О.А. Успенская
Е.А. Шевченко
Н.В. Казарина
СТОМАТОЛОГИЯ
БЕРЕМЕН
Издательство НижЦу(А нижний Новгород
УДК 616.31-08-084:618.2(075.8)
ББК 56.6+57.16
У772
Успенская, О.А.
У772 Стоматология беременных: метод, рекомендации /
О.А Успенская, Е.Л. Шевченко, Н В. Казарина. — II. Нов-
город: Издательство Нижегородской госмедакадемии,
2008. - 24 с.
ISBN 978-5-7032-0712-3
Даны сведения о тактике врача-стоматолога при лечении
и профилактике стоматологических заболеваний у женщин в
период беременности и лактации с учетом физиологических из
менепий, происходящих в организме беременной же] нциьы.
Методические рекомендации предназначены для врачей-
стоматологов и студентов стоматологических вузов.
УДК 616.31-08-084:618.2(075.8)
ББК 56.6+57.16
© О.А. Успенская, Е.А. Шевченко,
Н В. Казарина 2008
ISBN 978-5-7032-0712-3
© Издательство Нижегородской
госмедакадемии, 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
Психофизические особенности беременных и кормящих
женщин, клинически значимые для врача-стоматолога........5
Эмоциональное состояние беременных: выбор рациональною
обезболивания........................................6
Физиологические особенности беременной и кормящей
женщины..............................................8
Кальциевый и фосфорный обмен между организмом матери и
плода...............................................10
Биохимические показатели слюны у беременных.........12
Особенности кариозного процесса у беременной женщины.12
Особенности лекарственной терапии беременных............15
Влияние лекарственных препаратов на плод............15
Выбор антибиотика...................................17
Выбор местного анестетика...........................17
Программа профилактики стоматологических заболеваний
у беременных женщин.....................................20
Список использованной литературы........................22
3
Особую группу пациентов па стоматологическом
приеме представляют собой беременные женщины. Это
связано с рядом изменений, происходящих в организме
женщины при формировании единой функциональной
системы «мать- плацента—плод».
Усиливается продукция гормонов, что сказывается
в частности и на зубочелюстной системе Изменяется
микробный ландшафт полости рта беременной женщи-
ны, повышается патогенность микрофлоры за счет уси-
ления пролиферации условно-патогенных микроорга-
низмов. В результате повышается риск возникновения
и прогрессирования стоматологических заболеваний.
Кроме того, нельзя не учитывать влияния врачеб-
ных манипуляций, лекарственных препаратов не только
на организм беременной женщины но и на развиваю-
щийся плод, беременность не является противопока-
занием к стоматологически.м вмешательствам, однако
в первые три месяца существует наибольшая опасноегь
тератогенного воздействия стоматологических проце-
дур: рентгенологических, физиотерапевтических, а так-
же назначения ряда лекарственных препаратов, так как
в этот период происходит закладка тканей и органов
ребенка. Последний месяц беременности характери-
зуется увеличением частоты осложнений ее течения,
поэтому на него не следует планировать профилакти-
ческие стоматологические процедуры.
4
ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ
И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН, КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ
ДЛЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
Беременные и кормящие же! гщипы составляют группу риска
на стоматологическом приеме. Сопутствующие экстрагениталь-
ные патологии встречаются у 60—86% беременных, а частота не-
вынашиваемости беременности колеблется от 10 до 25% к числу
беременностей. Проведение стоматологических манипуляций
почти в два раза увеличивает количество выкидышей.
В чем же заключаются основные причины негативного вли-
яния стоматологического вмешательства на беременную жен-
щину?
Неблагоприятные факторы на стоматологическом приеме:
— психоэмоциональный стресс, обусловленный самим
визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при
стоматологическом заболевании или лечении,
—	горизонтальное положение в кресле, особенно на более
поздних стадиях беременности;
—	длительность проводимой стоматологической проце-
дуры;
—	использование медикаментозных средств в процессе сто-
матологического лечения.
