Е.П.Шувалова
ИНФЕКЦИОННЫЕ
БОЛЕЗНИ
Учебная
литература
для студентов
медицинских
вузов
Г" Л \X К медицинский
L^kJbAKA пабЛИК
ПАВЛОВА
Файл загружен из библиотеки медицинского
паблика "Собака Павлова" (vk.com/pavlovmed)
Почему вам стоит к нам заглянуть?
-	У нас есть все учебники, которые могут
понадобиться в медицинском вузе
-	Все книги в библиотеке правильно
переименованы и рассортированы по темам и
авторам
-	Очень высокая скорость загрузки
-	Мы поможем вам с поиском литературы!
vk.com/pavlovmed
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
Любое использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
УДК 616.9(075)
ББК 55.1
Ш95
Шувалова Е. П.
Ш95 Инфекционные болезни: Учебник. — 5-е изд., перераб.
и доп. — М.: Медицина, 2001 — 624 с.: ил.: [1] л. ил. —
(Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). ISBN 5-225-04578-2
В пятом издании учебника (четвертое вышло в 1990 г.) изложены
основные сведения об инфекционных болезнях, методах диагностики,
лечения и профилактики. Включены новые сведения о так называемых
детских инфекциях с изложением особенностей клинического течения
у взрослых, кампилобактериозе, фелинозе, полиомиелите, энтерови-
русных, герпетических, в том числе цитомегаловирусной, инфекциях
и др.
Для студентов медицинских вузов.
ББК 55.1
Учебник
Евгения Петровна Шувалова
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Зав. редакцией Т.П. Осокина. Редактор В.С. Афанасьева. Художе-
ственный редактор С.Л. Андреев. Технический редактор В. Г. Алек-
сандрова. Корректор М. П. Молокова.
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 19.04.01. Подписано к печати 29.06.01.
Формат бумаги 60х90‘/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 40,0. Усл. кр-отг. 39,0. Уч.-изд. л. 44,30. Тираж 5000 экз. Заказ № 0105460.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».
101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Отпечатано в ОАО «Ярославский полиграфкомбинат».
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
ISBN 5-225-04578-2	© Издательство «Медицина», 1976
© Е.П.Шувалова, 2001
Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предва-
рительного письменного разрешения издателя.
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
ШУВАЛОВА Евгения Петровна	— академик РАМН, доктор мед. наук про- фессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского универ- ситета им. акад. И. П. Павлова.
АНТОНОВ Михаил Михайлович	— кандидат мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиоло- гии Санкт-Петербургского государствен- ного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
АНТОНОВА Тамара Васильевна	— доктор мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезей и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
БЕЛОЗЕРОВ Евгений Степанович	— заслуженный деятель науки, доктор мед. наук, профессор, старший научный со- трудник Российской военно-медицин- ской академии.
БЕЛЯЕВА Тамара Владимировна	— доктор мед. наук, профессор, зав. ка- федрой инфекционных болезней и эпи- демиологии Санкт-Петербургского госу- дарственного медицинского университе- та им. акад. И. П. Павлова.
ЗМУШКО Евгений Иванович	— доктор мед. наук, профессор, начальник НИЛ СПИДа и инфекционных заболе- ваний в ВС РФ Российской военно-ме- дицинской академии.
РАХМАНОВА Аза Гасановна	— заслуженный деятель науки, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой ин- фекционных болезней Санкт-Петербург- ской медицинской академии последип- ломного образования.
ПРЕДИСЛОВИЕ
На рубеже третьего тысячелетия роль инфекционных болез-
ней в патологии человека не только не снизилась, но повсе-
местно возрастает. Это относится как к развивающимся стра-
нам, так и к индустриально развитым странам Европы и Аме-
рики. Справедливо это положение для России и других стран
Содружества.
Нарастает не только число инфекционных форм, но и тя-
жесть большинства из них. Это многократно увеличивает от-
ветственность врачей перед больным и обществом за своевре-
менную диагностику инфекционных болезней, которая опре-
деляет их правильную и адекватную терапию, неукоснитель-
ное и полное проведение профилактических и противоэпиде-
мических мероприятий.
Руководители ВОЗ и национальных, в том числе российс-
кой, систем здравоохранения выражают в последние годы осо-
бую озабоченность эпидемиологической ситуацией и не отве-
чающей положению дел в области диагностики, терапии и
профилактики инфекций квалификацией врачей. Компетенция
врачей в этих вопросах признается недостаточной во всем мире.
Речь в первую очередь идет о врачах общей практики, семей-
ных врачах, специалистах амбулаторной, в том числе неотлож-
ной и скорой помощи, которые первыми встречаются с ин-
фекционными больными. Это положение должно быть осмыс-
лено и твердо усвоено уже в период обучения в вузе. Упущен-
ные в студенческие годы возможности трудно или даже невоз-
можно компенсировать. Это в полной мере относится к изуче-
нию инфекционных болезней, которые всегда были и остают-
ся клинической дисциплиной первого плана.
Пятое издание учебника авторы создавали в надежде на
сознательную, ответственную, творческую, многотрудную ра-
боту тех, кому этот учебник предназначен, — студентов стар-
ших курсов высших учебных медицинских заведений.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
Инфекционные болезни сопровождают человека с момента
его становления как вида. По мере возникновения общества и
развития социального образа жизни человека многие инфек-
ции получили массовое распространение.
Сведения о заразных болезнях можно найти в древнейших
памятниках письменности: в индийских ведах, иероглифичес-
ком письме Древнего Китая и Древнего Египта, Библии, а
затем и в русских летописях, где они описаны под названием
поветрий, повальных, моровых болезней. Опустошительные
эпидемии и пандемии инфекционных болезней были свой-
ственны всем историческим периодам жизни человека. Так, в
средние века от чумы («черной смерти») вымерла треть насе-
ления Европы, а всего на земном шаре в XIV в. от этого забо-
левания погибли более 50 млн человек. В XVII—XVIII вв. еже-
годно только в европейских странах натуральной оспой боле-
ли около 10 млн человек.
Эпидемии сыпного тифа были постоянными спутниками
всех прошлых войн. От этого заболевания погибло больше
людей, чем от всех видов оружия, вместе взятых. Пандемия
гриппа во время первой мировой войны («испанка») порази-
ла 500 млн человек, 20 млн из них умерли.
Широчайшее распространение инфекционных болезней во
все времена не только приводило к гибели многие миллионы
людей, но и было основной причиной малой продолжитель-
ности жизни человека, которая в прошлом не превышала 20—
30 лет, а в некоторых районах Африки и сейчас составляет 35—
40 лет.
Долгое время о природе заразных болезней практически
ничего не было известно. Их связывали с особыми «миазма-
ми» — ядовитыми испарениями воздуха. Представление о «ми-
азмах» как о причине повальных болезней сменилось учением
о «контагиях» (Фракасторо, XVI в.). Учение о контагиозных
болезнях, передающихся от больного человека здоровому,
получило дальнейшее развитие в трудах Д.С.Самойловича
(1784), который полагал, что возбудителями инфекционных
болезней, в частности чумы, являются мельчайшие живые
существа.
Однако подлинно научную основу учение об инфекцион-
5
ных болезнях получило лишь в первой половине XIX в., со
времени бурного расцвета бактериологии, и особенно в XX в.,
в период становления иммунологии (Л.Пастер, Р.Кох, И.И.Меч-
ников, П.Эрлих, Г.Н.Минх, Г.Н.Габричевский, Д.И.Иванов-
ский, Д.К.Заболотный, Л.А.Зильбер и др.).
Большую роль в развитии учения об инфекциях сыграла
созданная в 1896 г. первая в России кафедра инфекционных
болезней Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской)
академии. Труды С.П.Боткина, Е.И.Марциновского, И.Я.Чис-
товича, Н.К.Розенберга, Н.И.Рогозы и многих других клини-
цистов явились значительным вкладом в учение о клинике и
патогенезе инфекционных болезней.
Существенное значение в развитии инфектологии и основ
ее преподавания имели кафедры инфекционных болезней,
научно-исследовательские институты, Академия медицинских
наук и ее подразделения.
Представители московской, петербургской, киевской и дру-
гих школ инфекционистов (Г.П.Руднев, А.Ф.Билибин, К.В.Бу-
нин, В.И.Покровский, Е.П.Шувалова, ИЛ.Богданов, И.К.Му-
сабаев и др.), их ученики и последователи осуществляют боль-
шую и плодотворную работу по изучению инфекционных бо-
лезней и совместно со специалистами различного профиля
разрабатывают комплексные программы борьбы с этими забо-
леваниями.
В изучение вопросов инфекционной патологии детского
возраста и преподавание их в медицинских вузах существен-
ный вклад внесли М.Г.Данилевич, А.И.Доброхотова, Н.И.Ни-
севич, С.Д.Носов, Г.А.Тимофеева. Больших успехов в разви-
тии патогенетического, клинического и профилактического
направлений, изучении и преподавании инфекционной пато-
логии, особенно кишечных инфекций, вирусного гепатита,
респираторных и риккетсиозных заболеваний, добились ученые,
работавшие в I Ленинградском (ныне Санкт-Петербургский)
медицинском институте им. акад. И.П.Павлова (С.С.Златогоров,
Г.А.Ивашенцов, М.Д.Тушинский, К.Т.Глухов, Н.В.Чернов,
Б.Л.Итциксон) и выполнявшие в разные годы обязанности
заведующего кафедрой инфекционных болезней этого инсти-
тута. В последующие годы на изучение именно этих инфекций
в плане развития идей проф. ЕА.Ивашенцова и проф. К.Т. Глу-
хова направлены усилия коллектива кафедры.
Инфекционные болезни — обширная группа заболеваний
человека, вызванных патогенными вирусами, бактериями (в том
числе риккетсиями и хламидиями) и простейшими. Сущность
инфекционных болезней состоит в том, что они развиваются
вследствие взаимодействия двух самостоятельных биосистем —
макроорганизма и микроорганизма, каждый из которых обла-
дает собственной биологической активностью.
Инфекция — сложный комплекс взаимодействия возбуди-
6
теля и макроорганизма в определенных условиях внешней и
социальной среды, включающий динамически развивающие-
ся патологические, защитно-приспособительные, компенсатор-
ные реакции (объединяющиеся под названием «инфекционный
процесс»).
Инфекционный процесс может проявляться на всех уров-
нях организации биологической системы (организма челове-
ка) — субмолекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом,
органном, организменном и составляет сущность инфекцион-
ной болезни. Собственно инфекционная болезнь — это частное
проявление инфекционного процесса, крайняя степень его разви-
тия.
Из сказанного ясно, что взаимодействие возбудителя и
макроорганизма не обязательно и далеко не всегда приводит к
заболеванию. Инфицированность еще не означает развития
болезни. С другой стороны, инфекционная болезнь является
лишь фазой «экологического конфликта» — одной из форм
инфекционного процесса.
Формы взаимодействия инфекционного агента с организ-
мом человека могут быть различными и зависят от условий
инфицирования, биологических свойств возбудителя и особен-
ностей макроорганизма (восприимчивость, степень неспецифи-
'Ческой и специфической реактивности). Описано несколько
форм указанного взаимодействия, не все из них изучены в
достаточной мере, относительно некоторых в литературе еще
не сформировалось окончательное мнение.
Наиболее изучены клинически проявляющиеся
(манифестные) острые и хронические формы. При этом
различают типично и атипично протекающие инфекции и
молниеносные (фульминантные), в большинстве случаев закан-
чивающиеся летально. Манифестная инфекция может протекать
в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Общими свойствами острой формы манифестной инфекции
являются непродолжительность пребывания возбудителя в орга-
низме больного и формирование той или иной степени невос-
приимчивости к повторному заражению соответствующим
микроорганизмом. Эпидемиологическое значение острой фор-
мы манифестной инфекции очень велико, что связано с боль-
шой интенсивностью выделения больными микроорганизмов
возбудителей в окружающую среду и, следовательно, с высо-
кой заразностью больных. Некоторые инфекционные болезни
протекают всегда только в острой форме (скарлатина, чума,
оспа), другие — в острой и хронической (бруцеллез, вирус-
ный гепатит, дизентерия).
Как с теоретической, так и с практической точек зрения
особое место занимает хроническая форма инфекции. Она ха-
рактеризуется длительным пребыванием возбудителя в организ-
ме, ремиссиями, рецидивами и обострениями патологическо-
7
го процесса, благоприятным прогнозом в случае своевремен-
ной и рациональной терапии и может закончиться, как и ос-
трая форма, полным выздоровлением.
Повторное заболевание, развивающееся в результате ново-
го заражения тем же возбудителем, именуют реинфекцией. Если
она наступает до ликвидации первичной болезни, говорят о
суперинфекции.
В последние годы по-новому освещается особая форма вза-
имодействия микро- и макроорганизма — носительство
инфекции (паразите-, бактерио-, вирусоносительство). Со-
временное представление о носительстве состоит в том, что
оно рассматривается как инфекционный процесс, протекающий
бессимптомно, на субклиническом уровне либо в острой, либо в
хронической форме. Это подтверждается выявлением иммуноло-
гических сдвигов в организме человека при носительстве воз-
будителей, а также функциональных и морфологических из-
менений в органах и тканях, типичных для соответствующего
заболевания. Выраженные в малой степени, они не приводят к
манифестации патологического процесса, и внешне человек ос-
тается здоровым. Установлены значительная склонность к фор-
мированию носительства возбудителей при одних инфекциях
(брюшной тиф, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит В
и т.д.) и отсутствие этой формы инфекционного процесса при
других (натуральная оспа, сап).
Субклиническая форма инфекции имеет очень
важное эпидемиологическое значение. С одной стороны, боль-
ные с субклинически протекающей инфекцией являются
резервуаром и источником возбудителя и при сохраненной
трудоспособности, мобильности и социальной активности мо-
гут существенно осложнять эпидемиологическую обстановку.
С другой стороны, большая частота субклинических форм мно-
гих инфекций (менингококковая инфекция, дизентерия, диф-
терия, грипп, полиомиелит) способствует формированию мас-
сивной иммунной прослойки среди населения, что в опреде-
ленной мере ограничивает распространение этих инфекций.
Латентная форма инфекции представляет собой
длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфек-
ционным агентом; при этом возбудитель находится либо в
дефектной форме, либо в особой стадии своего существова-
ния. Например, при латентной вирусной инфекции вирус оп-
ределяется в виде дефектных интерферирующих частиц, бак-
терии — в виде L-форм. Описаны и латентные формы, вы-
званные простейшими (малярия).
Возбудители латентной инфекции поддерживают свою жиз-
недеятельность, находясь внутри клеток хозяина (внутрикле-
точный паразитизм), и в окружающую среду не поступают. Под
влиянием некоторых факторов (термические воздействия, ин-
теркуррентные болезни, травмы, в том числе психическая,
8
гемотрансфузия, трансплантация) латентная инфекция может
трансформироваться в острую; при этом возбудитель вновь
приобретает свои обычные свойства. Классическим примером
латентной инфекции является герпетическая.
Крайне своеобразной формой взаимодействия вирусов и
организма человека является медленная (slow) инфекция.
Определяющими чертами медленной инфекции являются про-
должительный (многомесячный, многолетний) инкубационный
период, ациклическое неуклонно прогрессирующее течение с
развитием патологических изменений преимущественно в од-
ном органе или в одной системе (главным образом в нервной),
всегда смертельный исход заболевания. К медленным относят
инфекции, вызванные некоторыми вирионами (обычными
вирусами): СПИД, врожденная краснуха, прогрессирующий
краснушный панэнцефалит, подострый коревой склерозирую-
щий панэнцефалит и др., и инфекции, вызванные так назы-
ваемыми прионами (необычными вирусами, или инфекцион-
ными безнуклеиновыми белками): антропонозы куру, болезнь
Крейтцфельда—Якоба, синдром Герстманна—Страусслера, амио-
трофический лейкоспонгиоз и зоонозы овец и коз, трансмис-
сивная энцефалопатия норок и др.
Инфекционные болезни, вызванные одним видом микро-
организмов, получили название моноинфекций; вызванные
одновременно несколькими видами (микробные ассоциации) —
смешанных, или микстинфекций. Вариантом смешанной
инфекции является вторичная инфекция, когда к уже развива-
ющейся инфекционной болезни присоединяется новая. Как
правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нор-
мального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие
чего происходит активизация условно-патогенных видов микро-
организмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.).
В настоящее время инфекции, при которых происходит соче-
танное (одновременное или последовательное) воздействие
нескольких патогенных агентов на организм, предложено обо-
значать общим термином «ассоциированные инфекции». Изве-
стно, что воздействие на организм человека двух и более воз-
будителей является сложным и неоднозначным процессом и
никогда не исчерпывается простым суммированием эффектов
отдельных представителей микробных ассоциаций. Таким об-
разом, ассоциированную (смешанную) инфекцию следует рассмат-
ривать как особую форму инфекционного процесса, частота ко-
торой повсеместно нарастает.
Компонентом ассоциированной инфекции является эндо-
генная, или аутоинфекция, вызываемая собственной ус-
ловно-патогенной флорой организма. Эндогенная инфекция мо-
жет приобретать значение первичной, самостоятельной фор-
мы заболевания. Нередко в основе аутоинфекции лежит дис-
бактериоз, возникающий (наряду с другими причинами)
9
вследствие длительной антибиотикотерапии. С наибольшей ча-
стотой аутоинфекция развивается в миндалинах, толстой киш-
ке, бронхах, легких, мочевыводящей системе, на кожных по-
кровах. Эпидемиологическую опасность могут представлять
больные со стафилококковыми и другими поражениями кожи
и верхних дыхательных путей, так как, рассеивая возбудите-
лей в окружающей среде, они могут инфицировать предметы
и людей.
Как уже указывалось, основными факторами инфекцион-
ного процесса являются возбудитель, макроорганизм и окру-
жающая среда.
Возбудитель. Он определяет возникновение инфекционного
процесса, его специфичность, а также оказывает влияние на
его течение и исход. К важнейшим свойствам микроорганиз-
мов, способных вызывать инфекционный процесс, относят
патогенность, вирулентность, адгезивность, инвазивность,
токсигенность.
Патогенность, или болезнетворность, является видовым
признаком и представляет собой потенциальную, закреплен-
ную генетически способность микроорганизма данного вида
вызывать заболевание. Наличие или отсутствие этого признака
позволяет подразделять микроорганизмы на патогенные, услов-
но-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Вирулент-
ность — степень патогенности. Это свойство является инди-
видуальным признаком каждого штамма патогенного микро-
организма. В эксперименте она измеряется минимальной смер-
тельной дозой (DLM). Высоковирулентные микроорганизмы
даже в очень малых дозах могут вызывать летальную инфек-
цию. Вирулентность не является абсолютно стабильным свой-
ством. Она может существенно колебаться у различных штам-
мов одного вида и даже у одного и того же штамма, напри-
мер, в ходе инфекционного процесса и в условиях антибакте-
риальной терапии.
Вирулентность микроорганизмов связана с адгезивнос-
тью и инвазивностью, т.е. способностью к прикреплению
и проникновению в ткани и органы и распространению в них.
Эта способность объясняется наличием у микроорганизмов
факторов распространения, к которым относятся фибриноли-
зин, ферменты гиалуронидаза и муциназа, а также ДНКаза,
коллагеназа, нейраминидаза. Они обнаружены у многих мик-
роорганизмов — возбудителей кишечных инфекций, дифтерии,
газовой гангрены, у пневмококков, стафилококков и др. В по-
следние годы показано, что патогенность (вирулентность) ши-
гелл определяется не только проникновением в эпителиаль-
ные клетки кишечника, но и способностью к внутриклеточ-
ному паразитированию. Факторы распространения усиливают
первичное местное действие микроорганизмов, обеспечивают
дальнейшее развитие инфекционного процесса.
10
Токсигенность микроорганизмов обусловлена способно-
стью синтезировать и выделять токсины. Различают два вида
токсинов: белковые (экзотоксины) и небелковые (эндотокси-
ны). Экзотоксины продуцируются в основном грамположитель-
ными микроорганизмами, например возбудителями дифтерии,
столбняка, ботулизма, газовой гангрены, и выделяются живыми
микроорганизмами во внешнюю среду. Они обладают фермен-
тативными свойствами, отличаются высокой специфичностью
действия, избирательно поражают отдельные органы и ткани,
что находит отражение в клинических симптомах заболевания.
Например, экзотоксин возбудителя столбняка избирательно
воздействует на моторные центры спинного и продолговатого
мозга, экзотоксин шигелл Григорьева—Шига — на эпители-
альные клетки кишечника. Эндотоксины тесно связаны с мик-
робной клеткой и освобождаются только при ее разрушении.
Содержатся они преимущественно в грамотрицательных мик-
роорганизмах. По химической природе относятся к глюцидо-
липидно-протеиновым комплексам или к липополисахаридным
соединениям и обладают значительно меньшей специфичнос-
тью и избирательностью действия.
В настоящее время к факторам патогенности микроорганиз-
мов относят также «антигенную мимикрию», т.е. наличие у
"возбудителей перекрестно реагирующих антигенов (ПРА) с
антигенами человека. Она встречается у возбудителей кишеч-
ных инфекций, чумы, гриппа. Наличие этого свойства у воз-
будителя приводит к снижению иммунного ответа макроорга-
низма на его внедрение и, следовательно, к неблагоприятно-
му течению заболевания.
Факторы вирулентности представляют собой биологически
активные вещества с разнообразными функциями. Кроме уже
упомянутых микробных ферментов, к ним относятся капсуляр-
ные факторы (полипептид D-глутаминовой кислоты капсулы
возбудителя сибирской язвы, типоспецифические капсульные
полисахариды пневмококков, М-протеин гемолитических
стрептококков группы А, А-протеин стафилококков, корд-
фактор возбудителя туберкулеза, NW-антигены и фракции
F-1 чумных микробов, К-, Q-, Vi-антигены, энтеробактерии
и др.), подавляющие защитные механизмы макроорганизма,
и экскретируемые продукты.
В процессе эволюции патогенные микроорганизмы вырабо-
тали способность проникать в организм хозяина через опреде-
ленные ткани. Место их проникновения получило название
входных ворот инфекции. Входными воротами для од-
них микроорганизмов являются кожные покровы (при маля-
рии, сыпном тифе, роже, фелинозе, кожном лейшманиозе),
для других — слизистые оболочки дыхательных путей (при
гриппе, кори, скарлатине), пищеварительного тракта (при ди-
зентерии, брюшном тифе) или половых органов (при гоно-
11
рее, сифилисе). Некоторые микроорганизмы могут проникать
в организм различными путями (возбудители вирусного гепа-
тита, СПИДа, чумы).
Нередко от места входных ворот зависит клиническая кар-
тина инфекционного заболевания. Так, если чумной микроор-
ганизм проникает через кожу, развивается бубонная или кож-
но-бубонная форма, через дыхательные органы — легочная.
Из входных ворот возбудитель распространяется в организ-
ме различными путями. Иногда он попадает в лимфатические
сосуды и током лимфы разносится по органам и тканям (лим-
фогенный путь распространения). В других случаях возбудитель
проникает в органы и ткани по кровяному руслу (гематоген-
ный путь распространения). Проникновение и циркуляция
микроорганизмов в крови называются бактериемией
(брюшной тиф), вирусемией (грипп), риккетсиемией
(эпидемический сыпной тиф), паразитемией (малярия).
Микроорганизм при внедрении в макроорганизм может
оставаться в месте входных ворот, и тогда на макроорганизм
действуют преимущественно продуцируемые токсины. В этих
случаях возникает токсине ми я, наблюдаемая, например, при
дифтерии, скарлатине, столбняке, газовой гангрене, ботулиз-
ме и других инфекциях. Места проникновения и пути распро-
странения возбудителей, особенности их действия на ткани,
органы и макроорганизм в целом и ответные его реакции со-
ставляют основу патогенеза инфекционного процесса и забо-
левания.
Важной характеристикой возбудителя инфекции является его
тропность к определенным системам, тканям и даже клеткам.
Например, возбудитель гриппа тропен главным образом к эпи-
телию дыхательных путей, эпидемического паротита — к же-
лезистой ткани, бешенства — к нервным клеткам аммонова
рога, оспы — к клеткам эктодермального происхождения (кожа
и слизистые оболочки), дизентерии — к энтероцитам, сыпно-
го тифа — к эндотелиоцитам, СПИДа — к Т-лимфоцитам.
Свойства микроорганизмов, влияющие на ход инфекцион-
ного процесса, нельзя рассматривать в отрыве от свойств мак-
роорганизма. Доказательством этого является, например, ан-
тигенность возбудителя — свойство вызывать в макроорганиз-
ме специфический иммунологический ответ.
Макроорганизм. Важнейшей движущей силой инфекционного
процесса наряду с микроорганизмом-возбудителем является
макроорганизм. Факторы организма, защищающие его от аг-
рессии микроорганизма и препятствующие размножению и
жизнедеятельности возбудителей, можно разделить на две боль-
шие группы — неспецифические и специфические,
которые в сумме составляют комплекс полученных по наслед-
ству или индивидуально приобретенных механизмов.
Спектр неспецифических защитных механизмов
12
весьма широк. К ним относятся: 1) непроницаемость кожи для
большинства микроорганизмов, обеспеченная не только ее ме-
ханическими барьерными функциями, но и бактерицидными
свойствами кожных секретов; 2) высокая кислотность и фер-
ментативная активность желудочного содержимого, губи-
тельно действующие на попавшие в желудок микроорганизмы;
3) нормальная микрофлора организма, препятствующая коло-
низации слизистых оболочек патогенными микробами; 4) дви-
гательная активность ресничек респираторного эпителия, ме-
ханически удаляющих возбудителей из дыхательных путей;
5) наличие в крови и других жидких средах организма (слю-
на, отделяемое из носа и глотки, слезы, сперма и др.) таких
ферментных систем, как лизоцим, пропердин и др.
Неспецифическими ингибиторами микроорганизмов явля-
ются также система комплемента, интерфероны, лимфокины,
многочисленные бактерицидные субстанции тканей, гидрола-
зы и др. Важную роль в сопротивляемости инфекциям играют
сбалансированное питание и витаминная обеспеченность орга-
низма человека. Существенное неблагоприятное влияние на
неспецифическую резистентность к инфекциям оказывают
переутомление, физические и психические травмы, хроничес-
кая алкогольная интоксикация, наркомания .и т.д.
Исключительное значение в защите организма от патоген-
ных микроорганизмов имеют фагоциты и система комплемен-
та. По сути своей они относятся к неспецифическим факторам
защиты, но занимают среди них особое место из-за своей
причастности к системе иммунитета. В частности, циркулиру-
ющие в крови гранулоциты и особенно тканевые макрофаги
(две популяции фагоцитирующих клеток) принимают участие
в подготовке микробных антигенов и их переработке в имму-
ногенную форму. Они же участвуют в обеспечении кооперации
Т- и В-лимфоцитов, которая необходима для инициации им-
мунного ответа. Иными словами, они, будучи неспецифичес-
кими факторами сопротивляемости инфекциям, безусловно,
участвуют в специфических реакциях на антигенный стимул.
Вышеизложенное относится к системе комплемента: син-
тез компонентов этой системы происходит вне зависимости от
наличия специфических антигенов, но во время антителоге-
неза один из компонентов комплемента присоединяется к
молекулам антител, и только в его присутствии происходит
лизис клеток, содержащих антигены, против которых эти ан-
титела выработаны.
Неспецифическая защита организма в значительной мере
контролируется генетическими механизмами. Так, доказано, что
отсутствием в организме генетически детерминированного син-
теза нормального полипептида цепи р-гемоглобина обусловли-
вается устойчивость человека к возбудителю малярии. Имеют-
ся также убедительные данные, свидетельствующие об опре-
13
деленной роли генетических факторов в устойчивости и вос-
приимчивости человека к туберкулезу, кори, полиомиелиту,
натуральной оспе и другим инфекционным заболеваниям.
Особое место в защите человека от инфекций занимает так-
же генетически контролируемый механизм, вследствие кото-
рого исключается возможность размножения того или иного
возбудителя в организме любого представителя данного вида в
связи с неспособностью утилизации его метаболитов. Приме-
ром может служить невосприимчивость человека к собачьей
чуме, животных — к брюшному тифу.
Формирование иммунитета является важнейшим, часто
решающим событием в защите макроорганизма от инфекци-
онных агентов. Глубокая вовлеченность иммунной системы в
инфекционный процесс существенно отражается на важней-
ших проявлениях и особенностях инфекционных болезней, от-
личающих их от всех других форм патологии человека.
Защита от инфекций — лишь одна, хотя и принципиально
важная для существования вида, функция иммунитета. В насто-
ящее время роль иммунитета рассматривается необозримо бо-
лее широко и включает также функцию обеспечения стабиль-
ности антигенной структуры организма, которая достигается
благодаря способности лимфоидных клеток узнавать постоян-
но возникающее в организме чужое и элиминировать его. Это
означает, что в конечном счете иммунитет является одним из
главнейших механизмов поддержания гомеостаза организма
человека.
У человека описано 6 форм специфических реакций, из
которых складывается иммунологическая реактивность (или
иммунный ответ, что одно и то же): 1) выработка антител;
2) гиперчувствительность немедленного типа; 3) гиперчувстви-
тельность замедленного типа; 4) иммунологическая память;
5) иммунологическая толерантность; 6) идиотип-антиидиоти-
пическое взаимодействие.
В обеспечении иммунного ответа главное участие принима-
ют взаимодействующие системы клеток: Т-лимфоциты (55—
60 % всех лимфоцитов периферической крови), В-лимфоци-
ты (25—30 %) и макрофаги.
Определяющая роль в иммунитете принадлежит Т-системе
иммунитета. Среди Т-клеток различают 3 количественно и
функционально обособленные субпопуляции: Т-эффекторы
(осуществляют реакции клеточного иммунитета), Т-хелперы,
или помощники (включают 5-лимфоциты в антителопродук-
цию), и Т-супрессоры (регулируют деятельность Т- и 5-эффек-
торов путем торможения их активности). Среди В-клеток раз-
личают субпопуляции, синтезирующие иммуноглобулины раз-
личных классов (IgG, IgM, IgA и др.). Взаимоотношения осу-
ществляются с помощью прямых контактов и многочисленных
гуморальных медиаторов.
14
Функция макрофагов в иммунном ответе состоит в захвате,
переработке и накоплении антигена, его распознавании и пе-
редаче информации на Т- и В-лимфоциты.
Роль Т- и В-лимфоцитов при инфекциях многообразна. От
их количественных и качественных изменений могут зависеть
направленность и исход инфекционного процесса. Кроме того,
в некоторых случаях они могут быть эффекторами иммунопа-
тологических процессов (аутоиммунные реакции, аллергия), т.е.
повреждений тканей организма, обусловленных иммунными
механизмами.
Универсальным ответом системы иммунитета на внедрение
инфекционных антигенов является антителообразование, ко-
торое осуществляется потомками В-лимфоцитов — плазмати-
ческими клетками. Под действием антигенов микроорганизмов
непосредственно (Т-независимые антигены) или после коопе-
ративных взаимоотношений Т- и В-лимфоцитов (Т-зависимые
антигены) В-лимфоциты трансформируются в плазматические
клетки, способные к активному синтезу и секреции антител.
Продуцируемые антитела отличаются специфичностью, кото-
рая состоит в том, что антитела к одному виду микроорганиз-
мов не взаимодействуют с другими микроорганизмами, если
те и другие возбудители не имеют общих антигенных детерми-
нант.
Носителями активности антител являются иммуноглобули-
ны пяти классов: IgA, IgM, IgG, IgD, IgE, из них первые три
выполняют наибольшую роль. Иммуноглобулины разных клас-
сов имеют особенности. Антитела, относящиеся к IgM, появ-
ляются в самой ранней стадии первичной реакции организма
на внедрение антигена (ранние антитела) и наиболее актив-
ны в отношении многих бактерий; в частности, в составе им-
муноглобулинов класса М содержится основная часть антител
против энтеротоксинов грамотрицательных бактерий. Иммуно-
глобулины класса М составляют 5—10 % от общего количе-
ства иммуноглобулинов человека; они особенно активны в
реакциях агглютинации и лизиса. Антитела класса IgG (70—
80 %) образуются на 2-й неделе от начала первичного анти-
генного воздействия. При повторной инфекции (повторном ан-
тигенном воздействии того же вида) антитела вырабатывают-
ся значительно раньше (в силу иммунологической памяти в от-
ношении соответствующего антигена), что может служить ука-
занием на вторичное инфицирование. Антитела этого класса
проявляют наибольшую активность в реакциях преципитации
и связывания комплемента. Во фракции IgA (около 15 % всех
иммуноглобулинов) также найдены антитела против некото-
рых бактерий, вирусов, токсинов, но их основная роль заклю-
чается в формировании местного иммунитета. Если IgM и IgG
определяются в основном в сыворотке крови (сывороточные
иммуноглобулины, сывороточные антитела), то IgA в значи-
15
тельно большей, чем в сыворотке, концентрации содержится
в секретах респираторного, желудочно-кишечного, полового
трактов, в молозиве и др. (секреторные антитела). Их роль осо-
бенно важна при кишечных инфекциях, гриппе и ОРЗ, при
которых они местно нейтрализуют вирусы, бактерии, токси-
ны. Значение антител классов IgD и IgE окончательно не вы-
яснено. Предполагают, что они являются сывороточными и
также могут выполнять защитные функции. Антитела класса IgE
участвуют и в аллергических реакциях.
При многих инфекционных болезнях большое значение
имеет формирование специфического клеточного иммунитета,
вследствие которого данный возбудитель не может размножать-
ся в клетках иммунизированного организма.
Регуляция иммунного ответа осуществляется на трех уров-
нях — внутриклеточном, межклеточном и организменном. Ак-
тивность иммунного ответа организма и особенности реакций
на один и тот же антиген разных индивидуумов определяются
его генотипом. В настоящее время известно, что сила иммун-
ного ответа на конкретные антигены кодируется соответству-
ющими генами, получившими название генов иммунореактив-
ности, — 1г-генами.
Окружающая среда. Третий фактор инфекционного процес-
са — условия внешней среды — оказывает влияние как
на возбудителей инфекций, так и на реактивность макроорга-
низма.
Окружающая среда (физические, химические, биологичес-
кие факторы), как правило, губительно влияет на большин-
ство микроорганизмов. Главными среди факторов окружающей
среды являются температура, высушивание, радиация, дезин-
фицирующие средства, антагонизм других микроорганизмов.
На реактивность макроорганизма также влияют многочис-
ленные факторы окружающей среды. Так, низкая температура
и высокая влажность воздуха снижают устойчивость человека
ко многим инфекциям, а более всего — к гриппу и ОРЗ,
низкая кислотность желудочного содержимого делает человека
менее защищенным от заражения кишечными инфекциями и
т.д. В человеческой популяции чрезвычайно важными являют-
ся социальные факторы среды. Следует иметь в виду и тот факт,
что из года в год нарастает неблагоприятное воздействие по-
всеместно ухудшающейся экологической обстановки в стране,
особенно вредных факторов промышленного и сельскохозяй-
ственного производства и еще больше — факторов городской
среды (урбанизация).
Как уже указывалось, инфекционные болезни отличаются от
неинфекционных такими фундаментальными особенностями, как
контагиозностъ (заразность), специфичность этиологического
агента и формирование в процессе заболевания иммунитета. За-
кономерности иммуногенеза при инфекционных болезнях обус-
16
ловливают еще одно кардинальное их отличие — цикличность
течения, которая выражается в наличии последовательно сме-
няющихся периодов.
Периоды инфекционного заболевания. С момента проникно-
вения возбудителя в организм до клинического проявления
симптомов заболевания проходит определенное время, полу-
чившее название инкубационного (скрытого) периода.
Длительность его различна. При одних заболеваниях (грипп, бо-
тулизм) он исчисляется часами, при других (бешенство, ви-
русный гепатит В) — неделями и даже месяцами, при мед-
ленных инфекциях — месяцами и годами. Для большинства ин-
фекционных болезней длительность инкубационного периода
составляет 1—3 нед.
Продолжительность инкубационного периода обусловлена
несколькими факторами. До некоторой степени она связана с
вирулентностью и инфицирующей дозой возбудителя. Инкуба-
ционный период тем короче, чем выше вирулентность и больше
доза возбудителя. Для распространения микроорганизма, его
размножения, выработки им токсичных веществ необходимо
определенное время. Однако главная роль принадлежит реак-
тивности макроорганизма, от которой зависят не только воз-
можность возникновения инфекционной болезни, но также
"интенсивность и темпы ее развития.
С начала инкубационного периода в организме меняются
физиологические функции. Достигнув определенного уровня,
они выражаются в виде клинических симптомов. С появлением
первых клинических признаков болезни начинается продро-
мальный период, или период предвестников забо-
левания. Симптомы его (недомогание, головная боль, разби-
тость, расстройства сна, снижение аппетита, иногда неболь-
шое повышение температуры тела) свойственны многим ин-
фекционным заболеваниям, в связи с чем установление диаг-
ноза в этот период вызывает большие трудности. Исключение
составляет корь: обнаружение в продромальном периоде пато-
гномоничного симптома (пятна Бельского — Филатова — Коп-
лика) позволяет установить точный и окончательный нозоло-
гический диагноз.
Длительность периода нарастания симптомов
обычно не превышает 2—4 дней. Период разгара имеет раз-
личную продолжительность — от нескольких дней (при кори,
гриппе) до нескольких недель (при брюшном тифе, вирусных
гепатитах, бруцеллезе). В период разгара наиболее ярко прояв-
ляются характерные для данной инфекционной формы симп-
томы.
Разгар болезни сменяется периодом угасания клини-
ческих проявлений, на смену которому приходит пери-
од выздоровления (реконвалесценция). Длительность
периода реконвалесценции широко варьирует и находится в
17
зависимости от формы болезни, тяжести течения, эффектив-
ности терапии и многих других причин. Выздоровление может
быть полным, когда все нарушенные в результате заболевания
функции восстанавливаются, или неполным, если сохраняются
остаточные (резидуальные) явления.
Осложнения инфекционного процесса. В любой период болез-
ни возможны осложнения — специфические и неспецифичес-
кие. К специфическим относят осложнения, вызванные
возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием
необычной выраженности типичной клинической картины и
морфофункциональных проявлений инфекции (перфорация
язвы кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при ви-
русном гепатите) или атипичной локализации тканевых по-
вреждений (сальмонеллезный эндокардит). Осложнения, вы-
званные микроорганизмами другого вида, являются неспе-
цифическими для данного заболевания.
Исключительное значение в клинике инфекционных болез-
ней имеют опасные для жизни осложнения, требующие неот-
ложного вмешательства, интенсивного наблюдения и интен-
сивной терапии. К ним относятся печеночная кома (вирусный
гепатит), острая почечная недостаточность (малярия, лепто-
спироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,
менингококковая инфекция), отек легких (грипп), отек го-
ловного мозга (фульминантный гепатит, менингиты), а также
шок. В инфекционной практике встречаются следующие виды
шока: циркуляторный (инфекционно-токсический, токсико-
инфекционный), гиповолемический, геморрагический, анафи-
лактический*.
Классификация инфекционных болезней. Классификация ин-
фекционных болезней — важнейшая часть учения об инфек-
циях, во многом определяющая общие представления о направ-
лениях и мерах борьбы с обширной группой патологии чело-
века — инфекционными заболеваниями. Предложено много
классификаций инфекционных болезней, основанных на раз-
личных принципах.
Классификация по этиологическому принципу, в которой
учтено филогенетическое родство возбудителей инфекций,
представлена в табл. 1 (в ней названы также группы болезней,
вызываемых представителями различных таксономических ка-
тегорий, или таксонов, в которых есть возбудители болезней
человека).
Исходя из представленных в табл. 1 сведений, инфекцион-
ные болезни можно подразделять на вирусные, микоплазмен-
* Подробнее об осложнениях см. в соответствующих главах специ-
альной части учебника, а также в монографии С.Н.Соринсона «Неот-
ложные состояния у инфекционных больных». — М.: Медицина, 1990.
18
Таблица 1. Классификация возбудителей и название ipynn болезней че-
ловека
Таксоны возбудителей		Группы болезней
царства	группы	
Вирусы Прокариоты Эукариоты	Вирусы Микоплазмы Хламидии Риккетсии Бактерии Спирохеты Грибы Простейшие Гельминты Членистоногие	Инфекции » » » » » Инвазии: микозы протозоонозы гельминтозы инфестации
ные (микоплазмозы), хламидийные (хламидиозы), риккетси-
озные (риккетсиозы), бактериальные (бактериозы), спирохе-
тозные (спирохетозы) инфекции. Болезни, вызванные гриба-
ми, называют микозами, простейшими — протозойными, или
протозоонозами. Гельминтозы (болезни, вызванные паразити-
ческими червями) и инфестации (болезни, вызванные члени-
стоногими), строго говоря, к инфекционным болезням не от-
носятся. Исторически и организационно сложилось, однако,
так, что обязанности по диагностике гельминтозов и дегель-
минтизация значительной части инвазированных возложена на
инфекционную службу и частично на участковую амбулатор-
ную сеть. Инфестации находятся в сфере компетенции врачей-
дерматологов.
В основу экологической классификации, особенно важной с
практической точки зрения при планировании и выполнении
противоэпидемических мероприятий, положен принцип спе-
цифической, главной для возбудителя среды обитания, без
которой он не может существовать (поддерживать себя) как
биологический вид. Различают три главные среды оби-
тания возбудителей заболеваний человека (они же —
резервуары возбудителей): 1) организм человека (популяция
людей); 1) организм животных; 3) абиотическая (неживая)
среда — почва, водоемы, некоторые растения и пр. Соответ-
ственно все инфекции можно разделить на три группы: 1) ант-
ропонозы (ОРЗ, брюшной тиф, корь, дифтерия); 2) зоонозы
(сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит); 3) сапро-
нозы (легионеллез, мелиоидоз, холера, НАГ-инфекция, кло-
стридиозы). Эксперты ФАО/ВОЗ (1969) рекомендуют в рамках
сапронозов выделять еще и сапрозоонозы, возбудители кото-
19
рых имеют две среды обитания — организм животных и вне-
шнюю среду, а их периодическая смена и обеспечивает нор-
мальную жизнедеятельность этих возбудителей как биологиче-
ского вида. Некоторые авторы предпочитают называть сапро-
зоонозы зоофильными сапронозами. К этой группе инфекций
в настоящее время относят сибирскую язву, синегнойную ин-
фекцию, лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, листериоз
и др.
Для клинической практики наиболее удобной была и оста-
ется классификация инфекционных болезней Л.В.Громашевского
(1941). Ее создание — выдающееся событие в отечественной и
мировой науке, в ней автору удалось теоретически обобщить
достижения эпидемиологии и инфектологии, общей патоло-
гии и нозологии.
Критериями классификации Л.В.Громашевского служат ме-
ханизм передачи возбудителя и его локализация в организме хозя-
ина (что удачно перекликается с патогенезом и, следовательно,
клинической картиной заболевания). По этим признакам инфек-
ционные болезни можно разделить на 4 группы: 1) кишечные
инфекции (с фекально-оральным механизмом передачи); 2) ин-
фекции дыхательных путей (с аэрозольным механизмом пере-
дачи): 3) кровяные, Шй трансмиссивные, инфекции (с транс-
мисси^цым 'механизмом передачи с помощью перёносчикрв-
членистоногих); 4) инфекций наружных покровов (с контакт-
ным механизмом передачи). Такое деление инфекций почти
идеально*ТТШС^йт^ ант15опонозам. Однако в отношении зоо-
нозов и сапронозов классификация Л.В.Громашевского теряет
свою безупречность с точки зрения принципа, положенного в
ёё*основу.~Для зоонозов,характерно, как правило, несколько
Механизмов передачиТпричем главный из них выделйть не все-
гда просто. То же наблюдается и"у некоторых антропонозов,
например у вирусных гепатитов. Локализация возбудителей зоо-
нозов может быть множественнойГ~У~гаттрбн6зов вообще может
не быть закономерного механизма передачи возбудителя.
В настоящее время для зоонозов предложены свои эколого-
эпидемиологические классификации, в частности наиболее
приемлемая для врачей-клиницистов (при сборе эпидемиоло-
гического анамнеза в первую очередь): 1) болезни домашних
(сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и си-
нантропных (грызуны) животных; 2) болезни1 диких животных
(природно-очаговые).
В классификации Л.В.Громашевского отсутствует также ука-
зание на наличие у некоторых возбудителей антропонозов и
зоонозов наряду с горизонтальными механизмами передачи
вертикального механизма (от матери к плоду). Этот механизм
создатель классификации трактовал как «трансмиссивный без
специфического переносчика».
"Таким образом, классификация Л.В.Громашевского уже не
20
вмещает всех новых достижений эпидемиологии, учения о
патогенезе инфекций и в целом инфектологии. Однако она
имеет непреходящие достоинства и остается самым удобным
педагогическим «инструментом», с помощью которого появ-
ляется возможность сформировать ассоциативное мышление у
врача, особенно молодого, только приступающего к изучению
инфекционной патологии.
Глава 2
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
В современных условиях диагностика инфекционных болез-
ней сохраняет все свои традиционные черты, сформировавши-
еся за последние десятилетия. В то же время диагностика ха-
рактеризуется непрерывным совершенствованием уже найден-
ных приемов и методов распознавания болезней и поисками
новых, более эффективных, в том числе экспрессных. Необ-
ходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфек-
ционных болезней во многом обусловлена тем, что происхо-
дит заметное изменение патоморфоза и клинической картины
инфекций.
Отмечаются тенденция к повышению удельного веса стер-
тых и, напротив, тяжелых, а также атипичных, затяжных
форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешан-
ных (микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирус-
ной этиологии. Эти особенности связаны с изменением всех
взаимозависимых факторов, участвующих в развитии инфек-
ционной болезни. Иным стал микроорганизм-возбудитель,
изменился макроорганизм, значительно изменились и усло-
вия внешней среды. Причинами этих трансформаций в пер-
вую очередь являются изменения общей и специфической
реактивности организма, массовая вакцинация и ревакцина-
ция населения, профилактическое и лечебное применение
гамма-глобулинов, широкое внедрение в практику антибио-
тиков и других химиотерапевтических препаратов, повыша-
ющих неспецифическую аллергизацию организма, и др.
Значение диагностики как процесса распознавания болез-
ней состоит в том, что ранний, точный, исчерпывающий и
максимально конкретный диагноз является основой для про-
ведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в
большинстве случаев предсказать возможные варианты дальней-
шего течения и исходов заболевания, а в инфекционной па-
тологии служит еще и исходным моментом в проведении свое-
временных и направленных противоэпидемических и профи-
лактических мероприятий.
21
Диагностика инфекционных болезней базируется на всесто-
роннем и систематическом изучении больного, которое вклю-
чает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), объек-
тивное динамическое обследование органов и систем, анализ
результатов лабораторного и инструментального исследования
больного.
Анамнез болезни (Anamnesis morin) должен быть собран под-
робно и активно. Нельзя ограничиваться рассказом больного —
необходимо его расспросить. При опросе следует установить
особенности начала заболевания (острое или постепенное),
наличие озноба и лихорадки, степень повышения температу-
ры тела, ее колебания, характер диспепсических явлений,
локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминаль-
ных, в мышцах, суставах), нарушение сна и др.
При распознавании инфекционной болезни особое значе-
ние имеет эпидемиологический анамнез — полноправ-
ный и в определенной степени специфический метод обсле-
дования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятель-
ствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а
также о возможных путях и способах передачи возбудителя
инфекции другим лицам. Особую ценность имеют анамнести-
ческие указания на контакт заболевшего с больным той или
иной инфекцией, общение (в том числе профессиональное)
с животными — возможными источниками возбудителя, пре-
бывание в эндемическом или эпизоотическом очаге. Не менее
необходимо выяснение вопросов, связанных с условиями быта,
отдыха и питания больного, образа жизни, а также получение
указаний на укусы насекомых и животных, ранения, травмы,
операции, гемо- и серотрансфузии и другие лечебные вмеша-
тельства, сопровождающиеся нарушением целостности кожных
покровов.
Исключительно важны сведения о перенесенных в прошлом
инфекциях, проведенных профилактических прививках, воз-
можных поствакцинальных осложнениях и данные о примене-
нии больным сывороточных препаратов, иммуноглобулинов,
глюкокортикостероидов, цитостатиков, антибактериальных
средств и т.п.
Клиническое обследование больного следует проводить в
определенном порядке. В первую очередь необходимо оценить
состояние больного (сохранение сознания и психичес-
кого равновесия, затемнение и степень потери сознания, за-
торможенность или возбуждение, эйфория, адекватность по-
ведения).
При осмотре кожных покровов учитывают окраску
кожи (бледность, гиперемия, желтушность), влажность, харак-
тер и выраженность дермографизма, наличие или отсутствие
сыпи (экзантемы). Если обнаружена сыпь, нужно выяснить
сроки ее появления, обратить внимание на локализацию, рас-
22
пространение, характер высыпных элементов (розеолы, пете-
хии, папулы, везикулы, пустулы), скопление их на определен-
ных участках тела.
Очень важно осмотреть конъюнктивы, слизистые
оболочки рта и зева. При этом можно обнаружить инъе-
цирование сосудов склер, гиперемию слизистых оболочек,
энантему. Обычно энантема предшествует экзантеме, поэтому
ее выявление способствует более ранней диагностике заболе-
вания.
При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скар-
латина, инфекционный мононуклеоз и др.) закономерно раз-
виваются изменения слизистой оболочки зева и миндалин.
В этих случаях обращают внимание на степень гиперемии и оте-
ка слизистой оболочки, характер их границ, а при наличии
налетов — на их локализацию, распространенность, цвет, кон-
систенцию, характер поверхности.
Для распознавания некоторых инфекционных болезней боль-
шое значение имеет обнаружение увеличенных лимфа-
тических узлов: возможно увеличение отдельных узлов (при
туляремии) или множественное увеличение их (при бруцелле-
зе, инфекционном мононуклеозе, краснухе, СПИДе). Для ди-
агностики важна оценка величины узлов, их консистенции, бо-
лезненности, смещаемости.
Объективное обследование внутренних органов так-
же проводится в определенном порядке (сердечно-сосудистая,
дыхательная, пищеварительная, система крови, иммунная, мо-
чевыделительная, нервная система, опорно-двигательный ап-
парат).
Большое значение в диагностике инфекционных болезней
имеет правильная оценка картины периферической крови —
гемограммы. Совокупность всех показателей гемограммы,
рассмотренная в связи с клинической картиной заболевания, —
важное подспорье в распознавании многих инфекций (инфек-
ционный мононуклеоз, коклюш, брюшной тиф, вирусный
гепатит и пр.). Это касается и урограммы, которая часто по-
могает установлению диагноза (лептоспироз, геморрагическая
лихорадка с почечным синдромом).
Симптом — любой признак болезни, доступный опреде-
лению независимо от метода, который для этого применяется.
Существенные для диагностики признаки болезни выявляют-
ся как при непосредственном обследовании больного, так и с
помощью лабораторно-инструментальных методов.
В инфекционной патологии ббльшая часть симптомов отно-
сится к так называемым неспецифическим, или общим', повы-
шение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна, сни-
жение аппетита, слабость и т.д. Все они в той или иной мере
встречаются почти при всех инфекционных болезнях, поэтому
не могут иметь решающего значения в установлении диагноза.
23
Очень велика ценность патогномоничных симптомов, т.е.
симптомов, свойственных только одной нозологической фор-
ме и не встречающихся ни при каких других болезнях. Класси-
ческими примерами служат пятна Бельского — Филатова —
Коплика на слизистой оболочке рта при кори, судорожный
кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбня-
ке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококко-
вой инфекции (менингококкемия), везикулезная сыпь по ходу
нервных стволов при herpes zoster, «водобоязнь» при бешен-
стве и др. Выделение того или иного возбудителя из крови или
экскретов и экскрементов больного также можно считать па-
тогномоничным симптомом заболевания, как и выявление
специфических антигенов возбудителя в биологических средах.
Патогномоничны и такие симптомы, как выявление диаг-
ностического титра антител при постановке различных серо-
логических реакций и особенно нарастание титра антител в
динамике инфекционного процесса. В ряде случаев установле-
ние точного нозологического диагноза базируется почти исклю-
чительно на выявлении симптома нарастания титра антител в
парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, кли-
ническое отграничение которого от других острых респиратор-
ных заболеваний бывает крайне затруднительным, а вирусо-
логическое распознавание в любом случае слишком трудоем-
ким и длительным.
Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных сим-
птомов, существует обширная группа признаков, по своему
диагностическому значению занимающая между ними как бы
промежуточное положение. Они встречаются при многих, в том
числе неинфекционных, болезнях. Например, увеличение раз-
меров печени может быть симптомом острого вирусного гепа-
тита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака пече-
ни, брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хро-
нической сердечной недостаточности и т.д. Спленомегалия —
частый симптом инфекционных болезней. Увеличение селезенки
с большим постоянством выявляется при брюшном тифе,
малярии, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, реже при ви-
русном гепатите и инфекционном мононуклеозе и почти ни-
когда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомега-
лия может указывать на Патологию системы крови, реже на
новообразование в самой селезенке и тромбоз или эмболию
селезеночных сосудов и т.д. К этой же группе симптомов мож-
но отнести судороги, различные боли в животе, тенезмы, ди-
арею, изменение гемо- и урограммы, биохимические сдвиги в
сыворотке крови и т.п.
Важным моментом при установлении полного нозологичес-
кого диагноза следует считать выявление синдрома — соче-
тания признаков, обусловленных единым патогенезом (инток-
сикационный, геморрагический, менингеальный, колитичес-
24
кий, энтеральный, гепатолиенальный, синдром желтухи, хо-
лестаза и пр.). Помимо диагностической ценности, выделение
некоторых синдромов имеет большое значение для обоснова-
ния патогенетической терапии. В этом смысле различные син-
дромы имеют неодинаковую значимость. Например, интокси-
кационный синдром в той или иной степени выраженности
встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль
выявление синдрома интоксикации играет не в диагностике,
а в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. Но осо-
бенно велико значение правильной оценки этого синдрома в
проведении комплексной патогенетической терапии (вплоть до
неотложных, интенсивных и реанимационных мероприятий).
Иногда синдром представляет собой сочетание не только
клинических симптомов друг с другом, но и лабораторных
(биохимических) данных. Примером может служить желтуха,
представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и свя-
занного с ней прокрашивания кожи и слизистых оболочек,
экссудатов и транссудатов. Вместе с тем иктеричность кожи,
не сочетающаяся с одновременным прокрашиванием слизис-
тых оболочек и гипербилирубинемией, остается не более чем
симптомом («ложная желтуха»), который встречается при ги-
перкаротинемии, может быть связан с применением ривано-
ла, пикриновой кислоты и т.д.
Современной медицине известно около 1500 синдромов и
более 5000 болезней. Иными словами, одни и те же синдромы
могут быть представлены в клинической картине самых раз-
ных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром
встречается при некоторых формах геморрагического инсульта
(чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии), серозных
и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синд-
ром — при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококко-
вой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни Шенлей-
на — Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром
никогда не может полностью определять клиническую карти-
ну заболевания. Обычно можно выделить несколько наиболее
постоянных и характерных для данной нозологической формы
синдромов, которые и обусловливают симптомокомплекс бо-
лезни. Например, классическая клиническая картина дизенте-
рии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из про-
явлений колитического синдрома на фоне синдрома интокси-
кации.
Симптомокомплекс — это сочетание патогенетически
взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречает-
ся при данной нозологической форме в абсолютном большин-
стве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симпто-
мокомплекс данной болезни может быть различным в разные
периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите сим-
птомокомплекс продромального периода представляет собой
25
сочетание интоксикации, диспепсического, артралгического и
некоторых других синдромов, а в желтушном периоде главные
проявления болезни обнаруживаются в форме симптомокомп-
лекса, включающего синдром желтухи, гепатолиенальный син-
дром, иногда синдром холестаза и др.
В диагностике инфекционных болезней используются и
многочисленные лабораторно-инструментальные методы, среди
которых важнейшее место занимают специфические методы
(бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцен-
тный, паразитологический, серологический), имеющие целью
установление этиологического (нозологического)
диагноза.
Материал для специфических методов исследова-
ния в зависимости от характера, формы и периода болезни
может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая
жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое,
пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из
язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.
Паразитологическое обследование основано на микроскопии
толстой капли и мазков крови (малярии), мазков крови и ко-
стного мозга (лейшманиоз), мазков крови и пунктатов лим-
фатических узлов (трипаносомоз, токсоплазмоз), кала (амеби-
аз, балантидиаз), испражнений и дуоденального содержимого
(лямблиоз).
Бактериологическое исследование включает посев материала,
взятого у больного, на питательные среды, выделение чистой
культуры возбудителя и его идентификацию. Определение ти-
повой принадлежности микроорганизма-возбудителя имеет
эпидемиологическое значение при выявлении источника ин-
фекции.
Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериоло-
гической более сложна и трудоемка, что связано с особенно-
стями биологии вирусов. Среди них наиболее важной является
облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов, что и на-
кладывает отпечаток на методы их выделения с использова-
нием тканевых культур или куриных эмбрионов.
Как бактериологические, так и вирусологические исследо-
вания могут быть полными, ускоренными и экспрессными в
зависимости от конкретной ситуации.
Практически важным представляется экспрессный метод
диагностики инфекционных болезней с использованием им-
мунофлюоресценции (метод Кунса). Иммунофлюоресцентная
диагностика, основанная на специфическом свечении комп-
лекса антиген—антитело, позволяет получить ответ через, не-
сколько минут после обработки препарата из первичного ма-
териала специфической флюоресцирующей сывороткой.
В последние годы разрабатываются и внедряются способы
обнаружения антигенов возбудителей в крови, моче, слюне и
26
других биологических средах организма, в том числе с помо-
щью реакций коагглютинации, латекс-агглютинации, иммуно-
ферментного анализа, моноклональных антител, что существен-
но расширяет возможности ранней специфической диагностики
инфекций.
Для некоторых инфекций, вызываемых вирусами (герпес-
вирус I и II типа, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус гепатита В)
и бактериями (энтеротоксигенные Е. coli, возбудитель гонореи,
Chlamydia trachomatis), разработаны молекулярно-биологические
методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизации и(или) поли-
меразной цепной реакции (амплификации). Эта группа мето-
дов отличается исключительной, практически предельной чув-
ствительностью, с их помощью можно обнаружить одну бак-
териальную клетку или вирус, если они присутствуют в мате-
риале.
К специфическим лабораторным методам диагностики, как
указывалось выше, относятся и серологические исследования.
В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие
антигена и антитела. В сыворотке крови инфицированного или
иммунизированного организма антитела находятся в глобули-
новой фракции и относятся к различным классам иммуногло-
булинов.
' С диагностической целью серологические реакции приме-
няют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуе-
мого больного, поэтому исследование проводится с заведомо
известными антигенами.
При серологической диагностике бактериальных и протозой-
ных инфекций в качестве антигенов применяют взвеси живых
и убитых бактерий и простейших, экстракты или изолирован-
ные химические фракции из них. Для диагностики вирусных
ййфёкций в качестве антигена используют аллантоисную, ам-
ниотическую жидкость, суспензию хорионаллантоисных оболо-
чек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фрак-
цию и клетки тканевых культур, суспензии из органов живот-
ных, зараженных определенными вирусами, и т.д.
Достоверные результаты серологической диагностики полу-
чают при изучении «парных» сывороток крови больных, взя-
той в первые дни болезнй' и через разные промежутки от на-
чала заболевания. В этом случае удается наблюдать динамику
нарастания титров антител. При вирусных инфекциях лишь
повышение титра антител во второй порции сыворотки в 4 раза
и более имеет диагностическое значение.
При бактериальных инфекциях наибольшее распростране-
ние получили реакции агглютинации, пассивной (непрямой)
гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента,
при вирусных — реакции торможения гемагглютинации, свя-
зывания комплемента, задержки гемабсорбции, нейтрализации.
Широко используется иммуноферментный анализ (ИФА).
27
который предложен главным образом для специфической ди-
агностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая чувстви-
тельность й специфичность, низкая стоимость одного иссле-
дования, простота и доступность метода, объективность учета
результатов реакции и быстрота получения ответа делают ИФА
одним из лучших и надежных методов серологической диаг-
ностики многих инфекций. Разработаны и другие иммуноло-
гические методы диагностики инфекционных болезней: встреч-
ный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ
(РИА) и др. Определение принадлежности антител к опреде-
ленным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA и др.)
позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искус-
ственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание
от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.
Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют
кожные пробы с аллергенами, полученными при соответствую-
щей обработке культуры микроорганизма-возбудителя. Аллер-
ген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную
кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду мик-
роорганизма, на месте введения специфического аллергена
через 24—48 ч развивается воспалительная реакция (положи-
тельная проба). Примером могут служить положительные внут-
рикожные реакции на тулярин (туляремия), туберкулин (ту-
беркулез), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), малеин (сап),
дизентерии (дизентерия, проба Цуверкалова), токсоплазмин
(токсоплазмоз).
Значительное место в диагностике инфекционных болезней
занимают хорошо известные и апробированные лабораторно-
инструментальные методы неспецифического характера (био-
химические, эндоскопические, гистологические, радиоизотоп-
ные, ультразвуковые).
Глава 3
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Лечение инфекционных больных должно быть комплексным,
этиологически и патогенетически обоснованным и индивиду-
ализированным с учетом состояния организма больного, тя-
жести и фазы болезни.
При проведении комплексной терапии принимают во
внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в раз-
витии инфекционного заболевания. Используют различные
лечебные средства, действие которых направлено на снижение
активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на по-
вышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.
Воздействие на возбудителя заключается в применении ан-
28
тибактериальных препаратов (химиотерапия, антибиотикотера-
пия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных сывороток,
специфических иммуно- или гамма-глобулинов (серотерапия),
интерферонов.
При воздействии на организм используют препараты имму-
номодулирующего действия, в качестве специфических —
вакцины (вакцинотерапия), а в качестве неспецифических —
витамины, препараты крови (гемотерапия), пиримидиновые
производные, цитомидины, глюкокортикостероидные гормо-
ны и др.
Широко применяется в клинике инфекционных болезней
патогенетическая терапия, направленная на коррекцию
нарушений внутренней среды организма (восстановление вод-
но-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного
равновесия, устранение печеночной, дыхательной и сердечно-
сосудистой недостаточности, снижение и ликвидация аллер-
гических проявлений и др.).
Комплексная этиологическая и патогенетическая терапия
требует рационального и обдуманного подхода к выбору и
назначению адекватных доз лечебных препаратов, которые лишь
помогают больному организму и его собственным защитным
силам (физиологическим приспособлениям, по С.П.Боткину)
"в ликвидации инфекционного процесса. Во избежание ослож-
нений, применяя различные терапевтические приемы, необ-
ходимо учитывать «предел вмешательства в природу» (А.Ф.Би-
либин).
Лечение конкретного больного в каждом случае требует учета
периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого па-
тогенетического диагноза и оценки особенностей организма
данного больного (возраст, реактивность, сопутствующие и
перенесенные заболевания и др.). Тем самым современная ме-
дицина подтверждает и усиливает тезис о том, что «врачева-
ние не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лече-
нии самого больного» (М.Я.Мудров). Важными факторами в
лечении инфекционных больных являются соблюдение режи-
ма, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержа-
ние предметов ухода, нательного и постельного белья, поддер-
жание необходимого санитарного уровня помещения, где на-
ходится больной.
Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключа-
ющееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему тече-
нию, обусловливает принцип преемственного лечения, который
предусматривает период диспансерного наблюдения врачом
общей практики и(или) врачом-инфекционистом кабинета
инфекционных заболеваний поликлиники с целью предупреж-
дения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложне-
ний, медицинской и социальной реабилитации перенесших
инфекционное заболевание.
29
В лечении инфекционных больных и особенно в их долечи-
вании, реабилитации реконвалесцентов инфекций сохраняют
свое значение так называемые нетрадиционные методы тера-
пии: траволечение (при острых кишечных инфекциях, грип-
пе, ОРЗ), игло- и лазерорефлексотерапия (при синдроме хо-
лестаза, последствиях нейроинфекций), магнитотерапия (при
затяжной реконвалесценции вирусного гепатита) и пр. Широ-
ко используется и богатейший арсенал физиотерапевтических
средств.
Этиотропная терапия инфекционных больных. Из средств этио-
тропной терапии следует выделять препараты специфического
действия, т.е. действия, направленного на один-единственный
вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические
иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бак-
териофаги, химиопрепараты.
Серотерапия. Применение иммунных сывороток в
терапии инфекционных заболеваний было связано с открыти-
ем в 1884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и разработкой
технологии получения противодифтерийной и противостолб-
нячной сывороток. В дальнейшем стали широко использовать
иммуноглобулины, полученные из сывороток крови переболев-
ших или вакцинированных доноров или из плацентарной кро-
ви, а также гетерологичные гамма-глобулины, полученные из
сыворотки крови гипериммунизированных животных.
Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные.
Антитоксические сыворотки содержат специфические антите-
ла против токсинов — антитоксины й дозируются антитокси-
ческими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализа-
ции токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксичес-
кими являются противодифтерийная, противостолбнячная,
противоботулиническая, противогангренозная, противосибире-
язвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат
антитела против бактерии (агглютинины, бактериолизины,
опсонины). Б большинстве случаев сыворотки вводят внутри-
мышечно и лишь в особых случаях внутривенно.
Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сро-
ков ее введения. Чем раньше .от начала заболевания введена
сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что
сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в
крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена
1—3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тка-
нями.
В лечении больных некоторыми инфекционными заболева-
ниями большое место занимают иммуноглобулины и
гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию
антител, лишены балластных белков, лучше проникают в тка-
ни и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без пред-
варительной гипосенсибилизации больного к чужеродным бел-
30
кам, гетерологичные гамма-глобулины — только после соответ-
ствующей подголовки бального (как при введении гетероло-
гичных сывороток).
В настоящее время лечебная практика располагает иммуно-
глобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы,
гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой ин-
фекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпети-
ческой инфекции и других заболеваний.
Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут
быть двух видов — анафилактический шок и сывороточная
болезнь.
Шок развивается сразу после введения сыворотки или гам-
ма-глобулина.
Сывороточная болезнь развивается спустя 5—12 дней после
введения препарата. Клинически она проявляется*лихорддкой,
отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулез-
ной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикули-
ты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6—12 дней,
прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку
может быть только в месте ее введения в виде отека, гипере-
мии без повышения температуры тела. В последние годы в свя-
зи с использованием высокоочищенных сывороток и получен-
ных из них иммуноглобулинов и гамма-глобулинов это ослож-
нение встречается редко.
Во избежание осложнений (особенно анафилактического
шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гам-
ма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соот-
ветствующих правил.
Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети пере-
дненаружной поверхности бедра или в ягодицу.
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ста-
вят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100
(ампула маркирована красным цветом). доопределения чувствитеш»-
ности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в со-
отношений" 1:100, вводят в объем? 0,1 мйвнугрикожно. в двигатель-
ную пдверхностьдзредплечья. Учет реакции проводят через~50~мйн.
Пробу счи’йктТ’отдавдтельной, если диаметр отека и(или) покрас-
нения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу счи-
тают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в ди-
аметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирова-
на синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область сред-
ней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через
45±15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки,
подогретой до температуры 36+ Г °C’. Максимальный объем препара-
та, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной,
получивший сыворотку, должен" находиться под наблюдением врача
в течение 1 ч.
При положительной кожной пробе, а также в случае развития
реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат приме-
31
няют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации
сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в
объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15—20 мин, затем с теми же
интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки
и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки.
Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят сред-
ства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафи-
лактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворот-
ки проводят под наркозом.
Вскрытие ампул и процедуру введения препарата проводят при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ам-
пулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при темпе-
ратуре 20±2 °C не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разве-
денной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.
Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или
маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрач-
ность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке год-
ности, при неправильном хранении.
Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами
противошоковой терапии.
Все сказанное в полной мере относится к правилам введения ге-
терологичных гамма-глобулинов.
Бактериофаготерапия. С использованием бактериофа-
гов в терапии инфекционных болезней связывали большие на-
дежды. JB пробирке бактериофаги обладают ярко выраженной
способностью разрушать бактерии. Однако в клинике их исполь-
зование пока не дает ожидаемых результатов. Это связано с
наличием большого числа фаготипов’ одного и того же возбу-
дителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того,
на введение бактериофага организм отвечает выработкой ан-
тифаговых антител. Тем не менее в ряде случаев фаготерапия
является ценным подспорьем в комплексной терапии некото-
рых инфекций, в первую очередь кишечных.
Бактериофаги выпускают в сухом, таблетированном виде
(брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный) с кис-
лотоустойчивым покрытием и в форме свечей (дизентерийный),
а также в жидком виде — брюшнотифозный (во флаконах),
стафилококковый, колипротейный, стрептококковый и др. (в
ампулах). Жидкие бактериофаги можно вводить перорально, в
клизмах, подкожно и внутримышечно, применять для обка-
лывания гнойных очагов, введения в гнойные полости, в виде
полосканий, орошений, примочек, для смачивания тампонов
и т.п.
Все бактериофаги используются как одновременно с анти-
бактериальными препаратами, так и самостоятельно, в част-
ности для долечивания и санации бактериовыделителей. Дли-
тельность фаготерапий составляет 5—7 дней, при необходимо-
сти курс лечения повторяют. Противопоказаний к назначению
фагов нет. Применяется фаготерапия в основном в педиатри-
ческой практике.
32
Интерферонотерапия. Интерфероны рассматриваются
в настоящее время как факторы неспецифической резистент-
ности и как факторы, обладающие регуляторным воздействи-
ем на иммунную систему организма. Интерфероны как препа-
раты характеризуются универсальной противовирусной актив-
ностью и, будучи этиотропными средствами, специфически-
ми они считаться не могут. Тем не менее они с бблыпим или
меньшим успехом используются в лечении больных некоторыми
вирусными инфекциями (грипп, герпетическая инфекция,
вирусные энцефалиты, ареновирусные болезни и др.). Кроме
естественных интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фиб-
робластов, в последние годы широкое применение нашли (ге-
нофероны, или клональные) интерфероны, получаемые мето-
дом генной инженерии. Наряду с местным использованием на-
тивного или частичного очищенного интерферона все шире
применяется внутримышечное, внутривенное введение, введе-
ние особо очищенных препаратов в спинномозговой канал
(реоферон). К интерферонотерапии примыкает способ терапии
(и профилактики) вирусных инфекций путем индукции соб-
ственных интерферонов организма человека. Среди интерферо-
ногенов следует назвать хорошо известные препараты из груп-
пы стимуляторов ЦНС, адаптогенов — настойки заманихи,
аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка,
китайского лимонника. Созданы также синтетические интер-
фероногены, которые в настоящее время проходят клиничес-
кие испытания.
Вакцинотерапия. В основе лечебного действия вакцин ле-
жит принцип специфической стимуляции защитных сил орга-
низма. Введение антигенного раздражителя усиливает фагоци-
тоз, способствует выработке специфических антител. Для вак-
цинотерапии используются убитые вакцины, отдельные анти-
гены, анатоксины. Наиболее эффективны аутовакцины, при-
готовленные из штамма возбудителя, выделенного от больно-
го. Вакцинотерапия показана в период затихания острых про-
явлений болезни, при затяжном или хроническом течении
заболевания (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в
разгар инфекции (брюшной тиф), обычно в сочетании с ан-
тибиотикотерапией. У лиц, получающих в остром периоде бо-
лезни антигенные препараты, наблюдается нарастание титров
антител и уровня иммуноглобулинов. Вакцины оказывают и
гипосенсибилизирующее действие. В последние годы интерес
к вакцинотерапии падает, что связано главным образом с со-
зданием современных иммуномодулирующих средств и препа-
ратов иммунокорригирующего действия.
Химиотерапия. Химиотерапия играет в большинстве слу-
чаев решающую роль в общем комплексе лечебно-профилак-
тических мероприятий в инфекционной практике. Нельзя не
согласиться с тем, что достигнутые успехи в борьбе с массо-
33
выми инфекционными болезнями были во многом связаны с
использованием химиотерапевтических препаратов, в частно-
сти антибиотиков. Именно благодаря их применению ста-
ли возможными случаи выздоровления больных легочной чу-
мой, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как
брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция и др.
Число известных химиотерапевтических средств, включая
антибиотики, нарастает с каждым годом. Описано более J000
антибиотиков, у.200 из них детально изучен механизм действия.
В повседневной практике врачи общей практики и врачи ста-
ционаров применяют .не более 50 препаратов с антибактери-
альным действием. Широкое их использование выявило ряд
нежелательных последствий: повсеместное нарастание антиби-
отикорезистентности и полирезистентности микроорганизмов
и их селекцию, повреждение некоторых органов и систем при
химиотерапевтическом вмешательстве (например, угнетение в
ряде случаев функции иммунной системы), развитие неспеци-
фической сенсибилизации, нарушение сложных экологических
отношений в биоценозе больного и увеличение частоты эндо-
генных, смешанных инфекций, а также суперинфекций. Про-
блема преодоления отрицательных последствий антибиотико-
терапии решается путем создания новых, более совершенных,
высокоэффективных и нетоксичных препаратов и разработки
способов коррекции побочных эффектов лучших из имеющихся
антибактериальных средств с последующим рациональным их
использованием в соответствии с основными принципами
химиотерапии.
Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных бо-
лезней сводятся к следующему.
i 1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний,
Изучение их антибиотикограмм.
• 2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного пре-
парата.
3.	Определение оптимальных доз и методов введения анти-
биотика.
4.	Своевременное начало лечения и проведение курсов хи-
миотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжитель-
ности.
=	5. Знание характера и частоты побочных явлений при на-
значении препаратов.
6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью
усиления антибактериального эффекта, улучшения их фарма-
кокинетики и снижения частоты побочных явлений.
Эти принципы антибиотикотерапии, безусловно, могут
применяться и в противовирусной, противопаразитарной те-
рапии (исключая определение чувствительности возбудителей
к препаратам).
Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом
34
возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологичес-
ким) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы
пенициллина (соли бензилпенициллина, бициллин, феноксиме-
тил пенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин)
высокоэффективны в отношении грамположительных (стреп-
тококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных
(гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной
палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, леп-
тоспир.
К пенициллинам близки по строению и механизму действия
цефалоспорины (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или
цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль. Они об-
ладают более широким спектром действия: эффективны пре-
имущественно в отношении кокков, но оказывают выражен-
ное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.
Препараты группы стрептомицина в прошлом были высо-
коэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (ки-
шечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии,
бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В на-
стоящее время указанные микроорганизмы частично утратили
чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем примене-
ние этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.
Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрица-
тельных и грамположительных бактерий, риккетсий и спиро-
хет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спек-
тра действия, широко используется в инфекционной практи-
ке, а в лечении больных брюшным тифом остается препара-
том выбора.
Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, доксацикли-
на гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид,
или рондомицин) и рифампицин также обладают широким
антибактериальным спектром действия, подавляют рост боль-
шинства грамположительных и грамотрицательных бактерий,
риккетсий, хламидий.
Аминогликозиды — антибиотики неомициновой группы (нео-
мицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина суль-
фат) — действуют на большинство грамположительных и грам-
отрицательных бактерий; они активны в отношении микроор-
ганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетра-
циклинам.
Антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицина
фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий,
но преимущественно грамположительных. Их применение ог-
раничено главным образом тяжелыми формами заболевания;
в первую очередь их назначают больным стафилококковыми
инфекциями. С этой же целью используют и другие антибио-
тики (цепорин, кефзол, ристомицин).
Полимиксины оказывают губительное действие на грамотри-
35
цательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, си-
негнойная палочка).
Широкое применение в клинической практике находят ан-
тибиотики и других групп, в частности линкомицина гидрохлорид.
Он активен главным образом в отношении грамположительных
кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для
терапии осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных
поражений костной и мышечной тканей. Фузидин-натрий обла-
дает узким спектром действия (стафилококки, менингококк,
гонококк); полимиксина В сульфат (аэроспорин) используется
почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной
палочкой.
)  Противогрибковые антибиотики и другие препараты для ле-
чения грибковых заболеваний (нистатин, леворин, монистат,
клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин и др.)
эффективны в отношении многих грибов — возбудителей ми-
козов. Некоторые из них применяются не только с целью ле-
чения, но и для профилактики кандидозов у иммуноскомпро-
метированных лиц и у больных, получивших длительные кур-
сы массивной антибиотикотерапии с использованием препа-
ратов широкого спектра действия.
В последние годы на смену многим традиционным, природ-
ным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого
поколений, представленные главным образом полусинтетичес-
кими пенициллинами (ампициллин, оксациллин, амоксицил-
лин, тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин), цефалос-
поринами (цефалотин, цефалоридин), аминогликозидами (ами-
кацин, нетилмецин, дибекацин, тобрамицин), тетрациклина-
ми (метациклин, доксициклин, моноциклин), рифампицина-
ми (рифампицин, рифадин). По сравнению с природными
антибиотиками они обладают многими преимуществами: кис-
лотно- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром
действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях
организма, измененным механизмом действия на бактериаль-
ную клетку, меньшим числом побочных эффектов.
Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антиби-
отиками используют и другие химиотерапевтические препара-
ты. Высокой антимикробной активностью обладают произ-
водные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин,
фурацилин и др.). Они эффективны в отношении многих грам-
отрицательных и грамположительных бактерий, в том числе ре-
зистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам,
а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).
В последние годы широкое распространение получили пре-
параты широкого спектра действия — производные хино-
лона (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или цип-
робай, ципрофлюксазин и др.). Они остаются препаратами
резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций,
36
вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, ми-
коплазмами.
Преимуществами антибактериальных средств неантибиоти-
ческого происхождения являются более медленное развитие
резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие перекре-
стной устойчивости к антибиотикам. >
Не утратили своего значения и сульфаниламидные
препараты. Отмечаемое в последнее время снижение инте-
реса к ним со стороны практических врачей надо признать нео-
правданным. При лечении больных с острыми кишечными ин-
фекциями можно с успехом использовать препараты, отлича-
ющиеся медленным всасыванием из кишечника (сульгин, фта-
лазол), что позволяет поддерживать их высокую концентрацию
в кишечнике при пероральном применении. Терапевтический
интерес представляют сульфаниламидные препараты пролон-
гированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин,
или мадрибон), применяемые самостоятельно и в сочетании
с салициловой кислотой (салазосульфапиридин) и триметоп-
римом (бактрим, или бисептол, сульфатон, гросептол). Эти
препараты используют для лечения широкого круга заболева-
ний, вызываемых грамположительными и грамотрицательны-
ми бактериями — от ангин и пневмоний до кишечных инфек-
*Ций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами,
относятся раздражающее действие на слизистую оболочку же-
лудка, образование камней в мочевыводящей системе и др.
Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти побоч-
ные эффекты, особенно нарушение функции почек.
Комбинированное использование различных антибактериаль-
ных препаратов нередко ведет к повышению терапевтической
эффективности. Однако следует учитывать возможность не толь-
ко синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а
также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонен-
тов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, нарас-
тание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тя-
жести побочных реакций). </)
Весьма широк спектр противойаразитарных (проти-
вопротозойных) средств (противомалярийные — хинга-
мин, хлоридин, хинин, примахин; противотрихомонадные,
противоамебные — метронидазол, тинидазол, эметина гидро-
хлорид и др.). Из этого ряда (далеко не полного) следует вы-
делить производные нитроимидазолов — метронидазол (три-
хопол, клион, флагил), тинидазол (фасижин) и т.д., которые
обладают одновременно определенной антибактериальной ак-
тивностью, в том числе в отношении анаэробных бактерий. 3
Применяющиеся в клинической практике противовирус-
ные препараты оказывают избирательное действие на ог-
раниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их эф-
фективность недостаточно высока. Например, амантадин и его
37
производное ремантадин действуют лишь на вирус гриппа А.
При герпетической инфекции дают некоторый эффект идок-
суридин (Herplex, IDU, Stoxil), видарабин (Вира-А, аденина-
рабинозид), ацикловир (зовиракс), трифлюридин (вироптик).
Рибамидил, или рибовирин, считают перспективным для те-
рапии вирусного гепатита В, гриппа и герпеса. Для профилак-
тики натуральной оспы в прежние годы, а для лечения оспо-
вакцинальных осложнений и в наши дни используют метиса-
зон (Maiboran). Препаратом выбора, «надежды и отчаяния» при
ВИЧ-инфекции является противовирусный препарат азидоти-
мидин. Историческое значение имеют оксолин, флореналь,
бонафтон, госсипол, которые ранее использовали для лечения
и профилактики гриппа, герпетической инфекции, вирусных
гепатитов.
Осложнения, возникающие при химиотерапии инфекционных
больных. По данным А.Ф. Билибина, в процессе лечения ин-
фекционных больных химиопрепаратами могут возникать три
вида осложнений — аллергические реакции, эндотоксические
реакции и дисбактериоз.
Аллергические реакции, наблюдаемые наиболее часто, про-
являются капилляротоксикозом, катаральными изменениями
слизистых оболочек, дерматитами, отечным синдромом. Воз-
можно поражение сердца (аллергический миокардит), легких
и бронхов (бронхиты и пневмонии, инфильтраты Леффлера),
печени (гепатиты). Иногда в ответ на введение лекарств воз-
никает анафилактический шок. Он может развиться в ответ на
введение антибиотиков (как и на введение других лекарствен-
ных средств) вследствие образования комплекса препарат —
протеин. Аллергические реакции развиваются независимо от
дозы и длительности применения препарата.
/ Эндотоксические реакции возникают, как правило, после
введения ударных доз антибиотиков и зависят от массивного
распада бактериальных клеток с освобождением эндотоксинов.
Впервые подобные реакции были описаны при антибиотико-
терапии сифилиса, брюшного тифа, бруцеллеза, сепсиса.
Для смягчения и предотвращения таких реакций в комплексе
с антибиотиками следует назначать дезинтоксикационные и
антигистаминные препараты, а иногда и глюкокортикостеро-
иды.
' Дисбактериоз заслуживает серьезного внимания, так как в
результате его возможно развитие аутоинфекции из-за селек-
ции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Большое
значение среди них имеют представители кокковой группы
бактерий, в первую очередь стафилококки, некоторые грамот-
рицательные бактерии и дрожжеподобные грибы рода Candida.
Возможность развития различных форм лекарственной болезни
требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначе-
нию химиотерапевтических препаратов, учета показаний и
38
противопоказаний к их применению, индивидуальной перено-
симости.
Несмотря на исключительную, нередко решающую роль
химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь
в виду, что «химиотерапия со всеми ее достижениями — это
только часть лечения, а не все лечение» (А.Ф.Билибин).
Патогенетическая терапия инфекционных больных. Методы и
средства патогенетической терапии играют очень важную роль
в лечении инфекционных больных, а при холере, например,
именно они определяют исход заболевания.
Принципы патогенетической терапии разработаны в после-
дние годы достаточно полно и основаны на результатах деталь-
ного изучения важнейших характеристик гомеостаза и законо-
мерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Пато-
генетическая терапия проводится с учетом показателей кислот-
но-основного состояния, минерального и водного обмена,
реологических свойств крови, иммунного статуса организма,
расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т.д.
Среди препаратов патогенетической направленности первое
место занимают дезинтоксикационные и корригиру-
ющие средства в форме коллоидных и кристаллоидных
растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового
“спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемо-
дез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидроли-
зованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс,
реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д.
Среди кристаллоидных растворов наибольшее применение на-
ходят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль» (раствор Фил-
липса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол».
Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое рас-
пространение получили оральные полиионные растворы, пред-
назначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь)
для регидратации и реминерализации — оралит, регидрон, цит-
роглюкосолан.
В последние годы широкое применение в клинической ме-
дицине, в том числе в лечении инфекционных больных с вы-
раженным интоксикационным синдромом, находят дн_тер о -
сорбенты — энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорбГ
активированные угли, ионообменные смолы. В особо тяжелых
случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз, менингококковая
инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и
реанимации применяют и другие методы искусственного вне-
почечного очищения организма от токсинов (диффузионные,
конвекционные, адсорбционные).
Значительное место в лечении инфекционных больных за-
нимают средства неспецифической стимуляции
мунотерапии и иммунокоррекции. Показания k^ix
назначению определяются особенностями патогенеза инфекци-
39
онного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения бо-
лезни, преморбидного фона, состояния специфических и не-
специфических защитных факторов, выраженности аллергичес-
кого и иммунопатологического компонента в патогенезе. Боль-
шинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции,
относятся к иммуностимуляторам (различные пирогены, про-
изводные пиримидина, левамизол, природные и синтетичес-
кие полимеры) и иммуносупрессорам (антилимфоцитарная сы-
воротка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприн,
или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные препа-
раты могут быть использованы только под динамическим кон-
тролем показателей иммунитета и состояния неспецифической
реактивности организма.
Широкое применение в патогенетической терапии инфек-
ционных больных нашли глюкокортикостероиды (гид-
рокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.).
Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обмен-
ных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных вос-
палительных и аллергических реакций организма. Абсолютным
показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая
надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться
при многих инфекционных заболеваниях и прежде всего при
менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса—Фридерик-
сена), дифтерии, брюшном тифе, вирусном гепатите (печеноч-
ной коме). Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом
течении различных инфекционных заболеваний с выраженными
проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинел-
лез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых пост-
вакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т.д.
В лечении инфекционных больных нашли свое место сред-
ства из группы нестероидных противовоспалительных препа-
ратов, сердечно-сосудистые, спазмолитические, противосудо-
рожные, гемостатические и другие средства патогенетическо-
го действия. Для долечивания больных с кишечными инфек-
циями, для коррекции дисбактериоза (в том числе лекарствен-
ного) широко используют бактерийные препараты
(коли-бактерин, лактобактерии, бифидумбактерин, бификол,
бактисубтил и т.д.).
Методы интенсивной терапии и реанимации включают комп-
лекс экстренных мероприятий, направленных на восстановле-
ние острых нарушений жизненно важных функций организма
и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и
инструментальных исследований.
Эффективность интенсивной терапии определяется не только
лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением
за больным. Интенсивное наблюдение состоит в непре-
рывном фиксировании физиологических параметров, характе-
ризующих течение заболевания. Этим целям служат монитор-
40
ные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание,
артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели состо-
яния больного. В структуру отделения интенсивной терапии ин-
фекционного стационара включается круглосуточно работаю-
щая экспресс-лаборатория, в которой проводится определение
показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного
состояния, свертывающей системы крови и других тестов, по-
зволяющих оценить состояние больного.
Методами интенсивной терапии являются инфузионная
терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких,
гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, раз-
личные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные
переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмафе-
рез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с по-
мощью аппарата «искусственная почка» и др.
В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных
больных по показаниям необходимо включать иммунные сы-
воротки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, антитоксины,
анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов
при интенсивной терапии является непременным условием ее
успеха при абсолютном большинстве инфекций (особенно де-
монстративно при менингококковой инфекции, малярии,
брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибир-
ской язве и др.).
Глава 4
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
Инфекционные болезни — не случайные эпизоды, а зако-
номерные явления в истории человеческого общества, кото-
рые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним
инфекциям приходят другие, а с ними — новые проблемы их
профилактики.
В последние десятилетия в результате глубоких социальных
преобразований в мире, в связи с прогрессом экономики и
развитием науки положение существенным образом измени-
лось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с
самыми массовыми и опасными инфекционными болезнями.
В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже по-
чти полвека не регистрируется возвратный тиф, нет натураль-
ной оспы, практически ликвидированы чума, трахома и др.
Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на тер-
ритории России локализованы очаги малярии. Планомерно
осуществляется борьба с дифтерией, корью, полиомиелитом,
коклюшем, многими зоонозами.
Большие достижения в борьбе с инфекционными болезнями
41
имеются и в других странах. Осуществлено успешное выполне-
ние программы по ликвидации оспы, предложенной советским
правительством на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1958 г.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 1980 год был
объявлен годом ликвидации натуральной оспы во всем мире.
Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Меж-
дународной программы борьбы с малярией, однако для избав-
ления человечества от этой инфекции необходимы еще вре-
мя, значительные усилия и большие средства.
С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммуни-
зации ВОЗ, в которой принимают участие Россия и другие
страны бывшего СССР. Целью программы является обеспече-
ние условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре
прививками от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полио-
миелита и туберкулеза и тем самым снижение заболеваемости
этими инфекциями и смертности от них.
Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инва-
зиями остается очень высокой, а их распространенность —
глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется свы-
ше 1 млрд случаев инфекционных болезней желудочно-кишеч-
ного тракта и дыхательных путей. Например, гриппом в отдель-
ные годы болеет 10—15 % населения только-в странах Европы
и Америки. Еще 75 млн человек переносят другие острые рес-
пираторные инфекции (ОРЗ). Во время пандемий грипп при-
обретает характер стихийного бедствия, нанося странам огром-
ный экономический ущерб.
Каждый год в мире регистрируется несколько десятков
миллионов случаев заболеваний, вызванных стрептококками
(ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко распространена
холера, которая в последние годы проникла более чем в 30
стран мира. В мире насчитывается более 400 млн больных тра-
хомой, 11 млн человек болеют проказой. Пораженность людей
гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов человек
и, возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает нарастать
заболеваемость вирусными гепатитами.
К сожалению, в последние годы уменьшились темпы сни-
жения заболеваемости некоторыми инфекциями, в том числе
управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а заболева-
емость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже по-
высилась. Это связано в первую очередь с необоснованным
отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и ре-
вакцинации, несовершенством других организационных прин-
ципов практической прививочной работы. В частности, не уда-
ется обеспечить должного охвата населения прививками. Ми-
ровой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что
только охват 90—95 % восприимчивого населения в декрети-
рованные сроки может обеспечить заметный профилактичес-
кий успех и стойкие результаты. Именно такой охват населе-
42
ния Земли прививками против оспы привел к ликвидации этого
заболевания у человека.
В России и других странах СНГ удается привить не более
40 % населения, подлежащего вакцинации против коклюша,
кори, полиомиелита и др.
В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые
инфекции, в структуре инфекционной патологии стали более
заметными болезни, которые вызываются условно-патогенными
микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обита-
телями организма человека.
В последние годы в разряд инфекционных перешли болез-
ни, ранее к таковым не относившиеся. Имеется в виду почти
неизвестная ранее группа очень своеобразных «медленных»
инфекций. Так, отечественными исследователями М.С.Маргу-
лисом, В.Д.Соловьевым, А.К.Шубладзе, Е.Н.Бычковой была
доказана вирусная природа тяжелых болезней центральной
нервной системы — острого энцефаломиелита человека и рас-
сеянного склероза.
Все сказанное свидетельствует о том, что на современном
этапе дальнейшее совершенствование профилактики инфек-
ционных болезней сохраняет актуальность.
В разработке комплекса профилактических мероприятий,
"направленных на борьбу с инфекционными болезнями, важную
роль сыграли отечественные ученые П.Н.Бургасов, В.А.Баше-
нин,' В.Д.Беляков, Л.В.Громашевский, И.И.Рагозин, К.Н.То-
каревич. Учение Е.Н.Павловского о природной очаговости имеет
большое значение в организации профилактических меропри-
ятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями.
Крупные успехи в изучении вирусов (В.М.Жданов, Л.АЗиль-
бер, В.Д.Соловьев, А.А.Смородинцев, В.Д.Тимаков, М.П.Чу-
маков) способствовали совершенствованию системы меропри-
ятий по борьбе с вирусными инфекциями.
Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний
можно условно разделить на две большие группы — общие и
специальные.
К общим относятся государственные мероприятия, направ-
ленные на повышение материального благосостояния, улучше-
ние медицинского обеспечения, условий труда и отдыха насе-
ления, а также санитарно-технические, агролесотехнические,
гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональ-
ная планировка и застройка населенных пунктов и многое
другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации
инфекционных болезней.
Специальными являются профилактические мероприя-
тия, проводимые специалистами лечебно-профилактических и
санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуществлении
этих мероприятий наряду с органами здравоохранения неред-
ко участвуют другие министерства и ведомства, а также ши-
43
рокие слои населения. Например, в профилактике зоонозных
заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.)
принимают участие органы управления сельским хозяйством,
ветеринарная служба, предприятия по обработке кожевенного
сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприя-
тий и контроль за их выполнением осуществляют органы здра-
воохранения. Система профилактических мероприятий включает
и международные меры, когда речь идет об особо опасных
(карантинных) инфекциях.
Содержание и масштаб профилактических мероприятий мо-
гут быть различными в зависимости от особенностей инфекции,
поражаемого контингента и характера объекта. Они могут отно-
ситься непосредственно к очагу инфекции или касаться целого
района, города, области. Успехи в организации и проведении
предупредительных мер в отношении инфекционных заболеваний
зависят от тщательности обследования наблюдаемого объекта.
Как известно, для развития эпидемического процесса необхо-
димо наличие трех основных звеньев: источника инфекции, меха-
низма передачи инфекции и восприимчивого населения. Отсутствие
(или разрыв) любого из них приводит к прекращению эпиде-
мического процесса. При планировании и проведении профи-
лактических мероприятий теоретически и практически обосно-
ванным является их разделение на три группы: 1) мероприя-
тия в отношении источника инфекции, направленные на его
обезвреживание (или устранение); 2) мероприятия в отноше-
нии механизма передачи, проводимые с целью разрыва путей
передачи; 3) мероприятия по повышению невосприимчивос-
ти населения. Соответственно этой эпидемиологической триа-
де выделяют три группы профилактических (противоэпидеми-
ческих) мероприятий (табл. 2).
Таблица 2. Группы противоэпидемических мероприятий по признаку
направленности их действия на эпидемический процесс [по В.Д. Беля-
кову, 1989]
Направленность действия противоэпидемических мероприятий	Группа мероприятий
Источник инфекции Механизм передачи Восприимчивость организма	Клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные (обсер- вация, карантин). Санитарно-ветеринарные и дератизационные Санитарно-гигиенические. Дезинфекционные и дезинсекционные Иммунопрофилактика и иммунокоррекция Экстренная профилактика
44
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЕРВОЕ ЗВЕНО
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА -
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Существенную роль играют профилактические мероприятия,
направленные на источник инфекции, которым при антропо-
нозных заболеваниях является человек — больной или выде-
литель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях — инфи-
цированные животные.
Антропонозы. К этой группе профилактических мероприятий
при антропонозах относятся диагностические, изоляционные,
лечебные и режимно-ограничительные мероприятия. Активное
и полное выявление больных осуществляется на основе комп-
лексной диагностики, включающей клинические, а' амнести-
ческие, лабораторные и инструментальные исследования. При
одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюшной тиф,
вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных боль-
ных обязательна, при других (дизентерия, эшерихиоз, корь,
ветряная оспа и др.) — в случаях отсутствия эпидемиологи-
ческих и клинических противопоказаний допускается изоляция
больных на дому.
Организационная структура медицинской помощи инфекцион-
ным больным включает три основных звена: 1) общую лечеб-
ную сеть, представленную главным образом участковыми те-
рапевтами и педиатрами; 2) районную инфекционную служ-
бу, объединяющую врачей-инфекционистов центральных рай-
онных и кустовых больниц, врачей кабинетов инфекционных
заболеваний поликлиники; 3) городскую и областную инфек-
ционную службу, представленную городскими и областными
инфекционными больницами, а также стационарами при не-
которых научно-исследовательских институтах.
Первым специализированным звеном инфекционной службы
в нашей стране являются кабинеты инфекционных за-
болеваний. Они организуют противоэпидемическую работу
на врачебных участках, осуществляют методическое руковод-
ство ею и контроль за мероприятиями в очагах инфекционных
заболеваний. Большое значение в раннем и полном выявлении
инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными
формами заболевания, имеет диагностическая (консультатив-
ная) работа врача кабинета инфекционных заболеваний. Зна-
чительный удельный вес в деятельности кабинетов имеют те-
рапия и диспансеризация реконвалесцентов и больных хрони-
ческими инфекционными заболеваниями. Врач указанного ка-
бинета организует выявление и лечение больных гельминтоза-
ми на врачебном участке, контроль за их лечением и диспан-
серное наблюдение. Он осуществляет также организацию и
проведение профилактических прививок населению. Наряду с
этим в содержание работы кабинета инфекционных заболева-
45
ний входят повышение квалификации участковых врачей по
вопросам инфекционной патологии, организация и контроль
противоэпидемического режима в поликлинике, анализ инфек-
ционной заболеваемости населения, обслуживаемого поликли-
никами, и др.
Наиболее крупными центрами специализированной меди-
цинской помощи инфекционным больным являются город-
ские и областные инфекционные больницы, а
также некоторые научно-исследовательские институты. Работа
инфекционного стационара имеет специфические черты по
сравнению с больницами другого профиля; она проводится в
противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных
особо опасными (карантинными) инфекциями работа инфек-
ционного стационара проводится в строгом противоэпидеми-
ческом режиме. Основным содержанием противоэпидемического
режима являются неукоснительное соблюдение мер по предуп-
реждению внутрибольничных заражений больных и медицин-
ского персонала, а также обеспечение мероприятий, направ-
ленных на пресечение распространения инфекции за пределы
больницы. Практическая реализация всех этих требований обес-
печивается широким комплексом мероприятий от планирова-
ния помещений инфекционного стационара и размещения
больных до специальной подготовки персонала.
Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы
имеет следующие структурные подразделения: 1) боксирован-
ное приемное отделение; 2) специализированные отделения для
госпитализации больных одним видом инфекции; 3) боксиро-
ванное отделение (диагностическое), в составе которого име-
ются боксы, подготовленные для приема больных с особо
опасными инфекциями; 4) отделение (или палаты) интен-
сивной терапии и реанимации; 5) хирургическое отделение;
6) рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отделение;
7) клиническую, бактериологическую, серологическую, виру-
сологическую, биохимическую лаборатории; 8) центральную
стерилизационную; 9) патологоанатомическое отделение с
моргом.
В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важ-
ное место, дезинфекция посуды, белья, помещений и инст-
рументария. Рациональная комплексная терапия госпитализи-
рованных больных также является одной из профилактических
мер в отношении инфекционных болезней.
Выписка больных из стационара производится после пол-
ного клинического выздоровления и по истечении определен-
ного для каждой инфекции срока, исключающего возможность
заражения. Если болезни свойственно бактерионосительство, то
выписка реконвалесцентов осуществляется лишь при получе-
нии отрицательных результатов бактериологического исследо-
вания.
46
К важным профилактическим мероприятиям относятся ак-
тивное выявление бактериовыделителей и их санация. Выявление
бактериовыделителей проводится в очаге инфекции, среди
реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после
нее, а также среди лиц декретированных профессий (пище-
блок, водопроводные станции, детские учреждения). Выявлен-
ных бактериовыделителей временно отстраняют от работы,
берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериоло-
гическое обследование.
Предупреждению дальнейшего распространения возникших
в коллективе инфекционных заболеваний служат режимно-ог-
раничительные мероприятия, проводимые в отношении лиц,
контактировавших с больными и подвергшихся риску зараже-
ния. Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный
источник инфекции, поскольку они могут быть заражены и
находиться в периоде инкубации или являться выделителями
возбудителей. Содержание режимно-ограничительных меропри-
ятий зависит от характера инфекции, профессиональной при-
надлежности контактных лиц и др. Они включают медицинс-
кое наблюдение, разобщение и изоляцию.
Медицинское наблюдение проводится в течение срока, опре-
деляемого максимальной длительностью инкубационного пе-
'риода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр, тер-
мометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Ме-
дицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы
заболевания и своевременно изолировать больных.
Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие
в детских учреждениях, а в некоторых случаях на пищевых
предприятиях (например, контактные по брюшному тифу),
подлежат разобщению, т.е. им запрещают посещать учреждения,
где они работают, в течение срока, установленного инструк-
цией для каждого инфекционного заболевания.
При особо опасных инфекциях (чума, холера) все контак-
тировавшие с больными подлежат изоляции и медицинскому
наблюдению в изоляторе. Это мероприятие носит название об-
сервации и является составной частью карантинных мероприя-
тий, проводимых при названных заболеваниях. Продолжитель-
ность изоляции соответствует периоду инкубации — при чуме
6 сут, при холере 5 сут. В те исторические времена, когда еще
не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц
при чуме и некоторых других инфекциях продолжалась 40 дней,
откуда и произошло название «карантин» (итал. quarantena,
quaranta giomi — 40 дней).
Большое значение имеют мероприятия по санитарной ох-
ране территории страны, осуществляемые санитарно-эпидемио-
логическими и специализированными противоэпидемически-
ми учреждениями, дислоцированными в морских и речных
портах, аэропортах, на шоссейных и железных дорогах.
47
Объем мероприятий и порядок их проведения определены
«Правилами по санитарной охране территории» нашей стра-
ны, при составлении которых учтены требования «Междуна-
родных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII
сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения приняты новые
«Международные медико-санитарные правила». В новых прави-
лах вместо термина «карантинные болезни» введено понятие
«болезни, на которые распространяются правила». Инфекции,
имеющие международное значение, подразделяются на две
группы; болезни, на которые распространяются правила (чума,
холера, желтая лихорадка и натуральная оспа), и заболевания,
подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный
тифы, грипп, полиомиелит, малярия).
Страны — члены ВОЗ обязаны своевременно информиро-
вать эту организацию о всех случаях возникновения заболева-
ний, на которые распространяются медико-санитарные пра-
вила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических
мероприятиях.
Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении ис-
точника инфекции при зоонозах имеют некоторые особеннос-
ти. Если источником инфекции являются домашние животные,
то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их
оздоровлению. В тех случаях, когда источником инфекции слу-
жат синантропные животные — грызуны (мыши, крысы), про-
водится дератизация. В природных очагах, где источником ин-
фекции являются дикие животные, при необходимости числен-
ность их популяции уменьшают путем истребления до безопас-
ного уровня, предотвращающего заражение человека.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВТОРОЕ ЗВЕНО
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА -
МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ
В профилактике инфекционных болезней воздействие на
механизм передачи возбудителя является важным мероприятием.
Передача заразного начала от больного к здоровому происхо-
дит через внешнюю среду с помощью различных факторов
(вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего оби-
хода), что и определяет многообразие профилактических мер
воздействия.
В настоящее время все профилактические мероприятия,
направленные на второе звено эпидемического процесса, раз-
деляют на три основные группы — санитарно-гигиенические,
дезинфекционные и дезинсекционные.
При кишечных инфекциях с фекально-оральным механиз-
мом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основны-
ми факторами передачи возбудителя служат пища и вода,
реже — мухи, грязные руки, предметы обихода. В профилак-
48
тике этих инфекций наибольшее значение имеют мероприятия
общесанитарного и гигиенического плана и различные способы
дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-сани-
тарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный са-
нитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-ги-
гиенической культуры населения.
К профилактическим мероприятиям, воздействующим на
пути передачи инфекционного начала, относится также дезин-
фекция, которая проводится в очагах инфекционных заболева-
ний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт,
общежития, общественные туалеты) независимо от наличия
вспышки или эпидемии инфекционной болезни.
При инфекциях дыхательных путей (корь, краснуха, диф-
терия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.)
по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероп-
риятий для пресечения путей передачи возбудителя представ-
ляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху
способствуют микробные аэрозоли (капельная и ядерная фазы)
и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мера-
ми являются санация воздушной среды помещений и приме-
нение респираторов. Что касается дезинфекции, то она почти
не применяется при тех инфекциях дыхательных путей, возбу-
дители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, вет-
ряная оспа, краснуха, эпидемический паротит). Дезинфекция
проводится при скарлатине и дифтерии.
Большое значение для предупреждения трансмиссивных
инфекций приобретают средства дезинсекции, направленные на
уничтожение переносчиков возбудителей — кровососущих кле-
щей, насекомых. Применяют также коллективные и индиви-
дуальные меры защиты от нападения и укусов переносчиков.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕТЬЕ ЗВЕНО
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА -
ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ
Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными
болезнями является разработка мероприятий в отношении тре-
тьего звена эпидемической цепи — восприимчивого населения.
Наряду с повышением общей неспецифической резистентно-
сти организма к таким мероприятиям относится специфичес-
кая профилактика, заключающаяся в создании искусственно-
го иммунитета (активного и пассивного) против инфекцион-
ных болезней.
Для выработки искусственного активного имму-
нитета применяют вакцины и анатоксины (вакцинопрофи-
лактика). Для создания искусственного пассивного иммуните-
та пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулина-
ми, или гамма-глобулинами (серопрофилактика).
49
Искусственный активный иммунитет. В арсенале современной
иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков им-
мунопрофилактических средств.
Вакцины. В настоящее время выделяют два вида вакцин: тра-
диционные (первого и второго поколения) и вакцины третье-
го поколения, сконструированные на основе методов биотех-
нологии. Среди вакцин первого и второго поколения различа-
ют живые, инактивированные (убитые) и химические вак-
цины.
Для создания живых вакцин используют микроорганиз-
мы (бактерии, вирусы, риккетсии) с ослабленной вирулент-
ностью, возникшей в естественных условиях или искусствен-
но в процессе селекционирования штаммов. Эффективность
живой вакцины впервые была показана английским ученым
Э.Дженнером (1798), предложившим для иммунизации против
натуральной оспы вакцину, содержащую маловирулентный для
людей возбудитель коровьей оспы, от латинского слова vacca —
корова и произошло название «вакцина». В 1885 г. Л.Пастер
предложил против бешенства живую вакцину из ослабленного
(аттенуированного) вакцинного штамма. Французские иссле-
дователи А.Кальметт и Ш.Герен для ослабления вирулентнос-
ти длительно культивировали на неблагоприятной для микро-
ба среде туберкулезные микобактерии бычьего типа, которые
и применяются для получения живой вакцины БЦЖ.
В России используются как отечественные, так и зарубеж-
ные живые аттенуированные вакцины. К ним относятся вакци-
ны против полиомиелита, кори, эпидемического паротита,
краснухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактичес-
ких прививок.
Применяются также вакцины против туляремии, бруцелле-
за, сибирской язвы, чумы, желтой лихорадки, гриппа. Живые
вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.
Инактивированные (убитые) вакцины представляют
собой препараты, приготовленные с использованием производ-
ственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и
сохранением корпускулярной структуры микроорганизма. (Штам-
мы обладают полноценными антигенными свойствами.) Суще-
ствуют различные методы инактивации, основными требовани-
ями к которым являются надежность инактивации и минималь-
ное повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов.
Исторически первым методом инактивации считают нагре-
вание («гретые вакцины»).
Идея «гретых вакцин» принадлежит В.Колле и Р.Пфейфферу.
Инактивация микроорганизмов также достигается под действи-
ем формалина, формальдегида, фенола, феноксиэтанола, спир-
та и др.
В календарь прививок России включена вакцинация убитой
вакциной против коклюша. В настоящее время в стране при-
50
меняют (наряду с живой) инактивированную вакцину против
полиомиелита.
В практике здравоохранения наряду с живыми также исполь-
зуют убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита,
брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства, гепатита
А, менингококковой инфекции, герпетической инфекции, Ку-
лихорадки, холеры и других инфекций.
Химические вакцины содержат специфические антиген-
ные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или
токсинов различными способами (экстрагирование трихлорук-
сусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание).
Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при
введении антигенных комплексов, полученных из оболочечных
структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюш-
ного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного мик-
роорганизма, антигенов из оболочек возбудителей коклюша,
туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выра-
женное побочное действие, они ареактогенны, длительно со-
храняют свою активность. Среди препаратов этой группы в
медицинской практике используют холероген — анатоксин,
высокоочищенные антигены менингококков и пневмококков.
Для создания искусственного активного иммунитета против
’инфекционных болезней, которые вызываются микроорганиз-
мами, продуцирующими экзотоксин, применяют анатокси-
н ы. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохра-
нившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезврежива-
ние токсина достигается путем воздействия формалина и дли-
тельного выдерживания в термостате при температуре 39—
40 °C. Идея обезвреживания токсина формалином принадлежит
Г.Рамону (1923), предложившему для иммунизации дифтерий-
ный анатоксин. В настоящее время применяют дифтерийный,
столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатокси-
ны. В Японии создана и изучается бесклеточная преципитиро-
ванная очищенная коклюшная вакцина. Она содержит лимфо-
цитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в виде анаток-
синов и обладает существенно более низкой реактогенностью
и как минимум такой же эффективностью, как и корпуску-
лярная убитая вакцина против коклюша (которая представля-
ет собой наиболее реактогенную часть широко используемой
АКДС-вакцины).
Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких
возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя
одной инфекции, называются моновакцинами (холерная, коре-
вая моновакцина).
Широкое применение получили ассоциированные вакцины,
состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцини-
ровать одновременно против нескольких инфекций, ди- и три-
вакцины. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифте-
51
рийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-стол-
бнячная вакцина. Используется адсорбированная дифтерийно-
столбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после
6 лет жизни и взрослых (вместо прививки АКДС).
К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина
против кори, краснухи и паротита (TTR). Готовится к регистра-
ции комбинированная вакцина TTR и против ветряной оспы.
Идеология создания комбинированных вакцин заложена в
программу Всемирной вакцинной инициативы, конечная цель
которой — создание вакцины, которая могла бы защитить от
25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом
раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.
Существуют различные способы введения вакцин.
Вакцины и анатоксины вводят в организм накожно или
внутрикожно (против туберкулеза), подкожно (против кишеч-
ных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназаль-
но (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Сре-
ди современных методов используются безыгольный и аэроген-
ный методы вакцинации.
Для усиления иммунного ответа на введение вакцин исполь-
зуют иммуноадъюванты, к которым относятся гидроокись алю-
миния, фосфат кальция и др.
В настоящее время продолжается совершенствование тради-
ционных технологий изготовления вакцин и успешно разраба-
тываются вакцины с учетом достижений молекулярной био-
логии и генной инженерии.
Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поко-
ления послужили причины, обусловленные ограниченностью
использования традиционных вакцин для профилактики ряда
инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с воз-
будителями, которые плохо культивируются в системах in vitro
и in vivo (вирусы гепатита, ВИЧ, возбудители малярии) или
обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).
К вакцинам третьего поколения относятся синтетические
вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.
Искусственные (синтетические) вакцины пред-
ставляют собой комплекс макромолекул, несущих несколько
антигенных детерминант различных микроорганизмов и спо-
собных иммунизировать против нескольких инфекций, и по-
лимерный носитель — иммуностимулятор. Применение синте-
тических полиэлектролитов в качестве иммуностимулятора
позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вак-
цины, в том числе и у лиц, несущих Ir-гены низкого ответа и
Is-гены сильной супрессии, т.е. в случаях, когда традицион-
ные вакцины неэффективны.
Генно-инженерные вакцины разрабатываются на
основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бакте-
риальных системах (Е. coli), дрожжах (Candida) или вирусах
52
(вирус осповакцины). Такого типа вакцины могут оказаться эф-
фективными при иммунопрофилактике вирусного гепатита В,
гриппа, герпетической инфекции, малярии, холеры, менин-
гококковой инфекции, оппортунистических инфекций.
Принципиально новым направлением в иммунопрофилактике
является разработка антиидиотипических вакцин. Имитируя про-
тективные антигены микроорганизмов, антиидиотипические
антитела могут быть использованы в качестве вакцины против
некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в
частности против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют
вакцины или планируется применение вакцин нового поколе-
ния, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация
введена в соответствии с приказом М3 РФ № 226 от 08.06.96 г.
в календарь прививок).
К перспективным вакцинам следует отнести вакцины про-
тив пневмококковой инфекции, малярии, ВИЧ-инфекции,
геморрагических лихорадок, острых респираторных вирусных
инфекций (аденовирусная, респираторно-синцитиальная вирус-
ная инфекция), кишечных инфекций (ротавирусная, хелико-
бактериоз) и др.
Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, помимо
'совершенствования качества иммунопрофилактических средств,
имеет организация иммунопрофилактических мероприятий.
В частности, правильный порядок организации прививоч-
ной работы может служить в определенной мере гарантией
профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.
Под поствакцинальной (прививочной) реак-
цией следует понимать состояние организма, характеризую-
щееся кратковременным, часто лишь субъективно оцениваемым
изменением характера его функционирования.
Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на па-
рентеральное введение вакцины, подразделяются на местные
и общие. Местная реакция развивается в области введе-
ния препарата и проявляется в виде воспалительного процес-
са (гиперемия, инфильтрация). Кобщей реакции относятся
повышение температуры тела, головная боль, недомогание,
расстройство сна, болезненность суставов, диспепсические яв-
ления. Интенсивность ответной реакции на введение вакцины
широко варьирует в зависимости от индивидуальной реактив-
ности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с
имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко
выраженных ответных реакций у 7 % привитых является осно-
ванием для изъятия применяемой серии вакцины.
Согласно правилам организации прививочной работы, при-
вивки должны проводиться только в медицинских учреждени-
ях — прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здрав-
пунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правильный по-
53
рядок учета профилактических прививок. С 1995 г. в целях со-
вершенствования системы организации вакцинопрофилактики
инфекционных заболеваний введен сертификат о профилакти-
ческих прививках.
Для правильной организации работы также обязательными
условиями являются четкая дифференцировка видов профилак-
тических прививок, противопоказаний к их проведению и
оценка поствакцинальных реакций и осложнений.
Прививки разделяют на плановые, которые проводят в
обязательном порядке независимо от наличия тех или иных ин-
фекционных болезней в данной местности, и прививки по
эпидемическим показаниям — при угрозе вспышки
инфекции или наличии эндемического очага (против сибирс-
кой язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим
в эндемические очаги той или иной инфекции (против жел-
той лихорадки).
Прививки могут быть общими, проводимыми всему на-
селению в определенном возрасте (против туберкулеза, поли-
омиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В,
дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными,
которые делаются лицам профессиональных групп (против тифо-
паратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза и др.).
Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков рег-
ламентируется условиями национального календаря прививок,
в котором строго определены сроки, схемы прививок, их пос-
ледовательность и сочетания.
С 1998 г. в России действует новый календарь прививок, ут-
вержденный Приказом М3 РФ № 375 от 18.12.1997 г. (табл. 3).
Основным отличием нового календаря прививок от преды-
дущего (1980) с модификациями (1988, 1994) служит вклю-
чение прививок против краснухи и двух разных схем приви-
вок против гепатита В, а также ревакцинации против кори,
краснухи и паротита.
Вышеприведенный приказ также включает список проти-
вопоказаний к вакцинации, который по сравнению с таковым
1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует ре-
комендациям ВОЗ.
Согласно данному перечню, абсолютным противопо-
казанием ко всем прививкам календаря является сильная
реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины (тем-
пература выше 40 °C, отек, гиперемия > 8 см в диаметре в
месте введения вакцины).
Противопоказаниями для введения всех живых вак-
цин являются первичный иммунодефицит, иммуносупрессия,
злокачественные новообразования, беременность.
По отдельным прививкам выделяют следующие противопо-
казания: для введения БЦЖ-вакцины — масса ребенка менее
2000 г, коллоидный рубец после предыдущей дозы; для введе-
54
Таблица 3. Календарь профилактических прививок России
Срок начала вакцинации	Группы риска новорожденных по гепатиту В	
	НИЗКОГО	ВЫСОКОГО
1 день (12 ч) 4—7 дней	БЦЖ (или БЦЖ-М)	ВГВ-1 БЦЖ (или БЦЖ-М)
1 мес 3 >	АКДС-1, ОПВ-1	ВГВ-2 АКДС-1, ОПВ-1
4 »	АКДС-2, ОПВ-2, ВГВ-1	АКДС-2, ОПВ-2
5 »	АКДС-3, ОПВ-3, ВГВ-2	АКДС-3, ОПВ-3, ВГВ-3
12—15 мес	Вакцины против кори,	Вакцины против кори,
18 мес 24 » 6 лет	паротита, краснухи (или тривакцина), ВГВ-3 АКДС-4, ОПВ-4 ОПВ-5 АДС-М, ОПВ-6, вакцинг	паротита, краснухи (или тривакцина) д против кори, паротита,
7 » 11 » 14 » Взрослые — однократно каждые 10 лет	краснухи (или тривакцина) БЦЖ* АД-М* БЦЖ” АДС-М	
* Ревакцинируют детей, не инфицированных туберкулезом, с от-
рицательной реакцией Манту.
" Ревакцинируют детей, не инфицированных туберкулезом, с от-
рицательной реакцией Манту, не получивших прививку в 7 лет.
ния АКДС — прогрессивное заболевание нервной системы и
афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вводят АДС);
для введения живой коревой вакцины — тяжелые реакции на
аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вакцины, а
также ревакцины MMR — анафилактические реакции на яич-
ный белок.
Указанные выше противопоказания относятся к постоян-
ным, и их доля не превышает 1 %.
При других состояниях (например, при острых заболевани-
ях) необходима лишь отсрочка к проведению вакцинации.
Выделяют также условия вакцинации особых групп по ме-
дицинским и социальным показаниям. Примером особых ме-
дицинских состояний может служить вакцинация лиц с ВИЧ-
инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиели-
та заменяют на инактивированную. Детям — носителям ВИЧ-
инфекции вводят БЦЖ, делают прививки против кори, кок-
люша и краснухи; больным СПИДом не рекомендуется вак-
цинация против туберкулеза.
Предметом особого внимания служб должна являться вак-
55
цинация подростков, беременных, кормящих матерей, бежен-
цев, медицинских работников и лиц, выезжающих за рубеж.
Помимо возможностей создания активного иммунитета,
достигаемого путем вакцинации, как уже указывалось, суще-
ствует возможность создания пассивного иммунитета.
Искусственный пассивный иммунитет создается введением в
организм препаратов, содержащих готовые антитела (иммун-
ные сыворотки, иммуноглобул ин ы). Это позволяет
использовать иммунные сыворотки для профилактики инфек-
ционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэк-
спозиционная специфическая профилактика), а также для ле-
чения уже развившихся болезней.
По направленности действия сывороточные препараты мож-
но разделить на три группы — антибактериальные, антиток-
сические и антивирусные.
В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для
предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязнен-
ных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбняч-
ную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори
у детей, бывших в контакте с больными, применяют проти-
вокоревой иммуноглобулин. При укусе клещами используют
специфический противоклещевой иммуноглобулин в целях
предупреждения развития клещевого энцефалита.
В некоторых случаях для профилактики инфекционной бо-
лезни наряду с вакциной применяют сыворотку или иммуно-
глобулин. Примером может служить одновременное примене-
ние для профилактики столбняка противостолбнячной сыво-
ротки и столбнячного анатоксина.
К экстренной специфической профилактике относится и
назначение лицам, находившимся в контакте с больными и
пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов (фагопро-
филактика). Впервые эффективность бактериофагов для профи-
лактики холеры была показана Ф. д’Эреллем и Д.Морисоном
в 1927—1933 г. В нашей стране используют сухие дизентерий-
ные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустой-
чивым покрытием, жидкие сальмонеллезные фаги групп А, В,
С, D, Е.
Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в
снижении заболеваемости, а в случае развившейся инфекции —
в более легком ее течении и тем самым улучшении прогноза и
снижении летальности.
Успех иммунопрофилактики зависит от качества используе-
мых препаратов, согласованности в действиях всех звеньев эпи-
демиологической службы, от подготовленности в этой области
врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязанности
которых входят оказание консультативной помощи по вопро-
сам плановых прививок детям и участие в определении проти-
вопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.
56
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава 5 КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЕ! А И В
Брюшной тиф (Typhus abdominalis), паратифы А и В
(Paratyphus abdominalis A et В) — острые инфекционные забо-
левания, сходные по своим клиническим проявлениям и па-
тогенезу. Вызываются бактериями рода сальмонелл, характери-
зуются поражением лимфатического аппарата кишечника (глав-
ным образом тонкой кишки), бактериемией и протекают с
выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезен-
ки и часто с розеолезной сыпью.
Исторические сведения. Заболевания тифо-паратифозной группы
были известны очень давно. Описание их клинического течения име-
•ется у Гиппократа (460—377 гг. до н.э.). Данное им название болезни
происходит от слова typhos, что означает «дым», «туман». До начала
XVIII в. под термином «тиф» объединяли все лихорадочные состоя-
ния, сопровождающиеся помрачением или потерей сознания. В сере-
дине XIX столетия появились описания особенностей течения брюш-
ного тифа, но выделение его в самостоятельное заболевание произош-
ло после открытия возбудителя болезни. Т.Брович в Кракове (1874) и
Н.И.Соколов в Петербурге (1876) обнаружили палочковидные бак-
терии в лимфоидных (пейеровых) бляшках кишечника, а КЭберт
(1880) — в селезенке и мезентериальных лимфатических узлах лю-
дей, умерших от брюшного тифа. Г.Гаффки в 1884 г. получил возбу-
дителя в чистой культуре, А.И.Вильчур (1887) выделил бактерию
брюшного тифа из крови бального. М.Грубер (1896) открыл фено-
мен агглютинации брюшнотифозных бактерий специфической сыво-
роткой, Ф. Видаль в том же году разработал в диагностических целях
реакцию агглютинации. Подробно описал клиническое течение бо-
лезни и характерные изменения в лимфатическом аппарате кишеч-
ника французский врач Ш.Бретано (1820—1829).
В нашей стране первое сообщение о клинической картине брюш-
ного тифа под названием «особой» болезни в 1804 г. сделал И.И.Пят-
ницкий. В 1857 г. клиническую и эпидемиологическую характеристику
вспышки брюшного тифа в г.Николаеве дали М.Соколов и Ф.Кия-
ковский, но эти работы остались незамеченными. Классическое, под-
робное описание брюшного тифа представил С.П.Боткин (1868). Боль-
шой вклад в изучение этой инфекции внесли отечественные ученые
Г.А.Ивашенцев, Н.К.Розенберг, Г.Ф.Вогралик, Б.Я.Падалка, Р.П.Руд-
нев, А.Ф.Билибин, К.В.Бунин и др.
Этиология. Возбудители брюшного тифа (Salmonella typhi) и пара-
тифов А и В (Salmonella paratyphi A et В) относятся к роду Salmonella
57
(серологической группе D), семейству кишечных бактерий (Enterobac-
teriaceae), морфологически они не отличаются друг от друга, имеют
форму палочек размером (0,5—0,8) х (1,5—3) мкм. Установлено так-
же наличие фильтрующихся и L-форм бактерий. Спор и капсул не
образуют, подвижны, имеют перитрахеально расположенные жгути-
ки. Бактерии грамотрицательны, растут на обычных питательных сре-
дах, лучше — на содержащих желчь. Содержат эндотоксин, который
освобождается при разрушении бактериальной клетки. В биохимичес-
ком отношении более активны паратифозные бактерии: они расщеп-
ляют углеводы с образованием кислоты и газа.
Брюшнотифозные бактерии содержат соматический (термостабиль-
ный) О-антиген, жгутиковый (термолабильный) Н-антиген и сома-
тический термолабильный Vi-антиген, располагающийся более повер-
хностно, чем О-антиген. По отношению к бактериофагу выявлены
различные типы брюшнотифозных бактерий. Определение фаготипов
имеет большое значение для установления эпидемиологической свя-
зи между заболеваниями, выявления источника инфекции и иденти-
фикации культур.
Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии относительно
устойчивы. В воде и почве они могут сохраняться от нескольких дней
до нескольких месяцев. Благоприятной средой для бактерий являют-
ся пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, сту-
день), в которых они не только сохраняются, но и способны размно-
жаться. Бактерии хорошо переносят и низкие температуры, но при
нагревании быстро погибают (при 60 °C через 30 мин, при 100 °C почти
мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины,
лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение
нескольких минут.
Эпидемиология. Брюшной тиф, паратифы А и В относятся к ки-
шечным антропонозам. Источником инфекции является только чело-
век — больной или бактерионоситель. Из организма больного чело-
века возбудители брюшного тифа, паратифа А и В выделяются во
внешнюю среду вместе с испражнениями, мочой и слюной. Массив-
ное выделение возбудителя из организма больного начинается после
7-го дня заболевания, достигает максимума в разгаре болезни и умень-
шается в период реконвалесценции. В большинстве случаев бактерио-
выделение продолжается не более 3 мес (острое бактериовыделение),
но иногда и всю жизнь (хроническое бактериовыделение). Хроничес-
кие бактериовыделители являются основными источниками брюшно-
тифозной инфекции.
Для брюшного тифа и паратифов характерен фекально-оральный
механизм заражения, реализация которого осуществляется водным,
пищевым и контактно-бытовым путями передачи инфекции.
Передача возбудителей тифо-паратифозных заболеваний через воду,
имевшая в прошлом основное значение, играет существенную роль
и в настоящее время. Водные эпидемии нарастают бурно, но быстро
завершаются после прекращения пользования зараженным водоисточ-
ником. Если заболевания связаны с употреблением воды из загряз-
ненного колодца, эпидемии носят обычно локальный, очаговый ха-
рактер. Спорадические заболевания в настоящее время нередко обус-
ловлены употреблением воды из открытых водоемов, технической
воды, используемой на различных промышленных предприятиях.
Опасны эпидемические вспышки, связанные с употреблением
58
пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут
длительно сохраняться и размножаться. Для пищевых эпидемий ха-
рактерны быстрое нарастание числа заболеваний и гнездное распро-
странение в районах или квартирах среди лиц, употреблявших инфи-
цированные продукты.
В заражении пищевых продуктов важную роль могут играть мухи.
В ряде случаев заражение может происходить также контактно-быто-
вым путем, при котором факторами передачи становятся окружаю-
щие предметы.
Наиболее часто заболевают люди в возрасте 15—45 лет, преиму-
щественно мужчины.
После перенесенной инфекции сохраняется стойкий иммунитет,
однако у некоторых пациентов через несколько лет возможны повтор-
ные заболевания.
Для тифо-паратифозных заболеваний характерно сезонное повы-
шение заболеваемости в летне-осенний период, когда возникают
благоприятные условия для реализации основных путей и факторов
передачи возбудителя.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании
в организм через рот и преодолении защитных барьеров верх-
них отделов пищеварительного тракта брюшнотифозные бак-
терии проникают в просвет тонкой кишки (фаза инфици-
рования). Из просвета кишки через лимфоидные образова-
-ния ее слизистой оболочки (солитарные фолликулы и их скоп-
ления — групповые лимфатические фолликулы) бактерии про-
никают в регионарные лимфатические узлы (преимуществен-
но брыжеечные), где интенсивно размножаются, что приво-
дит к развитию воспалительного процесса (фаза первичной
регионарной инфекци и) (табл. 4).
Таблица 4. Патогенез брюшного тифа
Фаза	Патофизиологические процессы и патологоанатомические изменения	Период болезни
Инфицирование	Поступление в организм необходи- мой для развития заболевания ин- фицирующей дозы (107—10’бактери- альных клеток) возбудителя	1—3 нед
Первичная ре- гионарная ин- фекция	Пенетрация бактерий в слизистую оболочку тонкой кишки и накопле- ние их в солитарных и групповых лимфатических фолликулах. Поступ- ление возбудителей в мезентериаль- ные лимфатические узлы	То же
Бактериемия и	Развитие лимфаденитов и лимфан-	Начальный
токсинемия	гитов. Период мозговидного набуха- ния лимфоидных образований тон- кой кишки. Поступление возбудите- лей в кровь. Циркуляция бактерий	период (1-я не- деля болезни)
59
Продолжение табл. 4
Фаза	Патофизиологические процессы и патологоанатомические изменения	Период болезни
Паренхиматоз-	и их токсинов в крови. Циркулятор- ные расстройства и дистрофические процессы в паренхиматозных орга- нах Поражение внутренних органов с	Разгар болезни
ная диссемина-	развитием в них брюшнотифозных	(2—3-я неделя
ция возбудителей	гранулем. Токсическое поражение	болезни)
Выделительно-	ЦНС и белого ростка костного моз- га. Возникновение экзантемы в ре- зультате заноса возбудителей в сосу- ды дермы и развития в ней продук- тивно-воспалительных изменений Массивная элиминация жизнеспо-	Разгар болезни
аллергическая	собных возбудителей и иммунных	(2—3-я неделя
	комплексов через почки, желчевы-	болезни)
Формирование	водящие пути, кишечные крипты. Нарушения микроциркуляции с об- разованием микротромбов в капил- лярах. Максимальное напряжение иммунных процессов. Местные ал- лергические реакции. Некрозы груп- повых и солитарных фолликулов (в том числе как следствие реинвазии возбудителей в сенсибилизирован- ные лимфатические образования ки- шечника). Возникновение язв вслед- ствие отторжения некротических масс в центре групповых лимфати- ческих и солитарных фолликулов Нарастание антителопродукции,	Период разре-
иммунитета и	фагоцитарной активности макрофа-	шения болез-
восстановление	гов. Очищение язв от некротических	ни (4-я неделя
физиологическо-	масс —период «чистых язв»	болезни)
го равновесия То же	Нормализация микроциркуляции и	Период выздо-
	восстановление нарушенных функ-	ровления (5—
	ций внутренних органов. Период	6-я неделя бо-
	заживления язв	лезни)
Указанные патогенетические фазы соответствуют инкубаци-
онному периоду. Возможно, в этот период развития болезни
происходит сенсибилизация организма, в том числе и лимфа-
тического аппарата кишечника, с чем связывают все последу-
ющие характерные для брюшного тифа патоморфологические
изменения. В результате нарушения проницаемости гематолим-
фатического барьера бактерии поступают в кровяное русло,
60
развивается бактериемия, с которой совпадает начало лихора-
дочного периода болезни.
При гибели части бактерий под влиянием бактерицидных
свойств крови и вследствие фагоцитоза клетками системы мак-
рофагов освобождаются эндотоксины, вызывающие общую
интоксикацию организма (фаза бактериемии и токси-
немии). Обладая выраженными нейротропными свойствами,
они оказывают повреждающее действие на ЦНС и в тяжелых
случаях способны вызывать status typhosus. Поражение вегета-
тивной нервной системы приводит к появлению симптомов ва-
готонин, развитию метеоризма, болей в животе, к трофичес-
ким расстройствам.
Часть циркулирующих в крови бактерий поглощается клет-
ками СМФ, но сохраняет жизнеспособность и размножается в
них. Наступает фаза паренхиматозной диссеминации
с соответствующими клиническими проявлениями поражения
внутренних органов и экзантемой.
С момента развития инфекции возникают защитные реак-
ции, способствующие освобождению организма от микроор-
ганизма-возбудителя. В этом процессе немаловажная роль при-
надлежит специфическим антителам (опсонины, агглютинины,
бактериолизины, преципитины, антиэндотоксины, комплемент-
Ъвязывающие), а также нарастанию фагоцитарной активности
макрофагов.
В процессе освобождения организма от бактерий брюшного
тифа существенное значение имеет усиление функции выде-
лительных систем: печени, желез кишечника (кишечные крип-
ты, или либеркюновы железы), почек. Начиная с 8—9-го дня
болезни бактерии вместе с желчью выделяются в просвет ки-
шечника и частично выводятся из организма. Оставшиеся бак-
терии внедряются в первично сенсибилизированные группо-
вые и солитарные лимфатические фолликулы дистального от-
дела тонкой кишки. Быстрое развитие в них некротического
процесса объясняют аллергической реакцией, проявляющейся
в виде гиперергического воспаления (выделительно-ал-
лергическая фаза).
Выделение возбудителя из организма может также проис-
ходить с мочой, пбтом, слюной, грудным молоком. Значитель-
ное усиление выделения бактерий из организма, накопление
специфических антител, повышение фагоцитарной активнос-
ти клеток системы макрофагов свидетельствуют о формирова-
нии иммунитета и восстановлении физиологического равно-
весия. Из локализованных очагов брюшнотифозные бактерии
могут прорываться в кровь с последующей генерализацией
инфекционного процесса в виде рецидивов болезни.
Существенное значение в возникновении рецидивов имеет
недостаточная напряженность формирующегося иммунитета
вследствие приема антибиотиков, которые, ослабляя антиген-
61
ное раздражение, способствуют снижению выработки специ-
фических антител.
При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бак-
териовыделение. В настоящее время оно рассматривается как
хроническая форма брюшнотифозной инфекции, при которой
возбудитель сохраняется в клетках СМФ. В основе формирова-
ния брюшнотифозного носительства лежит несовершенство
иммунной системы. У хронических носителей выявлен дефи-
цит макроглобулиновых О-антител (IgM). Известно, что этому
классу иммуноглобулинов принадлежит важная роль в форми-
ровании противобрюшнотифозного иммунитета.
Показано, что в случаях бактериовыделения брюшнотифоз-
ные бактерии при внутриклеточном паразитировании в клет-
ках СМФ в костном мозге могут переходить в L-формы, кото-
рые в определенных условиях среды могут реверсировать в
исходные формы бактерий и вызывать бессимптомную бакте-
риемию с выделением возбудителя с испражнениями.
Основные патоморфологические изменения при тифо-пара-
тифозных заболеваниях наблюдаются в лимфоидной ткани
подвздошной кишки. Закономерность и цикличность развития
этих изменений в кишечнике послужили основанием для вы-
деления пяти патоморфологических периодов. Они условны, так
как не всегда полностью соответствуют клиническим перио-
дам и тяжести болезни.
Первый период соответствует примерно 1-й неделе болез-
ни и характеризуется значительным набуханием лимфоидной
ткани тонкой кишки. Групповые и солитарные лимфатические
фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над уров-
нем слизистой оболочки — период мозговидного набухания
(рис. 1, а; см. цв. вклейку). На 2-й неделе начинается некротиза-
ция центральных частей набухших лимфатических образований
(период некроза). Поверхность их становится грязно-серой или
зеленовато-желтой.
На 3-й неделе происходят отторжение некротизированных
элементов лимфоидной ткани и образование язв (период об-
разования язв). При этом обнажаются глубокие слои слизис-
той оболочки и подслизистой основы (рис. 1,6). К концу 3-й —
началу 4-й недели болезни отторжение некротизированных
тканей заканчивается и начинается четвертый период — пе-
риод «чистых язв». Язвы с чистым, гладким дном и слегка
набухшими краями образуются в области групповых и соли-
тарных лимфатических фолликулов, располагаясь вдоль под-
вздошной кишки. Пятый период, соответствующий примерно
5—6-й неделе болезни, характеризуется заживлением язв без
стягивающих рубцовых изменений, но с незначительной пиг-
ментацией аспидно-серого цвета.
Специфическими для брюшного тифа являются гиперплас-
тические процессы в ретикулярной строме групповых и соли-
62
тарных лимфатических фолликулов. Кроме гиперплазии, фор-
мируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), состоящие
из макрофагов в виде крупных, так называемых тифозных кле-
ток с массивной светлой цитоплазмой и светлыми ядрами. Их
находят в червеобразном отростке, толстой кишке, лимфати-
ческих узлах брыжейки, в печени, селезенке, костном мозге,
реже в лимфоидной ткани глотки, альвеолах, мозговых обо-
лочках.
Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на раз-
резе тусклая, желтоватого цвета. При микроскопическом ис-
следовании обнаруживаются специфические гранулемы с оча-
гами некроза, белковая и жировая дистрофия гепатоцитов.
Селезенка увеличена за счет кровенаполнения и воспалитель-
ной пролиферации ретикулярных клеток с образованием ти-
фозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с
их последующим нагноением. В почках — мутное набухание.
Иногда могут встречаться некротический нефроз, геморраги-
ческий или эмболический нефрит и воспалительные процес-
сы в лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Дегенератив-
ные изменения часто выявляются в сердечной мышце и не-
рвных ганглиях. Такие же изменения наблюдаются в ганглиоз-
ных клетках узлов симпатической нервной системы, вегетатив-
ных сплетениях. Характерен восковидный (ценкеровский) не-
кроз прямых мышц живота.
Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обус-
ловлены вторичной инфекцией, но встречаются и специфи-
ческие брюшнотифозные пневмонии с образованием типич-
ных гранулем («пневмотиф»).
Розеолезная сыпь при брюшном тифе появляется в резуль-
тате продуктивно-воспалительных изменений поверхностных
слоев кожи по ходу кровеносных и лимфатических сосудов.
В соскобах розеол обнаруживаются тифо-паратифозные бактерии.
Существенных различий в патологоанатомической картине,
наблюдаемой при брюшном тифе и паратифах, не отмечается.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного
периода при брюшном тифе колеблется от 7 до 25 дней, чаще
составляя 9—14 дней.
Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа.
Типичные формы протекают циклически. Это позволяет
выделить четыре периода заболевания: начальный, разгара, раз-
решения болезни и выздоровления. По тяжести клинических
проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую
форму брюшного тифа.
В соответствии с особенностями течения заболевания раз-
личают неосложненный и осложненный брюшной тиф.
Начальный период болезни. Характеризуется постепенным или
острым развитием интоксикационного синдрома. В прошлом
преобладал вариант постепенного развития симптомов инток-
63
сикации, в настоящее время почти с равной частотой встре-
чаются оба варианта.
При постепенном развитии симптомов заболевания в пер-
вые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нара-
стающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную
боль, снижение или отсутствие аппетита. Температура тела,
ежедневно ступенеобразно повышаясь, к 5—7-му дню заболе-
вания достигает 39—40 °C. К этому времени все явления ин-
токсикации нарастают, развиваются значительная слабость,
адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон,
возникают анорексия, обстипация, метеоризм. Иногда при
погрешностях в диете наблюдается диарея. Стул редко бывает
более 2—4 раз в сутки.
При остром начале заболевания в первые 2—3 дня все сим-
птомы интоксикации достигают полного развития.
При обследовании больных в начальном периоде болезни
обращают на себя внимание некоторая заторможенность и
адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы
отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка ги-
перемировало, иногда немного пастозное.
При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечает-
ся относительная брадикардия, иногда дикротия пульса. Арте-
риальное давление снижено. Над легкими нередко выслушива-
ются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные
сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного брон-
хита.
Пищеварительная система закономерно вовлекается в пато-
логический процесс, и изменения ее органов имеют большое
диагностическое значение. Язык обычно утолщен, с отпечат-
ками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта
серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета,
имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка ги-
перемирован, иногда наблюдаются увеличение и гиперемия
миндалин. Живот умеренно вздут вследствие метеоризма. При
пальпации в правой подвздошной области определяются гру-
бое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокали-
берное урчание и болезненность по ходу терминального отде-
ла подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеи-
та. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука
в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловле-
но гиперплазией воспалительно измененных лимфатических
узлов брыжейки. Об этом же свидетельствует и положительный
«перекрестный» симптом Штернберга. К концу 1-й недели за-
болевания выявляется увеличение печени и селезенки.
В гемограмме после кратковременного (в первые 2—3 дня)
умеренного лейкоцитоза с 4—5-го дня болезни отмечаются
лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэо-
зинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения.
64
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ТЕСТЫ
Гемограмма 
лейкопения
нейтропения
увеличение СОЭ
Гемокультура
5. typni
РИГА Ы-200
Нопронультура
Уринонультура
S. typhi
бронхоаденит
Терминальный
илеит
Розеолы
Мезаденит
Гепатосплено-
мееалия
СИМПТОМЫ
Энцефалопатия

Рис. 2. Брюшной тиф, основные проявления (схема).
Температурные кривые типа: А — Вундерлиха, Б — Кильдюшевского, В —
Боткина.
СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются
закономерным следствием воздействия токсинов брюшнотифоз-
ных бактерий на костный мозг. Изменения в урограмме неред-
ко укладываются в синдром инфекционно-токсической почки:
протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Период разгара болезни. К концу 1-й — началу 2-й недели
наступает период разгара болезни, когда все симптомы дости-
гают максимального развития. Он продолжается 1—2 нед. Тем-
пература тела, повысившись до 39—40 °C, может иметь в даль-
нейшем постоянный характер (вундерлиховский тип) или
носить многоволновой характер (боткинский тип), температур-
ная кривая может также иметь одну волну — кривая типа «на-
65
клонной плоскости» (по Кильдюшевскому; рис. 2). В этот пе-
риод болезни головная боль и бессонница нередко становятся
мучительными. Развивается status typhosus, характеризующий-
ся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением созна-
ния от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие
инфекционного делирия.
На 8—10-й день болезни на коже появляется характерная
экзантема. Она выявляется у 55—70 % заболевших брюшным
тифом и локализуется преимущественно на коже живота и
нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее
элементов редко превышает 6—8, по характеру розеолезная,
мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округ-
лой формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм.
Нередко они слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola
elevata) и хорошо заметны на ее бледном фоне (рис. 3; см. цв.
вклейку). При надавливании или растяжении кожи по краям
розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый
элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После ис-
чезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Мо-
гут образовываться новые розеолы на фоне угасающих старых
(феномен «подсыпания»), что связано с волнообразным тече-
нием бактериемии. У некоторых больных обнаруживается жел-
тушное окрашивание кожи ладоней и подошв — каротиновая
гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая
вследствие нарушения каротинового обмена, обусловленного
поражением печени.
В разгар болезни сохраняются относительная брадикардия,
дикротия пульса, еще более снижается артериальное давление.
Поражение сердечной мышцы проявляется умеренным смеще-
нием границ сердечной тупости влево, глухостью тонов серд-
ца, негрубым систолическим шумом, выслушиваемым на вер-
хушке и у основания сердца.
Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное ды-
хание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. В неко-
торых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии, обус-
ловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и
сопутствующей микрофлорой.
Симптомы поражения органов пищеварения в разгар забо-
левания достигают максимального развития. Губы больных су-
хие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо обло-
жен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко-крас-
ного цвета, с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный»
язык). У тяжелобольных язык становится сухим и принимает
фулигинозный вид, живот вздут вследствие метеоризма, стул —
возможен запор, в некоторых случаях жидкий, испражнения в
виде горохового супа и со своеобразным кислым запахом. От-
четливыми становятся урчание и болезненность при пальпа-
ции илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положи-
66
тельные симптомы Падалки и Штернберга. Печень увеличена,
хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка закруг-
ленный, иногда болезненный, консистенция тестоватая. Селе-
зенка увеличена, как правило, доступна пальпации.
В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мочи.
Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Возникает бактериурия, которая иногда приводит к воспале-
нию слизистой оболочки почечных лоханок и мочевого пузыря.
В этот период заболевания могут возникать такие опасные
осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишеч-
ное кровотечение. В некоторых случаях вследствие тяжелой
интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть.
Период разрешения болезни. Температура тела снижается,
причем нередко перед нормализацией она начинает колебать-
ся, приобретая амфиболический характер (различия между
утренней и вечерней температурой достигают 2—2,5 °C). Пре-
кращается головная боль, нормализуется сон, улучшается ап-
петит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивает-
ся диурез. Длительность периода разрешения болезни, как пра-
вило, не превышает 1 нед.
Период выздоровления. Восстанавливаются нарушенные фун-
кции организма, и происходит освобождение его от возбуди-
телей тифа. Для данного периода типичен астеновегетативный
синдром, который сохраняется 2—4 нед и зависит от тяжести
перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф
3—5 % пациентов становятся хроническими брюшнотифозны-
ми бактериовыделителями.
Рецидивы (в среднем у 7—9 % больных) чаще возника-
ют на 2—3-й неделе нормальной температуры, но могут про-
являться и в более поздние сроки (1—2 мес) независимо от
формы и тяжести болезни. Они бывают однократными и
многократными. Продолжительность лихорадки при рецидиве
может колебаться от 1—3 дней до 2—3 нед. В предрецидивный
период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка
от налета, сохраняются увеличенными печень и селезенка, в
гемограмме отмечаются изменения, присущие периоду разга-
ра болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с
первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым
подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей
длительностью лихорадки и обычно более легким течением.
При атипичных формах заболевания ряд характерных
признаков брюшного тифа может отсутствовать. К атипичным
относятся абортивная и стертая формы болезни.
Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным
течением болезни, но клиническая картина не достигает пол-
ного развития. Температура быстро (через 7—10 дней) и не-
редко критически снижается, исчезают другие симптомы ин-
токсикации, наступает выздоровление.
67
При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший
тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура
субфебрильная, продолжительность ее не более 5—7 дней
(иногда 2—3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внут-
ренних органов выражены слабо. Больные, как правило, тру-
доспособны.
Иногда болезнь протекает с преобладанием симптомов по-
ражения отдельных органов и систем: легких, мозговых обо-
лочек, слепой кишки (так называемые пневмотиф, менинго-
тиф, колотиф).
Осложнения. При брюшном тифе осложнения могут быть
условно разделены на специфические, обусловленные патоген-
ным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспеци-
фические, вызванные сопутствующей микрофлорой.
Из специфических осложнений брюшного тифа
наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишеч-
ное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекцион-
но-токсический шок.
Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухуд-
шает прогноз и чаще наблюдается на 3-й неделе болезни, иногда
после снижения температуры. Причиной его является аррозия
сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кро-
вотечение может также носить диффузный, капиллярный харак-
тер. В механизме его развития имеют значение снижение свер-
тываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимо-
сти от скорости эвакуации содержимого кишечника и массив-
ности кровотечения стул больных становится дегтеобразным
(мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.
Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние
больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с помо-
щью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При
массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается
до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс
учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кро-
вотечение при своевременном лечении заканчивается благопо-
лучно. Массивное кровотечение может привести к развитию
геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.
Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы
кишечника — опасное осложнение брюшного тифа. Он разви-
вается на 2—4-й неделе болезни, иногда после нормализации
температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может наблю-
даться не только при тяжелом, но иногда и при легком тече-
нии болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в
подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места пере-
хода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм,
усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель,
грубая пальпация живота, нарушение диеты.
Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного
68
перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать
при диагностике. Наличие status typhosus может маскировать
симптомы перфорации. Основной симптом прободения — вне-
запная резкая боль — нередко отсутствует, поэтому появление
даже небольших болей в животе должно привлечь внимание
врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита —
сокращение мышц брюшной стенки — у больных с помраче-
нием сознания может быть единственным. Не постоянным, но
важным признаком перфорации является положительный сим-
птом Щеткина — Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопро-
вождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после
перфорации развивается выраженная картина перитонита. По-
является facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная
икота, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Пече-
ночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются
слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное
вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфора-
ции. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.
Инфекционно-токсический шок развивается, как правило, в
период разгара болезни и встречается у 0,5—0,7 % больных.
Возникновение его обусловлено массивным поступлением в
кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе раз-
вития шока лежит не столько собственно токсический эффект,
сколько проявление бурного иммунного конфликта в резуль-
тате поступления бактериальных антигенов, образования им-
мунных комплексов, фиксации комплемента, реакции плазма-
тических клеток, резкого истощения системы мононуклеарных
фагоцитов, гепарин- и гистаминемии.
В клинической картине болезни инфекционно-токсическо-
му шоку предшествуют симптомы гипертермии и нейротокси-
коза. При его развитии наблюдаются резкое снижение темпе-
ратуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахи-
пноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальней-
шем анурия.
К числу неспецифических осложнений относятся
пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты,
стоматиты и др.
Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа про-
гноз благоприятный. При развитии осложнений он хуже и
может быть неблагоприятным (особенно при перфоративном
перитоните). Летальность составляет 0,1—0,3 %.
Клиническая характеристика паратифов. По эпидемиологии,
патогенезу, морфологии и клинической картине паратифы А
и В в основном сходны с брюшным тифом, но имеют некото-
рые особенности.
Инкубационный период при паратифе А короче, чем при
брюшном тифе, длительность его 8—10 дней. Начало чаще
острое, иногда сопровождается насморком, кашлем. При ос-
69
мотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер,
герпес на губах. Температурная кривая имеет неправильный
характер, чаще волнообразный или ремиттирующий. Лихорад-
ка нередко сопровождается ознобом, а затем обильным потом.
Сыпь при паратифе А появляется в более ранние сроки (4—7-й
день болезни), отличается полиморфизмом; часты дополнитель-
ные высыпания. Сыпь может быть розеолезной, кореподобной
и петехиальной. Интоксикация, как правило, выражена уме-
ренно, отсутствует характерный тифозный статус. В гемограм-
ме отмечается нормоцитоз, но может быть лейкоцитоз с лим-
фомоноцитозом.
У большинства больных заболевание протекает в форме
средней тяжести, но могут наблюдаться и тяжелые формы с
осложнениями в виде кишечного кровотечения, перфорации
кишки, бронхопневмонии и др. Рецидивы при паратифе А
встречаются довольно часто.
Инкубационный период при паратифе В составляет 5—
10 дней, но может быть и более продолжительным. Заболева-
ние часто начинается остро, сопровождается выраженным оз-
нобом, болями в мышцах и потливостью. В начальном периоде
болезни явления интоксикации могут сочетаться с симптома-
ми острого гастроэнтерита. Температурная реакция короткая,
часто волнообразного характера. Тифозное состояние у боль-
шинства больных отсутствует, симптомы интоксикации, наблю-
даемые в начальном периоде (3—5 дней), быстро исчезают. Сыпь
появляется в ранние сроки, имеет полиморфный характер, ча-
сто бывает обильной. В некоторых случаях течение паратифа В
может быть тяжелым, с септическими проявлениями в виде
гнойного менингита, менингоэнцефалита, септикопиемии. В ге-
мограмме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Клиниче-
ское течение тифо-паратифозных инфекций может значитель-
но варьировать в зависимости от характера эпидемической
вспышки, возраста больных, сопутствующих заболеваний и
предшествующих вакцинаций. Обычно заболевание длится 3—
4 нед, но может быть и более коротким (5—7 дней). Повтор-
ные рецидивы и осложнения удлиняют течение болезни иног-
да до нескольких месяцев.
Диагностика. При брюшном тифе и паратифах наиболее важ-
на диагностика в первые 5—7 дней болезни (схема 1). Это свя-
зано с эпидемиологическими требованиями, обусловленными
высокой контагиозностью больного в последующие дни болез-
ни, а также диктуется клинико-патогенетическими особенно-
стями заболевания.
В распознавании тифо-паратифозных заболеваний большое
значение имеют как клинико-эпидемиологические, так и лабо-
раторные данные. В лабораторной диагностике используют бак-
териологический и серологический методы исследования, ко-
торые проводят с учетом периода инфекционного процесса.
70
Схема 1. Ранняя (в первые 7 дней болезни) диагностика брюшного тифа
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Лихорадка (5 дней и более)
2.	Головная боль
3.	Нарушение сна
—> Инфекция?
4.	Гепатоспленомегалия —► Генерализованная инфекция?
Решение вопроса о ее принад-
лежности к одной из 4 групп
инфекционных заболеваний:
кишечные, дыхательных путей,
кровяные, наружных покровов
Дифференциальная диагности-
ка с различными видами сеп-
сиса и другими инфекционны-
ми и неинфекционными забо-
леваниями
5.	Ощущение дискомфорта в животе, энтери-
тический синдром, характерный вид языка,	Генерализованная
болезненность и урчание в илеоцекальной —► кишечная инфек-
области, положительный симптом Падалки	имя
и «перекрестный» симптом Штернберга	I
I
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный по 3 путям пе-
редачи (водному, пищевому, контактно-бытовому) на протяжении
3 нед, предшествовавших началу заболевания
2.	Микросимптомы болезни (признаки ваготонин)
3.	Изменения гемограммы (после 5-го дня болезни тенденция к лей-
копении, относительному лимфоцитозу, анэозинофилии, тромбо-
цитопении)
Тифо-паратифозное заболевание
Решающие диагностические признаки:
1. Выделение гемокультуры возбудителя (посев крови на желчь или
среду Раппопорт)
Брюшной тиф
На 1—2-й неделе заболевания возбудителя легче всего вы-
делить из крови, со 2—3-й недели — из испражнений и мочи,
в течение всего заболевания — из дуоденального содержимого
(в остром периоде болезни дуоденальное зондирование про-
тивопоказано, выделение биликультуры осуществляют в пери-
оде реконвалесценции). Можно выделить возбудителя при по-
71
севе соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мок-
роты.
Выявление бактерий в крови всегда служит показателем
острого заболевания, признаком, абсолютно подтверждающим
диагноз брюшного тифа. Присутствие возбудителя в фекалиях
может быть результатом заболевания или бактерионосительства.
В этих случаях при наличии клинических признаков вопрос
решается в пользу острого заболевания брюшным тифом, при
их отсутствии — в пользу бактерионосительства.
Посев крови для выделения гемокультуры можно осуществ-
лять с 1-го дня болезни и на протяжении всего лихорадочного
периода. Из вены берут стерильно 5—10 мл крови и засевают
во флакон с 50—100 мл 10—20 % желчного бульона или сре-
ды Раппопорт. При посеве крови на питательную среду необ-
ходимо сохранять соотношение между кровью и средой 1:10,
при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать
бактерицидное действие на микроорганизм-возбудитель.
Для получения миелокультуры можно использовать костный
мозг, полученный при пункции. При выделении из крови и
костного мозга L-форм бактерий применяются специальные
пенициллино-сывороточные среды. Для получения копро-,
били- и уринокультур используется среда Плоскирева.
Специфический антиген в крови, костном мозге и других
исследуемых материалах выявляется также иммунофлюоресцен-
тным и иммуноферментным методами. Эти методы высокочув-
ствительны и могут быть использованы для экспрессной диаг-
ностики при эпидемических вспышках брюшного тифа.
Для серологической диагностики брюшного тифа и пара-
тифов А и В с 5—7-го дня заболевания используется преиму-
щественно РИГА с эритроцитарными диагностикумами (О-,
Н-, Vi-антигены). Положительной считается реакция в титре
1:200 и выше. При исследовании в РИГА парных сывороток,
взятых в динамике заболевания, диагностически значимым
считается четырехкратное и большее нарастание титра анти-
тел к возбудителям брюшного тифа и паратифов. Для выявле-
ния бактерионосителей используют РИГА с Vi-антигеном.
Широко применявшаяся в прошлом реакция Видаля постепен-
но утрачивает диагностическое значение.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать тифо-
паратифозные заболевания приходится от сыпного тифа, ма-
лярии, бруцеллеза, листериоза, пневмонии, сепсиса, туберку-
леза, лимфогранулематоза.
Лечение. Течение и исход брюшного тифа зависят от пра-
вильного ухода, диеты и своевременного назначения антибак-
териальных и патогенетических средств. Лечение больных тифо-
паратифозными заболеваниями осуществляют в условиях ин-
фекционного стационара.
Больному необходимо обеспечить покой, удобную постель,
72
хорошие гигиенические условия. Немаловажное значение име-
ет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим необхо-
димо соблюдать до 6—7-го дня нормальной температуры. С 7—
8-го дня разрешается сидеть, а с 10—11-го дня нормальной
температуры при отсутствии противопоказаний разрешается
ходить.
В лихорадочном периоде и в течение первых 7—8 дней нор-
мальной температуры диета больных должна быть максималь-
но механически и химически щадящей в отношении кишеч-
ника, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных
процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Этим
требованиям соответствуют диеты № 4 и 46. С выздоровлением
диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).
Наиболее эффективным антибиотиком при тифо-паратифоз-
ных заболеваниях является левомицетин. Успешно может ис-
пользоваться и ампициллин. Антибиотикотерапия осуществля-
ется в течение всего лихорадочного периода и первых 10 дней
после нормализации температуры. Левомицетин назначают
внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки. Однако применение антибиоти-
ков не всегда предупреждает рецидивы болезни и формирова-
ние хронического бактерионосительства. Рецидивы при лече-
нии больных левомицетином, как правило, характеризуются
-более легким течением и наступают в более поздние сроки (на
18—25-й день нормальной температуры), чем у нелеченых боль-
ных. В случае рецидивов левомицетин назначают повторно в тех
же дозах. При хроническом бактерионосительстве левомицетин
не оказывает положительного действия. В случае невозможнос-
ти использования левомицетина перорально (частая рвота)
назначают левомицетина сукцинат растворимый внутримышеч-
но или внутривенно. Его суточная доза для взрослого состав-
ляет 3—4 г (50 мг/кг).
Ампициллин в дозе по 1 г 4—6 раз в сутки дает хороший
эффект в остром периоде брюшного тифа и в некоторых слу-
чаях острого (до 3 мес) бактериовыделения.
При устойчивости возбудителя к антибиотикам применяют
бактрим (бисептол) или нитрофурановые препараты.
Для более эффективной этиотропной терапии, предупреж-
дения рецидивов и формирования бактерионосительства она
должна сочетаться со средствами, повышающими специфичес-
кую и неспецифическую реактивность организма. Для повыше-
ния неспецифической резистентности организма, кроме пол-
ноценной диеты и витаминов, используют нестероидные ана-
болики (метилурацил, или метацил, оротат калия).
Для дезинтоксикации организма внутривенно назначают
раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглю-
кин. Положительное действие оказывают также кортикостеро-
иды, которые применяют только в тяжелых случаях болезни.
При кишечных кровотечениях необходим строгий постель-
73
ный режим в положении на спине в течение 12—24 ч. Назна-
чают холод на живот, запрещают прием пищи на 10—12 ч, а
объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл.
В дальнейшем можно назначать небольшими порциями слизи-
стые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный буль-
он. Со 2-го дня диету постепенно расширяют. При небольшом
кровотечении используют хлорид кальция, витамины С и К,
гипертонический раствор хлорида натрия (5—10 мл в вену),
желатиноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с
массивным кровотечением в инфузионной терапии с замести-
тельной целью используют значительные количества крови (1—
2 л), полиионные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол»,
«Квартасоль» и др.), коллоидные растворы (полиглюкин, рео-
полиглюкин, желатиноль и др.) и кортикостероиды.
При перфорации стенки кишки показано срочное оператив-
ное вмешательство.
В терапии инфекционно-токсического шока используют
методику управляемой гемодилюции с введением реологичес-
ки активных и комплексообразующих препаратов (коллоидов) —
гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоидных по-
лиионных растворов в сочетании с введением вазоактивных
препаратов (например, дофамин или допамин), массивных доз
глюкокортикостероидов. С целью повышения антиагрегацион-
ного эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют
ингибиторы протеолиза — контрикал (трасилол, тзалол), в
некоторых случаях применяют активаторы спонтанного фиб-
ринолиза (соли магния, никотиновая кислота).
Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифо-паратифоз-
ными заболеваниями должны быть направлены на обезврежи-
вание источников инфекции, пресечение путей передачи, по-
вышение невосприимчивости организма.
Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют
ранняя диагностика, своевременная изоляция и провизорная
госпитализация больного, эффективная терапия с полным
освобождением организма от возбудителя.
В периоде выздоровления с интервалами в 5 дней проводят
трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала
и мочи и однократное исследование желчи. При обнаружении
возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцента подвер-
гают интенсивному лечению в стационаре в зависимости от
сопутствующей патологии и реактивности организма.
Выписка бактериовыделителя возможна только с разреше-
ния эпидемиолога. После выписки все реконвалесценты под-
лежат диспансерному наблюдению с систематическим обсле-
дованием для своевременного выявления рецидива болезни и
формирования хронического бактерионосительства. Продолжи-
тельность и интенсивность лабораторного обследования пере-
болевших зависят от их профессиональной принадлежности.
74
Переболевшие состоят на учете в центре санитарно-эпиде-
миологического надзора в течение 2 лет, а лица, работающие
на пищевых предприятиях, — 6 лет.
С целью пресечения распространения возбудителя в очаге
осуществляют текущую дезинфекцию до госпитализации боль-
ного или бактериовыделителя. После госпитализации в очаге
проводят заключительную дезинфекцию.
За лицами, контактировавшими с больными, устанавлива-
ется медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной
термометрией. Проводится однократное, а по показаниям дву-
кратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ра-
нее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, страдаю-
щих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, произ-
водятся посев дуоденального содержимого и исследование кро-
ви в РИГА с эритроцитарным Vi-антигеном. Специфическая
профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем
контактным.
Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа про-
водят по эпидемическим показаниям. На территориях, небла-
гополучных по брюшному тифу, вакцинацию осуществляют
всему населению, начиная с детей 7-летнего возраста. Специ-
фическая профилактика показана также лицам, относящимся
к группам риска: работникам очистных сооружений, сотруд-
никам инфекционных больниц и бактериологических лабора-
торий. Вакцинацию проводят и лицам, выезжающим в страны
Африки и Азии с высоким уровнем заболеваемости брюшным
тифом. В России для активной иммунизации против брюшного
тифа используют инактивированные вакцины: вакцину брюш-
нотифозную спиртовую сухую; вакцину брюшнотифозную
спиртовую, обогащенную Vi-антигеном; вакцину брюшноти-
фозную Vi-полисахаридную жидкую. В ответ на введение вак-
цин иммунитет развивается через 1—2 нед, невосприимчивость
к инфекции сохраняется в течение 2 лет.
За рубежом используют также живую брюшнотифозную
вакцину. Ожидается создание конъюгированной вакцины про-
тив брюшного тифа, которая была бы пригодна для введения
в том числе и детям первых 2 лет жизни.
ДИЗЕНТЕРИЯ
Син.: шигеллезы
Дизентерия (Dysenteria) — инфекционное заболевание, вы-
зываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксика-
ции и преимущественным поражением дистального отдела
толстой кишки.
Исторические сведения. Термин «дизентерия» введен еще в эпоху
Гиппократа, который разделил все кишечные заболевания на две
75
группы: диарею, характеризующуюся поносом, и дизентерию, отли-
чающуюся главным образом болями в животе (греч. dys — наруше-
ние, расстройство, enteron — кишка). Первое подробное описание
болезни под названием «натужный понос» дал греческий эскулап
Аретей (I в. до н.э.). Заболевания, сходные по клинической картине с
дизентерией, нашли отражение в трудах Авиценны (X—XI вв.). В древ-
нерусской письменности есть описание этой болезни под названием
«утроба кровавая, или мыт».
Дизентерия в прошлом была широко распространена, носила эпи-
демический характер. Описаны пандемия дизентерии в XVIII в. (1719
и 1789 гг.) и XIX в. (1834—1836 гг.). Самые большие эпидемии на-
блюдались в периоды войн, стихийных бедствий и т.д.
Впервые возбудители дизентерии были описаны во второй поло-
вине XIX в. [Раевский А. С., 1875; Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888;
Кубасов П.И., 1889]. В 1891 г. армейский врач А.В.Григорьев выделил
грамотрицательные бактерии из органов умерших от дизентерии,
изучил их морфологию и патогенные свойства в опытах на кроли-
ках, морских свинках и котятах. В 1898 г. японский ученый К. Шига о
том же возбудителе дизентерии сообщил некоторые новые данные.
В дальнейшем были открыты другие представители обширной груп-
пы дизентерийных бактерий, близкие по своим морфологическим
свойствам, но отличающиеся по ферментативной активности и ан-
тигенной структуре.
Этиология. Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella, се-
мейству Enterobacteriaceae.
Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteria, к ним относятся бак-
терии Григорьева — Шиги, Штутцера — Шмитца и Ларджа—Сакса;
2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.
В настоящее время насчитывается свыше 50 серологических раз-
новидностей дизентерийных бактерий.
Первые три вида подразделяются на серологические варианты.
Штаммы шигелл Зонне имеют совпадающую антигенную структуру,
но подразделяются на разные ферментативные типы.
Морфологически все шигеллы сходны между собой, имеют вид
палочек размером (0,3—0,6) х (1,0—3,0) мкм с закругленными кон-
цами. Они неподвижны, спор и капсул не образуют, грамотрицатель-
ны, хорошо растут на простых питательных средах.
Шигеллы содержат термостабильный соматический О-антиген. При
их разрушении выделяется эндотоксин, с которым во многом связа-
но развитие интоксикационного синдрома. Шигеллы способны про-
дуцировать экзотоксины. Среди них энтеротоксины (термолабильный
и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в
просвет кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпители-
альных клеток. Бактерии Григорьева — Шиги, кроме того, продуци-
руют сильнодействующий нейротоксин.
Вирулентность шигелл определяется тремя основными фактора-
ми — способностью к адгезии к мембранам эпителиальных клеток,
инвазии в них и продукции токсинов.
Разные виды шигелл характеризуются неодинаковой патогеннос-
тью. Она исключительно высока у шигелл Григорьева — Шиги. Пато-
генность других видов дизентерийных бактерий значительно ниже.
В зависимости от температуры, влажности, pH среды, вида и ко-
личества микроорганизмов длительность выживания дизентерийных
76
бактерий колеблется от нескольких дней до месяцев. Благоприятной
средой для бактерий являются пищевые продукты. Шигеллы Зонне в
молоке и молочных продуктах способны не только длительно суще-
ствовать, но и размножаться.
Возбудители дизентерии хорошо переносят высушивание и низ-
кие температуры, но быстро погибают под действием прямых сол-
нечных лучей и нагревания (при 60 °C — через 30 мин, 100 °C — почти
мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины,
лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бак-
терии в течение нескольких минут.
С начала XX в. отмечается закономерная эволюция этиологиче-
ской структуры дизентерии. Если до середины 30-х годов наибольший
удельный вес имела дизентерия Григорьева — Шиги (60—80 %), то
с 40-х годов преобладающей стала дизентерия Флекснера, удельный
вес которой в Европе составлял 60—80 %. С 60-х годов доминирую-
щее положение в Европе и на территории бывшего Советского Со-
юза занимала дизентерия Зонне, хотя в ряде районов по-прежнему
преобладал вид Флекснера.
В странах Африки и в большинстве стран Азии и Латинской Аме-
рики основное место занимает дизентерия Флекснера. В некоторых
странах Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки ре-
гистрируется дизентерия, вызываемая бактериями Григорьева — Шиги.
Случаи этого заболевания имели место в Узбекистане в середине и в
конце 80-х годов. Начиная с 1990 г. на территории России, в том числе
в регионах, где в течение последних 30 лет господствовала дизенте-
рия, вызванная шигеллами Зонне, существенно нарастает заболевае-
мость шигеллезом Флекснера.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой
или хронической дизентерией, реконвалесценты и лица с субклини-
ческой формой инфекционного процесса (бактериовыделители). Наи-
большую эпидемиологическую опасность представляют больные ост-
рой дизентерией, выделяющие в период разгара болезни в окружаю-
щую среду огромное количество возбудителей.
Дизентерия — инфекция с фекально-оральным механизмом пе-
редачи возбудителей, реализация которого осуществляется пищевым,
водным и контактно-бытовым путями. Факторами передачи шигелл
являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи,
почва.
Главным путем передачи при дизентерии Григорьева — Шиги
является контактно-бытовой, Флекснера — водный, Зонне — пище-
вой (особенно молочный). Основными причинами неравнозначности
путей распространения при различных этиологических формах дизен-
терии являются существенные различия в патогенности и инфи-
цирующей дозе возбудителей, а также их устойчивость во внешней
среде.
Восприимчивость к дизентерии неодинакова у людей разных воз-
растных групп. Ведущей возрастной группой среди больных дизенте-
рией являются дети дошкольного возраста (более ’/, всех случаев этой
кишечной инфекции регистрируется у детей в вдзрасте до 6 лет).
Дизентерию, как и другие острые кишечные заболевания, харак-
теризует выраженная осенне-летняя сезонность. Число заболеваний,
регистрируемых в июле — сентябре, составляет, как правило, поло-
вину всей суммы заболеваний за год.
77
Постинфекционный иммунитет непродолжителен и носит видо-
и типоспецифический характер в пределах года.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Поступление
шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в
желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и
других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобули-
нов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры.
Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, пре-
одолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов.
Некоторые шигеллы достигают собственного слоя слизистой
оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцитиру-
ются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мем-
браны.
Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождает-
ся продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение —
выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а также
боли в мезогастрии, возникающие в начальном периоде бо-
лезни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пиро-
генных субстанций и биогенных аминов. Эти вещества выделя-
ются при разрушении части фагоцитов, инфицированных
шигеллами. Повышение секреции жидкостей и солей в просвет
тонкой кишки определяет развитие диарейного синдрома. Стул
в этом периоде заболевания обильный, содержит большое
количество жидкости.
Параллельно с этими процессами происходит инвазия ши-
гелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим
развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.
Преимущественное поражение дистальных отделов толстой
кишки может быть обусловлено сравнительно продолжитель-
ным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и
бактерий, создающих благоприятные условия для массивной
инвазии возбудителя в колоноциты. Этому способствует и дис-
бактериоз кишечника.
При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой киш-
ки эпителиоциты поражаются неравномерно, при этом умень-
шается количество бокаловидных клеток, отторгаются эпите-
лиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных мик-
роэрозий. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться
выраженной инфильтрацией слизистой оболочки кишки ней-
трофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.
В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий
задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базаль-
ной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбу-
дители могут в значительном количестве распространяться в
подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы.
Возникающая иногда в этих случаях кратковременная бак-
териемия не имеет патогенетического значения и не меняет
78
представления о дизентерии как о «локализованной инфекции».
Основное значение в патогенезе дизентерии имеют токсины
бактерий. Шигеллы, находящиеся в слизистой оболочке вне-
клеточно, подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и макрофа-
гами с образованием токсичных веществ, оказывающих на
организм системное и местное воздействие.
Действие токсинов шигелл в организме больного человека
неоднозначно. Экзотоксин бактерии Григорьева — Шиги и
белковая часть эндотоксина оказывают выраженное нейроток-
сическое действие. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреж-
дают различные ткани и органы, в первую очередь централь-
ную нервную систему, периферические ганглии вегетативной
нервной системы и симпатико-адреналовую систему. Клиничес-
ки это проявляется синдромом интоксикации и нарушением
всех видов обмена.
Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина об-
ладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую
оболочку толстой кишки. Энтеротоксины, активируя аденилат-
циклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов
в кишечном содержимом.
Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоци-
тов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биоло-
гически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины,
простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в ки-
шечной стенке, повышают интенсивность воспалительного
процесса и расстройств функций кишечника (моторики, сек-
реции, всасывания).
Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изме-
нения его слизистой оболочки клинически проявляются рез-
кими спастическими болями в животе. Спазмы и неравномер-
ные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к за-
держке содержимого кишечника в верхних его отделах. Этим
объясняется выделение в типичных и тяжелых случаях дизен-
терии скудного бескалового содержимого, состоящего из вос-
палительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмо-
видной и прямой кишки обусловливает болезненные ложные
позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или сад-
нения в заднем проходе и как бы незаконченного акта дефе-
кации).
В период разгара болезни достигает максимального .разви-
тия местный патологический процесс, продолжается воздей-
ствие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.
При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, воз-
никают явления токсикоза и эксикоза с развитием острой со-
судистой недостаточности с возможным смертельным исходом
заболевания.
Параллельно с повреждающими факторами включаются
адаптационные и компенсаторные механизмы, обеспечиваю-
79
щие саногенез и ведущие к преодолению инфекции. В зависи-
мости от напряженности патогенетических и саногенетических
механизмов дизентерийный процесс может протекать в субкли-
нической, стертой и клинически выраженной формах.
Характер и тяжесть течения дизентерии определяются и
видом возбудителя. Наиболее тяжелым течением с ярко выра-
женным симптомокомплексом нейротоксикоза и колитического
синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигеллами
Григорьева — Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вы-
зывать гастроэнтерит, имеющий много общих клинических черт
с токсикоинфекциями.
В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хрони-
ческое течение. Этому способствуют иммунодефицитные состо-
яния, обусловленные сопутствующими заболеваниями, небла-
гоприятным преморбидным фоном и др.
Патологоанатомические изменения при дизентерии наибо-
лее выражены в дистальном отделе толстой кишки. При ди-
зентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:
1) острое катаральное воспаление; 2) фибринозно-некротичес-
кое воспаление (рис. 4; см. цв. вклейку); 3) стадия образования
язв; 4) заживление язв.
Катаральное воспаление характеризуется отеком, гиперемией
слизистой оболочки и подслизистой основы толстой кишки;
нередко наблюдаются мелкие кровоизлияния и эрозии. На
поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнару-
живается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат.
При микроскопическом исследовании отмечаются сосудис-
тые расстройства — усиление проницаемости капилляров стро-
мы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и ба-
зальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям
эпителия, а в тяжелых случаях — к образованию эрозий и язв.
Характерны гиперпродукция слизи и в различной степени
выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация
стромы. При резко выраженном катаральном воспалительном
процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.
Фибринозно-некротические изменения проявляются в виде
грязно-серых плотных налетов на слизистой оболочке кишеч-
ника. Некроз может достигать подслизистой основы и мышеч-
ного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, ин-
фильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцита-
ми. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс
приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще по-
верхностные, с плотными краями.
Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении
начинается рано, на 2—3-й день болезни, однако полное мор-
фологическое и функциональное восстановление даже при
легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило,
не раньше 4—5-й недели. При деструктивных изменениях ре-
80
генерация происходит медленно. Длительно сохраняются вос-
палительные явления и сосудистые расстройства.
Морфологические изменения при хронической дизентерии
характеризуются вялым течением воспалительного процесса с
деформацией крипт и участками атрофических изменений сли-
зистой оболочки кишки.
При аутопсии наряду с характерными поражениями кишеч-
ника обнаруживают дистрофические изменения клеток подсли-
зистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) сплете-
ний, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т.д.
В остальных органах и тканях выявляют различной степени ди-
строфические изменения.
Клиническая картина. Длительность инкубационного перио-
да колеблется от 1 до 7 дней (чаще составляет 2—3 дня).
Выделяют дизентерию острую и хроническую. Острая дизен-
терия протекает в нескольких вариантах (колитический, гаст-
роэнтероколитический и гастроэнтеритический), каждый из
которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и
тяжелой формах. Хроническая дизентерия имеет рецидивиру-
ющее или непрерывное течение и также может протекать в
легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Существует также
шигеллезное бактерионосительство (бактериовыделение), ко-
- торое рассматривают как субклиническую форму инфекцион-
ного процесса.
Дизентерия характеризуется цикличностью течения. При
этом в течении заболевания можно выделить 4 периода: на-
чальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления (ос-
таточных явлений или перехода в хроническую форму).
В клинической картине колитического варианта (типичный
шигеллез) представлены два основных синдрома — интокси-
кационный и колитический. Гастроэнтероколитический вари-
ант синдрома сопровождается, кроме того, симптомами ост-
рого гастрита и энтерита. При гастроэнтеритическом варианте
колитической симптоматики в клинической картине не наблю-
дается.
В большинстве случаев заболевание начинается остро. Боль-
ные жалуются на озноб и жар. Температура тела быстро повы-
шается до максимальных цифр (38—40 °C), держится на этом
уровне от нескольких часов до 2—5 дней и снижается обычно
по типу ускоренного лизиса. Дизентерия может протекать с
субфебрильной температурой, а иногда без ее повышения.
Нервная система поражается очень рано. У большинства
больных с самого начала появляются слабость, разбитость,
апатия, подавленность настроения, головная боль, которые
достигают наивысшей степени на высоте подъема темпера-
туры.
Определяются лабильность пульса, иногда нарушение рит-
ма сердечных сокращений, снижение артериального и веноз-
81
ного давления. Тоны сердца приглушены, может прослушивать-
ся систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях
как проявление интоксикации может развиться инфекционно-
токсический шок.
При типичном классическом течении дизентерии ведущим
является симптомокомплекс колита. Больные жалуются на ре-
жущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в
подвздошных областях, больше слева, интенсивность и дли-
тельность которых зависят от формы и тяжести болезни. Боли
в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаи-
ваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются
мучительными тянущими болями в области прямой кишки —
тенезмами. При пальпации органов брюшной полости опреде-
ляется спазмированная, тонически напряженная толстая киш-
ка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел — сиг-
мовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного
инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного
шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и
провоцирует позывы к дефекации.
При манифестированных формах шигеллеза наблюдается
учащение стула до 20—30 раз в сутки и более. Дефекация, как
правило, не приносит облегчения. Несмотря на многократность
стула при типичном колитическом варианте течения дизенте-
рии, количество каловых масс, выделяемых больными за сут-
ки, невелико, редко превышает 0,5—1 л. В первые часы стул
довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, час-
то слизистый. При его учащении испражнения теряют кало-
вый характер. Стул состоит из густой, прозрачной слизи, к
которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а поз-
же и гноя («ректальный» или «дизентерийный плевок»).
Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в кото-
ром взвешены «саговые» комочки слизи.
При дизентерии нарушаются функции всех остальных отде-
лов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что
обусловливает сухость во рту. Изменяется секреция желудоч-
ного сока — у большинства больных определяется понижен-
ная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая
активность желудочного содержимого, извращается моторика
желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его
моторика, секреция, страдают мембранный гидролиз и резор-
бция. В тяжелых случаях появляются незначительная протеину-
рия, микрогематурия, цилиндрурия.
Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются
небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом,
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.
Длительность периода разгара болезни колеблется от 1—2
до 8—9 дней. При угасании симптомов болезни стихают про-
явления интоксикации и колита.
82
В периоде реконвалесценции происходят полное восстанов-
ление нарушенных функций органов и систем и освобожде-
ние организма от возбудителя. Однако, как показывают при-
жизненные морфологические исследования, анатомическое
«выздоровление» задерживается и отстает от клинического на
2—3 нед. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, не-
благоприятный преморбидный фон могут привести к перехо-
ду болезни в хроническую форму и чаще к развитию так на-
зываемых постдизентерийных состояний. Они проявляются
функциональными нарушениями секреции, резорбции и мо-
торики желудочно-кишечного тракта, астенией. В зависимости
от тяжести и характера течения дизентерийного процесса кли-
ническая картина может быть различной.
Острая дизентерия. Колитический вариант с легким те-
чением болезни характеризуется умеренно или слабо выражен-
ной интоксикацией. Начинается обычно остро с кратковремен-
ным подъемом температуры до 37—38 °C. В первые часы болез-
ни наблюдаются слабость, снижение аппетита, в дальнейшем
появляются умеренные боли в животе. Стул от 3—5 до 10 раз в
сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со слизью,
а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспо-
собными и часто прибегают к самолечению. При осмотре язык
обложен. Сигмовидная кишка болезненная и спазмированная,
при ее пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии
можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагичес-
кий проктосигмоидит и сфинктерит. Изменения в гемограмме
незначительны. Заболевание продолжается 3—5, реже 7—8 дней
и заканчивается выздоровлением.
Колитический вариант со средней тяжестью течения обыч-
но начинается остро, с озноба, чувства «ломоты» и разбитос-
ти во всем теле. Температура повышается до 38—39 °C и дер-
жится на этом уровне 3—5 дней, редко дольше. Часто наблю-
даются анорексия, головная боль, тошнота, иногда рвота,
резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы. Частота сту-
ла 10—20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый
характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. Они могут
быть скудными, в виде «ректального плевка» или более обиль-
ными, слизистыми. Явления гемоколита наблюдаются у 70—
75 % больных. Острые явления на 3—5-й день болезни посте-
пенно ослабевают. В испражнениях уменьшается количество
слизи и крови, нормализуется стул, но копрограмма остается
патологической. При ректороманоскопии выявляется катараль-
но-эрозивный проктосигмоидит. Клиническое выздоровление
наступает к концу 2-й недели болезни.
Тяжелое течение колитического варианта дизентерии харак-
теризуется острым началом с подъемом температуры до 39 °C
и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут наблюдать-
ся обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в жи-
83
воте резко выражены и сопровождаются мучительными тенез-
мами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от 20—25
до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровянис-
тый. Иногда испражнения имеют вид мясных помоев. Больные
вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки сухие, арте-
риальное давление снижено, отмечается постоянная тахикар-
дия. К концу 1—2-х суток может развиться коллаптоидное со-
стояние. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его
парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной
дефекацией. В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопения
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зер-
нистостью в лейкоцитах. При пальпации живота обнаружива-
ются спазмированность, болезненность и урчание толстого
отдела кишечника (или только сигмовидной кишки), метео-
ризм. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 7—
10 дней. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зонне
определяются катарально-геморрагические, катарально-эрозив-
ные, реже язвенные изменения слизистой оболочки (рис. 5; см.
цв. вклейку). При тяжелом течении дизентерии Флекснера об-
наруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное
и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки
толстой кишки. Заболевание длится 3—6 нед и более.
У лиц с иммунодефицитом различного происхождения мо-
жет отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение тол-
стой кишки носит при этом тотальный характер.
Гастроэнтероколитический вариант дизентерии протекает по
типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным
периодом, бурным началом болезни. Основным синдромом в
начале заболевания является гастроэнтерит, который сопровож-
дается выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем
начинают доминировать симптомы энтероколита. Для началь-
ного периода типичны рвота, профузный понос, обильные
водянистые испражнения без примеси крови и слизи, диффуз-
ные боли в области живота. В последующем стул становится ме-
нее обильным, в нем обнаруживаются примеси слизи и крови.
Этот вариант может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое
течение. При оценке тяжести течения болезни учитывают сте-
пень обезвоживания организма. В случае легкого течения ди-
зентерии симптомы дегидратации отсутствуют. Средней тяже-
сти течение болезни сопровождается дегидратацией I степени
(потеря жидкости составляет 1—3 % массы тела). При тяжелом
течении дизентерии развивается дегидратация II—III степени
(потеря жидкости составляет 4—9 % массы тела).
Гастроэнтеритический вариант близок по течению к началь-
ному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его отличие
заключается в отсутствии симптомов колита в более позднем
периоде заболевания (после 2—3-го дня болезни). Ведущими
являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.
84
Стертое течение дизентерии встречается при всех вариан-
тах болезни. Оно характеризуется незначительными болями в
животе и кратковременным (в течение 1—2 дней) расстрой-
ством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без
крови и часто без слизи. Температура тела нормальная, но
может быть субфебрильной. Нередко при пальпации определя-
ется повышенная чувствительность сигмовидной кишки. В коп-
рограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения.
При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосиг-
моидит. Диагноз устанавливается после тщательного сбора анам-
неза болезни, эпидемиологического анамнеза, а также свое-
временного лабораторного обследования.
Затяжное течение острой дизентерии характеризуется сохра-
нением клинических признаков заболевания на протяжении
1,5—3 мес. При этом у большинства больных отмечаются явле-
ния вялотекущего воспалительного процесса в кишечнике с
отсутствием его функционально-морфологического восстанов-
ления в сроки до 3 мес.
Бактериовыделение. Принципиальной является трак-
товка бактериовыделения как формы дизентерийной инфекции
с субклиническим течением. При этом отсутствуют интокси-
кация и дисфункция кишечника. Однако факт выделения ши-
' гелл, а также обследование с использованием всего комплек-
са современных методов диагностики подтверждают наличие
инфекционного процесса.
Случаи, характеризующиеся отсутствием кишечной дисфун-
кции в период обследования и в предшествовавшие ему 3 мес
при наличии выделения шигелл с калом, относятся к субкли-
ническому бактериовыделению. Выделение шигелл после клини-
ческого выздоровления называется реконвалесцентным бакте-
риовыделением.
Осложнения: к грозным, но сравнительно редким ослож-
нениям заболевания относятся токсико-инфекционный и сме-
шанный (токсико-инфекционный + дегидратационный) шоки.
Они развиваются в период разгара заболевания и имеют серь-
езный прогноз. К осложнениям острой дизентерии относятся
и ее рецидивы, которые наблюдаются в 5—15 % случаев. У не-
которых больных возникают обострения геморроя, трещины
анального сфинктера. У ослабленных больных могут развиться
осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры:
пневмонии, восходящая урогенитальная инфекция, а также
тяжелый дисбактериоз кишечника.
К более редким осложнениям относятся прободение язв
кишечника с последующим перитонитом, токсическая дила-
тация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение
прямой кишки.
Хроническая дизентерия. Различают две формы хро-
нической дизентерии — рецидивирующую и непрерывную.
85
Рецидивирующая форма встречается значительно чаще непре-
рывной и характеризуется чередованием ремиссий и рециди-
вов дизентерии. Длительность каждого нового возврата болез-
ни и светлых промежутков может быть различной. Преоблада-
ют симптомы поражения дистального отдела толстой кишки.
Однако при системном обследовании больного хронической
дизентерией можно выявить признаки вовлечения в патологи-
ческий процесс желудка, тонкого отдела кишечника, подже-
лудочной железы, гепатобилиарной системы.
Клиническая картина рецидива сходна с таковой при лег-
ком или средней тяжести течении острой дизентерии. Дисфун-
кция кишечника при этом отличается упорством и продолжи-
тельностью.
В большей или меньшей степени страдает центральная не-
рвная система. Больные раздражительны, возбудимы, работо-
способность их снижена, сон нарушен, часты головные боли.
У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще
встречаются симптомы ваготонин).
При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные
изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.
Во время обострения ректороманоскопическая картина напо-
минает изменения, характерные для острой дизентерии. Одна-
ко их интенсивность на различных участках неодинакова. Воз-
можно чередование яркой гиперемии с более бледными учас-
тками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна рас-
ширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах
истонченная, тусклая, легкоранимая.
В межрецидивном периоде состояние больных удовлетвори-
тельное. Работоспособность сохранена, но почти постоянно
беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе, тя-
жесть в эпигастрии, запор. При ректороманоскопии в периоде
ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с
выраженной сосудистой сетью.
При непрерывной форме хронической дизентерии практически
отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных посто-
янно плохое, состояние их ухудшается. Развиваются глубокие
нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки
гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбак-
териоз. В настоящее время эта форма встречается редко, глав-
ным образом у лиц пожилого и старческого возраста, с тяже-
лой сопутствующей патологией.
Острая дизентерия сравнительно редко переходит в хрони-
ческую (при дизентерии Флекснера в 2—5 %, при дизентерии
Зонне — в 1 % случаев).
Прогноз. При дизентерии прогноз зависит от возраста боль-
ного, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, ослож-
нений и своевременного лечения. В целом его можно оценить
как благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезным
86
надо считать прогноз при дизентерии Флекснера и особенно
при дизентерии Григорьева — Шиги.
Диагностика. В типичных случаях диагностика дизентерии
затруднений не вызывает, за исключением атипичного тече-
ния болезни. Диагноз устанавливается на основании данных
эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизен-
терии, инструментальных и лабораторных исследований.
Ведущим остается бактериологическое исследование. Одна-
ко высеваемость возбудителей варьирует от 22 до 80 % и в зна-
чительной степени от метода, срока и кратности забора мате-
риала, выбора среды и др. Наряду с бактериологическими ис-
следованиями для диагностики дизентерии используется серо-
логический метод — реакция непрямой гемагглютинации с
эритроцитарным диагностикумом (РИГА). Положительные от-
веты РИГА могут быть получены с 5-го дня болезни. На 2-й
неделе титры антител нарастают, а с 4—5-й недели наблюда-
ется тенденция к их снижению. Минимальный диагностичес-
кий титр антител в РИГА 1:200.
В качестве экспресс-диагностики эпидемических вспышек
дизентерии используются метод флюоресцирующих антител
(МФА), РИГА с иммуноглобулиновыми (антительными) ди-
агностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА) и др.
"В последние годы разработаны серологические методы обнару-
жения антигенов шигелл, дополняющие, но не заменяющие
бактериологическую диагностику шигеллезов.
Простым, повсеместно доступным вспомогательным мето-
дом диагностики дизентерии является копрологическое иссле-
дование. При копроцитоскопии испражнений больного дизен-
терией с большим постоянством обнаруживаются слизь, скоп-
ление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30—
50 в поле зрения), эритроциты и различное количество изме-
ненных эпителиальных клеток.
Ректороманоскопия остается ценным методом, расширяю-
щим диагностические возможности врача и позволяющим сле-
дить за ходом выздоровления.
Аллергологическим методам (кожно-аллергическая проба с
дизентерином Цуверкалова) в диагностике дизентерии принад-
лежит сугубо вспомогательная роль.
Дифференциальная диагностика. Дизентерию необходимо
дифференцировать от сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых
токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза, лямбли-
оза, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтов, канди-
доза. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдаться при
отравлении грибами и солями тяжелых металлов, уремическом
колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите,
неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необ-
ходимость дифференцировать дизентерию от острых хирурги-
ческих заболеваний (острый аппендицит, тромбоз мезентери-
87
альных сосудов, непроходимость кишечника) и острой гине-
кологической патологии (внематочная беременность, аднексит,
пельвиоперитонит). Хорошо, собранный анамнез заболевания,
эпидемиологический анамнез и тщательное клинико-лабора-
торное обследование больного позволяют правильно и свое-
временно распознать дизентерию.
Лечение острой дизентерии. Основными принципами терапии
больных дизентерией остаются возможно раннее начало лече-
ния, индивидуальный подход к лечебным мероприятиям у
каждого больного, комплексность терапии.
Больных дизентерией можно лечить как на дому, так и в
стационаре. Вопрос о госпитализация решается на основании
клинико-эпидемиологических данных. Госпитализации подле-
жат больные со средней тяжести и тяжелым течением дизен-
терии, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а
также больные, представляющие повышенную эпидемиологи-
ческую опасность (пищевики и приравненные к ним контин-
генты).
Принцип комплексности терапии больных дизентерией
включает лечебно-охранительный режим, диету, этиотропную,
патогенетическую и иммунорегулирующую терапию.
Лечебно-охранительный режим предполагает уменьшение
воздействия раздражителей, постельное или полупостельное
содержание больных, удлиненный физиологический сон..
Питание больным дизентерией назначают в зависимости от
периода болезни и степени выраженности поражения кишеч-
ника. Вначале применяется диета № 4 (или № 46), которая
обеспечивает химическое и механическое щажение желудоч-
но-кишечного тракта. После нормализации стула показана ди-
ета № 4в с последующим переводом на диету № 2.
