ЛЕКЦИИ ПО ПРОКТОЛОГИИ
А. М. АМИНЕВ
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА» МОСКВА - 1969
УДК 616.35
РЕФЕРАТ
Настоящий курс лекций написан одним из виднейших в нашей стране хирургов-проктологов, заведующим первой кафедрой госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института заслуженным деятелем науки РСФСР проф. А. М. Аминевым. Он наряду с другими вопросами частной хирургии более 35 лет изучает заболевания прямой кишки, ставит и разрешает новые вопросы в диагностике и лечении этих заболеваний. Часть сотрудников заведуемой им кафедры занимается научной разработкой вопросов проктологии, в результате чего этим коллективом выпущено 9 монографий и опубликовано более 500 научных статей по проктологии, в том числе 15 статей издано в иностранных журналах. Защищено 19 диссертаций, из них 2 доктроские на проктологические темы. Книга написана на основании большого опыта коллектива клиники, в которой находилось на стационарном лечении около 10 000 проктологических больных и еще значительно большее числена амбулаторном. В книге широко использованы данные отечественной, а также иностранной литературы.
Прообразом данной книги послужили лекции о заболеваниях прямой кишки, читанные автором и его сотрудникам для студентов V курса Куйбышевского медицинского института, а также для врачей, проходивших усовершенствование на месячниках по проктологии при проктологическом отделении первой кафедры госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института.
Курс состоит из 22 лекций по основным вопросам проктологии. Первые две лекции являются вступительными. Они посвящены истории проктологии, анатомии, физиологии прямой кишки и обследованию проктологических больных. Остальные 20 лекций посвящены клиническим разделам проктологии. В трех из них разбираются врожденные заболевания прямой кишки и крестцово-копчиковой области. Две лекции посвящены травмам и инородным телам прямой кншки. Воспалительные процессы представлены в четырех лекциях, геморрой — в двух лекциях. По одной лекции уделено выпадениям прямой кишки, трещинам и зуду заднего прохода, кокцигодинии и проктальгии, пластическим операциям, сужениям, доброкачественным и злокачественным опухолям прямой кишки. Впервые в отечественной литературе подробно и глубс ко научно разбираются такие заболевания, как криптиты, папиллиты, функциональные нарушения прямой кишки, дисморфофобня в проктологии. Книга иллюстрирована 141 рисунком.
ЛЕКЦИЯ ПЕРВАЯ
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ проктологии.
АНАТОМИЯ и физиология прямой кишки
Проктология — это наука о прямой кишке. Термин «проктология» происходит от двух греческих слов: проктос — ngoxtos— прямая кишка, задний проход, и логос — Xoyos — изучаю.
Что входит в проктологию, в этот выделенный за последние годы в нашей стране самостоятельный раздел хирургии? Многие иностранные и некоторые отечественные хирурги склонны расширять понятие проктологии до включения в него заболеваний всей толстой кишки, причем не только хирургических, но и терапевтических — кишечные интоксикации, инфекционные колиты, глистные инвазии и др. Исходя из греческого корня слова proctos и больших особенностей заболеваний прямой кишки, термином «проктология» целесообразно объединять только все то, что относится к этому органу—анатомия, физиология, заболевания и их лечение. При этом необходимо добавить, что иногда приходится расширять изложение до рассмотрения заболеваний всей толстой кишки, частью которой является прямая кишка. Это необходимо, например, при таких заболеваниях, как полипоз, колиты, травмы и другие поражения прямой кишки, при которых тот или иной процесс в прямой кишке является локальным проявлением патологического состояния всей толстой кишки.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПРОКТОЛОГИИ
В са^ых ранних рукописных медицинских источниках имеются описания заболевания прямой кишки, заднего прохода, приводятся методы лечения этих заболеваний. Среди творений Гиппократа (460—377 гг. до нашей эры) есть специальные главы, посвященные геморрою, фистулам и другим болезням прямой кишки. Некоторые методы' лечения — прижигание и отсечение геморроидальных узлов, медленное рассечение лигатурой тканей при параректальных свищах и др. — дошли до наших дней и широко применяются в медицинской практике.
На грани нашего летоисчисления (25—30 гг. до нашей эры — 45—50 гг. нашей эры) жил замечательный ученый Древнего Рима Корнелий Цельс.
Различные отрасли знаний того времени он изложил в многотомном собрании сочинений, называвшемся Artes — Искусства. Книги VI—VIII были посвящены медицине. В них имеются главы о заболеваниях прямой кишки и заднего прохода.
«Канон врачебной науки» великого таджикского ученого средних веков Абу-Али-Ибн-Сины (Авиценны) недавно (1954—1860) переведен на русский язык и издан в виде 6 томов. В своих трудах Авиценна более 30 раз возвращается к описанию различных заболеваний прямой кишки и довольно подробно излагает методы их лекарственного и оперативного лечения.
История китайской культуры зародилась более 5000 лет назад. Первые литературные источники китайской народной медицины имеют давность около 2000 лет. Извест-'
3
ный китайский хирург Хуа То занимался врачебной практикой во II веке до йашей эры. Второй знаменитый хирург Доу Хань-цин, живший во времена суанской династии (960— 1279), написал книгу «Чуаньян цзиньянь цианынау», в которой среди других излагаются и заболевания прямой кишки. Автор книги создал классификацию, насчитывавшую 25 клинических форм геморроя. На протяжении многих веков развития в китайской народной медицине укоренились своеобразные понятия и было предложено множество преимущественно неоперативных, но нередко весьма эффективных методов лечения. Так, для лечения геморроя было предложено около 500 средств и способов. Применение некоторых из них дает полное излечение.
Китайская народная медицина развивалась совершенно самостоятельным путем, без влияния западной медицины. Понятия о сущности заболеваний и методах их лечения создавались эмпирически и передавались из поколения в поколение. Оперативные методы лечения почти совершенно отсутствовали. Например, в проктологии наиболее распространенной манипуляцией для лечения параректальных свищей является лигатурный метод, который никак нельзя назвать хирургической операцией. Как известно, этот метод около 24С0 лет назад предложил Гиппократ. Таким образом, уже тогда, в начале развития медицинской науки, один и тот же метод был разработан независимо один от другого в двух пунктах земного шара, разделенных многими тысячами километров. В истории мировой науки последующих веков и в настоящее время нередко наблюдается одновременная или несколько разнящаяся во времени, но самостоятельная разработка двумя, а иногда и несколькими учеными аналогичных научных предложений.
Кладезем народной мудрости, нередко перемешанной с повериями, знахарством и колдовством, является также и тибетская медицина.
Первым руководством по хирургии в нашей стране является переведенная на русский язык Мартином Шеиным (1761) книга И. 3. Платнера «Основательные наставления хирургические...». В этой книге изложению заболеваний прямой кишки, заднего прохода и их лечению уделено 25 страниц.
Наиболее ранними отечественными книгами по хирургии нужно считать «Руководство к преподаванию хирургии» акад. И. Буша, выдержавшее 5 изданий (1807—1808, 1810—1811, 1814, 1822—1823, 1831), и «Руководство к оперативной хирургии» акад. Христиана Саломона (1840). В этих книгах излагались на уровне знаний того времени отдельные вопросы, относящиеся к заболеваниям прямой кишки.
На протяжении XIX века в России было опубликовано несколько монографий об отдельных заболеваниях прямой кишки. В большинстве это были переводные издания. Многие из них были посвящены геморрою. Единственным в прошлом столетии обобщающим руководством, которое охватывало все известные к тому времени заболевания прямой кишки, была небольшая книга И. Карпинского «Руководство к изучению и лечению болезней прямой кишки и заднего прохода» (1870). Эта книга основана только на литературных данных и является компиляцией, суммированием опыта других хирургов. Своих данных и собственных взглядов на излагаемые вопросы автор почти не приводил.
В конце XIX и в начале XX века вышли в свет монографии, большей частью докторские диссертации, следующих отечественных авторов: Г. О. Петрова о трещинах заднего прохода (1863), И. С. Субботина (1898), А. А. Воробьева (1901), А. Я. Суетинова (1901), П. М. Жданова (1905) и Д. И. Татаринова (1905) о геморрое, А. В. Вишневского (1903) о периферической иннервации прямой кишки, И. И. Напалкова (1907) о выпадении прямой кишки, В. Р. Брайцева (1910) о раке прямой кишки и др. В 1912 г. А. В. Старков выпустил двухтомное руководство по топографической анатомии прямой кишки.
После Великой Октябрьской социалистической революции научные исследования по проктологии стали быстро расширяться. К настоящему времени защищено более 50 кандидатских и докторских диссертаций по разным вопросам проктологии. Отдельные диссертации опубликованы в виде монографий. Кроме тото, за последние 2—3 десятилетия вышли в свет более или менее исчерпывающие книги по отдельным вопросам проктологии следующих авторов: А. О. Верещинский, В. Р. Брайцев, А. Н. Рыжих и М. Б. Баркан, А. М. Аминев, Г. М. Гуревич, Б. И. Фукс, С. А. Холдин и др.
Кроме многочисленных статей, опубликованных в журналах и монографиях, отдельным вопросам проктологии как программным темам посвящались различные съезды и конференции. Так, вопрос о геморрое был программным или обсуждался в докладах на III и IV Пироговских съездах врачей (1889, 1891), на I, II, III, XVII съездах отечественных хирургов (1900, 1901, 1902, 1925), на I научном съезде врачей Туркменской республики (Ташкент, 1922), на I съезде хирургов Северо-Кавказского края (Ростов-на-Дону, 1926), на II Поволжском научном съезде врачей (Саратов, 1927). На 2-й Всесоюзной конференции хирургов, травматологов, анестезиологов, проходившей в Баку в
4
декабре 1961 г., воспалительные заболевания н новообразования прямой киШкй были программными темами конференции. В 1965 г. вопросы проктологии были программной темой пленума общества хирургов Казахстана, проходившего в Актюбинске. В 1965 и 1967 гг. в Москве состоялись 1-я и 2-я Всероссийские конференции проктологов.
Одной из наиболее ранних работ за границей, посвященных заболеваниям прямой кишки, является небольшая книга Smith «The Surgery of the Rectum», вышедшая в Лондоне в 1876 г.
В 1899 г. в США состоялась первая конференция врачей-проктологов. В совещании участвовало 13 человек. Они организовали Американское проктологическое общество, первым президентом которого был избран Mathews. За вклад в развитие этой отрасли науки Mathews считают отцом американской проктологии. К 50-летию общества число объединенных им американских проктологов уже превышало 400.
В год организации общества был издан первый сборник обзоров-протоколов — Transaction. Сессии или конференции американского проктологического общества проходят раз в год. С такой же периодичностью издавались протоколы общества. В протоколах общества с 1904 по 1915 г. Earle публиковал обзоры достижений проктологии. Кроме протоколов, с 1907 по 1947 г. ежеквартально издавался журнал «Проктологист» (Proctologist). С марта 1950 г. издается американский журнал проктологии (The American Journal of Proctology). C 1958 г. в Америке выходит еще один проктологический журнал — «Заболевания ободочной и прямой кишок» (The Diseases of Colon and Rectum).
Многие американские проктологи являются специалистами узкого профиля. В США работает 12 специализированных проктологических отделений, на базе которых проводятся специализация и усовершенствование врачей по проктологии.
В Англии проктологическая подсекция королевского 'медицинского общества была организована в 1913 г. Первым ее президентом был Swinford Edwards. В 1940 г. подсекция была выделена в особую проктологическую секцию общества,
В 1835 г. в Лондоне был открыт госпиталь святого Марка для лечения заболеваний прямой кишки. На протяжении нескольких десятилетий этот госпиталь был единственным в мире учреждением, оказывавшим специализированную помощь при проктологических заболеваниях.
Проктология как самостоятельная отрасль хирургии существует и в других странах. Во Франции имеется проктологическое общество, которое также систематически проводит национальные конференции по проктологии. В копенгагенской городской больнице (Дания) имеется большое проктологическое отделение.
Зарубежные проктологи выпустили в свет значительное число как монографий по частным вопросам проктологии, так и работ обобщающего характера типа учебников и руководств.
Каждые три года созываются международные конгрессы проктологов.
Летом 1928 г., в самом начале нашей хирургической деятельности, мы произвели три операции по поводу выпадения прямой кишки. Был применен тогда еще сравнительно новый, описанный Kiimmel в 1919 г. метод фиксации прямой кишки к мысу путем чре; восечения. Это определило в последующем наш повышенный интерес к заболеваниям прямой кишки. В 1938 г. в журнале «Хирургия» была опубликована статья, в которой мы поделились опытом 50 операций, произведенных по поводу выпадений прямой кишки. Это была к тому времени наиболее крупная личная статистика подобных операций в отечественной литературе.
Великая Отечественная война отвлекла большинство хирургов от хирургии мирного времени. Но в «травматической эпидемии» повреждения прямой кишки также занимают особое место.
Находясь на фронтах Великой Отечественной войны, мы в своей записной книжке фиксировали основные особенности течения и лечения военно-полевых ранений прямой кишки. Последующая обработка наблюдений и записей военного времени, а также обзор литературных данных позволили в 1961 г. выпустить монографию «Огнестрельные ранения прямой кишки».
В 1945—1946 гг. начал формироваться коллектив кафедры госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института. Некоторые сотрудники получили задание разработать вопросы проктологии. К настоящему времени сотрудники кафедры по вопросам проктологии защитили 29 диссертаций, из иих 3 докторские. Куйбышевским медицинским институтом издано три тематических сборника научных работ сотрудников кафедры госпитальной хирургии под названием «Элементы проктологии» (1956, 1960, 1963). В них помещено более 120 статей. Всего к настоящему времени сотрудники кафедры опубликовали по вопросам проктологии 9 монографий и более 500 статей, в том
5
числе 15 в иностранной печати. Разработано около 35 новых методов диагностики и лечения заболеваний прямой кишки.
Официально проктология в СССР как самостоятельная отрасль хирургии оформилась с некоторым запозданием по сравнению с другими странами. Но развитие как теоретической, так и практической проктологии, особенно в последние два десятилетия, стремительно шло в нашей стране по самостоятельным, самобытным путям.
Вопрос об улучшении проктологической помощи населению обсуждался неоднократно на заседаниях коллегии Министерств здравоохранения СССР и РСФСР. Были намечены мероприятия для дальнейшего улучшения лечебной помощи проктологическим больным и подготовки врачей-проктологов, предусмотрена организация 15 специализированных проктологических отделений на 40—60 коек в городах и республиках.
Организация областных и республиканских проктологических отделений — это первый этап в становлении проктологической сети.
АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Детальное изучение какой-либо проблемы клинической медицины должно начинаться с ознакомления с анатомией и физиологией изучаемой области. Поэтому и мы курс лекций начнем с изучения этих же вопросов, но с одной поправкой — не будем повторять элементарные истины, которые известны из учебников. Постараемся остановиться только на некоторых общих, а также на мало известных или на совсем новых вопросах, которые стали достоянием врачей за последние годы в результате научных изысканий. В последующих лекциях неизбежно применительно к теме разбираемого вопроса придется дополнительно более или менее подробно повторить отдельные вопросы анатомии и физиологии прямой кишки. Там это и будет уместно сделать.
После того как нами были сделаны первые шаги в изучении заболеваний прямой кишки, мы встретились с необходимостью детально изучить анатомию и физиологию этого органа. Казалось бы — что проще? Прямая кишка — последний отдел толстой кишки. Функция ее заключается в накоплении и выбрасывании каловых масс. На самом деле оказалось, что здесь так много неточностей, невыясненных и совсем неизвестных вопросов, что в этой области еще нужно много работать.
Начнем с анатомии. Анатомы, например, до сих пор не имеют единого мнения по поводу места перехода сигмовидной кишки в прямую.
Большинство анатомов и клиницистов считает, что место перехода сигмовидной кишки в прямую соответствует верхнему краю III крестцового позвонка, другие полагают, что этот переход совершается на уровне мыса. Сигмовидная кишка подходит к малому тазу слева и переходит в прямую кишку, по мнению некоторых анатомов, на безымянной линии таза, несколько слева от мыса, по мнению других — на месте пересечения безымянной линии с левым крестцово-подвздошным сочленением.
Для хирургов не подходят такие ориентиры, как верхний край тела III крестцового позвонка, крестцово-подвздошное сочленение и др. Наоборот, очень удобным, доступным, хорошо определяемым при всех обстоятельствах является второй возможный ориентир — мыс. Поэтому мы считаем, что данный незаконченный спор нужно разрешить в пользу признания мыса местом перехода сигмовидной кишки в прямую.
Для признания и утверждения этого положения мы опубликовали статью в журнале «Архив анатомии, гистологии и эмбриологии» за 1956 г., № 1.
6
Рис. 1. Основные формы прямой кишки у взрослых, узксцилиндрическая; б — шнрокоцилиндричгская; в — ампулярная.
Еще одним спорным и также нерешенным является вопрос о формах прямой кишки. Большинство ученых признает, что имеются основные — ампулярная, цилиндрическая и переходная формы прямой кишки. Но, например, Д. М. Абдурасулов считает, что разные формы прямой кишки, выявляющиеся при рентгенографии, зависят исключительно от степени наполнения ее контрастной массой.
На основании многочисленных томических исследований прямой
Рис. 2. Схема деления прямой кишки на три отдела.
/ — надампулярный отдел: 2—ампула; 3 — зона сфинкгероз; 4 — брюшина; 5 — крестцовый изгиб; 6 — копчиковый изгиб.
рентгенологических, а также ана-кишки мы с полной уверенностью можем сказать, что различные формы прямой кишки существуют. Мы выделяем следующие основные формы: . узкоцилиндрическую, широкоцилиндрическую, ампулярную. Бывают также смешанные и переходные формы (рис. 1).
Прямая кишка имеет длину в среднем 15—16 см и делится на три отдела. Первый отдел — надампулярный — покрыт брюшиной, имеет небольшую, быстро исчезающую треугольной формы брыжейку, — mesorectum. Надампулярный отдел имет длину 4—5 см. Некоторые авторы выделяют эту часть в особый, седьмой, отдел толстой кишки — colon pelvinum. Мы не видим в этом выделении никакой необходимости.
Второй отдел — ампулярный, ампула прямой кишки имеет длину 8—10 см. В верхней части передняя поверхность этого отдела кишки покрыта брюшиной заднего ската прямокишечно-пузырного углубления
у мужчин и прямокишечно-маточно го — у женщин. Большая часть ампулы прямой кишки располагается внебрюшинно (рис. 2).
Третий отдел — промежностный, зона сфинктеров, анальный канал. Длина этого отдела 2,5—4 см (рис. 3).
Около 80% заболеваний прямой кишки локализуется в области анального канала и в окружающих тканях. Поэтому, не останавливаясь
на деталях строения вышележащих ампулярного и надампулярного отделов, разберем некоторые особенности анатомии промежностного отдела прямой кишки.
Ампулярный отдел прямой кишки суживается в нижней части и, образовав то острую, то более пологую внутреннюю анальную воронку, переходит в анальный канал, окруженный сфинктерами прямой кишки.
Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального канала образует кольцо из гладких мышечных волокон — внутренний сфинктер прямой кишки. Его частично прикрывает снаружи, и пре
8
имущественно располагается дистальнее, наружный сфинктер прямой кишки — произвольный, состоящий из поперечнополосатых волокон. Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их пучки, проходят продольные, гладкомышечные волокна продольного мы-
шечного слоя кишки и произвольных мышц, поднимающих задний проход,— m. levatoris ani.
Второй конец этих мышц, расширяющийся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза (arsus tendineus fasciae pelvis). Анальный канал наружу открывается отверстием заднего прохода, которое окружено наружной кожной анальной воронкой.
В обычном положении у здорового человека анальный канал в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки герметически замкнут и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2—2,5 см. При максимальном сокращении произвольного сфинктера длина герметически закрытой части анального канала увеличивается до 4 см.
Слизистая оболочка в нижней части ампулярного отдела перед переходом в анальный канал собрана в несколько (8—14) продольных складок — валиков, и углублений — кармашков. Это колонны и синусы Морганьи — columnae et sinus Morgagnii. Нижние части валиков сое
Рис. 3. Строение промежностного отдела прямой кишки.
1 — морганиевы крипты; 2 — морганиевы валики; 3 — полулунные морганиевы заслонки, создающие гребешковую линию; 4 — белая линия; 5 — циркулярный мышечный слой; б — продольный мышечный слой; 7 -мышца, поднимающая задний проход; 8 — внутренний сфинктер; 9 — наружный сфинктер; 7 — зона морганиевых валиков и крнпт; II — промежуточная зона; III— кожная зона.
динены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу завершают синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками — valvulae semilunares Moigagnii. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зубчатую, или гребешковую, линию — linea pectinea. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный эпителий кожи.
9
Ниже зубчатой линии располагается наиболее вышестоящая часть внутреннего сфинктера — валик или гребешок — pecten. Он покрыт белой линией Хилтона или переходной складкой, ширина которой 0,5— 0,7 см. Кожа белой линии тонка, гладка, растяжима. Она не имеет волосяных луковиц, волос, сальных и потовых желез, располагается на утолщенном эластичном подкожном фиброзном слое, который, как и эпителиальный покров в этом месте, не содержит мальпигиевых сосочков.
Наружная анальная воронка покрыта несколько пигментированной, с небольшими радиальными складками кожей, которая имеет все присущие ей элементы — мальпигиевы сосочки, потовые и сальные железы. У мужчин на этом месте растут волосы.
Анатомы выделяют три зоны дистального отдела прямой кишки: 1) sona columnaris, она покрыта слизистой оболочкой, содержит морганиевы валики и крипты между ними; 2) sona intermedia, промежуточная зона, переходная складка, белая линия Hilton; 3) sona cutanea, кожа с радиальными складками, воронкообразно сбегающимися к заднему проходу, она постепенно переходит ib истонченную бледную кожу средней зоны.
Во всех этих трех зонах нередко, особенно у взрослых людей и чаще у женщин, можно видеть конусообразные, на широком основании или округлой формы, на оттянутых ножках папилломообразные образования — анальные сосочки. Они иногда напоминают геморроидальные узлы. Некоторые авторы называют их фиброзными полипами. Подробнее об этом мы будем говорить в лекции об анальных сосочках.
Большое значение в происхождении воспалительных патологических процессов дистального, отдела прямой кишки имеют эпителиальные погружения этой области.
В 1879—1880 гг. Herrmann впервые описал трубчатые и трубчато-альвеолярные железы, располагающиеся в подслизистом и в подэпите-пиальном слоях промежностного отдела прямой кишки. Эти синусы Германа имеют глубину от 1—2 до 5 мм и более. В каждой крипте открывается несколько отверстий таких ходов. Из отечественных авторов этот вопрос подвергли подробному изучению П. А. Евдокимов, И. Я. Дей-нека, А. И. Когон и др.
Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями — непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий. Верхняя артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние прямокишечные артерии отходят как вариабельные и непостоянные ветви подчревных артерий.
Вены прямой кишки сопутствуют артериям. Нижние и средние прямокишечные вены через подчревную вену несут венозную кровь в систему нижней полой вены. Верхняя прямокишечная вена является одним из истоков воротной вены печени. Таким образом, обширная венозная сеть, окутывающая и пронизывающая всю толщу прямой кишки и особенно густо расположенная в дистальной ее части, в зоне геморроидального кольца, представляет собой большой соединительный коллектор между нижней полой и воротной венами. Эти наиболее мощные портокавальные анастомозы расширяются при наличии препятствия для оттока крови в той или иной системе.
На основании экспериментальных работ В. М. Бехтерев и его ученик И. Мейер (1892) установили, что центр сфинктера прямой кишки у собак занимает небольшой участок в наружном отделе задней части сигмовидной извилины вблизи наружной крестовидной борозды (sulcus
Рис. 4. Расположение коркового центра иннервации прямой кишки по Бехтереву и Мейеру.
о — головной мозг собаки; 1 — передняя крестовидная борозда; 2 — средняя крестовидная борозда; 3—задняя крестовидная борозда; 4 — корковый центр прямой кишкн^ б — головной мозг человека. Кружком очерчено предполагаемое место расположения коркового центра прямой кишки.
cruciatus). Соответственно в этой же области предполагается и центр иннервации произвольного сфинктера прямой кишки у человека (рис. 4).
Произвольные мышцы — наружный сфинктер и подниматели заднего прохода, иннервируются ветвями крестцового сплетения через нижний геморроидальный нерв.
11
Вегетативные нервы — симпатические и парасимпатические, образуют в стенках прямой кишки обширную сеть с отдельными скоплениями нервных клеток — узлами. Это нервное сплетение обеспечивает широкую нервнорефлекторную связь прямой кишки со всеми органами в тканями организма.
Лимфатические сосуды прямой кишки располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Лимфа от нижнего, промежностного' отдела прямой кишки оттекает как в область малого таза, так и в сторону паховых областей. Из вышележащих отделов кишки лимфа поднимается вверх, проходит через тазовые, гипогастральные, парааорталь-ные и другие забрюшинные лимфатические узлы.
Сосудистая, нервная и лимфатическая сети прямой кишки широко сообщаются с соответствующими сетями рядом расположенных органов малого таза как у мужчин, так и у женщин.
ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Основная физиологическая функция прямой кишки заключается в скоплении и эвакуации кишечного содержимого. Это элементарно простое, понятное и не медику определение вызывало немало суждений, споров, возражений, особенно в отношении первой части высказанной выше формулы — скопление.
Рис. 5. Механизм дефекации по Мутье.
а — кншечиое содержимое скопилось выше сфинктера О’Берна—Пирогова—Мутье; б — в первый* момент дефекации происходит инвагинация сигмовидной кишки и переход кишечного содержимого в прямую кишку; в — через инвагиннрованную сигмовидную кишку и через прямую кишку происходит эвакуация содержимого; г—после дефекации сигмовидная кишка возвращается на свое место.
В 1833 г. французский физиолог O’Beirne писал, что вблизи от места перехода сигмовидной кишки в прямую, несколько выше мыса, имеется сфинктер, который позднее получил название сфинктера О’Берна. Через 20 лет этот сфинктер независимо от О’Ве-irne описал Н. И. Пирогов. По высказанному O’Beirne взгляду выше сигморектального сфинктера происходит скопление кишечного содержимого и ниже в прямую кишку оно-опускается только во время дефекации. Эта теория вскоре была забыта, но в начале XX века ее возродил французский физиолог Moutier. Сфинктеру О’Берна он присвоил свое нмя, назвал его вторЪш сфинктером Мутье. В теорию дефекации 0’Бериа ои внес
12
некоторые изменения, и она была сформулирована в виде двух положений: 1) каловые массы перед выбрасыванием скапливаются в сигмовидной кишке, которая является двигателем дефекации. Здесь появляется позыв на эвакуацию и вместе с каловыми
массами происходит внедрение цилиндра сте 2) прямая кишка является спускной камерой, через которую быстро продвигаются экскременты во время дефекации, в остальное время прямая кишка пуста, наличие в ней малейших количеств каловых масс считалось ненормальным явлением (рис. 5). Теорию О’Берна и особенно теорию Мутье мы считаем крайней степенью извращения истины и заблуждением. Действительно, если бы дело происходило так, как это рисует Moutier, то ежедневно инваги-нирующийся цилиндр сигмовидной кишки приводил бы к растяжению ампулы прямой •кишки. Подвешивающие сигмовидную кишку аппараты постепенно должны были бы растягиваться, расслабляться, а сигмовидная кишка — опускаться все ниже и «ниже и, наконец, выпадать за пределы анального кольца. Но известно, что выпадение прямой кишки сравнительно редкое заболевание, примерно 3 больных на 1000 населения. А такая форма, когда сигмовидная кишка инвагинируется через задний проход (prolapsus coll invaginati), встречается в 2—3% всего количества выпадений, т. е. среди всего населения эта форма наблюдается примерно в соотношении €: 100 000. Это одно из явных доказательств совершенной беспочвенности тео-ри Мутье.
сигмовиднои в просвет прямой кишки;
Рис. 6. Непостоянные сфинктеры толстой кишки.
I — Варолнуса; 2 — Бузн; 3 — Гирша; 4 — Кеннона—Бема, Кеннона правый; 5 — Хорста; 6 — Кеннона левый; 7 — Пайра — Штрауса; 4 — Валли; 9 — Росса; 10 — О’Берна — Пирогова—Мутье.
Известно 10 описанных различными авторами непостоянных и неполных сфинктеров, располагающихся по ходу толстой кишки (рис. 6). По нашему поручению А. А. Барышников изучил этот вопрос. Он произвел тщательное макро- и микроскопическое исследование толстых кишок у 113 трупов взрослых людей и получил следующие данные (табл. 1).
ТАБЛИЦА 1
Непостоянные сфинктеры толстой кишки у 113 обследованных по А. А. Барышникову
Сфинктеры	Не выражен	Выражен	
		слабо	умеренно и хорошо
Варолиуса		106	3	4
Бузи		103	4	6
Гирша .......	70	13	30
Кеннона правый ....	83	12	18
Хорста		82	17	18
Кеннона левый		77	20	16
Пайра — Штрауса ....	67	6	40
Балли 		57	19	37
Росси		44	10	59
О’Берна — Пирогова — Мутье	56	22	35
13
Из табл. 1 видно, что сфинктер О’Берна — Пирогова — Мутье достаточно хорошо выражен менее чем у трети обследованных трупов. Но и там, где этот сфинктер выражен удовлетворительно, он в нормальных условиях не может замыкать просвет толстой кишки в такой степени» чтобы препятствовать прохождению кишечного содержимого. Лишь в. патологических условиях, например при простой очистительной клизме или при субаквальной клизме, если вводить холодную воду, то в результате этого раздражения может наступить такой спазм сфинктера О’Берна — Пирогова — Мутье, что просвет кишки герметически закрывается» и вода из клизмы больше не будет поступать в толстую кишку. Кратковременное и длительное спазматическое закрытие просвета толстой кишки наблюдается при спастическом колите. Такие спазмы вызывают довольно сильные болевые ощущения и явления относительной или даже полной динамической непроходимости кишечника. Это в патологии. А в норме, по данным А. А. Барышникова, сфинктер О’Берна — Пирогова— Мутье у 50% людей совершенно отсутствует. Как же может у этих людей, согласно теории Мутье, кишечное содержимое задерживаться над входом в прямую кишку и не проникать в нее под влиянием естественной постоянной перистальтики толстой кишки?
Наблюдения показывают, что прямая кишка свободна от кишечного содержимого только в первые часы после очередной дефекации. Затем кишечные массы под влиянием перистальтики начинают поступать в прямую кишку до ее довольно тугого выполнения. При этом нижний конец кишечных масс нередко формируется в уплотненную массу, которая называется каловой пробкой.
Если через несколько часов после дефекации в прямую кишку исследуемого человека ввести палец, то там всегда можно найти каловые массы. Поэтому же ректорома-носкопическое исследование без предварительной подготовки кишечника никогда или почти никогда не удается провести ввиду присутствия в ампулярном отделе кишечного содержимого.
Е. И. Семушкина-Тихомирова в нашей клинике произвела рентгенологическое исследование в динамике более чем у 500 здоровых и больных людей. Примерно у 80% к моменту позыва на дефекацию прямая кишка была туго выполнена каловыми массами» и у 20% имелось не очень тугое ее заполнение. Но не было ни одного человека, у которого при наличии позыва на низ прямая кишка была бы совершенно пуста, как об этом говорит Мутье. Наоборот, часто задолго до появления позыва на дефекацию прямая кишка целиком заполнена каловыми массами.
Все приведенные и другие факты показывают, что теория дефекации О’Берна— Мутье совершенно несостоятельна. Но мы на ней несколько подробнее остановились потому, что она довольно широко проникла в отечественную литературу. В 1930 г. в журнале «Клиническая медицина» № 8 напечатана статья Ф. Мутье «Физиопатология дефекации», которая, вероятно, сыграла свою роль.
В учебнике Е. Гедона было сказано, что экскременты скапливаются в сигмовидной кишке и в промежутках между дефекациями не спускаются ниже, поэтому прямая кишка обыкновенно пуста. А. Г. Гинецинский и А. В. Лебединский в учебнике .физиологии (1947) пишут: «Прямая кишка не содержит кала до момента начала дефекации». В выдержавшем повторные издания учебнике физиологии под редакцией акад. К. М. Быкова (1954) сказано: «Сформированные фекальные массы постепенно собираются в дистальном конце толстой кишки, не доходя до прямой кишки». Только в учебнике Е. Б. Бабского (1947) правильно сказано, что дефекация — это опорожнение толстой кишки в результате раздражения чувствительных нервов слизистой оболочки прямой кишки накапливающимися в ней каловыми массами.
И, конечно, наиболее правильно вопрос о рефлекторной основе акта дефекации представлял И. П. Павлов, хотя он специально и не изучал вопросы физиологии прямой кишкн. В 30-й лекции по физиологии И. П. Павлов говорил: «Мне осталось сказать еще о тех фактах, которые касаются выбрасывания остатков пищи вон, о дефекации и испражнении. Акт дефекации — рефлекторный. Потребность в испражнении дает о себе зиать через чувствительные нервы, рассеянные в прямой кишке». Чтобы эти нервы мог
14
ли быть раздражены кишечным содержимым, оно должно проникнуть в прямую кишку. Следовательно, И. П. Павлов полностью отрицал теорию дефекации О’Берна—Мутье.
Этот экскурс в историю теории дефекации необходимо было сделать по следующим соображениям: 1) показать, что такие простые вопросы физиологии прямой кишки мало изучены и многими физиологами трактуются неправильно; 2) показать студентам и врачам, обучавшимся по упомянутым выше учебникам, в чем существо этих неправильных взглядов; 3) изложить в последующем разработанную нами, как нам кажется, наиболее правильную теорию дефекации.
О недостаточной работе физиологов в изучении функции кишечника говорил И. П. Павлов в ЗО-й ле.кции по физиологии. «Эта глава о движении кишечника, как видите, много короче предыдущих. Она не проще, но фактов здесь меньше. Дело в том, что многие вопросы здесь далеко не исчерпаны, но скудность фактов зависит от того, что физиологи мало занимаются этой областью и не по надлежащему плану».
Впоследствии было добавлено много интересных данных в главу о физиологии прямой кишки.
Исследованиями было установлено, что, кроме основной эвакуатор-ной функции прямой кишки, которая в значительной степени подчинена сознанию и воле человека, имеется тесная нервнорефлекторная связь прямой кишки через кору головного мозга, а также через нижние этажи нервной системы со всеми внутренними органами и системами организма.
Пища, съеденная человеком, уже с первых минут начинает эвакуироваться из желудка через привратник. Желудок освобождается от содержимого в среднем через 2 часа. И через 2 же часа после приема пищи головной конец пищевых масс в виде жидкого кишечного, содержимого подходит к баугиниевой заслонке. Через 6 часов после очерёдного приема пищи все содержимое тонкой кишки перемещается в толстую кишку. Всего за сутки через баугиниеву заслонку проходит около 4 л жидкости, а выбрасывается в виде каловых масс 250—300 г. Следовательно, около 3,7 л ежесуточно всасывается в толстой кишке. Это огромное количество жидкой части каловых масс, продуктов распада пищи и кишечного брожения — токсинов, гистаминов, птомаинов. Наличие большого фильтра в виде печени, отбирающей из венозной крови портальной системы всю эту массу токсичных веществ и выбрасывающей их с желчью, спасает организм от отравления.
Существует мнение, согласно которому отравление продуктами, всасывающимися из толстой кишки, особенно при хронических запорах, укорачивает жизнь человека. В пример приводится слон, ворон и некоторые другие существа, не имеющие толстой кишки, которые живут 200—300 лет и более.
Для уменьшения «интоксикации со стороны толстой кишки И. И. Мечников предлагал заменять в кишечнике гнилостное брожение с его высокотоксичными конечными продуктами менее токсичным молочнокислым брожением. Так, появилась знаменитая мечниковская простокваша, которой одно время очень увлекались как наиболее полезным продуктом питания. И в этой теории И. И. Мечникова, несомненно, есть большая доля истины.
Кишечное содержимое по толстой кишке проходит 12—18 часов. Следовательно, пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18—24 часа.
После прохождения жидкого или жидко-кашицеобразного содержимого через баугиниеву заслонку оно быстро сгущается в толстой кишке вследствие всасывания жидких составных частей. Мелкие газовые пузырьки тонкокишечного содержимого, придающие ему иногда явно пе
15
нистый вид, в толстой кишке собираются в более крупные газовые пузыри.
Содержимое толстой кишки медленно продвигается в дистальном направлении. Длина тонкой кишки 5—6 м. Содержимое тонкой кишки проходит этот путь за 2—4—6 часов, а 1 м —за 0,3—0,5—1 час. Длина толстой кишки 1,2—1,5 м. Это расстояние каловые массы проходят за 12—18 часов, т. е. каждый метр за 10 часов. Таким образом, в толстой кишке содержимое в результате перистальтики продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке.
Продвигающиеся по толстой кишке каловые массы не встречают препятствия, так как непостоянные жомы в обычных условиях никогда герметически не закрывают просвет кишки. Единственным препятствием в этом продвижении является сфинктер прямой кишки, выше которого и происходит скопление каловых масс.
По мере заполнения прямой кишки давление в ней повышается. Когда давление на стенку кишки будет равно 20 см водяного столба (А. Я. Духанов) или 30—40 мм рт. ст. (А. Г. Гинецинский и А. В. Лебединский), то появляется позыв на дефекацию.
При дальнейшем изучении физиологии прямой кишки мы отметили ранее не описанные, интересные закономерности, которые дали нам основание разработать новую теорию дефекации.
Наиболее чувствительными к наполнению каловыми массами оказались дистальные отделы прямой кишки — ампула, а также зона морганиевых валиков и крипт. Вышележащие отделы толстой кишки — сигмовидная и др., в норме не являются областями, где возникает рефлекс — позыв на дефекацию. Но в патологических условиях — раковая опухоль, инвагинация, ограниченный воспалительный процесс (сигмои-дит, мезосигмоидит), позывы на низ, чаще всего ложные, могут возникать в вышележащих отделах кишечника. Например, заворот тонкой, а тем более толстой кишки (узлообразования бывают чаще всего между одной из петель тонкой и сигмовидной кишок) при совершенно пустой прямой кишке может вызвать частые, настоятельные, но пустые безрезультатные позывы на низ.
Более детальное изучение физиологии прямой кишки показало, что у людей имеется два основных типа дефекации: одномоментный и двухмоментный. Обследование нескольких тысяч здоровых и больных людей показало, что примерно у 70% здоровых людей имеется одномоментный акт дефекации, у 20%—двухмоментный, у 10% бывает смешанный и неопределенный тип дефекации.
При одномоментной дефекации человек двумя — тремя напряжениями брюшного пресса выбрасывает скопившееся в прямой и сигмовидной кишке содержимое. Весь этот процесс занимает 3—4 минуты.
Двухмоментная дефекация заключается в том, что вначале выбрасывается из прямой кишки первая порция каловых масс. Но у человека остается чувство незаконченной дефекации. Он старается повторными, напряженными длительными сокращениями брюшного пресса выбросить содержимое дистального отдела толстой кишки. При этом нередко прямая кишка бывает пуста, а содержимое находится в сигмовидной кишке, вне центральной оси давления сил брюшного пресса на органы таза. Через некоторое время (5—7—10 минут и более) очередная перистальтическая волна перемещает кишечное содержимое из сигмовидной кишки в прямую, и оно выбрасывается через анальное отверстие одним из очередных напряжений брюшного пресса. У некоторых людей кишечное содержимое выбрасывается в 3—4 порции (трех-, четырех-, многомоментная дефекация), и весь этот процесс занимает до 10—15—30 минут и более.
Рентгенологические наблюдения Е. Н. Семушкиной-Тихомировой показали, что при одномоментной дефекации после нескольких напряжений брюшного пресса прямая и
15
сигмовидная кишки освобождаются от каловых масс, а содержимое остальной части толстой кишки несколько перемещается в левую сторону. При двухмоментной дефекации вначале опорожняется только прямая кишка. Лишь во второй, а иногда в третий и даже в четвертый момент кишечное содержимое после передвижения перистальтическими волнами в прямую кишку порционно выбрасывается за пределы анального кольца. Мы наблюдали несколько человек, считавших себя совершенно здоровыми, у которых всю жизнь, как они себя помнят, акт дефекации происходил четырьмя порциями. После двух- или многомоментной дефекации рентгенологическая картина та же, что и после одномоментной дефекации, — опорожнение прямой и сигмовидной кишок, а также некоторое перемещение оставшихся в толстой кишке каловых масс влево.
Сокращение брюшного пресса у лиц с двухмоментной дефекацией и повторные, напряженные натуживания между периодами выбрасывания кишечных масс при пустой прямой кишке, расслабленном открытом сфинктере заднего прохода способствуют обратному току крови из широких вен брюшной полости в лишенные клапанов тазовые и геморроидальные вены, напряжению подвешивающего аппарата прямой кишки, опусканию ее. В результате этого могут развиваться такие заболевания, как геморрой, выпадение прямой кишки, трещины, парапроктиты.
Изучение этого вопроса в клинической практике показало, что если среди здоровых людей одномоментная дефекация имеет место у 70%, двух- и миогомоментная — у 20%, у 10%—смешанная и неопределенная, то средн страдавших проктологическими заболеваниями (Ш. Б. Долинко) одномоментная дефекация наблюдалась у 31,8%, двух- и многомоментная — у 68,2% больных. Еще более показательны эти данные при отдельных заболеваниях. Так, из числа лиц, страдавших геморроем, с двухмоментной дефекацией было около 90% (А. Г. Хитова, Ю. В. Тимохин), среди больных с выпадением прямой кишки—73.4% (Ю. И. Малышев), у страдавших парапроктитами — 72,2% (Н. М. Блинчев), трещинами—у 51,5% (Ю. А. Перов).
В. Н. Шабаев показал, что во время напряжения брюшиого пресса при дефекации происходит довольно значительное — на 30—50 и даже на 125 мм рт. ст., повышение артериального давления, т. е. максимальное артериальное давление в эти моменты у здорового человека может достигать 240—250 мм рт. ст. После акта дефекации артериальное давление снижается и приходит к норме в сроки от 3—5 минут до 1 часа. Более высокие показатели артериального давления и более длительные сроки его повышения отмечены у лиц с двухмоментной дефекацией.
Я. А. Качимов исследовал давление в прямой кишке сконструированным им аппаратом. В момент наивысшего напряжения брюшного пресса это давление поднималось до 200 мм рт. ст. и выше.
В. Н. Шабаев показал, что из общего числа больных (среди 200 наблюдений) с инфарктом миокарда катастрофа у 10,5% произошла во время дефекации. А из 100 больных с мозговым инсультом у 3% кровоизлияние в мозг также произошло во время дефекации и еще у 4% в результате дефекации наступило ухудшение течения заболевания.
Таким ооразом, двухмоментная дефекация может с одной стороны, способствовать развитию некоторых заболеваний прямой кишки. Особенно это имеет место у лиц, страдающих геморроем. С другой стороны, напряженная, пролонгированная, дзухмо-ментная' дефекация у пожилых людей, страдающих артериосклерозом внутренних органов. может быть прямой причиной таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Из этих наблюдений следует сделать следующие выводы.
Двухмоментная дефекация как у здоровых людей, так и осооенно у больных, страдающих проктологическими и другими заболеваниями, является нежелательной, вредной, способствующей развитию многих заболеваний. Следовательно, ее нужно заменять одномоментным актом дефекации. Это не всегда просто сделать, так как основные типы дефекации вырабатываются с раннего детства.
Тот или иной вид опорожнения, как показали наблюдения Л. В. Логиновой-Катри-чевой, начинает формироваться с детских лет и закрепляется по типу условного рефлекса. Однако если объяснить человеку, что такое одно- и двух- или миогомоментная дефекация и вред этой последней, то он может усилиями воли восстановить более естественный, безвредный, одномоментный акт дефекации.
Двухмоментная дефекация является не только вариантом нормы, но и преддверием патологии, так как этот тип опорожнения кишечника может способствовать развитию некоторых заболеваний прямой кишки. При двухмоментной дефекации наличие каловых масс в сигмовидной кишке ощущается как чувство' незаконченной Дефекации. Присутствие каловых масс в сигмовидной кишке обычно не. вызывает передаваемого в кору головного мозга рефлекса позыва на дефекацию. А у лиц с двухмоментной дефекацией такие дополнительные кортико-висцеральные связи существуют.
2 А. М. Амннев
17
Рентгенологическое исследование прямой кишки не выявляет различий после одномоментной и двухмоментной дефекации, когда отошла первая порция кала. В обоих случаях остаются следы каловых масс в прямой кишке и заметные остатки в сигмовидной кишке. Человек с одномоментной дефекацией считает акт дефекации законченным, а человек с двухмоментной дефекацией испытывает при этом чувство незаконченного акта опорожнения кишечника. Очевидно, разница в ощущениях и в поведении зависит от неодинакового коркового восприятия раздражений, исходящих со стороны прямой и сигмовидной кишок.
Все изложенное об одно- и двухмоментной дефекации показывает, что одномоментная дефекация является нормой, к которой нужно стремиться, а двухмоментная дефекация— это введение в патологию, ее нужно избегать. Для профилактики заболеваний прямой кишки, а при наличии этих заболеваний для того, чтобы они не прогрессировали, нужно стараться двухмоментную дефекацию заменить одномоментной.
Еще многие вопросы физиологии прямой кишки подвергались в нашей клинике детальному изучению. К ним относятся физиология дефекации у детей, анальный рефлекс, всасывание из прямой кишки. Кратко остановимся на этих вопросах.
Л. В. Логинова-Катричева изучала физиологию дефекации у 112 детей раннего возраста — до 3 лет, среди них было мальчиков 50, девочек— 62; в возрасте до 1 года — 81, из них новорожденных — 28. Первая дефекация у 4/s детей происходит в первую половину суток, у '/s — во вторую половину суток после рождения. В последующие 8—9 суток бывает от 2 до 6 дефекаций. В первые 3 года жизни у детей имеет место 2—3—4-кратная дефекация в течение суток.
В. А. Аминева изучала анальный рефлекс у детей и взрослых. Этот рефлекс впервые описал в 1892 г. Р. И. Россолимо. В последующем анальному рефлексу даже невропатологи уделяли очень мало внимания. Оказалось, что в клинике некоторых, особенно проктологических, заболеваний он имеет большое значение.
При обследовании 1250 здоровых и больных людей разного возраста В. А. Аминева нашла, что у половины новорожденных анальный рефлекс отсутствовал, у второй половины был слабо выражен. По мере роста ребенка сила анального рефлекса нарастала. С 3-летнего возраста анальный рефлекс обнаруживается у всех здоровых детей. У некоторых пожилых людей анальный рефлекс ослаблен. У стариков, находящихся в состоянии маразма, он отсутствует. Анальный рефлекс в зависимости от реактивности нервной системы человека может быть вызван раздражением не только кожи, окружающей задний проход, но и кожи различных участков головы, туловища и конечностей.
Имеется параллелизм между тонусом сфинктера прямой кишки, максимальной силой его произвольного сокращения и анальным рефлексом. У детей с атрезией заднего прохода выраженность анального рефлекса в значительной степени характеризует наличие сфинктера прямой кишки— хорошее, слабое его развитие или полное отсутствие на обычном месте.
Л. В. Логинова-Катричева изучала анальный рефлекс у детей в возрасте до 3 лет. Из 17 новорожденных у 9 анальный рефлекс отсутствовал, у 8 был слабо выражен. Из 84 детей в возрасте до 1 года у 8 анальный рефлекс отсутствовал, у 21 был понижен, у 37 был живой и у 18 был повышен.
По данным В. А. Аминевой, при проктологических заболеваниях, как и при некоторых других поражениях организма человека,, могут быть различные степени понижения или повышения анального рефлекса. Он
18
обычно не изменяется при парапроктите и геморрое. У больных, длительно страдающих выпадением прямой кишки, недержанием кала и'газов, имеющих рак прямой кишки, рефлекс отсутствует или резко ослаблен. После устранения выпадения кишки рефлекс нередко восстанавливается до нормы. У больных, страдающих трещинами заднего прохода и кокцигодинией, анальный рефлекс нередко бывает повышен.
В. А. Аминева утверждает, что анальный рефлекс является сложным, состоящим из двух сочетанных рефлексов: кожно-мышечного и собственно мышечного. В обычных условиях оба рефлекса возникают синхронно. Но при некоторых органических заболеваниях нервной системы и йри травматических нарушениях анального отдела прямой кишки параллелизм между этими рефлексами может нарушаться.
Последний вопрос физиологии, который мы здесь рассмотрим, относится к всасывательной способности прямой кишки. В заведуемой нами клиникё этот вопрос изучали Г. Д. Харазишвили, Ю. Ф. Аминева и Л. А. Кудрявцева. В прямую кишку вводили 0,5—1 % (Г. Д. Харазишвили) или 2% (Ю. Ф. Аминева) раствор йодистого калия и производили определение скорости выделения его со слюной и мочой (Г. Д. Харазишвили) или только с мочой (Ю. Ф. Аминева).
Оказалось, что всасывание из прямой кишки было замедленно при перитоните, эхинококке печени, холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, а из проктоло! ических заболеваний — при геморрое и парапроктите, менее всего — при’раке' прямой кишки.
У больных с гастростомическим отверстием раствор йодистого калия вводили, при первом исследовании в желудок, при втором — в прямую кишку. Сравнение резудьтатбв показало, что всасывание из прямой кишки происходит быстрее, чем из желудка.
У отдельных больных Г. Д. Харазишвили изучал всасывание из отключенной; искусственным задним проходом прямой кишки и из других отключенных отделов толстой кишки. Всасывание из прямой кишки происходило несколько быстрее, чем из других отделов.
Ю. Ф. Аминева изучала скорость всасывания раствора йодистого калия из прямой кишки и выделения его с мочой у 50 женщин, страдавших гинекологическими, заболеваниями. У 39 из них йод в моче был обнаружен уже через 2—3 минуты, а у 11 всасывание и выделение йода было резко замедлено. Анализ этой разницы показал, что у больных последней группы воспалительные инфильтраты были расположены около прямой кишки или имелось воспаление брюшины с выпотом в малом тазу. Эти воспалительные явления блокировали лимфатические сосуды, отходящие от прямой кишки, затрудняли всасывание и отток жидкостей от нее. На всасывательную способность почти совершенно не влияли инфильтраты, располагавшиеся выше ампулы прямой кишки. После проведенного лечения и рассасывания инфильтратов повторное исследование показало, что всасывание йодистого калия из прямой кишки и выделение его с мочой восстанавливались почти до нормы.
Исследования Л. А. Кудрявцевой показали, как быстро и в каком большом количестве может всасываться жидкость из толстой кишки. Применяя субаквальные промывания толстой кишки как лечебный метод, Л. А. Кудрявцева среди других исследований изучала влияние этой процедуры на водный обмен. Промывание 30 л жидкости продолжалось в среднем полчаса. За это время через толстую кишку всасывалось и. выделялось в ближайшие часы в виде очень мало концентрированной мочи от 4 до 5 л жидкости.
Все приведенные данные говорят о значительной скорости и большой интенсивности всасывания жидкостей как из прямой, так и из всей толстей кишки.
Проктология — это раздел клинической хирургии, а клинические лекции всегда читались и читаются на основании разбора больных, но первые две лекции являются вступительными.
ЛЕКЦИЯ ВТОРАЯ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Прямая кишка является преимущественно внутренним органом, но частично и наружным, поэтому здесь возможно применение как наружных, так и внутренних методов исследования. Некоторые из этих методов очень просты, общедоступны, другие более сложны и требуются особые навыки, опыт, чтобы правильно применять методику и трактовать результаты этих исследовании.
Еще Гиппократ в книге «О страданиях» в разделе 37 «Исследование больного» писал: «Когда ты придешь к больному, нужно спросить, чем он страдает, из-за какой причины, сколько дней, действует ли желудок и какой образ жизни больного... Далее нужно исследовать, требует ли болезнь лечения верхом или низом, или через мочевой пузырь». Таким образом, еще Гиппократ обращал внимание на необходимость исследования больного и на оценку эвакуаторной функции прямой кишки.
В повседневной медицинской практике в настоящее время имеется достаточное количество методов для детального обследования области заднего прохода и прямой кишки. К этим методам относятся осмотр глазом, исследование пальцем руки, осмотр при помощи анускопа, ректального зеркала, ректороманоскопа, рентгенологическое исследование, сфинктерометрия, сфинктерокимография, манометрия, копрологические исследования.
Нет особой необходимости напоминать о том, что больной должен быть предварительно всесторонне изучен и после этого приступают к исследованию прямой кишки. Это исследование производится после предварительной подготовки кишечника. Как минимум должна быть поставлена клизма в 7—8 часов утра в день исследования. Для более надежной очистки толстой кишки назначают клизму и накануне вечером.
Детальный осмотр глазом совершенно необходимо производить во всех случаях, когда больной жалуется на то или иное заболевание прямой кишки или заднего прохода. При этом может быть найдено много раздичйых отклонений от нормы. При осмотре области заднего прохода можно обнаружить воспалительную припухлость при локализации парапроктита в подкожной клетчатке, экзему кожи в окружности заднего прохода, свищи, острые кондиломы, простые или гипертрофированные анальнце сосочки,, наружные геморроидальные узлы, опухоли, асимметрию заднего прохода при тератомах и т. д. Иногда край низко сидящей раковой опухоли выступает из заднего прохода. Часто сопутствующее этой форме рака недержание кала и газов создает неопрятность больного. Так же неопрятен больной при анатомической или значительно реже встречающейся функциональной неполноценности сфинктера заднего прохода.
W
Исследование пальцем должно производиться во всех случаях, когда больные приходят с жалобами на заболевание прямой кишки или заднего прохода. Не следует забывать хорошее выражение старых медиков: «Medicus sapiens semper digitum suum in ano tenet» («Медик мудрый всегда палец в задний проход введет»).
Амбулаторный диагноз — геморрой, может быть ошибочным, если глубже располагается злокачественное новообразование. При наличии свищей заднего прохода плотный инфильтрат в стенке прямой кишки может дать основание заподозрить актиномикоз. Внутренние геморроидальные узлы, полипы на ножке, инородные тела прямой кишки, ранения нижнего отдела ампулы, стенозы кишки лучше всего могут быть обнаружены при исследовании пальцем.
Скопление гноя в глубоких отделах малого таза при ишиоректальных и субперитонеальных парапроктитах может быть правильно определено только путем исследования пальцем, введенным в прямую кишку. Даже при кишечной непроходимости полезно произвести пальцевое исследование. И. И. Греков описал симптом «обуховской больницы», заключающийся в том, что в большинстве случаев кишечной непроходимости ампула прямой кишки бывает растянута и пуста. При инвагинациях с длинным участком внедрения кишки инвагинат иногда определяется в просвете прямой кишки.
Для исследования пальцем на правую руку надевают резиновую перчатку. Больной должен принять коленно-локтевое положение или же стоять, согнувшись под прямым углом в тазобедренных суставах, опираясь туловищем на кушетку или на стол. Можно положить больного на бок с приведенными к животу коленями. Указательный палец смазывают вазелином или жидким маслом и вводят в заднепроходное отверстие.
При исследовании необходимо учесть толщину и тонус сфинктера. Следует методически обследовать по всей окружности доступный отдел прямой кишки. При этом отмечается наличие складок, уплотнений, изъязвлений, новообразований. Опухоль нужно стараться обойти со всех сторон, если верхний отдел ее доступен исследованию пальцем. Необходимо также отметить состояние костных стенок малого таза и отношение к ним прямой кишки — смещаемость или неподвижную фиксацию, что особенно важно при новообразованиях.
После обследования больного в коленно-локтевом, в стоячем с согнутыми под прямым углом по отношению к туловищу конечностями или в лежачем положении обследующий просит больного встать прямо, а затем присесть «на корточки» и, не вынимая палец, продолжает исследование. В этом положении внутренности больного могут значительно опуститься вниз и пальцем удастся обследовать прямую кишку на несколько сантиметров выше, чем в первом положении. При натуживании больного внутренности еще опускаются и становятся более доступными исследованию пальцем. При исследовании в положении больного на спине нажатием ладони левой руки на нижнюю часть брюшной стенки можно сместить прямую кишку несколько вниз на исследующий палец.
Неоднократно нам приходилось исследовать больных, направленных из амбулатории с диагнозом: опухоль передней стенки прямой кишки.
21
Этой «опухолью» оказывались прощупываемые через переднюю стенку шейка и тело матки у женщин. У мужчин даже предстательную железу некоторые врачи принимают за опухоль передней стенки прямой кишки. Подобные ошибки лишний раз подтверждают, что врачи редко прибегают к исследованию прямой кишки пальцем, поэтому слабо разбираются в топографии органов малого таза и в заболеваниях прямой кишки.
Исследование прямой кишки может производиться у женщин и через влагалище. При этом, например при раковом стенозе кишки, удается получить больше-данных, чем при исследовании пальцем, введенным через задний проход. Палец через влагалище проникает иногда выше верхнего края опухоли. У подобных больных при влагалищном исследовании легче определить смещаемость опухоли по отношению к стенкам таза, спаянность опухоли с задней стенкой влагалища. Все это недоступно для пальца, введенного в задний проход при раковом или иной этиологии стенозе.
Следует согласиться со следующими выводами работы В. В. Бернштейна и С. Т. Тамировой: 1) пальцевое исследование прямой кишки является самым простым и доступным методом; 2) показания к нему должны быть расширены; 3) каждого больного с жалобами на понос или запор надо исследовать пальцем, введенным в прямую кишку; 4) необходимо победить в себе чувство брезгливости и бороться с забывчивостью.
Детали пальпаторного исследования прямой кишки и заднего прохода будут разбираться далее по главам в соответствии с рассматриваемыми заболеваниями прямой кишки и заднего прохода. Но здесь остановимся еще на одном способе исследования прямой кишки через прямую кишку.
Исследование рукой, введенной в прямую кишку. В 1873 и 1875 гг. Simon опубликовал две статьи с изложением нового способа исследования, при котором вся кисть вводится в прямую кишку. Больному дается глубокий наркоз. Пальцы складываются в виде акушерской руки, обильно смазываются вазелином и медленно, наподобие клина, проникают за сфинктер. Автор применил этот метод 2 раза. Рука выше запястья проникала в прямую кишку. Повреждений, эрозий, недержания кала после этого исследования не было. Simon считал этот метод опасным, особенно если рука хирурга не отличается гибкостью, но в то же время диагностически ценным. Продвигая осторожно руку, введенную в прямую кишку, можно, по утверждению автора, через ее стенку пальпировать органы брюшной полости, даже и нижнюю поверхность печени. У одного больного Simon диагностировал этим методом камень мочеточника.
Это предложение встретило двоякое, но преимущественно отрицательное отношение. Tillaux (1877) писал, что предложение Simon во Франции не нашло подражания. Другой француз Pozzi (1897) в своем руководстве по гинекологии изложил этот способ без критики его, но сообщил, что Landau наблюдал серьезные осложнения от применения метода Simon. Совсем отрицательно об этом методе высказывался Gant (1932), который считал метод опасным, варварским, неоправданным, особенно после введения в практику ректороманоскопии. Однако в своей монографии Gant упоминал о введении руки в прямую кишку как об одном из способов распознавания высоких стриктур прямой кишки, недоступных обычному исследованию пальцем, введенным в задний проход.
В России Грубе первым использовал в 1884 г. метод Симона. Он под хлороформным наркрзом рукой, введенной в прямую кишку, определил наличие камней в обоих мочеточниках и протолкнул их в мочевой пузырь (цит. по Р. М. Рабиновичу).
В нашей клинике при особых показаниях применяется исследование брюшной полости по Симону. Для диагностики заболеваний прямой и сигмовидной кишок нет необходимости применять этот метод, так как ректороманоскопия и другие существующие
22
приемы исследования в большинстве случаев дают возможность поставить правильный диагноз. Речь идет о возможности улучшения диагностики некоторых заболеваний органов брюшной полости. Например, при избыточном развитии подкожной клетчат-
ки или при хорошо развитой мускулатуре брюшной стенки могут представиться непреодолимые затруднения при распознавании характера и локализации опухоли брюшной полости. Даже вопрос о наличии
или отсутствии опухоли у этих больных иногда трудно разрешим. В таком случае исследование через прямую кншку кистью руки, введенной за пределы сфинктера, может оказать неоценимую услугу. К показаниям для этого метода исследования можно отнести также забрюшинные опухоли, новообразования брыжейки, мезадениты и другие заболевания.
Для исследования мы применяем местную анестезию области сфинктера. Рука складывается в акушерскую кисть. При постепенном расширении анального кольца кисть проходит в ампулу прямой кишки. Здесь кисть помещается более свободно. Медленно продвигая руку и проникая в дистальную часть сигмовидной кишки, можно смещать ее в стороны и пальпировать брюшную полость несколько выше пупка почти до подреберий. Стенка кишки, отделяющая пальцы от просвета брюшной полости, не препятствует детальному изучению контуров органов живота, достигаемых рукой.
На основании небольшого числа наблюдений (С. М. Мордовии) мы
Рис. 7. Инструменты для осмотра прямой ' кишки.
а— сфинктероскоп; б — анускоп; в — проктоскоп малый; а — проктоскоп большой.
не имеем возможности высказать категорическое суждение о разбираемом методе исследования. Осложнений мы не наблюдали и думаем,
что окончательно отбрасывать его
нет оснований. Иногда при неясных заболеваниях органов брюшной полости перед пробной лапаротомией, а может быть и взамен ее можно с успехом применять метод исследования по Симону. Метод недоступен для врачей — крупных мужчин с большой
кистью.
Анускоп предложил Bensaude. Инструмент состоит из полого тубуса длиной 12 см с диаметром просвета 2 см. От расширенного в виде небольшого раструба основания отходит ручка под углом 50/130°. В тубус вводят соответствующего диаметра мандрен. Конусообразный конец его выстоит на 1 см из тубуса. В настоящее время в практике используется большое число вариантов анускопов. После смазывания вазелином кожи анального отверстия инструмент легко и безболезненно вводят на глубину 10—12 см. Мандрен удаляют. После извлечения тубуса через его просвет можно осмотреть все стенки нижнего отдела прямой кишки (рис. 7).
Металлические инструменты применяются в медицине для исследования прямой кишки уже на протяжении 2000 лет. За это время предложено множество систем ректальных зеркал. Они могут иметь 2, 3 и 4 створки. Эти створки имеют вид то плоских, то вогнутых ложек или яв-
23
Рис. 8. Различные виды современных прямокишечных зеркал.
ляются проволочными — полыми. Системы раздвигания ложек также варьируют в различной степени (рис. 8).
Для осмотра прямой кишки с помощью ректальных зеркал больной готовится обычным образом по принятой в данном лечебном учреждении методике, как для ректороманоскопии. На перевязочный стол больного укладывают на бок, в коленно-грудное, коленно-локтевое положение или на спину с поднятыми ногами, как при операциях на промежности.
Исследование производится обычно без какого-либо обезболивания и редко1 доставляет больному неприятные ощущения. Ложки некоторых систем зеркал конусообразно суживаются к вершине, которая оказывается в глубине прямой кишки. Более широкое основание располагается в области анального кольца и довольно значительно его растягивает.
Перед введением зеркало смазывают вазелином. С помощью ректального зеркала можно обследовать анальный, ампулярный отделы прямой кишки и видеть невооруженным глазом покрытые слизистой оболочкой внутренние геморроидальные узлы, полипы, опухоли, внутренние отверстия свищей, язвы, инородные тела, изменения слизистой оболочки и другие патологические процессы на глубине до 8— 10 см.
Одним из лучших эндоскопических методов иссле-
24
дования прямой кишки является ректороманоскопия. Подготовка аппарата для работы заключается в проверке его исправности и в стерилизации. Все части аппарата, кроме окуляра и ручки держателя, стерилизуют путем кипячения в 2% содовом растворе.
Показания для ректороманоскопии должны ставиться как можно шире. При всех жалобах на заболевания нижнего отдела толстой кишки, прямой кишки, заднего прохода вслед за исследованием пальцем и ректальным зеркалом необходимо производить ректороманоскопию.
Рис. 9. Ректороманоскопия в коленно-грудном положении.
Больше того, ректороманоскопию следует использовать как метод исследования при отсутствии каких-либо жалоб на область прямой кишки и заднего прохода при профилактических осмотрах различных групп населения.
Противопоказания к ректороманоскопии встречаются очень редко. Ими являются чрезмерная кровоточивость слизистой оболочки прямой кишки, стриктуры, острые воспалительные процессы в стенке прямой кишки, в окружающей клетчатке и органах таза, перитониты, тяжелая декомпенсация сердечно-сосудистой системы, психозы.
При умелом выполнении процедура безболезненна, и нет необходимости предварительно вводить обезболивающие средства.
Ректороманоскопией должны владеть хирурги, инфекционисты, врачи кишечных кабинетов, гинекологи, педиатры, терапевты. Ректорома-носкопы для взрослых и детей должны иметься не только в стационарах, но и в поликлиниках.
Наиболее благоприятным во время ректороманоскопии нужно считать коленно-грудное положение больного (рис. 9). При этом под колени больного нужно подложить ватно-марлевые подушечки или подкладку-полуматрац из пластмассовой губки, обтянутой клеенчатой наволочкой. Голова и верхняя часть грудной клетки горизонтально лежат на поверхности стола. Брюшная полость принимает резко наклонное положение, при котором таз оказывается значительно выше диафрагмы.
25.
Все органы брюшной полости смещаются в сторону поддиафрагмального пространства. В полости малого таза создается потенциальное отрицательное давление. Это способствует вхождению воздуха в прямую кишку, расправлению кишки и препятствует выхождению содержимого из нее. Подвижной крышке операционного стола можно придать глубокое тренделенбурговское положение, в головном конце сделать упор, под-
Рис. 10. Ректороманоскопия у детей на углообразной подставке Бенсода.
ножники опустить. Если больной ляжет на живот на подготовленный таким образом стол, то создадутся благоприятные условия для ректороманоскопии.
Bensaude предложил особый стол для проведения ректороманоскопии у детей. Крышку этого стола поднимают и перегибают под углом 90°. По одну сторону этого угла свешивают и удерживают ноги, по другую сторону — голову, туловище и верхние конечности ребенка. Можно этот стол заменить простой, складной, съемной, углообразной накладкой, которую по мере надобности нужно помещать на перевязочный стол (рис. 10).
В обычных условиях ректороманоскопия у детей производится в положении на боку. Ребенка помещают так, чтобы область промежности была сдвинута к краю стола. Санитарка или медицинская сестра удерживает ребенка в этом положении с подтянутыми к животу ногами.
Собранный ректороманоскоп перед исследованием смазывают вазелином. При введении инструмента необходимо повторять изгибы прямой кишки. Это значит, что первые 3—4 см тубус вводят по направлению длинной осп туловища через анальную часть прямой кишки. Затем введенный конец ректороманоскопа отклоняют резко кзади к копчику. При дальнейшем введении ректороманоскопа стараются, чтобы его кончик 26
скользил по передней вогнутой поверхности крестца. На глубине 15—20 см внутренний конец инструмента отклоняют влево, чтобы проникнуть им в сигмовидную кишку. Часто при невыполнении этих правил или при глубоко вдающихся в просвет поперечных складках прямой кишки конец ректороманоскопа упирается в стенку кишки. Дальнейшее введение его нужно прекратить, так как при насилии может быть перфорирована кишка. Во избежание подобных осложнений насилия при введении тубуса допускать нельзя. Ректороманоскоп нужно вводить медленно, осторожно, поворачивая его вокруг продольной оси. В то же время следует конец ректороманоскопа постепенно поворачивать соответственно предполагаемому ходу кишки.
Как только исследующий почувствует, что введенный в прямую кишку конец ректороманоскопа уперся в стенку, дальнейшее введение он должен производить под контролем зрения. Для этого удаляют обтуратор, зажигают лампочку в тубусе и, наблюдая через окуляр ректороманоскопа, исследующий продвигает его в просвет кишки. Если конец упирается в слизистую оболочку кишки, то нужно инструмент несколько извлечь и снова под контролем зрения вводить, следуя по зияющей или спавшейся полости кишки.
Иногда, несмотря на отклонение во все стороны введенного конца ректороманоскопа, не удается найти просвет •— всюду предлежит слизистая оболочка. В этом случае пневматическим нагнетателем, надетым на боковой кран ректороманоскопа, необходимо вогнать одномоментно, энергично небольшое количество воздуха. При одновременном наблюдении через ректороманоскоп будет видно, что слизистая оболочка отойдет с какой-либо стороны. Следовательно, в этой стороне находится просвет кишки, туда и нужно направлять конец инструмента. Так, подавая небольшие порции воздуха, даже в затруднительных случаях удается ввести тубус на всю глубину. Мы всегда пользуемся этим методом — вводим ректоскоп не вслепую, а под контролем зрения. Такой способ введения нужно считать правилом. Он является наилучшей гарантией от прободения кишки ректороманоскопом, в то время как введение инструмента вслепую, особенно при недостаточной опытности исследующего, чревато тяжелыми осложнениями.
К неудачам нужно отнести невозможность провести ректороманоскопию при плохо очищенном кишечнике. Тубус ректороманоскопа забивают плотные или заливают жидкие каловые массы, а в некоторых случаях — слизь. Если кишечного содержимого незначительное количество, то оно может быть удалено ватными шариками, проведенными через тубус на ватодержателе. Если же содержимого значительное количество, то исследование нужно отложить.
В редких случаях при остром воспалительном процессе в слизистой оболочке и при легкой ее ранимости кровь, вытекающая из свежих экскориаций, также может служить препятствием для детального обследования прямой и сигмовидной кишок.
Подобным же препятствием может являться слизь, в большом количестве покрывающая слизистую оболочку при остром или хроническом проктосигмоидите. Но если при этом не удается детально изучить состояние слизистой оболочки, то найденная картина дает основание для некоторых диагностических заключений.
Наиболее тяжелым осложнением ректороманоскопии является прободение прямой и сигмовидной кишок. Прободению может способствовать несколько причин. Первая, основная и самая частая причина — грубое, неумелое, неосторожное обращение с инструментом. Это полностью зависит от опытности врача, его выдержки, умения. Опытный, осторожный, спокойный врач никогда не будет иметь подобного осложнения.
Большое значение имеет состояние кишечной стенки. У здоровых людей она эластична, растяжима, имеет нормальную иннервацию и может выдерживать некоторое внешнее физическое насилие. С другой стороны, при раке, язвенном и атрофическом колите, при мегаколон и мегарек-тум, при выпадении прямой кишки, при наличии дивертикулов, а также у стариков стенки прямой и сигмовидной кишок становятся малоэластичными, истонченными и могут легко прорваться от совершенно незначительного воздействия.
Момент прободения обычно больные отмечают по резкой боли, внезапно наступившей в глубине таза или нижней части брюшной полости.
27
Диагностика прободения кишки ректороманоскопом основана не только на субъективных ощущениях больного и исследовавшего врача. Если врач убежден, что совершено прободение (например, увидев в ректоскоп червеобразный отросток, кишечные петли, сальник), то показана немедленная лапаротомия. Если же нарушение целости кишечной стенки находится под сомнением, можно осторожно провести ряд дополни^ тельных исследований, а именно обследование стенки кишки введенным в задний проход пальцем, ректороманоскопию, рентгенологическое исследование.
Ректороманоскопию для диагностики прободения нужно проводить очень осторожно без дополнительного введения воздуха в просвет кишки. Если прободение кишки внутрибрюшинное, то через него кишечные газы будут выходить в просвет брюшной полости. Особенно это показательно в тех случаях, когда ректороманоскопия производилась с раздуванием кишки воздухом. При рентгеноскопии в вертикальном положении больного под куполами диафрагмы бывает видна полоса просветления, вызванная наличием газа в просвете брюшной полости. Этот признак не является абсолютным. Газы могут не выходить через место разрыва, и при наличии прободения в брюшной полости газа не будет.
Трудно сказать, как часто, в каком отношении к числу произведенных ректороманоскопий происходит прободение кишки ректороманоскопом. Подобные осложнения наблюдаются у отдельных хирургов, но очень редко публикуются.
С. А. Холдин (1951) приводит 94 больных, у которых имело место прободение толстой кишки ректороманоскопом. Из них умерло 45 больных. или 48,7%.
В нашей клинике произведено более 5000 ректороманоскопий. На это количество мы лишь в начале своей хирургической деятельности (1930) имели несчастье получить прободение кишки при ректороманоскопии с благополучным исходом.
Рентгеноскопия и рентгенография обычно дополняют одна другую. Рентгеноскопия брюшной полости без контрастного вещества производится главным образом при подозрении на непроходимость кишечника. Судить о состоянии прямой кишки без применения контрастной массы не представляется возможным.
Контрастные вещества вводят через рот или в клизме. В настоящее время применяется почти исключительно сернокислый барий — 100 г для взрослого в виде взвеси со 150 мл воды, для детей — иногда с манной или другой кашей.
Для лучшего изучения деталей слизистой оболочки толстой кишки предложены различные методы введения контрастного вещества.
Д. М. Абдурасулов предлагает направленное введение контрастной массы в поямую кишку через тонкий резиновый катетер. Им., а также М. Ц. Толчинским и Е. И. Семушкиной (Тихомировой) подробно изложены вопросы рентгенодиагностики нормальных и патологических состояний прямой кишки и дистального отдела толстой кишки.
П. Д. Тариопольская и Т. Г. Осетинский также рекомендуют сразу или отдельными порциями наполнять кишечник контрастной взвесью через введенный в сигмовидную кишку катетер или желудочный зонд, затем производить отсасывание контрастной мае сы. О деталях и результатах применения этого метода сообщают также Р. Н. Рагимов, Б. Г. Перепелкин, Moreton (1953), Wolf (1957), Wise (1957) и др.
28
Комбинированное исследование толстой кишки при помощи контрастной клизмы и воздуха производится следующим образом. Сначала вводят контрастную взвесь, и больной естественным путем опорожняет кишечник. Затем под контролем зрения медленно в толстую кишку вводят воздух. Получаются особенно контрастные и отчетливые картины слизистой оболочки и двигательной функции толстой кишки. Применяя такое двойное контрастирование, Raap исследует больных в сидячем положении.
Livetie предложил для рентгенологического изучения рельефа прямой кишки особый распылитель, которым контрастное вещество равномерно распределяется по стенкам прямой кишки. Получается отчетливое изображение. Этот метод, в частности, облегчает выявление полипов.
Для того чтобы улучшить фиксацию и видимость остающихся на слизистой оболочке кишки бариевых масс, Berenbaum (1954) предлагает добавлять ложку танннна к применяемой контрастной взвеси. Б. Г. Перепелкин с этой же целью дооавляет порошок алтея.
Cook, Margulis (1962) описали метод получения отпечатков слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок путем введения в просвет затвердевающей силиконовой пены. Bergstgrmann (1S54) предложил новое контрастное средство, которое назвал unibarytrectal.
При всех этих методиках предполагается динамическое исследование дистального отдела толстой кишки при постепенном введении контрастного вещества и при таком же постепенном или одномоментном (дефекация) удалении его из кишечника.
Жидкие контрастные средства — сергозин, колларгол, взвесь бария и др., применяются для рентгенографического изучения хода прямокишечных свищей.
Желательно, чтобы как рентгеноскопическое исследование, так и чтение рентгенограмм проводилось совместно рентгенологом и клиницистом.
Сфинктерометрия. Наиболее мощным во всем организме является сжиматель прямой кишки, кроме того, он один из самых доступных для внешнего обозрения и исследования сфинктеров. Несмотря на это, он сравнительно мало изучен.
По вопросу об исследовании анального тонуса и силы сфинктера прямой кишки нам удалось найти в литературе сообщения 13 отечественных и 25 иностранных авторов. Почти все они пользовались приборами собственной конструкции. В большинстве эти приборы состояли из замкнутой воздушной или водяной системы, в которую включались воспринимающий давление наконечник, баллон, датчик, манометр, тройник, наполняющий систему состав. Эта простейшая схема была представлена в аппаратах Laeven (192а), П. Д. Колченогова (1н49), Г. А. Подоляка (1950), Н. И. Махова (1952), С. Т. Чекана (1952), Е. В. Харарова с соавторами (1959) и др.
Многие авторы внесли различные усовершенствования в эту схему. Так, вместо одного воспринимающего баллона в систему включается два баллона: один воспринимает давление в прямой кишке, а второй передает на манометр силу сокращения сфинктера прямой кишки.
Сотрудники нашей клиники много работали с целью создания новых, более совершенных конструкций аппаратов для измерения силы анального сфинктера (М. А. Вайн-риб, Л. С. Коньков, А. М. Аминев, Я. А. Качимов и др.). Всего было разработано и клинически проверено более 10 вариантов аппарата. В большинстве они после испытаний были признаны непригодными для массового ппименения.
А.	М. Аминев разработал два варианта сфинктерометров: весовой и пружинный. Второй из них оказался наиболее удачным, окончательно вошел в практику работы клиники и получил широкое распространение (рис. 11). Он состоит из двух частей. Первая часть имеет овоид который сделан из пластмассы АКР-7, применяемой в стоматологии для изготовления зубных протезов. Эта пластмасса плотна, поддается обработке, выдерживает кипячение. Диаметр овоида 40x23 мм. С одного конца в овоид вставлен металлический стержень длиной 12 см, на свободном конце загнутый в виде крючка.
Вторая часть сфинктерометра — безмен, состоит из цилиндрического корпуса, на котором укреплена шкала от 0 до 2 кг с делением по 50 г. На корпусе имеется скользящее кольцо — указатель или самозакрепляющаяся стрелка, служащая для указания ра
29
бочей нагрузки безмена. В корпусе безмена располагается пружина, а по центральной линии проходит стержень, соединенный с пружиной. Свободный конец стержня, выстоя-щий из корпуса, загнут в виде крючка. На противоположном конце безмена укреплено кольцо. При вытяжении подвижного стержня сжимается или растягивается пружина, смотря по тому, как работает безмен — путем сжатия или путем растяжения пружины. Одновременно смещается по шкале самозакрепляющаяся стрелка.
Исследование можно производить и в стоячем положении, когда исследуемый наклоняется под прямым углом. Удобнее, конечно, исследование производить у человека, спокойно лежащего на боку.
Свободный конец оливы сфинктерометра слегка смазывают вазелином и оливу через задний проход вводят в прямую кишку исследуемого. Необходимо подождать 2—3 минуты, чтобы исчез спазм сфинктера, вызванный введением инородного тела. Затем на крючок стержня оливы надевают крючок безмена и за его кольцо исследующий на-
Рис. 11. Пружинный сфинктерометр Аминева. а— олива со стержнем; б— безмен.
чинает медленно тянуть. Подвижный стержень безмена вытягивается и смещает стрелку. В тот момент, когда при достаточном натяжении пружины она преодолевает силу сопротивления сфинктера н олива будет извлечена из заднего прохода, стержень безмена возвратится в исходное положение, а стрелка остановится на какой-то точке шкалы. Цифра на шкале против стрелки будет показывать силу сфинктера, выраженную в граммах. При втором измерении после введения оливы в прямую кишку просят исследуемого максимально сократить сфинктер. Стрелка на шкале после извлечения оливы из заднего прохода покажет максимальную силу сфинктера. Сфинктерометрия при помощи этого аппарата производится просто, быстро и точно.
На основании двух измерений исследуют сразу три величины: 1) тоиус сфинктера, 2} максимальную силу сфинктера и 3) волевое усилие. Последнее узнается по разнице между максимальной силой и тонусом сфинктера.
У детей для измерений силы сфинктера используется олива с диаметром 30X15 мм. Сфинктерометрия невозможна при рубцовом изменении сфинктера.
Сфинктерометр А. М. Аминева утвержден Ученым советом Научно-исследовательского института экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов Министерства здравоохранения СССР, по заказу этого министерства выпущен в Куйбышеве и по запросам рассылается лечебным учреждениям.
Наиболее детально исследование силы сфинктера у здоровых людей (у 203 мужчин и у 203 женщин) производил под нашим руководством Л. С, Коньков. На основании проведенных им исследований, несколько-округлив результаты, можно считать, что следующие средние показатели в граммах характеризуют у здоровых взрослых людей: тонус — 550, максимальную силу — 850; волевое усилие — 300; отдельно у мужчин: тонус — 600, максимальная сила — 900, волевое усилие — 300; отдельно-у женщин: тонус — 500, максимальная сила — 775, волевое усилие — 275. Из этих показателей мы и будем исходить в последующем изложении.
Повседневная работа со сфинктерометром, исследование силы сфинктера при проктологических, общехирургических и разнообразных других заболеваниях у нескольких тысяч больных показали, что при снижении
30
Рис. 12. Контуры промежности с нанесенным на них циферблатом часов, который служит ориентиром для установления и описания места расположения патологических процессов вокруг заднего прохода.
силы сфинктера от разных причин появляются незначительные или более выраженные признаки недержания кишечного содержимого.
Сила сфинктера значительно изменяется при различных заболеваниях прямой кишки до полной анатомической и функциональной утраты этой мышцы. Но и при других непроктологических заболеваниях после операций, произведенных на других органах и системах человеческого тела, а также в пожилом и старческом . возрасте сила сфинктера обычно снижается.
В клинике выработана следующая классификация нарушений силы сфинктера прямой кишки в граммах.
Первая степень понижения силы сфинктера: тонус снижен до 300, максимальная сила — 500—550. Компенсированное состояние. Явлений недержания нет. Могут быть изредка явления недержания газов и жидкого содержимого только при сильном физическом напряжении.
Вторая степень понижения силы сфинктера: тонус снижен до 200, максимальная сила — до 300. Субкомпен-сированное состояние. В покое и при умеренных движениях явлений недержания нет. Недержание газов и жидкого кала появляется иногда даже при небольшой физической нагрузке — во время работы, при подъеме тяжести, при беге, прыжке, кашле, чиханье.
Третья степень понижения силы сфинктера: тонус снижен до 100, максимальная сила — до 200. Недержание жидкого и газообразного содержимого в покое. Плотное содержимое удерживает.
Четвертая степень понижения силы сфинктера: тонус и максимальная сила сфинктера ниже 100. Недержание не только жидкого, газообразного, но и плотного кала — полное недержание.
Конечно, это средние данные. У отдельных больных в зависимости от разных причин могут быть колебания этих показателей в ту и другую сторону на 50—100 и даже несколько больше.
Приведенная классификация нарушений силы сфинктера прямой кишки является отправной, базисной в практической и научной работе, связанной со сфинктерометрией. Исследование силы сфинктера прямой кишки в нашей клинике является повседневным методом при обследовании больных, поступающих с разнообразными проктологическими заболеваниями. Методика, результаты и значение этих исследований будут представлены в следующих лекциях.
Про ктог ра мм а. Для облегчения записей в историях болезней или для изучения локализации и формы патологических процессов предлагались различные виды их графического изображения.
Для определения расположения места заболевания по отношению к отверстию заднего прохода давно предложено пользоваться циферблатом часов. При этом чело

век рассматривается лежащим в гинекологическом положении и поэтому передняя спайка у него располагается на 12 часах, задняя — на 6 часах. Все патологические процессы— абсцессы, свищи, трещины, геморроидальные узлы, анальные сосочки и пр., распределяются соответственно по циферблату. Если они располагаются у больного слева, то их нужно отмечать между 12 и 6 часами, если справа —то между 6 и 12 часами по ходу часовых стрелок (рис. 12).
Рис. 13. Схема проктограммы Мордовина, на которую нанесено примерное расположение различных патологических процессов прямой кишки.
1 — полипы; 2—внутреннее отверстие параректального свища;
3 — рак; 4 — трещина заднего прохода; 5 — геморроидальные узлы.
Для более детального и точного графического изображения наш сотрудник С. М. Мордовии в 1960 г. предложил схему, которую он назвал проктограммой. На прилагаемой проктограмме изображена рассеченная по линии 12 часов и распластанная по плоскости прямая кишка на высоту до 30 см. На всем этом протяжении можно отметить не только локализацию, но в значительной сте- ени и форму имеющегося патологического процесса. На заполненной проктограмме графически показаны некоторые патологические процессы, которые могут располагаться на протяжении прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишкн на глубине до 30 см от анального кольца (рис. 13).
При обследовании больного, поступившего для лечения по поводу заболевания прямой кишки, нередко приходится применять биопсию.
'32
Для микроскопического исследования ткани направляются обычно при подозрении на злокачественное новообразование или на специфический воспалительный процесс — туберкулез, актиномикоз и др. Желательно, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, чтобы ответ патологоанатома был получен возможно быстрее.
Наряду с этим у проктологических больных иногда нужно провести исследование кишечного содержимого. В зависимости от обстоятельств могут быть применены различные виды копрологического, микроскопического, бактериологического, биохимического исследований.
Несмотря на многообразие заболеваний прямой кишки, у подавляющего большинства больных диагноз заболевания может быть поставлен своевременно и правильно. При этом важнее всего внимательное отношение к больному и всестороннее его обследование. Начинать обследование обычно нужно после собирания анамнеза с пальцевого исследования и ректороманоскопии.
3 А. М. Аминев
ЛЕКЦИЯ ТРЕТЬЯ
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
ANOMALIAE CONGENITAE ANI ЕТ RECTI
В этой лекции мы переходим к изучению клинической части проктологии.
Что касается последовательности изложения, то, как известно, в патологической физиологии и в клинических дисциплинах наибольшее распространение получила следующая классификация: 1) врожденные заболевания, 2) травмы, 3) воспалительные процессы, 4) новообразования, 5) дистрофические процессы и нарушения обмена веществ. Конечно, эта классификация далеко не исчерпывает все болезни человека, в частности и заболевания прямой кишки. В какую группу, например, отнести геморрой, в основе которого могут быть причины как наследственные, так и повлиявшие в процессе последующей жизни, или сужения прямой кишки — они могут быть врожденного, воспалительного, травматического характера и т. д. Но все-таки такую последовательность в изложении постараемся провести. Начнем с врожденных заболеваний.
Прежде чем приступить к изложению нескольких групп врожденных заболеваний, необходимо познакомиться с основами эмбриологии прямой кишки. Внутриутробное развитие прямой кишки представляет большие сложности, без знания которых трудно понять причины и виды врожденных пороков развития ее и правильно наметить пути к их устранению.
ЭМБРИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
В самые ранние стадии развития зародыша человека из нижнего, несколько расширенного конца первичной кишки выпячивается под острым углом кпереди и вверх эндодермальный полый тяж, который превращается в аллантоис. Последний проникает через пупочную область, где он лежит позади и снизу от желточного протока. Внезародыше-вая часть аллантоиса идет на развитие пуповины и плаценты — детского места. Плацентарные (пупочные) сосуды, развивающиеся в аллантоисе, обеспечивают внутриутробное питание плода.
Позднее расширенная начальная часть аллантоиса превращается в мочевой пузырь, а следующая за ней суженная часть—эмбриональный мочевой проток — урахус (urachus), подвергается обратному развитию, запустевает и после рождения бывает у человека представлен срединной мочепузырно-пупочной складкой (plica s. ligamen-tum vesico-umbilicale mediale).
Как совершенно исключительная редкость наблюдается задержка обратного развития урахуса. В этом случае плод появляется на свет с мочевым свищом в области пупка. Могут быть и другие врожденные аномалии, зависящие от неполного обратного развития периферической части аллантоиса. Например, наблюдаются кисты пупка и одиночные или даже множественные кисты урахуса, эктопии мочевого пузыря.
34
Кзади и книзу от места отхождения аллантоиса от первичной кишечной трубки идет слепой, хвостовой конец кишки (intestinum postanale), который позднее подвергается обратному развитию.
По задней поверхности в области нижней части будущего крестца слепой конец первичной кишечной трубки в период закладки нервного желобка из эктодермы бывает соединен с этим желобком при посредстве неврэнтерического или нервно-кишечного канала (canalis neurentericus).
Закладка центральной нервной системы происходит в самые ранние стадии развития зародыша в виде образования двух продольных складок или нервных валиков и погружения эктодермального желобка в дорсальном отделе. В основе нервных валиков заключаются утолщения мезодермы. Образование валиков и погружение нервного желобка начинаются прежде всего в головном конце зародыша и потом распространяются на спинной отдел. Но вследствие больших размеров переднего конца нервного желобка, из которого развивается головной мозг, замыкание боковых складок здесь происходит позднее, чем в верхнем и среднем спинном отделах.
Позднее всего замыкание складок над нервным желобком происходит в крестцовом отделе. До момента замыкания желобка здесь существует соединение нервного канала с первичным кишечным каналом посредством нервно-кишечного канала. Вместе с окончательным замыканием нервного желобка по тыльной поверхности происходит его разъединение с кишечным каналом путем обратного развития, запустевания нервно-кишечного канала.
Неполное замыкание нервного желобка иногда проявляется у новорожденных в виде мозговых и спинномозговых грыж (meningocele, meningocystocele, encephalocele, myelocystocele, meningoencephalocele, menyngomyelocystocele, spina bifida aper?a, spina bifida occulta), которые могут располагаться во всех отделах, начиная от надпереносья до ннжних крестцовых позвонков.
Чаще всего эти врожденные дефекты наблюдаются в тех отделах первичного нервного желобка, которые позднее замыкаются (головной и каудальный отделы). По этой же причине в крестцовой области чаще, чем в других областях, наблюдается развитие опухолей, состоящих из всех трех зародышевых листков (тератомы), а также опухолей и других образований эктодермального происхождения в виде Закрытых — дермоидные кисты, и открытых эпителиальных погружений — кожные воронки, врожденные подкожные эпителиальные копчиковые ходы.
По неделям процессы эмбриогенеза тазовых органов протекают следующим образом.
К концу 2-й недели развития зародыша человека нижний отрезок первичной кишечной трубки с несколько расширенным концом представляет собой клоаку, которая спереди дает полое выпячивание — аллантоис, а кзади открыта и через нервно-кишечиый канал сообщается с нервным желобком. В сторону будущей промежности эта кишка кончается слепо. Здесь она прикрыта клоакальной перепонкой, состоящей из клеток эндобласта, эктобласта и заложенных между ними клеток мезобласта.
На 3-й неделе открытое эктодермальное погружение хорды, образующее медуллярную бороздку, в нижнем крестцовом конце соединено с клоакой при помощи canalis neurentericus. В это время хорда еще не разделена на сегменты.
На 4-й неделе спинномозговой канал закрывается по дорсальной поверхности в результате срастания двух эктодермальных валиков. Хорда начинает делиться на сегменты. Canalis neurentericus подвергается обратному развитию. Его остаточные дегенеративные клетки могут служить основанием для различных врожденных заболеваний этой области. Первичная кишечная трубка закрывается по задней поверхности н временно становится в нижнем отделе совершенно замкнутой — слепой.
На 5-й неделе внутриутробной жизни со стороны промежности в области будущего заднего прохода начинается погружение эктодермы в виде воронки (proctodeum) в сторону клоакальной покрышки навстречу аналогичному выпячиванию со стороны конечного отдела кишки.
На 6-й неделе происходит разделение клоаки при помощи фронтальной перегородки на аноректальный и урогенитальный синусы. Одновременно на 6—8-й неделе происходит прорыв покрышки клоаки и образование заднего прохода.
Прямая кишка, покрытая слизистой оболочкой, развивается из эндодермальной первичной кишечной трубки, а промежностный отдел ее происходит из эктодермальной воронкн.
Соединение эктодермальной воронки происходит не с нижним концом — вершиной, а с передней стенкой конечной кишки. Поэтому после образования заднепроходного отверстия оно открывается кпереди, как бы не является продолжением прямой кишки.
3*
35
Концевой отдёл эмбриона имеет выраженный хвостовой отросток, в толщу которого, глубже, каудальнее анального отверстия продолжается конечная кншка. Этот ее отдел называется постанальной кишкой (intestinum postanale). По мере дальнейшего развития плода хвостовой придаток атрофируется. Вместе с тем уменьшается и постанальная кишка. Однако к моменту рождения ребенка у 30% детей она полностью исчезает, а у 70% в той или иной степени выражена (Л. В. Логинова).
Несколько позднее прямокишечная клоака вертикальной клоачной перегородкой, опускающейся во фронтальной плоскости сверху вниз, также впячивающейся с боков, делится на два отдела: передний мочеполовой (sinus urogenitalis) и задний прямокишечный (sinus anorectalis). Перегородка клоаки состоит из двух эктодермальных пластинок: урогенитальной и ректальной с заложенной между ними тканью мезобласта. .Дистальная часть перегородки несколько утолщена вследствие наличия в ней значительного количества ткани мезобласта. Из этой ткани развивается средняя часть промежности после того, как перегородка клоаки опустится н окончательно отделит прямую кишку от урогенитальной области.
В мезобласте перегородки клоаки проходят половые зачатки, состоящие у зародышей мужского пола из каналов Вольфа, а у зародышей женского пола — из каналов Мюллера. Из этих половых зачатков развиваются внутренние и наружные мужские и женские половые органы.
Параллельно с развитием органов малого таза формируется и промежность. Она образуется из двух складов, поднимающихся с обеих сторон от клоаки.
Обобщая приведенные краткие данные об эмбриональном периоде развития кишечника и органов таза, нужно отметить следующие положения. Первичная кишечная трубка закладывается из второго и третьего зародышевых листков в самые ранние стадии развития. Она представляет собой вначале короткий, прямой, полый орган со слепыми верхним и нижним концами и с тремя боковыми выростами — отверстиями. Это желточный проток, аллантоис и нервно-кишечный канал. Оба протока и канал вскоре подвергаются обратному развитию, облитерируются и из аллантоиса развивается мочевой пузырь и уретра. Задержка в обратном развитии желточного протока, аллантоиса и невроэнтерического канала служит поводом для различных видов врожденных аномалий и заболеваний.
В ходе дальнейшего развития первичная кишечная трубка получает сообщение с внешней средой в слепых ранее верхнем н нижнем концах. В головном конце происходит перфорация глоточной перепонки, а в хвостовом конце — перфорация перепонки клоакн, после чего желудочно-кишечный тракт получает сквозной просвет. Почти совершенно не наблюдается задержка перфорации глоточной перепонки, но задержка перфорации перепонки клоаки наблюдается, хотя и нечасто, в виде атрезии заднего прохода.
Изучение эмбриогенеза желудочно-кишечного тракта позволяет сделать заключение, что наибольшую сложность в процессе развития претерпевает верхний головной конец кишечной трубки. В такой же мере сложные изменения и взаимоотношения с окружающими органами наблюдаются в нижнем каудальном конце кишечной трубки. Верхний конец первичной кишечной трубки вступает во взаимоотношение с развитием глотки и лица.
Жаберные щели, имеющиеся у зародыша человека в виде рудиментов и не перфорирующиеся, дают повод для развития зобной, щитовидной и паращитовидных желез. Слюнные железы и легкие развиваются как результат выпячиваний эндобласта и мезобласта верхнего конца первичной кишечной трубки.
Нижний конец первичной кишечной трубки в процессе развития входит в детальную взаимосвязь с развитием нижних мочевых путей, половых органов и нижнего отдела нервной трубки.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
В процессе внутриутробного развития прямой кишки возможны многочисленные нарушения эмбриогенеза, в результате чего бывают разнообразные врожденные уродства конечного отрезка кишечника.
. Существует несколько теорий для объяснения врожденных уродств прямой кишки. Пытались объяснить появление аномалий заболевания
36
ми родителей (сифилис, психические заболевания, травмы . во время беременности, а также внутриутробными заболеваниями плода — энтерит, перитонит, амниотические сращения; тяжи и пр.). При тщательном изучении каждого врожденного уродства эти причины в большинстве случаев отсутствовали. Экспериментальными работами объяснить при* чины отклонения от нормального развития, тем более овладеть ходом закладки и развития различных органов на ранних стадиях эмбриогенеза до сих пор не удалось.
В последние годы большое значение придается токсоплазмозу как причинному фактору различных врожденных уродств и заболеваний. По-видимому, аномалии развития прямой кишки могут быть результатом токсоплазмоза у матери и врожденного токсоплазмоза у ребенка, родившегося с этим уродством.
По статистике Anders (1892), на 230 000 рождений наблюдалось 21 уродство прямой кишки — 1:10 952. Несколько позднее Zimmerdorff (1909) привел еще более значительную суммированную статистику, в которой на 727 828 новорожденных было зарегистрировано 96 врожденных уродств прямой кишки, т. е. одно уродство на 7 488 рождений. На основании этих и последующих статистик считается, что одно врожденное уродство прямой кишки наблюдается среди 5000—7500—10 000 родившихся.
За последние десятилетия детские хирурги накопили большой лцч-. ный опыт в разбираемой области. Так, И. С. Венгеровский в 1940 г. опубликовал 59 собственных наблюдений, И. К. Мурашев (1957) — 118, Н. Б. Ситковский (1961) — 125 наблюдений.
Один из виднейших специалистов по детской хирургии в США Gross К 1939 г. совместно с Ladd отметил среди 155 997 детей, страдавших различными хирургическими заболеваниями, у 214 врожденные аномалии прямой кишки. Эти данные показывают, что один больной с врожденными аномалиями прямой кишки встречался среди 729. лечившихся по поводу детских хирургических заболеваний. В более поздних работах (1957) Gross говорит уже о 507 наблюдавшихся им больных с этими аномалиями. '
В отечественной литературе мы нашлн более 160 публикаций, посвященных анома-лиям развития прямой кишки. Из 142 авторов 123 наблюдали по одному больному, цо 2 или 3 больных описали 8 авторов и лишь у 11 авторов было свыше 3 личных наблюдений.
Суммированная нами статистика содержит 3910 наблюдений, из них 627 отечественных авторов. Эти данные мы и будем анализировать в дальнейшем.
Аномалиям развития прямой кишки и заднего прохода могут сопутствовать различные пороки развития стенок и органов малого таза, а также врожденные уродства других органов и систем. Со стороны мочеполовой системы наблюдаются сопутствующие уродства в виде гипоспадии, гермафродитизма, двурогой матки, эктопии мочевого пузыря,1 уродства почек и др.	 ;
Наиболее правильные данные приводят патологоанатомы. По их, данным, при врожденных аномалиях развития прямой кишки сопутствующие пороки других органов и систем имеются в 97% наблюдений. Многие из этих детей неизбежно умирают независимо от вмешательства на прямой кишке, если не будут устранены несовместимые с жизнью/уродства других органов.
В литературе опубликована 21 классификация аномалий развития прямой кишки.
В американской и английской литературе за последнее время наибольшее распространение получила предложенная в 1934 г. классификация Ladd и Gross. В ней значится четыре группы аномалий.
37
Не вдаваясь в описание и критический разбор всех предложенных классификаций, систематизирующих аномалии прямой кишки, приведем нашу классификацию, которая нам представляется более рациональной. В основу ее положен объективный и наиболее правильный принцип — эмбриогенез органов малого таза.
Различные формы аномалий развития прямой кишки и заднего прохода вполне исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза. Поэтому все врожденные уродства прямой кишки мы делим на пять основных групп. Кроме того, в классификацию внесена редкая форма аномалии — удвоение прямой кишки, которая отсутствовала в ранее предложенных классификациях.
Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет.
Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи.
В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки.
Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности.
Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы — очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки — пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал.
Шестая группа аномалий — удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.
Таким образом, предлагаемая нами классификация может быть представлена в следующем виде (рис. 14).
Первая группа — атрезии: А — atresia ani; Б — atresia recti; В — atresia ,ani et recti.
Вторая группа — свищи, при наличии нормально функционирующего отверстия заднего прохода: А — fistula recto-vesicalis congenita; Б —fistula recto-urethralis congenita; В — fistula recto-perinealis (scrotalis), suburethralis congenita; Г — fistula rec
38
to-uterina congenita, Д — fistula recto-vaginalis (vestibularis) congenita.
Третья группа — врожденные сужения: strictura ani congenita; strictura recti congenita; strictura ani et recti congenita.
Рис. 14. Врожденные аномалии прямой кишки.
а — атрезия заднего прохода; б — атрезия прямой кишки; в — атрезия заднего прохода и прямой кишки; г — прямокишечио-уретральиый свищ при нормальном строении заднего прохода; д — врожденное сужение прямой кишки; е— атрезия заднего прохода, эктопический аиус открывается в преддверие влагалища; йс — врожденная клоака; з — удвоение прямой кишки; и — врожденный дивертикул прямой кишки.
Четвертая группа — атрезии и свищи: А — atresia ani, ectopia ani urethralis; suburethralis; Б — atresia ani et recti, ectopia ani vesica-lis; В — atresia ani; ectopia ani vaginalis (vestibularis); Г — atresia ani et recti uterina; Д—atresia ani; ectopia ani perinealis (scrotalis).
39
Пятая группа — врожденная клоака: cloaca congenita.
Шестая группа—-удвоение прямой кишки: duplicatio recti, врожденные дивертикулы — diverticulum recti congenitum.
Первая группа аномалий не нуждается в разъяснении. Вторая группа аномалий встречается преимущественно у девочек в виде прямокишечно-вестибулярных или вагинальных свищей, очень редко у мальчиков в виде ректоуретральных свищей.
К аномалиям третьей группы относятся врожденные сужения прямой кишки, кожные перемычки в области заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на слизистой оболочке и т. д.
Аномалии четвертой группы встречаются чаще у девочек в виде вестибулярных, значительно реже — вагинальных дистопий. У мальчиков очень редко наблюдаются прямокишечно-уретральные и прямокишечно-пузырные эктопии.
В предлагаемой классификации имеется три особенности, отличающие ее от большинства существующих классификаций. В ней выделены в специальные группы свищи при нормально функционирующей прямой кишке и клоаки. Обе эти группы порознь представлены лишь в немногих классификациях. Наконец, впервые в классификации выделена совершенно новая группа аномалий — врожденные дупликатуры прямой кишки.
Все дальнейшее изложение мы будем основывать на разработанной нами классификации.
АНОМАЛИИ ПЕРВОЙ ГРУППЫ — АТРЕЗИИ
Полные атрезии — наиболее частый вид врожденных уродств прямой кишки.
Атрезия заднего прохода может проявляться в различной форме. В наиболее выраженной степени на месте анального отверстия имеется не втяжение, а пупковидное выпячивание с небольшими сходящимися к нему радиальными кожными складками или срединный шов промежности совершенно равномерен без каких-либо намеков на наружную анальную воронку. В других случаях имеется небольшое втяжение и углубление на месте заднего прохода с хорошо выраженными радиальными складками.
При атрезии прямой кишки задний проход обычно правильно сформирован. Исследуя зондом, можно проникнуть на глубину от нескольких миллиметров до 3—5 см, где и встречается препятствие. Это будет слепой конец анального отдела кишки.
Атрезия прямой кишки может быть различных степеней — от разобщения полости прямой кишки и заднепроходного отверстия тонкой перегородкой до полного закрытия прямой кишки на всем ее протяжении. Просвет толстой кишки в этих случаях может кончаться на уровне левого крестцово-подвздошного сочленения или даже несколько выше. Дальше к. заднему проходу идет лишь более или менее выраженный рубцовый тяЖ. Иногда нет и этого тяжа.
В.	С. Бернштейн и Б. М. Авдеичева считают, что в 60% атрезий прямая кишка находится близко от неперфорированного ануса, .а в 40% ее
слепой конец располагается в глубине таза. Brenner (1915) писал, что в 90% атрезий прямая кишка находится на разных уровнях в пределах таза, а в 10% ее слепой конец располагается выше мыса.
В третий подвид первой группы аномалий включается атрезия как прямой кишки, так и заднего прохода. При этом нет намека на кожное углубление, на закладку наружной анальной воронки в области заднего прохода. В той или иной степени не развита и прямая кишка.
При аномалиях первой группы наружный сфинктер прямой кишки в; большинстве случаев заложен на обычном месте, что иногда можно определить по наличию анального рефлекса. Но анальный рефлекс и у здоровых детей в возрасте до 1 года нередко отсутствует. Кроме того, сфинктер при аномалиях прямой кишки бывает чаще всего недоразвит.
Один очень важный признак позволяет с некоторой долей вероятности разрешить вопрос о глубине залегания прямой кишки. Если при плаче ребенка промежность опускается и выпячивается, то с полным правом можно сказать, что прямая кишка хорошо развита и операция не представит трудностей.
Ампула прямой кишки с первого же дня после рождения бывает заполнена меконием. Чем дольше не делается операция, тем больше переполняется меконием нижний отдел толстой кишки и тем отчетливее будет выпячивание промежности при плаче ребенка. При высокой атрезии прямой кишки выпячивания промежности при плаче нет.
Описано еще несколько диагностических приемов, которые с некоторой долей вероятности могут дать возможность высказать предположение о глубине залегания слепого конца кишки.
Cacovic в 1924 г. предложил производить исследование ребенка, подвесив его за ноги вниз головой, перед экраном рентгеновского аппарата. В 1930 г. Wangensteen и Rice повторили его предложение. При опускании ребенка вниз головой меконий в силу тяжести стекает в сторону диафрагмы, а газовые пузыри перемещаются вверх, в сторону слепого конца прямой кишки. Для уточнения расстояния этого конца до кожи промежности при рентгенографии прикладывается металлический предмет к промежности. Ценность этого метода исследования подтверждают почти все как отечественные (А. И. Гингольд, И. К. Мурашев), так и иностранные авторы. Gross, Duhamel (1955), Swenson (1958) отзываются отрицательно, а Н. Е. Сурин считает его вредным и опасным ввиду возможности кровоизлияния в мозг и затекания пищевых масс в дыхательные пути.
Третий метод определения глубины залегания прямой кишки основан на определении ширины выхода из малого таза, точнее — на расстоянии между седалищными буграми. Это расстояние, по Н. В. Шварцу и С. Д. Терновскому, в норме равно 2,7 см, а по Драхтеру — 2,6—2,8 см. Neugebauer (1921) и М. М. Дитерихс дистанцию между буграми определяли в 5 см, а уменьшение ее до 2,5—3 см считали сужением таза и указанием на высокое расположение слепого конца кишки.
И. К. Мурашев изучал дистанцию между буграми на рентгеновских снимках и нашел, что при тазовом положении кишки она равнялась в среднем 2,5 см. Уменьшение этого расстояния указывало на высокое, I нетазсвое расположение прямой кишки. По Brenner, кишка нахо
41
дится вне таза, если расстояние между седалищными буграми 2 см и меньше.
Четвертый диагностический метод описал Pellerin (1957). Он предлагает производить пункцию промежности иглой, чтобы получить меконий из слепого конца прямой кишки. Глубину, с которой будет получен меконий, нетрудно определить по длине погрузившейся в ткани части иглы. К этому методу Н. Б. Ситковский предлагает после получения мекония добавлять введение через иглу йодолипола для рентгенографии дистального отдела толстой кишки.
И. К. Мурашев описал симптом мекониевой пигментации, который он наблюдал у 4 из 118 детей, страдавших различными формами аномалий развития прямой кишки. При закрытом анусе в коже этой области видны черные ниточки или узелки, представляющие скопление под эпидермисом мекония в виде отростков или щелевидных ходов. Редко встречающийся симптом мекониевой пигментации всегда, по автору, указывает на низкое тазовое расположение прямой кишки.
Общее состояние новорожденного, страдающего атрезией, только в первые сутки может оставаться удовлетворительным. Ребенок спит, сосет, совершает акт мочеиспускания и ничем не обращает на себя внимание окружающих.
Со 2-х суток начинаются симптомы непроходимости кишечника. Появляется нарастающее вздутие живота. Перкуссия брюшной стенки дает высокий тимпанический звук. Рентгенологическое исследование показывает наличие большого количества газов в кишечнике, иногда с уровнями жидкости.
Попытки поставить ребенку клизму не дают результата. При атрезии заднего прохода наконечник детского баллона совсем не может быть введен. При атрезии же прямой кишки он проникает лишь на небольшую глубину — 0,5—2 см, редко глубже. Вводимая из баллона вода немедленно полностью выливается обратно. Ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, плачет. Появляется рвота, вначале съеденной пищей, затем меконием. Ребенок сучит ножками, плачет, натуживается, теряет сон. Нарастают явления обезвоживания, интоксикации, аноксе-мии. Кожа у ребенка становится сухой, морщинистой, старческой. Подкожножировой слой почти исчезает. Кожная складка долго не расправляется. Черты лица заостряются, иногда лицо напоминает морду обезьяны. Слизистые оболочки высыхают. Плач ребенка становится тихим, хриплым, а потом и совсем беззвучным. Быстро появляется и нарастает общий цианоз, который в последние часы приобретает серый, стальной оттенок. Пульс не определяется. Тоны сердца становятся очень глухими или совсем не выслушиваются. На фоне этой картины увядания физического состояния ребенка и угасания его жизни обращает на себя внимание вздутие и перерастяжение живота, значительное выстояние передней брюшной стенки над уровнем грудной клетки.
В отдельных случаях у таких детей в терминальной стади i происходит перфорация кишечника. В результате перистальтических цвижений кишечное содержимое доходит до места сужения, перерастяги зает слепой конец и происходит прорыв стенки кишки с выхождением мекония и газов в свободную брюшную полость. А. И. Гингольд наблюдал 50 больных с врожденными атрезиями кишечника, в том числе у 19 ново
42
рожденных была рентгеновская картина перфорации кишечника. В этих случаях газ при рентгеноскопии виден под куполами диафрагмы, а в нижней части брюшной полости располагается уровень жидкости. Подобную картину видел и описал также Neuhauser (1944).
Следовательно, при аномалиях первой группы уродство всегда может быть обнаружено в первые дни рождения ребенка и ребенок должен быть немедленно доставлен к хирургу.
Если ребенку не будет оказана оперативная помощь, то он погибнет на протяжении 4—6 дней после рождения. Редко эти дети живут больше—до 11—12 дней.
Диагноз атрезии поставить сравнительно легко. Труднее решить вопрос о виде атрезии. Это имеет решающее значение, так как предопределяет характер операции. Чтобы сделать выбор доступа — промежностный путь или чревосечение, — необходимо знать, на какой глубине залегает слепой конец прямой кишки.
Вопрос о сроках хирургического вмешательства при атрезии, казалось, не подлежит дискуссии. Чем раньше будет оперирован такой ребенок, тем лучше. Нужно пользоваться первыми сутками жизни больного, пока еще не проявляются симптомы непроходимости и нарастающей интоксикации.
Нет единого мнения в том, где начинать операцию при атрезии — на промежности или сразу предпринимать лапаротомию. Промежностная проктопластика является значительно более легкой операцией. Она может быть произведена под местной анестезией и в благоприятных случаях быстро заканчивается выведением, фиксацией кишки и сразу же разгружает кишечник. Анальное отверстие формируется в естественном месте и не требуется производить последующие операции для ликвидации искусственного заднего прохода. Если прямая кишка не будет найдена через промежностный доступ, то в запасе остается еще отведение кала через искусственный анус.
Первичная колостомия без предварительной попытки производить поиски нижнего слепого конца прямой кишки промежностным путем может быть рекомендована лучше всего под местной анестезией у детей слабых, недоношенных, вес которых менее 2000 г, а также у детей, поступивших в поздние сроки, в состоянии тяжелой интоксикации. Такие дети не переносят большую операцию — лапаротомию и первичное низведение на промежность слепого конца недоразвитой прямой кишки.
Легче всего излечивается оперативным путем атрезия заднего прохода. У этих больных прямая кишка бывает нормально развита, но заднего прохода нет. В наиболее легких случаях имеется углубление со стороны заднего прохода, а сверху прилежит слепой конец прямой кишки. Их разделяет тонкая перегородка. При плаче ребенка перегородка напрягается и через нее иногда просвечивает меконий. Достаточно проткнуть эту перегородку концом закрытого зажима Пеана с последующим разведением бранш инструмента. В дальнейшем края разорванной перегородки подвергаются атрофии и рубцовому сморщиванию. Происходит соединение эндо- и эктодермального эпителия. Окончательно формируется анальный канал, и функция органа быстро восстанавливается. Полезно бужировать в течение 2—4 недель задний проход ребенка толстыми бужами Гегара или пальцем.
43
При отчетливо выраженной атрезии заднего прохода кожный разрез делают, через анальное углубление в передне-заднем направлении. Глубжележащие ткани лучше разделять тупо при растяжении краев, кожной раны, чтобы по возможности предохранить от грубого повреждения волокна произвольного сфинктера. По вскрытии слепого мешка прямой кишки слизистая оболочка должна быть отдельными узловыми шелко-
Рис. 15. Операция Диффенбаха при врожденной атрезии заднего прохода.
выми швами подшита к коже краев операционной раны. Меконий всегда Выделяется уже во время хирургического вмешательства. Эту операцию предложили в 1826 г. Diffenbach и в 1883 г. Amussat. Первую прокто-пластику Amussat произвел в 1835 г.
При операции Диффенбаха после продольного разреза на промежности кишку высвобождают, низводят, вскрывают, фиксируют в заднем углу раны, а остальную часть раны промежности зашивают (рис. 15).
По Амюсса, рассекают вначале кожу промежности по средней линии, затем без перемещения лежащую на месте растянутую кишку и ее слизистую оболочку подшивают к коже. Разница в этих деталях столь незначительна, что эту операцию следует считать за метод Диффенбаха — Амюсса.
44
Имея'в виду, что сфинктер при атрезиях почти всегда хотя бы в незначительной степени развит и находится на своем месте, нужно щадить его во время операции. С этой целью мы рекомендуем разрез производить от центра анального углубления только кзади, в сторону копчика. Отыскание прямой кишки и заднего прохода облегчается. Сфинктер рассекают в одном направлении, только кзади, а не в двух направлениях, как это обычно делается. Возможность последующего полного восстановления замыкательной функции сфинктера значительно больше при одностороннем его рассечении.
При нормально развитом заднем проходе и неразвитой прямой кишке или при одновременной атрезии заднего прохода и прямой кишки оперативное лечение значительно усложняется. Gross пишет, что при отстоянии нижнего слепого конца прямой кишки более чем на 1,5 см от заднего прохода низвести прямую кишку промежностным путем не удается. Нужно предпринимать брюшно-промежностную операцию. Но операцию всегда нужно начинать промежностным путем. Если прямая кишка располагается низко, то этот этап операции становится окончательным.
Разрез производится по средней линии промежности от центра обычного расположения заднего прохода с тем, чтобы не рассекать переднюю полуокружность сфинктера. Кзади разрез продолжается до копчика, а если нужно, то и выше, с удалением копчика. Поиски прямой кишки нужно производить, проникая в глубину по передней поверхности крестца. Не следует значительно углубляться в толщу тканей кпереди, чтобы не повредить органы малого таза. Для предупреждения такого осложнения у детей мужского пола нужно ввести в уретру детский металлический катетер.
Не всегда легко бывает найти прямую кишку в глубине очень узкого малого таза у новорожденных. Облегчает нахождение кишки тяж, который иногда идет от области заднего прохода до слепого конца кишки. Потягивая за тяж и выпрепаровывая из окружающих тканей нижний конец кишки, удается его низвести до уровня заднего прохода. При отсутствии этого тяжа и высоком расположении слепого конца кишки иногда не удается отыскать кишку промежностным путем.
Для лечения атрезий прямой кишки Ombredanne разработал операцию, которая заключается в том, что производится поперечный разрез впереди копчика. Последний удаляют. Следуя по вогнутости крестца, хирург проникает вверх и влево, пытается найти нижний слепой конец недоразвитой прямой кишки. Найденную кишку выпрепаровывают, низводят, вскрывают ее просвет и слизистую оболочку подшивают к краям кожного разреза (рис. 16).
Далеко не всегда промежностная проктопластика протекает!благоприятно и приводит к нормально функционирующему заднему проходу. Нередко наступает частичное рубцовое сужение или даже полное заращение анального отверстия. О таких осложнениях пишут почти все хирурги, наблюдавшие более или менее значительное число детей-с врожденными пороками прямой кишки.
Отхождение подшитой к краям кожного разреза стенки кишки и по-следующёе рубцовое сужение анального отверстия зависят от двух основных причин. Первой из них является глубина залегания слепого
45
конца прямой кишки. Чем глубже он располагается, тем труднее его низвести, укрепить швами и тем чаще он будет отходить вверх. Второе условие благополучного исхода операции заключается в тщательном выделении прямой кишки из окружающих тканей.
Рис. 16. Операция Омбредана при врожденной атрезии заднего прохода. а — поперечный разрез впереди копчика; б — удаление копчика; в—нижний слепой конец прямой кишки выпрепарован и взят на марлевую полоску; г — слепой конец прямой кишки отсечен; д— открытый конец прямой кишки подшит к краям средней части промежностной раны.
Для предупреждения сужения или полного закрытия просвета заднего прохода необходимо проводить ежедневное расширение анального канала бужами Гегара. После эпителизации для предупреждения последующего рубцового стяжения нужно обязать мать бужировать задний проход ребенка. На кисть руки надевают резиновую перчатку. Мизинец, смазывают вазелином и вводят в задний проход на 3—5 минут. Эту
46
процедуру можно проделывать несколько раз в день на протяжении-1—2 месяцев после проктопластики. Но может встретиться необходимость бужировать больного и более длительный срок—многие месяцы и даже годы. Arrtussat бужировал свою больную на протяжении 8 лет. Это образец большого упорства и настойчивости больного и врача. В таких случаях следует предпочесть устранение стриктуры оперативным путем.
Все эти осложнения и последующие мероприятия отпадают, если проктопластика протекает без осложнений и кишка не отходит, ее края первично срастаются с краями кожного разреза.
При неблагоприятном течении даже и систематическое бужирование не всегда предупреждает рубцовую стриктуру. Затруднения при дефекации становятся все более выраженными. Ребенок усиленно напрягается, плачет, а кал выходит тонкой струей или лентой. Совершенного опорожнения не наступает. Кишечное содержимое застаивается в толстой кишке. Стенки начинают растягиваться и гипертрофироваться. Живот увеличивается. Нарастают симптомы интоксикации. Ребенок отстает в умственном и физическом развитии.
При рубцовых стриктурах заднего прохода после проктопластики у детей иногда достаточно бывает ввести зонд в задний проход, имеющий вид свища, и по зонду рассечь все ткани в заднем направлении на 2— 3 см. После этого хирург должен ввести указательный палец своей руки в прямую кишку ребенка так, чтобы палец погрузился до его основания. При этом выясняется, на всю ли глубину рассечена стриктура, нет ли выше по ходу кишки на доступном для пальца расстоянии второго сужения. В последующем пальцевое бужирование должно продолжаться на протяжении 2—3 месяцев, что можно поручить матери ребенка.
Вторым неприятным осложнением, которое иногда наблюдается после промежностной проктопластики, является недержание кала и газов. Причины этого: 1) первичное недоразвитие или полное отсутствие анального сфинктера и других мышц промежности; 2) неправильный выбор места для выведения прямой кишки на промежность; 3) последующие рубцовые изменения анального кольца и окружающих тканей, особенно мышц.
Промежностным доступом иногда не удается найти нижний слепой конец кишки. Тогда можно поступить двояко.
Если операция производится в первые 2—3 дня и ребенок еще достаточно вынослив, то, не зашивая промежностный разрез, производится срединная лапаротомия и низводится кишка на промежность — метод Маклеода (1880).
Промежностная часть операции может производиться под местной анестезией. Для чревосечения нужно перейти на наркоз. Прямая кишка большей частью располагается в полости малого таза и слепым концом уходит в забрюшинное пространство. Следует рассечь брюшину дугла-сова пространства вокруг кишки и достаточно мобилизовать слепой ее конец.
Из брюшной полости в промежностный разрез проделывается тоннель, через который и проводится нижний слепой конец кишки. Низведенная кишка фиксируется кетгутовыми швами к брюшине малого таза. После орошения тазовой брюшины пенициллином и стрептомицином
47
рану передней брюшной стенки зашивают наглухо. Хирург снова переходит на промежностную область. Выведенную через рану кишку фиксируют кетгутовыми швами со всех сторон к мягким тканям таза, к мышцам промежности. Слепой конец кишки отсекают. Края открывшегося просвета кишки шелковыми швами подшивают к той части раны, которая соответствует естественному расположению заднего прохода. Остальную часть промежностной раны зашивают наглухо (рис. 17).
При позднем поступлении под наблюдение хирурга, на 3-4-е сутки и более, ребенок находится в состоянии интоксикации и обезвоживания. Большую операцию он не перенесет. Тогда следует зашить промежностный разрез после бесплодных поисков прямой кишки.
При очень тяжелом состоянии ребенка промежностный этап вообще предпринимать не следует. Операцию необходимо максимально упростить — наложить противоестественный задний проход на сигму или на поперечноободочную кишку.
Если накладывается anus iliacus, то нужно брать наиболее проксимальную часть сигмовидной кишки путем подтягивания вниз нисходящей кишки. Иначе в следующий этап, когда при высокой атрезии прямой кишки потребуется низводить сигмовидную кишку, фиксация ее петли на середине протяжения к передней брюшной стенке будет мешать низведению. Необходимо будет преждевременно ликвидировать искусственный анус, что усложнит операцию и сделает ее более опасной. Лучше для колостомии брать не сигмовидную кишку, а левую половину поперечноободочной кишки. При этом никаких дополнительных трудностей с мобилизацией сигмовидной кишки при последующей операции не встретится.
При наложении противоестественного заднего прохода кишку подшивают к брюшине и мышцам непрерывным кетгутовым швом, к коже — узловыми шелковыми швами. Просвет кишки вскрывают немедленно. Это дает возможность разгрузить кишечник, снизить явления интоксикации и начать кормление ребенка естественным путем.
Параллельно проводятся мероприятия для борьбы с обезвоживанием, интоксикацией, для улучшения общего состояния ребенка. Подкожно вводят сердечные средства, а также 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, белковые жидкости, внутрикостно вливают кровь, производят ингаляцию кислорода, вводят антибиотики.
Колостомия обычно непосредственно спасает жизнь больного. Явления интоксикации быстро проходят. Ребенок начинает правильно питаться и прибавляет в весе.
По прошествии нескольких недель, а иногда и месяцев, когда ребенок окончательно окрепнет, производится второй, иногда и третий этап операции. Предварительно путем рентгенологического обследования устанавливается, на каком уровне располагается слепой конец прямой кишки. Для этого через каудальный просвет колостомического отверстия вводят контрастную массу и делают рентгеновские снимки в двух плоскостях.
Второй этап операции производится под наркозом. Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Нижний конец прямой кишки мобилизуют, низводят на промежность и подшивают к краям анального отверстия. При благоприятном течении и первичном зажив-
48
Рис. 17, Низведение брюшно-промежностным путем прямой кишки при высокой ее атрезии.
а— нижний средний разрез брюшной стенки; б — тазовая брюшина рассечена, производится выделение прямой кишки; в — приподнят слепой тяж, в который переходит нижний конец прямой кишки; — тяж рассечен; О — на промежности сделан разрез, через него корицаиг введен в брюшную полость; е прямая кишка выведена в промежностную рану, слепой ее конец отсечен, открытый конец кишки подшит к краям промежностной раны.
ц \ ч Аминев
лении ран уже через 2—3 недели может быть выполнен третий и последний этап оперативного лечения—устраняется противоестественный задний проход.
При всех видах атрезии операция является неотложной. Оптимальный срок для ее выполнения— 13—15 часов после рождения ребенка, чтобы можно было провести необходимую дооперационную подготовку больного.
При атрезии заднего прохода оперативное лечение сводится к промежностной проктопластике.
При атрезии прямой кишки и хорошо сформированном анусе, а также при атрезии прямой кишки и заднего прохода производится более сложная промежностная проктопластика или предпринимается низведение и фиксация прямой кишки на естественном месте брюшно-промежностным путем.
Если ребенка доставляют на 3—4-й день и позднее с явлениями тяжелой интоксикации, то без попыток найти прямую кишку промежностным путем производится разгружающая кишечник операция — создание искусственного заднего прохода, лучше всего на левой половине поперечноободочной кишки.
По данным отечественных авторов, атрезии заднего прохода составляют 16,2%, атрезии прямой кишки — 5,3%, атрезии заднего прохода и прямой кишки — 24,9%, а в сумме — 46,4% общего числа врожденных аномалий развития аноректальной области. По объединенным данным из отечественной и зарубежной литературы, эти показатели соответственно будут 16,1%, 5,4%, 17,4%, в сумме — 38,9%.
Аномалии второй группы — врожденные сужения, рассмотрим в 20-й лекции, посвященной стриктурам прямой кишки.
ЛЕКЦИЯ ЧЕТВЕРТАЯ
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
ANOMALIAE CONGENITAE ANI ЕТ RECTI
АНОМАЛИИ ТРЕТЬЕЙ ГРУППЫ — СВИЩИ
Третья группа аномалий зависит от неполного замыкания вертикальной перегородки клоаки. Остается более или менее широкое сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.
Заднепроходное отверстие и прямая кишка при этой аномалии хорошо развиты и нормально функционируют. Однако кал выделяется не только естественным путем, но и через свищ во влагалище у девочек или в мочеиспускательный канал у мальчиков. Количество отделяемого через свищ кала зависит как от ширины просвета свища, так и от консистенции кала. Чем уже просвет свища и плотнее кал, тем меньше его отделяется через свищ и наоборот. При незначительном диаметре свища иногда через него выделяются только газы.
Сообщение между передней и задней частями первичной1 кЛоакн Может остаться не только в виде свища, идущего из прямой кишкй в один из лежащих впереди органов мочеполовой системы. Эти свищи могут закрываться в том или ином отделе и тогда остаются слепые Каналы, выпячивание просвета, дивертикулы прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища. Длина этих слепых образований может достигать 5—7 см, а диаметр — 0,1—1 см.
Свищ прямой кишки к моменту рождения может отсутствовать и открывается только через несколько дней или недель и даже месяцев после появления ребенка на свет. Свищ имеет губовидный характер и открывается почти всегда в преддверие влагалища между девственной плевой и задней спайкой промежности у девочек, а у мальчиков — в перепончатой части уретры. Слизистая оболочка прямой кишки непосредственно переходит в слизистую оболочку влагалища или мочеиспускательного канала.
Для лечения больных этой группы приходится предпринимать хирургическое вмешательство. Вопрос о сроках решается индивидуально. Во всяком случае не следует торопиться с этой операцией. Естественное заднепроходное отверстие функционирует нормально. Свищ больного обычно беспокоит незначительно. А операция в раннем детском возрасте при малых размерах операционного поля очень затруднительна. Кроме того, известны наблюдения, когда эти свищи заживали самостоятельно. У девочек операция может быть отложена до 3—5-летнего возраста.
4*	51
У мальчиков ректоуретральный свищ может протекать с осложнениями. Содержимое прямой кишки через канал свища попадает в просвет мочеиспускательного канала и может вызвать: 1) механическую закупорку просвета канала или 2) воспалительный процесс в слизистой оболочке с распространением на более глубокие ткани. В том и другом случае может развиться тяжелый уретрит, баланит с полной задержкой мочеиспускания. Такие рецидивирующие воспалительные процессы служат свидетельством того, что ректоуретральный свищ нужно без дальнейших отлагательств устранить оперативным путем.
Выбор метода операции зависит от характера уродств и от размера свища. При хорошо функционирующем заднепроходном отверстии и при узком просвете свища, имеющего трубчатый характер, рекомендуется начать с электрокаустики вестибулярного свища. Наконечником электрокаутера разрушают эпителий стенок свища. После отторжения некротизировавшихся тканей вначале просвет свища расширяется и выхождение кишечного содержимого из него усиливается. Затем появляются грануляции, которые закрывают небольшой просвет свищевого хода, склеиваются, и свищ зарастает. Этим методом нам удалось ликвидировать прямокишечно-влагалищный свищ у 3-месячного ребенка.
При большом диаметре свища метод электрокаустики совершенно непригоден. Необходимо предпринять хирургическое вмешательство. Операция заключается в иссечении слизистой оболочки свища и в послойном зашивании раны.
У девочек разрез производится вокруг отверстия свища, открывающегося в просвет влагалища. Стенку свища выпрепаровывают вверх до стенки прямой кишки. Вначале тонкими кетгутовыми швами в два этажа зашивают стенку прямой кишки. Первый ряд швов накладывают так, чтобы кетгут захватывал только подслизистый слой прямой кишки. При стягивании этих швов края слизистой оболочки вворачивают, но кетгут не проникает в просвет прямой кишки и поэтому не инфицируется. Вторым рядом кетгутовых швов, накладываемых на мышечный слой стенки прямой кишки, погружается первый ряд швов. Затем накладывают узловые кетгутовые швы на мышечную и подслизистую ткань влагалища и ряд шелковых швов на дефект слизистой оболочки влагалища. У 2 больных в нашей клинике описанная операция дала прекрасный результат.
При стойком ректоуретральном свище у мальчиков, тем более осложняющемся рецидивирующими воспалительными процессами, операция делается следующим образом. Указательный палец левой руки хирург вводит через задний проход в прямую кишку больного. Этот палец служит ориентиром и помощником при поперечном разрезе на промежности и при последующих манипуляциях в глубине промежности раны, чтобы не нанести излишние повреждения прямой кишке. Для этой же цели непосредственно перед операцией в уретру вводят металлический катетер. После поперечного рассечения ректоуретрального свища тонкими кетгутовыми швами зашивают в два этажа на катетере отверстие в уретре, после чего катетер сразу же удаляют. Затем в два этажа кетгутовыми швами зашивают отверстие в прямой кишке. Швы второго ряда уретры следует фиксировать к тканям в правой части операционной раны и сместить несколько вправо зашитый дефект уретры. То же нужно сделать со швами последнего ряда, наложенными на прямую кишку, но их
52
нужно подтянуть влево. Можно, наоборот, уретру фиксировать влево, а прямую кишку — вправо. При этом уретра и прямая кишка поворачиваются в разные стороны. Их зашитые раны не противостоят одна другой. Это одна из мер профилактики рецидива свища. Послойно зашивают (кетгутовыми — в глубине, шелковыми швами — кожу) операционную рану. В зашитую рану вводят раствор стрептомицина. В послеоперационном периоде антибиотики в виде раствора стрептомицина вводят только местно в глубину зашитой раны — ежедневно или через день, 3 — 5—7 раз, в зависимости от состояния местных тканей и общей температурной реакции больного.
Описанные в этом разделе свищи при наличии в остальном нормально развитой и хорошо функционирующей прямой кишки в большинстве классификаций не выделяются в специальную группу. В наблюдениях некоторых авторов есть упоминания о такой форме врожденных аномалий, но цифровые данные не приводятся. В нашей клинике среди 85 больных наблюдалось 3 подобных больных.
Аномалии четвертой группы являются комбинациями аномалий первой и второй групп. При этом заднепроходное отверстие на естественном месте отсутствует. Следовательно, имеется атрезия заднего прохода и одновременно нередко какой-то части прямой кишки. Свищ, сообщающий прямую кишку с одним из полых органов мочеполового тракта или открывающийся на промежности, является единственным путем для выхода кала (рис. 18).
По данным нашей суммарной статистики, эта группа включает 31,1% всех врожденных пороков развития прямой кишки. Среди них наблюдается значительное число разнообразных аномалий. Прямая кишка может быть хорошо развита. В таких случаях она опускается своим слепым концом до закрытого заднепроходного отверстия. Свищ располагается на передней стенке прямой кишки. У других больных прямая кишка хорошо развита только до уровня свища. Дальше она суживается, переходит в свищ и впадает в один из органов малого таза или открывается на промежности. Иногда хорошо развита только сигмовидная кишка, а прямая кишка совсем отсутствует. Вместо нее идет тяж с узким просветом, открывающимся также в один из органов малого таза или на промежность.
Следовательно, и в этой группе должны быть выделены две основные подгруппы в зависимости от степени развития прямой кишки. При хорошо развитой прямой кишке, слепым концом опускающейся до закрытого заднепроходного отверстия, следует говорить об atresia ani urethralis (vestibularis) и т. д. При развитой наполовину или меньше прямой кишке, непосредственно переходящей в виде воронки в свищевой ход, следует говорить об atresia ani et recti urethralis, vestibularis и т. д. После слова «recti» следовало бы добавить partialis — частичная. Полной атрезии прямой кишки при этих аномалиях не бывает. Кишка остается хотя бы в виде узкого полого свища и открывается в один из органов таза или на промежность.
Существует еще подразделение уродства четвертой группы на атрезии с внутренними и наружными свищами. В первую группу относят свищи, открывающиеся в матку, влагалище, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Во вторую группу включают свищи, открывающие-
53
ся в преддверие влагалища, на промежности, мошонке и, что бывает крайне редко, на протяжении нижней поверхности полового члена, иногда под наружным отверстием мочеиспускательного канала. Это подраз-
Рис. 18. Различные типы аномалий прямой кишки при атрезии заднею прохода и вагинальной эктопии.
а — прямая кишка хорошо развита, свищ, исходящий из ее передней стеики, открывается в задней стенке влагалища; б —прямая кишка постепенно суживается и переходит в свищ, открывающийся в задней стенке влагалища, эктопированный задний проход иногда нормально функционирует; в — высокая атрезия прямой кишки, узкий свищ впадает в заднюю стенку влагалища.
деление не имеет принципиального значения. Но оно может иметь некоторое прикладное значение. Наружные свищи, как правило, не представляют таких затруднений для диагностики и лечения, как внутренние свищи.
Наиболее частой аномалией четвертой группы является атрезия заднего прохода с впадением прямокишечного свища в преддверие влага
54
лища. Реже свищ открывается во влагалище выше девственной плевы. В сумме вестибулярные и вагинальные свищи составляют 30,4% общего числа врожденных уродств прямой кишки. Внутри этой группы отношение почти как 3:1-— в 72,4% встречаются вестибулярные и в 27,6% вагинальные свищи.
Эти свищи могут отсутствовать к моменту рождения ребенка и появляются лишь во внеутробном периоде. В описанном А. В. Тихоновичем наблюдении непроходимость самостоятельно разрешилась на 4-е сутки после рождения ребенка вследствие прорыва тонкой пленки, отделявшей полость прямой кишки от влагалища. Образовался прямокишечно-влагалищный свищ.
Вопрос о диагностике прямокишечно-влагалищных и прямокишечновестибулярных свищей заднего прохода обычно не представляет никакого труда. При простом осмотре промежности и влагалища больной легко поставить диагноз. Заднепроходное отверстие в обычном месте отсутствует. Нередко отмечается нечистоплотность больной. Промежность запачкана каловыми массами. Стенки преддверия и влагалища обычно гиперемированы, раздражены проходящими каловыми массами. Нетрудно обнаружить и зондировать свищевой ход, ведущий в просвет прямой кишки.
Следует наполнить прямую кишку через свищ контрастной массой и произвести рентгеновский снимок. Для предстоящей операции необходимо знать, нет ли сужений выше по ходу кишечника, а также как низко опускается нижний слепой мешок прямой кишки. В зависимости от этого решается вопрос, какую операцию — проктопластику и пересадку свища, промежностным или лапаротомным путем — целесообразнее произвести больной.
Атрезия заднего прохода с расположением эктопического отверстия во влагалище, выше девственной плевы, обычно сопровождается недержанием кишечного содержимого, и родители или другие ухаживающие за ребенком лица с первых дней после его рождения замечают ненормальный путь выделения каловых масс и отмечают раздражение как наружных половых органов, так и окружающей кожи промежности.
Наоборот, при вестибулярной эктопии обычно имеется замыкательный аппарат. Дефекация совершается регулярно, произвольно. Больные в промежутках между актами дефекации чистоплотны. Поэтому ухаживающие лица, а позднее и сами больные иногда не замечают это уродство.
В мировой литературе описано около 100 наблюдений, относящихся к женщинам, имеющим это уродство. Многие из них жили нормальной половой жизнью, беременели, рожали (Г. И. Попова, Schlocker). Le Fort наблюдал женщину, которая 3 раза рожала. Муж, она сама и принимавший роды врач не знали о наличии вестибулярного ануса. М. М. Дитерихс ссылается на Morgagnii, который знал женщину из Падуи, дожившую с вестибулярным анусом до 100 лет. Известны и такие больные (Б. К. Ажор-ский, Б. И. Гайгман), у которых половые сношения происходили через широкий вестибулярный анус, были болезненны и женщины, естественно, оставались бесплодными.
Miller, Black (1955) наблюдали беременную женщину в возрасте 38 лет, имевшую врожденный влагалищный аиус. Больной было сделано кесарево сечение, которое авторы считают наиболее правильным методом родоразрешения у этих больных. Нам кажется, что при нормальном в остальном строении родовых путей нет необходимости у них производить искусственное родоразрешение.
Такое относительное благополучие при вестибулярном анусе приводит к тому, что некоторые врачи не склонны вообще оперировать подобных больных (Harkin, 1942).
55
Ombredanne в руководстве по детской хирургии приводит такую точку зрения, что если при эктопированном во влагалище анусе имеется полное держание и не нарушается чистоплотность, то оперировать такую больную не нужно, а следует предоставить больной самой решать вопрос о хирургическом лечении, когда она вырастет. Такую же мысль излагал и М. М. Дитерихс.
Едва ли следует придерживаться такой точки зрения и проводить пассивную тактику. Операция не представляет опасности для жизни.
Хирургическое вмешательство
Рис. 19. Врожденный хорошо функционирующий вестибулярный анус. На дополнительном внутреннем поле схематически показано расположение сфинктеров. / — сфиикгер эктопированного заднего прохода; 2— сжиматель влагалища; 3 — слившаяся часть сфинктеров заднего прохода и сжимателя влагалища; 4 — копчик. Собственное наблюдение.
следует считать показанным. Следовательно, нет необходимости откладывать операцию и советоваться с больной. Но несомненно также, что хирургическое вмешательство в самом раннем детском возрасте ввиду малых размеров органов сложнее, чем у более взрослых детей.
Вопрос о сроке хирургического вмешательства при хорошо функционирующем вестибулярном заднем проходе хирурги решают различно. С. Д. Терновский, И. С. Венгеровский, И. К. Мура-шев, Я. Б. Пороховник, И. И. Ши-щенко, Н. Б. Ситковский, Gross, Moore и Lawrence, Donovan (1958) и др. рекомендуют при расположении эктопированного ануса в преддверии влагалища оперировать после 2- и даже после 3—4—5-летнего возраста. Во многих описанных наблюдениях
хирурги оперировали в том возрасте, в котором пришли за вра-чебной помощью больные или обратились с ними родители.
Не следует откладывать операцию у ребенка при узком эктопированном анусе, если имеются
значительные затруднения для опорожнения кишечника. При дефекации ребенок каждый раз становится беспокойным — плачет, избыточно напрягается. Кал идет узкой лентой. Полного выбрасывания кишечного содержимого не происходит. Оно застаивается. Постепенно развивается гипертрофия стенок и расширение просвета ближайшей, проксимально расположенной петли сигмовидной кишки, а затем и расширение просвета всей толстой кишки. Увеличивается объем живота. Нарастают явления интоксикации. В кишечнике формируются плотные каловые камни (И. К. Мурашев, Н. Б. Ситковский). Происходит отставание физического и психического развития ребенка.
56
Иногда наблюдается противоположная картина. Ректовагинальный свищ, особенно при значительном его диаметре, независимо от того, будет ли это уродство третьей или четвертой группы, создает нечистоплотность больной. Газы не удерживаются, кал, даже и плотный, выходит непроизвольно.
Вопрос о сроке хирургического вмешательства нужно решать индивидуально при наличии у ребенка недержания кишечного содержимого. Операцию на более поздние годы откладывать не следует, но и нецелесообразно оперировать в возрасте до 2 лет.
Наблюдаются такие формы вестибулярного ануса, при которых хирургическое вмешательство нужно считать вообще непоказанным. Мы наблюдали 3 таких девочек в возрасте 4 месяцев, 5 и 17 лет. Это позволило нам как бы динамически, в разных возрастах проследить за развитием этих детей, за состоянием функции их вестибулярного ануса (рис. 19).
Обычно при вестибулярной эктопии перед хирургом ставятся две задачи: восстановить заднепроходное отверстие в естественном месте и ликвидировать свищ во влагалище. Для выполнения этих задач предложено несколько методов операций.
Если на основании фис-тулографии известно, что конец прямой кишки хорошо развит, опускается ниже свища и подходит к области
Рис. 20. Метод Диффенбаха при вестибулярной эктопии.
а — срединный разрез на месте обычного расположения заднего прохода; б — прямая кишка выделяется со стороны раны и отсекается у вестибулярной ямки, свободный ее конец корнцангом переводят в срединный разрез; в — нижний конец кишки подшивается к краям кожной раны, излишняя часть промежностной раны и рана в преддверии влагалища зашиваются.
57
заднепроходного отверстия, то проще всего сделать промежностную
проктопластику. На месте заднего прохода делают разрез кожи от
кпереди. Вскрывают слепой конец прямой кишки. Слизистую оболочку его подшивают к краям кожного разреза. Вестибулярное отверстие свища освежают и зашивают со стороны влагалища. Эта вторая часть вмешательства может быть отложена на несколько месяцев. Зашивание свища может вообще не потребоваться. Описано самостоятельное за-
живление свища после одной проктопластики (В. С. Бернштейн, М. М. Авдеичева). При слабо развитой прямой кишке иногда она не имеет свободного слепого мешка, а, суживаясь, переходит в свищевой ход, операцию можно произвести следующими пятью основными методами. При этом дистопиро-ванное отверстие перемещается на естественное место.
1. В 1845 г. Diffenbach
а — разрез на промежности с окаймлением эктопированного отверстия- б — нижиий конец прямой кишки выделен и перемещен кзади; в — прямая кишка подшита в задний угол промежностной раны. На остальном протяжении рана зашивается в два этажа.
жил две модификации этого способа. Он
описал метод операции при вестибулярной эктопии. Посередине промежности производится разрез от копчика до задней спайки влагалища без ее рассечения. Выделяют прямую кишку и отсекают у места впадения ее в преддверие влагалища. Свободный конец кишки переносят и подшивают к коже промежности на естественном месте. Остальную часть промежностной раны и отверстие в преддверии влагалища зашивают (рис. 20). Уже сам Diffenbach предло-иссекал овал кожи на месте
будущего отверстия заднего прохода или операционный разрез на промежности делал не продольный, а Т-образный. Nelaton (1895) предлагал делать крестообразный разрез на коже промежности.
58
2.	Дальнейшим развитием идей Diffenbach явился способ Rizzoli (1875). Разрез проводится по шву промежности от нижнего края свища до обычного места расположения заднепроходного отверстия. Наружное
Рис. 22. Операция при вестибулярной эктопии.
а— разрезы — иа промежности и вокруг эктопированного заднего прохода; о —нижний конец прямой кишли вы пре дарован, приподнят над уровнем раны зажимом, введенным через промежностную рану, кишка захвачена; в — нижний конец кишки перемещен в промежностную рану и подшит к ее краям, зашига рана в преддверии влагалища.
отверстие свища окаймляется круговым разрезом. Прямую кишку от-препаровывают вверх на 3—4 см, подтягивают вниз, перемещают в задний конец промежностной раны и фиксируют за мышечную стенку 3—4 кетгутовыми швами к окружающим тканям глубоких отделов промежностной раны. Края свища подшивают отдельными шелковыми швами к краям заднего конца промежностной раны, т. е. в области обычного расположения заднего прохода. Переднюю часть промежностной раны за
59
шивают в несколько этажей. Восстанавливают заднюю спайку и заднюю стенку влагалища (рис. 21).
3.	Производится круговой разрез, окаймляющий наружное отверстие свища. Стенки свища отпрепаровывают вверх на 2—3 см. В области отсутствующего заднего прохода наносят кожный разрез длиной 1—2 см кпереди от центра обычного расположения ануса. В разрез вводят конец зажима Пеана до отпрепарованного свища и раскрывают для расши-
Рис. 23. Операция при вестибулярной эктопии.
а — разрезы на промежности — продольный и поперечный; б — выпрепарованный через поперек ный разрез нижний конец кишки мобилизован и переводится в задний продольный разрез корнцанюм; в — нижний конец кишки фиксирован иа естественном месте, разрезы — в преддверии влагалища и поперечный на промежности — зашиты.
рения вновь образованного хода. Через этот ход проводят стенку свища, а край его слизистой оболочки подшивают узловыми шелковыми швами к краям кожного разреза промежности. Дефект влагалища, оставшийся после иссечения свища, зашивают в глубине кетгутовыми, а поверх них шелковыми швами (рис. 22).
4.	Поперечный разрез на промежности производят под задней спайкой влагалища. В глубину по зонду выделяют и поперечно рассекают свищ у места впадения его в заднюю стенку влагалища. Свищ отпрепаровывают вверх на 2—3 см и подтягивают к ране. В области обычного расположения заднего прохода делают продольный разрез длиной 1—2 см. Через него вводят конец зажима Пеана, которым тупо косо кпереди кверху расслаивают ткани. Конец инструмента проникает ко дну первой раны. По вновь образованному каналу выводят стенку вы
60
деленного свища. Края свища подшивают отдельными шелковыми швами к краям второго разреза. Первый поперечный разрез на промежности под задней спайкой влагалища и дефект слизистой оболочки задней
Рис. 24. Операция при вестибулярной эктопии.
а — в эктопическое отверстие введен женский уретральный катетер, копчиком которого приподнята кожа промежности; б — кожа промежности и стенка прямой кишки от эктопического отверстия рассечены по катетеру через заднюю спайку; в — стенка рассеченной прямой кишки по всей окружности подшита к краям промежностной раны.
жиенки влагалища на месте бывшего эктопированного отверстия заши-ают (рис. 23).
5.	Слегка клювовидно изогнутый зонд или детский металлический катетер вводят в прямокишечно-вестибулярный свищ. Клювом зонда приподнимают кожу в месте обычного расположения заднего прохода. По зонду рассекают все ткани промежности от свища до центра обычного расположения заднего прохода. Слизистую оболочку свища подшива
61
ют к коже (рис. 24). При этом методе деформируется задняя стенка влагалища, разрушается задняя спайка, промежность. Рассекают обычно имеющийся и в какой-то степени замыкающий эктопированное отверстие сфинктер, что может привести к стойкому недержанию кишечного содержимого. Поэтому выполнение такой операции не следует рекомендовать, хотя еще в 1840 г. X. X. Саломон писал, что он успешно произвел такую операцию у 2 детей.
По второму варианту этого метода слизистую оболочку рассеченного свища отпрепаровывают и вшивают в задний конец раны. Переднюю часть раны зашивают. Это будет лишь .небольшим видоизменением операции Rizzoli.
Основная особенность приведенных выше пяти методов заключается в том, что эктопированное отверстие сохраняется. Оно лишь переносится на его естественное место.
Нередко при аномалиях этой группы нормально развита только сигмовидная кишка, а вместо прямой кишки имеется длинный, тонкий, полый тяж, свищевой ход, который впадает в один из органов таза или открывается на промежности. Радикальную операцию со стороны промежности при этих формах аномалии выполнять трудно. У таких больных должен быть применен комбинированный абдоминоперинеальный подход, разработанный в 1908 г. Miles.
Ниже мы приведем методику, которую предложили для аномалий разбираемой группы Rhoads, Pipes, Randall (1948). Путем чревосечения свищ рассекают, а вышележащий, обычно расширенный участок прямой и сигмовидной кишок низводят через дно малого таза, выводят на промежность, где и подшивают к краям кожного разреза на обычном месте расположения заднего прохода (рис. 25).
Технически операция выполняется следующим образом. В первый этап накладывают разгружающий свищ на поперечноободочную кишку. Во второй этап операция производится брюшно-промежностным путем. По вскрытии брюшной стенки со стороны полости живота отпрепаровывают свищ и рассекают между двумя зажимами на границе суженной и расширенной части. Центральный просвет кишки зашивают наглухо. В периферический просвет свища со стороны промежности вводят зонд с отверстием, к которому оральный конец каудальной части свища крепко привязывают с прошиванием свища через отверстие зонда. При потягивании за зонд свищ выворачивают, как палец перчатки, и удаляют со стороны промежности. На месте обычного расположения заднего прохода производится небольшой разрез кожи. Корнцангом, введенным через этот разрез, проделывают широкий тоннель в тканях дна малого таза. По тоннелю мобилизованный слепой конец прямой и сигмовидной кишок выводят на промежность, где просвет кишки открывают и края его подшивают к краям кожного отверстия. Через отверстие, оставшееся в преддверии влагалища после отсечения свища, вводят тонкий дренаж в глубину тазовой раны. В третий этап через 3—4 недели устраняйа временный противоестественный задний проход.
Больных с эктопией прямой кишки с расположением анального отверстия в вестибулярной ямке преддверия влагалища можно и в большинстве случаев нужно оперировать промежностным путем. Но если эктопированное отверстие открывается выше девственной плевы, в зад-
62
ней стенке влагалища, то шансы получить хороший результат при операции и низведении кишки через промежность столь незначительны, что лучше сразу приступать к операции через брюшную полость.
Рис. 25. Операция Роадса, Пипза, Рэндола при врожденном ректовагинальном свище путем чревосечения.
а — свищ рассекается; б — периферическая культя свища привязывается к зонду, проведенному со стороны влагалища, при натягивании за зонд культя свища выворачивается и отсекается, через разрез на промежности проводится корнцанг в брюшную полость, им захватывается и извлекается конец прямой- кишки; в — через отверстие на месте отсеченного свища со стороны влагалища вводится дренаж в глубину раны полости малого таза.
Gross указывает, что неразумно всегда начинать операцию с перинеального доступа, а после рецидива переходить к абдоминальному. Он имел много неприятностей от такой нерациональной последовательности. После первой неудачной операции «промежность бывает так исковерка
63
на, что трудно производить последующие восстановительные операции». Поэтому при высокой, вагинальной эктопии он рекомендует сразу начинать с радикальной брюшно-промежностной операции.
Мы совершенно согласны с этой установкой и считаем, что при вестибулярной эктопии должна производиться промежностная операция, лучше всего типа предложенной Rizzoli, при вагинальной эктопии — брюшн о-п ромежностная проктопластика.
На втором месте по частоте среди уродств третьей группы стоят атрезии заднего прохода с прямокишечно-пузырным (редко) и прямокишечно-уретральным (чаще) свищом. По нашим данным, они составляют 10,1% общего числа врожденных уродств прямой кишки.
Наиболее подробное исследование в русской литературе по вопросу об atresia ani urethralis принадлежит Б. В. Парину.
Самой радикальной следует считать операцию первичного перемещения от места впадения в уретру свища и свищевого хода в область естественного расположения заднепроходного отверстия. Для этого через продольный разрез на промежности рассекают в глубине свищ и зашивают его уретральный просвет. Центральный отрезок свища возможно выше отпрепаровывают и подводят к операционной ране. Стенки свища фиксируют кетгутовыми швами к окружающим тканям, а края свища подшивают к кожным краям заднего угла разреза. Остальную часть операционной раны на промежности зашивают наглухо.
После недостаточно тщательно проведенной операции вновь восстановленное отверстие заднего прохода способно к вторичному рубцовому сужению или полному закрытию вследствие отхождения слизистой оболочки прямой кишки от краев кожи. При таком осложнении следует рассечь кзади сузившееся анальное отверстие с дополнительным подшиванием слизистой оболочки к краям кожной раны. При полном заращении анального отверстия на промежности обычно рецидивирует ректо-уретральный свищ. Операция должна быть повторена.
К настоящему моменту мы нашли в литературе описание 266 подобных уродств прямой кишки. Отечественными авторами описано 30 больных. Непосредственная смертность в последней серии наблюдений среди оперированных все еще составляет 35,7%.
Технику брюшно-промежностной проктопластики при уретральных атрезиях нет необходимости приводить подробно. Она напоминает такие описанные операции, предпринимаемые при полной атрезии заднего прохода и прямой кишки.
Послеоперационный уход после брюшно-промежностной проктопластики имеет важное значение. Эта большая травматичная операция, которую всегда следует проводить под эндотрахеальным наркозом, часто осложняется шоком. Поэтому грудных детей нужно помещать в инкубатор с постоянной температурой 24—26°. Капельно небольшими дозами внутрикостно вводят кровь в первые дни ежедневно. Подкожно вводят физиологический раствор, глюкозу, белковые жидкости. Ребенку дают пить и есть по потребности. Вводят антибиотики и сердечные средства по показаниям.
Высокая атрезия прямой кишки со свищом, открывающимся в мочевой пузырь (atresia ani vesicalis), относится к редким формам врож-
64
денных уродств. Она, по нашей суммарной статистике, наблюдалась 231 раз, т. е. в 8,75% к общему числу врожденных уродств прямой кишки. Отечественные авторы это уродство наблюдали у 24 больных.
При внимательном наблюдении за больными поставить диагноз нетрудно. Моча постоянно и равномерно перемешана с каловыми массами, которые имеют бурый или зеленоватый оттенок. Одновременно с выбрасыванием мочи и кала из мочеиспускательного канала отходят и газы.
Рентгеновские снимки, сделанные в двух плоскостях, позволяют уточнить место впадения свища в мочевой пузырь, его ширину и длину. В качестве контрастного препарата может быть использован 20% раствор сергозина или йодолипола, который вводят в мочевой пузырь через детский металлический катетер.
Откладывать операцию при этой форме атрезии недопустимо. Меконий только в первые часы после рождения остается стерильным. Затем инфицированный кал начинает поступать в мочевой пузырь. Острый цистит и восходящая инфекция с тяжелым, нередко фатальным течением осложняют это уродство. Нужно опередить развитие инфекции и оперировать ребенка в первые дни после рождения.
Промежностный путь для операции по поводу этих уродств совершенно непригоден. Операция всегда должна производиться под наркозом путем чревосечения. Свищ, впадающий в мочевой пузырь, выделяют, пересекают и зашивают в обе стороны, особенно тщательно в сторону мочевого пузыря. Затем, как обычно, проделывают тоннель в тканях дна малого таза с выходом его на промежность. Сюда выводят и фиксируют хорошо мобилизованную прямую кишку.
Из 24 описанных отечественными авторами больных с пузырной атрезией прямой кишки имеются данные о результатах у 17 оперированных больных. Умерли 12, перенесли операцию 5.
Промежностная атрезия описана, по данным нашей суммарной статистики, 357 раз, в том числе отечественными авторами она наблюдалась у 51 больного. К числу описанных до настоящего времени аномалий прямой кишки это составляет 13%. В число промежностных мы отнесли значительно более редкие мошоночные атрезии с расположением свища у основания мошонки и еще более редкие формы с выходом свища на протяжении кожного шва мошонки. Наиболее редкие субуретральные атрезии наблюдались у 17 больных.
При промежностной, а также мошоночной и субуретральной атрезии прямая кишка может быть развита нормально. Промежностный отдел ее лежит на обычном месте. Он охвачен сфинктером. Но отверстие заднего прохода отсутствует, а под кожей идет свищ, который открывается на какой-либо точке промежности, мошонки или нижней поверхности полового члена. При этой форме атрезии операция является предельно простой. Свищ рассекают ножницами на. всем протяжении до анального отверстия. В задний проход вводят кровоостанавливающий зажим Пеана в закрытом виде. Затем он несколько раскрывается и извлекается, чтобы расширить отверстие заднего прохода. Этого обычно бывает достаточно для восстановления естественной дефекации.
АНОМАЛИИ ПЯТОЙ ГРУППЫ — КЛОАКИ
Чрезвычайно редко наблюдаются аномалии пятой группы, которые являются результатом задержки развития в очень раннем периоде развития плода, на стадии клоаки. В отечественной литературе описано
5 А. М. Аминев
65
пока, по-видимому, только 4 таких больных. К этому мы добавляем два своих наблюдения. При этой аномалии три органа — прямая кишка, влагалище и мочеиспускательный канал, открываются в одно отверстие на промежности и имеют общий сфинктер. Оперативное лечение такой аномалии представляет большие трудности. Аномалия в виде клоаки не внесена ни в одну из граф всех существующих классификаций. Поэтому мы считали необходимым в нашей классификации такую группу выделить.
АНОМАЛИИ ШЕСТОЙ ГРУППЫ — УДВОЕНИЯ И ВРОЖДЕННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ПРЯМОЙ КИШКИ
Очень редко наблюдается удвоение различных отделов желудочно-кишечного тракта на протяжении от ротовой полости до заднепроходного отверстия. Различают истинные удвоения и локальные расширения, кисты, дивертикулы.
Истинное, изолированное удвоение прямой кишки встречается чрезвычайно редко. Несколько чаще удвоена бывает вся толстая кишка. Вместе с тем наблюдается удвоение прямой кишки, а иногда и других
 Рис. 26.’Развитие кишечных дупликатур (по Джоунсону).
а «начальная солидная стадия алиментарной трубки; б — две вакуоли в клеточной массе; в — два эндотелиальных просвета с общей базальной мембраной; г —общая циркулярная мускулатура расслаивается, между полыми трубками; д — то же самое в горизонтальном положении; в — свободная дупликатура с полным разделением кишечных стенок и отдельными брыжейками.
66
тазовых органов. Поэтому, говоря об удвоении прямой кишки, необходимо кратко разобрать всю проблему удвоения органов желудочно-кишечного тракта и мадого таза.
Предложено много теорий для объяснения причин происхождения дупликатур желудочно-кишечного тракта. Все эти теории Hudson (1935) объединил в шесть групп. 1. Атавистическая теория. 2. Теория нарушения обратного развития желточного протока. 3. Теория проис-хождения дупликатур кишечника, особенно в конечном его отделе в сочетании с расщеплением органов таза как результат слияния двойни а ранних стадиях внутриутробного развития. 4. Развитие медиальной перегородки, делящей плод на две половины (Grohe, 1900). 5. Секвестрация сегментов кишечной трубки — отделение, раздвоение части кишечника на ранних стадиях развития.
Для объяснения трубчатых образований Johnson (1913) предложил теорию, которую он изобразил графически. Существо теории заключается в следующем. На 6—7-й неделе внутриутробного развития кишечник эмбриона человека проходит через солидную стадию, во время которой просвета кишечника нет, а имеется скопление энтодермы. По мере
Рис. 27. Наблюдение Бруни — удвоение тазовых и наружных органов мужчины.
развития среди этих клеток появляются вакуоли, просветы, формируются стенки и полость кишки. Просветов на некотором протяжении может образоваться не один, а два или даже три (рис. 26). Тогда будет удвоение или утроение (Gray, 1940) просвета кишки.
5'
67
6.	Теория задержки обратного развития дивертикулов, которые Levis, Thyng (1908) наблюдали у эмбрионов свиньи и кролика при размерах эмбрионов от 5 до 32 мм, между 4-й и 7-й неделей эмбриональной жизни.
Все теории, по-видимому, в отдельных случаях могут быть основанием для объяснения дупликатур тех или иных отделов алиментарного тракта. Но для объяснения удвоений дистального отдела толстой кишки — прямой кишки, особенно сопровождающихся расщеплением тазовых органов, более всего подходит теория рано слившихся двоен. В добавление к этой теории V. Zwalenburg говорит, что в ранней стадии развития эмбриона вольфовы или мюллеровы тела уже удвоены. Имеется также вначале двойной урогенитальный синус. При удвоении дистального отдела толстой кишки имеющиеся рядом образования остаются удвоенными, что и приводит к расщеплению других тазовых органов.
Врожденные дивертикулы без достаточных оснований в зарубежной литературе описаны под названием удвоений прямой кишки (Stockman и др., 1960).
В 1961 г. Beach с соавторами писали о 36 больных с дупликатурами «задней» кишки, приведенных в мировой литературе. Из них у 8 больных, включая наблюдения авторов статьи, было одновременно полное удвоение тазовых органов. Женщин было 25. У 28 больных была дупли-катура всей толстой кишки.
Bruni (1927) описал наблюдавшееся на аутопсии полное удвоение полового члена у мужчины, умершего на улице в возрасте 37 лет. Каждый из двух половых членов имел нормальный размер, полуцилиндри-ческую форму, мочеиспускательный канал с наружным отверстием. Мочевых пузырей было два. В каждый открывалось по одному мочеточнику. Мошонок было две. В каждой было по одному яичку. О прямой кишке сказано, что она была вилкообразно расщеплена и каждая ее часть открывалась отверстием, но не по средней линии, а в стороне под каждой из мошонок (рис. 27).
В отечественной литературе первое описание удвоения прямой кишки и всей толстой кишки сделал П. И. Тихов (1916). Затем варианты этого уродства описали И. О. Ткаченко (1938) и Н. И. Гарбер (1940).
В заключение приведем краткую выписку из истории болезни наблюдавшегося нами в 1964 г. больного с удвоением прямой кишки.
Ребенок в возрасте 5 месяцев поступил в клинику с противоестественным задним проходом, наложенным ему в первые дни после рождения. У ребенка была атрезия заднего прохода При исследовании было установлено, что прямая кишка слепо кончалась в области промежности. Кроме того, от уровня перехода сигмовидной в прямую кишку шла довольно широкая вторая кишка с просветом, которая впадала в перепончатую часть мочеиспускательного канала. Ребенку было предпринято поэтапное оперативное лечение. На втором этапе он умер при явлениях перитонита.
ЛЕКЦИЯ ПЯТАЯ
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ
ANOMALIAE CONGENITAE REGIONIS
SACRO-COCCUGEAE
Крестцово-копчиковая область является местом наиболее частого развития врожденных опухолей по сравнению с другими областями'человеческого организма. Происходит это ввиду сложности формирования в эмбриональном периоде таза и тазовых органов.
Врожденные пороки развития крестцово-копчиковой области непосредственного отношения к прямой кишке как бы не имеют. Эти заболевания должны подробно описываться в отдельных главах современных книг по проктологии. Такое рассмотрение нам представляется совершенно обязательным, так как: а) внутриутробное развитие этой области имеет связь с формированием прямой кишки; б) многие виды врожденных заболеваний крестцово-копчиковой области протекают рядом с прямой кишкой, эмбриологически имеют к ней непосредственное отношение и нередко симулируют ее заболевания; в) дифференциальная диагностика между некоторыми врожденными пороками развития крестцово-копчиковой области и приобретенными заболеваниями прямой кишки нередко представляют известные трудности.
Все эти вопросы — этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение врожденных пороков развития крестцово-копчиковой области — еще недостаточно известны студентам и врачам, а проктологи должны их особенно хорошо знать. Поэтому настоящая лекция и посвящена этим не так уж редко встречающимся заболеваниям.
За последние годы вышли две книги — Ф. Г. Углов и Р. А. Мурсало-ва «Тератомы пресакральной области» (1959) и Б. Е. Стрельников «Эпителиальные кисты крестцово-копчиковой области» (1962), в которых достаточно подробно описаны разбираемые заболевания. Мы постараемся изложить только основные положения из учения об этих заболеваниях.
Этиология и патогенез. Врожденные заболевания являются результатом нарушения внутриутробного развития плода. Такие нарушения могут быть весьма разнообразны. Поэтому существует много теорий, предложенных для объяснения причин развития врожденных заболеваний крестцово-копчиковой области.
Наиболее ранней по времени является теория, выдвинутая для объяснения эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области
6S
Tourneaut, Hermann (1887), о неравномерном развитии различных систем каудального конца эмбриона.
В те же годы Lannelongue (1882, цит. по Stone, 1924) и Mallory (1892) описали теорию эктодермальной инвагинации, основанную на закладке хорды. После обратного развития нервно-кишечного канала в этом месте остается не обычная подкожная жировая клетчатка, а рубцовая ткань, инвагинирующая эктодерму при дальнейшем росте индивидуума.
Pfannenstiel (1897) предложил патогенетическую теорию, согласно которой различные опухоли, в частности тазовые тератомы, могут развиваться из неоплодотворенной второй яйцевой клетки. В конце прошлого столетия Willms высказал теорию о разобщении зародышевого зачатка, т. е. отщепления эмбриональных клеток с последующим самостоятельным их развитием. Н. Н. Петров (1903) признавал моногерми-нальное происхождение при простых опухолях и бигерминальное при сложных.
В 1959—1961 гг. В. Л. Ривкин опубликовал свои данные по вопросу о происхождении, клинике и лечению эпителиальных ходов копчиковой области. Он обследовал 500 трупов детей и взрослых, умерших от различных заболеваний и травм. У 4,6% трупов найдены различные виды эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области. В. Л. Ривкин подверг микроскопическому исследованию хвостовую связку (liga-mentum caudale), которая в виде соединительнотканного тяжа начинается от дорсальной поверхности копчика и прикрепляется к центру кожного погружения — хода, воронки, складки. Этот тяж сформирован из коллагеновых волокон, которые постепенно, без четких границ, вплетаются в ретикулярный слой кожи с одной стороны и в надкостницу копчика — с другой. В. Л. Ривкин пишет, что все предыдущие авторы считали хвостовую связку остатком копчиковой мозговой трубки. Ее наличие у 3—5% людей он объясняет неполной редукцией надпозвоночной группы мышц—поднимателей хвоста животных, т. е. атавистическим признаком, рудиментом, напоминающим о более ранних стадиях развития животного мира.
Нет оснований согласиться с трактовкой В. Л. Ривкина. Мы разделяем нейрогенную теорию Tourneaut, Hermann и согласны с большинством авторов, считающих хвостовую связку остатком копчиковой мозговой трубки. У животных надпозвоночная группа мышц прикрепляется не к коже, а к тыльным поверхностям хвостовых позвонков. По мере исчезновения в процессе филогенетического развития хвоста у высших животных— приматов, исчезли хвостовые позвонки и прикрепляющиеся к ним мышцы — опускатели и подниматели хвоста. Эти мышцы не имеют отношения к коже у животных, обладателей хвоста. Тем более рудименты этих мышц не могут иметь отношения к коже крестцово-копчиковой области у человека.
Классификация. Врожденные заболевания крестцово-копчиковой области чрезвычайно разнообразны, поэтому предложено множество названий их различных форм. В то же время известно много попыток свести многочисленные формы в отдельные группы, систематизировать их, создать классификацию. При этом принципы подхода к делению на группы были различны. В основу брались ткани, из которых,исходят образо
70
вание — кожа, клетчатка, кость; или расположение по отношению к крестцу — позадикрестцовые, впередикрестцовые; или по остроте течения — хронические, абсцедирующие, осложненные свищами и т. д.
Мы выработали для учета врожденных заболеваний крестцово-копчиковой области свою простую, рабочую классификацию, состоящую из трех групп: 1) эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области; 2) пресакральные опухоли; 3) хвостоподобные придатки. В соответствии с нашей классификацией мы будем приводить ниже описание этих пороков развития.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОГРУЖЕНИЯ
В иностранной, главным образом в американской, литературе опубликовано большое число работ, посвященных эпителиальным погружениям крестцово-копчиковой области. Первое описание эпителиальной кисты этой области с содержанием в полости кисты волос сделал в 1847 г. Anderson. В последующие три десятилетия был опубликован ряд главным образом казуистических работ на эту тему.
Hodges (1880) впервые предложил назвать кисты этой области, содержащие волосы, пилонидальными синусами (pilonidal sinus) от латинских слов — pilus волос и nidus — гнездо. С того времени термины «pilonidae sinus», или pilonidal cyst, закрепились в англо-саксонской литературе.
В Советском Союзе разбираемые образования крестцово-копчиковой области описывались под следующими названиями: дермоидная, эпидермальная, волосяная киста, задний пупок, крестцово-копчиковый свищ, синус, воронка и т. д. В 1949 г. в статье о нагноительных процессах параректальной клетчатки А. Н. Рыжих и М. И. Битман предложили термин «эпителиальные копчиковые ходы» вместо существовавших ранее названий.
Мы предлагаем термин «эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области» как всеобъемлющий. Под этими погружениями мы понимаем кожные воронки, первично существующие эпителиальные ходы или вторично открывшиеся после нагноительных процессов свищи и ходы, покрытые эпителием, кисты закрытые и открытые, расположенные преимущественно позади копчика и крестца. Они могут располагаться в редких случаях также в окружности заднего прохода или распространяться в клетчатку таза, огибая копчик чаще всего слева.
Частота эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области у здоровых, не предъявляющих в этом отношении никаких жалоб людей выяснялась нашими сотрудниками Ш. Ю. Долинко, Л. В. Логиновой и В. А. Аминевой. Обследование произведено у 1000 детей и 1200 взрослых людей разных возрастов. Установлено, что из 1000 детей у 10 имелись эпителиальные ходы и у 54 — кожные воронки. Из 1200 взрослых эпителиальные ходы найдены у 3, кожные воронки — у 57.
Воронкообразные кожные втяжения могут иметь разнообразные формы. Чаще всего наблюдается типичная воронка, узкое дно которой хорошо видно, оно слепо заканчивается в глубине. Но воронки изредка могут иметь не круглый, а продолговатый вход. Бывают двурогие воронки или широкие тарелкообразные втяжения с плоским, слегка углубленным дном, которое лежит непосредственно на фасции, покрывающей копчик и крестец. Глубина воронкообразных втяжений у детей колеблется от 0,1 до 0,7 см, у взрослых — от 0,2 до 1,5 см. Из 54 детей с кожными втяжениями у 3 была выраженная волосистость в области этого
71
углубления. Длина неосложненных подкожных эпителиальных ходов у здоровых детей колебалась от 0,1 до 0,9 см, у взрослых — до 2 см. Нередко в глубине ходов имелось скопление отторгшегося кожного эпителия в виде детрита. Из 10 детей с эпителиальными подкожными ходами все были рождены в срок, но 2 были двойни и еще у однбго ребенка имелся второй порок развития—поясничная спинномозговая грыжа.
Семейный характер этих пороков развития отмечали отдельные авторы. А. Н. Рыжих пишет, что он наблюдал эпителиальные копчиковые ходы у 2 родных сестер.
Выходные отверстия эпителиальных ходов и воронкообразные кожные углубления всегда расположены типично по средней линии над уровнем крестцово-копчикового сочленения. Это место соответствует у лиц женского пола центру ромба Михаэлиса.
Кожные воронки никаких расстройств не вызывают. Короткие подкожные эпителиальные ходы длиной от 0,1—0,2 до 0,7—0,9 см также длительное время могут оставаться совершенно бессимптомными. Ходы больших размеров рано или поздно вызывают клинические осложнения.
Эпителиальные подкожные ходы обычно имеют небольшое кожное отверстие, едва пропускающее головку пуговчатого зонда, или даже только головку глазного зонда. Ходы имеют направление чаще всего вверх влево и кпереди, реже вправо или вниз. Наружных выходов может быть несколько. Иногда имеется множество точечных отверстий, напоминающих мелкое сито. Из многочисленных отверстий могут функционировать, т. е. выделять жидкость, одно или несколько отверстий. Эти отверстия располагаются на гладкой коже или же в глубине ямки— воронки.
Отделяемое открытых эпителиальных ходов обычно серозно-гнойное, почти серозное и очень скудное. Больные большей частью не носят повязку. После обострения и нагноения количество отделяемого увеличивается (рис. 28).
Подкожные эпителиальные ходы крестцово-копчиковой области у взрослых могут иметь весьма разнообразный характер. Они иногда коротки, прямолинейны и слепо кончаются. Наблюдаются также извилистые, ветвистые и даже многоветвистые ходы, а также ходы с одной или несколькими полостями разных размеров. Короткие ходы имеют направление обычно вверх и кончаются в клетчатке над нижней частью крестца. Более длинные ходы идут вверх и влево. Они могут огибать крестец и копчик с левой стороны и кончаться на передней их поверхности.
Обнаруживаемые у здоровых людей кожные воронки и подкожные свищи составляют только часть эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области. Это открытые эпителиальные погружения. Но бывают также закрытые эпителиальные погружения. Они, как и открытые, могут длительное время, многие годы, существовать без каких-либо клинических проявлений. Затем постепенно, по мере скопления в них содержимого, продуктов жизнедеятельности погруженного под кожу эпителия, они могут превратится в эпителиальные, дермоидные кисты. Эти образования нарушают форму и поэтому обращают на себя
72
внимание оольного или его родственников, по поводу чего он и обращается к врачу.
Первые клинические проявления и субъективные расстройства, вызываемые подкожными эпителиальными погружениями, могут появляться в раннем детском, в молодом и даже в пожилом возрасте. По данным различных авторов, большинство больных обращается с выраженными симптомами заболевания в возрасте между 20 и 30 годами. У Б. Е. Стрельникова из 140 больных 16 были в возрасте до 20 лет, 114 (81,4%) —в возрасте 20—30 лет и 10 больных были старше 30 лет.
Статистические данные иностранных авторов показывают, что мужчины болеют в 2—3—4 и даже в 14 раз реже, чем женщины. Отечественные статистики говорят об одинаковой частоте заболеваний среди мужчин и женщин.
Второе осложнение закрытых, а также и открытых подкожных погружений крестцово-копчиковой области — это развитие в них инфекции. Проникновение микробов в открытые ходы — естественное явление. В закрытые ходы инфекция попадает в результате перенесенного общего заболевания — грипп, ангина, пневмония, в результате местной хронической или острой травмы и по другим нередко невыявляемым условиям и причинам.
Клиника острых воспалений подкожных эпителиальных кист представляет ту особенность, что этот процесс разыгрывается на задней поверхности крестца и копчика, чем существенно отличается от более частых параректальных воспалительных процессов. По А. Н. Рыжих, частота нагноений подкожных эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области относится к частоте острого парапроктита как 1 : 9, по нашим данным, как 1 : 10.
73
Флегмоны, наблюдаемые иногда в межъягодичном углублении, почти всегда исходят из открытых или закрытых эпителиальных погружений. Параректальные флегмоны, острые парапроктиты протекают в подкожной клетчатке, окружающей прямую кишку, в ишиоректальной ямке или еще глубже — в пельвеоректальном клетчаточном пространстве.
Хронические гнойные свищи, остающиеся после тех и других процессов, также характерны по своей локализации. Свищи после флегмон, исходящих из эпителиальных погружений, как правило, располагаются по средней линии межъягодичного углубления, над копчиком. Свищи после острых парапроктитов локализуются в окружности заднего прохода не далее как на 3—4 см от анального кольца. Редко бывают исключения из этого правила.
Ранее клинически не проявлявшийся, но беспокоивший носителя открытый эпителиальный ход или закрытое эпителиальное погружение после проникновения в него инфекции и вспышки острого воспалительного процесса в последующем редко заживает и затихает на длительный срок.
Чаще первое воспаление оставляет латентную инфекцию, которая в последующем под влиянием незначительных провоцирующих факторов или даже без видимых причин дает повторные обострения.
Нередко после первого воспаления, а чаще после повторных обострений воспалительных процессов и рассечения флегмоны ножом хирурга или после самостоятельного прорыва гнойника наружу не происходит заживление ран. Остаются свищи, число которых иногда прогрессивно увеличивается. Они располагаются не только в области копчика, но и на внутренних поверхностях ягодичных областей, на задней полуокружности анальной области.
В открытых подкожных эпителиальных ходах и в закрытых полостях нередко растут длинные волосы. По данным разных авторов, они встречаются в 25—33% всех наблюдений. Наличие волос служит условием для дополнительной травмы, инфицирования и более частых обострений в течении процесса.
Лечение эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области как в хронической стадии, так и в период обострения может проводиться консервативными методами и путем хирургических вмешательств. При хронических свищевых формах применяются рентгенотерапия, введение в свищи прижигающих растворов — раствора йода и др., тепловые процедуры. Как правило, все это не дает успеха. При хронических, закрытых кистозных формах консервативное лечение вообще не показано.
В период обострения при наличии флегмоны необходимо раскрыть гнойный очаг хирургическим путем. Если имеются глубокие боковые карманы, то их следует раскрывать боковыми ответвлениями основного разреза или дополнительными контрапертурами.
Наиболее надежным является радикальное хирургическое вмешательство, которое не должно проводиться в период обострения.
Операция производится под местной или спинномозговой анестезией в положении больного на боку с подтянутыми к животу ногами. Прежде чем произвести разрез, следует в наружное отверстие свища ввести 1 мл 1% раствора метиленоюой сини. В результате этого происходит
74
окрашивание в интенсивно синий цвет всех ходов, полостей и разветвлений свища. Если наружных отверстий свища несколько, то остальные отверстия прижимаются марлевым шариком для предупреждения вытекания окрашенного' раствора.
Двумя полуовальными разрезами окаймляется наружное отверстие свища. Если отверстий несколько или много на небольшой площади, то все они окружаются одним овальным разрезом. Предварительная окраска стенки подкожного эпителиального хода со всей системой разветвлений дает возможность выделить его в пределах здоровых тканей и удалить все разветвления без остатка. Иногда, особенно у людей полных, после этого остается довольно глубокая и широкая полость с малоподатливыми стенками. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. Зашивание раны представляет трудности. Поэтому некоторые авторы рекомендуют не зашивать рану и оставлять ее для заживления вторичным натяжением, особенно если операция производилась вскоре после обострения.
А. Н. Рыжих пишет, что после острого периода можно удалять эпителиальные ходы не ранее чем через 2 месяца и рану, как правило, не зашивать, а заполнять тампонами с мазью Вишневского; если зашивать, то матрацными швами.
Мы считаем, что радикально можно оперировать уже через несколько дней после стихания острого воспалительного процесса. И даже в подобных случаях, а тем более при хроническом течении заболевания всегда следует зашивать рану обычными или матрацными, а еще лучше пластинчатыми швами. Если края раны широко зияют и мало податливы, то следует сделать с боков 1 или 2 небольших послабляющих разреза, после чего рана может быть зашита без большого натяжения краев. При этом шелковые нити или проволочные струны должны захватывать и дно раны, чтобы после затягивания швов стенки раны соприкасались на всем протяжении (рис. 29). Если рана оставлена неза-шитой, то она заживает вторичным натяжением на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Все это время больной должен считаться нетрудоспособным.
Для предупреждения скопления и последующего нагноения раневого секрета в глубине зашитой раны, в ее возможно зияющей, с несоприка-сающимися краями полости можно в один из углов раны вводить после операции резиновую полоску и накладывать в этом месте провизорный шоп. Через 2—3 суток полоску удаляют, провизорный шов затягивают. При таком методе можно в большинстве случаев получить первичное заживление зашитой наглухо раны. Если имеется значительное натяжение краев раны после ее зашивания, то швы следует снимать не как обычно, на 7—8-й день, а позднее, через 12—14 дней после операции. Пластинчатые швы снимают на 15—18-й день.
Содержимое эпителиальных ходов и кист в зависимости от периода (обострение, хроническая стадия) меняется. Оно может быть творожистое, в форме детрита, серозно-гнойное или почти совершенно гнойное. Волосы длинные, свернувшиеся, склеенные содержимым эпителиального погружения, выполняют его просвет примерно в */з наблюдений.
Стенки ходов и кист умеренно уплотнены. Лишь после многократных обострений воспалительного процесса нередко можно наблюдать грубые
75
рубцовые изменения стенок и окружающих тканей. Полости кист чаще бывают общие, но иногда они частичными или полными перегородками разделены на разобщенные камеры. Из них некоторые самостоятельно открываются наружу через отдельные свищевые отверстия.
При микроскопическом исследовании наружная часть свищевого хода, ведущего в подкожную область, обычно покрыта многослойным плоским эпителием с волосяными луковицами, как и окружающая здо
Рис. 29. Зашивание раны пластинчатыми швами после удаления эпителиального копии-нового хода.
а. — наложение пластинчатых швов; б— швы затянуты, края раны сближены.
ровая кожа. Редко, только в коротких подкожных ходах, эпителий на всем протяжении остается многослойным, плоским. В глубине полости он обычно истончается, напоминая строение эпителия слизистой оболочки кишки или кубический эпителий. Местами, особенно при длительном нагноительном процессе, стенки свищей и полостей бывают покрыты грануляциями с явлениями воспалительной клеточной инфильтрации. При этом в тканях встречаются единичные неспецифические гигантские клетки, плазматические клетки и гистиоциты. Наконец, в отдельных местах, а иногда и на значительном протяжении стенки ходов и главным образом дермоидных кист бывают лишены эпителия и грануляций. В полость обращена базальная мембрана или фиброзная капсула кисты.
В нашей клинике под наблюдением находилось 127 больных с эпителиальными копчиковыми ходами, что составляет 10% к числу больных, лечившихся по поводу хронических параректальных свищей. Мужчин было 102 (80,3%), женщин — 25 (19,7%). Все больные по поводу эпителиальных копчиковых ходов радикально оперированы под местной анестезией. После введения в свищевой ход 1% раствора метиленовой сини производился полого-овальный разрез, окаймляющий наружное отверстие свища. Все разветвления свища выпрепаровывались и удалялись. Кожная рана у 112 из 127 больных была зашита наглухо. В 87,5% случаев наступило первичное заживление. Рецидивы после операций наблюдались у 2 больных.
76
ПРЕСАКРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Закрытые эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области при скоплении в них содержимого превращаются в однокамерные кисты или в многокамерные кистомы. В первой части лекции представлены эпителиальные ходы, кисты и кистомы, располагающиеся в подкожной клетчатке и в более глубоких слоях тканей позади крестца и копчика. Во второй части лекции будут описаны опухоли, располагающиеся в клетчатке таза, антесакрально.
Резкую границу и разницу между подкожными эпителиальными погружениями и антесакральными опухолями иногда трудно установить, так как первые в отдельных случаях распространяются из подкожных пространств на переднюю поверхность крестца, а вторые по мере роста из полости таза могут выходить в пространства, расположенные позади крестца и копчика.
Поэтому совершенно обоснованно в одной из классификаций они разделены на наружные, наружно-внутренние и внутренние. Сюда же могут быть отнесены асимметричные двойни и хорошо развитые двойники, сросшиеся крестцовыми костями — sacropagi. Эта область тератологии и учения о двойнях далеко уходит от проктологии. Мы не видим основания повторять книгу Ф. Г. Углова и Р. А. Мурсаловой о тератомах пресакральной области, в которой авторы подытожили наблюдения из мировой литературы до 1958 г.
Установлено, что пресакральные тератомы встречаются редко — 1 на 35G0 новорожденных (Calbet, 1893). Авторы книги проанализировали истории болезней 6 человек, наблюдавшихся ими с такими опухолями среди 3200 хирургических больных и собрали из литературы еще 398 наблюдений (всего 404). Но при этом были учтены далеко не все упомянутые в литературе наблюдения, число которых превышает 500.
Резекция копчика, а иногда и части крестца облегчает оперативный доступ. Летальность после оперативного лечения 269 больных составляла среди детей до 1 года 14,5%, после года — 5,3%. Старше 6 лет больные от операции удаления пресакральных опухолей не умирали.
В нашей клинике среди 57 505 больных, лечившихся за 20 лет (1946— 1965), помимо 127 больных с эпителиальными погружениями крестцово-копчиковой области, наблюдались 26 больных с различными пресак-ральными опухолями. Они располагались преимущественно между прямой кишкой и копчиком, по средней линии или парамедиально. Опухоли имели большей частью характер дермоидных кист, нередко с включением волос, зубов или более сложных дериватов, характерных для тератсьм этой области. Они медленно увеличивались в размерах и по мере роста выпячивались из полости малого таза справа или слева от крестца и копчика, иногда через дно малого таза распространялись в сторону промежности, но раньше всего они увеличивались вверх, забрюшинно. В этом направлении они обычно не переходили границу мыса. У 4 женщин опухоли (дермоидные кисты) располагались в ректовагинальной перегородке.
Приведем только отдельные, наиболее интересные наблюдения.
Больная В. А., 12 лет, поступила в клинику 19 июня 1950 г. с жалобами на наличие свища с серозным отделяемым в крестцовой области и на деформацию кожных покровов в области копчика. С момента рождения родители заметили у девочки припухлость слева от крестца. В возрасте 1 года на этом месте появился свищ с почти проз
77
рачным отделяемым. В 3-летнем возрасте больная по этому поводу подверглась операции; но свищ не заживал на протяжении последующих 9 лет.
Больная физически и психически развита соответственно возрасту. Внутренние органы без отклонений от нормы. Слева от крестца и параллельно его краю расположен послеоперационный кожный рубец неправильной формы длиной около 6 см. В центре рубца имеется свищ со скудным прозрачным отделяемым. Признаков воспаления окружающей кожи нет. Пуговчатый зонд, введенный в свищ, идет по направлению кпереди и несколько внутрь на глубину 4 см. Между ягодичными складками, над копчиком, расположено два свищевых отверстия — верхнее, размером 1,5 X 0,3 см и нижнее размером 0,3 X 0,2 см. Между ними имеется тонкая (0,5 см) 2,2 см. Два последние свища ведут в одну полость объемом около 100 мл. Эта полость покрыта истонченной натянутой кожей, плотно прилегающей к копчику. Дальше полость огибает копчик, а также нижнюю часть крестца слева и уходит на переднюю его поверхность до половины, их поперечника с постепенным уменьшением полости в глубине в виде острой вершины. На рент-
кожная перемычка шириной
Рис. 30. Комбинированное уродство — обширное эпителиальное погружение крестцово-копчиковой области с кожной перемычкой над ним, под нею проведен желобоватый зонд; второй пуговчатый зонд введен в сложную пресакральную опухоль, спаянную с прямой кишкой.
Рис. 31. Девочка Е., 3 лет. Недоразвитие крестца, копчика, дермоидная киста и двойное грыжевое выпячивание в этой области, слабость сфинктера, врожденное выпадение прямой кишки.
генограмме видно, что таз у больной кососуженный. Нижняя часть крестца несколько смещена от средней линии (рис. 30).
29/VI 1950 г. под спинномозговой анестезией удалена кожная перемычка, разделявшая на две части вход в широкую, покрытую кожей полость в крестцово-копчиковой области. В глубине этой полости было незначительное количество творожистого содержимого кожного детрита. Свищ, расположенный слева от крестца, иссечен. Его просвет в глубине значительно расширялся. Стенки свища состояли из мышчной и слизистой оболочек и очень напоминали строение стенки прямой кишки. Свищ шел кпереди вверх несколько внутрь на 6 см и слепо кончался в стенке прямой кишки, с которой он был столь интимно спаян, что его пришлось отсекать острым путем. При микроскопическом исследовании удаленного свища установлено, что стенки его состояли из гладкой мышечной ткани с наличием нервных волокон. Изнутри полость свища была покрыта атрофичной слизистой оболочкой кишки с железистыми клетками
Через 8 лет больная снова обратилась в клинику. Свищ у нее рецидивировал. Из него отделялось, как и прежде, прозрачное содержимое в несколько меньшем количестве. Вторично оперирована. Удалена вся покрытая кожей полость, располагавшаяся
78
в межъягодичнои области, заходившая на переднюю поверхность крестца и копчика. Из второго разреза удалена трехкамерная пресакральная киста, общий размер ее 6X8 см. Две кисты были замкнуты, содержали мутную жидкость. Третья киста, наибольшая по размеру, открывалась свищом наружу. Раны медленно заживали вторичным натяжением. Последовало выздоровление.
Необычность этого наблюдения заключается в том, что здесь имелось два порока развития крестцово-копчиковой области, которые можно отнести по нашей классификации к первой и второй группам: 1) необыкновенно широкое, расположенное на обычном месте эпителиальное
погружение; 2) хорошо выраженная мерная киста. Этот последний порок развития американцы назвали бы расщеплением или удвоением прямой кишки—duplicatio of the rectum.
Сращения пресакральных опухолей со стенкой прямой кишки дают возможность сделать следующие важные с эмбриологической точки зрения выводы.
1.	Сращение этих опухолей с задней стенкой прямой кишки указывает на то место, примерно в средней части задней поверхности ампулы, где открывается в ранней стадии внутри утробного развития невроэн-терический канал. Наружной точкой, где замыкается в эмбриональном периоде этот канал, является эктодерма над областью копчика. Здесь и открываются отверстия врожденных эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области.
2.	Невроэнтерический канал обходит слева крестец и копчик. Во втором нашем наблюдении добавочная
рудиментарная кишка и многока-
кишка проходила через патологиче- Рис 32 сакропаги, чешские сестры ское отверстие, сформировавшееся в	Блажек.
увеличенных левых боковых массах крестца.
3.	Нервно-кишечный канал является сложным эмбриональным образованием, где встречаются все три зародышевых листка — эктодерма, мезодерма, эндодерма и такие закладки, как нервный желобок, хорда и первичная кишка.
Обратное развитие нервно-кишечного канала приводит к образованию в этой области дегенеративных клеток и остаточных полостей. Из этих остаточных эмбриональных образований при задержке их окончательного обратного развития могут образоваться на всем протяжении нервно-кишечного канала врожденные пороки развития в виде кожных и подкожных погружений, свищей, кист, кистом, кишечных трубок тератом. Чем более ранние клетки эмбриона отщепляются и служат основанием для развития врожденных пороков, тем сложнее строение этих опухолей.
79
Из мезодермы, справа от нервно-кишечного канала, формируется крестец и копчик. Их развитие также может быть нарушено, что приводит к агнезии или гипоплазии крестца и одновременно копчика. Нередко нарушается развитие крестцово-копчикового отдела нервной системы.
Мы наблюдали девочку Е..в возрасте 3 лет, у которой имелись недоразвитие крестца и копчика, дермоидная киста и двойное грыжевое выпячивание в этой области, не-
Рис. 33. Ишиопаги, описанные Пладжнмейером и Силь-би (а, б).
доразвитие сфинктера, выпадение прямой кишки от рождения (рис. 31) Больной последовательно произведено две операции: 1) удаление дермоидной кисты, 2) фикса: ция прямой кишки к мысу по Кюммелю—Малышеву. Девочка осмотрена через 2 года. Выпадения прямой кишки нет. На месте бывшего выпячивания в крестцово-копчиковой области имеется гладкий рубец. Отмечаются слабость сфинктера, явления недержания кишечного содержимого. В 8-летнем возрасте девочке была произведена операция — создание управляемого искусственного сфинктера по Р. Р. Вредену.
Рис. 34. Хвостоподобное образование и эпителиальное погружение крестцово-копчиковой области у больной К. в возрасте 4 лет.
Высшей степенью нарушения формирования крестцово-копчиковой области нужно считать срастание двойников крестцами — сакропаги или ишиопаги. Несколько таких наблюдений описано в литературе.
Чешские сестры Роза и Иозефа Блажек, которых описал Broman (цит. по В. С. Груздеву), родились в 1873 г. Позвоночники у них соединялись под углом 45°. Наружные половые органы и задний проход были общие. Внутренние половые органы были раздельные.
У Розы, располагавшейся справа, в 32-летнем возрасте произошли нормальные роды. Молоко появилось в молочных железах у обеих сестер (рис. 32).
Plaggemeyer, Selby (1920) описали 2 братьев-ишиопагов в возрасте 7 лет. У одного из них — левого — был неперфорированный задний проход. Его прямая кишка открывалась отверстием в нижнюю часть прямой кишки правого брата. Дефекация происходила одновременно через одно заднепроходное отверстие, имевшееся на промежности у правого двойника (рис. 33).
ХВОСТОПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Хвостоподобные придатки наблюдаются чрезвычайно редко. Это1 несомненно, атавистические образования. Происходит задержка редукции хвоста, который наибольшего размера—*/4 длины эмбриона — достигает на 3—4-й неделе внутриутробной жизни эмбриона.
6 А. М. Аминев
81
Хвостоподобные придатки обычно не содержат костной основы и являются кожно-соединительнотканными образованиями. В нашей клинике имело место подобное наблюдение.
Девочка К. Л., 4 лет, привезена из Якутска. С рождения у нее имеется хвостообразный придаток в области нижней части крестца, несколько справа от средней личии. Придаток располагался на широкой кожной ножке, имел общую длину 3 см, наибольший диаметр 1,5 см. На 2 см ниже, по средней линии, непосредственно над крестцово-копчиковым сочленением имелось звездообразной формы кожное углубление, слепо кончавшееся на глубине 1 см (рис. 34).
28 августа 1962 г. хвостообразный придаток и эпителиальное погружение удалены. Первичное заживление. 11 сентября 1962 г. больная выписана из клиники. Через 2 года получено сообщение о том, что у больной через некоторое время после операции развились явления недержания мочи. Недоразвйтие нервной системы тазовой области имелось у ребенка, конечно, от рождения. Операция послужила лишь толчком к выявлению этого дефекта. Назначено консервативное лечение.
ЛЕКЦИЯ ШЕСТАЯ
ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ
TRAUMA RECTI
Травмы прямой кишки и заднего прохода делятся на две большие группы, значительно отличающиеся одна от другой, — травмы мирного и травмы военного времени. Последние — это огнестрельные ранения прямой кишки, которые в мирное время встречаются крайне редко и публикуются как казуистические наблюдения (А. Гречихин, 1897; В. В. Подзолов, 1934; В. С. Костин, 1955, 1958).
ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ МИРНОГО ВРЕМЕНИ
Литература о травмах прямой кишки мирного времени довольно зна-чительна, но общепринятой классификации этих повреждений до настоящего времени нет.
Мы считаем, что травмы прямой кишки мирного времени нужно классифицировать в зависимости от двух условий. Во-первых, должен быть учтен этиологический фактор и, во-вторых, анатомическая локализация ранения. Следовательно, нужно говорить о двух параллельных классификациях.	,
При разделении травм прямой кишки по этиологическому признаку мы считаем необходимым выделить две группы и несколько подгрупп.
В первую группу войдут травмы, не являющиеся результатом внешнего воздействия, а происходящие преимущественно от внутренних причин. Их можно было бы назвать эндогенными травмами. К ним относятся «самопроизвольные» разрывы или лопания прямой кишки во время дефекации, подъема тяжести, падения и т. д. Вторую подгруппу первой группы составляют разрывы промежности третьей степени при родах.
Характерной чертой второй группы травм мирного времени является то обстоятельство, что они происходят в результате внешнего воздействия. В этой группе необходимо выделить шесть подгрупп:
1)	ранения прямой кишки, нанесенные острым твердым предметом при падении «на кол»;
2)	травмы при переломах костей таза или при повреждении тупым предметом мягких тканей аноректальной области;
3)	повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях — при ректороманоскопии, при введении клистирных наконечников, газоотводных трубок, термометров и т. д.;
6*
83
4)	повреждения прямой кишки при операциях на соседних органах;
5)	разрывы прямой кишки и других отделов толстой кишки от воздействия сжатого воздуха;
6)	разрывы прямой кишки при половых сношениях.
В отдельную группу выделяются радиационные поражения прямой кишки.
При рассмотрении ранений прямой кишки с анатомической точки зрения целесообразнее всего выделить следующие две группы и четыре подгруппы повреждений:
1) внебрюшинные ранения прямой кишки — А — простые, Б — осложненные повреждениями окружающих органов или костей таза;
2) ранения прямой кишки, проникающие в брюшную полость, — А — простые, Б — осложненные повреждением других органов.
Предлагаемая нами классификация, основанная на анатомической локализации, а также на особенностях повреждениях прямой кишки и окружающих ее органов, является очень простой и в то же время всеобъемлющей.
Для характеристики повреждений прямой кишки чаще всего обе эти классификации, основанные на этиологическом и на анатомическом принципах, должны использоваться одновременно — огнестрельные ранения, падения на острый предмет, ранения при медицинских манипуляциях и т. д. Все эти повреждения могут быть как внутри- так и внебрю-шинными. Но при некоторых повреждениях вторая, анатомическая классификация отступает на задний план.
Например, повреждения прямой кишки при родах и при половых сношениях всегда являются внебрюшинными. Разрывы от сжатого воздуха, наоборот, за очень малым исключением, являются внутрибрюшинными.
В дальнейшем изложении мы будем основываться на приведенной выше основной, этиологической классификации повреждений прямой кишки. Кроме того, в каждой группе и подгруппе повреждений будут учитываться анатомическая локализация и вытекающие из этого особенности течения повреждений прямой кишки.
«СПОНТАННЫЕ» РАЗРЫВЫ ПРЯМОЙ КИШКИ
«Спонтанными», или «самопроизвольными», разрывами прямой кишки могут быть названы эти повреждения только условно, в кавычках, так как кишка самопроизвольно, без всякой причицы лопнуть не может. Речь идет о разрывах прямой кишки, происходящих чаще всего без воздействия внешней травмирующей силы вследствие повышения внутри-брюшного давления, под влиянием силы, действующей изнутри кнаружи, а не наоборот.
Внутрибрюшное давление при поднятии тяжестей, при родах, при дефекации может достигать высоких показателей. По М. С. Вагнеру, при кашле давление в прямой кишке повышается до 60—200 см, при смехе — до 20—120 см, при натуж'ивании — до 220 см водяного столба, по Я. А. Качимову, при дефекации — до 90—200 мм рт. ст.
Измененная тем или иным патологическим процессом стенка прямой кишки может не выдержать такого повышения внутрибрюшного давле-
84
Рис. 35. Иллюстрации к теории Бунге для объяснения разрыва стенки кишки, выпячивающейся через какое-либо отверстие из брюшной полости.
ния и лопнуть. При этом нередко значительное количество петель тонких кишок выходит через место разрыва г * ход.
В зарубежной и отечественной литературе подробно разбираются две теории, высказанные в свое время Quenu (1882) и Bunge (1905). Между этими теориями многр общего.
Опытами на трупах Quenu доказал, что стенка прямой кишки выдерживает давление 50—60 см рт. ст. Разрыв происходит лишь при давлении, превышающем 70 см рт. ст. Но в норме максимальное повышение внутрибрюш-ного давления при дефекации достигает 300 см водяного или 20 см рт. ст. Поэтому Quenu говорит, что разрыв кишки возможен лишь при выпадении прямой кишки или в результате других изменений ее стенки, например, при расширении венозных узлов. Обязательными условиями являются также пребывание петель тонкой кишки в брюшинном кармане малого таза и напряжение брюшного пресса.
Bunge писал, что если в замкнутой со всех сторон полости повышать давление, то по законам физики оно передается совершенно равномерно на все элементы содержимого. Заключенный в такой полости орган будет сжиматься одинаково со всех сторон, и сколько бы ни повышалось давление, он не лопнет. Совсем другое положение будет, если в замкнутой стенке полости имеется слабый участок или отверстие. Bunge свою теорию иллюстрировал опытами с наполненным воздухом шприцем, внутри которого находился полый резиновый шарик. При закрытом отверстии шприца повышение давления внутри движением поршня не вызывает лопания резинового шарика. Если же открыть отверстие шприца, то при движении поршня стенка шарика, обращенная к выходному отверстию, растянется, выпятится в отверстие и лопнет. Аналогичные условия Bunge видел и в полости малого таза, особенно при выпадении прямой кишки (рис. 35).
А. Н. Москаленко говорит о проперитонеальной грыже дугласова пространства как о причине выпадения прямой кишки. Выпадение создает условия для разрыва прямой кишки. В случае, описанном А. Н. Москаленко, на аутопсии было найдено, что дно дугласова пространства стояло глубоко. Влагалище было рядом с задним проходом, а не на 5—8 см от него. Между пальцами, из которых один был поставлен на дно дугласова пространства, а другой на промежность, кроме кожи и подкожной клетчатки, прощупывалась лишь тонкая тканевая прослойка.
К весьма схожим между собой теориям Quenu, Bunge и А. Н. Москаленко о механизме разрыва прямой кишки нужно сделать еще одно существенное добавление. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что в момент разрыва прямой кишки выпадения ее не происходит, а чаще всего сразу пролабируют петли тонких кишок. У больных, описанных И. С. Линденбаумом, McLanaham, Johnson (1945), внедрение тонких кишок произошло через разрыв выпавшей кишки (рис. 36), у остальных больных прямая кишка разрывалась на месте, несмотря на то что она у большинства из них до этого при дефекации, как правило, выпадала.
И. С. Линденбаум (1936) задался целью дать исчерпывающую работу по вопросу о самопроизвольных разрывах прямой кишки. Изучив имевшиеся до 1936 г. отдельные сообщения и сводные статистики, отбросив повторяющиеся, сомнительные, неясные описания, он отобрал только 26 наблюдений. Из них 20 взяты из иностранной литературы. Остальные 6 больных, не вошедшие в иностранные статистики, были описаны к 1936 г. в отечественной литературе.
Как мы установили при тщательном изучении отечественных, а также иностранных источников, статистика И. С.> Линденбаума является далеко не полной. Автор не учел
85
некоторые ранее опубликованные сообщения иностранных и отечественных авторов. Кроме того, позднее появились новые работы на эту тему.
Дополнив за прежние и последующие годы статистику И. С. Линденбаума, мы нашли в литературе описание 66 подобных больных, среди них мужчин было 35, жен-
Рис. 36. Наблюдение Лейихэма и Джонсона.
а—пролабирование петель тонкой кишки через выпавшую прямую кишку; б — петли вправлены, видно место разрыва выпавшей прямой кишки,
щин—-31, в возрасте до 20 лет было 5, от 20 до 40 лет — 13, от 40 до 60 лет—27, старше 60 лет — 21 больной. Непосредственно производящей причиной разрыва прямой кишкн являлось обычно одномоментное, значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжести, дефекации, мочеиспускания, рвоты, удара по животу, падения или во время родов. Самой частой из этих причин была, напряженная дефекация улиц, страдавших Выпадением прямой кишки или хроническими запорами.
86
Разрыву легче подвергается кишка, измененная каким-либо патологическим процессом. Чаще всего таким предшествующим заболеванием является выпадение прямой кишки, при котором стенка ее атрофируется, истончается, склерозируется.
Из 66 суммированных нами больных выпадение прямой кишки имелось как предшествующее и предрасполагающее к разрыву заболевание у 34 больных. Но описаны другие общие и местные заболевания, которые способствовали «самопроизвольному» разрыву прямой кишки,—хронические запоры, грыжа, сифилис, гонорея и пр. Трудно объяснить происхождение спонтанного разрыва прямой кишки во время сна. Это наблюдение принадлежит Guibe (1931^. Подобное же наблюдение с неясным механизмом разрыва прямой кишки описал М. С. Кривоносов.
Клинические признаки. В момент разрыва у всех больных появлялась резкая боль внизу живота или в области прямой кишки и
Рис. 37. Выпадение и отрыв тонкой кишки. Собственное наблюдение, а — культя брыжейки; б — культи тонкой кишки на месте отрыва ее руками больной.
заднего прохода. Боль обычно была столь значительна, что сопровождалась у отдельных больных тошнотой, рвотой, обмороком. Более чем у половины больных (у 38 из 66) сразу же произошло выпадение кишечных петель за пределы анального кольца. У 23 больных выпали только петли тонкой кишки. Пять авторов в описании своих наблюдений отметили, что выпала вся тонкая кишка. У одного больного конгломерат выпавших кишечных петель равнялся голове взрослого человека. У остальных больных выпадало -^-3 петли от 35—40 см, 1—1,5—2 до 4 м тонкой кишки.	\
У 7 больных, кроме тонкой кишки, выпали и другие подвижные органы брюшной полости, а именно: у одного больного сальник, у 3 больных
87
женщин матка, у 4 больных сигмовидная кишка и у 2 больных поперечная и сигмовидная кишки.
В нашей клинике наблюдалась больная С. в возрасте 73 лет с явлениями сенильного психоза. Она много лет страдала выпадением прямой кишки. 2/VII 1964 г. она несла ведро с водой и ощутила боль в прямой кишке. Произошло выпадение кишечных петель из заднего прохода. Больная, по-видимому, пыталась их вправить, но оторвала полностью около 1 м тонкой кишки. В клинику она доставлена через 5 часов после этого происшествия. Из заднего прохода у больной выпало несколько петель тонкой кишки. Рядом располагалась выпавшая петля сигмовидной кишки. Из двух зиявших культей, оставшихся после отрыва части тонкой кишки, вытекали жидкие каловые массы (рис. 37).
Сделана немедленная лапаротомия. Культи тонкой кишки освежены и сшиты конец в конец. Разрыв прямой кишки был дайной 15 см, имел продольное направление. Произведена брюшно-промежностная резекция прямой кишки с низведением конца сигмовидной на промежность через сохраненный сфинктер заднего прохода. На 4-й день после операции больная умерла.
Третьим, еще более редким и менее надежным симптомом разрыва прямой кишки была кровь в испражнениях. Этот признак наблюдался как самостоятельный симптом у 5 больных. У одного больного кровотечение было при наличии выпавших петель тонкой кишки. У 2 больных ректальное кровотечение было единственным ранним признаком разрыва прямой кишки.
Диагноз разрыва прямой кишки не составляет труда, ставится легко и быстро, если имеется выпадение внутренностей брюшной полости из заднепроходного отверстия. Этот симптом имел место более чем у половины больных. У 28 больных из 64 выпадений внутренностей через разрыв прямой кишки вообще не происходило. У них имелись другие симптомы, нередко вуалировавшие основной патологический процесс и наводившие врача на ложный путь диагностики.
Лечение при правильно поставленном диагнозе разрыва прямой кишки сводится к немедленной лапаротомии. Предварительно производится обмывание стерильным физиологическим раствором выпавших через задний проход внутренностей и завертывание их во влажную стерильную салфетку. Одновременно подвергается дезинфекции окружающая кожа промежности и доступная часть слизистой оболочки прямой кишки.
По вскрытии брюшной полости необходимо поступить в соответствии с найденным поражением. Основное внимание должно быть обращено на вправление выпавших внутренностей и на тщательное зашивание места разрыва прямой кишки.
. Первое выздоровление после операции по поводу разрыва прямой кишки описано Burgchardt (1908). В отечественной литературе с 1890 по 1936 г. было описано 9 больных с разрывом прямой кишки. Первые 8 умерли, девятый, описанный И. С. Линденбау-мом, поправился.
В современных условиях введение антибиотиков в брюшную полость перед зашиванием операционной раны является обязательным мероприятием. Кроме того, в нижнем углу раны брюшной стенки следует оставлять на несколько дней капиллярный дренаж, доведенный до дна малого таза, для периодического введения туда антибиотиков.
Из данных мировой литературы нами собрано 66 наблюдений. Выздоровело 18, умерло 48 больных. Самый благоприятный результат дала операция, при которой производилось зашивание места разрыва в прямой кишке и накладывался разгружающий 88
свищ на тонкую кишку или искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Для того периода, когда еще не было антибиотиков, это было наиболее рациональное вмешательство. Из 7 оперированных 5 выздоровели.
На втором месте по результатам стоит операция, при которой вправляют в брюшную полость выпавшие внутренности и зашивают место разрыва в прямой кишке. Из 21 больного, оперированного этим методом, выздоровело 10 больных. Простое зашивание разрыва без дополнения в виде разгружающей колостомии спасло жизнь только 2 больным из 15. Из больных, оперированных другими методами, а также леченных консервативно, ни один не остался в живых.
Результаты лечения разрывов прямой кишки за последние годы заметно улучшаются. Из приведенных в отечественной литературе 23 наблюдений, с 1890 по 1934 г. опубликовано 8, все больные умерли. С 1936 по 1966 г. из 15 больных выздоровели 10 и 5 умерли. Такие важные факторы, как приближение неотложной помощи к населению, раннее хирургическое вмешательство и антибиотики, играют основную роль в улучшении результатов лечения этих больных.
РАЗРЫВЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Травмы женских половых органов во время родов широко освещаются в специальных учебниках, статьях и монографиях. Проктолога мо-
Рис. 38. Разрывы промежности при родах.
а — первая степень; б — вторая степень; в — третья степень.
жет интересовать только один из видов этой травмы — разрывы промежности третьей степени.
Предрасполагающими и способствующими разрыву промежности условиями являются недостаточная эластичность тканей у пожилых первородящих и у женщин с рубцовыми изменениями промежности после предшествующих хирургических вмешательств, высокое стояние промежности, слабость ее мышечно-апоневротического строения, избыточная деятельность брюшного пресса, быстрое прорезывание головки, ненормальное течение родов —• лицевое, лобное, переднетеменное, заднезатылочное предлежания, прорезывание головки в косом или поперечном размере, крупный плод, большие размеры головки и пр.
Разрывы промежности делятся на
три степени. При разрывах первой степени повреждается задняя спайка, обычно по шву не далее половины промежности и нижняя треть задней стенки влагалища. При разрывах второй степени нарушается целость всей промежности до сфинктера прямой кишки. Задняя стенка влагалища разрывается до половины протяжения и выше. При этом часто со-lumnae rugarum сохраняются, а линия разрыва расщепляется на два колена и идет по задне-боковым стенкам влагалища. Разрываются мышцы промежности.
При разрывах третьей степени, кроме описанных выше нарушений, соответствующих травмам промежности второй степени, повреждается сфинктер заднего прохода и передняя стенка прямой кишки на разном протяжении (рис. 38).
89
Разрывы первой и второй степени называются неполными, а разрыв третьей степени — полным разрывом промежности. Полные разрывы, по В. П. Михайлову, составляют около 1 % общего числа разрывов промежности.
Особо описывается центральный разрыв промежности, при котором сохраняется задняя спайка влагалища, а плод выходит через разрыв задней стенки влагалища и центральной части промежности. При этом нарушение целости тканей может соответствовать разрыву второй или третьей степени. Для удобства зашивания разрыва рекомендуется рассечь сохранившуюся заднюю спайку, после чего центральный разрыв превращается в разрыв второй или третьей степени. Центральные разрывы промежности наблюдаются очень редко. По М. М. Таранову, они бывают 1 раз на 2500 родов. По А. С. Федорову, центральные разрывы составляют 1,7%, по В. П. Михайлову — 0,5% всех разрывов промежности.
Зашивание разрывов промежности всех степеней производится в лечебных заведениях сразу после отхождения последа. Эта небольшая операция, как правило, выполняется в некоторой спешке, без надевания стерильных халатов, часто даже без какого-либо обезболивания. Особенно неблагоприятными являются разрывы третьей степени, при которых высоковирулентное содержимое кишечника загрязняет обширную рваную рану промежности. Все перечисленное нередко приводит к нагноению в послеродовом периоде первично зашитого разрыва промежности.
Клиническая картина отличается большим разнообразием. Общими являются почти всегда наблюдающиеся симптомы недержания кишечного содержимого в результате нарушения замыкательной силы сфинктера. Из 45 лечившихся в нашей клинике больных до восстановительной операции только несколько человек могли удерживать кишечное содержимое. На месте отсутствующей промежности обычно располагается втянутый рубец, в глубине которого имеется непосредственный переход слизистой оболочки задней стенки влагалища в слизистую оболочку передней стенки прямой кишки. У одной из наших больных поверх этого рубца сохранилась небольшая, толщиной с указательный палец мужчины, перемычка тканей промежности. Позади этой перемычки через широкое отверстие можно было провести два поперечных пальца со стороны прямой кишки в сторону влагалища.
У таких женщин в значительной степени нарушается половая жизнь и возможность воспроизводства рода.
Среди обратившихся с разрывами промежности в нашу клинику 62 лиц женского пола разрыв в родах был у 53, разрыв при бытовых травмах — у 8, врожденная деформация— у одной больной. Больные были в возрасте: до 10 лет — одна, от 10 до 19 лет — 3, от 20 до 29 лет — 21, от 30 до 39 лет — 20, от 40 до 49 лет — 8, от 50 до 59 лет — 3, 60 лет и старше — 2 больных. Роды, осложнившиеся разрывом промежности третьей степени, у половины больных происходили в присутствии врача. Обратились они к нам в сроки от 2 месяцев до 20 лет после патологических родов.
Исследование силы сфинктера сфинктерометром А. М. Аминева показало, что у 27 больных было нарушение силы сфинктера четвертой степени, у 29 —- третьей степени и у 5 — второй степени по нашей классификации. В остальном большинство женщин были здоровы и трудоспособны. Однако при наличии явлений недержания кишечного содержимого они могли выполнять только легкую работу и поэтому из 68, не считая 5 детей, 38 не работали.
90
Методику операции при отдаленных последствиях неликвидированных разрывов промежности третьей степени при родах мы будем излагать в лекции, посвященной пластическим операциям на прямой кишке.
РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ПАДЕНИИ «НА КОЛ»
Сажание на кол — один из самых жестоких и мучительных видов казни, применявшейся в средние века. У посаженного на кол этот заостренный предмет в силу тяжести человека постепенно внедрялся через про-
Рис. 39. Средневековая казнь — сажание на кол.
межность в брюшную и грудную полости, прободая все ткани, и выходил наружу в верхней части грудной клетки с передней поверхности или со стороны спины. Медленно, в страшных мучениях погибал подвергавшийся казни. Для продления мучений на определенной высоте кола устраивалась подпорка, которая не давала возможности колу входить в тело слишком глубоко (рис. 39). По этому поводу П. И. Тихов в своей «Частной хирургии» писал: «Более лицемерного и более кощунственного отношения к человеческой жизни нельзя себе и представить».
Только действительно острый предмет, на который падает больной, может проникать через кожу промежности и ранить прямую кишку, а также другие органы и ткани. Более тупой предмет — палка, рукоятка швабры, ручка зонтика и пр., встречая сопротивление кожи, скользит по ней. Если это будет наружный скат ягодичной области, то предмет соскользнет кнаружи и повреждения не наступит. Если же предмет попадает на внутренний скат ягодичной области, то скольжение по краю
91
наружной анальной воронки неизбежно закончится внедрением инородного тела в отверстие заднего прохода. По сравнению с площадью промежности и ягодичных областей анальная область составляет очень небольшой процент поверхности, однако проникновение через анальное отверстие преимущественно тупых предметов происходит в 2 раза чаще, чем внедрение через ткани промежности.
В настоящей лекции мы будем рассматривать только те повреждения типа падения «на кол», которые сопровождались повреждением прямой кишки, и совершенно не будем разбирать другие типы подобных травм, когда повреждались ягодичные области, половые органы, брюшная стенка и т. д., но без повреждения прямой кишки.
В дополнение к анамнезу для диагностики внебрюшинного ранения прямой кишки могут применяться исследование пальцем, осмотр при помощи ректального зеркала и ректороманоскопия. Только низко расположенные раны прямой кишки доступны исследованию пальцем. При этом не нужно стремиться провести палец глубоко через отверстие в кишке, чтобы дополнительно не прорвать ее стенку. Исследование с помощью ректороманоскопа при ранениях прямой кишки обычно не применяется, а если и применяется, то не приносит положительных данных.
С помощью ректального зеркала можно осмотреть низко расположенные раны прямой кишки после предварительного очищения кишки от содержимого путем осторожного протирания марлевыми салфетками или ватными шариками. Небольшие раны при этом могут быть подвергнуты хирургической обработке.
При подозрении на проникающее ранение брюшной полости необходимо сделать рентгеноскопию в вертикальном положении больного. Серповидное просветление под куполами диафрагмы подтвердит факт вы-хождения газов из кишечника в просвет брюшной полости через место разрыва кишки.
В зависимости от высоты падения человека, от остроты, длины и диаметра предмета, на который упал больной, повреждение может быть поверхностным, вызывающим ссадины кожи и слизистой оболочки прямой кишки, или более глубоким, с нарушением части и даже всего поперечника сфинктера, а также на различном протяжении стенки прямой кишки. При наиболее тяжелых повреждениях инородный предмет прободает прямую кишку. Нарушается целость брюшины, нередко повреждаются окружающие прямую кишку органы таза и брюшной полости.
Если заостренное инородное тело внедряется в просвет заднего прохода, то может произойти перерастяжение, ранение или разрыв сфинктера. Далее инородное тело, двигаясь прямолинейно, встречает нависающую переднюю стенку ампулы прямой кишки в ее крестцово-копчиковом изгибе. Здесь, чаще всего в области дна дугласова пространства или в месте перехода брюшины на переднюю стенку прямой кишки, и происходит ее прободение.
Падение на твердый предмет, несмотря иногда на значительные повреждения органов таза и брюшной полости, у некоторых больных не вызывает значительных болевых ощущений. У других, наоборот, момент травмы характеризуется внезапной, резкой болью в области промежности и прямой кишки. У отдельных больных это раздражение вызывало
92
как бы кратковременную эректильную форму шока и приводило к немотивированным действиям — больные быстро бежали от 20 до 200 м.
Нередко немедленно после травмы больные испытывают настоятельные позывы на низ и совершают акт дефекации естественным путем или же частично и даже полностью через свежую рану прямой кишки и про-
Рис. 40. Некоторые из предметов и животных, послуживших причиной и условием повреждений прямой кишки.
а — острый кол забора; б— ручка швабры; в — метла; г — лопата; О — кочерга; е — бильярдный кий; ж — ствол ружья; з — острый кол; и — сук дерева; к —проволока; л — металлическая трубка^ .«—гвоздь; н — початок кукурузы; о —острый край консервной банки; л —зуб вил; р —острый край пня; с — топор; т — рог быка; ф — ножка стула.
межности. При этом они почти всегда замечают кровь в каловых массах. Иногда при дефекации выбрасывается только кровь в небольшом или довольно значительном количестве.
В последующем клиническая картина развивается в зависимости от того, как располагается рана по отношению к сфинктеру прямой кишки, в какой степени разрушена стенка кишки и инфицирована окружающая тазовая клетчатка, какие органы и ткани таза и брюшной полости, кроме прямой кишки, повреждены.
Вопросы симптоматологии, диагностики, клиники и лечения внутрибрюшинных и внебрюшинных, простых, а также комбинированных и осложненных ранений прямой кишки в мирное время, в частности при падении больного на кол, мы здесь разбирать не будем. Эти вопросы более подробно излагаются в разделе об огнестрельных ранениях прямой кишки, с которыми редко встречающиеся в мирное время ранения этого органа острым предметом имеют много общего.
93
В отечественной литературе 25 авторов в отдельных сообщениях, посвященных специально этому вопросу, описали 28 наблюдений, относящихся к повреждениям прямой кишки типа падения «на кол». Из 25 авторов 22 описали по одному наблюдению и 3 автора по 2 наблюдения. В нашей клинике наблюдалось 15 подобных больных, из них 2 наблюдения описано А И. Столяренко. Таким образом, дальнейшему анализу мы подвергаем 43 наблюдения. Среди 43 больных мужчин было 26, женщин—15, пол не указан у 2 больных.
Повреждение произошло при падении на следующие предметы: деревянный пол (палка, зуб вил) — 12, железный кол (лом, прут, ось) — 10, ветка деревьев — 4, гвоздь — 2, неизвестно — 5. Повреждение нанесено животными—10. Chunn (1958), по данным американских авторов, перечисляет еще следующие предметы, внедрившиеся больным в прямую кишку через задний проход или через окружающие ткани: ручки швабры, метлы, лопаты, кочерги, топора, бильярдного кия; стальные и медные прутья и трубки, деревянные палки, острие забора, консервная банка, початок кукурузы и пр. (рис. 40).
Из 43 больных 13 не оперированы, из них 11 выздоровели и 2 умерли. Подверглось оперативному лечению 30 больных. Из оперированных больных благоприятный исход был у 27, умерло 3.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА
Одним из сравнительно редких и плохо учитываемых видов травм прямой кишки являются повреждения ее при переломах костей таза.
В большинстве случаев авторы, писавшие о переломах костей таза или о разрывах уретры, в том числе и в связи с переломами костей таза, не упоминают о разрывах прямой кишки как о сопутствующем повреждении. Это, конечно, не значит, что прямая кишка не повреждается при переломах таза, но эти повреждения остаются незамеченными и не вносятся в статистики.
В специальной монографии, посвященной переломам костей таза, М. И. Быстрицкий поместил в списке литературы 105 источников отечественных и иностранных авторов, писавших об этих переломах. Однако в тексте не приведено из литературы ни одной цифры, характеризующей частоту повреждений прямой кишки при переломах костей таза. Только при описании собственных данных автор сообщает, что один раз среди 193 больных с переломами костей таза он наблюдал разрыв прямой кишки вблизи сфинктера с одновременным разрывом уретры при переломе левой лобковой и седалищной костей.
Самые тяжелые повреждения костей таза и расположенных в нем органов бывают при наезде на человека и особенно при переезде его колесами рельсового транспорта. Это нередко размозжения — смертельные повреждения.
Под нашим руководством выполнено две работы, в которых обращалось специальное внимание на учет повреждений прямой кишки при переломах костей таза. Н. А. Ась-ков выбрал и проанализировал истории болезни 107 больных, лечившихся по поводу переломов костей таза в клинике госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института. Мужчин было 79, женщин — 28. Клинически установленные разрывы прямой кишки имели место у 2 больных. Кроме того, у 11 больных были разрывы мочеиспускательного канала, у 7 — уретры и мочевого пузыря, у 5 — только мочевого пузыря.
Во второй работе Г. И. Юрасов изучил по архивам Куйбышевской областной судебно-медицинской экспертизы за 10 лет результаты 311 вскрытий трупов лиц, имевших при жизни переломы таза. Повреждения прямой кишки встретились у 27 (8,68%), из них мужчин было в 2 раза больше (18), чем женщин (9). Нарушения целости прямой кишки у 6 сочетались с повреждением мочевого пузыря, у 10 (6 мужчин и 4 женщины) — с повреждением половых органов, у 8 — с повреждением мочевого пузыря и половых органов.
Из приведенных данных можно сделать некоторые выводы. Клинически при переломах костей таза разрывы прямой кишки .диагностиру
94
ются только в 1—2% случаев. В судебно-медицинской практике при более тяжелых нарушениях целости костей и органов таза разрывы и другие повреждения прямой кишки встречаются более чем в 8% случаев.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ
Прямая кишка является одной из легко доступных полостей человеческого организма. Она сообщается с внешней средой хорошо открыва-
ющимся анальным отверстием, поэтому служит местом выполнения разнообразных медицинских диагностических и лечебных манипуляций. К диагностическим относятся исследования, проводимые с помощью ректального зеркала, ректороманоскопа, рентгеновского аппарата, применяемые для распознавания заболеваний прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки. Ранения прямой кишки, которые происходят при этих методах исследования, главным образом при ректороманоскопии разобраны в лекции 2.
Рис. 41. Возможность повреждения термометром передней стенки прямой кишки (по Зибнеру).
Из других диагностических процедур здесь
применяется термометрия, особенно у детей. Эта манипуляция иногда приводит к перемещению градусника вверх, за пределы анального кольца. Термометр становится инородным телом прямой
кишки. Однако известны и более серьезные ос-
ложнения ректальной термометрии в виде ранения прямой кишки (рис. 41).
Клизмы очистительные, капельные, питательные, лекарственные и др.
с древнейших времен широко применяются во всех лечебных заведениях и в домашних условиях. Эта безобидная процедура также может ослож-
ниться ранением прямой кишки.
И. Г. Карпинский к 1870 г. собрал из литературы 19 наблюдений, относящихся к ранению прямой кишки клистирным наконечником. Из описанных больных 11 умерли. Через 17 лет Esmarch (1887) опубликовал вторую статистику ранений прямой кишки и заднего прохода клистирными наконечниками. Из 22 больных, по его данным, умерло также 11 больных. Особенно опасным считается стеклянный наконечник. При неумелом пользовании он может сломаться и вызвать ранение кишки.
Легко наносится повреждение также относительно тонкими костяными наконечниками. Наиболее безопасны эбонитовые или пластмассовые наконечники.
Повреждения прямой кишки клистирными наконечниками, термометрами и другими предметами медицинского обихода по тяжести нарушения тканей и последующего течения могут быть разделены на три основные группы: 1) легкие повреждения — ссадины, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки прямой кишки, эти повреждения обычно заживают без всякого лечения; 2) травмы средней тяжести — расслоения стенки кишки, внебрюшинные, дренируемые в просвет перфорации кишки, без повреждения окружающих органов; 3) тяжелые повреждения с нарушением целости брюшины или окружающих органов, осложненные прогрессирующей инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств таза.
Ранения прямой кишки клистирным наконечником — очень опасные повреждения, особенно если имеет место перфорация, проникающая в
95
брюшную полость. Отношение числа внутрибрюшинных ранений наконечником к внебрюшинным примерно такое, как 1 : 2. Интраперитонеальное введение больших количеств инфицированной жидкости приводит к молниеносно развивающемуся разлитому перитониту. Только произведенное в ближайшие часы хирургическое вмешательство — зашивание перфорационного отверстия, освобождение брюшной полости от жидкости, введение антибиотиков, а в необходимых случаях дренирование и наложение колостомы, спасает жизнь больного.
Перфорация клистирным наконечником внебрюшинной части кишки и введение инфицированной жидкости в параректальную клетчатку дают то медленно, то более быстро нарастающий ограниченный воспалительный процесс. Он иногда завершается образованием абсцесса или же дает повод для развития разлитой, прогрессирующей флегмоны таза, напоминающей газовую инфекцию с переходом на окружающие клет-чаточные пространства туловища, паховой области, на забрюшинную клетчатку, брюшную стенку, а также и на отдаленные области—-грудную клетку и шею.
Ранние широкие разрезы с дренированием параректальной клетчатки, инфильтрация окружающих тканей растворами антибиотиков дают возможность спасать большинство больных как при внебрюшинных, так и при внутрибрюшинных ранениях прямой кишки.
За последние годы описывается новый вид травм прямой кишки, которые наносятся во время подводных промываний толстой кишки. Промывание производится у человека, находящегося в ванне. Вода клизмы и вода ванны не смешиваются. В течение получаса в толстую кишку больного вводят и по отводящей системе выводят до 30 л жидкости. Положение больного в ванне облегчает выполнение этой процедуры. Неумелое обращение с аппаратурой, в частности с ректальным наконечником, может повести к повреждению прямой кишки.
В отечественной литературе пока нет сообщения о ранениях кишки при подводных промываниях толстой кишки, но в иностранной литературе появилось несколько кратких заметок с изложением клиники и результатов этих осложнений.
Польский автор Golub сообщил о прободении прямой кишки при подводных промываниях у 2 больных, лечившихся в санатории. У обоих больных появились боли в момент травм. Боли продолжались и после прекращения процедуры. Состояние больных ухудшалось. Появилось повышение температуры, которая не снижалась, несмотря на применение антибиотиков. У одного больного повреждение при жизни не было распознано. У второго диагноз прободения стенки толстой кишки был распознан только на 6-й день. Оба больных умерли.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА СОСЕДНИХ ОРГАНАХ
К повреждениям при медицинских манипуляциях относятся ранения прямой кишки при операциях на соседних органах. Эти ранения весьма разнообразны по происхождению и течению. Они значительно отличаются от повреждений при других медицинских манипуляциях и поэтому мы выделяем их в особую группу.
При операциях на прямой кишке, особенно по поводу далеко зашедших форм злокачественных новообразований, иногда повреждаются со-96
седние органы: мочевой пузырь, мочеточники, мочеиспускательный канал, предстательная железа, влагалище и матка. С другой стороны, при операциях на этих органах может быть повреждена прямая кишка. Это осложнение является очень неприятным и опасным, так как асептическая операция сразу становится инфицированной, чреватой многочисленными осложнениями (перитониты, флегмоны, циститы, пиелиты, кишечные свищи и т. д.).
Ранения прямой кишки во время операций на соседних органах бывают, по-видимому, сравнительно редко. Они неохотно публикуются, и поэтому в литературе имеется очень мало сообщений по этому вопросу.
В 1953 г. McLean и Smathers привели статистику за 1945—1952 гг. двух лечебных учреждений. Среди 83 000 больных лечилось 52 по поводу повреждений прямой кишки. Хирургических повреждений было 13, из них при гинекологических операциях — 8, при акушерских-—2, при операциях на мочеполовых органах — 3. У 8 больных травма была нанесена при трудных операциях в малом тазу. Повреждалась покрытая брюшиной часть прямой кишки. У 5 больных это осложнение было распознано во время операции и немедленно устранено. Все эти больные выздоровели. У 3 больных повреждение не было распознано во время операции. В послеоперационном периоде наступали осложнения в виде перитонита, абсцессов и приводили ко многим повторным операциям.
В заведуемой нами клинике не было повреждений прямой кишки при операциях на соседних органах. Но таких 8 больных, у которых хирурги в других лечебных учреждениях случайно повреждали прямую кишку, нам приходилось в последующем лечить.
Травмы были нанесены при гинекологических операциях у 5 больных, при медицинских абортах — у 2, при родовспоможении — у одного. Сравнительно легко, без дальнейших осложнений, травма прямой кишки протекала только у 2 больных. Стойкий каловый свищ — ректовагинальный или передней брюшной стенки — образовался у 5 больных.
Одна больная в возрасте 28 лет умерла. Ей при беременности в 10—11 недель был произведен аборт. Во время выскабливания была перфорирована матка и повреждена кишка. Сделана немедленная лапаротомия — зашивание дефекта матки и кишки. Наложен каловый свищ на сигмовидную кишку. Через 4 месяца больная умерла при явлениях вялого перитонита и множественных каловых свищей.
7 А. М. Аминев
97
ЛЕКЦИЯ СЕДЬМАЯ
ТРАВМЫ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
TRAUMAE ЕТ CORPORA ALIENA RECTI
Продолжаем изложение вопроса о травмах прямой кишки. Осталось рассмотреть три группы повреждений.
РАЗРЫВЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И ДРУГИХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ кишки от действия сжатого воздуха
С развитием промышленности в различных видах производства все чаще применяется сжатый воздух, который подводится к рабочему месту в шлангах для работы пневмодрелей, пневмомолотов и для других целей. В связи с этим появился новый вид травматизма.
Первое описание разрыва толстой кишки под действием сжатого воздуха принадлежит Stone (1904). Он оперировал больного через 3 часа после происшествия. В сигмовидной кишке было найдено два перфорационных отверстия. Еще через 1’/2 часа больной умер. В 1911 г. Andrews опубликовал первую статистику, собранную им.главным образом анкетным путем. Из 16 описанных в этой статье наблюдений только 4 закончились выздоровлением больных. Waugh, Leonard к 1951 г. собрали статистику уже из 87 наблюдений, в том числе у 71 больного была перфорация и у 16 не было перфорации кишечника. Учитывая публикации, имевшие место после 1951 г., нужно считать, что к настоящему времени описано до 100 наблюдений разрывов толстой кишки сжатым воздухом.
При описываемом виде травм чаще всего повреждаются вышележащие отделы толстой кишки, а прямая кишка разрывается редко и лишь в верхней ее части. Но механизм повреждения таков, что травмирующая струя воздуха проникает через задний проход в прямую кишку, которая нередко при этом также страдает.
Из всех опубликованных до сих пор сообщений явствует, что разрывы кишечника наступали в результате желания одного рабочего пошутить над другим. С этой целью наконечник шланга подносят к заднему проходу товарища и пускают сжатый воздух с давлением 6—8 атм. Одежда почти не служит препятствием для такой сильной струи. Пущенная сзади, даже с расстояния до 15—20 см, струя сжатого воздуха может нанести разрушения. Воздух врывается в задний проход, разрывает толстую кишку и наполняет брюшную полость. Живот вздувается, растягивается и напрягается, как барабан. Диафрагма высоко поднимается и почти не курсирует.
Пострадавший испытывает толчок сзади. Его как бы подбрасывает
98
стенками малого таза, ее надампулярной части
Рис. 42. Относительная частота (в абсолютных цифрах) разрывов различных отделов толстой кишки от воздействия сжатого воздуха.
вверх. Появляются сильные боли в животе и резкое затруднение дыхания вследствие перенапряженного пневмоперитонеума. Здоровый то того человек мгновенно превращается в тяжелейшего больного, находящегося в состоянии глубокого шока.
Сжатый воздух проникает через задний проход в толстую кишку, Прямая кишка, защищаемая при раздувании обычно не подвергается разрыву. Но, начиная с и выше, вся толстая кишка лежит совершенно свободно в брюшной полости. Чрезмерное растяжение кишки приводит к разрыву ее в одном или нескольких местах.
Разрывы чаще всего локализуются в участках постоянных перегибов, переходов одного отдела кишки в другой. Одним из таких постоянных перегибов является ректосигмоидный угол. Струя сжатого воздуха, ударяясь в перегиб, естественно, производит большее воздействие по сравнению с тем, как если бы она шла по просвету прямолинейно располагавшегося кишечника (рис. 42).
Сила струи обычно так велика, что растянутая воздухом кишка иногда разрывается в нескольких местах. В момент разрыва под большим давлением из просвета кишечника в брюшную полость выбрасываются, как бы выстреливаются каловые массы. Происходит массивное и очень обширное инфицирование брюшины. Воздух, проникающий через разрыв кишки в свободную брюшную полость, резко растягивает брюшные стенки и может вызвать дополнительные разрушения.
У многих пострадавших на операции или н;
жественные кровоизлияния в париетальной и висцеральной брюшине, в брыжейке, в паренхиматозных органах. Иногда кровоизлияния имеются в ограниченном участке, в месте удара основной воздушной струи. Из 24 больных с точно известной локализацией разрыва у 18 (75%) была разорвана прямая или сигмовидная кишка, т. е. первые отделы толстой кишки, воспринимающие струю сжатого воздуха высокого давления.
При наличии разрывов висцеральной брюшины вскоре после травмы появляется межмышечная и подкожная эмфизема. Она быстро увеличивается вследствие высокого давления в просвете брюшной полости, откуда воздух продавливается через место разрыва брюшины в межтканевые щели. Эмфизема на шее, грудной клетке, а следовательно, и в средостении затрудняет дыхание и кровообращение.
Пальпация через вздутую, напряженную, болезненную брюшную стенку совершенно невозможна и болезненна. Перкуторно всюду определяется высокий тимпанический звук. Исчезает печеночная тупость.
Начиная с момента происшествия больной впадает в состояние анок-семии. Напряженным пневмоперитонеумом высоко поднимается диафраг
находят мно-
7*
99
ма, грудная клетка и дыхательные движения их ограничиваются до предела. Поднятыми куполами диафрагмы сдавливаются легкие, и дыхательная их поверхность значительно ограничивается. Дыхание становится частым, малым, напряженным. В действие вступает дополнительная дыхательная мускулатура.
Высоко поднятой диафрагмой сердце смещается в горизонтальное положение. Сосуды основания сердца перегибаются. Работа его затрудняется. Перенапряженным пневмоперитонеумом выдавливается кровь из сосудов органов брюшной полости. Сдавливаются крупные венозные стволы, расположенные на задней брюшной стенке. Это приводит к застою крови в нижних конечностях, куда артериальная кровь поступает беспрепятственно. Количество крови, циркулирующей в большом круге кровообращения, уменьшается. Кровь слабо окисляется в легких ввиду их крайне ограниченной экскурсии. Сердце начинает «охотиться за кислородом». Удары его учащаются. В зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата сердца артериальное давление чаще падает или, реже, повышается. Пульс у больных обычно бывает частый и малый, так как они находятся в состоянии шока. Редко пульс бывает частый и напряженный.
Помимо приведенных дыхательных и гемодинамических нарушений, у больных происходит кровотечение в брюшную полость из поврежденных сосудов в области разрыва кишки, что приводит к нарастающей кровопотере и к углублению шока. Кроме того, у больных имеется обширное загрязнение брюшной полости резко инфицированным, высоковирулентным содержимым толстой кишки.
Быстро появляются и прогрессируют симптомы острого воспаления брюшины. В ближайшие часы и даже минуты повышается температура и увеличивается число лейкоцитов в крови. Брюшная стенка, и без того болезненная и до предела напряженная, становится все более болезненной. Газы не отходят. Стул задержан. Все это вместе вызывает тяжелую картину шока, которая наблюдается у больных непосредственно после воздушной травмы. Их состояние прогрессивно и быстро ухудшается. Если не будет оказана хирургическая помощь, то все они на протяжении 1—2 суток погибают.
Лечение описываемых повреждений сводится к хирургическому вмешательству. Выздоровление единичных больных в результате консервативного лечения является счастливой случайностью.
При решении вопроса о характере лечения следует учитывать две возможности, зависящие от состояния больного. Если больной, поступает в тяжелейшем предагональном или агональном состоянии, то, прежде чем приступить к операции, немедленно должна быть произведена пункция брюшной полости троакаром или вскрытие ее скальпелем, лучше, конечно, под местной анестезией, а при особой экстренности и без нее.
После того как воздух будет удален из брюшной полости, следует принять меры к устранению имеющихся у больного расстройств гемодинамики и тяжелой аноксемии. Назначают сердечные средства, вдыхание кислорода, переливание крови, согревание пострадавшего. Через 2—3 часа после улучшения состояния больного можно приступить к операции с целью зашивания разрывов в стенках толстой кишки. Откладывать
19Э
операцию на более длительный срок не следует, так как это приведет к развитию острого разлитого калового перитонита.
Какой тип операции нужно произвести — это зависит от обстоятельств. Основное внимание должно быть обращено на отыскание места разрыва толстой кишки и зашивание его. А разрывы бывают множественными, обширными. Каждый из разрывов должен быть найден и на, всем протяжении в 2 или, лучше, в 3—4 этажа зашит.
Затем следует очищение брюшной полости от содержимого — крови и кала. Кровотечение из места разрыва обычно бывает очень незначительно ввиду высокого давления газа в брюшной полости.
Количество кала может быть различно. Если толстая кишка в момент воздушной травмы была относительно пуста, то выбрасывания содержимого из нее не происходит. Если же толстая кишка была наполнена, то происходит выстреливание этого содержимого в просвет брюшной полости, разбрызгивание, обширное инфицирование и внедрение септического материала в ткани брюшины, в сальник, откуда он с трудом может быть извлечен.
Следовательно, при незначительном количестве крови и кала в свободной брюшной полости не представляет труда удалить содержимое. Наоборот, при обширном разбрызгивании и внедрении каловых масс тщательное удаление их может представить почти непреодолимые трудности. Может потребоваться резекция сильно загрязненного большого сальника.
Зашивание места разрывов — это не единственный метод операции при повреждении сжатым воздухом толстой кишки. При лечении этих больных иногда следует накладывать разгружающую колостомию или илеостомию при ненадежности швов или обширности поражения. Дополнительная к зашиванию разрыва колостомия снизила общую смертность от этого вида травмы с 70 до 25%.
Среди описанных в литературе больных с известными исходами 82% были оперированы, из них выздоровело 38%. Из неоперированных выздоровело 12%. Если распределить всех больных иа три периода—до 1920 г., с 1920 по 1950 г. и после 1950 г., то в первом периоде умерло 70,9%, выздоровело 29,1%, во втором периоде умерло 56,3%, выздоровело 43,7%. За последний период смертельных исходов ие описано. Такие хорошие результаты лечения этой тяжелой травмы после 1950 г. объясняются улучшением диагностики, своевременным оказанием радикальной хирургической помощи и наличием антибиотиков.
РАЗРЫВЫ прямой кишки при половых сношениях
Своеобразным видом травм прямой кишки являются повреждения ее во время полового акта. Чаще всего это происходит в первую брачную ночь в результате бурного коитуса при излишней активности и даже агрессивности молодого мужа и обычной пассивности его неопытной супруги (ruptura sub coitu in prima noctu).
В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время это ни у кого не вызывает сомнений.
Изучено и описано много причин, которые способствуют нанесению травм половых путей женщины во время половых сношений. Такими
101
привходящими обстоятельствами могут являться недоразвитие (инфантильность) или полное неразвитие (аплазия) влагалища, высокое стояние промежности, плотная кожисто-фиброзная девственная плева у партнерши, ее молодой вбзраст, несоответствие половых органов мужчины и женщины, например при изнасиловании несовершеннолетней, опьянение одного или обоих партнеров, дряблость, плохая сопротивляемость тканей у пожилых женщин, понижение эластичности тканей вскоре после родов, абортов, воспалительных процессов в области женских половых органов, фиксация или неправильное положение матки, наличие у женщины общих заболеваний, снижающих тургор тканей.
Влияние может иметь также ненормальное положение партнеров во время полового акта, в результате чего ось полового члена бывает направлена не по оси влагалища.
Иногда может иметь значение предшествующее длительное воздержание от половой жизни одного из партнеров. Это особенно относится к мужчине как к более активной и нетерпеливой стороне в половом акте.
Повреждения, наносимые половым органам женщин во время полового акта, разнообразны.
Чаще всего наблюдается повреждение сводов. В огромном большинстве страдает задний свод с преобладающим отклонением повреждений в правую сторону. Friedmann объясняет это тем, что во время полового акта голова и туловище мужчины и женщины располагаются обычно, как во время танцев.
Разрывы промежности бывают при высоком ее стоянии или при аплазии влагалища. Сравнительно редко встречается разрыв задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки с образованием ректовагинального свища.
Мы приведем только клинику и лечение тех разрывов из этой группы повреждений, при которых нарушалась целость прямой кишки.
Первичная клиническая картина разрыва женских половых органов во время полового акта довольно разнообразна, но имеется два ведущих симптома: боль и кровотечение. Они бывают выражены в разной степени. Боль иногда бывает незначительной и не вызывает особого беспокойства пострадавшей. В других наблюдениях боль может достигать такой степени, что вызывает у больной явления тяжелого шока. Также и кровотечение может быть от незначительной потери крови до профузной геморрагии, вызывающей острое малокровие, коллапс с потерей сознания и даже смерть пострадавшей в ближайшие часы.
Симптомы повреждения особенно необычны у женщин, уже живших половой жизнью и не имевших таких осложнений. Эти больные сразу обращаются за врачебной помощью.
Другое дело у девушек, совершающих первый акт полового сближения. Боль и кровотечение считаются естественными для дефлорации и не смущают супругов. Отхождение газов и кала через влагалище при ближайшей дефекации или через несколько дней убеждает пострадавшую в том, что у нее имеются ненормальные нарушения, и она обращается к врачу.
Ограничивая рассмотрение всех этих повреждений аспектом проктологических интересов, необходимо отметить, что разрывается обычно задняя стенка нижней части влагалища и передняя стейка ампулярной
102
части кишки. Но разрыв может произойти и в преддверии влагалища, как это имело место у 2 из наблюдавшихся нами больных. Отсюда шел свищевой ход в прямую кишку. Неповрежденная же девственная плева располагалась выше.
Размеры разрыва могут быть также разнообразны. Частичные разрывы влагалища без повреждений прямой кишки бывают при половых сношениях значительно более часто, чем сквозные перфорации ректовагинальной перегородки. Но изолированные разрывы влагалища нередко самостоятельно заживают и не становятся предметом врачебного наблюдения.
Сквозные перфорации незначительных размеров также могут зажить самостоятельно. Лишь обширные повреждения ректовагинальной перегородки заканчиваются эпителизацией стенок образовавшейся раны путем разрастания слизистой оболочки влагалища и прямой кишки с образованием стойкого, губовидного, ректовагинального свища.
Диаметр свища может быть очень незначителен. Только пуговчатый зонд удается провести из влагалища в просвет прямой кишки. У других больных свищ может пропускать один и даже два поперечных пальца.
Степень функциональных нарушений зависит от ширины свища. При очень узком свище через него выходят только газы. При более широком свище вытекает жидкое кишечное содержимое и частично выходят более плотные каловые массы, но в основном дефекация совершается естественным путем. При широком сообщении между прямой кишкой и влагалищем дефекация естественным путем отсутствует. Все кишечное содержимое постоянно отходит из влагалища. Женщина становится нечистоплотной, с трудом терпимой в семье и в обществе.
Вопрос о лечении полученных во время половых сношений травматических повреждений женских половых органов и прямой кишки должен быть рассмотрен в двух направлениях: 1) лечение свежих повреждений, 2) лечение отдаленных последствий травм.
При свежих повреждениях необходимо остановить кровотечение, по возможности восстановить нарушенные ткани, предупредить развитие инфекции.
При проникающем в просвет прямой кишки повреждении рана с первых минут становится инфицированной кишечным содержимым. Встает вопрос: на протяжении какого времени после происшествия можно и нужно подвергать рану активной хирургической обработке и зашивать наглухо? А можно ли зашивать наглухо запачканную калом рану? И если зашивать, то не следует ли исключить прямую кишку из функции — наложить противоестественный задний проход?
Опыт показывает, что загрязнение ректовагинальной раны каловыми массами не имеет большого значения. В этой области ткани, по-видимому, имеют местный иммунитет к кишечной инфекции. Поэтому тяжелая прогрессирующая инфекция редко осложняет течение первично обработанной раны. Эти раны, зашитые наглухо, чаще всего заживают первичным натяжением, а если и происходит нагноение, то оно бывает поверхностным, без глубокой и широкой инфильтрации тканей.
При наличии гнилостной, колибациллярной флегмоны раны, а тем более газовой, анаэробной, должны быть приняты меры, обычные для
103
таких осложнений — антибиотики местно, внутрь и внутримышечно. Если это вызывается необходимостью, делают послабляющие, дренирующие разрезы, применяется противогангренозная сыворотка и пр.
При обычном гнойном воспалении краев несвежей ректовагинальной раны ее можно подвергнуть активной хирургической обработке и зашить
Рис. 43. Прямокишечно-влагалищный свищ, образовавшийся после разрыва ректовагинальной перегородки при половом сношении в первую брачную ночь. В свищ введен кровоостанавливающий зажим.
что эти повреждения далеко не безопасны. Г умерло 22 (14°/о). К настоящему времени 23
наглухо вне зависимости от сро-ка, протекшего с момента нанесения повреждения. Рана может зажить первичным натяжением, хотя это и не всегда происходит даже при параллельном местном и общем воздействии антибиотиков.
Наиболее частым отдаленным последствием нарушения во вре-: мя полового акта ректовагинальной перегородки является прямокишечно-влагалищный каловый свищ. Зашивание его и составляет задачу хирурга-проктолога при лечении последствий этих повреждений.
В нашей клинике лечилось 5 больных по поводу разрыва задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в результате полового акта с по-, следующим образованием ректовагинальных свищей (рис. 43). Мы примени-ем уже описанную в лекции 6 методику зашивания этих свищей.
У 4 из 5 наших больных раны после
такой операции зажили первичным натяжением, у пятой больной произошло нагноение, и свищ временно рецидиро-вал. Полное его заживление произошло через 3 недели.	;
При изучении травм, происходящих во время половых сношений, оказалось, о статистике Neugebauer, из 157 больных русских автора описали 31 повреждение
ректовагинальной перегородки во время половых сношений с одним смертельным исходом — наблюдение И. В. Данилова и С. А. Зильберта. Общее число описанных в мировой литературе таких повреждений превышает 100.
РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка расположена в глубине малого таза. Она не подвергается воздействию высоких и низких температур, наносящих повреждения тканям человека. Поэтому не описано отморожений прямой кишки, а ожоги при использовании горячей воды для клизм являются большой казуистической редкостью. Наряду с этим поражения прямой кишки при кюри-терапии рака шейки и тела матки являются довольно частым осложнением. Наиболее часто повреждение окружающих органов вызывает радий — мезоторий (Д. Б. Астрахан, 1947—1950). На втором месте по
104
частоте осложнений стоят соли чистого радия и на третьем месте — рентгенотерапия и, телегамматерапия.
Лучевое поражение прямой кишки при кюри-терапии рака матки зависит от многих причин и условий. Прежде всего больная должна быть подготовлена к этому методу лечения. При наличии анемии, кахексии, значительного нарушения обмена веществ, характерного для лиц, страдающих раковой болезнью, необходимо поднять их защитные силы. Для этой цели назначают высококалорийное питание, витамины, гормоны, повторные переливания крови, введение белковых жидкостей. Применение глюкозы во всех видах мы считаем противопоказанным. Как установлено исследованиями М. П. Макарова, введение в организм глюкозы способствует ускорению роста злокачественных опухолей.
Если перед началом лучевого лечения у больной имеются воспалительные изменения стенок влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря,, то необходимо применением антибиотиков, назначением местных процедур — промываний, спринцеваний, клизм с дезинфицирующими средствами, максимально снизить эти явления. Известно, что воспалительные процессы вызывают гиперемию, набухание, разрыхление слизистых оболочек, поэтому в таких случаях толерантность тканей к лучевой энергии резко снижается. В этих условиях поражение соседних органов может наступить от незначительных доз облучения.
Большое значение имеет степень наполнения органов малого таза. Если прямая кишка и мочевой пузырь наполнены, то их стенки ближе,, интимнее соприкасаются с укладкой препарата, применяемого в качестве источника лучистой энергии. Стенки этих органов будут почти в такой же степени подвергаться воздействию активного излучения, как и первичный очаг — раковая опухоль. Кроме того, каловые массы, наполняющие прямую кишку, дают отраженные, вторичные лучи, которые дополнительно действуют на стенку кишки.
Для устранения этих неблагоприятных условий необходимо перед укладкой радиоактивного препарата или перед началом рентгенотерапии освободить прямую кишку и мочевой пузырь. В прямую кишку может быть введено незначительное количество— 10—20 г—вазелинового-масла, которое уменьшает нежелательное воздействие лучевых агентов на прямую кишку. Лучевые поражения локализуются преимущественно в передней стенке прямой кишки и в задней стенке мочевого пузыря.
Лечение радиоактивными веществами должно проводиться квалифицированным специалистом с соблюдением всех правил укладки вещества, с учетом индивидуальных особенностей, местных анатомических взаимоотношений у каждой больной. При этом должны учитываться первичная флора влагалища, локализация и распространение опухоли, степень кахексии и сопротивляемости организма, направление шейки и-расположение тела матки, глубина сводов и другие общие и местные условия.
Расположению игл с радиоактивным препаратом необходимо уделять-особое внимание. Они должны быть фиксированы первичным внедрением и дополнительной тампонадой. Марлевыми тампонами заполняются передний и задний своды. При этом стенки прямой кишки и мочевого-пузыря оттесняются от шейки матки и отдаляются от радиоактивного препарата. Частота аппликаций не должна превышать двух в неделю,
105.
а при наличии реакции на первые сеансы — 2 раза в декаду. Общая доза при лучевой терапии рака шейки матки, как правило, не должна превышать 6000—7000 р.
К ранним признакам поражения относятся отек и гиперемия слизистой оболочки, инъекция сосудов, а при более глубоком поражении — геморрагический ректит, доходящий до некроза и изъязвления. Поздние последствия лучевого поражения протекают в виде затянувшегося ката-рально-индуративного, эрозивного ректита, хронических язв, перфорации ректовагинальной перегородки, рубцовых и атрофических процессов, варикозных изменений сосудов, телеангиэктазий.
Ранние поражения прямой кишки нередко появляются в процессе лечения после нескольких сеансов. Большей частью первичные явления ректита клинически появляются за время лечения, реже — на протяжении ближайших месяцев после него.
Начальные формы лучевого ректита клинически выражаются учащенным стулом со слизью, иногда с прожилками крови, ложными позывами к дефекации, тенезмами. У больных появляются постоянное нарастающее чувство тяжести в области прямой кишки, боли в ней, в малом тазу, в крестце, а также спазматические боли внизу живота, особенно усиливающиеся перед, во время и после дефекации. По мере нарастания явлений частый стул переходит в понос. Примесь крови в испражнениях становится постоянной, нередко обильной. Наступает слабость сфинктера, анальное отверстие зияет. Отмечаются симптомы недержания кишечного содержимого. Больная теряет силы, перестает ходить.
Для уточнения диагноза нужно провести ряд дополнительных исследований. Прежде всего производится исследование пальцем. При этом определяется набухшая, тестообразная, несколько болезненная слизистая оболочка прямой кишки, наиболее пораженная на передней стенке. Здесь имеется более высокая температура по сравнению с температурой слизистой оболочки задней стенки прямой кишки.
При исследовании с помощью ректального зеркала или ректоромано-скопа видна набухшая, отечная, ярко-красного цвета, часто с точечными кровоизлияниями, слизистая оболочка преимущественно передней стенки прямой кишки, местами покрытая слизью, а при более тяжелой •степени поражения — гнойно-фибринозными и некротическими пленками.
В первой стадии лучевого поражения стенок прямой кишки имеются явления радиевого эпителиита с реактивными воспалительно-некротическими изменениями в глубжележащих тканях, с явлениями отека и напухания. При легкой степени ректита происходит слущивание, а затем восстановление клеток эндотелия. При более тяжелой степени поражения некротизируются и отторгайтся небольшие секвестры слизистой оболочки. Остаются отдельные участки, лишенные эпителия, располагающиеся на инфильтрированных глубжележащих тканях.
Если уже имеется дефект слизистой оболочки, то при пальпаторном и визуальном исследовании определяются несколько приподнятые, гладкие, плотные края язвы. Они не имеют валика или лопастеобразных разрастаний, как это бывает при раковой опухоли. Дно радиевой язвы позднее в виде конуса или кратера углубляется в ткани. Оно болезненно и легко кровоточит при дотрагивании. Язва располагается обычно на уров-106
не шейки матки. Радиевые язвы наблюдаются в 2—5% случаев к общему числу лучевых ректитов.
Наличие в стенке'прямой кишки язвы с плотным, инфильтрированным дном дает основание неопытному врачу поставить диагноз «рак прямой кишки». Для такой ошибки есть основания. Они заключаются в сходстве клинической картины. В самом деле, у больной, лечащейся или лечившейся по поводу рака шейки матки, можно предполагать прорастание опухоли в стенку кишки. Это осложнение в четвертой стадии рака шейки матки наблюдается нередко. Если больная приходит на осмотр через несколько месяцев после лечения, то можно думать о рецидиве рака, о метастатическом узле в стенке прямой кишки и окружающей клетчатке. Только внимательное изучение анамнеза, характера язвы (гладкие края) и результаты биопсии дают основание поставить правильный диагноз «радиевая язва прямой кишки».
Сходство клинической картины этой язвы и рака прямой кишки столь велико, что в практической медицине имеет хождение далеко не всеми признаваемый термин «псевдорак», относящийся к лучевому поражению прямой кишки. Название «псевдотумор» встречается и в иностранной литературе.
Отдаленные осложнения наблюдаются через год и позднее. При этом они могут быть двоякого типа. Наиболее частыми нужно считать такие ректиты, которые начинаются в процессе лечения и, несмотря на лечение или без лечения, не подвергаются обратному развитию, а прогрессируют до образования язв, перфораций. Если врач встречает впервые такую больную через 1—2 года после лечения, то считает, что он наблюдает позднее осложнение лучевой терапии. Но это осложнение обычно начинается после первых сеансов как раннее осложнение лечения.
К истинным поздним нужно относить лишь такие осложнения, которые появляются через много месяцев, даже лет, после лечения и светлого промежутка. Это значит, что у больной ранее отсутствовали какие-либо жалобы на отклонения от нормы со стороны прямой кишки.
Отсутствие жалоб еще не свидетельствует об отсутствии ректита. В легкой степени эта реакция может протекать столь незаметно, что больные, особенно не очень внимательные к себе, не замечают ее. Иногда лишь путем подробных расспросов удается выяснить, что у больной были некоторые признаки ректита — учащенный стул, слизь, изредка даже следы крови в каловых массах, на которые она совершенно не обращала внимания.
Следовательно, могут быть такие поздние осложнения, которые появляются без предшествующих ранних осложнений. Или же ранние осложнения имели место, затем все эти явления исчезли. Был более или менее длительный светлый промежуток. Пациентка считалась выздоровевшей и работоспособной. Затем наступил поздний рецидив ректита с прогрессирующим течением. Появились жалобы на тяжесть и боли в прямой кишке, на учащенный жидкий стул с примесью слизи и крови.
Реакция со стороны прямой кишки на лучевое лечение рака шейки матки в виде реактивного ректита наблюдается очень часто. Это осложнение может протекать незаметно для больной и после лечения основ
107
ного заболевания подвергается обратному развитию. Наступает самоизлечение. Но у других больных ректит прогрессирует и переходит в язву. Этот процесс протекает очень медленно.
Прогрессирующее течение лучевой язвы прямой кишки приводит к перфорации ректовагинальной перегородки. Появляется каловый свищ. Кишечное содержимое частично, нередко полностью выделяется через; влагалище. Сразу после перфорации обостряется картина вульвовагини-та. Вместе с тем нарастают явления ректита. Значительно повышается температура тела больной. Постоянное вытекание из влагалища кала и гнойно-гнилостного отделяемого вызывает раздражение покровов промежности и внутренней поверхности бедер. Такие больные нуждаются в постоянном, тщательном уходе и лучше всего в стационарном лечении.
Постепенно под влиянием лечения явления воспаления стихают. Язва принимает хроническое течение. Дно ее медленно эпителизируется со стороны влагалища и прямой кишки. Подлежащие ткани рубцуются. В конечном счете образуется стойкий, губовидный, ректовагинальный свищ. Открывается он обычно в глубине заднего свода или на задней стенке влагалища.
Далеко не всегда язвенный ректит заканчивается перфорацией кишки. Это сравнительно редкое осложнение. Большей частью как язвенный ректит, так и особенно неязвенный лучевой ректит под влиянием лечения или самостоятельно подвергается обратному развитию. При этом ткани стенок прямой кишки, главным образом ректовагинальной перегородки, подвергаются рубцеванию, сморщиванию.
Наряду с атрофическими, рубцовыми, склеротическими процессами в исходе лучевых ректитов наблюдаются новообразовательные процессы в виде папилломатозных изменений слизистой оболочки или телеангиэк-татических разрастаний.
Лечение лучевого ректита следует проводить по методике, принятой для обычных проктитов — клизмы с антисептическими, обезболивающими и вяжущими препаратами. Применяются растворы марганцовокислого калия, риванола, фурацилина, фитонцидов, настой ромашки и т. д. Для масляных клизм может быть использовано любое растительное масло или рыбий жир до 100 г на клизму.
Если боль, кровотечение, диарея и стриктура не могут быть вылечены консервативно, то показана колостомия даже при второй степени поражения, тем более при третьей и при четвертой степенях.
После перфорации перегородки при лучевом ректите зашивать эти ректовагинальные свищи трудно. Они расположены глубоко, обычно в вершине конусовидно суженного влагалища. Хрящеподобной плотности стенки почти совершенно не поддаются мобилизации после освежения краев свища. С большим трудом зашитый свищ легко рецидивирует, если сохраняется обычный пассаж каловых масс через прямую кишку. Давление со стороны просвета прямой кишки на область швов, инфицирование септическим содержимым кишечника почти неизбежно приводят к расхождению швов. Поэтому мы или сразу накладываем таким больным временный противоестественный задний проход, или создаем его после первой неудачной попытки зашивания ректовагинального свища.
108
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Отношение хирургов к ранениям прямой кишки в прошлые боевые кампании, включая .период войны 1914—1918 гг., было пассивным. Эти ранения, особенно при сочетанных повреждениях таза, считались безнадежными и не подлежали оперативному лечению. В среднем смертность в тот период достигала, по данным М. М. Дитерихса, почти 100%, по М. Н. Ахутину и И. С. Банайтису — 93%, по А. В. Мельникову — 95%-
На основании опыта первой мировой войны хирурги пришли к убеждению, что наложение противоестественного заднего прохода в возможно более ранний срок после ранения прямой кишки дает возможность сохранить жизнь примерно половине раненых. Если достижением к концу первой мировой войны нужно считать смертность в 50% при ранениях прямой кишки, то можно считать незначительным достижением второй мировой войны смертность при этих ранениях, сниженную в среднем до 30%. Высокую смертность — 50% и выше — мы видели в первый период на фронтах Великой Отечественной войны, и она нас, как и других хирургов, не могла удовлетворить. Поэтому мы разработали, как нам кажется, наиболее рациональную методику лечения военно-полевых ранений прямой кишки. Положительные стороны этой методики оправдываются не только теоретическими предпосылками, но и тем обстоятельством, что, проводя эту методику, мы за последний год войны не потеряли ни одного раненого с повреждением прямой кишки. Это дает нам основание рекомендовать разработанную «ами методику лечения военно-полевых ранений прямой кишки.
Военно-полевые ранения прямой кишки представляют очень большое разнообразие по локализации, характеру и последствиям. Предложены различные классификации этих ранений. Прежде всего по отношению к брюшине их делят на внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные — внутри- и внебрюшинные. По отношению к просвету кишки ранения делят на сквозные, слепые, касательные проникающие и касательные непроникающие. По направлению раневого канала различают сагиттальные, фронтальные, косые и вертикальные ранения.
По форме раневого отверстия различают округлые, овальные, неправильные — рваные, размозженные раны, по размерам — точечные, небольшие — 0,5—1 см, средние— 1—3 см, большие — свыше 3,5—4 см в диаметре. Сюда же нужно отнести обширные разрывы и размозжения прямой кишки, отрывы промежностного отдела прямой кишки от ампулярного, отрывы внебрюшинного отдела кишки от внутрибрюшинного. Отдельно рассматривают группу сочетанных ранений прямой кишки.
Симптомы ранения прямой кишки немногочисленны, но столь убедительны, что поставить правильный диагноз у большинства раненых нетрудно. Основные клинические признаки ранения могут быть разделены на две группы: абсолютные, или прямые, и относительные, или непрямые. К абсолютным признакам, кроме наличия раны в стенке кишки, •относятся кровь в испражнениях, вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через раневое отверстие, нарушение функции сфинктера заднего прохода. Относительными признаками называются такие, которые могут иметь место при ранениях других органов и тканей малого таза — мочевого пузыря, мягких тканей, нервных стволов, костей таза. К этим признакам могут быть отнесены боли в области прямой кишки, позывы на дефекацию, появляющиеся сразу после ранения, уже упомянутая припухлость области промежности и сглаживание складок вокруг заднего прохода.
Осложнения при простых и комбинированных военно-полевых ранениях прямой кишки многочисленны. По течению и исходам почти все
109
они должны быть отнесены в разряд тяжелых, нередко угрожающих жизни. По срокам наступления осложнений их делят на ближайшие и отдаленные. Из ближайших также можно выделить две группы: осложнения, наступающие непосредственно в результате травмы, — шок, кровотечение — и осложнения, развивающиеся в ближайшие дни после ранения, — гнилостные тазовые и забрюшинные флегмоны, вторичные кровотечения, газовая инфекция, сепсис, мочевая инфильтрация и восходящая инфекция мочевых путей при комбинированных ранениях. К отдаленным последствиям нужно отнести каловые свищи прямой кишки, недержание кала и газов, рубцовые деформации и сужения прямой кишки, нарушения функции мочевого пузыря и уретры, остеомиелит тазовых костей и бедра, гнойный коксит, проктиты, циститы, хроническую восходящую инфекцию мочевых путей, мочекаменную болезнь.
К последствиям ранений прямой кишки можно отнести нанесенную рукой хирурга спасительную патологию — противоестественный задний проход и надлобковый свищ мочевого пузыря.
Внебрюшинные ранения составляют от 83,6 до 95,4% всех повреждений прямой кишки. Их делят на ранения промежностного отдела, расположенного ниже леваторов, и ранения ампулярного отдела, расположенного выше леваторов. Ранения промежностного отдела — это чаще всего касательные, слепые ранения области заднего прохода, обычно с нарушением функции сфинктера.
При ранении внебрюшинного отдела кишки, расположенного выше леваторов, функция сфинктера, как правило, не страдает, но инфекция попадает в клетчатку пельвеоректальной ямки. При каждой попытке раненого произвести акт дефекации кал выдавливается через раневые отверстия в окружающие ткани. Несвоевременное или неправильное оказание помощи раненому приводит к развитию прогрессирующей флегмоны таза, к образованию каловых, а при комбинированных ранениях — мочекаловых свищей. В клетчатке малого и большого таза появляются инфильтраты и затеки с вялым или более тяжелым, острым течением.
Лечение внебрюшинных ранений прямой кишки, по современным представлениям, должно быть оперативным. Лишь при касательных ранениях области заднего прохода, при полном зиянии раневого канала дополнительную хирургическую обработку раны можно считать излишней.
Пока нет единодушия хирургов в вопросе о методах оперативного лечения ранений внебрюшинного отдела прямой кишки, расположенного-выше леваторов. Все в разное время сделанные по этому поводу многочисленные предложения можно, отбросив детали, варианты и комбинации, соединить в четыре основные группы:
1)	наложение противоестественного заднего прохода,
2)	рассечение сфинктера,
3)	дренирование параректальной клетчатки путем рассечения раны или неповрежденных мягких тканей до места ранения кишки,
4)	то же плюс зашивание раны кишки.
Необходимо путем рассечения раны или парасакральным разрезом с удалением копчика обеспечить широкий доступ к месту ранения прямой, кишки.
ПО
Наиболее целесообразным мы считаем выделенный нами в четвертую группу метод первичного зашивания раны прямой кишки. При ранении любого отдела желудочно-кишечного тракта правилом считается первичное зашивание раны. Совершенно необоснованно из общего правила исключена прямая кишка.
Загрязненную калом клетчатку иссекают. Края раны кишки, как и всю операционную зону, обрабатывают антибиотиками. Раны кишки зашивают трехэтажным кетгутовым швом. В труднодоступных отделах достаточно наложить два этажа швов. После зашивания отверстия в кишке в рану вводят тампоны с мазью Вишневского.
У 71% больных раны кишки не нагнаивались, заживали первичным натяжением, калового свища не получалось. Все эти раненые после заживления операционной раны могли быть возвращены в строй. Таким образом, при этом методе оказания помощи летальность от ранения прямой кишки с громадных цифр была у нас сведена к нулю.
Необходимо отметить, что иногда метод первичного зашивания наглухо ран прямой кишки не может быть применен, например при обширных, рваных, размозженных ранах стенки кишки, при нагноившихся ранах с начавшимся септическим процессом в окружающей клетчатке, при комбинированных ранениях с повреждением мочевых органов, при позднем поступлении раненых в хирургическое учреждение. У подобных больных следует ограничиться широким вскрытием, дренированием ран и наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.
Внутрибрюшинные ранения составляют, по Н. Н. Самарину, всего 4,6% к общему числу повреждений прямой кишки. Такой низкий процент, вероятно, зависит от того, что ввиду тяжести ранений значительное число раненых погибает на поле боя и на передовых этапах эвакуации.
Основным, ведущим, симптомом внутрибрюшинных ранений прямой кишки является бурно развивающийся каловый перитонит, который при запоздании медицинской помощи через 1—2 суток кончается смертью раненого. Лишь при незначительном размере и глубоком расположении раневого отверстия явления перитонита могут развиваться медленно, в ограниченном пространстве и постепенно переходить в тазовый абсцесс.
Картина цветущего разлитого или ограниченного перитонита заставляет немедленно произвести хирургическое вмешательство. Но и в случаях сомнительных, при одном лишь подозрении на внутрибрюшинное ранение прямой кишки хирург правильнее поступит, если предпримет операцию. Делается широкая нижняя срединная лапаротомия. Раны прямой кишки зашивают в три этажа. Для большей прочности швов можно в них укрепить свободный лоскут сальника.
При комбинированных ранениях прямой кишки, окружающих органов и тканей хирург должен подходить индивидуально. Как минимум должны быть проведены следующие мероприятия. Широкое дренирование тазовой клетчатки, загрязненной кишечным содержимым, и по возможности зашивание раны кишки, наложение противоестественного заднего прохода, хирургическая обработка сопутствующих повреждений: при ранении мочевого пузыря — надлобковая цистостомия, при повреждении тазобедренного сустава — дренирование его, а в последующем иногда резекция сустава и т. д.
111
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
Существует несколько классификаций инородных тел прямой кишки. Не претендуя на оригинальность, мы предлагаем приводимую ниже классификацию, основанную на пути проникновения инородного тела в прямую кишку. Руководствуясь этой классификацией, мы и будем вести дальнейшее изложение.
В прямую кишку инородные тела попадают четырьмя путями: 1) через рот и желудочно-кишечный тракт, проходя с пищей, 2) через заднепроходное отверстие,
3)	проникают из соседних органов или через рядом расположенные органы и ткани,
4)	образуются в просвете кишечника — каловые камни.
ПРОГЛОЧЕННЫЕ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
Инородные тела могут быть проглочены случайно лицами, привыкшими держать их во рту (швеи — иглы, кровельщики—-гвозди). Иногда инородные тела проглатывают сознательно из каких-либо побуждений или бессознательно в состоянии опьянения, психически больные. Так, при вскрытии трупа одного психически больного человека в желудке был найден 1841 предмет. Общий вес этих предметов составлял 2 кг.
Пройдя пищевод, инородное тело обычно благополучно продвигается и через весь желудочно-кишечный тракт. Первым пунктом, где обычно задерживаются инородные тела, проглоченные через рот, является желудок. Отсюда их иногда удаляют оперативным путем. Но если инородное тело прошло через привратник, то оно двигается дальше и чаще всего выходит через задний проход в срок от 5 часов до 10 лет и более (Г. П. Ларин). Иногда приходится делать энтеротомию, поскольку примерно в 15% наблюдается перфорация кишечной стенки инородным телом (Н. Н. Протасьев).
К настоящему времени в русской литературе описано 13 больных, у которых произошла остановка в прямой кишке более или менее крупных инородных тел, проглоченных и позднее удаленных через задний проход.
Известен еще один вид инородных тел, которые проникают через рот, застревают в прямой кишке и беспокоят больного. Это семечки и шелуха от них. Одно из наиболее ранних таких наблюдений описано И. А. Штейном. Он в своей статье сообщил, что за 4 года работы в Подольской губернии лечил 12 575 больных, из них у 108 (0,85%) были инородные тела. Только у одного больного, мальчика в возрасте 2'/а лет, это было инородное тело прямой кишки — каловая пробка, состоявшая из склеенных арбузных семечек. С помощью пинцета была удалена большая часть этих семечек. Остальные вышли после клизмы.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА, ВВЕДЕННЫЕ В ЗАДНИЙ ПРОХОД
Инородные тела проникают в прямую кишку через задний проход при весьма разнообразных обстоятельствах, которые можно объединить в четыре основные группы.
1.	Сам больной вводит себе в состоянии психоза или опьянения, а также при самостоятельном выполнении некоторых медицинских, до некоторой степени обоснованных и чаще необоснованных процедур. К частично обоснованным мероприятиям могут быть отнесены использование постороннего предмета для массажа предстательной железы, 112
для вправления выпавшей прямой кишки или выпавших геморроидальных узлов. К необоснованным, взятым из знахарства приемам относятся введение инородного тела с целью борьбы с поносом или, наоборот, проделывание инородным телом прохода для кишечных масс при запоре. В эту же группу могут быть отнесены инородные тела, ускользающие в прямую кишку при ректальной мастурбации.
2.	Инородные тела вводятся в прямую кишку посторонними людьми с целью мести, озорства или хулиганства.
3.	При случайном падении на инородное тело оно может через задний проход внедряться в просвет прямой кишки.
4.	При медицинских манипуляциях проникают в прямую кишку клистирные наконечники, газоотводные трубки, термометры.
Нами суммированы описанные 40 отечественными авторами 63 наблюдения инородных тел прямой кишки, проникших в нее через заднепроходное отверстие.
Возраст больных: I'/s года—один человек, 20—29 лет — 8, 30—39 лет — 12, 40— 49 лет — 9, 50—59 лет — 6, 60 лет и старше — 4, не указан — 23 человека (рис. 44).
На протяжении первых 2 суток с момента введения инородного тела к врачу прибыло 34 человека, от 3 до 6 суток — 9, через 7—30 дней — один, через месяц и более — 4, ие указано—15. Стеснительность больных и другие соображения иногда были причинами позднего обращения к врачу. Некоторые больные пытались самостоятельно извлекать инородное тело, ставили клизмы, принимали слабительное. Лишь убедившись в безрезультатности этих мероприятий, они приходили в амбулаторию или больницу.
Длительное пребывание крупного инородного тела в прямой кишке приводит к ухудшению общего состояния больного и к местным реактивным изменениям. Стул бывает задержан, иногда совершенно невозможен. Больные лишаются аппетита, теряют в весе, плохо спят, не могут сидеть, ходят, широко расставив ноги, жалуются на боли в нижней части живота и в области заднего прохода.
У всех больных инородные тела (бутылки, табакерка, рог) располагались горлышком вверх и отстояли от внутреннего сфинктера на расстоянии от 4 до 11 см. Верхняя часть тела и горлышко бутылки проникали в сигмовидную кишку и отчетливо прощупывались через переднюю брюшную стенку слева от средней линии. Иногда было видно выстояние брюшной стенки, вызываемое инородным телом. При пальпации со стороны передней брюшной стенки инородное тело представлялось подвижным в свободной части и фиксированным в глубине малого таза.
Предметы, предназначенные, по-видимому, для мастурбации при извращении полового чувства, представляли собой выструганные деревянные болванки. У больного, наблюдавшегося Makazaria, была извлечена бамбуковая палка, закругленная с обоих концов. В наблюдении Ф. И. Минейкиса деревянному бруску была «грубо придана форма мужского полового члена».
Диагноз заболевания на основании, характерного анамнеза и данных обследования больного, как правило, не представлял никаких трудностей. Только психически больные или лица, находившиеся в состоянии алкогольного опьянения, не знали, что они себе ввели. Извлечение инородных тел из прямой кишки часто не представляет особого труда. При легком расширении сфинктера заднего прохода пальцем или ректальным зеркалом вводят захватывающий инструмент — кровоостанавливающий зажим, корнцанг, пулевые или секвестралньые щипцы, зажим Алиса, Мю-зо и т. д., инородное тело захватывают и удаляют.
8 Д М. Аминев
113г
Полезным может быть давление рук помощника через брюшную стенку сверху вниз на инородное тело, если оно прощупывается в брюшной полости. Это давление должно производиться осторожно, чтобы не прорвать стенку кишки, особенно при крупном малоподвижном и негладком инородном теле. Даже если инородное тело не пальпируется через переднюю брюшную стенку, то давление на нее над лобком может способствовать его низведению и приближению к анальному каналу.
Рис. 44. Некоторые инородные тела прямой кишки по данным отечественных авторов.
По данным отечественной литературы, из 63 больных у 36 инородные тела удалены через задний проход без хирургического вмешательства, а у 19 и без обезболивания.
По суммированным нами данным отечественных авторов, для удаления инородных тел из прямой кишки применялись следующие виды обезболивания: наркоз — у 29, спинномозговая анестезия — у 3, местная анестезия — у 16, местная анестезия в комбинации с наркозом — у одного, без анестезии-—у 9, вид обезболивания не указан, види-
мо, также без анестезии — у 14, инородное тело не удалялось у 2.
Были применены следующие методы удаления инородного тела.
Через задний проход рукой	или инструментом ...	35
Массаж со стороны влагалища...........................1
Лапаротомия и удаление инородного тела через задний проход ...........................................7
Лапаротомия + колотомия...............................4
114
Удаление из свободной	брюшной	полости	....	1
Рассечение сфинктера заднего прохода..........4
Рассечение сфинктера с	резекцией	копчика	....	4
Рассечение прямой кишки, удаление копчика, временная резекция крестца ................................. 1
Не удалялось..................................2
Метод извлечения не указан.............................4
Итого..............................................63
Из описанных 63 больных с инородными телами прямой кишки, проникшими через задний проход, умерло 2: ребенок, у которого пучок острых пружинящих проволок вызвал пролежень в стенке сигмовидной кишки, и больной, описанный Н. 3. Монако-вым. У этого больного в прямой кишке 3 дня находилась бутылка. При лапаротомии под наркозом бутылка была низведена и удалена через задний проход. На следующий, день больной хорошо себя чувствовал — сел в кровати, имел стул, напился чаю и .. внезапно умер. На вскрытии причина смерти ие установлена.
Приведем мероприятия, которые нужно последовательно, в порядке возрастающей сложности предпринимать для извлечения из прямой кишки такого крупного и трудно удалимого инородного тела, как бутылка.
1.	Местная анестезия или кратковременный наркоз и максимальное расширение сфинктера заднего прохода пальцами хирурга. Это нужно делать у всех больных. Если не произведено обезболивание, то спазмы сфинктера препятствуют удалению даже небольшого инородного тела.
Спазм сфинктера и мускулатуры малого таза можно на время удаления инородного тела снять, применив релаксанты краткого действия (дитилин действует 2—5 минут, диплацин — 20 минут), если больной находится под эндотрахеальным наркозом.
2.	Удаление инородного тела захватывающими инструментами.
3.	Бимануальное низведение и удаление инородного тела. Можно попытаться воспользоваться ложками акушерских щипцов.
4.	Приглашение помощника с маленькой рукой.
5.	Рассечение сфинктера кзади, иногда до копчика.
6.	Лапаротомия и колотомия — при высоко расположенном или не-смещаемом инородном теле.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА, ПРОНИКАЮЩИЕ В ПРЯМУЮ КИШКУ
ИЗ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
Инородные тела могут проникать в прямую кишку через соседние органы и ткани, преимущественно при огнестрельных ранениях. Этот вид инородных тел рассмотрен в главе о военно-полевых ранениях прямой кишки.
Плод после прерванной внематочной беременности при отсутствии надлежащей оперативной помощи располагается в заднем дугласовом пространстве. При длительном пребывании он инкапсулируется, петрифицируется и оказывает давление на прямую кишку. Это приводит к механическим, иногда очень упорным запорам. Кроме того, давление такого плотного тела на стенку прямой кишки может вызвать в ней пролежень и кальцинированный конгломерат, проникнув в просвет кишки, окончательно закупоривает ее. С явлениями обтурации больные и обращаются за врачебной помощью. И. Г. Карпинский в своей монографии о болезнях прямой кишки на основании литературных данных кратко упоминает о 6 таких наблюдениях.
8:
115
Инструменты или марлевые шарики, салфетки, случайно оставляемые в брюшной полости во время операции, могут инкапсулироваться, образовать пролежень в стенке кишки и выйти естественным путем. Так, по обзорной статистике Хегебауера (по Р. П. Ларину), из 28 оставленных в брюшной полости компрессов 10 перфорировали стенку кишки. Из 17 оставленных в брюшной полости пинцетов 3 вышли естественным путем, из 4 дренажных трубок — одна.
Нам известно следующее наблюдение в одном из лечебных учреждений Куйбышева. Больная 32 лет оперирована по поводу внематочной беременности. Послеоперационный Период протекал очень тяжело с длительным парезом кишечника, задержкой стула, сильными болями в брюшиой полости. Через 2 месяца больная выписана домой в несколько лучшем состоянии, но все время ее беспокоили боли, вздутие живота, запоры. Через 6 месяцев она снова поступила в лечебное учреждение с теми же явлениями, а также колебаниями температуры до 38° и выше. При одной очередной, как и все время после операций, затрудненной дефекации она почувствовала, что «что-то у нее торчит и не выходит». Она потянула и извлекла из прямой кишки полотенце, оставленное во время операции в малом тазу. Вскоре наступило полное выздоровление.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА, ОБРАЗОВАВШИЕСЯ
В ПРОСВЕТЕ КИШЕЧНИКА —КАЛОВЫЕ КАМНИ
Каловые камни как инородные тела прямой кишки эндогенного происхождения наблюдаются чрезвычайно редко. Прямая кишка систематически освобождается от содержимого через довольно широкое анальное отверстие. Нужны особые условия, чтобы камень мог образоваться и длительное время находиться в просвете прямой кишки. Среди этих условий одним из главных является затруднение эвакуации кишечного содержимого при выраженных рубцовых сужениях прямой кишки, а также при нарушениях иннервации и различных заболеваниях, приводящих к вялости стенки толстой кишки. В частности, старческий возраст, увядание Организма, ведут к нарастающей слабости перистальтики кишечника, к появлению атонических запоров. Поэтому большинство описанных в литературе казуистических наблюдений, относящихся к перфорации толстой кишки плотными каловыми камнями, касается лиц в возрасте старше 60 лет.
Центром формирования калового камня могут быть желчный камень, фруктовая косточка или другие непереваривающиеся включения кишечного содержимого, Формирующийся каловый камень может одновременно пропитываться кальциевыми солями — кальцинироваться. Иногда в уплотнении камня участвуют медикаменты при длительном их приеме внутрь. К ним относятся салол, висмут, углекислый и хлористый кальций (мел, известь), магниевые соли, сода. Пропитывающиеся различными Солями каловые камни называются истинными энтеролитами. Если каловый камень це успел пропитаться солями и раздавливается между пальцами, его называют ложным энтеролитом. Теориям образования и классификации энтеролитов, а также вопросам лечения больных, страдающих от наличия этих образований, посвящена подробная работа.Б, В. Огнева. Ложные копролиты — удел пожилых людей, результат старческой вялости кишечника. Перфорация толстой кишки каловым камнем — грозное осложнение, которое у большинства этих больных заканчивается смертью от калового перитонита.
ЛЕКЦИЯ ВОСЬМАЯ
ПАПИЛЛИТ И КРИПТИТ
PAPILLITIS ET CRYPTITIS
Речь идет о мало известных врачам заболеваниях — папиллите и криптите. За границей этим вопросам посвящено значительное число работ, поэтому отдельные литературные справки приводятся преимущественно из иностранных источников.
АНАЛЬНЫЕ СОСОЧКИ И ПАПИЛЛИТ
Анальные сосочки (papillae anales) являются остатками покрышки клоаки.
В конце 8-й недели внутриутробной жизни перфорируется анальная мембрана. Она разъединяет слепо оканчивающуюся у дна малого таза первичную кишку и эктодермальную анальную воронку. Восстанавливается непрерывность желудочно-кишечного тракта. Из этой перфорированной покрышки клоаки могут оставаться небольшие, покрытые многослойным плоским эпителием образования — анальные сосочки. Их по аналогии с carunculae hymenales, которые заметны у некоторых женщин на стенках нижней части влагалища как остатки дефлорированной девственной плевы, можно было бы назвать carunculae cloacales.
Если разобрать подробнее этот процесс перфорации покрышки клоаки и последующего образования анальных сосочков, то можно представить следующую картину.
Мембрана клоаки сверху покрыта однослойным цилиндрическим эп-й^ телием первичной кишки. Снизу она покрыта многослойным плоский эпителием анального эктодермального углубления — proctodeum. Между этими двумя слоями покровного эпителия располагается тонкая прослой2 ка мезодермальной ткани.
При перфорации покрышки клоаки происходит разрушение всех этих трех слоев. По окружности у основания покрышки клоаки остается циркулярная рана, которая покрывается преимущественно многослойным плоским эпителием из нижнего края и превращается в белую линию Хилтона. Как из нижнего, так и из верхнего краев этой раны могут оставаться фимбрии, которые, покрываясь плоским эпителием, превращаются в анальные сосочки.
Вследствие такого происхождения можно различать внутренние анальные сосочки, произошедшие из верхнего края эпителизировйвшёй-
1 В составлении лекции принимала участие доцент В. А. Аминева.
Н7
ся циркулярной раны, и наружные анальные сосочки, явившиеся результатом эпителизации фимбрий наружного края упомянутой раны (рис. 45). Такой точки зрения придерживаемся мы, инам кажется обоснованным такое деление на внутренние и наружные анальные сосочки.
Необходимо сказать, что многие проктологи не разделяют эту точку зрения. Они считают, что есть только внутренние анальные сосочки, а то, что мы относим в группу наружных анальных сосочков, они называют
Рис. 45. Прямая кишка трупа человека раскрыта, видны два ряда анальных сосочков.
а — наружные; б — внутренние анальные сосочки.
анальными бахромками skin tabs or skin tags американских авторов, не имеющими отношения к эмбриональным образованиям, а являющимися результатом гипертрофии складок кожи в окружности заднего прохода в результате различных постнатальных раздражений, главным образом в результате раздражения проходящими каловыми массами.
Неизмененные анальные сосочки могут быть обнаружены при исследовании пальцем в виде плотноватых с просяное зерно безболезненных образований на одной из стенок анального канала. Их можно также увидеть с помощью ректального зеркала или через ректороманоскоп в виде небольших треугольных или сосцевидных образований размером от 0,2 до 0,4 см с выраженной, более или менее узкой ножкой или с широким основанием. Они не беспокоят пациентов, которые чаще всего не знают о наличии у них этих образований. Сообщать о наличии патологически не измененных, не вызывающих субъективных ощущений внутренних анальных сосочков их носителям не следует.
118
По мере роста человека увеличиваются и его анальные сосочки. Но они увеличиваются не соответственно общему развитию организма, а быстрее. Ежедневно, с усилием, под действием брюшного пресса проходящие по анальному каналу каловые массы раздражают сосочки не только содержащимися в этих массах инфекцией и токсинами, но и механически растягивают, удлиняют как тело, так и ножку каждого сосочка. Тело сосочка увеличивается, становится массивнее. Вместе с тем расширяется и ножка. С верхней части анального канала она распространяется на белую линию, захватывает часть ее, как бы вырастает из нее. Ножка наружного анального сосочка может также частично расширяться в сторону белой линии.
Особенно гипертрофируются наружные анальные сосочки у многоро-жавших женщин. Они могут образовать венчик из 4—5—6 анальных сосочков, которые в сумме составляют конусовидное выпячивание до 2 см высотой и более. Внутренние соприкасающиеся поверхности этих сосочков имеют белый, бледно-розовый цвет, так как они покрыты оттянувшейся в этих участках кнаружи белой линией Хилтона. Наружные поверхности таких сосочков покрыты пигментированной, складчатой кожей, окружающей задний проход.
Другими причинами увеличения анальных сосочков являются увлажненность, мацерация, отечность кожи анального канала и области заднего прохода, тяжелая или сидячая работа и т. д.
У лиц, страдающих геморроем, геморроидальные узлы могут располагаться под слизистой оболочкой области марганиевых валиков и крипт—-внутренние узлы. Они могут располагаться под белой линией Хилтона — межуточные узлы. Наконец, расширенные, варикозно измененные вены при геморрое нередко располагаются под кожей, окружающей задний проход, — наружные геморроидальные узлы.
Иногда представляется затруднительным провести дифференциальный диагноз между внутренними и наружными геморроидальными узлами, с одной стороны, внутренними и наружными анальными сосочками— с другой. В межуточной стадии геморроя, при отсутствии кровотечений, обострения, воспаления узлов лишь при внимательном обследовании можно отличить наружные геморроидальные узлы от наружных анальных сосочков (анальных бахромок, как называют их некоторые авторы). Предшествующее течение и внешний вид тех и других образований в большинстве случаев дают основание поставить правильный диагноз. При наличии геморроидальных узлов в анамнезе всегда имеются периоды обострений, геморроидальных кровотечений. По внешнему виду они синюшны, полнее, округлее, как бы наполнены содержимым. Наружные анальные сосочки представляют собой спавшиеся, сморщенные кожистые образования, не дают кровотечений, а воспаление их наблюдается очень редко.
Особенно важной является дифференциальная диагностика между анальными сосочками и полипами. Многие врачи, не зная о нормальных анальных сосочках, об их патологии, иногда находят гипертрофированные анальные сосочки и диагностируют полип прямой кишки. Действительно, когда внутренние анальные сосочки гипертрофируются, приобретают ножку и начинают выпадать из анального канала, они могут напоминать по внешнему виду полипы. Некоторые авторы, приводя
119
классификацию полипов, пишут о псевдополипах (С. А. Холдин, 1955; Е. В. Литвинова, 1956) или называют их фиброзными полипами.
Гипертрофированные анальные сосочки необходимо также дифференцировать от сторожевого бугорка, наблюдаемого при хронических трещинах. Последний отличается от гипертрофированного анального сосочка тем, что лежит у дистального края трещины, завершает ее. Часто и у проксимального края трещины в результате раздражения инфицированным содержимым происходит гипертрофия прилегающего эпителия, но в меньшей степени, чем это бывает у наружного конца трещины.
В начальной стадии развития анальные, сосочки легче отличить от полипов, так как они имеют треугольную форму, широкое основание, покрыты кожей белой линии Хилтона, чем они заметно отличаются от аналогичного округлого полипа, сидящего на ножке, покрытого слизистой оболочкой. Позднее гипертрофированные внутренние анальные сосочки, имеющие узкую ножку, становятся внешне очень похожими на истинные полипы. Но полипы могут располагаться на любом участке прямой кишки, а внутренние, анальные сосочки берут начало на гребешковой линии. Иногда только при гистологическом исследовании может быть поставлен правильный диагноз.
Выпадение увеличенного внутреннего анального сосочка происходит сначала при дефекации, а потом и при ходьбе. Это вызывает жалобы на боли и неприятные ощущения в области заднего прохода во время акта дефекации. Появляется чувство неполного опорожнения после этого акта. Иногда жалобы больных ограничиваются тем, что выпадающие сосочки мешают выполнению туалета промежности.
Выпадающие внутренние анальные сосочки могут вызывать раздражение кожи, окружающей задний проход. Одной из причин этого явления может быть нарушение герметизма анального канала. Выпадающий сосочек становится распоркой, которая препятствует герметическому замыканию заднего прохода. При этом из прямой кишки постоянно вытекает слизь.
Наружные анальные сосочки, медленно гипертрофирующиеся в процессе жизни и достигающие иногда значительных размеров, обычно не вызывают болевых ощущений и каких-либо других беспокойств. Единственно, что отмечают обычно носители больших или многочисленных наружных анальных сосочков — это неудобства при выполнении туалета области заднего прохода после дефекации.
Приведем два клинических наблюдения, характеризующих эти осложнения.
Больной X., 62 лет. На протяжении 20 лет страдал чрезвычайно упорным зудом кожи анальной области. Это заболевание постепенно прогрессировало и достигло очень выраженной степени. Больной обращался за консультациями ко многим опытным дерматологам. Применял всевозможные мази, примочки, физиотерапевтические процедуры, рентгенотерапию, курортное лечение. Улучшения не было или оно было кратковременным и нестойким. За последние годы он выработал для себя следующую методику лечения. Утром после дефекации принимал гигиеническую ванну. Насухо вытирался полотенцем. Особенно тщательно высушивал область заднего прохода. Накладывал на промежность и укреплял сухую, асептическую повязку, иногда с высушивающими присыпками или мазями. Шел на работу, где старался меньше ходить и сидеть. Он отмечал, что в течение дня у него постепенно из заднего прохода вытекало небольшое количество слизи. Повязка и окружающая задний проход кожа увлажнялись, что вы
120
зывало раздражение кожи. Повязку несколько раз менял в течение дня. Вечером снова принималась гигиеническая ванна.
При осмотре в нашей клинике в мае 1961 г. в области заднего прохода обнаружен обширный, с глубокими изменениями кожи, до изъязвления, экзематозный процесс, занимавший всю промежность с переходом на внутренние поверхности ягодичных областей, на заднюю поверхность мошонки до ее дна, на внутренние поверхности верхней трети того и другого бедра. При растяжении кожи анальной области в анальном канале показался висящий на ножке полип диаметром 4—5 мм (с небольшую горошину). При
Рис. 46. Больной Л. Наружные анальные сосочки, служившие причиной упорной многолетней экземы и зуда заднего прохода. После удаления сосочков наступило выздоровление.
пальцевом исследовании прямой кишки и с помощью ректального зеркала найдено, что ножка этого полипа исходит, как обычно, из гребенчатой линии, имеет диаметр около 2 мм и длину около 5 мм. Висящий на ней внутренний анальный сосочек располагается в анальном канале, не выходит за его пределы. Рядом расположен второй анальный сосочек, диаметр ножки которого 1 мм, длина ее 2—3 мм, диаметр тела сосочка 2 мм. Оба анальных сосочка немедленно были удалены под местной анестезией. Сразу же прекратилось постоянное выделение слизи из заднего прохода. В ближайшие дни экзематозный процесс быстро пошел на улучшение без какого-либо дополнительного лечения. Исчез анальный зуд.
Больной обследован через год. Он считал себя в этом отношении совершенно здоровым. На площади, ранее занятой обширным экзематозным процессом, имелась депиг-ментированная белого цвета кожа. Еще на протяжении 5—6 лет больной письменно сообщал, что он совершенно избавился от своего анального зуда.
Больной Л., 63 лет, страдает упорной экземой заднего прохода на протяжении 7 лет. Лечился по советам многих врачей различными средствами без всякого эффекта. Обратился в нашу клинику в 1962 г. При осмотре области заднего прохода обнаружены наружные анальные сосочки длиной до 2 см, полностью окружающие задний проход. Они были отечны, мацерированы, с опрелостями и трещинами между ними, с обширной экземой, распространявшейся на прилежащие ягодичные области и на заднюю поверхность основания мошонки (рис. 46). Все наружные анальные сосочки под местной анестезией иссечены. В ближайшие дни экзема и зуд области заднего прохода без всякого дополнительного лечения исчезли. Два раза в год больной присылает нам благодарственные письма, в которых сообщает, что экзема и зуд заднего прохода у него не возобновлялись.
121
Иногда гипертрофированные внутренние или же наружные анальные сосочки воспалительно изменяются — развивается папиллит. В области анальной воронки видны отечные, гиперемированные, болезненные наружные анальные сосочки. А если у такого больного есть и внутренние анальные сосочки, и они также воспалены, то при исследовании с помощью ректального зеркала видны отечные, болезненные внутренние анальные сосочки, имеющие красный или ярко-розовый цвет вместо обычного бледно-розового цвета. Крипта, расположенная у основания воспаленной папиллы, может быть также воспалительно изменена, гипертро1 фирована, в ней может быть слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Иногда наблюдается изъязвление сосочка или его ножки. При воспалении только внутренних анальных сосочков, при отсутствии наружных кожа области заднего прохода может быть грубой, отечной, мацерированной, с утолщенными складками. Здесь бывают видны поверхностные трещины и расчесы кожи. Развивается сопутствующий спазм сфинктера.
Ведущей при этом является жалоба больных на боли в области заднего прохода, которые могут быть тупыми и острыми, постоянными и непостоянными, иногда может быть чувство ползания мурашек, чувство неполного опорожнения после дефекации. Боли появляются при каждой дефекации и могут держаться несколько часов после опорожнения кишечника. Особенно сильными бывают боли при выпадении из заднего прохода воспаленного внутреннего сосочка и ущемлении его в спазмированном анальном кольце.
Одним из неприятных осложнений является возможность изъязвления наружного или же иногда (реже) внутреннего анального сосочка. Обычно на верхушке изъязвленного сосочка появляется плоская, покрытая грануляциями поверхность. Ежедневное раздражение этого участка проходящими каловыми массами препятствует заживлению язвы и раздражает ее. Грануляции разрастаются, принимают грибовидную форму. Может наступить малигнизация измененного сосочка.
При изъязвлении анальных сосочков кровь с каловыми массами, обычно в небольших количествах, в виде полосок или каплями, может выделяться при каждом акте дефекации. Но и вне дефекации белье или повязка, которую больной начинает носить постоянно, пачкается кровянистыми выделениями.
Развитие рака из гипертрофированных анальных сосочков происходит довольно редко. Это дало основание некоторым авторам говорить о том, что полипы анального канала малигнизации, как правило, не подвергаются (Ю. М. Славин, 1963; Е. В. Литвинова, 1956).
И, Я. Дейнека (1949) дважды наблюдал развитие рака из папиллом. Он называл папилломами опухоли, «расположенные на кожно-слизистой складке, гистологически состоящие из увеличенных в длину и ширину соединительнотканных сосочков, покрытых несколькими слоями плоского эпителия». Судя по этому описанию, можно думать, что речь идет о гипертрофированных внутренних анальных сосочках.
При неизмененных анальных сосочках, носители которых не подозревают об их наличии, нет необходимости проводить какое-либо лечение. Если анальные сосочки не увеличены, не вызывают жалоб и сочетаются с другими заболеваниями анального канала—-геморроем, проктитом, трещинами, парапроктитом и т. д., то необходимо проводить лечение по 122
поводу основного заболевания. Удаление только анальных сосочков и анальных бахромок в таких случаях не принесет пользы.
При изолированном воспалении анальных сосочков — папиллит или при вовлечении их в общий процесс воспаления прямой кишки— проктит, или, наконец, при локальном, ограниченном зоной сфинктеров воспалении кишки — сфинктерный проктит, сфинктерит, необходимо проводить консервативное лечение. Назначают нераздражающую диету, запрещают алкогольные напитки. Применяются сидячие ванны со слабыми растворами дезинфицирующих средств. Не реже 2 раз в сутки ставят лечебные клизмы с антисептиками и вяжущими средствами — отвар ромашки, риванол 1 : 500 (1000 мл), фурацилин— 1 : 3000 (5000 мл), 2% раствор колларгола или протаргол — 10 мл и др.
Если проводится инъекционное лечение по поводу геморроя или трещины заднего прохода (введение в узлы или под трещину новокаина, а затем спирта), то необходимо помнить, что при ошибочном введении новокаина и спирта вместо геморроидального узла в анальный сосочек возникают отек и воспалительные изменения анального сосочка. Появляются резкие боли.
Относительные показания для удаления анальных сосочков имеются, если пациент знает, что у него в области заднего прохода есть дополнительные кожные образования, которые не вызывают болей или каких-либо других неприятных ощущений, но мешают тщательно совершать туалет после дефекации. Сами больные очень редко приходят с просьбой удалить сосочки. Чаще такие просьбы возникают после того, как кто-либо из врачей скажет больному, что у него имеется геморрой, хотя признаков геморроя, нет. Особенно осторожные, внушаемые больные иногда стараются избавиться от анальных сосочков с целью профилактики рака.
Абсолютные показания для удаления анальных сосочков оперативным путем имеются при следующих осложнениях: периодическое выпадение и ущемление внутренних анальных сосочков с болевыми и другими постоянными или периодическими неприятными субъективными ощущениями у больного; упорная параанальная экзема и зуд заднего прохода, вероятная причина которых — наличие анальных сосочков; острое или хроническое воспаление анальных сосочков — папиллит с субъективными жалобами при безуспешности консервативного лечения; изъязвление анального сосочка, тем более с грибовидными разрастаниями грануляций, подозрение на злокачественное перерождение анального сосочка.
Если гипертрофированный анальный сосочек является одиночным и не сочетается с другими проктологическими заболеваниями, то он может быть удален в амбулаторных условиях. При этом не обязательно проводить какую-либо специальную подготовку. Больной не всегда может сделать дома клизму. А если сделает, то в прямой кишке остается жидкий кал, который в последующем, во время операции или в ближайшие часы после нее, может инфицировать рану. По этим же соображениям мы не рекомендуем прием слабительных. Можно сделать эту небольшую операцию без всякой подготовки у больного, обратившегося на поликлинический прием.
Во время моего лечения в одном из санаториев Кисловодска в 1951 г. ко мне амбулаторно обратилась медицинская сестра санатория С. Это была хорошо сложенная, с
123
повышенным питанием девушка в возрасте 21 года. У нее имелся необыкновенно крупный размером 3x3 см, плотный, с конусообразными разрастаниями на свободной поверхности наружный анальный сосочек, располагавшийся около задней спайки анального кольца (на 5 часах). Сосочек на 2/з выстоял из заднего прохода, '/з его основания уходила в глубину задней стенки анального канала (рис. 47).
Единственная жалоба пациентки была — это образование мешает совершать туалет после дефекации.
Под местной анестезией наружный анальный сосочек был удален. На кожную рану наложено 4 кетгутовых шва. В тот же вечер без моего ведома и разрешения С. была на танцевальной площадке, принимала участие в танцах. На следующий день вышла на работу. Наступило выздоровление.
На рнс. 47 видны размеры этих анальных сосочков.
Рис. 47. Наружные анальные сосочки, удаленные у больных.
При сочетании гипертрофии анальных сосочков с другими заболеваниями прямой кишки (геморрой, хронический парапроктит, трещины заднего прохода и др.), при которых применяется оперативное лечение в условиях стационара, производится одновременное удаление анальных сосочков, даже если они и не вызывают жалоб. Удаление множественных анальных сосочков следует также производить в больничных условиях. При этом больному вечером накануне операции и утром в день операции ставят клизму, сбривают волосы в области промежности. Больной принимает утром в день операции гигиеническую ванну.
После местной анестезии в прямую кишку вводят ректальное зеркало. Анальный сосочек захватывают кровоостанавливающим зажимом, натягивают и отсекают у основания. При наличии широкого основания клиновидно иссекают анальный сосочек. При этом нужно стараться удалять меньше кожи. Это особенно важно, если удаляется несколько или много внутренних и наружных анальных сосочков. Накладывать кровоостанавливающие лигатуры и кожные швы не обязательно. Достаточно ввести в анальный канал асептический или антисептический тампон и прижать им рану (раны) в течение 2—3—5 минут. Тампон удаляют через сутки.
Имея в виду то положение, что ближайшая к воспаленному внутреннему анальному сосочку крипта также нередко бывает воспалительно
124
изменена, Cantor (1946) рекомендует удалять анальный сосочек с прилежащей криптой и с обязательным треугольным иссечением кожи для лучшего дренирования раны.
КРИПТИТЫ
Слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе образует продольные складки — колонны Морганьи. Между ними образуются кармашки— крипты Морганьи, ограниченные снизу полулунными заслонками — клапанами. Морганиевы крипты находятся непосредственно над гребешковой или зубчатой линией, располагающейся в верхнем отделе анального канала.
Слизистая оболочка крипт покрыта цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки прямой кишки, расположенной выше гребешковой линии. Клапаны крипт с нижней поверхности покрыты видоизмененной кожей верхней части белой линии Хилтона.
Глубина крипт может быть различной. У некоторых людей в крипту можно ввести крючок или зонд с загнутым концом на глубину до 0,5— 0,7 см, у других какого-либо особого углубления отметить не удается.
Каково функциональное значение крипт? Отдельные авторы считают, что здесь вырабатывается некоторое количество слизи. Она обволакивает каловый комок и способствует прохождению кишечного содержимого через анальный канал.
Прежде чем переходить к описанию патологических изменений анальных крипт, необходимо остановиться еще на одних анатомических образованиях этой области, нередко имеющих отношение к патологии анального канала. Речь идет об анальных железах. Синонимы — анальные ходы, проктодермальные железы, перианальные мышечные железы, эпителиальные ходы, железистые прямокишечные синусы, синусы Германна (1879, 1880).
Анальные железы закладываются в ранние стадии внутриутробного развития и у эмбриона длиной 21 см (5 месяцев) уже хорошо выражены, а в возрасте 6 месяцев (30 см) они приобретают трубчатую форму. Затем происходит усложнение этих желез. В начале развития размеры анальных желез составляют 0,2—0,3 мм, к моменту рождения длина их 2—2,5 мм, ширина 0,2—0,8 мм.
Сначала железа имеет вид шарообразного выпячивания слизистой оболочки, проникающего в подслизистый слой. По мере дальнейшего развития железа проникает через волокна круговой мускулатуры. Чаще всего на этом этапе развитие железы прекращается, но иногда протоки железы достигают продольной мускулатуры и в некоторых случаях внедряются между ее пучками. К моменту рождения ребенка все железы сформированы и в дальнейшем число их не увеличивается. По данным А. И. Когона (1957), число их в одном препарате прямой кишки колеблется от 1 до 40.
Криптит—это воспалительные изменения анальных крипт. В развитии криптита определенное значение может иметь анатомическое строение крипт—их форма в виде слепых карманов, обращенных кверху, плохо опорожняющихся и задерживающих каловые массы, а вместе с ними и микробов. Может способствовать развитию криптита 'глубина крипт. Чем
125
глубже крипты и шире их выводной проток, тем легче в них проникают и там задерживаются каловые массы и инородные тела. В стенках крипт нет мышечных волокон, которые, сокращаясь, выбрасывали бы их содержимое.
Постоянное травмирование крипт проходящими каловыми массами, особенно при запорах и поносах, может играть роль в возникновении криптита. При этом вначале обычно инфицируется одна анальная железа, потом весь анальный канал — анит, сфинктерит, нижний или сфинктерный проктит.
Если имеется локальный криптит, воспалена одна крипта, то она имеет ярко-красную, набухшую слизистую оболочку, с небольшой зоной гиперемии окружающих участков слизистой оболочки. Воспалительный процесс с одной крипты может постепенно переходить на соседние крипты, а затем и на всю окружность зоны морганиевых валиков и синусов, а также на подлежащий сфинктер. Развивается картина нижнего сфинктерного проктита — сфинктерита. Клинические проявления заболевания усиливаются, становятся особенно мучительными и упорными. При этом на фоне общей гиперемии нижнего отдела прямой кишки и зоны сфинктеров может быть видна ярко-красная точка с отеком слизистой оболочки в окружности. Это вход в анальную железу — виновницу всего процесса.
Субъективные ощущения при остром криптите зависят от остроты процесса, его распространенности, от выносливости пациента к боли и от других слагаемых. При нерезко выраженном процессе больной испытывает тяжесть, давление в области заднего прохода и тупую боль. При остром воспалении боли могут варьировать от постоянных слабых, сильных, жгучих до мгновенных прострелов с обширной иррадиацией. Боли могут носить острый пульсирующий характер, особенно усиливаются при нагноении. Они могут быть не связаны с опорожнением кишечника, иногда же резко усиливаются при акте дефекации. Больной боится этого момента и задерживает стул. Иногда болевые ощущения бывают такими острыми, что напоминают боли при трещине. Появляется спазм сфинктера.
Как пишет Bacon, боли при этом заболевании нередко носят рефлекторный характер и могут иррадиировать в мочеполовые органы по внутреннему срамному нерву, по III и IV сакральным нервам; в промежность через промежностные нервы и их ветви; в заднюю поверхность бедра по заднему кожному бедренному нерву; в крестец и копчик по n. iliohypogastricus и n. anococcygeus, по седалищному нерву в бедро. Появляется гиперестезия или анестезия области заднего прохода. Может появиться зуд, чувство ползания мурашек. Больной чувствует общее недомогание. Может быть расстройство работы кишечника — метеоризм, запоры.
Острые явления держатся около 3 недель, но и в период ремиссии область заднего прохода остается чувствительной и болезненной. Whitney (1948) пишет: «Больные как бы постоянно ощущают свой задний проход, в связи с этим появляется канцерофобия, а рефлекторные боли в различных частях тела могут привести к неврозам».
Криптит нередко осложняется папиллитом, что еще больше усложняет субъективные и объективные проявления этого заболевания.
126
Воспалительные изменения в крипте (в криптах) легко переходят в хроническую форму из-за плохого дренажа крипты, реинфекции кишечным содержимым, постоянного травмирования крипты. Крипты могут существовать в течение длительного времени без образования абсцесса.
При хроническом криптите боли носят тупой характер, усиливаются при дефекации, физической нагрузке и длительном стоянии. Появляется мучительный симптом — зуд в результате гиперсекреции слизи, а иногда и гноя в воспаленных криптах. Выражен спазм сфинктера, который может сопровождаться спазмом леваторов, кокцигодинией, невралгией области црестца, проктальгией, чаще поносами с постоянным истечением слизи из заднего прохода, запорами, раздражением предстательной железы, частыми болезненными позывами на мочеиспускание, болями в животе и ногах.
В острой стадии криптита исследование может быть болезненно и затруднено в результате резкого спазма сфинктера. В связи с этим Rapoport (1937) советует исследование при острых криптитах проводить после введения в анальный канал на несколько минут ватных тампонов, смоченных 10% раствором кокаина, или инфильтрировать сфинктер 0,5% раствором новокаина. При исследовании пальцем можно определить болезненную утолщенную заслонку крипты, иногда здесь же пальпируются гипертрофированные болезненные анальные сосочки. Определяется спазм сфинктера, на пальце может появиться капля крови. При введении ректального зеркала можно увидеть, что воспаленная крипта более гиперемирована по сравнению с окружающей слизистой оболочкой. На дне ее может быть слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Как пишут Abel и Land (1932), «имеются все классические симптомы трещины, но без трещины».
При хроническом криптите исследование менее болезненно, поэтому нет необходимости производить анестезию заднего прохода. При исследовании пальцем определяются локальная болезненность и утолщение соответственно месту расположения пораженной крипты. При исследовании ректальным зеркалом можно видеть, что воспаленная крипта более глубокая, чем другие крипты, и в ней содержится гнойное отделяемое. Иногда в нее может открываться отверстие внутреннего свища. Whitney (1948) считает, что если в крипту удается войти крючком, то можно считать, что эта крипта является источником инфекции. Он же указывает на то, что изредка проктолог открывает наличие гноя при отсутствии жалоб пациента на эту область.
Американские и английские проктологи считают, что криптит имеет большое значение в патологии анального канала не из-за тяжести его течения, а из-за многочисленных осложнений, возникающих на почве криптита. Так, Buie пишет (1938), что большинство заболеваний анальной области развивается из крипт. Pennington (1923) указывал, что около 85% всех заболеваний области заднего прохода вызывается инфекцией из анальных крипт.
К осложнениям криптита относятся следующие заболевания: появление симптомов общсй интоксикации, острые и хронические парапроктиты и проктиты, трещины заднего прохода, пектеноз, папиллит, развитие рака на почве хронического криптита и воспаления анальных желез.
127
Некоторые авторы утверждают, что в этиологии геморроя имеет значение инфекция анальных крипт. Nesselrod (1957) пишет, что при анальной инфекции сначала вовлекаются анальные крипты, анальные протоки и железы, потом инфекция может распространиться по кровеносным и лимфатическим сосудам. Он говорит о трех стадиях анальной инфекции.
Bochner (1937) пишет: «Больные теряют зубы, аппендикс, желчный пузырь в попытках излечить ревматизм и безуспешно, так как остается нераспознанный анальный криптит или свищ. Необходимо анальному каналу оказывать то же внимание, что зубам и миндалинам».
В. А. Аминева (1965) воспалительные изменения морганиевых крипт наблюдала у 75 из 916 проктологических больных (8,2%). У 16 больных встретились неосложненные криптиты, у 59 — криптиты, осложненные хроническим парапроктитом.
Криптит необходимо дифференцировать от трещины, тем более что симптомы этих заболеваний могут быть сходны. При криптите боли обычно бывают непродолжительными, в то время как при трещине боли продолжаются более длительное время и более интенсивны. При криптите находят измененную крипту, но не находят трещину.
К осложнениям криптита некоторые авторы (Turell, 1948; Whitney, 1948; Nosselrod, 1954) относят и трещины заднего прохода. Turell считает, что преобладание трещин на задней стенке анального канала зависит от наибольшего числа анальных крипт, расположенных в этой области, и соответственно наибольшего инфицирования этой области.
Хронический криптит может привести к развитию фиброзной ткани в области гребешка — пектенозу (гребневая связка). Образуется фиброзное кольцо, суживающее задний проход. Но наиболее частыми причинами пектеноза являются трещины заднего прохода и опоясывающие хронические параректальные свищи.
По поводу развития проктита при наличии криптита следует считать, что скорее всего проктит является осложнением криптита, чем наоборот.
Анальные железы, особенно при локализации в них хронической инфекции, могут претерпеть злокачественное перерождение. На это указывают Grinvalsky и Hellwig (1953), которые наблюдали у 26 пациентов возникновение рака в области аноректального соединения. Zimberg и Key (1957) также считают, что рак может развиться из анальных желез.
Ввиду того что свищи в большинстве случаев происходят из анальных желез, рак, развивающийся из свищей, фактически происходит из анальных желез. Раковое перерождение параректальных свищей встречается нечасто. Rundell, Halls (1953) собрали из литературы только 17 наблюдений, относящихся к раку, возникшему на почве длительно существовавших параректальных свищей.
При остром криптите лечение должно быть консервативным: урегулирование стула, теплые сидячие ванны с раствором марганцовокислого калия (1 : 3000; 1 :5000), орошение анального канала легкими антисептиками, применение дезинфицирующих свечей, микроклизмы с 2% раствором колларгола или протаргола — 5—10 мл, с раствором риванола, фурацилина, новокаина с рыбьим жиром. Американские авторы (Rapoport, 1937; Abela, Land, 1932; Bacon, 1945, и др.), наряду с этими мероприятиями рекомендуют закладывать в анальный канал ихтиол и
128
йодоформ. Spiesman и Malow рекомендуют в отверстие крипты вводить вначале 50% раствор фенола на оливковом масле, затем 5% раствор фенола в масле-
Whitney (1948) отмечает, что облегчить острые симптомы очень трудно, так как анестезирующие вещества, свечи и промывание крипты дают не больше эффекта, чем полоскания при ангине. В этих случаях могут помочь частые горячие сидячие ванны. Единственным радикальным средством автор считает операцию. В то же время Haiden (1939) полагает, что в большинстве случаев криптит проходит без лечения.
Мы считаем, что высказывание Haiden является более верным, чем мнение Whitney, утверждающего, что в большинстве больные, страдающие упорными криптитами, подлежат оперативному лечению. Но если консервативные мероприятия не помогают, боли не проходят, крипта остается воспаленной, болезненной, возникают показания к операции.
Операция может быть выполнена в условиях поликлиники. Проводится она под местной анестезией. В крипту вводят крючок или зонд, кончик которого загнут в виде крючка. При потягивании за этот инструмент воспаленную крипту подтягивают из глубины анального канала и иссекают скальпелем или ножницами вместе с прилежащей кожей для лучшего дренажа, т. е. производят операцию Габриэля. Кровотечение обычно бывает небольшое, поэтому перевязка сосудов не производится. Швы на кожу также не накладывают. В рану вводят тампон на 24 часа.
Противопоказания для операций иссечения анальных крипт и особенно удаления анальных сосочков встречаются редко. К ним можно отнести тяжёлые заболевания сердечно-сосудистого аппарата с явлениями декомпенсации, тяжелые, заболевания печени, почек и т. д. В каждом случае показания к хирургическому вмешательству необходимо определять индивидуально.
С 3-го дня после операции пациент может'быть переведен на общий стол.
Задерживать стул опием после операции мы не считаем необходимым ввиду того, что при этом образуется каловая пробка, которая в последующем создает большие трудности при дефекации, вызывает боли и может способствовать травмированию послеоперационной раны. Тампон из прямой кишки удаляют через 24 часа, после чего назначают теплые сидячие ванны и свечи на 2—3 недели.
Обычно боли после операции держатся в течение 2—3—4 дней. Может быть незначительная примесь крови в кале в первые дни после операции.
В стационаре после операции больной находится 4—5 дней. После выписки больничный лист выдается еще на неделю. Если анальные сосочки или крипты иссекают амбулаторно, достаточным является пребывание больного на больничном листе в течение 3—4—5—7 дней. В последующем больной может быть выписан на работу. Если он занимается тяжелым физическим трудом, то больничный лист может быть продлен еще на неделю.
После достаточно широкого иссечения анальной крипты и анальных сосочков рецидивов, как правило, не бывает., Иногда в последующем может гипертрофироваться неизмененный ранее анальный сосочек. Это дает основание говорить о ложном рецидиве заболевания.
9 А. М. Аминев
129
ЛЕКЦИЯ ДЕВЯТАЯ
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
PARAPROCTITIS ACUTA
Следующие две лекции будут посвящены острым и хроническим воспалительным процессам, локализующимся в клетчатке, окружающей прямую кишку. Это совершенно своеобразные воспаления по локализации, течению, методам лечения. Они занимают большое место в работе проктолога, иногда представляют большие трудности в отношении оперативной техники. Поэтому им необходимо уделить особое внимание.
Частота острых парапроктитов. По данным нашей клиники, из общего числа стационарно лечившихся в течение 20 лет 63 404 больных с заболеваниями прямой кишки и заднего прохода было 6755, из них с острым парапроктитом лечилось 143. Следовательно, больные с острым паралроктитом у нас составляли 0,26% к общему числу стационарных хирургических больных и 2,4% к числу больных с заболеваниями прямой кишки и заднего прохода.
Необходимо отметить, что в нашу клинику, где подвергаются специальному изучению проктологические заболевания, приток подобных больных в последние годы повышен, и указанные процентные соотношения не могут считаться характерными для других хирургических учреждений.
По вопросам этиологии и патогенеза острого и хронического парапроктита имеется довольно обширная литература. В последнее время все большее количество авторов склоняется к той мысли, что в основе большинства острых и хронических парапроктитов лежит воспаление анальных крипт и анальных желез (синусы Германа). Инфицированные массы через анальные крипты проникают в анальные железы. Если происходит закупорка протока железы, то может развиться острое воспаление железы и острый парапроктит. Он в дальнейшем имеет большую наклонность к переходу в хроническую форму ввиду того, что, как правило, имеется внутреннее отверстие свища в одной из крипт, через которое постоянно поступают инфицированные массы.
Такой точки зрения на значение анальных крипт и анальных желез в этиологии острого и хронического парапроктита в настоящее время придерживается большинство английских, американских и немецких проктологов.
В отечественной литературе значению инфекции из анальных крипт в этиологии проктитов, парапроктитов, сфинктеритов уделяют меньше внимания. О значении анальных желез в развитии парапроктита имеются краткие упоминания в работе О. В. Бехтеревой (1939), в монографиях В. Р. Брайцева (1952) и А. Н. Рыжих (1956), И. Я. Дейнека (1957), А. И. Когон (1955—1961) и др.
130
Несомненно, инфицирование анальных желез имеет большое значение в возникновении острого и хронического парапроктита. Анальные крипты играют роль входных ворот инфекции, а наиболее благоприятные условия для развития инфекции создаются в анальных железах.
Дети почти не болеют парапроктитом. Чаще всего острый парапрок тит развивается в среднем, наиболее трудоспособном возрасте. Что ка-сается пола, то все авторы единодушно отмечают, что острые парапроктиты встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин, примерно в соотношении 2:1.
Чем можно объяснить эти два устойчивых явления — редкость заболеваний в детском возрасте и большую частоту заболевания у мужчин? Одной из предрасполагающих причин развития парапроктитов являются предшествующие заболевания прямой кишки и заднего прохода — проктит, геморрой, язвы, трещины.
Все эти заболевания почти не встречаются в детском возрасте и поэтому у детей нет ворот для проникновения инфекции в параректальную клетчатку.
Возможно, что большая частота парапроктитов у мужчин объясняется большей частотой поражения мужчин геморроем и другими заболеваниями прямой кишки. Второе объяснение сводится к тому, что в анатомии клетчаточных пространств малого таза мужчины и женщины имеется большая разница. У женщин между прямой кишкой и нижним отделом мочевого пузыря заложены массивные органы — влагалище и матка. У мужчин объем клетчаточных пространств значительно больше, что создает больше условий для развития инфекции. Заживление опорожненного гнойника у мужчин ввиду особых анатомических отношений идет плохо, так как условия для спадения гнойной полости у них хуже, чем у женщин. У последних податливые стенки влагалища не препятствуют спадению, рубцеванию и заживлению полости. У мужчин неподатливые стенки таза и отсутствие легко смещающихся органов не способствуют спадению и закрытию гнойных полостей.
Наибольшее значение многие авторы придают геморрою как предшествующему заболеванию. Расширение геморроидальных вен, истончение и легкая ранимость слизистой оболочки над ними, повторные кровотечения, характеризующие нарушение целости эпителиального покрова и стенки сосудов, трещины и язвы — нередкие спутники геморроя, создают условия для проникновения инфекции из просвета прямой кишки через ее стенку в окружающую клетчатку. Тромбированные вены воспаленных геморроидальных узлов могут дать особенно благоприятную почву для развития инфекции.
Меньшее значение придается трещинам и зуду заднего прохода. Однако, несомненно, они иногда могут предшествовать парапроктиту и являются воротами для проникновения инфекции.
Воспалительные заболевания окружающих прямую кишку органов и тканей могут дать распространение воспаления на параректальную клетчатку. Сюда можно отнести остеомиелит костей таза, флегмоны ягодичных областей (нередко после инъекции лекарственных веществ), мошонки и промежности, воспалительные заболевания предстательной железы и парауретральные абсцессы, флегмоны дна малого таза, пара-
9
131
метриты, бартолиниты и воспаления куперовых желез. Описаны воспалительные и некротические процессы параректальной клетчатки после инъекции в нее склерозирующих веществ (спирта) с целью лечения выпадения прямой кишки.
Микротравму слизистой оболочки прямой кишки нужно поставить на первое место как причину развития острого парапроктита. Ее можно почти полностью сравнить с микротравмой как причиной развития острого гнойного панариция.
В группу микротравм стенки прямой кишки могут быть отнесены повреждения ее инструментами, а также нарушения целости покровного эпителия при геморрое, трещине, стриктуре, язве и пр. Но и без этих заболеваний здоровая слизистая оболочка прямой кишки может подвергнуться микротравме со стороны проходящих плотных каловых масс и их включений. Ости злаков, косточки фруктов, обрывки щетины, рыбьи и говяжьи кости и пр., проходя через суженную анальную часть прямой кишки, могут нанести незначительное поверхностное повреждение — экскориацию слизистой оболочки со вскрытием лимфатических щелей, без нарушения или с незначительным нарушением целости кровеносных сосудов. Такое повреждение может не сопровождаться болевыми ощущениями и кровотечением, но оно представляет собой ворота для проникновения инфекции.
Внедрение инородных тел в стенку кишки и образование вокруг них параректальной флегмоны наблюдаются сравнительно редко. Нет необходимости говорить о том, что выраженные внешние травмы области заднего прохода и прямой кишки (колотые раны, огнестрельные ранения и пр.) могут привести к развитию более или менее тяжелого воспалительного процесса в окружающей клетчатке.
Патология дефекации впервые нами включается в число причин, предрасполагающих к развитию парапроктита. В лекции о физиологии прямой кишки изложена сущность нашей концепции об одно- и двухмоментной дефекации. При двухмоментной дефекации повторные, насильственные и бесплодные попытки выбросить кал, задержавшийся в вышележащих отделах толстой кишки, способствуют повышению давления в венозной системе малого таза и появлению надрывов слизистой оболочки. Ворота для проникновения инфекции у лиц с двухмоментной дефекацией имеются чаще, чем у лиц с одномоментной дефекацией.
_ Данные Н. М. Блинничева, полученные у больных, лечившихся в нашей клинике по поводу острых и хронических парапроктнтов, подтверждают эти теоретические предпосылки. В. норме одномоментная дефекация наблюдается у 70% людей, двух- и трехмоментная— у 20—25%, смешанная и неопределенная — у 5—8%. Из числа больных, страдавших парапроктитами, в 72,7% была двух- и трехмоментная дефекация и только у 17%—одномоментная. Таким образом, пролонгированную, двух- и трехмоментную дефекацию мы с полным правом можем включить в число причин, предрасполагающих к появлению парапроктита.
У большинства больных при остром парапроктите отмечается поли-микробная флора с непременным участием кишечной палочки или других кишечных патогенных микроорганизмов.
Туберкулезной инфекции в развитии парапроктитов отдельные авторы придают различное значение. Бактериологические исследования гноя и микроскопические исследования тканей удаленных свищей показали, 132
что туберкулезные параректальные свищи встречаются не более как в 2—3% случаев.
Внедрение микробов в стенку кишки через микроэкскориации или другой дефект покровного эпителия не всегда приводит к развитию воспалительного процесса. Нужны предшествующие подготовительные условия, которые могут быть объединены общим совремейным понятием — сенсибилизация организма, чтобы разыгрался воспалительный процесс.
Микробы могут задержаться в подслизистой ткани и дать подслизистый абсцесс. Если они проникают по лимфатическим путям глубже через все слои стенки кишки и задерживаются в регионарных лимфатических узлах, то воспалительный процесс возникает в окружающей клетчатке.
В соответствии с анатомическим строением прямой кишки микротравмы, зависящие от повышения давления при дефекации, локализуются чаще всего на задней стенке в области крипт. Зависит это от крестцово-промежностного изгиба прямой кишки. В одну из задних крипт внедряется инфекция. Отсюда идет первичный лимфангит к параректальной флегмоне. Сюда же вскрываются гнойники. Поэтому и внутреннее отверстие параректальных свищей у подавляющего большинства больных располагается в задней крипте.
Воспалительный процесс развивается обычно по типу флегмоны, т. е. острого очага инфекции с разлитой реакцией окружающих тканей. При достаточной сопротивляемости организма, а также под влиянием проводимого лечения воспалительный процесс отграничивается и переходит в скопление гноя — абсцесс, который прорывается самостоятельно или вскрывается хирургом с помощью ножа. У некоторых больных воспалительный процесс с самого начала развивается медленно, что характерно для ‘первичных туберкулезных, актиномикотических, кокцидиоидозных, сифилитических парапроктитов, а также для нагноений дермоидных кист.
Предложены различные классификации острых парапроктитов. Не перечисляя все классификации, приведем такую, которая, с нашей точки зрения, может считаться наиболее рациональной.
Локализация острых парапроктитов зависит от анатомии окружающих прямую кишку мышц, фасций и клетчаточных пространств. Здесь различают следующие клетчаточные пространства: подкожное, ишиоректальное и пельвеоректальное (рис. 48). Воспалительный процесс может также локализоваться в подслизистой ткани непосредственно на месте внедрения инфекции. Кроме того, мы полагаем, что если абсцессы дугла-сова пространства и не могут быть причислены к воспалительным процессам параректальной клетчатки — парапроктитам, то перипроктитами они могут быть названы без какой-либо ошибки. А так как они в отношении клинического течения, диагностики и лечения очень близки к одной из форм воспаления клетчатки, окружающей прямую кишку — к пельвеоректальным парапроктитам, то мы и упоминаем о них, не причисляя их к парапроктитам, так как они имеют совершенно другой патогенез.
Наиболее простой и всеобъемлющей нужно считать следующую классификацию острых парапроктитов: 1) подкожные (параанальные), 2) седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), 3) тазово-прямоки
133
шечные или подбрюшинные (пельвеоректальные или субперитонеальные), 4) подслизистые. Отдельно стоит перипроктит — пельвеоперито-нит—абсцесс дугласова пространства (рис. 49).
Некоторые авторы выделяют в специальные виды подковообразные, У-образные, опоясывающие флегмоны, ретроректальные абсцессы и т. д. Мы не видим необходимости выделять в отдельные группы эти формы воспалительных, процессов, так как они являются разновидностью основных типов парапроктитов.
Наиболее часто встречается подкожный парапроктит. По суммированным нами данным отечественных авторов, частота отдельных форм
Рис. 48. Основные мышцы, фасции и клетчаточные пространства малого таза. / — поверхностная фасция промежности; 2 — поперечная мышца промежности; 3 — собственная фасция таза; 4 — мышца, поднимающая задний проход; 5 — фасция таза; б — брюшина таза; 7 — подкожное клетчаточное пространство; 3 — седалищно-прямокишечное клетчаточное пространство; 9 — подбрюшннное, или тазовопрямокишечиое, клетчаточное пространство.
Рис. 49. Основные виды острых парапроктитов.
/ — подкожный; 2 — седалищно-прямо-кишечный; 3 — тазово-прямокишечный;
4 — подслизистый: 5 — абсцесс дугласова пространства.
острых парапроктитов характеризуется следующими средними цифрами: подкожный 56%, седалищно-прямокишечный 34%, тазово-прямокишечный 8%, подслизистый 2%.
Для острых парапроктитов есть несколько более или менее характерных общих клинических признаков. К ним относятся боли в области заднего прохода или прямой кишки, задержка стула при отсутствии задержки газов, иногда задержка мочеиспускания, иногда вместо запора — понос вследствие сопутствующего острой» проктита, повышение температуры тела, изменения со стороны крови, нарушение общего состояния, угнетение нервной системы, потеря сна, аппетита, работоспособности, общая разбитость, апатия. Из этого перечисления видно, что только первые три признака до некоторой степени характерны для заболевания прямой кишки и заднего прохода. Последние же признаки могут иметь место при острых воспалительных процессах независимо от локализации.
Обратим внимание на изменения со стороны крови при острых парапроктитах. А. Н. Рыжих исследовал кровь до операции у 303 больных с острыми парапроктитами. У 42,6% было найдено нормальное количество лейкоцитов, у 50,1% обнаружен умерен-134
ный лейкоцитоз (9—12 000), у 7,3% больных имелся резко выраженный лейкоцитоз (20 000—23 000). Реакция оседания эритроцитов была до 10 мм в час у 51,2%, от 10 до 20 мм в час — у 33,4%, Свыше 20 мм в час— у 15,5% больных.
При исследовании крови у больных, лечившихся в нашей клинике по поводу острого парапроктита, у 56,8% число лейкоцитов было нормальным (от 5 до 9000), у 43,2% был лейкоцитоз от 9 до 17 600. Реакция оседания эритроцитов у 95,4% больных была выше нормы — от 11 до 64 мм в час. Красная кровь в большинстве случаев не представляла существенных изменений.
Характерными являются незначительные гематологические сдвиги у этих больных. Несмотря на наличие в организме острого воспалительного процесса, примерно у половины больных нет лейкоцитоза и далеко не у всех повышается реакция оседания форменных элементов крови. Такая же относительная ареактивность со стороны организма имеет место и при хронических парапроктитах. При большинстве длительно текущих гнойных воспалительных процессов развивается амилоидоз внутренних органов. Этого не бывает при хронических гнойных свищевых формах парапроктитов.
ПОДКОЖНЫЕ ПАРАПРОКТИТЫ
Заболевание начинается обычно довольно остро. Появляются боли в области заднего прохода, особенно усиливающиеся при дефекации. Повышается температура тела иногда в ближайшие сутки до 39° и выше. Нередко появляются дизурические расстройства. Они, как правило, сопровождают подкожные парапроктиты, локализующиеся впереди от заднего прохода. При этом воспалительный процесс распространяется на парауретральные ткани, что вызывает боли и затруднения при мочеиспускании. При задней и боковых локализациях подкожного парапроктита дизурические расстройства обычно отсутствуют. Воспалительный очаг сдавливает просвет анального отдела, раздражает нервные окончания, заложенные в стенке прямой кишки, что иногда приводит к повторным, болезненным и бесплодным позывам на дефекацию. Чаще наблюдается задержка стула. Иногда сфинктер заднего прохода зияет, а из прямой кишки выделяется слизь.
Местные признаки при подкожном парапроктите также довольно характерны. В глубине подкожной клетчатки на расстоянии 2—4 см от заднего прохода, иногда же непосредственно под переходной складкой, появляется резко болезненный инфильтрат. Кожа в этой области несколько приподнимается воспалительной припухлостью, краснеет. Радиальные кожные складки, идущие от заднего прохода, сглаживаются. Форма заднего прохода несколько нарушается вследствие выпячивания одной из его стенок. В этот период иногда можно отметить размягчение в центре инфильтрата.
• Параллельно с развитием местных признаков нарастают и общие явления: повышается температура тела, отмечаются изменения со стороны крови, нервной системы, общего самочувствия больного. Болезнь обычно быстро прогрессирует. Через несколько суток больной лишается работоспособности и обращается к врачу. В это время больные нередко ходят медленно, с трудом, расставив ноги из-за болей в области заднего прохода, сидеть могут только на одной здоровой ягодичной области, т. е. склонившись в здоровую сторону и держа на весу ягодичную об
135
ласть больной стороны. Лежать больные предпочитают на здоровой стороне, согнув ноги, подтянув их в сторону живота. Иногда для облегчения страданий больные принимают коленно-локтевое положение. В этом положении снимается давление органов брюшной полости на область малого таза и боли несколько уменьшаются.
Введение пальца в задний проход очень болезненно. Но если палец вводить, надавливая на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость, то исследование пальцем прямой кишки проходит почти безболезненно. При этом можно отметить верхнюю границу инфильтрата и незаинтересованность остальных стенок прямой кишки и заднего прохода.
Исследование с помощью ректального зеркала или ректороманоскопа при парапроктитах болезненно. Каких-либо ценных диагностических данных при этом получить не удается, поэтому можно ограничиться исследованием пальцем.
При отсутствии врачебной помощи на 5—8-й день, раньше или позднее, происходит самостоятельное вскрытие гнойника через кожу или слизистую оболочку. Но ни больной, ни врач не должны рассчитывать на самоизлечение. Операция должна быть произведена немедленно, как только больной обратился за врачебной помощью. Нельзя откладывать вмешательство с тем, чтобы все признаки заболевания были выражены более отчетливо. Например, флюктуацию при небольших размерах сформировавшегося гнойника иногда вообще определить трудно. Можно отметить лишь резкую местную болезненность при пальпации (или при исследовании зондом), а также часто размягчение в центре воспалительного инфильтрата.
Подкожный, или поверхностный, парапроктит, представленный естественному течению, прежде чем перфорирует кожу, может дать обширные затеки, что значительно ухудшает прогноз и увеличивает шансы на последующее образование стойкого свища. Распространение гноя при этом происходит не только по подкожной клетчатке, но может перейти и в седалищно-прямокишечную область. Чаще бывает наоборот — переход воспалительного процесса из седалищно-прямокишечной области на подкожную клетчатку.
СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНЫЕ ПАРАПРОКТИТЫ
У некоторых больных седалищно-прямокишечные парапроктиты начинаются остро, с быстрым подъемом температуры до высоких цифр и с нарастающим ухудшением общего состояния больного. Но заболевание может развиваться и медленно.
Больной жалуется на боли в глубине тазовой области, обычно усиливающиеся при дефекации. При локализации воспалительного процесса в передней полуокружности прямой кишки могут наблюдаться более или менее резко выраженные дизурические расстройства вследствие того, что воспалительный инфильтрат охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала. По мере расширения воспалительного процесса нарастают болевые ощущения. Они особенно усиливаются, когда в воспалительный инфильтрат вовлекается стенка прямой кишки и наружный сфинктер.
136
Пока процесс локализуется в седалищно-прямокишечной ямке, больной может ходить, несмотря на тяжесть его состояния. С переходом гнойного воспаления на подкожную клетчатку появляются затруднения при ходьбе, которые характерны для поверхностного, подкожного парапроктита.
Гной при седалищно-прямокишечных парапроктитах, предоставленных естественному течению, чаще всего находит выход через подкожную клетчатку и кожу. Реже он распространяется через позадипрямокишеч-ное клетчаточное пространство на другую седалищно-прямокишечную ямку (опоясывающие парапроктиты) или, прободая мышцу, поднимающую задний проход, переходит в подбрюшинное, тазово-прямокишечное клетчаточное пространство. Передние опоясывающие флегмоны наблюдаются очень редко, так как спереди от прямой кишки седалищно-прямокишечные ямки не сообщаются и только расплавление гноем передней фасциальной перегородки может дать такую диффузную переднюю подковообразную параректальную флегмону промежности.
При осмотре области заднего прохода в первые дни могут отсутствовать какие-либо местные признаки воспаления. Позднее появляется припухлость внутренней поверхности ягодичной области на стороне воспаления. Кожа становится напряженной. Пальпаторное исследование инфильтрата резко болезненно. Кожные складки сглаживаются. Еще позднее появляется гиперемия кожи и может быть определена флюктуация при распространении гноя из ишиоректальной ямки в подкожную клетчатку.
Исследование пальцем прямой кишки с первых же дней дает ценные диагностические сведения. Стенка прямой кишки на стороне воспаления инфильтрирована, резко болезненна и Вначале мало выпячивается в просвет прямой кишки. Границы инфильтрата удается обойти пальцем. Позднее может быть обнаружено отчетливое выпячивание инфильтрата в просвет прямой кишки, туго-эластическая консистенция его с размягчением в центре. Если предстательная железа или мочеиспускательный канал находятся в зоне воспалительного инфильтрата, то при пальпации их больной ощущает боль и настоятельные, болезненные позывы на мочеиспускание.
При ишиоректальном парапроктите, предоставленном самостоятельному течению, перфорация гнойника через кожу или в просвет прямой кишки происходит не ранее конца 2-й недели, а чаще значительно позднее. В течение всего этого времени у больного нарастают как местные симптомы, так и общие септические явления.
Хирургическое вмешательство обычно бывает показано, как только после обращения больного к врачу будет установлен правильный диагноз.
ТАЗОВО-ПРЯМОКИШЕЧНЫЕ, ИЛИ ПОДБРК)ШИННЫЕ, ПАРАПРОКТИТЫ
Расположение подбрюшинного клетчатонного пространства в глубине малого таза над мышцами, поднимающими задний проход, определяет своеобразный характер течения этих парапроктитов. Подбрюшинное пространство отделено от брюшной полости только листком брюшины и подбрюшинной фасцией. Воспалительные процессы, развивающиеся в
137
заднем дугласовом пространстве, также неизбежно вызывают реакцию подбрюншнной клетчатки. Иногда происходит перфорация гнойников малого таза в просвет прямой кишки путем расплавления брюшины таза и передней стенки прямой кишки. При этом тазово-прямокишечный парапроктит является промежуточной стадией, проходящим явлением в развитии локализующегося выше гнойного процесса.
Заболевание обычно начинается постепенно. Неопределенная лихорадка и боли в глубине нижнего отдела брюшной полости или в глубине малого таза затрудняют диагноз. Жалобы на боли при дефекации непостоянны, а в первое время могут вообще отсутствовать. Дизурические явления наблюдаются нередко. По течению тазово-прямокишечный парапроктит, особенно в начальных стадиях заболевания, может напоминать седалищно-прямокишечный парапроктит.
Больной иногда последовательно лечится у врачей разных специальностей. Терапевт ставит разные диагнозы для оправдания лихорадки. Уролог пытается объяснить дизурические явления заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. Гинеколог находит признаки воспаления тазовой брюшины и нарушения со стороны внутренних половых органов. Лишь при внимательном, детальном проктологическом обследовании больного удается поставить точный диагноз.
При осмотре и наружном обследовании области заднего прохода никаких признаков заболевания обнаружить це удается. Давление в окружности заднего прохода болезненности це вызывает- При исследовании пальцем, введенным в задний проход, высоко со стороны одной из стенок прямой кишки определяется плотный болезненный инфильтрат, несколько выпячивающийся в просвет прямой кишки. Пальцем обследовать верхний край инфильтрата или определить флюктуацию обычно не удается.
По мере нарастания общих и местных явлений инфильтрат увеличивается и может сдавливать просвет прямой кишки, давать признаки размягчения, зыбления. Тазово-прямокишечный парапроктит, располагающийся непосредственно под брюшиной малого таза, вызывает в ней реактивное воспаление, которое может привести к припаиванию кишечных петель в этой области.
При исследовании через переднюю брюшную стенку, особенно при бимануальной пальпации, удается отметить болезненность в глубине малого таза. Если исследование ведется только со стороны брюшной стенки, то это явление может дать повод для ошибочного заключения о поражении органов брюшной полости (аппендицит) или малого таза (метрит, сальпингоофорит). У женщин, живших половой жизнью, бимануальное исследование через влагалище и брюшную стенку является обязательным. Инфильтрат при этом определяется в задне-верхней стенке заднего свода влагалища.
При пальпаторном исследовании не всегда легко бывает поставить дифференциальный диагноз между абсцессом дугласова пространства, тазово-прямокишечным и седалищно-прямокишечным . парапроктитом. Начало тазово-прямокишечного парапроктита всегда более постепенное, без предшествующей «катастрофы» в брюшной полости. Инфильтрат не выполняет так полно и высоко малый таз, как при дугласовом абсцессе.
138
Концы пальцев при бимануальном исследовании удается свести — сопоставить если не по средней линии, то в боковых сводах, особенно у женщин при исследовании через влагалище.
Труднее дифференцировать тазово-прямокишечный парапроктит от седалищно-прямокишечного. Прежде всего это трудно сделать потому, что чистые, изолированные тазово-прямокишечные парапроктиты бывают редко. Чаще они наблюдаются в комбинации с седалищно-прямокишечными парапроктитами. При этом трудно определить, где первично начался процесс и куда он проник вторично.
Несмотря на значительное сходство между седалищно-прямокишечным и тазово-прямокишечным абсцессом, при «чистых» неосложненных формах той и другой локализации заболевания можно правильно поставить диагноз. При седалищно-прямокишечном парапроктите инфильтрат лежит сравнительно низко над внутренним сфинктером, справа или слева от прямой кишки, непосредственно у стенки малого таза, неподвижен, на всем протяжении доступен исследованию пальцем. В то же время всегда можно найти местные изменения при наружном исследовании области промежности и заднего прохода — припухлость, сглаживание кожных складок, глубокую болезненность при пальпации.
При тазово-прямокишечном парапроктите процесс расположен высоко, иногда едва доступен исследованию пальцем. Верхнюю границу инфильтрата достигнуть пальцем обычно не удается. Инфильтрат может быть с разных сторон от прямой кишки, в том числе и с задней. Он не так интимно прилежит к костям таза, как инфильтрат при седалищно-прямокишечном парапроктите, и в первое время может иметь некоторую подвижность при бимануальном исследовании. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, все эти различия между тазово-прямокишечным и седалищно-прямокишечным парапроктитом стираются.
ПОДСЛИЗИСТЫЕ ПАРАПРОКТИТЫ
Инфекция развивается на месте внедрения микробной флоры, в подслизистом слое. Гной отслаивает слизистую оболочку от подлежащей мышечной стенки. Этот ограниченный абсцесс не вызывает тех резких пульсирующих болей, которые беспокоят больных при других формах парапроктитов. Боли при дефекации обычно также очень интенсивные. Дизурические расстройства почти не наблюдаются. Температура, как правило, не превышает 38°. При исследовании пальцем определяется ограниченное болезненное выпячивание на одной из стенок прямой кишки. Если уже имеется гнойное расплавление тканей, то в центре определяется размягчение. Показан немедленный разрез. Самостоятельно эти гнойники вскрываются чаще всего в наиболее выстоящей точке выпячивания. Но гной может найти себе путь вниз и перфорировать переходную складку или свищ может открыться в коже, окружающей задний проход.
Лечение острых парапроктитов может быть консервативным и активным хирургическим. Принципиально правильным нужно считать наиболее раннее хирургическое вмешательство при преобладающем большинстве острых парапроктитов.
139
У отдельных больных в начале заболевания при начинающейся инфильтрации тканей, окружающих задний проход, можно применять консервативное лечение. В ранних стадиях седалищно-прямокишечных и тазово-прямокишечных парапроктитов при начинающейся глубокой инфильтрации тканей без явлений размягчения и при отсутствии других признаков гнойного расплавления тканей показано консервативное лечение. Оно заключается в следующем: днем сидячие теплые ванны и грелку, а на ночь согревающий компресс на область промежности, лекарственные клизмы в подогретом виде 2—3 раза в день одного из следующих составов: 200 000—300 000 ЕД колимицина в 10 мл физиологического раствора, 10—20 мл 1—2% -раствора колларгола или протаргола, 30 мл 0,5% раствора ихтиола, 30 мл риванола 1 :500, 1 : 1000. Можно применять поясничную новокаиновую блокаду, антибиотики внутримышечно, а также местный новокаиново-стрептомициновый блок — инфильтрация тканей в окружности воспалительного очага.
При подкожной локализации воспалительного процесса обкалывание делается непосредственно со стороны кожи. При глубоком расположении очага проводятся инъекции под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Уколы делают в 5—6 см от заднего прохода так, чтобы игла прошла снаружи от наружного сфинктера.
Во время консервативного лечения парапроктита больному должен быть предписан строгий постельный режим. Диета не должна содержать острых, раздражающих или грубых видов пищи. В то же время нельзя допускать длительную задержку стула. Лучше пользоваться очистительными клизмами из слабого раствора марганцовокислого калия^ чем слабительными средствами.
Оперативное лечение острого парапроктита показано каждый раз, когда имеются быстро прогрессирующее течение, высокая общая температура, резкие боли в области заднего прохода или в прямой кишке и выраженный инфильтрат. Первая же бессонная ночь, как и при других гнойных процессах, служит безусловным показанием к разрезу. Нет необходимости ждать, когда появятся все признаки нагноения и главнейший из них — размягчение инфильтрата. Большинство больных приходит к врачу с уже выраженными явлениями острого парапроктита, и оперативное лечение, как правило, должно предприниматься немедленно, безотлагательно. К сожалению, это правило не всегда выполняется даже в высококвалифицированных лечебных учреждениях.
Какой вид обезболивания применить при операции по поводу острого парапроктита? Можно пользоваться местной инфильтрационной анестезией. Она наиболее показана при поверхностных подкожных парапроктитах. По А. В. Вишневскому, растворы новокаина являются слабыми раздражителями нервной системы и вызывают благоприятную трофическую реакцию тканей, особенно при воспалительных явлениях. Если необходимо вскрыть со стороны прямой кишки высоко расположенный гнойник, то применение местной анестезии затруднительно. Новокаиновый инфильтрат скрадывает глубоко расположенный гнойник, и ориентация во время операции становится более затруднительной. Поэтому для вскрытия седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных парапроктитов и абсцессов дугласова пространства мы всегда пользуемся наркозом, преимущественно в виде эфирного или хлорэтилового оглуше
140
ния. Спинномозговую анестезию не следует применять для вскрытия парапроктита. Этот вид обезболивания сам по себе связан с некоторыми осложнениями. Близкое расположение септического очага также может таить в себе опасность.
При подкожных парапроктитах разрез делается непосредственно над очагом размягчения в центре инфильтрата. Различные авторы придают большое значение направлению разреза, обработке кожных краев и гнойной полости. Радиальное направление разреза считается нецелесообразным, так как при нем можно повредить волокна сфинктера. При параанальном парапроктите эта предосторожность не имеет значения, так как гной находится непосредственно в подкожной клетчатке и вскрывать нужно только кожу. В конфликт с наружным сфинктером при этом вступать не приходится. Но в другом отношении радиальные разрезы следует считать нецелесообразными. При разрезе может выясниться, что имеются затеки гноя в окружности прямой кишки. Нужно их вскрыть. Необходимо разрез расширить. Имея в виду это обстоятельство, лучше сразу разрез делать над инфильтратом не в радиальном направлении, а в виде полудуги, параллельно волокнам наружного сфинктера. В литературе нет сообщений о том, чтобы у больных вследствие полулунных разрезов и нарушения иннервации наружного сфинктера наступала несостоятельность этой мышцы. При небольших ограниченных, особенно маргинальных, гнойниках вполне допустимы разрезы в радиальном направлении.
Moschkowitz в 1920 г. описал дугообразные разрезы, которые он рекомендовал производить при остром парапроктите с подшиванием образованного кожного лоскута ко дну раны для лучшей эпителизации остаточной полости. Нелегко и едва ли целесообразно подшивать кожный лоскут ко дну раны, покрытому гнилостно воспаленными, некротическими тканями. Sabatier предложил крестообразный разрез и удаление образовавшихся кожных лоскутов. А. Н. Рыжих и А. Г. Боброва, кроме вскрытия гнойника, предлагают рассекать сфинктер по задней линии или над внутренним отверстием гнойника на глубину 1—2 см.
Все эти ухищрения с кожными лоскутами, предложенные Pochet, Moschkowitz, И. Н. Улановским и другими авторами, кажутся нам совершенно ненужными. Они без всякого основания осложняют и затрудняют простую, обычно быстро кончающуюся и в большинстве случаев эффективную операцию вскрытия гнойной полости при остром парапроктите. А предложение дополнительно рассекать сфинктер мы решительно отвергаем как ненужное и связанное с неблагоприятными последствиями — слабостью сфинктера прямой кишки.
Значительно большие сложности представляет оперативное лечение седалищно-прямокишечных и тазово-прямокишечных парап'роктитов.
Нередко приходится решать вопрос, какой подход выгоднее избрать для вскрытия глубоко лежащего гнойника — через кожу или через слизистую оболочку со стороны просвета прямой кишки. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной ямки распространился на подкожную клетчатку, имеется выпячивание внутренней поверхности соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок, флюктуация, •— вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на высоте инфильтрата, отступя 3—4 см
141
от заднепроходного отверстия. Но мы решительно стоим за разрез со стороны прямой кишки, если имеется глубокий гнойник, еще не распространившийся на подкожную клетчатку. Такой гнойник значительно ближе прилежит к стенке прямой кишки и выбухает в ее просвет.
При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см.
Еще одна большая выгода, с нашей точки зрения, заключается в разрезах со стороны просвета прямой кишки. Как известно, при всех формах парапроктитов и при самых разнообразных разрезах у определенного процента больных остаются хронические свищи. При разрезе, нанесенном на коже, свищ будет наружный, кожный. При оперативном вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки свищ останется на слизистой оболочке. Наружный свищ всегда больше беспокоит, создает нечистоплотность и в известной мере лишает больного работоспособности. Внутренний свищ почти не беспокоит больного. О существовании такого свища часто больные не знают и не подозревают. Работоспособность и самочувствие их не нарушаются. Лишь рецидив острого воспаления может вывести этих больных из строя. Но гнойник находит себе чаще всего прежний путь, т. е. вскрывается опять в просвет прямой кишки, и снова образуется внутренний свищ с его более благоприятным течением по сравнению с наружным свищом.
Вскрыв кожным разрезом седалищно-прямокишечный гнойник, хирург должен обследовать пальцем гнойную полость. При наличии затеков по окружности прямой кишки кожный разрез должен быть расширен. Если затеки распространяются на противоположную сторону, то следует сделать по корнцангу противоотверстие. Глубокие затеки нужно раскрывать, расширяя пальцами вскрытую полость.
При вскрытии гнойника кожным разрезом не следует рассекать ткани ножом в глубине гнойной полости. Это особенно нужно иметь в виду, если разрез делается спереди от заднего прохода. Ножом может быть поврежден мочеиспускательный канал. Для предупреждения такого осложнения при передних разрезах необходимо в глубине манипулировать преимущественно пальцем, а в мочеиспускательный канал должен быть введен металлический катетер как ориентир. При редко встречающихся позадипрямокишечных парапроктитах следует делать дугообразный разрез позади прямой кишки. Боязнь повреждения анально-копчиковой связки преувеличена. Рассечение связки не оставляет в последующем каких-либо функциональных расстройств.
Разрез со стороны прямой кишки должен производиться после тщательного обследования пальцем места расположения гнойника. Отверстие заднего прохода расширяется ректальным зеркалом. Пальцем определяется место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата. В этом месте вначале производится пункция прямой кишки толстой иглой. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг. Концом корнцанга нужно тупо пройти в полость гнойника. Бранши корнцанга разводят и разрез скальпелем рас
142
ширяют вверх и вниз. В полость гнойника вводят круглый резиновый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями. Конец дренажа выводят через заднепроходное отверстие. Точно так же чере^ прямую кишку вскрывают абсцессы дугласова пространства, при этом в последние годы мы обычно пользуемся дугласотомом Горлова.
Подслизистый парапроктит вскрывают со стороны прямой кишки продольным разрезом. Эту операцию можно сделать под местной анестезией.
Для предупреждения образования свищей предложено много спосо бов обработки гнойной полости после разреза по поводу острого парапроктита. Практические хирурги обычно не придают этому вопросу никакого значения. Вскрывают и вводят резиновую полоску или марлевый тампон — сухой или увлажненный каким-либо антисептическим раствором. Некоторые же хирурги считают, что тем или иным способом обработки полости можно снизить процент хронических свищей.
Мы полностью разделяем взгляды А. В. Вишневского относительно лечения гнойных процессов масляно-бальзамическими повязками. . После вскрытия гнойника производится обработка полости марлей, пропитанной 3% раствором перекиси водорода, и тампонада с заполнением марлевыми лентами, пропитанными мазью Вишневского. Накладывают Т-образную повязку. Вводить в задний проход резиновую трубку для отведения газов считаем излишним.
У большинства больных острый парапроктит после эвакуации гноя заканчивается полным выздоровлением. Заживление гнойной полости в зависимости от размеров ее может продолжаться от 2 до 4 недель и больше. После разреза или самопроизвольного вскрытия количество гнойного отделяемого с каждым днем уменьшается. Стенки гнойной полости покрываются грануляциями. Последние заполняют полость из глубины раны, и постепенно происходит заживление раны.
Больных, перенесших острый парапроктит, подстерегают две опасности: образование хронического свища и появление рецидивов. О. В. Бехтерева и А. Н. Львов своими цифровыми данными подтвердили теоретически бесспорное положение, что после самопроизвольного вскрытия парапроктита наблюдается больший процент свищей и рецидивов по сравнению с теми больными, у которых было предпринято своевременное хирургическое вмешательство.
Частота образования свищей, по суммированным данным О. В. Бехтеревой и А. Н. Львова, после оперативного лечения острого парапроктита исчисляется в 35%. После самопроизвольного вскрытия параректальной флегмоны хронические свищи остаются у 68,8% больных.
В отечественной литературе имеется описание 34 больных, страдавших анаэробными парапроктитами. Мы выделяем три группы этих парапроктитов.
Гангренозно-гнилостные парапроктиты протекают с более или менее ограниченным некротическим распадом тканей тазово-прямокишечной и седалищно-прямокишечной впадин и подкожной клетчатки. Процесс может распространяться на промежность и внутренние поверхности ягодичных областей. После широких разрезов и удаления некротических тканей или даже без иссечения омертвевшей клетчатки быстро наступа
143
ет выздоровление. Из 20 больных, страдавших гангренозно-гнилостными парапроктитами, один больной умер, остальные 19 выздоровели.
Анаэробный парапроктит с восходящим лимфангитом наблюдали 5 авторов у 11 больных. Из 11 больных 9 выздоровели после обширных, иногда повторных разрезов.
Анаэробный парапроктит с преобладающими явлениями общего сепсиса наблюдался у 3 больных. Все они умерли.
Лечение анаэробных парапроктитов. При наличии явлений анаэробной инфекции жизнь больного находится в опасности. Хирург должен немедленно принять решительные меры для проведения комплексного лечения. Прежде всего должны быть произведены широкие множественные разрезы, заходящие за границы поражения. Явно некротизированные ткани подлежат удалению. Раны должны быть промыты перекисью водорода или крепким раствором марганцовокислого калия. Вводят тампоны с перекисью водорода или с марганцовокислым калием. В первое время перевязки нужно делать 2 раза в сутки, при этом рану каждый раз следует промывать перекисью водорода. Если обнаруживается поступательное движение инфекции, появление новых инфильтратов, затеков, немедленно делаются дополнительные разрезы.
В первые дни лечения нужно сделать капельное переливание крови и вместе с кровью медленно ввести 50 000—60 000 единиц противогангре-нозной сыворотки (по Безредке). В последующем ежесуточно дробно внутримышечно следует вводить по 80 000—100 000, а при особо тяжелых формах заболевания по 200 000 единиц противогангренозной сыворотки. Параллельно обязательно проводится лечение пенициллином и стрептомицином. Вводят до 1 000 000 ЕД того и другого препарата в сутки. С целью дезинтоксикации больному должно быть назначено обильное питье и подкожное введение физиологического раствора — до 1,5—2 л. Кроме того, ежесуточно необходимо вводить внутривенно от 1 до 2 л белковых препаратов. Переливают кровь через 1—2 дня. Вводят сердечные средства. Назначают высококалорийное питание.
Вводить глюкозу мы не советуем, так как сахар способствует росту анаэробных микробов. У больного неоднократно должна исследоваться моча, чтобы выяснить, не происходит ли развитие газовой инфекции на фоне сахарного диабета. У подобных больных необходима инсулиноте-рапия.
Раны при анаэробных парапроктитах нужно лечить частыми перевязками, в первое время не реже 2 раз в сутки, с применением перекиси водорода, раствора марганцовокислого калия и мази Вишневского.
В заключение этой лекции нужно сказать, что смертность при обычных острых парапроктитах равна нулю, а среди описанных в отечественной литературе 34 больных, страдавших анаэробным парапроктитом, умерло 6 человек, т. е. 17,6%.
ЛЕКЦИЯ ДЕСЯТАЯ
ХРОНИЧЕСКИЕ ПАРАПРОКТИТЫ
PARAPROCTITIS CHRONICA
СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ И ЗАДНЕГО ПРОХОДА. FISTULAE RECTI ET ANI
Как и острые парапроктиты, свищи прямой кишки и заднего прохода наблюдаются чаще у мужчин, чем у женщин, и почти совсем не наблюдаются у детей. Описан свищ у старика 104 лет.
Каковы причины частого образования свищей у больных, перенесших острый парапроктит, сказать трудно. Острые гнойные процессы мягких тканей других областей, флегмоны и абсцессы клетчаточных пространств после эвакуации гноя, как правило, кончаются выздоровлением и рецидивов не наблюдается.
В. Р. Брайцев приводит следующие причины хронических свищей прямой кишки и заднего прохода: I) слабая сопротивляемость к инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно-прямокишечных ямок; 2) сокращения наружного сфинктера заднего прохода, при которых сжимается свищевой ход и задерживается выделение его содержимого; 3) нарушение покоя, необходимого для заживления воспаленных ран, сокращениями сфинктера и дефекацией; 4) постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с просветом заднего прохода или прямой кишки; 5) проникание кала и газов через свищи; 6) эпителизация концов длительно существующих свищевых ходов.
По-видимому, кишечная флора при полных свищах, постоянно добавляемая из просвета кишки, поддерживает эти свищи. Колибациллярные флегмоны других областей тела, если нет перманентного поступления инфекции, обычно хорошо излечиваются после хирургического вмешательства.
Некоторые авторы придают значение постоянной подвижности области заднего прохода при ходьбе, сидении, дефекации, дыхательных движениях. Сфинктер заднего прохода сокращается или расслабляется в связи с аффектами — эмоциями. На органы малого таза передается давление органов всей брюшной полости. Однако Moschkowitz совершенно отрицает эти причины и приводит в пример рот, также обладающий высокой подвижностью, но раны и воспалительные процессы во рту и в окружности рта протекают, как правило, хорошо.
Предлагались различные классификации острых и хронических парапроктитов, основанные на анатомических, этиологических, рентгенологических и других признаках.
Ю А. М. Аминев
145
I. Классификация свищей по этиологии и патогенезу
1) врожденные, 2) приобретенные — А) травматические, Б) симптоматические, В) воспалительные, Г) опухолевые.
//. Классификация по характеру инфекции
1) вульгарные парапроктиты, 2) анаэробные парапроктиты, 3) специфические парапроктиты (туберкулезные, сифилитические, актиномикотические) .
Рис. 50. Группа I — полные свищи.
1 — подкожно-подслизистый; 2 — седалищно-прямокишечный; 3 — тазово-прямокишечный; 4 — подслизистый.
Рис. 51. Группа II — неполные наружные свищи.
1 — подкожный; 2 — седалищно-прямокишечный; 3 — тазово-прямокишечный.
///. Классификация по анатомическому признаку
1) В зависимости от отношения к просвету прямой кишки — А) полные, Б) неполные — а) внутренние, б) наружные, 2) В зависимости от отношения к наружному сфинктеру прямой кишки — А) расположенные внутри от сфинктера, Б) чресфинктерные, В) внесфинктерные. 3) В зависимости от первичной локализации воспалительного процесса — А) подкожные, Б) подслизистые, В) седалищно-прямокишечные, Г) тазово-прямокишечные. 4) В зависимости от расположения наружных и внутренних свищевых отверстий (по стрелке циферблата) — А) кожные, Б) маргинальные, В) отверстие открывается на переходной кайме, Г) отверстие открывается в одной из крипт, Д) отверстие открывается выше крипт.
IV. Классификация по рентгенологическим данным
I) простые — прямолинейные, 2) сложные — А) спиральные, опоясывающие, Б) ветвистые, В) с наличием полостей, бухт.
V. Классификация по клиническому течению
1) острые парапроктиты, 2) хронические парапроктиты — А) со свищами, Б) без свищей, В) рецидивирующие.
В настоящее время почти все авторы сходятся на единой классифика-
146
Рис. 52. Группа III — неполные внутренние свищи.
1 — подслизистый; 2 — седалищно-прямокишечный; 3 — тазово-прямокишечный.
ции свищей прямой кишки и заднего прохода. Свищи делят на полные, открывающиеся с одной стороны на слизистой оболочке прямой кишки, а с другой стороны — одним или несколькими отверстиями на коже, и неполные, открывающиеся только на слизистой оболочке или только на коже (рис. 50). Этой классификации и следует придерживаться.
В зависимости от того, какова была первичная локализация воспалительного процесса, следует различать свищи подкожные (полные и неполные), подслизистые (полные и неполные); седалищно-прямокишечные — полные, неполные наружные и неполные внутренние. Если свищ прободает мышцу, поднимающую задний проход, то это будет тазово-прямокишечный полный, неполный наружный или неполный внутренний (рис. 51, 52).
Для краткости с практической целью может быть принята рабочая классификация, состоящая из трех указанных основных групп — полные, неполные наружные, неполные внутренние. Но, кроме того, в диагнозе должно быть добавлено прилагательное простой или сложный и второе, характеризующее отношение свища к сфинктеру.
Одни авторы полагают, что почти все свищи нужно считать полными и что неполными свищи признаются лишь
в результате несовершенства диагностики. Другие склонны считать большинство свищей неполными. По суммированным нами данным отечественных авторов, известно, что у 83,4% больных имелись полные свищи, у 10,6% — наружные неполные и у 6% — внутренние неполные.
Наш опыт дает основание считать, что нет неполных наружных свищей, если они не связаны с инородными телами, кистами, эпителиальными копчиковыми ходами, секвестрами. При истинных хронических параректальных свищах они могут быть лишь временно неполными наружными. Такого же мнения придерживаются сотрудники лаборатории по проктологии проф. А. Н. Рыжих и многие отечественные и зарубежные авторы.
Больной приходит к врачу с жалобами на выделение гноя из свища в области заднего прохода, т. е. по существу уже с готовым диагнозом; Врачу остается уточнить, какой свищ имеется в каждом данном случае. На основании анамнеза удается выяснить, как остро протекал парапроктит, после которого остался свищ. Детальный опрос может дать основание с некоторой долей вероятности поставить ретроспективно предварительный диагноз подкожного, седалищно-прямокишечного или тазово-прямокишечного парапроктита, перенесенного больным. Вместе с тем можно предположительно высказать некоторые соображения о ходе свищам Подкожный парапроктит дает преимущественно поверхностно, кнутри от сфинктера или через внутреннюю часть сфинктера проходящие свищи. Глубокие парапроктиты дают свищи, проходящие чаще кндружи от сфинктера.
10*
1.47
Первым диагностическим приемом будет детальный осмотр области заднего прохода. По месту положения свищей можно до некоторой степени судить об их отношении к сфинктеру. Свищ, располагающийся вблизи от анального кольца, идет, вероятнее всего, кнутри от сфинктера, и рассечение такого свища совершенно безопасно. Свищ, расположенный в 4—5 см от заднепроходного отверстия и дальше, чаще будет проходить снаружи от сфинктера (рис. 53). Точный диагноз окончательно выясняется после того, как будут применены дополнительные методы
Рис. 53. Отношение хода полного свища к сфинктеру.
1 — свищ проходит под кожей и слизистой оболочкой внутри "от сфинктера; 2—свищ проходит через, толщу сфинктера; 3 — свищ проходит снаружи от сфинктера.
исследования, а именно: исследование пальцем, исследование зондом, исследование с применением зеркал и ректороманоскопа, исследование с введением в свищ цветных жидкостей, рентгенологическое исследование.
Нередко после фистулографии наблюдается обострение в течении свища. Появляются припухлость, инфильтрация, покраснение, боли в окружности свища, увеличивается количество отделяемого, повышается общая температура тела. Поэтому рентгенографию не следует производить непосредственно перед намечаемой операцией.
Рентгенологические исследования показывают, что почти 50% всех свищей нужно считать сложными, ветвистыми, извилистыми, с наличием бухт, карманов,
депо. Это важное обстоятельство должно учитываться хирургами.
Клинически свищи характеризуются наличием гнойного хода с одним или несколькими внутренними и наружными отверстиями. У большинства больных свищи в хронической стадии отделяют небольшое количество гноя, не вызывают -болевых ощущений, не нарушают функцию прямой кишки и заднего прохода. Отчетливых биохимических и морфологических изменений со стороны крови не наблюдается. Таким образом, значительных нарушений в общем состоянии и работоспособности больных эти свищи не вызывают. Чаще всего больные приходят к врачу с жалобой на гнойное отделяемое, пачкающее белье, создающее неблагоприятную гигиеническую обстановку. Более или менее частые обострения в течении парапроктита — вторая нередкая жалоба этих больных.
Отделяемое свищей имеет обычно серозно-гнойный или гнойный ха
рактер с серовато-грязным оттенком и гнилостным, затхлым запахом. Гноя может выделяться от 1—2 капель в сутки до такого количества, что больные вынуждены несколько раз в течение дня менять повязку. Особенно жидкое и обильное отделяемое бывает при туберкулезных свищах. При полных свищах иногда через свищ со свистом или своеобразным писком отходят кишечные газы. В гное при таких свищах бывает примесь кала в виде темных точек, крупинок, остающихся на повязке.
Гной, выделяющийся в значительном количестве, особенно из множественных наружных свищей, и при недостаточной опрятности больного вызывает опрелость кожи промежности. Гнилостный запах может рас
148
пространяться на некоторое расстояние от больного, и он становится плохо терпимым в обществе и семье.
Субъективно больные нередко испытывают зуд, чувство тяжести в области заднего прохода и прямой кишки. Рубцовые изменения конечного отрезка прямой кишки (пектеноз), вызываемые длительно существующими свищами, могут создать затруднения при дефекации. Хронический нагноительный процесс вследствие интоксикации очень редко вызывает вторичные изменения во всем организме — анемию, амилоидоз.
Очень большое значение имеет отношение свища к наружному сфинктеру. Канал свища может проходить с внутренней стороны сфинктера под кожей, под переходной складкой и под слизистой. Он может проходить снаружи от сфинктера или через толщу сфинктера с разнообразным соотношением массы расположенных снутри и снаружи от свища волокон круговой мышцы. Все эти вопросы приходится выяснять и учитывать, прежде чем приступить к оперативному лечению свищей.
По данным нашей клиники (Н. М. Блиниичев), иа 1153 верифицированных наблюдения расположение свища было кнутри от сфинктера или свищ проходил через внутреннюю порцию сфинктера у 44% больных, свищ проходил через сфинктер у 30%, он располагался снаружи от сфинктера у 26%.
Свищи могут существовать непрерывно многие годы. У некоторых больных они на более или менее длительный срок закрываются и открываются снова.	1
Quenu и Hartmann наблюдали максимум 22, Gant — 45 наружных отверстий свищей. Под нашим наблюдением был один больной, у которого имелось одновременно 42 свища, но это был актиномикоз промежности, прямой кишки н ягодичных областей.
Расположение свищей в окружности заднего прохода принято определять по стрелке циферблата. Передний шов считается расположенным на 12 часах, задний — на 6 часах циферблата. Это значительно упрощает документацию, так же как отметка о кариозном зубе по зубной формуле.
По данным отечественных авторов, точно отмечавших расположение свищей, они находились у 49,2% больных в нижней полуокружности (на 4, 5, 6, 7, 8 часах), у 26,5% больных в верхней полуокружности (на 10, 11, 12, 1 и 2 часах) и у 24,3% больных по средней горизонтальной линии — на 3 и 9 часах.
ПОЛНЫЕ свищи прямой кишки И ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Эти свищи имеют почти всегда одно внутреннее отверстие и у большинства больных одно наружное. Но при сложных, ветвистых свищах наружных отверстий может быть несколько. В глубине они сливаются в один ход, открывающийся в просвет прямой кишки. Свищевой ход лишь у половины больных бывает прямолинейным, когда сравнительно легко удается проникнуть зондом в прямую кишку. У остальных больных свищ бывает извилист, изогнут и зондом пройти во внутреннее отверстие его не удается. Вероятнее всего, что внутреннее отверстие свища открывается на месте первичного внедрения инфекции, о чем более подробно было сказано при изложении этиологии и патогенеза острых парапроктитов.
Неполные наружные свищи заднего прохода нередко после дополнительного исследования оказываются полными свищами. Поэтому окон-
149
нательный диагноз неполного свища может быть поставлен только после всестороннего детального обследования больного. Всегда нужно учитывать, что неполный наружный свищ является временным и непрочным состоянием полного свища.
НЕПОЛНЫЕ ВНУТРЕННИЕ СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Это наиболее редкая форма свищей. Они остаются в результате седалищно-прямокишечного, тазово-прямокишечного или подслизистого парапроктита, самостоятельно перфорировавшего или вскрытого оперативным путем в просвет прямой кишки. Обычно короткий свищ ведет в гнойную полость.
Больной может не знать о наличии у него такого свища. Но некоторые пациенты приходят к врачу с характерными жалобами. Больные отмечают у себя периодические обострения парапроктита с прорывом гноя в просвет прямой кишки. В хронической стадии больные могут замечать наличие гноя на каловых массах. Иногда свищ открывается двумя внутренними отверстиями. Это будет полный внутренний свищ.
Установить диагноз свища прямой кишки и заднего прохода обычно нетрудно. Но не нужно забывать, что, кроме вульгарных гнойных воспалительных процессов, причинами свищей могут быть врожденные заболевания — эпителиальные копчиковые ходы, дермоидные, тератоидные опухоли и кисты, специфические воспалительные процессы, а также различные заболевания соседних органов и тканей.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ И ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Свищи могут быть разного происхождения: первичный метастатический туберкулезный инфильтрат в параректальной клетчатке; внедрение туберкулезной инфекции через стенку прямой кишки из ее просвета; внедрение туберкулезной инфекции через стенку кишки вместе с другой кишечной флорой; присоединение туберкулезной инфекции к ранее существовавшему вульгарному параректальному свищу; параректальный туберкулезный свищ является выходным каналом для гноя при туберкулезном поражении позвоночника, тазовых костей и пр.
По внешнему виду и по характеру гнойного отделяемого нередко можно при первичном осмотре поставить диагноз туберкулезного свища. Характерными особенностями его являются: I) жидкий, почти бесцветный гной, выделяющийся в довольно значительном количестве; 2) бледные отечные грануляции, выстоящие из просвета свища, или, наоборот, грануляции плоские, безжизненные; 3) свищ, который представляет собой язву с подрытыми краями; 4) бледные, истонченные, с синеватым оттенком края кожного отверстия свища.
При гистологических исследованиях стенок параректальных свищей, удаляемых при хирургических вмешательствах, наличие туберкулезных узелков в тканях обнаруживается в среднем у 2—3 % больных.
У больных без каких-либо других проявлений туберкулеза, при хорошем общем состоянии, даже при несомненно туберкулезном характере свища, операция показана. Одновременное лечение туберкулезного процесса антибиотиками и другими специфическими современными средствами является обязательным.
150
Не подлежат оперативному лечению вторичные туберкулезные свищи при локализации первичного процесса в позвоночнике или костях таза. У такого больного нужно лечить первичный очаг поражения.
ГУММОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Гуммозные поражения прямой кишки, окружающих органов и тканей в третьей стадии сифилиса ведут иногда к образованию свищей, которые могут быть приняты за вульгарные свищи при парапроктитах.
Сифилитические свищи или язвы характеризуются плотными, мало--болезненными стенками и обширной перифокальной инфильтрацией. При циркулярном расположении инфильтрата наблюдаются рубцовые сужения просвета кишки. Дно язв плотное, покрыто грязным налетом, без признаков грануляций. Края подрытые или кратерообразно выступающие. Свищи дают то скудное, то более обильное, серо-грязное отделяемое. Через свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки и на промежности, выходит содержимое кишечника.
В отечественной литературе имеется несколько статей, посвященных описанию сифилитического поражения прямой кишки. Из них наиболее достоверными, подтвержденными резко положительной реакцией Вассермана нужно считать три наблюдения С. С. Яковлева (1926).
АКТИНОМИКОЗНЫЕ ПАРАПРОКТИТЫ
Актиномикозные парапроктиты наблюдаются чрезвычайно редко. Pennington из мировой литературы собрал только 19 наблюдений. Г. О. Сутеев в своей монографии об актиномикозе на 405 случаев этого заболевания приводит 9 наблюдений. В нашей клинике среди 1585 больных с хроническим парапроктитом было 3 больных, страдавших актиномикозом прямой кишки и заднего прохода.
Внедрение грибка происходит, по-видимому, со стороны просвета прямой кишки через экскориации слизистой оболочки. Заболевание развивается медленно. В стенке кишки или в окружающих тканях появляется плотный, мало болезненный инфильтрат, который постепенно увеличивается. В области промежности, около заднего прохода на стороне поражения определяются припухлость с явлениями подострого воспаления, незначительная краснота, умеренная болезненность, плотные стенки инфильтрата. Позднее появляется размягчение и зыбление в центре.
При самостоятельном прорыве или после оперативного вскрытия очага выделяется небольшое количество густого гноя. В нем обнаруживаются желтовато-белые крупинки размером с просяное зерно, которые при исследовании под микроскопом оказываются друзами грибка.
Болезнь тянется годы и десятки лет. Из 3 наших больных один болел и без всякого эффекта лечился до поступления в клинику 12 лет, второй — 18 лет, третий — 29 лет.
Распознавание актиномикозного парапроктита не представляет никакого труда, если имеются свищи и в отделяемом их обнаруживаются друзы грибка. Иногда исследование гноя под микроскопом нужно производить повторно. Труднее поставить диагноз в ранней стадии заболевания, пока имеется только инфильтрат на месте поражения.
151
За последние годы отечественные ученые подробно изучили серодиагностику актиномикоза и кожно-аллергическую реакцию при актиномикозе. Эта реакция ставится путем введения в кожу сгибательной поверхности предплечья 0,3 мл актинолизата. Результаты читаются через 24 часа и определяются следующими ответами: реакция отрицательная, сомнительная, слабо положительная, положительная, резко положительная. Через 36—48 часов и при положительной реакции краснота исчезает. Реакция дает 88,68% положительных ответов при актиномикозе.
Лечение актиномикоза раньше проводилось путем вскрытия, выскаб
ливания очага, применения рентгенотерапии и приема внутрь йодистого калия. Нередко это лечение
в конце концов приносило успех, но оно продолжалось длительное время. Проф. Г. О. Сутеев разработал новейшую эффективную методику лечения актиномикоза — специфическую иммунотерапию актинолизатом,, пенициллинотерапию для ликвидации вторичной инфекции и повторные переливания крови тяжелобольным для повышения реактивной способности организма.
В качестве дополнительных методов лечения применяются сульфаниламидные препараты, серологическая
Рис. 54. Актиномикоз области заднего прохода. терапия. Местно применяют-Собственное наблюдение.	ся вскрытие и выскаблива-
ние флюктуирующих очагов и затеков, полное удаление доступных, изолированных очагов, промывание антисептиками и антибиотиками свищей, прикладывание влажных повязок с теми же препаратами при актиномикотических язвах.
У одного из трех наблюдавшихся нами больных на 29-м году заболевания наступило раковое перерождение в очаге актиномикотического поражения, и вскоре он умер (рис. 54).
КОКЦИДИОИДОЗНЫИ ПАРАПРОКТИТ
Простейшие грибки-кокцидии могут вызывать воспалительный процесс в виде обширных хронических инфильтратов в коже, подкожной и межорганной клетчатке во внутренних органах. Крайне редко в практике наблюдается кокцидиоидозный парапроктит (рис. 55). Двое таких больных лечились в нашей клинике с множественными параректальными свищами. Описание их (В. В. Захаров, С. А. Родкин, В. М. Русаков;) является первой подобной публикацией в отечественной литературе.
Вульгарный хронический остеомиелит костей таза может иногда на
152
поминать параректальный свищ. Например, остеомиелит седалищной кости может дать инфильтрат и скопление гноя в седалищно-прямокишечной ямке. Самостоятельный прорыв гнойника или вскрытие его оперативным путем со стороны промежности оставляют хронический гнойный свищ, который приходится дифференцировать от свища при хроническом парапроктите. Свищ при остеомиелите располагается обычна дальше, кнаружи от заднего прохода, иногда в седалищной области, дает много отделяемого. При зондировании свищ идет не в сторону прямой
Рис. 53. Микрофотограмма — сферулы с эндоспорами при кок-цидиоидозном парапроктите.
кишки, а по направлению к пораженной кости. Зондом в глубине можно ощутить обнаженный от надкостницы секвестр. Установлению диагноза, помогает рентгенография. На рентгенограмме виден очаг костного поражения полости и секвестры. Контрастная фистулография, обязательная при всех свищах заднего прохода, покажет характерный ход свища в сторону от прямой кишки, по направлению к пораженной кости таза.
Гнойные заболевания органов, окружающих прямую кишку, могут дать повод для дифференцирования их с острыми и хроническими парапроктитами. У мужчин свищи мочевого пузыря и мочеиспускательного канала характеризуются вытеканием мочи, что дает возможность установить истинную их природу. Свищи мочевого пузыря дают постоянное вытекание мочи, при свищах мочеиспускательного канала моча вытекает только во время мочеиспускания. Гнойник предстательной железы, прорывающийся в окружающую клетчатку, превращается по существу в тазово-прямокишечный парапроктит. При параметритах гной может спускаться, окружать прямую кишку и вызывать ее сдавление. Течение заболевания может напоминать подострый парапроктит.
153-
РЕЦИДИВЫ ПАРАПРОКТИТОВ И СВИЩЕЙ
Чем длительнее протекает острый гнойней процесс в параректальной области, тем шире он захватывает и разрушает окружающие ткани. Если происходит самопроизвольный прорыв гнойника, то гной постепенно выделяется через небольшое перфорационное отверстие. Опорожнение получается недостаточное. Отторгающаяся некротическая клетчатка закупоривает отверстие образовавшегося свщца и не имеет возможности выделяться. Все это предрасполагает к образованию хронического свища.
Полное заживление операционной ранц после разреза или после самопроизвольного прорыва гнойника при остром парапроктите еще не значит, что произошло стойкое выздоровление больного. У определенного процента людей, перенесших острый параПроктит, наступает рецидив этого заболевания через различные сроки.
После заживления свищей в периоды Между обострениями пациенты чаще всего не предъявляют никаких жалоб и считают себя здоровыми. Но у некоторых из них на месте бывшего парапроктита остаются почти безболезненные, не беспокоящие их инфильтраты, в которых и наступает очередная вспышка воспалительного процесса.
Иногда обострение наступает не после заживления ран, а на фоне хронического парапроктита при наличии свищей. Обычно перед обострением количество отделяемого уменьшается, а иногда отделение гноя совсем прекращается. Свищ даже покрывается корочкой и как бы заживает на несколько дней или даже недель. Но в То же время в области бывшего свища появляется и начинает увеличдваться инфильтрат. Больного беспокоят нарастающие боли. Повышается температура тела, появляются расстройства стула, мочеиспускания, Нарушается сон, аппетит. Словом, больной переживает очередное обострение, которое никак не может считаться последним. Обострение быстро проходит после самопроизвольного прорыва гнойника, чаще вьего через прежнее свищевое отверстие или после вскрытия его хирургическим путем. По нашим данным, из 164 больных, поступивших в клинику с острым парапроктитом, у ПО заболевание было первичным и у 52 это было повторное очередное обострение.
ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Все методы лечения свищей прямой кищки и заднего прохода следует разделить на две неравные группы. В первую, небольшую, группу относятся консервативные методы лечения и во вторую, большую, — оперативные методы.
Для консервативного лечения хронических парапроктитов — свищей применяются тепловые процедуры, как и Для лечения острых парапроктитов в первой их стадии, а именно сидячие ванны, грелки, согревающие компрессы. Кроме того, применяются физиотерапевтические процедуры, лучи кварцевой лампы, токи УВЧ, лампа Минина, местная дарсонвализация, ионофорез с йодистым калием, новокаином, с антисептиками и т. д. Все эти процедуры дают обычно лшць Временный эффект — боль-154
ной становится опрятнее, исчезают опрелости, экзематозное раздражение кожи, рассасываются перифокальные инфильтраты, уменьшается количество отделяемого, иногда заживают свищи. Стойких положительных результатов при этих методах лечения получить не удается.
Лечение свищей прямой кишки и заднего прохода путем введения в них прижигающих и дезинфицирующих растворов предложено еще Гиппократом. Сейчас для этой цели пользуются следующими препаратами: раствор йода, пенициллин, грамицидин, риванол, перекись водорода и др. Результаты лечения этими методами также неутешительны. Эффект получается непостоянный и нестойкий.
Наблюдалось некоторое улучшение также при лечении параректальных свищей антибиотиками — выделение гноя становилось менее обильным, но заживление свища не наступало и поэтому приходилось переходить на лечение другими методами.
С целью полноты следует напомнить об ушедших в историю пограничных между консервативными и оперативными методами лечения прижиганиях свищей раскаленным железом или проволокой, термокаутером и электрокаутером. Их травматичность и неэффективность являются причиной того, что эти методы больше никем не применяются. Также к пограничным методам нужно отнести выскабливание свищей острой ложкой. Это вмешательство не приносит пользы.
Все перечисленные методы консервативного лечения свищей прямой кишки и заднего прохода дают малоутешительные результаты. Только операции могут избавить этих больных от их хронического страдания.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к операции. Длительно существующий свищ, совершенно не заживающий или закрывающийся на короткий срок и снова открывающийся после обострения воспалительного процесса, служит показанием к хирургическому вмешательству. Когда свищ существует годами, тут сомнения у хирурга нет.
Сколько же времени следует ждать, чтобы закрылся свищ после острого парапроктита? А. Н. Львов говорит, что операцию иссечения свища нужно производить не ранее 6—8 месяцев после острого пафапрокти-та. С этим мнением можно согласиться. Другие авторы удлиняют срок ожидания до 1 года. Известно, что после вскрытия гнойника при остром парапроктите рана заживает в среднем через 2—4 недели. Если свищ не будет заживать после 4—6 месяцев, то нужно считать, что имеются показания к операции. Чем длительнее существует свищ, тем больше выражены рубцовые изменения в окружающих тканях, тем глубже проникает склеротический процесс, а вместе с тем все более трудным становится хирургическое вмешательство.
При наличии опрелости, экземы, экскориаций, пиодермии необходимо привести кожу промежности в надлежащее состояние путем применения ванн и асептических или антисептических мазевых повязок. Волосы тщательно, широко сбривают заранее.
Кишечник к операции мы готовим очень просто. Вечером накануне операции ставим клизму, в день операции — вторую клизму не поздне 7 часов утра.
155
Обезболивание при операции — местная или спинномозговая анестезия. При операции под местным обезболиванием, если вмешательство затянулось и у больного начинают проявляться признаки беспокойства вследствие появившихся болевых ощущений, необходимо дополнительно инфильтрировать новокаином ткани, окружающие рану. Дополнительная инфильтрация новокаином в конце операции дает возможность больному значительно легче перенести послеоперационный период.
Положение больного на столе, как при операции по поводу геморроя.
Все методы оперативного лечения свищей прямой кишки и заднего прохода можно разделить на следующие группы: 1) рассечение свища, 2) иссечение свища с ушиванием или тампонадой раны, 3) иссечение свища с инвагинацией его культи, 4) иссечение свища с подшиванием кожи ко дну раны, 5) иссечение свища с временным перемещением его, 6) низведение слизистой оболочки, 7) новые методы.
Рассечение свища
Рассечение перемычки, отделяющей свищевой ход от заднепроходного канала, возможно медленно, путем перетяжки лигатурой, а также путем одномоментного разреза скальпелем или ножницами.
Лигатурный метод описан впервые Гиппократом. По остроте болевых восприятий кожа, окружающая задний проход, стоит, как и кожа окружности рта, на втором месте после кожи пальцев, ладоней и подошв. Можно себе представить, какие мучения испытывали больные в прежние времена, когда им без всякого обезболивания туго завязывали ткани области заднего прохода, включая и кожу. Больные испытывали сильные боли на протяжении целой недели. Гиппократ рекомендовал остающийся мостик рассекать через неделю, если не происходило полного разрушения перемычки затягиванием лигатурой.
В настоящее время обезболиванием можно совершенно снять болевые ощущения на время операции. Но в послеоперационном периоде после того, как действие анестетика закончится, больные от ущемления здоровой кожи в области заднего прохода испытывают сильные боли. Поэтому нужно после проведения лигатуры через канал свища рассечь слизистую оболочку и кожу или иссечь из них ленту от внутреннего до наружного отверстия. При этом лигатурой перетягивают только глубжележащие, менее болезненные ткани. Лигатуру завязывают петлей, которую развязывают каждые 4—5 дней и снова туго завязывают. Так, постепенно лигатурой пересекается мостик тканей, отделяющих свищ от анального канала. Волокна части сфинктера или всей его толщи, попавшие в медленно пересекаемый пучок, не расходятся, а в глубине уже рассеченные волокна покрываются грануляциями и начинают срастаться. Вся процедура замедленного рассечения лигатурой занимает в среднем от 3 до 4 недель (рис. 56).
Часто хирургами применяется метод простого рассечения свища. Метод несложен, общедоступен и довольно радикален. Но он также имеет свои отрицательные стороны.
После анестезии тканей, окружающих свищ, через наружное отверстие свиш.а вводят пуговчатый или желобоватый зонд. При полном и прямолинейном ходе свища конец зонда выводят через внутреннее от-
156
Рис. 56. Лигатурный метод лечения параректальных свищей.
а—лигатура проведена через канал свища, слизистая оболочка и кожа рассечены между внутренним и наружным отверстием свища; б — лигатура затянута над мостиком тканей н завязана с петлей.
верстие в просвет прямой кишки. Зонд не удается вывести в просвет кишки, если свищ неполный или если канал его извилист. Тогда, введя зонд по свищу на возможную глубину, хирург прободает зондом остающиеся ткани с тем, чтобы кончик зонда вышел в просвет кишки через измененный участок слизистой оболочки. Указательный палец левой руки хирурга должен при этом находиться в просвете кишки и встретить зонд (рис. 57). После этого конец зонда выводят за пределы заднепроходного отверстия. При небольшой перемычке тканей это легко удается сделать, не сгибая зонд. Но если имеется массивная перемычка тканей или если внутреннее отверстие свища находится высоко, то кончик зонда удается вывести, только сильно согнув его. Затем по зонду скальпелем производится рассечение всех тканей, отделяющих свищ от канала заднего прохода. Края образовавшейся раны расходятся. Рана прини
мает вид желоба (корыта), на дне которого лежит рассеченный канал свища. Некоторые хирурги добавляют к рассечению тщательное выскабливание свища острой ложечкой. В рану вводят тампон с мазью Вишнев-
Рис. 57. Рассечение свища по зонду.
/ — зонд проведен через свищ; 2 — ткани рассекают по зоиду.
Через несколько дней рана покрывается грануляциями, постепенно выполняется ими и эпителизируется с краев. При наличии нескольких кожных отверстий свища полагается рассечь кожу над всеми ходами,
157
а потом рассечь основной магистральный канал, открывающийся в слизистой оболочке кишки. Все раны тампонируют, и заживление их под. тампонами идет путем гранулирования и эпителизации с краев.
Рис. 58. Причина рецидивов после рассечения извилистого свища. / — извилистый свищ; 2 —рассечение прямолинейного отдела свища; 3 — рецидив.
Рис. 59. Причина рецидивов после рассечения ветвистого свища.
/ — ветвистый свищ; 2 — рассечение только основного хода; 3 — рецидив.
Операция рассечения применяется при подкожно-подслизистых свищах или при свищах, проходящих через внутреннюю часть волокон наружного сфинктера. Рассечение свища, расположенного кнаружи от сфинктера, как правило, поведет к нарушению функции этой мышцы.
В литературе описываются следующие отрицательные стороны простого рассечения свищей: 1) рецидивы свищей, 2) повреждения сфинктера; 3) длительное заживление операционных ран.
158
Рецидивы свищей после рассечения могут зависеть от трех причин:, а) преждевременное склеивание и срастание краев раны над свищом,, б) рассечение только части извилистого канала свища, в) наличие боковых ходов свища, расширений и гнойных бухт, которые не были рассечены при операции (рис. 58, 59).
Второй отрицательной стороной простейшей операции рассечения свища является возможность нарушить наружный сфинктер заднего' прохода с последующим недержанием кала и газов. Для того чтобы предупредить эти нежелательные последствия нарушения сфинктера, Genel предложил двухмоментное рассечение свища.
Третья отрицательная сторона простого рассечения свища — длительность заживления операционной раны. Мы полагаем, что средний срок.
заживления раны после рассечения свища равен 2—4' неделям. Если рана не заживает 3—4 месяца, то речь идет уже о рецидиве свища.
По суммированным нами данным 8 отечественных авторов, сообщивших об отдаленных результатах простого рассечения свищей, установлено, что у 70% больных свищи зажили, а у 30% наступил рецидив.
Такие результаты, несмотря на простоту опера-
Рис. 60. Иссечение свища по Габриэлю с удалением: в виде треугольника покрывающей его кожи.
ции, не могли удовлетво-
рить хирургов. Поэтому за последние годы симпатии отечественных, проктологов завоевала почти столь же простая, но значительно более радикальная операция, которую опубликовал в 1932 г. Gabriel.
Как и простое рассечение свищей, операция Габриэля производится при подкожно-подслизистых свищах или при свищах, проходящих через подкожную часть сфинктера прямой кишки. А такое расположение канала имеется, как известно, почти у 50% параректальных свищей.
Техника операции заключается в следующем. В свищ вводят 0,5— 1 % раствор метиленовой сини. Через свищ проводят пуговчатый зонд. Свищ рассекают от внутреннего до наружного отверстия. Канал свища со всеми ответвлениями удаляют. Кожу, покрывавшую свищ, иссекают в виде треугольника. Вершина треугольника должна охватывать внутреннее отверстие свища. Основание треугольника располагается снаружи таким образом, чтобы было удалено и наружное отверстие свища (рис. 60).
При операции удаляют все патологически измененные ткани. Края раны не могут склеиваться и срастаться. Заживление раны идет путем эпителизации с трех сторон. Выздоровление наступает почти у всех больных. Рецидив может произойти только в том случае, если хирург
159
во время операции не заметил и не удалил окрашенное раствором метиленовой сини боковое ответвление свища. Функция сфинктера не нарушается, так как он обычно не повреждается.
Операцию Габриэля можно применять и при свищах, проходящих через внутренние порции анального сфинктера. При треугольном иссечении тканей вместе с удалением канала свища повреждается и часть волокон сфинктера. Для облегчения заживления раны и восстановления рассеч.нной части сфинктера на глубокие отделы раны накладывают узловые кетгутовые швы. Мы широко пользуемся этой методикой, которую описал также А. Н. Рыжих.
Применять операцию Габриэля при свищах, канал которых расположен кнаружи от сфинктера или в наружных волокнах сфинктера, не следует. У большинства больных наступает слабость сфинктера, остаются явления н держания.
В нашей клинике операция Габриэля при подкожно-подслизистых и внутренних чрессфинктерных свищах произведена у 510 больных. Отдаленные последствия изучены у 301 оперированного. Здоровы 295 (98%), рецидивы наступили у 6 (2%), незначительные нарушения функции сфинктера (I и II степени) имелись лишь у нескольких человек.
Иссечение свища с зашиванием раны
Мтод иссечения свища с зашиванием раны имеет также многовековую историю. В настоящее время эта операция выполняется в четырех простейших вариантах, которые приводятся ниже.
Первый вариант. Рассечение свища, иссечение его и зашивание наглухо вей образовавшейся раны. Рассечение раны по зонду производится, как описано выше. Затем расщепленный свищ, находящийся в дне раны, иссекают на всем протяжении с удалением всех рубцово перерожденных тканей. Если свищ имеет разветвления, то все их тщательно удаляют. Для того чтобы можно было более отчетливо видеть боковые ходы, перед операцией в наружное отверстие свища шприцем без иглы вводят 0,5 мл 1 % раствора метиленовой сини. Она проникает во все слепые карманы свища, окрашивает его стенки и значительно облегчает ориентировку во время операции. После удаления свища в рану засыпают сухой пенициллин или стрептомицин. Рану зашивают в 2—3 этажа, начиная из глубины. Для погружных швов применяется кетгут. Кожу зашивают шелком наглухо. После зашивания раны полезно наложить 2—3 глубоких прочных шелковых шва, проходящих под дном раны.
Эти швы снимают не на 8—9-й день, как все остальные, а на 14 — 15-й день. Они предохраняют от расхождения глубокие отделы и кожные края раны при первых дефекациях (рис. 61).
Второй вариант. В свищ вводят зонд. Наружное отверстие свища окаймляется овальным разрезом, который дугообразно по ходу волокон наружного сфинтера продолжается вверх и вниз на 2—3 см. Посте-ггнно тупым и, где необходимо, острым путем свищ по зонду выпрепа-ровывают из окружающих тканей до слизистой оболочки кишки. При длительном существовании свища стенка его состоит из плотных рубцовых тканей и может быть выпрепарована на всем протяжении без нарушения ее целости. При наличии ветвистого свища удаляют также все 160
боковые ходы его, окрашенные введенным до операции раствором метиленовой сини. На уровне слизистой оболочки кишки свищ отсекают и удаляют. На слизистую оболочку накладывают 1—2 узловых кетгуто-
Рис. 61. Иссечение свища.
а— в свищ введен зонд: б — слизистая оболочка н кожа рассечены с окаймлением внутреннего н наружного отверстия свища; в — канал свища выпрепаровывается; г — узловыми кетгутовыми швами сшиты глубокие отделы получившейся раны; д — шелковые швы наложены на кожную рану.
вых шва. Вышележащую часть раны в несколько этажей зашивают узловыми или кисетными кетгутовыми швами после засыпания в нее сухого пенициллина или стрептомицина. Шелковыми швами кожную рану зашивают наглухо.
11 А. М. Амннев
161
Некоторые хирурги предпочитают ввести на 1—2 суток тонкую ре-! зиновую полоску между кожными швами в нижний угол раны. Эту операцию следует считать" показанной при свищах, канал которых проходит снаружи от сфинктера прямой кишки. Сфинктер при операции может быть совершенно не поврежден, а следовательно, не пострадает его функция.
Третий вариант отличается от второго только тем, что после отсечения выделенного свища зашивание отверстия в слизистой оболочке прямой кишки производится не со стороны операционной раны, а со стороны просвета прямой кишки после предварительного зашивания промежностной раны.
Два последних варианта операции некоторыми хирургами выполняются без зашивания раны наглухо. Ограничиваются зашиванием только внутреннего отверстия свища (со стороны раны или просвета кишки) , а остальную часть раны заполняют тампонами, чаще всего смоченными мазью Вишневского. Мы полагаем, что целесообразнее зашивать все слои раны, а не надеяться на прочность 1—2 рядов швов, наложенных на стенку кишки.
Четвертый вариант. Через радиальный разрез обнажают канал свища от наружного до внутреннего отверстия. При этом рассекают кожу, слизистую оболочку и поверхностные волокна мышцы, лежащие на пути ножа.
Свищ не рассекают, а подобно муфте на зонде выделяют целиком. На рану накладывают кетгутовые швы без включения в них краев слизистой оболочки и кожи. Операция допустима только для прямолинейных подслизистых свищей и для свищей, проходящих через внутреннюю порцию сфинктера.
Операция иссечения свищей в различных вариантах довольно широко применяется отечественными хирургами. Результаты, опубликованные 8 авторами, мы суммировали. При изучении отдаленных результатов, оказалось, что методы иссечения свища дали 96,2% заживления и 3,8% рецидива свищей. Это хорошие результаты.
Лечение свищей по Рыжих
В монографии «Парапроктиты», в руководстве «Хирургия прямой кишки» и в других работах А. Н. Рыжих многократно и каждый раз различно описывал методику лечения свищей прямой кишки и заднего прохода. Сущность этой операции по поводу свищей, расположенных кнаружи от сфинктера, сводится к иссечению стенок свища, проходящего через ишиоректальное или тазово-прямокишечное пространство, с последующим рассечением со стороны просвета задней стенки кишки через внутреннее отверстие свища и с тампонадой через задний проход получившейся второй раны. Это основная методика.
В деталях она выполняется во многих вариантах в зависимости от пола пациента, локализации свища и других условий.
Основным и почти обязательным моментом вариантов, разработанных А. Н. Рыжих для лечения различных свищей прямой кишки, является рассечение сфинктера на глубину 1—2 см и больше. Автор считает, что спазм сфинктера препятствует заживлению свища, а временное расслабление сфинктера путем дозированного его рассечения способствует заживлению свища. Цифры, характеризующие высокий процент выздоровления больных, говорят в пользу этих методов. Однако нельзя игнорировать значительное число (21,8%) таких осложнений, как частичная или полная недостаточность сфинктера заднего прохода после этих операций. У каждого 4—5-го больного остается слабость сфинктера. А. Н. Рыжих пишет, что слабость сфинктера лучше, чем свищ. С этим нель-162.
зя согласиться. Не могут эту точку зрения разделять и больные. Они хотят избавиться
от свища и не хотят иметь недержание кишечного содержимого.
В. И. Стручков и А. В. Григорян сообщили, что к ним обратились 6 больных с рецидивами парапроктита и 7 больных с недержанием кала и газов после рассечения сфинктера, произведенного А. Н. Рыжих по поводу свищей. Методику А. Н. Рыжих авторы считают порочной, не отвечающей требованиям современной физиологии. Отрицательно относятся к предлагаемой А. Н. Рыжих методике рассечения сфинк1ера многие отечественные хирурги. Мы также не можем разделить оптимизм автора этих опе-
раций.
Вопрос о допустимости дополнительного рассечения сфинктера при хирургическом лечении параректальных свищей неоднократно обсуждался на страницах печати и кон-
ференциях.
Под влиянием критики А. Н. Рыжих постепенно стал уменьшать как частоту операций, так и глубину рассечения с 2,4 до 2—1,5—1 см. Из последних его высказываний
и работ его сотрудников видно, что рассекать можно только на глубину 0,5 см и лишь примерно у 28% больных по особым
показаниям. Это показывает, что н сам автор метода рассечения сфинктера не удовлетворен своей методикой.
По поводу методики рассечения сфинктера по А Н. Рыжих мы считаем, что если правильно выполнить все детали операции, кроме рассечения сфинктера, то больные будут выздоравливать так же часто, как и с рассечением. Следовательно, рассечение сфинктера является ненужным, вредным, калечащим дополнением и мы решительно возражаем против его применения.
Иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны
В 1920 г. Moschkowitz впервые описал свой метод, который он рекомендовал для лечения острых парапроктитов и свищей. В 1938 г. автор детализировал и дополнил методику своих операций. Суть его предложения сводится к тому, что после иссечения свища (свищей) ко дну раны подши-
Рис. 62. Рассечение свищей по Мошковичу.
/ — направительные разрезы с выкраиванием кожны. лоскутов; 2 —края кожи подшиты ко дну раны.
вают специально выкроенные кожные лоскуты, чтобы обеспечить эпителизацию раны и добиться заживления свища.
При множественных свищах автор предлагает делать общий разрез, охватывающий все свищи (рис. 62). Детали операций представлены на ри-
сунках.
Я. М. Волошин оперировал методом Мошковича 12 человек, из них 8 выздоровели, у 4 был рецидив. Мы охотно и часто пользуемся этим методом как деталью заключительной части операции — подшиваем кожные края при обширных ранах, получающихся после иссечения свищей.
11*
163
Перемещение свища
Метод описали впервые Boriss и Schass. Ввиду опасности рассечения свищей, расположенных кнаружи от сфинктера заднего прохода, авторы предложили перемещать эти свищи в подслизистую и уже потом рассекать. Через кожный разрез свищ выпрепаровывают до стенки кишки. и здесь отсекают. Рану в стенке кишки зашивают. Через небольшой разрез на коже заднего прохода около переходной каймы тупым путем проделывают ход под кожей и слизистой оболочкой до швов, наложенных на внутреннее отверстие свища. В этот вновь проделанный ход
Рис. 63. Методы временного перемещения канала свища. / — Борнсса и Шасса; 2 — модификация Бакхауса.
вводят дренаж или тампон, а рану на месте иссечения свища послойно зашивают наглухо. Через 3—4 недели обычным путем рассекают по зонду без опасности для сфинктера вновь образовавшийся неполный подкожно-подслизистый свищевой ход, если он не заживает самостоятельно после первой операции (рис. 63).
Bakchaus несколько изменил эту операцию. Он выделенный канал свища не отсекает, а перемещает во вновь проделанный подкожно-подслизистый ход. Обе эти модификации нельзя считать большим достижением, так как они предполагают, как правило, двухмоментную операцию. Нет необходимости всех больных заведомо обрекать на вторую операцию рассечения вновь созданного (перенесенного) свища, если в 96% случаев свищи заживают после простого одномоментного иссечения и зашивания раны. О применении этих операций нет сообщений в отечественной литературе. Мы более 30 раз применили модификацию Бакхауза с положительным результатом.
Низведение слизистой оболочки
Метод низведения слизистой оболочки впервые опубликовал в 1912 г. Elting. Он применил его для лечения свищей прямой кишки по аналогии с. операцией Уайтхеда, предложенной для лечения геморроя. У своих первых 105 больных, страдавших прямокишечными свищами, Elting низведение слизистой оболочки произвел типично по Whitehad, при этом у 7 больных получил осложнения в виде сужения кишки или недержания кала. Позднее Judd-Robles и Picot предложили частичное низведение слизистой оболочки. Их модификация до последнего времени применя-ется отечественными хирургами, поэтому мы кратко опишем ее.
.164
На границе слизистой оболочки и кожи ниже внутреннего отверстия свища делают поперечный разрез длиной 2—3 см. От краев этого разреза производят два параллельных вертикальных разреза, проходящих,с одной и с другой стороны от свища. Образованный лоскут слизистой оболочки отпр паровывают вверх, в области свища острым путем, и отсекают поперечно над свищом. Вышележащую здоровую часть лоскута слизистой оболочки натягивают и подшивают к кожному разрезу. Если лоскут слизистой оболочки не удается подтянуть к кожному краю, то вертикальные разрезы продолжают вверх, и слизистая оболочка мобилизуется на большем расстоянии. После низведения и подшивания лоску-
та слизистой оболочки к коже на вертикальные разрезы также накладывают швы. Низведенный лоскут здоровой слизистой оболочки прикрывает внутреннее отверстие свища. В этом и состоит весь смысл операции. Свищ остается на месте и самостоятельно заживает вследствие того, что в него больше не проникает постоянно инфицирующее его содержи-
Рис. 64. Операция низведения слизистой оболочки по Джед-Робле.
мое прямой кишки (рис. 64). По поводу операции Judd-Robles имеются сообщения 4 отечественных авторов. Заживление свищей наступило у 88% больных, оперированных этим методом, у 12% наступил рецидив.
Опубликованный в 1911 г. метод Абражанова заключается в рассечении и тампонаде свища мышечным лоскутом на ножке. Этот метод А. А. Абражановым применен при аноректальных свищах 2 раза с успехом. Других сообщений в литературе с оценкой этого метода нет.
При всех методах оперативного лечения заболеваний прямой кишки мы придерживаемся строгого правила — всемерно хранить сфинктер прямой кишки, эту очень нежную и ценную мышцу. Поэтому, отвергая методику рассечения сфинктера, мы искали и разрабатывали щадящие и радикальные методы лечения наиболее сложных параректальных свищ й, канал которых проходит вне сфинктера.	.	,
Лигатурным методом излечивают большинство этих свищей, но почти у половины больных остается клинически выраженная слабость сфинктера. Мы не стали больше применять этот метод.
В 1958 г. мы разработали комбинированный метод лечения свищей, канал которых проходит вне сфинктера. В этом методе имеются элементы операции Judd-Robles и Moschkowifz с некоторыми добавлениями. Суть операции заключается в восстановлении стенки прямой кишки с удалением свищевых ходов, без повреждения сфинктера, в обеспечении хорошего дренажа наружной раны и быстрого ее заживления за счет пластики кожными лоскутами.
Анестезия местная или спинномозговая 2—3 мл 5% раствора новокаина с 1 мл 10% раствора кофеина. В свищ вводят 0,5—1 мл 1% раствора метиленовой сини. Через свищ делают S-образный разрез кожи.
466
;Если свищей несколько, то их соединяют общим разрезом. Разветвления свища иссекают. Кожные лоскуты мобилизуют и кетгутовыми швами пришивают ко дну раны. Затем хирурги переходят к интраректальной части операции.
Рис. 65. Операция Аминева.
/-S-образный разрез кожи; 2 — свищ иссекается, рана в глубине зашивается кетгутовыми швами, кожные лоскуты подшивают ко дну раны; 3 — внутреннее отверстие свнща иссекают по Джед-Робле с дополнительным зашиванием канала свнща в мышечной стенке кетгутовыми швамн; 4— окончательный результат.
Во избежание главного недостатка методики Judd-Robles натяжение лоскута слизистой оболочки при подшивании его к коже мы ограничиваемся экономным иссечением рубцово измененной слизистой оболочки вокруг внутреннего отверстия свища. От верхнего края получившейся раны выкраивают вверх П-образный лоскут слизистой оболочки. В два
I
Рис. 66. Скальпель, модифицированный Н. М. Блинничевым. Стрелками показаны заостренные с трех сторон края лезвия.
166
Рис. 67. Операция перемещения слизистой оболочки по Н. М. Блинничеву. > — инфильтрация слизистой оболочки раствором новокаина — гидравлическая препаровка; 2 — полуцнркулярный разрез, отслаивание слизистой оболочки ножом Ьлин-ннчева; 3 — слизистая оболочка отпрепарована; 4— со стороны раны двухэтажными кисетными швами отдельно зашиты отверстия в слизистой оболочке и в мышечной стенке; 5 — слизистая оболочка смещается по часовой стрелке или против часовой стрелки и пришивается к коже, избыточная ее складка отсекается, дефект зашивается швом в вертикальном направлении.
ряда кисетными или узловыми кетгутовыми швами зашивают мышечную часть внутреннего отверстия свища. Низводят П-образный лоскут на верхней ножке и подшивают с трех сторон узловыми шелковыми швами к дефекту слизистой оболочки. При этом лоскут здоровой слизистой оболочки прикрывает зашитое в мышечной стенке кишки отверстие свища (рис. 65).
По этой методике произведено 77 операций. Отдаленные результаты изучены у 50 больных. Здоровы 42, нарушений функции сфинктера нет ни у одного. У 8 больных (16%) наступил рецидив. Этим больным может быть повторена та же операция или произведена вторая щадящая сфинктер операция, предложенная сотрудником нашей клиники Н. М. Блинничевым в 1963 г.
Этапы операции Блинничева следующие. Спинномозговая анестезия. Разрез на */з или !/2 задней полуокружности располагается не на слизистой, а на коже анального кольца. Слизисто-подслизистый слой отпре-паровывают вверх на 5—6 см специальным скальпелем, сделанным Н. М. Блинничевым из обычного брюшистого скальпеля, но с длинной ручкой. У вновь сконструированного скальпеля три стороны острые (рис. 66). При отслоении слизистой оболочки поперечно пересекают канал свища. Зашивают со стороны раны кетгутовыми швами в два этажа дефекты на месте пересечения свища в подслизистом слое и в мышечной стенке кишки. Отпрепарованный слой легко подвижен. Он смещается по часовой стрелке или против часовой стрелки. В новом положении смещенный слой фиксируется узловыми шелковыми швами к краям кожного разреза. В той стороне, куда смещен лоскут, получается складка. Ее косо вверх отсекают, и на края слизистой оболочки в этом месте накладывают 2—3 узловых кетгутовых шва. Теперь зашитое в глубине отверстие канала свища оказывается прикрытым со стороны просвета кишки перемещенной здоровой слизистой оболочкой. Эти раны обычно заживают первичным натяжением и свищи не рецидивируют. Наружные ходы свища рассекают, иссекают или только выскабливают (рис. 67).
С ноября 1963 г. до конца 1967 г. по методу Блинничева оперировано 268 больных. На основании ближайших наблюдений известно, что свищи зажили у 253 больных (94,4%). Отдаленные результаты собраны у 245 больных. Свищи остались у 13 больных (5,1%). Нарушений сфинктера нет. У нескольких больных после операции по поводу параректального свища наблюдалась вторичная половая слабость. Такой результат при наиболее сложных, кнаружи от сфинктера расположенных свищах можно назвать прекрасным. Метод Блинничева можно считать разрешением проблемы лечения этих трудно излечимых свищей без нарушения функции сфинктера.
ЛЕКЦИЯ ОДИННАДЦАТАЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
COLITIS ULCEROSA
Неспецифический язвенный колит выходит за пределы собственно проктологических заболеваний, так как патологический процесс локализуется при этом во всей толстой кишке, а прямая кишка бывает более или менее поражена как один из ее отделов. Это заболевание сравнительно слабо изучено, мало известно врачам. Лишь за последние годы оно все больше привлекает внимание ученых разных специальностей.
Этиология неспецифического язвенного колита совершенно не выяснена. Называют его полиэтиологичным заболеванием, но есть несколько более или менее обоснованных теорий, высказываний, предположений. Наиболее часто называют причиной развития заболевания повышенную нейро-аллергическую реактивность организма. Наряду с этим язвенный колит считают едва ли не самым типичным процессом, развивающимся на почве аутоиммунизации вследствие поступления в организм большого количества аутоантигенов из очагов распада в толстой кишке.
Конечно, не оставлена старая инфекционная (сюда включаются и вирусы) теория развития заболевания. При этом дизентерийной или иной этиологии инфекционный колит считается только «пусковым механизмом». В процессе развития заболевания первичная инфекция исчезает. Остаются патологические изменения тканей, которые прогрессивно расширяются при наличии постоянной неспецифический кишечной инфекции и токсичного содержимого толстой кишки. Очаги деструкции превращаются в трофические язвы, не склонные к заживлению. Всякое консервативное лечение оказывается недостаточным.
Кроме того, В. К. Карнаухов (1963) перечисляет теории — ферментную, алиментарную и авитаминозную, закупорки лимфатических путей, эндокринную, неврогенную, психогенную и выдвигаемую им точку зрения о неспецифическом язвенном колите как об одном из проявлений ревматоидной болезни. При этом он полагает, что картина болезни начинает разыгрываться в капиллярах и мелких сосудах стенки толстой кишки с тенденцией у некоторых больных к генерализации, например при течении язвенного колита одновременно с узловой эритемой, или суставным синдромом.
Патологическая анатомия заболевания заключается в образовании множественных язв. Вначале чаще всего наблюдаются локальные поражения некоторых отделов, преимущественно левой половины толстой кишки, затем процесс распространяется на всю толстую кишку.
169-
В первых стадиях заболевания язвы бывают поверхностными. Е. В. Рыжков и А. А. Васильев (1965) выделяют даже безъязвенную форму неспецифического язвенного колита как начальную стадию заболевания.
Язвы представляют собой дефект эпителия, проникающий до подслизистого слоя, нередко покрытый фибринозными налетами (рис. 68). Слизистая оболочка всей толстой кишки отечна, гиперемирована, особенно ярко, в виде ободков, в окружности язв. Она легко подвергается повреждению, например тубусом ректороманоскопа, кровоточива. Постепенно воспалительный процесс распространяется на глубжележащие слои. Дно язв углубляется. В основе их лежит инфильтрированная отечная ткань мышечной стенки кишки. По краям язв и в отдалении от них появляются реактивные разрастания слизистой оболочки типа гипертрофированных фолликулов и ложных полипов.
При микроскопическом исследовании участков пораженной кишки в острой стадии заболевания находят отек и расширение капилляров во всех слоях, утолщение стенок сосудов и нередко тромбоз их. Кровоизлияния в подслизистый слой и тромбоз мелких сосудов способствуют расширению некротического процесса в слизистой оболочке. Окружающие очаги воспаления ткани содержат большое количество полинуклеа-ров, лимфоцитов и плазматических клеток. Все это способствует гнойной экссудации через стенки язв в просвет кишки.
При стихании воспалительного процесса снижается кровенаполнение, отек и пропотевание в просвет кишки. Уменьшается мелкоклеточная, воспалительная инфильтрация тканей. В дне язв появляются грануляции. Переход в хроническую стадию заболевания характеризуется исчезновением гиперемии сохранившихся участков слизистой оболочки. Она принимает нормальный вид. Отмечаются поля эпителизации язв с краев. При благоприятном течении может произойти полное заживление язв и выздоровление больного.
При исследовании интрамуральной нервной системы у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом с длительно не заживающими язвами, С. С. Вайль (1935—1965) обнаружил дегенеративные изменения. Эти изменения наблюдались также в аортальном солнечном сплетении и в поясничных корешках.
Клиническая картина заболевания может быть разнообразной. Выделяют три основные формы неспецифического язвенного колита: 1) острую, скоротечную, молниеносную, 2) подострую и 3) хроническую.
Начинается неспецифический язвенный колит часто медленно, с незначительных проявлений. Одним из самых ранних и патогномоничных симптомов является кровь в стуле. Но этот признак наблюдается при многих других заболеваниях, особенно часто при геморрое, поэтому и врачи, и больные часто останавливаются на диагнозе — геморрой, а патогенетическое лечение не проводится.
Примесь крови в стуле вначале бывает незначительной и непостоянной. Затем она становится более значительной и более постоянной. В запущенной стадии заболевания могут быть тяжелые, профузные кровотечения из- язв вследствие узуры сосуда стенки кишки.
По мере развития заболевания появляются боли в животе. Они вначале незначительны и непостоянны, позднее становятся более выражен-
ие
ними, носят спазматический характер, усиливаются во время и после дефекации и полностью эти боли не исчезают на протяжении целых суток.
Если в самом начале заболевания частота стула и характер испражнений не изменяются, то уже вскоре испражнения принимают жидкий характер, дефекации учащаются. Стул с примесью крови и слизи ихо-розного характера, с тенезмами, бывает 8—10—20 раз в сутки. Кишечные массы цвета мясных помоев нередко имеют раздражающий характер, вызывают мацерацию кожи, окружающую задний проход. Зависит это, вероятно, от того, что активные ферменты поджелудочной железы и кишечного сока при усиленной перистальтике и быстром прохождении пищевых масс по кишечнику не успевают инактивироваться и выбрасываются при дефекации.
Доказательством тому считается увеличение щелочной энтерокиназы и фосфотазы в десятки раз, а лизоцима — в 70—75 раз по сравнению с нормой.
Параллельно у больных появляются и нарастают общие симптомы заболевания. Снижается аппетит, но полностью не пропадает. Падает вес. Ухудшается общее самочувствие: появляются головокружения, головные боли, боли в суставах, слабость, раздражительность. Повышается температура тела до невысоких цифр, а при острых, быстротекущих формах — до 39° и выше.
В запущенных стадиях заболевания появляется много симптомов, характеризующих нарушения состава крови, обезвоживание, истощение, интоксикацию. Кожа становится бледной, сухой, морщинистой, складки ее долго не расправляются; часто возникает фолликулит, пиодермия. Ногти становятся ломкими, волосы на голове выпадают. Одновременно нередко развиваются фарингит, ринит со склонностью к атрофическим явлениям. Больные испытывают боли в костях, суставах, мышцах. Сердечные тоны становятся глухими, иногда возникает систолический шум на верхушке. Пульс в большинстве случаев становится частым, артериальное давление — пониженным. Язык обложен коричнево-серым налетом, а при выраженной интоксикации — сухой. Живот умеренно вздут, а иногда, наоборот, сильно втянут; при пальпации его отмечается разлитая болезненность по ходу толстой кишки. В местах наибольшего поражения, обычно в левой половине, по ходу нисходящей и сигмовидной кишок болезненность более выражена, причем кишка прощупывается в виде плотного ригидного шнура. Иногда печень и селезенка увеличены.
При неспецифическом язвенном колите появляются и вместе с развитием болезни прогрессируют морфологические изменения состава крови — гипо- или нормохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, анизо- и пойкилоцитоз, ускорение РОЭ. Параллельно происходят значительные биохимические изменения состава крови: гипопротромбинемия до 60%, гипохолестеринемия до 90 мг%, гипокалиемия до 12 мг%, повышение азота крови, положительная формоловая проба, изменения сулемовой пробы. При острых формах заболевания заметно снижается общее количество белков крови, альбуминов, повышается содержание аг и аг-глобулинов. При хронической форме заболевания общее количество белков крови может быть в пределах нормы или даже несколько выше нормы, возможно, за счет некоторого нарушения водного баланса
171
и сгущения крови. Отмечается значительный сдвиг в сторону глобулинов (В. К. Карнаухов, Bacon, 1958, и др.), главным образом за счет гамма-глобулина.
У больных, по данным В. К. Гусака (1965), повышается уровень меди в крови до 21,6—28,4 мг°/о на 100% сухого вещества при норме в среднем 15,4 мг%. Чем острее и тяжелее протекало заболевание, тем выше был уровень меди. Этот уровень не снижался после отключения толстой кишки. Но после субтотальной колэктомии и последующего илеоректального анастомоза отмечалось снижение уровня меди крови до 19,9 мг%, а в ряде наблюдений до нормы. Тот факт, что у больных с тотальным поражением толстой кишки, несмотря на ремиссию заболевания, отмечается выраженная гиперкупремия, свидетельствует о продолжающихся в организме воспалительных и аутоаллергических процессах.
В. К. Гусак изучал также динамику содержания железа в крови у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом. У больных с острым процессом уровень железа был в среднем 4170 мг% при норме 9100 мг% на 100 г сухого вещества. При двуствольной илеостомии улучшалось общее состояние больных, увеличивалось содержание железа в крови до 6630 мг%. После радикальных операций уровень железа не превышал 5870 мг% и не возвращался к норме даже через Р/г—2 года после вмешательства.
При копрологическом исследовании у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом, находят в испражнениях слизь, кровь— эритроциты, лейкоциты; мышечные волокна, переваренную клетчатку, крахмал внутриклеточно, йодофильную флору. При остром течении и рецидивах патологическая картина копрологических исследований нарастает, в период ремиссий снижается и может доходить до нормы. Эти изменения нарастают параллельно развитию заболевания и характеризуют степень воспалительных процессов и распада тканей кишечной стенки.
Ж. М. Юхвидовой с соавторами (1965) у всех больных, страдавших неспецифическим язвенным колитом, при бактериологическом исследовании кала обнаружены явления дисбактериоза. У 50% больных преобладала гемоколитическая микрофлора — стафилококк, кишечная палочка, диплококк, у 14% больных обнаруживались паракишечная палочка, часто протей и другие микробы.
Кратко рассмотрим клиническое течение неспецифического язвенного' колита в зависимости от трех основных его форм: острой, подострой и хронической.
Острая, скоротечная, форма неспецифического язвенного колита встречается в 5—10% всех наблюдений. Начинается она довольно внезапно по типу острой дизентерии и быстро прогрессирует. Появляется примесь крови в каловых массах. Жидкий стул переходит в частый слизисто-гнойно-геморрагический, до 30—40 раз в сутки, сопровождается тенезмами и сильными схваткообразными болями в животе. Температура тела поднимается до 38—39° и выше. Нарастают явления интоксикации, обезвоживания, гипопротеинемии, анемии, лейкоцитоза до 20 000 со сдвигом формулы влево. Нарушается водно-солевой баланс. Тахикардия, гипотония. Живот умеренно вздут, выраженно болезнен по 172
ходу толстой кишки. Сфинктер зияет. При ректороманоскопии можно видеть значительное количество слизисто-гнойно-геморрагического отдели мого, гиперемию, отечность, легкую ранимость слизистой оболочки на всем доступном осмотру протяжении кишки, свежие язвы.
У 6 больных, страдавших острым язвенным колитом, С. А. Гинзбург при обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружил токсическое расширение толстой кишки. У всех больных наиболее резко — до 11 см в диаметре — расширялась поперечноободочная кишка.
Клинические наблюдения показали, что вздутие остро воспалительной и глубоко изъязвленной кишки связано с реальной угрозой перфорации. Своевременное обнаружение этого осложнения путем простой и необременительной для больных процедуры, каковой является обзорная рентгенография брюшной полости, и последующее срочное хирургическое вмешательство являются, по мнению С. А. Гинзбурга, необходимыми мероприятиями для предупреждения смертельно опасной перфорации.
Консервативное лечение острого неспгцифического язвенного колита редко приносит пользу. Больные умирают на протяжении ближайших недель или 3—4 месяцев от одного из осложнений — кишечного кровотечения, перфорации кишки или от быстро нарастающих явлений общей интоксикации.
Подострая форма составляет 30—40% общего числа заболеваний не-специфическим язвенным колитом. Начало может быть острым, подострым или постепенным. Первый признак — кровь в оформленном стуле, может в ближайшие дни или через более длительный срок смениться частым, 20—25 раз в сутки жидким стулом с примесью слизи и крови. Температура повышайся умеренно. Боли в брюшной полости, явления интоксикации, изменения морфологического и биохимического состава крови, а также в слизистой оболочке при ректороманоскопии выражены не так резко, как при острой, скоротечной, форме.
Консервативное лечение при этой форме может дать кратковременное улучшение. Заболевание переходит в скрытую форму, с мало выраженными симптомами, но почти всегда в последующем дает новые обострения. Иногда наблюдается сезонность повторных атак (весна, осень) и зависимость от провоцирующих моментов — интеркуррентные заболевания, диетические нарушения, психические и эмоциональные расстройства, переутомление, охлаждение, беременность.
Хроническая форма неспецифического язвенного колита начинается постепенно или переходит из острой и подострой форм после стихания первых выраженных явлений заболевания. Частота этой формы среди общего числа заболеваний составляет 50—60%. Протекает длительно, в течение нескольких или многих лет. Обнаруживается кровь в каловых массах, отмечается неустойчивость стула — понос до 6—8 раз в сутки, сменяющийся запором; боли в животе, иногда субфебрильная температура — главные признаки заболевания. Изменения крови могут длительное время отсутствовать. В дальнейшем, с развитием заболевания, нарастают морфологические и биохимические изменения состава крови.
А.	А. Васильев выделяет в хронической форме два типа: непрерывный и рецидивирующий. Непрерывный тип — с медленным, обычно неуклонно прогрессирующим течением. Рецидивирующий тип — с волнообраз-
173
теризовал психическое состояние этих
Рис. 69. Больной С., 27 лет. Неспецифическпп язвенный колит, рентгенограмма толстой кишки с двойным контрастированием, гаустры исчезли, имеются полипозные разрастания. Кишка превратилась в ригидную трубку.
изменения слизистой оболочки толстой
ным течением, с явлениями умеренного обострения, с более или менее длительными ремиссиями под влиянием лечения.
Болевые ощущения часто беспокоят больных, постоянные расстройства кишечника также волнуют и расстраивают их. Они становятся нервными, раздражительными. Б. А. Черногубов следующим образом харак-больных: «Это вечно усталые и утомленные, чрезвычайно чувствительные и часто депрессивно настроенные, полубольные, полуздоровые люди».
При длительном хроническом течении язвенного колита изменения в слизистой оболочке становятся необратимыми, принимают вид обширных, трофических язв. Здоровая слизистая оболочка почти отсутствует. Вся стенка кишки отечна,, ригидна, инфильтрирована. Выпуклости ее — гаустры, совершенно исчезают. При рентгенологическом исследовании можно видеть плотную, нерастяжимую кишку, напоминающую резиновую трубку или водопроводную трубу (рис. 69). Уплотненная, ригидная, обычно болезненная кишка хорошо’ пальпируется через истонченную брюшную стенку.
Для определения формы и стадии заболевания Т. Н. Забелина применяла аспирационную биопсию, которую она рекомендует как ценный метод исследования. Гистологические кишки, полученные при исполь
зовании этого метода, характеризуются параллелизмом с клиническим течением неспецифического язвенного колита. При хронической форме неспецифического язвенного колита возможны различные осложнения: псевдополипоз, кишечные кровотечения, перфорации кишки, злокачественные перерождения от 3 до 8—10% и более, по разным авторам, стриктуры, метаболический цирроз печени, склероз поджелудочной железы.
Лечение неспецифического язвенного колита может проводиться консервативным, терапевтическим путем, а при особых показаниях применяются хирургические вмешательства. Начинают всегда с консервативного лечения, которое состоит из двух основных частей: диетотерапии и применения различных медикаментозных средств.
В общем комплексе лечебных мероприятий правильное питание больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом, имеет боль
174
шое значение. Эти больные, особенно в далеко зашедших стадиях, истощены, обезвожены, у них отмечаются явления интоксикации, гиповитаминоза, снижение аппетита, нарушение функции желудка (понижение секреции) и главных пищеварительных желез — печени, поджелудочной железы. Поэтому на выбор рационального питания должно быть обращено особое внимание. Необходимо назначать высококалорийные, не раздражающие, легко усвояемые, полноценные виды пищевых продуктов с повышенным содержанием белков, витаминов. Дневной рацион должен содержать не менее 2500—3000 калорий. Количество белков должно быть не менее 100—120 г, углеводов 400 г, жиров 70—75 г. Избыточно жирная пища может усиливать диарею. Молоко, молочный сахар также плохо переносятся некоторыми больными.
Совершенно должны быть исключены все виды острой пищи: алкоголь, соленые, маринованные, копченые или иным путем консервированные виды пищи, грубые пищевые продукты — черный хлеб, грубые крупы, большое количество клетчатки.
Из легко усвояемых продуктов можно назначать яйца, сливки, сливочное масло, свежую рыбу, тощее мясо, белый хлеб и сухари, овощные пюре, каши — манную, рисовую, котлеты паровые, но не жареные. Желательно, чтобы продукты как в первом, так во втором и третьем блюдах подавались в протертом виде.
Необходимо назначать дополнительно витамины: Bi (20 мг), Bi2 (50 мкг ежедневно), фолиевую кислоту по 0,02 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,05 г утром перед приемом пищи. При наличии кишечных кровотечений и снижении протромбинового индекса следует назначать витамин К по 30 мг 2 раза в день, викасол—-5°/0 раствор 1 мл под кожу.
Как укрепляющее общее состояние организма и улучшающее состав крови назначают переливания крови по 200—250 г при острой форме 2 раза в неделю, при подострой и хронической реже, введение эритроцитарной массы, белковых препаратов и 5% раствора глюкозы до 500— 1000 мл в сутки. При часто наблюдаемой гипохромной анемии как осложнении болезни полезно назначать препараты железа. При нарушениях солевого обмена вводят соли натрия, калия, кальция.
О назначении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов мнения ученых расходятся. Большинство исследователей .считает, что их нужно назначать. Но Ж. М. Юхвидова и соавторы (1965) считают, что антибиотики и сульфаниламидные препараты усиливают дисбактериоз, нарушают витаминный баланс и у некоторых больных ухудшают течение болезни. Также отрицательно эти авторы относятся и к гормональной терапии (кортикостероиды, АКТГ), так как эти препараты вызывают ряд побочных явлений и могут привести к тяжелым осложнениям — кровотечению, перфорации.
Из антибиотиков можно назначать последовательно, со сменой через 2—3 недели, чтобы не вызвать привыкание, следующие препараты: ко-лимицин, неомицин, тетрациклин с нистатином. Одним из лучших препаратов при этом заболевании Ж. М. Юхвидова с соавторами считают колибактерин. Она применяла этот препарат в драже, в сухом виде и в геле. Наилучшие результаты получены от применения колибактерина в геле, особенно в комбинации этого метода с опылением слизистой обо
175
дочки прямой и сигмовидной кишок сухой белковой противовирусной сывороткой через ректоскоп. Мы также с успехом применяли колибак-терин в сухом виде внутрь в комбинации с колибактерином, приготовленным Куйбышевским институтом микробиологии и бактериологии на простокваше, вводимой в виде клизм.
Гормональная терапия при неспецифическом язвенном колите является также дискутабельным вопросом. В начальной стадии заболевания это лечение может принести некоторый успех. Снижается температура, уменьшаются боли в животе и кишечные расстройства, стихают воспалительные явления в кишечнике, улучшается общее состояние больного. Но эта ремиссия бывает обычно временной, непродолжительной, а затем смгняется рецидивом, иногда тяжелым, с осложнениями, которые, может быть, вызываются применением гормонов.
В хронической стадии заболевания при необратимых изменениях в кишечнике применение гормональных препаратов не приносит пользы. Большинство авторов считает бесполезным и даже опасным применение гормонотерапии при неспецифическом язвенном колите. Мы присоединяемся к этому мнению. Но есть и другая, положительная, точка зрения на гормонотерапию при этом заболевании.
В. К. Герасимов (1965) сообщил о результатах консервативного лечения неспецифического язвенного колита в два этапа. В первый этап проводится курс общеукрепляющей, симптоматической терапии, с целью воздействовать на вторичную кишечную инфекцию, повысить защитные иммунобиологические свойства организма, провести десенсибилизацию, устранить недостаток питания и витаминов. Этот курс состоит из применения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, энтеросептола, гемотрансфузий, биостимуляторов, антигистаминных препаратов — димедрол, пипольфен, супрастин, транквилизоторов — триоксазии, мепробамат, витаминов группы В, аскорбиновой, никотиновой, фолиевой кислот, местных, способствующих эпителизации средств — рыбий жир, масло из семян шиповника. Этот курс проводится на протяжении 1—I’/s месяцев. При отсутствии эффекта от симптоматического, общеукрепляющего лечения переходят ко второму этапу лечения — гормонотерапии.
Гормональные препараты подавляют аллергические реакции, снижают титр антител, нейтрализуют биологически активные вещества типа гистамина, образующиеся при взаимодействии антител с антигенами. Этот двухэтапный метод лечения дал, по свидетельству В. К. Герасимова, положительный результат у 91% больных, страдавших неспецифическим язвенным колитом.
В. К. Карнаухов считает, что гормонотерапии не подлежат больные с мягким, доброкачественным течением болезни, когда процесс ограничивается дистальным отделом толстой кишки и в клиническом течении преобладают симптомы невроза. Не следует также применять этот метод лечения при осложнениях и сопутствующих заболеваниях. Показанной он считает гормонотерапию у больных с прогрессирующим течением болезни, с обильным кровянисто-гнойным стулом и общими симптомами: лихорадка, эозинофилия, узловая эритема, ирит, артропатии. У лихорадящих больных целесообразно гормонотерапию применять в сочетании с антибиотиками.
Из гормональных препаратов применяют следующие: АКТГ, кортизон, гидрокортизон, адржзон, преднизон, преднизолон, метикортен, три-амсинолон, дексаметазон.
В.	В. Широбоков (1965) наряду с комплексным лечением больных применял прополис (пчелиный клей) от 0,5 до 1 г 3 раза в день и про-полисные клизмы по 50 мл после акта дефекации. Прополис обладает
176
бактерицидным действием, уничтожает гнилостную флору, повышает комплементарную активность крови, усиливает фагоцитоз, увеличивает содержание такого ценного белка, как пропердин. В общей сложности он способствует повышению естественной резистентности организма. Применяя этот метод у 98 больных, В. В. Широбоков наблюдал у 87 больных стойкие клинические ремиссии. У остальных наступило только улучшение, так как лечение было прервано. При наблюдении на протяжении 3—4 лет все больные чувствуют себя хорошо и работают.
По совету одного земского врача-хирурга (А. Н. Тимофеев), мы неоднократно рекомендовали больным, страдающим неспецифическим язвенным колитом, вносить в пищевой рацион на протяжении 3—4 месяцев ежедневно грецкие орехи до 50—100 г. Съедать их нужно между приемами пищи. У многих больных, особенно с начальными, недалеко зашедшими формами заболевания, наблюдались длительные ремиссии и даже полное выздоровление. А у больной К-, более подробно описанной в 19-й лекции, полное выздоровление наступило даже при тяжелой, запущенной форме заболевания. В чем тут дело и имеет ли грецкий орех положительное лечебное значение, покажут дальнейшие исследования, ио первые эмпирические клинические наблюдения оставляют самые благоприятные впечатления. Ядро грецкого ореха содержит высококалорийные, легко усвояемые вещества: белки, жиры, дубильные вещества, вероятно, микроэлементы. Все эти составные части способствуют улучшению питания и обмена веществ у лиц, страдающих неспецифическим язвеиным колитом, что у многих больных сказывается в виде выраженного улучшения в течении заболевания.
Итак, консервативное лечение неспецифического язвенного колита многообразно. Оно всегда проводится комплексно, нередко дает улучшение и даже полное выздоровление. Но есть больные и формы заболевания, при которых консервативное лечение или дает кратковременное улучшение, или оказывается совершенно безрезультатным. Заболевание неуклонно, быстро или более медленно прогрессирует. В этих случаях перед больным и врачом стоит одна дилемма — оперативное лечение.
Среди хирургов есть некоторые разногласия в определении показаний к хирургическому лечению при неспецифическом язвенном колите, но в основном эти показания сводятся к следующим основным пунктам.
1.	Острая, скоротечная форма при безуспешности консервативного лечения на протяжении 2—4 недель.
2.	Заболевания с подострым, рецидивирующим, прогрессирующим течением при безуспешности консервативного лечения на протяжении 6 месяцев.
3.	Хроническая форма заболевания с периодическими обострениями, прогрессирующим течением при наличии необратимых изменений в толстой кишке.
4.	Наличие тяжелых, угрожающих жизни осложнений в любой стадии заболевания — перфорация кишки, массивные, нередко повторные кишечные кровотечения, абсцессы в клетчатке около толстой кишки, сужения кишки, малигнизация.
Многочисленные методы и их варианты хирургического лечения неспецифического язвенного колита можно собрать в три основные группы.
Первая группа — паллиативные вмешательства на вегетативной нервной системе. Они столь мало и кратковременно эффективны, что оставлены почти всеми авторами.
Вторая группа — паллиативные вмешательства типа илеостомии или колостомии выше места поражения для выключения из процесса пищева
12 А. М. Аминев
177
рения той части толстой кишки, которая захвачена патологическим процессом. Операции второй группы производятся обычно как первый этап для дальнейшего радикального хирургического лечения больных.
Третья группа — радикальные операции — удаление части или всей толстой кишки, пораженной заболеванием.
Если обдумать, обсудить и сравнить, что лучше делать для выключения патологического процесса — илеостомию или колостомию, то большинство хирургов на клиническом опыте убедилось, что нужно делать илеостомию.
При наложении колостомии в последующем может оказаться и действительно наблюдается, что проксимально от колостомического отверстия расположенные участки толстой кишки оказываются также пораженными. Колостомия, произведенная с использованием пораженной кишки, будет совершенно неэффективной.
С другой стороны, большинство хирургов, изучающих этот вопрос, убедились, что частичное удаление толстой кишки при видимом благополучии остающейся части толстой кишки также неэффективно. Обычно в оставшейся части толстой кишки вновь появляется или прогрессирует ранее в скрытой форме имевшийся неспецифический язвенный колит. Оперативное лечение должно быть повторено для удаления всей оставшейся части толстой кишки.
Илеостомическое отверстие в гигиеническом отношении менее благоприятно для больного по сравнению с колостомическим отверстием. Из илеостомы постоянно вытекает жидкое содержимое тонкой кишки и нередко раздражает окружающую кожу. Этого не бывает при колостомии, где выходят чаще всего уже сформировавшиеся каловые массы, не раздражающие кожу. Но зато при илеостомии выключается вся толстая кишка. Через колостомическое отверстие можно промывать медикаментозными средствами всю толстую кишку. Применявшаяся в прежние годы с этой целью аппендикостомия почти не делается в настоящее время.
Очень редко промывание толстой кишки растворами антибиотиков и антисептиков через илео- или колостому дает стойкое улучшение или полное выздоровление. После выздоровления больного илео- или колостомическое отверстие может быть ликвидировано. Но если временное или даже длительное улучшение будет принято за стойкое выздоровление, колостомическое отверстие будет ликвидировано, а окажется, что язвенный процесс в кишке оставался и протекал в скрытом виде, то вспышка заболевания совершенно неизбежна. Все нужно начинать сначала— накладывать снова илео- или колостомическое отверстие и проводить длительное, упорное, консервативное лечение.
Обычно кратковременное -улучшение сменяется рецидивами и прогрессирующим течением заболевания. Таким образом, илео- или колостомия как операция с целью окончательного излечения больного совершенно не надежна в качестве самостоятельного оперативного пособия и почти никем в настоящее время не применяется. Но эта операция, чаще илеостомия, применяется как предварительный этап радикального вмешательства—удаления части или всей толстой кишки.
Больные, которым показано радикальное хирургическое лечение по поводу неспецифического язвенного колита, обычно находятся уже в со
178
стоянии тяжелой, иногда очень тяжелой интоксикации, с резким нарушением обмена веществ. После наложения илеостомического отверстия состояние их постепенно улучшается. Восстанавливаются сон, аппетит, вес. Исчезают явления гипопротеинемии и авитаминоза. Физическая и психическая устойчивость, реактивность и сопротивляемость организма больного приближаются к норме только через несколько месяцев, иногда через полгода, после чего и можно приступить к радикальному хирургическому лечению.
Третья группа радикальных хирургических вмешательств очень многообразна. Большинство хирургов считает, что неспецифический язвенный колит — это заболевание всей толстой кишки, поэтому даже при поражении части толстой кишки нужно производить тотальную колэктомию. Отдельные хирурги придерживаются другого мнения. Они считают необходимым удалять только пораженные отделы и сохранять непораженную часть толстой кишки. Нужно считать, что истина на стороне большинства.
Второй спорный вопрос — удалять ли и прямую кишку или сохранять ее, т. е. производить ли тотальную колэктомию с подшиванием конца тонкой кишки к коже анальной области или лучше производить субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки, а затем производить илеоректальный анастомоз?
У того и другого метода есть свои плюсы и минусы. Если поражена вся толстая кишка, то поражена и прямая кишка. При субтотальной колэктомии удаляют всю толстую кишку за исключением последнего отрезка. В оставленной прямой кишке патологический процесс под влиянием дополнительного лечения может быстро ликвидироваться, тем более что токсичное, инфицированное содержимое толстой кишки не раздражает более этот участок. Но известны случаи длительного вялого или даже прогрессирующего течения язв в оставленной, выключенной прямой кишке.
Мы более 10 лет наблюдаем больную, врача, у которой в одном из лечебных заведений Москвы была произведена левостороиияя гемиколэктомия. Удалены дистальный отдел поперечной кишки, нисходящая и сигмовидная кишки. Имеется одноствольный противоестественный задний проход. Слева и выше от пупка на кожу выведена левая часть поперечной кишки. Прямая кишка сохранена, ио в ией до последнего времени имеются язвы. Из заднего прохода постоянно идет гной. Палец, введенный через анальное отверстие, проникает на глубину 5—6 см в гладкую рубцовую полость. Следовательно, хронический язвенно-склеротический процесс у этой больной продолжается более 10 лет и неизвестно, когда он закончится.
Описаны больные, у которых язвенно-склеротический процесс в оставленной прямой кишке заканчивался полным рубцовым заращением прямой кишки, превращением ее в массивный тяж без каких-либо признаков просвета.
Поэтому многие авторы, с нашей точки зрения, неправильно пишут, что прямую кишку нужно удалять при неспецифическом язвенном колите, т. е. следует производить тотальную колэктомию с последующим илеоанальным анастомозом. При этом анастомозе у больных жидкий, неоформленный кал — содержимое тонкой кишки — выбрасывается 5— 8 раз в сутки. Эта своеобразная диарея беспокоит больных, ведет к потере питательных веществ, т. е. к прогрессирующему истощению больного. Этого можно избежать путем создания резервуара из тонкой кишки.
12*
179
Предложено много способов создания резервуара или ампулы из тонкой кишки — образование полости по А. А. Васильеву (1963) (рис. 70), петлевого анастомоза в форме цифры 9 по методу Fallis, Barron (1953) (рис. 71).
В нашей клинике И. В. Меньков разработал методику создания резервуара из трех петель тонкой кишки, сшитых в виде гармошки и ана-
Рис. 70. Илеоректальный анастомоз по Васильеву.
/ — уровни рассечения кишки при субтотальной колэктомии; 2 — плеорек-тальный анастомоз с временным противоестественным задним проходом на конце тонкой кишкн; 3 — из двух широко анастомозированных колен конца тонкой кишки создана полость, удлиняющая ампулу прямой кишки.
стомозированных с обеих сторон для создания общей полости. Этот метод с успехом применен у одной больной, течение неспецифического язвенного колита у которой представляет совершенно исключительный интерес.
Больная П. впервые появилась в нашей клинике, когда ей было 22 года. Заболела она 2 года назад. Лечилась в нескольких лечебных Заведениях Москвы. По поводу не-специфического язвенного колита ей было произведено, по ее словам, 20 операций. У больной имелся противоестественный задний проход слева в подреберной области. Выведена верхняя часть нисходящей кишки. На месте заднего прохода имелся втянутый рубец. Наружная анальная воронка и произвольный сфинктер заднего прохода были сохранены. Сохраненная часть толстой кишки, по данным рентгенологического исследования и визуального осмотра через ректороманоскоп, отклонений от нормы не имела. Состояние больной было хорошим. Она была жизнерадостна, но ее тяготил противоестественный задний проход, и она просила устранить его.
19/VI 1963 г. больной была произведена первая операция (А. М. Аминев). Противоестественный задний проход устранен. Верхняя часть нисходящей кишки, селезеночный угол и левая половина поперечноободочной кишки мобилизованы на брыжеечной, сосудистой ножке. Со стороны наружной аиадьнон воронки через рубпово измененные ткани дна малого таза острым путем и тупо проделан тоннель, через который проведен конец мобилизованной кишки. Края слизистой оболочки кишки подшиты к краям кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни
180
восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки. Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении 4 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. В весе она прибавила 4000 г.
Но затем больная стала снова замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. Больная стала худеть и поэтому повторно обратилась в нашу клинику. При исследовании пальцем на 2 см выше анального жома определялся нижний край плотной язвы, располагавшейся на задней и боковой стенках низведенной кишки. Верхний край язвы был недостижим для кончика пальца. Вышележавшие отделы оставшейся части	да
толстой кишки при рентгенологическом исследовании были най-	I
дены непораженными. У больной ежедневно во время дефекации	I 4
и независимо от нее происходили обильные кишечные кровотече-	\_А
ния. Быстро снижался гемоглобин крови.	\ j
20/XI 1963 г. больной была произведена вторая операция	/ /
(А. М. Аминев), в общей сложности 22-я. Низведенная ранее в	I /
малый таз толстая кишка выделена из плотных рубцовых сраще-	V К
ний, в которые была прочно впаяна задняя стенка матки, и ампу-	У \
тирована вместе с расположенной в ней язвой. На место нее в	7 I
малый таз низведена правая половина поперечноободочной киш-	7 /
ки. Слизистая оболочка конца ее подшита к краям кожи в обла-	\ (
сти заднего прохода. Послеоперационный период протекал без	z $	\
осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регу-	f /У	|
лярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки. Через	I (J	I
2 недели больная выписалась домой и на протяжении полугода	к J
снова чувствовала себя совершенно здоровой. Вес ее прибавился
на 8000 г. Но затем снова стала замечать примесь крови в кало-	\	/
вых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости.	I [
К-ишечные кровотечения стали ежедневными, обильными. Еще раз	I /
она была помещена в нашу клинику. На том же месте, сразу же	11
выше сфинктера, располагалась плотная больших размеров язва, верхний край которой невозможно было достичь при исследова-	'
нии пальцем.
30/XI I 1964 г. больной была произведена третья операция (А. М. Аминев). Удалена слепая, восходящая и низведенная в малый таз правая половина поперечной кишки. Из дистального отдела тонкой кишки создан резервуар по Менькову в виде трех сшитых рядом и анастомозированных петель тонкой кишки (рис. 72). Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни установился стул 3—5 раз в сутки. Кал кашицеобразной консистенции. Через 3 недели больная выписалась
Рис. 71. Илеорек-тальный анастомоз в виде цифры 9 по Фаллису и Баррону.
домой и на протяже-
нии 8 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. Она была на курорте, вышла замуж, возвратилась на свою профессиональную работу; больная — фельдшерица.
Однако у нее снова наступил рецидив. Крупная, плотная язва появилась на прежнем месте, сразу же выше сфинктера. Консервативным лечением — диета, викасол, ко-либактерин внутрь и в виде клизм с простоквашей — удалось добиться заживления язвы. Язва в резервуаре, созданном из тонкой кишки, рецидивировала в последующем еще несколько раз. Больная лечилась в нашей клинике и в лечебных учреждениях Челябинска, Москвы. Она в общей сложности, включая небольшие, промежуточные вмешательства, перенесла 33 операции. Последние 2 года она здорова, стул 2—3 раза
в сутки.
Так упорно нередко прогрессирует поражение толстой кишки у лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, при стремлении хирурга сохранять у них часть толстой кишки. А при удалении всей ободочной кишки процесс переходит на тонкую кишку. Такие наблюдения описаны многими авторами.
Оставление прямой кишки, а тем более увеличение ее вместимости за счет сформирования сразу же выше ее соединенной с ней полости, созданной тем или иным методом из тонкой кишки, значительно улучшает функцию дистального отдела кишечника. Этот небольшой резервуар в значительной степени обеспечивает всасывание жидкой части кишеч
181
ного содержимого и формирование каловых масс. Дефекация совершается 2—3 раза в сутки. Испражнения у этих больных имеют вид густой кашицеобразной массы, иногда более плотных колбасообразных конгломератов, без потери белков, без явлений диареи и нарастающей интоксикации.
Даже небольшая ампула, созданная из тонкой кишки, при полном отсутствии толстой кишки, как показывает пример хотя бы нашей больной П., обеспечивает всасывание жидкого содержимого, формирование более или менее нормальных каловых масс и регулярную естественную дефекацию. В этом смысле большое значение имеет осторожное, щадя-
Рис. 72. Операции, произведенные у больной П. по поводу рецидивирующего нёспецифического язвенного колита.
1 — состояние толстой кишки у больной при первом поступлении в клинику; 2 — мобилизованы левая половина поперечной кишки, селезеночный угол и нисходящая, свободный конец их низведен через малый таз на промежность; 3— после ампутации толстой кишки дистально от середины поперечной, свободный конец правой половины поперечноободочной кишки через дно малого таза низведен на промежность; 4 — после правосторонней гемиколэктомии из трех колеи тонкой кишки создан резервуар по Менькову. дистальный конец которого выведен через ткаии дна малого таза нз промежность.
щее оперирование на промежности в момент удаления прямой кишки при тотальной колэктомии. Сфинктер прямой кишки должен быть минимально травмирован и максимально сохранен.
Нужно отметить еще некоторые детали этой операции. При выполнении радикальной операции во второй момент, если первым этапом была илеостомия, следует удалять всю толстую кишку за исключением прямой. Конец тонкой кишки также неустойчив. Позднее он может поражаться язвенным процессом. Поэтому тонкую кишку следует пересекать в 20 см проксимально от баугиниевой заслонки. Конец пересеченной кишки используется для создания временного противоестественного заднего прохода.
Сохраненную прямую кишку в проксимальном конце, в месте пересечения, не следует зашивать наглухо. Если такой шов наложен, то в прямой кишке остается замкнутое пространство, плохо дренируемое через задний проход. Инфекция, герметизированная в этой полости, продолжает развиваться, прогрессировать. При длительном вялом' или более остром ее течении наступают грубые рубцовые деформации прямой кишки. Возможна также перфорация в свободную брюшную полость. А. А. Васильев потерял от вялого перитонита 3 из 6 больных, которым он зашил проксимальный конец кишки наглухо.
Верхний конец оставленной прямой кишки после ее пересечения вшивают в виде одноствольного ануса в нижний угол операционной раны.
182
Через это отверстие происходит хорошее беспрепятственное дренирование прямой кишки. Для промываний кишки могут применяться различные антисептические растворы. Все это способствует быстрому заживлению в ней язв без значительных рубцовых деформаций стенки кишки.
После стойкого заживления язв в прямой кишке производится третий этап операции — накладывают илеоректальный анастомоз и образуется тонкокишечный резервуар. При благополучном течении через 2—3 недели закрывается ректостомическое отверстие.
Некоторые авторы (Aylett, Shounsey) считают возможным накладывать илеоректальный анастомоз или соединять подвздошную кишку с сигмовидной независимо от наличия в этих дистальных отделах толстой кишки язв и незакончившегося воспалительного процесса. С такой точкой зрения никак нельзя согласиться. Токсичное, с не закончившимися ферментативными процессами содержимое тонкой кишки может вызвать обострение язвенного проктосигмоидита. В связи с этим может встретиться необходимость устранения илеоректального или илеосигмоидного анастомоза (И. Ю. Юдин).
При преимущественно левостороннем поражении и хорошем состоянии правой половины толстой кишки, а также прямой кишки после субтотальной колэктомии с успехом может быть наложен асцендо-ректоана-стомоз кон₽ц в конец с поворотом проксимального отрезка толстой кишки на 180° по горизонтальной фронтальной оси.
Подводя итоги обсуждения спорного вопроса о целесообразности или нецелесообразности оставления прямой кишки при радикальной операции по поводу неспецифического язвенного колита, мы решительно высказываемся в пользу оставления прямой кишки. У 20—30% больных в последующем, при заживлении оставшихся в ней язв, прямая кишка так деформируется рубцовыми процессами, что не может быть использована как функционально пригодный орган. Ее приходится удалять в последний этап операции и создавать «илеоанальный анастомоз».
Необходимо еще раз отметить, что при наложении илеоанального анастомоза следует обязательно создавать из тонкой кишки дополнительный резервуар по тому или иному методу, мы рекомендуем — по И. В. Менькову. К сожалению, многие хирурги до сих пор не выполняют эту улучшающую функцию кишечника деталь операции, и у больных нередко в последующем остается жидкий, частый стул тонкокишечным содержимым.
С другой стороны, если при радикальной операции прямую кишку оставлять, то у некоторых больных к моменту хирургического вмешательства язвы в ней вообще отсутствуют, у других они заживают после операции. В общей сложности у 70—80% больных и более прямая кишка в последующем может быть использована для восстановления более или менее нормальной дефекации, а это уже большое достижение.
Итак, при радикальной операции по поводу неспецифического язвенного колита следует при всех обстоятельствах стараться сохранять прямую кишку. Иначе говоря, нужно производить субтотальную, а не тотальную колэктомию.
Такой тактики в нашей стране последовательно придерживаются А. А. Васильев, И. Ю. Юдин, Ж- М. Юхвидова. Из иностранных авторов, сторонников этой методики, можно назвать Aylett, Ungley, Barker
183
и многих других. На 131 такого рода операцию Aylett получил 5,4% летальности. При этом он использовал простой илеоректальный анастомоз без создания дополнительной полости из тонкой кишки.
В противоположность этому многие авторы (А. Н. Рыжих, Bargen, Bacon, Brooke, Gattel, Golingher и др.) считают нецелесообразным сохранение прямой кишки и производят тотальную колэктомию с илео-анальным анастомозом или с наложением постоянной илеостомы.
Остается разобрать один важный вопрос, относящийся к радикальному хирургическому лечению неспецифического язвенного колита, производить ли тотальную или субтотальную колэктомию одномоментно или разделить ее на 2—3 этапа. Речь идет о наиболее травматичной части хирургического лечения — об удалении толстой кишки. При этом и без того создающие многоэтапность лечения дополнительные операции — илео- или колостомия, создание дополнительного резервуара из тонкой кишки, зашивание противоестественного заднего прохода — не принимаются во внимание. Обсуждается, следовательно, вопрос об одномоментном удалении толстой кишки или ввиду значительной травматичности и опасности для жизни этой тяжелой операции разделить ее на части и удалять толстую кишку в несколько этапов, фрагментами.
Есть сторонники того и другого метода тотальной или субтотальной колэктомии. Cattel и некоторые другие хирурги считают необходимым удалять толстую кишку по этапам. Но большинство хирургов колэктомию производит в один этап. При современных методах обезболивания и борьбы с шоком это вмешательство не представляет большей опасности, чем удалять толстую кишку в 2—3 этапа, так как каждый из этих этапов операции также связан с определенными опасностями.
Мы решительно стоим вместе с большинством высказывавшихся по этому вопросу хирургов за одномоментное удаление толстой кишки при тотальной или субтотальной колэктомии.
Подводя итоги лекции о неспецифическом язвенном колите, нужно сказать, что это пока еще мало известное широкой массе врачей и поэтому сравнительно редко правильно диагностируемое заболевание, особенно в начальных стадиях. При отсутствии правильного лечения заболевание почти неуклонно прогрессирует.
Если в начале болезни консервативное лечение может дать стойкий положительный эффект, то при далеко зашедших стадиях заболевания, при подостром и особенно остром течении, консервативное лечение дает лишь временный, часто совсем кратковременный и частичный положительный эффект. Заболевание неуклонно, иногда молниеносно, прогрессирует. Для спасения жизни больного нужно предпринимать радикальное хирургическое лечение.
Операции при неспецифическом язвенном колите многоэтапны, травматичны, сложны. При своевременном хирургическом вмешательстве и правильной тактике хирурга летальность не превышает 5—8%. При операциях в запущенных стадиях заболевания летальность повышается до 20—30%. Вынужденные хирургические вмешательства при перфорации кишки или при профузных кишечных кровотечениях дают летальность до 80% и более.
ЛЕКЦИЯ ДВЕНАДЦАТАЯ
ГЕМОРРОЙ
HAEMORRHOIS; VARICES HAEMORRHOIDALES
Геморрой — наиболее частое проктологическое заболевание.
Термин «геморрой» введен в медицину Гиппократом. Он взял два греческих корня— aiga— кровь, geo — теку, истекаю, таким образом, дословный перевод слова геморрой aipaggoides, будет истечение крови, кровотечение. С древних времен и до конца прошлого столетия в медицине широко пользовались этим термином для обозначения кровотечений не только из заднего прохода, но и из всех других органов. А затем истечение не только крови, но и всех других жидкостей, стали называть геморроем. Объем понятий и заболеваний, вкладывавшихся в этот термин, был необыкновенно широким. Только в конце прошлого и в начале настоящего столетия окончательно утвердилось понятие о геморрое как о варикозном расширении и заболевании вен области анального канала и нижней части прямой кишки.
Древнерусское, теперь уже вышедшее из употребления название этой болезни — почечуй, имеет, по А. Г. Преображенскому (Этимологический словарь русского языка, 1959), один из двух следующих корней — чесать, почесать, почечуй, буква «с» перешла в «ч»; или теку, течь, потечь, почечуй, здесь буква «т» перешла в «ч». А. Г. Преображенский пишет: «То и другое возможно: как кровотечение, так и зуд характерные признаки болезни. Что вернее, сказать трудно».
Все авторы, писавшие о геморрое, высказывались в том смысле, что нет и не может быть единой причины этой болезни. У каждого больного имеются индивидуальные особенности развития геморроя. Многочисленные предрасполагающие к заболеванию условия и выявляющие его причины сводятся к двум основным группам: 1) врожденные особенности строения прямой кишки, заднего прохода и венозной системы этих органов, 2) последующие вредные влияния эндо- и экзогенного характера.
То одной, то другой группе или конкретной причине различные авторы придавали основную роль. В зависимости от этого выдвигались разные теории, которым пытались придавать самодовлеющее значение. Описывалось много классификаций теорий этиологии и патогенеза геморроя.
На основании литературных данных можно выделить следующие теории возникновения геморроя: 1) теория врожденной недостаточности венозной системы аноректальной области; 2) механическая теория, согласно которой варикозные изменения геморроидальных вен объясняются повышением венозного давления; 3) теория эндогенных и экзогенных интоксикаций; 4) опухолевая теория, согласно которой геморрой рассматривается как новообразование; 5) инфекционная теория; 6) теория неврогенного, невро-сосудистого происхождения геморроя. Кроме приведенных
185
-основных шести теорий, есть еще много высказываний разных авторов о значении пола, возраста, даже национальности, религии, климата и пр.
Наиболее распространенной является теория, согласно которой геморрой является результатом врожденной недостаточности строения венозной системы прямой кишки и заднего прохода. Н. И. Напалков говорил: «Описаны случаи геморроя у малых детей. Я не раз видел геморрой у подростков. Приходилось мне и оперировать по поводу геморроя лиц, едва достигших 15-летнего возраста... В основе развития геморроя лежит врожденное расширение заднепроходных вен. Степень расширения их, а равно и функциональная выносливость их стенок, конечно, врожденно неодинаковы. Врожденности в развитии геморроя не только должно быть приписано большее значение, чем это делается до сих пор, но и главное, основное значение. Еще Д. И. Татаринов считал четверть всех заболеваний наследственными».
Собрав суммарные данные 11 отечественных авторов, в работах которых есть фактические сведения по этому вопросу, мы нашли указание на наследственность как на одну из причин геморроя у 305 больных из 1551 (19,6%).
Механическая теория. Сторонники механической теории отмечают много причин, вызывающих повышение венозного давления в системе геморроидальных в°н. Различным причинам отводили место в зависимости от условий жизни и работы каждого пациента. Среди этих причин называют: А) неблагоприятные условия работы — а) тяжелая работа, б) работа в сидячем положении, в) работа в стоячем положении, г) работа, связанная с длительной ходьбой; Б) хронические запоры; В) беременность; Г) заболевания внутренних органов — легких, печени, сердца, селезенки, почек, матки и придатков, предстательной железы и мочеиспускательного канала (сужение); Д) опухоли брюшной полости.
Заболевания внутренних органов. Неправильные положения матки и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин, а также опухоли малого таза в отдельных случаях могут повести к относительному расширению геморроидальных вен. В значительно большей степени это может иметь место при рубцовом сужении мочеиспускательного канала и гипертрофии предстательной железы у мужчин. При этих заболеваниях они с напряжением производят акт мочеиспускания. Повышение внутрибрюшного давления приводит к застою крови в области малого таза, к расширению геморроидальных вен. Естественно, что все внимание врача должно быть направлено на лечение основного страдания.
При гипертонической болезни повышение артериального давления часто сопровождается повышением венозного давления. Это в свою очередь может повести к симптоматическому расширению вен анального кольца.
Операция, производимая по поводу геморроя, иногда приводит к резкому ухудшению в течении гипертонической болезни.
Заболевания сердца и лргких, сопровождающиеся застоями в большом круге кровообращения, нередко являются причиной расширения вен анального кольца. Такой симптоматический, или вторичный, геморрой, конечно, не подлежит оперативному лечению.
186
Теория эндогенных и экзогенных интоксикаций. К эндогенным интоксикациям, которым уделялось внимание как важному фактору, влияющему на сосудистую стенку геморроидальных сплетений, относили перенесенные больным инфекционные и другие заболевания.
У отдельных авторов есть краткие упоминания о хронических профессиональных интоксикациях как о возможных причинах появления геморроя. Но особенно большую роль приписывают алкоголю и острым раздражающим видам пищи. Гурманы и потаторы издавна считаются .людьми, склонными к заболеванию геморроем. Хронический алкоголизм, несомненно, является одной из причин развития геморроя. С этим согласны все авторы.
Некоторые из отечественных авторов приводят данные, характеризующие число лиц, неум°ренно употреблявших алкоголь, среди болевших геморроем. По А. А. Воробьеву, эти лица составляют 30,9% всех больных, по П. М. Жданову — 33,7%, по К. В. Шошиной — 17,7%.
Неврогенная теория. Одним из основоположников неврогенной теории происхождения геморроя нужно считать проф. Г. А. Захарьина (1829—1897). Наиболее солидная работа о периферической иннервации прямой кишки принадлежит А. В. Вишневскому. Половые излишества приводят к повторным повышенным кровенаполнениям органов таза, вызывают расширение всей сосудистой сети этой области и могут играть роль в развитии болезни.
В 1882 г. Quenu выдвинул инфекционную теорию возникновения геморроя. Хронический эндофлебит, развивающийся на почве инфекции, он считал причиной ослабления тонуса венозной стенки. Больные вены, по этой теории, не могут сопротивляться повышенному венозному давлению и расширяются. Мелкоклеточную инфильтрацию, которую находят в межуточных тканях геморроидальных узлов при исследовании их под микроскопом, главным образом в остром периоде, он считал подтверждением инфекционного характера процесса. Многие последующие авторы подтверждали микроскопические находки Quenu, но обоснованно считали, что воспалительный процесс присоединяется к существующему варикозному расширению вен, а не вызывает его.
На основании гистологических исследований Reinbach (1897) один из первых выдвинул и активно защищал опухолевую теорию происхождения геморроя. Микроскопическими исследованиями А. Я. Суетинова, А. А. Воробьева, Д. И. Татаринова и многих других авторов опухолевая теория происхождения геморроя отвергнута и никем в настоящее время не разделяется.
Начало заболевания относится к сравнительно молодому возрасту. 'Наибольшее количество заболеваний начинается в третьем десятилетии жизни, а для лечения большинство больных обращается в четвептое десятилетие жизни. Между 10 и 40 годами заболевает геморроем 84% всех больных, и 84% больных обратилось для лечения, но уже в возрасте от 20 до 50 лет. Иначе говоря, в среднем между началом болезни и •обращением больного к врачу проходит 10 лет.
Что касается пола больных геморроем, то во всех статистических данных единодушно указывается на резкое преобладание мужчин.
В работах 79 отечественных авторов приводятся цифровые данные о больных с «подразделением по полу. Всего этими авторами описано 16 625 больных, среди них бы-
187
ло 12 785 мужчин (76,9%) и 3840 женщин (23,1%). Эти цифры могут служить еще одним косвенным доказательством следующих ранее высказанных положений: тяжелая-работа и злоупотребление алкоголем играют существенную роль в возникновении геморроя; беременность и роды не играют существенной роли в появлении геморроя.
Если суммировать все, что известно из литературы об этиологии и патогенезе геморроя, то можно сказать, что эта болезнь развивается, как правило,, на фоне наследственной недостаточности, неполноценности строения геморроидальных вен. В последующем неблагоприятные условия жизни и работы могут быть причиной появления геморроя — стоячая или сидячая, малоподвижная, а также тяжелая работа, хронические запоры, алкоголизм, острая,, раздражающая кишечник пища, в редких случая х-повторные беременности и некоторые заболевания внутренних органов.
Наше дополнение к вопросу о патогенезе геморроя. Длительно занимаясь изучением заболеваний прямой кишки и заднего прохода, мы пришли к выводу, что для объяснения возникновения геморроя недостаточно приведенных теорий и предположений.
В лекции об анатомии и физиологии прямой кишки уже изложены наши общие взгляды по вопросу о применении павловского нервизма в проктологии. Здесь применительно к учению о геморрое мы выскажем' нашу новую точку зрения об этиологии и патогенезе этого заболевания.. Для обоснования наших взглядов в этом вопросе кратко напомним некоторые положения.
Начиная с детских лет, у людей вырабатывается одна из двух основных форм дефекации: одномоментная или двухмоментная. При более естественной одномоментной дефекации эвакуация каловых масс происходит быстро, одномоментно. При двухмоментной дефекации содержимое-кишечника выбрасывается в два приема с промежутком от 3—5 до 10—20—30 минут и более.
При небольшом разрыве во времени между выбрасыванием первой-и второй порций кишечного содержимого, при нормальном строении венозной сети и хорошей функции тазовой мускулатуры никакой патологии в результате двухмоментной дефекации развиться не может. Но между выбрасыванием первой и второй порций кишечных масс может проходить более значительное время— 10—15 минут и больше. Стараясь ускорить эвакуацию второй порции, такой человек бесплодно натуживается, повышает внутрибрюшное давление при расслабленном сфинктере и пустой прямой кишке. Ежедневные повторения этого процесса при наследственно-врожденной неполноценности венозной сети малого таза могут привести к развитию геморроя. Среди всех причин геморроя двухмоментная дефекация занимает важное место. У некоторых больных достаточно одной этой причины, чтобы на фоне соответствующего предрасположения появился геморрой.
При отнесении отдельных форм геморроя к тем или иным группам различные авторы руководствуются разными принципами.
По этиологическим признакам геморрой делят на врожденный, или.-наследственный (у детей), и приобретенный, который в свою очередь де-188
лится на первичный и вторичный, или симптоматический. По локализации геморрой делят на внутренний, или подслизистый, наружный, или подкожный, и межуточный — узлы расположены под переходной складкой, т. е. под белой линией Хилтона. Эту простую классификацию как основную признает подавляющее большинство хирургов, писавших о геморрое.
По течению различают хронический и острый геморрой. Но нельзя выделять отдельно острую форму геморроя, так как обострение — это лишь эпизод, временный этап в течении хронического геморроя. Таким образом, хронический и острый геморрой это не две отдельные формы заболевания, а две стадии одного и того же процесса, волнообразно, с различной частотой и продолжительностью сменяющие одна другую.
Есть такая форма заболевания, которая может быть названа «геморрой без геморроя». В этой форме можно выделить два подвида.
Варикозное расширение вен, внутренние и наружные геморроидальные узлы имеются, а никаких субъективных жалоб, кроме начинающегося варикозного изменения вен, объективных явлений — кровотечение, боли, зуд, выпадение, ущемление, воспаление — нет. Человек считает себя с этой стороны здоровым. Но он находится в скрытой, клинически «ще не проявившейся стадии заболевания. Если условия, вызывавшие расширение и варикозное изменение геморроидальных вен, будут продолжать действовать, то рано или поздно наступят клинические проявления болезни.
Второй подвид «геморроя без геморроя» представляет противоположную картину — у больного наблюдаются более или менее часто повторяющиеся ректальные кровотечения, а при самом тщательном исследовании не удается обнаружить расширение и варикозное изменение вен. Нет геморроидальных узлов в области анального канала и в вышележащем отделе прямой кишки. В таких случаях обычно имеет место слабо выраженный, а иногда и отчетливо видимый ограниченный или более распространенный воспалительный процесс — криптит, сфинктерит, проктит, прокто-сигмоидит. При этом происходит разрыхление воспаленной слизистой оболочки и подлежащих сосудов. При дефекации, особенно напряженной, может произойти узура, разрыв сосуда с последующим ректальным кровотечением. Если кровотечение прекратилось, то при обследовании чаще всего очаг кровотечения не удается обнаружить. Но иногда на этом месте имеется macula haemorrhagica — небольшой участок гиперемии и припухлости, а иногда, наоборот, — очень небольшое воронкообразное втяжение с зоной покраснения.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Патологические изменения в тканях происходят постепенно. Основная картина этих изменений — расширение, истончение, варикозное изменение стенок вен преимущественно области анального кольца и нижнеампулярного отдела прямой кишки, области морганиевых колонн и крипт.
Мышечный слой истонченных вен теряет свою сократительную способность, что ведет к застою крови в венах и все большему их растяжению.
189
Расширению подвергаются вены всех слоев стенок кишки, даже самых наружных — подфасциального и надфасциального слоев. Но наиболь-
шим изменениям подвергаются вены подслизистого и подковного слоев, вокруг заднепроходного отверстия. Эти поверхностные вены не сдавливаются окружающими тканями и имеют возможность более свободно расширяться: подслизистые вены — в просвет прямой кишки, а подкожные
вены — во внешнюю среду.
Вначале, при умеренном расширении венозных стенок, имеется малозаметное, равномерное утолщение, набухание тканей подслизистого слоя,.
Рис. 73. Наиболее частые участки расположения первичных геморроидальных узлов по Габриэлю.
Схема.
уменьшение складчатости, утолщение подкожного слоя области наружного отверстия заднего-прохода.
Gabriel схематически (рис. 73) показал, где чаще всего располагаются первичные геморроидальные узлы — на 2—3, 7—8 и 10—11 часах циферблата.
Внутренние геморроидальные узлы при постепенном увеличении их размеров принимают вид полипа на широкой ножке, свисают в просвет кишки, а вследствие повторных напряжений при1 дефекациях начинают опускаться и выпадать за пределы анального отверстия. В далеко зашедшей стадии наступает такой период, когда геморроидальные узлы у больного легко выпадают при кашце, чиханье, разговоре, в стоячем положении,,
при ходьбе. После вправления они сразу же снова выпадают. И у некоторых больных геморроидальные узлы непрерывно свисают из просвета прямой кишки.
Постоянно выпадающие геморроидальные узлы травмируются при1 ходьбе, сидении. Они становятся воспаленными, утолщенными. У больных отмечаются явления недержания кишечного содержимого. Кожа,.
окружающая задний проход и покрывающая внутренние поверхности ягодичных областей, увлажняется вытекающими из прямой кишки' слизью и временами кишечным содержимым. Присутствие за пределами анального канала покрытых слизистой оболочкой геморроидальных: узлов еще больше усиливает мацерацию кожи. Появляются опрелость, экзема, зуд. Имеющиеся в этой области у мужчин волосы выпадают. Кожа лысеет. Иногда эти изменения распространяются на заднюю-поверхность мошонки и на внутренние поверхности верхних третей бедер.
Макроскопическое и микроскопическое изучение удаляемых во время
операции или взятых у трупа геморроидальных узлов производили многие авторы. При этом отмечается расширение и варикозное изменение венозных сосудов. Стенки их истончаются, дивертикулообразно деформируются и местами происходит слияние полостей соседних сосудов в результате перфораций истонченных стенок. При частых обострениях воспалительного процесса стенки вен, наоборот, бывают утолщены, склерозированы, ‘инфильтрированы, заполнены тромбами. Соответственно-подвергаются дегенеративным изменениям нервы стенок варикозно из-
мененных вен и vasa vasorum.
190
КЛИНИКА
Частота заболевания. «Геморрой у взрослых, что корь у детей», — говорил проф. М. С. Субботин, желая этим подчеркнуть частоту геморроя.
В заведуемой нами клинике за последние 20 лет лечилось 63 404 больных. С заболеваниями прямой кишки и заднего прохода было 6755 больных, из них по поводу геморроя лечился 901 больной. Следовательно, геморрой встретился у 13,3% проктологических больных и у 1,42% среди всех хирургических заболеваний.
Период предвестников. Начинается геморрой у большинства, больных постепенно и незаметно. Они длительно ощущают чувство неловкости, наличие как бы чего-то постороннего в области заднего прохода. К этому может присоединяться зуд заднего прохода или, наоборот,, зуд является первичным заболеванием, на фоне которого постепенно проявляются симптомы начинающегося геморроя. Боли появляются обычно позднее других симптомов.
Продромальный период может продолжаться многие месяцы и годы,, не переходя в клинически выраженную форму заболевания. Предвестники болезни непостоянно беспокоят этих лиц, а появляются лишь при расстройствах кишечника — запорах или поносах, во время беременности, после нарушения диеты, особенно после избыточного употребления, алкогольных напитков, иногда после бани или после приема ванны и т. д. До определенного времени больной, а по существу еще здоровый человек подсознательно регистрирует в памяти появление у него новых ощущений в области заднего прохода и прямой кишки.
Лишь с появлением выраженных симптомов заболевания — кровотечения, болей, выпадения узлов и пр. — больной при беседе с ним начинает вспоминать, что уже давно на протяжении нескольких месяцев или ряда лет испытывал в области заднего прохода различные неприятные-ощущения, но не придавал им никакого значения. При подробном расспросе иногда можно установить, что, во-первых, эти ощущения у него появлялись при расстройствах кишечника, после нарушения диеты, во-вторых, они полностью напоминали те ощущения, с которыми больной обратился к врачу уже с клиническими признаками геморроя, но раньше эти ощущения были слабее выражены. Таким образом, легко можно установить полную преемственность и переход продромального периода, в ясно выраженную форму заболевания.
При обследовании больного в период предвестников могут быть обнаружены некоторые характерные патологоанатомические изменения. Они более отчетливо выступают в период эфемерных обострений, ощущаемых больным, например после нарушения диеты. Область заднего прохода представляется припухлой, радиальные складки сглажены. Воронкообразное углубление, ведущее в анальное отверстие, заполнено набухшими кожными складками. При исследовании ректальным зеркалом или ректоскопом видна гиперемированная слизистая оболочка, иногда с наложением слизи или даже фибринозных пленок, с резким выстоянием складок вследствие расширения подлежащих вен. Иногда наблюдаются точечные кровоизлияния в слизистую оболочку.
Начало заболевания. Выраженные симптомы геморроя могут появляться как результат более или менее длительно протекавше
191.
го периода предвестников с постепенным нарастанием свойственных ему симптомов. Заболевание развивается медленно. Одно из легких обострений, характерных для продромального периода, может осложниться различной силы кровотечением. Это в понимании больного и врача будет характеризовать начало заболевания. Медленно и прогрессивно протекавшие изменения венозных сосудов закончились узу-рой сосудистой стенки. Период предвестников закончился. Появилась болезнь — геморрой.
Не всегда первым симптомом заболевания является кровотечение из заднего прохода при дефекации. Нередко нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя или другой провоцирующий, выявляющий фактор может сразу привести к острой вспышке заболевания, к набуханию, воспалению и даже ущемлению геморроидальных узлов, иногда одного узла. Еще более редко начало заболевания характеризуется появлением острых болей при дефекации.
Одно расширение венозных сосудов не может вызвать болевые ощущения при дефекации. Боль появляется лишь после присоединения воспалительных явлений, ущемления геморроидальных узлов или при нарушении целости покровного эпителия в области анального кольца и появлении узуры, трещины, язвы. Следовательно, значительные боли как первый и единственный симптом геморроя могут появиться лишь очень редко.
Период предвестников не обязательно предшествует заболеванию. У некоторых больных клинические проявления наступают внезапно, среди полного здоровья. При самом тщательном расспросе не удается установить симптомы периода предвестников.
Рассмотрим отдельно хроническую стадию в течении геморроя и периода обострения заболевания.
Хроническая стадия. Первое проявление заболевания после предшествующего периода предвестников или без него переводит пациента из категории здоровых людей в категорию больных. Рубикон пройден. Этот момент человек обычно помнит вето жизнь, отчетливо сообщает, когда, а часто также вследствие чего и при каких обстоятельствах у него появилось первое геморроидальное кровотечение. Затем острые явления стихают и болезнь переходит в хроническую стадию.
В период между обострениями заболевания пациент нередко может считаться совершенно здоровым, тем более если он соблюдает некоторые диетические предписания. Наступает то же благополучие, как и между обострениями в период предвестников. В этом межуточном периоде в ближайшие месяцы после первых обострений, кроме указаний в анамнезе на период предвестников (если он был зафиксирован в памяти больного) и на первые проявления заболевания, объективно может не остаться никаких следов геморроя. Сморщившиеся, запустевшие после воспалительного процесса геморроидальные узлы совершенно исчезают или остаются в виде несколько увеличенных, безболезненных кожных складок. Под основанием этих складок и главным образом под слизистой оболочкой анального отдела прямой кишки и ампулы остается умеренно расширенная венозная сеть. Субъективно больной не ощущает никаких неприятност й со стороны прямой кишки и заднего прохода.
192
Основными признаками хронического геморроя являются повторные кровотечения из заднего прохода, боли во время дефекации и после нее, наличие геморроидальных узлов. Все же непостоянные и неясно выраженные ощущения, которые характерны для периода предвестников, теперь обостряются, нередко становятся постоянными. В дальнейшем течении заболевания могут присоединяться местные и общие осложнения в состоянии здоровья больного.
Обильные кровопотери приводят к хроническому обескровливанию больного. При прогрессивно нарастающей анемии показатель гемоглобина может достигать 20—18% и ниже. Это осложнение может быть угрожающим для жизни больного.
В хронической стадии геморроя боли совершенно отсутствуют или бывают незначительными. Они появляются в момент дефекации и зависят от повторного нарушения эпителия анального кольца. Нередко можно встретить больных, которые не испытывают болей при далеко зашедшей стадии заболевания, при наличии выраженных геморроидальных узлов и при часто повторяющихся кровотечениях. У них даже иногда развивается высокая степень малокровия, но при полном отсутствии болевого симптома.
Боли резко возрастают, если к геморрою присоединяется трещина заднего прохода с характерным для нее спазмом сфинктера. Усиливаются боли и становятся иногда крайне мучительными в периоды обострения воспалительного процесса с ущемлением увеличенных, отечных геморроидальных узлов. По данным отечественных авторов, боли сопутствовали геморрою и являлись одним из беспокоящих симптомов у 85,7% больных.
Геморроидальные узлы — почти обязательный признак геморроя. В начальных стадиях заболевания они могут отсутствовать. Но иногда и при далеко зашедшем заболевании не удается отчетливо видеть изолированные геморроидальные узлы. Имеется лишь общее расширение подслизистой венозной сети, набухание, полнокровие, иногда заметная синюшность слизистой оболочки.
Внутренние геморроидальные узлы обычно появляются раньше других. Обилие венозных разветвлений и рыхлость подслизистой ткани при соответствующих выявляющих условиях приводят к возникновению узлов в области морганиевых валиков, непосредственно выше переходной складки. Клинически эти узлы проявляют себя кровотечениями раньше, чем узлы других локализаций. Расширение вен в слизистой оболочке и в подслизистой ткани приводит к появлению ясно выраженных узлов, выстоящих над уровнем окружающей нормальной слизистой оболочки. Узел представляется гиперемированным с цианотичным оттенком. Покрывающая его слизистая оболочка набухшая, легко кровоточит. Чем длительнее страдает больной, тем больше у него узлов, тем они более выражены.
В начальной стадии внутренние узлы видны только при исследовании ректальным зеркалом, ректоскопом или после расширения сфинктера заднего прохода под местной анестезией. Позднее выпадение внутренних узлов происходит уже при легком натуживании.
Некоторые авторы к наружным узлам причисляют избыточные кожные складки, находящиеся в окружности заднего прохода. Эти складки
13 A. M. Аминев
193
не имеют в своей основе расширенных вен. Чаще всего их можно встретить у многорожавших женщин. По внешнему виду они иногда напоминают кожные папилломы конусовидной формы с широким уплотненным основанием, расположенным в радиальном направлении. Кровотечений они не дают. Патологоанатомически эти кожные складки не являются геморроидальными узлами и потому их не следует считать разновидностью геморроя. На основании эмбриологических данных указанные образования нужно относить к избыточным разрастаниям анальных сосочков — анальным бахромкам.
Острая стадия заболевания. Почти у всех больных геморрой протекает с периодами обострения, ущемления и воспаления геморроидальных узлов. Редко основным и почти единственным симптомом заболевания являются повторные геморроидальные кровотечения, которые происходят также с определенной периодичностью. Эту периодичность старые авторы пытались приписать климатическим условиям. В настоящее время известно, что не климатические или космические влияния лежат в основе обострений в течении геморроя. Своеобразную «эпидемию» обострений геморроя иногда можно видеть в послепраздничные дни. Острая и пряная пища вместе с неумеренным употреблением алкоголя приводит к массовым обострениям в течении заболевания.
Вспышка может носить острый или подострый характер с медленным подъемом и опусканием кривой. Примером такого медленного нарастания и спада обострения могут быть явления геморроя, которые наблюдаются у беременных женщин. Повышенное кровенаполнение тазовых вен во время беременности приводит к расширению и геморроидальных вен. С увеличением срока беременности увеличивается наполнение тазовых и геморроидальных вен. Расширение просвета, истончение стенок и увеличение извилистости вен анального кольца будут при осмотре создавать впечатление геморроя. Вследствие легкой ранимости подобных вен может появиться геморроидальное кровотечение.
Во время родов усиленное действие брюшного пресса нередко сопровождается наполнением и последующим воспалением геморроидальных узлов. После родов явления геморроя быстро уменьшаются и совершенно исчезают, иногда на длительный период. Такие обострения геморроя, медленно нарастающие в течение нескольких месяцев, достигающие своего апогея в период родов, у некоторых женщин повторяются при каждой новой беременности. ,
Обычно рецидивы геморроя протекают довольно остро. Например,, причиной обострения процесса бывает подъем тяжестей. При этом напряжение брюшного пресса достигает максимальной степени. Давление в венах тазовой области резко повышается, что приводит к расширению ануса. Под влиянием высокого внутрибрюшного давления через заднепроходное отверстие выпадают и ущемляются в нем геморроидальные узлы. Больной испытывает резкую боль и пытается вправить выпавшие узлы. Иногда это удается.
У других больных спазм сфинктера бывает настолько значительным, а выпавшие узлы вследствие нарушения оттока венозной крови так быстро набухают и увеличиваются, что вправление их не удается. Больной поступает в лечебное учреждение с внезапно наступившим у него ущемлением геморроидальных узлов1.
194
После нарушения диеты, в частности после неумеренного употребления алкогольных напитков, обострение геморроя наступает в среднем через сутки. К этому времени в конечную часть толстой кишки поступают экскременты, получившиеся из раздражающих кишечник пищевых продуктов с остатками алкоголя. Умеренный гастроэнтероколит, поражающий весь желудочно-кишечный тракт, распространяется и на прямую кишку. Наступает гиперемия слизистой оболочки и увеличивается кровенаполнение тазовых вен. Ближайшее же испражнение бывает болезненным. Набухшие внутренние геморроидальные узлы воспаляются и выпадают. Воспаляются и наружные узлы.
Клинически обострение в течении геморроя протекает весьма различно. Иногда в начале заболевания воспаляется единственный подкожный геморроидальный узел. Он бывает покрыт натянутой кожей, истонченной, бледной, с синюшным оттенком или с признаками гиперемии. Узел резко болезнен. Окружающие ткани могут почти не представлять отклонений от нормы.
По тяжести течения можно различать три степени обострения. При легких обострениях наблюдается умеренное набухание геморроидальных узлов без явлений воспаления в них. Появляются более или менее выраженные субъективные ощущения тяжести в области заднего прохода и незначительная болезненность. Температура местная и общая обычно не повышается. Различной интенсивности геморроидальные кровотечения могут сопутствовать этому обострению, но они могут и совершенно отсутствовать. Под влиянием покоя и лечения через несколько дней все эти явления проходят. Освобождение от работы не обязательно.
Более тяжелая степень обострения заключается в набухании, увеличении и воспалении как видимых наружных и частично межуточных, так и скрытых в просвете прямой кишки внутренних геморроидальных узлов. Кожа, покрывающая наружные геморроидальные узлы, растянута, напряжена, воспалена. Каждый увеличенный геморроидальный узел выпячивается кнаружи, а также и в сторону заднепроходного отверстия, заслоняя и деформируя анальную воронку. При пальпации воспаленные узлы болезненны, плотны на ощупь. Палец с трудом может быть введен в заднепроходное отверстие. При этом определяется набухание, увеличение и болезненность внутренних геморроидальных узлов. Ткани, окружающие воспаленные геморроидальные узлы, находятся также в состоянии легкого реактивного воспаления. Поэтому вся область заднего прохода припухает, углубление между ягодичными складками уменьшается. Дефекация затруднена и болезненна. Температура тела повышается до 38°. Геморроидальные кровотечения также могут иметь место или отсутствовать. Освобождение от работы обязательно. Желательно помещение больного на койку. При соответствующем лечении обострение длится в среднем от 4—5 до 10—14 дней.
При наиболее тяжелой степени обострения происходит выпадение наружу и ущемление в анальном жоме внутренних геморроидальных узлов. Они представляются отечными, синюшными, с признаками частичного или полного омертвения. Некрозу нередко подвергаются и наружные узлы. Получается два этажа некроза. В центре располагаются выпавшие ущемленные, омертвевшие внутренние узлы, покрытые слизи
13;
195
стой оболочкой. Снаружи от них лежат частично некротизирующиеся, воспаленные наружные геморроидальные узлы. Общий диаметр «розетки», состоящей из двойного ряда воспаленных, ущемленных узлов, может достигать 8—10 см.
Реакция окружающих тканей при тяжелом воспалении бывает резко выражена. Припухлость всей анальной области достигает иногда такой степени, что воспаленные узлы располагаются на уровне ягодичных бугров или даже ниже их.
Температура тела повышается до 38—39°. Болевые ощущения резко выражены. Распирающие боли достигают необыкновенной интенсивности, лишают больного сна и аппетита. Дефекация нарушена. Из-за содружественного спазма сфинктера мочевого пузыря мочеискускание иногда также задержано. Геморроидальные кровотечения редко сопутствуют этой стадии обострения, но зато присоединяются осложнения в виде глубоких воспалительных процессов—парапроктитов, свищей.
Госпитализация таких больных совершенно обязательна. Лечение длится не менее 2—3 недель. За это время отторгаются некротические ткани, заживают образовавшиеся на этих участках дефекты, исчезают воспалительные изменения в окружающих тканях, снимается спазм сфинктера и вместе с тем проходят мучительные боли. Восстанавливаются сон, аппетит, работоспособность, естественные отправления кишечника, мочевого пузыря.
Перейдем к изучению вопросов, относящихся к лечению геморроя.
Все методы лечения геморроя можно разделить на три группы: 1) консервативные, 2) инъекционные и 3) оперативные. Вначале перечислим относящиеся в каждую из этих групп методы с краткой характеристикой их, а затем рассмотрим, какие из них рационально применять при различных формах острого и хронического геморроя.
Консервативное лечение. Консервативное лечение сводится как к симптоматическим, так и к патогенетическим мероприятиям. Все методы консервативного лечения геморроя можно разделить на 10 групп: 1) диетотерапия, 2) механические, 3) клизмы, 4) тепло, 5) холод, 6) медикаментозные, 7) биологические, 8) физиотерапевтические, 9) лечебная физкультура, 10) курортное лечение.
Лечению геморроя назначением рациональной диеты все авторы придают большое значение. Во многих работах перечисляются виды пищи, которые может употребить человек, страдающий геморроем, и противопоказанные виды пищи, описываются примерные меню и т. д. Несомненно, диета может играть положительную роль в течении геморроя.
При назначении диеты нужно учитывать индивидуальные особенности больного. Известно, что реакции на различные виды и составы пищи у разных людей неодинаковы. Например, молоко, жирная пища, яйца, ягоды, крабы, грибы и т. д. у одних людей вызывают понос, у других — запор, у третьих — бурную аллергическую реакцию. Это зависит от типа вегетативных реакций, от кортико-висцеральных связей кишечника и от состояния всей нервной системы больного. Некоторые виды пищи раздражают кишечник независимо от индивидуальных особенностей человека. К ним относятся уксус, горчица, лук, чеснок, маринады, консервы, копчения, засолы. Особенно сильным раздражителем для кйшечника является алкоголь. Приемы алкоголя обычно сопровождаются приемами
196
больших количеств острой пищи. Раздражение наслаивается, суммируется и дает вспышку геморроя.
При наличии хронического и особенно острого геморроя нужно из пищи изъять все, что может дать явления раздражения кишечника. Пища не должна быть изысканной. Наоборот, состав ее может быть самый разнообразный. Рациональный стол должен содержать все виды пищевых веществ, включая витамины. Кроме того, пищевой режим должен предусматривать борьбу с имеющимися или возможными запорами. Много овощей, если возможно, фрукты, грубые крупы, черный хлеб и другие виды пищи, содержащей достаточное количество шлаков,— лучшая профилактика запоров.
Клизмы нужно считать активным методом не только профилактики осложнений, но и лечения различных форм геморроя. В хронической стадии при наличии кровотечений, болей при дефекации клизмы измельчают, разводят, делают жидкими экскременты, значительно смягчают стул. Проходящая после клизмы через анальное кольцо струя воды с включенными в нее кусочками кала не так раздражает геморроидальные узлы, как объемистая, сухая, плотная каловая пробка при самостоятельной дефекации, без клизмы. Стул с клизмой дает возможность больному меньше напрягать брюшной пресс. Сфинктер растягивается в значительно меньшей степени. Давление в венах малого таза не достигает высокого уровня. Вследствие этого не происходит выпадения геморроидальных узлов во время дефекации. Меньше травмируется слизистая оболочка, покрывающая узлы. Геморроидальные кровотечения прекращаются. Узуры стенок вен и покрывающей их кожи заживают.
Тепло применяется в виде грелок, согревающих компрессов, сидячих ванн, промежностных душей. Особенно показано применение тепла в период обострения. Сидячие ванны 2—3 раза в день, согревающий компресс на промежность при ущемленном геморрое снижают спазм сфинктера и боли, уменьшают воспалительные явления в геморроидальных узлах и в окружающих тканях. Узлы сморщиваются, припухлость в анальной области уменьшается и совершенно исчезает. Период обострения заканчивается. Болезнь переходит в хроническую стадию. Тепло снижает реактивность тканей, действует десенсибилизирующе.
Тепловыми процедурами нужно умеренно пользоваться при геморроидальных кровотечениях. В зависимости от эффекта следует снижать температуру ванн или совсем их отменять, если кровотечение не прекращается, а даже усиливается. Промежностный душ при геморрое нужно применять также умело.
Лечению геморроя холодной водой авторы прошлого столетия придавали большое значение. Ф. Рихтер свою книгу назвал «Новый, вернейший способ лечения геморроя холодной водой». Как и другие авторы, он различал три вида пользования холодной водой — питье воды, купания, ванны и подмывания. Холодной воде, выпиваемой утром натощак, придавалось значение легкого послабляющего средства. Купаниям, ваннам и подмываниям приписывалось не только гигиеническое значение. Считалось, что холодная вода укрепляет нервную систему, тонизирует сердечно-сосудистую систему, очищает организм от шлаков, улучшает общее самочувствие и повышает жизненные функции больного.
197
К механическим методам лечения геморроя можно отнести бужи, бандажи, пелоты и массаж. К ним же следует отнести и механические методы остановки геморроидального кровотечения.
Бандажи и пелоты довольно широко применялись в прошлом столетии для лечения главным образом выпадения прямой кишки, но также и для лечения геморроя, особенно сопровождавшегося выпадением узлов и слизистой оболочки прямой кишки. Редко приходится в экстренном порядке применять механические методы остановки кровотечения, когда оно происходит из внутренних узлов и вызывает явления остро нарастающего малокровия. Применяются лигатура и различные методы тампонады.
К механическим методам лечения относится вправление ущемленных и неущемленных выпадающих геморроидальных узлов. Выпадение внутренних геморроидальных узлов является нередко следствием слабости сфинктера. Иногда оно характеризует начало выпадения слизистой оболочки прямой кишки и в последующем всей прямой кишки. Вправление хронически выпадающих узлов при слабости сфинктера обычно не дает эффекта. Узлы снова выпадают во время напряжения брюшного пресса, кашля, чиханья, смеха, даже во время ходьбы.
Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов заболевания. В зависимости от этого употребляются кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства. Лечение проводится применением лекарств внутрь, подкожно, внутривенно или местно в виде свечей, примочек, мазей.
Из кровоостанавливающих средств применяются внутрь хлористый кальций, желатина, витамин К, викасол; внутривенно — хлористый кальций, хлористый натрий, желатина; местно — в свечах адреналин, антипирин, хлористый кальций и др.
При резко выраженном болевом симптоме пантопон или морфин дают внутрь, а также вводят подкожно. Экстракт белладонны назначают обычно в свечах, но он может быть дан и внутрь. При бурном, выраженном воспалительном процессе и затруднениях дефекации для искусственной задержки стула можно в течение нескольких дней давать настойку опия внутрь. При нарушениях сна полезно назначать снотворные. Медикаментозный сон или дремотное состояние облегчают состояние больных.
Антисептические и противовоспалительные средства применяются местно в свечах, в виде примочек, ванн. При обострениях геморроя с выраженными воспалительными явлениями назначают свечи с ихтиолом, ванны с раствором марганцовокислого калия, примочки с раствором риванола и пр. Для сморщивания набухших, воспаленных геморроидальных узлов и некротизирующихся тканей при ущемлении их назначают примочки с вяжущими средствами: свинцовая вода, буровская жидкость, 0,5—1 % раствор марганцовокислого калия.
Повторные переливания крови применяются в дозах 100—150 мл с гемостатической целью и в больших дозах при тяжелых анемиях, наступающих в результате геморроидальных кровотечений. Этот вид стимулирующей и заместительной терапии особенно большое значение имеет при подготовке обескровленных больных к операции.
198
В зависимости от сложности и многообразия симптомов заболевания применяются комбинации медикаментозных видов лечения, различные как в отношении путей введения лекарств, так и усложнения их состава. Приведем несколько примерных рецептов свечей.
Экстракт опия 0,015, Экстракт белладонны 0,015, Масло какао сколько нужно
При болях, спазмах
Адреналин 1 капля
Антипирин 0,1
Масло какао сколько нужно
При кровотечениях
Экстракт белладонны 0,015
Ихтиол 0,25
Масло какао сколько нужно
При воспалении
Кроме нескольких приведенных прописей, в научной медицине, а особенно в народной медицине известно великое множество всяких описанных и неописанных средств для лечения геморроя. Напомним, что только в китайской народной медицине — до 500 способов консервативного лечения геморроя. Так и в каждой стране в зависимости от веками складывающихся обычаев, верований, условий жизни, фауны и флоры использовались естественные природные средства для лечения геморроя или применялись разнообразнейшие комбинации, создаваемые в результате изысканий представителей народной медицины и ученых-медиков.
Состав, сложность и внешнее оформление медикаментозных препаратов зависят, как известно, в значительной степени от уровня развития медицинской промышленности в каждой данной стране. Применяются средства неорганического, животного или растительного происхождения: микстуры, пилюли, таблетки, препараты для внутривенных введений и подкожных инъекций; свечи, мази, пасты, примочки, клизмы; вакцины, лизаты, органопрепараты, коагулянты и антикоагулянты; средства, способствующие прекращению геморроидальных кровотечений, успокаивающие боль, уменьшающие воспаление, отек, зуд и устраняющие другие симптомы геморроя.
Физиотерапия. Из физиотерапевтических средств для лечения геморроя чаще всего применяются токи д’Арсонваля. Действие токов состоит в раздражении нервно-мышечного аппарата кишечника и стенок сосудов. Повышается тонус сосудов, мышц, улучшается их питание и нервнотрофическая функция.
Лечебная физкультура. Польза лечебной физкультуры для больных, страдающих геморроем, никогда не вызывала сомнения. Восстановление кровообращения, уменьшение застоя в тазовых органах, усиление кишечной перистальтики, укрепление мускулатуры брюшного пресса, в частности тазовой диафрагмы, улучшение общего состояния больного, исчезновение геморроидальных узлов и кровотечений — все это реальные результаты правильно примененной лечебной физкультуры при геморрое.
Курортное лечение. Почти никогда не посылают больных для лечения на курорт только по поводу геморроя. Другие, нередко совершенно несущественные болезни служат поводом для направления на курорт, а геморрой — хроническое, иногда очень мучительное страдание, в этом отношении почему-то игнорируется. Больше того, и врачи-бальнеологи мало осведомлены о возможности использования курортных факторов для лечения геморроя. В результате бальнеотерапия геморроя — пока еще мало изученная страница курортологии. Наиболее по
199
казанными для лечения геморроя являются сероводородные курорты. Лечение применяется как в виде общих ванн, так и в виде клизм из сероводородной воды. С успехом также лечение может быть проведено на рапных, грязевых и радоновых курортах. Лечение на сероводородных и грязевых курортах является одним из лучших видов десенсибилизирующей терапии, в частности и при геморрое. После этого лечения благодаря снижению реактивности тканей анального кольца обострения геморроя не наступают в течение длительного времени.
В группу биологических средств, применявшихся в прежние годы и почти совершенно вышедших из употребления в настоящее время при лечении геморроя, можно внести пиявки, вакцинотерапию, использование органопрепаратов, лизатов и пр.
Оценивая в целом консервативные методы лечения геморроя, нужно сказать, что применением рациональной комбинации диетических, лекарственных, физиотерапевтических, бальнеологических и других факторов можно у большинства больных добиться перевода острой фазы болезни в хроническую и получить длительную ремиссию, в течение которой больной может считаться практически здоровым.
ЛЕКЦИЯ ТРИНАДЦАТАЯ
ГЕМОРРОЙ-
HAEMORRHOIS, VARICES HAEMORRHOIDALES
ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Препараты, используемые для лечения расширения вен, разделяются на две основные группы: 1) коагулирующие белки, вызывающие свертывание крови, образование тромбов, и 2) вызывающие химическое воздействие на сосудистую стенку — ожог ее, в результате чего происходит отторжение эндотелия непосредственно после внутривенного введения лечебного препарата, а в последующем склероз, сморщивание, запустение просвета сосуда. С этой точки зрения карболовую кислоту, сулему, полуторахлористое железо, хлористый кальций и хлористый натрий можно отнести к группе средств, коагулирующих, свертывающих кровь, а салициловокислый натрий, йод, спирт следует отнести в группу истинных флебосклерозирующих растворов. Но такую границу строго провести нельзя. Те и другие препараты являются активными химическими соединениями, крепкими гипертоническими растворами. Каждый препарат оказывает и коагулирующее, и флебосклерозирующее влияние при внутривенном его введении. У одних препаратов больше выражено одно, у других другое из этих свойств.
Поэтому в дальнейшем мы будем говорить преимущественно о флебосклерозирующем действии химических препаратов имея в виду при этом и коагулирующие их свойства.
Montague в своей статье привел описание 12 склерозирующих растворов, которые применяются разными авторами для инъекционного лечения геморроя.
В последние годы появился новый флебосклерозирующий препарат— варикоцид. Описание препарата приведено в справочнике «Краткие аннотации импортных препаратов», вышедшем в 1960 г. под редакцией Е. Г. Шульги. Варикоцид представляет собой 5% водный раствор мор-руата натрия. В опубликованных сообщениях очень положительно оценивается действие варикоцида при геморрое.
В отечественной литературе появилось незначительное число работ, посвященных инъекционному методу лечения геморроя. Болезненность инъекций и возможность осложнений, по-видимому, были причиной того, что в нашей стране инъекционный метод лечения геморроя почти не получил распространения. Особенно отрицательное мнение составилось об
201
инъекции препаратов, содержащих карболовую кислоту. Однако в последние годы этот метод возобновлен и снова пропагандируется. С 1960 г. инъекционный метод лечения применяется в лаборатории проктологии с клиникой Министерства здравоохранения РСФСР (В. Ф. Смирнов). Для инъекций применяются следующие два состава склерозирующих растворов с добавлением антибиотиков:
Раствор № 1	Раствор № 2
Карболовая кислота кристаллине-.Карболовая кислота кристаллическая .............................5,0	ская............................5,0
Ментол............................0,5	Новокаин-основание в порошке 5,0
5% раствор новокаина-основа-	Масло подсолнечное рафинирован-
ния в персиковом масле .	.	.100,0	ное..........................100,0
Большинство хирургов, применявших инъекционное лечение, сходятся на том мнении, что наиболее показанным для этого метода нужно считать геморрой, где ведущим симптомом является кровотечение (Bensaude, Gabriel, Ю. В. Тимохин, В. Ф. Смирнов и др.). Если же заболевание сопровождается выпадением узлов, то лечение не даст достаточно положительных результатов. Может быть лишь временный и далеко не полный эффект.
Многие авторы считают, что при различных осложнениях геморроя инъекционный метод лечения противопоказан и во всяком случае не принесет пользы. К таким осложнениям относятся трещины заднего прохода, острые парапроктиты и параректальные свищи, фиброзные полипы анального канала, острые воспалительные процессы в нижнем отделе прямой кишки и в ее окружности, обострения в течении геморроя — выпадение, ущемление, отек, воспаление геморроидальных узлов. Из перечисленных осложнений только острые парапроктиты и параректальные свищи, с нашей точки зрения, следует считать противопоказаниями для инъекционного метода лечения геморроя.
При возможности в поликлинических условиях и всегда при стационарном лечении следует проводить некоторую несложную подготовку больного. С этой целью вечером сбривают волосы, имеющиеся (у мужчин) в окружности заднего прохода, ставят очистительную клизму и делают общую ванну с особенно тщательным обмыванием области заднего прохода. Утром клизму и ванну повторяют.
Область инъекции готовят по правилам подготовки операционного поля. Окружность заднего прохода обмывают спиртом, обрабатывают йодной настойкой и снова обмывают спиртом. Обработка может быть также произведена спиртовым раствором Люголя, раствором бриллиантовой зелени или другими антисептиками в зависимости от навыков й взглядов хирурга.
М. Н. Гремячкин пользовался смесью Бенсода (Свежеприготовленные, лростерилизованные, поровну взятые 5% растворы солянокислого хинина и химически чистой мочевины.) и вводил в одну точку от 2 до 5 мл раствора. Курс состоит из 8—12 инъекций, производимых 1 раз в неделю. Каждый раз укол делают в разные точки. Для этого окружность заднего прохода делят на 8 частей по приводимой схеме (рис. 74).
Различные авторы применяют инъекции в разных положениях больного. В нашей клинике инъекции всегда производят в положении, кото-:202
Рис. 74. Схема для последовательного введения в геморроидальные узлы склерозирующего раствора.
рое придается больному для проведения у него операции по поводу ге-тиорроя. Это наиболее удобное, не вынужденное спокойное положение.
Процедура столь незначительна и кратковременна, что нет необходимости отграничивать поле инъекции стерильным бельем. Опишем методику, как она в нашей клинике разработана Ю. В. Тимохиным (1952). В прямую кишку вводят пластинчатое ректальное зеркало и бранши его раздвигают. Наиболее иравильным нужно считать введение склерозирующих препаратов в толщу геморроидального узла. После расширения прямой кишки ректальным зеркалом вкол иглы делают выше белой линии в слизистую оболочку на 6 часах (рис. 75). Острый конец иглы направляют под ближайший узел. При этом из шприца медленно вводят, предпосылают раствор новокаина. Введение иглы становится совершенно безболезненным. В основание намеченного узла, на глубину 0,5—0,7 см вводят 5 мл 1—2% раствора новокаина. Туда же, сменив шприц, вво
дят 1 мл 70° спирта. Из одного укола можно блокировать два узла. За одну процедуру делают не более 2 уколов, обычно на 6 и 12 часах. Блокировать можно не более 3—4 узлов.
Ощущения больных во время процедуры различны в зависимости от применяемого склерозирующего раствора. Нет такого препарата, который при введении в ткани с целью вызвать склеротический процесс не вызывал бы болевых ощущений. Все эти препараты являются или гипертоническими растворами солей, или крепкими растворами, вызывающими прижигающее действие и довольно резкое раздражение нервных стволов, веточек и их окончаний.
Некоторые препараты являются аллергенами (хинин, реже фенол). При наличии идиосинкразии к ним у больных появляются разной степени гиперергичсские реакции.
Боль во время и после процедуры зависит не только от типа склерозирующего раствора, но и от применявшегося обезболивания, от места введения раствора и от степени отека окружающих тканей. Эти ощущения могут быть минимальными — от незначительного чувства тяжести, полноты до очень резких болей, которые почти не снимаются анальгетиками.
Болевые ощущения обычно медленно нарастают и достигают максимума через несколько часов — к вечеру в день инъекций. Вместе с тем может появиться легкий отек перианальной области. Он тем больше, чем поверхностнее и ближе к коже вводился склерозирующий раствор.
203
Рис. 75. Наиболее правильная точка введения склерозирующего раствора.
Применение новокаиново-спиртовой блокады по Ю. В. Тимохину, при которой в каждый узел предварительно вводят 5—10 мл раствора новокаина, иногда сопровождается отеком перианальной области. Наружная анальная воронка несколько утолщается. Подкожная клетчатка1 этой области слегка набухает. Ко?кные складки разглаживаются.
Незначительные боли и небольшой перианаль-ный отек, если они имеются, обычно уменьшаются к вечеру следующего дня и совершенно проходят через 2—3 суток. Если, наоборот, они продолжают нарастать, то нужно ожидать какого-либо осложнения в течении послеинъекционного периода. Обычно это тромбоз вен в области инъекции с застойными явлениями ввиду затруднения оттока крови.
Большинство авторов, писавших о склерозирующем методе лечения, считает, что больные после процедур могут вставать, ходить и даже, чаще всего, выполнять на следующий день свою профессиональную деятельность. Это не относится к тем больным, которым инъекции делают в период обострения и под наркозом.
Сколько нужно делать инъекций в один сеанс и как часто их повторять? В этом отношении нужно различать число вколов через кожу или слизистую-оболочку и число блокированных узлов. Хирурги, которые применяли для лечения геморроя введение 5% раствора карболовой кислоты в масле, в большинстве применяли 2—3 инъекции с промежутком
в 1—2 недели. Но Hiller (1932) производил 1—2 инъекции с 5—7-дневным перерывом. Через каждый укол он вводил 1,5—2 мл склерозирующего раствора.
По вопросу о частоте инъекций мы придерживаемся следующей тактики. При наличии кровоточащего геморроидального узла в первый сеанс производится две инъекции на 6 и 12 часах. По возможности раствор вводят в основание кровоточащего узла. Нередко уже первая блокада оказывается эффективной. Кровотечения прекращаются. Повторять, инъекции не нужно. Если кровотечения продолжаются, то инъекции повторяются через 5—7 дней на 3 и 9 часах.
Инъекционное лечение по поводу запущенных форм геморроя, с пролабирующими узлами, может продолжаться длительное время. Проводится 5—7 сеансов инъекций, и лечение прекращается на 3—4—6 месяцев. Этот срок необходим, чтобы закончились склеротические процессы, вызванные сериями инъекций в подслизистую ткань. Рубцевание, сморщивание тканей в результате их химического ожога приводит к запустению расширенных вен, к уменьшению размеров узлов, к прекращению их выпадения. Повторение геморроидальных кровотечений, не прекращающееся выпадение внутренних геморроидальных узлов дает основание повторять инъекции склерозирующих веществ через 4—6 месяцев.
Некоторые проктологические учреждения за рубежом почти полностью перешли на инъекционный метод лечения геморроя. Так, Gabriel (1949) сообщает, что в госпитале св. Марка в Лондоне за 3 года из 935 обратившихся по поводу геморроя больных 673
204
(72%) лечились инъекционным методом. В нашей клинике в настоящее время оперативное лечение геморроя применяется очень редко, по строгим показаниям.
С внедрением в хирургическую практику инъекционных методов лечения геморроя описывались осложнения, которые наблюдались у больных, лечившихся этим методом. По существу каждая инъекция сопровождается местными и общими изменениями, являющимися ответом на введение склерозирующего раствора. Это боли, отек и припухлость тканей в области инъекции, повышение температуры тела, повышение количества белых кровяных шариков, затруднения и болезненность при дефекации. Эти обычные, незначительные, часто не заметные для больных явления не принимаются в расчет, не считаются осложнениями.
К разряду осложнений относятся и более тяжелые отклонения от нормальных функций органов и систем организма, включительно до смертельных исходов. По сборной статистике Эндрюса (1892), на 3300 больных, подвергшихся лечению геморроя склерозирующим методом с применением содержащих карболовую кислоту препаратов, умерло от пиемии 9 больных, у 23 больных были тяжелые нагноения, у 11 — неуспех, у 7 — рецидив, у 83 были сильные боли в течение длительного времени. М. М. Троста-нецкий (1914) привел две статистики, включавшие 6304 наблюдения. В результате применения инъекционного метода лечения геморроя было зарегистрировано 20 смертельных исходов. Отмечались и другие осложнения — нагноения, изъязвления.
По суммированным данным американских авторов, к 1929 г. при лечении инъекционным методом варикозного расширения подкожных вен на 53 000 инъекций отмечено 7 смертельных исходов. Из этих данных Р. О. Эолиан делает подсчет, по которому получается, что один смертный случай от эмболии наблюдается на 7500 инъекций, «что вполне возможно ожидать и при оперативном лечении геморроя».
Ближайшие результаты и отдаленные исходы инъекционного метода лечения анализируются многими хирургами.
По данным Н. В. Муна, после хирургического вмешательства по поводу геморроя лли после консервативного его лечения в период обострения трудоспособность больных восстанавливалась в среднем через 3—4 недели. После новокаиново-спиртовой блокады больные становились работоспособными в среднем через 7—10 дней.
В. Ф. Смирнов применил инъекционный метод лечения у 520 страдавших геморроем, из них 280 получили инъекции раствора № 1 и 190 раствора № 2. Оптимальная доза склерозирующего раствора на одну инъекцию 1,5—2 мл. Через 2—3 недели инъекции обязательно повторяли. При применении раствора № 2 осложнений и побочных явлений не наблюдалось. После лечения полностью прекратились кровотечения у 418 из 470 больных. При лечении 182 больных, у которых имелось выпадение узлов, у 106 узлы перестали выпадать, у 78 кровотечения значительно уменьшились, у 24 (4,6%) инъекционный метод лечения не дал положительного результата.
А. М. Коплатадзе по нашей рекомендации изучал влияние новокаиново-спиртовых инъекций на состояние силы сфинктера прямой кишки и на анальный рефлекс. Вначале исследовался анальный рефлекс. С помощью сфинктерометра Аминева определялись гонус и максимальная сила сфинктера. Затем производилась новокаиново-спиртовая блокада геморроидальных узлов. Анальный рефлекс и сила анального сфинктера исследовались в следующие сроки: через 15 минут после новокаиново-спиртовой блокады, через сутки, через 2 суток, через 3—5 суток, через 1—2—3—6—9—12 месяцев.
Тонус сфинктера у всех больных в острой стадии был повышен до 620—700 г вследствие спазма мышц при наличии местных воспалительных явлений. По этой же причине анальный рефлекс у всех больных был повышен. Новокаиново-спиртовая блокада приводила к расслаблению сфинктера до низких показателей — 130—160 г, что составляет примерно 25% нормы. Анальный рефлекс после блокады понижался или полностью отсутствовал. Через сутки сила сфинктера несколько повышалась, но к норме приходило только волевое усилие, а тонус достигал лишь половины нормы. Анальный рефлекс был понижен. Через 2 суток и позднее после новокаиново-спиртовой блокады все показатели силы сфинктера приходили к норме. Восстанавливался до нормы также и анальный рефлекс.
Автор нового метода Ю. В. Тимохин лечил этим методом около 2000 больных. До конца 1963 г. он подробно проанализировал ближайшие и отдаленные исходы лечения. Не вдаваясь в подробное изложение полученных данных, приведем нз его диссертации
205
ТАБЛИЦА 2
Результаты лечения геморроя инъекционным методом
Автор	Год публикации	Общие отдаленные результаты лечения					
		количество наблюдений	выздоровление	значительное улучшение	улучшение	без результата	ИТОГО’
П. П. Локтионов	1932	250	212	22			16	250-
В. А. Аминева	1933	50		—.	—	—	—
В. С. Гринберг	1933	65	48	2	3	2	53.
А. М. Коплатадзе	1933	119	—	—	—	—	—
В. Ф. Смирнов-	1933	410				32	30.3
Ю. В. Тимохин	1964	465	197	40	57	21	315
Н. В. Мун	1935	132	18	36	16	19	89
Всего.		1 491	475	100	76	90	101Д
В процентах (без данных В. Ф. Смирнова)			67,0	14,1	10,7	8,2	100
таблицу, в которой подытожены результаты наблюдений как самого автора, так и других отечественных хирургов, пользовавшихся этим методом, и добавим в эту таблицу, данные из диссертаций В. Ф. Смирнова и Н. В. Муна.
Из табл. 2 видно, что после инъекционного лечения выздоровление и значительное улучшение наступили почти у 90% больных. Только у 8.2% был полный рецидив. Эти результаты напоминают данные, отмечаемые после радикальных оперативных методов, лечения, но получены они после склерозирующей терапии значительно более легким способом.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ
Показания к операции зависят от характера имеющихся патологических изменений, от настроенности больного и от взглядов хирурга. Следовательно, субъективные моменты как со стороны больного, так и лечащего врача играют в этом вопросе большую роль.
Среди врачей нет единства взглядов на показания к оперативному лечению геморроя.
Мы выделяем следующие абсолютные показания к операции:
Г) упорные, вызывающие нарастающее малокровие, геморроидальные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению;
2)	наличие больших варикозных расширений вен, которые нарушают акт дефекации, часто осложняются кровотечением, воспалением, выпадением, ущемлением;
3)	легко или постоянно выпадающие узлы, создающие нечистоплотность, боли и другие неприятности;
4)	изъязвление геморроидального узла, не поддающееся консервативному лечению, подозрение на начинающееся злокачественное перерождение.
Относительные показания:
1)	умеренно (выраженные геморроидальные узлы с редкими обострениями заболевания;
206
2)	необильные повторные кровотечения;
3)	непостоянное, но частое выпадение геморроидальных узлов;
4)	часто рецидивирующие воспаления одиночных геморроидальных узлов.
При абсолютных показаниях нужно настоятельно рекомендовать больному подвергнуться хирургическому вмешательству, разъяснить ему опасность его состояния и невозможность получить полное исцеление без операции. Относительные показания позволяют хирургу выбирать метод лечения, исходя из имеющихся патологических изменений, условий жизни и работы больного и до некоторой степени учитывая настроение больного, его желание или нежелание подвергнуться операции. Если больной решительно возражает против операции и обещает выполнять предписанный ему диетический, трудовой и общий режим, то нет необходимости настаивать на операции. При относительных показаниях мы больше склоняемся в сторону консервативного лечения.
В подавляющем большинстве больные, страдающие хроническим геморроем, вообще не лечатся или лечатся амбулаторным путем. В стационарные лечебные учреждения больные попадают обычно только с резкими обострениями заболевания. В межуточном периоде их направляют на оперативное лечение при наличии прямых показаний к операции. Но из них оперируют далеко не всех. Поэтому в статистиках больниц цифры госпитализированных и оперированных больных по поводу геморроя далеко не совпадают.
Операции по поводу некоторых форм геморроя можно производить амбулаторно. К таким формам можно отнести одиночные, воспаленные, напряженные наружные геморроидальны^ узлы, отдельные крупные-наружные геморроидальные узлы, перемежающиеся с кожными бахромками.
Стремление некоторых иностранных хирургов производить почти все операции по поводу геморроя амбулаторно (Cantor и др.) является вынужденным желанием уменьшить затраты больных на лечение, так как стационарное пребывание в лечебных заведениях за границей платное.
Группу больных, которым операция по поводу геморроя не производится, нужно разделить на две неравные части — больные, которым операция не показана, и больные, которым операция противопоказана даже при наличии у них показаний для операции. В эту вторую в процентном отношении небольшую подгруппу нужно отнести больных со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь, беременность, туберкулез легких и других органов и тканей, заболевания сердца с явлениями недостаточности, рак прямой кишки, затруднения оттока мочи, заболевания почек со стойкими и более или менее значительными изменениями мочи и вторичный геморрой.
Подготовка к операции. Начиная с времен Гиппократа, подготовка к операции по поводу геморроя проводится тщательно и занимает не менее 2 суток. За это время повторно очищают кишечник слабительными и клизмами. В первый раз слабительное дают днем за сутки до дня операции. Вечером того же дня назначают клизму; утром накануне дня операции — клизму, днем — слабительное, вечером — клизму; в 6 часов утра в день операции — клизму, после нее—гигиеническую
207
ванну, в 7 часов — завтрак из двух сырых яиц и стакана сладкого чая; после завтрака — 8 капель настойки опия внутрь. Каким слабительным
пользоваться — на усмотрение хирурга.
Если у больного в результате частых и обильных геморроидальных кровотечений развивается вторичное малокровие, то необходимо до операции, иногда повторно, сделать переливание крови. Методы подготовки
к операции по поводу геморроя, проводимые и описываемые различными хирургами, весьма разнообразны. Они удлиняют срок подготовки до 3 и даже 6 дней (А. И. Колязин), другие уменьшают его до суток. То и другое нецелесообразно. Слишком длительный срок подготовки напрасно уносит силы больного. При коротком сроке недостаточно очищается кишечник.
Положение больного на операционном столе при операции по поводу геморроя является стандартным — на спине с приподнятыми и укрепленными на ногодержателях ногами. Некоторые хирурги оперируют при положении больного на боку. Г. А. Розенберг (1928) рекомендовал оперировать, укладывая больного на живот.
Рис. 76. Механический промежностный дилятатор.
Американские проктологи разработали несколько типов механических дилятаторов для операций на прямей кишке при трансанальном доступе. В большинстве случаев эти дилятаторы представляют собой металлическое кольцо диаметром около 12—15 см, которое укрепляют на промежности. Параанальную кожу прошивают четырьмя прочными лигатурами и растягивают в четырех направлениях. Лигатуры в натянутом положении привязывают к кольцу. В некоторых приборах лигатуры заменяют металлическими цапками или крючками, которые после захватывания и оттягивания кожи фиксируют на кольце дилятатора (рис. 76).
При операциях по поводу геморроя чаще всего применяется местная анестезия, на втором месте — спинномозговая анестезия. Недостатком местной анестезии является то, что пропитывание тканей новокаином
приводит к сглаживанию границ геморроидальных узлов, затемняет картину и затрудняет ориентировку. В результате этого отдельные геморроидальные узлы могут остаться, что поведет к рецидиву заболевания. В этом отношении спинномозговая анестезия является значительно более удобным видом обезболивания. Картина патологии совершенно не затемняется. Операция облегчается, радикальность ее возрастает. Но, с другой стороны, спинномозговая анестезия является значительно более опасным видом обезболивания.
Прежде чем приступить к выполнению операции, пальцами растягивают сфинктер заднего прохода. Если операция производится под мест-
208
ной анестезией, то хирург не удаляет из заднего прохода больного указательный палец левой руки, под контролем которого производилось введение новокаина. Рядом вводят указательный палец правой руки и производят растяжение сфинктера в стороны. Не следует растягивать сфинктер кпереди и кзади, чтобы не травмировать уретру, что будет способствовать послеоперационной задержке мочи. Растяжение может считаться достаточным, если четыре рядом поставленных пальца (указательные и средние) рук хирурга свободно входят в зияющее заднепроходное отверстие.
Методы операций. По вопросу об оперативном лечении геморроя накоплено огромное количество наблюдений, опубликованных в большом числе работ. Личные статистики некоторых авторов превышают 1000 наблюдений (С. Г. Шалита, В. М. Рокицкий, В. Ф. Смирнов). Многие хирурги вносят те или иные, более или менее существенные изменения в методы оперативного лечения. В результате этого количество видоизменений бесконечно возрастает. Многие модификации сглаживают границу между различными методами.
Все многочисленные методы и модификации оперативного лечения геморроя можно свести в несколько основных групп: 1) отжигание узлов, 2) иссечение отдельных узлов, 3) перевязка узлов, 4) циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами, 5) иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое, 6) перевязка геморроидальных артерий, 7) кисетный шов со сдавлением узлов на дренажной трубке, 8) иссечение геморроидальных узлов при помощи специальных инструментов, 9) рассечение сфинктера.
По собранной нами статистике 11 отечеств^рных авторов операцию отжигания узлов производили 727 раз. Из этого числа 661 операция выполнена в прошлом столетии по 1904 г. включительно. Широко распространенная в свое время, легкая по технике и довольно радикальная операция отжигания узлов совершенно не проводится больше в нашей стране. Причина этого заключается, по-видимому, в том, что оставление струпа в области заднего прохода не всегда проходит безнаказанно. Возможны вторичные кровотечения, расхождения краев раны с длительным последующим заживлением и рубцовым сужением заднего прохода.
ИССЕЧЕНИЕ УЗЛОВ
Оригинальную методику, вошедшую в практику, описал в 1895 г. М. С. Субботин. Геморроидальный узел захватывают кровоостанавливающим зажимом и оттягивают. Под основанием узла проводят несколько кетгутовых швов. Узел отсекают. Швы немедленно затягивают (рис. 77).
Goodsail, Miles (1900) описали методику иссечения геморроидальных узлов. Зажимом внутренний узел захватывают и вытягивают. Разрез кожи делают у основания наружной его части в виде буквы U до слизистой оболочки, и узел отпрепаровывают вверх. После перевязки ножки узла одновременно удаляют наружный и внутренний узлы. Остающаяся на месте отсечения наружного узла рана заживает вторичным натяжением. Чтобы первично закрыть эту рану, Lockhart-Mummery (1923) рекомендовал после отсечения перевязанного узла не срезать концы лигатуры, а прошивать ими наружный край кожной раны и подвязывать к нему культю узла (рис. 78). Метод Митчела (1903—1913) заключается
14 А. М. Аминев
209
в том, что основание геморроидального узла захватывается артериальным зажимом по длинной оси кишки. Узел над зажимом отсекают. Во-
круг зажима накладывают лигатуру. Основание узла перевязывают. Зажим снимают. Нужно сказать, что лигатура без прошивания тканей,
Рис. 77. Операция Субботина.
даже после хорошего затягивания, быстро соскальзывает, как только снят зажим. Поэтому Mitchell стал прошивать под зажимом непрерывным кетгутовым швом, спирально спускающимся сверху вниз, основание узла. После отсечения узла зажим снимают, лигатуру завязывают (рис. 79). Метод Митчела совершенно повторяет в том же году описанный П. И. Бухманом способ операции.
С 1907 г. А. В. Мартыновым был введен в практику, но не опубликован новый метод операции по поводу геморроя. Суть метода заключается в том, что кожную рану, переходящую на слизистую оболоч-
ку и кончающуюся в верхнем углу перевязанной культей узла, ушивают на всем
протяжении тонкими узловыми шелковыми швами (рис. 80). При иссечении кожи и слизистой оболочки нужно соблюдать умеренность, особенно при большом числе узлов. Единичные узлы можно иссекать со всей покрывающей их кожей. В послеоперационном
Рис. 78. Операция Локарт-Маммери.
периоде заживление обычно проходит первичным натяжением, часто с небольшим нагноением в уколах кожных швов, но без расхождения ран. Есть еще две модификации операции А. В. Мартынова.
П. Д. Чудновский опубликовал результаты лечения геморроя. Из 720 наблюдавшихся оперировано 543 больных (75.4%), из них у 297 была произведена простая перевязка узлов, у 237 — операция Мартынова и у 9 применены другие методы. Проследив отдаленные результаты, автор нашел, что перевязка геморроидальных узлов дает 6,5% рецидивов, а метод Мартынова — только 2,9%. Ои советует пользоваться этими «простыми н наиболее целесообразными в широкой практике оперативными вмешательствами при геморрое».
В общей сложности можно насчитать более 30 различных методов и модификаций операций иссечения геморроидальных узлов (рис. 81).
210
Рис. 79. Операция Бухмана—Митчела.
Рис. 80. Операция Мартынова (вариант).
Рис. 81. Подкожное иссечение наружного геморроидального узла.
Разница между некоторыми из них очень незначительна. Нет необходимости приводить их все. Отметим только, что полное удаление геморроидальных узлов с предварительным лигированием их ножек, и с последующим зашиванием кетгутом получающихся ран нужно считать одним из лучших методов оперативного лечения геморроя.
Несмотря на все преимущества метода полного иссечения отдельных геморроидальных узлов, эта операция применяется значительно реже, чем простая лигатура узлов, ввиду несколько большей сложности, кровоточивости и длительности, хотя в остальном все преимущества на стороне операции иссечения узлов. Цифры показывают, что, по данным отечественной литературы до 1953 г., из 15 968 проделанных 87 хирургами операций по поводу геморроя 7 авторов произвели 1171 операцию полного иссечения узлов по разным модификациям (7,3%). С 1953 по 1965 г. опубликовано еще 13 808 наблюдений, относящихся к оперативному лечению геморроя, из этого числа было 1544 операции иссечения узлов (11,2%). Следовательно, удельный вес этой операции в оперативном лечении геморроя несколько повысился —с 7,3 до 11,2%.
Перевязка узлов. Лигатур-
1	ный метод лечения геморроя известен
'	£ давно, но он ограниченно применял-
ся в практике. Распространению это-л® // г0 спос°ба препятствовали невыноси-/«11	мые боли, которые наступали после
//gi	• II	операции вследствие ущемления в ли-
ffm/	1-\г///	гатурах кожи, покрывающей геморро-
Mrj	I ) /и	идальные узлы. Цельс накладывал ли-
//	*/$	гатуру на отверстия геморроидальных
я/	вен> из КОТОРЫХ вытекала кровь. Он
м/	///	первый описал лигатурный метод и
9/	предупреждал, что нужно перевязы-
вать висящие на узком основании уз-лы выше того места, где они соприкасаются с кожей. Перевязанный узел Рис. 82. Операция Склифосовского. ОН рекомендовал «ИЗЪЯЗВИТЬ» ногтем или скальпелем во избежание сильных болей и задержки мочи.
Osenn писал, что во Франции метод лигирования узлов никогда не имел общего признания, тоже и в Англии.
В России с конца прошлого столетия получил распространение способ перевязки узлов, предложенный Н. В. Склифосовским в 1884 г. Эта операция производилась следующим образом. Основание внутреннего узла, захваченного кровоостанавливающим зажимом, прошивали двойной лигатурой. Нить разрезали и прошитую двумя лигатурами покрытую слизистой оболочкой ножку геморроидального узла крепко перевязывали на две стороны. Так поступали со всеми узлами. После операции узлы вправляли внутрь. Они некротизировались и в среднем на 7—8-й день отторгались (рис. 82).
Операции Сэлмона, Склифосовского и др. были направлены на решение проблемы лечения в основном внутренних подслизистых геморроидальных узлов. Но наружные узлы иногда бывают выражены больше, чем внутренние. Если даже наружные узлы незначительны, а удаляются только внутренние, то, как правило, вначале происходит обострение, воспаление и увеличение наружных узлов. В дальнейшем остаются все клинические признаки геморроя, и больной не получает удовлетворения
212
от операции. Поэтому некоторые хирурги стали иссекать ножницами наружную часть узла без наложения швов.
В отечественной литературе до 1953 г. были опубликованы данные 37 авторов, проделавших в общей сложности операцию перевязки геморроидальных узлов 6896 раз. Это составляет 43,2% всех 15 968 опубликованных 87 отечественными авторами операций по поводу геморроя. С 1953 по 1965 г. опубликованы результаты еще 13 808 операций, из них 9988 (72,3%) сделано методом перевязки узлов. Это показывает, что при оперативном лечении геморроя отечественные хирурги в подавляющем большинстве применяют метод лигатуры. Наряду с ним все шире входит в практику инъекционный метод лечения геморроя.
Перевязка узлов является наиболее легкой из всех методов оперативного лечения геморроя. Она дает очень небольшое число ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. Этой операции можно бросить единственный упрек — это 8—10% рецидивов при отдаленных наблюдениях.
По этому поводу следует согласиться с мнением проф. С. П. Федорова — в случае рецидива лучше сделать больному повторно небольшую операцию перевязки узлов, чем применять связанную с большим числом осложнений, но зато очень радикальную операцию.
Из всех описанных методов иссечения и перевязки узлов мы наиболее охотно применяем операцию Мартынова.
Циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами (Whitehead, Vercesko-II и др.). В 1882 г. Whitehead (Манчестер) опубликовал новый метод лечения геморроя. Свою первую операцию на больной женщине он выполнил по методу, который позднее был им оставлен и заменен завоевавшим широкую известность способом циркулярного иссечения слизистой оболочки.
Первоначальная методика заключалась в том, что автор производил четыре продольных разреза слизистой оболочки от переходной складки до верхнего уровня варикозного расширения вен. На границе с кожей слизистую оболочку рассекали циркулярно и четыре лоскута ее вместе с варикозно расширенными венами отпрепаровывали вверх. В пределах здоровой слизистой оболочки лоскуты отсекали и слизистую оболочку сшивали узловыми швами с кожей.
В 1887 г. Whitehead описал окончательно выработанную им технику циркулярного иссечения слизистой оболочки вместе с геморроидальными узлами. Операция в общих чертах заключается в следующем. Больного укладывают в положение как для промежностного камнесечения. Дают наркоз. Производят расширение сфинктера заднего прохода пальцами. На границе кожи и слизистой оболочки производят круговой разрез. Слизистую оболочку отпрепаровывают вверх в виде цилиндра вместе с лежащими под ней варикозно измененными расширенными венами до пределов здоровых тканей. В этом месте слизистую оболочку надсекают поперечно. Верхний край ее низводят и подшивают к краю кожного разреза. Постепенно рассекая слизистую оболочку и подшивая ее к коже, накладывают швы по всей окружности (рис. 83). Вводят свечу с белладонной, делают присыпку из йодоформа, накладывают повязку на промежность.
Во второй своей работе Whitehead сообщил о 300 операциях, произведенных им по описанной методике. Больные в среднем на 14-й день выписывались с первично за
213
жившей раиой. Метод Уайтхэда быстро завоевал большую популярность за рубежом и получил очень широкое распространение среди русских хирургов.
Почти совершенно аналогичный метод на 14 лет раньше (в 1868 г.) начал применять румынский хирург Vercesko. Но он сообщил о нем только в 1900 г., поэтому его способ долго оставался неизвестным.
Как в России, так и за рубежом появилось много модификаций операции White-head— O’Connor (1922). Floercken (1947), Loessl (1948), Rappert (1952), Granet (1953) и др. Авторство операции циркулярного иссечения слизистой оболочки при геморрое признано за Whitehead всеми хирургами мира. Варианты отдельных деталей и модификаций способа применяли различные хирурги, называя эти модификации двойной фамилией — операции Whitehead — Дьяконова, Whitehead — Венгловского и т. д.
Вопрос о хирургическом лечении геморроя обсуждался иа многих научных съездах и конференциях. Каждый раз метод Уайтхэда находил горячих сторонников и столь же активных противников.
Рис. 83. Операция Уайтхэда.
В отечественной литературе до 1953 г. было опубликовано 90 работ, посвященных геморрою. В них описаны результаты наблюдений на 15 938 больных. Тридцать авторов применяли операцию Whitehead и выполнили ее у 4169 больных, что составляло 26,1% к числу лечившихся. С 1953 по 1965 г. опубликованы еще работы более чем 20 авторов по вопросу о геморрое. В этих работах описано 13 808 больных, из которых оперативному лечению по Whitehead подвергнуто только 199 больных (1,4%).
Причиной охлаждения и отрицательного отношения к операции Уайтхэда служит большое число неприятных ближайших и особенно отдаленных осложнений, которые она дает и которые делают существование больного иногда крайне тяжелым.
К осложнениям операции Whitehead относятся: недержание кала и газов, нарушение чувствительности области заднего прохода, постоянное вытекание слизи и вследствие этого нечистоплотность, опрелости, экземы в области промежности, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, рубцовые сужения заднего прохода с явлениями непроходимости кишечника, а иногда с одновременными явлениями недержания кала и газов.
На более чем 2000 больных, лечившихся в нашей клинике стационарно и амбулаторно по поводу геморроя, мы ни разу не применили опера
214
цию Уайтхэда. На основании всего сказанного мы полагаем, что нужно согласиться с мнением самых решительных противников операции Уайтхэда. Эту операцию, калечащую больных, нужно осудить, считать непозволительной, так как она опаснее самого геморроя. Применение ее по поводу геморроя следует полагать недопустимым.
Иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое. Как уже упоминалось, на XII Международном съезде врачей в Париже в 1900 г. румынский хирург Vercesko сообщил о двух применявшихся им с 1868 г. методах операции по поводу геморроя. Первый вариант заключался в циркулярной отпрепаровке слизистой оболочки, прикрепленной булавками к пробковому цилиндру. Вместе со слизистой оболочкой отпрепаровывались от подлежащих тканей и варикозно измененные вены. Слизистая оболочка «очищалась» от узлов и укреплялась швами на своем месте. На русском языке работ, посвященных методу Верческо-I, нет. Две работы М. Б. Юкельсона (313 операций) н С. М. Эйбера (183 операции) посвящены методу Верческо-П, циркулярное иссчение слизистой оболочки с узлами при помощи пробкового цилиндра.
В 1893 г. Quenu опубликовал метод операции по поводу геморроя. Этот способ он считал модификацией операции Уайтхэда, но с этим никак нельзя согласиться. Операция Кеню заключается в том, что вначале расширяется сфинктер заднего прохода. Далее по задней полуокружности заднего прохода делается разрез на границе кожи и слизистой оболочки — «предпочтительно несколько более снаружи». Отпрепаровывает-ся слизистая оболочка вместе с варикозными венами вверх до границы поражения. Все расширенные вены, расположенные в подслизистой, иссекают ножницами под контролем указательного пальца левой руки, введенного в задний проход. Гемостаз. Слизистую оболочку подшивают на свое место. Во второй момент операции в той же последовательности освобождают от расширенных вен переднюю полуокружность анального отдела прямой кишки из переднего дугообразного разреза.
К 1920 г. Г. А. Ильин выработал методику операции, которую он считал модификацией метода Кеню, поэтому ее называют операцией Кеню—Ильина.
Для большинства хирургов были очевидны недостатки и опасности методов циркулярного иссечения слизистой оболочки по Whitehead, а также подкожного иссечения вен по Quenu и модификаций этих способов. В то же время подкупал радикализм большинства подобных операций. Поэтому в виде продолжения идеи иссечения расширенных геморроидальных вен в подслизистом слое появилось несколько модификаций. В общих чертах они сводились к тому, что разрезы периальной кожи или переходной складки делались не циркулярно или полуциркулярно, а на отдельных небольших участках у основания узлов или на определенных, строго установленных линиях.
Перевязка геморроидальных артерий. В журнале «Хирургия» № 6 за 1951 г. С. А. Таги-Заде опубликовал небольшую заметку, в которой он сообщил о новом методе операции по поводу геморроя. Автор делает в 4—5 см справа и слева от заднего прохода дугообразные разрезы длиной 5 см, обращенные вогнутостью к заднему проходу. Края раны раздвигаются, и в глубине хирург находит нижние поверхности мышц, поднимающих задний проход. Здесь он захватывает в зажим нижнюю артерию прямой кишки в том месте, где она отходит от внутренней срамной артерии. Геморроидальную артерию перевязывают. Рану зашивают. То же делают с другой стороны. По сообщению С. А. Таги-Заде, он с 1940 г. сделал более 100 таких операций. Рецидивов и других осложнений, связанных с этим методом, он не наблюдал.
В примечании редакции к статье сказано, что этот метод является более сложным вмешательством, чем обычная перевязка геморроидальных узлов, не исключает возможности развития коллатерального кровообращения и рецидивов. Тем не менее редакция считает вполне допустимым проверить предлагаемый автором метод. Вскоре возражение по поводу метода Таги-Заде высказано в заметке Г. Е. Островерхова («Хирургия», № 12, 1952). Автор этой заметки совершенно обоснованно и справедливо говорит, что перевязка одной нижней геморроидальной артерии при полной сохранности всего остального сосудистого русла никакого лечебного значения иметь не может.
Мы один раз произвели эту операцию. Разыскивать нижнюю геморроидальную артерию в глубине промежностной раны — дело трудное. Операция не доставила удовлетворения. Геморроидальные узлы у больного как были, так и остались.
Е. В. Тададзе в 1955 г. описал новый метод лечения геморроя кисетно-компрессионным швом. Одной толстой шелковой лигатурой в виде кисета прошивают последова-
215
тельно все геморроидальные узлы. В задний проход вводят резиновую трубку и прошивают обеими концами лигатуры. Нить затягивают и завязывают. При этом стараются прижать геморроидальные узлы к трубке. Накладывают повязку. Вставать разрешают больному на следующий день после операции. Через 72 часа нить перерезают и удаляют вместе с трубкой. Слабительное не дают. На 6—-7-й день больного выписывают домой. Этим методом оперировано более 30 больных со всевозможными видами геморроя. Почти все больные были обследованы в разные сроки после операции, результаты хорошие, рецидивов не обнаружено.
,	Такие оптимистические данные автора кажутся нам не-
X убедительными. Сдавление геморроидальных узлов шелковой лигатурой на протяжении 3 суток не может повести к такому прочйому спаянию противолежащих венозных стенок, чтобы произошло окончательное запустение варикозных полостей. Несомненно, в последующем наступит их реваскуляризация и рецидив симптомов болезни при первом же обострении, тем более что при этом методе не удаляются часто имеющиеся у больных избыточные кожные бахромки. Перевязывают и прижимают к трубке, по-видимому, только наружные узлы. В описании метода это не уточнено. Словом результаты операции, рекомендуемой Е. В. Та-дадзе, должны быть изучены на большом числе тщательно и длительно проверенных наблюдений.
Циркулярное иссечение геморроидальных узлов при помощи специальных инструментов. С конца прошлого столетия отдельными авторами предлагались различные щипцы для захватывания геморроидальных узлов и быстрого, бескровного их иссечения.
Из отечественных авторов К. П. Домбровский и В. М. Рокицкий сконструировали специальные щипцы для захватывания геморроидальных узлов. Инструмент К. П. Домбровского в захватывающей части дугообразно Рис. 84. Щипцы Рокиц- изогнут по плоскости. Геморроидальные узлы захватывают кого.	за вершины кровоостанавливающими зажимами, оттягива-
ют и сразу все с обеих сторон захватывают двумя щипцами, изогнутыми в разные стороны — правый н левый вариант щипцов. Вышестоящую над инструментами часть узлов отжигают термокаутером. Заживление происходит под струпом. У щипцов конструкции В. М. Рокицкого захватывающие части браншей дугообразно изогнуты по плоскости и имеют зубцы. Щипцы имеют правый и левый варианты, которыми одновременно захватывают оттянутые геморроидальные узлы с обеих сторон сразу по всей окружности заднего прохода. Особым винтом пару щипцов соединяют и укрепляют на все время операции. Отсекают часть узлов, вышестоящую над инструментами. Между зубцами на соприкасающиеся раневые поверхности ущемленной слизистой оболочки или кожи накладывают отдельные узловые кетгутовые швы (рис. 84).
В. М. Рокицкий писал, что после того, как щипцы были сконструированы и описаны в 1912 г., им и его сотрудниками оперировано с помощью этого инструмента более 1000 больных по поводу геморроя. Большинство операций проведено под местным обезболиванием. Ни одного смертельного исхода у автора не было. Не наблюдалось также ни одного из тех осложнений, которые характерны для операции Уайтхэда. Прибпизи-тельно в 80% случаев после операции Рокицкого получалось первичное заживление. У тех 20% больных, у которых заживление проходило вторичным натяжением, рубец получался не циркулярный, гладкий, тонкий, не массивный н никогда не вызывал стриктуру. Сам проф. В. М. Рокицкий был оперирован по этому способу одним из его сотрудников. Через 8 дней без всякой повязки, вполне трудоспособный он уже работал в клинике Свой способ автор выдвигал на первое место среди всех методов оперативного лечения геморроя. С помощью щипцов' Домбровского и Рокицкого можно оперировать лишь при наличии больших наружных геморроидальных узлов. Этн инструменты не вошли в хирургическую практику.
Оперативное лечение в период обострения болезни. На фоне хронического, нередко в межуточных периодах совершенно бессимптомного геморроя наступающее обострение может иметь самый разнообразный характер. У одних больных это лишь более или 216
менее частые и обильные геморроидальные кровотечения, у других — выпадение, ущемление и воспаление геморроидальных узлов.
В период обострения с выпадением, воспалением и тромбозом геморроидальных узлов хирурги в подавляющем большинстве случаев операцию не производят. Считалось, что хирургическое вмешательство в этот период может осложниться эмболией или прогрессирующим тромбозом вен малого таза. Для лечения в период обострения применяются все те методы противовоспалительной терапии, которые перечислялись выше.
Спорным является вопрос о возможности и необходимости вправления выпавших и ущемленных узлов. Многие хирурги настоятельно рекомендуют вправлять узлы. Другие считают, что вправление че представляется необходимым или является даже опасным. Есть и такие хирурги, которые считают, что допустимо или даже необходимо вправлять выпавшие внутренние, покрытые слизистой оболочкой геморроидальные узлы и совершенно недопустимо пытаться вправить воспаленные наружные узлы. Последнее возражение совершенно справедливо. Только врач, не разбирающийся в клинике и патологической анатомии процесса, может пытаться вправлять воспаленные увеличенные наружные геморроидальные узлы.
Уже давно отдельные хирурги призывали встать на путь оперативного лечения геморроя в остром периоде. Сюда можно отнести попытки хирургов старого времен^ вскрывать увеличенные, воспаленные, напряженные геморроидальные узлы ногтем указательного пальца правой руки (Цельс). Считалось, что кровопускание через механически нарушенный узел приводит к улучшению местного процесса, к облегчению общего состояния больного и способствует его выздоровлению. Этот метод применялся с древних времен до начала XIX века. Затем стали производить по поводу геморроя описанные выше операции, но не в период обострения болезни. В начале XX века снова раздаются редкие и робкие голоса об оперативном лечении геморроя в остром периоде. За рубежом уЖе на протяжении 2—3 десятилетий, а в нашей стране лишь за последние 6—7 лет все больше и больше хирургов переходит на путь оперативного лечения геморроя в остром периоде.
Принципиально нужно считать допустимым хирургическое вмешательство в остром периоде геморроя, как и при других острых воспалительных процессах — панариций, остеомиелит, аппендицит, холецистит и пр. Местная анестезия не должна применяться, так как инфильтрация тканей увеличивает и без того имеющийся отек анальной области и затрудняет ориентировку. Спинномозговая анестезия также нежелательна. Следовательно, предпочтительно должен применяться наркоз.
Мы не видим необходимости в хирургическом вмешательстве в остром периоде геморроя, так как и в этот период, и после него с положительным результатом применяем инъекционную терапию.
Послеоперационный период. Вначале необходимо рассмотреть некоторые общие для всех методов хирургического лечения геморроя вопросы, относящиеся к послеоперационному ведению больных.
Для предупреждения болей в послеоперационном периоде обычно назначают больным в первые 3 суток обезболивающие средства 2—3 раза под кожу в виде растворов морфина, пантопона, промедола и других
217
препаратов. Количеством потребных послеоперационных инъекций обезболивающих препаратов оценивают отдельные американские авторы положительные или отрицательные стороны того или иного метода оперативного лечения геморроя (Rakov, 1945, и др.).
Нужно ли вводить тампон или дренажную трубку в чистом виде или обернутую провазелиненной марлей в задний проход после операции по любому способу? Считалось, что дренаж необходим для отведения газов и как предмет, сдавливающий сосуды, для предупреждения послеоперационного кровотечения. По этому поводу мнения хирургов расходятся. Решительно высказывались против введения дренажей и тампонов после операции по поводу геморроя Н. Н. Петров, С. Р. Миротворцев, А. Г. Бржозовский, П. С. Баженов, В. Н. Трушин и др.
Кровотечение из тканей при операции обычно очень незначительно. Оно может останавливаться наложением швов, а также естественным сокращением сфинктера после операции. Поэтому мы считаем, что введение в задний проход тампона или дренажа с кровоостанавливающей целью — неоправданное мероприятие. Достаточно наложить Т-образную повязку на промежность. Введение дренажа или тампона в задний проход после операции по поводу геморроя является ненужным и даже вредным мероприятием. Послеоперационный период у больных без дренажа или тампона протекает неизмеримо благоприятнее. В первую же ночь больные спят. В конце суток или в начале 2-х суток после операции у больных начинают самостоятельно, почти безболезненно отходить газы. Задержка мочи бывает редко. Быстро восстанавливаются и другие жизненные функции.
К. В. Шошина и другие авторы рекомендуют до операции приучить больных пользоваться уткой в лежачем положении, чтобы предупредить послеоперационную задержку мочи. При послеоперационной задержке мочи не следует прибегать к катетеризации. Прав был В. Р. Брайцев, который говорил, что кто много делал операций на прямой кишке, тот знает, что небрежное отношение к соблюдению асептики при выведении мочи в послеоперационном периоде может стойть жизни больному вследствие развития цистита и восходящего пиелонефрита.
Задержка мочеиспускания происходит, с одной стороны, вследствие болевых рефлексов, исходящих из операционной раны и вызывающих спазм сфинктера мочевого пузыря. С другой стороны, задержка мочеиспускания есть отрицательный, тормозной рефлекс на непривычную обстановку в палате для мочеиспускания. Больного с послеоперационной задержкой мочеиспускания мы отвозим на каталке в туалетную комнату и ставим его там в обычную позу. Торможение снимается. Выработанные в процессе жизни условнорефлекторные связи на обстановку вступают в действие, и больной почти всегда самостоятельно совершает акт мочеиспускания.
В послеоперационном периоде назначают щадящую, высококалорийную, питательную, необъемистую диету, чтобы накопление кишечных шлаков происходило медленно. Стул задерживают опиатами до 6—7-го дня после операции. Непосредственно после операции, вечером в день операции и в последующие дни обычно больному 3 раза в сутки дают по 5—8 капель настойки опия, смотря по комплекции больного. На 6—7-й 218
день прекращается дача опия. Назначают слабительное, ставят встречную клизму с марганцовокислым калием.
Ходить больным большинство хирургов разрешает на 3—4-е сутки после операции. При благоприятном течении больного выписывают на 8—12-е сутки для амбулаторного наблюдения.
В последние 5—6 лет мы проводим активный метод ведения послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу геморроя. Полное голодание или резкое ограничение диеты не проводим как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. В день операции больному в 7 часов утра разрешают завтрак из сырого яйца, стакана сладкого чая. После завтрака дают 5—8 капель настойки опия внутрь.
После операции больному в обычное время дают легкий обед и ужин. С 3-го дня предписывается общий стол. Опиаты не дают. Разрешается ходить. Дефекация у больных происходит обычно на 3—4-й день самостоятельно, безболезненно, с выбрасыванием мягких, не слежавшихся, без плотной пробки каловых масс. Послеоперационный период больные переносят значительно легче, чем при ведении его с задержкой стула опием.
Необходимо обсудить еще два важных вопроса, относящихся к ведению послеоперационного периода: 1) следует ли назначать больным антибиотики до и после операции, произведенной по поводу геморроя, и 2) следует ли назначать антикоагулянты? Эти вопросы разрешаются хирургами различно, индивидуально, субъективно.
У большинства больных.ни антибиотики, ни антикоагулянты в послеоперационном периоде мы не назначаем. Но в последнее время хирурги, привыкшие широко пользоваться антибиотиками, назначают их профилактически после всех операций, в том числе и после операции по поводу геморроя. Правильно ли это? С нашей точки зрения, безусловно, неправильно.
Вопрос о применении антибиотиков при воспалительных заболеваниях подробно обсуждался на XXVIII Всесоюзном съезде хирургов. Это обсуждение показало, что широкое пользование антибиотиками без достаточного обоснования, без показаний приводит к появлению антибиотикоустойчивых форм микробов и к различным проявлениям лекарственных интоксикаций.
Необходимо также учитывать, что иммунитет тканей, расположенных вблизи анального канала, к микробам кишечного содержимого так высок, что нарушение покровного эпителия в этой области в виде трещин, узур геморроидальных узлов, послеоперационных ран крайне редко осложняется проникновением инфекции через эти входные ворота.
То же относится и к антикоагулянтам. В последние годы детально изучается свертывающая система крови. Анализируются тромбоэмболические осложнения, наблюдаемые после различных операций. Многие хирурги считают необходимым давать антикоагулянты в пред- и послеоперационном периоде больным, которых оперируют по поводу заболеваний сердца и сосудов, легких, печени и при других хирургических вмешательствах. А геморрой — это заболевание сосудов. Следовательно, как утверждают некоторые хирурги, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений нужно давать антикоагулянты. Но нужно ли?
219
Прогрессирующий тромбоз вен малого таза, о возможности которого упоминают отдельные авторы как об осложнении операции, произведенной по поводу геморроя, практически не наблюдается. В отечественной литературе на много тысяч произведенных по поводу геморроя операций описано И. И. Грековым одно такое осложнение. Послеоперационная эмболия является исключительно редким осложнением. В отечественной литературе описано также еще только одно наблюдение Л. С. Беккерма-на. Мы решительно выступаем за самое щадящее, обычно0 ведение послеоперационного периода — без антибиотиков и антикоагулянтов.
Послеоперационная задержка мочи при всех методах хирургического лечения геморроя представлена довольно высокими цифрами — от 20,8 до 33,3%, за исключением операции иссечения узлов, которая дает только 11,1% этого осложнения.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ
Отдаленные результаты освещались по мере изучения и освоения того или иного метода лечения геморроя. Приведем табл. 3, составленную на основании суммированных нами данных отечественных авторов, изучавших отдаленные результаты операций и приводивших их в своих работах.
ТАБЛИЦА 3
Отдаленные осложнения после хирургических вмешательств по поводу геморроя
Метол
Отжигание Иссечение Перевязка Операция Уайтхэда Операция Верческо Операция Ильина
Рецидивы			Сужение			Недержание			Пгоктит		
наблю-	ОС 1ОЖ-		наблю-	ослож-		наблю-	ОС”ОЖ-		наблю-	ослож-	
дения	нения		дения	иеиия	%	деиня	иеиия	%	дения	нения	
343	20	5,8	140	1	0,2							140	12	8,6
68	8	11,8	—			—			....						—.	—
751	81	10,8	80	1	1,2	162	4	2,5	40	1	2,5
—	—	—	1 061	21	2	---		—	—	—	—
1 588	18	1,1				682	49	7,2	151	21	13,8
—.	—	—	—	—	—	60	2	3,3	60	2	3,3
Эти данные показывают, что методам иссечения и перевязки узлов почти совершенно не свойственны такие отдаленные осложнения, как сужение кишки и недержание кала и газов. Но число рецидивов при этих операциях больше. Оно колеблется в пределах 10—12%. Операции Уайтхэда и Верческо—II отличаются радикализмом, дают ничтожный процент рецидивов и в то же время сравнительно высокий процент сужений, недержаний и других осложнений.
Геморрой — повседневное, часто встречающееся заболевание, которое всегда вызывало интерес отечественных хирургов. Вопрос о геморрое обсуждался на III и IV Пироговских съездах врачей (1889, 1891), на I, II, HI, XVII съездах отечественных хирургов (1900, 1901, 1902, 1925), на I научном съезде врачей Узбекской республики (Ташкент, 1922), на I сьезде хирургов Северокавказского края (Ростов-на-Дону, 1926). Он был программной темой на хирургической секции II Поволжского научного съезда врачей (Саратов, 1927). В общей сложности нам удалось найти и просмотреть более 300 посвященных геморрою литературных источников на русском языке, включая выступления на съездах.
Отечественные хирурги много труда положили для изучения этиологии, клиники, профилактики и лечения геморроя.
ЛЕКЦИЯ ЧЕТЫРНАДЦАТАЯ
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
PROLAPSUS RECTI
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
Сравнительно редкий вид заболеваний — выпадение прямой кишки, начинается чаще всего в детском или юношеском возрасте. Поэтому вначале разберем этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение выпадения прямой кишки у детей. Затем будут даны сведения о выпадении прямой кишки у взрослых.
При изучении причин, вызывающих выпадение прямой кишки у детей, возникает ряд неясных и необъяснимых моментов; Выяснение их затруднительно, а иногда невозможно. Маленькие пациенты не могут рассказать, что можно считать у них причиной, вызвавшей заболевание. Воспитывающие или сопровождающие их взрослые также иногда не могут назвать предположительную причину выпадения прямой кишки. Но чаще всего путем тщательного расспроса удается с большей или меньшей степенью вероятности установить причину развития заболевания.
В 1907 г. Н. И. Напалков предложил делить причины, которые способствуют выпадению прямой кишки, на две группы: на предрасполагающие и производящие. Это деление и сейчас наиболее признано среди хирургов всех стран.
К первой группе принято относить анатомо-физиологические особенности строения детского организма, в частности таза, прямой кишки и окружающих ее тканей. К ним относятся: 1) слабая выраженность крестцово-копчиковой кривизны (рис. 85); 2) форма прямой кишки, отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки; 3) низкое стояние дугласова кармана; 4) выраженная брыжейка внутрибрюшного отдела прямой кишки и более длинная, чем у взрослых, брыжейка сигмовидной; 5) рыхлость околоректальной и подслизистой клетчатки, расположенной выше анального отверстия; 6) слабость мышц тазового дна — поднимателей, а также наружного запирательного аппарата прямой кишки; 7) рассыпной тип прямокишечных артерий. В эту группу можно отнести также социально-экономические факторы, отставание физического и умственного развития детей, наследственную предрасположенность.
В группу непосредственно производящих причин прежде всего включаются заболевания толстой кишки — поносы, которые сопровождаются общим истощением ребенка и частым с тенезмами стулом, что ведет к повышению внутрибрюшного давления и способствует появлению выпадения прямой кишки. К этим заболеваниям нужно отнести главным образом дизентерию, диспепсию и различного происхождения колиты.
221
Второе место среди производящих причин выпадения прямой кишки у детей занимают хронические запоры. Частые, бесплодные натуживания при запорах вызывают повышение внутрибрюшного давления.
Эти два вида изменения деятельности толстой кишки — поносы и запоры, связанные с нарушением перистальтики, по данным почти всех исследователей, являются отправными, кардинальными пунктами в объяс
Рис. 85. Возрастные особенности крестцовой кости. а — крестец прямой, без изгиба у ребенка в возрасте 2 месяцев; б — крестец с обычным изгибом у взрослого.
нении происхождения выпадения прямой кишки у детей. Меньшее значение придается заболеваниям органов дыхания (коклюш, бронхопневмония, бронхиты) и урогенитальной сферы (сужения крайней плоти и мочеиспускательного канала, камни мочевого пузыря), полипоз толстой и прямой кишок.
Ведущим моментом в этиологии выпадения прямой кишки среди всех производящих причин является повышение внутрибрюшного давления.
Если в этиологии выпадения прямой кишки у взрослых большое значение придается чрезмерному физическому напряжению, а также травме крестцовой области и промежности, то в детской практике эти причины не играют такой роли. Детский организм мало подвержен травмам указанных областей и тем более не обременяется физическими перенапряжениями. Еще реже упоминается влияние врожденных аномалий тазовых органов в генезе выпадения прямой кишки у детей (3. А. Шувалова, 1958; Д. П. Чухриенко, 1963; Ю. И. Малышев, В. А. Гулин, 1969).
222
Необходимо несколько подробнее разобрать все перечисленные этиологические моменты выпадения прямой кишки у детей.
Известно, что у новорожденного позвоночный столб совершенно прямой, нет характерных для взрослого изгибов в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах. Только в первый год жизни прямая кишка соответствует своему названию — не имеет искривлений. По мере того как ребенок начинает принимать вертикальное положение— садиться, ходить, под влиянием тяжести вышележащих отделов туловища, головы, верхних конечностей, а также тяги мышц, смещающих копчик, начинают появляться и постепенно прогрессировать до окончательного сформирования изгибы позвоночника.
При прямом крестце в первый год и при слабо изогнутом в последующие ранние годы жизни ребенка прямая кишка легко может скользить прямолинейно, и выпадение ее происходит значительно легче, чем в более поздние годы, когда появляются хорошо выраженная крестцово-копчиковая кривизна и изгибы прямой кишки. Кроме того, с возрастом нарастает и замыкающая, препятствующая выпадению сила сфинктера прямой кишки.
По мнению большинства авторов, высказывавшихся по поводу выпадения прямой кишки, большое значение имеет глубина стояния дна дугласова углубления. Брюшина, покрывающая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно в этом отделе спаяна с мышечной оболочкой. Дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья большого таза, на заднюю и переднюю брюшные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно дугласова кармана, тем лучше выражена фиксирующая, подвешивающая прямую кишку роль брюшины.
При глубоком расположении дна дугласова пространства под влиянием повышения внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки легко начинает инвагинироваться вместе с покрывающей ее брюшиной. Это служит началом выпадения прямой кишки.
Еще в конце прошлого и в начале настоящего столетия трудами Wal-deyer, Zuckerkandl, Н. И. Напалкова, Н. И. Березнеговского разработана грыжевая теория выпадения прямой кишки. В основе этой теории лежит врожденная слабость мышц тазового дна, расхождение леваторов, низкое стояние дугласова пространства. Многие авторы выпадение прямой кишки называют грыжей промежности.
Естественно, что длинная брыжейка сигмовидной кишки, значительная ее подвижность, хорошо выраженная брыжейка прямой кишки (mesorectum) способствуют смещению дистальных отделов толстой кишки не только в боковых направлениях, во фронтальной плоскости, но и в вертикальном направлении.
Артерии прямой кишки многими авторами вносятся в состав подвешивающих аппаратов этого органа. В самом деле, при промежностной ампутации или экстирпации прямой кишки, несмотря на отделение этого органа от окружающих тканей, после рассечения мышц, поднимающих задний проход, кишку не удается извлечь за пределы промежностной раны, пока не будут перевязаны и рассечены между лигатурами средние сосуды и особенно верхняя прямокишечная артерия. Все эти артерии лучше подвешивают кишку, если они идут в виде крупных магистраль
223
ных стволов. При рассыпном типе, при наличии мелких, извитых сосудов подвешивающая роль их значительно снижается.
У детей при наличии той или другой предрасполагающей и выявляющей причины, главным образом в результате поносов, запоров, напряженного кашля, частого плача, наступает постепенно выпадение прямой кишки с последующим увеличением ее длины. Но нередко выпадение происходит остро, одномоментно, сразу значительной величины (рис. 86).
Как только выясняется причина выпадения прямой кишки у детей, так сейчас же следует приступить к лечению больного.. При этом ос-
Рис. 86. Выпадение прямой кишки у детей.
а — мальчик в возрасте 2 лет пытался поднять ведро воды, сразу произошло конусообразное выпадение прямой кишки на длину 19 см; б — мальчик в возрасте 12 лет, шаровидное выпадение, длина 6—8 см; в — мальчик в возрасте 5 лет 8 месяцев, тотальный полипоз толстой кишки, выпадение прямой кишки с множеством покрывающих ее полипов.
нова лечения при начальных стадиях заболевания заключается в устранении причины, вызвавшей выпадение, т. е. нужно лечить диспепсию, колиты, удалить камень мочевого пузыря и др. Больным назначают антибиотики и другие противовоспалительные и противомикробные средства. Применяются также общеукрепляющие препараты и методы — рациональное и регулярное питание, витамины Вь С и др., рыбий жир, железо.
Кроме того, предложены методы гимнастики и укрепления путем массажа пальцем, введенным в задний проход, мышц тазового дна. Применяется механическое закрытие заднего прохода стеариновой свечой (Н. Зайчиков, 1928) или резиновым баллоном, вводимым в прямую кишку по Лартируару (М. А. Нольде, 1912).
Разработаны также способы для облегчения дефекации и препятствия выпадению прямой кишки. Для этой цели регулируют стул, назначают легкие клизмы перед дефекацией, заставляют испражняться не на горшке, а в положении лежа или на коленях у матери так, чтобы она
224
своими ногами сдавливала ягодичные области ребенка, не давала опускаться и выпадать у него прямой кишке. Mummery (1913) советовал держать совершающего акт дефекации ребенка на руках с прижатыми к животу бедрами. При этом в результате наклона кпереди таза и копчика прямая кишка прижимается к задней стенке таза и не выпадает. С. Д. Терновский считает, что при дефекации ребенка с прижатыми к животу ногами уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления, как на горшке, и кишка не выпадает.
Из 226 детей, стационарно лечившихся по поводу выпадения прямой кишки, консервативное лечение начато в нашей клинике и продолжено дома родителями у 78 детей. Применялись описанные выше методы — диета, антибиотики по показаниям, общеукрепляющие средства, витамины, рыбий жир, массаж тазового дна, дефекация лежа или на коленях у матери. Отдаленные результаты изучены у 53 детей, нз них 34 выздоровели, 19 продолжали страдать выпадением прямой кишки. У этих 19 применен инъекционный метод лечения.
Следовательно, более 7з больных детей не излечиваются от выпадения прямой кишки под влиянием воздействия консервативных методов. Поэтому на протяжении многих лет изыскиваются другие способы лечения выпадений прямой кишки у детей. К настоящему времени, кроме консервативных способов, можно выделить еще две группы методов лечения выпадений прямой кишки у детей: инъекционные и оперативные.
Инъекционный метод лечения выпадений прямой кишки у взрослых впервые применил в 1866 г. Langenbeck (цит. до А. Бердяеву, 1908). А введение этилового спирта с этой целью у детей впервые с успехом применялось в 1919 г. Roux и D’Espine (цит. по И. Ф. Березину). За последующие годы этот метод получил широкое распространение в нашей стране и за рубежом.
Из отечественных авторов одной из первых личных крупных статистик являются данные К- С. Миротворцевой. Она лечила 98 больных, из них 88 излечены после одной инъекции, 8 — после двух. Один ребенок не излечен и один умер от развившейся после инъекции септической флегмоны. Можно отметить еще сообщения В. А. Кулуашвили — 25 больных, 3. А. Шуваловой— 112 больных и др.
В нашей клинике инъекционный метод лечения применяется с 1952 г. (Ю. И. Малышев, В. А. Гулин). Методика инъекций следующая.
Ребенка готовят как для операции— накануне и в день инъекций ставят очистительные клизмы. Утром ребенку не дают есть. Берут дозу 70° винного спирта из расчета 1,2—1,4 мл на 1 кг веса больного. Всю подготовленную дозу спирта набирают равными частями в три шприца. Ребенка укладывают на спину с поднятыми ногами и ему дают кратковременный наркоз. Хирург надевает на руки резиновые перчатки и обмывает их спиртом. Область промежности больного обрабатывают двукратно спиртовым раствором Люголя. Указательный палец своей левой руки хирург вводит в прямую кишку. Инъекции делают из трех точек — двух боковых и одной задней, отстоящих от заднего прохода на 1 —1,5 см. Иглу вводят на глубину 5—6 см. Палец хирурга, введенный в прямую кишку, все время должен контролировать, чтобы игла не проникала в просвет кишки и не проходила в толще стенки кишки, а находилась бы в клетчатке, окружающей кишку. Сюда, в клетчатку, и вводят всю дозу
15 А. М. Аминев
225
спирта при постепенном извлечении иглы. В задней точке укол иглы вначале должен быть сделан перпендикулярно по отношению к коже промежности. Затем шприц и основание иглы отклоняют вперед, а кончик иглы — назад, где он при продвижении иглы должен пройти между копчиком и крестцом, с одной стороны, и прямой кишкой — с другой (рис. 87).
Необходимо помнить, что осложнения дают следующие неточности при выполнении инъекционного метода лечения выпадения прямой киш-
ки у детей. Если введения из боковых уколов производятся слишком глубоко, то спирт оказывается в зоне прохождения корешков седалищного нервного сплетения, что приведет к временному параличу седалищного нерва. При введении спирта в толщу стенки кишки, в толщу кожи или при слишком медленном и неравномерном извлечении иглы образуется значительное скопление спирта в одном месте. Может наступить некроз тканей. Общее количество 70° спирта для инъекций не должно превышать 30 мл.
После прекращения наркоза дети обычно вскоре, просыпаются и через некоторое время снова засыпают. Весь этот день они сонливы, угнетены, не общительны, не стремятся садиться, бегать, играть, лежат
Рис. 87. Методика инъекций 70° спирта в параректальную клетчатку для лечения выпадения прямой кишки у детей.
на постели, плохо принимают пищу, жалуются на боли в области промежности и таза. Во второй половине дня некоторые дети становятся подвижнее. На следующий день их состояние, как правило, значительно улучшается, они начинают принимать пищу. Нередко у них бывает нормальный самостоятельный стул, без выпадения прямой кишки. Если стула не было на 2-й день после инъекций, то дефекация наступает на 3-й день. Если выпадения прямой кишки при этом не происходит, то в тот же день ребенка можно выписать домой. Известно, что спирт, введенный в различных разведениях в ткани животного или человека, вызывает химический, асептический ожог. Вначале наступает реакция в виде отека, набухания тканей, частичного некроза отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая, воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием, рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Поэтому кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает.
В нашей клинике инъекционный метод лечения применен у 161 ребенка. Непосредственно в клинике выпадение прямой кишки повторилось у 14 детей. У 2 из них инъекции повторены в ближайшие дни. Оба выписались без выпадения кишкн. Но через месяц у одного больного кишка стала снова выпадать.
226
Отдаленные результаты в срок от 1 года до 10 лет проверены у 112 больных, у 14 отмечен рецидив заболевания. Из них 10 снова госпитализированы. Им повторно проведена блокада — 9 выписаны без выпадения кишки, один умер иа 2-й день от двусторонней крупноочаговой пневмонии. Из 9 выписанных 6 осмотрены через год. У 2 обнаружен полный рецидив, у одного — частичный. Одному из них спиртовая блокада произведена в третий раз — наступило выздоровление. Еще у одного ребенка инъекционный метод лечения применен 4 раза — наступило выздоровление.
Таким образом, можно считать, что однократное применение инъекционного метода дает до 90% выздоровления. Повторное — до 3—4 раз и более — применение этого метода значительно повышает процент благоприятных результатов.
После применения инъекционного метода лечения выпадения прямой кишки у детей в нашей клинике наблюдались следующие осложнения. Один смертельный исход от пневмонии — ребенок по недосмотру взят для лечения на исходе гриппа. У одного ребенка в результате слишком глубокого проникновения иглы и спирта наступил паралич тазовых органов и левой нижней конечности. Под влиянием упорного стационарного физиотерапевтического лечения все эти явления почти полностью исчезли через 7 недель. Еще у одного больного иа 5-й день после введения спирта наступил ограниченный некроз кожи на месте укола иглы. Небольшая язва, появившаяся после отторжения некротических тканей, зажила через неделю. У 6 детей после применения инъекционного метода наблюдались дизурические расстройства — задержка мочеиспускания у 2 больных и недержание мочи — у 4 больных. Под влиянием физиотерапевтического лечения эти нарушения функции мочевого пузыря исчезали в ближайшие дни.
После применения инъекционного метода лечения нередко вследствие временной блокады нервного сплетения в первые дни наблюдается выраженное понижение силы сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. Затем их функция улучшается, к 5—7-му дню достигает того уровня, с которым ребенок поступает на лечение, а через месяц и более сила сфинктера прямой кишки при исследовании сфинктерометром Аминёва достигает цифр, характерных для здоровых детей соответствующего возраста.
Заключая обзор инъекционного метода лечения выпадения прямой кишки у детей, следует сказать, что метод очень прост, почти безопасен, быстро и у подавляющего большинства больных приводит к полному выздоровлению, при соблюдении правил техники не дает осложнений. При появлении рецидива выпадения лечение может быть повторено. Можно смело рекомендовать этот метод для широкого применения в практике.
Хирургические вмешательства при выпадении прямой кишки у детей применялись до появления инъекционных методов лечения. В настоящее время операции утратили почти всякое значение и рассматриваются нами только в историческом аспекте.
Для хирургического лечения выпадения прямой кишки у детей чаще всего применялись малотравматичные, щадящие операции. К ним следует причислить вмешательства из группы суживающих задний проход манипуляций. К ним нужно отнести следующие операции: Тирша — сужение выхода из прямой кишки, подкожно проведенной вокруг заднего прохода и закрученной серебряной проволокой; Бруна — Боголюбова — образование кольца из широкой фасции бедра; для этой цели применялись также шелковая нить, сухожилие и пр.
Специально для лечения выпадения прямой кишки у детей предложены операции, разработанные Н. Н. Филипповым (1924), Н. Я. Макаровским (1926), Eckehorn (1909).
15*	227
Операция Филиппова. Ребенка укладывают на спину на край стола с поднятыми кверху ногами. Дают кратковременный наркоз. Готовят операционное поле. Большой пологой кожной иглой делают вкол в 1—2 см слева (по положению хирурга справа) от заднего прохода. Игла должна пройти глубже наружного сфинктера, проникнуть в просвет кишки через ее левую стенку в области крипт. При дальнейшем продвижении иглы ее проводят чёрез противоположную— правую — стенку кишки в области крипт, проходят глубже наружного сфинктера и выводят через кожу в 1,5—2 см справа от заднего прохода. Следующую за иглой толстую шелковую нить завязывают с очень незначительным напряжением. Задний проход оказывается зашитым и перегороженным на два канала располагающейся во фронтальной плоскости толстой шелковой лигатурой (рис. 88). Последняя препятствует выпадению прямой кишки, но не препятствует выхождению кашицеобразных каловых масс. Лигатуру снимают через 6—10— 14 дней.
Операция Макаровского. В 1 см от заднего прохода путем вкола и выкола через кожу проводят в виде кисета толстую шелковую лигатуру и завязывают с незначительным напряжением (рис. 89). Лигатуру снимают через 6—10—14 дней. Эту операцию Н. Я- Макаровский за 10 лет с успехом
Рис. 88. Операция Филиппова. применил у 29 детей и у 3 взрослых. Г. А. Холошенко (1936) применил операцию Макаровского у 50 больных, преимущественно у детей. Через различные отдаленные сроки обследовано 37 из числа оперированных. Рецидивов заболевания не обнаружено. Операция Экегорна. Иглой Ревердена делают вкол сбоку от нижней трети крестца через кожу, мягкие ткани и все слои прямой кишки. Конец иглы выводят через задний проход под контролем указательного пальца левой руки, предварительно введенного в
Рис. 89. Операция Макаровского.
а — накладывается кисетный шов на кожу вокруг заднего прохода; о — кисетный шов затянут.
прямую кишку. В ушко вставляют толстую шелковую нить и иглу извлекают в обрат-цом направлении. Эта манипуляция повторяется с другой стороны крестца — в иглу вдевают второй конец лигатуры. Концы нити связывают над крестцом на марлевом валике (рис. 90). В последующем эта операция претерпела некоторые усовершенствования. Например, предложено проводить не одну, а 2 или 3 шелковые нити.
Все эти операции испытаны многими хирургами и, по сообщениям авторов, дают хорошие результаты. У подавляющего большинства детей выпадение прямой кишки исчезает.
228
к отрицательной оценке этих методик нужно отнести несколько моментов. Во-первых, лигатуры, проведенные через кожу и глубжележащие ткани, угнетают больных, вызывают боли. Дети становятся беспокойными, часто плачут, что еще больше усиливает боли. Особенно большие неприятности испытывают дети во время дефекации, когда лигатуры натягиваются, врезаются в ткани, вызывают сильные боли.
Во-вторых, лигатуры, проведенные через просвет прямой кишки и через окружаю-для кишечной инфекции, что может по-
щие здоровые ткани, становятся проводниками вести к воспалительным осложнениям. Так, мы однажды применили операцию Экегор-на у 28-летнего мужчины. Последовало тяжелое воспалительное осложнение. Развилась септическая позадипрямокишечная флегмона. Около крестца появилось много гнойных и каловых свищей. Лечение этих осложнений продолжалось более 6 месяцев. Получив такие осложнения, мы более не применяем операции Экегорна и Филиппова. Методика Макаровского дает меньше осложнений в послеоперационном периоде, легче переносится детьми, почти всегда приводит к выздоровлению и может быть показана в подходящих случаях.
Если многократно примененное инъекционное лечение выпадения прямой кишки у детей не дает положительных результатов, то лучше
Рис. 90, Операция Экегорна, шелковая лигатура проведена через просвет прямой кишки и завязана над марлевым валиком на крестце.
всего применить один из подвешивающих методов фиксации прямой кишки. Среди наших детей 5 подверглись оперативному лечению. Из них у 2 применялась операция Кюммеля, у 2 — операция Малышева И'у одного — операция Вредена-при врожденном отсутствии сфинктера прямой кишки.
Консервативное лечение выпадения прямой кишки у детей приводит к успеху только при небольших сроках заболевания, менее 2 месяцев и обычно у детей раннего возраста. Если консервативное лечение не дает положительных результатов на протяжении 1—2 месяцев, то необходимо-применять более радикальные виды терапии. К ним относится прежде всего инъекционный метод лечения. Если ребенок болеет более 2 месяцев и у него имеется выраженная форма выпадения с нарушением функции сфинктера, то консервативное лечение вообще нужно считать нецелесообразным. Следует сразу приступать к инъекционному лечению.
Лучшим методом, в большинстве случаев дающим излечение выпадения прямой кишки в детском возрасте, является введение из трех уколов в околопрямокишечную клетчатку 70° спирта из расчета 1,2— 1,4 на 1 кг веса ребенка. Оперативное лечение выпадения прямой кишки у детей следует предпринимать очень редко, при отсутствии успеха после многократного применения инъекционного метода лечения.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ
К предрасполагающим и производящим условиям выпадения прямой кишки у взрослых необходимо добавить еще некоторые причины. Это прежде всего тяжелый физический труд, влияние которого может ска-
229
Рис 91. прямой разрыва
Выпадение влагалища, матки и кишки после невосстановленного промежности третьей степени при родах.
заться как профессиональная вредность в результате длительной тяжелой работы. В таком случае выпадение прямой кишки появляется медленно и величина выпадения постепенно нарастает. Но при чрезмерно большом физическом напряжении выпадение может произойти внезапно, среди полного предшествующего здоровья.
К другим причинам, которые приводят к частому повторному повышению внутрибрюшного давления и в результате этого к выпадению прямой кишки у взрослых, нужно отнести хронические заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем — эмфизема, абсцесс, бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких и др.; заболевания мочеполового аппарата, приводящие к затруднениям для оттока мочи, к частому и напряженному мочеиспусканию — гипертрофия предстательной железы, камни мочевого пузыря, камни и сужения мочеиспускательного канала и, кроме того, опухоли брюшной полости и малого таза.
Выпадение прямой кишки иногда наблюдается у ослабленных больных, страдающих истощающими заболеваниями, приводящими к атрофии параректальной клетчатки, к слабости мышц таза и промежности. Описаны выпадения прямой кишки у лиц.
малого перенесших тифы, тяжелую форму малярии, алиментарную дистрофию и пр.
Слабости мышечной стенки кишки, а также мышц таза и промежности может способствовать интоксикация, исходящая из прямой кишки. Это имеет место при хронических колитах, дизентерии, особенно при изолированном тяжелом поражении прямой и сигмовидной кишок — проктит, проктосигмоидит. Воспалительный процесс поражает нервно-мышечный аппарат кишки и приводит к атрофии мышц вследствие дегенеративных изменений. Стенка кишки становится дряблой, тонус ее снижается. Аналогичные изменения происходят в тазовых мышцах. Все это при часто повторяющемся избыточном повышении внутрибрюшного давления может привести к выпадению прямой кишки. Однако правильнее считать патологоанатомические изменения, происходящие в стенке прямой кишки и в окружающих органах, не причиной, а следствием выпадения прямой кишки.
Механические нарушения целости сфинктера заднего прохода, например при разрывах третьей степени во время родов или полное удаление
230
ж"
Рис. 92. Формы и степени выпадения прямой кишки.
а — выпадение заднего прохода; б—выпадение прямой кишки; в — выпадение заднего прохода и прямой кишки; г — выпадение инвагинированной толстой кишки.
сфинктера при ампутации прямой кишки по поводу рака, могут способствовать выпадению кишки. Нам неоднократно приходилось оперировать больных по этому поводу. У одной больной вскоре после разрыва третьей степени промежности при родах развилось значительное выпадение прямой кишки, а также полное выпадение влагалища и матки, как это видно на рис. 91.
При медленно прогрессирующем выпадении прямой кишки этот процесс может происходить различно. При ослаблении и удлинении леваторов вначале опускается анальный отдел. Наружная анальная воронка принимает обратную форму. Она не втянута внутрь, а становится выпуклой кнаружи.
Если заболевание развивается как промежностная грыжа, что бывает чаще всего, то обычно вначале под влиянием повышения внутрибрюшного давления опускается, вдавливается в просвет прямой кишки ее передняя стенка. Она увлекает за собой остальные стенки, и прямая кишка в той же последовательности или общим цилиндром выходит через заднепроходное отверстие. При этом выпадает верхняя часть прямой кишки через разошед
шиеся волокна леваторов. Анальный отдел кишки остается па месте.
Может быть еще и третий механизм выпадения. При достаточно хорошо подвеш'ином анальном отделе кишки он не опускается при повышении внутрибрюшного давления, а лишь по подслизистому слою скользит слизистая оболочка и выходит за пределы анального кольца. При продолжающемся действии изгоняющей силы за слизистой оболочкой опускаются и выпадают все слои вышележащего отдела прямой кишки.
Выпадению прямой кишки посвящено огромное количество научных работ. Только монографий по этому вопросу на русском языке имеется 12, большинство из них вышло в свет за последнее десятилетне. Кроме того, диссертаций о выпадении прямой кишки защищено 19, из них 6 докторских.
Предложены различные классификации выпадений прямой кишки. Мы с 1938 г. руководствуемся простейшей классификацией.
Следует различать несколько форм и степеней выпадения прямой кишки. По форме выпадающего участка различают четыре группы выпадений:
1)	prolapsus ani — выпадение заднего прохода,
2)	prolapsus recti — выпадение прямой кишки,
3)	prolapsus ani et recti — выпадение заднего прохода и прямой кишки,
4)	prolapsus coli invaginati — выпадение, инвагинация прямой кишки и вышележащего отдела толстой кишки (рис. 92).
231
Для распределения выпадений прямой кишки по степени предложены классификации, основанные главным образом на измерении длины вы-
падающего участка кишки, а также на состоянии жома, стенки кишки и на основании других сопутствующих патологических изменений. По всем
этим признакам выпадения кишки можно разделить на три группы: незначительные— выпадение длиной до 5 см, средней степени—выпадение длиной от 6 до 10 см и тя-
Рис. 93. В брюшинный мешок выпавшей части толстой кишки вышли петли тонкой кишки, наполненные контрастной массой.
желое — выпадение длиной свыше 10 см.
При грибовидной и особенно при шаровидной форме выпадающего отдела кишки, пальпируя это образование, можно обнаружить между стенками цилиндра петли чаще всего тонкой кишки. Это значит, что брюшина дугласова пространства и стенок малого таза на значительном протяжении втянута между наружной и внутренней стенками выпадающего участка и образует там полость, в которую выходят не только петли тонкой и толстой кишок, но и большой сальник. После наполнения тонкой кишки контрастной массой, принятой через рот, на
рентгенограмме можно видеть
выхождение кишечных петель между стенками выпавшего цилиндра, как это зафиксировано на рис. 93.
В одном из встретившихся нам в призывной комиссии (1930) наблюдений длина выпадавшего шарообразной формы участка равнялась 30 см, а окружность — почти 50 см. Стенка наружного цилиндра кишки была очень растянута, истончена. Мелкая сосудистая сеть была хорошо видна через слизистую оболочку. Вся кишка с истонченными стенками как бы просвечивала. Пальпаторно хорошо определялись петли тонкой кишки, пролабировавшие за пределы анального кольца между двумя цилиндрами выпавшей прямой кишки.
В нашей клинике наблюдалась больная, описанная Ю. И. Малышевым, у которой в большой брюшинный мешок выпавшей кишки выходила перегибавшаяся на своих связках на 180° матка с придатками.
Длина выпадающего участка и длительность существования выпадения прямой кишки обуславливают сопутствующие изменения в анатомическом расположении и физиологической функции кишки и окружающих органов. Так, в первые месяцы при постепенном развитии заболевания небольшое выпадение происходит не при каждой дефекации, а только при плотной консистенции каловых масс, при появлении расстройства кишечника, при тяжелой работе или после избыточного употребления алкоголя. После дефекации больной втяжением брюшного пресса, а так
232
же сокращением леваторов подтягивает выпавшую кишку, и она возвращается на свое место.
Постепенно выпадение увеличивается по размеру и происходит при каждой дефекации. После дефекации больной может, хотя и с большим трудом, сокращением мышц втянуть кишку в глубину таза в ее обычное ложе. Дальше размер выпадения все увеличивается, больной не всегда в состоянии втянуть кишку обратно и вынужден вправлять ее при помощи пальцев рук.
При запущенных заболеваниях выпадение достигает очень значительных размеров, происходит легко не только при дефекации, но и при чиханье, кашле, смехе. Кишка не вправляется сокращением мускулатуры, легко вправляется рукой и легко снова выпадает. Позднее кишка при вертикальном положении больного вообще не удерживается на своем нормальном месте, а все время при ходьбе, работе пребывает в выпавшем состоянии, висит между ягодичными областями. При больших размерах выпадения пролабировавшая кишка трется о кожу внутренних поверхностей бедер, вызывает мацерацию и экзематозное раздражение кожи вокруг заднего прохода и на бедрах. Обычно одновременно наблюдается слабость, сфинктера от растяжения его постоянно выпадающей кишкой. В прямую кишку и выше иногда свободно может быть введен сжатый мужской кулак. Имеется полное и постоянное недержание кишечного содержимого. Это еще больше увеличивает нечистоплотность таких больных.
Установить диагноз выпадения прямой кишки, как правило, не составляет труда. Больной обычно приходит с жалобами на свое заболевание. Врачу остается путем обследования больного исключить другие заболевания, которые напоминают выпадение прямой кишки. К этим заболеваниям относятся выпадение увеличенных внутренних геморроидальных узлов, выпадение из заднего прохода полипа прямой кишки или выстояние узлов злокачественного новообразования.
Вначале производится осмотр области заднего прохода в покойном положении больного на спине с согнутыми ногами или на боку. Затем применяется обследование прямой кишки пальцем, а также при помощи ректального зеркала или ректоскопа. И, наконец, обязательно врач должен наблюдать больного в момент напряжения брюшного пресса для дефекации над тазом или над раковиной в туалетной комнате.
Выпадение прямой кишки может комбинироваться с геморроем. Запустевшие наружные геморроидальные узлы видны при простом осмотре. Если выпадает прямая кишка и в то же время имеются только внутренние геморроидальные узлы, то их наличие можно определить пальцем, введенным в глубину бороздки у основания выпавшего цилиндра. Если же имеется выпадение прямой кишки и заднего прохода, то на фоне вывернутой наизнанку анальной воронки, а также в области моргань-евых валиков и крипт отчетливо видны синюшные геморроидальные узлы.
Выпадение прямой кишки у взрослых можно устранить путем применения трех основных видов лечения: консервативное, инъекции склерозирующих растворов, хирургические вмешательства. Все виды консервативного лечения не дают успеха и применять их бесполезно.
Лечение инъекциями склерозирующих растворов, главным образом
233
70° этилового алкоголя, в параректальную клетчатку может считаться в настоящее время основным методом лечения выпадений прямой кишки у детей. Один из наших врачей с успехом применил этот метод для лечения выпадения прямой кишки у 36 солдат. Но применять инъекционный метод лечения у людей среднего и пожилого возраста, по-видимому, не следует. Мы наблюдали 2 взрослых мужчин, у которых такое лечение вызвало тяжелые флегмонозно-некротические осложнения. У одного больного образовался широкий свищ из ягодично-промежностной области в просвет прямой кишки вследствие некроза ее левой стенки на большом протяжении. У второго больного также в результате обширного некроза образовались плотные рубцы в области анального канала, суживавшие его просвет и в значительной степени нарушавшие акт дефекации. Возможно, что врачи, производившие инъекции спирта в параректальную клетчатку этим больным, допустили грубые технические погрешности. Но во всяком случае у взрослых людей после 25 лет инъекционный метод лечения выпадения прямой кишки мы не применяем и применять не рекомендуем.
Для хирургического лечения выпадения прямой кишки предложено очень много всевозможных методов. В 1938 г. в своей статье, посвященной этому вопросу («Хирургия», 1938, № 1) мы отметили, что к тому времени нам удалось найти описание 96 методов. А сотрудник нашей клиники профессор Ю. И. Малышев, продолжая эти наблюдения, к 1967 г. нашел в литературе описания 210 методов.
Все методы хирургического лечения выпадения прямой кишки можно объединить в пять' основных групп.
1.	Операции, направленные на сужение заднего прохода.
2.	Пластические операции на тазовом дне вне- и внутрибрюшинные.
3.	Резекции прямой или сигмовидной кишки — промежностные, внутрибрюшинные, брюшно-анальные.
4.	Ректо- и колопексии — фиксация прямой или сигмовидной кишки к окружающим тканям или органам — внебрюшинные ректопексии, внутрибрюшинные без вскрытия и со вскрытием кишечного просвета.
5.	Комбинированные операции.
В группе суживающих операций насчитывается более 40 модификаций основного метода. В 1891 г. Thiersch предложил вводить из двух небольших разрезов в подкожную клетчатку вокруг заднего прохода проволочное кольцо, закручивать концы проволоки и зашивать разрезы. В конце прошлого и в начале настоящг го столетия этот простой метод получил очень широкое распространение. Было предложено много модификаций его, которые сводились к замене проволоки другими ал-лопластическими, а также биологическими, в том числе аутопластическими, материалами. Из аллопластических материалов использовались тонкая серебряная цепочка, толстая шелковая нить, резиновая полоска, капроновая, лавсановая и другие полоски. Из гетеро- и гомопластических материалов использовались кетгутовые нитки, оленьи сухожилия, фасциальные и сухожильные полоски от трупа и пр. Аутопластическими материалами для пересадки служили широкая фасция бедра, сухожилие поверхностной мышцы, вызывающей натяжение ладонного апоневроза (m. palmaris longus), грыжевой мешок, полоска надкостницы, кожа, кожно-подкожный жгутик и т. д.
234
Недостатки операции Thiersch и ее модификаций довольно многочисленны. К ним относятся боли после операции и затруднения при дефекации, если туго затягивается материал, используемый для создания суживающего кольца. Известны наблюдения, когда хирург вынужден был удалять этот пересаженный материал (Р. Р. Вреден, 1914). Ввиду близости заднего прохода в послеоперационном периоде часто наблюдаются нагноения. Инфицированный пересаженный материал приходится удалять или он самостоятельно отторгается в результате нагноительного процесса. После этого выпадение кишки вскоре рецидивирует.
Если послеоперационный период протекает без осложнений, без нагноений и сформировывается хорошее прочное суживающее кольцо, то нередко больного продолжает беспокоить так называемое внутреннее выпадение. Несмотря на механическое сужение в области анального канала созданным поддерживающим кольцом, поддерживающий аппарат прямой кишки остается расслабленным, растянутым. Во время дефекации прямая кишка опускается, складывается, как гармошка, закрывает заднепроходное отверстие, затрудняет дефекацию. Общий процент всевозможных послеоперационных осложнений и рецидивов заболеваний после операции Тирша и ее модификаций колеблется в среднем в пределах 25—50%. Только при начальных формах заболевания эти операции дают более благоприятные результаты. При выпадении II и III степени эти операции, как правило, дают неплохие исходы.
Все это привело к тому, что за последние годы самые легкие и простые, но малоэффективные суживающие операции используются все реже и реже. Если они еще применяются, то как дополнение при других, в частности подвешивающих, операциях. Например, у больного тяжелая форма выпадения прямой кишки — III степень, с растянутым, расслабленным, пропускающим 3—4 поперечных пальца и более сфинктером, с явлениями недержания кишечного содержимого. Если больному сделать только подвешивающую операцию, у него на многие месяцы, а иногда и на всю жизнь остается слабость сфинктера, недержание кишечного содержимого. Некоторые авторы у таких больных сразу после фиксации, подшивания прямой кишки производят и суживающую операцию для целей укрепления сфинктера. Другие авторы этот второй этап — суживающую операцию — производят через год и более по показаниям, т. е. только у тех больных, у которых сила сфинктера не восстанавливается, а явления^недержания приобретают устойчивый характер.
Мы'считаем эту вторую точку зрения более правильной. При хорошо фиксированной прямой кишке сила сфинктера чаще всего восстанавливается в такой степени, что больные не нуждаются в дополнительной операции. А если даже некоторая слабость сфинктера остается, то они все-таки обычно избегают повторного вмешательства, которое им предлагается с целью укрепления сфинктера.
Ко второй группе — пластические операции — относятся хирургические вмешательства, при которых через разрез на промежности позади или впереди от заднего прохода, или через надлобковый разрез на прямую кишку накладывают швы, которые образуют складки в вертикальном или горизонтальном («гармошка») направлениях. Просвет кишки суживается, стенка ее уплотняется. А если в швы захватывать еще леваторы (В. Р. Брайцев) или другие окружающие ткани, то к пластиче
235
скому сужению кишки добавляют ее фиксацию, и результаты операции могут быть благоприятными.
На пятом году своей врачебной деятельности мы видели, как один очень опытный хирург, заведующий кафедрой хирургии, производил пластическую операцию по В. Р. Брайцеву при выпадении прямой кишки у мужчины средних лет. В ближайшие дни произошло нагноение раны. Швы разошлись. Выпадение прямой кишки немедленно рецидировало. Кроме того, оказалось, что хирург во время операции повредил мочеиспускательный канал. Вся моча вытекала через промежностную рану. Больной выписался домой с рецидивом выпадения прямой кишки и с полным промежностным свищом мочеиспускательного канала.
С того времени у нас осталось самое неблагоприятное впечатление от промежностных пластических операций, и они в нашей клинике ни разу не применялись на более чем 600 хирургических операций, произведенных по поводу выпадения прямой кншки. Мы не можем рекомендовать эти операции для широкого внедрения в практику ввиду их малой эффективности и возможности осложнений, особенно если хирург избирает передний промежностный доступ к прямой кишке.
Третья группа — резекции прямой кишки. Основоположником этого метода является Miculicz, который в 1889 г. опубликовал разработанный им метод резекции со стороны промежности выпадающего участка кишки. Несмотря на техническую сложность, эта операция подкупала хирургов радикальностью и быстро получила довольно широкое распространение во всех странах.
По мере накопления опыта хирурги стали все более сдержанно относиться к операции Микулича. Причиной тому были нередко наблюдавшиеся после операции осложнения — рецидивы выпадения, сужения кишки, нагноения, перитониты, смерть.
В последние годы большинством хирургов первичная резекция кишки по поводу ее выпадения совершенно не производится. Единственным показанием к выполнению этой операции считается некроз выпавшей и ущемленной в анальном канале прямой кишки. Однако это осложнение бывает, по-видимому, крайне редко. Мы среди более чем 600 больных таких осложнений не наблюдали. А если бы такое осложнение и встретилось, то резекция кишки и в этом случае была бы неоправданным и опасным радикализмом. Менее опасно было бы вправление выпавшей кишки — несомненно, питание большей части стенок кишки восстановится. Незначительные некротические участки слизистой оболочки в последующем отходят. Оставшиеся дефекты эпителизируются. Таким образом, мы не находим никаких показаний для резекции кишки при ее выпадении.
Имея в виду опасность первичной резекции по Микуличу выпадающей кишки, отдельные авторы предлагали различные модификации для упрощения, облегчения этой операции и меньшей ее опасности для больных. Предлагалось в просвет выпавшей кишки вводить толстую резиновую, деревянную, стеклянную или металлическую трубку и на ней туго перевязывать у основания выпавшую кишку. Происходит омертвение и отторжение кишки. Внутренние соприкасающиеся, покрытые серозной поверхностью цилиндры ее срастаются. Сжатие кишки у основания грубым инструментом, энтеротрибом, без трубки в просвете, производилось на несколько дней до омертвения и отторжения кишки. На эти дни перистальтика у больного подавлялась опиатами. При том и другом методе бывали случаи зажатия и омертвения ретель тонких кишок. Упомянутое и другие не менее опасные осложнения имели место и при упрощенных методах резекции выпадающей прямой кишки. Поэтому как
236
метод Микулича, так и многочисленные его варианты в настоящее время почти совершенно не применяются в практической хирургии.
Несколькими авторами в разное время предложены почти одинаковые операции частичной резекции только слизистой оболочки выпадающей кишки. К ним относятся методы Делорма, Юварра, Рена, Бира и др. Слизистую оболочку из двух циркулярных разрезов удаляют в виде цилиндра от кожно-слизистой линии до вершины выпадения. На мышечную стенку в продольном направлении накладывают 6—8 толстых кетгутовых швов. При их затягивании мышечная стенка собирается в «гармошку». Высоколежащий край слизистой оболочки подтягивают к коже. Эти края сшивают узловыми шелковыми швами (рис. 94).
Рис. 94. Операция Делорма — Юварра при выпадении прямой кишки.
а — на границе слизистой оболочки и кожи, а также на вершине выпадения производятся циркулярные разрезы; б — от верхнего циркулярного разреза начато отделение цилиндра слизистой оболочки; в — цилиндр слизистой оболочки удален, мышечная стейка кишки прошита сборивающими кетгутовыми швами; г — после затягивания кетгутовых швов край слизистой оболочки подтягивается к краю кожи и их сшивают шелковыми швами.
Все вмешательства, напоминающие операцию Уайтхэда при геморрое, нередко дают такие же осложнения, как и эта операция. Первое из них — нагноение раны, расхождение краев слизистой оболочки и кожи на значительное расстояние, длительное заживление раны, рубцовое сужение кишки. Второе осложнение — слабость сфинктера, недержание кишечного содержимого. Третья отрицательная сторона — рецидив заболевания. По суммированным нами данным 7 отечественных и иностранных авторов, из 82 оперированных у 53 (64,6%) наступил рецидив. К удивлению, некоторые хирурги еще до сих пор пользуются этой операцией. Мы самым решительным образом возражаем против применения операции Юварра — Делорма. Также отрицательно нужно относиться к внутрибрюшинным вмешательствам типа резекции сигмовидной кишки как методам лечения выпадения прямой кишки.
Четвертая группа — подвешивающие операции, самая многочисленная (существует более 50 методов выполнения этой операции). Часть из них выполняется промежностным путем. Кишку подвешивают к копчику, к передней поверхности крестца, к окружающим фасциям и мышцам (Verneuil, 1889; В. П. Зеренин, 1901, и др.). Если операция выполняется путем чревосечения, то прямую кишку можно подвешивать к крестцу и позвоночнику (В. П. Зеренин; Kiimmel, 1919; Д. П. Чухриенко; Ю. И. Малышев), к стенкам большого таза (Н. Н. Феноменов, 1900;
237
Lenormant, 1907, и др.), к передней брюшной стенке (Jeannel, Г889; А. Г. Радзиевский, 1933, и др.).
В последние годы все больше хирургов склоняется к той мысли, что
фиксирующие кишку подвешивающие операции являются самыми надежными и должны выполняться предпочтительно перед другими, особен-
но при средней тяжести и тяжелых формах выпадения прямой кишки.
Из подвешивающих операций наибольшее распространение получили
Рис. 95. Операция Малышева.
Справа от дистального отдела сигмовидной и начального отдела прямой кишки над мысом вертикально рассекается задняя брюшина. Под надкостницей делается тоннель, через который проводится лавсановая лента.
методы Kummel, Lockhart-Mummery, А. Г. Радзиев-ского с их многочисленными модификациями.
Операция Кюммеля претерпела множество видоизменений, предложены различные модификации. Последние и наиболее рациональные из них, почти одинаковые, описаны независимо один от другого Д. П. Чухриенко (1959) и Ю. И. Малышевым (I960). Эти авторы предложили не непосредственно подшивать к позвоночнику прямую кишку, а подвешивать ее на лавсановой или капроновой (лучше на лавсановой) полоске, укрепляемой на позвоночнике (рис. 95).
Приводим дословное описание операции из работы Ю. И. Малышева.
«Оператор встает у операционного стола обычно слева от больного. Если операция производится у женщины, то желательно иметь двух помощников, которые располагаются с противоположной стороны от стола. Брюшная полость вскрывается срединным разрезом от пупка до лонного сочленения. В рану извлекается сигмовидная кишка. Ее дистальная часть подтягивается вверх и передается помощнику. Больному придается положение Тренделенбурга. Петли тонкой кишки оттесняются из малого таза вверх и удерживаются ассистентом с помощью большой марлевой салфетки. У женщин второй помощник зеркалом отодвигает матку с придатками к лонному сочленению. После того как в малом тазу создана хорошая экспозиция, хирург рассекает справа от сигмовидной и прямой кишок брюшину по линии перехода ее с брыжейки на позвоночник и крестцовую кость. Разрез брюшины ведется от уровня половины высоты V поясничного позвонка до дна дугласова кармана. Небольшим тупфером осторожно обнажается передняя продольная связка, покрывающая V поясничный позвонок. В специально сконструированное нами изогнутое шило, имеющее отверстие на конце, вставляется лавсановая лента. В бессосудистом участке сверху вниз и справа налево под продольной связкой позвоночника и частично в теле V поясничного позвонка шилом проделывается канал длиной 1—1,5 см. Выведенный наружу конец лавсановой ленты захватывается кровоостанавливающим зажимом Кохера, и шило извлекается в обратном направлении. Оба свободных конца ленты параллельно один другому подшиваются узловыми капроновыми швами к передне-правой стенке максимально подтянутой вверх прямой кишки. Захватываются серозная и мышечная стенки кишки на протяже-
238
Рис. 96. Операция Малышева (продолжение).
К одному концу лавсановой ленты подшита подтянутая кверху прямая кишка.
Рис. 97. Операция Малышева (продолжение).
Ко второму концу лавсановой ленты подшита прямая кишка.
нии от мыса до дна дугласова пространства. С целью пернтонизации лавсана наружный листок рассеченной париетальной брюшины подшивается снизу вверх к передней стенке прямой кишки непрерывным кетгутовым швом (рис. 96, 97, 98). Следует обратить внимание на то, что в верхней части может образоваться карман брюшины, который должен быть обязательно зашит. Швы на операционную рану брюшной стенки. В послеоперационном периоде какого-либо специального режима не требуется».
Эта операция в нашей клинике произведена у 126 больных. Мужчин было 83, женщин— 43. Выписались здоровыми 125. У одной больной, имевшей выпадение 5 см, осталось при выписке выпадение 1—2 см. По-видимому, во время операции прямая кишка была недостаточно хорошо подтянута вверх.
Рис. 98. Операция Малышева (продолжение).
Правый край разреза задней брюшины подшивается к прямой кишке и прикрывает все предыдущие швы.
В отдаленные сроки было обследовано 88 больных, из них 86 были здоровы, у 2 наступил частичный, очень незначительный рецидив. Таких отличных ближайших и отдаленных результатов не дает никакой другой метод хирургического лечения выпадения прямой кишки.
В 1910 г. Lockhart-Mummery предложил следующий метод лечения выпадения прямой кишки. Между копчиком и задним проходом производится поперечный или слегка дугообразный разрез. Тупо пальцами хирурга заднюю стенку прямой кишки отделяют от передней поверхности крестца до мыса. В образовавшуюся раневую полость вводят большой марлевый тампон. Его постепенно подтягивают и совсем извлекают к 18—21-му дню. За это время тампон как инородное тело, сообщающееся с внешней средой, вызывает нагноение в полости позади прямой кишки. Стенки полости покрываются грануляциями. По мере извлечения тампона противоположные стенки спадающейся полости склеиваются и срастаются. В конечном результате прямая кишка прочно фиксируется к крестцу рубцами.
Недостатки операции: иногда довольно тяжело протекает послеоперационный период с обильным гноетечением, с высокой температурой;
240
длительность послеоперационного периода и пребывания в стационарных условиях в среднем колеблется от 4 до 5 недель; наблюдается сравнительно высокий процент рецидивов.
Операция А. Г. Радзиевского опубликована автором в 1933 г. Косой разрез делают в левой подвздошной ямке параллельно и на 4 см выше пупартовой связки. Из апоневроза наружной косой мышцы двумя параллельными разрезами, отстоящими на 1,5 см один от другого, выкраивают полоску длиной 8—10 см. Вскрывают брюшную полость. Хирург находит сигмовидную кишку и максимально ее натягивает в проксимальном направлении. В этом положении сигмовидную кишку подшивают шелковыми швами с обеих сторон к погружаемой в брюшную полость фасциальной полоске. Операционную рану зашивают наглухо. Операция простая, легко выполняется под местной анестезией начинающими хирургами. Число рецидивов колеблется от 10 до 30% и более.
В пятую группу, по нашей классификации, относятся комбинированные, смешанные операции. Их предложено и еще может быть описано бесконечное множество. Если из 32 букв алфавита можно составить десятки и сотни тысяч слов, то из 210 первичных методов можно составить необыкновенно большое количество комбинаций. Все их невозможно учесть и как-либо классифицировать. Можно выделить одну из наиболее частых комбинаций: внутрибрюшинная фиксация прямой кишки и создание промежностным путем суживающего кольца вокруг заднего прохода.
Приведем собранные Ю. И. Малышевым из отечественной и иностранной литературы цифровые данные, характеризующие различные группы хирургических вмешательств, предложенных для хирургического лечения выпадения прямой кишки.
Табл. 4 показывает, что наиболее часто применяются и наилучшие результаты дают операции типа Кюммеля с современными модификациями и Радзиевского.
ТАБЛИЦА 4
Сравнительные данные о результатах хирургического лечения выпадений прямой кишки разными методами
Методы операций	Всего оперировано	Отдаленные результаты					Умерло	
		хорошие	%	рецидив	%	всего	число	%
Суживающие задний проход Укрепление тазового дна через	2 516	715	72	279	28	994	2	0,08
промежность Укрепление тазового дна путем	409	156	84,8	28	15,2	184	7	1,7
чревосечения Резекция прямой или сигмовид-	166	129	92,8	10	7,2	139	4	2,4
ной кишки	697	350	75,8	112	24,2	462	25	3,6
Делорма — Юварра	739	277	77,8	79	22,2	356	9	1,2
Различные ректопексии	351	121	72,4	46	27,6	167	2	0,6
Локарт-Мамери Жаинеля Феноменова—Ленормана	332 179 ИЗ	95 50 54	60 58,9 78	63 35 15	40 41,1 22	158 85 69	4	1,2
Радзиевского Мошковича	713 133	415 29	86,1 38,2	67 47	13,9 61,8	482 78	2	0,3
Кюммеля	1 741	956	91,2	93	8,8	1049	14	0,9
Другие операции	678	295	94,2	18	5,8	313	1	0,15
16 А. М. Аминев
ЛЕКЦИЯ ПЯТНАДЦАТАЯ
ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
FISSURAE ANI
Изложение лекции начнем с демонстрации больных.
1.	Больная М., 31 года, обратилась в клинику с анальной трещиной. С юного возраста страдала запорами, геморроем. С 16 лет она регулярно 2 раза в день принимала по 2 таблетки пургена. При отказе от слабительных развивался упорный, многодневный запор. Стула могло не быть 3—5 суток. Наступало обострение геморроя. Набухали узлы. При испражнении появлялись кровь и зуд в заднем проходе.
2.	Больная с 16 лет имела 2—3-моментную дефекацию с интервалом 5—15 минут.. Очередной запор за 2 месяца до обращения в клинику вызвал образование анальной' трещины. Боль была настолько острой, что больная впала в обморочное состояние в туалетной комнате. Так как геморроидальные свечи улучшения не давали, то «спасалась только горячими ванными и припарками».
При осмотре анальной области обращали на себя внимание складки кожи, образовавшиеся на месте бывших наружных узлов и совершенно закрывавшие задний проход.. После разведения стенок анального канала была обнаружена на задней стенке хроническая трещина. Слизистая оболочка заднего прохода была синюшно-красной, рыхлой,, отечной, «ползла» при осторожном натяжении, были видны геморроидальные узлы.
Следующий пример демонстрирует этиологическую роль инструментального исследования в происхождении анальной трещины.
3.	Больной К., 76 лет, обратился в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе, появляющиеся сразу после стула и не стихающие в течение S—10 часов. Стул у больного был ежедневный. При каждой дефекации на кале он отмечал следы алой крови. В течение последних 5 лет до обращения в клинику больной страдал геморроем, выражавшимся периодическими обострениями один раз в 2—3 месяца в виде набухания «шишек», появления чувства жжения в заднем проходе и выделения темной крови при испражнении.
Вследствие подозрения на хроническую дизентерию была произведена ректороманоскопия, при которой в начальный момент исследования больной ощутил резкую боль в заднем проходе. Он охарактеризовал ее как «невыносимую». С тех пор стул был по-прежнему ежедневным, но очень болезненным. Прн исследовании в клинике была найдена типичная картина хронической трещины заднего прохода.
Пример образования трещины заднего прохода в результате общего физического напряжения.
4.	Больной Щ., 32 лет, атлетически развитый мужчина. Обратился в клинику с жалобами на очень сильные боли в заднем проходе при дефекации и в течение 5—6 часов после нее. Постоянная ноющая боль в заднем проходе не оставляла больного ни напас, резко усиливалась прн мочеиспускании и кашле. Ранее был совершенно здоров, имел ежедневный, безболезненный, оформленный стул, двухмоментный, с интервалом. 5—8 минут. В прошлом никакими заболеваниями не страдал. Будучи в состоянии легкого опьянения произвел огромное усилие, сгибая буфер автомобиля. При этом почувствовал острейшую боль в заднем проходе.
Попытка дефекации осталась незавершенной из-за боли, даже выведение газов было очень болезненное. Так как болевые ощущения не исчезали, больной воздерживался от приема пищи, пил горячий сладкий чай. Первую дефекацию через 3 суток «еле перенес». Вызванный врач ввел больному пантопон и машиной скорой помощи через-8 часов после испражнения больной был доставлен в клинику «совершенно разбитым», с бледными кожными покровами, покрытыми холодным потом. У больного наблюдался
242
общий тремор из-за боязни обследования. Осмотр заднего прохода стал возможен лишь после местной анестезии. Была обнаружена типичная трещина заднего прохода в острой стадии.
Пример хронической трещины, осложненной пектенозом.
5.	Больной А., 59 лет, обратился в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе прн дефекации и в течение 4—6 часов после нее. Менее интенсивные тупые боли держались постоянно, исчезали только ночью и усиливались в положении сидя. Больной имел стул только благодаря приемам сернокислой магнезии. Начало болезни связывал с запорами, которыми страдал в течение 15 лет. Однажды прн затрудненной дефекации ощутил острую боль в заднем проходе. С тех пор дефекация стала резко болезненной. До этого наряду с запорами на протяжении 15 лет «мучился от геморроя».
При осмотре больного были обнаружены небольшие кожные складки на месте запустевших наружных геморроидальных узлов и гребневая связка, препятствовавшая расширению заднего прохода. Были отчетливо видны круговые складки кожи, образовавшиеся за счет пектеноза, которые при его отсутствии никогда не образуются. Фиброзное кольцо имело диаметр 2—2.5 см. При разведении анальных складок показывалась рыхлая, синюшно-красного цвета воспаленная слизистая оболочка, покрывавшая набухшие внутренние геморроидальные узлы. На задней стенке располагалась круглая, диаметром 0,5 см трещина-язва с плотным валикообразным краем, глубиной 0,3 см и поперечно исчерченным за счет белесоватых волокон дном, плотным на ощупь. Наружный край трещины был гипертрофирован. Заключение: хроническая трещина заднего прохода, осложненная пектенозом, геморрой, анопроктит.
Операцией Габриэля с иссечением трещины, участка пектеноза и перевязкой геморроидальных узлов достигнуто излечение больного.
Первой монографией на русском языке о трещинах заднего прохода является докторская диссертация Г. Петрова «О трещинах в заднем проходе», изданная в 1863 г. В ней приведено три собственных наблюдения автора.
Литература о трещинах заднего прохода немногочисленна. Имеется всего около 30 журнальных статей по этому вопросу на русаком языке и значительно большее количество источников в иностранной литературе. В 1959 г. в Куйбышеве издана наша монография о трещинах заднего прохода. На эту тему в 1965 г. издательством «Медицина» выпущена книга М. Б. Баркана. Защищены кандидатские диссертации о трещинах заднего прохода Ю. А. Перовым в 1959 г. и И. Р. Лезерсон в 1963 г.
Анальные трещины — довольно распространенное заболевание, уступающее по частоте среди проктологических заболеваний лишь геморрою и парапроктитам. Заболевание встречается в среднем возрасте, 90% составляют больные от 20 до 60 лет. Чаще (в 60—70% случаев) болеют женщины. Рассматривая эту нозологическую форму, следует помнить, что нельзя любой дефект слизистой оболочки анального канала, эрозию или надрыв относить в эту группу. Она четко очерчена определенными клиническими рамками.
Этиология трещины заднего прохода разнообразна. Существуют различные теории происхождения трещины: механические, инфекционные, нервнорефлекторные. Сторонники первой из них — механической (Г. Петров, 1863: И. Карпинский, 1870; Lockhart-Mummery, 1934; Ю. А. Перов, 1959), объясняют возникновение трещин повреждением слизистой оболочки анального канала твердыми предметами, содержащимися в каловых массах (кость, шелуха семячек, косточки фруктов и др.). Преимущественная локализация трещин на задней спайке зависит от анатомических особенностей анального канала, а именно от его расположения под углом к крестцово-копчиковой кривизне, что приводит
16
243
к наибольшей травматизации задней стенки. Способствует разрывам слизистой оболочки на этом участке и большая слабость стенки, обусловленная расхождением ножек поверхностной порции наружного сфинктера, концы которых прочно фиксированы на верхушке копчика.
В соответствии с инфекционной теорией Pennington (1923), Whitney (1943), Krazer, Dockerty, Nesselrod (1954, 1957, 1963), Anderson (1958), Spiesman (1963) и др. объясняют образование трещин инфекцией анальных желез, открывающихся в крипты и часто достигающих треугольного межмышечного пространства Минора (постанального пространства), располагающегося между расходящимися ножками поверхностной порции наружного сфинктера. Воспалительный процесс приводит к фиброзу околожелезистых тканей и к уменьшению их эластичности. Вскрытие, прорыв абсцесса на поверхность слизистой оболочки дают начало айальной трещине.
Сторонники нервнорефлекторной теории возникновения трещины (Quenu, Hartmann, 1895; А. Н. Рыжих, 1956; И. Р. Лезерсон, 1963; М. Б. Баркан, 1965) придают ведущее значение анальному невриту.
Редко трещины возникают у здоровых до того лиц. Чаще болезнь развивается на патологическом фоне при наличии разрыхления слизистой оболочки и снижения эластичности тканей анального канала с набуханием геморроидальных вен. Появлению трещин способствует геморрой (обнаружен у 71% больных с трещинами;, двухмоментная дефекация (у 64%), запоры (у 53%), анопроктит или сфинктерит (У 34%).
Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки служат чаще всего запоры. Меньшее значение имеет понос, инструментальное исследование прямой кишки, родовой акт и общее физическое напряжение. Так, из 600 изученных в нашей клинике Ю. А. Перовым больных с анальными трещинами у 22 они возникли после инструментального исследования прямой кишки, а у одного—после рассечения свища заднего прохода. Следует согласиться со сторонниками механической теории, объясняющими локализацию трещин на задней стенке анатомическими особенностями анального канала. Не правы лишь хирурги прошлого, преувеличивавшие роль твердых тел в повреждении слизистой оболочки заднего прохода. Для разрыва легко ранимой при отеке, воспалении слизистой оболочки достаточно перерастяжения-анального кольца плотной и объемистой первичной каловой пробкой.
У части больных можно обнаружить сопутствующий трещине криптит. Воспаленной оказывается обычно крипта над трещиной. Иногда имеется осложнение трещины свищом или абсцессом в треугольном межмышечном пространстве Минора.
Некоторую роль в происхождении трещин заднего прохода отводят зуду заднего прохода, кондиломам, проктиту. Из заболеваний .толстой кишки образованию трещин заднего прохода могут способствовать как острые колиты, проктосигмоидиты (дизентерия), так и хронические колиты, особенно если они сопровождаются запорами.
Из общих заболеваний появлению трещин заднего прохода, как считали старые авторы, могут способствовать сифилис, туберкулез, а также педерастия и смещения матки (Esmarch, Б. П. Лунц, А. Я. Шнее и др.).
244
При осмотре больного в спокойном состоянии трещину почти никогда не удается видеть. Нужно попросить больного несколько натужиться при расслабленном сфинктере, как бы начинать акт дефекации. В это время заднепроходное отверстие опускается, и показываются глубоко лежащие части кожи, покрывающей анальное кольцо, включительно иногда до переходной складки и даже слизистой оболочки. При этом у отдельных больных удается видеть наружную часть трещины заднего прохода.
У большинства больных, страдающих трещиной прямой кишки, спазм сфинктера так значителен и самое легкое натуживание может вызвать такую резкую боль, что при простом осмотре установить наличие трещины не удается. Приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Больного следует поместить на перевязочный стол в положении на боку, или' на опине с подтянутыми к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Можно больного положить в гинекологи*-ческом кресле в положение как для операции по поводу геморроя.
Исследующий врач надевает перчатки, подкладывает под пальцы рук марлевую салфетку и начинает осторожно растягивать в стороны ткани заднего прохода и вместе с тем вытягивать из глубины кожные складки в той части анального кольца, где на основании предварительного исследования можно предполагать наличие трещины. Нельзя производить исследование: грубо и энергично, так как это вызывает резкую, боль. Спазм сфинцтера усиливается, создаются дополнительные трудности для исследования-. Медленно и постепенно, растягивая складки, можно обнаружить трещину, не вызывая у больного неприятных болевых ощущений. Иногда при глубоком расположении трещины для вытягивания и расправления кожных складок следует пригласить помощника.
Располагаются трещины чаще всего, у 92% больных, в области задней спайки на. 6 часах по циферблату. Только у 1% мужчин-и у 8% женщин, по В. Р. Брайцеву, встречаются трещины, располагающиеся ® об* ласти передней спайки. 
Трещина (всегда имеет продольное направление и в обычных условиях при нормальном тонусе сфинктера скрывается между кожными складками в области заднего прохода. Края ее при этом спадаются — трещина не зияет.
При длительном течении у наружного конца трещины появляется кожная складка с подрытыми краями, которую называют пограничным бугорком. Второй такой же бугорок меньших размеров иногда окаймляет внутренний конец трещины.
Длина трещины равна в среднем 1 см, ширина ее 1—2 мм. У отдельных больных длина ее может превышать 2 см, а ширина при растягивании кожных складок пальцами исследующего врача 0,5—1 см. Глубина трещины не превышает 2—3 мм. Располагается трещина на переходной складке, заходя своими заостренными концами с одной стороны на кожу, с другой стороны на слизистую оболочку. Иногда бывает не одна, а две трещины. А. Я. Шнее и Е. Ю. Махлин говорят о «целующихся» трещинах, располагающихся на противоположных стенках заднего прохода. Они встречаются у 4% больных.
Начало заболевания может быть постепенным, незаметным или же острым, внезапным. Появление первых болей обычно бывает связано с выхождением плотной объемистой каловой пробки. Больные иногда
‘-245
говорят, что они чувствовали, как у них в момент прохождения через задний проход плотного кала что-то «лопнуло» и сразу же появились сильные боли. По наблюдениям Ю. А. Перова, острое начало на основании анамнеза можно было установить у 52,3% больных. У 2 больных в момент разрыва кожи и образования трещины при дефекации боли были настолько сильными, что больные потеряли сознание.
Клиническая картина трещины заднего прохода довольно характерна. В значительном проценте случаев на основании одного анамнеза можно поставить точный диагноз. Преобладающим является болевой синдром. В качестве сопутствующего симптома могут иметь место упорные запоры.
Кровь в стуле бывает нечасто и в небольших количествах. Иногда она в виде узкой полоски окрашивает с одной стороны каловые массы, и наблюдающий за своим состоянием больной точно указывает, с какой стороны он обычно видит это окрашивание. Следовательно с этой стороны и располагается трещина.
Теперь уже не вызывает споров вопрос о происхождении болей при трещине заднего прохода. Несомненно, болезненна сама трещина. Раздражение ее краев пальцами или инструментами при исследовании, раздражение каловыми массами при дефекации вызывают резкие болевые ощущения. При этом травмируются нервы, находящиеся в дне трещины, и боли исходят из самой трещины. Но это минутные, скоропреходящие боли, длящиеся ровно столько времени, сколько продолжается раздражение трещины. Последующие боли зависят от спазма сфинктера, всегда сопутствующего трещине. Эти боли характерны по силе, продолжительности, упорству. Они являются ведущими в болевом симптомокомплексе всего заболевания.
Боли при трещинах заднего прохода носят разнообразный характер по времени, силе и Продолжительности. Начало болей различным образом связано с актом дефекации. Некоторые больные испытывают наиболее резкие невыносимые боли в момент дефекации. У других больных акт дефекации безболезнен, боли начинаются через несколько минут или даже спустя час и больше. Острота болей различна. Иногда совсем незначительная, едва заметная трещина приносит больному необычайные страдания. И, наоборот, большая, старая, омозолеЩпая трещина может вызвать относительно небольшие боли.
Характер и иррадиация болей могут быть также самые разнообразные. Обычно это чрезвычайно острые боли, постоянные или приступообразные, режущие, колющие. Больные иногда сравнивают их с прижиганием раскаленным железом. Иррадиировать боли могут в промежность, в половые органы, мочевой пузырь, что приводит иногда у мужчин к дизурическим расстройствам, в крестец, в спину, в ноги и пр. У женщин в связи с заболеванием наблюдаются явления дисменореи и аменореи. В результате такой иррадиации отраженные боли иногда признаются за первичные, ставится неправильный диагноз и проводится совершенно непоказанное лечение.
Чтобы уменьшить боли, больные принимают различные положения: подтягивают ноги к животу или вытягивают по кровати, сжимают ягодичные области или растягивают их, садятся или ходят, принимают ванну или прикладывают примочки, принимают анальгетики. Некоторые боль
246
ные находят такие оптимальные условия, в которых боли уменьшаются или даже совсем проходят. Например, в сидячем положении, когда область заднего прохода плотно прижата к сиденью, или в положении на боку, или, наконец, боли успокаиваются во время ходьбы. Другие больные таких условий не могут подыскать и ни в чем не находят успокоения.
Продолжительность болей бывает от нескольких минут до суток и более. Иногда у больных боли появляются только во время акта дефекации и быстро, через несколько минут, проходят. Чаще же боли начинаются вскоре после дефекации, достигают большой силы и длятся многие часы, сутки и больше. Заканчиваться боли могут постепенно — литически, или довольно быстро — критически. Снятие спазма ведет к немедленному исчезновению болей.
При хронических трещинах 'возможны ремиссии в 10—20 дней, при которых боль (в заднем проходе уменьшается и на первое место выступают различные рефлекторные симптомы. У 95% больных отмечаются запоры. Все это затрудняет распознавание трещины в хронической стадии.
При наличии трещины заднего прохода круговой сфинктер находится даже и между приступами болей в состоянии повышенного тонуса. Особенно нарастает сила тонического сокращения сфинктера в период болей.
Исследования, проведенные в нашей клинике М. А. Вайнрибом и Ю. А. Перовым, показали, что если в норме тонус сфинктера равен в среднем 500—550 г, то у больных, страдающих трещиной заднего прохода, тонус сфинктера в покое показывает цифры 800—900 г, а в период болей, т. е. при максимальном спазме, сила сокращений сфинктера еще повышается.
Постоянно имеющийся, периодически нарастающий и уменьшающийся спазм сфинктера заднего прохода не только доставляет этим больным крайне мучительные переживания, но вызывает и еще ряд неблагоприятных явлений. Первым следствием спазма являются упорные запоры. Кроме того, кал с трудом, медленно передвигающийся через систематически сокращенный сфинктер, каждый раз снова и снова надрывает имеющуюся трещину, что мешает заживлению трещины и ведет к усилению спазма. Получается своеобразный порочный круг.
При длительном существовании трещины мышечные волокна сфинктера вследствие постоянного тонического сокращения подвергаются фиброзному перерождению. Происходит тот же процесс, который наблюдается вообще в поперечнополосатых мышцах, когда они находятся в состоянии-контрактуры, например при утере функции антагонистов.
При исследовании пальцем заднего прохода и прямой кишки ощущается заметное сопротивление со стороны сфинктера. Палец с трудом может быть введен в заднепроходное отверстие через сокращенный жом. Последний ощущается в виде упругого, хрящевой плотности кольца, почти не поддающегося растяжению. От названия наиболее выстоящей внутрь, покрытой кожей части анального канала pecten — гребешок — фиброзное перерождение и уплотнение этой части анального кольца называется пектенозом.
247
У 13—15% больных, как правило, наиболее длительно болевших, выявляется пектеноз (Ю. А. Перов, 1959; М. G. Spiesman, 1963). Пектеноз развивается не только при длительно существующей хронической трещине заднего прохода, но и при геморрое, при запорах, т. е. при состояниях, характеризующихся длительной застойной гиперемией, ведущей к усиленному образованию соединительной ткани. Пектеноз препятствует расслаблению сфинктера, усиливает запоры и поддерживает венозный застой.
У 3% больных с анальной трещиной наблюдается осложнение трещины свищом, открывающимся на ее дне. Свищ, как правило, располагается по средней линии, идет под кожей наружу или, чаще, направляется к треугольному межмышечному пространству и остается неполным. С осложнением трещины свищом боль уменьшается, появляется мокнутие в заднем проходе и зуд. Появление гноя при разведении анальных складок является симптомом осложнения трещины свищом.
Итак, распознавание трещины основывается на триаде: боль во время и после дефекации, обнаружение трещины при осмотре, наличие сфинк-тероспазма. Необходимо обратить внимание на недопустимость у больных с анальными трещинами проведения инструментального последования без предварительной анестезии. Даже исследование пальцем у большинства больных с трещиной заднего прохода очень болезненно и его лучше проводить после выполнения блокады.
Из других заболеваний, которые могут несколько напоминать по своему течению трещину заднего прохода, нужно иметь в виду геморрой, проктиты, парапроктиты, язвы прямой кишки различной этиологии. В анамнезе больных, страдающих трещиной заднего прохода, характерны сильнейшие боли в области заднего прохода, связанные с дефекацией, носящие длительный, упорный характер. Подобные же боли, иногда связанные с дефекацией, сильные и упорные, характерны еще для двух заболеваний: кокцигодинии и невралгии прямой кишки. Но при них: а) нет такой выраженной связи болей с дефекацией, б) боли локализуются преимущественно в области копчика или прямой кишки, в) не удается обнаружить трещину, г) пальпация или инструментальное исследование не вызывают болевых ощущений со стороны заднего прохода, д) обычно нет спазма сфинктера. Известно около 50 различных способов лечения трещины заднего прохода. Эти многочисленные методы можно свести в четыре группы: 1) консервативные, 2) активные неоперативные, 3) оперативные, 4) комбинированные.
К консервативным методам лечения могут быть отнесены:
А) ванны, грелки и другие тепловые процедуры;
Б) физиотерапевтические процедуры — местная дарсонвализация, токи УВЧ, диатермия и пр.;
В) местные и общие обезболивающие и противоспазматические средства; терапия сном;
Г) прижигания азотнокислым серебром, йодным раствором, карболовой кислотой и пр.;
Д) присыпки, мази, свечи различного состава;
Е} клизмы с растворами дезинфицирующих, антисептических, кровоостанавливающих и вяжущих средств или же мыльные, масляные, глицериновые;
248
Ж) регулирование стула диетой;
Активные неоперативные методы лечения.
А)	инъекции масляных анестезирующих растворов (А. Я. Шнее);
Б) новокаиново-спиртовая блокада (А. М. Аминев);
В)	инъекции хинин-мочевины;
Г) насильственное растяжение сфинктера.
Оперативные методы лечения.
А)	простое иссечение трещины;
Б) иссечение трещины и первичное зашивание образовавшейся раны;
В)	иссечение трещины по Габриэлю (В. Б. Габриэль, 1939);
Г) рассечение сфинктера;
Д) комбинированные методы.
Ниже мы кратко опишем, в чем заключаются все эти методы, и на основании литературных данных, а также нашего клинического опыта постараемся дать им объективную оценку.
Консервативные методы. Тепловые процедуры (ванны, грелки, промежностные души) нередко назначают врачи и охотно применяют больные* страдающие трещиной заднего прохода. Эти процедуры несколько снижают болевые ощущения, особенно в период обострения болей, так как тепло уменьшает спазм сфинктера. Кроме того, гидротерапия способствует очищению и укреплению кожи, окружающей задний проход. Нечистоплотность, опрелость, экзема кожи иногда играют роль факторов, способствующих появлению трещины заднего прохода и поддерживающих ее. Сухое тепло применяется в виде грелки. При пользовании промежностным душем должна соблюдаться осторожность. Температура воды 38—40°. Струя должна слегка обмывать промежность. Нельзя давать высокое давление, так как сильная струя будет раздражать нервнее окончания и вызывать, сокращение мускулатуры промежности. Спазм сфинктера заднего прохода при этом не уменьшается, а повышается, что будет удлинять и ухудшать заболевание.
Физиотерапевтические процедуры обычно используются не как самостоятельный, но как вспомогательный метод лечения. Из них чаще применяются токи УВЧ, 'диатермия, соллюкс, лампа Минина, дарсонвализация.
Физиотерапия способствует образованию тепла в тканях, поэтому действует так же, как и другие тепловые процедуры, т. е. снимает спазм, уменьшает боли, ускоряет заживление трещины. К сожалению, специфические условия аноректальной области не располагают как врачей, так и больных к применению физиотерапевтических методов лечения.
Из местных и общих обезболивающих и противоспазматических средств применяются морфин, пантопон и другие опиаты внутрь, подкожно и в свечах, промедол и атропин подкожно, белладонна внутрь и в свечах, а также многие другие медикаментозные средства из этих лекарственных групп.
При сильных и упорных болях можно провести курс лечения сном в стационарных условиях.
Прижигания широко были распространены в доантисептическую эпоху и позднее. Многие врачи ими пользуются еще н теперь. Прижигания как метод лечения трещин заднего прохода мы считаем теоретически неоправданной, практически неэффективной, а поэтому нецелеоообраз-
249
ной процедурой. Воздействие резкого химического раздражителя на дно трещины с его обнаженными нервными окончаниями вызывает очень сильную боль, вследствие чего спазм сфинктера резко возрастает. Прижигания трещины без применения других методов лечения, как правило, не дают излечения.
Присыпки, мази, свечи разного состава применяются с малым успехом как средства преимущественно симптоматического лечения.
Клизмы как метод лечения трещин заднего прохода применяются с древних времен. При этом учитывается несколько сторон действия клизм: а) размягчение каловых масс и облегчение акта дефекации; б) дезинфицирующее; в) обезболивающее; г) вяжущее и кровоостанавливающее действие лекарственного состава клизмы. В зависимости от эпохи и взглядов врачей лекарственный состав клизм менялся и видоизменялся самым различным образом. Нет необходимости перечислять все дезинфицирующие, обезболивающие, вяжущие и кровоостанавливающие средства, которые изолированно или в комбинациях, начиная с настоя ромашки и кончая новейшими антисептиками и антибиотиками, могут быть внесены в воду для клизмы. Следует лишь понять смысл этого лечения, чтобы рационально его применять.
Клизма должна быть объемистой, не менее половины кружки. Чем объемистее клизма, тем лучше. Воду нужно вводить под давлением, высоко подняв кружку, чтобы оиа разбивала и размывала кал. После того как поставлена клизма, необходим перерыв в 15—30 минут, чтобы вода окончательно размягчила плотный кал, обычно скапливающийся в дистальном отделе толстой кишки. Только после повторных и очень настоятельных позывов на низ больной должен пойти в туалетную комнату.
Если больной совершает акт дефекации без клизмы, то у него Вначале идет плотная, слежавшаяся каловая пробка, которая ежедневно надрывает трещину. Совсем иначе совершается акт дефекации после того, как правильно поставлена клизма. Первичная пробка разбивается, размывается, исчезает. При дефекации идет довольно узкая струя воды, в которую включены кусочки кала. Заднепроходное отверстие не пере-растягивается. Трещина не надрывается. Акт проходит совершенно безболезненно. Избыточный спазм сфинктера после дефекации не наступает, для этого нет болевого раздражения. Достаточно на 3—4 дня предохранить трещину от надрыва, чтобы она покрылась корочкой. Нужно еще 3—4 дня, чтобы она зажила окончательно. Это происходит, если больной систематически имеет стул после клизмы и если трещина не надрывается при одной из дефекаций.
Спазм, вызывающий боли, совершенно снимается первой же клизмой, полностью исчезают боли, и больные чувствуют себя совершенно здоровыми. Однако мы всегда предупреждаем больных, что, несмотря на исчезновение болей в благоприятных случаях в первые же Дни, клизмы нужно ставить ежедневно в течение 10—14 дней, чтобы трещина прочно зажила и дополнительный спазм сфинктера заднего прохода полностью исчез.
Среди других методов терапии трещин заднего прохода применение лечебных клизм —• способ наиболее простой, эффективный и доступный самим больным. Клизму мы рекомендуем ставить больным каждое утро
250
сразу после пробуждения, не дожидаясь позыва на дефекацию. Если днем или вечером будет второй позыв, то дефекация должна совер
шаться также только после клизмы.
Больным настойчиво рекомендуется ни одного акта дефекации в течение 10—14 дней не совершать без клизмы. Достаточно бывает один
раз пропустить клизму, чтобы под .влиянием неразмытой плотной каловой пробки снова произошел разрыв трещины и все лечение нужно начинать сначала. При острых трещинах этот метод нередко приводит к излечению.
Диета больных, страдающих трещиной заднего прохода, должна быть направлена на борьбу с запорами, на обеспечение мягкого, кашицеобразного характера выбрасываемых больным экскрементов. Известно, что высококалорийная пища, содержащая мало клетчатки — масло, яйца, мясо, сливки, белый хлеб, печенье, каши манная, рисовая и пр.— предрасполагает к запорам. Наоборот, пища, содержащая (много шлаков, клетчатки — овощи, фрукты, черный хлеб, каши из грубых круп — гречневая, пшенная, овсяная и др.— раздражает нервы кишечника, стимулирует перистальтику, .вызывает образование кала, обильного по количеству, но мягкого по консистенции.
В процессе лечения должно быть совершенно запрещено употребление алкогольных напитков, а также должны быть исключены все раздражающие виды пищи —
Рис. 99. Техника новокаиново-спиртовой блокады прн трещине заднего прохода.
перец, уксус, горчица, маринады, консервы, соления, копчености.
Активные неоперативные методы лечения. В отличие от первой группы консервативных способов лечения методы второй группы мы называем активными неоперативными. Они являются промежуточными между консер
вативными и оперативными методами лечения. Сюда могут быть отнесены инъекции под трещину дюрантных препаратов анестетиков, в виде масляных эмульсий или растворов хинин-мочевины. Недостаток масляных дюрантных препаратов — в необходимости применения специальной методики с множественными инъекциями, использованием специальных шприцев и в частоте осложнений — парапроктитов.
С 1947 г. мы применяем для лечения трещин заднего прохода новокаиново-спиртовую блокаду. Спирт — наилучшее средство химической -«невротомии». Он сразу снимает боль. Устранение спазма, улучшение кровообращения создают столь необходимый для заживления трещины покой. Новокаиново-спиртовая блокада является средством симптоматической и патогенетической терапии.
Техника новокаиново-спиртовой блокады несложна. В положении больного на боку или в коленно-локтевом после разведения ягодичных областей и анальных складок кожу обрабатывают раствором Люголя или 2% раствором йода. На расстоянии 1 см от наружного края трещины делают вкол тонкой иглой. Она проводится так, чтобы конец ее находился под серединой трещины на глубине 0,7—1 см. Сначала вводят 5 мл 1—2% раствора новокаина, затем, не смещая иглу, 1 мл 70° спирта (рис. 99).
251
Какой бы способ лечения ни избрал хирург, он не должен забывать об общих мероприятиях: диете, ваннах, регулярном опорожнении кишечника.
После блокады больные в течение 2—3 недель должны прибегать к очистительным клизмам для уменьшения раздражения трещины каловыми массами. После стула и на ночь мы рекомендуем сидячие теплые ванны со слабо концентрированным раствором марганцовокислого калия. Ванны применяют с гигиенической целью, для очищения поверхности трещины, уменьшения спазма, что способствует заживлению трещины.
Всем больным разъяснялась роль двухмоментной дефекации в происхождении трещины и других заболеваний прямой кишки и давалась рекомендация перейти к одномоментной дефекации. Отмечался вред длительных приемов слабительных средств. Настоятельно рекомендовалось воздерживаться от употребления алкогольных напитков, различных острых блюд, специй и приправ, а также напоминалось о вреде физических перенапряжений.
Новокаиново-спиртовой блокадой лечилось в нашей клинике 489 больных. Один раз блокада была сделана 391 больному, повторные блокады — 98 больным. Отдаленные'результаты известны у 420 больных: трещина зажила у 379 (90,9%), у 10 (2,4%) возникли осложнения в виде подкожного парапроктига. Для предупреждения осложнений необходимо тщательно обрабатывать кожу в месте вкола иглы и вводить спирт не поверхностно, а на глубину 0,7—1 см. Необходимо предварительно внимательно обследовать каждого больного для исключения у него параректального свища, открывающегося на дне трещины. В случае незаживления трещины блокаду через 1.0-—14 дней следует повторить.
При острых трещинах заднего прохода с длительностью течения до 2 месяцев новокаиново-спиртовая блокада дает очень хорошие результаты. При хронических трещинах они не столь хороши.
При безуспешности 2—3 новокаиново-спиртовых блокад мы переходим к другим методам лечения — оперативным. Показания к оперативному лечению следующие: 1) безуспешность консервативного лечения хронической анальной трещины, 2) хроническая трещина, осложненная пектенозом, 3) хроническая трещина, осложненная свищом, 4) сочетание трещины с другими заболеваниями, при которых операция необходима.
Из многих методов более радикального лечения трещин заднего прохода могут быть рекомендованы в первую очередь Методика Рекамье (1829) — насильственное растяжение сфинктера до прохождения через анальный канал 4 поперечных пальцев хирурга и иссечение трещины вместе со свищом по Gabriel. Оба вмешательства проводятся под местной инфильтрационной анестезией. Лучшие результаты дает метод Габриэля — операция треугольного дренажа, дополненная методом Рекамье. Она сводится к широкому растяжению заднего прохода и иссечению треугольного лоскута кожи и слизистой оболочки с основанием, обращенным кнаружи, и сторонами треугольника, равными 2 см (рис. 100, 101). В лоскут включается вся трещина с ее дном. При наличии дистального или проксимального пограничного бугорка—гипертрофированного анального сосочка, геморроидального узла и воспаленной крипты над трещиной, все эти элементы должны быть включены в удаляемый лоскут тканей.
252
Постоянно имеющийся спазм сфинктера, осложненный нередко пек-
тенозом, необходимо устранить энергичным растяжением сфинктера по Рекамье. Лишь очень редко, при невозможности растянуть фиброзные
волокна гребневой связки и устранить сужение, допустимо поверхностное их рассечение.
Образовавшаяся треугольная рана должна быть плоской и не иметь карманов. Ее эпителизация происходит равномерно с трех сторон.
Gabriel, Anderson и др. настойчиво рекомендуют в послеоперационном периоде, начиная с 4—6-го дня, производить ежедневную дилятацию заднего прохода пальцем или дилятатором, после первого стула до полной эпителизации раны — 3—4 недели, для предупреждения раннего склеивания раневых краев. Совершенно справедлива отрицательная оценка глухого шва после иссечения трещины, которую дают многие проктологи. Зашивание раны после иссечения трещины и рассечения участка гребневой связки противоречит смыслу операции,
Рис. 100. Насильственное растяжение сфинктера по Рекамье как метод лечения трещин заднего прохода.
снижает ее радикализм.
Мы не согласны с хирургами, рекомендующими у больных с анальными трещинами производить операцию обязательно со сфинктеротомией (А. Н. Рыжих и др.). Этот радикализм излишен и чреват опасностью развития недержания тазов и кала.
Упрек И. Р. Лезерсона, брошенный «большинству отечественных хирургов», и обвинение их в «консерватизме в отношении неприкосновенности сфинктера при хирургическом лечении хронических трещин, приносящем большой ущерб делу лечения», совершенно не обоснован. Необходимо устранить неподатливость тканей дна хронической трещины растяжением и лишь редко поверхностным рассечением участка пектеноэа, рубцовой площадки, на которой лежит трещина. Таким образом, речь идет о достижении необходимой эластичности тканей анального канала, о пектенотомии, а не о сфинктеротомии. Таково мнение крупных зарубежных проктологов по этому вопросу.
Nesselrod пишет, что «некоторые хи-
‘	- г&Г
«•е
Рис. 101. Иссечение трещины с треугольным лоскутом кожи по Габриэлю.
рурги проводят при анальных трещинах
совершенно ненужную сфинктеротомию. Анальный сфинктер не ответствен за контрактуру при анальной трещине. Нужно рассекать рубцовую ткань, а не мышцы...» Ему в унисон звучит предупреждение Spiesman:
253
«...многие проктологи думают, что они рассекают сфинктер, а на самом деле производят пектенотомию. Если это понять, то хирург никогда не-будет рассекать сфинктер».
Bennet, Goligher (1962) сообщили, что «у 43% больных после сфинктеротомии по поводу анальных трещин наблюдалось нарушение анальной функции в виде недержания кала и газов различной степени».
Общий итог лечения около 600 наблюдавшихся нами в госпитальной: хирургической клинике больных: у 97% больных наступило выздоровление. Метод лечения трещин заднего прохода новокаиново-спиртовой блокадой в сочетании с клизмами и сидячими ваннами прост, эффективен, у подавляющего большинства больных дает быстрое выздоровление. Лечение проводится амбулаторным путем, чаще всего без освобождения; от работы. Совершенно не нарушается функция сфинктера.
ЛЕКЦИЯ ШЕСТНАДЦАТАЯ
КОКЦИГОДИНИЯ. COCCYGODYNIA
ПРОКТАЛЬГИЯ. PROCTALGIA1
Эта лекция 'посвящена двум неврогенным заболеваниям прямой кишки, которые сравнительно редко встречаются, недостаточно изучены и мало известны врачам. Начнем с кокцигодинии. Продемонстрируем 4 больных.
1.	Больная А., 28 лет, в 14-летнем возрасте на катке мальчик ударил ее сзади коньком в область копчика. Упала от сильной боли. То усиливаясь, то уменьшаясь, боли в области копчика длились 2—3 месяца. Потом были довольно сильные постоянные боли. Они особенно усиливались, когда из сидячего положения больная вставала или сидя отклонялась’назад. Болезненно было также давление на копчик пальцем снаружи. В стоячем положении и при ходьбе больная болей почти не испытывала. Через год, постепенно уменьшаясь, боли совершенно исчезли без всякого лечения. На протяжении последующих 14 лет здорова. Имела беременность и роды, которые протекали нормально.
2.	Больной Л., 1913 года рождения. В первой половине 1947 г. ежедневно на работу и с работы ездил в кузове грузовой машины, на жестком сиденье, по плохой дороге, на расстоянии 18—20 км в один конец. Во второй половине 1947 г. впервые почувствовал боли в области копчика и заднего прохода при дефекации и особенно в сидячем положении. Боли имелись также во внутренних поверхностях ягодичных областей и по задневнутренней поверхности верхних двух третей обоих бедер. Тогда же появились в области седалищных бугров ограниченные (4 X 4 см) пигментные пятна темно-коричневого цвета. Многократно обращался к терапевтам и невропатологам. Систематически и упорно лечился. Дважды больному вводили эпидурально новокаин по 60—70 мл через сакральный канал. Ко всему этому больной добавлял дома им придуманный метод лечения теплом — он садился в нижнем белье на подогретую электрическую плитку. Улучшения не было. Боли прогрессировали. Больной не мог сидеть больше 3—5 минут. Во время обеда он из-за болей должен был вставать несколько раз, а последнее время вообще принимал пищу стоя. На собраниях, в кино и в театрах всегда стоял. С сидячей работы попросил перевести его на ходячую, полевую работу (по специальности инженер-геодезист). В лежачем положении, как и в стоячем, боли отсутствовали, поэтому больной в течение суток или ходил, или лежал. Но при вертикальном положении на протяжении 15—16 часов у него к вечеру очень уставали ноги. В то же время прогрессивно увеличивалась болезненность при дефекации. Беспокоили постоянные боли в области заднего прохода, внутреннезадних поверхностей бедер и в ягодичных областях. Все это чрезвычайно угнетало больного, лишало радостей жизни.
Больной высокого роста, крепкого телосложения. Ходит свободно и боли при этом не испытывает, но не может развести ноги из-за болей и напряжения в приводящих мышцах бедер. В области седалищных бугров незначительная коричневого цвета пигментация кожи. Копчик больного стоит не как обычно. В норме он расположен под очень небольшим углом к продольной оси позвоночника и является естественным продолжением вогнутого спереди выпуклого кзади крестца, так что передняя поверхность крестца и передняя поверхность копчика образуют дугу с одним центром и единым
1 В составлении лекции принимал участие доцент Ю. А. Перов.
255
радиусом. У нашего больного на рентгенограмме было видно, что копчик стоял почти совершенно горизонтально под тупым’ углом около 115° к передней поверхности крестца.
При обследовании других органов и систем никакой патологии ие найдено. Только невропатолог отметил изменение кожной чувствительности в области распространения копчикового сплетения.
Поставлен диагноз: кокцигодиния. Больному предложено оперативное лечение, на которое он охотно согласился.
Под местной анестезией больному был удален копчик. Послеоперационный период прошел без осложнений. Через месяц больной демонстрирован на заседании научного общества. Он жизнерадостен. Боли при дефекации исчезли. Боли в сидячем положении еще имеются, но значительно меньше. Больной может долго сидеть, при этом боли снова появляются, однако несравненно меньшей интенсивности, чем прежде. Гиперестезия кожи внутренней поверхности бедер значительно уменьшилась. Исчезла ригидность приводящих групп мышц. Больной выписан на работу. При осмотре через 4 месяца признан здоровым.
3.	Больная К., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные довольно значительные боли в копчиковой области. Пять недель назад упала на катке иа ягодичную область. При этом почувствовала сильную боль. С трудом встала и дошла домой пешком. На следующий день скорой помощью доставлена в районную больницу, где поставлен диагноз: вывих и перелом копчика. Через 10 дней произведена рентгенография. Обнаружен передний вывих" копчиковых позвонков
Боли в копчиковой области беспокоят больную при длительном сидении и при лежании на спине. Под спинномозговой анестезией произведено удаление копчика. Наступило выздоровление.
4.	Больная М., 36 лет. Обратилась в клинику 20/1 1962 г. с жалобами на боли в копчиковой области, усиливающиеся в положении сидя. Заболела в мае 1961 г., когда обратила внимание на появлявшиеся при длительном сидении ноющие боли в области копчика. Постепенно боли стали усиливаться. Они возникали через полчаса и достигали при сидении более 1 */г—2 часов такой интенсивности, что «хоть плачь». Особенно болезненным был подъем со стула, копчик «болел как чирей». Приходилось вставать медленно, опираясь на руки. Тепловые процедуры эффекта не давали. При обследовании ранее гинеколог нашел двусторонний аднексит, от которого лечилась в течение 6 лет. Менструации были регулярными. Больная отмечала болезненность копчика при половом сношении в последние 2 месяца. Стул был ежедневный. Проведенный курс УВЧ терапии и прием анальгина эффекта не дали.
При обследовании обращала на себя внимание отчетливая болезненность копчика при поглаживании его спереди. Деформации копчика не было. Диагноз: кокцигодиния. Двукратная новокаиново-спиртовая блокада тканей впереди копчика и курс диатермии крестцово-копчиковой области привели к выздоровлению.
Можно предполагать, что у этой больной хронический аднексит был причиной кок-цигодпнии.
Всех продемонстрированных больных объединяет один симптом, выраженный в различной степени,— боль в области копчика.
Кокцигодиния — Coccygodynia, от греческих слов coccyx — копчик и dynos — боль, синдром копчиковых болей, встречается обычно в среднем возрасте. Ведущим признаком заболевания является боль в копчике, усиливающаяся при давлении на него.
В настоящее время никто не отрицает, что в основе кокцигодинии лежит невралгия или неврит ветвей копчикового сплетения. Многообразие болевых комбинаций при кокцигодинии объясняется различной степенью вовлечения в процесс нервов. Наблюдающиеся в некоторых случаях упорные боли жгучего характера дали основание Carpanetti (1942) и Sicard (1924) сравнить их с каузальгией и признать определенную роль симпатической нервной системы в их генезе.
Заболевание может появиться в результате травмы крестцово-копчиковой области или вследствие изменений, наступающих в копчиковом нервном сплетении после перенесенных воспалительных процессов тазовых органов, костей таза, тазовой клетчатки.
256
Родовая травма может послужить причиной развития заболевания. Происходит кровоизлияние в клетчатку копчиковой области, особенно после осложненных родов (узкий таз, инструментальное родоразреше-ние и пр.).
Появление кокцигодинии после воспалительных заболеваний органов и тканей полости малого таза (простатиты, параметриты, парапроктиты, остеомиелит тазовых костей и пр.) есть результат склеротических процессов в клетчатке, расположенной впереди крестца и копчика с вовлечением в рубцы нервных сплетений.
У женщин воспаление тазовых органов бывает во много раз чаще, чем у мужчин. Выход из малого таза у женщин значительно шире, чем у мужчин. Копчик у женщин более выпрямлен и отстоит дальше кзади. У мужчин копчик подогнут вперед и скрыт в глубине тканей между ягодичными областями.
Вследствие этого при падении на ягодичную область или ударе чем-либо в эту область у женщин копчик подвергается травме значительно легче, чем у мужчин.
Все это приводит к большей частоте кокцигодинии у женщин. Из наблюдавшихся нами 189 больных было 16 мужчин и 173 женщины.
В большинстве случаев кокцигодинии развивается после острой травмы копчиковой области. Значительно реже заболевание возникает в результате незначительной, повторной травмы или на почве других причин, приводящих к патологическим изменениям в копчиковом нервном сплетении.
Травма может вызвать различные нарушения, которые служат основой кокцигодинии,— ушиб копчикового нервного сплетения, образование гематомы на передней поверхности копчика, разрыв крестцово-копчиковых связок, вывих копчика кпереди.
Вариации клинического течения кокцигодинии в значительной степени зависят от разнообразия ранних и поздних патологоанатомических последствий травмы этой области. К ранним последствиям можно отнести ушиб нервных узлов и сплетений, механическое их сдавление копчиком, кровоизлияния в периневральную клетчатку, расположенную впереди копчика, первичный травматический неврит. К поздним последствиям относятся рубцовые процессы в клетчатке малого таза, склероз тканей, «удушение» рубцами нервных узлов и сплетений, вторичный травматический неврит, каузальгия копчикового сплетения.
Кроме органической кокцигодинии, встречаются еще функциональные формы заболевания. Это больные, в анамнезе которых не удается найти указаний на предшествующие травмы или другие заболевания и, следовательно, нет достаточно обоснованных данных предполагать какую-либо органическую основу развития заболевания. Болезнь появляется без всяких видимых причин. Эту редко встречающуюся форму первичной идиопатической кокцигодинии приходится дифференцировать от спонтанной невралгии прямой кишки.
Клиническое течение кокцигодинии после травмы крестцово-копчиковой области бывает различным. Вначале травма вызывает сильные боли в крестцовой области. В дальнейшем интенсивность болей не снижается, а, наоборот, нарастает. У других больных первичная то более, то менее интенсивная боль держится в течение нескольких дней, недель или ме
17 А. М. Аминев
257
сяцев после травмы, постепенно снижается и может совершенно исчезнуть даже без всякого лечения. Затем через какой-то срок боль снова появляется, начинает нарастать и достигает высокой интенсивности. У некоторых больных травма вообще не вызывает значительных болей,, и они о ней вскоре забывают. Но через некоторое время появляется и постепенно нарастает боль в области копчика. У одной нашей больной, кокцигодиния по этому последнему типу развилась через 10 лет после травмы.
Боли при кокцигодинии длятся обычно многие месяцы и годы. Интенсивность их может волнообразно меняться, они то уменьшаются, то увеличиваются. Иногда интенсивность болей проделывает только один подъем и опад. Причины усиления и уменьшения болей нередко выяснить не удается. Некоторые больные связывают усиление болей с волнениями, с психологическими переживаниями или же с тяжелой работой, охлаждением, с повторными травмами, с изменениями погоды и т. д.
Различны реакции больных при непосредственных воздействиях на копчиковую область. Сидячее положение обычно резко усиливает копчиковую боль, а лежачее положение уменьшает пли совсем снимает. В стоячем положении боль меньше, чем в сидячем, и больше, чем в лежачем. Некоторые больные заявляли, что боль у них усиливалась, когда они в сидячем положении отклоняли туловище назад. Одна наблюдавшаяся нами больная за последние 2—3 месяца до обращения к нам могла сидеть только на одной ягодичной области. Даже и на работе она сидела, отклонив туловище вправо или влево. Больная Н., 10 лет, учащаяся, садясь, вынуждена была для уменьшения болей подкладывать подушечку, которую она с собой носила в школу.
Характерное определение кокцигодинии дается в последнее время некоторыми американскими авторами как «television bottom» («телевизионный фундамент, седалище») — болезни, возникающей после длительного, ежедневного сидения перед телевизором с откинутым назад, туловищем.
При объективном исследовании выявляется умеренная болезненность копчика. При ректальном исследовании осторожное поглаживание передней поверхности копчика вызывает боль различной интенсивности — от легкой гиперестезии до острейшего приступа. При бидигиталь-ном исследовании можно определить деформацию копчика. Следует обратить внимание на состояние мышц тазового дна. Спазмированные мышцы становятся более плотными, болезненными, копчик отклоняется в сторону спазма.
Рентгенологические находки ценны лишь в сочетании с клиническими данными.
При дефекации у некоторых больных боль усиливается, иногда до невыносимой. Примерно у половины больных боли при дефекации не усиливались. У отдельных больных боли нарастали во время половых сношений или в период менструаций.
Пальпаторно всегда определялась более или менее сильная болезненность при надавливании на копчик снаружи через кожу. Давление на копчик спереди со стороны просвета прямой кишки пальцем, введенным в задний проход, также чаще всего вызывает болезненность, особенно
258
у тех больных, у которых болезненна дефекация. Интенсивность болей при пальпации со стороны прямой кишки и при дефекации у этих больных обычно совпадает. Усиление болей у многих больных в сидячем положении, при отклонении в этом положении назад, а также при дефекации, при давлении пальцем на копчик сзади, со стороны кожи или спереди, со стороны просвета прямой кишки показывает, что по1вышение давления на пораженное патологическим процессом копчиковое сплетение обостряет основной симптом кокцигодинии.
При длительно текущем заболевании с резко выраженным болевым синдромом больные жалуются на иррадиацию болей в промежность, ягодичную область, во внутреннюю и заднюю поверхности того и другого бедра, до области коленного сустава. Эти вегетативные боли, ограниченные пределами распространения копчикового сплетения, особенно неприятны. Больные жалуются на невозможность быстро ходить. Отведение кнаружи нижних конечностей бывает заметно ограничено вследствие реактивной контрактуры приводящих мышц обоих бедер, иногда одного — меньше, другого —больше.
Кокцигодиния обычно является упорным заболеванием. Но иногда болезнь столь незначительно беспокоит больных, что они не считают нужным обращаться к врачу. Нередко заболевание лишает больных покоя, нарушает их работоспособность, изменяет настроение — они становятся замкнутыми, необщительными, лишаются радостей жизни.
Дифференцировать кокцигодинию приходится с невралгией прямой кишки и трещиной заднего прохода. Оба эти заболевания иногда очень напоминают кокцигодинию. Но не нужно забывать и некоторые другие заболевания этой области, протекающие с болевым симптомом,— рак прямой кишки, гоморрон, язвы, проктит, парапроктит и т. д. Наиболее характерным признаком кокцигодинии является то, что как субъективные ощущения больного, так и объективные данные концентрируются в области копчика. Больной испытывает боли в сидячем положении, при надавливании на копчик снаружи или со стороны прямой кишки. При невралгии прямой кишки нет такой локальной ограниченности болевых ощущений. Боли носят разлитой характер, из малого таза иррадиируют в окружающие ткани — промежность, мочевой пузырь, половые органы, в нижние конечности, а иногда и в другие области тела. Копчик при невралгии прямой кишки не вызывает болевых ощущений.
Дифференциальная диагностика становится еще затруднительнее у тех больных, страдающих кокцигодинией, у которых боли также иррадиируют в окружающие органы и ткани. Но, с одной стороны, эта иррадиация никогда не выходит за пределы распространения вегетативных волокон копчикового сплетения, с другой — болезненность при давлении на копчик является основанием, чтобы с уверенностью остановиться на диагнозе кокцигодинии.
Для лечения кокцигодинии предложено более 30 способов. В настоящее время наибольшее распространение получили три основные группы: консервативные, 2) инъекционные, 3) .оперативные методы лечения.
Консервативное лечение кокцигодинии сладится к тепловым, электрическим или бальнеологическим процедурам — местная дарсонвализация,
17*
(259
Рис. 102. Техника новокаиновоспиртовой блокады при кокциго-динин.
диатермия, электрофорез с новокаином, соллюкс, токи УВЧ, грелки, ванны, промежностные души, смягчение стула слабительными и клизмами, парафин, озокерит, минеральная грязь и т. д. В большинстве случаев комбинация некоторых из перечисленных лечебных мероприятий приводит к постепенному излечению заболевания.
С 1951 г. мы применяем околокопчиковую новокаиново-спиртовую блокаду. Используем для этого 1—2% раствор спирта на 0,25% растворе новокаина в количестве 100—150 мл. Техника блокады следующая. Больной лежит на правом боку, согнув ноги. После обработки кожи раствором Люго-ля под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, делается вкол длинной иглы по средней линии между задним проходом и верхушкой копчика. Раствор вводят вокруг копчика, главным образом кпереди от него (рис. 102).
Блокаду дополняем физиотерапевтическими процедурами — ректальная дарсонвализация, диатермия и электрофорез с новокаином на крестцово-копчиковую область.
Для уменьшения давления на копчик больному рекомендуется сидеть, принимая правильную позу с выраженным лордозом в поясничном отделе, резко выпрямившись.
В случае необходимости блокаду по
вторяют через 10—15 дней. При безуспешности описанного лечения следует больного направить на курорт — грязевой, бальнеологический.
При неэффективности консервативного лечения показана операция. Среди многих предложенных в разное время оперативных способов наиболее эффективным является удаление копчика. Действие операции сводится к удалению деформированного копчика и главным образом к невротомии заинтересованных нервов. После удаления копчика сухожилия спазмированных мышц рассекают. Мышцы лишаются точек опоры, в результате чего ликвидируется спазм, исчезают боли.
Иногда причина кокцигодинии кроется в крестцовом канале, о чем можно судить после эффективных блокад. Если результаты этого лечения оказываются кратковременными, то показана крестцовая ламинэктомия и радикотомия.
Всего в клинике находилось под наблюдением 189 больных, страдавших кокциго-динней. Из иих 144 лечились новокаиново-спиртовой блокадой—1 раз блокада была сделана 51 больному, повторная — у 93 больных.
Отдаленный результат известен у 99 человек. Благоприятный исход отмечен у 79 (79%), Семь больных после безуспешного консервативного лечения подверглись операции— удалению копчика, 6 из них выздоровели. У одного больного была произведена сакральная ламинэктомия с радикотомией S< — S5 и копчиковых нервов. Больной выздоровел.
Проводимое в клинике лечение кокцигодинии — новокаиново-спиртовая блокада в сочетании с физиотерапевтическими мероприятиями — эффективно и доступно амбулаторному хирургу.
260
Проктальгия, невралгия прямой кишки
Проктальгия — это не самостоятельная болезнь, а синдром, понятие собирательное, объединяющее заболевания, главным проявлением которых служит боль в области прямой кишки.
Первые сообщения о проктальгия принадлежат Hird, Gray (1840), в Англии, Eitner (1843) во Франции. В последнее время в зарубежной литературе появилось значительное число сообщений об этом заболевании.
Невралгия прямой кишки наблюдается очень редко. В отечественной литературе за прошлые годы нам удалось найти единственную статью И. К. Дрицаки (191Е) с описанием одного наблюдения. За последнее десятилетие появилось несколько работ по этому вопросу (А. М. Аминев, 1959, 1964; Ю. А. Перов, 1965; М. Б. Баркан, 1965). В Большой медицинской энциклопедии (1962, 27, 602), в разделе «Функциональные нарушения прямой кишки», под названием «Неврогенная гиперестезия» описывается заболевание, которое и следует считать невралгией прямой кишки. Гиперестезией прямой кишки именуется это заболевание также в книге о заболеваниях прямой кишки Б. Р. Брайцева.
Различают первичную и вторичную невралгию прямой кишки. Вторичная невралгия является симптомом, зависящим от иррадиации, болей в прямую кишку при заболеваниях соседних органов. Это наблюдается при камнях, опухолях и воспалении мочевого пузыря, при остром уретрите и простатите у мужчин, при заболеваниях внутренних половых органов и окружающей их клетчатки у женщин. Наблюдаются отраженные симптомы проктальгии при сифилитической и другой природы заболеваниях спинного мозга — миелитах по типу синдрома гастрических кризов — crises gastriques.
Сущность проктальгии совершенно не выяснена. В основе заболевания у большинства больных лежит та или иная патология высшей нервной деятельности. К ним относятся функциональные неврозы — истерия, психастения и невропатическое отягощение.
Характерным является отсутствие каких-либо доступных определению органических поражений прямой кишки, заднего прохода и других органов малого таза. Но у 2 больных, которых описал Bodenhamer (1898), боли были вызваны полипами и после удаления полипов исчезли. У 2 больных Picard и у одной больной, описанной Gant, имелись рубцы. Эта больная была оперирована по поводу геморроя. Через 6 месяцев у нее начались сильные боли в прямой кишке. Послеоперационный рубец в области заднего прохода был болезнен и давление на него вызывало приступ сильнейших болей продолжительностью 20 минут.
У некоторых больных роль предшествующего заболевания играла трещина заднего прохода. Но к моменту обращения больного к врачу трещина отсутствовала, а необыкновенно сильные боли в прямой кишке продолжались.
Проктальгией, по данным некоторых авторов, болеют одинаково часто как мужчины, так и женщины. Parmantier, Foucaud (1910) нашли в литературе описание 19 больных, страдавших этим заболеванием. Среди больных было 9 мужчин и 10 женщин. Наши данные показывают значительное преобладание женщин среди больных. Из 65 наблюдавшихся нами больных с проктальгией женщин было 58. У женщин чаще наблюдаются проявления истерии, а она нередко является основой, на которой развивается проктальгия.
261
Возраст больных колебался от 30 до 50 лет. Больной, которого наблюдал И. К. Дрицаки, заболел в возрасте 18 лет. Одна из наших больных была в возрасте 65 лет.
Заболевание начинается у некоторых больных внезапно, у других постепенно. Острое начало иногда связывают с напряженной дефекацией, что сближает эти заболевания с остро развивающейся трещиной заднего прохода. У большинства описанных больных, страдавших прокт-альгией, боли начинались независимо от дефекации. Стул был большей частью нормальным. У некоторых больных были запоры, у других —• поносы даже со слизью и кровью. Однако у всех больных сам акт дефекации был безболезненным и даже иногда облегчал состояние больных. У отдельных больных боли возникали в результате сильной физической или умственной усталости, аффекта страха или половых эксцессов.
Наиболее характерным признаком болезни являются необыкновенно сильные, пароксизмальные боли в области прямой кишки. Больные определяют их как колотье, дергание, давление инородным телом или сравнивают с прижиганием раскаленным железом. Из области прямой кишки и крестца боль может распространяться на задний проход, промежность, ягодичные области, может иррадиировать в ноги, в нижнюю часть живота, в мочевой пузырь. У отдельных больных боль при проктальгии вызывает сжатие за грудиной, одышку, давление под ложечкой, частый пульс, бледность, тошноту, профузный пот, приапизм и ложные позывы на мочеиспускание. При сильных болях больные не в состоянии выпустить газы, произвести мочеиспускание, двигаться. Некоторые больные сравнивают боли с родовыми схватками. Другие дают им такие характеристики: прямая кишка в тисках; прямая кишка стягивается проволокой, в кишку вводят ком; кишку растягивают баллоном.
Отдельный приступ болей (пароксизм) часто независимо от каких-либо местных или общих причин начинается постепенно или внезапно, продолжается от нескольких минут до многих часов, даже дней и кончается постепенно или также внезапно, как и начался. Иногда наблюдается выраженная цикличность болей.
После приступа болей остаются ощущения в области прямой кишки, которые Банлер описал как боли в интервалах (интервальные боли). Они, несколько снижаясь, не покидают больных в период затишья и отсутствия приступов между циклами болей.
При исследовании больного вне приступа болей находят умеренную болезненность крестца, особенно его гребешка и области задних сакральных , отверстий, через которые выходят чувствительные нервы. Нередко бывает болезнен седалищный нерв. Исследование пальцем дает умеренную болезненность прямой кишки, копчика, сфинктера и некоторое усиление интервальных болей, но не больше.
У одного больного, описанного Parmautier и Fouquot, прикосновение инструментов к слизистой оболочке прямой кишки вызывало такое ощущение — «как будто почки переламывались надвое».
У большинства больных исследование при помощи инструментов проходит почти безболезненно. Никаких изменений со стороны прямой кишки и окружающих органов при этом не удается обнаружить. Наличие у некоторых больных старых, сморщенных, запустевших геморроидальных узлов не являлось причиной заболевания. И вообще, как правило,
262
исследованием не удается установить каких-либо местных причин болей при первичной невралгии прямой кишки.
В иностранной литературе имеются сообщения о молниеносной проктальгии — proctalgia fugax многих авторов. Предлагалось также название ночная проктальгия. Сущность этой разновидности заболевания заключается в том, что очень сильные боли появляются внезапно, часто ночью, напоминают прострел, иррадиируют из прямой кишки в мочеполовые органы, в крестец, позвоночник и нижние конечности. Через несколько минут боли самостоятельно проходят.
Продемонстрируем 2 больных, которые находятся под наблюдением нашей клиники.
1.	Больная 42 лет обратилась в клинику госпитальной хирургии 10/IV 1953 г. с жалобами на сильнейшие жгучие боли в заднем проходе, отдающие в спину, голову. С 27-летнего возраста страдает геморроем. В январе 1953 г., за 3 месяца до обращения в клинику, после запора у больной появилась сильная боль в заднем проходе при дефекации. Обратилась в клинику, где обнаружили геморрой. Лечилась без улучшения. Развившийся фиссуральный синдром не находил объяснения. Боли через 1'/2 месяца стали постоянными, приняли жгучий характер, совершенно не менялись в силе при дефекации. В конце концов акт испражнения стал безболезненным, а постоянная боль с периодическими резчайшими усилениями осталась. Временами боли отдавали в спину, живот и голову. Больная похудела на 10 кг, измучилась настолько, что ей не хотелось жить. Менструации регулярные, температура нормальная. Квалифицированный невропатолог констатировал «истерические реакции и боли в области заднего прохода, носящие характер фиксированного ощущения, возникшего в связи с геморроем». При осмотре с помощью ректального зеркала и ректороманбекрпа, обследования пальцем найдены следы бывшего геморроя. Трещины иет. Сфинктер спазмирован. Анальный рефлекс резко оживлен. Поставлен диагноз невралгии прямой кишки и произведена антесак-ральиая новокаиново-спиртовая блокада. Явившаяся через неделю больная с большим удовлетворением отметила исчезновение болей в заднем проходе и прямой кишке, хотя и не чувствовала себя вполне здоровой — болели голова и сердце. При дальнейшем наблюдении больная не жаловалась на боли в прямой кишке. Впоследствии психиатр, к которому она была направлена, обнаружил у нее инволюционно-депрессивное состояние.
2.	Больная В., 65 лет, обратилась в клинику в январе 1953 г. с жалобами на мучительные, тянущие боли в заднем проходе и безуспешность всех ранее применявшихся процедур. Заболела в сентябре 1952 г., почувствовала острую боль в заднем проходе при дефекации. В поликлинике диагностировали геморрой и лечили ваннами, свечами; улучшения не было. Продолжали беспокоить боли, усиливавшиеси при дефекации. В октябре 1952 г. была произведена операция — перевязка геморроидальных узлов, после чего боли усилились, стали постоянными, незначительно усиливались после испражнения и носили мучительный характер.
Объективно выраженная ипохондрия. Больная склонна к слезам, «живет только с бромом». Трещины заднего прохода нет. Диагноз: следовая проктальгия.
После установления факта невралгии прямой кишки была произведена антесак-ральная иовокаиново-спиртовая блокада, однако полностью болей она не сняла. После днатермоэлектрофореза новокаина в крестцово-копчиковой области, ранее не дававшего эффекта, боли прошли. Больная выздоровела.
У этой больной, как и у первой, заболевание, несомненно, началось с трещины заднего прохода. Позднее трещина зажила, а фиксированные вегетоневротические боли у больной с выраженной патологией нервной системы остались. Лишь новокаиново-спиртовая блокада способствовала быстрому прекращению тяжелых страданий, длившихся более 8 месяцев.
Ставить диагноз невралгии прямой кишки, как пишут Parmentier и Foucaud (1810), нужно путем исключения. Обязательно проводится тщательное -обследование больного и особенно исследование тазовых органов и окружающих тканей, чтобы исключить вторичный характер болей. Производится цистоскопия, ректоскопия, обследование прямой кишки
263
пальцем и у женщин гинекологическое иоследование. В дифференциально-диагностическом отношении нужно иметь в виду следующие заболевания: трещину заднего прохода, кокцигодинию, воспаление крестцового сплетения, поражение конского хвоста, спинную сухотку.
При вторичном характере болей в области прямой кишки нужно найти первичное заболевание (камень мочевого пузыря, абсцесс предстательной железы, параметрит и пр.) и на его лечение обратить все внимание.
При первичной невралгии прямой кишки испытано много медикаментозных и других способов лечения, нередко без всякого успеха. Из медикаментозных средств применяют анестетики и снотворные внутрь, подкожно и через прямую кишку в виде свечей и теплых клизм: морфин, пантопон и другие опиаты, анестезин, кокаин, хлоралгидрат, бром, веронал и др.
Davis сообщил об излечении 2 больных от невралгии прямой кишки применением больших доз белладонны пероральным путем и через прямую кишку.
Электролечение применяется в виде фарадического или гальванического тока, диатермии, токов УВЧ и дарсонвализации, электрофореза новокаина и т. д. При упорном течении болезни все перечисленные мероприятия не дают никакого результата.
Авторы, писавшие о невралгии прямой кишки, единодушно высказываются о пользе тепла при этом заболевании. Тепло применяется в виде ванн, промежностных душей, грелок, припарок, суховоздушных ванн, компрессов, парафиновых и грязевых аппликаций. И. К. Дрицаки добился быстрого излечения своего больного применением теплых полуванн. Теплыми ваннами или обливанием горячей водой области промежности лечили своих больных Пармантье и Фуко. Но иногда длительное применение всех доступных в амбулаторных условиях методов консервативного лечения не дает никакого эффекта.
В 1951 г. мы предложили новокаиново-спиртовую блокаду для лечения проктальгии. Техника блокады такова. Кожу окружности заднего прохода и промежности обтирают спиртом и обрабатывают 2% йодным раствором. В отверстие заднего прохода хирург вводит палец левой руки. Укол иглой шприца делают на середине расстояния между верхуфкой копчика и отверстием заднего прохода. После введения иглы на глубину 2 см ее поворачивают так, чтобы конец ее оказался на передней поверхности копчика. Иглу под контролем указательного пальца проводят вдоль передней поверхности копчика на глубину 10—12 см. По мере продвижения иглы вводят до 100—150—200 мл 0,25% раствора новокаина с 1—3 мл спирта. При введении раствора следует смещать кончик иглы вправо и влево, чтобы новокаиново-спиртовой инфильтрат распространился по задней и боковым стенкам от заднего прохода до половины протяжения прямой кишки и выше. Можно также раствор в виде трех равных порций ввести из трех точек, расположенных сзади и с боков от заднего прохода (рис. 103).
Положительный результат от ретроректальной новокаиново-спиртовой блокады, надо полагать, зависит от того, что при этом разрывается центростремительное колено дуги закрепленного патологического рефлекса. Подобный результат иногда при невралгиях различной локализа
264
ции получается и от введения раствора новокаина, как это показывают многочисленные исследования отечественных ученых, в первую очередь последователей школы А. В. Вишневского. Но эффект одной новокаиновой блокады может быть до 3% спирта к раствору в небольшой концентрации угнетает (в большой убивает) нервные волокна, уменьшает их проводимость, удлиняет разрыв патологического рефлекса. За это время происходит такая перестройка в нервной системе, что весь симптомокомплекс невралгии прямой кишки окончательно или в значительной степени снижается.
Большинство больных, испытывавших на протяжении многих месяцев постоянные и необыкновенно сильные боли в прямой кишке с разнообразной иррадиацией, после введения новокаина со спиртом в антеоакраль-ную клетчатку быстро избавились от болей. После применения новокаиновоспиртовой блокады всем больным назначалось физиотерапевтическое (ректальная дарсонвализация, диатермия, электрофорез ласть), гидротепловое (восходящий душ, сидячие теплые ванны) и медикаментозное (анальгин, бромиды, пахикарпин ц пр.) лечение. При недостаточном лечебном эффекте от первой блокады и последующего дополнительного лечения блокаду можно повторять с промежутками от 2 недель до 1—2 месяцев.
.При первой новокаиново-спиртовой блокаде, производимой по поводу проктальгии, мы добавляем обычно 1 % спирта к раствору новокаина. При повторных блокадах, а у больных с особенно упорными и резко выраженными формами страдания уже при первой блокаде можно добавлять 2 или 3% спирта к раствору новокаина.
За 15 лет в клинике мы наблюдали 65 больных, страдавших проктальгией (58 женщин, 7 мужчин), в возрасте от 25 до 65 лет. Длительность заболевания от 1 года до 10 лет. Отмеченный некоторыми хирургами факт частого заболевания проктальгией лиц умственного труда в наших наблюдениях не подтвердился. Из 65 больных только 32 были люди интеллектуального труда. В анамнезе заболевания прямой кйшки были у 38
неустойчив и кратковремен. Добавление от 1 новокаина усиливает эффект блокады. Спирт
Рис. 103. Техника новокаиново-спиртовой блокады, при проктальгии.
с новокаином на крестцово-копчиковую об-
265.
больных, заболевания половых органов — у 2.7, операции в малом тазу — у 21 больного. Все больные до обращения в клинику безуспешно или с временным эффектом более или менее длительно лечились в поликлиниках, стационарах и на курортах.
Пресакральную новокаиново-спиртовую блокаду 1 раз мы применили у 25 больных, 2 раза •— у 23 и 3 раза — у 17 больных.
Из осложнений при лечении блокадой следует отметить повышение температуры у некоторых больных до 38°, чувство разбитости и тошноты в первые сутки после процедуры. У одного больного на месте вкола иглы развился поверхностный парапроктит. Результаты лечения прослежены от 3 месяцев до 8 лет. Выздоровление и улучшение отмечены у 36 больных, у 10 состояние не изменилось, у 19 больных результат неизвестен.
При особенно упорных проктальгиях с резким болевым синдромом, не поддающимся систематическому лечению новокаиново-спиртовыми блокадами и физиотерапевтическими средствами, мы в последние 2 года у 3 больных получили излечение путем применения операции Диэца, при которой удаляется IV поясничный или I крестцовый узел симпатического нервного ствола на стороне наибольшего болевого синдрома.
С целью предупреждения повторных приступов необходимо ликвидировать воспалительные очаги в аноректальной и мочеполовой сферах, устранить все провоцирующие факторы —запоры, продолжительную езду верхом, на мотоцикле, злоупотребление алкоголем, половые эксцессы, чрезмерную физическую, умственную работу и другие виды перегрузки.
Заключение. Невралгия прямой кишки как самостоятельный симптомокомплекс встречается очень редко. Это заболевание иногда является результатом какого-либо ранее перенесенного заболевания прямой кишки или заднего прохода (трещина, геморрой, колит). При наличии предшествующей патологии нервной системы болевой синдром закрепляется, а после излечения основного заболевания даже усиливается и становится болезнью sui generis. Иногда боли появляются вне зависимости от каких-либо предшествующих заболеваний.
Болевой симптомокомплекс носит разнообразный характер по интенсивности, длительности и характеру болей. Основная локализация болей— прямая кишка. Боли бывают чрезвычайно интенсивными, упорными и нередко доводят больных до мысли о самоубийстве.
Для лечения невралгии прямой кишки обычно применяются тепловые, физиотерапевтические процедуры, клизмы, диетотерапия. Из них наилучший результат, по опыту большинства авторов, нужно ожидать от лечения теплом.	'
Мы впервые с хорошим результатом применили новый способ лечения первичной невралгии прямой кишки. Больным производилась инфильтрация 0,25% раствором новокаина с 1—3% спирта клетчатки, расположенной между прямой кишкой, копчиком и крестцом. Прерывалось центростремительное колено дуги патологического рефлекса, что приводило у многих больных к быстрому выздоровлению при этом весьма упорном и мучительном заболевании.
ЛЕКЦИЯ СЕМНАДЦАТАЯ
ЗУД ЗАДНЕГО ПРОХОДА
PRURITUS ANI1
Зуд заднего прохода,— казалось бы, невинное страдание, но в то же время, по словам Lockhart-Mummery (1934), одно из самых неприятных из всех проктологических заболеваний.
О причинах этого заболевания нет достоверных сведений. Известно лишь, что зуд заднего прохода часто бывает вторичным, симптоматическим, т. е. является следствием какого-либо заболевания тазовых органов или других органов и систем организма. Кроме того, наблюдаются первичные нейрогенные или, как их иногда называют, идиопатические формы заболевания. Болеют чаще мужчины среднего и пожилого возраста, но могут болеть и молодые люди. У женщин чаще наблюдается зуд наружных половых органов.
Вторичный зуд заднего прохода, как это описывают Bacon (1938, 1962), Buie (1932, 1960), В. И. Сербин (1963, 1964) и др., сопровождает чаще всего заболевания прямой кишки и заднего прохода, при которых имеется неопрятность этой области вследствие выделения гноя, слизи, кала. К таким заболеваниям относятся свищи заднего прохода, геморрой с выпадением узлов и слизистой оболочки, выпадение прямой кишки, тем более если оно осложняется слабостью сфинктера, недержанием кала или постоянным выхождением кишки. Сюда же относятся хронические проктиты, колиты и новообразования прямой кишки, анальные сосочки и папиллит с более или менее постоянным вытеканием слизи из заднего прохода. Особенно раздражает кожу слизисто-кровянистая, ихо-розного характера жидкость, вытекающая из прямой кишки при запущенных формах низко расположенного рака этого органа. При воспалительных заболеваниях прямой кишки (проктит) инфекция нередко гнездится преимущественно в морганьевых криптах — криптит.
Исследование с помощью ректоскопа или ректального зеркала дает возможность видеть нормальную слизистую оболочку прямой кишки и нередко гиперемию, набухание, разрыхление слизистой оболочки в области одного или нескольких морганьевых столбиков и кармашков. Эта картина криптита может иногда клинически давать симптом зуда, поэтому некоторые авторы выделяют как особый подвид заболевания — криптогенный (спонтанный, идиопатический, первичный, нейрогенный, эссенциальный) зуд заднего прохода. У женщин причиной зуда может быть вытекание гноя из влагалища при хронических вульвовагинитах.
1 В составлении лекции принимал участие В. Л. Головачев.
267
Трихомонадный кольпит с пенистыми, разъедающими выделениями есть одна из частых причин зуда заднего прохода и наружных половых органов у женщин. Essner писал о зуде половых органов, рефлекторно возникающем у женщин во время менструаций, и у мальчиков при фимозе. У детей причиной чаще всего кратковременного зуда заднего прохода бывают острицы.
А. М. Ариевич описал поверхностный бластомикоз пахово-бедренных складок и области заднего прохода, вызываемый дрожжевой инфекцией. Он наблюдал это заболевание у 17 детей в возрасте от 2 недель до 4 лет и у 5 взрослых в возрасте от 32 до-50 лет.
Слабость сфинктера, выпадение слизистой оболочки и недержание кала, врожденное или наступающее после таких вмешательств, как операция Уайтхэда при геморрое или операция Рена — Делорма — Бира при выпадении прямой кишки, могут осложниться зудом заднего прохода. Работа в горячих цехах около горна, длительная ходьба в жаркую погоду, когда общее потение сопровождается потением промежности, у некоторых больных вызывает появление зуда заднего прохода. Устранение условий, вызвавших зуд, обычно ведет к исчезновению этого симптома.
Кроме заболеваний тазовых органов и наличия местных условий (потение), способствующих появлению зуда заднего прохода, многие общие заболевания у некоторых больных могут осложняться этим симптомом. К ним относятся заболевания печени (инфекционная желтуха, К- Георгиевский, 1930; цирроз, Hicks, Mailing, 1955) и почек, а также авитаминозы, глисты, подагра, ревматизм, сахарный диабет, сифилис, малярия, алкоголизм, эндокринные и аллергические заболевания, органические поражения симпатической нервной системы (И. И. Русецкий, 1950), головного и спинного мозга (А. Г. Ерохина, 1956). Cantor (1946) писал, что сахарный диабет, тиреоидные нарушения менопаузы могут быть причиной анального зуда. Duncan (1942, 1959) считает, что при сахарном диабете анальный зуд и зуд наружных половых органов объясняется раздражением кожи выкристаллизовывающимся из мочи сахаром. При этом появляются благоприятные условия для развития на коже микробов и грибков.
Rosenbaum (1945) и Filippi (1964) придавали значение в возникновении зуда психосоматическому фактору. Подобный пример привел в своей статье И. М. Щербаков (1935). Больная, страдавшая упорным} не поддававшимся лечению зудом, избавилась от него, вступив после 6-дет-него перерыва в половую связь.
Типичный упорный симптоматический зуд, зависящий от интоксикации желчью, носящий нередко универсальный характер, наблюдается при тяжелых формах обтурационных желтух. Эндогенные интоксикации при других заболеваниях также могут быть причиной зуда.
Экзогенные, особенно промышленные, интоксикации при наличии в воздухе ядовитых продуктов в виде пыли, дыма или паров (ртуть, свинец, фосфор, сера, масла, табачное производство и пр.) могут вызывать профессиональные кожные воспаления и быть причиной зуда заднего прохода.
Из экзогенных интоксикаций, вызывающих кожный зуд, известны лекарственные сыпи при передозировке или при повышенной чувстви
268
тельности пациентов к некоторым медикаментам (йод, бром, мышьяк, ртуть, сальварсан, антибиотики, препараты опия и 'красавки, ихтиол, лизол и др.), а также пищевые интоксикации при явлениях идиосинкразии к тому или иному виду пищи (земляника, яйца, раки и т. д.).
М. И. Шац описал кожный зуд у больных, страдавших ахилией и ахлоргидрией желудка. К. Г. Патканьян (1928) придавал значение характеру пищи в возникновении кожного зуда. Об этом же писал Norman (1941). Все это нужно иметь в виду при изучении причин кожного зуда у больного. Ф. Ф. Брейтфус писал, что в литературе насчитывается более сотни заболеваний, могущих вызвать зуд заднего прохода или создающих предрасположение к нему — «И все же в большинстве случаев нельзя найти причину болезни».
Некоторые исследователи считают, что зуд заднего прохода является результатом внедрения микробов в кожу. Такими возбудителями зуда Зелигман (цит. по Е. Е. Гиговскому) считал особый вид диплококка. Некоторые авторы обвиняли молочницу, трихомонады и некоторые формы кожных грибков. Большинство исследователей микробную флору, высеваемую из области зуда заднего прохода, считает вторично внедрившейся в места мацерации и расчесов.
Зуд заднего прохода осложняет основное заболевание далеко не у всех, а лишь у очень незначительной части больных, страдающих колитами, проктитами, свищами, геморроем с выпадением слизистой оболочки, выпадением прямой кишки или при различных общих заболеваниях, а также эндогенных и экзогенных интоксикациях. Тут, несомненно, играет роль состояние нервной системы пациента, характер его аллергических, кожно-экссудативных реакций. Эти реакции проявляются у некоторых больных в гиперергической форме в виде зуда заднего прохода.
Известно, что экзема есть заболевание, зависящее от взаимодействия внешних факторов и нервно-вегетативной реактивности организма. При этом наследственная передача предрасположения к экземе — неоспоримый факт. У всех больных, страдающих зудом заднего прохода, мы тщательно собирали анамнез и каждый раз отмечали, что экземами страдали несколько родственников больного и сам он, кроме зуда заднего прохода, нередко имел экзематозные высыпания в других областях тела. Этими областями чаще всего бывают поверхности с повышенной потливостью, с соприкосновением и трением кожных покровов — ладони, межпальцевые промежутки рук и ног, подмышечные впадины, паховые области, промежность.
Таким образом, потение, трение кожных поверхностей и способствующие им условия — жаркая погода, длительная ходьба и, с другой стороны, увлажнение кожи промежности гноем, слизью или калом, а также многие общие заболевания могут способствовать появлению зуда заднего прохода, если имеется соответствующее предрасположение со стороны нервной системы пациента и его кожных вегетативных реакций.
Cantor допускает наследственную передачу предрасположения к появлению кожного зуда.
Первичный, или нейрогенный, зуд заднего прохода появляется без каких-либо* предшествующих заболеваний тазовых органов и при отсут
269
ствии общих заболеваний, которые могли бы считаться причиной его развития. Среди полного здоровья человек начинает испытывать неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода. Болезнь может прогрессировать и длительно беспокоить больного.
Подробный расспрос и обследование больного часто дают возможность установить неоткрытую ранее причину заболевания, например длительную ходьбу, избыточное потение на работе, тяжелые психические переживания и пр.
Но иногда самое тщательное изучение больного не дает основания остановиться на каком-либо эндогенном или экзогенном факторе. Такой зуд заднего прохода условно можно считать первичным. Условно потому, что по мере движения науки вперед и усовершенствования методов диагностики термины идиопатический, эссенциальный, спонтанный и т. д. должны уйти в область предания. Причины неясных заболеваний будут все более точно устанавливаться. Такая же участь ожидает, будем полагать, и идиопатический зуд заднего прохода. А пока следует считать, что у некоторых людей среди полного здоровья первичный зуд. заднего прохода появляется по непонятным причинам. Однако, как правило, остается тот же базис заболевания, что и при симптоматическом, вторичном зуде заднего прохода. Это наследственная склонность к экссудативным кожным заболеваниям, повышенная возбудимость нервной системы, гиперергический характер реакций сенсибилизированного организма.
В начальной стадии заболевания и при легких степенях зуда морфологические изменения могут быть очень незначительны; при внешнем осмотре они почти незаметны, особенно если дело касается первичного, идиопатического характера процесса.
При средней степени поражения и при вторичном зуде, развивающемся на почве местного раздражения гноем, слизью или калом, отмечаются изменения кожи, окружающей задний проход. Кожа отекает, утолщается, увлажняется, мацерируется, отмечаются явления экземы. Появляются экскориации, расчесы. Кожные складки увеличиваются и плотнее закрывают отверстие заднего прохода. Наружная анальная воронка сглаживается.
Бывает и сухая форма поражения. Тогда кожные складки становятся плотными, как бы ороговевшими, но в глубине между ними кожа остается увлажненной, мацерированной. В результате внедрения инфекции через расчесанные экскориированные участки кожа воспаляется. Появляются пустулы. Пиодермия распространяется за пределы промежности.
При далеко зашедшем заболевании больной постоянно испытывает сильный зуд. Он не может удержаться от расчесывания зудящих участков, а это ведет к дальнейшим морфологическим нарушениям кожи. Расчесы до крови, тяжелые экскориации до изъязвлений, обширные пиодермии— 1вот картина, которую можно встретить у таких больных.
При гистологическом исследовании находят в одних участках утолщение кожного эпителия и явления пролиферации. В других местах отмечаются деструктивные процессы, слущивание эпителия до глубоких слоев- его и даже до фиброзного слоя. В подкожном слое происходит набухание клеток и волокон, явления отека, расширение кровеносных и лимфатических сосудов.
270
Зуд заднего прохода может иметь различные клинические проявления. Иногда это легкая и кратковременная степень раздражения кожи области заднего прохода, исчезающая от простейших гигиенических мероприятий. У других больных заболевание протекает длительно, хронически, с ремиссиями, рецидивами и более или менее поддается терапевтическому воздействию. Наконец, при тяжелых формах поражения больные годами мучаются, постоянно испытывая непреодолимый зуд и жжение в области заднего прохода. Они расчесывают кожу, что ведет к еще большим мучениям. Больные лишаются аппетита, сна, работоспособности, худеют, помышляют о самоубийстве.
Ф. Ф. Брейтфус говорит, что зуд вызывает безусловный рефлекс царапания. Рефлекс этот вырабатывался в течение миллионов поколений в те первобытные времена, когда единственным этиологическим моментом зуда были укусы насекомых. Тогда рефлекс был вполне целесообразен. Современному культурному человеку он ничего, кроме лишних страданий, не приносит. Получается своеобразный порочный круг. Зуд вызывает царапание. Царапание дает расчесы. При расчесах обнажаются окончания нервных волокон, они часто инфицируются, что усиливает зуд.
Наблюдается цикличность заболевания с периодами подъема и спада. Обострения заболевания часто происходят под влиянием нервных потрясений и психических переживаний, что еще раз подтверждает неврогенную природу заболевания. Зуд обостряется ночью под влиянием согревания в постели. Днем зуд меньше, так как события текущей жизни отвлекают больного от его ощущений и переживаний. Зимой, а также весной и осенью вспышки заболевания наблюдаются чаще, чем летом.. Сказывается влияние холода и влажности.
Заболевание обостряется и прогрессирует, если не устранены или. вновь появились вызвавшие его местные раздражающие моменты и эндогенные или экзогенные интоксикации. Болезнь протекает хронически, иногда многие годы, при чередовании периодов относительного благополучия с периодами обострений.
Зуд нередко бывает нестерпим. Больной не в состоянии сдержать себя и постоянно почесывает область заднего прохода через повязку, через одежду или, сидя, ерзает и тем самым старается умерить зуд. И если днем силой воли больной еще может удержаться от почесываний, то ночью, во сне, он непроизвольно продолжает чесаться и усиливает расчесы. У некоторых больных зуд усиливается во время ходьбы — они стараются больше сидеть. У других сидячее положение вызывает зуд, они стараются больше стоять или ходить.
Борьба с зудом заднего прохода нередко является тяжелой и неблагодарной задачей. Иностранные проктологи в таких темных красках характеризуют это заболевание. «Зуд заднего прохода одно из самых неприятных заболеваний прямой кишки. Безуспешность его лечения стала притчей во языцех» (Lockhart-Mummery).
«Не одна заработанная тяжелым трудом врачебная репутация разбилась вдребезги об этот подводный камень» (Montag).
Все мероприятия, которые применяются при лечении этого заболевания, могут быть разделены на несколько групп: а) лечение основного местного или общего заболевания, устранение ауто- или гетероинтокси-
271
капни, которые могут считаться причиной зуда заднего прохода; б) гигиенические мероприятия; в) рациональная диета; г) местное применение медикаментозных средств; д) общие медикаментозные средства; е) физиотерапия; ж) лечение инъекциями различных медикаментозных средств; з) оперативные методы лечения; и) комбинированные методы лечения.
Устранение основного заболевания или интоксикации, вызывающей симптоматический зуд заднего прохода, совершенно необходимо для избавления больного от страдания. Это значит, что прежде всего надо лечить больных по поводу свища заднего прохода, геморроя, выпадения или рака прямой кишки, папиллита, глистов, вульвовагинита и т. д.
В лекции, посвященной папиллитам и криптитам, мы уже демонстрировали больных, страдавших на протяжении соответственно 10 и 6 лет упорным зудом заднего прохода. Удаление оперативным путем у первого внутренних, у второго наружных анальных сосочков привело к полному выздоровлению от зуда заднего прохода.
Увеличение сахара в моче при сахарном диабете ведет к усилению зуда, рациональное лечение и снижение сахара сопровождается его устранением. То же относится к ревматизму, подагре, сифилису, малярии, обтурационной желтухе, болезням почек и т. д. Ухудшение течения основного процесса обостряет зуд и, наоборот, его улучшение ведет к излечению зуда.
Рабочего вредного цеха, страдающего зудом заднего прохода, нужно перевести на другую работу, чтобы устранить моменты профессиональной интоксикации. Человека, страдающего алкоголизмом, необходимо лечить от его наркомании и т. д.
Все это относится к симптоматическим формам зуда заднего прохода. А если больной страдает первичным неврогенным зудом, то нужно использовать все остальные доступные способы лечения.
Гигиенические мероприятия сводятся к содержанию в чистоте области заднего прохода. Назначают ежедневные подмывания прохладной водой или применяют прохладные ванны утром, вечером и рациональный туалет после дефекации. 3. П. Гржебин рекомендует после стула обязательно поставить больному клизму, чтобы очистить нижние отрезки кишечника. В последующем делают присыпку и больной остается без повязки или накладывают сухую повязку. Иногда следует применять какие-либо медикаментозные средства: мазь, примочку, антисептический раствор и т. д.
Для удержания на промежности перевязочного материала он должен быть укреплен Т-образной повязкой, повязка другого типа при ходьбе постоянно смещается, раздражает кожу, перевязочный материал выпадает.
Мы рекомендуем больным, страдающим зудом заднего прохода, иметь с собой всегда завернутую в бумажку вату. Небольшой кусочек сухой ваты закладывают в глубину наружной анальной воронки таким образом, чтобы распушенная периферическая часть ватного комка служила прокладкой между обычно соприкасающимися кожными поверхностями анальной области. Ватный комочек устраняет соприкосновение и трение кожных поверхностей. Прекращается их потение и увлажнение. Ватка держится хорошо, не дает о себе знать и не растирает кожу, как
272
ходы бинтов повязки. Если ватка выпадает во время ходьбы, ее заменяют новой из запаса. Больные всегда отмечают, что это простейшее гигиеническое мероприятие действует самым благоприятным образом. Если устраняются все остальные раздражающие и вызывающие зуд моменты, хорошо соблюдается туалет заднего 'прохода, то наличие ватной прокладки окончательно успокаивает зуд, и при достаточной настойчивости больного в проведении остальных мероприятий наступает выздоровление. При использовании этого простого метода мы часто получали в начальных стадиях болезни хорошие результаты и не приходилось прибегать к более серьезным мероприятиям.
Рациональная диета заключается в том, чтобы изъять из пищевого рациона все раздражающие виды пищи: алкогольные напитки, копчения, солености, маринады, острые консервы и т. д. При наличии идиосинкразии к какому-либо виду пищи, о чем больные обычно осведомлены, эта пища должна быть запрещена. Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, витаминизированным, с содержанием большого количества свежих овощей.
Местно для устранения зуда заднего прохода можно применять различные медикаментозные средства. Мази и пасты могут быть высушивающие— цинковая 5—6%, дерматоловая 5—10%, йодоформная 3—5%, висмутовая 5—10%, резорциновая 1—2%, салициловокислая 1—2%; антисептические — борная 10%, пенициллиновая 200 000—300 000 ЕД на 100 г основы, 5% стрептоцидовая эмульсия и пр.; смягчающие, шелушащие, успокаивающие зуд — 0,5—3% ментоловая, мазь Вилькинсона, 2—5% ихтиоловая, 10—20% серная, 10—15% анестезиновая, 3—5% дегтярная, 2—3% кокаиновая, 2% карболовая, 1—2% гидрокортизоновая (Pobin a. Kepecs, 1957), анузоловые свечи (В. И. Филипчик, 1959) и пр.
Г. 3. Мухамедиаров (1960) с успехом применял у больных с зудящими дерматозами 12% прополисовую мазь или повязки с 0,1—0,01 % растворами прополиса.
При пользовании мазями нужно помнить два обстоятельства: 1) нельзя применять желтый, неочищенный вазелин, так как он может раздражать кожу, обладающую повышенной чувствительностью; мазь должна быть приготовлена на белом вазелине или на ланолине; 2) может иметься индивидуальная непереносимость некоторых из перечисленных составов мазей, поэтому, наблюдая у больного обострение, нужно немедленно переходить на использование мази другого состава и таким образом постепенно выработать для каждого больного индивидуальный, наиболее благоприятный для него состав мази.
Присыпки применяются с использованием цинка, висмута, талька, крахмала и других ингредиентов в разных соотношениях.
Примочки можно применять из коагулянтов —свинцовая вода, бу-ровская жидкость, раствор азотнокислого серебра 1:500, 1:1000 или антисептиков — сидячие ванны со слабым (1:3—5000) раствором марганцовокислого калия, 1 :3000 фурацилина, 1; 1000 риванола и пр.
От лечения мазями, присыпками, примочками при тяжелых формах заболевания можно ожидать успех только в том случае, если больной освобожден от работы и лучше всего помещен в больницу. Лечение на ходу, в амбулаторной обстановке, часто не приносит положительного результата. Поэтому мы амбулаторным больным рекомендуем приме
18 А. М. Аминев
273
нить мази, присыпки, примочки только на ночь, а днем пользоваться сухой ватной прокладкой, помещаемой в область наружной анальной воронки.
Из медикаментозных средств общего действия применяются бром,, глюкоза и хлористый кальций внутривенно, подкожно — <морфин, пантопон, внутрь — снотворные, особенно при нестерпимом зуде и на ночь. Терапия сном вполне оправдана в стационарных условиях.
У больных с повышенной нервной возбудимостью может принести пользу суггестио- и гипнотерапия. Для этого необходимо, чтобы врач владел методом гипноза.
При соответствующих показаниях применяется лечение сыворотками и вакцинами, гормонами и витаминами. Не следует забывать, что у этих больных с повышенной кожной чувствительностью анальгин, морфин и бром, белковые препараты, сыворотки, вакцины и другие средства могут сами по себе дать кожные высыпания и обострение заболевания. Кроме того, длительное применение морфина и других наркотиков может привести к наркомании.
Из физиотерапевтических средств используются токи УВЧ, соллюкс, красный и синий свет, местная дарсонвализация, диатермия, электрофорез с новокаином, с бромистым натрием, с хлористым кальцием, с ихтиолом. Иногда хороший эффект дают лучи кварцевой лампы, а также естественная инсоляция, так как они укрепляют кожу, придают ей загар. Диатермию и электрофорез можно применять на позвоночник. Положительный результат получают от рентгенотерапии.
Лечение инъекциями различных медикаментозных растворов. Иностранные авторы с начала настоящего столетия предлагали лечить зуд инъекциями различных лекарственных препаратов непосредственно под зудящие участки кожи. В частности, в 1916 г. Stone предложил лечить-анальный зуд при сакральной анестезии инъекциями под кожу из нескольких точек 96° 'спирта. В 1926 г. он сообщил о благоприятных результатах этого метода лечения у 200 больных.
Swinton (1942) для этой цели пользовался 40% спиртом. И. М. Щербаков с недостаточным эффектом применял подкожно и внутрикожно' 0,6% раствор соляной кислоты, дистиллированную воду и добавлял па-ранефральную блокаду.
Monheim, Marks (1938) лечили анальный зуд введением 0,1% раствора двухлористого зукупина на 1% растворе новокаина. Анальгезия длилась от 2 до 7 недель, а зуд исчезал.
Hollander (1938), Cantor (1943, 1946), Turell (1941—1959) применяли для лечения анального зуда татуировку с сульфидом ртути. Для этой цели сконструирован электрический аппарат с частотой вибраций до 3000 в минуту. Применение этого метода дает более 70% выздоровлений.
На основании работ А. В. Вишневского в нашей стране широко применяется короткий новокаиновый блок. Этот метод используется и для лечения зуда. Кроме обкалывания новокаином, применяются еще инфильтрации аутокровью, масляно-новокаиновые инъекции, кипяченое-молоко (И. Б. Лобак, 1944), введение дистиллированной воды внутрикожно по квадрантам и пр. Goldbacher и В. Р. Брайцев (1952) подкожно вводили 5% раствор карболовой кислоты или карболового масла.
274
Предлагались многочисленные другие органические и неорганические препараты для подкожного или внутрикожного введения в область поражений при зуде заднего прохода. Пытались блокировать иннервирующие кожу области заднего прохода срамные нервы. С этой целью обычно вводили спирт в различных количествах и соотношениях вместе с раствором новокаина или раздельно —вначале новокаин, потом спирт. Инъекции производились через укол на границе между седалищным бугром и задним проходом. Иглу вводили на глубину 4—6 см несколько кзади так, чтобы около боковой стенки таза ввести раствор к месту прохождения общего срамного нерва. Попасть вслепую в этот нерв нелегко, поэтому инъекции часто оказываются безрезультатными.
Перечисленные, а также и другие инъекционные методы, по отзывам различных авторов, давали от 50 до 70% хороших и удовлетворительных результатов. Выздоровление получалось всего в 25—30% случаев. А. Я. Шнее у 2 больных, страдавших зудом заднего прохода, применил инъекцию масляных растворов анестезирующих веществ и не получил благоприятного результата.
На заседании Московского хирургического общества 12 июня 1953 г. А. Н. Рыжих и А. Г. Боброва продемонстрировали 2 больных, излеченных от криптогенного зуда заднего прохода. Производилось внутрикожное введение 0,2% метиленовой сини на 0,5% растворе новокаина в количестве 25 мл и 5 капель адреналина. Раствор вводили в окружности заднепроходного отверстия и под слизистую оболочку прямой кишки с одной стороны. Спустя 3—4 дня то же количество в той же прописи вводили с другой стороны. Зуд полностью прекратился. Чувствительность в зоне обкалывания восстанавливалась через 26 дней. А. Н. Рыжих предупреждал, что эти инъекции показаны только при сухой криптогенной форме зуда. При наличии влажной экземы или мацерации кожи они недопустимы. Во избежание интоксикации он рекомендовал вводить не более 25 мл раствора по всей окружности заднего прохода, а после введения краски советовал продолжать лечение раздраженной кожи 0,5% ментоловой мазью во избежание рецидивов.
В нашей клинике В. Л. Головачев разработал новый метод лечения анального зуда. Этот метод является комбинацией предложенных А. Н. Рыжих инъекций метиленовой сини и широко применяемых в нашей клинике для лечения различных проктологических заболеваний новокаиново-спиртовых блокад.
Раствор, предложенный В. Л. Головачевым, имеет следующий состав: метиленовой сини 0,05 мл, новокаина 0,5 мл, дистиллированной воды 24 мг, стерильно. Непосредственно перед употреблением в этот раствор добавляются 2 мл 96° спирта и 10 капель раствора адреналина 1 :1000.
Этот раствор вводят интракутанно, по типу лимонной корочки, тонкой иглой в область поражения вокруг заднего прохода. Более указанного количества смеси применять не следует во избежание головокружения, обморока.
При обширном поражении в первый сеанс инъекции производят в одну полуокружность. Через 2—3 дня инъекции того же количества лекарственной смеси производятся в другую полуокружность кожи, окружающей задний проход (рис. 104).
18*
275
При некотором напряжении, с которым вводят раствор внутрикожно, игла может соскочить со шприца. Жидкость с силой разбрызгивается и с кожи больного может попасть на лицо врача. Поэтому В. Л. Головачев предложил закрывать лицо врача во время этих манипуляций щитком из прозрачного органического стекла, применяемым с той же целью в металлургической промышленности.
Рис. 104. Техника внутрикожной блокады при зуде заднего прохода.
а — начало блокады; б—после блокады.
J276
Этот метод В. Л, Головачев применил у 158 больных, страдавших анальным зудом. Из них мужчин было 65,7%, женщин 34,3%. Лечение проводилось преимущественно амбулаторно. Только 12 больных из 158 были на стационарном лечении.
Ближайшие результаты лечения в сроки до 3—4 недель прослежены у 84 больных, у 66 зуда не было, у 17 он уменьшился, а у одного больного положительного эффекта не было. У 13 больных второй и третьей группы были проведены повторные блокады того же лечебного состава.
Отдаленные результаты в сроки до 5 лет проверены у 118 больных. Из иих 85 (81%) здоровы, 21 (17%) отмечают значительное улучшение, у 2 (2%) улучшения не наступило. Таким образом, положительные результаты были у 98% лечившихся. Это дает основание широко применять в амбулаторной практике простой, доступный, эффективный метод В. Л. Головачева для лечения анального зуда.
Рис. 105. Операция Бола.
а — кожные разрезы; б — кожный лоскут откинут, обнажены подходящие к коже нервные веточкн, онн пересекаются.
Оперативные методы лечения могут быть предприняты, с одной стороны, для устранения заболевания, вызывающего зуд заднего прохода, с другой стороны, операцией пытаются воздействовать непосредственно на область заболевания. В первую группу можно отнести операции по поводу свищей заднего прохода, геморроя, рака прямой кишки, папил-лита или другого заболевания, которое сопутствует зуду заднего прохода и, возможно, является одной из главных причин его появления. Опыт показывает, что даже при упорных формах зуда заднего прохода хирургическое вмешательство по поводу геморроя, свища заднего прохода, па-пиллита и т. д. обычно приводит к излечению.
При первичной, неврогенной, форме зуда заднего прохода Ball (1905) предложил операцию, направленную на пересечение нервных ветвей, подходящих к пораженной коже.
Производятся полуовальные разрезы с обеих сторон от заднего прохода, не соединяющиеся опереди и сзади. Кожные лоскуты максимально отпрепаровывают к средней линии. При этом пересекают все подходящие к коже нервы, после чего лоскуты пришивают на прежнее место (рис. 105). Предложены вариации этой операции в виде кругового раз
277
реза кожи, иссечения части лоскутов без пришивания их на прежнее место и т. д. В. Р. Брайцев считает, что целесообразно было бы иссекать пораженную кожу и замещать дефект свободным перфорированным лоскутом с другого места. Эта операция пока никем не производилась.
В 1935 г. Ф. Ф. Брейтфус опубликовал хвалебную статью об операции Бола. Автор не говорит о числе собственных наблюдений. Он отмечает, что результаты этой операции прекрасны и призывает производить ее, во-первых, чаще, а, во-вторых, раньше, не доводя анамнез до 10—15-летней исто
рии страданий. Рецидив наблюдался в одном случае через 2 месяца. В. Р. Брайцев произвел у 2 больных операцию Бола с положительным результатом.
Spiesman (1957) предложил для этой цели делать радиальные (разрезы. Kiittner (1927), Joung, Scott (1943) полностью удаляли пораженную зудом кожу и заменяли ее перемещением кожи соседних областей (рис. 106, 107, 108).
Комбинированные методы
лечения проводятся в самых разнообразных сочетаниях. Если в каждой из приведенных выше групп имеются десятки различных модификаций, из них можно составить бесчисленное множество комбинаций. Начинают с простейших методов и переходят к более сложным включительно до хирургического вмешательства. Выбор средств зависит от опыта, знаний, склонностей, представлений, убеждений лечащего врача.
Э.	Н. Гржебин сообщил, что
он всегда получал полноценный эффект от следующей комплексной терапии зуда заднего прохода. Ежедневно внутривенно вводили 10% раствор брома и в течение недели на ночь назначалось 0,1 г люминала и 0,2 г пирамидона. Диета молочно-растительная, грубая. Утром после стула обязательно ставили клизму для окончательного очищения нижних отделов кишечника. После клизмы об-
тирание жидкостью следующего состава: 2% раствор борной кислоты и 2% раствор жидкости Бурова по 200 мл, ректифицированного спирта 100 мл. Затем производилось высушивание кожи и обработка ее присыпкой из равных частей цинка и талька. Перед сном ставили клизму, делали обмывание, а затем прикладывали мазь по следующей прописи: 01. Rusci 1 г; Sulfuris praecip 0,5 г; Vaselini 10 г. Вместо мази с успехом
27S
применялся асфальтен Модестова. Давая общую хорошую оценку этому методу, автор, к сожалению, также не приводит своих данных о ближайших и отдаленных результатах лечения.
Диета должна способствовать лечению. Из пищевого режима устраняют все острые, раздражающие виды пищи и особенно те продукты, к которым у больного имеется идиосинкразия. Если профессиональные вредности способствуют появлению и прогрессированию заболевания, то больного переводят на другую работу. Если зуд заднего прохода явля
ется вторичным процессом, то обязательно нужно лечить то •основное заболевание, которое явилось первичным, — геморрой, свищи заднего прохода, заболевание почек, печени, суставов и др.
Местное лечение при зуде заднего прохода должно заключаться в гигиеническом содержании этой области — подмывания, асептические и лекарственные ванны, повязки и пр. Из медикаментозных
Рис. 108. Операция Юнга—Скотта.
ередств местно применяются разнообразные м'ази, присыпки, примочки.
При лечении зуда заднего прохода мы всегда применяем комплекс мероприятий, обеспечивающих общее и местное воздействие на организм (бром, диета, гигиенические мероприятия). Из местных средств: вначале не применяем мазей, присыпок или примочек, а все это заменяем прокладкой из сухой ваты. Кусочек ваты закладывают в глубину анальной воронки и прокладывают между сопри-
касающимися поверхностями ягодиц. Прекращается трение и потение кожных поверхностей. При легких и средних степенях зуд заднего прохода излечивается от этих простейших мероприятий. При тяжелых формах заболевания такое лечение не всегда дает полное выздоровление.
Лечение зуда заднего прохода путем применения внутрикожных и подкожных инъекций различных лекарственных веществ все шире входит во врачебную практику. Простая методика, разработанная нашим сотрудником В. Л. Головачевым, дает возможность быстро и надежно вылечить в амбулаторных условиях большинство больных, страдающих зудом заднего прохода.
ЛЕКЦИЯ ВОСЕМНАДЦАТАЯ
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ПРОКТОЛОГИИ
RESTITUTIO PLASTICA ANI ЕТ RECTI
В этой лекции мы будем излагать сравнительно новый раздел в проктологии— учение о пластических операциях на прямой кишке. Такого раздела нет даже в специальных учебниках и руководствах. Имеется лишь небольшое число статей в отечественных и зарубежных журналах и единственная монография, выпущенная нами в 1959 г.
Поводами для пластических операций на прямой кишке являются различные врожденные и приобретенные нарушения формы и функции этого органа, сопровождающиеся недержанием содержимого кишечника. К ним относятся врожденные уродства аноректальной области, травматические повреждения военного и мирного времени, в том числе родовые травмы — разрывы третьей степени, оперативное удаление прямой кишки вместе со сфинктером заднего прохода по поводу рака, а также функциональная недостаточность заднепроходного жома, например цри больших, длительно существующих выпадениях прямой кишки, и т. д.
Кроме того, нарушения формы и функции соседних органов также могут быть поводом для пластических операций, при которых прямая кишка используется как донор — для образования искусственного мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, искусственного влагалища, или как реципиент — при пересадке мочеточников в прямую кишку. Все эти операции, кроме пересадки мочеточников, кратко излагаются в настоящей лекции, В описание почти не включены пластические операции, которые применяются при лечении выпадений прямой кишки. Это составляет особый предмет рассмотрения.
В соответствии с названием лекции изложение мы ограничиваем главным образом вопросами техники операций и очень мало касаемся клиники тех заболеваний, при которых показаны операции с использованием прямой кишки в качестве донора или реципиента. Такие вопросы клиники, как предоперационная подготовка, послеоперационный период, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты, будут излагаться лишь попутно в качестве иллюстраций при описании пластических операций на прямой кишке.
Недержание кала — энкомпрез — может быть функционального и органического характера. К функциональным формам относятся такие состояния, когда имеется анатомическая целость мышечного, а также иннервационного аппаратов прямой кишки. Этим формам энкомпреза мы посвятим особую лекцию.
280
При органическом характере недержания кала вследствие врожденных аномалий или последующих заболеваний. и травм нарушается целость анатомических образований, обеспечивающих полноценную функцию прямой кишки.
Рассмотрим только такие формы недержания кала, которые зависят от анатомического нарушения, главным образом мышечной стенки прямой кишки. А так как запирательную функцию прямой кишки обеспечивают наружный и .внутренний сфинктеры заднего прохода, то, за небольшим исключением, пластические операции, направленные на борьбу с недержанием кала, преследуют цель восстановить или воссоздать анатомически нарушенные или врожденно недостаточные сфинктеры заднего прохода.
При врожденных нарушениях функции сфинктера встречаются различные степени недержания и комбинации их со стриктурами прямой кишки и заднего прохода. Поступать приходится в зависимости от обстоятельств.
Нередко тот или иной вид проктопластики, выполненный в первые дни после рождения ребенка по поводу атрезии заднего прохода, в дальнейшем обеспечивает удовлетворительную или даже хорошую функцию прямой кишки. При врожденной атрезии заднего прохода с недоразвитием сфинктера, а также других мышц промежности проктопластика спасает жизнь ребенку, но в дальнейшем почти нет надежды на восстановление нормальной замыкающей функции прямой кишки. У этих больных только пластическим путем может быть вновь создан волевой сфинктер.
Если недержание кала наступает в процессе послеутробной жизни, то в распоряжении хирурга в настоящее время имеется достаточное количество операций, которыми (можно воспользоваться, чтобы восстановить функцию нарушенного сфинктера или воссоздать новый волевой сфинктер при полной утрате естественного жома.
При полном удалении прямой кишки вместе с произвольным сфинктером не может быть речи о восстановлении функции сфинктера. В этих случаях необходимо применить один из методов создания нового сфинктера, который подчинялся бы воле больного.
При травмах военного и мирного времени, в том числе при родовых травмах, степень нарушения целости сфинктера может быть самой разнообразной. Наиболее простым повреждением является линейное, радиальное рассечение сфинктера в одном направлении на различную глубину при лечении свищей заднего прохода и прямой кишки. Хуже обстоит дело, когда вместо линейного рассечения сфинктера имеется дефект мышечной ткани сфинктера. Такие нарушения могут иметь место чаще всего в результате военных огнестрельных ранений и травм мирного времени. Родовая травма может сопровождаться широким разрывом задней стенки влагалища и передней части сфинктера заднего прохода.
После утери во время травмы до V4 окружности сфинктера в последующем путем освежения и сшивания краев разошедшегося сфинктера нередко удается восстановить его целость и функцию. Утеря более чем ’/д окружности сфинктера дает мало надежды на восстановление его функции путем непосредственного сшивания разошедшихся волокон. При
281
утере половины и более окружности сфинктера предопределен неблагоприятный прогноз хирургических вмешательств на сфинктере.
Поводом для пластических операций на прямой кишке у некоторых больных может быть относительная слабость сфинктера, которая наблюдается при обширных и длительно существующих выпадениях прямой кишки. У такого больного сфинктер имеется, иннервация его нормальна. Но длительное перерастяжение мышечных волокон жома выпадающей кишкой вызывает ослабление замыкательной функции, которая иногда полностью не восстанавливается даже и после оперативного укрепления прямой кишки на ее обычном месте. У подобных больных могут быть предприняты операции, при которых восстанавливается замыкательная сила сфинктера, одновременно укрепляется кишка и устраняется ее выпадение.
Для восстановления утраченной функции сфинктера заднего прохода использовались различные мышцы промежности, ягодичной области и бедра. Раньше всего с пластической целью стали применять пересадку ягодичных мышц. При сфинктеропластике, как при каждой операции, необходима индивидуализация показаний к операции и 'метода хирургического вмешательства.
К настоящему времени хирургами всего мира разработано более 80 методов пластических операций на сфинктере. Из множества методов и их вариаций создания и восстановления сфинктера заднего прохода рассмотрим те, которые оставили заметный след в литературе и вошли или должны войти в хирургическую практику.
Все операции мы делим на шесть групп: 1) пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц, 2) пластика сфинктера с использованием нежных и приводящих мышц, 3) пластика сфинктера с использованием леваторов, 4) отдельно рассматриваем оригинальную операцию Р. Р. Вредена как комбинированную мышечно-фасциальную пластику, 5) восстановление сфинктера после рассечения его при свищах заднего прохода и после других линейных ранений, 6) восстановление сфинктера после разрыва при родах.
Пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц. Раньше всего с пластической целью стали применять ягодичные 'мышцы. В 1893 г. Willms на трупе разработал метод создания запирательного аппарата вместо утерянного сфинктера. С этой целью он проводил конец мобилизованной кишки в канал между волокнами большой ягодичной мышцы. Rydyger (1894) предлагал конец кишки проводить между грушевидной и большой ягодичной мышцами.
Однако историю пластики сфинктера вообще, а из ягодичных мышц в частности нужно вести с 1901 г., когда Chetwood с успехом выполнил ее на больном, а в 1902 г. опубликовал разработанную им методику создания жома из больших ягодичных мышц. Операция была предпринята у больного, который страдал полным недержанием кала вследствие разрыва сфинктера рогом быка.
Техника операции такова,/Впереди заднего прохода делают дугообразный разрез. Иссекают подкожно жировую клетчатку. Из внутренних краев больших ягодичных мышц выкраивают лоскуты на задней ножке. Их обводят с разных сторон вокруг заднего прохода, передний — через рану, а задний — через подкожный тоннель, и сшивают. Создается 282
замкнутое мышечное кольцо. В опубликованном автором наблюдении больной после этой операции мог удерживать плотные каловые массы.
О подобной операции в 1909 г. на съезде немецких хирургов доложил Schoemaker. Почти одновременно с ним и независимо от него такую же операцию описал Katolzki. а в 1911 г.— Newman. В литературе последующих лет операция называется методом Шемакера или Чцтвуда — Шемакера. Модификация Шемакера отличается направлением кожных разрезов.
В иностранной литературе имеется несколько сообщений о применении операции Четвуда — Шемакера. Авторы сообщали большей частью о благоприятных ближайших результатах хирургического юмешатель-ства, но не приводили отдаленных наблюдений.
В отечественной литературе нет сообщений о применении этой операции; мы ее произвели у одного больного в 1947 г.
Больной К., 33 лет. В 1941 г. получил тяжелое огнестрельное ранение прямой кишки. Более 2 лет лечился в госпиталях, перенес несколько операций. Впервые прибыл в клинику в 1947 г. с полным недержанием кала, с широко зияющим задним проходом. Слизистая оболочка и кожа рубцом были подтянуты к левому седалищному бугру. При волевом усилии больного справа и сзади были заметны незначительные сокращения остатков наружного сфинктера.
Вначале больному была произведена небольшая предварительная операция: из полукруглого разреза отпрепарованы, мобилизованы кожа и слизистая оболочка, подтянутые к левому седалищному бугру. После этой операции зияние заднего прохода заметно уменьшилось. Ранее неподвижно фиксированные покровные ткани стали достаточно подвижны.
Через 3 недели произведена операция Четвуда—Шемакера. Операция принесла полный успех. Больной стал произвольно удерживать кал и газы. Выписался довольный результатами лечения и поступил на работу. Постепенно функция вновь созданного сфинктера ухудшалась и через 3 года снова наступило полное недержание кала и газов. Еще через 2 года больной повторно оперирован нами по Р. Р. Вредену.
Таким образом, операция Четвуда — Шемакера при отдаленном наблюдении дала временный успех. По-видимому, произошло рубцовое перерождение лоскутов, и явления недержания рецидивировали.
В 1904 г. Witzel предложил проводить нижний конец прямой кишки чецез отверстие, тупо проделанное в волокнах внутреннего края правой или левой большой ягодичной мышцы.
Новую методику пластического использования ягодичных мышц разработал Н. И. Березнеговский. Свою первую операцию он произвел 12 апреля 1906 г., но полное описание предложенного им способа дал только в 1911 г. Одновременно в 1911 г. А. Цастров опубликовал новый метод пластики сфинктера прямой кишки из ягодичных мышц. Эти операции были предложены главным образом для лечения выпадений прямой кишки.
Операция Н. И. Березнеговского заключается в мобилизации, перемещении и сши-ваиии лоскутов больших ягодичных мышц. Автор оперировал 4 больных с выпадением прямой кншки по разработанному им методу. У 3 больных послеоперационный период осложнился значительным нагноением. У одного из них лоскуты разошлись и, по-видимому, частично омертвели. Выпадение кишки повторилось. У остальных больных конечный результат операции хороший. В литературе последующих лет есть сообщение Н. А. Христианова о применении операции Н. И. Березнеговского. В 1945 г. мы наблюдали больного, которому эта операция была произведена с успехом. Следовательно, из 6 наблюдений, в которых была применена операция Н. И. Березнеговского, у 5 боль
283
ных произошло нагноение послеоперационной раны, но лишь у одного из них наступил неблагоприятный исход — рецидив основного заболевания — выпадения прямой кишки. Пять больных излечились в результате этой операции.
В 1911 г. хирург Рыбинской земской больницы А. Цастров опубликовал новый способ пластики заднего прохода из ягодичных мышц. Он вначале теоретически разработал методику создания жома из лоскутов обеих ягодичных мышц, которые предполагал переместить к средней линии и сшить впереди и позади от прямой кишки. По ходу первой операции, произведенной И февраля 1910 г., А. Цастров изменил ее и решил обойтись одним лоскутом, который он расщепил до половины со стороны свободного конца. Обе половины расщепленного лоскута были проведены с обеих сторон от заднего прохода, с противоположной стороны концы лоскутов сшиты. Эту операцию А. Цастров с успехом произвел у 2 больных.
Н. А. Христианов в 1911 г. выполнил, а в 1921 г. опубликовал еще один метод создания сфинктера заднего прохода из ягодичных мышц. Метод заключается в том, что промежностный отдел из циркулярного разреза выпрепаровывается и берется на держалки. Из большой ягодичной мышцы берут лоскут и по ходу волокон на середине протяжения надсекают. Через отверстие в лоскуте проводят промежностный отдел прямой кишки. Свободный конец мышечного лоскута подшивают к месту соединения сфинктера с поверхностными поперечными мышцами промежности. Накладывают кожные швы.
С 1911 по 1913 г. Н. А. Христианов предложенную им операцию выполнил у 3 больных, страдавших выпадением прямой кишки. У одного больного имелось недержание газов, у другого было зияние заднего прохода. У всех больных было незначительное нагноение и вторичное заживление раны на месте, где располагается разиновый выпускник. При последующем наблюдении оперированные были здоровы, сфинктер работал хорошо.
В 1926 г. Zahradnicek разработал метод, который очень напоминает операцию Христианова, но лоскуты берут не из одной, а из обеих ягодичных мышц. Их на ножке перемещают к средней линии. В них делают отверстия, через которые проводится промежностный отдел прямой кишки. У больного, которого оперировал Заградничек по этому методу, был отличный результат.
Henschen (1927) разработал, как он его назвал, биглютеальный метод пластики. Он делал ромбовидный разрез вокруг заднего прохода. Выкраивал длинные лоскуты из внутренних краев больших ягодичных мышц. Выпрепаровывал нижний отдел прямой кишки и мышечные лоскуты перекидывал с обеих сторон от кишки в виде встречных петель.
Методика, разработанная в 1927 г. Gobell, является уже мышечноапоневротической пластикой. Из средних порций больших ягодичных мышц выкраивают лоскуты, концы которых по тоннелям проводят на промежность и сшивают впереди прямой кишки. Сзади от прямой кишки лоскуты стягивают свободной фасциальной полоской. При этом лоскуты зажимают анальный отдел кишки. У 2 больных, оперированных автором метода, эта операция дала успех (рис. 109).
Несколько более сложный, но удачный по замыслу метод мышечнофасциальной пластики выполнил Р. Р. Вреден (1927) с благоприятным
284
результатом у больного и опубликовал этот метод в 1928 г. Операция состоит в проведении вокруг заднего прохода под кожей двух встречных фасциальных полосок, концы которых фиксируются к внутренним краям больших ягодичных мышц. Технически операция выполняется следующим образом.
Рис. 109. Схема пластических операций, предложенных для создания сфинктера прямой кишки из ягодичных мышц.
/ — Четвуд—Шемакер (1902—1912); 2 — Вильмс (на трупах, 1893), Витцель (1904); 3 — Вельке (1910); 4 — Березнеговский (1911); 5 — Цастров (1911); 6 — Эркэс (1919); 7 — Христианов (1921); 8 — Заградничек (1926); 9 — Геншен (1927); 10—Гебелл (1927), // — Вреден (1928); /2 — Флеркен (1931); 13 - Жоров (1951).
Справа и слева от заднего прохода на середине расстояния между ним и седалищными буграми производятся два вертикальных разреза, проникающих до апоневроза, покрывающего мышцы промежности. Позади седалищных бугров двумя полулунными разрезами, выпуклостью обращенными кнаружи и кзади, обнажаются пучки ягодичных мышц. На наружной поверхности бедра разрезом в 20 см длины обнажается широкая фасция бедра. Из нее выкраиваются две полоски шириной в поперечный палец. Через оба вертикальных разреза на промежности спереди и сзади от анального отверстия через подкожную клетчатку проводят по два корнцанга в поперечном направлении. Конны одной фасциальной полосы, захваченные парой корнцангов справа от ацальиого
285
отверстия, выводят в левый вертикальный разрез, а другую фасциальную полоску проводят другой парой корнцангов в обратном направлении, благодаря чему нижний конец прямой кишки оказывается охваченным двумя встречными фасциальными петлями. Через оба полулунных разреза в одноименные вертикальные разрезы проводят по два. корнцанга, из которых один проникает над пучками большой ягодичной мышцы, а другой — через них. Захваченные корнцангами концы фасциальных петель выводят в по-
Рис. НО. Операция Вредена.
а — проведение лоскутов фасции вокруг заднего прохода; б — лоскуты проведены вокруг заднего прохода, их концы выводятся через разрезы, один конец проводится через толщу ягодичной мышцы, после чего концы лоскутов сшивают в натянутом положении.
лулунные разрезы и здесь с легким натяжением сшивают рядом кетгутовых швов. Кожные разрезы наглухо зашивают шелком. Стул задерживается опием на 10 дней (рис. НО).
В феврале 1953 г. мы впервые с успехом применили операцию Вредеиа у больного К., который был упомянут выше при описании операции Шемакера. Через 3 года после операции Шемакера у больного снова развились тяжелые явления недержания кала и газов. Заднепроходное отверстие-зияло, свободно пропускало три пальца. Введенные пальцы не ощущали никаких волевых :окращений сфинктера. Больному произведена операция по-Вредену. Послеоперационный период, несмотря иа массивную-пенициллинотерапию, протекал с небольшим нагноением в левом ягодичном разрезе. Отторглось 1,5 см некротизировавшейся фасции. Однако это не повлияло на результат операции. Раны зажили к 30-му дню, и больной был демонстрирован 11/III 1953 г. на заседании Куйбышевского хирургического-общества. Вновь созданный жом хорошо произвольно закрывал отверстие заднего про-
хода при сокращении ягодичных мышц. Кал и газы больной вполне удерживал. Этот пациент наблюдается нами на протяжении последующих 16-лет. Работает. Вновь созданный жом функционирует отлично.
Мы рекомендуем в ‘подходящих случаях -применять операцию Вредена. На первый взгляд она кажется несколько сложной. А по существу это очень простая и весьма эффективная операция.
Наши поправки и добавления к операции Вредена заключаются в следующем. Мы делаем не 4, а 2 дугообразных, несколько выпуклых кнаружи разреза справа и -слева от заднего прохода. Для проведения фасциальных лоскутов вокруг заднего прохода пользуемся изогнутыми зажимами, предложенными С. П. Федоровым Лля пережатия почечной ножки. Эти зажимы создают тоннели достаточной ширины. Фасциальные лоскуты после выкраивания их до 'момента использования помещаем в
286
раствор -стрептомицина. Сшивание концов -пе^саженных фасциальных полосок производится не кетгутом, а шелком или капроном после связывания или, чаще, без завязывания их узлом.
После зашивания всех ран через отдельш -й прокол ножи вводят раствор стрептомицина в образовавшиеся во время операции сообщающиеся подкожные полости. Это введение в случае необходимости после операции повторяется ежедневно или через день в течение 1—2 недель.
К концу 1965 г. наша сотрудница 3. И. Архипова суммировала из мировой литературы описание 78 операций, выполненных 33 хирургами по методу Вредена. Кроме того, только в нашей клинике к настоящему времени выполнено 68 операций по этому методу. Из этого числа 11 операций сделано за последний год, поэтому они не внесены в некоторые наши предыдущие цифровые разработки.
Показаниями к операции служили: врожденные уродства развития прямой кишки — 14, выпадение прямой кишкн — 8, травмы военного и мирного времени — 9, повреждения сфинктера-при нерациональных предшествующих операциях — 8, утрата сфинктера в результате радикальных операций по поводу рака прямой кишки—16, нарушения иннервации — 2. '
Ближайшие отличные результаты получены у 38 больных, значителвное улучшение сократительной способности сфинктера отмечено у 14, операция была безрезультатной у 12 больных.
Значительно хуже оказались отдаленные результаты. Их удалось проследить в сроки от 1 года до 13 лет у 50 человек. Отличные исходы были отмечены у 22, улучшение— у 8, рецидив явлений недержания — у 20. По-видимому, по мере рубцевания окружающих тканей затрудняется сжимание заднего прохода ягодичными мышцами при помощи пересаженных полосок.
Выяснено, что у детей до 7—8 лет операцию Вредена применять не следует. В послеоперационном периоде больной должен сам активно сокращать ягодичные мышцы, тренировать их и обучаться владеть вновь созданным запирательным аппаратом. Маленьким детям в этом отношении невозможно разъяснить их задачи. Поэтому операция у них не приводит к цели.
Операцию Вредена не следует также применять при грубых рубцовых изменениях тканей в окружности заднего прохода. Плотные рубцы, в виде кольца охватывающие анальное отверстие, ригидны. Сокращением ягодичных мышц и натяжением фасциальных полосок невозможно преодолеть упругость рубцовых тканей.
Попытки у 3 человек вместо аутофасции применить аллопластиче-ский материал (капрон, перлон) у всех привели к нагноению и образованию хронических свищей. Инородные тела у всех были удаленье что приводило к заживлению свищей. Одновременно, видимо, в результате рубцевания окружающих тканей улучшалась функция прямой кишки.
В 1936 г. Rosenak предложил модификацию мышечно-фасциальной пластики Вредена. Он брал не две фасциальные полоски, а одну и проводил ее под кожей вокруг заднего прохода.
Колена полоски перекрещиваются позади от анального канала, а концы полоски после перекреста фиксируются к внутренним краям ягодичных мышц.
И. С. Жоров с сотрудниками (М. П. Богоявленская и др.) применяют разработанный ими метод операции. Для пластики лоскуты выкраивают из внутренних краев больших ягодичных мышц -с -сохранением нервно-сосудистого пучка. Из 3 оперированных этим методом больных у одной
287
больной послеоперационный период осложнился фурункулезом и гнойным проктитом. Операция эффекта не дала. У 2 больных получено полное восстановление сократительной силы сфинктера.
Прошло 65 лет с того дня, как впервые ягодичные мышцы были использованы Четвудом для восстановления функции сфинктера заднего прохода. Появилось много вариантов операций. Накапливались клинические наблюдения. Несколько позднее с той же целью стали использовать нежные мышцы бедра.
Пластика сфинктера из нежных мышц бедра. Впервые А. Э. Рауэру 14 октября 1924 г. пришла мысль взять нежную мышцу бедра для образования сфинктера уретры. Эта идея была им осуществлена 28 декабря 1925 г. Такую же операцию в 1926 г. проделал американец Deming.
И. Л. Фаерман в 1926 г. использовал независимо от предыдущих авторов нежную мышцу бедра для создания сфинктера заднего прохода. Операция заключается в следующем. Справа и слева от заднего прохода в 3—4 см от него делают 2 вертикальных разреза длиной 2—3 см каждый. Затем по задне-внутренней поверхности всей нижней половины правого или левого бедра делается вертикальный разрез длиной примерно 15—20 ом. На всем этом протяжении выпрепаровывают нежную мышцу бедра и начало сухожилия ее почти на уровне линии коленного сустава пересекают. Из нижнего конца операционной раны длинным корнцангом тупо проделывают широкий ход в подкожной клетчатке из верхнего угла раны в параанальный разрез на стороне операции. Через этот тоннель проводится мобилизованное сухожилие нежной мышцы бедра. Затем конец сухожилия циркулярно проводится в подкожной клетчатке с одной стороны от заднего прохода в разрез противоположной стороны и с противоположной стороны — обратно в первый параанальный разрез. Здесь выведенный конец сухожилия подшивают к телу той же нежной мышцы бедра шелковыми швами. Вокруг заднего прохода создается кольцо из нежной мышцы бедра, сохранившей иннервацию и кровоснабжение. Все три кожные раны зашивают наглухо. В последующем операция И. Л. Фаермана многократно применялась в возглавлявшихся им хирургических учреждениях (рис. 111).
В 1934 г. Ф. М. Плоткиным и Г. А. Рихтером был опубликован разработанный метод пластики сфинктера, который заключается в следующем. Кисетным швом зашивают заднепроходное отверстие. Спереди и позади от него делают продольные разрезы длиной 3 см. На границе внутренней и задней поверхности всего протяжения того и другого бедра производят продольные, разрезы, через которые выпрепаровывают нежные мышцы и в дистальной части их сухожилия пересекают. Корнцангом, введенным в разрез, расположенный позади заднего прохода, проделывают подкожные тоннели вокруг заднего прохода к переднему разрезу, а от этого последнего к проксимальным отделам разрезов на том и другом бедре. Корнцангом захватывают концы мобилизованных сухожилий нежных мышц бедра, протягивают через подкожные тоннели и подшивают к копчику таким образом, чтобы правая мышца обошла заднепроходное отверстие слева и была подшита к правой поверхности копчика; левая мышпа, наоборот, охватывает анальный отдел справа и подшивается к копчику с левой^стороны. Мышцы ложатся наподобие восьмерки, как показано на рис. 112.
288
Г. А. Рихтер произвел Сольному операцию по описанной выше методике. Были устранены сразу как анатомический дефект — выпадение прямой кишки, так и сопровождавшие его функциональные расстройства — недержание кала, газов и слабость сфинктера мочевого пузыря.
Рис. 111. Операция Фаермана. 1 — разрез на бедре, пересечено сухожилие нежной мышцы бедра и захвачено корнцангом для проведения через подкожный тоннель; 2— нз нежной мышцы образовано кольцо вокруг заднего прохода; 3 — раны зашиты.
Пластика сфинктера длинной приводящей мышцей. В 1927 г. Gobell описал второй разработанный им метод пластики сфинктера. Он использовал длинные приводящие мышцы того и другого бедра. Периферический конец сухожилия каждой мышцы рассекают на протяжении 3—4 см. Эти расщепленные участки сухожилий проводят вокруг заднего прохода и попарно сшивают. Richard (1936) в своей модификации не рассекал продольно сухожилия приводящих мышц. Rappert (1952) спирально окутывал анальный отдел прямой кишки концами сухожилий длинных приводящих мышцы бедра.
Пластика сфинктера с использованием мышц, поднимающих задний проход. Впервые Lenander (1900) предложил использовать мышцы, поднимающие задний проход, для укрепления сфинктера прямой кишки. Из заднего подковообразного разреза он выделял задние части мышц, под
19 А М. Аминев	289
нимающих задний проход, и передние части копчиковых мышц, перемещал их на переднюю стенку прямой кишки и фиксировал там. Из 3 больных, оперированных этим методом, у 2 получен благоприятный результат.
Следует считать рациональной методику С. П. Протопопова, которая позволяет после экстирпации прямой кишки по поводу опухоли и низведения сигмовидной кишки одновременно восстановить замыкательный аппа-
Рис. 112. Операция Плоткина и Рихтера.
1 — разрез на бедрах, сухожилия обеих нежных мышц рассечены и захвачены корнцангами» в нижней части рисунка показан следующий этап операции — сухожилия уже проведены и уложены на место; 2 — тот же конечный результат операции показан большим планом.
290
рис. 113. Операция Гольдермана— пересадка луковично-пещеристых мышц.
рат кишки. Основные этапы операции таковы. Вокруг заднего прохода производят разрез, внутренние края которого зашивают наглухо. Разрез продолжается парасакрально. Удаляют копчик. Выделяют леваторы и рассекают их соединение по средней линии. Отпрепаровывают, низводя прямую кишку с опухолью и частью сигмовидной. Вскрывают мешок брюшины. Париетальную его часть подшивают выше, к низведенной сигмовидной кишке. Леваторы рассекают по ходу волокон на половину их длины. Полученные мышечные лоскуты обводят спереди и сзади от низведенной сигмовидной кишки и попарно сшивают один с другим и одновременно с кишкой. Таким образом, из леваторов создается новый сфинктер, охватывающий кишку. Прямую кишку с опухолью отсекают. Оставшуюся сигмовидную кишку подшивают к окружающим тканям и к краю кожного разреза в парасакральной области. На остальном протяжении рану зашивают, кроме переднего угла, через который выводят тампоны с мазью Вишневского. По этому методу, как сообщает С. П. Протопопов, в Институте хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР выполнено 22 операции.
Пластика сфинктера с использованием луковично-пещеристых мышц.
В 1939 г. Holderman предложил для укрепления анального сфинктера у женщин использовать m. bulbocavernosus. Из двух разрезов над большими срам
ными губами мобилизуются луковично-пещеристые мышцы. Передние их концы перекидывают на 180°, проводят в подкожных тоннелях и сшивают через дополнительный поперечный разрез позади заднего прохода (рис. 113). Пересаженные мышцы начинают функционировать через 2—2*/г месяца. Holderman оперировал этим методом 4 больных с благоприятным результатом.
Junghans (1952) видоизменил эту операцию в том смысле, что через дополнительный, поперечный разрез впереди заднего прохода мышечные полоски перекрещиваются (рис. 114). У 2 больных Junghans получил удовлетворительный исход.
Предложены методы 'использования для создания сфинктера и других соседних мышц — портняжной (Knapp, 1939, одно наблюдение), лонно-копчиковой порции мышцы, поднимающей задний проход (Ingelmann, Sundberg, 1951, 2 наблюдения). Авторы сообщают о хороших результатах, полученных после выполнения этих операций. Методы не проверены другими хирургами, и мы на них не будем останавливаться.
Травма сфинктера заднего прохода может иметь место во время родов. По данным акушерско-гинекологической литературы, разрывы промежности встречаются в 7—10% всех родов. Разрывы делятся на три степени. При разрывах первой степени повреждается кожа задней
19*
291
спайки преддверия влагалища. При второй степени разрывается кожа и мышцы промежности. Третья степень характеризуется повреждением сфинктера прямой кишки.
Не будем излагать методику зашивания свежих разрывов промежности после родов, так как об этом подробно говорится в учебниках по акушерству. Остановимся лишь на технике операции, которая предпринимается для восстановления нормальных анатомических взаимоотно-
Рис. 114. Операция Юнгханса — пересадка луковично-пещеристых мышц с их перекрестом.
шений и функций сфинктера в поздние сроки после своевременно не зашитого или зашитого, но разошедшегося разрыва третьей степени при родах.
Мы в 1947 г. разработали следующую методику зашивания промежности и. восстановления сфинктера прямой кишки в отдаленные сроки после разрыва промежности третьей степени во время родов.
Операция производится чаще всего под спинномозговой анестезией. В субдуральное пространство вводят 2—3 мл 5% раствора новокаина с 1 мл 20% раствора бензойнокислого кофеина. Можно производить операцию под местным обезболиванием и, конечно, под внутривенным или ингаляционным наркозом.
Производится поперечный разрез на границе слизистых оболочек влагалища и прямой кишки. Обе слизистые оболочки отпрепаровывают на протяжении дефекта в глубину ректовагинальной перегородки на 2 см. Затем производится зашивание кетгутовыми швами в начале стенки прямой кишки в продольном сверху вниз направлении. Вкол иглы делают в подслизистую ткань. Иглу и нитку выводят у края слизистой
29?
оболочки без ее прокалывания. При затягивании швов края слизистой оболочки вворачивают, но лигатура остается в подслизистом слое, не проникает в просвет прямой кишки, следовательно, не инфицируется кишечным содержимым. После зашивания слизистой оболочки над нижним краем шва мы производим сшивание разошедшихся концов сфинктера. Для этого можно иссечь часть рубцово измененной подкожной клетчатки в нижне-задних углах промежностной раны. При этом иногда удается видеть мышечные волокна сфинктера. Если даже их и не видно, то глубоким вколом крутой режущей иглы захватывают в глубине раны справа и слева от заднего прохода концы разошедшегося сфинктера и сшивают несколькими швами. Один из этих швов должен быть шелковый. Все остальные погружные швы на протяжении всей операции должны быть кетгутовыми. После восстановления сфинктера сшивают третьим рядом швов разошедшиеся ткани — мышцы и фасции промежности. Четвертый ряд теперь уже шелковых швов накладывают на кожу промежности, на заднюю спайку и на Слизистую оболочку задней стенки влагалища. Последним этапом, имеющим весьма важное значение, является наложение глубоких, поддерживающих швов промежности. Большой кожной иглой проводят по возможности под дном раны без проникновения в просвет кишки толстую шелковую лигатуру, которую завязывают поверх зашитой раны. В зависимости от высоты промежности таких швов нужно наложить 1—2, не больше (рис. 115). Поверхностные швы, соединяющие края кожи и слизистой оболочки, снимают, как обычно, на 8—9-й день, поддерживающие швы снимаются не ранее 14—15-го дня после операции. Они имеют большое значение в том отношении, что предохраняют шов от расхождения при первых дефекациях.
Операцию мы заканчиваем следующими дополнительными манипуляциями. Область швов обрабатывают раствором Люголя. Края и полость зашитой операционной раны инфильтрируют 10 мл 0,5% раствора новокаина с 500 000 ЕД стрептомицина. Во влагалище засыпают 3 г белого стрептоцида и вводят сухой, асептический марлевый тампон, конец которого свешивают из половой щели и прикрывают зашитую рану. Никакой другой повязки на рану мы не накладываем.
По описанной методике в нашей клинике оперировано 54 больных, из них 45 по поводу поздних последствий разрывов промежности третьей степени во время родов, 8 по поводу бытовых травматических разрывов и одна по поводу врожденного недоразвития промежности (А. А. Юрихин). В ближайшем послеоперационном периоде у 6 больных имелось частичное нагноение раны и у одной больной — полное расхождение швов.
У 28 больных из 54 перед выпиской из клиники было произведено исследование силы сфинктера сфинктерометром Аминева. Остальные больные лечились в клинике еще до того, как этот сфинктерометр был предложен. У большинства больных уже в ближайшие дни после операции тонус н максимальная сила сфинктера приблизились к норме, а у отдельных больных даже превысили ее. При обследовании больных в отдаленные сроки — от 1 года до 8 лет — все женщины могли удерживать кишечное содержимое и были довольны результатами операции, но у отдельных больных оставалась слабость сфинктера первой или второй степени.
Восстановление сфинктера после рассечения его при свищах заднего прохода. При лечении свищей заднего прохода нередко хирурги применяют операцию рассечения свища независимо от места его расположения. Но известно, что до 30—40% свищей располагается кнаружи от
293
сфинктера. При рассечении свища у этих больных повреждается весь поперечник круговой запирающей мышцы. Происходит расхождение волокон ее и вторичное заживление раны. В практике хирурги не считаются с этим, полагая, что рубец восполнит сфинктер. И действительно, иногда наблюдается частичное восстановление функции сфинктера после его рассечения.
Рис. 115. Восстановление промежности при отдаленных последствиях разрывов промежности третьей степени при родах.
а — разрез на границе слизистой оболочки прямой кишки и влагалища; б — кетгутовыми швами в два этажа восстанавливается передняя стенка прямой кишки и разошедшиеся края наружного сфинктера; в — двухэтажным швом зашиваются промежность и задняя стенка влагалища; г — на зашитую рану промежности накладываются два прочных глубоких поддерживающих шва.
П. И. Тихов в учебнике по частной хирургии о лечении свищей заднего прохода писал: «Лечение сводится к рассечению свищевого хода. При этом нечего стесняться в смысле опасения повредить сфинктер. После операции иногда огромная, множественная <рана тампонируется и оставляется для заживления вторичным натяжением. В обычных условиях заживление идет энергично и даже удивительно быстро».
294
Н. И. Махов писал: «Наружный мышечный жом, пересекаемый при лечении свищей прямой кишки, срастается через некоторое время вторичным натяжением по мере заживления раны прямой кишки и деятельность жома восстанавливается».
А. Н. Рыжих при оперативном лечении свищей для создания покоя и лучшего заживления раны рекомендовал рассекать сфинктер на глубину 0,7—2,4 см со стороны просвета заднего прохода по передней, ио преимущественно по задней поверхности независимо от места расположения свища. Автор ссылался на функциональную безопасность такого вмешательства.
Эти и подобные им априорные рассуждения других авторов всегда казались нам совершенно необоснованными. Но фактических данных ни у нас лично, ни в литературе не имелось, чтобы сказать точно, какие функциональные и анатомические изменения претерпевает сфинктер после нарушения его целости. Необходимо было выяснить эту задачу для установления правильной и объективной точки зрения при решении вопроса о рассечении сфинктера.
С. А. Родкин в своей кандидатской диссертации, выполненной в нашей клинике, изучал результаты нарушения целости сфинктера заднего прохода после хирургических вмешательств, а также травм военного и мирного времени. Оказалось, что частичное рассечение мышечных волокон наружного сфинктера в одном направлении не нарушает акт дефекации, но ослабляет силу сфинктера на 10—15%. Неполное рассечение в двух направлениях приводит к временному недержанию газов и жидкого кала и уменьшает силу сфинктера на 30—35%. Полное рассечение сфинктера в одном направлении приводит к стойкому недержанию газов и кала и уменьшению тонуса сфинктера вдвое по сравнению с нормой. Полное нарушение целости сфинктера в двух и более направлениях приводит к стойкому недержанию кишечного содержимого и безвозвратной утере функции сфинктера.
Эти результаты, полученные С. А. Родкиным, дали нам фактическое основание принять тактику всемерного щажения сфинктера при всех проктологических операциях. Наоборот, мы охотно восстанавливаем сфинктер, нарушенный при операциях другими хирургами или при случайных повреждениях прямой кишки.
После рассечения параректального свища вместе со сфинктером и вторичного заживления раны задний проход деформируется по типу сережки для уха. Наступает частичное или полное недержание кишечного содержимого. Мы неоднократно пытались эту деформацию устранять простым клиновидным иссечением. Глубокие слои раны — края разошедшегося сфинктера, сшивались кетгутовыми швами, кожные края — шелковыми швами. Дополнительно через всю толщу зашитой раны накладывали глубокие, прочные, поддерживающие швы. Несмотря на это, неизбежно получались неудачи. Проходившие по анальному каналу каловые массы инфицировали и разрывали швы. Происходило нагноение, расхождение швов и образование еще больших деформаций сфинктера.
В прошлом столетии Tait-Lowsson (1879) разработал простой, но далеко не радикальный метод устранения деформации сфинктера, получающийся после линейного его рассечения. Разрез кожи делается парал
295
лельно волокнам сфинктера, у наружного конца деформирующего рубца. Зашивают рану в перпендикулярном к линии разреза направлении (рис. 116). Отрицательные моменты этой операции: 1) через такой разрез трудно в глубине хорошо сшить разошедшиеся, рубцово измененные концы сфинктера; 2) остается та же реальная опасность инфицирования зашитой раны рядом проходящими каловыми массами.
Мы в 1963 г. предложили новый метод хирургического вмешательства для устранения деформации сфинктера после линейного его рассечения. Разрез делают дугообразный, выпуклый кнаружи, с широко расставленным основанием так, чтобы концы разреза не доходили на 1—2 см до входа в задний проход, а вершина дуги разреза отстояла на 1—2 см от наружного конца деформирующего рубца. Чем дальше будет распо
Рис. 116. Операция Тэт-Лоусона при рубцовом изменении анального сфинктера.
ложен разрез и послеоперационный шов от заднего прохода, тем лучше питается кожный лоскут и тем меньше опасность инфицирования зашитой раны каловыми массами. Кожный лоскут отпрепаровывают. Особенно тщательно и осторожно нужно его отделять в области рубцовой деформации, чтобы не очень истончить его (опасность его некроза на месте истончения), тем более не перфорировать при препаровке. Под откинутым внутрь лоскутом кетгутовыми швами в два этажа сшивают разошедшиеся, рубцово деформированные края сфинктера. Кожный лоскут фиксируется швами на прежнем месте (рис. 117). Эту операцию мы с успехом применили у 6 больных.
ОБРАЗОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ
Пластическое образование искусственного влагалища (кольпопоэз — colpopoesis) при врожденном отсутствии его является вполне оправданной операцией, хотя возможность воспроизводства рода при этом не появляется. Женщины, лишенные возможности жить семейной жизнью и удовлетворить естественное половое влечение, согласны на любую операцию, хотя бы и частично устраняющую существующий у них врожденный дефект.
В настоящей лекции мы не имеем возможности подробно разбирать вопрос об этиологии и клинике атрезии влагалища. Равным образом из всех методов пластического восстановления этого органа мы остановимся 293
только на методах образования искусственного влагалища из прямой кишки.
Впервые операция создания искусственного влагалища из прямой кишки была предложена, разработана и выполнена в 1891 г. нашим отечественным ученым проф. В. Ф. Снегиревым. Его операция состоит из двух моментов. В первый момент в положении больной на боку производят продольный разрез по левому краю крестцовой и копчиковой костей. Удаляют копчик. Прямую кишку выделяют из окружающих тканей по всей окружности на протяжении 10—12 см, петлеобразно подтягивают в рану и рассекают поперечно на расстоянии 8—9 см от заднепроходного
Рис. 117. Операция Аминева для устранения деформации сфинктера после линейного его рассечения.
а — кожный разрез; б — кожный лоскут откинут, разошедшиеся концы сфинктера под лоскутом сшивают кетгутовыми швами; в — кожный лоскут возвращается на место; г — рана зашита.
отверстия. Периферический просвет рассеченной кишки зашивают наглухо. Конец центрального отрезка прямой кишки вшивают в промежностную рану. Таким образом, создается противоестественный задний проход в копчиковой области. На этом заканчивается первый этап операции. Больную переводят в положение на опине.
Второй этап операции заключается в продольном разрезе кожи от заднепроходного отверстия до заднего края уретры по средней линии с рассечением сфинктера заднего прохода. Слизистую оболочку рассеченной по передней стенке прямой кишки подшивают к краям кожного разреза.
Операция Снегирева была произведена самим автором 4 раза и другими отечественными авторами 3 раза. Больше последователей эта операция не нашла.
Идею В. Ф. Снегирева в дальнейшем развил Д. Д. Попов в 1910—1912 г. Он сохранил положительные стороны операции и избежал отрицательных ее моментов. Приводим дословное описание, взятое у автора метода: «Полукруглый разрез проведен по направлению заднего сегмента сфинктера заднего прохода на границе слизистой и кожи. Нижний отдел прямой кишки на протяжении вглубь приблизительно 8,5 см был при помощи указательного пальца отделен от соседних тканей сзади и с боков, оставаясь соединенным с пузырем передней своей стенкой; этим имелось в виду избежать нару
297
шения нижнего отдела кишки. Начиная от этого места, т. е. выше чем на 8,5 см от заднего прохода, отделение кишки от окружающих тканей возможно выше, насколько это было доступно (10—12 см), было произведено по всей окружности. Освобожденная часть кишки, коленообразно изогнутая в форме петли, была вытянута пальцем в рану заднепроходного отверстия, широко раскрытого ложкообразными зеркалами, и здесь под контролем зрения разрезана, причем на кровоточащие сосуды по окружности накладывались клеммы и последовательно кетгутовые лигатуры, а затем просвет кишки был закрыт Т-образными клеммами. Верхние свободные края нижнего отрезка заворачивались внутрь слизистой оболочкой, соединялись непрерывным кетгутовым швом и получался таким образом свод для вновь образованного влагалища. Отступя на 0,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, сделан кзади вертикальный
Рис. 118. Операция Попова.
а. — на месте отсутствующего влагалища подготовлено широкое ложе в мягких ткаиях, отделена, задняя полуокружность заднего прохода, отделение передней полуокружности заднего прохода и времеииое его ушивание; б — из подготовленного ложа к заднему проходу проведен корицаиг; в — анальный конец кишки переведен и вшит в новое ложе, вышележащая часть прямой кишки подтянута к заднему проходу, после поперечного рассечения периферический ее конец зашит наглухо, а центральный подшивают к коже заднего прохода; г — конечный результат операции; влагалище, образованное из прямой кишки, подшито на новом месте, вышележащая часть кишки подшита к коже заднего прохода, через контрапертуры введены дренажи (по А. Э. Мандельштаму).
298
разрез длиной в 5 см, не доходя на 2 см до заднепроходного отверстия. Затем проведен разрез на границе кожи и слизистой оболочки верхнего сегмента заднего прохода, и самый нижний отдел прямой кишки, представляющий собой вновь образованное влагалище, отсепарированный по передней поверхности в1лубь приблизительно на 3 см, выведен в раневое отверстие между мочеиспускательным каналом и уздечкой, а свободные края его слизистой оболочки пришиты к краям кожной раны. Оставшийся в глубине раны верхний отрезок прямой кишки вытянут книзу и края его сшиты узловыми швами по окружности с кожей заднего прохода, а по отдельным местам положены более глубокие узловые швы (кетгут), прикрепляющие края кишки к заднепроходному жому. По сторонам вновь образованной прямой кишки были проведены полоски ксероформной марли. Прямая кишка и рукав рыхло выполнены полосками ксероформной марли» (рис. 118).
Этот новый метод быстро получил признание у гинекологов. В отечественной литературе и практике он совершенно заменил и вытеснил из жизни уродующий способ Снегирева. Однако хирурги мало знакомы с методом Попова. Они чаще применяют операцию образования искусственного влагалища из тонкой кишки по Болдвину.
Рассматривая в этой лекции только операции создания искусственного влагалища из прямой кишки, мы не считаем возможным подробно описывать многочисленные другие оригинальные операции и их модификации, предложенные для той же цели — для создания влагалища при его отсутствии.
В 1911 г. Schubert опубликовал свой метод создания влагалища из прямой кишки. Этот метод содержит основные черты операции Снегирева и Попова и является их комбинацией. У операции Снегирева он заимствует задний разрез и удаление копчика, у операции Попова — пересадку нижнего отрезка прямой кишки и особый разрез впереди анального отверстия, низведение и вшивание прямой кишки в края циркулярного разреза в области заднего прохода. Иностранные авторы чаще всего пользовались методом Шуберта или некоторыми его видоизменениями. Так, Strassman предложил циркулярный разрез делать не в области переходной складки у анального отверстия, а на 3—4 см выше, чтобы не травмировать наружный сфинктер.
Операции создания искусственного влагалища из прямой кишки раньше сопровождались высоким процентом летальности. Konuches в 1925 г. опубликовал сравнительные статистические данные. Оказалось, что к этому времени операция Болдвина была произведена 107 раз с 14,1% летальности, а операция Попова—Шуберта — 67 раз с 7,7% смертельных исходов.
А. Э. Мандельштам в своей монографии подробно описывает 25 больных, которым были произведены операции по методу Попова. После 14 операций А. Э. Мандельштам внес существенные изменения в технику операции Попова.
ОБРАЗОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ
Поводом для создания искусственного мочевого пузыря служат чаще всето врожденные уродства — эктопии, реже заболевания мочевого пузыря другого происхождения (травмы, злокачественные новообразования). В этой лекции не будут рассматриваться те операции, при которых из прямой кишки создается общая клоака для кала и мочи. Равным образом к теме не относятся и не будут в деталях излагаться опе-
299
рации образования искусственного мочевого пузыря из петель тонкой кишки, из слепой кишки с червеобразным отростком, заменяющим мочеиспускательный канал, из сигмовидной кишки, из кожных лоскутов, взятых на передней брюшной стенке или на отдалении, и т. д. Придерживаясь темы этой лекции, мы поста-
Рис. 119. Операция Субботина — создание искусственного мочевого пузыря из прямой кишки.
а — прямая кишка сзади рассечена, сделано сообщение между мочевым пузырем и кишкой, выкроен лоскут слизистой оболочки для образования мочеиспускательного канала; б— окончательный вид операции — имеется отверстие из мочевого пузыря во вновь образованный мочеиспускательный канал (рисунок из работы М. С. Субботина).
разрешает вопрос о произвольном сфинктере мочевого пузыря. В то же время нижние
раем-ся осветить только те методы создания искусственного мочевого пузыря, которые основаны на использовании прямой кишки как полностью или частично изолированного резервуара для мочи.
Впервые 'идея образования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки была высказана и разработана П. И. Модлинским. Толстую кишку рассекали на границе прямой и сигмовидной кишок, оба конца зашивали наглухо. Центральный отрезок (сигмовидная кишка) выводили на промежность для образования противоестественного заднего прохода, а в прямую кишку пересаживали мочеточники как в новообразованный мочевой пузырь. Эта операция в первоначальном ее виде не нашла распространения, так как получался противоестественный задний проход с явлениями полного недержания кишечного содержимого. Но идея использовать прямую кишку для создания искусственного мочевого пузыря в дальнейшем была основой для многочисленных методов операций.
М. С. Субботин разработал и (1900) с успехом выполнил операцию образования мочевого пузыря и уретры с жомом из прямой кишки у мальчика 14 лет с высокой эпиопа-дией и недержанием мочи. Ход операции показан на рис. 119, взятом из работы автора метода. Операция М. С. Субботина остроумна и в функциональном отношении удачно вновь образуемого
мочевыводящие пути оказы-
ваются полностью изолированными от просвета кишечника, и опасность восходящей септической инфекции мочевого тракта не грозит таким больным. В последующем М. С. Субботин с таким же успехом оперировал по своему методу еще 2 больных, страдавших эписпадией.
300
К 1903 г. Н. И. Березнеговский нашел в литературе указание о применении операции М. С. Субботина у И больных, в том числе 5 раз по поводу высокой эписпадии, у всех больных с полным успехом. Искусственный мочевой пузырь с новой уретрой ни у одного больного с эктопией мочевого пузыря создать не удалось.
А. В. Мельников разработал и описал новую методику создания искусственного мочевого пузыря из прямой кишки, основанную на идее об использовании сфинктера заднего прохода для одновременного замыкания прямой кишки и наружного отверстия вновь создаваемого мочевого
Рис. 120. Создание искусственного мочевого пузыря из прямой кишки и мочеиспускательною канала из кожи промежности по А. В. Мельникову. и — кожный разрез на промежности; б — создание мочеиспускательного канала из кожи; в — окончательный вид операции Мельникова: / — вновь созданный из прямой иишкн мочевой пузырь; 2—пересаженные в него мочеточники; 3—мочеиспускательный канал, созданный нз кожи промежности; -/ — верхняя часть прямой кишки пересажена в сфинктер позади искусственного мочевого пузыря.
пузыря. Он разработал два метода создания искусственного мочевого пузыря. В первом варианте резервуар для мочи создается из прямой кишки, при втором — из тонкой кишки. Рассмотрим только первый метод, который, по словам автора, стоит близко к методам Герсуни, Мод-линского и Лемуана. В то же время этот метод совершенно оригинален и выгодно отличается от всех ранее предложенных способов. На рис. 120, взятом из статей А. В. Мельникова, схематически изображен ход операции.
При методе Мельникова удачно разрешается несколько проблем.
1.	Из нижнего отрезка прямой кишки создается замкнутая полость, не сообщающаяся с просветом кишечника. Пересаживать мочеточники в стенку этого резервуара следует лишь после того, как удалось добиться асептического состояния полости.
301
2.	Из кожи промежности создается мочеиспускательный канал почти на его естественном месте.
3.	Произвольный сфинктер заднего прохода используется сразу для замыкания как искусственного мочевого пузыря, так и вновь образованной прямой кишки.
Нами совместно с сотрудницей 3. И. Архиповой по отечественным и иностранным литературным данным подведены итоги применения основных пластических операций в проктологии. Сюда включены и данные нашей клиники (табл. 5).
ТАБЛИЦА 5
Суммированные результаты некоторых методов создания сфинктера прямой кишки из соседних мышц
Типы пластик	Общее число операций	Результат операций			
		хороший	удовлетворительный	плохой	неизвестен;
Из ягодичных мышц	94	48	34	12	—.
Мышечно-фасциальная по Вредену	162	98	27	29	8
Из нежных мышц бедра по Пикреллу Из нежных мышц бедра — другие	111	—	109	2	—.
модификации	25	17	3	5	—
Из леваторов Из длинной приводящей мышцы бед-	37	7	5	1	24
ра	11	6	5		
Из луковично-пещеристых мышц	9	8	1		
Другие методы	4	3	1		
Итого...	443	177	185	49	32
Из 443 приведенных в табл. 5 пластических операций из литературных данных взято 362 наблюдения и 81 операция произведена в нашей клинике. Имея общее направление — не повреждать сфинктер, а при нарушениях целости восстанавливать его, мы с сотрудниками к настоящему времени произвели более 150 пластических восстановительных операций на прямой кишке с преимущественно хорошими и удовлетворительными результатами. И это, конечно, более правильное направление— не рассекать, не нарушать, а восстанавливать сфинктер.
ЛЕКЦИЯ ДЕВЯТНАДЦАТАЯ
сужения ПРЯМОЙ КИШКИ
STENOSIS RECTI
Сужения прямой кишки — сравнительно редкий вид патологических состояний. Происходят они как следствие трех основных причин и в зависимости от этого делятся на три группы: врожденные, травматические, воспалительные.
Сужения первой группы — врожденные — являются результатом неполного обратного развития покрышки клоаки в эмбриональном периоде. При полной задержке этого развития совсем не происходит перфорации покрышки клоаки, и ребенок родится с полным отсутствием заднего прохода (атрезия) или с открытием анального отверстия в один из. лежащих впереди органов, или на коже промежности (врожденные свищи).
В лекциях о врожденных пороках развития прямой кишки мы подробно разбирали все эти отклонения от нормального развития и методы, их лечения. Здесь остается осветить врожденные сужения прямой кишки. Они локализуются чаще всего на месте перехода эндодермальной части кишки в эктодермальную, т. е. в области гребешковой линии анального кольца. Но сужение может локализоваться и выше по ходу прямой кишки, так же как единичные или множественные сужения и полные атрезии могут располагаться в различных отделах на протяжении всего желудочно-кишечного тракта.
Формы и протяженность стриктур прямой кишки многообразны. Иногда это мембрана из тонкой кожи или из слизистой оболочки, не имеющая отверстия, легко разрушаемая инструментом — пуговчатым зондом, кончиком кровоостанавливающего зажима Кохера, Пеана или даже мизинцем хирурга. У других больных сужение может иметь вид плотного, плохо растяжимого кольца, едва пропускающего пуговчатый зонд.
 Рубцовое сужение иногда охватывает только 7г или 3/4 окружности кишки. Оно может представлять собой тонкую пленку с отверстием в середине или может иметь протяженность в несколько миллиметров и даже сантиметров, по Tuttle (1906) — от 1 до 3,1 см, по Ladd, Gross (1941) — от 1 до 4 см и др.
Клинические проявления плохо проходимых врожденных сужений прямой кишки наблюдаются уже с первых дней после рождения ребенка в виде отсутствия стула, прогрессирующего увеличения живота и нарастающего беспокойства ребенка. При менее выраженном сужении мяг-
зоз-
кий, полужидкий стул первых дней жизни ребенка выделяется без затруднений.
На дальнейшее течение заболевания могут неблагоприятно влиять два обстоятельства. Во-первых, каловые массы ребенка по мере его роста становятся все более оформленными, плотными. Если полужидкое кишечное содержимое легко, без задержки проходит через место выраженного сужения, то плотные массы задерживаются выше стриктуры. Требуется посторонняя помощь в виде очистительных клизм или механического удаления плотных каловых масс.
Во-вторых, анальная стриктура, молодое, эмбрионального происхождения образование после рождения ребенка продолжает стареть, подвергается дальнейшему рубцеванию, что ведет к прогрессирующему сужению и нарастанию симптомов хронической кишечной непроходимости.
Стул у таких детей бывает редко или самостоятельная дефекация вообще отсутствует. Родители бывают вынуждены ежедневно или через день ставить многократные, иногда многочасовые клизмы — размывать водой, разжижать каловые массы, чтобы способствовать их отхождению. Освобождение кишки при этом происходит далеко не совершенно. Опорожняется только нижний отдел. Наблюдается нарастающее скопление каловых масс в толстой кишке, дилятация ее на всем протяжении, особенно в дистальных отделах. Происходит видимое глазом увеличение живота. Нарастают явления интоксикации.
Иногда у больного бывает задержка роста, отставание развития психики. Словом, получается картина, очень напоминающая по клиническому течению болезнь Фавалли — Гиршпрунга. Но основа страдания другая.
Для диагностики врожденных стриктур применяются известные в проктологии методы исследования. Уровень и характер сужения могут быть определены с помощью зонда или другого инструмента — зажима Кохера, Пеана, при исследовании пальцем хирурга, а также с помощью анускопа, ректального зеркала, ректороманоскопа, рентгенологического исследования.
Начинать исследование нужно пальцем. При этом наилучшим образом определяется высота расположения стриктуры, ее плотность, растяжимость, иногда протяженность, состояние сфинктера и стенки кишки ниже стриктуры, а если удастся проникнуть выше сужения, то и состояние вышележащего отдела кишки. Зонд и другие малого диаметра инструменты могут оказать некоторую помощь в диагностике характера сужения только при очень узком просвете его. Может быть установлена протяженность стриктуры. Более объемистые инструменты — детское ректальное зеркало, детский ректороманоскоп, анускоп, как правило, дают возможность осмотреть только нижний отдел кишки до места сужения и видеть просвет рубцового кольца. Проникнуть этими инструментами выше сужения обычно не удается. С помощью рентгенографии можно получить точные данные о месте расположения стриктуры, ее протяженности, о состоянии вышерасположенных отделов толстой кишки.
Методы лечения врожденных стриктур прямой кишки варьируют в зависимости от возраста пациента, высоты расположения, протяженно-304
Рис. 121. Оперативное лечение сужения прямой кишки.
а — продольное рассечение стрнктурьн б — поперечное зашивание полученной раны.
сти стриктуры и других данных, характеризующих это врожденное уродство.
Наиболее распространенным методом лечения врожденных стриктур в раннем детском возрасте является бужирование. Для этой цели применяются расширители Гегара, специальные дилятаторы Brown, Schoen, пальцы медицинского работника или матери ребенка. Лучше всего обучить мать и она будет в домашних условиях бужировать пальцем задний проход у своего ребенка систематически, с любовью и настойчивостью.
Для бужирования пальцем на руку надевают резиновую перчатку. Палец смазывают вазелином и постепенно вводят в задний проход больного. Вначале нужно использовать мизинец, затем — средние пальцы и под конец даже большой палец руки.
В зависимости от первичного диаметра просвета сужения, плотности и протяженности суживающего кольца бужирование приходится применять на протяжении недель, месяцев, а иногда, с перерывами, в течение нескольких лет.
При плотных, перастяжимых, рубцовых стриктурах показано оперативное лечение. Оно может быть применено в виде следующих основных вмешательств:
1)	рассечение стриктуры в одном или в двух направлениях с последующим систематическим бужированием до полного заживления получившейся на месте рассечения раны (ран);
2)	продольное рассечение стриктуры в одном или двух направлениях с последующим зашиванием полученной раны (ран) в поперечном направлении (рис. 121);
3)	иссечение со стороны просвета кишки всего суживающего кольца с последующим сшиванием выше- и нижележащих здоровых участков стенки прямой кишки; эта операция легко выполнима лишь при расположении суживающего кольца не выше как на 4 см от заднего прохода — операция Гартмана (рис. 122);
4)	резекция всей толщи стенки кишки вместе со стенозирующим ее рубцом с последующим сшиванием конец в конец всех слоев кишки; эта операция выполняется через брюшную полость при расположении суживающего; кольца более чем на 5—6 см от заднего прохода (рис. 123).
20 А. М. Амннев
305
Возможны и другие пластические операции.
Продемонстрируем больную, которая оперирована вторым из приведенных выше методов.
Больная Л., 22 лет, поступила 12/Ш 1964 г. в клинику с жалобами на постоянные нарушения опорожнения кишечника. За последние годы у нее совершенно не было самостоятельного стула и она всегда пользовалась клизмами. При исследовании пальцем
Рис. 122. Операция Гартмана при низко расположенной стриктуре.
а — циркулярный разрез вокруг стриктуры; б — выделение суженного участка и последовательное его отсечение; в — низведенная здоровая кишка подщита к краям кожной раны.
на глубине 6 см выше ануса найдено плотное рубцовое кольцо. Указательным пальцем с трудом при постепенном растяжении удавалось проникнуть выше суживающего кольца. Там ощущалось расширение и нормальная полость кишки. Ректальное зеркало и тубус ректороманоскопа не удалось провести выше места сужения. При исследовании с помощью лучей Рентгена найдено умеренное расширение толстой кишки. 18/Ш 1964 г. однйм'из сотрудников клиники произведена попытка иссечения суживающего кольца п сшивания выше- нижележащей слизистой оболочки — попытка была безуспешной. Наступил рецидив. Вторично мы оперировали больную 7/IV 1964 г. Рубцовое кольцо рассечено продольно двумя разрезами длиной 4 см каждый. Раны зашиты шелковыми
306
швами в поперечном направлении. Через 4 недели, 5/V 1964 г., больная выписана, стул самостоятельный. В клизмах она больше не нуждалась.
Н. Б. Ситковский из 125 больных с врожденными аномалиями развития аноректальной области у 21 наблюдал врожденные стриктуры (16,8%). Суживающее кольцо было на разных уровнях, различной протяженности и разнообразного диаметра. По суммированным нами данным иностранных авторов, приводивших в своих работах сведения о числе наблюдавшихся ими сужений, эта аномалия среди других врожденных уродств развития прямой кишки встречается в 7°/о случаев.
Рнс. 123. Резекция суженного участка кишки.
а — намечены линии резекции; б — резецированный отрезок удален; в — непрерывность кншки восстановлена сшиванием конец в конец.
В нашей клинике по поводу различных стриктур прямой кишки лечилось 102 больных, среди них мужчин было 29, женщин—-31, детей — 42. Врожденные стриктуры имелись у 42 больных (М. П. Бердников).
От приведенных здесь первичных врожденных сужений прямой кишки необходимо отличать вторичные стриктуры при врожденных аномалиях развития прямой кишки. К вторичным нужно относить такие сужения, которые нередко развиваются после того, как в первые дни после рождения ребенок был подвергнут операции по поводу полной атрезии заднего прохода или других аномалий. В первые недели и месяцы после первичной проктопластики вновь созданный задний проход может функционировать удовлетворительно, но при последующем рубцевании, при одновременном росте ребенка сужение прогрессирует и дефекация становится затруднительной. Эти вторичные стриктуры имеют характер по-слетравматических, послеоперационных и рассматриваются во второй группе сужений.
Вторая группа — травматические сужения — представлена в нашей статистике наибольшим числом больных. Из 102 больных, лечившихся в клинике по поводу сужений прямой кишки, 49 стриктуру получили в результате травм. К ним отнесены больные с последствиями различных механических повреждений мирного и военного времени, в
20*	307
том числе с исходами операционных травм, а также химических и лучевых ожогов.
Наибольшую труппу из травматических стриктур составляют больные с послеоперационными сужениями прямой кишки — 43 из 49. Среди них на первом месте находятся больные с сужениями после операций, произведенных по поводу рака прямой кишки,— 23 из 43.
Известно, что хирурги в настоящее время все больше убеждаются в необходимости оперировать больных по поводу рака прямой кишки наиболее радикальным методом, путем брюшно-анальной резекции или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Лишь при редко (0,64%) встречающейся форме рака анальной локализации оправдано хирургическое вмешательство промежностным путем — ампутация прямой кишки.
При брюшно-анальной резекции удаляют не только прямую кишку, но и часть сигмовидной, а сфинктер сохраняется. При экстирпации удаляют и сфинктер прямой кишки. Культю вышележащего отдела сигмовидной кишки подшивают к коже, окружающей задний проход. При этом не следует подшивать кишку с натяжением, так как швы могут прорезаться, и кишка отойдет вверх.
Большое значение имеет расстояние, на которое отходит низведенная сигмовидная, кишка от края кожи. Если это расхождение не превышает 2—3 см, то эпителизация происходит довольно быстро. Окружающие ткани не успевают превратиться в грубый, стенозирующий рубец. Если расстояние между краем кожи и концом сигмовидной кишки более 3 см, а тем более 4 см, то длительное гранулирование раны анального кольца способствует развитию значительного количества соединительной ткани, образованию мощного, кольцевидного рубца с прогрессирующим его сморщиванием, сужением просвета канала. Все это приводит к стенозу и даже может произойти полное заращение анального канала, как это имело место у одного нашего больного.
Для предотвращения рубцевания и сужения при подобных осложнениях назначают бужирование 3—5 раз в день. Наиболее нежным бужом является палец. Вначале бужирование производит врач или медицинская сестра, а затем обучается сам больной. Бужирование предупреждает раннее беспрепятственное сморщивание тканей, дает возможность эпителию покрыть раневую поверхность при наличии достаточного просвета анального канала.
Несмотря на профилактические меры, отхождение сигмовидной кишки нередко заканчивается развитием рубцового стеноза. По данным нашей клиники, после 258 радикальных операций по поводу рака прямой кишки у 21 больного имело место последующее сужение анального канала, что составляет 8,1%, т. е. у каждого 12-го больного наступает послеоперационный стеноз.
Для хирургического лечения стенозов прямой кишки травматического и другого происхождения нами разработана операция с перемещением треугольного кожного лоскута. Эта операция заключается в следующем.
Суженное анальное кольцо рассекают в заднем направлении до здоровой слизистой оболочки прямой кишки. Далее кожный разрез раздваивают под углом 30°. Оба его колена проводят до уровня верхушки крестца. Кожный лоскут откидывают кзади. Удаляют копчик. Кожный
308
лоскут погружают. Вершину его подшивают в глубине к здоровой слизистой оболочке прямой кишки. Сшивают и боковые края углообразного разреза (рис. 124).
Эта операция произведена в нашей клинике 5 раз по поводу стенозов заднего прохода у лиц, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на промежность. В результате вмешательства получается задний проход, хорошо проходимый, но, естественно, не имеющий возможности сокращаться. Но иногда у больных при этом дефекация устанавливается систематически, 2—3 раза в сутки, при относительном гигиеническом благополучии анальной области в остальное время.
В нашей клинике наблюдалось около 100 больных с врожденными уродствами прямой кишки, из них, как уже говорилось, с первичными и вторичными врожденными стриктурами было 42 больных. Не вдаваясь в детальный анализ всех этих больных, продемонстрируем одного из них.
Больной Д. поступил в клинику 23/IV 1957 г. в возрасте 6 лет. Мальчик родился с атрезией заднего прохода. В первый же день ему в сельской больнице была сделана проктопластика. Сформировавшееся анальное отверстие было слишком узким. На 3-м году жизни была сделана повторная операция, но снова наступило рубцовое сужение заднего прохода. Мать 2 раза в неделю, каждый раз на протяжении нескольких часов, размывала каловые массы многократными клизмами и весьма несовершенно освобождала ребенку толстую кишку. При поступлении в клинику у больного суженное в виде плотного кольца, рубцово измененное отверстие заднего прохода имело зияющий, нерастяжимый и не спадающийся просвет диаметром 6 мм. Живот был значительно увеличен. Мальчик был вялый, застенчивый. Ему был наложен искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Большое число объемистых, застоявшихся каловых масс отошло из приводящих отделов и вымыто из отводящей части толстой кишки. Сечением в заднем направлении отверстие заднего прохода расширено. Искусственный задний проход устранен. Установилась самостоятельная ежедневная дефекация. Мальчик стал веселым, общительным. Вскоре после выписки из клиники поступил в школу. Но у него остались симптомы недержания кишечного содержимого.
В прежние годы, в конце XIX и в первые десятилетия XX века, для лечения выпадения прямой кишки нередко применялись операции, суживающие задний проход. При этом по рекомендации основоположника метода Thiersch (1891) пользовались проволокой, а по модификациям других авторов —серебряной цепочкой, резиновой полоской, шелковой нитью и другими аллопластическими материалами. При этом также наблюдались механические сужения заднего прохода.
Р. Р. Вреден наблюдал больного, которому незадолго до этого была произведена операция Тирша — сужение заднего прохода проволокой по поводу выпадения прямой кишки. Больной в экстренном порядке поступил в больницу с полной задержкой стула. Он был беспокоен, метался, испытывал настоятельное желание совершить акт дефека* ции, но не мог это сделать ввиду того, что его задний проход был сужен до полной непроходимости. Под кожей области заднего прохода прощупывалась лежащая в виде кольца проволока. Р. Р. Вреден рассек больному ножницами кожу в радиальном направлении и вместе с ней суживающую анус проволоку, которую он тут же удалил. Больной выделил при дефекации огромное количество каловых масс и сразу почувствовал себя выздоровевшим.
На третьем и четвертом месте среди послеоперационных стриктур, по нашим данным, стоят сужения после хирургических вмешательств по поводу хронических парапроктитов — параректальных свищей (5 из 43) и по поводу геморроя (5 из 43).
21 А. М. Амннев
309
Рис. 124. Оперативное лечение стеноза анального канала путем применения кожной
СТеИ0ХУЮьХьГй0Лл^с°К:ут	“
i пластики.
Г-пронзведен’углообразный кожный разре'з; 3-кожный лоскут	УМляется копчик;
г	__ _     -	«-г»«-»Л лппопстпй ппппЛЧКИ ППЯМОИ КИШКИ-
Сужения после операций по поводу парапроктитов представляют в настоящее время большую редкость. Подобных публикаций в литературе почти нет. Нам удалось найти только одну статью Schrenber-Bienert (1930), который сообщил о 2 больных с сужением заднего прохода после хирургического вмешательства по поводу параректальных свищей.
Клиника и течение параректальных свищей весьма многообразны, лечение нередко представляет значительные трудности, о чем мы говорили в лекции 10. Хирургические вмешательства при этом заболевании не всегда адекватны и результативны. Они могут даже закончиться такими осложнениями, как сужение заднего прохода.
Из 5 наблюдавшихся в нашей клинике больных со стриктурами прямой кишки 4 в других лечебных заведениях были оперированы по поводу параректальных свищей. Один по поводу острого парапроктита. Такое осложнение после простой операции рассечения гнойника при остром парапроктите является совсем большой редкостью. Первые четверо больных у нас не оперированы, прошли курс консервативного лечения. Последний больной был подвергнут оперативному лечению.
Пять больных по поводу геморроя были оперированы в других лечебных учреждениях методом перевязки узлов. По-видимому, при этом захватывались и уносились значительные участки кожи и слизистой оболочки вместе с геморроидальными узлами. При последующем рубцевании оставшихся раневых поверхностей при недостатке покровной ткани получались стенозирующие рубцы.
В прежние годы стойкие стенозы получались после операции, производившейся по поводу геморроя методом Уайтхэда. Пришивание слизистой оболочки к коже в натянутом состоянии может осложниться отхождением слизистой оболочки вверх. Получается раневая поверхность, которая заживает вторичным натяжением, причем она постоянно находится в сомкнутом состоянии. Рубцевание тканей под грануляциями идет быстро. Может получиться тяжелое рубцовое сужение и даже полное заращение заднего прохода.
В период увлечения операцией Уайтхэда наблюдалось значительное число таких сужений. Buie (1923) описал 63 больных с сужением заднего прохода после операции Уайтхэда.
В настоящее время мы вообще редко применяем по поводу геморроя операции, так как широко пользуемся инъекционным методом лечения. Но на этом пути при неумелом пользовании методом хирурга и больного поджидают другие опасности.
Приведем одно собственное наблюдение, в котором резкая рубцовая стриктура получилась при инъекционном методе лечения, правда, не геморроя, а выпадения прямой кишки.
Больной Д., 39 лет, поступил в нашу клинику 26/VIII 1960 г. Жаловался на затруднения дефекации, задержку стула по 2—3 дня. В феврале 1955 г. в Нижнем Тагиле Свердловской области больному с целью лечения выпадения прямой кишки ввели спирт в параректальную клетчатку. Эта манипуляция осложнилась флегмоной клетчатки промежности и малого таза, некрозом задней стенки прямой кишки. После разрезов и отторжения некротических тканей большая рана заживала на протяжении 9 месяцев. В анальном отделе прямой кишки развилось рубцовое сужение, которое постепенно прогрессировало.
При обследовании больного найдена рубцовая деформация прямой кишки. Задний проход был сужен до диаметра 0,9 см. В этом положении анальное кольцо было зафиксировано рубцами. Сузить или расширить его активно или пассивно было невозможно Особенно грубые рубцовые изменения имелись в задней полуокружности анального кольца. Вверх они расширялись в виде ракетки по задней поверхности стенки прямой кишки до половины ее протяжения. На этом участке истонченная, рубцово измененная.
21*
311
бледная слизистая оболочка прямой кишки была совершенно неподвижно спаяна с подлежащими тканями. Нижняя, суженная часть этой рубцово измененной «ракетки» распространялась на анальный канал. Передние и боковые 3/4 окружности области сфинктера были вторично втянуты в рубцовый процесс. Здесь ткани были несколько податливее.
Рис. 125. Кожная пластика при рубцовом сужении анального канала.
/ — стриктура; 2 — рассечение стриктуры и выкраивание кожно го лоскута; 3 — кожный лоскут откинут, раиа на месте, где он взят, аашивается; 4 — лоскут повернут на 90° и пришит к краям дефекта в анальном канале.
?/1Х i960 г. больному была произведена пластическая операция (А. М. Аминев). Втянутый рубец, располагавшийся по задней поверхности анального канала, был рассечен. Получившаяся довольно широкая рана с подвижными краями закрыта лоскутом на ножке, который взят рядом, перекинут на раневую поверхность под углом 90° и подшит. Рана: на месте, где был взят лоскут, зашита шелковыми швами (рис. 125). Перемещенный лоскут прижил первичным натяжением; несмотря на то что по его поверхности почти ежедневно при дефекации проходили каловые массы. После операции дефекация у больного стала нормальной, управляемой. Сила сфинктера по сфинктеро-метру Аминева была’ 300—700 г. Выписан 24/IX 1960 г. в хорошем состоянии, вполне довольный, результатами операции.
312.
Еще одну больную наблюдали мы с рубцовым сужением прямой кишки в результате химического ожога.
Больная Г., 32 лет, поступила в клинику 13/Ш 1964 г. с жалобами на затруднения при дефекации с диагнозом: рубцовое сужение прямой кишки. В декабре 1963 г. по поводу воспаления придатков матки с лечебной целью вводили в прямую кишку раствор хлористого кальция, но вместо 3% раствора ошибочно был введен 30% раствор. Произошел химический ожог слизистой оболочки с отторжением участка ее, изъязвлением, рубцеванием, образованием циркулярного сужения. При обследовании область заднего прохода была не изменена. Анальный рефлекс был живой. Сила сфинктера при измерении сфинктерометром Аминева достигла 600—900 г. При исследовании пальцем на глубине 5 см определялось резкое, циркулярное, рубцовое сужение, не пропускавшее кончик пальца. При рентгенологическом исследовании установлено, что прямая кишка имела форму песочных часов. Протяженность сужения 0,5 см.
17/IV 1964 г. рубец рассечен продольно по задней стенке на всем протяжении (А. М. Аминев). Рана зашита поперечно шелковыми швами. Заживление первичным натяжением. Исчезли затруднения при дефекации. Через 1 !/а года больная сообщила, что состояние ее хорошее, дефекация совершается регулярно, свободно, безболезненно.
У 2 из наблюдавшихся нами больных (мальчик 5 лет и юноша 19 лет) рубцовое изменение кожи промежности, ягодичных областей и сужение заднего прохода наступило после термического ожога.
О лучевых ректитах мы говорили в лекции 7. В плане настоящей лекции представляют интерес сужения прямой кишки, наступающие у больных в результате лучевых ожогов при кюритерапии рака шейки матки.
В нашей клинике находилась под наблюдением больная М., 61 года, которая поступила 12/V 1964 г. с жалобами на задержку стула, затрудненную, болезненную дефекацию, на постоянные боли в прямой кишке. Рубцовое сужение прямой кишки возникло после радиотерапии рака шейки матки; полученная ею суммарная доза местного облучения была 7286 ц.к. Общее состояние больной было удовлетворительное. Наружные половые органы были отечны и уплотнены. Задняя инфильтрированная стенка влагалища спаялась с передней, также инфильтрированной стенкой прямой кишки. Анальный рефлекс был сохранен. Сфинктерометрия была невозможна. При исследовании пальцем определялось плотное, рубцовое сужение прямой кишкн, расположенное на 2 см выше анального канала. Диаметр стриктуры 0,8 см. Кончик пальца не проходил через суживающее кольцо. Больной 17/VI 1964 г. был наложен противоестественный задний проход на левую половину поперечноободочной кишки н через 12 дней она была выписана домой.
Сужения прямой кишки редко наблюдаются после бытовых травм. Из 102 больных, лечившихся в нашей клинике по поводу сужений прямой кишки, только у одного больного стриктура появилась в результате травмы при автомобильной катастрофе.
В военное время ранения прямой кишки, деформации и стриктуры этого органа — не очень редкое явление. Я- 3. Пикус среди 450 наблюдавшихся им инвалидов с отдаленными последствиями огнестрельных ранений прямой кишки военного Времени отметил, что заживление ран стенок кишки без каких-либо грубых, заметных изменений наступило у 8,2% раненых. У 69,4% раненых появились стойкие рубцовые изменения прямой кишки с умеренными нарушениями ее формы и функции. У 10,8% произошло заметное сужение поврежденного отдела кишки. У 11,6% наступила резкая степень сужения, которая в 2,5% наблюдений привела к полной непроходимости кишки. Функция сфинктера была сохранена у 71,9% раненых, понижена у 9,9%, резко понижена у 10,8%, отсутствовала у 7,4%.
Я. 3. Пикус разработал новый метод пластической операции при сужениях прямой кишки после огнестрельных ранений. Метод заключается в том, что производят кожный разрез от суженного заднего прохода до
313
крестца. Удаляют копчик. Обнажают и постепенно выделяют из рубцов задне-боковые отделы прямой кишки. При этом щадят оставшиеся волокна сфинктера. Затем место сужения рассекают путем продолжения кожного разреза на слизистую оболочку. Если волокна круговой мышцы
Рис. 126. Оперативное лечение стриктур анального канала по Пи-кусу.
/ — рассекается кожа кзади от анального канала и слизистая оболочка на участке сужения; 2 — рассеченная слизистая оболочка сшивается с кожей;
3— накладываются погружные кетгутовые швы на глубокую часть раны; 4—-кожная рана зашита.
сохранились в этом месте, то их тупо отодвигают вверх и не рассекают. По вскрытии кишки выше места сужения производят ее дополнительный туалет. Меняют инструменты. Края слизистой оболочки рассеченной задней стенки прямой кишки подшивают узловыми шелковыми швами к краю кожной раны соответствующей стороны. Достаточно наложить 2—3 шва с каждой стороны. В глубине на угол раны накладывают последний шов. Послойно погружными кетгутовыми и затем шелковыми швами на кожу зашивают операционную рану на промежности (рис. 126).
314
По этой методике Я. 3. Пикус оперировал 10 больных с рубцовыми сужениями прямой кишки после огнестрельных ранений в военное время. Через 1—3 года все оперированные осмотрены. Рецидивов сужений не было. Проходимость кишки и функция сфинктера у всех больных восстановились.
Описаны наблюдения (Goff, Grilay, Н. И. Напалков и др.), когда хирург для восстановления достаточного просвета прямой кишки после рассечения ее на месте обширной стриктуры применил пластику итальянским или филатовским лоскутом.
Сужения прямой кишки на почве предшествующего воспалительного процесса в последние годы встречаются довольно редко. В нашей клинике было всего 5 таких больных из 102 больных с сужениями прямой кишки различного происхождения.
Два-три десятилетия назад и еще раньше воспалительные процессы стояли на первом месте среди причин, приводивших к стриктурам прямой кишки. Так, Б. К. Финкельштейн (1931) из 51 больного наблюдал стриктуры на почве гонореи у 27, после перенесенной дизентерии — у 6 больных. А всего, по его наблюдениям, воспалительные процессы были причиной сужения прямой кишки у 36 из 41 (88%) больного с более или менее выясненной этиологией заболевания.
Такое преобладание воспалительных процессов среди предшествующих заболеваний, приводивших к вторичному сужению прямой кишки, можно объяснить следующими причинами.
Дети с врожденными уродствами прямой кишки в XIX и в начале XX века в большинстве случаев погибали в ближайшие дни и недели после рождения. Поэтому они не могли являться пациентами, которых нужно было лечить по поводу вторичных сужений прямой кишки. Гонорея, дизентерия, туберкулез, сифилис и другие воспалительные заболевания вообще и в запущенных формах в частности ранее были распространены значительно шире, чем в настоящее время. Особенно большая роль отводилась гонорее.
По наблюдениям Frank, у 100% женщин, страдающих гонореей, наблюдается как осложнение гонорейный проктит вследствие затекания инфицированного секрета из влагалища в задний проход. Разные авторы называют другие, меньшие, но также довольно высокие цифры, характеризующие осложнение специфического вульвовагинита проктитом. При этом если гонорейный вульвовагинит по разным причинам вызывает обеспокоенность больных, они обращаются за врачебной помощью, и проводят лечение, то сопутствующий проктит в подавляющем большинстве случаев остается незамеченным больными и врачами, не распознается и бывает предоставлен самостоятельному течению.
Плохо леченный, запущенный гонорейный уретрит у мужчин нередко осложняется стриктурами уретры. Так и нелеченый гонорейный проктит, более редко, но также осложняется сужениями прямой кишки.
Дизентерийная инфекция при недостаточно активном антибактериальном лечении также приводит к стенозам прямой кишки. При этом у больных можно предварительно наблюдать воспалительные инфильтраты •—ложные дизентерийные опухоли (Б. К. Финкельштейн), которые при последующем рубцевании и дают вторичные стенозы.
Активные современные антибактериальные препараты — сульфаниламиды, антибиотики и специфические средства против гонореи, дизентерии, туберкулеза, сифилиса и других инфекционных процессов — значительно снизили общую частоту воспалительных заболеваний. Мало
315
наблюдается запущенных форм этих болезней, которые могут давать различные осложнения, в том числе и сужения прямой кишки.
Среди наших 102 больных не было ни одного больного со стриктурой на почве гонореи и сифилиса. Только один больной имел сужение <на почве туберкулеза заднего прохода и у 2 больных было это осложнение после перенесенной дизентерии и неспецифического язвенного колита.
Продемонстрируем больную К-, 42 лет, которая перенесла тяжелую форму неспецифического язвенного колита. Лечилась 9 месяцев в Москве, в Боткинской больнице, без особенного улучшения и, по ее словам, выписана была домой как «безнадежная больная». Здесь она обратилась на прием к старому земскому врачу-хирургу, который порекомендовал ей ежедневно употреблять грецкие орехи. Этот совет она строго выполняла на протяжении полугода и совершенно поправилась. А так как никакого другого лечения она в это время не проводила, то и приписывала свое выздоровление этому методу. Она пополнела, вес ее увеличился на 20 кг. Восстановилась полная работоспособность. Но она стала испытывать нарастающее затруднение при дефекации. По этому поводу она и обратилась к нам для лечения через 4 года после выздоровления. Это была цветущего здоровья женщина с избыточным около 15 кг весом. При обследовании 'прямой кишки у нее обнаружен нежный циркулярный рубец в верхней части анального канала с отверстием в центре диаметром около 2 мм. Через это отверстие больная ежедневно ставила себе клизмы и размывала каловые массы до полужидкого состояния Этот рубец, по-видимому, образовался на месте заживления одной из язв. Рубец был 6/Ш 1960 г. иссечен из циркулярного разреза по Гартманну (А. М. Аминев). Вышеле-жавшая здоровая слизистая оболочка была подшита шелковыми швами к коже анального канала. Наступило первичное заживление и полное выздоровление, прослеженное на протяжении 6 лет.
В данном случае мы имели дело с давно закончившимся основным болезненным процессом и стойким его осложнением — рубцовым сужением анального отдела прямой кишки. Такое сужение может наступить в процессе прогрессирующего дизентерийного, туберкулезного, сифилитического и другой природы воспалительного процесса. Этим больным при резких затруднениях дефекации необходимо наложить противоестественный задний проход и проводить активное лечение основного процесса. Когда этот процесс будет ликвидирован, то могут встретиться две возможности. После рассасывания стенозирующего, воспалительного инфильтрата может полностью восстановиться проходимость прямой кишки. При этом останется только одна необходимость — устранить противоестественный задний проход. Но при рубцевании инфильтрата может наступить сужение прямой кишки. Тогда вначале нужно будет произвести хирургическое вмешательство для устранения стеноза кишки, а затем, после восстановления нормальной проходимости кишечной трубки, потребуется операция — зашивание противоестественного заднего прохода.
У одного нашего больного встретилась третья возможность.
Больной К., 34 лет, в первый раз поступил из Саратовской области в сентябре 1962 г. Болен 10 лет. При поступлении жаловался на затруднения дефекации и на наличие множественных гнойных свищей вокруг заднего прохода, на промежности и в ягодичных областях. При обследовании больного найдено 18 свищей. Через них выделялся как гной, так и жидкий кал. Пальцем, введенным в прямую кишку, можно было ощущать по всей окружности плотные, инфильтрированные, умеренно болезненные ткани, через которые с трудом удавалось продвигать палец по просвету кишки. Над сфинктером, на задней стенке определялось внутреннее отверстие свища с инфильтрированными стенками. При исследовании гноя найдены кокцидии. Диагноз: хронический кокцидиоидозный парапроктит с множеством свищей. Ввиду нараставших затруднений дефекации, почти до полной непроходимости, больному нало-316
жен противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Проведено активное антибактериальное лечение. Большинство свищей зажило. Их осталось только 4. Инфильтрация тканей промежности, ягодичных областей, малого таза уменьшилась. Они стали плотнее вследствие склерозирования. Палец с еще большим трудом можно было проводить по просвету кишки среди Окружавших очень плотных тканей. В последующие годы больной неоднократно лечился в нашей клинике и в клинике кожных болезней Куйбышевского медицинского института. Оставшиеся свищи не заживали. В гное постоянно обнаруживались кокцидии. Противоестественный задний проход хорошо функционировал, но очень тяготил больного. По этой причине он потерял семью, живет один. Настойчиво просит его оперировать, чтобы ликвидировать основной процесс и противоестественный задний проход.
При незакончившемся кокцидиоидозном процессе удалять суженную инфильтратом и грубыми обширными рубцами прямую кишку трудно и бессмысленно. Если даже это удастся сделать технически, то низведенная в малый таз сигмовидная кишка опять будет поражена кокцидиоидозом. Заболевание будет прогрессировать, клиническая картина болезни повторяться — кокцидиоидозный парапроктит, гнойные свищи, склероз, стеноз и т. д.
Приведенные в этой лекции данные показывают, как многообразны и сложны причины, клиническая картина и методы лечения различных сужений прямой кишки. Но в заключение следует сказать, что при внимательном изучении больного в большинстве наблюдений можно преодолеть все препятствия и обеспечить больному благоприятные условия его существования.
ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТАЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА
ENCOMPRESIS FUNCTIONALIS
ДИСМОРФОФОБИЯ В ПРОКТОЛОГИИ
DYSMORPHOFOBIA
В предыдущей лекции изложены органические причины, приводящие к нарушению функции анального сфинктера. Это чаще всего результат врожденных, травматических и воспалительных поражений круговой мышцы. Кроме того, наблюдаются функциональные нарушения деятельности сфинктера, при которых не удается обнаружить каких-либо органических причин.
Функциональные нарушения деятельности сфинктера (incontinentio alvi; encompresis functionalis) могут появляться остро, быстро протекать и вскоре заканчиваться полным восстановлением тонуса круговой замыкающей мышцы прямой кишки. Но при других обстоятельствах эти явления могут развиваться медленно, неуклонно прогрессировать и не поддаваться никаким видам лечения. Между этими двумя крайними, полюсными проявлениями разбираемых нарушений может быть много переходных форм.
К чисто функциональным расстройствам запирательного аппарата прямой кишки можно отнести ту самую «медвежью болезнь», о которой говорил К. М. Быков в своей книге «Кора головного мозга и внутренние органы» или упоминал в несколько иной форме И. П. Павлов в лекциях о работе главных пищеварительных желез. Это острый вегетоневроз на почве испуга. В мышцах и нервной системе прямой кишки при этом нет никаких повреждений, но психическая травма вызывает «крайне резкое и совершенно как бы немотивированное расстройство пищеварительного канала» (И. П. Павлов).
Поводом для такого расстройства могут служить многие причины, действующие быстро: испуг, неприятное (чаще) или, наоборот, радостное (редко) сообщение, или действующие более замедленно: подготовка к выступлению, зачетам, экзаменам, сдача их и т. д. После исчезновения раздражителей успокаивается, приходит к норме и функция желудочно-кишечного тракта.
Все эти проявления явно основаны на повышенной возбудимости и функциональном расстройстве нервной системы. Поэтому профилактика и лечение нарушений функции кишечника должны быть направлены на устранение избыточных раздражителей и на повышение ре-318
зистентности нервной системы — занятия без перегрузки, своевременный и достаточной длительности сон и отдых, рациональное питание, гимнастика, прогулки, купания, прохладные обливания и обтирания, а в случае необходимости физиотерапевтические процедуры и успокаивающие нервную систему вообще (бромиды и пр.) и кишечника в частности (опий) медикаментозные средства.
Нарушения функции разных этажей нервной системы, приводящие к патологии акта дефекации в виде недержания кала без наличия органических причин, не подлежат оперативному лечению. Эти больные лечатся у невропатологов, психиатров, терапевтов, педиатров. И. П. Павлов в своих лекциях говорил о трех этажах иннервации прямой кишки, о центрах, расположенных — «в нижнем отделе кишечника, в спинном мозгу и даже в головном. Инстанции нервных центров расположены, значит, в нескольких этажах» (лекция 30). Нарушение функции каждого из этих центров может привести к недержанию кала.
Однако нужно помнить о компенсаторных способностях различных отделов нервной системы. Они чрезвычайно велики. Поэтому, например, выпадение функции отдельных участков нервной сети прямой кишки не сказывается на функции кишки в целом. Нарушение функции интрамуральной нервной сети иногда заключается в понижении чувствительности рецепторов прямой кишки. Это наблюдается у больных с упорными хроническими запорами. Прямая кишка у них бывает туго забита каловыми массами, а позыва на низ они не ощущают. Но эта обратная недержанию кала форма нарушения дефекации не подлежит нашему рассмотрению.
Иначе обстоит дело при нарушении функции центра прямой кишки, расположенного в спинном мозгу и при поражении путей, связывающих этот центр с корой головного мозга, как это бывает, например, при перерезке спинного мозга. Но и тут находятся компенсаторные механизмы, обеспечиваемые вегетативной нервной системой. И. П. Павлов так говорил по этому поводу в лекции 30: «Низшие центры состоят из ганглиев в брюшной полости. Что такие центры существуют и их необходимо признать, это доказывается тем, что если у животного разрушить весь спинной мозг, начиная с первых грудных или даже шейных частей, то у такого животного без спинного мозга сначала имеется полное расстройство испражнительного механизма, но постепенно все принимает нормальный характер. Очевидно, для сфинктеров нашелся заведывающий аппарат, нашлись центры. Их и надо полагать в низших центрах брюшной полости».
Некоторая часть больных с функциональными нарушениями акта дефекации поступает в хирургические отделения для лечения первопричины этих расстройств. К ним относятся больные с врожденным дефектом иннервации тазовых органов, а также больные с повреждением головного и особенно спинного мозга.
Постоянное недержание кишечного содержимого без надежды на улучшение бывает у детей, родившихся с низко расположенной спинномозговой грыжей — spina bifida lumbalis operta. Грыжевое выпячивание у таких детей бывает прикрыто только прозрачной белочной оболочкой типа вартонова студня пупка новорожденного. Через эту оболочку бывают видны спинномозговая жидкость и плавающие в ней корешки конского хвоста. Один или несколько корешков могут быть припаяны с внут
319
ренней стороны к белочной оболочке. Если ребенка оставить без хирургической помощи, то на 3—6-й день белочная оболочка перфорируется, спинномозговая жидкость инфицируется. Ребенок в ближайшие дни погибает.
Следовательно, новорожденного с открытой спинномозговой грыжей нужно оперировать в первые 2—3 дня жизни. Белочную оболочку удаляют. Спаянные с ней нервы отсекают у места прикрепления к оболочке. Эти нервы в норме должны были иннервировать нижние конечности или тазовые органы, а они оказались недоразвиты, поэтому, естественно, остаются стойкие явления нарушения иннервации соответствующих областей: различные виды врожденной паралитической косолапости нижних конечностей, постоянное недержание кишечного содержимого и мочи. Кожа области промежности, ягодичных областей внутренней поверхности бедер, у мальчиков — мошонки, всегда увлажнена, отечна, мацерирована. Сфинктер зияет. В задний проход беспрепятственно можно ввести один, два и даже три рядом поставленных пальца. Сила сфинктера при исследовании сфинктерометром Аминева равна нулю. Никакие методы физиотерапевтического или хирургического лечения не могут восстановить нарушенную функцию нижних конечностей и тазовых органов у этих больных.
У больных с повреждениями спинного мозга наступает разобщение периферии от центров коры головного мозга. Центры спинного мозга, расположенные ниже повреждения, создают условия для автоматизма первичной рефлекторной дуги. Поэтому преобладают спастические явления в нижних конечностях и тазовых органах.
Сфинктер заднего прохода оказывается спастически сокращенным. Больной не ощущает позывов на дефекацию, не владает брюшным прессом и, естественно, не может продавить через ригидный жом скопившиеся в толстой кишке каловые массы. Самостоятельная дефекация отсутствует.
Очищение кишечника производится при пассивном участии самого больного и при активном вмешательстве внешних сил. Медицинская сестра несколько растягивает анальный сфинктер у больного и пальцем, а также чайной или десертной ложкой вычерпывает из прямой кишки плотные каловые массы. Вышележащее, более мягкое кашицеобразное кишечное содержимое вымывается повторными сифонными клизмами. Для облегчения выведения воды клизмы, смешанной с кишечными массами, полезно надавливать рукой на брюшную стенку с легкими массирующими движениями в направлении к малому тазу.
Первоначальный спазм сфинктера после таких ежедневно или через день проводимых процедур сменяется параличом сфинктера. Но в последующем, как говорил об этом И. П. Павлов, развиваются коллатеральные пути вегетативной иннервации. В какой-то степени восстанавливается сила брюшного пресса и у многих больных, даже с полным перерывом спинного мозга, бывает возможна самостоятельная произвольная дефекация.
Нарушение коркового центра дефекации бывает при врожденном недоразвитии центральной нервной системы у микроцефалов, идиотов и у дебильных детей. У них физиологическое опорожнение кишечника в белье в раннем детском возрасте переходит в патологическое недержание
320
более позднего возраста с постоянной неопрятностью таких детей. Различные психические заболевания у взрослых и пожилых людей также нередко сопровождаются недержанием кала и крайней неопрятностью этих больных. К ним же относятся и больные пожилого и старческого возраста, у которых вследствие общей слабости, маразма, старческого психоза сила сфинктера прямой кишки может быть так понижена, что наступает частичное или полное недержание кишечного содержимого.
А. Я. Духанов в небольшой монографии «Недержание кала у детей» (1950) не делит энкомпрез на функциональный и органический. По-видимому, он во всех случаях имел дело с функциональным недержанием кала. Он отметил, что недержанием кала страдают дети до 18 лет включительно обоего пола, но заметно чаще мальчики. По нашим наблюдениям, из 30 детей в возрасте до 16 лет, страдавших недержанием кала, было 18 мальчиков и 12 девочек.
Среди больных энкомпрезом детей А. Я. Духанов выделил четыре группы. В первой группе было около 20% всех больных — равнодушные и вялые, в основном дебилы и идиоты. У них одновременно бывает и энурез. Во вторую группу (20%) вошли агрессивные дети, часто дебильные, обычно среднеразвитые, большей частью страдают только энкопре-зом. Третья, самая большая группа, около 40% больных энкопрезом — боязливые дети, у которых физиологический энкомпрез переходит в патологический. Автор не мог отнести ни к одной из перечисленных групп 20% детей. У 60% больных наблюдался постепенный переход от физиологического к патологическому недержанию кала; дети никогда не были чистыми. У 19% больных энкомпрез возник позже, главным образом в возрасте от 5 до 17 лет.
А. Я. Духанов предлагает следующую классификацию' недержания кала у детей: 1) ночной энкомпрез, 2) дневной энкомпрез, 3) обстипа-ционный энкомпрез, 4) паралитический энкомпрез. Чаще всего эти формы протекают изолированно, но бывают и смешанные формы, например ночной и дневной энкомпрез. Кроме того, наблюдается комбинация эн-компреза с энурезом, чаще ночным. Это более глубокие формы функционального и органического поражения нервной системы или органов малого таза. Лечение их обычно проводится параллельными методами.
Ночной энкомпрез встречается сравнительно редко. Он развивается у детей нервных, впечатлительных, на почве дневных, угнетающих психику впечатлений — книг с описанием ужасов, кино и телевизионных картин с убийствами и другими подобными передачами, ощущение страха от пожара, воров, семейных неурядиц и т. д. Под влиянием этих переживаний ребенок во сне видит продолжение дневных ужасов в разных комбинациях и нередко испражняется в постель.
Борьба с этим видом реактивного ночного энкомпреза заключается в том, чтобы устранить влияние на ребенка всех неблагоприятных дневных переживаний. Необходимо установить нормальный режим школьных занятий .и домашней жизни. Развлекательные игры со сверстниками не должны содержать элементов военных настроений, разбойничества, баш дитизма. Может быть предписано рисование и чтение легких детских книг. Питание должно быть регулярное, высококалорийное, сон — спокойный, достаточный. Нельзя разрешать детям смотреть кино и телепередачи, предназначенные не для их возраста и особенно перед сном. Нужно ста-
321
раться вызывать у ребенка вечером естественную дефекацию. У выражение нервных детей ко всем перечисленным простейшим мероприятиям могут быть дополнительно назначены небольшие дозы бромидов внутрь, гидротерапевтические и легкие физиотерапевтические процедуры.
Для лечения ночного энкомпреза А. Я. Духанов предложил метод выработки ночного «сторожевого пункта» в коре головного мозга на раздражения, идущие из прямой кишки. Дренажную трубку вводят в прямую кишку больному, после чего его усыпляют с помощью гипнотического внушения. Во время сна больному шприцем Жане вводят через дренаж 1—2 л теплой кипяченой воды — несколько ниже температуры тела. Эта процедура рассчитана на то, чтобы вызвать ощущение позыва на дефекацию во время сна, пробуждение от него и освобождение кишечника. После пробуждения больному внушают, что с этого времени он будет ощущать во время она позывы на дефекацию. Эти процедуры могут повторяться до выработки у больного рефлекса на произвольную ночную дефекацию.
Дневной энкомпрез у детей встречается значительно чаще, чем ночной. В части наблюдений причиной его является недоразвитие психики ребенка — дебильность, идиотизм. У детей с более или менее нормально развитой нервно-психической сферой причиной энкомпреза является нередко аффект испуга, страха, вызванного острыми однократными переживаниями. Страх может быть и скрытым, но постоянным, хроническим; например, на уроке страх у учащегося, ожидающего, что его каждую минуту могут спросить, чтобы он отвечал по заданию; дома — страх перед родителями, которые его нередко избивают. Такой энкомпрез описан (1934) в иностранной литературе в статье «Непроизвольная дефекация у школьников».
А. Я. Духанов выделяет две формы дневного недержания кала у детей: обстирпационный и паралитический энкомпрез. При этом он добавляет, что паралитический энкомпрез он выделяет и описывает впервые. Один клинический пример, приведенный им в доказательство наличия паралитической формы энкомпреза, показывал, что в далеко зашедших стадиях заболевания (в его наблюдении 8 лет) преобладают относительные явления паралича сфинктера прямой кишки. Но это был паралич неполный, непостоянный. Он исчез под влиянием лечения. Больной выздоровел.
На основании собственной практики мы не видим возможности и необходимости выделять две формы дневного энкомпреза: обстипацион-ный и паралитический.
Клиническая картина у детей, страдающих дневным энкомпрезом, однообразна. Только начало заболевания может быть различным. У детей с дефектами психики обычно с ранних лет имеются явления недержания кишечного содержимого. Если эта слабость появляется в результате испуга, то до этого ребенок бывает здоров, не жалуется на какие-либо нарушения дефекации, а после аффекта он начинает страдать недержанием кала.
Необходимо добавить, что и у детей с неуравновешенной нервно-психической деятельностью в первые годы жизни может быть регулярный, произвольный акт дефекации, а затем в возрасте 3—5—8 лет или позднее впервые без всяких видимых причин или также под влиянием аффек-322
та появляются и прогрессируют симптомы недержания кишечного содержимого.
Некоторые вариации клинической картины зависят от глубины поражения нервно-психической сферы ребенка, от длительности страдания, от внешней обстановки, ухода за ребенком и других причин.
У одних детей (глубокие нарушения психики, идиоты) недержание кала является постоянным. Они всегда нечистоплотны. Сфинктер ослаблен, зияет. Самостоятельной, произвольной дефекации нет.
При менее выраженной средней степени страдания недержание является также почти постоянным. Ребенок ежедневно пачкает белье небольшими порциями непроизвольно выходящего из прямой кишки кала. Но он может иметь самостоятельный стул. После этого несколько часов он не теряет кишечное содержимое. Однако большей частью он нечистоплотен. Белье вынужден менять и подмываться несколько раз в день.
При начальной, первой, степени страдания ребенок преимущественно сух и чистоплотен, имеет нормальную, произвольную дефекацию. Но иногда, увлекшись играми, или под влиянием незначительных аффектов, он может терять небольшое количество каловых масс. Бывает это не каждый день, и, если родители или воспитатели не проявляют особого беспокойства, не принимают никаких мер для лечения ребенка, то страдание может углубляться, переходить во вторую, а затем через недели, месяцы и годы в третью стадию.
По внешнему виду и физическим данным дети, страдающие энкомпре-зом, не отстают в развитии, обладают хорошим аппетитом. Но психически они всегда угнетены своим состоянием, поэтому несколько вялы, нелюдимы, не так охотно принимают участие в играх, как нормальные дети. А. Я. Духанов выделяет группу (20%) часто дебильных детей, которые агрессивны, склонны к припадкам ярости — «ломают все, что им попадает в руки, и нередко грязнят, разрывают на клочки свое платье». Среди 32 наблюдавшихся нами больных мы не встретили таких детей.
В зависимости от стадии заболевания при осмотре области заднего прохода и обследовании прямой кишки можно получить различные данные. В первой стадии заболевания в момент обследования может не быть никаких отклонений от нормы. Во второй и третьей стадиях при более или менее постоянных явлениях недержания кожа области заднего прохода, промежности и нательное белье запачканы каловыми массами. Задний проход то замкнут, то (в третьей стадии) постоянно зияет и через него видны расположенные в анальном канале и выше — в прямой кишке, медленно, пассивно вытекающие наружу кашицеобразные каловые массы.
Интересно отметить, что исследование сфинктерометром Аминева показывает, что почти у всех этих больных тонус и максимальная сила сфинктера прямой кишки находятся в пределах нормы. Лишь у немногих больных показатели сфинктерометрии несколько снижены. Эти данные показывают, что паралича сфинктера у больных нет. У них имеется лишь функциональная его недостаточность. Больной не умеет владеть сфинктером. Наша задача и сводится к тому, чтобы обучить больного владеть сфинктером прямой кишки.
Лечение всех этих больных консервативное. Можно начать с регулярного очищения кишечника клизмами утром и вечером. В остальное
323
время дистальный отдел толстой кишки пуст. Каловые массы не вытекают через задний проход. Тонус сфинктера восстанавливается. Этот метод при систематическом его применении на протяжении 2—4 недель в домашних условиях может дать эффект и никаких других методов лечения не потребуется.
В стационарных условиях 'мы применяем ежедневно параллельно следующие методы лечения: промежностный душ утром и вечером, токи д’Арсонваля с ректальным электродом, стрихнин подкожно или внутрь, укрепление тонуса сфинктера по Духанову.
Промежностный душ должен иметь температуру воды 25—33°. Теплая вода будет «распаривать», вызывать снижение тонуса. Прохладная вода вызывает спазм, повышение тонуса. Этот же эффект получается и от удара струй воды в область промежности. Поэтому душ должен быть не слабый, ласкающий, а сильный, бьющий (не очень), тонизирующий. Одновременно эта водная процедура дает возможность поддерживать опрятность больного в области промежности.
Для применения токов д’Арсонваля один электрод — ректальный — вводят в прямую кишку, второй помещают на крестец или над лобком. При пропускании тока электрические разряды раздражают, тонизируют мышечную стенку, включая наружный сфинктер прямой кишки.
Стрихнин — препарат, повышающий тонус гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, применяют в виде подкожных инъекций или, чаще, в виде пилюль в дозировках соответственно возрасту.
А. Я. Духанов описал новый метод лечения недержания кала путем укрепления тонуса сфинктера его тренировкой при помощи резиновой трубки. Для этого через задний проход в прямую кишку больного на глубину 6—8 см вводят смазанную вазелином резиновую трубку, применяемую в обычных условиях для очистительных клизм. По команде медицинского работника больной сокращает и расслабляет сфинктер. Это процедура повышающейся продолжительности от 3 до 15 минут выполняется 4—5 раз в день. Более взрослым, сознательным больным можно доверять выполнять эту процедуру самостоятельно. В домашних условиях тренировка может выполняться ребенком под наблюдением одного из родителей.
К этому комплексу мероприятий добавляют суггестиотерапию. Медицинские работники и родители должны настойчиво внушать ребенку, что у него недержание кала — временное явление, от которого легко избавиться, если внимательно, настойчиво, аккуратно, с верой в хороший исход дела будет проводиться лечение. Применяются и настоящие сеансы гипноза с погружением больных в гипнотический сон и внушением им неизбежности их выздоровления. Особенно полезна гипнотерапия при ночном энкомпрезе.
В нашей клинике за последние 15 лет лечилось 32 больных, страдавших функциональным расстройством сфинктера прямой кишки с явлениями недержания кишечного содержимого. Детей до 16 лет было 30: 18 мальчиков и 12 девочек, лиц старше 16 лет было 2 — один мужчина и одна женщина. Около половины детей было из домов ребенка.
У всех больных лечение проводилось описанным выше комплексным методом в стационарных условиях на протяжении в среднем 3—4 недель. Все больные выписались со значительным улучшением или с полным выздоровлением. Для повторного лечения поступило 5 детей. Вторичный курс тонизирующего лечения снова давал заметное улучшение или выздоровление.
324
Еще один вопрос органического, но не функционального характера, связанный с отправлениями прямой кишки, необходимо осветить в этой лекции. Вопрос идет о дисморфофобии в проктологии.
Дисморфофобия психиатрами рассматривается как первый синдром рано (в юношеском возрасте) начинающейся шизофрении или других психических заболеваний.
В переводе на русский язык слово «дисморфофобия» обозначает боязнь нарушения формы, сюда же можно добавить слова «и функции». Больные жалуются на будто бы уродующую их форму носа, ушей, ног, на ненормальный рост, на необычные движение и звуки в брюшной полости, на недержание кишечного содержимого вследствие слабости сфинктера прямой кишки. В остальном эти больные нередко общительные, энергичные, даже иногда способные люди — хорошо учатся, перевыполняют план на работе, являются изобретателями. Но их угнетает кажущееся нарушение в состоянии их организма. Они постепенно начинают замыкаться, избегать общества, становятся неразговорчивыми, нелюдимыми.
Лица, жалующиеся на нарушение функции прямой кишки, заявляют, что они не чувствуют позывов на дефекацию, поэтому у них непроизвольно отходят газы и жидкие кишечные массы, которые они не могут удержать, если даже и чувствуют их отхождение. Некоторые больные жалуются на боли в прямой кишке, имеющие разнообразную иррадиацию — «распространяются по всему организму». Двое наших больных жаловались, что после непроизвольного отхождения газов они ощущают, как «ужасно неприятно пахнет от всего тела». Это лишает их возможности находиться в обществе.
Из анамнеза некоторых больных можно установить, что они страдали теми или иными органическими заболеваниями прямой кишки. Так, одна из наших больных 4 раза была оперирована по поводу выпадения прямой кишки, второй больной был оперирован по поводу хронического параректального свища. У других больных жалобы появляются без всяких предшествующих заболеваний прямой кишки.
В распоряжении врачей в настоящее время имеется объективный метод исследования функции сфинктера прямой кишки —• сфипктеромет-рия. С помощью сфинктерометра нашей конструкции можно измерять тонус и волевое усилие сфинктера прямой кишки человека с большой точностью.
Под нашим наблюдением находилось 5 больных с явлениями разбираемой дисморфофобии, из них было 4 женщины в возрасте 22, 23, 28, 46 лет и один мужчина 23 лет. Двое из больных ранее перенесли заболевания прямой кишки, по поводу которых были оперированы. Следовательно, прежде чем ставить диагноз первичной, беспричинной дисморфофобии как начального синдрома психического заболевания, следует каждого больного подвергнуть подробному проктологическому обследованию и при обнаружении какого-либо заболевания предпринять патогенетическую терапию.
У 3 больных заболевание появилось без предшествующих заболеваний прямой кишки. Все больные жаловались на недержание кишечного содержимого, главным образом газов. Одна больная, кроме того, жаловалась на сильные постоянные боли в прямой кишке. У всех больных тонус сфинктера по сфинктерометру был более 500 г. Следовательно, объективных причин для недержания кишечного содержимого у них не было. Да и фактически при клиническом наблюдении не было отмечено этих патологических изменений. Окружающие больные и сотрудники, наблюдавшие за больными, страдавшими дисморфофобией, не могли отметить явлений недержания. Больные были чистоплотны.
Лечение больных, страдавших дисморфофобией, заключалось в применении местной дарсонвализации, промежностного душа и тренировки
325
сфинктера по Духанову. В прямую кишку вводят резиновую трубку и больного заставляют сжимать и расслаблять сфинктер. Эта процедура применяется с возрастающей продолжительностью 3—5—-7—10 минут и повторяется 5—6 раз в день.
Лишь один из больных при выписке заявил, что он здоров. Остальные отмечали незначительное улучшение или выписались без положительных результатов. Это и понятно. Причина заболевания не в органических изменениях нервно-мышечного аппарата прямой кишки, а в больной психике, и сюда должно быть направлено лечение.-
Эти больные лечатся охотно и с нежеланием выписываются из больницы. Они надеются, что физиотерапевтическое лечение им поможет. Но обычные методы терапии могут дать лишь временное субъективное улучшение, а по существу это лечение убеждает больных в правоте их бредовых идей и еще больше утверждает их в своей концепции. Если такому больному сделать операцию, то он никогда не будет удовлетворен, ее результатами, а потребует, чтобы его снова и снова оперировали.
Больная Н., 23 лет, весной 1961 г. окончила техникум и получила назначение на работу. Летом вышла замуж за любимого человека, но вместе они прожили только 6 дней. Он уехал на работу в другое место. Больная считает такое положение очень удачным, так как у нее в это время уже стали появляться симптомы заболевания, которые заключались в отсутствий позывов на низ и в непроизвольном' отхождении газов, которые оиа ие ощущает и задержать не может. «После- отхождения газов все тел» долго и ужасно неприятно пахнет». Стул только после клизмы. Больная стесняется1 своего положения. Ей кажется, что все окружающие ощущают, как от нее дурно пахнет. Сила сфинктера 550—700 г. Проведено принятое в клинике физиотерапевтическое лечение, которое, по мнению больной, ей совершенно не помогало. Только от субак-вальных ванн она почувствовала некоторое улучшение и выписалась с плохим настроением.
Начавшись в юношеском возрасте, заболевание обычно медленно и неуклонно прогрессирует. При далеко зашедших стадиях заболевания, при явлениях распада личности больные могут совершать суицидные поступки.
Больная С., 46 лет, давно болеет шизофренией, лечилась стационарно в психиатрической лечебнице. За последние 3 года жалуется на сильные боли в прямой кишке, передающиеся на все части тела, и на недержание газов. Несколько раз лечилась в нашей клинике без особого успеха. Сила сфинктера у нее 500—600 г. При очередном посещении клиники, когда ей было отказано в приеме на лечение, тут же в приемном покое выпила крепкой уксусной кислоты, после чего в течение 3 месяцев лежала в терапевтической клинике с тяжелой формой, нефрозо-нефрита. Затем лечилась в нашей клинике и выписана под наблюдение психиатра.
Больные, страдающие различными формами дисморфофобий, как правило, не излечиваются обычными методами терапии, соответствующими их жалобам. Оперировать этих больных не следует без прямых показаний.
У отдельных больных болезнь не прогрессирует. Больные свой слабый пункт стараются скрывать от посторонних. Навязчивая идея затихает. Наступает компенсация. Лишь при обращении к врачу они жалуются на свой воображаемый дефект.
При упорных жалобах на явления дисморфофобии больных необходимо в ранних стадиях направлять под наблюдение и для лечения к психиатру. Применение шоковой инсулинотерапии в комбинации с другими методами лечения может дать, по мнению М. В. Коркиной, в этих стадиях утешительные результаты. . 
ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ПЕРВАЯ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ПРЯМОЙ кишки
TUMORES BENIGNUM RECTI
ПОЛИПОЗ POLYPES ЕТ POLYPOSIS RECTI,
ЛЕЧЕНИЕ ЕГО ЧИСТОТЕЛОМ
На протяжении прямой кишки, а также и всей толстой кишки могут локализоваться разнообразные доброкачественные опухоли — липомы, фибромы (десмоиды), ангиомы, невромы, непаразитарные кисты и др., но все они представляют большую редкость. В литературе имеются сообщения о единичных таких наблюдениях.
Из доброкачественных опухолей прямой и толстой кишок только •ангиомы могут давать довольно рано клинические проявления в виде кишечных кровотечений. Другие доброкачественные опухоли обычно медленно растут и длительное время протекают бессимптомно. Первыми проявлениями их могут быть инвагинация или сдавление просвета кишки с явлениями ее непроходимости.
Соответственно и диагноз этих опухолей в доступных пределах на •основании ректороманоскопии, а выше путем рентгенологического исследования может быть поставлен в большинстве случаев, только предположительно. Лечение упомянутых доброкачественных опухолей прямой и толстой кишок оперативное.
Есть один вид доброкачественных опухолей толстой кишки — полипы и полипоз, которые по этиологии, клинике и лечению представляют особый интерес для хирургов и врачей других специальностей. На рассмотрении этих опухолей мы и остановимся несколько подробнее в настоящей лекции. Это необходимо сделать еще и потому, что в лечении полипов и полипоза толстой кишки в последние годы есть интересные новости.
Полипоз толстой кишки — тяжелое, хроническое, трудно излечимое заболевание. Оно часто носит наследственный характер, начинается в детские годы и протекает на протяжении всей жизни. Истощающие поносы у многих больных приводят к изменениям в морфологическом и •биохимическом составе крови, вызывают нарушения жизненно важных функций организма. Задерживается физическое и психическое развитие больных. Иногда появляются гипопротеинемические отеки. Самым опасным осложнением заболевания является злокачественное перерождение •одного или нескольких полипов. Вероятность малигнизации оценивается в пределах 30—100%, и, вероятно, ближе к истине авторы, называющие
327
последнюю цифру. Если больных наблюдать многие годы и они не умирают от интеркуррентных заболеваний, то в конечном счете погибают от перерождения полипов.
Консервативные методы лечения полипоза толстой кишки не давали положительных результатов. Оперативное лечение, сводившееся к удалению пораженной части толстой кишки, пугало больных и не удовлетворяло хирургов. Резекции, геми колэктомии, субтотальные колэктомии давали высокий процент смертности. У перенесших эти операции больных при последующих наблюдениях часто отмечались рецидивы заболевания в оставшихся отделах ободочной кишки. Удаление всей толстой кишки с последующим сшиванием дистального конца тонкой кишки с кожей анальной области, кроме высокой смертности, обычно в значительной степени нарушает функцию желудочно-кишечного тракта. Больные становятся инвалидами. Жизнь их сокращается.
Метод полуконсервативного лечения распространенного полипоза толстой кишки путем электрокоагуляции через колостомические отверстия не получил распространения. При этом накладывают последовательно 3 или 4 колостомии и через них электрокоагулируют или удаляют скусывающими щипцами полипы, расположенные в различных отделах толстой кишки. Таким образом, производят 3—4 колостомии, 3—4 зашивания колостомических отверстий и множество сеансов, во время которых удаляют полипы. Все лечение продолжается до 2 лет. В течение этого времени больные ходят с колостомическими свищами, теряют через них кишечные массы. И, что самое прискорбное, через некоторый срок после этого лечения у больных нередко наступает рецидив заболевания. Приходится все начинать сначала.
Из народной, а также из научной медицинь нам было известно, что кожные бородавки с успехом лечат нанесением на них свежего сока лечебной травы — чистотела. Нам казалось, что если такие грубые образования, производные рогового слоя кожи, как бородавки, быстро исчезают под воздействием сока чистотела, то более нежные по гистологическому строению кишечные полипы будут также отторгаться под влиянием этой лечебной травы.
Практика подтвердила эти предположения. Через опыты на животных и путем применения у больных установлено, что у отдельных больных достаточно применить 6—8—10 лечебных клизм, чтобы все доброкачественные полипы толстой кишки отторглись. У большинства больных необходимо делать от 2 до 8 циклов лечения чистотелом и более по 15—20 лечебных клизм каждый, прежде чем наступит полное выздоровление. Описание этого нового метода мы и дадим в настоящей лекции, которая будет состоять из трех частей.
В первой части будет дано краткое представление о полипах и полипозе толстой кишки. Вторая часть будет посвящена ознакомлению с лечебной травой, которая носит название — чистотел. В третьей части будет изложена методика лечения полипов и полипоза толстой кишки чистотелом с оценкой ближайших и отдаленных результатов этого лечения.
По мере изучения полипоза толстой кишки различные авторы высказывали предположение об этиологии этого заболевания. Все предложенные теории можно соединить в несколько основных групп: 1) теория
328
наследственной передачи заболевания, 2) теория эмбриональных дисплазий, 3) воспалительная теория или теория дисрегенераторной гиперплазии (Ю. М. Лазовский, 1948), 4) инфекционная теория, полипоз — вирусное заболевание, 5) теория алиментарных, профессиональных и других раздражений.
Некоторые авторы выделяют еще группу идиопатических заболеваний— полипов и полипоза неясной этиологии.
Теория наследственной передачи заболевания имеет большое число сторонников. По существу никто из авторов, изучивших этот вопрос, не отрицает указанную теорию. По разным авторам, семейный характер заболевания отмечается у 15—80% общего числа больных, страдающих диффузным полипозом толстых кишок.
Полипы у детей — это особый вид новообразований по происхождению, по морфологической характеристике, по клиническому течению. Некоторые авторы находят, что они появляются в результате хронического воспалительного процесса. Другие полагают, что это особые врожденные дефекты развития слизистой оболочки прямой кишки. Несмотря на то что многие авторы считают ювенильный полипоз и семейный полипоз заболеваниями, генетически близкими, то и другое может считаться развивающимся на наследственной основе, однако ювенильные полипы и множественные аденоматозные полипы никогда не развиваются в одной кишке.
Воспалительная теория была высказана ранее других для объяснения полипоза толстой кишки. Колит и другие формы воспалительных заболеваний толстой кишки наблюдаются почти у 80% страдающих полипозом. Колит у этих больных является вторичным, сопутствующим заболеванием. Лишь при неспецифическом язвенном колите обычно бывает наоборот. Воспалительный процесс является первичным заболеванием, а полипозные разрастания появляются как результат этого процесса.
Полипы, возникающие в результате воспалительных процессов в толстой кишке, являются не истинными, опухолевыми аденоматозными разрастаниями, а ложными, представляющими собой гипертрофию слизистой оболочки. Поэтому еще Wirchov, а затем Dukes (1926) и др. предлагали такие формы называть полипозным колитом или псевдополипозом. Эти названия и вошли в медицинскую литературу.
Вопрос о вирусной природе распространенного полипоза поддерживается некоторыми авторами. И. Е. Шустова с соавторами (1965) из лаборатории действительного члена АМН СССР проф. Л. А. Зильбера сообщила о попытках выделить опухолеродный агент из папиллом гортани и из полипов толстой кишки человека. Эти попытки пока не увенчались успехом.
Подтверждением теории алиментарных или профессиональных раздражителей как причины развития полипоза можно привести наблюдения Diamond (1952), который, выявил полипы в толстой кишке у 16,8% лиц, страдающих алкоголизмом, и только у 4,1% лиц, не страдающих алкоголизмом. Иными словами — алкогольная интоксикация в 4 раза увеличивает число заболевших полипозом.
Предложено большое число классификаций полипоза толстой кишки. По происхождению мы выделяем четыре группы заболеваний.
22 А. М. Аминев
329
1.	Ювенильные полипы у детей. Они могут быть как врожденными, так и развиваться в результате раздражения при хроническом воспалительном процессе.
2.	Врожденный, наследственный, семейный полипоз.
3.	Единичные заболевания множественным полипозом неизвестной пока природы.
4.	Полипоз вторичный, ложный, в результате инфекции или другого раздражения — псевдополипоз.
По распространенности следует выделить: 1) одиночные полипы, 2) групповые поражения, 3) множественный, диффузный, тотальный полипоз толстой кишки, а иногда и одновременное поражение вышележащих отделов — желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок.
По внешнему виду и микроскопическому строению можно выделить следующие основные формы полипов.
Первая группа — истинные полипы: 1) ювенильные, детские, 2) аденоматозные — железистые, 3) папиллярные, сосочковые.
Вторая группа —• ложные полипы: 4) фиброзные, 5) лимфоидные, 6) гипертрофические разрастания слизистой оболочки.
Если больной приходит к врачу поликлиники с жалобами, на основании которых можно предположить наличие полипов в толстой кишке, или он обращается в стационарное лечебное заведение с направительным диагнозом — полип или полипоз толстой кишки, нужно провести подробное обследование пациента. Не следует останавливаться на отрицательных данных исследования пальцем и ректороманоскопии. Необходимо применить рентгенологический и другие методы диагностики.
Можно насчитать более 30 заболеваний, одним из симптомов которых, как и при полипах кишечника, бывает примесь крови в каловых массах, в том числе чаще всего и важнее всего рак толстой кишки. Заключение врача в результате подробного обследования больного должно быть не только отрицательным — нет полипов, но и обязательно положительным,— что &сть, какое заболевание имеется у больного и вызывает у него симптомы, которые дали основание предположить наличие полипов толстой кишки.
Макроскопический вид.полипов толстой кишки весьма разнообразен. Размер аденоматозных полипов от 1—2 мм до 3—4 см в диаметре. Вил-лезные полипы обычно одиночны, располагаются чаще всего в нижних отделах прямой кишки, достигают в диаметре 10 см и более. Они могут закрывать просвет кишки и вызывать явления относительной непроходимости. При множественном, тотальном полипозе размеры опухолей каждого больного вариабельны — бывает множество мелких, средних и несколько, а иногда много крупных полипов.
Цвет полипов бледно-розовый, розовый, напоминающий цвет нормальной слизистой оболочки, или интенсивно розовый, красный, малиновый, багровый в зависимости от кровоснабжения полипа, от присоединившихся воспалительных изменений или от начинающегося злокачественного перерождения.
По форме полип может быть круглый, овальный, конусовидный, гроздевидный или дольчатый, маловетвистый, древовидно-ветвистый — аденоматозные полипы, или кустовидно-ветвистые — виллезные опу
330
холи. Изредка встречаются полипы с отверстиями — кольцевидные полипы.
При явлениях сопутствующего колита на отдельных полипах или только на их основании может быть некоторое количество или много слизи. Иногда полипы бывают покрыты бледными или грязно-серыми, фибринозными пленками, которые затушевывают истинный вид полипов.
Количество полипов может быть от одного до нескольких тысяч. У одной нашей больной в удаленной части толстой кишки — удалены были восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная — удалось насчитать около 2800 полипов, из них не более 10 крупных, размером с грецкий орех.
Кроме толстой кишки, у 1—3% больных при распространенном полипозе бывают поражены и вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта — желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишки.
У некоторых больных наблюдается выпадение и ущемление полипа. Ножка полипа натягивается, сдавливается в анальном кольце. Ребенок испытывает боль, пока полип не будет вправлен. Все это травмирует полип и приводит к кровотечениям. Такой низко сидящий полип особенно раздражает нижний, наиболее чувствительный отдел прямой кишки, вызывает тенезмы и ложные позывы. В результате частых бесплодных натуживаний вслед за выпадением полипа начинает опускаться и пролабировать слизистая оболочка прямой кишки (рис. 127).
Ребенка, жалующегося на периодические боли в брюшной полости и примесь крови к каловым массам, иногда помещают в инфекционную больницу. Тщательно обследуют на дизентерию — результаты отрицательные. Несмотря на это отдельные инфекционисты иногда ставят диагноз дизентерии, продолжают лечить ребенка с этим диагнозом и держать его под дальнейшим наблюдением. Опытный и внимательный специалист знает, что всегда у такого ребенка нужно исследовать прямую кишку пальцем и при помощи ректороманоскопа. При этом обнаруживается истинная причина страдания — полип.
Периодические боли в брюшной полости, снижение аппетита, потери крови при дефекации вызывают у больного нарастающую анемию и слабость. Он становится вялым, замкнутым. Если он учится в школе, то снижается его успеваемость. Родители неизбежно замечают изменения в состоянии ребенка, чаще всего предполагают причину этих изменений (нарушение стула, кровь в кале) и приводят больного к врачу.
Удаление полипа или самостоятельное его отторжение быстро приводит к исчезновению всех описанных симптомов.
Клинические симптомы семейного полипоза те же, что и при одиночных полипах у детей, но эти проявления более постепенно появляются, медленно нарастают и длительно протекают. Преобладающими симптомами являются неустойчивый стул с наклонностью к поносам, примесь слизи, иногда крови в каловых массах, гипопротеинемия вследствие нарушения всасывательной способности толстой кишки. Происходит потеря белков через кишечную стенку. У больного постепенно развивается анемия, общая слабость, интоксикация, задержка развития, инфантилизм.
Проявления полипов и полипоза у взрослых различны в зависимости от того, одиночный полип, группа полипов или множественный, тоталь
22*
331
ный полипоз имеет место у данного больного. Различные формы полипоза у взрослых длительно протекают бессимптомно, и полипы могут быть неожиданной находкой при ректороманоскопии во время профилактического осмотра некоторых групп населения, а также при всестороннем обследовании больного, поступившего в лечебное заведение или на курорт. Частота обнаружения заболеваний колеблется также в зависимости от тщательности объекта исследования.
По данным почти всех авторов, число мужчин среди больных преобладает над числом женщин. Мы подсчитали по данным 17 отечественных (1322 мужчины и 1220 женщин) и 5 иностранных (763 мужчины и 480 женщин) авторов, в общей сложности получились почти равные цифры с небольшим преобладанием среди больных мужчин: 2085 (55,1%), 1700 (44,9%).
Наибольшая частота полипов и полипоза отмечается в первое, четвертое, пятое и шестое десятилетия жизни человека. Из общего числа больных в группе от 30 до 60 лет жизни находится 55,1 %.
Среди выраженных симптомов болезни у взрослых на первом месте находятся расстройства дефекации и кровь в каловых массах. Естественно, что эти симптомы и сопутствующие им осложнения — гипопротеинемия, анемия, общая слабость, снижение работоспособности и пр.— тем более выражены, чем более распространенный и длительно текущий полипоз имеет место у больного. Но и одиночные полипы могут дать массивное кровотечение.
Виллезные, папиллярные опухоли обычно локализуются в прямой кишке, бывают одиночными, располагаются на массивной ножке, растут медленно и неуклонно. Кровотечений и болевых ощущений в первых стадиях не дают, поэтому больные за помощью долго не обращаются. При обследовании часто находят опухоль, достигшую уже больших размеров. Виллезная опухоль также может вызвать синдром истощения. Редко наблюдаются виллезные опухоли в вышележащих отделах и совсем редко встречается диффузный папилломатоз с распространенным поражением толстой кишки виллезными полипами.
В 1921 г. в Голландии Peutz и позднее многие другие описали симптом, который заключается в том, что при обычном распространенном и особенно при наследственном семейном полипозе у больных появляются темные пигментные пятна на слизистой оболочке щек, на губах, пальцах и в других участках покровного эпителия. Этот симптом встречается и при одиночных полипах, однако чаще при поражении не только толстой, но и тонкой кишки. