УДК 616.31
Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит:
Учебное пособие. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской
государственной медицинской академии, 1999. -92 с.
В пособии обобщены и подробно изложены вопросы этиологии, па-
тогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лече-
ния и профилактики воспалительного заболевания периодонта - перио-
донтита. Даны конкретные рекомендации по профилактике и усовершен-
ствованию методов лечения данного заболевания, внедрение которых в
широкую практику будет способствовать повышению качества работы вра-
ча-стоматолога.
Данное пособие может представить интерес для студентов стомато-
логического факультета медицинских вузов , интернов и врачей-стомато-
логов.
По вопросам приобретения книги
обращайтесь в издательство НГМД по адресу:
603005, Нижний Новгород, а/я 149.
Тел.: (831-2) 37-24-32
Факс: (831-2) 39-09-43
ISBN 5-7032-0223-Х
С Л.М.Лукиных, Ю.Н.Лившиц,
1999 г.
С1 Издательство Нижегородской
государственной медицинской
академии. 1999 г
ПРЕДИСЛОВИЕ
Периодонт - часть тканевого комплекса пародонта, возглавляющего морфофунк-
циональное единство тканей, окружающих зуб, - представлен высокодифференци-
рованной соединительной тканью, которая расположена в замкнутом пространстве
между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Заболевание перио-
донта воспалительного характера называется периодонтитом. Именно верхушечно-
му периодонтиту посвящена данная книга.
Интерес к этой проблеме вполне понятен, так как указанное заболевание в сто-
матологической практике встречается весьма часто. К сожалению, некоторые врачи-
стоматологи продолжают использовать устаревшие методы лечения глубокого ка-
риеса и пульпита, допускают погрешности при выполнении эндодонтических мани-
пуляций, что приводит к патологическим изменениям в периодонте. Недостатки сто-
матологической практики могут быть преодолены за счет совершенствования мас-
терства специалиста и внедрения современных методов эндоканального лечения.
Качественное лечение осложненного кариеса является главной задачей терапевтиче-
ской стоматологии. Только современная эндодонтия позволит разрешить проблему,
связанную с очагово-обусловленными заболеваниями, являющимися источниками
ауто- и гетеросенсибилизации организма. Сегодня возникла необходимость самого
строгого пересмотра и переоценки взгляда терапевта-стоматолога на эндодонтиче-
ское лечение. Хотелось бы верить, что залогом успеха послужит утверждение : «Не-
проходимых каналов нет!» Чтобы эффективно провести инструментальную обра-
ботку корневого канала зуба, врач-стоматолог должен не только хорошо знать анато-
мию каждого зуба, но и быть готовым к любым индивидуальным отклонениям от его
нормального строения. Современная терапевтическая стоматология получила уни-
кальный эндодонтический инструментарий для прохождения и расширения корне-
вых каналов зуба при их частичной или полной облитерации, а также новые химиче-
ские лекарственные средства и пломбировочные материалы для корневых пломб,
позволяющие за минимально короткое время достичь максимального терапевтиче-
ского эффекта, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить
проблему сохранения зуба как полноценно функционирующего органа на долгие годы.
Сотрудники кафедры терапевтической стоматологии НГМД на протяжении мно-
гих лет при лечении верхушечного периодонтита успешно сочетают эндодонтиче-
ское лечение с зубосохраняющими операциями. Консервативно-хирургические ме-
тоды лечения дают возможность избежать кантоминации микроорганизмов и уско-
рить процесс восстановления тканей, окружающих зуб
3

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ
ПЕРИОДОНТА
Л'ериодонт представляет собой соединительнотканное
образование, располагающееся в щели между корнем
зуба и альвеолой.
По данным А.С.Щербакова (1994), ширина периодонтальной
щели на протяжении альвеолы различна: у устья альвеолы она равна
0,23 мм; в пришеечной трети — 0,16—0,19 мм; в средней трети —
0,08—0,14 мм; в приверхушечной трети — 0,16—0,19 мм; на дне аль-
веолы почти одинакова с шириной у ее устья — 0,23—0,28 мм. Такие
размеры периодонтальной щели придают ей форму песочных часов,
и объяснить эту конфигурацию можно микродвижениями зуба в лун-
ке. Ширина периодонтальной щели зависит от возраста, пола, нали-
чия зуба-антагониста. При потере последнего периодонтальная щель
сужается до 0,1 мм за счет уменьшения мощности периодонта. При
повышенной нагрузке на зуб периодонт утолщается, периодонталь-
ная щель расширяется.
Как любая соединительная ткань, периодонт состоит из трех ос-
новных компонентов: волокон, клеточных элементов, основного ве-
щества с кровеносными сосудами и нервами.
Волокна периодонта. Фиброзные волокна слагаются в толстые
пучки, достигающие 5—10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки пери-
одонта одним концом вплетаются в цемент корня зуба, другим — в
костную ткань альвеолы, осуществляя тесную связь периодонта с
окружающими тканями.
У альвеолярной стенки коллагеновые пучки более грубые, чем у
цемента корня, где они образуют нежную сеть. Волокна различных
отделов периодонта отличаются по своему направлению и толщине
пучков.
Наиболее мощную группу составляют транссептальные волок-
на. Это пучки волокон, идущие в горизонтальном направлении и со-
4
единяющие между собой соседние зубы. Составляющие эту группу
пучки волокон толстые, плотно прилегают друг к другу. Между ними
почти нет прослойки рыхлой соединительной ткани.
Выше транссептальной группы располагаются пучки коллагено-
вых волокон, составляющих собственную пластинку (lamina propria)
десны. Часть этих волокон, приобретая косое направление, входит в
цемент.
Непосредственно вокруг шейки зубов, пересекаясь с транссеп-
тальной группой, проходит сравнительно небольшая группа волокон
с циркулярным расположением, получившая название циркулярной
связки. Волокна этой группы могут распадаться на отдельные пучки.
Начиная от вершины альвеолярного гребня и далее по ходу все-
го периодонта располагаются пучки волокон, имеющих косое направ-
ление, т.е. идущих под углом к продольной оси зуба. Места вхожде-
ния фиброзных пучков в кость лунки находятся выше мест их вхож-
дения в цемент корня.
Расположенные таким образом пучки фиброзных коллагеновых
волокон плотно фиксируют зуб в зубной ячейке, зуб как бы “висит” в
альвеоле. Функциональная ориентировка волокон периодонта, как и
трабекул губчатой кости челюсти, начинается до включения их в фун-
кцию во время прорезывания зуба (Л.И.Фалин, 1963).
В верхушечной части корня, как и в пришеечном отделе перио-
донта, некоторое количество фиброзных пучков идет в радиальном
направлении, что препятствует боковым движениям зуба и ограни-
чивает их. Вертикальное расположение коллагеновых волокон по дну
альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятствует выдвиже-
нию зуба из лунки. Пучки волокон, идущие от цемента к кости альве-
олы, соединяются между собой многочисленными боковыми анасто-
мозами, которые можно рассматривать как своеобразные дополни-
тельные распределители жевательной нагрузки по периодонту.
Принимая во внимание различие в направлении и организации
пучков коллагеновых волокон, их следует классифицировать следу-
ющим образом:
1)	транссептальные волокна;
2)	свободные волокна десны (идущие от шейки зуба и вплетаю-
щиеся в соединительную ткань десны);
3)	циркулярные волокна (охватывающие шейку зуба);
4)	альвеолярные гребешковые волокна (проходящие от вершины
альвеолярных гребней к цементу шейки зуба);
5)	косые волокна;
6)	группа верхушечных волокон.
Хотя вышеуказанные группы волокон прослеживаются в перио-
донте всех зубов, тем не менее периодонт различных в функциональ-
ном отношении зубов отличается по строению. Так, для зубов пере-
дней группы (резцы, клыки) характерно, что пучки волокон, состав-
ляющих ткань периодонта, сравнительно тонкие. Особенно это от-
носится к циркулярной группе, охватывающей область шейки зуба.
Группа косых волокон разделяется на отдельные фрагменты треуголь-
ными пространствами, заполненными рыхлой соединительной тка-
нью. Угол наклона этих волокон составляет примерно 40-45° в вес-
тибулярном отделе периодонтальной щели и 35° - в оральном отде-
ле. Следует отметить, что угол наклона волокон также меняется в
различных отделах периодонтальной щели. На участке периодонта,
следующем непосредственно за шейкой зуба, наклон волокон колеб-
лется от 25 до 35°. Ниже этого уровня он возрастает до 45—50° и,
наконец, в периапикальной области часть волокон, как отмечалось
выше, принимает почти вертикальное направление. Следует отметить,
что группа подстилающих волокон у передних зубов сравнительно
невелика. Здесь можно наблюдать довольно густое сплетение из ар-
гирофильных волокон.
В периодонте группы премоляров пучки коллагеновых волокон
утолщаются; это относится как к циркулярной, так и к транссепталь-
ной группе. Более четко здесь выражены волокна, идущие в щечно-
язычном направлении. Угол наклона волокон косой группы состав-
ляет 20-25° в пришеечной области, увеличиваясь затем до 50-60°. В
группе волокон, подстилающих верхушку корня, хорошо выделяется
крестообразное переплетение (В.Гемонов, 1984).
Для периодонта моляров характерно наличие мощных транс-
септальных и циркулярных волокон, а также толстых пучков в апи-
кальном участке периодонта, которые как бы создают подстилку для
верхушки корня.
Обращают также внимание хорошо развитые пучки волокон, иду-
6
щие в горизонтальном направлении и соединяющие гребень альвео-
лярного отростка с цементом корня зуба.
Угол наклона волокон, расположенных косо, увеличивается так-
же более постепенно от 20° в пришеечной области до 40° в средних
участках длины корня. Особенно следует выделить волокна в облас-
ти бифуркации многокорневых зубов. Верхняя часть этих волокон,
соединяющая гребень альвеолярной перегородки с цементом корней
в области бифуркации, по расположению напоминает альвеолярные
гребешковые волокна. Кроме того, над вершиной альвеолярной пе-
регородки отмечаются волокна, идущие в горизонтальном направле-
нии и как бы соединяющие корни зубов. Эти волокна образуют осо-
бо сложные переплетения в этих зубах, имеющих три корня. Ниже
этих волокон следуют косые волокна, в основном повторяющие на-
правление волокон противоположных отделов периодонтальной щели
(Е.И.Гаврилов, 1967; М.И.Грошиков, 1964).
В периодонте зубов содержатся эластические волокна, однако их
количество невелико. В основном это тонкие волоконца, располага-
ющиеся между пучками коллагеновых волокон периодонтальной связ-
ки. Следует отметить, что эти эластические элементы чаще обнару-
живаются в периодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной
группы.
Одной из особенностей периодонта является наличие значитель-
ного количества окситалановых волокон, названных так за их устой-
чивость к кислотам. Они являются постоянным компонентом соеди-
нительной ткани периодонта. Распределение их также неравномер-
ное, они чаще обнаруживаются в составе волокон пришеечной груп-
пы, а также в периапикальной области.
Окситалановые волокна представляют собой разновидность не-
зрелых эластических волокон. Содержание окситалановых волокон
и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытывающих
повышенную функциональную нагрузку.
Окситалановые фибриллы образуют густую сеть, которая впле-
тается между коллагеновыми волокнами. Окситалановые волокна,
соединяясь с кровеносными сосудами периодонта, образуют оксита-
ланово-сосудистые структуры. Установлено, что наряду с пластичес-
7
кой функцией окситалановая система составляет часть рецепторного
механизма периодонта, осуществляющего сосудистый контроль
(В.Л.Быков, 1996).
В периодонте зубов, особенно многокорневых, имеются аргиро-
фильные волокна, которые морфологически весьма напоминают ар-
гирофильные волокна ретикулярной ткани. Эти волокна чаще всего
выявляются в участках периодонта, сообщающихся с костномозго-
выми пространствами челюсти.
Клеточные элементы периодонта. Клеточную структуру пери-
одонта представляют:
Фибробласты — наиболее многочисленная группа клеточ-
ных элементов. Клетки уплощены, вытянутой формы с круглым яд-
ром, в котором хорошо видны два ядрышка. Цитоплазма фиброблас-
тов базофильна. Распределение фибробластов по периодонту нерав-
номерное, располагаются они между пучками коллагеновых волокон.
Наибольшее количество фибробластов наблюдается в пришеечной и
периапикальной зонах, а молодых клеток — в участках периодонта,
прилегающих к кости альвеолы и цементу корня. С функцией фиб-
робластов связано образование основного вещества, а при патологи-
ческих состояниях фибробласты участвуют в регенерации волокнис-
тых структур и образовании соединительнотканной капсулы вокруг
очага воспаления.
Тучные клетки — лаброциты — встречаются в периодонте
зубов человека в виде единичных клеток, обычно вблизи кровенос-
ных сосудов. В цитоплазме тучных клеток содержится крупная зер-
нистость, являющаяся производителем таких биологически активных
веществ, как гепарин и гистамин.Обеспечивают защитную реакцию
и участвуют в регуляции проницаемости основного вещества соеди-
нительной ткани периодонта.
Плазматические клетки — чаще всего выявляются в
пришеечной области. Имеют круглую или овальную форму, округ-
лое ядро, содержащее глыбки хроматина. Цитоплазма плазматичес-
ких клеток резко базофильна, что обусловлено содержанием боль-
шого количества РНК. Функцию клеток связывают с выработкой ан-
тител, т.е. они являются иммунокомпетентными клетками. Скопле-
ние клеток выявляется в маргинальной части периодонта, количество
8
их возрастает при хронических воспалительных процессах, что рас-
сматривается как приспособительное защитное явление. Из них об-
разуются тучные клетки.
Гистиоциты — макрофаги как фиксированные, так и свобод-
ные — постоянно встречаются в периодонте. Имеют округлую или
неправильную вытянутую форму, округлое интенсивно окрашиваю-
щееся ядро. Свободные гистиоциты обладают способностью к аме-
боидному передвижению. В норме формируют коллагеновые волок-
на, при патологии становятся макрофагами, свободными к поглоще-
нию инородных тел, крупных бактерий.
Цементобласты — в периодонте находятся на внешней
поверхности корня зуба. Выполняют пластическую роль — построе-
ние вторичного клеточного цемента.
Остеобласты — окаймляют костную стенку альвеолы.
Основная их функция пластическая — построение костной ткани аль-
веолы.
Островки Малассе (описаны M.L.Malassez в 1885 г.) —
располагаются ближе к цементу корня зуба. В околоверхушечной
части корня зуба островки являются остатками эпителия околовер-
хушечного влагалища (околокорневое гертвиговское влагалище), а в
области шейки зуба — остатками эпителия зубной пластинки. Фор-
мы и размеры островков различны, их больше в периодонте людей в
возрасте 10—20 лет, с годами их число значительно уменьшается.
В.В.Паникаровский, А.С.Григорян (1988) считают, что с возрастом
не происходит редукции клеток зубообразовательного эпителия (КЗЭ),
количество их колеблется у разных людей. КЗЭ служат, с одной сто-
роны, источником эпителизации хронических апикальных процес-
сов, с другой — участвуют в морфогенезе и патоморфозе развиваю-
щихся в околозубных тканях различных патологических процессах
воспалительной, псевдоопухолевой и опухолевой природы.
Эмалевые капли - твердые образования в периодонте
зубов человека и животных, напоминающие своим строением
эмаль. Эмалевые капли локализуются под эмалево-цементной грани-
цей и под бифуркацией многокорневых зубов. Формируются из ак-
тивных амелобластов, отделившихся от развивающейся эмалевой мат-
рицы (V.Kalnins, 1964; Е И.Гаврилов. 1967)
9
Цементомы - дополнительные образования, расположенные
чаще всего в верхушечной части корня и состоящие из цементоблас-
тов. На рентгенограмме - тень округлой, полигональной, овальной
формы в области верхушки корня
Основное вещество. Основу межклеточного вещества состав-
ляют гликозаминогликаны (В.Л.Быков, 1996).
Кислые гликозаминогликаны (хондроитинсерная и
гиалуроновая кислоты, гепарин) в основном находятся в стенках со-
судов периодонта, в тучных клетках, по ходу коллагеновых волокон
по всей периодонтальной щели, особенно в области циркулярной
связки зуба, в цементе и в местах перестройки кости. Они осуществ-
ляют защитную и трофическую функции, а также функцию регене-
рации и роста тканей.
Важное значение имеет субстрат — ферментная система гиалу-
роновая кислота — гиалуронидаза. При увеличении количества гиа-
луронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что
обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для
микроорганизмов и их токсинов.
Нейтральные гликозаминогликаны главным
образом локализуются по ходу пучков коллагеновых волокон перио-
донта, во вторичном цементе, в лейкоцитах и эндотелии сосудов. Эта
группа гликозаминогликанов играет в основном защитную функцию,
предохраняя соединительную ткань от проникновения инфекции и
токсинов в подлежащие ткани.
При воспалении периодонта на первый план выступает наруше-
ние трофики, связанное с деполимеризацией основного вещества,
когда кислород и биологически активные компоненты (БАК) не мо-
гут попасть к клеткам, а последние, в свою очередь, не в состоянии
получить их из основного вещества. Клетка не способна отдать отра-
ботанные, ненужные продукты. Зашлаковывание клеток и окружаю-
щей среды также связано с измененной стенкой капилляра, что при-
водит к гибели клеток.
Деполимеризация основного вещества изменяет барьерную фун-
кцию периодонта, он становится доступным для микроорганизмов и
продуктов их жизнедеятельности.
10
В связи с гибелью клеточной массы изменяется (резко приоста-
навливается) пластическая функция периодонта, страдает амортизи-
рующая функция, что позволяет признать огромную роль основного
вещества в жизнедеятельности периодонта и зуба как органа в це-
лом.
Кровоснабжение периодонта. Осуществляется 7—8 продольно
расположенными зубными веточками, отходящими от главных арте-
риальных стволов art.alveolaris anterior, posterior, superior на верхней
челюсти и art.alveolaris inferior на нижней челюсти. Эти веточки раз-
ветвляются и соединяются тонкими анастомозами, образуя густую
сеть, окружающую со всех сторон корень зуба, преимущественно по
верхушечной части. Кровоснабжение средней и пришеечной частей
периодонта происходит от межальвеолярных артериальных ветвей
rami interalveolaris, проникающих вместе с венами в периодонт через
многочисленные отверстия в стенках альвеолы. Межальвеолярные
сосудистые стволики, проникающие в периодонт, анастомозируют с
зубными веточками. В пришеечной области периодонта расположе-
ние сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой
связки и верхушки корня представлено капиллярными петлями в виде
клубочков. Клубочки периодонта — артериовенозные анастомозы,
состоящие из эпителиоидных клеток и капилляров (А.Кодукова и
соавт.,1989).
Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений:
1)	наружное (ближе к лунке) состоит из более крупных, продоль-
но расположенных кровеносных сосудов;
2)	среднее развивается из сосудов меньшего калибра;
3)	внутреннее создается из капилляров и прилежит к цементу
корня зуба.
Лимфатическая система. Образуется сплетениями в виде клу-
бочков и располагается продольно по ходу мелких сосудов. Лимфа-
тические сосуды периодонта плотно контактируют с лимфатически-
ми сосудами десны и пульпы, связывают периодонт с альвеолярным
отростком, надкостницей и костным мозгом, слизистой оболочкой дес-
ны. Отводящие лимфатические сосуды идут в подъязычные, подче-
люстные, околоушные лимфатические узлы Лимфатические сосуды
И
периодонта резцов и клыков анастомозируют с сосудами языка и дна
полости рта, нижние премоляры имеют анастомозы с лимфатически-
ми сосудами нижнечелюстного канала, лимфатические сосуды пери-
одонта моляров вливаются в околоушные лимфатические узлы, ниж-
ние третьи моляры связаны с лимфатическими сосудами мягкого неба.
По мнению Забродской В.Ф. (1960), связь лимфатических сосудов
периодонта с ближайшими и более отдаленными участками и отде-
лами полости рта является одной из причин быстрого распростране-
ния воспалительного процесса в различных направлениях.
Иннервация периодонта осуществляется мякотными нервны-
ми волокнами, плотно переплетающимися фиброзными и проника-
ющими в коллагеновые волокна отростками клеток. Часть нервных
волокон от верхушки корня идет продольно, ближе к шейке зуба по
периодонтальной щели.
