Автор: Лобзин Ю.В. Финогеев Ю.П.
Теги: лечение инфекционные и паразитарные болезни медицина инфекционные болезни интенсивная терапия учебное пособие
ISBN: 5-93929-074-4
Год: 2003
Текст
1
Ю. В. Лобзин
Ю. П. Финогеев
С. Н. Новицкий
ЛЕЧЕНИЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ
Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, С. Н. Новицкий
ЛЕЧЕНИЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЬНЫХ
Учебно-методическое пособие
для студентов медицинских вузов
Под общей редакцией
Заслуженного деятеля науки РФ,
члена-корреспондента РАМН,
профессора Ю. В. Лобзина
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2003
УДК 616-08-031.81 : 616.9
ББК 55.14
Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П.„ Новицкий С. Н.
Лечение инфекционных больных. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 128 с.
ISBN 5-93929-074-4
В книге изложены основные представления об этиопатогенетическом ле-
чении инфекционных больных, включая принципы интенсивной терапии.
Учебное пособие рекомендовано при обучении студентов вузов, особенно
при подготовке медицинских сестер с высшим образованием, а также сту-
дентов медицинских училищ (колледжей). Подобного издания в отечест-
венной инфектологии не было.
Департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой по-
литики разрешил выпуск учебного пособия Ю. В. Лобзина, Ю. П. Финогее-
ва, С. Н. Новицкого «Лечение инфекционных больных» под редакцией
члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, профес-
сора Ю. В. Лобзина с грифом «Рекомендовано Учебно-методическим
объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских
вузов» (№ 15-16/144 от 25.12.2002).
ISBN 5-93929-074-4
© Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, С. Н. Новицкий, 2003
© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2003
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие.............................................................. 5
Введение .............................................................. 7
1. Показания к госпитализации инфекционных больных....................... 9
2. Какие инфекционные больные лечатся дома и в больнице .... 18
3. Питание инфекционных больных......................................... 21
4, Принципы лечения и раздача лекарственных средств
инфекционным больным.................................................... 35
<4.1 Антибактериальная терапия инфекционных больных.............. 38
4.2. Классификация антибиотиков.................................. 39
4.3. Физиологические факторы организма больного, влияющие на
эффективность антибиотикотерапии................................. 45
4.4. Выбор антибиотика при лечении больных бактериальными инфекциями . 47
4 5. Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами . 53
4.6. Оценка эффективности антибиотикотерапии.................... 57
4.7. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам............. 58
4.8. Причины отсутствия эффекта антибактериальной терапии........ 59
4.9. Побочные действия антибиотиков.............................. 60
4.10. Перспективные антибактериальные средства.................. 64
Противовирусная терапия инфекционных больных................... 72
5.1 Общая характеристика противовирусных препаратов............. 72
5.2 . Применение противовирусных препаратов при некоторых вирусных
инфекциях........................................................ 77
3
Ki: 'И BKX БОЛЬНЫХ
/«> .-. *. .» \«ч ' w iй^хj^ч-:-.':.: :л< -домL *,&*»*»<► <$г -'; 'эдвд: <«додо 4лг> <v » л'/? чрдо^здэддо^ &'л uftnnnifr г,-п‘гл
G Другие методы терапии инфекционных больных с воздействием
на возбудителя и отдельные звенья развития инфекционного
процесса........................................................... . . 82
GJ Применение бактериофагов и иммунных сывороток............... 82
G.2. Выведение из организма токсических и балластных веществ.. 84
<><3. Вакцинотерапия............................................ 85
6 .U. Глюкокортикостероидная терапия (лечение гормонами) и другие методы
патогенетической (воздействие на отдельные звенья развития инфекционного
процесса) терапии............................................... 86
6 .5. Немедикаментозное лечение................................. 87
7. Транспортировка инфекционных больных и госпитализация по
назначению.............................................................. 89
8. Основные принципы и методы интенсивной терапии
инфекционных больных................................................... 92
8.1 Организация интенсивной терапии............................. 92
8-2. Интенсивное наблюдение..................................... 93
8.3 . Программа, методы и средства интенсивной терапии.......... 96
9. Реабилитация инфекционных больных.................................... 98
1СЬ Принципы и методы диспансерного наблюдения за
реконвалесцентами после инфекционных болезней..................... 101
11 Кабинеты инфекционных заболеваний....................................107
ПЛ. Организация работы кабинетов инфекционных заболеваний.......107
112. Задачи медицинской сестры кабинета инфекционных заболеваний ... 108
Краткий словарь специальных терминов................................... 111
Приложения..............................................................113
Литература .............................................................125
ПРЕДИСЛОВИЕ
В этой книге лаконично изложены основные представления
о лечении инфекционных больных. Особое внимание обращает-
ся на то, какие инфекционные больные лечатся дома, а какие —-
в больнице.
Доступно и кратко определены общие принципы терапии
инфекционных больных. Даны характеристики активности ан-
тибиотиков и химиопрепаратов и воздействия на возбудителей и
их токсины путем использования сывороток, бактериофагов.
Также изложены подходы к противовирусной терапии. Обосно-
вывается необходимость использования методов эфферентной
терапии с выведением из организма больного возбудителей и
их токсинов, а также применения глюкокортикоидов и других
средств патогенетической терапии. Кроме того, рассмотрено по-
нятие эвакуации инфекционных больных, а также вопросы ин-
тенсивной терапии и диспансеризации. Подчеркивается роль
медицинской сестры в медицинском обеспечении инфекцион-
ных больных.
Важно подчеркнуть, что лечение приведено только с реко-
мендациями врача, осуществление которых медсестрой, самим
больным (или его родственниками) не причинит ему вреда. Ни-
каких советов относительно самостоятельного применения (без
врачебных назначений) антибиотиков или других сильнодейству-
ющих препаратов в книге не дается. Напротив, обращается вни-
мание на те средства, которые могут оказаться опасными или
вызывающими осложнения.
Много внимания уделяется питанию инфекционных боль-
ных, что является частью базисной терапии. Главная цель кни-
ги — вооружить студентов медицинского вуза современными
знаниями, которые могут быть полезными в деле раннего лече-
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
ния распространенных в обществе инфекционных заболеваний.
В книге нет упрощений. Однако медицинская терминология по
возможности приводится в таком виде, чтобы было понятно
всем. Подобных отечественных изданий о лечении инфекцион-
ных больных не было.
В перспективе данная книга будет широко использоваться в
обучении студентов вузов и при подготовке медицинских сестер
с высшим образованием. Учебное пособие для такого рода сту-
дентов в инфектологии выпускается впервые.
Учебник «Лечение инфекционных больных» является, кроме
того, незаменимым учебным пособием при прохождении сту-
дентами медицинских вузов фельдшерской (сестринской) прак-
тики, а также при обучении студентов медицинских училищ
(колледжей).
При написании пособия авторы придерживались программы
по инфекционным болезням для студентов вузов и медучилищ.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение инфекционных больных в настоящее время по срав-
нению с прошлыми годами представляется в ином качестве.
Дело даже не только в открытии новых химиопрепаратов и анти-
биогиков. История лечения инфекционных больных — история
открытия средств, методов лечения и в первую очередь — исто-
рия отношения врачей к добытому от больного фактическому
материалу, создания новых взглядов — концепций, касающихся
механизма действия на организм различных средств и определе-
ния их роли и участия в общем плане лечения больного челове-
ка. Для того чтобы правильно пользоваться богатым запасом ле-
карств и получать желаемый эффект, мало овладеть знанием
свойств препаратов, необходимо также придерживаться прин-
ципиальных установок в ответственном деле лечения инфекци-
онного больного. Без руководящих положений в практической
медицине трудно ориентироваться во множестве лечебных пре-
паратов и различных методах их применения, рекомендуемых
медицинской наукой.
Совершенно верно, что причиной инфекционного процесса
является патогенный («вредный») микроб. Но кроме микроба в
развитии инфекционной болезни принимают участие другие
факторы и в первую очередь сам организм больного человека с
его разнообразными и в том числе защитными функциями.
Погоня за этиотропным (против микроба-возбудителя) лече-
нием антибиотиками, особенно без ведома врача, уводит от при-
менения других видов воздействия на патологический процесс
при инфекционных болезнях. Значение причинной терапии
(против возбудителя) велико, и она с открытием новых антибио-
тиков и химиопрепаратов действительно приобрела большие
возможности. Однако она не может заменить другие методы ле-
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
чения при тех же заболеваниях. В некоторых случаях течение
инфекционного заболевания принимает такой оборот, что пато-
логическое состояние поддерживается не только присутствием
микроба-возбудителя, айв самом организме создаются опреде-
ленные условия, благоприятные для существования и развития
микробов (например, при затяжных формах дизентерии). Отсюда
следует, что стремление проводить во все периоды и фазы болез-
ни одну лишь причинную терапию антибиотиками и химиопре-
паратами является делом односторонним, а потому не только не
прогрессивным, но бесполезным и даже вредным. Назначение
любого химиопрепарата и антибиотика определяется строгими
показаниями.
Существует обязательное правило: не принимать ан-
тибактериальных препаратов и лекарств, действую-
щих на отдельные звенья инфекционного процесса (па-
тогенетические средства), без назначения врача.
1. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Инфекционные заболевания протекают с обшетоксическими
признаками. Подавляющее большинство инфекционных боль-
ных жалуется на общее недомогание, слабость, разбитость, чув-
ство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение
сна и, почти всегда, головную боль.
Интенсивность перечисленных страданий инфекционного
больного зависит прежде всего от характера, тяжести и формы
заболевания.
Головная боль у инфекционных больных бывает*различного
характера: ноющая, пульсирующая, упорная, разлитая и т. д.
Иногда она сочетается с головокружением, рвотой, не принося -
щей облегчения. Пульсирующая головная боль часто бывает без
определенной локализации.
Все указанные признаки инфекционного заболевания отно-
сятся к общим проявлениям болезни, признакам (синдрому) об-
щей инфекционной интоксикации. Важным правилом является то,
что без проявлений общей инфекционной интоксикации не мо-
жет быть инфекционного заболевания. Объективным критерием
ее служит лихорадка, повышение температуры тела.
Лихорадящие больные предъявляют жалобы на повышение
температуры тела или наличие озноба, чувство жара, повышен-
ную потливость. При систематическом (утром и вечером) изме-
рении температуры тела обращается внимание на тип лихорадки
(высота температуры, ее суточные колебания, длительность по-
вышения температуры тела и т. д.). Определенный тип лихорад-
9
ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
-Т1)1»|1 iiijiiiiHiii »i»iiji»iiui.MiHi«ii iiiiiH'»jriiiw,»iiw«)>i'iH»nrTrM'iiiii)ii»-|;.гег<»|Ц||щuHirJi ГГТШГ-" ir4iiiii«woHm»rrrrr~Tim. ' " i hi in и 1-липши iri»* liir,r~ ~*r**T~m jwi.n'i । n— irtr ~~i—
ки (температурной кривой) характерен для отдельных инфекци-
онных заболеваний и несет ценную информацию. Поэтому всем
инфекционным больным, находящимся на лечении дома и тем
более в больнице, температура тела измеряется минимум 2 раза
(утром и вечером). Дома температура тела больного записывает-
ся на отдельном листе, чтобы потом предоставить эти информа-
тивные данные врачу. В стационаре специальный температур-
ный лист для истории болезни ведет медицинская сестра.
Большинство инфекционных болезней протекает с повыше -
нием температуры тела выше 37,0’ С. Правда, существуют забо-
левания, когда интоксикация (общая слабость, мышечная сла-
бость, адинамия, холодный пот и т. п.) очень выражена, а
температура тела даже понижена (ниже 36,5’ С) — ботулизм, пи-
щевое отравление токсинами (ядами) некоторых бактерий.
Таким образом, при повышении температуры тела можно с
большой долей уверенности считать, что это инфекционное за-
болевание, и проводить соответствующие мероприятия и лече-
ние. По мере развития инфекционного процесса начинают на-
блюдаться признаки преимущественного поражения того или
иного органа.
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЖАЛОБАХ
Головная боль в первые 1-2 дня от начала
заболевания, повышенная температура тела
Головная боль, общая слабость, озноб, чувство i
ломоты во всем теле
Го I
Вызов врача'
I I
V
и || “ * '*** Т ГПЦ‘ -.L. 1~ -Д.; - 1111И — wi»
Показания к госпитализации определяет врач
Признаки, возможные при большинстве
инфекционных болезней
1. Показания к госпитализации инфекционных больных
Головная боль, высокая температура тела
1-7 и более дней
Резко выраженная головная боль чаще всего наблюдается при
инфекционных заболеваниях с поражением нервной системы ™
менингиты, энцефалиты, а также при сыпном и брюшном ти-
фах.
Головная боль пульсирующего характера
без определенной локализации, рвота,
не приносящая облегчение, кровоизлияния на коже
- u
Срочный вызов врача
______________________U______________________
Госпитализация обязательна.
Вероятно, менингит, энцефалит
Головная боль упорная, разлитая,
с головокружением, нарушением сна.
Обезболивающие средства не помогают
- ц
Срочный вызов врача
V
Госпитализация обязательна.
Вероятно, сыпной или брюшной тиф
1 1
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Алгоритм действий при боли в мышцах,
высокой лихорадке
Резкая боль в икроножных мышцах,
в пояснице
Срочный вызов врача
_______________V_______________
Госпитализация обязательна.
Вероятно, лептоспироз
Выраженная боль в пояснице, рвота
Срочный вызов врача
________________V________________
Госпитализация обязательна.
Вероятно, геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом
Алгоритм действий при поражении почек
с уменьшением выделения мочи (олигурия)
при высокой температуре тела
Резкая боль в икроножных мышцах, в пояснице
Срочный вызов врача
____________________V____________________
Госпитализация обязательна.
Вероятно, лептоспироз
12
1. Показания к госпитализации инфекционных больных
Алгоритм действий при поражении печени
Ухудшение аппетита, тошнота, отвращение
к курению, чувство тяжести в правом подреберье.
Потемнение мочи. Желтуха
Вызов врача
Госпитализация обязательна.
Вероятно, вирусный гепатит
ПРИЗНАКИ (СИНДРОМ) ПОРАЖЕНИЯ
ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
С ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Ведущими жалобами больных и признаками инфекционных за-
болеваний с преимущественным поражением дыхательной сис-
темы являются кашель и насморк, першение и боль в горле при
глотании.
Заболевание часто сопровождается сильными болями в гор-
ле, что имеет большое диагностическое значение.
Алгоритм действий при кашле
Кашель сухой, умеренный. Мокрота слизистая,
отделяется с трудом. Кашель сопровождается
чувством саднения за грудиной.
Боль в глазных яблоках и мышцах
U
Вызов врача
____________________V____________________
Госпитализация не обязательна.
Вероятно, грипп
13
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Кашель с мокротой. Мокрота гнойная,
с кровью, одышка
ZZjlZZ
Вызов врача
_________________V________________
Госпитализация возможна.
Вероятно, пневмония
Кашель приступообразный,
переходит в судорожный приступ
Вызов врача
______________U______________
Госпитализация не обязательна.
Вероятно, ОРЗ
Алгоритм действий при боли в горле при глотании
с повышением температуры тела
Боль в горле при глотании
выраженной интенсивности
-
Вызов врача
___________________U____________________
Госпитализация аозможна. Вероятно, ангина
1. Показания к госпитализации инфекционных больных
Боль в горле умеренная.
Затруднение при глотании из-за отека
Вызов врача
________________U_________________
Госпитализация обязательна.
Вероятно, дифтерия
ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Больные острыми кишечными диарейными (с поносом) болез-
нями помимо повышения температуры тела часто жалуются на
рвоту (как проявление острого поражения желудка), расстройст-
во стула. Характер стула может быть весьма различным в зависи-
мости от возбудителя этого инфекционного заболевания.
При осмотре стула обращается внимание на количество ка-
ловых масс, их окраску, консистенцию, наличие патологических
примесей — слизи, крови, гноя, пленок. Важна степень разжи-
жения (водянистый некаловый, жидкий каловый, кашицеобраз-
ный) стул. Обильный, бескаловый в виде мутной белесоватой
жидкости стул бывает при холере.
При острых кишечных диарейных болезнях во многих случа-
ях даже в условиях больницы причину заболевания (возбуди-
тель) установить не удается. Поэтому в клинической картине
болезни выделяют какие-то основные наборы признаков (синд-
ромы). На основании преобладающих синдромов выставляется
клинический диагноз с учетом поражения различных отделов
желудочно-кишечного тракта: гастрит (поражение желудка), эн-
терит (поражение гонкой кишки), колит (поражение толстой
кишки).
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Алгоритм действий при рвоте, расстройстве стула,
повышении температуры тела
Рвота обильная,
другие желудочно-кишечные расстройства.
Рвота приносит временное облегчение
Вызов врача
_____________________U_____________________
Госпитализация не обязательна.
Вероятно, острая кишечная диарейная инфекция
Алгоритм действий при расстройстве стула
с повышением температуры тела
Стул жидкий, частый, каловый, скудный
с примесью слизи и крови
Вызов врача
_____________________U______________________
Госпитализация возможна. Вероятно, дизентерия
Стул каловый, водянистый с «зеленью»,
с комочками непереваренной пищи,
понос сочетается со рвотой
U
Вызов врача
_________________U_________________
Госпитализация не обязательна.
Вероятно, сальмонеллез
16
1. Показания к госпитализации инфекционных больных
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПРИЗНАКАМИ
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
КОЖИ, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Больные этими заболеваниями предъявляют жалобы на боли на
отдельных участках кожи, чувство жжения кожи, зуд и чувство
стягивания кожи с признаками интоксикации.
Алгоритм действий при высыпаниях на коже
и повышении температуры тела
Распространенная краснота,
отек кожи и подкожной клетчатки на различных
местах, но ограниченной локализации
(лицо, конечности и др.). Озноб
Вызов врача
_____________________U_____________________
Госпитализация не обязательна. Вероятно, рожа
Высыпания на коже в виде розовых пятнышек,
пятен (5-10 мм а диаметре),
точечных кровоизлияний, плотных узелков,
поверхностно расположенных мелких пузырьков,
заполненных мутным содержимым
Вызов врача
______________________U_____________________
Госпитализация не обязательна.
Инфекционное заболевание
(краснуха, корь, ветряная оспа и др.)
2. КАКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЬНЫЕ
ЛЕЧАТСЯ ДОМА И В БОЛЬНИЦЕ
При определении показаний для госпитализации инфекционно-
го больного учитывают диагноз болезни, тяжесть состояния бо-
льного, его возраст, степень эпидемической опасности для окру-
жающих, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений,
домашние условия (возможность для ухода, соблюдение эпидре-
жима и т. д.). Далеко не каждый инфекционный больной должен
быть госпитализирован. Это регламентируется и руководящими
документами Министерства здравоохранения РФ, в соответст-
вии с которыми отдельные категории инфекционных больных
могут лечиться амбулаторно на дому.
Госпитализация инфекционного больного обязательна при
следующих инфекциях:
♦ амебиаз;
♦ бешенство;
♦ боррелиоз клещевой;
* бруцеллез;
• ВИЧ-инфекция;
• геморрагические лихорадки;
» гепатиты вирусные (кроме гепатита А);
• герпетические инфекции (генерализованная, распростра-
ненная);
* дифтерия;
• желтая лихорадка;
« иерсиниоз;
♦ Ку-лихорадка;
2. Какие инфекционные больные лечатся дома и в больнице
♦ легионеллез;
* лейшманиоз висцеральный;
• лептоспироз;
е малярия;
« менингококковая инфекция;
* полиомиелит;
« псевдотуберкулез;
* риккетсиозы;
* сап;
& сепсис;
« сибирская язва;
* спирохетозы;
« столбняк;
• тиф брюшной и паратифы;
* тиф сыпной;
« туляремия;
* холера;
* чума;
• энцефалиты вирусные;
« ящур.
Показания к госпитализации могут определяться врачом ин-
дивидуально при следующих инфекциях:
« ангина;
» ветряная оспа;
• грипп (ОРЗ);
* дизентерия;
* гельминтозы;
» коклюш;
» корь;
* краснуха;
• инфекционный мононуклеоз;
* криптоспоридиоз;
* орнитоз;
« паротит эпидемический;
« пневмония;
* рожа;
1S
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
♦ сальмонеллез;
♦ скарлатина;
♦ стафилококковая инфекция;
♦ пищевые токсикоинфекции;
♦ токсоплазмоз;
♦ эризипелоид;
♦ эшерихиоз.
Особое внимание обращают на карантинные заболева-
ния и так называемые особо опасные инфекции: чума,
холера, желтая лихорадка, натуральная оспа, при кото-
рых госпитализация строго обязательна.
В 1990 году Всемирная Организация Здравоохранения при-
няла «Хартию прав детей, находящихся на лечении в больнице».
В первом параграфе «Хартии...» сказано, что госпитализация де-
тей оправдана только в том случае, если дома (амбулаторно) им
не может быть оказана адекватная (необходимая) помощь.
При лечении инфекционных больных в домашних условиях
медицинские работники берут на себя ответственность за орга-
низацию динамического наблюдения и полноценной терапии с
обязательным выполнением контрольных исследований.
Инфекционные больные госпитализируются в специальные
инфекционные стационары, где им оказывается квалифициро-
ванная и специализированная медицинская помощь в полном
объеме.
з. ПИТАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЬНЫХ
Соответствующие диеты при инфекционных заболеваниях вхо-
дят обязательным компонентом в комплексную терапию боль-
ных. Это особенно важно знать, когда лечение осуществляется в
домашних условиях.
Полноценное и сбалансированное питание является сущест-
венным дополнением к лечению инфекционных больных, так
как у них наряду с нарушением многих функций организма
практически всегда страдает белковый, жировой, углеводный,
минеральный и витаминный обмены. Согласно принятым фи-
зиологическим нормам питания для взрослого человека наибо-
лее благоприятным соотношением белков, жиров и углеводов
является 1:1:4, т. е. на 1 г белков должны приходиться 1 г жиров
и 4 г углеводов. При болезнях это соотношение меняется, так
как изменяются потребности в определенных веществах. Часто
нарушается баланс минеральных солей, возникает повышенная
потребность в витаминах, особенно А, С, РР, группы В. Свое-
временное восполнение питательных веществ и достаточное
энергетическое обеспечение страждущего организма благопри-
ятно сказываются и на лечении инфекционного больного спе-
цифическими методами. Так, например, действие антибиотиков
может быть либо недостаточным, либо извращенным в условиях
дефицита белка и витаминов.
Нецелесообразно рекомендовать больному для питья импор-
тные газированные напитки. В них в большой концентрации со-
ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
держатся химические консерванты. Это же относится и к сокам,
приготовленным из концентратов.
При инфекционных болезнях особое внимание необходимо
уделять восполнению недостатка витаминов, которое вполне
возможно приемом продуктов, их содержащих (табл. 1).