По характеру исхода факторы стоматологического вмеша-
тельства можно подразделить:
—	па представляющие угрозу для здоровья беременной
женщины;
—	представляющие угрозу развития неотложного состояния
у беременной или кормящей женщины;
5
—	представляющие угрозу для здоровья плода или ново-
рожденного;
—	снижающие гарантии лечебного успеха стоматологичес-
кого лечения, проведенного пациентке во время беременности
или лактации.
Эмоциональное состояние беременных: выбор
рационального обезболивания
При обследовании эмоционального состояния беременных
было выяснено, что беременные без сопутствующей патологии
не имели психотравмирующих факторов; у пациенток с отяго-
щенной акушерской патологией психотравмирующим факто-
ром являлись переживания о неблагополучном состоянии их
здоровья, а у беременных с сопутствующими соматическими
заболеваниями — в основном переживания о неблагополучии
их семейной жизни. Степень выраженности эмоционально-
го переживания психотравмирующих факторов у пациенток
последних двух групп колебалась от умеренной до сильной.
У пациенток с акушерской патологией эмоциональные пере-
живания были менее выраженными, но более продолжитель-
ными.
У беременных пациенток статистически достоверно преоб-
ладание активно отрицательных эмоций над активно положи-
тельными эмоциями. Это отражает склонность беременных с
акушерской патологией и сопутствующими соматическими за-
болеваниями к эмоционально-негативному восприятию любых
событий повышенной конфликтности. Значения невротизма
у этих беременных были существенно выше, чем у пациенток
других групп, а по показателю экстра-интровертированности
они относились преимущественно к интровертам.
Интересно отмстить, что при анализе психологических ти-
пов нервной системы не было выявлено пациенток со слабым
меланхолическим типом в группе беременных без сопутству-
ющей патологии, а в группе беременных с акушерской патоло-
гией не было выявлено пациенток с сильным уравновешенным
сангвиническим типом.
6
Пороги боли у беременных без сопутствующей патологии и
беременных с сопутствующими соматическими заболеваниями
меньше, чем у здоровых небсременных, что отражает обостре-
ние болевой чувствительности под влиянием эмоционального
напряжения перед стоматологическим вмешательством. У бе-
ременных с а кушерской патологией имелась тенденция к сни-
жению болевой чувствительности, чго может быть обусловлено
активацией защитных эндогенных противоболевых систем.
Данная информация позволяет сформулировать рекоменда-
ции по выбору рационального обезболивания у различных групп
беременных при проведении амбулаторных стоматологических
вмешательств.
•	Беременные без сопутствующей патологии помимо эф-
фективного обезболивания соответствующими способами мес-
ти ой анестезии нуждаются лишь в небольших дозах успокаи-
вающих препаратов.
•	У беременных с компенсированными экстрагенитальны-
ми заболеваниями помимо местной анестезии и успокаивающих
препаратов показано применение центральных анальгетиков
— препаратов, которые снизят повышенную возбудимость не-
рвной системы и обостренную болевую чувствительность.
•	Беременные с акушерской патологией являются паци-
ентами с особо высоким риском стоматологического вмеша-
тельства. Представляется возможным у пациенток этой группы
применение успокаивающих и холинолитических препаратов,
а также психоi ерапевтическая подготовка для предотвращения
неадекватных эмоциональных и вегетативных реакции.
На протяжении всего срока беременности выявлены оп-
ределенные закономерности в перестройке нервной системы
сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода;.
Значимо в лияние тормозных процессов, осуществ ляемых с по-
мощью нервных механизмов.
На протяжении беременности отмечаются два крити-
ческих периода, в течение которых изменяются нормальные
физиологические соотношения между деятельностью мозга и
матки (Лазарев П.П., Яковлев ИИ., 1971): первый — в начале
беременности (42—14 нед), второй — в конце беременности (пос-
7
ледняя неделя до ожидаемых родов). Оба этих периода характе-
ризуются особенно резким повышением рефлекторной возбу-
димости матки. Благодаря этому даже самые незначительные
по силе раздражители, как внутренние, так и внешние, могут
изменить тонус беременной матки, обусловить ее сокращения,
а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или
преждевременных родов.
