¬
ют при других видах тревоги оценивания. В таких случаях человек
боится своего возможного несоответствия ожиданиям или требова¬
ниям любимого человека. В конечном счете он может съехать в ту
же колею, что и социально тревожный человек: 1) чувство уязвимо¬
сти, поскольку у любимого человека есть возможность прекратить
отношения (как следствие, может возникнуть боязнь: "Что бы я ни
делал, этого никогда не будет достаточно"); 2) чувство человека, под¬
вергаемого постоянному оцениванию (и, возможно, неодобрению);
3) защитная ингибиция, в результате чего его поведение становится
неестественным и натянутым; 4) катастрофизация возможных по¬
следствий разрыва отношений. Например, одна женщина постоянно
пребывала в состоянии повышенной тревоги вследствие вероятности
отвержения любимым человеком. Ей казалось, что он оценивает бук¬
вально все, что связано с ней: как она одевается, говорит, готовит еду,
поддерживает социальные отношения. Она беспокоилась, что один
ее неверный шаг может привести к прекращению отношений между
ними. Она постоянно требовала от него все новых и новых подтверж¬
дений, что он доволен отношениями между ними. В конечном счете,
Глава 9. Тревога оценивания
213
он бросил ее — и вовсе не потому, что она недостаточно заботилась
о поддержании идеальных отношений между ними, а потому, что он
уже не мог выносить ее беспрестанных требований подтверждения
его любви к ней.
ТРЕВОГА ПЕРЕД ПУБЛИЧНЫМИ ВЫСТУПЛЕНИЯМИ
Всевозможные проблемы и симптомы, связанные с сильной трево¬
гой перед публичными выступлениями, заключают в себе различные
аспекты тревоги оценивания: уязвимость к пребыванию в центре
внимания или к пребыванию в роли объекта критических суждений;
негативные прогнозы; низкая уверенность в себе; чувство собствен¬
ной некомпетентности; боязнь показаться неполноценным вслед¬
ствие непроизвольной ингибиции; нарушение контроля над мышле¬
нием и речью; следование строгим правилам и ожидание наказания
за их нарушение.
Способность нормально функционировать. Главной надеждой чело¬
века, который пытается выступить перед публикой, является его на¬
дежда на способность "нормально функционировать". Выступающий
должен держать прямую осанку, сохранять равновесие, открывать рот
и внятно говорить. Если он не в состоянии делать все это, значит, он не
в состоянии контролировать функционирование своего разума и тела,
а это нанесет сокрушительный удар его уверенности в себе. Поскольку
контроль над разумом и телом имеет чрезвычайное значение для вы¬
живания, подрыв его функционирования первичными механизмами
представляет символическую угрозу. Специфические симптомы, та¬
кие как раскачивание, дрожащий голос, ощущение слабости, преры¬
вистость речи, неестественность поз — все это означает следующее: "Я
не в состоянии контролировать себя. Я не могу нормально выступать.
Со мной может случиться все что угодно". Ощущение своей полной
подчиненности каким-то внутренним процессам напоминает пережи¬
вания агорафоба — за исключением того, что в этом случае не подраз¬
умевается наличие какого-то недуга, угрожающего жизни или лишаю¬
щего жизненных сил.
Такое отсутствие контроля замечают слушатели (по крайней мере,
так кажется выступающему). В результате он не только боится, что не
сможет нормально функционировать; еще больше он боится, что его
ненормальное функционирование будет воспринято слушателями как
свидетельство его "плохого состояния здоровья, нервозности, незрело¬
сти, невроза, неадекватности".

214
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
Роль тревоги. Несмотря на то, что субъективные аспекты тревоги
описать довольно трудно, они, по-видимому, представляют собой уни¬
версальные переживания в ответ на ощущение угрозы в ситуации оце¬
нивания. Поначалу возникают физиологические симптомы симпатиче¬
ского типа: повышение кровяного давления, учащение пульса, потоот¬
деление. Однако эти симптомы нередко сопровождаются ощущениями
слабости, головокружения и шаткости (парасимпатические симптомы).
Ощущение слабости иногда является результатом снижения кровяного
давления и может быть связано с накоплением крови в нижних конеч¬
ностях. Аналогично, сухость во рту или потоотделение являются авто¬
номными реакциями.
Сама по себе тревога служит "стимулом" к дальнейшему негатив¬
ному осмыслению. Во-первых, само по себе неприятное ощущение от¬
влекает человека от выполнения своей основной задачи, как если бы он
почувствовал внезапную острую боль. Во-вторых, он интерпретирует
тревогу как признак своего плохого функционирования (и как признак
того, что он будет функционировать плохо). Сама по себе тревога (а не
целенаправленная систематическая оценка своих способностей) рассма¬
тривается как указание на дисфункцию. У него возникает примерно та¬
кое убеждение: "Это указывает на то, что мне ничего не удастся". Далее,
подрывается его общая уверенность в себе. По мере того как внимание
человека переключается на его тревогу и по мере того как его когни¬
тивно-моторный аппарат переключается на опасность, вероятнее всего,
повысится очевидная для всех "нервозность", а успешность действий
снизится.
Обратная связь, свидетельствующая об успешности действий. Ти¬
пичный человек с боязнью публичных выступлений использует об¬
ратную связь от слушателей, чтобы понять, насколько успешны его
действия. Если реакция слушателей негативна, это наверняка плохо
скажется на функционировании выступающего. Если ему кажется, что
слушатели считают его неадекватным, это суждение может активиро¬
вать его убеждения о неадекватности и инициировать неадаптивные
защитные реакции. Он может полностью растеряться и даже впасть
в мутизм3. В действительности он мог бы нормально функциониро¬
вать, если бы был уверен, что может нормально функционировать
в этих обстоятельствах. Негативная реакция со стороны слушателей
3 Мутизм — состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже не спосо¬
бен показать знаками, что понимает обращенную к нему речь. — Примеч. ред.

Глава 9. Тревога оценивания
215
заставляет его поверить, что он не может функционировать на долж¬
ном уровне; так возникает порочный круг.
Дисфункциональные установки взаимодействуют между собой,
усиливаясь вследствие негативной реакции со стороны слушателей,
и порождают преграду из негативных мыслей ("Они видят, что я нерв¬
ничаю. Им кажется, что я слабак. Они презирают меня"). В резуль¬
тате у человека возникает субъективное ощущение своей неспособно¬
сти оказывать позитивное влияние на слушателей, и ему кажется, что
силы покидают его. Становясь все более "слабым и бессильным", он
ощущает огромную опасность и чувствует свою уязвимость к напад¬
кам или неодобрению со стороны слушателей. Конечным результатом
является катастрофическое падение уверенности в том, что его функ¬
циональные возможности позволят ему с честью выйти из этой слож¬
ной ситуации.
Когнитивная настройка во время публичного выступления. Пред¬
шествующая публичному выступлению когнитивная настройка вклю¬
чает широкий спектр негативных установок и вызывает неприятные
когниции. В целом она представляет собой настройку на восприятие
слушательской аудитории как угрожающей, готовой наброситься
на выступающего за каждый его промах. Чтобы соответствовать их
ожиданиям (в своем их понимании), выступающий должен говорить
четко и внятно, а содержание его выступления должно быть интерес¬
ным и соответствовать заявленной теме; он должен вести себя непри¬
нужденно и уверенно, но ни в коем случае не развязно. Ему кажется,
что любое отступление от этих правил вызовет критическую реакцию
со стороны слушателей. Его самовосприятие подобно таковому у чело¬
века, который нагим выставлен на всеобщее обозрение; более того, он
будет испытывать сильную ингибицию и болезненную тревогу, кото¬
рые помешают его нормальному выступлению и сделают его объектом
критики и насмешек. Эта настройка проявляется, например, в таких
автоматических мыслях: "Я не смогу выступить нормально", "Они ра¬
зочаруются во мне", "Я буду выглядеть глупо".
В начале выступления когнитивная настройка включает самомони-
торинг и оценивание реакции слушателей. Она представлена негатив¬
ными оценками и жуткими прогнозами: "У меня глупый вид", "Я не
в состоянии нормально выражать свои мысли", "Я забуду все, что хотел
сказать", "Мое выступление совершенно ребяческое", "Я не смогу про¬
должить свое выступление", "Мне придется остановиться", "Меня ждет
позор и унижение". Интерпретация реакции слушателей избирательна
и выражается примерно такими мыслями: "Им скучно", "Им кажется,
216
Часть I. Теоретические и клинические аспекты
что я излишне патетичен", "Им хочется, чтобы мое выступление закон¬
чилось как можно скорее".
Такая когнитивная настройка готовит человека к отражению опасно¬
сти. Выступающий готовится к схватке с более сильным противником,
который намерен атаковать его или отвергнуть его. Выступающий чув¬
ствует свою уязвимость; он чувствует себя выставленным напоказ, и ему
кажется, что у него нет эффективного оружия, чтобы отразить пред¬
полагаемое нападение. Таким образом, возникает примитивная защит¬
ная реакция: ригидность и ингибиция артикуляции. Проблема в том,
что слушательская аудитория не является врагом, готовым наброситься
на выступающего, и что, следовательно, защитная реакция не принесет
ему пользы. На самом деле такая реакция повредит его функциониро¬
ванию и настроит его на то, чего ему хотелось бы любыми способами
избежать: ослабление контроля над своим когнитивным и физическим
функционированием и недостойный (слабый и некомпетентный) вид
в глазах своих слушателей.
ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ТРЕВОГА
Экзаменационную тревогу можно использовать как иллюстрацию
процессов, участвующих в антиципации конфронтации, связанной
с ситуацией оценивания — сомнений по поводу достаточности налич¬
ных ресурсов для совладания с "опасностью", — ив мобилизации при¬
митивных защит от угрозы. Рассмотрим случай успевающего студен¬
та, склонного к тревоге. За несколько месяцев до экзамена он уверен
в том, что успешно сдаст этот экзамен, и, по-видимому, вполне реа¬
листично оценивает свою способность хорошо подготовиться к нему.
Возможно, он даже переоценивает свои шансы на успех (ошибка само¬
уверенности).
В какой-то момент, по мере приближения экзамена, студента начи¬
нают одолевать сомнения в своей способности успешно его сдать. Ког¬
да экзамен приобретает очертания серьезной угрозы, студент начинает
размышлять о последствиях возможной неудачи: удар по самолюбию,
препятствие к осуществлению планов на будущее, личное поражение,
позор в глазах друзей, разочарование членов семьи.
Сосредоточенность на успешности прохождения ситуации, где его
способности будут оцениваться, в дополнение к переживанию вероятно¬
сти провала и вытекающим из него последствиям, влияют на его уверен¬
ность в себе. По мере того как им овладевает мысль об угрозе, в его ког¬
нитивной организации происходит автоматический сдвиг к "настройке
Глава 9. Тревога оценивания
217
уязвимости". Внимание студента переключается на его вероятные сла¬
бые стороны: возможно, он упустил какой-то важный учебный мате¬
риал, возможно, он что-то не понял, возможно, ему не удастся крити¬
чески оценить и выразить в словесной форме то, что он выучил. Этим
опасностям придается все большее значение. И на каком-то этапе они
начинают заслонять собою его позитивные качества, интеллектуальные
способности и прошлые достижения. В конечном итоге он утрачивает
уверенность в своих знаниях и в своей способности усвоить оставшийся
материал, необходимый для сдачи экзамена, а, следовательно, и в своей
способности успешно сдать экзамен.
По мере нарастания угрозы проявить себя не лучшим образом (по
сравнению с его собственными стандартами) и, в конечном счете, про¬
валить экзамен, тревога студента нарастает, что вынуждает затрачивать
все большие усилия для подготовки. В ходе штудирования оставшегося
материала каждое затруднение, каждая непредвиденная потеря време¬
ни, каждое неожиданное препятствие становятся угрозами сами по себе
и служат предупреждением: "Тебе не удастся вовремя подготовиться
к экзамену".
И вот пришло время сдавать экзамен, и настройка уязвимости на¬
чинает доминировать. Студент озабочен своими слабыми сторонами
и вероятностью столкнуться на экзамене с вопросами или требовани¬
ями, которые выявят все его "пробелы" и упущения во время подго¬
товки, а также недостаточное понимание им материала. В процессе оз¬
накомления с вопросами в экзаменационном билете когнитивная на¬
стройка студента заставляет его воспринимать предъявляемые к нему
требования как чрезмерные, а его собственные ресурсы как недоста¬
точные. Если вопросы в экзаменационном билете действительно труд¬
ны, то расхождение между предъявляемыми к нему требованиями
и его собственными ресурсами может быть огромным. Это расхожде¬
ние трансформируется в угрозу: "Я не смогу ответить на эти вопросы.
Я могу провалить экзамен".
На данном этапе может иметь место самое нежелательное — и за¬
гадочное — явление, связанное с экзаменационной тревогой. В го¬
лове студента возникает "пустота", он не может вспомнить матери¬
ал, который очень хорошо помнил еще несколько часов назад, а его
способность к логическим рассуждениями оказывается полностью
парализованной. Такое блокирование является тем компонентом эк¬
заменационной тревоги, а также других тревог оценивания, которые
очень нелегко объяснить. Одно возможное объяснение заключается
в том, что человек воспринимает поставленную перед ним задачу как
218
Часть 1. Теоретические и клинические аспекты
превосходящую его ресурсы: например, вопросы в экзаменационном
билете могут казаться недоступными его пониманию, выходящими
за пределы его познаний или способностей. Чувство (или ошибочное
чувство), будто экзаменационные вопросы непосильны для него, мо¬
жет повлиять на студента в такой же мере, в какой могли повлиять
на него действительно очень сложные (и даже непосильные для него)
вопросы. Можно утверждать, что, столкнувшись с требованиями, пре¬
восходящими возможности когнитивного аппарата человека, этот ког¬
нитивный аппарат просто отключает часть своего потенциала точно
так же, как компания, поставляющая электроэнергию, при аналогич¬
ных обстоятельствах автоматически отключила бы часть своих энерго¬
генерирующих мощностей. Еще одно возможное объяснение массив¬
ной ингибиции механизмов припоминания, логического рассуждения
и вербального выражения заключается в том, что при такой конфрон¬
тации активируются примитивные ингибиторные рефлексы, выпол¬
няя таким образом анахронистическую функцию полного переключе¬
ния внимания на опасность.
Этот когнитивный компонент очевиден в случаях нарастающей эк¬
заменационной тревоги. В то время как студент продолжает ломать го¬
лову над экзаменационными вопросами, он склонен преувеличивать
"пробелы" в своих знаниях и в понимании учебного материала и недо¬
статки в своих ответах. Каждый такой "пробел" и недостаток прини¬
мает форму опасности и усиливает у студента ощущение близящегося
провала.
Большинству студентов, конечно же, в ходе экзамена удается моби¬
лизовать свои ресурсы; начав записывать ответы на экзаменационные
вопросы, они понемногу приводят в порядок свои мысли, и настройка
уязвимости постепенно приглушается. Однако если во время экзаме¬
на студент испытывает по-настоящему сильную тревогу, то настройку
уязвимости невозможно подавить или отключить. Студент продолжа¬
ет действовать на двух уровнях: на одном уровне он пытается находить
ответы на экзаменационные вопросы, а на другом уровне он пытается
реагировать на продолжающиеся предупреждения об опасности, нега¬
тивные прогнозы и самооценки. Такие мысли, как "Ты — болван", "Ты
не уложишься во время, отведенное для подготовки", "Ты ничего не по¬
нимаешь", перегружают его когнитивный потенциал и препятствуют
сосредоточению на поиске правильных ответов (Sarason & Stoops, 1978).
Некоторые студенты переходят из фазы защиты (тело напряжено, кисти
рук сжаты в кулаки) в фазу беспомощности (чувство слабости, безволия
и т.п.) — что свидетельствует о парасимпатической реакции. У других
Глава 9. Тревога оценивания
219
может возникнуть паническая атака — всепоглощающая тревога и не¬
контролируемое желание сбежать куда-нибудь, — которая на самом
деле может закончиться бегством из аудитории (без последующего воз¬
вращения).
Синтез
Для чувствительного субъекта попытка его оценивания (напри¬
мер, сдача экзамена, выступление на публике или предстоящее сви¬
дание) равноценна некой болезненной процедуре. Это можно срав¬
нить, например, с удалением зуба. Ситуация оценивания рассматри¬
вается как конфронтация или борьба, которая заставляет человека
защищаться. Он исходит из того, что обязан доказать что-то своим
оценивателям и скрыть свои предполагаемые дефекты, свою непри¬
годность и невежество, тогда как задача других людей заключается
в том, чтобы выявить его невежество, глупость и непригодность. По¬
скольку он рассматривает всех других людей (слушателей, экзамена¬
торов и т.п.) как тех, кто пытается выявить его недостатки, он пред¬
полагает, что они будут тщательно фиксировать каждый его промах,
упущение или признак нервозности и начислять штрафные баллы.
В результате после каждого своего промаха он напрягается в предви¬
дении немедленной негативной реакции своих оценивателей и соот¬
ветствующих долговременных негативных последствий.
Поскольку такой человек считает себя уязвимым, его реакция но¬
сит характер самозащиты: он автоматически укрывается в свою "ра¬
ковину", как бы стремясь скрыть и обезопасить свои "мягкие" и лег¬
коранимые части. В действительности такое укрывание выражается
в ингибиции. К сожалению, ингибиция не только скрывает слабо¬
сти человека (не давая ему произнести или написать какую-нибудь
"глупость"), но и препятствует его эффективному самовыражению.
Таким образом, человек утрачивает возможность себя реализовать
в результате действия первичного (рефлекторного) механизма, при¬
званного защитить его.
Такие предостерегающие страхи приводят к чрезмерному напря¬
жению (ступору) еще до встречи с "оценивателями". Человек напря¬
гается, чтобы достойно встретить агрессию своих оценивателей. Од¬
нако такая ингибиция препятствует спонтанному самовыражению
человека. Поэтому при встрече с оценивателями из его головы все
выветривается, он начинает заикаться и не может вспомнить, что он
220	Часть I. Теоретические и клинические аспекты
хотел сказать или написать. К тому же, он воспринимает экзамена¬
ционные вопросы как более сложные, чем на самом деле, слушате¬
лей — как более враждебно настроенных, а человека, к которому он
пришел на свидание, — как более высокомерного. Он также недооце¬
нивает свою способность совладать с данной ситуацией. "Растопить
лед" — значит снизить ингибицию посредством действия, поняв, что
нужно не прятаться в раковину, а напротив, раскрепоститься, дать
возможность выразиться своей личности или проявить свою компе¬
тентность, не опасаясь ответных репрессий.

ЧАСТЬ II
Когнитивная терапия:
техники и их
применение
ГАРИ ЭМЕРИ

Глава 10
Принципы когнитивной
терапии
Когнитивная терапия — это не просто некая совокупность техник, это
система психотерапии. Соответствующие стратегии и техники являются
составной частью терапевтического подхода, базирующегося на десяти
принципах, которые обсуждаются в этой главе.4
1.	Когнитивная терапия основана на когнитивной модели эмоцио¬
нальных расстройств.
2.	Когнитивная терапия кратковременная.
3.	Доверительные терапевтические отношения как условие эффек¬
тивности когнитивной терапии.
4.	Терапия представляет собой сотрудничество между терапевтом
и клиентом.
5.	Когнитивная терапия опирается на сократический метод.
6.	Когнитивная терапия структурированна и направленна.
7.	Когнитивная терапия проблемно-ориентированна.
8.	Когнитивная терапия базируется на обучающей модели.
9.	Теория и техники когнитивной терапии основаны на индуктивном
методе.
10.	Домашние задания — центральная характеристика когнитивной
терапии.
4Более подробное объяснение этих принципов можно см. в Beck, 1976 и Beck
et al., 1979.

224
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Принцип 1: когнитивная терапия
основана на когнитивной модели
эмоциональных расстройств
Основой и логическим обоснованием интервенции является когни¬
тивная модель тревоги. Терапевты, которые пребывают в замешатель¬
стве, не зная, какой подход избрать для лечения того или иного клиента,
при выработке стратегий могут обратиться к данной модели. Напри¬
мер, терапевт, сталкивающийся с клиентом, который говорит: "У меня
более чем достаточно оснований для того, чтобы испытывать тревогу",
спрашивает у себя: "Есть ли какие-то искажения в этой формулировке
клиента?" Терапевт будет помнить, что когнитивное искажение этого
клиента может заключаться в его непосредственной оценке ситуации,
в его восприятии долговременных последствий или в других ассоциа¬
циях. Когнитивная модель может оказаться особенно полезной, когда
терапевт сталкивается с необычными формами тревоги.
Терапевт должен хорошо разбираться в когнитивной модели тревоги,
улавливая различия между когницией, эмоцией, поведением и физиоло¬
гическими реакциями. Он должен уметь доходчиво объяснить клиенту,
что тревога поддерживается ошибочной или дисфункциональной оцен¬
кой ситуации. Терапевт приводит такое объяснение тревоги уже на пер¬
вой сессии и неоднократно повторяет его в течение всего терапевтическо¬
го курса. Это объяснение зачастую оказывает терапевтический эффект.
Тревога приводит клиентов в замешательство и беспокоит их. Мно¬
гие из них уже успели усвоить убеждения, которые укрепляют их мне¬
ние о загадочности своего состояния и угрозе, которую оно таит в себе.
Кто-то из них полагает, что тревога предшествует психозу; другим ка¬
жется, что они совершенно произвольно сеют в себе тревогу. Когнитив¬
ная модель внушает доверие большинству клиентов. Когда клиент на¬
чинает отдавать себе отчет в том, что его тревога является результатом
преувеличенных, автоматических мыслей, это зачастую приносит ему
облегчение.
Люди хотят разбираться в своих эмоциях и находят полезным
д ля себя воспринимать свои эмоциональные проблемы как относящи¬
еся к одной из четырех общих категорий: тревога, гнев, подавленность
и удовольствие. Многочисленные жалобы клиента обычно можно клас¬
сифицировать в соответствии с какой-либо из этих четырех категорий.
Например, за ревностью, чувством одиночества, стыдом, виной, застен¬
чивостью, прокрастинацией, лживостью, руминацией (склонностью

Глава 10. Принципы когнитивной терапии
225
к постоянному прокручиванию в голове одних и тех же мыслей) или не¬
решительностью вполне может стоять проблема управления тревогой.
Во время первого интервью один клиент сообщил, что он испытывает
проблемы с коллегами по работе, со сном, с принятием решений, с жен¬
щинами; к тому же, ему бывает нелегко говорить правду. Внимательно
выслушав подробности, терапевт понял, что проблема этого клиента
в том, что он, во-первых, не умеет управлять своей тревогой, и во-вто¬
рых, не умеет управлять своим гневом. Уяснив свои проблемы, клиент
смог уяснить способ их решения.
Как только клиент увидит, что его проблема заключается в управле¬
нии тревогой, он готов принять когнитивное объяснение тревоги. Как
только клиент уловит мысль о том, что его тревога обусловлена оши¬
бочным истолкованием им всего, что случалось с ним, его можно лег¬
ко убедить в необходимости выработки некого ментального комплекса
улавливания и исправления своих мыслей и своей тревоги.
ДИДАКТИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ
У тревожного клиента с неизбежностью возникают ошибочные
убеждения о тревоге, поэтому одна из первых терапевтических задач
заключается в том, чтобы помочь ему избавиться от этих ошибочных
убеждений. Клиенту нередко кажется, что его тревога "ненормальна";
зачастую он полагает, что может утратить контакт с реальностью. По¬
скольку симптомы тревоги, как правило, преувеличивают страхи кли¬
ента, терапевту нужно потратить больше времени на обсуждение кон¬
кретного кластера симптомов этого клиента. Терапевт может предоста¬
вить клиентам аудиозаписи с обзором когнитивной терапии тревоги.5
Оценив проблему клиента, терапевт структурирует инициальное ин¬
тервью вокруг жалоб этого клиента. Он подробно объясняет клиенту
его симптомы тревоги, пытаясь снизить его чрезмерную озабоченность
этими симптомами. Чтобы помочь клиенту разобраться в этой пробле¬
ме, терапевт должен хорошо понимать симптомы тревоги.
Конкретные симптомы у разных людей могут быть разными, что
(предположительно) обусловлено физической предрасположенностью
или моделированными семейными правилами (например, в какой-то се¬
мье признаком тревоги чаще всего оказываются проблемы с желудком).
Терапевт должен выявить нетипичные признаки тревоги: например,
5G. Emery, "Overcoming Anxiety". Эту серию аудиозаписей можно приобрести,
обратившись к ВМА Audio Cassettes, 200 Park Avenue South, New York, NY 10003.

226
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
у одного тревожного клиента во время приступов тревоги возникало
ощущение вспышек света.
Терапевт может помочь клиенту облегчить его дистресс, обсудив его сим¬
птомы как вполне естественную телесную реакцию на угрозу. Многие кли¬
енты положительно принимают разъяснение реакции "борьба-бегство-сту-
пор". Аналогично, многим из них помогает сравнительное обсуждение сим¬
патических и парасимпатических симптомов. Одному клиенту, который
испытывал тревогу перед публичными выступлениями и страдал генерали¬
зованным тревожным расстройством, помогла информация о том, что сту¬
пор, который возникал у него во время публичных выступлений, обусловлен
парасимпатической нервной системой. Он сказал: "Одного лишь понимания
моего состояния во время публичных выступлений достаточно мне для того,
чтобы совладать с этой проблемой".
Терапевт способен развеять мистику, связанную с тем или иным сим¬
птомом. Многим клиентам помогает объяснение тревоги с эволюцион¬
ной точки зрения. Их симптомы и реакции можно объяснить как меха¬
низмы, первоначальная адаптивная ценность которых для современно¬
го человека уже не имеет никакого значения.
Терапевт должен убедиться, что отсутствуют медицинские причины
симптомов, наблюдающихся у клиента. У одного из клиентов наблюда¬
лись симптомы, которые выглядели как приступы тревоги. Однако его
физическое обследование показало наличие у него заболевания желч¬
ного пузыря. Когда это заболевание удалось вылечить, указанные сим¬
птомы исчезли.
Аналогично, у тревожного клиента могут быть симптомы, вызван¬
ные каким-либо физическим заболеванием, но сам он расценивает эти
симптомы как указание на тревогу. Клиент, у которого время от време¬
ни случались периоды тревоги, ошибочно полагал симптомами тревоги
то, что на самом деле оказалось симптомами вирусной инфекции. Вме¬
сто того чтобы подумать: "Я плохо чувствую себя. Мне следовало бы
полежать в постели", он думал: "Меня начинает охватывать тревога",
а это, в свою очередь, порождало настоящую тревогу. После того как он
понял, что у него "просто грипп", его тревога рассеялась сама собою.
ВВЕДЕНИЕ В КОГНИТИВНУЮ ТЕРАПИЮ
Во время первой сессии терапевт кратко объясняет клиенту когнитив¬
ную модель и описывает ход лечения. Он подчеркивает, что терапевтиче¬
ский успех зависит от способности клиента анализировать свои собствен¬
ные мысли. Если клиент испытывает проблемы с пониманием, терапевт
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
227
перефразирует свое пояснение. На вопросы, поставленные вдумчивыми
клиентами, нужно сразу же давать исчерпывающие ответы, чтобы разве¬
ять любые их сомнения. Терапевт может сказать: "Мы пришли к выводу,
что клиентам, которые прошли такой терапевтический курс, не требуют¬
ся лекарства — и тому есть ряд убедительных объяснений".
Чтобы объяснить клиенту его тревогу, терапевт может продемон¬
стрировать соответствующие графики и воспользоваться обычной
школьной доской, поскольку понятия как таковые тревожному клиен¬
ту зачастую бывает трудно уяснить. Терапевт может использовать со¬
ответствующие примеры, чтобы продемонстрировать клиенту, что то,
как человек оценивает ту или иную ситуацию, определяет его чувства,
и то, как эта оценка связана с предшествующим опытом научения. На¬
пример, человек, который никогда ранее не видел определенное ядови¬
тое растение, не испугается его; он начнет бояться этого растения лишь
после того, как научится ассоциировать его с опасностью.
УРОВНИ СТРАХА
Терапевт может указать клиенту, что в действительности он боится
своих чувств и ощущений. Терапевт должен описать два уровня страха.
Первый — боязнь "первичной" опасности: боязнь смертельно опасной
болезни (например, рака или сердечного приступа); боязнь несчастных
случаев; боязнь публичного унижения; боязнь удушья; боязнь утопле¬
ния и т.п. Второй уровень — боязнь симптомов тревоги. Неспособность
преодолеть первый уровень страха повышает второй уровень и приво¬
дит к паническому циклу. Эти два уровня страха примерно соответству¬
ют первым двум уровням, описанным в главе 6 (см. раздел "Генерализо¬
ванное тревожное расстройство").
Хотя клиенту не всегда удается сразу же преодолеть первый уровень
страха, он может прекратить пугать себя тревогой как таковой. В ходе
первой сессии терапевт указывает клиенту ряд конкретных способов
преодоления второго уровня страха (эти способы будут подробно опи¬
саны в главе 13).
Принцип 2: когнитивная
терапия кратковременная
Типичный курс когнитивной терапии тревоги состоит из 5-20 сес¬
сий. Тревогу, связанную с конкретными видами деятельности, равно
228
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
как и слабую тревогу, можно облегчить в течение буквально несколь¬
ких сессий. Если интенсивность тревоги от умеренной до сильной, то
лечение займет примерно 20 сессий, которые могут растянуться на не¬
сколько месяцев. На ранних этапах лечения терапевт может встречаться
с клиентом дважды в неделю, что необходимо д ля поддержания достиг¬
нутого прогресса. В промежутках между сессиями клиент может также
общаться с терапевтом по телефону, докладывая ему о том, насколько
успешно продвигается лечение. Возможно, 20 сессий кому-то из кли¬
ентов окажется недостаточно. Тогда терапевтический курс будет более
продолжительным, причем "ударные" сессии должны проводиться от¬
носительно реже.
Долговременная терапия тревоги необязательна—и во многих случа¬
ях нежелательна. Кратковременная терапия не порождает зависимости
клиента от терапевта (которая преобладает при тревожных расстрой¬
ствах), но способствует выработке у клиента самодостаточности. Ча¬
стое подбадривание со стороны терапевта препятствует самостоятель¬
ности мышления клиента. Когда клиент видит, что терапия рассчитана
на сравнительно короткий промежуток времени, он зачастую начинает
понимать, что тревога — это проблема, которую, по мнению терапев¬
та, можно решить быстро. Если для лечения тревоги заранее отводится
определенное количество сессий, то клиент изначально ограничивается
временными рамками, отведенными для решения данной проблемы.
Поскольку курс когнитивной терапии кратковременный, темп рабо¬
ты относительно высок. На получение исходной информации клиента,
поиск первопричин тревоги и налаживание диалога затрачивается ми¬
нимальное время. Терапия ориентирована на задачу и сосредоточивается
на решении конкретной проблемы — до такой степени, что терапевты,
обученные работе в других системах, зачастую жалуются на слишком
быстрый темп. Время — ограниченный ресурс: у каждой интервенции
должна быть определенная цель и разумное объяснение. Терапевт "мед¬
ленно запрягает", получая важный материал, но "быстро едет".
Ниже перечислен ряд общих стратегий, обеспечивающих кратковре¬
менность терапии.
1.	Не усложнять. Наличие множества психологических и психиа¬
трических теорий, касающихся эмоциональных расстройств, спо¬
собствует усложнению проблем. Усложнять проблемы клиентов
легко — трудно их упростить. Важно помнить следующее полез¬
ное правило: "какой бы сложной ни представлялась терапевту
проблема клиента, он всегда может усложнить ее еще больше".

Глава 10. Принципы когнитивной терапии
229
Усложнение концептуализации и терапевтического процесса
продлевает лечение и зачастую снижает его эффективность.
2.	Специфичность и конкретность лечения. Чем абстрактнее кон¬
цептуализация и интервенция, тем продолжительнее лечение.
Избавляйтесь, по возможности, от абстрактных и расплывчатых
высказываний; это поможет достижению терапевтического про¬
гресса. Вместо того чтобы описывать четыре базовые эмоции как
"тревогу, подавленность, гнев и эйфорию", терапевт может назы¬
вать их "испугом, грустью, неистовством и радостью", придержи¬
ваясь как можно более низкого уровня абстракции.
3.	Задавать домашние задания. Домашние задания предоставляют кли¬
енту самые широкие возможности добиться быстрого прогресса,
и именно терапевт должен разъяснить клиенту важность их выпол¬
нения. (Домашние задания будут обсуждаться далее в этой главе.)
4.	Оценивание по ходу лечения. Большая часть информации, необхо¬
димой терапевту, чтобы осуществлять надлежащую интервенцию,
будет получена в ходе лечения. В большинстве случаев необходи¬
мость в проведении скрупулезной диагностики отсутствует.
5.	Следование основной терапевтической задаче. Терапевт может лег¬
ко отклониться от решения основной терапевтической задачи при
работе с тревожным клиентом, который обычно избегает обсужде¬
ния того, чего он боится. Обсуждение религиозных, духовных или
философских убеждений клиента, если только это не касается не¬
посредственно предмета его тревог, лишь продлевает лечение. Если
клиент настаивает на таких обсуждениях, терапевт должен напом¬
нить ему, что такие обсуждения отвлекают их от решения основной
терапевтической задачи.
6.	Использование процедур тайм-менеджмента. Терапевт должен
изыскивать способы эффективного использования терапевтиче¬
ского времени. К числу эффективных методов относятся выработ¬
ка и неукоснительное следование повестке дня каждой сессии, пре¬
доставление клиенту стандартных вспомогательных материалов
(в письменном виде или в форме аудиозаписей), использование
постеров, иллюстрирующих применяемые стратегии и техники.
7.	Психологический настрой на кратковременную интервенцию. Ис¬
ходя из предположения о способности клиента быстро научиться
управлять своей тревогой, терапевт может создать своего рода "са¬
моосуществляющееся пророчество". Терапевту следует помнить:
230
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
результаты исследований указывают на то, что долговременное
лечение нисколько не эффективнее кратковременного.
8.	Сосредоточение на решаемых проблемах. Поскольку курс когни¬
тивной терапии ограничен во времени, к моменту его окончания
многие из проблем клиента останутся нерешенными. К моменту
окончания терапевтического курса в распоряжении клиента будет
достаточное количество психологических инструментов для само¬
стоятельного решения проблем. В то же время он будет знать, что
в случае необходимости терапевт может провести с ним несколько
"ударных сессий".
Общая продолжительность и временной график сессий должны быть
достаточно гибкими. Обычно продолжительность сессии составляет один
час, однако зачастую бывает полезно ее продлить. Одна из терапевтиче¬
ских стратегий заключается в том, что в ходе сессии терапевт провоциру¬
ет у клиента тревогу, а затем показывает, как снизить ее уровень. Для не¬
которых клиентов соответствующая процедура может занимать до двух
часов. Иногда терапевту представляется целесообразным, чтобы клиент
явился за полчаса до начала сессии; в этом случае у них появляется время,
чтобы обсудить, какие вопросы клиент хотел бы поднять в ходе сессии.
Это бывает полезно для клиентов, которые являются на сессию неподго¬
товленными или испытывают проблемы с вхождением в "терапевтиче¬
ский поток". Ряд клиентов сообщали, что такая подготовка помогает им
настроиться на мысли и установки, обусловливающие их тревогу.
Аналогично, хотя обычной практикой является один еженедельный
визит к терапевту, зачастую в такой график приходится вносить изме¬
нения. Некоторые клиенты могут, в силу географических ограничений,
посещать терапевта ежедневно в течение одной, двух или трех недель.
У сессий, непрерывно следующих друг за другом, есть определенные
преимущества, к числу которых относятся возможность ежедневно кон¬
тролировать, насколько успешно клиенту удается управление тревогой,
а также ускоренное обучение копинг-стратегиям и техникам.
С некоторыми из клиентов целесообразно заключить контракт
на определенное количество сессий, чтобы ослабить беспокоящие их
страхи. Такой контракт является для клиента свидетельством уверенно¬
сти терапевта в том, что проблему страхов терапевт считает разреши¬
мой. Заключение контракта на определенное количество сессий также
может предотвратить преждевременное завершение терапевтическо¬
го курса. Такое преждевременное завершение терапевтического курса
обычно бывает вызвано неспособностью клиента добиться облегчения
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
231
своего состояния или, напротив, его желанием все прекратить, посколь¬
ку он уже не испытывает сильной тревоги. В любом случае терапевт мо¬
жет указать клиенту, что количество сессий было задано с самого нача¬
ла, чтобы предлагаемые техники успели "сработать" и чтобы у терапев¬
та было достаточно времени для исследования и изменения установок,
которые предрасполагают клиента к тревоге.
Принцип 3: доверительные
терапевтические отношения как условие
эффективности когнитивной терапии
Пугающие мысли до такой степени бомбардируют тревожного кли¬
ента, что зачастую он просто неспособен взглянуть на свою проблему
под другим углом зрения. Эффективным способом снижения уровня его
тревоги является выработка теплых терапевтических отношений, осно¬
ванных на доверии и принятии клиента. Без выполнения этого условия
техники и процедуры когнитивной терапии вряд ли принесут пользу.
Чтобы терапевтический процесс был эффективным, клиент должен
открыто сообщать терапевту о своих страхах. Клиенты зачастую избега¬
ют рассказывать о своих страхах. Один клиент объяснил это так: "Если
я буду рассказывать о том, как у меня "едет крыша", то она непременно
"поедет". Это настолько пугает меня, что я категорически не желаю до¬
пустить такую возможность". Основная часть терапевтического курса
заключается в том, чтобы поощрять клиента сталкиваться с пугающими
его ситуациями, чтобы у него появилась возможность оценить их трезво
и реалистично; поэтому его рассказы о таких ситуациях являются одним
из способов достижения этой цели.
Клиенты, научившиеся управлять своей тревогой, зачастую припи¬
сывают большую часть своего успеха терапевтическим отношениям. По
окончании работы мы обычно спрашиваем у своих клиентов, что имен¬
но помогло им добиться терапевтического успеха. Ниже приведены не¬
которые из наиболее типичных ответов.
"Забота и доброе отношение со стороны моего терапевта".
"Возможность свободно рассказывать то, о чем мне не хочется гово¬
рить другим людям".
Терапевты-новички, которые еще только учатся использовать ког¬
нитивные методы, редко придают большое значение установлению
232
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
хороших терапевтических отношений. Чтобы когнитивная терапия при¬
несла желаемый результат, терапевт должен выстроить с клиентом рап¬
порт, используя для этого такие качества общения, как искренность, эм¬
патия (точное понимание того, о чем говорит клиент, и доведение этого
понимания до сведения клиента), а также выражение теплоты, не име¬
ющей целью подчинить клиента воле терапевта. В использовании этих
подходов когнитивная терапия занимает умеренную позицию. Терапевт
избегает подавлять клиента своей человечностью или искренностью.
У когнитивной терапии имеются присущие ей особенности, которые
усиливают раппорт. Сосредоточиваясь на том, как данный клиент видит
окружающий мир (расспрашивая его о мыслях и образах и донося их
обратно до клиента), терапевт демонстрирует точность своей эмпатии.
Быстрое освобождение от некоторых симптомов тревоги также способ¬
ствует установлению раппорта. Когнитивный терапевт постоянно за¬
прашивает обратную связь от своего клиента. Искаженные убеждения
о терапии или терапевте выходят на поверхность еще до того, как они
успеют нарушить отношения.
Терапевт должен четко понимать, что тревожный клиент зачастую
склонен ошибочно интерпретировать или понимать его намерения.
В ходе одной сессии терапевт использовал юмор и применял технику
"а что, если?" (т.е. предполагал наихудший вариант развития собы¬
тий) — подход, который уже приносил желаемый результат с этим кли¬
ентом. Чтобы выяснить мнение клиента, в конце сессии терапевт задал
ему стандартный вопрос: "Было ли в этой сессии что-то такое, что обес¬
покоило вас?" Клиент ответил: "Мне показалось, что вы насмехаетесь
надо мной и слишком легковесно относитесь к моим тревогам". Обрат¬
ная связь дала возможность терапевту безотлагательно исправить это
ошибочное восприятие клиента.
Терапевту следует приспосабливать свой терапевтический стиль в со¬
ответствии со стилем каждого конкретного клиента. К серьезному, кон¬
сервативно настроенному клиенту понадобится применить не такой
подход, как к клиенту, предпочитающему неформальные отношения.
Аналогично, терапевту следует рассматривать индивидуальный стиль
клиента с точки зрения автономии и зависимости {Emery & Lesher, 1982).
В случае клиентов, занимающих умеренные позиции по обоим этим
показателям, выработка рабочих отношений редко представляет про¬
блему: такой человек может согласиться и на близкие отношения, и на
самостоятельную работу. Такой клиент хорошо взаимодействует с людь¬
ми и открыт к решению конкретных проблем, связанных со своей тре¬
вогой. Проблемы в отношениях возникают довольно редко.

Глава 10. Принципы когнитивной терапии
233
Терапевт должен проявлять большую теплоту и делать акцент на чув¬
ствах клиента, не очень-то автономного, но чрезвычайно зависимого.
Такой клиент в большей степени ориентирован на хорошие отношения
и зачастую хотел бы стать "любимым клиентом". С таким клиентом те¬
рапевт должен вести себя как можно более открыто; это будет способ¬
ствовать налаживанию тесных отношений между ними. Такой клиент
сверхчувствителен к недостатку эмпатии со стороны терапевта и легко
может впасть в чрезмерную зависимость от него. Работая с таким клиен¬
том, терапевт может размышлять вслух и высказывать свои соображе¬
ния по мере того, как они приходят ему в голову: "Полагаю, ваша про¬
блема в том, что вы боитесь посещать социальные мероприятия. Что,
на ваш взгляд, мы могли бы сделать для решения этой проблемы?"
Чрезвычайно автономный и не очень зависимый клиент реагирует
во многих отношениях противоположно тому, как это описано выше.
Использовать местоимение мы в общении с таким клиентом было бы
непродуктивно. Он сразу же становится на дыбы, как только ему гово¬
рят: "Как мы чувствуем себя сегодня?" или "Как бы мы могли решить
эту проблему?" Ему может казаться, что попытки терапевта выразить
ему свое сочувствие отражают стремление вмешаться в его личную
жизнь и продемонстрировать свое покровительственное отношение
к нему. Попытки терапевта откровенничать с ним и вызвать его таким
образом на ответную откровенность могут превратно истолковываться.
Терапевту следует периодически просить такого клиента брать на себя
главную роль в решении своих проблем.
В отличие от л<ы-стиля, в данном случае следует делать акцент на ме¬
стоимении вы: "У вас, по-видимому, возникли определенные проблемы.
Есть ли у вас какие-то соображения, как можно было бы их решить?"
Большинство проблем в терапевтических отношениях создают кли¬
енты, которые, с одной стороны, автономны, а с другой — зависимы.
Человек нуждается в близости, но ему не так-то легко вынести эту бли¬
зость, поскольку он боится быть отвергнутым, оказаться под контро¬
лем терапевта или быть им униженным. Зачастую он посылает тера¬
певту противоречивые сигналы. Один клиент сказал своему терапевту,
что хотел бы узнать его получше как человека; когда тот рассказал
о себе, клиент возмутился, что терапевт уделяет слишком много вни¬
мания своей собственной персоне. Имея дело с такими клиентами, те¬
рапевт должен проявлять больше терпения, снисходительности и гиб¬
кости. В каждый отдельный момент времени терапевт может реаги¬
ровать в той модальности (автономия, зависимость), которая присуща
конкретному клиенту.

234
Часть II, Когнитивная терапия: техники и их применение
Принцип 4: терапия представляет
собой сотрудничество между
терапевтом и клиентом
Когнитивный терапевт опирается на командный подход к решению
проблемы клиента — на терапевтический альянс, в котором клиент
предоставляет исходные данные (сообщает о мыслях и поведении, свя¬
занных с тревогой), тогда как терапевт предоставляет структуру и зна¬
ния, обеспечивающие решение соответствующих проблем. Акцент
делается на работе над проблемами, а не на исправлении недостатков
или изменении личности. Решая проблемы клиента, терапевт придер¬
живается принципа "одна голова — хорошо, а две — лучше". Если кли¬
ент настолько запутался в своих симптомах, что не может внести свой
вклад в решение собственных проблем, лидирующую роль может взять
на себя терапевт. По ходу терапевтического прогресса терапевт побу¬
ждает клиента занять более активную позицию.
С кем терапевт стремится сотрудничать? Объединить силы с трево¬
жным Я клиента может означать заключить "невротическое соглаше¬
ние": "Да, вы действительно не можете справиться с этой проблемой".
Нетревожное Я клиента зачастую не присутствует в терапии, а когда
все же присутствует, то очень часто демонстрирует чрезмерную уверен¬
ность: "Я не позволю себе впасть в тревожное состояние".
Ответить на этот вопрос помогает конструкт "наблюдающего Я",
предложенный А. Дейкманом (Deikman, 1982), который различает мыс¬
лящее Я, эмоциональное Я и функциональное, или действующее Я. Он
рассматривает четвертый домен, наблюдающее Я, как явление, рази¬
тельно отличающееся от трех остальных Я.
Наблюдающее Я является осознающим; оно самое личное из трех Я
и предшествует мыслям, чувствам и действиям, поскольку переживает
их. А. Дейкман говорит: "Что бы ни происходило, что бы мы ни испы¬
тывали и ни переживали, ничто не является настолько центральным,
как наблюдающее Я. В свете этого явления отправной пункт Р. Декар¬
та "я мыслю; следовательно, существую" должен привести нас к более
фундаментальной позиции: "я осознаю; следовательно, существую""
(Deikman, 1982, р. 94).
Наблюдающее Я неизменно в течение всей жизни человека. Оно ли¬
шено каких-либо черт, подобно зеркалу, и не выносит каких-либо оце¬
ночных суждений. Клиент не может наблюдать свое наблюдающее Я;
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
235
он может лишь переживать его. Чем более отчетливым является наблю¬
дающее Я (сознание) человека, тем шире диапазон вариантов выбора,
которые имеются в его распоряжении.
Сотрудничество, присущее терапевтическому взаимодействию, мож¬
но усилить следующим образом.
1.	Развивать отношения на взаимной основе. Главенствующая роль не
принадлежит ни терапевту, ни клиенту. Терапевт может попросить
клиента прослушать аудиозапись той или иной сессии, если это бу¬
дет полезно клиенту или если терапевт сможет получить от клиен¬
та полезную для себя обратную связь. В этом случае терапевт про¬
сит наблюдающее Я клиента помочь наблюдающему Я терапевта.
2.	Избегать скрытых повесток дня. Все процедуры являются откры¬
тыми и четко разъясняются клиенту. В качестве рекомендованной
литературы клиенту зачастую вручаются терапевтические руко¬
водства или их разделы; это позволяет ему лучше уяснить терапев¬
тические стратегии.
Хотя некоторые техники могут показаться парадоксальными (если,
например, человек боится состояния тревоги, ему предлагается ис¬
пытать тревогу), когнитивная терапия избегает парадоксальных
техник в обычном смысле. Терапевт не "прописывает" симптомы
и не использует процедуры воздержания от изменений, если мо¬
жет предложить клиенту доступное и разумное объяснение своих
требований. Например, мы просили своих клиентов целенаправ¬
ленно вводить себя в состояние большей тревоги в качестве способа
противодействия их тревоге. Мы представляли это как одну из тех¬
ник совладания с тревогой, которой может воспользоваться клиент.
Клиенты не должны были рассматривать это как стратегию, тайно
используемую терапевтом для борьбы с тревогой клиента.
3.	Совместное составление домашних заданий. Выбор домашних за¬
даний, а также повестки дня каждой сессии являются результатом
совместных усилий терапевта и клиента. Клиент высказывает свое
мнение о том, насколько полезным окажется домашнее задание
и как его можно было бы изменить.
4.	Признание ошибок. Терапевты могут повысить степень сотрудни¬
чества с клиентами, признавая ошибки, допущенные ими в ходе
терапии. Терапевт, который говорит что-нибудь неуместное или
не добивается поставленной цели, сразу же признает это. Терапевт
почти всегда моделирует подобающее поведение. Моделирование
236
Часть 11. Когнитивная терапия: техники и их применение
совладания (самонаблюдение плюс самокоррекция) обычно более
эффективно, чем моделирование мастерства.
5.	Поддержание среды сотрудничества. Поведение терапевта и обста¬
новка в его офисе могут способствовать выработке отношений со¬
трудничества или, напротив, препятствовать этому. Клиенты часто
жалуются, что в таких ситуациях они ощущают свою неполноцен¬
ность. В офисах многих терапевтов клиент сидит в более низком
кресле, чем терапевт.
Прослушивая аудиозаписи сессий, терапевт может понять, удалось
ли ему создать атмосферу сотрудничества. Терапевт может, сам того не
сознавая, вести себя покровительственно или даже высокомерно по от¬
ношению к клиенту.
Принцип 5: когнитивная терапия
опирается на сократический метод
Когнитивный терапевт старается как можно чаще использовать во¬
прос как способ ведения беседы с клиентом. Это общее правило при¬
меняется в отсутствие временных ограничений (в противном случае,
чтобы уложиться во временные рамки, терапевт предоставляет клиенту
непосредственную информацию).
Хотя прямые советы и объяснения во многих случаях помогают скор¬
ректировать мысли, вызывающие у человека тревогу, они все же менее
действенны, чем сократический метод. Вопросы побуждают клиента
к следующему: 1) разобраться в своих собственных мыслях; 2) проа¬
нализировать их на наличие когнитивных искажений; 3) заменить их
на более сбалансированные мысли; 4) составить планы выработки но¬
вых моделей мышления.
Хорошие вопросы задают структуру, способствуют сотрудничеству,
проясняют те или иные утверждения клиента, пробуждают интерес
клиента, выстраивают терапевтические отношения, предоставляют те¬
рапевту важную информацию, приоткрывают занавес над логической
системой клиента, вырабатывают у него мотивацию к апробированию
нового поведения, помогают ему взглянуть на свою проблему по-ново¬
му, а также усиливают наблюдающее Я клиента.
Терапевт моделирует копинг-стратегии, задавая вопросы, расширя¬
ющие суженное мышление клиента. Зачастую клиент утверждает, что
когда он сталкивается с какой-то новой ситуацией, вызывающей у него
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
237
тревогу, он начинает задавать себе те же вопросы, которые он слышал
от терапевта: "Где доказательства?", "В чем логика?", "Что я потеряю,
если мои тревоги оправдаются?", "Что я приобрету, если мои тревоги не
оправдаются?", "Что самое плохое может случиться со мной?", "Чему
может научить меня эта ситуация?"
Принцип 6: когнитивная терапия
структурированна и направленна
Тревожный человек зачастую не может разобраться в происходящем
и не уверен в себе; у него путаются мысли; в его голове роятся пугающие
мысли и образы; временами ему кажется, что он сходит с ума. Коротко
говоря, его психика расстроена. Когнитивная терапия, предлагая тако¬
му человеку высокоструктурированный формат решения его проблем,
наводит определенный порядок в его мыслях. Структура успокаивает
клиентов и позволяет им по-новому взглянуть на свои проблемы. Тера¬
певт должен варьировать степень структурированности в соответствии
с реакциями клиента и обратной связью от него, а также в соответствии
с особенностями личности клиента и требованиями разных этапов лече¬
ния. Социально зависимой личности обычно требуется больше структу¬
ры, а автономной — меньше.
Для структурирования терапии используются стандартные проце¬
дуры. Когда терапевт отклоняется от них, обычно страдает качество
терапии.
1. Устанавливайте повестку дня каждой сессии. Терапевт и клиент
совместно устанавливают повестку дня каждой сессии. Терапевт
спрашивает, какие именно проблемы клиент хотел бы решить
в ходе данной сессии. Затем терапевт добавляет пункты, которые
он хотел бы обсудить, а также пункты, оставшиеся от предыдущей
сессии. Домашнее задание, назначенное на предыдущей сессии,
всегда идет первым пунктом повестки дня; последним пунктом
повестки дня идет новое домашнее задание (в самом начале сессии
клиент отчитывается о выполнении им домашнего задания, полу¬
ченного на предыдущей сессии; в конце сессии назначается новое
домашнее задание).
Терапевт должен выявлять любые "скрытые" пункты повестки
дня. Если он подозревает, что такие пункты имеются, то может
спросить: "Есть ли еще что-нибудь, о чем вы хотели бы поговорить?

238
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Есть ли что-то такое, о чем вы не хотите говорить?" Зачастую пер¬
вые слова, произносимые клиентом, касаются его основных про¬
блем. Установление повестки дня занимает примерно 5-15 минут.
Терапевту может понадобиться потратить немало времени для того,
чтобы оценить проблемы, волнующие клиента. Терапевт рассказы¬
вает, в чем, по его мнению, заключается текущая проблема клиента,
уточняя свое понимание до того момента, пока наконец не будет до¬
стигнуто максимальное соответствие между тем, что имеет в виду
клиент, и тем, насколько правильно терапевт понимает то, что име¬
ет в виду клиент. При типичной одночасовой сессии эффективно
обсудить удается лишь два-три пункта повестки дня.
Целью является равное участие терапевта и клиента в обсуждении
пунктов повестки дня. Молчание обычно повышает уровень трево¬
жности клиента. Хотя поначалу терапевт может высказываться боль¬
ше, чем клиент, их совместная цель заключается в том, чтобы исполь¬
зовать время терапии примерно поровну. Дисбаланс является при¬
знаком того, что терапию необходимо реструктурировать. Обычно
проблема заключается в неспособности терапевта и клиента опреде¬
лить проблему, которая, по мнению обоих, является важной.
2. Направленность на конкретные цели. Терапевтический план разра¬
батывается индивидуально для каждого клиента. Первый этап на¬
правлен на облегчение симптомов клиента. Второй этап направлен
на обучение клиента распознанию искаженных автоматических
мыслей. Третий этап направлен на обучение клиента правильно¬
му реагированию на свои искаженные мысли, применяя логику,
рассуждения и проверку реальностью. На четвертом этапе клиент
выявляет и изменяет давно сложившиеся у него дисфункциональ¬
ные предположения, обусловливающие его основные проблемы.
Тревожные клиенты зачастую отклоняются от главной темы обсуж¬
дения; терапевт может моделировать ориентированное на задачу пове¬
дение, удерживая дискуссию строго в рамках обсуждаемой проблемы.
Терапевт должен задавать подходящий темп терапии. Если темп оказы¬
вается слишком высоким, клиент может не уловить многое из того, что
обсуждалось, а если темп оказывается слишком низким, клиент может
утратить доверие к терапии.
Терапевт сводит проблемы клиента к некому общему знаменателю или
к некой причинной связи. Если, например, человек боится незнакомцев,
своего начальника и собственных родителей, то общим знаменателем
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
239
может быть боязнь отвержения. Такое сведение делает проблемы более
решаемыми. Одна женщина боялась пользоваться лифтами, что меша¬
ло ей найти подходящую для себя работу, а неспособность найти работу
создала ей еще большие трудности. После того как удалось решить ее
первую проблему, лифтофобию, удалось решить и остальные ее про¬
блемы. У другого клиента было много страхов, связанных с началом его
работы на новом месте ("Я не понравлюсь этим людям. Я не справлюсь
с работой. Мне кажется, эти люди не понравятся мне"), причем все эти
страхи коренились в базовом страхе, который заключался в том, что его
начальство может узнать, что он придает слишком большое значение
получению этой работы.
Трудности, с которыми чаще всего сталкивается терапевт при уста¬
новлении повестки дня, таковы: 1) установление расплывчатой или
неполной повестки дня; 2) неэффективное использование терапевти¬
ческого времени в результате неправильной расстановки приоритетов
(например, слишком много времени затрачивается на обсуждение како¬
го-то маловажного вопроса); 3) нежелание или неспособность получить
от клиента максимум информации о том, какие пункты следует вклю¬
чить в повестку дня; 4) непонимание терапевтом явно выраженных или
неявных беспокойств клиента.
Подчас клиент может (по вполне уважительным терапевтическим
причинам) использовать ту или иную сессию просто для того, чтобы
поговорить о своих проблемах — именно поговорить, а не решить их.
В других случаях клиент может представить убедительные причины
для того, чтобы посвятить сессию проявлению каких-то эмоций или
в ходе сессии вызвать у терапевта сочувствие к себе. Бывает и так, что
клиент желает просто поболтать с терапевтом "о жизни", поскольку
считает, что это может принести ему пользу.
После какого-то периода обсуждения терапевт должен сообщить кли¬
енту, как именно он понял все то, что рассказал ему клиент, предварив
свое сообщение такими, например, словами: "Насколько я понимаю,
вы сказали мне, что" или "Заключается ли ваша проблема
в том, что?" Терапевт должен предложить клиенту попра¬
вить его, если он не вполне правильно понял слова клиента (если только
клиент не производит впечатление обсессивного, чересчур дотошного
"уточнителя"; в таком случае терапевту будет достаточно уловить об¬
щий смысл того, что сказал клиент). Терапевт также должен периоди¬
чески резюмировать свои собственные высказывания. Дело в том, что
многие тревожные клиенты испытывают облегчение, просто выслушав
240
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
краткое описание терапевтом их проблем в рамках структурированно¬
го обсуждения.
Терапевту следует предложить клиенту предоставить обратную связь
в отношении качества проводимой сессии. Терапевт должен оценивать
реакции клиента на проведенные сессии (особенно это касается иници¬
альной сессии и первых нескольких сессий). Например, в середине сес¬
сии терапевт может поинтересоваться: "Кажется ли вам, что мы дви¬
жемся в правильном направлении?" Терапевту следует также выяснить
реакцию клиента на проведенную сессию непосредственно перед ее за¬
вершением. Клиент, у которого возникли проблемы с терапией, навер¬
няка укажет на них.
Некоторые клиенты сдерживают свои негативные реакции. Если
терапевту кажется, что клиент стесняется высказать негативное сужде¬
ние, он может выдать клиенту специальную форму, заполняя которую
(обычно это делается не в кабинете терапевта, а в приемной), клиент
может изложить свои замечания.
Лучше всего, если во время сессии терапевт будет придерживаться
простых стандартных техник и назначать клиенту относительно про¬
стые домашние задания. Время от времени терапевту будет полезно
в промежутках между сессиями оценивать свое собственное поведение
по изложенным выше пунктам.
Принцип 7: когнитивная терапия
проблемно-ориентирована
Исходным центром внимания когнитивной терапии является ре¬
шение имеющихся проблем, главным образом потому, что клиент мо¬
жет предоставить точную информацию в отношении своих основных
проблем и способен их решить. Впоследствии терапия может помочь
клиенту реструктурировать материал из прошлого и составить пла¬
ны на его будущее. Предполагается, что клиент может и должен вы¬
являть текущие проблемы, над решением которых ему следует рабо¬
тать; от терапевта может потребоваться помочь "перевести" не вполне
определенные, туманные жалобы клиента в конкретные проблемы. Те¬
рапевт и клиент совместно работают над выявлением и исправлением
дезадаптивных мыслей и поведения, которые консервируют проблему
и блокируют ее решение.
Терапевт должен избегать проблем, облегчения которых невозможно
добиться в течение одной сессии. В отсутствие какого-либо облегчения
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
241
обсуждение зачастую лишь усиливает страдания клиента. Ближе к концу
сессии один терапевт коснулся боязни клиента быть обвиненным в не¬
разборчивости своих связей. Поскольку у терапевта не было достаточно
времени, чтобы осветить эту тему подробнее, тревога клиента лишь уси¬
лилась; развеять его тревогу удалось лишь в ходе следующей сессии.
Подчас клиент быстро избавляется от своих симптомов тревоги,
и ему кажется, что проблема решена. В таком случае терапевту следу¬
ет убедить клиента продолжить терапевтический курс еще на несколь¬
ко сессий, чтобы удостовериться, что клиенту действительно удалось
избавиться от своих симптомов; это время может быть использовано
для того, чтобы исследовать базовые убеждения этого клиента, обуслов¬
ливающие его предрасположенность к тревоге, и чтобы помочь ему
спланировать свое будущее. Терапевт может также расспросить кли¬
ента о других ситуациях, способных вызвать у него тревогу; возможно,
клиент хотел бы поработать над решением этой проблемы.
Применяя такой формат решения проблем, терапевт должен сле¬
довать четырехэтапному процессу: во-первых, концептуализировать
проблему клиента; во-вторых и в-третьих, выбрать стратегию, а также
тактику или технику реализации этой стратегии; наконец, он должен
оценить эффективность выбранной тактики.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Если спросить начинающего когнитивного терапевта, как именно он
собирается решать какую-то конкретную клиническую проблему, на¬
пример прокрастинацию, он обычно назовет вам ряд техник, в число
которых могут входить последовательное назначение все более слож¬
ных заданий, партипационное моделирование, переобозначение про¬
блемы и т.п. Некоторые даже могут назвать это "работой над перфекци¬
онизмом клиента". Лишь в редких случаях начинающий когнитивный
терапевт выделит самый важный этап — концептуализацию.
Концептуализация проблемы клиента предполагает помещение ее
в некий контекст. Причина, в силу которой автономная личность скло¬
няется к прокрастинации, обычно отличается от причины, которая
склоняет к прокрастинации социально зависимую личность. Фактора¬
ми могут быть природа задания и то, как оно назначается. У автономно¬
го клиента может быть реактивный ответ ("Никто не может указывать
мне, что я должен делать"), тогда как у социально зависимого клиента
может возникнуть боязнь отвержения ("Я не имею права подвести дру¬
гих, плохо выполнив свою работу").

242
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
При концептуализации проблемы терапевт должен выяснить, какая
проблема имеет для клиента значение. Пассивно-агрессивная личность
может склоняться к прокрастинации, поскольку полагает, что этим из¬
бежит контроля со стороны других. У тревожного клиента, депрессив¬
ного клиента, злобного клиента и маниакального клиента будут разные
причины склоняться к прокрастинации. Прокрастинация может ука¬
зывать на некую смену приоритетов, с которой клиент не полностью
согласен; она может быть обусловлена некой вторичной выгодой, на¬
пример, может быть способом привлечь внимание или попыткой найти
для себя оправдание ("Я мог бы стать выдающимся художником, но мне
не хватает самодисциплины").
Проблема в том, что существует много причин, обусловливающих
склонность клиента к прокрастинации. Терапевт и клиент должны
совместно концептуализировать эту проблему и лишь после этого вы¬
бирать подходящую стратегию. Концептуализация, выбор стратегии
и техники воздействия влияют друг на друга и подпитывают друг друга.
Обычно этот процесс представляет собой развертывающийся процесс
концептуализации и реконцептуализации, сопровождающийся соответ¬
ствующими уточнениями.
ОБЩИЕ СТРАТЕГИИ
Когнитивная терапия становится бесцельной и хаотичной, если она
не направляется терапевтом, располагающим четкой стратегией или
планом действий. Стратегия является организующим принципом пове¬
дения человека; в конкретную стратегию встроены тактики и техники,
которые имеют меньшие значение и масштаб. Любая тактика конкрет¬
на и специфична; стратегия носит общий характер.
Метод проб и ошибок используется для проверки стратегии и такти¬
ки, а не как некая направляющая сила в терапии. Терапевт выбирает ту
или иную тактику, которая, как он полагает, в наибольшей мере соответ¬
ствует целям выбранной стратегии. Например, проблема одного кли¬
ента была концептуализирована как боязнь оказаться под контролем.
Стратегия, используемая при работе с данным клиентом, заключалась
в "получении контроля путем отказа от контроля". При этом было реше¬
но использовать следующие тактики: 1) релаксация (обоснование: "Из¬
бавление от контроля над вашими мышцами позволит вам почувство¬
вать свою способность контролировать ситуацию"); 2) принятие трево¬
ги (обоснование: "Отказ от попыток перебороть и контролировать свою
тревогу позволит вам почувствовать свою способность контролировать
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
243
ситуацию"); 3) готовность исполнять требования других людей (обосно¬
вание: "Предоставление возможности другим людям контролировать
ситуацию позволит вам чувствовать себя человеком, контролирующим
ситуацию"); 4) принятие других людей такими, как они есть (обоснова¬
ние: "Попытки контролировать других заставляют вас чувствовать себя
человеком, не способным контролировать ситуацию").
Искусство когнитивной терапии состоит в том, чтобы знать, в каких
случаях какую стратегию следует использовать. Опытный когнитивный
терапевт больше думает о концептуализации и стратегии, чем о такти¬
ках и техниках. Стратегия позволяет терапевту знать, на что направлены
его усилия, не полагаясь бессистемно на те или иные техники. Занима¬
ясь обучением терапевтов, мы выявили три их типа: те, кто направляет
терапию; те, кто реагирует на высказывания клиента; те, кто, по-види¬
мому, вообще не понимает, что происходит. Разумеется, идеальным ти¬
пом является первый.
Терапевт должен помнить, что цель заключается в том, чтобы помочь
клиенту как можно быстрее совладать со своей тревогой, поскольку вре¬
мя, силы и деньги, вложенные в терапию, могут истощить его ресурсы.
Цель зачастую определяет средства. Если терапевтическая цель состоит
в том, чтобы как можно быстрее заставить клиента поверить в себя и в
окружающий мир, то средства становятся более понятными.
Когнитивный терапевт использует некую совокупность стандартных
стратегий, а также разрабатывает конкретную стратегию для каждо¬
го клиента. Ниже перечислен ряд типичных стратегий, применяемых
в когнитивной терапии.
1.	"Упрощать, упрощать и еще раз упрощать". Стратегия упроще¬
ния применяется в течение всей терапии. К одному из клиентов
в течение шести лет применялась психоаналитически-ориентиро-
ванная терапия, что позволило ему досконально разобраться в са¬
мом себе, но практически никак не помогло ему избавиться от тре¬
воги. Хотя он понимал это, он был склонен чрезмерно усложнять
свои проблемы. В ходе терапии в отношении этого клиента при¬
менялась стратегия упрощения. Одной из наиболее эффективных
тактик снижения уровня тревоги было самоубеждение: "Когда
испытываешь тревогу, займись какой-нибудь конструктивной де¬
ятельностью".
Сопутствующими стратегиями могут быть, например, такие: "Кон¬
кретика лучше расплывчатого и туманного" и "Конкретика луч¬
ше абстракции". У многих терапевтов и клиентов обнаруживается
244
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
склонность к сползанию в обсуждение посторонних и чрезмерно аб¬
страктных тем, что, как правило, не приносит никакой пользы клиен¬
ту. Стратегия упрощения помогает преодолеть эту тенденцию.
2.	"Сейчас или никогда". Вообще говоря, терапевт может разработать
стратегию, которая позволит решить ту или иную проблему в те¬
чение одной сессии. Эта стратегия также предполагает подведение
клиента ("здесь и сейчас") к проблемам, которых он предпочитает
избегать. Клиенту, который боится публичных выступлений, мож¬
но предложить произнести во время сессии краткую речь. Всегда
предпочтительнее выяснить и реструктурировать когниции кли¬
ента, когда они еще "теплые" (т.е. мысли, возникающие у клиента
во время сессии). Разговоры о прошлом или будущем редко быва¬
ют настолько продуктивными, как направленность на настоящее.
Терапевт может предложить клиенту выполнить во время сессии
ряд заданий, связанных с проблемой этого клиента; с этой целью он
может использовать вспомогательные средства. Например, у меня
в офисе есть велотренажер с электронным цифровым табло. Трево¬
жному клиенту можно пред ложить "проехать" одну милю на этом
велотренажере, не подсказывая ему, как пользоваться этим цифро¬
вым табло. Если клиент не может самостоятельно разобраться, как
пользоваться цифровым табло, я предлагаю ему поразмышлять
вслух и посмотреть, как его тревожные мысли снижают его способ¬
ность решить данную проблему. У одного клиента возникли такие
мысли: "Мне никогда не приходилось иметь дела с этой железякой.
С чего он (т.е., терапевт) решил, что мне известно, как этим пользо¬
ваться? Я ничего не соображаю. Черт бы ее побрал, эту штуковину!"
Корректируя такие мысли, клиент может сосредоточиться на выпол¬
нении задания. Таким образом, терапевт может предоставить клиенту
возможность разобраться в ситуации и увидеть, как, полностью сосре¬
доточившись на задании, он может выполнить его. "Поездка" длиною
в одну милю на велотренажере дает возможность клиенту и терапевту
узнать, о чем думал клиент, выполняя это задание. Существует практи¬
чески неограниченное число заданий, которые могут быть выполнены
клиентом в ходе терапии. X. Л. Вейнберг (Weinberg, 1973) разработал
и использует более двухсот заданий такого рода.
3.	"Не узнаешь, пока сам не попробуешь". Часто используемой страте¬
гией является склонение клиента всегда делать выбор в пользу не¬
посредственного участия в ситуации. Стандартное вступление —
"В каком из двух случаев вы научитесь больше: если попробуете
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
245
сами или если предпочтете не пробовать?" — можно применять
во множестве ситуаций. Один клиент, которого пригласили на сва¬
дебную вечеринку, не хотел идти туда, потому что опасался встре¬
тить там свою старую знакомую; в конце концов, он сделал выбор
в пользу участия и отправился на эту вечеринку. Встретив там свою
старую знакомую, он понял, что никогда больше встреча с ней не
вызовет у него шквала негативных эмоций.
4.	"Если вы не можете двигаться в этом направлении, попытайтесь
двигаться в противоположном". Если терапевт не может, в силу
каких бы то ни было причин, помочь клиенту исправить некую
ситуацию, разумной стратегией было бы сменить направление
на противоположное и помочь этому человеку принять данную
ситуацию. Например, терапевт, который добился незначительного
прогресса, помогая одному из своих клиентов изменить его ожида¬
ния в связи с возможным диагностированием у него раковой опу¬
холи, изменил свой подход на противоположный: "Ладно, допу¬
стим, у вас диагностируют раковую опухоль. Что вы будете делать
в этом случае?" Эту стратегию можно было бы сформулировать
по-другому: "Если не можете победить их, возглавьте их".
5.	"Терпеливая настойчивость". Стратегией, часто используемой
в отношении тревожных клиентов, является терпеливое и настой¬
чивое оказание им помощи в деле преодоления их страхов. Клиент
зачастую нуждается в таком терпении и настойчивости, которые
помогают ему усвоить новые способы мышления и действий. Те¬
рапевт, не впадая в отчаяние и не опуская руки, осуществляет эту
важную стратегию терпеливой настойчивости. Такая настойчи¬
вость особенно необходима, когда приходится иметь дело с чрез¬
вычайно тревожным, а также с недоверчивым клиентом.
6.	"Разделяй и властвуй". Терапевт сосредоточивается на тех состав¬
ляющих тревоги клиента, которые оказывают наименьшее со¬
противление, и говорит клиенту, что его тревога состоит из трех
частей: его мыслей, его чувств и его действий. Самым разумным
подходом является работа над теми составляющими, которые лег¬
че всего поддаются изменению. Если у клиента возникла какая-то
поведенческая проблема, терапия сосредоточивается на мыслях
и чувствах; если у клиента возникла проблема с мыслями, терапия
сосредоточивается на чувствах и поведении. Поскольку тревога —
это главным образом проблема чувств, терапия сосредоточивается
на мыслях и поведении.

246
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
7.	"Действуй непредсказуемо". Когнитивная терапия зачастую де¬
лает упор на побуждении клиента совершать неожиданные по¬
ступки, удивлять самого себя, выходить за собственные пределы.
Такая стратегия зарекомендовала себя как один из лучших спосо¬
бов избавления от тревоги. Многие из клиентов, получив на дом
задание "удивить самого себя", возвращаются с примерами ситу¬
аций, в которых они принимали определенные риски и удивляли
самих себя.
8.	"Плыть по течению". Конкретная тактика, которой следует при¬
держиваться при работе с тем или иным клиентом, зависит от ин¬
тенсивности его тревоги. Не нужно побуждать клиента окунаться
с головой сразу во все пугающие его ситуации. Выясните, какой
аспект тревог клиента является слабым звеном, и атакуйте его.
Если клиент решительно противится освоению нового материала,
возможно, придется воспользоваться косвенным подходом, предо¬
ставляя ему информацию и подкрепляя ее подходящими истори¬
ями и метафорами. Дж. Раш и Дж. Т. Уоткинс (Rush & Watkins,
1981) описали ряд других непрямых методов исправления когни¬
тивных искажений. Например, один клиент стыдился проходить
терапию. Не прибегая к прямому разговору о терапии, терапевт
поговорил с клиентом о важности обучения и самосовершенство¬
вания. По-видимому, такой подход ослабил обеспокоенность кли¬
ента, тогда как прямой подход оказался неэффективным.
В некоторых случаях концептуализация, выбор стратегии и тактики
осуществляются в самом начале лечения; в других случаях эти три этапа
развертываются в течение какого-то периода времени. В приведенных
ниже примерах концептуализация клиента привела к выбору опреде¬
ленной стратегии и конкретной тактики.
Случай А. 57-летний мужчина испытывает острую тревогу. Первый
(и единственный до этого времени) приступ острой тревоги случился
у него 20 лет назад.
Концептуализация. Серьезных психологических проблем нет. Тре¬
вога поддерживается контуром обратной связи (одна тревога накла¬
дывается на другую) и ошибочной информацией о тревоге ("У меня
может случиться нервный срыв").
Стратегия. Ничто так не окрыляет, как успех.
Тактика. Вызвать у клиента тревогу во время сессии и показать ему
способы облегчения симптомов.

Глава 10. Принципы когнитивной терапии
247
Сличай Б, 33-летний чрезвычайно говорливый мужчина.
Концептуализация. Склонность к чрезмерной интеллектуализации
и чрезмерному анализу проблем.
Стратегия. Чем проще, тем лучше.
Тактика. Постепенное повышение сложности ситуаций, вызываю¬
щих у клиента страх.
Сличай В. 23-летний мужчина с множеством обсессивных правил.
Концептуализация. Боязнь показаться несовершенным.
Стратегия. Если не удается двигаться в этом направлении, попытать¬
ся двигаться в противоположном.
Тактика. Упражнения, направленные на избавление от стыда. Когда
он совершает ошибки, то рассказывает об этом другим людям.
Сличай Г. 33-летняя женщина с хроническими проблемами.
Концептуализация. Защищается, чересчур чувствительна к критике.
Стратегия. Непрямой подход.
Техника. Самораскрытие терапевта в отношении его собственного
восприятия критики; его размышления вслух в ходе терапии.
Сличай Д. 45-летний преуспевающий бизнесмен.
Концептуализация. Высокоавтономная личность, которой нравится
справляться с вызовами.
Стратегия. Опираться на сильные стороны клиента.
Тактика. Предложить клиенту вступать в ситуации, которых он
предпочел бы избегать (это можно рассматривать как личный вызов
для него).
Сличай Е. 29-летняя женщина с давними проблемами.
Концептуализация. Низкая уверенность в себе.
Стратегия. Сейчас самое подходящее время.
Тактика. Обмен ролями: в ходе сессии клиент исполняет роль тера¬
певта.
Сличай Ж. 70-летний мужчина, ранее проходивший длительный курс
терапии.
Концептуализация. Требует интеллектуальной стимуляции, а также
облегчения.
Стратегия. Поддерживать все, что выберет сам клиент.
Тактика. Использовать обучающие истории и другие формы интел¬
лектуальной стимуляции для разъяснения способов решения проблем.

248
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Сличай 3. 48-летняя женщина.
Концептуализация. Мышление по типу "все или ничего".
Стратегия. Если не можешь победить их, присоединись к ним.
Тактика. Подчеркнуть, что у нее нет никакой возможности полно¬
стью избавиться от своей тревоги, но она может научиться контроли¬
ровать большую часть своей тревоги.
Случай И. 44-летний профессор.
Концептуализация. Логичен, рациональные предпочтения.
Стратегия. Атаковать слабое звено.
Тактика. Использовать логику, чтобы продемонстрировать ирраци¬
ональность клиента.
Принцип 8: когнитивная терапия
базируется на обучающей модели
Одно из исходных положений когнитивной терапии заключается
в том, что тревога развивается у человека не из-за каких-то неосознава¬
емых мотиваций, а потому, что этот человек усвоил неправильные спо¬
собы применения своего жизненного опыта. Это исходное положение
означает, что при наличии должной практики человек может освоить
более эффективные способы руководства своей жизнью.
Одна из функций терапевта — обучающая. Дж. Сингер выразил по¬
добную точку зрения в отношении психотерапии: "В каких-то отноше¬
ниях психотерапевт похож на преподавателя, а также на техника. Это
не означает, что он проводит формальные лекции, поскольку даже хо¬
рошим преподавателям известно, что лекция далеко не всегда является
наилучшим способом воздействия на слушателей" (Singer, 1974, р. 23).
Терапевту следует рассматривать себя как человека, преподающего ис¬
кусство управления тревогой.
Когнитивная терапия не только предоставляет клиенту корректиру¬
ющий опыт, но и задействует такие дидактические техники, как обеспе¬
чение соответствующей информацией, материалами для чтения и ауди¬
озаписями, назначение письменных домашних заданий.
НАУЧИТЬ УЧИТЬСЯ
Соответствующий обучающий подход предполагает научить учить¬
ся. Цель терапии состоит в том, чтобы обучить клиента не только
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
249
определенной совокупности копинг-техник, но и тому, как извлечь поль¬
зу из полученного им опыта. Предполагается, что процесс обучения про¬
должится и после завершения терапевтического курса; это достигается
посредством применения, экспериментирования и совершенствования
методов сбора информации.
Научить учиться отсылает нас к тому, что получило название "не¬
вротического парадокса" (Raimy, 1975): человеку не удается извлечь
пользу из полученного им опыта, вследствие чего он продолжает совер¬
шать одни и те же ошибки. Это является центральной проблемой всех
форм терапии вследствие склонности человека повторять одни и те же
саморазрушительные паттерны. По словам В. Райми, "любая защитная
ошибочная концепция защищает человека от необходимости распоз¬
навать альтернативную ошибочную концепцию — еще более угрожа¬
ющую, чем эта защитная ошибочная концепция" (Raimy, 1975, р. 14).
Например, один клиент, боявшийся совершить какой-нибудь промах,
считал себя "чересчур ленивым", чтобы встревать в какие-нибудь ри¬
скованные предприятия; разумеется, это было для него более приемле¬
мым оправданием, чем мысль о своей неадекватности.
В. Ф. Гидано и Дж. Лиотти (Guidano & Liotti, 1983) полагают, что
у каждого человека есть некое "метафизическое твердое ядро" базовых
убеждений, окруженное охраняющим его "защитным поясом". Люди
используют разные методы, чтобы подтвердить свои базовые убежде¬
ния о самих себе. Эти методы включают типы и способы формулиро¬
вания проблем ("Как я могу заставить людей принять себя?"), решения
повторяющихся проблем ("Я должен произвести на них впечатление"),
а также самоосуществляющиеся пророчества ("Я всегда выбираю тех,
кто отвергает меня"). Клиенты манипулируют ситуациями в своем
окружении до тех пор, пока им не удастся создать ситуацию, которая
соответствует их убеждениям о самих себе. Они сокращают свой домен
так, чтобы он соответствовал их имиджу.
Проблема становится серьезной, когда убеждение человека о самом
себе становится фиксированным, застывшим. В. Ф. Гидано и Дж. Ли¬
отти замечают, что застывшее убеждение человека о самом себе пре¬
пятствует реструктуризации и мешает эффективному взаимодействию
с окружающим миром. Поведение человека становится стереотипным
и повторяющимся из раза в раз. Значительная часть этой проблемы за¬
ключается в том, что человек даже не подозревает о замкнутости своего
сознания.
Нежелание клиента обучаться в терапевтическом процессе. Чтобы те¬
рапия приносила желаемые результаты, клиент должен быть согласен
250
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
обучаться в терапевтическом процессе. Клиент, не желающий обучать¬
ся, может спорить с терапевтом или игнорировать все то, что тот пыта¬
ется до него донести. Когда терапевт выявляет эту проблему, он должен
решить ее. Терапевт может спросить у клиента, могло ли ему прийти
в голову во время учебы в школе, что он должен противиться тому, чему
учитель пытается его научить. Затем терапевт может попросить клиента
сравнить опыт его учебы в школе с ситуацией, когда ученик разрешает
(или не разрешает) преподавателю учить его.
Часть этой проблемы связана с уровнем доверия клиента к терапевту.
Первым пунктом в терапевтической повестке дня может быть выработ¬
ка доверия у клиента путем создания системы обратной связи и требо¬
вания к клиенту всегда быть честным с терапевтом. На втором этапе
нужно разъяснить клиенту, почему для него так важно обучаться в те¬
рапевтическом процессе.
Клиенты, неспособные быстро обучаться. У разных клиентов раз¬
ная способность научиться учиться: у кого-то это получается быстрее,
у кого-то — медленнее. После многих лет разочарований и крушения
надежд некий бизнесмен был готов избавиться от своих дисфункцио¬
нальных убеждений. Когда-то ему казалось, что для достижения успеха
достаточно устранить тех, кто "путается под ногами", — убеждение, ко¬
торое привело к череде неудач, породивших эпизоды тревоги и депрес¬
сии. Несмотря на то, что для уяснения этой истины ему потребовались
многие годы, он был готов переосмыслить свои ценности и хотел, чтобы
терапевт научил его этому.
Еще одной группой являются социально и эмоционально медли¬
тельные ученики. Несмотря на то, что речь идет о взрослых людях, они
реагируют во многом как подростки. Их главной проблемой зачастую
является социальная тревога; к тому же, они обладают малым опытом
свиданий и других форм межличностного поведения.
Когда терапевту приходится иметь дело с такими клиентами, он дол¬
жен сосредоточиться на том, чтобы научить их учиться, прежде чем
приниматься за обучение их искусству исправления своих когнитив¬
ных искажений. Следующий уровень абстрагирования характеризует¬
ся большей податливостью клиента и с ним связана меньшая тревога;
к тому же, у клиента присутствует ощущение большей свободы вы¬
бора. Например, один 35-летний мужчина жил вместе с матерью, и в
его жизни было очень мало девушек, с которыми он пытался завязать
знакомство (впрочем, без особого успеха). Ему нужно было научиться
общению с противоположным полом; однако терапевт прежде всего по¬
заботился о том, чтобы научить этого клиента учиться. Клиент должен
Глава 10. Принципы когнитивной терапии
251
был посещать места, где можно познакомиться с женщинами; цель за¬
ключалась в том, чтобы узнать как можно больше о его реакциях. Сна¬
чала ему предстояло выяснить, что в нем самом мешает ему учиться
на своем собственном опыте.
Терапевт должен помочь клиенту научиться, как преодолевать по¬
мехи (или избавляться от помех), которые не позволяют ему учиться
на своем собственном опыте.
Принцип 9: теория и техники
когнитивной терапии основаны
на индуктивном методе
Разработка когнитивной модели основана на индуктивном методе
рассуждений и эмпирических исследованиях; аналогично, клиентов об¬
учают научному способу мышления о своих проблемах. Клиентов учат
рассматривать свои убеждения как гипотезы, обращать внимание на все
известные им факты и пересматривать гипотезы по мере поступления
новой информации. Их также учат проводить эксперименты с целью
проверки своих гипотез. Акцент в ходе терапии делается на получении
клиентами фактов.
Индуктивный метод проявляется и в том, как терапевт обрабатыва¬
ет информацию о клиенте. Терапевтов учат формулировать гипотезы,
а также проверять и пересматривать эти гипотезы в соответствии с но¬
выми данными, появляющимися в ходе терапии. Например, клиент
может заявлять об ощущении дискомфорта при знакомстве с лицами
противоположного пола. Терапевт может выдвинуть гипотезу, что про¬
блема заключается в нехватке социальных навыков или в замешатель¬
стве, вызванном теми или иными половыми предпочтениями. В любом
случае выдвинутая гипотеза проверяется. Такую проверку можно вы¬
полнить, попросив клиента отслеживать конкретные мысли и действия
в соответствующей ситуации.
Лечение основывается на экспериментальном методе. Поскольку не
все методы пригодны для каждого из клиентов, применяется экспери¬
ментальный метод. Можно протестировать ряд методов, прежде чем
будет выявлен наиболее эффективный. Терапевт не должен отказывать¬
ся от тех или иных методов, прежде чем они будут в достаточной мере
испытаны.

252
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Принцип 10: домашние задания —
центральная характеристика
когнитивной терапии
Когнитивная терапия призвана показать клиентам, как применять
процедуры, освоенные ими в ходе терапии, в ситуациях, с которыми они
сталкиваются в своей повседневной жизни (т.е. вне терапии). Основной
способ, с помощью которого терапевт достигает этой цели, заключается
в том, чтобы уделять повышенное внимание выполнению клиентами их
домашних заданий. Выполнение клиентом домашних заданий подкре¬
пляет и дополняет обучающие аспекты когнитивной терапии.
Терапевт должен объяснить клиентам практическую важность вы¬
полнения домашних заданий, указав, что одной сессии в неделю не¬
достаточно для избавления от давних тревог. Далее, терапевт должен
представить логическое обоснование конкретных домашних заданий,
поскольку клиенты вряд ли выполнят их, если будут сомневаться в их
потенциальной пользе. Терапевт может представить домашнее задание
как эксперимент, призванный подтвердить или опровергнуть опреде¬
ленную гипотезу, например убежденность клиента в том, что произой¬
дет некое травматическое событие, если он столкнется с ситуацией, вы¬
зывающей у него опасения.
Предпочтительным подходом к процессу назначения домашних за¬
даний, как и к другим аспектам терапии, является сотрудничество и со¬
вместное решение проблем. Клиент должен быть согласен с тем, что
назначение конкретного домашнего задания принесет ему пользу и что
оно не окажется для него ни слишком сложным, ни слишком легким.
Можно столкнуться с такими реакциями, как "это глупо", "с этим при¬
дется изрядно повозиться", "это будет не очень-то легко" или "это про¬
сто не сработает".
Терапевт пытается выявить другие препятствия, которые могут поме¬
шать клиенту выполнить то или иное домашнее задание. Затем проду¬
мываются способы преодоления таких препятствий. В оставшихся гла¬
вах будут представлены конкретные домашние задания для решения
разного рода проблем, связанных с тревогой.
Теперь, когда мы описали базовые принципы когнитивной терапии,
мы приступаем к рассмотрению конкретных стратегий и техник.

Глава 11
Стратегии и техники
когнитивной
реструктуризации
Развитие самоосознания
Изначальная терапевтическая цель заключается в том, чтобы помочь
клиенту реструктурировать свое мышление, для чего ему прежде все¬
го необходимо повысить осознание своих мыслительных процессов. Те¬
рапевт подчеркивает, что необходимый шаг к коррекции когнитивных
искажений — научиться улавливать свои мысли. Клиент приходит к вы¬
воду о необходимости повышения самоосознания, чтобы начать исправ¬
лять свои ошибочные мысли. Самоосознание позволяет ему дистанци¬
роваться от ошибочных мыслей и выработать более объективный взгляд
на ту или иную ситуацию. По мере того как клиент начинает фикси¬
ровать свои автоматические мысли, терапевт начинает лучше понимать
уязвимость клиента и конкретные схемы, управляющие его восприяти¬
ем угрожающей ситуации.
В отличие от депрессивного клиента, который приносит свою депрес¬
сию в кабинет терапевта, тревожный клиент, явившись на прием, зача¬
стую не испытывает никакой тревоги. Поэтому терапевт должен проя¬
вить творческий подход, чтобы помочь клиенту уловить мысли, вызы¬
вающие у него тревогу.
Стандартным способом, с помощью которого терапевт может выяс¬
нить автоматические мысли, является использование флипчарта или
обычной школьной доски для рисования мелом. Если спросить клиен¬
та напрямую о его страхах, то обычно он выдает две-три пугающие его
мысли. Когда терапевт записывает эти мысли на доске, это визуальное
254
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
напоминание подталкивает клиента к поиску менее очевидных мыс¬
лей. После первых нескольких ответов терапевту следует продолжить
"зондирование". Повторно спрашивая клиента о его мыслях и ожидая,
пока он сформулирует их, терапевт может надеяться на то, что у клиен¬
та начнут появляться более значимые мысли. Эти мысли затем можно
ранжировать в соответствии со степенью страха, связанного у клиента
с каждой из них. Зачастую мысли, которые возникают у клиента в по¬
следнюю очередь, являются самыми пугающими. Сдержанность клиен¬
та обычно бывает обусловлена когнитивным избеганием. Большинство
клиентов находят, что их мысли, выписанные на доске, представляются
им менее пугающими, чем они ожидали, что стимулирует их к прео¬
долению своего избегания и припоминанию других пугающих мыслей.
Один из клиентов, увидев некоторые из своих страхов выписанными
на доске, сказал: "На самом деле я боюсь того, что старею. Если я ста¬
рею, то становлюсь никому не нужным, а для меня это означает одино¬
чество. Вот чего я боюсь в действительности". Поскольку люди пережи¬
вают многие свои страхи в форме картин и образов, клиенты зачастую
реагируют положительно на иллюстрирование своих страхов, напри¬
мер в виде каких-либо символических изображений.
Главная функция доски заключается в том, чтобы помочь клиенту
наблюдать за собой. С этой точки зрения, клиент способен дистанциро¬
ваться от своих мыслей и поведения. Вот ряд комментариев, высказанных
клиентами по поводу такого использования доски: "Мне удалось взгля¬
нуть на свои проблемы по-другому", "Мне пришлось посмотреть в глаза
тому, чего я избегал, и моя проблема показалась мне не такой ужасной,
как прежде", "Изложение проблемы на доске прояснило ее для меня",
"Мне удалось увидеть варианты, которые ранее казались для меня не¬
приемлемыми". Терапевт может также использовать доску для концеп¬
туализации проблем клиента и выбора подходящих стратегий.
Терапевт может также установить у себя в кабинете зеркала, чтобы
помочь клиентам лучше осознать свои мысли. Для этой цели можно ис¬
пользовать зеркала во всю ширину стены или небольшие зеркала (на¬
пример, такие, какие используются для бритья). Зеркало играет роль
некоего "социального окна", в котором клиент видит отражение своего
социального Я. Глядя в зеркало, клиент может идентифицировать мыс¬
ли, которые вызывают у него тревогу и о существовании которых он
даже не подозревал.
Клиента можно попросить, глядя в зеркало, проговаривать в бы¬
стром темпе мысли, которые приходят ему в голову. У одной женщины
с острой социальной тревогой возник поток мыслей о своей безобразной
Глава II. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
255
и непривлекательной внешности, начиная с "толстых бедер" и заканчи¬
вая "обрюзгшим телом".
Терапевт может попросить клиента завершить предложения, что¬
бы помочь ему выявить ассоциации, например: "Быть отвергнутым
означало бы ", или "Предстать в глупом виде означает
". Аналогично, терапевт может спросить у клиента, какие
ассоциации вызывает в его памяти тревога; зачастую это помогает тера¬
певту и клиенту определить базовые убеждения и основные проблемы,
являющиеся причиной тревоги клиента (более подробно мы обсудим
этот вопрос в главе 15).
Терапевт может воспользоваться другими способами, чтобы помочь
клиенту уловить свои мысли, пока они еще "теплые". Один из них за¬
ключается в выполнении какого-либо поведенческого задания в кабине¬
те терапевта (например, чтения вслух).
Терапевт может также использовать места вблизи своего офиса
для упражнений in vivo (в естественных условиях). Он может сопрово¬
ждать клиента в рестораны или магазины, чтобы помочь ему осознать
свои мысли. Один клиент, боявшийся проявить свою некомпетентность
на публике, играл в видеоигры с терапевтом в близлежащем кафе. Это
дало возможность терапевту улавливать когниции клиента в моменты
их фактического возникновения.
Клиент, боящийся водить автомобиль, может прокатиться в автомо¬
биле вместе с терапевтом. Терапевтические сессии можно проводить
в самых неожиданных местах, например в спортзале, на пляже, в толпе,
а также в других ситуациях, которые вызывают у клиента тревогу.
Общее правило для клиента: выполнять во время сессии как можно
больше действий, вызывающих тревогу. К числу таковых может отно¬
ситься написание писем, заполнение бланков заявлений и подготовка
конспектов публичных выступлений. Поскольку многие тревожные кли¬
енты боятся звонить по телефону, осуществление ими телефонных звон¬
ков может служить богатым источником мыслей, вызывающих тревогу.
Телефонный разговор можно записать на какой-либо носитель инфор¬
мации, и во время воспроизведения этой записи клиент может иденти¬
фицировать свои автоматические мысли. Например, один бизнесмен
многократно переносил "на потом" важный телефонный звонок, в ходе
которого он намеревался уладить дела со своим кредитором. После того
как этот разговор (записанный бизнесменом) в конце концов состоял¬
ся, бизнесмен прослушал его вместе с терапевтом и выявил свои мысли,
в которых отражалась его боязнь "потревожить другого человека", и свои
убеждения о самом себе как "маленьком, беспомощном ребенке".

256
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевты могут использовать другие вспомогательные технические
средства, в том числе и те, которые вызывают у клиента состояние трево¬
ги. Одним из таких вспомогательных технических средств может быть,
например, автомобильный радиоприемник в случае клиентов, боящих¬
ся водить автомобиль. Еще одним чрезвычайно полезным устройством
может быть портативная радиостанция. Если клиент чувствует себя
в безопасности, когда рядом с ним находится терапевт, у него может не
быть ощутимой тревоги, если тот его сопровождает. Поэтому, если кли¬
ент, выйдя из дому, боится оставаться в одиночестве, портативная ра¬
диостанция поможет ему все время оставаться в контакте с терапевтом
и позволит сообщать свои автоматические мысли.
РУКОВОДСТВО КЛИЕНТАМИ
Иногда бывает достаточно просто предложить клиенту быть более
осозанным по отношению к своим мыслям. Это подобно тому, как вы
предложили бы человеку осознанно пытаться вспоминать свои сны.
Клиент может не осознавать свои мысли, поскольку это всегда каза¬
лось ему неважным. Терапевт должен подчеркнуть, что мысли влияют
на жизнь человека. Автоматические мысли можно сравнить с рекла¬
мой, воздействующей на подсознание человека: научившись выявлять
их, клиент может избавиться от их воздействия.
Как уже говорилось, тревожный клиент в действительности не "вла¬
деет" своими эмоциями, но зачастую приписывает их другим людям
и неким внешним событиям. Эта пассивная роль делает клиента неспо¬
собным увидеть, как он создает свои собственные чувства. Типичный
клиент скажет, что тревожным его делает "кто-то" или "что-то". Клиен¬
та нужно побуждать высказываться в действительном залоге ("Я встре¬
вожился"), а не в страдательном залоге ("Это вызвало у меня тревогу").
Терапевт подчеркивает это различие посредством терапии. (Подробнее
об овладении своими эмоциями рассказывается в главе 13.)
Клиент учится заменять вопросы, начинающиеся с "почему", вопро¬
сами, начинающимися с "как". Когда клиент спрашивает у себя, почему
он тревожен или почему он не может контролировать свою тревогу, он
вызывает у себя больше мыслей и меньше осознания. Сосредоточиваясь
на вопросе, начинающемся с как, он вызывает у себя тревогу, переклю¬
чаясь с мыслящего Я на наблюдающее Я.
Стратегия преодоления предполагает, что клиент должен стол¬
кнуться с тем, чего он боится. Это нужно, в частности, для того, что¬
бы предоставить клиенту возможность уяснить, чего именно он боится.

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
257
Большинство клиентов неспособны идентифицировать свои автома¬
тические мысли и конкретные страхи, находясь в кабинете терапевта;
для этого им нужно оказаться в соответствующей тревожной ситуации.
Зачастую терапевту приходится поработать с клиентом, чтобы при¬
думать, как заставить его испытать тревогу, чтобы он мог определить
свои автоматические мысли. Так зачастую бывает с фобиями, при кото¬
рых клиенту удается избегать стимула, вызывающего страх. Например,
клиент, боящийся публичных выступлений, но не предвидящий в обо¬
зримом будущем своих выступлений перед публикой, может задавать
вопросы во время публичных выступлений других людей — что обычно
вызывает такие же или похожие тревожные реакции. Одному клиен¬
ту удалось определить свои автоматические мысли, спрашивая себя во
время публичных выступлений других людей: "Если бы я оказался сей¬
час на месте выступающего, чего я боялся бы?"
Клиент зачастую пытается блокировать пугающие его мысли и таким
образом достигает временного успокоения; однако мысли, пугающие
его, появляются вновь — и с новой силой. Поэтому клиента нужно побу¬
ждать продумывать неприятные сценарии, которые он пытается выбро¬
сить из головы. Человеку, который боится потерять контроль в присут¬
ствии других людей, нужно посоветовать сохранять это чувство до тех
пор, пока он не сможет определить свой изначальный страх. Логическое
обоснование таково: "Чем больше вы пытаетесь не думать о чем-то, тем
больше вы думаете об этом". Клиента можно попросить не думать о сво¬
ем носе, а затем понаблюдать, что происходит в его сознании.
Клиенту нужно сказать, что образы и мысли, которые заставляют его
"содрогаться", являются богатыми источниками автоматических мыс¬
лей и убеждений, вызывающих страх. Один клиент вздрагивал от одной
мысли о возможности заболеть раком. Продумав эту ситуацию, он смог
идентифицировать не только страх смерти, но и боязнь социального не¬
одобрения.
Аналогично, клиента нужно побуждать испытывать чувства, от ко¬
торых он пытается избавиться. Тревожный клиент зачастую пытается
отвести от себя болезненные чувства; в результате он неспособен уви¬
деть, что их вызывает у него. Один клиент обнаружил, что каждый раз,
когда у него появляется чувство тревоги, он начинает напевать себе что-
то под нос. Хотя это временно притупляло его чувство тревоги, оно ме¬
шало ему осознавать мысли, вызывавшие у него чувство тревоги. Как
только он прекратил пользоваться этой стратегией, он начал замечать
свои автоматические мысли. До того времени он не верил, что его чув¬
ству тревоги предшествуют какие-то мысли.

258
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевт предлагает клиенту принять активное отношение к жизни,
вместо того чтобы просто реагировать на изменяющиеся обстоятельства.
Клиентов, которые проходят курс лечения тревоги, нужно все время по¬
буждать включаться в жизнь, а не исключать себя из нее. Один клиент
испытывал тревогу перед предстоящей встречей выпускников универси¬
тета, в котором он в свое время учился; тревога была настолько сильной,
что он решил не идти на эту встречу. Терапевт настоятельно рекомендо¬
вал ему принять участие в этой встрече, чтобы понять, что именно в этой
ситуации вызывало у него страх; если же он не пойдет на эту встречу, то
лишит себя возможности узнать больше о себе. После того как клиент по¬
бывал на этой встрече и вынес оттуда самые приятные впечатления, тера¬
певт назначил ему домашнее задание, суть которого заключалась в том,
чтобы соглашаться на любое приглашение поучаствовать в том или ином
социальном мероприятии. Выполняя это домашнее задание, он понял,
как много потерял, избегая участия в социальных мероприятиях; он так¬
же понял, какие мысли предшествовали его социальной тревоге.
Клиент зачастую закрывается и говорит неправду, чтобы избежать
появления чувства тревоги. Эта нечестность не только мешает ему вы¬
явить свои страхи, но может заставить его страдать от стыда и чувства
вины. Клиента нужно побуждать, не прибегая к нравоучениям, быть
честнее с другими людьми. Терапевт предлагает клиенту "беспрои¬
грышный вариант": осознавать каждую свою ложь, чтобы узнать о себе
больше и получить ценную информацию.
Клиенту предлагается оценить свою непоследовательность, сосредото¬
чившись на выяснении, где и когда у него возникает разнонаправленность
мыслей, чувств и действий. Одна женщина замечала за собой, что обе¬
щает людям участвовать в тех или иных социальных мероприятиях, хотя
и не появляется на них. Проанализировав свою непоследовательность,
она смогла лучше осознать, как сама себя стращает; также она поняла,
почему многие люди не относятся всерьез к ее обещаниям и намерениям.
Клиент может повысить самоосознание, приняв волевое решение
дистанцироваться от своей тревоги. Клиент может добиться этого, на¬
зывая себя местоимением "он" или по имени (например, Билл). При вы¬
полнении этого упражнения клиент в течение всего дня упоминает себя
как другого человека и отстраненно комментирует свою тревогу: "Билл
выглядит испуганным. У него сильное сердцебиение. По-видимому, он
озабочен тем, что другие думают о нем плохо. Билл зациклился на том,
какое впечатление он производит на окружающих". Дистанцируясь та¬
ким образом от своей тревожной реакции, клиент может получить бо¬
лее объективную картину самого себя.

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
259
Наиболее распространенный способ, с помощью которого клиент мо¬
жет начать лучше осознавать свои мысли в промежутках между сессия¬
ми — запись мыслей. Клиенту можно предложить воспользоваться фор¬
мами записи дисфункциональных мыслей (см. приложение) или своим
блокнотом в ситуациях, в которых у него возникает тревога, а затем при¬
носить эти записи на терапевтические сессии. Клиенту следует исполь¬
зовать свою тревогу как напоминание о необходимости записывать пу¬
гающие его мысли. Один клиент сказал себе "спасибо", после того как
определил некоторую мысль; затем он продолжил спрашивать себя, что
еще пугает его. "Спасибо" побудило его к идентификации этих мыслей.
Клиентов побуждают отслеживать источник своих страхов. Один
клиент сказал, что начал испытывать тревогу по поводу того, не стал
ли он алкоголиком. Он сказал: "Эта тревога возникла непонятно из-
за чего. У меня нет причин опасаться, что я могу стать алкоголиком".
После тщательных расспросов оказалось, что его тревога была вызвана
тем, что главным героем увиденного им телефильма был спившийся че¬
ловек. Глядя на этого человека, клиент подумал: "А ведь это могло слу¬
читься со мной". Вслед за этим он очень живо представил самого себя,
спившегося, подобно телеперсонажу. Основываясь на этом опыте, кли¬
ент научился находить первоначальный источник своих страхов и выяс¬
нять, как он запугал самого себя.
Стратегии и техники
После того как клиент научится идентифицировать свои ошибочные
мысли, он учится исправлять свои когнитивные искажения и реструк¬
турировать свое мышление. Чтобы помочь клиенту освоить более ре¬
алистичное и адаптивное мышление, используются когнитивные, по¬
веденческие и аффективные стратегии и техники. Терапевт выбирает
подход, который кажется ему наиболее эффективным для данного кли¬
ента, а затем проверяет этот подход экспериментальным путем. Если
выбранный подход оказывается неудачным, проверяется другой под¬
ход. В этой главе описаны многие стратегии и техники. Терапевтическая
цель заключается в том, чтобы найти одну-две из них, которые приносят
наилучшие результаты.
ПОДСЧЕТ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Иногда клиенту не удается реструктурировать свои мысли. Когда
ему не удается успокоить свое сознание настолько, чтобы можно было
260
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
изменить мысли, клиент может просто их подсчитывать. Такой подсчет
позволяет клиенту дистанцироваться от своих мыслей, дает ему ощуще¬
ние совладания с ними и помогает ему распознать их автоматический
характер, вместо того чтобы воспринимать их как точное отражение
окружающей действительности. Подсчет автоматических мыслей помо¬
гает клиенту увидеть, как его мысли формируют, поддерживают и уси¬
ливают тревогу.
Чтобы помочь клиенту осознать стереотипную, повторяющуюся
природу его негативных мыслей, можно использовать вспомогатель¬
ные технические средства. Терапевт, удовлетворенный тем, что клиент
правильно идентифицирует автоматические мысли, может предложить
ему воспользоваться одним из следующих средств. Клиенту можно
предложить делать отметки в карточке карманного формата (напри¬
мер, 8x17 см) каждый раз, когда он распознает какую-либо автомати¬
ческую мысль. Клиент может также подсчитывать мысли с помощью
следующих приспособлений: 1) счетчика ударов, который крепится
на запястье и используется во время игры в гольф (такой счетчик можно
приобрести в магазинах спортивных товаров); 2) недорогого пластико¬
вого счетчика; 3) счетчика петель для вязания на спицах, который мож¬
но приобрести в магазинах рукоделия.
Пользуясь этими устройствами, клиент учится дистанцироваться
от своих мыслей: "Вот еще одна пугающая мысль. Отмечу ее и отпущу
с миром". Клиенту рекомендуется принимать эти мысли, а не бороться
с ними. Он наблюдает свои мысли и отпускает их от себя. Клиенту пред¬
лагается сообщить суммарное количество мыслей на следующей сессии.
У этого метода есть ряд разновидностей, например: 1) подсчет кон¬
кретных типов мыслей, вызывающих тревогу (например, мыслей, по¬
рождающих у клиента сомнения в самом себе, и катастрофических
мыслей); 2) подсчет мыслей посреди приступа тревоги, поскольку это
помогает совладать с ситуацией; 3) подсчет мыслей, возникающих в те¬
чение определенных отрезков времени (например, 17:00-19:00); 4) под¬
счет мыслей, возникающих в течение случайно выбранных 10-минут¬
ных отрезков времени.
Один клиент использовал цифровые наручные часы с будильником,
установленным на определенные моменты времени. Эти часы сигнали¬
зировали ему о том, что нужно прекратить свои текущие занятия и под¬
считать любые угрожающие мысли, возникающие у него. Такой способ
помог клиенту дистанцироваться от своих мыслей. Он сказал: "Теперь
я понимаю, что мои мысли живут собственной жизнью, и мне вовсе не¬
обязательно беспокоиться по этому поводу".

Глава И. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
261
Некоторым клиентам подсчет или запись автоматических мыслей
могут быть противопоказаны. Один клиент был настолько погружен
в мысли, вызывающие тревогу, что не мог дистанцироваться от них. Те¬
рапевт научил его снижать их влияние, сосредоточиваясь на выполняе¬
мом задании и используя другие приемы концентрации внимания. По¬
вторяем: выбирая тот или иной метод или технику, терапевт применяет
экспериментальный подход.
ВОПРОСЫ
Терапевты помогают клиентам исправлять ошибочные убеждения
и логику в основном с помощью вопросов. Постепенно клиенты учатся
задавать вопросы терапевта самим себе. Ниже перечислены типичные
вопросы.
1.	"Каковы свидетельства в пользу этой идеи или против нее?" Это
один из наиболее часто задаваемых вопросов в терапии; к тому же,
это вопрос, которым клиента можно легко научить пользоваться.
Терапевт и клиент должны совместно достичь согласия относи¬
тельно того, что может или не может служить приемлемым сви¬
детельством.
2.	"Где логика?" Тревожные клиенты делают выводы, не прибегая
к логике. Один клиент, боявшийся навредить своему здоровью,
считал, что его врач утаивает информацию об истинном состо¬
янии здоровья этого клиента. После того как клиент разобрался
в логике этой ситуации, он понял, что у врача не было оснований
лгать ему.
3.	"Не слишком ли упрощена причинно-следственная связь ? " Один ад¬
вокат полагал, что если он допустит хотя бы одну ошибку в зале
судебных заседаний, то погубит все дело (которое он считал очень
важным для своей карьеры). Он начал наблюдать за действиями
других адвокатов и увидел, что многие из них совершают ошибки,
однако эти ошибки автоматически не приводят к проигрышу дела.
4.	"Не смешивается ли привычка с фактом ? " Женщина с социальной
тревогой полагала, что у незнакомых ей людей может сложиться
такое впечатление: "У нее смешной вид, с ней что-то не в порядке".
Она не могла предоставить терапевту каких-либо свидетельств
того, что незнакомцы действительно реагируют на нее подобным
образом, но была уверена, что так оно и есть. Терапевт указал
ей, что такие мысли возникают у нее в разных ситуациях и что,
262
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
возможно, эти мысли кажутся ей правильными просто потому, что
у нее выработалась стойкая привычка мыслить именно таким об¬
разом. Эта женщина научилась спрашивать у себя: "Соответству¬
ет ли эта мысль действительному положению вещей или она по¬
рождена моей привычкой мыслить таким образом?"
5.	"Не слишком ли далеки ваши интерпретации данной ситуации
от действительного положения вещей, чтобы их можно было счи¬
тать точными?" Терапевт может сказать:
Когда вы слишком отдаляетесь от того, что реально можете воспри¬
нимать своими пятью чувствами, очень легко оказаться в мире фан¬
тазий и грез. Когда вы опираетесь лишь на то, что реально способны
воспринимать, ваша позиция имеет прочные и надежные основания.
6.	"Не путаете ли вы собственные интерпретации с фактами как
таковыми?" Клиентам предлагается не забывать, что никому не
дано знать факты во всей их полноте, и научиться различать из¬
вестные факты и конструкцию, которую они пытаются воздвиг¬
нуть на этих фактах. Факты в любом случае остаются одними
и теми же, а мнения различаются.
7.	"Не мыслите ли вы по принципу "все или ничего"?" Тревожный
человек зачастую рассматривает свои впечатления исключительно
в черно-белых тонах, упуская из виду то обстоятельство, что все
факты окружающей нас действительности не классифицируются
по принципу "или — или". Одна клиентка полагала, что люди де¬
лятся на тех, кому она безоговорочно нравится, и тех, кто полно¬
стью отвергает ее. В ходе одной из сессий терапевт дал ей следую¬
щее пояснение:
Вообще говоря, все, что нам известно, нам известно в сравнении
с чем-то — такова особенность языка, на котором мы общаемся
между собой. Нам нужно понимать, что такое "низ", чтобы по¬
нять, что такое "верх". Когда вас одолевает тревога, вы зачастую
склонны делать абсолютные и категоричные сравнения. Обыч¬
ной стратегией в случае тревоги является, по возможности, отказ
от крайних степеней, когда человек рассматривает лишь самый
плохой вариант развития событий ("Все будут насмехаться надо
мной") и самый благоприятный вариант развития событий ("Все
будут счастливы видеть меня"). Обычно необходимо отбросить
крайние варианты и полагаться на некий промежуточный вариант
("Приду и посмотрю на их реакцию").

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
263
Клиенты обычно принимают этот промежуточный вариант гораз¬
до охотнее, после того как терапевт проиллюстрирует крайности.
8.	"Используете ли вы слова или фразы, содержащие крайние точки
зрения или преувеличения?" Такие слова, как всегда, навсегда, ни¬
когда, обязательно, должен, невозможно и каждый раз, очень редко
соответствуют реальности. То же относится к разным формам гла¬
голов. Сравните: "Я встревожен" и "Я испытываю некоторую тре¬
вогу".
9.	"Выдергиваете ли вы определенные примеры из контекста?" Кли¬
енты зачастую бывают настолько поглощены событием, которого
они боятся, что не воспринимают контекст, в котором происходит
это событие. Одно из воздействий тревоги заключается в том, что
человек утрачивает связь с общим контекстом соответствующей
ситуации.
10.	"Используете ли вы механизмы когнитивной защиты?" Такими
механизмами могут быть рационализация, отрицание и проекция:
"Я не боюсь, я просто не хочу высовываться", "Я не хочу звонить
по телефону, потому что у меня нет времени для этого", "Окружаю¬
щие ожидают, что я буду идеален".
11.	"Насколько надежен ваш источник информации?" Не присутствует
ли во мнении дяди Джорджа об этой ситуации его личный инте¬
рес, не сказываются ли на этом мнении нехватка у него жизненного
опыта, его предубеждения или какие-то другие факторы? Клиенты
зачастую доверяют ненадежным источникам информации. Один
клиент, боявшийся банкротства, доверял всем паническим финан¬
совым прогнозам, появлявшимся в прессе, не обращая внимания
на источники этой информации.
12.	"Склонны ли вы мыслить в терминах определенности, а не вероят¬
ности ? " Клиенты зачастую требуют такой степени определенности,
которая в принципе недостижима. Многие тревожные люди жела¬
ют получить 100-процентную гарантию, что событие, которого они
боятся, не произойдет. Таким клиентам нужно указать, что очень
часто нам приходится считаться и как-то уживаться с 10-процент¬
ной неопределенностью. Таким образом, клиенты, сталкивающиеся
с той или иной неоднозначной ситуацией, могут рассматривать ее
как результат присутствия 10-процентной неопределенности.
13.	"Не путаете ли вы низкую вероятность с высокой?" Терапевт мо¬
жет помочь своим клиентам уяснить разницу между возможностью
264
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
и вероятностью. То, что человек может сойти с ума, вовсе не обя¬
зательно предполагает высокую вероятность того, что его это ждет.
14.	"Не основаны ли ваши суждения скорее на чувствах, чем на фактах?"
Многие тревожные клиенты для подтверждения справедливости
своих мыслей прибегают к чувствам, в результате чего возникает
порочный круг: "У меня возникнет тревога, если я назначу свида¬
ние, поэтому, здесь есть чего бояться".
15.	“Не слишком ли вы уделяете внимание несущественным факто¬
рам?" Один человек рассуждал так: "Поскольку трое моих знако¬
мых умерли от сердечного приступа, то же, наверное, случится и со
мной".
Задавая эти вопросы, терапевт должен стараться избегать самодо¬
вольного вида или саркастического тона. Расспрашивая клиента о том,
что затрагивает его "чувствительные" стороны, терапевт должен демон¬
стрировать отношение, которое выражает любознательность и мини¬
мизирует угрозу. Клиенту можно вручить перечень вопросов, которые
он будет использовать для исправления своих автоматических мыслей
в промежутках между сессиями. В этот список следует включить вопро¬
сы, которые кажутся клиенту наиболее полезными.
При постановке вопросов следует руководствоваться перечисленны¬
ми ниже рекомендациями.
1.	Не поддавайтесь искушению отвечать на свои вопросы за клиента.
Когда вам кажется, что клиент не понимает цель того или иного
вопроса, переформулируйте его:
терапевт: Что, по вашему мнению, произошло бы, если бы вы об¬
ратились к начальнику по поводу своего рабочего графика?
клиент: Наверное, ничего не произошло бы.
терапевт: Можете ли вы уточнить свой ответ? Что именно,
на ваш взгляд, произошло бы?
клиент: Наверное, он не придал бы этому большого значения
и сказал: "Хорошо, будь по-твоему".
терапевт: Можете ли вы еще больше уточнить свой ответ? Не
торопитесь, подумайте. Закройте глаза и попытайтесь пред¬
ставить, как это могло бы происходить.
клиент: Хорошо, попытаюсь. Наверное, поначалу мое пред¬
ложение застало бы его врасплох. Но затем он, наверное,
Глава И. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
265
спросил бы у меня, почему у меня возникло такое пожелание.
А затем, я уверен, легко согласился бы на мое предложение.
терапевт: Попытайтесь вообразить эту ситуацию еще более от¬
четливо.
клиент: Хорошо, попытаюсь. Можно представить себе, что он
действовал бы по-другому. Он разозлился бы на меня.
терапевт: Как бы вы реагировали на это?
клиент: Наверное, я испугался бы и лишился дара речи. Мне
захотелось бы сбежать.
терапевт: Именно это интересует меня. Точнее говоря, каким
мог быть наихудший вариант развития событий в этой ситу¬
ации? Каковы были бы ваши ощущения? Как бы вы действо¬
вали? Какой могла бы быть реакция вашего начальника?
Терапевт задавал вопросы, чтобы заставить клиента указать, чего
именно он боялся в этой ситуации.
2.	Задавайте точные, прямые и конкретные вопросы. Хотя вопросы
открытого типа (например: "Какие ощущения вы испытываете?")
полезны, когда требуется получить информацию общего харак¬
тера, еще более полезны вопросы, направленные на получение
конкретной информации. Например: "Какую именно тревогу вы
испытывали, назначая свидание?" Такие вопросы активизируют
по ходу сессии наблюдающее Я клиента и, следовательно, способ¬
ствуют коммуникации, обеспечивают структурированность и ос¬
лабляют симптомы. Когда клиент говорит, что его тревога каса¬
ется "смысла жизни", терапевт просит клиента конкретизировать
свой ответ: "Что именно вызывает вашу озабоченность, когда вы
размышляете о смысле жизни?" Корни того, что на первый взгляд
кажется экзистенциальной тревогой или озабоченностью клиен¬
та сложными философскими концепциями, можно практически
в каждом случае отыскать в конкретных страхах.
3.	Рационально обосновывайте каждый свой вопрос. Хотя многие но¬
воиспеченные терапевты задают вопросы без какой-либо четкой
цели, каждый вопрос должен выполнять определенные терапев¬
тические функции. Любой вопрос должен вырастать из концеп¬
туализации терапевтом той или иной проблемы клиента. Если,
например, стратегия заключается в том, чтобы клиент увидел
в той или иной ситуации благоприятные возможности ("Я мог бы
266
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
вызвать полицию"), то вопросы должны быть направлены на то,
чтобы побудить клиента придумать их ("Что вы могли бы сделать
в этой ситуации?").
4.	Вопросы следует задавать тогда, когда это способствует раппор¬
ту и решению проблем. Вопросы, заданные не вовремя, могут
усилить тревогу клиента (как, например, случилось бы, если бы
терапевт предложил клиенту когнитивно воссоздать вызываю¬
щее страх событие еще до того, как у клиента выработается дове¬
рие к терапевту). Вопросы, направленные на установление дове¬
рия ("Чувствуете ли вы, что здесь с вами ничего не произойдет?"),
нужно задавать в самом начале терапевтического курса.
5.	Избегайте задавать быстрые серии вопросов. Перекрестный до¬
прос заставляет клиента занять оборону. Терапевт должен осмыс¬
лить информацию, полученную им от клиента, прежде чем задать
следующий вопрос. Типичной ошибкой терапевтов является фор¬
мулирование очередного вопроса, вместо того чтобы выслушать
до конца ответ клиента.
6.	Задавая вопросы, "копайте вглубь". Клиент обычно располагает го¬
раздо большей информацией, чем ему кажется. Терапевт может
прекратить задавать вопросы еще до того, как клиент "иссякнет",
но вопрос: "Возможно, вы можете добавить еще что-нибудь?"
способен "выудить" из клиента еще немало информации. Обыч¬
но самые полезные концептуализации клиента следуют после его
незамедлительных ответов. Терапевт может извлечь более глубин¬
ную информацию, предложив клиенту: "Подумайте пару минут;
возможно, вы сможете добавить еще что-нибудь". Зачастую новую
информацию удается получить, просто повторив ранее заданный
вопрос.
В приведенном ниже клиническом примере терапевт задает вопросы,
чтобы получить информацию и приоткрыть закрытую логику клиента.
клиент: Я полагаю, мне никогда не удастся устроиться на работу.
терапевт: Как часто эта мысль приходит вам в голову?
клиент: Довольно часто.
терапевт: А на чем основана эта мысль?
клиент: Просто мне так кажется. И с этим ничего не поделаешь.
терапевт: Вы полагаете, что чувствам всегда присуща какая-то логика?

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
267
клиент: Нет. Я полагаю, не всегда.
терапевт: Ваши чувства зачастую вводят вас в заблуждение; они про¬
сто являются отражением ваших мыслей. В чем преимущества та¬
ких мыслей?
клиент: Ну, мне не нужно будет ходить на собеседования. Мне вооб¬
ще не нужно будет думать об этом.
терапевт: Что ж, это реальные преимущества. А каковы недостатки?
клиент: Я никогда не получу того, что мне нужно. Возможно, я делаю
из мухи слона.
терапевт: Итак, подытожим. Полезны ли для вас такие мысли?
клиент: Полагаю, нет.
терапевт: Что, на ваш взгляд, вы могли бы поделать с этими мыслями,
если они становятся на вашем пути?
клиент: Возможно, присмотреться к ним повнимательнее.
Три основных подхода
Тревожные клиенты, если говорить попросту, полагают следующее:
"Должно произойти что-то нехорошее, с чем я не смогу справиться".
Когнитивный терапевт использует три основные стратегии, чтобы по¬
мочь клиенту реструктурировать такие мысли. Практически все вопро¬
сы когнитивного терапевта можно свести к трем следующим: 1) "Каковы
факты?" 2) "Можно ли взглянуть на эту ситуацию иначе?" 3) "Что, если
это все-таки случится?" Кто-то из клиентов лучше реагирует на один
подход, чем на другой. Однако каждый клиент должен научиться ис¬
пользовать все три подхода.
КАКОВЫ ФАКТЫ?
Анализ ошибочной логики. Стандартный метод заключается в том,
чтобы проанализировать логику, которой руководствуется клиент при
конструировании своего опыта. Например, одна 67-летняя женщина ис¬
пытывала сильную тревогу перед письменным экзаменом на правила
дорожного движения (и была уверена, что провалит его), хотя успешно
сдала предыдущий экзамен. Терапевт заставил ее признать, что никакие
реальные факты не говорят о том, что она должна провалить этот экза¬
мен (о том, что второй экзамен будет сложнее первого, говорят лишь ее
268
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
мысли), и что она могла бы изучить комментарии к правилам дорож¬
ного движения. Когда этой женщине пришлось признать, что она "де¬
лает слишком поспешные выводы", ее тревога улеглась настолько, что
она смогла полностью сосредоточиться на подготовке к экзамену и, как
следствие, подойти к нему во всеоружии. После того как она успешно
сдала этот экзамен, терапевт воспользовался этим успехом как еще од¬
ним свидетельством необоснованности нелогичных умозаключений.
Техника трех столбцов. Клиенты могут выявлять ошибки мышления
с помощью техники трех столбцов. В первом столбце клиент описывает
какую-либо ситуацию, вызывающую тревогу; во втором столбце — свои
автоматические мысли; в третьем столбце — типы ошибок, обнаружен¬
ных в этих мыслях (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Техника трех столбцов
Данные
Интерпретация
Ошибка
Когда я проходил мимо
Я уязвим.
Сосредоточенносгь
автомобиля, на меня
Он хочет создать мне
на самом себе.
пристально посмотрел
какие-то проблемы.
Необоснованное
находившийся в нем
Куда бы я ни пошел,
умозаключение.
человек.
везде меня подстерегает
опасность.
Чрезмерное обобщение.
Возможен вариант техники трех столбцов: в третьем столбце кли¬
енты комментируют ситуацию так, как ее мог бы прокомментировать
"объективный" наблюдатель, например терапевт или приятель клиента
(табл. 11.2).
Таблица 11.2. Вариант техники трех столбцов
Данные
Интерпретация
Интерпретация наблюдателем
Я вошел в магазин
и услышал вой
сирены.
Сейчас я умру.
В следующий
раз это будет
касаться меня.
Этот человек услышал вой сирены.
Это все, что он может сказать об этой
ситуации, если смотреть на нее
реалистично.
Такие прогнозы не имеют никакого
отношения к данной ситуации.
Действуя таким образом, клиент учится рассматривать свои впечат¬
ления с точки зрения доброжелательно к нему настроенного челове¬
ка, а не с точки зрения предсказателя судьбы. Даже если поначалу это
Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
269
упражнение воспринимается клиентом как слишком интеллектуализи-
рованное, со временем оно обычно приобретает для него личный смысл.
Предоставление информации. Нехватка информации или ошибочная
информация может усиливать тревогу клиента. Клиент, который боит¬
ся сойти с ума, обычно незнаком с симптомами шизофрении; однако
этот страх можно ослабить, если терапевт объяснит клиенту различия
между галлюцинацией и бредом, с одной стороны, и симптомами тре¬
воги — с другой.
Когда клиент преувеличивает реальные шансы стать участником со¬
бытия, которого он боится, терапевт может предоставить клиенту ре¬
алистичную информацию, чтобы он мог заново оценить вероятность
опасности. Так, терапевт может указать клиенту: шансы погибнуть
в авиакатастрофе у него примерно такие же, как вероятность прожить
миллион лет, а шансы погибнуть в автокатастрофе у него примерно та¬
кие же, как вероятность прожить три тысячи лет (Marquis, 1976).
Проверка гипотез. Большая часть домашних заданий, выполняемых
в перерывах между сессиями, посвящается проверке гипотез. Терапевт
побуждает клиента записывать свои предсказания "ужасных послед¬
ствий" с целью последующей оценки таких предсказаний; это даст воз¬
можность накапливать объем письменной информации, опровергаю¬
щей катастрофические прогнозы клиента. В результате ненаступления
одного за другим негативных последствий, предсказанных клиентом,
его уверенность в неизбежности надвигающейся катастрофы будет ос¬
лабевать буквально с каждым днем.
Клиент может проверять многие из своих дезадаптивных гипотез во
время сессии.
1.	Даже чтение вызывает у меня сильную тревогу.
2.	Даже попытка составить план своего будущего публичного высту¬
пления вызывает у меня сильную тревогу.
3.	Я слишком нервничаю, когда должен позвонить, чтобы получить
нужную мне информацию.
4.	Я не могу даже вступить в разговор с незнакомым человеком.
5.	Когда у меня появляется этот симптом, я вообще не могу ничего
делать.
6.	Я не могу принять ни одного решения.
7.	Я не могу ни говорить, ни думать об этом; это слишком пугает меня.
8.	Мне никак не удается контролировать свою тревогу.