Таблица 1
Основные витамины и некоторые продукты
с высоким их содержанием
Название витамина Основной источник витамина в продуктах
Витамин С (аскорбиновая Плоды шиповника, черная смородина, зелень
кислота) петрушки, красный болгарский перец, хвойный экстракт, свежая и квашенная капуста
Витамин В1 (тиамин) Зерновые продукты, хлеб из муки грубого помола, неполированный рис, бобовые, дрожжи пивные
Витамин В2 (рибофлавин) Творог, сыр, печень, почки, дрожжи
Витамин В6 (пиридоксин) Печень, почки, гоаядина, яичный желток
Фолиевая кислота Шпинат, спаржа, бобовые, печень
Витамин Р Чай, красный болгарский перец, цитрусоаые
Витамин А Молоко, сливки, сметана, сливочное масло, печень, почки
Проаитамин А Морковь, помидоры, тыква, абрикосы, салат, шпинат, бобовые
Витамин К (антигеморрагический) Горох, помидоры, шпинат, капуста, печень
Витамин Е (токоферол) Растительные жиры, кукурузное, соевое, облепиховое и другие масла
Для питания инфекционных больных в остром периоде за-
болевания, когда наблюдается повышение температуры тела
(грипп, ОРЗ, ангина, пневмония и др.), рекомендуется диета
№ 2.
При острых кишечных заболеваниях, сопровождающихся си-
льными поносами, целесообразно назначение диеты № 4.
После перенесенного вирусного гепатита, лептоспироза, ин-
фекционного мононуклеоза и других инфекций с поражением
печени показана диета № 5.
3. Питание инфекционных больных
Диеты имеют соответствующие номера с целью унифициро-
ванного подхода к подбору пищевых продуктов при различных
заболеваниях (не только при инфекционных) в разных лечебных
учреждениях России. Конечно, в домашних условиях трудно со-
блюдать точно определенную диету. Однако примерный состав
продуктов, технологию приготовления той или иной диеты, про-
тивопоказания к приему отдельных продуктов при некоторых
инфекционных болезнях можно освоить и дома.
Диета № 2
Физиологически полноценная диета содержит достаточное ко-
личество белков, жиров, углеводов с повышенным содержанием
витаминов (особенно аскорбиновой кислоты) с ограничением
молока, грубой клетчатки. Режим питания 4—5 раз в день.
Целевое назначение диеты. Эта диета содействует нормализа-
ции секреции желудка, уменьшает моторную функцию кишеч-
ника, подавляет бродильные процессы в желудочно-кишечном
тракте.
При диете № 2 разрешаются блюда с различной степенью из-
мельчения и разнообразной тепловой обработкой. При жарении
не допускается образования грубой корки (жарят без паниров-
ки). Температура горячих блюд — 55—60° С; холодных — не ниже
15° С.
По химическому составу и калорийности диета № 2 харак-
теризуется следующими параметрами: белков —• 90—100 г, жи-
ров — 90—100 г, углеводов — 400—450 г. Калорийность —•
3000—3200 ккал. Поваренная соль до 15 г.
Рекомендуемые продукты и блюда:
Хлеб и хлебобулочные изделия — пшеничный белый и серый
вчерашней выпечки, несдобные сорта печенья.
Супы — на обезжиренном мясном и рыбном бульонах, на
овощных отварах с протертыми овощами и крупами.
Мясные и рыбные блюда — мясо, рыба, нежирные, рублен-
ные, запеченные и жареные (не обваленные в сухарях), курица в
отварном виде.
аз
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Молоко и молочные продукты — молоко с чаем, творог, ке-
фир, ряженка.
Овощи и зелень — пюре из различных овощей, овощные кот-
леты (без корочки), капуста цветная с маслом, кабачки, тыква,
салат из помидор. Раннюю зелень добавлять к блюдам.
Фрукты, ягоды — протертые компоты, пюре, сладкие сорта
яблок, ягод. Сахар, мед.
Крупяные и макаронные изделия — каши, пудинги, котлеты
из круп (без корочки); макароны, вермишель отварные.
Жиры — масло сливочное, масло подсолнечное.
Яйцо — всмятку, омлет.
Напитки — чай с молоком, какао и кофе на воде, соки фрук-
товые (пополам с водой).
Запрещается свежий хлеб, жирные сорта мяса, закуски в
консервах, сырые овощи, сало, копчения, гусь, очень холодные
и очень горячие блюда, газированные напитки.
Диета № 4
Целевое назначение диеты — обеспечить максимальное механиче-
ское и химическое щажение слизистой оболочки кишечника,
препятствовать бродильным и гнилостным процессам, умень-
шить воспалительное состояние слизистой оболочки кишечника.
В диете ограничивается содержание жиров и углеводов. Со-
держание белка — нормальное. Количество поваренной соли
снижено Исключаются продукты, которые усиливают брожение
и обладают раздражающим действием на слизистую оболочку
кишечника (молоко, грубая клетчатка, пряности и т. п.). Режим
питания дробный — 5—6 раз в день. Все блюда протертые, в ва-
реном виде. Температура горячих блюд 55—60° С, холодных — не
ниже 15° С. Содержание белков 80—100 г, жиров — 80 г, углево-
дов — 300 г. Калорийность — 2400 ккал. Поваренная соль — до
10 г.
Рекомендуемые продукты и блюда:
Хлеб и хлебобулочные изделия — сухари высшего сорта из
белого хлеба, неподжаренные.
24
3. Питание инфекционных больных
Супы — на обезжиренных мясном и рыбном бульонах с до-
бавлением отваров от риса, гречи. Сваренные в виде фрикадель-
ки яичные хлопья, протертое вареное мясо.
Мясные и рыбные блюда — говядина, птица в виде паровых
котлет. Нежирная отварная рыба (навага, судак и т. п.).
Яйца — не более одного в день, добавлять в блюда.
Молоко и молочные изделия — свежий творог; молоко све-
жее исключается.
Жиры — масло сливочное, свежее.
Напитки — сладкий чай, соки в виде желе, кисели из черни-
ки, черемухи, сушеной черной смородины.
Запрещается: бобовые, овощи, зелень, фрукты, ягоды, пря-
ности, закуски, натуральные яйца, мед, сласти, кондитерские
изделия, все газированные напитки.
Диета № 5
Целевое назначение диеты — содействовать нормализации нару-
шенной функции печени и желчевыводящих путей, стимулиро-
вать желчевыделительную систему и моторные функции кишеч-
ника.
Эта диета содержит нормальное количество белков, с огра-
ничением жиров (без бараньего, гусиного, внутреннего жира).
Уменьшение количества продуктов, способствующих броже-
нию. Увеличено количество овощных продуктов, фруктов, бах-
чевых (арбузы).
Режим питания — 4—5 раз в день. Пищу подают в отварном и
запеченном виде. Не допускается жарение. Температура пищи
обычная.
Белков в этой диете 100—200 г, жиров — 120—130 г, углево-
дов — 350—400 г. Калорийность — 3500 ккал. Свободный жидко-
сти до 1,5 л. Поваренная соль до 12 г.
Рекомендуемые продукты и блюда:
Хлеб и хлебобулочные изделия — хлеб серый, грубый. Пече-
нье несдобное.
25
ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ВОЛЬНЫХ
Супы — на овощном отваре или на молоке (с водой). Кру-
пы — гречневая, овсяная, макаронные изделия.
Фруктовые супы.
Мясные и рыбные блюда — нежирные сорта мяса, курица в
отварном виде. Котлеты не делают. Нежирная рыба (треска, на-
вага, щука) — в отварном виде.
Яйцо — белковый омлет (без желтков) не чаще 2 раз в неделю.
Молоко и молочные продукты — сметана в блюдах. Творог
обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный.
Овощи и зелень — капуста, картофель, морковь, свекла в сы-
ром и отварном виде, лук добавляют после отваривания.
Фрукты, ягоды, сласти — спелые фрукты и ягоды в сыром и
вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, соевый шоколад, сахар.
Жиры — масло сливочное, подсолнечное в готовых блюдах.
Напитки, соки — отвар из шиповника, различные соки (с во-
дой), чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов.
Запрещаются: грибы, фасоль, горох, перец, щавель, шпинат,
жареные блюда, яичные желтки, консервы, алкоголь (!), пиво,
газированные напитки.
Далее приводятся примерные меню различных диет при ин-
фекционных заболеваниях по В. А. Доценко (1999).
Примерное меню для больных острым энтероколитом
в первые три дня болезни
1-й день
В течение суток больному дают 6—8 стаканов крепкого горя-
чего не очень сладкого чая.
2-й день
8 ч 30 мин. Стакан слегка подслащенного отвара шиповника
в теплом виде.
10 ч. Стакан теплого рисового отвара.
11 ч 30 мин. Стакан теплого отвара из ягод черемухи.
13 ч. Стакан теплого черничного киселя.
16 ч. Стакан крепкого, не очень сладкого чая.
26
3. Питание инфекционных больных
18 ч. Стакан киселя из сухих ягод черной смородины.
19 ч 30 мин. Стакан рисового отвара.
21 ч. Стакан отвара шиповника (в теплом виде).
3-й день. Назначают диету № 2 или № 4 (табл. 2, 3).
Таблица 2
Диета № 2
Блюдо Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак:
мясное пюре 65 17,8 12,9 5,8
каша рисовая протертая 200 6,4 9,7 48
чай Второй завтрак: 200 — — —
творог кальцинированный 200 23,6 22,8 23,4
яблоки печеные Обед: 120 0,4 — 15,9
бульон с фрикадельками 250 8,5 5,1 5,6
котлеты мясные паровые 110 17,5 7,6 10,6
желе из черничного сока Полдник: 70 3,0 — 20,0
яйца всмятку (1 штука) 60 5,0 5,4 0,2
шиповник (1 стакан) Ужин: 180 — — 10
пудинг манный фруктовый с подливкой 200 9,4 10,5 73,0
рыба отварная (судак) На ночь: 85 16,0 4,6 —
черничный кисель На весь день: 200 0,1 — 29,1
хлеб белый 150 11,8 2,8 79,0
Всего: 121,0 81,0 330,0
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Таблица 3
Примерное меню диеты № 4
Блюда Выход, г
Первый завтрак:
омлет паровой 110,0
каша манная на воде 300,0
чай
Второй завтрак:
творог свежий кальцинированный 100,0
Обед:
суп-пюре из мяса 400,0
фрикадельки мясные паровые без гарнира 110,0
кисель черничный 200,0
Полдник:
отвар шиповника 200,0
Ужин:
рыба заливная 85,0/200,0
вермишель отварная 100,0
чай
На ночь:
отвар из сушеной черемухи 200,0
На весь день:
хлеб (сухари) 100,0
сахар 40,0
масло сливочное 10,0
28
3. Питание инфекционных больных
Таблица 4
Противовоспалительная диета для больных, перенесших острый
гастрит (рвота, боли в эпигастральной области)
Блюдо Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак:
каша манная 300,0 9,0 9,6 46,6
творог свежеприготовленный 100,0 11,8 11,4 11,7
чай с лимоном 180
сахар Второй завтрак: 5 4,8
морковное пюре 200 3,8 5,7 17,2
чай с молоком (молоко 50 г) Обед: 180,0 1,4 1,8 2,3
суп молочный с вермишелью 500,0 13,3 16,6 46,6
рулет мясной паровой, фаршированный паровым 125,0 19,3 9,5 11,3
омлетом
кисель из отварной сухой черной смородины (или желе) 280,0 0,6 39,7
Полдник:
чай с молоком (молоко 25 г) 180,0 0,7 0,9 1.1
шиповник (1 стакан) Ужин: 180 10
творог свежеприготовленный 100,0 11,8 11,4 11,7
каша молочная рисовая протертая 300,0 7,4 9,7 47,8
стакан отвара шиповника На ночь: 180,0 — —
стакан свежего кефира или простокваши (комнатной температуры) 180,0 5,0 6,3 8,1
На весь день:
хлеб белый бессолевой из муки пшеничной I сорта 100,0 7,9 1,9 52,5
Всего: 92,0 85,0 302,0
29
лвченив ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Таблица 5
Примерное меню на один день противовоспалительной диеты
при обострении хронического гастрита
Блюдо Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак:
яблоко печеное 120,0 0,4 — 29,3
творог кальцинированный 150,0 17,7 17,1 17,5
чай с лимоном 180
Второй завтрак:
омлет паровой 130,0 9,9 12,5 4,0
0,5 стакана отвара шиповника 90,0
Обед:
суп мясной на бульоне из костей 500,0 2,5 0,2 17,9
котлеты мясные паровые 110,0 17,5 7,6 10,6
картофельное пюре 250,0 4,8 9,6 42,3
кисель из сиропа, варенья (малинового, вишневого, клубничного, смородинового; сиропа 50 г) 200,0 0,2 46,7
Полдник:
стакан отвара шиповника 180,0
Ужин:
котлеты из рыбы паровые 130,0 17,6 5,0 10,5
пудинг рисовый с фруктовой подливкой 220,0 9,1 11,9 68,5
На весь день:
хлеб бессолевой 250,0 19,5 4,7 132,0
Всего: 2460,0 99,0 69,0 379,0
30
3. Питание инфекционных больных
Таблица 6
Примерное меню № 15 (общий стол)
Блюдо Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак:
масло сливочное 10,0 0,04 7,8 0,05
кофе с молоком 200,0 1.4 1,8 2,3
рыба жареная 85 16,5 12,5 3,6
картофельное пюре 250,0 4,8 9,6 42,3
каша рисовая молочная Второй завтрак: 200,0 7,4 9,7 48,0
творог (100 г) с сахаром (Юг) Обед: 130,0 12,7 9,4 14,0
колбаса докторская 50,0 5,0 5,0 1.0
борщ на мясном бульоне 500,0 3,6 9,6 24,4
шницель мясной рубленый жареный с вермишелью 110,0 17,6/3,8 11,5/8,2 10,6/28,4
фрукты (яблоки) Полдник: 100,0 0,3 11,6
отвар шиповника Ужин: 200,0 — —•
голубцы с рисом и мясом 260,0 20,7 13,1 27,8
овощи под белым соусом чай На ночь: 250,0 4,8 13,6 25,6
кефир (1 стакан) На весь день: 180,0 5,0 6,3 8,1
хлеб пшеничный 350,0 27.4 6,6 184,5
хлеб ржаной 100,0 5,0 1,0 42,5
сахар 60,0 — 57,0
Всего: 136,0 126,0 532,0
31
ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Таблица 7
Содержание витаминов С и Р в некоторых овощах, фруктах и ягодах
(в мг на 100 г съедобной части продукта)
Продукт Витамин С Провитамин Р
Шиповник (сухие плоды) 1200 680
Черная смородина 200 1000-1500
Апельсины 60 500
Лимоны 40 500
Брусника 15 320-600
Клюква 15 240-330
Черноплодная рябина 15 4000
Земляника 60 180-210
Вишня 15 1300-2500
Слива 10 110-300
Виноград 6 290-430
Яблоки зимние 16 10-70
Картофель 20 15-35
Капуста белокочанная 45 10—69
Свекла 10 37-75
Морковь 5 50-100
Груша 5 100-250
Айва 23 200-825
Персики 10 80-350
Г ранат 4 200-700
Черешня темноокрашенная 15 225-900
Малина 25 150
Крыжовник 30 225-650
Щавель 43 500
Шпинат 55 63
Укроп 100 170
Петрушка (зелень) 150 157
Сельдерей (зелень) 38 139
33
3. Питание инфекционных больных
Таблица 8
Содержание витаминов B1t В2 и РР в продуктах питания
(в мг на 100 г съедобной части продукта)
Продукт Витамин В1 Витамин В2 Витамин РР
Хлеб:
ржаной простой 0,18 0,11 0,67
пшеничный из обойной муки 0,21 0,12 2,81
пшеничный II сорта 0,23 0,11 3,10
пшеничный I сорта 0,17 0,08 1,19
пшеничный I сорта на 0,41 0,34 2,89
витаминизированной муке
Дрожжи прессованные 0,60 0,68 11,40
Крупы:
манная 0,14 0,04 1,20
рисовая 0,08 0,04 1,60
гречневая (ядрица) 0,43 0,20 4,19
перловая 0,12 0,06 2,00
кукурузная 0,13 0,07 1,10
пшено 0,42 0,04 1,55
овсяные хлопья «Геркулес» 0,45 0,10 1,00
Горох лущеный 0,90 0,18 2,37
Макаронные изделия:
высшего сорта 0,17 0,04 1,21
высшего сорта 0,58 0,44 3,24
из витаминизированной муки
Говядина II категории 0,07 0,18 5,00
Баранина II категории 0,09 0,16 4,10
Мясо кроликов 0,12 0,18 6,20
Оленина I категории 0,50 0,68 5,50
Телятина I категории 0,14 0,23 5,80
Свинина мясная 0,52 0,14 2,60
2 Зак. 1054
33
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Окончание таблицы 8
Продукт Витамин В1 Витамин В2 Витамин РР
Куры 1 категории 0,07 0,15 7,70
Утки II категории 0,18 0,19 6,00
Печень:
говяжья 0,30 2,19 9,00
свиная 0,30 2,18 12,00
Почки говяжьи 0,39 1,80 5,70
Яйцо куриное цельное 0,07 0,44 0,19
Молоко:
пастеризованное 0,04 0,15 0,10
обезжиренное 0,04 0,15 0,10
стерилизованное 0,09 0,13 0,10
Сливки 20% жирности 0,03 011 0,10
Сметана 30% жирности 0,02 0,10 0,07
Творог:
жирный 0,05 0,30 0,30
нежирный 0,04 0,25 0,45
Сыр голландский 0,03 0,38 0,40
Горошек зеленый 0,34 0,19 2,00
Капуста белокочанная 0,02 0,07 0,34
Картофель 0,12 0,07 1,30
Морковь красная 0,06 0,07 1,00
Перец красный сладкий 0,10 0,08 1,00
Томаты грунтовые 0,06 0,04 0,53
Сладкий картофель (батат) 0,15 0,05 0,60
Щавель 0,19 0,10 0,30
Яблоки 0,10 0,03 0,23
Апельсины 0,04 0,03 0,20
Облепиха(плоды) 0,03 0,05 0,36
В4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗДАЧА
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ
Общими принципами лечения (терапии) инфекционных боль-
ных являются:
• раннее начало лечения;
• его индивидуальность;
• комплексность.
Принцип раннего начала не требует пояснения. Следует заме-
тить, что даже при отсутствии точного диагноза лечение должно
немедленно начинаться, исходя из наиболее вероятной диагнос-
тической гипотезы. При ряде инфекций (гнойный менингит,
дифтерия и др.) это определяет прогноз жизни и смерти больно-
го, а у оставшихся в живых — степень и сроки выздоровления, а
также вероятность развития затяжных и хронических форм бо-
лезни.
Принцип индивидуализированности терапии предполагает не-
обходимость в каждом конкретном случае стремиться к назна-
чению лечения, соответствующего возможно более полному
индивидуальному диагнозу. Целесообразно, чтобы такой инди-
видуальный диагноз включал в себя причину болезни (возбуди-
тель), клиническую форму, механизм развития болезни (патоге-
нез) и тяжесть состояния. Обязательно должны учитываться
осложнения и сопутствующие заболевания. Из-за несовершен-
ства лаборатории иногда врачи вынуждены ограничиваться диа-
гнозом на основании основного синдрома (комплекса отдель-
35
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
TEWitf irttHwmw njuniDiiLttiiiooMiLC ironowijmi » ]irr^"AT-irnr rm' ,т тгвптт1тц1тгтошгош«ж*™7?г^^ " a in in' t i 11 i пщ 11 rmtHrnrrTrnr wTTTWrtwMt‘*nHmftfcirT^’
ных признаков симптомов болезни) без знания возбудителя
заболевания, синдромальные диагнозы устанавливаются сплошь
и рядом и не только инфекционистами. Так, например, пример-
но половине больным острыми кишечными диарейными (с по-
носом) инфекциями выставляются диагнозы: «острый колит»,
«острый энтероколит» и т. п. — без указания возбудителя. В
терапевтической клинике синдромальные диагнозы имеют бо-
льные острыми пневмониями: «острая левосторонняя нижнедо-
левая пневмония», «острая левосторонняя среднедолевая пнев-
мония». И в том и другом случае назначают антибиотики без
учета природы заболевания.
Принцип комплексности терапии является ведущим. В соот-
ветствии с ним рациональное лечение инфекционных больных
предполагает воздействие на все составляющие инфекционного
процесса.
Конкретными направлениями терапии должны быть
одновременные воздействия на возбудителя болезни
и его токсины — этиотропная терапия, на реактив-
ность организма больного (повышение защитных сил)
и на отдельные звенья развития инфекционного про-
цесса — патогенетическая терапия.
Однако разделение лечебных мероприятий на этиотропную
(воздействие на возбудителя), патогенетическую (отдельные зве-
нья развития инфекционного процесса) и на симптоматическую
(на отдельные признаки — синдромы) терапии имеет условный
характер. Терапия является единой, где все виды лечения тесно
переплетаются. Нельзя противопоставлять этиотропную и пато-
генетическую терапию. Так, воздействие на возбудителя и его
токсины, что ранее определялось как этиотропная терапия,
включающая главным образом антибактериальное, противови-
русное и антипаразитарное (против простейших) воздействия, в
настоящее время следует рассматривать значительно шире. На-
пример, ряд методов терапии со связыванием и удалением ток-
синов, вирусов, бактерий (эфферентная терапия) с полным
основанием можно отнести также к этиотропной терапии. Ана-
логично иммунотерапия [лечение специфическими (антитокси-
36
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
ческие сыворотки) гамма-глобулинами], сывороточная терапия
также должна рассматриваться в этом же аспекте. Подобное ле-
чение получают, например, больные стафилококковым сепси-
сом, дифтерией, ботулизмом.
Комплексность терапии не означает, что нужно применять
как можно большее число препаратов. Для лечения каждого
конкретного больного выбирают только необходимые лекарст-
венные и лечебные процедуры. Применение множественных ме-
дикаментов не менее вредно, чем примитивное представление о
том, что при лечении инфекционных больных можно ограничи-
ться только назначением антибиотиков.
Раздача лекарственных средств инфекционным больным про-
изводится медицинской сестрой с соблюдением общих принци-
пов этой процедуры в стационарах терапевтического профиля и
с соблюдением противоэпидемического режима.
Каждому больному выдаются лекарственные препараты в со-
ответствии с листком назначений, включенным в историю бо-
лезни, назначения должны быть подписаны лечащим врачом с
указанием даты назначения и отмены лекарств. Лекарства при-
нимают до, во время или после еды, перед сном и т. п. Медицин-
ская сестра раздает лекарства в строгом соответствии с указани-
ем времени суток. Она должна помнить препараты по внешнему
виду и даже по вкусу, чтобы своевременно предупредить воз-
можную ошибку при раздаче лекарств. Сестре необходимо рас-
сказать больному, что лекарство может быть горьким, его надо
разжевать или не следует разжевывать (капсула), следует преду-
предить, что после приема некоторых лекарств изменяется цвет
мочи (рифампицин, например). Больной должен принимать ле-
карство в присутствии медсестры. При раздаче должны быть го-
товы графин с кипяченой водой и чистые мензурки. Лекарствен-
ные свечи хранятся в холодильнике. Пипетки для закапывания
должны быть индивидуальными или разового пользования.