Физиологические особенности беременной
и кормящей женщины
Беременность сопровождается физиологическими систем-
ными и органными изменениями, большая часть которых исчеза-
ет после родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены
все системы и органы беременной или кормящей пациентки, для
врача-стоматолога на приеме клинически значимы измене-
ния со стороны нескольких систем: сердечно-сосудистой,
почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной,
I. Стоматологу важно знать, что у беременной пациентки
•	после 6-й недели беременности меняется тип кровообра-
щения на гипердинамиче* кии, что может проявиться клинически
увеличением частоты, пульса и его наполнения;
•	нередко снижено артериальное давление во втором три-
местре беременности с увеличенным пульсовым давлением при
нормальном течении беременности;
•	возможно повыии нис артериального давления во втором и
третьем триместрах беременности как проявление артериальной
гипертензии второй половины беременности;
•	могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстра-
систолий.
Клинически эти изменения в условиях стоматологического
приема могут привести:
1)	к появлению сердечно легочной недостаточности в свя-
зи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты
сердечных сокращений, потребления кислорода и минутного
объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую
нагрузку (горизонтальное положение пациентки в кресле с из-
8
менением условии гемодинамики и увеличением преднагрузки
на сердце);
2)	повышенному риску синкопат.ъных состояний (обмороки как
проявление симптоматических ортостатических коллапсов);
3)	появлению нарушений сердечного ритма в виде экстра-
систолий (как правило, не требующих медикаментозного ле-
чения);
4)	повышенному риску артериальных гипертензий второй
половины беременности вплоть до эклампсий.
II.	Функция почек в период беременности особенно чувс-
твительна к изменениям положения тела в пространстве. Она
усиливается в положении беременной лежа и в положении на
боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30—32
нед у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком
основании, например на стоматологическом кресле,развивается
синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдав-
ливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу,
что приводит к повышению периферического сопротивления,
падению артериального давления и ухудшению маточно-плацен-
тарного кровотока. Особенно выражен этот эффект при ослож-
ненных формах беременности и артериальной гипотонии.
III.	Повышение внутрибрюшпого давления в сочетании с
расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного
тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагеаль-
но-рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой,
тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное
положение тела в пространстве провоцирует появление этой
симптоматики.
Учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с
беременной следует предусмотреть только полусидячее
положение пациентки в стоматологическом кресле!
IV.	Во время беременности изменяется функция большинс-
тва желез внутренней секреции.
Повышение функции щитовидной железы проявляется в виде
следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, по-
вышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности.
9
Наблюдаются нарушения е обмене глюкозы и увеличение
потребности в инсулине. Беременность слу жит метаболическим
нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета: у женщин,
не выдержавших нагрузку, развивается диабет беременных;
при этом возможны как ожирение, гиперинсулинемия и ре-
зистентность к инсулину, так и от носительная недостаточность
инсулина при малой массе тела.
При развитии беременности на фоне уже имеющегося са-
харного диабета, независимо от типа, всегда имеется потреб-
ность в инсулине. Причем введение инсулина продолжается и
после родов в период кормления грудью, так как велик риск
развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым са-
харным диабетом возможно развитие гипогликемической комы
без продромальных признаков.
Для стоматолога важно знать, что:
1)	беременность может выявить или усугубить течение
имеющегося caxapnoi о диабета;
2)	любой тин сахарного диабета требует коррекции инсу-
лином как в период беременности, так и в период кормления
грудью;
3)	у пациенток с сахарным диабет ом 1 -го типа в период бере-
менности и лактации высок риск развит i ш на стоматологическом
приеме гипогликемической комы без продромального периода.