270
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевт может устраивать разнообразные проверки такого рода
у себя в кабинете. Однако, как правило, клиент и терапевт разрабаты¬
вают эксперименты, которые клиент проводит в промежутках между
сессиями. Эти эксперименты всегда задумываются как "беспроигрыш¬
ные" ситуации, поскольку каждый эксперимент, какими бы ни были его
результаты, позволяет получить полезные данные.
МОЖНО ЛИ ВЗГЛЯНУТЬ НА ЭТУ СИТУАЦИЮ ИНАЧЕ?
Выработка альтернативных интерпретаций. Закрытый и ограни¬
ченный взгляд тревожного клиента на реальность исключает нейтраль¬
ные и более реалистичные интерпретации. Основная терапевтическая
задача заключается в том, чтобы научить клиента рассматривать не
только вариант "ужасных последствий", но и другие возможности.
Хотя терапевт использует для решения этой задачи разные методы,
стандартная процедура заключается в том, чтобы заставить клиента
записывать свои мысли, вызывающие тревогу, а затем находить аль¬
тернативные интерпретации (техника двух столбцов). Эта стратегия
сначала моделируется во время сессии, зачастую на школьной доске.
Тревога одного клиента сосредоточивалась на его боязни увольнения.
Когда его начальник держался с ним отстраненно и даже надменно,
клиент думал: "Он избегает меня. Он хочет уволить меня. Именно поэ¬
тому он косо смотрит на меня". Между тем, клиент мог бы придумать
альтернативные объяснения этой ситуации:
1.	"Он (начальник) держится точно так же со всеми сотрудниками,
а не только со мной".
2.	"У начальника более высокий социальный статус, чем у меня —
фамильярность здесь недопустима".
3.	"Я могу быть несимпатичен ему по каким угодно причинам, а моя
некомпетентность здесь вообще ни при чем".
4.	"Даже если ему кажется, что я действительно некомпетентен, вы¬
шестоящее руководство думает иначе".
Со временем этому клиенту удалось снизить свою тревогу за счет того,
что он каждый раз придумывал все новые альтернативные интерпретации.
Он убедился, что эти альтернативные интерпретации почти всегда оказы¬
вались более точными и, несомненно, более функциональными, чем его
первоначальная оценка данной ситуации.

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
271
В то время как в идеальном случае клиент вырабатывает правдопо¬
добные альтернативные точки зрения, на деле ему бывает нелегко это
делать, поскольку он слишком зациклен на угрозе. Наибольшую пользу
в таком случае может принести терапевт, который преуспел в дивер¬
гентном мышлении. Из большого списка альтернативных конструктов
клиент наверняка сможет выбрать один-два полезных для себя. Тера¬
певту следует каждый раз спрашивать у клиента, какой из альтернатив¬
ных вариантов кажется ему самым полезным.
Запись дисфункциональных мыслей. Основная стратегия заключает¬
ся в том, чтобы научить клиента распознавать автоматические мысли
в промежутках между сессиями и стремиться к более уравновешенной
альтернативной точке зрения. Чтобы помочь клиентам анализировать
мысли, вызывающие у них тревогу, используется форма записи дис¬
функциональных мыслей (табл. 11.3). Она более совершенна, чем упо¬
минавшаяся выше техника двух столбцов. Клиент приносит эту форму
на терапевтическую сессию. Поскольку запись дисфункциональных
мыслей является неотъемлемой составляющей терапевтического курса,
терапевт должен уделить некоторое время, чтобы показать клиенту, как
ею пользоваться.
Клиент заполняет эту форму, как только у него возникает тревога.
Поначалу он заполняет первые три столбца этой формы: 1) ситуация,
приводящая к тревоге; 2) переживаемая эмоция и степень этой эмо¬
ции; 3) автоматическая мысль и степень доверия к ней. Этот процесс
помогает клиенту научиться отслеживать изменения уровня тревоги,
распознавать автоматические мысли и понимать их связь с тревогой.
Когда он освоит эти навыки, он будет готов давать "рациональный от¬
вет" и оценивать исход, что необходимо для заполнения оставшихся
столбцов.
Альтернативой этой печатной форме является блокнот, который
клиент должен всегда носить с собой. (Если терапевт вручит такой
блокнот клиенту, это повысит вероятность того, что клиент выполнит
это письменное домашнее задание.) Зачастую клиенты пытаются запи¬
сывать свои мысли, сосредоточиваясь лишь на ощущаемой ими угрозе.
Терапевт должен подчеркнуть важность разделения этого письменно¬
го домашнего задания по меньшей мере на две части: мысли, вызы¬
вающие тревогу, и исправления преувеличений, заключенных в этих
мыслях.

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
273
Клиент, возможно, не захочет записывать свои мысли, опасаясь, что
это лишь усилит его тревогу, или полагая, что это будет выглядеть "глу¬
по" или "по-детски". Причины, которые заставляют клиента избегать
выполнения домашних заданий, зачастую оказываются теми же самы¬
ми, которые поддерживают его тревогу. Когда клиент является на сес¬
сию с невыполненным домашним заданием, терапевт должен попытать¬
ся выявить мысли, которые заставили клиента избегать работы над до¬
машним заданием. Один клиент избегал выполнения своих домашних
заданий, полагая, что это "испортило бы все дело". Другой клиент пола¬
гал своего терапевта некомпетентным. Выявление мыслей, заставляю¬
щих первого клиента избегать выполнения домашних заданий, помогло
выявить его глубинные предположения ("Я должен демонстрировать
окружающим свой безупречный имидж"), тогда как в случае второго
клиента все объяснялось его недоверием к другим людям ("Никому
нельзя доверять").
Клиентам с острой тревогой может понадобиться выполнять пись¬
менные домашние задания, лишь когда они проходят терапевтический
курс. Клиентам, страдающим хронической тревогой, рекомендуется за¬
писывать свои мысли систематически в течение не менее года, а после
этого — по необходимости.
Децентрация. Децентрация означает пересмотр клиентом своего ба¬
зового убеждения в том, что именно он находится в центре всех собы¬
тий. Многим клиентам с социальной тревогой кажется, что все окружа¬
ющие следят за ними или что другим отчетливо видны их внутреннее
напряжение или стеснительность. Такому клиенту зачастую кажется,
что другие умеют читать его мысли. Существует ряд стратегий, кото¬
рыми может воспользоваться терапевт, чтобы помочь клиенту понять,
что социальный мир отнюдь не вращается вокруг него. Терапевт может
поработать с клиентом над установлением конкретных критериев, с по¬
мощью которых клиент может определить, в каких случаях он оказыва¬
ется (или не оказывается) в центре внимания, и на какое поведение или
его особенности обращают внимание другие люди.
Поскольку от клиента требуется встать на точку зрения другого че¬
ловека, участие в этом задании требует от клиента умения переключать
свою направленность. Один молодой человек страдал сильной застенчи¬
востью и был настолько поглощен своими внутренними реакциями, что
почти не замечал, как реагируют на него другие люди; как ни странно,
он приписывал другим людям необычайную проницательность и ис¬
ключительную объективность ("Поскольку я все время пристально при¬
сматриваюсь к себе, они наверняка так же пристально изучают меня").

274
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
Когда он осознал, как редко он присматривается к другим людям и на¬
сколько ограниченными являются его собственные наблюдения, он при¬
шел к выводу, что внимание большинства людей столь же ограниченно,
как и его собственное внимание, и начал вести себя в социальных ситу¬
ациях более раскованно.
Расширение перспективы. Тревожный клиент обычно видит лишь
отдельные детали ситуации, и одна из функций терапии заключается
в том, чтобы побудить клиента смотреть на вещи шире — так сказать,
"с высоты птичьего полета". Например, студентка колледжа тоскова¬
ла по родному дому и опасалась, что эта боль будет сопровождать ее
всю оставшуюся жизнь. Терапевт помог ей смотреть на вещи шире, при¬
нимая во внимание позитивные аспекты своей тоски по родному дому.
Они совместно составили следующий список:
1.	Ее тоска по родному дому представляет собой форму нарастаю¬
щей боли.
2.	Ее тоска по родному дому призвана научить ее спокойно прини¬
мать любые перемены в своей жизни.
3.	Она делает себе прививку от будущих потерь, с которыми ей неми¬
нуемо придется столкнуться.
4.	Она демонстрирует лояльность к своей семье.
5.	Выдержав до конца свою боль, вместо того чтобы сбежать домой,
она следует принципу "добивайся поставленных целей, вместо
того чтобы создавать для себя максимально комфортные условия".
6.	Этот опыт помогает ей превозмогать чувства разочарования и не¬
удовлетворенности.
7.	Ее тоска по родному дому представляет собой социально приемле¬
мый способ выражения множества устрашающих и депрессивных
чувств.
8.	Она научится еще больше ценить свою семью, что станет для нее
очевидным, когда она наконец-то сможет побывать у себя дома.
9.	Поскольку после боли наступает облегчение, она наверняка по¬
чувствует себя хорошо, после того как боль оставит ее.
Ей удалось довольно быстро избавиться от тоски по родному дому,
а большинство ее позитивных прогнозов сбылось.
Реатрибуция. Анализируя автоматические мысли, вызывающие
у клиента тревогу, терапевт зачастую приходит к выводу, что клиент
Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
275
приписывает себе завышенную ответственность за потенциально нега¬
тивный исход. Терапевт может помочь клиенту уяснить, что какие-то со¬
ставляющие ситуации — возможно, даже основные — неподконтроль¬
ны ему по вполне объективным причинам.
Во-первых, клиенту следует оценить степень своей предполагаемой
ответственности за исход, которого он опасается; не исключено, что,
по его собственной оценке, он несет 100-процентную ответственность за
такой исход. После этого терапевт пытается путем расспросов снизить
эту оценку степени ответственности до более реалистичного уровня.
Один из возможных подходов состоит в том, чтобы предложить клиен¬
ту перечислить все мыслимые факторы, которые могут повлиять на ис¬
ход, оценить относительную степень влияния каждого из этих факторов
(возможно, в виде диаграммы) и наконец, оценить степень своего пред¬
полагаемого контроля над каждым из этих факторов.
Терапевт постоянно побуждает клиента давать более объективные
оценки. В конце этого процесса клиенту предлагается снова оценить
степень своего предполагаемого контроля и сравнить ее с первоначаль¬
ной оценкой (которая в подавляющем большинстве случаев оказывает¬
ся более высокой). Посредством этого клиент осознает свою склонность
завышать степень своего контроля над каждым из элементов конкрет¬
ной ситуации. Например, женщина, занимающая должность менедже¬
ра по продажам, испытывает сильную тревогу перед заключением до¬
говора на продажу крупной партии товаров, опасаясь, что ей не удастся
заключить эту выгодную сделку. Она думает: "Если заключение этого
договора сорвется, это продемонстрирует мою некомпетентность и не¬
способность убедить контрагента в выгодности данного договора". В ре¬
зультате анализа, подобного описанному выше, она пришла к выводу,
что главной помехой для нее является следующая серьезная проблема:
продукция конкурентов заведомо лучше аналогичной продукции, вы¬
пускаемой ее компанией! Несмотря на ее способность убеждать других
людей (что, несомненно, играет важную роль в том, каким окажется
исход переговоров), вряд ли этот фактор окажется решающим. Придя
к этому выводу, она смогла минимизировать свою тревогу и направить
свои усилия на решение реальной проблемы.
Еще один клиент испытывал тревогу перед тем как отправиться
на вечеринку, где, как ему было известно, будет лишь два-три зна¬
комых ему человека. Ему казалось, что лишь от одного него зависит
удачный исход этой вечеринки. Однако поразмыслив над тем, что он
будет лишь одним из двадцати приглашенных, и приняв во внима¬
ние, что он не может нести всю ответственность за то, какой окажется
276
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
реакция остальных гостей, он снизил степень своей предполагаемой
ответственности за исход этого мероприятия, в результате чего уро¬
вень его тревоги снизился.
Зачастую клиенту не нравится, что он неспособен в достаточной мере
контролировать события. Терапевт может указать клиенту на различия
между способностью отвечать за что-либо и ответственностью. Руково¬
дитель крупного подразделения не может отвечать за действия тех, кто
находится в его подчинении, однако он несет ответственность перед сво¬
им начальником и, если он хороший руководитель, также за то, что про¬
исходит в его подразделении. Терапевт не может отвечать за действия
своих клиентов, но он несет ответственность за них. Аналогично, кли¬
ент, не имея возможности отвечать за действия тех, с кем он общается,
может чувствовать ответственность за свои отношения с ними: то есть,
он в какой-то степени контролирует, прямо и косвенно, развитие этих
отношений.
ЧТО, ЕСЛИ ЭТО ВСЕ-ТАКИ СЛУЧИТСЯ?
Декатастрофизация. Предсказывая наступление ужасных послед¬
ствий, тревожный клиент не использует всю имеющуюся у него инфор¬
мацию и редко принимает во внимание свои прошлые негативные про¬
гнозы, которые так и не осуществились. Терапевт пытается расширить
диапазон информации, на которой клиент основывает свои прогнозы,
и расширить его временные горизонты (см. главу 12).
Копинг-планы. Временами у клиента возникает опасение, что он не
сможет совладать с ситуацией. Терапевт и клиент совместно разраба¬
тывают ряд стратегий, которыми может воспользоваться клиент для
управления своей тревогой. Упор делается на совладании с ситуацией,
а не на овладении ею.
Женщина, испытывающая социальную тревогу при взаимодействии
в группах, составила следующий план: 1) использовать самоотвлечение
(обращая внимание на позы, которые принимают другие люди); 2) сосре¬
доточиться на "задании" соответствующим образом поддерживать разго¬
вор и вести себя; 3) применять технику совладания с образами (превра¬
щая негативные образы в позитивные); 4) использовать краткую форму
релаксации (глубокое дыхание); 5) использовать данный случай для сбо¬
ра информации о своих мыслях. Она прорепетировала этот план в каби¬
нете терапевта, прежде чем испытать его в реальной ситуации.
Аргумент и контраргумент. Терапевт может использовать все упомя¬
нутые выше стратегии в общей стратегии аргумента и контраргумента.

Глава 11. Стратегии и техники когнитивной реструктуризации
277
терапевт: У вас, по-видимому, есть немало причин полагать, что со¬
бытие, которого вы боитесь, непременно произойдет, что это со¬
бытие ужасно и что вы бессильны что-либо поделать с этим. По¬
скольку вы можете представить достаточное количество аргумен¬
тов в пользу своей точки зрения, предлагаю совместно сопоставить
их с другими вероятностями. Я буду излагать вам пугающие идеи,
а вы будете отвечать мне контраргументами. Когда ваши позитив¬
ные контраргументы исчерпаются, мы поменяемся ролями: я буду
излагать контраргументы.
Клиент и терапевт периодически меняются этими ролями, помогая
друг другу разрабатывать более подходящие контраргументы. Неред¬
ко клиент удивляет терапевта и самого себя большим количеством кон¬
траргументов, которые ему удается придумать.
Вообще говоря, эта стратегия охватывает четыре области: 1) вероят¬
ность наступления события, которого боится клиент; 2) степень "ужас¬
ности" этого события; 3) способность клиента предотвратить его на¬
ступление; 4) способность клиента принять наихудший из возможных
исходов и совладать с ним. Терапевт должен выдвигать свой антитрево-
жный контраргумент с силой и уверенностью.

Глава 12
Модификация образов
У большинства тревожных клиентов визуальные образы опасно¬
сти возникают до и во время состояния тревоги (см. главу 6). Если их
расспросить об их фантазиях, тревожные клиенты рассказывают о ви¬
зуальных образах, которые имеют в целом такой же контент, что и их
вербальные когниции — то есть, антиципацию психосоциальной или
физической травмы. Подобно вербальным когнициям, эти фантазии
зачастую представляют искажение реальности.
Одна 36-летняя женщина страдала от акрофобии. Во время пребыва¬
ния вместе со своим мужем на верхнем этаже небоскреба, у нее возник
образ выпадения из окна. Эта фантазия была настолько явственной, что
она начала звать на помощь. Когда ее муж спросил, что с ней случилось,
она поняла, что это падение было лишь плодом ее разыгравшегося во¬
ображения. Как и у других тревожных клиентов, ее чувства более соот¬
ветствовали ее фантазиям, чем реальности.
Многочисленные клинические наблюдения позволяют сделать вы¬
вод о том, что человек, визуализирующий ту или иную сцену, может
реагировать так, как если бы все происходило на самом деле. Убежде¬
ние человека о том, что его фантазия идентична реальности, может
находиться на любом месте континуума, простирающегося от полной
убежденности до полного неверия. Когда нереалистичный визуальный
образ настолько ярок, что человек полностью убежден в его аутентич¬
ности, несмотря факты, опровергающие его соответствие реальности,
такой образ может считаться визуальной галлюцинацией. Вера в ту или
иную фантазию в разные моменты обычно бывает разной: непсихоти¬
ческая личность может частично или полностью путать фантазию с ре¬
альностью до тех пор, пока не получит возможность проверить ее на со¬
ответствие реальности. Несмотря на то, что фантазия может в течение
какого-то времени восприниматься как реальность (примерно так, как
спящий человек воспринимает свои сны), к тревожным клиентам может
280
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
возвращаться объективность, в результате чего они воспринимают фан¬
тазию именно как фантазию. Несколькими мгновениями позже фанта¬
зия снова начинает восприниматься ими как реальность, и снова при¬
ходится проверять ее на соответствие реальности. Такие флуктуации
яркости и достоверности фантазий могут наблюдаться при тревожных
реакциях, фобиях и депрессиях. Однако в редких случаях клиенты опи¬
сывают свои устрашающие визуальные образы без целенаправленных
(и иногда повторных) расспросов со стороны терапевта.
Индуцированные образы
В литературе все чаще встречаются указания на то, что индуцирован¬
ные фантазии оказывают сильное влияние на поведение человека. Та¬
кие процедуры, как предродовая релаксация и гипнотическое воздей¬
ствие, опираются на визуальные образы ("картинки"). Индуцирован¬
ные образы применялись в 1895 г. 3. Фрейдом и Й. Брейером (Freud &
Breurer, 1966) и являются стандартной характеристикой систематиче¬
ской десенсибилизации (Wolpe, 1969). А.. Ахсен (Ahsen, 1965) и А. А. Ла¬
зарус (Lazarus, 1971) сообщали о применении индуцированных образов
для прояснения проблем клиентов.
Польза визуализации для модификации поведения продемонстриро¬
вана действенностью техник фантазирования при обучении моторным
навыкам или их совершенствовании. Индуцированные образы дока¬
зали свою эффективность для улучшения результатов метания дроти¬
ков (дартс), при выполнении свободных бросков в баскетболе, а также
в других видах спорта. Многие люди пришли к выводу, что способны
снизить тревогу и улучшить успешность своих публичных выступлений
(или в других стрессовых ситуациях), многократно представляя в своем
воображении соответствующую ситуацию. Такие наблюдения позволя¬
ют сделать вывод о том, что воображение способствует совершенствова¬
нию навыков и преодолению тревоги в обычных жизненных ситуациях,
а также в случаях психопатологии.
В когнитивной терапии часто применяются интервенции, предус¬
матривающие использование визуальных образов. В случае конкрет¬
ной проблемы содержание спонтанных образов указывает на когни¬
тивные искажения, а имагинальные процедуры (например, индуци¬
рованные образы) помогают клиенту изменить спонтанные фантазии,
выполнить проверку на соответствие реальности и дистанцироваться
от тревоги.

Глава 12. Модификация образов
281
НАКЛАДЫВАНИЕ ДЕЗАДАПТИВНЫХ ПАТТЕРНОВ
Точно так же, как описание фантазий дает аналитику возможность
интерпретировать символы и образы, обсуждение спонтанных фанта¬
зий и связанные с ним уточнения помогают лучше определить содер¬
жание конкретной проблемы. Фантазии бывают полезны, когда та или
иная проблема остается неясной, несмотря на попытки определить ее
посредством описания, ассоциаций, исследования, зондирования или
рефлексии. Один 26-летний клиент почувствовал себя отвергнутым сво¬
ей невестой, хотя она не делала ничего такого, что оправдывало бы его
реакцию. Он сообщил, что эти чувства появились у него, после того как
он побывал на пикнике с ней и своим лучшим другом. Хотя его невеста
и его друг вели себя очень предупредительно по отношению к нему, он
чувствовал себя весьма некомфортно. Затем он вспомнил, что во время
этого пикника у него в голове возникли такие фантазии:
"Джейн и Боб начали поглядывать друг на друга с интересом, кото¬
рый свидетельствовал о том, что их дружеские (поначалу) отношения
перерастают в нечто большее. Они обменивались друг с другом сиг¬
налами о том, что были бы не прочь избавиться от моего присутствия.
Я слышал, как они договорились прогуляться попозже вечером, оста¬
вив меня в одиночестве. Я почувствовал себя "третьим лишним". Они
ушли в обнимку, растворившись в ночи; похоже, они решили заняться
любовью. Я не ошибся — они сами рассказали мне об этом. Я понял,
что Джейн потеряна для меня, и осознание этого глубоко ранило мои
чувства, ведь я любил ее". Нарисовав в своем воображении эти фанта¬
стические картины, он почувствовал себя отвергнутым своей невестой,
несмотря на то, что ее отношение к нему нисколько не изменилось —
она по-прежнему любила его.
Рассказав об этой фантазии во время терапевтической сессии, кли¬
ент сообщил о возникшем у него потоке ассоциаций: "Боб напоминает
мне о соперничестве с моим братом. Я всегда играл роль второй скрип¬
ки по отношению к нему. Он всегда был лучше меня. Все любили его
больше, чем меня". Затем клиент оценил свою неприятную реакцию
во время пикника как аналогичную его ранним ожиданиям оказать¬
ся в тени своего брата. Он живо представил себе, как Боб занимает
его место "претендента № 1" на руку Джейн аналогично тому, как его
брат в свое время отодвинул его на второй план, заняв место всеобще¬
го любимца. Клиент убедился, что его нынешние реакции ревности
и уязвимости, если принять во внимание факты, выглядят совершенно
необоснованными.

282
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
ВЫЯВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИЙ
Использование воображаемых образов является еще одним инстру¬
ментом прояснения проблем. Значительное искажение реальности в во¬
ображении клиента зачастую служит важным указанием на чрезмер¬
ную или неадекватную реакцию.
48-летняя женщина страдала от хронической тревоги за своих детей,
причем ее тревога нередко приводила к состоянию, близкому к панике.
Однажды у нее возникла сильная тревога в связи с тем, что ее сын ре¬
шил отправиться в дальнюю поездку на автомобиле. Обычный крити¬
ческий анализ автоматических мыслей — оценка вероятности поломки
автомобиля или автокатастрофы — не возымел на нее существенного
влияния. Однако когда терапевт попросил ее как можно детальнее во¬
образить своего сына во время этой поездки и описать эту картину сло¬
вами, от нее удалось получить весьма подробную информацию о кон¬
кретном содержании ее тревоги.
Она рассказала, что видит своего сына сидящим у заглохшего автомо¬
биля в каком-то маленьком городке, населенном враждебно настроен¬
ными жителями, и не понимающим, что делать и к кому обратиться за
помощью. Она нарисовала серию ужасных сцен, которые могли бы про¬
изойти, и весьма живо описала чувства беспомощности и растерянно¬
сти, охватившие ее сына. Складывалось впечатление, будто она смотрит
фильм о пугающих ее событиях. Применение этой техники позволило
терапевту и клиентке уяснить ее многочисленные страхи и конкретные
искажения, которые нуждались в корректировке.
Посредством индуцируемых фантазий клиенты могут уяснить кон¬
кретные подробности ситуации, которой они боятся, а затем проверить
эти фантазии на соответствие реальности и исправить искажения. Стан¬
дартные методы или непосредственное обсуждение далеко не всегда по¬
зволяют уяснить страхи клиента; однако изложение фантазий позволя¬
ет сосредоточиться на страхах клиента и получить максимально точное
представление о них. Один из методов заключается в том, чтобы пред¬
ложить клиенту вообразить себя в ситуации, вызывающей у него тре¬
вогу. Создание мысленных образов позволяет клиенту испытать свои
мысли и чувства, а не просто проговорить их.
Зачастую описание клиентом своих страхов отличается от его настоящих
страхов и беспокойств. Многие психологически подкованные клиенты за¬
ранее предполагают наличие у себя определенных тревог. Один клиент, за¬
нятый поисками работы, сообщил о наличии у него "боязни успеха". Ока¬
залось, его подлинным страхом была боязнь унижения на собеседовании.

Глава 12. Модификация образов
283
Чтобы вызвать у клиента определенные образы, терапевт может за¬
дать ему следующие вопросы:
"Рисуете ли вы в своем воображении какую-то картину, когда расска¬
зываете о чем-либо?"
"Не опишете ли вы ее?"
"Это цветная картина?"
"Сопровождается ли она какими-то звуками?"
"Вы движетесь?"
"Может быть, еще кто-то движется?"
"Ощущаете ли вы какие-либо запахи?"
"Слышите ли вы что-либо?"
"Возникают ли у вас какие-либо тактильные ощущения?"
"Насколько ярким и живым кажется вам этот образ?"
"Похож ли он на кино?"
"Испытываете ли вы эмоциональные переживания?"
Клиентов следует побуждать отыскивать — и приносить на сессии —
визуальные образы или фантазии, которые предшествуют их тревоге.
Терапевту не следует забывать спрашивать именно об этих образах, по¬
скольку клиенты далеко не всегда добровольно сообщают информацию
об их существовании.
МОДИФИКАЦИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ ОБРАЗОВ
После того как удастся полностью распознать искаженную картину,
она может быть модифицирована. В результате клиент обычно чувствует
себя лучше и способен успешнее справляться с соответствующей ситуаци¬
ей. Например, 35-летний женатый мужчина на протяжении нескольких
дней испытывал тревогу, поскольку оконные ставни, которые ему доста¬
вили из местного магазина, отличались от тех, которые он заказывал. Он
боялся позвонить менеджеру и настоять, чтобы ему доставили именно те
ставни, которые он заказывал. Тем не менее, он не мог объяснить, поче¬
му у него возникали именно такие ощущения. Терапевт предложил ему
вообразить, каким мог бы оказаться его разговор с менеджером. Клиент
сообщил, что в его воображении возникла следующая картина:
"Я вижу себя в кабинете менеджера; я разговариваю с ним. Это я,
но я выгляжу значительно моложе, хотя и понимаю, что я взрослый
человек. Я начал уменьшаться в размерах и молодеть, пока не достиг
примерно семилетнего возраста. Я маленький мальчик. Я не излагал
284
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
свою проблему, а оправдывался, жаловался и хныкал. Менеджер уве¬
личивался в размерах, стал огромным, его лицо покраснело; он начал
угрожать мне, "наезжать" на меня. Его лицо вплотную приблизилось
к моему, я съежился от ужаса. Он неистовствовал, орал на меня, не
слушал меня". В отношении этой фантазии у клиента сразу же воз¬
никло воспоминание: "Это напоминает мне случай из моего детства,
когда отец страшно разозлился на меня. Я спрятался за спину матери
и сказал, что не выношу его. Мне казалось, если я высунусь из-за спи¬
ны матери, отец порвет меня на части".
Терапевт предложил клиенту отрепетировать свою фантазию. Вот
что поведал клиент об этой второй фантазии:
"На этот раз я просто позвонил менеджеру по телефону. Он сказал,
что ставни, которые мне доставили, ничем не отличаются от тех, кото¬
рые я заказал. Я возразил ему. Он сказал, что в действительности эти
ставни являются усовершенствованным вариантом, а компания-изго¬
товитель уже не выпускает ту модель, которую я заказывал. Я сказал,
что заказывал совершенно другие ставни. Я сказал, что доставленные
мне ставни хуже, и поэтому я не принимаю их".
В случае второй фантазии клиент испытывал меньшую тревогу
и большую уверенность в себе; у него появился оптимизм относитель¬
но того, что ему удастся отстоять свои права. Он стал гораздо меньше
бояться предстоящего телефонного звонка менеджеру и впоследствии
смог успешно решить свою проблему.
Поначалу в своем воображении этот клиент представил себе, как из¬
меняется он сам и другой человек — он уменьшился в размерах, а его
оппонент, наоборот, увеличился. Как это часто бывает, у него возникло
спонтанное воспоминание из детства, связанное с аналогичной сценой
(в его случае — с его отцом). Его первая визуализация была в значитель¬
ной степени обусловлена соответствующим детским паттерном. Его вто¬
рая визуализация самого себя и другого человека оказалась более реа¬
листичной. Зачастую у клиентов возникает образ самого себя в детском
возрасте, оказавшегося в мире взрослых.
Техники модификации образов
Описанные ниже техники следует сначала использовать в кабинете
терапевта, а впоследствии клиент может практиковать их вне кабинета
терапевта.

Глава 12. Модификация образов
285
ТЕХНИКА ВЫКЛЮЧЕНИЯ
Техника выключения особенно эффективна в случае клиентов, кото¬
рые переживают какое-то травматическое событие, например дорож¬
но-транспортное происшествие. Соответствующая терапевтическая
стратегия предусматривает обучение клиента выключению автономной
фантазии путем наращивания входящих сенсорных сигналов. Преры¬
вать фантазию можно с помощью свистка, колокольчика, хлопка в ла¬
доши или просто переключения на какую-либо конструктивную дея¬
тельность.
Клиента, погрузившегося в фантазию, наставляют сосредоточиваться
на своем ближайшем окружении и пытаться описать вслух — в мель¬
чайших подробностях — объекты вокруг него. Когда фантазия преры¬
вается подобным образом, тревога клиента обычно снижается. Клиента
можно научить заменять в этот момент фантазию, вызывающую трево¬
гу, какой-либо приятной фантазией.
Например, у одного клиента раз за разом возникали визуальные об¬
разы своей смерти. Терапевт предложил ему научиться останавливать
эту "нехорошую" фантазию, хлопнув в ладоши. Цель такого маневра
заключалась в том, чтобы научить клиента бороться со своей назойли¬
вой фантазией. Терапевт предложил клиенту воспроизвести эту фан¬
тазию. Клиент начал вызывать в своем воображении соответствующие
образы, что сопровождалось ростом его тревоги. Терапевт трижды
хлопнул в ладоши, прервав таким образом фантазию клиента; клиент
сказал, что фантазия исчезла. Эту процедуру они повторили несколь¬
ко раз с интервалом в несколько минут между последовательностями
"фантазия — хлопки в ладоши". Каждый раз, когда фантазия преры¬
валась, сопутствующая ей тревога снижалась. Клиент практиковал эту
технику ослабления фантазии, самостоятельно хлопая в ладоши.
В течение следующей недели этот клиент трижды дополнительно по¬
сещал кабинет терапевта, и каждый раз сообщал, что его тревога и фан¬
тазии значительно слабеют. Он пришел к выводу, что способен прекра¬
тить эту фантазию (и, следовательно, тревогу), переключая внимание
(например, он просил хлопать в ладоши свою жену, сам хлопал в ладо¬
ши или просто смотрел телевизор. Он также научился переключаться
на какую-либо позитивную фантазию, как только у него возникала та
или иная неприятная фантазия. Явившись к терапевту примерно че¬
рез месяц, он сообщил, что неприятные симптомы у него практически
исчезли: у него возникало не более одной кратковременной фантазии
в неделю, сопровождавшейся умеренной тревогой.

286
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Этот случай наглядно иллюстрирует, как можно снизить интенсив¬
ность и продолжительность тревоги (и даже полностью устранить ее),
научив клиента управлять фантазиями, вызывающими у него тревогу.
ПОВТОРЕНИЕ
Когда клиенты подробно повторяют возникшую у них фантазию, ее
содержание зачастую меняется при каждом очередном повторении, при¬
чем оно все более соответствует реальности. Обычно изменение содержа¬
ния фантазии сопровождается устойчивым изменением аттитюда.
24-летний клиент купил своей подруге подарок. Вскоре после этого
у него возникла мысль, что он выбрал неподходящий подарок. У него на¬
чали возникать спонтанные фантазии, связанные с негативной реакци¬
ей его подруги на этот подарок. В своих фантазиях он боялся вручать ей
этот подарок. В ходе сессии терапевт попросил клиента воспроизвести
эту фантазию: "Она открывает упаковку. Она шокирована и не может
поверить своим глазам. На ее лице появляется выражение презрения
и негодования. Она по-настоящему разочарована. Пытаясь скрыть свои
истинные чувства, она делает вид, что подарок ей понравился. Лишь
рисуя эту картину в своем воображении, я уже чувствую себя жалкой
и ничтожной личностью".
Когда терапевт попросил клиента повторить эту фантазию несколь¬
ко раз, клиент сообщил о такой последовательности: "Она открывает
упаковку. Она приятно удивлена. Она удивлена, потому что не ожидала
увидеть такой замечательный подарок. Он по-настоящему нравится ей.
Мое понимание ее вкусов произвело на нее неизгладимое впечатление.
Она бросается мне на шею и целует меня".
Последняя фантазия больше соответствовала знанию им предпочте¬
ний этой девушки и тому, как она реагировала на его подарки в про¬
шлом. Впоследствии, когда он вручил ей этот подарок, фактическая
последовательность событий достаточно близко соответствовала карти¬
нам, которые он рисовал в своем воображении в ходе этой последней
фантазии.
Если побуждать клиента к многократному повторению фантазии, ее
содержание зачастую становится все более реалистичным. Когда фанта¬
зия касается антиципируемых событий, она изменяется в направлении
от менее вероятного к более вероятному исходу. Повторяя фантазию,
клиент автоматически проверяет ее исходный вариант, делая его бо¬
лее точно отражающим реальность. Более того, мы пришли к выводу,
что тревогу иногда можно устранить или снизить, побуждая клиента
Глава 12. Модификация образов
287
к последовательному повторению его фантазии, даже если ее содержа¬
ние остается неизменным.
Спонтанное изменение фантазий при их повторении, по-видимому,
происходит лишь в случае намеренного, осознанного их повторения.
В естественной ситуации, когда фантазии имеют тенденцию к автоном¬
ному самовоспроизведению, при каждом повторении воспроизводит¬
ся одна и та же фантазия и продолжает генерироваться тревога. После
того как клиент попрактикует эту процедуру, снижение тревоги обычно
переносится на реальные жизненные ситуации.
Клиент, 37-летний мужчина, испытывал тревогу в связи с прибли¬
жающимся собеседованием с начальством по поводу его назначения
на новую должность. Его фантазия была простой: "Я нахожусь в центре
комнаты, а они обстреливают меня вопросами со всех сторон". Когда
у него возникала эта фантазия, его тревога усиливалась. Однако с каж¬
дым очередным повторением этой фантазии его тревога снижалась. По¬
сле четвертого повторения тревога снизилась до минимального уровня.
Терапевт спросил у него, что он думает по поводу предстоящего собе¬
седования. Мужчина ответил: "Оно больше не пугает меня. Я полагаю,
все будет хорошо. Но если меня постигнет неудача, моя жизнь на этом
не закончится". Впоследствии он рассказал, что во время собеседования
он испытывал лишь легкую тревогу.
В этом случае тревога существенно снизилась, несмотря на то, что
содержание фантазии не изменилось. Клиент изменил свое отношение
к определенному событию. Он перестал рассматривать эту ситуацию
как катастрофическую. В каждом из описанных случаев облегчение
тревоги сохранялось и после завершения терапевтических сессий.
ПРОЕКЦИЯ В БУДУЩЕЕ
Когда клиента тревожит какая-то конкретная ситуация, он может по¬
пытаться перенести себя в будущее и вообразить ту же ситуацию спустя
месяцы или даже годы. Поступая так, клиент получает возможность от¬
страниться от события, которое тревожит его в данный момент, и взгля¬
нуть на него по-другому.
А. Т. Бек (Beck, 1967) ранее описал технику облегчения пессимизма
у депрессивных клиентов путем индуцирования им более реалистич¬
ных фантазий, касающихся их будущего. А. А. Лазарус (Lazarus, 1968)
описал аналогичную технику, которую он назвал "проекцией в буду¬
щее". В описанных ниже клинических случаях эта техника использо¬
валась для противодействия необоснованным реакциям клиентов на то
или иное событие.

288
Часть П. Когнитивная терапия: техники и их применение
У 30-летнего клиента возникла сильная тревога, когда он узнал, что
у его новорожденного ребенка обнаружили грыжу, для удаления кото¬
рой могла понадобиться неопасная хирургическая операция. Он был
настолько встревожен этой проблемой, что не мог сосредоточиться
на чем-либо другом. В разговоре с терапевтом он описал эту ситуацию
как катастрофу не только потому, что хирургическая операция станет
психологической травмой для ребенка, но и потому, что она может
привести к другим физическим несчастьям. Затем терапевт спросил
у него, как эта ситуация могла бы выглядеть спустя полгода. У клиен¬
та возникла следующая фантазия: "Ребенок сидит в кругу семьи. Его
паховая область стянута бандажем, но все остальное выглядит впол¬
не нормально. Временами кажется, что ребенок испытывает приступ
боли".
Затем терапевт предложил клиенту вообразить эту же ситуацию спу¬
стя три года, и у клиента возникла следующая фантазия: "Сейчас ре¬
бенок выглядит совершенно здоровым; я даже могу представить, как
он играет с другими детьми". После обсуждения фантазий клиента его
тревога по поводу возможных последствий хирургической операции
развеялась.
Привлекательная 36-летняя женщина была одержима мыслью о том,
что ее муж изменяет ей с другими женщинами. Это казалось ей ката¬
строфой: "Если бы я узнала, что мой муж изменяет мне, то, наверное,
покончила бы жизнь самоубийством". Затем терапевт сказал: "Допу¬
стим, вы узнали, что ваш муж изменяет вам. Попытайтесь вообразить,
какой была бы ваша немедленная реакция на эту новость, какой была
бы ваша реакция спустя неделю и спустя шесть месяцев". Женщина со¬
общила, что у нее возникла такая последовательность фантазий:
Немедленная реакция: "Я почувствовала бы себя просто ужасно,
я была бы вне себя от возмущения. Я подумала бы, что этот человек
совершенно лишен чувства стыда. Я не заслуживаю такого обращения
с собой, и обязательно сказала бы ему об этом".
Неделю спустя: "Я по-прежнему возмущена его поведением, но начи¬
наю строить какие-то планы на будущее".
Спустя шесть месяцев: "Теперь я осознаю, что по-прежнему привлека¬
тельна и могу найти для себя более достойного мужа. Многие мужчины
засматриваются на меня. Мой муж раскаивается в том, что случилось,
и заискивает со мной. Но я не уверена, что он заслуживает прощения.
Я еще подумаю, следует ли нам восстанавливать былые отношения".
Пережив эти фантазии и рассказав о них терапевту, эта женщина по¬
чувствовала себя лучше. У нее заметно снизилась навязчивая тревога

Глава 12. Модификация образов
289
по поводу возможной неверности ее мужа. Более того, ей показалось,
что она стала любить его еще больше, чем прежде.
СИМВОЛИЧЕСКИЕ ОБРАЗЫ
Используя символические образы, терапевт может внушать адаптив¬
ное поведение в более убедительной форме. Одна клиентка в последние
три года полностью утратила способность к письменному творчеству,
хотя ранее оно доставляло ей огромное удовольствие. Когда она начи¬
нала писать, у нее возникали мысли, что она лишилась своего литера¬
турного таланта.
Когда она явилась на прием к терапевту, тот предложил ей начать пи¬
сать все, что приходит ей в голову. Написав несколько строк, женщина
отложила авторучку в сторону.
клиентка: Не могу. На самом деле не могу. Я пишу какой-то вздор.
терапевт: Очень важно, чтобы вы писали хотя бы что-нибудь. Неваж¬
но, нравится ли вам то, что вы пишете. Пишите в любом случае.
клиентка (написав еще несколько строк): Это никуда не годится.
Я пишу какую-то чепуху. Мне лучше остановиться.
терапевт: Не обращайте внимания на качество. Для вас важно лишь
количество. Напишите хотя бы 20 строк.
клиентка: Но если из-под моего пера не выходит ничего вразуми¬
тельного, зачем вообще это нужно? Ничего хорошего из этого не
выйдет.
терапевт: Письмо подобно закачке воды. Если насосом не пользуют¬
ся три года, в трубах накапливается много ржавчины и грязи. Вы
должны в течение какого-то времени прокачивать воду через эту
систему, пока из нее не выйдет вся накопившаяся ржавчина и грязь.
Именно это от вас и требуется. Когда после трехлетнего простоя
вы начинаете записывать то, что накопилось у вас в голове, то ви¬
дите, что из-под вашего пера льется какая-то муть. Это заставляет
вас остановиться. Но останавливаться нельзя. Нужно продолжать
прокачивать все, что накопилось у вас в голове, до тех пор, пока
из-под вашего пера не польется качественный, "незамутненный"
текст. Сейчас вашей задачей является не качество, а количество
текста. Поставьте перед собой цель написать определенное коли¬
чество строк; спустя какое-то время оцените написанное. Многие
профессиональные писатели не в состоянии правильно оценить
290
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
свою работу до тех пор, пока не пройдет какое-то время (написан¬
ное должно "отлежаться"). Приступая к письму, держите в голове
образ водяного насоса.
Клиентка сообщила, что визуализация образа водяного насоса дей¬
ствительно принесла ей пользу.
Клиент может использовать ряд визуальных символов, чтобы мо¬
дифицировать старые образы. Когда у одного клиента возникал образ
себя, подвергающегося нападению со стороны других людей, он пред¬
ставлял себе символический образ щита, который защищает его. Другой
клиент визуализировал медальон, который ограждал его от любого зла.
ДЕКАТАСТРОФИЗАЦИЯ ОБРАЗА
Терапевт может попросить клиента представить себе наиболее яр¬
кие моменты своего устрашающего образа, а затем так провести с ним
обсуждение, чтобы даже этот исход представлялся клиенту менее ката¬
строфичным, чем он воображал.
клиент: У меня периодически возникает образ того, как меня насти¬
гает сердечный приступ.
терапевт: Что происходит после того, как у вас случился сердечный
приступ?
клиент: Я вижу, как я умираю, и ничто не может помочь мне. Вот
и все, что я вижу. Мне кажется, что это какое-то предостережение
или сверхчувственное восприятие. Что-то вроде того.
терапевт: У вас возникают эти образы, но в действительности ничего
не происходит?
клиент: Да, эти образы возникают у меня постоянно, но ничего не
происходит.
терапевт: Мы видели множество клиентов, у которых возникают по¬
добные образы, но воображаемое событие происходит лишь в ред¬
ких случаях. Предлагаю вам внимательно отслеживать свои обра¬
зы и наблюдать за тем, что происходит.
клиент: Но как быть, если то, чего я так опасаюсь, все же случится?
терапевт: В фантазиях все, как правило, бывает хуже, чем в действи¬
тельности. Пару лет тому назад я столкнулся с интересным случаем.
У моего клиента-бизнесмена многократно повторялся один устра¬
шающий образ. В его фантазии погибал один из самых ценных его
работников. Далее он видел, как его бизнес разрушается, и ему
Глава 12. Модификация образов
291
приходится принимать чрезвычайно болезненные решения; затем
он заболевает и оказывается в больнице. В этой фантазии он теряет
свой бизнес и свою свободу. Между прочим, после шестимесячного
курса лечения (хотите — верьте, хотите — нет) его худшее опасе¬
ние сбылось: умер один из его ключевых менеджеров. Однако не
произошло ничего остального из того, что он видел в своих фанта¬
зиях. Ему не приходило в голову, что другие его сотрудники могут
успешно справиться с функциями умершего менеджера и что ему
удастся выйти из этой тяжелой ситуации даже лучше, чем он пред¬
полагал. Он проглядел в своей фантазии эти скрытые позитивные
аспекты — то есть, фактор спасения. Когда происходит какое-то со¬
бытие, фантазии почти всегда бывают хуже, чем реальность. Вывод:
фантазии не нужно воспринимать как реальность.
клиент: Итак, если у меня, упаси господи, случится сердечный при¬
ступ, это необязательно означает, что я умру.
терапевт: Конечно же, не означает.
Обычно фантазия тревожного клиента прекращается в тот момент,
когда возникает ситуация, которой он опасается. Он не предсказывает
естественных последствий этой ситуации, но преувеличивает ее масшта¬
бы и полагает, что его боль останется с ним навсегда.
Студент-медик, боящийся выступать перед своими сокурсниками
и выглядеть глупо в их глазах, говорит: "Я не смог бы пережить такой по¬
зор". Вместо того чтобы принять опасения этого клиента как данность, те¬
рапевт начал расспрашивать его, что же именно может произойти, если
наихудшие опасения этого молодого человека сбудутся и он действитель¬
но опозорится перед своими товарищами. Его жизнь на этом закончится?
Пострадает его карьера? Ему придется уйти из семьи? Почувствует ли он
себя ничтожеством? Как долго его будет преследовать это чувство? А что
после этого? Отвечая на эти вопросы, студент понял, что он придает чрез¬
мерное значение ситуации своего публичного выступления.
Терапевт не пытался доказать этому молодому человеку ошибочность
его прогноза (будто его публичное выступление непременно закончит¬
ся провалом); в противном случае терапевт рисковал бы потерять до¬
верие в глазах этого клиента, если бы все именно так и завершилось.
С другой стороны, умело задавая вопросы, терапевт внушил студенту
свою уверенность в том, что, какими бы сильными ни были дискомфорт
и смущение этого клиента, они не могут сохраняться долгое время и их
вполне можно перетерпеть.

292
Часть 11. Когнитивная терапия: техники и их применение
Последующее выступление этого студента перед своими товарища¬
ми по учебе оказалось плохо организованным (возможно, вследствие
его тревоги), и хотя в течение нескольких дней после этого он пребы¬
вал в угнетенном настроении, но все же не воспринимал свою неудачу
как катастрофу. Перед следующим своим выступлением он испытывал
меньшую антиципаторную тревогу и утверждал, что во время высту¬
пления чувствовал себя гораздо комфортнее.
Ряд писателей, в том числе Бертран Рассел, рекомендуют для сниже¬
ния страха сосредоточиваться на наихудшем возможном исходе и принять
его. Клиент обычно не согласен рассматривать наихудший возможный
исход, полагая, что разговоры о таком исходе лишь усиливают тревогу.
Поначалу тревога клиента может возрасти, но после обсуждения наихуд¬
шего возможного исхода клиент почти всегда чувствует себя лучше.
Одно из убеждений, которое препятствует клиенту рассматривать
наихудший возможный исход, заключается в том, что обсуждение или
рисование в своем воображении устрашающего события повышает ве¬
роятность его наступления. Однако в результате обсуждения этих во¬
просов такая убежденность быстро исчезает.
Клиента, который боялся погибнуть в автокатастрофе, попросили не
думать о своем страхе. Однако ему удавалось забыть о своей тревоге
лишь на несколько минут. Это привело к дискуссии о том, почему так
важно обсуждать этот страх, вместо того чтобы пытаться выбросить его
из головы.
Еще одна мысль, которая может играть центральную роль в избега¬
нии, такова: "Если я перестану думать о катастрофических последстви¬
ях данной ситуации, то она непременно наступит". Человеку можно
сказать, что после обсуждения наихудшего возможного исхода его тре¬
вога снизится, и он окажется лучше подготовленным к предотвраще¬
нию события, которого он опасается.
Клиенты часто используют ту или иную собственную стратегию, что¬
бы не думать о неприятном для себя сценарии или не рисовать его в сво¬
ем воображении. Однако их попытки остановить свои мысли, как пра¬
вило, оказываются безуспешными. Вместо того чтобы решить проблему,
клиент пытается поскорее избавиться от нее, в результате чего его тре¬
вожные мысли возобновляются с еще большей силой. Чтобы поскорее
избавиться от гнетущей проблемы, клиенты говорят себе: "Это глупо".
Такое ребяческое обобщение пресекает их мысли — но лишь на корот¬
кое время. Когда клиент описывает свои беспокойства как "глупые",
"пустые", "никчемные" и т.п., терапевт должен рассматривать это как
необходимость дальнейших расспросов.

Глава 12. Модификация образов
293
Один из способов снижения тревоги, уходящий корнями еще в дет¬
ские годы, — техника "а что, если?", которая основана на эффекте дека-
тастрофизирующих образов. В этом случае терапевт должен быть готов
всесторонне обсудить последствия наихудших опасений клиента, будь
то смерть ребенка, сумасшествие, обнищание или инвалидность. Пре¬
жде чем использовать такую стратегию, терапевт должен выработать
отношения сотрудничества с клиентом, поскольку в противном случае
эта стратегия может принести результат, обратный желаемому. Напри¬
мер, один клиент боялся стать гомосексуалистом. Попытка терапевта
использовать стратегию "а что, если вы станете гомосексуалистом?"
принесла результат, обратный желаемому. Клиент прекратил терапев¬
тический курс, поскольку ему показалось, что терапевт был убежден,
что он действительно является гомосексуалистом.
Стратегия "а что, если?" относится к процедурам когнитивного флу-
динга. Поэтому терапевт должен быть уверен, что у клиента окажется
достаточно времени для того, чтобы обработать соответствующий мате¬
риал и достичь снижения тревоги. Лучше всего, если терапевт заплани¬
рует для этой цели расширенную сессию.
Упор в этой процедуре нужно сделать на том, чтобы клиент увидел,
может ли он научиться принимать и мириться с ситуацией, которой он
опасается. Терапевт подчеркивает, что исход, которого опасается клиент,
маловероятен и что в распоряжении клиента остаются другие, гораздо
более благоприятные варианты. Например, клиенту, который боится
обнищания, терапевт указал, что даже если он действительно обнищает
(вероятность такого исхода очень мала), упорным трудом он сможет вы¬
браться из нищеты (вероятность такого исхода высока).
Еще одним аспектом вероятности катастрофы, о котором необхо¬
димо информировать клиентов, являются так называемые "факторы
спасения". Клиенты не понимают, что в любой опасности присутствуют
благоприятные факторы, которые могут компенсировать воздействие
неблагоприятных. Например, люди, которые боятся заболеть раком, от¬
казываются верить в существование медицинских и хирургических спо¬
собов, с помощью которых можно вылечить многие формы рака, или,
по крайней мере, остановить развитие болезни. Люди, которые боятся,
что на них нападут, игнорируют то обстоятельство, что те, кто будут
проходить мимо, могут прийти им на помощь, не говоря уж о том, что
в дело могут вмешаться полицейские.
Клиент может даже предусмотрительно обеспечивать себя соответ¬
ствующими "факторами спасения". Одна женщина боялась, что у нее
может случиться паническая атака, и она окажется в беспомощном
294
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
положении. Врачи посоветовали ей носить с собой таблетку успоко¬
ительного средства, приняв которую в случае панической атаки, она
сможет уснуть и спать до тех пор, пока у нее не пройдут симптомы.
В итоге оказалось, что ей ни разу не пришлось прибегнуть к этому
средству.
ОБРАЗЫ И МЫСЛИ
Нежелательные визуальные образы зачастую вызывают вербальные
когниции. Например, образ автокатастрофы может сопровождаться се¬
рией автоматических мыслей: "А что, если бы это случилось со мной?
Это может произойти, если я не буду все время начеку. Но даже в этом
случае возможна какая-то механическая поломка, например неисправ¬
ность тормозов или разрыв шины". Такое рефлексивное мышление по¬
степенно усиливает тревогу человека, вызывая появление у него других
устрашающих образов.
Идентификация этого когнитивного процесса является шагом
в правильном направлении. Клиенты могут использовать разные тех¬
ники, обсуждаемые в этой главе, чтобы десентизировать себя к тако¬
му образу. Клиенты могут прибегнуть к шейпингу своих когнитивных
реакций на соответствующий образ, заново проанализировав факты
данной ситуации, заменив негативный образ позитивным (что можно
заблаговременно прорепетировать), и наконец, предоставив возмож¬
ность этому образу растаять, подобно многим другим безвредным
мыслям и образам, которые возникают у нас в голове, а затем бесслед¬
но исчезают.
ФАСИЛИТАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ ОБРАЗОВ
Индуцирование образов позволяет клиенту осуществить шейпинг
тревожной фантазии в какой-либо нейтральный или позитивный об¬
раз. Поскольку для клиентов это зачастую представляет трудности, те¬
рапевт может побуждать их модифицировать определенные негатив¬
ные аспекты того или иного образа (например, негативную реакцию
окружающих), чтобы постепенно осуществить шейпинг и остальных его
составляющих. Любая из описанных ниже метафорических техник мо¬
жет быть использована для изменения фантазии клиента.
1.	Телевизор. Клиент переключается с одного канала на другой, на¬
страиваясь на определенные аспекты своей фантазии или отстра¬
иваясь от них.

Глава 12. Модификация образов
295
2.	Съемочная площадка. Клиент представляет себя на съемочной
площадке, меняя ход действия, внося изменения в реквизит или
реплики героев снимаемого фильма.
3.	Живопись. Клиент рисует в своем воображении образы, подобно
художественному полотну, задвигая какие-то его элементы на за¬
дний план (как бы "приглушая" их) и вынося другие его элементы
на передний план (помещая их в центр внимания зрителя).
Терапевт может предложить более адаптивную фантазию, чем фан¬
тазия клиента (или, в некоторых случаях, чем его фактическое пове¬
дение). Клиенту, который воображал, что потеряет все свои деньги,
терапевт предложил вообразить ход развития событий, при котором
у клиента есть возможность собственными силами изменить негатив¬
ный исход (потерю всех денег). Оказалось, что эта фантазия дала воз¬
можность снизить тревогу клиента.
Еще в одном случае индуцированный образ способствовал более ас-
сертивному поведению клиента. 35-летняя женщина с ребенком под¬
росткового возраста не могла общаться со своим отцом в ассертивном
ключе. Она рассказала терапевту об инциденте, который случился неде¬
лей ранее, когда отец долго отчитывал ее за то, что она, по его мнению,
неправильно воспитывает своего ребенка. Свое критическое выступле¬
ние он закончил следующими словами: "Тебе следовало бы воспиты¬
вать своего ребенка так, чтобы он проявлял больше уважения к своей
матери!" Она до сих пор не могла успокоиться после этого разговора,
чувствуя себя оскорбленной до глубины души. Терапевт предложил ей
вообразить то же самое событие с той лишь разницей, что ей следовало
бы спокойно, но твердо сообщить своему отцу, что она не желает обсуж¬
дать с ним подобные вопросы.
Женщина поступила так, как посоветовал ей терапевт, и это помогло
решить проблему ее отношений с отцом. Однако эта фантазия усилила
у нее чувство вины и тревоги, что заставило ее продолжить обсуждение
с терапевтом того, как ей вывести общение со своим отцом на более зре¬
лый уровень. Впоследствии ей удалось найти правильную линию пове¬
дения со своим отцом, когда он начинал критиковать ее.
ЗАМЕНА НЕГАТИВНЫХ ОБРАЗОВ ПОЗИТИВНЫМИ
Терапевт, в тесном взаимодействии с клиентом, выясняет, какие образы
являются для него наиболее приятными, комфортными или расслабляю¬
щими (возможно, это будет какой-то деревенский пейзаж, сцена в лесу,
296
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
на берегу реки или в каком-нибудь помещении), и придумывает пози¬
тивный образ, который может использоваться клиентом как средство со¬
владания. Такие образы можно использовать в качестве "отвлекающего
маневра". Когда у клиента возникают образы, вызывающие тревогу, он
может сначала использовать технику остановки, а затем вызвать в своем
воображении позитивный образ, придуманный и уже им опробованный.
Позитивные образы также используются в случае бессонницы; в таких
случаях упор делается на ритмичных и расслабляющих образах.
Придумывая позитивные образы, терапевт уделяет внимание всем
чувственным модальностям: вкусу, запаху, слуху, прикосновению, яр¬
ким визуальным подробностям. Ниже приведен пример образа, кото¬
рый может использовать терапевт.
Вообразите погожий весенний день. Вы направляетесь в лес, в котором
вам уже приходилось бывать. Синее небо радует глаз. По небу плы¬
вут несколько облачков, кроны деревьев смыкаются высоко над вашей
головой. Вы шагаете по лесной тропинке. Вас переполняет радость,
ничто не гнетет вас. Под вашими ногами похрустывают мелкие сухие
веточки. Где-то впереди весело журчит ручей. Вы решаете идти боси¬
ком и снимаете обувь. Вы окунаете ноги в ручей. Холодная вода вызы¬
вает бодрящее ощущение в ступнях. Переходя через ручей и наступая
на мелкие камешки, которыми усеяно его дно, вы ощущаете приятное
покалывание в ступнях. По другую сторону ручья вы видите ярко-зе¬
леный луг. Вы слышите щебетание птиц. Какая-то птица ритмично
посвистывает, и вы пытаетесь подражать ее свисту. В воздухе разлит
пьянящий запах молодой травы. Вы почти ощущаете на вкус свежесть
весны. Вы видите перед собой огромный дуб, подходите к нему вплот¬
ную и, облокотившись на его ствол, ощущаете прикосновение грубой
и жесткой коры. Вы становитесь босыми ногами на мягкий мох возле
ствола дуба. Взглянув вверх, вы видите трепещущие листья деревьев
на фоне ярко-синего неба, по которому проплывают белые облачка.
Вы дышите медленно и глубоко. Вас охватывает ощущение полного по¬
коя и безопасности — понаслаждайтесь этой сценой несколько минут.
Регулярно рисуя эту сцену в своем воображении у себя дома, клиент
может убедиться, что с каждым разом она становится все более яркой
и расслабляющей.
ЗАМЕНА ОБРАЗА НА КОНТРАСТИРУЮЩИЙ С НИМ
Клиент может использовать контекст устрашающего образа, чтобы
придумать какой-нибудь контрастирующий с ним образ. Женщина,
Глава 12. Модификация образов
297
которая рисовала в своем воображении смерть своего ребенка, при¬
думала заменяющий образ, в котором видела своего сына счастливым
взрослым человеком, выпускником колледжа. Она научилась заменять
этим позитивным образом устрашающий образ мертвого младенца
в колыбели.
Поскольку клиент обычно рисует в своем воображении какую-то
опасность, подстерегающую его в ближайшем будущем, ничто не меша¬
ет ему вообразить, что это пугающее его событие не происходит. Жен¬
щина, боявшаяся летать самолетами, по пути в аэропорт воображала
свое благополучное прибытие в пункт назначения. Мужчина, боявший¬
ся сердечного приступа, воображал, как он заканчивает марафонскую
дистанцию, чувствуя себя здоровым и полным сил. А человек, боявший¬
ся, что не сможет связать и двух слов в присутствии своего начальника,
воображал, как он спокойно и непринужденно обсуждает с ним каки¬
е-то важные вопросы.
ПРЕУВЕЛИЧЕНИЕ
Еще одной техникой работы с образом является преувеличение. Одна
клиентка боялась неудачно выступить на предстоящем рабочем семина¬
ре, который она должна была провести. Прибегнув к технике преувели¬
чения, она представила, что там присутствуют самые крупные специали¬
сты в сфере ее деятельности, что все они крайне враждебно настроены
по отношению к ней, критикуют ее и даже швыряют в нее скомканные
листы бумаги. А клиент, боявшийся потерять деньги при совершении
коммерческой сделки, начал представлять себя собирающим на улице
милостыню в результате своего финансового краха. А клиент, боявший¬
ся огласки провала экзамена на получение лицензии, начал представлять
себе, как история о его неудаче будет опубликована на первых полосах
местной газеты и начнет широко освещаться в новостных программах
радио и телевидения. Во всех трех случаях уяснение клиентами чрезмер¬
ности своих страхов позволило осознать истинный масштаб угрожающей
им опасности и снизить уровень своей тревоги.
Эта процедура также действенна, когда в своих образах клиент при¬
чиняет вред себе или другим людям. Терапевт подчеркивает, что мысли
не сразу приводят к действиям. Он указывает, что, преувеличивая свои
мысли и образы, человек получает возможность оценить их в сравне¬
нии и увидеть, что у него всегда есть выбор как в отношении их содержа¬
ния, так и в отношении того, какие из них нужно принимать в качестве
руководства к действию.

298
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Одна женщина воображала, как убивает своих детей ножом. Ее попыт¬
ки прекратить воспроизведение этих образов у себя в голове были безу¬
спешны и лишь усиливали ее тревогу. В ходе сессии терапевт попросил ее
вообразить, как она убивает ножом своих детей, мужа, его друзей, сосе¬
дей и, в конце концов, всех жителей своего города. Приказ терапевта не
останавливаться на детях, но переносить свою фантазию на все большее
число окружающих оказался эффективным способом остановить рабо¬
ту воспаленного воображения этой женщины. Несколько раз ее боязнь
этих образов возвращалась к ней, поскольку она продолжала попытки
остановить свои мысли. Помимо использования техники преувеличения,
терапия также сосредоточилась на ее боязни выразить свой гнев.
Зачастую воображение клиента не рисует фактическое наступление
события, которого он боится, но показывает, что произойдет непосред¬
ственно перед этим событием. В таком случае это может помочь "про¬
толкнуть" клиента через событие, которого он боится. Один клиент
боялся лобового столкновения автомобилей. Прибегнув к технике пре¬
увеличения, он заглянул дальше за момент столкновения, представив
себе, как будет выглядеть его тело после смерти. Он утверждал, что по¬
чувствовал себя спокойным и умиротворенным. Эта процедура помог¬
ла ему снизить уровень своей тревоги, а образы автокатастрофы у него
больше не повторялись.
КОПИНГ-МОДЕЛИ
Еще один вариант копинг-образов заключается в том, чтобы пред¬
ложить клиенту вообразить человека, который, как ему известно, су¬
мел совладать с ситуацией, вызывающей у него тревогу. Клиент, боя¬
щийся играть на фортепьяно перед публикой, может вообразить своего
учителя музыки, играющего перед публикой и сумевшего совладать
с враждебной реакцией слушателей. Расширенной версией использова¬
ния таких образов может быть попытка клиента вообразить себя супер¬
профессионалом в какой-либо сфере деятельности; например, он мог
бы вообразить себя Леонардом Бернстайном, выступающим перед пу¬
бликой. Человек, страдающий социальной тревожностью, может вооб¬
разить себя Джонни Карсоном (американский телеведущий. — Прим,
перев.), Майком Дугласом или Дайаной Шор (американская актриса
и певица. — Прим, перев.). По сути, это разновидность терапии с фик¬
сированной ролью (Kelly, 1963) или того, что Арнольд Лазарус (Lazarus,
1978) назвал "принятием преувеличенной роли". Этот вариант сначала
практикуется в кабинете терапевта; впоследствии клиент практикует
его самостоятельно.

Глава 12. Модификация образов
299
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБРАЗОВ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ УГРОЗЫ
Когда человек боится случайной встречи с незнакомцем угрожающе¬
го вида, терапевт может использовать образы, которые лишают такую
встречу ее пугающих или повергающих в трепет аспектов. Одна жен¬
щина боялась явиться на заседание суда, поскольку чувствовала силь¬
ную тревогу, представляя себе, как, войдя в зал судебных заседаний, она
увидит судей, адвокатов и прочих высокопоставленных юристов в их
официальном облачении. Ей удалось превозмочь свой благоговейный
ужас, представив тех же официальных лиц в шортах и футболках с за¬
бавными надписями. Одному музыкальному исполнителю казалось,
что слушатели, злорадно потирая руки, только и ждут, когда он сфаль¬
шивит хотя бы одну ноту, чтобы зашикать и затопать его выступление.
Ему удалось снизить свою тревогу, когда он вообразил своих слушате¬
лей сидящими за небольшими столиками, попивающими пиво, мирно
беседующими и лишь вполуха слушающими его выступление, которое
служит для них лишь приятным дополнением к весьма располагающей
атмосфере в помещении, больше похожем на ресторан, чем на концерт¬
ный зал. Еще один клиент испытывал сильную тревогу перед устным
экзаменом, который ему предстояло сдавать. Он представил себя в виде
благодушного льва, а экзаменаторов — в виде овечек. Он воображал,
как проявит милосердие к этим заблудшим овцам и не съест их живьем.
Можно использовать и другие типы копинг-образов. В одном из воз¬
можных вариантов клиенты представляют себе, как проходят через опас¬
ную ситуацию в сопровождении терапевта. Например, один клиент, ко¬
торый боялся оказаться посреди толпы, начал представлять себе, как он
приходит в крупный торговый центр вместе со своим терапевтом, и опи¬
сывал терапевту как саму эту сцену, так и свои ощущения в это время.
Сначала он отрабатывал этот образ в кабинете у терапевта, описывая си¬
туацию, как если бы в ней участвовал и терапевт. Впоследствии он пред¬
ставлял себе, как отправляется в торговый центр самостоятельно. Когда
клиент на самом деле оказался в подобной ситуации, он представлял
себе, как описывает эту сцену терапевту: "Да, я чувствую тревогу. Но сей¬
час мне не остается ничего другого, как отправиться в торговый центр".
Это хорошая альтернативная техника для некоторых клиентов, которые
пытаются представить себе, как они будут выполнять ту или иную задачу.
ИЗБЕЖАНИЕ НАИХУДШЕГО ВАРИАНТА
Также можно предложить клиенту вообразить, как он мог бы избежать
еще худшего варианта развития событий путем участия в устрашающей
300
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
его ситуации (Lazarus, 1978). Женщина, боявшаяся идти на собеседова¬
ние при приеме на работу, воображала, что ее преследует банда на мото¬
циклах; она спасалась от них, вбежав в то место, где ей предстояло пройти
собеседование. Во время терапии этот образ был разработан до мельчай¬
ших деталей, а клиентка испытала огромное облегчение, спасшись от бан¬
ды в том месте, где ей предстояло пройти собеседование. Практически
в каждом случае терапевту удавалось помочь клиенту, придумав еще
более неприятную альтернативу, которой можно избежать лишь путем
попадания в ситуацию, которой боится клиент. Когда у клиента возни¬
кает образ, которого он боится, он должен сделать шаг назад, воссоздать
в своем воображении более неприятную альтернативу и увидеть образ,
которого он боится, как способ избежать этой еще более неприятной аль¬
тернативы.
СМЕШАННАЯ СТРАТЕГИЯ
В реальной клинической практике терапевт использует сочетание
этих техник. Одна 33-летняя женщина боялась управлять автомобилем
на определенной скоростной автомагистрали. Сначала терапевт приме¬
нил технику повторяющихся образов, которые выявили ее боязнь по¬
гибнуть в результате автокатастрофы на определенной скоростной ав¬
томагистрали в определенное время. Затем последовало обсуждение ве¬
роятности гибели в результате дорожно-транспортного происшествия.
Затем клиентка многократно представила себя в качестве 80-летней
женщины, удачно управляющей автомобилем на этой скоростной авто¬
магистрали. Когда она рассказала, что боится столкновения с тяжелым
грузовиком, терапевт рекомендовал ей представить себе образ, в кото¬
ром ее автомобиль был надежно защищен невидимой "подушкой без¬
опасности": каждый, кто врезллся в него, просто отскакивал назад, по¬
добно резиновому мячу. Вызывая в своем воображении эту картину, она
рассказывала: "Сейчас мне кажется, подлинная проблема заключается
в том, что я не уверена в своем умении хорошо управлять автомоби¬
лем". Затем она представила себе, как проходит интенсивный четырех¬
недельный курс вождения автомобиля в Вашингтоне (округ Колумбия),
где ее считают одной из самых способных учениц в США. После этого
она представила себя участницей гонок "Индианаполис-500".
Затем ей удалось представить себе, как она легко и непринужден¬
но управляет автомобилем на скоростной автомагистрали, не испы¬
тывая при этом особой тревоги. Впрочем, она отметила, как, вернув¬
шись домой после поездки, испытывает большое облегчение. Терапевт
Глава 12. Модификация образов
301
предложил ей представить себе, как, выезжая от дома на скоростную
автомагистраль, она замечает на дорожном полотне лужу каких-то ядо¬
химикатов, которую успевает объехать. Поэтому чем больше во время
своей поездки по скоростной автомагистрали она удаляется от своего
дома, тем в большей безопасности себя чувствует. Далее клиентка сооб¬
щила, что уже может водить автомобиль по скоростной автомагистра¬
ли, но не получает от этого удовольствия. Тогда терапевт предложил
ей представить себе время, когда она получала удовольствие от управ¬
ления автомобилем или от езды вообще. Сначала она вообразила себя
катящейся на велосипеде у берега океана, а затем едущей в своем ав¬
томобиле на скоростной автомагистрали, но испытывающей такие же
ощущения, какие она испытывала, катаясь на велосипеде у берега океа¬
на. Затем терапевт предложил ей опереться на эти образы во время ре¬
ального управления автомобилем на скоростной автомагистрали. Эти
образы действительно помогли ей обрести спокойствие и уверенность
во время вождения автомобиля на скоростной автомагистрали.
Терапия, обращенная в будущее
Воображение помогает клиенту с большей уверенностью смотреть
в свое будущее. Тревожный клиент боится будущего, к которому он
применяет реактивный подход и в котором он обычно надеется "просто
выжить". Чтобы помочь клиенту противодействовать такому настрою,
терапевту следует вместе с клиентом составить для него проект такого
типа будущего, какое желательно самому этому клиенту. Систематиче¬
ская форма терапии, обращенной в будущее, предложенная Ф. Т. Мел-
гесом (Meiges, 1982), может быть адаптирована к когнитивной терапии
и использована в отношении тревожных клиентов. В этой стратегии ис¬
пользуются следующие правила.
Прежде чем разрабатывать план на будущее, подождите, пока тре¬
вога клиента станет управляемой. Чересчур тревожный клиент будет
испытывать большие трудности, когда ему предложат вообразить пози¬
тивное будущее.
Прежде всего, предложите клиенту выбрать какую-нибудь дату
в будущем (примерно через три месяца, считая от текущего момента).
Предпочтительно выбрать какой-либо праздничный день или какую-то
знаковую дату, например 1 января. Затем предложите клиенту вооб¬
разить, что могло бы случиться к выбранной им дате. Он должен во¬
образить, как он проживет весь этот день со своим новым поведением
302
Часть 11. Когнитивная терапия: техники и их применение
и отношением к жизни. Он может указать, какие области создают ему
проблемы, и с какими он успешно справляется.
Терапевт должен расспрашивать клиента в настоящем времени, как
если бы он уже находился в будущем. Терапевт спрашивает, чего уда¬
лось ему добиться к этому времени, как он относится к своим пробле¬
мам и как изменились его убеждения. Будущее клиента можно разде¬
лить на внешние и внутренние цели. Например, один клиент в своей
внешней жизни хотел завершить какие-то определенные проекты, каса¬
ющиеся его работы, завести новых друзей, купить новую одежду и стро¬
ить планы, связанные с некой поездкой. Его внутренние цели включали
более терпимое отношение к своим недостаткам, большую ассертив-
ность и способность реальнее смотреть на вещи.
Внутренние цели клиента можно оценивать по шкале от 0 до 10.
Пользуясь этой шкалой, клиент может оценить свое положение на дан¬
ный момент и положение, в каком ему хотелось бы оказаться через три
месяца. Ф. Т. Мелгес предлагает, чтобы при разработке образов будуще¬
го клиент нарисовал в своем воображении сцену, которая представля¬
ет движение по этой шкале. Чтобы продемонстрировать это, терапевт
предлагает клиенту придумать некий образ. Один клиент, который хо¬
тел научиться терпимее относиться к критике в свой адрес, воображал,
как его распекает начальник и как спокойно и в нереактивной манере
он воспринимает эту критику.
Клиент должен выбирать цели, достижение которых в основном за¬
висит от него самого ("Я принимаю свою жену такой, какая она есть"
в отличие от "Моя жена выглядит красивее, чем прежде"). Клиенту
нужно посоветовать выбирать реалистичные цели. Когда клиент выби¬
рает нереалистичные цели или цели, предполагающие изменение дру¬
гих людей, терапевт может разъяснить, как нереалистичные ожидания
этого клиента могут в конечном счете вызвать у него чувство разочаро¬
вания.
После того как клиент сформулирует свои цели на ближайшие три
месяца, терапевт может помочь ему придумать способы достижения
этих целей. Основная часть этой программы заключается в том, чтобы
побудить клиента представить, как он проведет день, выбранный им
в будущем (через три месяца, считая от текущего момента). Клиент дол¬
жен ежедневно визуализировать этот образ. Кроме того, клиенту пред¬
лагается визуализировать этот образ в произвольные моменты времени,
когда появляется такая возможность.
В дополнение к использованию визуальных образов, клиент дол¬
жен научиться вызывать у себя чувства, связанные с желаемыми им
Глава 12. Модификация образов
303
конечными целями. Ф. Т. Мелгес предлагает, чтобы клиент использовал
позитивные образы из своего детства, которые вызывают такое же каче¬
ство ощущений, как и образы, олицетворяющие его цель. Клиент дол¬
жен выбирать такие позитивные образы из своего детства, в которых
не фигурируют взрослые. Например, одному клиенту хотелось иметь
больше радостей в жизни, и он связывал это желание с чувствами, ко¬
торые он испытывал в юности, играя в стикбол (детская игра, напоми¬
нающая бейсбол. — Прим, перев.). Другой клиент, который хотел обре¬
сти большую уверенность в себе, связывал этот образ будущего с тем же
чувством уверенности в себе, которое он испытывал на первой в своей
жизни работе, когда он служил почтальоном.
Терапевт подчеркивает, что одним из ключевых ингредиентов в фор¬
мировании образа будущего является повторение. Повторение застав¬
ляет человека сосредоточиться на соответствующей цели и выработать
интерес к ее достижению. Ф. Т. Мелгес предлагает ряд ситуаций, в кото¬
рых клиент может использовать сторонние стимулы, которые напоми¬
нали бы ему о необходимости снова и снова воспроизводить образ цели.
Такими подсказками могут служить поглаживание самого себя (напри¬
мер, поглаживание волос на голове), цвета, ассоциирующиеся с целями
(например, синий цвет ассоциируется со спокойствием), определенные
моменты времени ("Поднимаясь утром с постели, я буду думать о своих
целях") и поведение ("Я буду думать о своих целях каждый раз, когда
буду открывать дверь своего автомобиля").
Символы и слоганы также можно использовать, чтобы помочь кли¬
енту сосредоточиться на своей цели. Полезным может оказаться обсуж¬
дение способов, используемых рекламистами, чтобы побудить людей
покупать те или иные товары.
терапевт: Замечали ли вы рекламный щит на перекрестке улиц Се¬
верная и Западная? Замечали ли вы рекламный щит на улице
Западная, за два квартала до перекрестка? На обоих рекламных
щитах используются одни и те же принципы рекламы. Во-первых,
используется важный принцип повторения. Рекламодатели тра¬
тят на такие рекламные щиты тысячи долларов, поскольку знают,
что люди, которые каждый день ездят мимо этих щитов на рабо¬
ту, видят их. Во-вторых, на этих рекламных щитах используются
определенные символы и слоганы. На одном из этих рекламных
щитов изображен автомобильный аккумулятор, на котором напи¬
сано "Лас-Вегас". Слоган на этом щите звучит так: "Большой заряд
за небольшие деньги". На другом рекламном щите изображена
304
Часть П. Когнитивная терапия: техники и их применение
буханка хлеба, на которой написано "Палм-Спрингз". Слоган
на этом щите звучит так: "Больше хлеба за меньшие деньги". Эти
же принципы повторения символа и слогана вы можете приме¬
нить д ля достижения своих целей.
Клиенту можно предложить придумать некий символ цели, которой
он хотел бы достичь. Один клиент хотел научиться терпимее относиться
к неоднозначности. В качестве символа своей цели он выбрал телеграм¬
му; этот символ должен был напоминать ему о необходимости терпимее
относиться к неоднозначности.
Клиент может также придумать слоганы, которые помогут ему не за¬
бывать о своей цели. Один клиент поставил перед собой цель избавить¬
ся от привычки тратить деньги на бесполезные и ненужные вещи (эти
траты заставили его влезть в долги и вызывали у него сильную тревогу).
Он придумал два слогана: "Бессмысленные траты съедают ползарпла¬
ты" и "Почему на душе не тревожно? Я товар выбирал осторожно'.". Он
выписал эти слоганы на двух небольших карточках, которые вложил
в бумажник. Вынимая бумажник из кармана, чтобы достать деньги,
он каждый раз наталкивался на эти карточки, вспоминал свои слога¬
ны и во многих случаях отказывался от покупки вещей, без которых,
как он убеждался впоследствии, вполне можно обойтись. Он также на¬
писал эти слоганы на постерах, которые висели у него дома на самом
видном месте. Выбору цвета также придавалось значение. Зеленый цвет
ассоциировался у этого клиента с контролем над расходами, а синий —
с управлением тревогой.
Репетиция цели
Репетиция желаемой клиентом цели является одним из самых типич¬
ных использований визуальных образов в когнитивной терапии. Обыч¬
но клиенту предлагают вообразить новое, устрашающее его поведение,
например поход на собеседование при приеме на работу, или нежела¬
тельный звонок кому-либо из друзей. Клиент сначала воображает это
поведение в кабинете терапевта, а затем проигрывает его как домашнее
задание (см. главу 14).
Клиенту это объясняют тем, что он может сначала попрактиковать
это поведение в некоем "безопасном" месте, чтобы оценить потенциаль¬
ные проблемы и подготовиться к их решению. Например, один клиент
воображал, что отправляется на прием к врачу: он рисовал в своем вооб¬
ражении разные негативные реакции на этот визит и как он справлялся
Глава 12. Модификация образов
305
бы с этими реакциями. В результате этой практики выработалась некая
когнитивная "дорожная карта", которой мог придерживаться клиент.
Многие техники и стратегии когнитивной терапии используют визу¬
альные образы как дополнительную процедуру. Например, клиенты,
практикующие ассертивность, могут сначала проделывать это в своем
воображении.
Еще одно применение воображаемой репетиции — ее использование
в "копинг-пакете", который вырабатывается по ходу терапии. В этом
случае клиенты рисуют в своем воображении ряд копинг-стратегий.
Один клиент придумал следующий копинг-пакет: "Когда мне предсто¬
ит произнести речь, я прежде всего отрепетирую ее. Я полностью со¬
средоточусь на решении этой задачи. Если у меня возникнет тревога,
я поговорю с собой, чтобы успокоиться. Я буду говорить медленно". Он
воображал это, прежде чем действовать таким образом в реальной об¬
становке.
Терапевт и клиент могут использовать визуальные образы будущего
этого клиента как руководство к тому, над какими из целей ему более
всего следует поработать. Терапевт может использовать технику будущей
автобиографии (Meiges, 1982), когда клиент отвечает так, как если бы бу¬
дущее уже наступило ("Оглядываясь на последние три месяца, какая из
ситуаций оказалась для вас самой трудной?"). Терапевт может также по¬
просить клиента (так сказать, "нынешнего себя") сыграть роль "будущего
себя", чтобы помочь ему выявить потенциальные трудности и удостове¬
риться, что он действительно способен влиять на свое будущее.
Клиенту предлагают записывать в блокноте, как ему удается продви¬
гаться к осуществлению своих целей. Ему нужно напомнить, что, рас¬
сказывая слишком большому числу людей о своих целях, он лишь осла¬
бляет эти цели. Исключением из этого правила может быть кто-нибудь
из друзей или родственников, который в любом случае готов прийти
на помощь клиенту. Один клиент создал с одним из своих друзей то, что
он сам назвал "кредитным союзом": они решили подкреплять достиже¬
ние целей друг друга.
Терапевт помогает клиенту выработать нечто вроде системы обрат¬
ной связи, чтобы клиент мог корректировать свои действия, если эти
действия не способствуют достижению поставленных целей. Клиенты
нередко применяют стратегии, которые препятствуют достижению по¬
ставленных целей. Один клиент так старался произвести впечатление
на терапевта, что устал от своих целей еще до того, как они были до¬
стигнуты. Другой клиент настолько погрузился в решение своих по¬
вседневных проблем, что ему не хватило ни времени, ни сил, чтобы
306	Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
сосредоточиться на достижении своих целей. В том и другом случае
терапевт помог клиентам осознать, как они сами создают себе помехи,
что дало им возможность скорректировать свои действия. Самая рас¬
пространенная проблема клиентов заключается в том, что они позволя¬
ют, чтобы мнение о них других людей препятствовало достижению их
целей. С помощью визуальных образов и других когнитивно-поведен¬
ческих процедур человек может научиться преодолевать препятствия,
создаваемые им самим.

Глава 13
Модификация
аффективного компонента
Переживание тревоги обычно оказывает столь сильное воздействие
на клиента, что зачастую это приводит к образованию у него страхов
второго уровня (см. главу 6). При прохождении терапевтического кур¬
са клиент постепенно учится снижать неприятные ощущения путем
коррекции искаженных когниций. Лучше всего этот подход работает
в контексте терапевтической сессии; чтобы клиенты могли применять
эту технику самостоятельно, им нужны время, практика и советы на¬
ставника. Поэтому когнитивные терапевты обучают клиентов разным
методам, которые помогают им напрямую воздействовать на аффек¬
тивное состояние, вызывающее у них неприятные ощущения. Цель за¬
ключается в том, чтобы как можно быстрее ослабить соответствующие
симптомы. Используемые методы можно разделить на пять стратегий:
принятие чувств, стратегии действия, самонаблюдение, воспроизведе¬
ние эмоций и овладение своими эмоциями. Каждому клиенту нужно
вручить распечатанные правила, которых необходимо придерживаться
при возникновении тревоги (см. приложение II в конце книги).
Принятие чувств
Очень важно смириться с наличием тревоги, т.е. принять ее как свер¬
шившийся факт. Обычно клиентам хотелось бы избежать симптомов
тревоги или бороться с ними. При использовании когнитивной терапии
клиенту рекомендуется принять свои симптомы как свершившийся
факт. Эта стратегия базируется на том, что, после того как тревога до¬
стигнет определенного уровня, клиент уже не в состоянии контролиро¬
вать соответствующие симптомы. Как ни странно, только отказавшись
308
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
от идеи контроля, клиент может научиться контролировать свою тре¬
вогу. Терапевту нужно убедить клиента в необходимости принять свою
тревогу, вместо того чтобы пытаться отмахнуться от нее.
терапевт: По сути, человек может осознавать лишь свои чувства
и ощущения. Весь жизненный опыт человека состоит лишь из его
чувств и ощущений. Если вы боитесь выглядеть глупо во время
публичного выступления, то в действительности вы боитесь лишь
своих ощущений тревоги, чувства неловкости и стыда. А если вы
боитесь умереть в результате автокатастрофы, то в действительно¬
сти вы боитесь лишь предполагаемых ощущений и паники, вызван¬
ной утратой контроля, а также антиципируемой боли в результате
полученных травм. Принимая эти чувства, вы можете ослабить их.
Такой подход позволяет сделать определенные выводы. Согласно
X. Л. Вайнбергу, "знание того, что единственным нашим страхом может
быть боязнь самих себя, какой-то нашей боли, и что эта боль посред¬
ством принятия становится для нас приемлемой и терпимой, помогает
воспитанию в нас спокойного мужества и рассудительного спокойствия,
что, в свою очередь, предотвращает развитие в будущем многих психо¬
соматических недугов" (Weinberg, 1973, р. 187).
Обычно клиенты считают весьма полезной для себя мысль о том, что
единственным, чего они могут бояться, являются их собственные чув¬
ства и что принятие этих чувств делает их вполне сносными. Терапевт
может подчеркнуть, что клиент должен принимать реальность такой,
как она есть, поскольку именно в таком случае он способен эффективно
взаимодействовать с ней. Если клиент не принимает тот факт, что у него
повреждена нога и что ее нужно лечить, он может стать калекой. Но
клиент может путать принятие с покорностью и смирением, полагая,
что если он принимает тревогу, то его тревога лишь усилится и произой¬
дет то, чего он боится больше всего.
Таким образом, терапевт должен разъяснить клиенту, что приня¬
тие — это предоставление возможности тому, что существует в данный
момент, быть тем, чем оно есть. Принятие — это признание существо¬
вания некого события без попыток оценить его или навесить на него
какой-нибудь ярлык (правильное или неправильное, хорошее или пло¬
хое, опасное или безопасное). Негативные суждения и оценки, которы¬
ми клиент "награждает" свою тревогу, лишь углубляют его дистресс.
Поэтому клиенту рекомендуется воздержаться от оценочных суждений
по поводу своей тревоги.

Глава 13. Модификация аффективного компонента
309
СНИЖЕНИЕ ТРЕВОГИ ПО ПОВОДУ ТРЕВОГИ
Клиент может бояться общественного неодобрения или возможно¬
сти быть отвергнутым из-за своей тревоги. Он может также бояться
получить физическую травму или понести долговременный психоло¬
гический ущерб (например, утрату контроля или сумасшествие). Тре¬
вога по поводу тревоги проистекает непосредственно из активации этих
страхов. Для многих клиентов тревога по поводу тревоги может ока¬
заться настолько сильной, что это мешает их попыткам воспользовать¬
ся теми или иными техниками когнитивной терапии. Именно поэтому
клиенту нужно изменить свои убеждения о тревоге.
ТЕРАПЕВТ: Итак, я полагаю, у нас уже сложилось достаточно полное
представление о ваших мыслях по поводу вашей тревоги. Нам
нужно немного скорректировать их с помощью более реалистич¬
ных и полезных идей. Я считаю, нам нужно прибегнуть к методу
ролевых игр. Я буду играть роль ваших путающих мыслей по по¬
воду вашей тревоги, а вы будете играть роль более рациональных
реакций на эти мысли. Приступим?
клиент: Ладно.
терапевт: Моя тревога вызывает у меня крайне болезненные ощуще¬
ния.
клиент: Возможно, если вы попытаетесь оценить свое впечатление
в целом, то ваши ощущения не покажутся вам такими уж болез¬
ненными.
терапевт: Они нестерпимы.
клиент: Даже не знаю, как ответить на это.
терапевт: Вы можете спросить у себя, действительно ли ваши ощу¬
щения нестерпимы. Если бы к вашему телу приставили горячий
утюг, то ваши ощущения действительно были бы нестерпимыми
и не исключено, что вы выбежали бы из комнаты или совершили
бы какой-нибудь другой, не менее отчаянный поступок, чтобы об¬
легчить свои неприятные ощущения. Тот факт, что вы остаетесь
в этом "нестерпимом" состоянии, не совершая никаких отчаян¬
ных поступков, позволяет сделать вывод, что ваши ощущения не
являются по-настоящему нестерпимыми, хотя они вполне могут
быть весьма неприятными... Ладно, вернемся к нашим ролевым
играм... Я никогда больше не допущу ситуации, вызывающей
у меня столь сильную тревогу.

310
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
клиент: Это не относится к делу. По сути, если вам удастся пройти
через эту ситуацию тревоги, вы, возможно, будете лучше готовы
к подобным ситуациям в дальнейшем.
терапевт: Я умираю.
клиент: Не очень-тб похоже, что вы умираете. Симптомы тревоги
могут заставить вас почувствовать слабость, и это ощущение ассо¬
циируется у вас со смертью.
терапевт: Вы могли бы также сказать: "Вы могли бы проверить это
ощущение, энергично пройдясь по комнате"... Ладно, у меня сер¬
дечный приступ.
клиент: Это также крайне маловероятно. Энергично пройдясь
по комнате, вы можете убедиться, что ваше физическое состояние
вполне нормально.
терапевт: Ладно, совершенно согласен. Есть ли какие-то мысли, на ко¬
торые, как вам кажется, вам было бы нелегко ответить?
клиент: Вот одна такая мысль: "Тревога возникла и никогда не пре¬
кратится, она будет все больше усиливаться, пока я не достигну
критического состояния".
терапевт: Вообще говоря, тревога накатывает волнами. У каждой
такой волны есть начало, пик и окончание, и хотя волны тревоги
могут периодически накатываться на человека, между волнами су¬
ществуют интервалы, относительно свободные от симптомов. Ка¬
ждому человеку присущ его собственный паттерн и, попадая раз
за разом в схожую ситуацию, вы можете определить продолжи¬
тельность и интенсивность волн тревоги.
Этому клиенту присущ ряд весьма распространенных убеждений
о тревоге. Ниже перечислены другие убеждения, а также опровергаю¬
щие их ответы.
"Эта тревога мешает моему нормальному функционированию.
Из-за того, что я встревожен, я не могу нормально выступать пе¬
ред слушателями, сосредоточиться на экзамене или разговаривать
с другими людьми". Тем не менее люди с высокой степенью тревоги
способны действовать вполне адекватно. Ряд публичных лекторов,
например, рассказывали, что во время своих выступлений испыты¬
вают чувство, близкое к ужасу, хотя сторонние наблюдатели, при¬
сутствовавшие на этих выступлениях, отмечали, что они прекрасно
Глава 13. Модификация аффективного компонента
311
владеют собой. Аналогично, человек может вести содержательную
и приятную беседу с другими людьми, несмотря на сильную тре¬
вогу, испытываемую им. Но когда человек полагает, что тревога не
позволит ему нормально функционировать, он отказывается от по¬
пыток доказать противное.
"Наличие тревоги означает, что я непременно утрачу контроль
над ситуацией". Маловероятно, чтобы человек утратил контроль
лишь по причине тревоги. Человек может стать скованным и напря¬
женным в своей непродуктивной попытке совладать с тревогой; ему
может показаться, что контроль ускользает из его рук, и поэтому он
испытывает боязнь потери контроля. Эффективные способы обузда¬
ния тревоги позволяют опровергнуть идею утраты контроля.
"Ямогу сойти с ума". Эта мысль обусловлена нехваткой информации.
Хотя людям с сильной тревогой иногда может понадобиться прием со¬
ответствующих лекарств, нет фактов, указывающих на то, что сама
по себе сильная тревога может стать причиной психоза. (Более подроб¬
ную информацию по этому вопросу можно найти у Raimy, 1975.)
ОСЛАБЛЕНИЕ СТЫДА, ВЫЗВАННОГО
ПРОЯВЛЕНИЕМ ВАШЕЙ ТРЕВОГИ
Клиент может стыдиться того, что окружающие замечают его тре¬
вогу. Этот стыд вызван уверенностью человека в том, что, заметив про¬
явления его тревоги, люди посчитают его недостаточно зрелой, непол¬
ноценной личностью, слабаком, у которого "пошаливают нервишки".
Клиент зачастую думает: "Я выгляжу глупо. Предстать перед окружа¬
ющими в таком виде просто ужасно". Поскольку тревожный клиент не
всегда готов признать, что испытывает стыд, терапевт должен выявить
такие чувства путем расспросов и продемонстрировать клиенту, что он
сам создает эти чувства.
терапевт: Можете ли вы назвать что-то такое, чего вы стыдились
в прошлом, но не стыдитесь сейчас? Есть ли что-то такое, чего сты¬
дитесь вы, но не стыдятся другие люди? Стыдятся ли другие че¬
го-то такого, чего не стыдитесь вы?
Многие клиенты недооценивают уровень терпимости других людей
и не принимают в расчет их готовность считать какие-то вещи прием¬
лемыми для себя и других. Чтобы противодействовать этой тенденции,
клиент может попытаться выяснить отношение окружающих к людям,
312
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
которые проявляют свою тревогу; обычно оказывается, что проявление
тревоги не считается чем-то зазорным. Терапевт может также расспро¬
сить, презирает ли сам клиент людей, которые проявляют свою тревогу,
поскольку это может объяснить, почему он ожидает услышать прене¬
брежительные замечания от окружающих. Если клиент действительно
презирает таких людей, ему следует изменить свое мнение.
Если клиент будет исповедовать в отношении своей тревоги "фило¬
софию отрицания стыда", то он сможет в значительной мере избежать
боли и дискомфорта, порождаемых этим чувством. Например, когда
у клиента возникает тревога, он может превратить этот опыт в упраж¬
нение отрицания стыда, сообщив кому-нибудь, что он встревожен, или
позднее рассказав кому-нибудь о тревоге, которую он испытывал. Если
человек будет придерживаться этой "политики открытых дверей" до¬
статочно длительное время, его стыд исчезнет сам собою.
Ниже перечислены типичные мысли, порождающие стыд, и альтер¬
нативные точки зрения, с которых клиент может их рассматривать.
"Я слабак". Тревога является лишь симптомом некой проблемы. Оце¬
ночное суждение "я слабак" не соответствует действительности ни
с точки зрения физического состояния клиента, ни с точки зрения его
психологического состояния. Вообще говоря, утверждение "я слабак"
является негативным суждением, базирующемся на общественном
имидже мачо, "крутого парня", которому неведомо чувство тревоги.
"Я неврастеник". Несмотря на то, что такая оценка появилась с лег¬
кой руки специалистов по психическому здоровью, сам по себе этот
термин не настолько обоснован с научной точки зрения, чтобы ис¬
пользовать его в качестве ярлыка, которым можно заклеймить чело¬
века. У клиента лишь есть определенный симптом, который проявля¬
ется при определенных обстоятельствах.
"Другие могут посчитать, что я встревожен, и это вызывает у них
отвержение". Тревожному клиенту часто кажется, что другим людям
его тревога бросается в глаза, и это заставляет их плохо думать о нем.
Такое убеждение выражается известной поговоркой: "На воре и шапка
горит". Довольно часто, глядя на тревожного клиента, нельзя с уверен¬
ностью утверждать, что он чем-то встревожен, но ему самому кажется,
что его тревога заметна всем и каждому. Клиент может легко проверить
это, попросив кого-то из своих знакомых оценить его внешний вид.
Если же человек демонстрирует очевидные симптомы тревоги, тера¬
певт должен разъяснить ему, что далеко не всегда люди автоматически
Глава 13. Модификация аффективного компонента
313
выносят негативные суждения о тревожных личностях; но даже если
кто-то из людей высказывает подобные суждения, они далеко не всегда
бывают правильными, а их мнения далеко не всегда автоматически при¬
водят к негативным последствиям.
"Никто не впадает в столь сильную тревогу, как я". Когда клиент не¬
дооценивает степень эмпатии и понимания другими людьми тревоги,
которую он испытывает, терапевт должен указать ему, что практиче¬
ски каждый человек время от времени испытывает чувство тревоги
(например, перед началом званого ужина или важного совещания).
Другими словами, терапевт "нормализует" этот опыт.
"Они отвергнут меня". Лишь в очень редких случаях общество от¬
вергает человека, только потому, что он встревожен. Общество очень
часто отвергает людей по тем или иным причинам, однако люди
крайне редко отворачиваются от человека только потому, что он ис¬
пытывает тревогу.
"Я выгляжу смешно". "Другим людям может казаться, что у вас смеш¬
ной вид; с вашей стороны было бы, однако, непродуктивно и нераз¬
умно самому считать себя смешным. Вы можете предоставить воз¬
можность другим людям рисовать их собственные варианты вашего
образа, но ничто не мешает вам относиться к этим образам хладно¬
кровно и по-взрослому".
“Поскольку я выглядел встревоженным (или провалил свое выступле¬
ние из-за охватившей меня тревоги), никто не захочет дружить со
мной или иметь со мной дело". "Это эмпирический вопрос. Вы мо¬
жете выбрать какие-то примеры из своего прошлого, когда вы выгля¬
дели встревоженным или действовали не лучшим образом, и вспом¬
нить, кого из друзей вы фактически потеряли".
Вообще говоря, терапевт может сказать клиенту, что нет ничего по¬
стыдного в том, что человек проявляет тревогу; это лишь одно из эмо¬
циональных состояний человека. "Если другие люди хотят порицать вас
за это, вы не сможете помешать им. Однако вы не обязаны реагировать
на подростковые выходки этих людей". Терапевт может также пред¬
ложить клиентам прослушать запись беседы Альберта Эллиса How to
Stubbornly Refuse to be Ashamed of Anything ("Как ничего не стыдиться")6.
(В главе 14 вы найдете подробное обсуждение стыда.)
6Эту запись можно приобрести в Институте рационального образа жизни (In¬
stitute for Rational Living, 45 East 65th Street, New York, NY 10021)

314
Часть П. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевт может по-другому сформулировать эти общие идеи или мо¬
жет подвести клиента к этому выводу с помощью ряда вопросов и отве¬
тов. Лучшая стратегия заключается в том, чтобы выяснить, что, по мне¬
нию клиента, так затрудняет принятие тревоги. Затем терапевт может
помочь клиенту исправить это искажение.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ТРЕВОГИ
Один из способов облегчить симптомы заключается в том, чтобы по¬
мочь клиенту поменьше сосредоточиваться на симптомах тревоги и дей¬
ствовать, не обращая на них внимания. Ознакомление клиента с некото¬
рыми аспектами эволюционной модели тревоги, обсуждавшейся выше,
поможет разъяснить и демистифицировать эти симптомы, сделав их ме¬
нее пугающими. Никогда не следует забывать, что в значительной сте¬
пени когнитивная терапия является образовательной.
ТЕРАПЕВТ: Тревога состоит из тех симптомов, о которых мы уже го¬
ворили: головокружение, легкая затуманенность сознания, стес¬
нение в горле, учащенное сердцебиение, потоотделение и т.п. Эти
симптомы часто вызывают у человека беспокойство. Они могут
казаться ему опасными; он может воспринимать их как предупре¬
ждение о том, что вскоре случится что-то ужасное. Это еще больше
усиливает тревогу. Чем сильнее ваша тревога, тем больше прояв¬
ляются эти симптомы. Из-за того что вы слишком сосредоточивае¬
тесь на этих симптомах, возникает порочный круг: усиливающиеся
симптомы повышают тревогу, в результате чего симптомы стано¬
вятся еще сильнее, и т.д. Когда вы "зацикливаетесь" на каком-то
физическим симптоме, он усиливается.
Симптомы тревоги подобны головной боли: если вы предоставляе¬
те им возможность отойти на задний план и продолжаете при этом
функционировать, они обычно исчезают. Симптомы тревоги являют¬
ся результатом тысячелетней эволюции. В доисторические времена
эти симптомы представляли физиологическую реакцию на реальные
угрозы. Они способствовали выживанию человека, подготавливая
его тело к действию — таким первичным реакциям, как борьба или
бегство, — но в наше время необходимость в этом отпала.
Второй нормализующий подход таков:
терапевт: В сильных эмоциях, подобных тревоге, нет ничего зага¬
дочного. Они являются лишь сигналами от вашего мозга, что вам
Глава 13. Модификация аффективного компонента
315
нужно изменить свой взгляд на мир или реагирование на него.
Тревога не преследует цель наказать вас; скорее, она призвана
пробудить вас и привлечь ваше внимание. Ваш разум говорит вам,
что данная ситуация требует серьезного отношения к ней. Если бы
эта боль не была острой, вы могли бы просто проигнорировать эти
сигналы и не сделали бы требуемый выбор.
Какой меседж ваша тревога пытается послать вам? Существует две
возможности: вам нужно действовать по-другому или вам нуж¬
но мыслить по-другому. Например, когда вы встревожены, этот
меседж указывает либо на то, что вы в опасности и должны защи¬
щаться, либо на то, что вы преувеличиваете опасность и должны
мыслить реалистично.
Эмоциональная боль подобна физической: та и другая говорят
о том, что "что-то не в порядке" и нуждается в корректировке.
Если вы игнорируете любую из них, боль сохраняется, а соответ¬
ствующая проблема, как правило, усугубляется. Признавая болез¬
ненные эмоции, вы посылаете обратно в свой мозг меседж о том,
что вы понимаете, что "что-то не в порядке" и что вы займетесь ре¬
шением соответствующей проблемы. Как только вы сделаете это,
уровень боли тотчас же начинает снижаться.
Вы можете пытаться игнорировать эти эмоции, поскольку не хо¬
тите признавать, что у вас "что-то не в порядке" ("Мне не следует
бояться выступать перед публикой, ведь я профессионал", "Мне
не следует чувствовать себя виноватым, ведь я не сделал ничего
плохого"). Вы пытаетесь отрицать свои эмоции. Но когда вы при¬
нимаете на себя ответственность за свои чувства ("Я "накручиваю"
свою тревогу"), вы можете сделать выбор в свою пользу.
При обсуждении общей природы тревоги терапевт может указать,
что определенный уровень тревоги, особенно в неизвестной ситуации,
не только уместен, но может даже оказаться функциональным в том
отношении, что он может повысить у клиента степень осознания про¬
исходящего. Например, в ожидании собеседования при приеме на ра¬
боту определенный уровень тревоги является естественным и ожида¬
емым; а многие из тех, кому приходится выступать перед публикой,
полагают, что определенный уровень тревоги перед выступлением про¬
сто необходим для успешного выступления. Они не поддаются трево¬
ге, но позволяют ей работать на себя самих, придавая их выступлению
дополнительный заряд энергии. Например, тревожные клиенты часто
316
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
воспринимают даже весьма умеренные уровни тревоги как пугающие
и, возможно, предвещающие приступ тревоги. Терапевт недвусмыслен¬
но заявляет, что цель заключается не в том, чтобы полностью избавить
клиента от тревоги, а в том, чтобы научить его управлять своей трево¬
гой и избегать полного подчинения ей.
АКТИВНОЕ ПРИНЯТИЕ
Клиенты должны знать, что принятие — это активный, а не пассив¬
ный процесс. Человек может решить принять свою тревогу. Решение
принять ее обычно вызывает у человека чувство овладения ситуацией.
Временами клиенты считают полезной процедуру, в ходе которой они
как бы приглашают к себе тревогу, желают побольше тревоги. Напри¬
мер, один клиент с социальной тревогой находил полезным обращаться
к самому себе со следующими словами: "Добро пожаловать, тревога".
Он также приглашал к себе самые сильные свои страхи и соответствую¬
щие возможности: "Добро пожаловать, я могу выставить себя круглым
дураком" и "Добро пожаловать, я могу не выставить себя круглым ду¬
раком". Принимая свою тревогу, когда она появлялась, он находил та¬
кую стратегию весьма эффективной.
Сообщение о своей тревоге самому себе или другим людям являет¬
ся еще одним способом принятия тревоги. Человеку, испытывающему
тревогу перед публичными выступлениями, часто рекомендуют в са¬
мом начале выступления сообщать слушателям о своем волнении; сле¬
дование этому совету приносит неплохие результаты. Многие клиенты
считают полезным сообщать о своей тревоге публично.
Разные клиенты демонстрируют разную способность использовать
стратегию принятия. Те, кто умеет пользоваться этой стратегией, неред¬
ко добиваются быстрого прогресса в снижении своих симптомов тре¬
воги. Принятие тревоги позволяет многим людям справляться с этой
проблемой в целом. Например, одному врачу пришлось расстаться
с несколькими местами работы, поскольку он не умел управлять своей
тревогой: он всякий раз дважды или трижды проверял выполненную
им работу. Принятие тревоги он обозначил для себя как ее "пожира¬
ние". В конце концов, он пришел к выводу, что, не пытаясь отделаться
от тревоги, можно значительно снизить ее.
Клиентов следует поощрять смотреть на свою тревогу шире и, если
возможно, под другим, позитивным углом зрения. Например, терапевт
может указать, что, решив принять тревогу и испытывать ее, клиент мо¬
жет достичь более высоких уровней зрелости. Нет тревоги — нет разви¬
тия и совершенствования.

Глава 13. Модификация аффективного компонента
317
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЭМОЦИЙ
Некоторые клиенты не умеют правильно идентифицировать возник¬
шее у них чувство как тревогу и могут, например, обозначать это чувство
как "стресс" или "напряженность". Эту проблему легко решить. Распро¬
страненной проблемой также являются смешанные эмоции, проявляемые
клиентом. Терапевт может обсудить с клиентом четыре базовые эмоции —
гнев, печаль, радость и испуг — и показать, как другие эмоции обычно
оказываются результатом того или иного сочетания этих базовых эмоций:
например, обида представляет собой сочетание печали и гнева. Многим
людям нравится испытывать сочетание радости и испуга (аттракцион
"американские горки", фильмы ужасов). Одним из наиболее распростра¬
ненных сочетаний, испытываемых клиентами, является сочетание испуга
и гнева. Клиенту следует знать природу своего типичного сочетания эмо¬
ций, чтобы он понимал обе составляющие и мог поработать над ними.
У одного из клиентов возникла тревога по поводу того, что, уехав
на выходные дни отдохнуть и развлечься, он не успеет подготовить отчет,
который предстояло сдать в понедельник. Прежде всего, он разгневался
на жену, которая уговорила его уехать из города на выходные дни. Затем
он устыдился, что ему не хватило выдержки и рассудительности. Нако¬
нец, он испытал чувство благодарности к жене и извинился перед ней.
Многие клиенты бывают излишне критичны к себе за то, что позво¬
лили себе встревожиться. Такая излишняя критичность порождает пе¬
чаль, которая отвлекает человека от его тревоги и зачастую ингибиру¬
ет ее. Многие клиенты шарахаются из тревоги в депрессию и обратно.
Терапевту нередко приходится учить клиента, как принимать обе эти
эмоции и как разбираться с ними в конструктивном духе.
Стратегии действия
Побуждая тревожного клиента действовать в как можно более нор¬
мальном ключе, можно снизить у него симптомы тревоги.
терапевт: Действуйте так, как если бы у вас не было тревоги. Живите
с тревогой. Замедляйтесь, если у вас возникает такая потребность,
но не останавливайтесь. Если вы разговариваете, заканчивайте
каждое свое предложение. Если вы выполняете какую-то работу,
продолжайте выполнять ее, даже если вам кажется, что вы не спра¬
витесь с ней. Если вы слушаете кого-то, слушайте активно. Если вы
читаете, читайте. Если вы идете куда-то, продолжайте идти. Если
318
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
вы управляете автомобилем, продолжайте вести его. Несмотря
на то, что ваши действия могут быть несовершенными, неловкими
и неуклюжими, продолжайте действовать.
Если вы сбежите из этой ситуации, ваша тревога снизится, но ваш
страх усилится. Если же вы останетесь в этой ситуации, то ваша
тревога и страх постепенно снизятся.
РАСПИСАНИЕ АКТИВНОСТИ
Некоторые клиенты настолько поглощены своей тревогой, что те¬
ряют способность к нормальному выполнению своих повседневных
обязанностей. Например, один 69-летний мужчина был настолько по¬
глощен своей тревогой, что не мог исполнять свои повседневные дела.
Он ежедневно посещал терапевта на протяжении нескольких недель —
до тех пор, пока не взял свою тревогу под контроль. Большинство сессий
были посвящены составлению расписаний активности этого клиента.
Хронически тревожным клиентам и клиентам, испытывающим силь¬
ную тревогу, может быть полезно составлять (совместно с терапевтом) под¬
робные расписания их повседневных дел. Расписание активности придает
клиенту чувство целеустремленности и контроля. Как указывалось выше,
структура является противоядием к дезорганизованности клиента и возни¬
кающему у него чувству беспомощности перед лицом множества свалив¬
шихся на него дел. Необходимость выполнить запланированные действия
может также отвлекать клиента от мыслей, вызывающих тревогу.
Ниже перечислены рекомендации к составлению расписания актив¬
ности.
1.	Терапевт должен логически обосновать клиенту необходимость
этой процедуры.
2.	Клиент должен каждый раз сосредоточиваться на выполнении
какого-то одного задания, не задумываясь о будущих заданиях.
Завершив выполнение очередного задания, он должен заняться
чем-нибудь приятным, и лишь после этого приступать к выполне¬
нию следующего задания.
3.	Цель данной процедуры заключается в том, чтобы вовлечь клиента
в активность, даже если его действия будут далеки от совершенства.
4.	Планирование предполагает определенную гибкость: если проис¬
ходит какое-то непредвиденное событие, клиент может изменить
свои планы.

Глава 13. Модификация аффективного компонента
319
5.	Лучше всего выбирать такие виды активности, которые полностью
поглощают клиента, заставляют его сосредоточить на них все свое
внимание и вызывают у него неподдельный интерес.
6.	Расписание активности должно быть связано с обычной деятель¬
ностью клиента.
7.	Деятельность не должна быть слишком специфичной или черес¬
чур общей.
Составление расписания активности может оказаться непростой
задачей. Возможно, терапевту придется затратить целую сессию, что¬
бы составить для тревожного клиента расписание активности хотя бы
на один день. Впоследствии клиент может составлять такие расписания
самостоятельно, однако он должен помнить, что каждый раз нужно со¬
ставлять расписание лишь на один день, причем последним запланиро¬
ванным на день действием должно быть составление расписания актив¬
ности на следующий день.
ПОВЫШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ТРЕВОГЕ
Одной из терапевтических целей должно быть повышение уров¬
ня толерантности клиента к тревоге: высокий уровень толерантности
к тревоге снижает уровень тревоги по поводу тревоги. В ответ на мысль:
"Я не могу выдержать это", клиенту рекомендуется убедить себя: "У
меня хватит сил справиться с этим". В этом случае может быть полезно
подхлестнуть себя фразой: "Кто говорит, что я не могу выдержать это?"
или "Я буду проверять, как долго мне удастся выдержать это, и буду по¬
степенно наращивать это время". Терапевт может сказать: "Регулярно
практикуясь, люди могут научиться повышать свой уровень толерант¬
ности практически ко всем формам дискомфорта".
Терапевт говорит клиентам, что, повышая свой уровень толерантно¬
сти к тревоге, они, так сказать, делают себе прививку от будущей тре¬
воги. Убеждаясь в своей способности выдерживать сильную тревогу без
особых волнений, клиенты вырабатывают у себя чувство овладения сво¬
ими эмоциями, что само по себе может остановить эффект "раскручи¬
вания" тревоги.
Пытаясь совладать с тревогой, клиенты зачастую прибегают к деза-
даптивному поведению, такому как курение, переедание, чрезмерное
употребление алкоголя или чрезмерная мастурбация. Клиенты могут
повысить свой уровень толерантности, увеличивая интервал времени
между моментом возникновения тревоги и ее привычным избеганием.

320
Часть 11. Когнитивная терапия: техники и их применение
Аналогично, даже отсрочивание использования какой-либо адаптивной
противодействующей меры (например, отвлечения внимания), когда
клиенты испытывают тревогу, помогает им повысить свой уровень то¬
лерантности.
Клиенту, который упорно избегает ситуаций, вызывающих у него тре¬
вогу, и потому упускает возможность проверить свои нереалистичные
мысли, терапевт должен представить логическое обоснование необхо¬
димости повышать уровень толерантности к тревоге. Терапевт поясняет
клиенту, что получение такого опыта поможет ему снизить чувствитель¬
ность к ситуациям, вызывающим у него тревогу (выбор между тяжелым
и легким в пользу тяжелого). И хотя у человека всегда возникает соблазн
избежать боли в краткосрочной перспективе (выбор между тяжелым
и легким в пользу легкого), следует учитывать долговременные послед¬
ствия такого избегания.
Работая над этой проблемой, терапевт может помнить слова Эпи¬
кура: "Боль никогда не бывает непереносимой или бесконечно долгой,
если только вы помните о ее ограниченном характере и не предаетесь
нелепым преувеличениям". Терапевт может указать: если боль действи¬
тельно станет непереносимой, то тело умрет. Терапевт может построить
иерархию боли, предложив клиенту сравнить уровень его боли, вызван¬
ной тревогой, с болью, которую он испытывал бы, если бы ему вырыва¬
ли ногти на пальцах рук.
Следует отметить, что клиент может попытаться "перебить" чув¬
ство сильной тревоги, приняв холодный душ или совершив энергичную
пробежку. У себя в офисе нам нередко удавалось "перебить" чувство
сильной тревоги наших клиентов, прибегнув к резким, шокирующим
и нецензурным выражениям, как советовал Альберт Эллис (Ellis, 1962).
Правда, терапевт должен быть уверен, что этим не причинит вреда те¬
рапевтическим отношениям.
АЛКОГОЛЬ, СТИМУЛЯТОРЫ, РАЦИОН ПИТАНИЯ, СТРЕСС
Тревожного клиента следует предупредить о недопустимости упо¬
требления чрезмерных количеств таких стимуляторов, как кофе, чай
или кола. Некоторым клиентам достаточно одной чашки кофе, чтобы
достичь состояния физиологического возбуждения, которое ошибочно
принимается ими за тревогу, в результате чего возникает нечто наподо¬
бие цепной реакции.
Тревожного клиента следует также предостеречь от чрезмерного
употребления алкоголя. Цель заключается в том, чтобы действовать

Глава 13. Модификация аффективного компонента
321
нормально, не прибегая к этим вспомогательным средствам. Многие
клиенты пьют, пытаясь таким образом контролировать свою тревогу.
Однако употребление алкоголя делает клиента более восприимчивым
к тревоге и появлению у него "тревогоподобных" симптомов; в этом
случае также может возникнуть что-то наподобие цепной реакции.
Тревожного клиента следует также предупредить о недопустимости
слишком длительной ходьбы без употребления пищи. Многие из сим¬
птомов пониженного уровня сахара в крови (гипогликемии) подобны
симптомам тревоги и, следовательно, могут ошибочно восприниматься
как тревога. Пониженный уровень сахара в крови может также делать
человека более восприимчивым к тревоге. Если тревожному клиенту
кажется, что у него пониженный уровень сахара в крови, ему рекомен¬
дуется подкрепиться небольшим количествам белка, например стака¬
ном молока или сваренным вкрутую яйцом. Наконец, стресс, сильная
усталость или недостаточный сон могут усиливать возбуждение и пред¬
располагать клиента к тревожным состояниям.
ДЕЗАДАПТИВНОЕ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЕ
Зачастую вторичные проблемы — такие, как злоупотребление ал¬
коголем или переедание, — которые использовались как способ совла¬
дания с тревогой, становятся автономными. В таких случаях терапия
сосредоточивается одновременно на соответствующем дезадаптивном
поведении и на тревоге. (О других конкретных способах работы над ад-
диктивным и дезадаптивным поведением см. Beck & Emery, 1977.) Общая
стратегия для клиентов заключается в повышении своего уровня толе¬
рантности к тревоге путем отсрочивания дезадаптивного поведения.
Целью является улучшение, а не мгновенное достижение комфорта.
Интервенции включают назначение все более сложных заданий,
структурированное переживание успеха, обучение ассертивности, пе¬
реживание удовольствия и мастерства. Клиентов с такими вторичными
проблемами учат, как формируются поведенческие цепочки; им насто¬
ятельно рекомендуется придумать стратегии разрушения таких цепо¬
чек — с особым акцентом на тактике отсрочивания и альтернативного
поведения. Например, один клиент, испытав тревогу, частенько направ¬
лял свои стопы в ближайший бар и пил там до тех пор, пока его тре¬
вога не начинала снижаться. Этот поведенческий паттерн подкреплял
его дезадаптивные мысли: "Я не могу совладать со своей тревогой";
по сути, такое мышление доставляло клиенту удовольствие. Поскольку
он уже пристрастился к этой привычке, терапевт порекомендовал ему
322
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
переключиться на какое-либо активное альтернативное поведение, пре¬
жде чем разрешить себе отправиться в бар. На основе непосредственно¬
го опыта этот клиент осознал, что прерывание поведенческой цепочки
в этот момент позволяло предотвратить начало автоматического реаги¬
рования и предоставляло ему паузу, в течение которой он мог также
изменить свои когниции.
Самонаблюдение
Эффективным способом, с помощью которого клиент может сни¬
зить тревогу, является развитие наблюдающего Я. Наблюдающее Я без-
оценочно и не вовлечено в субъективную драму тревоги. Самоосознан-
ность позволяет клиенту лучше уяснить ситуацию и увидеть ее в более
широком контексте.
Осознанность возвращает человека в настоящее. Тревога является
результатом проецирования себя в некую опасную ситуацию в буду¬
щем. Пока человек пребывает в настоящем, никакой опасности нет.
Самоосознанность придает человеку более четкое ощущение контроля
над тревогой. Вместо того чтобы думать: "Я встревожен", человек ви¬
дит: "У меня возникла тревога".
Как упоминалось выше, при когнитивной терапии осуществляется
сотрудничество между наблюдающим Я терапевта и наблюдающим Я
клиента. Многие из техник и инициатив когнитивной терапии направ¬
лены на обеспечение такого сотрудничества. Исследование наблюда¬
ющего Я клиента помогает противодействовать его тревоге. Вопросы,
начинающиеся с "почему?" ("Почему вы встревожены?"), активизи¬
руют мышление человека, тогда как вопросы, начинающиеся с "как?"
и "что?" ("Как у вас возникает тревога?" и "О чем вы думаете?"), повы¬
шают уровень осознанности.
Форма вопроса или подсказки определяет ответ или реакцию клиента.
Вопрос "как у вас возникло такое недоверие?" должен, по-видимому, по¬
будить клиента указать соответствующие причины или привести обосно¬
вания, тогда как подсказка "по-видимому, вы испытываете недоверие"
имеет больше шансов повысить самоосознанность. Аналогично, домаш¬
нее задание, которое требует от клиента выступить в роли "исследовате¬
ля" или "испытателя", окажется более эффективным, чем домашнее за¬
дание, которое требует от клиента просто выполнить какое-то действие.
Терапевту необходимо сосредоточить свое внимание на осознанно¬
сти. Когда терапевт исследует вопросы раннего развития или прошлую
Глава 13. Модификация аффективного компонента
323
травму, наблюдающее Я клиента должно анализировать этот материал,
чтобы эффективно реструктурировать дисфункциональные убежде¬
ния. Культурные искажения необходимо рассматривать под таким же
углом зрения ("Чтобы чувствовать себя счастливым, человеку нужны
какие-то статусные вещи или абсолютный успех"): чтобы объективно
оценить свои убеждения, клиент должен отстраниться от них.
Чтобы отстраниться или дистанцироваться от своих мыслей, чувств
и действий, клиент должен наблюдать за тем, как он наблюдает за со¬
бой. В случае крайней степени тревоги клиент делает это автоматиче¬
ски, прибегая к деперсонализации. Делая это преднамеренно и целена¬
правленно, можно эффективно снижать тревогу.
У 35-летней женщины, испытывающей страх перед вышестоящими
лицами, тревога возникала каждый раз, когда начальник грубил ей.
Однажды у нее начала нарастать тревога, но ей удалось уловить свою
мысль ("Он ненавидит меня и хочет избавиться от меня"). Ее осознан¬
ность дала ей возможность увидеть это искажение и создала условия
для замены этой мысли более точной ("Сегодня он грубил всем своим
подчиненным. Это его проблема. Мне не следует принимать это на свой
счет"). Ниже описано несколько способов, с помощью которых терапевт
может помочь клиенту научиться наблюдать за собой.
ПОЗИТИВНЫЕ САМОИНСТРУКЦИИ
Хотя тревожный клиент не всегда способен контролировать свои чув¬
ства, он всегда может давать себе четкие указания. Например, клиен¬
ту следует говорить себе: "Будь наготове!" вместо "Не тревожься". Со¬
средоточиваясь на том, что он может делать (наблюдать свою тревогу),
клиент может избавиться от ощущения беспомощности. Важно лишь
облечь эти самоинструкции в позитивную форму:
терапевт: Когда вы говорите себе: "Не нервничай" или "А что, если
у меня сдают нервы?", вы, в каком-то смысле, настраиваете себя
на нервозность. Негативные утверждения обычно содержат ка¬
кой-то элемент, указывающий на то, что нежелательно для вас.
Если вы говорите кому-то: "Не пролей молоко", то вероятность
того, что он прольет молоко, будет выше, чем в случае, если вы
выскажетесь в позитивной форме: "Неси молоко осторожно".
Когда клиент не испытывает тревоги, он может практиковать техни¬
ку самоосознанности, готовясь к ситуации, когда у него возникнет тре¬
вога. Многие клиенты позитивно реагируют на обучение "сосредоточи¬
ваться на том, что ты делаешь, когда ты делаешь это".

324
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Клиент может сформировать привычку повторять про себя: "Я не
тождественен своему телу — у меня есть тело", "Я не тождественен сво¬
им мыслям — у меня есть мысли" и "Я не тождественен своим эмоци¬
ям — у меня есть эмоции". Таким образом клиент учится более отож¬
дествлять себя со своим сознанием, а не с тем, что он думает или делает
в каждый отдельный момент времени.
ГРАФИКИ И ДНЕВНИКИ
Терапевт зачастую просит клиента рисовать графики уровня тревоги,
испытываемой им за определенный период времени. На одной оси та¬
кого графика отображаются субъективные единицы дискомфорта (от О
до 100), а на другой оси — время (обычно в получасовых интервалах).
Клиент также должен фиксировать такие ситуационные переменные,
как место действия и предшествующие события. Такой график позволя¬
ет терапевту получить важную информацию и демонстрирует клиенту,
что тревога ограниченна во времени и, как правило, связана с внешними
ситуациями. Это опровергает убежденность клиентов (особенно посре¬
ди тревожной реакции) в том, что их тревоге не будет конца.
Клиента можно также попросить вести дневник, в котором он дол¬
жен фиксировать меры, принимаемые им для встречи с ситуациями,
которых он ранее избегал. В этом случае клиент указывает конкретную
ситуацию, степень тревоги в ее начале, проведенное в ней время, и сте¬
пень тревоги в конце ситуации. Цель дневников и графиков — получить
наиболее объективную картину симптомов тревоги клиента. Самомо-
ниторинг, один из наиболее полезных терапевтических инструментов,
является достаточно простым способом, с помощью которого клиент
может выработать у себя чувство овладения своей тревогой. Кроме того,
данные, собранные в ходе самомониторинга, используются в процессе
применения ряда других техник.
УПРАЖНЕНИЯ НА СОСРЕДОТОЧЕНИЕ (ИЛИ ОТВЛЕЧЕНИЕ)
Сосредоточение является широко распространенной техникой, ис¬
пользуемой для совладания с тревогой. Терапевт сначала демонстриру¬
ет эту технику у себя в кабинете. Он предлагает клиенту оценить степень
его тревоги; если в данный момент времени клиент не испытывает тре¬
воги, он может вообразить какую-либо ситуацию, вызывающую у него
тревогу, или прибегнуть к гипервентиляции, выполняя по 40 вдохов
и выдохов в минуту в течение нескольких минут. Затем терапевт пред¬
лагает клиенту сосредоточиться на каком-либо предмете в кабинете
Глава 13. Модификация аффективного компонента
325
(например, на оконных жалюзи) и подробно описать его. Каковы разме¬
ры этого предмета? Из чего он изготовлен? Есть ли на нем пыль? Каков
его цвет? Изменяется ли его окраска, когда на него падает солнечный
свет? Какой могла бы быть его текстура на ощупь? Каким мог бы быть
его вкус? Выглядит ли он хрупким? И т.д.
Человек должен как-то обозначить мысль, вызывающую у него тре¬
вогу, например как "предсказывающую" или мысль "а что, если". При
появлении у него в голове каждой тревожной мысли он пытается рас¬
сматривать ее отстраненно и обозначает как "предсказывающую". За¬
тем он сосредоточивает свое внимание снова на объекте, на который
он смотрит. Сделав это, клиент вновь оценивает степень своей тревоги;
обычно она несколько снижается. Если степень тревоги не снизилась,
терапевт делает еще одну попытку, с какой-либо другой формой отвле¬
чения внимания.
Если упражнение в кабинете терапевта оказывается успешным, кли¬
енту предлагается практиковать какую-либо технику сосредоточения
в промежутках между сессиями, используя свою тревогу как намек
на то, что пришла пора прибегнуть к этой технике. Сосредоточение мо¬
жет принимать форму таких занятий, как чтение, жевание жевательной
резинки, прогулка на улице, разговор по телефону, сосание леденца или
наблюдение за теми или иными объектами в непосредственном окруже¬
нии клиента. Клиент должен сосредоточиваться на окружающей его ре¬
альности, чтобы избавиться от сосредоточенности на созданной им са¬
мим внутренней реальности, и должен просто обозначать свои мысли.
МЕТОДЫ РЕЛАКСАЦИИ
Релаксация может быть эффективной формой самоосознанности
и может также использоваться для демонстрации клиенту степени овла¬
дения своими симптомами. Могут использоваться стандартные методы
релаксации. М. Р. Голдфрид и Г. С. Дэвисон (Goldfried & Davison, 1976)
описывают ряд упражнений активной релаксации. Они рекомендуют
представить релаксацию как навык, которому следует научиться, пред¬
упредить клиентов о том, что у них могут возникнуть "странные" ощу¬
щения или боязнь потери контроля, или сообщить клиентам, что в ко¬
нечном счете именно они контролируют ход этого упражнения и могут
усаживаться в кресле так, чтобы чувствовать себя как можно комфор¬
тнее. Они также рекомендуют терапевту внушить клиенту ментальную
настройку "Отпусти от себя" — чтобы, как это ни парадоксально, обре¬
сти контроль (выше мы уже говорили об этом).

326
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Временами мы также использовали метод краткой релаксации, раз¬
работанный Дональдом Мейхенбаумом (Meichenbaum, 1974). Приведен¬
ные ниже реплики терапевта заимствованы (с некоторыми изменения¬
ми) из руководства Д. Мейхенбаума.
терапевт: Я хочу, чтобы вы выполнили определенную последова¬
тельность действий, в ходе которых вы сначала напрягаете группы
мышц, а затем расслабляете их. Я хочу, чтобы вы напрягли мышцы
груди и спины и удерживали их в напряженном состоянии. Вы мо¬
жете сделать это, медленно наполняя грудь воздухом короткими
глубокими вдохами и задерживая каждый такой вдох.
В этот момент терапевт демонстрирует это дыхательное упражнение,
а клиент повторяет его вслед за терапевтом.
терапевт: Наполните грудь воздухом и задержите дыхание. Теперь
слегка разомкните губы и медленно выдыхайте. Медленно. Хоро¬
шо. Обратите внимание: по мере того как вы медленно выдыхаете,
у вас появляется чувство расслабления и тепла. Хорошо.
Терапевт делает паузу, давая возможность клиенту вернуться к обыч¬
ному для него ровному дыханию.
терапевт: Еще раз, напрягите мышцы груди и спины, наполняя грудь
воздухом посредством медленных глубоких вдохов. Задержите
дыхание, почувствуйте напряженность в верхней части груди и в
верхней части своего тела. Вызовите у себя чувство расслабления
посредством медленного выдоха: разомкните губы и медленно
(медленно!) выпускайте из груди воздух. Хорошо. Обратите вни¬
мание на различия между напряженностью и расслаблением, ко¬
торого вам удалось добиться.
Теперь клиент спокойно сидит в кресле.
терапевт: Вы можете расслабляться с помощью дыхания. Делая мед¬
ленные глубокие вдохи и выдохи, вы можете контролировать чув¬
ства напряженности и тревоги. Такая техника дыхания приносит
нужный результат вследствие своего влияния на частоту сердцеби¬
ения и на весь остальной организм. Медленное дыхание замедляет
процессы в организме и снижает возбуждение. Выполните еще раз
это дыхательное упражнение. На этот раз выполните его самосто¬
ятельно, медленно вдыхая, задерживая каждый вдох, а затем раз¬
мыкая губы и медленно выпуская из груди воздух. Выполните это
дыхательное упражнение.

Глава 13. Модификация аффективного компонента
327
Этот цикл повторяется еще раз. Терапевт может также предложить
клиентам следующее:
терапевт: Вы можете углубить релаксацию и избавиться от чувства
напряжения, произнося про себя слова релакс и покой во время
медленного выдоха. Думайте об этих словах или рисуйте их в сво¬
ем воображении, делая медленный выдох. Это упражнение полез¬
но выполнять в промежутках между сессиями. Практиковать рас¬
слабление и медленное глубокое дыхание можно также в случаях,
когда у вас возникает тревога.
Дыхание, моделируемое терапевтом, обычно предполагает наполне¬
ние груди воздухом примерно на четыре-пять секунд и последующий
медленный выдох в течение следующих 10 секунд. Эта дыхательная по¬
следовательность занимает примерно 20-30 секунд и может быть адапти¬
рована к возможностям конкретного клиента и терапевта. Клиенту не
следует задерживать дыхание до того момента, когда у него возникает
диспноэ; у него должно оставаться достаточно времени для медленного,
глубокого выдоха. Во время и после этого упражнения на релаксацию
клиенту нужно сказать, что контраст между внезапным резким вдохом
и таким же выдохом приводит к повышению частоты сердцебиения,
и что медленный цикл вдоха и выдоха вызывает успокоение процессов
в организме, в том числе снижает частоту сердцебиения.
Терапевт может приготовить видеозапись упражнения на релаксацию,
которую клиент может воспроизводить каждый раз, когда у него возника¬
ет тревога или появляется бессонница. Клиент поначалу практикует это
упражнение на релаксацию в оптимальной ситуации. Под оптимальной
ситуацией подразумевается использование комфортабельного кресла со
спинкой, приглушенное освещение, комфортная температура окружаю¬
щей среды и удобная одежда свободного покроя. Весьма нежелательно,
чтобы во время выполнения этого упражнения были слышны сильные
посторонние шумы или громкая музыка, чтобы ощущались неприятные
запахи. Нежелательно также, чтобы клиент испытывал сильную физиче¬
скую усталость, которая может клонить его ко сну.
А.	Дейкман (Deikman, 1976) описал технику под названием "полное
отключение", которая является весьма эффективным методом релакса¬
ции. Ниже приведено логическое обоснование этой техники:
терапевт: Сколько часов в сутки вы тратите на какую-либо целена¬
правленную активность? Такой активностью может быть работа,
прием пищи, занятия спортом, просмотр телепрограмм, общение
328
Часть 11. Когнитивная терапия: техники и их применение
с другими людьми. Периоды, когда вы вообще ничем не заняты,
встречаются весьма редко. Сущность данной техники заключается
в прекращении любой деятельности. Ниже перечислены шаги, ко¬
торые нужно выполнить для этого.
1.	Прекратите какие бы то ни было действия и просто садитесь
в кресло (взгляните на часы).
2.	В течение 10 минут перестаньте реагировать на какие бы то ни
было внутренние или внешние стимулы (если где-то поблизо¬
сти пронесется пожарная машина, не обращайте на нее внима¬
ния; если вам захочется встать с кресла, скажите себе: "Обойдусь
как-нибудь без этого").
3.	Игнорируйте любые свои мысли. Если у вас появится какая-то
мысль, не пытайтесь додумать ее до конца. Отпустите ее.
4.	Продолжайте бодрствовать и впустите в себя окружающий мир.
Предлагаю вам попробовать сделать это прямо сейчас. Каждый
раз, когда вы зацикливаетесь на своих страхах, просто отключи¬
тесь на 10 минут. После того как вы сделаете это, у вас появится
большая свобода выбирать, как вы хотите чувствовать себя.
Ф. Т. Мелгес (Meiges, 1982) придумал еще один метод релаксации са-
моосозанности — "расширение настоящего". Клиенту предлагается рас¬
слабиться и вообразить, что его внутреннее время постепенно замедля¬
ется и растягивается. Моделируя это, терапевт считает вслух, замедляя
свой счет от одного числа в секунду до одного числа каждые 30 секунд.
Клиенту предлагается вообразить, что он располагает гораздо большим
внутренним временем, что прошлое отодвинулось от него, а будущее
отодвинулось также — но только в противоположном направлении.
Можно считать, что прошлого и будущего нет вообще.
Клиент должен представить свой разум как умиротворенную пу¬
стоту. Этот метод особенно полезен для тревожных клиентов, которые
чувствуют себя ошеломленными нахлынувшими эмоциями. Несмотря
на то, что Ф. Т. Мелгес рекомендует использовать этот метод в сочетании
с гипнозом, это вовсе необязательно для того, чтобы клиент вошел в со¬
стояние бдительной релаксации. Клиент может научиться использовать
этот метод в качестве общей копинг-стратегии, когда ему кажется, что
вокруг него происходит слишком многое и слишком быстро.
Релаксация является важным ресурсом когнитивной терапии и мо¬
жет рассматриваться как вспомогательная, завершающая процедура.

Глава 13. Модификация аффективного компонента
329
Медитация, как и упражнения на сосредоточение и релаксацию, ис¬
пользуются для облегчения симптомов и способствуют исследованию
дисфункционального мышления.
Воспроизведение эмоций
Процедура воспроизведения эмоций довольно проста. Клиенту
предлагается представить себе некую устрашающую ситуацию, а за¬
тем рассказать, какие чувства возникают у него, когда он рисует в сво¬
ем воображении эту ситуацию. Эту процедуру следует сначала выпол¬
нить в кабинете терапевта — с минимальной информацией, исходящей
от него. Чтобы логически обосновать необходимость такой процедуры,
терапевт может сказать клиенту, что эта ситуация подобна "приступу
боли", который можно сгладить путем воспроизведения в сознании.
Обсуждение ситуации, вызывающей тревогу, зачастую приносит эмо¬
циональное облегчение; В. Рейми пишет: "Используя техники повторяю¬
щегося воспроизведения, терапевт получает возможность сосредоточить
внимание клиента на какой-то конкретной проблеме, а затем он повторя¬
ет это когнитивное воспроизведение до тех пор, пока не будет достигнуто
другое, более удовлетворительное решение" (Raimy, 1975, р. 79).
В.	Рейми (Raimy, 1975) сообщает об успешном применении этого под¬
хода к ряду клиентов. При использовании этой процедуры терапевт
просто просит клиента закрыть глаза и спрашивает: "Что случилось
(или что случится) и какие чувства вы испытываете?" Терапевт стара¬
ется сосредоточить внимание клиента на событии, которого тот боится,
и выясняет у клиента, каковы его переживания. Терапевт повторяет эту
процедуру до тех пор, пока тревога клиента не снизится.
Большинство людей использует ту или иную вариацию этого метода,
чтобы утихомирить всплески своих эмоций. Когда человек переживает
какую-то травму или эмоциональную бурю, обычно у него возникает же¬
лание рассказать об этом или подумать об этом. Размышляя или расска¬
зывая, он рассматривает соответствующую ситуацию под различными
углами зрения. Эту потребность в воспроизведении можно наблюдать
у людей, которые пережили какую-то травму. Трехлетний мальчик стал
участником дорожно-транспортного происшествия; у него не было фи¬
зических травм, однако он пережил психологическую травму. В течение
нескольких недель после этого дорожно-транспортного происшествия
он просил: "Расскажите мне об этом случае". Он неоднократно просил
своих родителей как можно подробнее описать это происшествие и сам
330
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
рассказывал о нем другим людям. По-видимому, у него была потреб¬
ность воспроизводить это происшествие, чтобы проработать его и со¬
хранить в своей долговременной памяти.
В. Рейми (Rairny, 1975) указывает, что та или иная вариация стра¬
тегии воспроизведения используется в большинстве терапевтических
подходов, хотя в каждом из них она имеет собственное название. Пси¬
хоаналитическая школа называет ее "обработкой" или "проработкой".
Гештальт-терапия по-разному рассматривает симптомы клиента, на¬
пример метод "пустого кресла" предполагает, что клиент ведет диа¬
лог с неким значимым другим (не с самим собою), что помогает ему
достичь осознания своих телесных реакций. Поведенческая терапия
использует систематическую десенсибилизацию и флудинг, когда кли¬
ент переполняет свое воображение образами наихудших возможных
исходов. Логотерапия использует парадоксальную интенцию для вос¬
произведения соответствующей эмоциональной реакции. Терапевты,
помогающие своим клиентам избавиться от горя путем флудинга, или
погружения, применяют практически только эту стратегию. Воспро¬
изводя в своем воображении то, чего он боится, клиент может начать
принимать возможность устрашающего события. В процессе воспро¬
изведения он противодействует своему желанию избежать этого собы¬
тия. В начале воспроизведения клиентка, которая боялась наступления
старости, думала: "Это так ужасно, когда ты понимаешь, что стареешь!
Я не могу поверить, что это происходит со мной". Впоследствии она
смогла представить непосредственно, с минимальной тревогой, что
это значит — постареть. Процесс воспроизведения заставляет клиента
лицом к лицу столкнуться с устрашающей ситуацией, и облегчает при¬
нятие этой реальности.
Каждый раз, когда клиент воспроизводит ту или иную ситуацию, он
обычно может увидеть ее в более широком контексте. Клиент, которо¬
му казалось, что во время совещания он поставил себя в дурацкое по¬
ложение, в результате повторного воспроизведения начал видеть, что
большинство из присутствовавших вообще не обращали на него вни¬
мания. Кроме того, последующие воспроизведения оказываются более
конкретными и подробными. Далее, многократно рассматривая неко¬
торое событие, человек начинает себе представлять, что справляется
с соответствующей ситуацией все успешнее и успешнее, и его уверен¬
ность в себе возрастает.
Наиболее полезный аспект этой процедуры заключается в том, что она
позволяет клиенту дистанцироваться от своей проблемы; он начинает рас¬
сматривать ее с точки зрения стороннего наблюдателя, а не действующего
Глава 13. Модификация аффективного компонента
331
лица. Идентифицируя себя более со своим наблюдающим Я, чем со сво¬
им тревожным Я, клиент снижает уровень своей тревоги.
Повторное воспроизведение является превосходным способом про¬
верки реальностью. Клиент воспроизводит то, что является реальным
для него, и переживает это в настоящем. Вместо того чтобы терапевту
приходилось подвергать сомнению концептуализации клиента, послед¬
ний сам может выяснить это, вновь и вновь рассматривая, что же слу¬
чилось на самом деле (а не что, как ему показалось, случилось), и каким
окажется вероятный исход этого события (а вовсе не катастрофа, которая
могла бы произойти). Повторное воспроизведение клиентом реально¬
сти может в конечном счете доказать несостоятельность его искажений.
Клиент, боящийся "выглядеть глупо" на рабочем собрании, сравнил этот
страх с тем, как может выглядеть реальная ситуация (он справился со сво¬
ей задачей вполне успешно). Тревога этого клиента была вызвана расхож¬
дением между тем, что должно было произойти с большой вероятностью,
и наихудшим исходом, которого он опасался. Прибегнув к многократной
экспозиции этого расхождения, ему удалось преодолеть его.
Одно из положений когнитивной терапии состоит в том, что люди спо¬
собны справиться с реальными обстоятельствами; с чем они неспособны
справиться, так это со своими фантазиями о том, что может случиться. Это
сводится к тому, что "реальность обычно бывает дружелюбна к нам". Про¬
блемы вызывает искаженный взгляд на реальность. Процедура воспроиз¬
ведения заставляет людей смотреть на реальность более дружелюбно.
Клиент может прибегнуть к вариации этого метода, многократно об¬
думывая событие, которого он боится, испытывая беспокойство по по¬
воду этого события и даже мечтая о нем. Это обсессивный и непроиз¬
вольный процесс. Напротив, процедура воспроизведения помогает
клиенту стать самоуправляемым. Анализируя свои собственные мысли
и исправляя искажения — в конечном счете без помощи терапевта, —
он повышает свою независимость.
Со временем заботы и беспокойства людей снижаются. Этот процесс
сам по себе не является функцией времени; скорее, на смену старым за¬
ботам приходят новые; или в результате спонтанного воспроизведения
человеку удается найти ответ на какой-то вопрос и отправить его в свою
долговременную память. Повторяющееся воспроизведение позволяет
клиенту ускорить этот процесс. Одна клиентка печалилась в связи со сво¬
им переездом в другой город и боялась, что не сможет приспособиться
к новой жизни там. Она полагала, что сможет избавиться от своей тоски
через один-два месяца. Однако ей хватило двух сессий повторяющегося
воспроизведения, чтобы принять свой переезд, и ее печаль улетучилась.

332
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Временами за страхом, о котором заявляет клиент, могут скрываться
другие эмоции или более базовые страхи. При повторяющемся воспро¬
изведении клиент зачастую обнаруживает, что на самом деле он боит¬
ся чего-то другого, а вовсе не того, что ранее казалось ему причиной
страха, и он учится справляться с этим базовым страхом. Один клиент
сказал, что боится своей жены. Повторяющееся воспроизведение по¬
зволило этому клиенту уяснить, что в действительности он сам злится
на свою жену, но боится выразить свой гнев. Как только стал очевиден
более глубокий страх этого клиента, ему удалось составить план ассер-
тивной коммуникации со своей женой.
Вследствие преждевременного прекращения терапии клиенту не
удается увидеть факторы спасения, или компенсирующие факторы,
в угрожающей ситуации. Однако в ходе воспроизведения он зачастую
находит благоприятные для себя факторы. Одна женщина боялась, что
ее уволят, поскольку ее начальнику не нравилась ее пристрастие к же¬
вательной резинке. В ходе воспроизведения она уяснила, что на работе
к ней хорошо относятся все сотрудники, в том числе и ее непосредствен¬
ный начальник, и что он встанет на ее защиту, если возникнет угроза ее
увольнения. Зачастую человек просто не в состоянии увидеть, что спо¬
собен совладать с ситуацией. Однако после двух-трех воспроизведений
ситуации он замечает благоприятные для себя обстоятельства. И это,
как правило, помогает разорвать порочный круг.
ИМАГИНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Эта процедура приносит наилучший результат, когда клиент закры¬
вает глаза и рисует в своем воображении устрашающую ситуацию. Это
помогает человеку, неспособному просто рассказать о такой ситуации.
Зачастую используется комбинированный метод: клиент рисует (один-
два раза) в своем воображении устрашающую ситуацию, затем обсу¬
ждает с терапевтом какие-то из своих страхов и возможные реконцепту¬
ализации, а затем еще раз рисует в своем воображении ту же ситуацию,
после чего следует еще одно обсуждение. Обычно после каждого вос¬
произведения клиент обнаруживает новые искажения в своей структу¬
ре ситуации. (См. также главу 4.)
МЕТАФОРЫ
Если у клиента плохо работает воображение или обсуждение не при¬
носит желаемого результата, можно взглянуть на его проблему с помо¬
щью подходящей метафоры. Нужно лишь сосредоточиться на ситуации,
Глава 13. Модификация аффективного компонента
333
которой боится клиент, и рассматривать ее под разными углами зрения.
Это дает возможность терапевту и клиенту выйти за рамки данной про¬
блемы и творчески рассмотреть различные ее аспекты.
Один мужчина боялся предстоящей деловой встречи. Поскольку он
когда-то служил в армии, терапевту показалось уместным воспользо¬
ваться военными метафорами. Многие аспекты предстоящей деловой
встречи терапевт и клиент обсудили с точки зрения таких метафор.
Продажа компании: "Мир на почетных условиях". Полгода спустя:
"Войска возвращаются домой к Рождеству". Проблемы менеджмента:
"Усталость от сражений" и "Жизнь в окопах". Потребность в наращи¬
вании штатов и оборудования: "Потребность в подкреплении" и "Пере¬
вооружение". Взглянув на предстоящую деловую встречу под разными
углами зрения, клиент в значительной мере избавился от своей трево¬
ги. Косвенный результат использования военных метафор заключал¬
ся в том, что клиент почувствовал себя увереннее в преддверии своей
встречи с бизнес-партнерами. То обстоятельство, что клиент сам пред¬
ложил воспользоваться военными метафорами, позволившими ему
найти правильный подход к этой ситуации, повысило его уверенность
в своей способности совладать с ситуацией.
ПОВТОРНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ ЗА
ПРЕДЕЛАМИ ОФИСА ТЕРАПЕВТА
Если у клиента возникают проблемы с повторным воспроизведением
за пределами офиса терапевта, клиенту можно дать следующие реко¬
мендации для решения этой проблемы:
1.	Отведите для воспроизведения достаточное количество времени:
15-30 минут. Если после 30 минут вы не почувствовали облегче¬
ния, остановитесь и повторите попытку позже.
2.	Если ваша тревога усилилась, считайте это хорошим знаком. Про¬
сто продолжайте воспроизводить ситуацию до тех пор, пока тре¬
вога не снизится.
3.	Вы можете осуществить воспроизведение с кем-либо другим. Это
поможет вам оставаться сосредоточенным и организованным,
а присутствие другого человека будет способствовать объектив¬
ности.
4.	Воспользуйтесь вспомогательными средствами: записывайте
свои слова на диктофон или в блокнот. Воспроизводите ситуа¬
цию любым удобным для вас способом. Вам может быть полезно
334
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
прослушать аудиозапись воспроизведения ситуации, сделанную
вами в кабинете терапевта.
5.	Если вас обуревают страхи и заботы, очистите свое сознание и по¬
ставьте все свои проблемы в очередь на прием к себе. Затем впу¬
скайте их по одной, разбираясь последовательно с каждой из них:
почувствовав себя более комфортно с одной проблемой, впускайте
следующую и начинайте разбираться с ней.
6.	Полезно разбираться со своей проблемой в режиме замедленного
воспроизведения. "Прокручивайте" ее в своем воображении так, как
если бы вы смотрели кино в режиме замедленного воспроизведения.
7.	После того как ваша тревога снизится, спросите у себя, какие шаги
можно было бы предпринять для решения соответствующей про¬
блемы.
8.	Поначалу мы можем делать это вместе, воспользовавшись телефо¬
ном. Однако наша цель заключается в том, чтобы вы научились
делать это самостоятельно.
Неспособность клиента пользоваться этой процедурой может быть
использована в качестве источника терапевтического материала. Как
правило, причина в том, что клиент не смог указать свои реальные
страхи. Возможно, он подобрался достаточно близко к своему страху,
а затем обошел его стороной, в результате чего этот страх остался непро¬
веренным и неисследованным.
Овладение своими эмоциями
Важный этап терапии заключается в том, чтобы помочь клиенту по¬
нять, что именно он отвечает за свои собственные чувства. Терапевт не
должен забывать, что почти все тревожные клиенты в той или иной сте¬
пени убеждены, что причиной их тревоги являются не их собственные
мысли, а то, чего они боятся. Научившись исправлять эту ошибочную
логику, клиент получает два важных преимущества: во-первых, он ока¬
зывается в более выгодной позиции для преодоления своей тревоги и,
во-вторых, он научается учиться.
ЛОГИЧЕСКИЕ РАССУЖДЕНИЯ
Клиенту может казаться, что если некое событие непосредственно
предшествует его тревоге, то это означает, что оно является причиной
Глава 13. Модификация аффективного компонента
335
его тревоги. Он слышит завывание сирены и чувствует тревогу. Тера¬
певт может подчеркнуть, что тревога делает человека более уязвимым
к примитивному мышлению и суевериям. Терапевт может попросить
клиента рассказать о своих собственных предрассудках или об извест¬
ных ему предрассудках других людей. Человек одевает синюю футбол¬
ку, и его любимая команда выигрывает. В результате человеку начинает
казаться, что цвет его футболки может как-то влиять на исход матчей
с участием его любимой команды.
терапевт: Если бы я сообщил вам, что Дастин Хоффман лучший ак¬
тер, чем Роберт Де Ниро, о чем это сказало бы вам?
клиент: Полагаю, это всего лишь ваше личное мнение.
терапевт: Правильно. Это мое личное, субъективное мнение, которое
может не иметь ничего общего с истинным положением вещей.
Аналогично, когда вы говорите, что боитесь пригласить девушку
на свидание, это отражает лишь ваше субъективное мнение, но во¬
все не означает, что в самом по себе факте приглашения девушки
на свидание кроется что-то опасное. Когда в действие вступают
наши эмоции, мнение определяет практически все.
КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ РАССУЖДЕНИЯ
Клиенты зачастую путают корреляцию и причину. Клиент может
связывать свою тревогу с некоторым стимулом (например, каким-то со¬
циальным мероприятием) и полагать, что одно является причиной дру¬
гого. Терапевт может использовать ряд способов указать клиенту на эту
ошибку.
терапевт: Примером корреляционного рассуждения может служить
стресс. Хотя утверждение о том, что сильный стресс связан с тре¬
вогой, сомнений не вызывает, вовсе необязательно, чтобы стресс
вызывал тревогу. Тревога возникает у многих людей, которые не
испытывают сильного стресса, тогда как у многих из тех, кто испы¬
тывает сильный стресс, тревога отсутствует. Третьей переменной
в данном случае является то, как вы справляетесь со стрессом, по¬
зволяете ли ему беспокоить вас. Если вы знаете, как справляться
со стрессом, то сможете справиться и с сильным стрессом; если же
у вас нет инструментов борьбы со стрессом, то проблемы может
создать даже слабый стресс.

336
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
РАССУЖДЕНИЯ ПО АНАЛОГИИ
Чтобы описать свою тревогу, клиент использует какую-нибудь подхо¬
дящую аналогию: "Я чувствовал себя так, словно схожу с ума", а затем
рассуждает так, как если бы эта аналогия была верна. В качестве анало¬
гии психологической боли зачастую используется физическая боль.
терапевт: Поскольку другие люди могут причинять вам физическую
боль, вы можете полагать, что они могут причинять вам эмоцио¬
нальную боль. В действительности вы лишь используете аналогию:
психологическая боль подобна физической боли, однако между
ними есть и важные различия. Другие люди могут наброситься
на вас и осуществить физическое воздействие, но они не могут осу¬
ществить психологическое воздействие. Люди могут побить вас
палками и камнями, но они не могут убить вас своими мыслями
и словами. Если вы взрослый человек, никто не может причинить
вам эмоциональный ущерб — если, конечно, вы сами не предоста¬
вите им такую власть над собой.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССУЖДЕНИЯ
Клиент может полагать, что, поскольку ему кажется, что причиной
его тревоги являются другие люди, они на самом деле должны быть
причиной его тревоги. Терапевт должен указать клиенту, что чувства —
это не мысли, но лишь отражения того, о чем думает человек. Клиент
должен увидеть, что его эмоции являются следствием, а не причиной,
сколько бы они ни казались ему причиной.
ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ
Несмотря на то, что многие клиенты получают некоторую вторич¬
ную выгоду от своей тревоги, такая выгода вряд ли может быть главной
мотивацией к тревоге. Однако чтобы клиент мог предполагать возмож¬
ность каких-то потерь и справляться с этими потерями, вовсе необяза¬
тельно, чтобы он осознавал свою вторичную выгоду. Ниже показано,
как терапевт может объяснить это клиенту (Emery, 1984)-.
терапевт: Вы ведь не хотели бы саботировать самого себя? Чтобы на¬
учиться управлять своей тревогой, вы должны перестать верить,
что можете что-то потерять, когда откажетесь от своих негативных
чувств. Спросите у себя: "От чего я отказываюсь, когда отпускаю
Глава 13. Модификация аффективного компонента
337
от себя свои плохие чувства? От мести? От внимания? От симпа¬
тии?" Ваши эмоции реальны — вы действительно чувствуете себя
плохо — и вы зачастую получаете от них какую-то выгоду, или воз¬
награждение. Одна из причин, почему вы не желаете расставать¬
ся со своими негативными чувствами, заключается в том, что вы
боитесь потерять это вознаграждение. Это вовсе не означает, что
вы чувствуете себя плохо только ради получения этого вознаграж¬
дения. Но оно мешает вам испытать другие чувства. Знание того,
какое вознаграждение вас ожидает, позволяет вам решить, готовы
ли вы отказаться от него.
Ваши эмоции влияют на других точно так же, как реклама влияет
на потребителей. Тройной целью рекламы является сначала при¬
влечь ваше внимание, затем удержать ваш интерес, и, наконец, мо¬
тивировать вас к действию. Ваше эмоциональное вознаграждение
разделяет эти характеристики с успешной рекламой. Мы зачастую
используем свои негативные эмоции, чтобы попытаться заставить
кого-то "купить" у нас что-то.
Ваши эмоции могут привлечь к вам внимание других людей. Это
внимание может быть желательным ("Я хотел дать им знать, что
я взбешен") или нежелательным ("Я не хотел, чтобы они подумали,
что я нервничаю"). Ваши эмоции являются быстрой и эффектив¬
ной формой коммуникации. Вы могли пытаться донести до сведе¬
ния других людей какую-то опасность, боль или предупреждение.
Поскольку ваши эмоции обнаруживают себя в выражениях вашего
лица, в интонациях голоса и языке жестов, они должны привлечь
к вам внимание. Как и в случае рекламы, вам часто приходится
менять стратегию привлечения внимания, чтобы поддерживать их
эффективность.
В рекламе недостаточно лишь внимания: вам нужно заставить лю¬
дей прочитать рекламу (делать так, чтобы они были настроены
на вашу рекламу). Ваши эмоции зачастую бывают инстинктивно
интересны другим людям; чаще всего люди хотят знать, что же
скрывается за вашими эмоциями.
Эффективным способом поддерживать чей-то интерес является
вовлечение этого человека. Рекламодатели хотят, чтобы вам было
небезразлично то, к чему они привлекают ваше внимание, посколь¬
ку это позволяет им так или иначе влиять на вас. Возможно, они
хотят, чтобы вы купили их продукт или услугу, или проголосовали
338
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
за их кандидата, или отправили деньги на их дело. Ваши эмоции
зачастую оказывают такое же воздействие. Этот эмоциональный
запрос может быть специфическим ("Я хочу, чтобы вы пригласили
меня в ресторан"). Подчас ожидаемое действие бывает неопреде¬
ленным. Когда человек расстроен, и вы спрашиваете у него: "Чем
я могу помочь вам?", он зачастую не может точно сказать, чего
именно хочет.
Вторичная выгода клиента может быть разной. Терапевт и клиент
должны совместно подумать над тем, в чем именно заключается эта
выгода.
Особое обращение. К человеку с высоким уровнем тревоги зачастую
предъявляется меньше требований. Клиент, испытывавший трево¬
гу перед публичными выступлениями, сказал: "Преподаватель зна¬
ет, что я нервничаю, когда мне предстоит выступать перед другими
людьми, поэтому он старается не вызывать меня на семинарах".
Помощь. Большинство людей испытывает сочувствие к встревожен¬
ному человеку. Получение помощи может стать препятствием к улуч¬
шению ситуации. Клиент может склонять других к выполнению ра¬
боты за него, поскольку он слишком встревожен и боится совершить
какие-то ошибки. Такой человек нередко прибегает к услугам посред¬
ника: "Позвони, пожалуйста, в отдел техобслуживания. Я не очень-то
уверенно чувствую себя, когда разговариваю по телефону". У многих
тревожных клиентов такой поведенческий паттерн вырабатывается
довольно рано и поддерживается супругами, которые выполняют ту
или иную работу за клиента, избегающего этой работы по причине
своей тревоги.
Избегание риска. Вознаграждение человека может заключаться
в том, что, используя в качестве оправдания свою тревогу, он отка¬
зывается принимать на себя риск и нести ответственность за воз¬
можную неудачу. Один клиент сказал, что не может преподавать
новый учебный курс из-за своей тревоги. Ответ терапевта был та¬
ким: "Боятся все, но разница между теми, кто добивается успеха,
и теми, кто не может добиться успеха, в том, что первые действуют
даже тогда, когда боятся".
"Если только". Тревожный клиент зачастую уверен в том, что он —
незаурядная личность, и лишь тревога мешает ему проявить свою не¬
заурядность. Один мужчина утверждал, что если бы не его тревога,
он был бы лучшим менеджером по продажам в их компании.

Глава 13. Модификация аффективного компонента
339
Оправдание. Клиент может утверждать: "Мне приходится курить
(пить или переедать), потому что я испытываю тревогу". Тревога ста¬
новится обоснованием определенного поведения, от которого клиент
не желает отказываться.
Особые привилегии. Человек может использовать тревогу, чтобы до¬
биться для себя каких-то привилегий. Один клиент, стремивший¬
ся к уединению, говорил своей жене и детям, чтобы его оставили
в покое, поскольку он испытывает приступ тревоги. Клиент может
ссылаться на свою тревогу, чтобы избежать исполнения своих соци¬
альных обязанностей ("Я чувствую себя слишком стесненным в при¬
сутствии этих людей"). Окружающие часто наделяют тревожного че¬
ловека особыми привилегиями.
Роль жертвы. Крайняя форма вторичной выгоды встречается у кли¬
ентов, которые принимают роль жертвы. Такой человек использует
свою тревогу для манипулирования другими людьми и обеспечения
контроля над ними. Такой человек не желает брать на себя ответ¬
ственность за свое собственное положение в этом мире, вместо этого
обвиняя во всех своих невзгодах других людей и обстоятельства. Та¬
кой человек умеет заставлять других людей помогать себе. Те, кто по¬
могал ему раньше, зачастую объявляются его гонителями. Имея дело
с таким клиентом, терапевт должен держать себя в жестких рамках
и не давать вовлечь себя в "спасающее" поведение. Терапевт должен
время от времени предостерегать такого клиента от желания высту¬
пить в роли жертвы. Большинство таких людей с готовностью согла¬
шаются, что роль жертвы является их любимой ролью, даже стилем
жизни, однако некоторые из них настолько сжились с этой ролью, что
не представляют, как можно вести себя иначе.
Как относиться к вторичной выгоде от тревоги. Терапевт должен
указать клиенту, какой может оказаться цена получаемого возна¬
граждения с точки зрения эффективности (она снижается) и отноше¬
ний с другими людьми (эти отношения ухудшаются).
терапевт: Чтобы справиться со своей тревогой, вам придется посту¬
питься вознаграждением за нее. Опять-таки, спросите у себя: "Сто¬
ит ли эта польза той боли, которой мне приходится расплачивать¬
ся?" Ваши негативные эмоции — если принять во внимание то, во
что они обходятся вам — как правило, приносят вам мало пользы.
Один из подвохов этого вознаграждения заключается в том, что
вам постоянно приходится увеличивать свои "инвестиции": чтобы
340	Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
привлечь внимание людей, вам приходится все время повышать
степень драматизма и эмоционального накала.
Вы можете извлечь для себя пользу, не принимая на себя допол¬
нительных обязательств, если будете вести себя честно с людьми.
С самого начала скажите им, чего вы хотите. Это более эффектив¬
но, чем попытки двигаться обходными путями. Даже если вы опа¬
саетесь, что вам ответят отказом, все же лучше смириться с воз¬
можным отказом, чем испытывать болезненные чувства.
Большинство клиентов способны распознать вторичную выгоду и го¬
товы отказаться от нее, когда поймут, что это отвечает их интересам.

Глава 14
Модификация
поведенческого компонента
Один из способов решения проблемы избегания при тревоге — пред¬
ложить клиенту визуализировать ситуации, вызывающие у него тре¬
вогу, в кабинете терапевта или явиться на сессию в состоянии тревоги,
чтобы можно было записывать мысли и образы клиента и практико¬
вать соответствующие техники совладания. Однако чтобы изменить
дисфункциональные мысли и убеждения, практически каждый клиент
должен оказаться в ситуации, вызывающей у него тревогу. Именно поэ¬
тому домашнее задание in vivo (которое необходимо выполнять в ситуа¬
ции, вызывающей у клиента тревогу), является важным элементом при
лечении тревоги. Чего бы ни боялся человек — общаться с незнакомца¬
ми, водить автомобиль, заразиться какой-либо болезнью или оставаться
дома в одиночестве, — его нужно убедить противостоять ситуациям, ко¬
торых он боится. Психотерапевты единодушны в том, что пребывание
в толпе, поездки в автобусах, пребывание в открытых пространствах,
а также участие в других "опасных" ситуациях является одним из важ¬
ных элементов при лечении агорафобии (Chambless & Goldstein, 1982;
Mathew, Gelder, & Johnston, 1981; Mavissakalian & Barlow, 1981).
Идентификация протективных механизмов
Терапевт должен выявить конкретные протективные механизмы, ис¬
пользуемые клиентом для снижения чувства тревоги. Существуют два
общих способа снижения тревоги. В случае первого, который заключа¬
ется в том, чтобы непосредственно покинуть устрашающую ситуацию
или избежать ее (бегство), общей терапевтической стратегией являет¬
ся побудить клиента приблизиться к тому, чего он боится, — процесс,
342
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
который зачастую предполагает реструктуризацию сложных поведен¬
ческих паттернов. Так, одному клиенту приходилось сдерживать побу¬
ждения "рассказать другим то, что они хотят услышать", "предъявлять
неразумные требования", "наброситься с кулаками на других людей",
"не дать возможности окружающим узнать о моей некомпетентности",
"немедленно выходить из неприятных ситуаций" и "разглашать секре¬
ты, чтобы заслужить одобрение других людей".
Второй способ снижения тревоги заключается в том, что человек
пытается найти какие-то подтверждения своей безопасности, постоян¬
но оценивая степень угрозы. Он может проверять, заперты ли двери,
смотреть на себя в зеркало в попытках найти признаки болезни, ре¬
гулярно посещать врачей с целью проверки состояния своего здоро¬
вья, или требовать у своих близких постоянных подтверждений того,
не стал ли он им безразличен и любят ли они его по-прежнему. Те¬
рапевтическая стратегия заключается в том, чтобы побудить клиента
воздерживаться от поиска таких подтверждений. Клиент может так¬
же реагировать на воспринимаемую опасность, впадая в ступор, что
предполагает непроизвольное сокращение и напряжение мышц. Те¬
рапевтическая стратегия заключается в том, чтобы побудить клиента
к релаксации (показав ему, как это делается) и вхождению в ситуацию,
которой он боится.
Вообще говоря, для каждого клиента более характерен какой-то один
из этих двух протективных механизмов. Когда имеет место то или иное
сочетание этих двух механизмов, по ходу терапевтического процесса
необходимо заниматься каждым из них по отдельности. Один клиент,
боящийся за свое здоровье, постоянно пытался выявить у себя симпто¬
мы заболевания, но избегал ходить к врачам для обследования. Тера¬
певтическая стратегия заключалась в том, чтобы убедить этого клиента
прекратить искать у себя симптомы заболевания и обратиться к врачу
для обследования. В целом стратегия заключается в том, чтобы заста¬
вить клиента поступать противоположно тому, к чему он склонен.
Мотивация
ОБЪЯСНЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДХОДА К КЛИЕНТУ
Из всего множества методов, которые терапевт может использовать,
чтобы побудить клиента действовать противоположно своей поведен¬
ческой предрасположенности, одним из самых простых и надежных
является предоставление соответствующей информации. Терапевт
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
343
многократно указывает: чтобы клиент избавился от тревоги, он дол¬
жен испытать ее. Клиент зачастую осознает, что ему следует "взглянуть
в лицо своему страху", но, вероятно, еще не уяснил все причины, почему
он должен поступить именно так. Четко предъявив клиенту логическое
обоснование такой стратегии, терапевт зачастую может убедить клиен¬
та стать участником события, которого он боится, и испытать тревогу.
Терапевт может разъяснить клиенту, что все, чему человек научил¬
ся в безопасной ситуации, может вмиг вылететь у него из головы, как
только он окажется в устрашающей ситуации. Результаты исследований
показывают, что люди, которые заучивали бессмысленные слоги в со¬
стоянии интоксикации, не могут вспомнить их в обычном состоянии, но
вспоминают их, когда вновь оказываются в состоянии интоксикации. Те¬
рапевт пытается разными способами объяснить клиенту, что он должен
научиться справляться со своей тревогой, когда испытывает ее.
Навыки управления тревогой, которым обучается клиент, мож¬
но сравнить с навыками игры в теннис или навыками, необходимыми
в других видах спорта. Теннисист может успешно отбивать подачи, ког¬
да в качестве его спарринг-партнера выступает тренер, но утрачивает
свои навыки во время соревнований. Аналогично, клиенту может ка¬
заться, что он овладел теми или иными техниками, поскольку они до¬
вольно легко даются ему в кабинете терапевта; но когда приходится дей¬
ствовать самостоятельно, ему бывает гораздо труднее делать то, чему,
как казалось, он уже научился.
Обучение управлению тревогой — это процесс постепенного совер¬
шенствования: сначала нужно овладеть базовыми процедурами, и лишь
после этого переходить к более сложным процедурам: "Прежде чем
учиться бегать, нужно научиться ходить". Поначалу клиент может ос¬
ваивать способы управления тревогой в кабинете терапевта. Обучение
оказывается более эффективным, когда оно связано с какой-то конкрет¬
ной проблемой в реальном мире; таким образом, прежде чем перейти
к освоению продвинутых навыков управления тревогой, клиенту сле¬
дует освоить простые упражнения на управление тревогой в реальных
жизненных ситуациях. По мере того как ситуации, с которыми он стал¬
кивается, становятся все труднее и сложнее, самоинструкции и инсайты
приобретают новое смысловое значение. Клиент уясняет тонкие нюан¬
сы управления своей тревогой при повторяющейся экспозиции тревоги
различной интенсивности.
Заблуждение учителя. Практически всем клиентам бывает нелегко
научиться учиться. Впрочем, если бы у них не было таких затруднений,
то они, наверное, не были бы клиентами. Осведомленность терапевта
344
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
об этой проблеме может помочь ему избежать заблуждения учителя
(Rairny, 1975), — убежденности терапевта в том, что предоставление
клиенту правильной информации или правильного обучающего опы¬
та автоматически исправит его ошибочные убеждения. Такая причин¬
но-следственная связь является скорее исключением, чем правилом.
Обычно у клиента имеются эмоциональные, поведенческие и когнитив¬
ные стратегии, которые защищают его систему убеждений.
ПРЕПЯТСТВИЯ К ОБУЧЕНИЮ
Люди обладают множеством поведенческих паттернов, которые
препятствуют их обучению чему-то новому. Когда, например, клиенту
предлагается осваивать материал, угрожающий его системе убеждений,
он может начать зевать или жаловаться на усталость, его глаза стано¬
вятся пустыми, всем своим видом он изображает скуку, неприязнь или
раздражение. Такое поведение клиента отбивает у терапевта желание
доносить до него информацию, которая могла бы скорректировать ба¬
зовые ошибочные убеждения клиента. Терапевт и клиент должны со¬
вместно выявить конкретные блоки, стоящие на пути обучения клиен¬
та, и принять меры к их устранению.
Как только клиент узнает о своих предположениях относительно
своих предположений, терапевт может воспользоваться теми же стра¬
тегиями, которые он использовал для изменения других ошибочных
убеждений (глава 13). Вот некоторые из предположений, которые уда¬
лось у себя распознать одному 47-летнему клиенту-бизнесмену:
"Если я допускаю, что могу ошибаться в каком-то конкретном вопро¬
се, то сбудется самый сильный мой страх, что я могу ошибаться во
всем".
"Если я действую по-новому даже тогда, когда это не отвечает моим
интересам, то я притворяюсь".
"Я должен игнорировать то, чему меня могут научить люди, занима¬
ющие более низкое положение в обществе. Если же я прислушаюсь
к их рекомендациям, то опущусь до их уровня".
"Я должен избегать того, что пугает меня, даже если мой страх на¬
думанный, поскольку всегда есть шансы, что я не смогу справиться
с этой ситуацией".
"Если я покажу людям, кто я такой на самом деле, они используют
это против меня, поэтому я никогда не смогу быть самим собой".

Глава 14. Модификация поведенческого компонента
345
"Если я позволю другим руководить моими действиями, то я пере¬
дам им свои полномочия".
После того как клиент идентифицировал эти убеждения, ему уда¬
лось исправить их.
Клиент может понимать новые идеи, но не быть в состоянии их ин¬
тегрировать. Он может на словах согласиться с терапевтом, а на деле не
изменить никакие из своих убеждений; клиент избегает обучения, от¬
вечая на очередную рекомендацию терапевта словами: "Я знаю, что вы
правы", а затем игнорируя эту рекомендацию. Не встречая сопротив¬
ления, терапевт и другие люди, пытающиеся научить клиента чему-то
полезному, считают свою миссию выполненной, а клиент продолжает
действовать в привычном для него духе.
Имея дело с таким клиентом, терапевт может воспользоваться тремя
стратегиями: 1) подчеркнуть важность действия ("Дела звучат громче,
чем слова"); 2) подчеркнуть, что для усвоения новых способов восприя¬
тия окружающего мира человек должен позаботиться о том, чтобы его
мысли, действия и чувства соответствовали друг другу; 3) подчеркнуть,
что изучение нового материала — это непрерывный интеллектуальный
процесс, сочетающийся с опытным обучением. Человек живет и учится,
учится и живет. В процессе обучения человек должен получать как те¬
оретические знания (путем чтения книг, обсуждений, лекций, терапев¬
тических сессий), так и реализовать полученные знания на практике,
в реальных жизненных ситуациях.
СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
Когнитивная терапия не только обеспечивает клиенту корректирую¬
щий обучающий опыт, но и предусматривает такие дидактические тех¬
ники, как предоставление информации, рекомендованная литература,
прослушивание аудиозаписей и письменные домашние задания; кроме
того, клиенту рекомендуется прослушивать лекции. Ниже перечислены
полезные средства обучения.
Школьная доска или флипчарт. Как указывалось в главе 11, обычная
школьная доска или флипчарт могут оказаться весьма полезными
средствами обучения в кабинете терапевта. На такой доске терапевт
может составлять расписания активности, анализировать проблемы,
отображать автоматические мысли и отвечать на них, рассматривать
различные варианты, а также оценивать преимущества и недостатки
решений и выполнять многие другие процедуры.

346
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Аудиозаписи. По ходу дела терапевту следует осуществлять аудиоза¬
пись каждой сессии, чтобы в промежутках между сессиями клиент
мог прослушать эти аудиозаписи. Поначалу ведение таких аудиоза¬
писей может показаться клиенту излишним, но терапевт должен мяг¬
ко убедить клиента в их полезности, подчеркнув, что прослушивание
аудиозаписей необязательно, но желательно. Клиенты, являющиеся
поначалу самыми решительными противниками ведения аудиозапи¬
сей, впоследствии зачастую получают от них наибольшую пользу.
Терапевт может сказать клиенту, что большинству людей не нравится
слушать записи собственного голоса, но что повторное прослушивание
собственных аудиозаписей позволяет ему повысить свое самопринятие
и самоосознанность. В этом заключается основная польза аудиозаписей;
кроме того, прослушивание собственных аудиозаписей учит его встре¬
чаться лицом к лицу с проблемами, с которыми он ранее избегал встре¬
чаться.
Поскольку тревожному клиенту бывает нелегко сосредоточиться, со¬
держание сессии зачастую проходит мимо его сознания. Аудиозапись
сессий существенно повышает терапевтическую эффективность.
Потенциальных проблем с членами семьи (Bedrosian, 1981) зачастую
удается избежать, привлекая значимых других к прослушиванию ауди¬
озаписей. Использование аудиозаписей также позволяет вовлекать в те¬
рапию значимых других (прослушивание аудиозаписей мужем или же¬
ной помогает им и зачастую лишает их желания саботировать терапию
или действовать наперекор).
Видеозаписи. Видеозапись позволяет клиенту составить четкое пред¬
ставление о своем поведении. Тревожному клиенту обычно кажет¬
ся, что его тревога хорошо заметна другим людям. Хотя иногда это
действительно так, клиент обычно склонен преувеличивать степень
заметности своей тревоги другим людям. Ведение видеозаписи по¬
зволяет объективно оценить такие искаженные мысли. С помощью
портативной видеокамеры можно продемонстрировать клиенту, что
большинство окружающих просто не замечают его, даже когда он на¬
меренно пытается привлечь к себе внимание.
Можно осуществлять видеозапись исполнения социально тревожным
клиентом тех или иных ролей в различных социальных ситуациях. По¬
мимо освоения новых социальных навыков, клиент зачастую может ви¬
деть, что его социальное поведение является не таким уж плохим, как ему
казалось. При записи на видеокамеру бывает полезно демонстрировать
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
347
в преувеличенном виде как максимально приемлемое, так и крайне не¬
приемлемое поведение. Один клиент, который боялся предстать перед
людьми в глупом виде, преувеличивал свое вызывающее поведение в од¬
них случаях и демонстрировал подчеркнуто скромное поведение в дру¬
гих случаях. К его немалому удивлению оказалось, что эти два варианта
не очень-то различались между собой и что у него возникали проблемы,
когда он намеренно пытался действовать вызывающе.
Раздаточные материалы и прочие обучающие средства. У тревожного
клиента обычно возникают проблемы с применением новых поня¬
тий; чтобы усвоить их, он нуждается в повторении. Терапевт может
выдавать клиентам карточки карманного формата с полезными ци¬
татами или идеями.
Чтобы усвоить новые понятия, клиенты нуждаются в их постоянном
повторении; тут полезен любой метод, позволяющий достичь этой цели.
Один клиент написал на выключателе у себя в комнате два взаимно
противоположных утверждения: вверху — "я отвечаю за свои чувства",
а внизу — "за мои чувства отвечают другие". Он пришел к выводу, что
различие между этими двумя установками соответствует различию
между темнотой и светом.
ТЩЕТНОСТЬ САМОЗАЩИТЫ
Клиенту нужно убедиться, как его избегающее и протективное пове¬
дение укрепляет его нереалистичные, наполненные страхом мысли. Как
известно большинству клиентов, именно такая логика заложена в осно¬
ву известного предостережения: когда вы упали с лошади, вы должны
сразу же взобраться на нее; в противном случае у вас в будущем возник¬
нут проблемы с верховой ездой.
Несмотря на то, что принцип "чтобы преодолеть свои страхи, нужно
взглянуть им в лицо", известен практически всем клиентам, в ходе тера¬
пии о нем нужно напоминать снова и снова. Терапевт может спросить
у клиента, случались ли в его жизни травмы, которые не сопровожда¬
лись избеганием, в отличие от травм, которые сопровождались избега¬
нием. Клиент обычно может подтвердить, что избегание усиливало его
страхи, тогда как конфронтация их ослабляла. Книга Джорджа Вейн¬
берга Self-Creation (Создание себя; Weinberg, 1978) поможет убедить
в этом клиентов. Постулат Дж- Вейнберга заключается в том, что ка¬
ждое действие усиливает мотивационную идею, которая стоит за этим
действием.

348
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевт должен неоднократно продемонстрировать клиенту, что
стремление защититься от тревоги обречено на неудачу:
Несмотря на то, что следование своим инстинктам или чувствам
является, вообще говоря, неплохой идеей, такой подход является оши¬
бочным, когда речь идет о тревоге. В этом случае нужно действовать
противоположно своим инстинктам. Это обусловлено парадоксальной
природой тревоги. Чем больше вы пытаетесь защититься, тем больший
испуг вас одолевает. Чем больше скряга пытается защититься от бедно¬
сти, тем более он тревожится по поводу своей бедности. Чем более вы
неассертивны, тем больше боитесь других людей. Ваши попытки защи¬
титься делают вас более уязвимым.
ЭКСПЕРИМЕНТЫ
Нередко терапевт может пробудить интерес клиента к тем или иным
действиям, рассматривая их как научный эксперимент. В контексте ког¬
нитивной терапии убеждение и подбадривание полезны сами по себе,
но недостаточно эффективны, чтобы изменить когнитивные искажения
клиента и его дисфункциональные установки. Как указывалось ранее,
терапевт и клиент подобны ученым-исследователям, совместно разра¬
батывающим "жизненные эксперименты", которые призваны прове¬
рить достоверность и пользу дисфункциональных когниций.
Молодой человек с социальной тревогой хотел отменить свидание
с девушкой вследствие своей боязни; терапевт посоветовал ему попы¬
таться пойти на свидание и действовать, несмотря на тревогу. Терапевт
совместно с клиентом выдвинули конкретные гипотезы (например,
"Я не буду знать, что сказать"), которые предстояло проверить в ходе
этого эксперимента. Фактический опыт клиента, как это часто случает¬
ся, опроверг его гипотезу. Он испытывал меньшую тревогу, чем ожида¬
лось, и смог действовать так, как будто у него вообще не было тревоги,
даже когда он ее испытывал.
Терапевт представляет убедительный довод в пользу проведения экс¬
перимента. Типичным обоснованием является то, что эксперименты не¬
обходимы для получения надежных данных, касающихся центральных
проблем. Одна 33-летняя женщина предполагала, что подвергнется об¬
щественному осуждению, будет отвергнута и в результате окажется в со¬
циальной изоляции. Предвосхищение отвержения основывалась на пред¬
положении, будто ей известны мысли других людей — ей казалось, что
они плохо думают о ней. Во время сессии терапевт провел поведенче¬
ский эксперимент, чтобы определить точность ее "сверхчувственного
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
349
восприятия". В ходе эксперимента она должна была угадать, что написал
на листе бумаги терапевт; ее догадка оказалась ошибочной. Она посетила
два социальных мероприятия (которых она обычно избегала из боязни
отвержения), чтобы во время них зафиксировать конкретные эпизоды
неприятия ее другими людьми. Она не смогла зафиксировать ни одного
такого эпизода. Ее вывод был таким: "Возможно, моя реальная проблема
в том, что я сама отвергаю других людей, сторонясь их".
Если бы эта клиентка предъявила терапевту конкретные примеры не¬
приятия ее другими людьми, терапевт мог бы предпринять ряд дополни¬
тельных действий; в частности, мог бы поблагодарить ее за полученную
информацию и выяснить, действительно ли она была отвергнута или
лишь ошибочно интерпретировала реакции других людей. Если бы ока¬
залось, что другие действительно отвергают ее и таких эпизодов доста¬
точно много, терапевт мог бы попытаться выяснить, каков "вклад" самой
клиентки в эту проблему. Эксперименты — это всегда "беспроигрыш¬
ные" ситуации, поскольку клиент в любом случае оказывается в выигры¬
ше (например, он чему-то учится, принимает риски или укрепляет волю).
ШАГ ЗА ШАГОМ, ИЛИ ПОСТЕПЕННОЕ ПРИБЛИЖЕНИЕ
Клиент должен постепенно приближаться к устрашающей его ситу¬
ации, причем каждый последующий шаг определяется степенью дис¬
комфорта, испытываемого клиентом. Чтобы подчеркнуть важность
постепенности, терапевт может спросить у клиента, пытался ли он ког¬
да-либо приближаться к ситуации, вызывающей у него страх. Большин¬
ство клиентов уже предпринимали ранее такие попытки, но потерпели
неудачу, поскольку пытались добиться слишком многого за один раз.
Подход "все или ничего" часто оказывается безуспешным, поскольку
человек не может достаточно долго оставаться в ситуации, вызывающей
у него страх, чтобы приспособиться к ней. Именно поэтому небольшие
шаги имеют больше шансов на успех.
Один клиент нашел полезным для себя, постепенно приближаясь
к устрашающим его ситуациям, повторять удачное высказывание тера¬
певта: "Маленькие шажки для маленьких ножек". В прошлом этот кли¬
ент порицал себя за "трусость" и "слабость" только потому, что отдавал
предпочтение маленьким шагам.
Иногда терапевту приходится побуждать клиента к более широким
шагам, напоминая ему, что поскольку "фантазии, как правило, бывают
хуже реальности", процесс избавления от тревоги, возможно, окажется
более легким, чем ожидалось.

350
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
ИЕРАРХИЯ
Шаги при противостоянии устрашающей ситуации можно предста¬
вить в виде иерархии, простирающейся от наименее тревожной ситуации
до наиболее тревожной. Клиенту рекомендуется оставаться в каждой си¬
туации до тех пор, пока его тревога не снизится, пусть даже незначитель¬
но. Если он покинет ситуацию до того как его тревога снизится, он должен
вернуться в нее как можно скорее и оставаться в ней до тех пор, пока его
тревога не снизится. Если он все еще неспособен оставаться в этой ситу¬
ации, то должен опуститься на менее устрашающую для него ситуацию.
Преимущество такой иерархии заключается в том, что она препят¬
ствует слишком быстрому продвижению клиента вперед. Слишком бы¬
строе продвижение может приводить к обратным результатам. Одна
женщина, боявшаяся "озвереть" в толпе, чувствовала себя настолько
хорошо в небольшой группе друзей, что решила прогуляться в людном
центре города. Однако ей пришлось быстро вернуться домой, посколь¬
ку у нее случилась паническая атака.
Успешно приближаясь к своей цели ("постепенное приближение"),
клиент последовательно работает над достижением желаемого поведе¬
ния. Клиент, боявшийся высоты, начал с подъема на второй этаж зда¬
ния. Он оставался там до тех пор, пока не почувствовал себя достаточно
комфортно, чтобы подняться на следующий этаж, и т.д. После серии
удачных попыток ему удалось добраться до верхнего этажа.
Простое формирование иерархии шагов может привести к когни¬
тивной реструктуризации. Этот клиент понял, что проблему, которую
он рассматривал как глобальную, можно разбить на конкретные, до¬
стижимые шаги. Выполнение каждого очередного шага позволяло ему
убеждаться, что он может достигнуть своей цели в результате своих соб¬
ственных усилий и мастерства. В ходе выполнения заданий с постепен¬
но нарастающей сложностью клиенты нередко достигают "когнитивно¬
го переключения" (Mahoney, 1974) — довольно неожиданной реконцеп¬
туализации опыта в направлении более успешного функционирования,
что приводит к быстрому прогрессу.
Один бухгалтер испытывал тревогу в связи с важным докладом, ко¬
торый он согласился сделать на предстоящем совещании. Была сфор¬
мирована иерархия ситуаций, которая включала выступления на не¬
формальных встречах, задавание вопросов на небольших публичных
мероприятиях и даже доклад на предстоящем совещании. Во время
выступления перед небольшой группой людей у этого бухгалтера про¬
изошло когнитивное переключение: "Я не несу ответственности за то,
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
351
интересно ли присутствующим то, о чем я говорю". Эту концепцию об¬
судили во время очередной терапевтической сессии; но лишь позднее,
на этом совещании, ему удалось интернализировать ее и действовать
в соответствии с ней. Ему удалось сделать доклад на совещании, испы¬
тывая лишь небольшую тревогу.
Каждый очередной шаг можно рассматривать как отдельный экспе¬
римент — гипотезу, которую предстоит проверить. Даже если клиент
не остается в ситуации, терапевт убеждает его в том, что он все же мо¬
жет собирать данные (мысли и образы) об этом случае, которые будут
использованы в ходе терапии. Ему рекомендуется рассматривать как
успех любое приближение, достигнутое в результате данного шага.
Средства экспозиции
Логическое обоснование экспериментирования, разделение задач
на небольшие шаги и обеспечение "беспроигрышное™" задачи — все
это способы мотивирования клиента к тому, чтобы приблизиться к тре¬
воге или оставаться с нею. По мере приближения клиента к ситуации,
вызывающей у него тревогу, снижается его решимость противостоять
устрашающему событию. Чтобы помочь клиенту противостоять своей
сильной поведенческой склонности к избеганию тревоги, терапевт мо¬
жет применять различные техники и стратегии.
ТЕХНИКА ИНИЦИАЦИИ
Терапевт может побуждать клиента сделать минимальный первый
шаг, который приведет к непосредственному контакту с устрашающей
ситуацией. Одна секретарша испытывала тревогу в отношении кон¬
фронтации со своей коллегой, с которой у нее были натянутые отноше¬
ния. Терапевт посоветовал ей следующее:
Я понимаю, что у вас нет особого желания совершать эту попытку
сейчас, но если вы сделаете какое-то движение в направлении конфрон¬
тации, например, расскажете своей близкой подруге, когда собираетесь
решиться на конфронтацию, то само по себе это может стать сильной
мотивацией. По сути, вы используете более слабый мотиватор, стыд,
чтобы заручиться более сильным мотиватором, смелостью.
Клиентка рассказала своей сестре, что собирается вступить в кон¬
фронтацию с одной из своих сотрудниц, а впоследствии сообщила тера¬
певту: "Я не собиралась доводить дело до конфронтации, но я помнила
о том, что рассказала своей сестре".

352
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевт должен применять эту процедуру с осторожностью. Агора-
фобный клиент, который нарушил свое публичное обещание пройти
город из конца в конец, пришел к выводу: "Я разочаровал тех, кто пове¬
рил мне" и чувствовал себя подавленным. Терапевт сказал ему, что обе¬
щания — это всего лишь серьезные намерения, и что на пути серьезных
намерений всегда могут возникнуть неожиданные препятствия. Тера¬
певт также сказал ему, что хотя к осуществлению серьезных намерений
нужно стремиться всегда, далеко не всегда есть реальная возможность
их осуществить.
Хотя публичные обещания (или заявленные намерения) могут моти¬
вировать клиентов, обещания, данные в частном порядке или обеща¬
ния, данные терапевту, также бывают весьма эффективны. Это одна из
причин, почему в конце каждой сессии терапевт подробно излагает до¬
машнее задание. Применительно к домашним заданиям могут исполь¬
зоваться приведенные ниже рекомендации.
1.	Выполнение домашнего задания — наивысший приоритет. Отно¬
шение терапевта является самым важным детерминантом того,
будут ли клиенты выполнять свои домашние задания. Клиенты
терапевта, который придает домашним заданиям большое значе¬
ние, обязательно будут выполнять свои домашние задания. Если
терапевт сам не верит, что клиент будет выполнять свои домашние
задания, то клиент, скорее всего, не станет их выполнять.
2.	Подчеркивайте значение домашних заданий для клиента. Клиент
должен знать следующий факт: как показывают данные научных
исследований, терапевтический успех зависит от того, насколько
старательно и добросовестно клиент выполняет требования, реко¬
мендации и задания терапевта. Терапевт должен убедить клиента
в важности выполнения домашних заданий.
3.	Всегда проверяйте выполнение домашних заданий клиентами. Кли¬
ент зачастую не упоминает о выполнении им домашних заданий,
если терапевт не спрашивает у него об этом напрямую. Эффектив¬
ной практикой является фиксация домашнего задания на бумаге
в двух экземплярах (один для терапевта, а другой для клиента). Кли¬
енты обычно жалуются, что терапевт выдает домашнее задание,
а затем не интересуется его выполнением. Отсутствие у терапевта
интереса к выполнению его заданий сильно расхолаживает кли¬
ента. Письменное домашнее задание может напоминать клиенту
о необходимости его выполнения, а терапевту — о необходимости

Глава 14. Модификация поведенческого компонента
353
проверить это выполнение. Внимание терапевта к выполнению его
домашних заданий является мощным стимулом для клиента вы¬
полнять эти задания.
4.	Совместное составление домашних заданий терапевтом и клиен¬
том. Участие клиента является необходимым условием того, что
домашнее задание будет иметь непосредственное отношение к его
текущей проблеме и не окажется ни слишком тяжелым, ни слиш¬
ком легким. В самом начале терапевтического курса инициативу
в составлении домашних заданий должен брать на себя терапевт,
но ближе к концу терапевтического курса такая инициатива прак¬
тически полностью переходит к клиенту.
5.	Представьте домашние задания как форму коммуникации. Домаш¬
ние задания могут служить формой коммуникации и эффектив¬
ным способом сокращения терапевтического времени, уделяемого
прошлому поведению. Во многих случаях клиент может в проме¬
жутках между сессиями отправлять терапевту почтой выполнен¬
ные письменные задания.
6.	Позаботьтесь о выполнимости домашнего задания для клиента.
Первый шаг большинства домашних заданий может быть выпол¬
нен в кабинете терапевта: клиент учится, как фиксировать (запи¬
сывать) свои мысли, или обыгрывает какую-нибудь предстоящую
встречу. Предлагая клиенту выполнить часть домашнего задания
у себя в кабинете, терапевт получает возможность увидеть потен¬
циальные проблемы и оценить способность клиента выполнить
домашнее задание.
7.	Используйте прием "нога в двери". Для начала предложите клиен¬
ту выполнить любой тип домашнего задания. Еще до того как он
явится на первую сессию, клиенту можно предложить выполнить
такое домашнее задание, как изложение в письменном виде исто¬
рии его проблемы. Такое задание помогает сформировать психо¬
логическую установку на выполнение домашних заданий.
8.	Персонализируйте домашние задания. Домашние задания должны
быть ориентированы на личностный стиль и проблему конкретно¬
го клиента. Например, большинство автономных клиентов пред¬
почитают сами составлять домашние задания. Некоторые клиен¬
ты плохо реагируют на сам термин домашнее задание, поскольку
он ассоциируется у них с обязаловкой и рутиной школы. В таких
случаях терапевт может называть их просто задачами, заданиями,
354
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
практикой самотерапии или как-то иначе; главное, чтобы это было
приемлемо для самого клиента.
9.	Эксперимент. Каждое домашнее задание — это эксперимент. Этот
эксперимент может заключаться в сборе информации или провер¬
ке гипотез. Почти все домашние задания можно оформить в виде
экспериментов. Домашнее задание одного клиента заключалось
в проведении эксперимента по "воздержанию от контроля за дей¬
ствиями моей жены"; цель этого эксперимента заключалась в том,
чтобы выяснить, приведет ли это со временем к снижению его тре¬
воги. Домашнее задание другого клиента заключалось в проведе¬
нии эксперимента по "выяснению мыслей моей жены"; цель дан¬
ного эксперимента заключалась в том, чтобы выяснить, приведет
ли это к снижению тревоги клиента.
10.	Домашнее задание должно естественным образом вырастать из про¬
блемы, рассматривавшейся в ходе сессии. Если, например, человека
тревожит возможность быть отвергнутым, то домашние задания
должны быть напрямую связаны со снижением этой тревоги. В ходе
нескольких первых сессий терапевт может назначать стандартное
домашнее задание; однако затем конкретное домашнее задание вы¬
растает из концептуализации проблемы клиентом и терапевтом,
а также из выбранной ими стратегии и тактики.
И. Оцените препятствия к выполнению домашнего задания. Терапевт
должен выяснить трудности, с которыми может столкнуться кли¬
ент при выполнении того или иного домашнего задания: "Итак, вы
говорите, что намерены выполнить это домашнее задание, но не ви¬
дите ли вы каких-либо проблем или препятствий, которые могли бы
помешать вам его выполнению?"
Терапевт может сам указать на предвидимые им потенциальные
проблемы: "В прошлом у вас была склонность отвлекаться на реше¬
ние других проблем. Не случится ли это сейчас?"
Еще одним способом оценки потенциальных проблем является ис¬
пользование метода "будущей автобиографии", при котором кли¬
ент играет роль "себя в будущем", а терапевт спрашивает у него:
"Итак, мы не виделись с вами неделю. Как обстоят дела с выпол¬
нением вашего домашнего задания? Не столкнулись ли вы с каки¬
ми-то проблемами?" Выяснив трудности, клиент и терапевт могут
выработать стратегии решения проблем и составить планы на слу¬
чай непредвиденных обстоятельств.

Глава 14. Модификация поведенческого компонента
355
12.	Предложите клиенту взять на себя какое-либо обязательство в отно¬
шении конкретного домашнего задания. Побуждая клиента сформу¬
лировать некое устное "согласие", "обязательство", "обещание" или
"серьезное намерение", терапевт повышает шансы на то, что данное
домашнее задание будет выполнено. Некоторые клиенты положи¬
тельно реагируют на термин "заключение контракта". Один клиент
даже оформил свой контракт (на накопление определенного коли¬
чества баллов "против стыда") у нотариуса. Публичное оформле¬
ние контракта у нотариуса было одним из способов получения бал¬
лов "против стыда".
13.	Использование стратегии подкрепления. Результаты исследований
показывают, что когда клиенты получают подкрепление, они более
ответственно относятся к выполнению своих домашних заданий
(Shelton & Levey, 1981). Клиенты получают подкрепление, напри¬
мер, похвалив сами себя ("Мне удалось выполнить это домашнее
задание"). Клиент может также создать систему, в которой он полу¬
чает подкрепление в виде материальных вознаграждений, напри¬
мер покупки какого-то предмета одежды за выполнение домашнего
задания. Например, 14-летний мальчик с фобией школы получал
в качестве вознаграждения за посещение школы возможность про¬
вести больше свободного времени со своей матерью.
Когда клиент выражает желание выполнить свое домашнее зада¬
ние, но испытывает серьезные трудности с его выполнением, мож¬
но составить договор на случай невыполнения домашнего задания.
Клиент передает терапевту определенную сумму денег, которую
тот возвращает клиенту в случае успешного выполнения домашне¬
го задания. Если же задание не будет выполнено, эти деньги можно
потратить разными способами (например, можно пожертвовать их
какому-нибудь благотворительному фонду или отправить кому-ни¬
будь из родственников клиента, к которому клиент испытывает ан¬
типатию). Формула успеха в этом случае выглядит просто: желание +
+ деньги = результаты. Хотя, в идеале, домашнее задание должно
быть самоподкрепляющим, другие средства подкрепления можно
использовать до тех пор, пока самоподкрепляющим не станет опыт
успеха.
14.	Выясните причины и мысли, обусловливающие неспособность клиен¬
та выполнять свои домашние задания. Зачастую причины, обуслов¬
ливающие неспособность клиента выполнять свои домашние зада¬
ния, являются теми же самыми причинами, которые обусловливают
356
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
избегающее поведение. Поскольку терапевт напрямую вовлечен
в это поведение, он может проверить реальность таких убеждений,
как "Я боялся, что не выполню это домашнее задание правильно".
15.	Используйте свою власть. В качестве крайней меры терапевт может
сказать клиенту, не желающему выполнять домашние задания, что
он должен выполнять домашние задания, если желает добиться ка¬
кого-то прогресса. Терапевт указывает клиенту, что у того есть лишь
два варианта: либо он выполняет домашние задания и добивается
прогресса, либо не выполняет домашние задания и топчется на ме¬
сте. Выбор остается за клиентом.
САМОИНСТРУКЦИИ
Клиент может также преодолеть свою боязнь вхождения в ситуации,
вызывающие у него тревогу, путем вербальных самоинструкций. При
использовании этой процедуры человек активно обращается к само¬
му себе с фразами, которые представляют важные концепции, выра¬
ботанные в ходе терапии: "Оставайся в этой ситуации"; "Сосредоточь¬
ся на том, что ты делаешь"; "Уровень тревоги снизится"; "Какова моя
цель?"; "Не пытайся оценивать себя"; "Тревога неприятна, но не опас¬
на"; "Мне безразлично, что думают обо мне другие люди". Многие кли¬
енты, приближаясь к устрашающей ситуации, полагают весьма полез¬
ным для себя повторять понравившиеся им высказывания. Например:
"Когда я посмотрю в глаза льву, он превратится в мышь"; "Посмотри
в лицо своему страху7'; "Я должен рисковать"; "Это пройдет"; "Я дол¬
жен принять свою тревогу". Клиент повторяет про себя эти высказы¬
вания убедительным и уверенным тоном. Помогая клиенту подобрать
подходящее высказывание или подбадривающее утверждение, терапевт
может указать, как рекламодатели, политики и представители масс-ме¬
диа используют такие слоганы в качестве средства убеждения.
Некоторые клиенты полагают, что той же цели могут служить об¬
разы. Один клиент воображал себя знаменитым теннисистом Джоном
Макинроем, что должно было, по его мнению, помочь ему преодолеть
страх, который он испытывал, общаясь с людьми, обладающими бо¬
лее высоким, чем у него, социальным статусом. Когда он приближался
к своему начальнику или тестю, то воображал себя столь же уверен¬
ной в себе личностью, как и Джон Макинрой, который нередко вступал
в пререкания с судьями во время соревнований.
Клиент может также использовать те или иные символические объек¬
ты, помогающие ему совладать с тревогой. Один клиент, страдавший
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
357
тяжелой клаустрофобией, носил в кармане небольшой камешек, кото¬
рый напоминал ему о необходимости быть "как гранит", когда оказы¬
ваешься в пугающих ситуациях. Когда ему приходилось пользоваться
лифтом, он каждый раз прикасался к этому камешку, чтобы напомнить
себе о необходимости превозмогать свои страхи.
Терапевт подчеркивает, что клиент является хозяином своего тела —
по крайней мере, хозяином его грубой моторики, если не более тонких
симптомов тревоги. Активно "разговаривая с собой", клиент может за¬
ставить себя входить в ситуации и оставаться в них. Самоинструкции
зависят от клиента, терапевта и устрашающей ситуации. Студент-вы¬
пускник и его терапевт придумали следующий набор самоинструкти-
рующих утверждений для управления тревогой перед выступлением
на защите дипломного проекта:
1.	Не сдаваться.
2.	Вовремя прикусить язык (если придется). Не "прятаться в ракови¬
ну" и не проявлять слабость.
3.	Не быть "тряпкой". Отстаивать свою правоту.
4.	Проявлять твердость. Проигрывает тот, кто сдается первым.
5.	Не терять бдительность. Как только чувствуешь, что становишься
пассивным, занимай сильную, активную позицию.
6.	Выше голову! Почувствуй напряжение в шее. Это признак твоей
силы.
7.	Задавай как можно больше вопросов. Держи руку на пульсе ситу¬
ации.
8.	Будь твердым и решительным.
9.	Почувствуй себя нерушимой каменной глыбой. Не дай другим по¬
давить себя психологически.
10.	Будь убедительным.
Используя эти утверждения, клиент смог совладать с устрашающей
для него ситуацией.
Терапевт может также спросить у клиента, как ему удавалось справ¬
ляться с трудными задачами в прошлом. Один клиент сказал, что вооб¬
ражал себя зазывалой на ярмарке и говорил себе: "Подходите поближе!
Сейчас я расскажу вам, что я собираюсь делать. Я собираюсь предло¬
жить вам лучший в мире товар! Он действительно лучший в мире. Луч¬
ший в мире! Не верите? Купите и убедитесь сами".

358
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Терапевт может также раскрыть некоторые из своих собственных
стратегий:
Временами, чтобы мотивировать себя, я подражаю телевизионному
персонажу, известному под именем Преподобный Айк. Он говорил:
если вы хотите, чтобы у вас были деньги, перестаньте говорить: "Я нена¬
вижу деньги" и начните кричать: "Я люблю деньги". Когда я был стар¬
шеклассником, я говорил себе: "Я ненавижу писать этот реферат, черти
побрали бы его!" В результате я избегал им заниматься. Вместо этого
я начал периодически вопить на весь дом: "Я обожаю писать этот рефе¬
рат, я просто влюблен в него!" И я писал его!
В этом случае терапевт предложил клиенту копинг-модель, придав
ей шуточную окраску, вместо того чтобы описывать ее исключительно
серьезно. Недавно самоинструкции включили в ряд экспозиционных
методов лечения агорафобии. Например, С. Л. Уильямс и А. Раппапорт
(Williams & Rappaport, 1983), работая с тяжелыми формами фобии во¬
ждения автомобиля, предложили клиентам бороться со страхом, назы¬
вая тревожные чувства некомфортными, вместо того чтобы называть
их вредными; используя благоприятные утверждения вместо пугающих
утверждений; и перенаправляя внимание на задачу (см. также Mathew,
Gelder, & Johnston, 1981).
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ РЕПЕТИЦИЯ
Поведенческая репетиция (ролевое исполнение) готовит клиентов
к потенциально стрессовым социальным ситуациям. Такие техники
можно использовать для моделирования социальных реакций; для вы¬
явления пугающих мыслей, которые сопутствуют ассертивному поведе¬
нию; и для поддержки уверенности клиента в своих силах посредством
подобной практики и решения проблем. Иногда поведенческая репе¬
тиция позволяет выявить существенную нехватку социальных навыков,
что также можно исследовать в этом контексте.
Один клиент в ходе проигрывания роли признал, что предвидит по¬
лучение "отставки" со стороны своей девушки и не представляет, каким
должен быть его ответ, если это действительно случится. Терапевт по¬
мог ему придумать и отрепетировать ряд ответов на такую "отставку",
а также подвергнуть сомнению свою убежденность в том, что подобных
ситуаций непременно следует бояться и избегать любой ценой.
Одна бизнес-леди репетировала более твердую позицию, которую
она намеревалась занять в противостоянии со своими напористыми
коллегами-мужчинами. Она идентифицировала свою мысль: "Они
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
359
будут игнорировать любые мои заявления, и повернут дискуссию
в любое удобное для них русло. Они выставят меня в глупом виде,
проигнорировав меня, когда я выскажу какое-нибудь соображение,
которое придется им не по вкусу". Выявив эту конкретную проблему,
клиентка придумала стратегию ее решения: требовать непосредствен¬
ной обратной связи по поводу ее высказываний, если ее действительно
будут игнорировать.
Терапевту следует принимать участие в ролевых играх с тревожным
клиентом. Вместо того чтобы организовывать их как формальные "роле¬
вые игры", терапевт может, как бы невзначай, сказать: "Я — ваша сестра
(или любой другой человек, о котором вел речь клиент). Что именно
вы имели в виду, когда говорили об опоздании?.." или в случае обмена
ролями: "Я буду выступать в вашей роли. Я хочу поговорить с вами вот
о чем..." При проведении ролевых игр терапевту нередко приходится
"переигрывать", когда он должен представить самые сильные страхи,
какие могут быть у клиента. При проведении ролевой игры с клиентом,
который боялся осуждения со стороны незнакомых людей, терапевт
играл роль незнакомца, настроенного резко критически по отношению
к клиенту.
В ходе поведенческой репетиции клиенту рекомендуется практико¬
вать разные реакции. Один клиент боялся, что люди узнают о гомосек¬
суальных наклонностях его сына. Среди прочих реакций он репетиро¬
вал краткий консервативный ответ ("Это действительно так, но мне не
хотелось бы касаться этой темы") и парадоксальный ответ ("Он действи¬
тельно гомосексуалист, но у парней, с которыми он водится, потряса¬
ющий вид"). Разыгрывание крайних ситуаций позволяет "раздвинуть
границы" и дает возможность клиенту почувствовать себя более ком¬
фортно с достаточно уравновешенной реакцией.
ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЗНАЧИМЫХ ДРУГИХ
Члены семьи, другие значимые люди в жизни клиента и его окру¬
жение могут выступать в роли "вспомогательных терапевтов" при
выполнении поведенческих домашних заданий и помогать клиенту
идентифицировать его автоматические мысли. Однако самая важная
их задача заключается в том, чтобы помочь клиенту оставаться в тре¬
вожной ситуации до тех пор, пока его тревога не снизится. Постепен¬
но этот другой человек выходит из данного процесса. Этот "значимый
другой" получает следующие инструкции: 1) подкреплять неболь¬
шие шаги; 2) поощрять, но не "давить"; 3) превратить этот процесс
360
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
в сотрудничество ("Я помогу вам с этой проблемой, а вы поможете мне
с моей проблемой"); 4) предоставить клиенту возможность взять ини¬
циативу в свои руки.
По мере возможности, терапевт может сопровождать клиента в си¬
туациях, вызывающих у клиента тревогу. Один терапевт сопровождал
клиентку, боявшуюся пользоваться лифтами, составляя этой клиент¬
ке компанию каждый раз, когда ей было необходимо воспользоваться
лифтом. Поначалу клиентка отказывалась даже подойти к лифту —
хотя, будучи в кабинете терапевта, она оценивала свои шансы застрять
или задохнуться в лифте как "1 к 10000". Когда она подошла к лифту
в сопровождении терапевта, то оценила свои шансы задохнуться в ли¬
фте как "50 на 50". Затем она поднялась и спустилась в лифте вместе
с терапевтом, который помог ей идентифицировать образы, вызываю¬
щие тревогу. После того как они совершили несколько таких поездок
на лифте, эти образы уже не появлялись у клиентки. Такой изначаль¬
ный сбор данных стал основой для разработки экспозиционной иерар¬
хии с участием "значимого другого".
Самым полезным вспомогательным средством является телефон.
Когнитивная терапия побуждает клиента практиковать техники со¬
владания с тревожной ситуацией во время пребывания в этой ситуа¬
ции. Связавшись с терапевтом по телефону, клиент может заручиться
моральной поддержкой терапевта, где бы тот ни находился в это вре¬
мя. Чтобы преодолеть нежелание клиента злоупотреблять временем
терапевта или отвлекать его от работы, терапевт должен договориться
с клиентом, что их контакты по телефону будут учитываться как тера¬
певтическое время и оплачиваться соответствующим образом. В даль¬
нейшем, когда терапия начнет приносить положительные результаты,
клиенту рекомендуется входить в устрашающие ситуации самостоя¬
тельно. Поскольку клиент может противиться этому, терапевту следу¬
ет еще раз подчеркнуть, что защита против вызывающих тревогу сти¬
мулов в долгосрочной перспективе лишь усиливает страх. Рассмотрим
следующий диалог терапевта с агорафобическим клиентом:
клиент: Но я чувствую себя лучше, когда меня сопровождает моя
дочь.
терапевт: Я понимаю. Очень нелегко отказаться от посторонней по¬
мощи — она придает дополнительную уверенность и дает возмож¬
ность почувствовать себя лучше. Но станет ли вам действительно
лучше от этого?

Глава 14. Модификация поведенческого компонента
361
клиент: В долгосрочной перспективе?
терапевт: Да, именно в долгосрочной перспективе. Что бы вы пред¬
почли: почувствовать себя лучше или улучшить свое состояние?
клиент: Я предпочел бы улучшить свое состояние.
терапевт: Почему вам кажется, что для вас было бы лучше обходиться
без посторонней помощи, чем прибегать к помощи своей дочери?
клиент: Я полагаю, что если бы я обошелся без посторонней помощи,
то обрел бы большую уверенность в себе.
терапевт: Правильно. Если вы пойдете в сопровождении своей до¬
чери, то сможете сказать, что своим успехом вы обязаны дочери,
а не тому, что смогли самостоятельно совладать со своей тревогой.
Вы предпочли бы, чтобы ваш успех был достигнут собственными
силами.
клиент: Но я полагаю, мне понадобится помощь, если со мной что-ни¬
будь случится.
терапевт: Действительно. Давайте подумаем вместе, как быть, если
с вами что-нибудь случится.
В конечном счете, этот клиент научился справляться со своей трево¬
гой собственными силами.
Технические вспомогательные средства
Как указывалось выше, чтобы клиентам было легче справиться с устра¬
шающими их ситуациями, используется ряд технических вспомогатель¬
ных средств. В одном случае терапевт заполучил в свое распоряжение ав¬
томобиль с двойным управлением (какой обычно используется на курсах
вождения), чтобы фасилитировать лечение женщины, боявшейся водить
автомобиль на скоростных автомагистралях. Клиентка почувствовала
себя в большей безопасности: во-первых, рядом с ней находился терапевт
и, во-вторых, он мог перехватить управление автомобилем в случае, если
бы у нее началась паника. Уровень безопасности, обеспечиваемый такими
условиями, позволил женщине успешно столкнуться со своими страхами.
Портативные аудиоплейеры дают возможность клиенту прослуши¬
вать аудиозаписи во время пребывания в устрашающих для него ситу¬
ациях. Клиент может воспроизводить записи терапевтических сессий
или использовать записи, специально предназначенные для противо¬
действия страху.

362
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
КОГНИТИВНОЕ ИЗБЕГАНИЕ
Даже когда клиенты самостоятельно вступают в устрашающие
для них ситуации, многие из них используют стратегии когнитивного
избегания, чтобы приглушить свою тревогу ("Не думай об этом" и т.п.).
В то время как подобные стратегии могут поначалу помочь клиенту
оставаться в той или иной ситуации, вскоре они утрачивают свою поль¬
зу. Теми или иными способами клиентов побуждают к мысленной, фи¬
зической или эмоциональной экспозиции. Им рекомендуется убеждать
себя испытывать тревогу, а не пытаться избежать ее, прекращая думать.
Терапевт может изобразить треугольник, тремя вершинами которого
будут мысли, чувства и действия, а затем, нарисовав стрелки между эти¬
ми вершинами, подчеркнуть, как важно заставить все эти три системы
действовать в одном направлении.
Техника критического решения
Критическое решение — техника, которая применяется клиентами
для противодействия своим страхам. Поведенческая предрасположен¬
ность при тревоге приводит к цепочке поступков, которые включают
(на каком-то этапе) определенное решение и самоинструкции. Зачастую
последней возможностью для осуществления интервенции является
именно точка принятия решения. Как только клиент, оказавшийся в си¬
туации, которую он воспринимает как опасную для себя, начинает дей¬
ствовать исходя из такого восприятия, бывает очень нелегко изменить
его убеждения вербальным путем. Когда клиент пребывает в процессе
подготовки к бегству, маловероятно, что он усомнится в своем первона¬
чальном выводе о том, что данная ситуация опасна для него.
терапевт: Следование своим чувствам или инстинктам — чаще все¬
го хорошая идея; однако когда вы оказываетесь в тревожной си¬
туации критического решения, вашим оптимальным решением
будет действовать вопреки своим чувствам или инстинктам. Если,
например, вы разговариваете с кем-то, и у вас возникает желание
отступить и скрыться, будет лучше, если вы заставите себя двигать¬
ся вперед, т.е. приближаться, а не избегать. Когда вы хотите защи¬
титься, то повышаете свою уязвимость.
Клиенты обычно по-разному применяют эту технику. Например,
один мужчина получил письмо от рассерженного покупателя. Его
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
363
обычной реакцией было бы выбросить это письмо и поскорее забыть
о нем. Как только он собрался так поступить, он вспомнил о технике
критического решения и позвонил этому покупателю. В конечном ито¬
ге такое решение оказалось правильным и повысило его уверенность
в себе.
Терапевт советует клиенту вообразить ситуации, в которых он может
решить действовать вопреки своему сильному желанию сбежать. При¬
веденный ниже диалог показывает, что может сделать клиент, распоз¬
нав критическую точку:
терапевт: Вы спрашивали, что можно сделать, как только вы осоз¬
наете эти моменты — иными словами, что можно сделать, чтобы
остаться в этой ситуации?
клиент: Да, это интересует меня.
терапевт: Что ж, на самом деле это довольно просто. Вам не нужно
анализировать, что делать. Поскольку у вас остается мало времени
на размышления, вторая часть техники критического решения во¬
все простая. Вы поступаете вопреки тому, что подсказывают ваши
инстинкты. Так, когда ваши инстинкты подталкивают вас к бегству,
вы остаетесь. Если у вас возникает желание остаться, вы уходите.
клиент: А вы сами поступаете вопреки тому, что подсказывают вам
инстинкты и что вы хотели бы сделать? Но как мне заставить себя
поступить именно так?
терапевт: Вы должны убедить себя в этом. Вы должны сказать себе,
что это критическая точка, а затем заставить себя поступить во¬
преки своему желанию. Как только вы начнете действовать в со¬
ответствии с этим принципом, считайте, что дело сделано: вы уже
выбрали другой путь и вступили на него.
клиент: Ладно, я понимаю, о чем вы говорите, но не знаю, смогу ли
я поступить так.
терапевт: Рассмотрим пример — последний случай, когда вы испы¬
тывали тревогу — и увидим, сможем ли мы обнаружить эту кри¬
тическую точку, а также посмотрим, как можно было бы приме¬
нить к ней технику критического решения.
Клиент вспомнил случай, когда он не стал говорить своей сестре, что
на самом деле было у него на уме. Терапевт вместе с клиентом обыгра¬
ли эту ситуацию, и терапевт заставил его действовать противоположно
своим инстинктивным порывам.

364
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
Объясняя эту процедуру, терапевт обычно идентифицирует проблемы,
которые могли бы помешать клиентам сделать адаптивный выбор (во мно¬
гом подобно тому, как это делается в случае техники поведенческой репе¬
тиции). Один клиент утверждал, что чувствовал бы себя "обманщиком",
находясь в социальной ситуации, в которой, по его собственному мнению,
ему не следовало бы оставаться. Терапевт высказал мысль, что любое новое
поведение может вызвать ощущение, буд то "это не настоящий я", но что это
ощущение странности или обманчивости со временем проходит—по мере
того как человек практикует это новое поведение. Еще один клиент сказал:
"Я не справлюсь с этой ситуацией. Я буду выглядеть глупо". Терапевт мо¬
жет проанализировать критерии успешности (зачастую перфекционист¬
ские), которыми клиент оценивает свои действия в незнакомой для него
ситуации. Терапевт может спросить: "Что срабатывало в прошлом? Срабо¬
тало ли бегство? Может быть, лучшие шансы были у какого-то радикаль¬
но нового, противоположного подхода?" Терапевт сказал одному клиенту:
"Когда вы сами удивляетесь, сделав это, вы также удивляете других, по¬
скольку такой образ действий не присущ вам. Помимо того, что вы сами
видите себя по-другому, другие также видят вас иначе".
УДИВИТЬ СЕБЯ
Неожиданный поступок нередко может использоваться в качестве
мотивирующего средства. Когда клиент не уверен, способен ли он
на необходимое поведение, терапевт может предложить: "Почему бы
вам не удивить себя и не посмотреть, что случится?" Структурируя си¬
туацию как такую, в которой приветствуется неожиданность, клиенты
избавляются от ощущения давления, что позволяет им действовать бо¬
лее эффективно.
Одна женщина пыталась подступиться к тому, чего она боялась, с по¬
мощью стратегии "я должна": "Я должна встретиться лицом к лицу со
своими страхами", "Я должна набраться мужества, чтобы сделать то,
что хочу сделать". Она сказала терапевту: "Я знаю, что должна сделать
то, чего я боюсь, но не могу заставить себя". В конце второй сессии тера¬
певт выдал ей домашнее задание "Удивить себя".
На следующей сессии она сообщила, что ей удалось удивить себя во
многих отношениях. Она приняла спонтанное решение слетать со своей
приятельницей в Сан-Франциско, хотя прежде категорически отказыва¬
лась путешествовать самолетами. Эту стратегию "удивлять саму себя"
она использовала, уволившись со своей прежней работы, пополнив ба¬
гаж своего сексуального опыта и попробовав многое из того, чего она
избегала ранее.

Глава 14. Модификация поведенческого компонента
365
ВЫБОР
Эта стратегия зачастую приносит хороший результат с клиентами,
которые испытывают проблемы с контролем и избегают ситуаций, в ко¬
торых они боятся потерять контроль. Такой клиент утрачивает доверие
к самому себе и своему окружению; как правило, ему хочется нереа¬
листичной степени контроля. Чтобы чувствовать себя в полной безо¬
пасности, он желал бы полностью контролировать самого себя и свое
окружение. Время от времени он прокручивает у себя в голове ту или
иную устрашающую его ситуацию, чтобы убедиться в своей способно¬
сти контролировать ее.
Чтобы решить эту проблему, терапевт может изложить концепцию
контроля такими словами:
Зачастую контроль является иллюзией. Мы лишь в очень малой сте¬
пени способны напрямую контролировать других людей. Мы далеко
не всегда способны контролировать свои собственные мысли, чувства
и действия. Полезнее мыслить в категориях выбора. Я мог бы сказать
вам, что в стенах этого кабинета вы можете сидеть лишь в каком-то од¬
ном кресле. Вы можете повиноваться или не повиноваться моим указа¬
ниям. Это ваш выбор. С другой стороны, я мог бы забрать все кресла
из своего кабинета, оставив лишь одно. В этом случае у вас не останется
выбора. Любую из этих тактик можно рассматривать как способ кон¬
тролировать вас или сужать ваш выбор.
Стратегия переключения вопроса контроля на вопрос выбора может
применяться каждый раз, когда поднимается вопрос контроля. Напри¬
мер, один клиент боялся выступать перед другими людьми из страха,
что они могут разозлиться на него, а поскольку он не знал, как реагиро¬
вать на эту ситуацию, то утратил бы контроль над ней. Он заново про¬
анализировал выбор, который был у него в этой ситуации. Он решил,
что ему следует оставаться спокойным и выслушать, что скажут при¬
сутствующие, а затем повторить свои основные тезисы. Это переклю¬
чение с контроля на выбор позволило ему выработать разумный под¬
ход к межличностным ситуациям, которых он был вынужден избегать
в провалом.
Терапевт может подчеркнуть, что у клиента всегда есть выбор: воз¬
можность приблизиться к тому, чего он боится. Клиент, который при¬
бегает к самоконтролю, чтобы противостоять своим страхам, нередко
чувствует, что утрачивает контроль. Один клиент хотел возобновить
со своей женой половые отношения, которых он избегал несколько по¬
следних месяцев:

366
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
клиент: У меня нет выбора, я должен сделать это.
терапевт: Посмотрим... возможно, у вас все-таки есть выбор. У вас
есть решение, не так ли?
клиент: Я могу решить делать это или не делать этого.
терапевт: Или решить не решать. Любое решение представляет собой
выбор из нескольких альтернатив. Выбор — это то, что вы предпо¬
читаете сделать вместо чего-либо другого, не так ли?
клиент: Да. Наверное, это так. Я не хочу продолжать вести себя так,
как вел последнее время, и приближать конец нашего брака. Я не
хочу унижаться своим бездействием.
терапевт: Как вы могли бы превратить решение не унижаться своим
бездействием в некий предпочтительный выбор?
Клиенту удалось сформулировать ряд причин, почему это было его
предпочтительным выбором. Большинство клиентов могут обозначить
свое вступление в устрашающую для них ситуацию как некий выбор,
а не как что-то такое, что они вынуждены сделать или что им следовало
бы сделать.
Избегание "долженствований" не является абсолютным правилом.
Многие из клиентов положительно реагируют на приказы, которые они
отдают самим себе. Они подступаются к пугающим их ситуациям, по¬
скольку им "следовало бы", поскольку они "должны", "обязаны" или
"вынуждены", поскольку у них "нет другого выбора". Попытки убедить
самих себя в том, что сделать это — в их собственных интересах, отнюдь
не настолько действенны, как категорические приказы. Клиническая
реальность состоит в том, что клиенты зачастую совершают правиль¬
ные поступки ("Я пойду на собеседование"), исходя из неправильных
мотивов ("Я не хотел бы разочаровать своего терапевта"). В конечном
счете, клиент остается в выигрыше. По мере терапевтического прогрес¬
са терапевт может помочь клиенту выработать более самонаправляе-
мую мотивацию и переключиться на нее.
ОРИЕНТАЦИЯ НА ЗАДАЧУ
Поскольку клиент испытывает испуг, он верит в существование не¬
кой опасности и сосредоточивается на этом, вместо того чтобы решать
свою непосредственную, насущную задачу. Клиентов следует обучить
проводить различие между когнициями, препятствующими решению
задачи ("Мне пришлось убраться оттуда", "Я не мог выдержать этого"),
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
367
и когнициями, ориентированными на решение задачи, когда клиент
сосредоточивается на том, чтобы остаться в ситуации ("Что мне нуж¬
но для того, чтобы пройти через эту ситуацию?", "Как мне погрузиться
в эту ситуацию?").
Клиент учится осознавать мешающие ему мысли и игнорировать их
или замещать их мыслями, имеющими отношение к решению задачи.
Как и в предыдущем случае, терапевт может помочь клиенту иденти¬
фицировать причины своего участия в определенном действии, а за¬
тем заставить его сосредоточиться на этой цели. Один клиент поступил
на вечерние курсы, предполагая, что их посещение развлечет его и даст
ему возможность познакомиться с другими людьми. Однако у него воз¬
никло неожиданное препятствие в виде чувства неловкости и смуще¬
ния; ему пришлось постоянно напоминать себе, что он пришел сюда,
чтобы развлечься, подыскать себе какое-то новое занятие и познако¬
миться с другими людьми.
Клиент, который, пребывая в тревоге, забывает, почему он хочет про¬
тивостоять устрашающим стимулам, может выписать на карточке при¬
чины, заставляющие его делать это. Он может использовать фразы или
слоганы, которые помогают ему вспомнить свою цель. Клиентам нра¬
вятся, например, такие фразы: "Думай о цели", "Цель определяет сред¬
ства", "Вспомни, какова твоя цель", "Вода камень точит", "Путешествие
длиной в тысячу миль начинается с первого шага".
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МЫСЛЬ
Имея дело с каждым тревожным клиентом, терапевт должен спра¬
шивать себя, как этот клиент мог бы изменить поведение, чтобы снизить
свою тревогу. Возможные шаги зачастую кажутся настолько простыми,
что клиент не замечает их. Например, женщина, боявшаяся пропустить
важные телефонные звонки, приобрела автоответчик, а пилот, бояв¬
шийся не сдать экзамен по летной подготовке, раздобыл соответству¬
ющие руководства и изучил весь материал, который мог понадобиться
ему для сдачи экзамена.
Зачастую тревогу клиента может снизить получение полезного со¬
вета. Мужчина, боявшийся получить обвинительный приговор, про¬
консультировался у юриста по поводу своего дела. Оказалось, что хотя
у него могли возникнуть определенные проблемы, обвинительного
приговора можно было избежать несколькими способами.
Одна из стратегий заключается в том, что человек отказывается от по¬
ведения, которое несет в себе угрозу. Так, женщина, которая боится, что
368
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
ее "застукают" за приемом наркотиков, может принять решение отка¬
заться от их употребления; мужчина, который боится, что жена уличит
его в измене, может перестать изменять ей; а человек, который боится,
что его поймают на неуплате налогов, может перестать мошенничать
с налогами. Терапевт помогает таким клиентам понять, во что им может
обойтись их нынешнее поведение. Клиента, не готового платить высо¬
кую цену за свое нынешнее поведение, можно убедить в необходимости
исправить свое поведение. Общая стратегия такова: "Каким будет ваш
оптимальный выбор, учитывая возможные последствия?"
Клиент может не замечать имеющиеся у него факторы спасения. Муж¬
чина, которому приходилось далеко добираться автомобилем на работу,
боялся, что если на пути домой поздно вечером у его автомобиля случит¬
ся какая-нибудь поломка, то никто не сможет прийти ему на помощь. Его
тревога снизилась, когда он приобрел портативную радиостанцию и стал
членом Американской автомобильной ассоциации. Еще один мужчина бо¬
ялся умереть, причем самые большие его опасения были вызваны тем, что
его жена и дети останутся без средств к существованию. Этот страх удалось
несколько снизить после того, как он привел в порядок свои финансовые
дела и составил завещание, а также застраховал свою жизнь. В некоторых
ситуациях навязчивой тревоги такая протективная интервенция может
лишь усилить страхи человека. Однако в случае этого и многих других кли¬
ентов принятие защитных мер оказывается весьма эффективным.
Одна из поведенческих интервенций состоит в том, чтобы заставить
клиента делать то, чего он пытается избежать. Молодая девушка, стра¬
дающая кокаиновой зависимостью, боялась, что об этом станет извест¬
но ее семье. Вместо того чтобы пытаться скрыть свою зависимость, она
поделилась своими тревогами с членами семьи. Как это часто бывает,
они уже подозревали неладное. Одна пожилая пара опасалась, что их
друзья и родственники узндют о том, что их сын попал в тюрьму за во¬
оруженное ограбление. По совету терапевта, они начали рассказывать
некоторым людям о несчастье, случившемся с их сыном. К их немало¬
му удивлению, никто не был шокирован и никто не отвернулся от них.
Напротив, им выражали сочувствие и поддержку. В результате тревога
этой пожилой пары снизилась.
И снова может оказаться полезным непосредственное столкновение
клиента с тем, чего он боится. Зачастую одной из наиболее эффектив¬
ных поведенческих интервенций является телефонный звонок с целью
получения дополнительной информации. Одна женщина была силь¬
но встревожена тем, что страховка ее жилья аннулирована после по¬
дачи ею третьего страхового требования; она опасалась, что не сможет
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
369
получить страховое возмещение за свой дом. По настоянию терапевта,
она обзвонила несколько страховых агентств, и, в конце концов, нашла
агентство, которое согласилось оформить ей страховку.
В этих случаях терапевту зачастую удается подвигнуть клиента к ка¬
кому-то действию, которое, по мнению обоих, должно принести клиен¬
ту пользу. Такой "нажим" на клиента следует применять, лишь когда су¬
ществует достаточный уровень доверия и высока вероятность того, что
клиент выполнит соответствующее действие. Поначалу предложение
терапевта может лишь разозлить клиента и вызвать его раздражение.
После того как клиент выполнит требуемое действие, он обычно бла¬
годарит терапевта. Когда он приписывает свой успех терапевту, как это
часто случается, терапевт должен ответить примерно так:
терапевт: Действительно, вы вступили в противостояние со своим му¬
жем частично потому, что я настоял на этом. Однако сделали это
именно вы. В будущем вы можете использовать такой же подход
и заставить себя сделать то, чего вы не хотите делать. Когда писате¬
ля-психоаналитика Теодора Рейка спросили, как ему удалось напи¬
сать 39 книг, он сказал: "Я заставил себя!" Мы можем научиться за¬
ставлять себя делать гораздо больше, чем сами могли бы вообразить.
По мере возможности, поведенческую интервенцию следует осущест¬
влять в настоящем. Один чрезвычайно неассертивный мужчина все от¬
кладывал встречу с продюсером, которого интересовал сценарий, на¬
писанный этим мужчиной. Терапевт заставил его позвонить продюсеру
и договориться о встрече. Когда после долгих пререканий мужчина все
же позвонил продюсеру, то испытал огромное облегчение — пока не об¬
ратил внимание, что время встречи с продюсером совпадает со временем
еще одной важной деловой встречи, назначенной им ранее. Терапевт за¬
ставил этого мужчину позвонить продюсеру еще раз. После очередных
долгих пререканий мужчина позвонил продюсеру второй раз, испытав
в результате чувство огромного облегчения и удовлетворения. Правда,
вскоре выяснилось, что и новое время встречи с продюсером совпадает
со временем другой важной встречи. (Не исключено, что эти неоднократ¬
ные совпадения не были случайными и были вызваны желанием мужчи¬
ны избежать встречи с продюсером.) Терапевт предложил, что сам позво¬
нит продюсеру и договорится с ним о встрече. Клиент ответил: "Не вижу,
как я мог бы сделать это", однако после долгих уговоров и ролевых игр
он все же позвонил продюсеру в третий раз. Этот опыт был очень важен
для клиента, поскольку впоследствии он оказался гораздо лучше готов
370
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
к конфронтации с вышестоящими лицами. Стратегия, которая показа¬
лась этому клиенту наиболее эффективной, заключалась в том, чтобы
действовать, поддаваясь минутному порыву. Когда у него возникало вне¬
запное желание быть ассертивным, он вел себя именно так. Он понял, что
когда у него возникает желание не торопиться и подождать, это означает,
что не следует предпринимать никаких действий.
Клиенту может казаться, что он должен открыто, "как настоящий
мужчина", противостоять всему миру. Высокие стандарты такого кли¬
ента мешают ему делать то, что обычно снижало бы его тревогу. Тера¬
певт может помочь такому клиенту расширить арсенал способов, с по¬
мощью которых он противостоит неприятным ситуациям. Например,
одна клиентка намеревалась покинуть группу самопомощи, поскольку
не могла заставить себя подчиняться указаниям ее ведущего.
ТЕРАПЕВТ: Есть множество способов выйти из такой ситуации. Нет
такого закона, который требовал бы от вас высказать ему в лицо
все, что вы думаете о нем. Вы можете позвонить ведущему группы,
послать ему телеграмму, почтовую открытку или даже попросить
другого человека передать ему ваши слова. Ваша цель — дать ему
знать, что вы уходите из группы.
Клиентка решила позвонить ему. В конечном счете, ей удалось вос¬
пользоваться своим (пусть и не идеальным) способом противостояния
своему страху.
Техника "как будто"
Тревожный клиент высказывает предположение ("А что, если"),
а затем действует согласно этому предположению, как будто оно было
верно. Поведенческая техника, состоящая в том, чтобы действовать, как
будто у человека нет страха, останавливает раскручивание спирали тре¬
воги, поскольку клиент видит, как он действует, не ведая страха. Эта тех¬
ника может повысить уверенность человека в себе и снизить его тревогу.
Многие люди используют в своей повседневной жизни тот или иной
вариант этой техники. Например, специалистам по продажам известно,
что, действуя с энтузиазмом, можно еще больше повысить свой энтузи¬
азм. Терапевты, осваивающие свою профессию, приходят к выводу, что
если действовать так, как будто им было известно, что они делают, то
можно обрести подлинную уверенность, а со временем и настоящую
компетентность.

Глава 14. Модификация поведенческого компонента
371
Применяя эту технику, клиент может воспользоваться следующими
приемами:
1.	Создавать образы желаемого поведения. Клиент может описать, как
ему хотелось бы вести себя, если бы он не боялся, и может наблю¬
дать поведение других людей, которые действуют, не испытывая
тревоги. Один из вариантов заключается в том, чтобы предложить
клиенту сначала придумать полностью противоположный образ
действий, как будто он был сильно напуган, после чего ему будет
легче придумать более уравновешенный образ. Один клиент при¬
думал следующий идеальный образ знакомства с людьми:
а)	я сосредоточиваю внимание на другом человеке; я смотрю пря¬
мо на другого человека; мои глаза зафиксированы на нем;
б)	я твердо стою на ногах и позволяю ему несколько приблизиться
ко мне, вместо того чтобы самому приблизиться к нему;
в)	я держу свое тело прямо и сохраняю прямую осанку; я не пере¬
минаюсь с ноги на ногу, а сохраняю равновесие;
г)	я общаюсь открыто; мои руки свободно опущены вниз, я избе¬
гаю принимать защитную стойку;
д)	я держу голову прямо, не наклоняю ее и не верчу ею по сторо¬
нам;
е)	я говорю уверенно, излагаю свои мысли четко и прямо, вместо
того чтобы пространно рассуждать, извиняться или прибегать
к долгим и утомительным объяснениям;
ж)	я задаю личные вопросы своему собеседнику и называю его
по имени;
з)	я веду себя дружелюбно, но спокойно и искренне;
и)	я одет так, чтобы чувствовать себя вполне комфортно;
к)	я по-настоящему наслаждаюсь общением с этим человеком.
Он наблюдал за тем, как другие знакомятся с людьми во время те¬
левизионных шоу и в реальной жизни, чтобы попытаться чему-то
научиться у них.
2.	Проводить имагиналъные репетиции. Клиент может создавать об¬
раз ситуации, где он действует так, "как будто" бы не боялся. Чело¬
век, который испытывает тревогу, рисуя в своем воображении этот
образ, должен продолжать репетировать этот образ до тех пор,
пока его тревога не снизится.

372	Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
3.	Участвовать в ролевых играх. Клиент может изображать, как бы он
действовал, если бы его не смущал терапевт, некий "значимый дру¬
гой" или он сам. Временами клиенты находят полезным для себя
выступать в роли какой-нибудь напористой, агрессивной, "силь¬
ной" личности, наподобие той или иной спортивной звезды. Затем
клиент начинает вести себя в реальных жизненных ситуациях так,
как будто чувство тревоги было бы совершенно ему чуждо. Кли¬
ент может вести дневник, отмечая в нем ситуации, в которых он
вел себя именно таким образом, и периодически анализировать,
насколько успешно это ему удается.
Стыд и другие устрашающие переживания
Большинство тревожных клиентов боятся испытывать чувство сты¬
да, и — в соответствии с принципом систематического противостояния
своим страхам или выполнения именно тех действий, которых человек
боится — терапия предполагает целенаправленное создание ситуаций,
в которых он будет испытывать стыд. Клиенту предлагается войти в си¬
туацию, в которой он, вероятнее всего, испытает чувство стыда; или,
когда он окажется в какой-то постыдной ситуации, то должен испытать
чувство стыда как часть своей программы борьбы с чувством стыда. Те¬
рапевт может обосновать это следующим образом:
В "противостыдных" упражнениях используется такой же процесс
десенсибилизации, как и во многих других областях психологии и меди¬
цины. Если, например, вы страдаете аллергией, то врач-аллерголог мо¬
жет предложить вам принимать терапевтические дозы пыльцы, на ко¬
торую у вас возникает аллергическая реакция, в результате чего возни¬
кает парадоксальный эффект вашей десенсибилизации к этой пыльце.
Чтобы десенсибилизировать себя к стыду, вы должны принимать тера¬
певтические дозы стыда. После того как вы достигнете необходимого
терапевтического уровня, ваш стыд будет создавать вам существенно
меньше проблем.
Эта процедура может применяться в отношении буквально всего, чего
боится клиент. Переживания клиентов разнообразны: им может казать¬
ся, что они "отвергнуты", "изолированы", "терпят несправедливость со
стороны начальства", "подвергаются излишней критике", "чрезмерно¬
го рискуют", "совершают ошибки", "раздражают других людей", "пре¬
бывают в чересчур скученных местах", "неспособны контролировать
ситуацию", "пребывают среди больных людей" и "окружены опасными
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
373
незнакомцами". Терапевт может разработать программу поведенче¬
ской десенсибилизации в отношении практически любого паттерна из¬
бегания.
При разработке программы для конкретного клиента терапевт мо¬
жет использовать какие-то из перечисленных ниже вариантов:
1.	Самомониторинг. Клиент фиксирует на бумаге каждый случай
своего "контрповедения". Один клиент, которому далеко не всегда
удавалось получить что-либо от других людей, вел дневник случа¬
ев, когда он просил о помощи и получал что-нибудь в ответ, напри¬
мер комплимент.
2.	Составление списков. Клиент может составить список поведения,
которое можно было бы отнести к категории терапевтического.
Одна женщина, которая боялась вызвать раздражение у других
людей, составила список образцов "недвуличного" поведения,
в котором были, например, такие пункты, как "не смеяться в ответ
на шутки, которые не кажутся мне смешными" и "не говорить дру¬
гим о том, какие замечательные блюда они готовят, и не просить
у них рецепты этих блюд".
3.	Изыскание возможностей. Человек может целенаправленно дей¬
ствовать в соответствии с пунктами своего списка или искать лю¬
бую возможность встретиться лицом к лицу с тем, чего он боится.
Жизнь обычно предлагает более чем достаточно таких возможно¬
стей. Например, двум разным клиентам, которые стыдились сво¬
ей внешности, приходилось применять наружное — и заметное
для окружающих — лекарство для лечения рака кожи. Обоим
этим клиентам удалось превратить эту необходимость в эффек¬
тивное средство борьбы со своим стыдом.
4.	Система накопления баллов. Клиент может придумать некую си¬
стему накопления баллов, в которой каждый случай оценивается
по шкале от 0 до 100. Например, клиент, боящийся вышестоящих
лиц, поставил перед собой цель набрать за полгода 3000 баллов.
В конце этого периода вышестоящие лица смущали этого клиен¬
та уже гораздо меньше, чем прежде. Альтернативный план мог
бы предусматривать, что человек будет каждый день изыскивать
и пытаться реализовать по меньшей мере один корректирующий
опыт.
5.	Полностью испытать соответствующую эмоцию. Клиенту пред¬
лагается полностью испытать и принять чувства и ощущения,
374
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
которых он пытался избегать. Он должен оставаться в соответ¬
ствующей ситуации, не прибегая к посторонней помощи или ка¬
ким-либо "вспомогательным средствам", пока это представляется
возможным. Если человек прибегает к выпивке или употреблению
наркотиков, он не зарабатывает баллов.
6.	Сосредоточенность на намерении. Зачастую клиент приходит к вы¬
воду, что когда событие, которого он так боялся, происходит на са¬
мом деле, у него возникает лишь чувство небольшого раздраже¬
ния. Один клиент, который набирал баллы за каждое проявление
"неуважения", позвонил терапевту и сказал: "Я явился на собра¬
ние в неформальной одежде, поскольку полагал, что меня просто
проигнорируют. Мне показалось, что меня зауважали даже боль¬
ше, чем когда я одевался подчеркнуто официально. Может быть,
это добавило мне уважения со стороны окружающих?" Терапевт
сказал ему, что самым важным является намерение. Как только он
решился перетерпеть ощущение, будто им пренебрегают, это ока¬
залось самым важным и сыграло решающую роль. (Более подроб¬
ное обсуждение этих методов см. Emery, 1984.)
Выработка чувства уверенности в себе
Как показал А. Бандура (Bandura, 1982), повышение у клиента чув¬
ства уверенности в себе приводит к снижению тревоги. Клиент и тера¬
певт могут совместно разработать способы, с помощью которых клиент
может повысить уверенность в себе в случае его попадания в ситуации,
которых он боится. Уверенность клиента повышается главным образом
в результате успешного преодоления им ситуаций исключительно за
счет собственных усилий. Одна женщина, боявшаяся оставаться в оди¬
ночестве, старалась все больше и больше справляться самостоятельно со
всеми своими делами; кульминацией этих усилий стал двухнедельный
отпуск в Европе, который она провела сама.
Для приобретения новых навыков клиент может использовать те
или иные обучающие средства. Он может, например, посещать курсы
вождения автомобиля, школу ораторского искусства или брать уроки
игры на каком-либо музыкальном инструменте. Ту же функцию могут
выполнять книги или видеоуроки. Один клиент с социальной трево¬
гой читал книгу Дейла Карнеги How to Win Friends and Influence People
(Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей) и практиковал
Глава 14. Модификация поведенческого компонента
375
некоторые из изложенных в ней принципов; в результате ему удалось
снизить свою тревогу. Знание, пусть даже теоретическое, что можно
сделать, чтобы оказывать позитивное влияние на людей, повысило его
уверенность в себе.
Способность справиться с любым риском может повысить чувство
уверенности клиента в собственных силах. Поэтому зачастую следу¬
ет побуждать тревожного клиента принимать риск ради его же соб¬
ственного блага. Вовсе необязательно, чтобы этот риск был непосред¬
ственно связан с конкретным страхом клиента. Клиент может сделать
что-то такое, чего он еще никогда не делал. Например, одна женщина
впервые в жизни пригласила мужчину на свидание. Другой мужчина,
испытывавший тревогу перед экзаменами, совершил прогулку в не¬
большом частном самолете (раньше он боялся летать самолетами). По¬
вышение уверенности в себе распространилось на другие сферы его
жизни.
Самый типичный дефицит уверенности в себе наблюдается в соци¬
альной сфере. Терапевт может помочь клиенту выработать навыки об¬
щения с другими людьми. Зачастую клиент боится, что не будет знать,
что сказать, особенно если его собеседник не в духе или слишком тре¬
бователен. Терапевт может сказать, что в ходе общения у человека
есть, по сути, четыре варианта действий: не говорить вообще ничего,
соглашаться с собеседником, не соглашаться с собеседником или пере¬
менить тему.
Клиент может полагать, что когда к нему обращаются, он должен
что-то ответить. Молчание является одной из самых сильных реакций
человека и одним из самых эффективных инструментов, имеющихся
в распоряжении психоаналитиков. Большинство социально тревожных
людей совершают ошибку, когда говорят слишком много: они тратят
слишком много слов на разъяснения и уточнения, особенно в ситуациях
знакомства. Молчание может придавать человеку более значительный
и умный вид.
Эрнест Беккер (Becker, 1971) указывает, что кататоники привлека¬
ют к себе в больницах больше внимания главным образом потому, что
людям не дает покоя вопрос, какие тайны они скрывают в себе. То же
самое касается клиента, страдающего амнезией. Э. Беккер отмечает:
"Имея в своем распоряжении столь ценный товар, как молчание, даже
самые неразвитые личности могут выглядеть как искушенные". Он про¬
должает: "Если бы я решил написать руководство для молодых людей
по соблазнению девушек, то моя главная рекомендация была бы такой:
поменьше открывайте рот" (Becker, 1971, р. 108).

376
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Домашнее задание для одного социально тревожного, но чрезвы¬
чайно болтливого клиента было таким: отвечать на вопросы кратко —
только "да" или "нет". Клиенту было не так-то просто выполнить это
домашнее задание, но когда он справился с ним, то почувствовал себя
гораздо увереннее и спокойнее.
СОГЛАСИЕ
Клиент зачастую испытывает сильную тревогу, когда на него обраща¬
ют внимание. Как ни странно, чем больше он отвергает это внимание,
тем пристальнее оно становится. Он может защищаться от критики или
протестовать против комплиментов. Терапевт может показать клиенту,
что согласие с другим человеком оказывается гораздо более удобным
способом "разрулить" ситуацию. Выслушав критику в свой адрес, кли¬
ент может разоружить своего оппонента, ответив: "Спасибо, что обрати¬
ли мое внимание на этот факт". Тот же прием можно применить к ком¬
плименту в свой адрес: "Спасибо, мне и самому это нравится". Клиент
и терапевт могут разыграть между собой немало таких ситуаций.
НЕСОГЛАСИЕ
Зачастую клиенту необходимо попрактиковаться в своем несогласии
с другими людьми. Клиент может, например, дважды сказать другому
человеку, что не согласен с ним и закрыть на этом обсуждение. Клиент
может даже не подозревать, что человек может выразить несогласие со
своим собеседником, однако это не мешает им оставаться в хороших от¬
ношениях.
НЕОЖИДАННЫЙ ПОСТУПОК
Одним из вариантов неожиданного поступка может быть перемена
темы разговора — вариант, о котором клиент может даже не подозре¬
вать, особенно если его собеседник является более значительным лицом,
чем сам он. Терапевт может подсказать, что хорошим способом переме¬
нить тему разговора является обращение к собеседнику с вопросами:
В сфере продаж действует правило: в проигрыше остается тот, кто от¬
вечает на вопрос первым. Именно поэтому бывает интересно наблю¬
дать за тем, как какой-то продавец пытается продать товар другому
опытному продавцу. Например, на вопрос: "Какую сумму вы гото¬
вы заплатить за этот дом?" звучит такой ответ: "А если бы вы были
на моем месте, какую сумму вы были бы готовы заплатить за этот
Глава 14. Модификация поведенческого компонента	377
rom?" Один из способов переменить тему заключается в том, что вы
отвечаете на нежелательный для вас вопрос другим вопросом. Тера¬
певты зачастую злоупотребляют таким приемом.
Клиента можно также научить менять тему разговора, делая нелогич¬
ное заключение или давая ответ, не относящийся к теме разговора. (Это
был один из любимых методов знаменитого психотерапевта Милтона
Эриксона, который, как кажется, мог дать ответ практически на любую
социальную ситуацию.) Клиент может вспомнить какие-либо нейтраль¬
ные, не относящиеся к теме конкретного разговора ремарки, которыми
можно воспользоваться, когда этого требует ситуация.
Гений М. Эриксона заключался в его способности уверенно разо¬
браться в любой социальной ситуации. Например, одним из его правил
было такое: "Никогда не сносить оскорбления". Он рассказывает исто¬
рию одного блестящего студента-медика, который специализировался
на патологии. Этот студент неприязненно относился к Эриксону и не
хотел посещать его лекции по психиатрии. Он получил задание напи¬
сать обзор книг на некоторую тему, но вместо этого вручил Эриксону
пустой лист бумаги, желая тем самым досадить Эриксону. Эриксон от¬
ветил: "Даже не прочитав ваш обзор, я заметил в нем две ошибки: вы не
указали в нем дату и не поставили свою подпись. Исправьте эти ошибки
к следующему понедельнику. И помните, что книжный обзор подобен
чтению диапозитивов по патологии" (Rosen, 1982). В следующий раз
студент принес весьма компетентный книжный обзор. Соль истории,
рассказанной Эриксоном, в том, что, поступив неожиданно, вы можете
взять социальную ситуацию под свой контроль.
Человек может взять ситуацию под контроль, объединившись со своим
потенциальным противником. Разыгрывая неловкие социальные ситуа¬
ции, в которых может оказаться клиент, появляется возможность испытать
принцип совершения неожиданных поступков. Зачастую само по себе
предположение, что клиент может испытать какой-либо неожиданный
поступок, придает ему дополнительную уверенность в себе. Например,
у одного клиента возникла на работе перепалка с коллегой-женщиной.
Его приводила в содрогание одна лишь мысль о том, что в понедельник
ему придется вернуться на работу, где в воздухе "разлита ненависть". Те¬
рапевт предложил ему провести эксперимент: попытаться относиться
к этой сотруднице исключительно дружелюбно. Клиент отрепетировал
это поведение и сказал, что такой вариант не приходил ему в голову.
Клиента можно ориентировать на то, что, оказавшись в незнакомой
для себя ситуации, ему следует остановиться и поразмышлять над ней,
378
Часть П. Когнитивная терапия: техники и их применение
а затем придумать и совершить что-нибудь неожиданное. Практикуя
такую стратегию, он повысит свою социальную уверенность.
СДЕЛАТЬ ОШИБКУ ЧАСТЬЮ ШОУ
Еще одна стратегия клиентов заключается в том, чтобы совершать
какие-либо ошибки, которые становятся частью их "социального шоу".
терапевт: Хороший лектор будет вести себя так, как будто любая до¬
пущенная им ошибка или любое непредвиденное обстоятельство
являлись органичной частью его выступления. Джонни Карсон
(американский журналист, телеведущий и режиссер. — Прим,
перев.) поступает так, когда пропускает строку в своем монологе.
Когда вы совершаете какую-то ошибку, ведите себя так, как будто
все так и было задумано. Если, например, вы знаменитый тенни¬
сист и проиграли вчистую первые три сета во время финального
матча престижного турнира, ведите себя так, будто в этом и за¬
ключался ваш план: вам просто нужно отдохнуть и подготовиться
к следующему, еще более престижному турниру. Если вы сболт¬
нули какую-то глупость на вечеринке, ведите себя так, будто вам
просто хотелось посмотреть на реакцию присутствующих. Если
у вас есть какая-то философия противодействия чувству стыда, то
такой прием действует практически безотказно в том смысле, что
любые ваши социальные оплошности могут рассматриваться как
специальные упражнения на противодействие чувству стыда.
Если цель заключается в том, чтобы повысить принятие клиентом са¬
мого себя, то данная стратегия приносит желаемый результат.

Глава 15
Реструктуризация
предположений и основных
проблем клиента
Основные дезадаптивные предположения тревожного клиента за¬
частую сосредоточиваются на одной из следующих трех проблем —
принятия, компетентности и контроля, — которые проистекают из его
чувства уязвимости и могут ассоциироваться с определенными домена¬
ми — автономности или социотропности, приватности или публично¬
сти (см. главу 5).
Многие смутные страхи бывает легче понять, если их рассмотреть
с точки зрения этих трех проблем. Рассмотрим, к примеру, трех раз¬
ных клиентов, которые боятся, что у них может быть диагностирова¬
на последняя стадия рака. Основная проблема первого клиента связа¬
на с принятием его другими людьми: он полагал, что если у него будет
диагностирована последняя стадия рака, то друзья и родственники от¬
вернутся от него и он умрет в одиночестве. Основная проблема второго
клиента связана с компетентностью: выявление у него последней ста¬
дии рака означало бы, что коллеги по работе, считавшие его совершен¬
но здоровым человеком, поставят на нем крест как на компетентном
специалисте. Основная проблема третьего клиента связана с контролем:
он считал необходимым контролировать все факторы, влияющие на его
жизнь; его чувство собственного достоинства зависело от его способно¬
сти контролировать свою жизнь, а столь тяжелое заболевание означало
для него утрату контроля. Аналогично, боязнь близких отношений мо¬
жет обусловливаться страхом, что другие люди отвергнут тебя, если ты
попытаешься установить с ними слишком близкие отношения, или что
другие люди будут контролировать тебя, или что ты не сможешь отве¬
чать их ожиданиям или стандартам поведения.