Из этиотропных средств при лечении больных легкой фор-
мой дизентерии наилучший эффект дают препараты нитрофу-
ранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин, фурагин)
назначают по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение
5—7 дней. Другой группой препаратов при лечении легкой фор-
мы дизентерии являются производные хинолина. Хлорхиналь-
дол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интет-
рикс — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. Длительность
курса 5—7 дней. Нитрофурановые препараты и производные
хинолина не только оказывают угнетающее действие на. щи-
гелл, но и способствуют сохранению нормальной кишечной
флоры, что чрезвычайно важно для лиц, перенесших дизенте-
рию.
Для лечения больных дизентерией средней тяжести исполь-
зуют препараты группы сульфаметоксазола (бактрим, септрин,
бисептол-480, гросептол) по 2 таблетки 2 раза в день (утром
и вечером после еды) или производные хинолона: ципрофлок-
сацин (ципробай, цифран) по 6,25—0,5 г 2 раза в сутки, оф-
88
локсацин (таривид) по 0,2—0,4 г 2 раза в день, норфлокса-
цин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. Больным с тяже-
лой сопутствующей патологией, нарушениями питания, пожи-
лым людям наряду с хинолонами назначают антибиотики,
предпочтительно из группы аминогликозидов (гентамицина
сульфат, сизомицина сульфат^ тобрамицин, амикацина суль-
фат), которые вводят парентерально. Сохраняют свое значение
левомицетин, который назначают по 0,5 г 4—6 раз в сутки, и
тетрациклины в дозе 0,3 г 4 раза в день.
При средней тяжести и тяжелом течении заболевания, со-
провождающемся многократной рвотой, парентерально вводят
левомицетина сукцинат в суточной дозе 3—4 г или антибио-
тики тетрациклинового ряда (морфоциклин, гликоциклин).
Хороший терапевтический эффект дает и полусинтетический
пенициллин широкого спектра действия — ампициллин в су-
точной дозе 4—6 г, распределяемой на 4—6 приемов. <
При тяжелом течении заболевания наилучший эффект дос-
тигается при парентеральном назначении хинолонов (напри-
мер, офлоксацин по 200 мг 2 раза внутривенно капельно) в
сочетании с аминогликозидами (например, гентамицина суль-
фата по 80 мг 3 раза в день внутримышечно), а также комби-
нации этих препаратов с цефалоспоринами.
Патогенетическая терапия больных тяжелой, а иногда и
средней тяжести дизентерией должна включать дезинтоксика-
ционные средства. Применяют изотонические солевые раство-
ры (раствор Рингера, растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лак-
тасол»), которые вводят внутривенно в объеме 1—2 л. Наряду
с кристаллоидами при тяжелом течении заболевания назнача-
ют коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) в
суточной дозе 400—800 мл, а иногда и кортикостероиды (ко-
роткий курс).
С дезинтоксикационной целью используется и метод энте-
росорбции. Из энтеросорбентов назначают полифепан, лигно-
сорб, энтеросорб, энтерокат М и др.
Большое значение в лечении больных дизентерией имеет
витаминотерапия, которая способствует ускорению процессов
регенерации и дезинтоксикации. Кроме того, введение вита-
минов необходимо для покрытия их дефицита при дизентерии,
особенно в условиях антибактериальной терапии и кишечного
дисбактериоза. Следует применять сбалансированные витамин-
ные комплексы (декамевит, глутамевит и т.п.).
Применение синтетических препаратов пиримидоновых ос-
нований пентоксида и метилурацила (метацил) обусловлено их
влиянием на процессы тканевого обмена. Пентоксид назнача-
ют внутрь до 0,2—0,4 г, метилурацил — по 1 г 3—4 раза в сутки.
Для устранения кишечного дисбактериоза применяется ко-
либактерин (сухой, жидкий, в таблетках, в капсулах), бифи-
добактерии, комбинированный препарат бификол или лакто-
89
бактерии. Назначают их через 24—48 ч после прекращения те-
рапии антибактериальными средствами. Курс лечения 2—4 нед.
Восстановление микробного биоценоза в кишечнике ускоряет
ассоциация лиофилизированного колибактерина с протейным
бактериофагом. Использование указанных препаратов предуп-
реждает рецидивы болезни, развитие бактериовыделительства,
а также переход острой дизентерии в затяжную или хроничес-
кую.
Местное лечение в острый период дизентерии должно про-
водиться очень осторожно. В период реконвалесценции приме-
няют средства, усиливающие регенерацию слизистой оболоч-
ки толстой кишки. К ним относятся растительные масла, ры-
бий жир, винилин (бальзам Шостаковского) по 30—50 мл на
клизму. Предложен метод орошения прямой и сигмовидной
кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителио-
цитов. Орошение проводят в течение 5 дней ежедневно или
через день (в дозе 50 мл препарата на процедуру).
Учитывая неблагоприятное влияние на течение и исход
дизентерии сопутствующих заболеваний, проводят соответству-
ющее лечение. В случае выявления глистной инвазии дегель-
минтизация обязательна.
В целях коррекции и компенсации нарушенных функций
желудочно-кишечного тракта используют полиферментные
препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте,
полизим, фестал, мезим форте и др.). При выраженных нару-
шениях моторной функции кишечника, особенно в острый
период дизентерии, показаны спазмолитические средства. Луч-
шими из них являются метацин, спазмолитик, а также атро-
пин и другие препараты красавки, дающие и обезболивающий
эффект.
Не утратили своего значения вяжущие, обволакивающие,
антисептические и адсорбирующие средства, в том числе ле-
карственные травы и плоды (цветки ромашки аптечной, трава
зверобоя, плоды черемухи, листья и плоды черники, корне-
вища лапчатки прямостоячей, корневище кровохлебки лекар-
ственной и др.).
Лечение хронической дизентерии. Проводится на основе об-
щих принципов терапии больных острой дизентерией: обеспе-
чение максимального щажения желудочно-кишечного тракта,
купирование острых явлений, меры по нормализации функ-
ций кишечника, иммунорегулирующие мероприятия.
Течение и исход инфекционного процесса в этом случае во
многом определяются воздействием факторов специфической
и неспецифической защиты. Из специфических средств, повы-
шающих резистентность организма и обладающих выраженным
лечебным эффектом, в прошлом широко использовалась спир-
товая лечебная вакцина Чернохвостовой, а в дальнейшем —
энтеральная живая вакцина (иммуноген).
90
Пирогенал, продигиозан и другие липополисахариды бак-
териального происхождения оказывают неспецифическое сти-
мулирующее действие — способствуют регенераторным процес-
сам, стимулируют фагоцитоз, активизируют систему гипофиз —
кора надпочечников.
Профилактика. Успешная борьба с дизентерией обеспечива-
ется комплексом лечебно-профилактических и санитарно-ги-
гиенических, а также противоэпидемических мероприятий.
Мероприятия, направленные на источник инфекции, вклю-
чают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех
больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение.
Особое значение имеет своевременное распознавание стертых,
субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфек-
ции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и
внеплановом обследовании декретированных профессиональ-
ных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии
проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации
больного осуществляется заключительная дезинфекция. Рекон-
валесцентов выписывают после полного клинического выздо-
ровления при отрицательных результатах бактериологического
исследования. После выписки из больницы реконвалесценты
^подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекцион-
'ных заболеваний в поликлинике.
В профилактике дизентерии большое значение имеют сани-
тарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв
механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за
источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, про-
ведение санитарно-просветительной работы среди населения.
В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е.
восприимчивых контингентов, меры направлены на повыше-
ние их неспецифической резистентности. Вакцинация населе-
ния не проводится в связи с отсутствием эффективных при-
вивочных препаратов.
КИШЕЧНАЯ КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ
Син.: эшерихиоз
Кишечная коли-инфекция — острое заболевание, вызываемое
некоторыми типами кишечных палочек, протекающее с син-
дромом гастроэнтерита или гастроэнтероколита.
Исторические сведения. Кишечная палочка под названием Bacterium
commune открыта в 1886 г. австрийским ученым Т.Эшерихом, в честь
которого она получила наименование Escherichia coli. Им же было
высказано предположение о возможной роли кишечной палочки в
происхождении детских поносов. В 1894 г. Г.Н.Габричевский путем
экспериментальных исследований выявил у E.coli способность к ток-
синообразованию и подтвердил ее этиологическую роль в инфекци-
онной патологии кишечника. В 1927 г. А.И.Доброхотова провела опыт
91
самозаряжения культурой кишечной палочки, выделенной от детей,
умерших от диспепсии. Этим опытом она доказала, что культуры не-
которых кишечных палочек вызывают выраженный токсикоз. В даль-
нейшем А.Адам подробно изучил свойства кишечной палочки и
дифференцировал на этой основе ее патогенные типы. Разработан-
ный Ф. Кауфманом (1942—1945) метод серологического анализа по-
ложен в основу современной классификации E.coli.
Этиология. Возбудители кишечных коли-инфекций E.coli — кишеч-
ные палочки, относящиеся к роду Escherichia, семейству Enterobac-
teriaceae. Эшерихии — небольшие грамотрицательные палочковидные
бактерии размером (0,4—0,6) х (2—3) мкм. Они хорошо растут на
обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру.
Эшерихии содержат соматический О-антиген, жгутиковый Н-анти-
ген и поверхностный соматический К-антиген. В настоящее время у
E.coli изучено около 170 О-антигенов, из которых более 80 выделе-
ны у патогенных для человека эшерихий. На основании различий в
О-антигене эшерихии разделены на соответствующее число О-групп.
Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам.
В обычной практике ограничиваются указанием на принадлежность
возбудителя к той или иной О-серогруппе: О1, 025, 0152 и т.д.
В настоящее время принято подразделять патогенные для челове-
ка E.coli на три группы: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазив-
ные (ЭИКП) и энтеротоксигенные (ЭТКП) кишечные палочки.
ЭПКП являются причиной заболеваний с преимущественным
поражением тонкого отдела кишечника у грудных детей (колиэнте-
риты детей раннего возраста) во многих районах мира. Чаще всего
они обусловлены ЭПКП 026, 044, 055 , 086, O111, 0114, 0119,
0125, 0126, 0127, 0142 и 0158.
ЭИКП обладают способностью инвазировать эпителий кишечни-
ка и вызывать заболевания, патогенез и клиническая картина кото-
рых подобны шигеллезам (дизентериеподобный эшерихиоз). Они име-
ют много общих О-антигенов с шигеллами. ЭИКП включают следу-
ющие О-группы: О28ас, О112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144,
0151, 0152, 0164. На территории нашей страны у больных наиболее
часто выделяется ЭИКП 0124.
ЭТКП способны продуцировать энтеротоксины и часто являются
причиной диареи у детей и взрослых в развивающихся странах, а также
у лиц, посетивших эти страны («диарея путешественников»). Среди
ЭТКП различают штаммы, продуцирующие термолабильный (ТЛ)
энтеротоксин, иммунологически близкий энтеротоксину холерных
вибрионов; штаммы, вырабатывающие термостабильный (ТС) неан-
тигенный энтеротоксин, и, наконец, штаммы, образующие оба (ТЛ/
ТС) энтеротоксина. В состав ЭТКП входят следующие О-группы: О1,
06, 08, 015, 025, 027, 078, 0115, 0148, 0159 и др. Заболевание,
которое они вызывают, нередко именуют холероподобным эшерихи-
озом.
В 1982 г. в США при изучении этиологии двух вспышек кишечных
заболеваний впервые установлена роль эшерихий 0157.Н7 в разви-
тии геморрагического энтероколита. Среди заболевших преобладали
дети. Описание колиэнтеритов детей раннего возраста, вызываемых
ЭПКП, в настоящий учебник, посвященный инфекционным забо-
леваниям взрослых, не вошло.
Эпидемиология. Основным источником инфекции являются боль-
92
ные эшерихиозом (чаще стертой формой заболевания); меньшее зна-
чение имеют бактериовыделители.
Механизм передачи фекально-оральный. Среди путей распростра-
нения инфекции ведущая роль принадлежит пищевому, причем ос-
новными факторами передачи выступают молоко и молочные про-
дукты. Вторым по значению является водный путь передачи инфек-
ции. В некоторых случаях, особенно при заболеваниях, вызванных
ЭПКП, имеет место контактно-бытовой путь распространения забо-
левания.
Восприимчивость к эшерихиозам значительно выше в детском
возрасте. Более того, ЭПКП вызывают заболевания лишь у детей в
возрасте до 2 лет.
ЭИПК вызывают как спорадические, так и групповые заболева-
ния. Сезонный подъем заболеваемости дизентериеподобным эшери-
хиозом приходится на летне-осенние месяцы. Преобладающий путь
передачи инфекции, вызванной ЭИКП, пищевой (алиментарный).
ЭТКП часто являются причиной острых кишечных заболеваний в
развивающихся странах и относительно редко — в экономически раз-
витых странах. Исключение представляют районы с плохими санитар-
но-гигиеническими условиями. Заболеваемость, вызываемая ЭТКП,
в развивающихся странах наиболее высока среди детей до 2 лет. Час-
тота случаев заболевания быстро снижается к 4-летнему возрасту и
остается на низком уровне во всех последующих возрастных группах,
свидетельствуя о развитии иммунитета. Установлено, что ЭТКП слу-
-жат причиной диареи у 60—70 % путешественников из промышлен-
но развитых стран, посещающих развивающиеся страны.
ЭТКП вызывают как спорадические, так и групповые заболева-
ния. Сезонный подъем холероподобного эшерихиоза приходится на
летне-осенние месяцы. Доминирует водный путь передачи возбуди-
телей.
Патогенез. Основные патогенетические звенья при дизен-
териеподобном эшерихиозе (вызываемом ЭИКП) аналогичны
таковым при дизентерии. Наибольшее значение среди них имеет
инвазия бактерий в эпителиальные клетки кишечника и про-
дукция ими токсинов.
Возбудители холероподобного эшерихиоза — ЭТКП —спо-
собностью к инвазии не обладают. После проникновения бак-
терий в тонкую кишку происходит их адгезия к эпителиаль-
ным клеткам. Дальнейшее развитие патологического процесса
обусловлено действием выделяемых эшерихиями энтеротокси-
нов. Установлено, что диарея, вызываемая ТЛ-штаммами, как
и при холере, обусловлена активацией цАМФ, тогда как диа-
рея, вызываемая ТС-штаммами, связана с активацией цГМФ.
Продукция обоих видов энтеротоксина ТЛ/ТС-штаммами бак-
терий приводит к активации цАМФ и цГМФ.
Клиническая картина. Наиболее полно изучена клиническая
картина дизентериеподобного эшерихиоза, вызываемого ЭИКП
0124. Продолжительность инкубационного периода составляет
1—3 дня. Заболевание начинается остро. В большинстве случаев
признаки интоксикации выражены незначительно. Однако у
93
некоторой части больных (около 20 % случаев) температура
тела быстро поднимается до 37,5—38 °C, иногда до 39 °C, со-
провождаясь ознобом. Больные жалуются на головную боль,
слабость, иногда головокружение, схваткообразные боли в
животе. Спустя несколько часов от начала болезни появляется
понос. Частота дефекаций учащается до 3—5, редко до 10 раз
в сутки, стул становится жидким, с примесью слизи, иногда
с кровью. В некоторых случаях испражнения теряют каловый
характер, становятся слизисто-кровянистыми. Могут наблюдать-
ся тенезмы, но они менее характерны для эшерихиоза, чем
для дизентерии. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе
бывает редко.
Язык влажный, обложен белым или сероватым налетом.
Живот при пальпации мягкий, как правило, несколько вздут.
Пальпация толстой кишки обычно болезненна во всех отде-
лах, нередко определяется ее спазм. Довольно часто выявля-
ются болезненность вокруг пупка по ходу петель тонкой киш-
ки, а также урчание. При ректороманоскопии определяются
симптомы катарального, реже катарально-геморрагического или
язвенного проктосигмоидита. Заболевание обычно протекает
легко и заканчивается выздоровлением через 5—7 дней. Реже
встречаются формы средней тяжести и лишь в 5—7 % случаев
заболевание принимает тяжелое течение.
Еще в более легкой форме протекают другие этиологиче-
ские варианты дизентериеподобного эшерихиоза.
Клиническая картина холероподобного эшерихиоза, вызы-
ваемого ЭТКП, напоминает легкое течение холеры. Инкубаци-
онный период обычно не превышает 1—3 дней. Заболевание
начинается остро. Больные жалуются на недомогание, слабость,
тошноту. Затем появляются схваткообразные боли в эпи- и
мезогастрии, сопровождающиеся усилением тошноты и появ-
лением рвоты и поноса. У части больных заболевание протека-
ет без болей в животе. Рвота, как правило, повторная. Стул
жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, частый (5—
10 раз и более в сутки) и обильный. Вследствие значительной
потери жидкости с испражнениями и рвотными массами обыч-
но развиваются симптомы дегидратации. Важнейшая клиничес-
кая особенность холероподобного эшерихиоза — отсутствие в
большинстве случаев лихорадки. Указанная особенность нашла
отражение в характеристике холероподобного эшерихиоза как
афебрильного гастроэнтерита. Длительность дисфункции кишеч-
ника редко превышает 3—4 дня.
Прогноз. При эшерихиозах обычно благоприятный.
Диагностика. Наряду с клинико-эпидемиологическими дан-
ными в диагностике эшерихиоза важная роль принадлежит
лабораторной диагностике. Наибольшее значение имеет бакте-
риологический метод. Исследуемым материалом служат испраж-
нения и рвотные массы.
94
Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и
серологический (РИГА), большого практического значения в
настоящее время не имеют. Основная причина этого — анти-
генная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторы-
ми другими бактериями.
Дифференциальная диагностика. Эшерихиоз дифференциру-
ют от дизентерии, сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций,
острых кишечных заболеваний вирусной этиологии. Само на-
звание «холероподобный эшерихиоз» диктует необходимость
дифференциации его от холеры. Решающее значение в этих
случаях приобретает оценка эпидемиологической ситуации и
результатов бактериологического исследования.
Лечение. Принципы и способы лечения больных дизентерие-
подобным эшерихиозом те же, что и дизентерией. При холе-
роподобном эшерихиозе главным терапевтическим мероприя-
тием является восстановление водно-электролитного баланса.
Оно достигается путем пероральной регидратации глюкозо-
электролитными растворами, а в тяжелых случаях — внутри-
венным введением полиионных растворов. Больным назнача-
ются также кишечные антисептики (нитрофурановые, хино-
лоны).
Профилактика. Системы профилактических мероприятий для
эшерихиоза и других острых кишечных инфекций одинаковы.
Специфическая профилактика дизентериеподобного и холеро-
подобного эшерихиоза не разработана.
ХОЛЕРА
Холера (Cholera) — острая, вызываемая холерными вибри-
онами, антропонозная инфекционная болезнь с фекально-
оральным механизмом передачи возбудителей, протекающая с
развитием дегидратации и деминерализации в результате во-
дянистой диареи и рвоты.
Ввиду способности к пандемическому распространению
холера относится к группе болезней, предусмотренных Меж-
дународными медико-санитарными правилами.
Исторические сведения. Холера известна с древнейших времен. До
1817 г. она была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной
Азии (в районах Ганга и Брахмапутры). С 1817 по 1926 г. наблюдался
выход холеры за пределы эндемических очагов с развитием 6 панде-
мий, сопровождающихся опустошительными эпидемиями болезни
почти на всех континентах. Крупные эпидемии с высокой летально-
стью наблюдались в XIX в. на многих территориях России (Астрахань,
центральные районы и др.).
В этот период флорентийский исследователь Ф.Пачини (1853—
1856), Э.Недзвецкий в России (1872—1874) и Р.Кох в Египте (1883—
1885) описали возбудителя холеры — классического холерного виб-
риона и обосновали водный путь распространения инфекции. В 1906 г.
Ф.Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор (на Синае) выделил
95
еще один биовар вибрионов — вибрион Эль-Тор, признанный ВОЗ в
1962 г. возбудителем холеры. В этот же период были разработаны Меж-
дународные Конвенции и правила по борьбе с распространением ин-
фекции.
На протяжении 1926—1960 гг. холера вновь наблюдалась преиму-
щественно в эндемичных районах Юго-Восточной Азии.
С 1961 г. развилась 7-я павдемия холеры, начавшаяся на о. Сулаве-
си (Индонезия). Особенностями настоящей пандемии холеры явились
смена возбудителя с преобладанием вибриона Эль-Тор, относитель-
но доброкачественное течение болезни с большой частотой вибрио-
ноносительства (соотношение больных и вибриононосителей 1:25—100
против 1:25 при классической холере), быстрое распространение бо-
лезни по всем континентам (кроме Антарктиды), значительная про-
должительность периода повышенной заболеваемости. В настоящее
время заболевания холерой регистрируются более чем в 40 странах
мира, преимущественно в зоне с теплым климатом. В 1970 г. вспыш-
ки холеры регистрировались в СССР (Астраханская обл., Причерно-
морье и другие районы), спорадические случаи болезни наблюдают-
ся в России и в настоящее время.
Этиология. Возбудитель холеры — Vibrio cholerae — представлен
двумя биоварами — V.cholerae biovar (классический) и V. cholerae
biovar El-Tor, сходными по морфологическим и тинкториальным
свойствам.
Холерные вибрионы имеют вид небольших, размером (1,5—3,0)
х (0,2—0,6) мкм, изогнутых палочек с полярно расположенным жгу-
тиком (иногда с 2 жгутиками), обеспечивающим высокую подвиж-
ность возбудителей, что используется для их идентификации, спор и
капсул не образуют, грамотрицательны, хорошо окрашиваются ани-
линовыми красителями.
Холерные вибрионы — факультативные аэробы, галофильные (т.е.
щелочнолюбивые) микроорганизмы, хорошо культивируются в при-
сутствии натрия хлорида на простых и щелочных питательных средах
(оптимальный pH 7,8—8,0), обладают высокой ферментативной ак-
тивностью, разжижают желатину и разлагают крахмал и многие уг-
леводы.
У холерного вибриона обнаружены токсичные субстанции: термо-
стабильный — липопротеиновый комплекс, связанный с клеточной
мембраной, имеющий свойства эндотоксина и обладающий иммуно-
генным действием; термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, или
холероген), состоящий из двух пептидных фрагментов, определяю-
щий возникновение основных проявлений холеры — деминерализа-
ции и дегидратации и так называемый фактор проницаемости, вклю-
чающий нейраминидазу, взаимодействующую с GMI-ганглиозидами
энтероцитов, липазу, протеазы и другие ферменты.
Выделяют термолабильный Н-антиген (жгутиковый), одинаковый
у различных сероваров вибрионов, а также термостабильный О-ан-
тиген (соматический) в зависимости от структуры которого различа-
ют 60 серогрупп микроорганизмов. Возбудители холеры принадлежат
серогруппе О1, представители других серогрупп могут быть возбуди-
телями гастроэнтеритов. Внутри 01-подгруппы различают А, В, С типы
О-антигена, по комбинации которых выделяют три серовара: Ogawa
(АВ), Inaba (АС) и Hikojima (АВС).
Сходные с холерой заболевания могут вызываться и вибрионами,
96
неагглютинирующимися О-сывороткой — так называемыми НАГ-
вибрионами. Холерные вибрионы устойчивы во влажной среде, в воде
открытых бассейнов, особенно в морской воде они могут сохранять-
ся в течение нескольких месяцев. У вибрионов Эль-Тор отмечается
более высокая устойчивость во внешней среде, чем у V.cholerae,
B.cholerae. На пищевых продуктах при комнатной температуре они
выживают в течение 2—5 дней, на поверхности плодов и овощей в
условиях солнечного освещения — в течение 8 ч.
Холерные вибрионы высокочувствительны к высушиванию, ульт-
рафиолетовому облучению, хлорсодержащим препаратам. Нагревание
до 56 °C убивает их через 30 мин, а кипячение — мгновенно. Они
длительно могут сохраняться при низкой температуре и в организмах
гидробионтов. Холерные вибрионы высокочувствительны к тетрацик-
линовым производным, к ампициллину, левомицетину.
Эпидемиология. Холера — антропонозная кишечная инфекция,
склонная к пандемическому распространению.
Резервуар и источник возбудителей — инфицированный человек,
выделяющий холерные вибрионы с фекалиями во внешнюю среду.
Вибриовыделителями являются больные типичными и стертыми фор-
мами холеры, реконвалесценты холеры и клинически здоровые виб-
риононосители. Наиболее интенсивным источником возбудителей
являются больные с явно выраженной клинической картиной холе-
ры, которые в первые 4—5 дней болезни выделяют во внешнюю сре-
ду в сутки до 10—20 л испражнения, содержащих в 1 мл 10*—10’
вибрионов. Бальные легкой и стертой формами холеры выделяют не-
большое количество испражнений, но остаются в коллективе, что
делает их эпидемически опасными.
Реконвалесценты-вибриононосители выделяют возбудителей в
среднем в течение 2—4 нед, транзиторные носители — 9—14 дней.
Интенсивность выделения вибрионов у них меньше (102—104 вибри-
онов в 1 г фекалий).
Хронические носители V.cholerae могут выделять возбудителей в
течение ряда месяцев. Возможно пожизненное носительство вибрио-
нов (как при брюшном тифе и некоторых других кишечных инфек-
ционных болезнях).
Механизм заражения холерой — фекально-оральный, реализую-
щийся посредством водного, алиментарного и контактно-бытового
путей распространения инфекции. Ведущим путем передачи возбуди-
телей холеры, приводящим к эпидемическому распространению бо-
лезни, является водный. Заражение происходит как при питье инфи-
цированной воды, так и при использовании ее для хозяйственных
целей — для мытья овощей, фруктов и при купании. В связи с про-
цессами урбанизации и недостаточным уровнем очистки и обеззара-
живания сточных вод многие поверхностные водоемы могут стать
самостоятельной заражающей средой. Установлены факты повторно-
го выделения вибрионов Эль-Тор после воздействия дезинфектантов
из ила и слизи канализационной системы, при отсутствии больных
и носителей. Все вышеизложенное позволило П.Н.Бургасову прийти
к заключению, что канализационные сбросы и инфицированные от-
крытые водоемы являются средой обитания, размножения и накоп-
ления вибрионов Эль-Тор.
Пищевые вспышки холеры обычно возникают среди ограничен-
ного круга лиц, употребляющих инфицированные продукты. Описа-
97
ны заболевания, связанные с приемом обсемененного молока, варе-
ного риса и других продуктов.
Установлено, что обитатели различных водоемов (рыбы, кревет-
ки, крабы, моллюски, лягушки и другие гидробионты) способны
накапливать и достаточно долго сохранять в своем организме холер-
ные вибрионы Эль-Тор (выполнять роль временного резервуара воз-
будителей). Употребление гидробионтов в пищу (устрицы и др.) без
тщательной термической обработки приводило к развитию заболева-
ния. Для пищевых эпидемий характерно взрывоподобное начало с
одномоментно возникающими очагами болезни.
Заражение холерой возможно и при непосредственном контакте
с больным или вибриононосителем: возбудитель может быть занесен
в рот руками, загрязненными вибрионами, или через предметы,
инфицированные выделениями больных (белье, посуда и другие пред-
меты домашнего обихода). Распространению возбудителей холеры
могут способствовать мухи, тараканы и иные бытовые насекомые.
Вспышки болезни, обусловленные контактно-бытовым путем зара-
жения, наблюдаются редко и характеризуются медленным распрост-
ранением.
Часто наблюдается сочетание различных факторов передачи ин-
фекции, вызывающих смешанные вспышки холеры.
Холере, как и прочим кишечным инфекциям, свойственна сезон-
ность с повышением уровня заболеваемости в летне-осенний период
года в связи с активизацией путей и факторов передачи возбудите-
лей (употребление большого количества воды, обилие овощей и фрук-
тов, купание, «мушиный фактор» и т.д.).
Восприимчивость к холере всеобщая и высокая. В эндемичных рай-
онах преобладают заболевания среди детей и пожилых лиц. В райо-
нах, ранее свободных от холеры, наиболее уязвимой группой явля-
ются взрослые (20—40 лет), а среди них — мужчины, что связано с
большей подвижностью мужского населения. В разгар эпидемии чис-
ло больных обоего пола становится одинаковым. Наиболее подверже-
ны заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока,
страдающие анацидными гастритами, некоторыми формами анемии
и глистных инвазий. Перенесенное заболевание оставляет после себя
относительно стойкий видоспецифический антитоксический иммуни-
тет. Повторные случаи болезни редки, хотя и бывают.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Холера — цик-
лическая инфекция, приводящая к значительной потере воды
и электролитов с кишечным содержимым вследствие преиму-
щественного поражения ферментных систем энтероцитов. По-
падающие через рот с водой или пищей холерные вибрионы
частично погибают в кислой среде желудочного содержимого,
частично, минуя кислотный барьер желудка, поступают в про-
свет тонкой кишки, где интенсивно размножаются вследствие
щелочной реакции среды и высокого содержания пептона.
Вибрионы локализуются в поверхностных слоях слизистой обо-
лочки тонкой кишки или в его просвете. Интенсивное размно-
жение и разрушение вибрионов сопровождается выделением
большого количества эндо- и экзотоксичных субстанций. Вос-
палительная реакция не развивается.
98
Экзотоксин — холероген, проникая в энтероциты через
рецепторные зоны, включающие GMI-ганглиозиды, активи-
рует аденилатциклазу, которая способствует усилению синте-
за циклического 3'-5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это при-
водит к повышению секреции энтероцитами электролитов и
воды в просвет тонкой кишки в довольно постоянном соотно-
шении: 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л
гидрокарбоната и 100 ммоль/л хлора (или 5 г натрия хлорида,
4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испраж-
нений). В механизме тонкокишечной гиперсекреции определен-
ная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез
цАМФ, и фосфодиэстеразе, ингибирующей стимулированный
цАМФ транспорт воды и электролитов в просвет кишки. На-
ряду с повышением секреции жидкости в тонкой кишке воз-
никает понижение реабсорбции воды в толстой кишке, что
обусловливает появление характерной водянистой диареи и
впоследствии — рвоты, объем которых при тяжелом течении
болезни может достигать 30 л и более в сутки. Развиваются
внеклеточная изоосмотическая дегидратация, гиповолемия со
сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повыше-
нием канальцевой реабсорбции воды и солей. Следствием это-
го при тяжелом течении холеры становятся тканевая гипоксия,
метаболический ацидоз и респираторный алкалоз, недостаточ-
ность функции почек, печени, миокарда, а также выражен-
ная гипокоагуляция крови, которые определяют неблагопри-
ятный исход болезни. Наряду с дегидратацией возникает де-
минерализация, в особенности выражена гипокалиемия (дефи-
цит калия может достигать ’/3 его обычного содержания в орга-
низме), которая проявляется резкой мышечной слабостью,
нарушением функции миокарда, парезом кишечника и пора-
жением почечных канальцев.
Выделяют (В.И.Покровский и др.) четыре степени обезво-
живания организма: I — потеря жидкости в объеме 1—3 %
массы тела, II — потеря 4—6 %, III — потеря 7—9 %, IV —
потеря жидкости в объеме 10 % массы тела и более.
Дегидратация I степени не вызывает заметных физиологи-
ческих нарушений. Дегидратация II степени характеризуется
незначительным уменьшением объема циркулирующей крови
и тканевой жидкости. При дегидратации III степени отмеча-
ются существенное уменьшение объема циркулирующей кро-
ви, снижение пульсового давления, некоторое уменьшение
почечного кровотока, умеренные расстройства периферичес-
кого кровообращения, сопровождающиеся преходящими ме-
таболическими сдвигами. Дегидратация IV степени (алгидный
период) характеризуется развитием дегидратационного шока
со значительным уменьшением объема циркулирующей кро-
ви, венозного возврата и систолического объема, с увеличе-
нием гематокрита и резким нарушением периферической ге-
99
модинамики, тканевой гипоксией, декомпенсированным ме-
таболическим ацидозом и респираторным алкалозом. При де-
гидратации IV степени наблюдаются выраженная гипотензия,
практически полное прекращение клубочковой фильтрации,
азотемия, мышечные фибрилляции, кожная гипотермия (от лат.
algor — холод). При отсутствии своевременной и адекватной
терапии дегидратация и метаболические расстройства становят-
ся необратимыми.
Патоморфологические изменения в органах и тканях различ-
ны в зависимости от клинической формы холеры. У больных,
умерших от холерного алгида вследствие резкого обезвожива-
ния и деминерализации, отмечается характерное «лицо Гип-
пократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами,
землистым цветом кожи, иногда принимающей синюшный
оттенок. Крупные багрово-фиолетовые пятна, судорожное со-
кращение мышц конечностей напоминают «позу бойца или
боксера», морщинистость и синюшность кожи особенно паль-
цев рук — «руки прачки». Кожа, подкожная клетчатка и мы-
шечная ткань на разрезе плотные, выступающая кровь имеет
дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородинное желе».
Отмечается перераспределение крови, скопление ее в крупных
венах и запустение капиллярной сети. Однако наряду с ише-
мическими участками встречаются и участки стазового капил-
лярного полнокровия. Особенно это характерно для желудоч-
но-кишечного тракта, легких и печени. Часто наблюдаются
дистрофические изменения в миокарде и печени. Закономер-
но наблюдаются изменения в почках. Почки уменьшены в раз-
мерах, капсула их легко снимается, клубочки переполнены
кровью, отмечается жировая и вакуольная дистрофия извитых
и проксимальных канальцев. Кишечник переполнен мутной
жидкостью. На основании прижизненных цитоморфологичес-
ких исследований показано, что во всех участках пищевари-
тельного тракта наблюдается выраженный экссудативный про-
цесс, однако десквамации эпителия ворсинок тонкой кишки
нет, структура и функция его не нарушены.
Клиническая картина. Клинические проявления холеры, выз-
ванной вибрионами, в том числе классическим вибрионом Эль-
Тор, сходны.
Инкубационный период болезни колеблется от нескольких
часов до 5 дней, составляя в среднем около 48 ч. Заболевание
может развиться в типичной и атипичной формах. При ти-
пичном течении различают легкую, средней тяжести и тяже-
лую формы болезни в соответствии со степенью дегидрата-
ции. При атипичном течении различают стертую и молние-
носную формы. При холере Эль-Тор часто наблюдается суб-
клиническое течение инфекционного процесса в виде вибрио-
ноносительства.
В типичных случаях болезнь развивается остро, часто внезап-
100
но: ночью или утром больные ощущают императивные позы-
вы на дефекацию без тенезмов и болей в животе. Часто отме-
чаются дискомфорт, урчание и переливание вокруг пупка или
внизу живота. Стул обычно обильный, испражнения вначале
имеют каловый характер с частицами непереваренной пищи,
затем становятся жидкими, водянистыми, желтого цвета с
плавающими хлопьями, в дальнейшем светлеют, обретая вид
рисового отвара без запаха, с запахом рыбы или тертого кар-
тофеля. В случае легкого течения болезни может быть от 3 до
10 дефекаций в сутки. У больного снижается аппетит, быстро
появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела
обычно остается нормальной, у ряда больных выявляется суб-
фебрилитет. При осмотре можно выявить учащение пульса,
сухость языка. Живот втянут, безболезнен, определяется урча-
ние и переливание жидкости по ходу тонкой кишки. При бла-
гоприятном течении болезни диарея продолжается от несколь-
ких часов до 1—2 сут. Потеря жидкости не превышает 1—3 %
массы тела (I степень дегидратации). Физико-химические свой-
ства крови не нарушаются. Заболевание заканчивается выздо-
ровлением. В случае прогрессирования болезни отмечается на-
растание частоты стула (до 15—20 раз в сут), испражнения
обильные, водянистые в виде рисового отвара. Обычно присо-
“единяется многократная обильная рвота «фонтаном» без тош-
ноты и болей в эпигастрии. Рвотные массы быстро становятся
водянистыми с желтоватым прокрашиванием из-за примеси
желчи (греч. chole rhed — «истечение желчи»). Профузный по-
нос и многократная обильная рвота быстро, в течение несколь-
ких часов, приводят к выраженному обезвоживанию (II сте-
пень дегидратации) с потерей количества жидкости, состав-
ляющего до 4—6 % от массы тела больного.
Общее состояние ухудшается. Нарастают мышечная слабость,
жажда, сухость во рту. Вследствие тканевой гипоксии, нару-
шения водно-электролитного обмена, развития ацидоза и на-
копления молочной кислоты у некоторых больных появляют-
ся кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и ки-
стей, снижается диурез. Температура тела остается нормальной
или субфебрильной. Кожа больных сухая, тургор ее снижен,
часто наблюдается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки так-
же сухие, часто появляется осиплость голоса. Характерны уча-
щение пульса, снижение артериального давления, преимуще-
ственно пульсового. Нарушения электролитного состава крови
непостоянны. Отмечается компенсированный метаболический
ацидоз. У некоторых больных можно выявить небольшое по-
вышение относительной плотности крови (1,026—1,029 при
норме 1,026) и увеличение показателей гематокрита (0,51—0,54
при норме 0,40—0,50).
При своевременной адекватной терапии исчезают рвота,
диарея, восстанавливаются диурез и физико-химические по-
101
казатели крови, состояние больного улучшается и в течение
2—3 дней наступает выздоровление.
В случае отсутствия рациональной и своевременной терапии
часто в течение нескольких часов потеря жидкости достигает
7—9 % массы тела (III степень дегидратации). Состояние боль-
ных прогрессивно ухудшается, развиваются признаки выражен-
ного эксикоза: заостряются черты лица, западают глаза, уси-
ливается сухость слизистых оболочек и кожи, она на кистях
сморщивается («руки прачки»), усиливается также мышечный
рельеф тела, выражена афония, появляются тонические судо-
роги отдельных групп мышц. Отмечаются резкая артериальная
гипертензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислород-
ная недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалие-
мию. В результате гиповолемии, гипоксии и потери электро-
литов снижается клубочковая фильтрация в почках, возника-
ет олигурия. Температура тела при этом нормальная или сни-
жена. Относительная плотность крови повышается до 1,030—
1,035, индекс гематокрита 0,55—0,65, нарастают метаболичес-
кий ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, появляется компен-
саторная гипернатриемия, возможна азотемия.
Несмотря на выраженную гиповолемию, неустойчивую ком-
пенсацию, адекватная терапия быстро, в течение 1—3 сут вос-
станавливает нарушенное равновесие всех видов обмена в орга-
низме больного.
При прогрессирующем течении болезни у нелеченых боль-
ных количество теряемой жидкости достигает 10 % от массы
тела и более (IV степень дегидратации), развивается декомпен-
сированный дегидратационный шок. В тяжелых случаях холеры
шок может развиться в течение первых 12 ч болезни. Состоя-
ние больных неуклонно ухудшается: обильная диарея и мно-
гократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этом пе-
риоде урежаются или полностью прекращаются. Характерен
выраженный диффузный цианоз, нередко кончик носа, уш-
ные раковины, губы, маргинальные края век приобретают
фиолетовую или почти черную окраску. Черты лица еще боль-
ше заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (симптом
«темных очков»), глазные яблоки глубоко западают, поверну-
ты кверху (симптом «заходящего солнца»). На лице больного
выражены страдание, мольба о помощи — facies cholerica. Го-
лос беззвучный, сознание длительное время сохранено. Тем-
пература тела снижается до 35—34 °C, в связи с чем эту фор-
му болезни в прошлом называли холерным алгидом (от лат.
algus — холодный). Кожные покровы холодные на ощупь, лег-
ко собираются в складки и длительное время (иногда в тече-
ние часа) не расправляются — «холерная складка» (рис 6).
Пульс аритмичный слабого наполнения и напряжения (ните-
видный), почти не прощупывается. Выражена тахикардия, тоны
сердца почти не слышны, артериальное давление практичес-
ки
Рис. 6. Характерные признаки обезвоживания у больных холерой.
Нерасправляющаяся кожная складка на животе (по материалам ВОЗ).
ки не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмичное,
поверхностное (до 40—60 дыханий в минуту), неэффективное.
Больные часто дышат открытым ртом из-за удушья, в акте ды-
хания участвует мускулатура грудной клетки. Судороги тони-
ческого характера распространяются на все группы мышц, в
том числе на диафрагму, что приводит к мучительной икоте.
Живот западает, болезненный во время судорог его мышц, мяг-
кий. Обычно наступает анурия. В гемограмме вследствие сгуще-
ния крови определяются увеличенное количество эритроцитов
до 6—8’10,2/л крови и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Относительная плотность крови повышается до 1,038—1,050,
индекс гематокрита достигает 0,60—0,70, нарастают азотемия,
резкий дефицит ионов калия, хлора, гидрокарбонатов, разви-
вается декомпенсированный метаболический ацидоз и респи-
раторный алкалоз.
Продолжительность этой формы холеры от нескольких ча-
сов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и
полноценного лечения утрачивается сознание, наступает кома
и асфиксия. Летальность при этой форме холеры достигает
60%.
Сухая холера протекает без поноса и рвоты, характеризует-
ся острым началом, быстрым развитием дегидратационного
шока, резким падением артериального давления, учащением
дыхания, афонией, анурией, судорогами всех групп мышц,
менингеальными и энцефалитическими симптомами. Смерть
103
наступает в течение нескольких часов. Эта форма холеры встре-
чается очень редко у ослабленных больных.
При молниеносной форме холеры наблюдаются внезапное
начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким
обезвоживанием организма.
Особо тяжелое течение холера приобретает у детей первых
лет жизни. Ввиду несовершенства физиологических механизмов
адаптации у детей быстро возникают декомпенсированные
формы обезвоживания, однако вследствие гидрофильности
тканей детского организма клинические признаки эксикоза
могут быть выражены нерезко. Быстро нарастают гипокалие-
мия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыха-
тельная недостаточность, анурия, часто развиваются призна-
ки энцефалопатии и кома.’
Осложнения. Возникающие при холере осложнения обус-
ловлены развитием дегидратационного шока и присоедине-
нием вторичной микрофлоры. У ослабленных больных могут
наблюдаться абсцессы, флегмоны различной локализации,
сепсис, который в прошлом был описан как холерный ти-
фоид.
Прогноз. При своевременной и адекватной терапии благо-
приятный, летальность близка к нулю, однако она может быть
значительной при молниеносной форме и запоздалом лече-
нии.
Диагностика. Диагноз основывается на совокупности анам-
нестических, эпидемиологических, клинических и лаборатор-
ных данных.
Характерными для типичных форм холеры признаками яв-
ляются острое и часто внезапное начало болезни, возникно-
вение водянистой диареи и рвоты, не сопровождающихся бо-
лями в животе и лихорадочной реакцией, прогрессирующее
нарастание признаков дегидратации и деминерализации (сни-
жение тургора кожи, гемодинамические расстройства, одыш-
ка, олигурия, судороги).
Правильному распознаванию холеры способствуют резуль-
таты лабораторного обследования больных. Современная бак-
териологическая диагностика холеры включает полный поэтап-
ный ход исследования («классическое исследование»), занима-
ющий 36 ч, и ускоренные методы выделения холерного виб-
риона, позволяющие получить ответ через 1'/2—5 ч.
Исследования в полном объеме проводятся по определен-
ной схеме и направлены на выделение чистой культуры виб-
риона и ее идентификацию на основании изучения морфоло-
гических свойств. Первым этапом исследования является пер-
вичная бактериоскопия фиксированных этанолом, смесью
Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карбо-
ловым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При мик-
роскопии холерные фибрионы выявляются в скоплениях в виде
104
стайки рыб. Однако это исследование имеет лишь ориентиро-
вочное значение. .
Основной метод специфической диагностики холеры —
бактериологический, направленный на выделение культуры
возбудителей из каловых и рвотных масс, а при смертельных
исходах болезни — из отрезков тонкой кишки. В периоде ре-
конвалесценции, а также у вибриононосителей для контроля
санации производят посевы дуоденального содержимого. Ма-
териал для исследования следует брать до назначения антибио-
тиков и не ранее 24—36 ч после их отмены. Пробы каловых
масс берут с помощью резиновых катетеров и стеклянных тру-
бочек или алюминиевой петли, а также ватного ректального
тампона.
Посевы нативного материала должны проводиться в тече-
ние 3 ч с момента его взятия на жидкие (1 % щелочная пеп-
тонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная пептонная вода, сре-
да Монсура и др.) и твердые (среда Дьедона, агар Хеттинге-
ра, холерная среда Оксоида, TCBS) питательные среды. При
исследовании в более поздние сроки нужно применять среды-
консерванты (среда Монсура, щелочная пептонная вода, сре-
да Кэри — Блека, щелочная консервирующая жидкость с мор-
ской солью) из расчета 10 мл среды на 1—3 мл испражнений.
Идентификация чистой культуры производится по результатам
изучения ее морфобиологических свойств.
Вид и биовар возбудителя определяют с помощью развер-
нутой реакции агглютинации с противохолерной О1-сыворот-
кой и типовыми OI-сыворотками Инаба и Огава. Положитель-
ной считается реакция до */2 титра сыворотки. Биовар вибрио-
нов определяется по лизабельности типовыми фагами С (IV
Мукерджи) и Эль-Тор II, а также по реакции гемагглютина-
ции куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимик-
сином В и др.
Положительный ответ при описанном ходе исследования
можно получить через 18—24 ч, а отрицательный — через 36 ч.
Наряду с «классическими» имеются и ускоренные методы
бактериологической диагностики холеры: метод иммобилиза-
ции Ц микроагглютинации вибрионов под влиянием противо-
холерной О-сыворотки с использованием фазово-контрастно-
го микроскопа. Диагноз можно установить через несколько
минут. Метод макроагглютинации под влиянием специфичес-
кой противохолерной О-сыворотки при подращивании натив-
ного материала на пептонной воде (результат можно получить
через 3—4 ч). Иммунофлюоресцентная диагностика, основан-
ная на специфическом свечении комплекса антиген — анти-
тело, позволяет дать ответ через 1*/2—2 ч. Производят также
реакцию адсорбции фага и др.
Определенное диагностическое значение могут иметь серо-
логические методы (реакция нейтрализации, иммунофермен-
105
тный метод и др.), направленные на выявление антитоксичес-
ких и вибриоцидных антител.
Дифференциальная диагностика. Холеру часто приходится
дифференцировать от пищевых токсикоинфекций, эшерихио-
зов II категории, ротавирусных гастроэнтеритов, которые кли-
нически напоминают холеру. В этих случаях необходимо уде-
лять большое внимание эпиданамнезу и раннему бактериоло-
гическому исследованию выделений больного. В некоторых ати-
пичных случаях, особенно при стертом течении болезни, не-
обходимо проводить дифференциальную диагностику с саль-
монеллезами, шигеллезом, а также с отравлениями солями
тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами.
В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной
диагностики холеры с острыми хирургическими заболевания-
ми органов брюшной полости (высокая непроходимость кишеч-
ника и др.).
Лечение. Больные всеми формами холеры подлежат обяза-
тельной госпитализации в стационары (специализированные
или временные), где им проводится патогенетическая и этио-
тропная терапия.
Основным направлением лечебных мероприятий является
немедленное восполнение дефицита воды и электролитов —
регидратация и реминерализация с помощью солевых раство-
ров, которая осуществляется в два этапа: на первом этапе
проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей
(первичная регидратация), на втором — компенсацию продол-
жающихся потерь жидкости и электролитов (корригирующая
регидратация).
При легких и средней тяжести формах болезни (дегидрата-
ция I—II и частично III степени при отсутствии рвоты) как у
детей, так и у взрослых предпочтительным является метод
оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой
смеси «Регидрон» (включающей 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г
натрия цитрата, 1,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы безводной
на 1 л воды), «Цитроглюкосолан» и др.
Вначале глюкозо-солевую смесь назначают в объеме имею-
щегося дефицита воды и электролитов, который восполняют
дробно в течение 2—4 ч, при возникновении рвоты целесооб-
разно вводить раствор через назогастральный зонд. В последу-
ющем введение глюкозо-солевой смеси осуществляют в объе-
ме продолжающихся потерь жидкости, которые определяют по
количеству испражнений каждые 2—4 ч. Оральную регидрата-
цию продолжают до полного прекращения диареи, в большин-
стве случаев в течение 1—2 дней. Раннее применение метода
оральной регидратации предупреждает развитие тяжелых форм
дегидратации, в значительной мере уменьшает потребность в
инфузионной терапии и вероятность возникновения связанных
с нею осложнений.
106
При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при
наличии водянистой рвоты и IV степени) регидратационные
мероприятия проводятся путем внутривенного введения одно-
го из следующих полиионных растворов, содержащих в 1 л
бидистиллированной воды:
«Трисоль» — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната
4 г, хлористого калия 1 г (5—4—1);
«Дисоль» — натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г;
«Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, ка-
лия хлорида 1 г;
«Хлосоль» — натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г,
калия хлорида 1,5 г;
«Квартасоль» — натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г,
натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида
1,5 г;
«Лактасол» — натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата 3,3 г,
натрия гидрокарбоната 0,3 г, калия хлори-
да 0,3 г, кальция хлорида 0,16 г, магния
хлорида 0,1 г.
Оптимальными являются растворы «Квартасоль» и «Трисоль»
(или раствор Филлипса № 1), однако имеющийся в последнем
‘гидрокарбонат натрия при хранении в течение 6 ч и более
превращается в натрия карбонат, не имеющий буферных
свойств, что ограничивает применение этого раствора.
При первичной регидратации полиионные растворы вводят-
ся внутривенно в течение первых двух часов в объеме имею-
щегося дефицита жидкости или 10 % массы тела в подогретом
до 38—40 °C виде, первые 2—4 л струйно (100—120 мл/мин),
остальной объем — капельно по 30—60 мл/мин. Скорость вве-
дения растворов определяется динамикой основных парамет-
ров состояния больного — артериального давления, частоты и
наполнения пульса, частоты дыхания, уменьшения цианоза,
появления мочеотделения и др. Преждевременное замедление
скорости введения солевого раствора может приводить к не-
обратимым метаболическим изменениям в почках, миокарде
и других органах.
Корригирующая регидратация проводится в объеме испраж-
нений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 ч. Как правило,
на фоне регидратационных мероприятий быстро восстанавли-
ваются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что
позволяет переходить к методам оральной регидратации. Регид-
ратацию продолжают до прекращения диареи, появления сту-
ла калового характера и восстановления почасового диуреза,
что наблюдается через 36—72 ч.
При проведении регидратации у детей раннего возраста
солевые растворы сочетают с глюкозой (15—20 г на 1 л) и
вводят с меньшей скоростью, в первые 2 ч восстанавливают
107
40 % имеющегося дефицита, остальной объем компенсируют
за 4 ч. Быстрое введение растворов у детей может вызвать отек
легких или отек мозга.
При применении парентеральной регидратации важно кон-
тролировать кислотно-основное состояние, уровень электроли-
тов, так как у части больных может возникнуть опасная ги-
перкалиемия. В случае развивающейся гиперкалиемии показа-
на замена солевого раствора «Трисоль» на раствор «Дисоль»
(или раствор Филлипса № 2). В случаях некомпенсируемой
гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты
калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хлорида опре-
деляют по формуле:
Р1,44 (5— Х) = Y,
где Y— искомый объем 1 % раствора КС1, мл; Р — масса тела
больного, кг; X — концентрация К в плазме крови больного,
ммоль/л; 5 — нормальная концентрация К, ммоль/л; 1,44 —
коэффициент.
Несмотря на дополнительную коррекцию потерь калия,
рекомендуется, начиная с 3—4-го дня лечения, назначать ка-
лия хлорид или цитрат по 1 г 3 раза в день.
Одновременно с регидратационными мероприятиями боль-
ным холерой проводят этиотропное лечение — назначают пе-
рорально тетрациклин (взрослым по 0,3—0,5 г через каждые
6 ч) или левомицетин (взрослым по 0,5 г 4 раза в день) в те-
чение 5 дней. При тяжелом течении болезни с наличием рво-
ты начальную дозу антибиотиков вводят парентерально. На фоне
приема антибиотиков выраженность диарейного синдрома ста-
новится меньшей, в связи с чем потребность в регидратаци-
онных растворах уменьшается почти вдвое.
Кроме больных с манифестными формами холеры, анти-
биотикотерапия (тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение
5 дней) показана вибриононосителям, повторно выделяющим
возбудителей или страдающим сопутствующими заболевания-
ми пищеварительной системы. При однократном выделении
холерного вибриона от практически здорового человека лече-
ние антибиотиками не проводят.
Больные холерой не нуждаются в специальной диете и после
прекращения рвоты должны получать обычную пищу в несколь-
ко уменьшенном объеме. Находящиеся на грудном вскармли-
вании дети должны обязательно получать грудное молоко, при
этом сокращают длительность кормления и уменьшают интер-
валы между прикладыванием ребенка к груди.
Выписка больных из стационара производится обычно на
8—10-й день болезни после клинического выздоровления и трех
отрицательных результатов бактериологического исследования
испражнений и однократного исследования желчи (порции В
и С).
108
Бактериологическое исследование проводится не ранее чем
через 24—36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней
подряд. Первую порцию каловых масс берут после дачи боль-
ному солевого слабительного (20—30 г сульфата магния).
Реконвалесценты холеры подлежат диспансерному наблю-
дению с бактериологическим исследованием фекалий в тече-
ние первого месяца 1 раз в 10 дней и желчи однократно, в
последующем — фекалий 1 раз в месяц в течение срока, уста-
новленного приказом М3 РФ.
Профилактика. Система мероприятий по профилактике хо-
леры направлена на предупреждение заноса этой инфекции в
нашу страну из неблагополучных районов, осуществление эпи-
демиологического надзора и улучшение санитарно-коммуналь-
ного состояния населенных мест.
Согласно правилам по санитарной охране территории Рос-
сии от заноса холеры, за всеми лицами, прибывающими из
стран, неблагополучных по холере, и членами их семей уста-
навливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и од-
нократное бактериологическое обследование. При появлении
каких-либо признаков кишечного заболевания эти лица под-
лежат провизорной госпитализации в инфекционный стацио-
нар.
Для эпидемиологического надзора проводят комплекс са-
нитарно-гигиенических мероприятий по охране источников
водоснабжения, контроль за соблюдением санитарно-гигиени-
ческих норм на предприятиях пищевой и молочной промыш-
ленности, объектах торговли, общественного питания и т.п.,
бактериологический контроль за лицами, работающими в сфере
общественного питания, персоналом детских и лечебных уч-
реждений, а также за лицами, ведущими асоциальный образ
жизни. При угрозе возникновения холеры осуществляются обя-
зательная госпитализация и бактериологическое обследование
всех больных острыми кишечными инфекциями. Проводится
иммунизация против холеры всего населения данной местно-
сти. В случаях выделения возбудителя холеры из объектов внеш-
ней среды предусматривается временное запрещение исполь-
зования воды из открытых водоемов, увеличение кратности
(1 раз в 10 дней) бактериологических исследований воды откры-
тых водоемов, питьевых и технических водопроводов, сточных
вод и содержимого выгребных ям, троекратное бактериологи-
ческое обследование на холеру всех больных острыми кишеч-
ными заболеваниями, временное гиперхлорирование воды
питьевых и технических водопроводов.
В очаге холеры проводится комплекс противоэпидемичес-
ких мероприятий, основными из которых являются следующие:
1) обязательная госпитализация, обследование и лечение вы-
явленных больных холерой и вибриононосителей, 2) активное
выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная
109
госпитализация и обследование на холеру всех бальных острыми
желудочно-кишечными заболеваниями; 3) выявление лиц,
имевших контакт с больным, изоляция их или только меди-
цинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое
обследование на холеру; 4) эпидемиологическое обследование
в очаге; 5) текущая и заключительная дезинфекция; 6) сани-
тарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветитель-
ная работа; 7) эпидемиологический анализ вспышки.
. С целью специфической профилактики применяется холе-
роген — анатоксин, который у вакцинированных людей вы-
зывает в 90—98 % случаев не только выработку вибриоцидных
антител, но и антитоксинов в высоких титрах. Прививки про-
изводят однократно безыгольным инъектором в дозе 0,8 мл
препарата для взрослых. Ревакцинация по эпидемиологическим
показаниям может быть осуществлена не ранее чем через 3 мес
после первичной вакцинации. Разработана более эффективная
оральная вакцина.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Сальмонеллез (Salmonellosis) — острая кишечная зоонозная
инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода
сальмонелл, характеризующаяся преимущественным пораже-
нием желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще все-
го в виде гастроинтестинальных, реже — генерализованных
форм.
Исторические сведения. Заболевания, эпидемиологически и клини-
чески подобные сальмонеллезу, известны врачам давно. В 1885 г. Д.Е.
Сальмой и Дж.Смит выделили B.suipestifer — возбудителя, как они
считали, чумы свиней. В 1888 г. АТертнер в органах умершего челове-
ка и мясе, употребляющемся в пищу, обнаружил микроб, близкий
по свойствам B.suipestifer, обосновав тем самым бактериальную эти-
ологию сальмонеллеза у людей и животных.
В дальнейшем стали появляться сообщения о выделении ряда
микроорганизмов, сходных по морфологическим и биохимическим
свойствам с бактериями Сальмона и Гертнера. Все они были объеди-
нены в группу паратифозных микробов и в 1934 г. получили название
сальмонелл.
Эпюлогия. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmonella,
семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Морфологически
сальмонеллы представляют собой палочки с закругленными конца-
ми размером (1,0—3,0) • (0,2—0,8) мкм. Они, за небольшим исклю-
чением, подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клетки (пе-
ретрихи). Спор и капсул не образуют, грамотрицательны. Растут на
обычных питательных средах.
Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них —
энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие
секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нару-
шающий белковосинтетические процессы в клетках слизистой обо-
лочки кишечника и воздействующий на цитомембраны.
НО
При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обуслов-
ливает развитие интоксикационного синдрома.
Антигенная структура сальмонелл сложна. Они содержат О- и
Н-антигены. О-антиген связан с соматической субстанцией клетки,
термостабилен, одним из его компонентов является Vi-антиген;
Н-антиген обладает жгутиковым аппаратом, термолабилен. Антиген-
ная структура положена в основу Международной серологической
классификации сальмонелл (схема Кауфмана — Уайта). Различия в
строении О-антигенов позволили выделить серологические группы А,
В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-антигенов
внутри каждой группы установлены серологические варианты. Опи-
сано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у че-
ловека более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонел-
лы: S.typhimurium, S.heidelberg, S.enteritidis, S.anatum, S.derby, S.lon-
don, S.panama, S.newport.
Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных
факторов внешней среды, некоторые из них не погибают при замо-
раживании до -48—82 °C и хорошо переносят высушивание. На раз-
личных предметах при комнатной температуре они сохраняются 45—
90 дней, в сухих испражнениях животных — до 3—4 лет. В воде, осо-
бенно при низком pH, сальмонеллы выживают 40—60 дней. В молоч-
ных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняют-
ся до 4 мес, но и размножаются, не изменяя органолептических
свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к соле-
•нию, копчению и действию кислот. Для разрушения бактерий требу-
ется качественно проводимая термическая обработка. Так, для пол-
ной инактивации сальмонелл, находящихся в куске мяса массой 400 г,
необходимо варить его не менее 2‘/, ч.
Эпидемиология. Источником инфекции могут быть животные и
люди, причем роль животных в эпидемиологии является основной.
Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выражен-
ного заболевания и бактериовыделительсгва. Будучи внешне здоровы-
ми, они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком,
носовой слизью, слюной. Длительность бактериовыделительсгва у
животных может быть различной и нередко исчисляется месяцами и
годами. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет ин-
фицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей. Саль-
монеллезное бактериовыделительство выявлено также у собак, кошек,
домовых грызунов (мыши и крысы), у многих видов диких живот-
ных: лис, бобров, волков, песцов, медведей, тюленей, обезьян и др.
Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают
птицы (часто бройлерные куры) и особенно водоплавающие, кото-
рые служат мощным резервуаром различных типов сальмонелл. Саль-
монеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах птиц,
но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху и
вкусовым качествам не отличаются от нормальных. В связи с этим не
рекомендуется употребление в пищу сырых яиц, особенно утиных и
гусиных. Сальмонеллы обнаружены и в продуктах, приготовленных из
сырых яиц (яичный порошок). Заболевание сальмонеллезом и выде-
ление возбудителей отмечаются также среди голубей, воробьев, чаек
и других видов птиц. Имеются данные о выделении сальмонелл у
ящериц, черепах, змей, лягушек, рыб, раков и крабов.
Источниками сальмонеллеза могут быть также больные сальмонел-
111
лезом люди или бактериовыделители, но их эпидемиологическую роль
надо оценить как второстепенную. Наибольшее значение в этом слу-
чае имеют лица, относящиеся к категории пищевиков.
Механизм передачи возбудителей — фекально-оральный. Основ-
ной путь передачи инфекции — пищевой. Факторами передачи саль-
монелл являются пищевые продукты. К ним относятся мясо живот-
ных или птиц. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни
животного во время его болезни), а также экзогенно, в процессе
транспортировки, переработки, хранения. Нередко инфицирование
продуктов питания происходит при неправильной их кулинарной
обработке, приготовлении пиши на загрязненных столах и с исполь-
зованием инфицированной посуды.
В определенных условиях (тесное общение с больным человеком
или животными) при несоблюдении элементарных санитарно-гиги-
енических норм может реализоваться контактно-бытовой путь пере»
дачи. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных вспыш-
ках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S.typhimurium. Заболе-
вание регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Возможен
водный и в редких случаях пылевой (при заглатывании пыли) пути
передачи инфекции.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года
и лица с различными видами иммунодефицита. Последнее объясняет
большую частоту развития сальмонеллеза у людей с тяжелой сомати-
ческой патологией и служит предпосылкой для вспышек заболевания
среди госпитализированных больных. В этом случае сальмонеллез рас-
сматривается как внутрибольничная инфекция. Их возбудители отли-
чаются некоторыми биологическими особенностями, в первую оче-
редь высокой полирезистентностью к химиотерапевтическим средствам.
Такие штаммы (клоны) сальмонелл получили название госпитальных.
Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще —в лет-
ние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения
пищевых продуктов. Наблюдается как спорадическая, так и группо-
вая заболеваемость этой инфекцией.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании
в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают эпи-
телиальный барьер тонкого отдела кишечника и проникают в
толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри макро-
фагов бактерии не только размножаются, но и частично поги-
бают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-
сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость
клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распрост-
ранению сальмонелл по лимфатическим путям и проникнове-
нию их в мезентериальные лимфатические узлы.
Наряду с местным действием эндотоксин обусловливает
развитие симптомов общей интоксикации организма. В этой
стадии инфекционный процесс, приобретая локализованную
(гастроинтестинальную) форму, может завершиться. Однако
даже при локализованных формах инфекции возбудитель мо-
жет поступать в кровь, правда, бактериемия при этом бывает
кратковременной.
При глубоком нарушении барьерной функции лимфатичес-
112
кого аппарата кишечника происходит генерализация процесса
и возникает длительная бактериемия, что клинически соответ-
ствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза. В ре-
зультате бактериемии сальмонеллы заносятся в различные внут-
ренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или
формирование вторичных гнойных очагов (септикопиемиче-
ский вариант).
В основе повышения секреции жидкости в кишечнике ле-
жит механизм активации аденилциклазы и гуанилциклазы эн-
тероцитов сальмонеллезным энтеротоксином с последующим
нарастанием внутриклеточной концентрации биологически
активных веществ (цАМФ, цГМФ и др.). Это влечет за собой
поступление в просвет кишечника большого количества жид-
кости, калия, натрия и хлоридов. У больных возникают рвота
и понос. Развиваются симптомы дегидратации и деминерали-
зации организма, в сыворотке крови снижается уровень натрия,
хлоридов и калия. Дегидратация приводит к гипоксии тканей
с нарушением клеточного метаболизма, что в сочетании с
электролитными изменениями способствует развитию ацидоза.
В тяжелых случаях появляется олигурия и азотемия. Эти пато-
логические явления особенно выражены при развитии дегид-
ратационного (чаще), инфекционно-токсического и смешан-
"ного шоков.
Патоморфологические изменения при сальмонеллезах раз-
нообразны, зависят от формы, степени тяжести и длительно-
сти заболевания. Выраженность патологоанатомических изме-
нений не всегда соответствует тяжести течения болезни.
При гастроинтестинальной форме заболевания морфологи-
чески преобладают катаральное воспаление во всех отделах
желудочно-кишечного тракта. Макроскопически в кишечнике
обнаруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями различ-
ной величины, отек слизистой оболочки, иногда с поверхно-
стными некрозами и нежным отрубевидным налетом. Лимфа-
тический аппарат кишечника может быть не изменен, селезенка
не увеличена. Во всех остальных органах наблюдаются резкое
полнокровие и дистрофические изменения. Микроскопически в
кишечнике выявляются сосудистые изменения с кровоизлияни-
ями в слизистую оболочку и подслизистую основу. В подслизи-
стой основе отмечается нарушение микроциркуляции с реак-
тивной лейкоцитарной реакцией и выраженным отеком тканей.
При генерализованной форме заболевания с септическими
проявлениями в желудочно-кишечном тракте наблюдаются
небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния. Во внутрен-
них органах могут быть множественные метастатические гной-
ники. Выражена диффузия и очаговая пролиферация клеток
ретикулоэндотелиальной системы. Из пиемических абсцессов
высеваются сальмонеллы, нередко в ассоциации с другими
микроорганизмами (стафилококки, протей).
ИЗ
При тифоподобном течении сальмонеллеза наблюдаются
увеличение селезенки, брыжеечных лимфатических узлов. В ки-
шечнике — набухание, полнокровие и кровоизлияния в сли-
зистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в
групповых лимфатических фолликулах.
Клиническая картина. Инкубационный период при сальмо-
неллезе в среднем 12—24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч
или удлиняется до 2 дней. Выделяют следующие формы и ва-
рианты течения инфекции.
I.	Гастроинтестинальная форма:
1)	гастритический вариант; 2) гастроэнтеритический ва-
риант; 3) гастроэнтероколитический вариант.
II.	Генерализованная форма:
1)	тифоподобный вариант; 2) септикопиемический ва-
риант.
III.	Бактериовыделение:
1)	острое; 2) хроническое; 3) транзиторное.
Гастроинтестинальная форма встречается наиболее
часто. При этой форме заболевание может протекать с клини-
ческой картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероко-
лита.
Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически
сопровождается умеренными явлениями интоксикации, боля-
ми в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой.
Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.
Гастроэнтеритический вариант — наиболее частый клини-
ческий вариант сальмонеллезной инфекции. Начало заболева-
ния острое. Почти одновременно появляются симптомы инток-
сикации и признаки поражения желудочно-кишечного трак-
та, которые быстро, в течение нескольких часов, достигают
максимального развития. Тошнота и рвота отмечаются у мно-
гих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обиль-
ная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как пра-
вило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый,
коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда ис-
пражнения теряют каловый характер и могут напоминать ри-
совый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации
болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной обла-
сти; могут выявляться урчание, «переливание» в области пе-
тель тонкой кишки.
Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может
начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в
клинической картине выступает симптомокомплекс колита.
В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает ос-
трую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема
температуры тела и появления других симптомов интоксика-
114
ции. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с приме-
сью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные по-
зывы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются
воспалительные изменения различной интенсивности: катараль-
ные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не удает-
ся определить какого-либо характерного типа температурной
кривой. Встречается постоянный, реже ремиттирующий или
интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание про-
текает при нормальной или субнормальной температуре. В па-
тологический процесс при гастроинтестинальной форме саль-
монеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повыша-
ется активность амилазы в крови и моче. В некоторых случаях
появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмо-
неллезе рано возникает поражение печени, особенно в пери-
од максимальной токсинемии. У части больных выявляют уве-
личение печени, иногда субиктеричность склер. Симптомы
поражения поджелудочной железы и печени имеют, как пра-
вило, преходящий характер.
Нередко наблюдается поражение нервной системы, что
обусловлено действием эндотоксина сальмонелл, биологичес-
ки активных веществ (типа гистамина). Отмечаются головная
боль, головокружение, обморочное состояние. Поражение ве-
гетативной нервной системы проявляется симптомами гипер-
моторной (спастической) дискинезии желудка и кишечника.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются
у большинства бальных. Степень ее поражения зависит от вы-
раженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполне-
ние и напряжение пульса, снижается артериальное давление.
В тяжелых случаях наступает коллапс, иногда очень быстро, в
первые часы болезни, еще до развития обезвоживания. В ре-
зультате интоксикации и сосудистой недостаточности проис-
ходят дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны серд-
ца приглушенные или глухие, появляется систолический шум,
могут возникать аритмии (чаще всего экстрасистолия). Особенно
часто эти симптомы выражены у лиц пожилого возраста, что
связано со снижением у них адаптационной способности сер-
дечно-сосудистой системы.
Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется,
как правило, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией.
В очень тяжелых случаях, в условиях выраженной интоксика-
ции, падения сердечно-сосудистой деятельности, развития
коллапса и значительных электролитных расстройств возника-
ет острая почечная недостаточность.
Картина периферической крови при гастроинтестинальной
форме сальмонеллеза различна. При большой потере жидкости
развивается сгущение крови и возможен эритроцитоз. Изредка
развивается симптоматическая тромбоцитопения. Количество
115
лейкоцитов может быть различным — нормальным, снижен-
ным, но чаще повышенным, особенно при тяжелом течении
сальмонеллеза. Лейкоцитоз обычно умеренный, редко превы-
шает 20 • НР/л. С большим постоянством выявляется сдвиг лей-
коцитарной формулы влево. СОЭ в пределах нормы или
несколько увеличена. В разгар болезни возможны нарушения
водно-солевого обмена, приводящие к дегидратации и деми-
нерализации организма. Наблюдаются сдвиги в кислотно-основ-
ном балансе, однако выявляются они лишь в самых тяжелых
случаях.
По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза
может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легком
течении интоксикация умеренная, отмечаются недомогание,
небольшая слабость, познабливание. Температура тела кратко-
временно повышается до субфебрильных цифр. Рвоты может
не быть или она однократная, боли в животе незначительные
или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза
в сутки, быстро нормализуется.
Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией,
температура тела повышается до 39-40 °C. Отмечаются слабость,
головная боль, головокружение, обморочное состояние,
судороги в конечностях. Больные жалуются на боли в животе,
локализация которых зависит от степени выраженности гаст-
рита, энтерита или колита. Рвота мучительная, многократная,
вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидко-
стью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероко-
литическом варианте — слизистый. Спустя 2—4 дня состояние
больного улучшается, боли в животе исчезают, температура тела
и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.
При тяжелом течении симптомы интоксикации достигают
максимального развития в первые же часы заболевания. Тем-
пература тела быстро повышается до 39—40 °C и сопровожда-
ется ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный харак-
тер с незначительными суточными колебаниями; реже она
принимает ремиттирующий характер. В очень тяжелых случаях
развивается гипер- или гипотермия, что особенно неблаго-
приятно в прогностическом отношении, так как свидетельству-
ет о возникновении резко выраженного нейротоксикоза или
острой сосудистой недостаточности. Одновременно с развити-
ем симптомов интоксикации или несколько позже появляют-
ся сильные режущие боли в животе, мучительная тошнота,
затем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул
10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иног-
да по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в про-
цесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кро-
вью. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и
связанного с ними ацидоза. Больные выглядят обессиленными.
Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, сухие,
116
лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги (от тяну-
щих болей в крупных мышцах до тотальных клонических),
возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходи-
мы реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая
регидратация и реминерализация.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с
поражения желудочно-кишечного тракта, но может с самого
начала протекать без дисфункции кишечника. Клинически она
весьма напоминает брюшной тиф и особенно паратифы. Син-
дром интоксикации резко выражен и сопровождается угнете-
нием нейтральной нервной системы. Больные жалуются на
головную боль, извращение сна (сонливость днем и бессон-
ница ночью), вялость, резкую слабость. В тяжелых случаях они
становятся безразличными, адинамичными, сознание помра-
чено, возможны бред и галлюцинаторный синдром. Лихорадка
с температурой, достигающей 39—40 °C, часто носит посто-
янный характер. Длительность лихорадочного периода колеб-
лется от 6—10 дней до 3—4 нед.
Кожные покровы больных обычно бледные, может появлять-
ся сыпь. Она, как правило, плохо заметна и представлена еди-
ничными мелкими бледными розеолами на коже живота и
туловища. Пульс чаще замедлен. Артериальное давление сни-
Зкено. В ряде случаев появляется кашель, изредка развиваются
бронхиты и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания замет-
но увеличение печени и селезенки. В периферической крови
находят лейкопению, анэозинофилию с нейтрофильным сдви-
гом влево, но может наблюдаться и умеренный лейкоцитоз.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого нача-
ла развивается как сальмонеллезный сепсис. Но иногда у боль-
ного гастроинтестинальной формой сальмонеллеза дисфункция
кишечника прекращается, однако нарастает интоксикация.
Заболевание теряет цикличность, температурная кривая при-
нимает неправильный, ремиттирующий характер, появляются
потрясающий озноб и профузный пот — сальмонеллез прини-
мает септическое течение. Клиническая картина зависит от
локализации метастатических гнойных очагов, которые могут
возникать во всех органах. Всегда выявляется увеличение пече-
ни и селезенки. Типично длительное тяжелое течение. Лечение
представляет значительные трудности, возможен неблагопри-
ятный исход.
Бактериовыделение как следствие перенесенного саль-
монеллеза может быть острым или хроническим. Острое бак-
териовыделение, при котором возбудитель продолжает выделять-
ся до 3 мес после клинического выздоровления, встречается
значительно чаще, чем хроническое.
При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаружи-
вается в испражнениях более 3 мес после клинического выз-
доровления.
117
Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех слу-
чаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмо-
нелл с последующими многократными отрицательными резуль-
татами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме
того, необходимыми для диагностики транзиторного бактерио-
выделения условиями являются отсутствие каких-либо клини-
ческих проявлений болезни в момент обследования и на про-
тяжении предшествующих 3 мес, а также отрицательные ре-
зультаты серологического исследования, выполненные в
динамике.
Осложнения. Многочисленны и разнообразны. При гас-
троинтестинальной форме заболевания возможно развитие со-
судистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердеч-
ной и почечной недостаточности. У больных сальмонеллезом
отмечается склонность к септическим осложнениям, из кото-
рых встречаются гнойные артриты, остеомиелиты, эндокарди-
ты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек, менингиты,
перитониты, аппендициты. Кроме того, могут возникнуть пнев-
монии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (цисти-
ты, пиелиты), токсико-инфекционный шок. При всех клини-
ческих формах заболевания возможно развитие рецидивов.
Прогноз. При гастроинтестинальной форме и тифоподобном
варианте сальмонеллеза прогноз благоприятный, особенно в
случаях ранней диагностики и правильного лечения. Прогноз
при септикопиемическом варианте всегда серьезный, леталь-
ность составляет 0,2—0,3 %.
Диагностика. Диагностика сальмонеллеза проводится на ос-
новании эпидемиологических, клинических и лабораторных
данных. Лабораторное обследование больных — важное звено
в диагностике, особенно если учесть полиморфизм клиничес-
ких проявлений. Применяются бактериологические и сероло-
гические методы исследования. На бактериологическое иссле-
дование в лабораторию направляют рвотные массы, промыв-
ные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое,
кровь, мочу, в редких случаях гной из воспалительных очагов и
цереброспинальную жидкость. Материал у больного следует брать
по возможности в более ранние сроки и до начала лечения.
При серологических исследованиях (7—8-й день болезни)
применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гем-
агглютинации (РИГА). РА считается положительной при раз-
ведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное ди-
агностическое значение имеет нарастание титра антител в ди-
намике заболевания. РИГА более чувствительна и дает поло-
жительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический
принимают титр антител в РИГА 1:200.
При групповых заболеваниях сальмонеллезом используются
методы экспресс-диагностики: МФА, РИГА с антительными
диагностикумами и др.
118
Для определения антител, относящихся к различным клас-
сам иммуноглобулинов (М, G), в последние годы используют
иммуноферментные методы. Разработаны методы (агрегат-гемаг-
глютинации и иммуноферментный) обнаружения антигенов
сальмонелл в крови и иммуноферментный метод выявления
антигенов этих возбудителей в моче.
Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической
формы заболевания. Наиболее часто гастроинтестинальную
форму приходится дифференцировать от других острых кишеч-
ных инфекций — дизентерии, пищевых токсикоинфекций,
эшерихиозов, холеры. Нередко возникает необходимость диф-
ференцировать эту форму от острых хирургических заболева-
ний — острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тром-
боза мезентериальных сосудов и острой гинекологической па-
тологии —внематочной беременности и аднексита; из терапев-
тической патологии — от инфаркта, обострений хроническо-
го гастрита, энтероколита, язвенной болезни. Встречаются зат-
руднения также при дифференциальной диагностике гастро-
интестинальной формы сальмонеллеза и отравлений неоргани-
ческими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми расте-
ниями.
Генерализованную форму сальмонеллеза следует дифферен-
цировать от других бактериемических инфекций, сепсиса раз-
личной природы, гриппа, пневмонии, малярии, острого пие-
лонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза.
Лечение. Сложность патогенетических механизмов при саль-
монеллезе, многообразие клинических форм болезни диктуют
необходимость индивидуального подхода к лечению.
В настоящее время неизвестны достаточно эффективные
химиотерапевтические препараты (в том числе антибиотики)
для лечения гастроинтестинальной формы сальмонеллезной
инфекции. При этой форме заболевания основными являются
способы патогенетической терапии. Главными направлениями
патогенетической терапии сальмонеллеза являются следующие:
1) дезинтоксикация; 2) нормализация водно-электролитного
обмена; 3) борьба с гипоксемией, гипоксией, метаболичес-
ким ацидозом; 4) поддержание на физиологическом уровне
гемодинамики, а также функций сердечно-сосудистой систе-
мы и почек.
Всем больным с гастроинтестинальной формой сальмонел-
леза в первые часы болезни показано промывание желудка. Для
быстрейшего купирования диареи используют препараты каль-
ция (кальция глюконат, лактат, глицерофосфат) в качестве
активатора фосфодиэстеразы — фермента, препятствующего
образованию цАМФ. Доза глюконата (лактата, глицерофосфа-
та) кальция —до 5 г в сутки — принимается за один прием.
Из других средств, купирующих секреторную диарею, приме-
няют нестероидные противовоспалительные средства, напри-
119
мер индометацин по 50 мг 3 раза в течение 12 ч. Одновремен-
но с ними для защиты слизистой оболочки кишечника назна-
чают цитопротекторы типа полисорба МП.
Больные с легким течением болезни не нуждаются в ши-
роком комплексе терапевтических мероприятий. Следует огра-
ничиться назначением им диеты (№ 4) и обильного питья. Для
пероральной регидратации могут быть использованы глюкозо-
электролитные растворы «Оралит», «Цитраглюкосолан», «Ре-
гидрон». Их дают пить небольшими порциями в количестве,
соответствующем потерям жидкости.
При средней тяжести течения гастроинтестинальной фор-
мы сальмонеллеза, но без выраженных нарушений гемодина-
мики и редкой рвоте, также проводится пероральная регидра-
тация. Однако при нарастании обезвоживания, выраженных
нарушениях гемодинамики, частой (неукротимой) рвоте по-
лиионные растворы вводят внутривенно. После возмещения
первоначальных потерь жидкости и отсутствии рвоты перораль-
ная регидратация может быть продолжена.
При тяжелом течении болезни лечение проводят в режиме
интенсивной терапии и реанимации. Для осуществления ука-
занных выше принципов патогенетической терапии обязатель-
ным является внутривенное введение полиионных растворов.
Объем их зависит от количества жидкости, теряемой с испраж-
нениями, рвотными массами и мочой, а также от степени
интоксикации, составляя в сутки от 4 до 8 л. В инфузионной
терапии используются растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лак-
тасол», «Квартасоль», «Хлосоль» и др.
В случаях дегидратационного шока проводят реанимацион-
ную терапию, как при тяжелых формах холеры; при инфекци-
онно-токсическом шоке, кроме полиионных, вводят коллоид-
ные растворы (гемодез, реополиглюкин) и глюкокортикосте-
роиды.
В комплексе патогенетических мероприятий, особенно при
затяжном течении болезни, большое значение имеет стимули-
рующая терапия. Такие препараты, как поливитамины, метил-
урацил, оротат калия, повышают резистентность организма к
инфекции, способствуют регенерации тканей, стимулируют
выработку иммунитета.
Антибактериальная терапия, включающая антибиотики,
сульфаниламидные и другие химиопрепараты, малоэффектив-
на. Одной из главных причин этого является преимущественно
внутриклеточное расположение микроорганизмов, свойствен-
ное гастроинтестинальной форме сальмонеллеза.
При генерализованной форме наряду с патогенетической
терапией показано этиотропное лечение, включающее анти-
биотики. Курс лечения назначается индивидуально в зависи-
мости от формы и тяжести болезни. Применяют сочетания
антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина сульфат,
120
сизомицина сульфат, амикацина сульфат, тобрамицин и др.)
и хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), цефало-
спорины, левомицетин, ампициллин, амоксициллин.
Нерешенной проблемой является лечение больных с дли-
тельным выделением сальмонелл. Как правило, штаммы воз-
будителя, вызвавшие бактериовыделение, резистентны ко мно-
гим антибиотикам. В ряде случаев удается получить эффект при
лечении больных ампициллином, амоксициллином или хино-
лоновыми препаратами, особенно в сочетании с инъекциями
продигиозана или другого бактериального липополисахарида
(3—5 инъекций на курс).
В комплексном лечении больных сальмонеллезом применя-
ется также поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.
Особое внимание при лечении необходимо уделять сопут-
ствующей патологии, а также санации хронических очагов
инфекции.
Профилактика. Профилактика сальмонеллеза включает вете-
ринарно-санитарные, санитарно-гигиенические и противоэпи-
демические мероприятия. Ветеринарно-санитарные мероприя-
тия направлены на предупреждение распространения сальмо-
неллеза среди домашних млекопитающих и птиц, а также на
организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молоч-
ных предприятиях. Цель санитарно-гигиенических мероприя-
тий — предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых
продуктов при их обработке, транспортировке и продаже. Боль-
шое значение в борьбе с сальмонеллезом имеет правильная
кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых
продуктов. Противоэпидемические мероприятия направлены на
предупреждение распространения заболевания в коллективе.
При возникновении спорадических заболеваний и эпидемичес-
ких вспышек необходимо выявить пути передачи инфекции и
подвергнуть бактериологическому обследованию подозритель-
ные пищевые продукты, рвотные массы, промывные воды,
кровь и испражнения заболевших. В очагах заболевания прово-
дится текущая и заключительная дезинфекция. Больных госпи-
тализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Переболевших выписывают после клинического выздоровления
и отрицательных контрольных бактериологических исследова-
ний испражнений.
В случае возникновения внутрибольничной вспышки саль-
монеллеза устанавливается особый режим работы лечебно-про-
филактического учреждения, который регламентируется соот-
ветствующими инструкциями. Важнейшую роль в преодолении
внутрибольничного сальмонеллеза играют согласованные дей-
ствия эпидемиологической службы, администрации стациона-
ра, врачей, всего медицинского персонала и бактериологичес-
кой лаборатории.
121
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — острые, кратковремен-
ные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактери-
ями, способными продуцировать экзотоксины вне организма
человека (в продуктах питания) и протекающие с симптома-
ми поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта
(гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого об-
мена.
Исторические сведения. Еще в древности было известно, что упот-
ребление пищевых продуктов может явиться причиной заболеваний,
сопровождающихся рвотой и поносом. Предполагалось, что в основе
такого состояния организма лежат несовместимость пищевых продук-
тов, болезнетворные природные свойства или содержание в них ядо-
витых веществ. В прошлом веке было подмечено, что некоторые «пи-
щевые отравления» связаны с употреблением мяса больных живот-
ных [Пекин М., 1812; Боллингер О., 1876, и др.]. В дальнейшем было
установлено, что подобные заболевания могут вызывать инфициро-
ванные условно-патогенными бактериями и их токсинами продукты
питания животного и неживотного происхождения. Одно из первых
описаний клинической картины стафилококковой пищевой интокси-
кации принадлежит П.НЛащенкову (1901). К настоящему времени
имеется большое количество сведений о роли условно-патогенной
микрофлоры и продуцируемых ею экзотоксинов в развитии ПТИ. Эти
данные позволяют считать, что в отличие от других инфекционных
заболеваний для возникновения ПТИ обязательными условиями яв-
ляются не только присутствие в пищевых продуктах микроорганиз-
мов, но, главное, накопление в них достаточной дозы экзотоксинов,
продуцируемых бактериями.
Бактериальные пищевые отравления подразделяются на токсико-
инфекции и токсикозы (интоксикации). К последним относятся за-
болевания, вызываемые Cl. botulinum и энтеротоксигенными штам-
мами St. aureus. Из-за выраженного отличия в механизме действия
токсина (нейроплегический эффект), выделяемого Cl.botulinum, и
своеобразия клинической картины ботулизм описывается отдельно.
Стафилококковая же интоксикация, близкая по клинической карти-
не пищевым токсикоинфекциям, представлена в данном разделе.
Этаолошя. К возбудителям ПТИ относят многие виды условно-
патогенных бактерий, способных продуцировать экзотоксины в пе-
риод своей жизнедеятельности вне организма человека в различных
пищевых продуктах. Среди экзотоксинов — энтеротоксины (термола-
бильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и
солей в просвет желудка и кишки, и цитотоксин, повреждающий
мембраны эпителиальных клеток и нарушающий в них белковосин-
тетические процессы.
Наиболее частыми возбудителями ПТИ, способными продуциро-
вать энтеротоксины, являются Clostridium perfringens, Proteus vulgaris,
Proteus mirabilis, Bacillus cereus. Энтеротоксины образуются также
возбудителями ПТИ, принадлежащими к родам KJebsiella, Entero-
bacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella,
Vibrio. В большинстве своем энтеротоксины возбудителей ПТИ явля-
ются термолабильными.
122
Выраженными термостабильными свойствами отличается энтеро-
токсин St.aureus. Он не инактивируется при кипячении до 30 мин (по
некоторым данным, до 2 ч) и сохраняет способность в отсутствие
самих бактерий вызывать клиническую картину заболевания.
Среди возбудителей ПТИ способностью продуцировать цитоток-
син обладают Clebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas
hidrophila, Clostridium periringens типа G и Clostridium difficile, Vibrio
parahaemolyticus, St. aureus и ряд других микроорганизмов.
Следует отметить, что далеко не каждый штамм вышеуказанных
бактерий способен к образованию экзотоксинов. Поэтому употребле-
ние пищи, содержащей большое число бактерий, еще не ведет само
по себе к развитию ПТИ. Заболевание возникает лишь при инфици-
ровании пищи токсинопродуцирующими штаммами бактерий.
Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в при-
роде и встречаются повсюду в испражнениях людей и животных, в
почве, воде, воздухе, на различных предметах, обычно установить
источник ПТИ не удается. Однако в некоторых случаях, когда источ-
никами являются лица, работающие в пищевой промышленности и
страдающие различными гнойничковыми заболеваниями кожи (пио-
дермия, панариций, гнойные раны и др.) или ангинами, ринофа-
рингитами, ларинготрахеобронхитами, пневмониями, их выявление
не только необходимо, но и возможно. Среди зоонозных источников
ПТИ могут быть выявлены больные маститом животные — коровы,
козы, овцы и др. Механизм передачи этой группы заболеваний —
фекально-оральный.
ПТИ распространяются алиментарным путем. Среди факторов
передачи ПТИ твердые (колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные
консервы и др.) и жидкие (суп, молоко, соки, компоты, кисели,
квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты, являю-
щиеся для бактерий питательной средой. Стафилококковая интокси-
кация чаще всего связана с употреблением в пищу инфицированно-
го молока и молочных продуктов, кондитерских кремов, мясных,
рыбных и овощных блюд. Протей и клостридии хорошо размножают-
ся в белковых продуктах (мясо, рыба, в том числе консервирован-
ные, колбаса, молоко). Вас. cereus весьма неприхотлива, бурно раз-
множается в различных пищевых продуктах: овощных салатах и су-
пах, пудингах, мясных и рыбных блюдах.
Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко за-
болевает 90—100 % людей, употреблявших инфицированный про-
дукт. Характерным для ПТИ является не только групповой, но и эк-
сплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором
в короткое время (за несколько часов) заболевают все участники
вспышки.
Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но
чаще в теплое время, так как в этот период труднее осуществить без-
укоризненное хранение приготовленных пищевых продуктов.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При пищевых
токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления
пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значи-
тельное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие
самого короткого в инфекционной патологии инкубационно-
го периода. От момента воздействия токсинов на слизистую
123
оболочку желудка до развития клинической симптоматики в
ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2—6 ч).
Патогенез и клиническая картина ПТИ во многом зависят
от вида и дозы экзотоксина, а также других токсичных веществ
бактериального происхождения, содержащихся в продукте
питания.
Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), свя-
зываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечника,
воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не
вызывая в этих органах морфологических изменений. Среди
активируемых энтеротоксинами ферментов — аденилциклаза и
гуанилциклаза, повышающие образование в клетках слизистой
оболочки биологически активных веществ — цАМФ и цГМФ.
Под воздействием токсинов увеличивается также скорость об-
разования простагландинов, гистамина, кишечных гормонов и
др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и со-
лей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и по-
носа.
Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и
нарушает в них белковосинтетические процессы. Это может
увеличивать проницаемость кишечной стенки для различного
рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.)
бактериального происхождения, а в некоторых случаях и са-
мих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации,
нарушению микроциркуляции и местным воспалительным
изменениям слизистой оболочки.
Таким образом, клинические проявления ПТИ, вызванных
возбудителями, способными к продукции лишь энтеротокси-
нов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев про-
текают без гипертермии и каких-либо значительных воспали-
тельных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника.
Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накоп-
ление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несрав-
ненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой,
воспалительными изменениями слизистой оболочки желудоч-
но-кишечного тракта.
Кратковременный характер течения ПТИ обусловлен непро-
должительным пребыванием их возбудителей в организме че-
ловека. Действие же токсинов, связывающихся с эпителиаль-
ными клетками желудка и кишечника, прекращается после
десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инак-
тивируются протеазами.
Только при определенных условиях, когда в результате пред-
шествующих заболеваний нарушена система антибактериальной
защиты тонкой кишки, возбудители ПТИ могут более длитель-
но находиться в кишечнике. В некоторых случаях, как это бы-
вает, например, у больных с недостаточностью питания, пос-
ле гастрэктомии, при синдроме слепой петли, заселение тон-
124
кой кишки Cl. perfringens типа С ведет к тяжелому некротичес-
кому энтериту.
Патологоанатомическая картина при ПТИ изучена мало.
В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой
оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпи-
телия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические
изменения различной степени, развившиеся в результате ин-
токсикации и нарушения гемодинамики.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся от 30 мин до 24 ч (чаще 2—6 ч). Клиническая картина ПТИ,
вызванных различными возбудителями, имеет много общего и
представлена сходной симптоматикой. Начало заболевания ос-
трое. Появляется тошнота, к которой присоединяется рвота.
Рвота редко бывает однократной, чаще она повторная, иног-
да неукротимая, мучительная, изнуряющая. Почти одновремен-
но со рвотой начинается понос. Стул жидкий, водянистый, от
1 до 10—15 раз в сутки, обычно имеет энтеритный характер и
не содержит слизи и крови. У значительной части больных
заболевание не сопровождается сколько-нибудь сильными бо-
лями в животе и повышением температуры тела. Вместе с тем
немалое число случаев ПТИ протекает со схваткообразными
болями в эпи- и мезогастрии и кратковременной гипертерми-
ей. В клинической картине этих заболеваний, помимо желудоч-
но-кишечной симптоматики, наблюдаются озноб, повышение
температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недо-
могание. Повышение температуры тела до максимума (38—
39 °C) происходит в первые часы болезни, а через 12—24 ч
она, как правило, снижается до нормы.
Объективно у больных отмечаются бледность кожных покро-
вов, иногда цианоз их, похолодание конечностей. Язык обло-
жен бело-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, бо-
лезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно стра-
дает сердечно-сосудистая система: определяется брадикардия
(при гипертермии —тахикардия), артериальное давление сни-
жено, на верхушке сердца выслушивается систолический шум,
тоны сердца глухие. Иногда развиваются обмороки, кратко-
временные коллаптоидные состояния. При многократной рво-
те и обильном поносе могут появиться симптомы дегидрата-
ции, деминерализации и ацидоза. Возможны судороги в мыш-
цах конечностей, снижение диуреза, понижение тургора кожи
и др. При своевременной адекватной терапии эти явления бы-
стро купируются. Печень и селезенка не увеличены. В гемограм-
ме — лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.
Заболевание в большинстве случаев длится 1—3 дня.
Проявления ПТИ мало зависят от вида возбудителя, одна-
ко в отдельных случаях можно обнаружить некоторое этиоло-
гически обусловленное своеобразие клинической картины за-
болевания.
125
Так, диапазон клинических проявлений ПТИ, вызванной
Cl. perfringens, довольно широк. Наряду с легко протекающи-
ми заболеваниями, в клинической картине которых домини-
руют симптомы гастрита или гастроэнтерита, встречаются и
тяжелые формы болезни, сопровождающиеся развитием некро-
тического энтерита и анаэробного сепсиса.
При ПТИ, вызванной протеем, испражнения имеют рез-
кий зловонный запах. У некоторых больных возникают кратко-
временное снижение остроты зрения и другие его нарушения.
Стафилококковая интоксикация нередко протекает без ди-
ареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита
в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастраль-
ной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Тем-
пература тела у большинства больных нормальная или субфеб-
рильная.
Осложнения. К осложнениям ПТИ относятся дегидрата-
ционный шок и острая сердечная недостаточность, связанная
с нарушениями, электролитного (гипокалиемия) обмена. Дру-
гие осложнения (в том числе септического характера) встре-
чаются редко и во многом зависят от неблагоприятного пре-
морбидного состояния больного.
Прогноз. Обычно благоприятный. Смертельные исходы на-
блюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как
дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность,
некротический энтерит, анаэробный сепсис.
Диагностика. Наибольшее значение в диагностике ПТИ име-
ют следующие клинико-эпидемиологические показатели: 1)
острое начало и доминирование в клинической картине сим-
птомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие гипертер-
мии или ее кратковременный характер; 3) короткий инкуба-
ционный период и непродолжительность самого заболевания;
4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употребле-
нием одного и того же пищевого продукта; 5) эксплозивный
(взрывной) характер заболеваемости.
В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет
бактериологический метод, включающий изучение токсиген-
ных свойств выделенных возбудителей. Материалом для иссле-
дования служат рвотные массы: промывные воды желудка,
испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При
ПТЙ выделение у больного того или иного микроорганизма
еще не позволяет считать последний возбудителем болезни.
Необходимо доказать его идентичность со штаммами, которые
были выделены у одновременно заболевших, а также с теми,
которые получены из загрязненного продукта.
Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятельного
значения не имеет, так как доказательным является лишь на-
растание титра антител к аутоштамму выделенного микроор-
ганизма.
126
Дифференциальная диагностика. ПТИ следует дифференци-
ровать от острых кишечных инфекций и обострений хроничес-
ких заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, других
видов пищевых отравлений, хирургических заболеваний орга-
нов брюшной полости, гинекологической патологии, инфар-
кта миокарда, заболеваний ЦНС.
Лечение. При установлении клинико-эпидемиологического
диагноза ПТИ необходимо произвести тщательное и многократ-
ное промывание желудка до получения чистых промывных вод.
Промывание осуществляется 2—4 % раствором гидрокарбона-
та натрия или 0,1 % раствором перманганата калия. При выра-
женной диарее назначают активированный уголь или другие
адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). При отсутствии
стула делают высокую клизму типа сифонной. Ускоряют купи-
рование диареи препараты кальция (глюконат, лактат, гли-
церофосфат) — по 5 г на прием.
Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегид-
ратации организма больного. При обезвоживании I—II степе-
ни (потеря массы тела до 3—6 %) и отсутствии неукротимой
рвоты проводится пероральная регидратация глюкозо-электро-
литными растворами. В тяжелых случаях заболевания при де-
гидратации III—IV степени (потеря массы тела более 6 %)
показано внутривенное введение полиионных растворов «Квар-
тасоль», «Ацесоль», «Лактасол», «Трисоль» и др.
Назначение антибиотиков, сульфаниламидных и других
химиопрепаратов при неосложненном течении ПТИ нецеле-
сообразно.
Во время заболевания и в период реконвалесценции важ-
ное значение имеет дието- и витаминотерапия.
Профилактика. Залогом успешной борьбы с ПТИ являются
широкое проведение государственных мероприятий: создание
современных, механизированных и автоматизированных пред-
приятий пищевой промышленности, разработка и внедрение
в практику новых методов консервирования и хранения ско-
ропортящихся продуктов.
Большое значение имеют усиление требований к качеству
пищевых продуктов, действенная и повсеместно существующая
санитарная служба на предприятиях пищевой промышленнос-
ти, общественного питания и торговли.
Важнейшей профилактической мерой при стафилококковой
интоксикации является отстранение от работы лиц с гнойнич-
ковыми заболеваниями кожи, ангинами и др., соприкасающих-
ся с продуктами питания (работники пищевых предприятий,
столовых, продовольственных магазинов). Большая ответствен-
ность лежит на ветеринарной службе, осуществляющей над-
зор за здоровьем молочного скота.
127
БОТУЛИЗМ
Син.: аллантиазис, ихтиизм
Ботулизм (Botulismus) — тяжелое токсико-инфекционное
заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином
нервной системы, преимущественно продолговатого и спин-
ного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегичес-
кого и бульбарного синдромов.
Исторические сведения. Название болезни происходит от латин-
ского слова botulus — колбаса. Первое клинико-эпидемиологическое
описание заболевания было сделано врачом и поэтом Ю. Кернером в
1820 г. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX в. под
названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением соленой и коп-
ченой рыбы. В 1896 г. Э.Ван-Эрменгем выделил из остатков ветчины
и из кишечника погибшего больного возбудитель и назвал его Bacillus
botulinum.
Этиология. Возбудитель ботулизма Cl. botulinum относится к роду
Clostridium, семейству ВасШасеа. Это анаэробная, подвижная вслед-
ствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размерами (4—
9) х (0,6—0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя — А, В, С (Са и
СР), D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяе-
мого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е.
Возбудители ботулизма широко распространены в природе, оби-
тают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и ток-
синообразования — трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается
вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для токсино-
образования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споро-
вые формы клостридий выдерживают температуру 6 °C в течение не-
скольких месяцев, 100 °C — в течение нескольких часов, 120 °C — в
течение 30 мин.
Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде,
погибают при температуре 60 °C. Ботулотоксин — один из наиболее
сильных природных ядов (летальная доза для человека 5—50 нг/кг
массы тела). Представляет собой токсичный комплекс, состоящий из
собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка
с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при тем-
пературе 80 °C в течение 30 мин, при температуре 100 °C — в течение
10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Эпидемиология. Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным ре-
зервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные и
реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощаю-
щие споры Cl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные животные
обычно резистентны к данному возбудителю.
Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфи-
цированных спорами продуктов. Чаще всего развитие ботулизма свя-
зано с употреблением продуктов домашнего консервирования — гри-
бов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются
раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вегетативные
формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм че-
ловека при употреблении инфицированных пищевых продук-
128
тов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием
протеолитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к
токсинам серотипов А, В, Е. Одномоментное воздействие бо-
тулотоксина нескольких серотипов приводит к суммированию
токсического эффекта.
Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку же-
лудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускула-
туры, сужение кровеносных сосудов с последующим их паре-
зом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствитель-
ностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и
продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного
и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпати-
ческая нервная система при практической интактности сим-
патической нервной системы. Ботулотоксин блокирует освобож-
дение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что
обусловливает развитие периферических параличей.
В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия. Раз-
витие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности
обусловлено угнетением активности больших мотонейронов,
иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая ги-
поксия при ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспи-
рационными рвотными массами, слюной и пищей, что связа-
ло с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токси-
немия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шун-
та, ингибирование К—Na насоса и обусловливает развитие
гемической гипоксии.
Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют
неспецифический характер и обусловлены глубокой гипокси-
ей: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга,
точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-
кишечного тракта.
Клиническая картина. Инкубационный период болезни ко-
леблется от 2—12 ч до 7 сут, в среднем 18—24 ч.
Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гаст-
роинтестинальный и интоксикационный. Начало болезни, как
правило, острое. Больных беспокоят боли в эпигастральной
области, тошнота, рвота, понос. Рвота и понос непродолжи-
тельны, являются следствием токсинемии. Температура тела
остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано от-
мечается быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная
слабость. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симп-
томы поражения ядер черепных нервов и паралитические на-
рушения иннервации различных органов, характеризующиеся
симметричностью поражений.
Первыми типичными признаками ботулизма нередко явля-
ются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Боль-
ные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» пе-
ред глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза
129
аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или
отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных
яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опуще-
ние верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонталь-
ный нистагм. Может быть легкая анизокория.
Наряду с глазными симптомами рано появляются наруше-
ния глотания и речи, обусловленные поражением ядер IX и
XII пар черепных нервов. У больных отмечается осиплость го-
лоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голо-
са, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгор-
танника и мягкого неба у больных возникают затруднение гло-
тания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос.
Ботулизм сопровождается функциональными расстройства-
ми сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение гра-
ниц сердечной тупости влево и значительное приглушение
тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.
Нарушения функций пищеварительной системы проявляют-
ся сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой,
ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в
желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.
Вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных от-
делов спинного мозга приводит к развитию, парезов и парали-
чей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом,
больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной
клетке, принимает вынужденное положение, способствующее
включению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исче-
зает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания яв-
ляются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Раз-
витие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную не-
достаточность.
В терминальном периоде прогрессируют явления мионейро-
плегии — миастения, адинамия. Мышцы приобретают тесто-
образную консистенцию. Выздоровление наступает медленно,
в течение 1—1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвиди-
руется в обратной последовательности: сначала восстанавлива-
ется дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные
симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняют-
ся длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление
после перенесенного ботулизма полное, но наступает мед-
ленно.
Типичным осложнением ботулизма является аспирационная
пневмония, вторичная инфекция, связанная с инвазивными
методами лечения (интубация, И ВЛ, катетеризация мочевого
пузыря и др.).
В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтро-
фильным сдвигом влево.
Прогноз при ботулизме всегда серьезный. При отсутствии
адекватной терапии летальность составляет около 25 %.
130
Диагностика осуществляется на основании клинической
картины, эпидемиологических данных и результатов лаборатор-
ных исследований. Лабораторная диагностика основывается на
выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в материа-
лах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промывные
воды желудка, испражнения), а также в подозрительных пи-
щевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме 8—10 мл до
введения лечебной сыворотки. Ботулотоксин выявляют в реак-
ции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбу-
дителя заболевания — путем посева на питательные среды
(пепсин-пептон, среда Китта — Тароцци, бульон Хоттингера).
Дифференциальная диагностика. Ботулизм следует дифферен-
цировать от пищевых токсикоинфекций другого происхожде-
ния, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и атропи-
ном, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.
Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обя-
зательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем
больным проводят промывание желудка и назначают высокие
сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия
объемом до 10 л.
Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови бо-
тулотоксина применяют лечебные моновалентные противобо-
тулинические сыворотки, что наиболее эффективно на 1—3-и
сутки болезни.
В случае, когда тип токсина, вызвавшего заболевание, не-
известен, необходимо введение всех трех типов сыворотки (А,
В, Е). Лечебные сыворотки вводят после специфической ги-
посенсибилизации. При тяжелых формах первые дозы сыворотки
вводят внутривенно, в остальных случаях — внутримышечно.
Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются
тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов.
Для воздействия на вегетативные формы возбудителя пока-
зано использование левомицетина и препаратов тетрацикли-
нового ряда.
Дезинтоксикационные мероприятия включают введение
кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств; применя-
ются сердечно-сосудистые средства, витамины.
Важное место в терапии ботулизма занимает борьба с рас-
стройствами дыхания и гипоксией. С этой целью используют
гипербарическую оксигенацию. При нарастании асфиксии
вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных
путей делают трахеостомию. В случае расстройств дыхания вслед-
ствие паралича дыхательных мышц используют искусственную
вентиляцию легких. При развитии пневмонии показана анти-
бактериальная терапия. Больным с расстройствами глотания
обеспечивают зондовое питание. При атонии кишечника в вос-
становительном периоде применяют ацетилхолинэстеразные
препараты (прозерин).
131
Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических пра-
вил при обработке, транспортировке, хранении и приготов-
лении пищевых продуктов исключает возможность накопления
в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стери-
лизации и хранении консервированных продуктов. Вздутые
консервные банки подлежат браковке. Большое значение име-
ет разъяснение населению правил заготовки и консервирова-
ния продуктов в домашних условиях, в первую очередь мяс-
ных, рыбных, грибных и овощных. Кипячение в течение 10—
15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет пол-
ностью нейтрализовать ботулотоксин.
ДИАРЕЯ ВИРУСНАЯ
Син.: гастроэнтерит вирусный
Диарея вирусная (Diarrhoea viralis) — полиэтиологическая
группа острых инфекций, проявляющихся симптомами инток-
сикации, преимущественным поражением желудочно-кишеч-
ного тракта в виде гастроэнтерита и энтерита и в ряде случаев
катаральным воспалением верхних дыхательных путей.
Исторические сведения. Первые сообщения о вирусных поражениях
желудочно-кишечного тракта относятся к 20-м годам XX в., когда
возникли крупные вспышки кишечных инфекций, получивших на-
звания «эпидемический понос», «невибрионная холероподобная бо-
лезнь» и др.
В 50-е годы описана большая группа энтеровирусов и доказана
способность некоторых представителей этой группы вызывать диарею
у взрослых и детей. Многие исследователи, однако, выражают сомне-
ния относительно этиологической роли энтеровирусов в развитии
кишечных инфекций из-за широкого распространения здорового ви-
русоносительства.
В 1973 г. Р.Бишоп методом электронной микроскопии обнаружил
в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки больных
диареей детей вирус из семейства реовирусов, получивших название
«ротавирус». Через год вирус был выделен и из фекалий больных.
В настоящее время считается, что ротавирусы играют основную роль
в происхождении гастроэнтеритов у детей до двух лет жизни. Однако
описаны крупные вспышки ротавирусной инфекции и среди взрос-
лых.
По данным ВОЗ, 20—40 % случаев тяжелых форм диареи в мире
связаны с ротавирусной инфекцией, ежегодно от нее умирает не
менее 1—2 млн человек.
В дальнейшем были описаны и другие вирусные агенты — возбу-
дители острых кишечных инфекций (астро-, калици-, миниротави-
русы).
К настоящему времени установлено, что наиболее часто
острые кишечные инфекции вирусной этиологии вызываются
ротавирусами, агентом Norwalk и близким к нему агентом ви-
русного гастроэнтерита Снежной горы SMA. Менее значитель-
132
ная роль в этиологии кишечных инфекций энтеральных аде-
новирусов 40, 41, энтеровирусов Коксаки и ECHO, корона-
вирусов.
Ротавирусная инфекция
Этиология. Возбудитель — Rotavirus из семейства Reoviridae. На
данное время описано 4 серовара ротавирусов человека: I, II, III, IV;
около 70 % случаев заболеваний вызваны сероваром II. Ротавирусы
устойчивы к действию кислот и растворителей жиров.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или но-
ситель вируса.
Механизм передачи — фекально-оральный, но допускается и воз-
душно-капельный путь рассеивания возбудителя.
Восприимчивы к ротавирусной инфекции все лица со сниженным
иммунитетом. Наиболее часто заболевание выявляется у новорожден-
ных и детей 6—24 мес жизни, значительна заболеваемость и в возра-
стных группах 1—3 года. Однако имеются многочисленные указания
о вовлечении в эпидемический процесс взрослых, среди которых
группами риска являются лица пожилого возраста и больные с тяже-
лой сопутствующей патологией.
Заболеваемость преимущественно в виде водных и пищевых вспы-
шек, большая часть которых зарегистрирована в холодное время года
(зимне-весенний период). Описаны внутрибольничные вспышки. Спо-
радические случаи инфекции выявляются в течение всего года. Забо-
левание регистрируется повсеместно.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель ро-
тавирусной инфекции относится к энтеротропным вирусам. Он
поражает наиболее дифференцированные адсорбирующие фун-
кционально активные клетки апикальных отделов ворсинок
тонкой кишки. Гибель этих клеток сопровождается их замеще-
нием незрелыми кубовидными клетками крипт, что приводит
к снижению основных функций кишечника (переваривания и
всасывания). Снижение активности ряда ферментов щеточной
каймы и гипермоторика кишечника приводят к диарее осмо-
тического характера.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка
представлены застойным полнокровием, умеренным серозным
отеком и слабо выраженной инфильтрацией лимфоцитами и
эозинофильными лейкоцитами. Эпителий тонкой кишки обыч-
но сохранен. Выявляются инфильтрация собственно слизистой
оболочки плазматическими клетками, лимфоцитами, в мень-
шей степени эозинофилами, капилляростаз и застойное пол-
нокровие, нередко —плазморрагии в кишечных ворсинках.
Около отдельных кишечных желез развиваются периваскуляр-
ные инфильтраты.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от
15 ч до 3—5 сут. Начало острое, иногда внезапное, течение
нередко бурное. Первый и ведущий синдром инфекции — гас-
133
троэнтерит. Более чем у половины больных заболевание
начинается рвотой. Рвота однократная, реже повторная, но
в большинстве случаев прекращается уже в 1-е сутки бо-
лезни.
Иногда рвота возникает одновременно с поносом. Позывы
к дефекации внезапны, часты, императивны, испражнения
носят выраженный энтеритный характер (жидкие, водянистые,
зловонные, пенистые), иногда зеленоватого и желто-зеленого
цвета. У отдельных больных наблюдается примесь «нежной»
слизи в кале. При наиболее легких формах заболеваниях стул
кашицеобразный, 1—2 раза в сутки, при тяжелых — холеро-
подобный.
У большинства больных возникают несильные ноющие или
схваткообразные боли с локализацией в эпи- и мезогастрии.
Как и при других энтеритах, больных беспокоит громкое,
слышное на расстоянии урчание в животе.
К синдрому гастроэнтерита присоединяются симптомы
интоксикации, среди которых доминирует слабость, не соот-
ветствующая выраженности кишечных симптомов, тем более
высоте температуры тела, которая наблюдается лишь у 20—30 %
больных и редко превышает субфебрильные цифры. Вместе с
тем некоторые больные ощущают познабливание и даже оз-
ноб, не сопровождающийся лихорадкой. Возможны головокру-
жение, редко обмороки.
При объективном обследовании выявляется сухость слизи-
стых оболочек из-за большой потери жидкости со стулом, язык
обложен. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации
вокруг пупка; при глубокой пальпации — грубое урчание в
основном в области растянутой жидким содержимым слепой
кишки. Другие отделы толстой кишки безболезненны.
Важнейшей особенностью ротавирусного гастроэнтерита,
отличающей его от бактериальных кишечных инфекций, яв-
ляется сочетание у значительного числа больных симптомов
гастроэнтерита и интоксикации с поражением верхних дыха-
тельных путей в виде ринита, ринофарингита, фарингита.
В гемограмме в подавляющем большинстве случаев измене-
ний нет, СОЭ нормальная. В 1-е сутки болезни у некоторых
больных возможны небольшой лейкоцитоз и нейтрофилез, в
последующем — лейкопения, относительный лимфо- и моно-
цитоз, иногда — эозинофилия.
Течение заболевания обычно благоприятное, редко продол-
жается дольше 5—7 дней. Летальность, по данным зарубежных
авторов, составляет 1—4 %.
Приводим краткую клинико-эпидемиологическую характе-
ристику некоторых других вирусных диарей, имеющих не только
много общего с ротавирусной инфекцией, но и определенные
отличия.
134
Парвовирусная инфекция
Основной возбудитель — вирус Norwalk* диаметром 66 нм.
Известны также в качестве возбудителей заболевания у чело-
века агент вирусного гастроэнтерита Снежной горы SMA (агент
Сноу Маунтин) и другие парвовирусы. Всего описано 7 мор-
фологических и 4 серологических типа парвовирусов.
Источник инфекции — больной человек. Относительно ме-
ханизма передачи единого мнения пока не выработано: одни
авторы ведущим считают аэрогенный механизм и преоблада-
ющим воздушно-капельный путь, другие — фекально-ораль-
ный механизм с водным и контактно-бытовым путями пере-
дачи возбудителя. Восприимчивы люди всех возрастов. Наблю-
даются спорадические и групповые случаи заболевания. Регис-
трируется главным образом в холодное время года (отсюда одно
из названий заболевания — «болезнь зимней рвоты»).
Клиническая картина. Заболевание протекает обычно нетя-
жело. Инкубационный период в среднем составляет 2—3 дня с
колебаниями от 24 ч до 7 дней. Начало острое, повышение
температуры тела необязательно (наблюдается примерно у 30 %
больных, но многие из них ощущают познабливание или оз-
ноб без лихорадки). Больные жалуются на сильную слабость,
адинамию, не коррелирующие по тяжести с другими симпто-
мами болезни. Самыми частыми признаками парвовирусной
инфекции являются тошнота и рвота, сопровождающиеся ано-
рексией и головокружением. Часто бывают боли в мышцах.
Понос отмечается менее чем у половины больных и носит
характер энтеритного. В тяжелых случаях описано холероподоб-
ное течение с развитием гиповолемического шока.
Боли в области живота наблюдаются нечасто. Как правило,
они несильные, ноющие или схваткообразные с локализаци-
ей в верхней половине живота. Живот немного вздут, при паль-
пации ощущается громкое и грубое урчание. Печень и селезенка
не увеличены.
В гемограмме — лейкопения, нейтропения, относительный
лимфоцитоз, моноцитопения, иногда эозинофилия. Общая
длительность заболевания от 12—24 ч до 2—3 дней.
Прогноз благоприятный.
Пикорнавирусная инфекция
К пикорнавирусам относятся энтеровирусы — возбудители
полиомиелита, Коксаки и ECHO. К этой группе принадлежат
и недавно описанные калицивирусы.
Среди энтеровирусов гастроэнтериты могут вызывать виру-
1 Некоторые исследователи относят агент Norwalk к калицивирусам.
135
сы Коксаки А 18, 20, 21, 22, 24; ECHO 11, 14, 18; возможно,
Коксаки В 2, 3, 4 и др. Источник инфекции — больной чело-
век и вирусоносители, число последних чрезвычайно велико,
особенно среди детей дошкольного возраста. Во внешнюю среду
возбудители поступают с фекалиями и носоглоточным секре-
том, обеспечивая широкое инфицирование воды, предметов
домашнего обихода, продуктов питания и др.
Вопрос о ведущем механизме передачи дискутируется. Ак-
туальны и фекально-оральный, и аэрогенный (в рамках пос-
леднего — воздушно-капельный путь) механизмы.
Контагиозность энтеровирусной инфекции высока, отмеча-
ется склонность к большим эпидемическим вспышкам, хотя
возможна и спорадическая заболеваемость. Болеют лица всех
возрастов, чаще дети.
Клиническая картина. Включает в себя синдром интоксика-
ции, сопровождающийся внезапным повышением температу-
ры тела до 38—39 °C, и синдром гастроэнтерита (несильные
боли в области живота, тошнота, рвота, нечастый, но обиль-
ный водянистый стул без патологических примесей, нередко
со зловонным запахом и зеленоватого цвета, обычно не чаще
4—6 раз в сутки). При пальпации живота определяются не-
большое вздутие, урчание. У 1/3 больных увеличивается пе-
чень.
Течение чаще всего нетяжелое, общая продолжительность
заболевания 1—3 дня.
Прогноз. Благоприятный.
Энтеровирусная инфекция часто протекает без кишечных
проявлений в форме серозных менингитов, энцефалитов, мио-
кардитов и миокардиодистрофий, эпидемической миалгии,
герпангины и др.
Калицивирусная инфекция описана впервые в 1980 г. в
Японии как причина гастроэнтерита у детей. В последующем
появились сведения о вспышках этого заболевания и у взрос-
лых.
Контагиозность инфекции высокая. Инкубационный период
24—48 ч. Течение непродолжительное, представлено симптома-
ми гастроэнтерита, завершается быстрым выздоровлением.
Диагностика вирусной диареи. Диагноз острых кишечных
инфекций вирусной природы базируется на клинической кар-
тине заболевания (особенно важно сочетание синдрома гаст-
роэнтерита и поражения верхних дыхательных путей), учете
эпидемиологических данных и исключении бактериальной
природы заболевания.
Для подтверждения вирусной этиологии заболевания про-
водят вирусологические и серологические исследования: 1) вы-
явление вируса или вирусного антигена в фекалиях с помо-
щью электронной, в том числе иммуноэлектронной микроско-
пии; методом иммуноэлектроосмофореза; 2) выделение виру-
136
са в культуре клеток из различных биологических субстратов
(смывы из зева, фекалии); 3) серологические исследования для
определения специфических противовирусных антител и на-
растания их титра в динамике болезни (реакция нейтрализа-
ции вируса, реакция подавления гемагглютинации, реакция
связывания комплемента, ИФМ, латекс-агглютинация).
Лечение больных вирусной диареей принципиально не от-
личается от комплексной терапии больных другими острыми
кишечными инфекциями. Очень важны лечебное питание и
коррекция ферментной недостаточности желудочно-кишечно-
го тракта. С этой целью назначают полиферментные препара-
ты (полизим, абомин, фестал, панзинорм форте, панкреатин,
мезим форте, дигестал и др.). Необходима также соответству-
ющая диетотерапия с исключением, а затем ограничением
приема молока.
При обезвоживании проводят пероральную регидратацию
стандартным глюкозо-электролитным раствором, содержащим
бикарбонат. В тяжелых случаях дегидратации проводят регидра-
тационную терапию путем внутривенного введения полиион-
ных растворов в объеме до 3—4 л под контролем содержания
электролитов в плазме крови и функции почек. При этом учи-
тывают продолжающиеся потери жидкости и солей.
Ввиду неэффективности антибактериальных препаратов при
вирусных заболеваниях их назначение нецелесообразно, если
нет доказательств присоединения бактериальных осложнений.
Профилактика. Специфическая профилактика вирусных ди-
арей в нашей стране не разработана. Общие меры профилак-
тики совпадают с таковыми при других кишечных инфекциях
и дополняются мерами предупреждения распространения ин-
фекции воздушно-капельным путем.
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Полиомиелит
Син.: болезнь Гейне — Медина, детский церебральный па-
ралич
Полиомиелит (Poliomyelitis) — острая энтеровирусная ин-
фекция, характеризующаяся в ряде случаев повреждением се-
рого вещества спинного мозга и других отделов ЦНС с разви-
тием вялых атрофических параличей и парезов мышц, пора-
жением слизистой оболочки кишечника и носоглотки.
Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древнос-
ти. Первые вспышки полиомиелита были зарегистрированы в XIX в. в
Швеции и Норвегии, в это же время появились научные описания
болезни.
В 1908 г. Ландштейнер и Поппер доказали вирусную природу по-
лиомиелита, что подтвердили успешным экспериментальным воспро-
137
изведением инфекции на обезьянах. В 50-х годах XX в. была разрабо-
тана лабораторная диагностика заболевания. В 1953 г. Солком (США)
получена безопасная и эффективная убитая вакцина против полиоми-
елита, а затем живая вакцина Сейбина. Уже в 1955 г. в США было
привито 5 млн человек, а до конца 1966 г. — 11 млн человек. В СССР
под руководством М.П.Чумакова и А.А.Смородинцева было налаже-
но производство вакцины из штаммов Сейбина и проведена массо-
вая иммунизация (91 млн человек), что привело к беспрецедентному
снижению заболеваемости полиомиелитом.
Этиология. Вирус полиомиелита относят к семейству Picomaviridae,
роду Enterovirus. Вирус небольших размеров, диаметр вириона 25—
30 нм, содержит одну нить РНК. Серологически различают три (I, II,
III) типа вирусов полиомиелита.
Вирусы устойчивы к различным физическим и химическим воз-
действиям, до 3—4 мес выживают в фекалиях, сточных водах, на
овощах и в молоке. При температуре 37 °C вирус сохраняется 50—
65 дней, при 4 °C — несколько месяцев. Полиовирусы чувствительны
к высокой температуре и воздействию дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Полиомиелит — антропоноз. Источником инфек-
ции является больной человек или вирусоноситель. Продолжительность
вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15—40 дней от на-
чала заболевания, иногда доходит до нескольких месяцев. Особое
значение в распространении инфекции имеют больные абортивны-
ми и бессимптомными (вирусоносители) формами болезни. Вирус
выделяется преимущественно с кишечным содержимым, что опре-
деляет основной фекально-оральный механизм передачи, реализую-
щийся чаще алиментарным путем. Не исключена возможность выде-
ления вируса носоглоточной слизью, обсуждается возможность воз-
душно-капельного пути передачи инфекции.
Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита не-
значительна. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но
значительно чаще регистрируется у детей дошкольного возраста. Ма-
лая восприимчивость к полиомиелиту взрослых объясняется как вы-
соким процентом переболевших стертой и абортивной формой, так
и латентной иммунизацией в связи с широким вирусоносительством.
После внедрения в практику вакцинопрофилактики отмечается уве-
личение случаев заболевания подростков и взрослых, причем с уве-
личением возраста прогрессивно нарастает частота тяжелых парали-
тических форм. Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий дли-
тельный типоспецифический иммунитет независимо от клинической
формы.
Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.
Заболевание встречается во всех странах мира. Описаны крупные
эпидемические вспышки инфекции. Широкое применение вакцина-
ции с конца 50-х — начала 60-х годов нашего столетия позволило
достичь больших успехов в борьбе с полиомиелитом. В настоящее время
встречаются преимущественно спорадические случаи заболевания, в
том числе и в России.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции служит слизистая оболочка кишечника и но-
соглотки. Вирус размножается и накапливается в лимфоидных
образованиях кишечника и глотки. Полиомиелитная инфекция
138
сопровождается появлением в сыворотке крови специфичес-
ких вируснейтрализующих, преципитирующих и комплемент-
связывающих антител. В большинстве случаев вирус не выхо-
дит за пределы кишечника и глоточного кольца, что приво-
дит к инаппарантной форме инфекции. У некоторых больных
вирус проникает в кровь и внедряется в различные органы и
ткани. Вирус размножается в лимфатических узлах, селезенке,
печени, легких и т.д., клинические проявления при этом со-
ответствуют абортивной (висцеральной) форме заболевания.
В 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэн-
цефалический барьер. В ЦНС вирус проникает гематогенным и
нейрогенным путем, где происходит его распространение по
мозговой ткани, сопровождающееся повреждением крупных
двигательных клеток вплоть до их гибели. Поражение нейро-
нов сопровождается воспалительной реакцией. Преимуществен-
ное поражение рогов серого вещества спинного мозга, ядер
продолговатого мозга и моста мозга (варолиева) приводит к
развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи,
межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток
образуются нейронофагические узелки с последующим разра-
станием глиозной ткани.
. В острой фазе полиомиелита отмечаются полнокровие внут-
ренних органов, изменения лимфатической ткани миндалин,
лимфатических фолликулов кишечника, селезенки. У больных,
умерших от дыхательной недостаточности, выявляются нару-
шение лимфо- и кровообращения в легких, отек межальвео-
лярных перегородок, часто —пневмония и ателектазы. Спин-
ной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым
веществом смазана, может быть западание серого вещества на
поперечном разрезе.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—
35 дней, чаще 5—12 дней.
Различают непаралитическую (99 % случаев) и паралити-
ческую (1 %) формы. Общепринято деление полиомиелита на
инаппарантную, абортивную, менингеальную и паралитичес-
кую (спинальную, бульбарную, понтийную и смешанную)
формы.
Абортивная форма проявляется лихорадкой, умерен-
но выраженной интоксикацией, слабостью, головной болью.
Могут быть катаральное воспаление верхних дыхательных пу-
тей, проявляющееся небольшим кашлем, насморком, а также
признаки гастроэнтерита или энтероколита. Течение заболева-
ния благоприятное, выздоровление наступает через 3—7 дней.
При менингеальной форме ведущим синдромом яв-
ляется серозный менингит обычно в сочетании с признаками
абортивной формы. Типичные клинические проявления нетя-
желого серозного менингита сопровождаются иногда спонтан-
ными болями в конечностях и спине, гиперестезией кожи, по-
139
ложительными симптомами натяжения корешков и нервных
стволов, болезненностью при пальпации по ходу нервных ство-
лов. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные
адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на руки
(симптом треножника). В цереброспинальной жидкости опре-
деляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с нормали-
зацией состава на 3-й неделе заболевания. Течение благопри-
ятное.
Паралитические формы протекают в 4 стадии (пре-
паралитическая, паралитическая, восстановительная и резиду-
альная).
Заболевание начинается остро с повышения температуры
тела, катарального воспаления верхних дыхательных путей и
дисфункции кишечника. После 2—4 дней апирексии вновь
повышается температура до 39—40 °C, появляются головная
боль, рвота, адинамия, сонливость, потливость. У больных
возникают боли в спине, конечностях, подергивания в отдель-
ных группах мышц, тонические и клонические судороги. Уме-
ренно выражены менингеальные знаки и симптомы пораже-
ния нервных стволов и корешков. Наблюдаются вегетативные
расстройства. Препаралитическая стадия длится 3—5 дней.
Параличи развиваются внезапно и у большинства больных
в течение нескольких часов. Параличи вялые, сопровождающи-
еся низким мышечным тонусом, гипо- и арефлексией. Типич-
ный признак — асимметричность парезов и параличей, что
приводит к развитию «спазма» в мышцах — антагонистах па-
ретичным. В результате образуются сначала функциональные,
а затем органические контрактуры.
При спинальной форме происходит преимущественно по-
ражение проксимальных отделов конечностей, чаще ног. Наи-
более тяжелыми являются случаи с поражением межреберных
мышц и диафрагмы, при этом у больных появляются призна-
ки дыхательной недостаточности.
Бульбарная форма протекает обычно тяжело, с нарушением
жизненно важных функций: глотания и дыхания.
Понтийная форма развивается при изолированном пораже-
нии ядра лицевого нерва (VII пара), находящегося в области
моста мозга, и проявляется полной или частичной утратой
мимических движений на одной половине лица. Глазная щель
не смыкается (лагофтальм), угол рта опущен. Паралитический
период длится от нескольких дней до 2—3 нед.
Восстановительный период начинается с нормализации
функций легко пораженных мышц и происходит неравномер-
но, медленно. Как правило, глубоко пораженные мышцы пол-
ностью не восстанавливаются. К концу 1-го месяца начинают
развиваться атрофии, которые в дальнейшем прогрессируют.
Происходят деформация костного скелета и развитие контрак-
тур. У больных выражены вегетативные нарушения: похоло-
140
дание конечностей, синюшность, нарушенное потоотделе-
ние.
Восстановительный период идет активно в течение первых
3—6 мес болезни, затем замедляется и продолжается до 1—
1,5 лет. Резидуальный период (остаточных явлений) наступает
обычно через 1—1,5 года и характеризуется мышечными атро-
фиями, контрактурами, костными деформациями, остеопоро-
зом.
Осложнения. К осложнениям полиомиелита относят
пневмонии, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной
форме могут развиться острое расширение желудка, желудоч-
но-кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непро-
ходимостью кишечника.
Прогноз. Наиболее серьезный для жизни при бульбарных и
спинальных формах с нарушением дыхания, которые опреде-
ляют летальность при полиомиелите. У переболевших парали-
тические формы могут привести к инвалидности из-за стой-
ких вялых параличей с атрофией мышц.
Диагностика. Лабораторная диагностика основана на опре-
делении нарастания титра специфических антител в парных
сыворотках, взятых с интервалом 3—4 нед. Основными мето-
дами являются реакция нейтрализации (модифицированная
цветная проба) и РСК.
Выделение вируса полиомиелита проводят из фекалий и
носоглоточных смывов на культурах тканей.
Дифференциальная диагностика. Полиомиелит дифференци-
руют от острого миелита, полирадикулоневрита, ботулизма,
клещевого энцефалита, менингитов другой этиологии, нерви-
та лицевого нерва, костно-суставных заболеваний, полиомие-
литоподобных заболеваний, вызванных энтеровирусами.
Лечение. В препаралитической стадии назначают иммуногло-
булин. Необходим строгий покой. Больные нуждаются в тща-
тельном уходе: постель с жестким матрацем, конечности дол-
жны находиться в физиологическом положении. Важно систе-
матически проводить профилактику пролежней. При нараста-
нии паралича дыхательной мускулатуры больному показана
искусственная вентиляция легких. При нарушениях глотания
требуется введение желудочного зонда. В восстановительном
периоде широко используют антихолинэстеразные препараты
(прозерин, дибазол), глутаминовую кислоту, витамины груп-
пы В, лечебную гимнастику, массаж, курсы парафина, УВЧ,
горячие укутывания и др.
Профилактика. Больные полиомиелитом подлежат госпита-
лизации. Выписка из стационара производится не ранее чем
через 40 дней от начала заболевания с последующим нахож-
дением реконвалесцента на карантине в течение 12 дней.
Профилактика полиомиелита проводится путем плановой
вакцинации живой вакциной.
141
Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
Энтеровирусные инфекции (Enteroviruses) — острые инфек-
ционные болезни, вызываемые кишечными вирусами из группы
Коксаки и ECHO, характеризующиеся многообразными кли-
ническими проявлениями, нередко признаками поражения
ЦНС, мышц, миокарда и кожных покровов.
Исторические сведения. Первые эпидемические вспышки миалгий
известны с 1856 г. и описаны в Исландии. В начале нашего столетия в
Париже и Скандинавских странах наблюдались первые вспышки се-
розного менингита. Вирусы Коксаки выделены и изучены Далдорф и
Сикклес (1948) при обследовании больных в г. Коксаки (США). В 1951 г.
Эндерс впервые выделил вирусы ECHO. Их роль в патологии челове-
ка была неизвестна, что послужило поводом к названию «вирусы си-
ротки» — Enteric cytopathogenic human orphan (сиротские кишечные
цитопатогенные вирусы человека), по первым буквам — ECHO.
Этиология. Вирусы Коксаки и ECHO относят к семейству Picor-
naviridae, роду Enterovirus. Вирусы небольшого размера (17—30 нм),
содержат РНК. Вирусы Коксаки разделяют на группы А и В. Все 6
типов вирусов Коксаки В патогенны для человека. Известны 34 серо-
типа вирусов ECHO, }/, из которых патогенны для человека. Извест-
ны еще 4 энтеровируса человека (68—71). Вирусы устойчивы во внеш-
ней среде, чувствительны к нагреванию, высушиванию и воздействию
дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек
и вирусоноситель. Инфекция высококонтагиозна, передается воздуш-
но-капельным путем. Эпидемиологическое значение имеет также и
фекально-оральный механизм передачи инфекции.
Болеют чаще дети и лица молодого возраста. Заболевание распро-
странено повсеместно, встречается как в виде спорадических случа-
ев, так и локальных вспышек и крупных эпидемий. Подъем заболева-
емости отмечается в конце лета — начале осени.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхатель-
ных путей и желудочно-кишечного тракта. У части больных в
месте внедрения вируса развивается поражение слизистой обо-
лочки. В результате вирусемии происходит диссеминация воз-
будителя в органы и ткани. Тропность энтеровирусов к нервной
ткани, мышцам и эпителиальным клеткам определяет клини-
ческие проявления болезни. Перенесенное заболевание способ-
ствует формированию стойкого типоспецифического иммуни-
тета.
Инфекция Коксаки часто приводит к развитию миокарди-
та или менингоэнцефалита как причины неблагоприятного
исхода. При этом сердце обычно увеличено, полости его рас-
ширены, мышца становится дряблой. Имеются воспалительные
изменения в перикарде и эндокарде. Менингеальные оболоч-
ки полнокровны, отечны, в отдельных участках отмечаются
воспалительные клеточные инфильтраты. Очаговые изменения
142
в головном и спинном мозге локализуются в различных учас-
тках.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от
2 до 7 дней. Несмотря на разнообразные клинические вариан-
ты инфекции, можно выделить общие для всех проявления
болезни.
Заболевание начинается остро, нередко внезапно, с быст-
рого повышения температуры тела до 38—40 °C, головной боли,
общей слабости, недомогания, головокружения, нарушения
ритма сна. При этом часто отмечаются тошнота и рвота. Ха-
рактерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Возмож-
но появление полиморфной кратковременной экзантемы. Сли-
зистая оболочка зева умеренно гиперемирована, определяется
зернистость задней стенки глотки и мягкого неба. Может быть
увеличение шейных лимфатических узлов, редко — микропо-
лиаденит.
Типичной является волнообразная температурная кривая,
что чаще связано с развитием характерных для заболевания
рецидивов.
Изменения гемограммы незначительны. В первые дни болез-
ни может быть небольшое увеличение числа лейкоцитов в пе-
риферической крови, после 4—5-го дня чаще определяется
•умеренная лейкопения.
Многообразные клинические проявления энтеровирусной
инфекции позволили выделить клинические формы по преоб-
ладающему симптомокомплексу.
Герпангина. В этих случаях у больных наряду с характерны-
ми проявлениями энтеровирусной инфекции появляются не-
значительные боли в горле. На гиперемированной слизистой
оболочке зева наблюдаются единичные элементы: красные
папулы (1—2 мм), быстро превращающиеся в пузырьки. Через
1—2 дня пузырьки лопаются и на их месте образуются повер-
хностные эрозии с сероватым налетом и узкой каймой гипе-
ремии. Отдельные эрозии могут сливаться, составляя более
обширные дефекты. Энантема локализуется преимущественно
на небных дужках, реже — на небе, язычке, небных миндали-
нах. Закономерно увеличиваются подчелюстные лимфатические
узлы. К 4—7-му дню язвочки заживают без следа.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма)
вызывается вирусами Коксаки В. На фоне общих симптомов
энтеровирусной инфекции с повышением температуры тела до
39—40 °C появляются сильные мучительные боли в мышцах
груди, живота, спины, конечностей. Боли носят приступооб-
разный характер и усиливаются при движении. Приступ миал-
гий обычно продолжается 5—10 мин (может быть и дольше)
и повторяется через 30—60 мин. При локализации болей в
мышцах грудной клетки дыхание становится затруднительным,
поверхностным. Иногда появляется икота. Часто боли локали-
143
зуются в мышцах брюшного пресса, при этом становится бо-
лезненной пальпация живота, но симптомов раздражения
брюшины нет.
Заболевание может протекать волнообразно, с новым подъе-
мом температуры возобновляются мышечные боли. Возможно
сочетание эпидемической миалгии с другими проявлениями
энтеровирусной инфекции, чаще — серозным менингитом.
Серозный менингит — одна из частых форм энтеровирусной
инфекции. На 1—3-й день заболевания у больных появляются
клинические признаки менингита (сильная головная боль,
рвота, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные
знаки). В ликворограмме умеренный лимфоцитарный или лим-
фоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, нормальное содержание
глюкозы и хлоридов.
Энтеровирусная (инфекционная) экзантема (бостонская экзан-
тема, эпидемическая, кореподобная и краснухоподобная). Эк-
зантема может быть симптомом при различных вариантах
энтеровирусной инфекции, вместе с тем известны вспышки и
эпидемии заболевания, при котором экзантема является веду-
щим клиническим признаком. Через 1—2 дня от начала забо-
левания на фоне лихорадки и умеренной общей интоксикации
возникает розовая полиморфная пятнистая или пятнисто-па-
пулезная сыпь с локализацией на туловище, лице, конечнос-
тях, стопах. Описаны различные варианты экзантемы — коре-
подобная, краснухоподобная, реже — скарлатиноподобная,
петехиальная. На слизистой оболочке рта часто имеются пят-
нистая энантема, иногда — везикулы с образованием эрозий
и мелких язв. Сыпь сохраняется обычно 3—4 дня (1—8 дней).
Своеобразный вариант энтеровирусной (вызванной вируса-
ми Коксаки А) экзантемы (HFMK — Hand-Fuss-Mund-Krank-
heit) — заболевание, характеризующееся поражением кистей,
стоп и полости рта. На пальцах кистей и стоп появляются ве-
зикулы (1—3 мм), окруженные гиперемией. Одновременно еди-
ничные афтозные элементы обнаруживаются на языке и сли-
зистой оболочке щек.
Миелит может вызываться энтеровирусами и по клиниче-
ским проявлениям напоминает паралитические формы полио-
миелита. Заболевание протекает легче и нередко с восстанов-
лением двигательных функций. Однако известны тяжелые фор-
мы инфекции с летальным исходом.
Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, трехдневная ли-
хорадка, Коксаки и ЕСНО-лихорадка). Заболевание харак-
теризуется коротким и легким течением, без признаков пора-
жения отдельных органов и систем. Лихорадочная реакция со-
храняется в течение 1—3 дней в сочетании с общими прояв-
лениями энтеровирусной инфекции.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит вызывается
энтеровирусом типа 70. Внезапно возникают боли в глазах,
144
светобоязнь, слезотечение. Сначала поражается один глаз, за-
тем процесс распространяется на другой. У больных появляет-
ся отек век, гиперемия конъюнктив и субконъюнктивальные
кровоизлияния, имеется скудное серозное или слизисто-гной-
ное отделяемое. Выздоровление наступает через 7—14 дней.
Энтеровирусная инфекция может быть в форме острой рес-
пираторной инфекции (с синдромом ринофарингита, ларин-
гита, у детей — с развитием крупа) или острой кишечной
инфекции — энтеровирусной диареи с синдромом острого
гастроэнтерита.
Известны клинические формы энтеровирусной инфекции,
которые определяются синдромами энцефалита, миокардита,
перикардита, у новорожденных — энцефаломиокардита.
Имеются указания на связь заболевания с вирусами Кокса-
ки и ECHO безжелтушных форм гепатита, лимфаденопатий,
мезаденита.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, серьезный —
при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный — при энце-
фаломиелитах новорожденных.
Диагностика. При некоторых клинических формах энтерови-
русной инфекции диагноз может быть установлен на основа-
нии типичных проявлений заболевания и с учетом данных об
епидемическом групповом характере заболевания. Диагности-
ка спорадических случаев инфекции трудна. Для лабораторно-
го подтверждения диагноза может быть использовано выделе-
ние вируса из фекалий, слизи зева и цереброспинальной жид-
кости, а также выявление специфических антигенов методами
прямой и непрямой иммунофлюоресценции.
Основное значение для диагностики имеют серологические
методы — РСК, реакция преципитации в геле, реакция ней-
трализации в парных сыворотках. Диагностическим является
нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.
Дифференциальная диагностика. Проводится с широким кру-
гом инфекционных и неинфекционных заболеваний в зависи-
мости от клинической формы энтеровирусной инфекции. Важно
отметить, что эпидемическая миалгия может требовать прове-
дения дифференциальной диагностики с острыми хирургичес-
кими заболеваниями.
Лечение. Больным проводят патогенетическую и симптома-
тическую терапию, соответствующую клинической форме. При
тяжелом течении инфекции используют интерферон, глюко-
кортикостероидные препараты.
Профилактика. Больных изолируют в течение 14 дней. В оча-
ге проводят комплекс мероприятий, направленных на предуп-
реждение воздушно-капельных и кишечных инфекций. Детям,
имевшим контакт с больными, вводят человеческий иммуно-
глобулин.
145
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусные гепатиты (Hepatites virosae) — группа вызывае-
мых облигатно гепатотропными вирусами антропонозных бо-
лезней с разнообразными механизмами заражения, характери-
зующихся преимущественным поражением печени с развити-
ем общетоксического синдрома, гепатоспленомегалии, нару-
шениями функции печени и нередко с желтухой. В данную
группу не включаются поражения печени факультативно гепа-
тотропными вирусами — Эпштейна—Барр (возбудитель инфек-
ционного мононуклеоза), цитомегаловирусом, вирусом желтой
лихорадки и др.
Исторические сведения. Предположение об инфекционной приро-
де желтух, известных со времен Гиппократа (V в. до н.э.), принадле-
жит выдающемуся русскому клиницисту С.П.Боткину, который в 1888 г.
сформулировал представление о гепатите («катаральной желтухе») как
об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с
циррозом и «острой желтой атрофией» печени. Клинико-эпидемио-
логические доказательства вирусной природы заболевания получены в
1937 г. в США Дж.Финдлеем и Ф.Маккаллюмом и в 40-х годах П.П.Сер-
гиевым и Е.М.Тареевым в России в процессе вакцинации от желтой и
флеботомной лихорадок соответственно. При этом стали различать эпи-
демический (инфекционный) и сывороточный типы гепатита.
В 1962—1964 гг. Б.Бламбергом был открыт «австралийский анти-
ген», связь которого с сывороточным гепатитом установлена А. Прин-
сом и др. в 1968 г. В 1970 г. Д.Дейн и соавт. обнаружили в сыворотке
крови и в ткани печени возбудитель сывороточного гепатита — ви-
рус В. В 1973 г. в США С.Фейнстоун открыл возбудитель инфекцион-
ного гепатита — вирус А. В 1975 г. в США была разработана вакцина
против гепатита В. В 1977 г. М.Ризетто и соавт. открыли дельта-анти-
ген — возбудитель вирусного гепатита D.
Сероэпидемиологические исследования 70-х годов установили факт
существования группы гепатотропных вирусов, не относящихся к
ранее известным возбудителям (гепатиты ни А ни В) и вызывающих
как посттрансфузионный гепатит, так и водные вспышки болезни. В
1989—1990 гг. эти возбудители были идентифицированы соответственно
как вирус С и вирус Е. Наряду с этим имеются случаи вирусных ге-
патитов, при которых известные вирусные маркеры не выявляются.
В настоящее время наиболее изучены вирусные гепатиты типов А,
В, С, D и Е.
Гепатит А
Син.: болезнь Боткина, эпидемический гепатит
Гепатит А (ГА, Hepatitis А) — острая энтеровирусная ин-
фекция с фекально-оральной передачей возбудителей, харак-
теризующаяся воспалительными и некробиотическими изме-
нениями в печеночной ткани и проявляющаяся синдромом ин-
токсикации, гепатоспленомегалией, клинико-лабораторными
признаками нарушения функции печени и иногда желтухой.
146
Этнология. Возбудитель — вирус гепатита А (ВГА, HAV) — энте-
ровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picomaviridae,
имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм). Геном вируса представ-
лен однонитчатой РНК.
ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплазме
гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном
и начальной фазе периода разгара болезни и крайне редко в более
поздние сроки.
ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре мо-
жет сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при
4 °C — несколько месяцев или лет. ВГА инактивируется при кипяче-
нии в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетово-
му облучению, относительно устойчив к хлору (хлорамин в концен-
трации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной
температуре через 15 мин).
Эпидемиология. ГА — антропонозная кишечная инфекция. Источ-
ником возбудителей являются больные, находящиеся в конце пери-
ода инкубации, продроме и в начальной фазе периода разгара болез-
ни, в фекалиях которых обнаруживают ВГА или его антигены. Наи-
большее эпидемиологическое значение имеют лица с инаппарантной
формой ГА, число которых может значительно превышать численность
больных манифестными формами болезни.
Ведущий механизм заражения ГА — фекально-оральный, реали-
зуемый водным, алиментарным и контактно-бытовым путями пере-
дачи возбудителя. Особое значение имеет водный путь передачи ВГА,
обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек заболева-
ния. Не исключается теоретически и парентеральный путь инфици-
рования, но это встречается крайне редко.
ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осен-
ний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее час-
то болеют дети в возрасте старше 1 года (особенно в 3—12 лет, нахо-
дящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до
1 года малочувствительны к заражению вследствие пассивного имму-
нитета. У большинства людей к 35—40 годам вырабатывается актив-
ный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке крови
антител к ВГА (IgG — анти-ВГА), которые имеют протективное
значение.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирусный ГА —
доброкачественная циклическая инфекция, протекающая со
сменой фаз и периодов болезни.
После заражения и первичной репликации вирус ГА из ки-
шечника проникает в кровь. Возникшая вирусемия обусловли-
вает развитие общетоксического синдрома в начальный пери-
од болезни и гематогенную (и лимфогенную) диссеминацию
возбудителя в печень. Интимные механизмы поражения виру-
сами гепатоцитов изучены не достаточно полно. Основное зна-
чение в повреждении гепатоцитов и развитии воспалительных
изменений в печеночной ткани при ГА придают прямому ци-
топатогенному действию вируса и иммунным механизмам. На-
рушение клеточного метаболизма, усиление процессов пере-
окисного окисления липидов с нарушением антиоксидантной
147
защиты сопровождается повышением проницаемости клеточ-
ных мембран гепатоцитов. Вследствие этого происходит пере-
распределение биологически активных веществ: выход из клетки
ферментов и ионов калия и, наоборот, приток в клетку из вне-
клеточной жидкости ионов натрия, кальция, что способству-
ет гипергидратации и снижению биологического потенциала
клетки.
Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространя-
ется и на внутриклеточные органеллы. Повышение проницае-
мости лизосомальных мембран и массивный выход активных
гидролаз приводят к аутолизу клеток, что в значительной мере
определяет развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов.
Воспалительные и некробиотические процессы развивают-
ся преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки
и в портальных трактах, приводят к возникновению цитоли-
тического, мезенхимально-воспалительного и холестатическо-
го клинико-биохимических синдромов. Ведущим синдромом при
гепатитах является цитолитический, лабораторными критери-
ями которого служат повышение активности АсАТ и в боль-
шей степени АлАТ, увеличение содержания железа в сыворотке
крови, а при массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллю-
лярной недостаточности — падение синтеза протромбина, дру-
гих факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина.
Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется повыше-
нием уровня а2-, Р- и g-глобул инов, иммуноглобулинов всех
классов, изменением коллоидных проб (снижением сулемово-
го титра и повышением тимолвероналовой пробы). При холе-
статическом синдроме в крови повышаются уровни связанно-
го билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активно-
сти щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НУК), гамма-
глютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия.
Структурно-функциональные изменения в печеночной ткани
при ГА носят обратимый характер.
В результате развития иммунного ответа наступают элими-
нация ВГА и выздоровление с формированием стойкого ви-
доспецифического иммунитета. ГА не свойственно развитие
прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе
вирусоносительства. Однако течение заболевания может быть
существенно модифицировано в случаях микст-инфекции с
другими гепатотропными вирусами (ВГВ, ВГС и др.).
Клиническая картина. ГА характеризуется полиморфизмом
клинических проявлений. Различают следующие формы болезни:
•	по «степени выраженности симптомов — субклиническая
(инаппарантная), стертая, безжелтушная, желтушная;
•	по течению — острая, затяжная;
•	по степени тяжести — легкая, средней тяжести, тяже-
лая.
148
При заражении ВГА часто развивается субклинический ин-
фекционный процесс (инаппарантная инфекция).
В манифестных случаях болезни выделяют следующие пери-
оды: инкубационный, продромальный (преджелтушный), раз-
гара болезни (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период ГА составляет в среднем 21—28
дней (1—7 нед).
Продромальный период ГА продолжается в среднем 5—7
дней (с 1—2-го до 14—21-го дня) и характеризуется общеток-
сическим синдромом, который может проявляться гриппопо-
добным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим
и смешанными вариантами. Наиболее часто развивается «ли-
хорадочно-диспепсический» (по Е.М.Тарееву) вариант, для
которого характерны острое начало болезни и повышение тем-
пературы тела до 38—40 °C в течение 1—3 дней, появление
легких катаральных изменений в носоглотке, головная боль,
снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дис-
комфорта в эпигастральной области. Спустя 2—4 дня моча
приобретает цвет пива или чая (уробилин- и холурия). В конце
продромального периода кал становится ахоличным, часто
жидкой консистенции.
„ В этот период наряду с признаками «респираторного забо-
левания» у больных обычно выявляется увеличение печени и
иногда селезенки, пальпация которых чувствительна. При био-
химическом исследовании, как правило, отмечается повыше-
ние активности АлАТ, может быть повышен показатель тимо-
ловой пробы, а при серологическом — определяются антитела
к ВГА (IgM-анти-ВГА).
Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед (с коле-
баниями от 1 нед до 1,5—2 мес). Наиболее полно картина бо-
лезни представлена при форме средней тяжести, протекающей
обычно с желтухой. Возникновение желтухи наблюдается пос-
ле снижения температуры тела до нормального и реже субфе-
бильного уровня, сопровождается уменьшением головной боли
и других общетоксических проявлений, улучшением самочув-
ствия больных, что может служить важным дифференциаль-
но-диагностическим признаком ГА. Как правило, в желтушном
периоде сохраняются диспепсические симптомы, а при тяже-
лой форме они могут усиливаться. Больные жалуются на сни-
жение аппетита, тошноту, редко на рвоту, ощущения тяжести
и распирания в эпигастральной области и правом подреберье.
Дискомфорт в области живота обычно усиливается после при-
ема пищи.
В развитии желтухи выделяют фазы нарастания, максималь-
ного развития и угасания. Раньше всего желтуха выявляется на
слизистой оболочке рта (уздечка языка и небо) и склерах, в
дальнейшем — на коже; при этом степень желтушности часто
соответствует тяжести болезни.
149
Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении —
общая слабость, вялость, утомляемость. При объективном ос-
мотре обращают на себя внимание тенденция к брадикардии
и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность язы-
ка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при
пальпации. В */3 случаев наблюдается увеличение селезенки.
В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахолия
кала. При лабораторных исследованиях выявляются характер-
ные признаки цитолитического мезенхимально-воспалительного
и разной степени холестатический синдром. В периферической
крови — лейкопения и относительный лимфоцитоз, замедлен-
ная СОЭ. В крови имеются антитела к ВГА (IgM-анти-ВГА и
IgA-анти-ВГА).
Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза на-
растания, и характеризуется постепенным ослаблением при-
знаков заболевания.
Исчезновение желтухи обычно указывает на развитие пери-
ода реконвалесценции ГА, продолжительность которого весь-
ма вариабельна (от 1—2 до 6 мес и более). В этот период у боль-
ных нормализуются аппетит, размеры печени и селезенки, уга-
сают астеновегетативные нарушения, постепенно нормализу-
ются функциональные печеночные тесты.
В определении формы тяжести заболевания наиболее суще-
ственное значение имеют наличие и выраженность синдрома
интоксикации. В качестве дополнительного критерия тяжести
используется такой показатель, как уровень гипербилирубине-
мии. В подавляющем большинстве случаев ГА протекает в лег-
кой и средней тяжести формах.
У 5—10 % больных наблюдается затяжная форма ГА про-
должительностью до нескольких месяцев, характеризующаяся
монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей и
проявляющаяся преимущественно гепатомегалией и гиперфер-
ме нтемией. Как правило, затяжные формы ГА заканчиваются
выздоровлением.
Осложнения. У ряда больных могут развиться различные
осложнения. В период угасания симптомов иногда наблюдается
обострение заболевания с ухудшением клинических и(или)
лабораторных показателей. Рецидивы ГА могут возникать в пе-
риод реконвалесценции спустя 1—6 мес после клинического
выздоровления и нормализации лабораторных тестов.
Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни тре-
буют пристального внимания и тщательного лабораторно-мор-
фологического обследования для исключения возможной
микст-инфекции (ВГВ, ВГС и др.) и в связи с этим хрониза-
ции заболевания.
Помимо указанных осложнений, у некоторых больных мо-
гут наблюдаться признаки поражения желчных путей (диски-
незии, воспалительные процессы), вторичные бактериальные
150
инфекции с поражением легких и других органов. Описаны слу-
чаи агранулоцитоза, панцитопении, тромбоцитопении, мио-
кардита, ухудшающих прогноз заболевания.
У некоторых больных ГА отмечаются остаточные явления в
виде гепатофиброза, постгепатитного астеновегетативного син-
дрома, поражения билиарной системы при неизмененных фун-
кциональных печеночных пробах. Возможна манифестация син-
дрома Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня сво-
бодного билирубина при нормальных остальных биохимичес-
ких показателях.
Прогноз. Обычно благоприятный. У 90 % больных наблюда-
ется полное выздоровление, у остальных — выздоровление с
остаточными явлениями. Летальность нри ГА не превышает
0,04 %.
Рратостикл. Диагноз ГА устанавливается с учетом комплекса
эпидемиологических (возникновение болезни через 7—50 дней
после контакта с больными ГА или пребывания в неблагоп-
риятном районе), клинических данных (циклическое течение
болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продро-
мального периода появлением кардинального признака — жел-
тухи) и результатов лабораторного обследования больных (схе-
ма 2). Одним из важных объективных признаков ГА является
гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном пери-
оде.
Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимичес-
ких показателей, отражающих важнейшие функции печени.
Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пиг-
ментного обмена является повышенный уровень уробилиноге-
на в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке
крови происходит преимущественно за счет связанной его
фракции. В клинической практике наибольшее значение при-
обрело определение активности АлАТ в крови, причем диаг-
ностическое значение имеет активность фермента, в 10 раз и
более превышающая нормальные показатели (0,3—0,6 нмоль/
Ч’л). Гиперферментемия может служить одним из основных
показателей при безжелтушной форме ГА. Широкое приме-
нение в практике имеет определение коллоидных проб — по-
вышение показателя тимоловой пробы и снижение сулемо-
вого титра.
Вирусологические исследования (иммунная электронная
микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и им-
муноферментный метод для выявления ВГА-Ag эффективны
лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продро-
мальный) и поэтому не имеют практического значения.
Достоверная верификация диагноза ГА достигается сероло-
гическими методами (РИА, ИФА и др.) с обнаружением в на-
растающем титре IgM-анти-ВГА в продроме и в разгаре бо-
лезни. IgG-анти-ВГА имеют анамнестическое значение (рис. 7).
151
Схем a 2. Ранняя (в продромальном периоде) диагностика ГА
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Интоксикационный синдром (лихорадка,
слабость, миалгии, артралгии и др.)
2.	Диспепсический синдром (анорексия, —> Кишечная
тошнота, рвота, дискомфорт и боли в инфекция?
эпигастрии и правом подреберье и др.)
3.	Гепатомегалия-------------------------- Генерализованная
кишечная инфек-
ция?
Решение вопроса о степени вовлечения в патологичес-
кий процесс гепатобилиарной системы. Дифференциаль-
ный диагноз с другими генерализованными кишечными
инфекциями
4. Холурия (иногда и ахолия кала)
Генерализованная кишеч-
ная инфекция с нарушени-
ем пигментного обмена
Гепатит?
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом водно-
го, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбуди-
теля на протяжении 1,5 мес до настоящего заболевания
2.	Молодой, как правило, возраст
3.	Микросимптомы болезни: признаки ваготонин, зуд кожи и др.
4.	Гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоци-
тоз, замедление СОЭ
Вирусный гепатит?
Решающие диагностические признаки:
1. Результаты биохимического исследования (маркеры синдромов ци-
толиза, мезенхимального воспаления, холестаза)
2. Результаты серологического обследования (обнаружение IgM-анти-
ВГА)
Вирусный геиатит А
Дифференциальная диагностика. В продромальном периоде ГА
дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энтеровирусной ин-
фекции, тифо-паратифозных заболеваний, некоторых острых
кишечных инфекций. В желтушный период необходима диффе-
ренциальная диагностика с желтушными формами инфекци-
152
Рис. 7. Специфические маркеры гепатита А (по В.М.Жданову и
соавт.).
онного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, жел-
тухами гемолитического, токсического и обтурационного ге-
йеза.
Лечение. ГА чаще всего завершается спонтанным выздоров-
лением, и в основном больные не нуждаются в активных ле-
чебных мероприятиях. Необходимо создать условия для норма-
лизации функциональной деятельности печени и самоизлече-
ния. Это достигается комплексом мероприятий, включающих
щадящий режим, рациональную диету и витаминотерапию.
Постельный режим назначают больным на период разгара
заболевания. Физическая нагрузка под контролем за клинико-
биохимическими показателями разрешается реконвалесцентам
спустя 3—6 мес после выписки из стационара.
Пища должна быть достаточно калорийной (соответствен-
но физиологической норме), содержать полноценные белки,
углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые
жиры — говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол
№ 5 (по Певзнеру). Показан частый (5—6 раз в сутки) прием
пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай,
соки, кисели) составляет 2—3 л в сутки. Рацион максимально
обогащается естественными витаминами за счет включения в
него фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения реко-
мендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из
стационара.
При синдроме интоксикации больным средней тяжести и
при тяжелой форме ГА назначают дезинтоксикационные сред-
ства — энтеральные (полифепан, энтеродез и др.) и паренте-
ральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).
153
Для стимулирующего воздействия на метаболические про-
цессы проводят сбалансированную витаминотерапию, включа-
ющую витамины группы В, С, жирорастворимые. С этой же
целью в период ранней реконвалесценции применяют мети-
лурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор). По
показаниям используют желчегонные препараты и спазмоли-
тические средства.
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-ла-
бораторному наблюдению в течение 3 мес (при остаточных яв-
лениях и более).
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических
мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней
от начала болезни. Лица, контактировавшие с больными, под-
лежат наблюдению и биохимическому обследованию на про-
тяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводит-
ся дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи боль-
ных подвергаются камерной дезинфекции.
Иммунопрофилактика ГА достигается применением донор-
ского иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в
виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и
взрослым по 1,5 мл).
Для вакцинопрофилактики ГА предложен ряд препаратов,
например инактивированная вакцина «Хаврикс 720» для де-
тей (0,5 мл) и «Хаврикс 1440» (1 мл) — для взрослых («Havrix
720», «Havrix 1440», Smith Claim Bichem), инактивированная
адсорбированная вакцина «Аваксим» (0,5 мл) («Avaxim», Pasteur
Merieux Connaught). Создаваемый этими вакцинами иммунитет
усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.
Гепатит В
Син.: сывороточный гепатит
Гепатит В (ГВ, Hepatitis В) — вирусная антропонозная ин-
фекция с перкутанным механизмом заражения; характеризу-
ется преимущественным поражением печени и протекает в раз-
личных клинико-патогенетических вариантах — от вирусоно-
сительства до прогрессирующих форм с развитием острой пе-
ченочной недостаточности, цирроза печени и гепатомы.
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — отно-
сится к нетаксономической группе Hepadnaviridae. Вирионы ВГВ («ча-
стицы Дейна») — сферические, диаметром 42 нм (до 45 нм), имеют
наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий
двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой
почти на */, и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу; с активностью
последней связывают различия в репликативности и инфекционнос-
ти различных («полных» и «пустых») штаммов вируса.
В структуре ВГВ выделяют ряд антигенных систем:
1)	поверхностный («австралийский», surface) антиген, HBsAg,
154
находящийся в составе липопротеидной оболочки ВГВ и представлен-
ный несколькими антигенными подтипами, из которых в нашей стра-
не распространены подтипы ayw и adw. Он. обнаруживается в виде
сферических или тубулярных частиц диаметром 22 нм в крови, гепа-
тоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидко-
сти, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне и моче боль-
ных за 1,5—2 мес до первичных проявлений заболевания, на протя-
жении всего продромального и первых 2—3 нед периода разгара. Пер-
систирование HBsAg в крови более 7—8 нед периода клинической ма-
нифестации ГВ указывает на вероятность хронизации процесса;
2)	сердцевидный (core), HBcAg, выявляется в составе нуклеокап-
сида вирионов, в ядрах и иногда в перинуклеарной зоне инфициро-
ванных гепатоцитов;
3)	HBeAg, связанный с HBcAg и представленный тремя подти-
пами, отражает активность ДНК-полимеразы ВГВ. Его обнаружение
в крови указывает на репликативную активность вируса, в связи с
чем HBeAg-позитивные лица наиболее опасны в качестве источника
инфекции. Персистирование HBeAg более 3—4 нед от начала болез-
ни может свидетельствовать о развитии хронической формы инфек-
ции;
4)	HBxAg, расположенный вблизи оболочки вириона; его роль в
генезе инфекции изучается. HBxAg и антитела к нему чаще и в более
высоком титре обнаруживаются у больных хроническим гепатитом В.
В поверхностных слоях оболочки ВГВ расположены рецепторы для
Человеческого полимеризированного альбумина, определяющие троп-
ность вируса к гепатоцитам человека, многие инфекционные и реп-
ликативные свойства возбудителя.
ВГВ отличается высокой устойчивостью к низким и высоким тем-
пературам, многим дезинфектантам. Так, температуру 20 “С он вы-
держивает в течение 10 лет и более. Вирус устойчив к длительному
(18 ч) воздействию кислой среды (pH 2,3), сохраняет антигенную
активность в течение 7 дней при воздействии 1,5 % раствора форма-
лина, 24 ч при воздействии 2 % раствора фенола и 5 ч — эфира и
хлороформа. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 мин,
при воздействии Р-пропиолактона.
В последние годы установлено наличие мутантных вирионов HBV,
имеющих большие размеры, чем «частицы Дейна», с отсутствием
HBeAg и не вызывающих перекрестного иммунитета к HBV, что может
иметь значение для диагностики и лечения больных.
Эпидемиология. Вирусный гепатит В — антропонозная инфекция с
перкутанным механизмом заражения.
Основным резервуаром и источником ВГВ являются лица с суб-
клинической формой инфекционного процесса, так называемые ви-
русоносители, общее число которых (по данным ВОЗ) превышает 350
млн человек. Частота «здорового носительства» HBsAg среди доноров
колеблется в значительных пределах: от 0,5—1 % в странах Северной
Европы и Америки до 20 % и более в тропических регионах Азии и
Африки.
В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов,
гомосексуалистов и проституток, ббльшая часть которых инфициро-
вана ВГВ. Источниками инфекции являются также больные острыми
и хроническими формами ГВ.
155
Ведущий механизм передачи ВГВ — перкутанный, который вслед-
ствие чрезвычайно малой инфицирующей дозы вируса (для зараже-
ния ВГВ достаточно 10'7 мл инфицированной крови) реализуется
преимущественно естественными путями — половым и вертикальным.
ГВ занимает ведущее место среди болезней, передаваемых половым
путем, в связи с чем он наиболее часто обнаруживается у гомосексу-
алистов, у людей с половыми перверсиями и большим числом поло-
вых партнеров, у проституток. Вертикальная, как правило, интрана-
тальная, передача ВГВ наиболее часто осуществляется в случаях вы-
явления у беременных HBeAg.
Наряду с естественными путями ВГВ распространяется искусст-
венными (артифициальными) путями — при гемотрансфузиях инфи-
цированной крови, в ходе операций, при стоматологических, гине-
кологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуля-
циях, разнообразных парентеральных процедурах, производимых не-
достаточно тщательно обеззараженными инструментами многоразо-
вого пользования (ятрогенная инфекция). В связи с этим континген-
тами высокого риска заражения ВГВ становятся реципиенты донорс-
кой крови и ее препаратов, в особенности больные гемофилией, ге-
матологическими заболеваниями; пациенты центров хронического
гемодиализа; лица, подвергающиеся многократным лечебно-диагно-
стическим и инструментальным процедурам с повреждением кожи и
слизистых оболочек, а также медицинский персонал, имеющий про-
фессиональный контакт с кровью больных (трансфузиологи, хирур-
ги, акушеры, стоматологи, лаборанты и т.д.). Высокий риск зараже-
ния артифициальным путем имеется у наркоманов и у лиц, подвер-
гающихся татуировкам и обрядовым процедурам.
Возникновение случаев ГВ в семейных и иных очагах инфекции
при исключении половых или парентеральных контактов с больны-
ми в данных очагах или за их пределами делает вероятным существо-
вание так называемого гемоконтактного пути заражения ВГВ и тре-
бует проведения в очагах соответствующих профилактических мероп-
риятий.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее часто заболева-
ния регистрируются среди детей 1-го года жизни, как правило, с
сопутствующей патологией или от ВГВ-инфицированных матерей,
среди людей зрелого и пожилого возраста, обычно при наличии у них
сопутствующих болезней. В последние годы наблюдается увеличение
заболеваемости среди молодых лиц в связи с расширением среди них
инъекционных методов введения наркотических средств. HBsAg чаще
обнаруживается у мужчин. Сезонных колебаний заболеваемости не
наблюдается.
У реконвалесцентов острого ГВ развивается стойкий, возможно,
пожизненный иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После проник-
новения ВГВ через кожу или слизистые оболочки и его пер-
вичной репликации, локализация которой достоверно не ус-
тановлена, происходят гематогенная диссеминация возбудите-
ля, его внедрение в гепатоциты. Эта фаза соответствует инку-
бационному периоду болезни.
Последующая репликация вируса в гепатоцитах обусловли-
вает вторичную вирусемию, индуцирует возникновение струк-
156
турно-функциональных нарушений печени, проявляющихся
различными клинико-патогенетическими вариантами болезни,
генез которых изучается.
Большинством исследователей установлено, что ВГВ не дает
прямого цитопатического эффекта, хотя это свойство допус-
кается для некоторых («полных», с высокой активностью ДНК-
полимеразы) штаммов вируса.
Согласно наиболее распространенной вирусоиммуногенети-
ческой концепции ГВ [Дадли Ф.Дж., 1972; Блюгер А.Ф. и др.,
1978, и др.], повреждение печеночной ткани обусловлено ха-
рактером и силой иммунного ответа на вирусные антигены и
клеточные аутоантигены, степенью вирулентности штамма ВГВ
и инфицирующей дозой возбудителя. Вариабельность указан-
ных факторов определяет чрезвычайное разнообразие спектра
клинико-патогенетических вариантов болезни.
Адекватный иммунный ответ на экспрессию вирусных ан-
тигенов на цитоплазматических мембранах гепатоцитов сопро-
вождается специфической сенсибилизацией Т-лимфоцитов,
формированием клона киллерных клеток, синтезом антигено-
специфических иммуноглобулинов, образованием иммунных
комплексов, повышением макрофагальной активности и дру-
гими эффектами, обеспечивающими в конечном итоге элими-
нацию возбудителя и развитие стойкого иммунитета. При этом
наблюдается циклическое течение заболевания с различной
степенью выраженности цитолитического, мезенхимально-вос-
палительного и холестатического синдрома, маркеры которых
аналогичны таковым при ГА.
Генетически обусловленное или приобретенное нарушение
иммунного гомеостаза организма человека и особенности ан-
тигенной структуры фенотипов ВГВ способствуют возникнове-
нию ациклических вариантов патологического процесса в виде
хронического вирусоносительства, быстро (например, при
фульминантном гепатите) или медленно (при хронических
формах болезни) прогрессирующих заболеваний с развитием
печеночной недостаточности, цирроза печени, гепатомы. Пос-
леднее нередко наблюдается при интеграции вирусной ДНК в
геном гепатоцита (в случаях интегративного типа вирусоноси-
тельства) и воздействии неблагоприятных экологических или
токсических (например, алкоголь) факторов.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большая роль отводится
аутоиммунным реакциям лимфоцитов, сенсибилизированных
к липопротеиду печеночных мембран, митохондриальным и
иным аутоантигенам, а также суперинфицированию другими
гепатотропными вирусами (ВГА, ВГД, ВГС и др.) или иными
фенотипами ВГВ.
Морфологические изменения в печени при ГВ характеризу-
ются более выраженными, чем при ГА, некробиотическими
процессами, локализованными преимущественно в центроло-
157
булярной и перипортальной зонах печеночной дольки. Наблю-
дается гидропическая («баллонная») дистрофия гепатоцитов,
фокальные, ступенчатые, а при тяжелом течении болезни —
субмассивные и массивные некрозы. Характерны активация и
пролиферация звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера),
перемещающихся к зонам некроза, где вместе с лимфоцита-
ми, плазмоцитами, гистиоцитами и фибробластами они обра-
зуют мононуклеарно-гистиоцитарные инфильтраты.
Холестатические формы ГВ характеризуются вовлечением в
патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с
образованием в них «желчных тромбов», накоплением били-
рубина в гепатоцитах. При молниеносном гепатите преоблада-
ют распространенные «мостовидные» и мультилобулярные не-
крозы.
Хроническому ГВ с минимальной (0) степенью активности
свойственно преимущественно портальное воспаление без при-
знаков фиброза, а активному (I—IV) — распространение вос-
палительного инфильтрата внутрь дольки за пределы терми-
нальной пластинки гепатоцитов, флебиты центральных вен и
капилляризация синусоидов, развитие слабовыраженного пе-
рипортального фиброза (I стадия ХГ), умеренного фиброза с
перипортальными септами (II стадия ХГ), выраженного фиб-
роза с портоцентральными септами (III стадия ХГ) и цирроза
печени (IV стадия ХГ) — по классификации международной
группы экспертов по изучению болезней печени, 1994, Лос-
Анджелес, США.
Клиническая картина. В зависимости от характера течения,
выраженности проявлений болезни, фазы вирусной инфекции,
глубины морфофункциональных нарушений, осложнений и
исходов заболевания различают несколько клинико-морфоло-
гических вариантов и форм ГВ.
I.	По цикличности течения
А — циклические (самолимитирующиеся), острые формы
острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитичес-
кого компонента
острый вирусный ГВ с преобладанием холестатичес-
кого синдрома
затяжная форма вирусного ГВ
холестатический вирусный ГВ
Б — ациклические формы
1)	молниеносный (фульминантный) ГВ;
2)	хронический гепатит В:
—	с минимальной активностью (так называемое
хроническое вирусоносительство и хроничес-
кий персистирующий ГВ);
—	со слабо выраженной активностью;
158
—	с умеренно выраженной активностью;
—	с высокой активностью процесса фазы вирус-
ной инфекции (репликативная, интегратив-
ная)
Ведущие синдромы: цитолитический, холестатический
II.	По степени выраженности симптомов (субклиническая,
стертая, безжултушная, желтушная)
III.	По степени тяжести заболевания (легкая, средней тя-
жести, тяжелая)
IV.	По осложнениям:
специфические осложнения (острая печеночная недоста-
точность, геморрагический синдром, портальная гипер-
тензия, отечно-асцитический синдром, обострения и
рецидивы ГВ);
неспецифические осложнения — суперинфекция (вирус-
ная, бактериальная);
активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериаль-
но-грибковая ассоциация); обострение сопутствующих
заболеваний.
V.	По исходам: выздоровление (полное, с остаточными яв-
лениями); смерть (причина — острая печеночная недо-
* статочность, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак).
Острая (циклическая) форма. Наиболее частая сре-
ди манифестных форм болезни. В ее течении выделяют четыре
периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный),
разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Продолжительность инкубационного периода при ГВ колеб-
лется от 50 до 180 дней и составляет в среднем 2—4 мес.
Продромальный период длится в среднем 4—10 дней, иногда
укорачивается или удлиняется до 1 мес. Для него характерны
астеновегетативный, диспепсический, артралгический и сме-
шанные синдромы. В последние дни этого периода увеличива-
ются размеры печени и часто селезенки, появляются первые
признаки нарушения пигментного обмена в виде холурии,
обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. У некоторых боль-
ных отмечаются уртикарный дерматит, васкулит, у детей опи-
сан папулезный акродерматит.
При лабораторном обследовании больных в моче обнаружи-
ваются уробилиноген, а иногда и билирубиновые тела. В крови
повышается активность АлАТ, выявляется HBsAg.
Продолжительность периода разгара, протекающего часто в
желтушной форме, составляет 2—6 нед с колебаниями от не-
скольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении
болезни. Клинические проявления безжелтушной формы совпа-
дают с таковыми в продромальном периоде. В желтушном пе-
риоде различают фазы нарастания, максимального развития и
угасания симптомов.
159
Желтушность, как и при ГА, вначале выявляется на слизи-
стых оболочках полости рта (небо, уздечка языка) и склерах,
а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конеч-
ности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени
тяжести болезни, при тяжелых формах она может приобретать
«шафранный» оттенок.
В этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симп-
томы интоксикации в виде слабости, раздражительности, на-
рушения глубины сна и его продолжительности, снижения
аппетита, тошноты и рвоты. Беспокоят чувства тяжести или
распирания в эпигастральной области и в правом подреберье,
особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы
печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли,
возникновение которых связано с поражением желчных путей,
перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или раз-
вивающейся гепатодистрофией.
У */3 больных отмечается зуд, интенсивность которого не
всегда коррелирует с интенсивностью гипербилирубинемии.
Язык длительное время обложен серым или желтоватым нале-
том, суховат. При пальпации живота отмечается чувствитель-
ность или болезненность в области печени и селезенки.
У большинства больных развивается гепатомегалия, степень
которой обычно соответствует тяжести болезни и выраженно-
сти холестаза. Поверхность печени гладкая, консистенция плот-
ноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля
печени.
Уменьшение размеров печени при одновременном нараста-
нии желтухи и интоксикации может указывать на развитие
острой печеночной недостаточности и является прогностичес-
ки неблагоприятным симптомом. Плотная консистенция пече-
ни, сохраняющаяся после угасания основных симптомов бо-
лезни, может свидетельствовать о хроническом течении забо-
левания.
Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтуш-
ного периода у 25—30 % больных.
В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклон-
ность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, сис-
толический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим
эффектом желчных кислот.
Поражение нервной системы характеризуется головной бо-
лью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам,
раздражительностью или эйфорией.
Период угасания желтухи сопровождается уменьшением
проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного
синдрома.
В период реконвалесценции, продолжающийся 2—12 мес,
иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но
довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения
160
функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные
расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье.
Степень выраженности клинико-функциональных наруше-
ний обычно соответствует форме тяжести болезни.
Стертые и безжелтушные формы ГВ обычно выявляются в
ходе эпидемиологического и лабораторного обследования.
При легкой форме ГВ явления интоксикации непродолжи-
тельны и минимальны, желтуха кратковременна (1—2 нед) и
мало выражена (билирубинемия до 85—100 мкмоль/л), актив-
ность АлАТ умеренно повышена, диспротеинемия незначи-
тельна.
Для формы средней тяжести характерны умеренная выра-
женность признаков интоксикации, яркая и более продолжи-
тельная желтуха (билирубинемия до 200—250 мкмоль/л), иногда
геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъек-
ций, более значительное отклонение других функциональных
проб печени, но зависимость активности АлАТ от тяжести
болезни выявляется непостоянно.
Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженны-
ми симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии
и вялости больных, отсутствия аппетита или полного отвра-
щения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмеча-
ется постоянная тошнота и повторная рвота, наблюдается
инсомния, иногда эйфория. Часто при тяжелой форме ВГ раз-
вивается геморрагический синдром в виде носового кровоте-
чения, петехий на коже и геморрагий в местах инъекций,
может наблюдаться желудочно-кишечное кровотечение, у жен-
щин — метроррагии.
Функциональные пробы печени значительно изменены (вы-
сокая степень билирубинемия, диспротеинемии и ферменте-
мии), нередко снижается уровень факторов свертывания крови.
Осложнения острого Г В: острая печеночная недоста-
точность (ОПН в 0,8—1 % случаев), массивный геморрагичес-
кий синдром, обострения и рецидивы болезни (в 1—1,5 %
случаев), поражение желчных путей, вторичная бактериальная
инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.).
Острая печеночная недостаточность, возникающая при тя-
желом диффузном поражении печени с преобладанием альте-
ративных процессов, характеризуется накоплением в крови
токсичных субстанций, обусловливающих развитие психонев-
рологической симптоматики (острая печеночная энцефалопа-
тия — ОПЭ), и развитием массивного геморрагического син-
дрома. Обычно наблюдаются усиление желтухи, «печеночный»
запах изо рта, нередко — сокращение размеров печени, арте-
риальная гипотензия, иногда гипертермия, тахикардия, выра-
женная кровоточивость.
В зависимости от степени выраженности неврологических
расстройств выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии:
161
прекома I; прекома II (развивающаяся кома); неглубокая кома;
глубокая кома (клиническая децеребрация).
Стадии прекомы I свойственны нарушения сна (сонливость
днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, часто
устрашающими сновидениями), эмоциональная неустойчи-
вость, головокружения, чувство «провала» (тягостное ощуще-
ние падения «в бездонную пропасть» при закрывании глаз),
повторная рвота, замедленное мышление, нарушение ориен-
тации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков
пальцев, нарушение координации.
В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, пси-
хомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью,
адинамией; усиливается тремор рук, языка и век.
Неглубокая кома характеризуется бессознательным состоя-
нием с сохранением реакции на сильные раздражители, появ-
лением патологических рефлексов, непроизвольными мочеис-
пусканием и дефекацией.
При глубокой коме отмечается арефлексия, утрачивается
реакция на любые раздражители.
Электроэнцефалографическое исследование в стадии преко-
мы I выявляет нарушение пространственного расположения,
дезорганизацию и нерегулярность альфа-ритма; в стадии пре-
комы II — эпизодические вспышки тета-волн; в стадии неглу-
бокой комы альфа-ритм не определяется, регистрируются мед-
ленные дельта- и тета-волны. При наступлении глубокой комы
определяются дельта-волны, сменяющиеся изоэлектрической
линией («клиническая децеребрация»).
При развитии ОПН выявляются нейтрофильный лейкоци-
тоз, тромбоцитопения, резкое снижение уровня факторов свер-
тывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин и
др.) и ингибиторов протеаз (с^-антитрипсин). Степень изме-
нения этих показателей, в частности прогрессирующая гипер-
билирубинемия с высоким содержанием свободного би-
лирубина при резком падении активности АлАТ (билирубино-
аминотрансферазная диссоциация), снижение протромбинового
индекса (ниже 50 %), нарастающая диспротеинемия, имеют
важное прогностическое значение. HBsAg в крови часто не
обнаруживают.
Печеночная кома нередко является клиническим признаком
молниеносного, фульминантного ГВ, который ха-
рактеризуется бурным развитием ОПЭ, геморрагического син-
дрома с летальным исходом в первые 2—4 нед болезни у 90 %
и чаще. Заболевание нередко отмечается у пациентов молодо-
го возраста, в особенности у женщин. В крови таких больных
наряду с HBsAg часто встречается и анти-HBs, что может сви-
детельствовать о чрезмерном иммунном ответе (гипериммун-
ный вариант гепатита В); нередко выявляются и маркеры дру-
гих гепатотропных вирусов (ВГД, ВГС, ВГА и др.).
162
Холестатическая форма ГВ наблюдается у 5—15 %
больных, преимущественно у лиц старшего возраста, и харак-
теризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного
холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Кли-
нически эта форма проявляется интенсивной и продолжитель-
ной желтухой, нередко приобретающей застойный, зеленова-
тый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и хо-
лурией, значительным увеличением печени; при этом у части
больных увеличен желчный пузырь (как при симптоме Курву-
азье). Общетоксический синдром, как правило, выражен уме-
ренно, не соответствует степени гипербилирубинемии. Разви-
тию этой формы может способствовать прием алкоголя, осо-
бенно в продромальном периоде, некоторых лекарственных
средств (противотуберкулезные препараты, «большие транкви-
лизаторы», тетрациклиновые производные, гестагены и т.д.),
сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный
диабет и др.).
В ряде случаев (15—20 %) ГВ приобретает затяжное течение.
Несмотря на длительную желтушную фазу болезни (в течение
нескольких месяцев), по клинико-лабораторным и морфоло-
гическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от
типичной острой, циклической формы болезни (морфологи-
чески нередко выявляется «лобулярный гепатит»).
У беременных ГВ нередко протекает более тяжело, особенно
во второй половине беременности, осложняясь ОПН или нару-
шением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.).
Тяжелое течение ГВ часто наблюдается у детей раннего возраста.
Пр огноз циклических форм Г В в большинстве слу-
чаев благоприятный. У 80—95 % больных наблюдается выздо-
ровление, которое часто сопровождается остаточными явлени-
ями в виде гепатофиброза, дискинезии или воспаления жел-
чевыводящих путей, постгепатитного астеновегетативного син-
дрома. У некоторых больных, обычно у молодых мужчин, от-
мечается манифестация синдрома Жильбера. Клиническое выз-
доровление значительно опережает «морфологическое выздо-
ровление», поэтому реконвалесценты ГВ подлежат диспансер-
ному наблюдению в течение 12 мес, а при наличии клинико-
лабораторных нарушений — дольше. У 10—15 % больных-воз-
можно развитие хронических форм болезни.
Летальные исходы острого вирусного ГВ наблюдаются ред-
ко (около 1 %), развиваются вследствие ОПН, массивных кро-
вотечений, иногда при ассоциированной инфекции.
Подострый ГВ. Изучен недостаточно полно, характери-
зуется длительным преджелтушным периодом смешанного
типа, волнообразно-прогрессирующим течением болезни без
заметных ремиссий, развитием отечно-асцитического, гемор-
рагического синдромов, выраженной диспротеинемией и ма-
лой эффективностью базисной терапии.
163
Прогноз подострого ГВ неблагоприятный. Исходом
этой формы часто является смерть больных в течение 8—12 мес
от начала болезни.
Хронический гепатит В (ХГВ) развивается у 10—
15 % больных.
Выделение клинической формы болезни основывается на
анализе клинико-лабораторных и морфологических данных и
результатов определения маркеров ВГВ.
ХГВ с минимальной или слабо выраженной активностью от-
ражает, как правило, интегративную фазу вирусной инфек-
ции; обычно наблюдается у мужчин и протекает бессимптом-
но или со скудной симптоматикой в виде астенодиспепсичес-
кого синдрома, преходящей холурии, умеренно выраженной
гепатомегалии, незначительно нарушенными функциональны-
ми печеночными пробами.
Структурные изменения минимальны, ограничиваются пор-
тальной и/или перипортальной инфильтрацией и обычно без
признаков фиброза. В крови больных обнаруживается HBsAg и
часто анти-НВс (суммарные). Вирусная ДНК в ПЦР не опре-
деляется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
ХГВ с умеренно выраженной активностью развивается на
фоне репликативной фазы вирусной инфекции и чаще наблю-
дается у мужчин. Заболевание характеризуется волнообразным
течением с развитием продолжительных ремиссий, в течение
которых работоспособность пациентов может оставаться удов-
летворительной. В период обострений, нередко спровоцирован-
ных приемом алкоголя или других токсических веществ, в том
числе гепатотоксичных медикаментов, физической нагрузкой,
инсоляцией, интеркуррентными заболеваниями и суперинфек-
цией, отмечаются симптомы интоксикации по астенодиспеп-
сическому типу, субфебрилитет, признаки холестаза, увеличе-
ние размеров печени и селезенки, геморрагические высыпа-
ния, преходящий отечно-асцитический синдром.
При биохимических исследованиях выявляются стойкие
нарушения всех функциональных печеночных проб с преобла-
данием маркеров мезенхимального воспаления, степень выра-
женности которых увеличивается в период обострения болез-
ни. В крови обнаруживаются HBsAg (обычно более 100 нг/мл),
нередко HBeAg или анти-НВе, IgM-анти-НВс, обычно выяв-
ляется ДНК ВГВ.
В последующем более выраженными и постоянными стано-
вятся признаки портальной гипертензии и печеночной недо-
статочности, свидетельствующие о прогрессировании портопор-
тального и портоцентрального фиброза, что подтверждается
результатами морфологического исследования биоптатов печени.
Прогноз у большинства бальных неблагоприятный.
ХГВ с выраженной активностью протекает на фоне высо-
кой репликативности ВГВ и аутоиммунных процессов. Заболе-
164
Гэпатомегалия
Пальмарная
эритема
Атрофия яичек,
варикоцеле
Отеки
Энцефалопатия
Спленомегалия
Асцит
„Сосудистые
звездочки”
Гинекомастия
Атрофия кожи
Геморрагии
Рис. 8. Хронический активный вирусный гепатит, цирротическая ста-
дия; основные проявления (схема).
вание чаще наблюдается у женщин, характеризуется неуклон-
ным прогрессированием с незначительными ремиссиями, про-
является рецидивирующей желтухой, астенизацией, периоди-
ческой лихорадкой, стойкой гепатоспленомегалией с призна-
ками гиперспленизма и «внепеченочными знаками» («печеноч-
ные ладони», «сосудистые звездочки» и др.), отечно-асцити-
ческим и геморрагическим синдромами. Характерны полиор-
ганные поражения в виде васкулитов, гломерулонефрита, крио-
глобулинемии, цитопении, эндокринопатии. В течение 2—5 лет
могут развиться признаки цирроза печени с декомпенсирован-
ной портальной гипертензией (рис. 8).
Прогноз этой формы неблагоприятный. Печеночная недоста-
точность, желудочно-кишечные кровотечения, флегмона ки-
шечника и другие гнойно-септические осложнения, разви-
тие гепатоцеллюлярного рака могут стать причиной смерти
больных.
Лабораторные данные характеризуются стойким умеренным
повышением активности АлАТ и АсАТ, гипоальбуминемией с
165
гипергаммаглобулинемией, гипокоагуляцией, панцитопенией
и повышением СОЭ. HBsAg часто не обнаруживается. Выявля-
ются вирусная ДНК и нередко анти-НВс и анти-HBs, антите-
ла к печеночному липопротеину, гладкой мускулатуре, мито-
хондриальным и другим аутоантигенам. У ряда больных опре-
деляются маркеры ВГД и других гепатотропных вирусов.
Диагностика. В распознавании ГВ важное значение имеют
данные эпидемиологического анамнеза (принадлежность боль-
ного к группе риска, наличие в анамнезе парентеральных ма-
нипуляций, контакт с больным ГВ и др.) и результаты кли-
нического обследования (стадийное течение болезни, гепато-
мегалия и часто спленомегалия, желтуха, проявления синдро-
ма интоксикации и т.д.).
Лабораторная диагностика ГВ основывается на выявлении
биохимических маркеров цитолиза, мезенхимального воспале-
ния, холестаза и обнаружении маркеров ВГВ (схема 3).
С помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА),
встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунного
(РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА) определяют в
крови HBsAg, анти-HBs, HBeAg и анти-НВе, авти-НВс, HBxAg
и анти-НВх; с помощью метода иммунофлюоресценции оп-
ределяют наличие и локализацию антигенов и ДНК вируса в
гепатоцитах (рис 9).
Для острой, циклической формы ГВ характерно обнаруже-
ние в начальной стадии болезни в сыворотке крови больных
HBsAg, HBeAg и IgM-анти-НВс, в поздней стадии — IgG-анти-
НВс, анти-НВе, анти-НВх, а в период поздней реконвалес-
ценции — анти-HBs. Концентрация вирусных антигенов в крови
часто коррелирует с тяжестью болезни, в связи с чем количе-
ственные методы анализа могут быть использованы с прогно-
стической целью.
Существенное значение для верификации ГВ имеет выявле-
ние вирусной ДНК методами молекулярной гибридизации или
полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющее устано-
вить диагноз ГВ у HBsAg-негативных пациентов и установить
штаммовые отличия возбудителей.
В случаях хронического ГВ часто выявляются длительное
персистирование HBsAg, HBeAg, сохранение анти-НВс и не-
редко анти-НВе при отсутствии анти-HBs. У многих HBs-не-
гативных больных ХАГВ удается обнаружить ДНК вируса В, а
также оценить эффективность противовирусной терапии.
В разграничении форм и вариантов болезни и дифференци-
альной диагностике ГВ с другими заболеваниями печени боль-
шое значение имеют пункционная биопсия печени с гистохи-
мическим и цитофотометрическим исследованием биоптатов,
лапароскопия, ультразвуковое и радиоизотопное исследования.
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде ГВ диф-
ференцируют от различных гастроэнтерологических заболева-
166
Схем a 3. Ранняя (в продромальном периоде) диагностика ГВ
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Интоксикационный синдром (слабость,
артралгии, иногда экзантема, повышение
температуры тела)
2.	Диспепсический синдром (анорексия,
тошнота, рвота, дискомфорт в эпигаст-
рии и др.)
3.	Гепатоспленомегалия----------------
Решение вопроса о степени вовле-
чения в процесс гепатобилиарной
системы. Дифференциальный диаг-
ноз с другими генерализованными
инфекциями
Инфекция с пораже-
нием пищеваритель-
ной системы?
Г енерализованная
инфекция с пораже-
нием пищеваритель-
ной системы?
,	Генерализованная
4.	Холурия, часто ахолия кала-------------► инфекция с нару-
„	,	шением пигментно-
Вспомогательные диагностические признаки:	го обмена гепатит?
1.	Эпидемиологический анамнез, детализи-
рованный с учетом парентерального, по-
лового, перинатального путей заражения
на протяжении 2—6 мес до настоящего
заболевания
2.	Наличие, как правило, сопутствующей патологии, требующей про-
ведения лечебно-диагностических манипуляций
3.	Микросимптомы болезни: признаки ваготонин, зуд кожи и др.
4.	Изменения гемограммы: лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение
СОЭ
1 ~
Вирусный гепатит В?
Решающие диагностические признаки:
1. Биохимические маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального
воспаления, холестаза
2. Маркеры ВГВ-инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-HBdgM
Вирусный гепатит В
ний, ревматического и иных полиартритов, аллергозов; в жел-
тушном периоде возникает необходимость дифференцировать
болезнь от лептоспироза, иерсиниоза, псевдотуберкулеза, сеп-
сиса, токсического поражения печени и обтурационных жел-
тух, в особенности в случаях холестатического варианта ГВ.
167
Рис. 9. Специфические маркеры гепатита В (по В.М.Жданову
и соавт.).