Существуют два типа ответвлений (Л.И.Фалин, 1963) со свобод-
ными (не имеющими капсулы) нервными окончаниями:
1) кустиковые — ориентированные по ходу пучков или ветвей
коллагеновых волокон, особенно много в апикальной части корня;
их принято расценивать как механорецепторы, сигнализирующие в
ЦНС о степени натяжения коллагеновых пучков и изменении их по-
ложения. С помощью кустиковых окончаний происходит фиксация и
регуляция силы жевательного давления;
2) клубочковые — одиночные, двойные или множественные не-
рвные окончания, располагающиеся в прослойках соединительной
ткани, лежащие рыхло, поперек или между пучками коллагеновых
волокон. Они воспринимают тактильные раздражения.
Функции периодонта. Функции периодонта многообразны.
Опорно-удерживающая — основная функция, выполняю-
щая укрепление зуба в костной альвеоле, позволяющая ему перено-
сить давление, получаемое в процессе жевания. Благодаря тому что
волокна периодонта удерживают зуб в различных направлениях, он
находится в подвешенном состоянии, не травмируя альвеолы. Свое-
образное расположение волокон периодонта препятствует сдавлению
тканей периодонта и вклиниванию корня зуба в кость альвеолы. Осо-
бое значение для амортизации жевательного давления имеет сосуди-
12
стая система периодонта - так называемая жидкостная прокладка вок-
руг корня зуба, ослабляющая давление и способствующая более рав-
номерной передаче его на стенки альвеолы. Это осуществляется бла-
годаря наличию в периодонте циркулярных сосудистых петель и клу-
бочковых образований. Направление пучков коллагеновых волокон
периодонта точно соответствует направлению сил, действующих на
зубы при их функции.
Рефлексогенная функция осуществляется за счет
большого количества чувствительных нервных окончаний, представ-
ляющих собой обширное рефлексогенное поле, насыщенное чув-
ствительными нервными окончаниями. Рецепторы подают сигналы,
в частности, на жевательную мускулатуру — этим и регулируется
сила жевательного давления на зубы. В процессе изменения давле-
ния участвуют жидкая среда периодонта и его волокнистые структу-
ры. Гидравлическая подушка, образованная шарпеевыми волокнами
и сосудистой системой, уменьшение объема крови меняют ширину
периодонтальной щели. Когда зуб освобождается от давления, сосу-
ды вновь наполняются.
Пластическая функция выполняется в периодонте клеточ-
ными элементами: фибробластами, остеобластами, цементобласта-
ми. Утраченные в ходе физиологических или патологических про-
цессов ткани периодонта постоянно воспроизводятся.
Трофическая функция осуществляется за счет развития
сети капилляров и нервов, которые питают цемент и альвеолу.
Барьерная функция обеспечивается клетками ретикулоэн-
дотелиальной системы — гистиоцитами, которые играют роль в по-
глощении и расщеплении белковых молекул. При воспалительном
процессе они способствуют нейтрализации токсических продуктов,
уничтожению остатков разрушенных клеток и волокон. Барьерная
функция выполняется также и плазматическими клетками, роль ко-
торых, по мнению ряда авторов (В.С.Иванов, Г.Д.Овруцкий, В.В.Ге-
монов, 1984), — выработка антител. При хронических воспалитель-
ных процессах количество плазматических клеток увеличивается
Круговая связка, состоящая из трех групп волокон (Е.М.Гофунг,
С.И.Вайс, 1965; А.И.Рыбаков, 1968), замыкая периодонтальную щель
13
на уровне анатомической шейки зуба, защищает периодонт от про-
никновения в него инородных тел и микроорганизмов.
Сенсорная функция обусловливается наличием окончаний
нервных волокон, пронизывающих рыхлую соединительную ткань
между пучками коллагеновых волокон и передающих периферичес-
кое раздражение центру.
Кроме вышеуказанных функций, периодонт участвует в росте,
прорезывании и смене зубов.
ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА-
ПЕРИОДОНТИТ
Т^ерхушечный периодонтит — воспаление тканей, ок-
1J ружающих верхушку корня зуба.
По данным Х.И.Сандакбаровой и Р.Н.Жапановой (1988), с ост-
рыми формами верхушечного периодонта обращается 8% больных,
а с хроническими и обострившимися — 55%. Хронические формы
по частоте обращаемости занимают 3-е место после кариеса и пуль-
пита (Т.Ф.Виноградова, 1990; А.С.Иванов, А.К.Иорданишвили, 1992).
ЭТИОЛОГИЯ
По происхождению верхушечный периодонтит может быть:
1)	инфекционный,
2)	травматический,
3)	медикаментозный.
Инфекционный верхушечный периодонтит чаще возникает
при попадании в периодонт микроорганизмов (золотистый и белый
стафилококк, негемолитический стрептококк и гемолитический
стрептококк, фузобактерии, спирохеты, грибы), их токсинов, продук-
тов распада пульпы и дентина в периодонт из корневого канала или
пародонтального кармана.
По способу проникновения бактерий инфекционный периодон-
тит делят на интрадентальный и экстрадентальный,
т.е. внутризубной и внезубной. К последнему может быть отнесен
инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода
воспалительного процесса из окружающих тканей при остеомиели-
те, остите, периостите, гайморите, рините, пародонтите и др. Воз-
можны также гематогенный и лимфогенный пути заболевания пери-
одонта при туберкулезе, гепатите, тифе, гриппе и др. Интраденталь-
ный путь проникновения микроорганизмов в периодонт связан с их
поступлением из кариозной полости или корневого канала самостоя-
15
тельно или насильственно при выполнении эндодонтических мани-
пуляций.
Травматический верхушечный периодонтит возникает при
травмировании околоверхушечных тканей эндоканальными инстру-
ментами или в процессе проталкивания за верхушечное отверстие
корневой пломбы, штифта. К травматическим причинам верхушеч-
ного периодонтита относятся также удар по зубу, ушиб, падение,
толчок, случайное накусывание на твердые предметы. Острая трав-
ма нередко вызывает сравнительно быстро проходящее раздражение
периодонта и его восстановление. Но иногда эти повреждения со-
провождаются кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пуль-
пе с последующим ее некрозом. Такое состояние не проявляется дли-
тельное время и сопровождается только изменением цвета зуба и
отсутствием чувствительности к различным раздражителям. Высо-
кая пломба и искусственная коронка, завышающие прикус, часто яв-
ляются причиной развития травматического периодонтита в связи с
хронической микротравмой периодонта.
Медикаментозный верхушечный периодонтит может возник-
нуть вследствие попадания в периодонт сильнодействующих хими-
ческих и лекарственных средств: мышьяковистой кислоты, фенола,
формалина и т.д. Причиной верхушечного периодонтита может стать
выведенный за апекс фосфат-цемент, резорцин-формалиновая и цинк-
эвгенольная пасты, штифт и другие пломбировочные материалы.
Сюда же относятся периодонтиты, развившиеся в результате мест-
ной иммунологической реакции в ответ на попадание за верхушку
корня антибиотиков, эвгенола, хлорамина, хлоргексидина, димекси-
дина, йода и пр.
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в пе-
риодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого кор-
невого канала, т.е. необходимо наличие раздражающего агента-кок-
ка, продуктов его жизнедеятельности, лекарственных препаратов и
пр. В эволюции воспалительного процесса в периодонте не после-
днюю роль играют эндотоксины, которые образуются при поврежде-
16
нии оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в кор-
невых каналах зубов, лишенных пульпы, в частности бактериальный
эндотоксин, оказывающий токсическое и пирогенное действие.
Наблюдается множественное повреждение клеток соединитель-
ной ткани и массивный выброс лизосомальных ферментов. Эндоток-
син, попавший в заверхушечные ткани, приводит к дегрануляции туч-
ных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина.
Биологически активные компоненты вызывают резкое повыше-
ние сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация.
Нарушается микроциркуляция, наблюдаются тромбоз, гиперфибри-
нолиз и вторичная гипоксия, что приводит к деполимеризации ос-
новного вещества. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко
проявляются все пять признаков воспаления: местное повышение
температуры, боль, отек, гиперемия, нарушение функции. Ткань ста-
новится проницаемой за счет образования пустот в основном веще-
стве, т.е. не выполняется ее главная функция — защитная. Резко на-
рушается трофическая функция: клетка не в состоянии получить кис-
лород и БАК из основного вещества и, наоборот, отдавать в него
отработанные продукты. Отмечается зашлаковывание как клеток, так
и межклеточного вещества, последнее связано с дисфункцией сосу-
дистой стенки.
Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемен-
та, образуются биологически активные продукты, усиливающие про-
ницаемость сосудов, и следствием этого является накопление моно-
нуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют фер-
менты, повышающие активность остеобластов, которые обусловли-
вают деструкцию костной ткани.
В соответствии с современными представлениями воспалитель-
ный процесс в периодонте рассматривается также как типичная им-
мунная реакция, поскольку в околоверхушечных тканях имеются все
компоненты, необходимые для развертывания аллергических реак-
ций. Наличие макрофагов, лимфоцитов, плазматических и полимор-
фно-ядерных и тучных клеток доказывает постоянное поступление
антигенов из системы корневых каналов, подтверждая, таким обра-
зом, патогенетическое формирование и влияние стоматогенного оча-
га на развитие гетеро- и аутосенсибилизации организма
17
ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Патогистология верхушечного воспаления зависит от его формы.
Так, при остром серозном верхушечном периодонтите микро-
скопически определяется выраженная воспалительная гиперемия, ин-
фильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Местами видны
скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозго-
вых полостях наблюдается расширение сосудов.
При остром гнойном верхушечном периодонтите периодонт
отечен, имеются отдельные кровоизлияния. Ткань периодонта про-
питана экссудатом, ее волокна разрыхлены. Усиленная эмиграция
лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильт-
ратов. В дальнейшем диффузный лейкоцитарный инфильтрат про-
низывает всю толщу периодонта. Образуются небольшие абсцессы,
которые сливаются между собой. Таким образом, возникает гнойный
очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилега-
ющей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасыва-
ния, а в костномозговой ткани — гиперемия и инфильтрация.
При хроническом фиброзном периодонтите верхушечный пе-
риодонт представлен грубоволокнистой тканью, бедной клетками. Ха-
рактерная для периодонта ориентация волокон нарушена. Местами
определяются явления рассеянной мелкоклеточной инфильтрации.
Изредка обнаруживаются очаги резорбции цемента, более часто —
участки рассасывания лунки, которые заполнены волокнистой тка-
нью.
При хроническом гранулирующем периодонтите верхушеч-
ный периодонт замещен грануляционной тканью, в которой преоб-
ладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты,
нередко с признаками жирового перерождения. Всегда выражена де-
струкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован
цемент и даже дентин верхушечной части корня. При обострениях
преобладают лейкоциты (нейтрофильные), резорбируется костная
ткань, и процесс распространяется на костномозговую ткань лунки,
а затем на надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани.
При хроническом гранулематозном периодонтите очаг грану-
ляционной ткани различной степени зрелости ограничен плотной со-
единительнотканной оболочкой. Это — гранулема, имеющая округ-
лую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Микро-
скопически обнаруживается ткань, пронизанная множеством капил-
ляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами, а также
полиморфно-ядерными лейкоцитами. При нагноении преобладают
лейкоциты. Оболочка гранулемы представлена плотной соединитель-
ной тканью, волокна которой расположены концентрически и обра-
зуют плотную капсулу. На участках корня, соприкасающихся с кап-
сулой, так же как и при гранулирующем периодонтите, обнаружива-
ются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процес-
сом нередко отмечается новообразование цемента, а иногда — отло-
жение избыточного цемента (гиперцементоз).
В зависимости от строения различают гранулемы: простые, со-
стоящие из элементов соединительной ткани (встречаются в 10% слу-
чаев); эпителиальные, в которых между участками грануляционной
ткани находятся тяжи эпителия (диагностируются в 90% случаев), и
кистовидные, содержащие полость, выстланную эпителием. Кисте-
видные гранулемы могут привести к развитию околокорневой кис-
ты.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В практике терапевтической стоматологии за основу принята
клиническая классификация периодонтита, позволяющая характери-
зовать степень повреждения периодонтальных тканей.
Классификация верхушечного периодонтита
(ММСИ, 1987)
I- Острый верхушечный периодонтит:
1) фаза интоксикации,
2) фаза экссудации: а) серозная; б) гнойная.
И. Хронический верхушечный периодонтит:
1) хронический верхушечный фиброзный периодонтит,
2) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит,
хР°нический верхушечный гранулематозный периодонтит.
• ронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии
обострения,
18
19
2) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в ста-
дии обострения,
3) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в ста-
дии обострения.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Острый верхушечный периодонтит
Основным симптомом острого верхушечного периодонтита яв-
ляется постоянная локализованная боль. Характер боли и ее выра-
женность, как и другие признаки течения заболевания, имеющие
местные и общие проявления, зависят от накопления в области вер-
хушки корня экссудата серозного или гнойного.
Клинические проявления обусловлены фазой течения острого
воспаления периодонта. Выделяют две основные фазы.
Фаза интоксикации. Для этой стадии характерны жалобы боль-
ного на постоянную локализованную боль различной интенсивнос-
ти, усиливающуюся при накусывании и прикосновении к зубу. Боль-
ной всегда точно определяет пораженный зуб.
Объективно: лицо симметрично, открывание рта свобод-
ное. Слизистая оболочка в области пораженного зуба бледно-розово-
го цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная по-
лость или постоянная пломба, перкуссия слабо болезненна, т.е. про-
являются признаки повышенной чувствительности периодонта.
Фаза экссудации. В этой стадии выраженность симптомов вос-
паления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непре-
рывную боль, которая может держаться на одном уровне или усили-
ваться. Больной точно указывает на пораженный зуб, чувство “вы-
росшего” зуба, болезненность при накусывании или даже легком при-
косновении к зубу.
Объекти вно: перкуссия болезненна в вертикальном направ-
лении, а затем и в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изме-
нен. Часто коронка зуба интактна, а при наличии кариозной полости
зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. По-
лость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии ее (в полости зуба и
корневых каналах) наблюдается полный некротический распад пуль-
пы. Слизистая оболочка в области проекции больного зуба гипере-
мированна и отечна, пальпация болезненна. Симптом вазопареза по-
ложительный. Фаза экссудации характеризуется всеми пятью при-
знаками воспаления: 1) местное повышение температуры, 2) боль,
3)отек, 4) гиперемия, 5) нарушение функции. Прогрессирование ос-
трого воспалительного процесса в стадии экссудации может привес-
ти к значительному коллатеральному отеку околочелюстных тканей.
Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько уве-
личены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны,
подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние больно-
го не нарушено.
Серозная фаза острого периодонтита может перейти в гнойную,
которая длится около 20 дней. Клиническая картина становится ярче:
боль усиливается, становится пульсирующей, приобретает чаще все-
го непрерывный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного
нерва. Особенно боль усиливается при прикосновении к зубу, и по-
этому больной держит рот полуоткрытым. Состояние пораженного
зуба аналогично состоянию при серозном остром верхушечном пе-
риодонтите. Цвет зуба не изменен, коронка зуба может быть интакт-
на или разрушена, с наличием глубокой кариозной полости, напол-
ненной некротическим дентином. Полость зуба чаще не вскрыта, зон-
дирование стенок, дна кариозной полости безболезненно. Поражен-
ный зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненна. Сли-
зистая оболочка переходной складки, неба, иногда альвеолярного
отростка язычной поверхности в области пораженного и смежных
зубов отечна, гиперемированна. Лимфатические узлы подчелюстные,
подбородочные, реже щечные увеличены, болезненны при пальпа-
ции, подвижны. Все эти явления нарастают по мере накопления экс-
судата в периодонтальной щели. Мучительная боль может продол-
жаться в течение нескольких дней. Как только гнойный экссудат на-
ходит выход, чаще через надкостницу, болевой синдром ослабевает,
больные могут отмечать боль в челюсти, ухудшение общего состоя-
ния, развивается осложнение острого гнойного верхушечного пери-
одонтита периостит, а в более запущенных случаях — флегмоны
околочелюстной области, острый одонтогенный остеомиелит.
20
21
Дифференциальная диагностика. Острый
верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следу-
ющими заболеваниями: острым диффузным пульпитом, обострив-
шимся хроническим гангренозным пульпитом, обострившимся хро-
ническим верхушечным периодонтитом, острым одонтогенным ос-
теомиелитом челюсти, нагноившейся околокорневой кистой челюс-
ти, периоститом, локальной формой пародонтита, а также острый
верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушеч-
ным периодонтитом в фазе экссудации.
1.	От острого верхушечного периодонтита острый диффузный
пульпит отличается прежде всего характером боли — возникающая
без видимых причин, ночная, приступообразная, с короткими ремис-
сиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром
диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры.
В случаях острого диффузного гнойного пульпита выражена боль от
горячего, успокаивающаяся от холодного. В 95% случаев — наличие
глубокой кариозной полости, с резко болезненным, особенно в од-
ной точке, дном. ЭОД определяет снижение порога возбудимости
пульпы до 30—40 мкА. Перкуссия при остром диффузном пульпите
может быть болезненной, пальпация по переходной складке всегда
безболезненная, зуб подвижен.
2.	Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хрони-
ческим гангренозным пульпитом в стадии обострения.
Общие признаки:
а)	боль при накусывании, в покое;
б)	иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны;
в)	возможен положительный симптом вазопареза;
г)	иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом
больного, заболеваниями пародонта, длительностью патологическо-
го процесса.
Различия:
а)	цвет зуба — дисколорит эмали при обострении хронического
гангренозного пульпита;
б)	рентгенологические данные — расширение периодонтальной
щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обо-
стрении хронического гангренозного пульпита; отсутствие измене-
22
ннй верхушечного периодонта при остром верхушечном периодон-
тите;
в)	глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при
обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезнен-
ное при остром верхушечном периодонтите;
г)	болевая реакция на температурные раздражители при пульпите.
3.	Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хрони-
ческим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.
Общее:
а)	боль при накусывании;
б)	боль при перкуссии;
в)	чувство “выросшего зуба”;
г)	гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в области
проекции верхушки корня;
д)	положительный симптом вазопареза;
е)	ЭОД — 200 мкА;
ж)	патологическая подвижность зуба,
з)	увеличение регионарных лимфатических узлов и болезнен-
ность их при пальпации.
Различия:
а)	длительность заболевания и периодические обострения (вы-
являются из анамнеза);
б)	рентгенологические признаки, присущие соответствующей
форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное рас-
ширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в облас-
ти верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой фор-
мы;
в)	изменение цвета коронки зуба (дисколорит связан с микроор-
ганизмами в дентинных канальцах и продуктами их жизнедеятель-
ности).При обострении хронических форм верхушечного периодон-
тита срок (длительность) заболевания определяет цвет коронки зуба;
г)	наличие свищевых ходов, функционирующих при обострении.
4.	Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с ост-
рым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов острого вер-
хушечного периодонтита, при остром одонтогенном остеомиелите на-
лицо воспалительная реакция в периодонте не только пораженного.
23
но и смежных с ним зубов.Одонтогенный остеомиелит довольно ча-
сто осложняется периостальной реакцией и околочелюстной флег-
моной. И.Г.Лукомский (1950) отмечал, что для всех симптомов ост-
рого верхушечного периодонтита характерно одно общее свойство
— они локализованы вокруг заболевшего зуба, в пределах поражен-
ного органа, за границами которого не наблюдается каких-либо от-
четливых изменений.
5.Острый верхушечный периодонтит дифференцируют от нагно-
ения околокорневой кисты.
Общее:
а)	боль при накусывании;
б)	чувство “выросшего зуба”;
в)	ЭОД - 200 мкА;
г)	патологическая подвижность зуба;
д)	увеличение регионарных лимфатических узлов и болезнен-
ность их при пальпации.
Различия:
а)	длительность заболевания и периодические обострения (вы-
являются из анамнеза);
б)	на рентгенограмме — четкий очаг, отсутствие костной струк-
туры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень. Размер ок-
руглого патологического околоверхушечного очага от 0,5 см и более;
в)	иногда патологическая подвижность соседних с больным зу-
бов;
г)	возможна деформация вестибулярной костной стенки;
д)	потеря чувствительности (симптом Венсана) кости челюсти и
слизистой оболочки в области больного и соседних с ним зубов.
6.	При остром верхушечном периодонтите необходимо исклю-
чить периостит, для которого характерны:
а)	яркая выраженность всех признаков воспаления;
б)	нарастающая подвижность больного зуба;
в)	уменьшение (ослабление) болевого синдрома;
г)	сглаженность переходной складки;
д)	увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвиж-
ность их при пальпации;
24
е)	флюктуация при пальпации по переходной складке;
ж)	асимметрия лица за счет отека мягких тканей.