380
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Идентификация предположений
Хотя поначалу главной задачей когнитивной терапии является облег¬
чение симптомов клиента, впоследствии она переносит свое внимание
на модификацию базовых убеждений, предрасполагающих клиента
к тревоге. В процессе накопления автоматических мыслей начинают
вырисовываться какие-то общие темы, которые составляют взгляд дан¬
ного клиента на окружающий мир.
Терапевт использует дедуктивный метод: он начинает с чувств и по¬
ведения, переходит к автоматическим мыслям, а затем к убеждениям,
обусловливающим эти мысли; наконец, он подходит к основной про¬
блеме данного клиента. В клинической практике эта процедура может
варьироваться. Терапевт может прибегнуть к индуктивному мышле¬
нию и пойти в другом направлении (например, от основной проблемы
к предположениям). Однако в обоих методах в качестве средств взаим¬
ной проверки используются четыре типа данных: чувства, мысли, пред¬
положения и проблемы.
Предположения клиента, вызывающие у него тревогу, активизиру¬
ются, когда он сталкивается с тем или иным стрессором или совокуп¬
ностью стрессоров, которые воздействуют на одну из его основных
проблем. Предположения клиента могут иметь отношение к любой из
множества проблем — здоровью, религиозным убеждениям или лич¬
ным достижениям — и обычно выражаются в крайностях по типу "все
или ничего".
Ниже приведено несколько примеров предположений, которые со¬
ставляют три основные проблемы.
ПРИНЯТИЕ
1.	Мне необходим человек, который будет заботиться обо мне и лю¬
бить меня.
2.	Мне нужно, чтобы меня понимали.
3.	Меня нельзя бросать одного.
4.	Я никто, если меня не любят.
5.	Отвержение — наихудшая вещь в мире.
6.	Я не могу допустить, чтобы люди злились на меня.
7.	Я должен угождать другим людям.
8.	Я не вынесу отделения от других людей.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
381
9.	Если человек критикует меня, значит, он отвергает меня.
10.	Я не могу оставаться в одиночестве.
КОМПЕТЕНТНОСТЬ
1.	Я — это то, чего мне удалось добиться.
2.	Я должен быть кем-то.
3.	Успех — это все.
4.	Все люди делятся на победителей и побежденных.
5.	Если я не на первом месте, значит, я проиграл.
6.	Если я хоть немного расслаблюсь, я проиграю.
7.	Я должен быть лучшим во что бы то ни стало.
8.	Успехи других идут мне в минус.
9.	Если я допущу ошибку, я проиграю.
10.	Неудача означает, что для меня все в этой жизни потеряно.
КОНТРОЛЬ
1.	Я должен быть хозяином самому себе.
2.	Я — единственный, кто способен решить мои проблемы.
3.	Я не выношу, когда другие указывают, что мне делать.
4.	Я не могу просить о помощи.
5.	Другие всегда пытаются контролировать меня.
6.	Чтобы контролировать ситуацию, я должен действовать безупречно.
7.	Для меня возможны лишь два варианта: либо я полностью контро¬
лирую ситуацию, либо я вообще не контролирую ее.
8.	Для меня невыносимо, если я не контролирую ситуацию.
9.	Правила и предписания связывают меня по рукам и ногам.
10.	Если у меня возникнут слишком тесные отношения с кем-либо, этот
человек будет контролировать меня.
Предположения клиента подкрепляются его семьей и его личным
опытом. С точки зрения клиента, его предположения предотвращают
наступление каких-то нежелательных событий и способствуют насту¬
плению желательных событий. Клиент, которому кажется, что ему не
382
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
хватает любви, боится, что не сможет жить без нее, и уверен, что с появ¬
лением в его жизни любви к нему придет и вечное счастье.
Терапевт может использовать разные методы для идентификации
предположений клиента. Стандартный метод заключается в формиро¬
вании гипотез о предположениях и последующей проверке этих гипо¬
тез с помощью клиента. Гипотезы терапевта базируются на автоматиче¬
ских мыслях, поведении, копинг-стратегиях и личной истории клиента.
По мере того как терапия все больше сосредоточивается на изменении
предположений, эти предположения зачастую переформулируются
с целью нахождения наиболее подходящего их варианта.
Еще один метод идентификации предположений клиента заключа¬
ется в применении имагинальной техники. Это бывает полезно, когда
клиент страдает от болезненных переживаний. Терапевт просит клиен¬
та закрыть глаза и вспомнить какой-нибудь случай из своего далекого
прошлого, когда он испытывал болезненные переживания, максималь¬
но близкие тем, которые он испытывает сейчас. Терапевт должен предо¬
ставить клиенту достаточно времени, чтобы вызвать у себя такие воспо¬
минания. Если клиент не может припомнить в своем далеком прошлом
ничего похожего на переживания, которые он испытывает сейчас, тера¬
певт может сказать: "Хорошо, придумаем что-нибудь еще, но если вы
все-таки припомните то, что нас интересует, дайте мне знать об этом".
Если же клиент не сможет припомнить подобного случая, то его можно
попросить выдумать такой случай.
Практически всегда клиенту удается нарисовать в своем вообра¬
жении яркий образ какого-то случая (а иногда и нескольких случаев),
когда он испытывал болезненные переживания, максимально близкие
тем, которые он испытывает в настоящее время. Если клиенту удает¬
ся вспомнить несколько таких случаев, терапевт просит его сосредото¬
читься на самом раннем из них, а затем сформулировать одним пред¬
ложением глубинное убеждение, на основании которого он действовал
в то время. Полное и точное формулирование этого убеждения может
потребовать совместных усилий со стороны клиента и терапевта. В ходе
формулирования исходного убеждения терапевт может использовать
школьную доску (о чем рассказывалось в предыдущей главе). Тера¬
певт просит клиента описать чувства и телесные ощущения, возникшие
у него в то время, и сравнить их с чувствами и телесными ощущениями,
которые он испытывает сейчас. Как правило, клиент сообщает о близ¬
ком их соответствии.
У одного клиента каждое Рождество возникало чувство близкой
смерти. Он сообщил, что впервые это чувство возникло у него в возрасте
Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
383
семи лет, когда вечером накануне Рождества его мать увезли в туберку¬
лезный санаторий. Он не связывал между собой эти два события до тех
пор, пока терапевт не попросил его вспомнить, когда впервые в жизни
он испытал неприятные чувства, подобные тем, которые он испытывает
сейчас на Рождество.
Он был убежден, что "на Рождество должно случиться что-то ужас¬
ное". Во время сессии он расширил свое ограниченное убеждение ("Из
того, что мне кажется, будто на Рождество случится какая-то беда, вовсе
не следует, что она действительно случится"). Впоследствии он расска¬
зал терапевту, что на этот раз Рождественские праздники прошли у него
так хорошо, как давно уже не проходили. Во всяком случае, он впервые
не испытывал никакой тревоги.
Руководитель одной компании, испытывавший сильную тревогу пе¬
ред выступлениями, связал эту тревогу с одним давним случаем, когда
он побоялся принять участие в школьных спортивных соревнованиях
из опасения показаться неумелым. Идентификация своего базового
убеждения ("Я не хочу проявить свое неумение на публике") помогла
ему модифицировать ту самую боязнь проявления своей некомпетент¬
ности на публике, которая сохранилась у него и во взрослом возрасте.
В табл. 15.1 приведены некоторые примеры того, как эта процедура по¬
могает идентифицировать убеждения.
Таблица 15.1. Идентификация базовых убеждений
Раннее воспоминание
Нынешний страх
Базовое убеждение
В четырехлетием возрасте
Боязнь
Я не вправе беспокоить
досаждал старшему брату.
приближающегося
начальника.
вышестоящих лиц.
Когда учился в первом
Боязнь обнаружить
Люди, занимающие
классе, терпел насмешки
свою некомпетентность
более высокое
от учителя.
перед преподавателем
права.
социальное
положение, будут
унижать меня.
В шестилетием возрасте
Боязнь возникновения
. Если мои действия не
был отшлепан отцом.
проблем на работе.
будут безупречными,
меня накажут.
В четырехлетием возрасте
Боязнь стать
Я закончу жизнь так
видел, как отец приходит
домой пьяным.
алкоголиком.
же, как мой отец.

384
Часть П. Когнитивная терапия: техники и их применение
Окончание табл. 15.1
Раннее воспоминание
Нынешний страх
Базовое убеждение
В пятилетием возрасте
Боязнь, что кто-нибудь
Когда я нахожусь
сбежал из дому, чем едва
из членов семьи умрет
вдалеке от близких
не довел своих родных
во время поездки.
мне людей, с ними
до инфаркта.
может произойти что-
нибудь плохое.
В шестилетнем возрасте
Работодатель заставит
Начальство
отчим принуждал работать
меня работать
распоряжается мною,
по выходным.
сверхурочно и будет
эксплуатировать меня.
как хочет.
В пятилетием возрасте
Боязнь заблудиться
Я всегда должен знать
потерялся.
на автострадах.
точный маршрут
своего следования.
В пятилетием возрасте
Боязнь быть
Я должен быть
попался на том, что
обвиненным
кристально честным
пытался стащить деньги.
в нечестности.
человеком.
В шестилетнем возрасте,
Боязнь отвержения
Я должен измениться,
будучи "левшой",
другими людьми.
чтобы меня все
подвергался переучиванию
на "правшу7'.
принимали.
Когда мне было семь лет,
Боязнь, что другие
Если я разгневаю
отец навсегда ушел из
бросят меня, если
других людей, они
семьи после крупной ссоры
я не буду достаточно
бросят меня.
с матерью.
покладистым.
Эта процедура помогает клиенту уяснить, как воспоминания из про¬
шлого создают ему проблемы в настоящем и становятся на пути его
будущего счастья. В этом случае терапевт может допустить, что кли¬
ент научился этому предположению в таком возрасте и на таком уров¬
не развития, когда был еще неспособен понять ограниченность этого
убеждения. Хотя терапевт не может знать, действительно ли предполо¬
жение этого клиента возникло в результате этого конкретного случая,
полезно рассматривать этот случай как, по крайней мере, способству¬
ющий фактор. Большинство клиентов положительно реагируют на эту
процедуру и доводы в пользу ее применения. У клиентов нередко воз¬
никают фантазии и образы давних случаев из их жизни, очень похожих
по вызываемым ими чувствам и своему содержанию на дистресс, кото¬
рый они испытывают в настоящее время.
Клиент может избавиться не только от содержания своих детских
убеждений, но и от процесса незрелого мышления. Терапевт может
указать клиенту на незрелый способ обработки им своего опыта, когда

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
385
в своих поступках он руководствуется какими-то из этих убеждений.
Один клиент руководствовался в своих поступках таким убеждением:
если меня отвергают, значит, я — ничтожная личность. Терапевт помог
ему увидеть, что он обрабатывает эту информацию конкретно и гло¬
бально, по принципу "все или ничего". Терапевту необходимо помнить,
что проблему создает процесс, связанный с незрелостью убеждения,
а не просто с его содержанием.
Базовые предположения клиента обычно бывает легко идентифици¬
ровать, поскольку на протяжении всей своей жизни он повторяет одни
и те же паттерны. Кроме того, у его предположений зачастую бывает
длинная история, и эту историю можно восстановить. Одному 80-лет¬
нему клиенту удалось проследить истоки своей боязни потерять деньги
вплоть до своего дедушки, русского иммигранта, который, оказавшись
в США, терпел сильную нужду. Его боязнь потерять деньги была своего
рода "семейной традицией" и восходила к XIX веку!
Основные проблемы
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ
Чтобы быть эффективным, терапевт должен сосредоточиться на ос¬
новных проблемах в жизни своего клиента. Точно так же, как терапевту
всегда не хватает времени, чтобы исправить все автоматические мысли
клиента, ему не хватает времени, чтобы исправить все ошибочные пред¬
положения клиента. Однако он может из раза в раз сосредоточиваться
на основных проблемах клиента, которые обычно относятся к какой-ли¬
бо из трех упоминавшихся выше категорий: принятия, компетентности
и контроля.
Основной проблемой клиента является привычный (габитуирован-
ный), неизменный и большей частью автоматический образ мышления,
действия, чувствования и реагирования на окружающий мир. Человек,
основная проблема которого заключается в собственной компетентно¬
сти, постоянно думает о своей компетентности, все время говорит о ней
и в своих действиях руководствуется главным образом мыслями о соб¬
ственной компетентности.
Описывая становление основной проблемы человека, Е. Исваран ис¬
пользует метафору каналов в разуме: "На ранних этапах этот канал мо¬
жет проникать вглубь на длину примерно лишь одного дюйма. Мысль
может проходить по этому каналу, но она может также проходить где-ли¬
бо еще. К тому же, стенки канала по-прежнему остаются податливыми
386
Часть 11. Когнитивная терапия: техники и их применение
и рыхлыми; в них могут образовываться впадины, слегка заполняющие
пространство внутри канала" (Easwaran, 1981, р. 92). Клиенты поло¬
жительно реагируют на такую метафору. Терапевт может указать, что
в этом отношении у клиента есть выбор. Например, каждый раз, когда
он структурирует случившееся как отвержение, он несколько углубляет
этот канал. Е. Исваран резюмирует: "По сути, речь идет о нейрологии:
мы обусловливаем мыслительные паттерны своего разума. И, наконец,
в сознании образуется огромный Большой канал" (там же). В этот мо¬
мент достаточно практически какого угодно стимула, чтобы обеспечить
обусловленную реакцию.
Основная проблема клиента настолько отработана и выучена, что уже
живет своей собственной жизнью. Для одной клиентки основной пробле¬
мой выступал контроль, что проявлялось главным образом в отношении
ее здоровья: мысль о том, что с ее здоровьем происходит что-то очень
опасное, зачастую появлялась спонтанно, и клиентка тотчас же мобилизо¬
валась, чтобы отразить эту опасность. Эта проблема диктовала клиентке
способ восприятия окружающего мира. Буквально во всем она усматрива¬
ла опасность для своего здоровья. В средствах массовой информации она
отыскивала сведения о любых опасностях для здоровья и не пропускала
ни одного обсуждения, касающегося тех или иных болезней. Она внима¬
тельно осматривала себя и прислушивалась к своим внутренним ощуще¬
ниям в попытках обнаружить какую-то опасность. Точно так же, как ал¬
коголики бросаются пить по случаю победы своей любимой спортивной
команды, по случаю ее поражения или по случаю того, что в этот день
она была свободна от игр, эта клиентка использовала любое событие как
повод к тому, чтобы сосредоточиться на своей проблеме. Она тревожи¬
лась, когда врач говорил ей о наличии у нее какой-то проблемы (для нее
это означало, что у нее возникнет смертельное заболевание, если только
она не станет пристально контролировать ситуацию), когда врач говорил
ей об отсутствии у нее каких-либо проблем ("наверное, он чего-нибудь не
заметил"), и когда она не могла попасть на прием к врачу ("я не смогла
сообщить об этом врачу; но мне нужно что-то делать с этим").
Образ жизни клиента зачастую определяется его основной пробле¬
мой. Одна женщина, основная проблема которой заключалась в при¬
нятии, тратила большую часть своего времени и сил на установление
и поддержание отношений с рядом людей, которые, как она надеялась,
примут ее в свой круг. Она поддерживала отношения даже с теми, кто
не нравился ей, поскольку отношения со всеми людьми рассматривала
как гарантию того, что не будет отвергнута. Такой подход обходился ей
весьма дорого.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
387
ПОЗИТИВНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ ПОДКРЕПЛЕНИЯ
Основные проблемы дают человеку определенные преимущества.
Поскольку один клиент боялся показаться некомпетентным, у него по¬
явились сильные мотивации к карьерному росту. Он работал не щадя
своих сил и времени, постоянно думая о том, как добиться еще больших
успехов на работе. Хотя зачастую его одолевала тревога и беспокойство,
в своей карьере он добился немалых успехов.
Периоды тревоги могут чередоваться у клиента с периодами скуки.
Когда клиент не видит существенной угрозы своей основной проблеме,
он скучает, а когда такая угроза возникает, его одолевает тревога. Угроза
основной проблеме клиента становится главным мотивом его жизни и,
как это ни парадоксально, зачастую величайшим источником наслаж¬
дения.
Основная проблема зачастую выступает негативным подкреплением
(подкрепление путем устранения аверсивных переживаний), давая воз¬
можность клиенту почувствовать временный подъем, когда устраша¬
ющее его событие не происходит. Один мужчина, основная проблема
которого заключалась в принятии другими людьми, отмечал вкусной,
но неполезной для здоровья едой каждый случай, когда слышал от ко¬
го-нибудь комплимент по поводу своего внешнего вида. Такой компли¬
мент устранял у клиента боязнь того, что его старость и непривлека¬
тельный внешний вид оттолкну! от него людей.
Зачастую основная проблема клиента подкрепляется социумом.
Обычно он принадлежит к некой формальной или неформальной груп¬
пе, члены которой имеют такую же основную проблему. Один клиент,
основная проблема которого заключалась в компетентности, повышал
свою самооценку с помощью интеллекта. Он стал членом "Менсы" (ста¬
рейшая и крупнейшая в мире организация, объединяющая людей с вы¬
соким интеллектом. — Прим, перев.), а также ряда других формальных
и неформальных групп, в которых высоко ценится интеллект. Социаль¬
ное подкрепление трудоголизма получило широкое освещение в науч¬
ной литературе. Для человека, основная проблема которого заключа¬
ется в контроле, подкреплением будет самодисциплина в отношении
здорового питания и физических упражнений.
Основная проблема клиента зачастую имеет системный харак¬
тер и поглощает всего его в целом. Он увязает в физических, эмоци¬
ональных и поведенческих реакциях, которые, в свою очередь, под¬
питывают его исходную проблему. Основная проблема одного кли¬
ента заключалась в контроле, заставляя его испытывать напряжение
388
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
и неэффективно реагировать на людей с более высоким социальным
статусом, которые, как ему казалось, пытаются контролировать его.
Такие реакции, в свою очередь, подпитывали его основную пробле¬
му, которая заключалась в том, что он не в состоянии контролировать
свою собственную жизнь, когда ему приходится иметь дело с вышесто¬
ящими лицами.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДВОЙСТВЕННОСТЬ
Человек зачастую поддерживает отношения со значимыми другими,
которые подкрепляют и валидизируют его основную проблему. Чело¬
век, испытывающий боязнь контроля, завязывает отношения с теми,
кто хочет контролировать его. Амбивалентный человек, который не ис¬
пытывает особых привязанностей, поскольку его воспитывали амбива¬
лентные родители, завяжет отношения со столь же амбивалентным че¬
ловеком. Человек зачастую вступает в ситуации, которые подкрепляют
его основную проблему. Например, люди, основная проблема которых
заключается в отвержении, нередко избирают профессии в таких сфе¬
рах, как торговля, писательство или развлечения, где вероятность отвер¬
жения весьма высока.
Основная проблема клиента связана с двойственным образом себя
(Horney, 1950), который отражает две крайности: один образ является
уничижительным и завязан на чувстве неполноценности или ущербно¬
сти; противоположный образ сверхкомпенсирует и корректирует унич¬
ижительный образ. Образ отвержения сочетается с образом безусловно¬
го принятия; образ унижения сочетается с образом превосходства; а об¬
раз подчинения — с образом контроля. Чем более уничижительным
оказывается один образ, тем более грандиозным должен быть другой
образ, чтобы компенсировать своего антипода.
Клиент зачастую переживает эти двойственные образы в своих ярких
фантазиях. У одного клиента, основная проблема которого заключалась
в компетентности, возникал образ себя в виде бомжа, который компен¬
сировался образом себя в виде очень богатого человека. Еще у одного
клиента возникал уничижительный образ 120-килограммового уваль¬
ня, контрастирующий с образом превосходно сложенного атлета. Двой¬
ственность своего образа выступает для клиента источником сильной
тревоги: он попеременно испытывает боязнь, что его уничижительный
образ станет реальностью, и боязнь, что его идеальный образ — кото¬
рый необходим ему, чтобы относиться к себе с уважением — не вопло¬
тится в жизнь.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
389
Достижение идеального образа не снижает тревогу клиента. Один
клиент воображал, что стал профессиональным певцом; этот образ был
призван компенсировать образ человека, неприемлемого для окружаю¬
щих. Этот клиент добился определенных успехов в данной области. Од¬
нако наряду с этим существенно выросло его беспокойство, поскольку
реализовались его опасения: многие люди завидовали его успеху, и по¬
сле того как он достиг своей цели, его отвержение даже усилилось! К
тому же, у него появился новый страх: он боялся утратить свой новый,
с таким трудом давшийся ему статус.
Чем более выражена основная проблема человека, тем большую тре¬
вогу он испытывает и тем больше противится ее модификации. Рабо¬
тать с человеком, чья жизнь посвящена одной-двум основным пробле¬
мам, гораздо труднее именно из-за того, что он слишком многое отдал
решению этих проблем.
СТАНОВЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ
Терапевт и клиент могут проанализировать становление основной
проблемы клиента и ее связь с тревогой. Такой анализ предпочтительно
проводить в начале терапии. Хотя модифицировать основные пробле¬
мы на начальном этапе невозможно, но терапевт может продемонстри¬
ровать понимание ситуации клиента и наметить направление терапии.
Диаграмма на рис. 15.1 графически представляет тревогу клиент¬
ки в отношении отвержения вследствие ее физической непривлека¬
тельности. Ее убеждение состояло в том, что она чересчур тощая,
а ее грудь слишком маленькая, чтобы привлечь внимание хотя бы
кого-нибудь из мужчин. В центре находятся ее ошибочная базовая
Я-концепция и основная проблема. Чтобы компенсировать свой "не¬
достаток", эта женщина нуждалась в любви и безусловном принятии
со стороны некоего привлекательного идеального мужчины. Однако
у нее было несколько убеждений, которые препятствовали ее отно¬
шениям с мужчинами. Одно из таких убеждений заключалось в том,
что всем привлекательным мужчинам нужен только секс с ней, а в
действительности они не принимают ее такой, какова она есть. Дру¬
гое убеждение заключалось в том, что мужчины, которым она может
нравиться, обязательно будут иметь непривлекательную внешность.
Третье убеждение заключалось в том, что ей следует избегать пока¬
зываться перед мужчинами в обнаженном виде. Поэтому когда у нее
бывал секс с мужчинами, она ни разу не раздевалась догола. Она из¬
бегала демонстрировать свое тело посторонним людям, а потому не
390
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
посещала спортзалы и не бывала на пляже. Ей казалось, что она ни¬
когда не найдет "идеального мужчину".
Рис. 15.1. Основная проблема клиентки и закручивающаяся спираль
ее убеждений и предположений
Терапевт может использовать диаграмму, подобную той, какая
представлена на рис. 15.1, чтобы показать клиентке, как ее убеждения
и предположения защищают ошибочную Я-концепцию, являющуюся
сердцевиной ее основной проблемы. Все эти предположения образуют
спираль, призванную обосновать ошибочную Я-концепцию клиентки.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
391
На этом рисунке предположения возвращают нас к тому же выводу:
"Я физически непривлекательна".
Терапевт может сказать клиентке, что уже в начале жизни у чело¬
века может выработаться нежелательный взгляд на себя в результате
дискредитации образа Я. Базовое ошибочное убеждение о себе можно
рассматривать как своего рода яд, который может влиять на систему
личности в течение всей жизни. Каждое впечатление, которое под¬
тверждает такое базовое убеждение, лишь подкрепляет эту систему.
Чтобы преодолеть это негативное базовое убеждение, человек приду¬
мывает какой-нибудь контрастирующий образ и план преодоления
изначального недостатка. Проблема в том, что сверхкомпенсация или
противоядие "увековечивают" исходную ошибочную Я-концепцию.
Терапевт может провести фрейминг ошибочной Я-концепции кли¬
ента как его решения относительно самого себя, принятого в условиях
недостатка информации. Это можно рассматривать как способ адапти¬
ровать то, что уже стало бесполезным. Терапевт может использовать
различные метафоры, чтобы показать, как такие попытки излечения
увековечивают проблему: "Если бы вы принимали героин для избавле¬
ния от головной боли, то побочные эффекты приема героина убедили
бы вас, что вы по-прежнему больны, а для устранения указанных по¬
бочных эффектов нужно продолжать принимать героин".
Обычно клиенты могут идентифицировать источник базовой оши¬
бочной Я-концепции или основной проблемы. Когда проблема заклю¬
чается в принятии, источником может быть кто-то из родителей, крити¬
чески настроенный или не принимающий, а базовое убеждение может
быть таким: "У меня множество недостатков, поэтому я непривлека¬
тельна". Когда основная проблема заключается в компетентности, ба¬
зовое убеждение может быть таким: "Я — неполноценная личность";
его источником зачастую бывает какая-то серьезная неудача в прошлом
или промоделированная неудача. Источником убеждения "Я утратил
контроль" зачастую бывают доминирующие родители.
Иногда источником "токсичного" убеждения могут быть культурные
или социальные влияния. Один мужчина в юности терпел унижения
из-за того, что был евреем; в результате у него выработался неполно¬
ценный Я-образ. Он сверхкомпенсировал этот образ превосходными
результатами в учебе. Ему казалось, что нужно продолжать действовать
в таком же духе, чтобы полностью избавиться от клейма неполноцен¬
ности. Он добился немалых успехов, хотя и не столь впечатляющих, ка¬
кие были нужны ему по его собственному мнению. Его жизнь большей
частью состояла из череды тревожных и депрессивных эпизодов. Он
392
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
тревожился, когда ему казалось, что он не добьется очередного успе¬
ха, и впадал в депрессию, когда ему казалось, что он потерпел неудачу.
Чем дальше, тем большие успехи ему требовались. Чтобы бороться со
своими негативными чувствами, он нуждался в ежедневных инъекциях
похвалы и внимания со стороны окружающих. Он никогда не мог полу¬
чить в достаточной мере того, в чем он на самом деле не нуждался, но
думал, что нуждается.
Самореализующееся пророчество. Зачастую клиент непреднамеренно
создает реальные ситуации, которые подтверждают его базовые пред¬
положения относительно себя. Сама по себе тревога часто "накликает"
именно то, чего он боится, как это бывает в случае тревоги перед пу¬
бличными выступлениями: он боится, что не справится со своим задани¬
ем, и его тревога приводит именно к этому. Как описывали В. Ф. Гидано
и Дж. Лиотти, повторяющиеся действия клиента "моделируют" окру¬
жающую среду до тех пор, пока он не создаст в ней свою "нишу", адек¬
ватную его личной идентичности и жизненной программе (Guidano &
Liotti, 1983, р. 90).
Один клиент, хоть и был на хорошем счету у себя на работе, боял¬
ся, что его могут уволить. Со временем его убежденность в том, что
другие сотрудники готовы на все, лишь бы занять его место, привело
к тому, что его действительно уволили. Еще один клиент, которому ка¬
залось, что ему никогда не ужиться с другими людьми, переехал в ма¬
лолюдную местность, где начал вести уединенный образ жизни. Не¬
смотря на то, что он увяз в замкнутом круге рассуждений, оставшись
одиноким, он правильно оценил, что когда количество людей в твоем
окружении мало, ты мало рискуешь ошибиться в выборе друзей.
Терапевт помогает клиенту увидеть, как он сужает окружающий его
мир, чтобы соответствовать своей "дорожной карте". Стратегия в этом
случае заключается в постепенном изменении образа жизни клиента,
чтобы у него появилась возможность узнать больше о себе и о более эф¬
фективных способах достижения своих целей.
Избирательное абстрагирование. Повторяющиеся ошибочные мысли
представляют собой одно из основных препятствий на пути обучения
(Beck, 1976). Когда способ усвоения информации человеком оказыва¬
ется неправильным, он продолжает мыслить и действовать, исходя из
ошибочных предположений. Он исходит из того, что окружающий мир
окажется именно таким, а не каким-то иным, и его способ усвоения ин¬
формации подтверждает его базовые предположения.
Зачастую клиенту не удается обучаться, поскольку он обращает вни¬
мание лишь на ту информацию, которая подтверждает его исходные
Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
393
предположения. Клиент, который убежден в том, что он живет во враж¬
дебном мире, будет уделять пристальное внимание новостям, касаю¬
щимся тех или иных опасностей, а в разговорах будет обсуждать темы,
связанные с разного рода опасностями. Такое избирательное сосредо¬
точение на преступлениях, загрязнении окружающей среды, войнах
и эпидемиях подтверждает убеждение клиента в опасности окружаю¬
щего мира.
Произвольные умозаключения. Произвольные умозаключения за¬
частую ведут к осуществлению того, чего человек изначально опасал¬
ся: если человек ожидает, что другие люди будут действовать опреде¬
ленным образом, они зачастую оправдывают эти ожидания. Напри¬
мер, человек, который полагает, что он не должен доверять другим
людям, зачастую сам ведет себя как человек, которому нельзя дове¬
рять. Один клиент боялся, что его партнер по бизнесу обманет его.
Чтобы защититься, он начал обманывать своего партнера. Поняв это,
его партнер также посчитал себя вправе обманывать его. Для подкре¬
пления ошибочного убеждения вовсе необязательно, чтобы опасения
стали реальностью: человек может разными способами валидировать
такое искажение. Один студент получил плохую оценку на экзамене
и пришел к ошибочному умозаключению, что его отчислят из кол¬
леджа, что означало для него крушение жизненных надежд. Он засел
на несколько дней за учебники и, в конце концов, пересдал экзамен
на "отлично". Его вывод был таким: спастись от краха можно лишь
путем упорного труда.
Неспособность к проверке реальностью. Цель многих видов тера¬
пии заключается и в том, чтобы приобрести опыт корректирующего
обучения. В целом терапевтическая задача заключается в том, чтобы
научить клиента проверять реальность, а не избегать ее. Подобный
обучающий опыт предусматривает, что клиент приближается к тому,
чего он боится. Статегия, которая принесла желаемый результат в опи¬
санном выше случае со студентом, заключалась в том, чтобы помочь
ему выработать у себя установку на риск и более опасную жизнь. По¬
сле описанного выше случая он решил несколько "сбавить обороты"
(меньше корпеть над учебниками), что не помешало ему получать хо¬
рошие оценки.
Замкнутый круг рассуждений. Еще одним препятствием на пути
обучения является ловушка замкнутого круга рассуждений. Клиен¬
ты зачастую приходят к замкнутым логическим формам: "У меня нет
сил оставаться здесь, потому что оставаться здесь — выше моих сил",
"Я не переношу тревоги, потому что меня одолевает тревога" или
394
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
"Я встревожен, потому что я знаю, что схожу с ума, и я схожу с ума,
потому что я встревожен".
Дихотомические рассуждения. Клиенты зачастую структурируют
свой опыт по принципу "или — или", что препятствует их обучению.
Если выполненная работа или человек оказываются несовершенны¬
ми, то они воспринимаются ими как совершенно неприемлемые.
Магическое мышление. Наиболее распространенным препятствием
к обучению является магическое мышление, которое подтверждается
суеверным поведением ("Мне приснилась авиакатастрофа, поэтому
я сдал свой авиабилет", "Я знал, что он разозлится на меня, поэтому
я не ответил на его телефонный звонок", "В прошлый раз, когда я был
на приеме у врача, я сидел в этом кресле и результаты осмотра оказа¬
лись благоприятными; с тех пор, когда я бываю на приеме у этого врача,
я каждый раз сажусь именно в это кресло").
Сверхгенерализация. Клиенты зачастую используют лишь те фраг¬
менты информации, которые подтверждают наличие угрозы, а затем
прибегают к чрезмерным обобщениям. Так, клиент, опасающийся на¬
падения хулиганов, узнав из сообщения в газете, что на кого-то напали
хулиганы, заявляет, что "хулиганы заполонили улицы нашего города".
Ошибочная атрибуция. Человек может атрибутировать свою
проблему ошибочной причиной. Один клиент атрибутировал свою
боязнь экзаменов приближающейся сессией, хотя в действительно¬
сти его проблема заключалась в ненадлежащей подготовке. Другой
клиент атрибутировал отсутствие у него социальных контактов тем,
что ему не нравится бывать в барах, где обычно знакомятся одино¬
кие мужчины и женщины.
У клиента может полностью отсутствовать понимание причины
и следствия в его тревоге или у него может быть какое-то застывшее
представление о причине и следствии. Одна мать тревожилась по по¬
воду возможных последствий воспитания своего сына ("Мой сын ста¬
нет эмоционально неуравновешенным"). Она преувеличивала степень
опасности и свою роль в возникновении такого нарушения. Согласно
ее убеждению, если будут выявлены негативные последствия, то их
причиной является только она сама. Ее глубинное убеждение заклю¬
чалось в существовании непосредственной причинной связи между ее
действиями и результатом.
Фиксированные идеи. Препятствием к обучению может стать и отсут¬
ствие гибкости. Терапевт может указать, что все убеждения являются
в той или иной степени ограничивающими: они исключают больше ре¬
альности, чем включают.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
395
терапевт: Если вы говорите: "Я — американец", то исключаете из рас¬
смотрения много информации о себе. А если вы делаете слишком
большой акцент лишь на этом убеждении за счет всех остальных,
то можете создать о себе однобокое представление как о человеке,
зациклившемся на своем американском происхождении.
Цель заключается в том, чтобы клиент увидел, что стойкость и неиз¬
менность убеждений в долгосрочной перспективе оказывается не до¬
стоинством, а недостатком, поскольку это мешает человеку более эф¬
фективно взаимодействовать с реальностью. Здесь зачастую помогает
непрямой подход, подчеркивающий преимущества гибкости. Вот что
терапевт сказал одной ригидной клиентке, которая заявляла, что обяза¬
на исполнять все свои обязательства, поскольку в противном случае ее
перестанут уважать:
Практически любое достоинство, если довести его до крайности, мо¬
жет стать пороком. Зачастую люди, потерявшиеся в пустыне, найдя
источник воды, пьют до смерти. Когда-то, возможно, вы нуждались
в таком структурировании своей жизни, но действительно ли вы уве¬
рены, что нуждаетесь в нем сейчас?
Когда клиент рассматривает свое препятствие к обучению как до¬
стоинство, то терапевту и клиенту следует подумать над его переиме¬
нованием. Клиент может рассматривать свое препятствие как "прин¬
ципиальное", "логичное" или "сильное". Терапевт, поддерживающий
хорошие отношения с клиентом, может применить определение "непо¬
колебимое".
Предсказание. Тревожный клиент почти всегда рассчитывает на не¬
гативный исход, который обосновывает такими словами: "По крайней
мере, я не буду разочарован". Реальный результат таков: если устраша¬
ющее событие не произойдет, клиент объяснит это счастливым стече¬
нием обстоятельств или тем, что заранее беспокоился об этом. В случае
плохого исхода клиент скажет: "Ну вот, не зря я тревожился об этом.
Я предчувствовал опасность".
Клиент может ничему не научиться из полученного опыта, посколь¬
ку ненаступление катастрофы он объясняет удачным стечением обстоя¬
тельств. Мужчина, который боялся впасть в нищету, сказал: "Мне никог¬
да не видеть успеха, если бы благодаря счастливому случаю я не нашел
идеальное местоположение для своего бизнеса".
Салюпропаганда. Люди нередко становятся заложниками своего соб¬
ственного пессимизма, создавая атмосферу, в которой начинают верить
396
Часть П. Когнитивная терапия: техники и их применение
своей собственной пропаганде. Например, один клиент обсуждал угро¬
зы для здоровья со столь многими людьми, что ему было нелегко дис¬
танцироваться от этой темы, когда во время разговора ее поднимали
другие люди.
Стыд и гордость. Стыд является одним из самых сильных эмоцио¬
нальных препятствий к обучению. Обучение новым навыкам зачастую
предполагает применение их несовершенными способами, и многие
люди отказываются пробовать их из-за стыда, что их попытки оказы¬
ваются такими неумелыми. Зачастую клиенты даже не рассказывают
терапевту о некоторых из самых глубинных своих проблем, поскольку
сделать это им мешает стыд. Научить клиента преодолевать свой стыд —
главный способ помочь в обучении.
Один клиент имел болезненное самосознание вследствие того, что
был вынужден носить парик. Ему казалось, что "все будут смеяться
надо мной и сторониться меня, если я приду без парика". Из-за своего
стыда он не желал проверить это предположение.
Гордость, оборотная сторона стыда, также является типичным пре¬
пятствием к обучению. Одной из наиболее характерных черт людей
с эмоциональными проблемами является то, что у них нередко возни¬
кают навязчивые идеи о том, что им нужно делать, чтобы решить свои
проблемы. Такие идеи могут принимать преувеличенные масштабы
у клиента, имеющего синдром особенной личности (Raimy, 1975): та¬
кой клиент убежден в своем естественном превосходстве. Зачастую это
умный человек, добившийся определенных успехов в той или иной об¬
ласти, однако его гордость, как правило, препятствует обучению в его
проблемной области. Терапевт может обсудить стыд и гордость с прак¬
тической точки зрения и указать, что человек, который не учится на соб¬
ственном опыте, обречен повторять свои ошибки. Терапевт может также
моделировать простоту и покорность (т.е. готовность принять тот факт,
что он может чему-то научиться у других людей).
Жадность. Желание человека обеспечить себе еще большую безо¬
пасность порождает большую опасность. Например, один клиент хотел
получить абсолютную гарантию, что он здоров. Врач показал ему исто¬
рию его болезни, чем вызвал у клиента еще большую тревогу (он даже
подозревал, что врач намеренно заставляет его тревожиться).
У одного клиента выработался паттерн недоведения работы до кон¬
ца или неисполнения своих планов. Поработав какое-то время на од¬
ном месте и почувствовав, что не справляется с этой работой, он бросал
ее и переходил на другую работу. Обычным его оправданием было:
"На новой работе платят больше денег, она более творческая и здесь
Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
397
больше возможностей для профессионального роста". Его жадности
сопутствовал страх перед собственной некомпетентностью.
Человек, который чувствует себя некомпетентным, может испыты¬
вать проблемы с принятием себя и чувством принятия себя другими
людьми; он также может чувствовать, что "не контролирует ситуа¬
цию". Несмотря на такие сложные переплетения, обычно у клиентов
какая-то одна проблема занимает доминирующее положение по срав¬
нению с другими. По этой причине основные проблемы будут обсуж¬
даться отдельно.
Принятие
Базовое убеждение человека, основная проблема которого заклю¬
чается в принятии, состоит в том, что какой-то недостаток этого чело¬
века препятствует его принятию другими людьми. Становление такой
проблемы может быть результатом непринятия со стороны кого-то из
родителей или наличия у человека какого-то недостатка (или како¬
го-то позорного факта в его жизни), который сделал его неприемле¬
мым для сверстников. Например, одна женщина в детстве потеряла
глаз, в результате чего многие люди на протяжении большей части ее
жизни сторонились ее.
Клиент использует ряд стратегий, призванных "заставить" других
людей принять и полюбить его. Его сверхкомпенсация обычно заклю¬
чается в желании "заставить" других людей принимать его и безус¬
ловно любить. Такой человек зачастую панически боится отвержения.
Именно по этой причине такой человек страстно желает понравиться
другим людям и всячески угождает им. Поскольку ему кажется, что его
не принимают, он панически боится одиночества. Перспектива отделе¬
ния от близких людей страшит его, он дорожит привязанностью людей
и постоянно ищет новых привязанностей.
Такого человека сильно тревожат собственные недостатки, он боит¬
ся, что другие люди обнаружат их. Одна женщина беспокоилась в от¬
ношении принятия другими людьми вследствие своего излишнего веса
и невозможности найти хорошую работу. Она была убеждена, что ее
отвергнут. Ее настойчивые попытки угождать другим людям и заиски¬
вать перед ними возымели обратное действие — они лишь отталкивали
от нее тех, кто мог бы поддерживать с нею хорошие отношения.
Такой клиент преувеличивает степень и значимость социального
принятия и отвержения. Он сверхгенерализирует и гомогенизирует —
398
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
т.е., рассматривает принятие себя другими людьми как жизненно важ¬
ное условие своего благополучия. Принятие почтальоном, продавцом,
всеми членами определенной социальной группы, прохожим на улице,
для него так же важно, как и принятие близкими ему людьми. Послед¬
ствия принятия или непринятия он рассматривает как абсолютные. Лю¬
бое принятие или отвержение он считает таким, которое будет длиться
вечно.
Поскольку мнение других людей непосредственно воздействует
на его самооценку, он чрезвычайно дорожит этим мнением. Он посто¬
янно проверяет, принимает ли его другой человек. Если ему кажется,
что другой человек принимает его, его уверенность в себе повышается,
а его действия становятся более уверенными и эффективными.
Если же ему кажется, что другой человек отвергает его, его уверен¬
ность в себе снижается, а его действия становятся менее уверенными
и эффективными. Поскольку его самооценка чувствительна к сигна¬
лам, исходящим от других людей, особенно когда успешность его дей¬
ствий колеблется, у него усиливается ингибиция. Это указывает на ос¬
новополагающую неустойчивость его самооценки — по крайней мере,
в данном контексте. Частично его зависимость призвана подтвердить,
что он "идет правильным путем". Если он получает дружественные
(или воспринимаемые им как таковые) сигналы обратной связи, он мо¬
жет корректировать свои действия, не снижая при этом своей самоо¬
ценки.
Одна из причин, почему он не может игнорировать мнения других
людей, заключается в его убежденности в том, что всеобщее принятие
является важным условием его благополучия, если не существования
в целом. Всеобщее восхищение и социальный успех могут временно по¬
высить его самооценку и укрепить ее; однако его самооценка неустой¬
чива вследствие ее зависимости от мнения других людей. Мнения дру¬
гих людей будут влиять на его самооценку в ту или другую сторону.
Иными словами, его уверенность в себе построена на песке.
Например, один молодой человек чувствовал себя уязвленным из-за
того, что его не пригласили на званую вечеринку. Он полагал, что его
намеренно исключили из списка приглашенных, и что организаторы ве¬
черинки объявили ему бойкот. Впоследствии стало известно, что эта ве¬
черинка была устроена для людей, пожертвовавших средства на опре¬
деленный проект, и что этот молодой человек не только не жертвовал
на данный проект, но вообще не имел к нему никакого отношения. Те¬
рапевт использовал этот случай как возможность донести до клиента
альтернативную точку зрения:

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
399
У каждого человека есть своя собственная "система координат". Ког¬
да ваша система координат оказывается не в ладах с социальной ре¬
альностью, это порождает ряд симптомов: уязвленные чувства, трево¬
гу, досаду, подавленность. Когда ваша система координат отличается
от общепринятого способа взаимодействия, это приводит к возникно¬
вению проблем с другими людьми, например к чрезмерной обеспо¬
коенности, неассертивности и избеганию.
Зачастую человеку бывает трудно понять, что кроме него существует
окружающий мир, которому до него нет никакого дела. Многие люди,
ограничившие свой кругозор туннельным видением, сосредоточивают¬
ся на определенном круге внешних событий и соотносят себя с этими
событиями. Они могут, например, поступить в этом случае так, как по¬
ступили вы, и сделать соответствующие выводы относительно того, как
действия других людей влияют на ваше благополучие, тогда как в дей¬
ствительности эти действия совершенно не имеют к вам отношения.
Клиенты, подобные этому молодому человеку, вторгаются в события,
не имеющие отношения к их жизни, подобно тунгусскому метеориту.
Почему они связывают эти события с собой? Чрезмерное значение, ко¬
торое человек придает принятию, ведет к патологическому сканиро¬
ванию социальной среды с целью выявления признаков принятия или
отвержения. Сосредоточенность на принятии также определяется, в не¬
которой степени, относительно незрелой системой координат. Личность
еще не дозрела до того уровня децентрации своей вселенной, на кото¬
ром будет способна судить о социальных событиях как о таковых, без
привязки к самой себе.
Если основная проблема человека заключается в принятии, он за¬
частую стремится, чтобы к нему относились как к любимому ребен¬
ку. Если человеку не удается пользоваться особым отношением к себе
в социальных ситуациях, ему кажется, что им пренебрегают или его
отвергают. Если он не вовлечен в ту или иную ситуацию, то полагает,
что другие люди должны привлекать его к участию в любом событии;
если же они не делают этого, то это может иметь опасные последствия
для него.
Когда он воспринимает такие проявления пренебрежительного от¬
ношения, то приписывает людям, от которых это зависит, какие-то не¬
гативные мотивы или намерения, даже если — с точки зрения здравого
смысла — у них не могло быть таких мотивов в отношении его, посколь¬
ку о нем вообще никто не думал и не принимал в расчет. Например,
до одного практикующего адвоката по налоговым делам дошли слухи,
400
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
что одного из профессоров местного университета назначили заведую¬
щим кафедрой налогового права в каком-то отдаленном университете.
Несмотря на то, что этот адвокат по налоговым делам никогда не зани¬
мался научной работой, его охватило чувство разочарования и тревоги:
"Почему меня не назначили на эту должность? В конце концов, я специ¬
алист по налогам. Возможно, это означает, что я чем-то не устраиваю их.
Чем это может закончиться?"
Такой человек всегда готов потакать высокому мнению других людей
о самом себе и отстаивать это мнение с пеной у рта. Он хорошо усвоил
некий идиосинкразический набор правил защиты своего социального
имиджа. Поскольку у него есть свой собственный набор правил, несо¬
вместимых с нормальным поведением, он опасается, что другие люди
как-то повредят его интересам.
Поскольку его будущее зависит от такого, например, предположе¬
ния: "Если я намерен достичь чего-то в этой жизни, то необходимым
условием этого является принятие меня другими людьми", он, скорее
всего, будет опасаться ситуаций, где к нему могут отнестись пренебре¬
жительно. Зачастую ему бывает нелегко общаться с вышестоящими
лицами, поскольку он боится последствий своего возможного отвер¬
жения. Любое отношение или действия начальства он воспринимает
как потенциальную угрозу себе, хотя на самом деле это может нико¬
им образом его не затрагивать. Он ошибочно истолковывает попытки
упорядочить ту или иную хаотическую ситуацию или регулировать
поведение с позиций здравого смысла, считая это угрозой своей само¬
оценке. В то же время он получает удовольствие, угождая вышестоя¬
щим лицам.
Зачастую он действует согласно правилам, которые гласят, что дру¬
гие люди способны лучше судить о его интересах, чем он сам. В этом
смысле он выступает в роли ребенка по отношению к своим сверстни¬
кам, супруге (супругу), детям или учащимся. Например, один мужчина
не строил никаких планов, не посоветовавшись предварительно со сво¬
ей женой. Он объяснял это тем, что она лучше знает, что будет полезно
для него. Он полагал, что, не посоветовавшись со своей женой, он лишь
создаст себе дополнительные проблемы.
Характерной особенностью такого человека является его чрезмерное
сопереживание другим людям. Из-за этой своей особенности он полага¬
ет, что ему всегда следует быть тактичным, добрым, чутким и щедрым
по отношению к другим людям. Когда вы попросите его объяснить та¬
кое свое поведение, он скажет, что другие нуждаются в его внимании,
которое помогает им выжить.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
401
Компетентность
Клиент, основная проблема которого заключается в компетентности,
боится "не соответствовать". Его базовым убеждением является пред¬
ставление о собственной неполноценности. Зачастую такой человек вос¬
питывался в семье, которая чувствовала себя неполноценной в сравне¬
нии с другими семьями (в силу принадлежности к определенной расе,
религии или социальному классу). В других случаях чувство неполно¬
ценности проистекает из сравнения с сиблингами или обусловливается
наличием реальных недостатков, таких как недостаточное физическое
развитие или низкая школьная успеваемость; иногда чувство неполно¬
ценности прививается родителями, которые попрекают его тем, что он
"все делает неправильно". Возможно, такому человеку мало что удава¬
лось в этой жизни, у него нет реальной "истории успехов". Любая се¬
рьезная жизненная неудача лишь подкрепляет его убеждение в своей
неполноценности.
С другой стороны, клиент может бояться, что окажется неспособным
справиться с работой, требуемой для достижения его цели. Его реше¬
ние может заключаться в том, чтобы подвигнуть других к оказанию ему
помощи, и у него часто возникает зависимость от работы. Человека му¬
чают страхи, что он не сможет завершить начатое. Зачастую у него воз¬
никают проблемы прокрастинации и принятия рисков.
Такие клиенты боятся, что их некомпетентность станет очевидна дру¬
гим людям (например, в ходе контактов с вышестоящими лицами). Если
руководитель указывает подчиненному на его ошибку, подчиненный
верит — по крайней мере, в какой-то степени, — в правоту руководи¬
теля. Начальник Билла (работавшего оценщиком размеров страховых
убытков) обвинил его в том, что он не сдержал свое обещание соста¬
вить отчет к указанному сроку. Несмотря на то, что Билл полагал, что
сдержал свое обещание, он начал сомневаться в своей правоте. Незре¬
лая половина его личности была уверена в правоте начальника, несмо¬
тря на то, что все факты свидетельствовали против этого. Билл пытался
что-то доказать начальнику, однако тот буквально "заткнул рот" Биллу.
После этого Билл не мог вымолвить ни слова в свою защиту. В конце
разговора начальник заявил Биллу, что тот уволен. Вернувшись домой,
Билл почувствовал приступ ярости. Он был готов растереть своего на¬
чальника в порошок. С другой стороны, он чувствовал, что мог бы взять
на вооружение такие качества своего начальника, как напор, уверен¬
ность в себе и безапелляционность суждений, компенсировав таким
402
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
образом свои слабые стороны. Вместе с тем, он не представлял себе, что
может предпринять какие-то действия против своего начальника.
Когда терапевт предложил ему доказать начальнику свою правоту,
Билл сильно встревожился. Он не мог указать точную причину своей
тревоги. Однако у него появилось ощущение удушья, вызвавшее у него
чувства слабости, беспомощности и неспособности говорить. Он срав¬
нил свои ощущения с ощущениями Билли Бадда из романа Германа
Мелвилла. Билл не мог вообразить, что у него хватило бы духу на от¬
крытую конфронтацию со своим начальником. Интересно, что Билл
испытывал проблемы лишь в отношениях с вышестоящими лицами;
с остальными людьми Билл поддерживал хорошие отношения. Он был
младшим из трех братьев, а самый старший из братьев напоминал ему
во многих отношениях фигуру руководителя. В детстве старший брат
частенько насмехался над Биллом и критиковал его. Терапевт высказал
предположение, что с детских лет у Билла сохранилась констелляция
аттитюдов и реакций, которые мобилизовывались в присутствии выше¬
стоящих лиц, став автономными.
Терапия включала серию когнитивных репетиций, в ходе которых
Билл общался с начальником и анализировал свои аттитюды по отно¬
шению к нему. Терапевт указал, что, несмотря на уверенность Билла
в своей неспособности решительно поговорить с начальником и его бо¬
язнь предстать перед ним в глупом виде, Билл способен четко излагать
свою позицию, даже пребывая в состоянии тревоги. Билл увидел, что
пока он находился в плену своего избегания и подчиненного, самоот-
реченного поведения, он валидировал свой взгляд на начальника как
на могущественную силу и на самого себя как на беспомощного и не¬
компетентного подчиненного.
Клиент, страдающий от подобных проблем, нередко заявляет о том,
что, разговаривая с работодателем, начальником или просто компетент¬
ным человеком, чувствует себя самозванцем, т.е. человеком, выдающим
себя за некое другое лицо. Человек кажется себе маленьким, неполно¬
ценным и подчиненным. Когда человек ведет себя не так, как обычно,
у него возникает чувство, будто он пытается обмануть других людей.
Чувство самозванца переносится на многие социальные ситуации.
Один преуспевающий 56-летний бизнесмен сказал, что всегда чув¬
ствовал себя с другими бизнесменами так, как если бы он пытался об¬
мануть их, и боялся, что его обман будет раскрыт. Он часто думал: "Я
недостаточно компетентен, чтобы разобраться в этой ситуации" или что
является еще недостаточно зрелой личностью, чтобы надлежащим об¬
разом общаться с другими людьми.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
403
Многие клиенты сообщают, что представляют себя маленькими деть¬
ми в мире взрослых гигантов. Они могут верить, что впоследствии, ког¬
да они вырастут, то научатся справляться с той или иной ситуацией.
Однако избегание этой ситуации мешает им приобрести опыт, который
придал бы им большую уверенность.
Поскольку человеку часто кажется, что ему недостает компетентно¬
сти, и он лишь притворяется компетентным, он все время тревожится,
чтобы другие не раскрыли его некомпетентность. При этом он готов
принимать всерьез буквально все, что говорят другие люди, даже если
речь идет о каких-то невинных шутках. Когда речь идет о чувствитель¬
ных областях, тревожный клиент склонен понимать все высказывания
буквально. Подруга одной женщины пошутила насчет того, как эта
женщина водит автомобиль. Та поняла эту шутку буквально и подума¬
ла, что подруга критикует ее за то, что она не в состоянии научиться
даже такому простому делу, как вождение автомобиля.
Некоторые клиенты воображают себя запуганными животными.
Один человек думал о себе: "Я — трусливый заяц, слабый и безволь¬
ный". Он считал себя "недочеловеком". Другой мужчина воображал
себя запуганным псом; он рисовал в своем воображении, как люди, по¬
техи ради, дергают его за уши. Как указывалось выше, терапевт должен
расспросить клиента, не возникают ли у него подобные образы.
В социальных ситуациях клиент, основная проблема которого заклю¬
чается в компетентности, часто испытывает чувство неуверенности, как
если бы он не принадлежит себе. С одной стороны, он преувеличива¬
ет требования ситуации, а с другой — умаляет или вообще не замечает
свои собственные социальные навыки и способности. Чтобы оценить,
воспринимают ли окружающие человека как достаточно компетентно¬
го, он прибегает к обратной связи. Если обратная связь негативна, его
функционирование ухудшается. Символическое значение этой негатив¬
ной обратной связи таково, что у человека буквально опускаются руки.
По сути, человек может нормально функционировать, если он сам счи¬
тает себя способным нормально функционировать. Другими словами,
негативная обратная связь, полученная от других людей, заставляет че¬
ловека поверить, что он не способен адекватно функционировать. Силу
воспринимаемого неприятия человека другими людьми можно срав¬
нить с силой гипнотического воздействия на него. Социально тревожно¬
го человека можно загипнотизировать и заставить его поверить в свою
неспособность внятно говорить, ясно мыслить, держать прямую осанку.
Его, словно силой гипноза, заставляют поверить в то, что его разум и ре¬
чедвигательный аппарат парализованы.

404
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
Человек нередко вовлекается в замкнутый круг рассуждений. Один
молодой человек заявил, что боится ходить на всевозможные вечеринки,
потому что не знает, как вести себя там, и потому что боится показаться
окружающим еще более неуклюжим, чем он бывает в более спокойной
обстановке; вот поэтому он и не посещает вечеринки. Чем больше он
избегал участия в социальных мероприятиях, тем больше боялся уча¬
ствовать в них. Вот примеры автоматических мыслей, которые возни¬
кали у него во время общения с другими людьми: "Я не смогу сделать
это. Я совершу какую-нибудь глупость, стушуюсь и не смогу вымолвить
ни слова"; "Они считают меня неадекватным и не вписывающимся в их
общество"; "Им не нравится моя нервозность и то, как я разговариваю";
"Неодобрение означает не только утрату одобрения, но и неутешитель¬
ный прогноз на будущее: мне никогда не быть в обществе этих людей";
"Я не смогу общаться с этими людьми"; "Я окончательно потерял кон¬
троль над собой".
Стратегия в отношении этого клиента заключается в том, чтобы:
1) помочь ему отделить свою самоценность от своего социального
функционирования и своих достижений; 2) помочь ему принять себя
и людей своего круга такими, каковы они есть; 3) дифференцировать
то, что зависит от него самого, и то, что зависит от других людей. Тера¬
певт должен скорректировать не только личные искажения клиента, но
и его культурные искажения. Глобальная цель заключается в том, чтобы
заставить клиента выполнить некое задание ради той пользы, которую
оно несет, а не ради поднятия своей самооценки.
Контроль
Страхи человека, связанные с контролем, сосредоточиваются на воз¬
можности оказаться объектом доминирования других людей или со¬
бытий, ему неподконтрольных. Этот страх может принимать разные
формы. Он может быть связан с утратой способности хоть в какой-то
степени контролировать вышестоящих лиц или значимых других, с бо¬
лезнью или с утратой контроля над своим финансовым положением.
Такая проблема обычно возникает у клиента после того как он оказал¬
ся в ситуации, которую он воспринимал как неподконтрольную ему.
Это могут быть отношения с не доминирующим родителем или вос¬
питание в среде, где отсутствие контроля было серьезной проблемой.
Еще один паттерн, который мы наблюдали, касался человека, реакции
родителей которого были непоследовательны, что делало его жизнь
Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
405
неопределенной. Он сверхкомпенсировал эту детскую неопределен¬
ность, пытаясь контролировать свою собственную жизнь, а также жизнь
окружающих его людей. Он не выносит неопределенности, поскольку
не может контролировать исход.
Клиент зачастую боится выйти "из-под контроля". Приступы трево¬
ги оказываются для него особенно пугающими, поскольку он не контро¬
лирует свои чувства. Такой клиент может сосредоточиваться на боязни
сойти с ума или утратить контроль над финансовыми вопросами или
состоянием своего здоровья. У него часто возникают проблемы с други¬
ми людьми из-за его чрезмерной озабоченности вопросами контроля.
Другие люди воспринимают его как контролирующего и манипулиру¬
ющего; в результате они не очень-то склонны сотрудничать с ним.
Клиент обычно не описывает свою проблему как боязнь потерять кон¬
троль; он описывает ее как следствие некоторых ситуаций или событий
(например, толпы, преподаватели, стоматологи). Однако терапевт может
легко убедиться в том, что такой клиент боится не какого-то конкретно¬
го объекта, события или ситуации, которые кажутся ему опасными, а по¬
следствий своей неспособности контролировать ситуацию. Например,
некий клиент, который идентифицировал свою проблему как "боязнь
толпы", в действительности не верил, что опасность каким-то сверхъесте¬
ственным образом исходит от толпы и сосредоточивается на нем. На са¬
мом деле он боялся того, как он сам может повести себя в толпе: потерять
контроль над собой (например, он может ослабеть, его может стошнить,
он может громко закричать или с ним случится истерика). В ходе терапии
возникла необходимость выявить ядро примитивной логики, которая ле¬
жит в основе этих страхов, и выработать стратегии противодействия ей.
Подобно человеку, основная проблема которого заключается в при¬
нятии или компетентности, человек, опасающийся оказаться объектом
контроля со стороны других людей, может бояться вышестоящих лиц.
Однако в этом случае страх клиента заключается в том, что вышестоя¬
щее лицо попытается доминировать над ним и заставить его делать что-
то такое, чего он не хочет делать. Человеку кажется, что иерархия доми¬
нирования четко определяет, кто "хозяин", а кто "раб". Легко увидеть,
как эта система убеждений приводит к появлению тревоги. Например,
одному клиенту, которому нужно было получить рекомендацию от сво¬
его профессора, пришлось прикладывать огромные усилия, чтобы пре¬
одолеть свой страх и обратиться за рекомендацией. Он полагал, что
профессор рассуждает примерно так: "Ты подаешь документы не туда,
куда следовало бы. Прежде чем подавать документы, тебе следовало бы
посоветоваться со мной".

406
Часть И. Когнитивная терапия: техники и их применение
Чувства контроля, эффективности и индивидуальности в процессе
общения так же важны, как и получение социальных ресурсов: забо¬
ты, расположения, одобрения. Для конкретного человека отвержение
может означать утрату контроля, а также социальных ресурсов: "Я ни¬
чего не контролирую, рели другие не подтверждают наличие у меня
контроля". Проблемой в этом случае является воспринимаемый ат-
титюд другого человека: "Если он не соглашается на мое требование,
это означает, что я не в состоянии контролировать свою собственную
жизнь". Я-образу этого клиента угрожает воспринимаемое отсутствие
контроля.
Чтобы функционировать как полноценные члены общества, люди
должны иметь возможность вразумительно излагать свои мысли дру¬
гим. Если у человека отсутствует такая возможность, значит, он не кон¬
тролирует функционирование своего тела — и это разрушительное
явление. Далее, если у человека возникает непроизвольное дрожание
конечностей и если он начинает непроизвольно раскачиваться, это явля¬
ется еще одним свидетельством утраты контроля. Такая демонстрация
утраты контроля видна другим людям. В результате у человека возни¬
кает боязнь неспособности нормально функционировать — и еще боль¬
шая боязнь, что другие заметят его слабость и продолжат контролиро¬
вать его.
Клиент, основная проблема которого заключается в контроле, обыч¬
но демонстрирует ее уже во время первичного интервью. Он будет вы¬
двигать определенные требования (такие, как изменение освещения,
обстановки или каких-то других параметров окружающей среды), за¬
давать вопросы терапевту ("Какова ваша квалификация?"), не отвечать
на вопросы терапевта, ставить какие-то условия относительно содержа¬
тельной части терапии. Одна женщина сказала: "Я должна проявлять
осторожность, поскольку большинство терапевтов пытаются подцепить
своих клиентов на крючок". Человек может также выказывать тревогу
по поводу своей недостаточной самодисциплины. Одна клиентка испы¬
тывала сильную тревогу, поскольку не могла избавиться от привычки
к курению. Как ни странно, ее попытки контролировать себя привели
лишь к тому, что она начала чувствовать еще большую неспособность
к контролю, а ее попытки заставить себя расслабиться, чтобы снизить
тревогу, лишь усиливали ее тревогу. Аналогично, чем больше человек
пытается контролировать кого-то другого, тем больше он ощущает свою
неспособность к контролю.
Например, анорексия, которую обычно объясняют боязнью ожи¬
рения, очень часто бывает обусловлена боязнью потери контроля.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
407
Зачастую, когда человеку кажется, что он не контролирует какую-то
сферу своей жизни, он сверхкомпенсирует это чрезмерным контролем
в других сферах. Один клиент, чья личная и деловая жизнь пришла
в полный беспорядок, стал буквально одержим бегом трусцой.
Человек, основная проблема которого заключается в контроле, бу¬
дет использовать различные стратегии для восстановления контроля:
одна стратегия заключается в том, чтобы излить гнев на человека, ко¬
торый, как ему кажется, пытается его контролировать; другая страте¬
гия заключается в том, чтобы полностью отказаться от контроля. Ос¬
новная проблема одного клиента заключалась в контроле над своими
финансами. Когда ему казалось, что он потратил слишком много де¬
нег и утратил контроль, он тратил еще больше денег. Это давало ему
возможность на непродолжительное время почувствовать, что он не
утратил контроль.
Правила человеческого общения таковы, что если люди относятся
к некому человеку определенным образом, то ему приходится платить
той же монетой, чтобы сохранить лицо. Поэтому в ходе социального
взаимодействия некоторые люди чувствуют себя крайне стесненными.
Э. Беккер описал этот процесс. "Когда родители наставляют своего ре¬
бенка: "Скажи спасибо дяде", это не является внушением подобостра¬
стия. Это является своего рода упражнением на умение контролировать
ситуацию: теперь очередь "дяди" найти подходящий случаю ответ или
элегантно завершить эту социальную ситуацию" (Becker, 1971, р. 97).
Даже лица, занимающие нижние ступени в социальной иерархии, могут
контролировать человека, занимающего более высокое социальное по¬
ложение, подбирая правильные вербальные выражения. Э. Беккер опи¬
сывает этот процесс: "Армейский офицер может прикрикнуть на своего
сержанта: "Хватит поминутно называть меня 'сэр'!" Этим восклицани¬
ем офицер выражает свой протест против манипулирования чрезмерно
суженным определением его идентичности. Человека слишком легко
загоняют в рамки, заданные другим человеком" (там же).
Человек, основная проблема которого заключается в контроле, весь¬
ма чувствителен к формам контроля. Хотя это редко произносят вслух,
боязнь оказаться под чьим-то контролем объясняет, почему такой чело¬
век избегает социальных мероприятий, а оказавшись невольным участ¬
ником некоторых из них, ведет себя весьма скованно. Как и в случае
других основных проблем, клиент зачастую следует самореализующе¬
муся пророчеству: попытка человека контролировать других людей,
прежде чем они установят контроль над ним, часто заставляет других
людей прибегнуть к контрконтролю.

408
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
Мотивация и основные проблемы
Учитывая природу основных проблем клиентов, терапевт должен
проявлять реалистичные ожидания в отношении того, как он мог бы
помочь их изменить. Клиент зачастую не желает расставаться со сво¬
ей проблемой. Он хочет избавиться от тревоги как производной своей
основной проблемы, но не от нее самой. Например, клиент хочет изба¬
виться от своей боязни отвержения, но не от желания принятия и одо¬
брения практически всеми людьми. Чтобы помочь ему модифициро¬
вать основную проблему, его нужно убедить в том, что он сам должен
захотеть отказаться от этого желания.
Клиенту можно показать, что выгоды от его основной проблемы пе¬
ревешиваются ее издержками. Зачастую человек, основная проблема
которого заключается в компетентности, не прекращает работать на из¬
нос до тех пор, пока у него не случится сердечный приступ или пока
ему не придется заплатить какую-то другую, столь же высокую цену
(вспомним, что некоторые люди не бросают курить до тех пор, пока не
заболеют раком легких). Терапевт помогает клиенту уяснить, что он мог
бы вести более приятную жизнь, превратив свою основную проблему
во второстепенную или даже третьестепенную ("Я хочу быть приня¬
тым" трансформируется в "Было бы неплохо, если бы люди принимали
меня"), или сменив приоритеты ("Я должен добиться успеха" заменяет¬
ся на "Я намерен наслаждаться жизнью такой, какова она есть").
Когда клиент не желает модифицировать свою основную проблему,
например, потребность постоянно добиваться успеха, терапевт может
указать на последствия такого выбора и даже, возможно, помочь клиен¬
ту получить то, что, как ему кажется, ему нужно для счастья. Например,
одна женщина сказала, что для полного счастья ей нужно стать преуспе¬
вающей писательницей. Это достижение было нужно ей для того, чтобы
компенсировать таким образом очень низкую самооценку. История ее
тревоги и депрессии (вызванных ее желанием любой ценой стать преу¬
спевающей писательницей) насчитывала уже 20 лет. Попытки терапевта
перевести ее основную проблему в разряд второстепенной и переклю¬
чить ее внимание на "писательство ради самого писательства" не увен¬
чались успехом. После этого акцент терапии был перенесен на то, как
этой женщине быстрее всего достичь своей цели. Обоснование такого
переключения заключалось в следующем: она будет готова изменить
свою основную проблему после того, как либо добьется на литератур¬
ном поприще какого-то успеха, либо ее постигнут очередные неудачи.

Глава 15. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
409
Как только клиент уясняет пользу от модификации своей основной
проблемы и готов это осуществить, терапевт может воспользоваться со¬
ответствующими стратегиями и техниками. Ниже перечислены некото¬
рые из них.
1.	Роль повторения. Терапевт должен избегать "заблуждения препо¬
давателя": указать клиенту правильный посыл, как правило, быва¬
ет недостаточно, чтобы убедить его отказаться от старого посыла.
Терапевт должен неоднократно заставить клиента сосредоточить
свое внимание на этом посыле. Терапевт должен атаковать старый
посыл с разных направлений. Временами это может быть прямая
атака ("Сравните издержки и выгоды этого убеждения"), а време¬
нами атака может быть косвенной (можно использовать метафоры
и поучительные истории). Как правило, терапевту не следует бо¬
яться повторяться.
Терапевту также нужно добиться содействия клиента в исполь¬
зовании повторения. Один клиент, основная проблема которого
заключалась в собственной компетентности, что вызывало у него
социальную тревогу ("Я всегда должен выглядеть лучше, чем
другие"), написал на карточках карманного формата ряд более
адаптивных убеждений и просматривал эти карточки, по меньшей
мере, раз в день на протяжении полугода. Это, наряду с другими
стратегиями повторения, позволило клиенту более здраво судить
о себе.
2.	Выбор или изменение. Поскольку клиент очень хорошо усвоил
свои посылы, крайне маловероятно, что он изменит их, даже если
захочет этого.
терапевт: Вы думаете: "Я попытаюсь измениться", а затем, когда те
же убеждения возникнут снова, вы разочаровываетесь в изме¬
нениях. Более эффективная стратегия заключается в том, чтобы
думать о выборе. Ваша проблема избавления от старых посы¬
лов трудна потому, что вы слишком хорошо их усвоили, и поэ¬
тому они возвращаются к вам автоматически. Однако у вас всег¬
да есть возможность выбрать другие точки зрения; вы можете
осознавать, что вы делаете. Поэтому когда к вам возвращается
старое убеждение, и вы ловите себя на этом, вы можете сделать
простой выбор: заменить его новым убеждением. Если вы снова
и снова будете выбирать это новое убеждение, то со временем
ваш выбор станет автоматическим.

410
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
3.	Роль действий. Каждая основная проблема приводит к поведению,
которое ее подкрепляет. Терапевт должен подчеркнуть, что старые
роли поддерживаются привычным поведением, и может указать,
что, действуя раз за разом вопреки своей склонности, клиент мо¬
жет разрушить свое старое убеждение. Одной женщине, которая
боялась отвержения мужчинами, было предложено выполнить за¬
дание, суть которого заключалось в том, чтобы не менее 100 раз тем
или иным образом приблизиться к мужчинам. Она могла просто
здороваться с мужчинами у себя в офисе, садиться рядом с мужчи¬
ной в автобусе и т.п. На выполнение этого задания она затратила
восемь месяцев, после чего она сообщила, что оно помогло ей из¬
менить свое убеждение об опасности общения с мужчинами.
4.	Изменение образа жизни. Терапевт может предложить клиенту мо¬
дифицировать свои основные проблемы, изменив образ жизни. Те¬
рапевт убедил одного человека, чрезмерно обеспокоенного своим
здоровьем, перестать читать книги о здоровье, слушать аудиозапи¬
си о том, "как стать здоровым", ходить к "народным целителям",
консультироваться у бесчисленных "специалистов по здоровому
питанию" и вести бесконечные разговоры о здоровье и болезнях
со своими "братьями по разуму". Как вариант, терапевт может
предложить клиенту больше общаться с людьми, не разделяющи¬
ми его основных проблем. Клиент, основная проблема которого
заключалась в контроле над смертью, перестал ходить на собра¬
ния любителей генеалогии и присоединился к группам с другими
интересами.
Реструктуризация предположений и основных проблем естествен¬
ным образом вытекает из более ранних этапов когнитивной терапии,
таких как идентификация автоматических мыслей и образов, а также
дезадаптивного поведения. Процесс реструктуризации предположений
отражает растущее понимание терапевтом и клиентом тревожной ре¬
акции в отношении целей, стратегий и жизненных ориентиров клиента.
В то же время этот процесс может бросать новые вызовы привычному
для него образу мыслей и действий.

Послесловие
Несмотря на то, что когнитивная терапия привлекла к себе значи¬
тельное внимание и поддержку со стороны ученых как способ лечения
депрессии, к настоящему времени проведено еще сравнительно мало
исследований ее эффективности при лечении тревожных расстройств.
Результаты этих исследований в целом являются весьма обнадежива¬
ющими. А. О. Дилорето (DiLoreto, 1971) сравнил эффективность си¬
стематической десенсибилизации, клиент-ориентированной терапии,
рационально-эмотивной терапии (тесно связанной с когнитивно-пове¬
денческой терапией) и плацебо (контрольная группа) при работе с кли¬
ентами с межличностной тревогой. В то время как все указанные тера¬
певтические методы снижали тревогу более эффективно, чем плацебо,
рационально-эмотивная терапия приводила к наибольшему росту меж¬
личностной активности вне лечебной среды. Рационально-эмотивная
терапия и клиент-ориентированная терапия оказались примерно на две
трети эффективнее систематической десенсибилизации при снижении
тревоги.
Эффективность еще одного когнитивного подхода к социальной тре¬
воге исследовали Н. Дж. Кантер и М. Р. Голдфрид (Kanter & Goldfried,
1979). Согласно их выводам, систематическая рациональная реструкту¬
ризация снижала тревогу и иррациональные убеждения более эффек¬
тивно, чем самоконтролируемая десенсибилизация, хотя эти виды тера¬
пии примерно одинаково воздействовали на поведенческие и физиоло¬
гические показатели.
В ходе исследования, которое провели Ф. Л. Гарднер и соавторы
(Gardner et al., 1980), сравнивалась эффективность пяти когнитивно-
и поведенчески-ориентированных стратегий, применяемых для сни¬
жения социальной тревоги (при уровнях этой тревоги от умеренного
до высокого). По каждому показателю, за исключением частоты пульса,
все виды терапии продемонстрировали лучшие результаты, чем у кон¬
трольной группы, которая еще не получала лечения. Однако когнитив¬
ная терапия, рационально-эмотивная терапия и процедуры стресс-при-
вивочной терапии в целом оказались более эффективными в деле сни¬
жения негативного аффекта, страха и избегающего поведения (степень
снижения оценивалась самими клиентами). Три подхода — когнитивная
терапия, поведенческий ассертивный тренинг и когнитивный тренинг
412
Послесловие
навыков решения межличностных проблем — обеспечивали сравнимое
и более эффективное воздействие на поведенческий показатель тревоги
(изменение поведения во времени).
Когнитивные подходы к экзаменационной тревоге изучали М. Р. Голд-
фрид, М. М. Линехан и Дж. Л. Смит (Goldfried, Linehan, & Smith, 1978),
а также К. Холройд (Holroyd, 1976). М. Р. Голдфрид и соавторы обнару¬
жили, что систематическая рациональная реструктуризация оказалась
более эффективной, чем пролонгированная экспозиция, при снижении
экзаменационной тревоги. Аналогично, К. Холройд продемонстриро¬
вал, что когнитивная терапия более эффективна, чем систематическая
десенсибилизация, при снижении экзаменационной тревоги и улучше¬
ния, в среднем, результатов экзаменационной сессии. Обзор дополни¬
тельных исследований когнитивно-поведенческих интервенций при со¬
стояниях, связанных с тревогой, можно найти в работе П. К. Кендалла
и М. Р. Крисса (Kendall & Kriss, 1983).
Хотя польза когнитивной терапии при лечении генерализованного
тревожного расстройства выглядит многообещающе, на сегодняшний
день ее польза для лечения фобий еще не доказана со всей определен¬
ностью. Например, С. Л. Уильямс и А. Раппапорт (Williams & Rappaport,
1983) обнаружили, что использование совладающих самоутверждений
не повышает эффективности экспозиционной терапии при сильных фо¬
биях, связанных с вождением автомобиля. В ходе лечения агорафобов
П. М. Г. Эммелкамп (Emmelkamp, 1982) обнаружил более высокие рете-
стовые результаты при экспозиции in vivo по сравнению с процедурой
когнитивной реструктуризации, хотя различия между этими группами
стали малозаметны уже через месяц. Однако эти исследования не от¬
ражают актуальную практику когнитивной терапии. Подобно другим
клиническим испытаниям стратегий когнитивно-ориентированной те¬
рапии, которые в последнее время освещаются в литературе, в этих ис¬
следованиях эффективности лечения фобий задействованы искусствен¬
ные и весьма ограниченные версии процедур когнитивной терапии.
Более адекватные испытания подхода к лечению тревожных рас¬
стройств, описанного в данной книге, должны базироваться на руко¬
водстве, составленном А. Т. Беком и Г. Эмери (Beck & Emery, 1979). Хотя
соответствующие контролируемые клинические исследования уже про¬
водятся, необходимо отметить, что к настоящему времени окончатель¬
ные результаты еще не получены. Исходя из имеющихся у нас данных
и обширного клинического опыта, мы полагаем, что применение когни¬
тивной терапии для лечения тревожных расстройств и фобий является
важной и многообещающей областью клинических исследований.

Приложение А
Приведенную ниже программу самопомощи можно вручать трево¬
жным клиентам, когда они приходят на лечение. Ознакомившись с этой
программой, они поймут, как им может помочь когнитивная терапия.
Совладание с тревогой
Если вы человек, значит, вам не чужды эмоциональные проблемы.
Иногда вам удается справиться с этими проблемами самостоятельно,
иногда — с помощью членов вашей семьи или друзей. Но точно так же,
как вы не стали бы ждать, пока какая-нибудь физическая болезнь станет
невыносимой, прежде чем обратиться к врачу, вам следует обратиться
за помощью к специалисту, пока ваша тревога не достигла той стадии,
когда она начинает препятствовать вашему нормальному функцио¬
нированию. Решение обратиться за помощью к специалисту является
признаком мудрости, здравого смысла и веры в свой собственный твор¬
ческий потенциал. Чтобы терапия принесла вам максимальную пользу,
ознакомьтесь с этим материалом до того, как придете на первую сессию.
Вы можете найти здесь ответы на многие свои вопросы. Советы, кото¬
рые вы найдете здесь, наверняка принесут вам пользу.
ПРИЗНАКИ ТРЕВОГИ
"А что, если я провалюсь на экзамене? Моя карьера завершится, еще
не начавшись. От одной лишь мысли об этом я чувствую себя настолько
подавленным, что никакая учеба не идет мне в голову. Но я должен кор¬
петь над учебниками, иначе".
"Мое завтрашнее публичное выступление завершится грандиозным
позором, поскольку я знаю, что буду так сильно нервничать, что забуду
все, о чем собирался сказать. Я уже воображаю, как все это будет выгля¬
деть — эти многочисленные взоры, впивающиеся в меня, замечающие
мою нервозность и неадекватность".
"Эта работа предназначена именно для человека с моей квалифи¬
кацией. Я должен явиться на собеседование. Но их офис расположен
на 32-ом этаже. Я не могу представить, как буду каждый день подни¬
маться в лифте на 32-й этаж. Если я запаникую, то могу вскрикнуть;
414
Приложение A
у меня могут подкоситься ноги от страха. Все это будет выглядеть ужас¬
но и унизительно для меня".
"Каждый раз, когда я выхожу из дому, у меня учащается сердцебие¬
ние. Я уверен, у меня случится сердечный приступ — точно так же, как
у моего отца, который умер от сердечного приступа".
Именно такие мысли и эмоции роятся в голове тех, кто страдает от тре¬
воги и фобий. Поскольку тревога и фобии коренятся в страхе, они ука¬
зывают на боязнь той или иной опасности или угрозы собственному бла¬
гополучию. Это чувство угрозы проявляется в широком спектре физиче¬
ских симптомов—"языке жестов" тревоги,—которые крайне неприятны
сами по себе: учащенное дыхание и сердцебиение, головокружение, тош¬
нота, головная боль, потоотделение, сухость во рту, комок в горле, боль
в разных группах мышц и т.п. Когда состояние тревоги оказывается про¬
лонгированным — или хроническим, — эти пугающие, неконтролируе¬
мые симптомы могут принимать форму настоящего заболевания.
Один из самых важных фактов, которые должен уяснить и запомнить
человек, которого одолевает сильная тревога, заключается в том, что ис¬
пытываемые им симптомы не опасны. Этот факт он должен вспоминать
в критические моменты своей жизни. Учащенные пульс и сердцебиение,
головокружение или тошнота, желание кричать, плакать или колотить
кулаком по столу — ни одна из этих физических или эмоциональных
реакций не указывает на наличие у человека опасного заболевания или
тяжелого психического нарушения. Эти симптомы неприятны, они вы¬
зывают ощущение дискомфорта. Но человек способен перетерпеть их,
подождать, пока они исчезнут сами собой. И они обязательно исчезнут.
Природа тревоги и фобий
Поскольку фобии вызывают сильную тревогу, сопровождаемую со¬
ответствующими физическими или эмоциональными симптомами, фо¬
бическая личность реагирует на определенный объект или ситуацию,
которых можно — в какой-то степени и без особых неудобств — избе¬
жать. До тех пор, пока пугающее событие, объект или ситуация не яв¬
ляются неотъемлемой частью жизни данного человека, он может не ис¬
пытывать воздействия тревоги, порождаемой фобией. Например, чело¬
век, испытывающий сильную фобию перед авиапутешествиями, может
пользоваться наземным транспортом.
Однако тревожный человек далеко не всегда может указать источник
своей тревоги. И даже если он может ее указать, он не может избежать
Приложение А
415
встречи с причиной своей тревоги: либо требования его конкретной
жизненной ситуации заставляют его встретиться лицом к лицу с этими
устрашающими обстоятельствами, либо он уже настолько интернали¬
зировал свой страх, что источник его находится в нем самом.
Иногда человеку бывает необходимо испытать страх, чтобы познако¬
миться с угрозой реальной опасности и подготовиться к встрече с ней.
Такому страху может сопутствовать определенная степень тревоги. Но
человек, страдающий от чрезмерной тревоги или фобических реакций,
не реагирует на реальность ситуации. Он предвосхищает угрозу свое¬
му благополучию, когда существует даже незначительная вероятность
ее возникновения. Если он сталкивается с тем или иным вызовом (на¬
пример, сдача экзамена или собеседование при приеме на работу), то
склонен преувеличивать трудности и зацикливаться на ужасах негатив¬
ного исхода. В то же время он склонен недооценивать, не замечать или
сбрасывать со счетов свою собственную способность справиться с тем,
чего он боится. Иными словами, он неправильно интерпретирует и ис¬
кажает реальность, в результате чего испытывает тревогу в связи либо
с несуществующими опасностями, либо с реальными опасностями, с ко¬
торыми он мог бы справиться достаточно эффективно, если бы его не
парализовали его же собственные тревожные реакции.
Хуже того, когда человек, испытывающий сильную тревогу, внезапно
осознает свои собственные неприятные физические и эмоциональные
реакции, он может начать страшиться самих симптомов даже больше,
чем ситуации, которая вызывает эти симптомы. Чем больше человек
расстраивается, тем более преувеличенными становятся его симптомы,
в результате чего он втягивается в водоворот все усиливающегося эмо¬
ционального и физического страдания.
НОВОЕ ПОНИМАНИЕ БЛАГОДАРЯ
НАУЧНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ
Поскольку эта форма тревоги основывается на ошибочной интерпре¬
тации реальности, исследования показывают, что переживанию тревоги
автоматически сопутствуют определенные мысли и мысленные обра¬
зы. Эти мысли, или когниции, обычно сосредоточиваются на будущем:
"Меня уволят с работы"; "Я потеряю контроль над собой и опозорюсь";
"Я умру от сердечного приступа", "Если я окажусь в больнице, то поте¬
ряю сознание от страха".
Связь между этими автоматическими мыслями и переживани¬
ем необъяснимой тревоги дала ученым подсказку: если эти когниции
416
Приложение А
отслеживать, а затем приводить в соответствие с реальностью, то сама
тревога снижается и даже исчезает. Практика работы с клиентами до¬
казала эффективность этого метода, который называется когнитивной
терапией, поскольку он исследует влияние мыслительных паттернов че¬
ловека на его эмоции и поведение.
ПРИМЕНЕНИЕ КОГНИТИВНОГО МЕТОДА
Из описанного ниже случая вы можете уяснить, как "внутренний го¬
лос" тревоги нарушает способность человека нормально функциони¬
ровать. Одинокий молодой человек хочет пригласить понравившуюся
ему девушку на свидание. Но каждый раз, когда у него появляется такая
возможность, у него возникают тревожные мысли: "Она подумает, что
я нервничаю, потому что не уверен в себе. Она откажет мне, и я расстро¬
юсь до такой степени, что это станет ей заметно. Возможно, мне на глаза
навернутся слезы. Какой позор!" Когда эти мысли проносятся вихрем
у него в голове, он чувствует, как сжимается его горло, пересыхает во
рту, и он не может вымолвить ни слова, несмотря на все свои старания.
Очередная возможность для назначения свидания оказывается упущен¬
ной, а молодой человек в очередной раз клянет свою нерешительность.
Он считает себя безнадежным неудачником.
Каким образом когнитивная терапия могла бы помочь этому молодо¬
му человеку, а также тем из вас, чьи тревожные мысли и образы подры¬
вают вашу способность жить той жизнью, которой вы достойны? Когни¬
тивная терапия помогает вам научиться распознавать ошибки в ваших
мыслях о том, что могло бы случиться, если бы вы осмелились действо¬
вать именно так, как хотели бы действовать. Посредством терапии вы
научитесь применять свои навыки логического рассуждения и наблю¬
дения ситуаций, которые вызывают у вас тревогу. Подобно ученому —
со своим собственным Я в качестве "подопытного кролика" и своей
жизнью в качестве лаборатории, — вы научитесь проверять свои идеи
реальностью. Когда вам удастся постепенно избавиться от искажений
и неточностей в своем собственном мышлении, вы сможете выработать
действенный, свободный от тревоги подход к разрешению тех или иных
жизненных ситуаций.
КОГНИТИВНЫЕ ШАГИ
Первый шаг заключается в распознавании ваших автоматических
мыслей каждый раз, когда у вас возникает тревога. Чтобы было легче
распознать их, помните о следующих характеристиках:

Приложение А
417
1.	Эти мысли возникают как будто "из ничего". Они не вызываются
осознанными воспоминаниями и не появляются в результате по¬
пытки рассуждать логически.
2.	Эти мысли безосновательны, как вы сами поймете, когда — с по¬
мощью своего терапевта — научитесь оспаривать их логикой
и фактами.
3.	Несмотря на то, что эти мысли безосновательны и неточны, они
кажутся вполне правдоподобными в тот момент, когда они воз¬
никают у вас. Вы обычно принимаете их с такой же готовностью,
как любую реалистичную мысль, наподобие: "Звонит телефон —
нужно взять трубку".
4.	Эти мысли не выполняют никакой полезной функции, они лишь
нарушают вашу способность контролировать собственное поведе¬
ние. Следовательно, чем больше вы принимаете их, тем большую
тревогу испытываете.
Попытайтесь вспомнить, что вы говорили себе и какие мысленные об¬
разы или фантазии возникали у вас в голове, когда у вас возникала тре¬
вога. Ваши автоматические мысли могли быть запущены какой-то про¬
блемой, которую вам предстояло решить — необходимостью сдать экза¬
мен, принять участие в том или ином социальном мероприятии, явиться
на собеседование по поводу приема на работу, — или они могли быть
связаны с возможностью наступления какого-то события в отдаленном
или неопределенном будущем (например, сердечным приступом, до¬
рожно-транспортным происшествием или нападением грабителей).
Второй шаг — после того как вы научитесь распознавать эти когни-
ции — заключается в регистрации их в своем блокноте. С помощью
терапевта вы научитесь подвергать их сомнению, рассматривать их
в свете вашей собственной логики и конкретного знания реальности.
Ваш терапевт может также показать вам, как графически регистри¬
ровать частоту появления и продолжительность вашей тревоги. Ког¬
да вы поймете, что каждое переживание тревоги ограничено во време¬
ни, вы перестанете паниковать из-за того, что, как вам кажется, ваша
тревога будет длиться вечно.
Третий шаг заключается в разработке и реализации стратегий про¬
верки ваших мыслей и представлений о том, что может случиться.
Например, молодой человек, о котором рассказывалось выше, решит
предложить девушке встретиться не для того, чтобы действительно
встретиться, а для того, чтобы проверить свою способность сделать
418
Приложение А
такое предложение, проверить свои преувеличенные опасения отно¬
сительно вероятности быть отвергнутым, а также проверить, как по¬
влияет на него возможный отказ во встрече.
Четвертый шаг заключается в обсуждении результатов проверки.
Молодой человек может прийти к выводу, что поскольку он лишь
"проверял" возможные варианты, его тревога по поводу возможного
исхода была близка к нулевому уровню, и что даже отрицательный
результат произвел на него не столь ошеломляющее впечатление, как
он ожидал.
Пятым шагом, или заключительной техникой, будут ролевые игры.
Чтобы помочь вам отработать разные способы выхода из затрудни¬
тельных положений, ваш терапевт примет на себя роль вашего "тре¬
вожного Я", чтобы вы смогли оказаться "по другую сторону баррика¬
ды", где сможете проверить некоторые из своих собственных утверж¬
дений и идей относительно того, что с вами случится в той или иной
конкретной ситуации. Когда вы нащупаете свой собственный способ
применения методов, которым обучаетесь по ходу терапии, ваши вы¬
зывающие тревогу мысли "рассосутся", и у вас появится чувство уве¬
ренности в своей способности управлять собственными реакциями
и принимать жизнь такой, как она есть.
ОШИБКИ МЫШЛЕНИЯ
В процессе отслеживания своих вызывающих тревогу мыслей вы мо¬
жете убедиться, что ошибки вашего мышления можно разделить на не¬
сколько категорий.
1.	Преувеличение. Одна женщина была уверена, что ее муж наме¬
ревается бросить ее, поскольку она слишком стара и непривлека¬
тельна для него. Тревога заставляла ее замечать буквально каждую
новую морщинку на своем лице и шее, каждый седой волос у себя
на голове, и сравнивать себя с каждой встреченной ею молодой
женщиной (сравнения, разумеется, были не в ее пользу). Она не
замечала за собой никаких достоинств, что расстраивало ее еще
больше. К тому же, она недооценивала степень любви и предан¬
ности своего мужа и даже не задумывалась о том, что он, как ни
странно, тоже не молодеет.
2.	Катастрофизация. Когда тревожный человек предвидит какую-то
опасность или затруднение, наиболее вероятным исходом для него
представляется полная катастрофа. Тревожный человек, которому
Приложение А
419
предстоит относительно простая хирургическая операция, опаса¬
ется, что ее результатом станет смерть или продолжительная не¬
трудоспособность.
3.	Сверхгенерализация, или чрезмерное обобщение. Один негативный
исход (например, отказ в повышении по службе) в искаженных
представлениях тревожного человека превращается в "закон",
управляющий всей его жизнью ("Мне никогда не добиться чего-ни¬
будь стоящего в этой жизни. Я навсегда останусь "рядовым"").
4.	Игнорирование позитива. Тревожный человек не замечает никаких
свидетельств своей способности справляться с трудностями и вы¬
ходить с честью из сложных жизненных ситуаций; он забывает лю¬
бой позитивный опыт своего собственного прошлого, а в будущем
предвидит лишь непреодолимые проблемы и бесконечные стра¬
дания. Например, тревожный студент не будет вспоминать о том,
что в прошлом получал на экзаменах лишь хорошие и отличные
оценки; он забудет и о том, что предстоящий экзамен — лишь
один из множества экзаменов, который не способен, сам по себе,
сыграть решающую роль в его будущей карьере.
ДОМАШНИЕ ЗАДАНИЯ
Важной терапевтической составляющей являются домашние зада¬
ния. Поскольку вам предстоит изучать методы совладания с тревогой,
которыми вы можете пользоваться всю жизнь, выполнение домашних
заданий не только повышает вашу способность пользоваться стратеги¬
ями, которые вы освоили по ходу терапии, но и дает вам возможность
проверять свои идеи в реальных жизненных ситуациях. Помимо мони¬
торинга и регистрации своих автоматических мыслей, вы ознакомитесь
с такими способами совладания с вызывающими тревогу ситуациями,
которые позволят вам контролировать свои тревожные реакции и даже
"подавлять их в зародыше". Ниже перечислен ряд соображений, о кото¬
рых следует помнить, применяя на практике эти техники.
1.	Прежде чем противостоять вызывающей тревогу ситуации, рас¬
смотрите то, что мы называем "факторами спасения". Что работа¬
ет на вас? Тревожный студент может сосредоточиться на припоми¬
нании хороших оценок, полученных им на предыдущих экзаменах,
а также своей добросовестной учебы на протяжении многих месяцев.
2.	Чтобы избежать катастрофизации, продумайте наихудший воз¬
можный исход соответствующей ситуации. Если, к примеру,
420
Приложение А
студент проваливает экзамен, означает ли это, что на его будущей
карьере можно поставить крест? Будут ли у него другие возмож¬
ности доказать свои способности и раскрыть свой потенциал? Как
правило, оказывается, что вы вполне можете "пережить" наихуд¬
ший вариант развития событий. А поскольку такой вариант мало¬
вероятен, то, скорее всего, вы справитесь с ситуацией.
3.	Если у вас в голове теснятся образы катастрофы, боли или униже¬
ния, составьте их перечень и рассмотрите каждый такой образ или
фантазию в свете логики и степени вероятности. Когда вы начнете
видеть, как на самом деле нелогичны или невероятны эти образы,
вы научитесь подвергать их сомнению "по мере их поступления",
не затрачивая времени на их регистрацию и анализ.
4.	Если в основании вашей тревоги есть несколько базовых убежде¬
ний, попытайтесь выявить факты, подтверждающие или опровер¬
гающие эти убеждения, поскольку знание является противоядием
от страха. Если вы страдаете боязнью лифтов, попытайтесь выя¬
вить как можно больше фактов, касающихся безопасности лиф¬
тов: их конструкция, контроль надежности, частота несчастных
случаев, связанных с пользованием лифтами, системы тревожной
сигнализации и т.п. Если вам не дает покоя тревога в связи с ве¬
роятностью сердечного приступа, пройдите обследование у врача
и следуйте его рекомендациям (режим питания, физическая ак¬
тивность и т.п.).
5.	Если вас ужасает сама мысль о фактической встрече с вызывающей
тревогу ситуацией, действуйте постепенно. Если, например, муж¬
чина испытывает сильную тревогу, не решаясь назначить свидание
предмету своей симпатии, он может сначала попросить о встрече
женщину, у которой есть объективные основания отказать в его
просьбе (например, потому что она уже замужем), предупредив
ее, что он "просто практикуется". Человек, боящийся находиться
на верхних этажах высотных зданий, может привыкать к высоте
постепенно, поднимаясь каждый раз на все более высокий этаж —
сначала с кем-нибудь из друзей, а затем самостоятельно.
6.	Когда вы уже оказались внутри вызывающей тревогу ситуации,
и тревога начинает охватывать вас, попробуйте использовать тех¬
нику отвлечения внимания. Сосредоточивайтесь на тех или иных
деталях, не имеющих никакого отношения к вашей тревоге. Если
вы сдаете экзамен, рассмотрите надписи на своей авторучке или
Приложение А
421
присмотритесь к обуви других студентов. Оказавшись в какой-либо
социальной ситуации, внимательно рассматривайте текстуру тка¬
ней, стили мебели или обращайте внимание на случайные поверх¬
ностные факты, касающиеся других участников данной ситуации.
Ваш терапевт поможет вам применить эти техники к вашей собствен¬
ной ситуации и предложит вам испытать другие способы контроля тре¬
воги, такие как увеличение входящей сенсорной информации (напри¬
мер, звонок в колокольчик или хлопок в ладоши), замена неприятного
образа какой-нибудь приятной фантазией, тренировка своей способно¬
сти намеренно вызывать в своем воображении неприятный образ, что¬
бы "отстроиться" от него (примерно так, как вы переключаетесь на дру¬
гой телеканал, если вам не нравится просматриваемая вами телепереда¬
ча). В ходе терапевтических сессий вы будете отрабатывать эти техники,
чтобы впоследствии могли пользоваться ими самостоятельно.
Поскольку вы лишь приступаете к терапии, ниже излагается несколь¬
ко соображений общего характера, которые вам следует иметь в виду.
Начало терапии является очень важным моментом. После того как вы
примете решение пройти терапевтический курс и приступите к нему,
вы достаточно быстро убедитесь, что способны контролировать свою
тревогу.
Постановка целей придает импульс вашей программе. Если у вас
в голове уже сложилась четкая картина того, как именно вы хотели бы
измениться и какой могла бы стать ваша жизнь, после того как вы изба¬
витесь от тревоги, вы будете знать, в каком направлении вам нужно ра¬
ботать. Поделитесь своими соображениями с терапевтом, и он сможет
помочь вам достичь вашей цели.
Помните, что "без труда не выловишь и рыбку из пруда". Если вы
хотите добиться значительных изменений, вам придется изрядно потру¬
диться. Уже долгое время вы являетесь жертвой тревожных реакций.
Чтобы изолировать старые мыслительные паттерны и выработать спо¬
собы противодействия им и их искоренения, потребуются время и труд.
Помните, что есть люди, готовые протянуть вам руку помощи, если
в этом возникнет необходимость. Потенциальными участниками тера¬
певтического процесса могут быть члены вашей семьи, родственники,
друзья, партнеры по бизнесу, прихожане вашей церкви, ваш лечащий
врач, а также многие другие, кто заинтересован в вашем благополучии.
Научитесь взывать к их пониманию и помощи. Обычно, когда к ним об¬
ращаются за помощью, в собственной жизни этих "значимых других"
также происходят благотворные перемены.

422
Приложение А
Пользуясь методами, с которыми вы ознакомитесь в ходе терапии,
действуйте добросовестно. Хотя сама по себе терапия ограничивает¬
ся рамками терапевтического курса, которые определяет терапевт со¬
вместно с клиентом, освоенными вами методами вы можете пользовать¬
ся всю жизнь. Никто из нас не застрахован от эмоциональных проблем,
но, проходя терапевтический курс, вы поймете, что тревога, порождае¬
мая этими эмоциональными проблемами, вовсе не обязательно должна
доминировать над вашим существованием.
Наконец, освоение новых способов решения жизненных проблем
само по себе способно доставить немалое удовольствие. Тот факт, что вы
смогли проявить инициативу и обратиться за помощью к специалисту,
показывает, что в вас еще не погасла искра надежды на лучшее будущее.
По мере прохождения вами терапевтического курса и снижения уровня
вашей тревоги эта искра надежды вызовет новый прилив энтузиазма,
что сделает более яркой и содержательной вашу повседневную жизнь.
Поверьте в это и будьте готовы работать во имя этого.

Приложение Б
Пять шагов совладания с тревогой
Чтобы выйти из состояния тревоги, ее нужно полностью принять.
Оставаясь в настоящем и принимая свою тревогу, вы заставляете ее ис¬
чезнуть. Чтобы успешно противостоять своей тревоге, вы можете при¬
менить пятишаговую стратегию. Применяя ее, вы сможете принимать
тревогу до тех пор, пока она не исчезнет.
1.	Примите свою тревогу. Принятие означает согласие на ее появле¬
ние у вас. Согласитесь принять свою тревогу. Пригласите ее к себе.
Когда она появится, скажите ей: "Добро пожаловать, тревога! Рад
тебя видеть".
Примите решение быть с этим переживанием. Не пытайтесь бо¬
роться с ним. Замените свое отвращение, гнев и ненависть на при¬
нятие. Пытаясь сопротивляться тревоге, вы лишь продлеваете не¬
приятные чувства, которые она вызывает. Вместо этого, плывите
с ней по течению. Не делайте ее ответственной за то, как вы мыс¬
лите, чувствуете и действуете.
2.	Наблюдайте свою тревогу. Не пытайтесь судить о ней — ни хо¬
рошо, ни плохо. Не смотрите на нее, как на непрошенного гостя.
Вместо этого, оценивайте ее по шкале от 0 до 10 и наблюдайте ее
колебания, вверх и вниз. Станьте одним целым со своим наблюда¬
ющим Я, и наблюдайте подъемы и снижения своей тревоги. Отме¬
жевывайтесь от своей тревоги. Помните, что вы и ваша тревога —
не одно и то же. Чем больше вы сможете отмежеваться от своей
тревоги, тем больше вы сможете просто наблюдать за ней.
Присмотритесь к своим мыслям, чувствам и действиям, как если
бы вы были дружелюбно настроенным, но не чрезмерно заинте¬
ресованным сторонним наблюдателем. Отделите свое базовое Я
от тревоги. Короче говоря, будьте в состоянии тревоги, но не вос¬
принимайте ее как свою неотъемлемую часть.
3.	Действуйте со своей тревогой. Нормализуйте ситуацию. Дей¬
ствуйте, как если бы вы не были встревожены. Функционируйте
424
Приложение Б
с тревогой. Действуйте медленнее, если в этом есть необходимость,
но продолжайте действовать. Дышите медленно и спокойно.
Если вы выйдете из этой ситуации, ваша тревога снизится, но ваш
страх усилится. Если же вы останетесь в ситуации, то снизится не
только ваша тревога, но и ваш страх.
4.	Повторяйте эти этапы. Продолжайте следующее: 1) принимать
свою тревогу; 2) наблюдать ее; 3) действовать с ней до тех пор, пока
тревога не снизится до комфортного уровня. А она обязательно
снизится, если вы будете продолжать принимать ее, наблюдать ее
и действовать с ней. Просто продолжайте повторять эти три этапа:
принимать, наблюдать и действовать.
5.	Рассчитывайте на лучшее. То, чего вы боитесь больше всего, слу¬
чается довольно редко. Однако не удивляйтесь, если в следующий
раз вы снова почувствуете тревогу. Вместо этого, удивите себя
тем, как вам удается справиться с ней. Пока вы живы, у вас время
от времени будет возникать тревога. Избавьтесь от наивной веры,
что вам удастся избавиться от тревоги навсегда. Понимая, что тре¬
вога, раньше или позже, вновь появится у вас, вы в то же время
знаете, как поступать, когда она вернется к вам: ее нужно принять
как должное и руководствоваться пятишаговой стратегией.

Литература
1.	Agras, S.; Sylvester, D.; and Oliveau, D. 1969. "The epidemiology of com¬
mon fears and phobias," Comprehensive Psychiatry 10:151-56.
2.	Ahsen, A. 1965. Eidetic Psychotherapy. Lahore, Pakistan: Nai Matbooat.
3.	Alcock, J. 1979. Animal Behavior: An Evolutionary Approach. 2nd ed. Sun¬
derland, Md.: Sinauer Associates.
4.	American Psychiatric Association, 1980. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-III), 3rd ed. Washington, D.C.: American Psy¬
chiatric Association.
5.	Amies, P. L.; Gelder, M. G.; and Shaw, P. M. 1983. "Social phobia: A compara¬
tive clinical study," British Journal of Psychiatry 142:174-79.
6.	Angelino, H.; and Shedd, С. I. 1953. "Shifts in the content of fears and
worries relative to Chronological age," Proceedings of the Oklahoma Acad¬
emy of Science 34:180-86.
7.	Appleby, I. L.; et al. 1981. "Biochemical indices of lactate-induced panic:
A preliminary report," in D. F. Klein and J. G. Rabkin, eds., Anxiety: New
Research and Changing Concepts, pp. 411-23. New York: Raven Press.
8.	Assagioli, R. 1973. The Act of Will. New York: Viking Press.
9.	Bandura, A. 1977. "Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral
change," Psychological Review 84:191-215.
10.	Bandura, A. 1982. "Self-efficacy mechanism in human agency," American
Psychologist 37:122-47.
11.	Beck, A. T. 1967. Depression: Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects.
New York: Harper & Row. Republished as Depression: Causes and Treat¬
ment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1972.
12.	Beck, A. T. 1970. "Role of fantasies in psychotherapy and psychopatholo¬
gy," Journal of Nervous and Mental Disease 150:3-17.
13.	Beck, A. T. 1971. "Cognition, affect, and psychopathology," Archives of Gen¬
eral Psychiatry 24:495-500.
14.	Beck, A. T. 1976. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York:
International Universities Press. Paperbound edition published by New
American Library, New York, 1979.
15.	Beck, A. T. 1983. "Comparison of sociotropy and autonomy in agorapho¬
bics and other psychiatric patients." Unpublished study.
16.	Beck, A. T. 1984a. "Cognitive approaches to stress," in C. Lehrer and
R. L. Woolfolk, eds., Clinical Guide to Stress Management. New York: Guil¬
ford Press.

426
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
17.	Beck, А. Т. 1984b. "Cognitive therapy of depression: New perspectives/'
in P. Clayton, ed., Treatment of Depression: Old Controversies and New Ap¬
proaches. New York: Raven Press.
18.	Beck, A. T.; and Emery, G. 1977. Cognitive Therapy of Substance Abuse. Phil¬
adelphia: Center for Cognitive Therapy.
19.	Beck, A. T.; and Етёгу, G. 1979. Cognitive Therapy of Anxiety and Phobic
Disorders. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.
20.	Beck, A. T.; Laude, R.; and Bohnert, M. 1974. "Ideational components of
anxiety neurosis," Archives of General Psychiatry 31:319-25.
21.	Beck, A. T.; and Rush, A. J. 1975. "A cognitive model of anxiety formation
and anxiety resolution," in I. D. Sarason and C. D. Spielberger, eds., Stress
and Anxiety, vol. П, pp. 69-80. Washington, D.C.: Hemisphere Publishing.
22.	Beck, A. T.; et al. 1979. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford
Press.
23.	Beck, A. T.; et al. 1983. "Development of the sociotropy-autonomy scale:
A measure of personality factors in depression." Unpublished manuscript.
24.	Becker, E. 1971. The Birth and Death of Meaning: An Interdisciplinary Per¬
spective on the Problem of Man. 2nd ed., New York: Free Press.
25.	Bedrosian, R. C. 1981. "Ecological factors in cognitive therapy: The use of
significant others," in G. Emery, S. Hollon, and R. C. Bedrosian, eds., New
Directions in Cognitive Therapy. New York: Guilford Press.
26.	Berecz, J. M. 1968. "Phobias of childhood: Etiology and treatment," Psycho¬
logical Bulletin 70:694-720.
27.	Bowlby, J. 1970. "Reasonable fear and natural fear," International Journal of
Psychiatry 9:79-88.
28.	Bowlby, J. 1981. "Cognitive processes in the genesis of psychopathology,"
Invited Address to the Biannual Meeting of the Society for Research in
Child Development. Boston, April 1981.
29.	Burton, R. 1927 [1621]. The Anatomy of Melancholy. Edited by Floyd Dell
and Paul Jordan-Smith. New York: Farrar & Rinehart.
30.	Buss, A. H. 1980. Self-Consciousness and Social Anxiety. San Francisco:
W. H. Freeman.
31.	Cannon, W. B. 1929, Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage: An
Account of Recent Researches into the Functions of Emotional Excitement.
2nd ed., New York: Appleton-Century-Crofts.
32.	Carnegie, D. 1936. How to Win Friends and Influence People. New York: Si¬
mon & Schuster.
33.	Chambless, D. L.; and Goldstein, A. J., eds., 1982. Agoraphobia: Multiple
Perspectives on Theory and Treatment. New York: John Wiley.
34.	Costello, C. G. 1982. "Fears and phobias in women: A community study,"
Journal of Abnormal Psychology 91:280-86.

Литература. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
427
35.	Crowe, R. R.; et al. 1983. "A family study of panic disorder," Archives of
General Psychiatry 40:1965-69.
36.	Darwin, C. R. 1872. The Expression of the Emotions in Man and Animals.
London: John Murray.
37.	Deikman, A. 1976. Personal Freedom. New York: Grossman.
38.	Deikman, A. 1982. The Observing Self. Boston: Beacon Press.
39.	DiLoreto, A. 0.1971. Comparative Psychotherapy: An Experimental Analy¬
sis. Chicago: Aldine.
40.	Dixon, N. F. 1981. Preconscious Processing. New York: John Wiley.
41.	Doctor, R. M. 1982. "Major results of a large-scale pretreatment survey of
agoraphobics," in R. L. DuPont, ed., Phobia: A Comprehensive Summary of
Modem Treatments, pp. 203-214. New York: Brunner/Mazel.
42.	Doctor, R. M.; Gaer, T.; and Wright, M. 1983. "Success at one year follow-up
for agoraphobia treatment," Paper presented at the Fourth Annual Phobia
Conference, White Plains, N.Y.
43.	DuPont, R. L., ed. 1982. Phobia: A Comprehensive Summary of Modem Treat¬
ments. New York: Brunner/Mazel.
44.	Easwaran, E. 1981. Dialogue with Death: The Spiritual Psychology of the
Katha Upanishad. Petaluma, Calif.: Nilgiri Press.
45.	Ellis, A. 1962. Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lyle Stuart.
46.	Emery, G. 1984. Own Your Own Life. New York: Signet.
47.	Emery, G.; and Lesher, E. 1982. "Treatment of depression in older adults:
Personality considerations," Psychotherapy: Theory, Research, and Practice
19:500-505.
48.	Emmelkamp, P. M. G. 1982. Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders.
New York: Plenum.
49.	Emmelkamp, P. M. G.; Kuipers, A. C.; and Eggeraat, J. B. 1978. "Cognitive
modification versus prolonged exposure in vivo: A comparison with agora¬
phobics as subjects," Behaviour Research and Therapy 16:33-41.
50.	Engel, G. L. 1962. Fainting: Physiological and Psychological Considerations,
2nd ed. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas.
51.	English, H. B.; and English, A. C. 1958. A Comprehensive Dictionary of Psy¬
chological and Psychoanalytical Terms: A Guide to Usage. New York: Long¬
mans, Green.
52.	Epstein, S. 1972. "The nature of anxiety with emphasis upon its relationship
to expectancy," in C. D. Spielberger, ed., Anxiety: Current Trends in Theory
and Research, vol. П, pp. 291-337. New York: Academic Press.
53.	Feather, B. W. 1971. "A central fear hypothesis of phobias." Presented at the
Louisiana State University Medical Center Spring Symposium," Behavior
Therapy in Theory and Practice," New Orleans.

428
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
54.	Fowles, D. С. 1982. "Heart rate as an index of anxiety: Failure of a hypoth¬
esis," in J. T. Cacioppo and R. E. Petty, eds., Perspectives in Cardiovascular
Psychophysiology, pp. 93-126. New York: Guilford Press.
55.	Fox, N. A.; and Beck, A. T. 1982. "Communication anxiety and personality
factors: Results of a pilot study." Unpublished manuscript.
56.	Freud, S. (1915-1917) Introductory Lectures on Psychoanalysis, in The Stan¬
dard Edition, vol. 16, pp. 243-96. J. Strachey, trans. London: Hogarth Press,
1963.
57.	Freud, S. (1926) Inhibitions, Symptoms and Anxiety, in The Standard Edition,
vol. 20, pp. 75-175. J. Strachey, trans. London: Hogarth Press, 1959.
58.	Freud, S.; and Breuer, J. 1966. Studies on Hysteria. New York: Avon Books.
Originally published in 1895.
59.	Friedman, P. 1959. "The phobias," in S. Arieti, ed., American Handbook of
Psychiatry, vol. I, pp. 292-305. New York: Basic Books.
60.	Furse, M. L. 1981. Nothing But the Truth?: What It Takes to Be Honest. Nash¬
ville, Tenn.: Abingdon.
61.	Gallup, G. G., Jr. 1974. "Animal hypnosis: Factual status of a fictional con¬
cept," Psychological Bulletin 81:836-53.
62.	Gardner, F. L.; et al. 1980. "A comparison of cognitive and behavioral ther¬
apies in the reduction of social anxiety." Poster session, Annual Meeting
of the Assicaation for Advancement of Behavior Therapy, November 1980.
63.	Gellhom, E. 1968. "Attempt at a synthesis: Contribution to a theory of emo¬
tion," in E. Gellhom, ed., Biological Foundations of Emotion, pp. 144-53.
Glenview, Ill.: Scott, Foresman.
64.	Gilson, M. L. 1983. "Depression as measured by perceptive bias in binocu¬
lar rivalry." Ph.D. dissertation, Georgia State University.
65.	Gittleman, R. "The relationship between childhood separation anxiety dis¬
order and adult agoraphobia." New York State Psychiatric Institute, for
presentation at the 14-16 September 1983 conference.
66.	Goldfried, M. R.; and Davidson, G. C. 1976. Clinical Behavior Therapy. New
York: Holt, Rinehart & Winston.
67.	Goldfried, M. R.; Linehan, M. M.; and Smith, J. L. 1978. "Reduction of test
anxiety through cognitive restructuring," Journal of Consulting and Clinical
Psychology 46:32-39.
68.	Gorman, J. M.; et al. 1983. "Effect of acute B-adrenergic blockade on lac¬
tate-induced panic," Archives of General Psychiatry 40:1079-82.
69.	Graham, D. T. 1961. "Prediction of fainting in blood donors," Circulation
23:901.
70.	Griffith, S. B., 1982. Sun Tzu: The Art of War. London: Oxford University
Press.

Литература. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
429
71.	Grosz, Н. J.; and Farmer, В. В. 1972. "Pitts' and McClure's lactate-anxiety
study revisited," British Journal of Psychiatry 120:415-18.
72.	Guidano, V. E; and Liotti, G. 1983. Cognitive Processes and Emotional Disor¬
ders. New York: Guilford Press.
73.	Heider, F. 1974. Thought and Feeling: Cognitive Alteration of Feeling States.
H. London and R. E. Nisbett, eds. Chicago: Aldine.
74.	Hibbert, G. A. 1984, "Ideational components of anxiety: Their origin and
content," British Journal of Psychiatry 144:618-24.
75.	Hoch, P. 1950. "Biosocial aspects of anxiety," in P. Hoch and J. Zubin, eds.,
Anxiety, pp. 105-16. New York: Grune & Stratton.
76.	Holroyd, K. 1976. "Cognition and desensitization in the group treatment
of test anxiety," Journal of Consulting and Clinical Psychology 44:991-1001.
77.	Homey, K. 1950. Neurosis and Human Growth: The Struggle toward Self-Re¬
alization. New York: W. W. Norton.
78.	Jannoun, L.; et al. 1980. "A home-based treatment program for agorapho¬
bia: Replication and controlled evaluation," Behavior Therapy 11:294-305.
79.	Jersild, A. T.; Markey, F. V.; and Jersild, C. L. 1933. "Children's fears, dreams,
wishes, daydreams, likes, dislikes, pleasant and unpleasant memories,"
Child Development Monographs, no. 12. New York: Teachers College, Co¬
lumbia University.
80.	Kanter, N. J.; and Goldfried, M. R. 1979. "Relative effectiveness of rational
restructuring and self-control desensitization in the reduction of interper¬
sonal anxiety," Behavior Therapy 10:472-90.
81.	Kelly, G. A. 1963. "Theory of Personality," The Psychology of Personal Con¬
structs. New York: W. W. Norton.
82.	Kendall, P. C.; and Kriss, M. R. 1983. "Cognitive-behavioral interventions,"
in С. E. Walker, ed., Handbook of Clinical Psychology, vol. 2, pp. 770-819.
Homewood, Ill.: Dow Jones-Irwin.
83.	Klein, D. F. 1981. "Anxiety reconceptualized," in D. F. Klein and J. G. Rab-
kin, eds., Anxiety: New Research and Changing Concepts, pp. 235-63. New
York: Raven Press.
84.	Klein, D. E; and Rabkin, J. G., eds. 1981. Anxiety: New Research and Chang¬
ing Concepts. New York: Raven Press.
85.	Klein, D. E; Rabkin, J. G.; and Gorman, J. M. "Etiological and pathophys¬
iological inferences from the pharmacological treatment of anxiety," in
A. H. Tuma and J. D. Maser, eds., Anxiety and the Anxiety Disorders. Hills¬
dale, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates, in press.
86.	Kraepelin, E. 1907. Clinical Psychiatry. A. R. Diefendorf, trans. New York:
Macmillan. Reprint, Delmar, N.Y: Scholars' Facsimiles and Reprints, 1981.
87.	Kraft, T; and Al-Issa, I. 1965a. "The application of learning theory to the
treatment of traffic phobia," British Journal of Psychiatry 111:277-79.

430
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
88.	Kraft, Т.; and Al-Issa, 1.1965b. "Behavior therapy and the recall of traumatic
experience — A case study," Behavior Research and Therapy 3:55-58.
89.	Lader, M.; Gelder, M. G.; and Marks, I. 1967. "Palmar skin conductance
measures as predictors of response desensitization," Journal of Psychoso¬
matic Research, 11:283-290.
90.	Lazarus, A. A. 1968. "Learning theory and the treatment of depression,"
Behavior Research and Therapy 6:83-89.
91.	Lazarus, A. A. 1971. Behavior Therapy and Beyond. New York: McGraw-Hill.
92.	Lazarus, A. A. 1978. In the Mind's Eye. New York: Rawson.
93.	Lazarus, R. S. 1966. Psychological Stress and the Coping Process. New York:
McGraw-Hill.
94.	Leventhal, H. 1982. "The integration of emotion and cognition: A view from
the perceptual-motor theory of emotion," in M. Clark and S. Fiske, eds.,
Affect and Cognition: The 17th Annual Carnegie-Mellon Symposium on Cog¬
nition. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates.
95.	Levitt, E. E. 1972. "A brief commentary on the 'psychiatric breakthrough'
with emphasis on the hematology of anxiety," in C. Spielberger, ed., Anx¬
iety: Current Trends in Theory and Research, vol. I, pp. 227-34. New York:
Academic Press.
96.	Lewis, A. 1970. "The ambiguous word 'anxiety'," International Journal of
Psychiatry 9:62-79.
97.	Liebowitz, M. R.; and Klein, D. F. 1982. "Agoraphobia: Clinical features,
pathophysiology, and treatment," in D. L. Chambless and A. J. Goldstein,
eds., Agoraphobia: Multiple Perspectives on Theory and Treatment, pp. 153-
81. New York: John Wiley.
98.	Lorenz, K. 1981. The Foundations of Ethology. K. Z. Lorenz and R. W. Kick-
ert, trans. New York: Springer Verlag.
99.	Mahoney, M. J. 1974. Cognition and Behavior Modification. Cambridge,
Mass.: Ballinger.
100.	Marks, I. M. 1969. Fears and Phobias. New York: Academic Press.
101.	Marks, I. M. 1981. Cure and Care of Neurosis: Theory and Practice of Behav¬
ioral Psychotherapy. New York: John Wiley.
102.	Marks, I. M.; and Lader, M. 1973. "Anxiety states (anxiety neurosis): A re¬
view," Journal of Nervous and Mental Disease 156:3-18.
103.	Marquis, S. N. 1976. "Estimating the probability of catastrophes: Basic arith¬
metic for therapists." Paper presented at the Tenth Annual Meeting of the
Association for Advancement of Behavior Therapy, New York, December
1976.
104.	Mathew, A. M.; Gelder, M. G.; and Johnston, D. W. 1981. Agoraphobia: Na¬
ture and Treatment. New York: Guilford Press.

Литература. Реструктуризация предположений и основных проблем клиента
431
105.	Mavissakalian, М.; and Barlow, D. Н., eds. 1981. Phobia: Psychological and
Pharmacological Treatment. New York: Guilford Press.
106.	Meichenbaum, D. 1974. Cognitive Behavior Modification. Morristown, N.J.:
General Learning Press.
107.	Meichenbaum, D. 1977. Cognitive Behavior Modification: An Integrative Ap¬
proach. New York: Plenum Press.
108.	Meiges, F. T. 1982. Time and the Inner Future. New York: John Wiley.
109.	Miller, L. C.; et al. "Factor structure of childhood fears," Journal of Consult¬
ing and Clinical Psychology, 39 (1972):264-268.
110.	Montague, A. 1981. Growing Young. New York: McGraw-Hill.
111.	Nichols, K. A. 1974. "Severe social anxiety," British Journal of Medical Psy¬
chology, 47:301-6.
112.	Ost, L-G.; Sterner, U.; and Lindahl, I-L. 1984, "Physiological responses in
blood phobics," Behavior Research and Therapy 22:109-17.
113.	Oxford English Dictionary. 1933, vol. 4, p. 114. Oxford Clarendon Press.
114.	Peterson, C.; and Seligman, M. E. P. 1984, "Causal explanations as a risk
factor for depression," Psychological Review 91:347-74.
115.	Pitts, F. N., Jr. 1969. "The biochemistry of anxiety," Scientific American
220:69-75.
116.	Pitts, F. N., Jr.; and McClure, J. N., Jr. 1967. "Lactate metabolism in anxiety
neurosis," New England Journal of Medicine 277:1329-36.
117.	Polanyi, M. 1964. Science, Faith, and Society. Chicago: University of Chicago
Press.
118.	Rachman, S. J. 1978. Fear and Courage. San Francisco: W. H. Freeman.
119.	Raimy, V. 1975. Misunderstandings of the Self. San Francisco: Jossey Bass.
120.	Rank, 0.1932. Art and Artist: Creative Urge and Personality Development.
Charles Francis Atkinson, trans. New York: Alfred A. Knopf.
121.	Raskin, M.; et al. 1982. "Panic and generalized anxiety disorders: Devel¬
opmental antecedents and precipitants," Archives of General Psychiatry
39:687-89.
122.	Rosen, S. 1982. My Voice Will Go with You: The Teaching Tales of Mil ton H.
Erickson. New York: W. W. Norton.
123.	Rush, J.; and Watkins, J. T. 1981. "Cognitive therapy with psychologically
naive depressed outpatients," in G. Emery, S. Hollon, and R. C. Bedrosian,
eds., New Directions in Cognitive Therapy. New York: Guilford Press.
124.	Sarason, I. G. 1972. "Experimental approaches to test anxiety: Attention and
the uses of information," in C. Spielberger, ed., Anxiety: Current Trends in
Theory and Research, vol. II, pp. 381-403. New York: Academic Press.
125.	Sarason, I. G.; and Stoops, R. 1978. "Test anxiety and the passage of time,"
Journal of Consulting and Clinical Psychology 46:102-9.

432
Часть II. Когнитивная терапия: техники и их применение
126.	Sewitch, Т. S.; and Kirsch, 1.1984. "The cognitive content of anxiety: Natu¬
ralistic evidence for the predominance of threat-related thoughts," Cogni¬
tive Therapy and Research 8:49-58.
127.	Sheehan, D. V. 1982. "Current concepts in psychiatry: Panic attacks and
phobias," New England Journal of Medicine; Medical Intelligence, 15 July
1982, pp. 156-58.
128.	Shelton, J. L.; and Levey, A. 1981. Behavioral Assignments and Treatment
Compliance. Champaign, П1.: Research Press.
129.	Singer, J. 1974. Imagery and Daydream Methods in Psychotherapy and Behav¬
ior Modification. New York: Academic Press.
130.	Snaith, R. P. 1968. "A clinical investigation of phobias," British Journal of
Psychiatry 114:673-98.
131.	Standard College Dictionary. 1963. New York: Funk & Wagnails.
132.	Staniforth, M. 1964. Marcus Aurelius Meditations. Middlesex, England:
Penguin Books.
133.	Stevenson, I.; and Hain, J. D. 1967. "On the different meanings of apparent¬
ly similar symptoms, illustrated by varieties of barbershop phobia," Amer¬
ican Journal of Psychiatry 124:399-403.
134.	Sullivan, H. S. 1953. Interpersonal Theory of Psychiatry. New York:
W. W. Norton.
135.	Terhune, W. B. 1949. "The phobic syndrome: A study of eighty-six patients
with phobic reactions," Archives of Neurological Psychiatry 62:162-72.
136.	Thorpe, G. L.; and Bums, L. E. 1983. The Agoraphobic Syndrome. New York:
John Wiley.
137.	Torgersen, S. 1983. "Genetic factors in anxiety disorders," Archives of Gen¬
eral Psychiatry 40:1085-89.
138.	Webster's Third International Dictionary. 1981. Springfield, Mass.:
G. & C. Merriam.
139.	Weinberg, G. 1978. Self Creation. New York: St. Martin's.
140.	Weinberg, H. L. 1973. Levels of Knowing and Existence. Lakeville, Conn.:
Institute of General Semantics.
141.	Weissman, M. M.; Myers, J. K.; and Harding, P. S. 1978. "Psychiatric disor¬
ders in a U.S. urban community," American Journal of Psychiatry 135:459-62.
142.	Westphal, C. 1871-1872. "Die agoraphobic: Eine neuropathische er-
scheinung," Archiv fur Psychiatric und Nervenkrankheiten 3:138-61.
143.	Williams, S. L.; and Rappaport, A. 1983. "Cognitive treatment in the natural
environment for agoraphobics," Behavior Therapy 14:299-313.
144.	Wblpe, J. 1969. The Practice of Behavior Therapy. New York: Penguin Press.
145.	Zimbardo, P. G. 1977. Shyness. New York: Jove Publications.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
и ФОБИИ
Когнитивный подход
Создатель когнитивной психотерапии и двое его коллег показывают,
как базовые концепции когнитивной терапии, многие годы успешно
применяющиеся для лечения депрессии, могут так же эффективно
использоваться для лечения людей, страдающих тревожными
расстройствами и фобиями.
"Эта книга, столь ценная как с теоретической, так и с практической
точки зрения, принесет большую пользу как новичкам, так и опытным
специалистам.... Впечатляющая книга."
Марвин Р. Голдфрид, Contemporary Psychology
"Авторы этой книги преуспели в добавлении к нашему пониманию
тревожных расстройств очень важного когнитивного измерения. ...
Настоятельно рекомендуется к прочтению."
Нэнси С. Андреасон, American Journal of Psychiatry
ААРОН T. БЕК — профессор психиатрии на факультете медицины
Пенсильванского университета, директор Центра когнитивной терапии
в Филадельфии. ГАРИ ЭМЕРИ — директор Лос-Анджелесского центра
когнитивной терапии, ассистирующий клинический профессор на
факультете психиатрии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе,
рут Л. ГРИНБЕРГ — частнопрактикующий психолог, занимается
обучением психотерапевтов в Центре когнитивной терапии (Филадельфия).
Категория: психология/психиартия
Предмет рассмотрения: когнитивно-поведенческая терапия
Уровень: продвинутый
^|АЦДЛЕКтика
www.williamspublishing.com
BasicBooks (A Division of HarperCollins Publishers)
ISBN 978-5-907203-51-8