Дифференциальная диагностика ГВ с алкогольными и ме-
дикаментозными поражениями печени сложна. Острые алко-
гольные гепатиты характеризуются развитием клинических
проявлений спустя 1—3 дня после злоупотребления алкоголем:
желтухи, кожного зуда, лихорадки, болей в эпигастральной
области, тошноты и рвоты. Алкогольным гепатитам свойствен-
ны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, билируби-
ново-аминотрансферазная диссоциация, повышение уровня
холестерина и Р-липопротеидов в сыворотке крови. При мор-
фологическом исследовании в печеночной ткани выявляют
нейтрофильную инфильтрацию, алкогольный гиалин в цент-
ролобулярной зоне печеночной дольки, перивентрикуляр-
ный фиброз, стеатоз.
Распознавание токсических гепатитов основывается на на-
личии контакта с ядом или лекарственными препаратами
(ПАСК, ГИНК, этионамид и другие противотуберкулезные
средства, «большие транквилизаторы», анаболические гормо-
ны, тетрациклин и др.). Для указанных поражений печени ти-
пично преобладание холестаза над цитолизом. Особенно тяже-
лые токсические поражения печени вплоть до развития ОПН
возникают при повторном проведении фторотанового (галота-
нового) наркоза.
Обтурационные желтухи отличаются от ГВ отсутствием ха-
рактерной для последнего стадийностью болезни, преоблада-
нием клинико-биохимических признаков холестатического
синдрома над цитолитическим.
Лечение. Основой лечения ГВ, как и гепатитов другой эти-
ологии, являются щадящий диетический режим (стол № 5 по
168
Певзнеру), ограничение двигательной активности, что может
быть вполне достаточным при легких формах болезни. При
формах средней тяжести дополнительно проводят дезинтокси-
кационную терапию с применением энтеросорбентов и инфу-
зионных препаратов (раствор Рингера, изотонические раство-
ры глюкозы, альбумин и др.). Для коррекции метаболизма и
энергетики гепатоцитов используют витамины группы В, ас-
корбиновую кислоту, кокарбоксилазу, эссенциальные фосфо-
липиды, калия оротат, метилурацил, токоферол.
Наибольшее внимание требуется при лечении тяжелых форм
болезни. В таких случаях больным наряду с базисной терапией
назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон по
40—80 мг в сутки) с постепенной отменой препарата, инги-
биторы протеиназ (контрикал и т.п.), антиоксиданты, диуре-
тики, антибиотики широкого спектра действия для предупреж-
дения бактериальной инфекции.
С появлением признаков ОПН лечение проводят в услови-
ях отделения реанимации и интенсивной терапии. Больным
назначают большие дозы глюкокортикоидов (преднизолон до
270—420 мг в сутки), ингибиторов протеолиза, массивную
инфузионную и диуретическую терапию, антибактериальные
препараты (метронидазол, канамицин и др.). Эффективно ис-
пользование плазмафереза, гемосорбции, в том числе через
гетероселезенку и печень, лимфосорбции, гипербарической
оксигенации.
В терапии хронических форм ГВ широко применяют имму-
ноактивные препараты, выбор которых определяется клинико-
патогенетическим вариантом и периодом заболевания. Для ле-
чения прогрессирующих форм ГВ обычно применяют иммуно-
супрессоры (преднизолон, азатиоприн, хингамин, или дела-
гил и др.).
У пациентов с репликативной фазой ВГВ-инфекции полу-
чен положительный эффект от применения препаратов интер-
ферона («Интрон А», «Роферон», «Реаферон» и др.), интер-
лейкина-2 и противовирусных химиопрепаратов (рибавирин,
ламивудин и др.).
Профилактика. Для предупреждения ятрогенного распрост-
ранения ГВ проводят комплекс противоэпидемических мероп-
риятий, направленных на максимально раннее выявление бо-
лезни, контроль за использованием донорской крови и ее пре-
паратов, одноразовых инструментов для парентеральных мани-
пуляций и тщательной стерилизацией препаратов и приборов
многократного использования; применение перчаток при про-
ведении любых парентеральных манипуляций, в том числе
стоматологических, а также при работе с образцами крови.
Контроль естественной передачи ВГВ недостаточно эффек-
тивен.
Разработаны методы активной и пассивной профилактики
169
ГВ. Для активной иммунизации, в первую очередь континген-
тов высокого риска заражения (дети от ВГВ-инфицированных
матерей, больные гемофилией, пациенты центров хроничес-
кого гемодиализа, медперсонал, часто контактирующий с кро-
вью пациентов, и др.), применяют различные типы вакцин
(например, «Heptavax В», «Hevac В» и др.), которые вводят
внутрикожно по 2 мкг или внутримышечно по 10—20 мкг с
повторным введением через 30 и 180 дней. Протекгивный им-
мунитет сохраняется в течение 5—6 лет. С использованием до-
стижений генной инженерии разрабатываются более иммуно-
генные типы вакцин.
Для пассивной иммунизации применяют донорский гиперим-
мунный иммуноглобулин против ГВ по 0,06 мл/кг, оказываю-
щий защитный эффект при использовании не позднее 48 ч
после вероятного заражения.
Гепатит С
Син.: посттрансфузионный гепатит
Гепатит С (ГС, Hepatitis С) — антропонозное вирусное за-
болевание с перкутанным механизмом заражения, наиболее
часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с
преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к
хронизации процесса.
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита С (ВГС) имеет сходство
с флавовирусами, содержит РНК. Размеры вириона около 80 нм. Ге-
ном вируса ГС кодирует образование трех структурных белков — двух
поверхностных (Е и М) и одного нуклеокапсидного белка (С, или
core), а также 4 неструктурных протеина (NS1, NS2A и NS2B, NS3,
NS4A и NS4B, NS5).
Созданные диагностические тест-системы основаны на выделении
неструктурного белка вируса, а также получении с помощью генно-
инженерных методов рекомбинантных полипептидов, соответствую-
щих внутреннему структурному белку генома вируса. До настоящего
времени способов культивирования ВГС не найдено.
Эпвдемиология. Резервуар и источник вирусов — больной различ-
ными формами ГС и носитель ВГС, у которых возбудитель обнару-
живают в крови и других биологических жидкостях (сперма и др.).
Механизм заражения — перкутанный, обычно реализуемый при пе-
реливании цельной крови, ее компонентов, а также препаратов плаз-
мы. Наиболее опасными в плане передачи инфекции, как и при ГВ,
являются плазмодериваты, не подвергающиеся термической обработке:
фибриноген, антигемофильный фактор и другие концентрированные
факторы свертывания. В странах, внедривших высокочувствительные
методы контроля донорской крови на ВГВ, примерно 90 % всех слу-
чаев поспрансфузионного гепатита связывают с ВГС. Среди доноров
анти-ВГС обнаруживают в 0,2—5 % случаев. Преимущественно пост-
трансфузионное развитие ГС обусловлено сравнительно большей, чем
при ГВ, инфицирующей дозой возбудителя.
Заражение часто происходит инфицированными шприцами, осо-
170
бенно у наркоманов. Доказан половой путь передачи инфекции, но
его реализация наблюдается реже, чем при ГВ. Возможен вертикаль-
ный путь инфицирования ГС (от матери новорожденному).
Контингентами высокого риска заражения ГС являются реципи-
енты крови, наркоманы, пациенты хронического гемодиализа, реже
медперсонал, контактирующий с кровью и ее препаратами, гомосек-
суальные партнеры. У лиц, вводящих наркотические вещества внут-
ривенно, инфицированность ВГС достигает 80 %.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недо-
статочно. Отмечена тенденция к частому развитию хроничес-
ких форм болезни. ВГС обладает чрезвычайно высокими хро-
ниогенными свойствами и способен длительно персистировать
в организме инфицированных. Имеются данные о выявлении
РНК вируса у больных хроническим гепатитом С в течение 10—
14 лет (срок наблюдения). Показана роль ВГС в возникнове-
нии гепатомы.
Предполагается возможность прямого цитопатического эф-
фекта вируса в поражении гепатоцитов в сочетании с иммун-
ными механизмами поражения печеночной ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 2—26 нед (в среднем 6—8 нед). Заболевание протекает в ос-
трой и хронической формах.
Начало заболевания обычно постепенное. Продромальный
период продолжается около 2—3 нед и напоминает начальный
период ГВ. Сравнительно редко наблюдается повышение тем-
пературы тела, артралгии встречаются так же часто, как при
ГВ.
Период разгара нередко протекает в безжелтушной (у SO-
75 % пациентов) и легкой формах с умеренным нарушением
функциональных проб печени и их нормализацией спустя не-
сколько недель. Болезни свойственно волнообразное течение с
периодами ремиссий и обострений на протяжении нескольких
месяцев с последующим выздоровлением. Особенностью дина-
мики активности АлАТ при ГС является ее флюктуирующий,
волнообразный характер — чередование периодов подъемов и
спадов вплоть до нормальных показателей.
Для ГС типично преобладание безжелтушных и субклини-
ческих форм заболевания. Почти у половины пациентов наблю-
дается развитие хронического гепатита, у части из них в даль-
нейшем выявляется цирроз печени. Острая печеночная недо-
статочность очень редко осложняет ГС. Ассоциация ГС с дру-
гими, вирусными гепатитами, в первую очередь с ГВ, приво-
дит к более тяжелому течению болезни и возможному разви-
тию ОПН или гепатомы.
Прогноз. Благоприятный. У 40—50 % больных заболевание
протекает в хронической форме.
Диагностика. Наряду с общепринятыми методами выявления
ВГ используют специфическую диагностику, основанную на
171
обнаружении вирусной РНК (методом полимеразной цепной
реакции) и/или антител к ВГС — анти-ВГС класса IgM (мето-
дами ИФА или иммуноблока). Анти-ВГС могут длительно со-
храняться в крови реконвалесцентов с постепенным снижением
титра. Возможно позднее обнаружение антител спустя год и
более после инфицирования.
Лечение. Наряду с патогенетической терапией, аналогичной
таковой при ГВ, в лечении ГС используются препараты ин-
терферона в течение 3—12 мес и противовирусные химиопре-
параты (нуклеозидные аналоги, производные ацикловира,
фоскарнет и др.).
Профилактика. Проводится комплекс мероприятий, направ-
ленный на предупреждение парентерального инфицирования
во время лечебно-диагностических манипуляций и среди инъ-
екционных наркоманов.
Специфическая профилактика разрабатывается.
Гепатит D
Син.: дельта-инфекция
Гепатит D (ГВ, Hepatitis D) — вирусная антропонозная
инфекция с перкутанным механизмом заражения, вследствие
биологических особенностей вируса протекающая исключитель-
но в виде ко- или суперинфекции при ГВ, характеризующая-
ся тяжелым течением часто с неблагоприятным исходом.
Этиология. Возбудитель — вирус ГО (ВГО) по своим биологичес-
ким свойствам приближается к вироидам — обнаженным («голым»)
молекулам нуклеиновых кислот, патогенным для растений. ВГО пред-
ставляет собой частицы, содержащие РНК, размером 35—37 им.
Биологическая дефектность, обусловленная необычно малым объе-
мом генетического материала ВГЕ>, определяет его неспособность к
самостоятельной репликации в организме хозяина. Для репликации
ВГО нуждается в участии вируса-помощника, роль которого выпол-
няют ВГВ, в частности поверхностные его слои — HBsAg.
ВГО устойчив к нагреванию и действию кислот. Денатурация до-
стигается обработкой щелочами и протеазами.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные остры-
ми и хроническими формами ГО, в том числе с инаппарантной
формой процесса. Кровь потенциально опасна во всех фазах ГО, од-
нако при острой форме — преимущественно в конце инкубационно-
го периода и в начале периода клинических проявлений.
Передача ВГО происходит главным образом парентеральным пу-
тем при гемотрансфузиях, использовании инструментов, контамини-
рованных кровью. Возможен половой путь передачи. Может быть ин-
фицирование плода от матери (вертикальный путь).
К ВГО восприимчивы все лица, инфицированные ВГВ. Заболева-
ние регистрируется повсеместно. Особенно восприимчиво население
территорий гиперэндемического распространения ГВ. В группу риска
входят больные гемофилией, наркоманы, в меньшей степени — го-
мосексуалисты.
172
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недо-
статочно полно. При проникновении в организм ВГД заносит-
ся током крови в печень, являющуюся, по-видимому, первич-
ным и единственным местом его репликации. Антиген лока-
лизуется в ядрах гепатоцитов. Механизм повреждающего дей-
ствия ВГВ на гепатоциты не изучен, предполагается наличие
у него цитопатических свойств. Репликация BFD в гепатоцитах
оказывает супрессивное действие на синтез ВГВ. Известно су-
ществование двух вариантов инфекции: коинфекция (одновре-
менное заражение ВГВ и ВГВ) и суперинфекция (заражение
HBsAg-позитивных пациентов). Сочетание вирусного ГВ и
D-инфекции сопровождается развитием более тяжелых форм,
патологического процесса, что определяется главным образом
действием ВГВ.
По мере выздоровления при остром TD происходят элими-
нация вируса из печени и исчезновение анти-ВГЬ IgM при
персистировании анти-BFD IgG в крови с постепенным сни-
жением их титра в течение нескольких месяцев. При хрониза-
ции процесса наблюдается персистирование ВГВ в ткани пе-
чени и анти-ВГВ IgM в высоком титре в крови.
Наиболее типичными морфологическими изменениями яв-
ляются некроз и дистрофия паренхимы печени.
- Клиническая картина. При одновременном инфицировании
ВГВ и ВГВ инфекция, как правило, протекает в острой фор-
ме, часто с двухволновым течением. Инкубационный пери-
од длится 1,5—6 мес, так и при ГВ. Основные клинико-био-
химические проявления смешанной инфекции не отличают-
ся от таковых при остром ГВ, вместе с тем смешанная
инфекция характеризуется преобладанием тяжелых форм за-
болевания. Высокий процент смешанной В- и D-инфекции
отмечают при фульминантной форме гепатита (от 5—10 до
35 и даже 75).
Присоединение TD к хроническому гепатиту В закономер-
но приводит к прогрессированию патологического процесса в
печени, резкому ухудшению состояния больных, формирова-
нию хронического активного гепатита с признаками печеноч-
ной недостаточности и цирроза печени.
Прогноз. Часто неблагоприятный.
Диагностика. Определение ВГВ в крови радиоиммунным и
иммуноферментным методами не имеет существенного прак-
тического значения, так как при остром гепатите антиген в
крови выявляется непродолжительное время, при хроническом
гепатите в очень низких титрах. Для обнаружения ВГВ в ткани
печени используют иммунофлюоресцентный и иммунофермен-
тный методы анализа.
Основными являются серологические методы исследования
(определение в крови анти-ВГВ). При острой инфекции в крови
выявляются анти-ВГВ IgM, а затем в течение нескольких ме-
173
сяцев антитела-иммуноглобулины класса G. При хроническом
гепатите анти-BFD IgM выявляются в крови в высоком титре
в течение всего периода репликации вируса.
Лечение и профилактика, как при ГВ.
Гепатит Е
Син.: вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным
механизмом передачи
Гепатит Е (ГЕ, Hepatitis Е) — антропонозное вирусное за-
болевание с фекально-оральным механизмом заражения,
склонное к эпидемическому распространению, протекающее
преимущественно в доброкачественных циклических формах,
но с большой частотой неблагоприятных исходов у беремен-
ных.
Этиология. Возбудитель — вирус ГЕ (ВГЕ) сходен с калицивиру-
сами, содержит РНК. Размер вируса 27—30 нм. Предполагается суще-
ствование нескольких вариантов вируса.
Косвенные эпидемиологические данные указывают на значитель-
но меньшую вирулентность возбудителя по сравнению с ВГА, что
объясняет необходимость больших доз ВГЕ для заражения.
Эпвдемиология. Резервуаром и источником инфекции является
больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно
в ранние сроки заболевания.
Механизм заражения фекально-оральный. Основное значение имеет
водный путь передачи инфекции, что определяет в основном эпиде-
мическое распространение инфекции. Значительно реже, чем при ГА,
наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алимен-
тарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя.
Восприимчивость к ВГЕ всеобщая. Преимущественно поражаются
взрослые, особенно в возрасте 15—29 лет, представляющие наиболее
активную часть трудоспособного населения.
Для ГЕ эндемичны районы с жарким климатом и крайне плохим
водоснабжением населения. Заболевание широко распространено в
Азии и Африке. Известны эндемичные районы в Туркмении, Узбе-
кистане, Кыргызстане.
Заболевание может протекать в виде исключительно мощных вод-
ных эпидемий, охватывающих в течение сравнительно короткого пе-
риода времени многие десятки тысяч людей (взрывной характер эпи-
демии). Первое предположение о существовании вирусного гепатита
с фекально-оральным механизмом передачи, этиологически отлича-
ющегося от ГА, возникло при ретроспективном расследовании круп-
ной водной вспышки гепатита в Индии в 1955—1956 гг. Вспышка
охватила 35 тыс. жителей. Отличительной особенностью вспышек ГЕ
является избирательная и высокая летальность среди беременных во
второй половине беременности.
После перенесенного заболевания, по-видимому, формируется
напряженный типоспецифический иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недо-
статочно, однако имеются данные о цитопатогенности ВГЕ,
174
обусловливающей выраженность некробиотических изменений
печеночной ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 14—50 дней. Заболевание начинается постепенно. Продро-
мальный период протекает от 1 до 10 дней с развитием асте-
новегетативных и диспепсических симптомов, реже — в виде
непродолжительной лихорадки. В период разгара с появлением
желтухи самочувствие больных обычно в отличие от такового
при ГА не улучшается. Желтушность кожи, как правило, на-
растает в первые 2—3 дня, иногда в течение 10 дней и сохра-
няется 1—3 нед. Спустя 2—4 нед наблюдаются обратное разви-
тие симптомов и выздоровление. Для ГЕ нехарактерно хрони-
ческое течение и вирусоносительство.
Отличительными особенностями ГЕ являются его избира-
тельное тяжелое течение у беременных во второй половине
беременности и высокая частота у них неблагоприятных исхо-
дов заболевания. Обычно резкое ухудшение состояния отмеча-
ется накануне родов (выкидыша) или сразу после них. Как
правило, происходит антенатальная смерть плода. Нарастание
тяжести заболевания наступает быстро в течение 1-й недели
желтушного периода. Характерно бурное развитие ОПЭ со стре-
мительной сменой прекоматозных стадий с исходом в глубо-
-кую кому. Заболевание сопровождается выраженным геморра-
гическим синдромом с повышенной кровопотерей в родах.
Нередко у больных развивается гемоглобинурия вследствие
гемолиза эритроцитов, с последующим повреждением почеч-
ных канальцев, олигурией или анурией. Выраженный печеноч-
но-почечный синдром отличает тяжелую форму ГЕ от других
типов вирусных гепатитов.
При ГЕ чаще, чем при ГА, регистрируются средней тяже-
сти и тяжелые формы заболевания.
Прогноз. В большинстве случаев ГЕ благоприятный. Исклю-
чение составляют беременные во второй половине беременно-
сти (летальность достигает 9—44 %).
Диагностика. Специфическая диагностика основана на вы-
явлении антител с помощью ИФА, возможно обнаружение
вируса и/или его антигенов в испражнениях методов электрон-
ной иммунной микроскопии.
Лечение. Патогенетическая терапия сходна с таковой при
ГА, отмечен положительный эффект от применения аденин-
арабинозида и рибавирина.
Профилактика, как при ГА.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Син.: болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка
Лептоспироз (Leptosirosis) — острая зоонозная инфекция,
характеризующаяся явлениями интоксикации с резко выражен-
175
менингеальный
синдром
Инъекция сосидов
склер и гиперемий
юнъюнкти#^
Герпетическая
сыпь
Желтушность
кожи
Петехии
Пневмония
Азотемий
Анализ мочи:
протеинурия
гематурия
цилинорурия
Печеночные
пробы:
ДлАТ, ЯсАТ л/1
билирубин I
протромбин Hfy
цереброспинальна я
жидкость:
лимшоцитарныи -
плеоцитоз
Гемограмма:
нейтрофильный
лейкоцитоз
анемия
тррмбоци топения
увеличение СОЗ
Гепатосплено-
мегалия
болезненность В
области почен
Олигурия
ГенерализоВанный
лим/раденит
Миалгии
40‘-
39‘-
38°-
37°
Рис. 10. Лептоспироз, основные проявления.
ными миалгиями, преимущественным поражением почек, пе-
чени, нервной и сосудистой систем, сопровождающаяся раз-
витием геморрагического синдрома и нередко желтухи (рис. 10).
Исторические сведения. Впервые клиническая картина инфекцион-
ной желтухи была описана в 1886 г. немецким ученым А.Вейлем на
основании анализа 4 случаев болезни. В 1888 г. ученик С.П.Боткина
Н.П.Васильев опубликовал сообщение о 17 случаях этого заболева-
ния, которые он наблюдал с 1883 г. Представленное им подробное
клиническое описание болезни позволило четко отграничить ее от так
называемых катаральных желтух (болезнь Боткина) и тем самым вы-
делить как самостоятельную нозологическую форму. Инфекционную
желтуху стали называть болезнью Васильева — Вейля. Поиски возбу-
176
дителя заболевания увенчались успехом в 1914—1915 гг., когда япон-
ский исследователь А. Инад о и соавт. выделили от больных лептоспи-
ру L. icterohaemorrhagiae и отнесли ее к спирохетам. В последующие
годы во многих странах мира был выявлен лептоспироз и изучены
его возбудители — различные типы лептоспир.
Этнология. Возбудители лептоспироза относятся к семейству
Leptospiraceae, выделенному из Spirochaetaceae, роду Leptospira, ко-
торый подразделяется на два вида: паразитический Interrogans и сап-
рофитический Bizlexa.
Лептоспиры являются гидробионтами и этим во многом обуслов-
лены эпидемиологические особенности заболевания.
Морфологически они характеризуются наличием многочисленных
(15—20) мелких завитков (от лат. leptos — мелкий, spira — завиток).
Длина лептоспир 6—15 мкм, толщина — 0,25 мкм. Лептоспиры под-
вижны. У них наблюдаются поступательное, вращательное и сгиба-
тельное движения. Лептоспиры грамотрицательны, по Романовскому —
Гимзе окрашиваются в розовый цвет, при серебрении — в коричне-
вый. Культивируются в анаэробных условиях на специальных средах
при температуре 25—35 °C и pH среды 7,2—7,4. Рост лептоспир обна-
руживается лишь на 8—10-й день культивирования. При разру-
шении микроорганизмов выделяется эндотоксин. Фактором патоген-
ности лептоспир является их адгезивность в отношении эндотелиаль-
ных клеток капилляров и эритроцитов.
В зависимости от антигенной структуры лептоспиры подразделя-
ют на серологические группы и варианты. Основное значение в пато-
логии человека в нашей стране имеют серогруппы: L.grippothyphosa,
L. pomona, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterohaemorrhagica, L. canicola.
Лептоспиры устойчивы к действию низких температур, длительно
выживают в воде, что обеспечивает их сохраняемость в природных
условиях. В естественных водоемах они могут сохранять жизнеспособ-
ность 2—3 нед, в почве — до 3 мес, на пищевых продуктах — не-
сколько дней. Лептоспиры малоустойчивы к действию ультрафиоле-
тового облучения, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ,
нагреванию. Из лабораторных животных к лептоспирам наиболее вос-
приимчивы морские свинки.
Эпидемиология. Источниками лептоспирозной инфекции человека
являются больные и переболевшие дикие и домашние животные,
заражающие воду и почву, образующие природные, антропургичес-
кие (хозяйственные) и смешанные очаги.
Природные очаги лептоспироза обусловлены наличием инфекции
среди диких животных. Они расположены преимущественно в лесной,
лесостепной и лесотундровой зонах. Природные очаги могут быть
обнаружены в приозерных котловинах, зарослях тростника, заболо-
ченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основными
носителями в природных очагах являются мелкие влаголюбивые гры-
зуны и насекомоядные: полевки, полевые мыши, серые крысы, зем-
леройки, ежи.
Антропоургические очаги могут возникать как в сельской местно-
сти, так и в городах. В связи с непрерывным ростом поголовья сель-
скохозяйственных животных они играют наиболее важную роль. В
антропургических очагах резервуаром инфекции служат крупный ро-
гатый скот, свиньи, а также крысы. Главное эпидемиологическое
значение в распространении инфекции имеют антропургические оча-
177
ги, возникающие в животноводческих хозяйствах и на производствах
по убою и первичной обработке животного сырья. У животных-носи-
телей лептоспиры длительное время сохраняются в извитых каналь-
цах почек и выделяются с мочой в течение нескольких месяцев.
Больной человек не является источником инфекции.
Основное значение в заражении лептоспирозом имеют алиментар-
ный путь и контактный механизм передачи инфекции.
Заражение лептоспирозом происходит при купании и употребле-
нии воды из естественных и искусственных водоемов, пищевых про-
дуктов, через предметы быта и производства, загрязненные инфици-
рованной мочой. Чаще лептоспирозом болеют лица, работающие на
заболоченных лугах, рисоводческих и животноводческих хозяйствах,
на мясокомбинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников
собачьих питомников и владельцев собак.
Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность. Однако спо-
радические заболевания лептоспирозом регистрируются круглый год.
К лептоспирозу восприимчивы люди любого возраста, но чаще бо-
леют подростки и взрослые. Перенесенное заболевание вызывает го-
мологичный иммунитет, стойкий, не препятствующий, однако, за-
ражению другими сероварами лептоспир.
Патогенез и патологоапатомическая картина. Лептоспироз —
острая циклически протекающая генерализованная инфекция.
Различают 5 фаз инфекционного процесса.
Первая фаза (1-я неделя после заражения) — внедре-
ние и размножение лептоспир. Из области входных ворот (кожа,
слизистые оболочки), не вызывая воспаления в месте внедре-
ния, лептоспиры гематогенно проникают во внутренние орга-
ны (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие), где
происходит размножение возбудителей. Отмечается проникно-
вение лептоспир через гематоэнцефалический барьер, разви-
вается генерализованная гиперплазия лимфатических узлов. Эта
фаза соответствует инкубационному периоду.
Вторая фаза (2-я неделя болезни) — вторичная лептос-
пиремия и генерализация инфекции, обусловливающая накоп-
ление токсичных метаболитов, проникновение лептоспир в
межклеточные пространства органов и тканей, в особенности
в печени, почках, нервной системе. Клинически эта фаза со-
ответствует начальному периоду болезни.
Третья фаза (3-я неделя болезни) — развитие максималь-
ной степени токсинемии, панкапилляротоксикоза и органных
нарушений. В результате повреждения эндотелия и повышения
проницаемости сосудов развиваются геморрагии. Возникают
дегенеративные и некротические изменения в гепатоцитах,
эпителии почечных канальцев с нарушением функции орга-
нов, появлением желтухи, признаков почечной недостаточно-
сти ренального типа. Характерно развитие гемолиза. У ряда
больных отмечается менингит. При тяжелом течении болезни
наблюдается шок с возможным летальным исходом.
У больных, умерших от лептоспироза, отмечаются призна-
178
ки значительного нарушения кровообращения с преимуще-
ственным поражением сосудов микроциркуляторного русла,
распространенного геморрагического синдрома, увеличение
печени, ткань которой легко рвется. Характерны жировая и
белковая дистрофия гепатоцитов, накопление в них желчных
пигментов, некроз отдельных печеночных клеток. Выявляется
увеличение селезенки и лимфатических узлов, в которых от-
мечаются гиперплазия лимфоидных элементов, увеличение
количества плазматических и полиморфно-ядерных клеток,
признаки эритрофагии. Наиболее значительные изменения на-
блюдаются в почках — увеличение, кровоизлияния в корко-
вом и мозговом слое. Характерны дистрофия и некроз эпите-
лия извитых канальцев, клубочки поражаются в меньшей сте-
пени. В просвете канальцев часто обнаруживают лептоспиры.
Нередко определяют отек вещества и оболочек головного мозга,
очаговые кровоизлияния в мозг. У ряда больных отмечаются
признаки миокардита, дистрофические изменения в скелетных
мышцах (икроножных, поясничных и др.).
Четвертая фаза (3—4-я неделя болезни) — при благо-
приятном течении болезни, в ходе которой формируется не-
стерильный иммунитет, нарастают титры различных антител
(агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих и др.),
активизируется фагоцитоз лептоспир звездчатыми эндотелио-
цитами в печени, моноцитами, полиморфно-ядерными клет-
ками и др., однако лептоспиры еще могут сохраняться в меж-
клеточных пространствах, особенно в почках (до 40-го дня бо-
лезни). Наряду с этим наблюдается обратное развитие орган-
ных и функциональных расстройств. Эта фаза соответствует пе-
риоду угасания клинических проявлений.
Пятая фаза (5—6-я неделя болезни) — формируется сте-
рильный иммунитет к гомологичному серовару лептоспир, про-
исходит восстановление нарушенных функций, наступает выз-
доровление.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от
3 до 30 дней и составляет в среднем 6—14 дней. Клинические
проявления лептоспироза широко варьируют.
Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспиро-
за, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой фор-
мах. У ряда больных развиваются рецидивы болезни и наблю-
даются разнообразные осложнения —специфические (острая
почечная или почечно-печеночная недостаточность, кровоте-
чения, шок, менингит, поражения глаз — ирит, иридоциклит,
помутнение стекловидного тела и др.) и неспецифические
(стоматит, отит, пневмонии, пролежни, абсцессы и др.).
В течении болезни выделяют следующие периоды: началь-
ный (лихорадочный), разгар (органных повреждений), рекон-
валесценции.
Начальный период продолжительностью около 1 нед (уко-
179
рачивается при тяжелом течении болезни) проявляется обще-
токсическим синдромом и признаками генерализации инфек-
ции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. На-
блюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до
39—40 °C, сильная головная боль, головокружение и слабость;
частым симптомом являются интенсивные миалгии, особенно
в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненна. У неко-
торых больных отмечается болезненность мышц брюшной стен-
ки, требующая дифференцировки от хирургической патологии
органов брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5—
8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и
снижается критически или по типу ускоренного лизиса.
В этот период болезни больные обычно возбуждены, беспо-
койны. Характерны одутловатость лица, гиперемия лица и
иногда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы (рис.
11; см. цв. вклейку), часто появляются герпетические высыпа-
ния на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыва-
нием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей
возникает полиморфная сыпь (кореподобная, точечная, урти-
карная и др.). При тяжелом течении заболевания возможны ге-
моррагии на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и пахо-
вых областях, в локтевых сгибах.
Характерны тахикардия, понижение артериального давле-
ния, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответствен-
но уровню температуры тела. При тяжелом течении лептоспи-
роза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточно-
сти, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Нередко
отмечаются признаки бронхита.
Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывает-
ся бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствитель-
ной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень,
у */3 больных — увеличенная селезенка. Часто выявляется мик-
рополилимфаденит.
У большей части больных в этот период наблюдаются при-
знаки поражения почек: положительный симптом Пастернац-
кого, уменьшение мочеотделения, в моче — белок, лейкоци-
ты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже — зернистые; в
крови — увеличение содержания азотистых метаболитов.
Нередко (у 10—20 % больных) развивается менингеальный
симптомокомплекс: усиление головной боли, головокружение,
тошнота и рвота, положительные симптомы Кернига, Бруд-
зинского и др. При ликворологическом исследовании выявля-
ются увеличение белка, лимфоцитарный и лимфоцитарно-ней-
трофильный умеренно выраженный плеоцитоз. В цереброспи-
нальной жидкости могут обнаруживаться лептоспиры.
Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным
лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным уве-
личением соэ.
180
В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная
реакция и общетоксические проявления начинают уменьшать-
ся, вместе с тем становятся более выраженными и прогресси-
руют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тя-
желой форме болезни, развиваются недостаточность функции
печени, почек и геморрагический синдром.
Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й
недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрес-
сирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто со-
провождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу
(рис. 12; см. цв. вклейку). Геморрагии могут возникать и при без-
желтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи
еще более увеличиваются печень и селезенка, которые при
пальпации часто становятся болезненными; многие больные от-
мечают зуд кожи.
При биохимических исследованиях выявляются гипербили-
рубинемия (с повышением уровня как связанного, так и сво-
бодного билирубина), нормальная или умеренно повышенная
активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно
меньше, чем при вирусном гепатите), повышение активности
щелочной фосфатазы, 5-НУК. Белково-осадочные пробы обыч-
но не изменяются.
- Поражение почек — наиболее характерное проявление пе-
риода разгара лептоспироза. У больных отмечается более зна-
чительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза
вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает
протеинурия (2—30 г/л), в осадке мочи выявляются в боль-
шом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного
эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны
значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота
и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотичес-
кие сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть
выделены возбудители.
Прогрессирующая почечная и часто почечно-печеночная
недостаточность — одна из основных причин смерти бальных
от лептоспироза.
Закономерно выявляются признаки поражения сердечно-
сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого
наполнения пульс, пониженное давление (даже на фоне по-
чечной недостаточности гипертензионный синдром наблюда-
ется редко), глухие тоны сердца; на ЭКГ отмечаются призна-
ки дистрофии миокарда и нарушения проводимости.
Наряду с симптомами поражения внутренних органов уси-
ливаются проявления геморрагического синдрома как в виде
кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде
желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части
больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки
дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в
181
легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особен-
но поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие
картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники.
Характерно усиление признаков анемии.
Гемограмма в этот период характеризуется заметным умень-
шением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов,
снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейт-
рофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 • 109/л) со сдви-
гом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значи-
тельным повышением СОЭ (40—60 мм/ч).
На фоне своевременной и адекватной терапии при благо-
приятном течении болезни с 3-й недели заболевания призна-
ки органных расстройств начинают регрессировать. Уменьша-
ется интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиури-
ей, уменьшаются показатели азотемии и восстанавливаются
показатели кислотно-основного и электролитного состояния,
улучшается самочувствие бальных.
Однако у ряда из них возникают осложнения, проявляю-
щиеся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутне-
ние стекловидного тела) и сохраняющиеся в течение последу-
ющих нескольких недель. Могут наблюдаться признаки ассо-
циированной инфекции — пневмония, отиты, стоматиты,
абсцессы на месте пролежней и др. Длительное время отмеча-
ется анемия.
У части больных (около '/3 случаев) возникают рецидивы
болезни (от одного до двух-трех, редко более), протекающие
с менее значительными токсическими и органными проявле-
ниями. В случае возникновения рецидивов болезни бывает по-
вторное, обычно менее значительное повышение температуры
в течение 3—6 дней. У некоторых в связи с повторными реци-
дивами лихорадка становится волнообразной.
Продолжительность болезни в среднем составляет 3—4 нед,
при наличии рецидивов может удлиняться до 2—3 мес.
Могут наблюдаться случаи болезни со слабо выраженными
проявлениями заболевания, без существенного нарушения
функции почек и печени.
Прогноз. При адекватной терапии благоприятный, леталь-
ные исходы составляют 1—3 %, однако известны эпидемичес-
кие вспышки с высокой летальностью (до 20—30 % и более).
Диагностика. Распознавание лептоспироза основано на тща-
тельном анализе данных эпидемиологического анамнеза, пра-
вильной оценке результатов клинико-лабораторного обследо-
вания (циклическое течение болезни с признаками генерали-
зации инфекции, печеночно-почечные нарушения, нейтро-
фильный лейкоцитоз и повышение СОЭ и др.) (схема 4).
Специфическая диагностика включает различные методы и
серологические тесты.
В начальный период болезни лептоспиры могут быть выяв-
182
С х е м а 4. Диагностика лептоспироза
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Лихорадка (4—5 дней и больше)
2.	Головная боль
3.	Нарушение сна
Инфекция?
4. Гепатоспленомегалия
Генерализованная инфекция?
Решение вопроса о принад- лежности к зоонозным ин- фекциям		Дифференциальная диагностика с различными видами сепсиса и другими инфекционными и не- инфекционными заболеваниями	
			
5. Полисистемность: менингеальный и гепа- толиенальный синдромы, микрополиаде- нит, симптомы поражения сердечно-со- судистой и дыхательной систем, гемор- рагический и анемический синдромы			Генерализованная зоонозная инфек- ция
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом зооноз-
ного характера заболевания
2.	Микросимптомы болезни: миалгии, гиперемия конъюнктив и инъ-
екция сосудов склер, «эндотель-симптомы» (Румпеля — Кончалов-
ского — Лееде, симптомы «щипка», «резинки» и др.)
3.	Характер изменения гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, уве-
личение СОЭ)
Лептоспироз?
Решающие диагностические признаки:
1.	Обнаружение возбудителя в крови, цереброспинальной жидкости,
моче методом прямой микроскопии в темном поле
2.	Выделение гемо- и уринокультуры возбудителя
3.	Положительные результаты биопробы
4.	Диагностические титры в РМА и РСК
.. .........
Лептоспироз
лены в крови или иногда в цереброспинальной жидкости при
исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном
микроскопе или при посеве 0,2—0,5 мл крови на 5—10 мл
питательной среды (фосфатно-сывороточная и другие среды)
183
при температуре 30 °C, а также путем заражения лаборатор-
ных животных, в органах которых обнаруживают возбудителей
при окраске нитратом серебра.
В период разгара болезни лептоспиры могут быть выделены
из крови, цереброспинальной жидкости и мочи, в более по-
здние сроки — из мочи. В органах больных, умерших от леп-
тоспироза, возбудителей находят наиболее часто в почках.
Для серологической диагностики применяют преимуще-
ственно реакцию микроагглютинации и лизиса (РМА), диаг-
ностические титры которой (1:100 и более) выявляются в пар-
ных сыворотках крови, взятой в период разгара и в более по-
здние сроки болезни (диагностический признак — нарастание
титра в 4 раза и более). Могут использоваться РСК и РИГА.
Дифференциальная диагностика. Лептоспироз следует диффе-
ренцировать от большой группы инфекционных и неинфекци-
онных болезней. В начальный период проводят дифференциаль-
ный диагноз с гриппом, тифо-паратифозными заболеваниями,
геморрагическими лихорадками, менингитами. В период разга-
ра — с желтушными формами вирусных гепатитов, малярией,
желтой лихорадкой, иерсиниозами.
Лечение. Больные лептоспирозом подлежат обязательной
госпитализации в инфекционные стационары, где им прово-
дят комплексную этиотропную, патогенетическую и симпто-
матическую терапию, назначают щадящую диету и соответству-
ющий периоду болезни двигательный режим.
Этиотропное лечение проводят пенициллином, который
вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6—12 млн ЕД в
зависимости от формы тяжести болезни на протяжении 7—10
дней. Эффективно назначение при легких формах заболевания
тетрациклина по 0,8—1,2 г в сутки или доксициклина — по
0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней.
Наряду с антибиотикотерапией обычно при тяжелых фор-
мах применяют противолептоспирозный гамма-глобулин, со-
держащий антитела к наиболее распространенным сероварам
лептоспир. Гамма-глобулин вводят внутримышечно в первые
сутки 10—15 мл, в последующие 2 дня по 5—10 мл. Раннее
применение гамма-глобулина в начальном периоде болезни
снижает частоту и степень выраженности органных поражений,
способствует более благоприятному течению болезни.
Этиотропная терапия проводится в сочетании с патогене-
тическими средствами, включающими дезинтоксикационные
растворы, диуретические препараты, средства, повышающие
резистентность сосудов и свертывание крови, антигистамин-
ные препараты и анальгетики. При тяжелом течении болезни
назначают глюкокортикоиды (обычно преднизолон от 40—60
до 120 мг в сутки и более).
При прогрессировании острой почечной недостаточности
проводят коррекцию электролитных и ацидотических рас-
184
стройств, назначают повышенные дозы осмо- и салуретиков,
а при значительной азотемии и длительной анурии применя-
ют гемодиализ, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию
и другие методы интенсивной терапии.
Важное значение имеют тщательный уход за больными и
профилактика ассоциированной инфекции. При значительно
выраженной анемии проводят гемотерапию.
Реконвалесценты лептоспироза подлежат диспансеризации
в течение 6 мес с участием инфекциониста, нефролога, оф-
тальмолога и невропатолога.
Профилактика. Предупреждение лептоспироза у людей пре-
дусматривает проведение комплекса гигиенических и ветери-
нарных мероприятий.
Запрещается употребление сырой воды из открытых водо-
емов, купание в малопроточных водоемах, доступных сельс-
кохозяйственным животным. Необходимо пользоваться защит-
ной одеждой и обувью при мелиоративных и гидротехничес-
ких работах.
В антропургических очагах водоемы защищают от грызунов
и сельскохозяйственных животных, ветеринары и животново-
ды должны пользоваться спецодеждой. Необходимо постоянно
проводить дератизационные мероприятия. Осуществляют изо-
ляцию и лечение больных животных.
Контингенты высокого риска заражения (животноводы,
ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дерати-
заторы и др.) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной
вакциной.
Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Син.: мальтийская, средиземноморская, неаполитанская,
кипрская, ундулирующая лихорадка; септицемия Брюса, бо-
лезнь Банга, болезнь Траума
Бруцеллез (Brucellosis) — зоонозное инфекционно-аллерги-
ческое заболевание, склонное к хроническому течению. Харак-
теризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-дви-
гательной, сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой и дру-
гих систем организма (рис. 13).
Исторические сведения. Начало изучения бруцеллезной инфекции
у людей положил Дж.Марстон в -1859 г., наблюдавший ее на о. Мальта.
Тогда же это заболевание получило название «мальтийская лихорад-
ка», В 1886 г. Д.Брюс обнаружил в селезенке умершего человека воз-
будитель «мальтийской лихорадки» и дал ему название Micrococcus
melitensis. В 1897 г. А.Райт и Д.Семпл установили, что сыворотка баль-
ных «мальтийской лихорадкой» дает реакцию агглютинации с
M.militensis, с тех пор эта реакция под названием реакции Райта
приобрела большое значение в серодиагностике бруцеллеза. Датские
185
Гемограмма ••
лейкопения
лимфоцитоз
повышение соз
Печеночные
пробы;
нормальные
или
незначительно
изменены
Цереброспинальная
жидкость;
нормальная
или
лимфоцитарный
плеоцитоз
Кардиопатия
Лимфаденопатия
Узловатая
эритема
Менингоэнце-
фалит
Пневмония
Лртриты,
ойрситы
Гепатосппено-
мегалия
Урогенитальные
расстройства
Рис. 13. Хронический бруцеллез; основные проявления.
исследователи Б.Банг и В.Стриболд в том же году из околоплодной
жидкости абортировавшей коровы выделили микроорганизм, назван-
ный Brucella abortus bovis.
В 1914 г. из плода абортировавшей свиньи Дж.Траум выделил воз-
будителя инфекционного аборта свиней — Вг. abortus suis.
В 1920 г. возбудители аборта коров, коз, свиней и овец были объе-
динены в группу бруцелл, а само заболевание получило название
«бруцеллез».
В 1957 г. в штате Юта (США) от пустынных кустарниковых крыс
были выделены микроорганизмы, близкие к бруцеллам, отнесенные
к новому виду Brucella neotomae.
В 1970 г. в Мехико к бруцеллам были причислены новые виды
микроорганизмов: 1) вызывающие орхоэпидидимит у баранов (Вг.
ovis) и 2) культуры, полученные от собак (Вг. canis).
186
На территории дореволюционной России, в Туркмении бруцел-
лез был известен под названием козьей лихорадки. Первые случаи
инфекции у человека, подтвержденные лабораторно, диагностирова-
ны А.А.Крамником в 1912 г. в Ашхабаде.
Этнология. В настоящее время известны шесть основных видов
возбудителей бруцеллеза: Br. melitensis, Вг. abortus bovis, Br. abortus suis,
Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis.
Основными носителями Br. melitensis являются овцы и козы, Br.
abortus bovis поражает преимущественно крупный рогатый скот, Вг.
abortus suis — свиней; Br. neotomae — пустынных кустарниковых крыс;
Br. canis — собак; Br. ovis — овец. Каждый из видов бруцевл подразде-
ляется на биотипы с различно выраженной патогенностью для чело-
века. Br. neotomae для людей непатогенны, значение Br. ovis в патоло-
гии человека изучается.
В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг
от друга. Микроорганизмы имеют шаровидную или овоедную фор-
му, размеры их 0,3—0,6 мкм. Грамотрицательны, могут расти на обыч-
ных питательных средах. В первых генерациях при высеве из организ-
ма бруцеллы растут медленно (2—4 нед), при пересевах их рост уско-
ряется.
Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформиро-
ваться в L-формы.
Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и
внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется
эндотоксин.
Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60 °C они
погибают в течение 30 мин; кипячение губит бактерии моментально.
При низких температурах 'они могут сохраняться длительное время.
Бруцеллы быстро погибают под воздействием прямых солнечных лу-
чей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.
Эпидемиология. Бруцеллез — зоонозная инфекция с множествен-
ными путями заражения и выраженным профессиональным характе-
ром заболеваемости.
Источниками бруцеллезной инфекции является мелкий и круп-
ный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах и северные олени.
Наиболее важное эпидемиологическое значение принадлежит мелко-
му рогатому скоту вследствие облигатной патогенности для человека
Br. melitensis. Эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз влекут за собой
эпидемические вспышки этого заболевания у людей. Br. abortus bovis,
Br. abortus suis менее патогенны для человека. По этой причине круп-
ный рогатый скот и свиньи имеют меньшее эпидемиологическое
значение.
При совместном содержании при выпасе нескольких видов баль-
ных и здоровых животных между ними происходит обмен различны-
ми видами бруцелл. В этом процессе большое эпидемиологическое
значение приобретает миграция Br. melitensis с мелкого рогатого ско-
та на крупный рогатый скот и другие виды животных.
Спорадические случаи заболевания бруцеллезом людей наблюда-
ются при их инфицировании от лошадей, мулов, яков, собак и ко-
шек.
Бальной человек не является источником инфекции.
Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в боль-
шинстве случаев влечет за собой аборт, при этом в плоде, его обо-
187
дочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в
большом количестве.
У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и
молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.
В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемио-
логическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: мо-
локо, брынза, сыр. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохраня-
ются 15—60 дней, в мясе — до 20 дней.
Выделениями бальных животных, содержащих бруцеллы, загряз-
няются шерсть, корм, подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти
инфицированные объекты могут служить факторами передачи возбу-
дителя.
Заражение человека бруцеллезом обычно происходит алиментар-
ным или контактным путями. Однако возможен аэрогенный механизм
заражения, обусловленный проникновением микроорганизмов через
верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза,
подстилки и земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и сви-
ного бруцеллеза, основным является контактный путь заражения че-
ловека. При этом бруцеллы проникают через кожные покровы лиц,
обслуживающих бальных животных или обрабатывающих сырье жи-
вотного происхождения.
Связь заболевания бруцеллезом с больными животными и продук-
тами животноводства обусловливает выраженный профессиональный
характер этой инфекции. Основной контингент больных — работни-
ки животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от
животных. На лиц молодого и среднего возраста, наиболее часто кон-
тактирующих с источниками инфекции, приходится около 90 % за-
болеваемости.
В энзоотических очагах бруцеллеза сезонный подъем заболеваемо-
сти людей связан с периодом отела, окота или опороса у животных.
В результате проведения в государственном порядке противобру-
целлезных мероприятий во многих регионах нашей страны заболева-
емость бруцеллезом сельскохозяйственных животных полностью лик-
видирована; прекратились и заболевания людей. Однако бруцеллез
сохранил свою значимость как краевая патология в азиатских регио-
нах страны, в Казахстане, Закавказье, во многих странах Азии, Аф-
рики и Южной Америки.
Иммунитет при бруцеллезе ненапряженный и непродолжительный
(в среднем он длится 6—9 мес), не является строго специфическим.
Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штам-
мом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к овечьему типу
бруцелл (Вг. melitensis).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Бруцеллы про-
никают в организм через кожу или слизистые оболочки, зах-
ватываются макрофагами, размножаются в них и током лим-
фы заносятся в регионарные лимфатические узлы, а из после-
дних по лимфатическим и кровеносным сосудам распростра-
няются по всему организму.
Схема патогенеза бруцеллеза включает 5 фаз течения инфек-
ции: лимфогенную, гематогенную, фазу полиочаговых локали-
заций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу метаморфоза.
188
Степень проявления отдельных фаз и последовательность их
развития зависят от индивидуальных особенностей организма,
входных ворот инфекции, вида и дозы возбудителя, условий
заражения.
Поступление инфекции по лимфатическим путям в регио-
нарные лимфатические узлы — первая фаза патогенеза —
фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздражений
соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальней-
шее развитие патологического процесса определяется «инфи-
цирующей дозой» и состоянием защитных сил организма. Бру-
целлы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах,
обусловливая иммунологическую перестройку организма без ка-
ких-либо клинических проявлений (первичная латенция). При
значительном накоплении возбудителя вследствие незавершен-
ного фагоцитоза, наблюдающегося при данной инфекции, лим-
фатические узлы становятся резервуарами возбудителей, отку-
да бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по
всему организму (фаза гематогенного заноса первичной гене-
рализации). Клинически это соответствует острому периоду
болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, потами, микро-
полиаденитом и другими симптомами.
Из крови бруцеллы захватываются клетками системы моно-
нуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезенка,
костный мозг и др.) с формированием в этих органах мета-
статических очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций).
С началом генерализации возбудителя и формирования мета-
статических инфекционных очагов происходит иммуноаллер-
гическая перестройка организма, определяющая особенности
патогенеза и патоморфологической картины заболевания.
Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям,
при которых иммунный ответ не обеспечивает у значительной
части больных бактериологическое очищение организма. Бру-
целлы длительно сохраняются в метастатических очагах, из
которых происходит повторная многократная диссеминация
возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений
и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и
реактивно-аллергических изменений). Суперинфекция, неред-
ко наблюдающаяся в эндемических очагах болезни, является
дополнительным фактором, способствующим развитию обо-
стрений, рецидивов и хронизации заболевания. Хроническое
течение, сопровождающееся многократной генерализацией
возбудителя из метастатических очагов, придает бруцеллезу
характер хрониосепсиса. Длительное воздействие возбудителя
и продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обус-
ловливает иммуноаллергическую перестройку организма и ком-
плекс проявлений, характерных для подострого и хроничес-
кого бруцеллеза. В клинической картине наряду с присущими
острому бруцеллезу симптомами появляются очаговые пораже-
189
ния различной локализации. В этот период уменьшается веро-
ятность высева бруцелл из крови, выявляются положительные
аллергические пробы (проба Бюрне).
Вместе с тем следует отметить, что и в эту фазу болезни
возможно выделение бруцелл из крови чаще в виде L-форм.
Следующая фаза — фаза резидуального метамор-
фоза — соответствует исходам бруцеллеза, завершающегося
либо полным рассасыванием воспалительных образований, либо
формированием стойких необратимых рубцовых изменений в
пораженных органах и тканях.
Патологоанатомические изменения при бруцеллезе полимор-
фны. Преимущественные изменения выявляются в соединитель-
ной ткани различных органов, характер и степень выраженно-
сти которых определяются фазой развития патологического
процесса. В острой фазе заболевания возникают экссудативно-
воспалительные изменения в лимфатических узлах и внутрен-
них органах (печень, селезенка, костный мозг и др.) с раз-
витием в них серозного воспаления. Развивается инфекционно-
реактивный васкулит. В подострой и хронической фазах процес-
са преобладают продуктивно-воспалительные изменения с об-
разованием специфических бруцеллезных гранулем, преимуще-
ственно в опорно-двигательной, нервной, половой системах.
Клиническая картина. Инкубационный период при бруцел-
лёзе длится 7—30 дней. Клинические проявления весьма поли-
морфны и могут варьировать как по длительности течения, так
и по разнообразию симптомов.
В очагах инфекции нередко’ встречается латентный бруцел-
лез (первичная длительная латенция), при котором у заражен-
ных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфек-
ции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организма.
Однако при тщательном клиническом обследовании у части
инфицированных лиц можно обнаружить некоторые симпто-
мы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональ-
ные расстройства нервной системы, увеличение печени и се-
лезенки и т.д. Серологические пробы и кожная аллергическая
проба Бюрне у таких людей положительные.
Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются
длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью,
гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного ап-
парата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и дру-
гих систем организма.
Известно несколько клинических классификаций бруцелле-
за, основанных на учете особенностей проявления этой инфек-
ции. Наиболее приемлема классификация Г.П.Руднева, обосно-
ванная патогенетически и удобная для практического исполь-
зования.
Согласно этой классификации, выделяют острую (длитель-
ностью до 3 мес), подострую (до 6 мес), хроническую (более
190
6 мес) и резидуальную (клиническая картина последствий)
формы бруцеллеза. В данной классификации учитываются не
только длительность течения, но и степень тяжести инфекции —
легкая, средней тяжести и тяжелая формы, а также фазы —
компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в
каждом отдельном случае заболевания.
Острая и подострая формы бруцеллеза. В нача-
ле заболевания нередко наблюдается продромальный период
длительностью 3—5 дней, проявляющийся недомоганием, сла-
бостью, подавленностью настроения, быстрой физической и
умственной утомляемостью, легкой головной болью и пони-
жением аппетита.
К концу продромального периода признаки интоксикации
нарастают. Развиваются основные клинические проявления
болезни, среди которых кардинальными становятся гипертер-
мия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами,
гепатоспленомегалия.
Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура
ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или
в вечерние часы. Может быть ундулирующий (волнообразный)
и интермиттирующий тип температурной реакции или длитель-
ный субфебрилитет.
Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние
больных не нарушается, часто отмечаются словоохотливость и
эйфория.
При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же
дня у больных наблюдаются однократные и многократные
познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба
температура тела иногда падает ниже нормы, затем возника-
ют жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура.
Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются
профузным потоотделением.
Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные,
увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с
окружающей тканью. В подкожной клетчатке, преимуществен-
но в области сухожилий и мышц, образуются плотные, болез-
ненные узелки — фиброзиты и целлюлиты.
У большинства больных обнаруживаются умеренное смеще-
ние границ сердца влево, приглушенность его тонов, систо-
лический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются
миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное
давление понижено. Частота пульса соответствует температуре.
У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда — экстраси-
столия. Повышается проницаемость капилляров.
При острой форме заболевания по мере развития токсико-
септического процесса выявляются катаральное воспаление
верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии,
бронхоадениты.
191
Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при
пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие
боли в правом подреберье, иногда небольшая желтуха.
О поражении нервной системы в разгар острой формы за-
болевания свидетельствуют головные боли, раздражительность,
эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляемость,
нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции на-
блюдаются расстройства психики, явления менингизма и ме-
нингита. Течение менингита обычно вялое, без четкой выра-
женности общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в
отдельных случаях менингит протекает с яркой симптомати-
кой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.
При поражении опорно-двигательной системы, что встре-
чается лишь у части больных, наблюдаются кратковременные
артралгии, которые быстро исчезают по мере уменьшения
признаков интоксикации.
На поздних сроках заболевания появляются клинические
признаки иммуноаллергической перестройки организма. При
бруцеллезе возможны все виды аллергических реакций: реак-
ции немедленного и замедленного типа, парааллергия, ауто-
аллергия. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиал-
лергическим заболеванием.
У значительной части больных заболевание характеризует-
ся наклонностью к затяжному течению с переходом его в по-
дострую и хроническую формы. Этому могут способствовать
несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. Пос-
ле проведенной этиотропной терапии в организме больных при
полном отсутствии клинических признаков могут сохраняться
бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононук-
леарных фагоцитов внутренних органов.
Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клетках,
при наличии «расшатывающих» организм факторов (физичес-
кие и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, резкое
нарушение обменных процессов и др.) приводит к вторичной
генерализации инфекции с развитием клинических симптомов
рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1—2 мес
и в более поздние сроки угасания симптомов.
Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повы-
шением температуры, усилением потоотделения. С первых же
дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных
органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается
опорно-двигательная система.
При определении продолжительности бруцеллезной инфек-
ции следует учитывать возможность супер- и реинфекций, часто
возникающих в эндемических очагах и значительно увеличи-
вающих продолжительность заболевания. Некоторая часть боль-
ных при своевременном и правильно проведенном лечении
выздоравливают спустя 1—2 года от начала болезни, однако
192
чаще болезненный процесс за-
тягивается и принимает хрони-
ческое течение.
Хронический бруцел-
лез. Развивается чаще всего
вследствие ранее перенесенных
острой и подострой форм бо-
лезни и ее рецидивов. Однако
допускается возможность раз-
вития первично-хронического
бруцеллеза непосредственно
после периода первичной ла-
тенции.
Клинические симптомы
хронического бруцеллеза про-
являются на фоне предшеству-
Рис. 14. Поражение каленных су-
ставов при хроническом бруцел-
лезе.
ющей иммуноаллергической перестройки организма. Эта фор-
ма отличается полиморфизмом и лабильностью клинических
признаков, рецидивирующим течением, слабой выраженнос-
тью интоксикации, преобладанием очагового поражения сис-
тем и органов.
Г.П.Руднев, исходя из полиморфизма клинической карти-
йы, предложил следующую классификацию хронического бру-
целлеза:
I. Висцеральная форма: 1) сердечно-сосудистая, 2) легоч-
ная, 3) гепатолиенальная; И. Костно-суставная, или локомо-
торная, форма: 1) поражение суставов, 2) поражение костей,
3) поражение «мягкого скелета», 4) комбинированная; III. Нерв-
ная форма (нейробруцеллез): 1) поражение периферической
нервной системы, 2) поражение центральной нервной систе-
мы, 3) психобруцеллез; IV. Урогенитальная форма; V. Клини-
чески комбинированная форма; VI. Хронический бруцеллез-
микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцел-
лез + сифилис и т.д.
Наиболее часто при хроническом бруцеллезе наблюдается
поражение опорно-двигательной системы в виде артритов,
бурситов (рис. 14), тендовагинитов, периоститов, перихондри-
тов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический
процесс крупных суставов — коленного, локтевого, тазобед-
ренного, пояснично-крестцового сочленения и др. При этом
отмечаются их покраснение, припухлость, ограничение дви-
жений, обусловленные воспалением периартикулярных тканей.
В суставах могут развиваться воспалительные изменения, со-
провождающиеся накоплением выпота. При повторных пора-
жениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные
поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением сус-
тавной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спон-
дилоартрозам, анкилозу.
193
Наиболее характерно поражение крестцово-подвздошных
сочленений с развитием анкилоза. При хроническом бруцел-
лезе часто наблюдается поражение мышц. Миозиты сопровож-
даются болями — продолжительными, разной интенсивности.
Помимо миозитов, у больных бруцеллезом часто выявляются
фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клет-
чатке на спине, пояснице, реже — на голенях и предплечьях.
Размеры их колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Со временем
они уменьшаются в размерах (могут полностью рассосаться)
или склерозируются и остаются длительно безболезненными.
Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повы-
шенную раздражительность, нарушение сна свидетельствуют о
функциональном расстройстве нервной системы, протекающем
по типу неврастении.
Поражения периферической нервной системы при хрони-
ческом бруцеллезе проявляются радикулитами, плекситами,
межреберными и другими видами невралгий, расстройствами
чувствительности, парезами, невритами слухового и зритель-
ного нервов со значительным снижением слуха и остроты зре-
ния.
Менингит и менингоэнцефалиты при хронической форме
бруцеллеза отличаются вялым течением и слабой выраженно-
стью клинических симптомов.
Хроническая интоксикация ЦНС, особенно коры головно-
го мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит
к тяжелым неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии,
психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные рас-
стройства, оптико-вестибулярные и рецепторные нарушения.
Более стойкими бывают расстройства психики с астеническим
и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, пони-
жение или повышение эмоциональной возбудимости.
При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы
нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное
потоотделение, трофические нарушения кожи.
Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в
первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают
эндо-, пери- и панваскулиты, повышается проницаемость ка-
пилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты,
панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их
функции нарушены.
При хроническом бруцеллезе нередко наблюдаются наруше-
ния урогенитальной системы: у мужчин возникают орхит, эпи-
дидимит, у женщин — оофарит, сальпингит, эндометрит, рас-
стройства менструального цикла и прерывание беременности.
В ряде случаев выявляются нарушения функций щитовид-
ной железы, надпочечников и других эндокринных органов.
Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцито-
зом, моноцитозом, эозинопенией, тромбоцитопенией.
194
Для хронического бруцеллеза типично волнообразное тече-
ние с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утрачивают
работоспособность, могут стать инвалидами.
У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и ме-
нее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с
самого начала отличается локальными симптомами в виде пер-
вично-хронической формы болезни. У значительного числа
вакцинированных, заболевших первично-хроническим бруцел-
лезом, заболевание принимает стертый характер с мало выра-
женными проявлениями. Наиболее постоянный и иногда един-
ственный симптом в таких случаях — артралгии.
Резидуальная фаза (клиника последствий)
бруцеллеза. У лиц, перенесших бруцеллез, нередко наблю-
даются те или иные остаточные явления в основном функци-
онального характера, обусловленные иммуноаллергической
перестройкой организма и расстройствами вегетативной не-
рвной системы. У таких больных отмечаются повышенная по-
тливость, раздражительность, изменения нервно-психической
сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще не-
постоянного характера, при этом видимых изменений в суста-
вах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении
физической работы и в связи с переменой погоды. Температу-
ра тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная.
У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органи-
ческие изменения опорно-двигательной системы с деформа-
циями суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что
выявляется при клиническом и рентгенологическом обследо-
вании. При стойких и необратимых изменениях опорно-двига-
тельного аппарата иногда требуется оперативное вмешательство.
Прогноз. Для жизни, как правило, благоприятный. Леталь-
ность крайне низкая. Прогноз в отношении трудоспособности
и здоровья нередко является неудовлетворительным.
Диагностика. В диагностике бруцеллеза учитывают клиничес-
кие данные, эпидемиологический анамнез и результаты лабо-
раторного обследования.
Эпидемиологический анамнез, указывающий на возмож-
ность профессионального или бытового заражения, имеет очень
большое значение в диагностике бруцеллеза.
Каждый случай заболевания, подозрительный на бруцеллез,
обязательно должен быть подтвержден лабораторно. Для этого
обычно используют бактериологический, биологический, се-
рологический и аллергологический методы исследования.
Выделение культуры бруцелл от больных является несом-
ненным подтверждением диагноза. Возбудитель может быть
получен с использованием специальных сред из крови, кост-
ного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспи-
нальной жидкости, суставной жидкости (при артритах), вла-
галищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл про-
195
исходит медленно, в течение месяца. Бактериологические ис-
следования ввиду их сложности и необходимости соблюдения
мер предосторожности проводятся в специальных лаборатори-
ях. В последние годы нередко удается выделить L-формы бру-
целл.
В практику лабораторной диагностики бруцеллеза нашел
применение метод иммунофлюоресценции, позволяющий вы-
явить бруцеллы в различных материалах, даже обсемененных
сопутствующей микрофлорой.
В серологической диагностике бруцеллеза большое значение
сохраняет реакция Райта, которая часто бывает положитель-
ной в первые дни заболевания; диагностическим считается титр
агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1:200.
Для ускорения серодиагностики бруцеллеза широко приме-
няется пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона с цель-
ной сывороткой и концентрированным антигеном. Диагности-
ческую ценность имеют также РСК, РИГА и реакция Кумбса.
Они отличаются более высокой чувствительностью, чем дру-
гие серологические методы. Чувствительность РСК можно по-
высить путем длительного связывания комплемента (в течение
18 ч) — реакция длительного связывания комплемента (РДСК),
а также постановкой реакции с L-формами бруцелл.
Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза
используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения
бруцеллина — фильтрата бульонной культуры возбудителя. Эта
реакция основана на способности организма, сенсибилизиро-
ванного бруцеллезным антигеном, отвечать развитием специ-
фического процесса в коже в виде покраснения и отека. Реак-
цию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см
реакция считается сомнительной, 1—3 см — слабоположитель-
ной, 3—6 см — положительной и более 6 см — резко положи-
тельной. Как правило, внутрикожная проба становится поло-
жительной к концу первого месяца заболевания. Она бывает
положительной и у лиц, вакцинированных живой бруцеллез-
ной вакциной. Особое значение реакция приобретает в диаг-
ностике хронического бруцеллеза.
Дифференциальная диагностика. Разнообразие симптомов,
свойственных бруцеллезу, обусловливает необходимость диф-
ференциальной диагностики инфекции от многих заболеваний.
Острый бруцеллез, характеризующийся выраженной лихорадоч-
ной реакцией, необходимо дифференцировать от брюшного
тифа, малярии, Ку-лихорадки, сепсиса, туляремии, висцераль-
ного лейшманиоза, лимфогранулематоза и др.
При подостром и хроническом бруцеллезе, когда в клини-
ческой картине доминируют очаговые проявления, чаще все-
го приходится исключать наличие туберкулезного поражения
различной локализации, ревматизм, ревматоидный артрит,
полиартриты сифилитической и гонорейной природы. Перечень
196
болезней, требующих дифференциальной диагностики, может
быть очень большим. Поэтому при наличии клинических сим-
птомов, напоминающих бруцеллез (длительный субфебрилитет,
потливость, увеличение лимфатических узлов, печени, селе-
зенки, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной,
урогенитальной и сердечно-сосудистой систем), а также с уче-
том эпидемиологических данных (пребывание в эндемическом
очаге, профессиональный или бытовой контакт с сельскохо-
зяйственными животными и т.д.) необходимы специфические
лабораторные исследования, позволяющие верифицировать
диагноз бруцеллеза.
Лечение. Задачами лечения больных бруцеллезом являются
купирование болезненного процесса, ликвидация его послед-
ствий и восстановление трудоспособности пациента. Терапия
зависит от фазы, степени компенсации процесса и характера
иммуноаллергической перестройки организма.
Для лечения острых и подострых форм бруцеллеза вначале
применяют антибиотики: левомицетин (по 0,5 г через 4 ч) или
рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в
сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2
раза в сутки внутримышечно). Продолжительность курса анти-
биотикотерапии не менее 14 дней. В последние годы в терапии
бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из
группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), назна-
чают антибиотики в сочетании с бисептолом.
При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь
в период обострения болезни с выраженными клинико-лабо-
раторными проявлениями. При отсутствии признаков активи-
зации процесса, а также в стадии субкомпенсации хроничес-
кого бруцеллеза с устойчивой нормализацией температуры
назначение антибиотиков нецелесообразно.
Выраженный терапевтический эффект при хроническом
бруцеллезе оказывает лечебная (убитая) вакцина, дозируемая
количеством бактериальных клеток в 1 мл. Вакцину чаще вво-
дят внутривенно или внутрикожно.
При определении дозы вакцины для внутривенного введе-
ния руководствуются степенью иммуноаллергической пере-
стройки организма, которую оценивают по реакции Бюрне и
степени выраженности поствакцинальной реакции. При двух-
этапном методе внутривенного введения вакцины вначале вво-
дят 500 тыс. бактериальных тел, а через 1 '/2—2 ч эту дозу вво-
дят повторно. При каждом последующем введении вакцины дозу
увеличивают. Этот способ применения вакцины по сравнению
с одномоментным введением суточной дозы препарата более
надежно предохраняет больного от возможности шоковой
реакции.
Ослабленным или дающим бурную реакцию на внутривен-
ное введение вакцины пациентам целесообразно вводить пре-
197
парат внутрикожно с повышением дозы при каждом последу-
ющем введении. В одно место можно вводить 0,1 мл вакцины
(25 млн бактериальных тел), поэтому при увеличении лечеб-
ной дозы вакцина вводится в несколько мест одновременно
(0,1 мл вакцины — в одно место; 0,2 мл — в два места и т.д.)
до 10 мест в последний день вакцинотерапии. Интервал между
введением вакцины 2—3 дня.
Подкожное и внутримышечное введение вакцины не нашло
широкого применения.
В последние годы из-за сенсибилизирующих свойств вакци-
ны ее применение ограничивается контингентом больных с
нормергической реакцией, определяемой пробой Бюрне.
Для предупреждения рецидивов болезни предложен проти-
вобруцеллезный иммуноглобулин.
При тяжелом течении острого бруцеллеза, иногда и при
подострой и хронической формах болезни, применяют глюко-
кортикостероиды.
С целью иммунной коррекции при бруцеллезе используют
различные иммуномодуляторы.
При артритах и периартритах эффективно внутри- или пе-
риартикулярное введение гидрокортизона. При подостром и
хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением
опорно-двигательного аппарата и периферической нервной
системы назначают нестероидные противовоспалительные сред-
ства с аналгезирующим эффектом: бутадион, ацетилсалицило-
вую кислоту, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибу-
профен, вольтарен, диклофенак и др.
У больных бруцеллезом широко применяют стимулирующую
и гипосенсибилизирующую терапию; положительное действие
на больных с опорно-двигательными поражениями оказывают
физиотерапия (УВЧ, диатермия и др.), лечебная физкульту-
ра, массаж.
В стадии компенсации или резидуальных проявлений бру-
целлеза больным показано санаторно-курортное лечение, в
особенности на бальнеологических курортах с радоновыми и
сернорадоновыми водами. При поражении суставов эффектив-
но грязелечение.
Профилактика. Основные меры предупреждения бруцеллеза
заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйственных
животных, что предопределяется строгим соблюдением вете-
ринарно-санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза
у людей производят обеззараживание молока кипячением и
пастеризацией. Продукты, изготовленные из сырого молока,
перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Сле-
дует принимать меры, препятствующие распространению воз-
будителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подле-
жат шкуры и шерсть животных.
К работе с инфицированными животными и на предприя-
198
тиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица,
положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинирован-
ные против бруцеллеза. При работе должны использоваться
защитная одежда и дезинфицирующие вещества.
Специфическая профилактика бруцеллеза достигается при-
менением живой противобруцеллезной вакцины, обеспечива-
ющей иммунитет на 1—2 года. Вакцинацию проводят в райо-
нах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди животных.
Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельс-
кохозяйственных животных, и работники предприятий по об-
работке продуктов животноводства.
Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцелле-
за, решающее значение в предупреждении инфекции имеют
санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Син.: дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка
Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) — острое инфекцион-
ное заболевание, характеризующееся токсико-аллергической и
полиочаговой симптоматикой, протекающее с преимуществен-
ным поражением органов пищеварительной системы и в не-
малой части случаев — с экзантемой (рис. 15).
Исторические сведения. Возбудитель инфекции описан в 1883 г.
Л.Маляссе и В.Виньялем, выделен в чистой культуре и подробно
изучен Р.Пфейффером в 1899 г. В 1895 г. К.Эберт обнаружил во внут-
ренних органах погибших животных узелковые образования, внешне
напоминающие туберкулезные бугорки, и назвал это заболевание
псевдотуберкулезом.
Единичные описания псевдотуберкулеза у человека воспринима-
лись как казуистика. Изменение представления о роли псевдотубер-
кулезного микроба в патологии человека возникло после того, как в
1953 г. В.Массхофф и В.Кнапп выделили из группы мезаденитов аб-
сцедирующий ретикулоцитарный вариант, сопровождающийся высе-
вом псевдотуберкулезных бактерий. Наблюдения этих авторов привлек-
ли внимание к данной проблеме, и псевдотуберкулезные мезадени-
ты были описаны во многих странах.
Новый этап в изучении псевдотуберкулеза у человека начался в
1959 г., когда стало складываться представление об эпидемическом
характере заболевания. В это время на Дальнем Востоке возникла
эпидемия ранее неизвестного заболевания, получившего название
«дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» — ДСП. В 1965 г.
В.А.Знаменский и А. К. Вишняков выделили из фекалий больных ДСЛ
палочки псевдотуберкулеза. Опытом самозаражения (В.А.Знаменский)
была доказана этиологическая роль этого микроорганизма в возник-
новении ДСЛ, которая стала рассматриваться как своеобразная кли-
нико-эпидемиологическая форма псевдотуберкулеза человека. В насто-
ящее время это заболевание описано во многих странах мира.
Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза Yersinia pseudotuberculosis
относится к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Имеет вид
199
Гемограмма-.
нецтрофильныи
лейкоцитоз
увеличение СОЭ
Печеночные
пробы:
йсйт, йлйт!
билирубин |
Артралгии
Точечная
сыпь
Гепатосплено-
мегалия
Мезаденит
Гиперемия
лица и шеи
(.капюшон*)
Фарингит
Лимфаденит
Гиперемия
ладоней
(„перчатки")
Эритема стоп
(„носки*)
Рис. 15. Псевдотуберкулез; основные проявления.
грамотрицательной палочки размером (0,8—2) х (0,4—0,6) мкм. Воз-
будитель псевдотуберкулеза растет на обычных и на обедненных пи-
тательными веществами средах. Содержит соматический О- и жгути-
ковый Н-антигены. По различиям в О-антигене выделяют 8 сероло-
гических вариантов псевдотуберкулезной бактерии. Заболевания у че-
ловека чаще всего вызывают I, реже — III и единичные — II, IV, V
серовары. При разрушении бактериальных клеток выделяется эндоток-
син. У некоторых штаммов I и III сероваров обнаружена способность
к продукции экзотоксинов.
Одним из наиболее важных для эпидемиологии заболевания
свойств возбудителя является его психрофильность, т.е. способность
расти при низких температурах. Псевдотуберкулезные бактерии могут
быстро размножаться при температуре холодильника +4—8 °C. Они
весьма устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию, спо-
200
собны длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых
продуктах, а в благоприятных условиях (при низких температурах и
повышенной влажности) и размножаться. Вместе с тем возбудитель
псевдотуберкулеза чувствителен к высыханию, воздействию солнеч-
ного света. При кипячении погибает через 10—30 с. Растворы дезин-
фицирующих веществ (хлорамин, гипохлорит кальция и др.) убива-
ют его в течение нескольких минут.
Эпидемиология. В естественных условиях псевдотуберкулезом боле-
ют многие виды млекопитающих и птиц. Однако основным резерву-
аром возбудителя и источником заболевания для человека являются
синантропные и дикие грызуны. Они инфицируют своими выделени-
ями продукты питания и воду, где возбудитель не только сохраняет-
ся, но при низких температурах и размножается. Другим резервуаром
псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в
ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями
животных, но и с наличием у псевдотуберкулезной бактерии сапро-
фитных свойств. На основании этого заболевание может быть отнесе-
но к сапрозоонозам. Человек, как правило, источником псевдотубер-
кулеза не является.
Ведущий путь передачи инфекции — пищевой. К основным фак-
торам передачи относятся овощные блюда (салаты из капусты и мор-
кови, винегреты и др.) и молочные продукты, употребляемые в пищу
без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя
в указанных продуктах способствует хранение их в условиях холодиль-
ника. Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реа-
лизуется при употреблении воды из открытых водоемов. Другие пути
передачи существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза
не имеют.
К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети, но у после-
дних он регистрируется чаще. Это во многим связано с тем, что ббль-
шая часть детей находятся в коллективах (ясли, детские сады, шко-
лы, интернаты, училища и т.д.) с общим пищеблоком.
Псевдотуберкулез протекает в виде спорадических и групповых
заболеваний, которые регистрируются в течение всего года. Сезонный
подъем заболеваемости наблюдается в весенние месяцы (март — май).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Как и при дру-
гих кишечных инфекциях, возбудитель попадает в организм
человека через рот с инфицированными продуктами и водой.
Преодолев защитный барьер желудка, бактерии фиксируются
в лимфатическом аппарате кишечника, вызывая развитие эн-
теральной фазы патогенеза псевдотуберкулеза. Патологоанато-
мические изменения в месте фиксации нередко бывают зна-
чительными (типа терминального илеита, аппендицита), но
иногда выражены слабо или макроскопически не выявляются.
По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель дости-
гает регионарных лимфатических узлов — наступает фаза лимф-
ангита и регионарного лимфаденита. При этом часть микро-
организмов погибает, выделяя эндотоксин, что определяет раз-
витие интоксикационного синдрома. В этой фазе инфекцион-
ный процесс, приобретая черты локализованной формы, мо-
жет завершаться.
201
При прорыве лимфатического барьера развиваются бакте-
риемия, токсинемия и паренхиматозная диссеминация с ло-
кализацией возбудителя в клетках системы мононуклеарных
фагоцитов. Все эти патогенетические факторы обусловливают
возможность развития генерализованных форм заболевания и
объясняют полиморфизм клинической картина псевдотуберку-
леза. Патологоанатомическая картина, описанная у погибших
при тяжелых формах болезни, свидетельствует о поражении всех
органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элемен-
тами, определяются псевдотуберкулезные очаги — «гранулемы»,
а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются не-
специфические изменения дистрофического характера.
Значительная роль в патогенезе заболевания принадлежит
сенсибилизации организма при длительном нахождении псев-
дотуберкулезных бактерий и их токсинов в крови и органах
больного. У некоторой части больных псевдотуберкулез может
явиться толчком к образованию иммунопатологических реак-
ций, выливающихся иногда в системные заболевания (типа
коллагенозов).
Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза слу-
жит освобождение организма от возбудителя, ведущее к выз-
доровлению. Клинические данные свидетельствуют о том, что
иммунитет развивается медленно и не является достаточно
прочным, в связи с чем возникают обострения и рецидивы
болезни.
Клиническая картина. Псевдотуберкулез отличается полимор-
физмом клинических симптомов, выраженной цикличностью.
Продолжительность инкубационного периода колеблется от
3 до 18 дней. Заболевание начинается остро без выраженного
продрома. Температура тела повышается до 38—40 °C. Больные
жалуются на слабость, недомогание, головную боль, мышечные
и суставные боли, бессонницу, снижение или потерю аппетита.
В начале заболевания наблюдаются насморк, першение, изред-
ка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне
симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, иногда
расстройство стула, умеренные боли в области живота.
При объективном обследовании кожа сухая и горячая, лицо
одутловатое. Часто появляются симптомы «капюшона» (гипе-
ремия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная ги-
перемия кистей и стоп) (рис. 16, а, б; см. цв. вклейку). Наблю-
даются гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, не-
редко бледный носогубный треугольник. Зев диффузно гипе-
ремирован и отечен, на слизистой оболочке имеется энантема
(рис. 16, в; см. цв. вклейку). Язык обложен белым налетом. Про-
должительность начального периода 1—5 дней.
В разгар заболевания сохраняется высокая температура, бо-
лее выраженными становятся симптомы интоксикации, воз-
никают признаки поражения внутренних органов. Одним из
202
кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзанте-
ма. Она возникает на 1—6-й (чаще 2—4-й) день болезни. Сыпь
точечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-ро-
зового до ярко-красного. Фон кожи обычно нормальный. Не-
редко наряду со скарлатиноподобными элементами наблюда-
ются более крупные розеолезные или мелкопятнистые высы-
пания, главным образом вокруг крупных суставов. Сыпь лока-
лизуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в
аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечнос-
тей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи от-
мечается в естественных складках кожи и вокруг крупных сус-
тавов. Лицо, как правило, остается свободным от сыпи. В тя-
желых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают
геморрагический характер. Сыпь держится 1—7 дней и исчеза-
ет бесследно.
В период разгара у больных выявляется белый дермографизм,
положительные симптомы Румпеля — Кончаловского — Лее-
де, Мозера, Пастия, усиливается гиперемия слизистых оболо-
чек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энан-
тема. Развивается микролимфополиаденит. У большинства боль-
ных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторой части
из них развивается картина инфекционно-аллергического по-
лиартрита. В ряде случаев в этот период возникает узловатая
эритема.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы про-
являются тахикардией, реже — относительной брадикардией.
Артериальное давление умеренно снижено. При аускультации
сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на
верхушке.
Изменения функции пищеварительной системы характери-
зуются в этот период анорексией, тошнотой, иногда рвотой.
Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится
«малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность
и урчание в илеоцекальной области. Иногда могут прощупы-
ваться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфа-
тические узлы. Практически у всех больных определяется гепа-
тоспленомегалия.
В периферической крови — лейкоцитоз 10,0—30,0 • 109/л,
нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20—
55 мм/ч, у части больных — эозинофилия.
На высоте клинических проявлений развивается симптомо-
комплекс инфекционно-токсической почки: протеинурия,
микрогематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдается и лейко-
цитурия.
По мере уменьшения интоксикации исчезают и почечные
симптомы.
В особо тяжелых случаях у больных определяются явления
менингизма, а иногда и симптомы серозного менингита.
203
Период разгара редко продолжается более 5—7 дней. Одна-
ко у 1/3 больных течение болезни осложняется развитием обо-
стрений и рецидивов (чаще один, реже 2—3 и более). Рециди-
вы и обострения характеризуются повторной волной лихорад-
ки и симптоматики локальных поражений. Нередко бывают
боли в области живота, артралгии, холурия. Возникает экзан-
тема, носящая преимущественно аллергический характер (ма-
кулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Тече-
ние рецидивов, как правило, легче, чем при основном забо-
левании.
В период реконвалесценции температура тела снижается до
нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализу-
ются функции внутренних органов. У значительной части боль-
ных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелу-
шение кожи на туловище, лице и шее и более грубое плас-
тинчатое или листовидное — на ладонях и стопах.
Общепринятой клинической классификации псевдотуберку-
леза нет. Патогенетически обосновано выделение локализован-
ной и генерализованной форм болезни. К локализованной
форме относят интестинальную (гастроэнтерит, реже энтеро-
колит), мезентериальный лимфаденит (мезаденит), терминаль-
ный илеит, гепатит. Генерализованная форма может протекать
как остролихорадочное заболевание (скарлатиноподобная фор-
ма) или с формированием вторичных очагов — септицемия
(псевдотуберкулезный сепсис).
Удобной в практике остается клиническая классификация
псевдотуберкулеза с обозначением ведущего симптомокомплек-
са. Выделяют следующие клинические формы: абдоминальную,
скарлатиноподобную (экзантемную), артралгическую, желтуш-
ную, катаральную, смешанную. Стертые и субклинические
формы, как правило, регистрируются в эпидемических очагах
инфекции при обследовании контактных лиц.
При абдоминальной форме псевдотуберкулеза преоб-
ладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: га-
строэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит. Этой форме свой-
ствен болевой синдром с локализацией болей преимуществен-
но в правой половине живота, а также синдром диареи. Послед-
ний умеренно выражен. Стул у большинства больных не содер-
жит патологических примесей и не превышает 5—7 раз в сутки и
лишь иногда (при вовлечении в патологический процесс толстой
кишки) в стуле появляется примесь слизи. Продолжительность
заболевания при этом варианте обычно не превышает 1 нед.
Сравнительно редко абдоминальная форма псевдотуберку-
леза протекает в виде острого терминального илеита, мезаде-
нита и аппендицита, причем в этих случаях часто развиваются
обострения и рецидивы, заболевание приобретает затяжное
течение. Немалое число больных подвергаются оперативному
вмешательству.
204
Острый терминальный илеит обычно проявляется симпто-
мами интоксикации, повышением температуры тела до 38—
3 9 °C, довольно интенсивными, иногда до колик, болями в
илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух
видов болей: схваткообразной и в промежутках между ними —
постоянной. Рентгенологически пораженная часть подвздошной
кишки определяется на расстоянии 10—20 см резко суженной
и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом
шнура»). Предполагается связь этого варианта псевдотуберку-
леза с развитием хронического гранулематозно-язвенного по-
ражения подвздошной кишки — болезнью Крона.
Псевдотуберкулезный мезаденит, как правило, характери-
зуется острым началом, постоянными и схваткообразными
болями в правой подвздошной области продолжительностью от
нескольких часов до нескольких дней. Наряду с этим отмеча-
ются повышение температуры тела до 38 °C, тошнота, рвота,
жидкий стул до 3—5 раз в сутки. В дальнейшем у значительной
части больных наблюдаются медленное (в течение 3—4 дней)
развитие перитонеальной симптоматики и образование «ин-
фильтрата» в илеоцекальной области, представляющего собой
группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре оп-
ределяются такие признаки мезаденита, как болезненность при
пальпации брыжейки (симптом Штернберга), у наружного края
правой прямой мышцы живота на 2—4 см ниже пупка (симп-
том Мак-Фэддена), притупление перкуторного звука в под-
вздошных областях (симптом Падалки).
Клиническая картина псевдотуберкулезного аппендицита
принципиально не отличается от таковой при мезадените и
характеризуется более быстрым темпом развития симптомов
раздражения брюшины.
Всем вариантам абдоминальной формы свойственна и вне-
абдоминальная симптоматика, обусловленная токсико-аллер-
гическим синдромом: артралгии, экзантема, инъекция сосудов
склер и конъюнктив, гиперемия мягкого неба, «малиновый»
язык.
Скарлатиноподобная форма характеризуется лихо-
радкой, скарлатиноподобной сыпью, синдромом интоксикации.
Рецидивы редки.
Артралгическая форма проявляется развитием артрал-
гии или полиартрита на фоне интоксикации и высокой лихо-
радки. Нередко имеются и другие признаки псевдотуберкулеза
(сыпь, поражение печени, кишечника), но симптомы пора-
жения опорно-двигательного аппарата преобладают.
Желтушная форма характеризуется клиническими при-
знаками реактивного гепатита. Появляются желтуха, гиперби-
лирубинемия и гипертрансаминаземия, холурия и ахолия. До-
стигнув максимума в разгар болезни, желтуха затем быстро уга-
сает, биохимические пробы нормализуются.
205
При катаральной форме наблюдается поражение пре-
имущественно слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом.
Температура тела субфебрильная, сыпь встречается редко. Ди-
агностика этой формы трудна.
Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции манифе-
стируют симптомы двух клинических форм, например абдоми-
нальной и артралгической, желтушной и абдоминальной и т.д.
В таких случаях принято говорить о смешанной форме
псевдотуберкулеза.
Генерализованная форма отличается тяжелым тече-
нием, характеризующимся высокой температурой тела, выра-
женностью интоксикации, наличием экзантемы и поражени-
ем ряда органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц
со значительно сниженной общей реактивностью организма,
нередко пожилого возраста, страдающих хроническими забо-
леваниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, ал-
коголизмом. Течение септической формы длительное, рециди-
вирующее, с формированием множественных гнойных пора-
жений внутренних органов, высокой летальностью.
Тяжесть течения псевдотуберкулеза определяется выражен-
ностью интоксикации и степенью вовлечения в патологичес-
кий процесс внутренних органов. Выделяют легкие, среднетя-
желые и тяжелые формы.
При всех формах псевдотуберкулеза продолжительность за-
болевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встре-
чается затяжное течение болезни (1,5—3 мес) и в редких слу-
чаях повторные рецидивы значительно увеличивают продолжи-
тельность заболевания до 6 мес и более. Описаны хронические
заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-ки-
шечного тракта, этиологически связанные с псевдотуберкуле-
зом, которые можно расценивать как клинические проявления
последствий заболевания (или его резидуальную фазу).
Прогноз. Обычно благоприятный. Исключение составляет
лишь септическая форма, при которой прогноз всегда серьез-
ный и часто неблагоприятный.
Диагностика. Выявление у больных достаточно демонстратив-
ных клинических признаков, сочетание абдоминальных и вне-
абдоминальных симптомов, наличие данных эпиданамнеза
позволяют заподозрить псевдотуберкулез. В установлении окон-
чательного диагноза решающую роль играют лабораторные
методы исследования — бактериологический и серологический.
Основными материалами для бактериологического исследо-
вания служат кровь, фекалии и рвотные массы. При оператив-
ных вмешательствах на бактериологическое исследование мо-
гут быть направлены удаленный червеобразный отросток и
мезентериальные лимфатические узлы. Для диагностики ката-
ральной формы берут смывы из зева. Пользуются методикой
206
Петерсона и Кука (1963), основанной на способности бакте-
рий расти при пониженной температуре в среде подращива-
ния (стандартный фосфатно-буферный раствор, среда Серова
и др.).
В серологической диагностике псевдотуберкулеза использу-
ют РА и РИГА. Исследуют парные сыворотки больных, взя-
тые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим при
постановке РА считается титр 1:200 и более. Минимальный
диагностический титр для РИГА 1:100. Наиболее диагностически
ценным является нарастание титра специфических антител
сыворотки крови в динамике.
В экспресс-диагностике псевдотуберкулеза для обнаружения
антигена в крови, фекалиях, моче, слюне в первые дни забо-
левания могут быть использованы ИФА, НРИФ, РКА (реак-
ция коагглютинации).
В диагностике имеет также значение гистологическое иссле-
дование биоптатов лимфатических узлов и других органов.
Дифференциальная диагностика. Зависит от клинического
варианта болезни. Необходимо исключить скарлатину, острые
кишечные инфекции, иерсиниоз, аппендицит и другие хирур-
гические заболевания брюшной полости; ревматизм, полиарт-
рит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, тифо-
паратифозные заболевания, сепсис и др.
Лечение. В комплексной терапии псевдотуберкулеза ведущая
роль принадлежит этиотропным средствам. Наибольший кли-
нический эффект отмечен при лечении больных левомицети-
ном. Препарат назначают в среднетерапевтической дозе (2 г в
сутки) в течение 2 нед. Высокой эффективностью обладают
также тетрациклины, гентамицин, стрептомицин, рифампи-
цин, бисептол. При тяжелых формах и особенно необходимо-
сти повторного курса лечения (при рецидивах) назначают
цефалоспорины.
В случае выраженной интоксикации применяют дезинток-
сикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин,
гемодез и др.). При тяжелом течении используют кортикосте-
роиды.
Всем больным с учетом аллергического компонента в па-
тогенезе заболевания показаны антигистаминные средства.
В связи с возможностью обострения и рецидивов при псев-
дотуберкулезе показано применение нестероидных анаболиков
(пентоксил, метилурацил, калия оротат), поливитаминов и
иммуномодуляторов (цитомединов).
При выраженных артралгиях назначают нестероидные про-
тивовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бру-
фен и др.).
Особое место занимает хирургическое лечение больных псев-
дотуберкулезом. Больные с аппендицитом, мезаденитом или
терминальным илеитом, сопровождающимися развитием сим-
207
птомокомплекса острого живота, нуждаются в наблюдении
хирурга, который и определяет показания к операции. До опе-
рации и после нее в полном объеме проводится этиотропная
и патогенетическая терапия.
Профилактика. В системе профилактических мероприятий при
псевдотуберкулезе большое значение имеет борьба с источни-
ком и резервуаром инфекции — грызунами.
Мероприятия, направленные на пути распространения ин-
фекции, включают постоянный санитарный надзор за пита-
нием и водоснабжением, контроль за технологическим режи-
мом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не
подвергающихся термической обработке.
Меры специфической профилактики, направленные на фор-
мирование невосприимчивых контингентов, не разработаны.
ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ
Син.: иерсиниоз
Иерсиниоз (Yersiniosis) — острое инфекционное заболевание,
характеризующееся преимущественным поражением желудоч-
но-кишечного тракта и выраженной токсико-аллергической
симптоматикой.
Исторические сведения. Первые сведения о возбудителе иерсини-
оза получены в США, где с 1923 по 1957 г. было выделено у человека
около 15 штаммов бактерий, классифицированных в то время как
атипичные варианты псевдотуберкулезного микроба. Основоположни-
ками изучения возбудителей иерсиниоза являются Дж.Шлейфстейн
и М.Колеман, описавшие их в 1939 г. под названием «неидентифи-
цированные микроорганизмы». В дальнейшем название бактерий нео-
днократно менялось, пока не утвердилось современное наименова-
ние Yersinia enterocolitica.
С конца 60-х годов наблюдается широкое распространение забо-
леваний животных и человека, вызываемых Y. enterocolitica. По дан-
ным ВОЗ, в 1966 г. в мире было описано только 23 случая иерсини-
оза у человека.
В настоящее время эта инфекция постоянно регистрируется во
многих странах Европы, Америки, Азии и Африки.
Этнология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишеч-
ных бактерий Enterobacteriaceae, роду jersinia. Иерсинии представляют
собой грамотрицательные палочки размером (1,8—2,7) х (0,7—0,9) мкм.
Они растут как на обычных, так и на обедненных питательными ве-
ществами средах. Биохимическая активность у возбудителя иерси-
ниоза выше, чем у псевдотуберкулезной бактерии, различают 5 его
биохимических вариантов.
Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены. Различия в
строении О-антигенов позволили выделить более 50 сероваров иер-
синий. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары
ОЗ; 05; 07,8; 08; 09.
При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин. Для
большинства штаммов Y. enterocolitica различных сероваров характер-
ны адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия и эн-
208
теротоксигенность с продукцией большого количества термостабиль-
ного энтеротоксина. Иерсинии обладают также способностью к ин-
вазии и внутриклеточному размножению, однако инвазивные свой-
ства выражены у них в значительно меньшей степени, чем у псевдо-
туберкулезной бактерии.
Подобно возбудителям псевдотуберкулеза, иерсинии относятся к
психрофилам. При температуре холодильника (+4—8 °C) они способны
длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и
других пищевых продуктах. При кипячении погибают через несколь-
ко секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология. Возбудитель иерсиниоза широко распространен в
природе. Его обнаруживали в почве, воде, выделяли из организма
многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя
в природе, очевидно, являются мелкие грызуны, которые, обсеме-
няя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду,
способствуют распространению инфекции среди других животных.
Резервуаром иерсиний служит также почва, что объясняется наличи-
ем у них свойств, типичных для сапрофитов. На этом основании за-
болевание может быть отнесено к сапрозоонозам.
Основным источником инфекции для человека являются домаш-
ние животные, реже синантропные грызуны. Больной человек и бак-
териовыделитель как источники инфекции имеют несравненно мень-
шее значение.
Основной путь распространения инфекции пищевой. Факторами
передачи иерсиний чаще всего являются инфицированные мясные
продукты, овощи, корнеплоды, молоко, вода.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у
детей первых лет жизни. Сезонный подъем заболеваемости отмечает-
ся в холодное время года с пиком в ноябре. В некоторых регионах
наблюдается два сезонных подъема — осенью и весной. Иерсиниоз
протекает в виде спорадических и групповых заболеваний.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникнув в
организм через рот, иерсинии попадают в желудок, где час-
тично погибают под действием кислой среды. Бактерии, пре-
одолевшие защитный барьер желудка, внедряются в слизис-
тую оболочку подвздошной кишки и ее лимфоидные образо-
вания. В месте входных ворот инфекции развивается различной
выраженности воспалительный процесс (терминальный илеит).
По лимфатическим сосудам иерсинии проникают в мезенте-
риальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В пато-
логический процесс могут быть вовлечены червеобразный от-
росток и слепая кишка.
На фоне инфекционно-воспалительных изменений развива-
ются токсический и аллергический процессы, связанные с
токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приоб-
ретая черты локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника воз-
никает бактериемия, обусловливающая развитие генерализован-
ных форм заболевания. Наблюдается токсико-аллергическое
поражение многих органов и систем, в первую очередь печени
209
и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиарт-
рита, остита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др.
Иммунопатологические реакции у части больных иерсиниозом
могут служить толчком к развитию системных заболеваний (тип
коллагенозов).
Заключительное звено патогенеза иерсиниоза — освобож-
дение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.
Развивающийся иммунитет при иерсиниозе не является дос-
таточно прочным, с чем связано нередкое развитие обостре-
ний и рецидивов болезни.
Данные о патоморфологических изменениях при иерсинио-
зе получены при оперативных вмешательствах и аутопсии у лиц,
умерших от тяжелых форм заболевания. Характерны гиперемия
и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с явле-
ниями абсцедирующего ретикулоцитарного лимфаденита, уп-
лотнение брыжейки, четко отграниченное воспаление в дис-
тальном отделе тонкой кишке протяженностью 15—100 см,
иногда встречаются язвенно-некротические изменения слизи-
стой оболочки червеобразного отростка, а также воспалитель-
ная реакция всех его слоев от катаральной до флегмонозной
формы.
При тяжелых генерализованных формах отмечаются гемор-
рагический отек и некроз слизистой оболочки подвздошной
кишки, в брыжейке — увеличенные, гиперемированные лим-
фатические узлы, в печени и селезенке — множественные
мелкие некротические очаги или абсцессы, из содержимого
которых выделяются иерсинии.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного
периода колеблется от 1 до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется
полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее часто
встречаются поражения желудочно-кишечного тракта в соче-
тании с синдромом интоксикации — гастроэнтеритом, энте-
роколитом, гастроэнтероколитом.
Заболевание начинается остро: возникает озноб, повыша-
ется температура тела до 38—39 °C. Больных беспокоят голов-
ная боль, слабость, миалгии и артралгии. Одновременно с
интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части
больных — рвота, боли в животе, которые носят схваткооб-
разный или постоянный характер. Боли локализуются в эпи-
гастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда
в правом подреберье. Стул жидкий, вязкий, с резким запа-
хом. У некоторых больных при вовлечении в патологический
процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь сли-
зи, реже — крови. Частота стула от 2—3 до 15 раз в сутки.
Продолжительность заболевания 2—15 сут. Наряду с добро-
качественным течением встречаются тяжелые формы болез-
ни с резко выраженной интоксикацией, обезвоживанием.
Клинические проявления острого терминального илеита,
210
мезаденита и аппендицита сколько-нибудь существенно не
отличаются от течения соответствующих вариантов псевдоту-
беркулезной инфекции.
Наряду с абдоминальными (желудочно-кишечными) про-
явлениями при иерсиниозе развивается токсико-аллергическая
симптоматика.
При объективном обследовании в 1-ю неделю заболевания
кожа больных нормальной окраски или несколько бледная.
У некоторых из них обнаруживается точечная или мелкопят-
нистая сыпь на симметричных участках кожи туловища и ко-
нечностей, которая исчезает в срок от нескольких часов до 3—
4 сут (рис. 17; см. цв. вклейку). Нередко отмечаются гиперемия
конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева
диффузно гиперемирована. При пальпации находят умеренно
увеличенные и болезненные периферические лимфатические
узлы. Определяются лабильность и учащение пульса, соответ-
ствующее температуре тела. Артериальное давление несколько
снижено.
Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом,
часто к 5—7-му дню очищается и становится «малиновым». При
пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в иле-
оцекальной области, с меньшим постоянством в эпи- и мезо-
гастрии. Выявляются положительные симптомы Падалки,
Штернберга. У больных с пониженным питанием можно про-
щупать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфа-
тические узлы. Обычно в патологический процесс вовлекается
печень. Она увеличивается, становится доступной для пальпа-
ции к концу 1-й недели заболевания. У некоторых больных
поражение паренхимы печени приводит к появлению иктерич-
ности склер и кожи, гипербилирубинемии, уробилин- и би-
лирубинурии, умеренно выраженной гипертрансаминаземии.
Иногда возникает спленомегалия.
Заболевание нередко сопровождается развитием симптомо-
комплекса «инфекционно-токсической почки». В некоторых
случаях тяжелого течения болезни наблюдаются признаки се-
розного менингита.
В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтро-
филез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда —
эозинофилия.
На 2-й и 3-й неделе болезни появляются симптомы, сви-
детельствующие об иммуноаллергической перестройке в орга-
низме. В этот период нередко возникают уртикарные, макулез-
ные, макулопапулезные высыпания с локализацией на туло-
вище и конечностях, чаще в области крупных суставов; узло-
ватая эритема. У части больных развивается инфекционно-ал-
лергический полиартрит: в процесс вовлекаются 2—4 сустава,
отмечаются отечность, покраснение, повышение температуры
в области пораженных суставов.
211
Иногда в этот период заболевания выявляются миокардит,
нефрит, уретрит, цистит, конъюнктивит, иридоциклит, син-
дром Рейтера и другие поражения внутренних органов.
Течение. Обострения и рецидивы часто осложняют тече-
ние иерсиниоза. Они встречаются у */3 больных и характеризу-
ются повторной волной лихорадки и симптомами поражения
желудочно-кишечного тракта в сочетании с внеабдоминальны-
ми проявлениями, типичными для периода разгара.
В период реконвалесценции температура тела снижается до
нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализуются
функции внутренних органов. У некоторых больных со 2—3-й
недели болезни появляются отрубевидное шелушение кожи на
туловище, лице и шее и пластинчатое — на ладонях и стопах.
Общепринятой клинической классификации иерсиниоза нет.
Выделяют локализованные и генерализованные формы. По
наибольшей выраженности того или иного патологического
синдрома различают гастроинтестинальную, абдоминальную
(аппендикулярную) и генерализованную (вторично-очаговую,
септическую) формы, бактериовыделение.
По тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тя-
желое течение, что определяется выраженностью интоксика-
ционного синдрома и степенью вовлечения в патологический
процесс внутренних органов. Чаще заболевание протекает в
легкой и среднетяжелой формах.
При всех формах манифестного течения иерсиниозной ин-
фекции продолжительность заболевания обычно не превыша-
ет 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение болез-
ни (1,5—3 мес) и в редких случаях — более 3—6 мес (хрони-
ческое). Наличие хронических заболеваний желудочно-кишеч-
ного тракта, соединительной ткани, этиологически связанных
с перенесенным иерсиниозом, расценивается как клиническая
картина последствий иерсиниоза (резидуальная фаза).
Наиболее тяжелое течение и прогноз имеет септическая
форма иерсиниоза, развивающаяся при выраженной иммуно-
депрессии, чаще у пожилых людей и детей раннего возраста.
Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до
39—40 °C. Отмечаются головная боль, слабость, адинамия, тош-
нота, рвота, диарея. Лихорадка ремиттирующего или неправиль-
ного типа сопровождается потрясающим ознобом и потом.
Нередко встречается желтуха. На коже часто наблюдается ро-
зеолезная, макулопапулезная или геморрагическая сыпь. Во всех
случаях септической формы выявляется гепатоспленомегалия.
В периферической крови отмечаются анемия, нейтрофильный
лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Течение болезни
нередко с неблагоприятным исходом.
Бактериовыделение характеризуется отсутствием клиничес-
ких симптомов болезни при наличии выделения иерсиний из
испражнений. Бактериовыделение может быть как кратковре-
212
менным (острым), так и длительным (хроническим) — в те-
чение нескольких месяцев. Бактериовыделители иерсиний вы-
являются активно при обследовании работников пищевых пред-
приятий и контактных — в очагах.
Прогноз. В большинстве случаев, за исключением септичес-
кой формы, благоприятный.
Диагностика. Из клинических признаков наибольшее диаг-
ностическое значение имеет сочетание синдрома поражения
желудочно-кишечного тракта и «внекишечной», токсико-аллер-
гической симптоматики. Большое значение в распознавании
иерсиниоза имеют данные эпидемиологического анамнеза,
особенно при групповом характере заболеваемости. Однако
решающим в установлении окончательного диагноза являются
специфические методы диагностики — бактериологический и
серологический.
Основными материалами для бактериологического исследо-
вания служат испражнения, кровь, цереброспинальная жид-
кость, резецированные во время операции лимфатические узлы
и червеобразный отросток.
Серологическая диагностика имеет большое значение для
подтверждения не только клинического диагноза, но и этио-
логической роли выделенных иерсиний. Она осуществляется с
' помощью РА и РИГА методом парных сывороток. Исследуют
сыворотки, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагно-
стическим для РА считается титр 1:80 и выше, а для РИГА —
1:160 и выше.
В экспресс-диагностике иерсиниоза используются РИГА с
антительными диагностикумами, а также РКА, ИФА, НРИФ —
методы выявления антигена-возбудителя.
Определенное значение в диагностике имеет также гисто-
логическое исследование биоптатов лимфатических узлов и
других органов.
Дифференциальная диагностика. Определяется клиническим
вариантом болезни. Наиболее часто возникает необходимость
дифференцировать это заболевание от острых кишечных ин-
фекций, псевдотуберкулеза, аппендицита, инфекционного
полиартрита, ревматизма, вирусного гепатита, сепсиса иной
этиологии и др.
Лечение. В качестве этиотропных средств применяют анти-
биотики, сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибио-
тиков наиболее эффективны левомицетин (по 0,5 г 4 раза в
сутки), препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды,
стрептомицин, при тяжелых формах — цефалоспорины. Среди
сульфаниламидных препаратов чаще других используют бисеп-
тол, из химиопрепаратов — нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в
день). Продолжительность этиотропной терапии зависит от
формы заболевания, обычно составляет 7—14 дней, при гене-
рализованных формах —не менее 14 дней.
213
В патогенетической терапии предусматривается назначение
дезинтоксикационных, общеукрепляющих и стимулирующих
средств. В некоторых случаях используют глюкозо-электролит-
ные и полиионные растворы для регидратации. Важная роль
принадлежит гипосенсибилизирующим средствам.
По показаниям проводится оперативное лечение.
Профилактика. Осуществляется комплекс мероприятий, ана-
логичных тем, которые проводятся при псевдотуберкулезе и
сальмонеллезе.
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
Син.: вибриоз
Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) — острое инфекци-
онное зоонозное заболевание, характеризующееся синдромом
общей интоксикации, преимущественным поражением желу-
дочно-кишечного тракта и возможностью генерализации па-
тологического процесса.
Исторические сведения. Бактерии, относящиеся к роду Campy-
lobacter, впервые идентифицированы в 1909 г. и были известны как
причина заболевания домашних животных, сопровождающегося вы-
кидышами. Впервые эти микроорганизмы были выделены от людей
Р.Винцентом и соавт. в 1947 г., с 1972 г. описаны случаи диареи и
бактериемии у детей, обусловленные кампилобактериями. В последние
годы в результате специальных исследований по обнаружению кам-
пилобактерий установлено их важное значение как этиологического
фактора диарейных заболеваний у людей.
Этиология. Род кампилобактерий включает три вида, из которых
Campylobacter fetus и его подвиды (fetus, intestinalis, jejuni) выделя-
ют от человека. Основной причиной заболевания людей служат бак-
терии группы С. jejuni (С. jejuni, С. coli, С. laridis), реже — С. fetus fetus.
Campylobacter (от греч. Campylo — изогнутый, bacter — палочка) —
грамотрицательная изогнутая палочка длиной 1,5—8 мкм, шириной —
0,2—0,5 мкм. Спор не образует, подвижна, имеет один или два жгу-
тика. Для роста кампилобактерий требуются пониженная концентра-
ция кислорода и повышенное содержание углекислого газа в окру-
жающей среде. Все кампилобактерий растут при температуре 37 °C и
pH 7,0; С. jejuni термофильны, оптимальная температура для их роста
42 °C. Для лабораторной диагностики необходимо иметь вакуумные тер-
мостаты или микроанаэростаты. Для выделения и культивирования
возбудителей необходимы селективные питательные среды, основой
для которых служат железоэритритный кровяной агар, среда Мюлле-
ра — Хинтона, бруцеллезный агар, кровяные агары различных фирм.
Кампилобактерий — оксидазоположительные, не окисляют и не
ферментируют углеводы, не разжижают желатин, дают отрицатель-
ные реакции с метиловым красным и Фогеса — Проскауэра.
По термостабильному О-антигену и термолабильному Н-антигену
С. jejuni делятся на десятки биоваров. Кампилобактерий имеют общие
антигены с возбудителями бруцеллеза и иерсиниоза.
Важное значение имеет способность некоторых штаммов кампи-
лобактерий продуцировать энтеротоксин.
214
Возбудители устойчивы во внешней среде, при температуре 4 °C
могут сохраняться в почве, воде, молоке в течение нескольких не-
дель, в замороженном мясе кампилобактерий остаются жизнеспособ-
ными несколько месяцев. Возбудители чувствительны к высушиванию
и воздействию солнечного света. Кипячение и хлорирование воды
полностью избавляют ее от кампилобактерий.
К этиологии кампилобактериозов не имеет отношения описанный
ранее вид Campylobacter pylori, выделенный из желудка человека.
Накопленные в последние годы данные указывают на определенную
роль кампилобактерий в патогенезе (а возможно, и этиологии) ост-
рых и хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадца-
типерстной кишки. В связи с обнаруженными особыми биологичес-
кими свойствами и морфологическими признаками Campylobacter
pylori выделен из рода кампилобактерий и отнесен к Helicobacter pylori.
Большинством исследователей Helicobacter pylori признается как пред-
располагающий фактор развития гастрита, дуоденита и язвенной бо-
лезни.
Эпидемиология. Основным резервуаром кампилобактерий и источ-
ником инфекции для человека служат животные и птицы, преиму-
щественно домашние и сельскохозяйственные (кролики, свиньи,
коровы, козы, овцы, утки, могут быть собаки и кошки), незначи-
тельную роль играют мелкие грызуны, дикие животные.
Заражение животных ведет либо к их гибели, либо к длительному
носительству, при котором они инфицируют через выделения почву
и воду. При убое таких животных происходит инфицирование мяса
из кишечного содержимого. Возможно попадание возбудителя в мо-
локо при кампилобактериозном мастите у коров.
Передача кампилобактерий от человека к человеку происходит
редко — в случаях заражения детей раннего возраста от взрослых.
Фекально-оральный механизм передачи инфекции реализуется
преимущественно алиментарным путем. Заражение происходит при
употреблении в пищу инфицированных мясных и молочных продук-
тов без достаточной термической обработки, а также овощей и фрук-
тов.
Возможен водный путь передачи инфекции. Известны случаи ин-
фицирования кампилобактериями при контакте с больными живот-
ными, особенно при наличии у них диареи.
У беременных возможна трансплацентарная передача инфекции.
К кампилобактериозу восприимчивы все возрастные группы, од-
нако преимущественно болеют дети до 10 лет, включая новорожден-
ных.
Лица, имеющие постоянный (профессиональный) контакт с сель-
скохозяйственными животными, подвергаются повышенному риску
инфицирования кампилобактериями. Высокая восприимчивость к кам-
пилобактериозу отличает лиц с ослабленной резистентностью, им-
мунодефицитными состояниями, тяжелой сопутствующей патологи-
ей (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания, са-
харный диабет, злокачественные новообразования), а также после
гастрэктомии, лечения иммунодепрессантами.
Постинфекционный иммунитет мало изучен.
Заболевание регистрируется в виде спорадических случаев, неболь-
ших и реже — эпидемических вспышек.
Географическое распространение кампилобактериоза очень широ-
215
ко, он встречается на всех континентах, что связано с интенсифика-
цией животноводства, возросшей международной торговлей живот-
ными, кормами, продуктами животного происхождения, ростом ур-
банизации.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены мало.
Возбудитель попадает в организм человека через рот с инфи-
цированными продуктами и водой. Развитие вариантов тече-
ния заболевания определяется состоянием резистентности
микроорганизма к инфекции. У лиц с нормальной реактивно-
стью организма заражение может не сопровождаться клини-
ческими проявлениями и ограничивается субклинической фор-
мой с бактериовыделением. В желудочно-кишечном тракте,
преимущественно в тонкой (тощей) кишке и реже в толстой,
в месте входных ворот инфекции возникают воспалительные
изменения слизистой оболочки. Выраженные адгезивные свой-
ства позволяют кампилобактериям быстро колонизировать сли-
зистую оболочку, а инвазивные свойства и выделение энтеро-
токсина приводят к развитию воспаления.
При большой инфицирующей дозе и, главное, ослаблен-
ном организме развивается фаза бактериемии с диссеминаци-
ей возбудителя в различные органы и ткани. Сепсис сопровож-
дается образованием вторичных очагов в сердце, ЦНС, лег-
ких, печени, мягких мозговых оболочках и др.
У беременных при бактериемии возбудитель проникает че-
рез плаценту, что приводит к аборту, преждевременным ро-
дам и внутриутробному заражению плода.
У части людей с иммунодефицитом кампилобактериоз мо-
жет протекать хронически с поражением эндокарда, суставов
и других органов, по типу хрониосепсиса.
Патологические изменения слизистой оболочки толстой
кишки варьируют от ее отека и гиперемии, иногда с кровоиз-
лияниями, до выраженного разрыхления. Редко наблюдаются
более значительные изменения с некротическими участками.
На аутопсии при септической форме кампилобактериоза вы-
являются множественные микроабсцессы в головном мозге,
миокарде, печени, скелетных мышцах; язвенные некротичес-
кие изменения в кишечнике и почках.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного
периода составляет 1—6 дней, чаще 1—2 дня.
По клиническому течению выделяют следующие формы
кампилобактериоза: гастроинтестинальную, генерализованную
(септическую), хроническую, субклиническую (бактериовыде-
ление).
Кампилобактериоз в подавляющем большинстве случаев
протекает как острая кишечная инфекция, т.е. в гастроин-
тестинальной форме. Заболевание начинается остро с
гриппоподобного продромального периода. В течение 1—2 дней
больные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в
216
мышцах и суставах, озноб. Температура тела обычно повыша-
ется до 38 °C. В дальнейшем присоединяются тошнота, реже
рвота, боли в эпи- и мезогастрии. Боли в области живота мо-
гут быть очень интенсивными — по типу колики. Клинические
проявления острого гастроэнтерита с преобладанием призна-
ков энтерита сходны с таковыми при других кишечных инфек-
циях. На фоне болевого синдрома у бальных наблюдается обиль-
ный, жидкий, пенистый, зловонный, затем водянистый стул
(обычно до 10 раз в сутки). При многократном обильном стуле
могут появиться признаки обезвоживания, деминерализации и
ацидоза. Снижен тургор кожи, отмечаются сухость кожи и сли-
зистых оболочек, судороги в мышцах конечностей; диурез.
Особенно тяжело переносят дегидратацию дети первого года
жизни, у них клиническая картина заболевания напоминает
холеру.
На 2—3-й день от начала диареи нередко присоединяются
признаки колита: в обильном водянистом стуле появляются
патологические примеси — кровь и слизь. При микроскопи-
ческом исследовании фекалий выявляют воспалительный экс-
судат и лейкоциты, обычно можно обнаружить большое коли-
чество кампилобактерий. Боли в животе имеют схваткообраз-
ный характер, нередко симулируют картину «острого живота»
с перитонеальными симптомами.
Тяжелая форма заболевания встречается редко, при ней
значительно выражена общая интоксикация, температура тела
достигает 40 °C, сопровождается сильным ознобом, иногда —
бредом и спутанным сознанием. В гемограмме может быть уме-
ренный лейкоцитоз.
При легкой форме клинические проявления заболевания
могут сохраняться 1—2 сут. В среднем продолжительность диа-
реи от 2 до 10 дней. Вместе с тем даже кратковременный эн-
тероколит (в течение 2—3 дней) приводит к резкому истоще-
нию и ослаблению больных. Нередко боли в области живота,
общий дискомфорт и недомогание сохраняются после прекра-
щения диареи. Период реконвалесценции продолжается от
2 дней до 3 нед. Обычно гастроинтестинальная форма кампи-
лобактериоза заканчивается полным выздоровлением, однако
могут развиваться рецидивы.
При гастроинтестинальной форме кампилобактериоза у ча-
сти больных наблюдаются терминальный илеит и мезаденит
(см. «Псевдотуберкулез»), а также реактивный артрит, экзан-
тема, кардиопатии и другие поздние проявления кампилобак-
териоза.
Реактивный артрит развивается обычно через 1—2 нед пос-
ле начала диарейного синдрома. Возможно поражение одного
(чаще коленного) сустава, распространение патологического
процесса на голеностопные, лучезапястные суставы, мелкие
суставы кисти и стоп.
217
Через 2—3 нед от начала заболевания у больных может по-
явиться экзантема — пятнистая, пятнисто-папулезная, урти-
карная, описана узловатая эритема.
Генерализованная (септическая) форма встре-
чается преимущественно у детей первого года жизни и реже —
у ослабленных взрослых.
Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией и
множественными органными поражениями. У больных отмеча-
ются выраженный синдром общей интоксикации, заторможен-
ность, спутанность сознания. Лихорадка характеризуется зна-
чительными суточными колебаниями температуры, сопровож-
дается потрясающими ознобами и профузным потоотделени-
ем. У больных быстро развиваются истощение, снижение мас-
сы тела, анемия. В большинстве случаев имеются боли в обла-
сти живота, могут быть рвота и диарея. При осмотре у боль-
ных определяются артериальная гипотензия, тахикардия, глу-
хость сердечных тонов, увеличение размеров печени, иногда —
желтушность кожных покровов.
На этом фоне развиваются клинические признаки пневмо-
нии, перитонита, абсцессов печени, головного мозга. Микро-
абсцессы могут образоваться в почках и миокарде. Описаны
кампилобактериозные менингит, эндокардит.
Кампилобактериозный сепсис может осложниться инфек-
ционно-токсическим шоком.
Субклиническая форма кампилобактериоза выявля-
ется при обследовании в эпидемическом очаге и характери-
зуется выделением возбудителя из испражнений при отсут-
ствии клинических признаков заболевания. Длительность вы-
деления кампилобактерий у человека составляет 2—3 нед, в
редких случаях достигает 3 мес. В сыворотке крови у бактерио-
выделителей отмечается нарастание титра специфических
антител.
Хроническая форма кампилобактериоза характеризу-
ется вялым волнообразным течением. Заболевание развивается
постепенно, отмечаются длительная субфебрильная лихорад-
ка, общая слабость, снижение трудоспособности, недомогание,
потливость, раздражительность, нарушение сна, снижение
аппетита, снижение массы тела. Периодически у больных по-
являются умеренные боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
На этом фоне возникают признаки очаговых поражений: арт-
риты, кератиты, конъюнктивит, реже — тромбофлебит, эн-
докардит, эмпиема плевры. У женщин часто развиваются ва-
гинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может быть бесплодие.
Во время очередного обострения возможно появление призна-
ков менингита.
По течению хронический кампилобактериоз напоминает
хрониосепсис.
Прогноз. Обычно благоприятный. При генерализованных (сеп-
218
тических) формах у новорожденных и больных с иммуноде-
фицитом возможны летальные исходы.
Диагностика. Многообразие клинических проявлений инфек-
ции и отсутствие типичного для данного заболевания симпто-
мокомплекса делают клиническую диагностику кампилобакте-
риоза затруднительной, а чаще — невозможной.
Для подтверждения диагноза кампилобактериоза использу-
ют лабораторные методы, важнейшими из которых являются
бактериологический и бактериоскопический. Основным мате-
риалом для исследования служат испражнения больных, вме-
сте с тем исследованию подлежат кровь, цереброспинальная
жидкость и другие биологические материалы (например, гной
из абсцессов). При фазово-контрастной микроскопии опреде-
ляют характер подвижности возбудителя, типичный для кам-
пилобактерий.
Посевы проводят непосредственно на селективные питатель-
ные среды или после предварительного обогащения в течение
суток.
Для серологической диагностики используют методы мик-
роагглютинации, иммунофлюоресценции, РСК, РПГА, ИФА.
Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14
дней.
Дифференциальная диагностика. Кампилобактериоз диффе-
ренцируют от острых кишечных инфекций другой этиологии
(сальмонеллез, эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции, дизен-
терия, холера), хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Генерализованную форму приходится дифференциро-
вать от пневмонии, менингитов, сепсиса другой этиологии.
Дифференциальную диагностику хронической формы кампи-
лобактериоза проводят с такими инфекционными заболевани-
ями, как бруцеллез, кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез,
токсоплазмоз.
Лечение. Наиболее эффективными средствами этиотропной
терапии являются эритромицин и гентамицин, возможно ис-
пользование левомицетина, ампициллина, тетрациклина,
стрептомицина, фуразолидона. В лечении гастроинтестинальной
формы используют обычные возрастные дозировки препара-
тов в течение 7 дней. В случае генерализованной формы кам-
пилобактериоза применяют сочетания антимикробных препа-
ратов с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов
возбудителя с увеличением продолжительности курса лечения.
При хронической форме проводят повторные курсы лечения
различными антибактериальными препаратами с интервалом
между ними 7—10 дней, дополнительно назначают средства
иммунокорригирующей терапии.
Объем и состав патогенетической и симптоматической те-
рапии определяются клиническими проявлениями кампилобак-
териоза. По показаниям больным проводят регидратацию вод-
219
но-солевыми растворами, дезинтоксикацию, гипосенсибили-
зацию, общеукрепляющее и иммунорегулирующее лечение.
Профилактика. Основой профилактики кампилобактериоза
являются санитарно-гигиенические мероприятия. Важное зна-
чение имеет соблюдение санитарно-ветеринарных правил со-
держания скота и птицы на животноводческих и птицеводчес-
ких фермах и предприятиях по их переработке. Существенная
роль в профилактике кампилобактериоза принадлежит соблю-
дению санитарных правил на предприятиях по кулинарной
обработке и реализации продуктов питания животного проис-
хождения.
Специфическая профилактика кампилобактериоза не разра-
ботана.
ЛИСТЕРИОЗ
Син.: листереллез, невреллез, гранулематоз новорожденных,
болезнь реки Тигр
Листериоз (Listeriosis) — зоонозная инфекция, характери-
зующаяся преимущественным поражением системы мононук-
леарных фагоцитов и различными вариантами течения, сре-
ди которых преобладают ангинозно-септическая и нервная
формы.
Исторические сведения. Изучение листериоза началось в 1911 г.,
когда Халфес описал новый вид микроорганизма, Bacterium hepatis,
названный в последующем листерией.
В 1924—1926 гг. Э.Марри и соавт. наблюдали септическое заболе-
вание у морских свинок и кроликов, от которых выделили возбуди-
теля и изучили его основные свойства. В связи с высоким моноцито-
зом в крови больных животных (30—50 %) авторы назвали возбуди-
тель Bacterium monocytogenes. В 1927 г. Дж.Пири выделил аналогич-
ный возбудитель от диких грызунов в Африке, а в 1929 г. А.Ни-
фельдт — от человека с ангиной, сопровождающейся высоким мо-
ноцитозом. Важным этапом в изучении инфекции стало описание
заболевания, вызванного этим возбудителем, у родильниц и ново-
рожденных [Берн К., 1935].
В 1940 г. возбудитель был переименован в Listeria monocytogenes, а
заболевание получило название листериоза.
Этиология. Возбудитель листериоза — Listeria monocytogenes — при-
надлежит семейству Corinebacteriaceae. В молодых культурах микроор-
ганизм имеет вид неположительной палочки размерами (0,5—2) х
х (0,3—0,5) мкм. Подвижен вследствие наличия у него жгутиков. Хоро-
шо культивируется на обычных нейтральных или слабощелочных сре-
дах. Листерии имеют жгутиковый Н-антиген и соматический О-анти-
ген. При гибели они выделяют эндотоксин. Установлено 7 сероваров
L. monocytogenes, все они встречаются на территории России.
Листерии хорошо переносят низкую температуру, замораживание,
высушивание, при кипячении погибают в течение 3—5 мин. В почве,
воде, соломе, зерне при низкой температуре листерии могут сохра-
няться несколько лет. В молоке при 4—6 °C (т. е. при хранении про-
220
дуктов в холодильнике) они не только не гибнут, но и интенсивно
размножаются. На них губительно действуют обычные дезинфициру-
ющие вещества в рабочих концентрациях.
Эпидемиология. Листериоз представляет типичную природно-оча-
говую зоонозную инфекцию. Резервуаром возбудителя в природе яв-
ляются многие виды грызунов (мыши, крысы, водяные крысы, пес-
чанки, тушканчики, зайцы и др.). Листерии выделены от лисиц, енота,
джейрана, дикого кабана, глухаря, куропатки. У большинства диких
животных листериоз протекает доброкачественно, зараженные живот-
ные обсеменяют возбудителем внешнюю среду. Возможно участие
некоторых эктопаразитов в поддержании природных очагов листери-
оза, о чем свидетельствует выделение листерии от гамазовых и иксо-
довых клещей, вшей и блох, снятых с грызунов.
Листериоз описан у домашних животных: овец, коз, свиней, круп-
ного рогатого скота, лошадей, собак, кошек, кур, гусей, уток. Наи-
более часто поражаются молодые животные, которые нередко поги-
бают от тяжелых форм сепсиса. Заражение человека чаще всего про-
исходит алиментарным путем при употреблении в пищу недостаточ-
но термически обработанных молочных и мясных продуктов. Эпиде-
миологическую опасность представляют также вода и пищевые про-
дукты, загрязненные выделениями больных грызунов. Возможен ме-
ханизм заражения при уходе за больными животными, при разделке
мяса и обработке шкур. Заражение через клещей и других кровососу-
щих паразитов (трансмиссивный механизм) имеет второстепенное
•значение. Не исключается заражение листериозом аэрогенным путем,
например при вдыхании инфицированной пыли в овинах и помеще-
ниях, где находятся больные животные. Заражение человека от чело-
века не описано, но внутриутробное заражение плода от больной
матери (вертикальный путь передачи) возможен.
Инфицирование людей происходит круглогодично. Характерны
спорадические случаи заболевания, но описаны и небольшие вспышки
ангин листериозной этиологии. Основной контингент больных — сель-
ские жители: работники животноводства, полеводы, ветеринары,
однако к листериозу восприимчивы все группы населения. Своеоб-
разным и очень важным контингентом риска являются беременные,
у которых снижена резистентность к листериям. Листериоз обнаружен
во всех странах Европы и во многих странах других континентов.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Листерии могут
проникать в организм через пищеварительный тракт, органы
дыхания, слизистые оболочки зева, глаза, через поврежден-
ную кожу. Из входных ворот листерии распространяются лим-
фогенным и гематогенным путями. Лимфатические узлы уве-
личены, но обычно без нагноения. Диссеминация во внутрен-
ние органы (ЦНС, миндалины, печень, надпочечники, селе-
зенка и др.) приводит к размножению в них листерий.
Тяжелое течение болезни обусловлено развитием листери-
озного сепсиса. При листериозном сепсисе печень и селезенка
увеличены, в них обнаруживаются многочисленные мелкие
серовато-белые или желтоватые некротические узелки, состо-
ящие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного дет-
рита, и измененные полиморфно-ядерные лейкоциты. В цент-
221
ре узелков (листерном) имеются скопления возбудителя. По-
добные изменения обнаруживаются в лимфатических узлах,
легких, надпочечниках, нервной системе.
Образование листерном в нервной системе обусловливает
клиническую картину менингита, менингоэнцефалита, энце-
фалита. Листериомы могут подвергаться некрозу, иногда с
переходом в абсцессы.
У беременных наряду с описанными выявляются грануле-
мы в плаценте, откуда возбудители попадают в организм пло-
да. Инфицирование плода происходит обычно с 4—5-го меся-
ца беременности и позже.
У переболевших в сыворотке крови обнаруживаются анти-
тела к листериям, относящиеся к классам IgG и IgM. Наиболь-
шее значение после перенесенного заболевания имеет клеточ-
ный иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период при листери-
озе колеблется от 3 до 45 дней.
Выделяют четыре основные клинические формы листерио-
за: 1) ангинозно-септическую; 2) нервную; 3) септико-гра-
нулематозную у плодов и новорожденных; 4) глазо-железис-
тую. Нередко наблюдаются смешанные формы инфекции.
Листериоз может иметь острое, подострое, хроническое и
абортивное течение. Известны случаи длительного бессимптом-
ного носительства листерии. Все формы заболевания могут
приобретать наклонность к рецидивированию.
Наиболее часто встречается ангинозно-септическая
форма листериоза. Она проявляется в виде легких катараль-
ных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле
крови; ангин с язвенно-пленчатыми поражениями миндалин,
моноцитарной и мононуклеарной реакцией в крови; формы с
тифоподобным течением и менингеальным синдромом. Листе-
риозные ангины по клиническим проявлениям близки к стреп-
тококковой ангине.
При катаральной и фолликулярной листериозной ангине
наблюдаются гиперемия зева, увеличение миндалин, иногда с
точечными налетами, увеличение регионарных лимфатических
узлов. Температура тела повышается до 38,5 °C и держится на
этом уровне 5—6 дней, появляются другие симптомы инток-
сикации. Течение благоприятное, заболевание обычно завер-
шается полным выздоровлением.
Для язвенно-пленчатой листериозной ангины характерна
яркая гиперемия зева; на миндалинах образуются пленчатые
налеты или язвы, покрытые пленками; увеличиваются и ста-
новятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Тем-
пература тела достигает 39 °C. Печень и селезенка могут быть
увеличены. В периферической крови повышается число лейко-
цитов и особенно мононуклеаров (до 70 %). СОЭ увеличена.
Заболевание длится 10—12 дней.
222
При листериозных ангинах могут быть выражены катараль-
ные симптомы (кашель, насморк). Прогрессирование процес-
са приводит к развитию сепсиса, наблюдающегося преимуще-
ственно у взрослых. При этой форме болезни лихорадка при-
нимает ремиттирующий характер с вечерним подъемом тем-
пературы до 38—39 °C и держится в течение 15—20 дней. Отме-
чаются гиперемия лица, конъюнктивит, насморк; в зеве —
обилие слизи, гиперемия, увеличение миндалин и налет на них
белого цвета. Шейные лимфатические узлы увеличены. Незначи-
тельно увеличены печень и селезенка. На коже возникает по-
лиморфная сыпь. В периферической крови повышается коли-
чество мононуклеаров. В разгар заболевания не исключено раз-
витие менингеальных симптомов (ригидность затылочных
мышц), симптомы Кернига и Брудзинского выражены слабо.
При своевременной диагностике и терапии заболевание закан-
чивается полным выздоровлением, в других случаях возмож-
ны летальные исходы. Одним из серьезных осложнений анги-
нозно-септической формы листериоза является эндокардит.
При нервной форме листериоза возникают менингит,
менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Поражается и периферичес-
кая нервная система.
Клинически листериозный менингит проявляется резкой
головной болью, многократной рвотой, ригидностью затылоч-
ных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзин-
ского, повышением рефлексов в первые дни заболевания и
понижением их при дальнейшем течении болезни. Отмечаются
гиперестезии, клонические судороги, напряжение всех мышц,
нарушение сознания, бред.
При менингоэнцефалите к перечисленным симптомам до-
бавляются очаговые симптомы: птоз век, анизокория, стро-
бизм, появление патологических рефлексов, нарушение кож-
ной чувствительности. Могут возникать параличи и психичес-
кие расстройства.
В ранний период нервной формы листериоза в перифери-
ческой крови отмечается моноцитоз, в поздние периоды бо-
лезни обнаруживаются лейкоцитоз и гранулоцитоз. При спин-
номозговой пункции цереброспинальная жидкость прозрачная,
вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживаются
повышенное содержание белка, нейтрофильные гранулоциты,
лимфоциты; глюкоза и хлориды — в пределах нормы. В поздние
сроки заболевания цереброспинальная жидкость становится
гнойной.
Поражения периферической нервной системы листериозного
происхождения характеризуются главным образом парезами и
параличами отдельных групп мышц. В некоторых случаях забо-
левание носит характер полирадикулоневрита. Температура тела
при нервной форме листериоза может не превышать 38 °C.
Нервная форма листериоза чаще встречается у детей в воз-
223
расте до месяца или у лиц старше 40 лет. В пожилом возрасте
болезнь проявляется как оппортунистическая инфекция на фоне
вторичных иммунодефицитов (сахарный диабет, сердечно-со-
судистые заболевания, туберкулез или после терапии корти-
костероидами), а также при СПИДе.
Септико-гранулематозная форма наблюдается у
плодов и новорожденных детей.
Листериоз новорожденных, появившихся на свет прежде-
временно от больной матери или бессимптомной носительни-
цы листерий, ввиду сходства его клинических симптомов с
другими внутриутробными инфекциями распознается редко.
Общие признаки заболевания проявляются расстройством ды-
хания и кровообращения (диспноэ, цианоз, глухость сердеч-
ных тонов). Кроме того, наблюдаются рвота, слизистый стул,
розеолезно-папулезная сыпь, гнойный менингит, который за-
вершается смертью. При раннем внутриутробном поражении
плода листериями возможна его гибель, реже — тяжелые ано-
малии развития (гидроцефалия, атрофия головного мозга и др.).
У грудных детей листериоз начинается в виде острого рес-
пираторного заболевания: повышается температура тела, по-
являются насморк, кашель, затем возникает мелкоочаговая
бронхопневмония. Листерии могут вызывать и гнойный плев-
рит. Одновременно развиваются диспепсические явления. Пе-
чень увеличивается, нередко возникает желтуха. Селезенка уве-
личивается не всегда. Кожа бледная, у части больных наблю-
дается сыпь. На стенке глотки видны многочисленные грану-
лемы. Отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, ме-
нингеальные симптомы, судороги, параличи. В периферичес-
кой крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, реже встречаются моноцитоз, выявляются незрелые
формы эритроцитов и лейкоцитов.
В случае выздоровления у детей после перенесенного забо-
левания иногда остаются расстройства деятельности перифе-
рической и центральной нервной системы.
У беременных листериоз может протекать атипично, стер-
то, бессимптомно, оставаясь нераспознанным. У беременных,
пораженных листериями, часто регистрируются самопроизволь-
ные аборты и преждевременные роды.
Глазо-железистая форма встречается редко, возни-
кает обычно в результате контакта с инфицированными жи-
вотными. Для листериозного поражения глаз характерны явле-
ния конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной
щели. На гиперемированной, отечной конъюнктиве и инфиль-
трированной переходной складке ее имеются многочисленные
васкуляризованные фолликулы диаметром до 3 мм, среди ко-
торых могут располагаться гранулемы. Роговица в патологичес-
кий процесс не вовлекается. Острота зрения снижается. Увели-
чиваются околоушные и подчелюстные лимфатические узлы,
224
они несколько болезненны. В периферической крови повыша-
ется количество моноцитов до 10 %, лимфоцитов — до 34—
48 %. Температура тела всегда повышена; Длительность заболе-
вания 1—3 мес.
Хроническая форма листериоза нередко клинически
почти не проявляется. Обострения заболевания сопровождаются
кратковременной лихорадкой, катаральными явлениями; иногда
заболевание протекает по типу хронического пиелонефрита,
зачастую наблюдаются диспепсические расстройства. Именно
в такой форме листериоз обычно встречается у беременных.
У ослабленных лиц обострение хронического листериоза
может приобрести характер тяжелого генерализованного сеп-
тического процесса.
Абортивное течение листериоза характеризуется острым
началом заболевания, типичным развитием симптомов одной
из его форм, но заканчивается заболевание быстро, при быс-
тром угасании всех симптомов.
Прогноз. При поздно начатой и неадекватной терапии серь-
езный.
Диагностика. В связи с полиморфизмом клинического тече-
ния болезни основное значение имеют специфические мето-
ды диагностики. Материалом для бактериологического иссле-
дования являются слизь из носоглотки и зева, гнойное отде-
ляемое конъюнктивы, кровь, цереброспинальная жидкость,
пункгат лимфатического узла, меконий, околоплодные воды,
плацента, отделяемое родовых путей у женщин, родивших
мертвых или больных детей. У умерших берут для посева ку-
сочки печени, селезенки, головного мозга.
Для ориентировочного выявления листерий в инфицирован-
ном материале можно использовать метод люминесцентной
микроскопии. Из серологических методов применяют РА, РИГА
и РСК, изучая парные сыворотки.
Перспективна в диагностическом отношении реакция адсор-
бции антител по Кастеллани.
Иногда при диагностике листериоза прибегают к биологи-
ческим пробам на белых мышах, заражая их исследуемым ма-
териалом. Диагностическое значение имеет кератоконъюнкти-
вальная проба, проводимая на кроликах.
Лечение. Больным листериозом требуются тщательный уход
и полноценное витаминизированное питание. Лечение прово-
дят в соответствии с клинической формой заболевания. Эф-
фективными этиотропными препаратами являются антибиотики
тетрациклинового ряда. Их назначают по 0,3 г 4 раза в сутки.
Эффективен эритромицин по 0,25 г через каждые 4—6 ч и
пенициллин по 500 000 ЕД через 4 ч. Лечение продолжают весь
лихорадочный период и еще 5—7 дней на фоне нормальной
температуры при угасании других клинических симптомов.
Применяют левомицетин в терапевтических дозах.
225
При поражении ЦНС назначают сочетание препаратов тет-
рациклинового ряда со стрептомицином (по 500 000 ЕД 2 раза
в день). Кроме того, проводят патогенетическую терапию, как
при менингитах другой этиологии. В тяжелых случаях показаны
глюкокортикоиды.
С целью дезинтоксикации внутривенно вводят 5 % раствор
глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида
натрия по 500—1000 мл с одновременным применением средств
форсированного диуреза. При глазо-железистой форме местно
применяют также 20 % раствор альбуцида и 1 % эмульсию
гидрокортизона.
При хроническом листериозе назначают антибиотики в той
же дозе, что и при острой форме, в течение 7—10 дней, пос-
ле чего назначают сульфаниламидные препараты в течение
7 дней. При обострениях хронического листериоза терапия ана-
логична применяемой при остром его течении.
Профилактика. Специфические методы профилактики лис-
териоза не разработаны. В настоящее время профилактика сво-
дится к комплексу санитарно-ветеринарных мероприятий,
проводимых в животноводческих хозяйствах, на бойнях.
В населенных пунктах проводятся систематическое истреб-
ление домовых грызунов (мышей и крыс) и уничтожение бро-
дячих кошек и собак.
Продукты, подозрительные на инфицирование, не допус-
каются к употреблению. В неблагополучных по листериозу ме-
стах молоко следует употреблять только после прогревания его
до 70 °C или кипячения в течение 10 мин.
В природных очагах листериоза необходимо проводить борьбу
с грызунами и принимать меры личной профилактики от на-
падения кровососущих членистоногих — возможных перенос-
чиков листерий.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) — паразитарное заболевание,
характеризующееся хроническим течением, поражением не-
рвной системы, лимфаденопатией, увеличением печени и се-
лезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз.
При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые
поражения нервной системы и глаз.
Исторические сведения. Возбудитель токсоплазмоза был впервые
открыт итальянским ученым А.Сплендоре, представившим описа-
ние паразита и предпринявшим опыты по заражению им здоровых
кроликов, морских свинок и собак. Почти одновременно в 1908 г.
Ш.Николь и другие французские исследователи, проводившие рабо-
ту по изучению лейшманиоза у диких животных в Тунисе, выявили
во внутренних органах грызунов Ctenodactylus gondii неподвижных
одноклеточных паразитов, выделили их в самостоятельный род
226
Toxoplasma (арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma
gondii.
Первым указал на патогенное значение токсоплазм для человека
Кастеллани (1914). Он обнаружил этих паразитов во внутренних органах
у солдата, погибшего на Цейлоне.
В 1916 г. А.И.Федорович при исследовании крови на малярию об-
наружила токсоплазм у ребенка, она же выявила этих паразитов у
собак. Чешский офтальмолог Янки (1923) детально описал случай
врожденного токсоплазмоза у 11-месячного ребенка, умершего при
явлениях гидроцефалии, левостороннего микрофтальма и двусторон-
ней колобомы желтого пятна.
Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и жи-
вотных проведены американским вирусологом А.Сэбином и corp. (1937—
1955). Ими были изучены особенности внутриклеточного размножения
паразитов и разработана серодиагностика (РСК) токсоплазмоза.
Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относит-
ся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), от-
ряду кокцидий (Coccidia). Форма тела возбудителя зависит от фазы
развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца и имеет
размеры 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину. Снаружи тело по-
крыто двуслойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими
гранулами. Диаметр ядра 1,5—2 мкм. По методу Романовского — Гимзы
цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро — в рубиново-крас-
ные. Тип движения у токсоплазм скользящий.
Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения.
Половое размножение паразитов осуществляется в кишечных эпите-
лиальных клетках домашних кошек и диких видов семейства кошачь-
их — окончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате
этого ооцисты с фекалиями выделяются во внешнюю среду, где па-
разиты могут сохранять жизнеспособность в течение длительного вре-
мени. При достаточной температуре, влажности и доступе кислорода
в каждой ооцисте через несколько дней образуется по 2 спороцисты
с четырьмя спорозоитами; такие ооцисты являются инвазионными.
Бесполое размножение токсоплазмы проходят в организме различ-
ных млекопитающих и человека — промежуточных хозяев паразита.
Будучи облигатными внутриклеточными паразитами, токсоплазмы
размножаются в клетках системы макрофагов путем продольного де-
ления или почкования (эндодиогения). Размножившиеся паразиты
заполняют инвазированную клетку, образуя псевдоцисты, не имею-
щие собственной оболочки. При разрушении таких клеток (псевдо-
цист) высвобождаются токсоплазмы, которые инвазируют здоровые
клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Истинные цисты могут
образовываться во внутренних органах при хроническом токсоплаз-
мозе. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с
выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клет-
ки, что обусловливает рецидив заболевания.
Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулент-
ностью и антигенной структурой. В целом Т. gondii считается парази-
том с относительно низкой патогенностью. Беспрецедентную опасность
представляют Т. gondii лишь для беременных при их заражении в ран-
ние сроки беременности, так как в 10 % случаев происходит верти-
кальная передача возбудителя плоду с последующими тяжелыми по-
ражениями.
227
Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию
термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают
при нагревании до 55 °C и в течение 5—10 мин — от воздействия
50 % спирта, 1 % раствора фенола, 1 % раствора хлористоводород-
ной кислоты, 2 % раствора хлорамина.
Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах
и на культурах тканей. Для поддержания их используют и лаборатор-
ных животных (белые мыши и др ).
Эпидемиология. Токсоплазмоз — убиквитарный зооноз с преиму-
щественно фекально-оральным и иногда вертикальным механизма-
ми заражения.
Резервуаром паразитов являются многие виды домашних и диких
млекопитающих и птиц, среди которых могут возникать эпизоотии.
Известны антропургические и природные очаги инвазии. В антро-
пургических очагах источником возбудителей становятся домашние
кошки — окончательные хозяева паразита, выделяющие с фекалия-
ми ооцисты токсоплазм, которые в течение многих месяцев могут
выживать в почве дворов, садов и огородов, в песке, в том числе в
детских песочницах.
Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и до-
машние животные, грызуны, птицы и др.) обычно являются эпиде-
миологическим тупиком, за исключением животных — добычи ко-
шек (грызуны и т.п.). Контакт человека с промежуточными хозяева-
ми токсоплазм неопасен. Человек, являясь промежуточным хозяином
паразитов, безопасен для окружающих.
Заражение человека токсоплазмозом, как правило, происходит
алиментарным путем: при заглатывании цист, содержащихся в сы-
ром или недостаточно термически обработанном мясе, в особеннос-
ти свиней, кроликов, овец (например, при опробовании мясного
фарша); при заглатывании ооцист, выделенных кошками (при загряз-
нении рук песком, почвой, при уходе за кошками).
В случае свежего заражения токсоплазмами во время беременнос-
ти может происходить внутриутробное инвазирование плода.
Установлена невозможность заражения токсоплазмозом при транс-
фузиях донорской крови, при различных парентеральных манипуля-
циях и контакте с кровью больных (в ходе хирургических, гинеколо-
гических и иных процедур). Вместе с тем известны случаи внутрила-
бораторного заражения токсоплазмозом в результате проникновения
высоковирулентных штаммов возбудителя при повреждении кожи
иглой, пастеровской пипеткой и прочими контаминированными ин-
струментами.
Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира с
различными климатогеографическими условиями. Особое значение
токсоплазмоз имеет для районов с теплым и жарким климатом.
Восприимчивость людей к токсоплазмозу невелика, более воспри-
имчивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание
встречается крайне редко. Токсоплазмоз может выступать как оппор-
тунистическая инвазия при СПИДе.
Патогенез н патологоанатомическая картина. Воротами ин-
вазии служат органы пищеварения; внедрение возбудителя
происходит преимущественно в нижних отделах тонкой киш-
ки. Затем токсоплазмы с током крови достигают регионарных
228
(мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь простейшие
размножаются, вызывая воспалительные изменения с форми-
рованием гранулем, напоминающих по клеточному составу
туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты
проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему орга-
низму, фиксируясь в органах системы мононуклеарных фаго-
цитов (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того,
избирательно поражаются нервная система, миокард, скелет-
ные мышцы. В этих органах происходит размножение токсо-
плазм; затем, по мере формирования иммунитета, образуются
цисты, которые могут сохраняться в организме десятки лет или
пожизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги
некроза с последующей их кальцификацией.
Важное значение в патогенезе инвазии имеет аллергичес-
кая перестройка организма.
У большей части зараженных людей каких-либо клиничес-
ких проявлений не бывает. Возникает первично-латентная фор-
ма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического
процесса. Лишь иногда (около 1 % всех инвазированных) на-
блюдаются вяло текущие, рецидивирующие хронические фор-
мы токсоплазмоза и крайне редко (0,2—0,5 % от числа боль-
ных с хроническими формами) — острые формы токсоплаз-
моза с декомпенсированным процессом и тяжелым течением.
При внутриутробном заражении в первые месяцы беременно-
сти чаще наступают гибель плода и самопроизвольный выки-
дыш или мертворождение. Не исключается возможность эмб-
риопатий и рождения детей с дефектами развития. При инва-
зировании в поздний период беременности ребенок рождает-
ся с признаками генерализованного токсоплазмоза.
Патоморфологически при токсоплазмозе выявляются изме-
нения в лимфатических узлах и большинстве органов в виде
гранулем, очагов некроза и обызвествления.
Клиническая картина. Инкубационный период при лабора-
торных заражениях человека длится около 2 нед. При естествен-
ном заражении длительность инкубационного периода опреде-
лить трудно, так как токсоплазмоз обычно протекает в виде
первично-латентной или первично-хронической формы с ма-
лозаметным началом заболевания. В зависимости от механизма
инвазирования различают приобретенный и врожденный ток-
соплазмоз. По течению он может быть острым, хроническим и
латентным.
Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на
следующие клинические формы: а) острый токсоплазмоз; б) хро-
нический токсоплазмоз; в) латентный токсоплазмоз. Последняя
форма подразделяется на первично-латентную без каких-либо
клинических признаков и редкими обострениями и на вторич-
но-латентную, при которой нередко отмечаются резидуальные
проявления (кальцификаты, рубцы после хориоретинита, сни-
229
жающие зрение, и др.). Эта форма чаще сопровождается обо-
стрениями.
Острый токсоплазмоз — генерализованная форма болезни,
характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной
общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, встре-
чается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная
экзантема и тяжелые поражения ЦНС (энцефалит, менинго-
энцефалит). Острые формы могут протекать без симптомов
энцефалита (тифоподобные, или экзантематозные, формы).
Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков гене-
рализованного токсоплазмоза (лихорадка, увеличение печени
и селезенки, миокардиты и др.). Заболевание протекает тяже-
ло и нередко с летальным исходом. При стихании патологи-
ческого процесса заболевание переходит во вторично-хрони-
ческую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая
эпилепсия, снижение интеллекта и др.).
Хронический токсоплазмоз — длительное, вяло текущее за-
болевание, характеризующееся субфебрилитетом, симптомами
хронической интоксикации, на фоне которых появляются
множественные органные поражения: нервной системы, глаз,
миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно.
Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита,
нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение
памяти, сердцебиение и боли в сердце, боли в мышцах, сус-
тавах, иногда нарушение зрения.
При обследовании почти у всех больных отмечается субфеб-
рилитет, который может длиться месяцами или выявляться в
виде волн различной продолжительности, чередующихся с
периодами апирексии. Частый симптом — генерализованная
лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные,
затылочные, подмышечные, паховые), так и мезентериальные
лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен,
что обусловливает ошибочные диагнозы туберкулезного меза-
денита, аппендицита, аднексита и др. Лимфатические узлы
вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьша-
ются в размерах, становятся плотными, мало болезненными
или безболезненными. Печень увеличена более чем у полови-
ны больных, при пальпации может быть умеренно болезнен-
ной. Значительных нарушений функции печени не наблюдает-
ся. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частым призна-
ком токсоплазмоза бывает специфический миозит. Наблюдаются
боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезнен-
ные уплотнения, а при рентгенографии иногда удается вы-
явить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суставах, но
без признаков их воспалительных изменений.
Часто поражается сердечно-сосудистая система, что прояв-
ляется артериальной гипотензией, иногда тахикардией и на-
рушениями ритма. Отмечаются смещение границ сердца вле-
230
во, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недоста-
точности — картина миокардита. При электрокардиографичес-
ком исследовании почти у всех больных имеются очаговые или
диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не по-
ражаются.
Органы дыхания при хроническом токсоплазмозе страдают
редко, симптомы напоминают проявления пневмоцистоза.
Отмечается снижение аппетита, больные жалуются на су-
хость во рту, тошноту, тупые боли в эпигастральной области,
вздутие живота, задержку стула, нередко наблюдается похуда-
ние. При исследовании желудочного сока выявляются сниже-
ние секреции и уменьшение кислотности. Рентгенологически
определяется нарушение моторной функции толстого отдела
кишечника.
У большинства больных токсоплазмозом отмечаются изме-
нения нервной системы. Они довольно разнообразны. Относи-
тельно редко поражаются периферические нервы, чаще в па-
тологический процесс вовлекается ЦНС. Иногда это проявля-
ется в виде умеренно выраженных невротических симптомов
(эмоциональная лабильность, снижение работоспособности,
раздражительность, мнительность, канцерофобия и др.). У не-
которых больных развиваются тяжелые неврозы по типу исте-
рии, часто наблюдаются диэнцефальные расстройства, может
возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, быва-
ют вегетативно-сосудистые нарушения. Часто отмечаются по-
ражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близо-
рукость. Нарушаются функции эндокринных органов (расстрой-
ства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочеч-
никовая недостаточность, реже снижается функция щитовид-
ной железы).
При исследовании периферической крови выявляются лей-
копения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенден-
ция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ
остается нормальной.
Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что при тща-
тельном клиническом обследовании больного не удается вы-
явить симптомов токсоплазмоза (при первично-латентной фор-
ме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде ста-
рых очагов, хориоретинита, кальцификатов, склерозированных
лимфатических узлов (при вторично-латентной форме). Диаг-
ноз латентной формы основан на наличии положительных се-
рологических реакций или внутрикожной пробы с токсоплаз-
мином.
Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следу-
ющие формы: 1) острую; 2) хроническую; 3) латентную; 4) ре-
зидуальную (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и др.).
Встречается относительно редко. Возникает в результате транс-
плацентарной передачи возбудителя при заражении женщин во
231
время беременности. Острая форма врожденного токсоплазмо-
за протекает тяжело в виде общего генерализованного заболе-
вания, которое проявляется выраженной интоксикацией, ли-
хорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селе-
зенки, макулопапулезной экзантемой. У многих детей на этом
фоне развиваются тяжелый энцефалит и поражение глаз (пре-
имущественно в виде хориоретинита)1.
При переходе врожденного токсоплазмоза в хроническую
форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефа-
лии, олигофрении, развития симптоматической (височной, или
джексоновской) эпилепсии, а также различные поражения
органа зрения, вплоть до микро- и анофтальма. Вначале эти
проявления отмечаются на фоне субфебрилитета, интоксика-
ции, миозитов, лимфаденопатии. Затем постепенно активность
процесса стихает и сохраняются лишь последствия энцефали-
та. В этих случаях можно говорить о резидуальном врожденном
токсоплазмозе.
Прогноз. При приобретенном токсоплазмозе благоприятный,
при врожденном — серьезный.
Диагностика. Распознавание токсоплазмоза основывается на
тщательном клиническом обследовании больных, включая дан-
ные специального исследования органов (ЭКГ, осмотр глаз-
ного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Учи-
тывая, что положительные серологические и аллергические
реакции часто встречаются у здоровых лиц (до 30 %) и у боль-
ных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно.
Отрицательные результаты серологических реакций и особен-
но отрицательная внутрикожная проба с токсоплазмином по-
зволяют полностью исключить хронический токсоплазмоз. По-
ложительные результаты реакций указывают лишь на инвази-
рованность человека токсоплазмами. Диагностическое значение
они приобретают лишь при выявлении у больного характер-
ных для токсоплазмоза симптомов: длительный субфебрилитет,
симптомы хронической интоксикации, лимфаденопатия, из-
менения сердечной мышцы, увеличение печени, кальцифика-
ты в мозге и в мышцах, очаги хориоретинита. Сероконверсия
у беременных может иметь важное диагностическое значение.
Из серологических реакций наиболее широко применяют
РСК с токсоплазменным антигеном. Более чувствительными
являются реакции с красителем Сэбина — Фельдмана и НРИФ,
которые становятся положительными через 1—2 нед после за-
ражения.
Из аллергологических методов применяются внутрикожная
1 Считается, что 30—50 % хориоретинитов неясной этиологии
имеют токсоплазменную этиологию и возникают чаще при врожден-
ном заболевании.
232
проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазми-
ном, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и ре-
акция бласттрансформации лимфоцитов.
Наибольшее диагностическое значение имеет паразитологи-
ческий метод. Он основан на обнаружении возбудителя при
микроскопии окрашенных мазков крови, центрифугата цереб-
ральной жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических
узлов, миндалин, а также гистологических срезов тканей ор-
ганов трупов. При прерывании беременности на токсоплазмы
исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Наиболь-
шее значение имеет метод биопроб на лабораторных живот-
ных (мышах) с последующим (через 7—10 дней) приготовле-
нием мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их
по Романовскому — Гимзе.
Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть
комплексной. При остром токсоплазмозе основное значение
принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают
активное воздействие на трофозоиты. Используется хлоридин
(дараприм), который назначают взрослым по 0,025 г (2—3 раза
в сутки), детям по 0,5—1 мг на 1 кг массы тела в сутки (в
течение 5—7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2—
4 г в сутки в течение 7—10 дней). Рекомендуется проведение
3 курсов с интервалом в 7—10 дней. Рекомендован как наибо-
лее эффективный 3—4-недельный курс хлоридина в сочетании
с сульфадимезином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Хло-
ридин при этом назначают взрослым в 1-й день в дозе 75—
100 мг, со 2-го дня и до конца курса — по 25 мг в сутки. Ле-
чение проводят под контролем периферической крови из-за
токсического действия обоих препаратов на костный мозг и при
одновременном назначении 6—10 мг фолиевой кислоты.
Дети с врожденным токсоплазмозом получают хлоридин по
1 мг/кг в сутки в первые 3 дня, а затем до конца курса по
0,5 мг/кг в сутки. Суточная доза сульфадимезина у детей со-
ставляет 100 мг/кг. Применяются и другие препараты, облада-
ющие этиотропным действием, в частности аминохинол, хин-
гамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфапиридазин,
сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда,
метронидазол.
При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в орга-
низме больных находится почти исключительно в форме цист,
на которые указанные выше препараты практически не дей-
ствуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная те-
рапия, включающая 5—7-дневный курс химиотерапии (хинга-
мин, или делагил, тетрациклин) для подавления токсоплазм
в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами
неспецифической гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен,
супрастин, кортикостероиды в небольших дозах). Обязательно
проводится курс специфической иммунотерапии токсоплазми-
233
ном. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабо-
чее разведение препарата с помощью титрационной пробы
(диаметр гиперемии и инфильтрации кожи на месте введения
должен быть не более 10 мм). Токсоплазмин в выбранном раз-
ведении вводят внутрикожно в первый день по 0,1 мл в три
места, на второй день — 4 инъекции по 0,1 мл, затем ежед-
невно добавляют по одной инъекции и к 8-му дню доводят
число инъекций до 10. Во время лечения токсоплазмином ежед-
невно проводят общее ультрафиолетовое облучение в нараста-
ющей дозе с */4 до 1 биодозы. Беременные, если у них выяв-
ляются положительные результаты РСК и внутрикожной про-
бы и отсутствуют клинические признаки токсоплазмоза, лече-
нию не подлежат. Беременные с хронической формой токсо-
плазмоза нуждаются в проведении профилактического курса
иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной представ-
ляет свежее инфицирование. В этих случаях проводят химиоте-
рапию (1—2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя
назначать в первые 3 мес беременности, так как многие из них,
особенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин, обладают
тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.
Профилактика. Включает мероприятия по борьбе с токсо-
плазмозом домашних животных, ограничение контакта с кош-
ками, соблюдение правил личной гигиены для предупрежде-
ния попадания ооцист через загрязненные руки, запрещение
употребления сырого мясного фарша и недостаточно терми-
чески обработанного мяса. Особенно тщательно эти правила
должны соблюдаться во время беременности.
АМЕБИАЗ
Амебиаз (Amoebiasis) — протозойная инфекция, характери-
зующаяся язвенным поражением толстой кишки, возможнос-
тью образования абсцессов в различных органах и склоннос-
тью к затяжному и хроническому течению.
Исторические сведения. Возбудителя амебиаза — дизентерийную
амебу — впервые обнаружил Ф.А.Леш в 1875 г. в Петербурге в кале
больного, длительное время страдавшего кровавым поносом.
В 1883 г. Р.Кох в Египте, проводя патологоанатомическое исследо-
вание бальных, умерших от дизентерии, в 4 случаях обнаружил амеб
в гистологических срезах тканей кишечных язв и стенках абсцесса
печени. Ему удалось выявить амеб и в испражнениях двух больных
дизентерией. . В самостоятельную нозологическую форму под названи-
ем амебной дизентерии это заболевание было выделено Каунсиль-
меном и Леффлером в 1891 г. В настоящее время оно сохраняется
для обозначения амебного поражения кишечника, а под названием
«амебиаз» подразумевается поражение любого органа Entamoeba his-
tolytica.
В 1903 г. Ф.Шаудинн представил подробное описание дизентерий-
ной амебы, присвоив ей название Entamoeba histolytica.
234
Рис. 18. Дизентерийная амеба Entamoeba histolytica.
а — тканевая форма; б — большая вегетативная форма; в — просветная фор-
ма; г — предцистная форма; д — з — цисты различных стадий зрелости (по
Е.А.Павловой).
В 1912 г. в практику лечения амебиаза был введен солянокислый
эметин, отличающийся высокой амебоцидной активностью.
Этиология. Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica — отно-
сится к семейству Entamoebidae, классу Sarcodinae (ложноножковых),
типу Protozoa. Жизненный цикл дизентерийной амебы включает две
стадии — вегетативную (трофозоит) и покоя (циста), которые могут
переходить одна в другую в зависимости от условий обитания в орга-
низме хозяина.
Вегетативная стадия цикла развития паразита включает в себя 4
формы амеб: тканевую, большую вегетативную, просветную и пред-
цистную, каждая из форм имеет морфологические и функциональ-
ные особенности (рис. 18).
Тканевая форма дизентерийной амебы длиной 20—25 мкм обла-
дает высокой подвижностью и инвазионной способностью. Движение
осуществляется толчкообразно с помощью псевдоподий. Тканевая
форма обнаруживается только при остром амебиазе в пораженных
органах и редко в испражнениях бального человека. Большая вегета-
тивная форма (forma magna) длиной от 30—40 до 60—80 мкм облада-
ет подвижностью (передвигается с помощью псевдоподий) и способ-
ностью к фагоцитозу эритроцитов (эритрофаг). Данная форма пара-
зита выявляется только при кишечном амебиазе в свежевыделенных
фекалиях больного человека. Просветная форма амебы (forma minuta)
235
длиной до 15—20 мкм обладает малой подвижностью. Эта форма амебы
обитает в просвете толстой кишки и обнаруживается в испражнениях
реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, при хроническом
рецидивирующем течении болезни и у носителя амеб (после приема
слабительного средства). Предцистная форма длиной 12—20 мкм,
малоподвижная, обнаруживается в кале реконвалесцентов острого
кишечного амебиаза и у носителей амеб после приема слабительного
средства.
Вегетативная форма амеб нестойка во внешней среде, в фекалиях
больного погибает через 30 мин.
Стадия покоя дизентерийной амебы существует в виде цист раз-
личны) степени зрелости. Цисты округлой формы и диаметром до 9—
14 мкм обнаруживаются в кале реконвалесцентов острого кишечного
амебиаза, у бальных хроническим рецидивирующим амебиазом в
стадии ремиссии и у носителей амеб.
При попадании цист в тонкую кишку человека происходит разру-
шение их оболочек, и из них выходит четырехъядерная материнская
форма амебы, при делении которой образуются 8 одноядерных амеб.
При благоприятных условиях они размножаются, превращаясь в ве-
гетативные формы, которые обитают в проксимальных отделах тол-
стой кишки. Цисты отличаются высокой устойчивостью к факторам
внешней среды. Во влажных фекалиях при температуре 17—20 °C и в
воде, свободной от бактериальной сапрофитной флоры, они не ут-
рачивают жизнеспособности около 1 мес, в затененной и увлажнен-
ной почве — до 8 дней. В охлажденных продуктах, на фруктах, ово-
щах, предметах домашнего обихода цисты способны жить несколько
дней. Губительное действие на цист оказывает высокая температура.
Воздействие низкой температуры (-20—21 °C) цисты переносят не-
сколько месяцев. Высушивание губит их почти мгновенно.
Обычные дезинфицирующие вещества в зависимости от химичес-
кого состава и концентрации действуют на цисты по-разному: 5 %
раствор формалина и 1 % раствор хлорамина не оказывают на них
заметного отрицательного влияния; в растворе сулемы (1:1000) цис-
ты погибают в течение 4 ч, в растворе крезола (Г.250) — через 5—
15 мин. Раствор эметина слабой концентрации (1:5 000 000) оказыва-
ет на цисты губительное действие.
Эпидемиология. Амебиаз — кишечный антропоноз. Источником
инвазии является человек, выделяющий цисты Е. histolytica в окружа-
ющую среду. Эпидемиологически наиболее опасны носители амеб, а
также реконвалесценты острого кишечного амебиаза и больные хро-
ническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии. Выделе-
ние цист инвазированными лицами может продолжаться многие го-
ды, а за сутки один носитель амеб способен выделять с фекалиями
300 млн цист и более. Больные с острыми проявлениями кишечного
амебиаза, выделяющие с фекалиями преимущественно вегетативные
формы паразита, нестойкие во внешней среде, эпидемиологической
опасности не представляют.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Возможны раз-
личные пути распространения амебиаза — пищевой, водный, контак-
тно-бытовой. Факторами передачи возбудителя чаще являются пище-
вые продукты, особенно овощи и фрукты, реже — вода, предметы
домашнего обихода, белье, посуда, игрушки, дверные ручки и т.д.
В антисанитарных условиях возможно заражение при непосредствен-
236
ном (прямом) контакте с цистовыделителем. Рассеиванию цист амеб
способствуют синантропные мухи и тараканы. В кишечнике этих насе-
комых цисты Е. histolytica сохраняют жизнеспособность до 48—72 ч.
Болеют амебиазом все возрастные группы населения обоего пола,
но преимущественно мужчины в возрасте 20—58 лет. Особо воспри-
имчивы к амебиазу женщины в III триместре беременности и после-
родовом периоде, что связано, вероятно, с особенностями клеточ-
ного иммунного ответа у беременных, а также лица, получившие
иммунодепрессивную терапию.
Амебиазу свойственна спорадическая заболеваемость, возможность
эпидемических вспышек ставится под сомнение. Заболевания регист-
рируются круглогодично, с максимумом в жаркие месяцы, когда
механизм передачи реализуется с наибольшей полнотой, а сопротив-
ляемость организма снижена в связи с перегреванием, нарушением
водно-электролитного обмена и др.
Амебиаз встречается во всех странах мира, но особенно высокая
заболеваемость наблюдается в районах тропического и субтропичес-
кого климата, в том числе в странах Средней Азии, Закавказье.
Заболеваемость амебиазом повсюду значительно ниже частоты
носительства дизентерийной амебы. Соотношение между заболевае-
мостью и носительством в эндемичных районах 1:7, в остальных —
от 1:21 до 1:23.
Патогенез и патологоанатомическая картина. У большинства
инвазированных цисты и просветные формы амеб могут долго
’существовать в кишечнике, не вызывая заболевания. При не-
благоприятных условиях (снижение сопротивляемости организ-
ма, дефицит пищевого белка, дисбактериоз и др.) амебы вне-
дряются в стенку кишки, где размножаются. В патогенезе аме-
биаза большое значение имеет степень вирулентности штам-
мов возбудителя. Штаммы с более высокой вирулентностью
чаще выделяются от больных кишечным амебиазом, чем от
бессимптомных цистовыделителей. Существенное значение
принадлежит также микробному пейзажу в кишечнике. Неко-
торые виды бактерий способствуют внедрению амеб в ткани,
их присутствие в толстой кишке является фактором, способ-
ствующим возникновению заболевания. Проникновение в стен-
ку кишки обеспечивается собственными ферментами амеб,
обладающими протеолитической активностью.
В кишечнике происходят цитолиз эпителия и некроз тка-
ней с образованием язв.
Патологический процесс при кишечном амебиазе в основ-
ном локализуется в слепой и восходящей ободочной кишке.
Иногда поражается прямая кишка, еще реже — другие отделы
кишечника.
В типичных случаях ранняя стадия кишечного амебиаза про-
является гиперемией и отеком слизистой оболочки, возник-
новением на ней мелких эрозий и возвышающихся узелков с
желтой точкой на вершине. Узелки заполнены детритом и со-
держат вегетативные формы дизентерийной амебы. Разрушение
узелков вследствие некроза приводит к образованию язв. Ве-
237
личина язв колеблется от нескольких миллиметров до 2—2,5 см
в диаметре. Язвы, имеющие вид колб, отличаются набухшими
подрытыми краями, они окружены зоной гиперемии и разоб-
щены участками здоровой ткани (рис. 19, б; см. цв. вклейку).
Глубокое дно язв, достигающее подслизистой основы, покрыто
гноем. В толще ткани и дна язв обнаруживаются амебы с фаго-
цитированными эритроцитами.
При тяжелом течении кишечного амебиаза, сопровождаю-
щемся распадам тканей, под слизистой оболочкой возникают
синусы, которые, соединяясь, образуют обширные язвы с
краями неправильной формы. Углубление язв до мышечной и
серозной оболочек может вызвать перфорацию кишечной стен-
ки и развитие гнойного перитонита — осумкованного или чаще
диффузного. Заживление и рубцевание глубоких язв приводят
к стенозу толстой кишки с развитием частичной и даже пол-
ной непроходимости. Глубокие изъязвления стенки кишки обус-
ловливают кишечные кровотечения.
Гематогенная диссеминация амеб вызывает развитие внеки-
шечного амебиаза с формированием абсцессов в печени, лег-
ких, головном мозге и других органах. Длительный, хроничес-
ки протекающий кишечный амебиаз может послужить причи-
ной образования кист, полипов и амебом. Амебомы представ-
ляют собой опухолевидные образования в стенке толстой киш-
ки, состоящие из грануляционной ткани, фибробластов и эози-
нофильных лейкоцитов.
Клиническая картина. Согласно рекомендации Комитета эк-
спертов ВОЗ (1970), различают три основные формы кли-
нически манифестного амебиаза: 1) кишечную; 2) внекишеч-
ную; 3) кожную (рис. 20).
Кишечный амебиаз, или амебная дизентерия. Ос-
новная и наиболее частая клиническая форма инвазии. Инкуба-
ционный период продолжается от 1—2 нед до 3 мес и дольше.
Заболевание может протекать в тяжелой, средней тяжести и
легкой форме. При остром кишечном амебиазе самочувствие боль-
ных остается удовлетворительным длительное время, интокси-
кация не выражена, температура тела нормальная или субфеб-
рильная. Лишь у небольшой части больных появляются общая
слабость, быстрая утомляемость, головные боли, понижение ап-
петита, чувство тяжести в эпигастрии, иногда кратковременные
боли в области живота, метеоризм. Кардинальный симптом
кишечного амебиаза — расстройство стула. В начальный период
стул обильный, каловый, с прозрачной слизью, 4—6 раз в сут-
ки, с резким запахом. Затем частота дефекаций возрастает до
10—20 раз в сутки, стул теряет каловый характер, представляет
собой стекловидную слизь. Позже примешивается кровь, что
придает испражнениям вид малинового желе. В острой форме
болезни возможны постоянные или схваткообразные различной
интенсивности боли в животе, усиливающиеся при дефекации.
238
Рис. 20. Амебиаз; основные проявления.
При поражении прямой кишки появляются мучительные тенез-
мы. Живот мягкий или слегка вздут, болезненный при пальпа-
ции по ходу толстой кишки.
При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявля-
ются язвы величиной от 2 до 10—20 мм в диаметре, чаще всего
на вершинах складок. Язвы имеют отечные, набухшие, подры-
тые края; дно может достигать подслизистой основы, покрыто
гноем и некротическими массами. Язва окружена зоной (пояс-
ком) гиперемии. Слизистая оболочка, свободная от язв, выгля-
дит малоизмененной, практически нормальной, но иногда мо-
гут определяться небольшая отечность ее и гиперемия.
Ирригоскопия выявляет неравномерное заполнение отделов
толстой кишки, наличие спазма и быстрого опорожнения ки-
шечника.
239
Острые симптомы кишечного амебиаза сохраняются обыч-
но не более 4—6 нед. Затем без специфического лечения обычно
наблюдаются улучшение самочувствия и купирование колит-
ного синдрома. Ремиссия может продолжаться от нескольких
недель до нескольких месяцев, вслед за ней наступает возврат
всех или большинства симптомов амебиаза. Заболевание при-
нимает хронический характер и без специфического лечения
продолжается многие годы и даже десятилетия.
Различают рецидивирующее и непрерывное течение хрони-
ческого кишечного амебиаза. При рецидивирующей форме за-
болевания периоды обострения чередуются с периодами ремис-
сии, во время которой стул оформляется, а самочувствие боль-
ных становится хорошим. При непрерывном течении периоды
ремиссий отсутствуют, заболевание протекает с периодичес-
ким ослаблением или усилением клинических проявлений.
При хроническом течении кишечного амебиаза постепенно
развиваются астенический синдром, децифит белков и вита-
минов, снижение питания. Больные предъявляют жалобы на
неприятный вкус во рту, чувство жжения и болезненность
языка. Аппетит понижен или отсутствует. В период обострения
частота дефекаций достигает 20—30 раз и более в сутки. Боле-
вой синдром при этом не выражен или отсутствует. Черты лица
заостряются. Язык обложен белым или серым налетом. Живот
обычно втянут, при пальпации безболезненный или слабо
болезненный в подвздошных областях, реже по ходу всей тол-
стой кишки.
У большинства больных выявляются симптомы поражения
сердечно-сосудистой системы; лабильность пульса, тахикардия,
приглушение тонов сердца и расширение его границ. Печень
при неосложненном кишечном амебиазе обычно нормальных
размеров, но иногда незначительно увеличивается, при паль-
пации безболезненна или чувствительна. Размеры селезенки
остаются нормальными.
При длительном течении кишечного амебиаза в гемограм-
ме обнаруживаются анемия, эозинофилия, моноцитоз, лим-
фоцитоз, увеличение СОЭ.
В запущенных случаях нарастает истощение, развивается
кахексия, от которой и наступает смерть.
Эндоскопическая картина при хроническом кишечном аме-
биазе разнообразна. Наряду с язвами можно обнаружить кис-
ты, полипы, амебомы, разграничить которые при осмотре за-
труднительно.
При рентгенологическом исследовании больного хроничес-
ким кишечным амебиазом регистрируются те же изменения,
что и в острой фазе болезни, а также отсутствие гаустрации,
иногда рубцовые изменения со стенозированием кишечника.
Амебомы при рентгеноскопии образуют дефекты наполнения
и симулируют опухоли.
240
При кишечном амебиазе могут развиваться многочисленные
осложнения, среди которых наиболее распространены пе-
риколиты, перфорация стенки кишечника с последующим пе-
ритонитом, гангрена слизистой оболочки, отслойка ее (рассла-
ивающий колит), кровотечение, острый специфический аппен-
дицит, амебомы, стриктуры кишечника, выпадение прямой
кишки и др.
Некоторые авторы считают осложнениями кишечного аме-
биаза все варианты внекишечной локализации амебного про-
цесса.
Внекишечный амебиаз. Эго одна из клинических форм
инвазии. Наиболее часто встречается амебиаз печени. Он
может возникнуть во время острых проявлений кишечного аме-
биаза или спустя несколько месяцев и даже лет. Известно,
однако, что у 30—40 % больных не удается выявить в анамне-
зе кишечные признаки. Более часто болеют мужчины, чем
женщины (соотношение 96:4).
Амебиаз печени протекает остро, подостро и хронически.
Наблюдается в двух клинических формах: в виде амебного ге-
патита и абсцесса печени (рис. 21; см. цв. вклейку).
Острый амебный гепатит развивается чаще всего на фоне
симптомов кишечного амебиаза. В течение нескольких дней
"происходит равномерное увеличение печени, иногда значитель-
ное, которое сопровождается болями в правом подреберье,
обычно без иррадиации. При пальпации печень несколько уп-
лотнена и умеренно болезненна. Желтуха развивается редко.
Температура тела чаще субфебрильная с периодическими
подъемами до высоких цифр, но может оставаться нормаль-
ной. В гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз.
Постоянными симптомами абсцесса печени являются увели-
чение печени и нередко боли с локализацией их в месте раз-
вития патологического процесса. Боли могут быть различной
интенсивности, иррадиируют в правое плечо, усиливаются при
глубоком дыхании, пальпации печени, перемене положения
больного в постели. Температура поднимается до 39 °C и выше,
температурные кривые приобретают ремитгирующий, гектичес-
кий или постоянный тип. Лихорадка сопровождается озноба-
ми. При снижении температуры наблюдается усиленное пото-
отделение.
Выражены признаки интоксикации. Характерен вид больных:
исхудание, ввалившиеся щеки и глаза, заостренные черты
лица, подавленность. Тургор кожи снижен, иногда кожные
покровы приобретают землистый оттенок. В тяжелых случаях
появляется отечность кожи, стоп и голеней.
У больных амебным абсцессом печени отмечается пораже-
ние сердечно-сосудистой системы. Тоны сердца приглушены
или глухие, максимальное и минимальное давление пониже-
но. Пульс учащен. Иногда развивается желтуха. Живот обычно
241
вздут, слабо участвует в акте дыхания, в правом подреберье
нередко определяется мышечное напряжение. Часто выяв-
ляется пастозность подкожной клетчатки кожи грудной клет-
ки справа. При рентгенологическом исследовании наблюда-
ется высокое стояние диафрагмы с уменьшением подвижно-
сти правого купола, при поддиафрагмальной локализации аб-
сцесса может определяться выпот в правом плевральном си-
нусе.
При хроническом течении амебного абсцесса печени лихорад-
ка становится неправильной, нарастают слабость, истощение,
держатся постоянно давящие боли в правом подреберье. Пе-
чень увеличена, болезненна, при локализации абсцесса на
передней поверхности ее он может прощупываться в виде опу-
холевидного образования (до 10 см в диаметре). Абсцессы бы-
вают одиночные или множественные, локализуются они, как
правило, в правой доле печени.
В гемограмме при амебном абсцессе печени находят нейт-
рофильный лейкоцитоз (15,0—50,0 • Ю’/л) со сдвигом лейко-
цитарной формулы влево, СОЭ повышена. При длительном
течении развивается гипохромная анемия.
Абсцессы печени осложняются перигепатитом, поддиафраг-
мальным абсцессом, а при их прорыве — гнойным перитони-
том, плевритом, перикардитом, медиастинитом.
Летальность при амебных абсцессах печени без специфичес-
кого лечения достигает 25 % и выше.
При гематогенном заносе амеб в легкие или при прорыве
абсцесса печени в плевральную полость развивается амебиаз
легких. Клинически он протекает как специфическая плев-
ропневмония или абсцесс легкого.
При пневмонии появляются боли в груди, кашель, сухой или
со скудной мокротой, иногда с примесью крови. Температура
тела нормальная или субфебрильная. Перкуторно выявляется
притупление, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы. Рен-
тгенологическое исследование обнаруживает инфильтративные
изменения в легких без признаков образования полости. В пе-
риферической крови иногда определяется небольшой нейтро-
фильный лейкоцитоз, СОЭ повышена. Пневмонии отличаются
вялым течением и без специфического лечения могут перехо-
дить в абсцессы легкого.
Амебные абсцессы легких, как правило, принимают хрони-
ческое течение. Температура субфебрильная с периодически-
ми высокими подъемами. Больные выделяют большое количе-
ство мокроты с кровью («шоколадная» мокрота, «анчоусный
соус»), в которой можно обнаружить амебы. Развивается язвен-
ный ларингит и трахеит. Рентгенологически определяется по-
лость в пораженном легком с горизонтальным уровнем содер-
жащейся в ней жидкости.
Абсцессы легких приводят иногда к гнойному плевриту,
242
эмпиеме, пиопневмотораксу, перикардиту, печеночно-легоч-
ным свищам и др.
Амебы из кишечника могут гематогенно проникать в го-
ловной мозг, где возможно возникновение амебных абсцес-
сов с развитием очаговых и общемозговых симптомов. У боль-
ных отмечаются сильные головные боли, тошнота, рвота; тем-
пература тела субфебрильная или нормальная. Неврологичес-
кая симптоматика зависит от локализации абсцессов и степе-
ни поражения мозговых центров. Прижизненная диагностика
затруднена.
Описаны амебные абсцессы селезенки, почек, женских
половых органов с соответствующей симптоматикой.
Амебиаз кожи в подавляющем большинстве случаев яв-
ляется вторичным процессом. На коже главным образом пери-
анальной области, промежности и ягодиц образуются эрозии
и(или) язвы. Амебные язвы могут возникать вокруг гнойных
свищей печени или вблизи операционных швов после вскры-
тия амебных абсцессов.
Язвы глубокие, малоболезненные, с почерневшими края-
ми, неприятным запахом. В соскобе из язв выявляются вегета-
тивные формы амеб.
Прогноз. При отсутствии специфической терапии серьезный,
йри несвоевременной диагностике внекишечного амебиаза —
плохой. При раннем распознавании и правильной терапии
амебиаза прогноз благоприятный.
Диагностика. В диагностике амебиаза имеют значение тща-
тельно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез за-
болевания, данные клинического обследования больных. По-
могают распознаванию ректороманоскопия и биопсия слизис-
той оболочки кишки, рентгенологическое исследование. При
поражении печени с диагностической целью прибегают к ска-
нированию, УЗИ, гепатолиенографии, лапароскопии, лапаро-
томии с пункцией абсцесса.
Решающим для диагноза является обнаружение большой
вегетативной формы амебы в испражнениях, тканевой формы
в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв, по-
лученном путем соскоба, забора кюреткой, аспирации и т.д.
Выявления просветных форм и цист амеб в кале недостаточно
для окончательного диагноза.
Исследуют свежевыделенный кал (не позднее 10—15 мин
после дефекации); иногда требуется многократное паразитоло-
гическое изучение фекалий. При остром амебиазе диагности-
ческая провокация слабительными средствами противопоказа-
на, в стадии ремиссии хронического кишечного амебиаза по-
вторное паразитологическое изучение фекалий проводится
нередко после дачи больным солевого слабительного.
Если исследование свежих испражнений на месте невозмож-
но, их пересылают в лабораторию в консерванте.
243
Основным методом обнаружения амеб является микроско-
пия нативных препаратов испражнений. Широко используется
изучение мазков, окрашенных раствором Люголя и железным
гематоксилином по Гейденгайну, которые могут храниться
неограниченное время.
Дополнительным и вспомогательным методом паразитоло-
гической диагностики амебиаза может служить культивирова-
ние амеб на искусственных питательных средах с бактериями
(среда Робинсона и др.).
Ценные данные для распознавания всех форм амебиаза, но
особенно внекишечных и амебом, можно получить при поста-
новке иммунологических (серологических) реакций. Так, при
кишечном амебиазе иммунологические методы положительны
у 60—70 % больных, при амебном абсцессе печени — не ме-
нее чем у 95 %. Наиболее чувствительными являются РИГА,
ИФМ, ВИЭФ, менее чувствительными — РНИФ и РСК. В не-
которых случаях в целях диагностики амебиаза заражают лабо-
раторных животных (котят, крысят, хомячков и др.) исследуе-
мым материалом.
Дифференциальная диагностика. Кишечный амебиаз диффе-
ренцируют от других протозойных инфекций, дизентерии,
неспецифического язвенного колита, рака кишечника, а при
амебном абсцессе печени — от гнойных ангиохолитов, ра-
ка желчных путей, иногда от малярии, висцерального лейш-
маниоза. При абсцессах в легких следует иметь в виду нали-
чие туберкулеза, абсцедирующих пневмоний другой этиоло-
гии.
Лечение. Для специфической терапии амебиаза предложено
большое количество эффективных препаратов. Все они разде-
лены на 3 группы.
Группа I — препараты прямого контактного действия (пря-
мые амебоциды), к которым относятся хиниофон (ятрен) и
дийодохин, оказывающие губительное действие на просветные
формы возбудителей. Применяются для санации носителей амеб
и терапии хронического кишечного амебиаза в стадии ремис-
сии.
Хиниофон назначают по 0,5 г 3 раза в день в течение 10
дней. При необходимости после 10-дневного перерыва прово-
дят еще один курс лечения в течение 10 дней в тех же дозах.
Одновременно хиниофон можно применять в виде клизм (по
1—2 г препарата на стакан теплой воды).
Дийодохин (дийодогидроксихинолин) также применяется в
течение 10 дней по 0,25—0,3 г 3—4 раза в день.
Группа II — препараты, действующие на амеб в слизистой
оболочке (тканевые амебоциды). Эффективны против тканевых
и просветных форм амеб, что используется в терапии острого
кишечного и иногда внекишечного амебиаза.
Эметина гидрохлорид применяется в суточной дозе 1 мг/кг
244
(максимальная суточная доза 60 мг) внутримышечно или под-
кожно. Лечение проводится в стационаре под контролем ЭКГ.
Дигидроэметин назначают внутримышечно или подкожно
по 1,5 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 90 мг) или
по 1 мг/кг в сутки перорально в виде дигидроэметина резина-
та. Препарат менее токсичен, но также эффективен, как и
эметин, быстро выводится из организма с мочой.
Для лечения больных с кишечным амебиазом эметин и
дигидроэметин применяют в течение 5 дней, для терапии амеб-
ного абсцесса печени курс увеличивается вдвое — до 10 дней.
Амбильгар превосходит по амебоцидному эффекту эметин
и дигидроэметин. Применяется перорально — по 25 мг/кг в
сутки (но не более 1,5 мг/кг в сутки) в течение 7—10 дней.
Выраженным противопротозойным действием обладает хин-
гамин (делагил). Применяется для лечения больных с амебны-
ми абсцессами печени, так как быстро всасывается из кишеч-
ника и концентрируется в печени в неизмененном виде.
Терапия хингамином проводится в течение 3 нед. Препарат
назначают в первые два дня лечения по 1 г, а во все последу-
ющие 19 дней — по 0,5 г в день. Препарат часто сочетают с
тетрациклином.
Группа III — препараты универсального действия, которые
"с успехом применяются при всех формах амебиаза. Важнейшим
представителем группы в настоящее время является метрони-
дазол (трихопол). Он применяется по 0,4—0,8 г 3 раза в день в
течение 5—8 дней. Тинидазол (фасижин) назначают в дозе 2 г
в сутки в течение 3 дней (детям по 50—60 мг/кг в сутки).
Фурамид применяют в тех же случаях, что и метронидазол,
а также (из-за его меньшей токсичности) для химиопрофилак-
тики амебиаза в очагах. Курс лечения — 5 дней. Препарат при-
нимают по 1—2 таблетки 3 раза в день.
Антибиотики широкого спектра действия используют как
вспомогательные средства с целью изменить микробный био-
ценоз в кишечнике.
Абсцессы печени, легких, мозга и других органов лечат
хирургическим путем в сочетании с противоамебными сред-
ствами (обычно сочетание тканевых и универсальных амебо-
цидов).
В терапии осложнений кишечного амебиаза, так же как и
амебного абсцесса печени, ведущее место принадлежит хирур-
гическим методам на фоне комплексного противопаразитарного
и патогенетического лечения больных.
При амебиазе кожи используют мазь с хиниофоном.
Необходима патогенетическая и симптоматическая терапия
в широком объеме.
Профилактика. Мероприятия, направленные на источник
инфекции, включают выявление и лечение цистовыделителей
и носителей амеб. Мероприятия, направленные на перерыв
245
передачи инфекции, совпадают с таковыми при острых кишеч-
ных инфекциях.
БАЛАНТИДИАЗ
Син.: дизентерия инфузорная
Балантидиаз (Balantidiasis) — кишечное зоонозное прото-
зойное заболевание, характеризующееся язвенным поражени-
ем толстой кишки и симптомами общей интоксикации.
Исторические сведения. Впервые сообщение о заболевании челове-
ка балантидиазом было представлено шведским врачом П.Мальмсте-
ном в 1857 г., обнаружившим балантидиев в кале 2 больных, стра-
давших поносом. Ему же принадлежит первое описание патологоана-
томической картины заболевания у человека.
К 1861—1862 гг. относятся первые находки балантидиев у свиней,
зараженность которых может доходить до 60—80 %.
После работы Н.С.Соловьева (1901), установившего внутриткане-
вый паразитизм балантидиев, балантидиаз был выделен в самостоя-
тельную нозологическую форму.
Этология. Возбудитель болезни — Balantidium coli — относится к
семейству Balantidiidae, классу Ciliata (ресничных инфузорий), типу
Protozoa (простейших).
В. coli является наиболее крупным представителем паразитических
простейших человека. Жизненный цикл паразита включает две ста-
дии — вегетативную и цистную.
Вегетативная форма В. coli овальная, более узкая с одной сторо-
ны; размеры 50—80 мкм в длину и 35—60 мкм в ширину. Тело инфу-
зории покрыто пелликулой и расположенными в виде спиральных
рядов ресничками длиной 4—6 мкм, колебательные движения кото-
рых обеспечивают вращательно-поступательное движение возбудите-
ля. На переднем конце В. coli расположено ротовое отверстие — пе-
ристом — окруженное ресничками длиной до 10—12 мкм, способ-
ствующими захвату пищевых комочков. На противоположном конце
тела имеется цитопиг.
Под пелликулой определяется эктоплазма, в средней части и на
заднем конце расположены 2 сократительные вакуоли. Эндоплазма
инфузории мелкозернистая, содержит вакуоли, заключающие бакте-
рии, крахмал, эритроциты и лейкоциты. После окрашивания удается
дифференцировать ядерный аппарат, состоящий из бобовидной формы
макронуклеуса и микронуклеуса.
Вегетативные формы В. coli размножаются путем двойного деле-
ния, однако в определенные периоды возможен половой процесс по
типу конъюгации.
Вегетативные формы паразита чувствительны к неблагоприятным
условиям внешней среды и быстро в ней погибают; в фекалиях мо-
гут сохраняться до 5—6 ч.
Цисты В. coli округлой формы, достигают 50—60 мкм в диаметре.
Различают двухконтурную оболочку и ядерный аппарат в виде мак-
ро- и микронуклеуса, иногда — вакуоли.
Цистная форма может сохранять жизнеспособность во внешней
среде в течение нескольких недель.
Эпидемиология. Балантидиаз — кишечный зооноз. Резервуаром воз-
246
будителей являются свиньи, почти всегда инвазированные В. coli.
Выявлена зараженность крыс, собак, но их роль в эпидемиологии
балантидиаза не выяснена. В крайне редких случаях при особо небла-
гоприятных условиях инвазированный человек может становиться
дополнительным резервуаром возбудителей.
Механизм заражения — фекально-оральный, реализуемый водным
путем (через воду, загрязненную фекалиями свиней). Дополнитель-
ными факторами передачи возбудителей могут служить почва, ово-
щи, синантропные мухи.
Балантидиаз регистрируется преимущественно среди сельских
жителей, занимающихся свиноводством, при этом показатели зара-
женности колеблются от 1—3 до 28 %. Наибольшее число случаев
балантидиаза описано в странах Азии, Европы и Америки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Проглоченные
цисты В. coli достигают восходящих отделов толстой кишки и,
превращаясь в вегетативные формы, размножаются, преиму-
щественно в слепой кишке. Паразитирование инфузорий в
просвете кишки может сопровождаться слабо выраженными
общетоксическими расстройствами.
Благодаря способности синтезировать гиалуронидазу балан-
тидии приобретают возможность внедряться в слизистую обо-
лочку толстой кишки, вследствие чего развивается гиперемия
пораженных участков, на которых далее образуются эрозии и
язвы. Отмечаются усиление пролиферации эпителия кишечных
крипт, его некроз с образованием эрозий, на месте которых в
дальнейшем могут формироваться глубокие язвы.
Миграция В. coli в подслизистую основу обусловливает об-
разование воспалительного отека, лимфоцитарной, гистиоци-
тарной и сегментоядерной инфильтрации, иногда — микро-
абсцессов.
Язвенные дефекты расположены, как правило, в местах
перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сиг-
мовидной и прямой кишках. Язвы различаются по размеру и
срокам образования, площадь некоторых из них может дости-
гать нескольких квадратных сантиметров. Язвы расположены
вдоль складок слизистой оболочки, края их неровные, подры-
тые, дно покрыто желеобразными некротическими массами,
часто черного цвета. Окружающие участки слизистой оболоч-
ки гиперемированы, отечны (рис. 22; см. цв. вклейку).
В патологический процесс часто вовлекается червеобразный
отросток с развитием гнойного и некротического аппенди-
цита.
Описаны поражения миокарда, печени, тонкой кишки.
Паразитирование В. coli, развитие воспалительной реакции
и гнойно-некротических изменений в толстой кишке обуслов-
ливают образование токсичных субстанций, ответственных за
развитие интоксикационного синдрома в клинической карти-
не заболевания.
Клиническая картина. Балантидиаз может протекать в суб-
247
клинической, острой, хронической непрерывной и хроничес-
кой рецидивирующей формах. В очагах инвазии возможно но-
сительство В. coli.
Инкубационный период составляет 1—3 нед, но бывает и
более коротким. Субклиническая форма характеризует-
ся отсутствием признаков интоксикации и дисфункции ки-
шечника. Заболевание распознается при эндоскопическом ис-
следовании, которое выявляет катарально-геморрагическое
или язвенное поражение слизистой оболочки толстой киш-
ки; возможны нарушения функциональных проб печени, эози-
нофилия.
Острая форма балантидиаза протекает обычно с выра-
женными явлениями общей интоксикации и симптомами ко-
лита, в зависимости от степени выраженности которых разли-
чают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.
Заболевание начинается, как правило, остро, с повыше-
ния температуры до высоких цифр. Лихорадочная реакция
часто имеет неправильный характер. Возникают головная
боль, тошнота, многократная рвота, прогрессирует общая
слабость.
Постоянным признаком балантидиаза являются сильные
боли в животе и диарея. Стул обильный, жидкий, часто с
примесью крови и гноя, гнилостным запахом. Частота дефека-
ций может колебаться от 3—5 при легких до 15—20 раз в сут-
ки при тяжелых формах заболевания. По мере прогрессирова-
ния балантидиаза снижается масса тела больных, заметно на-
рушается трудоспособность.
Продолжительность острой формы около 2 мес. При отсут-
ствии своевременной терапии заболевание переходит в хрони-
ческую форму.
Хроническая рецидивирующая форма балантиди-
аза протекает 5—10, а иногда и более лет с чередованием пе-
риодов обострения (до 1—2 или 3—4 нед) и периодов ремис-
сии (до 3—6 мес). Признаки общей интоксикации менее выра-
жены, чем при острой форме болезни, кишечные расстрой-
ства часто превалируют над общетоксическими.
Хроническая непрерывная форма балантидиаза ха-
рактеризуется монотонным течением с умеренно выраженны-
ми токсическими и кишечными проявлениями на протяжении
ряда лет. При отсутствии этиотропного лечения может приво-
дить к кахексии.
В случае вовлечения в патологический процесс червеобраз-
ного отростка развивается клиническая картина острого аппен-
дицита, сопровождающаяся повышением температуры, появ-
лением местных признаков раздражения брюшины, симптомов
Ровзинга, Ситковского, Щеткина — Блюмберга и др.
Иногда наблюдаются характерные осложнения: кишечное
кровотечение, перфорация язв толстой кишки с развитием
248
различного гнойного перитонита. Кишечные осложнения мо-
гут обусловить летальный исход заболевания.
Прогноз. При своевременном распознавании и адекватной
терапии обычно благоприятный. Летальность в эндемичных
очагах составляет около 1 %. При спорадической заболеваемо-
сти наблюдались высокие показатели летальности — до 16—
29 %, в настоящее время эти показатели снизились.
Диагностика. Диагноз балантидиаза основывается на данных
эпидемиологического и профессионального анамнеза, указы-
вающих на пребывание в эндемичном районе или контакт со
свиньями; клинических проявлений болезни с длительной
неправильной лихорадкой, болями в животе и многократным
жидким стулом с гнилостным запахом; результатах эндоско-
пического исследования, выявляющего характерные язвенные
дефекты в толстой кишке.
Верифицируется диагноз паразитоскопическим методом —
путем выявления вегетативных форм В. coli в фекалиях или
биоптатах края язв, в мазках язвенного содержимого.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз
проводится с острой дизентерией, кишечным амебиазом, не-
специфическим язвенным колитом, кишечным дисбактерио-
зом.
' Лечение. Наиболее эффективным препаратом считается мо-
номицин, который используется в дозе 150 000—250 000 ЕД 4
раза в день в виде двух пятидневных циклов с интервалами 5—
7 дней. При тяжелом течении болезни проводят три цикла те-
рапии, при этом мономицин сочетают с окситетрациклином
в дозе 0,25 г 4 раза в день на протяжении 7 дней. Окситетра-
циклин можно использовать и самостоятельно в указанной дозе
при легких и средней тяжести формах заболевания.
Отмечен положительный эффект при назначении метрони-
дазола, хиниофона (ятрен), ампициллина.
Наряду с этиотропной терапией показаны дезинтоксикаци-
онные средства и препараты, повышающие общую реактив-
ность организма. При тяжелых формах проводят гемотерапию.
Развитие признаков острого аппендицита или кишечных
осложнений балантидиаза является показанием к экстренному
хирургическому вмешательству.
Выписка реконвалесцентов осуществляется при условии
клинического выздоровления и отрицательных результатах па-
разитологического копрологического исследования.
Профилактика. Заключается в соблюдении санитарно-гиги-
енических норм при уходе за свиньями, обеззараживании их
фекалий, а также в своевременном выявлении и адекватном
лечении больных.
Глава 6	| ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Гельминтозы (Helminthoses) — группа болезней, вызывае-
мых паразитическими червями — гельминтами (от греч. helmins,
helminthos — паразитические черви).
У человека описано более 250 видов гельминтов, из них в
России наибольшее значение имеют представители класса круг-
лых червей: возбудители аскаридоза, анкилостомидозов, строн-
гилоидоза, трихиниллеза, энтеробиоза; трихоцефалеза; класса
ленточных червей: возбудители тениаринхоза, тениоза, гиме-
нолепидоза, дифиллоботриозов, эхинококкозов; класса сосаль-
щиков: возбудители фасциолезов, описторхозов, клонорхоза,
метагонимоза, парагонимозов. Наиболее разнообразна гельмин-
тофауна в тропических странах, где нередки полиинвазии (па-
разитирование в организме человека двух и более видов гель-
минтов одновременно).
В своем развитии гельминты проходят ряд последователь-
ных стадий (жизненный цикл), при этом половозрелые ста-
дии (имаго) паразитируют в организме окончательного хозя-
ина, а выделяемые им пропагативные стадии гельминтов (яйца,
личинки) развиваются или во внешней среде (геогельминты)
или паразитируют в организме промежуточных хозяев (биогель-
минты). Человек может быть как окончательным, так и про-
межуточным хозяином гельминтов. Пропагативные стадии,
выделяемые острицами и карликовым цепнем, способны к
инвазии без предварительного развития во внешней среде,
поэтому вызываемые ими болезни относят к контагиозным
гельминтозам.
Гельминтозы, возбудители которых не могут завершить
жизненный цикл без участия человека, относят к гелъминто-
антропонозам, а гельминтозы, возбудители которых способны
к существованию независимо от человека, — к гельминтозоо-
нозам. Гельминтозам свойственно очаговое распространение.
Очаги гельминтоантропонозов определяются территорией оби-
тания человеческого коллектива (геогельминтозы), а также
популяции промежуточных хозяев (биогельминтозы). Гельмин-
тозоонозы распространяются как на территории населенных
пунктов (антропургические очаги), так и независимо от них
(природные очаги).
В зависимости от пути проникновения инвазионных стадий
паразитов в организм человека различают пероральные и пер-
кутанные гельминтозы (табл. 5).
Локализация имагинальных стадий гельминтов в организме
окончательного хозяина позволяет выделить кишечные и вне-
кишечные (кровеносных или лимфатических сосудов, легких,
гепатобилиарной и панкреатической систем, соединительной
ткани и др.) гельминтозы. Человек может быть ин Базирован
250
одновременно несколькими гельминтами с различной локали-
зацией в органах (полиинвазия).
Таблица 5. Основные гельминтозы человека, распространенные в Рос-
сии
Гельминтозы	Антропонозы		Зоонозы	
	пероральные	перкутанные	пероральные	перкутанные
Геогельмин- тозы Биогельмин-	Аскаридоз Анкилосто- моз Стронгило- идоз Трихоцефа- лез Тениарин-	Анкилосто- моз Некатороз Стронгило- идоз	Трихинеллез	Шистосом-
тозы	хоз		Дифиллоботри-	ный дерма-
Контагиоз- ные гель- минтозы	Тениоз Энтеробиоз Гименоле- пидозы		озы Описторхозы Клонорхоз Фасциолезы Парагонимозы Метагонимоз Эхинококкозы	тит
Личиночная стадия некоторых гельминтов (эхинококков,
свиного цепня и др.) в теле человека не превращается в по-
ловозрелую стадию и может паразитировать в течение многих
лет, обусловливая ведущие клинические проявления инвазий
(ларвальные гельминтозы).
В развитии инвазионного процесса различают ряд последо-
вательных фаз, характеризующихся определенной симптомати-
кой.
Острая, или ранняя, фаза инвазии обусловлена внедрением
возбудителя и паразитированием личинок, вызывающих аллер-
гическую реакцию немедленного и замедленного типов на
антигены личиночных стадий. Симптомы аллергоза наиболее
демонстративны при заражении трематодами и нематодами,
личинки которых часто совершают сложную миграцию по раз-
личным отделам человеческого организма (кровь, печень, лег-
кие, серозные оболочки и др.). Продолжительность этой фазы
инвазии составляет 2—4 нед. Сходная, но более тяжелая кли-
ническая картина может наблюдаться в случаях заражения че-
251
ловека мигрирующими личинками зоонозных гельминтов, не
достигающими половой зрелости в человеческом организме
(симптомокомплекс larva migrans).
Латентная фаза развивается вслед за острой и определяет-
ся постепенным созреванием молодого гельминта, локализо-
вавшегося в тропном для него органе.
Хроническая фаза инвазии определяется паразитированием
зрелого гельминта с образованием пропагативных стадий (яиц,
личинок). При этом вначале в связи с высокой репродуктив-
ной способностью червей наблюдаются наиболее выраженные
патологические проявления, постепенно стихающие по мере
снижения активности гельминта в позднем периоде этой фазы
инвазии. Гельминты оказывают на организм хозяина токсичес-
кое, аллергенное, иммуносупрессивное, конкурентное трофи-
ческое воздействие и нередко вызывают механическое повреж-
дение различных тканей и органов.
Клинические проявления хронической фазы инвазии в зна-
чительной мере определяются видом паразита и его тропно-
стью к различным системам организма, характером возника-
ющих осложнений, а также интенсивностью инвазии (числом
паразитирующих гельминтов). Продолжительность хронической
фазы гельминтозов связана с длительностью жизни червей и
колеблется от нескольких недель до многих лет.
Исходами инвазии после изгнания или гибели паразита могут
быть как полное выздоровление, так и разнообразные резиду-
альные проявления, иногда инвалидизирующие пораженного
человека.
Диагноз инвазии гельминтами основывается на анализе
комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных дан-
ных и требует подтверждения методами специфической диаг-
ностики — паразитологическим, серологическим и иммуноло-
гическим.
При паразитологических методах исследования предполага-
ется выявление гельминтов, их личинок или яиц в тканях,
экскретах или секретах организма. В острой фазе инвазии, в
случаях низкой интенсивности инвазии, а также для выявле-
ния гельминтов, пропагативные стадии которых не выделяют-
ся во внешнюю среду, применяют серологические тесты (РСК,
ИФА, РПГА и др.) или иммунологические методы (кожные
аллергические пробы и др.), разработанные для ряда инвазий
(эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез и др.).
Борьба с гельминтозами достигается осуществлением ком-
плекса мероприятий — дегельминтизации (лечение инвазиро-
ванных), девастации (уничтожение различных стадий парази-
тов во внешней среде), санитарно-ветеринарными, санитар-
но-просветительными и пр.
252
КИШЕЧНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Из группы кишечных гельминтозов наибольшее значение для
нашей страны имеют аскаридоз, анкилостомидозы, стронги-
лоидоз, трихинеллез, трихоцефалез, энтеробиоз, тениаринхоз,
тениоз, гименолепидозы, дифиллоботриозы, метагонимоз.
Аскаридоз
Этиология. Возбудитель — Ascaris lumbricoides — крупная нематода
(длина самок 20—40 см, самцов — 15—25 см) с заостренным на кон-
цах телом, покрытым плотной кутикулой. Хвостовой конец тела сам-
ца загнут в брюшную сторону. Яйца аскарид размерами (0,05—0,07) х
х (0,04—0,05) мм покрыты плотной шероховатой оболочкой.
Эпидемиология. Аскаридоз — пероральный геогельминтоз, антро-
поноз. Окончательный хозяин и единственный источник инвазии —
человек, в тонкой кишке которого паразитируют половозрелые аска-
риды. Откладываемые самкой яйца выделяются с фекалиями и созре-
вают до инвазионной стадии в почве при высоком содержании кис-
лорода, влажности — не менее 8 %. Оптимальная температура для
развития яиц в почве — 24 °C.
Заражение человека происходит в теплое время года с пищевыми
продуктами и водой, содержащими инвазионные яйца аскарид. Вос-
приимчивость к инвазии всеобщая, дети поражаются чаще, чем взрос-
лые. В результате повторных заражений формируется относительный
иммунитет.
Аскаридоз распространен в мире исключительно широко.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В ранней фазе
инвазии вышедшие из яиц личинки аскарид проникают через
стенку тонкой кишки в бассейн воротной вены и гематогенно
мигрируют в печень (к 5—6-му дню инвазии), затем в легкие
(к 8—10-му дню), совершая в них две линьки. Из альвеол они
проникают в ротоглотку и после заглатывания со слюной к 14—
15-му дню достигают тонкой кишки, где после двух линек
становятся половозрелыми. Общая продолжительность перио-
да от инвазирования до первой кладки яиц составляет 10—
12 нед. Продолжительность жизни аскариды около года.
В ранней, миграционной фазе аскаридоза развиваются ин-
токсикация и сенсибилизация организма человека продуктами
обмена личинок, наиболее выраженные в периоды линек, когда
осуществляется тесный контакт гельминта с тканями человека.
В меньшей степени эти факторы выражены в хронической фазе
инвазии, усиливаясь в случае резорбции продуктов распада
погибших паразитов.
Большое место в патогенезе занимают механические травмы
кишечной стенки, сосудов печени, легких мигрирующими ли-
чинками. Зрелые гельминты также могут повреждать стенку киш-
ки (вплоть до перфорации) и мигрировать в организме челове-
ка, что приводит к крайне неблагоприятным последствиям.
253
При условии массивной инвазии развивается витаминная и
алиментарная недостаточность.
Инвазия аскаридами способствует нарушению кишечного
эубиоза, вследствие иммуносупрессивного эффекта оказывает
неблагоприятное воздействие на течение дизентерии, брюш-
ного тифа, сальмонеллеза, вирусного гепатита, туберкулеза и
других болезней.
Клиническая картина. Проявления аскаридоза в ранней фазе
болезни отличаются полиморфизмом, варьируют от латентных,
стертых до тяжелых клинических форм.
При манифестных формах признаки заболевания появляются
в первые дни инвазии: недомогание, снижение активности и
работоспособности, слабость, раздражительность, потливость,
головная боль, повышение температуры тела (от субфебриль-
ной до 38—40 °C). Нередко наблюдаются артралгии, миалгии,
кожный зуд и уртикарная экзантема.
У некоторых больных в период миграции личинок в печень
возникают боли в правом подреберье, чувство дискомфорта в
животе, гепатомегалия, сопровождающиеся нерезкими нару-
шениями функциональных проб печени.
Для клинической картины ранней фазы инвазии особенно
характерно поражение легких (синдром Леффлера). Появляет-
ся кашель, чаще сухой, иногда со скудной мокротой и при-
месью крови, он может иметь астматическую окраску. Выяв-
ляются одышка и боли в груди, особенно сильные при воз-
никновении плеврита, выслушивается большое количество
разнообразных хрипов, однако притупление перкуторного звука
выявляется сравнительно редко. При повторной рентгеноско-
пии легких отмечаются множественные «летучие инфильтра-
ты» Леффлера, которые быстро меняют конфигурацию, и,
исчезая в одном месте, появляются в другом.
Нередко возникают симптомы повреждения сердечно-сосуди-
стой системы (тахикардия, снижение артериального давления и
др.). Гемотрамма характеризуется выраженной эозинофилией (до
40—60 %, иногда выше) при нормальном количестве лейкоци-
тов или небольшом лейкоцитозе. Иногда можно наблюдать ги-
перлейкоцитоз и лейкемоидные реакции эозинофильного типа,
СОЭ обычно нормальная, иногда повышена до 20—40 мм/ч.
Хроническая фаза аскаридоза (кишечная) может протекать
бессимптомно, но обычно наблюдаются умеренно выраженные
симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
Тяжелые формы инвазии развиваются весьма редко. У больных
снижается аппетит, они худеют, жалуются на боли в области
живота, часто схваткообразные и довольно сильные, тошно-
ту, рвоту, иногда появляются диарея или запор и их чередо-
вание. Дети становятся капризными, плохо спят, быстро утом-
ляются, задерживается их психомоторное развитие и снижает-
ся интеллект. У взрослых снижается работоспособность.
254
В гемограмме в этой фазе аскаридоза изменений, как пра-
вило, нет, иногда обнаруживается небольшая эозинофилия.
Осложнения. Большая часть осложнений аскаридоза свя-
зана с повышением двигательной активности зрелых аскарид.
Особенно часто они попадают в червеобразный отросток, вы-
зывая острый аппендицит. Заползание гельминтов в желчные
протоки может вызвать желчную колику и обтурационную
желтуху, гнойный холецистит, восходящий холангиогепатит,
абсцесс печени, перитонит. Проникновение аскарид в прото-
ки поджелудочной железы вызывает тяжелый панкреатит. Воз-
можны непроходимость кишечника, перфорация его стенок,
заползание аскарид по пищеводу в глотку, а затем в дыхатель-
ные пути с развитием асфиксии. Описаны единичные случаи
обнаружения аскарид в правом желудочке сердца, легочной
артерии, околоносовых пазухах.
Прогноз. В подавляющем большинстве случаев благоприят-
ный, при развитии осложнений существенно ухудшается.
Диагностика. В ранней фазе опорными моментами диагнос-
тики являются симптомы поражения легких в сочетании с
высокой эозинофилией крови. В мокроте таких больных можно
обнаружить личинки аскарид. Предложены сероиммунологичес-
кие реакции с антигенами, приготовленными из личинок.
В хронической фазе инвазии решающим в диагностике явля-
ется обнаружение в кале яиц аскарид. Диагностика облегчает-
ся при отхождении гельминтов с экскрементами. Иногда по-
ставить диагноз помогает рентгеноскопия кишечника. Предло-
жены методы определения в моче летучих жирных кислот,
которые выделяют аскариды в процессе жизнедеятельности.
Лечение. В ранней фазе аскаридоза эффективны минтезол
(син. тиабендазол), назначаемый в суточной дозе 50 мг/кг массы
больного в 2—3 приема на протяжении 5—7 дней, и мебенда-
зол (вермокс) в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 3—4 дней
подряд.
В хронической фазе применяют левамизол (декарис, кет-
ракс) — разовая (и курсовая) доза 150 мг взрослому и 2,5—
5,0 мг/кг детям. Препарат назначается после ужина, перед сном,
без предварительной подготовки (эффективность 90—100 %).
Пирантел (комбантрин), назначаемый во время еды, однократ-
но в дозе 10 мг/кг, обеспечивает эффективность более 90 %.
В случае полиинвазии, включающей аскаридоз, показан ан-
тигельминтик широкого спектра действия мебендазол (вермокс).
В некоторых случаях прибегают к дегельминтизации с помо-
щью кислорода, который вводят через зонд в желудок. Эффек-
тивен новый отечественный антигельминтик медамин в суточ-
ной дозе 10 мг/кг в течение одного, а при полиинвазии —
3 дней. Широко распространенным и достаточно эффективным
средством являются пиперазин и его соли (адипинат, сульфат,
гексагидрат, цитрат, фосфат). Препарат эффективен против
255
половозрелых и неполовозрелых (юных) гельминтов. Назнача-
ют его взрослым до 1 г 3—4 раза в день, детям по 80 мг/кг в
сутки в течение 2 дней. Эффективность одного курса терапии
70—90 %. Контроль эффективности лечения проводят через 2—
3 нед.
Профилактика. Складывается из комплекса мероприятий
санитарного и лечебного порядка.
Анкилостомидозы
Название «анкилостомидозы» объединяет 2 вида инвазии —
анкилостомоз и некатороз.
Этиология. Возбудители — нематоды семейства Ancylostomatidae:
Ancylostoma duodenale (кривоголовка) и Necator americanus (некатор),
имеющие сходное строение. Размер самки A duodenale (10—13) х (0,4—
0,6) мм, самца (8—11) X (0,4—0,5) мм, размеры самки N. americanus
(7,7—13,5) х (0,38—0,45) мм, самца (5,2—10) х (0,18—0,24) мм. Яйца
обоих видов овальные, с тонкой прозрачной оболочкой, труднораз-
личимы.
Эпидемиология. Анкилостомидозы — антропонозы, геогельминто-
зы. Источник инвазии — зараженный человек, в проксимальных от-
делах тонкой кишки которого паразитируют взрослые гельминты, от-
кладывающие яйца. Последние с фекалиями попадают в почву, где
при температуре выше 14—16 °C (оптимум 27 °C и более), достаточ-
ной влажности и хорошей аэрации через 2—3 дня в них созревают и
затем вылупливаются личинки, достигающие через 7—15 дней инва-
зионной стадии. Инвазионная личинка способна сохранять жизнеспо-
собность в почве 7—15 нед. Заражение происходит перкутанно, через
неповрежденную кожу при контакте ее с почвой и растениями (пре-
имущественно при некаторозе) и перорально, при употреблении за-
грязненных продуктов питания (преимущественно при анкилостомо-
зе и редко при некаторозе).
Восприимчивость — всеобщая. Наибольшему риску заражения
подвержены сельскохозяйственные рабочие, шахтеры, лица, занятые
на земельных работах, а также дети.
Главные очаги инвазии расположены в районах с жарким клима-
том, однако возможно формирование очагов анкилостомидоза в зо-
нах умеренного и даже холодного климата — в условиях глубоких шахт
с постоянной довольно высокой температурой и влажностью. В Рос-
сии очаги анкилостомидозов имеются в южных районах. Регистриру-
ются также завозные случаи анкилостомидозов, особенно часто —
некатороза.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При перораль-
ном заражении личинки проникают в толщу слизистой обо-
лочки тонкой кишки, затем, через 3—4 дня, возвращаются в
ее просвет, где созревают через 4—5 нед (A. duodenale) или
через 8—10 нед (N. americanus), превращаясь в половозрелых
гельминтов, выделяющих яйца.
При перкутанном заражении личинки проделывают слож-
ную миграцию: по кровеносной системе попадают в легкие,
256
затем в ротоглотку, откуда заглатываются, попадают в желу-
док и кишечник. Зрелые особи анкилостом живут в организме
человека 5—6 лет, некатора — 10—15 лет. Анкилостомиды —
истинные гематофаги, питаются только кровью, прикрепля-
ясь к слизистой оболочке на 1—3 мин и меняя затем место
фиксации. В патогенезе ранней инвазии главным является ток-
сико-аллергическое воздействие паразитарных метаболитов,
хронической — развитие железодефицитной анемии, обус-
ловленной особенностями питания анкилостомид (потеря
крови на одну анкилостому составляет 0,15—0,3 мл в сутки,
на одного некатора 0,05—0,1 мл). Имеет значение также трав-
матизация слизистой оболочки верхних отделов тонкой киш-
ки, нервно-рефлекторные влияния на другие отделы желудоч-
но-кишечного тракта, возможно присоединение микробной
флоры.
Клиническая картина. При перкутанном заражении в первые
дни (даже часы) в месте проникновения личинок развивается
аллергический дерматит, более тяжелый при повторных зара-
жениях. В последующем развиваются симптомы поражения лег-
ких (эозинофильные инфильтраты), бронхит, ларингит, часто
возникает лихорадка. Симптомы, связанные с миграцией ли-
чинок в организме, обнаруживаются в течение 2—3 нед, за-
•?ем исчезают.
Ранняя фаза анкилостомидозов обычно сопровождается
высокой эозинофилией (до 30—60 % и более).
При пероральном заражении указанные симптомы не вы-
ражены.
В хронической фазе анкилостомидозов развивается симпто-
мокомплекс дуоденита, перидуоденита и еюинта: больных бес-
покоит тошнота, иногда отмечаются рвота, наклонности к
диарее, характерны боли в эпигастральной области, напоми-
нающие боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Постепенно развивается железодефицитная анемия с соответ-
ствующими клиническими и гематологическими проявления-
ми. Степень тяжести анемии зависит от интенсивности и дли-
тельности инвазии, вида гельминта (более выраженная при
анкилостомозе, чем при некаторозе), характера питания боль-
ного и преморбидного фона.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный. Однако ин-
вазии анкилостомами и некатором снижают трудоспособность
взрослого населения и отрицательно сказываются на развитии
детей.
Диагностика. Диагноз устанавливается при обнаружении в
свежем кале яиц анкилостомид. Исследование фекалий прово-
дится методом большого мазка, методами обогащения (Фюл-
леборна, Калантарян, Като и др.). ВОЗ рекомендует метод куль-
тивирования личинок в пробирке на фильтровальной бумаге
(метод Harada — Mori).
257
Лечение. С целью дегельминтизации наиболее часто и с ус-
пехом применяются пирантел (комбантрин) в суточной дозе
10—20 мг/кг во время еды в течение 2 дней; мебендазол (вер-
мокс) по 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней; левамизол
(декарис) по 2,5—5 мг/кг (разовая доза, она же — курсовая)
перед сном, при отсутствии эффекта — повторный курс через
неделю; тиабендазол (минтезол) по 25 мг/кг 2 раза в день после
еды в течение 2 дней; нафтамон (алькопар) по 5,0 г натощак
в течение 2—3 дней, медамин по 0,2 г 3 раза в день в течение
3 дней. При выраженной анемии назначают пероральные и
парентеральные препараты железа, фолиевую кислоту, проте-
ины, в особо тяжелых случаях показаны гемотрансфузии. Кон-
троль эффективности лечения проводят через 3—4 нед.
Профилактика. Включает в себя комплекс мер по выявле-
нию и лечению инвазированных анкилостомидами, а также
санитарно-эпидемиологические мероприятия по оздоровлению
почвы, шахт и подземных сооружений, защите их от фекаль-
ного загрязнения.
Стронгилоидоз
Этиология. Возбудитель — Strongyloides stercoralis — имеет слож-
ный цикл развития с возможным чередованием паразитических и
свободноживущих поколений половозрелых червей.
Паразитическая самка представляет собой бесцветную, полупроз-
рачную нитевидную нематоду размером 2,2 х (0,03—0,07) мм; сво-
бодноживущая самка меньших размеров (1,0 х 0,06 мм). Свободно-
живущие и паразитические самцы сходны по строению и размерам
тела [0,7 х (0,04—0,05) мм].
Вышедшие из яйца рабдитовидные личинки очень малы (0,225 х
х 0,16 мм), с превращением их в филяриевидную стадию они стано-
вятся крупнее (0,55 х 0,017 мм).
Эпидемиология. Стронгилоидоз — геогельминтоз, антропоноз.
Источником инвазии является инвазированный человек, с фека-
лиями которого выделяются рабдитовидные личинки гельминтов. При
благоприятных условиях в почве эти личинки образуют поколение
свободноживущих червей, из яиц которых выходят рабдитовидные
личинки, дающие начало новому поколению свободноживущих гель-
минтов или превращающиеся в инвазионные для человека филярие-
видные личинки (непрямой путь развития). При неблагоприятных
условиях среды, в частности в странах с умеренным климатом, вы-
деляемые с фекалиями человека рабдитовидные личинки через 12—
48 ч превращаются в инвазионные филяриевидные личинки (прямой
путь развития). Последние могут сформироваться непосредственно в
тонкой кишке, обусловливая аутоинвазию.
Заражение человека происходит в результате внедрения филярие-
видных личинок перкутанным путем или перорально, однако и в
последнем случае филяриевидные личинки активно внедряются в
слизистые оболочки полости рта и пищевода. Восприимчивы к инва-
зии люди всех возрастов. Вопросы иммунитета при данном заболева-
нии изучены мало.
258
Стронгилоидоз распространен в странах с тропическим климатом,
встречается в Грузии, Азербайджане, Молдавии, на Украине и из-
редка в южных районах России.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В ранней стадии
инвазии проникшие в организм человека филяриевидные ли-
чинки мигрируют с током крови, последовательно попадая в
правые отделы сердца и легкие. В бронхах и трахее после двух
линек, продолжающихся более 2 нед, личинки превращаются
в юных самок и самцов, которые через глотку попадают в
желудок и тонкую кишку. В хронической фазе инвазии спустя
28—30 дней после внедрения филяриевидной личинки сфор-
мировавшаяся самка откладывает до 50 зрелых яиц, из кото-
рых выходят рабдитовидные личинки. Последние выделяются
во внешнюю среду или могут превращаться в филяриевидные
личинки, внедряющиеся в кишечную стенку или кожу периа-
нальной области с развитием аутоинвазии. В случаях иммуно-
дефицита макроорганизма численность паразитов может стать
весьма значительной, возникает внекишечная локализация
личинок с полиорганными поражениями, что обусловливает
тяжелое и неблагоприятное течение болезни.-
В патогенезе инвазии большое значение, особенно в ран-
.ней, миграционной фазе, имеет сенсибилизация организма
человека продуктами обмена паразитов. Особенности прикреп-
ления и паразитирования взрослых самок гельминта приводят
к значительным механическим повреждениям тонкой кишки.
Миграция личинок делает механический фактор патогенеза еще
более значительным. В желудочно-кишечном тракте, преиму-
щественно в пилорическом отделе желудка, двенадцатиперст-
ной и тощей кишке отмечаются отек, эозинофильная инфиль-
трация, кровоизлияния, эрозии и нередко изъязвления сли-
зистой оболочки. В случаях иммунодефицита и значительной
численности гельминтов очаги поражения выявляются в раз-
личных органах и тканях (в печени, поджелудочной железе,
миокарде, головном мозге и его оболочках и др.).
Клиническая картина. При экспериментальном заражении
людей инкубационный период составляет 17 дней. Течение
инвазии длительное, с периодами ремиссии и обострений, при
повторных аутоинвазиях болезнь может продолжаться неопре-
деленно долго.
В ранней фазе болезни развивается картина аллергоза:
больные жалуются на слабость, раздражительность, головные
боли, кожный зуд, полиморфные экзантемы. У многих боль-
ных повышается температура тела до субфебрильных, а иног-
да и фебрильных цифр.
Развиваются симптомы бронхита и пневмонии, точнее ал-
лергических летучих инфильтратов в легких. Нередко все эти
признаки инвазии носят эфемерный характер и ранняя фаза
стронгилоидоза проходит незамеченной.
259
В клинической картине хронической (кишечной)
фазы стронгилоидоза выделяют несколько форм.
Желудочно-кишечная форма инвазии проявляется главным
образом симптомами хронического гастрита с пониженной
секрецией, энтероколита, а иногда и дуоденита с симуляцией
клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки. Нередко можно выявить признаки дискинезии желч-
ного пузыря и желчных путей, что делает клиническую карти-
ну инвазии еще более разнообразной.
Токсико-аллергическая форма клинически характеризуется
наличием уртикарной сыпи, ползучих линейных высыпаний,
сильного зуда и расстройствами нервной системы; может воз-
никать тромбоцитопения.
Смешанная форма включает в себя все или некоторые сим-
птомы других вариантов течения стронгилоидоза. Возможны
серьезные осложнения: язвенные поражения кишечника, пер-
форативный перитонит, некротический панкреатит, миокар-
дит, менингоэнцефалит и др.
Для стронгилоидоза характерна эозинофилия крови, кото-
рая особенно высока в ранней фазе инвазии и при токсико-
аллергической форме в поздней фазе болезни (до 70—80 %).
Нередко в гемограмме выявляются лейкемоидные реакции
эозинофильного типа. Может быть увеличение СОЭ до 40—
60 мм/ч.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, но при тя-
желых формах, повторных аутоинвазиях и наличии интеркур-
рентных болезней может стать неблагоприятным.
Диагностика. Предполагает обнаружение рабдитовидных ли-
чинок в дуоденальном содержимом и кале (по методу Берма-
на). Исследуются свежевыделенные фекалии, собранные пред-
почтительно после дачи слабительного. Применяется метод
культивирования личинок в пробирке (по Harada — Mori).
Лечение. Применяют тиабендазол (минтезол) в суточной дозе
25—50 мг/кг массы тела через 30 мин после еды на протяже-
нии 2 дней (эффективность 60—90 %). Наряду со специфичес-
ким лечением используют гипосенсибилизирующую терапию,
осуществляют коррекцию запоров. Контроль эффективнос-
ти лечения проводят через 2 нед и затем ежемесячно в тече-
ние 3 мес.
Профилактика. Складывается из проведения комплекса ме-
роприятий лечебного и санитарного порядка.
Трихинеллез
Этиология. Возбудитель — Trichinella spiralis — мелкая нематода.
Длина тела половозрелой самки 1,5—0,8 мм (до оплодотворения) и
4,4 мм (после оплодотворения), самца — не превышает 2 мм. Самка
откладывает личинки длиной 0,09—0,11 мм, которые в мышцах хозя-
260
ина увеличиваются до 0,8—1 мм в длину, закручиваются в спираль и
к 3—4-й неделе инкапсулируются.
Эпидемиология. Трихинеллез — пероральный биогельминтоз, зоо-
ноз. В природных очагах источником инвазии являются дикие живот-
ные: волки, лисицы, енотовидные собаки, барсуки, кабаны, медве-
ди и др., которые заражаются главным образом в результате хищни-
чества и поедания трупов павших инвазированных животных. В ант-
ропургических очагах источником возбудителей служат домашние
животные (свиньи, кошки, собаки), грызуны и другие животные,
которые заражаются при поедании продуктов убоя, пищевых отходов
и падали, содержащих личинки трихинелл. Человек заражается при
употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса
инвазированных животных, в особенности кабанов, медведей, тюле-
ней, свиней.
Восприимчивость человека к трихинеллезу высокая. После пере-
несенной инвазии остается непродолжительный и ненапряженный
иммунитет. Возможны повторные заболевания, которые обычно про-
текают легко. Нередко трихинеллез выявляется в виде групповых вспы-
шек, часто семейного характера.
Трихинеллез широко распространен во всех климатических поясах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглатываемые
с мясом личинки трихинелл в желудке и тонкой кишке чело-
века освобождаются от капсулы, через 1—1 */2 ч внедряются в
слизистую оболочку, в подслизистую основу кишки и через
сутки становятся половозрелыми. После копуляции на 3—4-е
сутки и в течение 10—30, иногда до 50 дней самки откладыва-
ют личинки (одна самка производит от сотни до 2000 юных
трихинелл), которые заносятся кровью в поперечнополосатую
мускулатуру, где задерживаются, увеличиваются в размерах,
закручиваются в спираль и инкапсулируются. К 17—18-му дню
развития личинка становится инвазионной для нового хозяи-
на. Инкапсулированные личинки могут жить в организме хо-
зяина 10—40 лет. Постепенно капсулы кальцифицируются,
личинки в них погибают.
Основой патогенеза является сенсибилизирующее действие
продуктов обмена и гибели паразитов на организм человека,
что приводит к выраженным аллергическим реакциям, кото-
рые усугубляются процессами аутосенсибилизации при дест-
рукции тканей хозяина. В мышцах вокруг гельминтов форми-
руются капсулы. Характерны аллергические васкулиты, иногда
тяжелые и распространенные, а также инфильтраты того же
генеза во внутренних органах больного.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 5—30 дней и более, обычно 10—25 дней, при этом корот-
кая инкубация наблюдается при тяжелых, а продолжительная —
при легких формах. В начале болезни нередко наблюдаются
симптомы энтерита.
Кардинальными признаками трихинеллеза считаются отеки
век и лица, миалгии, лихорадка, высокая эозинофилия крови.
261
Отеки век и лица в сочетании с конъюнктивитом, часто
являющиеся первыми проявлениями болезни, возникают и
развиваются в течение 1—5 дней, сохраняясь при легких и
средней тяжести формах болезни 1—2, реже 3 нед. При тяже-
лых формах они развиваются медленнее, держатся дольше и
могут рецидивировать. Распространение отеков на шею, туло-
вище, конечности прогностически неблагоприятно.
Миалгии появляются и нарастают параллельно развитию
отеков и могут быть очень интенсивными, вплоть до болевых
контрактур. Чаще всего боли возникают в глазных, жеватель-
ных мышцах, мышцах шеи, икроножных, поясничных и др.
Миалгии, как правило, отсутствуют в покое и возникают при
малейшем движении и пальпации мышц. Отеки и миалгии
обычно сопровождаются лихорадкой, чаще ремиттирующего,
реже постоянного или интермиттирующего типов. В легких слу-
чаях болезни лихорадка не выражена.
Исключительную диагностическую ценность имеет эозино-
филия крови, обычно достигающая максимума (50—60 % и
более) на 3—4-й неделе болезни. Одновременно выявляется
лейкоцитоз (до 10—30 • 109/л). Уменьшение количества эозино-
фильных лейкоцитов в разгар заболевания считается плохим
прогностическим признаком.
Наряду с описанными кардинальными проявлениями болез-
ни у больных трихинеллезом наблюдаются плохое самочувствие,
бессонница, головная боль, беспокойство или, напротив, деп-
рессия, отмечаются боли в животе, тошнота, разнообразные
высыпания на коже. Общая продолжительность заболевания
колеблется от 1—2 до 5—6 нед.
При интенсивной инвазии и недостаточной реактивности
организма трихинеллез протекает крайне тяжело, длительно и
сопровождается серьезными поражениями внутренних органов,
часто приводящими больного к гибели (миокардиты с острой
сердечной недостаточностью, пневмонии, менингоэнцефали-
ты). Описаны трихинеллезные гепатиты, нефрит, системный
васкулит и тромбофлебиты, тромбоцитопения с геморрагичес-
кими проявлениями. В связи с широким использованием кор-
тикостероидных препаратов для лечения трихинеллеза у неко-
торых больных инвазия принимает хроническое течение, свя-
занное, по-видимому, с нарушением капсулообразования вок-
руг личинок, их гибелью и формированием воспалительных
фокусов в мышечной ткани. Все это может поддерживать сен-
сибилизацию и аутосенсибилизацию организма длительное
время. Больные жалуются на слабость, боли в сердце и скелет-
ных мышцах, быструю утомляемость, которые сохраняются
годами.
Прогноз. Летальность при тяжелых формах трихинеллеза ос-
тается довольно высокой, достигая во время отдельных вспы-
шек 10—30 %.
262
Диагностика. Выявление манифестных форм строится на
основании эпидемиологических данных и клинической карти-
ны заболевания. Решающим в диагностике может стать иссле-
дование мяса (трихинеллоскопия), которое употреблялось за-
болевшими лицами. Используют некоторые сероиммунологи-
ческие тесты: реакцию кольцепреципитации (положительная со
2—3-й недели заболевания), РСК на холоду (с 4—5-й неде-
ли), реакцию микропреципитации живых личинок (выявля-
ется в более ранние сроки, чем первые две). Предложены
также реакции гемагглютинации, флюоресцирующих антител
и др.
При постановке кожной аллергической пробы инвазия вы-
является со 2-й недели заболевания, она может быть положи-
тельной спустя 5—10 лет после заболевания. При кортикосте-
роидной терапии проба может быть отрицательной. Иногда
диагноз подтверждают, изучая биоптат мышц человека, обыч-
но дельтовидных (трихинеллоскопия).
Лечение. Применяют мебендазол (вермокс) и реже тиабен-
дазол (минтезол), действующие на все стадии паразита, но в
меньшей степени на инкапсулированные формы. Поэтому те-
рапию следует начинать возможно раньше, в первые 2—3 нед
инвазии.
 Препаратом выбора является мебендазол, его назначают
взрослым по 300—400 мг в сутки на протяжении 7—10 дней
(до 14 дней при тяжелых формах болезни). Менее выраженный
эффект оказывает тиабендазол, назначаемый по 25 мг/кг в сутки
в 2—3 приема в течение 5—10 дней.
Купирование токсико-аллергических проявлений, усилива-
ющихся на фоне дегельминтизации в результате распада ли-
чинок, осуществляют с помощью глюкокортикостероидов
(преднизолон по 30—90 мг в сутки в зависимости от степени
тяжести) в течение 10—14 дней. Удлинение курса гормоноте-
рапии требует повторного назначения вермокса. По показани-
ям проводится дезинтоксикационная и симптоматическая те-
рапия. У ряда больных в периоде реконвалесценции могут воз-
никать рецидивы, обусловливающие повторное назначение
антигельминтиков и гипосенсибилизирующих средств.
Реконвалесценты трихинеллеза подлежат диспансеризации
в течение 6 мес, а при наличии остаточных проявлений — на
протяжении года.
Профилактика. Основные мероприятия по профилактике
трихинеллеза направлены на разрыв эпидемиологических и
эпизоотологических звеньев в круговороте трихинелл. Большое
значение в борьбе с трихинеллезом имеет обязательное иссле-
дование мяса на наличие трихинелл. Мясо и мясные продук-
ты, содержащие личинки паразита, исключаются из продажи
и подлежат технической утилизации.
263
Трихоцефалез
Этнология. Возбудитель — Trichocephalus trichiurus — власоглав. Тело
червя состоит из волосовидного головного и толстого хвостового от-
дела; длина тела самок 3,5—5,5 см, самцов — 3—4,4 см. Хвостовой
конец у самцов спиралевидно закручен. Яйца размерами (0,047—
0,054) х (0,022—0,023) мм желтовато-коричневого цвета, по форме
напоминают бочонок, имеют на полюсах пробки.
Эпидемиология. Трихоцефалез — пероральный геогельминтоз, ан-
тропоноз. Окончательный хозяин и источник инвазии — человек, в
толстой, преимущественно в слепой кишке которого паразитируют
зрелые черви, откладывающие яйца. Последние с экскрементами
попадают в почву, где при благоприятных условиях в течение 20—24
дней в них развиваются инвазионные личинки.
Заражение трихоцефалезом происходит в результате заглатывания
яиц, содержащих инвазионную личинку, при употреблении загряз-
ненных овощей, фруктов и ягод, воды, а также при заносе яиц в рот
грязными руками. Восприимчивость к трихоцефалезу всеобщая.
Трихоцефалез широко распространен на земном шаре, преимуще-
ственно во влажных районах тропического, субтропического и уме-
ренного климата.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В кишечнике из
яиц выходят личинки, которые внедряются в ворсинки сли-
зистой оболочки тонкой кишки; спустя 3—10 сут личинки
выходят в просвет тонкой, затем в просвет толстой кишки, где
через 1—1,5 мес превращаются в половозрелого червя. У одно-
го больного может находиться от нескольких до тысячи пара-
зитов. Продолжительность индивидуальной жизни гельминта 5—
6 лет, иногда больше. При паразитировании в толстой кишке
власоглавы существенно повреждают ее, так как своей тонкой
головкой внедряются в слизистую оболочку, проникая иногда
до подслизистой основы и мышечного слоя. Вокруг паразитов
образуются инфильтраты, кровоизлияния, отек, иногда эро-
зии и некрозы, нередко развивается выраженный тифлит. Счи-
тается также, что власоглавы являются гематофагами и, кро-
ме того, способны питаться клетками поверхностных слоев
слизистой оболочки кишки. Немалое значение в патогенезе
имеет сенсибилизация организма метаболитами паразитов.
Клиническая картина. Ранняя фаза гельминтоза не описана.
Инвазия часто протекает субклинически. При интенсивной
инвазии первые клинические признаки болезни появляются
через 1—1,5 мес после заражения и обусловлены поражением
желудочно-кишечного тракта зрелыми гельминтами. У больных
снижается аппетит, появляются тошнота, иногда рвота, неред-
ко поносы или запоры, метеоризм, они жалуются на весьма
сильные, спастические боли в животе — правой подвздошной
области или без определенной локализации. Изолированный
тифлит при инвазии небольшой интенсивности часто непра-
вильно трактуется как хронический аппендицит, однако в ряде
264
случаев при локализации паразитов в червеобразном отростке
может развиваться истинный аппендицит. При крайне резко
выраженной инвазии наблюдаются тяжелый гемоколит, выпа-
дение прямой кишки. Вследствие интоксикации нарушается
сон, возникают головная боль, головокружение, снижается
работоспособность, у детей описаны судорожные припадки.
В гемограмме может быть умеренная или незначительная
эозинофилия. При тяжелой инвазии возможно развитие анемии.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный. При интен-
сивной инвазии может быть серьезным, особенно при нали-
чии интеркуррентных заболеваний.
Диагностика. Предполагает обнаружение яиц власоглава в
фекалиях. Зрелые гельминты иногда могут быть выявлены при
ректороманоскопии.
Лечение. Наиболее эффективно применение мебендазола
(вермокса): для взрослых по 200 мг в сутки в течение 3—4 дней,
а также альбендазола по 400 мг в сутки 2—3 раза в неделю.
В России созданы высокоэффективные при трихоцефаллезе ан-
тигельминтики: дифезил и бемосат. Оба препарата назначают
в одинаковых дозах: взрослым 5 г в сутки; детям 2—5 лет —
2,5—3 г, 6—10 лет — 3,5—4 г, 11—15 лет — 4—4,5 г в тече-
ние 5 дней, за 1—2 ч до еды, при этой суточная доза дается
в 3 приема. Хороший эффект дает медамин в обычной дозе
(10 мг/кг в сутки) в течение 1—2 дней. Возможно применение
нафтамона (алькопар) по 5 г (детям до 5 лет — 2,5 г) в сутки
в сахарном сиропе натощак, в течение 5 дней. Эффективность
алькопара при трихоцефалезе около 30 %. Контроль результа-
тов лечения проводят через 3—4 нед.
Профилактика. Профилактические мероприятия аналогич-
ны таковым при аскаридозе.
Энтеробиоз
Этиология. Возбудитель — Enterobius vermicularis — острица, не-
большая нематода: самка длиной до 9—12 мм, самцы — до 3—4 мм.
Эпидемиология. Энтеробиоз — пероральный контагиозный гельмин-
тоз, антропоноз. Единственным источником инвазии является чело-
век, в дистальном отделе тонкой, слепой, восходящей и ободочной
кишки которого паразитируют зрелые черви. Самцы после оплодот-
ворения погибают, а оплодотворенные самки спускаются в прямую
кишку, активно выползают из анального отверстия (обычно ночью),
откладывают яйца на кожу перианальной области и промежности и
затем погибают. Яйца содержат почти зрелую личинку, окончательное
развитие которой завершается в течение 4—6 ч на коже человека.
Заражение энтеробиозом происходит в результате заглатывания
инвазионных яиц, попадающих в рот с загрязненных рук, предметов
обихода, через постельные принадлежности и белье. Характерна ауто-
суперинвазия при расчесывании зудящих мест перианальной обла-
сти.
265
Восприимчивость к инвазии всеобщая, но значительно чаше бо-
леют дети. Вопросы иммунитета не разработаны.
Энтеробиоз — космополитная инвазия, исключительно широко
распространенная во всех районах земного шара.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В верхнем отде-
ле тонкой кишки инвазионные личинки покидают яйцевые
оболочки, в ее дистальных сегментах и в толстой кишке через
12—14 дней достигают половой зрелости. Продолжительность
жизни остриц не более 3—4 нед. Длительное течение энтеро-
биоза обусловлено аутосуперинвазией.
В кишечнике человека могут паразитировать десятки и сот-
ни особей. В патогенезе имеет значение механическое повреж-
дение слизистой оболочки кишечника, развитие в ней крово-
излияний, некрозов и воспалительных изменений (острица —
факультативный гематофаг). Гельминты способны заползать в
женские половые органы, вызывая в них повреждение слизи-
стых оболочек и провоцируя развитие вульвитов, вагинитов,
эндометритов и др. В патогенезе существенную роль играет ал-
лергизация организма.
Клиническая картина. При незначительной инвазии признаки
болезни могут отсутствовать, но при паразитировании боль-
шого числа гельминтов возникают серьезные расстройства здо-
ровья.
Ранняя фаза энтеробиоза не описана. В хронической фазе
энтеробиоза больные в основном жалуются на зуд и жжение в
перианальной области, которые в случае массивной инвазии
становятся нестерпимыми, беспокоят и днем и ночью, распро-
страняются на область промежности, бедер, живота, половых
органов. Появляются расчесы, присоединяются пиодермии.
Нарушается сон, больные становятся раздражительными, те-
ряют работоспособность. Дети становятся капризными, плак-
сивыми, худеют, жалуются на головные боли, у некоторых
развиваются судорожные припадки, обмороки, возможны ноч-
ное недержание мочи, онанизм.
В наиболее тяжелых случаях инвазии нарушаются функции
кишечника: возникают запоры или, напротив, поносы, иног-
да со слизью и примесью крови, отмечаются боли и урчание
в области живота, метеоризм, тошнота, у некоторых рвота.
Серьезные осложнения обусловлены паразитированием
гельминтов в аппендиксе, заползанием их в половые органы и
присоединением вторичной инфекции. Описаны случаи пери-
тонита из-за перфорации тонкой кишки острицами и выхода
их в брюшную полость.
Прогноз. В неосложненных случаях благоприятный.
Диагностика. Возбудителей часто можно обнаружить на по-
верхности фекалий. Лучший метод выявления яиц гельминтов —
снятие их с кожи в перианальной области с помощью липкой
266
полиэтиленовой ленты или полихлорвиниловой пленки, кото-
рые затем непосредственно микроскопируют.
Лечение. Дегельминтизация при энтеробиозе достигается
обычно легко. Высокой эффективностью обладает пирвиний
памоат (ванкин), он применяется в разовой (курсовой) дозе
5 мг/кг массы тела после завтрака. Активен пирантел (комбан-
трин), который назначают для приема во время еды взросло-
му однократно из расчета 10 мг/кг, детям 6 мес — 2 лет —
125 мг, 2—6 лет — 250 мг, 6—12 лет — 500 мг в сутки одно-
кратно или в 2 приема.
Высокоэффективен мебендазол (вермокс), назначаемый
взрослым по 100 мг 2 раза в день, детям по 2,5—3 мг/кг в
течение 1 сут.
С успехом применяют медамин в суточной (она же курсо-
вая) дозе 10 мг/кг. При необходимости проводят повторный
курс через 2 нед.
Вполне надежным препаратом остается пиперазин. Пипера-
зин и его соли назначают в суточной дозе: для детей 1 года —
0,4 г, 2—3 лет — 0,6 г, 4—6 лет — 1 г, 7—9 лет — 1,5 г, 10—
14 лет — 2 г, детям старше 15 лет и взрослым — 3 г. Суточную
дозу дают в 2—3 приема за 30 мин до еды. Лечение продолжа-
ется 5 дней. При необходимости цикл лечения повторяют пос-
ле 7—10-дневного интервала. Контроль эффективности лечения
через 4 нед.
Дегельминтизация эффективна лишь при неукоснительном
соблюдении гигиенических правил, предупреждающих аутосу-
перинвазию (ежедневный туалет перианальной области, наде-
вание детям на ночь плотных трусиков во избежание расчесов
области промежности, ежедневная смена белья с его кипяче-
нием или проглаживанием и др.). При очень сильном зуде на-
значают мазь с анестезином. В случае вторичной инфекции
(пиодермии, вагиниты и пр.) показаны антибиотики.
Профилактика. Инвазированные острицами лица подлежат
обязательной дегельминтизации. Необходимо постоянное сани-
тарно-гигиеническое воспитание детей. В очагах энтеробиоза
проводят химиопрофилактику инвазии мебендазолом (вермок-
сом) и пиперазином.
Тениаринхоз
Этиология. Возбудитель — Taeniarhynchus saginatus — цепень бы-
чий, цепень невооруженный. Тело (стробила) лентовидной формы
состоит из большого числа (до 2000) члеников (проглоттид), дости-
гает длины 7—10 м. Головка червя (сколекс) 1,5—2,0 мм в диаметре,
имеет четыре присоски. Размер зрелых члеников в дистальной части
тела (20—30) х 12 мм, длина их больше ширины. В одном зрелом
членике насчитывается до 170 тыс. яиц, внутри которых находятся
зародыши (онкосферы).
267
Эпидемиология. Тсниаринхоз — пероральный биогельминтоз, ант-
ропоноз. Окончательным хозяином и источником инвазии является
человек. Спустя 2,5—3 мес после заражения от стробилы паразитиру-
ющего в его тонкой кишке гельминта периодически отрываются со-
держащие около 15 тыс. яиц зрелые концевые членики, которые либо
выбрасываются во внешнюю среду с фекалиями, либо активно вы-
ползают из кишечника независимо от акта дефекации.
Промежуточный хозяин — крупный рогатый скот, в межмышеч-
ной соединительной ткани которого формируется личиночная ста-
дия — цистицерк (Cysticercus bovis), приобретающий инвазионные
свойства через 4 мес. Заражение человека происходит при употребле-
нии в пищу недостаточно обработанного инвазированного мяса круп-
ного рогатого скота.
Восприимчивость к тениаринхозу всеобщая, но пораженность
взрослых значительно выше, чем детей, что связано с особенностя-
ми питания. Женщины поражаются чаще, чем мужчины, а среди
последних инвазия встречается обычно в профессиональных груп-
пах, связанных с забоем животных и приготовлением пищи (рабо-
чие боен, мясокомбинатов, повара). Пораженность тениаринхозом
высока в сельской местности, особенно в районах с развитым ско-
товодством.
Инвазия регистрируется почти повсеместно на территории России.
Значительные очаги гельминтоза имеются в Закавказье и Средней
Азии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В патогенезе
инвазии имеют значение повреждение слизистой оболочки
тонкой кишки присосками гельминта, раздражение механоре-
цепторов кишечника, токсическое воздействие на организм
продуктов обмена червя, а также обеднение организма чело-
века пищевыми веществами в результате интенсивной резорб-
ции их гельминтом и блокирования некоторых ферментов в
кишечнике человека антиферментами паразита. Длительность
инвазии составляет несколько лет. Известны случаи паразити-
рования у человека нескольких особей бычьего цепня.
Клиническая картина. Симптомы инвазии обычно появля-
ются в хронической фазе: больные жалуются на недомогание,
раздражительность, расстройства аппетита (вначале его повы-
шение до степени булимии, а с течением времени пониже-
ние), боли в области живота различной локализации, чаще в
правой подвздошной области, что объясняется прохождением
проглоттид через богатую рецепторами баугиниеву заслонку.
Характерно активное выползание проглоттид из анального
отверстия вне акта дефекации, часто в ночное время. Беспо-
коят тошнота, урчание в области живота, метеоризм, перио-
дически бывают эпизоды учащения стула. У ряда больных раз-
вивается глоссит. У ослабленных лиц инвазия сопровождается
неврологическими симптомами, головными болями, голово-
кружениями, обмороками, нарушением сна, иногда — судо-
рожными припадками.
В гемограмме нередко выявляются небольшая лейкопения и
268
эозинофилия, исчезающая с течением инвазии, у четверти
больных развивается умеренная анемия.
Осложнения. Появляются крайне редко; возможны запол-
зание проглоттид в червеобразный отросток или влагалище,
атипичная локализация цепня в желчном пузыре, двенадцати-
перстной кишке, в поджелудочной железе, в брюшной поло-
сти. Известны случаи обтурационной непроходимости кишеч-
ника, обусловленной множественной инвазией цепнями.
Прогноз. В неосложненных случаях благоприятный.
Диагностика. Основана на выявлении в кале проглоттид, а в
соскобе или смыве с перианальных складок — яиц гельминта.
Менее эффективна овоскопия фекалий.
Лечение. Для дегельминтизации наиболее широко применя-
ется фенасал (йомезан, никлозамид, вермитин) взрослым в
курсовой дозе 2 г, которая назначается однократно на ночь или
утром натощак; за 10—15 мин до приема фенасала назначают
1—2 г натрия гидрокарбоната в ‘/4 стакана воды. Используются
комбинированные препараты: дихлосал (0,5—1 г дихлорофена
и 2 г фенасала) и трихлосал (0,5—1 г трихлорофена и 2 г фе-
насала), которые применяют в смеси с сахарным песком или
сиропом, натощак за 1—1 '/2 ч до еды.
Широко применяется эфирный экстракт мужского папорот-
ника, который назначают в капсулах взрослым в дозе 4,5—5,5 г;
детям 2 лет — 1 г, 3 лет — 1,5 г, 4 лет — 2 г, 5—6 лет — 2—
2,5 г, 7—10 лет — 3 г, 11—16 лет — 3,5—4 г.
Филиксан — сухой препарат из корневища мужского папо-
ротника (взрослым в дозах 7—8 г). При использовании препа-
ратов из мужского папоротника за 1—2 дня до лечения из
рациона исключают жиры и спиртные напитки, накануне на
ночь дают солевое слабительное. В день лечения утром ставят
клизму и спустя полчаса больной принимает натощак препа-
рат в капсулах или в смеси с медом, джемом, сахарным пес-
ком дробными порциями в течение 30—40 мин. Через час после
приема препарата вновь назначают солевое слабительное. Че-
рез 1—1 */2 ч больной может завтракать. При отсутствии стула
через 3 ч после приема филиксана ставят клизму. Контроль
эффективности лечения проводят через 3—5 мес.
Профилактика. Состоит из комплекса медицинских и вете-
ринарных мероприятий.
Тениоз
Этиология. Возбудитель — Taenia solium — цепень свиной (цепень
вооруженный). Тело (стробила) лентовидной формы содержит до 1000
члеников (проглоттид) и достигает длины 1—2 м и более. На сколек-
се паразита диаметром около 1 мм находятся 4 симметрично распо-
ложенные присоски и хоботок с 25—30 крючьями.
Эпидемиология. Тениоз — пероральный биогельминтоз, антропо-
269
ноз. Окончательный хозяин гельминта и источник инвазии — чело-
век, в тонкой кишке которого паразитирует взрослый цепень. От тела
гельминта периодически отделяются зрелые, содержащие яйца чле-
ники, которые выбрасываются с калом во внешнюю среду. Проме-
жуточные хозяева свиного цепня — домашние свиньи, редко дикие
свиньи, собаки, кошки, а в случаях заражения онкосферами и чело-
век, в межмышечной соединительной ткани которых формируются
финны (цистицерки — Cysticercus cellulosae) диаметром 7—10 мм. Че-
ловек заражается тениозом при употреблении в пищу сырого или
полусырого финнозного мяса свиньи. Восприимчивость к тениозу
всеобщая, вопросы иммунитета изучены недостаточно.
В России тениоз спорадически регистрируется повсеместно, более
часто инвазия наблюдается в Белоруссии и на Украине.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При заражении
финнами свиного цепня спустя 2—3 мес в тонкой кишке че-
ловека на протяжении многих лет паразитирует зрелый гель-
минт, в ряде случае несколько особей. Патогенетические ме-
ханизмы инвазии сходны с таковыми при тениаринхозе.
При заражении яйцами свиного цепня (с объектами внеш-
ней среды или вследствие аутоинвазии при забрасывании зре-
лых проглоттид из кишечника в желудок с рвотными масса-
ми) в различных тканях организма человека (в головном моз-
ге, миокарде, скелетных мышцах, подкожной клетчатке и т.д.)
через 2—2,5 мес формируются цистицерки диаметром 5—8 мм,
сохраняющие жизнеспособность в течение нескольких лет.
В патогенезе цистицеркоза основное значение имеют сдав-
ление тканей, воспалительный процесс вокруг паразитов, ток-
сическое и аллергическое воздействие продуктов их обмена и
распада на организм человека.
Клиническая картина. Ранняя фаза тениоза изучена недоста-
точно. В хронической фазе клиническая картина весьма похожа
на таковую при тениаринхозе, но все симптомы выражены бо-
лее ярко, течение более тяжелое. В отличие от тениаринхоза при
тениозе активный выход проглоттид обычно не наблюдается.
Клинические проявления цистицеркоза крайне разнообраз-
ны и зависят от локализации цистицерков, массивности ин-
вазии и стадии развития паразита. Наиболее частыми и тяже-
лыми формами инвазии являются цистицеркоз центральной
нервной системы и глаз.
Цистицеркоз у инвазированных зрелыми особями гельмин-
та рассматривается как осложнение тениоза, а при отсутствии
последнего является самостоятельной нозологической формой.
Прогноз. При тениозе серьезный вследствие возможного
развития цистицеркоза, при последнем часто сомнительный,
даже неблагоприятный.
Диагностика. Строится на той же основе, что и распозна-
вание тениаринхоза. Диагноз цистицеркоза подтверждается с
помощью иммунологических методов (РСК с антигеном из
270
цистицерков, более специфичны РПГА и РФА с сывороткой
крови и цереброспинальной жидкостью).
Лечение. В связи с опасностью возникновения цистицеркоза
фенасал, дихлорофен, трихлорофен, вызывающие распад гель-
минтов в кишечнике, в терапии тениоза не применяются. Для
дегельминтизации используют празиквантель (бильтрицид) по
15—20 мг/кг однократно или препараты мужского папоротни-
ка, дозу экстрактов мужского папоротника уменьшают до 3—
4 г и проводят профилактику рвоты во время лечения (обес-
печивают покой больному, назначают теплую грелку на область
эпигастрия). Контроль эффективности лечения проводят через
3 мес.
Консервативная терапия цистицеркоза разрабатывается.
Получен эффект от применения празиквантеля в сочетании с
глюкокортикостероидами для профилактики аллергических
реакций. По показаниям проводят хирургическое лечение.
Профилактика. Складывается из комплекса медицинских и
ветеринарных мероприятий.
Гименолепидозы
Эпюлогая. Возбудители — Hymenolepis папа — карликовый цепень,
состоящий из сколекса, снабженного крючьями, стробилы длиной
15—30 мм и шириной 0,5—0,7 мм, включающей 200—1000 гермаф-
родитных проглоттид, которые содержат яйца с личинками (онкос-
ферами) и Hymenolepis diminuta — крысиный цепень, длиной 10—
60 см, шириной 2,5—4,0 мм, его сколекс не имеет крючьев.
Эпидемиология. Гименолепидоз, вызываемый Н. папа, — антропо-
нозный пероральный контагиозный гельминтоз. Источник инвазии —
зараженный человек (окончательный и промежуточный хозяин гель-
минта), в тонкой кишке которого паразитируют половозрелые цес-
тоды. Терминальные членики червей, наполненные яйцами, выделя-
ются с фекалиями во внешнюю среду. Яйца Н. папа содержат зрелую
инвазионную личинку — онкосферу, в связи с чем заглатывание их
новым хозяином приводит к его заражению.
Факторами передачи возбудителей являются предметы домашнего
обихода, продукты питания.
Содержащиеся в яйцах гельминта онкосферы способны внедрять-
ся в слизистую оболочку кишки, в результате чего развивается внут-
рикишечная аутосуперинвазия.
Гименолепидоз, вызываемый Н. duminuta, — зоонозный перораль-
ный гельминтоз. Резервуар возбудителей — окончательные хозяева гель-
минта — грызуны (мыши, крысы), промежуточные хозяева — личин-
ки блох, тараканы, мучной хрущак и другие насекомые. Заражение
человека происходит при случайном проглатывании промежуточных
хозяев гельминта, внутрикишечная аутосуперинвазия нехарактерна.
Гименолепидозом болеют преимущественно дети в возрасте 3—14
лет. Вопросы постинвазионного иммунитета у человека изучены не-
достаточно. Инвазия встречается повсеместно, но особое распростра-
нение имеет в районах с жарким и сухим климатом.
271
Патогенез и патологоанатомическая картина. В желудке и ки-
шечнике человека онкосферы освобождаются от яйцевых обо-
лочек, внедряются в ворсинки тонкой кишки и к 4—6-му дню
превращаются в личинку (цистицеркоид), которая попадает в
просвет кишки, прикрепляется к слизистой оболочке и через
14—15 дней превращается в зрелого паразита. Половозрелый
Н. папа живет в кишечнике человека не более 2 мес. Вследствие
способности к внутрикишечной аутосуперинвазии в организ-
ме инвазированного человека карликовый цепень может про-
делать неограниченное число циклов, при этом количество
паразитов, особенно при иммунной супрессии, значительно
умножается. Большое значение в патогенезе гименолепидоза
имеет механическое повреждение взрослыми гельминтами и их
личинками стенок тонкой кишки.
В местах прикрепления цестод постоянно определяются не-
крозы с развитием доходящих до мышечного слоя язв. При
интенсивной инвазии (десятки и сотни тысяч взрослых цеп-
ней) повреждения могут достигать тяжелых и опасных степе-
ней.
Значительное место в патогенезе инвазии занимают сенси-
билизирующее воздействие продуктов обмена гельминтов на
организм человека, а также процессы аутосенсибилизации.
Инвазия неблагоприятно влияет на течение интеркуррентных
заболеваний.
Клиническая картина. Симптоматика инвазии характеризу-
ется полиморфизмом и различной степенью тяжести. Почти у
трети инвазированных паразитирование гельминтов клинически
не проявляется. В случае манифестных инвазий основные сим-
птомы болезни обусловлены поражением кишечника, нервной
системы и признаками сенсибилизации организма.
Больные жалуются на периодические боли в области живо-
та, тошноту, отсутствие аппетита, слюнотечение, реже на
неустойчивость стула. Эти симптомы протекают на фоне об-
щего недомогания, раздражительности, слабости, головной
боли, головокружения. Нередко возникают аллергическая сыпь,
кожный зуд, ангионевротический отек Квинке, вазомоторный
ринит, астматический бронхит. У некоторых больных перио-
дически отмечается субфебрилитет или кратковременная, но
высокая лихорадка. При длительном течении инвазии развива-
ются похудание и анемия. В гемограмме изменения, как пра-
вило, незначительны. Иногда выявляется умеренно выражен-
ная анемия нормохромного или гипохромного типа; эозино-
филия невысока и встречается в 20—30 % случаев.
Прогноз. Чаще всего благоприятный, но в результате повтор-
ных аутоинвазий может ухудшиться.
Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении яиц
гельминтов в кале. Наиболее эффективны методы флотации,
особенно после провокации фенасалом.
272
Лечение. Дегельминтизацию проводят фенасалом по одной
из следующих схем: 1) 6—7 двухдневных циклов с интервала-
ми между ними в 5 дней, фенасал назначают взрослым по 2 г
в сутки; 2) 4 пятидневных цикла с интервалами в 5 дней и
дробным приемом суточной дозы препарата; 3) 3 семиднев-
ных цикла с интервалом в 5 дней и противорецидивным кур-
сом через 1 мес с назначением в первый день каждого цикла
2 г фенасала и по 0,5 г препарата в последующие дни. Фенасал
принимают натощак после предварительного приема натрия
гидрокарбоната. Последняя схема особенно эффективна при
упорном течении инвазии. Эффективность терапии можно не-
сколько увеличить, применяя комбинации фенасала с дихло-
рофеном и трихлорофеном. Эффективен празиквантель по
25 мг/кг однократно. Контроль эффективности лечения через
1 мес и далее ежемесячно в течение 6 мес.
Профилактика. Предупреждение гименолепидоза заключается
в тщательном соблюдении правил личной гигиены, в регуляр-
ной дезинфекции уборных, в выявлении инвазированных и
дегельминтизации их.
Дифиллоботриозы
” Этиология. Возбудители — более 10 видов лентецов из рода
Diphyllobothrium. Наиболее изучен D.latum (лентец широкий), круп-
ный ленточный червь, стробила которого достигает 10 м и более и
состоит из 3000—4000 коротких и широких у переднего конца тела
проглоттид, принимающих в дистальной части тела квадратную фор-
му. Сколекс имеет две длинные присасывательные бороздки — бот-
рии. Яйца (70 х 45 мкг) овальной формы, с двухконтурной оболоч-
кой, снабжены крышечкой.
Эпидемиология. Дифиллоботриоз — пероральный биогельминтоз,
зооноз. Окончательными хозяевами и источниками инвазии являют-
ся человек и значительно реже рыбоядные животные: свиньи, мед-
веди, лисы, тюлени, нерпы и др., в тонкой кишке которых парази-
тирует зрелый гельминт. Первыми промежуточными хозяевами явля-
ются низшие веслоногие рачки (Cyclops и др.), вторыми служат рыбы:
щука, окунь, ерш, налим, форель и др., в организме которых фор-
мируются личинки — плероцеркоиды. Заражение человека происхо-
дит при употреблении инвазированной, термически недостаточно об-
работанной или непросоленной рыбы или икры.
Восприимчивость к инвазии всеобщая. Иммунитет изучен недоста-
точно. Инвазия регистрируется главным образом в районах, имеющих
пресноводные водоемы. Особенно интенсивные и стойкие очаги су-
ществуют в Прибалтике, Карелии, в районах Финского залива, на
севере Сибири, в Прибайкалье, на Дальнем Востоке, в Поволжье.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенное дей-
ствие широкого лентеца на организм человека обусловлено
механическим и токсико-аллергическим воздействием. Прикреп-
ляясь к кишечной стенке, паразит ущемляет ботриями слизи-
273
стую оболочку, что приводит к ее атрофии и некротизации.
Происходит сенсибилизация организма продуктами обмена
гельминта, развиваются процессы аутосенсибилизации. Суще-
ственное значение имеет эндогенный гипо- и авитаминоз В12
и фолиевой кислоты, что приводит к развитию мегалобласти-
ческой анемии. Продолжительность инвазии составляет до 10
лет.
Клиническая картина. Инвазия широким лентецом часто
протекает бессимптомно. В некоторых случаях развиваются сла-
бость, головные боли, головокружения, снижение работоспо-
собности, признаки поражения желудочно-кишечного тракта:
тошнота, иногда рвота, разнообразные боли по всему животу
или в эпигастрии вне связи с приемом пищи и актом дефека-
ции, урчание в животе, метеоризм, расстройства стула — за-
поры или поносы, а чаще чередование их.
Описаны случаи динамической или обтурационной непро-
ходимости кишечника, обусловленной паразитированием боль-
шого числа лентецов. У 2—3 % инвазированных D. latum раз-
вивается В12-дефицитная анемия.
Прогноз. При дифиллоботриозе в большинстве случаев бла-
гоприятный. При тяжелой анемии прогноз ухудшается.
Диагностика. Основана на обнаружении в кале яиц D. latum
или фрагментов его стробилы различной длины; часто выяв-
ляется гиперхромная анемия.
Лечение. Дегельминтизация проводится теми же средства-
ми, что и при тениаринхозе. При развитии выраженной ане-
мии перед специфической антипаразитарной терапией прово-
дят курс лечения витамином В12 и фолиевой кислотой. В слу-
чае умеренной анемии патогенетическая терапия проводится
после дегельминтизации. Контроль эффективности лечения
через 2 мес.
Профилактика. Главным в профилактике дифиллоботриоза
является дегельминтизация инвазированных и соблюдение пра-
вил технологии приготовления рыбных блюд. Важное проти-
воэпидемическое значение имеют охрана водоемов от загряз-
нения фекалиями и предупреждение возможности заражения
людей плероцеркоидами, содержащимися в рыбе.
Метагонимоз
Этиология. Возбудитель — Metagonimus yokogawai — размером (1—
2,5) х (0,4—0,7) мм, тело покрыто шипиками. Яйца с крышечкой и
бугорком на противоположном конце.
Эпидемиология. Метагонимоз — пероральный биогельминтоз,
природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева гельминта и ис-
точники инвазии — человек, собаки, кошки, свиньи и дикие плото-
ядные животные, выделяющие яйца червя. Промежуточные хозяева —
пресноводные моллюски, дополнительные — рыбы. Заражение челове-
274
ка происходит при употреблении в пищу сырой рыбы или заглатыва-
ние ее чешуи, загрязненной личинками паразита — метацеркариями.
Восприимчивость к инвазии всеобщая. Очаги метагонимоза нахо-
дятся в Юго-Восточной Азии, в бассейне Амура.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В развитии бо-
лезни имеют значение сенсибилизация организма, токсичес-
кое действие гельминтов на ткани кишечника, а также меха-
ническое повреждение кишечной стенки при миграции личи-
нок.
Клиническая картина. Инкубационный период 7—10 дней.
В ранней фазе возникают аллергические симптомы. В хрони-
ческой фазе развивается энтерит, нередко упорный, постепенно
затихающий, но возможны рецидивы болезни.
Прогноз. Благоприятный, возможно самоизлечение.
Диапюстика. Предполагает обнаружение яиц М. yokogawai в
кале.
Лечение. Применяется экстракт мужского папоротника, фе-
носал по 2 г в сутки 2 дня, нафтамон по 4—5 г или пирантел
по 10 мг/кг повторными курсами через 2—3 мес. Контроль
эффективности лечения через 3—4 нед.
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиеничес-
ких мероприятий, соблюдают правила приготовления рыбы и
рыбопродуктов.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Из внекишечных гельминтозов для нашей страны наиболее
актуальны описторхоз, клонорхоз, фасциолезы, парагонимоз.
Описторхозы
Этиология. Возбудители — Opisthorchis felineus (кошачья или си-
бирская двуустка), в тропических зонах распространен Opisthorchis
viverrini. Мелкие трематоды, размерами (4—13) х 3,5 мм и (5,4—10) х
х (0,8—1,9) мм соответственно. Яйца мелкие — (0,11—0,019) х (0,023—
0,034) мм, имеют крышечку.
Эпидемиология. Описторхоз (болезнь Виноградова) — пероральный
биогельминтоз, природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева
паразитов и источники возбудителей — человек, кошки, лисы, соба-
ки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточ-
ные хозяева — пресноводные моллюски — Bithynia laechi, дополни-
тельные хозяева — карповые рыбы.
Человек заражается описторхозом при употреблении в пищу сы-
рой (строганина), малосоленой или слабопровяленной рыбы, содер-
жащей живые личинки гельминта — метацеркарии.
Восприимчивость к инвазии всеобщая, более яркая картина на-
блюдается у приезжих в эндемичный очаг людей. Наиболее интенсив-
ные очаги описторхоза существуют в бассейнах Иртыша, Оби, Камы,
Волги, Дона, в районах Западной Сибири, Казахстане.
275
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглоченные
человеком личинки в тонкой кишке освобождаются от оболо-
чек, через несколько часов по общему желчному протоку про-
никают во внутрипеченочные желчные протоки и ходы, в
протоки поджелудочной железы, где спустя 2 нед превраща-
ются в половозрелые мариты, выделяющие яйца.
Ведущими патогенетическими механизмами являются ток-
сические и аллергические воздействия гельминтов и их мета-
болитов и яиц на организм человека, механическое поврежде-
ние билиарной системы, нарушение секреции и моторики
желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, что
способствует активизации вторичной инфекции, возникнове-
нию холангита, холелитиаза. В очагах инвазии наблюдается более
высокая частота первичного рака печени, чем в свободных от
этого гельминтоза районах.
Клиническая картина. Ранняя фаза инвазии у коренных жи-
телей эндемичных очагов обычно бессимптомна, у приезжих
лиц отмечаются недомогание, повышение температуры, аллер-
гическая сыпь, учащенный стул кашицеобразной консистен-
ции, боли в области печени; характерна гиперэозинофилия
(60—80 % и более при тяжелом течении болезни).
В поздней фазе инвазии наблюдаются коликообразные боли
в области печени и желчного пузыря, диспепсические явле-
ния, нарушение сна, головная боль, нередко — бледность,
субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных
определяется увеличение печени и желчного пузыря, болезнен-
ность в области поджелудочной железы. При биохимических
методах исследования выявляются незначительное нарушение
функции печени и поджелудочной железы; в гемограмме —
гиперэозинофилия. У приезжих лиц наблюдаются более тяже-
лое течение и быстрое развитие болезни.
Осложнения. Болезнь осложняется абсцессами печени, вос-
ходящим холангитом, разрывом паразитарной кисты, перито-
нитом, первичной холангиокарциномой и др. Описторхоз не-
благоприятно влияет на течение ряда инфекционных заболе-
ваний (шигеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф).
Прогноз. Серьезный — ввиду развития тяжелых осложнений.
Диагностика. Предполагает обнаружение яиц О. felineus в
каловых массах и дуоденальном содержимом, использование
сероиммунологических методов.
Лечение. Применяется хлоксил в суточной дозе для взрос-
лых 60 мг/кг массы тела в течение 5 дней. Препарат назначают
в 3 приема через 15—20 мин после еды, запивают молоком.
Высокоэффективен и малотоксичен празиквантель (бильтрид)
по 75 мг/кг однократно. По показаниям используют патогене-
тические и симптоматические средства. Контроль эффективно-
сти лечения проводят спустя 4—6 мес.
Профилактика. Включает мероприятия по защите водоемов
276
от фекального загрязнения, уничтожение моллюсков, стро-
гий санитарный надзор за приготовлением рыбных продук-
тов. Запрещается употребление в пищу сырой или полусырой
рыбы.
Клонорхоз
Этиология. Возбудитель — Clonorchis sinensis (китайский сосаль-
щик) — трематода, по внешнему виду напоминающая описторх, но
крупнее его — (10—20) х (2—4) мм, яйца трудно отличимы от яиц
О. felineus.
Эпидемиология. Клонорхоз — пероральный биогельминтоз, природ-
но-очаговая инвазия. Окончательные хозяева и источники инвазии —
человек и плотоядные животные (кошки, собаки и др.), промежу-
точные хозяева — моллюски рода Bithynia, дополнительные — кар-
повые рыбы и некоторые пресноводные раки. Продолжительность
жизни возбудителя в организме человека 25—40 лет и более.
В России клонорхоз регистрируется на Дальнем Востоке в бассей-
не Амура.
Патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и про-
филактика, как при описторхозе.
Течение болезни длительное, с периодами обострения. У ко-
ленных жителей эндемичных районов инвазия часто протека-
ет в субклинической форме, у приезжих — более тяжело и
остро, с высокой эозинофилией (до 80 %).
Фасциолезы
Этиология. Возбудители — Fasciola hepatica (печеночный сосальщик)
и Fasciola gigantica (гигантский сосальщик) — крупные трематоды,
размерами (20—30) х (8—12) мм и (33—76) х (5—12) мм соответ-
ственно. Яйца крупные, с крышечками.
Эпидемиология. Фасциолезы — пероральные биогельминтозы,
природно-очаговые инвазии. Окончательные хозяева и источники
возбудителей — человек, крупный и мелких рогатый скот, лошади,
грызуны и др., выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Проме-
жуточные хозяева — моллюски (Galba s. Lumnaca truncatula и др.). Зара-
жение человека происходит при питье воды из открытых водоемов,
при употреблении в пищу водных растений, загрязненных адолеска-
риями — личинками фасциол.
Фйсциолез распространен повсеместно. Спорадические случаи бо-
лезни регистрируются на северо-западе России, в Закавказье, Сред-
ней Азии и Прибалтике.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглоченные
человеком фасциолы внедряются в слизистую оболочку тон-
кой кишки, мигрируют в печень и желчные ходы, где созре-
вают до мариты и спустя 3—4 мес начинают выделять яйца.
Взрослые гельминты живут 3—5 лет, иногда более. Наиболь-
шее значение в патогенезе инвазии имеют токсико-аллергичес-
277
кое повреждение гепато- и холангиоцитов, травматизация ге-
патобилиарной системы. Изредка наблюдается занос фасциол
в подкожную клетчатку, легкие, брюшную полость, глазное
яблоко и другие ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период 1—8 нед.
В ранней фазе болезни в клинической картине преобладают
симптомы аллергии, может обнаруживаться увеличенная,
преимущественно за счет левой доли, болезненная печень,
уменьшающаяся в размерах по мере улучшения общего со-
стояния больного; характерны эозинофилия (до 85 %) и
лейкоцитоз.
В хронической фазе развиваются холангит, подпеченочная
желтуха, возможны абсцессы печени. В поздние сроки возни-
кают серьезные нарушения функции печени, расстройства
пищеварения, истощение.
Прогноз. При своевременном лечении благоприятный, при
развитии осложнений — серьезный.
Диагностика. Специфическая диагностика в острой фазе
включает сероиммунологическое исследование больного (РСК,
реакция преципитации, внутрикожная аллергическая проба),
в поздней фазе болезни — обнаружение яиц фасциол в кале и
дуоденальном содержимом.
Лечение. Применяется хлоксил (гетол) в суточной дозе 30—
60 мг/кг массы тела, на курс 0,3 г/кг. Высокоэффективен
празиквантель в дозе 50—75 мг/кг однократно. При развитии
осложнений применяют антибиотики и симптоматические сред-
ства. Контроль эффективности лечения через 4—6 нед.
Профилактика. Проводится комплекс санитарно-ветеринар-
ных мероприятий, в плане личной профилактики запрещает-
ся употребление сырой воды из непроточных источников.
Парагонимозы
Этология. Возбудители — Parogonimus westermani (легочный со-
сальщик), другие виды рода Paragonimus — трематоды яйцевидной
формы, размерами (7,5—13) х (4—8) мм; поверхность тела покрыта
шипиками. Яйца овальные, с крышечкой.
Эпидемиология. Парагонимозы — пероральные биогельминтозы,
природно-очаговые инвазии. Окончательные хозяева паразитов и ис-
точники возбудителей — человек, кошки, собаки, свиньи и дикие
плотоядные животные, выделяющие яйца гельминта с мокротой (и
редко с фекалиями). Промежуточные хозяева — пресноводные мол-
люски (родов Semisulcospira, Oricomelania и др.), дополнительные
хозяева — пресноводные крабы и раки. Человек заражается при
употреблении в пищу раков и крабов, инвазированных метацерка-
риями Р. westermani. Восприимчивость всеобщая. Основные очаги па-
рагонимоза существуют в Юго-Восточной Азии и Африке. В Рос-
сии ограниченный очаг парагонимоза выявлен на Дальнем Вос-
токе.
278
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглоченные
человеком личинки парагонимусов освобождаются от оболоч-
ки и мигрируют через кишечную стенку в брюшную полость,
затем в полость плевры и легкие (через диафрагму, возможно,
гематогенно), иногда в головной мозг и другие органы. Спустя
3 мес гельминт начинает выделять яйца во внешнюю среду.
Основой патогенеза парагонимоза являются токсико-аллерги-
ческие реакции тканей, в которых паразитируют гельминты,
сенсибилизация и аутосенсибилизация организма. Вокруг па-
разитов, располагающихся попарно, образуются полости диа-
метром 1—10 см, которые со временем фиброзируются и каль-
цифицируются.
Клиническая картина. Инкубационный период короткий,
составляет несколько дней. Для ранней фазы инвазии харак-
терны симптомы энтерита, гепатита и асептического перито-
нита с доброкачественным течением. Вслед за этим развивает-
ся плевролегочный синдром, проявляющийся симптомами
бронхита, очаговой пневмонии и нередко экссудативного плев-
рита.
Хроническая фаза (спустя 2—3 мес после заражения) ха-
рактеризуется симптомами интоксикации с периодами подъе-
мов температуры тела до 39 °C и признаками поражения лег-
кйх, из которых наиболее постоянными являются кашель с
гнойной мокротой (до 500 мл в сутки), нередко с примесью
крови, боли в груди, одышка, обильные легочные кровотече-
ния. В гемограмме — эозинофилия и умеренный лейкоцитоз.
В мокроте находят яйца паразитов. В дальнейшем признаки по-
ражения легких угасают, происходит фиброзирование и каль-
цификация патологических очагов, которое можно обнаружить
рентгенологически.
При множественной нелеченой инвазии в стадии исходов
развиваются пневмосклероз и симптомокомплекс легочного
сердца.
Тяжелое течение парагонимоз приобретает при заносе гель-
минтов и их яиц в головной мозг, при этом выявляется син-
дром объемного процесса в головном мозге.
В районе Приморского края встречается так называемая
ларвальная форма парагонимоза, протекающая с персистиру-
ющим синдромом аллергоза в течение 1—2 лет, инфильтра-
тивными изменениями в легких.
Прогноз. При интенсивной инвазии и своевременном лече-
нии благоприятный, при массивной инвазии возможно разви-
тие пневмосклероза. При поражении головного мозга прогноз
серьезный.
Диагностика. В ранней фазе диагноз основан на клинико-
рентгенологических данных и может быть подтвержден серо-
иммунологическими тестами (РСК и внутрикожная аллерги-
ческая проба).
279
В хронической фазе диагноз верифицируют паразитологи-
чески (обнаружение яиц Р. westermani в мокроте и кале).
Лечение. Назначают битионол (актомер, битин) по 30—
40 мг/кг в сутки, в 2—3 приема, после еды, на курс лечения
(взрослому) 300—400 мг/кг. Высокоэффективны никлофолан по
2 мг/кг однократно и празиквантель по 40—60 мг/кг однократно.
Используют симптоматическую и патогенетическую терапию.
Контроль эффективности лечения через 3—6 мес.
При парагонимозе головного мозга в ряде случаев показа-
но хирургическое вмешательство.
Профилактика. Основой профилактики является соблюдение
технологических приемов обработки и приготовления блюд из
раков и крабов.
ЛИЧИНОЧНЫЕ (ЛАРВАЛЬНЫЕ) ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Наиболее актуальными для нашей страны личиночными
гельминтозами являются эхинококкоз, цистицеркоз и симпто-
мокомплекс, вызываемый мигрирующими личинками зооноз-
ных гельминтов (larva migrans).
Эхинококкозы
Различают два вида инвазии: гидатиозный эхинококкоз,
вызываемый личинками Echinococcus granulosus, и альвеоляр-
ный эхинококкоз, вызываемый личинками Echinococcus multi-
locularis.
Гидатиозный эхинококкоз
Этология. Возбудитель — личиночная стадия (эхинококк) Е. gra-
nulosus — мелкой цестоды, длиной 3,4—6,18 мм и шириной 0,47—
0,98 мм, имеющей сколекс с 4 присосками и крючьями и 3—4 про-
глоттида, наполненных яйцами. Личинка представляет однокамерный
пузырь (Echinococcus unilocularis) диаметром 1—50 мм и более. Стен-
ка пузыря состоит из 2 слоев: наружного (кутикулярный) и внутрен-
него (герминативный), из клеток которого образуются мелкие при-
стеночные выпячивания (выводковые камеры), содержащие сколек-
сы — до сотни в одном пузыре. Полость пузыря заполнена жидко-
стью.
Эпидемиология. Эхинококкоз — пероральный биогельминтоз, зоо-
ноз. Окончательными хозяевами гельминта и источниками инвазии
являются плотоядные животные — домашние собаки, волк, шакал,
рысь, куница, хорь и др., у которых в кишечнике паразитирует зре-
лый червь; его членики, содержащие яйца, выделяются с калом во
внешнюю среду. Промежуточные хозяева — травоядные животные, а
также человек. Заражение человека происходит в результате заглаты-
вания инвазионных яиц эхинококка при тесном контакте с инвази-
рованными собаками, овцами, на шерсти которых в изобилии нахо-
280
дятся яйца гелйминта, а также при употреблении в пищу продуктов,
сырых овощей, ягод, обсемененных яйцами паразитов.
Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, иммунитет изучен
недостаточно. Встречается инвазия повсеместно, в нашей стране ре-
гистрируется преимущественно в южных регионах, в Поволжье и
Сибири.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из заглоченных
человеком яиц эхинококка в желудке и кишечнике высвобож-
даются онкосферы, которые через кишечную стенку проника-
ют в кровь, затем в печень. Здесь большая часть онкосфер за-
держивается, а остальные заносятся кровью в различные органы
(легкие, головной мозг, почки, сердце и др.), где медленно
формируется личиночная стадия (эхинококк), достигающая
через 5—6 мес диаметра 2—40 мм. В легких эхинококковые
пузыри могут приобретать наибольшие размеры 20—25 см в
диаметре. К 5—6 мес вокруг личинки образуется фиброзная
капсула. Растущий пузырь вызывает сдавление окружающих
тканей, что проявляется симптомами объемного процесса в
различных органах.
Гибель паразита и присоединение бактериальной инфекции
приводят к формированию абсцессов.
В патогенезе инвазии большое значение имеет сенсибили-
зация организма к паразитарным метаболитам, обладающим
антигенными свойствами. При нарушении целостности эхино-
коккового пузыря может развиться анафилактический шок,
наблюдается диссеминация паразита с образованием большо-
го числа новых паразитарных кист.
Клиническая картина. Эхинококкозу свойственно длительное
течение с постепенным нарастанием симптомов. В большинстве
случаев первые признаки болезни появляются через много лет
после заражения. Лишь некоторые больные рано замечают сла-
бость, снижение работоспособности, головные боли, появле-
ние крапивницы или других высыпаний, периодические по-
вышения температуры тела.
Наиболее частый вариант инвазии — эхинококкоз печени
(более 50 % всех случаев эхинококкоза). Различают 3 стадии
болезни. Первая стадия — от момента инвазии печени до пер-
вых клинических проявлений болезни, в подавляющем боль-
шинстве случаев протекает латентно. Вторая стадия характери-
зуется появлением как общих признаков заболевания, так и
различных симптомов поражения печени. Больные теряют ап-
петит и работоспособность, жалуются на слабость, головные
боли, похудание, субфебрилитет; иногда возникают аллерги-
ческие симптомы: высыпания, зуд, непереносимость лекар-
ственных препаратов и др. Для этой стадии характерны боли в
области живота различной интенсивности, ощущения давле-
ния и тяжести в правом подреберье или эпигастрии, тошно-
та, рвота, расстройство стула. Печень увеличена, на поздних
281
сроках достигает огромных размеров, чаще за счет правой доли,
плотна на ощупь, безболезненна. При локализации пузыря на
передненижней поверхности печени его можно обнаружить в
виде «опухоли» плотноэластической, а при начавшейся каль-
цификации стенки пузыря — деревянистой консистенции.
Флюктуация встречается редко. Третья стадия — стадия ослож-
нений. Самыми частыми из них являются нагноение эхинокок-
ковых пузырей и развитие абсцесса печени с возможным вскры-
тием его в брюшную или плевральную полость, забрюшинное
пространство, в желудок, кишку, бронх; разрыв неинфициро-
ванного пузыря с появлением комплекса аллергических реак-
ций (вплоть до шока) и диссеминацией эхинококкоза; сдав-
ление кистой воротной или нижней полой вены с соответствую-
щей симптоматикой, а также сдавление внутри- и внепеченоч-
ных желчных протоков с развитием обтурационной желтухи.
В гемограмме часто обнаруживается эозинофилия от 4—6 до
60—70 %, увеличивается СОЭ. Выявляются нарушения функ-
ции печени, выраженность которых зависит от стадии патоло-
гического процесса.
Вторым по частоте вариантом эхинококкоза является эхи-
нококкоз легких (более чем в 20 % случаев). Период кли-
нической манифестации разделяют на 2 стадии. Первая — ста-
дия невскрывшейся эхинококковой кисты. Основная симпто-
матика этой стадии обусловлена ростом пузыря и сдавлением
ткани легкого, бронхов и сосудов, вовлечением в патологи-
ческий процесс плевры. Больные жалуются на боли в грудной
клетке различного характера и разной степени интенсивнос-
ти, кашель, сначала сухой, а затем со слизисто-гнойной мок-
ротой, кровохарканье, одышку. В случае нагноения эхинокок-
кового пузыря развивается абсцесс легкого.
Вторая стадия — стадия вскрывшейся кисты характеризует-
ся внезапным и резким изменением течения заболевания. При
прорыве пузыря в бронх (20—40 % случаев) появляются силь-
ный кашель, удушье, цианоз, в мокроте обнаруживается со-
держимое пузыря (в том числе и дочерние кисты), иногда
примесь крови. Эти симптомы продолжаются несколько дней
и даже недель и могут сопровождаться аспирационными пнев-
мониями и тяжелыми аллергическими реакциями.
Прорыв эхинококкового пузыря в полость плевры или пе-
рикарда может проявляться шоком и немедленной смертью
больного. В более благоприятном случае прорыва кисты в плевру
наблюдается картина, сходная с таковой при острейшем экс-
судативном плеврите. В случае сообщения пузыря с бронхиаль-
ным деревом развивается пневмо- или пиопневмоторакс. При
эхинококкозе легкого в гемограмме определяются такие же
изменения, как при эхинококкозе печени.
Эхинококкоз другой локализации (головного мозга, селе-
зенки, почек, костей, мышц и др.) встречается редко.
282
Прогноз. Всегда очень серьезный, а в запущенных случаях
неблагоприятный.
Диагностика. Для диагностики эхинококкоза разработаны
сероиммунологические тесты: РИГА, РСК, реакция латекс-
агглютинации с антигеном из жидкости эхинококковых пузы-
рей, кожная аллергическая реакция Каццони, более инфор-
мативная при эхинококкозе печени. Важное значение имеют
инструментальные методы диагностики (рентгенологическое
исследование печени на фоне пневмоперитонеума, ангиогра-
фия, сканирование и УЗИ печени, лапароскопия) и диагнос-
тическая лапаротомия.
Лечение. Обычно проводят хирургическое лечение. Разраба-
тывают методы консервативной терапии с использованием
мебендазола (вермокс) и альбендазола (зентель).
Профилактика. Очень важно соблюдение правил личной
гигиены, периодическое гельминтологическое обследование
собак и проведение своевременной дегельминтизации их, унич-
тожение бродячих животных.
Альвеолярный эхинококкоз
Болезнь вызывается личинками Е. multilocularis, отличающимися
экзофитным ростом вновь образующихся пузырей, инфильтрирующих
окружающие ткани. Эпидемиологические и клинико-лабораторные
черты инвазии сходны с таковыми при гидатиозном эхинококкозе.
Болезнь регистрируется спорадически в Восточной и Западной
Сибири, Поволжье, некоторых южных регионах России.
Диагностическая и лечебная тактика аналогична таковой при ин-
вазии Е. granulosus.
СИМПТОМОКОМПЛЕКС LARVA MIGRANS
Larva migrans — заболевание, обусловленное паразитирова-
нием мигрирующих личинок зоогельминтов, для которых че-
ловек не является естественным хозяином. Различают кожную
и висцеральную формы болезни.
Кожная форма (Larva migrans cutanea). Возбудителями явля-
ются трематоды (Schistosomatidae sp.), паразитирующие у во-
доплавающих птиц, и нематоды (Ancylostoma canis, A. brasiliensis,
Strongyloides и др.).
Личинки гельминтов при контакте человека с почвой или
водой проникают в кожу, располагаясь в зернистом слое эпи-
дермиса или в более глубоких слоях, откуда они вновь мигри-
руют в эпидермис. В коже развивается местная аллергическая
реакция, сопровождающаяся полиморфно-ядерной инфильтра-
цией, отеком, расширением капилляров и нередко разруше-
нием клеток под действием паразитарных протеаз. После гибе-
ли личинок обычно наступает полное выздоровление.
283
Клинические проявления развиваются вскоре после инвазии
и характеризуются возникновением чувства жжения, покалы-
вания или зуда в месте внедрения гельминта. В случае зараже-
ния шистосоматидами на коже соответственно внедрению цер-
кариев появляются папулезные элементы, превращающиеся
спустя 1—3 дня в корочки, часто наблюдается местная или
распространенная крапивница (зуд купальщиков, шистосома-
тидный дерматит). Нередко отмечаются кратковременная ли-
хорадка, признаки общего недомогания, более выраженные при
повторном заражении. Спустя 1—2 нед (реже 5—6 нед) насту-
пает выздоровление. Аналогичная картина может наблюдаться
в ранней стадии цистосомозов у человека. В случае инвазии
личинками нематод развивается линейный аллергический дер-
матит, распространяющийся в соответствии с продвижением
личинки (со скоростью 1—5 см в сутки). Продолжительность
патологических явлений может достигать 4—6 мес, редко бо-
лее.
В гемограмме больных кожной формой larva migrans — пре-
ходящая эозинофилия. В соскобах кожи можно найти остатки
личинок.
Висцеральная форма (larva migrans visceralis). Возбудителями
являются личинки цестод (Sparganum mansoni, Sparganum
proliferum, Multiceps spp.) и нематод (Toxocara canis, Toxocara
mystax, Toxoascaris leonina, Filarioidea, Hepaticola и др.) пло-
тоядных животных. .
Человек заражается в результате заглатывания яиц гельмин-
тов с водой и пищевыми продуктами и становится промежу-
точным хозяином паразитов. Заболевание регистрируется пре-
имущественно у детей 1—4 лет.
В случае заражения цестодами в кишечнике человека из яиц
гельминтов выходят личинки, проникающие через кишечную
стенку в кровь и достигающие различных внутренних органов,
где они трансформируются в пузыревидные личинки, дости-
гающие 5—10 см в диаметре, которые сдавливают ткани и
нарушают функцию соответствующих органов.
Клинические проявления болезни развиваются спустя 4—5 мес
после заражения и в начальной стадии характеризуются нерезко
выраженными признаками интоксикации: наблюдается плохое
самочувствие, возможна аллергическая экзантема. В дальнейшем
присоединяются и нарастают симптомы, обусловленные лока-
лизацией паразита в органах. Наиболее тяжелая клиническая
картина наблюдается при поражении центральной нервной
системы.
Личиночные стадии цепней (ценуры, цистицерки) распо-
лагаются преимущественно в оболочках и веществе головного
мозга, вызывая клиническую картину объемного процесса (ци-
стицеркоз, ценуроз головного мозга). У больных наблюдаются
головная боль, признаки церебральной гипертензии, очаговые
284
симптомы, эпилептиформные судороги. Кроме головного моз-
га, личинки могут располагаться в спинном мозге, глазу, се-
розных оболочках, межмышечной соединительной ткани и т.д.
Инвазия яйцами нематод животных (например, токсокароз,
токсоаскаридоз и др.) сопровождается тяжелой общей аллер-
гической реакцией с лихорадкой неправильного типа, сухим
кашлем, приступами бронхиальной астмы, аллергической эк-
зантемой. При рентгенографии выявляются в легких «летучие»
эозинофильные инфильтраты. Нередко наблюдается гепатоме-
галия с развитием желтухи и нарушением функциональных
проб печени; в биоптатах печени обнаруживаются эозинофиль-
ные гранулемы. Аналогичные изменения могут быть найдены
в почках, кишечной стенке, миокарде и других тканях.
Гемограмма таких больных характеризуется значительной
эозинофилией (50—90 %); возможна лейкемоидная реакция,
СОЭ повышена. Часто обнаруживается гиперглобулинемия.
Заболевание склонно к рецидивирующему течению, продол-
жительность его достигает 5—8 мес (иногда 2 лет).
Сходные явления наблюдаются в ранней стадии аскаридо-
за, однако их продолжительность составляет 2—3 нед.
Прогноз. Серьезный, при отсутствии лечения возможны
летальные исходы.
Диагностика. Проводится с учетом клинико-эпидемиологи-
ческих данных, диагноз подтверждается инструментальными
(эндоскопия, рентгенография и др.) и сероиммунологически-
ми (РСК, РПГА, ИФА, реакция микропреципитации и др.)
методами, применяют морфологическое изучение биоптатов
органов.
Лечение. Назначают тиабендазол (минтезол) по 25—50 мг/кг
в сутки или мебендазол (вермокс) взрослым по 200 мг в сут-
ки в течение 5—7 дней. Рекомендуется повторный курс спустя
1—2 мес.
Профилактика. Предполагает проведение комплекса сани-
тарно-гигиенических и ветеринарных мероприятий. Рекоменду-
ется ношение защитной одежды при работе в водоемах.
Г л а в а 7 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа острых респираторных заболеваний (ОРЗ) характе-
ризуется полиэтиологичностью и сходством клинических про-
явлений при широком диапазоне тяжести течения и локали-
зации поражения респираторного тракта. Различают ОРЗ, вы-
зываемые вирусами, хламидиями, микоплазмами, бактериями,
и ассоциированные ОРЗ (вирусно-вирусные, вирусно-бактери-
285
альные, вирусно-микоплазменные). Значительное место при-
надлежит ОРЗ вирусной и микоплазменной природы, что
обусловлено их повсеместным распространением и высоким
удельным весом в патологии человека. Среди вирусных ОРЗ
наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, респираторно-
синцитиальная инфекция, адено- и риновирусная инфекция.
По данным официальной статистики, гриппом и другими ОРЗ
ежегодно болеют около 40 млн человек. Только в России в
период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом в
последние годы регистрируется до 7 млн больных гриппом, а
заболеваемость другими острыми респираторными инфекция-
ми суммарно значительно превосходит эти цифры. С ОРЗ свя-
заны большие экономические, социальные и медицинские
проблемы. Даже в развитых странах ежегодно только от гриппа
и его осложнений умирают 30—40 тыс. человек.
Грипп
Син.: инфлюэнца
Грипп (Grippus) — острая вирусная инфекция, характери-
зующаяся интоксикацией и поражением слизистой оболочки
верхних дыхательных путей с преобладанием явлений тра-
хеита.
Исторические сведения. Первые сведения об эпидемиях гриппа
относятся к далекому прошлому. В России и в некоторых странах Ев-
ропы это заболевание было известно под названием «инфлюэнца» (от
лат. influere — вторгаться). В настоящее время общепринятым является
название «грипп» (от франц, gripper — схватывать). С конца XIX в.
человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889—
1890, 1918-1920, 1957-1959 и 1968-1969 гг. Пандемия 1918-1920 гг.
(«испанка») унесла 20 млн жизней. В 1957—1959 гг. («азиатский грипп»)
умерло около 1 млн человек.
В промежутках между пандемиями, в среднем каждые 2—3 года,
отмечались эпидемии гриппа с меньшими показателями заболевае-
мости и смертности населения.
Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У.Смитом, К.Эн-
дрюсом и П.Леидлоу. Открытый ими вирус впоследствии получил
название вируса гриппа типа А. В 1940 г. Т.Френсис и Т.Меджилл
выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р.Тейлор — вирус типа С.
Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных
РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae.
Их вирионы округлой или овальной формы с диаметром частиц 80—
100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального
тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной
оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят глико-
протеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной ак-
тивностью.
Вирус содержит также фермент РНК-полимеразу.
Антигенная характеристика внутреннего нуклеопротеида (S-антиген)
положена в основу разделения вирусов гриппа на типы А, В и С.
286
Вирусы типа А в зависимости от антигенных свойств гликопроте-
идов наружной оболочки — гемагглютинина (Н) и нейраминидазы
(N) подразделяются на подтипы. В последние годы доминирует ви-
рус А подтип H3N2.
В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся более ста-
бильной антигенной структурой, вирус типа А обладает значитель-
ной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо
в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных де-
терминант гемагглютинина (ГА) или нейраминидазы (НА) в преде-
лах одного сероподтипа, что сопровождается возникновением новых
штаммов вируса), либо в виде антигенного «шифта» (полное заме-
щение фрагмента генома, кодирующего синтез только ГА или ГА и
НА), приводящего к образованию нового подтипа вирусов гриппа А.
В основе антигенного «дрейфа», как предполагается, лежит образо-
вание мутантов с последующей их селекцией под влиянием иммуно-
логических факторов населения.
Происхождение пандемичных вирусов с шифтом поверхностных
антигенов связывают не с мутационным процессом, а с генетичес-
кой рекомбинацией.
Весь набор пандемических вирусов гриппа А и вирусов, вызвав-
ших крупные эпидемии, подразделяют на 4 категории. К пандеми-
ческим вирусам 1-й категории отнесены два вируса, в которых име-
ется шифт обоих поверхностных гликопротеидов. Один из них (родо-
начальник всех вирусов) ответствен за пандемию «испанки» 1918—
1$>20 гг., другой пандемический вирус А/Сингапур/57 — родоначаль-
ник всех вирусов А2 и причина пандемии 1957 г.
. Вторая категория вирусов характеризуется шифтом ГА при стабиль-
ной НА. Вирусы этой группы вызывали пандемии и эпидемии 1933,
1947 и 1968 гг.
В третью категорию входит вирус — А/Англия/64, ответственный
за развитие пандемии 1964—1965 гг.; он характеризуется полушиф-
том ГА и НА.
Четвертая категория включает вирус, вызвавший эпидемию 1972 г. —
А/Виктория/72, который характеризуется полушифтом НА в преде-
лах одного ГА.
Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше пе-
реносят низкие температуры и быстро погибают при нагревании и
кипячении. Отмечается высокая чувствительность вирусов гриппа к
ультрафиолетовым лучам и воздействию обычных дезинфицирующих
средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек.
Максимальная контагиозность наблюдается в первые дни болезни,
когда при кашле и чиханье с капельками слизи вирусы интенсивно
выделяются во внешнюю среду. Бблыпая часть больных теряют кон-
тагиозность спустя 5—9 дней. Инфекция передается воздушно-капель-
ным путем.
Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения и вызы-
вают подъем заболеваемости ежегодно в зимнее время. Наряду с этим
каждые 1—3 года отмечаются эпидемические вспышки, вызванные
различными серологическими вариантами вируса гриппа типа А. Каж-
дые 10—30 лет возникают пандемии гриппа, обусловленные появле-
нием новых сероваров вируса А.
До 1977 г. почти для всех эпидемий гриппа А была характерна
287
непрерывность эпидемического процесса в глобальном масштабе,
когда каждая локальная эпидемия в любой стране являлась фрагмен-
том пандемического распространения измененного варианта вируса
гриппа. Сформировались типичные пути пандемического распростра-
нения вирусов гриппа, связанные с международными транспортны-
ми коммуникациями: появившись в районе Юго-Восточной Азии и
Океании, новые варианты вирусов гриппа А заносились сначала в
Северную Америку, Европу или Азию, распространяясь на другие ре-
гионы, в последнюю очередь поражая, как правило, Южную Амери-
ку и Африку.
В странах северного полушария с умеренным климатом эпидемии
гриппа возникают в ноябре — марте, южного — в апреле — октябре.
Эпидемии гриппа А имеют взрывной характер: в течение 1—1,5 мес
переболевают 20—50 % населения. Эпидемии гриппа, вызываемые
вирусом В, длятся обычно 2,5—3 мес, охватывая не более 25 % насе-
ления. Вирус гриппа типа С вызывает лишь спорадические заболева-
ния.
Особенности современного эпидемического процесса при гриппе
связаны прежде всего с тем, что в последние 30 лет отмечаются лишь
«дрейфовые» изменения ГА вируса гриппа А, а последние «шифто-
вые» изменения обусловлены приходом в 1968 г. вируса гриппа
А/Гонконг/68 с ГА НЗ. Такой длительный период дрейфа ГА НЗ не
мог не отразиться на эпидемической ситуации, обусловленной цир-
куляцией этого сероподтипа.
Возврат в 1977 г. на эпидемиологическую арену вирусов гриппа
(H1N1) привел к уникальной ситуации, когда одновременно цирку-
лируют два подтипа вируса гриппа А — H1N1 и H3N2 и вирусы грип-
па В.
Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от
длительности приобретенного типоспецифического иммунитета у
населения и изменчивости антигенных свойств вируса. При первич-
ном заражении человека или повторном инфицировании новым
штаммом вируса в начальном периоде гриппа в крови быстро по-
вышается уровень антител класса IgM, в дальнейшем нарастает коли-
чество антител, относящихся к иммуноглобулинам класса G. Транс-
плацентарная передача антител класса IgG обеспечивает относи-
тельно невысокую восприимчивость к гриппу детей в возрасте до
6 мес.
Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости пост-
гриппозного иммунитета подверглось пересмотру. Выяснилось, что
штаммоспецифический постинфекционный иммунитет к гриппу у
большинства людей сохраняется практически до конца жизни. Суще-
ственная роль в невосприимчивости к гриппу принадлежит иммун-
ной памяти.
В число неспецифических гуморальных факторов невосприимчи-
вости к вирусу гриппа входят термолабильные Р-ингибиторы, ко-
фактор и интерферон. К ним же относят тепловое воздействие че-
ловеческого организма, значительно усиливающееся при гипертер-
мии.
Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1—3
года, при гриппе В — в течение 3—6 лет, поэтому вспышки гриппа А
и В иногда наслаиваются и возникают длительные двухволновые эпи-
демии.
288
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирусы гриппа
обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. В пато-
генезе гриппа различают пять основных фаз:
•	репродукция вируса в клетках дыхательных путей;
•	вирусемия, токсические и токсико-аллергические реак-
ции.
Токсическое воздействие на различные органы и систе-
мы, в первую очередь на сердечно-сосудистую и нервную,
связано с самим вирусом гриппа, а также проникнове-
нием в кровь продуктов распада;
•	поражение дыхательного тракта с преимущественной ло-
кализацией процесса в каком-либо его отделе;
•	бактериальные осложнения со стороны дыхательных пу-
тей и других систем; входными воротами служат некро-
тизированные участки эпителия дыхательных путей;
•	обратное развитие патологического процесса.
Патоморфологические изменения в слизистых оболочках
дыхательных путей характеризуются дегенеративными явлени-
ями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов, исчезновением вор-
синок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что
облегчает накопление бактерий в слизистых оболочках дыха-
тельных путей. В слизистой оболочке носа наблюдается отеч-
ность собственной пластинки.
Железы расширены и находятся в состоянии гиперсекреции.
Одновременно поражается слизистая оболочка глотки, затем
процесс охватывает слизистые оболочки гортани, трахеи и
бронхов. Изменения носят очаговый характер. В слизистых обо-
лочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия,
отека, иногда кровоизлияния. Часто обнаруживаются фуксино-
фильные цитоплазматические включения в эпителиоцитах и
круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев. По-
ражение, как правило, не распространяется на бронхиолы.
Проникновение вируса гриппа сопровождается воздействи-
ем на рецепторный аппарат клеток эпителия, что также об-
легчает развитие вторичных бактериальных осложнений. По-
врежденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спу-
стя 1 мес после инфицирования вирусом гриппа приобретает
нормальное морфологическое строение.
Вследствие вирусемии и токсемии отмечаются выраженная
лихорадка и симптомы общей интоксикации. В поражении раз-
личных органов и систем ведущую роль играют циркулятор-
ные расстройства, причиной которых служат нарушение тону-
са, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а так-
же поражение диэнцефального отдела головного мозга. Для
гриппа характерно фазовое поражение симпатической и пара-
симпатической нервной системы. Гипертензия сменяется гипо-
тензией, тахикардия — брадикардией, белый дермографизм —
289
розовым. Сосудистая дистония сохраняется некоторое время
после заболевания. Нарушение барьерной функции эпителия
респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности
лейкоцитов, анергизирующее действие возбудителя гриппа
способствуют активации условно-патогенной микрофлоры
дыхательных путей, возникновению бактериальных осложне-
ний и обострению сопутствующих хронических заболеваний.
Клиническая картина. Различают типичное и атипичное те-
чение гриппа, а по тяжести клинических проявлений — лег-
кую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые
авторы выделяют еще очень тяжелую — молниеносную (гипер-
токсическую) форму болезни.
Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1—
2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удли-
няться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделя-
ют два основных синдрома — интоксикации и поражения
дыхательных путей (катаральный синдром).
В типичных случаях грипп начинается остро — с озноба или
познабливания, головной боли. Уже через несколько часов тем-
пература тела достигает максимальных цифр (38,5—40 °C). Раз-
виваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в
мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль усиливает-
ся и локализуется в лобной или лобно-височной области, над-
бровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобо-
язнь. Выраженная интоксикация сопровождается головокруже-
нием, в некоторых случаях обморочным состоянием, анорек-
сией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляющимся
чаще всего в виде носового кровотечения.
В первые сутки болезни отмечаются жалобы на сухость и
саднение в носоглотке, «заложенность» носа. На 2—3-й день у
большинства больных возникает сухой кашель, часто сопро-
вождающийся саднением и болями за грудиной. Кашель спус-
тя 3—4 дня становится влажным.
В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при
гриппе А составляет 1—6 дней, чаще до 4 дней, при гриппе
В — несколько больше. Снижение температуры происходит кри-
тически либо ускоренным лизисом, сопровождаясь потоотде-
лением. Двухволновая лихорадка встречается редко; ее разви-
тие зависит от появления осложнений.
При осмотре больного в первые дни заболевания отмеча-
ются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер,
иногда с 3—4-го дня появляется герпетическая сыпь на губах,
крыльях носа. При тяжелом течении болезни наблюдается блед-
ность кожных покровов с цианотичным оттенком (как прояв-
ление гипоксии и гипоксемии). Зев гиперемирован, цианоти-
чен. Гиперемия носит разлитой характер, более яркой она
бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и
заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая
290
зернистость мягкого неба, реже язычка и дужек. Задняя стенка
глотки суховата на вид и имеет увеличенные лимфатические
фолликулы. К 3—4-му дню гиперемия слизистых оболочек
уменьшается и остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне
более заметной становится зернистость мягкого неба и неред-
ко видны точечные кровоизлияния.
Слизистая оболочка носа гиперемирована с цианотичным
оттенком, набухшая. На 2—3-й день заболевания могут появить-
ся необильные серозные, затем слизистые выделения из носа.
В случае присоединения бактериальной флоры выделения при-
обретают слизисто-гнойный характер.
Пульс в начале заболевания чаще соответствует температу-
ре, реже определяется относительная брадикардия или тахи-
кардия. Артериальное давление в лихорадочный период имеет
тенденцию к снижению. У многих больных отмечается приглу-
шенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах забо-
левания. На ЭКГ выявляются типичные для синдрома инток-
сикации изменения: снижение и зазубренность зубца Р, сни-
жение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение
интервала Q— Т, удлинение интервала P—Q. Изменения эти
нестойкие и проходят в течение 1—2 нед. Поражение органов
дыхания закономерно. В лихорадочном периоде может наблю-
•даться одышка. При перкуссии легких нередко выявляется ко-
робочный звук, аускультативно — дыхание с жестким оттен-
ком (иногда везикулярное), могут прослушиваться кратковре-
менные сухие хрипы.
При рентгенологическом исследовании в ранние сроки на-
ходят усиление сосудистого рисунка и расширение корней
легких.
Пищеварительная система поражается в меньшей степени.
При тяжелых формах гриппа аппетит снижен вплоть до пол-
ной анорексии, язык влажный, обложен белым налетом, у
кончика ярко-красный с обнаженными сосочками, иногда
болезненный. Отмечается склонность к запорам.
В периферической крови наблюдаются лейкопения, нейтро-
пения, эозинопения, умеренный моноцитоз; СОЭ нормальная
или снижена.
Поражение мочевыделительной системы проявляется уме-
ренным снижением диуреза, сменяющимся повышением его
после нормализации температуры. Нередко возникают протеи-
нурия, микрогематурия и цилиндрурия.
Особенно ярко выражены функциональные нарушения ве-
гетативной нервной системы в виде гиперемии лица, потли-
вости, лабильности пульса. Поражение ЦНС проявляется кли-
нически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении
болезни — менингеальными симптомами, судорогами и при-
знаками энцефалопатии, обусловленными циркуляторными
расстройствами. Страдает и периферическая нервная система.
291
Бывают локальные гиперестезии и парестезии кожных покро-
вов, невралгии тройничного, межреберных и других нервов.
Период реконвалесценции продолжается 1—2 нед и харак-
теризуется развитием астеновегетативного синдрома (повышен-
ная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потли-
вость, лабильность пульса), наклонностью к осложнениям и
обострению хронических заболеваний.
При легкой форме гриппа интоксикация выражена слабо.
Температура тела субфебрильная, длительность ее не превы-
шает 2—3 дней. В некоторых случаях в клинической картине
доминируют симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Форма средней тяжести является наиболее частым ва-
риантом течения инфекции. Заболевание сопровождается отчет-
ливо выраженной интоксикацией организма и симптомами по-
ражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадоч-
ного периода составляет в среднем 4—5 дней.
Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим на-
чалом, высокой и более длительной лихорадкой с резко вы-
раженной интоксикацией. Больные адинамичные, жалуются на
головокружение. Отмечаются сонливость или бессонница, об-
морочные состояния, потеря сознания, менингеальные симп-
томы, энцефалитический синдром, сердечно-сосудистые нару-
шения. Чаще встречаются геморрагические проявления. Наблю-
даются осложнения — наиболее часто вирусно-бактериальные
пневмонии. Продолжительность заболевания во многом зави-
сит от характера и течения осложнений.
Молниеносная (гипертоксическая) форма
гриппа, по мнению многих авторов, не является строго очер-
ченным в клиническом отношении вариантом заболевания.
В клинической картине доминирует тяжелейший нейротокси-
коз с развитием отека мозга, сердечно-сосудистая и дыхатель-
ная недостаточность (острый геморрагический отек легких,
бронхиолит, стеноз гортани). Отличительными особенностями
данной формы являются крайняя тяжесть и быстротечность за-
болевания, часто заканчивающегося летально.
Атипичные стертые формы гриппа встречаются
сравнительно редко и характеризуются отсутствием одного из
кардинальных синдромов. Заболевание может протекать без
температурной реакции и других проявлений интоксикации или
при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей.
Существенных различий в течении гриппа, вызванного раз-
ными сероварами вируса гриппа А, не отмечается. Однако пан-
демии, обусловленные появлением нового варианта вируса
гриппа, характеризуются увеличением числа больных с тяже-
лыми формами болезни.
Грипп типа В отличают более длительный инкубационный
период и катаральные явления на фоне менее выраженной по
сравнению с гриппом А интоксикации.
292
В период эпидемии регистрируются все формы заболевания,
а в межэпидемический период («спорадический грипп») пре-
обладают легкие и средней тяжести формы.
У детей младшего возраста заболевание протекает тяжелее.
На первый план выступают симптомы поражения ЦНС. Зна-
чительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рвота, судороги
и менингеальные явления. Поражаются все отделы дыхатель-
ных путей, что в совокупности с несовершенством регулятор-
ных механизмов создает условия для раннего появления дыха-
тельной недостаточности и развития пневмонии. Болезнь иногда
осложняется развитием крупа.
Для пожилых людей грипп чрезвычайно опасен, так как
нередко протекает на фоне атеросклеротических изменений
сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний орга-
нов дыхания и др.
Осложнения. Наиболее частым и серьезным осложнени-
ем гриппа является пневмония. Она может развиваться в лю-
бой период болезни в случае присоединения бактериальной
флоры (пневмококки, стафилококки). Наличие первично-ви-
русных пневмоний в последние годы отвергается. Особенно
часто пневмонии возникают у детей, лиц пожилого возраста
и при хронических заболеваниях дыхательной системы.
* Второе место по частоте занимают осложнения в виде по-
ражения ЛОР-органов. Присоединение микробной флоры при
гриппе способствует возникновению ринита, фарингита, ла-
рингита, трахеобронхита, а также поражению миндалин (ла-
кунарная и фолликулярная ангина), околоносовых пазух (гай-
морит, фронтит, этмоидит), слухового аппарата (отит, тубо-
отит) и т.д.
При гриппе могут возникать поражения нервной системы:
менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит и др.
Для гриппа закономерны обострения любого хронического
процесса, в первую очередь хронических заболеваний сердеч-
но-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной
систем.
Прогноз. При тяжелых и осложненных формах заболевания
серьезный, а в остальных случаях благоприятный.
Диагностика. Ведущими клиническими признаками гриппа
являются острое начало с развитием симптомов интоксикации
в 1-е сутки, высокая лихорадка, головная боль с типичной
локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок,
ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», воз-
никновение на 2—3-и сутки умеренно выраженных катараль-
ных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева
и задней стенки глотки).
Материалом для вирусологических исследований служат
отделяемое носа и глотки, а также кровь. Вирус можно выде-
лить на разных этапах гриппозной инфекции, но чаще в нача-
293
ле болезни. Культивируют вирус на куриных эмбрионах. Для
быстрой диагностики гриппа в ранние сроки применяется метод
флюоресцирующих антител. Наибольшее значение в подтвер-
ждении гриппа имеют серологические исследования. Применя-
ют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диагностичес-
кое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более.
В последние годы стали использовать высокочувствительные
методы (экспрессные) иммуноферментного анализа и молеку-
лярной гибридизации.
Дифференциальная диагностика. Интоксикация и поражение
дыхательных путей встречаются при многих заболеваниях. Наи-
большие затруднения возникают в дифференциальной диагнос-
тике гриппа и других острых респираторных заболеваний (табл. 6),
пневмоний различного генеза, обострения хронических заболе-
ваний дыхательных путей. Определенные сложности встречают-
ся при разграничении гриппа с другими инфекциями (тифы,
малярия, некоторые детские инфекции, орнитоз и др.)
Лечение. Лечение большинства больных гриппом проводят
на дому. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и ослож-
ненными формами гриппа, а также с тяжелой сопутствующей
патологией. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по
эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадоч-
ного периода больной должен соблюдать постельный режим.
Рекомендуют молочно-растительную диету, обогащенную ви-
таминами, обильное питье.
Из этиотропных средств применяют био- и химиопрепара-
ты: биологические средства включают иммуноглобулины и
интерферон. Противогриппозный иммуноглобулин вводят при
тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, детям — 1 мл. Указан-
ную дозу назначают повторно при выраженных симптомах
интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуногло-
булина применяют нормальный иммуноглобулин (он также
содержит противогриппозные антитела). Специфическое дей-
ствие этих препаратов отмечается лишь при введении их в
первые 3 дня болезни.
Лейкоцитарный интерферон используют в начальный период
гриппа. Препарат в виде раствора вводят в носовые ходы каж-
дые 1—2 ч на протяжении первых 2—3 дней заболевания.
Из химиопрепаратов в настоящее время при гриппе А ис-
пользуют ремантадин. Назначенный в ранние сроки болезни,
особенно в 1-е сутки, он дает выраженный эффект; применя-
ется в течение первых трех дней болезни. В 1-й день суточная
доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2-й и 3-й
день — по 200 мг (по 100 мг 2 раза). Показан также оксолин,
который выпускается в виде 0,25 % мази. Его назначают инт-
раназально 3—4 раза в день. Оксолиновая мазь смягчает ката-
ральные явления и сокращает их длительность; оказывает эф-
фект лишь в первые дни болезни.
294
Широко используют патогенетические и симптоматические
средства, обязательны гипосенсибилизирующая терапия и ви-
таминотерапия. При гипертермии показаны жаропонижающие
средства. Для устранения сухости и першения в горле рекомен-
дуют теплое молоко с боржомом, инжиром, гидрокарбонатом
натрия. Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент,
либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже — отхар-
кивающие средства, горчичники. При остром рините показан
2—3 % раствор эфедрина (капли в нос).
В последние годы с успехом применяют следующий комп-
лекс препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгина
0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина
0,02 г, лактата кальция 0,1 г) в течение 5 дней.
Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при
наличии бактериальных осложнений, с профилактической
целью их следует давать больным туберкулезом и некоторыми
хроническими заболеваниями дыхательной системы.
В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное
питье, а при тяжелых формах заболевания внутривенное вве-
дение жидкости (500—2000 мл) в сочетании с мочегонными
средствами.
Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами
триппа лечат в палатах интенсивной терапии.
Лечение поражений ЛОР-органов, нервной, мочевыдели-
тельной и других систем проводят под наблюдением соответ-
ствующих специалистов.
Профилактика. Для активной иммунизации против гриппа
используют инактивированные и живые вакцины. Новые типы
инактивированных очищенных вакцин включают цельновирус-
ные (вирионные вакцины), из расщепленных вирионов (сплит-
вирусные вакцины), субъединичные препараты наивысшей
степени очистки. Для профилактики гриппа сейчас использу-
ют два первых типа инактивированных вакцин. Вирионные
вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью
безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для
иммунизации большого количества населения (например, для
вакцинации на крупных промышленных предприятиях). Вак-
цина из расщепленных вирионов — АГХ (адсорбированная
гриппозная химическая вакцина) вводится подкожно и ис-
пользуется главным образом для иммунизации людей, кото-
рым противопоказаны прививки вирионными и живыми вак-
цинами.
К живым гриппозным вакцинам относятся аллантоисная
(яичная) и тканевая. Иммунизация живой аллантоисной вак-
циной осуществляется интраназально двукратно с интервалом
20—30 дней. Она применяется в основном для вакцинации
ограниченного количества населения (например, на небольших
предприятиях). Живая тканевая вакцина для перорального при-
295
Табл и ц а 6. Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных инфекций
_________________________________________________________________________________________________
Признак	Грипп	Парагрип- позная инфекция	Аденовирусные инфекции	Респираторно- синцитиальная инфекция	Риновирус- ная инфек- ция	Микоплазменная инфекция	
						ОРЗ	пневмония
Преимуществен- ное поражение респираторного тракта	Трахеит	Ларингит	Фаринготон- зиллит	Бронхит, бронхиолит, пневмония	Ринит	Бронхит	Пневмония, плевропнев- мония
Начало болезни	Внезапное, озноб	Постепен- ное	Острое	Чаще острое	Острое	Постепен- ное	Острое
Внешний вид больного	Гиперемия лица	Обычный	Обычный	Бледность лица	Ринорея	Обычный	Бледность лица
Интоксикация	Выраженная	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Слабая	Умеренная	Умеренная
Катаральный синдром	Слабый	Выражен- ный	Выраженный	Выраженный	Резко вы- раженный	Выражен- ный	Умеренный
Температура тела	Высокая	Умеренная	Высокая, длительная	Умеренная	Субфеб- рильная	Субфеб- рильная	Высокая
Головная боль	Сильная	Слабая	Слабая	Умеренная	Редко	Слабая	Умеренная
Боль в глазах	Выражена	Отсутствует	Отсутствует	Редко	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Миалгия, артралгия	Выражены	Отсутствуют	Умеренные	Редко	Отсутствуют	Отсутствуют	Бывают
Рвота	Бывает	Редко	Отсутствует	Редко	Отсутствует	Отсутствует	Бывает
Кровотечение	Бывает	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Насморк
Кашель
Конъюнктивит
Гиперемия зева
Лимфаденит
Умеренный
Сухой
Отсутствует
Ярко
Отсутствует
Умеренный
Сухой, гру-
бый, «лаю-
щий»
Отсутствует
Слабая
Отсутствует
Умеренный
Бывает
Часто
Яркая, увели-
чение минда-
лин, налеты
Полиаденит
Размеры печени
Размеры селе-
зенки
Диарея
Не увели-
чена
Не увели-
чена
Отсутствует
Не увели-
чена
Не увели-
чена
Отсутствует
Часто увели-
чена
Иногда увели-
чена
Бывает
Умеренный	Резко вы- ражен	Умеренный	Умеренный
Приступооб- разный, неред- ко с астмати- ческим компо- нентом	Редко	Сухой	Упорный, иногда при- ступообраз- ный
Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Слабая	Слабая	Умеренная	Умеренная
Редко, шей- ный, подчелю- стной	Отсутствует	Редко, шейный, подчелюст- ной	Редко, шей- ный, подче- люстной
Бывает увели- чена	Не увели- чена	Не увели- чена	Бывает уве- личена
Не увеличена	Не увели- чена	Не увели- чена	Редко уве- личена
Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Бывает
менения, как правило, не вызывает побочных реакций и ис-
пользуется для иммунизации детей.
Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во
время нее следует назначать стимуляторы интерферона, лишен-
ные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кис-
лоты, полисахариды).
В период эпидемии для экстренной профилактики приме-
няют оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, реман-
тадин. С этой же целью у лиц группы «риска» используют до-
норский и плацентарный иммуноглобулин.
Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа
проводят комплекс противоэпидемических мероприятий. Боль-
ных надо изолировать. Помещение, где находится больной,
необходимо проветривать. Следует производить влажную убор-
ку, используя 0,5 % раствор хлорамина. В медицинских учреж-
дениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы об-
служивания персонал должен работать в масках из четырехслой-
ной марли. В палатах лечебных учреждений, врачебных кабине-
тах и коридорах в поликлиниках нужно систематически вклю-
чать ультрафиолетовые лампы. Для реконвалесцентов в поли-
клиниках организуются изолированные отсеки с отдельным
входом с улицы и гардеробом.
Парагриппозная инфекция
Син.: парагрипп
Парагриппозная инфекция (Infectio paragripposa) — острое
вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выражен-
ными симптомами интоксикации и поражением верхних ды-
хательных путей, преимущественно гортани.
Исторические сведения. Парагриппозный вирус впервые был вы-
делен Р.Ченоком в 1954 г. из носоглоточных смывов ребенка, боль-
ного острым ларинготрахеитом. В 1957 г. тот же автор выделил от де-
тей два новых типа вирусов. Позже в группу парагриппозных вирусов
был включен открытый в 1952 г. в Японии так называемый вирус
гриппа D (Сендай).
Этиология. В настоящее время известны четыре типа вирусов па-
рагриппа (1, 2, 3, 4), которые имеют сходные признаки с возбуди-
телями гриппа и относятся к парамиксовирусам. Размеры вирусных
частиц 150—250 нм. Вирус содержит РНК спиральной формы, поли-
сахариды, липиды и поверхностно расположенный гемагглютинин.
Вирусы парагриппа обладают стойкой антигенной структурой. Они
хорошо размножаются в культуре тканей почек эмбриона человека,
обезьяны, некоторые из них — в амниотической жидкости куриных
эмбрионов. Вирусы тропны к клеткам респираторного тракта и вы-
зывают феномен гемадсорбции. Они нестойки во внешней среде. По-
теря инфекционных свойств наступает через 2—4 ч пребывания при
комнатной температуре, а полная инактивация — после 30—60 мин
прогревания при 50 °C.
298
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек.
Вирус выделяется с носоглоточной слизью в острый период болезни.
Путь передачи воздушно-капельный.
Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических за-
болеваний круглый год с подъемами заболеваемости в осенне-зим-
ние месяцы. Она является ведущей среди ОРЗ в межэпидемический
по гриппу период. У детей дошкольного возраста парагрипп встреча-
ется чаще, чем ОРЗ другой этиологии, и нередко бывает причиной
групповых вспышек. Парагриппом болеют дети в первые месяцы жизни
и даже новорожденные. Считается, что антигенная стабильность ви-
русов парагриппа препятствует его эпидемическому распространению.
Однако в небольших населенных пунктах описаны вспышки заболе-
вания, которые длились около месяца и охватывали до 20 % населе-
ния. Эпидемическая кривая носила взрывной характер, как при эпи-
демиях гриппа.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез забо-
левания изучен недостаточно. Известно, что размножение ви-
руса происходит преимущественно в клетках эпителия верхних
дыхательных путей (носовые ходы, гортань, иногда трахея).
Локализация процесса в нижних отделах дыхательного тракта,
мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах отмечается в основ-
ном у детей раннего возраста.
У больных развиваются гиперемия и отечность слизистой
Йболочки дыхательных путей. Воспалительные изменения наибо-
лее выражены в гортани. У детей младшего возраста это иногда
приводит к развитию крупа. Вирусемия при парагриппе крат-
ковременная и не сопровождается тяжелой интоксикацией.
Клиническая картина. Инкубационный период при парагрип-
пе длится 3—4 дня (2—7 дней). Заболевание в большинстве
случаев начинается постепенно. Больные жалуются на недомо-
гание, умеренную головную боль, преимущественно в лобной
области, реже в височных областях или глазных яблоках. Иногда
отмечаются легкое познабливание, незначительные мышечные
боли. При типичном течении парагриппа температура тела суб-
фебрильная или нормальная, изредка с резкими кратковремен-
ными подъемами. С 1-го дня болезни ведущим симптомом яв-
ляется грубый «лающий» кашель с охриплостью или осиплос-
тью голоса. Отмечается заложенность носа, сменяющаяся ри-
нореей.
При осмотре слизистая оболочка носа гиперемирована и
отечна. Мягкое небо и задняя стенка глотки неярко гипереми-
рованы. У некоторых больных наблюдаются мелкая зернистость
мягкого неба и небольшая отечность слизистой оболочки глотки.
Отмечается учащение пульса, соответствующее повышению
температуры тела, при тяжелом течении заболевания — при-
глушение тонов сердца.
В крови выявляется нормоцитоз или умеренная лейкопения.
В период реконвалесценции возможен моноцитоз; СОЭ в пре-
делах нормы.
299
Продолжительность болезни 1—3 нед.
У лиц с хроническими заболеваниями дыхательной систе-
мы при парагриппе процесс быстро распространяется на ниж-
ние отделы дыхательных путей. Уже в первые дни болезни ча-
сто наблюдаются явления бронхита.
Осложнения. К наиболее частым осложнениям парагрип-
па относится пневмония, обусловленная вторичной бактери-
альной флорой и имеющая, как правило, очаговый характер.
У детей в первые годы жизни иногда возникает круп вслед-
ствие отека и воспалительной инфильтрации слизистой обо-
лочки гортани, скопления секрета в ее просвете и рефлектор-
ного спазма мышц.
Парагрипп приводит к обострению хронических заболеваний.
Прогноз. При парагриппе благоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика основывается на том,
что при парагриппозной инфекции имеется поражение верх-
них дыхательных путей с преимущественным вовлечением в
процесс гортани. Катаральные явления наблюдаются с первых
дней болезни и нарастают постепенно, интоксикация выражена
слабо или отсутствует. С целью экспресс-диагностики приме-
няется метод иммунофлюоресценции. Вирусологический метод
сложен и имеет ограниченное применение. Серодиагностика
осуществляется при помощи РТГА и РСК.
Лечение. При парагриппе лечение в основном симптомати-
ческое и общеукрепляющее. В последнее время появились дан-
ные о положительном терапевтическом действии ремантадина
на ранних сроках заболевания парагриппом. В тяжелых случаях
болезни применяется донорский иммуноглобулин. При возник-
новении крупа необходима госпитализация. Антибиотики и
сульфаниламидные препараты назначают лишь при осложне-
ниях, вызванных бактериальной флорой.
Профилактика. Основана на соблюдении правил противоэпи-
демического режима в условиях очага инфекции. Больной дол-
жен быть изолирован в отдельную комнату, где следует ежед-
невно проводить влажную уборку и проветривание.
В детских коллективах при возникновении парагриппа ре-
комендуют применять стимуляторы интерферона (1 раз в не-
делю) или лейкоцитарный интерферон 3—4 раза в день в те-
чение всего периода вспышки. Можно назначать также оксо-
линовую мазь, смазывая ею носовые ходы 1—2 раза в день.
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция (Infectio adenovirales) — группа ост-
рых респираторных заболеваний, характеризующихся пораже-
нием лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных
путей, глаз, кишечника и умеренно выраженными симптома-
ми интоксикации.
300
Исторические сведения. Задолго до открытия аденовирусов было
известно, что в более холодное время года появляется множество
острых заболеваний дыхательных путей, протекающих иногда в виде
отдельных вспышек.
В 1953 г. американские исследователи У.П.Роу, Р.Дж.Хюбнер,
Л.Гилмор, Р.Паррот и Т.Е.Уорд из аденоидов и миндалин, удален-
ных у практически здоровых детей, выделили вирусы (аденовирусы).
Вскоре были выделены другие типы аденовирусов от лиц с острыми
респираторными заболеваниями, нередко сопровождающимися конъ-
юнктивитами.
Этиология. Возбудители аденовирусной инфекции относятся к роду
Mammaliade, семейству Adenoviridae. Семейство аденовирусов вклю-
чает возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных.
Известно около 90 сероваров, из которых более 30 выделены у лю-
дей. Этиологическое значение имеют серовары 3, 4, 7, 8, 14, 21. В раз-
ных возрастных группах обнаруживаются различные типы аденови-
русов.
Вирионы величиной 70—90 нм содержат двунитчатую ДНК, ко-
торая покрыта капсидом. В составе всех аденовирусов обнаружены три
антигена: А-антиген групповой, общий для всех сероваров, обладаю-
щий комплементсвязывающей активностью; В-антиген токсический,
С-антиген токсический, С-антиген типоспецифический, способству-
ющий адсорбции вирусов на эритроцитах. Вирусы высокоустойчивы
к низким температурам, длительно (до 2 нед) сохраняются при ком-
натной температуре, но легко инактивируются при нагревании и
воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек,
выделяющий вирусы с носовой и носоглоточной слизью в острый
период болезни, а в более поздние сроки — с фекалиями. Меньшее
значение в распространении инфекции имеют вирусоносители. Зара-
жение происходит воздушно-капельным путем. В некоторых случаях
отмечен фекально-оральный механизм заражения. Наиболее воспри-
имчивы к инфекции дети в возрасте от б мес до 5 лет. Значительная
часть новорожденных и детей первого полугодия имеют естественный
иммунитет (пассивный). У 95 % взрослого населения в сыворотке крови
обнаруживаются антитела к наиболее распространенным сероварам
вируса.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В соответствии
с входными воротами аденовирус локализуется первоначаль-
но в эпителиоцитах слизистых оболочек верхних дыхательных
путей, глаз, кишечника. Его репродукция осуществляется толь-
ко внутри пораженных клеток, преимущественно в ядрах. Во
время инкубационного периода происходит накопление виру-
са в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических уз-
лах. При этом подавляется фагоцитарная активность клеток
системы макрофагов, повышается проницаемость тканей, и
вирус проникает в ток крови, а затем и другие органы. Возбу-
дитель фиксируется клетками системы макрофагов печени и се-
лезенки, вызывая в них изменения, нередко приводящие к уве-
личению этих органов.
Вирусемия при аденовирусных болезнях длительная и мо-
301
жет наблюдаться не только при клинически выраженных, но
и при бессимптомных формах заболевания. Репликация вируса
в лимфоидной ткани сопровождается увеличением подчелюс-
тных, шейных, подмышечных, мезентериальных лимфатичес-
ких узлов, воспалительными изменениями в миндалинах.
Поражение различных отделов дыхательного тракта и глаз
происходит последовательно. В процесс вовлекаются слизистая
оболочка носа, глотки, трахеи, бронхов, поражаются минда-
лины, конъюнктива, роговица, а также слизистая оболочка
кишечника. При летальном исходе на вскрытии обнаружива-
ются явления перибронхиальной пневмонии с выраженным
отеком и некрозами стенок бронхов и альвеол.
Аденовирус репродуцируется в клетках эпителия кишечни-
ка и его лимфатическом аппарате. Возникающий воспалитель-
ный процесс развивается, по-видимому, при участии бакте-
риальной флоры кишечника и клинически проявляется диа-
реей и мезаденитом.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—
8 дней с колебаниями 1—13 дней. Клиническая картина аде-
новирусной инфекции полиморфна.
Различают следующие клинические формы: 1) острое рес-
пираторное заболевание (ринофарингит, ринофаринготонзил-
лит, ринофарингобронхит); 2) фаринго конъюнктивальную
лихорадку; 3) конъюнктивит и кератоконъюнктивит; 4) аде-
новирусную атипичную пневмонию.
Заболевание начинается довольно остро; появляются озноб
или познабливание, умеренная головная боль, нередко ною-
щие боли в костях, суставах, мышцах. Ко 2—3-му дню болез-
ни температура тела достигает 38—39 °C. Симптомы интокси-
кации выражены, как правило, умеренно. Бессонница, тош-
нота, рвота, головокружение наблюдаются редко. У некоторых
больных в первые дни болезни отмечаются боли в эпигастраль-
ной области и диарея. С 1-го дня болезни определяются зало-
женность носа и необильные серозные выделения, которые
быстро становятся серозно-слизистыми, а позже могут приоб-
рести слизисто-гнойный характер. Ринит обычно сочетается с
поражением других отделов дыхательных путей; при этом не-
редко отмечаются боли в горле, кашель, охриплость голоса.
Заболевание может рецидивировать, что обусловливается
длительной задержкой возбудителя в организме больного.
При осмотре больного отмечаются гиперемия лица, инъек-
ция сосудов склер и конъюнктив. В 1—3-й день болезни часто
развивается конъюнктивит, сопровождающийся резью или
болью в глазах, обильным слизистым отделяемым и гипере-
мией конъюнктивы. У взрослых развивается обычно катараль-
ный процесс, нередко односторонний, у детей могут возни-
кать фолликулярные и пленчатые формы конъюнктивита. В не-
которых случаях присоединяется кератит.
302
Носовое дыхание затруднено в связи с отечностью слия^д-
той оболочки носа и ринореей. Зев умеренно гиперемироваи
более яркая гиперемия в области задней стенки глотки, кото-
рая нередко отечна и бугриста. Как и при гриппе, типична
зернистость мягкого неба. Миндалины гиперплазированы, ча-
сто с беловатыми рыхлыми налетами в виде точек и островков,
которые могут быть односторонними или двусторонними. Яв-
ления тонзиллита сопровождаются увеличением подчелюстных
и шейных лимфатических узлов, реже возникает генерализо-
ванное увеличение лимфатических узлов.
Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается лишь
при тяжелых формах заболевания. Отмечается приглушение
сердечных тонов, изредка выслушивается нежный систоличес-
кий шум на верхушке сердца. В легких на фоне жесткого дыха-
ния определяются сухие хрипы. Рентгенологически выявляют-
ся расширение корней легких и усиление бронхососудистого
рисунка, инфильтративные изменения — при мелкоочаговой
аденовирусной пневмонии.
Основные часто встречающиеся признаки поражения желу-
дочно-кишечного тракта: дисфункция кишечника, боли в об-
ласти живота, увеличение печени и селезенки.
В гемограмме существенных изменений не находят; иногда
выявляются умеренная лейкопения, эозинопения; СОЭ в пре-
делах нормы или несколько повышена.
Осложнения. К осложнениям относятся отиты, синуси-
ты, ангины и пневмонии. Аденовирусные болезни, как и грипп,
способствуют обострению хронических заболеваний.
Прогноз. Обычно благоприятный, но может быть серьез-
ным — при атипичной тяжелой аденовирусной пневмонии.
Диагностика. В типичных случаях клиническая диагностика
основывается на наличии катаральных явлений, относительно
высокой и длительной лихорадки и умеренной интоксикации.
Тонзиллит, конъюнктивит, гепатолиенальный синдром облег-
чают постановку диагноза.
Экспресс-диагностика основана на применении метода им-
мунофлюоресценции, вирусологическая — на выделении ви-
руса из носоглоточных смывов, отделяемого глаз при конъюн-
ктивитах и фекальных масс. Из серологических методов исполь-
зуют РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.
Лечение. При легких формах болезни проводят патогенети-
ческую терапию, включающую гипосенсибилизирующие сред-
ства, витамины и симптоматическую терапию. При средней
тяжести и тяжелой формах заболевания наряду с названными
средствами применяют донорский иммуноглобулин. С целью
дезинтоксикации применяют полиионные растворы для внут-
ривенного капельного вливания.
Из местных этиотропных средств показаны оксолин (0,25 %
мазь), теброфен (0,25 % мазь) интраназально. При лечении
303
вирусного конъюнктивита и кератита применяют местно 0,05 %
раствор дезоксирибонуклеазы, 20—30 % раствор сульфацил-
натрия, теброфеновую и флореналевую мази. При осложнени-
ях, вызванных бактериальной флорой, используют антибиотики
и сульфаниламидные препараты.
Профилактика. В очаге инфекции проводят такие же проти-
воэпидемические мероприятия, как и при гриппе. В детских
коллективах при возникновении инфекции целесообразно ис-
пользовать стимуляторы интерферона, у взрослых — интрана-
зально применять оксолиновую мазь.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-инфек-
ция) — острое респираторное заболевание, характеризующее-
ся умеренно выраженной интоксикацией и преимущественным
поражением нижнего отдела дыхательных путей.
Исторические сведения. Респираторно-синцитиальный вирус (РС-
вирус) был выделен в 1956 г. Дж.Моррисом от шимпанзе во время
эпизоотии ринита и назван CCA — Chimpanzee corira agent — возбу-
дитель насморка шимпанзе. При обследовании больного сотрудника,
ухаживающего за обезьянами, обнаружено нарастание титра антител
к этому вирусу. В 1957 г. Р.Ченок и соавт. выделили аналогичный ви-
рус от больных детей и установили его роль как возбудителя бронхио-
лита и пневмонии у детей младшего возраста.
Этиология. PC-вирус относится.к роду Metamyxovirus, семейству
Paramyxoviridae, его размер 90—120 нм. Вирус содержит РНК и ком-
плементсвязывающий антиген. На куриных эмбрионах не размножа-
ется. В культуре тканей дает особый цитопатический эффект — обра-
зование «синцития». Эта особенность вируса и послужила основани-
ем для его названия. Вирус нестоек во внешней среде и легко инак-
тивируется при нагревании и воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек
и, возможно, вирусоноситель; путь передачи воздушно-капельный.
Болеют преимущественно дети младшего возраста и даже ново-
рожденные. В детских дошкольных коллективах могут наблюдаться
эпидемические вспышки, которые длятся от 2 нед до 3 мес. У взрос-
лых заболевания имеют спорадический характер и протекают, как
правило, легко. Заболевания возникают в любое время года, но чаще
в холодный период.
Патогенез и патологоанатомическая картина. PC-вирус пора-
жает преимущественно нижние отделы дыхательных путей, но
нередко воспалительный процесс начинается со слизистой
оболочки полости носа и глотки. У взрослых процесс может
этим ограничиться, у детей наблюдается поражение трахеи,
бронхов, бронхиол и легких. Развивающийся отек слизистой
оболочки, спазм и скопление экссудата способствуют частич-
ной или полной закупорке бронхов и бронхиол, это приводит
к ателектазам и эмфиземе легких. При летальном исходе забо-
304
левания находят некротическую пневмонию, некроз трахео-
бронхиального эпителия, ателектазы, эмфизему, перибронхи-
альную инфильтрацию. В развитии пневмонии, помимо виру-
са, имеет значение наслоение бактериальной инфекции.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного
периода 3—6 дней. Заболевание начинается постепенно. В пер-
вые дни больные отмечают познабливание, умеренную голов-
ную боль, небольшую слабость, сухость и першение в носог-
лотке, заложенность носа и кашель. Развивающийся ринит
сопровождается необильными серозно-слизистыми выделени-
ями из носа. В дальнейшем при присоединении бронхита и
пневмонии состояние ухудшается, температура тела с субфеб-
рильной повышается до 38—39 °C, нарастают головная боль,
слабость, появляется одышка. Усиливается кашель, сначала
сухой, затем влажный, продуктивный, иногда приступообраз-
ный. У детей может развиваться астматический синдром. При
развитии пневмонии на фоне бледности кожных покровов
выражены цианоз губ, носогубного треугольника, акроцианоз.
У некоторых больных PC-инфекцией отмечается инъекция
сосудов склер, реже явления конъюнктивита. Мягкое небо
умеренно гиперемировано, иногда с зернистостью. Задняя стен-
ка глотки неярко гиперемирована, слегка набухшая, с увели-
ченными фолликулами. Слизистая оболочка носа гиперемиро-
вана и отечна.
Пульс обычно соответствует температуре тела, реже наблю-
дается тахикардия. Тоны сердца слегка приглушены, на вер-
хушке иногда выслушивается систолический шум. Дыхание
учащено, в некоторых случаях наблюдается экспираторная
одышка. При перкуссии легких отмечаются участки с коробоч-
ным оттенком звука, чередующиеся с участками притупления.
Дыхание, как правило, жесткое, выслушивается большое ко-
личество сухих, а иногда и влажных хрипов.
На рентгенограмме усилен легочный рисунок с участками
эмфиземы.
В периферической крови иногда определяется незначитель-
ный лейкоцитоз или лейкопения, СОЭ нормальная или слег-
ка повышена.
В зависимости от преобладания поражения тех или иных
отделов дыхательных путей различают следующие клинические
варианты PC-инфекции: назофарингит, бронхит, бронхиолит,
пневмонию. Длительность заболевания при легких формах 5—7
дней, при тяжелых формах болезни до 3 нед и более.
Осложнения. Частыми осложнениями PC-инфекции яв-
ляются отит и пневмония, вызванные вторичной бактериаль-
ной флорой.
Прогноз. Как правило, благоприятный, но может быть се-
рьезным при развитии бронхиолита и тяжелой пневмонии.
У детей раннего возраста доказано участие PC-инфекции в воз-
305
никновении таких заболеваний, как бронхиальная астма, мио-
кардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
Диагностика. При клинической диагностике учитывают име-
ющиеся при PC-инфекции симптомы бронхита и бронхиоли-
та с наличием элементов дыхательной недостаточности, пре-
обладающие над относительно слабыми симптомами интокси-
кации. Лабораторные исследования проводят вирусологическим,
серологическим и экспрессным методами, используемыми и
при других вирусных респираторных заболеваниях.
Лечение. Патогенетическое и симптоматическое. При бакте-
риальных осложнениях применяют антибиотики и сульфанил-
амидные препараты. При тяжелых формах болезни используют
донорский иммуноглобулин.
Профилактика. В детских коллективах при вспышках РС-
инфекции целесообразно применять лейкоцитарный интерфе-
рон или стимуляторы интерферона. Взрослым в очаге инфек-
ции рекомендуют ежедневное интраназальное введение оксо-
линовой мази.
Риновирусная инфекция
Риновирусная инфекция — острое респираторное заболевание,
проявляющееся выраженным поражением слизистой оболоч-
ки носа и слабыми симптомами интоксикации.
Исторические сведения. Впервые вирусная природа болезни была ус-
тановлена в 1914 г. В. Крузе при интраназальном заражении доброволь-
цев фильтратами носовой слизи больных так называемыми простудны-
ми заболеваниями. В 1960 г. Д.А.Тиррелл в лаборатории К.Эндрюса вы-
делил группу вирусов, получивших наименование риновирусов.
Этиология. Возбудители инфекции относятся к роду Rhinovirus,
семейству Picomaviridae, имеют размер 25—30 нм. Их геном представ-
лен РНК. Известны две группы риновирусов — Н и М. Риновирусы
не имеют группового антигена. Каждый из 113 выделенных сероти-
пов обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязываю-
щим антигеном. Риновирусы хорошо переносят низкие температуры,
но быстро инактивируются при нагревании, высыхании и при воз-
действии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, у кото-
рого вирус содержится в носовом секрете в конце инкубационного и
в острый период. Путь передачи воздушно-капельный. Восприимчи-
вость высокая, заболевают все возрастные группы. Повторные случаи
обусловлены различными серотипами вируса.
Риновирусная инфекция встречается в странах с холодным и уме-
ренным климатом, преимущественно в осенне-весеннее время года,
в виде спорадических заболеваний и небольших вспышек в семьях и
замкнутых коллективах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Попадая в вер-
хние дыхательные пути, возбудитель размножается в эпителио-
цитах слизистой оболочки носа, вызывая местную воспали-
306
тельную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и
обильной секрецией. Гистологически определяется катаральное
воспаление с полнокровием и расширением сосудов, десква-
мацией эпителия, умеренной инфильтрацией лимфоцитами и
моноцитами. У детей воспалительный процесс может наблю-
даться в гортани, трахее, бронхах.
Клиническая картина. Инкубационный период 1—6 дней
(в среднем 2—3 дня). Болезнь начинается внезапно, иногда
после познабливания. Развиваются недомогание, тяжесть в го-
лове, заложенность носа, ощущение сухости, саднение в но-
соглотке. Вскоре появляются обильные серозные, а затем сли-
зистые выделения из носа, чиханье, реже сухой кашель. Тем-
пература нормальная или субфебрильная. Общее состояние мало
нарушено.
Объективно определяются гиперемия и набухание слизис-
той оболочки носа, обильная ринорея. У Носовых отверстий
кожа мацерирована. Иногда наблюдаются инъекция сосудов
конъюнктив и склер, слезотечение. Позже развивается herpes
labialis et nasalis.
В гемограмме — нормальное количество лейкоцитов или
небольшой лейкоцитоз, СОЭ не повышена. Заболевание длит-
ся в среднем 6—7 дней.
Осложнения. Встречаются редко и связаны с обострени-
ем хронической или присоединением вторичной бактериаль-
ной инфекции (гайморит, фронтит, этмоидит, отит, ангина,
реже пневмония). У детей младшего возраста болезнь протека-
ет тяжелее с выраженной интоксикацией, более частыми ос-
ложнениями.
Прогноз. Благоприятный.
Диагностика. Клинический диагноз устанавливается при
выраженном рините и умеренной интоксикации. Материалом
для вирусологических исследований служат смывы из носа,
собранные в течение 1-го и не позднее 5-го дня болезни. Из
серологических методов применяется реакция нейтрализации.
Лечение. В основном симптоматическое.
Профилактика. Изоляция больного в домашних условиях.
Контактным назначают интраназально оксолиновую мазь.
Реовирусная инфекция
Реовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание,
сопровождающееся поражением верхних дыхательных путей и
желудочно-кишечного тракта.
Исторические сведения. Изучение реовирусной инфекции (приставка
«рео» происходит от слов «respiratory enteric orphans») началось срав-
нительно недавно. В самостоятельную группу вирусы были выделены
в 1959 г.
307
Этиология. Реовирусы относятся к семейству Reoviridae. Они име-
ют цилиндрическую форму, размер 70—80 нм, содержат РНК. Выде-
ленные у людей реовирусы подразделяются на 3 серотипа.
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больной чело-
век и вирусоноситель. Путь распространения воздушно-капельный.
Иногда наблюдается фекально-оральный механизм заражения. Воспри-
имчивость к заболеванию более выражена у детей. Обычно реовирус-
ная инфекция встречается спорадически или в виде локальных вспы-
шек в детских коллективах.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—
5 дней. Заболевание сопровождается умеренной интоксикаци-
ей, сильнее проявляющейся у детей.
Больные отмечают слабость, познабливание, умеренную
головную боль, насморк и кашель. У некоторых из них (чаще
у детей) появляются рвота и диарея, боли в области живота.
Температура субфебрильная, реже достигает 38—39 °C.
При осмотре определяются инъекция сосудов склер и конъ-
юнктив, диффузная гиперемия зева. У части больных наблю-
дается полиморфная экзантема. В легких выслушиваются жест-
кое дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечаются
урчание, иногда болезненность в правой подвздошной облас-
ти, нередко увеличение печени.
В гемограмме иногда умеренная лейкопения и лейкоцитоз,
СОЭ не повышена.
Прогноз. Благоприятный.
Диагностика. При постановке клинического диагноза обра-
щают внимание на сочетание симптомов поражения верхних
дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Вирусоло-
гическая диагностика основана на выделении вируса из носо-
вой слизи и испражнений. При серологическом исследовании
используют РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.
Лечение. В основном симптоматическое.
Профилактика. Общие меры профилактики аналогичны про-
водимым при других острых респираторных заболеваниях.
Респираторная микоплазменная инфекция
Респираторная микоплазменная инфекция — острое инфек-
ционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом
клинических проявлений, умеренной интоксикацией и пора-
жением органов дыхания.
Исторические сведения. В 1944 г. М.Итон и соавт. при изучении пер-
вичных атипичных пневмоний выделили из мокроты больных возбу-
дителя, названного впоследствии агентом Итона. Длительное время
его считали вирусом, лишь в 1963 г. он был определен как Micoplasma
pneumonia.
Этиология. Микоплазмы относятся к роду Mycoplasma, семейству
Mycoplasmatoceae. Они занимают промежуточное положение между
вирусами и бактериями. С вирусами их сближает способность прохо-
308
дить через фильтры, с бактериями — возможность культивирования
на бесклеточных средах. В настоящее время известно около 40 видов
микоплазм, выделенных от человека и животных. Основную роль в
этиологии заболеваний органов дыхания у человека играют М. pneu-
monia и М. hominis. Размер микоплазм 100—250 нм, они характеризу-
ются значительным полиморфизмом (встречаются шаровидные, коль-
цевидные, нитевидные). Микоплазмы грамотрицательны, содержат
ДНК и РНК, являются факультативными анаэробами. Растут на сре-
дах с добавлением дрожжевого экстракта, лошадиной или свиной
сыворотки, хорошо развиваются и в некоторых тканевых культурах,
быстро погибают при нагревании, облучении ультрафиолетовыми
лучами и воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек
или носитель микоплазм. Заражение происходит воздушно-капельным
путем. Восприимчивость к заболеванию наблюдается во всех возраст-
ных группах, но чаще болеют дети школьного возраста, а также лица
15—30 лет. Микоплазменная инфекция встречается спорадически и в
виде небольших вспышек. Максимальный подъем заболеваемости от-
мечается в осенне-зимние месяцы.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции являются дыхательные пути. Основной пато-
логический процесс развивается в слизистых оболочках носо-
глотки, гортани, трахеи, бронхах и в альвеолярной ткани. За-
болевание, по-видимому, носит генерализованный характер.
У больных иногда наблюдается поражение печени, суставов.
Микоплазма может обнаруживаться в лимфатических узлах и
костном мозге.
При патологоанатомическом исследовании определяются
признаки острого бронхита и бронхиолита, очаги пневмонии,
участки ателектазов, эмфизема легких. Гистологически отме-
чается инфильтрация стенок бронхов и бронхиол макрофага-
ми, лимфоцитами и плазматическими клетками с распростра-
нением инфильтрации на перибронхиальную ткань и стенки
альвеол; выражен некроз эпителиальных клеток; альвеолы за-
полнены экссудатом или отечной жидкостью.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 4—25 дней, чаще 7—14 дней. Различают две основные кли-
нические формы респираторной микоплазменной инфекции:
1) острое респираторное заболевание, протекающее в виде фа-
рингита, ринофарингита, ларингофарингита и бронхита; 2) ос-
трую пневмонию [Казанцев А. П., 1979].
Острое респираторное заболевание. Обычно со-
провождается умеренно выраженной интоксикацией организ-
ма. Больные отмечают незначительную слабость, познаблива-
ние, иногда небольшую головную боль. Температура тела нор-
мальная или субфебрильная. Появляются боли в горле, насморк,
кашель. При осмотре — инъекции сосудов склер и конъюнк-
тив, диффузная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стен-
ки глотки. Возможны зернистость слизистой оболочки мягкого
309
неба и умеренное увеличение миндалин, подчелюстных и шей-
ных лимфатических узлов. При аускультации — жесткое дыха-
ние и непостоянные сухие хрипы. Длительность заболевания 1—
2 нед.
Осложнения (отит, синусит) встречаются довольно редко
и обусловлены обычно сочетанием микоплазменной и бакте-
риальной инфекции.
Острая микоплазменная пневмония. Заболевание
начинается остро, возникают озноб, слабость, миалгии и ар-
тралгии, головная боль. Температура повышается до 38—39 °C.
В первые дни болезни появляется сухой упорный, иногда при-
ступообразный кашель. В дальнейшем он становится влажным,
с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мок-
роты.
При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иног-
да полиморфная экзантема с преимущественной локализаци-
ей вокруг суставов. Сосуды склер и конъюнктив инъецирова-
ны. Артериальное давление снижено, тоны сердца приглуше-
ны, на верхушке иногда выслушивается негрубый систоличес-
кий шум.
Перкуторные изменения в легких очень скудные. Аускуль-
тативно определяются жесткое дыхание, рассеянные сухие и
на ограниченном участке мелкопузырчатые хрипы. Пневмония
чаще односторонняя и в нижних долях. На рентгенограмме вы-
являются интерстициальные, очаговые, субдолевые изменения.
У части больных наряду с пневмонией развивается экссу-
дативный плеврит. В этом случае рентгенологически обнаружи-
ваются очаговая инфильтрация, усиление бронхососудистого
рисунка, утолщение междолевой плевры или плевральный
выпот. Чаще поражается правое легкое с вовлечением в про-
цесс 1—10 сегментов. Рентгенологические изменения сохраня-
ются более длительно, чем клинические симптомы заболева-
ния.
Поражение пищеварительной системы проявляется ухудше-
нием аппетита, метеоризмом, возможным возникновением
рвоты, диареи. У части больных увеличивается печень, реже
селезенка.
В гемограмме — умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез; СОЭ
увеличена.
Длительность заболевания 3—4 нед.
К осложнениям, вызываемым как микоплазмами, так и
бактериальной инфекцией, относятся экссудативный плеврит,
менингоэнцефалит, миокардит.
Прогноз. В основном благоприятный, при тяжелых пневмо-
ниях и осложнениях — серьезный.
Диагностика. В острый период заболевания возбудитель мо-
жет быть выделен из мокроты, носовой слизи и смывов из зева.
Серологическое исследование включает РСК и РИГА.
310
Лечение. При респираторной микоплазменной инфекции
наряду с патогенетической, иммунорегулирующей с симпто-
матической терапией используют антибиотики. Наиболее эф-
фективны тетрациклиновые препараты, эритромицин, олеан-
домицин, левомицетин и аминогликозиды в общетерапевти-
ческих дозах.
Профилактика. Проводят такие же мероприятия, как и при
других острых респираторных заболеваниях.
Орнитоз
Син.: пситтакоз
Орнитоз (Ornithosis) — острое инфекционное заболевание,
характеризующееся симптомами интоксикации, преимуще-
ственным поражением легких, нервной системы и гепатолие-
нальным синдромом.
Исторические сведения. Первый случай заболевания, возникшего
при заражении от попугая, описан в 1876 г. Т.Юргенсоном и Дж.Рит-
тером в 1879 г. В 1892 г. в Париже наблюдалась эпидемия тяжелого
легочного заболевания: источником инфекции явились попугаи, им-
портированные из Буэнос-Айреса. Тогда же инфекция получила на-
звание пситтакоза (от psittakos — попугай). В дальнейшем было уста-
новлено, что источником инфекции могут быть не только попугаи,
но и многие другие виды птиц, в связи с чем заболевание получило
другое название — орнитоз (от лат. omis, omithos — птица).
В 1930 г. А.С.Колис в Англии, В.Левинталь в Германии и Р.Д. Дилль
в США обнаружили возбудителя у больных попугаев в клетках систе-
мы мононуклеазных фагоцитов и серозном экссудате. В том же году
С.П.Бедсон и другие ученые описали некоторые его свойства и по-
казали этиологическую связь с заболеваниями человека и птиц.
Этиология. Возбудитель орнитоза — С. psittaci — относится к роду
Chlamydia, семейству Chlamydiaceae. Хламидии занимают промежуточ-
ное положение между вирусами и риккетсиями, имеют кокковидную
форму, диаметр 0,30—0,45 мкм и являются облигатными внутрикле-
точными паразитами. Они содержат ДНК и РНК и имеют сложный
цикл развития, завершающийся через 24—48 ч. Культивируются на
куриных эмбрионах, а также путем заражения экспериментальных жи-
вотных. В отличие от вирусов хламидии чувствительны к некоторым
антибиотикам (тетрациклины, левомицетин, эритромицин). Устойчивы
к замораживанию, инактивируются при нагревании и под воздействи-
ем различных дезинфицирующих препаратов.
Эпидемиология. Резервуаром и источником возбудителя являются
около 140 видов домашних и диких птиц, что обусловливает широ-
кое распространение орнитоза. В естественных условиях у птиц инфек-
ция обнаруживается, как правило, в латентной форме, в неволе или
других неблагоприятных обстоятельствах у них возникает манифест-
ное заболевание. Дикие птицы могут служить источником заражения
домашних птиц, что приводит к возникновению вторичных антропо-
генных очагов орнитоза. Наибольшее эпидемиологическое значение
имеют домашние (утки, индюшки), комнатные декоративные (вол-
нистые попугайчики) птицы и голуби. Зараженность голубей иногда
311
превышает 50 %. Птицы выделяют возбудителя с фекалиями и носо-
вым секретом.
Механизм передачи орнитоза аэрогенный. Основные пути зараже-
ния — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Инфицирование
человека происходит при контакте с больными птицами. Заражения здо-
рового человека от больного не наблюдается. Бывают случаи внутрила-
бораторного инфицирования. Восприимчивость к орнитозу высокая.
Для орнитоза характерна весенняя и осенняя сезонность. Спора-
дические заболевания могут возникать на протяжении года.
Перенесенная болезнь оставляет нестойкий иммунитет, в связи с
чем описаны повторные заболевания.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции являются верхние дыхательные пути. Возбуди-
тель проникает в эпителий мелких бронхов и бронхиол, а за-
тем и в интерстициальную ткань, где размножается и накап-
ливается. В дальнейшем хламидии поступают в кровь. Гемато-
генная циркуляция возбудителя обусловливает симптомы об-
щей интоксикации, фиксирование его в органах — поражение
нервной системы, печени, селезенки, сердечной мышцы, над-
почечников. Во внутренних органах он может длительно сохра-
няться, вызывая при реактивации рецидивы болезни.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают
признаки катарального трахеобронхита и гиперплазию пери-
бронхиальных лимфатических узлов, в легких — участки инфиль-
трации, интерстициальные изменения и ателектазы. Морфоло-
гически выявляют экссудацию жидкости в альвеолы. В экссу-
дате содержатся мононуклеары и клетки слущенного эпителия.
В альвеолярной и интерстициальной ткани обнаруживают зна-
чительное количество одноядерных элементов. При присоеди-
нении вторичной инфекции развиваются гнойный трахеоброн-
хит и крупноочаговая или лобарная пневмония. В других внут-
ренних органах наблюдаются полнокровие, отек, дистрофичес-
кие изменения, пролиферация клеток системы макрофагов,
иногда встречаются фокальные некрозы.
Клиническая картина. Инкубационный период при орнитозе
длится 6—17 дней, чаще составляя 8—12 дней.
Общепринятой классификации орнитоза нет. Наиболее пол-
ной является клиническая классификация А.П.Казанцева
(1973):
А Острый орнитоз: 1) типичные (пневмонические) фор-
мы: легкая, средней тяжести, тяжелая; 2) атипичные
формы: а) менингопневмония; б) орнитозный менин-
гит; в) орнитоз без поражения легких; 3) бессимптом-
ная форма.
Б. Хронический орнитоз: 1) хроническая орнитозная пнев-
мония; 2) хронический орнитоз без поражения легких.
В. Посторнитозная неспецифическая хроническая пневмо-
ния.
312
Острый орнитоз. Продромальный период не выражен.
Пневмоническая форма орнитоза начинается остро, с
повышения температуры до 38—39 °C, часто до 40 °C. Появля-
ются головная боль, озноб, профузная потливость, миалгии и
артралгии, бессонница, заторможенность, тошнота. На 2—4-й
день болезни возникают сухой или со скудной слизистой мок-
ротой кашель, боли в груди, в дальнейшем — признаки пнев-
монии. При исследовании легких перкуторные изменения до-
вольно скудные. Лишь при локализации очага воспаления бли-
же к периферии легких или при его массивности отчетливо
слышно притупление перкуторного звука. Аускультативно оп-
ределяются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы и на ог-
раниченном участке — влажные мелкопузырчатые хрипы. Пнев-
мония, как правило, односторонняя и выявляется в нижних
долях. Она носит интерстициальный, реже — очаговый или
субдолевой характер. На рентгенограмме определяется интер-
стициальный, но иногда и очаговый инфильтративный про-
цесс.
Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется глу-
хостью сердечных тонов, брадикардией, при тяжелом тече-
нии — тахикардией. Артериальное давление снижается.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется сни-
жением аппетита, иногда полной анорексией, запором или
поносом. Язык утолщен, обложен серым налетом, края языка
чистые, видны отпечатки зубов. К концу 1-й недели заболева-
ния у большинства больных наблюдается увеличение печени,
у каждого третьего — селезенки.
В крови определяются лейкопения или нормальное количе-
ство лейкоцитов, анэозинофилия; СОЭ обычно повышена.
Период выздоровления при орнитозе сопровождается асте-
нией, иногда анемией. В 10—20 % случаев описаны обостре-
ния и рецидивы.
Атипичные формы орнитоза протекают по типу ме-
нингопневмоний, орнитозного менингита и орнитозной ин-
фекции без поражения легких.
При менингопневмонии у больных наряду с пневмонией вы-
ражены признаки поражения ЦНС в виде резкой головной
боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, положительных
симптомов Кернига — Брудзинского.
При менингеальной форме (орнитозный менингит) отмеча-
ются лишь менингеальные симптомы и интоксикация. Орни-
тозный менингит обычно серозный. В цереброспинальной жид-
кости определяются небольшой плеоцитоз, умеренное увели-
чение количества белка. Известны случаи орнитозного менин-
гоэнцефалита, при котором менингеальным явлениям сопут-
ствуют очаговые симптомы, парезы и параличи. Все эти фор-
мы встречаются крайне редко.
Орнитоз без поражения легких протекает с умеренной лихо-
313
рад кой, болями в горле, мышечными болями, увеличением
печени и селезенки. Наблюдается у 3—5 % больных.
Бессимптомная (субклиническая) форма острого орнитоза
обнаруживается лишь во время эпидемических вспышек в очаге
инфекции при лабораторном обследовании.
Хронические формы орнитоза. Развиваются у 10 %
больных. Болезнь протекает в виде хронической пневмонии с
симптомами бронхита или без пневмонии с интоксикацией,
поражением различных органов и систем, астенизацией. Болезнь
длится 3—5 лет и более.
В некоторых случаях после перенесения острой орнитозной
пневмонии развивается посторнитозная неспецифическая хро-
ническая пневмония.
Прогноз. Как правило, благоприятный.
Диагностика. При групповых профессиональных заболеваниях
диагностика орнитоза нетрудна. Диагноз ставится на основа-
нии важнейших клинических признаков орнитоза: острое на-
чало заболевания, лихорадка, повышенная потливость, пуль-
мональный синдром, поражение нервной системы, печени,
селезенки.
Эпидемиологический анамнез в значительной мере облег-
чает диагностику.
Диагноз орнитоза подтверждается с помощью лабораторных
исследований. Выделение возбудителя из крови и мокроты осу-
ществляется на куриных эмбрионах, культурах тканей или путем
заражения животных. Однако эти исследования сложны и не
всегда доступны. Основным методом лабораторной диагности-
ки является РСК с орнитозным антигеном. В последнее время
используется более чувствительная РТГА. Диагностическим для
РСК является титр 1:16 — 1:64; для РТГА 1:512 и выше.
Разработана ДНК-диагностика хламидиоза с использованием
полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для ранней и ретроспективной диагностики орнитоза пред-
ложена внутрикожная проба. Антиген вводят внутрикожно по
0,1 мл в область внутренней поверхности предплечья. Выражен-
ность реакции оценивают по размерам инфильтрата и гипере-
мии. При орнитозе аллергическая проба бывает положительной
почти у всех больных и может сохраняться в течение 2—3 лет
после выздоровления.
Дифференциальная диагностика. Проводится с гриппом и
другими острыми респираторными заболеваниями, пневмони-
ями различной этиологии, Ку-лихорадкой, микоплазмозом,
инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом, туберкулезом
легких, а при менингеальной форме болезни — с серозными
менингитами другой этиологии.
Лечение. Из этиотропных средств используют антибиотики.
Наиболее эффективны тетрациклиновые препараты. Их назна-
чают по 0,2—0,3 г 4 раза в день в течение всего лихорадоч-
314
ного периода и 5—7 дней после нормализации температуры.
В тяжелых случаях антибиотики применяют парентерально.
Наряду с этим проводят дезинтоксикационную терапию,
включающую внутривенное введение кристаллоидных и кол-
лоидных растворов. В некоторых случаях показаны глюкокор-
тикостероиды.
Из средств патогенетической терапии важными компонен-
тами являются оксигенотерапия и бронхолитики. Широко ис-
пользуют симптоматические средства.
В лечении орнитозного менингита, кроме того, для дегид-
ратации применяют салуретики (фуросемид, или лазикс, этак-
риновая кислота, или урегит) и осмотические диуретики (ман-
нит, или маннитол). При хроническом течении болезни реко-
мендуются витаминотерапия, общеукрепляющие средства, ле-
чебная физкультура (дыхательная гимнастика).
При затяжном и хроническом течении назначают вакцино-
терапию. После выписки из стационара реконвалесцент дол-
жен находиться под диспансерным наблюдением врача каби-
нета инфекционных заболеваний в течение 6 мес.
Профилактика. При орнитозе профилактика включает сани-
тарно-ветеринарные мероприятия в птицеводческих хозяйствах
и на предприятиях, занимающихся обработкой пуха и пера
Тгтиц; карантинные меры при ввозе извне декоративных и хо-
зяйственных птиц в страну; регулирование численности голу-
бей и ограничение контакта с ними.
Эффективных средств для специфической профилактики
орнитоза у людей нет.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Герпетическая инфекция объединяет группу заболеваний,
вызываемых семейством Herpesviridae. Представители этого се-
мейства чрезвычайно широко распространены в природе. В на-
стоящее время известно около 80 в разной степени изученных
герпесвирусов, 7 из них выделены от человека, остальные от
животных разных видов. Все они на основании особенностей
биологических свойств разделены на 3 подсемейства — а, 0, у
(Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae, Gammaheipesvirinae).
К подсемейству Alphaherpesvirinae принадлежит род Simplex
virus (HSV). У человека встречаются HSV-1 (герпесвирус типа
1) и HSV-2 (герпесвирус типа 2), а также представитель рода
Poikilovirus — вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая
(варицелла/herpes zoster) — VZV, он же — герпесвирус чело-
века типа 3. Герпесвирус человека типа 4 — вирус Эпштей-
на — Барр (EBV) относится к подсемейству Gammaherpesviri-
пае, роду Lymphocryptovirus и вызывает инфекционный моно-
нуклеоз. Герпесвирус человека типа 5 — цитомегаловирус при-
надлежит к роду Cytomegalovirus (CMV) подсемейства Betaher-
315
pesvirinae. В последние годы поступили сведения о выделении
от человека герпесвирусов типов 6 и 7, клиническое значение
которых пока неясно (их ассоциируют с синдромом внезапной
экзантемы, синдромом хронической усталости).
Принадлежность к общему семейству определяется наличи-
ем в составе вирионов двухцепочечной линейной ДНК, ико-
садельтаэдрического капсида из 162 капсомеров, сборка кото-
рого происходит в ядре, и оболочки, образующейся из ядер-
ной мембраны [Ройзман Б., Батгерсон У., 1989]. Существен-
ные различия между ними обнаруживаются только по струк-
туре их генома, особенностям репродуктивного цикла и дей-
ствия на клетки.
Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами
типов 1 и 2
Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1
и 2, проявляется чаще всего поражением кожи и слизистых
оболочек, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних орга-
нов у лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами,
характеризуется преимущественно латентным течением с пе-
риодами реактивации (рецидивов).
Этиология. Герпесвирусы человека типа 1 (HSV-1) и типа 2 (HSV-2)
относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae и характеризуются эф-
фективным разрушением зараженных клеток, относительно корот-
ким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной
форме в ганглиях нервной системы. Ранее считалось, что HSV-1 вы-
зывает преимущественно назолабиальный герпес, a HSV-2 — гени-
тальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызы-
вают герпетические поражения и той, и другой локализации. Генера-
лизованный герпес чаще вызывает HSV-2. Оба вируса термолабиль-
ны, инактивируются при температуре 50—52 °C через 30 мин, легко
разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских
лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температу-
рах (при —20 °C или -70 °C десятилетиями).
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные различ-
ными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носитель-
ство HSV очень распространено. Примерно у 5—10 % здоровых лю-
дей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается контак-
тно-бытовым, воздушно-капельным и половым путями. Возможна
вертикальная передача от матери к плоду.
Основной путь рередачи генетической инфекции — контактный.
Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии
поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так
и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме.
Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие
предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфици-
рования возможен во время стоматологических или офтальмологичес-
ких манипуляций, при использовании необеззараженных медицинс-
ких инструментов.
316
Инфицирование воздушно-капельным путем происходит тогда,
когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респира-
торного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При
кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками
носоглоточной слизи. Контактным и воздушно капельным путями
HSV-1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес—3 лет, но могут
первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще
заражаются HSV-2. Антитела к вирусу простого герпеса обнаружива-
ют у 80—90 % взрослых людей.
Герпес является одной из наиболее распространенных болезней,
передающихся половым путем, которые входят в специальную про-
грамму исследований, проводимых ВОЗ.
По данным Национального медицинского центра, в Англии ге-
нитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США
ежегодно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса.
В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем,
герпес занимает второе место после полового трихомониаза.
Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при ви-
русном гепатите В или ВИЧ-инфекции: проститутки, гомосексуалис-
ты, а также лица с множественными и случайными сексуальными
контактами и большим числом половых партнеров.
Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм
и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и
внебрачным связям.
, Передача инфекции от матери к плоду происходит различными
путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время про-
хождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным
герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для
вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения
ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составля-
ет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в
полость матки восходящим путем через цервикальный канал с пос-
ледующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус
может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у бе-
ременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами при герпетической инфекции служат кожные покровы и
слизистые оболочки. Вирус герпеса сохраняется в организме
пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсор-
ных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Гер-
петическая инфекция является СПИД-индикаторным состоя-
нием вследствие того, что из-за повреждения Т-хелперов и
макрофагов она принимает клинически выраженное и реци-
дивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам
проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образова-
ние типичных везикулезных высыпаний в результате расслое-
ния и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя
эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и спущен-
ные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в
ядрах которых выявляются гигантские внутриядерные вклю-
чения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около
317
10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяже-
лом иммунодефиците может приводить к генерализации ин-
фекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других
органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит
макрофагам, которые захватывают и переваривают вирус. Если
он не полностью элиминирован из макрофагов, последние ста-
новятся источником диссеминации вируса в организме. Боль-
шую роль в противогерпетическом иммунитете играет интер-
ферон, защищающий клетки от внедрения вируса.
Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются
выраженным отеком головного мозга с обширными очагами
колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с пе-
рифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом
чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли
мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, кото-
рая становится полнокровной; при гистологическом исследова-
нии в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обна-
руживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких,
пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки
нередко содержат типичные внутриядерные включения.
Особую форму представляет врожденный герпес. До ин-
фицирования плода развивается поражение последа, характе-
ризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями всех
трех оболочек. Характерным при этом является наличие васку-
лита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношен-
ного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патоло-
гией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интра-
натальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у
матери) наиболее характерны кожно-слизистые формы инфек-
ции и реже генерализованные. Частота перинатального герпе-
са широко варьирует — от 1 на 3000 до 1 на 30 000 родов.
Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в пе-
чени, легких, почках, головном мозге и других органах. При
этом характерным является наличие васкулитов с преимуще-
ственным поражением эндотелиальных клеток, их гибелью с
формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпес-
вирусов типов I и 2 не доказано.
Клиническая картина. Различают первичную и рецидивиру-
ющую герпетическую инфекцию.
Первичный герпес у 80—90 % инфицированных про-
текает в бессимптомной форме. Клинически выраженная пер-
вичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в
возрасте 6 мес — 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее
частой клинической формой первичного герпеса является аф-
тозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением
слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекцион-
ным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу ос-
трого респираторного заболевания (табл. 7).
318
Таблица 7. Клиническая классификация герпетической инфекции
Форма инфекции	Локализация поражений	Заболевание
Латентная	Очагов нет	Бессимптомное носительство
Локализованная	Кожа	Простой герпес Герпетиформная экзема Язвенно-некротический герпес Зостериформный герпес
	Слизистые оболоч- ки рта	Везикулярно-эрозивный, язвен- ный, язвенно-некротический стоматит
	Верхние дыхатель- ные пути — легкие	ОРЗ, пневмония
	Половые органы	Цервицит, вульвовагинит
	Глаза	Кератит, кератоконъюнктивит
Генерализованная	Печень	Гепатит
	Мочевыделитель- ная система	Уретрит, цистит
	ЦНС	Энцефалит, менингоэнцефалит
	Кожно-слизистые и органные пора- жения	Симптомокомплекс в зависи- мости от пораженных органов
Рецидивирующий герпес чаще протекает с пораже-
нием кожи. Локализация поражений чрезвычайно разнообраз-
на. Помимо типичного лабильного герпеса, высыпания распола-
гаются на различных участках кожи — туловище, ягодицах, ко-
нечностях. При этом они могут носить фиксированный харак-
тер и при каждом рецидиве возникать на прежнем месте или
мигрировать с одного участка кожи на другой. Высыпаниям
могут предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение.
Болевые ощущения нехарактерны для простого герпеса. Типич-
ная сыпь представляет собой группу мелких пузырьков на ги-
перемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое эле-
ментов сыпи вскоре мутнеет. Затем пузырьки вскрываются,
образуя эрозии, которые покрываются корочкой. В последую-
щем происходит эпителизация без дефектов, корочки отпада-
ют. Весь процесс длится 5—7 дней. Нередко увеличиваются ре-
гионарные лимфатические узлы. Высыпания могут сопровож-
даться умеренными лихорадкой, познабливанием, легкой ин-
токсикацией.
У лиц с иммунодефицитом — при СПИДе, онкологичес-
319
ких, гепатологических заболеваниях, после терапии иммуно-
депрессантами — герпес может приобретать распространенный
характер. При этом везикулезные высыпания появляются на
коже туловища, волосистой части головы, лице, конечностях,
могут появиться язвы, развивается тяжелый общеинфекцион-
ный синдром. Такая форма герпетической инфекции нередко
принимается за ветряную оспу.
Помимо типичных везикулезных высыпаний, могут встре-
чаться атипичные варианты сыпи. На утолщенных участках
кожи, чаще на пальцах рук, возникают едва заметные папу-
лезные элементы — абортивная форма простого герпеса. На
участках кожного покрова с очень рыхлой подкожной клетчат-
кой наблюдается отечная форма болезни, когда из-за выражен-
ного отека и гиперемии везикулезные элементы не видны.
Генитальный герпес является одной из самых частых
форм герпетической инфекции. Герпес половых органов может
протекать бессимптомно. При этом HSV сохраняется в моче-
половом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин.
Такие больные могут служить источником инфекции для по-
ловых партнеров. У мужчин типичные везикулезные высыпа-
ния появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заго-
ловочной бороздке, на головке и стволе полового члена. При
обширных высыпаниях в процесс вовлекаются регионарные
лимфатические узлы. Местные изменения сопровождаются
ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда воз-
никают упорные невралгии. В период рецидива наблюдают-
ся недомогание, познабливание, субфебрильная температура.
В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры и тог-
да появляется учащенное болезненное мочеиспускание. Может
развиться цистит. Длительно протекающий рецидивирующий
герпес может быть атипичным, при этом отсутствуют везику-
лезные высыпания, а в области крайней плоти головки поло-
вого члена возникают гиперемия, жжение, зуд. Тяжелые фор-
мы заболевания характеризуются эрозивно-язвенными пораже-
ниями и отеком кожи, выраженными признаками интоксика-
ции, лихорадкой. Частые рецидивы приводят к вовлечению в
процесс лимфатических сосудов и развитию лимфостаза, сло-
новости половых органов.
Генитальный герпес у женщин протекает в виде вульвова-
гинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндометритов.
При клинически выраженных формах возникают множествен-
ные, болезненные, отечные, мокнущие язвы. Реже встречают-
ся везикулы, эритематозные папулы, паховая лимфаденопатия.
Женщин беспокоят чувство жжения, зуд в области промежно-
сти, контактные кровотечения. Отмечается недомогание, изред-
ка субфебрилитет. При генитальном герпесе у женщин могут
инфицироваться плод и новорожденный. Некоторое время счи-
тали, что HSV-2 играет роль в возникновении рака шейки
320
матки. Сейчас очень немногие исследователи разделяют эту
точку зрения.
Как при ротолицевом, генитальном герпесе, так и при
поражении кожи и слизистых оболочек другой локализации
частота рецидивов колеблется в широких пределах — от 1—2
до 20 и более в год. Везикулезные высыпания в период реци-
дива обычно появляются на прежнем месте, но у части боль-
ных они возникают на других участках кожи и слизистых обо-
лочек.
Провоцирующими факторами для возникновения рецидива
могут быть инфекции, особенно часто острые респираторные
заболевания, генерализованные бактериальные инфекции (ме-
нингококковая инфекция, сепсис), а также чрезмерная инсо-
ляция, переохлаждение. У женщин рецидивы могут возникать
в предменструальный период.
У многих больных причину рецидива установить не удается.
Необходимо помнить, что часто рецидивирующая, распрост-
раненная или генерализованная герпетическая инфекция тре-
бует тщательного обследования на СПИД.
Герпетический энцефалит, или менингоэнцефа-
лит, встречается относительно нечасто, во всех известных на
данный момент случаях заболевание было вызвано HSV-2,
очень существенно при этом, что кожные поражения и герпе-
тическая сыпь на слизистых оболочках возникали лишь у 8 %
заболевших. Особой тяжестью отличается острый некротичес-
кий герпесвирусный менингоэнцефалит, на долю которого при-
ходится почти 80 % смертей от менингоэнцефалитов герпети-
ческой этиологии. У выживших больных постепенно развива-
ется глубокая деменция [Лещинская Е.В. и др., 1985]. Иногда
острый некротический менингоэнцефалит принимает хрони-
ческое течение и с исходом в децеребрацию, атрофию зритель-
ного нерва, гидроцефалию, кахексию и смерть в течение 6—
36 мес. Другие формы герпесвирусных поражений ЦНС проте-
кают несравненно более благоприятно.
Перинатальная (внутриутробная) герпетичес-
кая инфекция вызывается преимущественно HSV-2 (75 %
случаев врожденного герпеса). При изолированном (локализо-
ванном) поражении ЦНС плода летальность составляет 50 %,
при генерализованном врожденном простом герпесе достигает
80 %.
Генерализованный простой герпес плода и новорожденного про-
текает обычно без поражений кожных покровов и слизистых
оболочек, но с тяжелыми и множественными некрозами внут-
ренних органов и головного мозга. У плода и новорожденного
увеличена печень, часто и селезенка. У родившегося живым
ребенка выявляются клинико-рентгенологические признаки
пневмонии с проявлением дыхательной недостаточности. В ЦНС
из-за некротических процессов или очагового глиоза возника-
321
ют тяжелые расстройства с клинической картиной, обуслов-
ленной локализацией повреждений, часто встречается умерен-
ная гидроцефалия. Выжившие младенцы значительно отстают
в психомоторном развитии, они инвалидизированы на всю
жизнь.
Врожденная слизисто-кожная форма герпесвирусной инфекции
относительно благоприятна в плане прогноза, но при присое-
динении вторичной флоры или внезапной генерализации про-
цесса заболевание может привести к гибели плода (мертворож-
дение) и новорожденного.
Эта форма инфекции характеризуется везикулезной сыпью
на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ла-
доней и подошв, лица, шеи; элементы сыпи могут «подсыпать»
в течение 2—6 нед. Если поражаются слизистые оболочки, то
буквально все — полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи,
бронхов, желудочно-кишечного тракта, конъюнктив и т.д.
В настоящее время единственным приемлемым способом
профилактики хотя бы части случаев врожденного простого
герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех
женщин, инфицированность которых доказана иммунофлю-
оресцентным методом или одним из молекулярно-биологичес-
ких методов непосредственно перед родами. Таким образом
можно предупредить интранатальное заражение плода. Если в
ходе беременности у женщины диагностирована генитальная
герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный контроль
на вирус герпеса типа 1 и 2 начиная с 35-й недели беремен-
ности.
Диагностика. Распознавание типичных форм герпетической
инфекции не вызывает трудностей и основывается на харак-
терной клинической симптоматике. При распространенной
форме заболевания приходится проводить дифференциальную
диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем. Отли-
чительными признаками последнего являются болевой синд-
ром, который нередко предшествует высыпаниям, односторон-
ность поражения и множественные плотно группирующиеся,
сливающиеся мелкие везикулы на участках кожи, иннервиру-
емых определенными нервами. Преимущественно поражаются
грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также
ганглии лицевого и тройничного нервов. Следует отметить, что
после исчезновения высыпаний опоясывающего лишая призна-
ки ганглионита сохраняются от нескольких месяцев до 2 лет и
более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым
синдромом и симптомами поражения периферических нервов.
При невозможности провести дифференциальную диагнос-
тику на основании клинической симптоматики проводят ла-
бораторное исследование. Экспресс-методом диагностики яв-
ляется метод флюоресцирующих антител (МФА), при этом
специфическое свечение можно обнаружить в соскобах кожи,
322
слизистых оболочек. Используют серологические методы иссле-
дования (РСК). Нарастание титра антител в 4 раза и более
характерно для первичной герпетической инфекции. Может
использоваться цитологический метод диагностики, основан-
ный на обнаружении в соскобах пораженных участков кожи и
слизистых оболочек многоядерных гигантских клеток с внут-
риклеточными включениями. Созданы коммерческие ДНК-зон-
ды для молекулярной диагностики герпеса простого в реакции
гибридизации и полимеразной цепной реакции.
Лечение. Терапия больных герпетической инфекцией долж-
на быть многоэтапной, проводиться как в период рецидивов,
так и в межрецидивный период.
Первый этап лечения направлен на быстрое купирование
местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в
крови в результате первичного заражения и в период рециди-
вов. С этой целью назначают мази с противовирусным действи-
ем — бонафтоновую, бромуридиновую, теброфеновую, фло-
реналевую, оксолиновую, которые, однако, малоэффективны.
Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны
(преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противо-
показано. Используют противовирусные препараты для перо-
рального применения — ацикловир (зовиракс, виролекс) по
0,2 г 5 раз в день в течение 5—10 дней, а также бонафтон,
рибамидин (виразол), алпизарин, желепин. Назначают имму-
номодулирующие препараты — тималин, тактивин, натрия
нуклеинат, большие дозы аскорбиновой кислоты. Для умень-
шения зуда, отека, гиперемии можно рекомендовать ацетил-
салициловую кислоту, индометацин.
После стихания острого процесса приступают ко II этапу
лечения — противорецидивному, задача которого заключается
в уменьшении частоты рецидивов и выраженности герпетичес-
ких высыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию
одним из препаратов — тималином, тактивином, натрия нук-
леинатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбиновой кисло-
той — в течение 2—3 нед. Используют адаптогены раститель-
ного происхождения — настойки заманихи, левзеи, аралии,
элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника. При
достижении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию,
которая дает положительный эффект у 60—80 % пациентов.
Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной
поверхности предплечья по 0,2—0,3 мл через 3—4 дня, на куре
5 инъекций. После перерыва в 10—14 дней курс вакцинации
повторяют — вводят 0,2—0,3 мл препарата каждые 7 дней, на
курс 5 инъекций. Через 3—6 мес проводят ревакцинацию, курс
которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в
7—14 дней. При развитии обострения ревакцинацию следует
прекратить и продолжить ее в период ремиссии.
Профилактика. Не разработана.
323
Ветряная оспа
Син.: ветрянка, варицелла
Ветряная оспа (Varicella) — острая вирусная антропоноз-
ная инфекция, наиболее характерным признаком которой яв-
ляется макулопапулезно-везикулезная сыпь.
Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древнос-
ти. Описана как самостоятельная болезнь в середине XVI в. итальян-
скими врачами В.Видиусом и Ж.Ф.Инграссия, но лишь в конце
XVIII в. ее стали рассматривать отдельно от натуральной оспы благо-
даря работам Фогеля. В 1911 г. Х.Арагао описал мелкие включения —
элементарные тельца — в содержимом везикул, справедливо сочтя их
возбудителем инфекции. Собственно вирус varicefla/herpes zoster вы-
делен в 40-х годах нашего столетия. В 1972 г. И.Жубковска документи-
ровала заражение ветряной оспой от больного опоясывающим ли-
шаем.
Этиология. Возбудитель ветряной оспы/опоясывающего лишая —
VZV — относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaher-
pesvirinae и отличается быстрым распространением по клеточной куль-
туре, эффективным разрушением инфицированных клеток и способ-
ностью существовать в латентной форме преимущественно (но не
исключительно) в нервных ганглиях.
Геном вируса представляет собой линейную двухцепочечную мо-
лекулу ДНК. Вирион состоит из капсида диаметром 120—200 нм,
окруженного липидсодержащей оболочкой.
Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувстви-
телен к ультрафиолетовому облучению, дезинфектантам. При низкой
температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замораживанию.
Эпидемиология. Ветряная оспа — строгий антропоноз. Источники
инфекции — больной ветряной оспой и больной опоясывающим
лишаем (herpes zoster). Заразность больного ветряной оспой очень
велика и продолжается с последнего дня инкубационного периода до
3—5-го дня от момента появления последнего элемента сыпи. Боль-
ной с herpes zoster может стать источником ветряной оспы при дли-
тельном и очень тесном контакте с ним.
Механизм передачи — аэрогенный, абсолютно преобладающий
путь распространения воздушно-капельный. Инфекция исключитель-
но легко переносится на значительные расстояния (20 м и более): в
соседние помещения, с этажа на этаж по вентиляционным и иным
ходам. Некоторые авторы допускают контактный путь заражения, через
различные предметы (детские игрушки в первую очередь), но суще-
ственного эпидемиологического значения он не имеет. Описаны слу-
чаи внутриутробного заражения.
Восприимчивый контингент — люди любого возраста, не имею-
щие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев
заболевания наблюдается среди детей — 80 % переносят ветрянку до
7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные
учреждения) заболевают в шкальные годы. У взрослых ветряная оспа
встречается редко.
Выраженных циклических подъема и спада заболеваемости ветря-
ной оспой по годам нет, но характерна сезонность — в осенне-зим-
ний сезон переболевает 70—80 % детей, болеющих в данном году.
324
После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожиз-
ненный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы исключитель-
но редки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В общем виде
патогенез ветряной оспы сходен с патогенезом других вирус-
ных инфекций. Внедрение возбудителя происходит во входных
воротах — слизистых оболочках верхних дыхательных путей, в
эпителии которых он реплицируется и накапливается. Далее по
лимфатическим путям вирус попадает в регионарные лимфа-
тические узлы, затем в кровь. Период вирусемии ознаменовы-
вает начало клинических проявлений заболевания, очень по-
хожих почти при всех вирусных инфекциях. Своеобразие ин-
фекции обусловлено тропизмом вируса к эпителиальным тка-
ням и эпителию кожи.
При попадании вируса в клетках шиповатого слоя эпидер-
миса происходит вакуоляризация, развивается отек с исходом
в баллонирующую дистрофию и гибель клеток. В образовавши-
еся полости устремляется экссудат и возникает типичный вет-
ряночный элемент — везикула.
После резорбции содержимого везикулы образуется короч-
ка, не оставляющая после себя рубца, так как некроз эпите-
лия не достигает герминативного слоя кожи. Лишь при вторич-
ном инфицировании корок и повреждении этого слоя после
ветрянки могут остаться рубцы на коже («рябины», похожие
на те, которые оставляет натуральная оспа, но не такие гру-
бые).
При тяжелых формах ветряной оспы, особенно у иммуно-
компрометированных лиц, возможно поражение печени, по-
чек, надпочечников, легких и других органов.
Из-за тропизма вируса к ЦНС возможно развитие энцефа-
литов.
Механизмы, обеспечивающие пожизненную латенцию в
организме человека, изучены недостаточно. Показано, что ла-
тенция определяется действием специальных вирусных генов
и ассоциацией вируса с клетками «своего» типа. Под влияни-
ем самых разных воздействий вирус Varicella/herpes zoster,
находящийся после перенесенной ветряной оспы в ганглиях в
латентном состоянии многие годы, может активизироваться и
проявиться у взрослого симптомами опоясывающего лишая.
Клиническая картина. Инкубационный период при ветряной
оспе составляет в абсолютном большинстве случаев 11—21 день,
редко 10, еще реже 23 дня.
Начало заболевания острое. Развиваются продромальные
симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от
тяжести течения инфекции. Чаще всего он выражен слабо и
только у некоторых больных можно выделить период недомо-
гания, раздражительности, плаксивости, снижения аппетита и
Других проявлений интоксикации и ваготонин в течение од-
325
ного, редко 2 дней. Обычно же первыми симптомами инфек-
ции являются высыпания и небольшое повышение температу-
ры тела (иногда температура тела остается нормальной).
Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розо-
вое пятно (розеола) — папула — везикула — корочка. Пятна
диаметром 2—4 мм в течение нескольких часов превращаются
в папулы и везикулы. Везикулы наполнены прозрачным содер-
жимым, лишь иногда оно становится мутным, гнойным и даже
геморрагическим. Величина их различна — от 1—2 до 5—6 мм
в диаметре, при проколе везикула спадается, так как в отли-
чие от везикулы (пустулы) при натуральной оспе она однока-
мерная. Не все пятна и папулы превращаются в везикулы. Кроме
того, в течение нескольких дней идет «подсыпание» новых
элементов. Это придает своеобразие экзантеме при ветряной
оспе: у одного и того же больного одновременно можно ви-
деть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку.
Сыпь при ветряной оспе сопровождается обычно зудом и
всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого
порядка. Н.Ф.Филатов очень образно и точно писал о том, что
взаимное расположение и величину везикул при ветряной оспе
можно сравнить с разбросом разной величины капель, если
пролить воду на раскаленную поверхность плиты.
Количество элементов сыпи различно — от единичных до
нескольких десятков и даже сотен. Экзантема локализуется на
коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исклю-
чением ладоней и подошв, где она встречается крайне редко.
Очень характерно наличие высыпных элементов на волосис-
той части головы — это важный дифференциально-диагнос-
тический признак ветряной оспы.
Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от
появления первых элементов до образования корочек на месте
лопнувших или резорбировавшихся везикул проходит 2—3 дня;
с учетом того, что нередко «подсыпание» наблюдается еще 2—
8 дней, то пятнисто-папулезно-везикулезную сыпь при ветря-
ной оспе можно видеть на протяжении 2—10 дней, редко доль-
ше. Корочки отпадают через 5—10 дней без следа, при их «сры-
вании» и образовании на их месте вторичных, как правило,
инфицированных корочек этот срок удлиняется еще на 1 —
2 нед, а на их месте могут оставаться рубчики.
Одновременно с сыпью на коже появляется сыпь на слизи-
стых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, осо-
бенно у девочек. Энантема представляет собой красное пятно,
которое в течение нескольких часов превращается в пузырек.
Последний в свою очередь, мацерируясь, превращается (очень
быстро, тоже в течение нескольких часов) в афту. Энантема
наблюдается далеко не у всех больных, количество элементов
может быть различным, обычно их 3—5, но иногда очень много.
Тогда развившийся ветряночный афтозный стоматит доставляет
326
много неприятных ощущений, грудные дети отказываются от
груди.
В подавляющем большинстве случаев заболевание протека-
ет нетяжело, но могут наблюдаться и тяжелые формы: гемор-
рагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных
развивается вирусная пневмония, обычно это происходит на
2—5-й день болезни в период высыпания и чаще встречается у
детей до 2 лет и у взрослых.
В особо тяжелых случаях поражаются печень, селезенка, же-
лудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система. Возмож-
ны энцефалиты ветряночной природы, которые протекают бо-
лее тяжело, чем большинство вирусных энцефалитов.
Типичных изменений в гемограмме при неосложненной
ветрянке нет. В первые дни, как и при большинстве других
вирусных инфекций, возможны лейкопения, нейтропения,
относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. Редко в
период высыпаний и обычно в период бактериальных ослож-
нений наблюдается лейкоцитоз.
Особенности ветряной оспы у взрослых. В общих
чертах симптоматика и течение заболевания у взрослых не от-
личаются от таковых у детей, но существуют некоторые осо-
бенности, незнание которых может затруднить диагностику и
Проведение дифференциального диагноза. У взрослых чаще
встречается развернутый продромальный период с выражен-
ными симптомами интоксикации и повышением температуры
тела. Сыпь у них появляется обычно не в 1-й день болезни, а
на 2—3-й, а экзантема почти всегда обильна, подсыпание
происходит дольше и сопровождается температурной реакци-
ей. Образующиеся на месте везикул корки более грубые, чем у
детей, и отпадают позже. У взрослых чаще встречаются «вет-
ряночные» пневмонии.
Особую опасность представляют ветряная оспа для беремен-
ных, так как возможна трансплацентарная передача возбуди-
теля.
Описаны единичные случаи врожденной ветряной оспы.
У одних больных она проявлялась задержкой внутриутробного
развития и рубцовыми изменениями кожи, пороки развития
при этом отсутствовали. У других плодов и новорожденных
выявлялись пороки развития глаз, головного мозга, гипопла-
зия конечностей, а также рубцовые изменения кожи.
Осложнения. Обычно обусловлены присоединением ус-
ловно-патогенной флоры, тем более что вирус-возбудитель об-
ладает иммунодепрессивным действием. Развиваются гингиви-
ты, стоматиты, гнойный паротит, конъюнктивиты, кератиты,
отиты, сепсис. Локализация энантемы на слизистой оболочке
гортани иногда приводит к ложному крупу. Описаны гломеру-
лонефриты, которые встречаются, однако, реже, чем ветря-
ночные энцефалиты и тем более пневмонии.
327
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный,
при осложненном течении и особенно при энцефалите — серь-
езный. Смертность от ветряной оспы малая, однако в настоя-
щее время у взрослых превышает таковую от кори, краснухи,
полиомиелита и эпидемического паротита.
Диагностика. В типичных случаях, т.е. у абсолютного боль-
шинства больных, проста и основана на клинических данных.
Верифицировать диагноз можно выделением вируса и исполь-
зуя реакцию связывания комплемента (РСК), но такая необ-
ходимость возникает крайне редко.
Лечение. Средств этиотропной терапии ветряной оспы нет.
Основой лечения является безупречный уход за кожей, ногтя-
ми, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпа-
ний мыть ребенка нельзя. Элементы сыпи смазывают водными
(не спиртовыми!) растворами анилиновых красителей (1 %
раствор метиленового синего), 1 % раствор бриллиантового
зеленого, 0,05—0,1 % раствор этакридина лактата (риванола),
5 % раствором перманганата калия, раствором краски Кастел-
лани и т.п. Сформировавшиеся корочки следует смазывать
жирным кремом или вазелином — в таких случаях они быст-
рее отпадают. В это время можно осторожно, чтобы не сорвать
корочки, принять ванну.
При ветряночных афтозных стоматитах и вульвовагинитах рот
обрабатывают растворами перекиси водорода (3 %) и ривано-
ла (0,05—0,1 %), чередуя обработки.
В случае гнойных осложнений назначают антибиотики в
возрастных дозах. При выраженной интоксикации проводят
дезинтоксикационную терапию введением кристаллоидных и
коллоидных растворов (в соотношениях 1:1). Энцефалиты ле-
чат как другие вирусные энцефалиты, назначают также про-
тивогерпетический препарат видарабин внутривенно.
В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный чело-
веческий иммуноглобулин (внутримышечно 3—6 мл). Им-
мунодефицитным больным ветряной оспой назначают внут-
ривенно видарабин в течение 5 дней, ацикловир внутривен-
но, а также интерфероны, однако их эффективность неве-
лика.
Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома
(или по клиническим показаниям в боксовом отделении ста-
ционара) до момента отпадения последней корочки. В дошколь-
ных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной
оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным
точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11-го
дня после контакта.
Заключительной дезинфекции не проводят: через 10—15 мин
после удаления больного вирус в помещении отсутствует. Про-
водятся влажная уборка и проветривание.
Ослабленным детям, детям с отягощенным соматическим
328
анамнезом вводят нормальный человеческий иммуноглобулин
(3 мл внутримышечно).
Активная специфическая профилактака не проводится. Вак-
цин против ветряной оспы нет.
Опоясывающий лишай
Опоясывающий лшиай (Herpes zoster) — герпетическая ин-
фекция, которая из-за локализации патологического процесса
рассматривается в курсе нервных болезней. Заболевание возни-
кает только у тех людей, которые перенесли ветряную оспу. По
существу представляет собой эндогенную инфекцию, вызван-
ную вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая, развива-
ющуюся при активации латентного вируса в ганглиях задних
корешков спинного мозга через годы и десятилетия после пе-
ренесенной ветрянки.
Первыми симптомами заболевания являются боли, иногда
очень сильные, по ходу тройничного нерва или нервных стволов
спинномозговых сегментов, чаще всего D3—Ц. Через некоторое
время (обычно на 2—3-й день от момента появления болей)
появляется типичная экзантема. В течение 3—4 дней возможно
«подсыпание» везикул. Затем образуются корочки, которые от-
падают бесследно или оставляют небольшие рубцы, если зажив-
лению предшествовала вторичная бактериальная инфекция.
У 2 % больных, особенно часто у пожилых, а также стра-
дающих лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом,
получавших химиотерапию по поводу злокачественных ново-
образований, происходит генерализация herpes zoster с пора-
жением внутренних органов и развитием неврологических ос-
ложнений (энцефалиты, миелиты).
Наиболее частым исходом опоясывающего лишая является
клиническое выздоровление, точнее ремиссия любой продол-
жительности. Иногда остается так называемая послегерпетичес-
кая невралгия, плохо поддающаяся лечению.
Лечение herpes zoster остается нерешенной проблемой. Де-
лаются попытки использовать противогерпетические препара-
ты видарабин, ацикловир, особенно при генерализации про-
цесса, однако их эффективность недостаточно высока. Эффек-
тивность иммуноглобулинов подвергается сомнению. Исполь-
зуются весь арсенал обезболивающих и противовоспалительных
средств, местное лечение, транквилизаторы, антиагреганты.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa) — ос-
трое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой,
поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и
своеобразными изменениями гемограммы.
329
Исторические сведения. Н.Ф.Филатов в 1885 г. первым обратил вни-
мание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических
узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических же-
лез. Описанное ученым заболевание долгие годы носило его имя —
болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е.Пфейффер описал
аналогичную клиническую картину заболевания, определив его как
железистую лихорадку с развитием у больных лимфополиаденита и
поражения зева.
С введением в практику гематологических исследований изучены
изменения гемограммы при этом заболевании [Бернс И., 1909; Тай-
ди Г. и др., 1923; Шварц Е., 1929, и др.]. В 1964 г. М.А.Эпштейн и
Дж.М.Барр из клеток лимфомы Беркитта выделили герпесоподобный
вирус, который затем с большим постоянством обнаруживали при
инфекционном мононуклеозе. Большой вклад в изучение патогенеза
и клинической картины, разработку лечения больных инфекцион-
ным мононуклеозом внесли отечественные ученые И.А.Кассирский,
Н.И.Нисевич, Н.М.Чирешкина.
Этиология. Большинство авторов признают этиологическую роль
вируса Эпштейна — Барр (EBV — ВЭБ) в происхождении инфекци-
онного мононуклеоза.
Возбудитель относится к ДНК-содержащим лимфопролифератив-
ным вирусам семейства Herpesviridae. Особенностью его является спо-
собность реплицироваться только в В-лимфоцитах приматов, не вы-
зывая при этом лизиса пораженных клеток, в отличие от других ви-
русов герпетической группы, которые способны репродуцироваться
в культурах многих клеток, лизируя их. Другие важные особенности
возбудителя инфекционного мононуклеоза состоят в его способнос-
ти персистировать в культуре клеток, оставаясь в репрессированном
состоянии, и к интеграции в определенных условиях с ДНК клетки
хозяина. До настоящего времени не получили объяснения причины
обнаружения вируса Эпштейна — Барр не только при инфекцион-
ном мононуклеозе, но и при многих лимфопролиферативных забо-
леваниях (лимфома Беркитта, карцинома носоглотки, лимфограну-
лематоз), а также наличие антител к этому вирусу в крови больных
системной красной волчанкой, саркоидозом.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек
и вирусоноситель. От больного человека к здоровому возбудитель пе-
редается воздушно-капельным путем. Допускается возможность кон-
тактного, алиментарного и трансфузионного пути распространения
инфекции, что на практике реализуется крайне редко. Заболевание
отличается низкой контагиозностью. Заражению способствуют скучен-
ность и тесное общение больных и здоровых людей.
Инфекционный мононуклеоз регистрируется преимущественно у
детей и лиц молодого возраста, после 35—40 лет встречается как ис-
ключение. Заболевание выявляется повсеместно в виде спорадичес-
ких случаев с максимумом заболеваемости в холодное время года.
Возможны семейные и локальные групповые вспышки инфекцион-
ного мононуклеоза.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель
проникает в организм через слизистые оболочки ротоглотки и
верхних дыхательных путей. В месте внедрения возбудителя
наблюдаются гиперемия и отечность слизистых оболочек.
330
Ангина
Печеночные
пробы:
Плат ♦
билирубин I
шейный
лимфаденит
Генерализован-
ная лимфаде-
нопатия
Гепатосплено-
мегалия
Генерализован-
ная лимфаде-
нопатия
Гемограмма-,
лейкоцитоз
атипичные >
лимфоциты
повышение C03J
Рис. 23. Инфекционный мононуклеоз; основные проявления.
В патогенезе инфекционного мононуклеоза выделяют 5 фаз. За
I фазой — внедрением возбудителя — следуют II — лимфоген-
ный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их ги-
перплазия, затем III — вирусемия с рассеиванием возбудителя и
системной реакцией лимфоидной ткани, 1У — инфекционно-
аллергическая и V — выздоровление с развитием иммунитета.
В основе патологоанатомических изменений при инфекци-
онном мононуклеозе лежит пролиферация элементов системы
макрофагов, диффузная или очаговая инфильтрация тканей
атипичными мононуклеарами. Реже при гистологическом ис-
следовании выявляются очаговые некрозы в печени, селезен-
ке, почках.
331
Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—
12 дней, иногда до 30—45 дней. В некоторых случаях заболева-
ние начинается с продромального периода продолжительнос-
тью 2—3 дня, когда наблюдаются повышенная утомляемость,
слабость, понижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель.
Обычно же начало болезни острое, отмечаются высокая тем-
пература, головная боль, недомогание, потливость, боли в
горле.
Кардинальными признаками инфекционного мононуклео-
за являются лихорадка, гиперплазия лимфатических узлов,
увеличение печени, селезенки (рис. 23).
Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа,
возможны и другие варианты. Температура тела повышается до
38—39 °C, у некоторых больных заболевание протекает при
субфебрильной или нормальной температуре. Продолжитель-
ность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 мес и
более.
Лимфаденопатия (вирусный лимфаденит) — наиболее по-
стоянный симптом заболевания. Раньше других и наиболее
отчетливо увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся
под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отрост-
ком (т.е. по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно
они увеличены с обеих сторон, но встречаются и односторон-
ние поражения (чаще слева). С меньшим постоянством в про-
цесс вовлекаются подмышечные, паховые, локтевые, медиас-
тинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Они уве-
личиваются до 1—3 см в диаметре, плотноватой консистенции,
мало болезненны при пальпации, не спаяны между собой и
подлежащими тканями. Обратное развитие лимфатических уз-
лов наблюдается к 15—20-му дню болезни, однако некоторая
припухлость и болезненность могут держаться длительное вре-
мя. Иногда вокруг лимфатических узлов отмечается небольшая
отечность тканей, кожа над ними не изменена.
С первых дней заболевания, реже в более поздние сроки,
развивается самый яркий и характерный признак инфекцион-
ного мононуклеоза — поражение зева, которое отличается
своеобразием и клиническим полиморфизмом. Ангина может
быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-не-
кротической с образованием в ряде случаев фибринозных пле-
нок, напоминающих дифтерийные. При осмотре зева видны
умеренная гиперемия и отечность миндалин, язычка, задней
стенки глотки, на миндалинах очень часто выявляются различ-
ные по величине беловато-желтоватые, рыхлые, шероховатые,
легко снимающиеся налеты. Нередко в процесс вовлекается
носоглоточная миндалина, в связи с чем у больных появля-
ются затруднение носового дыхания, гнусавость, храп во сне.
332
Гепато- и спленомегалия — закономерные проявления бо-
лезни. Печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги
на 2—3 см, но могут увеличиваться и более значительно. У части
больных отмечается нарушение функций печени: легкая икте-
ричность кожи склер, небольшое повышение активности ами-
нотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержания билирубина,
повышение показателя тимоловой пробы.
У 3—25 % больных появляется сыпь — пятнисто-папулез-
ная, геморрагическая, розеолезная, типа потницы. Сроки вы-
сыпаний различны.
При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характер-
ные изменения гемограммы. В разгар заболевания появляются
умеренный лейкоцитоз (9,0—25,0 • Ю’/л), относительная ней-
тропения с более или менее выраженным палочкоядерным
сдвигом, встречаются и миелоциты. Значительно увеличивает-
ся содержание лимфоцитов и моноцитов. Особенно характер-
но появление в крови атипичных мононуклеаров (до 10—
70 %) — одноядерных клеток среднего и крупного размера с
резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной
конфигурацией ядра. СОЭ нормальная или несколько повышен-
ная. Атипичные клетки крови обычно появляются на 2—3-й день
болезни и содержатся 3—4 нед, иногда несколько месяцев.
' Единой классификации клинических форм инфекционного
мононуклеоза нет. Заболевание может протекать как в типич-
ной, так и в атипичной форме. Последняя характеризуется
отсутствием или, напротив, чрезмерной выраженностью како-
го-либо из основных симптомов инфекции. В зависимости от
тяжести клинических проявлений различают легкую, средней
тяжести и тяжелую формы болезни.
Осложнения. Встречаются редко. Наибольшее значение
среди них имеют отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмо-
ния. В единичных случаях встречаются разрывы селезенки, ос-
трая печеночная недостаточность, острая гемолитическая ане-
мия, миокардит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикуло-
неврит.
Прогноз. Благоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мо-
нонуклеоза основывается на совокупности характерных призна-
ков заболеваний — лихорадки, поражения зева, лимфадено-
патии, гепатоспленомегалии и данных клинического анализа
крови.
Из серологических методов исследования применяют раз-
личные модификации реакции гетерогемагглютинации. Среди
них наиболее распространены реакция Пауля — Буннелля,
выявляющая антитела к эритроцитам барана (диагностический
титр 1:32 и выше), реакция Ловрика — Вольнера с эритроци-
тами барана, обработанными папаином, и самая простая и
информативная реакция Гоффа — Бауера с формалинизиро-
333
ванными или свежими эритроцитами лошади. Последняя ре-
акция дает 90 % положительных результатов у больных инфек-
ционным мононуклеозом. Используется также гемолизиновый
тест, основанный на повышении в сыворотке крови больных
содержания противобычьих гемолизинов. Разработана ДНК-
диагностика инфекции, вызванной ВЭБ.
Дифференциальная диагностика. Инфекционный мононуклеоз
дифференцируют от ангин, дифтерий, краснухи, острых рес-
пираторных заболеваний (аденовирусная инфекция), псев-
дотуберкулеза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита,
острого лейкоза, лимфогранулематоза.
Лечение. Специфическая терапия инфекционного мононук-
леоза не разработана. Проводится гипосенсибилизирующее, сим-
птоматическое и общеукрепляющее лечение, включающее вве-
дение витаминов С, Р и группы В. Антибиотики при неослож-
ненном течении инфекции не показаны, их назначают только
в случае присоединения вторичной микрофлоры. При тяжелом
течении болезни используют глюкокортикостероидные гормо-
ны коротким курсом (7—8 дней по 1—1,5 мг на 1 кг массы тела
в сутки), проводят дезинтоксикационную терапию. Во всех слу-
чаях необходимы полоскание зева растворами йодинола, фура-
цилина и других антисептиков, согревающие компрессы на шею.
Профилактика. Госпитализация больных осуществляется по
клиническим показаниям. Наблюдение за контактными людь-
ми не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не
проводятся. Специфическая профилактика не разработана.
Цитомегаловирусная инфекция
Син.: цитомегалия, инклюзионная цитомегалия
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — широко распро-
страненная антропонозная инфекция из группы герпетических,
в обычных условиях протекающая как очень легкая форма за-
болевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное). Клиничес-
кое значение приобретает при иммунодефицитных состояниях
и заболевании беременных с риском внутриутробного зараже-
ния плода.
Исторические сведения. Впервые инфекция описана в 1931 г. М.У.Ри-
бертом после обнаружения у мертворожденного ребенка гигантских
клеток эпителия мочевых канальцев при интерстициальном очаговом
нефрите, а затем в эпителии слюнных желез. В 1932 г. высказана мысль
о вирусной природе заболевания, в 1936 г. М.Г.Смит выделил ДНК-
содержащий вирус — возбудитель ЦМВИ. В последние годы описа-
нию этой инфекции посвящены тысячи публикаций, что связано с
ее значением как индикатор иммунодефицитов, в том числе СПИ-
Да, а также высоким риском внутриутробного заражения плода с
тяжелыми последствиями (отставание в физическом и психическом
развитии).
334
Этиология. Возбудитель ЦМВИ принадлежит к семейству Herpes-
viridae (герпесвирус человека 5), подсемейству Р (бета), роду
Cytomegalovirus (CMV — ЦМВ). Каик и другие вирусы этого семей-
ства, CMV способен вызывать персистентную и латентную инфек-
ции и реактивироваться в условиях ослабления иммунитета у хозяи-
на. Репродукция CMV идет медленно, как и их распространение по
культуре клеток. Инфицированные клетки увеличиваются в размере
(отсюда название — цитомегалия). В латентной форме существует в
секреторных клетках (прежде всего в слюнных железах, особенно часто
в околоушной), лимфоретикулярных клетках, почках, реже в других
тканях и органах.
Вирион имеет размер 120—300 нм, его сердцевину составляет
линейная двухцепочечная ДНК. Геном ЦМВ изучен во всех деталях,
вплоть до последовательностей ДНК, что позволило разработать и
использовать методы молекулярной диагностики ЦМВИ. Вокруг ДНК
расположен икосадельтаэдрической формы капсид, покрытый тегу-
ментом. Капсид и тегумент окружены оболочкой. Вирус чувствителен
к нагреванию и замораживанию, к эфиру и к изменению среды в
кислую сторону (pH ниже 5,0), хорошо сохраняется при комнатной
температуре.
Эпидемиология. Единственным источником инфекции является
человек, выделяющий вирус в окружающую среду со слюной, мо-
чой, молоком, цервикальным и вагинальным секретом, спермой и
прочими секретами. Заражение происходит через перечисленные фак-
торы передачи воздушно-капельным путем, контактным механизмом
(в том числе при половом контакте). Доказаны трансплацентарная
передача вируса от матери к плоду и возможность интранатального
(во время родов) заражения плода при прохождении через инфици-
рованные родовые пути женщины. Риск передачи вируса от матери к
плоду составляет 25 %. Подтверждены факты инфицирования людей
при трансплантации почек. Теоретически возможно заражение при
гемотрансфузии от инфицированного донора. У 90—96 % взрослых
людей определяются антитела к CMV; это свидетельствует о том, что
цитомегалия распространена очень широко. Среди новорожденных
0,5—2 % инфицированы ЦМВ, причем 10 % из них имеют клини-
ческие признаки ЦМВИ с рождения, у остальных детей симптома-
тика развивается позже, на протяжении первого десятилетия жизни.
Сезонность, вспышки, эпидемии для эпидемического процесса при
ЦМВИ нехарактерны. Важной особенностью является иммунорезис-
тентность возбудителя ЦМВИ, т.е. способность избегать, преодолевать
и предотвращать иммунный ответ хозяина. Это означает, что даже при
наличии антител к ЦМВ возбудитель может циркулировать в организме
человека и продолжать инфицировать контактных лиц и плод (у бе-
ременных).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недо-
статочно. Воротами инфекции при воздушно-капельном пути
распространения инфекции являются слизистые оболочки вер-
хних дыхательных путей, при половом контакте — соответству-
ющие слизистые оболочки, не исключено, что иногда ворота-
ми инфекции становятся слизистые оболочки желудочно-ки-
шечного тракта.
Вирус тропен к секреторному эпителию слюнных желез,
335
куда он попадает гематогенно [Самохин П.А., 1985] в резуль-
тате вирусемии. В обычных условиях инфекция быстро локали-
зуется, а вирус покидает кровяное русло. При угнетении кле-
точного иммунитета любого происхождения развивается гене-
рализация инфекции с поражением практически всех органов
и тканей, включая ЦНС.
Патологоанатомическая картина характеризуется образова-
нием цитомегалов — крупных клеток диаметром 28—50 мкм с
включениями, представляющими собой скопления вирусов.
Морфология этих клеток настолько типична, что их обнару-
жение в тканях, в осадке мочи и молоке матери позволяет
поставить правильный диагноз [Ивановская Т.Е., Гусман Б.С.,
1989].
Чаще всего при генерализованных формах поражаются лег-
кие, затем почки, кишечник, печень, надпочечники, подже-
лудочная железа, пищевод, двенадцатиперстная кишка.
В слюнных железах сильнее всего поражается эпителий вста-
вочных отделов, в легких — альвеолоциты, эпителий мелких
бронхов, бронхиол, бронхиальных желез, мезотелий плевры,
в почках — нефротелий проксимальных отделов канальцев, в
печени — холангиоциты и гепатоциты, в поджелудочной же-
лезе — эпителий выводных протоков, в кишечнике — эпите-
лий слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки, в над-
почечниках — клетки пучковой зоны коры, реже мозгового
вещества, в головном мозге — клетки эпендимы желудочков
мозга, микроглия, астроциты и нейроны субэпендимальной
зоны, в гипофизе — клетки аденогипофиза. В тимусе и других
органах лимфоидной системы цитомегалы встречаются крайне
редко и только при иммунодефицитах [Самохин П.А., 1985].
Распространенность и тяжесть поражения органов и тканей
значительно варьируют. Особенностью ЦМВИ является ее спо-
собность как бы проявлять другую патологию (гемолитическую
болезнь плода и новорожденного, наследственные болезни,
часто ферментопатии и др.).
Клиническая картина. Инкубационный период при ЦМВИ
неизвестен, так как большинство случаев заболевания не рас-
познается, кроме того, ЦМВИ обычно протекает латентно.
Приобретенная форма ЦМВИ протекает как острый лока-
лизованный процесс и тогда проявляется гриппоподобной
симптоматикой, а иногда напоминает инфекционный моно-
нуклеоз. Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с ха-
рактерными клинико-биохимическими симптомами, которые
регрессируют быстро, буквально в течение недели. Латентная
инфекция протекает бессимптомно и долго, до момента ре-
активации под влиянием иммунодепрессоров, а также во вре-
мя беременности.
Генерализованная форма развивается, как правило, у детей
до 3 мес жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под влияни-
336
ем цитостатиков, при злокачественных опухолях, после транс-
плантации, у больных первичными и вторичными иммуноде-
фицитами, включая СПИД). Протекает очень тяжело, с пора-
жением легких, почек, желудочно-кишечного тракта, печени
в самой развернутой и неблагоприятной форме. Часто присое-
диняется цитомегаловирусный энцефалит.
Острая врожденная цитомегаловирусная инфекция при инфи-
цировании матери в ранние сроки беременности приводит к
гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. В более поздние
сроки беременности поражения плода иные: развивается гемор-
рагический синдром с кровоизлияниями в кожу и практичес-
ки во все внутренние органы, включая головной мозг. Разви-
ваются гепатит и гемолитическая анемия. Почти у всех ново-
рожденных выявляется энцефаломаляция с кальцификацией и
нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости. При
хронической врожденной цитомегалии выявляют фиброз внут-
ренних органов с клеточной инфильтрацией и цитомегалови-
русным метаморфозом клеток. Этому сопутствуют микрогирия,
гидроцефалия, микроцефалия, увеит, помутнение хрусталика,
стекловидного тела и тл. [Майчук Ю.Ф., 1981]. Все это приво-
дит к слепоте, неуклонному снижению интеллекта, локомо-
торным расстройствам, которые и составляют клиническую
картину этой формы инфекции.
Вопрос об истинном тератогенном действии цитомегалови-
руса остается до настоящего времени открытым —высказыва-
ются прямо противоположные мнения.
Диагностика. Клинический диагноз ЦМВИ крайне труден и
всегда требует лабораторного подтверждения цитологическим,
вирусологическим, сероиммунологическими и молекулярно-
биологическими методами.
При использовании цитологического метода выявляют ци-
томегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и дру-
гих секретов после окраски по Папаниколау. Это простой,
доступный метод диагностики ЦМВИ на всех ее этапах. Виру-
сологический метод используется редко, так как он дорог и
требует длительного культивирования возбудителя. В серологи-
ческой диагностике используют много реакций, однако по-
настоящему полезны те из них, которые могут выявить анти-
тела, относящиеся к классам иммуноглобулинов G и М. При-
сутствие IgM-антител свидетельствует о свежем инфицирова-
нии или реактивации латентной и персистентной инфекции.
У беременных это является показанием для кордоцентеза и
сероиммунологического изучения сыворотки крови плода. При
наличии у плода специфических IgM он считается инфициро-
ванным.
Разработаны молекулярно-биологические методы диагнос-
тики ЦМВИ (ДНК-ДНК-гибридизация и полимеразная цеп-
ная реакция — ПЦР). ПЦР позволяет выявить ЦМВ в любой
337
клетке по последовательностям ДНК, даже если в клетке на-
ходится одна молекула ДНК вируса (т.е. один вирус).
Лечение. В терапии ЦМВИ используют гипериммунный про-
тивоцитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотест-биотест,
мегалотект, циклоспорин, или сандиммун), который оказы-
вается полезным в случаях приобретенной ЦМВИ у лиц с
иммунодефицитами, но эффективность его остается недоста-
точной. В перинатальной практике (в лечении плода) препарат
практически неэффективен, в лечении новорожденных — не-
достаточно эффективен. То же можно сказать об использова-
нии интерферонов, интерлейкина. Более того, при инфекциях
лимфотропными вирусами, в том числе ЦМВИ, такого рода
препараты могут приводить к парадоксальным эффектам, по-
этому требуется особая осторожность при решении использо-
вать эти средства для лечения больных ЦМВИ.
Противовирусный препарат ацикловир (виролекс, зовиракс)
эффекта не дает.
Профилактика неэффективна. Разрабатываются противоци-
томегаловирусные вакцины. Возможно, они улучшат положе-
ние иммунодефицитных больных (онкологических, после хи-
мио- и радиотерапии, после трансплантации). Перспективы
использования вакцинопрофилактики ЦМВИ у беременных
большинством авторов оцениваются отрицательно.
КОРЬ
Корь (Moibilli) — острое вирусное антропонозное заболе-
вание, характеризующееся выраженной интоксикацией, ката-
ральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъ-
юнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского —
Филатова — Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.
Исторические сведения. Корь известна человечеству более двух ты-
сячелетий. Подробное описание заболевания представили в IX в. араб-
ский врач Разве, в XVII в. — англичанин Т. Сиденгам и француз Р. Мор-
тон, но только в XVIII столетии оно было выделено из группы эк-
зантематозных болезней в самостоятельную нозологическую форму.
В 1911 г. Андерсон и Гольдбергер доказали инфекционную, вирус-
ную природу заболевания, заразив обезьян кровью и фильтратами
носоглоточного секрета больных корью.
В 1954 г. Дж.Эвдерс и Т.К.Пиблс выделили вирус кори. В 1967 г. в
связи с наличием высоких титров противокоревых антител в сыво-
ротке крови и цереброспинальной жидкости погибших от подострого
склерозирующего панэнцефалита высказано мнение о коревой при-
роде этого смертельного заболевания (Дж.Х.Конноли). В 1969 г. полу-
чено прямое доказательство правильности этого предположения: из
клеток головного мозга погибших от подострого склерозирующего
панэнцефалита выделен вирус, не отличающийся по своим морфо-
логическим, серологическим и молекулярно-биологическим свойствам
от вируса кори [Хорта-Барбоса Л. и др., 1969; Пайне Ф.Е. и др., 1969].
338
Исключительное значение имело внедрение серопрофилактики
кори путем введения человеческой сыворотки в 1919 г. (Р-Дегквит-
цем), что позволило заметно снизить летальность от этого заболева-
ния, наводившего ужас на матерей всего мира.
Революционным событием стало создание противокоревой вакци-
ны, применение которой для активной иммунизации позволило сде-
лать корь управляемой инфекцией, в сотни раз снизить заболеваемость
и предотвратить гибель миллионов людей от этой некогда грозной
инфекции.
В нашей стране живая коревая вакцина была создана в Ленингра-
де группой исследователей под руководством А.А.Смородинцева, с
1967 г. она используется в программе обязательной плановой вакци-
нации против наиболее распространенных детских инфекций.
Этиология. Возбудитель кори — вирус, относящийся к роду Morbili-
virus семейства Paramyxoviridae. Вирион сферической формы диамет-
ром 120—500 нм имеет липидсодержащую оболочку с крупными
выступами на ее поверхности. Внутри оболочки заключен спиральный
нуклеокапсид диаметром 17 нм. Геном состоит из одной молекулы
одноцепочечной РНК.
В антигенной структуре никаких отличий между штаммами нет.
Вирус кори обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и сим-
пластической активностью. Он малоустойчив в окружающей среде:
быстро инактивируется при температуре 56 °C (через 30 мин), в кис-
лой среде (pH 2,0—4,0), под влиянием рассеянного света, под пря-
мыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии
дезинфектантов. В каплях слизи при температуре воздуха 12—15 °C
сохраняется в течение нескольких дней. Низкую температуру перено-
сит хорошо: кровь больного, замороженная при —72 °C, сохраняет
свою заразительность в течение 14 дней.
Отличительной особенностью возбудителя кори является его спо-
собность к пожизненной персистенции в организме перенесшего за-
болевание и способность вызывать особую форму инфекционного
процесса — медленную инфекцию (подострый склерозирующий пан-
энцефалит).
Видами — сибсами — вируса кори являются возбудители чумки
собак и чумы рогатого скота, что приводит к выработке антител у
человека к возбудителям соответствующих болезней этих животных,
а у них — к вирусу кори. Противокоревой человеческий иммуногло-
булин эффективен, следовательно, при чумке собак и чуме рогатого
скота.
Эпидемиология. Корь — строгий антропоноз, считался классичес-
кой детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно воз-
росла заболеваемость подростков 16—17 лет и взрослых, что делает
необходимой полную компетенцию в вопросах клинической диагно-
стики и лечения врачей-терапевтов, в первую очередь амбулаторного
звена.
Источник инфекции — только больной человек в последние дни
инкубационного периода, в максимальной степени в продромальный
(катаральный) период и в значительно меньшей степени — в период
высыпания. Вопрос здорового вирусоносительства отрицается. Вместе
с тем описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Такие баль-
ные также могут стать источниками заболевания. В этом направлении
требуются дополнительные эпидемиологические и сероиммунологи-
339
ческие исследования для исключения возможных ошибок диагности-
ки и интерпретации полученных данных при массовом серологичес-
ком скрининге.
Механизм передачи возбудителя — аэрогенный, доминирующий
путь распространения — воздушно-капельный, который реализуется
при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. По-видимому, суще-
ствует возможность трансплацентарной передачи инфекции.
Восприимчивость к кори очень высока и, как считалось, прибли-
жается к 100 %. В.М.Болотовский (1993) приводит несколько иные
данные. Общение с больным корью в течение 24 ч вызывает заболе-
вание у около 40 % восприимчивых к кори лиц, в течение 48 ч — у
около 60 %, в течение 72 ч — у около 80 %. Восприимчивы к заболе-
ванию все, кто не имеет приобретенного во время болезни или вслед-
ствие вакцинации иммунитета (в первую очередь дети). Однако, на-
чиная с 1980 г., неуклонно увеличивается удельный вес заболевших
корью лиц в возрасте 15 лет и старше; в наши дни каждый третий
случай кори регистрируется у молодых людей и взрослых.
После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный
иммунитет, у 99 % переболевших — пожизненный. Повторная корь —
редкое исключение. Поствакцинальный иммунитет, полученный в
результате прививок живой коревой вакциной, созданной А.А.Смо-
родинцевым и сотр. (1967), развивается у 90 % привитых и сохраня-
ется более 20 лет (срок наблюдения). Отечественная вакцина была и
остается одной из лучших в мире. Однако вакцинация способна ре-
шительным образом снизить заболеваемость в популяции лишь при
условии охвата прививками 90 % восприимчивых контингентов.
Заболеваемость корью характеризуется периодичностью, в после-
дние годы периоды ее повышения чередуются с периодами сниже-
ния в ритме 8—10 лет.
Плановая противокоревая вакцинация изменила классическую
сезонность заболевания. В довакцинальное время максимум заболева-
емости приходился на декабрь — январь, в наши дни он переместил-
ся на весенне-летний период: во втором квартале сейчас переболева-
ет около половины восприимчивых лиц.
Эпидемическому процессу при кори свойственна очаговость,
особенно <активны» очаги в закрытых учреждениях (детские дома,
сады, ясли, дома ребенка), учебных заведениях. В последние годы
почти половина случаев кори регистрируется как спорадические.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Ворота инфек-
ции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь в
лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клетках проис-
ходит первичная репликация вируса. В дальнейшем возбудитель
проникает в регионарные лимфатические узлы, где также реп-
лицируется, накапливается, как в депо, и вызывает гиперпла-
зию и пролиферацию клеточных элементов. К 3-му дню (по
другим данным, к 5—6-му дню) инкубационного периода
происходит первый прорыв возбудителя в кровь, возникают
первая кратковременная вирусемия и рассеивание вирусов по
всем органам и тканям с их фиксацией в клетках системы
мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных клетках, где виру-
сы накапливаются. Параллельно происходят процессы иммуно-
340
морфологической перестройки организма, формирование спе-
цифических клонов Т-лимфоцитов, ответственных за клеточ-
ный иммунитет, В-лимфоцитов и плазматических клеток, обес-
печивающих специфический антителогенез, начинается стиму-
ляция выработки интерферона, продукция цитокинов и т.д.
Атака факторов специфической и неспецифической защи-
ты на вируссодержащие клетки приводит к их цитолизу и
высвобождению вирусов, которые в силу особого тропизма к
эпителиоцитам внедряются в слизистые оболочки (прежде всего
верхних дыхательных путей) и одновременно прорываются в
кровь, обусловливая вторую, более массивную и продолжитель-
ную вирусемию. В клинической картине эта фаза патогенеза
соответствует продромальному (катаральному) периоду.
«Обломки» разрушенных клеток, белковые компоненты
оболочки вирусов, биологически активные вещества (типа ги-
стамина) инициируют аллергические реакции со всем спект-
ром их патоморфологических последствий (повреждение сте-
нок сосудов, повышение их проницаемости, отек тканей, экс-
судативные и некротические изменения в клетках и различных
тканях).
Элементом коревой сыпи является очаг воспаления вокруг
сосуда, в формировании которого играют свою роль повреж-
' дение эндотелия сосуда вирусом и периваскулярная экссуда-
ция и клеточная инфильтрация. Именно поэтому в элементах
сыпи всегда присутствует вирус кори.
Как и большинство других представителей царства Vira,
вирус кори обладает тропизмом к клеткам ЦНС, что патоге-
нетически обосновывает частое вовлечение ее в коревой про-
цесс с развитием энцефалита, менингита или энцефаломие-
лита.
По мере нарастания клеточного и гуморального иммуните-
та, активизации циркулирующих и резидентных макрофагов
происходит постепенная элиминация возбудителя, восстанав-
ливаются клетки, ткани и органы. Наступает фаза, или стадия,
формирования иммунитета и ликвидации патологического
процесса, что в клинической картине соответствует стадии
реконвалесценции.
Причины и механизмы длительной персистенции вируса у
некоторых или всех переболевших корью людей пока в дета-
лях неизвестны, но сам факт сомнению не подлежит.
На вскрытии умерших от кори людей выявляются измене-
ния, характерные для осложнений; наблюдаются альтератив-
ные и продуктивные изменения в слизистых оболочках рта,
верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, не-
кротические процессы практически во всех органах, фокусы
воспалительных периваскулярных инфильтратов в печени, се-
лезенке, лимфатических узлах. В мозговых оболочках и ткани
мозга наблюдаются отек, полнокровие сосудов, диапедезные
341
кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты различной ве-
личины (гранулемы). Могут поражаться собственно нейроны,
в таких случаях видны кровоизлияния, пролиферация, гипер-
трофия микроглии и астроглии, воспалительные изменения,
очаги демиелинизации. Нейроны вакуолизированы и деструк-
тивно изменены.
Клиническая картина. В течении коревой инфекции выделя-
ют 4 периода: инкубационный, продромальный (катаральный),
высыпания и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11
дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21—
28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобу-
лином в очаге инфекции).
Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации
и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается
температура тела, в тяжелых случаях до 39 °C и выше; иногда
утренняя температура выше вечерней. Больные становятся вя-
лыми, раздражительными, дети — капризными, плаксивыми,
жалуются на головные боли. Аппетит снижается, нарушается
сон. Возникает и неуклонно нарастает ринит с обильным,
иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-
гнойного экссудата, появляются признаки ларингита (или ла-
ринготрахеобронхита) — частый, короткий, сухой, «лающий»,
навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда
развиваются конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой
оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым,
а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и
светобоязнь. Триада симптомов — насморк, кашель, конъюн-
ктивит — необычайно характерна для катарального периода
кори. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо,
припухшие глаза, нос и губы.
К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется чрезвы-
чайно ценный диагностический симптом кори —пятна Бельс-
кого — Филатова — Коплика — патогномоничный признак
этого заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поста-
вить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки
болезни еще до появления сыпи.
Наличие пятен Бельского — Филатова — Коплика создает
впечатление, что слизистая оболочка щек посыпана манной
крупой или отрубями. Пятна могут быть скудными и обильны-
ми; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде
мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над поверх-
ностью слизистой оболочки и окруженных красным ободком.
В некоторых, редких, случаях пятна сливаются и распростра-
няются на слизистые оболочки всей полости рта (за исключе-
нием твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описаны слу-
чаи их появления на слизистой оболочке ануса и вульвы. Пят-
на Бельского — Филатова — Коплика существуют 2—3 дня и
342
к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случа-
ях, когда они сохраняются и в первые часы и дни экзантемы,
необходимость в дифференциальном диагнозе коревой сыпи
отпадает. После исчезновения пятен внимательный врач может
заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.
Одновременно с пятнами Бельского — Филатова — Коп-
лика или за день до появления коревой сыпи на твердом небе,
дужках, миндалинах, задней стенке глотки можно видеть энан-
тему — неправильной формы крупные красные пятна.
Общая продолжительность продромального периода — 3—
4 дня, очень редко меньше (1—2 дня) или больше (6—8 дней).
К концу его, в большинстве случаев на 4-й день, температура
тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на
температурной кривой), что создает впечатление о переломе в
течении заболевания.
Однако на следующий день (как правило, 5-й день болез-
ни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во
все предшествующие дни, усиливаются все симптомы продро-
мального периода и возникает экзантема. Начинается пери-
од высыпания: элементы сыпи имеют пятнисто-папулез-
ный характер, точнее, папулезно-пятнистый, так как началь-
ным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь
'Красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через не-
сколько часов как бы присаживается [Филатов Н.Ф., 1903],
вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок — из
инициальной коревой папулы образуется типичное коревое
пятно. Так формируется очень важная дифференциально-диаг-
ностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слиянию
ярко-красных высыпных элементов и образованию причудли-
вых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или
лучистыми краями» [Филатов Н.Ф., 1903]. Экзантема при кори
яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не увидеть; обыч-
но она очень обильная, количество элементов постоянно уве-
личивается. В редких, главным образом тяжелых, случаях на
фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехии.
Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Глав-
ной особенностью коревой экзантемы является этапность вы-
сыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что
его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые
элементы появляются на лице и за ушами и в течение 1-го дня
распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2-й день
сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3-й день —
на голенях и стопах, причем к этому времени коревые эле-
менты на лице заметно бледнеют. Высыпания могут сопровож-
даться несильным зудом.
Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее по-
явление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы
теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем
343
коричневатых пятен с мелким отрубевидным шелушением. Эта
пигментация сохраняется до 1‘/2— 3 нед.
Лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Бельс-
кого — Филатова — Коплика и экзантема — обязательные,
самые яркие и наиболее ценные проявления кори. Но клини-
ческая картина заболевания этим не исчерпывается. Практи-
чески у всех бальных в катаральный период и период высыпа-
ния выявляются небольшое увеличение и чувствительность при
пальпации периферических лимфатических узлов, особенно
шейных и затылочных; почти у половины больных увеличива-
ется селезенка, реже определяется гепатомегалия.
Наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы: в
первую неделю — тахикардия, приглушение тонов сердца без
смещения его границ, небольшое повышение АД. Затем ста-
новятся более характерными брадикардия и дыхательная арит-
мия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны
сердца остаются приглушенными, может появиться систоли-
ческий шум на верхушке и в точке Боткина.
При вовлечении в патологический процесс трахеи и брон-
хов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного зву-
ка, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хри-
пы, могут появляться одышка и цианоз.
Довольно закономерна симптоматика поражения желудоч-
но-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, иногда
рвота и учащение стула. Язык у больных корью влажный, об-
ложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мяг-
кий, иногда несколько вздут, у отдельных больных чувствите-
лен и даже болезнен при пальпации.
В гемограммах в периоды клинической манифестации кори
характерны лейкопения, относительная и абсолютная нейтро-
пения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэози-
нофилия. В период высыпания в периферической крови появ-
ляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения,
СОЭ нормальная или незначительно повышенная. Красная кровь
обычно не изменена.
В анализе мочи небольшая протеинурия, эритроцитурия и
лейкоцитурия, которые отражают степень интоксикации, столь
свойственной этому заболеванию.
Принято различать типичные формы кори, которые могут
иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение, и атипич-
ные формы. Среди атипичных наибольшее значение имеет
митигированная корь, или корь у привитых.
Митигированная корь. Эта форма заболевания встре-
чается у лиц, получивших пассивную (введением иммуногло-
булина в инкубационный период) или активную (коревой вак-
циной) профилактику. Она всегда протекает легче типичной
кори и отличается рядом особенностей: более продолжитель-
ным инкубационным периодом (21—26 дней), сокращенным
344
до 1—2 дней продромальным (катаральным) периодом, кото-
рый протекает на фоне субфебрилитета или даже при нормаль-
ной температуре тела при слабовыраженных симптомах рини-
та, ларингита и конъюнктивита и частом отсутствии пятен
Бельского — Филатова — Коплика. Период высыпания также
сокращен, этапность высыпаний обычно нарушена: сыпь либо
появляется одновременно и сразу, либо в беспорядке, элемен-
тов обычно немного, а сами они мельче, бледнее и не склон-
ны к слиянию. Пигментация после сыпи неяркая, исчезает
быстро (менее чем за 1 нед), шелушения обычно не бывает
или оно слабо выражено.
Клиническая диагностика этой формы кори трудна, грамот-
но собранный эпидемиологический диагноз может помочь ус-
тановлению диагноза. Уверенность в диагностике митигирован-
ной кори дает серологическое обследование.
Особенности течения кори у взрослых. У боль-
шинства взрослых больных корь протекает тяжело, с выражен-
ными симптомами интоксикации — высокой лихорадкой, ано-
рексией, рвотой, головными болями, адинамией, нарушени-
ем сна, крайней раздражительностью и даже утратой ориен-
тировки во времени и окружающей обстановке. При этом ка-
таральные явления могут быть выражены слабее, чем у детей.
Замечено также, что у взрослых пятна Бельского — Филато-
ва — Коплика обычно многочисленны, шире распространяются
по слизистым оболочкам. Период высыпаний существенных
особенностей не имеет, если не считать, что количество эле-
ментов у взрослых обычно больше, чем у детей, и они прояв-
ляют ббльшую склонность к слиянию. У взрослых чаще встре-
чается геморрагическая петехиальная сыпь наряду с типичны-
ми элементами. Все эти причины обусловливают более выра-
женное, чем у детей, отрубевидное шелушение элементов сыпи.
У взрослых чаще развиваются осложнения — энцефалиты,
менингиты, менингоэнцефалиты. Изучается вопрос о возник-
новении некоторых пороков развития плода вследствие его
инфицирования вирусом кори от заболевшей во время бере-
менности матери. Одни авторы считают, что врожденная корь
возможна, но пороков развития не вызывает; другие приводят
данные о 85 % риске врожденных пороков при инфицирова-
нии 5—8-недельного зародыша и 50 % риске при инфициро-
вании 9—12-недельного зародыша.
Осложнения. Осложнения кори многочисленны и очень
тяжелы, обусловлены тропизмом вируса кори к эпителиоци-
там и клеткам ЦНС, а также его способностью вызывать
иммунодепрессию.
Пневмонии остаются самым частым осложнением кори, осо-
бенно у детей. Они протекают с различной степенью тяжести,
от чего зависят симптоматика, рентгенологическая картина и
исход. Возможны абсцедирование и последующие гнойные
345
плевриты, имеющие соответствующую клиническую картину.
Ларингиты (ларинготрахеобронхиты) при присоединении
вторичной условно-патогенной флоры из обычного проявле-
ния кори могут превратиться в ее грозное осложнение из-за
развития язвенно-некротического или пленчатого процесса.
Клинически это проявляется в форме коревого крупа, напо-
минающего по течению и ложный (как при ОРЗ), и истин-
ный (как при дифтерии) круп.
Стоматиты — достаточно частое осложнение кори. При рас-
пространении патологического язвенно-пленчатого или некро-
тического процесса со слизистых оболочек рта на мягкие тка-
ни лица при гангрене этих тканей наблюдается нома («водя-
ной» рак) с обезображиванием лица, а при неадекватном ле-
чении и тяжелых расстройствах питания больного, неблаго-
приятном сочетании с анемиями, сахарным диабетом возни-
кает реальная угроза смерти больного. В нашей стране нома
встречается крайне редко.
Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит — наиболее тяже-
лые осложнения кори, именно они обусловливают бблыпую
часть летальных исходов при этом заболевании. У взрослых они
протекают особенно тяжело. Считается, что коревые пораже-
ния ЦНС развиваются чаще всего на 3—15-й день болезни,
иногда позже. Менингит при кори всегда серозный и практи-
чески всегда завершается выздоровлением. Коревые энцефали-
ты и менингоэнцефалиты, напротив, протекают очень тяжело
и длительно, летальность при них достигает 10—40 %.
Другие осложнения (гнойные и некротические ангины, ке-
ратиты, отиты, мастоидиты, энтериты и колиты, пиелонеф-
риты, сепсис и др.) имеют меньшее клиническое значение.
Очень опасны инфекции, ассоциированные с корью, в ча-
стности крайне неблагоприятно сочетание кори и дизентерии.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный,
при развитии осложнений, особенно энцефалитов и менинго-
энцефалитов, крайне серьезный.
Диагностика. При наличии патогномоничного симптома
кори — пятен Бельского — Филатова — Коплика окончатель-
ный диагноз заболевания может быть установлен уже в про-
дромальный (катаральный) период. Нетруден диагноз кори и
при типичном ее течении в период высыпаний, особенно при
хорошо собранном эпидемиологическом анамнезе. Трудности
клинической диагностики возникают у ранее привитых от кори
больных, в таких случаях значение эпидемиологических дан-
ных многократно возрастает. В особо трудных с диагностичес-
кой точки зрения случаях используют серологический метод,
чаще всего РИГА с использованием парных сывороток. Четы-
рехкратное нарастание титра антител в РПГА позволяет под-
твердить (ретроспективно) диагноз. Реже применяют РТГА и
PH.
346
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз
проводят с краснухой, псевдотуберкулезом и иерсиниозом,
энтеровирусными экзантемами, вызванными вирусами Коксаки
и ECHO, сывороточной болезнью, аллергической сыпью.
Лечение. При неосложненном течении заболевания лечение
больных проводят на дому. В терапевтический комплекс входят
постельный режим, щадящая диета, обильное питье, поливи-
таминотерапия. Проводится уход за полостью рта (полоскание
кипяченой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната) и
глазами (приглушенный световой режим, закапывание в глаза
20 % раствора сульфацил-натрия по 2—3 капли 3—4 раза в день).
При возникновении осложнений больной подлежит лече-
нию в условиях инфекционного стационара.
При коревом крупе (катаральном, язвенно-некротическом
ларингите) проводится соответствующая терапия (см. «Грипп»,
«Парагрипп»). Принципы и средства терапии коревых пневмо-
ний, энцефалитов, менингитов, менингоэнцефалитов такие же,
как при других вирусных поражениях этих органов. В связи с
беспрецедентно выраженной способностью вируса кори подав-
лять иммунитет и факторы неспецифической резистентности
организма при тяжелых и особенно осложненных формах кори
требуется антибиотикотерапия (полусинтетические пеницилли-
"ны широкого спектра действия, цефалоспорины, макролиды).
При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикацион-
ную терапию с использованием коллоидных и кристаллоидных
растворов.
Ослабленным больным вводят нормальный человеческий
(противокоревой) иммуноглобулин (6—12 мл внутримышеч-
но).
Профилактика. Больного изолируют с 7-го дня от начала
клинических проявлений. Все контактные дети, не больные
корью, подлежат разобщению на 17 дней (если они с про-
филактической целью не получали иммуноглобулин) или на
21 день (если они получили пассивную профилактику имму-
ноглобулином). В помещении, где находится больной, текущую
дезинфекцию не проводят, но обеспечивают систематическое
проветривание и тщательную влажную уборку. Заключительной
дезинфекции (в случае госпитализации больного) также не
требуется, ее заменяют влажной уборкой помещения и про-
ветриванием.
Всем детям в возрасте 3—12 мес, бывшим в контакте с
больным корью и не болевших корью, в первые 5 дней пос-
ле контакта вводят внутримышечно 3 мл нормального челове-
ческого (противокоревого) иммуноглобулина. Дети в возрасте
12 мес и старше, не болевшие корью и контактировавшие с
больными, подлежат активной иммунизации (вакцинации).
Лишь при наличии противопоказаний к прививке им вводят
иммуноглобулин внутримышечно, обычно в дозе 1,5 мл.
347
Плановая профилактика кори проводится путем введения
живой (аттенуированной) коревой вакцины всем детям, не
болевшим корью. Вопрос о плановой ревакцинации против
кори подростков и взрослых дискутируется. Установлено, что
в конце 70-х — начале 80-х годов среди всего населения серо-
негативными оставались 4—6 % лиц (следовательно, 94—96 %
имели противокоревые антитела), поэтому тотальная ревакци-
нация представлялась малообоснованной. С середины 80-х го-
дов ситуация меняется, существенно возросла заболеваемость
подростков и молодых людей старше 16 лет, взрослых (глав-
ным образом из-за недостаточного охвата плановой вакцина-
цией подлежащих прививкам контингентов). Возможно, это
станет важным аргументом в пользу пересмотра нынешней
стратегии вакцинации против кори.
ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ
Син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэн-
цефалит Петте — Деринга, подострый склерозирующий лей-
коэнцефалит Ван-Богарта
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — медленная,
всегда смертельная вирусная инфекция, характеризующаяся прогре-
диентным поражением ЦНС с неуклонно прогрессирующим сниже-
нием интеллекта и двигательными расстройствами.
Эпидемиология. Подострый склерозирующий панэнцефалит — ред-
кое заболевание, встречается с частотой 0,2 случая на 1 000 000 по-
пуляции в целом и 1 случай на 1 000 000 детей. Абсолютно точных
данных о распространенности и частоте заболевания нет из-за труд-
ности диагноза и всеобъемлющей регистрации. Считается, что муж-
чины болеют чаще женщин (соотношение 1:2—4), что около 85 %
случаев ПСПЭ выявляется в сельской местности, что средний воз-
раст заболевших составляет 5—15 лет с колебаниями от 1 года до 58 лег
и более. В целом надо признать, что эпидемиология этого заболева-
ния изучена пока недостаточно.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В патогенезе
ПСПЭ, несмотря на значительный прогресс в его изучении,
за последние 15—20 лет остается много неясного и дискусси-
онного. Центральным и бесспорным обстоятельством является
факт пожизненной персистенции вируса кори в организме
перенесшего коревую инфекцию (в лимфатических узлах, орга-
нах, богатых лимфоидной тканью, и в клетках ЦНС). Наиме-
нее изучен жизненный цикл возбудителя в клетках головного
мозга. О.ГАнджапаридзе и Н.Н.Богомолова (1983) считают, что
в патогенезе ПСПЭ большое значение имеет слабовыраженная,
но постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентных
клеток, которая приводит к гиперпродукции антител, которые
в свою очередь нейтрализуют поверхностные вирусспецифичес-
кие белки, но сохраняют при этом недоступность клетки для
348
цитотоксических лимфоцитов или иммунного лизиса компле-
ментом.
При патологоанатомическом вскрытии выявляются отек
головного мозга, признаки дегенерации нейронов и их выпа-
дение, практически во всех отделах головного мозга — проли-
феративные реакции глии и мезенхимально-глиальной реак-
ции сосудов, что морфологически описывается как склерози-
рующий панэнцефалит. В сером веществе происходит демиели-
низация волокон. Именно в сером веществе головного мозга
развиваются первичные поражения, изменения в белом веще-
стве считаются вторичными.
Клиническая картина. Интервал между перенесенной корью
и развитием ПСПЭ составляет в среднем 6—8 лет. Ранние при-
знаки ПСПЭ абсолютно неспецифичны: недомогание, сниже-
ние аппетита до анорексии, головокружения, головные боли.
Выделяют 4 стадии развития заболевания. В первой стадии
ребенок или подросток становится раздражительным, забыв-
чивым, плохо воспринимает новые знания и плохо их воспро-
изводит, постепенно утрачивая всякую способность к обуче-
нию — развиваются симптомы расстройства умственной дея-
тельности. У взрослых больных ослабляется память, развивает-
ся безразличие к окружающему, к людям, даже самым близ-
ким, могут появляться странности в поведении.
Во второй стадии к этим симптомам присоединяются дви-
гательные расстройства в виде пирамидных и экстрапирамид-
ных нарушений. Появляются и прогрессируют афазия (расстрой-
ства речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия
(дискоординация сложных двигательных актов), нарушается
походка. Возможны клинический тремор конечностей, судорож-
ные подергивания мышц.
Третья стадия характеризуется усугублением мозговых рас-
стройств вплоть до спастических парезов и гиперкинезов, аг-
нозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза.
В четвертой стадии развиваются кахексия и мозговая кома.
Общая продолжительность заболевания около 3 лет, у взрос-
лых благодаря ремиссиям иногда достигает 7—8 лет, у детей,
напротив, течение ПСПЭ еще более трагично: почти полови-
на из них умирают в течение года с момента появления пер-
вых признаков заболевания.
Прогноз. ПСПЭ — абсолютно смертельное заболевание, как
и все другие медленные инфекции.
Диагностика. Распознавание болезни затруднено. Появление
описанной симптоматики расстройств умственной, психичес-
кой деятельности и двигательных нарушений требует проведе-
ния электроэнцефалографии. На ЭЭГ при ПСПЭ периодичес-
ки регистрируются широкие волны высокого вольтажа, кото-
рые появляются через 3,5—20 с и обычно совпадают с при-
ступами миоклонических судорог. Выявление такого рода из-
349
менений служит показанием к серологическому обследованию
для определения уровня противокоревых антител в сыворотке
крови и цереброспинальной жидкости. Они необычайно высо-
ки и, как правило, превышают титры антител при естествен-
ной коревой инфекции и тем более у привитых противокоре-
вой вакциной. В сыворотке крови титры антител достигают
1:16 000 и более, а в цереброспинальной жидкости —1:124—
1:248.
Лечение. Применяют лейкоцитарный интерферон в возрас-
тающих дозах с внутрижелудочковым его введением в течение
6 мес. У единичных больных удается достигнуть ремиссии, од-
нако улучшение состояния всегда оказывается временным.
Профилактика. Сводится к профилактике кори. Вместе с тем
за рубежом описаны случаи заболевания у лиц, не имеющих
указаний на перенесенную корь, но привитых живой проти-
вокоревой вакциной. Частота «послепрививочного» ПСПЭ, по
данным зарубежных авторов, 0,5—1,1 случая на 1 000 000 при-
вивок.
В стратегическом плане важны сведения о том, что абсо-
лютное большинство больных ПСПЭ перенесли корь в очень
раннем возрасте, в среднем в 15 мес жизни, реже — в возра-
сте до 1 года.
КРАСНУХА
Краснуха (Rubeola) — вирусное антропонозное заболевание,
характеризующееся умеренной лихорадкой, обязательным раз-
витием генерализованной лимфаденопатии и наличием мелко-
пятнистой экзантемы.
Исторические сведения. Впервые в литературе краснуха упомянута
в XVI в. Ж. де Байю. В 1829 г. Вагнер впервые указал на отличия этого
заболевания от скарлатины и кори. В 1881 г. оно официально выделе-
но в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские исследо-
ватели доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтеров
фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи выделен в
1961 г. ПД.Паркманом и др. и почти одновременно Т.Х.Уэллером и
Ф. А. Невой.
В 1941 г. австралийский офтальмолог Н.М.Грегг высказал пред-
положение о связи некоторых пороков развития плода с перенесен-
ной их матерью краснухой. Впоследствии это предположение под-
твердилось, тератогенное действие вируса краснухи твердо установ-
лено, в том числе отечественными авторами [Канторович Р.А. и др.,
1973; Анджапаридзе О.Г., Червонский Т.И., 1975]. В конце 60-х —
начале 70-х годов в США и в нашей стране получены аттенуиро-
ванные штаммы вируса краснухи, созданы противокраснушные вак-
цины.
Этиология. Возбудитель краснухи принадлежит к семейству
Togaviridae, подсемейству а (альфа), роду Rubivirus. Вирион имеет
липопротеидную оболочку, внутри которой находится капсид икоса-
350
эдрической формы, содержащий геном — одну молекулу РНК. Диа-
метр вириона 60—70 нм.
Вирус нестоек во внешней среде, термолабилен. Быстро погибает
под воздействием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфектантов,
изменений pH в кислую (ниже 6,6) и щелочную (выше 8,1) сторо-
ну, при комнатной температуре выживает в течение нескольких ча-
сов. Хорошо переносит замораживание.
Эпидемиология. Источник инфекции — только человек, больной
манифестной или инаппарантной (субклинической) формой красну-
хи. Источником заражения для окружающих может быть новорожден-
ный с врожденной краснухой, выделяющий возбудитель в течение 1—
6 мес, иногда дольше.
Больной человек начинает выделять вирус за 5—7 дней до высы-
паний и остается заразным в течение 5—7 дней после окончания
периода высыпаний (описаны случаи выделения краснушного возбу-
дителя через 10 дней и даже 3 нед после завершения инфекции).
От человека к человеку возбудитель передается воздушно-капель-
ным путем во время чиханья, кашля, при крике, разговоре и других
экспираторных актах. Для инфицирования требуется более тесный, чем
при кори и ветрянке, контакт, т.е. контагиозность краснухи невелика.
Риск заражения повышается при скученности, в неблагоприятных
санитарных условиях (плохо проветриваемые помещения со скопле-
нием людей — казармы, общежития, интернаты и т.п.).
Существует еще один актуальный путь передачи возбудителя — вер-
тикальный, или трансплацентарный, от матери к плоду. Краснуха
является инфекцией, возбудитель которой обладает бесспорным те-
ратогенным действием, т.е. приводит к формированию пороков раз-
вития эмбриона и плода.
Восприимчивость к краснухе всеобщая и от возраста не зависит;
при встрече с возбудителем заболевает каждый, не имеющий имму-
нитета к нему. Дети до 1 года жизни болеют редко, так как имеют
пассивный иммунитет, приобретенный от матери. Наибольшая забо-
леваемость наблюдается в возрасте 3—6 лет. Чаще болеют «организо-
ванные» дети. От 10 до 20 % женщин репродуктивного возраста не
имеют защитных антител против краснухи и представляют собой кон-
тингент высокого риска инфицирования во время беременности,
опасного для плода.
В эпидемическом процессе при краснухе характерны периоды
подъемов и спадов, большие эпидемии наблюдаются каждые 10 лет.
Характерны также вспышки в детских и других закрытых учреждени-
ях, которые продолжаются иногда несколько месяцев (до 5—11 мес).
Заболеваемости краснухой свойственна сезонность — максимальное
число заболевших регистрируется в марте—июне.
Патогенез н патологоанатомическая картина. В общих чертах
патогенез краснухи напоминает патогенез кори. Входные во-
рота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем
вирус проникает в лимфатические региональные узлы, что
клинически проявляется лимфаденитами. Позднее вирус посту-
пает в кровь — наступает фаза вирусемии и распространения
вируса с их фиксацией в клетках системы макрофагов, осо-
бенно — в силу своего дерматотропизма — в эпителии кожи.
Здесь развивается очаговая воспалительная реакция, в патоге-
351
незе которой имеются и компоненты иммунного воспаления,
что приводит к появлению сыпи. Постепенно формируется
стойкий иммунитет.
Особенностью вируса краснухи является исключительно
высокий тропизм к эмбриональным тканям, кроме того, он
легко преодолевает плацентарный барьер. Важно также, что
беременность всегда сопровождается иммуносупрессией (в ка-
честве механизма сохранения плода как аллотрансплантата). При
первичном заражении краснухой беременной на 3—4-й неделе
беременности врожденные уродства развиваются в 60 % слу-
чаев, на 9—12-й неделе — в 15 %, на 13—16-й неделе —в 7 %
случаев. Таким образом, тератогенный эффект возбудителя
краснухи реализуется преимущественно в I триместр беремен-
ности и в самой тяжелой форме. Это объясняется воздействи-
ем вируса в период закладки различных органов: для глаз и
сердца этот период падает на 4—7-ю неделю, для мозга — на
3—11-ю неделю, для органа слуха — на 7—12-ю неделю, для
неба — на 10—12-ю неделю [Анджапаридзе О.Г., Червонс-
кийГ. И., 1975].
Развитие врожденных аномалий и другой патологии плода
происходит в результате торможения митотической активнос-
ти клеток эмбриона, прямого деструктивного действия на клет-
ки и поражение сосудов. Кроме пороков развития, при врож-
денной краснухе наблюдаются задержка роста и развития пло-
да, его хроническая гипоксия с тяжелой ишемией тканей и
органов.
В настоящее время врожденная краснуха рассматривается как
медленная инфекция.
Клиническая картина. Инкубационный период равен обыч-
но 16—20 дням, с колебаниями от 11 до 24 дней. Продромаль-
ный период продолжается 1—3 дня, но может отсутствовать.
В этот период наблюдаются слабовыраженные симптомы ин-
токсикации: небольшая слабость, недомогание, снижение ап-
петита и настроения, головная боль, у некоторых больных (осо-
бенно взрослых) возможны мышечные боли и боли в суставах
(лучезапястных, голеностопных и др.). Редко появляется неболь-
шой насморк. Иногда повышается температура тела до субфеб-
рильных цифр. В этот период бывают признаки легкого конъ-
юнктивита, гиперемия зева, увеличение и чувствительность
лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных.
В большинстве случаев родители замечают, что ребенок за-
болел, когда появляется сыпь. Температура тела редко подни-
мается до 38—38,5 °C. Могут нарастать катаральные явления
(конъюнктивит, ринит, ангина), появиться кашель.
Экзантема возникает в 1—3-й день болезни сначала на лице
и шее, но быстро, в течение нескольких часов без всякой
последовательности и порядка распространяется по всему телу.
Все авторы особо отмечают наличие сыпи на спине, ягодицах
352
и разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях и подо-
швах сыпи, как правило, нет. Иногда появление сыпи сопро-
вождается небольшим зудом. Количество элементов может быть
различным, но обычно сыпь обильная.
Элементы сыпи представляют собой пятна бледно-розово-
го или красного цвета диаметром 2—4 мм, круглые с ровны-
ми краями, не склонные к слиянию. Сыпь располагается на
неизмененной коже, исчезает через 1—3 дня бесследно, без
пигментации и шелушения.
В период высыпания становится более заметным генерали-
зованный лимфаденит, особенно значительно увеличиваются
заднешейные и затылочные узлы, которые при пальпации
болезненны, не спаяны, мягки на ощупь. Выраженность вы-
сыпаний не зависит от выраженности лимфаденита. Считается
также, что 25—30 % случаев краснухи протекает без сыпи, а
лимфаденит есть всегда. Увеличение лимфатических узлов со-
храняется в течение 2—3 нед и дольше. По образному выраже-
нию Т.И.Мецкан (1982), лимфаденит — первый и последний
симптом краснухи.
В продромальный период в гемограмме обнаруживают нор-
мальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз,
в период высыпаний — лейкопению, нейтропению, относи-
тельный лимфоцитоз, моноцитоз (до 20 % в лейкоцитарной
формуле) и появление плазматических клеток, количество
которых может достигать 10—25 %. В сомнительных случаях
оценка гемограммы может быть полезной в дифференциаль-
но-диагностическом отношении.
Особенности течения краснухи у взрослых. В це-
лом течение краснухи у взрослых обычно более тяжелое, симп-
томы интоксикации выражены ярче и более продолжительны.
Безусловно, чаще встречаются артриты, чаще и тяжелее про-
текают краснушные (менинго) энцефалиты.
У беременных краснуха может протекать тяжело, легко (по-
чти эфемерно) и бессимптомно. Соотношение манифестных и
инаппарантных форм у беременных составляет 1:3 (по некото-
рым данным, даже 1:1,5). Внутриутробное заражение плода
возможно при любой форме краснушной инфекции.
Клиническая картина врожденной краснухи. Со
времени первого описания врожденной краснухи Н.М.Греггом
(1942) известна триада ее классических проявлений: катарак-
та, пороки сердца, глухота.
Катаракта может быть односторонней и двусторонней, ча-
сто сопровождается микрофтальмом, который наблюдается с
рождения или развивается постепенно в первый год жизни.
Возможны также ретинопатия, глаукома, помутнение рого-
вицы.
Пороки сердца рубеолярного генеза различны. Чаще это не-
заращение артериального протока и его сочетание со стено-
353
зом легочной артерии. Реже встречаются стеноз аорты и пора-
жение аортальных клапанов, дефекты межжелудочковой и(или)
межпредсердной перегородок.
Глухота — самый частый признак (иногда и единственный)
врожденной краснухи. Около 50 % новорожденных глухи от
рождения, еще у 30 % она развивается позже.
У некоторых больных врожденной краснухой наряду с клас-
сической триадой (или ее отдельными компонентами) имеются
гепатит, пневмония, менингоэнцефалит. Многие дети рожда-
ются с малой массой тела, микроцефалией, анемией, тром-
боцитопенией.
Как правило, у больных врожденной краснухой рано или
поздно развиваются признаки прогрессирующего расстройства
деятельности ЦНС — сонливость или повышенная возбуди-
мость, гиперкинезы, спастические параличи и парезы, сни-
жение интеллекта до крайних степеней [Анджапаридзе О.Г.,
Червонский Г.И., 1975]. У некоторых детей выявляются изме-
нения костей — остеиты, «латеральная» ротация голеней и стоп.
Иногда вследствие внутриутробного заражения вирусом
краснухи рождаются дети с так называемой неонатальной бы-
стропроходящей сыпью без каких-либо признаков заболева-
ния.
В ряде случаев рубеолярные поражения эмбриона и плода
настолько тяжелые, что приводят к их гибели (самопроизволь-
ные ранние и поздние аборты, мертворождения).
Осложнения. Наиболее частое осложнение — артриты,
которые встречаются почти у 30 % мужчин и 5—6 % женщин,
заболевших краснухой. У детей артриты встречаются реже. Са-
мое тяжелое осложнение — краснушный энцефалит или ме-
нингоэнцефалит, которые развиваются обычно через 2—6 дней
после появления сыпи и встречаются с частотой 1:5000—1:6000.
Течение их тяжелое, довольно длительное (3—4 нед). Встреча-
ются отиты, пневмония, описаны случаи тромбоцитопеничес-
кой пурпуры.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный,
заболевание завершается полным выздоровлением. Серьезен
прогноз при рубеолярном энцефалите (менингоэнцефалите),
летальность при котором достигает 30 %.
Диагностика. Распознавание инфекции, особенно в период
вспышек, больших затруднений не вызывает.
Специфическая диагностика возможна при выделении ви-
руса — метод разработан, но на практике не используется. Из
серологических методов используют РСК и РТГА (парные
сыворотки), главным образом для контроля инфицированнос-
ти беременных и выявлениях у них сероконверсии. В последние
годы для обследования беременных применяется сероиммуно-
логический метод, позволяющий количественно оценить кон-
центрацию специфических IgG и IgM. Выявление специфичес-
354
ких IgM свидетельствует о свежем (давностью 2—3 нед) ин-
фицировании вирусом краснухи.
Выявление в крови матери сероконверсии в РСК или РТГА
(возрастание титров в 4 раза и более или нахождение антител
во второй сыворотке) и специфических IgM или очень высо-
кой концентрации специфических IgG свидетельствует о ее
инфицированное™ и о риске передачи возбудителя плоду. Ес-
ли все это происходит в I триместре, беременность следует
прервать. Во II и III триместре риск инфицирования неизме-
римо ниже, а тяжесть повреждения плода значительно мень-
ше. С помощью кордоцентеза на этих сроках беременности
можно получить кровь внутриутробного плода и обследовать его
сероиммунологически. Если и у плода выявляются специфи-
ческие IgM, то вопрос о продолжении беременности обсуж-
дается с матерью. При ее желании и согласии беременность
можно прервать на любом сроке. Чаще женщины после обсуж-
дения с акушером степени риска и тяжести возможных пора-
жений ребенка решают беременность продолжать.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз
проводят с другими экзантематозными инфекциями: корью,
аденовирусными инфекциями, Коксаки и ЕСНО-экзантемой,
инфекционным мононуклеозом, а также розовым лишаем,
'лекарственными сыпями.
Лечение. В неосложненных случаях лечение не требуется. При
тяжелых формах применяют дезинтоксикационную и гипосен-
сибилизирующую терапию, назначают щадящую диету и по-
ливитамины. При рубеолярных артритах и энцефалитах (менин-
гоэнцефалитах) проводят лечение по общим правилам тера-
пии этих синдромов.
Профилактика. Общие мероприятия в очагах краснухи ма-
лоэффективны из-за наличия инаппарантных форм и выделе-
ния вируса задолго до появления клинических признаков у
больных с манифестными формами заболевания. Тем не менее
заболевшие краснухой изолируются до 5-го дня с момента
появления экзантемы, но карантин не объявляется.
В очагах инфекции проводятся влажная уборка, частое про-
ветривание помещений; в заключительной дезинфекции нет
необходимости.
Во многих странах проводится специфическая профилакти-
ка краснухи путем вакцинации живой вакциной из аттенуиро-
ванных штаммов возбудителя. В одних европейских странах вак-
цинируют всех детей в 15 мес жизни, в других — только дево-
чек в возрасте 8—14 лет. Во Франции, Исландии и Японии
проводится серологический скрининг всех девушек, при отсут-
ствии у них краснушных антител делают прививки. В США
проводится массовая вакцинация всех детей.
В нашей стране создана живая вакцина против краснухи с хо-
рошими характеристиками, однако вакцинация не проводится.
355
Пассивная иммунизация введением иммуноглобулина мало-
эффективна в эпидемиологическом отношении, она не дает
надежных результатов и при введении препарата беременным,
имевшим контакт с больным краснухой.
ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ КРАСНУШНЫЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКПЭ) — медленная
инфекция, вызванная вирусом краснухи и характеризующаяся про-
грессирующими нарушениями интеллекта и двигательными расстрой-
ствами со смертельным исходом.
Впервые заболевание описано в 1974 г. П.Лебон и Ж.Лион, его
этиология подтверждена выделением вируса краснухи из мозга боль-
ного [Кремер Н.Е. и др., 1975] и из крови [Таунсенд Ж.Ж и др., 1975].
К настоящему времени описано несколько десятков случаев заболе-
вания, все — у лиц мужского пола в возрасте 8—19 лет.
В патогенезе ПКПЭ ведущее место занимает персистенция вируса
с образованием лимфоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов
(муфт) вокруг сосудов, образованием глиальных узелков в коре,
выпадением нейронов, выраженным астроцитозом в значительной
площади серого вещества и особенно сильно выраженным в белом
веществе [Браун П., Ашер Д.М., 1985]. Все эти изменения сопровож-
даются высокими титрами краснушных антител в РСК и РТГА
(в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови).
Клиническая картина. Постепенно появляются и медленно прогрес-
сируют моторные и психические расстройства. Сенсорные нарушения
не описаны. Развивается фасциальный парез, который может сопро-
вождаться подергиванием челюсти, речь замедляется, становится не-
внятной. Повышается мышечный тонус, развивается клонус стоп,
больной не может стоять.
Прогрессирует слабоумие. В терминальной стадии возникают при-
ступы с утратой сознания.
На ЭЭГ видны нарушения во фронтальных проводящих путях [Зу-
ев В.А., 1988].
У некоторых больных ПКПЭ имеются признаки врожденной крас-
нухи, но описаны хорошо документированные случаи, когда больные
переносили краснуху не внутриутробно, а в детские годы и до появле-
ния симптомов ПКПЭ были здоровы [Волынски Ж.С. и др., 1976].
Лечение. Как и при других медленных инфекциях, не разработано.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЛИМФОЦИТОЗ
Инфекционный лимфоцитоз — острая вирусная инфекция,
характеризующаяся полиморфизмом клинической картины с
генерализованным микрополилимфаденитом, лейкоцитозом и
лимфоцитозом и благоприятным течением.
Исторические сведения. Первое сообщение о заболевании под на-
званием «малосимптомный инфекционный лимфоцитоз» сделал
И .А. Кассирский в 1938 г. О массовой вспышке инфекции среди де-
тей сообщил в 1940 г. А.И.Гаваш. В дальнейшем описания этого забо-
левания появились за рубежом.
356
Этиология. Считается, что возбудитель инфекции — лимфотроп-
ный вирус (не идентифицирован).
Эпидемиология. Инфекционный лимфоцитоз — антропоноз. Источ-
ник инфекции — человек с любой, в том числе бессимптомной,
формой заболевания. Механизм передачи — аэрогенный, главный путь
передачи — воздушно-капельный. Чаще выявляется у детей, особен-
но из закрытых коллективов (детские сады и ясли, школы-интерна-
ты и пр.), где наблюдаются вспышки заболевания. Характерна весен-
няя и осенняя сезонность. Распространен повсеместно.
После перенесенного заболевания остается длительный иммуни-
тет, однако описаны единичные случаи повторного заболевания че-
рез 2—3 года.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус проникает
через носо- и ротоглотку, распространяется по лимфатичес-
ким путям в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь.
После вирусемии вирус локализуется в тройном ретикулоэн-
дотелии синусов миндалин, лимфатических узлов, кишечни-
ка, печени, селезенки. В пунктате костного мозга лейкемичес-
кой метаплазии лимфоидного типа не бывает. Соотношение
эритронормобластного, мегакариобластного и миелобластного
ростков нормальное. В селезенке и лимфатических узлах отме-
чается лимфатическая и макрофагально-гистиоцитарная гипер-
плазия.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—
3 нед, обычно 11—21 день. Клиническая картина крайне по-
лиморфна.
Выделяют следующие формы заболевания: 1) бессимп-
томная; 2) астеническая; 3) респираторная (ОРЗ-подобная);
4) гриппоподобная; 5) артралгическая; 6) кожная (экзанте-
моподобная); 7) аденопатическая; 8) нервная; 9) смешанная.
Большая часть больных переносит заболевание в клинически
бессимптомной форме; в таких случаях единственным проявле-
нием инфекции служит гиперлейкоцитоз (от 20 до 140 • Ю’/л и
более) с преобладанием лимфоцитов (до 60—97 % в лейкоци-
тарной формуле). СОЭ нормальная или умеренно увеличена
(15—30 мм/ч).
Среди других форм чаще встречается смешанная, когда в
клинической картине есть те или иные проявления других форм
инфекции.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры
тела до субфебрильных цифр, реже до 38—40 °C. Лихорадоч-
ный период продолжается 1—7 дней. Возможны слабость, утом-
ляемость, раздражительность, реже головная боль и голово-
кружение, миалгия, иногда артралгии. В редких случаях боль-
ные жалуются на боли в области живота и расслабление стула.
На 3—4-й день болезни у некоторых больных, чаще у детей,
появляется эфемерная скарлатиноподобная или кореподобная
сыпь. У большинства больных с манифестными формами бо-
357
лезни развивается генерализованный вирусный микрополилим-
фаденит с увеличением шейных, медиастинальных, мезенте-
риальных и других групп лимфатических узлов. Узлы подвиж-
ны, безболезненны, кожа над ними не изменена. Период раз-
гара заболевания продолжается от нескольких дней (от семи)
до 2—3 нед. Затем все симптомы постепенно угасают, и насту-
пает выздоровление.
Самый яркий и постоянный признак заболевания — гипер-
лейкоцитоз и другие гематологические изменения. Они появ-
ляются с первых дней инфекционного лимфоцитоза, затем
(в течение нескольких дней) нарастают. В последующем гемог-
рамма очень медленно нормализуется — обычно в течение 4—
8 нед, а иногда и 3—4 мес, в некоторых случаях до 6—12 мес.
Гиперлейкоцитоз обусловлен абсолютным и относительным
лимфоцитозом с преобладанием зрелых узкоцитоплазменных
лимфоцитов, наряду с которыми встречаются лимфоретикуляр-
ные клетки. При относительной нейтропении абсолютное чис-
ло нейтрофильных лейкоцитов может оставаться нормальным
и даже повышается. С первых дней выявляется эозинофилия —
относительная (до 6—20 %) и абсолютная. Красная кровь обыч-
но не изменена. Очень значительные изменения в гемограмме
развиваются на фоне нормальной или слегка увеличенной СОЭ,
что обращает на себя внимание и выступает как важный диф-
ференциально-диагностический признак.
Прогноз благоприятный.
Диагностика основывается на оценке картины периферичес-
кой крови, эпидемиологических данных и полиморфной, обыч-
но нетяжелой симптоматике заболевания, не соответствующей
тяжести гематологических изменений. Специфическая диагно-
стика не разработана.
Д ифференциальная диагностика. Проводится с инфекционным
мононуклеозом, коклюшем (при котором в катаральный пе-
риод развивается лейкоцитоз с лимфоцитозом), ОРЗ, корью,
краснухой, скарлатиной, лейкемоидными реакциями, лимфо-
гранулематозом, острым лимфобластным лейкозом.
Лечение. Этиотропное лечение не разработано. При необхо-
димости проводится патогенетическая (дезинтоксикационная),
а также симптоматическая терапия. В крайне редких случаях
энцефалитов и менингитов лечение больных проводится по
общим правилам терапии этих симптомокомплексов.
Профилактика. Специфической профилактики нет. Выявлен-
ные больные подлежат изоляции до прекращения клиничес-
ких признаков инфекции. За контактными лицами проводят
наблюдение с периодическим контролем гемограммы.
В госпитализации необходимости нет. В очаге проводят те-
кущую и заключительную дезинфекцию.
358
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
Син.: свинка, заушница
Эпидемический паротит (Parotitis epidemica) — острое ви-
русное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей ин-
токсикацией, увеличением одной или нескольких слюнных
желез, нередко поражением других железистых органов и не-
рвной системы.
Исторические сведения. Эпидемический паротит был описан еще
Гиппократом в V в. до н.э. Гамильтон (1790) выделил симптомы по-
ражения ЦНС и орхит как частые проявления заболевания. В конце
XIX в. были обобщены данные об эпидемиологии, патогенезе и кли-
нической картине паротита. Большой вклад в изучение этой проблемы
внесли отечественные ученые И.В.Троицкий, А.Д.Романов, Н.Ф.Фи-
латов.
В 1934 г. была доказана вирусная этиология заболевания.
Этиология. Возбудитель паротитной инфекции относится к семей-
ству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus, имеет размер 120 х 300 нм.
Вирус содержит РНК, обладает гемагглютинирующей, нейрамини-
дазной и гемолитической активностью. Антигенная структура вируса
стабильна.
В лабораторных условиях вирус культивируется на 7—8-дневных
куриных эмбрионах и клеточных культурах. Лабораторные животные
малочувствительны к возбудителю паротита. В эксперименте только у
обезьян удается воспроизвести заболевание, сходное с паротитом
человека.
Вирус нестоек, инактивируется при нагревании (при температуре
70 °C в течение 10 мин), ультрафиолетовом облучении, воздействии
растворов формалина и лизола малой концентрации. Хорошо сохра-
няется при низких температурах (—10—70 °C).
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек,
в том числе стертой и бессимптомной формой паротита. Больной за-
разен в последние дни инкубационного периода, в продромальном
периоде и в первые 5 дней разгара заболевания. Реконвалесценты не
являются источниками инфекции. *
Заражение происходит воздушно-капельным путем, вирус выде-
ляется со слюной. Допускается передача инфекции через инфициро-
ванные предметы обихода, игрушки. В отдельных случаях описано
внутриутробное заражение вирусом эпидемического паротита — вер-
тикальный путь передачи.
Болеют преимущественно дети в возрасте 1 года — 15 лет, маль-
чики в 1,5 раза чаще девочек. Лица, не болевшие эпидемическим
паротитом, сохраняют восприимчивость к нему в течение всей жиз-
ни, что приводит к развитию заболевания в разных возрастных груп-
пах.
Типичен сезонный подъем заболеваемости в конце зимы — вес-
ной (март — апрель). Заболевание встречается как в виде спорадичес-
ких случаев, так и эпидемических вспышек.
Паротитная инфекция одна из самых распространенных вирусных
болезней, которая встречается во всех странах мира.
После перенесенного заболевания остается прочный специфичес-
кий иммунитет.
359
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхатель-
ных путей и, возможно, полости рта. После накопления в клет-
ках эпителия вирус проникает в кровь (первичная вирусемия)
и разносится с ее током в различные органы и ткани. Вирус,
гематогенно занесенный в слюнные железы, находит здесь
оптимальные условия для размножения и вызывает местную
воспалительную реакцию. В других органах также происходит
репродукция вируса, но существенно менее интенсивная. Как
правило, поражение других железистых органов (яички, под-
желудочная железа) и нервной системы развивается не с пер-
вых дней заболевания, что связано с медленной репликацией
в них вируса, а также вторичной вирусемией, которая являет-
ся следствием интенсивного размножения вируса и его выхо-
да в кровь из воспаленных околоушных слюнных желез. В раз-
витии осложнений имеют значение функциональное состоя-
ние органов (например, ослабление гематоэнцефалического
барьера), а также иммунные механизмы (циркулирующие им-
мунные комплексы, аутоиммунные реакции).
Патологоанатомическая картина неосложненного эпидеми-
ческого паротита изучена недостаточно в связи с доброкаче-
ственным течением заболевания. Ткань околоушной железы
сохраняет ацинозное строение, но вокруг слюнных протоков
отмечаются отек и инфильтрация лимфоцитами. Основные
изменения локализуются в протоках слюнных желез — от не-
значительного отека эпителия до полной его десквамации и
обтурации протока клеточным детритом. Нагноительные про-
цессы встречаются исключительно редко.
Методом биопсии яичка при паротитном орхите установ-
лены лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани,
очаги геморрагий. Нередко наблюдаются очаги некроза желе-
зистого эпителия с закупоркой канальцев клеточным детри-
том, фибрином и лейкоцитами. В тяжелых случаях, после вос-
паления может наступить атрофия яичника. Воспалительно-
дегенеративные процессы описаны в яичниках.
Изменения поджелудочной железы изучены недостаточно.
Имеются данные о возможности развития некротического пан-
креатита с поражением как эндокринной, так и экзокринной
ткани железы, в тяжелых случаях с последующей ее атрофией.
Поражения ЦНС имеют неспецифический характер.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного
периода колеблется от 11 до 23 дней (чаще 15—19 дней). Про-
дромальный период встречается редко. В течение 1—2 дней
больные жалуются на недомогание, общую слабость, разби-
тость, познабливание, головную боль, боли в мышцах и сус-
тавах, снижение аппетита.
В типичных случаях наблюдается острое начало заболевания
с повышения температуры тела до 38—40 °C и развития при-
360
знаков общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает мак-
симальной выраженности на 1—2-й день болезни и продолжа-
ется 4—7 дней с последующим литическим снижением.
Поражение околоушных слюнных желез — первый и харак-
терный признак болезни. Появляются припухлость и болезнен-
ность в области околоушных желез сначала с одной, затем —
с другой стороны. В процесс могут вовлекаться и другие слюн-
ные железы — субмаксиллярные и подъязычные. Область уве-
личенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тес-
товатой консистенции. Боль особенно выражена в некоторых
точках: впереди и позади мочки уха (симптом Филатова) и в
области сосцевидного отростка. Диагностическое значение имеет
симптом Мурсу (Мурсона) — гиперемия, воспалительная ре-
акция слизистой оболочки в области выводного протока по-
раженной околоушной железы. Возможны гиперемия и отеч-
ность миндалин. Припухлость может распространяться на шею,
кожа становится напряженной, лоснится, гиперемии нет. Боль-
ных беспокоит болезненность при жевании. В некоторых случа-
ях наступает рефлекторный тризм, который препятствует раз-
говору и приему пищи. При одностороннем поражении слюн-
ных желез больной нередко наклоняет голову в сторону пора-
женной железы. Увеличение слюнной железы быстро прогрес-
сирует и достигает максимума в течение 3 дней. Припухлость
держится 2—3 дня и затем постепенно (в течение 7—10 дней)
уменьшается. На этом фоне могут развиться различные, нередко
тяжелые, осложнения. Единого представления о том, как рас-
сматривать поражения различных органов при паротите — как
проявления или осложнения заболевания — нет. Отсутствует
общепринятая классификация паротита. А.П.Казанцев (1988)
предлагает выделять осложненные и неосложненные формы
заболевания. По тяжести течения — легкую (включая стертые
и атипичные), средней тяжести и тяжелую формы. Инаппаран-
тная (бессимптомная) форма болезни имеет большое значе-
ние в эпидемиологии заболевания. Выделяют резидуальные
явления эпидемического паротита, к которым относят такие
его последствия, как глухота, атрофия яичка, бесплодие, са-
харный диабет, нарушения функции ЦНС.
Форма тяжести заболевания определяется на основании
выраженности синдрома интоксикаций. При тяжелой форме
наряду с признаками интоксикации, гипертермией у больных
появляются тошнота, рвота, диарея как следствие поражения
поджелудочной железы; увеличение печени и селезенки менее
характерно. Чем тяжелее течение заболевания, тем чаще оно
сопровождается различными осложнениями.
Осложнения. Возможно развитие менингита, менингоэн-
цефалита, орхита, острого панкреатита, артрита, миокардита
и др.
Серозный менингит — наиболее частое и характерное ослож-
361
нение эпидемического паротита, которое наблюдается после
воспаления слюнных желез или, реже, одновременно с ним,
в разные сроки от начала болезни, но чаще через 4—10 дней.
Менингит начинается остро, с появления озноба, повторного
повышения температуры тела (до 39 °C и выше). Больных бес-
покоят сильная головная боль, рвота, развивается выражен-
ный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц,
положительный симптом Кернига, Брудзинского). Цереброспи-
нальная жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под по-
вышенным давлением. В ликворограмме обнаруживаются типич-
ные признаки серозного менингита: лимфоцитарный плеоци-
тоз до 500 и реже 1000 в 1 мкл, незначительное увеличение
содержания белка при нормальном уровне глюкозы и хлори-
дов. После угасания симптомов менингита и интоксикации
сравнительно медленно происходит санация цереброспиналь-
ной жидкости (1,5—2 мес и более).
У части больных развиваются клинические признаки менин-
гоэнцефалита: нарушение сознания, вялость, сонливость, не-
равномерность сухожильных рефлексов, парезы лицевого не-
рва, вялость зрачковых рефлексов, пирамидные знаки, геми-
парезы и др. Течение менингоэнцефалита паротитной этиоло-
гии преимущественно благоприятное.
Орхит и эпидидимит наиболее часто встречаются у подрос-
тков и взрослых. Они могут развиваться как изолированно, так
и совместно. Орхит наблюдается, как правило, через 5—8 дней
от начала заболевания и характеризуется новым подъемом тем-
пературы тела, появлением сильных болей в области мошон-
ки и яичка, иногда с иррадиацией в нижние отделы живота.
Вовлечение в процесс правого яичка иногда стимулирует ост-
рый аппендицит. Пораженное яичко значительно увеличено,
становится плотным, кожа над ним отекает и краснеет. Увели-
чение яичка сохраняется 5—8 дней, затем его размеры умень-
шаются, боли проходят. В дальнейшем (через 1—2 мес) у час-
ти больных могут появиться признаки атрофии яичка.
Оофорит редко осложняет эпидемический паротит, сопро-
вождается болями внизу живота и признаками аднексита.
Острые панкреатиты развиваются на 4—7-й день болезни.
Основные симптомы: резкие боли в области живота с локали-
зацией в мезогастрии, чаще схваткообразного или опоясыва-
ющего характера, лихорадка, тошнота, повторная рвота, за-
пор или диарея. В крови и моче повышается содержание ами-
лазы.
Поражение органа слуха встречается редко, но может при-
вести к глухоте. Отмечается преимущественно одностороннее
поражение слухового нерва. Первые признаки — шум в ушах,
затем присоединяются проявления лабиринтита: головокруже-
ние, нарушение координации движения, рвота. Слух обычно
не восстанавливается.
362
К редким осложнениям относятся миокардиты, артриты,
маститы, тиреоидиты, бартолиниты, нефриты и др.
Прогноз. Обычно благоприятный.
Диагностика. Основана на характерной клинической симп-
томатике. Важное значение имеет эпиданамнез — указание на
предшествующий заболеванию контакт с больным. Данные
клинических лабораторных исследований неспецифичны. Обыч-
но в гемограмме выявляется лейкопения с относительным
лимфоцитозом. При развитии осложнений может быть лейко-
цитоз. У большинства больных в крови повышен уровень ами-
лазы. У больных паротитным менингитом при исследовании
цереброспинальной жидкости выявляют признаки серозного
менингита.
Вирус паротита может быть выделен из слизи, крови, це-
реброспинальной жидкости в последние дни инкубационного
периода и в первые 3—4 дня разгара болезни, однако в связи
со сложностью культивирования этот метод для диагностики
не используется.
В трудных случаях применяют методы серодиагностики: нара-
стание титра антител в парных сыворотках в реакциях РА, РСК,
РТГА. Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза.
Дифференциальная диагностика. Неосложненные формы эпи-
демического паротита необходимо дифференцировать от гной-
ного (вторичного) паротита, болезни Микулича; камней, ту-
беркулеза, новообразований слюнных желез; острого воспале-
ния височно-нижнечелюстного сустава, глубокой флегмоны
шейной клетчатки, инфекционного мононуклеоза, лимфогра-
нулематоза, токсической дифтерии глотки.
Лечение. Этиотропной терапии нет. Для предупреждения
осложнений заболевания рекомендуются соблюдение постель-
ного режима в течение 7—10 дней, щадящая диета. Важное
значение имеет гигиена слизистой оболочки полости рта.
Широко используют симптоматические средства — жаропони-
жающие и обезболивающие. Показано сухое тепло на повреж-
денную железу (согревающие повязки). При выраженной ин-
токсикации проводят дезинтоксикационную инфузионную те-
рапию, при орхитах — общее и местное лечение. Используют
глюкокортикостероидные препараты (преднизолон в таблетках),
сухое тепло, суспензорий. При менингитах показана дезинток-
сикационная и дегидратационная терапия, включающая глю-
кокортикостероиды.
При панкреатитах осуществляют общепринятую тактику
лечения.
Профилактика. Больные эпидемическим паротитом не под-
лежат обязательной госпитализации. В очаге инфекции необхо-
димо проводить текущую или заключительную дезинфекцию,
заключающуюся в общесанитарных мероприятиях (проветри-
вание, влажная уборка).
363
Активная профилактика эпидемического паротита заключа-
ется в использовании аттенуированной вирусной вакцины. Ее
вводят детям в возрасте старше 15 мес подкожно. Вакцинация
против эпидемического паротита входит в Календарь обязатель-
ных прививок.
НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА
Натуральная оспа (Variola vera) — острое высококонтагиоз-
ное вирусное заболевание, протекающее с тяжелой интокси-
кацией и развитием везикулезно-пустулезных высыпаний на
коже и слизистых оболочках.
Исторические сведения. С древнейших времен натуральная оспа была
известна в Китае, Индии, Египте. В VI в. она проникла в Европу, а в
XVI—XVII вв. распространилась по всему миру. Только в Европе в
отдельные годы оспой болели около 10 млн человек, из них умерли
25—40 % заболевших.
В 1919 г. была введена всеобщая вакцинация населения в Советс-
кой России. В результате государственных мероприятий по борьбе с
этим заболеванием к 1937 г. натуральная оспа в нашей стране была
полностью ликвидирована.
На XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в 1958 г.
советское правительство внесло предложение о проведении всемир-
ной программы ликвидации оспы. В результате глобальных усилий меж-
дународной и национальных систем здравоохранения по реализации
этой программы заболеваемость натуральной оспой была полностью
ликвидирована, в мае 1900 г. на XXXIII сессии ВОЗ был подписан
сертификат о ликвидации оспы на Земле. С этого года обязательная
вакцинация против этого заболевания прекращена.
Этиология. Возбудитель натуральной оспы — Orthopoxvirus variola
из рода Orthopoxvirus, семейства Poxviridae — представлен двумя раз-
новидностями: а) О. variola var. major — собственно возбудитель нату-
ральной оспы; б) О. variola var. minor — возбудитель алястрима, доб-
рокачественной формы оспы человека в странах Южной Америки и
Африки.
Возбудитель натуральной оспы относится к ДНК-содержащим
вирусам размером 240—269 х 150 нм, вирус обнаруживается в свето-
вом микроскопе в виде телец Пашена. Возбудитель оспы устойчив к
воздействию различных физических и химических факторов, при
комнатной температуре он не утрачивает жизнеспособности даже через
17 мес.
Эпидемиология. Натуральная оспа относится к особо опасным ин-
фекциям. Резервуар и источник вирусов — больной человек, который
является заразным с последних дней периода инкубации до полного
выздоровления и отпадения корочек. Максимальная заразность отме-
чается с 7—9-го дня болезни. Заражение оспой происходит воздуш-
но-капельным, воздушно-пылевым, контактно-бытовым, инокуляци-
онным и трансплацентарным путями. Наибольшее значение имеет
воздушно-капельный путь передачи возбудителей. Восприимчивость
людей к натуральной оспе абсолютная. После перенесенного заболе-
вания сохраняется стойкий иммунитет.
364
Патогенез и патологоанатомическая картина. После проник-
новения в организм человека вирус реплицируется в регионар-
ных лимфатических узлах, затем кровью разносится во внут-
ренние органы (первичная вирусемия), где реплицируется в
элементах системы мононуклеарных фагоцитов (в течение
10 дней). В дальнейшем наступает генерализация инфекции (вто-
ричная вирусемия), что соответствует началу клинической
манифестации болезни.
Обладая выраженным тропизмом к тканям эктодермально-
го происхождения, вирус вызывает в них отек, воспалитель-
ную инфильтрацию, баллонирующую и ретикулярную дегене-
рацию, что проявляется высыпаниями на коже и слизистых
оболочках. При всех формах болезни развиваются паренхима-
тозные изменения во внутренних органах.
Клиническая картина. Различают следующие формы болез-
ни: тяжелые — геморрагическая оспа (оспенная пурпура, пус-
тулезно-геморрагическая, или черная, оспа) и сливная оспа;
средней тяжести — рассеянная оспа; легкие — вариолоид, оспа
без сыпи, оспа без температуры.
Клиническое течение натуральной оспы можно разделить на
ряд периодов. Инкубационный период продолжается в среднем
9—14 дней, но может составлять 5—7 дней или 17—22 дня.
Продромальный период длится 3—4 дня и характеризуется
внезапным повышением температуры тела, болями в пояснич-
ной области, миалгиями, головной болью, часто рвотой. В те-
чение 2—3 сут у половины больных появляется продромаль-
ная кореподобная или скарлатиноподобная сыпь, локализую-
щаяся преимущественно в области бедренного треугольника
Симона и грудных треугольников. К концу продромального пе-
риода температура тела снижается; при этом на коже и слизи-
стых оболочках возникает оспенная сыпь.
Период высыпания характеризуется повторным постепенным
повышением температуры и этапным распространением оспен-
ной сыпи: вначале она возникает на лице, затем на тулови-
ще, на конечностях, поражая ладонные и подошвенные по-
верхности, максимально сгущаясь на лице и конечностях. На
одном участке кожи сыпь всегда мономорфна. Элементы сыпи
имеют вид пятен розового цвета, быстро превращающихся в
папулы, а спустя 2—3 дня в оспенные пузырьки, имеющие
многокамерное строение с пупковидным втяжением в центре
элемента и окруженные зоной гиперемии.
С 7—8-го дня болезни развивается нагноение оспенных эле-
ментов, сопровождающееся значительным подъемом темпера-
туры, резким ухудшением состояния больного. Пустулы теря-
ют многокамерное строение, спадаются при проколе, крайне
болезненны. К 15—17-му дню пустулы вскрываются, подсыха-
ют с образованием корочек, при этом болевые ощущения
уменьшаются, появляется нестерпимый кожный зуд.
365
В течение 4—5-й недели болезни на фоне нормальной тем-
пературы тела отмечаются интенсивное шелушение, отпадение
корочек, на месте которых остаются глубокие белесоватые
рубчики, придающие коже шероховатый (рябой) вид. Длитель-
ность болезни при неосложненном течении 5—6 нед. Наибо-
лее тяжело протекают геморрагические формы оспы, нередко
сопровождающиеся развитием инфекционно-токсического
шока.
Прогноз. При неосложненном течении болезни летальность
достигала 15 %, при геморрагических формах — 70—100 %.
Диагностика. Основывается на данных эпидемиологического
анамнеза, результатах клинического обследования. Специфичес-
кая диагностика предполагает выделение вируса из элементов
сыпи (электронная микроскопия), заражение куриных эмбри-
онов и обнаружение антител к вирусу оспы (с помощью РИГА,
РТГА и метода флюоресцирующих антител).
Лечение. Применяется комплексная терапия, включающая
использование противооспенного иммуноглобулина, метисазо-
на, антибиотиков широкого спектра действия и дезинтокси-
кационных средств.
Профилактика. Следует изолировать больных, а также про-
водить в течение 14 дней обсервацию контактных лиц с вак-
цинацией их. В полном объеме осуществляются карантинные
мероприятия.
ЗООНОЗНАЯ ОСПА
Зоонозная оспа — группа вирусных зоонозов, вызываемых пред-
ставителями семейства, протекающих с синдромом интоксикации и
возникновением на коже и слизистых оболочках везикулезно-пусту-
лезной сыпи. Встречается в зоне лесов тропической Африки. Описа-
ны оспа обезьян, оспа Таны, белая оспа.
Оспа обезьян (Monkeypox)
Исторические сведения. Заболевания обезьян с появлением у них
везикулезной сыпи известны с XVIII в., позднее была установле-
на связь между спорадическими осповидными заболеваниями че-
ловека и обезьян. Вирусологически подтвержденный случай оспы
обезьян у человека описан отечественным ученым И.Д.Ладным в
Заире.
Этиология. Возбудитель относится к семейству Poxviridae, роду
Orthopoxvirus, по морфологическим, антигенным и культуральным
свойствам близкий к вирусу натуральной оспы.
Эпидемиология. Естественный резервуар вируса не установлен.
Механизм заражения — аэрогенный с воздушно-капельным путем пе-
редачи возбудителя. Наибольшая восприимчивость наблюдается в воз-
расте до 4 лет. Инфицированный вирусом человек может быть источ-
ником инфекции, однако в отличие от натуральной оспы заразив-
шиеся от него лица для окружающих людей эпидемиологически не-
366
опасны. В настоящее время болезнь встречается в Заире, Либерии,
Камеруне, Нигерии, Кот-д’Ивуаре, Сьерра-Леоне (всего зарегистри-
ровано около 100 случаев болезни).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недо-
статочно ввиду небольшого числа наблюдений. В общих чертах
патогенез заболевания сходен с таковым при натуральной оспе.
Клиническая картина. Клинические проявления оспы обезь-
ян напоминают симптоматику натуральной оспы и могут ко-
лебаться от стертых и легких до тяжелых, прогностически не-
благоприятных форм болезни.
Начало болезни острое: наблюдаются озноб и быстрое по-
вышение температуры тела до 39—40 °C, астенизация, пони-
жение аппетита, миалгии и артралгии. С 3—4-го дня болезни
на фоне температурной ремиссии на коже и слизистых обо-
лочках, вначале на лице, руках, а затем на туловище появля-
ется сыпь, развивающаяся стадийно от макулы до везикулы,
пустулы, корочки и рубца. Характерна центробежная локали-
зация элементов, их мономорфность. На слизистых оболочках
везикулы быстро мацерируются с образованием болезненных
язв. Пустулизация сыпи наблюдается на 7—8-й день болезни и
характеризуется высокой лихорадкой и усилением других сим-
птомов интоксикации. Образование корочек с 9—10-го дня со-
"провождается улучшением состояния больных и свидетельствует
0 начинающемся выздоровлении.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Среди опи-
санных случаев — 10 % с летальным исходом.
Диагностика и лечение. Такие же, как при натуральной оспе.
Профилактика. В эндемичных районах проводится плановая
вакцинация и по эпидемиологическим показаниям. Контакт-
ные лица подлежат изоляции на 17 дней.
Оспа Таны
Вспышки болезни, наблюдавшиеся в 1957 и 1962 гг. в период на-
воднений реки Тана в Кении, описаны Дауни (1971). Заболевание
протекало с 3—4-дневной лихорадкой, сильной головной болью,
болями в поясничной области, выраженной астенией. В лихорадоч-
ный период возникали единичные осповидные с пупковидным втя-
жением элементы сыпи, расположенные преимущественно на откры-
тых участках тела, на верхних конечностях, шее, туловище, обычно
отсутствовавшие на кистях и стопах. Из элементов сыпи были изоли-
рованы вирусы, отнесенные к поксвирусам, однако они не нейтра-
лизуются антителами к другим вирусам этой группы.
Случаи болезни протекали благоприятно.
Предполагается возможность передачи вируса от обезьян челове-
ку при прямом контакте или через комаров Mansonia. Эпидемиоло-
гическая роль больного человека не установлена.
Сходные черты имеет белая оспа, встречающаяся в районах За-
падной Африки.
367
Легионеллезы
Син.: болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, лихо-
радка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг, легионелла-инфекция
Легионеллезы (Legionellosis) — группа заболеваний бактери-
альной этиологии, клинически проявляющихся интоксикаци-
ей, респираторным синдромом, тяжелой пневмонией, пора-
жением ЦНС и почек.
Исторические сведения. Открытие этиологии и описание клиничес-
кой картины заболевания связаны с конгрессом организации «Аме-
риканский легион», который проходил в Филадельфии в 1976 г. Из
4400 участников конгресса у 182 возникло острое респираторное за-
болевание с тяжелой пневмонией, 29 больных умерли. В 1977 г.
Дж-Е. Макдейд и К. К. Шепард (США) выделили из легочной ткани
человека, умершего во время вспышки болезни в Филадельфии, не-
известную ранее грамотрицательную палочку, этиологическая роль ко-
торой была доказана наличием специфических антител к микроорга-
низму.
Вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки
лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне (округ Колумбия,
США), в 1968 г. в городе Понтиак (Мичиган, США), в 1973 г. в ку-
рортном городе Бенидорм (Испания). Ретроспективное изучение сы-
вороток больных, хранившихся в Центре борьбы с болезнями в го-
роде Атланта (США), позволило доказать, что возбудителями этих
вспышек были различные виды легионелл.
В 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров
возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophilia.
В 1982 г., согласно рекомендациям ВОЗ, термин «болезнь легио-
неров» решено было сохранить лишь за эпидемическими заболевани-
ями, вызванными L. pneumophilia, а заболевания, вызываемые дру-
гими видами легионелл, называть «легионелла-инфекция», или «ле-
гионелла-пневмония». Термин «легионеллез» объединяет все формы
заболеваний, обусловленные микроорганизмами из семейства
Legionellaceae.
Этиология. Возбудители легионеллеза относятся к семейству
Legionellaceae, роду Legionella. Известно 8 видов легионелл. Наиболь-
шее количество штаммов относится к виду L. pneumophilia. Легионел-
ла — грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков,
палочка размером (2,0—3,0) х (0,5—0,7) мкм. Для культивирования
возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свин-
ки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является тер-
мостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у
бактерий сильнодействующего экзотоксина.
Легионеллы довольно устойчивы в водной среде: в речной воде
они сохраняются до 3 нед, в водопроводной — более года, в дистил-
лированной — до 140 дней. Дезинфицирующие растворы (70 % ра-
створ спирта, 5 % раствор йода, 1 % раствор формалина, 5 % ра-
створ фенола, гипохлорид кальция и др.) быстро инактивируют воз-
будителя.
Эпидемиология. Предполагается, что легионеллез является сапро-
нозной (или сапрозоонозной) инфекцией. Источники инфекции пока
не установлены. Возбудитель способен размножаться во внешней среде,
368
в воде различных водоемов, почве. Оптимальные места обитания ле-
гионелл — теплая вода открытых водоемов (25—30 °C).
Механизм передачи инфекции — аспирационный (аэрогенный).
Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде вод-
ного аэрозоля) и почва (пыль).
Использование воды в системе кондиционера, душевых, сбрасы-
ваемой электростанциями и другими объектами, создает условия для
накопления и передачи большой инфицирующей дозы возбудителя
человеку.
Легионеллез нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с
чем связаны вспышки заболеваний в психиатрических больницах,
центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплан-
тации почек и других специализированных клиниках.
Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожило-
го возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а так-
же лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко
болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных
работах. Чаще болеют мужчины.
Максимальное число случаев болезни приходится на летне-осен-
ние месяцы.
Вспышки заболеваний легионеллезом зарегистрированы в США,
Великобритании, Испании, Италии, Франции. Спорадические слу-
чаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России.
Болезнь выявляют повсеместно и более всего там, где есть усло-
вия и возможность для специфической лабораторной диагностики.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота
инфекции — дыхательные пути. Легионеллы могут обнаружи-
ваться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их
в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалитель-
но-геморрагические и некробиотические изменения, гибнет,
освобождая эндотоксин.
Эндотоксин вызывает системные поражения, а в тяжелых
случаях — развитие инфекционно-токсического шока с острой
полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недо-
статочностью, энцефалопатией, синдромом диссеминирован-
ного внутрисосудистого свертывания крови. Инфекционно-ток-
сический шок может стать непосредственной причиной смер-
ти больных.
При патологоанатомическом вскрытии выявляют очаговые
и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцес-
сом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пнев-
монии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм
легионеллеза. Методами импрегнации серебром и прямой им-
мунофлюоресценции показано присутствие легионелл в ткани
легкого, медиастинальных лимфатических узлах, а также в
селезенке, костном мозге, печени, почках. Гистоморфологичес-
кими исследованиями установлено наличие в органах лимфо-
плазмоцитарной инфильтрации. В печени обнаруживается ло-
булярный некроз.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от
369
2 до 10 сут, чаще составляя 4—7 дней. Выделяют следующие
клинические формы легионеллеза: 1) болезнь легионеров,
протекающую с тяжелой пневмонией; 2) острое респиратор-
ное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак); 3) ост-
рое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-
Брагг).
Болезнь легионеров начинается остро с озноба, по-
вышения температуры, головной боли, миалгий и артралгий.
В тяжелых случаях наблюдаются нарушение походки, атаксия,
затруднение речи, обмороки, галлюцинации. Со 2—4-го дня
болезни присоединяются кашель со слизисто-гнойной или кро-
вянистой мокротой, одышка, боли в груди. Перкуторно и аус-
культативно выявляются очаги притупления над легкими, влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония
может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет до-
левой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние
доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются
абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возмож-
но течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или
альвеолита.
Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий,
болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишеч-
ника отмечаются болезненность и урчание. У '/3 больных с
первых дней болезни возникает диарея, что может вызывать
ошибки в диагностике. Печень и селезенка не увеличены.
При тяжелом течения легионеллеза нередко развивается
инфекционно-токсический шок со смертельным исходом в
первую неделю заболевания. При благоприятном течении бо-
лезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспали-
тельные же очаги в легких рассасываются медленно в течение
4—6 нед и более. Летальность при этой форме достигает 20 %.
Возможны легкое и средней тяжести течение болезни, кото-
рое не отличается от других бактериальных пневмоний.
Острое респираторное заболевание (лихорад-
ка Понтиак) протекает без пневмонии с клинической кар-
тиной бронхита и ринита. И при этой форме легионеллеза
наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы,
рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.
Острое лихорадочное заболевание с экзанте-
мой (лихорадка Форт-Брагг) не имеет каких-либо
характерных, специфических лишь для него проявлений. Эк-
зантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехи-
альной с различной локализацией. Шелушение кожи после
исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой
форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.
У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейко-
цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, тром-
боцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия,
370
цилиндры, лейкоциты, эритроциты. При биохимическом ис-
следовании крови определяются повышение уровня активнос-
ти аланинаминотрансферазы, содержания мочевины и креати-
нина, выявляется метаболический и дыхательный ацидоз.
Прогноз. Наиболее серьезный при болезни легионеров. Во
время эпидемических вспышек летальность может достигать
20 %. Остальные формы легионеллеза протекают более благо-
приятно.
Диагностика. Клиническая диагностика легионеллеза слож-
на. Лишь при наличии эпидемиологических данных о группо-
вых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных
интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами раз-
личной природы, можно заподозрить эту инфекцию. Следует
учитывать наличие свойственного легионеллезу симптомоком-
плекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции
ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внима-
ние при клинической диагностике отсутствие эффекта от ле-
чения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетра-
циклин, пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины).
Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем
выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом,
получения культуры возбудителя и серологического анализа,
Направленного на обнаружение специфических антител. Наи-
более перспективен метод прямой иммунофлюоресценции,
позволяющий выявить возбудителя в мокроте, моче, плевраль-
ной жидкости, аутопсийном материале и объектах внешней
среды. Быстрое определение бактерий в исследуемых субстра-
тах с использованием метода флюоресцирующих антител мо-
жет иметь решающее клиническое и эпидемиологическое зна-
чение, позволяя своевременно назначить этиотропную тера-
пию.
Бактериологический метод, направленный на выделение
культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализи-
рованным лабораториям. Для культивирования бактерий ис-
пользуется среда Мюллера — Хинтона.
Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммун-
ные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл с
применением моноклональных антител. Этими методами вы-
являют антигены в крови, мокроте и моче.
Широкое применение нашел серологический метод диаг-
ностики легионеллеза (реакции микроагглютинации и непря-
мой иммунофлюоресценции). Антитела в сыворотке крови по-
являются с 6—7-го дня болезни, титр их нарастает на 2—3-й
неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание тит-
ра антител в 4 раза и более, а при однократном исследова-
нии — высокий уровень содержания специфических антител
(титры не менее 1:128).
Дифференциальная диагностика. Ее следует проводить с бак-
371
термальными пневмониями стафилококковой и пневмококко-
вой этиологии, орнитозом, Ку-лихорадкой, микоплазмозом и
другими заболеваниями, протекающими с поражением легких.
Ведущее значение в этих случаях имеет лабораторная диагно-
стика.
Лечение. Наиболее эффективным этиотропным средством
является эритромицин. Препарат назначают перорально в су-
точной дозе 2 г в 4 приема. В тяжелых случаях, когда прием
препарата внутрь малоэффективен или невозможен, прибега-
ют к внутривенному введению растворимой формы — эритро-
мицина фосфата по 0,2 г 3—4 раза в день. При улучшении
состояния переходят на пероральный прием препарата. В слу-
чае очень тяжелых форм заболевания эритромицин рекомен-
дуют вводить внутривенно в суточной дозе 2—4 г. Лечение эрит-
ромицином продолжают не менее 3 нед, так как при ранней
отмене антибиотика возможны рецидивы.
Целесообразно дополнительно с эритромицином применять
рифампицин в суточной дозе 0,6—1,2 г. Левомицетин может
быть также использован в комплексной терапии легионеллеза
в дозе 4 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукци-
ната. Наряду с этиотропной терапией используют комплекс
патогенетических средств, направленных на коррекцию водно-
электролитных расстройств, кислотно-основного состояния,
газообмена.
При развитии инфекционно-токсического шока вводят кол-
лоидные (реополиглюкин) и кристаллоидные (раствор Ринге-
ра и др.) растворы, кортикостероиды. Назначают диуретики —
фуросемид (лазикс). При наличии признаков острой почечной
недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ. При про-
грессирующей острой дыхательной недостаточности прибега-
ют к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж
грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эваку-
ацию мокроты.
Профилактика. Необходимы санитарная охрана водоисточ-
ников и обеззараживание воды, используемой для душевых
установок и кондиционеров, дезинфекция систем кондицио-
нирования, душевых помещений и установок.
Для профилактики внутрибольничных вспышек инфекции
целесообразна тщательная стерилизация больничного оборудо-
вания, особенно приборов, используемых в терапии органов
дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечеб-
ных учреждениях временно приостанавливают плановые опе-
рации, гемодиализ, пересадку органов.
Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах,
боксах, полубоксах. Работу с материалом от больных проводят
в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению воз-
будителя работает в защитном костюме второго типа.
Специфическая профилактика легионеллеза не разработана.
372
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболе-
вание, характеризующееся значительным клиническим поли-
морфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита
и(или) менингококкового сепсиса.
Исторические сведения. Менингококковая инфекция в своей наи-
более яркой клинической форме — эпидемического цереброспинального
менингита — известна с древних времен. Описания вспышек этой
инфекции содержатся в трудах Аретея (II в. до н.э.), Цельса (I в н.э.),
Павла Эгинского (VII в.). В качестве самостоятельного заболевания
эпидемический цереброспинальный, менингит был выделен и подроб-
но описан М.Вьесо в 1805 г. после вспышки в Женеве. Новый этап в
изучении менингококковой инфекции начался в 1887 г., когда А.Вей-
ксельбаум обнаружил и подробно описал возбудителя.
Важное значение имело выделение В.Ослером в 1899 г. возбудите-
ля из крови. Оно во многом прояснило вопросы патогенеза заболева-
ния и, главное, послужило доказательством того, что менингит — не
единственное проявление менингококковой инфекции. В первые де-
сятилетия XX в. начинается изучение структуры менингококков. Тог-
да же были сделаны попытки применить специфические сыворотки
для лечения менингококковой инфекции. В 30-х годах в терапии ста-
ли использовать сульфаниламидные препараты, а в 40—50-х годах —
'антибиотики.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — Neisseria
meningitidis относится к роду Neisseria семейства Neisseriaceae. Сред-
ние размеры менингококка — 0,6—1 мкм. В мазках цереброспиналь-
ной жидкости и крови менингококки выявляются в форме кофейно-
го или бобового зерна, располагаются в типичных случаях попарно,
выпуклыми краями наружу и находятся внутриклеточно. Встречаются
и внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Менингококки исключительно требовательны к составу питатель-
ных сред, размножаются только в присутствии человеческого или
животного белка либо специального набора аминокислот. Экзотокси-
на не образуют, при гибели микробной клетки высвобождается эн-
дотоксин липополисахаридной природы.
По антигенной структуре менингококки подразделяются на ряд
серологических групп: А, В, С, D, X, У, Z и др.
Возбудитель менингококковой инфекции характеризуется низкой
устойчивостью во внешней среде: при температуре +50 “С погибает
через 5 мин, при +100 °C — за 30 с. Менингококк малоустойчив и к
низким температурам: при —10 °C погибает через 2 ч. Прямой солнеч-
ный свет убивает менингококки за 2—8 ч, под действием ультрафи-
олетовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно. Менин-
гококки очень чувствительны ко всем дезинфектантам.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо-
ноз. Источником инфекции может быть только человек. Выделяет 3
группы источников менингококковой инфекции: 1) больные генера-
лизованными формами болезни; 2) бальные менингококковым на-
зофарингитом; 3) носители менингококков.
Наибольшую заразительность имеют больные с манифестными
формами инфекции. Показано, что за один и тот же промежуток вре-
373
мени один бальной способен заразить в 6 раз больше людей, чем один
носитель. Тем не менее основным источником менингококковой ин-
фекции справедливо считаются носители. Это связано с тем, что на
одного больного с клинически выраженными признаками заболева-
ния приходится 1800—2000 носителей менингококка (по данным не-
которых авторов, до 50 000). В итоге больные генерализованными фор-
мами инфекции являются источником заражения не более чем для
1—3 % от общего числа инфицированных, больные назофарингитом —
для 10—30 %, а носители — для 70—80 %.
Механизм передачи инфекции — аэрогенный. Передача возбуди-
теля происходит воздушно-капельным путем во время экспираторных
актов: при разговоре, чиханье, громком крике. Рассеиванию возбу-
дителей и интенсификации механизма передачи способствует соче-
тание менингококковой инфекции (в том числе и носительства) с
острыми респираторными заболеваниями.
Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Ее осо-
бенностью является то, что у большинства инфицированных лиц
заболевание протекает в виде бессимптомного носительства.
Около 80 % случаев болезни приходится на детей и подростков,
из них 50 % составляют дети в возрасте 1 года — 5 лет. Среди взрос-
лых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст
(15—30 лет). По-видимому, это связано с социальными факторами и
особенностями образа жизни молодых людей (служба в армии, обу-
чение в учебных заведениях, проживание в общежитиях и т.д.). С этими
же обстоятельствами связано преобладание в структуре заболеваемо-
сти менингококковой инфекцией лиц мужского пола.
Возрастная структура носительства менингококков существенно
отличается от структуры заболеваемости. Большая часть носителей
выявляется среди взрослых, доля детей среди носителей менингококка
невелика.
Заболеваемость менингококковой инфекцией в городах обычно
выше, чем в сельской местности. Описаны значительные вспышки
заболевания в учебных заведениях закрытого типа и особенно среди
военнослужащих.
В результате перенесенной менингококковой инфекции формиру-
ется довольно стойкий иммунитет. В последние годы доказано разви-
тие иммунитета и в результате носительства менингококков, что, по-
видимому, определяет общие закономерности иммунитета к этой
инфекции.
Распространение менингококковой инфекции повсеместное. Пе-
риодически, каждые 10—15 лет, наблюдаются подъемы заболеваемо-
сти. Для менингококковой инфекции характерна зимне-весенняя се-
зонность с максимальным числом заболеваний в феврале — апреле.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции являются верхние дыхательные пути, чаще
всего носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается
воспалительный процесс. В случае преодоления защитного ба-
рьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь,
развивается менингококкемия, которая сопровождается массив-
ной гибелью возбудителей и токсинемией. Циркуляция возбу-
дителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндоте-
лия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в раз-
374
личные ткани и внутренние органы. В ряде случаев менинго-
коккемия протекает в виде септикопиемии, тогда во внутрен-
них органах формируются вторичные метастатические очаги
(менингококковые эндокардиты, артриты, иридоциклиты и др.).
Проникновение менингококков в полость черепа в подав-
ляющем большинстве случаев происходит гематогенным путем
в результате преодоления гематоэнцефалического барьера. В ред-
ких случаях возбудитель может попадать в субарахноидальное
пространство сквозь решетчатую кость по периваскулярным и
периневральным лимфатическим путям, минуя общий крово-
ток.
В результате попадания менингококков в субарахноидальное
пространство и размножения возбудителей возникает серозно-
гнойное, а затем гнойное воспаление мягких мозговых оболо-
чек.
Воспалительный процесс локализуется чаще всего на повер-
хности больших полушарий и основании головного мозга, но
нередко распространяется и на спинной мозг. Возможно рас-
пространение патологического процесса на эпендиму желудоч-
ков мозга с развитием гнойного эпендиматита. Макроскопи-
чески головной мозг выглядит покрытым гнойной шапочкой
или чепчиком, мягкая мозговая оболочка в свободных от скоп-
ления гноя местах представляется отечной, гиперемированной
И мутной.
При тяжелых формах воспалительный процесс может зах-
ватить мозговое вещество с инъекцией и расширением сосу-
дов, мелкими кровоизлияниями, воспалительными фокусами.
Описаны случаи распространения патологического процесса на
корешки черепных нервов (чаще всего VII и VIII пар, но так-
же и V, VI, III, XII и др.).
В процессе обратного развития гнойного экссудата при не-
благоприятных условиях (затяжное течение менингита, непол-
ноценное лечение) может происходить соединительнотканная
организация его. В результате спаечного процесса возникает ок-
клюзия отверстий Мажанди, Лушке, Кея, Ретциуса, водопро-
вода среднего мозга (сильвиева водопровода), очаговое или
тотальное запустевание подпаутинных пространств, облитера-
ция периваскулярных путей. Это в свою очередь является ос-
новой для возникновения гидроцефалии.
В патогенезе особо тяжелых форм менингококковой инфек-
ции на первый план выходят токсический и аллергический
(аутоаллергический) компоненты.
Так, центральное место в патогенезе молниеносной менин-
гококкемии современные исследователи отводят инфекцион-
но-токсическому шоку. При этом у больных развиваются рас-
стройства гемостаза (по типу коагулопатии потребления), ге-
модинамические расстройства и нарушения микроциркуляции
в органах и тканях, резкие сдвиги в электролитном и гормо-
375
нальном гомеостазе. Патологоанатомически у погибших людей
выявляются типичные изменения в сосудах, тромбозы, кро-
воизлияния в различные органы, в том числе в надпочечни-
ки, некрозы.
При гистологическом исследовании элементов экзантемы
наблюдаются поражения сосудов кожи и перифокальные вос-
палительные изменения. В сосудах обнаруживаются лейкоцитар-
но-фибринозные тромбы, содержащие менингококки. Следо-
вательно, кожные высыпания при менингококкемии по суще-
ству становятся вторичными метастатическими очагами инфек-
ции.
Выраженный токсикоз является основной причиной очень
тяжелого, нередко смертельного осложнения менингококковой
инфекции — церебральной гипертензии. Этот синдром возни-
кает в результате острого набухания и отека головного мозга,
которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и на-
рушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора). Уве-
личение объема головного мозга вследствие отека и набухания
приводит к его смещению и вклинению миндалин мозжечка в
большое затылочное отверстие. Происходит сдавливание про-
долговатого мозга с быстрым развитием паралича дыхания, а
затем и сосудистого паралича.
Иногда при тяжелом течении менингококковой инфекции,
особенно у детей раннего возраста, развивается не гипертен-
зия, а, напротив, церебральная гипотензия (церебральный кол-
лапс). В генезе этого осложнения имеет значение сочетание
резкого токсикоза с тяжелыми расстройствами водно-солево-
го обмена. Церебральный коллапс в свою очередь является
центральным звеном патогенеза субдурального выпота.
Клиническая картина. Длительность инкубационного перио-
да при менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней,
чаще составляя 5—7 дней.
В соответствии с клинической классификацией менингокок-
ковой инфекции выделяют следующие ее формы:
I. Первично-локализованные: 1) менингококковыделитель-
ство; 2) острый назофарингит; 3) пневмония.
II. Гематогенно-генерализованные: 1) менингококкемия:
типичная, молниеносная, хроническая; 2) менингит;
3) менингоэнцефалит; 4) смешанная (менингококкемия +
менингит); 5) редкие формы (эндокардит, артрит, ири-
доциклит).
Менингококковыделительство не имеет никаких
клинических проявлений.
Острый назофарингит. Наиболее постоянными явля-
ются жалобы больных на головную боль, преимущественно в
лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой ка-
376
шель, заложенность носа. Эти симптомы чаще всего сочетают-
ся с ухудшением общего самочувствия больных: недомогани-
ем, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением
сна. У большинства больных температура тела повышается до
субфебрильных цифр. Продолжительность лихорадки, как пра-
вило, не превышает 1—3 дней, лишь в редких случаях она со-
храняется 5—7 дней. Кожные покровы у больных бледные,
сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые обо-
лочки носа гиперемированы, отечны.
Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выра-
жена незначительно, иногда отсутствует. На этом фоне особенно
заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а так-
же гиперплазия ее лимфоидных фолликулов. У многих больных
задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гной-
ным экссудатом.
Воспалительные изменения в носоглотке определяются в
течение 5—7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов дер-
жится обычно дольше (до 14—16 дней).
В периферической крови можно выявить умеренный лейко-
цитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ.
У 30—50 % больных назофарингит сочетается с другими
Проявлениями менингококковой инфекции и предшествует
развитию генерализованных форм заболевания.
Пневмония. В некоторых случаях менингококки вызыва-
ют первичную пневмонию, протекающую без каких-либо про-
явлений данной инфекции. Менингококковая пневмония мо-
жет иметь очаговый или лобарный характер. В том и другом
случае ее отличает довольно тяжелое и продолжительное тече-
ние.
Менингококкемия. Это менингококковый сепсис, про-
текающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и
развитием вторичных метастатических очагов.
Заболевание начинается, как правило, остро. Температура
тела с ознобом повышается до 39—41 °C. В дальнейшем лихо-
радка может носить постоянный характер, быть интермитти-
рующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихорадоч-
ное течение менингококкового сепсиса. Степень повышения
температуры тела не соответствует тяжести течения заболева-
ния. При развитии инфекционно-токсического шока темпера-
тура обычно снижается до субфебрильной или нормальной.
Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы
интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппе-
тита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей,
жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов.
Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давле-
ния, тахипноэ и нередко одышка. Уменьшается мочеотделение.
У большинства больных заметна тенденция к задержке стула,
377
у некоторых, напротив, развиваются поносы. Последние бо-
лее характерны для детей младшего возраста.
Наиболее ярким, постоянным и диагностически ценным
признаком менингококкемии является экзантема. Кожные вы-
сыпания возникают через 5—15 ч, иногда на 2-е сутки от на-
чала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции мо-
жет быть разнообразной по характеру и величине высыпных
элементов, а также по локализации. Наиболее типичной явля-
ется геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Эле-
менты сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плот-
ны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи (рис. 24;
см. цв. вклейку). Нередко геморрагическая сыпь сочетается с ро-
зеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются ве-
зикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой
эритемы. Как правило, сыпь при менингококкемии обильная.
Она преимущественно локализуется на конечностях, тулови-
ще, ягодичных областях, а реже — на лице. Не являются ред-
костью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной.
Часто встречаются энантема на переходной складке конъ-
юнктивы, кровоизлияния в склеры, описана энантема на сли-
зистой оболочке рта.
Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины
ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и
обширные кровоизлияния могут некротизироваться.
В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются
медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюда-
ются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением ко-
стей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа,
концевых фаланг пальцев рук и ног.
В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых боль-
ных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.
Метастазы возбудителя в суставы наблюдаются значитель-
но реже, чем в кожу. Чаще поражаются мелкие суставы. Тя-
жесть артритов может быть различной — от гнойных пораже-
ний до легких изменений с болезненностью при движениях,
небольшой гиперемией и отеком кожи над пораженным сус-
тавом. Из полости сустава можно получать культуру менинго-
кокка.
Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й — нача-
лу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный, при выз-
доровлении функции суставов полностью восстанавливаются.
Вторичные метастатические очаги инфекции могут возни-
кать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде,
легких, плевре, что в современных условиях встречается ред-
ко. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени,
костном мозге.
В гемограмме при менингококкемии обнаруживается умерен-
ный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20,0—40,0 • 109/л
378
и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и
миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ. Нередко разви-
вается тромбоцитопения.
В моче имеются изменения, свойственные синдрому инфек-
ционно-токсической почки, — протеинурия, цилиндрурия,
микрогематурия.
В подавляющем большинстве случаев менингококковый сеп-
сис протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4—10 %
госпитализированных по поводу менингококковой инфекции
больных менингококкемия встречается в «чистом» виде, без
поражения мягкой мозговой оболочки. Частота менингококко-
вого сепсиса обычно выше в периоды эпидемий.
Менингококкемия может протекать в легкой, среднетяже-
лой и тяжелой формах.
Молниеносная менингококкемия*. Это наиболее
тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма ме-
нингококковой инфекции. По существу она представляет со-
бой инфекционно-токсический шок. Клинически характеризу-
ется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Тем-
пература тела с ознобом быстро повышается до 40—41 °C,
однако через несколько часов она может смениться гипотер-
мией. Уже в первые часы болезни возникает обильная гемор-
рагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию об-
ширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизиро-
ваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна, пе-
ремещающиеся при перемене положения тела (они получили
название «трупные пятна» — «livors mortalis»). Кожные покро-
вы бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты хо-
лодным липким потом, черты лица заостряются. Больные бес-
покойны, возбуждены, у них нередко появляются судороги,
особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено,
при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, ар-
тралгии, боли в области живота, гиперестезии. Нередко воз-
никает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен
кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает
потеря сознания.
Параллельно катастрофически ослабевает сердечная деятель-
ность. Развивается анурия («шоковая почка»). Часто выявляет-
ся гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром непостоянен,
но может быть и резко выраженным.
В гемограмме гиперлейкоцитоз (до 60 • 109/л), нейтрофилез,
резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопе-
ния, повышение СОЭ (50—70 мм/ч). Выявляются резкие рас-
1 Синонимы: сверхострый менингококковый сепсис, молниенос-
ная пурпура, фульминантная менингококкемия, синдром Уотерхау-
за— Фридериксена.
379
стройства гомеостаза — метаболический ацидоз, коагулопатия
потребления, снижение фибринолитической активности кро-
ви и др.
В отсутствие рациональной терапии больные погибают в
первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой
или острой почечной недостаточности.
Менингококкемия хроническая. Редкая форма ме-
нингококковой инфекции. Продолжительность заболевания
различная — от нескольких недель до нескольких лет. Лихорадка
обычно интермиттирующая, но встречается и постоянная; со-
провождается высыпаниями по типу полиморфной экссудатив-
ной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть
нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувствие боль-
ных заметно улучшается. При хронической менингококкемии
возможны артриты и полиартриты, нередко наблюдается ге-
патоспленомегалия.
В периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, уве-
личение СОЭ. В моче — умеренная или небольшая протеину-
рия, а при развитии специфического гломерулонефрита —
соответствующий мочевой синдром. Описаны эндокардиты
(панкардиты), а также возникновение менингита через несколь-
ко недель или месяцев от начала заболевания.
Прогноз хронического менингококкового сепсиса относи-
тельно благоприятный, при правильном лечении — хороший.
Менингит. Может начинаться вслед за менингококковым
назофарингитом, но иногда первые признаки заболевания воз-
никают внезапно, среди полного здоровья.
При менингите с большим постоянством обнаруживается
следующая триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота.
Температура тела обычно повышается быстро, с сильнейшим
ознобом и может достигать 40—42 °C в течение нескольких часов.
Температурная кривая характерных черт не имеет, встречают-
ся интермиттирующий, ремиттирующий, постоянный, двухвол-
новой типы кривых.
Головные боли при менингите исключительно сильные,
мучительные, чаще без определенной локализации, диффуз-
ные, в большинстве своем имеют пульсирующий характер.
Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются
при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете.
Нередко больные стонут от болей. Рвота при менингите воз-
никает без предшествующей тошноты, вне связи с приемом
пищи, внезапно, не приносит облегчения больному.
Весьма часто при менингите встречаются резкая кожная
гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (ги-
перакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия)
раздражителям, запахам (гиперосмия). У многих больных уже
в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клони-
ческие, тонические или смешанные.
380
Рис. 25. Характерная поза больного менингитом (по А.Соколову).
Большое место в клинической картине менингококкового
менингита занимают расстройства сознания вплоть до его по-
тери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за
психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые
часы болезни является прогностически неблагоприятным при-
знаком. Возможно течение менингита при ясном сознании.
При объективном обследовании на первое место выступа-
ют менингеальные симптомы. Они появляются уже в 1-е сутки
болезни, в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около
30 менингеальных знаков. В практической деятельности исполь-
зуются некоторые из них, наиболее постоянные: ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (ниж-
ний, средний, верхний), а также Гийона, Бехтерева, Мейтуса
и др.
Выраженность менингеального синдрома может не соответ-
ствовать тяжести заболевания, а выраженность различных сим-
птомов не всегда одинакова у одного и того же больного.
В самых тяжелых запущенных случаях больной принимает
характерную вынужденную позу — лежит на боку с запроки-
нутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных су-
ставах, притянуты к животу (положение взведенного курка —
«chien en fusil» (рис. 25). Как правило, у больных менингитом
наблюдаются асимметрия и повышение сухожильных периос-
тальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере
углубления интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем.
В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Ба-
бинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп),
а также симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще
всего III, IV, VII, VIII пар). Страдает вегетативная нервная
система, что проявляется наличием стойкого красного дермо-
графизма.
Многочисленные симптомы поражения других органов и
систем обусловлены интоксикацией. В первые часы развивает-
ся тахикардия, затем появляется относительная брадикардия.
Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены,
381
нередко аритмичны. Может быть умеренно выраженное тахи-
пноэ. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Жи-
вот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных на-
пряжены.
У большинства заболевших развиваются запор, иногда реф-
лекторная задержка мочеиспускания.
Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В пер-
вые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъеци-
рованы. Как и при некоторых других тяжелых заболеваниях, при
менингите оживляется латентная герпетическая инфекция и
появляются пузырьковые высыпания на губах, крыльях носа,
слизистых оболочках рта.
В гемограмме — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В мо-
че — небольшая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Осложнения менингококкового менингита.
У части больных развиваются осложненные варианты заболе-
вания.
Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и
отека головного мозга — крайне неблагоприятный вариант, про-
текающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Глав-
ные симптомы являются следствием вклинения головного мозга
в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого
мозга миндалинами мозжечка.
Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения де-
ятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Появ-
ляется брадикардия, которая сменяется тахикардией, артери-
альное давление лабильно, может катастрофически падать, но
чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникают та-
хипноэ (до 40—60 в 1 мин) с участием вспомогательной ды-
хательной мускулатуры, резкая одышка, затем возможна арит-
мия дыхания типа Чейна — Стокса. Расстройства дыхания при-
водят к внезапной остановке его.
Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей
гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.
У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы
цианотичны, лицо гиперемировало. Определяются пирамидаль-
ные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов,
угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и сниже-
ние их реакции на свет.
Больные погибают при этом варианте течения менингокок-
кового менингита, как правило, от остановки дыхания. Смерть
может наступить в первые часы болезни, но иногда — на 2—
3-й и даже 5—7-й день.
Менингит с синдромом церебральной гипотензии —редкий
вариант течения менингококкового менингита, диагностируе-
мый преимущественно у детей младшего возраста.
Заболевание развивается бурно, протекает с резкими ток-
382
сикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возможны
судороги, менингеальные знаки не выражены, что затрудняет
диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом
уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга,
развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у
грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными
моментами в диагностике являются клинические признаки
обезвоживания и низкое давление цереброспинальной жидко-
сти, которая при люмбальном проколе вытекает редкими кап-
лями. Падение внутричерепного давления при менингите мо-
жет привести к развитию крайне тяжелого осложнения — суб-
дуральной гематомы (выпота).
Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) — в
современных условиях редкая форма менингита, которая раз-
вивается главным образом при запоздалом или недостаточном
лечении больных. Особая тяжесть заболевания обусловлена рас-
пространением воспаления на оболочку, выстилающую желу-
дочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологичес-
кий процесс вещества головного мозга (субэпендимарный эн-
цефалит).
Основные клинические симптомы: тотальная ригидность
(больные принимают вынужденную позу — ноги вытянуты и
перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты
в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тони-
ческие и клонические судороги. Температура тела нормальная
или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного.
Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Воз-
можны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением
кала и недержанием мечи. При длительном течении и(или)
безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия,
кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или пре-
имущественного поражения эпендимы IV желудочка главны-
ми в клинической картине будут расстройства дыхания, сер-
дечно-сосудистой деятельности и другие симптомы поврежде-
ния ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дно IV желу-
дочка).
Менингоэнцефалит. Относительно редкая форма ме-
нингококковой инфекции, при которой преобладают симпто-
мы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо.
Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое
начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, паре-
зов, параличей. Прогноз неблагоприятный, даже в современ-
ных условиях летальность остается высокой, а выздоровление
неполным.
Смешанная форма (менингококковая + ме-
нингит). Встречается в 25—50 % случаев генерализованной
менингококковой инфекции, причем в последние годы опре-
делилась тенденция к нарастанию частоты смешанной формы
383
в общей структуре заболеваемости, особенно в периоды эпи-
демических вспышек. Клинически характеризуется сочетанием
симптомов менингококкового сепсиса и поражением мозговых
оболочек.
Редкие формы. Редкие формы менингококковой инфек-
ции (артриты и полиартриты, эндокардит, иридоциклиты) в
подавляющем большинстве случаев, по-видимому, являются
следствием менингококкемии. Прогноз их при своевременной
и достаточной терапии благоприятный.
Диагностика. Диагноз всех форм менингококковой инфек-
ции базируется на комплексе данных, полученных эпидемио-
логическим, анамнестическим и клиническим методами, и
окончательно устанавливается с помощью лабораторных иссле-
дований. Отдельные методы имеют неодинаковую диагности-
ческую ценность при различных клинических формах менин-
гококковой инфекции. Так, диагноз менингококковыделитель-
ства возможен лишь при использовании бактериологического
метода, когда материалом для изучения является слизь прокси-
мальных отделов верхних дыхательных путей.
В диагностике менингококкового назофарингита главное
место занимают эпидемиологический и бактериологический ме-
тоды, так как клинически разграничить менингококковый назо-
фарингит от другого генеза невозможно или крайне трудно.
В распознавании генерализованных форм реальную диагно-
стическую ценность приобретает анамнестический и клиничес-
кий методы диагностики, особенно при сочетании менингокок-
кемии и менингита. В диагностике менингита большое значение
имеет исследование цереброспинальной жидкости (табл. 8).
При генерализованных формах менингококковой инфекции
окончательный диагноз верифицируется бактериологическим
методом (схема 5).
Из иммунологических методов наиболее чувствительны и
информативны РИГА, ИФА.
Лечение. Терапевтическая тактика при менингококковой
инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения за-
болевания, наличия осложнений, преморбидного фона.
Этиологическая терапия. Лечение менингококкового на-
зофарингита. При назофарингите средней тяжести показаны ан-
тибактериальные препараты. Чаще всего применяют перораль-
ные антибиотики: ампиокс, оксациллин, левомицетин, тетра-
циклин, эритромицин и другие макролиды, в соответствии с
результатами изучения чувствительности выделенного возбуди-
теля. Применяемые дозы антибиотиков — среднетерапевтичес-
кие, возрастные. Продолжительность терапии — 3—5 дней и
более. Используют также сульфаниламидные препараты пролон-
гированного действия в обычных дозах. При легком течении
назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов
необязательно.
384
Таблица 8. Некоторые показатели цереброспинальной жцдкоети в норме, при менингизме, различных формах менин-
гита и субарахноидальном кровоизлиянии
Показатель	Норма	Патология			
		менингизм	серозные вирусные менингиты	гнойные бакте- риальные (в том числе менинго- кокковый) менингиты	субарахноидальное кровоизлияние
Цвет, прозрачность	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная или опалесци-	Мутная	Кровянистая, со 2-го дня болез- ни ксантохромная
Цитоз, количество клеток • Ю’/л Цитограмма, %:	До 0,01	До 0,01	0,2-6,0	1,0-5,0	В первые дни болезни опреде- лить нельзя из-за большого ко- личества эритроцитов; с 5—7-го дня болезни 0,015—0,12. С 5— 7-го дня болезни преобладают лимфоциты
лимфоциты	80-85	80-85	80-100	0,6	
нейтрофилы	3-5	3-5	0-20	40-100	
Белок, г/л	0,25-0,33	0,16-0,45	0,16-1,0	0,66-16,0	0,66-16,0
Осадочные реак- ции (Павди, Нон- не — Апельта)	Отрицательная	Отрицательная	Слабоположи- тельная	Положительная	Положительная
Фибриновая пленкав	Отсутствует	Отсутствует	Наблюдается 3—5 % случаев	Наблюдается постоянно, грубая, чаще в виде осадка	Наблюдается редко
Глюкоза, ммоль/л	от уровня в крови	Норма	Норма	Снижается	Норма и выше
Схем а 5. Ранняя (в первые 2 дня) диагностика менингококкового ме-
нингита и тактика госпитализации больных
Наиболее диагностически значимые признаки:
1. Лихорадка --------► Инфекция?
2. Сильная (распирающая, пульсирующая)
головная боль
Менингит?
Нейроинфекция?
Менингеальный синдром
Дифференциальная диагностика с другими
заболеваниями, сопровождающимися ме-
нингеальным синдромом (субарахноидаль-
ное кровоизлияние, опухоль головного мозга
и др.)
Вспомогательные диагностические признаки:
Решающие диагностические признаки:
1. Спинномозговая пункция с исследованием цереброспинальной
жидкости. Гнойный менингит
2. Бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости,
крови, носоглоточной слизи
—... —___________ZZ
Менингококковый менингит
Всем больным следует рекомендовать частые полоскания
горла растворами антисептиков. При наличии интоксикации —
обильное и частое питье.
Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции.
Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в
386
первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют бензил-
пенициллин в суточной дозе 200 000—500 000 ЕД на 1 кг мас-
сы больного.
В запущенных случаях менингита, при поступлении боль-
ного в стационар в бессознательном состоянии, а также при
наличии эпендиматита (вентрикулита) или признаков кон-
солидации гноя доза вводимого пенициллина повышается до
800 000—1 000 000 ЕД/кг в сутки. В подобных обстоятельствах
прибегают к внутривенному введению натриевой соли бензил-
пенициллина (введение в вену больших доз калиевой соли не-
допустимо из-за опасности гиперкалиемии) в дозе 2 000 000—
12 000 000 ЕД в сутки, сохраняя внутримышечную дозу пре-
парата. Внутривенную дозу пенициллина лучше вводить капель-
ным способом. Эндолюмбальное введение пенициллина в по-
следние годы практически не применяется.
Суточная доза пенициллина вводится больному через каж-
дые 3 ч. В некоторых случаях допустимо увеличение интервалов
между инъекциями до 4 ч. Продолжительность пенициллино-
терапии устанавливается каждый раз индивидуально, исходя
из клинических и ликворологических данных. Опыт свидетель-
ствует, что необходимая и достаточная продолжительность те-
рапии пенициллином составляет обычно 5—8 дней.
Достаточно высокой эффективностью при менингококковой
инфекции обладают полусинтетические пенициллины. Это наи-
более надежные и предпочтительные препараты для «старт-
терапии» больных с гнойным менингитом до установления
этиологического диагноза.
Наиболее эффективен при терапии менингококковой инфек-
ции ампициллин, который назначают в суточной дозе 200—
300 мг/кг, внутримышечно через каждые 4 ч. В самых тяжелых слу-
чаях часть ампициллина вводят внутривенно, а суточную дозу по-
вышают до 400 мг/кг. Оксациллин применяют в дозе не менее
300 мг/кг в сутки с интервалами между инъекциями 3 ч. Мети-
циллин вводят через каждые 4 ч в суточной дозе 200—300 мг/кг.
Высокоэффективен при менингококковой инфекции лево-
мицетин. Он является препаратом выбора при молниеносной
менингококкемии. Показано, что при лечении левомицетином
эндотоксические реакции у больных возникают значительно
реже, чем при пенициллинотерапии. В случае менингоэнцефа-
литов, напротив, левомицетин не показан из-за токсического
действия на клетки головного мозга. Левомицетин для парен-
терального введения (левомицетина сукцинат растворимый)
применяют внутримышечно по 50—100 мг/кг в сутки в 3—4
приема (через каждые 6—8 ч). При молниеносной менингокок-
кемии левомицетин применяют внутривенно через каждые 4 ч
до стабилизации артериального давления, после чего продол-
жают введение внутримышечно. Средняя продолжительность
лечения больных этим антибиотиком составляет 6—10 дней.
387
Ряд авторов отмечают удовлетворительные результаты тера-
пии при менингококковой инфекции препаратами из группы
тетрациклинов. Тетрациклин можно вводить в дозе 25 мг/кг в
сутки внутривенно и внутримышечно в тех случаях, когда
имеется устойчивость возбудителя к другим антибиотикам.
В терапии генерализованных форм менингококковой инфек-
ции, протекающих легко, применяют также сульфаниламид-
ные препараты пролонгированного действия, в том числе для
парентерального введения.
Патогенетическая терапия. Исключительное значе-
ние в системе терапевтических мероприятий при менингокок-
ковой инфекции имеют средства патогенетического лечения.
Патогенетическая терапия проводится одновременно с этио-
тропной. Ее основой является борьба с токсикозом. Используют
кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и
др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты по-
ливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желати-
ноль), плазму, альбумин и др. Обычно вводят 40—50 мл жид-
кости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. При
сохраненном сознании часть кристаллоидных растворов мож-
но вводить перорально.
Одновременно проводят профилактику гипергидратации
головного мозга путем введения мочегонных средств (фуросе-
мид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит), манни-
тола. Мочевина применяется с осторожностью из-за вероятно-
сти развития «феномена отдачи» (усиление отека после пре-
кращения действия препарата).
Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С,
Вр В2, В6, глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.
В тяжелых случаях менингококковой инфекции показаны глю-
кокортикостероидные гормоны. Полная доза устанавливается ин-
дивидуально, она зависит от динамики основных симптомов и
наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе
3—7 мг/кг в сутки, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг в сутки или
другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.
Большое значение в лечении больных имеют оксигенотера-
пия, ультрафиолетовое облучение крови.
Лечение молниеносной менингококкемии заключается в мероп-
риятиях по выведению больного из шока. Как правило, необ-
ходима закрытая катетеризация подключичной или другой вены
или венесекция и катетеризация открытым способом вены
достаточного диаметра. Иногда приходится начинать реанима-
ционные мероприятия с внутриартериального введения жид-
костей. Использование адреналина и адреномиметиков не по-
казано из-за возможности капилляроспазма, усугубления ги-
поксии мозга и почек и развития острой почечной недоста-
точности. Применение этих препаратов возможно лишь при
отсутствии эффекта в качестве «терапии отчаяния».
388
В случае возникновения острой почечной недостаточности
в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.
Профилактика. Мероприятия, направленные на источники
менингококковой инфекции, включают в себя раннее и ис-
черпывающее выявление больных, санацию носителей менин-
гококков, изоляцию и лечение больных. В очаге инфекции ус-
танавливается медицинское наблюдение за контактными ли-
цами в течение 10 дней.
Меры, направленные на разрыв механизма передачи инфек-
ции, заключаются в проведении санитарно-гигиенических ме-
роприятий и дезинфекции. Необходимо по возможности лик-
видировать скученность, особенно в закрытых учреждениях
(детские сады, казармы и т.п.). В помещениях проводятся влаж-
ная уборка с использованием хлорсодержащих дезинфектантов,
частое проветривание, ультрафиолетовое облучение воздуха и тд.
Мероприятия, направленные на восприимчивые континген-
ты, включают в себя повышение неспецифической устойчи-
вости людей (закаливание, своевременное лечение заболева-
ний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование
специфической защиты от менингококковой инфекции. Наи-
более перспективна активная иммунизация с помощью менин-
гококковых вакцин.
К настоящему времени создано несколько вакцин, в част-
ности полисахаридные вакцины А и С. Получена также вакци-
на из менингококков группы В.
ДИФТЕРИЯ
Дифтерия (Diphteria) — острое инфекционное заболевание,
вызываемое токсигенными коринебактериями, которое харак-
теризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот
инфекции и токсическим поражением преимущественно сер-
дечно-сосудистой и нервной систем.
Исторические сведения. Упоминания о дифтерии имеются в трудах
Гиппократа, Гомера, Галена. Под названием «смертельная язва глот-
ки», «удушающая болезнь» ее описывали врачи I—II вв. н.э. В начале
XIX в. дифтерия была выделена в качестве самостоятельного заболе-
вания французским ученым П.Ф.Бретонно, который предложил на-
звание «дифтерит» (от греч. diphthera— пленка, перепонка). В конце
XIX в. его ученик А.Труссо анатомический термин «дифтерит» заме-
нил на термин «дифтерия».
Возбудитель инфекции был открыт Т.А.Клебсом в 1883 г. и Ф Леф-
флером в 1884 г. Спустя несколько лет Э.Берингом и Э.Ру была по-
лучена противодифтерийная сыворотка, позволившая снизить леталь-
ность заболевания. В 1923 г. Г. Рамон предложил иммунизацию анаток-
сином, что явилось основанием для активной профилактики болезни.
В результате вакцинации заболеваемость во многих странах мира, в
том числе и в нашей стране, резко снизилась. Однако, начиная с
1990 г., в крупных городах России, прежде всего в С.-Петербурге и
389
Москве, из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики стали
регистрироваться эпидемические вспышки дифтерии преимущественно
у взрослых. При этом уровень заболеваемости составил до 10—20 че-
ловек на 100 000 населения с летальностью 2—4 %.
Этиология. Возбудитель заболевания — Corinebacterium diphtheriae,
или палочка Леффлера. Дифтерийные коринебактерии — грамполо-
жительны, неподвижны, спор не образуют, их концы булавовидно
утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна
волютина, зерна Бабеша — Эрнста). В мазках располагаются попар-
но, часто, вследствие деления в виде излома — в виде римской
цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в
коричнево-желтый, а скопления полифосфата — в синий цвет.
Коринебактерии хорошо растут на средах, содержащих сыворотку
и кровь (среды Ру й Леффлера). Оптимальные условия роста имеются
в среде Клауберга (кровяной агар с добавлением соли теллура). Выде-
ляют три культурально-биохимических типа С.diphtheriae: mitis, gravis,
intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis.
Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С.diphtheriae.
Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т.е. коринебактерии,
продуцирующие экзотоксины. Токсигенность свойственна лизоген-
ным штаммам С.diphtheriae, несущим умеренные фаги (в частности,
р-фаг), в хромосому которых включен ген, детерминирующий ток-
сикогенез.
Степень токсигенности различных штаммов может колебаться.
Единицей измерения силы экзотоксина служит минимальная смер-
тельная доза (Dosis letalis minima — DLM) — наименьшее количество
токсина С. diphtheriae, убивающее морскую свинку массой 250 г в
течение 3—4 сут.
В составе экзотоксина С.diphtheriae различают дермонекротоксин,
гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу.
С. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно со-
храняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света
они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих
препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1—2 мин, а
при кипячении — мгновенно.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или но-
ситель токсигенного штамма возбудителя. Бальной заразен с после-
днего дня инкубации до полной санации организма, которая возможна
в различные сроки.
Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую
угрозу, особенно в неиммунных организованных коллективах. Необ-
ходимо отметить, что число случаев носительства токсигенных штам-
мов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных
дифтерией. В очагах дифтерии количество носителей может достигать
10 % и более от числа здоровых лиц.
С практической точки зрения различают транзиторное носитель-
ство, когда токсигенные дифтерийные микроорганизмы выделяются
во внешнюю среду в течение 1—7 дней, кратковременное — в тече-
ние 7—15 дней, средней продолжительности — в течение 15—30 дней
и затяжное — более 1 мес. Наблюдается также более продолжитель-
ное носительство коринебактерии дифтерии у лиц, которые находят-
ся в тесном контакте с больными дифтерией и у больных хроничес-
кими инфекциями верхних дыхательных путей.
390
Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне-зимний
период. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-
капельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией че-
рез предметы — игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь
передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.)
Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксическо-
го иммунитета. В настоящее время в связи с активной вакцинопро-
филактикой детей младшего возраста болеют преимущественно взрос-
лые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Дифтерия —
циклическая локализованная форма инфекционного процесса,
характеризующегося развитием фибринозного воспаления в
месте входных ворот инфекции и токсическим поражением
сердечно-сосудистой, нервной и других систем.
Входными воротами инфекции обычно являются глотка,
полость носа, гортань, изредка слизистые оболочки глаз, по-
ловых органов и кожа (рана, уши и др.). Проникнув в орга-
низм человека, возбудитель поселяется в области входных во-
рот (слизистая оболочка ротоглотки, носа и др.), продуцируя
экзотоксин. В отдельных случаях отмечается кратковременная
бактериемия, но ее роль в патогенезе болезни невелика.
Клинические проявления дифтерии обусловлены воздействи-
-ем экзотоксина, состоящего из фракций. Первая фракция —
некротоксин — вызывает в месте входных ворот некроз эпите-
лиального слоя, повышение проницаемости сосудов, их паре-
тическую дилатацию, повышенную ломкость и стаз крови. В ре-
зультате происходит пропотевание плазмы крови в окружаю-
щие ткани. Содержащийся в плазме фибриноген при контакте
с тромбопластином некротизированного эпителия превраща-
ется в фибрин, который образует на слизистой оболочке фиб-
риновую пленку.
В слизистой оболочке ротоглотки, покрытой многослойным
плоским эпителием, развивается дифтеритическое воспаление
с повреждением эпителиального слоя и подлежащей соедини-
тельной ткани, поэтому фибриновая пленка спаяна с подле-
жащими тканями и снимается с трудом. В слизистой оболочке,
покрытой однослойным цилиндрическим эпителием (гортань,
трахея, бронхи), возникает крупозное воспаление с повреж-
дением лишь эпителиального слоя, при этом фибриновая плен-
ка легко отделяется от подлежащих тканей.
Результатом действия некротоксина являются снижение
болевой чувствительности и отек тканей в области входных
ворот, регионарных лимфатических узлов и подкожной клет-
чатки шеи.
Вторая фракция дифтерийного токсина, сходная по струк-
туре с цитохромом В, проникнув в клетки, замещает указан-
ный дыхательный фермент, что вызывает блокаду клеточного
дыхания и гибель клеток, обусловливает нарушение функции
391
и структуры жизненно важных систем (сердечно-сосудистой,
центральной и периферической нервной систем, надпочечни-
ков, почек и др.).
Третья фракция токсина — гиалуронидаза — обусловливает
повышение проницаемости сосудов и тканей, усугубляя тка-
невый отек.
Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фак-
тором и обусловливает развитие геморрагического синдрома при
дифтерии.
Таким образом, клинические проявления дифтерии опре-
деляются местным и общим действием дифтерийного экзоток-
сина на организм человека. В генезе токсических и гиперток-
сической форм болезни важное значение придается сенсиби-
лизации организма.
Сердечно-сосудистые нарушения в раннем периоде обуслов-
лены гемодинамическими расстройствами (стазы, очаги оте-
ка, кровоизлияния), а с конца 1-й — начала 2-й недели —
воспалительно-дегенеративными и иногда некротическими
процессами в миокарде.
В периферической нервной системе отмечаются признаки
неврита с вовлечением в процесс миелиновой и шванновской
оболочек, в поздние сроки болезни развиваются иммунопато-
логические процессы. Наблюдаются расстройства гемодинами-
ки и деструкция клеток в корковом и мозговом веществе над-
почечников; дистрофия почечного эпителия.
В ответ на воздействие дифтерийного токсина в организме
человека вырабатываются антимикробные и антитоксические
антитела — антитоксины, которые вместе обеспечивают ней-
трализацию экзотоксина, элиминацию возбудителя с последу-
ющим выздоровлением. У реконвалесцентов формируется ан-
титоксический иммунитет, однако возможны повторные забо-
левания.
Функциональные расстройства и деструктивные изменения
в сердечно-сосудистой и нервной системах, в почках и других
органах, в особенности при неадекватном лечении больных
токсическими формами дифтерии, при гипертоксической и ге-
моррагической формах болезни могут стать необратимыми и
обусловить гибель больных в различные сроки заболевания.
У большей части инфицированных токсигенными штамма-
ми C.diphtheriae людей развивается инаппарантная форма бо-
лезни — бактерионосительство.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от
2 до 10 дней. Различают ряд форм болезни: по локализации —
дифтерия глотки, носа, гортани, дыхательных путей (трахеи,
бронхов) и редких локализаций (глаза, кожи, раны, половых
органов, уха); по характеру течения — типичные (пленчатые)
и атипичные — катаральная, гипертоксическая (фульминант-
ная) и геморрагическая; по степени тяжести — легкая, сред-
392
ней тяжести и тяжелая. При поражении нескольких органов
выделяют комбинированную форму болезни. Преобладающей
является дифтерия глотки (90—95 % всех случаев болезни).
Дифтерия глотки. Различают локализованную, распро-
страненную, субтоксическую и токсическую формы.
Локализованная форма. При этой форме налеты располага-
ются только на миндалинах (рис. 26; см. цв. вклейку). Болезнь
начинается с общего недомогания, снижения аппетита, голов-
ной боли, незначительных (у взрослых более выраженных)
болей при глотании. Температура повышается до 38 °C, реже
до 39 °C, держится от нескольких часов до 2—3 сут и норма-
лизуется даже без лечения при сохранении местных измене-
ний. У больных выявляется небольшое увеличение регионар-
ных лимфатических узлов, чаще с обеих сторон. Они умерен-
но болезненны, подвижны.
Различают пленчатую, островчатую и катаральную формы
локализованной дифтерии глотки. Типична пленчатая (сплош-
ная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с
перламутровым блеском, четко очерченными краями покры-
вает всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с тру-
дом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Образо-
вание нового налета на месте снятого — важный диагности-
ческий признак. Пленка не растирается между предметными
стеклами и тонет при погружении в воду. В поздние сроки на-
леты становятся грубыми, рыхлыми и легче снимаются. На фоне
серотерапии они исчезают в течение 3—4 дней. Миндалины
умеренно отечны. Отмечается неяркая гиперемия с цианотич-
ным оттенком.
Островчатая форма характеризуется наличием на миндали-
нах плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета.
Интоксикация слабо выражена или совсем отсутствует, реак-
ция лимфатических узлов незначительная.
Катаральная форма. Относится к атипичному варианту те-
чения дифтерии, при котором отмечается только небольшая
гиперемия и отечность миндалин. Температурная реакция и
интоксикация могут отсутствовать. В установлении диагноза
помогают эпидемиологические данные и бактериологические
исследования. Локализованные формы дифтерии глотки без
специфического лечения могут прогрессировать и переходить
в распространенную.
Распространенная дифтерия глотки. Встречается в 15—18 %.
При этой форме налет выходит за миндалины на слизистую
оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки (рис.
27; см. цв. вклейку). Симптоматика распространенной формы мо-
жет быть такой же, как локализованной дифтерии, однако не-
редко интоксикация и отек миндалин более выражены, лим-
фатические узлы больших размеров и более болезненны. Отек
шейной клетчатки отсутствует.
393
Токсическая форма. Часто начинается бурно. Температура в
первые часы повышается до 40 °C. Больные бледные, вялые,
сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и
боли в горле, иногда в области живота, шее. С первых часов в
глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, ду-
жек, который предшествует появлению налетов. При резко
выраженном отеке миндалины соприкасаются, почти не остав-
ляя просвета. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной
сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом
же месте быстро возникают вновь. На 2—3-й день болезни
налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают
поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язы-
чок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому време-
ни уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличи-
вается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта
специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруд-
нено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все
шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болез-
ненны. Развивается отек шейной клетчатки. Выраженность и рас-
пространенность отека шейной клетчатки адекватны общеток-
сическим проявлениям и лежат в основе подразделения ток-
сической дифтерии. Отек шейной клетчатки I степени дости-
гает середины шеи, II степени — распространяется до ключи-
цы, III степени — ниже ключицы (рис. 28; см. цв. вклейку).
Особенностью современного течения токсических форм
дифтерии у взрослых является частое развитие комбинирован-
ных форм с поражением ротоглотки, гортани и носа. Такие
формы имеют быстро прогрессирующее злокачественное тече-
ние и плохо поддаются терапии.
Субтоксическая форма дифтерии глотки. При этой форме в
отличие от токсической интоксикация и изменения в глотке
менее выражены, отечность или пастозность шейной клетчат-
ки незначительные. Более выраженный отек шейной клетчат-
ки может быть только с одной стороны.
Гипертоксическая и геморрагическая формы. Относятся к наи-
более тяжелым проявлениям дифтерии. При гипертоксической
форме резко выражены симптомы интоксикации: гипертермия,
судороги, коллапс, бессознательное состояние. Пленки обшир-
ные; характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной
клетчатки. Течение болезни молниеносное. Летальный исход
наступает на 2—3-й день болезни вследствие развития инфек-
ционно-токсического шока и(или) асфиксии. При геморраги-
ческой форме налеты пропитываются кровью, отмечаются
множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа,
глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.
Дифтерия гортани, или дифтерийный (истин-
ный) круп. Поражение гортани может быть изолированным
и комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос).
394
В зависимости от распространения процесса различают диф-
терийный круп локализованный (дифтерия гортани); дифтерий-
ный круп распространенный: дифтерия гортани и трахеи, диф-
терия гортани, трахеи и бронхов — дифтерийный ларинготра-
хеобронхит.
В клинической картине крупа выделяют три стадии: ката-
ральную, или дисфоническую, стенотическую и асфиксичес-
кую.
Дисфоническая стадия начинается постепенно с повышения
температуры тела до 38 °C, умеренной интоксикации (недо-
могание, снижение аппетита), грубого лающего кашля и осип-
лости голоса. Продолжается она 1—3 сут и в дальнейшем пе-
реходит во вторую — стенотическую стадию. Появляются шум-
ное дыхание с затрудненным вздохом, втяжение межреберий,
над- и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение
вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключич-
но-сосцевидной, трапециевидной мышц и др.). Голос осиплый
или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным.
Стенотический период продолжается от нескольких часов до
2—3 сут. В переходный период от стадии стеноза в стадию ас-
фиксии присоединяются сильное беспокойство, чувство стра-
ха, потливость, цианоз губ и носогубного треугольника, вы-
"падение пульса на входе («парадоксальный пульс»). При отсут-
ствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия.
Дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, но
менее шумным, уменьшается втяжение податливых мест груд-
ной клетки. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Кож-
ные покровы бледно-серого цвета, цианоз не только носогуб-
ного треугольника, но и кончика носа и губ, пальцев рук и
ног. Тонус мышц резко снижен, конечности холодные. Пульс
частый, нитевидный, артериальное давление падает, зрачки
расширены. В дальнейшем нарушается сознание, развиваются
судороги, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи.
Смерть наступает от асфиксии.
Своевременное проведение специфической терапии предот-
вращает последовательное развитие всех стадий дифтерийного
крупа. Через 18—24 ч после введения противодифтерийной
сыворотки клинические проявления болезни начинают купи-
роваться.
Дифтерия гортани у взрослых имеет ряд особен-
ностей. Классические симптомы крупа такие же, как у детей:
сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, учас-
тие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, однако втя-
жение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко
отсутствует. У части больных единственным симптомом пора-
жения гортани является осиплость голоса (даже при нисходя-
щем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой не-
достаточности можно предполагать по бледности кожи, циа-
395
нозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикар-
дии и экстрасистолии. Эти симптомы служат показанием для
оперативного лечения (трахеостомии).
Дифтерия носа. Начало болезни постепенное, с незна-
чительных симптомов интоксикации. Температура тела умерен-
но повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной нозд-
ри, появляются серозные, а затем серозно-гнойные, сукро-
вичные выделения {катаральная форма), вызывающие мокну-
тие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на
верхней губе. Носовые ходы при осмотре сужены из-за отеч-
ности слизистой оболочки, на носовой перегородке обнару-
живаются эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделе-
ния {катарально-язвенная форма) или белесоватый пленчатый
налет, плотно сидящий на слизистой оболочке (пленчатая
форма). Иногда процесс выходит за пределы слизистой обо-
лочки носа, приобретая черты распространенной или токси-
ческой формы.
Течение дифтерии носа длительное, упорное. Своевремен-
ное введение антитоксической сыворотки приводит к быстро-
му выздоровлению.
Дифтерия глаз, кожи, ран, уха, наружных половых орга-
нов наблюдается редко.
Дифтерия глаз. Фибриновый налет находится на конъ-
юнктиве и может распространяться на глазное яблоко; процесс
чаще односторонний. На пораженной стороне веки отечны,
уплотнены, из конъюнктивального мешка появляется незна-
чительное гнойное отделяемое с примесью крови. Общее со-
стояние больных нарушается незначительно.
Дифтерия кожи. Развивается при повреждении эпите-
лиального покрова. Образуется плотная фибриновая пленка, на-
блюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте тре-
щин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Вос-
палительный процесс у девочек локализуется на слизистых
оболочках наружных половых органов. Дифтерия пупочной раны
может встречаться у новорожденных.
Клиническая картина дифтерии у привитых.
Несоблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, а также
перенесенные другие заболевания, неблагоприятные экологи-
ческие и социальные факторы снижают напряженность про-
тиводифтерийного иммунитета и создают предпосылки для
возникновения дифтерии. Течение дифтерии у привитых обычно
достаточно гладкое, реже встречаются осложнения. Интокси-
кация уменьшается на 2—3-й день болезни, отек незначитель-
ный, пленки чаще всего островчатые, неплотно спаяны с
подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться,
глотка очищается к 3—5-му дню заболевания. Такая клиничес-
кая картина отмечается обычно в тех случаях, когда болезнь
возникает на фоне остаточного противодифтерийного имму-
396
нитета. При полном отсутствии прививочного иммунитета сим-
птоматика дифтерии не отличается от таковой у непривитых.
Осложнения. Выделяют специфические (токсические) и
неспецифические осложнения дифтерии.
Специфические осложнения. Могут развиваться при любой
форме заболевания, но чаще наблюдаются при токсических
формах дифтерии. К. ним относятся миокардит, моно- и поли-
невриты, нефротический синдром.
Поражения сердечно-сосудистой системы в раннем периоде
токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде
всего сосудистой недостаточностью и в меньшей степени ток-
сическим поражением миокарда (синдром «инфекционного
сердца»). Кожные покровы бледны, цианотичны, пульс слабый,
нитевидный, артериальное давление быстро падает. Развиваю-
щийся шок может быть причиной смерти.
Миокардиты могут быть ранними и поздними. Ранний мио-
кардит возникает в конце 1-й — начале 2-й недели болезни и
протекает тяжело с прогрессирующей сердечной недостаточ-
ностью. Больные адинамичны, жалуются на боли в области
живота, рвоту. Пульс частый, аритмичный, границы сердца
расширены, выслушивается систолический шум. Характерны
выраженные нарушения ритма (экстрасистолия, синусовая
'аритмия, ритм галопа). Артериальное давление резко снижает-
ся. Печень обычно увеличена, чувствительна.
Поздний миокардит, развивающийся на 3—4-й неделе,
имеет более доброкачественное течение.
Ранние и поздние периферические параличи являются типич-
ными осложнениями дифтерии. Ранние параличи черепных
нервов возникают на 2-й неделе болезни. Чаще отмечаются
парез мягкого неба и паралич аккомодации. Голос становится
гнусавым, больные не могут задуть горящую свечу, при глота-
нии жидкая пища выливается через нос, отсутствует рефлекс с
мягкого неба, небная занавеска неподвижна, свисает или асим-
метрична, язычок отклонен в непораженную сторону. Иногда
больные не могут читать и различать мелкие предметы. Реже на-
блюдаются офтальмоплегия, птоз, неврит лицевого нерва.
Поздние вялые параличи протекают по типу полирадику-
лоневрита и возникают на 4—5-й неделе болезни. Выявляются
снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, рас-
стройство координации, неуверенная походка.
При поражении мышц шеи и туловища больной не в со-
стоянии сидеть, держать голову. Могут возникать параличи
гортани, глотки, диафрагмы, при этом голос и кашель стано-
вятся беззвучными, больной не способен проглотить пищу и
даже слюну, втягивается живот. Эти поражения могут быть изо-
лированными либо встречаются в различных сочетаниях. По-
лирадикулоневриты исчезают через 1—3 мес с полным восста-
новлением структуры и функций мышц.
397
Нефротический синдром развивается в остром периоде болез-
ни и характеризуется главным образом изменениями мочи
(большое количество белка, гиалиновых и зернистых цилинд-
ров, эритроцитов и лейкоцитов). Функция почек обычно не
нарушена.
Неспецифические осложнения. Из неспецифических осложнений
дифтерии возможны пневмонии, отиты, лимфадениты и др.
Прогноз. В первые 2—5 дней смертельные исходы наступают
преимущественно в случае токсических форм дифтерии от
инфекционно-токсического шока и асфиксии — в случае рас-
пространенного крупа; на 2—3-й неделе заболевания — в слу-
чае тяжелых миокардитов.
Угроза летального исхода у больных с дифтерийным поли-
радикулитом обусловлена поражением нервов, иннервирующих
гортань, дыхательные мышцы и диафрагму (паралич дыхания),
а также проводящей системы, сердца (паралич сердца).
Диагностика. Решающее значение приобретает постановка
диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Ве-
дущий клинический симптом дифтерии — наличие фибрино-
вых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающих-
ся на поверхности слизистых оболочек или кожи.
Для подтверждения диагноза заболевания используют бак-
териологический метод исследования. Собранный из мест по-
ражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают
на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и помеща-
ют в термостат при 37 °C. В случае обнаружения роста на сре-
дах через 24 ч сообщают предварительный результат, а через
48—72 ч — окончательный, после изучения биохимических и
токсигенных свойств возбудителей. Из серологических методов
используют РИГА для обнаружения нарастания титра антител
в динамике болезни. Перспективно изучение токсинемии.
Дифференциальная диагностика. Дифтерию глотки следует
дифференцировать от стрептококковой ангины, ангины Сима-
новского — Плаута — Венсана, инфекционного мононуклео-
за, ангинозно-бубонной формы туляремии, эпидемического
паротита. Дифтерию гортани отличают от ложного крупа, воз-
никающего при острой респираторной вирусной инфекции,
кори и других заболеваниях.
Дифференциальную диагностику токсической дифтерии
следует проводить с паратонзиллярным абсцессом, инфекци-
онным мононуклеозом, эпидемическим паротитом.
Наиболее сложно дифференцировать токсическую дифтерию
от паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита). В дифферен-
циальной диагностике паратонзиллита и токсической дифте-
рии глотки необходимо обратить внимание на следующие осо-
бенности течения и симптомы:
1) паратонзиллит часто является осложнением хронического
тонзиллита и развивается вслед за повторной ангиной, тогда
398
как токсическая дифтерия глотки чаще всего начинается ост-
ро; 2) при паратонзиллите болевой синдром резко выражен с
самого начала и нарастает по мере развития заболевания: зат-
руднение и боль при глотании и прикосновении, тризм жева-
тельных мышц, вынужденное положение головы. Уменьшение
боли наступает после вскрытия абсцесса или на фоне актив-
ной антибиотикотерапии. При токсической дифтерии глотки
болевой синдром выражен в меньшей степени и лишь в на-
чальном периоде, затем он ослабевает, несмотря на дальней-
шее увеличение отека слизистой оболочки глотки и налетов;
3) паратонзиллиту свойствен односторонний отек глотки, на
месте образующегося абсцесса отмечаются локальное выбуха-
ние и флюктуация; при токсической дифтерии отек чаще дву-
сторонний, он однородной консистенции и имеет разлитой
характер, изменяются лишь его размеры; 4) при паратонзил-
лите увеличение отека не сопровождается распространением
налета за пределы миндалин, при значительном отеке минда-
лин и мягкого неба налет может отсутствовать. Отечность под-
кожной клетчатки отмечается редко и не имеет склонности к
распространению; 5) температура тела при паратонзиллите
держится до вскрытия абсцесса или уменьшается параллельно
стиханию воспалительного процесса под влиянием антибиоти-
ков, при токсической дифтерии глотки она снижается после
.3—4-го дня, несмотря на продолжающийся процесс; 6) харак-
тер интоксикации различен: возбуждение, гиперемия лица,
тахикардия — при паратонзиллите; адинамия, бледность, ге-
модинамические нарушения — при токсической дифтерии.
Лечение. Основой лечения больных дифтерией является этио-
тропная — специфическая и антибактериальная — терапия,
проводимая в комплексе с патогенетическими методами в ус-
ловиях изоляции больного В инфекционный стационар и обес-
печения необходимого санитарно-гигиенического, двигатель-
ного и диетического режимов.
Решающее значение в излечении больных имеет ранняя
специфическая, преимущественно серотерапия с использова-
нием адекватных доз антитоксической противодифтерийной
лошадиной сыворотки (ПДС) «Диаферм» в соответствии с
формой и сроками болезни (табл. 9).
Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в
течение первых суток или часов болезни, при этом в случаях
локализованных форм болезни достаточным может быть одно-
кратное введение ПДС. К сожалению, при гипертоксических
и геморрагических формах, а также при несвоевременном (на
3-и сутки болезни и позднее) лечении токсических форм диф-
терии серотерапия нередко является малоэффективной.
Противодифтерийную антитоксическую сыворотку вводят в
соответствии с общими правилами применения гетерологич-
ных белковых препаратов, направленными на предупреждение
399
Таблица 9. Начальная доза введения противодифтерийной сыворотки
при различных формах дифтерии
Клиническая форма дифтерии	Начальная доза сыворотки при различных сроках начала лечения, АЕ	
	1—2-й дни болезни	3-й день болез- ни и позже
Дифтерия глотки Локализованная	20 тыс.	20 тыс.
Распространенная	40 тыс.	40 тыс.
Субтоксическая, токсическая I ст.	60 тыс.	120—180 тыс.
Токсическая II ст.	80 тыс.	160—200 тыс.
Токсическая III ст.	100 тыс.	200—400 тыс.
Гипертоксическая	150 тыс.	300—500 тыс.
Дифтерия гортани Локализованная	40 тыс.	80 тыс.
Распространенная	120 тыс.	240 тыс.
При комбинированных формах дифтерии дозы ПДС суммируются.
анафилактических реакций. Больным гипертоксической, гемор-
рагической и токсическими формами дифтерии ПДС назнача-
ют независимо от результатов определения чувствительности
к гетерологичному белку, но в случаях сенсибилизации сыво-
ротку вводят на фоне комплекса мероприятий, предупрежда-
ющих развитие анафилаксии, в частности анафилактического
шока.
При локализованных и распространенных формах дифтерии
ПДС вводят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксичес-
кой форме — дважды в сутки с интервалом 12 ч.
При токсических, гипертоксических и геморрагических
формах дифтерии часть суточной дозы ПДС вводят внутривен-
но капельно на фоне глюкокортикостероидной и дезинтокси-
кационной терапии, предпочтительно в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Лечебный эффект серотерапии проявляется уже в первые
часы лечения в виде уменьшения степени отека тканей, пло-
щади налетов, их истончения («подтаивания») и(или) исчез-
новения. При развитии положительного эффекта, улучшении
состояния больного последующая суточная доза ПДС может
быть уменьшена вдвое. ПДС отменяют по исчезновении нале-
тов.
Продолжительность серотерапии колеблется от 1 —3 сут при
локализованных формах до 5—7 сут и иногда более — при ток-
сических, гипертоксической и геморрагической формах диф-
терии; в последних случаях суммарная доза ПДС может состав-
лять 1—1,5 млн АЕ и более. При длительной и массивной се-
400
ротерапии нередко развиваются проявления сывороточной
болезни, требующие дополнительной гипосенсибилизирующей
терапии.
Наряду с ПДС получен положительный эффект от исполь-
зования препаратов из донорской крови — противодифтерий-
ной плазмы и иммуноглобулина, титрованных на антитокси-
ческие антитела.
Одновременно с серотерапией проводят антибиотикотера-
пию с использованием бензилпенициллина, эритромицина, це-
фалоспориновых производных, рифампицина и т.д. в общепри-
нятых дозах в течение 5—10 дней.
Местно назначают полоскания растворами антисептических
препаратов фурацилина, риванола и др.
Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назнача-
ют нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез,
10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбокси-
лазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. При токсических формах
показаны кортикостероиды (гидрокортизон по 5—10 мг/кг,
преднизолон по 2—5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5—7
дней). Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин.
Эффективны плазмаферез, гемосорбция и другие эфферентные
методы дезинтоксикации.
Появление признаков миокардита служит показанием к
назначению АТФ, кокарбоксилазы, антиоксидантов, нестеро-
идных противовоспалительных препаратов (индометацин и др.)
и(или) глюкокортикостероидов. При нарушениях сердечного
ритма эффективно применение кардиостимуляторов. При не-
вритах, вялых параличах с первых дней вводят витамин Вр
стрихнин, прозерин, дибазол. Тяжелые полирадикулоневриты
с нарушением дыхания требуют назначения искусственной
вентиляции легких, гормонотерапии.
Больным необходим строгий постельный режим в течение
3—4 нед при осложненных токсических формах и 5—7 нед и
более — при развитии осложнений.
Особенность лечебных мероприятий при дифтерии гортани
обусловлена необходимостью купировать явления стеноза. Это
достигается хорошей аэрацией палаты, назначением теплого
питья (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с добав-
лением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (125 мг на ин-
галяцию), введением эуфиллина, эфедрина, антигистаминных
и седативных препаратов. Для уменьшения гипоксии применя-
ют увлажненный кислород через носовой катетер, для улуч-
шения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса. Если
тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевти-
ческого эффекта, назначают преднизолон в дозе 2—5 мг/кг в
сутки до уменьшения стеноза. При прогрессировании явлений
стеноза в предасфиксической стадии показана срочная назо-
фарингеальная интубация, а при ее затруднении вследствие
401
отека тканей глотки или гортани и при нисходящем крупе —
трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью
электроотсоса.
Лечение бактерионосителей. Транзиторное носи-
тельство не требует лечения. При упорном носительстве ток-
сигенных штаммов дифтерийной палочки необходимо повы-
шать общую сопротивляемость организма (полноценное пита-
ние, прогулки, ультрафиолетовое облучение) и санировать
носоглотку. Назначаются антибиотики (эритромицин, тетрацик-
лин и др.) с учетом чувствительности к ним микроорганиз-
ма — возбудителя.
Профилактика. Главное место в профилактике дифтерии
отводится иммунизации.
Особое внимание при проведении вакцинопрофилактики
дифтерии обращается на достижение достаточного уровня
иммунной прослойки (90—95 %), в первую очередь в органи-
зованных коллективах (детских, студенческих, военнослужащих
и др.), поскольку именно эти лица являются группами риска
заражения и распространения инфекции. Современные мето-
ды иммунологического скрининга позволяют выявлять сероне-
гативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации.
Противопоказания к проведению прививок против дифтерии
крайне ограничены и указаны в наставлении к вакцинным
препаратам; весьма важным представляется правильный их учет
с обоснованием медицинских отводов.
В очаге проводят мероприятия, включающие госпитализа-
цию больных, бактериологическое исследование материала из
носа и глотки у всех контактных, текущую и заключительную
дезинфекцию.
После госпитализации последнего больного (носителя ток-
сигенного штамма возбудителя) за очагом устанавливается
медицинское наблюдение сроком на 7 дней с использованием
методов экстренного клинико-иммунологического контроля в
отношении всех контактных (контингента риска). При выявле-
нии восприимчивых к дифтерии (серонегативных и ранее не
привитых) лиц проводится их вакцинация.
В отношении носителей токсигенных дифтерийных палочек
проводят аналогичные мероприятия с изоляцией и лечением
на дому.
Лабораторными критериями санации от токсигенного штам-
ма дифтерийного микроба служат отрицательные результаты
3-кратного бактериологического обследования, которое прово-
дят не ранее 36 ч после отмены антибиотиков с интервалом
2 сут между забором материала из носа и глотки. Носители не-
токсигенных штаммов изоляции не подлежат, их лечение осу-
ществляется по клиническим показаниям.
402
СКАРЛАТИНА
Скарлатина (Scarlatina) — острая антропонозная инфекция,
вызываемая Р-гемолитическим стрептококком группы А и ха-
рактеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной
экзантемой и нередко регионарным лимфаденитом.
Название заболевания происходит от итальянского слова
scarlatina — багровый, пурпурный.
Исторические сведения. Скарлатина известна с давних времен, но
до середины XVI в. не выделялась из ряда других детских инфекций,
протекающих с экзантемой. В 1564 г. неаполитанский врач Ж.Ф.Инг-
рассиа выделил это заболевание и дал ему название «rossania». Любо-
пытно и показательно средневековое испанское название этой болезни
«garotillo» от слова «гарота» — железный ошейник, с помощью кото-
рого проводили казнь удавлением. Это, в частности, свидетельствует
о том, что скарлатина в те времена протекала крайне тяжело с выра-
женными шейными лимфаденитами. Это положение неоднократно
подтверждалось и в дальнейшем. Англичанин Т.Сиденгам, давший
полное описание скарлатины в 1675 г. как довольно легкого заболева-
ния, в 1679 г. писал о нем как о тяжелейшей болезни и даже сравни-
вал его по тяжести течения и исходов с чумой. То же произошло с
французским врачом Бретонно через 150 лет: за время своей клини-
ческой практики он сменил свои впечатления о течении скарлатины
на диаметрально противоположные. Во второй половине XIX в.
Н.Ф.Филатов писал об этом заболевании как об очень тяжелом и
опасном для жизни.
В XIX в., когда бурно развивалась бактериология, во всех странах
был проявлен исключительный интерес к поискам возбудителя скар-
латины. Было предъявлено много претендентов на эту роль, обсужда-
лись различные теории, касающиеся причин скарлатины. Одним из
первых сформулировал стрептококковую теорию происхождения этого
заболевания — и оказался прав — отечественный ученый Г. Н. Габри-
чевский, он же отдал много сил разработке серотерапии и серопро-
филактики скарлатины. Впоследствии большой вклад в понимание
патогенеза и клинической картины скарлатины внесли супруги
Д.Х.Дик и Д.Ф.Дик, выделившие токсин из бульонных культур и ука-
завшие на токсинообразование как на отличительный признак воз-
будителя заболевания от других стрептококков.
Нельзя не отметить работы Гоффа, который изучил вспышку скар-
латины на Фарерах в 1873 г. (после отсутствия этой инфекции на
островах в течение 57 лет) и дал основополагающие сведения об
эпидемиологии скарлатины.
Этиология. Возбудитель скарлатины — 0-гемолитический стрепто-
кокк группы А из семейства Streptococcacea. Имеет округлую форму,
в мазках обнаруживается в виде различной длины цепочек. Грампо-
ложителен. Относится к аэробам, но хорошо размножается и в анаэ-
робных условиях. При посеве на кровяной агар вызывает гемолиз.
Серологическая классификация проводится по антигенным свойствам
С-полисахарида. Группа А стрептококков, к которым относится воз-
будитель скарлатины, включает более 80 серотипов. Несмотря на ис-
ключительный интерес к проблеме стрептококковых инфекций и
403
огромному числу солидных работ в этой области, до сих пор не уда-
ется получить ясный ответ на вопрос о специфических свойствах типов
стрептококков А, способных вызвать скарлатину. Известно, что воз-
будитель продуцирует эритрогенный (скарлатинозный) токсин.
Р-Гемолитический стрептококк группы А устойчив во внешней
среде. Выдерживает кипячение в течение 15 мин, устойчив к воздей-
ствию многих дезинфицирующих средств (сулема, хлорамин, карбо-
ловая кислота).
Эпидемиология. Скарлатина — антропоноз, источником инфици-
рования является больной человек в острый период скарлатины и в
период реконвалесценции, если имеется реконвалесцентное бактерио-
выделение. Возможно заражение и от носителей гемолитического
стрептококка А, не имевших и не имеющих симптомов скарлатины,
частота такого носительства возрастает осенью при формировании
детских коллективов.
Механизм передачи инфекции — аэрогенный, преобладающий путь
инфицирования — воздушно-капельный во время различных экспи-
раторных актов (чиханье, кашель, крик и т.д.) в виде капельной фазы
аэрозоля как фактора передачи возбудителя. Имеет значение пылевой
аэрозоль, загрязняющий одежду, постельное белье, игрушки, мебель.
Возбудитель сохраняется на них в течение нескольких суток, что по-
вышает риск инфицирования в тесных малых по объему помещениях
и при скученности людей.
Возможно инфицирование контактным механизмом (актуален при
экстрабуккальной скарлатине).
Восприимчивы к скарлатине лица, не имеющие специфического
антитоксического иммунитета — дети и взрослые. Дети первых 6—
12 мес жизни имеют обычно пассивный иммунитет, приобретенный
от матери, и болеют очень редко (1—2 % от общего числа больных).
Считается также, что чувствительность к возбудителю уменьшается
после 20 лет и падает после 40 лет — эти возрастные контингенты
реже вовлекаются в эпидемический процесс. Индекс восприимчиво-
сти равен 0,4.
Скарлатине свойственна осенне-зимняя сезонность.
Иммунитет после скарлатины стойкий, ненапряженный, антиток-
сический.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота
инфекции — зев и носоглотка. Здесь возбудитель фиксируется
и продуцирует токсины. Основным из них является эритроген-
ный экзотоксин (токсин Диков, или токсин общего действия,
или токсин сыпи), обусловливающий интоксикацию и ответ-
ственный за большинство симптомов скарлатины. Он обладает
антигенными свойствами и приводит к формированию анти-
токсического иммунитета. Выделяются также эндотоксины,
иногда называемые токсинами «частного приложения», опре-
деляющие инвазивность и агрессивность р-гемолитического
стрептококка А. К ним относят стрептолизин, лейкоцидин,
энтеротоксин и различные ферменты (стрептокиназа, гиалу-
ронидаза и др.). Иммунитет к ним типоспецифичен и нестоек.
Все сказанное объясняет тот факт, что повторные случаи скар-
латины в общем редки и что человек, переболевший скарла-
404
тиной, может легко заразиться другими стрептококковыми
инфекциями (рожей, ангинами, пиодермиями и т.д.).
Патогенез скарлатины сложен, в дидактических целях в нем
искусственно выделяют токсический, септический (бактериаль-
ный), аллергический компоненты. Доминирует токсический
компонент. Токсины обусловливают токсемию, которая явля-
ется причиной генерализованного расширения мелких сосудов
во всех органах, в том числе в коже и слизистых оболочках.
Поэтому наблюдаются яркая гиперемия кожных покровов и
резкое полнокровие языка и зева, которые так типичны для
скарлатины. Точечная сыпь — тоже проявление токсемии, ре-
зультат расширения сосудов кожи, идущих перпендикулярно
или тангенциально к поверхности покровов. Одновременно
наблюдаются небольшая периваскулярная инфильтрация и
умеренный отек дермы. Эпидермис соответственно очажкам
гиперемии пропитывается экссудатом, в нем развивается па-
ракератоз, при котором между ороговевшими клетками сохра-
няется прочная связь [Ивановская Т.Е., 1989]. Этим объясня-
ется отторжение крупных пластин рогового слоя кожи, осо-
бенно там, где он самый толстый (ладони, подошвы), что в
клинической картине проявляется пластинчатым шелушением
в исходе скарлатинозной сыпи. В головном мозге и вегетатив-
ных ганглиях возникают расстройства кровообращения и в
особо тяжелых случаях — дистрофические изменения нейро-
нов.
В конце 1-й — начале 2-й недели нарастает роль аллерги-
ческого компонента патогенеза в результате сенсибилизации
продуктами жизнедеятельности и особенно распада микроор-
ганизмов. В клинической картине проявления аллергии возмож-
ны (но не обязательны) на 2-й, чаще 3-й неделе заболевания.
Соответствующая перестройка иммунной системы, нарушение
проницаемости защитных барьеров могут привести к развитию
гломерулонефрита, артериитов, поражению сердца и другим
осложнениям иммунопатологического характера.
С другой стороны, эти изменения иногда способствуют рас-
пространению возбудителя из лимфатических образований зева
по контакту и гематогенно, в результате чего образуются сеп-
тические очаги с соответствующей патологоанатомической
картиной. В лимфатическом аппарате зева видны глубокие оча-
ги некрозов, в лимфатических узлах — очаги некроза и лейко-
цитарной инфильтрации вплоть до гнойного воспаления. В се-
лезенке развиваются типичные септические изменения. В ос-
тальных органах — септическая инфильтрация клетками мие-
лоидного ряда с большим количеством эозинофилов, что ти-
пично именно для скарлатины. Развитие гнойного лимфаденита
с зонами глубокого некроза может привести к флегмоне шеи
с последующей аррозией крупных сосудов и тяжелым крово-
течением. Распространение гнойно-некротических процессов в
405
этой области может вызвать развитие отитов, оститов височ-
ной кости, перейти на твердую мозговую оболочку, венозные
синусы и иметь тяжелейшие последствия.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 1—11 дней, в среднем 5—6 дней.
Заболевание начинается остро. Кардинальными признаками
скарлатины являются лихорадка, поражение зева, первичный
лимфаденит и сыпь.
Лихорадка — самый первый симптом скарлатины. Темпера-
тура тела поднимается внезапно, обычно до высоких цифр —
38—39 °C и даже 40 °C, очень часто сопровождается однократ-
ной или многократной рвотой. На фоне высокой температуры
тела больные остаются подвижными, возбужденными, болтли-
выми, они бегают, кричат, становятся требовательными и
плохо управляемыми. В самых тяжелых случаях ночью развива-
ется бред, больные становятся вялыми, угнетенными.
Пульс частый, степень тахикардии не соответствует высоте
температуры тела, превышаются обычные соотношения.
Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую
разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а
часто и все кольцо Пирогова — Вальдейера, в которое, кроме
боковых, входят носоглоточная миндалина, парные аденоид-
ные образования у наружного отверстия евстахиевых труб и
язычная миндалина, расположенная у корня языка), дужки,
язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрыва-
ющуюся у того места, где слизистая оболочка мягкого неба
переходит в слизистую оболочку, покрывающую твердое небо.
Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии.
Ранее авторы характеризовали подобную картину как «пылаю-
щий зев с языками пламени». Иногда на этом фоне видна энан-
тема: очень мелкие, точечные красные пятна, чаще всего в цен-
тре мягкого неба, чуть выше язычка.
Иногда, в особенно тяжелых случаях, ко 2-му дню (реже на
3-й день) заболевания на пылающих миндалинах появляются
налеты — слизистые, фибринозные и даже некротические. В
современных условиях такие налеты встречаются крайне редко.
Резкая гиперемия и отек зева сопровождаются болями в
горле, на которые больной жалуется с первых часов заболева-
ния на фоне появившейся лихорадки. В доантибиотическую эру
типичные изменения в зеве держались около 6 дней, а при
появлении налетов до 8—14-го дня. В настоящее время на фоне
адекватной антибиотикотерапии и правильного патогенетичес-
кого лечения сроки поражения зева могут сокращаться.
Упомянутые выше лимфатические образования объединяют-
ся в кольцо Пирогова — Вальдейера лимфатическими путями,
которые далее соединяют их с регионарными лимфатически-
ми узлами. Первичный лимфаденит тоже является ранним сим-
птомом скарлатины, чаще он двусторонний, реже односторон-
406
ний. Увеличенные лимфатические узлы плотны на ощупь, слабо
болезненны. Чаще увеличиваются передневерхние шейные лим-
фатические узлы. В современных условиях лимфаденит редко
бывает значительным и встречается не у всех больных.
Сыпь появляется, как правило, в 1-й день болезни, реже
на 2-е сутки заболевания. Она всегда располагается на фоне ги-
перемированной кожи и лучше всего видна там, где кожа осо-
бенно нежна: на сгибательных поверхностях конечностей, пе-
редней и боковой поверхности шеи, боковых поверхностях
груди, на животе, внутренней и задней поверхностях бедер со
сгущением в местах естественных сгибов — подмышечных, лок-
тевых, паховых, подколенных областях.
Наиболее типичный элемент скарлатинозной сыпи — очень
мелкое пятнышко, размером буквально с точку, отсюда ее
описание как точечной сыпи (иногда не очень правильно с
семантической точки зрения как мелкоточечной). В местах ме-
ханической травмы, а также в сгибах можно видеть линии (сим-
птом) Пастиа — сгруппированные петехиальные элементы,
которые «живут» дольше точечной сосудистой сыпи и позво-
ляют поставить правильный диагноз при запоздалом обраще-
нии больного к врачу. Редко можно встретить не совсем ти-
пичную сыпь в виде очень мелких папул розового цвета — мел-
копапулезную сыпь, и совсем редко — так называемую мили-
арную сыпь, которая имеет вид мельчайших (до 1 мм в диа-
метре) пузырьков, наполненных серозным содержимым и
располагающихся главным образом на коже живота и внутрен-
них поверхностей бедер.
Очень характерно расположение сыпи на лице — она как
бы щадит носогубной треугольник, который получил назва-
ние скарлатинозного (симптом Филатова, который первым
указал на эту особенность скарлатины). Видимая бледность кожи
в этой области обусловлена раздражением токсином нижней
части ганглия тройничного нерва (гассерова ганглия) и соот-
ветственно сосудосуживающих волокон III ветви тройничного
нерва. Бледность носогубного треугольника особенно подчер-
кивается горящими щеками и яркими припухшими губами, что
придает неповторимое своеобразие внешнему виду больных
скарлатиной. Н.Ф.Филатов считал, что диагноз скарлатины
можно установить во многих случаях, не раздевая больного,
по внешнему виду его лица. В типичных случаях это, безуслов-
но, соответствует действительности даже при современном,
более легком течении этого заболевания.
При надавливании на покрытую сыпью кожу сыпь исчеза-
ет, таким образом можно получить «симптом ладони» (если
прижать кожу больного ладонью, ее белый отпечаток некото-
рое время хорошо виден, но через несколько секунд исчезает,
на этом месте вновь обнаруживается сыпь на гиперемирован-
ном фоне кожи).
407
На 4—5-й день болезни (при легких формах и раньше) сыпь
начинает бледнеть и исчезает, сменяясь шелушением. Эпидер-
мис отслаивается при скарлатине, пластами, особенно на паль-
цах рук и ног. Пластинчатое шелушение очень характерно для
этого заболевания и позволяет в большинстве случаев уверен-
но ставить ретроспективный диагноз на 2—3-й неделе течения
скарлатины.
Очень характерны при этом заболевании изменения языка.
В первые сутки инфекции он покрывается, особенно у корня
языка, обильным белым налетом (что обычно наблюдается при
всех инфекциях с выраженной интоксикацией), но с 3—4-го
дня он начинает очищаться с кончика и краев языка, обна-
жая малинового цвета поверхность с гипертрофированными
сосочками. Отсюда название этого симптома — «скарлатиноз-
ный малиновый цвет» (за сходство с ягодой малины, а не
только за его цвет). К концу 1-й — началу 2-й недели заболе-
вания цвет языка нормализуется, но большие, выступающие
сосочки хорошо видны до 3-й недели.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют
симптомы симпатикотонии — сухие теплые (горячие) кожные
покровы, тахикардия, блестящие глаза, активное поведение боль-
ного, выраженный и стойкий белый дермографизм. Нередко это
является неоценимым подспорьем в разграничении скарлатины
от скарлатиноподобной лихорадки (одной из клинических форм
псевдотуберкулеза). При последней дети вялые, с грустными гла-
зами, «мокрые», дермографизм у них обычно красный.
При неосложненном течении заболевания бронхолегочная
система не изменяется. Тоны сердца громкие, наблюдаются та-
хикардия, умеренное повышение АД. Печень и селезенка не
увеличиваются. При пальпации кишечника обычно никаких
изменений обнаружить нельзя, хотя имеется склонность к за-
порам (что характерно для всякой симпатикотонии). В гемо-
грамме, как правило, обнаруживается умеренный лейкоцитоз
с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ
обычно повышена. Со 2-й недели заболевания возможна эози-
нофилия. Самые легкие формы скарлатины протекают без ге-
матологических изменений. В осадке мочи могут появляться
белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры, что свидетельствует
об интоксикационном синдроме.
Скарлатина протекает в легкой, средней тяжести и тяже-
лой формах. Тяжелые формы заболевания в настоящее время —
большая редкость, в прошлом, в частности в XIX в., скарла-
тина была почти всегда очень тяжелым заболеванием с опас-
ными для жизни осложнениями, наводившим на матерей не
меньший ужас, чем дифтерия.
При легкой форме скарлатины (в наши дни она состав-
ляет более 65 % случаев заболевания) температура тела под-
нимается не выше 38,5 °C, иногда остается субфебрильной и
408
даже нормальной. Рвота обычно однократная. Жалобы на уме-
ренные боли в горле, недомогание, головную боль. Пораже-
ние зева — типичное, без налетов и некрозов, держится 4—5
дней. Точечная сыпь также типична, угасает к 3—4-му дню
заболевания и завершается крупнопластинчатым шелушением.
Регионарные лимфадениты встречаются редко. При развитии
последних увеличение шейных лимфатических узлов незначи-
тельное, болезненность их умеренная. В гемограмме нормоци-
тоз или небольшой лейкоцитоз. В осадке мочи изменений мо-
жет не быть.
Средней тяжести форма скарлатины встречается в
трети всех случаев заболевания. Она характеризуется более
выраженной интоксикацией, повышением температуры тела с
ознобами и жаром до 39 °C и выше, что сопровождается по-
вторной рвотой. Поражение зева ярко выражено, на фоне пы-
лающего зева у некоторых больных можно видеть выпот в ла-
куны или нагноившиеся фолликулы миндалин. Сыпь типична,
сохраняется в течение 5—6 дней, иногда можно видеть еди-
ничные или сгруппированные петехии. В гемограмме — лейко-
цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофи-
лия непостоянна. В осадке мочи иногда появляются следы бел-
ка, эритроциты, гиалиновые цилиндры как признаки инток-
сикации.
Тяжелая форма скарлатины протекает либо с преобла-
данием симптомов выраженной интоксикации {токсическая
форма), либо с септическими проявлениями {септическая фор-
ма), либо с сочетанием крайних степеней интоксикации и
септических очагов {токсикосептическая форма). При токсичес-
кой форме температура тела бурно повышается до 40—41 °C и
выше, синдром интоксикации представлен ярко и во всем
объеме, с многократной рвотой и преобладанием угнетения
ЦНС (у некоторых больных возможно ее возбуждение с бре-
дом, менингизмом и судорогами). Все характерные для скар-
латины симптомы также выражены во всей своей полноте и
яркости, часто встречаются геморрагические элементы сыпи
наряду с типичной точечной экзантемой. Тахикардия доходит
до 150—180 в минуту, тоны сердца приглушаются, у некото-
рых больных развивается коллапс. В моче — протеинурия, ге-
матурия, цилиндрурия.
Септическая форма — исключительная редкость в на-
стоящее время, она развивается у детей младшего возраста, ос-
лабленных той или иной сопутствующей патологией, страда-
ющих первичными или вторичными иммунодефицитами. В зеве
на фоне типичных скарлатинозных изменений в силу нараста-
ющих микроциркуляторных расстройств возникают некрозы,
быстро присоединяется условно-патогенная микрофлора и раз-
вивается гнойно-некротическая ангина. Стрептококки преодо-
левают кольцо Пирогова — Вальдейера, развивается лимфаде-
409
нит, per contituitatem возбудители попадают в близлежащие
органы: возникают гнойные отиты, гаймориты, этмоидиты,
мастоидиты. При прорыве стрептококков в кровь может раз-
виться сепсис в форме септицемии или септикопиемии. Как и
при других этиологических формах сепсиса, увеличиваются пе-
чень и селезенка.
Отдельно рассматривается экстрабуккальная скарла-
тина, при которой входными воротами являются раневая,
ожоговая, послеродовая, послеоперационная поверхности. В
этом случае поражения зева и шейных лимфаденитов не бы-
вает. Сыпь нередко распространяется по всему телу именно от
ворот инфекции. В остальном клиническая картина скарлати-
ны остается типичной.
Осложнения. В полном соответствии с патогенезом скар-
латины ее осложнения можно разделить на три группы. Пер-
вая группа токсических осложнений включает развитие острой
сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс) и токсико-
инфекционного шока. Во вторую группу входят ранние и по-
здние (вторичные) бактериальные осложнения: отиты, гной-
ные лимфадениты, заглоточные абсцессы, синуситы, мастои-
диты, абсцесс головного мозга, синустромбоз, менингит, ме-
диастинит, флегмона желудка, сепсис и т.д. Третья группа —
так называемые аллергические (иммунопатологические) ослож-
нения: постстрептококковый гломерулонефрит (с возможным
исходом в нефросклероз), миокардит, васкулиты, бородавча-
тый эндокардит, фибриноиды интимы крупных сосудов с ис-
ходом в склероз.
Особенности скарлатины у взрослых. Взрослые
болеют редко; необходима настороженность в отношении эк-
страбуккальной скарлатины в хирургических, акушерских, ожо-
говых стационарах. Течение заболевания у взрослых обычно
легкое, осложнения крайне редки.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный,
при наличии осложнений — серьезный. Летальность в настоя-
щее время близка к нулю, но в последние годы описано не-
сколько случаев смерти детей от септической и токсико-сеп-
тической форм скарлатины, протекавших на фоне респиратор-
ных вирусных инфекций.
Диагностика. Базируется на клинических данных с учетом
эпидемиологического анамнеза. Подтверждают диагноз выделе-
нием р-гемолитического стрептококка группы А. Серологичес-
кая диагностика скарлатины не разработана. Для ранней диаг-
ностики возможных осложнений делают повторные анализы
мочи, контроль гемограммы.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз
проводят с псевдотуберкулезом, кишечным иерсиниозом, крас-
нухой, аллергической сыпью.
Лечение. В типичных легких и средней тяжести случаях скар-
410
латины назначают постельный режим на 6—7 дней, щадящую
диету, обильное витаминизированное питье (соки, морсы),
фрукты. Основой терапии являются антибиотики, к которым
чувствителен возбудитель скарлатины. В течение нескольких
десятилетий наиболее эффективным был и остается бензил-
пенициллин, который следует вводить в соответствии с его
фармакодинамикой и фармакокинетикой не реже чем через 4 ч.
Можно сочетать внутримышечное введение натриевой или ка-
лиевой соли бензилпенициллина и пероральный прием фенок-
симетилпенициллина в возрастных дозах. Курс лечения обыч-
но составляет 7 дней. Эффективны эритромицин и олеандоми-
цин в возрастных дозах. При наличии непереносимости ука-
занных препаратов или противопоказаний к их применению
можно использовать левомицетин в соответствующей дозировке.
Старшим детям, особенно страдающим хроническим тон-
зиллитом, следует назначить полоскание горла в первые 2—3
дня болезни раствором фурацилина (1:5000), настоем или от-
варом ромашки, эвкалипта, календулы и т.д. Показана вита-
минотерапия. Гипосенсибилизирующие средства применяют при
неблагоприятном аллергическом статусе больного.
При тяжелых формах скарлатины госпитализация больных
абсолютно необходима. В стационаре проводится интенсивная
антибактериальная и дезинтоксикационная терапия путем внут-
ривенных трансфузий коллоидных и кристаллоидных раство-
ров (поровну), по показаниям вводят кардиотропные средства.
При возникновении осложнений проводят их адекватное ле-
чение с привлечением специалистов — нефрологов, кардио-
логов, оториноларингологов, невропатологов.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработа-
на. В детском дошкольном учреждении и в первых двух классах
школы при выявлении больного скарлатиной объявляется ка-
рантин. Заболевший ребенок допускается в коллектив после
клинического выздоровления, отрицательных результатов по-
сева слизи из зева и носа на Р-гемолитический стрептококк
группы А (обычно на это уходит 10 дней) и еще 12 дней пос-
ле выздоровления. При реконвалесцентном бактериовыделении
проводят антибиотикотерапию (обычно эритромицином), уси-
ленную витаминотерапию. Полезным бывает капельное введе-
ние 5—6 раз в день 2—3 капель 5—10 % раствора аскорбино-
вой кислоты в каждый носовой ход.
В случае домашнего содержания ребенка силами родителей
при консультации врача-педиатра и(или) эпидемиолога про-
водят ежедневную текущую дезинфекцию, в день выздоровле-
ния — заключительную дезинфекцию.
Взрослые реконвалесценты после клинико-бактериологичес-
кого выздоровления переводятся на 12 дней на работу, не свя-
занную с работой с детьми, хирургическими больными, ро-
женицами и родильницами.
411
коклюш
Коклюш (Pertussis) — острая антропонозная воздушно-ка-
пельная бактериальная инфекция, наиболее характерным при-
знаком которой является приступообразный спазматический
кашель.
Исторические сведения. Впервые эпидемия коклюша описана
Г. де Байю в Париже в 1578 г., в XVII в. описание эпидемии в Анг-
лии представил Т.Сиденгам, в XVIII в. о коклюше в Голландии сооб-
щил Хоффманн. В XVIII в. появилась первая монография по коклю-
шу, созданная А.Бренделом и Бассивилле. Подробное описание кок-
люша сделал Н.Ф.Филатов. В 1900 и 1906 гг. возбудитель выделен из
откашливаемой слизи и подробно изучен Ж. Борде и О.Жангу.
В 1957 г. в нашей стране создана убитая коклюшная вакцина, с
1965 г. прививки проводятся ассоциированной вакциной (АКДС). Боль-
шой вклад в учение о коклюше внесли отечественные ученые
М. Г. Данилевич, А. И.Доброхотова, В. И. Иоффе, С.Д. Носов и их со-
трудники.
Этиология. Возбудитель — Bordetella pertussis, или палочка Борде —
Жангу, — мелкий грамотрицательный неподвижный микроорганизм,
имеющий вид короткой палочки с закругленными краями. Спор не
образует. Хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями.
Строгий аэроб. Очень чувствителен к факторам внешней среды — сол-
нечному свету, повышению температуры, всем дезинфектантам. Воз-
будитель коклюша требователен к питательным средам. Хорошо рас-
тет на картофельно-глицериновом агаре с добавлением 25—30 % де-
фибринированной сыворотки человека или животных, а также на ка-
зеиново-угольном агаре (среда КУА), которая широко используется
в лабораторной диагностике коклюша. Температурный оптимум рос-
та — 35—37 °C, колонии бордетелл появляются на плотных средах
через 48—72 ч, а иногда и позже и внешне напоминают капельки
ртути. С биохимической точки зрения коклюшная палочка инертна.
Антигенная структура возбудителя коклюша очень сложна. Разли-
чают три основных серологических типа: 1, 2, 3; 1,2, 1,3. Считается,
что наибольшей вирулентностью обладают типы, содержащие анти-
ген 2, особенно тип 1,2. Доказана циркуляция в очагах коклюша двух
или всех трех серотипов возбудителя.
Кроме агглютиногенов (на основании которых проводится серо-
типирование), в антигенную структуру входят гемагглютинины, ток-
син, лимфоцитозстимулирующий фактор, аденилциклаза, защитный
фактор. Токсин представлен термолабильной (экзотоксин) и термо-
стабильной (эндотоксин) фракциями.
Эпидемиология. Коклюш — строгий антропоноз. Источником ин-
фекции является больной человек с любой формой инфекционного
процесса: тяжелой, средней тяжести, легкой, бессимптомной (бак-
териовыделение). Наибольшую опасность представляют больные в
катаральный период заболевания и в 1-ю неделю спазматического
кашля — у 90—100 % из них выделяется коклюшная палочка. На 2-й
неделе заразительность больных снижается, возбудитель можно вы-
делить лишь у 60—70 % больных. На 3-й неделе Bordetella pertussis
обнаруживают лишь в 30—35 % случаев, в дальнейшем — не более
чем у 10 % больных. Через 4 нед от начала заболевания больные прак-
412
тически не заразны и для окружающих не опасны. Сложность состоит
в том, что в катаральный период диагноз коклюша устанавливается
очень редко (особенно при отсутствии ясных указаний на контакт с
больным коклюшем), кроме того, распространены стертые и атипич-
ные формы заболевания (особенно у взрослых). Именно поэтому ис-
точник инфекции при коклюше очень активен, его изоляция обычно
бывает запоздалой и мало влияет на распространение заболевания.
Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем, при
непосредственном общении с больным, так как возбудитель рассеи-
вается вокруг больного не более чем на 2—2,5 м и малоустойчив во
внешней среде.
Восприимчивость людей не зависит от возраста, но зависит от
наличия и напряженности иммунитета, инфицирующей дозы и ви-
рулентности возбудителя, преморбидного фона и генетической кон-
ституции. У непривитых людей в обычных условиях восприимчивость
высока, достигает 0,7—0,75 (из 100 человек, вступивших в тесный
контакт с больным, заболевает 70—75). Особый контингент восприим-
чивых лиц составляют новорожденные, которые не получают пассив-
ного иммунитета от матери, даже если она имеет антитела к Bordetella
pertussis. Таким образом, человек восприимчив к коклюшу с первых
дней жизни, это крайне важно учитывать в работе, так как новорож-
денные и дети до 1 года жизни болеют коклюшем тяжело и не совсем
типично, среди них очень велика летальность от этой инфекции.
После перенесенного заболевания остается стойкий и напряжен-
ный, практически пожизненный иммунитет. Повторные случаи кок-
люша крайне редки.
В динамике эпидемического процесса сохраняется цикличность,
обычно через 3—4 года происходят подъемы заболеваемости. Для кок-
люша характерна сезонность: увеличение заболеваемости начинается
в июле — августе и достигает пика в осенне-зимний период, но в
принципе циркуляция возбудителя среди населения не прекращается
в течение всего года.
В довакцинальный период коклюшу была свойственна выражен-
ная очаговость, когда большинство детей заражались в детских уч-
реждениях во время вспышки. В настоящее время эта особенность
эпидемического процесса сглажена.
До введения обязательной вакцинации против коклюша почти 80 %
заболеваемости наблюдалось у детей в возрасте до 5 лет. Точных дан-
ных о заболеваемости среди взрослых нет, так как у них коклюш рас-
познается редко.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота
инфекции — верхние дыхательные пути. Происходит адгезия
микроорганизмов с клетками цилиндрического реснитчатого
эпителия гортани, трахеи, бронхов. Поражение эпителия воз-
никает главным образом из-за воздействия аденилциклазы
возбудителя и продуцируемого им лимфоцитозстимулирующего
фактора. Микроорганизм внутрь клетки не проникает.
Основные события развиваются в результате воздействия
коклюшного токсина, который вызывает длительное раздра-
жение нервных рецепторов блуждающего нерва. Непрерывный
поток импульсов, поступающий с рецепторов слизистых обо-
413
лочек дыхательных путей, приводит к формированию застой-
ного очага возбуждения (доминанты) в области дыхательного
центра в продолговатом мозге. В доминантном очаге раздраже-
ния суммируются, специфический ответ возможен и на неспе-
цифические раздражители (болевые, тактильные, звуковые и
т.д.). Кроме того, возбуждение может иррадиировать на сосед-
ние центры, отсюда возможное вовлечение рвотного центра
(рвотой заканчиваются некоторые приступы коклюшного каш-
ля), сосудистого центра с ответной реакцией в виде генерали-
зованного сосудистого спазма, повышения АД, острого нару-
шения мозгового кровообращения, центра скелетной мускула-
туры с возникновением клонических и тонических судорог.
Иногда реализуется переход доминанты в состояние парабио-
за, чем объясняется возникновение задержек и остановок ды-
хания в судорожный период коклюша, особенно у новорож-
денных и самых маленьких грудных детей.
В результате токсинемии и приступов судорожного кашля
развиваются гемодинамические расстройства, к которым при-
соединяется повышение проницаемости сосудистой стенки, что
в клинической картине проявляется гипоксией, ацидозом, ге-
моррагическими симптомами.
Возбудители и продукты их жизнедеятельности вызыва-
ют угнетение факторов неспецифической защиты организма и
иммуносупрессию, что приводит к достаточно частому при-
соединению вторичной бактериальной флоры и вирусных ин-
фекций.
Патологоанатомические изменения при коклюше скудны и
неспецифичны: гиперемия, отек, пролиферация эпителиаль-
ных клеток дыхательных путей, слущивание отдельных клеток,
изменения в легких, головном мозге. В остальном патолого-
анатомическая картина коклюша определяется его осложнени-
ями, от которых и наступает смерть.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от
3 до 14 дней, в среднем составляет 5—8 дней. В типичных слу-
чаях можно выделить еще 4 периода: катаральный (начальный),
спазматический (судорожный), разрешения (обратного разви-
тия) и реконвалесценции.
Катаральный период протекает по-разному и не имеет ни-
каких специфических особенностей. Температура тела может
оставаться нормальной, обычно бывает субфебрильной, в очень
тяжелых и редких случаях может повышаться до 38—39 °C; от
тяжести заболевания зависит и выраженность интоксикации —
от легкого недомогания, беспокойства, раздражительности и
снижения аппетита до значительной. Одновременно возника-
ют небольшой насморк, кашель, слезотечение. Постепенно
развертывается картина фарингита, ларингита, трахеобронхи-
та. Изредка коклюш дебютирует симптоматикой ложного кру-
па, который, однако, быстро купируется.	/
414
Кашель и в этот период является ведущим симптомом кок-
люша: он сухой, не уменьшается при приеме симптоматичес-
ких средств, усиливается к вечеру или ночью, у трети боль-
ных становится навязчивым, постепенно приобретает характер
приступов.
В легких случаях продолжительность катарального периода
больше — до 11—14 дней, при более тяжелом течении сокра-
щается до 5—8 дней. В спазматический (судорожный) период
кашель становится настолько своеобразным, что диагноз можно
поставить на расстоянии; часто коклюш распознают сами ма-
тери.
Характерны приступы кашля, после окончания которых
больной чувствует себя вполне хорошо, дети спокойно игра-
ют, интересуются окружающим или засыпают. Почти все дети
так или иначе чувствуют приближение приступа: старшие жа-
луются на першение в горле, царапанье за грудиной, млад-
шие испытывают страх, беспокоятся, начинают плакать, те-
ряют интерес к игрушкам, часто вскакивают с места, бегут к
матери. Вслед за этим один за другим следуют приступы каш-
ля. Во время приступа короткие кашлевые толчки следуют один
за другим, не давая возможности вдохнуть. Когда такая воз-
можность появляется (обычно через 10—12 кашлевых толчков),
воздух со свистом устремляется через судорожно сжатую голо-
совую щель, что сопровождается громким свистящим звуком
(французские авторы назвали такой судорожный вдох, сопро-
вождаемый свистящим звуком, репризом). Вслед за вдохом
следует еще несколько кашлевых «разрядов» с репризами, об-
щим числом 3—6 и продолжительностью 1—4 мин. Ребенок все
это время напуган, вены на шее набухают, лицо краснеет,
потом становится цианотичным, по щекам катятся слезы, глаза
широко раскрыты, язык высовывается изо рта максимально,
кончик его поднят кверху. Во время приступа у некоторых де-
тей происходит непроизвольное извержение кала и мочи, мо-
гут быть обмороки и судороги. Завершается приступ отделени-
ем большого количества вязкой, густой слизи, во многих слу-
чаях возникает рвота.
Кашлевой пароксизм можно спровоцировать резким светом,
сильным внезапным шумом, суетой вокруг ребенка, его вол-
нением, испугом, взрывом других эмоций (в том числе бур-
ным смехом или плачем) самого больного, а также осмотром
зева с использованием шпателя или ложки.
Количество таких пароксизмов различно и зависит от тя-
жести заболевания. При легкой форме их число не превышает
8—10 в сутки, рвотой не сопровождаются, протекают при об-
щем хорошем самочувствии и состоянии больного. При сред-
ней тяжести форме коклюша число приступов достигает 15 в
сутки, они завершаются, как правило, рвотой. Вне приступа
самочувствие улучшается, однако полностью может не норма-
415
лизовываться: дети остаются вялыми, отказываются от еды,
плохо спят из-за приступов кашля, не выспавшись, становят-
ся капризными. Вне приступа лицо остается одутловатым, веки
отечны, могут появляться кровоизлияния на конъюнктиве. При
тяжелой форме заболевания количество приступов превышает
20—25 за сутки, достигает и 30. Особенно впечатлительные,
нервные дети даже в «светлые» промежутки проводят в ожи-
дании следующего приступа — становятся мучениками на весь
спазматический период. У них развивается кислородная недо-
статочность, кожные покровы бледны, появляется и удержи-
вается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. У неко-
торых больных наблюдаются надрыв и язвочка на уздечке язы-
ка — следствие напряжения и травмы о нижние резцы.
В особо тяжелых случаях возможно нарушение мозгового
кровообращения с потерей сознания, судорогами, нарушени-
ями ритма дыхания, иногда парезами, которые в период раз-
решения и выздоровления проходят без следа. Описаны слу-
чаи кровоизлияния в мозг, клиническая картина которого обус-
ловлена его локализацией и обширностью, тогда последствия
могут быть необратимыми.
Температура тела в большинстве случаев остается нормаль-
ной в течение всего судорожного периода. При перкуссии груд-
ной клетки в этот период выявляется зона притупления в меж-
лопаточной области, при аускультации — незначительное ко-
личество влажных крупно- и среднепузырчатых хрипов, сухие
хрипы. В случае длительного судорожного периода при высту-
кивании возможен тимпанический оттенок перкуторного зву-
ка вследствие эмфиземы легких.
В гемограмме очень характерен лейкоцитоз (от 10,0—
15,0 • Ю’/л в легких случаях, до 30,0—40,0 • Ю’/л при тяжелых
формах заболевания), а также относительный и абсолютный
лимфоцитоз — 60—85 % и более в лейкоцитарной формуле. От-
сутствие лейкоцитоза и лимфоцитоза не свидетельствует, од-
нако, об отсутствии коклюша, особенно у привитых и взрос-
лых больных.
Продолжительность спазматического (судорожного) пери-
ода 2—8 нед и более. К концу его приступы протекают мягче,
число пароксизмов постепенно уменьшается, заболевание пе-
реходит в следующий период.
Период разрешения (обратного развития) продолжается еще
2—4 нед. Приступы становятся редкими, без рвоты, перено-
сятся значительно легче, нормализуются самочувствие и состо-
яние больных.
Период реконвалесценции охватывает 2—6 мес. При насло-
ении других респираторных инфекций, в первую очередь ОРЗ,
возможно возобновление кашля. В этот период сохраняются
раздражительность, слабость, повышенная возбудимость боль-
ных, их восприимчивость к другим инфекциям.
416
Таким образом коклюш протекает у большинства заболев-
ших — это типичное течение заболевания. К атипичному тече-
нию относят стертые и абортивные формы. При стертых
формах заболевания отсутствуют приступы судорожного каш-
ля, но сам кашель может продолжаться несколько недель и
месяцев, он не поддается лечению симптоматическими сред-
ствами. При абортивной форме после типичного течения
катарального периода развиваются пароксизмы судорожного
кашля, но через 1—2 дня они совершенно исчезают, кашель
довольно быстро проходит.
Бессимптомная (субклиническая) форма выяв-
ляется лишь в очагах коклюша при бактериологическом и се-
рологическом обследовании контактных лиц.
Особенности коклюша у детей раннего воз-
раста. Заболевание протекает значительно тяжелее, чем у стар-
ших детей, инкубационный период укорачивается. Катаральный
период обычно короткий, а судорожный — длиннее. Собственно
судорожный кашель обычно отсутствует, но наблюдаются его
эквиваленты: приступы беспокойства, чиханья, крика, в этот
период ребенок может принимать позу плода. Репризы отсут-
ствуют или выражены нечетко. Нередко развиваются задержки
дыхания (от 30 с до 2 мин) и даже его остановка (апноэ бо-
лее 2 мин). Они могут возникать на высоте приступа и, что
особенно опасно, вне приступа и даже во сне. «Заменой» рво-
ты у самых маленьких детей может быть срыгивание. У детей
младшего возраста часты осложнения коклюша, возможны тя-
желые последствия (нарушения мозгового кровообращения с
параличами, бронхиты с последующей бронхоэктатической бо-
лезнью, нарушения психомоторного развития, эпилептифор-
мные припадки и т.д.).
Особенности течения коклюша у привитых.
Заболевание протекает в легкой форме, как правило, без ослож-
нений и последствий, а чаще в атипичной (стертой) форме.
Особенности коклюша у взрослых. Коклюш чаще
протекает в легкой или атипичной форме и проявляется обычно
длительным, упорным, навязчивым кашлем, не поддающим-
ся лечению. Репризы не выражены, рвоты, как правило, не
бывает. Осложнения редки.
Правильный диагноз устанавливается редко, обычно в случа-
ях одновременного заболевания ребенка с типичным течением
инфекции или при бактериологическом и серологическом об-
следовании взрослого, работающего в детском коллективе или
вступившего в контакт с больным коклюшем ребенком.
Осложнения. Многочисленны, некоторые из них очень
серьезны и могут привести к смерти. Возможны пневмонии,
эмфизема легких, средостения и подкожной клетчатки, редко
развивается ателектаз легких, иногда возникает кровоизлияние
в головной мозг и сетчатку глаза с соответствующими послед-
417
ствиями. Описаны разрыв барабанных перепонок, выпадение
прямой кишки, образование грыж, особенно у грудных детей.
Возможно присоединение вторичной бактериальной флоры с
развитием гнойных отита, бронхита, пневмонии, плеврита,
эмпиемы, медиастинита и т.д.
Нередко следствием коклюша (особенно у детей первых
3 лет жизни) становится бронхоэктатическая болезнь. Счита-
ется также, что некоторые больные, страдающие малыми и
большими эпилептическими припадками, приобрели их вслед-
ствие перенесенного коклюша.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, у новорож-
денных и детей первого года жизни всегда серьезный. Серье-
зен прогноз при тяжелом течении заболевания и при разви-
тии осложнений. В довакцинальный период в бывшем СССР
ежегодно заболевало коклюшем около 600 тыс. человек, из них
умирало более 5 тыс. (т.е. более 8 %), летальность от коклюша
на первом году жизни достигала 50—60 %.
Диагностика. Диагностика коклюша в типичных случаях очень
проста и основывается на оценке кашлевого приступа с реп-
ризами. К сожалению, диагноз, установленный в этот период,
надо считать поздним как в терапевтическом, так и в эпиде-
миологическом отношении.
Диагноз коклюша в катаральный период, безусловно, воз-
можен при наличии эпидемиологических предпосылок (кон-
такт с коклюшным больным). При неубедительных эпидемио-
логических данных диагноз в начальный (катаральный) пери-
од основывается на том, что при коклюше кашель доминиру-
ет над всеми другими проявлениями болезни, нарастает с каж-
дым днем, несмотря на проводимую симптоматическую тера-
пию, протекает в большинстве случаев на фоне нормальной
(реже субфебрильной) температуры тела, усиливается в вечер-
ние и ночные часы, после тепловых процедур. Очень помогает
диагностике клинический анализ крови: в гемограмме уже в
этот период выявляются лимфоцитоз и лейкоцитоз при нор-
мальной СОЭ.
Верификация диагноза коклюша проводится бактериологи-
ческим методом. Существует несколько методов забора мате-
риала («кашлевые пластинки», «заглоточный тампон»), кото-
рый помещают в питательную среду. Обследование проводят в
первые 2 нед заболевания. Предварительный ответ получают
через 3—5 дней, окончательный — через 5—7 сут.
Используется также серологический метод подтверждения
диагноза (РА, РСК, РПГА). Диагностический титр в наиболее
часто используемой РПА 1:80 (у непривитых). Во всех осталь-
ных случаях для подтверждения диагноза необходимо получить
нарастание титра антител в 4 раза и более (в парных сыворот-
ках, взятых с интервалом 10—14 дней). Реакцию ставят одно-
временно с коклюшным и паракоклюшным антигенами.
418
Дифференциальная диагностика. Коклюш дифференцируют от
острых респираторных вирусных заболеваний, кори, бронхи-
тов, пневмонии (в катаральный период), туберкулезного и
опухолевого бронхоаденита, бронхиальной астмы, муковисци-
доза, попадания инородного тела в бронхи.
Лечение. Дети со средней тяжести и тяжелыми формами
коклюша должны лечиться в условиях стационара.
Исключительное значение в лечении больных коклюшем
имеет организация режима их содержания и питания. Необхо-
димо устранение внешних раздражителей, обеспечение спокой-
ной обстановки, предоставление ребенку возможности заняться
спокойными играми. Комнату, где находится больной, следу-
ет хорошо и часто проветривать, при нормальной температу-
ре тела с ребенком надо возможно больше гулять (избегая кон-
тактов с другими детьми), летом в любое время, зимой — при
температуре окружающего воздуха не ниже — 10—12 °C и без-
ветрии.
Ранее авторы рекомендовали обеспечивать больного коклю-
шем не только свежим, прохладным, но и влажным воздухом.
В помещении, особенно с центральным отоплением, следует
установить увлажнитель воздуха, при его отсутствии поставить
сосуды с водой, повесить мокрые полотенца. На улице, если
это возможно, надо гулять вблизи воды (по берегу реки, озе-
ра, канала, пруда).
Питание должно быть полноценным по составу, щадящим
по приготовлению, дробным. Важно сохранить естественное
вскармливание грудным детям, увеличив число кормлений на
1—2 в сутки, уменьшив соответственно разовый объем молока.
То же надо сделать и при искусственном вскармливании. Пос-
ле рвоты ребенка надо докармливать. Ребенок во время болез-
ни должен получать достаточное количество жидкости (чай,
соки, морсы, щелочная минеральная вода, боржом, ессенту-
ки № 20 и др.). Старшим детям исключить еду «всухомятку»,
при которой раздражается задняя стенка глотки, что прово-
цирует очередной приступ кашля.
Специфическая терапия коклюша не разработана. Из этио-
тропных средств используют антибиотики широкого спект-
ра действия — полусинтетический пенициллин ампициллин
(сам пенициллин, т.е. калиевая и натриевая соли бензилпе-
нициллина и феноксиметилпенициллин при коклюше неэф-
фективен), левомицетин, аминогликозиды, макролиды в воз-
растных дозах. Курс антибиотикотерапии составляет 5—7 дней.
Антибиотики эффективны в то время, когда возбудитель еще
не покинул организм, т.е. в ранние сроки заболевания — в
катаральный период и в первые дни спазматического пе-
риода. В более поздние сроки антибиотикотерапии эффекта
не дает. Ее возобновляют при развитии вторичных ослож-
нений.
419
С первых дней болезни проводится патогенетическая тера-
пия, направленная на ослабление кашлевого рефлекса, устра-
нение кислородной недостаточности и нормализацию гемоди-
намики. Показана симптоматическая терапия (например, при
возникновении судорог), назначение обычных противокашле-
вых препаратов неэффективно. Некоторым больным помогает
иглорефлексотерапия, иногда приходится прибегать к бароте-
рапии.
Центральное место в патогенетической терапии занимают
препараты психотропного ряда. Только в условиях стационара
назначают нейролептик аминазин (0,6 % раствор для внутри-
мышечного введения или соответствующая взвесь препарата для
перорального приема) в дозе 1—1,5 мг/кг массы тела в сутки,
перед дневным и ночным сном, а также нейролептик дропе-
ридол в возрастных дозах.
Не только в стационаре, но и дома можно использовать
пипольфен (дипразин) не столько как антигистаминный пре-
парат, сколько в качестве средства с выраженным влиянием
на ЦНС, седативной активностью. Препарат вводят внутри-
мышечно или внутрь в возрастных дозировках. Димедрол при-
менять не следует, так как он сушит слизистые оболочки и
может спровоцировать кашлевой приступ у больного коклю-
шем.
В домашних условиях используют обычно транквилизаторы
из группы диазепама (седуксен, реланиум, сибазон) внутри-
мышечно 0,5 % раствор из расчета 0,5—1,0 мг/кг в сутки или
перорально в возрастной дозе. Курс лечения 7—10 дней, при
необходимости — дольше.
Профилактика. Основной и самой надежной мерой профи-
лактики коклюша является создание активного иммунитета
путем вакцинации. По календарю обязательных прививок, дей-
ствующему на территории Российской Федерации и других
стран бывшего СССР, вакцинация адсорбированной коклюш-
но-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной.
Больного коклюшем изолируют на 25 дней от начала забо-
левания. Если в детском коллективе выявляется бактериовыде-
литель коклюшных палочек, он изолируется до получения 2
отрицательных результатов бактериологического обследования
(его проводят 2 дня подряд или с интервалом 1—2 дня). Вы-
писка больного в детское учреждение возможна не ранее 25-го
дня от начала заболевания при условии клинического выздо-
ровления без контрольного бактериологического обследования.
Раньше 25-го дня от момента заболевания можно выписать
ребенка при значительном клиническом улучшении и двух
отрицательных результатах бактериологического обследования.
Детям, вступившим в контакт с коклюшным больным, осо-
бенно на 1-м году жизни и не привитым до 2 лет, вводят до-
норский нормальный иммуноглобулин (2—4 дозы).
420
В детском коллективе при регистрации больного коклюшем
на детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин на 14 дней
со дня изоляции больного.
Текущая и заключительная дезинфекция не проводятся из-
за малой устойчивости возбудителя во внешней среде.
ПАРАКОКЛЮШ
Паракоклюш (Parapertussis) — острая антропонозная бактериаль-
ная инфекция, неотличимая по клиническим проявлениям от легких
форм коклюша. Самостоятельность паракоклюша подтверждена выде-
лением в 1937 г. Ж.Элдерингом и П.Л.Хендриком возбудителя болез-
ни Bordetella parapertussis, который достаточно легко отличается от
Bordetella pertussis по виду колоний и антигенному составу. Паракок-
люш встречается в 20—25 раз реже, чем коклюш, лишь во время
эпидемий паракоклюша на долю его возбудителя может приходиться
20—30 % культур бордетеля, выделенных от населения. Перекрестно-
го иммунитета коклюш и паракоклюш не дают: переболевший кок-
люшем может заболеть паракоклюшем и наоборот.
Эпидемиология. Такая же, как при коклюше.
Патогенез. Не отличается от патогенеза коклюша.
Клиническая картина. В основных чертах совпадает с картиной лег-
кой формы коклюша. Инкубационный период колеблется от 7 до 15
дней. Смена периодов заболевания, столь характерная для коклюша,
при паракоклюше сглажена, лишь у 15—20 % больных наблюдается
типичный приступ коклюшного кашля с репризами и рвотой. У ос-
тальных больных кашель как при трахеобронхитах иной этиологии,
но упорный, не поддающийся обычной симптоматической терапии.
Интоксикации практически не бывает, температура тела остается
нормальной.
В гемограмме обнаруживается умеренный лимфоцитоз, но не у всех
больных.
Осложнения развиваются редко. Возможны пневмонии у детей с
отягощенным анамнезом.
Прогноз благоприятный.
Диагностика. Клиническое распознавание и дифференциальная
диагностика по клиническим данным невозможны. Это трудно сде-
лать даже при наличии эпидемиологических данных о контакте с
больным коклюшем или о пребывании в очаге коклюша, так как в
одном и том же очаге возможна циркуляция обоих возбудителей.
Диагноз паракоклюша устанавливают по результатам специфических
методов диагностики: бактериологического с выделением возбудите-
ля паракоклюша и серологического (РА, РСК, РПГА). Серологичес-
кие реакции ставят одновременно с коклюшным и паракоклюшным
антигенами.
Лечение. Проводится по тем же правилам, по которым лечат баль-
ных коклюшем.
Профилактика. Вакцинация с помощью АКДС для профилактики
паракоклюша непригодна. Заболевшего выводят из детского коллек-
тива и изолируют на 2—4 нед, возвращение в коллектив возможно и
раньше при условии двух отрицательных результатов бактериологи-
ческого обследования.
421
Глава 8
ТРАНСМИССИВНЫЕ (КРОВЯНЫЕ)
ИНФЕКЦИИ
ФЛЕБОТОМНАЯ ЛИХОРАДКА
Син.: москитная лихорадка, лихорадка паппатачи, бухарс-
кая лихорадка
Флеботомная лихорадка (Phlebotomus febris) — острая ар-
бовирусная эндемическая болезнь, протекающая с кратковре-
менной высокой лихорадкой, головной и мышечными боля-
ми, конъюнктивитом и светобоязнью.
Исторические сведения. Впервые болезнь была описана в 1799 г.
У.Барнеттом на о. Мальта («средиземноморская лихорадка»), В 1886 г.
А. Пик выделил болезнь в самостоятельную нозологическую форму,
а ее связь с москитами была доказана в 1909 г. Р.Дерром, К. Фран-
цем, С.Тауссигом, которые предложили название Febris papatasii и
установили вирусную природу заболевания. В России первые случаи
заболевания были описаны В.Д.Шредером (1913), Е.И.Марциновским
(1917), Н.ИЛатышевым (1923) и др. Возбудитель был выделен в 1944 г.
А.Сэйбином (сицилийский и неаполитанский вирусы). Ш.Д.Мошков-
ский (1936), П.А.Петрищева и А.Я.Алымов (1939) установили транс-
овариальную передачу вируса у москитов.
Этиология. Возбудители — вирусы рода Phlebovirus, семейства
Bunyaviridae относятся к экологической группе Arboviruses, имеют
спиральный тип симметрии, размеры 90—110 нм, содержат однонит-
чатую РНК.
Различают сицилийский (типовой), неаполитанский и другие ви-
русы, вызывающие флеботомную лихорадку.
Вирусы погибают при температуре 56 °C, при -70 °C сохраняются
до 1 года, а при высушивании — многие годы. Культивируются на
среде VERO, вызывают летальную инфекцию у новорожденных мы-
шей.
Эпидемиология. Флеботомная лихорадка — эндемический трансмис-
сивный вироз, склонный к эпидемическому распространению. Источ-
ники возбудителей — больной человек в период вирусемии и инфи-
цированные самки москитов Ph. papatasii, способные к трансовари-
альной передаче вирусов. Москиты становятся заразными спустя 6—8
дней после кровососания на больном человеке. Механизм заражения —
трансмиссивный, но возможно и парентеральное заражение через пло-
хо обработанные инструменты.
Эпидемический сезон флеботомной лихорадки совпадает с лётом
москитов, продолжается с мая по октябрь и в субтропических и тро-
пических регионах нередко имеет двухволновой характер.
Заболеваемость обычно эндемическая, однако среди неиммунных
лиц возможны эпидемические вспышки. Восприимчивость всеобщая,
у местных жителей эндемических очагов после инфицирования в дет-
ском возрасте формируется гомологичный иммунитет, повторные
заболевания редки.
Ареал болезни совпадает с ареалом москитов и включает страны,
расположенные в пределах 20—45° с.ш. В нашей стране очаги инфек-
422
ции были ликвидированы в 40-е годы, но спорадические случаи бо-
лезни изредка регистрируются.
Патогенез и патологоанатомическая картина. На месте укуса
москита часто возникает болезненная воспалительная реакция
кожи в виде зудящих папул, окруженных зоной гиперемии.
После репликации инокулированного вируса в клетках си-
стемы макрофагов развивается вирусемия, определяющая на-
чальные проявления болезни. Вирус флеботомной лихорадки
фиксируется в клетках ЦНС, вегетативных симпатических ган-
глиях, вызывая нарушение функции и церебральную гипертен-
зию. Фиксация вируса в костном мозге приводит к лейкопе-
нии с относительным лимфомоноцитозом. Изменения внутрен-
них органов не изучены.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 3—7 дней. Болезнь развивается внезапно: появляется озноб,
в течение первых суток температура тела достигает 39—40 °C и
остается повышенной от 2 до 5 сут. Больные жалуются на ин-
тенсивную головную боЛь, артралгии, распространенные ми-
алгии, особенно в икроножных и поясничных мышцах. Харак-
терны боли в глазных яблоках и надбровной области. Возмож-
но появление повторной рвоты, у детей — судорог.
При осмотре больных определяются одутловатость и гипе-
ремия лица, шеи и верхних отделов груди, напоминающая
солнечную эритему. Характерны конъюнктивит, фотофобия.
Патогномоничными симптомами считаются симптом Тауссига
(резкая болезненность при надавливании на глазные яблоки,
при их движении или при попытке приподнять веки) и симп-
том Пика (ограниченная инъекция сосудов на склерах в на-
ружном или реже внутреннем углу глаза в виде треугольника,
обращенного вершиной к зрачку).
Часто наблюдаются гиперемия зева, отечность небного языч-
ка, нередко с точечными геморрагиями. Возможен herpes labialis.
На открытых участках кожи могут быть папулы на месте укуса
москитов, исчезающие через 4—5 дней. У ряда больных на 2—
3-й день болезни может появляться мелкопятнистая или коре-
подобная сыпь, исчезающая после нормализации температу-
ры тела.
В течение первых суток болезни выявляется тахикардия,
сменяющаяся в дальнейшем брадикардией. Артериальное дав-
ление обычно понижено. Язык может быть сухим и покрытым
белым налетом. Размеры печени и селезенки не изменяются.
Характерны неврологические проявления: интенсивная го-
ловная боль, бессонница, головокружение, гиперестезия, ве-
гетативная лабильность, иногда — менингеальный синдром;
при тяжелом течении может развиваться бред, возможна ут-
рата сознания.
В гемограмме отмечается лейкопения с относительным лим-
423
фомоноцитозом, анэозинофилия, нейтропения с преобладани-
ем юных форм. СОЭ не изменяется. В анализе мочи выявляется
альбуминурия.
При спинномозговой пункции выявляются повышение внут-
ричерепного давления, небольшое увеличение содержания бел-
ка и положительные пробы Панди и Нонне —Апельта.
На 3—4-й день болезни температура обычно критически
снижается, что сопровождается повышенной потливостью,
улучшением состояния больных, уменьшением миалгий и го-
ловной боли.
Период реконвалесценции продолжается 2—3 нед и харак-
теризуется выраженной астенией, часто психической депрес-
сией, невралгиями и потливостью. Иногда возможно кратко-
временное повышение температуры и сохранение церебраль-
ной гипертензии и вегетативной лабильности.
Осложнения. Наблюдаются крайне редко, обычно они
обусловлены присоединением ассоциированной инфекции.
Прогноз. Благоприятный, летальные исходы крайне редки.
Диагностика. Основана на результатах анализа комплекса
эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Верифи-
кация достигается выделением вируса из крови в лихорадоч-
ный период и с помощью серологических реакций (РТГА,
РСК, PH) с 5—6-го дня болезни.
Дифференциальная диагностика. Проводится с острыми рес-
пираторными заболеваниями, малярией, клещевым боррели-
озом, риккетсиозами, лептоспирозом.
Лечение. Больные подлежат госпитализации. Им проводят
дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. В случаях
церебральной гипертензии применяют диуретики.
Реконвалесценты выписываются после 14-21-го дня болезни
(7—10-й день апирексии).
Профилактика. Осуществляется путем уничтожения моски-
тов и защиты от их нападения, созданием активного иммуни-
тета с помощью формолвакцины (по эпидемиологическим
показаниям).
Сходные остролихорадочные заболевания могут наблюдаться
при инфекции вирусами иссык-кульской лихорадки и лихорад-
ки долины Сырдарьи, при этом часто определяется полимор-
фная пятнисто-розеолезная сыпь на туловище и конечностях.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Геморрагические лихорадки (Febres haemorrhagica) — группа
острых вирусных зоонозных болезней с разнообразными меха-
низмами передачи возбудителей, характеризующихся развити-
ем универсального капилляротоксикоза и геморрагического
синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и проте-
кающих с явлениями общей интоксикации.
424
В настоящее время у человека описано 13 геморрагических
лихорадок, большая часть из которых являются эндемически-
ми для тропических регионов. В России описаны конго-крым-
ская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая ли-
хорадка и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Возбудители геморрагических лихорадок относятся к эколо-
гической группе арбовирусов (семейства тогавирусов и бунья-
вирусов), аренавирусам и филовирусам.
Геморрагические лихорадки — природно-очаговые инфек-
ции. Основными резервуарами возбудителей являются живот-
ные — приматы, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот,
клещи и др., в организме которых обычно развивается латен-
тная инфекция с длительным персистированием вирусов, что
обеспечивает интенсивное заражение окружающей среды в
энзоотических очагах. В отдельных случаях инфекция может
приобретать антропонозный характер.
Механизмы заражения геморрагическими лихорадками раз-
нообразны: трансмиссивный — при арбовирусных геморраги-
ческих лихорадках; аэрогенный, алиментарный и контактный —
при аренавирусных геморрагических лихорадках, возможна
парентеральная передача некоторых возбудителей геморраги-
ческих лихорадок.
Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая,
контингентами высокого риска заражения являются лица,
имеющие тесный профессиональный контакт с животными или
объектами дикой природы (лесорубы, геологи, сельскохозяй-
ственные рабочие, работники вивариев и г.д.). Наиболее тяже-
лые формы болезни наблюдаются у людей, впервые посещаю-
щих очаги инфекции. У местных жителей часто наблюдаются
легкие и субклинические формы геморрагических лихорадок.
Летальность при геморрагических лихорадках колеблется от 1—
5 до 50-70 %.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) —
острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с
высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, ге-
моррагическим синдромом и своеобразным поражением почек
в виде нефрозонефрита.
Исторические сведения. Под различными названиями (маньчжурс-
кий гастрит, геморрагический нефрозонефрит, лихорадка Сонго и др.)
болезнь регистрировалась в районах Дальнего Востока с 1913 г.
В 1938—1940 гг. в комплексных исследованиях вирусологов, эпи-
демиологов и клиницистов была установлена вирусная природа бо-
лезни, изучены основные закономерности эпидемиологии и особен-
ности ее клинического течения. В 50-х годах ГЛПС была выявлена в
Ярославской, Калининской (Тверской), Тульской, Ленинградской,
425
Московской областях, на Урале, в Поволжье. Сходные заболевания
были описаны в Скандинавии, Маньчжурии, Корее. В 1976 г. амери-
канские исследователи Г.Ли и П.Ли выделили вирус от грызунов
Apodemus agrarius в Корее, в 1978 г. ими был выделен вирус от боль-
ного человека.
С 1982 г. по решению Научной группы ВОЗ различные варианты
болезни объединены общим названием «геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом».
Этиология. Возбудители ГЛПС — вирусы рода Hantaan (Hantaan
Pymela, Seoul и др.), семейства Bunyaviridae — относятся к сфери-
ческим РНК-содержащим вирусам диаметром 85—110 нм.
Эпидемиология. ГЛПС — природно-очаговый вироз. Резервуаром
вирусов на территории России являются 16 видов грызунов и 4 вида
насекомоядных животных, у которых наблюдаются латентные фор-
мы инфекции, реже возникают энзоотии с гибелью животных. Ви-
рус выделяется во внешнюю среду преимущественно с мочой грызу-
нов, реже с их фекалиями или слюной. Среди животных наблюдается
трансмиссивная передача вируса гамазовыми клещами, блохами.
От грызунов к человеку в естественных или лабораторных услови-
ях вирус передается воздушно-пылевым, алиментарным и контакт-
ным путями. Случаи заражения ГЛПС от больного человека неизвес-
тны.
Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и груп-
повые вспышки. Природные очаги расположены в определенных лан-
дшафтно-географических зонах: прибрежных районах, полесье, влаж-
ных лесных массивах с густой травой, что способствует сохранению
грызунов. Заболеваемость имеет четкую сезонность: наибольшее чис-
ло случаев болезни регистрируется с мая по октябрь — декабрь с
максимальным подъемом в июне — сентябре, что обусловлено нара-
станием численности грызунов, частыми посещениями леса, выез-
дами на рыбалку, сельскохозяйственными работами и т.п., а также в
ноябре — декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые по-
мещения.
Болеют чаще всего сельские жители в возрасте 16—50 лет, пре-
имущественно мужчины (лесозаготовители, охотники, полеводы и др.).
Заболеваемость городских жителей связана с пребыванием их в заго-
родной зоне (посещение леса, отдых в лагерях отдыха и санаториях,
расположенных вблизи леса), работой в вивариях.
Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий. Повтор-
ные заболевания наблюдаются редко.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После внедре-
ния в организм человека через повреждению кожу и слизис-
тые оболочки и репликации в клетках системы макрофагов
вирус поступает в кровь. Развивается фаза вирусемии, которая
обусловливает начало болезни с развитием общетоксических
симптомов.
Оказывая вазотропное действие, вирус повреждает стенки
кровеносных капилляров как непосредственно, так и в резуль-
тате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией
основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие выс-
вобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, акти-
426
визации калликреин-кининового комплекса, повышающих
сосудистую проницаемость.
Большая роль в генезе капилляротоксикоза отводится им-
мунным комплексам. Наблюдается поражение вегетативных
центров, регулирующих микроциркуляцию.
В результате повреждения сосудистой стенки развивается
плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повы-
шается ее вязкость^ что приводит к расстройству микроцир-
куляции и способствует возникновению микротромбов. Повы-
шение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявля-
ющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наибольшие изменения развиваются в почках. Воздействие
вируса на сосуды почек и микроциркуляторные расстройства
вызывают серозно-геморрагический отек, который сдавливает
канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию
десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация,
нарушается канальцевая реабсорбция, что приводит к олиго-
анурии, массивной протеинурии, азотемии и нарушениям ба-
ланса электролитов и ацидотическим сдвигам кислотно-основ-
ного состояния.
Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в
канальцах обусловливают развитие обструктивного сегментар-
ного гидронефроза. Возникновению почечных повреждений
способствуют аутоантитела, появляющиеся в ответ на образо-
вание клеточных белков, приобретающих свойства аутоанти-
генов, циркулирующие и фиксированные на базальной мемб-
ране иммунные комплексы.
При патологоанатомическом исследовании во внутренних
органах выявляют дистрофические изменения, серозно-гемор-
рагический отек, кровоизлияния. Наиболее выраженные изме-
нения обнаруживают в почках. Последние увеличены в объ-
еме, дряблы, капсула их легко снимается, под ней кровоизли-
яния. Корковое вещество бледное, выбухает над поверхностью
разреза, мозговой слой багрово-красный с множественными
кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги
некроза (рис. 29; см. цв. вклейку). При микроскопическом ис-
следовании мочевые канальцы расширены, просвет их запол-
нен цилиндрами, собирательные трубочки нередко сдавлены.
Капсулы клубочков расширены, в отдельных клубочках име-
ются дистрофические и некробиотические изменения. В очагах
кровоизлияний канальцы и собирательные трубочки грубо де-
структивно изменены, просвет их отсутствует из-за сдавления
или заполнен цилиндрами. Эпителий перерожден и десквами-
рован, Выявляются также широко распространенные дистрофи-
ческие изменения клеток многих органов, желез внутренней
секреции (надпочечники, гипофиз) и вегетативных ганглиев.
427
В результате иммунных реакций (повышение титра антител,
классов IgM и IgG, изменения активности лимфоцитов) и
саногенных процессов патологические изменения в почках
регрессируют. Это сопровождается полиурией вследствие сни-
жения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением
азотемии с постепенным восстановлением почечной функции
в течение 1 года — 4 лет.
Клиническая картина. Основными симптомами ГЛПС явля-
ются высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица,
возникновение с 3—4-го дня болезни геморрагического синд-
рома и нарушения функции почек в виде олигурии, массив-
ной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Бо-
лезнь характеризуется циклическим течением и многообрази-
ем клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм
до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и
стойкой острой почечной недостаточностью.
Инкубационный период ГЛПС 4—49 дней, но чаще состав-
ляет 2—3 нед. В течении болезни выделяют 4 периода: 1) лихо-
радочный (1—4-й день болезни); 2) олигурический (4—12-й
день); 3) полиурический (с 8—12-го по 20—24-й день); 4) ре-
конвалесценции.
Лихорадочный период, или начальная фаза инфекции, ха-
рактеризуется острым повышением температуры, появлением
мучительных головной и мышечных болей, жажды, сухости во
рту. Температура повышается до 38,5—40 °C и удерживается
несколько дней на высоких цифрах, после чего снижается до
нормы (короткий лизис или замедленный кризис). Продолжи-
тельность лихорадочного периода в среднем 5—6 дней. После
снижения температура спустя несколько дней может повышать-
ся вновь до субфебрильных цифр — «двугорбая» кривая.
Мучительная головная боль с первых дней болезни сосре-
доточена в области лба, висков. Нередко больные жалуются на
нарушение зрения, появление «сетки» перед глазами. При ос-
мотре закономерно отмечают одутловатость и гиперемию лица,
инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зёва.
Со 2—3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба
возникают геморрагическая энантема, а с 3—4-го дня — пете-
хиальная сыпь в подмышечных впадинах; на груди, в области
ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь может быть в виде полос,
напоминающих «удар хлыста». Наряду с этим появляются круп-
ные кровоизлияния в кожу, склеры, в места инъекций. Впос-
ледствии возможны носовые, маточные, желудочные кровоте-
чения, которые могут быть причиной смертельных исходов. У
части больных легкими формами болезни геморрагические про-
явления отсутствуют, но симптомы «жгута» и «щипка», ука-
зывающие на повышенную ломкость капилляров, всегда по-
ложительны.
Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем
428
развивается выраженная брадикардия. Границы сердца нормаль-
ные, тоны приглушены. Артериальное давление в большинстве
случаев понижено. При тяжелом течении болезни наблюдается
развитие инфекционно-токсического шока. Нередко выявляются
признаки бронхита, бронхопневмонии.
При пальпации живота определяют болезненность, чаще в
подреберьях, а у некоторых больных — напряжение брюшной
стенки. Боли в области живота в дальнейшем могут быть ин-
тенсивными, что вызывает необходимость дифференциации от
хирургических заболеваний брюшной полости. Печень обычно
увеличена, селезенка — реже. Поколачивание по пояснице бо-
лезненно. Стул задержан, но возможны поносы с появлением
в испражнениях слизи и крови.
В гемограмме в этом периоде болезни — нормоцитоз или
лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопе-
ния, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи — лейкоциты и
эритроциты, небольшая протеинурия.
С 3—4-го дня болезни на фоне высокой температуры начи-
нается олигурический период. Состояние бальных заметно ухуд-
шается. Возникают сильные боли в поясничной области, часто
заставляющие больного принимать вынужденное положение в
постели. Отмечается нарастание головной боли, возникает по-
вторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Зна-
чительно усиливаются проявления геморрагического синдро-
ма: кровоизлияния в склеры (рис. 30; см. цв. вклейку), носовые
и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье.
Количество мочи уменьшается до 300—500 мл в сутки, в
тяжелых случаях возникает анурия.
Отмечаются брадикардия, гипотензия, цианоз, учащенное
дыхание. Пальпация области почек болезненна (осмотр должен
проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной
капсулы при грубой пальпации). С 6—7-го дня болезни темпе-
ратура тела литически и реже критически снижается, однако
состояние больных ухудшается. Характерны бледность кожи в
сочетаний с цианозом губ и конечностей, резкая слабость. Со-
храняются или нарастают признаки геморрагического синдро-
ма, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии,
артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях
развивается кома. Периферические отеки образуются редко.
В гемограмме закономерно выявляют нейтрофильный лей-
коцитоз (до 10—30 • Ю’/л крови), плазмоцитоз (до 10—20 %),
тромбоцитопению, увеличение СОЭ до 40—60 мм/ч, а при
кровотечениях — признаки анемии. Характерны повышение
уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкали-
емии и признаки метаболического ацидоза.
В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия
(до 20—110 г/л), интенсивность которой изменяется в течение
суток, гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1,002—
429
1,006), гематурия и цилиндрурия; нередко обнаруживаются
цилиндры, включающие клетки канальцевого эпителия.
С 9—13-го дня болезни наступает полиурический период.
Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тош-
нота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5—
8 л, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жаж-
ду, их беспокоят одышка, сердцебиение даже при небольшой
физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но сла-
бые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких
недель. Характерна длительная гипоизостенурия.
В период реконвалесценции полиурия уменьшается, функ-
ции организма постепенно восстанавливаются.
Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы забо-
левания. К легкой форме относят те случаи, когда лихорадка
невысокая, геморрагические проявления выражены слабо,
олигурия кратковременна, отсутствует уремия. При форме сред-
ней тяжести последовательно развиваются все стадии болезни
без угрожающих жизни массивных кровотечений и анурии,
диурез составляет 300—900 мл, содержание остаточного азота
не превышает 0,4—0,8 г/л. При тяжелой форме наблюдается
резко выраженная лихорадочная реакция, возможны инфек-
ционно-токсический шок, геморрагический синдром с крово-
течениями и обширными кровоизлияниями во внутренние
органы, острая надпочечниковая недостаточность, нарушение
мозгового кровообращения. Отмечаются анурия, прогрессиру-
ющая азотемия (остаточный азот более 0,9 г/л). Возможен смер-
тельный исход вследствие шока, азотемической комы, эклам-
псии или разрыва почечной капсулы. Известны формы ГЛПС,
протекающие с синдромом энцефалита.
Осложнения. К числу специфических осложнений отно-
сят инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическую
кому, эклампсию, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, над-
почечники, сердечную мышцу (клиническая картина инфарк-
та миокарда), поджелудочную железу, массивные кровотече-
ния. Возможны также пневмонии, абсцессы, флегмоны, паро-
тит, перитонит.
Прогноз. Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке дости-
гает в последние годы 6—8 %, в Европейской части России —
1—3,5 %, но и возможна до 10 %.
Диагностика. Распознавание ГЛПС основано на выявлении
характерных клинических признаков. Из эпидемиологических
данных следует учитывать контакт с объектами внешней сре-
ды, инфицированными выделениями грызунов.
Важное диагностическое значение имеют изменения гемо-
граммы в виде лейкопении с последующим нейтрофильным
гиперлейкоцитозом, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Су-
щественным диагностическим признаком является массивная
и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия. Ди-
430
агноз подтверждается с помощью МФА, РИА и ИФА с ан-
тигеном вирусов Hantaan в криостатных срезах легких грызу-
нов (рыжих полевок Apodemus agrarius) и антител к нему в
НРИФ.
Дифференциальная диагностика. Проводится с гриппом,
брюшным и сыпным тифами, лептоспирозом, энцефалитами,
острым пиелонефритом, хирургическими заболеваниями брюш-
ной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит,
прободная язва желудка) и др.
Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпитали-
зации в инфекционный стационар с соблюдением требований
максимально щадящей транспортировки. Терапевтические ме-
роприятия проводятся с учетом периода и формы тяжести
болезни при постоянном контроле за основными биохимичес-
кими показателями. Больной должен соблюдать постельный
режим в остром периоде болезни и до начала реконвалесцен-
ции. Назначается легкоусвояемая пища без ограничений пова-
ренной соли (стол № 4 по Певзнеру).
В начальном периоде в комплекс лечебных средств включа-
ют изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскор-
биновую кислоту, рутин, антигистаминные средства, анальге-
тики, дезагреганты. Имеется положительный опыт применения
противовирусных препаратов (рибамидил).
На фоне олигурии и азотемии ограничивают прием мясных
и рыбных блюд, а также продуктов, содержащих калий. Коли-
чество выпиваемой и вводимой больному жидкости не долж-
но превышать суточный объем выделяемой мочи и рвотных
масс более чем на 1000 мл, а при высокой температуре — на
2500 мл.
Лечение больных тяжелыми формами ГЛПС с выраженной
почечной недостаточностью и азотемией или инфекционно-
токсическим шоком проводят в отделениях интенсивной тера-
пии с применением комплекса противошоковых мероприятий,
назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков
широкого спектра действия, методов ультрафильтрации кро-
ви, гемодиализа, а при массивных кровотечениях — гемотран-
сфузий.
Больных выписывают из стационара после клинического
выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но
не ранее 3—4 нед от начала болезни при средней тяжести и
тяжелых формах заболевания. Переболевшие подлежат диспан-
серному наблюдению в течение 1 года с ежеквартальным кон-
тролем общего анализа мочи, артериального давления, осмот-
ром нефролога, окулиста.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены
на уничтожение источников инфекции — мышевидных грызу-
нов, а также на прерывание путей ее передачи от грызунов
человеку.
431
Геморрагическая конго-крымская лихорадка
Син.: капилляротоксикоз острый инфекционный, лихорад-
ка геморрагическая, конго-крымская лихорадка
Геморрагическая конго-крымская лихорадка — вирусная при-
родно-очаговая болезнь, возбудитель которой передается через
укусы иксодовых клещей; характеризуется тяжелой интоксика-
цией и резко выраженным геморрагическим синдромом.
Исторические сведения. Болезнь впервые описана М.П.Чумаковым
и соавт. в 1944—1945 гг. в Крыму и позднее в республиках Средней
Азии. В 1956—1969 гг. очаги сходных заболеваний выявлены в Болга-
рии, Югославии, Венгрии, Восточной и Западной Африке, в Паки-
стане и Индии. Заболевание распространено в Крыму, Донецкой, Ас-
траханской, Ростовской и Херсонской областях, Краснодарском и
Ставропольском краях, в Казахстане, Узбекистане, Туркмении и
Азербайджане.
Этиология. Возбудитель — вирус рода Nairovirus, семейства
Bunyaviridac.
Эпидемиология. Конго-крымская геморрагическая лихорадка —при-
родно-очаговый вироз. Резервуар вирусов — дикие (зайцы, африкан-
ские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, кле-
щи более 20 видов из 8 родов с трансовариальной передачей возбу-
дителей.
Механизм заражения — обычно трансмиссивный через укус ин-
фицированного клеща Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma
anatolicum (в Средней Азии, Африке) и мокрецов — Culicoides. Воз-
можно аэрогенное заражение (в лабораторных условиях) и при кон-
такте с кровью бальных людей (внутрибольничное заражение).
В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и
повышается в период сельскохозяйственных работ (в нашей стране в
июне — августе), нередко приобретая профессиональный характер. У
неиммунных лиц заболевание протекает тяжело с высокой летально-
стью. После болезни сохраняется стойкий иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патологическим
реакциям при крымской геморрагической лихорадке свойствен-
но циклическое течение. После внедрения вируса и его реплика-
ции в элементах системы макрофагов развивается фаза вирусе-
мии, определяющая возникновение общетоксического синдрома.
Последующая фаза гематогенной диссеминации приводит к раз-
витию универсального капилляротоксикоза, синдрома внутрисо-
судистого свертывания крови и различных повреждений (мосто-
видные некрозы в печени, дистрофические изменения в миокар-
де, почках и надпочечниках), что клинически проявляется мас-
сивными геморрагиями и признаками органной патологии.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 2—14 дней (в среднем 3—5 дней). Заболевание может проте-
кать в стертой, легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Помимо инкубационного, выделяют 3 периода болезни: началь-
ный, разгара, или геморрагическую фазу, и исходов.
432
Начальный период продолжается 3—6 дней и характеризу-
ется внезапно появляющимся ознобом, быстрым повышением
температуры тела до 39—40 °C, распространенными миалгия-
ми и артралгиями, сильной головной болью, нередко болями
в животе и поясничной области. У ряда больных определяется
положительный симптом Пастернацкого. Частыми симптома-
ми являются сухость во рту, головокружение и многократная
рвота.
Больные обычно возбуждены, их лицо, слизистые оболоч-
ки, шея и верхние отделы груди гиперемированы, губы сухие,
нередко отмечается герпетическая сыпь. Характерна артериаль-
ная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или
несколько замедлен. Гематологические изменения в этот период
проявляются лейкопенией с нейтрофильным сдвигом влево,
тромбоцитопенией, повышением СОЭ.
Период разгара болезни продолжается 2—6 дней, часто раз-
вивается после кратковременного, в течение 1—2 дней, сни-
жения температуры тела. В этой фазе болезни выявляется вы-
раженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи
на боковых участках туловища, в области крупных складок и
конечностей. При тяжелых формах болезни наблюдаются пур-
пура, экхимозы, возможны кровотечения из десен, носа, же-
лудка, матки, кишечника, легких.
Больные находятся в подавленном состоянии, бледны; у них
отмечаются акроцианоз, тахикардия и артериальная гипотен-
зия; возможен бред. В 10—25 % случаев наблюдаются менинге-
альные симптомы, возбуждение, судороги с последующим
развитием комы. Печень обычно увеличена, у некоторых боль-
ных выявляются признаки гепатаргии. Часто развиваются оли-
гурия, микрогематурия, гипоизостенурия, азотемия. Иногда
бывают осложнения в виде пневмоний, отека легких, тром-
бофлебита, острой почечной недостаточности, шока. Продол-
жительность лихорадки 4—8 дней.
Период реконвалесценции длительный, до 1—2 мес, харак-
теризуется астеническим симптомокомплексом. У некоторых
больных работоспособность восстанавливается в течение пос-
ледующих 1—2 лет.
В эндемичных районах нередко наблюдаются абортивные
формы болезни без выраженного геморрагического синдрома.
При лабораторных исследованиях, помимо характерных ге-
матологических сдвигов, выявляются повышение показателей
гематокрита, остаточного азота, активности аминотрансфераз,
признаки метаболического ацидоза. Значительная тромбоцито-
пения и высокие показатели гематокрита могут свидетельство-
вать о неблагоприятном прогнозе.
Прогноз. Серьезный, летальность может достигать 40 %.
Диагностика. Распознавание болезни основывается на выяв-
лении типичных признаков болезни: острого начала болезни с
433
высокой лихорадкой, гиперемии лица, быстрого нарастания
геморрагических проявлений, сосудистой недостаточности,
нефропатии и гепатопатии у больных, относящихся к катего-
рии высокого риска (животноводы, охотники, геологи и др.).
Специфическая диагностика включает выделение вируса из
крови в период вирусемии, использование серологических те-
стов: НРИФ, РТНГА, РСК.
Дифференциальная диагностика. Проводится с менингокок-
ковой инфекцией, гриппом, лептоспирозом, сыпным тифом,
тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Шенлейна —
Геноха, у жителей тропических стран —с желтой лихорадкой
и другими геморрагическими лихорадками.
Лечение. Осуществляется в соответствии с общими принци-
пами терапии больных геморрагическими лихорадками. Полу-
чен положительный эффект от применения иммунной сыво-
ротки по 60—100 мл (предложена М.П.Чумаковым в 1944 г.)
или гипериммунного иммуноглобулина.
Профилактика. При госпитализации больных должна предус-
матриваться профилактика внутрибольничного заражения, в
том числе парентеральным путем. В очагах болезни проводят
комплекс дератизационных и дезинфекционных мероприятий.
По показаниям необходимы вакцинация, введение иммуногло-
булина.
Геморрагическая омская лихорадка
Исторические сведения. Геморрагическая омская лихорадка впервые
описана в 1945—1948 гг. в ходе эпидемической вспышки в Омской и
Новосибирской областях. С 1958 г. в связи с депрессией переносчика
регистрация случаев болезни наблюдается редко.
Этнология. Возбудитель — вирус омской лихорадки рода Flavivirus,
семейства Togaviridae.
Эпидемиология. Омская геморрагическая лихорадка — природно-
очаговый вироз. Резервуар вирусов — ондатры, водяные крысы и
другие грызуны. Переносчики — клещи Dermacentor pictus, D. mar-
ginatus, возможно, другие клещи этого рода, гамазовые клещи и блохи.
Заражение человека происходит при контакте с инфицированны-
ми ондатрами, через укусы клещей, воздушно-пылевым путем в ла-
бораторных условиях.
Наибольшая частота заболеваний обычно наблюдается в летние
месяцы в период активности клещей.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недо-
статочно. В результате вирусемии и гематогенной диссемина-
ции вирусов развиваются характерный капилляротоксикоз,
поражение центральной и вегетативной нервной системы,
эндокринной системы (надпочечники). В ходе болезни форми-
руется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3—
10 дней. Начальный период болезни протекает остро, с высо-
434
кой лихорадкой, потрясающими ознобами, головной болью и
миалгиями. Отмечаются разлитая гиперемия лица и шеи, яр-
кая инъекция сосудов склер и конъюнктивы. С первых дней
болезни можно выявить петехиальные элементы на слизистой
оболочке полости рта, в зеве и на конъюнктивах.
В отличие от крымской геморрагической лихорадки гемор-
рагическая экзантема при омской лихорадке отмечается непо-
стоянно (у 20—25 % больных), реже наблюдается массивное
кровотечение из желудочно-кишечного тракта и других орга-
нов.
В период разгара болезни возможно развитие менингоэнце-
фалита. У 30 % больных выявляют атипичную пневмонию или
бронхит; часто обнаруживается гепатомегалия. У некоторых
больных можно отметить преходящую протеинурию.
Лихорадочный период составляет 4—12 дней, в последних
случаях лихорадка часто бывает двухволновой.
В гемограмме — лейкопения с нейтрофильным сдвигом вле-
во, тромбоцитопения, отсутствие эозинофилов. В период вто-
рой температурной волны возможен нейтрофильный лейкоци-
тоз.
Прогноз. Заболевание характеризуется благоприятным тече-
нием и относительно невысокой летальностью (0,5—3 %).
Диагностика и лечение. Аналогичны таковым при крымской-
конго геморрагической лихорадке.
Желтая лихорадка
Желтая лихорадка (Febris flava) — острая вирусная природ-
но-очаговая болезнь с трансмиссивной передачей возбудителя
через укус комаров, характеризующаяся внезапным началом,
высокой двухфазной лихорадкой, геморрагическим синдромом,
желтухой и гепаторенальной недостаточностью (рис. 31). Болезнь
распространена в тропических регионах Америки и Африки.
Желтая лихорадка относится к болезням, предусмотренным
Международными медико-санитарными правилами, подлежит
регистрации в ВОЗ.
Исторические сведения. Желтая лихорадка известна в Америке и
Африке с 1647 г. В прошлом инфекция нередко принимала характер
тяжелых эпидемий с высокой летальностью. Вирусная природа и пе-
редача вируса комарами Aedes aegypti установлена К.Финлеем и Ко-
миссией У.Рида в 1901 г. на Кубе. Искоренение этого вида комаров
обеспечило исчезновение городских очагов инфекции на Американс-
ком континенте. Вирус желтой лихорадки был выделен в 1927 г. в
Африке.
Этиология. Возбудитель — вирус желтой лихорадки (Flavivirus
febricis) — относится к роду Flavivirus, семейству Togaviridae.
Эпидемиология. Выделяют два эпидемиологических вида очагов
желтой лихорадки — природные, или джунглевые, и антропоургичес-
кие, или городские.
435
Желтушность
склер и кожи
Геморраеии
на коже
Гепатосплено-
мееалия
Болезненность 6
области почек
Олигурия
Рис. 31. Желтая лихорадка; основные проявления. Температурные кри-
вые при: А — летальном исходе болезни; Б — благоприятном тече-
нии болезни.
Резервуаром вирусов в случае джунглевой формы являются обезь-
яны мармозеты, возможно, грызуны, сумчатые, ежи и другие жи-
вотные.
Переносчиком вирусов в природных очагах желтой лихорадки яв-
ляются комары Aedes simpsoni, A. africanus в Африке и Haemagogus
sperazzini и др. в Южной Америке. Заражение человека в природных
очагах происходит через укус инфицированного комара A simpsoni или
Haemagogus, способного передавать вирус через 9—12 дней после
заражающего кровососания.
Источником инфекции в городских очагах желтой лихорадки яв-
ляется больной человек в периоде вирусемии. Переносчиками виру-
сов в городских очагах являются комары Aedes aegypti.
Заболеваемость в джунглевых очагах обычно спорадическая и свя-
зана с пребыванием или хозяйственной деятельностью человека
436
в тропических лесах. Городская форма протекает в виде эпиде-
мий.
В настоящее время регистрируются спорадическая заболеваемость
и локальные групповые вспышки в зоне тропических лесов в Африке
(Заир, Конго, Судан, Сомали, Кения и др.), Южной и Центральной
Америке.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Инокулирован-
ный вирус желтой лихорадки гематогенно достигает клеток
системы макрофагов, реплицируется в них в течение 3—6, реже
9—10 дней, затем вновь проникает в кровь, обусловливая ви-
русемию и клиническую манифестацию инфекционного про-
цесса. Гематогенная диссеминация вируса обеспечивает его
внедрение в клетки печени, почек, селезенки, костного мозга
и других органов, где развиваются выраженные дистрофичес-
кие, некробиотические и воспалительные изменения. Наибо-
лее характерны возникновение очагов колликвационного и
коагуляционного некрозов в мезолобулярных отделах печеноч-
ной дольки, формирование телец Каунсилмена, развитие жи-
ровой и белковой дистрофии гепатоцитов. В результате указан-
ных повреждений развиваются синдромы цитолиза с повыше-
нием активности АлАТ и преобладанием активности АсАТ,
холестаза с выраженной гипербилирубинемией.
Наряду с поражением печени для желтой лихорадки харак-
терно развитие мутного набухания и жировой дистрофии в
эпителии канальцев почек, возникновение участков некроза,
обусловливающих прогрессирование острой почечной недоста-
точности.
При патологоанатомическом исследовании обращают на себя
внимание багрово-цианотичная окраска кожных покровов, рас-
пространенная желтуха и геморрагии в коже и на слизистых
оболочках. Размеры печени, селезенки и почек увеличены, в
них выявляются признаки жировой дистрофии. В слизистой
оболочке желудка и кишечника определяются множественные
эрозии и геморрагии. Помимо изменений в печени, закономер-
но обнаруживают дистрофические изменения в почках, мио-
карде. Часто выявляются геморрагии в периваскулярных про-
странствах головного мозга; поражается и сердечно-сосудистая
система.
При благоприятном течении болезни формируется стойкий
иммунитет.
Клиническая картина. В течении болезни выделяют 5 перио-
дов. Инкубационный период длится 3—6 дней, реже удлиня-
ется до 9—10 дней.
Начальный период (фаза гиперемии) протекает в течение
3—4 дней и характеризуется внезапным повышением темпера-
туры тела до 39—41 °C, выраженным ознобом, интенсивной
головной болью и разлитыми миалгиями. Как правило, боль-
ные жалуются на сильные боли в поясничной области, у них
437
отмечаются тошнота и многократная рвота. С первых дней бо-
лезни у большинства больных наблюдаются резко выраженная
гиперемия и одутловатость лица, шеи и верхних отделов груди.
Сосуды склер и конъюнктивы ярко гиперемированы («кроли-
чьи глаза»), отмечаются фотофобия, слезотечение. Часто мож-
но наблюдать прострацию, бред, психомоторное возбуждение.
Пульс обычно учащен, в последующие дни развиваются бра-
дикардия и гипотензия. Сохранение тахикардии может свиде-
тельствовать о неблагоприятном течении болезни. У многих
увеличена и болезненна печень, а в конце начальной фазы
можно заметить иктеричность склер и кожи, наличие петехий
или экхимозов.
Фаза гиперемии сменяется кратковременной (от несколь-
ких часов до 1—11/2 сут) ремиссией с некоторым субъектив-
ным улучшением. В ряде случаев в дальнейшем наступает выз-
доровление, однако чаще следует период венозных стазов.
Состояние больного в этот период заметно ухудшается. Вновь
до более высокого уровня повышается температура, нарастает
желтуха. Кожные покровы бледные, в тяжелых случаях циано-
тичные. На коже туловища и конечностей появляется распро-
страненная геморрагическая сыпь в виде петехий, пурпуры,
экхимозов. Наблюдаются значительная кровоточивость десен,
многократная рвота с кровью, мелена, носовые и маточные
кровотечения. При тяжелом течении болезни развивается шок.
Пульс обычно редкий, слабого наполнения, артериальное дав-
ление неуклонно снижается; развиваются олигурия или ану-
рия, сопровождающиеся азотемией. Нередко наблюдается ток-
сический энцефалит.
Смерть больных наступает в результате шока, печеночной
и почечной недостаточности на 7—9-й день болезни.
Продолжительность описанных периодов инфекции состав-
ляет в среднем 8—9 дней, после чего заболевание переходит в
фазу реконвалесценции с медленной регрессией патологичес-
ких изменений.
Среди местных жителей эндемичных районов желтая лихо-
радка может протекать в легкой или абортивной форме без
желтухи и геморрагического синдрома, что затрудняет своев-
ременное выявление больных.
При лабораторных исследованиях в начальной фазе болез-
ни обычно отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево до промиелоцитов, тромбоцитопения, а в пе-
риод разгара — лейкоцитоз и еще более выраженная тромбо-
цитопения, повышение показателей гематокрита, гиперкали-
емия, азотемия; в моче — эритроциты, белок, цилиндры.
Выявляются гипербилирубинемия и повышение активнос-
ти аминотрансфераз, преимущественно АсАТ.
Прогноз. В настоящее время летальность от желтой лихорад-
ки приближается к 5 %.
438
Диагностика. Распознавание болезни основано на выявлении
характерного клинического симптомокомплекса у лиц, отно-
сящихся к категории высокого риска заражения (невакцини-
рованные люди, посещавшие джунглевые очаги желтой лихо-
радки на протяжении 1 нед до начала болезни).
Диагноз желтой лихорадки подтверждается выделением из
крови больного вируса (в начальном периоде болезни) или
антител к нему (РСК, НРИФ, РТПГА) в более поздние пе-
риоды болезни.
Дифференциальная диагностика. Проводят с другими вида-
ми геморрагических лихорадок, вирусным гепатитом, маля-
рией.
Лечение. Больных желтой лихорадкой госпитализируют в
стационары, защищенные от проникновения комаров; прово-
дят профилактику парентерального заражения.
Терапевтические мероприятия включают комплекс проти-
вошоковых и дезинтоксикационных средств, коррекцию гемо-
стаза. В случаях прогрессирования печеночно-почечной недоста-
точности с выраженной азотемией проводят гемодиализ или
перитонеальный диализ.
Профилактика. Специфическую профилактику в очагах ин-
фекции осуществляют живой аттенуированной вакциной 17 Д
и реже — вакциной «Дакар». Вакцина 17 Д вводится подкожно
в разведении 1:10 по 0,5 мл. Иммунитет развивается через 7—
10 дней и сохраняется в течение 6 лет. Проведение прививок
регистрируется в международных сертификатах. Непривитые
лица из эндемичных районов подвергаются карантину в тече-
ние 9 дней.
ЭНЦЕФАЛИТЫ ВИРУСНЫЕ
Энцефалит клещевой весенне-летний
Син.: клещевой энцефалит, таежный энцефалит, русский
дальневосточный энцефалит, весенне-летний менингоэнцефа-
лит, клещевой энцефаломиелит и др.
Энцефалит клещевой (Encephalitis acarina) — вирусная при-
родно-очаговая трансмиссивная болезнь с преимущественным
поражением ЦНС.
Переносчиками вирусов являются иксодовые клещи. Извес-
тны три нозогеографических варианта болезни — восточный,
западный и двухволновый (двухволновая молочная лихорадка),
различающиеся по ряду клинико-эпидемиологических парамет-
ров.
Исторические сведения. Тяжелые заболевания, сопровождающиеся
поражением ЦНС и приводившие к высокой летальности, стали от-
мечаться, начиная с 1932 г., в ряде районов таежной зоны Дальнего
439
Востока. В 1935 г. АГ.Панов установил клиническую самостоятельность
болезни, отнес ее к энцефалиту В. Комплексные экспедиции Нар-
комздрава СССР, руководимые Л.А.Зильбером, Е.Н.Павловским,
А.АСмородинцевым, И.И.Рогозиным в 1937—1941 гг., выявили 29
штаммов возбудителей энцефалита, установили роль иксодовых кле-
щей как переносчиков вирусов, изучили в общих чертах эпидемио-
логические особенности инфекции, ее клинические проявления, па-
томорфологию, разработали методы специфической профилактики и
лечения болезни. В 1951—1954 гг. А.А.Смородинцевым, М.П.Чумако-
вым и др. в западных районах СССР была описана своеобразная но-
зогеографическая форма клещевого энцефалита — двухволновая мо-
лочная лихорадка*.
Этиолопш. Возбудитель клещевого энцефалита относится к комп-
лексу вирусов клещевого энцефалита роду Flavivirus, семейству
Togaviridae, экологической группы Arboviruses. Вирусы имеют вид
круглых частиц размером 25—40 нм, содержат РНК, окруженную
белковой оболочкой. Введение в эксперименте вирусной РНК живот-
ным вызывает у них болезнь, аналогичную вызываемой полным ви-
русом. Различают восточные («персулькатные») и западные («рици-
нусные») антигенные варианты вирусов, вызывающих различные но-
зогеографические формы клещевого энцефалита.
Вирус культивируется на куриных эмбрионах и клеточных культу-
рах различного происхождения.
Из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу бе-
лые мыши, сосунки хлопковых крыс, хомяки, обезьяны, из домаш-
них животных — овцы, козы, поросята и лошади.
Вирус клещевого энцефалита обладает различной степенью устой-
чивости к факторам внешней среды: при нагревании до 60 °C он
погибает через 10 мин, а при кипячении — через 2 мин. Вирус быс-
тро разрушается при ультрафиолетовом облучении, воздействии ли-
зола и хлорсодержащих препаратов.
Антигенные свойства вирусов клещевого энцефалита отличаются
от свойств других арбовирусов, что используется для серологической
идентификации клещевого энцефалита.
Эпидемиология. Клещевой энцефалит — трансмиссивная природ-
но-очаговая инфекция.
Основными резервуарами и переносчиками возбудителей являют-
ся иксодовые клещи Ixodes persulcatus, преобладающие в восточных
районах России, и Ixodes ricinus, обитающий преимущественно в
западных районах России и ряде европейских стран, а также некото-
рые другие виды иксодовых и гамазовых клещей. Спустя 5—6 дней
после кровососания на инфицированном животном вирус проникает
во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишеч-
нике, слюнных железах, сохраняется в течение всей жизни членис-
тоногого (2—4 года), что определяет механизм заражения животных
и человека и трансовариальную и трансфазовую передачу вируса у
клещей. В различных очагах болезни инфицированность клещей дос-
тигает 1—3 %, а в отдельные годы — 15—20 %.
' Самостоятельность двухволновой молочной лихорадки, установ-
ленная ААСмородинцевым в 1951—1955 гг., в настоящее время мно-
гими исследователями подвергается сомнению.
440
Дополнительными резервуарами вирусов клещевого энцефалита
являются около 130 видов грызунов и других диких млекопитающих —
«прокормителей» клещей: ежи, кроты, белки, бурундуки, полевки,
белозубки и т.д., а также некоторые птицы: рябчики, поползни, зяб-
лики, дрозды и др.
Человек наиболее часто заражается клещевым энцефалитом транс-
миссивным путем через укус вирусофорного клеща; вероятность за-
ражения возрастает с увеличением длительности кровососания. Раз-
давливание клещей в процессе их удаления и занесение вирусов на
слизистые оболочки глаза или на поврежденные участки также могут
привести к заражению в естественных и лабораторных условиях. Су-
ществует алиментарный путь заражения человека клещевым энцефа-
литом при употреблении в пищу сырого козьего или коровьего мо-
лока.
Зона обитания основных резервуаров вирусов определяет грани-
цы очагов инфекции.
Выделяют три типа очагов болезни: I тип — природные очаги в
условиях дикой природы; II тип — переходные очаги с измененным
составом компонентов биоценоза как результат хозяйственной дея-
тельности человека; III тип — антропоургические (вторичные) очаги
на территориях вблизи населенных пунктов, где прокормителями кле-
щей, кроме грызунов, становятся и домашние животные. В зависи-
мости от биотических и абиотических факторов выделяют 7 групп
очаговых регионов. Очаги клещевого энцефалита известны в таежной
зоне Дальнего Востока, в лесных районах Сибири, Урала, Восточно-
го Казахстана, европейской части России, в Чехии, Словакии, Бол-
гарии, Австрии, Венгрии, Польше, Швеции, Финляндии.
Заболеваемость клещевым энцефалитом имеет сезонный характер,
достигая максимума в мае — июне. Второй, менее выраженный подъем
заболеваемости наблюдается в конце лета — начале осени, что обус-
ловлено численностью и активностью клещей в природе.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции при трансмиссивном заражении служит кожа,
а при алиментарном — слизистая оболочка пищеварительного
тракта.
После репликации в области входных ворот вирус гемато-
генно и лимфогенно диссеминирует в лимфатические узлы,
внутренние органы и достигает ЦНС, где оказывает прямое
действие на нервные клетки и индуцирует мезенхимально-вос-
палительную реакцию, усиливающую патогенный эффект ви-
руса. При алиментарном заражении вначале наблюдается висце-
ральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутрен-
них органах, а в дальнейшем возникает вторичная вирусемия с
поражением ЦНС (двухволновой менингоэнцефалит). В ряде слу-
чаев процесс принимает хроническое прогредиентное течение
с прогрессированием морфологических повреждений.
В патологический процесс вовлекается серое вещество го-
ловного и спинного мозга, в особенности двигательные ней-
роны спинного и ствола головного мозга. Наблюдается пора-
жение нервной ткани в среднем мозге, таламической и гипо-
441
таламической областях, в коре головного мозга и мозжечка. В
корешках периферических нервов развивается картина интер-
стициального неврита. Закономерно происходит поражение
мягких оболочек мозга.
При вскрытии часто обнаруживаются отечность мозговых
оболочек и вещества мозга, расширение и полнокровие сосу-
дов, геморрагии, признаки нарушения ликворо- и гемодина-
мики. Уже в ранней, предпаралитической фазе болезни отме-
чаются пролиферация микроглии, феномен нейрофагии. Наи-
более выраженные некробиотические процессы развиваются в
передних рогах шейного отдела спинного мозга, в ядрах череп-
ных нервов и ретикулярной субстанции.
Обычно отмечается полнокровие внутренних органов, не-
редки кровоизлияния в серозные оболочки, слизистую оболоч-
ку желудка, дыхательных путей, кишечника.
При остром течении процесса наблюдается медленная ре-
парация повреждений и формируется стойкий иммунитет. На-
рушения иммунного статуса определяют неуклонно прогрес-
сирующее течение болезни со стойкими необратимыми паре-
зами и параличами.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 3—21 день, в среднем 10—14 дней.
В течении болезни различают начальную фазу, протекаю-
щую с преобладанием общетоксического синдрома, фазу не-
врологических расстройств, характеризующуюся различными
вариантами поражения центральной и периферической нервной
системы, и фазу исходов (выздоровление с постепенным вос-
становлением или сохранением остаточных неврологических
нарушений, формирование прогредиентных хронических вари-
антов или гибель больных).
В зависимости от глубины и выраженности неврологичес-
ких расстройств выделяют лихорадочную, менингеальную, ме-
нингоэнцефалитическую, менингоэнцефалополиомиелитичес-
кую и полирадикулоневритическую формы болезни. Лихорадоч-
ная и менингеальная формы являются основными при запад-
ных вариантах клещевого энцефалита, паралитические формы
преобладают при восточном варианте болезни.
По степени тяжести клинической картины болезни выде-
ляются следующие типы клещевого энцефалита: 1) заболева-
ние с абортивным течением (или легкая форма болезни), ли-
хорадкой в течение 3—5 дней, преходящими признаками се-
розного менингита и выздоровлением в течение 3—5 нед;
2) заболевания средней тяжести, протекающие с менингеаль-
ными и общемозговыми симптомами, имеющими доброкаче-
ственную динамику с выздоровлением в течение 1,5—2 мес;
3) тяжелые формы с высокой летальностью, затяжным и не-
полным выздоровлением, стойкими резидуальными признаками
в виде парезов, параличей, мышечной атрофии. Известны мол-
442
ниеносные формы болезни, заканчивающиеся летально в пер-
вые сутки заболевания еще до развития характерной клини-
ческой картины, а также хронические и рецидивирующие
формы клещевого энцефаломиелита.
В 8—15 % случаев болезни наблюдается непродолжительный
продром: головная боль, слабость, утомляемость, нарушение
сна, корешковые боли, чувство онемения в коже лица или
туловища, психические нарушения.
Болезнь, как правило, развивается остро, внезапно. Возни-
кает высокая лихорадка с подъемом температуры до 39—40,5 °C
продолжительностью 3—12 дней, отмечаются жар, ознобы,
мучительная головная боль, ломящие боли в конечностях,
поясничной области, тошнота, повторная рвота, общая гипе-
рестезия, фотофобия, боль в глазных яблоках.
Обычно с 3—4-го дня, а иногда и в первые часы болезни
наблюдаются признаки очагового поражения ЦНС: парестезии,
парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судороги.
Сознание в первые дни болезни сохранено, но больные затор-
можены, безучастны к окружающему, сонливы. Изредка наблю-
даются оглушенность, бред, возможны сопор и кома.
В остром периоде лицо больных гиперемировано, инъеци-
рованы сосуды склер и конъюнктивы, отмечается гиперемия
кожи шеи и груди. Характерны брадикардия, приглушенность
сердечных тонов, артериальная гипотензия. Выявляются элек-
трокардиографические признаки нарушения проводимости,
стойкие, но обратимые признаки дистрофии миокарда. Тяже-
лая миокардиодистрофия может обусловить развитие у боль-
ных картины острой сердечной недостаточности, ведущей к
смертельному исходу болезни.
Часто отмечаются гиперемия слизистой оболочки верхних
дыхательных путей, учащение дыхания, одышка. Нередко вы-
являются ранние и поздние пневмонии; последние, протека-
ющие на фоне нарушения центральной регуляции дыхания и
кровообращения, прогностически неблагоприятны.
Характерны изменения пищеварительной системы в виде
обложенности языка, при этом часто бывают тремор языка,
вздутие живота и задержки стула. В случаях алиментарного за-
ражения часто отмечается гепатолиенальный синдром.
В остром периоде наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз
(до 10,0—20,0 • Ю’/л), увеличение СОЭ, гипогликемия, тран-
зиторная протеинурия.
Лихорадочная форма клещевого энцефалита характе-
ризуется доброкачественным течением и ограничивается раз-
витием общетоксического синдрома.
Менингеальная форма протекает доброкачественно с
развитием общетоксического синдрома и признаков серозного
менингита. Характерно возникновение высокой лихорадки,
сильной головной боли в теменно-затылочной области, уси-
443
ливающейся при движении, повторной рвоты на высоте го-
ловной боли, фотофобии, гиперакузии и гиперестезии кожи,
неравномерности сухожильных рефлексов. С первых дней бо-
лезни выявляются оболочечные симптомы: ригидность мышц
затылка, симптомы Кернита, Брудзинского и др., сохраняю-
щиеся в течение 2—3 нед. У некоторых больных могут наблю-
даться преходящие энцефалитические симптомы.
При исследовании цереброспинальной жидкости — повы-
шение ее давления до 200—400 мм вод.ст., лимфоцитарный
умеренный плеоцитоз, незначительное повышение уровня бел-
ка, глюкозы и хлоридов.
Менингоэнцефалитическая форма болезни харак-
теризуется развитием диффузного или очагового поражения
головного мозга.
При диффузном клещевом менингоэнцефалите, кроме обще-
токсических и менингеальных симптомов, рано выявляется
нарушение сознания больных от легкой заторможенности до
глубокого сопора и комы. При благоприятном прогнозе созна-
ние проясняется через 10—12 дней, но сохраняется сонливость.
У части больных в остром лихорадочном периоде наблюдают-
ся бред, галлюциноз, психомоторное возбуждение с утратой
ориентации во времени и обстановке. В первые дни болезни
отмечаются двигательные расстройства в виде парциальных или
генерализованных единичных или многократных эпилептифор-
мных припадков, что обычно ухудшает прогноз. Часто наблю-
даются фибриллярные подергивания мышц лица и конечнос-
тей, тремор рук, угнетение глубоких рефлексов, снижение
мышечного тонуса.
При очаговом менингоэнцефалите клинические проявления
определяются зоной поражения ЦНС. Поражение белого веще-
ства одного из полушарий головного мозга влечет возникно-
вение спастических парезов правых или левых конечностей и
парезов лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При
локализации процесса в левом полушарии возникает также
расстройство речи.
Поражение белого вещества в стволовом отделе мозга при-
водит к развитию пареза черепных нервов на стороне очага вос-
паления и пареза конечностей на противоположной стороне
тела (альтернирующий синдром). В периоде реконвалесценции
двигательные нарушения восстанавливаются в течение 2—3 мес.
Наряду с симптомами выпадения двигательных функций
могут наблюдаться гиперкинезы в виде клонических судорог
конечностей или части тела. В отдельных случаях стойкие мио-
клонические гиперкинезы в сочетании с эпилептиформными
припадками входят в синдром кожевниковской эпилепсии. Воз-
можны приступы джексоновской эпилепсии. Корковая и ство-
ловая локализация поражения приводят к тикообразным и хо-
реиформным подергиваниям мышц.
444
Характерным признаком клещевого энцефалита является
сочетанное пражение черепных нервов, обусловленное повреж-
дением серого вещества головного мозга. Черепные нервы вов-
лекаются в патологический процесс с различной частотой.
Наблюдается поражение глазодвигательных нервов и симпати-
ческой иннервации глаза, приводящие к птозу, косоглазию и
диплопии. Нередко отмечается парез лицевого нерва, реже стра-
дают зрительный, слуховой и вестибулярный нервы.
Распространение процесса на область ядер IX, X, XII пар
черепных нервов, столь характерное для клещевого энцефали-
та, приводит к возникновению ранних бульбарных симптомов:
парезу мягкого неба, гнусавости голоса, смазанности речи,
афонии, нарушению глотания, повышению саливации с за-
полнением слизью дыхательных путей, тахикардии, диспноэ.
Частота бульбарных расстройств достигает 25 %.
Менингоэнцефалополиомиелитическая форма
болезни характеризуется наряду с общетоксическим и менин-
геальным синдромами возникновением признаков диффузно-
го энцефалита, очагового энцефалита и поражения серого ве-
щества спинного мозга. Последние относятся к типичным кли-
ническим признакам болезни, возникают уже в первые дни
заболевания и спустя 3—4 дня становятся наиболее выражен-
ными.
У больных развиваются ранние вялые парезы мышц шеи,
туловища, конечностей, симметрично поражающие мускула-
туру шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, иногда меж-
реберную мускулатуру и диафрагму. Двигательные нарушения
нижних конечностей выявляются редко и выражены незначи-
тельно, но известны и параличи восходящего типа, начинаю-
щиеся с нижних конечностей и затем распространяющиеся на
туловище и верхние конечности. В период исходов болезни
наряду с парезами наблюдается резко выраженная атрофия
мышц, особенно дельтовидных, трапециевидных, двуглавых,
трехглавых и грудных. При этом голова не удерживается в вер-
тикальном положении, пассивно свисает, движения верхних ко-
нечностей почти полностью утрачиваются. Мышечная атрофия
наблюдается и в случаях реконвалесценции с исчезновением
парезов (рис. 32).
Полирадикулоневритическая форма клещевого
энцефалита, наблюдаемая у 2—4 % больных, проявляется на-
ряду с общетоксическими и менингеальными симптомами
признаками поражения корешков и периферических нервов.
Характерны парестезии в виде «ползания мурашек», покалы-
вания в коже различных участков, боли по ходу нервных ство-
лов, положительные симптомы «натяжения» (Лассега и др.),
расстройство чувствительности в дистальных отделах конечно-
стей по типу «перчаток» и «носков».
Двухволновой менингоэнцефалит (двухволновая
445
Рис. 32. Остаточные явления после перенесенного клещевого энце-
фалита (паралич шейных мышц).
молочная лихорадка), регистрируемый в европейских очагах
клещевого энцефалита, характеризуется развитием двухфазной
температурной реакции, продолжительностью каждая 2—15
дней с интервалом 1—2 нед, преобладанием общетоксическо-
го синдрома в ходе первой температурной волны и развитием
менингеальных и общемозговых признаков при повторном по-
вышении температуры тела с быстрой положительной дина-
микой и выздоровлением без остаточных явлений.
Диагностика. Клиническая диагностика клещевого энцефа-
лита основывается на комплексе эпидемиологических и кли-
нико-лабораторных данных, выявляющих характерные синдро-
мы болезни.
Специфическая диагностика болезни проводится с помощью
вирусологических и серологических методов. Вирусологический
метод предполагает выделение вируса из крови и цереброспи-
нальной жидкости больного (в первые 5—7 дней болезни) или
головного мозга умерших людей — путем внутримозгового за-
ражения новорожденных белых мышей исследуемым материа-
лом, а также с использованием культуры клеток и последую-
щей идентификацией вируса с помощью метода флюоресци-
рующих антител (МФА).
Наряду с вирусологическими широко применяют серологи-
ческие методы верификации диагноза с использованием РСК,
РДПА, РПГА, ИФА, PH в парных сыворотках крови больных,
взятых с интервалом 2—3 нед.
Дифференциальная диагностика. Проводится с менингитами
и энцефалитами иного генеза, полиомиелитом, сосудистыми
446
поражениями головного мозга, комами различного генеза,
опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга.
Лечение. Комплексная терапия клещевого энцефалита вклю-
чает специфические, патогенетические и симптоматические
средства. Для специфической терапии применяют противоэн-
цефалитный донорский иммуноглобулин, вводимый внутримы-
шечно ежедневно по 3—12 мл в течение 3 дней. При тяжелой
форме болезни препарат вводят 2 раза в сутки в дозе 6—12 мл
с интервалом 12 ч, в последующие дни — 1 раз в день. При
появлении второй волны лихорадки требуется повторное вве-
дение препарата.
Одновременно проводят дезинтоксикационную, дегидрата-
ционную терапию, при тяжелом течении болезни — противо-
шоковую, назначают кортикостероиды, осуществляют борьбу
с дыхательной недостаточностью. При судорожном синдроме
применяют 25 % раствор сульфата магния, реланиум, натрия
оксибутират, барбитураты и другие седативные средства. В пе-
риоде стихания острых проявлений болезни назначают вита-
мины группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препа-
раты. Выписка больных производится через 2—3 нед;после
нормализации температуры, при отсутствии неврологических
расстройств. Реконвалесценты подлежат диспансеризации.
Профилактика. В очагах клещевого энцефалита применяют
комплекс мероприятий по защите населения от нападения
клещей (противоклещевые комбинезоны, репелленты — диме-
тил- и дибутилфталаты), проводят взаимоосмотры с удалени-
ем и уничтожением обнаруженных клещей. После удаления при-
сосавшихся клещей применяют специфический донорский
иммуноглобулин (взрослым по 3 мл внутримышечно). Не ре-
комендуется использовать в пищу некипяченое молоко.
Специфическая профилактика проводится по эпидемичес-
ким показаниям за 1—1,5 мес до сезона активности клещей.
Тканевую инактивированную или живую аттенуированную вак-
цины вводят по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от
3 мес до 1 года с последующей ежегодной ревакцинацией по
1 мл вакцины.
Энцефалит японский
Син.: комариный энцефалит, осенний энцефалит, энцефа-
лит В
Энцефалит японский (Encephalitis japonica) — острая вирус-
ная трансмиссивная природно-очаговая болезнь, протекающая
с развитием тяжелого менингоэнцефалита и общетоксическо-
го синдрома, отличается высокой летальностью.
Исторические сведения. Эпидемические вспышки болезни с леталь-
ностью до 60 % описывались в Японии с 1871 г. В 1924—1925 гг. Фу-
447
таки, а также Р.Канеко и И.Аоки выделили заболевание в самостоя-
тельную нозоформу. В 1933—1936 гг. Хаиаши выделил вирус и уста-
новил его передачу при укусе комара.
В России японский энцефалит описан А.А.Смородинцевым,
А.К.Шубладзе, П.А.Петрищевой и М.Б.Кролем в 1938 г. в Южном
Приморье.
Этиология. Возбудитель японского энцефалита — вирус рода
Flavivirus, семейства Togaviridae, экологической группы Arboviruses
является РНК-содержащим вирусом размером 15—50 нм, относится
к термолабильным вирусам: инактивируется при нагревании до 56 °C
через 30 мин, при кипячении — через 2 мин, но в лиофилизирован-
ном состоянии сохраняется неограниченно долго. По антиген-
ным свойствам близок к вирусам энцефалита Сан-Луи и Западного
Нила.
К вирусу чувствительны обезьяны, белые мыши, хомяки, полев-
ки, некоторые домашние животные и птицы.
Эпидемиология. Японский энцефалит — трансмиссивная природ-
но-очаговая инфекция. Резервуаром вирусов являются дикие и домаш-
ние млекопитающие и птицы.
Механизм заражения — трансмиссивный, через укус комаров.
Основными переносчиками являются комары Culex tritaeniarhynhus,
C.pipiens, C.bitaeniarhunchus, Aedes japonicus, Aedes togoi, у которых
предполагается трансовариальная передача вирусов.
Различают природные и антропургические очаги инфекции. В при-
родных очагах (луговых, морских, прибрежных и лесных) резервуа-
ром вирусов служат дикие животные (грызуны, птицы), возможно
иксодовые, гамазовые и краснотелковые клещи.
В антропургических (сельских и городских) очагах в эпидемичес-
кую цепь включаются домашние животные (свиньи, овцы, коровы,
лошади, домашняя птица и др.) и человек.
Японскому энцефалиту свойственна четкая сезонность с повыше-
нием заболеваемости в августе — сентябре, продолжительность вспы-
шек не превышает 40—50 дней. Вспышкам болезни предшествуют
жаркая погода и обилие осадков, с образованием большого числа
временных водоемов — мест выплода комаров.
Восприимчивость к болезни высокая во всех возрастных группах,
в сельских очагах болеют преимущественно мужчины, работающие
вблизи заболоченных водоемов.
В эндемичных районах часто выявляются латентные формы инфек-
ции с формированием стойкого иммунитета.
Природные и антропургические очаги болезни выявлены в При-
морском крае и на Дальнем Востоке, в Японии, Восточном и Сред-
нем Китае, Индии, Корее, Вьетнаме, на Филиппинах и некоторых
других территориях Юго-Восточной Азии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из места ино-
куляции вирусы гематогенно диссеминируют по всем системам
и органам человека, вызывая поражение эндотелия микросо-
судов с развитием серозно-геморрагического интерстициаль-
ного отека и геморрагий в миокарде, почках, печени, желу-
дочно-кишечном тракте и других органах.
Вследствие нейротропности вируса, а также в результате
иммунопатологических реакций, наиболее глубокие морфофун-
448
кциональные изменения развиваются в ЦНС. Характерны фор-
мирование периваскулярных инфильтратов, появление отека и
геморрагий в сером и белом веществе головного мозга и моз-
говых оболочках, возникновение циркуляторных расстройств
и некротических очагов преимущественно в области базальных
ядер, зрительных бугров, лобных долей, мозжечка. Менее зна-
чительные изменения возникают в спинном мозге.
При циклическом течении инфекционного процесса посте-
пенно развиваются саногенные и репаративные реакции, фор-
мируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 4—21 день, в среднем 8—14 дней. Различают периоды бо-
лезни: начальный, разгара и реконвалесценции.
Начальный период, продолжительностью 3—4 дня, разви-
вается остро, обычно без продромальных симптомов: наблю-
дается внезапный подъем температуры до 39—40 °C, даже до
41 °C, и на этом уровне она остается 6—10 дней. Кроме темпе-
ратурной реакции, к первичным признакам заболевания от-
носятся озноб, головная боль, особенно в области лба, боли в
пояснице, животе, конечностях, тошнота, рвота. Лицо, скле-
ры и верхние отделы грудной клетки гиперемированы. Отме-
чается повышенная потливость.
Вследствие нарушения функции гипоталамической области
учащается пульс до 120—140 уд/мин, повышается артериаль-
ное давление, периферические капилляры резко сужаются.
Часто отмечается болезненность мышц и нервных стволов,
определяются ригидность мышц затылка, повышение мышеч-
ного тонуса, нарушение функции глазодвигательных мышц.
Сухожильные рефлексы повышены. При тяжелом течении бо-
лезни может наступить смерть больного.
В разгар болезни, с 3—4-го дня заболевания, возникают и
прогрессируют симптомы очагового поражения головного моз-
га, нарастают признаки менингеального синдрома, отмечает-
ся угнетение сознания вплоть до комы, часто бывают психи-
ческие расстройства: делириозный статус, галлюциноз, бред.
Повышение мышечного тонуса экстрапирамидного и пира-
мидного характера является причиной вынужденного положе-
ния больного в постели: на спине или на боку с запрокину-
той головой, согнутыми руками и ногами. Мышечная гипер-
тония распространяется на жевательные и затылочные мыш-
цы. При глубоком поражении пирамидной системы могут воз-
никать спастические гемипарезы, монопарезы и параличи.
Характерны хореиформные гиперкинезы мышц лица, вер-
хних конечностей; при тяжелом течении болезни могут разви-
ваться клонические или тонические судороги, наблюдаются
эпилептиформные припадки. У. некоторой части больных от-
мечено возникновение стереотипии, состоящей в многократ-
ном повторении одного и того же движения, и каталепсии.
449
Изменения в двигательной сфере, возникающие в остром пе-
риоде болезни, нестойкие; они исчезают по мере улучшения
состояния больного. Часто наблюдаются центральные парезы
лицевого нерва с асимметрией носогубных складок.
В остром периоде во всех случаях заболевания отмечаются
гиперемия диска зрительного нерва, реже кровоизлияние и отек.
Нарушается свето- и цветоощущение, сужается поле зрения.
Возможно развитие бронхита и лобарных пневмоний. В гемо-
грамме — нейтрофильный лейкоцитоз (до 15,0—20,0 • 109/л), лим-
фопения, анэозинофилия, повышение СОЭ до 20—30 мм/ч.
Цереброспинальная жидкость прозрачна, давление ее повы-
шено незначительно, увеличено содержание белка, характерен
умеренный лимфоцитарный плеоцитоз.
В период реконвалесценции, продолжительностью 4—7 нед,
температура обычно нормальная или субфебрильная. Сохраня-
ются некоторые остаточные симптомы органического пораже-
ния головного мозга (гемипарез, нарушения координации дви-
жений, мышечная слабость, психические нарушения и др.).
Встречаются также поздние осложнения: пневмонии, пиело-
циститы, пролежни.
Наряду с тяжелыми наблюдаются и легкие формы японс-
кого энцефалита, протекающие без стойкой неврологической
симптоматики.
Прогноз. Японский энцефалит — тяжелое заболевание, ле-
тальность 25—80 %. Смерть наступает чаще всего в первые 7
дней при коматозном состоянии, бульбарных явлениях, судо-
рожных приступах.
У реконвалесцентов часто выявляются остаточные явления:
психические нарушения в виде астенических состояний, сни-
жения интеллекта, психозов, парезы, параличи, гиперкинезы.
Диагностика. Распознавание японского энцефалита основа-
но на совокупности клинических, эпидемиологических и ла-
бораторных данных. Необходимо учитывать острое начало за-
болевания, раннее появление психических расстройств, богат-
ство симптомов диффузного поражения нервной системы у
больных из очагов инфекции в сезон передачи вирусов.
Диагноз подтверждают путем выделения вируса из крови или
цереброспинальной жидкости больных и головного мозга по-
гибших (с использованием лабораторных животных или кле-
точных культур HeLa и др.), а также с помощью серологичес-
ких тестов — РСК, РТГА, РИ, НРИФ и др.
Дифференциальная диагностика. Проводится с серозными
менингитами, клещевым и другими энцефалитами.
Лечение. Больным проводят специфическую и патогенети-
ческую терапию. Специфическую терапию осуществляют в
лихорадочный период с помощью иммуноглобулина по 3—
6 мл три раза в день ежедневно или сыворотки реконвалес-
центов по 20—30 мл, а также гипериммунной лошадиной сы-
450
воротки по 15—20 мл внутримышечно или внутривенно в пер-
вые 5—7 дней болезни.
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные
и диуретические средства, кортикостероиды, седативные и про-
тивосудорожные средства. При нарушении дыхания, сердечно-
сосудистой деятельности и коматозном состоянии проводят
реанимационные мероприятия.
Реконвалесценты подлежат длительной диспансеризации с
участием невропатолога и психиатра.
Профилактика. В очагах японского энцефалита проводят ком-
плекс противокомариных мероприятий, осуществляют меры по
защите от нападения комаров и созданию активного иммуни-
тета у населения.
Иммунизацию проводят по эпидемическим показаниям
населению эндемических очагов с помощью формолвакцины.
Для экстренной пассивной профилактики применяют однократ-
но 10 мл гипериммунной лошадиной сыворотки или 6 мл
иммуноглобулина.
РИККЕТСИОЗЫ
Риккетсиозы — группа острых трансмиссивных болезней
человека, вызываемых риккетсиями. Протекают с развитием
выраженной интоксикации и генерализованного васкулита,
поражениями ЦНС, внутренних органов и характерными вы-
сыпаниями на коже.
Возбудители — риккетсии (названные в честь американского
исследователя Г.Т.Риккетса, погибшего при изучении сыпно-
го тифа), относятся к семейству Rickettsiaceae, включающему
три рода: Rickettsia, Rochalimea, Coxielia.
Различают антропонозные риккетсиозы, возбудители кото-
рых циркулируют между человеком и его специфическими
эктопаразитами — вшами (эпидемический сыпной тиф, волын-
ская лихорадка), и зоонозные, возбудители которых циркули-
руют между домашними (в антропургических очагах) или ди-
кими (в природных очагах) животными и кровососущими чле-
нистоногими, способными заражать риккетсиями и человека. В
связи с трансовариальной передачей риккетсий у акариформ-
ных и иксодовых клещей последние являются не только пере-
носчиками, но и стойкими резервуарами инфекции в природ-
ных условиях.
Выделяют 6 групп риккетсиозов, из них описаны у челове-
ка 5 групп: I — группа сыпного тифа: эпидемический сыпной
тиф, эндемический (блошиный) сыпной тиф; II — группа
клещевых пятнистых лихорадок: пятнистая лихорадка Скалис-
тых гор, марсельская лихорадка (с нозогеографическими ва-
риантами: южноафриканский и восточноафриканский риккет-
сиозы), совероазиатский клещевой риккетсиоз, североавстра-
451
лийский сыпной тиф, осповидный (везикулезный) риккетси-
оз; III — группа цуцугамуши: цуцугамуши; IV — группа Ку-
лихорадки: Ку-лихорадка; V — группа пароксизмальных рик-
кетсиозов: волынская (траншейная) лихорадка, пароксизмаль-
ный риккетсиоз*.
Тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла
Син.: тиф сыпной вшиный, тиф европейский сыпной;
болезнь Брилла — повторный, рецидивный, спорадический
сыпной тиф
Тйф сыпной эпидемический (Typhus exanthematicus) — ост-
рый антропонозный риккетсиоз, характеризующийся развитием
генерализованного пантромбоваскулита и проявляющийся тя-
желой общей интоксикацией, менингоэнцефалитом, розеолез-
но-петехиальной сыпью, гепатоспленомегалией. Нередко воз-
никают отдаленные доброкачественно протекающие рецидивы
инфекции — болезнь Брилла.
Исторические сведения. Сыпной тиф был известен еще античным
врачам, но первое достоверное описание его принадлежит Дж.Фра-
касторо. В самостоятельную нозологическую форму болезнь выделена
А.Логвиновским, Я.Шировским, Я.Говоровым и подробно описана
В.Герхардом в Америке, В.Гризингером в Германии, С.П.Боткиным
в России.
Инфекционная природа болезни была доказана О.О.Мочутковс-
ким в опыте самозаряжения кровью сыпнотифозного бального в 1876 г.
В том же году Д. В.Попов описал характерные гранулемы в головном
мозге погибшего от сыпного тифа (узелки Попова).
В 1909 г. Г.Т.Риккетс, Р.Уилдер в крови больного мексиканским
сыпным тифом и в 1913 г. С.Провачек в крови больного сыпным
тифом в Сербии обнаружили микроорганизмы, названные бразильс-
ким исследователем Э. да Роша Лима в 1916 г. Rickettsia prowazekii в
честь умерших от сыпного тифа ученых.
Передачу возбудителей вшами предполагали Г.Н.Минх (1871) и
Н.Ф.Гамалея (1908) и доказали в эксперименте Ш.Николь и др. (1909).
Американский исследователь Н.Е. Брилл в 1910 г. описал споради-
ческий сыпной тиф, который Г.Цинссер и М.Костанеда в 1933 г.
объяснили рецидивом эпидемического сыпного тифа. В нашей стране
эту форму изучали К.Н.Токаревич, Г.С.Мосинг, П.Ф.Здродовский,
К. М.Лобан и др.
Опустошительные эпидемии сыпного тифа являлись постоянными
спутниками социальных потрясений, что получило отражение в назва-
ниях болезни (военный, голодный, тюремный, вшиный и т.д.). Осо-
бой жестокостью отличались эпидемии сыпного тифа в периоды войн.
Под влиянием социально-экономических преобразований в насто-
ящее время в большинстве стран регистрируются лишь случаи болез-
ни Брилла.
* Самостоятельность пароксизмального риккетсиоза в настоящее
время отвергается большинством исследователей.
452
Этиология. Возбудитель — Rickettsia prowazekii — мелкий [(0,2—
0,3)х(0,2—1,0) мкм] неподвижный, не образующий спор и капсул
плеоморфный микроорганизм; грамотоицательный, окрашивается по
Романовскому — Гимзе, методом П.Ф.Здродовского и серебрением
по Морозову. Обладает гемолизинами и эндотоксинами, имеет сома-
тический термостабильный антиген, сходный с таковым у R. mooseri,
и термолабильный видоспецифический антиген, отличающийся от
антигенов R. mooseri и других риккетсий. В организме человека пара-
зитирует в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток.
Культивируется в легких мышей, на куриных эмбрионах и тканевых
культурах.
Риккетсии Провачека чувствительны к нагреванию и действию
дезинфицирующих веществ в обычных концентрациях, но устойчи-
вы к действию низкой температуры и высушиванию, длительно со-
храняются в высушенных фекалиях вшей. R. prowazekii высокочувстви-
тельны к антибиотикам (тетрациклины, левомицетин, эритромицин,
рифампицин).
Эпидемиология. Тиф сыпной эпидемический — антропонозный
трансмиссивный риккетсиоз, склонный к эпидемическому распрост-
ранению.
Источник инфекции и резервуар возбудителей инфекции — боль-
ной эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла, в период
риккетсиемии в течение последних 1—2 дней инкубационного пери-
ода, 16—17 дней лихорадочного периода и 1—2 дней (до 7—8 дней)
апирексии, т.е. на протяжении 3 нед.
Ведущий механизм заражения — трансмиссивный. Переносчики
риккетсий — вши, в основном платяные (Pediculus humanus corporis),
реже головные (Pediculus humanus caputis), которые выделяют рик-
кетсии с фекалиями спустя 4—5 дней после инфицирующего крово-
сосания и на протяжении всей жизни (14—17 дней).
Человек заражается риккетсиями при втирании инфицирован-
ных экскрементов насекомого в поврежденную расчесами кожу или
при раздавливании на коже инфицированных вшей, изредка зара-
жение происходит при попадании инфицированного материала в
конъюнктиву глаза или в дыхательные пути (в лабораторных усло-
виях).
Восприимчивость человека к сыпнотифозной инфекции очень
высокая во всех возрастных группах. Характерно сезонное повышение
заболеваемости в зимне-весенний период из-за возрастающей в это
время скученности людей, снижения сопротивляемости организма
вследствие недостатка витаминов и создания оптимальных темпера-
турных условий для развития вшей между одеждой и поверхностью
тела.
Болезнь Брилла наблюдается преимущественно у лиц старших
возрастных групп, перенесших в прошлом манифестную или субкли-
ническую форму сыпнотифозной инфекции, не имеет сезонных ко-
лебаний заболеваемости. При наличии педикулеза такой больной ста-
новится потенциальным источником эпидемической вспышки сып-
ного тифа.
В настоящее время эпидемический сыпной тиф постоянно регис-
трируется в ряде стран Африки и Латинской Америки. В России, ев-
ропейских и североамериканских странах регистрируются случаи бо-
лезни Брилла.
453
Патогенез и патологоанатомическая картина. Механизм раз-
вития сыпного тифа может быть представлен в виде 5 после-
довательных фаз: I — внедрение риккетсий в организм и раз-
множение их в эндотелиальных клетках сосудов; II — разру-
шение клеток эндотелия и поступление риккетсий в кровь —
риккетсиемия и токсемия (начало клинических проявлений
болезни); III — функциональные нарушения сосудистого ап-
парата во всех органах и системах в виде вазодилатации, пара-
литической гиперемии с замедлением тока крови; IV — дест-
руктивно-пролиферативные изменения капилляров с образо-
ванием тромбов и специфических гранулем; V — активация
защитных сил организма и специфическая иммунологическая
перестройка организма, определяющие элиминацию возбуди-
теля и выздоровление.
Специфические сыпнотифозные изменения сосудов — уни-
версальный острый инфекционный васкулит — складывается
из трех компонентов: тромбообразования, деструкции сосуди-
стой стенки и клеточной пролиферации, которые лежат в ос-
нове различных типов изменений: бородавчатого эндоваскулита
с развитием пристеночного тромба и ограниченными деструк-
тивными изменениями; деструктивного тромбоваскулита с
обширными деструктивными изменениями и образованием
обтурирующих тромбов; деструктивно-пролиферативного тром-
боваскулита, характеризующегося очаговой пролиферацией
полиморфно-ядерных клеток и макрофагов по ходу сосудов с
развитием околососудистых сыпнотифозных гранулем в виде
муфт (узелков Попова — Давыдовского). Сосудистые повреж-
дения наблюдаются во всех органах и тканях, но наиболее
выражены в головном мозге. По И.В.Давыдовскому, любая
форма сыпного тифа — это острый менингоэнцефалит с пре-
имущественным поражением серого вещества, особенно про-
межуточного, среднего и продолговатого мозга в области олив,
ядер черепных нервов и ядер гипоталамуса, где вокруг повреж-
денных участков сосудов образуются специфические грануле-
мы, развиваются отек и набухание ткани мозга, кровоизлия-
ния.
Сосудистые расстройства (гиперемия, стаз, тромбоз, дест-
рукция эндотелия) лежат в основе возникновения розеолез-
но-петехиальной сыпи на коже и кровоизлияний в слизистые
оболочки.
Распространенный панваскулит, сочетающийся с постоян-
ной вазодилатацией, вызванной эндотоксинами риккетсий, и
гиперкоагуляцией крови, обусловливает выраженные микро-
циркуляторные расстройства и дистрофические изменения в
различных тканях. Часто возникают миокардит, дегенеративные
изменения в предсердно-желудочковом (Ашоффа — Тавары)
узле и предсердно-желудочковом (Гиса) пучке. Характерны ди-
строфические процессы в шейных и грудных симпатических
454
ганглиях. Отмечаются отек и кровоизлияния в надпочечниках,
дистрофические изменения в печени и почках.
С первого дня болезни и до 5—6-го Дня периода апирексии
во внутренних органах обнаруживаются риккетсии.
В ходе инфекционного процесса у больных сыпным тифом
появляются в нарастающих титрах антитела к риккетсиям и их
токсинам (вначале иммуноглобулины класса М, а позднее
иммуноглобулины класса G), развиваются саногенные реакции,
формируется иммунитет. Получило признание мнение о раз-
витии при сыпном тифе нестерильного иммунитета (премуни-
ции, по Сержану), обеспечивающего длительное (многолетнее)
сохранение возбудителя в латентном состоянии в элементах
системы мононуклеарных фагоцитов (например, в лимфатичес-
ких узлах). Активизация дремлющей инфекции приводит к
развитию рецидива — болезни Брилла, при этом с первых дней
болезни в сыворотке крови превалируют противориккетсиоз-
ные антитела, относящиеся к IgG. Элиминация риккетсий
приводит к быстрой утрате иммунитета.
Клиническая картина. Эпидемический сыпной тиф — цик-
лическая инфекционная болезнь, в течении которой выделя-
ют периоды инкубации (продолжительностью 6—25 дней, в
среднем 12—14 дней), начальный (до появления сыпи, про-
должительностью 4—5 дней), разгара (от момента появления
сыпи до нормализации температуры, продолжительностью от
4—5 до 8—10 дней) и реконвалесценции (продолжительнос-
тью 2—3 нед).
Болезнь может протекать в стертой, легкой, средней тяже-
сти (превалирующей) и тяжелой формах (10—15 % больных).
Известно субклиническое течение сыпнотифозной инфекции.
Типичный симптомокомплекс обычно выявляется при форме
средней тяжести.
Тиф сыпной эпидемический развивается остро и лишь из-
редка удается выявить кратковременный (от 6 ч до 2 дней) про-
дромальный период.
Начальный период болезни продолжительностью 3—4 дня
характеризуется быстрым повышением температуры тела, ко-
торая в течение 1—2 (реже 3—4) дней достигает максималь-
ного уровня (39—40 °C), и другими признаками интоксикации:
упорной головной болью, иногда головокружением, тошнотой,
слабостью, бессонницей, слуховой, зрительной, тактильной
гиперестезией; отмечаются некоторое беспокойство и эйфория
больных.
Характерен внешний вид больного — одутловатое гипере-
мированное лицо (иногда и шея), блестящие глаза, инъеци-
рованные склеры («кроличьи глаза», «красные глаза на крас-
ном лице»), сухие яркие губы, горячая сухая кожа. На 2—3-й
день болезни у основания небного язычка выявляется энанте-
ма в виде точечных кровоизлияний (симптом Розенберга —
455
Винокурова — Лендорфа). С 3—4-го дня заболевания (чаще при
тяжелых формах) на переходной складке конъюнктивы мож-
но увидеть энантему в виде багрово-фиолетовых пятнышек
(симптом Киари — Авцына). Обычно наблюдаются тахикардия,
артериальная гипотензия, иногда — приглушение тонов серд-
ца. У большинства больных с 3—4-го дня болезни отмечается
спленомегалия. Диурез может несколько понижаться.
В конце 3—4-го дня болезни температура тела больных обыч-
но понижается на 1—2 °C (так называемые врезы на темпера-
турной кривой). На следующий день температура вновь повы-
шается, сопровождаясь усилением признаков интоксикации,
поражения ЦНС и появлением характерной экзантемы, что сви-
детельствует о развитии разгара болезни. Период разгара харак-
теризуется полным развертыванием клинических проявлений
сыпного тифа и продолжается в среднем 8—10 дней. Лихорад-
ка с 4—5-го дня устанавливается на определенном высоком
уровне (39—40 °C), принимает характер febris continua (при
тяжелом течении) или реже febris remittans, часто с «врезами»
на температурной кривой на 8—9-й и 12—13-й дни болезни
(рис. 33). Степень повышения температуры и продолжительность
лихорадки являются одним из критериев оценки тяжести и
прогноза заболевания. С 4—6-го дня болезни к признакам по-
ражения симпатической нервной системы присоединяются сим-
птомы поражения продолговатого и головного мозга — остро-
го менингоэнцефалита. Больные жалуются на нестерпимую
головную боль, головокружение, часто тошноту, бессонницу.
Развиваются выраженная гиперакузия, фотофобия, тактильная
гиперестезия. Рано выявляются бульбарные расстройства —
девиация языка, дизартрия, симптом Говорова — Годелье (не-
возможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его
толчкообразные движения), сглаженность носогубной складки
и др.
Как правило, больные эйфоричны, беспокойны, иногда
раздражительны, грубы. Нередко, особенно при тяжелом те-
чении сыпного тифа, с 7—8-го дня заболевания развивается
status typhosus: больные дезориентированы во времени и про-
странстве, вскакивают с постели, стремятся спастись бегством,
речь их торопливая, смазанная, бессвязная. Отмечаются яркие
зрительные, реже слуховые галлюцинации устрашающего ха-
рактера, заставляющие больных сопротивляться осмотру, со-
вершать агрессивные и суицидные попытки. Продолжительность
делириозного синдрома в зависимости от тяжести течения
болезни колеблется от 2—3 до 7—8 дней.
Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются
менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, сим-
птомы Кернига, Брудзинского и др. При исследовании цереб-
роспинальной жидкости выявляются признаки серозного ме-
нингита.
456
Симптом
День болезни
? |2|3|4|5|g|7|g|9|;o|»|?2p3|w|f5|ffi|?7|yg|?9|20|2f|?2
бред
явления.изме
ния состава l
Голобная боль
бессонница
м-
реороспцнапь-
кой жидкости
Эн зон тема
РСК с антигенах
из RpTourazeld
РПТЙ с антигеном
taRprourazeki
Гепатомегалия
Спленомегалия
а
Симптом
ГолоВная боль
Нарушение сна
Экзантема
РСК с антигеном
из R. ртоигагекё
РИГА с антигеном
из ЯртооппеМ.
Гепатомегалия
Спленомегалия
б
Рис. 33. Температурная кривая и развитие основных симптомов при
эпидемическом сыпном тифе (а) и болезни Брилла (б).
Яркий и патогномоничный симптом периода разгара сып-
ного тифа — экзантема, появляющаяся на 4—5-й день болез-
ни. Сыпь отличается розеолезным или розеолезно-петехиаль-
ным характером, обилием и полиморфизмом элементов, од-
новременностью их появления. Розеолы мелкие, плоские, не
выступающие над поверхностью кожи, с фестончатыми края-
ми, исчезают при надавливании, разнообразны по величине.
На 5—6-й день болезни, а иногда и с первого дня высыпания
в центре розеол появляются вторичные петехии (рис. 34; см.
цв. вклейку). Могут обнаруживаться и первичные петехии. По-
лиморфизм и обилие элементов сыпи позволили клиницистам
сравнить кожу сыпнотифозных больных со звездным небом.
Обычно сыпь появляется на коже груди, боковых поверхнос-
тей туловища, спины, затем распространяется на сгибатель-
ные поверхности конечностей. В тяжелых случаях сыпь рано при-
нимает геморрагический характер, возникают новые элемен-
ты («подсыпание»), которые крайне редко распространяются
на лицо, ладонные и подошвенные поверхности. В легких слу-
чаях заболевания петехиальные элементы могут отсутствовать,
но они выявляются при наложении жгута.
Элементы сыпи сохраняются в течение 7—9 дней, затем
розеолы исчезают бесследно, а на месте петехий наблюдается
легкая пигментация.
У 8—15 % больных сыпной тиф может протекать без харак-
терной сыпи, но и в этих случаях можно выявить синдром
повышенной хрупкости сосудов (симптомы «щипка», «жгута»,
Румпеля — Лееде — Кончаловского и др.).
В период разгара болезни усиливаются расстройства сердеч-
но-сосудистой деятельности в виде прогрессирующей тахикар-
дии, выраженной артериальной гипотензии, возможно разви-
тие шока. Границы сердца смещены влево, тоны глухие. На
электрокардиограмме обычно регистрируются снижение воль-
тажа, двухфазность и изоэлектричность зубца Т, депрессия
интервала S — Т.
У больных сыпным тифом закономерно выявляется спле-
номегалия, а со второй недели и гепатомегалия. Язык стано-
вится сухим, часто покрывается темно-коричневым налетом
(фулигинозный язык). Нередко отмечается поражение мочевы-
делительной системы: наблюдаются боли в поясничной обла-
сти (олигурия, альбуминурия и цилиндрурия). В тяжелых слу-
чаях болезни нарушение иннервации мышц и сфинктеров
мочевого пузыря вызывает парадоксальную ишурию.
В гемограмме больных в этот период болезни обычно —
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение количе-
ства моноцитов, появление плазматических клеток Тюрка (до
8—10 %), повышение СОЭ.
В конце периода разгара сыпного тифа лихорадка часто
принимает ремитгирующий характер и с 12—14-го дня болез-
458
ни критически или кризолитически снижается до нормально-
го уровня. Общая продолжительность лихорадочного периода
составляет 2—21 день, в среднем 12—16 дней.
Период реконвалесценции сыпного тифа характеризуется
обратным развитием симптомов интоксикации и признаков
поражения нервной системы, угасанием сыпи, нормализаци-
ей размеров печени и селезенки. В период выздоровления у
большей части больных сохраняются слабость, шум в ушах,
артериальная гипотензия, астенический синдром. Критическое
снижение температуры тела нередко сопровождается коллап-
сом, особенно у больных с предшествующими поражениями
сердечно-сосудистой системы.
В редких случаях описываются кратковременные рецидивы
болезни в течение первых 2 нед апирексии.
Клинические проявления эпидемического сыпного тифа
могут заметно варьировать в зависимости от тяжести болезни.
Возможно развитие тяжелых форм, протекающих с выра-
женной гиперпирексией (41—42 °C), со значительным гемор-
рагическим синдромом или с превалированием симптомов ме-
нингоэнцефалита.
Встречаются молниеносные формы сыпного тифа, приво-
дящие к смерти больных на 2—5-й день заболевания.
Наряду с тяжелыми наблюдаются стертые, амбулаторные
варианты, протекающие с кратковременной лихорадкой, час-
то без сыпи или с атипичными высыпаниями; такие формы
обычно выявляются при сероэпидемиологическом обследова-
нии. Часто у детей сыпной тиф протекает в более легкой фор-
ме.
Течение сыпного тифа может отягощаться рядом осложне-
ний. В период разгара болезни, чаще у лиц с поражениями
сердечно-сосудистой системы, возможно развитие острой сер-
дечной или сосудистой недостаточности, которые являются
одной из причин летальных исходов сыпного тифа. Вследствие
сосудистых повреждений у ряда больных образуются пролеж-
ни, развиваются гангрена дистальных отделов конечностей,
тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты.
Бактериальная ассоциация обусловливает возникновение
пневмонии, гнойного отита, паротита, стоматита, флегмоны
подкожной клетчатки.
Клинические проявления болезни Брилла име-
ют те же закономерности, что и эпидемический сыпной тиф,
однако отличаются от последнего меньшей интенсивностью
симптомов, преобладанием среди больных людей старшего
возраста. Начальный период (продолжительностью 3—4 дня)
сопровождается умеренно выраженной интоксикацией в виде
головной боли, нарушения сна, повышения температуры до
38—39 °C. Энантема наблюдается редко (в 20 % случаев).
Период разгара болезни Брилла обычно не превышает 5—
459
7 дней и характеризуется умеренной гипертермией в пределах
38—39 °C ремиттирующего или, реже, постоянного типа.
Признаки поражения ЦНС, как правило, выражены уме-
ренно и соответствуют легким и средней тяжести формам эпи-
демического сыпного тифа. У больных отмечаются головная
боль, которая иногда может быть значительной, бессонница,
некоторая возбужденность и повышенная говорливость. Гипе-
рестезия не выражена. Сознание обычно не нарушено, у части
больных отмечаются кошмарные сновидения.
Симптомы поражения продолговатого мозга ограничиваются
симптомом Говорова — Годелье. Менингеальные симптомы
выявляются редко.
Экзантема наблюдается у 60—96 % больных болезнью Брил-
ла, превалируют розеолезно-петехиальные элементы сыпи,
количество которых обычно невелико.
Признаки поражения сердечно-сосудистой системы наблю-
даются при болезни Брилла довольно часто, что, очевидно,
связано с преобладанием среди больных лиц пожилого и пре-
клонного возраста с различными заболеваниями и физиоло-
гическими изменениями сердечно-сосудистого аппарата. Уве-
личение печени и селезенки выявляется непостоянно.
Осложнения болезни Брилла наблюдаются сравни-
тельно редко, в основном в виде тромбозов и тромбофлебитов
поверхностных вен, пневмонии. Общая продолжительность ли-
хорадочного периода при болезни Брилла составляет в сред-
нем 9—11 дней (с колебаниями 7—13 дней). Период реконва-
лесценции обычно протекает гладко.
Прогноз. Благоприятный, в случаях осложненного течения
сыпного тифа может быть серьезным. В прошлом летальность
достигала 5—15 % и более.
Диагностика. При сыпном тифе чрезвычайно важное значе-
ние имеет раннее выявление больных в первые 4 дня заболе-
вания (так называемый закон 4-го дня), так как начиная с 4-
го дня после инфицирующего кровососания вошь становится
заразной, стремится покинуть тело больного (очевидно, ввиду
лихорадки) и паразитировать на здоровом человеке, заражая
его риккетсиями.
Ранняя диагностика эпидемического сыпного тифа основы-
вается на комплексе клинических и эпидемиологических дан-
ных (схема 6).
Специфическая диагностика сыпного тифа предполагает
выделение из крови больного чистой культуры риккетсий
Провачека или обнаружение антител к ним.
Культивирование риккетсий ввиду технических сложностей
практического значения не имеет, в связи с чем для лабора-
торной диагностики сыпного тифа используют преимуществен-
но сероиммунологические методы (РСК, РИГА, РАР, МФА,
кожно-аллергическая проба). В связи с тем что у некоторых
460
Схема 6. Ранняя (в первые 4 дня) диагностика сыпного тифа и болез-
ни Брилла
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Лихорадка (4 дня без тенденции
к снижению)
2.	Сильная головная боль
3.	Нарушение сна
4.	Гепатоспленомегалия
___________1____________
Решение вопроса о ее при-
надлежности к одной из 4
групп инфекционных заболе-
ваний (кишечные, дыхатель-
ных путей, кровяные, наруж-
ных покровов)
—* Инфекция?
Генерализованная инфекция?
I___________
Дифференциальная диагнос-
тика с различными видами
сепсиса и другими инфекци-
онными и неинфекционными
заболеваниями
1
Гиперемия лица и шеи, инъекция сосу-
дов склер и конъюнктив, симптомы Ро-
зенберга, Киари — Авцына, Говорова —
Годелье, эцдотель-симптомы (Румпеля -
Кончаловского — Лееде, симптомы «щип-
ка», «резинки» и др.)
Генерализованная
кровяная
инфекция с
синдромом
васкулита
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом транс-
миссивного (при педикулезе) механизма передачи на протяжении
3 нед до начала заболевания. При отсутствии педикулеза принима-
ется во внимание перенесенный в прошлом сыпной тиф
2.	Микросимптомы болезни: признаки симпатикотонии
3.	Характер изменений гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, плаз-
моцитоз, повышение СОЭ)
.......... ................1....... ;------------------------
Сыпной тиф или болезнь Брилла вероятны
больных бывает положительной лишь одна из серологических
проб, необходимо параллельно изучать ряд серологических
тестов, обычно РСК и РИГА.
Диагностические титры РСК (1,160 и более) обнаружива-
ются с 6—7-го дня болезни, достигая максимального значе-
ния (1:640—1:1280) на 12—20-й день болезни. У реконвалес-
центов сыпного тифа комплементсвязывающие антитела сохра-
няются в течение многих лет, что делает РСК пригодной для
ретроспективной диагностики болезни (в титре 1:10).
Наибольшую ценность для серодиагностики сыпного тифа
имеет РИГА, позволяющая выявить не только суммарный титр
461
антител, но и принадлежность их к классам иммуноглобули-
нов. При сыпном тифе с 5—7-го дня болезни выявляются ан-
титела, принадлежащие к классу IgM в диагностическом тит-
ре 1:1000 и более. Максимальный титр антител определяется с
15—20-го дня болезни (1:12 800 и более), при этом с 3—4-й
недели болезни в сыворотке крови преобладают антитела класса
IgG.
При болезни Брилла с первых дней заболевания выявляют-
ся антитела, принадлежащие классу IgG, в более высоких тит-
рах (РСК 1:10 240 и более, РИГА 1:64 (Ю0 и более).
Кожная аллергическая проба используется для определения
иммунологической структуры населения в очагах сыпного тифа.
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде сыпной
тиф и болезнь Брилла следует дифференцировать от гриппа,
пневмоний, менингококковой инфекции, геморрагических
лихорадок; в период разгара — от брюшного тифа и парати-
фов, эпидемического возвратного тифа, ряда других риккет-
сиозов, инфекционного мононуклеоза, орнитоза, кори, сифи-
лиса, сепсиса, лекарственной болезни, трихинеллеза, флебо-
томной лихорадки, различных эритем.
Лечение. При эпидемическом сыпном тифе и болезни Брилла
применяют этиотропные, патогенетические и симптоматичес-
кие средства.
Этиотропное лечение осуществляют с помощью антибио-
тиков тетрациклинового ряда или левомицетина. Тетрациклин
назначают перорально в суточной дозе для взрослого 1,2—1,6 г
в четыре приема с интервалом 6 ч на протяжении всего пери-
ода лихорадки и 2 дней апирексии. Левомицетин назначают
взрослым в суточной дозе 2 г. При тяжелом течении болезни
антибиотики вводят парентерально.
Патогенетическая терапия предусматривает введение по
показаниям дезинтоксикационных препаратов, диуретиков,
сосудистых аналептиков, сердечных гликозидов, жаропонижа-
ющих средств и анальгетиков. При тяжелом течении болезни
проводится интенсивная терапия, включающая глюкокортико-
стероиды.
При развитии делирия применяют бромиды, барбитураты,
аминазин, седуксен, галоперидол или оксибутират натрия.
С целью профилактики тромбозов и тромбоэмболических
осложнений показано назначение антикоагулянтов (гепарин в
раннем периоде, позднее фенилин, пелентан и др.).
Обязателен туалет полости рта и кожи для предупреждения
стоматита, паротита, пролежней. До 5—6-го дня апирексии
показан постельный режим, с 6—7-го дня нормальной темпе-
ратуры больным можно ходить, выписка производится не ра-
нее 12-го дня апирексии при отсутствии осложнений болезни.
Профилактика. Больные сыпным тифом подлежат обязатель-
ней госпитализации. Показана провизорная госпитализация
462
больных с неустановленным диагнозом при лихорадке свыше
5 дней. В очаге инфекции проводятся следующие мероприятия:
лица, соприкасавшиеся с больным, проходят санитарную об-
работку; белье, одежда, постельные принадлежности больных
и контактировавших лиц подлежат камерной дезинфекции. Де-
зинфекция и дезинсекция в очаге осуществляются 3—5 % ра-
створом лизола.
При эпидемическом сыпном тифе наблюдение в очаге (из-
мерение температуры тела, осмотры) устанавливается на 71
день, при болезни Брилла — на 25 дней со времени госпита-
лизации больного.
По эпидемиологическим показаниям может производиться
активная иммунизация угрожаемых контингентов с помощью
сухой химической сыпнотифозной вакцины, которая вводит-
ся однократно в дозе 0,5 мл.
Тиф блошиный эндемический
Син.: крысиный тиф, эндемический сыпной тиф, крыси-
ный риккетсиоз, табардилло и др.
Тиф блошиный эндемический (Rickettsiosis endemica murina) —
острый доброкачественный риккетсиоз, протекающий с высо-
кой лихорадкой и распространенной розеолезно-папулезной
сыпью.
Исторические сведения. Эндемический блошиный тиф на протя-
жении длительного времени отождествляли с другими риккетсиоза-
ми, чаше всего с эпидемическим сыпным тифом.
Нозологическая самостоятельность болезни установлена Ф.Хоном
(1922) и К.Макси (1926). Г.Музер в 1928 г. обнаружил риккетсиепо-
добные образования в мезотелии воспаленных оболочек яичек у сам-
цов морских свинок при их внутрибрюшинном заражении кровью
больных людей. В 1931 г. Р.Дайер, Л. Бадгер, А.Румрейх выявили воз-
будителя у блох, снятых с крыс в эндемическом очаге инфекции в
Балтиморе. Независимо от них Г.Музер и М.Кастанеда, Г.Цинссер в
том же году выделили возбудителя из мозга крыс во время эпидемии
болезни в Мексике. В нашей стране возбудитель выделен от крыс и
больных Е.Г.Бабаловой, позднее П.Ф.Здродовским и др.
Этиология. Возбудитель — R.mooseri — по своим морфобиологи-
ческим свойствам сходен с R.prowazekii. Антигенные различия этих
родственных микроорганизмов обусловлены видоспецифическим тер-
молабильным антигеном, выявление которого лежит в основе их се-
рологической дифференциации.
Эпидемиология. Тиф блошиный эндемический — зоонозный,
трансмиссивный риккетсиоз. Естественным резервуаром возбудите-
ля в природе являются грызуны — крысы, мыши и их эктопарази-
ты — блохи и гамазовые клещи. У грызунов риккетсии Музера вы-
деляются во внешнюю среду с мочой. Основными переносчиками
возбудителей болезни являются крысиные блохи — Xenopsylla cheopis,
выделяющие риккетсии с испражнениями. Переносчиками риккет-
сий могут служить и человеческая блоха — Pulex irritans, и крыси-
463
ный клещ — Bdelonyssus bacoti, способный к трансовариальной пе-
редаче R. mooseri.
Заражение человека эндемическим блошиным тифом происходит
алиментарным путем через продукты, загрязненные мочой больных
грызунов, при втирании в поврежденную кожу и слизистые оболоч-
ки инфицированных риккетсиями фекалий переносчиков или аэро-
генно при вдыхании воздуха со взвешенным инфицированным мате-
риалом. Через укус зараженных блох риккетсии человеку не переда-
ются, но заражение возможно при укусе инфицированных клещей.
Среди людей эндемический блошиный тиф наблюдается кругло-
годично как спорадическое заболевание с подъемом заболеваемости
в летне-осеннее время. Заболеванию подвержены все возрастные груп-
пы. От человека к человеку возбудитель не передается. Болезнь рас-
пространена преимущественно в портовых городах теплой климати-
ческой зоны, в России не регистрируется.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Сходством био-
логических свойств риккетсии Музера и Провачека, по-види-
мому, объясняется общность патоморфологической картины и
патогенеза вызываемых ими заболеваний. Ввиду редких леталь-
ных исходов патологическая анатомия эндемического блоши-
ного тифа изучена недостаточно.
Клиническая картина. Эндемический блошиный тиф — ост-
рая циклическая болезнь, в течении которой выделяют пери-
оды: инкубационный, начальный, разгара болезни и реконва-
лесценции.
Инкубационный период продолжается в среднем 5—15 дней.
Начало болезни чаще острое с появлением головной боли,
суставных и мышечных болей, озноба. Подъем температуры мо-
жет быть быстрым или постепенным, достигая 38—40 °C к концу
1-й недели болезни. Температурная реакция постоянного или ре-
митгирующего типа, продолжительностью около 1—2 нед, раз-
решение ее происходит путем ускоренного лизиса, нередко со
значительными колебаниями температуры. Лихорадочная реакция
сопровождается другими общетоксическими симптомами — го-
ловной болью, снижением аппетита, астенией, миалгиями.
На 4—7-й день болезни у большей части больных появляет-
ся обильная розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, ло-
кализующаяся на груди, животе, конечностях, в том числе на
ладонной и подошвенной поверхностях и на лице. Через 7—
10 дней сыпь исчезает, не оставляя следа, у ’/ больных сыпь
отсутствует.
Нервная система у большинства больных поражается незна-
чительно; status typhosus, бред, менингеальные явления наблю-
даются исключительно редко. Поражение сердечно-сосудистой
системы проявляется артериальной гипотензией и наклоннос-
тью к брадикардии. В легких могут быть явления бронхита. Пе-
чень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме вначале
определяется лейкопения, затем — лейкоцитоз с лимфоцито-
зом. Осложнений и рецидивов заболевания не наблюдается.
464
Прогноз. Благоприятный.
Диагностика. Распознавание эндемического риккетсиоза ос-
новано на клинических, эпидемических и лабораторных дан-
ных.
Для специфической диагностики применяют серологичес-
кие методы (РСК и РИГА) с антигенами из риккетсий Музе-
ра и риккетсий Провачека. Диагноз решает отчетливое преоб-
ладание титра антител в реакции с антигеном из R. mooseri по
сравнению с антигеном из R.prowazekii. Изредка используют
биологическую пробу (скротальную реакцию).
Лечение. Аналогично таковому при эпидемическом сыпном
тифе. Применяют тетрациклин по 0,2 г 4 раза на протяжении
лихорадочного периода и 1-го дня апирексии.
Профилактика. Больной эндемическим сыпом тифом неза-
разен для окружающих и обязательной госпитализации не под-
лежит. Профилактические мероприятия должны быть направ-
лены на уничтожение источников дератизацией и дезинсекци-
ей, на охрану пищевых продуктов от загрязнения выделения-
ми грызунов.
Риккетсиоз клещевой североазиатский
Син.: клещевой риккетсиоз, клещевая сыпнотифозная ли-
хорадка, клещевой тиф Востока, восточный сыпной тиф, кле-
щевой сыпной тиф Сибири, североазиатский клещевой рик-
кетсиоз
Риккетсиоз клещевой североазиатский (Ixodorickettsiosis
asiatica) — острая природно-очаговая инфекция, протекающая
с лихорадочной реакцией, макулопапулезной сыпью, наличи-
ем первичного аффекта и регионарного лимфаденита.
Исторические сведения. Первые описания болезни под названием
«клещевая лихорадка Приморья» были сделаны Е.И.Миллем (1936)
и в виде «дальневосточной сыпной клещевой лихорадки» Н.И.Анто-
новым и А.Г.Найштатом (1936—1937) на Дальнем Востоке.
В 1938—1940 гг. изучением болезни занимались научные экспеди-
ции Наркомздрава СССР под руководством М.К.Кронтовской и по-
зднее Е.Н.Павловского, при этом был выделен возбудитель из вос-
палительного очага на коже в месте укуса клеща и из крови больно-
го, установлены эпидемиологические закономерности и клинические
особенности инфекции.
Эгиологая. Возбудитель — Rickettsia sibirica — имеет сходство с дру-
гими риккетсиями рода Rickettsiae, обладает выраженной оболочкой,
размножается в цитоплазме и ядре пораженных клеток.
Эпидемиология. Североазиатский клещевой риккетсиоз — природ-
но-очаговая трансмиссивная инфекция. В природных очагах болезни
возбудитель циркулирует между дикими млекопитающими (суслика-
ми, хомяками, лесными мышами, полевками и др.) и иксодовыми
клещами (Dermacentor, Haemaphysalis, Ixodes) — естественными и
основными резервуарами R. sibirica. У клещей наблюдается трансова-
465
риальная и трансфазовая передача риккетсий. Заражение человека кле-
щевым сыпным тифом Северной Азии происходит в природных оча-
гах через укус инфицированных клещей, в слюне которых содержат-
ся риккетсии.
Североазиатский клещевой риккетсиоз — сезонная инфекция,
максимальная заболеваемость наблюдается весной и в начале лета,
что обусловлено периодом наибольшей активности клещей. Осенью
возможен второй подъем заболеваемости, определяемый второй ге-
нерацией членистоногих. Спорадические заболевания встречаются пре-
имущественно у работников сельского хозяйства.
Ареал инфекции простирается от Урала до берегов Тихого океа-
на, включая Дальний Восток, Забайкалье, Сибирь, Алтайский край,
Казахстан, Киргизию, а также восточную часть Монголии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В месте входных
ворот инфекции возникает первичный аффект —воспалитель-
ная реакция кожных покровов с регионарным лимфаденитом,
откуда риккетсии проникают в кровь, размножаются в эндо-
телии капилляров и после этого повторно выходят в кровь,
обусловливая массивную риккетсиемию и эндотоксинемию,
определяющие развитие клинической манифестации болезни.
Проникновение возбудителей во внутренние органы вызывает
воспалительные изменения в микрососудах, при этом проли-
феративные процессы преобладают над деструктивными, что
объясняет более легкое течение заболевания по сравнению с
эпидемическим сыпным тифом. В периоде реконвалесценции
формируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Североазиатский клещевой риккетси-
оз — острая циклическая болезнь, в развитии которой выде-
ляют периоды инкубационный, начальный (до появления эк-
зантемы), разгара (от момента высыпания до окончания ли-
хорадки) и реконвалесценции.
В зависимости от выраженности интоксикационного синд-
рома различают стертые, легкие, средней тяжести и тяжелые
формы болезни.
Инкубационный период длится 4—7 дней. Заболевание на-
чинается остро; появляется озноб, быстро повышается темпе-
ратура тела (до 39—40 °C). Реже наблюдается продромальный
период в виде недомогания, головной и мышечной болей,
потери аппетита. Лихорадка ремиттирующего, реже постоян-
ного типа заканчивается литически в среднем через 8—10 дней.
В месте укуса клеща на открытых частях тела (волосистая
часть головы, шея, плечевой пояс) обнаруживается возника-
ющий еще в конце инкубации первичный аффект, который
представляет собой плотный инфильтрат, слегка болезненный
при пальпации; в центре его располагается некротическая ко-
рочка темно-коричневого цвета, по периферии — красный
ободок гиперемии. Инфильтрат может быть диаметром 1—2 см.
Характерен регионарный лимфаденит, лимфатические узлы
466
умеренно болезненны, сохраняются увеличенными в течение
2—3 нед (до 3 мес).
Ведущими в клинической картине болезни являются симп-
томы поражения нервной системы — упорная, иногда мучи-
тельная головная боль, боли в мышцах, пояснице, но в отли-
чие от эпидемического сыпного тифа status typhosus не разви-
вается. Лихорадка длится 8—10 дней, температура может дос-
тигать 39—40 °C. Обнаруживаются брадикардия и артериальная
гипотензия, обычно отмечаются конъюнктивит и склерит.
Постоянный симптом — сыпь, которая появляется в пери-
од разгара болезни на 2—5-й день заболевания. У большинства
больных сыпь возникает вначале на туловище, а затем распро-
страняется на конечности, где локализуется преимущественно
на разгибательной поверхности и в окружности суставов. При
обильном высыпании элементы сыпи могут быть на лице,
ладонях, подошвах. Сыпь отличается полиморфизмом и имеет
преимущественно розеолезно-папулезный характер. Более тя-
желое течение болезни сопровождается геморрагическими вы-
сыпаниями. Спустя несколько дней сыпь постепенно угасает,
сохраняясь дольше всего (до 12—14-го дня болезни) в области
нижних конечностей и ягодиц; у реконвалесцентов на месте
отдельных элементов сыпи может длительно сохраняться бу-
роватая пигментация.
Специфические изменения органов дыхания, желудочно-
кишечного тракта, паренхиматозных органов, мочевыделитель-
ной системы нехарактерны. В анализе крови наблюдаются уме-
ренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, увеличение
СОЭ.
Прогноз. Заболевание доброкачественное, рецидивы не на-
блюдаются.
Диагностика. При распознавании североазиатского клещевого
риккетсиоза, как и других риккетсиозов, учитывают данные
клинической картины, эпидемиологии и лабораторных иссле-
дований.
Специфическая диагностика предполагает выделение чис-
той культуры R. sibirica из крови больного с использованием
морских свинок (скротальная реакция). Серологическая диаг-
ностика осуществляется при помощи РСК с применением
цельного антигена из R. sibirica (диагностические титры 1:40—
1:160) и РИГА (с высоким уровнем гемагглютининов — 1:800—
1:13 200). Дополнительным методом диагностики является ре-
акция Вейля — Феликса с антигеном Proteus ОХ19, положи-
тельная у 80 % больных.
Дифференциальная диагностика. Проводится с эпидемичес-
ким сыпным тифом, болезнью Брилла, эндемическим блоши-
ным тифом и другими риккетсиозами из группы клещевой
пятнистой лихорадки.
Лечение. Успешно применяются антибиотики тетрациклино-
467
вого ряда по 1,2—1,6 г в сутки или левомицетин по 2 г в сут-
ки в 4 приема до 2—3-го дня апирексического периода. На-
ряду с антибиотиками применяются симптоматические сред-
ства.
Профилактика. Как и при других клещевых риккетсиозах.
Цуцугамуши
Син.: кустарниковый тиф, японская речная лихорадка,
лихорадка кедани, клещевая лихорадка Суматры, индийская
клещевая лихорадка, тиф малайских деревень
Цуцугамуши (Tsutsugamushi) — острый природно-очаговый
трансмиссивный риккетсиоз, характеризующийся множествен-
ными эндо- и периваскулитами, проявляющийся высокой
лихорадкой, тяжелыми поражениями нервной и сердечно-со-
судистой системы, наличием первичного аффекта и пятнис-
то-папулезной экзантемы.
Исторические сведения. Болезнь издавна известна в странах Азии
под названиями «tshzu — shi» (Китай), «tsutsugamushi», «akamushi»
(Япония), отражающими связь заболевания с укусами «мелких крас-
ных насекомых». Научное описание болезни принадлежит Х.Хашимото
(1810), использовавшему народное название tsutsugamushi. Танака
(1906), Брампт (1912), Кавамура (1923—1930) установили роль крас-
нотелковых клещей в распространении болезни, Н. Хайяси (1905),
Ишивара, Н.Огата (1928), Нагайо (1930) выделили возбудитель, на-
званный R. orientalis. В 40-х годах американские исследователи разра-
ботали эффективную вакцину.
В нашей стране болезнь была описана С.М.Кулагиным, Г.П.Со-
мовым и др. в Приморье в 1963 г.; в том же году от клещей был
выделен возбудитель.
Этиология. Возбудитель — Rickettsia orientalis s. tsutsugamushi — об-
ладает сходными с другими риккетсиями морфологическими, тинк-
ториальными и культуральными свойствами. Антигенная структура
R. orientalis позволяет выделить ряд сероваров: Gilliam, Karp, Kato, Fan,
Scon. Известны многочисленные географические варианты возбуди-
теля (Calcutta, Impahl и др.). Выделенные в нашей стране штаммы R orien-
talis относятся к серовару Gilliam.
Эпидемиология. Цуцугамуши — трансмиссивная природно-очаговая
инфекция.
Основным резервуаром возбудителей являются краснотелковые
клещи Leptotrombidium (Tr. akamushi, Tr. intermedia, Tr. deliensis, Тг.
schaefiheri и Neotrombicula), способные к трансовариальной передаче
риккетсий. Биотопом клещей служат долины рек, где и происходит
заражение человека. Дополнительный резервуар риккетсий — различ-
ные грызуны (крысы, полевки, землеройки, зайцы, бендикоты и др.).
Переносчиками риккетсий являются зараженные трансовариально
личинки краснотелковых клещей, питающиеся кровью животных и
человека (трансмиссивная передача возбудителей).
Сезонность болезни совпадает с периодом максимальной актив-
ности личинок в июле — сентябре.
Восприимчивость к инфекции высокая у людей во всех возраст-
468
ных группах, заболевание наблюдается преимущественно среди сель-
скохозяйственных рабочих.
Ареал цуцугамуши включает большинство стран Юго-Восточной
Азии, а также Курильские острова, Приморье.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После инкуба-
ции риккетсий и формирования в области входных ворот и ре-
гионарных лимфатических узлах воспалительных изменений
(первичный аффект) возбудитель гематогенно диссеминирует
в эндотелий мелких сосудов, в них размножается и затем по-
вторно попадает в кровь, вызывая риккетсиемию, эндотокси-
немию, аллергизацию организма. В ходе риккетсиемии возбу-
дитель проникает во внутренние органы, лимфатические узлы,
серозные оболочки, вызывая в них воспалительные и дист-
рофические изменения. По мере нарастания уровня иммунно-
го ответа наступает элиминация риккетсий, развиваются са-
ногенные реакции.
Для цуцугамуши характерно поражение мелких сосудов в виде
множественных васкулитов и периваскулитов, инфильтрации их
лимфоцитами и моноцитами, плазматическими клетками. Эти
поражения сходны с васкулитами при сыпном тифе, но менее
резко выражены. Может наблюдаться поражение магистральных
сосудов, часто возникает генерализованный лимфаденит. В раз-
личных органах развиваются дегенеративные изменения, особен-
но выраженные в миокарде, легких, головном мозге и почках.
В отличие от других риккетсиозов наблюдается полисерозит. При
патоморфологическом исследовании выявляются очаговый или
диффузный миокардит, интерстициальная пневмония, острый
менингоэнцефалит, а также гломерулонефрит.
Сосудистые расстройства лежат в основе развития специ-
фической экзантемы и геморрагического синдрома.
После болезни развивается нестойкий иммунитет, в связи
с чем возможны повторные заболевания.
Клиническая картина. Цуцугамуши — острая циклическая
болезнь, в течении которой выделяют следующие периоды: ин-
кубационный, начальный (до возникновения экзантемы), раз-
гара (от момента появления сыпи до снижения температуры
тела) и реконвалесценции. В зависимости от выраженности
синдрома интоксикации и органных нарушений различают
легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни.
Инкубационный период продолжается 5—21 день и состав-
ляет в среднем 7—11 дней.
Заболевание начинается остро — наблюдаются озноб, ин-
тенсивная головная боль, миалгия, слабость, часто бессонни-
ца. Температура тела быстро повышается и к 3—4-му дню бо-
лезни достигает максимального уровня (39—40 °C), сохраняет-
ся на этом уровне с небольшими утренними ремиссиями в те-
чение 14—16 дней и заканчивается ускоренным лизисом. В даль-
нейшем возможны повторные лихорадочные волны.
469
При осмотре больного в первые дни болезни наблюдаются
гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер,
энантема, брадикардия, закономерно обнаруживается первич-
ный аффект, расположенный, как правило, в складках кожи
или на участках плотного прилегания одежды (подмышечная
область, талия, бедра, затылок). Первичный аффект вначале
имеет вид уплотненного гиперемированного пятна диаметром
до 0,3—1 см, на месте которого вскоре возникает пузырек.
Спустя 2—6 дней пузырек вскрывается, образуется черная
корочка — струп. Одновременно развивается регионарный лимф-
аденит. На 4—7-й день болезни на коже груди, живота, а за-
тем на всем туловище и конечностях (кроме ладонных и подо-
швенных поверхностей) появляется макулезная сыпь, которая
вскоре становится макулопапулезной и через 5—6 дней исче-
зает без следа или оставляет шелушение.
Период высыпания обычно сопровождается выраженными
признаками интоксикации в виде сильной головной боли,
стойкой бессонницы, возбуждения больных. В тяжелых случаях
возможно развитие тифозного статуса, ступора, бреда, гипер-
кинезов. У части больных развивается менингеальный симпто-
мокомплекс. Отличительной особенностью цуцугамуши явля-
ется развитие у большей части больных генерализованного лимф-
аденита.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности в этот пери-
од характеризуются артериальной гипотензией, тахикардией,
расширением границ сердца и приглушением сердечных тонов.
Нередко развивается очаговая пневмония. Непостоянно с 3—
4-го дня болезни наблюдается спленомегалия.
В период реконвалесценции болезни нередко развиваются
различные осложнения — миокардит, пневмония, энцефалит,
гломерулонефрит, сердечно-сосудистая недостаточность.
Прогноз. При отсутствии терапии неблагоприятный, леталь-
ность колеблется от 0,8 % (Пескадорские острова) до 60 %
(Япония, Тайвань).
Диагностика. Цуцугамуши выявляется при обнаружении у
больных характерных клинических признаков: наличия первич-
ного аффекта, высокой лихорадочной реакции, распространен-
ной макулопапулезной сыпи и генерализованной лимфадено-
патии в сочетании с симптомами поражения сердечно-сосу-
дистой и нервной систем у людей из эндемического очага.
Специфическая лабораторная диагностика заключается в
выделении из крови больного R. orientalis и обнаружении ан-
тител к ним.
Возбудителя выделяют в лихорадочный период путем внут-
рибрюшинного заражения кровью больного белых мышей с
последующим микроскопированием мазков-отпечатков из внут-
ренних органов погибшего животного. Используется также
люминесцентный метод идентификации риккетсий.
470
Серологические исследования включают реакции агглюти-
нации с Proteus ОХК (диагностический титр 1:80—160 с конца
второй недели болезни). Специфическая диагностика осуществ-
ляется с помощью РСК. с антигенами ряда сероваров R. orien-
talis (диагностический титр 1:20 и более).
Лечение. Больным цуцугамуши назначают комплексное ле-
чение с включением препаратов тетрациклинового ряда, как
и при других риккетсиозах.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают
борьбу с клещами при помощи акарицидов и индивидуальную
защиту (специальная одежда и использование репеллентов).
Активная специфическая профилактика цуцугамуши осуще-
ствляется по методу Смадела (1956) — введение живой ослаб-
ленной вакцины в сочетании с тетрациклиновыми препарата-
ми. Разработана антибиовакцина [Кечкеева Н.К., 1966], зна-
чительно упрощающая активную профилактику цуцугамуши.
Ку-лихорадка
Син.: австралийский риккетсиоз, Ку-риккетсиоз, квинслен-
дская лихорадка, пневмориккетсиоз, коксиеллез
Ку-лихорадка (febris Q s. coxiellosis) — острый природно-
очаговый риккетсиоз с разнообразными механизмами зараже-
ния, характеризующийся развитием распространенного рети-
кулоэндотелиоза и проявляющийся лихорадкой и другими сим-
птомами интоксикации, часто наличием атипичной пневмо-
нии и признаков поражения различных систем, склонный к
затяжному течению.
Исторические сведения. Е. Г.Деррик в 1937 г. впервые описал среди
фермеров и рабочих мясных фабрик в Южном Квинсленде (Австра-
лия) случаи болезни, названной им «Q-fever» (от англ, query —неяс-
ный, неопределенный), и в том же году в эксперименте на живот-
ных выделил возбудителя, риккетсиозную природу которого устано-
вили Ф.Бернет и М.Фриман (1939).
Одновременно и независимо от них Г.Дэвис и Г. Кокс (1938) в
США выделили аналогичный возбудитель от клещей D. andersoni и
показали способность возбудителей образовывать фильтрующиеся
формы (Rickettsia diaporica).
В 60-х годах нашего столетия очаги болезни были обнаружены на
территории СССР (П.Ф.Здродовский, Е.Н.Барташевич, М.П.Чумаков
и др.).
Этиология. Возбудитель — Coxiella burnetii s. Rickettsia burnetii — от-
носится к роду Coxiella, является плеоморфным, мелким микроорга-
низмом, отличается способностью к образованию L-форм. Тинктори-
альные и культуральные свойства С. burnetii аналогичны таковым у
других риккетсий, однако они не имеют общих антигенов с Proteus
ОХ, обладают фазовой вариабельностью (в РСК антигены I фазы об-
наруживаются в период поздней реконвалесценции, а II фазы — в
раннем периоде болезни).
471
C. burnetii устойчивы во внешней среде: в сухих фекалиях инфи-
цированных клещей D. andeisoni они сохраняют жизнеспособность до
полутора лет, в сухих фекалиях и моче зараженных животных до не-
скольких недель, в шерсти животных — до 9—12 мес, в стерильном
молоке — до 273 дней, в стерильной воде — до 160 дней, в масле (в
условиях рефрижератора) — до 41 дня, в мясе — до 30 дней. Погиба-
ют при кипячении более 10 мин.
С. burnetii устойчивы к ультрафиолетовому облучению, к воздействию
формалина, фенола, хлорной извести и других дезинфектантов. Чув-
ствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, левомицетину.
Эпидемиология. Ку-лихорадка — природно-очаговая инфекция с
разнообразными механизмами заражения.
Резервуарами возбудителей в природных очагах являются иксодо-
вые, частично гамазовые и аргасовые клещи (более 40 видов), у ко-
торых наблюдается трансовариальная передача риккетсий, а также ди-
кие птицы (47 видов) и дикие млекопитающие (более 60 видов) —
носители риккетсий. Существование стойкого природного очага ин-
фекций способствует заражению различных видов домашних живот-
ных (крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, верблюдов, со-
бак, ослов, мулов, домашних птиц и др.), которые выделяют рик-
кетсии во внешнюю среду с экскретами, мокротой, молоком, око-
лоплодными водами и т.д. и могут играть роль самостоятельного ре-
зервуара возбудителей в антропургических очагах болезни.
Человек заражается Ку-лихорадкой в антропургических очагах
болезни различными путями: алиментарным — при употреблении
инфицированного молока или молочных продуктов, водным — при
питье зараженной воды; воздушно-пылевым — при вдыхании пыли,
содержащей сухие фекалии и мочу зараженных животных или фека-
лии инфицированных клещей; контактным — через наружные сли-
зистые оболочки или поврежденную кожу. Возможен трансмиссивный
путь инфицирования, не имеющий существенного эпидемиологичес-
кого значения.
Больной человек может выделять С. burnetii с мокротой, но обыч-
но не является источником инфекции, однако известны единичные
случаи Ку-лихорадки среди контактных лиц (грудные дети, получав-
шие молоко больной матери, акушеры, патологоанатомы).
К Ку-лихорадке чувствительны люди различного возраста, но чаще
болеют мужчины, занятые сельскохозяйственными работами, живот-
новодством, убоем скота, обработкой шкур и шерсти животных, пти-
чьего пуха и т.д. Заболеваемость наблюдается круглогодично, имеет
спорадический характер, изредка возникают групповые вспышки. По-
вторные заболевания описываются редко.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Ку-лихорадка —
циклически доброкачественный риккетсиозный ретикулоэндо-
телиоз, развитие панваскулита нехарактерно.
Степень выраженности клинических проявлений нередко
зависит от механизма заражения: наиболее тяжелые формы
болезни возникают при аэрогенном заражении.
В течении инфекционного процесса при Ку-лихорадке при-
нято выделять ряд последовательных фаз: внедрение риккет-
сий, не сопровождающееся реакцией в области входных ворот;
лимфогенную и гематогенную диссеминацию риккетсий (пер-
472
вичная, или «малая» риккетсиемия) с внедрением их в эндо-
телиальные клетки; размножение риккетсий в макрофагах и
гистиоцитах, выход большого количества возбудителей в
кровь — риккетсиемию (повторная, или «большая»), токсине-
мию с формированием вторичных очагов инфекции во внут-
ренних органах; аллергическую перестройку и формирование
иммунитета — напряженного с элиминацией возбудителя и
выздоровлением, или ненапряженного, с повторной риккет-
сиемией и развитием затяжных и хронических форм процесса.
Фагоцитоз С. burnetii не всегда является завершенным, вслед-
ствие чего возможно длительное персистирование возбудителя
с развитием полиорганных поражений (гепатит, эндокардит,
артриты, тромбофлебиты и др.).
Патоморфологические изменения характеризуются образо-
ванием очагов пролиферации ретикулоэндотелия, периваску-
литами и умеренно выраженными дистрофическими процес-
сами в различных внутренних органах; в легких возникает ин-
терстициальная пневмония, в селезенке — гиперплазия пуль-
пы, в печени — очаги мононуклеарной инфильтрации и дис-
трофии гепатоцитов, в почках — набухание канальцевого эпи-
телия, возможно продуктивное воспаление вещества головно-
го мозга и мозговых оболочек. Периваскулярные инфильтраты
наблюдаются при хроническом течении инфекционного про-
цесса. В биоптатах печени С. burnetii удавалось найти через не-
сколько лет после перенесенной болезни.
Клиническая картина. Ку-лихорадка — циклическая инфек-
ционная болезнь, протекающая в острой, подострой и хрони-
ческой формах. В течении болезни выделяют следующие пери-
оды: инкубационный, начальный, разгара и реконвалесценции.
Клинические проявления Ку-лихорадки отличаются значи-
тельной вариабельностью как в отношении тяжести течения и
длительности болезни, так и ведущих клинико-патогенетичес-
ких синдромов. По степени тяжести различают легкие, сред-
ней тяжести и тяжелые формы болезни.
Инкубационный период продолжается 3—32 дня и состав-
ляет в среднем 19—20 дней.
Заболевание обычно начинается внезапно: с озноба, быст-
рого повышения температуры до 39—40 °C и развития обще-
токсического синдрома. С первых дней болезни отмечаются
слабость, разбитость, повышенная потливость, сильная голов-
ная боль, периорбитальные боли, артралгии и миалгии, воз-
можно носовое кровотечение. У ряда больных отмечается су-
хой болезненный кашель. При тяжелом течении болезни на-
блюдаются бессонница, головокружение, возбуждение, дели-
риозный синдром, явления менингизма.
Средняя продолжительность лихорадочного периода состав-
ляет 7—9 дней с колебаниями в 3—21 день, редко более. Сни-
жение температуры происходит литически или по типу уско-
473
ренного лизиса. У некоторых больных после снижения темпе-
ратура держится на субфебрильных цифрах, через 7—8 дней
может вновь повышаться, принимая волнообразный характер.
Повышение температуры в таких случаях сопровождается уси-
лением других симптомов болезни.
С первых дней заболевания выявляются гиперемия лица,
инъекция склер, гиперемия зева, иногда на мягком небе —
энантема. Сыпь при Ку-лихорадке наблюдается редко (1—4 %
случаев), появляется она на 3—16-й день болезни, не имеет
постоянной локализации, носит обычно розеолезный характер.
При обследовании больных Ку-лихорадкой непостоянно
отмечаются брадикардия, умеренная артериальная гипотензия,
приглушение сердечных тонов, иногда систолический шум на
верхушке сердца. Электрокардиографическое исследование не
выявляет закономерных изменений.
У 10—13 % больных наблюдаются признаки поражения си-
стемы органов дыхания — бронхит, трахеит, пневмония, раз-
вивающиеся чаще при аспирационном пути заражения. В этих
случаях больные жалуются на боли в грудной клетке при каш-
ле и дыхании, чувство стеснения за грудиной, у них отмеча-
ется кашель, сухой или со скудной мокротой с небольшой
примесью крови. При физическом обследовании регистриру-
ются скудные данные в виде сухих, реже единичных влажных
мелкопузырчатых хрипов.
Как правило, пневмония распознается лишь рентгенологи-
чески: определяются отдельные мелкие фокусы затемнения,
реже множественные очаги инфильтрации. Нередко выявляются
уплотнение и расширение корней легких, свидетельствующие
о вовлечении в патологический процесс лимфатического ап-
парата. Очень редко определяется плевропневмония.
Часть больных жалуется на непостоянные боли в области
живота без четкой локализации. Иногда боли носят острый
характер и могут симулировать острый аппендицит. Подобные
боли обусловлены спазмом кишечной мускулатуры вследствие
поражения вегетативного отдела нервной системы. Нередко у
больных определяется увеличение печени и селезенки, наблю-
дается задержка стула.
У значительного числа больных отмечаются разнообразные
признаки поражения нервной системы, головные и мышечные
боли, боли при движении глазных яблок, часто нарушается
сон, могут быть угнетение, подавленность, астенизация или,
наоборот, возбуждение, бред, галлюцинации. Возможно раз-
витие менингизма и изредка серозного менингита, иногда
наблюдается энцефалит.
Гемограмма характеризуется лейкопенией, нейтро- и эози-
нопенией, относительными лимфоцитозом и моноцитозом,
умеренным увеличением СОЭ. В анализе мочи определяются
протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
474
Острая, наиболее частая, форма Ку-лихорадки протекает
в течение 2—3 нед с волнообразной ремиттирующей темпера-
турной реакцией, умеренно выраженными признаками инток-
сикации и органными расстройствами. Тяжелое течение и ос-
ложнения наблюдаются редко. У отдельных больных в течение
1—3 нед периода реконвалесценции могут возникать рециди-
вы, сходные с легкой формой заболевания.
Подострая форма Ку-лихорадки характеризуется вол-
нообразным, часто субфебрильным повышением температуры
тела в течение 1—3 мес; протекает в легкой или средней тяже-
сти формах.
Хроническая форма Ку-лихорадки отличается торпид-
ным течением на протяжении от нескольких месяцев до года
и более, с частыми рецидивами и поражениями легких, мио-
карда и других органов.
Осложнения. Возможны нарушения сердечно-сосудистой
системы, проявляющиеся в виде коллапса, миокардита, эндо-
кардита (нередко с преимущественным поражением аорталь-
ного клапана), перикардита, тромбофлебита глубоких вен ко-
нечностей; органов дыхания — плевриты, инфаркты легких,
развитие абсцессов при суперинфицировании. Могут также
наблюдаться панкреатиты, орхиты, эпидидимиты. У некоторых
больных отмечаются невриты, невралгия. Бывают рецидивы
болезни.
У реконвалесцентов наблюдаются длительная астенизация
и медленное восстановление работоспособности.
Прогноз. Благоприятный, летальные исходы редки.
Диагностика Ку-лихорадки основывается на комплексе кли-
нико-эпидемиологических, эпизоотологических, лабораторных
и инструментальных данных. Клиническое распознавание за-
болевания затруднено ввиду выраженного полиморфизма про-
явлений болезни, симулирующих многие инфекционные и
неинфекционные формы. Поэтому существенное значение в
выявлении больных Ку-лихорадкой имеют результаты лабора-
торных методов исследования: бактериологического, серологи-
ческого и иммунологического. Бактериологический метод ос-
нован на выделении культуры возбудителя из крови, мокро-
ты, цереброспинальной жидкости, грудного молока или мочи
больных с использованием тканевых сред, биологической про-
бы на морских свинках, белых мышах и хлопковых крысах, у
которых через 7 дней после заражения обнаруживают скопле-
ния С. burnetii в печени, селезенке и других органах.
Наиболее часто применяют серологические методы диагно-
стики: РСК с антигеном из С. burnetii (диагностический титр
1:8—1:16 выявляется с 10—12-го дня болезни с антигеном II
фазы), достигает максимального значения на 3—4-й неделе
болезни, комплементсвязывающие антитела к антигенам I фазы
выявляются в период поздней реконвалесценции и сохраняются
475
в течение ряда лет. Надежным методом диагностики является
иммунофлюоресценция.
Иммунологическая диагностика проводится с помощью
внутрикожной аллергической пробы с очищенным антигеном
из С. burnetii, используется для непосредственной и ретроспек-
тивной диагностики болезни.
Дифференциальная диагностика. Проводится с гриппом, сып-
ным и брюшным тифами, бруцеллезом, орнитозом, лепто-
спирозом, туляремией, пневмониями различного генеза и дру-
гими лихорадочными заболеваниями.
Лечение. Терапия больных Ку-лихорадкой включает этио-
тропные и патогенетические лечебные средства. С целью этио-
тропной терапии назначают антибиотики (тетрациклиновые
производные, левомицетин) в таких же дозах, как при лече-
ние других риккетсиозов. При тяжелых формах болезни требу-
ются парентеральное введение антибиотиков, назначение глю-
кокортикостероидов, антигистаминных препаратов, проведение
дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
Профилактика. Для предупреждения Ку-лихорадки требует-
ся проведение комплекса ветеринарных, противоэпидемичес-
ких и санитарно-гигиенических мероприятий. В лечебных учреж-
дениях производят дезинфекцию мокроты (2 % раствор натрия
гидрокарбоната), кала и мочи больных (хлорсодержащие пре-
параты), персонал пользуется масками.
По эпидемиологическим показаниям проводится активная
специфическая профилактика с помощью живой вакцины из
С. burnetii, штамм М-44, разработанной П.Ф.Здродовским и
В.А.Генинг (1962). Вакцина наносится накожно, ревакцинация
осуществляется через 2 года.
Для лиц, работающих с животными в зонах, эндемичных
по бруцеллезу и Ку-риккетсиозу, возможно использование ас-
социированной вакцины против бруцеллеза и Ку-лихарадки.
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ
Син.: вшиный возвратный тиф, возвратная лихорадка, воз-
вратный спирохетоз
Тиф возвратный эпидемический (Typhus recurrens epidemi-
cus) — острая антропонозная болезнь с трансмиссивным меха-
низмом заражения, протекающая с чередованием периодов ли-
хорадки и апирексии, увеличением печени и селезенки. В на-
стоящее время в нашей стране не регистрируется.
Исторические сведения. Первое достоверное описание болезни опуб-
ликовал Ратти в 1739 г. под названием «пятидневная лихорадка с
возвратами». В 1868 г. прозектор берлинского госпиталя О.Обермейер,
исследуя кровь больного, открыл возбудителя болезни, отнесенного
к спирохетам и названного Spirochaeta Obermeieri [Кон, 1875]. Этио-
476
логическая роль спирохет Обермейера при возвратном тифе была
доказана в опытах самозаряжения Г.Н.Минха (1874), О.О.Мочутаов-
ского (1875) и И.И.Мечникова (1881), при этом было высказано пред-
положение о передаче возбудителя через укус кровососущего насеко-
мого, в частности вши. Ф.П.Макки (1907) в Индии, Ш.Николь и
Л.Блайрот (1912) в Тунисе доказали роль вши в передаче возбудите-
лей болезни.
В прошлом эпидемии возвратного тифа были неизбежными спут-
никами войн и социальных потрясений. В настоящее время случаи бо-
лезни регистрируются в ряде стран тропической зоны.
Этнология. Возбудитель — Borrelia recurrentis — относится к семей-
ству Treponemataceae, роду Borrelia, имеет длину 20—40 мкм, толщи-
ну 0,3—0,4 мкм и извитое тело с 5—6 завитками. Боррелии способны
к поступательным, вращательным и сгибательным движениям, грам-
отрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями
(метиленовый синий, фуксин и др.). При окраске по Романовскому —
Гимзе они приобретают сине-фиолетовый цвет.
Культивирование боррелий производится при ограниченном дос-
тупе воздуха на питательных средах, содержащих нативный белок, на
куриных эмбрионах. К боррелиям возвратного тифа чувствительны
обезьяны, белые мыши и крысы. Во внешней среде боррелии неус-
тойчивы, быстро погибают при нагревании и высушивании, но хо-
рошо переносят низкие температуры.
Эпидемиология. Тиф возвратный эпидемический — антропонозная
трансмиссивная инфекция. Единственным источником возбудителей
служит лихорадящий больной, в периферической крови которого
находятся боррелии. Предполагается участие носителей боррелий в
поддержании популяции возбудителя.
Специфическими переносчиками боррелии являются платяная,
головная и в меньшей степени лобковая вши, которые становятся
наиболее заразными с 6-го по 28-й день после инфицирующего кро-
вососания. Человек заражается возвратным эпидемическим тифом в
результате втирания в кожу гемолимфы раздавленных вшей при рас-
чесывании места укуса насекомого. Возможно заражение вследствие
попадания гемолимфы вшей на слизистые оболочки человека.
Максимальная заболеваемость в период эпидемий наблюдалась в
зимне-весеннее время года.
Отдельные очаги возвратного эпидемического тифа сохраняются
в некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После интенсив-
ного размножения внедрившихся боррелий в клетках системы
мононуклеарных фагоцитов и поступления их в кровь возни-
кают боррелиемия и токсемия, определяющие начало клини-
ческих проявлений болезни. Под воздействием антител обра-
зуются агрегаты из боррелий, нагруженных тромбоцитами,
которые задерживаются в капиллярах и вызывают расстройство
микроциркуляции во внутренних органах. В дальнейшем про-
исходят фагоцитоз и лизис боррелий, обусловливающие кри-
зис и окончание приступа. Однако часть боррелий сохраняется
и размножается в костном мозге и ЦНС, образуя расу возбу-
дителей с новыми антигенными свойствами, которые, прони-
477
кая в кровь, вызывают развитие нового приступа болезни.
В дальнейшем процесс многократно повторяется и с каждым
приступом в крови накапливаются антитела, специфичные к
новым расам боррелий. Формируется иммунитет, наступают
элиминация боррелий и выздоровление.
Патологические изменения наиболее четко выражены в се-
лезенке, печени, костном мозге. Селезенка значительно уве-
личена, капсула ее уплотнена, часто с разрывами и фибри-
нозными наложениями. Пульпа селезенки переполнена кровью,
в ней определяются многочисленные милиарные некрозы, а
иногда и инфаркты. В очагах некроза обнаруживаются борре-
лии. Печень увеличена, в ее паренхиме обнаруживаются некро-
тические очаги. Мелкие очаги некроза имеются и в костном
мозге. В почках отмечается картина паренхиматозного нефрита
с поражением эпителиальных клеток извитых канальцев. В мио-
карде, эндокарде и нервных узлах сердечной мышцы выяв-
ляются дистрофические изменения, возможно развитие очагов
некроза.
В головном мозге, особенно в стволовой его части, в моз-
говых оболочках наблюдаются кровоизлияния, периваскуляр-
ные инфильтраты, набухание нервных клеток, вакуолизация их
цитоплазмы.
Клиническая картина. Инкубационный период может варьи-
ровать от 3 до 14 дней (чаще 7—8 дней). В клинике заболева-
ния характерно чередование лихорадочных приступов с перио-
дами апирексии. Болезнь может протекать в легкой, средней
тяжести и тяжелой формах.
Обычно заболевание начинается внезапно с кратковремен-
ного озноба, который сменяется чувством жара и подъемом
температуры, достигающей к концу первых суток 39—40 °C.
Возникают мучительные головные и мышечные боли, ведущие
к бессоннице. Особенно сильные боли отмечаются в икронож-
ных мышцах, пальпация которых становится болезненной. Боли
выявляются также по ходу нервов и в области суставов.
Аппетит у больных отсутствует; бывают тошнота, рвота,
понос. Язык сухой, покрыт белым или желтоватым налетом.
Тупые боли, возникающие в первые дни болезни в левом под-
реберье, обусловлены увеличением селезенки. У многих больных
одновременно увеличивается печень, развивается желтуха.
Первый приступ продолжается чаще всего 5—8 дней. Затем
следует безлихорадочный период длительностью 7—14 дней; за
ним возникают новые приступы с безлихорадочными интер-
валами. Всего бывает не более пяти лихорадочных приступов,
при этом каждый последующий приступ (рецидивный) коро-
че предыдущего, а период апирексии, наоборот, продолжи-
тельнее (рис. 35). К концу приступа в течение 4—6 ч происхо-
дит критическое снижение температуры с обильным потоот-
делением. В безлихорадочном периоде болевые симптомы ста-
478
бледность ножи и
слизистых
оболочен
Гепатосплено-
мееалия
Рис. 35. Возвратный тиф; основные проявления. Температурные кри-
вые при: А — возвратном тифе эпидемическом; Б — возвратном тифе
эндемическом.
новятся умеренными, сохраняется общая слабость. В ряде слу-
чаев падению температуры предшествует предкритический ее
подъем с ухудшением общего состояния больного, усилением
болей и тахикардии. При первом лихорадочном приступе тем-
479
пературная кривая всегда постоянного типа, при повторных
приступах она может быть постоянной, ремиттирующей и не-
правильной.
Во время приступов наблюдаются гиперемия лица, конъ-
юнктивы, инъекция склер, иногда появляются высыпания на
коже в виде розеол, петехий, крупнопятнистых элементов. К кон-
цу приступа выражена желтушность кожи и склер.
Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы про-
является относительной тахикардией, глухостью сердечных
тонов, снижением артериального давления. Частота пульса
достигает 140—150 ударов в 1 мин.
Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс
чаще вследствие вторичной инфекции: отмечаются бронхит,
пневмонии, сухой плеврит.
Во время приступа болезненность селезенки обусловлена
переполнением ее кровью; продолжительная болезненность
этого органа вызвана развитием периспленита или иногда ин-
фаркта.
В моче обнаруживаются повышенное содержание белка,
выщелоченные эритроциты, лейкоциты, небольшое количество
гиалиновых цилиндров. Во время приступов выявляется олигу-
рия с высокой, а после кризиса —полиурия с низкой относи-
тельной плотностью мочи.
Поражение нервной системы обусловлено нейротропностыо
боррелий и продуктов их жизнедеятельности. На высоте при-
ступа больных беспокоят упорные головные боли, головокру-
жения, миалгии, невралгии, реже артралгии. В большинстве
случаев ясное сознание сохраняется на протяжении всего за-
болевания.
В ряде случаев развивается менингит с характерным симп-
томокомплексом, в цереброспинальной жидкости повышено
содержание белка и лимфоцитов.
Гемограмма характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом
со сдвигом формулы влево, анэозинофилией и тромбоцитопе-
нией, которая может достигать 1—2 • 10’/л. При большой час-
тоте и продолжительности лихорадочных приступов выявляет-
ся гипохромная анемия.
Осложнения. Осложнениями тифа возвратного эпидеми-
ческого являются инфаркты и разрывы селезенки, носовые кро-
вотечения, аборты. Ассоциированная инфекция сальмонелла-
ми паратифа (по Г.А.Ивашенцову) приводит к возникновению
«желчного тифоида», протекающего в виде септицемии или
септикопиемии. Из осложнений, обусловленных присоединением
гноеродной микрофлоры, следует отметить пневмонии, плев-
риты, абсцессы селезенки, флегмоны. Бывают поражения глаз
(ириты, иридоциклиты), ушей (отиты), суставов и хрящей.
Прогноз. При своевременном рациональном лечении леталь-
ность не превышает 1 %.
480
Диагностика. Диагноз тифа возвратного эпидемического ус-
танавливают на основании выявления характерного симпто-
мокомплекса в виде остро развивающегося высоколихорадочного
заболевания с быстрым увеличением печени и селезенки, вы-
раженным общетоксическим синдромом, появлением рециди-
вов лихорадки у больных из эпидемического очага инфекции.
Специфическая диагностика включает обнаружение борре-
лий в толстой капле и мазке крови, взятых на высоте лихора-
дочной реакции, окрашенных по Романовскому — Гимзе, а
также при использовании дополнительных методов: просмотр
«висячей капли» в темном поле микроскопа; негативный ме-
тод Бурри, состоящий в просмотре капли исследуемой крови,
смешанной с тушью; серебрение боррелий в мазках крови или
в мазках-отпечатках из органов.
Серодиагностика с использованием РСК и РА не нашла
широкого применения.
В очагах эндемического (клещевого) возвратного тифа для
дифференцирования возбудителей этих заболеваний от борре-
лий Обермейера используют метод биопроб: морские свинки
легко заражаются возбудителями клещевого возвратного тифа,
а белые мыши и крысы — боррелиями Обермейера.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз
проводят с малярией, гриппом, лептоспирозом, сыпным ти-
фом, эндемическим возвратным тифом, крупозной пневмони-
ей, сепсисом.
Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в
инфекционный стационар с обязательной санитарной обработ-
кой (с учетом тяжести состояния больного).
Этиотропное лечение проводится пенициллином (по 2 000 000—
3 000 000 ЕД в сутки), тетрациклином (по 2 г в сутки), левоми-
цетином (по 2 г в сутки), эритромицином (0,8—1 г в сутки) в
течение 5—7 дней. При появлении «желчного тифоида» назна-
чают левомицетин или ампициллин (2—3 г в сутки).
В зависимости от степени тяжести болезни применяют ин-
фузионную дезинтоксикационную и симптоматическую тера-
пию, проводят лечение осложнений. При разрыве селезенки
требуется срочное оперативное лечение.
Профилактика. Больные тифом возвратным эпидемическим
и лица, подозрительные на это заболевание, подлежат сроч-
ной госпитализации. Во время эпидемий необходима госпита-
лизация всех лихорадящих больных. Вещи больных подверга-
ются камерной дезинсекции («вшиный тиф»). Контактные лица
подвергаются санитарной обработке и за ними устанавливает-
ся медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в
течение 25 дней после госпитализации больного.
В целях ликвидации педикулеза в очагах инфекции по эпи-
демическим показаниям обязательно проводится санитарная
обработка всего населения.
481
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ
Син.: клещевой возвратный тиф, клещевой боррелиоз, кле-
щевая возвратная лихорадка, клещевой рекурренс
Тиф возвратный эндемический (Typhus recurrens endemicus) —
острая природно-очаговая трансмиссивная болезнь, протекаю-
щая в виде лихорадочных приступов, чередующихся с перио-
дами апирексии. Распространена в странах с жарким климатом.
Исторические сведения. В 1857 г. Д.Ливингстон впервые сообщил о
связи рецидивирующего лихорадочного заболевания людей в Южной
Африке с укусами домовых клещей.
В 1904 г. Ф.Росс и А. Милне обнаружили спирохеты в крови сель-
ских жителей Уганды, заболевших возвратной лихорадкой после уку-
са орнитодоровых клещей. Дж.Даттон, Дж.Тодд (1905) и Р.Кох (1906)
экспериментально доказали передачу спирохет в Уганде и Конго кле-
щом Omithodoros moubata.
В 1912 г. в мазках крови больных солдат русской армии в Иране
Е.П.Джунковский обнаружил новый вид возбудителя и описал его под
названием Spirochaeta pereica. В последующем случаи заболевания «персид-
ской возвратной лихорадкой» также у солдат русской армии в Казвине и
Хамадане (Иран) были описаны Е.И.Марциновским (1921). В.И.Магниц-
кий (1922) впервые установил наличие местных заболеваний клещевым
боррелиозом в Восточной Бухаре (Таджикистан), Н.ИЛатышев — в 1926 г.
в опыте самозаряжения, путем кормления на себе орнитодоровых кле-
щей, собранных в домах, где имелись случаи болезни.
Начиная с 1927 г. под руководством Е.Н.Павловского в нашей
стране стали проводиться многоплановые целенаправленные иссле-
дования, в процессе которых были детально изучены этиология, эпи-
демиология, клиника болезни и разработаны эффективные меры
профилактики тифа возвратного эндемического.
Этиология. Возбудители тифа возвратного эндемического - более
20 видов весьма близких по морфологическим и биологическим свой-
ствам представителей рода Borrelia, которые дифференцируются в се-
рологических реакциях по степени специфической адаптации к оп-
ределенным видам орнитодоровых клещей и патогенности для раз-
ных видов лабораторных животных.
Боррелии имеют вид штопорообразных, заостренных на концах
спиралей с 12 и более завитками. Размеры боррелий (8—50) х (0,25—
0,4) мкм. В лабораторных условиях поддерживаются в организме кле-
щей подсемейства орнитодорин, морских свинок, кроликов, белых
мышей и др. Возможно культивирование боррелий на искусственных
питательных средах (среда Аристовского и Гельтцера).
Для южных районов нашей страны эпидемиологическое значение
могут иметь Borrelia persica, В. lathyschewii, В. caucasica, В. nereensis, В.
armenica.
Эпидемиология. Тиф возвратный эндемический — трансмиссивная
природно-очаговая инфекция. Основными резервуарами и перенос-
чиками возбудителей являются клещи семейства аргазцд, подсемей-
ства орнитодорин, рода Alectorobius (прежнее название Omithodoros),
у которых установлена трансовариальная передача боррелий.
Орнитодорины распространены в зонах жаркого, субтропическо-
го и умеренного климата с жаркам летом. Они встречаются в пуегы-
482
нях, полупустынях, предгорных районах и горах на высоте до 3000 м.
Обитают в биотопах закрытого типа: норах диких животных, гнездах
птиц, пещерах, трещинах скал, под камнями и т.д.
Механизм заражения — трансмиссивный, через укус инфициро-
ванного клеща с его слюной или коксальной жидкостью, выделяе-
мой при кровососании.
Известны природные и антропургические очаги болезни. В природ-
ных очагах циркуляция боррелий происходит между клещами и их
прокормителями — дикими млекопитающими, птицами и рептилия-
ми. В антропургических очагах в цепь циркуляции возбудителя вклю-
чаются человек и домашние животные.
Тиф возвратный эндемический — сезонная инфекция с повыше-
нием заболеваемости в летний период года, изредка наблюдаются
случаи болезни в зимнее время.
Основной контингент больных составляют приезжие лица. Мест-
ное население обычно переносит заболевание в раннем возрасте,
приобретая резистентность к последующему заражению.
Очаги инфекции известны в Казахстане, Киргизии, на Северном
Кавказе и в Закавказье, на юге Украины. Природные и антропурги-
ческие очаги клещевого боррелиоза распространены во многих стра-
нах Южной Европы, Азии, Африки и Америки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез тифа
возвратного эндемического близок к патогенезу тифа возврат-
ного эпидемического. Ввиду благоприятного течения болезни
морфофункциональные изменения изучены недостаточно. В ре-
зультате заболевания вырабатывается видоспецифический им-
мунитет, в связи с чем возможны повторные заболевания,
вызванные другими видами боррелий.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся 6—10 дней. На месте укуса клеща всегда отмечается первич-
ный аффект в виде точечного кровоизлияния и мелкой папу-
лы, окруженной геморрагическим ободком.
В зависимости от степени выраженности признаков инток-
сикации и органных расстройств выделяют легкие, средней
тяжести и тяжелые формы болезни; последние наблюдаются
редко. Чаще всего заболевание развивается внезапно и протека-
ет с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии.
Во время приступа температура повышается до 39—40 °C.
Появляются озноб, головные и мышечные боли, бессонница,
исчезает аппетит. Больные беспокойны, иногда бредят. Лицо
гиперемировано, с желтушным оттенком. Пульс учащен.
Первый приступ длится от нескольких часов до 2—6 дней,
заканчивается критическим падением температуры и интенсив-
ным потоотделением.
Через 1—8 дней развивается второй приступ длительностью
от 4—8 ч до 4—8 сут. За ним следуют дальнейшие приступы,
количество которых достигает 8—10 и более. Продолжительность
повторных приступов сокращается, а безлихорадочные интерва-
лы между ними удлиняются. Болезнь длится 1—2 мес и более.
483
Во время приступов отмечаются тахикардия или относи-
тельная брадикардия. Иногда наблюдаются бронхиты и брон-
хопневмония. Язык обложен. Возникают боли в области живо-
та, явления энтероколита. Печень незначительно увеличена, уп-
лотнена, но обычно безболезненная при пальпации. Селезен-
ка увеличена, ее край на 1—2 см выступает из подреберья.
В гемограмме отмечаются умеренная гипохромная анемия,
лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, повыше-
ние СОЭ до 40—60 мм/ч. В моче обнаруживаются белок и еди-
ничные цилиндры.
Прогноз. Как правило, тиф возвратный эндемический закан-
чивается полным выздоровлением. Редкие летальные исходы
обусловлены кровоизлияниями в головной мозг.
Диагностика. Существенное значение при распознавании
тифа возвратного эндемического имеют данные эпидемичес-
кого анамнеза, указывающие на пребывание пациента в энде-
мическом очаге болезни. При осмотре больных нередко выяв-
ляются следы укуса клеща.
Для подтверждения диагноза кровь больного, взятую во
время приступа и в периоде апирексии, исследуют на нали-
чие боррелий по той же методике, что и при эпидемическом
возвратном тифе.
Биологический метод диагностики состоит в заражении
морских свинок кровью больного, взятой в период пирексии.
Серологические методы малоэффективны.
Дифференциальная диагностика. Тиф возвратный эндемичес-
кий необходимо дифференцировать от эпидемического возврат-
ного тифа, протекающего с меньшим числом приступов боль-
шей продолжительности и тяжести, с обилием в перифери-
ческой крови боррелий, непатогенных для морских свинок; от
малярии, флеботомной лихорадки, других остро лихорадочных
заболеваний.
Лечение. Этиотропная терапия проводится с помощью тет-
рациклиновых производных (по 0,3 г 4—6 раз в сутки), лево-
мицетина (по 2 г в сутки) до стойкого снижения температуры.
По показаниям проводится дезинтоксикационная, симптома-
тическая терапия.
Профилактика. В очагах болезни проводится комплекс меро-
приятий по борьбе с орнитодоровыми клещами и грызунами,
принимаются меры по защите людей от нападения и приса-
сывания клещей.
БОРРЕЛИОЗ СИСТЕМНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ
Син.: болезнь Лайма, хроническая мигрирующая эритема,
клещевая эритема
Боррелиоз системный клещевой (Lyme disease — англ.) —
природно-очаговая трансмиссивная инфекция, отличающаяся
484
полиморфизмом клинических проявлений, протекающая с
эритемой, лихорадкой, признаками поражения центральной и
периферической нервной системы, сердца и крупных суставов.
Исторические сведения. Разнообразные клинические проявления
клещевого боррелиоза были описаны в виде самостоятельных забо-
леваний или синдромов неясной этиологии (хроническая мигрирую-
щая эритема, эритема Афцелиуса, клещевой менингополиневрит,
кольцевая мигрирующая эритема и др.). Изучение заболевания как
нозологической формы началось с 1975 г., когда А.Стиир описал
воспалительную артропатию, связанную с укусом иксодовых клещей
у группы жителей города Лайма штата Коннектикут (США). По на-
званию места, где проводились исследования, заболевание получило
название болезнь Лайма. В 1982 г. У.Бургдорфер выделил из клещей
Ixodes dammini боррелий, оказавшихся возбудителями так называе-
мой хронической мигрирующей эритемы, или болезни Лайма. Возбу-
дитель болезни Лайма, обладающий характеристиками, присущими
трепонемам и боррелиям, в 1984 г. отнесен к боррелиям и получил
название Borrelia burgdorferi. Совершенствование методов специфичес-
кой диагностики позволило выявить аналогичные заболевания в дру-
гих странах, в том числе в России.
Этиология. Возбудитель относится к семейству Spirochaetaceae, роду
Borrelia — Borrelia burgdorferi — грамотрицательная подвижная бакте-
рия размером (4—30) X (0,3—1) мкм, морфологически сходная с
трепонемами.
Все известные штаммы независимо от источника выделения и
географического происхождения морфологически и иммунологичес-
ки связаны. Оптимальная температура роста 33—37 °C. В культуре ра-
стет, подобно другим боррелиям, только на средах Келли, утрачивая
патогенность. Наиболее успешно культивируется в организме монголь-
ских хомячков. Наряду с Borrelia burgdorferi доказана этиологическая
роль Borrelia garinii и Borrelia afzelii.
Эпидемиология. Системный клещевой боррелиоз — природно-оча-
говая трансмиссивная инфекция. Естественным резервуаром борре-
лий являются мелкие и крупные дикие (грызуны, сумчатые, олени,
птицы и др.), а также некоторые домашние животные (кошки, со-
баки, овцы, крупный рогатый скот), выделяющие возбудителя с
мочой.
Механизм заражения — трансмиссивный, через укус преимуще-
ственно иксодовых клещей: Ixodes ricinus, I. dammini, Amblyomma
americanus, возможно, I. persulcatus, естественная инфицированность
которых достигает 8—61 %. У части клещей возможна трансовариаль-
ная передача боррелий.
Заражение происходит, как правило, в летний период года (май —
август). Восприимчивость людей к данному боррелиозу высокая, в
эндемических районах серопозитивные лица составляют 40 % насе-
ления. Болеют обычно люди активного возраста, чаще мужчины 20—
50 лет, занятые работой в лесной местности (охотники, звероловы,
животноводы и др.), а также туристы и горожане, занимающиеся
сбором грибов и ягод.
Болезнь регистрируется в Северной Америке, Европе, Азии и
Австралии. В России эндемичными считаются обширные регионы —
Северо-Западный, Уральский, Западно-Сибирский и Дальневосточ-
485
ный. Отмечается большое сходство в эпидемиологии клещевого бор-
релиоза и клещевого энцефалита. По уровню ежегодной заболеваемо-
сти клещевой боррелиоз занимает одно из первых мест среди при-
родно-очаговых инфекций.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заражение че-
ловека болезнью Лайма происходит при укусе инфицирован-
ных иксодовых клещей. В месте присасывания клеща в ответ
на инокуляцию боррелий развивается первичный аффект —
воспалительно-аллергические изменения кожи, приводящие к
возникновению эритемы с относительно продолжительной
локальной персистенцией возбудителя.
Первая фаза заболевания — локальная персистенция бор-
релий в коже с развитием эритемы. Она не сопровождается су-
щественным нарушением состояния больного и определяет
замедленный иммунный ответ. Организм сенсибилизируется к
боррелиям.
При прогрессировании болезни происходит гематогенное
или лимфогенное диссеминирование боррелий от места вне-
дрения на другие участки кожи (дочерние эритемы), в различ-
ные органы и ткани. Возможен периневральный путь распрос-
транения возбудителя с вовлечением в патологический процесс
нервной системы. Генерализация инфекции сопровождается
лихорадкой, общей интоксикацией и проявлениями органных
поражений. В этот период происходит выработка гуморального
и клеточного иммунного ответа, в крови обнаруживаются спе-
цифические IgM, затем — IgG. Часто формируется гиперим-
мунный ответ, поддерживающий воспалительные изменения в
органах и тканях. Значительно повышается количество цирку-
лирующих иммунных комплексов. Закономерно формируются
лимфоплазматические инфильтраты в коже, подкожной клет-
чатке, лимфатических узлах, селезенке, периферических ганг-
лиях, мозге.
Липополисахариды, входящие в состав боррелий, способ-
ны инициировать и поддерживать воспаление в суставах, со-
провождающееся деструкцией хряща, резорбцией кости. Бор-
релии в течение длительного времени могут сохраняться внут-
риклеточно в различных тканях организма. В синовиальной,
цереброспинальной жидкости, пораженных участках кожи их
удается обнаружить через годы или даже десятилетия после
инфицирования. Иммунитет нестерильный. Возможна реинфек-
ция.
Заболевание может длительно протекать в латентной фазе,
но при этом сохраняется опасность манифестации инфекции.
Хроническое течение болезни Лайма обусловлено замедленным
иммунным ответом, связанным с поздней и слабо выраженной
боррелиемией, возможностью внутриклеточного персистирова-
ния возбудителя, а также развитием аутоиммунных реакций.
Клиническая картина. Системный клещевой боррелиоз харак-
486
I фаза
Пербичный
аффект
I— Кольцебидная
эритема
Регионарный
лимфаденит
В фаза
Серозный
менингит
Энцефалит
Кардиопатия
Ш фаза
Артриты
крупных
сустаооо
39°-
38°-
37°-
Рис. 36. Системный клещевой боррелиоз, основные проявления.
теризуется многообразными клиническими проявлениями в
виде лихорадки, распространенной кольцевидной эритемы,
неврологических и кардиальных расстройств и в позднем пе-
риоде — артритов со склонностью к рецидивирующему и хро-
ническому течению (рис. 36). Инкубационный период продол-
жается 3—32 дня. Выделяют ранний и поздний периоды болезни.
В раннем периоде первая стадия соответствует локальной
инфекции. На месте укуса клеща (чаще область шеи, талии,
ягодиц, бедер) появляется пятно или папула, постепенно уве-
личивающаяся по периферии (диаметр 3—68 см), что объяс-
няет термин «мигрирующая» эритема. Пятно имеет яркий и
приподнятый наружный край (рис. 37; см. цв. вклейку), при-
чем постепенно центральная часть бледнеет, иногда приобре-
тает синюшный оттенок («кольцевая» эритема). В коже можно
обнаружить боррелий, часть из них попадает в регионарные
487
лимфатические узлы, которые реагируют воспалением без лим-
фангита.
Возникновение эритемы сопровождается местными непри-
ятными ощущениями, возможно, болями и зудом. Эритема
наблюдается у большинства больных (70 %), служит важным
диагностическим признаком болезни Лайма, но не является
обязательной. Без лечения эритема сохраняется 2—3 нед, за-
тем исчезает. Возможно длительное ее сохранение, а также воз-
никновение очагов воспаления кожи на других участках, не свя-
занных с укусом клеща — вторичные (дочерние) эритемы,
вследствие лимфогенного или гематогенного распространения
боррелий.
Наряду с эритемой — кардинальным симптомом первой
стадии заболевания, у больных имеется умеренно выраженный
синдром общей интоксикации — недомогание, головная боль,
общая слабость, а также лихорадка (2—7 дней).
Вторая стадия раннего периода болезни Лайма отличается
разнообразием симптоматики, что обусловлено диссеминаци-
ей боррелий в различные органы и ткани. При этом можно вы-
делить наиболее типичные синдромы — менингеальный, неври-
тический, кардиальный. Чаще признаки второй стадии регист-
рируются на 4—5-й неделе заболевания (от 2-й до 21-й неде-
ли), продолжаются в течение одного или нескольких месяцев.
Неврологические нарушения проявляются в виде серозного
менингита с длительно сохраняющимся лимфоцитарным плео-
цитозом и повышением уровня белка в цереброспинальной
жидкости, энцефалита или энцефаломиелита с пара- и тетра-
парезами, парезов лицевого и глазодвигательных (у 50 % боль-
ных) и других черепных нервов. Часто наблюдаются неврал-
гии, признаки полирадикулоневрита.
Одним из проявлений системного клещевого боррелиоза
является описанный Баннвартом в Западной Европе лимфо-
цитарный менингорацикулоневрит, который характеризуется
возникновением болевого синдрома (длительностью 2—10 нед)
в месте укуса клеща после угасания эритемы, нарушением чув-
ствительной и двигательной функций корешков спинальных
нервов шейно-грудного отдела спинного мозга, развитием
менингита с выраженным лимфоцитарным плеоцитозом. На
фоне адекватной терапии неврологические симптомы регрес-
сируют. У ряда больных возникает ирит или иридоциклит.
Кардиальные нарушения возникают обычно на 5-й неделе
болезни, характеризуются нарушением атриовентрикулярной
проводимости, тахи- или брадикардией, а также признаками
миокардита и изредка — перикардита, которые сохраняются в
течение 6 нед.
На этой стадии периодически больные отмечают боли в
мышцах, костях, суставах. Признаков воспаления суставов не
бывает.
488
Симптомы второй стадии могут появиться без предшеству-
ющей эритемы (безэритемная форма болезни Лайма), что зат-
рудняет ее клиническую диагностику.
Поздний период системного клещевого боррелиоза проявля-
ется в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от на-
чала заболевания, после фазы латентного течения инфекции
и соответствует хронической форме заболевания. Возможно
непрерывное или рецидивирующее течение с периодами ре-
миссии разной продолжительности. Наиболее типичны синд-
ромы поражения суставов, нервной системы, кожи, сердца.
Нарушаются функции преимущественно крупных суставов —
коленных и локтевых, реже мелких — межфаланговых, височ-
но-нижнечелюстных. Характерны признаки воспаления — отеч-
ность и болезненность в области суставов; кожа обычно не
гиперемирована. Артриты склонны к рецидивирующему тече-
нию.
Хронические неврологические нарушения сохраняются не-
сколько лет и проявляются в виде энцефалита, полиневропа-
тии. Описан хронический энцефаломиелит как осложнение
нейроборрелиоза. Возможны признаки поражения ЦНС при
нейроборрелиозе — от астеновегетативного синдрома до пси-
хических нарушений, энцефалопатии, при поражении череп-
ных нервов — в виде стойких нарушений функции зрения,
слуха, глотания.
Поражения кожи в поздний период болезни Лайма могут
быть изолированными или в сочетании с изменениями других
органов и систем. К ним относятся лимфаденоз кожи Бефер-
Штедта (син. лимфоцитом а), хронический атрофический акро-
дерматит, склеродермоподобные нарушения. При хроническом
течении заболевания возможно развитие миокардита, панкар-
дига.
При лабораторных исследованиях выявляются у части боль-
ных лейкоцитоз в периферической крови, нередко повышение
СОЭ.
Наряду с манифестными возможны субклинические — бес-
симптомные формы инфекции.
Прогноз. Благоприятный, несмотря на возможность длитель-
ного течения болезни.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании выяв-
ления у больного, подвергшегося нападению клеща, лихора-
дочной реакции, кольцевидной мигрирующей эритемы с пос-
ледующим возникновением неврологических, кардиальных или
суставных нарушений. Клиническая диагностика затруднена при
безэритемных формах заболевания.
Культуры боррелий от больного человека выделяются с
трудом (из цереброспинальной или синовиальной жидкости).
Наибольшее распространение получила серологическая диаг-
ностика — применяется реакция непрямой иммунофлюорес-
489
ценции (нРИФ) с определяемым титром антител 1:40 и выше.
После первичного заражения диагностические титры антител
в крови больных определяются, как правило, не ранее 15—
18 сут.
У 5—10 % больных болезнью Лайма антитела к боррелиям
в диагностически значимых титрах не выявляются, что соот-
ветствует серонегативным формам заболевания.
Специфическая диагностика проводится путем выделения
боррелий из цереброспинальной или синовиальной жидкости,
обнаружения антител В. burgdorferi в НРИФ (IgM 1:64 и бо-
лее, IgG 1:28 и более), при ИФМ в сыворотках крови, взятых
с интервалом в 2 нед.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз
проводят с аллергическим дерматитом, эризипелоидом, кол-
лагенозами, менингеальной формой клещевого энцефалита
(последний может сочетаться с системным клещевым борре-
лиозом), серозными менингитами различной этиологии.
Лечение. Этиотропная терапия проводится с применением
пенициллина (2 000 000—4 000 000 ЕД в сутки, при менинги-
те — до 16 000 000—24 000 000 ЕД в сутки), тетрациклина,
эритромицина или левомицетина в обычных дозах в течение
10 дней. По показаниям применяют анальгетики, нестероид-
ные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен и
др.) или глюкокортикостероиды, дезинтоксикационные и ди-
уретические средства.
Профилактика. Применяют индивидуальные средства защи-
ты от нападения клещей, проводят акарицидные мероприятия.
Эффективны методы санитарного просвещения населения.
Уменьшить риск заболевания может своевременно проведен-
ное превентивное лечение. В первые 5 дней после укуса клеща
назначают тетрациклин внутрь в дозе 2 г в сутки в течение
5 дней или бициллин-3 однократно в дозе 2 400 000 ЕД внут-
римышечно.
ЧУМА
Чума (Pestis) — острое природно-очаговое трансмиссивное
заболевание, вызываемое Y. pestis, характеризуется лихорадкой,
тяжелой интоксикацией, серозно-геморрагическим воспалением
в лимфатических узлах, легких и других органах, а также сеп-
сисом. Является особо опасной карантинной (конвенционной)
инфекцией, на которую распространяются «Международные
медико-санитарные правила».
Исторические сведения. Эпидемии чумы отмечались задолго до на-
шей эры. Название болезни происходит от арабского слова «джумба»
(боб) и обусловлено частым и характерным симптомом болезни —
увеличением воспаленных лимфатических узлов, напоминающих по
внешнему виду бобы.
490
В истории человечества известны три пандемии чумы. Первая пан-
демия, вошедшая в летопись под названием «юстинианова чума»,
свирепствовала в странах Ближнего Востока, Европы в VI в. и вызва-
ла гибель около 100 млн человек. Вторая пандемия под названием
«черная смерть» была занесена из Азии в Европу в 1348 г. Она унесла
более 50 млн человеческих жизней, что составило свыше ‘/4 населе-
ния Европы. В Венеции, потерявшей 3/4 своих жителей, впервые в
истории были введены карантинные меры (guarantena, от quaranta
giomi — сорок дней), т.е. все прибывающие в город путешественники
и торговцы задерживались на 40 дней, чтобы предохранить город от
заноса чумы. В 1352 г. чума стала распространяться в России. В первые
десятилетия опустошительной эпидемии преобладала легочная чума.
В дальнейшем в связи с увеличением заболеваемости бубонной фор-
мой чумы существенно изменился характер эпидемий, снизилась
смертность. Третья пандемия началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге.
За последующее десятилетие чумой было охвачено 87 портовых горо-
дов на всех континентах. Характерной особенностью пандемии яви-
лось то, что чума из пораженных портовых городов не проникла в
глубь материков.
Во время этой пандемии, вызвавшей гибель более 87 млн чело-
век, были сделаны крупные открытия, заложившие научные основы
борьбы с чумой. Французский ученый А.Иерсен, изучавший этиоло-
гию чумы в Гонконге, в 1894 г. выделил микроб чумы от больных, а
в 1897 г. от крыс, доказав тем самым, что чума от больной крысы к
здоровой и от крысы к человеку передается крысиными блохами.
В 1912 г. Д.К.Заболотный установил природную очаговость чумы.
В 1926 г. В.А.Хавкиным была разработана эффективная вакцина.
Проведение научно обоснованных противочумных мероприятий в
XX в. позволило ликвидировать эпидемии чумы в мире, однако спо-
радические случаи заболевания ежегодно регистрируют в природных
очагах.
Этиология. Возбудитель чумы Yersinia pestis относится к роду Yersinia,
семейству Enterobacteriaceae и представляет собой неподвижную ово-
идную короткую палочку размером 1,5—0,7 мкм; характерно бипо-
лярное окрашивание. Она обладает выраженным полиморфизмом (ни-
тевидные, шарообразные, колбовидные формы), спор и жгутиков не
имеет, образует нежную капсулу, грамотрицательна, растет на про-
стых питательных средах при оптимальной температуре 28 °C и pH 7,2.
Для ускорения роста колоний добавляют стимуляторы — гемолизи-
рованную кровь, сульфит натрия.
Y. pestis содержит термостабильный соматический, термолабиль-
ный капсульный и около 30 других антигенов. Факторы патогеннос-
ти — экзо- и эндотоксины. Иерсинии продуцируют ферменты агрес-
сии — гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин и др.
Устойчивость возбудителя чумы вне организма зависит от харак-
тера воздействующих на него факторов внешней среды. С понижени-
ем температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При тем-
пературе -22 °C бактерии сохраняют свою жизнеспособность в тече-
ние 4 мес. При 50—70 °C микроб гибнет через 30 мин, при 100 °C —
через 1 мин. Обычные дезинфектанты в рабочих концентрациях (су-
лема 1:1000, 3—5 % раствор лизола, 3 % карболовая кислота, 10 %
раствор известкового молока) и антибиотики (стрептомицин, лево-
мицетин, тетрациклины) оказывают губительное действие на Y. pestis.
491
Эпидемиология. Различают природные, первичные («дикая чума»)
и синантропные (антропургические) очаги чумы («городская», «пор-
товая», «корабельная», «крысиная»).
Природные очаги болезней сложились в древние времена. Их ста-
новление не было связано с человеком и его хозяйственной деятель-
ностью. Циркуляция возбудителей в природных очагах трансмиссив-
ных болезней происходит между дикими животными и кровососущими
членистоногими (блохами, клещами). Человек, попадая в природный
очаг, может подвергнуться заболеванию через укусы кровососущих
членистоногих — переносчиков возбудителя, при непосредственном
контакте с кровью инфицированных промысловых животных.
Выявлено около 300 видов и подвидов грызунов-носителей чум-
ного микроба. Основная роль в хранении Y. pestis принадлежит сусли-
кам, суркам, песчанкам, хомякам, полевкам, крысам и морским
свинкам. У грызунов, впадающих в спячку в холодное время года, чума
протекает в хронической форме; они остаются источником латент-
ной инфекции в межэпидемический период.
Синантропные очаги чумы являются вторичными. В них источни-
ками и хранителями возбудителя служат домовые виды крыс и мы-
шей. Из крыс основное эпидемическое значение принадлежит трем
подвидам: серой крысе, или пасюку (Rattus norvegiens), черной кры-
се (Rattus rattus) и александрийской, или египетской, крысе (Rattus
alexandrinus).
У крыс и мышей чумная инфекция нередко протекает в хрони-
ческой форме или в виде бессимптомного носительства возбудителя.
Синантропные очаги чумы выявлены в местностях между 35° с.ш.
и 35° ю.ш. В населенных пунктах во время чумных эпизоотий среди
грызунов установлена зараженность некоторых видов домашних жи-
вотных: кошек, верблюдов и др.
В обоих типах очагов чумы специфическими переносчиками воз-
будителя служат блохи. Спонтанное инфицирование Y. pestis обнару-
жено более чем у 120 видов и подвидов блох. Наиболее активными
переносчиками возбудителей чумы являются крысиная блоха, блоха
человеческих жилищ и сурчиная блоха.
Интенсивное заражение блох чумными бактериями происходит
перед гибелью животного в период выраженной бактериемии. Поки-
дая труп грызуна, «бесхозяинная» блоха, не находя нового хозяина
среди однородного биологического вида, переходит на человека и
заражает его при укусе. Инфицированная блоха становится заразной
только после размножения чумных бактерий в ее преджелудке, где
они образуют студенистую массу, полностью заполняющую просвет
преджелудка («чумной блок»). Такие блохи пытаются сосать кровь, но
«чумной блок» препятствует продвижению крови в желудок, вслед-
ствие чего кровь и смытые ею бактерии силой обратного толчка воз-
вращаются («отрыгиваются») в ранку на месте укуса блохи.
Заражение человека чумой происходит несколькими путями: транс-
миссивным — через укусы инфицированных блох, контактным —при
снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке
мяса зараженных верблюдов; алиментарным — при употреблении в
пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным — от боль-
ных легочной формой чумы.
Восприимчивость людей к чуме высокая. Индекс заболеваемости
приближается к единице. В развитии эпидемии чумы можно выделить
492
три этапа. Первый этап характеризуется передачей возбудителя по
схеме: грызун — блоха — грызун. На втором этапе в эпидемическую
цепь оказывается включенным человек. У людей сначала возникают
случаи бубонной чумы, в некоторых случаях осложненные развитием
легочных поражений (вторичная легочная чума). Третий этап харак-
теризуется аэрогенным путем заражения от человека к человеку, ин-
фекция получает распространение как антропоноз.
Таким образом, наиболее опасны для окружающих больные ле-
гочной формой чумы. Бальные другими формами могут представлять
угрозу при наличии достаточной популяции блох.
В настоящее время заболеваемость людей чумой относительно
низкая. Активные энзоотические очаги сохраняются в Юго-Восточ-
ной Азии, Африке и Америке.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез (и
клиническая форма) чумы в значительной мере определяется
механизмом передачи инфекции. Первичный аффект в месте
внедрения, как правило, отсутствует. С током лимфы чумные
бактерии заносятся в ближайшие регионарные лимфатические
узлы, где происходит их размножение. Возбудители фагоцити-
руются нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Но фа-
гоцитоз оказывается незавершенным, что затрудняет запуск
иммунного процесса. В лимфатических узлах развивается сероз-
но-геморрагическое воспаление с образованием бубона. Утра-
та лимфатическим узлом барьерной функции приводит к ге-
нерализации процесса. Бактерии гематогенно разносятся в дру-
гие лимфатические узлы, внутренние органы, вызывая воспа-
ление (вторичные бубоны и гематогенные очаги). Размножение
иерсинии во вторичных очагах инфекции приводит к возник-
новению септических форм чумы, для которых характерны
развитие инфекционно-токсического шока и образование сеп-
тикопиемических очагов в различных внутренних органах. Ге-
матогенный занос чумных бактерий в легочную ткань приво-
дит к развитию вторичной чумной пневмонии с образованием
обильного серозно-геморрагического экссудата, содержащего
огромное количество иерсиний.
Септическая форма чумы сопровождается экхимозами и
кровоизлияниями в кожу, слизистые и серозные оболочки,
стенки крупных и средних сосудов. Типичны тяжелые дистро-
фические изменения сердца, печени, селезенки, почек и дру-
гих внутренних органов.
Клиническая картина. Инкубационный период чумы состав-
ляет 2—6 дней. Заболевание, как правило, начинается остро,
с сильного озноба и быстрого повышения температуры тела
до 39—40 °C. Озноб, чувство жара, миалгии, мучительная го-
ловная боль, головокружение — характерные начальные при-
знаки болезни. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Губы
сухие, язык отечный, сухой, дрожащий, обложен густым бе-
лым налетом (как бы натерт мелом), увеличен. Речь смазан-
ная, неразборчивая.
493
Типично токсическое поражение нервной системы, выра-
женное в различной степени: у одних больных отмечается ог-
лушенность, заторможенность, у других развиваются возбуж-
дение, бред, галлюцинации, стремление убежать, нарушается
координация движений. При тяжелом течении болезни харак-
терны одутловатость, цианотичность лица, выражающего без-
надежность, страдание, ужас.
Рано определяется поражение сердечно-сосудистой систе-
мы. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие, прогрес-
сивно нарастает тахикардия (до 120—160 уд. в 1 мин), появля-
ются цианоз, аритмия пульса, значительно снижается артери-
альное давление.
У тяжелобольных отмечаются кровавая или цвета кофейной
гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью. В моче находят
примесь крови и белок, развивается олигурия.
Печень и селезенка увеличены.
В крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейко-
цитарной формулы влево, СОЭ повышена. Количество эрит-
роцитов и гемоглобина изменяется незначительно.
Помимо общих проявлений чумы, развиваются поражения,
присущие различным формам болезни. В соответствии с клас-
сификацией Г.П.Руднева (1970) различают следующие клини-
ческие формы чумы:
А. Преимущественно локальные формы: кожная, бубонная,
кожно-бубонная.
Б. Внутреннедиссеминированные, или генерализованные
формы: первично-септическая, вторично-септическая.
В. Внешнедиссеминированные (центральные, чаще с обиль-
ной внешней диссеминацией): первично-легочная, вто-
рично-легочная, кишечная. Кишечная форма как само-
стоятельная большинством авторов не признается.
Описаны стертые, легкие, субклинические формы чумы.
Кожная форма. В месте внедрения возбудителя возника-
ют изменения в виде некротических язв, фурункула, карбун-
кула. Для некротических язв характерна быстрая, последователь-
ная смена стадий: пятно, везикула, пустула, язва. Чумные кож-
ные язвы характеризуются длительным течением и медленным
заживлением с образованием рубца. Вторичные кожные изме-
нения в виде геморрагических высыпаний, буллезных образо-
ваний, вторичных гематогенных пустул и карбункулов могут
наблюдаться при любой клинической форме чумы.
Бубонная форма. Важнейшим признаком бубонной
формы чумы является бубон — резко болезненное увеличение
лимфатических узлов. Бубон, как правило, бывает один, реже
происходит развитие двух и более бубонов. Наиболее частые ло-
кализации чумных бубонов — паховая, подмышечная, шейная
области. Ранний признак формирующегося бубона — резкая
494
болезненность, вынуждающая больного принимать неестествен-
ные позы. Маленькие бубоны обычно более болезненны, чем
большие. В первые дни на месте развивающегося бубона мож-
но прощупать отдельные лимфатические узлы, в дальнейшем
они спаиваются с окружающей клетчаткой. Кожа над бубоном
напряжена, приобретает красный цвет, кожный рисунок сгла-
живается. Лимфангитов не наблюдается. По окончании стадии
формирования бубона наступает фаза его разрешения, проте-
кающая в одной из трех форм: рассасывание, вскрытие и скле-
розирование (рис. 38; см. цв. вклейку).
При своевременно начатом антибактериальном лечении
чаще наступает полное рассасывание бубона в течение 15—20
дней или его склерозирование.
По тяжести клинического течения первое место занимают
шейные бубоны, затем подмышечные и паховые. Наибольшую
опасность представляют подмышечные в связи с угрозой раз-
вития вторичной легочной чумы.
При отсутствии адекватного лечения летальность при бубон-
ной форме колеблется от 40 до 90 %. При рано начатом анти-
бактериальном и патогенетическом лечении смертельный ис-
ход наступает редко.
Первично-септическая форма. Развивается бурно
после короткой инкубации, составляющей от нескольких ча-
сов до 1—2 сут. Больной ощущает озноб, резко повышается
температура тела, появляются сильная головная боль, возбуж-
дение, бред. Возможны признаки менингоэнцефалита. Разви-
вается картина инфекционно-токсического шока, быстро на-
ступает кома. Продолжительность заболевания от нескольких
часов до трех суток. Случаи выздоровления крайне редки. Боль-
ные погибают при явлениях тяжелейшей интоксикации и вы-
раженного геморрагического синдрома, нарастающей сердеч-
но-сосудистой недостаточности.
Вторично-септическая форма. Является осложнени-
ем других клинических форм инфекции, характеризуется ис-
ключительно тяжелым течением, наличием вторичных очагов,
бубонов, выраженных проявлений геморрагического синдрома.
Прижизненная диагностика этой формы затруднена.
Первично-легочная форма. Наиболее тяжелая и эпи-
демиологически наиболее опасная форма. Различают три основ-
ных периода болезни: начальный, период разгара и сопороз-
ный (терминальный) период. Начальный период характеризу-
ется внезапным повышением температуры, сопровождающимся
резким ознобом, рвотой, сильной головной болью. В конце
первых суток болезни появляются режущие боли в груди, та-
хикардия, одышка, бред. Кашель сопровождается выделением
мокроты, количество которой значительно варьируется (от
нескольких «плевков» при «сухой» чумной пневмонии до ог-
ромной массы при «обильной влажной» форме). Вначале мок-
495
рота прозрачная, стекловидная, вязкая, затем она становится
пенистой, кровянистой и, наконец, кровавой. Жидкая конси-
стенция мокроты — типичный признак легочной чумы. С мок-
ротой выделяется огромное количество чумных бактерий. Фи-
зикальные данные весьма скудны и не соответствуют общему
тяжелому состоянию больных. Период разгара болезни продол-
жается от нескольких часов до 2—3 сут. Температура тела оста-
ется высокой. Обращают на себя внимание гиперемия лица,
красные, «налитые кровью» глаза, резкая одышка и тахипноэ
(до 50—60 дыханий в 1 мин). Тоны сердца глухие, пульс час-
тый, аритмичный, артериальное давление снижено. По мере
нарастания интоксикации угнетенное состояние больных сме-
няется общим возбуждением, появляется бред.
Терминальный период болезни характеризуется исключи-
тельно тяжелым течением. У больных развивается сопорозное
состояние. Нарастает одышка, дыхание становится поверхност-
ным. Артериальное давление почти не определяется. Пульс
учащенный, нитевидный. На коже появляются петехии, обшир-
ные кровоизлияния. Лицо приобретает синюшность, а затем
землисто-серый цвет, нос заострен, глаза запавшие. Больной
испытывает страх смерти. Позже развиваются прострация, кома.
Смерть наступает на 3—5-е сутки болезни при нарастающей
циркуляторной недостаточности и, нередко, отеке легких.
Вторично-легочная форма. Развивается как ослож-
нение бубонной чумы, клинически сходна с первично-легоч-
ной.
Чума у вакцинированных больных. Характеризу-
ется удлинением инкубационного периода до 10 дней и замед-
лением развития инфекционного процесса.
В течение первых и вторых суток заболевания лихорадка
субфебрильная, общая интоксикация выражена нерезко, со-
стояние больных удовлетворительное. Бубон небольших разме-
ров, без выраженных проявлений периаденита. Однако симп-
том резкой болезненности бубона всегда сохраняется. Если эти
больные в течение 3—4 дней не получают лечение антибиоти-
ками, то дальнейшее развитие заболевания ничем не будет от-
личаться от клинических симптомов у невакцинированных
больных.
Прогноз. Почти всегда серьезный.
Диагностика. Распознавание чумы вызывает затруднение при
выявлении спорадических случаев, которые могут предшество-
вать эпидемической вспышке. При развитии лихорадки, лим-
фаденита, пневмонии у лиц, находящихся в энзоотическом
очаге чумы, требуется тщательное направленное обследование.
Решающую роль в распознавании чумы играют методы ла-
бораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологи-
ческий, биологический и серологический), проводимые в спе-
циальных лабораториях, работающих в соответствии с инст-
496
рукциями о режиме работы противочумных учреждений. Для
лабораторной диагностики чумы используют пунктаты из бу-
бона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое
из язв, мокроту, материал из зева, отечную жидкость, кровь,
мочу, рвотные массы; пробы воздуха из комнаты больного,
смывы с предметов и т.д. Кроме того, исследуют секционный
патологоанатомический материал: кусочки органов, взятые от
трупов людей, верблюдов, грызунов, а также эктопаразитов.
Специфическое свечение бактерий при использовании метода
флюоресцирующих антител, наличие в препаратах, окрашен-
ных по Граму, овоидных биполярных палочек с учетом кли-
нических, патологоанатомических, эпидемиологических и эпи-
зоотологических данных позволяет поставить предварительный
диагноз чумы и проводить соответствующие мероприятия до
выделения возбудителя.
В практике лабораторной диагностики чумы широко при-
меняются серологические методы: ИФА, РИГА, РНАт, РНАг,
РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической про-
бы на морских свинках и белых мышах, позволяющая увели-
чить вероятность выделения культур и облегчить их идентифи-
кацию.
Дифференциальная диагностика. Кожную форму чумы следу-
ет дифференцировать от сибирской язвы, бубонную форму —
от острого гнойного лимфаденита, лимфогранулематоза, доб-
рокачественного лимфоретикулеза, туляремии. Септическая
форма чумы может напоминать сепсис, молниеносную форму
менингококкемии, гипертоксическую форму гриппа, которые
сопровождаются развитием инфекционно-токсического шока и
геморрагическим синдромом. Легочную форму чумы следует
дифференцировать от легочной формы сибирской язвы, кру-
позной пневмонии, малярии, сыпного тифа, поражения лег-
ких при туляремии, сапе, гриппе.
Лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обя-
зательной госпитализации. Основная роль в этиотропном ле-
чении принадлежит антибиотикам — стрептомицину, препа-
ратам тетрациклинового ряда, левомицетину, назначаемым в
больших дозах.
Стрептомицин эффективен при всех формах чумы. При бу-
бонной форме его вводят в дозах 0,5—1 г 3 раза в сутки, боль-
ным с септической и легочной формами чумы — по 1 г 4 раза
в сутки в течение первых 4—5 дней, а с 5—6-го дня переходят
на трехразовое введение по 0,75 г.
Окситетрациклин вводят внутримышечно по 0,2 г 6 раз в
сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфо-
циклин.
Левомицетин назначают в суточной дозе 6—8 г со сниже-
нием дозы после нормализации температуры.
При лечении больных легочными и септическими форма-
497
ми чумы антибиотики тетрациклинового ряда сочетают со
стрептомицином, дигидрострептомицином, пасомицином, ами-
ногликозидами. При комбинированном лечении препараты
вводят 3 раза в сутки, доза стрептомицина снижается до 0,25—
0,5 г. Курс лечения антибиотиками больных всеми формами
чумы составляет не менее 7—10 сут.
Для повышения эффективности антибиотикотерапии и целе-
направленного действия на чумных микробов используют опре-
деление чувствительности возбудителей чумы к антибиотикам.
Наряду с антибактериальным лечением проводят дезинток-
сикационную патогенетическую терапию, включающую введе-
ние дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкин, реополи-
глюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или натив-
ная плазма, стандартные солевые растворы), мочегонных
средств (фуросемид, или лазикс, маннитол и др.) — при за-
держке жидкости в организме, глюкокортикостероидов, сосу-
дистых и дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов,
витаминов.
В связи с медленным рассасыванием чумных бубонов реко-
мендуется «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бу-
бона (стрептомицин по 0,5 г и др.). После 3—5 введений ан-
тибиотиков происходит более быстрое рассасывание бубонов.
Местно также применяют различные мазевые повязки.
По окончании лечения через 2—6 дней обязательно произ-
водят трехкратный бактериологический контроль пунктата из
бубонов, мокроты, слизи дыхательных путейл каловых масс.
Выписка больных из стационара производится при полном
клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бак-
териологического контроля.
Профилактика. В России, а ранее в СССР была создана един-
ственная в мире мощная противочумная система, которая осу-
ществляет профилактические и противоэпидемические мероп-
риятия в природных очагах чумы.
Профилактика включает следующие мероприятия:
а)	предупреждение заболеваний людей и возникновения
вспышек в природных очагах;
б)	предупреждение инфицирования лиц, работающих с за-
раженным или подозрительным на зараженность чумой
материалом;
в)	предупреждение завоза чумы на территорию страны из-
за рубежа.
Система мероприятий против заноса и распространения
чумы включает меры по санитарной охране границ и террито-
рии страны от особо опасных карантинных инфекций, предус-
мотренные правилами по предупреждению конвенциальных
инфекций, специальными приказами Министерства здравоох-
ранения.
498
Мероприятия, направленные на предупреждение завоза
инфекции из-за рубежа, предусмотрены специальными «Меж-
дународными санитарными правилами».
Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзо-
отичных районах, лиц, работающих с особо опасными инфек-
циями, а также предупреждение выноса инфекции за пределы
очагов в другие районы страны осуществляются противочум-
ными и другими учреждениями здравоохранения.
Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть
немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфек-
ции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения под-
лежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней, а также эк-
стренной профилактике (превентивному лечению). При экст-
ренной профилактике препаратом выбора является стрептоми-
цин (по 0,5 г 2 раза в день).
Работа в госпиталях для больных чумой должна проводить-
ся в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого
порядка надевания и снятия защитного костюма.
В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую оче-
редь проводится профилактическая вакцинация контингентов
высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работ-
ники противочумных учреждений). С этой целью применяется
живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бакте-
рий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После
вакцинации создается относительный иммунитет продолжи-
тельностью до 6 мес.
Заболеваемость в результате вакцинации снижается, но слу-
чаи чумы среди привитых возможны.
В очагах чумы необходимо постоянно проводить санитарно-
просветительную работу среди населения.
ТУЛЯРЕМИЯ
Син.: чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка
Туляремия (Tularemia) — облигатный природно-очаговый
зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, разви-
тием лимфаденита и поражением различных органов.
Исторические сведения. В 1910 г. Ч.Мак-Кой, обследуя природный
очаг чумы в болотистой местности Туляре в Калифорнии, обнару-
жил у сусликов чумоподобное заболевание. Он же и Ч.Чепин в 1911 г.
выделили от больных сусликов возбудителя этой болезни под назва-
нием Bacterium tularense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре).
Вскоре выяснилось, что люди восприимчивы к данной инфекции,
получившей по предложению И.Френсиса (1921) название туляре-
мии.
Заболевание туляремией животных и человека регистрируется во
многих странах Америки, Европы и Азии, в том числе и в СНГ.
Этиология. Возбудитель туляремии Francisella tularensis (Bacterium
499
tularensc) относится к роду Francisella, семейству Brucellaceae. Выде-
ляют три подвида туляремийного микроба: а) неарктический (аме-
риканский); б) среднеазиатский; в) голарктический (европейско-ази-
атский). Неарктический подвид бактерий в отличие от остальных ха-
рактеризуется высокой патогенностью для человека и лабораторных
животных.
Туляремийные бактерии — мелкие кокковидные и палочковидные
клетки размером 0,2—0,5 мм, грамотрицательны. Содержат два анти-
генных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболо-
чечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуно-
генные свойства возбудителя. Они культивируются на желточных или
агаровых средах с добавлением цистеина, кроличьей дефибриниро-
ванной крови и других питательных веществ. Из лабораторных живот-
ных повышенной чувствительностью к туляремии обладают белые
мыши и морские свинки.
Во внешней среде возбудитель сохраняется длительное время, осо-
бенно при низкой температуре: в зерне и соломе при температуре
ниже 0° — до б мес, в замерзших трупах животных — до 8 мес. Кипя-
чение убивает бактерии в течение 1—2 мин; лизол, хлорамин и хлор-
ная известь — за 3—5 мин.
Эпидемиология. Для туляремии как одной из природно-очаговых
зоонозных инфекций характерна триада биоценоза: возбудитель, ре-
зервуары возбудителя, переносчики — кровососущие насекомые. При-
родные очаги встречаются во всех равнинных ландшафтных зонах,
местами в горах, чаще в умеренном поясе северного полушария. В этих
очагах установлено свыше 60 видов диких животных — источников
инфекции. Из отряда грызунов главными источниками инфекции
являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь,
зайцы; из домашних животных — овцы, свиньи, крупный рогатый
скот. Переносчиками возбудителя туляремии служат кровососущие чле-
нистоногие: иксодовые и гамазовые клещи, слепни, комары, блохи.
Для туляремии характерна множественность путей передачи ин-
фекции человеку: контактный — при контакте с больными грызуна-
ми или их выделениями; алиментарный — при употреблении пище-
вых продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов; воз-
душно-пылевой — при обработке зараженных зерновых продуктов,
фуража; трансмиссивный — путем инокуляции возбудителя кровосо-
сущими членистоногими.
Чаще всего заболевания туляремией наблюдаются в сельскохозяй-
ственных районах, примыкающих к пойменно-болотным очагам этой
инфекции. В условиях городов чаще заболевают лица, выезжающие на
охоту и рыбную ловлю в эндемичные очаги, а также рабочие боен,
домашние хозяйки. Восприимчивость людей к туляремии не зависит
от возраста. Лица, перенесшие заболевание, приобретают стойкий
иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель ту-
ляремии проникает в организм человека через кожу (даже
внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыхатель-
ные пути и желудочно-кишечный тракт. Способ проникнове-
ния возбудителя, его патогенность, доза и иммунобиологичес-
кие реакции макроорганизма определяют развитие соответству-
ющей клинической формы болезни. Вслед за внедрением воз-
500
будителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте
входных ворот) следует его лимфогенное распространение.
Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфатические
узлы и их размножение вызывают воспалительные явления —
лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высвобождени-
ем эндотоксина, который усиливает развитие местного пато-
логического процесса, а при поступлении в кровь вызывает ин-
токсикацию организма. Если барьерная функция лимфатичес-
кого аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бакте-
рии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по
всему организму. Возникает генерализация инфекции со спе-
цифическими поражениями паренхиматозных органов (селезен-
ка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей
большое значение в патогенезе туляремии.
В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах
формируются специфические туляремийные гранулемы бело-
желтого цвета диаметром 1—4 мм. При микроскопии в центре
гранулем выявляются участки некроза, окруженные эпители-
оидными клетками и валом лимфоидных элементов с приме-
сью зернистых лейкоцитов. По внешнему виду туляремийные
гранулемы сходны с туберкулезными; со временем они под-
вергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наи-
более демонстративно гранулематозный процесс выражен в
регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный
лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже
образуется длительно не заживающая язва.
Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации,
гранулематозные и некротические изменения не сопровожда-
ются нагноением.
Клиническая картина. Инкубационный период при туляре-
мии составляет в среднем 3—7 дней. В преобладающем боль-
шинстве случаев заболевание начинается остро, внезапно, без
продрома. Возникает озноб, температура тела повышается до
38—40 °C. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирую-
щий или интермиттирующий характер. Развиваются упорная
головная боль, головокружение, мышечные боли, слабость.
Лицо больного гиперемировано и пастозно. Отмечаются
инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив. На слизис-
той оболочке рта могут быть точечные кровоизлияния, язык
обложен. Иногда встречается экзантема — эритематозная, ма-
кулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются
лимфадениты, локализация которых зависит от клинической
формы туляремии (входных ворот инфекции).
Отмечаются относительная брадикардия и умеренная арте-
риальная гипотензия. У части больных на 3—5-й день болезни
возникает сухой кашель. У большинства больных выявляют
раннее увеличение печени (со 2-го дня) и селезенки (с 5-8-
го дня).
501
В периферической крови в первые дни болезни наблюдают-
ся нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар-
ной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гемато-
логические изменения выражены более отчетливо: лейкопения,
умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз
и моноцитоз, увеличена СОЭ.
Осложнения в виде нагноений существенно меняют гемо-
грамму.
Длительность лихорадочного периода при туляремии от 5—
7 до 30 дней. Общая продолжительность заболевания в боль-
шинстве случаев 16—18 сут.
Клинические формы туляремии различают по локализации
процесса:
I.	Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и
лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, гла-
зо-бубонная, ангинозно-бубонная).
II.	Туляремия с преимущественным поражением внутрен-
них органов (легочная, абдоминальная и др.).
III.	Генерализованная форма.
По длительности течения выделяют острую, затяжную, ре-
цидивирующую; по тяжести — легкую, средней тяжести и тя-
желую формы.
Бубонная форма туляремии возникает обычно при про-
никновении инфекции через кожу и проявляется воспалени-
ем регионарных лимфатических узлов, где накапливается воз-
будитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наи-
более часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные
лимфатические узлы. На 2—3-й день болезни в области лим-
фатического узла, где развивается бубон, появляется отчетли-
вая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличи-
вается, достигая размеров от 2—3 до 8—10 см. Болезненность
бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка
незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны
отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним
и длительное время сохраняет нормальную окраску.
Эволюция бубонов различна. У половины больных они мед-
ленно (1—4 мес) рассасываются и лимфатические узлы при-
обретают нормальный вид. В других случаях через 3—4 нед и
позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа
над ними становится отечной, затем прорывается и гной че-
рез свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой,
молочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии об-
наруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляре-
мийного свища протекает медленно с образованием рубцов.
Иногда наступает склерозирование бубонов.
При язвенно-бубонной форме туляремии на месте вне-
дрения возбудителя развивается первичный аффект. При этом
502
с 1-го по 7-й день последовательно
появляются пятно, папула, везикула,
пустула, кратерообразная малоболез-
ненная язва с приподнятыми краями.
Язва покрывается темной корочкой
со светлым шелушащимся ободком —
«кокардой». Иногда имеется местный
лимфангит. Поражение регионарных
лимфатических узлов (лимфаденит)
протекает по типу первичных бубонов.
Глазо-бубонная форма раз-
вивается при попадании возбудителя
на слизистую оболочку глаз. Для нее
характерны резко выраженный конъ-
юнктивит с гиперплазией фолликулов
и эрозивно-язвенные изменения на
слизистых оболочках пораженного
глаза, сопровождающиеся выделени-
ем густого желтоватого гноя. Рогови-
ца редко вовлекается в патологичес-
кий процесс. Общее состояние боль-
ных обычно тяжелое, течение заболе-
вания длительное.
Ангинозно-бубонная фор-
ма туляремии возникает при проник-
новении возбудителей с инфициро-
ванными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптома-
ми общего характера выявляются умеренные боли в горле, зат-
руднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены,
отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами,
спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом сни-
маются и напоминают таковые при дифтерии, но не распрос-
траняются за пределы миндалин. Глубокие некротические по-
ражения значительно разрушают миндалины и приводят к их
рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У боль-
ных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны,
которые спустя длительное время могут нагнаиваться (рис. 39).
Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспа-
лительным процессом в мезентериальных лимфатических уз-
лах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают
схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, по-
вторная рвота, анорексия. При объективном исследовании
выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы
раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда паль-
пируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы.
Увеличены печень и селезенка.
Легочная форма туляремии развивается вследствие воз-
душно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание мо-
503
жет протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмони-
ческом.
Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфа-
тические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеаль-
ные, медиастинальные), сопровождается умеренно выражен-
ными признаками интоксикации, загрудинными болями, су-
хим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хри-
пы. Заболевание длится 10—12 дней и заканчивается выздоров-
лением.
Пневмонический вариант легочной формы туляремии харак-
теризуется острым началом, выраженным синдромом инток-
сикации и затяжным течением (от 2 мес и более). Больные
жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди.
При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузыр-
чатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких
видны увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиас-
тинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения
в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеми-
нированный характер.
Туляремийная пневмония отличается склоннбетью к рециди-
вам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плеври-
тов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных
участках легкого).
Генерализованная форма туляремии наблюдается
преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит
без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной
головной болью, общей слабостью, мышечными болями, по-
вышением температуры до 39—40 °C. Характерен неправильно
ремитгируюший тип температурной кривой продолжительно-
стью до 3 нед и более.
У больных нередко отмечаются спутанное сознание, бред,
низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, ла-
бильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспле-
номегалия. В периферической крови наблюдается умеренно
выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ уве-
личена до 40—50 мм/ч.
В разгар заболевания у многих больных появляется розео-
лезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних
и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток»,
«гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает
багрово-медный оттенок, исчезая через 8—12 дней. К ослож-
нениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию,
менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокар-
диодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.
Прогноз. Как правило, благоприятный. Летальность не пре-
вышает 0,5 % и отмечается лишь при генерализованной, ле-
гочной и абдоминальной формах туляремии.
Диагностика. В диагностике туляремии, кроме учета клини-
504
ческих симптомов болезни, большое значение имеет тщатель-
но собранный эмидемиологический анамнез.
Для подтверждения диагноза применяют биологический,
серологический и аллергологический методы исследования.
Биологический метод заключается в заражении лабораторных
животных пунктатом бубонов, соскобом со дня язвы, отделя-
емым конъюнктивы и кровью. Исследуемый материал вводят
подопытным животным (морским свинкам, белым мышам)
подкожно или внутрибрюшинно. Зараженные животные поги-
бают от туляремии на 3—4-е сутки, иногда позднее. Из орга-
нов павших животных делают мазки-отпечатки и посевы на
желточную среду для выделения возбудителя. Выделение и
идентификация возбудителя туляремии проводятся в специаль-
но оборудованных лабораториях отделов особо опасных инфек-
ций.
Из серологических методов исследования применяют РА с
использованием туляремийного диагностикума. Диагностичес-
ким считается титр 1:100 и выше. Более чувствительной явля-
ется РИГА.
Ранним методом диагностики служит кожно-аллергическая
проба с туляремийным антигеном — тулярином (0,1 мм внут-
рикожно), которая становится положительной с 3—5-го дня
болезни. Учет реакции производят через 24—48 ч.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальном
диагнозе прежде всего следует исключить чуму в различных ее
формах, сибирскую язву, вульгарный лимфаденит, фелиноз,
ангину Винцента, дифтерию, туберкулез, грипп, сыпной, брюш-
ной и возвратный тифы, малярию, сепсис и другие заболевания.
Лечение. В лечении больных туляремией ведущая роль при-
надлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффектив-
ны из них стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стреп-
томицин назначают по 1 г в сутки в течение 8—10 дней. При
легочной и генерализованной формах суточная доза стрепто-
мицина 2 г. Тетрациклин применяют в дозе 2 г в сутки, док-
сициклин — 0,2 г в сутки, левомицетин — 2—2,5 г в сутки.
Лечение проводят длительно. После нормализации температу-
ры тела антибактериальную терапию продолжают еще в тече-
ние 5—7 дней.
При затяжном течении показано комбинированное лечение
антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно,
подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1—15 млн
микробных тел на инъекцию с интервалом 3—5 дней, курс
лечения 10—12 инъекций. Однако в последние годы вакцино-
терапию не проводят в связи с неблагоприятными аллергичес-
кими последствиями.
Наряду с этиотропной проводят патогенетическую терапию,
включающую дезинтоксикационные, стимулирующие и гипо-
сенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лече-
505
ние (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям — с
использованием хирургических методов (вскрытие нагноивших-
ся бубонов).
Профилактика. Важными мероприятиями в энзоотических
очагах туляремии являются истребление грызунов и перенос-
чиков, регулирование численности промысловых грызунов.
В системе противотуляремийных мероприятий важное место за-
нимает охрана источников водоснабжения, складских помеще-
ний, продовольственных магазинов, жилищ от заселения гры-
зунами.
Особое значение в природных очагах туляремии имеет про-
ведение массовой плановой вакцинации населения живой ат-
тенуированной вакциной. Ее прививают накожно однократно.
На 5—7-й и 12—15-й день проверяют прививаемость. При от-
рицательных результатах прививку повторяют. Вакцинация обес-
печивает иммунитет до 5, реже 10 лет.
Вакцинопрофилактику проводят лицам, выезжающим на
сезонные работы или отдых в места, энзоотичные по туляре-
мии.
Среди населения районов, неблагополучных по туляремии,
необходимо систематически проводить санитарно-просветитель-
ную работу.
МАЛЯРИЯ
Син.: перемежающаяся болотная лихорадка
Малярия (Malaria) — протозойная антропонозная болезнь,
характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией,
увеличением печени и селезенки. Возбудители болезни — ма-
лярийные плазмодии — передаются самками комаров рода
Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в стра-
нах с теплым и жарким климатом.
Исторические сведения. Малярия — одна из древнейших болезней
человека, нашедшая отражение в литературных памятниках многих
народов.
В 1696 г. женевский врач Мортон выделил заболевание в самосто-
ятельную форму и обосновал использование с лечебной целью коры
хинного дерева, целебные свойства которой, известные еще индей-
цам Перу, были описаны в 1640 г. Хуаном дель Вего.
В 1717 г. Ланцизи обосновал взаимосвязь возникновения малярии и
заболоченной местности (от итал. mala aria — дурной, гнилой воздух).
Возбудитель болезни был описан в 1830 г. французским врачом
А.Лавераном и отнесен в 1887 г. И.И.Мечниковым к типу Protozoa.
Позднее были описаны различные виды плазмодиев — возбудителей
малярии человека и животных. В 1897 г. Р.Росс установил, что плаз-
модии передаются комарами рода Anopheles. В 1816 г. Ф. И. Гизе полу-
чил кристаллический хинин из коры хинного дерева, а в 1820 г. П.Пел-
летье и Дж.Каванту выделили алкалоид хинина.
К середине XX столетия были синтезированы эффективные про-
506
тивомалярийные химиопрепараты (например, хлорохин получен Г.Ан-
дерзагом и У.Кикутом в 1945 г.) и инсектициды, выяснены основ-
ные эпидемиологические закономерности возникновения и распрос-
транения малярии, биологические особенности возбудителей болез-
ни, что позволило разработать и принять на VIII пленуме Всемирной
ассоциации здравоохранения (ВАЗ) в 1955 г. «Программу глобальной
ликвидации малярии», реализация которой способствовала снижению
заболеваемости малярией в мире почти вдвое. К 1960 г. малярия в
бывшем СССР была практически ликвидирована.
Однако в наиболее активных тропических очагах противомалярий-
ная кампания оказалась малоэффективной, в результате чего заболе-
ваемость малярией в мире возросла, увеличилось число случаев заво-
за малярии в неэндемичные районы, в том числе в Россию, где ста-
ли регистрироваться и местные случаи болезни. Ухудшение малярио-
логической ситуации в мире потребовало разработки долгосрочной
программы ВОЗ по борьбе с малярией.
Этиология. Возбудители малярии относятся к типу Protozoa, клас-
су Sporozoa, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium.
В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида
простейших: Р. vivax — возбудитель vivax-малярии; Р. malariae — воз-
будитель 4-дневной малярии; Р. ovale — возбудитель ovale-малярии,
Р.falciparum — возбудитель falciparum-, или тропической, малярии.
В редких случаях возможно заражение человека зоонозными вида-
ми плазмодиев.
При световой микроскопии препаратов крови с использованием
окраски по Романовскому — Гимзе у малярийных плазмодиев разли-
чают оболочку, голубого цвета цитоплазму, рубино-красное ядро,
пищейарительную вакуоль и на некоторых стадиях развития — золо-
тисто-бурый пигмент, являющийся метаболитом гемоглобина.
Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сменой хо-
зяев и включает две фазы: половую, или спорогонию, которая раз-
вивается в организме окончательного хозяина — самках комаров рода
Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме
промежуточного хозяина — человека (рис. 40; см. цв. вклейку). В процес-
се спорогонии из попавших при кровососании половых клеток плаз-
модиев (гамет) образуются инвазионные стадии — спорозоиты (до 10—
50 тыс. из пары гамет). Последние концентрируются в слюнных желе-
зах комара, где могут сохраняться до 2—2 ’/, мес. Продолжительность
спорогонии находится в обратной зависимости от температуры возду-
ха: при понижении ее ниже 15 °C спорозоиты не развиваются.
В организме человека малярийный паразит проходит две последо-
вательные фазы шизогонии — тканевую (экзоэритроцитарную) и
эритроцитарную.
Тканевая шизогония осуществляется в гепатоцитах с последова-
тельным развитием из спорозоитов тканевых трофозоитов, шизонтов
и мерозоитов (до нескольких тысяч из одного спорозоита), последние
могут развиваться лишь в эритроцитах. Минимальная продолжитель-
ность этой фазы составляет 6 сут у P.falciparum, 8 сут у Р.vivax, 9 сут
у Р. ovale, 15 сут у Р. malariae. Согласно точке зрения К.Шют (1946),
А.Я.Лысенко (1959) и др., спорозоиты Р. vivax и Р. ovale фенотипи-
чески неоднородны и способны развиваться в гепатоцитах как вско-
ре после инокуляции («тахоспорозоиты»), так и после длительного,
от нескольких месяцев до 1	2 лет неактивного состояния («гип-
507
нозоиты»). Существует мнение о видовой самостоятельности возбуди-
телей с быстрым и замедленным развитием в гепатоцитах. Таким
образом, при vivax- и ovale-малярии возможна не только преэритро-
цитарная, но и параэритроцитарная шизогония, обеспечивающая
возникновение поздних проявлений болезни.
Эритроцитарная шизогония протекает в виде циклического про-
цесса длительностью 48 ч у Р. vivax, Р. ovale и Р. falciparum и 72 ч у
Р. malariae. В эритроцитах мерозоиты последовательно трансформируют-
ся в трофозоиты и шизонты с образованием после деления послед-
них от 4 до 24 эритроцитарных мерозоитов, которые и инвазируют в
новые эритроциты, где цикл повторяется. Часть мерозоитов в эрит-
роцитах превращается в незрелые мужские и женские половые клет-
ки — микро- и макрогаметоциты (гаметоцитогония), завершающие
развитие в желудке комара. Гамонты Р. falciparum появляются в кро-
ви через 1,5—2 нед после образования и могут сохраняться в крове-
носном русле в течение нескольких недель.
В отличие от других видов плазмодиев Р. falciparum проходят эрит-
роцитарную шизогонию в капиллярах внутренних органов в резуль-
тате феномена цитоадгезии инвазированных эритроцитов и эндоте-
лиальных клеток. В связи с этим при неосложненном течении тропи-
ческой малярии в крови больных обнаруживаются лишь начальные
(юные, кольцевидные трофозоиты) и конечные (гаметоциты) стадии
паразита, а промежуточные стадии Р. falciparum выявляются в крови
больных при злокачественном течении болезни.
При парентеральном заражении малярийными плазмодиями в
эритроцитарной фазе в организме человека протекает лишь эритро-
цитарная шизогония.
Эпидемиология. В естественных условиях малярия — антропонозная
трансмиссивная инвазия, склонная к очаговому распространению.
Источником возбудителей является инвазированный человек, в
крови которого имеются гаметоциты плазмодиев, — больной с пер-
вичными и рецидивными признаками малярии, паразитоноситель (в
том числе и гаметоноситель).
Основной механизм заражения — трансмиссивный, через укус
инвазированной самки комаров рода Anopheles, в организме кото-
рой завершилась спорогония (так называемая спорозоитная инвазия).
Заражение малярией возможно парентеральным путем: при транс-
фузиях крови от донора-паразитоносителя, при проведении лечебно-
диагностических манипуляций недостаточно обработанными инстру-
ментами, а также в родах или изредка, при тропической малярии,
через плаценту (так называемая шизонтная инвазия, в том числе
врожденная малярия).
В трансмиссивной передаче малярийных паразитов участвуют около
80 видов комаров Anopheles, из них более активными переносчика-
ми возбудителей малярии являются в России A. maculipennis, Apul-
cherrimus и др.
Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего
возраста, которые в эндемичных районах составляют основной кон-
тингент больных.
Вместе с тем наблюдается естественная резистентность к малярии:
например, невосприимчивость человека к большинству зоонозных
видов плазмодиев, генетически обусловленная невосприимчивость
Duffy (Fy*, Fyb) негативных индивидуумов к Р. vivax (коренного насе-
508
ления районов Западной Африки), носителей S-гемоглобина и лиц с
дефицитом Г-6-ФДГ к Р. falciparum и т.д.
Малярии свойственна сезонность, определяемая комплексом фак-
торов, влияющих на продолжительность спорогонии и активность
переносчиков: в умеренных климатических зонах сезон передачи ма-
лярии составляет 1,5—3 летних месяца, в субтропических зонах он
увеличивается до 5—8 мес, в тропических зонах возможна круглого-
дичная передача малярии.
Очаги инвазии формируются в результате взаимодействия комп-
лекса биотических и абиотических факторов и различаются в зависи-
мости от интенсивности передачи возбудителя. Наиболее активные
(голо- и гиперэндемичные очаги) существуют в странах с жарким и
теплым климатом.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Малярия — цик-
лический инвазионный процесс, склонный к рецидивирующе-
му течению.
В развитии малярийной инвазии выделяют периоды, обус-
ловленные фазовым характером реакций макроорганизма на
различные виды возбудителей малярии (рис. 41).
Проникновение паразита в организм человека вызывает
развитие первичной малярии, которая в зависимости от спо-
соба заражения протекает в виде спорозоитной или шизонт-
ной инвазии.
При заражении спорозоитами в фазу тканевой шизогонии
заметные патологические проявления не развиваются. Эта фаза
инвазии соответствует инкубационному периоду болезни.
При заражении малярией, в то время когда плазмодий на-
ходится в эритроцитарной фазе, инкубационный период уко-
рочен ввиду отсутствия экзоэритроцитарной фазы развития
паразитов.
В результате размножения плазмодиев в ходе эритроцитар-
ной шизогонии паразитемия достигает так называемого пиро-
генного уровня (в зависимости от вида инвазии в 1 мкл крови
может насчитываться от нескольких десятков паразитов у не-
иммунных лиц до нескольких сотен плазмодиев у частично
иммунных людей), что обусловливает возникновение лихорадки
и других признаков, характерных для фазы первичных прояв-
лений малярии.
Развитие иммунных реакций (синтез опсонинов, агглюти-
нинов, реакции клеточного иммунитета) уменьшает уровень
паразитемии, что проявляется постепенным угасанием присту-
пов малярии и восстановлением нарушенных функций.
Однако вследствие несовершенства начальных иммунных
реакций в течение последующих 1—2 мес паразитемия вновь
достигает высокого уровня, что приводит к развитию фазы
ранних или эритроцитарных рецидивов в клинически манифе-
стной или бессимптомной («паразитарный рецидив») формах.
Дальнейшее течение заболевания различается в зависимос-
ти от вида возбудителя.
509
P falciparum
_______Кробь
Печень
Выздоровление
Р. malariae
Р. vivaz
Р. ovate
------Скрытая (раза
Рис. 41. Фазы малярийной инвазии.
О — инокуляция спорозоитов; 1 — преэритроцитарная шизогония, инкубаци-
онный период болезни; 2 — фаза первичных проявлений; 3 — короткий меж-
приступный период; 4 — фаза эритроцитарных (ранних) рецидивов; 5 — дли-
тельный межприступный период (фаза вторичного латента); 6 — экзоэритро-
цитарные (поздние) рецидивы (по А.Я.Лысенко с изменениями).
В случае тропической малярии после окончания фазы ран-
них рецидивов паразитемия прекращается и наступает фаза ре-
конвалесценции, при этом в крови реконвалесцентов в тече-
ние нескольких недель могут сохраняться гаметоциты Р. falci-
parum.
При четырехдневной малярии возможно сохранение пара-
зитемии на субпирогенном уровне или на субпатентном уров-
не, т.е. ниже порога обнаружения (или 5 • 106 паразитов в 1 л
510
крови) в течение многих лет, что обеспечивает возникнове-
ние эритроцитарных рецидивов спустя длительное время пос-
ле заражения.
При vivax- и ovale-малярии по окончании фазы ранних ре-
цидивов может наступать латентный период продолжительно-
стью от 2 до 8 мес и более (паразиты в крови отсутствуют),
вслед за которым в случаях завершения параэритроцитарной
шизогонии «гипнозоитов» вновь возникает паразитемия, обус-
ловливающая развитие фазы поздних (экзоэритроцитарных)
рецидивов. Число таких рецидивов, протекающих как в кли-
нически манифестной, так и субклинической («паразитарный
рецидив») формах, может значительно колебаться, и после их
окончания наступает выздоровление больных.
Продолжительность инвазионного процесса при тропичес-
кой малярии составляет до 1—1,5 лет, при vivax-малярии — до
2—4 лет, ovale-малярии — до 3—6 (реже до 8) лет, при четы-
рехдневной малярии — от нескольких до десятков лет.
Основные патофизиологические сдвиги, развивающиеся при
малярии, обусловлены эритроцитарной шизогонией.
Окончание цикла эритроцитарной шизогонии сопровожда-
ется разрушением эритроцита и выходом в плазму крови ма-
лярийных паразитов, продуктов их метаболизма, малярийного
пигмента, эритроцитарных белков, которые вызывают аллер-
гическую реакцию, сопровождающуюся раздражением термо-
регуляторного центра, увеличением активности биогенных
аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов и др.), кал-
ликреин-кининовой системы с повышением сосудистой про-
ницаемости, нарушением циркуляции крови, водно-электро-
литными расстройствами.
Важная роль в генезе тяжелых форм тропической малярии
отводится токсическим субстанциям плазмодиев (например, ци-
тотоксическая субстанция Мегрета) и проявлениям тканевой
анафилаксии. Наличие циркулирующих растворимых антигенов
малярийного паразита и антител к ним способствует образо-
ванию иммунных комплементсодержащих комплексов, усугуб-
ляющих сосудистые повреждения.
Прогрессирующая паразитемия вызывает повышение актив-
ности системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), сопровож-
дающееся усилением фагоцитоза инвазированных эритроцитов,
малярийных паразитов и их метаболитов, гиперплазией элемен-
тов СМФ в печени, селезенке, размеры которых заметно уве-
личиваются, в костном мозге и других органах.
В результате разрушения и фагоцитоза инвазированных эрит-
роцитов, фиксации комплементсодержащих иммунных комп-
лексов на мембране эритроцитов, вызывающей понижение их
резистентности, а также гиперфункции селезенки, угнетающей
костномозговое кроветворение, развивается прогрессирующая
анемия, лейкопения и тромбоцитопения (панцитопения).
511
Вследствие разновременного окончания тканевой шизого-
нии и, следовательно, начальных этапов эритроцитарной ши-
зогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихо-
радка часто принимает неправильный характер.
В дальнейшем, в результате формирования иммунного от-
вета в крови сохраняются лишь 1—2 генерации паразитов,
которые и придают течению болезни ритмический характер с
развитием пароксизмов через 48 или 72 ч.
При малярии формируется нестойкий видоспецифический
нестерильный иммунитет (премуниция, по Сержан), поэтому
через некоторое время возможно заражение паразитами как
гетерологичного, так и гомологичного вида или варианта.
Развитие инфекционного процесса сопровождается замет-
ным нарушением функции различных систем и органов, наи-
большая выраженность которого наблюдается при тропической
малярии. При этом в головном мозге обнаруживаются явления
отека, экстравазии, повреждение капилляров и формирование
вокруг сосудов специфических гранул Дюрка. Нередко патоло-
гоанатомическое исследование выявляет тяжелые дистрофичес-
кие изменения в миокарде, кровоизлияния под эпикард и
эндокард. Паренхиматозные органы заметно увеличены, при-
обретают аспидно-серую окраску вследствие отложения в них
малярийного пигмента (гематомеланина). Часто обнаруживаются
дегенеративные и некробиотические изменения в почках, при-
знаки острого тубулярного некроза, кровоизлияния в капсулу
или лоханки. При длительном течении паразитемии Р. malariae
развивается прогрессирующий нефроз, обусловленный отложе-
нием на мембранах почечных клубочков иммуноактивных ком-
плексов, включающих растворимые антигены Р. malariae, им-
муноглобулины класса М и С3-комплемент.
Малярийные плазмодии дают заметный иммуносупрессив-
ный эффект, что сказывается на течении интеркуррентных
заболеваний, развитии вторичной инфекции.
В эндемичных районах описано развитие малярийного су-
перфициального кератита и серпигинозных язв роговицы, ири-
та, иридоциклита, хориоретинита, неврита зрительного нерва
и т.д. Возможно поражение вестибулярного и кохлеарного ап-
паратов. Известно развитие язвенного колита при длительном
течении тропической малярии.
Клиническая картина. Основными симптомами малярии яв-
ляются высокая, часто приступообразная лихорадка с фазами
«озноба», «жара» и «пота», анемия, гепатоспленомегалия.
Соответственно виду возбудителя различают vivax- (или трех-
дневную) малярию, ovale-малярию, falciparum-(или тропичес-
кую) и четырехдневную малярию, которые могут протекать в
виде первичных проявлений и рецидивов — эритроцитарных,
а при vivax- и ovale-малярии и экзоэритроцитарных. Болезнь
бывает легкой формы, средней тяжести и тяжелой, последняя
512
Симптом
Озноб и жар
Головная боль
Головокружение
и рвота
Бред
Желтушность
покровов
Астения
Боли в области
живота
Диарея
Изменение
показателей
толстой капли
крови
Гепатомегалия
Спленомегалия
3200000
3100
38%
45%
60
3800000
4800
51%
34%
21
Рис. 42. Температурная кривая и развитие основных клинических симп-
томов при тропической малярии (схема).
при тропической малярии сопровождается осложнениями: ма-
лярийной комой, острой почечной недостаточностью, гемо-
глобинурией, малярийным гепатитом и др. У частично иммун-
ных лиц инвазия может протекать в виде паразитоносительства.
При заражении плазмодиями двух и более видов развивает-
ся mixt-малярия. Малярия может сочетаться с другими вари-
антами инфекционной патологии.
Инкубационный период vivax-малярии составляет 10—14
дней (варианты с короткой инкубацией) или 6—14 мес (ва-
рианты с длительной инкубацией); ovale-малярии — 7—20
дней, тропической малярии — 8—16 дней; четырехдневной
малярии — 25—42 дня.
Начало заболевания обычно острое, в ряде случаев возмо-
жен непродолжительный продром в виде недомогания, познаб-
ливания, сухости во рту.
Малярии свойственно приступообразное течение, при этом
в первые дни заболевания (особенно у неиммунных лиц) ли-
хорадка может быть неправильного типа — «инициальная ли-
хорадка» (рис. 42).
Развитие малярийного приступа включает фазы «озноба» (1—
513
3 ч), «жара» (6—8 ч), «пота»; общая продолжительность при-
ступа колеблется от 1—2 до 12—14 ч, а при тропической ма-
лярии и более. В ходе малярийного пароксизма развиваются
общетоксические проявления: быстро повышается температу-
ра тела до 40—41 °C, отмечается головная боль, возможны
миалгии, при тропической малярии может появиться уртикар-
ная сыпь, бронхоспазм. На высоте приступа головная боль уси-
ливается, развивается головокружение, часто рвота, больные
могут быть спокойны, нередко жалуются на боли в пояснич-
ной области. При тропической малярии часто возникают боли
в эпигастральной области, наблюдается жидкий стул-, обычно
без патологических примесей. Окончание приступа сопровож-
дается выраженной потливостью, уменьшением явлений ин-
токсикации; ослабленные больные засыпают.
При обследовании больного на высоте малярийного паро-
ксизма выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер,
сухая и горячая кожа туловища и часто холодные конечности.
Пульс обычно учащен соответственно уровню температуры,
артериальное давление понижено, тоны сердца приглушены.
Слизистые оболочки сухие, язык покрыт густым белым нале-
том, нередко на губах или крыльях носа имеется герпетичес-
кая сыпь.
После одного-двух приступов у многих больных отмечается
субиктеричность склер или кожи, в конце первой или в нача-
ле второй недели болезни отчетливо выявляется гепатомегалия
и спленомегалия.
При изучении гемограммы в первые дни болезни обычно
отмечаются лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в
последующие дни — уменьшение числа эритроцитов, сниже-
ние уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов,
лейкопений с относительным лимфомоноцитозом, тромбоци-
топения, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкило-
цитоз.
В апирексическом периоде больные могут сохранять рабо-
тоспособность, но с увеличением числа пароксизмов и в пе-
риоде апирексии могут отмечаться выраженная слабость, го-
ловная боль, распространенные миалгии и артралгии, лицо
часто приобретает землистый оттенок, более заметными ста-
новятся желтуха, гепатоспленомегалия, больные теряют массу
тела.
Наиболее тяжелыми являются первичные признаки тропи-
ческой малярии, которая у неиммунных лиц или на фоне на-
рушенного иммунобиологического статуса может приобретать
злокачественное течение уже в первые дни болезни с разви-
тием комы, острой почечной недостаточности, геморрагичес-
кого синдрома и других осложнений.
Коматозная форма тропической малярии нередко развива-
ется после короткого периода предвестников в виде сильной
514
головной боли, головокружения, многократной рвоты, беспо-
койства больного. Следующий, прекоматозный период, или
сомноленция, характеризуется психической и физической вя-
лостью больного, который неохотно вступает в контакт, отве-
чает односложно, быстро истощается, даже засыпает во время
беседы. Через несколько часов развивается период сопора, во
время которого сознание больных утрачивается, возможно пси-
хомоторное возбуждение, эпилептиформные судороги, менин-
геальные и реже очаговые симптомы; наблюдаются патологи-
ческие рефлексы, отмечаются сужение зрачков и угасание зрач-
кового рефлекса. Период глубокой комы проявляется полной
арефлексией, глубоким и шумным дыханием или периодичес-
ким дыханием типа Чейна — Стокса, прогрессирующей гипо-
тензией и диффузным цианозом. При отсутствии адекватного
лечения больные погибают.
Острая почечная недостаточность, развивающаяся в резуль-
тате нарушения микроциркуляции в почках и острого тубуляр-
ного некроза, нередко сочетается с коматозной формой и
проявляется прогрессирующей олигоанурией, азотемией, ги-
перкалиемией и ацидозом. При адекватном лечении часто на-
блюдается восстановление почечной функции.
Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тро-
пической малярии на фоне лечения хинином или сульфанил-
амидными препаратами и связана с острым внутрисосудистым
гемолизом. Гемоглобинурия начинается внезапно и сопровож-
дается потрясающим ознобом, быстрым повышением темпе-
ратуры тела до максимального уровня, интенсивными болями
в пояснично-крестцовой области, повторной рвотой плейо-
хромной желчью, распространенными миалгиями, желтухой.
Диурез прогрессивно уменьшается, моча приобретает темно-
коричневый или черный цвет, при отстаивании разделяется на
грязно-коричневый с детритом нижний слой и прозрачный
темно-вишневый или фиолетовый — верхний. В последующем
наблюдается острая почечная недостаточность, азотемия, рез-
ко выраженная анемия, обусловливающие летальный исход.
Наряду с тяжелыми формами описаны легкие и средней тя-
жести формы гемоглобинурийной лихорадки.
При исследовании мочи выявляются оксигемоглобин, мет-
гемоглобин, гематин, глыбки гемоглобина, белок, эритроци-
ты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Наиболее часто гемо-
глобинурия наблюдается у людей с генетически детерминиро-
ванной энзимопатией — дефицитом Г-6-ФДГ, обусловливаю-
щей понижение резистентности эритроцитов.
Геморрагическая форма тропической малярии сопровождается
признаками тяжелого инфекционно-токсического шока, дис-
семинированной внутрисосудистой коагуляции с кровоизлия-
ниями в кожу, внутренние органы и жизненно важные цент-
ры головного мозга или в надпочечники.
515
Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у бе-
ременных, у которых отмечаются замедленное развитие сано-
генных реакций, множественные висцеральные проявления,
высокая летальность. Малярия у беременных иногда может
сопровождаться внутриутробным инфицированием плода с пос-
ледующей его антенатальной гибелью или привести к зараже-
нию ребенка в родах.
При благоприятном течении болезни у нелеченых больных
первичные проявления малярии включают 10—12 пароксизмов,
после чего по мере подавления паразитемии температура нор-
мализуется, однако в течение первых двух месяцев могут воз-
никать эритроцитарные рецидивы. Клиническая картина реци-
дивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов ли-
хорадки, меньшей выраженностью синдрома интоксикации и
быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селе-
зенки, консистенция которых, как правило, плотная. При
неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Поздние
рецидивы vivax- и ovale-малярии протекают доброкачественно,
обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновени-
ем гепатоспленомегалии и анемии, последняя может прогрес-
сировать. При длительном течении четырехдневной малярии у
нелеченых больных нередко наблюдается нефротический син-
дром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.
Диагностика. Распознавание малярийной инфекции основы-
вается на выявлении ведущих клинических признаков — при-
ступообразной лихорадки с ознобами и потливостью, гепато-
спленомегалии и анемии, а также на положительных данных
эпидемиологического анамнеза — пребывании в эндемичной
зоне в течение 3 лет до начала болезни, гемотрансфузии или
иных парентеральных манипуляций в течение 3 мес до начала
лихорадки. Диагноз подтверждается обнаружением малярийных па-
разитов в препаратах крови — толстой капле и мазке (схема 7).
Для исследования используют капиллярную (из пальца) или
венозную кровь. Забор крови производят независимо от уров-
ня температуры. Однократный отрицательный результат анализа
не исключает диагноза малярии и требует ее повторного ис-
следования через 8—12 ч. Обнаружить плазмодии проще в тол-
стой капле крови, позволяющей в одном поле зрения микро-
скопа изучить большой объем крови. Дифференцировать вид
возбудителя легче удается в мазке. Необходимо учитывать ко-
личественную и качественную характеристику результатов па-
разитологического исследования: интенсивная паразитемия (10
и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови,
или более 100 • 10’ плазмодиев в 1 л крови, или поражение
более 5 % эритроцитов) или обнаружение промежуточных ста-
дий развития Р. falciparum, как правило, свидетельствуют о
неблагоприятном течении тропической малярии с угрозой раз-
вития коматозной или иной злокачественной формы болезни.
516
Схем a 7. Диагностика малярии
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Приступообразная лихорадка с ознобами и
потливостью, повторяющаяся через 1—3 дня
2.	Сплено- и гепатомегалия
3.	Анемия неясного происхождения
4.	Рецидивы приступообразной лихорадки
Инфекционное
остролихорадоч-
-* ное генерализо-
ванное заболе-
вание
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, учитывающий пребывание в энде-
мичной по малярии зоне в течение трех и менее лет до начала бо-
лезни
2.	Гемотрансфузии и иные парентеральные манипуляции в течение
трех и менее месяцев до начала болезни
3.	Новорожденные от матерей, больных малярией
------------------------- 1 --------------------------------
Малярия?
Г
Решающие диагностические признаки:
1. Микроскопия толстой капли и мазка крови
2. Серологические исследования (РНИФ, РИФ, РЭМА, РИГА)
......................... ....... ..........................
Малярия
Дифференциальная диагностика малярии проводится как с
другими инфекционными заболеваниями (грипп, острые ки-
шечные заболевания, лептоспироз, менингококковая инфек-
ция, геморрагические лихорадки, вирусный гепатит, арбови-
русные заболевания, риккетсиозы), так и с соматической па-
тологией (воспалительные заболевания мочевых путей, желч-
ных путей, сепсис и др.).
Лечение. Больные малярией подлежат обязательной госпи-
тализации в инфекционный стационар, где им проводят этио-
тропную купирующую и радикальную терапию, патогенетиче-
ское и симптоматическое лечение.
Этиотропные препараты в зависимости от направленности
действия подразделяются на 4 группы: 1) гематошизотропные
средства — хингамин, хинин, прогуанил, пириметамин, суль-
фаниламидные препараты, тетрациклиновые производные;
2) гистошизотропные средства — примахин, хиноцид; 3) гамон-
тоцидные средства — пириметамин, примахин, хиноцид, про-
гуанил; 4) споронтоцидные средства — пириметамин, прогуа-
нил.
Купирование малярийного приступа и, следовательно, ос-
новных клинических проявлений болезни достигается назна-
чением препаратов гематошизотропного действия, чаще всего
517
хингамина (хлорохин, делагил, резохин и другие аналоги): в
первые сутки назначают неиммунным лицам 1J) г препарата
на прием и через 6—8 ч еще 0,5 г (всего 6 таблеток), .в после-
дующие дни назначат по 0,5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в
сутки. При трехдневной малярии продолжительность курса ле-
чения 3 дня, при тропической и четырехдневной малярии курс
лечения может удлиняться до 5 дней.
Радикальное излечение больных vivax- и ovale-малярией
(уничтожение экзоэритроцитарных стадий паразитов) дости-
гается назначением гистошизотропных препаратов: после ку-
пирующей терапии больным назначают примахин по 15 мг
основания препарата в сутки в течение 14 дней или хиноцид
по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Половые стадии Р. vivax,
Р. ovale, Р. malariae погибают вскоре после прекращения эрит-
роцитарной шизогонии. Больным тропической малярией с га-
метоцидной целью после или на фоне купирующей терапии
назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по
50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания
в сутки в течение 3 дней.
Ввиду выраженной устойчивости Р. falciparum к хингамину,
широко распространенной в странах Юго-Восточной Азии,
Центральной и Южной Америки, больным неосложненной тро-
пической малярией из данных районов с целью купирования
приступов назначают мефлохин («Лариам») перорально по
15 мг/кг в 2 приема или артезунат в таблетках в суточной дозе
2 мг/кг в течение 5 дней; эффективна комбинация мефлохина
и артезуната или мефлохина и артехинина, применяемая в те-
чение 3 дней. В случаях непереносимости указанных препаратов
используют перорально хинина гидрохлорид по 0,5 г 4 раза в день
в сочетании с доксициклином по 0,2 г в сутки в течение 7 дней.
С гаметоцидной целью больным falciparum-малярией назна-
чают примахин по 15 мг основания препарата в сутки в тече-
ние 3 дней или пириметамин (хлоридин, тиндурин) по 50 мг
однократно.
При лечении злокачественных форм тропической малярии
противомалярийные препараты вводят внутривенно капельным
способом со скоростью 20 капель в минуту. Препаратом выбо-
ра считается хинина гидрохлорид в дозе 30 мг на 1 кг массы
тела в сутки, назначаемый в 3 приема с интервалом 8 ч. По
мере улучшения состояния больного переходят на перораль-
ный прием препарата. Делагил применяется в такой же дозе,
как и хинин (в расчете на основание препарата). В случаях ос-
трой почечной недостаточности суточная доза хинина или де-
лагила уменьшается до 10—15 мг/кг.
Наряду с этиотропной терапией проводят интенсивную про-
тивошоковую инфузионную терапию с использованием крис-
таллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10—15 мл на 1 кг
массы тела больного, глюкокортикоидов 1—2 мг на 1 кг массы
518
тела, антигистаминных и диуретических препаратов. При разви-
тии почечной недостаточности показано проведение гемодиа-
лиза, ультрафильтрации крови или гембсорбции. В случаях вы-
раженной анемии проводят гемотрансфузии донорской крови.
Профилактика. Профилактические мероприятия при маля-
рии направлены на основные звенья эпидемического процес-
са. При этом предусматриваются активное, своевременное вы-
явление больных и паразитоносителей и их лечение, уничто-
жение комаров рода Anopheles путем обработки мест выплода
комаров ларвицидными препаратами (ГХЦГ, малатрон, про-
поксур, абат, фенитротин и др.) или имагоцидными средства-
ми (пиретрум, фенитротион) с помощью биологических
средств борьбы: гамбузирование водоемов, использование бак-
терий, гельминтов и насекомых — антагонистов комаров, бо-
нификация местности (мелиорация), а также повышение не-
восприимчивости населения к малярийной инфекции (химио-
профилактика).
С целью индивидуальной профилактики используют гема-
тошизотропные средства (хингамин, фансидар, хинин и др.),
которые начинают принимать за 3—5 дней до въезда в энде-
мичную зону, продолжают прием в течение всего периода
пребывания в малярийном районе (2—3 года) и 4—8 нед пос-
ле выезда из эндемичной зоны. В зависимости от типа эндеми-
ческой малярии препараты принимают 1—2 раза в неделю или
ежедневно.
Лицам, живущим в очагах vivax-малярии, проводят предсе-
зонную химиопрофилактику рецидивов болезни примахином
по 15 мг основания в сутки в течение 14 дней.
Наряду с химиопрофилактикой целесообразно предупреж-
дать нападение комаров с помощью сеток или пологов в ноч-
ное время, нанесение на кожу или одежцу репеллентов (ДЭТА,
диметилфталат и др.), применение защитной одежды.
С целью профилактики трансфузионной малярии необходим
тщательный отбор доноров с использованием как паразитологи-
ческих, так и серологических методов (РИГА, ИФА, МФА и др.).
В эндемичных районах в настоящее время осуществляется
программа ВОЗ по борьбе с малярией, рассчитанная на длитель-
ное время, с акцентом на широкое использование химиопре-
паратов, в сочетании с противокомариными мероприятиями.
Разработаны и испытываются методы вакцинации (шизонт-
ная и спорозоитная вакцины) с использованием спорозоит-
ных, шизонтных и гаметоцидных антигенов.
ЛЕЙШМАНИОЗЫ
Лейшманиозы (Leishmanioses) — группа протозойных транс-
миссивных заболеваний человека и животных, характеризую-
щихся преимущественным поражением внутренних органов
519
(висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых оболочек
(кожный лейшманиоз). Различают географические типы болез-
ни — лейшманиозы Старого и Нового Света.
Исторические сведения. Первое описание кожного лейшманиоза при-
надлежит английскому врачу Пококу (1745). Клиническая картина забо-
леваний была описана в работах братьев Рассел (1756) и отечественных
исследователей и врачей Н.Арендта (1862) и ЛЛ.Гейденрейха (1888).
Возбудитель кожного лейшманиоза открыт П.Ф.Боровским в
1898 г., описан американским исследователем Дж. Райтом в 1903 г.
В 1900—1903 гг. ВЛейшман и СДонован обнаружили в селезенке баль-
ных кала-азаром возбудителя висцерального лейшманиоза, идентич-
ного микроорганизму, описанному П.Ф.Боровским.
Предположение о связи лейшманиоза с москитами было выска-
зано в 1905 г. Пресс и братьями Сержан и доказано в эксперименте
АДонатье и Л.Парро в 1921 г. В 1908 г. Ш. Николь и в 1927—1929 гг.
Н.И.Ходукин и М.С.Софиев установили роль собак как одного из
основных резервуаров возбудителей висцерального лейшманиоза. Боль-
шое значение для понимания эпидемиологии болезни сыграли иссле-
дования ВЛЯкимова (1931) и Н.Н.Латышева (1937—1947), устано-
вивших наличие природных очагов висцерального лейшманиоза в Турк-
мении. В результате предпринятой в 1950-1970 гг. борьбы с лейшма-
ниозом заболеваемость некоторыми формами его в нашей стране
практически ликвидирована (кожный антропонозный и городская
форма висцерального лейшманиоза).
Возбудители лейшманиозов относятся к роду Leishmania, семей-
ству Trypanosomatidae, классу Zoomastigophorea, типу Protozoa.
Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и со-
стоит из двух стадий: амастиготной (безжгутиковой) — в организме
позвоночного животного и человека и промастиготной (жгутиковой) —
в организме членистоногого москита.
Лейшмании в амастиготной стадии имеют овальную форму и раз-
мер (3—5) х (1—3) мкм, при окраске по Лейшману или Романов-
скому — Гимзе в ней дифференцируется гомогенная или вакуолизи-
рованная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро
и кинетопласт рубиново-красного цвета; обычно обнаруживается в
клетках системы мононуклеарных фагоцитов.
Лейшмании в промастиготной стадии имеют веретенообразную
форму длиной до 10—20 мкм и шириной до 4—6 мкм, при их окра-
шивании наряду с цитоплазмой, ядром и кинетопластом на переднем
конце простейшего выявляется жгутик, с помощью которого осуще-
ствляется активное движение паразита; выявляются в теле москитов
и при культивировании на среде NNN.
Лейшмании передаются кровососущими насекомыми — москита-
ми родов Phlebotomus, Lutzomyia, семейства Phlebotomidae.
Лейшманиоз висцеральный
Лейшманиоз висцеральный (Leishmaniosis visceralis) — транс-
миссивная протозойная болезнь, характеризующаяся преиму-
щественно хроническим течением, волнообразной лихорадкой,
сплено- и гепатомегалией, прогрессирующей анемией, лейко-
пенией, тромбоцитопенией и кахексией (рис. 43).
520

увеличение СОЭ
Ймастиготы
лейшманий в
толстой капле
крови
Гемограмма-
анемия
лейкопения
Похудение
бледность
ножи
Значительная
гепатосплено-
мегалия
Периферические
отеки
Увеличение ,
размеров живота
(асцит-)
Ймастиготы
лейшманий в
клетках костного
мозга
агранулоцитоз г\
значительное \
иАрпииеиир РПЗ '
Рис. 43. Висцеральный лейшманиоз, основные проявления.
Различают антропонозный (индийский висцеральный лейш-
маниоз, или кала-азар) и зоонозный висцеральный лейшма-
ниоз (средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейш-
маниоз, или детский кала-азар; восточноафриканский висце-
ральный лейшманиоз; висцеральный лейшманиоз Нового Све-
та). В России регистрируются спорадические завозные случаи
болезни, преимущественно средиземноморско-среднеазиатского
висцерального лейшманиоза.
Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский
Этиология. Возбудитель — L. infantum.
Эпидемиология. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный
лейшманиоз — зооноз, склонный к очаговому распространению.
Различают 3 типа очагов инвазии: 1) природные очаги, в кото-
521
рых лейшмании циркулируют среди диких животных (шакалы, лиси-
цы, барсуки, грызуны, в том числе суслики и т.п.), являющиеся
резервуаром возбудителей; 2) сельские очаги, в которых циркуляция
возбудителей происходит преимущественно среди собак — главных ис-
точников возбудителей, а также среди диких животных — способных
иногда становиться источниками заражения; 3) городские очаги, в
которых основным источником инвазии являются собаки, но возбу-
дитель обнаруживается и у синантропных крыс. В целом собаки в сель-
ских и городских очагах лейшманиоза представляют собой наиболее
значимый источник заражения людей. Ведущий механизм заражения —
трансмиссивный, через укус инвазированных переносчиков — мос-
китов рода Phlebotomus. Возможно заражение при гемотрансфузиях от
доноров с латентной инвазией и вертикальная передача лейшманий.
Болеют преимущественно дети от 1 года до 5 лет, но нередко и взрос-
лые — приезжие из неэндемичных районов.
Заболеваемость носит спорадический характер, в городах возмож-
ны локальные эпидемические вспышки. Сезон заражения — лето, а
сезон заболеваемости — осень того же или весна следующего года.
Очаги болезни располагаются между 45° с.ш. и 15’ ю.ш. в странах
Средиземноморья, в северо-западных районах Китая, на Ближнем
Востоке, в Средней Азии, Казахстане (Кзыл-Ординская область),
Азербайджане, Грузии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Инокулирован-
ные промастиготы лейшманий захватываются макрофагами,
превращаются в них в амастиготы и размножаются. В месте
внедрения паразитов формируется гранулема, состоящая из
макрофагов, содержащих лейшмании, ретикулярных клеток,
эпителиоидных и гигантских клеток (первичный аффект). Спу-
стя несколько недель гранулема подвергается обратному раз-
витию или рубцеванию.
В дальнейшем лейшмании могут проникать в регионарные
лимфатические узлы, затем диссеминировать в селезенку, ко-
стный мозг, печень и другие органы. В большинстве случаев в
результате иммунного ответа, в первую очередь реакций ги-
перчувствительности замедленного типа, происходит разруше-
ние инвазированных клеток: инвазия приобретает субклиничес-
кий или латентный характер. В последних случаях возможна
передача возбудителей при гемотрансфузиях.
В случаях пониженной реактивности или при воздействии
иммуносупрессорных факторов (например, применение корти-
костероидов и т.п.) отмечается интенсивное размножение
лейшманий в гиперплазированных макрофагах, возникает спе-
цифическая интоксикация, происходит увеличение паренхима-
тозных органов с нарушением их функции. Гиперплазия звезд-
чатых эндотелиоцитов в печени приводит к сдавлению и атро-
фии гепатоцитов с последующим интерлобулярным фиброзом
печеночной ткани. Отмечается атрофия пульпы селезенки и
зародышевых центров в лимфатических узлах, нарушение ко-
стномозгового кроветворения, возникает анемия и кахексия.
522
Гиперплазия элементов СМФ сопровождается продукцией
большого количества иммуноглобулинов, как правило, не иг-
рающих защитной роли и нередко обусловливающих иммуно-
патологические процессы. Часто развиваются вторичная инфек-
ция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются из-
менения, характерные для гипохромной анемии.
Специфические изменения в паренхиматозных органах под-
вергаются обратному развитию при адекватном лечении. У рекон-
валесцентов формируется стойкий гомологичный иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от
20 дней до 3—5 мес, иногда 1 год и более. В месте инокуляции
лейшманий у детей 1—1,5 лет, реже у более старших детей и
взрослых возникает первичный аффект в виде папулы, иногда
покрытой чешуйкой. Важно правильно оценить этот симптом,
так как он появляется задолго до общих проявлений болезни.
В течении висцерального лейшманиоза различают 3 периода:
начальный, разгара болезни и терминальный.
В начальный период отмечаются слабость, понижение ап-
петита, адинамия, небольшая спленомегалия.
Период разгара болезни начинается с кардинального симп-
тома — лихорадки, которая обычно имеет волнообразный ха-
рактер с подъемами температуры тела до 39—40 °C, сменяю-
щимися ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от
нескольких дней до нескольких месяцев. Продолжительность ре-
миссии также различна — от нескольких дней до 1—2 мес.
Постоянными признаками висцерального лейшманиоза яв-
ляется увеличение и уплотнение печени и главным образом
селезенки; последняя может занимать большую часть брюшной
полости. Увеличение печени обычно менее значительно. При
пальпации оба органа плотны и безболезненны; болезненность
наблюдается обычно при развитии периоспленита или пери-
гепатита. Под влиянием лечения размеры органов уменьшают-
ся и могут нормализоваться.
Для средиземноморско-среднеазиатского висцерального лей-
шманиоза характерно вовлечение в патологический процесс пе-
риферических, мезентериальных, перибронхиальных и других
групп лимфатических узлов с развитием полилимфаденита,
мезаденита, бронхоаденита; в последних случаях может возни-
кать приступообразный кашель. Часто выявляются пневмонии,
вызываемые бактериальной флорой.
При отсутствии правильного лечения состояние больных
постепенно ухудшается, они худеют (до кахексии). Развивает-
ся клиническая картина гиперспленизма, прогрессирует ане-
мия, которая усугубляется поражением костного мозга. Возни-
кают гранулоцитопения и агранулоцитоз, нередко развивается
некроз миндалин и слизистых оболочек полости рта, десен
(нома). Нередко развивается геморрагический синдром с кро-
воизлияниями в кожу, слизистые оболочки, носовыми и же-
523
лудочно-кишечными кровотечениями. Выраженная спленогепа-
томегалия и фиброз печени приводят к портальной гипертен-
зии, появлению асцита и отеков. Их возникновению способ-
ствует гипоальбуминемия. Возможны инфаркты селезенки.
Вследствие увеличения селезенки и печени, высокого сто-
яния купола диафрагмы сердце смещается вправо, его тоны
становятся глухими; определяется тахикардия как в период
лихорадки, так и при нормальной температуре; артериальное
давление обычно понижено. По мере развития анемии и ин-
токсикации признаки сердечной недостаточности нарастают.
Отмечается поражение пищеварительного тракта, возникает
диарея. У женщин обычно наблюдается (олиго) аменорея, у
мужчин снижается половая активность.
В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов
(до 1—2 • 1012/л и менее) и гемоглобина (до 40—50 г/л и ме-
нее), цветового показателя (0,6—0,8). Характерны пойкилоци-
тоз, анизоцитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2—
2,5 • Ю’/л и менее), нейтропения (иногда до 10 %) при отно-
сительном лимфоцитозе, возможен агранулоцитоз. Постоянный
признак — анэозинофилия, обычно выявляется тромбоцито-
пения. Характерно резкое повышение СОЭ (до 90 мм/ч). Сни-
жаются свертываемость крови и резистентность эритроцитов.
При кала-азаре у 5—10 % больных развивается кожный лей-
шманоид в виде узелковых и(или) пятнистых высыпаний,
появляющихся через 1—2 года после успешного лечения и
содержащих в себе лейшмании, которые могут сохраняться в
них годами и даже десятилетиями. Таким образом, больной с
кожным лейшманоидом становится источником возбудителей
на многие годы. В настоящее время кожный лейшманоид на-
блюдается только в Индии.
В терминальный период болезни развиваются кахексия, па-
дение мышечного тонуса, истончение кожи, через тонкую
брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и
увеличенной печени. Кожа приобретает «фарфоровый» вид,
иногда с землистым или восковидным оттенком, особенно в
случаях выраженной анемии.
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшма-
ниоз может проявляться в острой, подострой и хронической
формах.
Острая форма, обычно выявляемая у детей младшего воз-
раста, встречается редко, характеризуется бурным течением и
при несвоевременном лечении заканчивается летально.
Подострая форма, более частая, протекает тяжело в тече-
ние 5—6 мес с прогрессированием характерных симптомов
болезни и осложнениями. Без лечения нередко наступает ле-
тальный исход.
Хроническая форма, самая частая и благоприятная, характе-
ризуется продолжительными ремиссиями и обычно заканчи-
524
Таблица 10. Схема лечения солюсурьмином (по Н.А.Мирзояну)
Возраст и состояние больного	Доза препарата, г на 1 кг массы			
	1-е введе- ние	2-е введе- ние	3-е и последую- щие введения	средний срок лечения, дни
Дети до 7 лет без дистрофи- ческих изменений	0,05	о,1	0,15	10-12
Дети до 7 лет с дистрофиче- скими изменениями и други- ми заболеваниями	0,04	0,06	0,12	14-15
Дети 7—14 лет	0,04	0,07	0,12	12-14
Больные старше 14 лет	0,04	0,07	0,1	14-16
вается выздоровлением при своевременном лечении. Наблюда-
ется у детей старшего возраста и у взрослых.
Значительное число случаев инвазии протекает в субклини-
ческой и латентной формах.
Прогноз. Серьезный, при тяжелых и осложненных формах и
несвоевременном лечении — неблагоприятный; легкие формы
могут заканчиваться спонтанным выздоровлением.
Диагностика. В эндемичных очагах клинический диагноз по-
ставить нетрудно. Подтверждение диагноза осуществляют с по-
мощью микроскопического исследования. Лейшмании иногда
обнаруживают в мазке и толстой капле крови. Наиболее ин-
формативным является обнаружение лейшмании в препаратах
костного мозга: до 95—100 % положительных результатов (рис.
44; см. цв. вклейку). Проводят посев пунктата костного мозга
для получения культуры возбудителя (на среде NNN обнару-
живают промастиготы). Иногда прибегают к биопсии лимфа-
тических узлов, селезенки, печени. Применяют серологические
методы исследования (РСК, НРИФ, ИФА и др.). Может быть
использована биологическая проба с заражением хомячков.
У реконвалесцентов становится положительной внутрикож-
ная проба с лейшманиином (реакция Монтенегро).
Дифференциальный диагноз проводят с малярией, тифами,
гриппом, бруцеллезом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулема-
тозом.
Лечение. Наиболее эффективны препараты 5-валентной сурь-
мы, пентамидина изотионат.
Препараты сурьмы вводят внутривенно в течение 7—16 дней
в постепенно возрастающей дозе (табл. 10). При неэффектив-
ности этих препаратов назначают пентамидин по 0,004 г на
1 кг в сутки ежедневно или через день, на курс 10—15 инъек-
ций.
525
Помимо специфических препаратов, необходимы патогене-
тическая терапия и профилактика бактериальных наслоений.
Профилактика. Основана на мероприятиях по уничтожению
москитов, санации больных собак.
Лейшманиоз кожный
Лейшманиоз кожный (Leichmaniosis cutanea) — трансмиссив-
ный протозооз, эндемический для районов тропического и суб-
тропического климата, клинически характеризующийся огра-
ниченными поражениями кожи с последующими изъязвлени-
ем и рубцеванием. Клинические формы, тяжесть течения и
исходы обусловлены иммунобиологической реактивностью
организма.
Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропоноз-
ный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового
Света. В России регистрируются преимущественно завозные
случаи болезни.
Лейшманиоз кожный зоонозный
Син.: пустынно-сельский, влажный, остро некротизирую-
щийся кожный лейшманиоз, пендинская язва
Этиология. Возбудитель — L. major, отличающийся по антигенным
и биологическим свойствам от возбудителя антропонозного (город-
ского) кожного лейшманиоза — L. minor.
Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции
является большая песчанка; установлена естественная зараженность
других видов грызунов и некоторых хищников (ласка). Переносчики
возбудителей — москиты рода Phlebotomus, в основном Ph. pappatasii,
которые становятся заразными через 6—8 дней после кровососания
на грызунах. Заражение происходит через укус инфицированного
москита. Характерна четкая летняя сезонность заболеваемости, совпа-
дающая с лётом москитов. Встречается в сельских районах. Воспри-
имчивость всеобщая. В эндемичных районах выявляется заболеваемость
преимущественно у детей и приезжих, так как большая часть мест-
ного населения вырабатывает активный иммунитет, повторные забо-
левания редки. Возможны эпидемические вспышки болезни.
Инвазия распространена в странах Африки, Азии (Индия, Паки-
стан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен, Ближний Восток, Туркме-
ния, Узбекистан).
Патогенез и патологоанатомическая картина. В месте иноку-
ляции лейшманий размножаются в макрофагах и вызывают
очаговое продуктивное воспаление с образованием специфи-
ческой гранулемы (лейшманиомы), состоящей из макрофагов,
эпителиальных, плазматических, лимфоцитов и фибробластов.
Макрофаги содержат большое число амастигот. Через 1—2 нед
в гранулеме развивается деструкция, образуется язва, которая
526
затем рубцуется. Часто наблюдается лимфогенная диссемина-
ция лейшманий с образованием последовательных лейшмани-
ом, лимфангитов, лимфаденита. При гиперергической реактив-
ности наблюдается туберкулоидный тип поражений, лейшма-
нии в очагах поражения обнаруживаются редко. Гипоергичес-
кий тип реактивности обусловливает диффузно-инфильтриру-
ющие формы болезни с большим числом возбудителей в оча-
гах поражения.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжает-
ся от 1 нед до 1—1,5 мес, обычно 10—20 дней.
Различают следующие формы кожного лейшманиоза: 1 —
первичную лейшманиому — а) стадию бугорка, б) стадию
изъязвления, в) стадию рубцевания; 2 — последовательную
лейшманиому; 3 — диффузно-инфильтрирующий лейшмани-
оз; 4 — туберкулоидный кожный лейшманиоз.
На месте внедрения лейшманий в кожу появляется пер-
вичная гладкая папула розового цвета, величиной 2—3 мм,
которая быстро приобретает большие размеры, иногда напо-
миная фурункул с лимфангитом и воспалительной реакцией
окружающих тканей, но малоболезненная при пальпации (пер-
вичная лейшманиома). Спустя 1—2 нед начинается централь-
ный некроз лейшманиомы с последующим образованием язвы
различной формы и размером до 1,0—1,5 см и более, с под-
рытыми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукро-
вичным отделяемым, умеренно болезненной при пальпации
(рис. 45; см. цв. вклейку).
Вокруг первичной лейшманиомы часто формируются мно-
жественные (от 5—10 до 100—150) мелкие узелки («бугорки
обсеменения»), которые изъязвляются и, сливаясь, образуют
язвенные поля. Локализуются лейшманиомы обычно на откры-
тых участках кожи верхних и нижних конечностей, на лице.
Через 2—4, иногда 5—6 мес начинается эпителизация и
рубцевание язвы.
С момента появления папулы до формирования рубца про-
ходит не более 6—7 мес. Иногда наблюдаются изъязвление и
рубцевание области лимфангитов и лимфаденитов. Туберкуло-
идный и диффузно-инфильтрирующий типы поражения наблю-
даются редко. Вторичная бактериальная инфекция задержива-
ет выздоровление.
Прогноз. Благоприятный, но могут возникать косметические
дефекты.
Диагностика. Основывается на анализе клинико-эпидемио-
логических данных и результатах микроскопического исследо-
вания содержимого в соскобах из дна язвы или краевого ин-
фильтрата, в котором обнаруживаются внутриклеточно и вне-
клеточно расположенные паразиты. Возможно использование
биологической пробы. При туберкулоидном типе обнаружива-
ется положительная реакция Монтенегро.
527
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать кожный
лейшманиоз приходится от эпителиом, лепры, туберкулеза
кожи, сифилиса, тропических язв.
Лечение. Тактика лечения и выбор препарата зависят от ста-
дии и тяжести заболевания. В ранних стадиях может быть эф-
фективным внутрикожное обкалывание лейшманиом раствором
мепакрина (акрихина), мономицина, уротропина, берберина
сульфата, использование мазей и примочек, содержащих ука-
занные средства. На стадии язвы эффективно лечение моно-
мицином (взрослым по 250 000 ЕД трижды в день, 10 000 000 ЕД
на курс, детям — 4000—5000 ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в
день), аминохинолом (0,2 г трижды в день, на курс 11—12 г).
Эффективно применение лазеротерапии, особенно в стадии
бугорка (по Б.Г.Барджадзе), после которой не образуются гру-
бые рубцы.
В тяжелых случаях применяют препараты 5-валентной сурьмы.
Профилактика. Проводят комплекс мероприятий по борьбе
с москитами и пустынными грызунами. Эффективна вакцина-
ция живой культурой L. major — не позднее чем за 3 мес до
въезда в эндемичный район. Вакцина обеспечивает пожизнен-
ный иммунитет.
Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется мень-
шей выраженностью и более медленной динамикой («язва-го-
довик») поражений.
Глава 9 I ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Син.: СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита),
СПИН (синдром приобретенной иммунной недостаточности).
вич-спид - антропонозная ретровирусная инфекция,
характеризующаяся эпидемическим распространением.
Исторические сведения. В 1981 г. Центр по контролю и профилак-
тике болезней (CDC) в США сообщил о выявлении у молодых го-
мосексуалистов в Лос-Анджелесе и Нью-Йорке 5 случаев пневмо-
цистной пневмонии и 28 случаев саркомы Калоши. Зимой 1980/81 г.
в госпиталь Нью-Йоркского университета поступили несколько че-
ловек с неизвестной врачам формой саркомы Калоши. В 1982 г.
M.S.Gottlib ввел понятие Aquired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) —
синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), за год до того
впервые с соавторами описавший новое заболевание. Тогда же СПИД
назвали болезнью четырех «Н» — по заглавным буквам английских
слов — гомосексуалисты, бальные гемофилией, гаитяне и героин,
выделив этим самым группы риска для новой болезни. В 1986 г. Л. Мон-
танье (Франция) и Р.Галло (США) выявили вирус, вызывающий
СПИД, а в 1986 г. Комитет по таксономии и номенклатуре вирусов
528
предложил дать возбудителю СПИДа новое название — HIV (ВИЧ —
вирус иммунодефицита человека).
В 1985 г. установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды тела:
кровь, сперму, секреции влагалища и материнское молоко. В этом же
году был разработан первый тест на ВИЧ, на основе которого в США
и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую кровь и ее препара-
ты. В следующем году кровь на ВИЧ начинают обследовать в боль-
шинстве европейских стран.
В 1986 г. группа Монтанье объявила об открытии у больных
СПИДом нового вируса иммунодефицита. Этот вирус получил назва-
ние HIV-2 (ВИЧ-2). Сравнительное изучение геномов ВИЧ-1 и ВИЧ-2
показало, что в эволюционном плане ВИЧ-2 далеко отстоит от ВИЧ-1.
Было высказано предположение, что оба вируса существовали задол-
го до возникновения современной эпидемии СПИДа.
В 1987 г. была учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу, а
Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная страте-
гия борьбы со СПИДом. В этом же году в ряде стран в лечение боль-
ных включают первый противовирусный препарат — азидотимидин
(зидовудин, ретровир).
С 1988 г. 1 декабря объявлено Всемирным днем борьбы со
СПИДом. В США издан закон, запрещающий дискриминацию феде-
ральных служащих с ВИЧ-инфекцией.
В 1989 г. разыгралась трагедия в России — в больницах Элисты,
Волгограда и Нижнего Новгорода было заражено ВИЧ-инфекцией
более 200 детей. На следующий год в стране создается сеть специали-
зированных медицинских учреждений (СПИД-центров) для профи-
лактики и лечения ВИЧ/СПИДа.
К 1990 г., по данным ВОЗ, 10 млн людей во всем мире живут с
ВИЧ-инфекцией. В 1992 г. в США за год зарегистрировано более 40 тыс.
смертей.
В 1993 г. четверо руководителей банка крови во Франции заключе-
ны в тюрьму за то, что допустили попадание в банк зараженных ВИЧ
кровепродуктов.
В 1996 г. на смену Глобальной программе ВОЗ по СПИДу создана
Объединенная программа ООН по СПИДу (UNAIDS), в которой
участвуют все шесть агентств ООН: ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО,
UNPA (Фонд ООН по народонаселению), UNDP (Фонд ООН по раз-
витию) и Всемирный банк.
Этиология. Возбудитель ВИЧ-инфекции — ВИЧ (HFV) является
представителем семейства ретровирусов и относится к подсемейству
лентивирусов (медленных вирусов).
Как полагают большинство ученых, ВИЧ-1, доминирующий в
США, Европе и многих развивающихся странах Африки, произо-
шел от вируса иммунодефицита обезьян (simian immunodeficiency
virus — SIV). Преодолев видовой барьер, он проник в популяцию
людей.
Зрелый вирион диаметром около 100 нм. В структуре ВИЧ-1 раз-
личают оболочку, матриксный слой, оболочку нуклеотида, геном-
ную РНК, в которую включены фрагмент комплекса интеграции и
нуклеопротеиды, а также латеральные тельца. При среднем увели-
чении в электронном микроскопе видны ядро и оболочка вируса.
Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (обо-
лочечные белки) gp41 и gpl20 (получившими название от слова
529
Схема 8. Геном ВИЧ-1.
----------------------9200 кВ---------------------------Н
Объяснение в тексте.
«glicoprotein») с мол. массой 41 и 120 kD. Эти белки на поверхности
мембраны вируса образуют 72 отростка, и каждый из них имеет 3 мо-
лекулы gpl20.
Оболочка нуклеотида состоит из молекул белка (р24) с мол. мас-
сой 24 kD. Внутри нуклеоида содержатся геном вируса (две молекулы
РНК), белок с мол. массой 7 kD и комплекс ферментов: обратная
транскриптаза, РНКаза, протеаза.
Геном ВИЧ-1 состоит из 9 генов: трех структурных (gag — group-
specific antigens; pol — polymearasae; env — envelope), характерных для
всех ретровирусов, и шести регуляторных (tat — transactivator of transc-
ription; rev — regulator of expression of virus proteins; vif — virion infecti-
vity factor; nef — negative regulatory factor, а также vpr, vpu для ВИЧ-1;
vpx для ВИЧ-2 с малоизученной функцией). По своему строению ге-
ном ВИЧ во многом сходен с другими ретровирусами (схема 8).
Ген tat — наиболее активный регулятор, обеспечивающий усиле-
ние репликации вируса в 1000 раз. Он также регулирует экспрессию
клеточных генов. Ген rev избирательно активирует синтез структур-
ных белков вируса. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции ген rev за-
медляет синтез регуляторных белков. Ген nef при взаимодействии с
LTR замедляет транскрипцию вирусных геномов, обеспечивая рав-
новесие между вирусом и организмом. Синхронная функция tat и nef
обусловливает взвешенную репликацию вируса, не приводящую к ги-
бели инфицированной вирусом клетки.
Структурные гены gag, pol и env обеспечивают синтез белков
вириона: 1) гены оболочки (env) кодируют трансляцию белка-пред-
шественника оболочки вируса gpl60, в дальнейшем расщепляющего-
ся на gp 120 и gp41; 2) группоспецифические гены (gag) кодируют
трансляцию белка-предшественника внутренней части вируса (нук-
леотида и матриксный) с мол. массой 55 kD, который расщепляется
на р24/25, р7/9, р13, р15, р17/18; 3) ген pol кодирует ферментные
системы вируса, обратную транскриптазу (рбб/51), интегразу (рЗ 1/33),
рибонуклеазу Н (р15).
Белки вириона в организме инфицированного человека опреде-
ляют иммунный ответ и синтез иммуноглобулинов.
Помимо структурных и регуляторных генов, в состав вириона ВИЧ-1
входят длинные концевые повторы (LTR), а в состав ВИЧ-2 — до-
полнительный ген X.
ВИЧ отличается исключительно высокой генетической изменчи-
530
востью, которая в 30—100, а по некоторым данным, в 1 млн раз выше,
чем у вируса гриппа. Это относится не только к штаммам вируса,
выделенным от разных больных, но и к штаммам, выделенным в
разное время года от одного и того же больного.
Эпидемиология. Ретроспективные исследования позволяют сделать
вывод, что в США впервые СПИД стал регистрироваться в 1979 г.,
а в 1980 г. уже насчитывались десятки больных. Дальнейшее валопо-
добное нарастание числа инфицированных и больных свидетельство-
вало о наличии пандемии. Истинное число ВИЧ-инфицированных и
больных СПИДом в мире намного превышает число зарегистриро-
ванных. На начало 2000 г. число инфицированных в мире составило
500 млн человек, хотя зарегистрировано около 46 млн, а к концу сто-
летия каждую минуту вновь инфицированных ВИЧ было 6 человек
и умирали от СПИДа 5 человек.
ВИЧ передается тремя путями: при гетеросексуальных и гомосек-
суальных контактах, парентерально с кровью и ее препаратами и
вертикально — от инфицированной матери к ребенку внутриутроб-
но, во время родов или вскоре после них, при кормлении грудью.
Доминирование того или иного пути передачи варьирует в зави-
симости от социальных, культурных, этнических условий, особенно-
стей уклада жизни. В первое десятилетие пандемии СПИДа в США
регистрировали половой путь передачи (65 %), парентеральный — при
внутривенных инфузиях лекарственных препаратов (17 %), при вве-
дении препаратов крови больным гемофилией (10 %), при перелива-
нии крови по другим причинам (2%); в 5—6 % случаев причину ус-
тановить не удавалось. Аналогичная ситуация в мире сохранилась и в
конце столетия: ведущим остается половой путь передачи. Однако в
России до 80—90 % всех вновь заразившихся составили потребители
внутривенных наркотических средств.
Среди ВИЧ-инфицированных обычно преобладают молодые люди,
но если иметь в виду медленное течение инфекции, то фаза СПИДа
чаще всего отмечается у лиц 30—39 лет. Соотношение мужчин и жен-
щин, по данным ВОЗ, составляет 10—15:1. В США на мужчин прихо-
дится 93 % случаев ВИЧ-инфекции, в Африке в одинаковой степени
инфицированы мужчины и женщины, в СНГ на долю мужчин при-
ходится 62,5 %.
В первые же годы распространения ВИЧ-инфекции были опреде-
лены группы риска: гомосексуалисты; наркоманы, которые вводят
наркотические средства парентерально; проститутки и лица с забо-
леваниями, требующими частого повторного введения крови и ее
препаратов, в частности больные гемофилией.
Прослеживается взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфек-
ции и других венерических заболеваний. Темпы распространения ВИЧ
через лиц, одновременно страдающих венерическими болезнями, уве-
личиваются до 20 раз. Это обусловлено тем, что при многих венери-
ческих заболеваниях имеется язвенное поражение половых органов,
что облегчает проникновение вируса. Кроме того, у больных венеричес-
кими заболеваниями по сравнению с исходно здоровыми формирует-
ся иммунодефицит, способствующий в случае инфицирования более
высокому риску развития болезни. Следует отметить, что 80 % гомо-
сексуалистов страдают различными венерическими заболеваниями.
Группу риска по ВИЧ-инфицированности составляют не только
лица, вступающие в беспорядочные половые связи. Риску особенно
531
Годы
Рис. 46. Динамика ежедневного ВИЧ-инфицирования в России.
подвержены лица, находящиеся в местах лишения свободы, так как
нет в мире тюрьмы, где бы не были распространены и наркомания,
и гомосексуализм.
При половом пути передачи ВИЧ больные в первые 3 мес после
инфицирования, т.е. до сероконверсии, в 50—2000 раз опаснее для
своих партнеров, чем после появления в крови антител.
У 80—90 % детей заражение связано с инфицированием во время
беременности, родов или вскармливания грудным молоком. После-
днее обусловлено тем, что у 70 % ВИЧ-позитивных матерей вирус
выявляется в молоке сразу после родов, а в 53 % случаев — через
1 год. Примерно '/, детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных ма-
терей, заражаются через молоко. Только 5—10 % детей инфицируют-
ся инъекционным путем, в 3—5 % случаев — через кровь и ее препа-
раты.
По данным различных авторов, в развитых странах '/,—'/4 ВИЧ-
инфицированных матерей, если не проводится медикаментозная про-
филактика, заражают детей, а в развивающихся странах — в 40—50 %
случаев. Лечение матери зидовудином в последний месяц беременно-
сти и дача препарата ребенку снижают риск его инфицирования по-
чти в 3 раза.
Наиболее высокий показатель инфицирования ВИЧ наблюдается
в Африке, регионах Карибского моря и Южной Азии. Распространен-
ность инфекции тесно связана с социальным фактором — на индус-
триально развитые страны приходится 6 % всех инфицированных, а
на развивающиеся — 94 %. Например, в 1994 г. при ежедневном ин-
фицировании в среднем 6—10 тыс. человек половина приходилась на
жителей африканского континента и 40 % — на жителей юга Азии.
Африканцы, проживающие южнее Сахары, составляют 10 % от все-
го населения Земли, а среди всех ВИЧ-инфицированных на жителей
этого региона приходится 60 %. Из числа имевших развернутую кли-
ническую картину СПИДа в 1994 г. 85 % составили жители Африки,
7 % — Западной Европы и Океании.
Все большую актуальность ВИЧ-инфекция приобретает в Южной
Азии. По абсолютному числу ВИЧ-инфицированных Индия в насто-
ящее время занимает первое место в мире. В стране с численностью
популяции около 1 млрд человек сейчас насчитывается около 37 млн
ВИЧ-инфицированных. Вместе с тем в расчете на 100 жителей пока-
затель в Индии 0,4 %, что в 100 раз меньше, чем в Уганде, где 40 %
жителей инфицированы ВИЧ.
532
В России эпидемия началась в 1996 г. (рис. 46) и тесно связана с
ростом в стране числа лиц, потребляющих внутривенные наркотики.
В эпидемиологическом надзоре за ВИЧ/СПИДом особое значение
имеют принципы, лежащие в основе мониторинга эпидемии. В на-
шей стране по инициативе В. И. Покровского в 1989 г. были созданы
Центры по профилактике и борьбе со СПИДом.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В связи с тем что
вирусы являются внутриклеточными патогенами, каждый их
представитель имеет тропность к определенному типу клеток.
Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени
рецептора для данного вируса, а также возможностью генома
вируса встроиться в геном клетки. Рецепция определяет следу-
ющее: а) конкретный вирус взаимодействует только с опре-
деленными рецепторами; б) на клетке могут быть рецепторы
для различных типов вирусов; в) рецепторы для определенно-
го вируса могут быть на клетках различных типов. Рецептор-
ную функцию выполняют различные структуры (лиганды): бел-
ки, липиды, углеводные компоненты белков и липидов. Эти
лиганды находятся на плазматической мембране и несут важ-
нейшие функции жизнеобеспечения клетки — проникновение
в нее гормонов, питательных веществ, а также факторов рос-
та, регуляции и т.п. Вирус как бы использует эти рецепторы в
своих целях.
Рецепторы независимо от их биохимического строения име-
ют общую структурную характеристику. Они состоят из 3 уча-
стков: первый расположен вне клетки; второй — внутримемб-
ранно и третий погружен в цитоплазму.
Рецептором для ВИЧ является дифференцировочный анти-
ген_СМ'(СО — аббревиатура от Cell Differention antigen), по
своему строению имеющий гомологии с определенными уча-
стками иммуноглобулинов. Аналогичные гомологии имеет и
белок вируса gpl20, что определяет тропность ВИЧ. Располо-
женный на мембране иммунокомпетентных клеток Т-хелперов
рецептор CD4 выполняет функцию распознавания (в комплексе
с белками HLA Й класса) антигенов. Фиксация вируса через
gpl20 ВИЧ-1 (или gpl05 в случае инфицирования ВИЧ-2) с
мембранным рецептором CD4 клетки хозяина блокирует ос-
новную функцию этих иммунокомпетентных клеток — воспри-
ятие сигналов от антигенпрезентирующих клеток. Последующая
за рецепцией репликация вируса ведет к гибели этих иммуно-
компетентных клеток, выпадению функции, ими выполняемой,
что и определяет развитие иммунодефицита.
Т-лимфоциты с хелперным фенотипом — это не единствен- л
ные клетки со встроенным в мембрану антигеном CD4. Не
менее 40 % моноцитов периферической крови и некоторые /
клетки, представляющие антиген в лимфатических узлах, коже
и других органах, а также примерно 5 % всех В-клеток орга-'
низма несут CD4 и могут быть инфицированы HIV.
533
В последние годы все большее внимание привлекают коре-
цепторы и особенно к хемокинам (хемокины — полипепти-
ды, вызывающие движение клеток в определенном направле-
нии). У человека выделено около 40 подобных белков, некото-
рые из них используются вирусом иммунодефицита в качестве
корецептора, с помощью которого вирус проникает внутрь
клетки. Особый интерес представляет рецептор CCR5, распо-
ложенный на активированных моноцитах.
В 1996 г. было установлено, что люди, не имеющие рецеп-
тора CCR5 на моноцитах, могут быть невосприимчивыми к
ВИЧ-инфекции, так как именно этот рецептор совместно с
CD4 определяет способность ВИЧ прикрепляться к клеткам
человека, а затем проникать в них с последующим разруше-
нием клеток и развитием синдрома иммунодефицита. Много-
численными наблюдениями было показано, что длительно
контактирующие с ВИЧ-инфицированными и при этом не за-
ражающиеся люди имеют мутации в гене, кодирующем рецеп-
тор CCR5, поэтому мононуклеары у них оказались высокоре-
зистентными к ВИЧ.
Проникнув в СО4+-клетки, ВИЧ начинает репликацию; при
этом чем активнее СП4+-клетки, тем выше процесс репродук-
ции вируса?“Следовательно, все регуляторы, активирующие
СВ4+-клетки, обеспечивают увеличение репликации вируса.
К таким регуляторам относятся фактор некроза опухолей
(ФИО), фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов/мак-
рофагов, ИЛ-6;.
К негативным регуляторам, тормозящим репликацию ви-
руса, относятся ИФ, трансформирующий фактор роста. Так,
установлено, что~ФЙО-а активирует транскрипцию провирус-
ной ДНК ВИЧ-1 в хронически инфицированных Т-клетках и
макрофагах. Моноциты продуцируют ФНО-а и не только ин-
дуцируют экспрессию ВИЧ-инфицированными клетками, но
и стимулируют активацию латентного провируса ВИЧ. Синх-
ронно с ФНО-а действуют ИЛ-6 и фактор, стимулирующий
колонии гранулоцитов/макрофагов.
Выделено два типа СО4+-клеток: Т-хелперы 1 и Т-хелперы
2. Т-хелперы 1 продуцируют цитокины, стимулирующие кле-
точный иммунитет, а Т-хелперы 2 — цитокины, усиливающие
антителогенез. Соотношение Т-хелперы 1 и Т-хелперы 2 взве-
шенно и конкурентно, суперэкспрессия цитокинов одного типа
клеток приводит к супрессии другого. У больных ВИЧ-инфек-
цией отмечается угнетение Т-хелперов 1, что обусловливает
вирусную патологию и онкогенез.
Жизненный цикл ВИЧ после проникновения в организм
носит последовательный характер: связывание вириона с по-
верхностью клетки, слияние мембран вириона и клетки, про-
никновение вируса внутрь клетки, высвобождение нуклеотида
и геномной РНК вируса, интеграция генома вируса в геном
534
инфицированной клетки, латентная фаза, фаза активации
транскрипции с ДНК провируса и последующая транскрип-
ция белков вируса, наработка всех компонентов вируса с фор-
мированием новых вирионов и их высвобождением из клетки;
влекущим за собой гибель клетки-мишени. В патологический
процесс вовлекаются в первую очередь и в большей степени
СГ)4+-лимфоциты, моноциты крови, макрофаги тканей, ден-
дритные клетки крови, лимфатических узлов, селезенки, кожи,
альвеолярных и интерстициальных макрофагов легких, микро-
глия и другие клетки нервной системы, имеющие СВ4-рецеп-
торы. Отмечается поражение В- и О-лимфоцитов, ретикуляр-
ных клеток, эпителиальных клеток кишечника, клеток Лангер-
ганса, причем последние инфицируются даже легче, чем СВЧ-
лимфоциты. Именно клеткам Лангерганса придается большое
значение в распространении ВИЧ по организму, так как ви-
рус в них сохраняется длительное время, иногда годы.
Если на СВЧ-лимфоциты вирус оказывает цитопатическое
действие с лизисом клетки или слиянием в синцитий, то в
моноцитах/макрофагах ВИЧ реплицируется с умеренной ин-
тенсивностью; вирионы оформляются в округлые частицы еще
в цитоплазме клетки и при выходе из нее не оказывают цито-
некротического действия. Тем не менее моноциты/макрофаги
претерпевают значительные ультраструктурные изменения.
При инфекционном процессе, когда возбудитель находится
в геноме клетки в виде ДНК-провируса, его можно обнару-
жить лишь такими методами, как полимеразная цепная реак-
ция (ПЦР), гибридизация нуклеиновых кислот со специфичес-
кими зондами.
Выявлен ряд факторов, активирующих экспрессию генов
ВИЧ. К ним относятся факторы, активирующие Т-лимфоци-
ты: специфические антигены (например, вирусы группы
Herpes), неспецифические антигены (например, митогены типа
фитогемагглютинина), цитокины (ФНО, некоторые интерлей-
кины, гамма-интерферон), бактериальные иммуномодуляторы
(монофосфат липида из сальмонелл). К активаторам экспрес-
сии ВИЧ относятся глюкокортикостероидные гормоны, в ча-
стности дексаметазон и гидрокортизон, ультрафиолетовое об-
лучение, перекись водорода, свободные кислородные радика-
лы. Активирует инфекционный процесс и беременность.
Довольно сложен механизм репликации вируса в инфици-
рованной клетке. Известно, что в цитоплазме информация с
вирусной РНК посредством обратной транскриптазы (ревер-
тазы) переписывается на ДНК клетки. Первоначально образу-
ется однонитевая структура, затем та же обратная транскрип-
таза обеспечивает образование второй нити, а линейная про-
межуточная форма ДНК вируса транспортируется в ядро, где
с помощью фермента интегразы интегрирует с ДНК клетки,
превращаясь в ДНК-провирус.
535
Очень важный этап патогенеза болезни — сборка вирусных
частиц и выход нового потомства вируса из инфицированной
клетки. Сборка происходит на плазматической мембране лим-
фоцита, куда поступают все компоненты вирусной частицы,
в том числе и белки-предшественники. Завершается процесс
почкованием вирусных частиц с клеточной поверхности. От-
личительной чертой ВИЧ является взрывной характер процес-
сов активации транскрипции, синтеза белков-предшественни-
ков, сборки вирионов и их почкования.
Ключевой вопрос патогенеза ВИЧ-инфекции — механизм
иммунного повреждения. Установлено, что в составе белков
gpl20, главного комплекса гистосовместимости (HLA) класса
II и СГ)4-рецепторов, имеются сходные участки, что опреде-
ляет перекрестное реагирование антител, образующихся к ВИЧ,
с этими структурами. Например, происходит блокада коопе-
рации СО4+-лимфоцитов и HLA. II. Антитела к gpl20 ВИЧ
реагируют с CD4, обусловливая неадекватную стимуляцию
CD4+-клеток. На всех ядросодержащих клетках имеются анти-
гены HLA I. Вирус нарушает синтез этих антигенов, участвую-
щих в распознавании CDS-лимфоцитами (Т-супрессорами)
зараженных вирусом клеток, что тормозит процесс лизиса ин-
фицированных клеток.
Взаимодействие gpl20 ВИЧ-1 с мембраной СО4-лимфоци-
тов к программированной клеточной гибели — апоптозу зре-
лых СО4-лимфоцитов или СО34-гемопоэтических клеток-пред-
шественников даже без их инфицирования вирусом.
Формирование иммунодефицита при ВИЧ-инфекции не
ограничивается только поражением лимфоцитов с С1>4-феноти-
пом. Так, нарушение синтеза белков HLA I ведет к ингибиро-
ванию функции лимфоцитов с CDS-фенотипа, т.е. Т-супрессо-
ров. Белок вируса р15 оказывает супрессивное действие на про-
дукцию Т-клетками ИЛ-2 и у-интерферона. Все это патогенети-
чески определяет характерную для ВИЧ-инфекции СП ИД-ас-
социированную вирусную, в том числе онкопатологию.
I Наряду с поражением иммунной системы в патологический
процесс вовлекается кроветворная ткань. Поэтому для заболе-
вания характерны лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Уг-
нетается функциональная активность гранулоцитов.
Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-
инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой
супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В ходе раз-
вития ВИЧ-инфекции наблюдаются закономерные изменения
гиперчувствительности немедленного и замедленного типа,
гуморального иммунитета и факторов неспецифической защи-
ты, функциональной активности лимфоцитов и моноцитов/
макрофагов. Нарастает уровень сывороточных иммуноглобули-
нов, циркулирующих иммунных комплексов, продуктов ката-
болизма клеточных рецепторов (Р-белки). Происходят характер-
536
II
Рис. 47. Взаимосвязь жизненного цикла SIV/HIV и иммунных нарушений.
I — вирусэкспрессирующие клетки лимфатических узлов; II — вирусспецифи-
ческие CTL (цитотоксические Т-лимфоциты).
ные изменения нуклеиновых кислот иммунокомпетентных кле-
ток и активности в них ферментов основных обменных цик-
лов. Наряду с дефицитом СВ4+-лимфоцитов в динамике бо-
лезни нарастает функциональная недостаточность CD8+-лим-
фоцитов, NK-клеток, нейтрофилов.
Нарушение иммунного статуса клинически проявляется ин-
фекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопроли-
феративным синдромами иммунологической недостаточности,
синдромом, свойственным болезни иммунных комплексов. Все
это определяет клиничесскую картину ВИЧ-инфекции.
Патогенез ВИЧ-инфекции носит фазовый характер. В нем
условно можно выделить 6 стадий: инкубационный период, или
первичная латентная серонегативная стадия, продолжительно-•
стью до 3 мес и более; 1-я стадия — выраженной вирусной;
репродукции и первичного иммунного ответа — серопозитив-i
ная, продолжительностью до 6—12 мес; 2-я стадия — гипер-
реактивности гуморального иммутитета, продолжительностью
до 3—5 лет; 3-я стадия — компенсированного иммунодефици-
та (число Т-лимфоцитов не менее 400 в 1 мкл, Т4:Т8 не менее
0,6); 4-я стадия — выраженного угнетения клеточного имму-
нитета и начала декомпенсации гуморального иммунитета с?
угасанием 3 из 4 кожно-аллергических реакций; 5-я стадия —
полное отсутствие реакций гиперчувствительности замедлен-
ного типа и развитие локальных оппортунистических инфек-
ций; 6-я стадия — терминальная — с глубокими нарушения-
ми клеточного и гуморального иммунитета и генерализован-
537
ними оппортунистическими инфекциями. Первые 4 стадии
патогенеза условно называют пре-СПИД, остальные — СПИД.
Динамика взаимосвязи жизненного цикла ВИЧ и иммун-
ных нарушений в организме человека представлена на рис. 47.
Клиническая картина. В России и странах СНГ получила
распространение классификация, предложенная академиком
В.И.Покровским.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции [по В.И. Покровскому, 1989]
I.	Стадия инкубации.
II.	Стадия первичных проявлений:
А — острая лихорадочная фаза;
Б — бессимптомная фаза;
В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
III.	Стадия вторичных заболеваний:
А — потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые,
бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых
оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты,
синуситы;
Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяс-
нимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или
стойкие бактериальные, грибковые, протозойные пораже-
ния внутренних органов (без диссеминации) или глубокие
поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или дис-
семинированный опоясывающий лишай, локализованная
саркома <Капоши^
В — генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные,
протозойные“~паразитарные заболевания, пневмоцистная
пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактери-
оз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная
саркома Калоши; поражения (П,НС)различной этиологии.
IV.	Терминальная стадия.
В1стадии (инкубация) диагноз может носить только пред-
положительный характер, так как основывается исключитель-
( но на эпидемиологических, данных (половой контакт с ВИЧ-
инфицированным партнером, переливание крови серопозитив-
ного к ВИЧ донора, использование нестерильных шприцев при
групповом введении наркотиков и т.п.).
Инкубационный период при инфицировании ВИЧ продол-
жается от 2—3 нед до нескольких месяцев или даже лет. Кли-
нических проявлений болезни нет, антитела к ВИЧ не опре-
деляются. Но уже в этот период возможно выявление вируса
методом ПЦР.	.......
II стадия (первичных проявлений): стадия ПА — острая
лихорадочная. Она же начальная (острая) ВИЧ-инфекция. У ча-
сти заражённых спустя 2—5 мес после проникновения вируса
в организм может развиться острое заболевание, протекающее
538
нередко с повышением температуры тела, выраженной инток-
сикацией, тонзиллитом и мононуклеозоподобным синдромом.
Помимо лихорадки, в этой фазе болезни часто встречаются
коре- или краснухоподобная сыпь на коже, миалгия, артрал-
гия. язвы в горле, реже,—в.ротово&полости. Иногда заболе-
вание протекает подтипу острой респираторной инфекции (бес-
покоит кашель). У некоторых больных развивается полиадено-
патия «^увеличением 2—3 групп лимфатических узлов. Увели-
чение поверхностных"лимфатических узлов чаще начинается с
затылочных и заднешейных, затем увеличиваются подчелюст-
ные. подмышечные и паховые. При пальпации лимфатические
узлы эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны
между собой и окружающей тканью, диаметром от 1 до 5 см
(чаще 2—3 см). Иногда этим явлениям сопутствуют немотиви-
рованные утомляемость, слабость. Кроме того, регистрируют-
ся преходящие нарушения деятельности ЦНС — от головных
болей до энцефалита.
В крови больных в этот период выявляется лимфопения, но
количество CD4+-лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу 2-й
недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфи-
ческие антитела к антигенам ВИЧ. Продолжительность этого
лихорадочного состояния от нескольких дней до 1—2 мес, после
чего лимфаденопатия может исчезнуть, и болезнь переходит в
бессимптомную фазу (ПБ).
Длительность фазы ПЁ рт 1—2 мес до нескольких лет, но в
среднем около 6 мес. Клинических признаков заболевания не
отмечается, хотя вирус остается в организме и реплицируется.
Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы,
число лимфоцитов, в том числе СР4+, нормальное. Результа-
ты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительные.
ФазаДПВ—^персистирующая генерализованная лимфадено-
патия. Единственным клийическим проявлением болезни в этой
стадии может~быть только увеличение лимфатических узлов,
сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все
периферические лимфатические узлы, но наиболее характер-
но увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и
локтевых лимфатических узлов. Особенно характерным и на-
стораживающим врача следует считать увеличение подчелюст-
н]ых лимфатических узлов при отсутствии патологии полости
рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические
узлы. Они болезненны при падьпаций, что иногда симулирует
картину «острого» живота. Но лимфатические узлы размером
до 5 см в диаметре могут оставаться безболезненными и иметь
тенденцию к слиянию. У 20 % больных выявляется увеличение
печени и селезенки.
В этой фазе болезнь необходимо дифференцировать от ост-
рого токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, сифили-
са, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, лим-
539
фогранулематоза, саркоидоза. Общее число лимфоцитов сни-
жается, но оно более 50 % региональной и возрастной нор-
мы, число СО4+-лимфоцитов более 500 в 1 мкл. Трудовая и
половая активность больных сохранена.
Стадия III (вторичных заболеваний) характеризуется разви-
тием бактериальных, вирусных и”протозойных болезней и/или
опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши.
Фаза IIIA является переходной от персистирующей генерализо-
ванной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплек-
су. В этот период иммуносупрессия выражена и стойкая: в сыво-
ротке крови нарастает содержание гамма-глобулинов (до 20—
27 %), повышается уровень иммуноглобулинов, преимуществен-
но за счет класса IgG, снижаются фагоцитарная активность лей-
коцитов и РБТЛ на митогены. Число СО4+-лимфоцитов падает
ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до.200 кле-
мкл. Клинически выявляются признаки вирусной ин-
токсикацищ лихорадка с повышением температуры тела до 38 °C
носит постоянный или перемежающий характер, сопровожда-
ется ночными потами, слабостью, быстрой утомляемостью,
'' диареей. Наблюдается потеря массы тела до 10 %. В этой фазе пока
отсутствуют тяжело протекающие суперинфекции или инвазии,
не развиваются саркома Капоши или другие злокачественные
опухоли. Но тем не менее на фоне иммунодефицита идет супер-
инфицирование вирусом простого герпеса, возможны токсо-
плазмоз, кандидозный эзофагит. На коже процесс в виде кан-
дидоза, кондилом, возможна лейкоплакия. Фаза ША по сути
является неосложненной генерализованной инфекцией или зло-
качественной опухолевой формой, поэтому некоторые клини-
цисты полагают, что она может под влиянием адекватной тера-
пии завершиться выздоровлением и целесообразно выделение
ее в самостоятельную форму- Некоторые клиницисты обознача-
ют эту фазу как продромальный период СПИД.
В фазе ШБ ВИЧ-инфекции появляются симптомы выражен-
ного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции
ГЗТ на 3 ич 4 кожных проб (внутрикожное введение туберку-
> лина, кандидйна, трихофитина и др.). Клиническая картина
характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес, упор-
ной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождает-
ся интоксикацией, снижением массы тела более чем на 10 %.
Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализован-
ный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффици-
ента CD4/CD8, нарастают лейкопения, тромбоцитопения,
анемия, в крови увеличивается уровень циркулирующих им-
мунных комплексов; идет дальнейшее снижение показателей
РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие 2 характерных кли-
нических проявлений и 2 лабораторных показателей, особен-
но с учетом эпидемиологии, позволяет с высокой степенью
достоверности диагностировать ВИЧ-инфекцию.
540
Фаза ШВ представляет собой развернутую картину СПИДа.
За счет глубокого поражения иммунной системы (число CD4-
лимфоцитов менее 200 в 1 мл) суперинфекции приобретают
генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на
инфекционный процесс новообразования в виде диссемини-
рованной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекци-
онных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты,
грибы кандида, вирусы герпетической группы (вирус просто-
го герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштей-
на— Барр). Возбудителями инфекционного процесса могут быть
микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплаз-
мы, а также (в южном регионе) токсоплазмы, криптоспори-
дии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и др.
В зависимости от преимущественной локализации инфекци-
онного процесса выделяют ряд клинических форм: а) с пре-
имущественным поражением легких (до 60 % случаев); б) с по-
ражением желудочно-кишечного тракта; в) с церебральными
поражениями и/или психоневрологическими проявлениями;
г) с „поражением кожи и слизистых оболочек; д) генерализо-
ванные и/или септические формы; е) недифференцированные
формы, в основном с астеновегетативным синдромом, длитель-
ной лихорадкой и потерей массы тела. Заболевание характери-
зуется развитием гнойных осложнений, астении — больной
более половины времени вынужден находиться в постели. По
ходу болезни этиологические факторы могут меняться.
Легочная форма СПИДа, по данным патологоанатомичес-
ких вскрытий, выявляется в 2/3 случаев. Этот вариант заболе-
вания характеризуется гипоксемией, болями в груди, рассеян-
ными легочными инфильтратами на рентгенограммах легких.
В этих случаях чаще всего клиническую картину определяет
пневмоцистная пневмония, реже процесс в легких обусловлен
aspergilius, легионеллами и цитомегаловирусами.
Желудочно-кишечная (диспепсическая) форма по частоте
клинических проявлений СПИДа занимает второе место.
У больных выявляют выраженную диарею, нарушения всасы-
вания и стеаторею. Гистологические изменения биоптатов то-
щей и прямой кишки характеризуются атрофией ворсинок, ги-
перплазией крипт с очаговой регенерацией клеток в области
основания крипт. Чаще всего поражение желудочно-кишечно-
го тракта является следствием кандидоза пищевода и желуд-
ка, криптоспоридиоза.
Неврологическая форма (нейроСПИД) встречается у ‘/3 баль-
ных СПИДом. Поражение нервной системы служит непосред-
ственной причиной смерти у каждого четвертого больного
СПИДом. НейроСПИД протекает в виде 4 основных вариантов:
1) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая мно-
гоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, по-
дострый цитомегаловирусный энцефалит; 2) опухоли (первич-
7'
541
ная или вторичная В-клеточная лимфома мозга); 3) сосудистые
поражения ЦНС и других систем (небактериальный тромботичес-
кий эндокардит и церебральная геморрагия); 4) очаговые мозго-
вые повреждения с самоограничивающимся менингитом.
Почти у каждого третьего больного СПИДом развивается
деменция как следствие поражения вирусом иммунодефицита
нейроглии головного мозга. Иногда деменция — единственный
»шиничесюий признак СПИДа. Развивается* онаПосте пенно.
Вначале появляются, тремор и замедленность движений, кото-
рые затем прогрессируют, — до тяжелого слабоумия, потери
речи, недержания мочи и кала и паралцча конечностей.
Диссеминированная форма характеризуется нефротическим
синдромом с почечной недостаточностью, поражением орга-
на зрения, развитием саркомы Капоши, васкулитов, ксеродер-
митов, опоясывающего герпеса, микозов или других генера-
лизованных суперинфекций.
«Стадия IV (терминальная) протекает с максимальным раз-
вертыванием клинической картины: наступает кахексия, дер-
жится лихорадка, выражена интоксикация, больной все вре-
мя проводит в кровати; развивается деменция, нарастает ви-
русемия, содержание лимфоцитов достигает критических ве-
личин. Болезнь прогрессирует, и больной погибает.
Накопленный клиницистами опыт позволил сотруднику
В.И.Покровского О.Г.Юрину (1999) дополнить классифика-
цию, предложенную им в 1989 г., и внести некоторые изме-
нения. Так, стадия 2А (острая инфекция) стала в классифика-
ции отдельной, так как она патогенетически отличается от
стадии 2Б и 2В и требует иных подходов к тактике лечения
больного, который на этой стадии нуждается в противоретро-
вирусной терапии. Стадии 2Б и 2В не отличаются по прогнос-
тическому значению и тактике ведения больного, поэтому
автор объединяет их в одну стадию — латентной инфекции.
В новом варианте классификации стадии 4А, 4Б, 4В соот-
ветствуют стадиям ЗА, ЗБ, ЗВ классификации 1989 г.
Прогноз. В среднем от начала инфицирования до терминаль-
ной стадии ВИЧ-инфекция, нося перемежающий характер,
длится 10—15 лет. Сроки болезни четко коррелируют с уров-
нем виремии. В одних случаях заболевание трансформируется в
СПИД в течение месяцев, в других — многие годы.
Среди лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ-инфек-
ции определение числа СЭ4-лимфоцитов относится к наибо-
лее распространенным и доступным показателям. Так, было
установлено, что при снижении уровня СЭ4+-клеток до 7 % в
течение первого года наблюдения болезнь переходит в СПИД
в 35 раз чаще, чем при стабильном уровне этих клеток. В кли-
никах внедрена система обследования больных, включающая
определение уровня СП4-лимфоцитов в крови через каждые
3—4 мес. Выраженное уменьшение их числа является показа-
542
нием к проведению противовирусной терапии и профилакти-
ке пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических
инфекций.
Внедрение метода определения вирусной нагрузки на плаз-
му с помощью количественной полимеразной цепной реакции
(ПЦР), определение РНК ВИЧ-1 или ЬДНК позволило в бо-
лее ранние сроки установить начало прогрессирования болез-
ни и своевременно проводить противовирусную терапию.
В целом прогноз ВИЧ-инфекции неблагоприятный. При свое-
временно начатой активной антиретровирусной терапии забо-
левание удается перевести в хроническое течение, что позво-
ляет продлить жизнь больного.
Таким образом, ВИЧ-инфекция — это медленная инфек-
ция. Она развивается годами. В описании клинической карти-
ны ВИЧ-инфекции можно выделить три основные периода:
1)	период от момента заражения до начала выработки орга-
низмом антител. Чаще всего этот период длится около 3 мес,
но его продолжительность может варьировать от 2 нед до 6 мес;
2)	период бессимптомного течения болезни и появления
несерьезных проблем со здоровьем. В это время ВИЧ-инфици-
рованный продолжает чувствовать себя нормально. Длительность
этого периода зависит от состояния здоровья и иммунной си-
стемы человека до инфицирования и от его поведения после
заражения. Чем крепче было здоровье человека на момент за-
ражения и чем больше он заботился о его поддержании после
инфицирования, тем дольше длится этот период. Продолжи-
тельность этого периода в среднем 5—7 лет;
3)	СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита (Ш
и IV стадии по В.И.Покровскому). В этот период ВИЧ уже на-
столько разрушает иммунитет, что организм теряет способность
защищаться. В это время появляются серьезные проблемы со
здоровьем, обусловленные разными инфекциями и нарушением
обмена веществ. В результате этого, вероятнее всего, человек
умирает. Если не будет применено соответствующее лечение,
этот период может длиться до 3 лет.
Диагностика. Распознавание ВИЧ-инфекции основано на
результатах эпидемиологического анамнеза и клинико-лабора-
торных данных. Наибольшую диагностическую ценность име-
ют следующие из них.
I.	Длительное /более.1.,мес) наличие у больного 2 и более
перечисленных признаков: а) необъяснимое прогрессирующее
похудание (снижение массы тела более чем на. 10. %); б) ли-
хорадочное состояние с повышением температуры тела до 38 °C
и выше неясного происхождения; в) отсутствие ранее выра-
женной потливости, особенно в ночное время; г) церсисти-
рующии кашель неясного генеза; д) .диарея неясного проис-
хождения; е) не наблюдаемые ранее значительная общая сла-
бость, быстрая утомляемость.
543
II.	Наличие в анамнезе не менее одного из указанных фак-
торов: а) принадлежность к одной из групп риска (гомосексу-
алисты; проститутки; наркоманы, использующие препараты в
инъекциях; лица, которым часто переливают кровь; больные
гемофилией); б) болезни, передающиеся половым путем; в) ре-
цидивирующие инфекции; г) новообразования; д) пребыва-
ни? за границей. л. эндемических до СПИДу районах.
III.	Наличие у больного не менее одного из перечисленных
патологических признаков, выявляемых при объективном об-
следовании: а) изменения на коже и слизистых оболочках (дер-
аетическая_сыпь, лейкоплакия, микозы. папилломы и т.д.);
б) полиаденопатия, лимфома; в) повторная пневмония,, тубер-
кулез легких; г) энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет);
д) саркома Капоцщ.
ВыявлениеГу больного двух и более жалоб или одного и бо-
лее признаков служит основанием для дальнейшего наблюде-
ния и лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции включает: а) оп-
ределение циркулирующих в крови антител, антигенов и им-
мунных комплексов; культивирование вируса, выявление его
геномного материала и ферментов; б) оценку функций кле-
точного звена иммунной системы.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции построена по
трехэтапному принципу. Первый этап — скрининговый, пред-
назначен для выполнения первичных исследований крови на
наличие антител к белкам ВИН- Второй этап — референтный,
позволяет с помощью специальных методических приемов уточ-
нить (подтвердить) первичный положительный результат, по-
лученный на скрининговом этапе. Третий этап — .экспертный,
предназначен для окончательной, проверки наличия и специ-
фичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыду-
щих этапах лабораторной диагностики. Необходимость несколь-
ких этапов этого вида диагностики обусловлена прежде всего
экономическими соображениями (стоимость проведения одного
экспертного исследования составляет от 20 до 500 долларов
США, скринингового — от 0,5 до 1).
В практике применяется несколько тестов, позволяющих с
достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфици-
рованных:
•	ИФА характеризуется большой чувствительностью, об-
йадабт меньщей специфичностью, чем нижеследующие;
•	иммунный блот)— весьма специфичный и наиболее час-
то используемый тест, позволяющий дифференцировать
ВИЧ-1 и ВИЧ-2;
•	антигенемия р25-тест эффективен в начальных стадиях
заражения;	---
•	полимеразная цепная реакция (ПЦ£)
544
Таблица 11. Основные антиретровирусные препараты
Группа препаратов	Наименование (торговое название)
Нуклеозидные ингибиторы обрат- ной транскриптазы	Азидотимидин (AZT, ретровир, ‘ зидовудин) Диданозин (ddl, видекс) Зальцитабин (ddC, хивид) Ставудин (d4T, зерит) ДаМИДУДИН (ЗТС, эпивир) Абакавир (АВС, знатен)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы	Невиращщ (вирамун) Делавирдин (рескриптор) Ифавиренц (сустава)
Ингибиторы протеаз	Индинавир (криксиван) Ритонавир (норвир) Саквинавир (инвиразе, фортовазе) Нельфинавир (вирасепт) Ампренавир (агенеразе)
Лечение. Основные направления в лечении больных ВИЧ/
СПИДом: 1) антиретровирусная терапия; 2) лечение суперин-
фекций и опухолей; 3) иммунокорригирующая терапия; 4) про-
филактика и лечение осложнений, вызванных медикаментоз-
ной терапией.
Антиретровирусная терапия направлена на подавление ви-
русной репликации и осуществляется с использованием трех
основных групп препаратов (табл. 11): нуклеозидных и ненук-
леозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ИОТ), ин-
гибиторов вирусных протеаз (ИП).
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ),
замещая естественные пиримидиновые (тимидин, уридин, ци-
стидин) и~пуриновые (аденозин, гуанозин) нуклеозиды, нару-
шают синтез провирусной ДНК и таким образом подавляют
репликацию HIV.
Ненуюяеозидшде идгцбиторы обратной, транскриптазы
(НЙИОТ), взаимодействия с ревертазой (обратной~транскрип-
тазой) HIV, также предотвращают преобразование РНК в ДНК
провируса и ограничивают вирусную репликацию.
НИОТ и ННИОТ дают эффект 'в период активной 'репли-
кации HIV в инфицированных клетках, но не оказывают ин-
гибирующего действия иа. стадии инхеграхивИРЙ HIV-инфек-
ции (провирус). При монотерапии указанными препаратами
''быстро формируются химиорезистентные варианты HIV, а дли-
тельное их использование приводит к развитию токсических
медикаментозных эффектов, требующих специальной коррекции.
В отличие от этих препаратов ингибиторы протеаз избира-
тельно подавляют активность кодируемой вирусом аспартат-
545
протеазы, расщепляющей крупные белки-предшественники на
короткоцепочные белки, необходимые для формирования но-
вых вирионов, и дают противовирусный эффект как на ста~ч
дии активной репликации, так и на стадии латентной перси-
стенцйй^'(гф6вируса)'ТГПГ ............  ~	~
Сочетанное применение ИОТ и ИП оказывает более выра-
женную супрессию репликации HIV и замедляет возникнове-
ние резистентных штаммов вирусов.
Современная активная антиретровирусная терапия основа-
на на длительном применении комплекса препаратов («трите-
рапия»): 2 препарата из группы НИОТ (обычно азидотимидин
по0,6 г в сутки + ламивудин по 0,3 г в сутки) в сочетании с
препаратом группы ИП (индинавир по 2,4 г в сутки) или 2
препарата НИОТ (азидотимидин по 0,6 г в сутки + зальцйта-
бин по 0,15 г в сутки) в сочетании с препаратом ННИОТ (ифа-
виренц по 0,6 г в сутки). Для предупреждения формирования
химиорезистентности вирусов при антиретровирусной терапии
комбинацию препаратов модифицируют.
В связи с большой частотой побочных токсических медика-
ментозных эффектов показания к проведению антиретровирус-
ной терапии оцениваются в ходе тщательного обследования
пациента с изучением комплекса факторов, прежде всего ви-
русной нагрузки (по числу копий РНК в 1 мл крови с исполь-
зованием ОТ-ПЦР) и содержания СВ4-клеток в 1 мкл крови.
Активная антиретровирусная терапия показана при вирусной
нагрузке более 20 0(10 копий РНК Шу в 1 мл крови и содер-
жании менее/200 СР4-клетрк в 1' мкл крови. В остальных слу-
чаях покамнйя к лечению определяются'."с учетом комплекса
клинико-лабораторных и эпидемиологических характеристик
пациента.
Эффективность антиретровирусной терапии определяют с
учетом снижения вирусной нагрузки, улучшения иммунного
гомеостаза (в том числе по числу СЭ4-клеток) и динамики
клинических показателей.
Вследствие частого сочетания ВИЧ/СПИД с герпесвирус-
ными заболеваниями, туберкулезом и кандидозом большинству
больных наряду с антиретровирусной терапией назначают про-
тивогерпетические, противотуберкулезные и антимикотаичес-
кие препараты.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению ВИЧ-ин-
фекции в основном носят общий характер и должны прово-
диться дифференцированно в различных группах населения.
В общем плане эти мероприятия аналогичны мероприятиям по
профилактике вирусных гепатитов В, С, D и венерических
болезней. Это прежде всего соблюдение в медицинских учреж-
дениях санитарно-противоэпидемического режима, правил де-
зинфекции, очистки и стерилизации изделий медицинского
назначения, борьба с наркоманией, проституцией, пьянством.
546
Большую роль в борьбе с ВИЧ-инфекцией играет пропа-
ганда знаний о ВИЧ/СПИДе, профилактике сопутствующих
заболеваний среди населения.
Обязательному медицинскому освидетельствованию на на-
личие ВИЧ-инфекции подлежат:
а)	доноры крови, плазмы крови, спермы и других биоло-
гических жидкостей, тканей и органов при каждом взя-
тии донорского материала;
б)	работники отдельных профессий, производств, предпри-
ятий, учреждений и организаций при проведении обя-
зательных предварительных при поступлении на работу
и периодических медицинских осмотров:
—	медперсонал центров по борьбе со СПИДом, других
учреждений, занятых обследованием, диагностикой,
лечением, обслуживанием, судебно-медицинской эк-
спертизой и другой работой с лицами, инфицирован-
ными ВИЧ и имеющими с ними непосредственный
контакт;
—	медперсонал лабораторий, обследующий на ВИЧ
кровь и другие материалы от ВИЧ-инфицированных;
—	сотрудники предприятий по изготовлению медицин-
ских иммунобиологических препаратов, а также дру-
гих организаций, работа которых связана с материа-
лами, содержащими ВИЧ;
в)	российские граждане, выезжающие в страны, в которых
в соответствии с межправительственными соглашения-
ми требуется предъявление сертификата об отсутствии
ВИЧ-инфекции.
Обследование на ВИЧ в диагностических целях следует про-
водить:
а)	больным по клиническим показаниям: лихорадящим бо-
лее 1 мес; при увеличении лимфатических узлов двух и
более групп свыше 1 мес; с диареей более 1 мес; при
потере массы тела на 10 % и более; с затяжными и ре-
цидивирующими пневмониями; с затяжными и рециди-
вирующими гнойно-бактериальными, паразитарными за-
болеваниями, сепсисом; с подострым энцефалитом и
слабоумием у ранее здоровых лиц; с ворсистой лейко-
плакией языка; с рецидивирующей пиодермией; женщин
с хроническими воспалительными заболеваниями женс-
кой репродуктивной системы неясной этиологии;
б)	больным с подозрением или подтвержденным диагнозом
наркомании (с парентеральным путем введения нарко-
тиков); с заболеваниями, передающимися половым пу-
тем; саркомой Капоши; лимфомой мозга; Т-клеточным
лейкозом; туберкулезом; гипатитами В и С; цитомегало-
вирусной инфекцией; генерализованными или хроничес-
547
кими заболеваниями, вызванными вирусом простого гер-
песа; опоясывающего герпеса у лиц моложе 60 лет; мо-
нонуклеозом (через 3 мес после начала заболевания);
пневмоцистозом; токсоплазмозом ЦНС; криптококкозом
(внелегочным); криптоспоридиозом; изоспорозом; строн-
гилоидозом; гистоплазмозом; кандидозом пищевода,
бронхов, трахеи или легких; при глубоких микозах; ати-
пичных микобактериозах; прогрессирующей очаговой
лейкоэнцефалопатии; анемии различного генеза;
в)	беременным при заборе абортной и плацентарной крови
для дальнейшего использования в качестве сырья для
производства иммунобиологических препаратов.
Принудительное обследование на ВИЧ запрещается!
Особой группой риска является медицинский персонал, для
которого всегда существует угроза инфицирования ВИЧ при
случайной травматизации кожи и слизистых оболочек с вне-
сением на поврежденную поверхность инфицирующего субстра-
та. В подобной ситуации профилактику желательно осуществить
немедленно после предполагаемого инфицирования^лучше не
ц<?зднее_ чем через .1—2 ч. Профилактику проводят в течение
4 нед, при этом антиретровирусные препараты назначают в сле-
дующих дозах: ретровир (зидовудин) по 150 мг 3 раза в день;
индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в день или саквина-
вир по 600 мг 3 раза в день.
Рекомендации по проведению антиретровирусной терапии
в зависимости от типа повреждения представлены в табл. 12.
Таблица 12. Рекомендации по химиопрофилактике ВИЧ-инфициро-
вания
Тип повреж- дения	Инфицирующий субстрат	Антиретрови- русная профи- лактика	Рекомендуемые препараты
Чрескожное	Кровь: очень высокий риск	Рекомендовать	Зидовудин +
	повышенный риск	»	+ эпивир + ин- динавир Зидовудин +
	низкий риск	Предлагать	+ эпивир, ин- динавир Зидовудин +
	Жидкость, содержащая	»	+ эпивир Зидовудин +
	видимую кровь; другие потенциально инфи- цирующие жидкости или ткани Другие выделения (на- пример, моча)	Не предлагать	+ эпивир
548
Продолжение табл. 12.
Тип повреж- дения	Инфицирующий субстрат	Антиретрови- русная профи- лактика	Рекомендуемые препараты
Слизистые	Кровь	Предлагать	Зидовудин +
оболочки	Жидкость, содержащая	»	+ эпивир, инди- навир Зидовудин +
Повреждения	видимую кровь; дру- гие потенциально ин- фицирующие жидкости или ткани Другие выделения (на- пример, моча) Кровь	Не предлагать Предлагать	+ эпивир Зидовудин +
кожи	Жидкость, содержащая видимую кровь; дру- гие потенциально ин- фицирующие жидкости или ткани Другие выделения (на- пример, моча)	» Не предлагать	+ эпивир, инди- навир Зидовудин + + эпивир
Работник, подвергшийся посттравматичному инфицирова-
нию, после завершения химиопрофилактики должен находить-
ся под постоянным наблюдением и проходить тестирование на
антитела к ВИЧ через 6, 12 нед и 6 мес.
В соответствии с действующим законодательствам ВИЧ-ин-
фицированные лица несут уголовную ответственность за не-
соблюдение правил по предупреждению распространения ВИЧ-
инфекции.
БЕШЕНСТВО
Син.: гидрофобия, hydrophobia Lyssa
Бешенство (Rabies) — острая вирусная болезнь теплокров-
ных животных и человека, характеризующаяся прогрессирую-
щим поражением ЦНС (энцефалитом), смертельным для че-
ловека.
Исторические сведения. Бешенство у собак известно с древних вре-
мен. Аристотель (322 г. до н.э.) связывал заболевание бешенством у
людей с укусами животных. Первое клиническое описание бешенства
у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н.э.), назвавшего это
заболевание водобоязнью (hydrophobia). В XVIII—XIX вв. во многих
европейских странах описаны эпизоотии бешенства собак, лисиц,
волков. В 1804 г. Зуйке впервые осуществил заражение собаки иноку-
549
ляцией слюны больного животного. В 1885 г. Л.Пастер добился выда-
ющихся результатов в многолетних исследованиях бешенства: он раз-
работал антирабическую вакцину, и уже в течение 1886 г. благодаря
антирабическим прививкам была спасена жизнь 2500 человек.
С этого времени в различных странах, в том числе в России (в
Одессе, 1906 г.), были организованы пастеровские станции, где про-
водились прививки против бешенства. В 1892 г. В.Бабеш и в 1903 г.
А.Негри описали специфические внутриклеточные включения в ней-
ронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша — Негри).
П.Ремленже в 1903 г. доказал вирусную природу болезни.
Этиология. Возбудитель — нейротропный вирус семейства Rabdovi-
ridae рода Lyssavirus. Он имеет пулевидную форму, достигает размера
80—180 нм. Нуклеокапсид вируса представлен однонитчатой РНК. Из-
вестны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), циркулирую-
щий в естественных условиях среди животных, и фиксированный,
применяемый для получения антирабических вакцин, а также есте-
ственные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус
«безумной собаки»). Вакцинные штаммы фиксированного вируса со-
здают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетель-
ствует об их антигенном единстве. Репликация вируса бешенства в
нейронах сопровождается формированием специфических включе-
ний — телец Бабеша — Негри, окрашивающихся кислыми красками
в рубиновый цвет, размером 0,5—2,5 нм. Вирус бешенства нестоек во
внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро
погибает в 2—3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе суле-
мы. Вирус устойчив к низким температурам.
Эпидемиология. Бешенство — зоонозная инфекция. Основными
резервуарами вируса бешенства являются плотоядные животные: ли-
сицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки,
скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, ман-
густы (природные эпизоотии), а также домашние животные: собаки,
кошки и др. (городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в
последние 7—10 дней инкубационного периода и на протяжении всего
заболевания. Заражение животных и человека происходит при укусе
или ослюнении больным (бешеным) животным поврежденных кож-
ных покровов и, реже, слизистых оболочек. От человека в естествен-
ных условиях вирус, как правило, не передается.
Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистриру-
ется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.
Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осен-
ние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами лю-
дей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство регист-
рируется на всех континентах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции являются поврежденные кожные покровы и
слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространя-
ется по периневральным пространствам и нервным волокнам
центростремительно и достигает ЦНС, где фиксируется и реп-
лицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в
узлах основания мозга и в поясничной части спинного мозга.
Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости с
последующим развитием параличей. Поражение высших веге-
550
тативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в
продолговатом мозге с повышением их возбудимости обуслов-
ливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных
мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстрой-
ства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, харак-
терные для данного заболевания.
Из ЦНС вирус центробежно распространяется в различные
органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, пе-
чень, скелетные мышцы, кожу, сердце. Выделение вируса со
слюной обеспечивает его дальнейшую передачу.
У людей, умерших от бешенства, обнаруживают воспали-
тельные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ган-
глиях. Аналогичные изменения выявляются в надпочечниках,
слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения ми-
окарда, кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки,
гиперемия легких.
При гистологических исследованиях выявляют картину оча-
гового энцефалита, наиболее резко выраженного в области дна
IV желудочка, а также «узелки бешенства» (пролиферация
олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем мили-
арного типа). Решающее диагностическое значение имеет вы-
явление у умерших от бешенства людей и животных в клетках
гиппокампа, в секторе Зоммера и в клетках Пуркинье мозжечка
цитоплазматических включений — телец Бабеша — Негри.
Клиническая картина. Бешенство — прогрессирующая ней-
ровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие
периоды: инкубационный; начальный, или продромальный
(депрессии); разгара (возбуждения) и терминальный (парали-
тический).
Инкубационный период продолжается от 10 до 90
дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариа-
бельность инкубационного периода связана с различными
факторами: локализацией укуса (наиболее короткий — при
укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный — при укусах в
стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрос-
лых), видом укусившего животного, реактивностью макроор-
ганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, по-
павшего в рану.
В продромальный период (продолжительностью 1—3
дня) первые признаки болезни обнаруживаются в месте уку-
са: рубец вновь припухает, краснеет, появляется зуд, неврал-
гические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса.
Возникают общее недомогание, головная боль, возможны дис-
пепсические явления, снижение аппетита, повышенная чув-
ствительность к слуховым и зрительным раздражителям, тем-
пература субфебрильная. Больной подавлен, плохо спит, сон у
него сопровождается кошмарными сновидениями, он испыты-
вает беспричинный страх, чувство тревоги, тоски.
551
Через 2—3 дня, в период разгара болезни {возбужде-
ния), апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопро-
вождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и про-
грессируют расстройства дыхания и глотания — пароксизмы
гидрофобии — наиболее характерные признаки этого периода
болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, жур-
чании ее, плеске, словесном упоминании о ней развивается
приступ гидрофобии (чувство ужаса, болезненные спазмы
мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоциро-
ваны движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофо-
бия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с
беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное воз-
буждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болез-
ненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством ды-
хания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все
вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, пре-
рывистым. Беспокоят чувство стеснения в груди, нехватки воз-
духа, боль при глотании. Во время приступа вид больного весьма
характерен: он с криком откидывает назад голову и тулови-
ще, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с
водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое стано-
вится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются,
взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развива-
ется инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воз-
дух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. Приступы
длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят.
В этом периоде на высоте развития болезни у больных возни-
кают приступы бурного психомоторного возбуждения: больные
становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружа-
ющих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ло-
мают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу.
Приступы сопровождаются помрачением сознания слуховыми
и зрительными галлюцинациями устрашающего характера.
После окончания приступа больной приходит в состояние
относительного покоя, сознание его проясняется, он расска-
зывает о своих мучениях.
Через 1—2 дня появляется обильное мучительное слюноте-
чение (сиалорея). Больной слюну не глотает, непрерывно ее
сплевывает или она стекает по подбородку. Кожа покрыта хо-
лодным липким потом, конечности холодные. Температура
повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни.
Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые
расстройства. Продолжительность стадии возбуждения 2—3 дня,
редко до 6 дней. В период приступа больной может умереть от
остановки сердца или дыхания или болезнь за 1—3 дня до
смерти переходит в паралитическую стадию.
Паралитический период характеризуется психичес-
ким успокоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настро-
552
ение, прекращаются приступы гидро- и аэрофобии, появля-
ется возможность есть и пить, возникает надежда на выздо-
ровление («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают
вялость, апатия, саливация, появляются различные по лока-
лизации параличи конечностей и черепных нервов. Часто раз-
витие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри.
Нарушается функция тазовых органов, температура тела по-
вышается до 42 °C. Смерть наступает от паралича сердца или
дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 3—7
дней, в редких случаях 2 нед и более.
Известна паралитическая форма бешенства («тихое бешен-
ство»), которая наблюдается редко и характеризуется медлен-
ным прогрессированием параличей (типа Ландри) и мозжеч-
ковых нарушений без предшествующей фазы возбуждения.
Смерть наступает при нарастании бульбарных параличей.
Диагностика. Распознавание бешенства при классическом
варианте течения болезни не представляет трудностей. При
атипичных и стертых клинических проявлениях на ранней ста-
дии бешенство необходимо дифференцировать от других забо-
леваний. Важное значение в диагностике бешенства имеет анам-
нез (указание на укус или ослюнение животным, которое
погибло или исчезло). При осмотре больного обращают вни-
мание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрач-
ков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания
(прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов
психических нарушений (тоскливо-подавленное настроение,
душевное напряжение, расстройство сна с устрашающими
сновидениями).
Сходную клиническую картину могут иметь столбняк, ал-
когольный делирий («белая горячка»), отравления атропином,
стрихнином, истерия.
Бульбарные формы бешенства следует дифференцировать от
ботулизма, летаргического энцефалита, полиомиелита; пара-
литические формы — от полиомиелита и инфекционного по-
линеврита.
Прижизненная специфическая лабораторная диагностика
бешенства затруднена. В настоящее время разработаны методы
прижизненной диагностики бешенства: исследование отпечат-
ков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью методики
флюоресцирующих антител, выделение вируса из слюны, слез-
ной и цереброспинальной жидкости путем интрацеребрально-
го заражения новорожденных мышей.
Точная диагностика бешенства обеспечивается при гисто-
логическом исследовании головного мозга умершего от бешен-
ства человека или животного и обнаружении в нейронах го-
ловного мозга телец Бабеша — Негри, выявлении специфи-
ческих антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез
и других органов методом флюоресцирующих антител, прове-
553
дением биопробы на новорожденных или молодых животных
(мыши, сирийские хомячки, морские свинки).
Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными
животными должна проводиться с соблюдением режима, пре-
дусмотренного для возбудителей особо опасных инфекций.
Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработана.
Проводят симптоматическое лечение, направленное на умень-
шение страданий больного. Больного помещают в отдельную
палату и защищают от различных раздражителей. Для сниже-
ния повышенной возбудимости нервной системы используют
снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства.
Для питания и восстановления потерь жидкости парентераль-
но вводят солевые растворы, плазмозаменители, растворы глю-
козы, витамины. В последние годы делаются попытки лечения
антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебраль-
ной гипотермией, искусственной вентиляцией легких и дру-
гими методами реанимационной терапии.
Профилактика. Включает борьбу с источниками инфекции
и предупреждение заболевания человека. Более радикальными
мероприятиями является ликвидация бешенства среди живот-
ных. С этой целью проводится обязательная регистрация собак
и кошек, предупреждение бродяжничества этих животных,
профилактическая вакцинация домашних животных против
бешенства. Необходимо строгое соблюдение международных
правил перевозки животных. БЬрьба с бешенством среди ди-
ких животных включает оральную иммунизацию живой анти-
рабической вакциной путем скармливания животным куриных
голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции
животных, являющихся резервуаром бешенства, на минималь-
ном уровне.
Предупреждение бешенства у человека осуществляют с по-
мощью антирабических вакцин (мозговых и тканевокультураль-
ных), антирабического иммуноглобулина. Разрабатываются вак-
цины, полученные методом генной инженерии. При укусе бе-
шеным или подозрительным животным проводят первичную
обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и сма-
зыванием концентрированным спиртовым раствором йода.
Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов про-
тивопоказано, так как приводит к дополнительной травмати-
зации и укорочению инкубации. После оказания первой по-
мощи больного немедленно направляют на пастеровский пункт.
Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации опре-
деляют в соответствии с установленными правилами в зави-
симости от локализации, характера и давности укуса, состоя-
ния напавшего животного (наличие признаков бешенства по
результатам наблюдения, исчезновение). Вакцину вводят ежед-
невно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжитель-
ность курса вакцинации 20—25 дней. Антитела появляются че-
554
рез 12—14 дней, достигая максимума через 30 дней после вак-
цинации. В последующем проводят 2—3 курса ревакцинации с
интервалом 10 дней.
В случаях «опасных» укусов в область головы, кончики паль-
цев рук и при множественных укусах пострадавшим однократ-
но вводят антирабический иммуноглобулин в дозе 0,5 мл/кг
(часть препарата целесообразно ввести в область раны). Наряду
с антирабическими мероприятиями осуществляют профилак-
тику столбняка.
ЯЩУР
Син.: рыльно-копытная болезнь
Ящур (Aphtae epizooticae, Stomatitis epidemica) — острая зоо-
нозная вирусная инфекция, протекающая с интоксикацией,
везикулезно-эрозивным поражением слизистых оболочек поло-
сти рта, носа, кожи между пальцами и у ногтевого ложа.
Исторические сведения. Первое описание ящура у животных сде-
лал в 1546 г. итальянский врач Д.Фракасторо. У людей это заболева-
ние известно с 1764 г. В 1897 г. Ф. Леффлер и П.Фрош установили,
что возбудитель ящура, содержащийся в везикулах, проходит через
бактериальные фильтры. В дальнейшем была окончательно доказана
вирусная природа заболевания.
Этиология. Возбудитель относится к роду Rhinovirus, семейству
Picomaviridae и является одним из наиболее мелких из РНК-содер-
жащих вирусов (размер от 8 до 20 нм). Вирус отличается высокой ви-
рулентностью и дерматотропностыо. По антигенной структуре разли-
чают 7 серологических типов, каждый из них имеет несколько анти-
генных вариантов. В нашей стране наиболее распространены вирусы
типов О и А. Вирусы устойчивы к высушиванию и замораживанию,
быстро погибают при нагревании до 60 °C, действии ультрафиолето-
вых лучей и дезинфицирующих веществ. Культивируют вирусы на
развивающихся тканевых культурах. Из лабораторных животных к воз-
будителю ящура наиболее восприимчивы морские свинки и новорож-
денные мыши.
Эпидемиология. Ящур — распространенная инфекция среди живот-
ных. В некоторых странах эпизоотии ящура повторяются через опре-
деленные промежутки времени. В нашей стране эпизоотии наблюда-
лись в основном в местах массового скопления скота в 1941—1943 гг.,
1952 и 1965 гг. Наиболее подвержены заболеванию молодые живот-
ные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и другие копытные
животные). У них ящур протекает тяжело и с высокой летальностью.
Больные животные выделяют вирус во внешнюю среду со слюной,
молоком, испражнениями, мочой и, таким образом, являются ис-
точниками инфекции.
Основной путь заражения людей — алиментарный: через сырое
молоко больных животных и необезвреженные молочные продукты,
реже — через мясо. Ящур может быть профессиональным заболева-
нием. Возможно инфицирование путем прямого контакта с больны-
ми животными (при доении, уходе, лечении, убое и др.), воздушно-
капельным путем (при дыхании, кашле животных), а также через
555
предметы, загрязненные их выделениями. Описаны случаи внутрила-
бораторного заражения. От человека к человеку инфекция не переда-
ется. Взрослые люди мало восприимчивы к ящуру, чаще болеют дети.
Иммунитет типоспецифичен и связан с наличием вируснейтрализу-
ющих антител.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции являются слизистые оболочки полости рта
(реже слизистые оболочки желудочно-кишечного и дыхатель-
ного трактов) и поврежденная кожа. В месте внедрения возбу-
дителя образуется первичный аффект — небольшой пузырек,
в котором происходят размножение и накопление вируса.
В дальнейшем наступает вирусемия, обусловливающая инток-
сикацию. В процессе гематогенной диссеминации в силу дер-
матотропности вирус фиксируется в эпителии слизистых обо-
лочек (полость рта, носа, уретры) и кожи (кисти и стопы),
где появляются вторичные везикулы. С развитием вторичных ве-
зикул вирус исчезает из крови.
В биоптатах пораженных участков кожи и слизистых оболо-
чек обнаруживают очаговые некрозы. Летальные исходы край-
не редки. При патологоанатомическом исследовании выявля-
ются обширные участки некроза слизистых оболочек ротовой
полости, пищевода, кишечника, а также гнойно-некротичес-
кий трахеобронхит и уретрит. Отмечаются значительные изме-
нения в сердечной мышце, венозное полнокровие печени,
почек и мозга.
Клиническая картина. Ящур у человека во многом сходен с
аналогичным заболеванием у животных. Инкубационный пе-
риод длится чаще всего 3—4 дня, но иногда бывает короче
(2 дня) или продолжительнее (до 12 дней). Заболевание начи-
нается остро с озноба, повышения температуры до 39—40 °C,
головной и мышечных болей. К концу первых суток появля-
ются симптомы поражения слизистых оболочек: жжение в
полости рта, обильное слюнотечение, покраснение глаз, не-
редко возникают боли при мочеиспускании, дисфункция ки-
шечника. При осмотре отмечаются яркая гиперемия и значи-
тельная отечность слизистых оболочек щек, мягкого неба, язы-
ка, дужек и губ, затем возникает большое количество мелких
пузырьков — афт, вначале наполненных прозрачным, а в даль-
нейшем мутным содержимым. Через 1—2 сут пузырьки лопа-
ются, на их месте остаются язвочки (эрозии), нередко слива-
ющиеся между собой, с образованием обширных участков
изъязвления. Увеличиваются и становятся болезненными реги-
онарные лимфатические узлы. Больные становятся раздражи-
тельными, не могут разговаривать, глотать, истекают слюной
(2—4 л в сутки). Поражения конъюнктивы, слизистых оболо-
чек носа, уретры, влагалища обусловливают соответствующие
клинические симптомы. Нередко высыпания появляются вок-
руг рта, на кистях, стопах, голенях. Диагностическое значение
556
имеют высыпания в межпальцевых складках рук и ног и около
ногтей.
При отсутствии осложнений болезнь длится 5—7 дней. Эпи-
телизация эрозий наступает к 5-му дню от начала заболевания.
У отдельных больных наблюдается затяжное течение болезни
до нескольких месяцев с повторными везикулезными высыпа-
ниями. В таких случаях температура нормальная, общее состо-
яние удовлетворительное. У детей ящур протекает тяжело, как
правило, с явлениями гастроэнтерита. В клиническом анализе
крови — лейкопения и эозинофилия.
На продолжительность и тяжесть заболевания влияют раз-
личные осложнения, вызванные вторичной бактериальной
флорой, легко проникающей через изъязвления на слизистых
оболочках и коже, что может привести к пневмонии, миокар-
диту и сепсису.
Прогноз. Обычно благоприятный, при тяжелом течении бо-
лезни у детей с развившимся гастроэнтеритом — серьезный.
Диагностика. Клиническая диагностика ящура при типичном
течении не вызывает затруднений. При менее очерченных кли-
нических симптомах большую помощь в постановке правиль-
ного диагноза оказывают эпидемиологический анамнез и эпи-
зоотологические данные.
Выделение вируса осуществляют из крови, слюны, афтоз-
ных элементов и фекалий. Серологические исследования при
ящуре проводят с помощью РСК и РИГА в парных сыворот-
ках с промежутком 6—8 дней. Более четкие результаты дает
реакция длительного связывания комплемента (РДСК). Лучшим
диагностическим тестом является биологическая проба: содер-
жимое афт, взятых от больного, втирают в «подушечки» ла-
пок морских свинок. При наличии вируса ящура на месте его
внедрения у подопытного животного появляются характерные
афтозные элементы.
Ящур дифференцируют в первую очередь от афтозного сто-
матита, герпетической инфекции, ветряной оспы, энтерови-
русных заболеваний, пемфигуса, токсического и кандидозно-
го стоматитов.
Лечение. Больных ящуром госпитализируют на срок не ме-
нее 14 дней, осуществляют тщательный уход, симптоматичес-
кое и местное лечение. Показаны щадящая диета (назначение
полужидкой, легкоусвояемой пищи, небольшими порциями 5—
6 раз в сутки), обильное питье. Перед приемом пищи больно-
му дают 0,1 г анестезина. Иногда прибегают к кормлению че-
рез зонд. Особо важное значение приобретает соблюдение ги-
гиены полости рта.
С первых дней заболевания необходимо проводить местную
противовирусную терапию. С этой целью могут быть использо-
ваны 0,25—0,5 % оксолиновая, 0,25—0,5 % флореналевая, 0,35—
0,5 % теброфеновая, 4 % гелиомициновая, 0,25 % риодоксоле-
557
вая, 50 % интерфероновая и другие мази. Применяются раство-
ры лейкоцитарного интерферона и 0,1—1 % раствор РНКазы.
Указанные препараты наносятся на пораженные участки сли-
зистых оболочек и кожи 3—5 раз в день.
С целью усиления процессов эпителизации могут быть ис-
пользованы УФ-облучение и свет гелий-неонового лазера, а
также аэрозольные препараты «Ливиан», «Левовинизоль», пан-
тенол, «Винизоль» и др.
В тяжелых случаях проводят дезинтоксикационную терапию,
применяют сердечно-сосудистые средства, витамины, боле-
утоляющие и антигистаминные препараты. При наслоении вто-
ричной инфекции назначают антибиотики и сульфаниламиды.
Профилактика. Необходимо соблюдение правил личной пред-
осторожности обслуживающим персоналом в очаге инфекции
и проведение санитарно-ветеринарных мероприятий — борь-
бы с ящуром у домашних животных (вакцинация, карантин-
ные меры).
В эндемичных местах обязательны пастеризация и кипяче-
ние молока, а также приготовление масла из пастеризованных
или кипяченых сливок. Следует тщательно соблюдать меры
предосторожности при уходе за больными животными (мытье
рук, ношение спецодежды — клеенчатого фартука, резиновых
перчаток, сапог и др.).
В лабораториях, где проводятся работы с заразным матери-
алом, необходим строгий режим в соответствии с инструкци-
ями. В угрожаемых зонах необходима систематическая санитар-
но-просветительная работа среди населения.
ФЕЛИНОЗ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ)
Син.: болезнь от кошачьих царапин, регионарный небакте-
риальный лимфаденит, болезнь Молларе — Рейли
Фелиноз (доброкачественный лимфоретикулез, Lymphoreti-
culosis benigna) — острое передающееся от кошек инфекцион-
ное заболевание, характеризующееся воспалением регионарных
лимфатических узлов, лихорадкой и общей интоксикацией.
Исторические сведения. Дебре и Фошей в 1932 г. описали доброка-
чественно протекающие аденопатии, связанные с царапинами кошек.
В 1950 г. Молларе и соавт. выделили это заболевание под названием
«доброкачественный инокуляционный лимфоретикулез». Возбудитель
болезни впервые выделен В.И.Червонским и соавт. (1963) и отнесен
к микроорганизмам группы ОЛТ (орнитоз — лимфогранулема — тра-
хома) — галытровиям, хламидиям. В 1983 г. этиология фелиноза пере-
смотрена, доказана самостоятельность возбудителя заболевания.
Этиология. Возбудитель фелиноза относят к виду Rothia dentocariosa.
Это мелкая грамотрицательная палочка, требующая для своего роста
специальных сред. Патогенна для обезьян, белых мышей и кроликов,
способна размножаться на куриных эмбрионах. При температуре 37 °C
может сохраняться до 12 ч.
558
Эпидемиология. Фелиноз — зооноз. Название болезни происходит
от слова Fells — родовое название кошек, так как источником ин-
фекции являются кошки — латентные носители возбудителя болез-
ни, который обнаруживают в слюне, моче, на лапках внешне здоро-
вых животных. Предполагают, что резервуаром возбудителя в приро-
де служат грызуны и птицы, однако они не имеют эпидемиологи-
ческого значения.
Заражение осуществляется при прямом контакте с инфициро-
ванными животными и реализуется через кожные покровы и сли-
зистые оболочки, редко — через зараженную воду, предметы, про-
дукты.
Заболевание встречается в виде спорадических случаев, чаще у
детей. Возможны семейные вспышки. Инфекция регистрируется пре-
имущественно в осенне-зимний сезон. Передача возбудителя от че-
ловека к человеку не наблюдается. Инфекция распространена повсе-
местно.
Патогенез и патологоанатомическая картина изучены недо-
статочно. Локализация входных ворот инфекции имеет значе-
ние в развитии клинической картины заболевания. Из места
внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионар-
ные лимфатические узлы, в которых происходит его интенсив-
ное размножение, а при частичном разрушении — выделение
токсина. Гистологические изменения в лимфатических узлах ха-
рактеризуются гиперплазией ретикулярных клеток с образова-
нием туберкулезоподобных гранулем. Затем возбудитель прони-
кает в кровь и паренхиматозные органы, где формируется гра-
нулематозный процесс. В регионарных лимфатических узлах
развитие гранулемы может сопровождаться некрозом и обра-
зованием микроабсцессов. Абсцедирующий ретикулярный лимф-
аденит разрешается расплавлением с прорывом гноя или скле-
розированием.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 1—3 нед
(от нескольких до 42—56 дней). На месте уже зажившей цара-
пины более чем у половины больных образуется первичный
аффект — красноватые безболезненные папулы на коже, ко-
торые нередко нагнаиваются и медленно заживают без обра-
зования рубца.
Заболевание начинается остро с умеренно выраженной ли-
хорадки, продолжительностью от 5—7 до 19—20 дней, с по-
вышенной утомляемостью, недомоганием, головной болью,
анорексией. В это время на коже часто появляется полиморф-
ная аллергическая сыпь. В ряде случаев обнаруживают микро-
полилимфаденит, увеличенную селезенку, реже — печень.
Характерным признаком заболевания является регионарный
лимфаденит. Спустя примерно 2 нед после появления первич-
ного аффекта увеличиваются регионарные лимфатические узлы,
иногда значительно (до 8—10 см в диаметре). При пальпации
они плотные, слабоболезненные, не спаянные с окружающи-
ми тканями. Чаще всего увеличены подмышечные и локтевые
559
лимфатические узлы, реже — паховые, шейные, что связано
с входными воротами инфекции. Постепенно наступает разре-
шение процесса в лимфатических узлах — медленное склеро-
зирование или, в половине случаев, их нагноение и вскрытие
с выделением зеленоватого гноя.
Описаны редкие локализации поражения при инфицирова-
нии через слизистые оболочки глаз или носоглотки, а также
вовлечение мезентериальных и перибронхиальных лимфатичес-
ких узлов. Глазные формы напоминают окулогландулярный
синдром Парино.
Возможно развитие затяжных и рецидивирующих форм за-
болевания. Известны тяжелые, но крайне редкие осложнения
заболевания — энцефалиты, энцефаломиелиты.
Прогноз. Как правило, благоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика основана на выявле-
нии первичных изменений в месте входных ворот инфекции и
связанного с ними регионарного лимфаденита. Важное значе-
ние имеют анамнестические данные о контакте с кошками,
наличии царапин, укусов или ослюнения. При анализе крови
может быть обнаружено увеличение числа эозинофилов и СОЭ.
При посеве гноя из расплавленных лимфатических узлов от-
сутствует рост флоры.
Лабораторная диагностика основана на РСК и внутрикож-
ной аллергической пробе с родственным орнитозным или го-
мологичным антигеном.
Дифференциальная диагностика фелиноза проводится с
банальными лимфаденитами, туляремией, чумой, содоку, бру-
целлезом, листериозом, орнитозом, инфекционным мононук-
леозом, иерсиниозами, туберкулезом, лимфогранулематозом,
лимфомами.
Лечение. У больных с выраженным синдромом интоксика-
ции и при подозрении на присоединение бактериальной ин-
фекции используют антибиотики широкого спектра действия.
В большинстве случаев лечение ограничивается назначением
десенсибилизирующих, противовоспалительных и симптомати-
ческих средств, а также витаминов. В период размягчения лим-
фатического узла показано хирургическое вмешательство —
разрез или пункция для удаления гноя.
Профилактика. Проводятся общие мероприятия, предусмот-
ренные при зоонозах. Места укусов и царапин необходимо
обрабатывать дезинфицирующими средствами.
СТОЛБНЯК
Столбняк (Tetanus) — тяжелое острое инфекционное забо-
левание, характеризующееся поражением нервной системы и
проявляющееся тоническими и клоническими судорогами ске-
летной мускулатуры, приводящими к асфиксии.
560
Исторические сведения. Столбняк был известен еще в древности.
Название и первое четкое описание клинической картины болезни
дано Гиппократом, у которого от столбняка умер сын. Возникнове-
ние заболевания издавна связывали с травмами и ранениями. Число
случаев столбняка увеличивалось в период войн. При длительных
окопных войнах наблюдались массовые заболевания военнослужа-
щих.
В 1883 г. Н.Д.Монастырский обнаружил столбнячную палочку в
трупах людей, умерших от столбняка. В 1884 г. А.Николайер воспроиз-
вел экспериментальный столбняк у лабораторных животных путем
введения им под кожу садовой земли; при этом в гное абсцесса,
образовавшегося на месте прививки, был найден возбудитель болез-
ни. Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 г. японский
бактериолог Китазато, он же в 1890 г. получил столбнячный токсин
и совместно с Э.Берингом предложил для лечения столбняка анти-
токсическую противостолбнячную сыворотку. В 1923—1926 гг. француз-
скому исследователю Г. Рамону удалось получить столбнячный анаток-
син, который в дальнейшем стал применяться для профилактики
заболевания.
Во многих странах Азии, Африки, Латинской Америки, где вак-
цинация против столбняка не проводится, это заболевание (особен-
но у новорожденных) является острой проблемой и число больных
ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется от 40 до 78 %.
Этиология. Возбудитель Clostridium tetani относится к семейству
Bacillaceae и представляет собой сравнительно крупную, тонкую па-
лочку с закругленными концами длиной 4—8 мкм, шириной 0,3—
0,8 мкм. Микроорганизм образует круглую терминально расположен-
ную спору, размеры которой превышают его поперечник, что при-
дает ему вид барабанной палочки. Споры устойчивы к воздействию
физических и химических факторов внешней среды. В испражнениях,
почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В усло-
виях анаэробиоза при температуре 37 °C, достаточной влажности и в
присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.)
споры прорастают в вегетативные формы. Cl. tetani подвижна, имеет
до 20 длинных перитрихиально расположенных жгутиков, грамполо-
жительная, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. От-
носится к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию
кислорода. По антигенной структуре неоднородна.
Выделяют групповой соматический О-антиген и типоспецифичес-
кий жгутиковый Н-ангиген, по которому различают 10 сероваров бак-
терий.
Столбнячный токсин относится к экзотоксинам и состоит из те-
таноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, ра-
створяющего эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших
бактериальных ядов, уступает по силе лишь ботулиническому токси-
ну. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнеч-
ного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта
не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболоч-
ку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.
Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказы-
вают бактериостатическое действие на вегетативные формы столбняч-
ного микроба, но не влияют на его токсин.
Эпидемиология. Cl. tetani широко распространена в природе. Явля-
561
ясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5—
40 % людей, она попадает с фекалиями в почву, надолго инфициру-
ет ее, преобразуясь в споровую форму. Наибольшая обсемененность
столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажнен-
ных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где
регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельс-
ких жителей.
Возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных и взаимообо-
гащаемых места обитания, а следовательно, и источника возбудите-
ля инфекции: кишечник теплокровных животных и почву. Основной
путь передачи инфекции — контактный, через поврежденные кож-
ные покровы и слизистые оболочки.
Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегета-
тивные формы заносятся из почвы на одежду, кожу человека и в
случаях даже небольших повреждений ее и слизистых оболочек вы-
зывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают
микротравмы нижних конечностей (62—65 %). Ранения стоп при ходьбе
босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы
настолько часто приводят к развитию столбняка, что его называют
«болезнью босых ног». Заболевание может развиться при ожогах и от-
морожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно
в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорож-
денных.
Передача возбудителя от больного человека не наблюдается.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции при столбняке служат поврежденные кожные
покровы и слизистые оболочки. Особенно опасны колотые или
имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия ана-
эробиоза, способствующие размножению столбнячной палоч-
ки и выделению ею токсина. Развитию возбудителя в организ-
ме благоприятствуют также обширные ранения с размягчен-
ными некротизированными тканями.
Токсин проходит по двигательным волокнам периферичес-
ких нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и
в ретикулярную формацию ствола. Происходит главным обра-
зом паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлек-
торных дуг. Вследствие их паралича импульсы, вырабатывае-
мые в мотонейронах, поступают к мышцам некоординирован-
но, непрерывно, вызывая постоянное тоническое напряжение
скелетных мышц. В результате усиления афферентной импуль-
сации, связанной с неспецифическими раздражениями (зву-
ковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), появля-
ются тетанические судороги. Генерализация процесса при стол-
бняке сопровождается повышением возбудимости коры боль-
шого мозга и ретикулярных структур, повреждением дыхатель-
ного центра и ядер вагуса.
Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь
усиливает тонические и тетанические судороги, развивается ме-
таболический ацидоз. Может быть паралич сердца.
Иммунитет после перенесенного заболевания не формиру-
562
ется. Лишь активная иммунизация столбнячным анатоксином
может вызвать стойкий иммунитет.
Специфические патологоанатомические изменения при стол-
бняке отсутствуют. Вследствие судорожного синдрома могут на-
блюдаться переломы костей, особенно компрессионный пере-
лом позвоночника (тетанускифоз), разрывы мышц и сухожи-
лий. Отмечается быстро наступающее трупное окоченение мышц.
При микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры
выявляются базофилия волокон, признаки дегенерации и не-
кроза в ткани мозга.
Клиническая картина. С учетом входных ворот инфекции
различают следующие формы столбняка: 1) травматический
столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, ново-
рожденных, постинъекционный, после ожогов, отморожений,
электротравм); 2) столбняк, развившийся в результате воспа-
лительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, рас-
падающиеся опухоли); 3) криптогенный столбняк (с невыяс-
ненными входными воротами).
Клинический симптомокомплекс столбняка, описанный
впервые Гиппократом, не претерпел изменений до наших дней.
В клинической классификации выделяют общий, или гене-
рализованный, и местный столбняк. Заболевание чаще проте-
кает в виде генерализованного процесса.
Различают четыре периода болезни: инкубационный, на-
чальный, разгара и выздоровление.
Инкубационный период при столбняке колеблется от 5 до
14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1—4 дней или удли-
няется до 30 дней.
Заболеванию могут предшествовать продромальные явления
в виде головной боли, повышенной раздражительности, по-
тливости, напряжения и подергивания мышц в окружности
раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных
симптомов столбняка является тризм — напряжение и судо-
рожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет откры-
вание рта. В очень тяжелых случаях зубы крепко сжаты и от-
крыть рот невозможно. Вслед за этим развиваются судороги
мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное
выражение — одновременно улыбки и плача, получившее на-
звание сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в
морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены (рис. 48;
см. цв. вклейку). Почти одновременно появляются и другие кар-
динальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожно-
го спазма мышц глотки и болезненная ригидность мышц за-
тылка. Ригидность распространяется на другие мышечные груп-
пы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины,
живота и конечностей. В зависимости от преобладания напря-
жений той или другой группы мышц тело больного приобре-
тает разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus acroba-
563
ticus). Вследствие резкого спазма мышц спины голова запро-
кидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упи-
раясь только пятками и затылком (opistotonus). В дальнейшем
может появиться напряжение мышц конечностей, прямых
мышц живота, который становится твердым, как доска. Ги-
пертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжелых
случаях наступает полная скованность туловища и конечнос-
тей, за исключением кистей и стоп. На фоне постоянного
гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезнен-
ные тетанические судороги, вначале ограниченные, затем
распространенные с охватом больших мышечных групп. Су-
дороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и
истощают силы больного, частота их зависит от тяжести бо-
лезни. В легких случаях они появляются не более 1—2 раз в
сутки, в тяжелых — продолжаются почти непрерывно, по
нескольку десятков приступов в течение часа.
Вследствие резко повышенной возбудимости нервной сис-
темы возможно развитие судорог при различных, даже незна-
чительных раздражениях (прикосновение, свет и др.). Во вре-
мя судорог лицо больного покрывается крупными каплями
пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, черты
искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, описто-
тонус и лордоз настолько выражены, что больной дугообраз-
но изгибается кзади, четко вырисовываются контуры мышц
шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувство страха,
скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыха-
тельных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают
дыхание и могут привести к смерти. Наблюдаются расстрой-
ства кровообращения с развитием застойных явлений и аспи-
рационных пневмоний. Спазм глоточных мышц нарушает акт
глотания, что вместе с тризмом ведет к обезвоживанию и го-
лоданию. Гипертонус мышц промежности затрудняет мочеис-
пускание и дефекацию. Сознание обычно остается ясным, что
усугубляет страдание больных. Судороги сопровождаются му-
чительной бессонницей, не поддающейся воздействию снот-
ворных и наркотических препаратов. Постоянный общий ги-
пертонус мышц, частые приступы тетанических судорог при-
водят к резкому усилению обмена веществ, профузному пото-
отделению, гиперпирексии (до 41—42 °C).
Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со
2—3-го дня болезни выявляется тахикардия на фоне громких
тонов сердца, пульс напряжен, артериальное давление повы-
шено. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими,
сердце расширено за счет обоих желудочков, может наступить
его паралич. Нередко наблюдаются воспаление слизистой обо-
лочки верхних дыхательных путей и развитие пневмонии. Ка-
шель вызывает появление судорог, мокрота скапливается в
дыхательных путях и становится механическим препятствием,
564
ухудшающим легочную вентиляцию. В крови нередко наблюда-
ется нейтрофильный лейкоцитоз.
По тяжести течения различают следующие формы столбня-
ка: 1) очень тяжелая (IV степень); 2) тяжелая (III степень);
3) средней тяжести (II степень); 4) легкая форма (I степень).
Легкая форма наблюдается редко. Обычно инкубационный
период длится более 20 дней, но может быть и коротким. Сим-
птомы болезни развиваются в течение 5—6 дней. Тризм, сар-
доническая улыбка, опистотонус выражены умеренно. Гипер-
тонус других мышц проявляется слабо, тетанические судоро-
ги незначительны. Температура нормальная или субфебриль-
ная.
При среднетяжелой форме заболевания инкубационный пе-
риод продолжается 15—20 дней, клинический симптомокомп-
лекс развивается в течение 3—4 дней. Наблюдаются те же сим-
птомы, что и при заболевании I степени, но с присоединени-
ем нечастых (несколько раз в сутки) и умеренно выраженных
титанических судорог. Температура нередко высокая. Тахикар-
дия умеренная.
Для тяжелой формы болезни характерен короткий инкуба-
ционный период (7—14 дней), но он может быть и более дли-
тельным. Клиническая картина столбняка развивается остро и
быстро (в течение 24—48 ч с момента появления первых при-
знаков болезни). Этой форме свойственны частые и интенсив-
ные тетанические судороги, потливость, тахикардия, высокая
температура, постоянный мышечный гипертонус между при-
ступами судорог, нередко развитие пневмоний.
При очень тяжелой форме инкубационный период обычно
длится до 7 дней. Болезнь развивается молниеносно, сопро-
вождается гиперпирексией, значительной тахикардией и тахи-
пноэ, сильными и частыми судорогами, цианозом и угрожа-
ющей асфиксией.
Так называемый головной столбняк Бруннера, или «бульбар-
ный» столбняк, является одной из тяжелейших форм болез-
ни, при которой поражаются верхние отделы спинного и про-
долговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего
нерва и др.). Летальный исход при этом возможен и в резуль-
тате паралича сердца или дыхания. Эту форму болезни следует
считать генерализованным процессом, развивающимся по нис-
ходящему типу.
Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или
столбняк, возникающий после криминального аборта и родов
на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости
матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой
флоры, что ведет к сепсису, а также способствует активации
столбнячной палочки (синергизм). Прогноз при этих формах
обычно неблагоприятный.
Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк но-
565
ворожденных, встречающийся в основном в странах Азии,
Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных стол-
бняком происходит при инфицировании пуповинного остатка
при родах на дому, без медицинской помощи. Новорожденные
болеют очень тяжело.
Клинический симптомокомплекс у новорожденных детей
отличается непостоянством таких кардинальных симптомов, как
тризм, сардоническая улыбка, нередко рот широко раскрыт,
незначительная потливость, возможна гипотермия. Мышечный
гипертонус и тетанические судороги (особенно выраженные у
новорожденных в виде блефароспазма, тремора нижней губы,
подбородка, языка) бывают всегда явными. Летальность ново-
рожденных достигает 98—100 %.
Местный столбняк у человека встречается редко. Пер-
воначально поражаются мышцы в области раны, где появля-
ется боль, затем мышечное напряжение и тетанические судо-
роги. По мере поражения новых отделов спинного мозга про-
исходит генерализация процесса.
Типичным проявлением местного столбняка служит лице-
вой паралитический столбняк [Розе, 1870], возникающий при
ранении головы и лица. На фоне выраженного тризма и ри-
гидности мимических и затылочных мышц развиваются паре-
зы черепных нервов, реже глазодвигательных и отводящих.
Поражение обычно двустороннее, но более резко выраженное
на стороне ранения.
Наблюдающиеся иногда спазм и судорожные сокращения
глоточных мышц напоминают клиническую картину бешенства,
что позволяет называть эту форму tetanus hydrofobicus. Неред-
ко и в этих случаях происходит генерализация процесса.
Столбняк относится к числу острых циклических инфекци-
онных болезней, с длительностью клинических проявлений 2—
4 нед. Особенно опасен для жизни больного острый период до
10—14-го дня болезни.
Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние.
В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии ате-
лектатического, аспирационного и гипостатического происхож-
дения. Пуэрперальный столбняк часто осложняется сепсисом.
Последствиями судорог бывают разрывы мышц и сухожилий,
переломы костей, вывихи. Длительные судороги дыхательных
мышц могут привести к асфиксии. Нарастающая при судоро-
гах гипоксия вызывает коронароспазм с развитием инфаркта
миокарда у пожилых, а также способствует параличу сердеч-
ной мышцы, наступающему, как правило, на высоте судорож-
ного приступа. При этом не исключается прямое действие те-
танотоксина на миокард.
К поздним осложнениям относят по существу последствия
болезни — длительную тахикардию и гипотензию, общую сла-
бость, деформацию позвоночника, контрактуру мышц и сус-
566
тавов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно рас-
ценивают как хронический столбняк.
Рецидивы болезни крайне редки, их патогенетическая сущ-
ность неясна.
При выздоровлении лишь спустя 1,5—2 мес человек, пере-
несший столбняк, может приступить к выполнению своей
обычной работы. Компрессионная деформация позвоночника
(тетанускифоз) сохраняется до 2 лет.
Прогноз. Почти всегда серьезный. Летальность составляет 20—
25 %.
Из симптомов болезни, особенно неблагоприятных для
прогноза, следует указать на судороги в области голосовой
щели, дыхательных мышц и диафрагмы, ведущие к асфиксии,
гиперпиретическую температуру, нарастающую тахикардию или
ее смену брадикардией, тахипноэ. Более благоприятно проте-
кает местный столбняк.
Диагностика. В клинической диагностике столбняка особое
внимание обращают на предшествующие ранения и травмы. Из
типичных признаков большое значение для диагностики при-
обретают повышение рефлекторной возбудимости, обильное
потоотделение, сардоническая улыбка, тризм.
Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение.
Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностичес-
кого значения, так как может свидетельствовать о наличии в
анамнезе прививок.
Возможно обнаружение возбудителя в месте расположения
входных ворот инфекции (ткани, иссекаемые при хирургичес-
кой обработке ран, раневое отделяемое, тампоны из раны и
т.д.). Проводят микроскопию первичного материала в мазках-
отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих
материалов на специальные среды для анаэробов. В низких экс-
судатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с по-
мощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобу-
линовым столбнячным диагностикумом.
Дифференциальная диагностика. В ранней стадии развития
болезни, особенно при легких формах столбняка, следует диф-
ференцировать от состояний, при которых может наблюдаться
тризм, а в более поздний период — судороги. Тризм может по-
являться при воспалительных процессах в нижней челюсти и
ее суставах, в зубах, околоушной железе, при перитонзиллите.
Судороги, развивающиеся при столбняке, необходимо диффе-
ренцировать от судорожных состояний другой этиологии: в
связи с тетанией, истерией, эпилепсией, отравлением стрих-
нином и др.
Лицевой столбняк Розе нужно дифференцировать от стволо-
вого энцефалита, при котором не бывает тризма.
Лечение. Лечение больных столбняком проводится в специ-
ализированных центрах. Терапия должна быть комплексной
567
(этиотропная, патогенетическая, симптоматическая), включа-
ющей: 1) борьбу с возбудителем в первичном очаге инфек-
ции; 2) нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови;
3) противосудорожное лечение; 4) поддержание основных жиз-
ненно важных функций организма (сердечно-сосудистая дея-
тельность, дыхание и др.); 5) борьбу с гипертермией, ацидо-
зом, обезвоживанием; 6) профилактику и лечение осложне-
ний; 7) правильный режим, полноценное питание, хороший
уход.
Для решения первой задачи необходимы тщательная реви-
зия и хирургическая обработка раны с удалением инородных
тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых
карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого.
С целью ограничения поступления токсина из раны перед об-
работкой рекомендуется произвести «обкалывание» ее проти-
востолбнячной сывороткой в количестве 1000—3000 ME. Хи-
рургические манипуляции производят под наркозом, чтобы
болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.
Нейтрализация токсина в организме осуществляется введе-
нием антитоксической противостолбнячной лошадиной сыво-
ротки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого
мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован,
поэтому сыворотку необходимо вводить как можно раньше. Сы-
воротку вводят однократно внутримышечно с предварительной
десенсибилизацией в дозах 100 000—150 000 ME взрослым,
20 000—40 000 ME новорожденным, 80 000—100 000 ME детям
более старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высо-
кий антитоксический титр в крови больного в течение 3 нед и
более, поэтому нет необходимости в ее повторном введении.
Учитывая возможность развития анафилактического шока после
введения сыворотки, должно быть обеспечено медицинское
наблюдение не менее 1 ч.
В последние годы лучшим антитоксическим средством счи-
тается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.
Лечебная доза препарата составляет 900 ME (6 мл) и вводит-
ся однократно внутримышечно.
Для борьбы с судорогами в первую очередь создают усло-
вия, устраняющие возникновение резких внешних раздражи-
телей, которые могут провоцировать приступы. С этой целью
больного помещают в изолированную палату, по возможнос-
ти изолированную от различных шумов. Обязательны индиви-
дуальный пост и постоянное наблюдение врача. Из лекарствен-
ных препаратов применяют седативно-наркотические, нейро-
плегические средства и миорелаксанты. Эти препараты оказы-
вают угнетающее действие на ЦНС, обладают ганглиоблоки-
рующими свойствами и расслабляют тонически напряженные
мышцы, что способствует уменьшению судорог, а иногда и
полностью прекращает их.
568
При легкой и среднетяжелой формах столбняка противосу-
дорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клиз-
мах (по 1,5—2 г на клизму) 3—4 раза в течение суток, допол-
няя лечение нейроплегической смесью, включающей 2 мл 2,5 %
раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора промедола, 2—3 мл
1 % раствора димедрола и 0,5 мл 0,06 % раствора скополами-
на гидробромида.
Хлоралгидрат и литическая смесь должны чередоваться каж-
дые 3—3 */, ч в течение суток по схеме: хлоралгидратлитичес-
кая смесь — хлоралгидрат и т.д.
Достаточно эффективно многократное введение диазепама (се-
дуксена). Лечение диазепамом дополняют введением барбитуратов.
При тяжелой форме столбняка (III степень) частые силь-
ные судороги с расстройством дыхания можно устранить только
введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно в
сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В не-
которых случаях применяют нейролептаналгезию. С этой целью
используют сочетание дроперидола и фентанила. Оптимальную
схему введения противосудорожных веществ подбирают инди-
видуально.
При очень тяжелой форме (IV степень) и упорных судоро-
гах единственным эффективным средством являются мышеч-
ные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа
действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов допол-
няют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата
натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до
2—3 нед) всегда предполагает проведение искусственной вен-
тиляции легких.
В успехе лечения столбняка большое значение имеют пре-
дупреждение и терапия вторичных осложнений, особенно пнев-
монии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с
учетом чувствительности микрофлоры к ним.
Устранение ацидоза, нарушения водно-солевого и белкового
баланса осуществляются введением ощелачивающих растворов,
полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других
препаратов.
Огромное значение в лечении столбняка принадлежит тща-
тельному уходу и калорийному питанию. Иногда пишу прихо-
дится вводить посредством дуоденального зонда через нос на
фоне медикаментозного сна.
Профилактика. Предупреждение столбняка осуществляется в
двух направлениях: профилактика травм и специфическая про-
филактика. Специфическая профилактика столбняка проводится
в плановом порядке определенным контингентам населения и
экстренно — при получении травм. Для активной иммуниза-
ции применяют анатоксин всем детям в возрасте от 5—6 мес
до 17 лет, а также учащимся средних и высших учебных заве-
дений, строительным рабочим, рабочим оборонной промыш-
569
ленности, спортсменам, землекопам, рабочим железнодорож-
ного транспорта, а в зонах с повышенной заболеваемостью
столбняком обязательны прививки для всего населения.
Для иммунизации детей используют ассоциированные вак-
цины АКДС, АДС, создающие иммунитет не только против
столбняка, но также против коклюша и дифтерии. Сроки при-
вивок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди про-
тив столбняка иммунизируются двукратно. Анатоксин вводят
подкожно в количестве 0,5 мл с месячным интервалом между
инъекциями. Первую ревакцинацию осуществляют через 9—
12 мес после первичной вакцинации, последующие — через 5—
10 лет в той же дозе. Введение анатоксина самостоятельно или
в сочетании с другими вакцинными препаратами создает у
привитых стойкий антитоксический иммунитет на многие годы.
При угрозе развития столбняка (при ранениях, ожогах II и
III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и
внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном
тракте и др.) осуществляют экстренную его профилактику.
С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл столбнячно-
го анатоксина. Непривитым необходима активно-пассивная им-
мунизация, при которой инъекцию столбнячного анатоксина
в дозе 1,0 мл комбинируют с противостолбнячной сыворот-
кой в количестве 3000 ME независимо от возраста, которую
вводят другим шприцем, в другую часть тела. Сыворотку при-
меняют по ранее описанной методике. В дальнейшем вводят
только анатоксин по обычной схеме.
Можно вводить противостолбнячный донорский иммуногло-
булин внутримышечно в дозе до 3 мл.
Профилактические мероприятия в отношении столбняка
обязательно включают систематическую санитарно-просвети-
тельную работу среди населения.
РОЖА
Рожа (Erysipelas) — форма стрептококковой инфекции,
характеризующаяся острым или хроническим течением с об-
разованием на коже (редко на слизистых оболочках) отграни-
ченного очага серозного или серозно-геморрагического воспа-
ления, сопровождающегося общетоксическими явлениями.
Заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению.
Исторические сведения. Рожа подробно описана еще в древности.
Возбудитель болезни — стрептококк — выделен в 1882 г. Ф.Фелейзе-
ном. Многие врачи XVIII—XIX вв. (Дж.Гунтер, Н.И.Пирогов, Н.Зем-
мельвейс и др.) отмечали контагиозный характер болезни. В больни-
цах, госпиталях и родильных домах эпидемии рожи с высокой ле-
тальностью были частыми. В настоящее время рожа — спорадическое,
малоконтагиозное заболевание, имеющее, однако, повсеместное рас-
пространение.
570
Этиология. Возбудитель рожи — 0-гемолитический стрептококк
группы А, включающий большое число серологических вариантов.
P-Гемолитические стрептококки — факультативные анаэробы, устой-
чивые к воздействию факторов внешней среды, но чувствительные к
нагреванию до 56 °C в течение 30 мин, воздействию основных дезин-
фектантов и антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, левомицетин
и др.).
Эпидемиология. Источник инфекции — больной рожей и в равной
мере другими формами стрептококковой инфекции (скарлатина, ан-
гина, пневмония, стрептодермия), а также здоровые носители р-ге-
молитического стрептококка.
Инфицирование происходит в результате проникновения стреп-
тококка через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Конта-
гиозность рожи незначительна. Инфекции более подвержены женщи-
ны и лица пожилого возраста. Заболеваемость повышается в летне-
осенний период.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции являются кожа (обычно травмированная) и
слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбуди-
теля из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздей-
ствия стрептококков и резорбции их токсинов развиваются
серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже или
слизистых оболочках и общетоксический синдром. Определя-
ющим моментом патогенеза, по-видимому, является индиви-
дуальная предрасположенность к роже приобретенного или
врожденного характера, в том числе гиперчувствительность
замедленного типа к гемолитическому стрептококку.
Рожа — инфекционно-аллергическое рецидивирующее за-
болевание. Патогенез различных форм рожи имеет значитель-
ные отличия. Первичная, повторная рожа и так называемые
поздние ее рецидивы протекают как острая циклическая стреп-
тококковая инфекция.
Рецидивирующая рожа (с частыми и ранними рецидивами)
относится к хронической эндогенной стрептококковой инфек-
ции. В патогенезе последней большое значение имеют L-фор-
мы р-гемолитического стрептококка, персистирующего в клет-
ках СМФ кожи, и выраженный аллергический компонент.
Таким образом, рецидивы болезни характеризуются двой-
ным происхождением: а) ранние обусловлены оживлением
эндогенных «дремлющих» очагов инфекции в коже; б) поздние,
или повторные, являются преимущественно следствием реин-
фекции новыми сероварами стрептококка на фоне понижен-
ной резистентности организма, нарушений трофики кожи и
лимфообращения. Парааллергические воздействия (физические,
химические и другие факторы) провоцируют развитие ранних
и поздних рецидивов рожи. Морфологические изменения при
роже представлены серозным или серозно-геморрагическим
воспалением. Наблюдаются отек, лимфоцитарная периваскуляр-
ная инфильтрация в области дермы, а также дезорганизация
571
коллагеновых и эластических волокон. Сосуды становятся лом-
кими, вследствие чего появляются геморрагии.
Иммунитет после перенесенного заболеваний не развивается.
Клиническая картина. Инкубационный период 2—5 дней, но
может укорачиваться до нескольких часов.
В клинической классификации заболевания различают пер-
вичную, рецидивирующую и повторную рожу, протекающую
в виде легкой, средней тяжести и тяжелой форм. В зависимос-
ти от характера местных изменений различают эритематозную
и эритематозно-буллезную, эритемо-геморрагическую и буллез-
но-геморрагическую формы, для которых характерны призна-
ки локализованных, распространенных или метастатических
очагов воспаления.
Заболевание начинается остро: появляется озноб, темпера-
тура тела повышается до 39—40 °C. В тяжелых случаях могут быть
рвота, судороги, бред. Через несколько часов чаще всего на
коже лица, конечностей, реже — туловища и еще реже — на
слизистых оболочках развивается рожистое воспаление.
Сначала больной чувствует напряжение, жжение, умерен-
ную боль в пораженном участке, затем появляются отек и
покраснение.
В случае эритематозной формы рожи гиперемия обычно
яркая, имеет четкие границы с непораженной кожей, по пе-
риферии воспалительного очага определяется валик, края уча-
стка неровные, напоминают очертания географической карты.
Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи,
на ощупь горячий, слегка болезненный. Степень отека обычно
зависит от локализации рожистого процесса: наиболее выра-
жен отек в области лица (особенно на веках), пальцах, поло-
вых органах. При неосложненном течении болезни вскоре на-
чинается обратное развитие процесса: угасает гиперемия,
уменьшается отек, возникает непродолжительное шелушение
кожи. Изредка в зоне эритемы возможно образование крово-
излияний в эпидермисе и дерме.
При эритематозно-буллезной форме рожи спустя несколь-
ко часов или 2—3 дня на отдельных участках пораженной кожи
эпидермис отслаивается, образуются различной величины пу-
зыри, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пузы-
ри лопаются, жидкость вытекает, образуются корочки, при
отторжении которых видна нежная кожа. Рубцов при этих фор-
мах рожи не остается.
При эритематозно-геморрагической форме на фоне эрите-
мы возникают кровоизлияния.
Буллезно-геморрагическая форма сопровождается кровоиз-
лияниями в полость пузырей и окружающую ткань, вследствие
чего содержимое пузырей приобретает сине-багровый или ко-
ричневый цвет. При вскрытии их образуются эрозии и изъязв-
ления кожи, нередко осложняющиеся флегмоной или глубо-
572
кими некрозами, после которых остаются рубцы и пигмента-
ция. Вокруг пораженного участка кожи обычно наблюдаются
лимфангиты. Регионарные лимфатические узлы увеличены,
болезненны. Местные поражения при роже исчезают к 5—15-
му дню (иногда позже).
При первичной роже процесс чаще локализуется на лице
и начинается с носа (рис. 49; см. цв. вклейку), реже на верхних
конечностях — преимущественно при эритематозной и эрите-
матозно-буллезной формах с выраженными общими явления-
ми и сильными болями по ходу лимфатических сосудов и вен.
Высокая температура тела держится 5—10 дней. Температур-
ная кривая может иметь постоянный, ремитгирующий или ин-
термиттирующий характер. Снижается температура чаще кри-
тически, иногда укороченным лизисом.
Токсическое поражение ЦНС проявляется апатией, голов-
ной болью, бессонницей, рвотой, судорогами, иногда менин-
геальным синдромом и потерей сознания.
Отмечается приглушение сердечных тонов. Пульс соответ-
ствует температуре тела или опережает ее. Развивается гипо-
тензия. Аппетит с первых дней снижен. Наблюдаются задержка
стула, олигурия и протеинурия; в осадке мочи — эритроци-
ты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
В крови — умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдви-
гом формулы влево; СОЭ умеренно повышена.
Рецидивирующая рожа — это возврат болезни в пе-
риод от нескольких дней до 2 лет с локализацией местного вос-
палительного процесса в области первичного очага. Рецидивы
рожи встречаются в 25—88 % случаев. При частых рецидивах
лихорадочный период может быть коротким, а местная реак-
ция — незначительной.
Рецидивирующие формы болезни вызывают значительно
выраженные нарушения лимфообращения, лимфостазы, сло-
новость и гиперкератоз, преимущественно нижних конечнос-
тей, что часто обусловлено наличием трофических язв на коже
ног, опрелостей, ссадин, потертостей, создающих условия для
появления новых и оживления старых очагов болезни.
Повторная рожа возникает более чем через 2 года после
первичного заболевания. Очаги часто имеют другую локализа-
цию. По клиническим проявлениям и течению повторные за-
болевания не отличаются от первичных.
Осложнения. Флегмоны, флебиты, глубокие некрозы
кожи, пневмония и сепсис встречаются редко.
Прогноз. При адекватном лечении благоприятный.
Диагностика. При выраженных изменениях на коже диагноз
рожи ставится на основании острого начала заболевания с
явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии,
отека и других характерных изменений в области пораженного
участка кожи.
573
При дифференциальной диагностике необходимо исключить
эритемы, дерматиты, экзему, абсцессы, флегмоны, тромбо-
флебиты поверхностных вен, эризипелоид и аллергические дер-
матиты.
Лечение. Комплексное лечение больных рожей включает
антибиотикотерапию, применение глюкокортикостероидов,
неспецифических стимулирующих препаратов и физиотерапев-
тические процедуры.
Первичная рожа и ранние рецидивы могут быть излечены
при продолжительном применении антибактериальных препа-
ратов. Пенициллин назначают в суточной дозе от 1 300 ООО—
3 000 000 ЕД при легкой форме до 8,0 млн ЕД при тяжелой
форме; его вводят внутримышечно через 3—4 ч в течение 7—
10 дней. Эффективны эритромицин, тетрациклин, нитрофура-
новые препараты в обычных дозах. При частых рецидивах бо-
лезни используют полусинтетические пенициллины: оксацил-
лин (по 1 г 4 раза в день), метициллин (по 1 г 6 раз в день)
и ампициллин (по 1 г 4 раза в день) в течение 8—10 дней,
проводя повторные курсы.
Для лечения рецидивирующей рожи с частыми обострени-
ями лицам молодого и среднего возраста, безуспешно лечен-
ным ранее антибиотиками, назначают глюкокортикостероиды
(преднизолон — по 30—40 мг в день, дозу постепенно умень-
шают), аутогемотерапию, донорский иммуноглобулин, проди-
гиозан (5—7 инъекций на курс), витамины группы В, аскор-
биновую кислоту с рутином, симптоматические средства. В ком-
плексное лечение включают физиотерапевтические методы.
В острый период назначают ультрафиолетовое облучение в эри-
темных дозах и УВЧ с последующим применением озокерита
и радоновых ванн.
Местное лечение при эритематозной роже применять не
следует, так как при этом происходит раздражение кожи и
усиливается экссудация. При буллезных формах следует нало-
жить на предварительно надрезанные пузыри повязку с раство-
ром этакридина лактата (1:1000), фурацилина (1:5000), каффи-
линта.
Профилактика. Госпитализация больных рожей в основном
должна проводиться в инфекционные больницы и отделения,
а при гнойных осложнениях — в хирургические отделения.
При упорных рецидивирующих формах рожи показана не-
прерывная (круглогодичная) профилактика бициллином-5 в
течение 2 лет.
Важное значение имеют соблюдение правил гигиены, за-
щита целостности кожных покровов, санация очагов хрони-
ческой стрептококковой инфекции, создание полноценных
условий труда, устраняющих переохлаждение и травматиза-
цию.
574
ЭРИЗИПЕЛОИД
Син.: рожа свиней, ползучая эритема Бейкера, эризипело-
ид Розенбаха
Эризипелоид (Erisipeloid) — зоонозная бактериальная инфек-
ция, характеризующаяся преимущественным поражением кожи
и суставов.
Исторические сведения. Впервые у человека болезнь описана в 1873 г.
У.Бейкером. Возбудитель заболевания был выделен из организма
больного человека А.Розенбахом в 1884 г. Им же описана клиничес-
кая картина заболевания и установлена его нозологическая самосто-
ятельность.
Этиология. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae — относится
к семейству Corynebacteriaceae, представляет собой неподвижную
грамположительную палочку размером (0,5—1,5) х (0,1—0,3) мкм,
растущую на обычных питательных средах. Существуют 2 антигенных
варианта микроба (suis и murisepticum). Свиной вариант циркулирует
среди домашних, а мышиный — среди диких животных. Возбудитель
высокоустойчив во внешней среде. Сохраняет жизнеспособность в со-
леных и копченых мясных продуктах. Микроорганизмы погибают при
воздействии хлорсодержащих и фенолсодержащих дезинфектантов.
Эпидемиология. Источником инфекции являются многие виды до-
машних и диких животных, но наибольшее эпидемиологическое зна-
чение имеют свиньи. Инфицирование происходит через поврежден-
ную кожу рук при контакте с зараженным мясом или больными
животными.
В некоторых случаях возможно пероральное внедрение возбудите-
ля или инфицирование с участием кровососущих членистоногих (ме-
ханическая трансмиссия).
Болезнь обычно носит профессиональный характер, заболеваемость
имеет летне-осеннюю сезонность.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После проник-
новения в организм через мелкие повреждения кожи микро-
организмы образуют в ней первичный очаг инфекции. В даль-
нейшем воспалительный процесс (при локализации его в коже
пальцев) может распространиться и захватить межфаланговые
суставы. Иногда наблюдается генерализованное течение инфек-
ции с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителей,
распространенными кожными поражениями и формировани-
ем вторичных очагов во внутренних органах. После перенесен-
ной инфекции образуется стойкий иммунитет.
При морфологическом исследовании пораженных участков
дермы обнаруживают серозное воспаление с признаками пе-
риваскулярной инфильтрации лимфоцитами, нарушение мик-
роциркуляции и лимфооттока.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от
1 до 7 дней (чаще 2—3 дня).
Выделяют 3 формы эризипелоида: кожную, кожно-сустав-
ную, генерализованную (септическую).
575
Чаще встречается кожная форма болезни. Она характеризу-
ется образованием в месте входных ворот (обычно на коже
пальцев и кистей рук) эритемы, сопровождающейся зудом,
жжением и отеком кожи. Отечность более выражена по пери-
ферии эритематозного участка, отчего центр его менее возвы-
шается над уровнем кожи и несколько бледнее по окраске.
Температура кожи в области эритемы слегка повышена или не
отличается от температуры на здоровых участках. Иногда на
эритематозной поверхности появляются везикулы с серозным
или серозно-геморрагическим содержимым. Эритема имеет тен-
денцию к расширению и охвату воспалительным процессом
кожи всего пальца или другого значительного участка кисти.
Могут развиться лимфаденит и лимфангит. К концу заболева-
ния на месте эритемы наблюдается шелушение кожи. Длитель-
ность заболевания 10—12 дней.
Кожно-суставная форма характеризуется развитием артри-
тов межфаланговых суставов. При этом наблюдаются веретено-
образная припухлость суставов, тугоподвижность и болезнен-
ность их при движении. Продолжительность заболевания при
этой форме 14 дней и более. В ряде случаев развивается хрони-
ческий рецидивирующий артрит, приводящий к деформации
суставов.
Симптомы интоксикации при кожной и кожно-суставной
формах выражены нерезко. Температура тела субфебрильная или
нормальная.
При пероральном внедрении возбудителя возможно разви-
тие ангинозной формы, сопровождающейся повышением тем-
пературы тела, ознобом, болями в горле, яркой гиперемией
слизистой оболочки ротоглотки.
Генерализованная (септическая) форма встречается редко.
Она характеризуется резко выраженной интоксикацией, повы-
шением температуры до 39—40 °C, эритематозной (или крупно-
пятнистой) сыпью на различных участках туловища и конечнос-
тей, гепатоспленомегалией. На этом фоне появляются вторичные
очаги инфекции (эндокардит, артриты, пневмония и др.).
Прогноз. Благоприятный, за исключением генерализованной
формы.
Диагностика. Основное значение в диагностике имеют кли-
нико-эпидемиологические данные. Лабораторные исследования
включают РИГА и РА, посевы содержимого везикул, при ге-
нерализованной форме — посев крови больного и биологичес-
кая проба на мышах.
Дифференциальную диагностику проводят с рожей, пана-
рицием, многоформной экссудативной эритемой, дерматита-
ми, артритами, сепсисом.
Лечение. Обычно используют пенициллин в суточной дозе
3 млн ЕД. Эффективны также полусинтетические пеницилли-
ны, левомицетин, тетрациклин, эритромицин. Курс лечения
576
составляет 7 дней. Показаны антигистаминные, противовоспа-
лительные препараты, витамины.
При генерализованной форме болезни пенициллин назна-
чают в суточной дозе не менее 6—8 млн ЕД в комбинации с
полусинтетическими пенициллинами. Проводится интенсивная
дезинтоксикационная терапия.
В местном лечении используют ультрафиолетовое облучение
в эритемных дозах, индометациновую мазь, компрессы с ди-
мексидом и др.
Профилактика. Необходима профилактика эризипелоида у
домашних животных, контроль за убоем и обработкой мяса.
Особое значение имеет соблюдение мер личной профилакти-
ки лицами, участвующими в обработке мяса и уходе за боль-
ными животными.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Син.: карбункул злокачественный
Сибирская язва (Anthrax) — острая бактериальная зооноз-
ная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развити-
ем серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатичес-
ких узлов и внутренних органов и протекающая в виде кож-
ной (с образованием в большинстве случаев специфического
карбункула) или септической формы.
Исторические сведения. Сибирская язва известна с древнейших
времен под названием «священный огонь», «персидский огонь» и др.
В дореволюционной России ввиду преимущественного распростране-
ния заболевания в Сибири оно получило название сибирской язвы.
В опыте самозаражения русский врач С.С.Андреевский (1788) уста-
новил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал
возможность передачи ее от животных к людям. Возбудитель заболе-
вания почти одновременно был описан в 1849—1850 гг. сразу тремя
исследователями: Ф.Поллендером, Ф.Брауэллем и К.Давеном. В 1876 г.
Р.Кох выделил его в чистой культуре. В последние десятилетия сибир-
ская язва в индустриально развитых странах, в том числе и в Рос-
сии, встречается в единичных случаях.
Этиология. Возбудитель сибирской язвы — Bacillus anthracis — от-
носится к роду Bacillus, семейству Bacillaceae. Он представляет собой
крупную спорообразуюшую грамположительную палочку размером
(5—10) х (1—1,5) мкм. Бациллы сибирской язвы хорошо растут на
мясопептонных средах. Они содержат капсульный и соматический
антигены, способны выделять экзотоксин, представляющий собой
белковый комплекс, состоящий из вызывающего отек протективного
и летального компонентов. Вегетативные формы сибиреязвенной па-
лочки быстро гибнут при воздействии обычных дезинфицирующих
веществ и кипячения. Споры несравненно устойчивее. В почве они
сохраняются десятилетиями. При автоклавировании (ПО °C) гибнут
лишь через 40 мин. Спороцидным действием обладают также активи-
рованные растворы хлорамина, горячего формальдегида, перекиси
водорода.
577
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные домаш-
ние животные: крупный рогатый скот, лошади, ослы, овцы, козы,
олени, верблюды, свиньи, у которых болезнь протекает в генерали-
зованной форме. Наиболее часто передается контактным путем, реже
алиментарным, воздушно-пылевым и трансмиссивным. Кроме непос-
редственного контакта с больными животными, заражение человека
может произойти при участии большого числа факторов передачи. К
ним относятся выделения и шкуры больных животных, их внутрен-
ние органы, мясные и другие пищевые продукты, почва, вода, воз-
дух, предметы окружающей среды, обсемененные сибиреязвенными
спорами. В механической инокулятивной передаче возбудителя имеют
значение кровососущие насекомые (слепни, муха жигалка).
Восприимчивость к сибирской язве связана с путями заражения
и величиной инфицирующей дозы.
Выделяют три типа очагов сибирской язвы: профессионально-сель-
скохозяйственный, профессионально-индустриальный и бытовой. Для
первого типа очагов характерна летне-осенняя сезонность, остальные
возникают в любое время года.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами возбудителей сибирской язвы обычно является повреж-
денная кожа. В редких случаях он внедряется в организм через
слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишеч-
ного тракта.
На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибире-
язвенный карбункул (реже — адематозная, буллезная и эри-
зипелоидная формы поражения кожи) в виде очага серозно-
геморрагического воспаления с некрозом, отеком прилегаю-
щих тканей, регионарным лимфаденитом. Развитие лимфаде-
нита обусловлено заносом возбудителя подвижными макрофа-
гами из места внедрения в ближайшие регионарные лимфати-
ческие узлы. Местный патологический процесс обусловлен
действием экзотоксина сибиреязвенных возбудителей, отдель-
ные компоненты которого вызывают выраженные нарушения
микроциркуляции, отек тканей и коагуляционный некроз.
Дальнейшая генерализация возбудителей сибирской язвы с
прорывом их в кровь и развитием септической формы проис-
ходит при кожной форме чрезвычайно редко.
Сибиреязвенный сепсис обычно развивается при внедрении
возбудителя в организм человека через слизистые оболочки ды-
хательных путей или желудочно-кишечного тракта. В этих слу-
чаях нарушение барьерной функции трахеобронхиальных (брон-
хопульмональных) или мезентериальных лимфатических узлов
приводит к генерализации процесса (рис. 50; см. цв. вклейку).
Бактериемия и токсинемия могут явиться причиной разви-
тия инфекционно-токсического шока.
Патологоанатомическая картина у умерших от сибирской
язвы имеет характерные признаки. В кожном очаге поражения
имеется резко выраженный воспалительный отек с геморра-
гическими изменениями окружающих тканей, серозно-гемор-
578
рагическое воспаление регионарных лимфатических узлов, рез-
ко выражены гиперемия и полнокровие внутренних органов.
У умерших от септической формы заболевания выявляют ге-
моррагический синдром (кровоизлияния в миокард, эпикард,
слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, легкие), се-
розно-геморрагический отек и поражения различных органов.
Наблюдаются серозно-геморрагическая пневмония, геморраги-
ческий отек легких. В плевральной и брюшной полостях —скоп-
ление кровянисто-серозной жидкости. Увеличены печень, се-
лезенка, брыжеечные лимфатические узлы. Мозговые оболоч-
ки отечны, множественные геморрагии придают им характер-
ный вид «кардинальской шапочки».
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного
периода сибирской язвы колеблется от нескольких часов до 14
дней, чаще 2—3 дня.
Заболевание может протекать в локализованной (кожной)
или генерализованной (септической) формах.
Кожная форма встречается в 98—99 % всех случаев сибир-
ской язвы. Наиболее частой ее разновидностью является кар-
бункулезная форма; реже встречаются эдематозная, буллезная
и эризипелоидная. Поражаются преимущественно открытые
части тела. Особенно тяжело протекает болезнь при локализа-
ции карбункулов на голове, шее, слизистых оболочках рта и
носа.
Обычно карбункул бывает один, но иногда количество их
доходит до 10—20 и более. На месте входных ворот инфекции
последовательно развиваются пятно, папула, везикула, язва.
Пятно диаметром 1—3 мм красновато-синеватого цвета, без-
болезненно, имеет сходство со следами от укуса насекомого.
Через несколько часов пятно переходит в папулу медно-крас-
ного цвета. Нарастают местный зуд и ощущение жжения. Че-
рез 12—24 ч папула превращается в пузырек диаметром 2—3 мм,
заполненный серозной жидкостью, которая темнеет, становится
кровянистой. При расчесывании или самопроизвольно пузырек
лопается, стенки его спадаются, образуется язва с темно-ко-
ричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморраги-
ческим отделяемым. По краям язвы возникают вторичные («до-
черние») везикулы. Эти элементы претерпевают те же стадии
развития, что и первичная везикула и, сливаясь, увеличивают
размеры поражения кожи.
Через сутки язва достигает 8—15 мм в диаметре. Новые «до-
черние» везикулы, возникающие по краям язвы, обусловли-
вают ее эксцентрический рост. Вследствие некроза централь-
ная часть язвы через 1—2 нед превращается в черный безбо-
лезненный плотный струп, вокруг которого образуется выра-
женный воспалительный валик красного цвета. По внешнему
виду струп напоминает уголек на красном фоне, что послу-
жило поводом для названия этой болезни (от греч. anthrax —
579
уголь). В целом это поражение называется карбункулом. Попе-
речник карбункулов колеблется от нескольких миллиметров до
10 см (рис. 51; см. цв. вклейку).
Возникающий по периферии карбункула отек тканей зах-
ватывает иногда большие участки с рыхлой подкожной клет-
чаткой, например на лице. Удары перкуссионным молоточком
в область отека нередко вызывают студневидное дрожание (сим-
птом Стефанского).
Локализация карбункула на лице (нос, губы, щеки) весь-
ма опасна, так как отек может распространиться на верхние
дыхательные пути и привести к асфиксии и смерти.
Сибиреязвенный карбункул в зоне некроза безболезнен даже
при уколах иглой, что служит важным дифференциально-ди-
агностическим признаком. Развивающиеся при кожной форме
сибирской язвы лимфадениты, как правило, безболезненны и
не имеют тенденции к нагноению.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы
характеризуется развитием отека без наличия видимого карбун-
кула. В более поздние сроки болезни происходит некроз и фор-
мируется карбункул большого размера.
При буллезной разновидности на месте входных ворот ин-
фекции образуются пузыри с геморрагической жидкостью.
После вскрытия пузырей или некротизации участка пораже-
ния образуются обширные язвенные поверхности, принимаю-
щие вид карбункула.
Особенность эризипелоидной разновидности кожной фор-
мы сибирской язвы состоит в развитии большого количества
пузырей с прозрачной жидкостью. После их вскрытия остают-
ся язвы, подвергающиеся трансформации в струп.
Кожная форма сибирской язвы примерно у 80 % боль-
ных протекает в легкой и средней тяжести форме, у 20 % —в
тяжелой.
При легком течении болезни синдром интоксикации выра-
жен умеренно. Температура тела нормальная или субфебриль-
ная. К. концу 2—3-й недели струп отторгается с образованием
(или без него) гранулирующей язвы. После ее заживления ос-
тается плотный рубец. Легкое течение заболевания завершает-
ся выздоровлением.
При среднетяжелом и тяжелом течении болезни отмечают-
ся недомогание, разбитость, головная боль. К концу 2-х суток
температура тела может повыситься до 39—40 °C, нарушается
деятельность сердечно-сосудистой системы. При благоприятном
исходе болезни через 5—6 дней температура критически сни-
жается, происходит обратное развитие общих и местных сим-
птомов, отечность постепенно уменьшается, лимфаденит ис-
чезает, струп отпадает к концу 2—4-й недели, гранулирующая
язва заживает с образованием рубца.
Тяжелое течение кожной формы может осложняться разви-
580
тием сибиреязвенного сепсиса и иметь неблагоприятный ис-
ход.
Септическая форма сибирской язвы встречается до-
вольно редко. Заболевание начинается остро с потрясающего
озноба и повышения температуры до 39—40 °C.
Уже в начальном периоде наблюдаются выраженная тахи-
кардия, тахипноэ, одышка. Нередко у больных имеют место
боли и чувство стеснения в груди, кашель с выделением пе-
нистой кровянистой мокроты. Физикально и рентгенологичес-
ки определяют признаки пневмонии и выпотного плеврита
(серозно-геморрагического). Часто, особенно при развитии
инфекционно-токсического шока, возникает геморрагический
отек легких. Выделяемая больными мокрота свертывается в виде
вишневого желе. В крови и мокроте обнаруживают большое
количество сибиреязвенных бактерий.
У части больных появляются острые режущие боли в живо-
те. К ним присоединяются тошнота, кровавая рвота, жидкий
кровянистый стул. В последующем развивается парез кишечни-
ка, возможен перитонит.
При развитии менингоэнцефалита сознание больных стано-
вится спутанным, появляется менингеальная и очаговая сим-
птоматика.
Инфекционно-токсический шок, отек и набухание голов-
ного мозга, желудочно-кишечное кровотечение и перитонит
могут явиться причиной летального исхода уже в первые дни
заболевания.
Прогноз. При кожной форме сибирской язвы обычно благо-
приятный, при септической форме — во всех случаях серьез-
ный.
Диагностика. Осуществляется на основе клинико-эпидемио-
логических и лабораторных данных.
Лабораторная диагностика включает бакгериоскопический
и бактериологический методы. В целях ранней диагностики
иногда используют иммунофлюоресцентный метод. Применяют
также и аллергологическую диагностику сибирской язвы. С этой
целью проводят внутрикожную пробу с антраксином, дающую
положительные результаты уже после 5-го дня болезни.
Материалом для лабораторного исследования при кожной
форме является содержимое везикул и карбункулов. При сеп-
тической форме исследуют мокроту, рвотные массы, испраж-
нения, кровь. Исследования требуют соблюдения правил ра-
боты, как при особо опасных инфекциях, и проводятся в спе-
циальных лабораториях.
Сибирскую язву дифференцируют с сапом, банальными
фурункулами и карбункулами, чумой, туляремией, рожей,
сепсисом иной этиологии.
Лечение. Этиотропную терапию сибирской язвы проводят
путем назначения антибиотиков в сочетании с противосиби-
581
реязвенным иммуноглобулином. Применяют пенициллин в дозе
6—24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но
не менее 7—8 дней). При септической форме целесообразно ис-
пользовать цефалоспорины по 4—6 г в сутки, левомицетина
сукцинат натрия по 3—4 г в сутки, гентамицин по 240—320 мг
в сутки. Выбор дозы и сочетание препаратов определяются
тяжестью болезни. Иммуноглобулин вводят при легкой форме
в дозе 20 мл, при средней тяжести и тяжелой —40—80 мл.
Курсовая доза может достигать 400 мл.
В патогенетической терапии сибирской язвы используют
коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин.
Назначают глюкокортикостероиды. Лечение инфекционно-ток-
сического шока проводят в соответствии с общепринятыми
приемами и средствами.
При кожной форме не требуется местного лечения, хирур-
гические же вмешательства могут привести к генерализации
процесса.
Профилактика. Профилактические мероприятия проводят в
тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение
имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации забо-
леваемости сельскохозяйственных животных. Выявленных боль-
ных животных следует изолировать, а их трупы сжигать, зара-
женные объекты (стойла, кормушки и др.) необходимо обез-
зараживать.
Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют
пароформалиновый способ камерной дезинфекции.
Лица, находившиеся в контакте с больными животными или
заразным материалом, подлежат активному врачебному наблю-
дению в течение 2 нед. При подозрении на развитие заболева-
ния проводится антибактериальная терапия.
Важное значение имеет вакцинация людей и животных, для
которой используют сухую живую вакцину.
САП
Can (Malleus) — зоонозное инфекционное заболевание,
которое протекает по типу септикопиемии с образованием спе-
цифических гранулем, абсцессов в различных тканях и орга-
нах.
Исторические сведения. Сап как тяжелое заболевание был известен
с древних времен, по-видимому, его знали уже Гиппократ и Арис-
тотель. Заражение сапом человека от лошади впервые описал в 1783 г.
Оскандес. В 1797 г. Виборг установил, что заболевание человеку пере-
дается через предметы, зараженные выделениями больного животного.
В 1881 г. румынский ученый Бабеш выявил возбудителя сапа в срезах
тканей и гное из язв больного человека. Русский исследователь Н.П.Ва-
сильев (1883) обнаружил возбудителя сапа в крови больных людей и
указал на его тождественность с возбудителем заболевания у лоша-
582
дей. В чистой культуре микроорганизм был получен в 1882 г. Леффле-
ром и Шютцем.
В прошлом сап был распространен во многих странах мира. От этого
заболевания погибло огромное количество лошадей. Заболеваемость
людей в то время составляла 150—200 случаев в год. С конца XIX в. стали
проводиться мероприятия, которые позволили резко снизить заболе-
ваемость сапом. В 1919 г. Народным комиссариатом здравоохранения
нашей страны был издан декрет «О мерах прекращения сапа у лоша-
дей». Проводимые в дальнейшем мероприятия медико-ветеринарного
характера обеспечили полную ликвидацию этой инфекции в России.
Этиология. Возбудитель сапа — Pseudomonas mallei — представляет
собой грамотрицательную палочку размером (1—5) х (0,5—0,8) мкм.
Растет на обычных питательных средах с добавлением глицерина. При
гибели палочек сапа выделяется эндотоксин. Во внешней среде воз-
будитель достаточно устойчив: в воде, почве сохраняется до 1,5 мес,
в выделениях больных, трупах животных, павших от сапа, — несколь-
ко недель. Быстро погибает при нагревании, действии ультрафиоле-
товых лучей. Палочка сапа чувствительна к воздействию обычных де-
зинфицирующих средств.
Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя и источником
заражения человека являются больные сапом лошади, мулы, ослы,
верблюды, зебры. Значительно реже наблюдается инфицированность
представителей семейства кошачьих (львы, тигры, барсы, леопарды),
которые заражаются, поедая мясо больных сапом животных.
Главную эпизоотологическую и эпидемиологическую опасность
представляют животные с острыми формами сапа, сопровождающи-
мися обильным выделением гноя из открытых язв на кожных покро-
вах и пораженных сапом внутренних органов.
Заражение человека сапом происходит в результате контактного
механизма при попадании гноя и слизи больных на поврежденные
места кожи и слизистых оболочек. Реже заражение может происхо-
дить алиментарным путем через инфицированную воду, употребляе-
мую для питья, и еще реже — аэрогенным способом (в лаборатор-
ных условиях). Чаще всего заражение носит профессиональный харак-
тер у лиц, связанных с уходом и лечением больных животных.
Не исключается инфицирование сапом и от больного человека.
Восприимчивость к сапу всеобщая. Заболевание чаще наблюдается в
холодное время года. Основной контингент больных — мужчины. За-
болеваемость спорадическая, но описаны семейные вспышки. В на-
стоящее время в нашей стране сап не встречается, но возможен его
занос из азиатских стран (Китай, Монголия, Афганистан и др.).
Иммунитет к сапу кратковременный или отсутствует. Описаны
единичные случаи повторных заболеваний.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель сапа
проникает в организм человека через поврежденную кожу и
слизистые оболочки чаще носа, глаз и дыхательных путей,
реже — пищеварительного тракта. В месте внедрения возникает
воспалительный процесс с образованием гранулем, содержа-
щих палочки сапа. Гематогенное и лимфогенное распростране-
ние возбудителя приводит к развитию в различных органах и
тканях грануляционных узелков, состоящих из эпителиоидных
клеток и нейтрофильных лейкоцитов.
583
При остром течении болезни гранулемы претерпевают гной-
ное расплавление, процесс приобретает септикопиемический
характер. Образуются метастатические абсцессы во внутренних
органах и мышцах, гнойные остеомиелиты и артриты. Разви-
вается пустулезная сыпь на коже и слизистых оболочках. Часто
гематогенно и бронхогенно в процесс вовлекаются легкие. В них
появляются мелкие узелки, сходные с туберкулезными бугор-
ками, которые в дальнейшем превращаются в небольшие абс-
цессы. Возможно развитие лобулярной, очаговой, сливной и
даже лобарной пневмоний. Нередко абсцессы образуются в
печени и других органах (почки, селезенка, миокард, костный
мозг, яички).
При хроническом течении сапа в узелках преобладают про-
лиферативные явления. Развиваются хронический сепсис, абс-
цессы во внутренних органах, полиартриты. В легких наблюда-
ется карнификация, пневмосклероз, бронхоэктазы, хроничес-
кие абсцессы.
В редких случаях при сапе поражается нервная система в виде
гнойного лептоменингита, эпидуральных и субдуральных абс-
цессов, септического тромбофлебита синусов твердой и вен
мягкой мозговых оболочек, абсцессов мозга.
Клиническая картина. По клиническому течению различают
острый и хронический сап. Инкубационный период при ост-
рой форме сапа 1—5 дней, реже 2—3 нед. С самого начала по-
является озноб, температура тела повышается до 38,6—39,5 °C.
Температурная кривая отличается большими суточными раз-
махами. К общим симптомам болезни относятся головные,
мышечные, суставные боли, слабость, разбитость. В месте вход-
ных ворот инфекции возникает рожистоподобная инфильтра-
ция, на ней — папула красно-багрового цвета с воспалитель-
ной зоной по ее окружности. Папула преобразуется в пустулу
с кровянистым содержимым, которая через 1—2 дня вскрыва-
ется и преобразуется в язву с подрытыми краями и «сальным»
дном. Развиваются регионарный лимфангит и лимфаденит. Бо-
лезнь быстро прогрессирует. На 5—7-й день болезни отмечает-
ся кратковременное снижение температуры тела, но затем она
вновь повышается до высоких цифр вследствие генерализации
инфекции. На коже (преимущественно лица), слизистой обо-
лочке рта и носа появляются множественные вторичные па-
пулы, которые подвергаются пустулизации и изъязвлению.
Иногда пустулезно-язвенный процесс распространяется на
конъюнктиву глаза. Выделения из носа становятся слизисто-
гнойными с зеленоватым оттенком, затем сукровичными. Глу-
бокие абсцессы и некротические очаги в мышцах, особенно
икроножных, вызывают резкие боли. В результате образующихся
в легких гранулем возникают боли в груди, кашель с отделе-
нием слизисто-кровянистой или гнойной мокроты. Появляют-
ся цианоз губ, акроцианоз, одышка. Путем перкуссии и аус-
584
культации в первый период заболевания установить патоло-
гические изменения в легких не удается, по мере развития
болезни прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы,
изменяется перкуторный звук. Возможно формирование слив-
ной, ползучей пневмонии, вовлечение в патологический про-
цесс плевры.
В более позднем терминальном периоде острого сапа могут
иметь место септические поносы, гнойные артриты, образу-
ются длительно не заживающие свищи вследствие самопроиз-
вольного вскрытия мышечных абсцессов.
Отмечаются расширение границ сердца, глухость тонов,
учащение пульса, гипотензия, в тяжелых случаях — острая
сердечная недостаточность. Селезенка обычно увеличена, иногда
увеличена и печень.
В периферической крови выявляется лейкоцитоз с нейтро-
фильным сдвигом, СОЭ повышена. Общая продолжительность
острой формы сапа составляет 2—5 нед. Во всех случаях исход
заболевания смертельный.
При хронической форме сапа все симптомы развиваются
постепенно. Продолжительность болезни от нескольких меся-
цев до 3 лет. Заболевание протекает в кожной, легочной и
носовой форме, со сменой периодов обострений и ремиссий.
Кожная форма хронического сапа встречается наиболее ча-
сто: образуются изъязвляющиеся пустулы с дном багрового
цвета, язвы отличаются тенденцией к слиянию и медленным
заживлением с последующим образованием обширных рубцов.
Кожные изменения сопровождаются лимфангитами и лимф-
аденитами. При поражении кожи лица язвы глубокие с гипе-
ремией вокруг них, дно язв подрытое, с обильным гнойно-
кровянистым отделяемым. В мышцах развиваются множествен-
ные «холодные» абсцессы. После их самопроизвольного вскры-
тия остаются долго не заживающие свищи. В гное, выделяе-
мом из абсцесса, содержатся возбудители сапа. В последую-
щем наблюдаются многократные рецидивы пустулезных вы-
сыпаний и абсцедирования, что обусловливает хроническое
течение болезни.
Легочная форма хронического сапа проявляется лихорадкой,
сливной ползучей пневмонией, часто — плевропневмонией, аб-
сцедированием легких. При легочной форме возможны одно-
временные изменения в мышцах (абсцессы, свищи).
При первичной носовой форме сапа патологический про-
цесс сосредоточен на слизистой оболочке носа. Пустулезные
высыпания и образующиеся на их месте глубокие язвы пора-
жают сначала слизистую оболочку носа, распространяясь за-
тем на слизистые оболочки зева, гортани и трахеи. Выделения
из носа слизисто-сукровичные, кровянистые и слизисто-гной-
ные. По мере обратного развития поверхность язв покрывается
желто-зелеными корочками.
585
Прогноз. При хронической форме сапа у больных могут раз-
виться резкое истощение, амилоидоз. Летальность составляет
не менее 50 %.
Диагностика. При диагностике сапа большое значение при-
дается клиническим признакам болезни, эпидемиологическо-
му анамнезу, эпизоотологической ситуации, выяснению кон-
такта больного с резервуарами инфекции, в первую очередь с
лошадьми. В лабораторной диагностике получили применение
бактериологические, серологические и биологические методы
исследования.
Материалом для бактериологического исследования служат
отделяемое из язв, мокрота, кровь, содержимое абсцессов. При
исследовании материалов от трупа берут кусочки пораженных
тканей. Проводят бактериоскопию мазков, окрашенных по
Граму, и изучение культуры возбудителя.
Из серологических методов исследования применяют РА,
РСК, РИГА. РСК более чувствительна. Однако при хроничес-
ком сапе РСК нередко бывает отрицательной.
В подтверждение диагноза сапа важное значение имеет ал-
лергическая проба с маллеином, которая становится положи-
тельной с 10—15-го дня болезни.
Объектом для биологической пробы обычно являются мор-
ские свинки (самцы), хомяки, кошки.
При подозрении на сап обследование больных, забор и
исследование, транспортировку материалов от них и умерших,
патологоанатомическое исследование проводят в соответствии
с правилами работы с особо опасными инфекциями.
Сап необходимо дифференцировать от чумы, натуральной
оспы, мелиоидоза, сибирской язвы, фурункулеза, некоторых
форм сифилиса (пустулезный, бугорковый), туберкулеза лим-
фатических узлов, септикопиемии.
Лечение. Во всех случаях госпитализация больных сапом
обязательна. Из этиотропных средств используют с некоторым
успехом сульфаниламиды (сульфатиазол по 5—6 г в сутки) в
течение 1 мес. В ряде случаев наблюдается хороший результат
от применений антибиотиков (стрептомицин и пенициллин)
в сочетании с сульфаниламидами и от сульфаниламидов с
одновременным введением маллеина (внутрикожно или под-
кожно). Однако и эти методы недостаточно надежны.
Из патогенетических средств применяют кристаллоидные и
коллоидные растворы: гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин,
желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия в необ-
ходимых дозах. Рекомендуют препараты крови, витаминоте-
рапию. При развитии шока проводят все противошоковые ме-
роприятия.
Симптоматическая терапия включает сердечно-сосудистые,
рассасывающие, болеутоляющие средства. Показано ультрафи-
олетовое облучение для улучшения заживления язв и умень-
586
шения болей в мышцах и суставах. При абсцессах необходимо
хирургическое лечение. Большое значение в лечении больных
сапом имеют уход, гигиеническое содержание и полноценное
питание. При осложнениях сапа вторичной инфекцией приме-
няют антибиотики.
Профилактика. Необходимо проведение ветеринарно-сани-
тарных и санитарно-противоэпидемических мероприятий.
В ветеринарно-санитарном отношении важнейшее значение
имеет постоянный ветеринарный надзор. Больных сапом лоша-
дей уничтожают, а хозяйство объявляют неблагополучным, в нем
устанавливают карантин; в соответствии с действующими ин-
струкциями проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия включают
обучение обслуживающего персонала животноводческих хо-
зяйств правилам личной профилактики.
Больного госпитализируют в отдельную палату, обслужива-
ющий персонал работает в специальном предохранительном
костюме с выполнением строгого гигиенического режима.
Проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Лиц, контактировавших с больными, наблюдают в течение
15 дней. В целях экстренной профилактики им назначают суль-
фатиозол (по 0,1 г/кг в сутки в течение 5 дней). Специфичес-
кой профилактики сапа нет.
МЕЛИОИДОЗ
Син.: псевдосап, сап восточной Индии, псевдохолера, пнев-
моэнтерит, септицемия морфинистов
Мелиоидоз (Melioidosis) — инфекционное заболевание жи-
вотных и человека, протекающее в форме острой или хрони-
ческой септикопиемии.
Исторические сведения. В 1911 г. в Рангуне английский врач А.Уит-
мор при вскрытии трупов людей, погибших от неизвестных причин,
обнаружил изменения в органах, свойственные сапу. В 1912 г. он со-
вместно с К.Кришнасвами сообщил о выделении из крови трупов
людей микроорганизма, получившего название Bacterium pseudomallei.
В 1913 г. У.Флетчер в Малайе (Малайзия) во время эпизоотии лабо-
раторных животных выделил микроорганизм, близкий по своим свой-
ствам к возбудителю сапа. Т.Стентон, наблюдавший эпизоотию ме-
лиоидоза среди грызунов в природе, сформулировал ряд общих по-
ложений по эпизоотологии и эпидемиологии инфекции.
Этиология. Возбудитель мелиоидоза — Pseudomonas pseudomalles
относится к роду Pseudomonas, семейству Pseudomonadaceae и пред-
ставляет собой палочку размером (1,5—6) х (0,3—0,6) мкм. Наличие
жгутиков отличает микроорганизм от возбудителя сапа. Возбудитель
мелиоидоза грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми
красками. Растет на обычных питательных средах.
Возбудитель мелиоидоза обладает способностью к продукции эк-
зотоксинов. При гибели микроорганизма освобождается термостабиль-
587
ный эндотоксин. Возбудитель мелиоидоза обладает относительной
устойчивостью к факторам внешней среды, сохраняя при благопри-
ятных условиях свою вирулентность и даже способность к размноже-
нию в водопроводной и речной воде. В почве и фекалиях сохраняется
27 дней и более, в трупах — не менее 12 дней.
Очень высокие и низкие температуры губительны для возбудите-
ля мелиоидоза. Высокоэффективны основные дезинфицирующие ра-
створы.
Эпидемиология. Естественными носителями и источниками возбу-
дителя мелиоидоза являются некоторые виды грызунов, а также до-
машние животные, среди которых описаны крупные эпизоотии. Ин-
фицированные животные обсеменяют объекты внешней среды, вы-
деляя возбудителей с испражнениями, мочой, молоком, гноем из язв.
Механизм заражения мелиоидозом изучен недостаточно. Считает-
ся, что чаще всего проникновение возбудителя в организм человека
происходит через поврежденные кожные покровы. Значительно мень-
шее значение имеет алиментарный путь передачи инфекции, еще
меньшее — аспирационный. В эксперименте доказана возможность
трансмиссивной передачи возбудителя мелиоидоза через укус блох и
комаров.
Основными факторами передачи инфекции являются обсеменен-
ные возбудителем мелиоидоза почва и вода, особенно из застойных
мелких, хорошо прогреваемых водоемов.
Эндемичные по мелиоидозу районы находятся в тропической зоне
Юго-Восточной Азии и Австралии.
Восприимчивость человека к возбудителю, по-видимому, невели-
ка. Вопросы иммунитета изучены недостаточно. У 7—20 % взрослого
населения эндемичных районов обнаруживаются антитела к возбуди-
телю мелиоидоза.
Наибольшая заболеваемость отмечается в период дождей в сельс-
кохозяйственных районах, а также в период войн. Большинство слу-
чаев (98 %) мелиоидоза зарегистрировано у мужчин. Эпидемии ме-
лиоидоза не описаны, встречаются групповые и в основном спора-
дические заболевания.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из входных во-
рот возбудитель проникает в лимфатическую систему, затем в
кровь. Происходит диссеминация микроорганизмов и генера-
лизация патологического процесса. В принципе патогенез ме-
лиоидоза сходен с патогенезом сепсиса другой этиологии.
Одним из важнейших этапов патогенеза является эндоток-
синемия. Во внутренних органах образуются специфические гра-
нулемы, которые в дальнейшем подвергаются казеозному рас-
паду, гнойному расплавлению с образованием абсцессов. Оча-
ги некрозов и абсцессы могут сливаться и увеличиваться в
размерах. Встречаются специфические мелиоидозные пораже-
ния практически во всех органах и тканях.
Большое патогенетическое значение имеет преморбидный
фон. Наиболее тяжелые септические формы мелиоидоза раз-
виваются у резко ослабленных лиц, больных диабетом, хро-
ническим гепатитом и нефритом, туберкулезом, у наркоманов
(отсюда одно из старинных названий инфекции — септицемия
588
морфинистов). При более благоприятном преморбидном состо-
янии организма могут развиваться относительно доброкаче-
ственные формы инфекции с образованием абсцессов только
в легких.
Не исключено, что в некоторых случаях мелиоидоз может
протекать как латентная инфекция, давая обострения через не-
определенный срок после заражения.
Клиническая картина. Инкубационный период в большинстве
случаев составляет 2—14 дней.
Выделяют три основные формы заболевания: септическую,
легочную и латентную.
Септическая форма мелиоидоза может протекать как мол-
ниеносная, острая, подострая и хроническая инфекция.
При молниеносном течении заболевание начинается внезап-
но, все симптомы развиваются бурно, на 2-й день наступает
смерть от инфекционно-токсического шока. На фоне тяжелой
и нарастающей лихорадки (до 41 °C и выше) появляются мно-
гократная рвота и частый жидкий стул энтеритного характе-
ра, что приводит к эксикозу. Стремительно нарастают симп-
томы сердечно-сосудистой недостаточности. Возникает и про-
грессирует одышка, развивается кашель со слизисто-гнойной,
иногда кровянистой мокротой. Часто увеличены селезенка и
печень, в отдельных случаях возникает желтуха. По течению эта
форма мелиоидоза напоминает холеру и септическую форму
чумы.
Клиническая картина острой формы мелиоидоза представ-
ляет собой симптомокомплекс тяжелого сепсиса, протекающего
как септицемия. Заболевание начинается с потрясающего оз-
ноба и повышения температуры до высоких цифр (40—40,5 °C).
Лихорадка в первые 4—6 дней болезни постоянная, в после-
дующие дни с небольшими ремиссиями. Появляются мучитель-
ные головные боли, артралгии, миалгии, тошнота, часто рво-
та, развивается нарушение сознания с возбуждением или,
напротив, с угнетением и бредом.
На 5—6-й день болезни на коже может выступить пустулез-
ная сыпь, иногда с геморрагическим содержимым. Элементы
сыпи содержат вязкий гной, воспалительный ободок вокруг
пустул отсутствует. Сыпь при мелиоидозе обильная, но ладони
и подошвы от сыпи всегда свободны, что имеет дифференци-
ально-диагностическое значение. Высыпания сопровождаются
обычно лимфаденитами, чаще шейными и подмышечными.
Продолжительность острой формы мелиоидоза 8—15 дней,
исход в нелеченых случаях всегда смертельный.
При подостром течении развивается картина септикопиемии.
Симптоматология заболевания обусловлена локализацией гной-
ных очагов. С наибольшей частотой формируются абсцессы
легких с гнойным плевритом. Почти постоянны абсцессы пе-
чени, селезенки, почек, гнойный перитонит; развиваются аб-
589
сцессы в костях, суставах, подкожной жировой клетчатке,
гнойные синовиты, что сопровождается симптомами интокси-
кации. Описаны абсцессы в сердце и гнойные перикардиты.
Течение болезни может быть волнообразным, возможны крат-
ковременные периоды улучшения самочувствия. Температура
тела постоянно высокая с небольшими послаблениями. Без
этиотропного лечения больные, как правило, погибают к концу
месяца (летальность 96 % и выше).
Хроническое течение мелиоидоза наблюдается редко. Клини-
ческая картина полиморфна. На фоне более или менее выра-
женной лихорадки обнаруживаются симптомы абсцедирования
внутренних органов. Характерны абсцессы в подкожной клет-
чатке, коже, в костях с образованием множественных свище-
вых ходов. При поражении кожи возникают тяжелые формы
пустулезных и буллезных дерматитов. У всех больных со време-
нем развиваются торпидно текущие абсцессы легких, печени,
селезенки. Поражаются также мочеполовая система, мозговые
оболочки. Постепенно развиваются кахексия, амилоидоз, при-
соединяются вторичные бактериальные осложнения.
Иногда при хроническом течении инфекции отмечается
довольно длительное относительно удовлетворительное состо-
яние больных, интоксикация выражена слабо, абсцессы те-
кут вяло, при локализации в подкожной клетчатке и коже
они самопроизвольно вскрываются и образуются язвы. При на-
ступлении обострения заболевание принимает тяжелое тече-
ние.
Продолжительность хронической формы мелиоидоза от не-
скольких месяцев до нескольких лет. Описан случай заболева-
ния, которое продолжалось 24 года. Летальность очень высока,
в запущенных случаях 100 %.
Легочная форма мелиоидоза, как правило, начинается
исподволь, лишь иногда — остро. Температура тела постепен-
но поднимается до высоких цифр, температурная кривая но-
сит неправильный или интермиттирующий характер. Типичные
признаки — повторные ознобы и обильное потоотделение. Раз-
вивается картина тяжелой пневмонии, затем абсцесса легких
и гнойного плеврита с соответствующей симптоматикой. Боль-
ные откашливают густую зеленовато-желтую мокроту, иногда
с примесью крови. Рентгенологические данные сходны с та-
ковыми при туберкулезе: выявляются крупные полости (до 4—
5 см в диаметре) преимущественно в верхних долях легких.
Течение специфической абсцедирующей пневмонии сопровож-
дается выраженными симптомами интоксикации.
В гемограмме при септической и легочной формах мелиои-
доза наблюдаются высокий нейтрофильный лейкоцитоз, по-
вышение СОЭ.
Латентная форма заболевания протекает без выражен-
ных симптомов и выявляется далеко не всегда, чаще всего рет-
590
роспективно, при серологическом обследовании лиц, вернув-
шихся из эндемичных по мелиоидозу районов, или местного
населения.
Прогноз. При легочной форме неблагоприятный, случаи
выздоровления редки.
Диагностика. Клинический диагноз вне эндемических оча-
гов мелиоидоза очень труден из-за полиморфизма клиничес-
кой картины и сходства с другими болезнями.
Диагноз устанавливается с помощью бактериологического
метода: выделения возбудителя из крови, мочи, рвотных масс,
мокроты, гнойного отделяемого язв, содержимого абсцессов.
При вскрытии трупов производят посев кусочков внутренних
органов, крови, гноя из абсцессов. Забор материала, его транс-
портировку в лабораторию и изучение проводят в режиме ра-
боты с возбудителями особо опасных инфекций.
Наряду с посевами производят заражение лабораторных
животных (морские свинки, кролики). У самцов морских сви-
нок при внутрибрюшинном заражении возникают перитонит
и орхит (скротальный феномен Штрауса), в перитонеальном
экссудате обнаруживаются возбудители мелиоидоза. Для уско-
ренной идентификации палочки мелиоидоза используют ме-
тод люминесцентной микроскопии. Из серологических методов
наиболее ценны РИГА и РСК, результаты которых учитывают
в динамике заболевания.
Дифференциальная диагностика. Клинический дифференци-
альный диагноз чрезвычайно труден. Следует иметь в виду сап,
чуму, холеру, тифы, оспу, сепсис другой этиологии, третич-
ный сифилис, микозы, туберкулез и др.
Лечение. При всех формах инфекции необходима широкая,
активная и длительная антибиотикотерапия. Наилучшие резуль-
таты получены при парентеральном использовании левомице-
тина в течение 30 сут и более. Менее эффективны тетрацикли-
ны, но их применяют в сочетании с левомицетином; показа-
ны сочетания антибиотиков с сульфаниламидами пролонгиро-
ванного действия. Проводят активную дезинтоксикацию, гемо-
трансфузии, используют кортикостероиды, симптоматические
средства. Лечение тяжелых форм проводится в режиме интен-
сивной противошоковой терапии. При подостром и хроничес-
ком течении септической формы, при легочной и локальной
формах инфекции проводят хирургическое вскрытие сформи-
ровавшихся абсцессов и их дренирование.
Профилактика. Основные меры профилактики в эндемичных
районах осуществляет ветеринарная служба. Большое внимание
уделяют надзору за содержанием домашних животных, а так-
же выявлению среди них больных с помощью аллергических
проб с уитморином или мелиоидином. Инфицированных жи-
вотных изолируют с целью лечения (что редко оправдывается
экономически) или уничтожают.
591
Захоронение погибших или забитых животных производят
в специальных местах.
Осуществляют меры по дератизации и охране продуктов от
доступа грызунов. Так как бактерии мелиоидоза длительно со-
храняются в застойных водоемах, в эндемичных районах зап-
рещают купание в них, употребление сырой воды и хождение
без обуви по заболоченным местам.
Больные подлежат изоляции и лечению, за ними осуществ-
ляют длительное врачебное наблюдение в связи с возможнос-
тью поздних рецидивов. При завозе инфекции в неэндемичные
страны главным является профилактика укоренения инфекции.
Эффективной вакцины до настоящего времени нет.
СОДОКУ
Син.: болезнь укуса крыс
Содоку (So-docu) — бактериальная зоонозная инфекция,
характеризующаяся рецидивирующими приступами лихорадки,
которые сопровождаются обострениями воспалительных изме-
нений в месте укуса крысы, лимфаденитами и полиморфны-
ми высыпаниями.
Исторические сведения. Название инфекции произошло от двух
японских слов: so — крыса и docu — яд. Заболевание известно с древ-
нейших времен. Возбудитель идентифицирован в 1887 г. Картером и
повторно в 1900 г. — двумя группами японских ученых.
Этиология. Возбудитель относится к спириллам. Spirilla minor, пред-
ставляющая собой изогнутую нить с 3—4 завитками, способна к са-
мостоятельным стремительным движениям. Хорошо окрашивается
всеми основными красителями. В окружающей среде неустойчива,
быстро погибает под воздействием дезинфектантов и высоких темпе-
ратур.
Эпидемиология. Главным резервуаром и источником инфекции в
природе являются крысы и значительно реже — другие грызуны
(мыши, белки, хорьки и др.), еще реже кошки и собаки, инфициро-
ванные возбудителями содоку. Механизм передачи инфекции — кон-
тактный, через укус крысы (или другого животного) или при попа-
дании слюны на поверхностные кожные покровы человека. От чело-
века к человеку инфекция не передается.
В обычных условиях инфицировано 10—20 % крыс, по мнению
некоторых исследователей — до 50 % популяции.
Заболевание распространено повсеместно, везде, где обосновались
крысы и другие источники возбудителей этой инфекции. Одной из
групп риска являются работники лабораторий, вивариев и т.п.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воро-
тами инфекции является место укуса крысы, где развивается
первичный аффект — зона гиперемии, отека и инфильтрации.
После накопления в первичном аффекте возбудители по лим-
фатическим сосудам попадают в кровь, оставляя по пути лим-
фангиты и лимфадениты. В результате бактериемии возбудитель
592
попадает в различные органы, где фиксируется в элементах
системы мононуклеарных фагоцитов и накапливается в них.
Периодически происходят повторная бактериемия и новая ге-
нерализация инфекции (клинически проявляется рецидивами
заболевания). Возбудителей чаще всего обнаруживают в орга-
нах, богатых клетками СМФ, — печени, селезенке, лимфати-
ческих узлах, а также в почках, надпочечниках, яичках и др.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется в
широких пределах: от 3 дней до 2 мес, в среднем составляя
10—14 дней. За это время ранка от укуса заживает.
Заболевание начинается остро, даже внезапно, с озноба и
повышения температуры тела до 39—40 °C и выше, разбитос-
ти, адинамии с мышечными и суставными болями и другими
симптомами интоксикации. Одновременно на месте укуса воз-
никает плотный инфильтрат, болезненный, гиперемированный.
Иногда на нем появляется некроз или пузырь с исходом в
глубокую язву, имеющую крутые края, в некоторых случаях из
нее подтекает экссудат. Все это, а также лимфангит составля-
ют первичный аффект, который вместе с регионарным лимф-
аденитом (бубоном) имеет очень характерную картину. На
высоте этих проявлений и синдрома интоксикации в гемограм-
ме отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез; эозинофилы, как пра-
вило, отсутствуют, СОЭ увеличена. В осадке мочи появляются
белок, эритроциты, цилиндры — признаки интоксикации.
Лихорадочный период продолжается 4—5 дней, затем тем-
пература тела падает критически с проливным потом. Насту-
пает улучшение самочувствия и состояния, стихают местные
симптомы. Светлый промежуток продолжается 2—3 дня, после
чего наблюдается возврат всех симптомов, в том числе высо-
кой лихорадки с ознобом. Затем наступает новая ремиссия.
В легких случаях заболевание ограничивается 2—3 приступами,
но в принципе при отсутствии лечения их может быть очень
много — 10—20 и больше. При этом периоды рецидивов со-
кращаются, а ремиссии становятся все более продолжитель-
ными: заболевание могло бы продолжаться в течение несколь-
ких месяцев и даже лет, что в наши дни крайне маловероятно
(при содоку эффективны самые распространенные антибиоти-
ки). У многих больных во время 2—3-го лихорадочного при-
ступа возникает полиморфная сыпь (уртикарная, везикулярная,
папулезная, пятнистая, пятнисто-папулезная и т.п.), которая
как бы исходит из места укуса и распространяется вокруг.
Иногда она располагается в виде «рукава», «полубрюк», «кур-
гки», иногда распространяется на кожу всего тела. Экзантема
не сопровождается зудом, шелушения не бывает. У некоторых
зольных встречаются и другие признаки заболевания — конъ-
юнктивиты, миозиты, артриты. В тяжелых случаях развивается
знемия, вовлекается ЦНС с чувствительными и двигательны-
ми расстройствами.
593
Прогноз. Благоприятный. В доантибиотическую эру отмеча-
лись случаи сепсиса, кахексии и смерти. Летальность достига-
ла в нелеченых случаях 10 %, в настоящее время она сведена
к нулю.
Диагностика. Нетрудна, если правильно и точно удалось
собрать общий и эпидемиологический анамнез. Лабораторная
диагностика включает бактериоскопию (метод толстой капли
и мазок из отделяемого первичного аффекта), реже реакцию
Вассермана, которая часто бывает положительной.
Дифференциальный диагноз проводят с малярией, сепси-
сом, туляремией, фелинозом, возвратными тифами.
Лечение. Как и при других спирохетозах, эффективны пе-
нициллины, тетрациклины, цефалоспорины, макролиды. По-
казана также дезинтоксикационная инфузионная терапия.
Профилактика. Включает в себя все меры дератизации. Для
индивидуальной профилактики при укусе крысы (или других
животных — возможных источников возбудителей) назначают
тетрациклин по 0,2—0,3 г в сутки в течение 5 дней или иной
эффективный антибиотик.
ХЕЙВЕРХИЛЛСКАЯ ЛИХОРАДКА
Син.: болезнь укуса крыс Б
Заболевание стало известно с 1926 г., когда в американс-
ком городе Хейверхилл (штат Массачусетс) прошла эпидемия
заболевания, клинически похожего на содоку, но вызванного
другим возбудителем — Streptobacillus moniliformis (или ина-
че — стрептотрикс Шотгмюллера), полиморфной палочкой, ко-
торая при росте на плотных питательных средах располагается
в виде нитей (цепочек).
Хейверхиллская лихорадка может давать эпидемические
вспышки, но встречаются и спорадические случаи. У нее бо-
лее короткий, чем у содоку, инкубационный период (2—7 дней).
При этом заболевании не бывает первичного аффекта: рана от
укуса крысы заживает гладко. В целом картина протекает тяже-
лее, чем при содоку. Быстро и остро развивается интоксика-
ция с резким повышением температуры тела, температурная
кривая носит обычно септический характер. Возможна сыпь,
обычно кореподобная, петехиальная. Чаще, чем при содоку,
и тяжелее представлены поражения суставов, спленомегалия,
бронхопневмония. Лейкоцитоз выражен в большей степени.
Среди осложнений чаще встречаются септические осложне-
ния, характерны абсцессы в межмышечных пространствах, эн-
докардиты, миокардиты. Реакция Вассермана всегда отрица-
тельная.
Прогноз, как правило, благоприятный.
Лечение и профилактика такие же, как при содоку.
594
ПРИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Прионные болезни — группа заболеваний, вызванных при-
онами, — белковыми молекулами, лишенными нуклеиновой
кислоты. В этих случаях в ткани мозга больных выявляются
патологические белковые частицы — прионы (PrPres), кото-
рые представляют собой устойчивую копию протеин-приона
(РгР), присутствующего в здоровой нервной ткани всех мле-
копитающих. Гистологически — в тканях мозга амилоидные
скопления, генерализованная гипертрофия астроцитов и вы-
раженная губчатая дегенерация.
Прионные инфекции протекают по типу спонгиоформных
(губчатообразных) энцефалопатий с постепенным расстрой-
ством рефлексов с конечностей, гипотензией, дизартрией,
нарушением глотания и деменцией. Медленно прогрессирую-
щий процесс заканчивается смертью бального.
Прионные болезни не следует отождествлять с конвенци-
онными вирусами, также способными вызывать подострые про-
грессирующие заболевания, такими, как подострый склерози-
рующий панэнцефалит, прогрессирующая врожденная краснуха
или подострый герпетический энцефалит.
Исторические сведения. История медленных инфекций началась с
1933 г., когда исландские фермеры в целях развития на острове ка-
ракулеводства закупили в Германии большую партию овец, которые
выглядели совершенно здоровыми. Однако спустя несколько лет в
различных районах острова на разных фермах у привезенных овец стали
регистрироваться заболевания, нередко носящие массовый характер.
Б.Сигурдсон начал изучать ранее неизвестную клиническую картину
заболевания овец и выделил четыре главных отличия:
•	необычно продолжительный (месяцы и годы) инкубационный
период;
•	медленно прогрессирующий характер течения;
•	необычность поражения органов и тканей;
•	неизбежный смертельный исход.
В 1954 г. профессор Бьёрн Сигурдсон в Лондонском университете
прочитал цикл лекций под общим названием «Наблюдения за тремя
медленными инфекциями овец». Так впервые прозвучал термин «мед-
ленные инфекции».
Через 3 года в горных районах острова Новая Гвинея американец
Карлтон Гайдушек наблюдал новое заболевание среди папуасов-кан-
нибалов, известное теперь под названием Куру. Для болезни были
характерны:
•	длительный (до 30 лет) инкубационный период;
•	многомесячное медленно прогрессирующее течение;
•	поражение только головного мозга;
•	обязательный смертельный исход.
В 1960 г. Б.Сигурдсон обнаруживает, что одну из типичных мед-
ленных инфекций овец — висну — вызывает вирус.
595
Через несколько лет было установлено, что хорошо известные ви-
русы кори и краснухи способны вызывать не только широко распрос-
траненные детские инфекции, но и медленный инфекционный про-
цесс у детей и подростков. Как правило, медленная коревая инфекция
чаще всего развивается у детей, которые перенесли корь в возрасте до
1 года. Через несколько месяцев от начала клинических проявлений этих
медленных инфекций наступает смерть. Вирус краснухи обусловливает
развитие прогрессирующего панэнцефалита, медленной вирусной ин-
фекции с прогрессирующими нарушениями двигательной и умствен-
ной функций с неизбезжным смертельным исходом.
Постепенно накопились данные, свидетельствующие о том, что
многие хорошо известные вирусы как возбудители острых инфекци-
онных заболеваний способны при определенных условиях вызывать
медленный инфекционный процесс, имеющий все четыре признака
медленных инфекций. Эту группу сегодня представляют вирусы кори,
краснухи, герпеса, клещевого энцефалита, лимфоцитарного хорио-
менингита, бешенства, африканской лихорадки свиней, инфекцион-
ной анемии лошадей, вирусы семейства папова, гриппа, ВИЧ и др.
Всего установлено около 30 медленных вирусных инфекций, причи-
на которых четко выяснена.
Постепенно среди медленных инфекций человека и животных
выделилась группа заболеваний, при которых картина поражения
организма существенно отличалась характерным своеобразием. При
этих болезнях патологические изменения наблюдаются только в ЦНС
с образованием вакуолей без признаков воспаления — губкообраз-
ная (мозговая ткань на гистологических срезах выглядит как губка из-
за огромного количества вакуолей) энцефалопатия с одновременным
появлением в мозговой ткани амилоидных бляшек. При этом отсут-
ствовали не только признаки воспаления, но и не было иммунного
ответа на явно инфекционный процесс.
В 1982 г. молодой американский биохимик из Сан-Франциско
Стэнли Прузинер подошел к изучению причины губчатообразных
энцефалопатий как биохимик. Постепенно очищая мозговую ткань
зараженных хомяков и одновременно строго следя за сохранением
инфекционной способности, он установил, что инфекционность свя-
зана с наличием низкомолекулярного белка, не содержащего нукле-
иновой кислоты. Он назвал их «прионными белками» (от искажен-
ной аббревиатуры ПРОИН — протеиноподобная инфекционная час-
тица). Так был открыт новый класс инфекционных агентов, принци-
пиально отличающихся от простейших, бактерий, вирусов и даже ви-
роидов, — класс прионов. За свое открытие С. Прузинер в 1997 г. (т.е.
через 15 лет) был удостоен Нобелевской премии.
Открытие прионов позволило ввести новое обозначение вызывае-
мых ими заболеваний — «прионные болезни», в основе которых ле-
жат незначительные пространственные изменения клеточного прион-
ного белка. Это уже новый вид размножения. В результате соединения
одной молекулы инфекционного прионного белка (PrPSc) с одной
молекулой клеточного (нормального) прионного белка (РгРС) в
молекуле последнего происходят пространственные изменения. Пос-
ледние приводят к тому, что молекула такого белка становится ин-
фекционной по формуле: PrPSc + РгРС = 2 PrPSc. Следовательно,
инфекционный прионный белок не синтезируется заново, а накап-
ливается исключительно за счет превращения нормального клеточ-
596
ного белка в инфекционный. Причем инфекционный прион прояв-
ляет высокую устойчивость к ультрафиолетовому свету, проникающей
радиации, переваривающему действию некоторых ферментов и к
повышенной температуре. Это уже далеко идущие прогнозы песси-
мистического характера для человечества в целом.
С 1986 г. в Англии появилось новое, до того малоизвестное забо-
левание — бычья спонгиоформная энцефалопатия, трансмиссивная
губчатая энцефалопатия или иначе «коровье бешенство», представ-
ляющее собой инфекционное дегенеративное заболевание. Среди круп-
ного рогатого скота энцефалопатией за короткий период заболело до
200 тыс. коров и заразилось более 1 млн животных. Пик заболеваемо-
сти пришелся на 1992—1993 гг., когда ежедневно выявлялось более
тысячи новых случаев заболевания и уже миллионы инфицирован-
ных животных были забиты, переработаны и поступили в торговую
сеть. Обеспокоенное ситуацией Европейское сообщество с 1996 г. при-
няло ряд мер по запрету ввоза на их территории мяса и мясопродук-
тов из Англии, а также ряд законов по запрету ввоза на их террито-
рии зараженной мясной продукции. Но ситуация вышла из-под кон-
троля (в Англии оказалось около полумиллиона тонн говядины, под-
лежащей сожжению, а для этого потребуется не меньше 10—15 лет),
ибо только по официальным данным ВОЗ было зарегистрировано более
14 тыс попыток незаконного вывоза говядины и ее продуктов из Ан-
глии и уже в 1995 г. случаи «коровьего бешенства» были зарегистри-
рованы в 10 странах, в том числе в Ирландии, Португалии, Швей-
царии и Франции губчатой энцефалопатией был поражен местный
крупный рогатый скот, а в Германии, Дании, Италии, Канаде, Омане
случаи заболевания были выявлены у крупного рогатого скота, им-
портированного из Англии.
Вскоре было установлено, что от крупного рогатого скота и овец,
через продукты питания происходит заражение людей. Заболевание при
этом носит название «болезнь Крейцфельдта—Якоба». У заболевшего
человека быстро снижается память, затем развиваются нарушения
психики и он умирает. Как правило, все заканчивается в течение года.
В 1996 г. Английской консультативной комиссией департамента
здравоохранения и министерства по сельскому хозяйству, рыболов-
ству и пищевым продуктам был опубликован специальный доклад о
прионах и вызываемом им заболевании ЦНС у животных и человека.
В материалах доклада приводились данные о 10 случаях болезни Крей-
тцфельда — Якоба у людей. В 1997 г. сообщается о 19 доказанных слу-
чаях заболевания в Англии и 1 — во Франции, у 42 людей отмечены
начальные проявления этой болезни; заболеваемость регистрируется
в Италии, Дании и других странах.
В 1998 г. 50 экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ,
представителей из различных стран мира предостерегли мир о нара-
стающей опасности для человечества губчатообразных энцефалопатий,
вызываемых прионами, считая, что через 10—15 лет при непринятии
достаточных мер это будет самая распространенная инфекция в мире.
В связи с особенностями клинической картины прионовые болез-
ни стали междисциплинарной проблемой, объектом внимания инфек-
ционистов, психиатров, эпидемиологов, невропатологов, педиатров,
терапевтов.
Этиология. В течение длительного времени этиология медленных
инфекций с характерным поражением ЦНС оставалась предметом
597
дискуссий, так как в тканях ЦНС пациентов и зараженных животных
не удавалось выделить какой-либо инфекционный агент. Первым среди
возбудителей медленных инфекций человека был идентифицирован
возбудитель болезни Крейтцфельда — Якоба, состоящий из набора
специфичных белков и аномальных изоформных клеточных белков и
получивший название прион.
По своему строению прионы представляют собой класс возбуди-
телей, составленных только из измененных белковых молекул хозяина.
Прионы не содержат нуклеиновых кислот и этим отличаются от всех
известных микроорганизмов, таких как бактерии, грибки, вирусы и
вирусоподобные частицы. Протеин-прион (РгР) существует в двух
формах: а) в виде нормальной, неинфекционной формы (клеточный
протеин-прион, при РгРс), которая встречается в головном мозге как
в норме, так и у инфицированных больных; б) изоформа PrPres, ко-
торая является патологической, инфекционной формой и накапли-
вается в головном мозге только у больных людей и животных, стра-
дающих спонгиоформной трансмиссивной энцефалопатией. Только
деформированный прион является патогеном, он способен индуци-
ровать, изменять свою форму, соседний здоровый прион. При этом
речь идет не о химическом изменении здорового приона, а только
об изменении его внешней формы. Патологическая форма белка вы-
является лишь в пораженной инфекционной губчатой энцефалопа-
тией ткани мозга.
PrPres и РгР имеют различные пространственные структуры и
свойства; PrPres нерастворим в воде, нечувствителен к протеазам,
имеет в структуре большее количество 0-цепей и меньшее количе-
ство а-спиралей. Предполагают, что конверсия РгР в PrPres проис-
ходит во время транскрипции. Пока неясно, является ли PrPres од-
новременно патогенным и вирулентным, так как не обнаружена нук-
леиновая кислота, а в эксперименте удалось получить PrPres из РгР
в ацеллюлярной системе или в PrPres включен некий вирус (т.е. име-
ется нуклеиновая кислота), который и обусловливает инфекционную
передачу, a PrPres дает только токсический эффект. Для объяснения
возможного включения вируса в PrPres одна из гипотез предполагает
существование пока не распознанной молекулы, которая, прикры-
вая белок и вирус, мешает распознать нуклеиновую кислоту.
Как установлено, патогенные протеины-прионы, способные к
трансмиссии, являются мутантами клеточной изоформы нормального
протеина-приона. В настоящее время установлено 18 различных мута-
ций человеческого гена РгР, которые связаны с различными прион-
ными болезнями.
В 1996—1997 гг. К.Вутлих и Р.Глоксхубер определили структуру и
создали изображение на экранах мониторов приона мыши. Затем в
США был расшифрован прион хомяка. Наконец, К.Вутлиху и соавт.
(2000) удалось расшифровать и получить на компьютере изображе-
ние приона человека, который вызывает «бешенство коров», «трясуч-
ку» овец и заболевание Крейтцфельда — Якоба у людей, в трех из-
мерениях. В ближайшее время авторы надеются раскрыть его генети-
ческий код. Как установил К.Вутлих, при сравнении здоровых при-
онов с инфекционными, в целом изображения очень схожи, белок
всегда состоит из жесткой головы и гибкого хвоста. Однако существуют
различия в деталях, особенно в отношении завершающей части цепи,
со стороны головы.
598
По строению протеин-прион (РгР) представляет собой сиалогли-
копротеид, небольшой белок с мол. массой 30 кДа, кодируемый един-
ственным геном, расположенным у человека в 20-й хромосоме. Он
состоит приблизительно из 254 аминокислот, включая 22-членный
N-терминальный сигнальный пептид. Помимо человека, прион РгР-с
найден у всех млекопитающих. Его жизненный полупериод составля-
ет несколько часов. РгР-c входит в состав наружных клеточных мем-
бран, участвует в эндоцитозе и катаболизме клеток. Самый высокий
уровень концентрации РгР выявлен в нейронах, но его могут синте-
зировать и многие другие клетки организма.
Для прионов характерен определенный полиморфизм. У поражен-
ных губчатым энцефалитом овец верифицируют до 20 разновиднос-
тей PrPres, что определяет различные по длительности инкубацион-
ные периоды и характер поражения ЦНС. В то же время для пора-
женных губчатым энцефалитом коров характерен только один вид
PrPres. В группе возбудителей болезни Крейтцфельда — Якоба в им-
муноблотинге выделены 4 разновидности PrPres.
Роль нормального РгР в мозге у здоровых людей еще до конца
неизвестна. Во-первых, прион необходим для нормальной синапти-
ческой функции: он участвует в межклеточном узнавании и клеточ-
ной активации. Во-вторых, он поддерживает так называемые цирка-
дианные ритмы (от лат. слов circa — около и dies — день), т.е. около-
суточные ритмы активности и покоя в клетках, тканях, органах и в
организме в целом. Клеточный прионный белок с околосуточной
периодичностью тормозит активность клеток, тканей и организма в
целом. Например, если искусственным образом снизить или вовсе ли-
шить мышь способности вырабатывать в организме нормальный при-
онный белок, спустя некоторое время у нее резко сокращается пери-
од сна, а затем животное и вовсе погибает от развившейся бессон-
ницы. Предполагается, что функцией прионов является подавление
возрастных процессов и поэтому прионные болезни сходны по сво-
им клиническим и морфологическим характеристикам с геронтоло-
гическими заболеваниями.
Прионы — это белки, но нагревание, термическая обработка,
холод, высушивание, обработка различными химическими и иони-
зирующими веществами их не убивают. Прионы очень устойчивы к
различным физико-химическим воздействиям (табл. 13). Они выдер-
живают кипячение в течение 3 ч, хорошо и долго сохраняются в
высушенном материале. Прионы по сравнению с известными виру-
сами устойчивее к замораживанию в 3 раза. Они при температуре —
40 °C не теряют активности в течение нескольких лет и даже в 12 %
растворе формалина сохраняют активность более 2 лет. Чрезвычайно
устойчивы прионы к ультрафиолетовому и ионизирующему излуче-
нию, а также к любым известным дезинфектантам. Из всего живого
прион погибает последним.
Материал, содержащий прионы, заразен даже при 10-миллион-
ном разведении. Прионы могут свободно проникать сквозь клеточную
мембрану, что обусловливает легкость развития инфекционного про-
цесса. Весьма важно, что прионы — это пока единственный класс
возбудителей, который не вызывает в организме людей и животных
нормальной защитной реакции, как это бывает при вирусных, бак-
териальных и других инфекциях. На них не развивается выраженный
иммунный ответ.
599
Таблица 13. Характеристика устойчивости прионов к различным воз-
действиям
Реактивы	Дозы	Эффект
Физико-химическое воздействие		
nh2oh Псорален Фенол SDS Zn2+ Мочевина Сода Гипохлорид натрия	0,1-0,5 мМ 100—500 мг/мл 100 % 1-10 % 2 мМ 3-8 М 1N в течение 1 ч при 20 °C 2,5 % раствор в тече- ние 1 ч при 20 °C	Устойчив » Инактивация » Устойчив Инактивация » »
а ДНКаза А ДНКаза Протеиназа К Трипсин	5работка ферментами 0,1—100 мг/мл 100 мг/мл 100 мг/мл 100 мг/мл	Устойчив » Инактивация »
Физическое воздействие		
Автоклавирование Сухой жар УФ-облучение	136 °C в течение 18 мин 160 °C в течение 24 ч Сильные дозы	» » Устойчив
Эпидемиология «коровьего бешенства» и болезни Крейтцфельда —
Якоба. В 1986—2000 гг. в европейских странах значительно увеличи-
лось число заболеваний спонгиоформной энцефалопатией крупного
рогатого скота (почти 180 тыс. случаев в Великобритании и более 1500
случаев в Бельгии, Дании, Франции, Германии, Португалии, Рес-
публике Ирландия, Лихтенштейне, Люксембурге, Нидерландах, Пор-
тугалии, Испании и Швейцарии). Зарегистрированы случаи спонгио-
формной энцефалопатии среди лиц, импортированных из Велико-
британии, в Канаде, Италии, Омане, на Фолклендских островах. За
период до 1996 г. на территорию континентальной Европы из Вели-
кобритании завезено более 1 млн коров, зараженных губчатым энце-
фалитом. Отсутствие промышленного выпуска препаратов для диаг-
ностики прионных инфекций не позволяет объективно оценить сте-
пень ее распространения.
За последние 5 лет в мире выявлены 85 случаев болезни Крейтц-
фельда — Якоба среди лиц молодого возраста в Великобритании,
единичные случаи во Франции. По оценкам специалистов Европа
стоит на пороге масштабной эпидемии болезни Крейтцфельда —
Якоба, жертвами которой в ближайшие годы может стать около 2 млн
человек.
Резервуар и источники возбудителя — крупный рогатый скот. Также
были выявлены случаи болезни в зоопарках среди антилоп, у пумы и
600
гепарда. Отмечено более 50 случаев заболевания домашних кошек. В
эксперименте вызывали заражение различных видов животных и хищ-
ников, грызунов, обезьян. Период заразительности источника неопре-
деленно долгий.
Как факторы передачи от больных «коровьим бешенством» при-
онов опасность представляют головной и спинной мозг, глазные яб-
локи и другие субпродукты. Экспертами ВОЗ молоко и молочные
продукты рассматриваются как безопасные для здоровья человека и
могут реализовываться без ограничения. Предполагается также возмож-
ность передачи заболевания при попадании возбудителя в микротрав-
мы кожи или слизистых оболочек.
Как полагают, заболевание передается от человека к человеку, в
частности при переливании крови. В связи с этим в Австрии лицам,
которые в период с 1980 по 1996 гг. жили в Великобритании, запре-
щено быть донорами.
Экспертами ВОЗ рекомендовано в целях исключения ятрогенного
пути передачи инфекции запретить использование в медицинских
целях трансплантатов из твердой мозговой оболочки, а также исклю-
чить переливание крови и ее компонентов от людей, ранее прини-
мавших естественный гормон человеческого роста или другие гормо-
ны, изготавливаемые из гипофиза человека.
Очень важный аспект болезни Крейтцфельда — Якоба — безопас-
ность групп риска, так или иначе соприкасающихся с зараженным
материалом животных или больными людьми. К этой группе отно-
сятся ветеринарные и медицинские хирурги, патологоанатомы, вет-
санэксперты, работники мясоперерабатывающей промышленности и
некоторые другие категории лиц, контактирующие с потенциально
возможными источниками инфекционного приона. В связи с эпиде-
миологическими особенностями во Франции прион квалифицирован
как патоген максимальной степени опасности, в России — как пато-
ген 2-й степени опасности по мерам предосторожности для медицин-
ского персонала.
Естественная восприимчивость людей не определена.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Энцефалопатия
губкообразная — зоонозная медленная инфекционная болезнь,
характеризующаяся поражением ЦНС и абсолютной летально-
стью. Основные морфологические признаки связаны с губко-
образным перерождением внешних мембран клеток серого ве-
щества мозга под воздействием возбудителя.
Учитывая уникальность прионных болезней с генетической
и инфекционной точки зрения, Прюзинер (1991) предложил
современную концепцию патогенеза спонгиоформных транс-
миссивных энцефалопатий. Согласно этой концепции, человек
может быть инфицирован прионами двумя способами:
а) наследственная передача в соответствии с законами
Менделя (аутосомно-доминантный тип наследования); это на-
следование последовательное, через предварительную генную
ауторепликацию инфекционного агента; б) трансмиссия ин-
фекционного агента алиментарным или ятрогенным путем.
Следовательно, прионные заболевания являются одновре-
менно и инфекционными, и наследственными болезнями. Они
601
могут иметь спорадическое распространение и фактор риска
среди заболевших отсутствует, хотя наиболее вероятно, что
инфекция была приобретена одним из двух ранее указанных
путей.
Передача прионных энцефалопатий определяется тремя
факторами: дозой инфекта, путем инфицирования, видовым
барьером. Доза инфекционного агента, полученная хозяином,
зависит от количества ткани инфекта и его вирулентной спо-
собности. Однако при повторной экспозиции существует риск
кумулятивного эффекта.
По степени значимости путей инфицирования они распре-
деляются в следующей последовательности: 1) интрацеребраль-
ный; 2) интравенозный; 3) интраперитонеальный; 4) подкож-
ный; 5) оральный.
Значимость дозы и пути поступления инфекта при инфи-
цировании прионами характеризуют эксперименты, которые
показали, что доза, необходимая для заражения прионами
мышей при оральном пути, должна быть в 200 000 раз выше,
чем при интрацеребральном.
В основе болезни лежит появление в ткани мозга патологи-
ческих белковых частиц — прионов (PrPres), которые представ-
ляют собой устойчивую патологическую копию прион-проте-
ина (РгР), присутствующего в здоровой нервной ткани всех
млекопитающих. Генетическая предрасположенность к прион-
ным болезням определяется тем, что гену, ответственному за
синтез РгР свойствен полиморфизм.
Механизмы репликации прионов во многом остаются не-
известными; предположительно, они служат матрицей для кри-
сталлизации белков, и их аккумуляция вызывает гибель ней-
ронов. Патогенез прионных инфекций включает ряд этапов:
•	на нормальных нейронах экспрессируется клеточный го-
молог приона, по своим свойствам мало отличающийся
от инфекционной формы; он содержит резистентную к
протеазам сердцевину, гомологичную инфекционному
приону (РгР);
•	РгР локализуется внутриклеточно, полимеризуясь в ами-
лоидные палочковидные структуры; внутриклеточная ло-
кализация и резистентность к действию протеаз обуслов-
ливают отсутствие у него иммуногенных свойств;
•	проникновение инфекционного агента изменяет код струк-
туры РгР и приводит к развитию дегенеративных процес-
сов в нейроне.
Экспериментальные исследования показали, что при раз-
личных способах введения патогенных прионов (брюшная по-
лость, желудок и др.) инфекционный агент сначала появля-
ется в клетках лимфоретикулярной системы миндалин, тиму-
са, лимфатических узлов и особенно в клетках селезенки, ло-
602
кализуясь прежде всего в В-клеточных зонах. Дифференциро-
ванные В-лимфоциты принимают участие в нейроинвазии
прионов.
При алиментарном заражении прионы в пейеровых бляш-
ках (групповые лимфатические фолликулы) тонкой кишки
проникают через клеточные мембраны во внутренние струк-
туры лимфоидных клеток, а оттуда попадают в лимфатичес-
кие узлы, селезенку, миндалины и другие органы иммунной
системы, где, очевидно, идет их частичная репликация. Из этих
органов прионы по нервам достигают ближайших аксонов и
здесь может происходить их значительная репликация. По мере
накопления прионы продвигаются к спинному, а затем голов-
ному мозгу. Патологические изменения в мозге появляются на
25-й неделе с момента инфицирования, а клинические — с
34-й недели. Все пораженные органы содержат до 10 млн ин-
фекционных единиц на 1 г, однако в органах, за исключени-
ем головного мозга, никаких патологических изменений не
выявляется.
В эксперименте показано, что репликация прионов может
происходить как в нейронах, так и в глиальных элементах. Ас-
троциты и другие глиальные клетки, по-видимому, играют
ключевую роль в патогенезе прионной инфекции.
При внутрицеребральном внедрении в организм животных
прион-протеина PrP-Sc (от слова «скрипни») он начинает из-
бирательно накапливаться в мозге, транспортировка РгР-с и
PrP-Sc осуществляется вдоль аксонов. Подобно другим проте-
инам, изоформа прион-протеина PrP-Sc проходит внутрь клетки
через фиссуры на ее поверхности и накапливается в клетке. На-
копление PrP-Sc происходит в структурах вторичных лизосом,
содержащих фигуры миелина, богатые фосфолипидами. После
повреждения лизосом и гибели клетки прионы заселяют дру-
гие клетки. Внутриклеточное накопление PrP-Sc в головном
мозге проявляется спонгиоформной дистрофией нейронов,
гибелью нервной клетки и реактивным астроцитозным глио-
зом, что и определяет нейроморфологию прионных заболева-
ний.
Нейропатология прионных болезней человека характеризу-
ется 4 классическими микроскопическими признаками: 1) спон-
гиозными изменениями; 2) потерей нейронов; 3) астроцито-
зом; 4) формированием амилоидных бляшек.
Макроскопически во всех случаях прионных энцефалопатий
отмечается незначительное уменьшение массы головного моз-
га, а в отдельных наблюдениях — умеренная атрофия извилин,
главным образом у лиц с пролонгированным течением забо-
левания.
При микроскопии прионная спонгиформная энцефалопа-
тия проявляется множеством овальных вакуолей (спонгиоз) в
нейропиле серого вещества конечного мозга. Вакуоли диамет-
603
ром от 1 до 50 микрон в виде единичных или группами, раз-
деленными на участки, могут находиться в любом слое коры
мозга. Вакуоли могут сливаться в микроцисты диаметром до 200
микрон и более, что существенно искажает цитоархитектони-
ку коры. Вакуолизация также может выявляться в цитоплазме
больших нейронов коры головного мозга.
Спонгиозные изменения нейропиля и вакуолизация цито-
плазмы нейронов выявляются, кроме коры, по ходу всех полей
аммоновых рогов, зубчатой фасции, в области подкорковых
ядер, таламусе и коре мозжечка. Вовлечение в патологический
процесс мозжечка — наиболее характерный признак этой бо-
лезни, хотя степень спонгиоза в нем очень вариабельна.
Обусловленные прионами спонгиоформные изменения по-
стоянно сопровождаются уменьшением числа нейронов в раз-
личных отделах коры (преимущественно страдают нейроны III—
VI слоя). В сохранившихся нейронах выявляется вакуолизация
цитоплазмы, некоторые нейроны сморщены, гиперхромны.
Как правило, степень выпадения нейронов коррелирует с
выраженностью спонгиоформных изменений и соответствует
длительности заболевания.
Изменения в нейронах сочетаются с пролиферацией клеток
астроглии. В астроцитах обнаружены различные дистрофические
изменения, начиная с вакуолизации цитоплазмы и кончая по-
явлением тучных форм с последующим клазматодендрозом.
Вакуолизация и поражение нейронов сопровождаются гру-
бой вакуолизацией, полным коллапсом коры головного мозга
в виде частично искаженного каркаса глиальной ткани с не-
большими вкраплениями сохранившихся нейронов. В базальных
ганглиях и таламусе гибель значительного числа нейронов мо-
жет сочетаться с глиозом и атрофией. Наблюдаются выражен-
ные дистрофические изменения в мозжечке — вплоть до гибе-
ли зернистых клеток и клеток Пуркинье. При полной выражен-
ности поражения демиелинизация волокон при всех формах
прионных болезней не наблюдается.
Характерным морфологическим признаком прионных энце-
фалопатий является наличие прион-протеиновых (РгР) бляшек,
которые обычно видны как округленные эозинофильные струк-
туры. Как правило, количество, локализация и даже микроско-
пические признаки бляшек варьируют при различных формах
и типах прионных энцефалопатий. Такие бляшки характерны
для болезни Куру, реже они встречаются при спорадической
и семейной болезни Крейтцфельда — Якоба, но очень часто
(более 70 %) при ее новой форме — варианте, развивающем-
ся в случаях заражения от крупного рогатого скота, больного
губчатым энцефалитом. Иногда их выявляют при семейной
фатальной бессоннице.
Клиническая картина прионных болезней зависит от нозо-
логической формы.
604
Классификация. В настоящее время у человека извест-
ны две группы заболеваний, вызываемых прионами: а) спон-
гиоформные трансмиссивные энцефалопатии; б) спонгиофор-
мный миозит с прионассоциированными включениями. Наи-
более изученными в настоящее время являются спонгиоформ-
ные трансмиссивные энцефалопатии.
Клиническая картина всех форм прионной энцефалопатии
может быть представлена разнообразной неврологической сим-
птоматикой, обусловленной вакуолизацией и гибелью нейро-
нов (основной механизм действия прионов на клеточном уров-
не) практически в любом отделе серого вещества мозга, вклю-
чая мозжечок. Типичные симптомы: а) расстройства чувстви-
тельной сферы (амнезия различной степени, потеря и извра-
щение чувствительности, выпадение функций органов чувств);
б) нарушения в двигательной сфере (атаксия, обездвижение,
атрофия мышц, в том числе дыхательных, параличи); в) на-
рушения психики (утрата профессиональных навыков, депрес-
сия, сонливость, агрессивность, снижение интеллекта — вплоть
до полного слабоумия).
Группа прионных трансмиссивных спонгиоформных энце-
фалопатий человека включает болезнь Крейтцфельда — Яко-
ба, синдром Герстманна — Страусслера — Шейнкера, синд-
ром «фатальной семейной бессонницы», болезнь Куру, хрони-
ческую прогрессирующую энцефалопатию детского возраста
или болезнь Альперса.
Болезнь Крейтцфельда — Якоба представляет собой подо-
струю энцефалопатию, которая характеризуется медленной про-
грессирующей гибелью нейронов. Это один из видов человечес-
ких инфекционных губчатых энцефалопатий. Прогрессирующая
деменция у 22-летней женщины была впервые описана Крей-
тцфельдом (1920), а уже на следующий год Якоб сообщил о 4
случаях. Заболевание проявляется спастическим псевдосклеро-
зом с кортикостриоспинальной дегенерацией и развитием де-
менции. Это особая форма невропатологии, аналогичная губ-
чатой энцефалопатии крупного рогатого скота.
Болезнь Крейтцфельда — Якоба представлена четырьмя
формами: 1) спорадической (85—90 % всех случаев), семей-
ной (10—15 %), 3) ятрогенной (процент еще окончательно не
установлен), 4) по предложению британских исследователей
в настоящее время выделена еще одна так называемая новая
атипичная форма болезни Крейтцфельда — Якоба, которую
правильнее называть эпидемической формой, так как человек
инфицируется от животных, больных «бешенством коров». Эта
эпидемия распространилась в Англии и угрожает Европе.
Спорадическая (классическая) форма болезни описана Крей-
тцфельдом (1920) и Якобом (1921). Заболеваемость в мире со-
ставляет 0,5—1 случай на 1 млн человек в год; во Франции
регистрируется 30—50 случаев в год. До эпидемии «коровьего
605
бешенства» 90 % всех случаев болезни Крейтцфельда — Якоба
приходилось на классическую форму. Заболевание обычно ма-
нифестирует в 55—75 лет. За 70 лет со времени его описания
зарегистрировано лишь 20 больных в возрасте 16—40 лет. Эти
случаи заболевания рассматриваются сейчас как британский
вариант. Характерно постепенное прогрессирование симптомов
поражения ЦНС, хотя возможно формирование развернутой
клинической картины болезни в течение нескольких дней.
Для клинической картины болезни Крейтцфельда — Якоба
характерны депрессия и расстройство ментальных функций (у
*/ больных), неврологические симптомы с преимущественным
поражением зрительных функций и мозжечка (у */3 больных)
или их сочетание. Симптомы быстро прогрессируют: развива-
ется глубокая деменция, часто в сочетании с мутизмом. Харак-
терны атаксия, тремор и ригидность, которые обусловливают
двигательные расстройства вплоть до иммобилизации. Развива-
ется смешанная кортико-ретинальная слепота. В более поздние
сроки нередко выявляются пирамидные расстройства, мио-
клонии и эпилептические припадки. Смерть наступает до ис-
течения года с момента появления первых симптомов, при-
чем у 90 % больных к 5-му месяцу. Диагностика спорадичес-
кой формы этой болезни затруднена. Параклинические данные
не специфичны. На ЭЭГ — периодические судорожные разря-
ды. Цереброспинальная жидкость в норме, на компьютерной
томограмме — атрофия коры полушарий и мозжечка.
Семейная (генетическая) форма составляет 5—6 % всех слу-
чаев болезни Крейтцфельда — Якоба. Она наследуется по ауто-
сомно-доминантному механизму. Клиническая картина развер-
тывается на 5—10 лет раньше, чем при классической форме;
течение заболевания такое же.
В некоторых этнических группах болезнь Крейтцфельда —
Якоба встречается в 30—100 раз чаще, чем среди населения в
целом, что обусловлено особенностями генотипа и специфич-
ностью мутаций. К ним относятся ливийские евреи (Средний
Восток и Средиземноморье), словацкие и чилийские общины,
в которых распространены внутрисемейные браки.
Ятрогенная форма болезни Крейтцфельда — Якоба появи-
лась в последние годы. Число случаев, к счастью, пока мало,
но в психологическом, этическом и медико-юридическом ас-
пектах проблем много. В зависимости от механизма инфициро-
вания различают: 1) центральное заражение, которое проис-
ходит во время операций, хирургических манипуляций, через
трансплантаты и хирургический инструмент. Документально
подтверждены 24 случая заражения при пересадке взятой у
умерших от болезни Крейтцфельда — Якоба твердой мозговой
оболочки, 1 случай — при пересадке роговицы, 2 случая —
после стереотаксической операции. Инкубационный период
колебался от 7 до 120 мес; 2) периферическое заражение пос-
606
ле введения соматотропного или гонадотропного гормона. Из
всех 50 зарегистрированных случаев большая часть приходится
на Францию, единичные — на Австралию.
Инкубационный период ятрогенной формы болезни зави-
сит от очень многих факторов: от способа и ворот поступле-
ния инфекта в организм, его фенотипа, дозы инфекта, от ге-
нотипа реципиента и др. Если внедрение агента происходило
непосредственно в ЦНС, инкубационный период составлял от
10 до 30 мес и первыми признаками была деменция. Когда же
инфекция поступала в организм из периферии, например при
введении гормонов роста или гонадотропинов, инкубационный
период удлинялся до 5 лет и более, достигая иногда 35 лет.
Клиническая картина имеет больше сходства с симптома-
тикой болезни Куру и проявляется неврологическими симп-
томами, преобладающими над интеллектуальной деградацией.
Эпидемическая (британская, атипическая) форма болезни
Крейтцфельда — Якоба развивается у молодых людей. В 1968 г.
была доказана трансмиссивная (инфекционная) природа это-
го заболевания у приматов. Заражение происходит при упот-
реблении в пищу мяса коров с аналогичным заболеванием.
Эта группа больных отличается по своим клиническим сим-
птомам от больных со спорадической формой болезни Крейт-
цфельда — Якоба. По симптоматике эта форма ближе к болез-
ни Куру и ятрогенным формам болезни Крейтцфельда — Якоба.
У больных отмечается преобладание атаксии над деменцией.
Время развития болезни от момента первых клинических про-
явлений до их завершения составляет около 12 мес.
Специфического лечения не существует и болезнь заканчи-
вается в 100 % случаев смертью.
Основное профилактическое мероприятие эпидемической
формы болезни Крейтцфельда — Якоба — прекращение упот-
ребления мяса и мясопродуктов от животных из неблагополуч-
ных по болезни районов. В целях профилактики болезни в Рос-
сийской Федерации введен запрет на ввоз в страну мяса, мяс-
ных и других продуктов убоя крупного рогатого скота из Ве-
ликобритании, Португалии, Швейцарии; ограничен ввоз этих
продуктов из 9 департаментов Франции и 6 графств Респуб-
лики Ирландия. Имеется соответствующее распоряжение глав-
ного санитарного врача организациям, осуществляющим закуп-
ку и реализацию мяса, мясных и других продуктов убоя круп-
ного рогатого скота при заключении контрактов с зарубежны-
ми экспортерами, запрашивать официальную информацию об
отсутствии в странах заболеваний спонгиоформной энцефало-
патией. Рекомендовано органам исполнительной власти субъек-
тов Российской Федерации не допускать закупок мяса, мяс-
ных и других продуктов убоя крупного рогатого скота, а также
получение их по гуманитарной помощи без предоставления
документов, подтверждающих отсутствие в стране-экспортере
607
случаев этого заболевания. Управлению Государственного конт-
роля лекарственных средств и медицинской техники Минздра-
ва России предписано рассмотреть вопрос о прекращении ре-
гистрации, перерегистрации и исключения из «Государственного
реестра лекарственных средств» препаратов, производимых из
гипофиза человека, заменив их синтетическими аналогами.
Органам санэпидслужбы предписано обеспечить проведение
обязательного эпидемиологического расследования каждого
случая болезни Крейтцфельда — Якоба и других прионных
болезней с учетом их клинических проявлений.
Болезнь Куру проявляется расстройствами функций мозжечка.
У больных нарушаются походка, речевая артикуляция, коор-
динация движений, в дальнейшем развивается эйфория (куру —
«смеющаяся смерть»). Продолжается заболевание 9—24 мес,
затем наступает смерть. История изучения Куру связана с име-
нем американского ученого К.Гайдушека, который в 50-х го-
дах XX в. развернул госпиталь в поселении людоедов (острова
Папуа-Новая Гвинея), всесторонне исследовал Куру, стараясь
выяснить природу заболевания. Тканью мозга людей, умерших
от Куру, заражали десятки разнообразных образцов клеточных
культур, различных лабораторных животных, начиная от мы-
шей и кончая обезьянами, однако возбудитель не был выяв-
лен. Однако ученый доказал инфекционную природу Куру, за
что ему была присуждена Нобелевская премия. Впервые заболе-
вание описано в 1957 г. В это же время доказана инфекционная
природа Куру Гайдушеком с соавт., установившими возможность
передачи заболевания шимпанзе через ткани мозга больного.
Болезнь Куру — типичный пример трансмиссивных прион-
ных заболеваний человека. Встречается только у жителей пле-
мен горной местности Окапа и Форес (острова Папуа-Новая
Гвинея), отличающихся близкородственными связями, среди
которых до недавнего времени существовал ритуал канниба-
лизма. Полагают, что заболевание началось спонтанно у одно-
го представителя племени как случай спорадической болезни
Крейтцфельда — Якоба, а затем трансмиссивно было переда-
но другим членам племени в связи с ритуальным каннибализ-
мом (жители этих племен съедали недостаточно термически
обработанный мозг умерших соплеменников). Погибло более
2500 человек (примерно около 200 в год). Заболеваемость прак-
тически прекратилась с отменой ритуального каннибализма.
Лабораторная диагностика основана на внутримозговом за-
ражении мышат-сосунков или хомяков, у которых развивает-
ся специфическая картина болезни.
Средства специфической лекарственной терапии отсутству-
ют. Лечение симптоматическое и патогенетическое.
Синдром Герстманна — Страусслера — Шейнкера — редкое
семейное заболевание, передающееся по аутосомно-доминан-
тному типу. Эта наследственная патология относится к группе
608
прионных инфекций, возможно ее воспроизведение у прима-
тов после введения тканей мозга больных пациентов. Впервые
описано в 1936 г. По сравнению с семейной формой болезни
Крейтцфельда — Якоба заболевают лица в среднем на 10 лет
моложе. Инкубационный период варьирует в пределах 5—30 лет.
Чаще клиническая картина развивается в возрасте 40—50 лет
и характеризуется мозжечковой атаксией, расстройствами гло-
тания и фонации, прогрессирующей на протяжении от 6 до
10 лет деменцией (средняя продолжительность болезни 50 мес),
после чего больной умирает. Морфологически заболевание
имеет сходство с болезнью Альцгеймера.
Диагностика, лечение и профилактика аналогичны таковым
болезни Крейтцфельда — Якоба.
Фатальная семейная бессонница — наследственно обуслов-
ленная, неизлечимая прионная болезнь. Описана в 1986 г. Встре-
чается очень редко. Имеет аутосомно-доминантный тип насле-
дования, т.е. поражаются оба пола и отсутствуют носители. Если
человек имеет патологический ген, то заболевание обязатель-
но развивается, однако степень его выраженности может зна-
чительно варьировать.
Клиническая картина сравнительно полиморфна, обуслов-
лена дистрофическими изменениями в центральной части го-
ловного мозга — таламусе, который является коммуникатором
связей между корой полушарий и телом, пропускающим сиг-
налы в обоих направлениях в необходимые зоны коры или части
тела. В результате поражения формируются амилоидные бляш-
ки, представляющие собой воскообразное вещество, состоя-
щее из белков, соединенных с полисахаридами.
Очевидно, при засыпании снижается эффективность про-
ведения импульсов через таламус. В результате патологическо-
го процесса происходит расстройство этой функции, наруша-
ются циркадные ритмы, влияющие на кровяное давление,
частоту сердечных сокращений, температуру тела и гормональ-
ные ритмы. Отсутствует выработка слезной жидкости, снижа-
ются болевая чувствительность и рефлекторная активность,
развивается деменция, на коже иногда появляются высыпания.
Нарушение сна может привести к галлюцинациям и коме.
Заболевание протекает циклично, различают 4 стадии. Пер-
вая стадия характеризуется прогрессивной бессонницей — ос-
новным проявлением фатальной семейной бессонницы. Длит-
ся она около 4 мес, в динамике постепенно развиваются па-
нический страх и различные фобии. Во второй стадии, длящейся
около 5 мес, возникают галлюцинации, тревожное возбужде-
ние и потливость. Для третьей стадии, длящейся около 3 мес,
характерна полная бессонница. Больные в это время выглядят
намного старше своих лет, для них характерна выраженная
несдержанность в поступках. Четвертая стадия длится 6 мес, в
этот период развивается деменция на фоне полной бессонни-
609
цы. В этой стадии чаще наблюдается смерть больных от исто-
щения или пневмонии. При гистологическом исследовании вы-
являются изменения в таламусе, характеризующиеся отсутстви-
ем признаков воспаления, гибелью нейронов, астроглиозом,
иногда — спонгиоз и амилоидные белковые депозиты. В ассо-
циативных и моторных ядрах таламуса отмечается поражение
90 % нейронов, в лимбико-паралимбических, интраламинар-
ных и ретикулярных ядрах — 60 % нейронов.
Хроническая прогрессирующая энцефалопатия детского возра-
ста, или болезнь Альперса, относится к редко встречающимся
формам хронической прогрессирующей энцефалопатии, кото-
рая сочетается с поражением печени. Заболевание развивается
в детском и юношеском возрасте, в основном от рождения до
18 лет и длится не более 1 года. Болезнь относится к наслед-
ственным и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.
Клиническая картина характеризуется сильными головны-
ми болями, нарушением зрения, множественными инсульто-
подобными состояниями с эпилептиформными припадками,
прогрессивной гипотензией, прогрессирующим поражением
печени в виде хронического гепатита с исходом в цирроз; воз-
можно развитие геморрагического панкреатита. Смерть обыч-
но наступает в результате печеночной недостаточности.
Патоморфологически выявляется спонгиоз. Гистологическая
картина близка к таковой болезни Крейтцфельда — Якоба. Вы-
являются дистрофические изменения нейронов и астроглиоз
коры затылочной области, полосатого тела, склероз аммоние-
вого рога, дистрофические изменения в задних столбах спин-
ного мозга и небольшое уменьшение количества клеток Пур-
кинье в мозжечке. В печени выявляются обширные центроло-
булярные некрозы. Болезнь трансмиссивна, ее удается воспро-
извести на хомячках при внутрицеребральном введении суб-
страта, полученного от больных детей.
Спонгиоформный миозит с прионассоциированными включени-
ями является прогрессирующей болезнью с мышечным исто-
щением у пожилых людей. Выделена в 1993 г. в самостоятель-
ную нозологическую форму из обширной группы возрастных
миопатий. Было обращено внимание на лиц, страдавших мио-
зитом с необычными включениями, — тельцами. Чаще забо-
левание развивается в возрасте от 50 до 60 лет и позже. Харак-
терна медленно прогрессирующая слабость, часто сопровож-
дающаяся миалгией, не устраняемой при стероидной терапии.
В некоторых случаях клиническая картина развивается молние-
носно. Наблюдаются как спорадические, так и семейные формы.
При патоморфологическом исследовании выявляется некро-
тическая миопатия с наличием вакуолей. Последние представ-
ляют собой четко ограниченные массы амилоидоподобных
филаментов. Иммуногистохимически амилоидные массы состоят
из прион-протеинов РгР, Ab-пептидов и аполипопротеина Е.
610
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белозеров Е.С. Бруцеллез. — Л.: Медицина, 1985. — 183 с.
Билибин А.Ф. Учебник инфекционных болезней. — М.: Медицина, 1964. —
411 с.
Бунт К.В. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 1977. — 492 с.
Васильев В.С., Комар В.И., Циркунов В.М. Практика инфекциониста. — Минск:
Высшая школа, 1994.
Дмитровский А.М., Белозеров Е.С. Чума. — Алматы: Ана-Tuii, 1995. — 170 с.
Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ-инфекция. — СПб.: Питер, 2000. — 317 с.
Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Митин ЮЛ. Клиническая иммунология. — СПб.:
Питер, 2001. — 574 с.
Инфекционные болезни / Под ред. В.И.Покровского. — М.: Медицина, 1996. —
527 с.
Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Герпес: Руководство. — СПб.: Лань,
1999. - 191 с.
Лекции по инфекционным болезням /Под ред. Н.Д.Ющука, А.Д.Царегород-
цева. - М.: ВУНМЦ, 1996.
Лобан К.М., Полозак Е.С. Малярия. — М.: Медицина, 1983. — 224 с.
Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. — М.: Медицина, 1995. — 198 с.
Нисевич НИ., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. — М.: Медици-
на, 1990. - 621 с.
Пак С.Г., Турьянов М.Х., Пальцев МЛ. Сальмонеллез. — М.: Медицина, 1988. —
304 с.
Покровский В.И., Киселев О.И, Черкасский Б.Л. Прионы и прионные болез-
ни. — СПб.: РИФ “Роза мира”, 1998. — 95 с.
Покровский В.И., Ермак Т.Н, Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция, кли-
ника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 489 с.
Покровский В.И., Пак С.Г., Бирко Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болез-
ни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 383 с.
Рахманова А.Г., Пригожина В.К. Справочник по инфекционным болезням. —
СПб.: ССЗ, 1999. - 343 с.
Руднев Г.П. Антропозоонозы. — М.: Медицина, 1970. — 328 с.
Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.ВЛобзина. — СПб.:
Фолиант, 2000. — 932 с.
Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. В 2-х томах/ Под ред.
В.И.Покровского. — М.: Медицина, 1993. — Т. 1. — 464 с. — Т. 2. — 464 с.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997. — 325 с.
Тропические болезни /Под ред. Е.П.Шуваловой. — М.: Медицина, 1989. —
496 с.
Турьянов М.Х., Беляева Н.М., Царегородцев А.Д. и др. Дифтерия. — М.: Меди-
цина, 1996.
Шлоссберг Д., Шульман И. Дифференциальная диагностика инфекционных
болезней: Практическое руководство для врачей и студентов. — М.: Изд-
во БИНОМ, 2000. - 305 с.
Шувалова Е.П., Осипова Т.Н, Змушко Е.И. Ошибки диагностики инфекцион-
ных болезней. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2001.
Юрлова Т.Ю., Румель Н.Б. Острые негриппозные респираторные инфекции. —
СПб.: Гиппократ, 1996.
Ющук ИД., Жогова МЛ., Бушуева В.В., Колесова В.Н. Эпидемиология. — М.:
Медицина, 1993. — 336 с.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Австралийский риккетсиоз 471
Аденовирусная инфекция 300
—	диагностика 303
—	картина клиническая 302
---патологоанатомическая 301
—	лечение 303
—	осложнения 303
—	патогенез 301
—	профилактика 304
—	эпидемиология 301
—	этиология 301
Адгезивность 10
Аллантиазис см. Ботулизм
Аллергические(ая) реакции(я) 38,
341
Альперса болезнь 610
Амебиаз 234
—	внекишечный 241
—	диагностика 243
—	картина клиническая 238
---патологоанатомическая 237
—	кишечный 238
—	кожи 243
—	легких 242
—	лечение 244
—	патогенез 237
—	печени 241
—	профилактика 245
—	эпидемиология 236
—	этиология 235
Амебные абсцессы головного мозга
243
		легких 242
		печени 242
Амебома 240
Анализ иммуноферментный 166, 172
—	радиоиммунный 166
Анамнез эпидемиологический 22
Анатоксин(ы) 51
—	противоботулинические 131
—	столбнячный 570
—	холероген 110
Анафилактический шок 31
Ангина листериозная 222
Анкилостомидозы 256
Антибиотики 34, 387
«Антигенная мимикрия» 11
Аскаридоз 253
Атрофический акродерматит хрони-
ческий 489
Аутоинфекция 9
Бабеша — Негри тельца 550, 553
Бабеша — Эрнста зерна 390
Бактериемия 12
Бактериовыделение 47, 85, 212
Бактерионосительство 81, 392, 402
Бактериофаги 32, 56
Балантидиаз 246
—	диагностика 249
—	картина клиническая 247
---патологоанатомическая 247
—	лечение 249
—	патогенез 247
—	профилактика 249
—	эпидемиология 246
—	этиология 246
Бейкера эритема ползучая 575
Бельского — Филатова — Коплика
пятна 24, 338, 342
Беферштедта лимфаденоз кожи 489
Бешенство 549
—	диагностика 553
—	картина клиническая 551
---патологоанатомическая 550
—	лечение 554
—	патогенез 550
—	профилактика 554
—	тельца Бабеша — Негри 551, 553
—	эпидемиология 550
—	этиология 550
Болезнь(и) Альперса 610
—	Банга см. Бруцеллез
—	Борнхольма 143
—	Боткина 146
—	Брилла 452, 459
—	Васильева — Вейля см. Лептоспи-
роз
—	Гейне — Медина см. Полиомиелит
—	«зимней рвоты» 135
—	инфекционные 6, 7
—	кошачьих царапин см. Фелиноз
—	Крейтцфельда — Якоба 600, 605
—	Куру 608
—	Лайма 484
—	легионеров 370
—	Молларе — Рейли 558
—	прионные 595
—	реки Тигр 220
—	сывороточная 31
—	укуса крыс 592, 594
—	чумоподобная см. Туляремия
Боррелиоз системный клещевой 484
—	диагностика 489
—	картина клиническая 486
---патологоанатомическая 486
—	лечение 490
—	механизм заражения 485
—	патогенез 486
—	профилактика 490
—	этиология 485
Ботулизм 128
—	диагностика 131
—	картина клиническая 129
612
----патологоанатомическая 128
— профилактика 132
— эпидемиология 128
— этиология 128
Бруннера головной столбняк 565
Бруцеллез 185
— диагностика 195
— иммунитет 188
— картина клиническая 190
----патологоанатомическая 188
— лечение 197
— патогенез 188
— профилактика 198
— эпидемиология 187
— этиология 187
Бубоны 494, 501
Вакцинопрофилактика гепатита А
154
Вакцинотерапия 33
Вакцины(а) 50—52
— антирабическая 554
— антитоксическая противодифте-
рийная 399
— ассоциированная АДС 51, 570
----АКДС 52, 420, 570
— аттенуированные 50, 348, 439
— вирионные 295
— генно-инженерные 52
— гриппозные 295
— «Дакар» 439
—	живая противобруцеллезная 199
----противосибиреязвенная 582
—	инактивированные 50, 295
—	искусственные 52
—	комбинированные 52
— коревая 348
— противоботулинические монова-
лентные 131
Ван-Богарта лейкоэнцефалит склеро-
зирующий подострый 348
Васильева — Вейля болезнь 175
Ветряная оспа 324
----диагностика 328
----картина клиническая 325
----патологоанатомическая 325
----лечение 328
----осложнения 327
— — особенности заболевания у
взрослых 327
----профилактика 328
----эпидемиология 324
Ветрянка см. Оспа ветряная
Вибриоз см. Кампилобактериоз
Вирулентность 10
Вирус Коксаки 135, 142, 144, 355
— Эпштейна — Барр 146
Вирусемия 12, 289, 341, 351
Вирусный гастроэнтерит см. Диарея
вирусная
—	лимфаденит 332
Вирусологическая диагностика 26
ВИЧ-инфекция 528
—	диагностика 543
—	картина клиническая 538
---патологоанатомическая 533
—	лечение 545
—	патогенез 533
—	профилактика 546
—	формы 541
—	эпидемиология 531
—	этиология 529
Водная лихорадка см. Лептоспироз
Гамма-глобулин антирабический 554
—	противолептоспирозный 184
Гамма-глобулины 30
Гастроэнтерит вирусный см. Диарея
вирусная
Гельминтоантропонозы 250
Гельминтоз(ы) 250
— внекишечные 275
---клонорхоз 277
---описторхозы 275
---парагонимозы 278
---фасциолезы 277
— кишечные 275
---анкилостомидозы 256
---аскаридоз 253
---гименолепидозы 271
---дифиллоботриозы 273
---метагонимоз 274
---стронгилоидоз 258
---тениаринхоз 267
---тениоз 269
---трихинеллез 260
---трихоцефалез 264
— личиночные 280
---эхинококкоз альвеолярный 283
-------гидатиозный 280
— симптомокомплекс Larva migrans
283
---------форма висцеральная 284
------------кожная 283
Геморрагические(ая) лихорадки(а)
424
— диагностика 430, 433, 434
— картина клиническая 428, 432, 434
---патологоанатомическая 426, 434
— лечение 431, 434
— патогенез 426, 434
— с почечным синдромом 425
— эпидемиология 426, 434
— этиология 426, 434
Герпангина 143
Гепатиты вирусные 146, 154, 170,
172, 174
— диагностика 151, 171, 173, 175
— картина клиническая 148, 158,
173, 174
613
---патологоанатомическая 147,
156, 171, 173
— лечение 153, 168
— осложнения 150, 161
— патогенез 147, 156, 171, 173
— профилактика 154, 169, 172
— хронические 164, 171
— эпидемиология 147, 155, 170, 172,
174
— этиология 147, 154, 170, 172, 174
Герпес врожденный 318
— генитальный 320
— первичный 318
—	рецидивирующий 319
Herpes zoster см. Лишай опоясывающий
Герпетическая инфекция внутриут-
робная 321
---вызванная герпесвирусами ти-
пов 1 и 2 316
Герстманна — Страусслера — Шей-
нкера синдром 608
Гидрофобия см. Бешенство
Гименолепидозы 271
Гранулематоз новорожденных см.
Листериоз
Гранулемы 501, 584
Грипп 286
—	антигенный «дрейф» 287
—	диагностика 293
—	картина клиническая 290
---патологоанатомическая 289
—	лечение 294
—	осложнения 293
—	патогенез 289
—	профилактика 295
—	формы 292
—	эпидемиология 287
—	этиология 286
Даусона энцефалит подострый 348
Дезинсекция 49
Дезинфекция 49
Дельта-инфекция 172
Дератизация 48
Детский церебральный паралич см.
Полиомиелит
Диарея вирусная 132
---инфекция парвовирусная 135
-------пикорнавирусная 135
-------ротавирусная 133
Дивакцины 53
«Дизентерийный плевок» 82
Дизентерия 75
—	амебная см. Амебиаз
—	бактериовыделение 85
—	вариант гастроэнтероколитический
84
---колитический 83
— Григорьева — Шиги 76, 87
— диагностика 87
— Зонне 76, 86
— инфузорная см. Балантидиаз
— картина клиническая 81
---патологоанатомическая 78
—	лечение 88, 90
—	осложнения 85
—	острая 83, 88
—	патогенез 78
—	профилактика 91
—	стертое течение 85
—	Флекснера 77, 84, 86
— форма непрерывная 86
---рецидивирующая 86
---хроническая 85, 90
—	Штугцера — Шмитца 76
—	эпидемиология 77
—	этиология 76
—	явления гемоколита 83
Дисбактериоз 9, 38
Дифтерийный круп 394
Дифтерия 389
—	гортани см. Дифтерийный круп
—	диагностика 398
—	картина клиническая 392
---патологоанатомическая 391
—	лечение 399
—	осложнения 397
—	патогенез 391
—	профилактика 402
—	формы 393
—	эпидемиология 390
— этиология 390
Дифиллоботриозы 273
ЕСНО-вирусы 135, 142, 355
ЕСНО-лихорадка 144
Желтуха при гепатите А 149
------- В 159, 168
-------Е 175
---персиниозе 212
---псевдотуберкулезе 205
---тропической малярии 513
Жильбера синдром 151
Заболевание(я) инфекционное(ые) 6
---возбудители 19
---классификация 18, 20
---медицинская помощь 45
---методы диагностики 21
---обследование больного 22, 26
---орнитоз 311
---осложнения 18
---периоды 17
---принципы лечения 28, 39
---профилактика 41
---респираторные острые 285
---------грипп 286
----------инфекция	аденовирусная
300
614
---------парагриппозная 298
--------- реовирусная 307
---------респираторно-синцити-
альная вирусная 304
---------рииовирусная 306
---------респираторная микоплаз-
менная 308
---симптомы общие 23
-------патогномоничные 24
Защитные механизмы организма 12,
341
-------иммунитет 14
Зерна Бабеша — Эрнста 390
Зоонозный(ая) кожный лейшманиоз
— оспа 366
Иерсиниоз кишечный 208
---диагностика 213
---картина клиническая 210
-------патологоанатомическая 209
---лечение 213
---патогенез 209
---профилактика 214
—	септическая форма 212
—	эпидемиология 209
—	этиология 208
Иммунитет 14
—	искусственный активный 49
---пассивный 56
—	клеточный специфический 14
—	Т-система 14
Иммуноглобулин(ы) 15, 30, 56
—	противооспенный 366
—	противостолбнячный 568
Инвазивность 10
Инкубационный период 17
Интерферонотерапия 33
Инфекционный(ая) лимфоцитоз 356
—	мононуклеоз 329
—	экзантема 144
Инфекция(и) ассоциированная 9
—	вторичная 9
—	входные ворота 11
—	герпетическая 315
—	дыхательных путей 285
—	кишечные 57
—	Коксаки 142
—	латентная 8
—	манифестная 7
—	медленная 9, 356
—	менингеальная 139
—	менингококковая 373
—	наружных покровов 528
—	носительство 8
—	особо опасные, абсервация 47,
364
—	острая респираторная 285
—	парвовирусная 135
—	пикорнавирусная 135
—	ротавирусная 133
—	смешанная 9
—	субклиническая 8
—	трансмиссивная 422
—	хроническая 7
—	эндогенная см. Аутоинфекция
—	энтеровирусные 137
---неполиомиелитные 142
Инфлюэнца см. Грипп
Ихтиизм см. Ботулизм
Кабинеты инфекционных заболева-
ний 45
Калицивирусы 135
Кампилобактериоз 214
—	диагностика 219
—	картина клиническая 216
	патологоанатомическая 216
— лечение 219
—	патогенез 216
—	профилактика 220
—	эпидемиология 215
—	этиология 214
«Карантинные болезни» 48
Карбункул злокачественный см. Си-
бирская язва
Кауфмана — Уайта схема 111
Кашлевой пароксизм 415
Киари — Авцына симптом 456
Кишечная(ое, ый, ые) коли-инфек-
ция см. Эшерихиоз
—	кровотечение 68
—	иерсиниоз 208
—	инвазии 57, 256
Клещевой(ая) боррелиоз системный
484
—	менингоэнцефалит 444
—	риккетсиоз североазиатский 465
—	энцефалит 439
—	энцефаломиелит 439
—	эритема см. Боррелиоз системный
клещевой
Коклюш 412
—	бессимптомная форма 417
—	диагностика 418
—	картина клиническая 414
	патологоанатомическая 413
—	лечение 419
—	осложнения 417
—	патогенез 413
—	профилактика 420
—	репризы 415
—	эпидемиология 412
—	этиология 412
Кома малярийная 515
—	печеночная 162
Контагиозность 16
«Коровье бешенство» 600
Корь 338
—	диагностика 346
—	картина клиническая 342
615
---патологоанатомическая 340
—	лечение 347
—	митигированная 344
—	осложнения 345
— особенности течения у взрослых
345
—	патогенез 340
—	профилактика 347
—	пятна Бельского — Филатова —
Коплика 342, 346
—	эпидемиология 339
—	этиология 339
Краснуха 350
—	врожденная 353, 355
—	диагностика 354
—	картина клиническая 352
---патологоанатомическая 351
—	лечение 355
—	осложнения 354
— особенности течения у взрослых
353
—	патогенез 351
—	профилактика 355
—	эпидемиология 351
—	этиология 350
Крейтцфельда — Якоба болезнь 598,
605
-------формы 605
-------эпидемиология 600
Круп истинный 394
—	ложный 398
Ку-лихорадка 471
—	диагностика 475
—	картина клиническая 473
---патологоанатомическая 472
—	лечение 476
—	патогенез 472
—	профилактика 476
—	эпидемиология 472
—	этиология 471
Larva migrans 283
Легинеллезы 368
Лейшманиоз(ы) 519
—	висцеральный 520
---средиземноморско-среднеазиат-
ский 521
—	кожный 526
---зоонозный 526
Лептоспироз 175
—	диагностика 182
—	картина клиническая 179
---патологоанатомическая 178
—	лечение 184
—	патогенез 178
—	профилактика 185
—	эпидемиология 177
— этиология 177
Леффлера палочка 390
Лимфаденит 353, 501, 558 '
Лимфаденоз кожи Бефер — Штедта
489
Лимфаденопатия 230, 332
Лимфоретикулез доброкачественный
см. Фелиноз
Лимфоцитома 489
Листереллез см. Листериоз
Листериоз 220
— диагностика 225
— картина клиническая 222
----патологоанатомическая 221
— лечение 225
— патогенез 221
— профилактика 226
— формы 222
— эпидемиология 221
— этиология 220
Листериомы 222
Лихорадка(и) бухарская 422
— водная см. Лептоспироз
— геморрагические(ая) 424
----конго-крымская 432
----омская 434
----с почечным синдромом 425
— дальневосточная скарлатиноподоб-
ная см. Псевдотуберкулез
— желтая 435
— «инициальная» при малярии 513
— клещевая сыпнотифозная см. Рик-
кетсиоз клещевой североазиатский
— кроличья см. Туляремия
— паппатачи см. Флеботомная лихо-
радка
— перемежающаяся болотная см.
Малярия
— Понтиак 370
— при гриппе 290
----малярии 513
---- скарлатине 406
— трехдневная 144
—	флеботомная 422
—	Форт-Брагг 370
—	хейверхиллская 594
—	энтеровирусная 144
—	японская речная см. Цуцугамуши
Лишай опоясывающий 329
Макрофаги 15
Малярия 506
—	диагностика 516
—	картина клиническая 512
	патологоанатомическая 509
— коматозная форма 514
—	лечение 517
—	патогенез 509
—	профилактика 519
—	толстая капля крови 516
— форма злокачественная 512, 518
— эпидемиология 508
—	этиология 507
616
Маркеры гепатита А 153
---В 168
Медицинская помощь инфекцион-
ным больным 45
Мелиоидоз 587
—	диагностика 591
---феномен Штрауса скротальный
591
—	картина клиническая 589
---патологоанатомическая 588
—	лечение 591
—	патогенез 588
—	профилактика 591
—	эпидемиология 588
— этиология 587
Менингит листериозный 223
— менингококковый 382, 386
---показатели цереброспинальной
жидкости 385
---положение взведенного курка
381
---с синдромом эпендиматита 383
— серозный 144, 361, 487
Менингококкемия 377, 379
Менингоэнцефалит 354, 362
Метагониоз 274
Метод(ы) исследования бактериоло-
гический 26
---вирусологические 26
---иммуноферментный анализ 27
---кожные пробы с аллергенами
28
---серологические 27, 497
— флюоресцирующих антител 87
Методика Петерсона — Кука 207
Механизм передачи возбудителя 48
Микоплазменная респираторная ин-
фекция 308
Микстинфекция 9
Молниеносная пурпура 379
— форма гриппа 292
---дифтерии глотки 394
---менингита с синдромом отека
головного мозга 382
---мелиоидоза 589
---менингококкеМии 379, 388
---столбняка 565
--- холеры 104
Моновакцины 51
Моноинфекция 9
Натуральная оспа 364
— диагностика 366
—	картина клиническая 365
---патологоанатомическая 365
—	лечение 366
—	патогенез 365
—	профилактика 366
—	эпидемиология 364
—	этиология 364
Нематода 253, 283
Нитрофурана производные 36
Описторхозы 275
Опоясывающий лишай 329
Орнитоз 311
Оспа белая 367
— ветряная 324
— зоонозная 366
--- обезьян 366
---Таны 367
— натуральная 364
---геморрагическая 365
— пустулезно-геморрагическая 365
— черная 365
Панэнцефалит краснушный прогрес-
сирующий 356
— Пегге — Деринга 348
— склерозирующий подострый 348
Парагонимозы 278
Парагриппозная инфекция 298
Паразитемия 12
Паразитоносительство 252, 513
Паракоклюш 421
Паратифы А и В 57
---------диагностика 70
---------клиническая характерис-
тика 69
--------- лечение 72
---------патогенез 59
---------профилактика 74
---------эпидемиология 58
--------- этиология 57
Пастиа линии 407
Патогенность 10, 11
Перитонит перфоративный 68
Пеле — Деринга панэнцефалит ин-
клюзионный 348
Пищевые токсикоинфекции 122
---дегидратация 127
--- диагностика 126
---картина клиническая 125
-------патологоанатомическая 123
--- лечение 127
---патогенез 123
---профилактика 127
---эпидемиология 123
---этиология 122
Плазмодии малярийные 506
Пневмориккетсиоз см. Ку-лихорадка
«Пневмотиф» 63
Полиомиелит 137
—	диагностика 141
—	картина клиническая 139
---патологоанатомическая 138
—	лечение 141
—	осложнения 141
—	патогенез 138
—	профилактика 141
617
—	эпидемиология 138
—	этиология 138
Понос кровавый 379
—	при дизентерии профузный 84
---пищевых токсикоинфекциях 125
---сальмонеллезе 113
Посттрансфузионный гепатит 170
Препараты антиретровирусные 545
—	противовирусные 37
—	противогрибковые 36
—	противопаразитарные 37
—	специфического действия 30
—	сульфаниламидные 37
Прививки 55, 570
— новый календарь 54
Приониые болезни 595, 605
---диагностика
---картина клиническая 604
-------патологоанатомическая 601
---патогенез 601
-------устойчивость прионов 600
---эпидемиология болезни Крейт-
цфельда — Якоба 600
-------«коровьего бешенства» 600
---этиология 597
Прионы 599
Проба Нонне — Апельта 424
—	Панди 424
Продромальный период 17
Псевдотуберкулез 199
—	диагностика 206
—	картина клиническая 202
---патологоанатомическая 201
—	лечение 207
—	патогенез 201
—	профилактика 208
—	формы 204
—	эпидемиология 201
—	этиология 199
Псевдохолера см. Мелиоидоз
Пситтакоз см. Орнитоз
Реакция(и) адсорбции антител по
Кастеллани 225
—	аллергические 38
—	Бюрне 196
—	непрямой гемагглютинации 87
—	пассивной гемагглютинации 166
—	полимеразная цепная 543
—	поствакцииальная см. Прививочная
реакция
—	прививочная 53
—	Райта 196
— эндотоксические 38
Режим противоэпидемический 46
Реинфекция 8
Реконвалесценции 17, 85, 153
Риккетсиемия 12
Риккетсиозы 451
Рожа 570
—	диагностика 573
—	картина клиническая 572
	патологоанатомическая 571
— лечение 574
—	патогенез 571
—	первичная 573
—	рецидивирующая 573
—	свиней см. Эризипелоид
—	эпидемиология 571
— этиология 571
Ротавирусная инфекция 133
Сальмонеллез ПО
— бактериовыделение 117
— вариант гастроэнтеритический 114
---гастроэнтероколитический 114
---септикопиемический 117
---тифоподобный 117
—	диагностика 118
—	картина клиническая 114
---патологоанатомическая 112
— лечение 119
—	осложнения 118
—	патогенез 112
—	профилактика 121
—	эпидемиология 111
—	этиология 110
Сальмонеллы ПО
Санитарная охрана территории стра-
ны 47
Сап 582
—	диагностика 586
—	картина клиническая 584
---патологоанатомическая 583
—	лечение 586
—	патогенез 583
—	профилактика 587
—	эпидемиология 583
—	этиология 583
Сапрофиты 10
Свинка см. Эпидемический паротит
Сепсис менингококковый 377, 379
— сибиреязвенный 578
Септикопиемия 584, 589
Септицемия морфинистов см. Мели-
оидоз
Серопрофилактика 49
Серотерапия осложненная 31
—	при дифтерии 399
Сибирская язва 577
— диагностика 581
— картина клиническая 579
---патологоанатомическая 578
— лечение 581
— патогенез 578
— профилактика 582
— Сгефановского симптом 580
— форма кожная 580
---септическая 581
— эпидемиология 578
618
— этиология 577
Симона бедренный треугольник 365
Симптом(ы) Говорова — Годелье 456
— «жгута» 428
—	«заходящего солнца» 102
—	«капюшона» 202
—	Киари — Авцына 456
—	«кроличьи глаза» 438
— Мак-Фэддена 205
— «малиновый» язык 211, 408
— менингеальные 223, 362
—	Мурсу 361
—	«носков» 202
—	Падалки 205, 211
—	Пастернацкого 433
—	Пастиа 407
—	«перчаток» 202
—	Пика 423
—	Розенберга — Винокурова — Лен-
дорфа 455
—	«сосудистые звездочки» 165
—	Стефановского 580
—	Тауссига 423
—	«темных очков» 102
—	Филатова 361, 407
—	Штернберга 205, 211
—	Щеткина — Блюмберга 69, 248
—	«щипка» 428
Синдром Герстманна — Сграуссле-
ра — Шейнкера 608
—	Жильбера 151
—	«инфекционного» сердца 397
— менингеальный 223, 362, 379,
381, 423
—	Парино 560
—	Уотерхауза — Фридериксена 379
Скарлатина 403
—	диагностика 410
—	картина клиническая 406
---патологоанатомическая 404
—	лечение 410
—	осложнения 410
—	патогенез 404
—	Пирогова — Вальдейера кольцо 406
—	пластинчатое шелушение 408
—	профилактика 411
—	«пылающий зев с языками пламе-
ни» 406
—	Филатова симптом 407
—	эпидемиология 404
—	этиология 403
Содоку 592
—	дератизация 594
—	диагностика 594
—	картина клиническая 593
---патологоанатомическая 592
—	лечение 594
—	профилактика 594
—	эпидемиология 592
—	этиология 592
СПИД см. ВИЧ-инфекция
Спонгиоформный миозит с прионас-
социироваиными включениями
610
Столбняк 560
—	гипертонус мышц 564
—	диагностика 567
—	картина клиническая 563
	патологоанатомическая 562
— лечение 567
—	патогенез 562
—	профилактика 569
—	Розе лицевой 567
—	симптомокомплекс Гиппократа 563
—	тетанускифоз 563
—	эпидемиология 561
—	этиология 561
Стоматиты 346
Стронгилоидоз 258
Сыворотки(а) антибактериальные 30
— антитоксические 30
— иммунные 56
— парные 354
—	противодифтерийная «Диаферм»
399
—	противостолбнячная 570
Сывороточный гепатит 154
Сыпь везикулярная 579
—	в виде «рукава», «полубрюк», «курт-
ки» 593
—	геморрагическая 428
—	оспенная 326, 365
—	папуллезная 579
—	папулезно-пятнистая 338
—	полиморфная 593
— пятнистая 342, 353, 423
— пятнисто-папулезно-везикулярная
326
—	розеолезная 65
—	точечная 407, 409
—	«удар хлыста» 428
—	узловатая 186, 378
Тельца Бабеша — Негри 550, 553
— Каунсилмена 437
Температурная кривая при клещевом
боррелиозе 487
-------Ку-лихорадке 475
-------лейшманиозе 521
-------лихорадке желтой 436
-------тифе брюшном 65
---------возвратном 479
---------сыпном эпидемическом
457
-------тропической малярии 513
Тенезмы 82, 115
Тениоз 269
Тиф блошиный эндемический 463
-------диагностика 465
-------картина клиническая 464
619
---------патологоанатомическая
464
----лечение 465
----эпидемиология 463
----этиология 463
— брюшной 57
----диагностика 70
----клиническая картина 63
----осложнения 68
---- патогенез 59
----патологическая анатомия 59
----профилактика 74
----эпидемиология 58
----этиология 57
— возвратный эндемический 482
----диагностика 484
----картина клиническая 483
----патологоанатомическая 473
---- лечение 484
----патогенез 483
----эпидемиология 482
----этиология 482
----эпидемический 476
----диагностика 481
----картина клиническая 478
----патологоанатомическая 477
----лечение 481
----патогенез 477
----профилактика 471
----эпидемиология 477
----этиология 477
— сыпной эпидемический 452
----диагностика 460, 462
----картина клиническая 455
----патологоанатомическая 454
---- лечение 462
----патогенез 454
----профилактика 462
----эпидемиология 453
----этиология 453
Т-клетки 14
Т-лимфоциты 14, 341
Токсигенность 11
Токсикоинфекции пищевые 122
----диагностика 126
----заболеваемость 123
----картина клиническая 125
----патологоанатомическая 123
----лечение 127
----осложнения 126
----патогенез 123
----профилактика 127
----эпидемиология 123
----этиология 122
Токсинемия 12
Токсоплазмоз 226
— врожденный 231
— диагностика 232
— картина клиническая 229
----патологоанатомическая 228
—	латентный 231
—	лечение 233
—	патогенез 228
—	приобретенный 229
—	прогноз 232
—	профилактика 234
—	эпидемиология 228
—	этиология 227
Трематоды 283
Тривакцины 53
Трихинеллез 260
Туляремия 499
—	диагностика 504
— картина клиническая 501
---патологоанатомическая 500
— лечение 505
—	патогенез 500
—	профилактика 506
—	эпидемиология 500
—	этиология 499
«Узелки бешенства» 551
Узловатая эритема 186, 378
Улыбка сардоническая 563
Фагопрофилактика 56
Фасциолезы 277
Фатальная семейная бессонница 609
Фелиноз 558
—	диагностика 560
—	картина клиническая 559
---патологоанатомическая 559
—	лечение 560
—	патогенез 559
—	профилактика 560
—	эпидемиология 559
—	этиология 558
Филатова симптом 407
Флеботомная лихорадка 422
—	диагностика 424
—	картина клиническая 423
---патологоанатомическая 423
—	лечение 424
—	патогенез 423
—	профилактика 424
—	эпидемиология 422
— этиология 422
Химиотерапия 33
—	осложнения 38
Холера 95
—	диагностика 104
—	картина клиническая 100
---патологоанатомическая 98
—	лечение 106
—	молниеносная форма 104
—	осложнения 104
—	патогенез 98
—	профилактика 109
—	сухая 103
620
—	эпидемиология 97
—	этиология 96
«Холерная складка» 102
Холероген НО
Хрониосепсис 218
Цитомегалия см. Цитомегаловирусная
инфекция
Цитомегаловирусная инфекция 334
Цуцугамуши 468
Чума 490
—	диагностика 496
—	картина клиническая 493
---патологоанатомическая 493
—	лечение 497
—	патогенез 493
—	профилактика 498
—	эпидемиология 492
—	этиология 491
Шелушение кожи отрубевидное 213
---пластинчатое 408
Шигеллезы см. Дизентерия
Шигеллы, виды 76
Шок анафилактический 31
—	дегидратационный при пищевых
токсикоинфекциях 126
—	инфекционно-токсический 69, 85,
379, 394, 578, 581, 589
«Шоковая почка» 379
Штрауса феномен 591
Экзантема энтеровирусная 144, 352
—	макулопапуллезная 501
—	мелкопятнистая 350
—	петехиальная 501
—	пятнисто-папулезная 218
— розеолезная 501
Экзотоксины 11, 99, 587
Энантема 143, 407, 428, 455
Эндотоксины 11
Энтеробиоз 265
Энтеровирусные(ая) инфекции 137,
142
Энтеросорбенты 39, 89
Энцефалит весенне-летний клещевой
439
-------диагностика 446
-------картина клиническая 442
-------патологоанатомическая 441
-------лечение 447
-------патогенез 441
-------эпидемиология 440
-------этиология 440
— Даунсона подострый 348
— комариный см. Энцефалит японс-
кий
— японский 447
---диагностика 450
---картина клиническакя 449
-------патологоанатомическая 448
---лечение 450
---патогенез 448
---профилактика 451
---эпидемиология 448
--- этиология 448
Энцефалопатия детского возраста
хроническая прогрессирующая см.
Болезнь Альперса
Эпидемический гепатит 146
—	паротит 359
—	тиф возвратный 476
---сыпной 452
Эризипелоид 575
Эритема клещевая 484
—	кольцевидная 487
—	мигрирующая хроническая 484
Эшерихиоз 91
—	диагностика 94
—	клиническая картина 93
—	лечение 95
—	патогенез 93
—	профилактика 95
—	эпидемиология 92
—	этиология 92
Язвы(а) кишечника 68, 80
—	сибирская 577
Язык малиновый при иерсиниозе 211
—	скарлатинозно-малиновый 408
Ящур 555
—	диагностика 557
—	картина клиническая 556
---патологоанатомическая 556
—	лечение 557
—	патогенез 556
—	профилактика 558
—	эпидемиология 555
—	этиология 555
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
4
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1. Основные сведения об инфекционных болезнях...	5
Гл ав а 2. Принципы и методы диагностики инфекциоишх болезней 21
Гл ав а 3. Принципы и методы лечения инфекционных больных ...	28
Гл ав а 4. Профилактика инфекционных болезней............ 41
Воздействие на первое звено эпидемиологического процесса —
источник инфекции........................................ 45
Воздействие на второе звено эпидемиологического процесса —
механизм передачи возбудителя............................ 48
Воздействие на третье звено эпидемиологического процесса —
восприимчивое население.................................. 49
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Гл ав а 5. Кишечные инфекции и инвазии............... 57
Брюшной тиф и паратифы А и В ........................   57
Дизентерия............................................. 75
Кишечная коли-инфекция................................. 91
Холера...............................................   95
Сальмонеллез........................................... ПО
v иИ1Ш^аие токшкои11фекиии.............................. 122
V Ботулизм................................................ 128
Диарея вирусная......................................... 132
v Ротавиру£наддщфекци>1................................ 133
Парвовирусная инфекция..............................  135
Пикорнавирусная инфекция........................... 135
Энтеровирусные инфекции............................... 137
Полиомиелит........................................ 137
Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции........... 142
Вирусные гепатиты..................................... 146
Гепатит А.......................................... 146
Гепатит В..................................;....... 154
ГепатитС........................................... 170
Гепатит D............................................
Гепатит Е............................................
Лептоспироз.............................................
Бруцеллез...............................................
Псевдотуберкулез........................................
Иерсиниоз кишечный......................................
У Кампилобактериоз........................................
Листериоз...............................................
Токсоплазмоз............................................
v Амебиаз.................................................
~БЗлантадиаз..............................................
172
174
175
185
199
208
214
220
226
234
246
Г л а в а 6. Гельминтозы................................... 250
Кишечные гельминтозы.................................... 253
622
Аскаридоз........................................... 253
Анкилостомидозы..................................... 256
Стронгилоидоз....................................... 258
Трихинеллез......................................... 260
Трихоцефалез........................................ 264
Энтеробиоз.......................................... 265
Тениаринхоз......................................... 267
Тениоз.............................................. 269
Гименолепидозы.....................................  271
Дифиллоботриозы..................................... 273
Метагонимоз......................................... 274
Внекишечные гельминтозы................................ 275
Описторхозы......................................... 275
Клонорхоз........................................... 277
Фасциолезы.......................................... 277
Парагонимозы........................................ 278
Личиночные (ларвальные) гельминтозы.................... 280
Эхинококкозы........................................ 280
Гидатиозный эхинококкоз........................... 280
Альвеолярный эхинококкоз.......................... 283
Симптомокомплекс Larva migrans......................... 283
Г л ав а 7. Инфекции дыхательных путей.................. 285
Острые респираторные заболевания............................ 285
Грипп................................................... 286
-Парагриппозная инфекция................................. 298
/Аде^^р^уснаяинф^кция..................................... 300
* Респиржорно-синцитиальнаа вирусная инфекция............. 304
ИРиновирусная инфекция.................7..........'....... 306
Реовирусная инфекция..................................... 307
УРеспипатопная микоплазменная инфекция.................... 308
Орнитоз.............7.....’.7........................... 311
Герпетическая инфекция...................................... 315
Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов
1и2...................................................... 316
Ветряная оспа......................................
Опоясывающий лишай.................................
Инфекционный мононуклеоз...........................
Цитомегаловирусная инфекция........................
Корь..................................................
Подострый склерозирующий пананцефалит.................
Краснуха..............................................
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит...............
Инфекционный лимфоцитоз...............................
Эпидемический паротит.........................•.......
Натуральная оспа......................................
Зоонозная оспа........................................
Оспа обезьян (Monkeypox)...........................
Оспа Таны..........................................
Легионеллезы..........................................
Менингококковая инфекция..............................
Дифтерия..............................................
Скарлатина............................................
324
329
329
334
338
348
350
356
356
359
364
366
366
367
368
373
389
403
623
Коклюш..........................................
Паракоклюш......................................
Глава 8. Трансмиссивные (кровяные) инфекции.....
Флеботомная лихорадка...........................
Геморрагические лихорадки.......................
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая конго-крымская лихорадка......
Геморрагическая омская лихорадка.............
Желтая лихорадка.............................
Энцефалиты вирусные.............................
Энцефалит клещевой весенне-летний.............
У Энцефалит японский...........................
Риккетсиозы.....................................
Тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла.....
Тиф блошиный эндемический.....................
Риккетсиоз клещевой североазиатский...........
Цуцугамуши....................................
v JCy-лихорадка................................
V ТиФ возвратный эпидемический.....................
Боррелиоз системный клещевой
Чума........................
v Туляремия...................
/ Малярия.....................
✓^Лейшманиозы............................................
Лейшманиоз висцеральный ............................
Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиат-
ский .............................................
Лейшманиоз кожный...................................
Лейшманиоз кожный зоонозный.......................
Глав а 9. Инфекции наружных покровов...................
у Ящур .....................................
' Фелиноз (доброкачественный лимфоретикулез)
w Рожа
Сибирская язва........
у Сап....................
Мелиоидоз.............
Содоку ...............
Хейверхиллская лихорадка
Прионные болезни......
Список литературы.....
Предметный указатель..
412
421
422
422
424
425
432
434
435
439
439
447
451
452
463
465
468
471
476
482
484
490
499
506
519
520
521
526
526
528
528
549
555
558
560
570
575
577
582
587
592
594
595
611
612
ISBN 5-225-04561-8
IHIIIIIIII
9"7 8 5 2 2 5 1’0 4 5 6 1 6 11
a
б
Рис. 1. Лимфатический аппарат тонкой кишки при брюшном тифе,
а — гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов; б — оттор-
жение некротических масс с образованием язв в тонкой кишке (по
И.В.Давыдовскому). К с. 62.
Рис. 3. Розеолы на коже живота у больного брюшным тифом (по
А.Ф. Билибину). К с. 66.
а
6
Рис. 4. Поражение слизистой оболочки толстой кишки при дизенте-
рии. К с. 80.
a — острый катаральный колит: складки слизистой оболочки утолщены, ги-
перемированы, имеются кровоизлияния; б — дифтеритический колит; стен-
ки кишки и складки слизистой оболочки утолщены, покрыты фибриновыми
наложениями (по И.В.Давыдовскому).
б
Рис. 5. Ректороманоскопия при дизентерии. К с. 84.
а — катарально-слизистый проктосигмоидит: выраженная гиперемия (1) сли-
зистой оболочки и отложения на ней слизи (2); б — эрозивный проктосиг-
моидит: эрозии (1) и отложения слизи (2) на вершине складки катарально
измененной слизистой оболочки; в — катарально-геморрагический прокто-
сигмоидит: участки кровоизлияний на слизистой оболочке обозначены стрел-
ками; г — эрозивно-язвенный проктосигмоидит: язва и эрозии на слизистой
оболочке обозначены стрелками.

Рис. 11. Инъекция сосудов и кровоизлияния в склеру при лептоспи-
розе (по материалам Больницы им. С.П.Боткина в Санкт-Петербур-
ге). К с. 180.
Рис. 12. Геморрагические и розеолезные элементы экзантемы при
желтушной форме лептоспироза (по материалам Больницы им.
С.П.Боткина в Санкт-Петербурге). К с. 181.
в
Рис. 16. Характерные поражения кожи и слизистой оболочки при
псевдотуберкулезе. Эритема на кистях (а); стопах (б); энантема на
слизистой оболочке рта (в) (по А.И.Иванову). К с. 202.
Рис. 17. Разновидности сыпи при иерсиниозе. К с. 211.
а — скарлатиноподобная; б — нодозная; в — уртикарная.
а	б
Рис. 19. Язвы в стенке толстой кишки при кишечном амебиазе.
К с. 238.
а — ранняя фаза; б — хроническая фаза.
Рис. 21. Абсцесс печени при амебиазе. К с. 241.
Рис. 22. Балантидиазные язвы в нисходящем отделе толстой киши
К с. 247.
Рис. 24. Менингококкемия; звездчатая геморрагическая сыпь на коже
рук и ног (по материалам Больницы им. С.П.Боткина в Санкт-Пе-
тербурге). К с. 378.
Рис. 26. Дифтерия глотки, локализованная форма. Гиперемия дужек,
пленчатый налет на миндалинах (по Н.И.Нисевич и В.Ф.Учайкину).
К с. 393.
Рис. 27. Дифтерия глотки, распространенная форма (по Н.И.Нисевич
и В.Ф.Учайкину). К с. 393.
Рис. 28. Дифтерия глотки, токсическая форма. Отек шейной клетчат-
ки (по Н.И.Нисевич и В.Ф.Учайкину). К с. 394.
Рис. 29. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Резкое
набухание коркового вещества почки и мелкоочаговые кровоизлия-
ния в ней; темно-красные пирамиды; пятнистые кровоизлияния в сли-
зистую оболочку лоханок (по Б.Л.Угрюмову). К с. 427.
Рис. 30. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Крово-
излияния в склеру у больного в период олигоанурии (по материалам
Больницы им. С.П.Боткина в Санкт-Петербурге). К с. 429.
Рис. 38. Вскрывшийся бубон при бубонной форме чумы (по В. Н. Ни-
кифорову и В.В.Никифорову). К с. 495.
Рис. 40. Жизненный цикл возбудителя малярии человека. Вверху —
спорогония в организме комара; внизу — шизогония в организме
человека (по А.Я.Лысенко). Объяснения в тексте. К с. 507.
Рис. 44. Микроскопия стернального пунктата при висцеральном лей-
шманиозе. Гиперплазия ретикулогистиоцитарных элементов, огром-
ное количество лейшманий, расположенных вне- и внутриклеточно
(по И.А.Кассирскому). К с. 525.
Рис. 45. Зоонозный кожный лейшманиоз (по В.В.Владимирову и
Б.И.Зудину). К с. 527.
Рис. 48. Столбняк. Тризм жевательных мышц у новорожденного.
К с. 563.
Рис. 49. Рожистое воспаление левой половины лица, эритематозг
форма (по Н.И.Нисевич и В.Ф.Учайкину). К с. 573.
Рис. 50. Сибирская язва, генерализованная форма. Поражение внут-
ригрудных лимфатических узлов (по В.Н.Никифорову и В.В.Никифо-
рову). К с. 578.
Рис. 51. Сибирская язва, кожная форма. Карбункул на нижней трети
предплечья (по В.Н.Никифорову и В.В.Никифорову). К с. 580.
Рис. 34. Кожные высыпания при эпидемическом сыпном тифе (по
А.И.Иванову). К с. 458.
Рис. 37. Эритема на голени при системном клещевом боррелиозе (по
В.И.Саламатову). К с. 487.
Г" Л \X К медицинский
L^kJbAKA пабЛИК
ПАВЛОВА
Файл загружен из библиотеки медицинского
паблика "Собака Павлова" (vk.com/pavlovmed)
Почему вам стоит к нам заглянуть?
-	У нас есть все учебники, которые могут
понадобиться в медицинском вузе
-	Все книги в библиотеке правильно
переименованы и рассортированы по темам и
авторам
-	Очень высокая скорость загрузки
-	Мы поможем вам с поиском литературы!
vk.com/pavlovmed
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
Любое использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.