Перед раздачей лекарств медсестра тщательно моет руки.
После раздачи лекарственных препаратов делаются отметки
в истории болезни и листке назначений.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
4.1. Антибактериальная терапия
инфекционных больных
В практике лечения инфекционных больных используют огром-
ное количество этиотропных средств. Это связано с тем, что по-
являются высокопатогенные штаммы возбудителей и возникает
лекарственная устойчивость их к противобактериальным препа-
ратам, а также с изменением резистентности макроорганизма и
вторичным иммунодефицитом. Для правильного применения
лекарственных средств и получения желаемых результатов надо
владеть знаниями свойств препаратов, придерживаться прин-
ципиальных установок отечественной науки лечения инфек-
ционных заболеваний. Без этого практическому врачу трудно
ориентироваться во множестве антибактериальных средств и в
различных методах их применения. Основные положения лече-
ния больных инфекционными заболеваниями, с точки зрения
клинициста, сформулированы давно. Наибольшее внимание
уделялось не только выбору антибиотика, методу его введения,
но и, что особенно важно, инфекционному процессу, подчинен-
ному трем факторам: «возбудителю, микроорганизму и окружаю-
щей среде».
В настоящее время успехи микробиологии позволяют вы-
брать антибиотики с выраженным противомикробным действи-
ем и «узкой» направленностью.
Кроме того, определенное значение, помимо данных об эф-
фективности препаратов, приобретает их возрастающая стои-
мость, что нередко может влиять на выбор противобактериаль-
ного средства.
Выполнение основных требований к применению антибакте-
риальных средств, медицинская грамотность персонала и на-
селения призваны способствовать успешному лечению инфек-
ционных больных.
Антибактериальные средства существенно влияют на течение
и исходы большинства инфекционных заболеваний. Поэтому
комплексное лечение инфекционных больных должно быть на-
за
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
правлено в первую очередь на возбудителя болезни. Назначение
препаратов обосновывается этиологией заболевания, его патоге-
незом с учетом физиологических особенностей организма, тяже-
стью и периодом болезни.
Для воздействия на возбудителя проводят химиотерапию и
антибиотикотерапию. Под химиотерапией понимается ан-
тимикробное, антипаразитарное лечение при помощи
химических веществ.
Этот термин введен, чтобы принципиально выделить анти-
микробную терапию от фармакотерапии вообще. Сущность анти-
биотикотерапии заключается в лечении препаратами природного
происхождения, продуцируемыми микроорганизмами; это лече-
ние направлено на подавление роста или уничтожение болез-
нетворных микробов при инфекционных заболеваниях. Многие
современные антибиотики являются полусинтетическими, т. е.
созданы путем видоизменения первоначальной молекулы.
Первым из противомикробных препаратов в клинической
практике был использован сульфаниламид (1936). Чуть позже, в
1941 году в Оксфордском университете А. Флемингом был полу-
чен и впервые с успехом применен пенициллин. Сегодня число
естественных, полусинтетических и синтетических антибактери-
альных препаратов измеряется тысячами. Однако на практике
могут быть использованы лишь десятки антибиотиков, которые
мало токсичны и одновременно имеют выраженный антибакте-
риальный эффект. Большое количество антибиотиков обуслов-
лено многообразием патогенных и условно-патогенных бакте-
рий.
4.2. Классификация антибиотиков
Современная классификация антибиотиков разработана в Госу-
дарственном центре по антибиотикам [Навашин С. М., 1994], в
соответствии с которой они характеризуются по механизму дей-
ствия, химической структуре, противомикробному спектру, типу
действия на клетку.
39
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ВОЛЬНЫХ
С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три
основные группы:
• ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма (пе-
нициллины, цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин и
др-);
• антибиотики, нарушающие молекулярную организацию, фун-
кции клеточных мембран (полимиксин, нистатин, леворин,
амфотерицин и др.);
• антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кис-
лот, в частности ингибиторы синтеза белка на уровне ри-
босом (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линко-
мицин, аминогликозиды) и ингибиторы РНК-полимеразы
(рифампицин) и др.
По химическому строению выделяют следующие группы ан-
тибиотиков: беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.),
аминогликозиды, хлорамфеникол, тетрациклины, фузидин, ри-
фампицины, полимиксины, полиены, макролиды и др.
В зависимости от типа воздействия на микробную клетку ан-
тибиотики классифицируют на две группы:
• бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогли-
козиды, рифампицин, полимиксины и др.);
• бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линко-
мицин, хлорамфеникол и др.).
Для инфекциониста-клинициста особенно важно знать спектр
противомикробного действия антибиотиков, так как с его уче-
том определяется выбор антибиотика.
По спектру противомикробного действия антибиотики разде-
ляют на следующие группы:
• препараты, действующие на грамположительные бактерии
и кокки: биосинтетические пенициллины, изоксазолпени-
циллины (оксациллин), линкозамиды, ванкомицин, фу-
зидин;
• антибиотики, активные в отношении грамотрицателъных
бактерий: азтреонам, полимиксины;
• антибиотики широкого спектра действия, активные в от-
ношении грамположителъных и грамотрицателъных бакте-
рий: аминопенициллины (ампициллин), карбенициллин,
40
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
уреидопенициллины (пиперациллин), цефалоспорины, ами-
ногликозиды, левомицетин, тетрациклины, макролиды,
рифамицины, карбапенемы (имипенем, меропенем), фос-
фомицин;
• противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, рифам-
пицин, флоримицин);
• противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, гризе-
офульвин, амфотерицин В, кетоконазол, анкотил, дифлю-
кан и др.).
Вышеперечисленные свойства в основном и диктуют выбор
антибиотика для лечения инфекционного больного. При этом
обязательно учитывают фармакодинамику и фармакокинетику
препарата, индивидуальные особенности больного (возраст, со-
стояние иммунитета, сопутствующие заболевания и др.).
Эффективность лечения антибиотиками при своевременном
их назначении во многом определяется следующими факторами:
• этиологической диагностикой заболевания, клинической
диагностикой нозологических форм инфекционного забо-
левания, выделением возбудителя болезни с последующим
определением его чувствительности к антибиотикам;
• выбором наиболее активного и в то же время наименее
токсичного для конкретного больного препарата;
• определением оптимальной дозы антибиотика, метода его
введения для создания концентрации в очаге инфекции, в
2—3 раза превышающей минимальную подавляющую кон-
центрацию (МИК) для данного микроба;
• знанием и учетом возможных побочных реакций на анти-
биотик;
• применением по соответствующим показаниям комбина-
ции препаратов с целью расширения спектра их действия
и/или усиления противомикробного эффекта.
О сновные группы антибиотиков представлены в таблицах 9
и 10.
41
го
Классификация антимикробных препаратов
по химической структуре
Таблица 9
Бета-лактамные Других групп
Пенициллины Природные Полусинтетические: изоксазолилпенициллины аминопенициллины карбоксипенициллины уреидопенициллины ингибиторозащищенные пенициллины Цефалоспорины 1 поколения !! поколения III поколения IV поколения Карбапенемы Монобактамы Аминогликозиды 1 поколения II поколения III поколения Макролиды 14-членные 15-членные (азалиды) 16-членные Тетрациклины Линкозамиды Гликопептиды Оксазол ид инон ы Полимиксины Хинолоны/ фторхинолоны I поколения II поколения III поколения IV поколения Сульфаниламиды и ко-тримоксазол Нитроимидазолы Противотуберкулезные препараты гидразида изоникотиновой кислоты рифампицины пиразинамид этамбутол циклосерин этионамид/протионамид ПАСК тиоацетазон каприомицин Нитрофураны Диоксидин Производные 8-оксихинолина Аминоциклитолы Фосфомицин Фузидиевая кислота Хлорамфеникол Мупироцин Противогрибковые полиены азолы аллиламиды препараты разных групп
лечение инфекционных больных
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Таблица 10
Антимикробные препараты различных групп
(Страчунский Л. С. и др., 2002)
Группы препаратов
Препараты
Пенициллины Природные Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли
Полусинтетические Бензилпенициллин прокаин (новокаиноаая соль пенициллина) Бензатин бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин
изоксазолилпенициллины Оксациллин
аминопенициллины Ампициллин Амоксициллин
карбоксипенициллины Карбенициллин Тикарциллин
уреидопенициллины
ингибиторозащищенные
пенициллины
Цефалоспорины
I поколение
II поколение
III поколение
IV поколение
Азлоциллин
Пиперациллин
Амоксициллин/клаауланат
Ампициллин/сульбактам
Т икарцилл ин/клаауланат
Пиперациллин/тазобактам
Парентеральные Пероральные
Цефазолин Цефалексин Цефадроксил
Цефуроксим Цефуроксим аксетил Цефаклор
Цефотаксим Цефиксим
Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон Цефоперазон/ сульбактам Цефепим Цефтибутен
<43
лечение инфекционных больных
Окончание таблицы 10
Группы препаратов Пpanараты
Аминогликозиды I поколение II поколение III поколение Хинолоны/фторхинолоны I поколение II поколение III поколение IV поколение Стрептомицин Неомицин Канамицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин Налидиксовая кислота Оксолиноаая кислота Пипемидоаая (пипемидиеаая) кислота Ломефлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин Леаофлоксацин Спарфлоксацин Моксифлоксацин
Макролиды Природные Полусинтетические
14-членные 15-чпенные Эритромицин Кларитромицин Роскитромицин Азитромицин
16-членные Спирамицин Джозамицин Мидекамицин Мидекамицина ацетат
«4*4
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Ц-.З. Физиологические факторы
организма больного, влияющие
на эффективность антибиотикотерапии
Клиническая эффективность антибиотика во многом опреде-
ляется его распределением в органах и тканях, способностью
проникать через физиологические и патологические барьеры
организма. Она может изменяться при печеночно-клеточной
недостаточности, нарушении выделительной функции почек и
т. д. Судьба антибиотиков в организме определяется их метабо-
лизмом (расщепление) и степенью связывания белками. Пред-
посылкой для хорошего терапевтического действия является
также достаточная всасываемость. Кроме того, в организме ан-
тибиотики подвергаются ферментативному воздействию (мета-
болизму), в результате чего образуются неактивные, а иногда
токсичные продукты.
В результате взаимодействия антибиотиков и химиопрепа-
ратов с ингредиентами пищи и пищеварительными соками
часть лекарственных средств может подвергнуться различным
видоизменениям, в том числе инактивированию. Связывание
пищевых компонентов с лекарственными препаратами проис-
ходит, в основном, в желудочно-кишечном тракте, где образу-
ются нерастворимые или слаборастворимые, плохо всасываю-
щиеся в кровь соединения.
Антибиотики тетрациклинового ряда связываются с кальцием
(в том числе с кальцием молока, творога и других молочных про-
дуктов), сульфаниламиды — с белками пищи. Всасывание суль-
фадиметоксина, сульфаметоксипиридазина и других сульфани-
ламидов существенно замедляется первые 3 ч с момента приема
пищи. Однако через 6, 8 и 27 ч концентрация сульфаниламидов
в крови становится одинаковой у всех лиц, принявших эти пре-
параты как натощак, так и сразу после еды. Под влиянием пищи
снижается в количественном отношении всасывание тетрацик-
линов, пенициллина, эритромицина, рифампицина, хлорамфе-
никола и других препаратов. Пища, богатая солями железа, так
45
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
же как и препараты неорганического железа, принятые вместе
с препаратами тетрациклинового ряда, вызывают торможение
всасывания этих антибиотиков, что приводит к снижению их
концентрации в крови на 50% и более. Из этого следует, что в
период лечения тетрациклином необходимо воздержаться от
приема препаратов железа и пищи, богатой солями железа. Фу-
радонин, введенный вместе с жирной пищей, дольше задерживает-
ся в желудке, где растворяется и распадается, что приводит к
уменьшению его концентрации в кишечнике, а в итоге к сни-
жению его терапевтической активности. Под влиянием кислого
содержимого желудка частично активизируются эритромицин,
бензилпенициллин, олеандомицин, циклосерин, линкомицин и
другие антибиотики. Поэтому при приеме антибиотиков и хи-
миопрепаратов внутрь необходимо строго соблюдать требова-
ния: принимать до еды или после и т. п.
При внутрисосудистом введении антибиотика происходит
непосредственный контакт с циркулирующим в крови возбуди-
телем, более быстрое проникновение в очаг инфекции. Если ан-
тибиотик вводят подкожно или внутримышечно, скорость вса-
сывания находится в прямо пропорциональной зависимости от
его растворимости в воде и липидах. При парентеральном введе-
нии антибиотиков внутримышечно их биодоступность также во
многом зависит и от скорости преодоления барьеров, как напри-
мер, гематоэнцефалического (центральная нервная система).
Сравнительно легко проникают в центральную нервную систему
сульфадиазин, эритромицин, хлорамфеникол, рифампицин,
пефлоксацин. Проницаемость гематоэнцефалического барьера
для пенициллина, тетрациклина, цефалоспоринов ограничена.
Концентрация антибиотиков может снижаться в очагах инфек-
ции (синуситы, абсцессы и пр.) в силу снижения их проникно-
вения через воспалительные биологические барьеры. В связи с
этим более эффективным может оказаться введение химиотера-
певтических средств и антибиотиков непосредственно в очаг ин-
фекции, например в виде аэрозолей при заболевании органов
дыхания, в растворах в полость амебных абсцессов печени.
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Сила действия лекарств (антибиотиков) определяется
следующими факторами:
• дозированной лекарственной формой, обеспечивающей
соответствующую фармацевтическую доступность лекарст-
венного вещества;
• количеством антибиотика;
• целостностью его в тканях, органе (в очаге инфекции).
Временные интервалы между приемами лекарств, длитель-
ность лечения зависят также от распределения и выделения пре-
паратов.
Следует всегда помнить, что любой химиопрепарат и
антибиотик являются чужеродными для организма,
поэтому иногда их называют ксенобиотиками, а так-
же что химиотерапевтические вещества не всегда ин-
дифферентны к макроорганизму.
4.4. Выбор антибиотика при лечении
больных бактериальными инфекциями
Рекомендации по оптимальному выбору антибиотиков в зависи-
мости от этиологии инфекционного заболевания приведены в
таблицах 11, 12 и 13.
Клиницисту всегда необходимо проводить корреляцию дан-
ных лабораторного исследования с клиническим течением за-
болевания в динамике, а также учитывать возможную смену
возбудителя и особенно изменение его чувствительности к ан-
тибиотику (пневмония, сепсис и др.).
Следует указать, что чувствительность возбудителей может
варьировать в широких пределах в различных регионах, в зави-
симости от применяемых в течение длительного времени опре-
деленных антибиотиков, от состояния макроорганизма и других
факторов. Реакция органов и тканей или организма в целом на
введенный препарат зависит не только от химических особенно-
стей действующего вещества, но и от его взаимодействия с теми
или иными реагирующими органами.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Основным показанием к антибактериальной терапии инфек-
ционного больного является присутствие в организме такого
бактериального возбудителя, с которым организм сам не в силах
справиться или при котором возможны значительные осложне-
ния.
Главное и решающее в выборе антибиотика — это чув-
ствительность возбудителя к антибиотику.
Таблица 11
Антибактериальные средства для лечения инфекционных
заболеваний, вызываемых грамположительными
и грамотрицательными кокками
Микроорганизмы
Заболевания
Антибиотики
первого ряда
Антибиотики
второго ряда (резерва)
Грамположительные кокки
Streptococcus pyogenes(бета- гемолитический группы А) Ангина, скарлатина, рожа, сепсис Бензилпенициллин, оксациллин Фторхинолоны, макролиды, рифампицин+ аминогликозиды
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) Крупозная пневмония, гнойный менингит Амоксициллин, макролиды Амоксициллин/ клавуланат, азитромицин, кларитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин
Staphylococcus aureus (устойчивые к пенициллину) Ангина, сепсис Амоксициллин, оксациллин, диклоксациллин, фузидин, азитромицин Меронем, цефалоспорины III, ванкомицин, амикацин, линезолид
Грамотрицательные кокки
Neisseria meningitides (менингококк) Менингококковая инфекция: назофа рингит, гнойный менингит, менингококкемия, менингоэнцефалит Бензилпенициллин, хлорамфеникол Рифампицин, цефалоспорины III, фторхинолоны, меронем
4В
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Таблица 12
Антибактериальные средства для лечения инфекционных
заболеваний, вызываемых грамположительными
и грамотрицательными палочками
М икроорган изм ы Заболевания Антибиотики первого ряда Антибиотики второго ряда (резерва)
Грамположительные палочки
Corynebacterium diphtheriae Дифтерия Бензилпенициллин, эритромицин Фторхинолоны III, цефалоспорины I, II рифампицин, азитромицин
Bacillus anthracis Сибирская язва Бензилпенициллин, гентамицин, цефалоспорины, ципрофлоксацин Эритромицин, доксициклин, ампициллин, азитромицин
Listeria monocytogenes Листериоз, листериозный менингит Ампициллин, гентамицин, бензилпенициллин Хлорамфеникол* ампициллин, цефтриаксон, амикацин
Грамотрицательные палочки
Escherichia coli Острые энтероколиты, инфекции мочевыводящих путей Офлоксацин, имипенем Ампициллин, цефотаксим
Proteus vulgaris, proteus mirabilis Острые энтероколиты, инфекции мочевыводящих путей Ампициллин, карбенициллин, Цефалоспорины III, гентамицин* ампициллин, рифампицин
Klebsiella pneumoniae Пневмония, сепсис Доксициклин, цефалоспорины I, офлоксацин Гентамицин, ко-тримоксазол, фторхинолоны, сизом ицин
Salmonella typhi, paratyphi A, В Брюшной тиф, паратифы А и В Фторхинолоны Цефтриаксон, амикацин
Salmonella spp. Сальмонеллез Фторхинолоны Цефалоспорины III, аминогликозиды
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ВОЛЬНЫХ
Окончаниетеблицы 12
Микроорганизмы Заболевания Антибиотики первого ряда Антибиотики второго ряда (резерва)
Shigella spp. Шигеллез Фторхинолоны Цефалоспорины III, аминогликозиды
Pseudomonas aeruginosa Сепсис, пневмония Цефтриаксон, цефепим, фторхинолоны Карбапенемы
Pseudomonas mallei Сап Доксициклин Рифампицин
Yarsinia enterocolitica Острые энтероколиты Хлорамфеникол, ампициллин Фторхинолоны, стрептомицин
Yersinia pseudotuberculosis Псеадотуберкулез Хлорамфеникол, ампициллин Фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III
Yersinia pestis Чума Доксициклин, стрептомицин, сизомицин, гентамицин Рифампицин, сульфатон, ко-тримоксазол
Haemophilus influenza ОРЗ, гнойные менингиты Амикацин, цефалоспорины III Азитромицин, цефалоспорины IV, фторхинолоны, азтреонам
Legionella pneumoniae Легионеллез (пневмония) Эритромицин, рифампицин, цефтриаксон Ко-триМоксазол. азитромицин, ципрофлоксацин, офлоксацин
Bordetella pertussis Коклюш Ампициллин, эритромицин, доксициклин Кларитромицин, цефалоспорины I
Francisella tularensis Туляремия Доксициклин, хлорамфеникол Рифампицин, фторхинолоны
Brucella spp. Бруцеллез Доксициклин, стрептомицин, амикацин Рифампицин, ко-тримоксазол
Vibrio cholerae Холера Доксициклин Рифампицин, ко-тримоксазол. хлорамфеникол, ципрофлоксацин
50
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Таблица 13
Антибактериальные средства для лечения инфекционных
заболеваний, вызываемых различными возбудителями
Микроорганизмы Заболевания Антибиотики первого ряда Антибиотики второго ряда (резерва)
Borrelie spp. Клещевой боррелиоз Бензилпенициллин, доксициклин Цефалоспорины II и III, макролиды
Rickettsia prowazekii, Rickettsia burnetii, Rickettsia typhi Риккетсиозы: сыпной тиф, лихорадка Ку и др. Доксициклин Хлорамфеникол, рифампицин
Mycoplasma pneumoniee ОРЗ, пневмония и др. Доксициклин, эритромицин Азитромицин, рифампицин, фторхинолоны III
Chlamydofile psittaci, C. pneumoniae Орнитоз, пневмония Доксициклин, макролиды Азитромицин, фторхинолоны И и III, рифампицин
Chlamydia trachomatis Мочеполовой хламидиоз
Примечания. 1. Для цефалоспоринов и фторхинолонов указаны поколения.
2. При тяжелом течении инфекции целесообразно сочетанное применение указан-
ных антибиотиков с учетом их совместимости.
Нередко в клинической практике инфекционисты использу-
ют комбинированную антибиотикотерапию. Основные показа-
ния к ее проведению:
♦ смешанные инфекции;
♦ необходимость предупреждения развития устойчивости мик-
роорганизмов к антибиотику;
♦ целесообразность усиления антибактериального эффекта;
♦ недостаточная чувствительность возбудителей к моноанти-
биотикам.
Возможны следующие варианты взаимодействия антибиоти-
ков при сочетанном их применении:
♦ индифферентное действие — изменение эффекта каждого
из противомикробных средств не отмечается (левомицетин
+ эритромицин);
51
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
♦ аддитивное действие (суммация) — антибактериальный эф-
фект применяемых препаратов равен сумме действия каж-
дого из них в отдельности (независимо один от другого)
(ампициллин + оксациллин).
♦ синергидное действие — эффект совместного применения
двух антибиотиков превышает простую суммацию дейст-
вия каждого препарата в отдельности (беталактамы + ами-
ногликозиды).
♦ антагонистическое действие — эффект, достигаемый при
сочетании нескольких препаратов, ниже, чем эффект каж-
дого в отдельности (беталактамы + тетрациклины).
При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа
случаев антагонизма, как правило, не наблюдается. Комбинация
бактериостатических и бактериальных препаратов иногда при-
водит к их антагонизму.
Известно, что свойства микрофлоры под влиянием антибио-
тиков изменялись, претерпели трансформацию взгляды на меха-
низмы чувствительности, появилась множественная резистент-
ность (отсутствие чувствительности). Это осложнило принятие
решения по применению комбинации различных антибиотиков.
Однако на практике врач не должен полностью отказываться от
рекомендуемых в справочниках и руководствах их сочетаний.
При этом необходим всесторонний учет свойств возбудителей
инфекций. Однако все же следует иметь в виду, что приоритет-
ной является моноантибиотикотерапия. При этом предпочтите-
льнее назначение препарата более узкого спектра действия, осо-
бенно в случаях продолжительного лечения. При назначении
комбинации антибиотиков целесообразно пользоваться табли-
цами их совместимости. Они, при определенной условности,
помогут избежать неблагоприятных (снижения эффективности
и др.) последствий.
52
4, Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
4.5. Взаимодействие антибиотиков
с другими лекарственными препаратами
Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными пре-
паратами при одновременном применении может в конечном
итоге оказывать как положительный, так и отрицательный ре-
зультат.
Так, препаратом выбора для лечения менингококкового ме-
нингита является, как известно, бензилпенициллин. Необходи-
мая терапевтическая концентрация пенициллина в центральной
нервной системе обычно обеспечивается применением его в ме-
гадозах (200 000—500 000 ЕД/кг массы тела в сутки). В то же вре-
мя оптимальная суточная доза антибиотика зависит от его соче-
тания с различными симптоматическими средствами, которые
могут уменьшить концентрацию пенициллина в спинномозго-
вой жидкости (антагонистический эффект) или увеличить ее
(синергидный эффект). Например, сочетание пенициллина с
комплексом препаратов-синергистов (кофеин с эуфиллином или
баралгин вместе с фуросемидом и изотоническими растворами)
позволяет получить оптимальный терапевтический эффект у бо-
льных менингококковым менингитом при снижении суточной
дозы пенициллина в 2 раза за счет повышения его проницаемо-
сти через гематоэнцефалический барьер. В то же время антаго-
нистический эффект при лечении пенициллином менингита на-
блюдается от применения мочегонных — диуретиков (маннитол,
мочевина), гипертонических растворов, глюкокортикостероидов.
Это объясняется усилением экскреции пенициллина с мочой,
снижением проницаемости гематоэнцефалического барьера при
гормональной терапии за счет ее противовоспалительного дей-
ствия. Однако совместное введение некоторых антибиотиков
(канамицина) с глюкокортикостероидами (гидрокортизон) при-
водит к более продолжительному сохранению высокой концент-
рации их в крови.
При планировании комплексной этиопатогенетической те-
рапии необходимо учитывать взаимное усиление возможных
побочных (нежелательных) эффектов антибиотиков, патогене-
53
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
тических средств и алкоголя. Данные о несовместимости лекар-
ственных веществ с антибиотиками приводятся в таблицах 14 и
15. Комбинации указанных препаратов не рекомендуются для
применения на практике, поскольку они в той или иной степени
неблагоприятны для пациентов. К лицам повышенного риска
побочного действия комбинаций лекарств с антибиотиками от-
носят пожилых людей, а также тех, кто страдает недостаточно-
стью функции почек и печени. Эти пациенты при инфекцион-
ных заболеваниях, как правило, получают терапию по поводу
сопутствующей патологии, когда особенно необходимо учи-
тывать возможность взаимодействия антибиотиков, химиоп-
репаратов с другими лекарственными средствами. В группу
лекарственных веществ, комбинации которых с антибиотиками
необходимо особо внимательно контролировать, включают ан-
тикоагулянты (действующие на свертывающую систему крови),
антидиабетические вещества, соли металлов, диуретики, несте-
роидные противовоспалительные средства и другие препараты.
Таблица 14
Нежелательные эффекты при взаимодействии антибиотиков
с различными лекарственными средствами
(по В. Е. Ноникову, 1994)
Антибиотики Взаимодействующий препарат Побочное действие
Аминогликозиды Цефалоспорины, амфотерицин, фуросемид, карбенициллин, дигоксин Увеличение нефротоксичности. Снижение эффекта аминогликозидов. Усиление эффекта миорелаксантов
Бисептол Антикоагулянты Усиление эффекта антикоагулянтов
Хлорамфеникол Бисептол, антикоагулянты, рифадин, барбитураты Увеличение риска агранулоцитоза. Усиление эффекта антикоагулянтов. Снижение эффекта хлорамфеникола. Усиление эффекта барбитуратов
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
- TJWWnrrffillWM in W ЦЩГГГГТТПТГП! 1ТЛПТПМшПГСГМШП ТП TW иижшиnjlffnT]l^—IT 'П.Т"ТГГ ГТТГГГИ1ГМПГПГ ~ JTTTIИГППТ ЛГ"’
Окончание таблицы 14
Антибиотики Взаимодействующий препарат Побочное действие
Линкомицин, клиндамицин Миорелаксанты, эритромицин Усиление эффекта миорелаксантов. Антагонистический эффект
Метронидазол Алкоголь, антикоагулянты Эффект антабуса. Усиление эффекта антикоагулянтов
Нитрофураны Алкоголь, прессорные амины Эффект антабуса. Увеличение артериального давления. Увеличение риска развития альвеолита
Рифампицин Антикоагулянты, барбитураты, бета-адреноблокаторы, кортикостероиды, диазепам, дигоксин, хинидин, хлорамфеникол Снижение эффекта всех перечисленных препаратов
Тетрациклины Антациды, висмут, железо, кальций, барбитураты Снижение эффекта тетрациклинов
Цефалоспорины Алкоголь, фуросемид, аспирин, хлорамфеникол Эффект антабуса. Усиление нефротоксичности. Увеличение риска кровотечения
Фторхинолоны Антациды Снижение эффекта фторхинолонов
Эритромицин Антикоагулянты, дигоксин, теофиллин Усиление эффекта всех взаимодействующих препаратов
Карбапенемы Бета-лактамные антибиотики Антагонистическое взаимодействие
лечение инфекционных больных
Таблица 15
Нежелательные эффекты взаимодействия антибактериальных
препаратов и других лекарственных средств
(по С. В. Яковлеву, 1996)
Антибактериальное средство (А) Другие средства (Б) Эффект
Ампициллин, амоксициллин Непрямые коагулянты Усиление эффекта Б
Аминогликозиды Петлевые диуретики (фуросемид) Нестероидные противовоспалительн ые средства Усиление ототоксичности А и Б Усиление ототоксичности А
Доксициклин Фенобарбитал Ослабление эффекте А
Доксициклин,тетрациклин Соли магния, алюминия, висмута и железа Снижение всасывания А
Тетрациклин Соли кальция, цинка Дигоксин Инсулин Снижение всасывания А Усиление токсичности Б Усиление эффекта Б
Ко-тримоксазол Непрямые коагулянты Г ипогликемические средства Усиление эффекта Б Гипогликемия
Эритромицин, клиндамицин, линкомицин Теофиллин Увеличение концентрации Б, судороги
Эритромицин Карбамазепин Увеличение концентрации Б, нистагм, атаксия
Нитрофураны Антациды Снижение всасывания А
Сульфаниламиды Ингибиторы МАО Непрямые антикоагулянты Г ипогликемические средства Усиление токсических эффектов А Кровоточивость Гипогликемия
Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин Антациды, сукральфат Снижение всасывания А
56
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Окончание таблицы 15
Антибактериальное средство (А) Другие средства (Б) Эффект
Ципрофлоксацин, пефлоксацин, эноксацин Хлорамфеникол Линезолид Теофиллин Соли железа, витамин В:? Г ипогликемические средства Допамин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин Увеличение концентрации Б Снижение эффективности Б Гипогликемия Усиление прессорного эффекта
4.6. Оценка эффективности
антибиотикотерапии
В практике клинициста нередко возникает ситуация, когда не-
обходимо назначить антибактериальную терапию до определения
окончательного диагноза заболевания, уточнения его этиологии
(выделения возбудителя болезни и определения чувствительно-
сти к антибиотикам и химиопрепаратам). В подобных случаях
используют принцип стартовой антимикробной терапии. При
этом особенно актуален контроль эффективности используемых
антибактериальных средств. Вместе с тем, всегда необходимо
стремиться к бактериологическому подтверждению диагноза до
начала лечения.
Эффективность назначенного антибиотика или нескольких
антибиотиков необходимо оценивать в течение 3—4 дней. При
отсутствии эффекта следует подумать, есть ли бактериальная ин-
фекция, правильно ли поставлен диагноз и выбран препарат, не
присоединилась ли суперинфекция, не сформировался ли абс-
цесс, не вызвана ли лихорадка самим антибиотиком?
Биологическое действие антибиотиков двустороннее: непо-
средственно на возбудителя болезни и опосредовано на макро-
организм (через положительный антибактериальный эффект и
реже — в связи с возможным токсическим или иным воздейст-
инфекционных больных
лтпт наип'мпщ ti n-iningwwffitr то ijMii»ш» >Щ'' гчи—гоmnrriVTjMMnKTijtm -щ игп - •TriT',n»wMMHw>inwiiiin n-wwwt» l4riiir-rttrr"r^rww'ffltr<rmn«»rmiaHirr rrwinnwuiwi—мшит wm>n hit"**""—' *
вием на органы и ткани). На практике самым главным контролем
антибиотикотерапии является клинический, когда на основании
клинических методов обследования контролируется динамика те-
чения инфекционного заболевания. Основным критерием эф-
фективности антибактериапьной терапии чаще всего являются
уменьшение степени интоксикации с понижением температуры
тела. Наряду с клиническим контролем динамики инфекцион
ного процесса используются бактериологические приемы: выде-
ление возбудителя, количественное и качественное определение
его чувствительности к антибиотикам.
При целенаправленной терапии бактериальных инфек-
ций идеальным является применение методов бакте-
риологической диагностики заболевания с выделением
возбудителя и определением его чувствительности к
назначенному лекарственному препарату. Только та-
ким образом можно сделать правильный выбор наибо-
лее эффективного препарата среди многих близких по
спектру действия. Это особенно важно в связи с широ-
ким распространением антибиотикоустойчивых штам-
мов микроорганизмов.
Чувствительность микроорганизмов
к антибиотикам
Некоторые возбудители инфекционных заболеваний со времен
открытия антибиотиков мало изменили характер первоначаль-
ной чувствительности к этим препаратам (стрептококки группы
А, пневмококки, менингококки, бруцеллы, некоторые сальмо-
неллы).
Вместе с тем, большинство патогенных микробов со временем
приобрели устойчивость к широко, подчас неконтролируемо и
необоснованно, применяемым противомикробным средствам.
Наибольшее значение проблема устойчивости микроорганизмов
имеет в отношении стафилококков, шигелл, эшерихий, протея,
56
_______ 4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
среди которых антибиотикоустойчивые штаммы выделяются с
наибольшей частотой.
По степени чувствительности к основным антибиотикам
микробы подразделяются на чувствительные, умеренно чувстви-
тельные и устойчивые. В группу чувствительных входит боль-
шинство штаммов микроорганизмов, рост которых на питатель-
ных средах прекращается при использовании концентраций,
соответствующих средним терапевтическим дозам антибиоти-
ков. Если он угнетается при применении только максимальных
доз препаратов, то такие микроорганизмы умеренно чувствите-
льны к антибиотику. Если подавление роста достигается в опыте
в лаборатории лишь при очень высоких концентрациях препара-
та, которые нельзя создать в организме, такие возбудители ин-
фекции относят к устойчивым к антибиотику.
Для определения чувствительности микробов к антибиоти-
кам существуют различные методы.
Концентрация антибиотиков в тканях и жидкостях организ-
ма, как и их антимикробная активность, относится к основным
параметрам, определяющим эффективность антибиотикотера-
пии. При ее изучении наиболее широко применяют микробио-
логические методы исследования, основанные на способности
антибиотика задерживать рост тест-микроба. На практике тера-
певтическая активность достигается при назначении антибакте-
риальных препаратов в дозах, обеспечивающих более высокий
их уровень в средах преимущественного обитания возбудителей
болезни.
4.8. Причины отсутствия эффекта
антибактериальной терапии
Неудачи антибиотикотерапии связаны прежде всего с тем, что
лечение проводится без учета чувствительности возбудителей
инфекционного заболевания к назначенному препарату. Таким
образом, не соблюдается индивидуальная тактика антибиотико-
терапии. Кроме того, неудачи лечения обусловливаются непра-
59
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
«и—W in. W*llT4>Mllltlff№IWUWWIII«UWUIWMWWW^IlHMW*MN№ IWWWlilMJitUtW WWHWWWMMWX МИ» WHHiaWaWWHWH^^.WMMWWUMWWaWBWMWMMMaiti^KIllitlilWIIIMWMWMWmwiWIWawWWIIIimKWilllliitlMWifcWBMWWWWWMai
вильным выбором доз и методов введения препарата, поздним
началом лечения, применением антибиотиков в заниженных до-
зах при комбинированной терапии, недостаточностью продол-
жительности курса. Все эти факторы фигурируют при бесконт-
рольном приеме антибиотиков: без ведома и назначения врача.
Не всегда принимается во внимание возможность инактивации
препаратов ферментными системами организма, связывания их
белками крови и тканей. Даже при чувствительности возбудите-
ля к антибиотику могут быть неудовлетворительные результаты
лечения из-за плохого проникновения препарата в очаг инфек-
ции вследствие недостаточного кровоснабжения, образования
биологического барьера (грануляционного вала, наличия фиб-
ринозных наложений, некроза тканей и т. п.) вокруг очага ин-
фекции, неблагоприятных условий всасывания при генерализо-
ванном капилляротоксикозе.
В настоящее время существует понятие «химиотерапевтиче-
ская резистентность макроорганизма», когда отсутствие резуль-
татов лечения не связано с антибиотиком, а определяется со-
стоянием организма больного, снижением его реактивности.
Поэтому применение этиотропных средств обязательно должно
сочетаться с активной общеукрепляющей (патогенетической)
терапией. Антибиотики часто не оказывают окончательного са-
нирующего эффекта при инфекционных заболеваниях, проте-
кающих на фоне применения глюкокортикостероидов, цито-
статиков, при сопутствующей лучевой болезни и др.
Иногда имеются положительные результаты лечения даже
при устойчивости выделенного возбудителя к данному препара-
ту. Это объясняется применением антибиотиков, особенно бен-
зилпенициллина, в высоких («мега») дозах, намного превышаю-
щих установленную в лаборатории минимальную подавляющую
концентрацию.
4.9. Побочные действия антибиотиков
В процессе антибиотике- и химиотерапии нужно не только хо-
рошо знать противомикробную активность применяемых для
60
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
лечения препаратов, но и представлять возможность побочного
их действия, его патогенез, формы проявления, профилактику и
лечение.
Побочные действия антибиотиков и химиопрепаратов
(табл. 16), в основном, сводятся к аллергическим, токсическим
реакциям или зависят от побочного химиотерапевтического эф-
фекта: реакция бактериолиза (освобождение токсина при гибели
возбудителя), дисбактериоз, суперинфекции и др.
Таблица 16
Побочные действия антибиотиков
Группы антибиотиков Нежелательные эффекты
Пенициллины Аллергические реакции (анафилактический шок) Реакция Яриша-Герксгеймера, инфекционно-токсический шок Нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия, гипернатриемия) Транзиторная гематурия у детей (чаще при использовании оксациллина)
Цефалоспорины Аллергическая реакция (анафилактический шок) Гематологическая реакция (анемия, лейкопения) Нарушение функции печени (гипопротромбинемия, трансфераземия) Нефротоксичность
Аминогликозиды Ототоксичность (нарушение функции вестибулярного и кохлеарного аппарата) Нефротоксичность, нервно-мышечная блокада
Хинолоны Гематологические реакции (цитопения, гемолитическая
(фторхинолоны) анемия) Г ематотоксичность Диспептические расстройства
Тетрациклины Г епатотоксичность Нефротоксичность Гематологические изменения и вазопатия у детей до 8-летнего возраста
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Продолжение таблицы 16
Группы антибиотиков Нежелательные эффекты
Макролиды Диспептические расстройства (стимуляция моторики ЖКТ) Г епатотоксичность
Карбапенемы Аллергические реакции, у 50% пациентов возможна перекрестная аллергия с пенициллинами Нейротоксичность (тремор, судороги в большей степени при назначении имипенема)
Монобактамы Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, анафилактический шок)
Линкосамиды Диспептические расстройства Псевдомембранозный колит Гепатотоксичность Нефротоксичность
Нитроимидазолы Аллергические реакции Мутагенный и канцерогенный эффект Нейротоксичность Гематотоксичность (риск развития лейкопении и нейтропении)
Оксазолидиноны Обратимая гематотоксичность (анемия и/или тромбоцитопения)
Полимиксины Выраженная нефротоксичность Нейротоксичность Нервно-мышечная блокада Т ромбоцитопения Гипокальциемия Гипокалиемия
Гпи коп епт иды (еанкомицин) Аллергические реакции Панцитопения Ототоксичность Нефротоксичность Г епатотоксичность Флебиты, тромбофлебиты
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
(МММ
Окончание таблицы 16
Группы антибиотиков Нежелательные эффекты
Хлорамфеникол Гематотоксичность (агранулоцитоз, апластическая анемия и ДР-) Нейротоксичность (возможное поражение зрительного нераа)
Рифампицин Г епатотоксичность Гематотоксичность (гемолитическая анемия, тромбоцитопения)
Сульфаниламиды Аллергические реакции (эритема, синдром Стивенса-Джонсона, Лайела и др.) Гематотоксичность (гемолитическая анемия, тромбоцитопения)
Нитрофураны Г епатотоксичность Нейротоксичность Тошнота, рвота Антабусоподобное дейстаие
Клинические проявления аллергических реакций выражаются в
виде анафилактического шока, поражения кожи, слизистых обо -
лочек, отеке Квинке, астматического бронхита.
Проявление токсических реакций характеризуется четкой сим-
птоматикой и возникает чаще аллергических. При приеме ами-
ногликозидов они характеризуются невритом слухового нерва,
поражением зрительного нерва, вестибулярными расстройства-
ми, возможным развитием полиневрита, токсическим пораже-
нием почек. Тетрациклины, рифампицин, эритромицин, суль-
фаниламиды обладают гепатотоксичным (на печень) действием.
Патологическое влияние на кроветворную систему могут оказы-
вать хлорамфеникол, рифампицин, стрептомицин. Токсически
действуют на желудочно-кишечный тракт тетрациклины, эрит-
ромицин, амфотерицин В и др.
К побочному эффекту антибиотиков, связанному с биологи-
ческой активностью, следует отнести инфекционно-токсический
шок, который обусловлен так называемым «токсинным ударом» в
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
результате массивного бактериолиза (гибель бактерий). Инфек-
ционно-токсический шок чаще развивается при инфекциях с
попаданием большого количества микробов в кровь (менинго-
кокковый сепсис, брюшной тиф, лептоспироз и др.), особенно в
случаях применения антибактериальных препаратов бактери-
цидного действия. Развитию шока препятствуют одновременное
назначение глюкокортикостероидов (пульс-терапия), проведе-
ние инфузионно-дезинтоксикационной терапии. По этой же
причине лечение больных менингококкемией рекомендуется
начинать с применения препарата бактериостатического дейст-
вия — левомицетина. Противомикробные препараты могут вы-
звать дисбактериоз, снижение напряженности иммунного ответа
организма, что в конечном итоге проявляется реинфекцией или
суперинфекцией. Вследствие подавления нормальной микро-
флоры кишечника может развиться гиповитаминоз.
В основе профилактики побочных реакций от антибиотиков
и химиопрепаратов лежит радикальная терапия со знанием об-
щих свойств препарата, механизмов его действия, фармакокине-
тики и схем применения.
В каждом конкретном случае выбор препарата определяется
особенностями его фармакокинетики, фармакодинамики и про-
тивомикробного спектра.
4.10. Перспективные
антибактериальные средства
Успехи в применении антибиотиков, в том числе таких высоко-
эффективных, как цефалоспорины, макролиды, пока что окон-
чательно не решили проблему лечения бактериальных инфек-
ций, как тяжелых, так и латентных форм с внутриклеточным
паразитированием возбудителей. В этом отношении перспек-
тивными являются введенные в практику последнего десятиле-
тия химиопрепараты, в частности группа фторхинолонов и ко-
тримоксазол а.
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
4.10.1. Фторхинолоны
Фторхинолоны — новый класс противомикробных средств, син-
тезированных на основе хинолонов (налидиксовой кислоты), ха-
рактеризующихся широким спектром действия как на аэробные,
так и анаэробные бактерии, а также на хламидии, микоплазмы,
боррелии, риккетсии. Некоторые препараты фторхинолонового
ряда могут даже применяться в лечении больных малярией и
лейшманиозом.
Фторхинолоны обоснованно рассматриваются как важней-
шая самостоятельная группа высокоэффективных препаратов —
ингибиторов ДНК-гиразы топоизомеразы IV. Кроме широкого
спектра активности они характеризуются:
• высокой степенью воздействия на внутриклеточные формы
микробов;
• высокой бактериальной активностью;
♦ пролонгированным эффектом (до 11 часов после приема);
• высокой концентрацией в клетках фагоцитарной системы
(полинуклеары, макрофаги);
♦ медленным развитием устойчивости к ним микроорганиз-
мов.
Фармакокинетика фторхинолонов (независимо от формы и
метода введения) позволяет применять их при любой локализа-
ции инфекционного процесса. Они выгодно отличаются хоро-
шим проникновением в различные органы и ткани, низким
свертыванием белками плазмы, медленным выведением из орга-
низма при отсутствии кумуляционного эффекта.
В настоящее время в клинической практике широко исполь-
зуют 8 фторхинолонов: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлок-
сацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спар-
флоксапин и моксифлоксацин с различными синонимами их
фирменных наименований [Падейская Е. Н., Яковлев В. П.,
1996; Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., 2002].
Все они близки по активности при инфекциях средней тяже-
сти, но при тяжелых, генерализованных формах заболеваний
приоритетны ципрофлоксацин и офлоксацин. В каждом конк-
ретном случае выбор препарата определяется особенностями его
3 Зак. 1054 65
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
фармакокинетики, фармакодинамики и противомикробного
спектра.
Ципрофлоксацин в настоящее время широко применяют при
шигеллезе, брюшном тифе, сепсисе, менингите. Высокоактивен
препарат и в отношении синегнойной палочки, при туберкулезе.
Офлоксацин обладает несомненным преимуществом при воз-
действии на стафилококки, пневмококки. Применяется при
брюшном тифе, генерализованном сальмонеллезе, тяжелом те-
чении шигеллеза, эффективен при лечении хламидиоза, микоп-
лазмоза, в комплексной терапии лекарственноустойчивых форм
туберкулеза. Он может быть назначен при лепре. Опыт исполь-
зования офлоксацина для лечения острых кишечных инфекций
[Рахманова А. Г., Куликов В. П., 1996; Лобзин Ю. В., 1996] пока-
зал, что во всех случаях его применения был обеспечен выра-
женный клинический эффект при лечении острой дизентерии
Флекснера 2а, в том числе и сопутствующего хламидиоза кишеч-
ника. После приема офлоксацина в меньшей степени, по срав-
нению с другими антибактериальными средствами, развивались
дисбиотические изменения в кишечнике.
Пефлоксацин лучше других фторхинолонов проникает через
гематоэнцефалический барьер, поэтому целесообразно его при-
менение в случаях бактериальных менингитов, особенно вто-
ричных.
Ломефлоксацин активен при хламидийной инфекции, в том
числе при экстрагенитальной ее локализации. В максимально
допустимых дозах его применяют при остеомиелите, гнойной
хирургической инфекции. Чаще применяется в составе комп-
лексной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза.
Норфлоксацин целесообразно назначать при острых кишеч-
ных диарейных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей.
Наибольшее практическое значение норфлоксацин имеет при
тяжелых формах смешанных аэробно-анаэробных инфекций,
при сочетании с кандидозом и туберкулезом вследствие хорошей
совместимости с антианаэробными средствами (метронидазо-
лом, диоксидином), с противогрибковыми и противотуберкулез-
ными препаратами.
ГУ
О О
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
Левофлоксацин активен в отношении грамположительных
бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий.
Моксифлоксацин превосходит другие фторхинолоны по ак-
тивности в отношении пневмококков, включая полирезистент-
ные, хламидий, микоплазм и анаэробов.
Спарфлоксацин по спектру активности близок к левофлокса-
цину, высокоактивен в отношении микобактерий, превосходит
другие фторхинолоны по длительности действия, чаще, чём дру-
гие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты.
В последнее время появились данные о возникновении рези-
стентности к фторхинолонам, чему способствует широкое и бес-
контрольное их применение.
При использовании фторхинолонов, в частности офлоксаци-
на, разработана так называемая «ступенчатая» (последователь-
ная) терапия инфекционных больных [Навашин С. М., Нава-
шин П. С., 1996]. Она заключается в переходе от короткого курса
внутривенного введения препарата к приему его внутрь. Офлок-
сацин в схемах «ступенчатой» терапии назначают внутрь или
внутривенно в дозах 400—600 мг/сут, распределяемых на 1—2
введения, суммарная продолжительность лечения 7—14 дней, да-
лее в зависимости от нозологической формы и тяжести заболе-
вания.
4.10.2. Перспективные сульфаниламиды
Роль сульфаниламидов в последнее время значительно снизи-
лась в результате распространения устойчивых к ним штаммов и
появления мощных антибиотиков. В то же время сульфанила-
мидными препаратами, которые продолжают достаточно широ-
ко использоваться для лечения некоторых инфекций, являются
ко-тримоксазолы (бисептол, септрим и др.), в состав которых,
помимо сульфаметоксазола, входит триметоприм. Триметоприм
в 20—100 раз активнее сульфаметоксазола, а их совместное дей-
ствие является синергидным. К основным заболеваниям, при
которых назначают ко-тримоксазол, относятся: шигеллез, саль-
монеллез, брюшной тиф, пневмоцистная пневмония у больных
ВИЧ-инфекцией. Этот препарат применяют и при менингокок-
ковой, стафилококковой инфекциях. Использование препаратов
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
группы ко-тримоксазола ограничено отсутствием форм для па-
рентерального введения.
4.10.3. Некоторые перспективные антибиотики
О популярности отдельных препаратов судят не только по опыту
их применения, но и по фармацевтическому рынку, включаю-
щему розничную продажу, потребность в лекарствах больниц,
правительственных учреждений, аптек и т. д. Такие сведения
обычно заключены во «Всемирном фармацевтическом обзоре».
Эти данные представляют интерес для врача, так как отражают
современные тенденции в лечении распространенных заболева-
ний. В обзорах, например, за 1994—1995 годы приведены 25 наибо-
лее часто применяемых различного класса лекарственных средств,
в том числе два-антибактериальных препарата — цефтриаксон и
амоксициллин/клавуланат.
Цефтриаксон относится к цефалоспоринам Ш поколения.
Обладает широким спектром действия в отношении грамполо-
жительных, грамотрицательных аэробных и даже некоторых
анаэробных бактерий. Одно из его преимуществ перед другими
антибиотиками заключается также в длительном периоде полу-
выведения, что позволяет применять его один раз в сутки при
сохранении высоких концентраций в тканях (более 24 ч). Кон-
центрация роцефина в тканях в несколько раз превышает подав-
ляющую минимальную концентрацию для большинства пато-
генных возбудителей, в том числе Н. influenzae, N. gonorrhoeae,
N. meningitidis, P. aeruginosa, S. pneumoniae, B. burgdorferi и др.
Вследствие достаточно хорошей проницаемости через гематоэн-
цефалический барьер он может применяться в качестве средства
стартовой эмпирической терапии больных гнойными менинги-
тами, для лечения нейроборрелиоза и других инфекций.
Результаты многочисленных исследований продемонстриро-
вали высокую эффективность роцефина в лечении инфекций
различной локализации и в профилактике послеоперационных
осложнений.
Важным является синергизм между роцефином и аминогли-
козидами. Это следует иметь в виду при угрожающих жизни ин-
фекциях, в том числе вызванных Pseudomonas aeruginosa. Средне-
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
терапевтическая доза роцефина для взрослых составляет 1 г
(20—80 мг/кг) в сутки при его однократном введении. Она может
быть увеличена в особых случаях, в зависимости от нозологиче-
ской формы (менингококковый менингит, сепсис), до 4 г/сут
при внутривенном введении.
Цефепим — цефалоспорин IV поколения, обладает высокой
активностью в отношении энтеробактерий, Р. aeruginosa и других
неферментирующих микроорганизмов, активнее относительно
некоторых штаммов бактерий, устойчивых к цефалоспоринам
III поколения, обладает большей устойчивостью к беталактама-
зам расширенного спектра действия.
Амоксициллин/клавуланат — комплексный препарат. В состав
его входят амоксициллин (тригидрат) и клавулановая кислота
(калиевая соль). Он может применяться для внутривенного вве-
дения и внутрь. Это бактерицидный препарат широкого спектра
действия. Клавулановая кислота обеспечивает устойчивость
амоксициллина к воздействию бета-лактамаз, расширяя его
спектр действия. Он активен в отношении большинства грампо-
ложительных (стафилококки, стрептококки, коринебактерии,
пневмококки, некоторые клостридии) и грамотринательных
(эшерихии, клебсиеллы, вибрионы холеры, сальмонеллы, ши-
геллы, иерсинии, менингококки, гонококки и др.) микроорга-
низмов; боррелин показан при инфекциях верхних дыхательных
путей, пневмониях, эмпиеме плевры, сепсисе, сифилисе, урет-
ритах, гонорее, послеоперационных инфекционных осложнени-
ях. Может применяться при Лайм-боррелиозе. Средняя суточ-
ная доза колеблется в зависимости от тяжести заболевания.
Чаще его назначают по 1 таблетке (0,375 г) 3—4 раза в день или
по 1 флакону (1,2 г) внутривенно 3—4 раза в день.
Амикацин — аминогликозид III поколения, активен относи-
тельно многих нозокомиальных патогенов, включая Р. aerugino-
sa. резистентных к гентамицину. Рекомендован для эмпириче-
ской терапии нозокомиальных инфекций. Активен против воз-
будителя туберкулеза.
Имипенем —- представитель тиенамицинов — также относит-
ся к новым антибактериальным препаратам. Он обладает рядом
качеств, выгодно отличающих его от других лактамных антибио-
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
тиков, и имеет универсальный спектр активности, который
включает в себя подавляющее большинство клинически значи-
мых патогенных микроорганизмов.
Применение имипенема зависит от тяжести инфекции. Стан-
дартная доза составляет 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно.
Дозу имипенема следует уменьшать у больных с почечной недо-
статочностью.
К группе тиенамицинов (карбапенемный антибиотик) отно-
сится и меропенем. В отличие от имипенема этот антибиотик
устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропеп-
тидазы.
Рокситромицин — полусинтетический макролидный антиби-
отик для приема внутрь. Этот препарат устойчивее других мак-
ролидов в кислой среде желудка и быстро всасывается после
приема внутрь. Концентрация его достигает максимума через
1,5—2 ч. Период полувыведения равен примерно 12 ч. Прием
пищи задерживает всасывание препарата. Рулид проникает в
клетки организма, что особенно важно для подавления роста
внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов. Он активен
в отношении большинства патогенных микроорганизмов: стреп-
тококков группы А и В, менингококков, легионелл, возбудите-
лей коклюша, листерий, микоплазм, хламидий, кампилобакте-
рий, коринебактерий, клостридий и др. Взрослым рулид
назначают по одной таблетке (150 мг) два раза в день, утром и
вечером до еды, при болезнях почек — по одной таблетке
(150 мг) один раз в день.
Анкотил — противогрибковое средство. В состав препарата
входит флуцитозин. Показан при кандидозе, криптококкозе,
хромобластомикозе, аспергиллезе (в комбинации с амфотерици-
ном В). Длительность лечения острых инфекций составляет
2—4 нед. При комбинации с амфотерицином В наблюдается ад-
дитивный эффект.
Флюконазол активен в отношении дрожжеподобных грибов
(Candida), а также criptoccus neoformans. При тяжелых формах за-
болеваний является препаратом выбора, особенно при пораже-
нии центральной нервной системы (криптококковый менингит,
менингоэнцефалит), при кандидозном сепсисе.
4. Принципы лечения и раздача лекарственных средств инфекционным больным
В заключение следует отметить, что изложенные в данном
разделе сведения о принципах антибактериальной терапии ин-
фекционных больных не заменяет соответствующих справочни-
ков по лекарственным препаратам.
Целью приведенных сведений является ознакомление
со стратегией и тактикой антибактериальной тера-
пии инфекционных больных. Этому должны способст-
вовать и классификация противомикробных средств, и
основные положения по фармакокинетике и фармакоди-
намике антибиотиков, клинической антибиотикотера-
пии.
Увеличивающийся с каждым годом арсенал противомикроб-
ных средств, к сожалению, окончательно не решает проблему
этиотропной терапии инфекционных больных. Помимо возника-
ющей резистентности микробов к широко и порою неконтроли-
руемо применяемым антибиотикам, все актуальнее становятся
проблема их побочного (нежелательного) воздействия, проблема
совместимости с другими препаратами, как этиотропными, так
и патогенетическими.
Применение новых антибактериальных препаратов с широ-
ким спектром противомикробного воздействия, комбинации ан-
тибиотиков в значительной мере изменяют микробную характе-
ристику внутренней среды организма. В связи с этим возникает
проблема дисбактериозов, патологических состояний, вызван-
ных условно-патогенной флорой, латентных инфекций.
Использование новых противомикробных препаратов значи-
тельно повышает стоимость лечения инфекционных больных.
Практикующий врач при определении тактики этиотропной
терапии в каждом конкретном случае обязан учесть все аспекты
сложной проблемы современной химиотерапии.
К 5. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
5.1. Общая характеристика
противовирусных препаратов
Противовирусная терапия, в отличие от антибактериальной, об-
ладает значительно меньшим арсеналом лечебных препаратов.
Эффективность многих противовирусных химических соедине-
ний и препаратов установлена в экспериментальных исследова-
ниях и в результате многочисленных клинических испытаний.
Однако лишь немногие из них разрешены для широкого практи-
ческого применения.
Особенности течения вирусной инфекции предполагают сле-
дующие терапевтические положения:
• препараты должны отличаться надежностью противови-
русного действия при минимальном повреждающем воз-
действии на клетки макроорганизма;
• методы применения противовирусных средств ограничены
недостаточными знаниями проникновения их в ткани и
органы;
• эффективность противовирусных химиопрепаратов в ко-
нечном итоге во многом зависит от защитных сил организ-
ма, напряженности иммунитета;
• для практической медицины фактически недоступны мето-
ды определения чувствительности вирусов к применяемым
химиопрепаратам.
5. Противовирусная терапия инфекционных больных
По химическому составу и механизму действия противови-
русные средства разделяются натри группы: 1) химиопрепараты;
2) интерфероны; 3) индукторы интерферонов.
Химиопрепараты. К противовирусным химиопрепаратам отно-
сятся аномальные нуклеозиды, производные адамантана, синте-
тические аминокислоты, аналоги пирофосфата, тиосемикарбазо-
ны и другие вируцидные препараты.
Классификация основных противовирусных химиопрепара-
тов приведена в табл. 17.
Таблица 17
Классификация противовирусных препаратов
Препараты Показания к применению
Аномальные нуклеозиды:
азидотимидин СПИД
ацикловир Герпес 1 и 2, опоясывающий лишай
ганцикловир Герпес 1, цитомегаловирусная инфекция
видарабин Герпес 1 и 2, опоясывающий лишай
идоксуридин Герпес 1 и 2
рибавирин РС-инфекция, гепатит С, лихорадка Ласса
трифлюридин Герпес, аденовирусные кератиты
цитарабин Цитомегаловирусная инфекция
Производные адамантана:
адапромин Грипп А и В
амантадин Грипп А
дейтифорин Грипп А, парагрипп 3, РС-инфекция
ремантадин Грипп А
тромантадин Г ерпес
Синтетические аминокислоты:
амбен Грипп А и В, ОРВИ
аминокапроновая кислота Грипп А и В, парагрипп, РС-инфекция
ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ВОЛЬНЫХ
Окончание таблицы 17
Препараты Показания к применению
аналоги пирофосфата Герпес 1 и 2, цитомегаловирусная инфекция, гепатиты
фоска рнет СПИД (ВИЧ-инфекция)
Производные тиосемикарбазонов:
марборан Натуральная оспа
Вирулицидные препараты:
оксолин Грипп,герпес
теброфен Герпес, аденовирусные поражения глаз
флюреналь Герпетические и аденовирусные поражения глаз
Прочие препараты:
пандовир Герпес
хельпин Герпес, ветряная оспа
арбидол Грипп А и В, ОРВИ
Указанные в таблице средства в большинстве своем эффек-
тивны при лечении гриппа и герпетической инфекции. К ним, к
сожалению, быстро формируется резистентность, что сущест-
венно влияет на результаты лечения. При некоторых вирусных
инфекциях, в частности герпетической, с обнадеживающими ре-
зультатами использован препарат растительного происхожде-
ния — флакозид. Это флавоноид, полученный из растений барха-
та амурского и бархата Лаваля.
Интерфероны. Интерфероны (ИФН) относятся к биологиче-
ским противовирусным неспецифическим средствам. Они пред-
ставлены практически во всех клетках организма и направлены
на подавление репликации (прилипания) вирусов, их элимина-
цию (выделение) и санацию (очищение) организма. Механизм
противовирусного действия ИФН связан с блокадой синтеза ви-
русоспецифических белков путем распознавания и дискримина-
5. Противовирусная терапия инфекционных больных
ции информационных рибонуклеиновых кислот, что приводит к
нарушению белковых молекул.
Препараты ИФН делятся по составу на альфа-, бета- и гам-
ма-интерфероны, а по способу получения — на природные чело-
веческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинант-
ные ИФН (второго поколения).
Со времени появления ИФН стали вызывать большой инте-
рес как с точки зрения профилактики, так и лечения вирусных
заболеваний.
Результаты исследований показали, что ИФН эффективны
для лечения вирусных гепатитов, герпеса, острых респиратор-
ных инфекций, ВИЧ-инфекций и некоторых других заболева-
ний (табл. 18).
Таблица 18
Эффективность интерферонов
при различных вирусных инфекциях
Заболевания Эффект лечения
Вирусные гепатиты (острый и хронический гепатит В, гепатиты С и D) Выраженный клинический эффект. В тяжелых случаях уменьшение интенсивности и продолжительности интоксикации. Снижение смертности до 60%, исчезновение маркеров вирусной инфекции, нормализация активности аминотрансфераз. ИФН хорошо сочетаются с ацикловиром, видарабином и преднизолоном
Герпес гениталий, опоясывающий лишай Заметное сокращение сроков высыпаний, уменьшение болей, увеличение межрецидивных периодов у больных, получающих иммунодепрессанты, на фоне терапии ИФН опоясывающий лишай встречается в 3 раза реже
Папилломатоз гортани После хирургического удаления папиллом интенсивная терапия ИФН (до 1,5 лет) дает хороший эффект (полное выздоровление в 70% случаев)
Кератиты и кератоконъюнктивиты (герпес- и аденовирусные) Местное применение альфа- и бета-интерферонов снижает остроту и сокращает сроки заболевания
75
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Окончание таблицы 18
Заболевания Эффект лечения
Острые респираторные вирусные инфекции Для экстренной профилактики используют ингаляции а-ИФН, что особенно показано для защиты групп риска (дети, пожилые люди). При респираторно-синтициальных инфекциях детям раннего возраста показано внутривенное введение альфа-ИФН
Цитомегаловирусные инфекции при СПИДе и после трансплантации почек и костного мозга Профилактика цитомегаловирусных пневмоний, гепатитов
Папилломавирусные инфекции (папилломы, конъюнктивиты, бородавки) Показан достоверный клинический эффект (исчезновение папиллом) при местном применении альфа-ИФН
Подострый склерозирующий панэнцефалит Различное клиническое улучшение при введении в спинномозговой канал и желудочки мозга
Есть основания полагать, что экзогенные интерфероны кро-
ме прямого противовирусного действия оказывают положитель-
ное влияние на иммунную систему. Они, в частности, нормали-
зуют регуляторные механизмы клеточного звена иммунитета,
способствуют индукции клетками альфа- и гамма-интерферона.
Индукторы интерферона. Индукторы интерферона представ-
ляют собой весьма разнообразную группу высоко- и низкомоле-
кулярных природных и синтетических соединений, способных
вызвать образование интерферона в организме больного. В на-
стоящее время имеются данные о целесообразности использо-
вания в комплексной терапии следующих индукторов интерфе-
рона: флуореонов, аналогов госсипола, сополимеров пирана,
неовира и др. при герпетическом заболевании глаз, гриппе, ри-
новирусной инфекции и прочих заболеваниях (табл. 19).
Индукторы интерферона являются новой и весьма перспек-
тивной группой противовирусных препаратов.
76
5. Противовирусная терапия инфекционных больных
мшшкммтоя*
Таблица 19
Индукторы интерферона,
пригодные для клинического использования
Препараты
Показания
Синтетические соединения
Низкомолекулярные:
Флуорены
Амиксин
Азотные основания:
Камедон
Циклофен
Неовир
Полимеры
Полудан
Полигуацил
Амплиген
Природные соединения
Низкомолекулярные полифенолы:
Мегасин
Кагоцеп
Саврац
Рагсин
Гозалидоп
Полимеры — двуспирельные РНК:
Ларифан
Ридостин
Грипп, ОРВИ, герпес, гепатит А,
энцефалит, бешенство, рассеянный
склероз
Острые вирусные инфекции (энцефалит,
гепатит, бешенство, СПИД)
Герпетическое поражение глаз
Грипп, гепатит В, энцефалит, бешенство
СПИД
Грипп, ОРВИ, герпес, гепатит, бешенство,
энтеровирусные инфекции
Грипп, ОРВИ, герпес, энцефалит,
бешенство
5.2* Применение противовирусных
препаратов при некоторых вирусных
инфекциях
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), При лечении
ОРВИ — полиэтиологичных по своей природе заболеваний —
используется целый ряд препаратов, эффективность которых бо-
лее выражена в начальном периоде болезни.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Ремантадин — синтетический препарат класса адамантанов.
Действует на ранней стадии репликации вируса гриппа А. Поэ-
тому применяется для профилактики гриппа А или его лечения
на ранней стадии заболевания.
Рибавирин (виразол) — синтетический препарат класса анома-
льных нуклеозидов. Он особенно эффективен при использова-
нии в аэрозолях для лечения как гриппа А, так и респиратор-
но-синцитиальной инфекции.
Для экстренной профилактики гриппа в группах риска (дети,
лица пожилого возраста, больные соматическими заболевания-
ми) перспективно применение индукторов интерферона — амик-
сина, ридостина, савраца, кагоцела и других, преимущественно в
виде аэрозолей.
Герпетические инфекции. Заболевание, вызванное герпетиче-
скими вирусами, широко распространено как в России, так и в
странах СНГ. Герпетическая вирусная инфекция относится к
так называемым пожизненным оппортунистическим инфекци-
ям и поэтому представляет собой серьезную клиническую проб-
лему, особенно у лиц с приобретенным иммунодефицитом. Све-
дения о многочисленных препаратах, применяемых при лечении
герпевирусных заболеваний, представлены в табл. 20.
Таблица 20
Препараты, используемые для лечения герпетических инфекций
Препарат Показания Схама применения
Ацикловир Порвжение кожи и слизистых оболочек, генерализованные формы, офтельмогерпес, при иммунодефиците В/в капельно в течение 1 ч каждые 8 ч по 5-10 мг/кг в течение 5-10 дней. Внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней. Крем и мазь 5 раз в день 5-10 дней. При офтальмогерпесе 3 дня до исчезновения симптомов. При пересадке органов в/в капельно 5 мг/кг в течение 6 нед
Алпизарин Генерализованные формы (ВПГ 1 и 2), поражение кожи и слизистых оболочек, в том числе гениталий, офтальмогерпес Внутрь по 1-3 таблетки 3-4 раза в день 5-10 дней. Мазь 2-3 раза в день 10-30 дней. При рецидивах повторные курсы
"78
5. Противовирусная терапия инфекционных больных
Окончание таблицы 20
Препарат Показания Схема применения
Бонафтон Простой и опоясывающий герпес, офтальмогерпес, генитальный герпес Внутрь по 0,1 г 3-5 раз в день. Местно 3-4 раза в день в течение 12-14 дней
Видарабин Генерализованные формы, инфекции новорожденных, офтальмогерпес В/в капельно 15 мг/кг в течение 12-24 ч. Местно каждые 2 ч в течение 7 дней
Ганцикловир Цитомегаловирусная инфекция, иммунодефициты, в том числе СПИД В/в 5 мг/кг в течение 1 ч каждые 14-21 дня. При иммунодефиците — в/в 6 мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/(кг*сут) ежедневно
Госсипол Опоясывающий герпес, простой герпес, герпес губ, офтальмогерпес На пораженные участки кожи 4-6 раз в день 5-7 дней. В глаза по 1 капле 5-6 раз в день 11-15 дней
Оксолин Простой и опоясывающий герпес На пораженную кожу 1% и 2% мазь 2 раза в день
Рибавирин Герпетические лихорадки Внутрь по 0.2 г каждые 8 ч 5-6 дней, аэрозольно
Риодоксол Герпес слизистых и полости рта Местно 1-3 раза в день 3—4 нед
Теброфен Простой, опоясывающий герпес, офтальмогерпес Местно в первые 2 дня 0,25% мазь, затем 0,5-1% мазь 3-4 раза в день 2-4 нед
Т ремантадин Поражение кожи и слизистых оболочек, в том числе гениталий 1 % мазь 3 раза в сутки 7-10 дней
Флекозид Поражение кожи и слизистых оболочек По 0,1-0,2 г 3 раза в день 7-10 дней
Фоскарнет ВИЧ-инфицированные при резистентности к ацикловиру, поражение кожи и слизистых оболочек В/в 40-60 мг/кг каждые 8 ч 10-14 дней
Хелепин Поражение кожи и слизистых оболочек По 0,1-0,2 г 3 раза в день 10-15 дней
Цитарабин Генерализованные формы герпетической инфекции По 2-5 мг/кг 1 раз в сутки в/в медленно 4-6 дней
Примечание. В/в— внутривенно.
73
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Вирусные гепатиты. Противовирусная терапия больных, осо-
бенно гепатитами В и С, чрезвычайно актуальна в связи с их
хроническим течением, возможным злокачественным перерож-
дением. В настоящее время при лечении хронических вирусных
гепатитов наиболее широко применяют интерфероны. Имеются
данные о целесообразности использования этих препаратов в
острый период болезни для предупреждения ее перехода в хро-
ническую форму.
Противовирусные препараты в терапии вирусных гепатитов
представлены в табл. 21.