Кальциевый и фосфорный обмен между организмом
матери и плода
Планируя те или иные вмешательства у беременной жен-
щины, стоматолог должен знать, что характер репаративных
процессов, ремоделирование костных структур челюстей и
антибактериальная защита существенно отличаются от обще-
признанной нормы
Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности раз-
вивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени
обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием
плода и плаценты, а у кормящих — расходованием железа при
кормлении.
10
Во-вторых, в период беременности возникает дефицит
кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фа-
тального значения в развитии остеопении или остеопороза в
дальнейшем, но отчет,шво сказывающийся на состоянии твер-
дых тканей зубов матери и процессах ремоделирования при
нарушении целостности костных структур челюстей.
Содержание кальция в крови небеременных женщин со-
ставляет 9—11 мг%. При беременности оно уменьшается до
8,5—9,5 мг%. По Хмелю (Chmiel, 1959), содержание кальция в
сыворотке крови во второй половине беременности возрастает:
на 5—6-м месяце оно достигает нижней границы нормы, на 9-м
доходит до верхней границы нормы, на 10-м снижается, что
объясняется потребностью плода в кальции. Во время родов
регистрируется самый низкий уровень кальция в крови.
Таким образом, в крови беременных наблюдаются колеба-
ния и неустойчивость в содержании кальция.
Было обнаружено, что в незрелой плаценте кальция мень-
ше, чем в зрелой. Уровень кальция в плаценте повышается с
ростом беременности и достигает своего максимума в 4 мес,
затем этот уровень снижается, а в последние 3—4 мес содержа-
ние кальция снова повышается.
Общее количеств* > кальция в организме 3-месячного плода,
по данным Фелинга, при расчете составляет 0,045 г, а к концу
родов — 28 г. В крови плода кальция больше, чем в крови матери,
причем эта разница определяется в 0,316 мг%.
Имеется также много исследований, посвященных обме-
ну фосфора. В крови плода значительно больше, чем в крови
матери, фосфора — адепозинтрифосфатов, в то время как ко-
личество общего фосфора одинаково. Большое содержание
фосфатов в растущем организме связано с необходимостью
переноса значительного количества энергии от одного орга-
низма к другому. Попавший в организм матери фосфор рас-
пределяется во всех органах как матери, гак и плода, причем
преимущественно им насыщается костная ткань. Последняя
является для фосфора депо, откуда при необходимости он
мобилизуется, проходя через плаценту как от матери к плоду,
так и обратно.
11
Биохимические показатели слюны у беременных
До настоящего времени еще не полностью изучены отдель-
ные биохимические показатели слюны, а также особенности
секреции слюны у женщин во время беременности, влияющие
на развитие кариеса. Это, прежде всего, относится к биохими-
ческим сдвигам содержания отдельных компонентов слюны, а
также к интенсивности слюноотделения при различных состо-
яниях организма женщины во время беременности.
•	Так, для физиологической беременности характерно не-
коюрое понижение pH слюны, а также содержания кальция и
магния в слюне, отмечено статистически значимое уменьшение
интенсивности слюноотделения и уменьшения в ротовой жид-
кости фосфора.
•	Ппи патологическом течении беременности биохимичес-
кие сдвиги выражены более отчетливо:
—	так, у беременных при токсикозах первой половины бе-
ременности наблюдается понижение pH слюны, содержания
кальция, некоторое увеличение слюноотделения, а также по
нижение содержания фосфора в слюне;
—	при токсикозах второй половины беременности наблюда-
лась тенденция к понижению pH слюны, содержание катьция и
фосфора резко понижалось, уменьшалась также интенсивность
слюноотделения.
•	У женщин в послеродовом периоде при биохимическом
исследовании отмечено уменьшение слюноотделения при од-
новременном увеличении уровня фосфора.
Особенности кариозного процесса у беременной
женщины
Анализ наблюдений показал значительную распространен-
ность кариеса зубов у беременных женщин (92,2±0,57). С увели-
чением возраста обследованных нарастает и частота кариеса.
При сопоставлении частоты кариеса с числом беременнос-
тей в определенной возрастной группе женщин отмечена тен-
денция к усилению поражаемости кариозным процессом.
12
Поражаемость зубов кариозным процессом также зависит
оттенения беременности. Например, при обследовании ротовой
полости и зубов при физиологическом и патологическом тече-
нии беременности отмечен более высокий показатель поражае-
мое™ зубов при токсикозах беременности (97,1%); у женщин с
физиологическим течением беременности он равен 95,7%, тогда
как в группе небеременных женщин — 90%. Прирост кариеса
происходит главным образом во второй половине беременнос-
ти. Основную роль в приросте кариеса зубов у беременных,
по-видимому, играют нейрогуморальные сдвиги в организме
женщины, обусловливающие возникновение токсикозов как
первой, так и второй половины беременности.
Клинические наблюдения показали, что возникшие во вре-
мя беременности кариозные очаги в области моляров и премоля-
ров чаще всего встречаются на апроксимальных поверхностях.
Фронтальные зубы поражались преимущественно пришеечным
кариесом.
В пришеечной части зубов преобладал острый начальный
процесс, который возникал во второй половине беременнос-
ти. Меловидные пятна наиболее часто диагностировались в
пришеечной области нижних фронтальных зубов; на других
поверхностях диагностика начального кариеса была затруд-
нена в связи с недоступностью для осмотра апроксимальных
поверхностей и пигментацией естественных бороздок и ямок,
которые маскировали меловидные пятна эмали.
По мерс развития беременности отмечалось дальнейшее
прогрессирование кариеса.
•	Кариес, возникший до беременности, протекал во время
беременности чаще хронически. Только при токсикозах беремен-
ности течение этого процесса обострялось. В подобных случаях
одновременно отмечалась множественность поражения зубов ка-
риозным процессом. Острое течение кариеса характеризовалось
быстрым углублением и прогрессированием процесса. Очень
характерной особенностью во время беременности является быс-
трый переход кариозного процесса из одной стадии в другую.
Интенсивное прогрессирование кариеса отмечалось при
выраженных токсикозах беременности, когда кариозный про-
13
цесс принимал агрессивный характер. Такое прогрессирование
кариеса в короткий срок приводило к осложненному кариесу.
Поэтому важным мероприятием в предупреждении прогресси-
ровапия кариозного процесса, а также его осложнений является
своевременная санация ротовой полости в ранние сроки бере-
менности, еще до появления выраженных токсикозов.
•	Вновь возникший во время беременности кариес протекал
остро, с обширным поражением твердых тканей зубов. Наиболее
часто поражалась пришеечная область нижних фронтальных
зубов, а также верхних премоляров и моляров. Вновь возник-
шему кариесу было свойственно быстрое прогрессирование как
в глубину к пульпе зуба, так и в ширину, что в скором времени
приводило к осложненному кариесу.
При локализации кариозных полостей в пришеечной облас-
ти нижних фронтальных зубов, а также на боковых зубах обна-
руживались плоскостные дефекты эмали с обширным размягче-
нием твердых тканей зубов. При такой локализации отмечалась
выраженная болезненность от различных раздражителей, что
затрудняло чистку зубов, и в свою очередь, способствовало воз-
никновению и усугублению течения воспалительных процессов
краевого пародонт а.
•	На протяжении беременности у некоторых женщин на-
блюдались пришеечные дефекты твердых тканей зубов, осо-
бенно резко выраженные в придесневой части. Образованию
пришеечных дефектов предшествовало появление на зубах ме-
ловидных пятен. К концу беременности в центре меловидных
пятен появлялись очаги размягчения с очень твердым неподат-
ливым дном. Дно таких дефектов отличалось от пришеечного
кариеса своей гладкой поверхностью.
Таким образом, клинические наблюдения и статис-
тические данные обследования женщин во время беременности
свидетельствуют о том, что беременность способствует воз-
никновению и. обострению кариозного процесса, а иногда и
появлению пришеечных дефектов твердых тканей зубов.
Определенное значение в развитии кариеса имеют токси-
козы беременных. Кариес, развившийся до и вовремя беремен-
ности, при токсикозах протекает с некоторыми клиническими
14
особенностями, которые проявляются множественным пора-
жением зубов и острым течением кариозного процесса, быст-
рым его прогрессированием с разрушением обширных участков
зубных тканей.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
БЕРЕМЕННЫХ
При назначении лекарственных препаратов необходимо
помнить, что беременность — физиологическое состояние, со-
провождающееся появлением различных симптомов, при кото-
рых лечебное и особенно профилактическое применение данных
препаратов должно быть строго обоснованно, с учетом продолжи-
тельности лечения и срока беременности, на основании консуль-
тации врача-стоматолога с врачом-терапевтом и гинекологом.
Влияние лекарственных препаратов на плод
Способность веществ проникать через плаценту и оказы-
вать токсическое влияние на плод называется тератогенным
эффектом. Через плаценту проникают гормональные, вита-
минные, противоопухолевые, антигистаминные препараты,
антибиотики, сульфаниламиды, анальгезирующие алкалоиды,
антикоагулянты, нейротропные средства, цитостатические ве-
щества, соли фосфора, лития, кальция, мышьяк, йод, свинец
(табл. 1). Большинство из этих препаратов используется в ле-
чении стоматологических заболеваний, которые появляются
или обостряются в период беременности.
Лекарственные вещества поступают к плоду из крови матери,
пройдя через плаценту. Наиболее чувствителен эмбрион к воз-
действию фармакологических средств в следующие периоды.
•	Период преимплантации (7—8-й день беременности) —
первый критический период, когда начинается дифференциа-
ция клеток, увеличивается обмен веществ эмбриона, снижается
регенераторная способность.
15
Таблица 1
Лекарственные вещества с тератогенной активностью
Препарат	Тератогенный эффект
Антигистаминные препараты Производные салициловой кислоты Кодеин Кортизона ацетат Дифенин II ротивоэпилептические i грспа- раты Ретинола ацетат Тетрациклины Барбитураты+пи ридоксина гидрохлорид < фенамин	Аномалии развития плода, бесплодие Заячья губа Расщелина твердого неба Изменение состава ротовой жидкости. расщелина твердого неба Расщелина верхней губы Расщелина верхней губы в соче- тании с расщелиной неба Идиопатическая гиперкальци- емия, стеноз аорты, задержка умственного развития, аномалии развития зубов Замедление роста костей, дисп- лазия твердых тканей зубов Расщелина верхней губы, расще- лина твердого неба
•	Во второй период основного органогенеза (3—6-я неде-
ля внутриутробного развития) наиболее часты тератогенные
и эмбриотоксические эффекты, так как поражаются органы,
находящиеся в процессе дифференцировки.
•	Третий крит ический период — период плацентации (8—
13-я неделя беременности) является наиболее значительным
в изменениях биоэлектрической активности головного мозга,
гемопоэза, продукции гормонов.
Таким образом, в первый триместр беременности под вли-
янием лекарственных препаратов увеличивается риск гибели
эмбриона или развития уродства.
Не все препараты способны проникать через плацентарный
барьер. Вещества с молекулярной массой более 1000 не диф-
фундируют через плаценту, с молекулярной массой от 1000 до
16
Таблица 2
Побочные эффекты у ребенка, находящегося на грудном
вскармливании, при употреблении матерью лекарственных
веществ
Лекарственные вещества	Побочные эффекты
Трихопол Антикоагулянты Бромиды Сульфаниламиды	Анорексия, рвота, дискразия крови Кровотечения, бессонница Сыпь, сонливость Гемолитическая анемия
600 — диффундируют ограниченно, а с молекулярной массой
менее 600 — легко проникают в кровь плода.
При приеме матерью во время кормления грудью ряда ле-
карственных препаратов возможно неблагоприятное воздейс-
твие их на ребенка (табл. 2).
Выбор антибиотика
При ряде стоматологических заболеваний назначение ан-
тибактериальной терапии необходимо. Однако существуют раз-
ные степени риска при использовании тех или иных препаратов
(табл. 3).
Из лекарственных препаратов, используемых в стомато-
логии, ярко выраженным тератогенным эффектом обладают
тетрациклины, в связи с этим не рекомендуется их применение
в период беременности.
Выбор местного анестетика
Известно, что местные анестетики, особенно амидного типа,
способны легко проникать через плацентарный барьер, создавая
токсические концентрации для плода, что ограничивает их при-
менение у беременных женщин. Рекомендуется использование
минимальных доз анестетиков в сочетании с вазоконстрикто-
рами с тщательным соблюдением обычных предосторожностей
(аспирация, медленное введение).
17
Таблица 3
Применение антибиотиков при стоматологических заболеваниях
у беременных и кормящих женщин
Антибиотики, разрешенные для применения при беременности	Пенициллины I Цефалоспорины Эритром ИТ (ИН ы
Антибиотики, применяемые при крайней необходимости (если польза выше потенци- ального риска)	Азтреонам Ванкомицин Амипенем Лин козам иды
Антибиотики, противопоказанные при бере- менности	Аминогликозиды Ни'т'рофураны Сульфаниламиды Тетрациклины Триметоприм Хинолины Хинолоны Хлорамфен ико л
Антибиотики, противопоказанные при груд- ном вскармливании	Метронидазол Сульфаниламиды Тетрациклин ы Хинолоны Хл орам фен икол
За последние годы внимание стоматологов во многих стра-
нах привлекают препараты, созданные на основе артикаина
— местного анестетика группы амидов. По сравнению с местны-
ми анестетиками группы сложных эфиров анестетики этой груп-
пы характеризуются большей продолжительностью действия,
лучшей диффузионной способностью, а также стойкостью, В
нашей стране разрешены к применению следующие препараты
на основе артикаина: ультракаин, септанест, альфакаин, убис-
тезин, брилокаин, артикаин.
Артикаин по химической структуре значительно отличает -
ся от всех других известных местных анестетиков. Как и другие
местные анестетики, он является слабым основанием, плохо
растворимым в воде, и поэтому используется в виде водорас-
творимой солянокислой соли. Для проявления местноанес-
18
тезирующего эффекта в тканях должен произойти гидролиз
препарата с образованием жирорастворимого основания, про-
никающего через фосфолипидную мембрану нервного окон-
чания или волокна. Поданным S.F. Malamed (1997), препарат
уступает лидокаину по жирорастворимости, что обусловливает
мсныпую возможность всасывания в кровь и поступления в
ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Низкая
жирорастворимость и высокая степень связывания с белками
плазмы крови снижают риск проникновения препарата через
плацентарный барьер и воздействия его на плод. Указанные
свойства имеют важное значение при выборе местного анес-
тетика для проведения обезболивания у беременных женщин,
при этом предпочтение отдают препаратам артикаина с более
низким содержанием в них адреналина.
Концентрация препарата в крови определяется скоростью
метаболизма, клиренсом и периодом полувыведения, т.е. вре-
менем снижения его уровня в плазме крови на 50%. Артика-
ин быстро разрушается, имеет малый период полувыведения
(около 20 мин), достаточно высокий клиренс (3,9 л/мин). В
экспериментальных исследованиях он не обнаруживается в
грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что
свидетельствует о его преимуществе при выборе средств для
местного обезболивания у кормящих матерей.
Важной особенностью артикаина является его высокая
диффузионная способность. Обычно для обезболивания вме-
шательств, проводимых на нижней челюсти, используется
проводниковая анестезия, так как вследствие толщины кости
инфильтрационная анестезия у большинства пациентов не обес-
печивает адекватного эффекта. Лишь применение препаратов
на основе артикаина позволяет безболезненно проводить вме-
шательства на тканях зубов нижней челюсти во фронтальном
отделе, включая премоляры, под инфильтрационным обезболи-
ванием, что дает возможность сузить показания к применению
проводникового метода анестезии на нижней челюсти. Эго не
только упрощает методику обезболивания, но и уменьшает ве-
роятность развития потенциальных осложнений, связанных с
проведением проводниковой анестезией.
19
Препараты на основе мепивакаина, который не обладает со-
судорасширяющим эффектом и поэтому не требует добавления
адреналина, испол ьзование которого нежелательно у беременных
в период беременности следуем назначать с осторожностью, пос-
кольку препарат может проникать через плацентарный барьер.
ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Мероприятия по профилактике стоматологических заболе-
вании должны начинаться с момента первого появления жен-
щины в женской консультации. Их периодичность совпадает со
временем проведения обследования, т.е. в 6—8, 16—18, 26-28,
36—38 нед.
Профам ма профилактики для беременных женщин должна
включать в себя следующие разделы:
а)	стоматологическое просвещение;
б)	индивидуальную и профессиональную гигиену полости
рта;
в)	использование различных препаратов для повышения
резистентности эмали зубов и пародонта
/.	При первом посещении женской консультации (6—8 нед)
проводят:
—	стоматологическое обследование;
—	контролируемую чистку зубов;
—	беседу о необходимости мероприятий профилактики для
улучшения здоровья.полости рта как самой женщины, так и се
будущего ребенка;
—	обучение гигиене полости рта.
II.	Во время следующего помещения при сроке 16—18 нед ре-
комендуется:
—	определение индекса гигие! 1ы;
—	контролируемая чистка зубов — профессиональная ги-
гиена;
—	стоматологическое просвещение.
20
III.	Во время следующего посещения, при сроке 26-28 нед,
следует:
—	определить индекс гигиены;
—	провести контролируемую чистку зубов;
—	провести профессиональную гигиену полости рта;
—	вновь мотивировать к поддержанию здоровья полости
рта.
IV.	Заключительное посещение, при сроке 36—38 нед, скла-
дывается:
—	из профессиональной гигиены;
—	заключительной лекции, посвященной предупреждению
стоматологических заболеваний у ребенка.
Помимо указанных сроков индивидуальных посещений,
следует пригласить женщину прослушать, в рамках школы
молодых матерей, лекции, посвященные различным аспектам
предупреждения стоматологических заболеваний.
Проведение лечебно-профилактических мероприятий поз-
воляет не только улучшить стоматологический статус женщи-
ны, но и осуществить антенатальную профилактику стомато-
логических заболеваний у ребенка.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.	Павлик, Б. И Кариес зубов и некоторые биохимические пока-
затели слюны у женщин во время беременности: авторефе рат дисс.
капд. мед наук / Б.II Павлик. — Львов, 1970.
2.	Петрикас, А.Ж. Обсзбол] гвание зубов / А.Ж. Петрикас. — Тверь,
1997.- 112 с.
3.	Покровский, М.Ю. Уровень санитар но-гигаенических знаний
по уходу за полостью р,1ра у беременных женщин / М.Ю. Покровский
// Нижегородский медицинский журнал. — 2002. — №1. — С. 144.
4.	Профилактика стоматологической заболеваемости у беремен-
ных женщин и детей раннего возраста / под ред. Э. Кузьминой. — М.,
1994.
5.	Рабинович, С А. 11сихофизиологи чсскче состоят щ беременных
женщин на стоматологическом приеме / С.А. Рабинович // Клини-
ческая стоматология, — 2000. — №4. — С. 35.
6.	Толмачева. С.М. С'^оматологические заболевания в период бере-
менности и их профилактика / С.М. Толмачева, Л ,М. Лукиных. — М,:
Медицинская книга, 2005. — 152 с.