7.	Острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации
дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в стадии
экссудации (см.с.20-21).
8.	Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локаль-
ной формой пародонтита, для которого характерны:
а)	наличие патологического зубо-десневого кармана;
б)	гноетечение из десневого желобка;
в)	кровоточивость при прикосновении к десне;
г)	ЭОД - 2-6 мкА;
д)	на контрольной рентгенограмме — изменения в виде резорб-
ции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки че-
люсти по вертикальному либо смешанному типу.
Хронические формы верхушечного периодонтита
Эти формы встречаются часто и занимают 3-е место после кари-
еса и пульпита (Т.Ф.Виноградова, 1990; А.С.Иванов, А.К.Иорданиш-
вили, 1992). Поданным Х.И.Сандакбаровой и Р.Н.Жапановой (1988),
с хроническими и обострившимися хроническими формами верху-
шечного периодонтита обращается 55% больных. В возрасте 35—44
лет у каждого жителя 3—5 зубов удалены по поводу верхушечного
периодонтита (Е.В.Боровский, 1996).
Хронические верхушечные периодонтиты характеризуются до-
вольно скудной симптоматикой, что связано с преобладанием при этих
формах заболевания продуктивных (пролиферативных) явлений и
слабо выраженной экссудации.
Хронический фиброзный верхушечный периодонтит. Обыч-
но он не вызывает жалоб больного.
Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая
кариозная полость либо выпадение пломбы. При обследовании —
пульпа зуба некротизированна, ЭОД—ЮОмкА и более, зондирова-
ние вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболез-
ненны, слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. При реви-
зии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный
запах либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.
25
Рентгенографически определяется расширение перио-
донтальной щели в области верхушки корня, деформация ее с сохра-
нением четких контуров компактной пластинки кости альвеолы, воз-
можен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.
Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит.
Жалоб больной не предъявляет.
Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в
прошлом - приступообразная боль, зуб реагировал на температур-
ные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоми-
наний выступает образование свища на десне или коже лица.
Объективно: при осмотре пораженного зуба выявляется
глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондиро-
вание кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболез-
ненно. В полости зуба и корневых каналах - распад пульпы, гнилос-
тный запах. Иногда встречается болезненность в области верхушки
корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием
грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отвер-
стие в просвет корневого канала. ЭОД-160 мкА. Симптом вазопаре-
за положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пу-
говчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболоч-
ки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменя-
ясь стойкой гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо
нежные рубцы - следы свищей, в отдельных случаях свищ появляет-
ся на коже лица вблизи пораженного зуба. Вокруг свищевого хода
нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфати-
ческие узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезнен-
ными.
Рентгенологически определяется разрежение околовер-
хушечных тканей без четких границ в виде языков пламени. Верхуш-
ка корня иногда укорочена за счет резорбции цемента и дентина кор-
ня зуба.
Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит.
Жалобы больного отсутствуют.
Объективно, коронка зуба интактна или зуб запломбирован,
нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некроти-
ческим дентином. При наличии в полости зуба и корневых каналах
26
ряспя ля пульпы - гнилостный запах. Зондирование полости зуба и
корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определя-
ется очень своеобразный звук - тимпатический. Пальпация по пере-
ходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание кос-
тной стенки соответственно расположению гранулемы. ЭОД -
160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна.
Рентгенограф ически обнаруживается очаг деструкции
костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него ста-
новится более плотным. Очаг деструкции костной ткани может ло-
кализоваться в области верхушки или на боковой поверхности корня,
тогда линия периодонта переходит в костный дефект.
Дифференциальная диагностика. Хронические
формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать
между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пуль-
питом, острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования про-
цесса.
1.	Сравнение хронических форм верхушечного периодонтита друг
с другом.
Общие признаки:
а)	бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объек-
тивных клинических данных;
б)	изменение цвета коронки зуба;
в)	слизистая оболочка в области больного зуба чаще без измене-
ний, но возможна гиперемия; положительный симптом вазопареза;
г)	увеличение лимфатических узлов и болезненность их на сто-
роне больного зуба при пальпации;
д)	наличие свищевого хода при хроническом верхушечном гра-
нулирующем и гранулематозном периодонтитах.
Различия:
а)	рентгенологическая картина:
-	деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у
верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента кор-
ня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;
-	очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с
нечеткими границами, неровной ломаной линией при хроническом
гранулематозном верхушечном периодонтите;
27
-	небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четки-
ми границами овальной или округлой формы при хроническом гра-
нулематозном верхушечном периодонтите;
б)	возможна болезненность при пальпации области верхушки
корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном перио-
донтитах;
в)	отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите;
г)	дискомфорт: чувство распирания при хроническом верхушеч-
ном гранулирующем периодонтите, реже — при хроническом фиб-
розном верхушечном периодонтите.
2.	Хронические формы верхушечного периодонтита дифферен-
цируют со средним кариесом, особенно в тех случаях, когда отсут-
ствуют четкие клинические признаки, характерные для него.
Для среднего кариеса характерны:
а)	кратковременная болезненность при зондировании и обработ-
ке кариозной полости по эмалево-дентинной границе;
б)	болевая реакция на температурные раздражители;
в)	отсутствие признаков дисколорита эмали;
г)	отсутствие чувства тяжести в зубе;
д)	ЭОД — 2—6 мкА.
В дифференциальной диагностике важным является определе-
ние электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе ко-
леблется в указанных пределах, констатируя факт здоровой пульпы
зуба.
3.	Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с
хроническим гангренозным пульпитом.
Общее:
а)	наличие глубокой кариозной полости в пределах околопуль-
парного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;
б)	зондирование дна и стенок кариозной полости безболезнен-
ное;
в)	сообщение с полостью зуба, зондирование которой также
безболезненно;
г)	сходные рентгенологические данные хронического гранули-
рующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным
пульпитом.
28
Различия:
а)	глубокое зондирование, определяемое путем введения пульп-
экстракгора в корневой канал для удаления некротической пульпы,
болезненное при хроническом гангренозном пульпите.
б)	ЭОД— 75—95 мкА при хроническом гангренозном пульпите,
ЭОД выше 100 мкА при хронических формах верхушечного перио-
донтита.
Определяющим в постановке диагноза являются данные ЭОД.
4. Дифференциальную диагностику хронических форм верхушеч-
ного периодонтита проводят с острой формой верхушечного перио-
донтита в фазе купирования процесса или интоксикации.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит
Для этой формы верхушечного периодонтита характерны лока-
лизованная непрерывная ноющая боль, резкая боль при прикоснове-
нии языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии.
Бальной испытывает чувство “выросшего зуба”.
Объ е к т и в н о: наличие глубокой кариозной полости, сообща-
ющейся с полостью зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариоз-
ной полости и полости зуба безболезненно. Возможна патологичес-
кая подвижность зуба II—III степени, что связано с деструкцией кол-
лагеновых структур, особенно косо расположенных. ЭОД — 100 мкА
и выше. Слизистая оболочка отечна, гиперемированна, симптом ва-
зопареза положительный. Наличие свищевого хода с гнойным отде-
ляемым, пальпация переходной складки болезненна.
Проявляется в трех формах:
1)	обострившийся хронический верхушечный фиброзный пери-
одонтит;
2)	обострившийся хронический верхушечный гранулирующий
периодонтит;
3)	обострившийся хронический верхушечный гранулематозный
периодонтит.
Дифференциальная диагностика. Обострившийся
хронический верхушечный периодонтит необходимо дифференци-
ровать со следующими заболеваниями: острым верхушечным перио-
донтитом в фазе экссудации, локальной формой пародонтита в ста-
29
дни абсцедирования, невралгией тройничного нерва, хроническим
верхушечным периодонтитом в периоде ремиссии обострения.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит диффе-
ренцируют с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссуда-
ции.
Общие признаки:
а)	наличие всех симптомов острого и хронического воспаления;
б)	резкая боль при перкуссии;
в)	резкая боль при прикосновении и накусывании на больной зуб;
г)	ЭОД — более 100 мкА;
д)	увеличение лимфатических узлов и болезненность их при паль-
пации;
е)	повышение температуры тела, озноб, общее недомогание.
Ра з л и ч и я :
а)	длительность заболевания (выясняется из анамнеза);
б)	данные рентгенографии: отсутствие изменений верхушечного
периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изме-
нений, выраженных либо расширением, деформацией периодонталь-
ной щели, деструкцией компактной пластинки периодонта или де-
структивными нарушениями костной ткани в области верхушки кор-
ня, при обострившихся формах хронического верхушечного перио-
донтита;
в)	дисколорит эмали и дентина при обострившихся формах хро-
нического верхушечного периодонтита, что связано с длительностью
срока заболевания;
г)	отсутствие свищевого хода при остром верхушечном перио-
донтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный
экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического вер-
хушечного периодонтита.
2.	Обострившийся хронический верхушечный периодонтит не-
обходимо отличать от локальной формы пародонтита в стадии абс-
цедирования.
Общие признаки:
а)	наличие всех признаков воспаления;
б)	увеличение регионарных лимфатических узлов.
30
Ра з л и ч и я :
а)	бочкообразное изменение конфигурации и размеров 1-2 меж-
зубных сосочков;
б)	появление обильного кровотечения при прикосновении к меж-
зубному сосочку при гингивите и пародонтите;
в)	выделение гнойного экссудата при пальпации края десны;
г)	наличие подвижности зуба;
д)	сохранение электровозбудимости пульпы зуба в пределах
2- 6 мкА;
е)	на рентгенограмме - резорбция костной ткани по вертикаль-
ному либо смешанному типу в области проекции больного пародон-
та.
3.	Обострившиеся формы хронического верхушечного периодон-
тита следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва,
которая характеризуется наличием курковых зон, выявляющихся из
анамнеза и при пальпации. Чаще всего при невралгии тройничного
нерва подозреваемые зубы интактны, перкуссия их безболезненна, а
боль может возникать только в том случае, если сам зуб является кур-
ковой зоной.
4.	Дифференциальную диагностику обострившихся форм хро-
нического верхушечного периодонтита с хроническими верхушечны-
ми периодонтитами проводят в период ремиссии обострения около-
верхушечного процесса или во время лечения обострившихся форм
хронического верхушечного периодонтита. В постановке диагноза
помогает тщательный сбор анамнеза и внутриротовая рентгеногра-
фия больного зуба.
ЛЕЧЕНИЕ
Объектом вмешательства при лечении верхушечного периодон-
тита являются корневой канал с его многочисленными разветвлени-
ями, дентинные канальцы с обильной микрофлорой, а также ткань
периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического вос-
паления. И.Г.Лукомский (1958) назвал влияние на эти системы “прин-
ципом тройного воздействия”. Такие методы должны обеспечить ку-
пирование воспалительного процесса в околоверхушечных тканях,
не допускать его распространения в челюстно-лицевой области, спо-
31
собствовать восстановлению функции периодонта и, наконец, исклю-
чить возможность инфекционно-токсического и аллергического вли-
яния околоверхушечного патологического очага на организм.
Эти требования выполнимы только при идеальном эндоканаль-
ном лечении верхушечного периодонтита, так как при применении
других методов лечения (ампутации корня, гемисекции, резекции
верхушки корня, реплантации, физиотерапии) обеспечивается выпол-
нение лишь некоторых требований, обязательных при лечении око-
ловерхушечной патологии. Значит, все методы, кроме эндоканал ьно-
го, следует рассматривать как вспомогательные, применяемые в тех
случаях, когда эндоканальное лечение неосуществимо либо не дос-
тигает цели.
Лечение острого верхушечного периодонтита
Лечение верхушечного периодонтита представляет собой доволь-
но сложную задачу, что обусловлено многообразием форм его прояв-
ления, анатомо-топографическими особенностями строения зуба и
периодонта, большим выбором медикаментозных средств, индиви-
дуальной реактивностью организма.
Лечение острого верхушечного периодонтита в стадии инток-
сикации проводится в одно посещение:
1. Обезболивание.
Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целе-
сообразно использовать только высокоэффективные анестетики, об-
ладающие минимальной токсичностью. Сегодня весьма популярны
2—4% раствор ультракаина, 4% раствор альфакаина, 4% раствор сеп-
танеста, 2% раствор лидокаина и его зарубежные аналоги (2% ра-
створ ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 2% раствор ксилоно-
Ра)
Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия
анестетика следует добавлять 0,1 % раствор адреналина гидрохлори-
да (1 капля на 10—15 мл анестетика), 0,05% раствор норадреналина
гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин, норэпинеф-
рин). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-сто-
матолог должны помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны
пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным
32
пиабртом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного воз-
раста.
Провести полное обезболивание зуба с учетом его групповой
рриияднежности позволяют наиболее эффективные виды местного
обезболивания— проводниковая, инфильтрационная, интралигамен-
тарняя и внутрикостная анестезия.
. 2. Удаление повязки или старой пломбы, препарирование кари-
озной полости.
Обработку кариозной полости проводят с соблюдением всех эта-
пов: раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование кариозной
полости. Желательно использовать скоростной (турбинный) наконеч-
ник, при отсутствии его — исправный невибрирующий наконечник,
острые твердосплавные соответствующего размера боры. Для пол-
ной эффективности обезболивания обязательным является фиксация
больного зуба указательным и большим пальцами левой руки.
3.	Раскрытие полости зуба.
Раскрытие полости зуба должно быть проведено так, чтобы ее
стенки были продолжением стенок кариозной полости.
Задача раскрытия заключается в создании широкого и удобного
доступа инструмента к полости зуба и устью корневого канала.
Его проводят по общеизвестным приемам. Однако существуют
некоторые особенности: вскрытие пульповой камеры в зубах с кари-
озными полостями II—IV классов Блека ведется через кариозную по-
лость, которая непременно выводится на жевательную или оральную
поверхность. Если же кариозная полость расположена по V классу
Блека, то проводится препарирование основной полости, а затем рас-
крывается пульповая камера через интактную эмаль и дентин
Весь некродентин, старые нерациональные пломбы, мешающие
эндодонтическим манипуляциям, должны быть удалены. Препари-
рование осуществляется на высокоскоростном оборудовании с по-
мощью алмазных или твердосплавных боров
Вскрытие и удаление крыши пульповой камеры выполняют ша-
ровидным и фиссурным борами соответственно, стараясь удалить на-
висающие края, обеспечивая тем самым свободный доступ к устью
корневого канала и самому каналу.
Необходимо отметить специфику топографии полостей зубов в
33
зависимости от их групповой принадлежности и возраста пациента.
Зубы у лиц молодого возраста имеют широкую пульповую камеру, у
пожилого человека — узкую (облитерированную).
4.	Расширение устья корневого канала.
Расширение устья проводят с целью снятия навесов (козырьков)
дентина над входом в корневой канал, только воронкообразное устье
позволяет эндодонтическому инструменту беспрепятственно опус-
титься в корневой канал.
5.	Эвакуация распада пульпы из корневого канала.
Эндоканальную инструментальную обработку проводят с целью
удаления из просвета корневого канала инородных частиц, пищевых
остатков, распада пульпы, инфицированного и размягченного денти-
на и прохождения облитерированных участков корневого канала. В
процессе данной обработки достигается устранение препятствий (ден-
тикли, петрификаты), расширение и выравнивание просвета корне-
вого канала. Тщательная эндоканальная обработка обеспечивает плот-
ное прилегание корневой пломбы.
Работу всеми эндодонтическими инструментами следует прово-
дить поэтапно, пристеночно и вполоборота.
6.	Медикаментозная обработка корневого канала.
Медикаментозную обработку корневого канала осуществляют
соответствующими антидотами, нераздражающими антисептически-
ми растворами, подогретыми до 40°С, 0,1 % раствором перманганата
калия, 3% раствором гипохлорида натрия, 0,02% раствором фураци-
лина, 0,1% раствором димексида, 0,06% раствором хлоргексидина.
После медикаментозной обработки корневой канал обезжирива-
ют и высушивают сухими стерильными турундами на корневой игле
или бумажными пинами соответствующего размера.
7.	Пломбирование корневого канала.
Пломбирование канала проводят в первое посещение современ-
ными эндоканальными пломбировочными материалами. Завершает-
ся этот этап контрольной рентгенографией. Качественным считается
пломбирование корневого канала до физиологического верхушечно-
го отверстия.
8.	Наложение постоянной пломбы.
Преследует восстановление зуба как органа: анатомической фор-
мы его функциональной способности и активности, высокой эсте-
тичности.
Лечение острого верхушечного периодонтита в фазе экссуда-
ции проводится тактикой отсроченного лечения.
В первое посещение проводят с обезболиванием
препарирование кариозной полости или трепанацию коронки зуба
турбинным наконечником, раскрытие полости зуба, расширение ус-
тья корневого канала, удаление распада пульпы из корневого канала
и раскрытие верхушечного отверстия.
Критерием контроля открытия верхушечного отверстия служит
появление экссудата в просвете корневого канала. В первое посеще-
ние зуб оставляют открытым, больного предупреждают о том, что
необходимо перед едой в зуб ввести маленький ватный тампон (врач
обязан продемонстрировать это), а после приема пищи полость рта
прополоскать и ватный тампон из кариозной полости удалить.Если
острый верхушечный периодонтит осложняется периоститом, отме-
чаются гиперемия и отек слизистой оболочки, болезненная пальпа-
ция и сглаженность переходной складки в области больного зуба,
повышение температуры тела, изменение формулы крови (сдвиг лей-
коцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). В этом случае назна-
чают курс антибиотиков широкого спектра, десенсибилизирующие
препараты (диазолин, супрастин, димедрол, пипольфен, тавегил, фен-
карол). В это же посещение выполняют разрез по переходной склад-
ке, с рассечением надкостницы, рану дренируют.
Во второе посещение осуществляют сбор анамнеза
(болел ли зуб, возникала ли боль при пережевывании пищи), после
чего оценивают объективный статус: состояние слизистой оболочки,
окружающей больной зуб, лимфатических узлов, данные перкуссии,
наличие или отсутствие экссудата в корневом канале.
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном
состоянии больного приступают к инструментальной обработке кор-
лей°Г° к3*13113 Проводят ее поэтапно, движением ‘'на себя", под кап-
антисептика, внесенного на браншах пинцета в полость зуба.
РУментальная обработка с целью удаления путридных масс, не-
ся Зированн°го дентина и расширения корневого канала проводит-
эндодонтическими инструментами (см. с.42).
34
35
Далее следует медикаментозная обработка корневого канала.
Применяют протеолитические ферменты, 0,5% раствор фурацилина,
0,25% водный раствор мефенамината натрия, 0,1% раствор деками-
на, 0,15% раствор декаметоксина, 3—5% раствор перманганата ка-
лия, препараты, содержащие ЭДТА. Наилучший результат при меди-
каментозной обработке корневого канала достигается при использо-
вании ЭДТА и 3% раствора гипохлорида натрия.
Затем корневой канал обезжиривают, обезвоживают, высушива-
ют сухими стерильными турундами на корневой игле или бумажны-
ми пинами и пломбируют одним из пломбировочных материалов до
верхушечного отверстия. После контрольной рентгенограммы, под-
тверждающей качество пломбирования, накладывают постоянную
пломбу.
Лечение хронических форм верхушечного периодонтита
Успех лечения этих форм периодонтита обусловлен эвакуацией
содержимого корневого канала, качественной механической и меди-
каментозной обработкой с последующей идеальной его обтурацией
Цель — исключить корневой канал как источник воспаления пе-
риодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в
околоверхушечных тканях.
Лечение любых форм хронического верхушечного периодонти-
та показано в одно посещение.
Как правило, проводят:
1	Препарирование кариозной полости с соблюдением всех прин-
ципов и этапов.
2	. Раскрытие полости зуба.
3	Расширение устья корневого канала и создание хорошего дос-
тупа к нему.
4	Удаление путридных масс и некротического дентина под ан-
тисептической ванночкой с использованием всего ассортимента эн-
додонтического инструментария.
Для успешного проведения инструментальной обработки требу-
ется:
а)	обеспечить рабочее место качественным эндодонтическим
инструментом;
36
б)	проводить тщательный визуальный осмотр верхушки инстру-
мента для своевременного выявления грубых деформаций с целью
предотвращения отлома;
в)	точно соблюдать углы поворота инструментов в зависимости
от пыполняемых манипуляций: бурав в широких каналах нужно вра-
щал» в пределах 90-180°, а в узких- только в пределах 45-90°; дрилъ-
боры в широких корневых каналах следует вращать в пределах 360°,
т.е. до полного оборота, а в узких - не более чем на 45-90°;
г)	очищать инструмент от некротизированных тканей и дентин-
ных стружек после очередной работы в корневом канале в антисеп-
тическом растворе (3% раствор перекиси водорода, 2% раствор хло-
рамина, 0,2% раствор хлоргексидина и др );
д)	использовать инструмент в пределах корневого канала, чтобы
не травмировать периапикальную ткань и не протолкнуть инфици-
рованный дентин за верхушку корня;
е)	расширять корневой канал так, чтобы в него свободно прони-
кал инструмент, имеющий диаметр на 2-3 номера больше, чем диа-
метр инструмента, который вводили в начале его обработки.
Многие авторы предлагают проводить инструментальную обра-
ботку по прохождению и расширению корневого канала одним инст-
рументом - буравом, а в трудных случаях (узкие и облитерирован-
ные корневые каналы, наличие дентиклей и т.д.) использовать дриль-
боры. Однако при инструментальной обработке наилучший резуль-
тат дает их сочетанное применение.
Прохождение корневого канала осуществляют медленными вра-
щающими движениями в пределах половины оборота, те. 180° (на
90° вправо и на 90° влево), путем продвижения инструмента вперед
по каналу до тех пор, пока он не внедрится в плотный участок денти-
на. При выведении инструмента из канала режущая поверхность его
ДОаляет некротический дентин. В узких корневых каналах, когда бу-
Рав или пупьпэкстрактор слишком туго входит, следует сначала пройти
его с помощью дрильбора и только после этого приступить к работе
буравом и рашпилем. Прохождение корневого канала начинают дриль-
б°Р°м маленького размера (№ 1,2, 3). Этот инструмент выдерживает
большую нагрузку на скручивание. Его вводят поступательно-вра-
|Цательными движениями право и влево в пределах 180° на рабочую
37
глубину (до упора в твердые ткани), после чего делают 1-2 полных
оборота до заклинивания верхушки дрильбора в узкой части канала.
Процедуру повторяют до свободного перемещения инструмента в
корневом канале. Чередуя инструменты большого и малого размера,
добиваются его расширения и очищения.
Во время инструментальной обработки следует применять ме-
дикаментозное орошение корневого канала самыми эффективными
и популярными антисептиками (3% раствор гипохлорида натрия, 5%
раствор димексида, 0,2% раствор хлоргексидина).
5.	Обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала.
С этой целью современная стоматология рекомендует использо-
вать препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic (ф-SPAD); Largal
ultra, Canal plus (ф-Septodont).
6.	Пломбирование корневого канала до физиологического апек-
са с последующей рентгенографией, констатирующей качество об-
тураци и.
Показано пломбирование корневого канала твердеющими пас-
тами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала
вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под
давлением к верхушке корня с помощью ватной турунды, что позво-
ляет качественно обтурировать апекс; вторую порцию - на каналона-
полнителе (типа Lentulo), благодаря чему ускоряется процесс запол-
нения корневого канала.
7.	Наложение постоянной пломбы, позволяющей восстановить
зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы.
Пациенты с деструктивными формами верхушечного периодон-
тита ставятся на диспансерный учет. Повторное клинико-рентгено-
логическое обследование проводят спустя 3, 6, 12 месяцев. Если при
обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на
рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживаются па-
тологические изменения, то дальнейшего наблюдения не требуется,
пациент снимается с диспансерного учета. Если же через 12 меся-
цев, даже при отсутствии жалоб больного, рентгенологически оп-
ределяется деструкция околоверхушечных тканей, требуется повтор-
ное лечение - удаление корневой пломбы, механическая и медика-
ментозная обработка корневых каналов с последующим их пломби-
38
рованием. Нередко решается вопрос о применении хирургического
метода лечения, т.е. зубосохраняющей операции (гемисекция, ампу-
тация корня, резекция верхушки корня, реплантация).
Лечение хронического верхушечного периодонтита
в стадии обострения
Оно обусловлено особенностями клинических проявлений и со-
ставляет как бы два этапа: первый идентичен лечению при остром
верхушечном периодонтите в фазе экссудации; второй - лечению хро-
нического верхушечного периодонтита.
Важно отметить, что при нарастании воспалительных явлений
зуб удаляется.
При деструктивных формах верхушечного периодонтита повтор-
ное рентгенологическое обследование проводится через 3,6,9,12 ме-
сяцев. В случае наличия жалоб больного, увеличения очага деструк-
ции, появления или сохранения свищевого хода, неполноценно зап-
ломбированного корневого канала рекомендуется хирургическое ле-
чение.
Качество эндодонтического вмешательства является одной из
самых серьезных и актуальных проблем стоматологии. При лечении
периодонтита необходимы современные инструменты для их прохож-
дения, расширения и пломбирования, что обеспечивает полную об-
турацию основного канала корня и его ответвлений. Некоторые ме-
тоды обтурации не приводят к желаемому результату по техничес-
ким причинам, и полное заполнение канала бывает сопряжено с оп-
ределенными сложностями. Доказано, что почти половина всех не-
удач в области эндодонтии связана с неполной обтурацией корневых
каналов. Врачи сталкиваются с множеством проблем при обработке
корневых каналов: образование выступов, перфорации, блокировка
Инструмента в канале, анатомическая и топографическая индивиду-
альность, поломка инструмента. В последнее время создано большое
количество инструментов и материалов, которые позволяют успеш-
но провести механическую и медикаментозную обработку каналов
ty6a и надежно обтурировать их.
39
Современные достижения в области клинической эндодонтии
будут рассмотрены ниже.
Определение длины корневого канала. Рабочей длиной назы-
вается расстояние от устья корневого канала (зафиксированного степ-
пером) до физиологической верхушки, которая никогда не совпадает
с анатомической. Реальная разница между анатомической длиной
канала и рабочей длиной (физиологический апекс) составляет при-
мерно 1-2 мм. После того как сформирован достаточный доступ к
каналам и зуб изолирован от слюны и окружающих тканей, необхо-
димо определить длину корневого канала (рабочую длину).
Цель этой операции - обозначить длину канала с тем, чтобы все
инструменты находились только в его пределах, не выступая за вер-
хушку. Рабочую длину подтверждают рентгенологически или с по-
мощью аппарата Formatron IV.
Техника рентгенологического определения
рабочей длины. После изучения предварительного рентгено-
вского снимка подбирается файл в соответствии со средней вероят-
ной длиной канала.
Файл в зависимости от предполагаемой длины вводят в канал до
момента сопротивления в апикальной трети. Перед введением раци-
онально его изогнуть, для того чтобы соблюсти направление канала,
ведь он бывает изогнут в нижней части. После введения инструмен-
та в канал до упора степпер придвигают к устью корневого канала
зуба, и делается рентгеновский снимок с инструментом в канале.
Затем измеряют расстояние от кончика файла до степпера и регист-
рируют с помощью мини-эндоблока либо обычной линейки для эн-
додонтии.
Одно из правил, которое всегда следует соблюдать при опреде-
лении длины корневого канала, заключается в том, что нужно стре-
миться замерить длину канала до его физиологического сужения. При
измерении не следует пользоваться тонким инструментом, так как в
этом случае он может пройти через физиологическое сужение и вый-
ти за пределы корня.
Рентгенологический метод исследования позволяет определить
рабочую длину корневого канала, степень его искривления и прохо-
димости, наличие перфорации и качество заполнения пломбировоч-
40
ным материалом корневого канала. Метод весьма точен и надежен.
Однако данный метод противопоказан беременным и кормящим жен-
щинам, маленьким детям и лицам, прибывшим из мест повышенной
радыяпии. Следует заметить, что на рентгеновском снимке мы видим
только рентгенологическую верхушку корня зуба, которая находится
недостаточном отдалении от пульпо-периодонтального разобщения,
или физиологической верхушки корня (1,5—2,5 мм), и не всегда соот-
ветствует анатомическому верхушечному отверстию, что важно и не-
обходимо учитывать при измерении рабочей длины корневого кана-
ла и его обтурации.
Техника электронного определения рабо-
чей длины зуба. Для нахождения физиологического апекса без
рентгеновского снимка пользуются электронным искателем Formatron
IV (ф.РаткеП). Принцип определения апикального отверстия основан
иа разнице в электрическом сопротивлении между мягкими тканями
полости рта и твердыми тканями зуба. Апекс-локаторы показывают
иа световом табло расстояние (в 10-х долях миллиметра) между кон-
чиком инструмента, введенного в канал, и верхушечным сужением.
Один электрод прикрепляют к губе, второй вводят в канал, та-
ким образом резко повышается сопротивление. Продвижение внут-
риканального электрода к верхушке снижает сопротивление, а когда
кончик иглы доходит до верхушечного отверстия, ответное сопро-
тивление падает, те. достигает предела проводимости мягких тка-
дай. Это фиксируется прибором и выдается в виде звукового сигнала
и соответствующих показаний на табло.
При применении аппарата Formatron IV, если инструмент выхо-
дит за верхушечное отверстие, загорается указатель “Е” (желтая лам-
почка) и раздается звуковой сигнал. Если кончик инструмента дохо-
дит До верхушечного отверстия, то высвечивается цифра "0” и разда-
ется звуковой сигнал. Когда апекс-локатор определяет перфорацию
•®рня, подается звуковой сигнал и высвечивается знак “G”.
Электронный апекс-локатор обеспечивает высокую надежность
показаний в пределах 85—90%. Как и при определении рабочей дли-
ны корневого канала рентгенологическим способом, клинический
опыт и возможность критически оценивать полученные результаты
имеют большое значение. Всегда следует учитывать анатомические
41
вариации, дефекты, возможные неточности любого инструмента или
прибора.
При работе с электронным локатором необходимо помнить, что
значительные анатомические отклонения корневой системы могут
повлиять на показания аппарата. Нужно иметь в виду, что апикаль-
ное отверстие анатомически может располагаться значительно ниже
верхушки корня и не соответствовать представлению, на котором
основывается наш отсчет - 0,5-1,5 мм короче рентгенологической
верхушки.
После определения рабочей длины начинают инструментальную
обработку канала.
Эндодонтический инструментарий
Цель его использования - расширение и формирование канала
от верхушки до устья.
Принципы работы с эндодонтическим инструментарием следу-
ющие:
1)	внимательно анализировать первоначальный диагностический
рентгеновский снимок;
2)	не начинать обработку и формирование канала до тех пор, пока
не определена его рабочая длина;
3)	иметь представление об анатомии и топографии зуба и корне-
вого канала;
4)	слегка сгибать инструмент перед введением в канал, если пред-
полагается его искривленность;
5)	соблюдать принципы механической и медикаментозной обра-
ботки (очищать инструмент всякий раз перед его повторным введе-
нием, никогда не прилагать усилий, если инструмент “зажало” в ка-
нале, использовать инструменты последовательно от мейыпего к боль-
шему);
6)	поддерживать апикальное сужение чистым, прочищая его фай-
лом № 10 или 15;
7)	исследовать каждый инструмент, прежде чем помещать его в
канал, и выбрасывать подозрительные, не задумываясь.
Н.С.Жохова, И.М.Макеева (1996), Е.В.Боровский (1997) предла-
42
гаЮТ классификацию и практическое применение современных эн-
додонтических инструментов ф. Maillefer и Tulsa Dental Product.
Рассмотрим основные инструменты (ф. Maillefer), которые ис-
пользуются для обработки корневых каналов. Их можно разделить
наследующие группы:
1.	Инструменты для расширения устья корневого канала: Gates
Glidden, Largo и Orifece opener.
Gates Glidden - имеет небольшую рабочую поверхность на длин-
ном тонком стержне, поэтому он предназначен для расширения ус-
тья и верхней трети канала. Выпускается серия из 6(1-6) размеров с
сечением 050, 070, 090, ПО, 130, 150.
Largo и Orifece opener - отличаются большой рабочей поверхно-
стью, что позволяет использовать их для прохождения каналов одно-
корневых зубов, а также небного канала верхних моляров и дисталь-
ных каналов нижних моляров. Выпускается серия из 6 размеров с
сечением 070, 090, НО, 130, 150, 170.
2.	Инструменты для прохождения корневых каналов: K-Reamer,
K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium и K-Nitiflex.
Для прохождения корневых каналов применяют инструмент под
общим названием Reamer (дриль). В зависимости от кривизны и тол-
щины каналов используют римеры следующих типов:
K-Reamer - выпускается 20 размеров в соответствии со стандар-
тами ISO (08-140).
K-Flexoreamer - в отличие от K-Reamer этот инструмент облада-
ет гибкостью, что позволяет использовать его в тонких и искривлен-
ных каналах. Выпускаются в серии из 6 размеров (15-40).
K-Flexoreamer Golden Medium - инструмент промежуточного раз-
мера, который используют в тех случаях, когда возникают затрудне-
ния при переходе от инструмента одного размера к следующему. На-
пример, при трудности введения K-Flexoreamer № 25 после № 20
следует применять промежуточный инструмент № 22. Выпускаются
в серии из 6 размеров (12-37).
При работе римерами необходимо совершать движения, анало-
гичные движению при подзаводке часов.
K-File-Nitiflex - дополнительный инструмент для прохождения
очень искривленных и тонких каналов, он отличается неагрессивной
43
верхушкой, повышенной гибкостью и памятью формы, так как изго-
товлен из никель-титанового сплава (50% никеля, 50% титана).
3.	Инструменты для расширения и выравнивания каналов: K-File,
K-FlexoFile, K-FlexoFile Golden Medium, Hedstroem File.
Важным этапом инструментальной обработки каналов является
их расширение, поэтому нужно не только пройти канал, но и расши-
рить его для качественной обтурации на 2-3 размера.
K-File, K-FlexoFile - гибкие каналорасширители (буравы) при-
меняют для расширения каналов значительной искривленности. Вы-
пускаются в серии из 6 размеров (015-040).
K-FlexoFile Golden Medium - гибкий каналорасширитель проме-
жуточных размеров - позволяет облегчить переход от одного разме-
ра к следующему. Выпускается серия из 6 размеров (012-037).
При работе файлами необходимо совершать возвратно-поступа-
тельные движения, а не вращательные.
Однако довольно часто сечение канала имеет грушевидную или
овальную форму, что затрудняет его обтурацию. Для качественной
обтурации канал следует выравнивать.
Hedstroem File - корневой бурав - инструмент для выравнивания
корневых каналов.
При выравнивании каналов этими инструментами допустимы
только поступательные движения, так как при попытке вращения по
оси возможен отлом инструмента в канале. Выбранный Hedstroem
File должен быть на один размер меньше ранее использованного фай-
ла, например, после K-File № 30 используют Hedstroem File № 25.
Для удобства работы все эндодонтические инструменты имеют
маркировку трех типов:
1)	цветовая маркировка ручки инструмента отражает его принад-
лежность к определенному размеру;
2)	цифровая маркировка, принятая Международной организаци-
ей стандартов (ISO), отражает величину диаметра верхушки инстру-
мента (так, инструмент № 25 имеет диаметр верхушки 0,25 мм, а
инструмент № 55 - 0,55 мм). По этой системе все инструменты обо-
значаются соответствующими номерами: 06, 08, 10, 15,20,25, 30,35,
40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140;
44
3)	геометрическая маркировка (треугольник, квадрат, круг) на-
носится на ручку инструмента и указывает на его принадлежность к
определенной группе - Reamer, File, Hedstroem File. К-Reamer мар-
кирован в виде треугольника; K-File имеет обозначение в виде квад-
рата; круг обозначает, что это Hedstroem File. Геометрическая марки-
ровка не всегда отражает форму поперечного сечения инструмента,
так как у одного и того же типа инструмента она может меняться в
зависимости от его размера. Например, File и Reamer до № 40 имеют
квадратное сечение, что обеспечивает повышенное сопротивление
отлому. Начиная с № 45 инструменты производятся из заготовок с
треугольным поперечным сечением для придания им высокой режу-
щей активности боковых поверхностей.
Технические особенности изготовления файлов и римеров.
Все эти инструменты производят методом закручивания. Для их из-
готовления используется только высококачественная нержавеющая
сталь. Заготовкой служит проволока с круглым сечением, которая ста-
чивается до получения нужной граненой формы. В зависимости от
того, какой инструмент (файл или ример) и какого он размера, выби-
рается разное поперечное сечение заготовки. До 40-го размера сече-
ние файлов и римеров квадратное, от 45-го до 140-го ( по ISO) —
треугольное. Это объясняется тем, что инструменты большого раз-
мера с квадратным сечением слишком жесткие. Фирма Maillefer из-
готавливает также гибкие файлы и римеры (начиная с № 15) с треу-
гольным поперечным сечением.
Если сравнить схематически структуру волокон металла при дан-
ном способе изготовления, то будет видно, что они не прерываются
при скручивании, а непрерывно располагаются по всей длине инст-
румента при любом изгибе, и это значительно усиливает его проч-
ность.
Если сравнить часть файла и римера, между ними будет заметна
Разница. Файл имеет большую закрученность на одну единицу дли-
ны, чем ример.
В отличие от файлов и римеров Hedstroem File изготавливают
Посредством применения техники стачивания. Инструменты, полу-
ченные этим методом, отличаются большими режущими способнос-
45
тями. Отрицательными свойствами их является то, что при стачива-
нии фрезой проходит разрыв волокна металла вдоль инструмента.
Такие инструменты более подвержены перелому и обладают пони-
женной прочностью, поэтому при использовании Hedstroem File дви-
жения при работе должны быть только возвратно-поступательными.
Римеры и файлы могут иметь различные углы закручивания (от
20 до 60 °), разную длину закручивания, разные кончики. Требова-
ния ISO предписывают, чтобы угол кончика римера и файла состав-
лял 75°. Это так называемый безопасный кончик.
Также данная фирма проводит цветомаркировку стопперов: ри-
меры имеют голубые стопы; K-FlexoFile - желтые; Hedstroem File -
черные.
K-Flexoreamer имеет голубой стоп и безопасный кончик, К-
FlexoFile - желтый стоп и безопасный кончик.
На особом месте среди файлов стоит File-Nitiflex. Достоинством
этого инструмента является его фантастическая гибкость, которая дает
ему неоспоримые преимущества при прохождении через всю кри-
визну канала, особенно в молярах и апикальной части.
Помимо ручных инструментов, которые перечислены выше, фир-
ма выпускает инструменты для машинной обработки каналов: К-ри-
меры и хедстремфайлы. Нужно помнить, что эти инструменты долж-
ны применяться только в специальных наконечниках с возвратно-по-
ступательным движением. Вращательные движения для этих инст-
рументов категорически запрещены.
В настоящее время существуют наконечники, в которых можно
использовать и обыкновенные ручные инструменты.
4.	Инструменты для пломбирования корневых каналов:
-	инструменты для введения в канал эндодонтических паст и кор-
невых герметиков - каналонаполнители Lentulo;
-	инструменты для конденсации гуттаперчи: спредеры, плагеры.
Lentulo, по сути дела, обычный каналонаполнитель ф. Maillefer,
который был изобретен более 60 лет назад французским дантистом
Lentulo. Он предложил использовать коническую форму спирали,
которая повторяет топографию канала. Часто возникает вопрос, ка-
кова должна быть частота оборотов наконечника для правильного
46
использования данного инструмента. Сам автор изобретения дока-
зал что идеальная скорость вращения 100—200 об ./мин.
Для пломбирования корневых каналов также может использо-
ваться корневая игла Millera.
Внедрение в практику терапевтической стоматологии новых
пломбировочных материалов для обтурации корневых каналов (в
частности, гуттаперчи) способствовало появлению и развитию раз-
ного рода уплотнителей (конденсоров). К ним относятся:
спредер - ручной инструмент, предназначенный для проведения
латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом кана-
ле;
плагер - ручной инструмент для проведения вертикальной кон-
денсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличие от конусообраз-
ного спредера плагер имеет цилиндрическую форму и штопферооб-
разную верхушку.
Машинные конденсоры используются для термомеханической
конденсации гуттаперчи в канале.
Лекарственные средства
Лекарственные средства для обработки корневых каналов долж-
ны соответствовать следующим требованиям:
1)	обладать бактерицидным и бактериостатическим эффектами;
2)	отличаться десенсибилизирующим действием;
3)	не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
4)	оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентин-
ные канальцы;
5)	не терять эффективности в присутствии органических веществ;
4>	) быть химически стойкими и сохранять это свойство при про-
Д°лжительном хранении;
7) по возможности не иметь запаха и специфического вкуса;
8) способствовать регенерации и быть толерантными к тканям
периодонта.
Для медикаментозной обработки корневого канала применяют
Хд°рсодержащие препараты - 3% раствор гипохлорида натрия, 0,2%
Р*СТВОР хлоргексидина, 1% раствор хлорамина.
47
Перекись водорода в виде 3% раствора используется исключи-
тельно как промывная жидкость. Рекомендуется поочередное при-
менение гипохлорида натрия и перекиси водорода для промывания
корневых каналов. В этом случае возникает бурная реакция с выде-
лением свободного кислорода и хлора, в результате чего дентинная
стружка активно вымывается из канала.
Иодииол - представляет собой комплексное соединение йода с
синтетическим поливиниловым спиртом. Препарат обладает выра-
женным бактерицидным и фунгицидным эффектами, способствует
ускоренной регенерации тканей периодонта, стимулирует фагоцитар-
ную активность лейкоцитов. В эндодонтии применяется в виде‘1%
раствора (Е.М.Беликова, 1964; Ю.Д.Сосновский, З.Д.Асеева, 1969).
Препараты нитрофуранового ряда - 0,02% раствор фурацили-
на, 0,5% раствор фуразолидона, 0,5-1% раствор диоксидина, 0,01%
раствор фурагина — обладают широким спектром действия в отно-
шении грамположительных и грамотрицательных штаммов, а также
микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам.
Также применяют 0,1-0,25% раствор мефенамнната натрия, ко-
торый отличается противовоспалительным и анестезирующим эф-
фектами, стимулирует эпителизацию тканей.
В арсенал лекарственных препаратов для эндоканального лече-
ния входят и протеолитические ферменты. Они легко растворяют-
ся в воде и изотоническом растворе хлорида натрия, способны рас-
щеплять некротические массы, разжижать экссудат, сгустки крови,
не повреждая периодонта (Р.Ф.Данилевский , Л.А.Хоменко, 1976).
Хороший эффект достигается благодаря использованию раство-
ров трипсина, химотрипсина, лизоцима, панкреатина, дезоксирибо-
нуклеазы, поскольку они стимулируют фагоцитоз, разрушают неко-
торые бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и
противоотечное действия, создают неблагоприятные условия для раз-
вития микрофлоры в очаге воспаления.
В.И.Гречишников (1981) для медикаментозной обработки кор-
невых каналов в зубах с деструктивными изменениями верхушечно-
го периодонта предложил линкомкцин-трипсиновую смесь (0,5 г
линкомицина в 5 мл 1% раствора трипсина). Благоприятно также
влияет 0,1% раствор лизоцима (на физиологическом растворе). При
48
IUI
применении ферментов использование других антисептиков исклю-
чается.
а Особого внимания заслуживают новые ферментативные препа-
ряты - иммознмаза и стоматознм, предложенные Р.И.Салгаником
(1992). Иммозимаза представляет собой комплекс бактериальных
протеиназ, иммобилизованных на полиэтиленоксиде. Препарат сто-
наряду с иммобилизованными протеиназами содержит гид-
рофильный гель полиэтиленоксида. Он активен в очень широком
диапазоне (при pH от 6,0 до 11) и не снижает свою активность в тече-
ние нескольких часов, не обладает аллергическими свойствами, сти-
мулирует эпителизацию и оказывает непрямое бактериостатическое
действие, так как лизирует некротизированные ткани, являющиеся
питательной средой для микробов.
Стоматозим показан при лечении кариеса, верхушечного перио-
донтита и хронического гангренозного пульпита. После антисепти-
ческой обработки корневой канал заполняют препаратом с помощью
каналонаполнителя, через 8-10 мин тщательно промывают теплым
антисептиком, затем его высушивают и пломбируют.
За последние годы накоплен большой материал по успешному
клиническому применению различных антисептических и химичес-
ких средств. Так, В.Н.Чикилин (1996) рекомендует обработку корне-
вых каналов при лечении верхушечного периодонтита проводить
Надивалентным, не раздражающим периапикальные ткани мощным
антибактериальным средством на дексаметазоновой основе - крезо-
фвном (дексаметазон в 30 раз активнее, чем гидрокортизон). Жид-
кость крезофена быстро снимает воспаление и аллергические явле-
ние.
Для медикаментозной обработки корневых каналов в зубах с де-
структивными изменениями в периодонте эффективным может ока-
зэться 2,5% раствор ортофеиа - нестероидного гормона (Е.А.Бори-
«>«,1981). Препарат обладает выраженным противовоспалительным
** вИальгезирующим эффектами.
Для промывания корневых каналов можно использовать 30%
•ОДныЙ раствор мочевины, который является слабым антисептичес-
Средством и растворителем некротизированной ткани. Мочеви-
нетоксична и хорошо переносится тканями периодонта.
49

По мнению Л.А.Дмитриевой с соавт. (1992), целесообразно ис-
пользовать 3-5% раствор гипохлорида натрия для антисептичес-
кой обработки и расширения корневого канала. Препарат растворяет
органическую основу дентина, т.е. расширяет корневой канал, отли-
чается бактерицидным действием в отношении грамположительных
и грамотрицательных бактерий, грибов и вирусов.
Препарат Clorax (4>.SPAD) представляет собой 5,25% раствор
гипохлорида натрия.
Н.С.Жохова, И.М.Макеева (1996) рекомендуют для расширения
корневых каналов следующие препараты, содержащие ЭДТА: Largal
Ultra (ф. Septodont), Verifix (ф.БРАЭ) и т.п. Механизм их действия
основан на деминерализации дентина корневого канала. Соединя-
ясь с кальцием, они образуют стабильное химическое соединение,
которое не обладает кислотной активностью и не оказывает токсич-
ного действия на ткани верхушечного периодонта.
Техника процедуры: препарат вводят в полость зуба пипеткой
(минимакс) или шприцем и с помощью римера нагнетают в корневой
канал. Затем проводят обычное механическое расширение просвета
корневого канала.
По-прежнему широко используется для медикаментозной обра-
ботки каналов 1% раствор метронидазола. Препарат оказывает гу-
бительное действие на аэробные и анаэробные микроорганизмы с
остановкой катаболического разрушения тканей. Такое изменение не-
кротизированной среды в корневых каналах одновременно блокиру-
ет воспалительные явления. Применяется при лечении пульпита и
верхушечного периодонтита.
Методы прохождения и расширения корне-
вого канала зуба. Рассмотрим три основных метода:
1.	Традиционная техника препарирования канала — Step Back
(шаг назад, или телескопическая).
Очистка и формирование корневого канала при этой технике со-
стоит в работе инструментом от апекса к устью, т.е. от меньшего к
большему. Сначала проводят качественную подготовку и обеспече-
ние свободного прохождения канала в апикальной трети, затем —
подготовку средней трети канала и окончательную отделку канала.
При применении данной методики диаметр корневого канала в
апикальной трети поддерживают минимальный, с формированием
уступа для снижения вероятности выхода пломбировочного материала
за верхушку. По направлению к коронковой части канал следует во-
ронкообразно расширить.
После измерения рабочей длины канала все инструменты уста-
навливаются на данную длину. Размер первого инструмента опреде-
ляется номером файла, установленного на рабочую длину, т.е. он зак-
линивается в канале на апикальном уровне. Апикальную часть кана-
ла обрабатывают опиливающими, т.е. возвратно-поступательными,
движениями вверх-вниз, а также вращательными движениями, как
при подзаводке часов. Обработку канала производят до момента сво-
бодного продвижения инструмента на установленную длину, т.е. до
тех пор, пока канал не расширится на 3-4 размера в апикальной об-
ласти (не меньше чем № 25).
Для предотвращения блокирования инструмента в корневом ка-
нале и закупоривания апикального отверстия дентинными опилками
рекомендуется периодически возвращаться к инструменту меньшего
размера. Например, после работы инструментом № 15 используют
инструмент № 20, а затем вновь - № 15; далее применяют инстру-
мент № 25 и снова осуществляют возврат к инструменту № 20 и т.д.
Файл, которым заканчивают работу в канале на полную рабочую
Мину, называется основным, или мастер-файлом. Рабочую длину
следующего за ним инструмента устанавливают на 1 мм меньше, чем
Полная рабочая длина канала, а рабочую длину последующего инст-
румента уменьшают еще на 1 мм. Так формируется телескопическая
конфигурация корневого канала зуба.
Таким образом, мы подготовили корневой канал к пломбирова-
нию.
2.	Техника препарирования канала Crown Down (от устья к апек-
СУ> т.е. от большего к меньшему).
Она заключается в прохождении корневого канала до апекса и
Преследует цель - создание трапециевидной формы канала на всем
Протяжении и благоприятных условий для постановки корневой плом-
М. Работа осуществляется машинными инструментами типа Profile
Series 29.
50
51
Подготовку начинают в верхней трети канала самым большим
файлом, чтобы удалить основную массу тканевого распада, по мере
продвижения к апикальному отверстию прибегают к постепенному
уменьшению диаметра файла с учетом рабочей длины.
Как метод выбора эта техника может быть особенно полезна при
лечении всех форм верхушечного периодонтита и гангренозного пуль-
пита, поскольку снижает вероятность проталкивания инфицирован-
ного материала за верхушку.
Данная техника препарирования корневого канала требует соблю-
дения методики работы, которая предусматривает применение сма-
зочных материалов (типа Canal +) для предотвращения перегрева и
заклинивания инструмента в канале, приводящих к его отлому.
3.	Техника обработки корневых каналов методом “сбалансиро-
ванной силы”.
Она получила свое распространение как метод выбора при силь-
но искривленных каналах, инструментальная обработка которых тра-
диционными приемами может привести к перфорации стенки кана-
ла, формированию ложного канала и непроходимого уступа и т.д.
Техника “сбалансированной силы” предусматривает не возвратно-
поступательные, а вращательные движения инструментом против
часовой стрелки. При этом не происходит “выпрямление” искрив-
ленного канала, а наблюдается лишь его равномерное расширение
по всей длине с сохранением естественной кривизны.
При данной методике файл вводят до упора и проворачивают
против часовой стрелки при сохранении вертикального приложения
силы. По мере прохождения канала инструменты меняют от меньшего
размера к большему, используя смазочные материалы (типа Canal +)
Пломбировочн ые материал ы
для обтурации корневых каналов
Данные материалы должны отвечать следующим требованиям:
1)	быть удобными в работе, легко вводиться в канал;
2)	не давать усадку;
3)	не рассасываться в канале;
4)	не раздражать периодонт;
. 5) стимулировать пластическую функцию периодонта;
6)	обладать антисептическими свойствами;
7)	быть рентгеноконтрастными;
8)	не окрашивать твердые ткани зуба;
9)	при необходимости легко выводиться из корневого канала.
К сожалению, до сих пор не создан пломбировочный материал
ддя корневых каналов зубов, который отвечал бы всем многочислен-
ным требованиям, сформулированным Е.М.Гофунгом (1943), И.Г.Лу-
смским (1935), A.M.Marmasse (1974) и др.
В последнее время широко используются следующие пломбиро-
вочные материалы для корневых каналов:
АН Plus (ф. Densply) - материал на основе эпоксидного амино-
полимера, соответствующий высоким стандартам безопасности при-
менения. Он имеет прекрасную совместимость с тканями, рентгено-
контрастен, не окрашивает зуб, идеально герметизирует корневой
канал вследствие минимальной усадки, химически устойчив к воз-
действию тканевой жидкости.
АН 26 (ф. Densply) - новый пломбировочный материал. Он обес-
печивает прекрасную герметизацию корневого канала, имеет высо-
кую адгезию к стенкам канала, совместим с тканями периодонта,
рентгеноконтрастен, не окрашивает твердые ткани зуба, удобен в ра-
боте и может быть использован со всеми видами штифтов. Также он
обладает иммуномодулирующим свойством, что особенно важно при
лмении периодонтитов.
Резидент (АО ВладМИВА) — резорцин-формальдегидная пас-
та, предназначенная для пломбирования корневых каналов с непол-
ной экстирпацией пульпы в постоянных и временных зубах с несфор-
*®рованными корнями.
Крезодент (АО ВладМИВА) — стоматологическая паста, пред-
назначенная для пломбирования каналов с неполной экстирпацией
пульпы в зубах с несформированнымн корнями Препарат не раздра-
жвет периапикальные ткани.
Endotnetasone (ф. Septodont) — материал для пломбирования
корневых каналов, основными компонентами которого являются сте-
Р°Идные гормоны — дексаметазон и гидрокортизон. Это значитель-
53
52
но снижает риск обострения воспалительных процессов в периодон-
те после пломбирования корневых каналов.
Endobtur (ф. Septodont) — пломбировочный материал для об-
турации корневых каналов на основе эвгенола, дийодтимола и энок-
солона. Данный материал не раздражает периапикальные ткани, на-
дежно герметизирует просвет корневого канала, пластичен в работе
и рентгеноконтрастен.
Estesone (ф. Septodont) - паста на основе ацетата гидрокортизо-
на и двуйодистого дитимола. Обладает теми же свойствами, что и
препарат Endobtur.
Биодент (НПО Медполимер) - лечебная пластичная паста, со-
держащая эвгенол и специальный лечебный компонент - иммуно-
корректор, который стимулирует процессы регенерации в периодон-
те и восстанавливает в нем иммунологическую реактивность. Обла-
дает выраженным антисептическим свойством, обезболивающим и
легким седативным действиями. Материал успешно используется для
пломбирования корневых каналов зубов, в том числе с несформиро-
ванными верхушечными отверстиями.
Цинк-эвгенольный цемент - паста, которая готовится перед ис-
пользованием из двух отдельно хранимых компонентов - эвгенола и
окиси цинка. Замешивается до густой консистенции. Данный мате-
риал сыскал большую популярность в практике терапевтической сто-
матологии и используется как лечебная прокладка и материал для
заполнения корневых каналов. Обладает седативным, выраженным
антисептическим и обезболивающим действиями, благоприятно вли-
яет на процессы регенерации и репарации периодонта.
Эвгедент (ТОО “Радуга России”) - материал на основе эвгено-
ла и дексаметазона По своим положительным свойствам идентичен
цинк-эвгенольному цементу.
Цинк-эвгенольная паста с гидрокснапполом (ГМ.Барер.
С.А.Воложина, 1996) - паста для пломбирования корневых каналов
зубов с деструктивными изменениями в периапикальных тканях, спо-
собствующая быстрому восстановлению костной ткани.
Эпоксидный герметик (НКФ “Омега”) - медленно твердею-
щий материал на основе эпоксидной смолы В состав порошка вхо-
54
^ксаметазон, что придает материалу выраженное бакгерицид-
бактериостатическое свойства.
Sealapex (ф.Кегг) - полимерный пломбировочный материал на
обилие гидроокиси кальция. Совместим с гуттаперчевыми штифта-
ми, обладает низкой усадкой и растворимостью в тканевых жидко-
critx, рентгеноконтрастен.
Biocalex (ф. SPAD) - препарат на основе этиленгликоля и тяже-
лого оксида кальция (гексокалекса). Обладает выраженным дезин-
фицирующим эффектом, биологической совместимостью и позволя-
ет достигнуть герметичного закупоривания корневого канала на всем
протяжении.
Forfenan (ф. Septodont) — материал для заполнения корневых
каналов. Содержит в своем составе дексаметазон, формалин и резор-
цин, что позволяет использовать данный материал при эндодонти-
ческом лечении подвижных зубов.
Гуттаперча — твердый пломбировочный материал, выпускае-
мый в виде штифтов. Является наиболее популярным и распростра-
ненным в настоящее время как в России, так и за рубежом. Гуттапер-
ча, применяемая для пломбирования каналов, может быть в двух ос-
новных состояниях — фазах альфа и бета, отличающихся по физико-
химическим свойствам. Оба вида сохраняют стабильность и не дают
усадки, в зависимости от техники пломбирования применяются вме-
сте или раздельно.
Альфа-гуттаперча липкая, размягчается при высокой температу-
ре и применяется на носителе-заполнителе (стержень из нержавею-
щей стали, титана, пластмассы). Бета-гуттаперча не текуча, размяг-
чается при более высокой температуре, чем альфа, и может исполь-
зоваться без носителя, в виде штифтов для моно- и полиштифтового
пломбирования в сочетании с одним из корневых герметиков Штиф-
выпускаются стандартных размеров (от № 15 до 40)
ПРИНЦИПЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Задача: идеальная обтурация корневого канала с целью пре-
“1'0,гвратить проникновение как тканевой жидкости в корневой канал,
та* и микроорганизмов из корневого канала в периапикальные тка-
ни, т.е. ликвидация очага вторичной инфекции и создание благопри-
ятной биологической среды для заживления тканей, окружающих зуб.
Для оценки качества пломбирования корневого канала обязатель-
но проводится рентгенологическое обследование (см. приложение).
После контрольной рентгенограммы из полости зуба и кариозной по-
лости удаляют излишки эндоканального пломбировочного материа-
ла, кариозную полость обезжиривают, высушивают, накладывают
изолирующую прокладку и постоянную пломбу.
Описанные выше методики механической обработки каналов
(Step Back, Crown Down и “сбалансированной силы”) предусматри-
вают последующее пломбирование их гуттаперчей.
ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ГУТТАПЕРЧЕЙ
1.	Латеральная конденсация бета-гуттаперчей.
Целью метода является трехмерное плотное заполнение корне-
вого канала неразмягченной гуттаперчей.
Подбирают основной гуттаперчевый конус того же размера, что
и мастер-файл. Он должен входить в канал на всю рабочую длину и
заклиниваться в области верхушечного отверстия (как пробка в бу-
тылке).
Делают рентгеновский снимок и при необходимости корректи-
руют длину и размер штифта.
После высушивания канала с помощью каналонаполнителя вво-
дят небольшое количество пломбировочного материала и распреде-
ляют его по стенкам. Затем вводят до упора подобранный ранее гут-
таперчевый штифт, который смазан тем же пломбировочным мате-
риалом.
Между стенкой канала корня зуба и штифтом, отклоняя его в сто-
рону, вводят спредер на глубину, которая соответствует рабочей дли-
не мастер-файла. Таким образом создается место для вспомогатель-
ных гуттаперчевых штифтов.
После извлечения спредера в незаполненное пространство кана-
ла помещают два гуттаперчевых штифта также с небольшим количе-
ством промбировочного материала.
56
\1роцедуру повторяют до того момента, когда спредер практи-
цескй уже нельзя ввести в пломбируемый канал.
, Используя данную технику пломбирования, необходимо помнить
О возможности вертикального перелома корня зуба.
Концы гуттаперчевых штифтов, выступающих из устья канала,
срезают горячим инструментом (экскаватором, гладилкой, электро-
крвгулятором).
2.	Латеральная и вертикальная конденсация с предварительным
размягчением гуттаперчи.
Чаще всего для этой цели применяется хлороформ, в котором
слегка размачивают гуттаперчевый конус. В канал с помощью кана-
лонаполнителя вводят небольшое количество герметика и распреде-
ляют его по стенкам корневого канала, затем поочередно помещают
подготовленные гуттаперчевые штифты с последующей их тщатель-
ной латеральной и вертикальной конденсацией (с помощью спреде-
ров и плагеров). Однако есть опасность усадки гуттаперчи и разгер-
метизации канала в области верхушки.
3.	Пломбирование одиночным конусом.
Предусматривает полное рыхлое заполнение корневого канала
любым из вышеперечисленных герметиков с последующим его уп-
лотнением одиночным гуттаперчевым штифтом. Данный метод дает
наиболее неблагоприятные результаты и осложнения, связанные с
разгерметизацией канала в области верхушки. Как одиночный гутга-
Перчевый конус, так и серебряные штифты не могут конденсироваться
и трехмерно заполнять канал, следовательно, создаются предпосыл-
ки к разгерметизации.
4.	Пломбирование корневых каналов температурно-размягчен-
ной гуттаперчей.
Предусматривает использование преимущественно альфа-гутга-
п®рчи, размягченной высокой температурой перед введением ее в
корневой канал. Данный метод обеспечивает более высокий уровень
терметизации корневого канала по сравнению с другими.
Заполняющая система (Квик-фил)
Система Квик-фил также использует гуттаперчу в альфа-фазе,
которую наносят на титановый конденсор, вставляемый в угловой
наконечник.
57
Конденсор снабжен винтовой нарезкой против часовой стрелки.
Низкая температура плавления альфа-гуттаперчи позволяет исполь-
зовать трение для ее размягчения. Вращение наконечника должно
быть только по часовой стрелке со скоростью 3000-6000 об ./мин. Ка-
нал предварительно рыхло и полно заполняют герметиком. Конден-
сор, вставленный в низкоскоростной наконечник, вводят в канал до
легкого сопротивления (примерно на 1/4 длины) и вращают до пол-
ного размягчения гуттаперчи с одновременным продвижением его к
апексу.
По достижении рабочей длины очень медленно вынимают кон-
денсор, не прекращая вращения.
Затем проверяют по рентгенограмме заполнение корневого ка-
нала, при необходимости снова вводят конденсор и допломбировы-
вают канал.
Система Thermafil (Термафил)
Основным элементом данной системы является стержень-обту-
ратор (заполнитель) с предварительно нанесенной на него альфа-гут-
таперчей, инертной в твердом состоянии. В качестве “носителя” чаще
всего используются пластмассовый и титановый стержни. Особен-
ностью обтуратора является его точное соответствие размерам (диа-
метру) стандартных обрабатывающих внутриканальных инструмен-
тов. Заполнители-обтураторы с гуттаперчей кодированы цветом в со-
ответствии со стандартными размерами. Для равномерного размяг-
чения гуттаперчи в комплект входит печь Термапреп, в которой од-
новременно может размещаться несколько обтураторов, что позволя-
ет быстро запломбировать сразу несколько корневых каналов.
Обтураторы помещаются в печку на 2-7 мин (продолжительность
в зависимости от их размера) до момента размягчения гуттаперчи.
Герметик, входящий в комплект “Термафил”, имеет в своей основе
эпоксидную смолу и обеспечивает идеальную герметизацию корне-
вого канала.
Обработка корневого канала производится по методике Crown
Down. Внутриканальный обтуратор подбирается в соответствии с
размером последнего файла, т.е. он должен свободно входить в кор-
невой канал на полную рабочую длину.
58
В канал вводят герметик. Обтуратор, извлеченный из печки, по-
мещают в канал корня с небольшим давлением в верхушечном на-
правлении на всю рабочую длину. После его стабилизации на дос-
тигнутом уровне выступающую из канала избыточную часть стерж-
ня отрезают либо бором (если использовался металлический стер-
жень), либо разогретым докрасна над пламенем горелки инструмен-
том (гладилкой). Излишки гуттаперчи утрамбовывают вокруг устья.
Полость закрывают временной пломбой. Восстановление коронко-
вой части зуба следует отложить до следующего посещения, чтобы
не нарушить герметичность в области апикального отверстия.
Любая методика заполнения корневого канала предусматривает
обязательный рентгенологический контроль за качеством обтура-
ции.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Ошибки и осложнения при лечении верхушечного периодонти-
та можно сгруппировать с учетом периода их возникновения.
Ошибки при диагностике
Они связаны с дифференциальной диагностикой верхушечного
периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным
пульпитом.
Ошибки в период лечения
Перфорация стенки кариозной полости наблюдается
при ее истончении вследствие неправильно выбранного бора для
некрэкгомии, слишком высоких оборотов наконечника, неверно на-
правленного давления.
В таких случаях производят соответствующее формирование и
пломбирование кариозной полости.
Перфорация дна полости зуба возникает в
результате незнания топографии.
В данном случае, если зуб многокорневой и представляет собой
Функциональную ценность, под проводниковым обезболиванием с
помощью удлиненного конусовидного бора проводят коронорадику-
лярную сепарацию путем рассечения зуба на 2 части в области би-
фуркации, при необходимости кюретаж этой области. Затем
лломбируют корневые (корневой) каналы. После вышеуказанных
59
манипуляций накладывают сначала повязку из водного дентина и
проводят контрольную рентгенографию, во второе посещение ста-
вят постоянную пломбу. Рекомендуется изготовление спаянных ис-
кусственных коронок. При невозможности проведения данной опе-
рации показано удаление зуба или гемисекция.
Перфорация стенки корня зуба чаще возникает
при распломбировывании корневого канала, когда его ось не совпа-
дает с осью эндоканального инструмента. Иногда перфорация стен-
ки корневого канала происходит вблизи устья при попытке его рас-
ширить и пройти на глубину более 3 мм.
В данной ситуации следует пройти корневой канал правильно по
оси и запломбировать его.
Образование уступов в корневом канале
возникает в результате невнимательной работы врача при инструмен-
тальной обработке корневого канала. Устранение их — довольно
сложная задача.
С этой целью применяют тонкий дрильбор или бурав № 2. Рабо-
чий конец инструмента сгибают под прямым углом и вводят в канал
так, чтобы кончик инструмента прижался к стенке напротив уступа и
опустился вглубь канала мимо него. После этого берут следующий
номер инструмента, снова доводят его до верхушки, после чего дела-
ют контрольную рентгенограмму с иглой для определения ее поло-
жения. Затем проводят выравнивание стенок корневого канала, ис-
пользуя Hedstroem File.
Аспирация и проглатывание эндоканально-
го инструмента может произойти при небрежной фиксации
его пальцами врача и непроизвольном движении языка больного. Осо-
бенная опасность возникает при эндоканальной работе в нижних
молярах. Не исключена вероятность аспирации эндоканального ин-
струмента, когда больного направляют на контрольную рентгенограм-
му с плохо фиксированной иглой и без сопровождения.
Решение врача-стоматолога в этой ситуации должно быть одно-
значным: немедленная госпитализация больного с вызовом скорой
помощи.
Образование подкожной эмфиземы лица и
шеи возникает при просушивании корневых каналов воздухом. Ин-
60

фмчирлнание подкожной клетчатки, как осложнение, может привес-
ти к тяжелым последствиям, вплоть до медиастенита.
При возникновении такого осложнения должна быть проведена
госпитализация больного с вызовом скорой помощи.
Отлом инструмента в корневом канале возможен
1фИ распломбировывании и прохождении облитерированного корне-
вого канала, когда с этой целью используются старые с раскручен-
ными нарезками дрильборы или инструменты вводятся не по оси
.зуба и их диаметр не соответствует диаметру корневого канала.
В таких случаях свободно лежащий отломок с выступающим из
полости зуба концом захватывают пинцетом, зажимом или другим
узконосым инструментом и извлекают. Заклиненный отломок, конец
которого располагается ниже устья корневого канала, удаляют с по-
мощью специального инструмента (цанговых щипцов и боров-тре-
панов). Отломок инструмента, оставшийся в средней и верхушечной
частях корневого канала, извлечь, как правило, не удается.
При отсутствии эффекта от манипуляций по извлечению отлом-
ков рекомендуется провести электрофорез корневого канала с йоди-
дом калия или 5% спиртовым раствором йода и запломбировать про-
ходимую часть канала с последующей резекцией верхушки корня зуба.
Если конец отломка выступает за верхушечное отверстие в пери-
апикальные ткани, необходимо попытаться извлечь этот отломок че-
рез разрез десны и трепанационное отверстие, проведенные в проек-
ции верхушки корня. При неудаче делают резекцию верхушки корня.
В случае отлома инструмента в одном из корней многокорневых зу-
бов проводят (по показаниям) гемисекцию или коронорадикулярную
ампутацию.
, Для предотвращения отлома эндоканального инструмента в кор-
невом канале рекомендуется применять современные эндодонтичес-
кие инструменты по методике Crown Down, т.е. расширение корне-
вого канала от устья к его верхушке. С этой целью используются ри-
Меры, файлы, К-флексоримеры.
Работу в узких, труднопроходимых корневых каналах могут об-
легчить и ускорить такие препараты, как трилон Б, HPU-15, Root Canal
Enlarger, Canal+, содержащие ЭДТА. Корневой канал обрабатывают
Многократно до получения необходимого результата
61
Благодаря своему составу все деминерализирующие препараты
облегчают прохождение инструментов, делают формирование, очи-
щение и расширение корневого канала более эффективным. Эти пре-
параты желательно не оставлять в корневых каналах до следующего
посещения. Гель Сапа1+ эффективен в сочетании с 3% раствором ги-
похлорида натрия. Можно использовать 36% раствор метракрезол-
сульфановой кислоты (ваготил), который является декальцинирую-
щим средством, диффундирующим вглубь и вширь корневого канала
(Л.С.Рудченко, В.А.Богатырев, 1996). Препарат при необходимости
можно оставлять на ватном тампоне или турунде под повязкой из
водного дентина на 24—48 ч.
Осложнения после лечения
Боль различной интенсивности. Чаще всего данное осложне-
ние возникает при выведении пломбировочного материала за верху-
шечное отверстие, попадании материала в нижнечелюстной канал,
накалывании периодонта эндодонтическими инструментами.
Для устранения боли этой этиологии рекомендуются такие фи-
зические методы лечения, как УВЧ-, СВЧ-, лазеротерапия и флюкту-
оризация.
При значительном выведении пломбировочного материала за
верхушечное отверстие корневого канала зубов нижней челюсти мо-
жет развиться травматический неврит нижнечелюстного нерва. Про-
является это осложнение болью и онемением нижней губы и кожи
подбородка.
В этих случаях наиболее рациональным является комплексное
лечение неврита с использованием терапевтических и хирургичес-
ких методов в условиях стационара.
В ближайшие дни после пломбирования корневого (корневых)
канала иногда возникает воспалительная реакция в виде боли, отека
и даже появления инфильтрата. Это осложнение развивается при не-
достаточной эндодонтической инструментальной и медикаментозной
обработке корневого канала, при снижении иммунологической реак-
тивности организма.
Лечение в данной ситуации следует проводить такое же, как и
при острой одонтогенной гнойной инфекции, с включением анти-
62
бактериальных, десенсибилизирующих и болеутоляющих препара-
тов.
Нередко увеличение околоверхушечного пато-
логического очага обусловлено некачественным пломбиро-
ванием корневого (корневых) канала и снижением общей иммуноло-
гической реактивности организма.
В таких случаях рекомендуется перепломбировать корневой ка-
нал либо при отсутствии такой возможности использовать хирурги-
ческие методы лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, реп-
лантацию или удаление зуба.
Отлом коронки зуба. В зависимости от объема
разрушенных твердых тканей зуба для их восстановления использу-
ют арматурные пломбы, пины, посты и стандартные анкерные штиф-
ты.
Изменение цвета коронки зуба возникает
вследствие неправильно выбранного пломбировочного материала для
корневых пломб (например, резорцин-формалиновая паста и ее ана-
логи) или в результате некачественной некрэктомии.
Тактика врача-стоматолога должна быть направлена на восста-
новление обычного цвета зуба с помощью отбеливателей. Фирма
Septodont рекомендует Endoperox, также широко используются гид-
роперит, пергидроль и перекись водорода. Препарат применяется
только при хорошо запломбированных корневых каналах.
Способ применения: тщательно промывают и высушивают по-
лость зуба; замешивают пасту на небольшом количестве глицерина.
Тщательно покрывают дно и стенки полости зуба и кариозной поло-
сти полученной пастой, закрывают ватным тампоном и временно
пломбируют цементом. Через 1-2-3 дня коронку зуба осматривают.
При удовлетворительном обесцвечивании временную пломбу удаля-
ют и зуб пломбируют композитным пломбировочным материалом. В
случае неудовлетворительного результата эту безвредную для денти-
на процедуру повторяют.
Для предотвращения данного осложнения предлагается следую-
щая методика: после инструментальной и медикаментозной обработ-
ки корневого канала (каналов) в него вводят корневую иглу, затем
Дно и стенки полости зуба и кариозной полости покрывают фосфат-
63
цементом. Когда он затвердеет, корневую иглу удаляют. Корневой ка-
нал повторно обезжиривают, высушивают и пломбируют резорцин-
формалиновой или любой другой пастой, способной вызвать диско-
лорит эмали зуба. После контрольной рентгенограммы в случае пол-
ноценно запломбированного канала фосфат-цемент осторожно уби-
рают шаровидным бором. Ставят прокладку и после ее затвердева-
ния постоянную пломбу.
ХРОНИЧЕСКИЙ СТОМАТОГЕННЫЙ ОЧАГ
В настоящее время существуют два значения понятия “стомато-
генный очаг”. С томатогенный очаг — локализованные хроничес-
кие воспалительные заболевания органов и тканей полости рта, ко-
торые могут явиться причиной заболеваний внутренних органов или
других систем организма либо усугубить их течение.
Стоматогенный очаг (собирательное значение) — главным об-
разом хронические воспалительные заболевания стоматологическо-
го этиопатогенеза. Обусловливает развитие ревматизма, пиелонеф-
рита, миокардита, ревматоидного артрита, узелкового периартерии-
та, системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозита, из-
вестных как болезни циркулирующих иммунных комплексов. Неко-
торые хронические очаги полости рта могут явиться источником ле-
карственной сенсибилизации организма, приводящим к развитию ал-
лергических реакций на депонированное лекарственное вещество в
виде корневой пломбы, что ведет к возникновению васкулитов и эри-
тем, аллергического отека Квинке, артритов, периартериитов, при-
ступов бронхиальной астмы, артралгий, гипотоний, поражений сис-
темы крови.
К стоматогенным очагам относятся:
1.	Воспаление периодонта (периодонтит).
2.	Воспаление пульпы (пульпит).
3.	Болезни пародонта.
4.	Хронический остеомиелит челюсти.
5.	Одонтогенная подкожная гранулема.
6.	Ретинированные, полуретинированные и сверхкомплектные
зубы, осложненные хроническим воспалением.
64
7.	Хронический альвеолит.
8.	Хроническое воспаление слюнных желез.
9.	Хроническое воспаление придаточных пазух носа (одонто- и
риногенные).
Ю.Зубные протезы и пломбы из материалов, обладающих аллер-
генным действием.
Однако к числу заболеваний и патологических состояний полос-
ти рта нередко относятся такие, которым патогенное действие в раз-
витии очагово-обусловленных заболеваний неприсуще.
ОДОНТОГЕННЫЙ ОЧАГ
Одонтогенный очаг — хронический воспалительный процесс,
связанный с зубом.
В качестве такого очага рассматриваются верхушечные перио-
донтиты, кисты, хронические формы воспаления пульпы, а также
пародонтальный карман, остемиелиты (Г.Д.Овруцкий, 1993).
Хронический верхушечный периодонтит. Когда речь идет о
зубном очаге, обычно подразумевается хронический воспалительный
процесс у верхушки корня.
Такое представление достаточно обоснованно и подтверждено
полувековой практикой. Околоверхушечные заболевания в силу их
исключительно широкой распространенности и в связи со стрепто-
кокком занимают одно из первых мест как источник очагово-обус-
ловленных заболеваний; это касается как различных форм хроничес-
кого верхушечного периодонтита, так и корневых кист. Заболевания
околоверхушечных тканей играют важную роль в патогенезе разно-
образной висцеральной патологии, уступая лишь воспалению гло-
точных миндалин. На долю хронических стоматогенных очагов при-
ходится более половины всех очагов.
Активность так называемого очагового действия околоверхушеч-
ного процесса связывают с характером клинического течения хрони-
ческого верхушечного периодонтита. Активной, т.е. опасной в смыс-
ле очагового действия, признавалась гранулирующая форма верху-
шечного периодонтита. При хроническом фиброзном или грануле-
матозном верхушечном периодонтите вероятность развития очагово-
65
обусловленных висцеральных заболеваний считалась незначитель-
ной. Такое отношение к различным формам верхушечного периодон-
тита основывалось на защитной роли капсулы, окружающей участок
хронического воспаления при гранулематозном периодонтите. Это
представление не выдержало элементарной и бактериологической
проверки.
Полученные в последнее время данные о влиянии различных
форм хронического верхушечного периодонтита на организм дают
основания считать, что потенциальное очаговое действие не сопря-
жено с клинической формой хронического воспаления верхушечно-
го периодонтита Так, установлено, что частота и степень стрепто- и
стафилококковой сенсибилизации организма больных различными
формами хронического верхушечного периодонтита характеризуют-
ся сходными показателями. У больных околокорневыми кистами по-
вышенная чувствительность к стрептококку обнаружена в такой же
степени часто, как при хроническом верхушечном периодонтите, в
сыворотке крови больных хроническим верхушечным периодонти-
том выявлены существенные изменения содержания общего белка и
белковых фракций, повышение концентрации сиаловых кислот, по-
нижение активности лизоцима, которые сочетались с возрастанием
титра АС Л-0.
Показатели ортоклиностатической и фармакодинамической проб
(на адреналин и гистамин), а также активность холинэстераз крови у
бальных, страдающих различными формами хронического верхушеч-
ного периодонтита, достоверно отличаются от таковых у практичес-
ки здоровых людей, у которых не выявлены зубные очаги либо очаги
другой локализации. У отягощенных хроническим локализованным
очагом воспаления наблюдается нейровегетативная дисфункция.
Сенсибилизирующим действием обладает каждый зуб с омерт-
вевшей пульпой Считается признанным, что околоверхушечные тка-
ни зуба с некротизированной пульпой находятся в состоянии хрони-
ческого воспаления, не подвергшийся лечению хронический воспа-
лительный очаг в пульпе и околоверхушечных тканях является ис-
точником стрептококковой сенсибилизации и может вызвать ауто-
сенсибилизацию организма.
Доказано оседание (Н А.Горячев, 1993) в соответствии с фено-
66
меном анахореза (по Асколи) и размножение микроорганизмов в про-
свете корневого канала Исследование феномена Асколи с помощью
радиоактивных йода и хлора показало наибольшее накопление изо-
топов в некротических участках и клетках гранулемы. Данный фе-
номен реален вследствие травматического повреждения околовер-
хушечных тканей, приводящих к гибели пульпы, а также в результа-
те технически несовершенного эндоканального лечения. В силу сво-
еобразия строения верхушечной части корневого канала вышеука-
занное обстоятельство приобретает немаловажное практическое зна-
чение, так как верхушечная часть корня с омертвевшей пульпой ос-
тается как бы вне системы васкуляризации.
Хронические формы пульпита. Воспаление пульпы зуба обыч-
но не принято рассматривать как очаг Такая точка зрения основыва-
ется, как правило, на представлении, в соответствии с которым пуль-
па зуба расценивается в качестве надежного барьера для инфекции,
но барьерная роль воспаленной пульпы ослаблена. Кроме того, при
воспалении пульпа может денатурироваться и превращаться в источ-
ник аутосенсибилизации организма
В большинстве случаев при хронических формах пульпита весь-
ма часто в воспалительный процесс вовлекаются околоверхушечные
ткани. Для хронического пульпита временных и постоянных зубов,
корни которых сформированы не полностью, поражение верхушеч-
ного периодонта считается правилом.
Поскольку устранение зубного очага как при хронических фор-
мах пульпита, так и при околоверхушечных заболеваниях связано с
эндоканальным лечением, необходимо обратить внимание на возмож-
ность аллергических реакций от медикаментозных средств, исполь-
зуемых в эндодонтии.
Альвеолит. В поисках одонтогенного очага приходится интере-
соваться утке удаленными зубами. Если речь идет об относительно
недавней экстракции зуба, обследование больного помогает выявить
патологические изменения лунки. Определенное значение имеет воз-
можная реакция больного на удаление зуба. У больного с очагово-
обусловленной патологией даже после малотравматического вмеша-
тельства лунка может реагировать нерезко выраженным воспалени-
67
ем, а ее заживление затягивается на длительное время. Нередко уда-
ление зуба при очагово-обусловленной патологии вызывает реакцию
в виде обострения пораженного органа с выраженной общей реакци-
ей, сопровождающейся, в частности, гипотермией.
При обследовании лунки удаленного зуба иногда обнаружива-
ются признаки хронического альвеолита, который для больного ока-
жется незамеченным, вблизи эпителизировавшейся лунки - свище-
вой ход. При рентгенологическом обследовании выявляются петри-
фикация костной ткани лунки или костные секвестры, остатки корня
зуба.
Имеют значение “тлеющие, дремлющие” очаги инфекции хро-
нического воспаления в челюстях, лишенных зубов. Поэтому так на-
зываемые беззубые челюсти необходимо обследовать рентгенологи-
чески в поисках кист и ки сто гранул ем.
Лекарственная сенсибилизация как следствие эндоканаль-
ного лечения. Зуб, лишенный пульпы, подвергшийся медикаментоз-
ному лечению, может явиться также и причиной аллергизации орга-
низма медикаментами. Описаны случаи бронхиальной астмы и оте-
ка Квинке у больных периодонтитом, корневые каналы зубов кото-
рых были запломбированы йодоформом; возможно возникновение
аллергических реакций на повторное местное применение антибио-
тических препаратов, в том числе вводимых в корневые каналы.
Наблюдались аллергические реакции после введения в корневые
каналы биомициновой и цинк-эвгенольной паст. Введение в корне-
вой канал в качестве пломбировочного материала пасты, содержа-
щей некоторые медикаменты, может привести к повышенной чув-
ствительности и появлению антител в сыворотке крови.
Аллергизация организма йодоформом, биомицином, эвгенолом,
вводимыми в корневые каналы зубов, выявлена в условиях клиники
Также она наблюдалась после введения в корневые каналы зу-
бов полиантибиотической пасты и параформальдегида.
Пародонтальный очаг. Это прежде всего десневой и костный
карманы, т е. патогенным действием обладает и очаг в виде хрони-
ческого парондонтита.
Один из ведущих современных пародонтологов (Т.И.Лемецкая,
68
1998) j называет на исключительную очаговую активность пародон-
тальных очагов Микрофлора десневою кармана более опасна, чем
микрофлора периапикальной области. Между тем некоторые специ-
алисты считают, что десневые карманы менее чреваты, так как они
относительно хорошо дренированы.
Десневой карман является очагом стрептококковой и стафило-
кокковой сенсибилизации организма. При болезнях пародонта вос-
палительного характера имеют место высокие титры антистрептоли-
зина-0. положительные аллергические пробы на стрептококковый и
нередко стафилококковый аплерюн
Зубные протезы и пломбы из материалов, обладающих ал-
лергенным действием. Клиническая практика и весьма обширные
литературные сведения дают основания для суждения о резком уве-
личении за последние годы частоты аллергических реакций и забо-
леваний. вызываемых лекарственными веществами Такие послед-
ствия нередко связаны со стоматологическим лечением
Локальное медикаментозное воздействие на ткани полости рта
может привести к развитию общей реакции организма, формирова-
нию патологических изменений со стороны кожи, внутренних и дру-
гих органов На медикаменты реагирует и слизистая оболочка рта.
длительно контактирующая с тем или иным препаратом либо плом-
бировочным материалом, обладающим аллергенным действием.
Поражения, связанные с внутриротовой инъекцией или аппли-
кацией раствора того или иного медикамента, по своим клиничес-
ким проявлениям фактически не отличаются от аллергических реак-
ций, возникающих при подкожной или внутримышечной инъекции
соответствующего препарата (Д Л Корытный. ГД Овруцкий, 1976)
При этом могут наблюдаться как анафилактический шок или анафи-
лактоидные реакции, гак и поражение кож»; •-« е нгзкетых с весьма
неспецифическими высыпаниями • то>?.••• . .л-уенних орга-
нов.
Особого внимания зле «-ж-л» . т . пстинали: рсаь’цщ- н.. м>
Дикаменты, обладающие ><• д-.w	езшсргичесхими свойствами.
При введении их в каркознув нолест:.. чоннгчыс каналы, десневой
карман либо на фиксируемые в полос!и рта лбные нролкзы Прояв-
69
ляющиеся в таких условиях общая реакция, поражения кожи и сли-
зистых, внутренних и других органов обычно характеризуются не-
резко выраженной симптоматикой и торпидным течением.
Кариес зубов — заболевание стрептококковой природы. Бытует
мнение, в соответствии с которым понятие “зубной очаг” ассоцииру-
ется с кариесом зубов. Терапевты, педиатры, дерматологи, желая об-
ратить внимание на зубной очаг, как правило, говорят о кариозных
зубах.
Поскольку у больных кариесом как острой, так и хронической
формы не обнаружено существенного повышения антистрептолизи-
на-О, нет основания считать, что формирование кариозного очага само
по себе может рассматриваться как фактор стрептококковой сенси-
билизации организма и его иммунологической перестройки.
Явления гальванизма, связанные с зубными протезами и
пломбами из разных металлов. Литературные данные содержат
сведения, которые послужили поводом для оценки явлений “гальва-
низма”, связанных с зубными протезами и пломбами из разных ме-
таллов, как источника очагово-обусловленных заболеваний. Так, опи-
сано возникновение головных болей у пациентов, имевших золотые
мостовидные протезы и многочисленные амальгамовые пломбы.
После удаления этих пломб все жалобы прекратились. Spreng (1986)
сообщает о 34 больных, пользовавшихся различными металлически-
ми зубными протезами, жаловавшихся на боли в полости рта, бес-
сонницу, боль в области желчного пузыря, сердца, отсутствие аппе-
тита, разбитость. После удаления зубных протезов перечисленные
симптомы исчезли, и больные считали себя здоровыми. В.Ю.Кур-
ляндский, А.Д.Гожая (1974) наблюдали группу больных, у которых
пользование зубными протезами из разных металлов и амальгамо-
выми пломбами сочеталось с патологическими изменениями в поло-
сти рта и общими явлениями. После удаления зубных металличес-
ких протезов и замены амалы амовых пломб большинство больных
отмечали улучшение общего состояния.
Наибольшее распространение получило представление о пато-
генном воздействии в полости рта электрического тока, образующе-
гося в результате электрических потенциалов разных металлов, из
которых изготовлены зубные протезы и содержащиеся в них включе-
70
ния и пломбы. При этом принято считать, что металлические проте-
зы ведут себя как электроды, а ротовая полость — как электролит.
Вместе с тем имеющиеся литературные данные о величине электри-
ческого потенциала, возникающего у носителей металлических про-
тезов и пломб, чрезвычайно разноречивы. По крайней мере совре-
менными исследованиями существование такой зависимости не все-
гда подтверждается. При изучении сущности гальванического синд-
рома, происхождение которого связано с разнометаллическими вклю-
чениями в полости рта, обращено внимание на процессы и явления,
сопряженные с интересными данными о коррозии металлических
протезов, находящихся в полости рта, и выходе ионов металлов.
Показано, что гальванические токи, образующиеся в полости рта,
являются причиной выхода из зубных протезов и пломб большого
количества ионов металла в слюну и окружающие ткани. Прослежи-
вается также прямая зависимость клиники парестезии от качествен-
ного состава и количественного содержания микроэлементов слю-
ны. По представлению В.Ю.Курляндского, содержание в слюне мик-
роэлементов обусловлено электрохимическими процессами (корро-
зией) металлических протезов в условиях полости рта. При этом из
стальных протезов и других сплавов, главным образом припоя, в слю-
ну выходят ионы металла.
Чем выше способность металла окисляться и отдавать ионы в
раствор, тем более высоким отрицательным потенциалом он обла-
дает и химически более активен. Показано, что железо окисляется
сильнее, чем медь, марганец - чем хром, никель - чем олово. При
окислении из стали вымываются железо, никель, хром и марганец, а
из припоя — медь, никель, марганец, магний и серебро. Поэтому па-
тогенное действие протезов и пломб из разных металлов, находящихся
в полости рта, также объясняется коррозией металлов, приводящей к
их разрушению. Именно измененный коррозией металл, контакти-
руя с тканями полости рта, оказывает на них неблагоприятное воз-
действие.
Особенно интересен тот факт, что образование гальванического
потенциала, равно как и выделение металлов из зубных протезов и
пломб, возможно не только в условиях, когда в полости рта имеются
включения из разных металлов.
71
Наряду с этим, В.Ю.Курляндский (1968) показал, что гальвани-
ческие токи возникают и при пользовании зубными протезами из
одного металла. Замечено, что растворение металла может происхо-
дить и при однородном металлическом включении в полости рта за
счет сопряженного и независимого протекания электрохимических
реакций на нем, например за счет различия потенциалов металла в
слюне и слизистой оболочке полости рта. Сказанное дает основание
рассматривать металлические включения как депо микроэлементов
в полости рта. Общеизвестно, что ряд микроэлементов, вымываемых
в полость рта из металлических включений, обладают выраженной
аллергенностью. В частности, это касается хрома, никеля, ртути, зо-
лота. Иными словами, металлы, входящие в состав сплавов, приме-
няемых для зубного протезирования, могут сенсибилизировать орга-
низм.
По-видимому, в результате электрохимических и других процес-
сов в полости рта из металлических включений в слюну поступаю!
металлы, не обнаруживаемые обычно. Они обладают выраженной
аллергенностью, в состоянии сенсибилизировать организм и обусло-
вить развитие аллергозов.
При таком подходе становится понятым, почему при “гальва-
ническом синдроме" не всегда обнаруживаются параллели между'
выраженностью клинических проявлений и регистрируемыми в по-
лости рга силой тока и напряжением; вследствие чего далеко не все-
гда обнаруживаемое относительно большое количество того или иного
металла приводит к развитию патологического процесса в полости
рга или общей реакции.
Таким образом, при гапьваггическом синдроме" диагностика, не
исключающая гальванометрии, или определения содержания микро-
количесгв соответствующих металлов ц-.ь.жгга основываться на ин-
дикации аллергической чувствительности организма к металлам, из
которых изготовлены зубные нротегы и ги пломбы, а также к элемен-
гам. которые могут' выделяться иг припоя.
11ри этом не следует исключать и возможность повышенной чув
ствителыгосги организма к ыектрическому току. Впрочем, аллергия
к электрическому юкх явление оченг. ре дкое. Проявления аллер-
гической реакции н.г э'|Ск1рическ|:й гот moivi наблюдаться при са-
мых несущественных изменениях значений электрического потенци-
ала полости рта. Лечение явлений "гальванизма” при пользовании
зубными протезами из одного либо разных металлов (нержавеющая
сталь, золото и др.) должно сводиться к устранению из полости рта
зубно! о протеза из того металла, к которому организм сенсибилизи-
рован. В равной степени это касается пломб из амальгамы и других
аллергенных материалов. Для профилактики явлений "гальванизма”
следует избегать введения в полость рта различных включений. Важно
соблюдение технологического режима обработки металла, из кото-
рого изготавливается зубной протез, и режима пайки при соедине-
нии его деталей.
Заслуживает внимания предложение о гальваническом покрытии
золотом каркасов зубных протезов из кобальто-хромового сплава при
аллергических реакциях на входящие в его состав металлы. С целью
профилактики "гальванозов” рекомендуют гальванопокрытие золо-
том при наличии в полости рта ранее изготовленных протезов из зо-
лотых сплавов.
При пломбировании амальгамой необходимо тщательно высу-
шивать полость ;уба, поскольку попадание влаги в пломбировочный
материал значительно усиливает его коррозию.
Неполноценные или несостоятельные зубные протезы. Заме-
чено, что в некоторых случаях то или иное очагово-обусловленное
заболевание или очагово-обусловленный синдром, не поддающийся
медикаментозной терапии, излечивались после снятия зубного про-
теза. 11олученный результат в таких случаях пытаются объяснить ус-
транением протеза как источника патологических симптомов. Одна-
ко ни коне । ру ктивпая несостоятельность зубного протеза, ни его тех-
ническое несовершенство не в состоянии сами по себе вызвать или
обусловшь развитие какого-либо аллергического заболевания. Сле-
довательно. нет оснований приписывать вероятное очаговое дей-
ствие и зубному протезу, пришедшему в негодность. Причиной оча-
гово-обусловленного заболевания зубной про тез может явиться лишь
в том случае, если он изготовлен из материала, к которому сенсиби-
лизирован организм.
К числу с соматогенных очаюв сенсибилизации могут быть от-
несены и воспа пчельные процессы, п участки деструкции тканей.
связанные с использованием несовершенных по своему качеству ис-
кусственных коронок. Более того, возникший при этом патологичес-
кий процесс выступает в роли очага лишь в тех случаях, когда обра-
зуется десневой карман.
Выявляется он зондированием, при котором зонд безболезненно
погружают вдоль корня зуба на 4—5 мм и более. Больные испыты-
вают при жевании дискомфорт, а нередко и неприятные либо боле-
вые ощущения, иногда указывают на кровоточивость из пораженно-
го участка. Внутриротовая рентгенография в таких случаях безоши-
бочно подтверждает характерную для десневого кармана асиммет-
ричную резорбцию стенки лунки зуба. Впрочем, это является типич-
ным для десневых карманов, развивающихся в области межзубных
перегородок. При десневых карманах с губной (щечной) либо неб-
ной (язычной) стороны рентгенограмма может и не обнаружить де-
фекта костной ткани.
Известны и попытки рассматривать в качестве очага зубы, ис-
пользуемые как опорные при зубном протезировании. По-видимому,
это возможно лишь в тех случаях, если у верхушки корня имеется
хронически протекающий воспалительный процесс либо патологи-
ческий процесс у десневого края привел к образованию десневого
кармана. Так называемые опорные зубы с интактным верхушечным
и краевым пародонтом расценивать как очаг нет оснований.
Дистрофические и некоторые воспалительные заболевания
пародонта. К числу одонтогенных очагов следует относить некото-
рые формы гингивита, пародонтит и пародонтоз.Известны причины,
позволяющие рассматривать катаральные формы гингивита и хро-
нически протекающий язвенно-некротический гингивит как очаги.
При гипертрофическом гингивите, особенно при его экссудативной
форме, вследствие интенсивной экссудации, приводящей к отеку дес-
ны и гиперпластическим процессам в ней, могут образоваться раз-
личной глубины ложные десневые карманы с серозным или серозно-
гнойным экссудатом. Основания рассматривать ложный десневой
карман как источник очагово-обусловленных заболеваний неизвест-
ны. Впрочем, при патологии пародонта, связанной, как правило, с
зубными отложениями, приходится считаться с возможностью сен-
74
сибилизации организма стрептококками и стафилококками, которы-
ми богаты зубной налет и зубной камень.
Таким образом, все вышеперечисленные заболевания вызывают
сенсибилизацию организма, в основном повышенную чувствитель-
ность к стрептококку, а продукты измененных тканей периодонта и
пародонта - аутосенсибилизацию организма. В результате формиру-
ются около 30 очагово-обусловленных заболеваний, для развития
которых необходимы предрасполагающие факторы.
Для очагово-обусловленных заболеваний характерно несоответ-
ствие субъективных симптомов и объективно регистрируемых нару-
шений. Известно, что их развитию и активизации способствуют пе-
реутомление, переохлаждение, голодание, травмы, эмоциональные
потрясения, а также перенесенный грипп, как и другие инфекцион-
ные заболевания, отражающиеся на иммунном статусе организма.
Клинические проявления очагово-обусловленных заболеваний исклю-
чительно многообразны. К числу стоматогенных очагово-обусловлен-
ных заболеваний обоснованно относят ревматизм, артрит, ревмато-
идный артрит, узелковый периартериит, системную красную волчан-
ку, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, легких, опор-
но-двигательного аппарата, кожных покровов, желудочно-кишечно-
го тракта и др.
Выделяют три группы стоматогенных очагово-обусловленных
заболеваний, различающихся по своей сущности (Г.Д.Овруцкий,
1981).
Первая группа — это широкий круг болезней иммунных
комплексов, включающий и собственно хрониосептическое состоя-
ние.
Хрониосептическое состояние, развиваясь исподволь, проявля-
ется быстрой утомляемостью, недомоганием, периодически возни-
кающей головной болью, ознобом, болями в мышцах и суставах. При
этом появляются жалобы на сердцебиение, неприятные ощущения в
области сердца, не обнаруживающие связи с физической нагрузкой.
Иногда появляются геморрагии на коже, слизистых оболочках рта,
носа, конъюнктиве. Для этого синдрома характерна высокая чувстви-
тельность к боли, метеочувствительность и неподатливость медика-
75
ментозной терапии. При хрониосет ическом состоянии к вечеру по-
вышается температура тела, увлажняются кожные покровы, пульс
учащается, артериальное давление снижается, СОЭ увеличивается
число эритроцитов, лимфоцитов и количество гемоглобина умень-
шается.
Именно на фоне хрониосептических изменений при отчетливо
выраженных вегетоневротических расстройствах может развиться то
или иное типичное очагово-обусловленное заболевание. К этой группе
относятся такие иммунокомплексные заболевания, как ревматоидный
артрит, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый пери-
артеринт, васкулит, а также хронические формы пиелонефрита и др
Вторая группа - это лекарственные аллергические реак-
ции, связанные с подвергшимся лечению одонтогенным очагом, ко-
торые проявляются в виде васкулитов и эритем, капилляритов, анги-
оневротического отека Квинке и др. Встречаются конъюнктивиты,
риниты, экзематозные и зудящие дерматиты, бронхиты, приступы
бронхиальной астмы, артралгии, поражения системы крови (гемор-
рагические диатезы, анемия, лейкемия.лейкоцитоз. лейкопения). У
большинства таких больных наблюдаются общие реакции: лихорад-
ка, изменения со стороны крови, головокружение, головная боль,
общая слабость. Может развиться длительное лихорадочное состоя-
ние, сопровождающееся симптомами со стороны дыхательной сис-
темы (ринит, бронхиальная астма), нарушениями функции почек,
печени, сердечно-сосудистой системы
Третья группа - вторичные иммунодефицитные состояния
в виде ослабления клеточного звена иммунной системы. Хроничес-
кое воспаление всегда приводит к развитию очагово-обусловленного
заболевания, которое имеет затяжное торпидное. как правило, ослож-
ненное течение. Перечень патологии, связанной с иммуноподавляю-
щим действием хронического одонтогенного очага воспаления и фор-
мированием иммунодефицитного состояния, мог бы оказаться в не
котором смысле безграничным. Не случайно С Ф Олейник (1967)
считает, что при очаговом хрониосепсисе. когда речь идет об имму-
нодефицитном состоянии, возможно поражение любого органа. Ведь
при этом следует иметь в виду влияние очага на течение острых и
76
развитие хронических заболеваний легких, на затяжное течение и
развитие осложнений болезней сердца, желудочно-кишечного трак-
та, нервной системы, кожи, слизистых оболочек, печени, системы
крови и гипертонической болезни. Связанное со стоматогенным оча-
гом понижение иммунного статуса организма обусловливает затяж-
ное и осложненное течение острых инфекционных заболеваний бак-
териальной и вирусной природы. Носители стоматогенного очага
склонны к простудным заболеваниям.
Доказано существование неблагоприятного влияния стоматоген-
ного очага на течение раневого процесса и заживление огнестрель-
ных н операционных ран мягких тканей и кости. Установлено небла-
гоприятное влияние очагов хронической инфекции на течение тубер-
кулеза легких. Больных с вторичным стоматогенным иммунодефи-
цитом не без оснований относят к столь характерному контингенту -
“часто и длительно болеющие взрослые и дети”. Для больных с хро-
ническим стоматогенным очагом типичны частые обострения и ре-
цидивы заболевания, непрерывно текущий процесс, трансформа-
ция в хроническое заболевание при монотонности клинических про-
явлений.
Путь устранения стоматогенного очага определяется главным об-
разом нозологической принадлежностью заболевания. В тех случа-
ях, когда очаг представляет собой хронический пульпит, его устране-
ние достижимо в результате экстирпации пульпы. Как известно, су-
ществуют две возможности удаления корневой пульпы - витальная и
девитальная.
При устранении очага в виде хронического фиброзного и гипер-
трофического пульпита целесообразна витальная экстирпация с плом-
бированием корневого канала пастой на основе гидроокиси кальция
либо окиси цинка с эвгенолом. Наряду с этим известно, что эффек-
тивное лечение пульпита достигается, как правило, лишь при благо-
приятном состоянии иммунной системы. Поэтому у больных с оча-
гово-обусловленным заболеванием устранение очага в виде хрони-
ческого фиброзного и гипертрофического пульпита, в частности, пу-
тем витальной экстирпации уместно сочетать с введением иммуно-
тропных препаратов.
77
Судьба околоверхушечных изменений зависит от общей реакции
организма. У лиц с высоким содержанием лизоцима в крови, сме-
шанной и паротидной слюне и умеренным содержанием в крови про-
пердина выявленные до лечения пульпита такого рода изменения
спустя 6-12 месяцев после экстирпационного лечения хронических
форм пульпита не обнаруживаются. У лиц с низкой активностью ли-
зоцима в крови и слюне и небольшим содержанием в крови пропер-
дина после экстирпационного лечения хронических форм пульпита
на рентгенограмме нередко обнаруживались очаги деструкции даже
в ранее интактных околоверхушечных тканях. Это означает, что при
очагово-обусловленных заболеваниях лечение таких зубов также
должно сочетаться с введением иммунотропных препаратов.
Ампутационное лечение пульпита как хронического очага не-
приемлемо в силу того, что корневая пульпа после ампутации корон-
ковой пульпы может превратиться в источник аутосенсибилизации.
Нереально и консервативное лечение хронического фиброзного пуль-
пита как зубного очага, так как иммунодефицитное состояние, при-
сущее очаговым болезням, предопределяет невысокую эффективность
такого лечения.
Устранение очага в виде хронического околоверхушечного вос-
паления традиционно ассоциируется с удалением зуба. Это может
быть объяснено тем, что до последнего времени при выявлении та-
кого очага прибегали к удалению зуба. Последнее десятилетие спе-
циалисты по очагово-обусловленным заболеваниям допускают воз-
можность сохранения зубов, служащих одонтогенным очагом. Так,
С.Ф.Олейник (1967) считает, что при этих заболеваниях “в случае
нерезких общих явлений” может быть применено консервативное ле-
чение зубов. Весьма важно, что упомянутый автор, опытный интер-
нист, возможность консервативного лечения связывает с общим со-
стоянием больного.
Стоматологи (А.И.Рыбаков, В.С.Иванов, 1980) также придержи-
ваются мнения, что у больных ревматизмом зубы с явлениями хро-
нического верхушечного периодонтита не всегда подлежат удалению.
Решение вопроса о возможности консервативного лечения око-
ловерхушечного процесса должно основываться на оценке влияния
устранения очага (околоверхушечного) на состояние функциональ-
78
ных систем, ответственных за развитие типичных очагово-обуслов-
ленных заболеваний. В работах ряда авторов показано, что после ле-
чения больных хроническими формами верхушечного периодонтита
активность лизоцима сыворотки крови, смешанной и паротидной
слюны возрастает (С.Б.Ковязина, 1979).
Нельзя не обратить внимания на достаточно большую частоту
безуспешного хирургического устранения околоверхушечного очага
хронического воспаления. Если одонтогенный очаг является источ-
ником лекарственной сенсибилизации организма, то его также мож-
но устранить, не прибегая к удалению зуба. Так, если речь идет о
пломбе из амальгамы или акриловой пластмассы, то эти пломбы дол-
жны быть немедленно удалены, иссечены твердые ткани кариозной
полости, соприкасающиеся с пломбой. Если аллергеном является
корневая пломба, она также удаляется из корневого канала, после чего
его стенки многократно промываются, а содержимое корневого ка-
нала аспирируется шприцем или с помощью вакуума. Корневой ка-
нал необходимо расширить с помощью эндодонтических инструмен-
тов. После тщательной обработки корневого канала в него вводится
белая глина или другой адсорбент. Окончательное пломбирование кор-
невого канала возможно только после ликвидации всех признаков
аллергических проявлений на соответствующий аллерген.
Устранение пародонтального очага очень сложно. С этой целью
используется и терапевтический, и хирургический методы, которые
можно рассматривать как важный фактор профилактики очагово-обус-
ловленных заболеваний. Наибольшее распространение получил хи-
рургический (оперативный) метод лечения — кюретаж, гингивэкто-
мия и так называемые радикальные операции (лоскутная операция,
открытый кюретаж) по поводу пародонтита. Когда удаление паро-
донтального очага производится как составная (неотъемлемая) часть
комплексного лечения очагово-обусловленных заболеваний, приме-
няются не все известные методы, в частности, нежелательно прово-
дить травматические радикальные операции на фоне абсцедирова-
ния. Доказано, что такие вмешательства могут вызвать развитие тран-
зиторной бактериемии.
Важно обратить особое внимание при вмешательствах на паро-
донте при очагово-обусловленных заболеваниях па следующее. Во-
79
первых, такие больные чувствительны к боли, поэтому всякое вме-
шательство на пародонте должно быть безболезненным. Наиболее
рациональным следует считать инфильтрационную анестезию раство-
рами новокаина, лидокаина, ультракаина, а лучше применять ее в со-
четании с местным аппликационным обезболиванием и премедика-
цией для снятия эмоционального и вегетативного компонентов боли.
Для этого можно использовать транквилизаторы (элениум, седуксен,
триоксазин, фенозепам). Во-вторых, учитывая резкую ослабленность
таких больных и, как правило, инфицированность тканей пародонта,
кюретаж и гингивэктомия должны проводиться под прикрытием ан-
тибиотиков. Поэтому больным за 12 часов и непосредственно перед
вмешательством вводятся антибиотики, в послеоперационном пери-
оде они назначаются с учетом объема хирургического вмешательства
и общего состояния больного.
Общепринято и вполне понятно стремление к щадящей, атрав-
матической терапии. Особое значение такой подход имеет у лиц, стра-
дающих очагово-обусловленными заболеваниями. Вот почему зас-
луживает внимание неоперативный метод устранения десневых кар-
манов, в частности, путем склерозирующей терапии.
Исход лечения (устранения) десневых карманов в немалой сте-
пени зависит от состояния иммунной системы больного. Эта законо-
мерность касается эффективности как неоперативного, так и хирур-
гического (гингивэктомия) лечения (Н.А.Горячев, 1985). Поэтому
устранение пародонтального кармана у лиц, отягощенных очагово-
обусловленными заболеваниями, путем склерозирующей терапии или
иссечения стенки десневого кармана следует сочетать с назначением
иммунотропных препаратов, в частности нуклеината натрия (внутрь
по 0,1 г 2 раза в день в течение месяца). При отсутствии эффекта
прибегают к удалению зуба. Такая тактика применима и в тех случа-
ях, если лунка зуба подверглась значительной степени деструкции.
После устранения десневых карманов независимо от того, какое
проводилось лечение — терапевтическое или хирургическое, очень
часто наблюдаются рецидивы, и такие больные требуют диспансер-
ного наблюдения в течение многих лет. Наряду с систематическим
лечением соответствующего пародонтального заболевания регуляр-
80
но должны удаляться зубные отложения, а при необходимости забла-
говременно применяться противовоспалительные препараты и кор-
ректироваться соотношение зубных рядов. Большое значение имеет
рациональный, контролируемый врачом гигиенический уход за по-
лостью рта.
Обследование может выявить не один зубной очаг, а несколько.
Кроме того, возможны очаги другой локализации как в полости рта,
так и отдельно расположенные. Необходимо ликвидировать все оча-
ги. В случаях, когда выявлены только зубные и пародонтальные оча-
ги, начинать нужно с лечения тех очагов, которые предполагается
устранить неоперативно, затем проводится удаление соответствую-
щих зубов и их корней.
При множественных очагах, в том числе и одонтогенных, пред-
ложено несколько схем, предусматривающих первоначальное устра-
нение зубных и пародонтальных очагов. Так, например, нередко
рекомендуют сначала устранить одонтогенные очаги, затем тонзил-
лярный, а после этого проводить вмешательство на придаточных по-
лостях носа и отогенных очагах. Такой последовательности отдают
предпочтение и врачи-терапевты, считающие, что санация относи-
тельно легко выявляемых и плохо дренируемых очагов (одонтоген-
ный, тонзиллярный, отогенный) может способствовать затуханию
воспалительного процесса в желчном пузыре, мочевыводящих пу-
тях, бронхах, в пораженных венах и др. Оценка эффективности уст-
ранения одонтогенного очага возможна лишь спустя определенное
время, обычно не ранее 3—6 месяцев. Состояние сенсибилизации
может сохраняться от 4—6 месяцев до 3—4 лет. Считается правилом
удаление только одного очага, однако допустимо одномоментное воз-
действие на два смежных одонтогенных очага. При очагово-обуслов-
ленных заболеваниях рекомендуется неоперативное устранение сто-
матогенного очага хронического воспаления. К сожалению, данный
метод лечения как околоверхушечных, так и пародонтальных забо-
леваний сопряжен с известными ограничениями. В частности, кон-
сервативное (эндоканальное) лечение околоверхушечных заболева-
ний может быть невыполнимо в силу анатомо-топографических осо-
бенностей корней зубов. Пределы возможности неоперативного уст-
81
ранения пародонтального очага чаще всего связаны с глубиной дес-
невого кармана и степенью деструкции альвеолярного отростка. Пути
устранения одонтогенного очага в немалой мере определяются ха-
рактером очагово-обусловленного заболевания. В случаях, когда ука-
занное заболевание приобретает угрожающий характер и промедле-
ние с устранением очага недопустимо, приходится ставить вопрос о
хирургическом удалении очага. Не всегда оправдано консервативное
лечение околоверхушечного очага и в тех случаях, когда организм
сенсибилизирован в высокой степени, а иммунная система ослабле-
на. Поскольку в таких случаях обратное развитие процесса в около-
верхушечных тканях затягивается на весьма длительные сроки, по-
рою исчисляющиеся годами, оставлять на длительное время такой
очаг сенсибилизации нельзя.
Следует иметь в виду, что при очагово-обусловленных заболева-
ниях и у больных группы риска крайне нежелательно повреждение
околоверхушечных тканей эндодонтическими инструментами или
вводимыми за верхушечное отверстие пломбировочными материа-
лами. Установлено, что и после эндоканального лечения у 4% боль-
ных наблюдается транзиторная бактериемия.
На нормализацию иммунологических показателей можно рассчи-
тывать лишь после бескомпромиссного лечения, предусматривающего
корректное (полноценное) пломбирование всех корневых каналов. Это
условие рассматривается как безоговорочное и относится не только
к околоверхушечным заболеваниям, но и к экстирпационному лече-
нию пульпита.
Существенным препятствием для проведения хирургического
лечения околоверхушечного периодонтита считается и состояние
больного в данный момент. Называют пять противопоказаний к про-
ведению хирургических вмешательств по устранению одонтогенно-
го очага, связанных только с заболеваниями сердечно-сосудистой си-
стемы. Это острый инфаркт миокарда или инфаркт в течение 6 меся-
цев после его возникновения, затянувшийся приступ стенокардии,
нерегулируемая аритмия, выраженная устойчивая гипертензия и со-
стояние декомпенсации сердечной деятельности. Впрочем, в наше
время такие противопоказания преодолимы.
Приходится считаться с тем, что в части случаев удаление одон-
82
тогенного очага приводит не к улучшению в течении заболевания, а
наоборот. Довольно часто наблюдается выраженная воспалительная
реакция тканей экстракционной раны, в свою очередь сопровождаю-
щаяся ухудшением общего состояния больного.
Опасно удаление зубов у больных с так называемой комбиниро-
ванной патологией, например, при одновременном поражении суста-
вов, почек, кожных покровов. Противопоказанием (иногда времен-
ного характера) может быть ожидаемая реакция обострения, если оно
явится угрозой для жизни больного или будет труднопереносимым.
В частности, это касается больных с кардиопатологией, при серьез-
ных неустановившихся нарушениях функции проводимости, острых
нарушениях коронарного и общего кровообращения и др.
Особенно много сообщений последнего времени уделено разви-
тию после удаления зуба инфекционного эндокардита, который мо-
жет быть спровоцирован. Известно, что нередко бактериемия наблю-
дается в течение 20—30 мин. Решающее значение придают предрас-
положенности организма к инфекционному эндокардиту. При этом
подразумеваются больные с врожденным либо приобретенным по-
ражением сердечных клапанов, особенно с искусственным сердеч-
ным клапаном, и, разумеется, с имевшимся прежде эндокардитом.
Особую значимость имеют вмешательства на пародонте, даже
если их принято рассматривать как безобидные. Действительно, у
больных с заболеваниями пародонта наиболее часто развивается тран-
зиторная бактериемия. У таких больных удаление зубов чревато бак-
териемией вдвое чаще, чем при интактном пародонте.
По заключению комитета Американской ассоциации кардиоло-
гов рискованным (в отношении эндокардита) может быть названо
любое действие врача, вызывающее кровоточивость десен.
Таким образом, важно не только надежно устранять одонтоген-
ные очаги, но и необходимо принимать меры к тому, чтобы проводи-
мые вмешательства не осложнялись Вот почему при очагово-обус-
ловленных заболеваниях ликвидация очага предусматривает выпол-
нение комплекса профилактических мероприятий Прежде всего дол-
жен быть избран путь устранения очага в виде верхушечного перио-
донтита, предпочтение необходимо отдавать эндоканальному, а при
пародонтите - консервативно-хирургическому лечению Весьма трав-
83
магические методы лечения околоверхушечных заболеваний, осно-
ванные на резекции верхушки корня, реплантации зуба; открытый
кюретаж, лоскутную операцию по поводу заболеваний пародонта у
таких больных следует отсрочить. В этих случаях риск, с которым
связано удаление зуба, может быть допустим лишь при условии бе-
зуспешного консервативного лечения одонтогенного очага.
При всех без исключения вмешательствах, в том числе связан-
ных с эндодонтическим лечением и удалением микробного налета,
должно применяться обезболивание. При этом приходится считаться
с тем, что введение анестетика может само по себе быть сопряжено с
аллергической реакцией, поскольку очагово-обусловленные заболе-
вания, как правило, формируются у людей, предрасположенных к
иммунопатологическим реакциям. Следует также иметь в виду, что у
таких больных имеет место симпатикотония. Это делает недопусти-
мым введение в растворы анестетиков адреналина. У страдающих
очагово-обусловленными заболеваниями с поражением сердца целе-
сообразно применять местное обезболивание и недопустимо исполь-
зовать общее обезболивание закисью азота, вызывающей ослабле-
ние сократительной способности миокарда.
Предупреждение обострений и осложнений очагово-обусловлен-
ных заболеваний, равно как и профилактика инфекционного эндо-
кардита, связанная с ликвидацией одонтогенного очага, предусмат-
ривает назначение антибиотиков. Разочарование ожидает тех врачей,
которые предполагают, что устранение стомагогенного очага (подра-
зумевается всех выявленных очагов) равнозначно излечению.
При лечении очагово-обусловленных заболеваний удаление сто-
матогенного очага является лишь одним из непременных условий.
Результативность устранения одонтогенного очага, в частности, не-
одинакова при различной патологии. Несомненно, наиболее эффек-
тивна ликвидация очага у больных иммунокомплексными заболева-
ниями и при одонтогенной лекарственной аллергии.
У ряда больных изменение субъективной симптоматики совпа-
дает с объективной оценкой состояния. Чаще приходится сталкиваться
с определенным несоответствием жалоб больного и показателями его
общего состояния. В одних случаях исчезновение жалоб больного
84
опережает нормализацию показателей функционального состояния
вегетативной нервной системы. В других случаях нормализация тем-
пературы тела и состояния капиллярного русла отмечается до исчез-
новения субъективных ощущений больного.
У больных с аутоиммунными заболеваниями устранение очага
может ничем себя клинически не проявить. Однако спустя опреде-
ленное время можно выявить понижение степени стрептококковой
сенсибилизации, а также некоторые благоприятные изменения уров-
ня иммуноглобулинов A, G и М.
На важнейший патогенетический критерий заболевания этой
группы — уровень аутоантител — ликвидация стомагогенного очага
влияния не оказывает. Тем не менее устранение очага при очагово-
обусловленных заболеваниях аутоиммунной природы необходимо, по-
скольку оно уменьшает особенно нежелательную для таких больных
дополнительную антигенную нагрузку на организм.
Для больных с очагово-обусловленной одонтогенной лекарствен-
ной аллергией характерна относительно быстрая обратимость пато-
логических изменений после удаления медикамента из просвета кор-
невого канала, десневого кармана и др. Несмотря на это, при лекар-
ственной сенсибилизации, связанной, в частности, с одонтогенным
очагом, весьма важно как можно раньше устранить очаг.
Обследование больных после ликвидации стомагогенного очага
обнаруживает благоприятные клинические изменения и нормализа-
цию иммунных нарушений. Убедительные данные о влиянии устра-
нения одонтогенного очага на клиническое течение туберкулеза лег-
ких получены И.М.Вайндинер (1988). В группе больных, у которых
проведено эффективное лечение хронического пульпита, в течение
ближайшего полугода отмечено снижение частоты острых респира-
торных заболеваний (В.В.Зорина, 1986).
Таким образом, устранение стомагогенного очага оказывает не-
одинаковое влияние иа течение и исход различных очагово-обуслов-
ленных заболеваний. Однако лечение каждого, кто страдает очагово-
обусловленными заболеваниями, должно включать устранение одон-
тогенного очага как непременный компонент лечения. У лиц, сво-
бодных от данной патологии, стоматогенный очаг также не остается
85
индифферентным, являя собою своеобразное депо антигенной пер-
систенции. Вместе с тем стоматогенный очаг потенциально всегда
приводит к развитию того или иного очагово-обусловленного забо-
левания. Наряду с генетически детерминированной предрасположен-
ностью к формированию патологических реакций и инфекционно-
аллергическим заболеваниям, развитию указанных патологий спо-
собствуют переохлаждение организма, переутомление, недоедание,
чрезмерная инсоляция, злоупотребление некоторыми медикамента-
ми и другие неблагоприятные влияния.
При определении групп риска развития очагово-обусловленных
заболеваний заслуживает внимание длительность существования
выявленного стоматогенного очага.
В заключение следует отметить, что одонтогенные, часто скры-
тые очаги инфекции таят в себе угрозу тяжелого воздействия на орга-
низм. Об этом следует помнить врачам любого профиля и тем более
стоматологам, которые должны в обязательном порядке проводить
санацию полости рта, используя различные современные методы (те-
рапевтические и хирургические) лечения, изложенные в данном по-
собии.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА
(на этапах лечения)
Рис. I. ХрОИИЧССКИП ИСр\\1ИС'1И1>1Й фиброзный периодонтит
а -- 2|: б —(5: и ы. i
Рис. 2. Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит:
а —|б; б — 7]; в —[5; г —|б;д— 3]
Рис. 3. Хронический верхушечный |ранулемато'шый периодонтит:
а — [б: б — 5]; в — 5|; г — б];д — 4|; е — б]
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Балин В.Н., Иордаиишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая перио-
нтология. СПб.: Питер, 1995. 272 с.
Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. М.: Ме-
дина, 1984. 224 с.
Иордаиишвили А.К. Хирургическое лечение зубов с хроническими периапи-
1ьиыми очагами одонтогенной инфекции (анатомическое, экспериментальное и
шическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед наук/ СПб., 1993. 22 с.
Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонтиты. М/. Медицина, 1989.
> с.
Кундзния Р.С., Комнова З.Д., Воложи и А.И. Реакция периодонта на заполне-
: корневого канала разными пломбировочными материалами// Стоматология. 1993.
. С.4—7.
Овруцкий ГД., Кривонос С.М. Эндоканальное введение иммуномодулирую-
х препаратов при лечении хронического верхушечного периодонтита // Актуаль-
: вопросы эндодонтии. М., 1990. - С.71-74.
Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. М.: Медицина, 1993. 144 с.
Bystrom A., Sundqvist I. Bacteriologic evalnation of the efficacy of mechanical
t canal instrumentation in endodontic therapy. Scand. J. Dent. Res. 1981. Vol.89. P.321 -
Mannocci F., Ferrari M. Apical Seal of Roots obturated with Laterally Condensed
ta-Percha, Epoxy Resin Content and Dentin Bonding Agent. Journal of Endodontics.
8. Vol.24. №1. P.41-44.
Morse D., Sinoci I., Romea D. Systemic effects of endodontic intracanal medica-
its, irrigants and sealers: danger on the thebracket table. Ann. Dent. 1985. Vol.44. №1.
14
Saad A. Calcium hydroxide and apexogenesis. Oral Surg. 1988. Vol.66. №4. P 499
Tagger M., Tagger E. Periapical reaction to calcium hydroxidecontaining sealersand
26. Endodontia. 1992. Vol. 18. P.301-303.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие....................................................3
Строение и функции периодонта..................................4
Воспаление периодонта - периодонтит........................... 15
Этиология ................................................  15
Патогенез................................................. 16
Патогистология............................................ 18
Классификация............................................. 19
Клиника и диагностика..................................... 20
Острый верхушечный периодонтит....................... 20
Хронические формы верхушечного периодонтита.......... 25
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.... 29
Лечение................................................... 31
Лечение острого верхушечного периодонтита............ 32
Лечение хронических форм верхушечного периодонтита...36
Лечение хронического верхушечного периодонтита в стадии
обострения.......................................... 39
Эндодонтический инструментарий.......................42
Лекарственные средства...............................47
Пломбировочные материалы для обтурации корневых
каналов............................................. 52
Ошибки и осложнения...................................... 59
Хронический стоматогенный очаг........................... 64
Одонтогенный очаг........................................ 65
Приложение....................................................87
Рекомендуемая литература......................................90