Таблица 21
Противовирусные препараты в терапии гепатитов
Препараты
Берофор (чел) рекомбинантный альфа
Велферон (чел) лимфобластоидный альфа
Инрек (чел) рекомбинантный альфа-2Ь
Интрон А (чел) рекомбинантный альфа-2Ь
Роферон А (чел) рекомбинантный альфа
Реаферон (чел) рекомбинантный альфа
Ферон (чел) фибробластный альфа
Эгиферон (чел) лейкоцитарный альфа
Показания
Гепатиты В, С, D
Гепатиты В, С, D
Гепатит В
Гепатиты В, С, D
Гепатиты В, С, D
Гепатиты В, С, D
Гепатиты В, С, D
Гепатиты В, С, D
Лечение больных вирусными гепатитами, особенно с приме-
нением интерферона, требует подтверждения активности ин-
фекционного процесса по показателям репликации вируса.
Перспективным является испытание при вирусных гепатитах
иммуномодулирующих средств, обладающих широким спектром
биологического действия (беотим, неовир, глутоксим и др.). Эти
препараты могут использоваться в качестве эффективных лекар-
ственных средств для лечения вирусных гепатитов.
ВИЧ-инфекция. Для лечения больных ВИЧ-инфекцией на-
шли применение лишь единичные препараты. Злокачественный
характер поражения системы иммунитета при этом заболевании
приводит к тому, что организм больного не реагирует на эффек-
SO
5. Противовирусная терапия инфекционных больных
тивные лекарственные средства. Поэтому из множества проти-
вовирусных препаратов могут быть отмечены лишь некоторые.
Азидотимидин — первый химиопрепарат для лечения боль-
ных ВИЧ-инфекцией. При длительном его применении продле-
вается жизнь некоторых больных СПИДом.
Циклофен — водорастворимый синтетический аналог при-
родного алколоида, ингибирующий репродукцию вируса имму-
нодефицита. По эффективности превосходит азидотимидин и
менее токсичен.
Интерфероны — снижают тяжесть заболевания, облегчают
течение ВИЧ-инфекции, предупреждают развитие у них цито-
мегаловирусной пневмонии и других суперинфекций вирусной
этиологии.
6. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ
И ОТДЕЛЬНЫЕ ЗВЕНЬЯ РАЗВИТИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
Терапия инфекционных больных с воздействием на возбудителя
болезни и отдельные звенья развития инфекционного процесса
называется этиопатогенетическим лечением.
6Л. Применение бактериофагов
и иммунных сывороток
Бактериофаги — вирусы бактерий, которые обладают способно-
стью разрушать бактерии. Фаготерапия применяется преимуще-
ственно для лечения кишечных инфекций. Бактериофаг вводят
внутрь с нейтрализацией (ощелачивание) желудочного сока.
Этот препарат оправдано применяется при внутрибольничной
инфекции при ликвидации очагов в крупных стационарах.
Лечение иммунными сыворотками (с готовыми антителами)
называют серотерапией. Начало их применения связано с лече-
нием дифтерии, столбняка противодифтерийной и противо-
столбнячной сыворотками еще в конце XIX века.
Сыворотки бывают антитоксические и антибактериальные.
6. Методы этиопатогенетического лечения
Антитоксические сыворотки содержат специфические анти-
тела против токсинов — антитоксины и дозируются антитокси-
ческими единицами. Действие их сводится к нейтрализации
токсинов, вырабатываемых возбудителем. Антитоксическими
сыворотками являются противодифтерийная, противостолбняч-
ная, противогангренозная, противосибиреязвенная и др.
Антибактериальные сыворотки содержат антитела против
бактерий (агглютинины, бактериолизины, отосонины). Анти-
бактериальные сыворотки уступили в последнее время место
специфическим иммуноглобулинам — активная часть сыворот-
ки. Их готовят из крови людей или животных. Эти препараты
содержат высокую концентрацию антител, лишены балластных
веществ.
Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови
животных, действуют всего лишь 1—2 нед и способны вызывать
побочные реакции. Их применяют только после предваритель-
ного подкожного введения небольшими порциями. Затем внут-
римышечно вводится вся доза лечебной сыворотки. При токси-
ческих формах дифтерии 1/2—1/3 часть препарата при первом
его введении можно применять внутривенно. Общим принци-
пом использования с лечебной целью готовых антител является
необходимость рано применять препарат. При осложнениях
дифтерии сыворотку не применяют. Доза препарата должна со-
ответствовать клинической форме заболевания. Мало эффек-
тивна серотерапия после 4—5-го дня болезни. В настоящее время
отечественная лечебная практика располагает средствами пас-
сивной иммунизации против:
• дифтерии (противодифтерийная антитоксическая гетеро-
логичная сыворотка);
• ботулизма (противоботулиническая антитоксическая ло-
шадиная очищенная и концентрированная сыворотки ти-
пов А, В, С, Е и F, поливалентный противоботулинический
гомологичный гамма-глобулин против ботулотоксина типа
А, В и Е);
• столбняка (противостолбнячная антитоксическая очищен-
ная и концентрированная лошадиная сыворотка, а также
S3
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
человеческий противостолбнячный антитоксический гам-
ма-глобулин);
• сибирской язвы (противосибиреязвенный антитоксический
лошадиный иммуноглобулин);
♦ стафилококковой инфекции (противостафилококковый ан-
титоксический человеческий иммуноглобулин, противоста-
филококковая донорская плазма, противостафилококковый
гетерогенный антитоксический лошадиный иммуноглобу-
лин);
♦ лептоспироза (противолептоспирозный гетерологичный во-
ловий гамма-глобулин к четырем возбудителям: grippotypho-
sa, icterohaemorrhagie, canicola, tarasovi)\
• гриппа (противогриппозный донорский гамма-глобулин к
вирусам гриппа типа А и Б);
• клещевого энцефалита (противоэнцефалитный лошадиный
гамма-глобулин или человеческий иммуноглобулин).
При ряде инфекций (полиомиелит, эпидемический паротит
и др.) можно использовать нормальный человеческий иммуно-
глобулин, производимый из плацентарной, абортной и венозной
крови людей. Существует также целый ряд зарубежных имму-
ноглобулинов (полиглобулин, пентаглобулин, интраглобулин, ци-
тотект, гептект и др.), используемых в основном при тяжелых
бактериальных и вирусных инфекциях (вирусный гепатит, при
пересадке печени и др.).
6.2. Выведение из организма токсических
и балластных веществ
Для выведения из организма больного возбудителей и их токси-
нов в последние годы существенно расширились возможности
использования различных методов эфферентной терапии ин-
фекционных больных. Эфферентная терапия (от лат. efferens —
выводить) направлена на выведение из организма токсических и
балластных веществ (включая микробные токсины, бактерии и
вирусы), метаболитов и осуществляется, главным образом, с по-
6. Методы этиопатогенетического лечения
мощью медико-технических систем. Одновременно возможно
осуществление коррекции иммуноглобулогических нарушений
(выведение избытка циркулирующих иммунных комплексов,
аутоантител и др.), белкового и водно-электролитного состава
крови. Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстра-
корпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и
неинвазивными (энтеросорбция) методами. Основными методи-
ками гемокоррекции (очищение крови) являются гемодиализ,
гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция, перито-
неальный диализ, ликворосорбция, гемоксигенация (как дополнение
к другим операциям, в том числе с применением перфторуглеро-
дов) и др.
Смысл этих методик здесь не расшифровывается; это лече-
ние проводится в специализированных стационарах.
6.3. Вакцинотерапия
Вакцинотерапия (специфическая активная иммунизация) заклю-
чается в том, что для повышения специфического иммуногенеза,
а в ряде случаев и для специфической десенсибилизации боль-
ным вводят различные специфические антигены. Такими препа-
ратами (вакцинами) могут быть убитые различным способом ку-
льтуры возбудителей (гретые вакцины, спиртовые, феноловые и
прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имею-
щихся в микробах, или же только отдельные антигены (напри-
мер, Vi-антиген брюшнотифозных микробов). Используются ал-
лергены (бруцеллин, токсоплазмин — названия по болезням),
обладающие не только десенсибилизирующим, но и иммунони-
зирующим действием, а также анатоксины (ботулизм, столб-
няк). В некоторых случаях используют вакцины, изготовленные
из штамма возбудителя, выделенного от больного (аутовакци-
ны). Живые вакцины для лечебных целей, как правило, не упо-
требляют. Вакцинотерапия показана при ряде хронических за-
болеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз;
разрабатывается вакцина для лечения хронического вирусного
ГРГГЯТИ Я ППИ ЯЯТЯМХ/КТПРМСЯ ППППРГГР ПМЧППППППРНИЯ ^TVHQ-
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
ремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения
рецидивов (брюшной тиф, паратифы).
Большое значение имеет правильная дозировка вакцины.
Слишком высокая доза может спровоцировать обострение забо-
левания, а малая доза не даст нужного эффекта. При заболева-
ниях, в патогенезе которых важную роль играет аллергическая
перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция бо-
льных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом
отдельном случае подбирается индивидуальная рабочая доза
вакцины.
6.4. Глюкокортикостероидная терапия
(лечение гормонами) и другие методы
патогенетической (воздействие
на отдельные звенья развития
инфекционного процесса) терапии
Глюкокортикостероиды (ГКС) — вещества с исключительно
широким спектром действия на жизненно важные системы и
функции организма. Вырабатываются корой надпочечников
(кортизол). К классу ГКС относятся значительное количество
гормональных препаратов: преднизолон, триамцинолон, дексаме-
тазон и др.
ГКС оказывают существенное влияние на углеводный обмен,
регулируют жировой обмен, изменяют минеральный обмен со
снижением калия, кальция и пр. ГКС обладают исключительно
могучим противовоспалительным действием с уменьшением
проницаемости сосудистых стенок и тканевых мембран. Эти
препараты обладают также противоаллергическим действием с
блокированием выделения гистамина. Эти гормоны оказывают
также эффект с угнетением иммунитета. При инфекционных за-
болеваниях назначение данных гормонов имеет строгие показа-
ния: развитие анафилактического и инфекционно-токсического
86
6. Методы этиопатогенетического лечения
шока, отек головного мозга, острая печеночная недостаточ-
ность, острая тотальная надпочечниковая недостаточность и др.
ГКС показаны больным тяжелыми формами вирусных гепа-
титов с угрозой печеночной недостаточности, менингоэнцефа-
литами, эпидемическим паротитом («свинка»), осложненным
поражением яичка, при дифтерийном крупе, иногда при тяже-
лых пневмониях. Гормоны применяются для профилактики и
лечения сывороточной болезни, при крапивнице, токсикодер-
мии, при аутоиммунных инфекционных миокардитах. При дли-
тельном применении гормонов может развиться желудочное
кровотечение, а также гипокалиемия, активизация туберкулеза,
очаговой инфекции. Повышается АД, может изменяться очерта-
ние лица (лунообразное лицо).
ГКС были и остаются могучим средством патогенетической
терапии при инфекционных болезнях с угрозой осложнений.
В последние годы существенно расширился арсенал средств
терапии инфекционных больных. Применяются антиоксидант-
ные препараты (витамин С, препараты янтарной кислоты и др.),
ферментные средства, нестероидные гормоны и др. При пони-
жении уровня калия, натрия, потере воды проводится массивная
инфузионная терапия стерильными солевыми растворами, внут-
ривенно в качестве заместительной терапии.
6.5. Немедикаментозное лечение
Необходимо также остановиться на немедикаментозных методах
лечения. Среди них важное место занимает оксигенотерапия (ле-
чение кислородом при повышенном давлении). Механизм ее
действия достаточно сложен и неоднозначен: от компенсации
гипоксии и активации метаболизма до прямого подавления па-
тогенной (анаэробной) микрофлоры и тренировки адаптацион-
ных механизмов в процессе реабилитации. При целом ряде ин-
фекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф,
ботулизм и др.) с успехом применяются различные методики ок-
сигенобаротерапии (нормо-, и гипобарические ее варианты).
87
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Еще одним методом воздействия является фототерапия,
преимущественно в виде ультрафиолетового или лазерного
облучения крови. Более широкое применение, в том числе по
эпидемиологическим мотивам, получили методики трансфузии
аутокрови (АУ-ФОК), реже используются внутрисосудистое об-
лучение крови (ВФОК). Показаниями к фототерапии считаются
бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пнев-
монии, синуситы и др.), а также затяжная реконвалесценция
(выздоровление) и переход в хроническую форму.
Большое значение в комплексной терапии инфекционных
больных имеет режим двигательной активности, полноценное
диетическое питание, витаминизация, лечебная физкультура и
физиотерапевтические процедуры.
Возможности воздействия на отдельные звенья патогенеза
(саногенеза) в последнее время существенно расширились в свя-
зи с успехами в области интенсивной терапии и реабилитации
инфекционных больных.
17. ТРАНСПОРТИРОВКА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
И ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
ПО НАЗНАЧЕНИЮ
Эти мероприятия представляют заключительное звено действий
медицинских работников догоспитального этапа. Подчеркнем,
что наряду со всеми другими (постановка диагноза, оценка тя-
жести, установление наличия неотложного состояния, адекват-
ная терапевтическая помощь перед отправкой), эта задача в вы-
сшей степени ответственна особенно для среднего медицинского
персонала.
Строгого контроля требует перенос больного в машину, с мини-
мальной активностью с его стороны. Быстрый переход тяжелого
больного, особенно с развивающимся инфекционно-токсичес-
ким шоком или дегидратационным шоком, из горизонтального
положения в вертикальное может привести к ортоклиностатиче-
скому коллапсу и существенно усугубить тяжесть его состояния.
Это же относится к исключению охлаждения больного в пути
(особенно в условиях зимнего времени). Вместе с тем приклады-
вание к ногам (в частности, к пяткам!) горячих грелок может
оказать отрицательное «отвлекающее» влияние. Транспортиров-
ка больных столбняком должна быть максимально щадящей, с
возможным исключением внешних раздражений, в частности с
затемнением машины.
Важно также предусмотреть оптимальное положение тела бо-
льного в пути. Так, у больных с тяжелой острой дыхательной не-
89
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
ммжймиммтшмяш<сяшммтмшмвжмим1м1шш№мга1жтмтмшммммкммю(ммимдмммиж№ш>яимй№!мямк«1мпмям^^
достаточностью или коматозным состоянием в положении на
спине легко западает язык, опускается надгортанник, что может
вызвать обтурацию дыхательных путей. Оптимально для них
устойчивое боковое положение (лучше на правом боку). Голова
больного при этом отгибается кзади, что исключает возмож-
ность западания языка. В этих же целях перед транспортировкой
вводят резиновые или пластмассовые воздуховоды. Перед введе-
нием воздуховода важно очистить ротоглотку от слизи с помо-
щью марлевой салфетки или аспиратора. Больных с отеком
легких лучше транспортировать в полусидячем положении, а
шоковых больных с приподнятым ножным концом носилок.
Непременным условием транспортировки тяжелых больных
является сопровождение врача и медицинской сестры, которые
должны находиться не в водительской кабине, а непосредствен-
но у носилок и продолжать наблюдение за больным в пути. По
показаниям сразу же в пути обеспечиваются необходимые тера-
певтические мероприятия. При установлении признаков крити-
ческого состояния врач линейной бригады скорой медицинской
помощи (СМП) оказывает неотложную помощь и обеспечивает
перевод больного в отделение интенсивной терапии (ОПТ), при
необходимости более полного объема помощи на месте немед-
ленно вызывает специализированную реанимационную бригаду.
Госпитализация по назначению тяжелых инфекционных бо-
льных требует, с одной стороны, правильного решения задачи
предварительной нозологической диагностики, а с другой, в
условиях большого города, — четкого инструктажа службы СМП
о профилизации госпитальной базы, наличии специализирован-
ных отделений и центров, раздельно для взрослых и детей.
Больные с тяжелым течением инфекционных болезней с раз-
витием неотложных состояний подлежат госпитализации в отде-
ление интенсивной терапии (ОИТ) инфекционных больных или
многопрофильных больниц, в состав которых входят инфекци-
онные отделения. При отсутствии ОИТ больных помещают в па-
латы интенсивной терапии (ПИТ), которые должны быть зара-
нее развернуты и подготовлены в инфекционных отделениях.
Больные инфекционными болезнями, при которых человек
не является источником заражения, могут быть при необходи-
90
7. Транспортировка инфекционных больных и госпитализация по назначению
мости госпитализированы в ОИТ соматических стационаров.
Так, специализированные противостолбнячные центры обычно
организуют при многопрофильных больницах, располагающих
хирургической службой. Это относится и к допустимости на-
правления в хирургические отделения больных с разрывами
селезенки при малярии, разрывами и надрывами почек при
геморрагической лихорадке (ГЛПС), в ЛОР-отделения — с пара-
тонзиллярным (тонзиллярным, заглоточным) абсцессом при
ангине. В хирургических стационарах может быть оказана опе-
ративная помощь (с соблюдением соответствующих предосто-
рожностей) и при перфорации брюшнотифозных язв кишечни-
ка. Вместе с тем клинический опыт свидетельствует о том, что
при ОИТ крупных инфекционных больниц на случай необходи-
мости острой хирургической помощи должен быть предусмот-
рен операционный блок.
Больных тяжелыми формами ботулизма необходимо сразу же
направлять в близлежащий стационар, в котором может быть
обеспечено аппаратное дыхание. Этот же принцип распростра-
няется на предпочтительную госпитализацию больных с тяже-
лыми формами ГЛПС с развитием олигоанурии в больницы, в
состав которых входит отделение искусственной почки, а при их
отсутствии — в отделения, располагающие методом гемосорб-
ции. С другой стороны, больных нехирургическим сепсисом
следует по возможности отправлять в ОИТ (ПИТ) инфекцион-
ных больниц, где лучше удается организовать их лечение.
Следовательно, принимая решение о госпитализации боль-
ного по назначению, врач СМП должен всесторонне рассмот-
реть каждую конкретную ситуацию, проинструктировать меди-
цинскую сестру, сопровождающую больного. При их ошибках
может сразу же возникнуть необходимость перевода больного из
больницы в больницу, что, конечно, недопустимо в отношении
тяжелых больных. Создается дополнительная, часто непосиль-
ная, нагрузка для больного, да и теряется тот весьма ограничен-
ный лимит времени, в течение которого неотложная помощь
может быть эффективной.
18. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
8.1. Организация интенсивной терапии
Интенсивная терапия инфекционных больных организуется и
проводится в соответствии с Методическими указаниями по ин-
тенсивной терапии инфекционных больных в лечебных учреж-
дениях. По своему характеру она всегда является неотложной,
поэтому для ее осуществления необходимы освоение соответст-
вующих знаний и практических навыков, наличие в постоянной
готовности специального оборудования и оснащения. Интен-
сивная терапия представляет собой комплекс одновременно
проводимых мероприятий, включающих интенсивное наблюде-
ние, специальный уход и специальное лечение — собственно
интенсивную терапию (табл. 22). Роль медицинской сестры вы-
сока при специальном уходе, питании больных, профилактике
осложнений и пр.
8. Основные принципы и методы интенсивной терапии инфекционных больных
Таблица 22
Интенсивная терапия инфекционных больных
Интенсивное наблюдение Специальный уход Специальное лечение
Клинические методы Лабораторные методы Функциональные методы Мониторные методы Противоэпидемический режим Профилактика осложнений Функционально-выгодное положение Питание больных Воздействие на возбудителей Нейтрализация токсинов Восстановление функций органов и систем Оптимизация функций органов и систем
8.2. Интенсивное наблюдение
Интенсивное наблюдение проводится с одновременным исполь-
зованием клинических, лабораторных, а также инструменталь-
ных (аппаратных) методов исследования. Целью его является
объективная оценка функционального состояния жизненно важ-
ных органов и систем инфекционного больного, определение
патогенеза и степени тяжести состояния, эффективности приме-
няемых средств и методов интенсивной терапии. Особенностью
интенсивного наблюдения инфекционных больных является ис-
пользование специальных лабораторных методов, в том числе
экспрессивных, для определения нозологической формы забо-
левания, а также чувствительности возбудителей болезни к сред-
ствам этиотропной терапии.
Условия эффективности интенсивного наблюдения:
♦ непрерывность измерений;
♦ множественность измеряемых параметров;
а объективная оценка и правильность выводов о характере и
степени нарушений функций;
• возможность динамической оценки терапевтических меро-
приятий.
93
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
*)^^^^МймАМММММММИММйН||МмвммммммМВММаММММИММММММММЙММ1ММММШМММММаМ1ЯММН1МВЙИИММЙИИМИМЯЯаММИМЯаММ8КМИИИаИИМММММИЯМЮЯМММЙММЙЯвЙМММ1В11МММ8вММ|М
-------JJ- ... -LU - □-- ...I -------- - ...- ’—' ’
Оптимальным является мониторное наблюдение путем испо-
льзования специальных аппаратов и приборов для непрерывно-
го измерения показателей, отражающих функции органов и сис-
тем с одновременной сигнализацией при выходе их за заданные
пределы, выбором решения (при использовании ЭВМ) и конт-
ролем эффективности.
Далее в табл. 23 предлагается схема оценки состояния орга-
нов и систем при тяжелом течении инфекционного заболевания.
Таблица 23
Показатели функционального состояния основных органов
и систем при тяжелом течении инфекционных заболеваний
Органы и системы Методы исследований, показатели
клинические лабораторные инструментальные
Нервная Состояние Анализ Давление ликвора
система сознания Очаговые симптомы Менингеальные симптомы Психомоторное возбуждение Судороги Состояние рефлекторных и двигательных функций спинномозговой жидкости Биохимические исследования крови (сахар, остаточный азот И др ) Рентгенография Эл ект роэн цефал ография Реоэнцефалография Эхоэнцефалография Ультразвуковое исследование Офтальмоскопия
Кровообращение Окраска кожи Кровенаполнение ногтевого ложа Состояние периферических вен Одышка Пульс Аускультация и перкуссия Разница кожной и ректальной температуры Гематокрит, гемоглобин Кислотно- основное состояние Объем циркулирующей крови Оксигенометрия Коллоидно- осмотическое давление Почасовой диурез Вискозиметрия Артериальное давление Центральное венозное давление Электрокардиография Конъюнктивальная капилляромикроскопия Ударный объем сердца
94
8. Основные принципы и методы интенсивной терапии инфекционных больных
HiJuifiulH11щц|11ЦИМ1Ж11г'пшциищ ГШлтггтптптги глиптwnm пищим шгтгтштппwrmnmn птптггл mi rrinoiriTriirnumTfinriMii ijmnwiwiinrr.TT run r.nwniurnm • mrmn whit “тг/
Окончание таблицы 23
Органы и системы Методы исследований, показатели
клинические лабораторные инструментальные
Дыхание Цианоз кожи и слизистых Частота, глубина и ритм дыхания Одышка, возбуждение Аускультация и перкуссия легких Кислотно- основное состояние Газы крови Рентгеногрефия легких Спирография
Экскреторные органы (почки, печень) Анамнестические данные Диурез Желтуха Коматозное состояние Общий анализ мочи Остаточный азот Мочевина Креатинин Билирубин Протромбин Реогепатография
Водно- электролитный баланс и кислотно- основное состояние (КОС) Анамнестические данные Жажда Тургор кожи Судороги икроножных мышц Пульс Масса больного Диурез Одышка Нарушения сознания Электролиты КОС Г ематокрит Относительная плотность плазмы Общий белок Коллоидно- осмотическое давление Электрокардиография Артериальное давление Объем циркулирующей крови (ОЦК) Центральное венозное давление (ЦВД) Почасовой диурез
Система свертывания крови Геморрагическая сыпь Кровотечения Признаки тромбоза Время свертывания Протромбиновый индекс Фибриноген Фибринолитиче- ская активность Антитромбин III Этаноловый тест Продукты деградации фибриногена И др. Эл ектрокоагулография (тромбоэластография)
95
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
8.3. Программа, методы и средства
интенсивной терапии
Интенсивная терапия инфекционных больных предполагает
применение комплекса мероприятий, направленных на нейтра-
лизацию возбудителей заболевания, дезинтоксикацию, а также
восстановление нарушенных функций органов и систем, под-
держание их в выгодном для организма режиме функционирова-
ния (табл. 24).
Таблица 24
Основные средства и методы интенсивной терапии
инфекционных больных
Направленность действия ИТ Средства и методы
Воздействие на возбудителей болезни Антибиотики Химиопрепараты (антибактериальные, противовирусные, п роти во паразитарные) Иммунные препараты (иммуноглобулины направленного действия) Стимуляторы специфической и неспецифической резистентности организма Гипертермическая терапия Квантовая терапия
Дезинтоксикация Антитоксические сыворотки Инфузионно-дезинтоксикационные средства Глюкокортикостероиды Десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные средства Стимуляторы естественной детоксикации Восстановление и поддержание оптимальной функции экскреторных органов Энтеросорбция Кишечный диализ Перитонеальный диализ, экстракорпоральный гемодиализ Гемосорбция, лимфосорбция Обменное переливание крови (операция замещения крови) Экстракорпоральное подключение вссистирующих органов (ксенопечень)
S6
8. Основные принципы и методы интенсивной терапии инфекционных больных
Окончание таблицы 24
Направленность действия ИТ Средства и методы
Восстановление и поддержание жизненно важных функций Коррекция нарушений водно-электролитного баланса Коррекция нарушений кислотно-основного состояния Коррекция нарушений системы свертывания крови Энергообеспечение и оптимизация обмена веществ Антигипоксическая терапия Предупреждение нарушений жизненно важных функций Дифференцированная терапия нарушений жизненно важных функций
4 Зак. 1054
9. РЕАБИЛИТАЦИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Реабилитация инфекционного больного — это комплекс меди-
цинских и социальных мероприятий, направленных на более
быстрое восстановление здоровья и нарушенной болезнью рабо-
тос пособности.
Реабилитация направлена прежде всего на поддержание жиз-
недеятельности организма и приспособление его к условиям по-
сле болезни, а затем — к труду, обществу.
В итоге медицинской реабилитации человек, перенесший
инфекционное заболевание, должен полностью восстановить
как здоровье, так и работоспособность.
Реабилитация начинается часто еще во время пребывания
инфекционного больного в стационаре. Продолжение реабили-
тации, как правило, происходит дома после выписки из стацио-
нара, когда человек еще не работает, имея на руках «больничный
лист» (листок нетрудоспособности). К сожалению, у нас еше
редко создаются центры и санатории по реабилитации инфекци-
онных больных.
Общие принципы реабилитации преломляются через призму
того, какое заболевание перенес больной (вирусный гепа тит, ме-
нингококковую инфекцию, дизентерию, ОРЗ и др.).
Среди лечебно-восстановительных мероприятий необходимо
выделить следующие:
• режим;
• питание;
* лечебную физкультуру;
9В
9. Реабилитация инфекционных больных
• физиотерапию;
• проведение бесед с переболевшим;
• фармакологические средства.
Режим является основным для осуществления лечебно-вос-
становительных мероприятий.
Тренировка основных систем организма должна привести к
реализации основной цели — возвращение к труду. С помощью
режима создаются условия для лечения и отдыха.
Диету назначают с учетом тяжести и клинических проявле-
ний инфекционного заболевания, учитывают преимуществен-
ное поражение органов: печень (вирусные гепатиты), почки
(геморрагическая лихорадка, лептоспироз) и т. п. Конкретно ди-
ета рекомендуется врачом перед выпиской из стационара. Всем
больным назначают поливитамины в дозе, в 2—3 раза превыша-
ющей суточную потребность.
Лечебная физкультура способствует быстрейшему восстанов-
лению физической работоспособности переболевшего. Простей-
шим объективным показателем соответствующей физической на-
грузки является восстановление частоты сердечных сокращений
(пульс) через 3—5 мин. после физической нагрузки.
Физиотерапия проводится по назначению врача по показа-
ниям: УВЧ, солюкс, диатермия и др.
Целесообразно проведение бесед с выздоравливающими: о
вреде алкоголя после перенесенного вирусного гепатита, о необ-
ходимости избегать переохлаждения после перенесенной рожи и
т. п. Такие воспитательные беседы (напоминания) на медицин-
ские темы могут проводиться и дома родственниками больного.
Фармакологическая терапия препаратами, которые способ-
ствуют восстановлению функций и работоспособности перебо-
левших инфекционными заболеваниями, существует и назнача-
ется врачом перед выпиской больных из стационара.
Основными этапами медицинской реабилитации инфекционных
больных являются:
1. Инфекционные стационары.
2. Реабилитационный центр или санаторий.
3. Поликлиника по месту жительства — кабинет инфекцион-
ных заболеваний (КИЗ).
99
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Первый этап — острый период болезни; второй этап — пери-
од выздоровления (после выписки); третий этап — в КИЗе, где
решаются в основном вопросы медико-социальной экспертизы
(бывший ВТЭК), связанные с трудоустройством.
В качестве примера приводим реабилитационные мероприя-
тия, проводимые лицам, перенесшим вирусный гепатит (рис. 1).
Реабилитационные мероприятия
Физио-
терапия
I
Медикамен-
тозные
средства
(по показа-
ниям)
Психотерапия,
психологическая
подготовка и
организационные
мероприятия
Трудо-
терапия
Режим
Полное выздоровление и восстановление трудоспособности
Нет
Выписка и диспансерное
наблюдение
Перевод в больницу
для лечения
Рис. 1. Схема реабилитационных мероприятий, проводимых в отделении
(центре) реабилитации лиц, перенесших вирусный гепатит
10. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ
ПОСЛЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Под диспансеризацией понимают активное динамическое на-
блюдение за состоянием здоровья определенных контингентов
населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с
целью раннего выявления заболеваний, динамического наблю-
дения и комплексного лечения заболевших, проведения меро-
приятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреж-
дению развития и распространения болезней, восстановлению
трудоспособности и продлению периода активной жизнедеяте-
льности. При этом основная цель диспансеризации состоит в
сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении про-
должительности жизни людей и повышении производительно-
сти труда работающих путем активного выявления и лечения на-
чальных форм заболеваний, изучения и устранения причин,
способствующих возникновению и распространению заболева-
ний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-
гигиенических, профилактических лечебно-оздоровительных ме-
роприятий.
Содержанием диспансеризации являются:
♦ активное выявление больных в целях раннего распознава-
ния начальных форм заболеваний;
• взятие на диспансерный учет и систематическое наблюде-
ние;
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
9
• своевременное проведение лечебных и социально-профи-
лактических мероприятий для скорейшего восстановления
здоровья и трудоспособности;
• изучение внешней среды, производственных и бытовых
условий и их улучшение;
• участие в диспансеризации всех специалистов.
Анализ определения, целей и содержания диспансеризации
показывает, что общим для диспансеризации и реабилитации
является проведение лечебных и социально-профилактических
мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудо-
способности переболевшего.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после ин-
фекционных болезней осуществляется в соответствии с приказа-
ми и руководящими документами Минздрава (приказ № 408 от
1989 г. и др.). Регламентирована диспансеризация переболевших
дизентерией, сальмонеллезом, острыми кишечными инфекциями
неустановленной этиологии, брюшным тифом и паратифами,
холерой, вирусными гепатитами, малярией, менингококковой
инфекцией, бруцеллезом, клещевым энцефалитом, геморраги-
ческой лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, ин-
фекционным мононуклеозом. Кроме того, в научной литературе
приводятся рекомендации по диспансеризации больных после
псевдотуберкулеза, орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии, грип-
па и других ОРЗ, кори и других «детских» инфекций.
Далее приводим особенности диспансерного наблюдения
при отдельных инфекционных заболеваниях, обращая внимание
на правила выписки из стационара.
Дизентерия. Перенесшие заболевание без бактериологического
подтверждения выписываются не ранее трех дней после кли-
нического выздоровления, нормализации стула и температуры
тела. Имеющие непосредственное отношение к производству
продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализа-
ции и приравненные к ним подвергаются бактериологическому
обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписыва-
ются только при отрицательном результате обследования.
Перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически.
выписываются после отрицательного контрольного бактериоло-
1 02
10. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после инфекционных болезней
гического обследования, проведенного через 2 сут после оконча-
ния лечения. Все работники питания и приравненные к ним вы-
писываются после двукратного отрицательного бактериологиче-
ского обследования.
При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовы-
делением и при хронической дизентерии выписка производится по-
сле стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в
течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного резуль-
тата бактериологического обследования.
Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в
коллективы по выздоровлении, но в течение двух последующих
месяцев им запрещаются дежурства по пищеблоку. Дети, посе-
щающие дошкольные учреждения, после выписки допускаются в
коллективы при осуществлении диспансерного наблюдения в
течение 1-го месяца с обязательным осмотром стула.
В процессе диспансеризации во время контрольных ежеме-
сячных осмотров обращают внимание на:
♦ самочувствие больного (общая слабость, повышенная утом-
ляемость, нарушения аппетита, наличие явлений диском-
форта или болей в животе);
• характер стула (оформленный или неоформленный, нали-
чие в кале примесей крови, слизи);
* частоту дефекаций;
• состояние органов брюшной полости и, особенно, кишеч-
ника (болезненность или чувствительность, утолщение или
спазм по ходу отдельных его участков);
• состояние печени и селезенки.
Особого внимания заслуживают реконвалесценты, перенесшие
тяжелые и среднетяжелые формы болезни. У них нередко отмеча-
ются явления астенизации, вегетососудистой дистонии, нейро-
вегетативные расстройства кишечника. Полное выздоровление у
таких реконвалесцентов может затягиваться до 2—3 мес после
болезни. В этих случаях необходима активная диспансеризация
с проведением комплекса лечебно-оздоровительных мероприя-
тий. Показаны назначение общеукрепляющих и седативных
препаратов, а также использование физических методов лечения
(хвойные ванны, электрофорез с введением ионов брома, каль-
103
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
ция, новокаина и др.* медикаментов, гемотерапия и пр.), а также
лечебной физкультуры.
Всем реконвалесцентам категорически запрещается употреб-
ление любых спиртных напитков, включая пиво, а также прием
жирной и острой пищи — по крайней мере, в течение ближай-
ших 4-6 нед.
Брюшной тиф и паратифы. В случае повышения температуры
тела или ухудшения общего состояния (снижение аппетита, на-
рушение сна, появление слабости, головной боли) выполняют
общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление
тифо-паратифозных бактерий, а при установлении рецидива бо-
льные вновь госпитализируются. Кроме того, если при любом из
обследований, проведенных по истечении 3 мес после выздоров-
ления, у работников пищевых предприятий хотя бы однократно
была выделена культура бактерий брюшного тифа или паратифа,
они считаются хроническими носителями, отстраняются от ра-
боты и должны изменить профессию.
Холера, Перед выпиской из стационара бактериологические
исследования проводят не ранее чем через 24 ч после окончания
лечения антибиотиками. Исследованию подлежат испражнения
(троекратно) и желчь — порции В и С (однократно). Работники
пищевых предприятий, детских и лечебно-профилактических
учреждений, а также больные хроническими заболеваниями пе-
чени и желчевыводящих путей подлежат обследованию в тече-
ние 5 дней (ежедневное бактериологическое исследование исп-
ражнений и однократное — желчи).
Амебиаз, Перед выпиской больных на диспансерное наблю-
дение обязательны отсутствие патологических изменений слизи-
стой оболочки толстой кишки (при контрольной ректоромано-
скопии) и трехкратные отрицательные результаты исследований
кала на амебу (с интервалом 3™5 дней).
Вирусные гепатиты. Реконвалесценты могут быть выписаны
для диспансерного наблюдения при условии отсутствия жалоб,
уменьшении печени до нормальных размеров или четко выра-
женной тенденции к их сокращению, отсутствия желчных пиг-
ментов в моче, нормализации уровня билирубина в крови. Допу-
1 04
10. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после инфекционных болезней
скается выписка при повышении активности аминотрансфераз
(в 2—3 раза) или увеличении печени на 1—2 см.
Все реконвалесценты подлежат диспансеризации, организа-
ция и содержание которой зависят от нозологической формы
перенесенного гепатита, а также характера остаточных явлений.
Менингококковая инфекция. Перенесшие генерализованные
формы могут быть выписаны для диспансерного наблюдения
при определившемся исходе болезни, нормализации цереброс-
пинальной жидкости и после одного отрицательного посева сли-
зи из носоглотки на менингококк (не ранее чем через 3 сут после
окончания лечения антибиотиками).
Ангина. Реконвалесценты выписываются не ранее седьмого
для нормальной температуры тела при полном клиническом вы-
здоровлении с нормализацией общеклинических исследований
крови (лейкоцитоз не более 8' 109/л, СОЭ до 15 мм/ч) и мочи
(количество лейкоцитов в препарате из осадка — до 8 клеток в
поле зрения при отсутствии эритроцитов и цилиндров). Допус-
каются незначительные изменения ЭКГ (умеренное снижение
вольтажа зубцов, расширение комплекса QRS не более чем до
0,1 с).
Дифтерия. Выписка реконвалесцентов осуществляется после
полного клинического выздоровления и получения двух отрица-
тельных результатов бактериологического обследования, прово-
димого с интервалом в 1 сут и не ранее чем через 3 дня после от-
мены антибиотиков. Обязательны нормальные показатели ЭКГ.
Грипп и ОРЗ. Переболевшие выписываются при условии пол-
ного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3 дня
после нормализации температуры тела.
Орнитоз. Выписка производится после полного клиническо-
го выздоровления и исчезновения рентгенологических измене-
ний в легких.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Выписка
производится после исчезновения клинических проявлений
болезни и нормализации показателей лабораторного исследова-
ния, при тяжелых формах — не ранее 3—4-й недели от начала бо-
лезни. Изогипостенурия и полиурия не являются противопока-
заниями для выписки.
105
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Инфекционный мононуклеоз. Выписка осуществляется после
полного клинического выздоровления и улучшения формулы
крови (более 50% лейкоцитов — нейтрофилы).
Псевдотуберкулез. Выписка переболевших производится по-
сле полного клинического выздоровления (с нормализацией
температуры тела и гемограммы) и двукратного отрицательного
бактериологического исследования испражнений, но не ранее
21-го дня болезни, что связано с возможностью рецидива.
Малярия. Выписка больных производится после окончания
курса противопаразитарной терапии, при полном клиническом
выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка
крови на малярийный плазмодий и нормальных результатах об-
щих анализов крови и мочи.
11. КАБИНЕТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
11.1. Организация работы кабинетов
инфекционных заболеваний
Кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) — структурное под-
разделение поликлиники по оказанию специализированной по-
мощи инфекционным больным. Работа КИЗ регламентирована
рядом официальных документов — приказ Минздрава Россий-
ской Федерации № 220 от 17.09.93 г. (приложение № 6 «Положе-
ние о кабинете инфекционных заболеваний»), приказ М3 РФ №
100 от 18.04.95 г. и др. Организация основных разделов работы
врача КИЗ подробно изложена в методических рекомендациях
«Организация работы кабинетов инфекционных заболеваний»
(М3 РСФСР, 1983), где также представлены общие вопросы ра-
боты КИЗ, формы учетных и отчетных медицинских документов
по инфекционным болезням на участке, примерный план рабо-
ты врача КИЗ на год.
Штаты кабинета инфекционных заболеваний устанавлива-
ются в зависимости от объема работы в соответствии с числом
врачей, среднего и младшего медицинского персонала, поло-
женным учреждению по штатному расписанию, из расчета 0,2
должности врача-инфекциониста, медицинской сестры и сани-
тарки на 10 тыс. взрослого городского населения.
Методическое руководство работой КИЗ осуществляется
главным инфекционистом и оргметодотделом территориальной
1 07
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
инфекционной больницы (либо центра по профилактике и бо-
рьбе с инфекционными болезнями в крупных городах). На дол-
жность врача КИЗ назначается врач-инфекционист, получив-
ший специальную подготовку (усовершенствование, ординатура
и др.). В военных лечебных заведениях МО РФ КИЗ — нештат-
ные формирования и называются кабинетом инфекционных бо-
лезней (КИБ).
Основными задачами КИЗ являются:
• обеспечение раннего активного выявления инфекционных
больных;
• оказание неотложной помощи и своевременная госпитали-
зация больных в инфекционный стационар;
• квалифицированная диагностика, обследование и лечение
в амбулаторно-поликлинических условиях больных инфек-
ционными и паразитарными заболеваниями, не требующи-
ми обязательной госпитализации;
• реабилитация и диспансеризация переболевших инфекци-
онными болезнями в условиях поликлиники;
• проведение организационно-методической работы (анализ
инфекционной заболеваемости, уровня диагностики, каче-
ства лечения, разбор ошибок диагностики, летальных исхо-
дов);
• участие в профилактической работе (мероприятия в очагах,
контроль за осуществлением плана прививок, санитар-
но-просветительная работа).
11.2. Задачи медицинской сестры кабинета
инфекционных заболеваний
Основными задачами медицинской сестры кабинета инфекцион-
ных заболеваний являются выполнение лечебно-диагностиче-
ских назначений врача-инфекциониста в поликлинике и на
дому и помощь ему в организации специализированной меди-
цинской помощи населению, проживающему в районе деятель-
1 08
11. Кабинеты инфекционных заболеваний
ности поликлиники, а также рабочим и служащим прикреплен-
ных предприятий.
Медицинская сестра кабинета инфекционных заболеваний
подчиняется непосредственно врачу-инфекционисту и работает
под его руководством.
Для выполнения своих функций медицинская сестра каби-
нета инфекционных заболеваний обязана [Подлевский А. Ф.,
1988]:
1. Подготовить перед амбулаторным приемом врача-инфек-
циониста рабочие места, контролируя наличие необходимых ин-
струментов, документации, проверяя исправность аппаратуры и
средств оргтехники.
2. Помогать врачу при проведении инструментальных иссле-
дований.
3. Следить за своевременным получением результатов иссле-
дований и расклеивать их в индивидуальные карты амбулатор-
ных больных.
4. При необходимости помогать больным подготовиться к
осмотру врача.
5. Объяснять больным способы и порядок подготовки к лабо-
раторным, инструментальным и аппаратным исследованиям.
6. Вести учет диспансерных больных и своевременно вызы-
вать их на прием к врачу.
7. Выписывать требования на медикаменты и получать их у
главной медицинской сестры поликлиники.
8. Участвовать в проведении санитарно-просветительской
работы среди больных.
9. Систематически повышать свою квалификацию путем изу-
чения соответствующей литературы, участия в конференциях,
семинарах.
10. Оформлять под руководством врача медицинскую доку-
ментацию: направления на консультацию и во вспомогательные
кабинеты, статистические талоны, санитарно-курортные карты,
выписки из медицинских карт амбулаторных больных, листки
нетрудоспособности, справки о временной нетрудоспособности,
направления на комиссию для решения экспертных вопросов,
экстренные извещения об инфекционном заболевании, пище-
1OS
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
вом остром профессиональном отравлении, необычной реакции
на прививку, контрольные карты диспансерного наблюдения,
дневник работы среднего медицинского персонала, журналы
учета инфекционных заболеваний, журнал учета работы кабине-
та инфекционных заболеваний.
Под руководством медицинской сестры санитарка кабинета
готовит дезинфицирующие растворы и проводит текущую и за-
ключительную дезинфекцию кабинета и санузла. На нее же
возлагается обязанность доставки материалов в бактериологи-
ческую лабораторию.
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ НЕКОТОРЫХ
СПЕЦИАЛЬНЫХ ТЕРМИНОВ
Большинство слов, связанных со специальной медицинской
терминологией, в тексте расшифровано. Однако терминология
сложна и трудно запоминается. В этой связи ряд слов расшиф-
ровываются в словаре, представленном в конце книги, куда чи-
татель может обратиться по мере просмотра и чтения текста.
Аллергены—вещества, способные вызвать состояние аллергии.
Аллергия — измененная реактивность организма, в основе кото-
рой лежит реакция антиген-антитело. Повышенная и/или извра-
щенная реактивность организма по отношению к определен-
ным веществам (аллергенам).
Антигены—вещества, вызывающие при парентеральном введе-
нии (в кровь) в организм специфическую перестройку, проявля-
ющуюся в образовании антител.
Антитела — специфические белки крови (иммуноглобулины),
имеющие защитное значение.
Анатоксин — токсин, лищенный с помощью специальной обра-
ботки ядовитых свойств, но сохранивший способность вызы-
вать в организме образование антител, иммунитета.
Антибиотик — вещество биологического происхождения, спо-
собное убивать микроорганизмы или угнетать их рост.
Вакцины — препараты микробного и вирусного происхождения,
использующиеся для выработки в организме иммунитета и об-
разования антител в крови.
Вирусы — неклеточные формы жизни, способные проникать в жи-
вые клетки и размножаться только внутри клеток.
1 1 1
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Возбудитель болезни — вид организма, способный вызвать за-
болевания человека, животного, растений.
Гемо..., гемато... — часть сложных слов, обозначающих их отно-
шение к крови.
Гормоны— биологически активные вещества, вырабатываемые в
организме и оказывающие воздействие на деятельность орга-
нов и систем тканей.
Диарея — понос, ненормально частый и жидкий стул.
Заболевание инфекционное — болезнь животного и человека,
вызываемая болезнетворными микроорганизмами (иногда —
глистная инфекция), которые передаются от зараженной особи
к здоровой.
Здоровье — объективное состояние и субъективное чувство пол-
ного физического, психического и социального комфорта.
Иммунитет — невосприимчивость к инфекционным агентам и чу-
жеродным веществам.
Инфекция — заразное начало, внедрение и размножение в орга-
низме болезнетворных агентов, что ведет к инфекционному за-
болеванию.
Лейкоциты — функционально разнообразные, бесцветные клет-
ки животных и человека, способные «заглатывать» и перевари-
вать микроорганизмы и инородные частицы.
Микроорганизмы — мельчайшие, преимущественно одноклеточ-
ные организмы, видимые только в микроскоп: бактерии, микоп-
лазма, риккетсии, грибы, простейшие, вирусы и др.
Плазма — жидкая часть крови.
Реконвалесценция — выздоровление.
Этиотропная терапия — лечение, направленное против возбу-
дителя болезни.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Лекарственные средства, входящие в списки
«Сильнодействующие вещества» и «Ядовитые вещества»,
подлежащие строгому предметно-количественному учету
в аптеках и отделениях больниц
В указанные списки занесены лекарственные средства согласно и во
исполнении приказа М3 Российской Федерации № 326 от 10 ноября
1997 г. «О правилах выписывания рецептов на лекарственные средст-
ва и их отпуск».
Отпуск этих препаратов без рецепта в руки населению не проводится.
Учет указанной группы препаратов производится в журнале по форме,
утвержденной приказом М3 СССР от 03 июля 1976 г. № 523. «О по-
рядке хранения, учета, прописывания, отпуска и применения ядови-
тых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств».
Применение нижеуказанных препаратов без ведома и назначения
врача опасно для жизни. Данные лекарственные средства, как прави-
ло, применяются в условиях специализированного инфекционного
стационара, инфекционного отделения военного госпиталя, больни-
цы — к примеру, в Городской инфекционной больнице № 30 имени
С. П. Боткина (Санкт-Петербург).
1. Пиритрамид
2. Раствор дипиридола в ампулах (по
0.015 г)
3. Декстронропоксифен
4. Кодеин
5. Кодеина фосфат
6. Таблетки от кашля с кодеином
7. Кодтерпин
8. Кокаина гидрохлорид
19. Метилфенидат (медидил, риталин,
центедрин)
10. Морфина гидрохлорид
11. Раствор морфина гидрохлорида 1%
и 5% для инъекций
12. Раствор морфина гидрохлорида 1%
в шприц-тюбиках
13. Таблетки морфина гидрохлорида
14. Моклоналон
15. Метиквалон
16. Ноксирон табл.
17. Раствор омнопона 1% или 2% для
инъекций
18. Промедол табл. 0,025 г
19. Раствор промедола 1% или 2% для
инъекций в шпирц-тюбиках
20. Пальфиум
21. Ревзек
22. Сомбревин
23. Суфентанил
24. Тимедин (валброн)
25. Фенкамил
26. Фенцикмедин
27. Фенметразин (графидин,
дезопимон)
113
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
> шяинм ни и inw> i wihwiiwi »»ии»»
28. Фепранон
29. Фентанила раствор 0,005% для
инъекций
30. Эстоцингидрохлорид
31. Раствор эстоцина гидрохлорида
2% — 2,0 мл
32. Таблетки эстоцина
33. Этиморфина гидрохлорид
34. Таблетки этиморфина
гидрохлорида 0,01 или 0,15 г
35. Тебаин
36. Калипсол (кеталар, кетамин)
37. Фторан
38. Атропин сульфат
39. Бензонал
40. Диазепам (сибазон, седуксен,
реланиум)
41. Клофелин (катапрес, гемитон)
42. Левомепромазин (тизерцин)
43. Медазепам (мезапам)
44. Мепробомат
45. Медозолам (дормикум, фпормидап)
46. Нитразепам (берлидорм, неозепам)
47. Оксазепам (тазепам), назепам
48. Псевдоэфедрин (комбинированные
лекарственные средства с
парацетамолом)
IWHWIW W4 Kimi 111 It Ж MIMWtWr «ВИИ MWI1IU И
49. Реладорм
50. Сиднокарб, синдофен
51. Теофедрин
52. Тиопентал натрия
53. Толуол
54. Трамадол (трамап)
55. Фенобарбитал
56. Хлороформ
57. Хлорэтил
58. Циклодол
59. Эргометрин, эрготал, эрготамина
тартрат
60. Эфир для наркоза
61. Мышьяковистый ангидрид
62. Соединение ртути (ртути дихлорид,
ртути дийодид)
63. Метиловый спирт
64. Сумма алкопоидов красавки
65. Флунитразепам (рогипноп)
66. Синтетический этиловый спирт
67. Натрия оксибутират
68. Барбитал
69. Барбитал натрия
70. Бромизовал
71. Ам изил
72. Пчелиный яд очищенный
Приложения
Приложение 2
Техника забора и транспортировки биологического материала
для проведения микробиологического исследования
Материал Техника забора Примечание
Отделяемое миндалин и глотки Отделяемое с пораженных участков собирают с помощью стерильного тампона. Материал следует доставить в лабораторию в течение 1 часа, при больших сроках следует использовать транспортные среды Не следует полоскать рот или использовать местные дезинфекционные средства как минимум за 6 ч до забора материала
Мокрота Мокроту собирают после сильного кашля в стерильную посуду. Забор желательно осуществлять утром до еды, перед этим следует прополоскать рот теплой кипяченой водой (без дезинфекционных средств). Мокроту следует доставить в лабораторию сразу же, но не позднее чем через 2 ч При отсутствии адекватного кашля отделение мокроты можно стимулировать ингаляцией изотонического раствора NaCI или муколитических средств
Бронхиальный секрет Секрет аспирируют через эндотрахеальный катетер или при бронхоскопии
Моча Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом. 5-10 мл средней утренней порции мочи собирают в стерильную посуду и доставляют в лабораторию в течение 2 часов. Забор мочи с помощью катетера. Используют стерильный катетер, среднюю порцию мочи забирают в стерильную посуду. При наличии постоянного катетера следует произвести дезинфекцию собирательной трубки и собрать мочу после пункции проксимальной ее части Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи; при отсутствии такой возможности — забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания
115
ПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
iwimra
Продолжение приложения 2
Материал Техника забора Примечание
Кровь Пробы крови забирают из кубитальной вены. Кожу в месте пункции предварительно обрабатывают йодом (или йод + спирт) в течение 1 мин с помощью ватного тампона — следует использовать концентрические движения от места пункции к периферии. Непосредственно перед забором крови кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки, иглу и шприц. Путем венепункции получают как минимум 10 мл крови (у детей 2 мл). Кровь собирается а шприц и ваодится затем во флаконы с питательной средой; соотношение объемов крови и среды должно быть не более 1:10. Резиновую крышку флакона перед проколом иглой обрабатывают спиртом. Пробы крови для анализа на анаэробную флору лучше собирать в вакуумные пробирки типа Vaci/ta/ner. Пробы крови следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию; при невозможности немедленной транспортировки следует избегать охлаждения проб — их следует инкубировать при температуре 37° С 1. Следует избегать забора крови из катетеров. 2. Кровь для анализа забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае — непосредственно перед введением очередной дозы препарата. 3. Для получения оптимальных результатов следует забирать как минимум 3 пробы в течение 24 ч, а лучше 5-6 раз в течение 48 ч
Цереброспиналь- После тщательной обработки кожи Не допускать
ная жидкость (см. кровь) в месте люмбальной пункции, с помощью стерильной иглы забирают 2 мл цереброспинальной жидкости и помещают ее в стерильную пробирку с завинчивающейся крышкой. Пробы в лабораторию транспортируют немедленно (в течение 5-10 мин) охлаждения проб !
Приложения
Окончание приложения 2
Материал Техника забора Примечание
Плевральная, перитонеальная, синовиальная, перикардиальная жидкости После тщательной обработки кожи в месте предполагаемой пункции (см. кровь) с помощью стерильной иглы и шприца получают пробы жидкости в количестве 5 мл. При немедленной транспортировке в лабораторию пробы жидкости доставляют непосредственно в шприце, предварительно удалив иглу и надев на наконечник шприца стерильный колпачок из резины или иного материала. При невозможности немедленной транспортировки используют специальные герметичные транспортные контейнеры Избегать охлаждения проб до использования
Поверхностные раны Первоначально следует удалить отделяемое раны в поверхностных слоях. Затем забирают материал из глубоких участков, а также из краев раны с помощью стерильного тампона, который помещают в транспортную среду, а при отсутствии последней — в стерильный контейнер, который маркируется. Гной следует аспирировать в шприц Не доставлять тампоны с исследуемым материалом в лабора- торию в открытом виде, без контейнера. При подозрении на анаэробную инфек- цию следует также произвести биопсию тканей; материал для анализа следует транспортировать в герметичных контейнерах
Закрытые абсцессы После дезинфекции кожи (см. кровь) жидкость или гной аспирируют путем пункции полости абсцесса стерильной иглой. При немедленной транспортировке в лабораторию аспират может быть оставлен в шприце после тщательного удаления из него воздуха; иглу при этом следует снять, наконечник шприца закрыть стерильным колпачком. При отсроченной транспортировке материал для анализа помещают в герметичный контейнер При отсроченной транспортировке следует избегать охлаждения полученного материала
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИ ОННЫХ БОЛЬНЫХ________________________________
Рвотные массы и промывные воды желудка (50—100 мл) отбирают в
стерильные баночки, добавляя в них стерильный 10% раствор соды
до нейтральной реакции пробы (контроль pH осуществляют полоска-
ми индикаторной бумаги).
Желчь (дуоденальное содержимое) берут с помощью стерильного
дуоденального зонда, который вводят натощак в двенадцатиперстную
кишку. При правильном введении выделяется желчь золотисто-жел-
того цвета (порция А). Затем в зонд вводят 30 мл 30% стерильного
раствора магния сульфата, подогретого до температуры 37° С, и через
15-20 мин извлекают пузырную желчь темного цвета (порция В).
В последующем желчь будет выделяться из желчных протоков (по-
рция С). Каждую порцию желчи собирают в отдельную пробирку.
Нативный материал без промедления отправляют в лабораторию.
Кровь дня выделения сальмонелл берут шприцем из локтевой
вены в первую неделю заболевания в количестве 10 мл (в более позд-
ние сроки — 15—20 мл) и засевают у постели больного в соотношении
Г. 10 в среду Раппопорта или желчный бульон. При отсутствии воз-
можности посева кровь отбирают в стерильную пробирку, закрывают
пробкой и направляют в лабораторию. Для серологических исследо-
ваний кровь берут из локтевой вены дважды по 5—10 мл в первые дни
болезни и через 7—10 сут.
В случае смерти больного с диарейным кишечным заболеванием
органы трупа должны подвергаться бактериологическому исследова-
нию в ближайшее время. Исследованию подлежат:
« содержимое тонкой и толстой кишки;
• отрезки тонкой и толстой кишки, желчный пузырь с желчью;
♦ кусочки печени и селезенки;
• кровь;
• мезентериальные лимфатические узлы, костный мозг.
Взятые пробы различных органов трупа укладывают отдельно в
стерильные банки.
Пробы для бактериологического исследования отбирают в стери-
льную посуду без следов дезинфицирующих растворов. Стерилиза-
цию посуды проводят автоклавированием, сухим жаром или кипяче-
нием в 1% растворе соды. Допускается дезинфекция суден и тарелок
осветленным раствором хлорной извести (нельзя использовать лизол
и карболовую кислоту) с последующим промыванием горячей водой
до полного удаления дезинфектанта. Банки, пробирки с материалом
должны закрываться непромокаемыми пробками и пергаментной бу-
118
Приложения
магой, укладываться в специально подготовленную для транспорти-
рования металлическую тару. Все материалы должны направляться в
лабораторию с сопровождающим не позднее чем через 2 ч после их
отбора (при использовании транспортных сред и сред обогащения —
в течение 1—7 суток в зависимости от среды).
Правила забора материала
для бактериологического исследования
Материалы для бактериологического исследования забирает от боль-
ных медицинский персонал лечебного учреждения.
При исследовании на бактерионосительство сбор материала про-
водит специально проинструктированный медицинский работник
под руководством врача. Ответственность за организацию отбора
проб и их доставку в лабораторию возлагается на начальника лечеб-
ного учреждения.
Основным материалом для исследования являются испражнения.
При заболеваниях, протекающих по типу острого гастроэнтерита, до-
полнительно исследуют рвотные массы и промывные воды желудка.
Кровь используют для выделения сальмонелл и серологических ис-
следований. Желчь (дуоденальное содержимое) исследуют улиц, пе-
реболевших сальмонеллезом или холерой, при диспансерном наблю-
дении.
Испражнения отбирают после дефекации больного из судна, гор-
шка, эмалированных или картонных тарелок (стерильных, без следов
дезинфектанта) стерильным шпателем, ложкой или петлей из алюми-
ниевой проволоки. Отбирают 2—3 г испражнений, обязательно вклю-
чая патологические примеси (слизь, кровь, гной). Собранные порции
испражнений помещают в стерильные баночки (пробирки) и сохра-
няют на холоде, если срок доставки в лабораторию не превышает 2 ч.
В противном случае используют транспортные среды — консерванты
(глицериновая смесь, тиогликолевая среда) или среды обогащения
(на сальмонеллы — селенитовый бульон, среда Мюллера, магниевая).
Объем испражнений при этом должен составлять 1/3 объема консер-
ванта (среды обогащения). У больных с тяжелой формой гастроэнте-
рита (подозрение на холеру) испражнения обязательно направляют в
лабораторию в нативном виде и в 1% щелочной пептонной воде.
1 1 Э
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Испражнения можно забирать путем введения в прямую кишку
на 6-“ 10 см стерильной петли из алюминиевой проволоки или стери-
льного ватного тампона. Конец тампона (петли) непосредственно пе-
ред употреблением смачивают стерильным 0,9% раствором натрия
хлорида или консерванта. Сразу же проводят посев на питательные
среды или помещают тампон в пробирку (флакон) с консервантом
или средой обогащения (на сальмонеллы — в селенитовую среду).
Для целенаправленного исследования на возбудителей кампило-
бактериоза испражнения берут из судна стерильной деревянной па-
лочкой немедленно после дефекации или из прямой кишки тампо-
ном.
При условии незамедлительной доставки материала в лаборато-
рию образцы фекалий, отобранные шпателем в количестве 0,8—1,0 г в
стерильные стеклянные флаконы, транспортируются в нативном со-
стоянии; допускается хранение нативных фекалий при 4° С не более
1 ч. При необходимости транспортировки материала в течение време-
ни, превышающего 1 ч с момента его забора, следует применять про-
бирочные транспортные среды: 0,9% раствор натрия хлорида (срок
хранения фекалий при комнатной температуре 3—5 ч), 0,1% пептон-
ную воду (3—48 ч), тиогликолевую среду для контроля стерильности
КС (до 3 сут). В любую из этих транспортных сред, разлитую в про-
бирки по 3—5 мл, исследуемый материал помещают в соотношении
1:3-1:5 (об:об). Охлаждение до 4* С позволяет значительно удлиннить
сроки транспортировки образцов на транспортных средах: на 0,9%
растворе натрия хлорида — до 24 ч, на 0,1% пептонной воде — до 72
ч, на среде КС — до 5—7 сут.
Ректальные мазки транспортируются только на транспортных
средах: наилучшей является агаризованная среда КС, на которой
кампилобактер сохраняет жизнеспособность от одних суток (без ох-
лаждения) и до 3 сут (с охлаждением).
Вирусологические исследования
при диарейных заболеваниях
Материалом для выделения возбудителей вирусных диарей служат
фекалии больных, взятые в первые дни заболевания. Для сбора фека-
лий используют стерильные флаконы с резиновой или пластмассовой
пробкой. Для этой цели удобны флаконы из-под пенициллина. Фека-
120
Приложения
лии собирают стерильной лопаточкой, заполняя 1/3—1/4 пеницилли-
нового флакона, резиновую пробку закрепляют лейкопластырем.
Пробы транспортируют в контейнерах, заполненных сухим льдом
или другим хладагентом, при температуре не выше 0е С. Время достав-
ки не должно превышать 4—6 ч. При отсутствии хладагента материал
можно транспортировать в 50% забуференном растворе глицерина
(50% стерильного химически чистого глицерина, 50% стерильного
изотонического раствора натрия хлорида, pH 7,4) в течение 1-2 сут.
В связи с тем, что ротавирусы, вирусы группы Norwalk, коронави-
русы, калицивирусы и астровирусы плохо репродуцируются в культу-
рах клеток, для их обнаружения используют электронную и иммуноэ-
лектронную микроскопию. Выделение энтеровирусов и аденовирусов
осуществляется на различных линиях первичных или перевиваемых
культур клеток в зависимости от вида вируса. Диагностику ротавирус-
ных диарей проводят по выявлению ротавирусных антигенов в фека-
лиях, используя «тест-систему диагностическую иммуноферментную
для обнаружения ротавирусных антигенов» отечественного производ-
ства (предприятие «Аквапаст», Санкт-Петербург).
Для выявления иммунологических сдвигов, обусловленных виру-
сами-возбудителями острых гастроэнтеритов, исследуют две пробы
крови — раннюю, взятую в первые 2—3 дня болезни, и позднюю, взя-
тую спустя 2—3 недели от начала заболевания. Можно исследовать и
одну пробу сыворотки, однако диагностическая трактовка результа-
тов при этом затруднена. Для серологической диагностики использу-
ют реакции: нейтрализации, связывания комплемента, торможения
гемагглютинации, иммунолюминесценции, радиоиммунологический
и иммуноферментный методы. На этиологическую роль вируса ука-
зывает четырехкратное и большее увеличение титра антител к нему.
1 2 1
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Приложение 3
Показания к применению эфферентной терапии
у инфекционных больных
Заболевания, состояния Показания Методы выбора Критерии эффективности
Вирусный гепатит Острая печеночная недостаточность (прекома, кома). Тяжелое течение. Тяжелые холестатические формы. Среднетяжелые формы с угрозой развития критических состояний ПО ПФ+ПС+ГО ПФ же ГС эс Снижение клинических признаков интоксикации, уровня билирубина, олиюпептидов, ЦИК
Тифо- паратифозные заболевания Тяжелое течение. Неэффективность традиционной терапии ГС ПФ+ПС эс Снижение клинических признаков интоксикации, температуры тела, уровня олигопептидов и ЦИК
Хронические вирусные гепатиты Тяжелое течение. Резистентность к лечению по ПФ+ПС эс Клинико-биохимическая ремиссия
Дифтерия Токсические формы Тяжелое течение ГС ПФ+ПС эс Уменьшение интоксикации, местных проявлений, частоты осложнений
Лептоспироз Тяжелые формы. Острая почечная недостаточность ПФ+ПС ГС ГД ГФ УФ+ГС пд эс Улучшение клинических и лабораторных показателей интоксикации, состояния пигментного обмена. Снижение азотемии, гиперкалиемии, увеличение диуреза
Ботулизм Тяжелые формы гс+го ГС эс Улучшение состояния гемодинамики, дыхания, неврологического статуса
Менингококко- вая инфекция Тяжелое течение менингита, менингококкемия ПФ+ПС* ГС лкс Улучшение сознания, уменьшение неврологических нарушений, снижение признаков интоксикации
1 гг
Приложения
Окончание приложения 3
Заболевания, состояния Показания Методы выбора Критерии эффективности
Острый сепсис (пневмококко- вый, чумной и т. д.) Тяжелое течение ПО* ПФ+ПС ГС Уменьшение клинических и лабораторных признаков интоксикации, улучшение показателей гемодинамики
Другие вирусные и бактериальные генерализован- ные инфекции Тяжелое течение. Неэффективность традиционной терапии по ПФ+ПС+ГО ПФ+ПС ГС ЭС Уменьшение лихорадки, интоксикации, стабилизация гемодинамики. Предупреждение полиорганной недостаточности
Острые кишечные диарейные инфекции с синдромами гастрита, энтероколита Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ЭС Уменьшение лихорадки, интоксикации, колитических проявлений
* После введения ударных доз антибактериальных средств.
Примечание. ГС — гемосорбция, ГО — гемоксигенация, ПО — ппазмообмен,
ПФ — плазмаферез, ПС — плазмосорбция, ГД — гемодиализ, ГФ — гемофильтра-
ция, УФ — ультрафильтрация, ЛКС — ликворосорбция, ЭС — энтеросорбция.
1 23
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Приложение 4
Методы контроля эффективности реабилитации
Для оценки полноты
выздоровления
Для косвенной оценки
восстановления трудоспособности
физической
умственной
1. Клинические:
• отсутствие жалоб
* отсутствие изменений
со стороны систем и
внутренних органов
2. Лабораторные:
« общие анализы крови
и мочи
* специальные
исследования
3. Инструментальные:
« электрокардиография
1. Вегетативно-
сосудистые пробы:
* Штанге
• Генча
• ортостатическая
2. Степ-тест
(проба Руфье)
3. Велоэргометрия
1. Психофизиологические:
« память
« внимание
» психомоторика
2. Психологические:
« уровень тревожности
« тест — САН
Приложение 5
Схема взаимосвязи и соотношения по объему лечебных,
реабилитационных и диспансерных мероприятий в системе
лечебно-профилактического обеспечения инфекционных больных
ЛЕЧЕНИЕ
ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ
ЗДОРОВЬЯ
И ТРУДОСПОСОБНОСТИ
124
ЛИТЕРАТУРА
Белобородов В. Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации
и интенсивной терапии и роль карбапенемов И Клиническая фармакология и
терапия. — 1999, № 7 (2). — С. 13-16.
Винакмен Ю. А., Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П„ Усков А. Н. Инфекционные болезни.
Справочник для есех. — СПб: Издательство «Деан», 2000. — 288 с.
Виноградов В. М., Беляев А. А., Мартынов В. К. Домашний травник. — СПб: «Инт-
мед», 1992. — 448 с.
Доценко В. А. Лечебное питание при внутренних болезнях «Атон». — 1999. — 400 с.
Зубик Т. М., Мебель Б. Д. Глюкокортикостероиды в комплексной терапии инфекци-
онных больных. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией
Ю. В. Лобзина. — СПб: Издательство «Фолиант», 2000. — С. 799-808.
Зубик Т. М. Синдромы неотложных состояний и методы интенсивной терапии. Руко-
водствопо инфекционным болезням / Ред. Ю. В. Лобзин. — СПб.: Издательст-
во «Фолиант», 2000. — С. 830-862.
Инфекционные болезни / Учебно-методическое пособие для слушателей I факуль-
тета. Под ред. В. С. Матковского. — Л.: ВМедА, 1986. — 192 с.
Лобзин Ю. В. Современные концепции терапии инфекционных больных. Санкт-Пе-
тербургский медико-биологический конгресс 25-30 мая 1997. — СПб, 1997. —
С. 56-57.
Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П., Зубик Т. М. Принципы антибактериальной и противо-
вирусной терапии инфекционных больных. — СПб, 1998. — 50 с.
Лобзин Ю. В. Принципы и методы реабилитации. Руководство по инфекционным бо-
лезням / Ред. Ю. В. Лобзин. — СПб: Издательство «Фолиант», 2000. —
С. 862-875.
Лобзин Ю. В. Принципы и методы диспансерного наблюдения за реконвалесцента-
ми после инфекционных болезней. —Там же, с. 875-883.
Лобзин Ю. В. Организация работы кабинетов инфекционных заболеваний. — Там
же, с. 883-887.
Подлевский А. Ф. Медицинская сестра кабинета инфекционных заболеваний. — Л.:
Медицина, 1988. — 160 с., ил. — (Б-ка среднего медработника).
Практическое руководство по антиинфекционной терапии / Под ред. Л. С. Страчун-
ского, Ю. В. Белоусова, С. Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002. — 384 с.
Соринсон С. И Неотложные состояния инфекционных больных. — Л.: Медицина.
1990. — 265 с.: ил.
Соринсон С. И Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство
для врачей. — СПб: Гипократ, 1993. — 320 с.: ил.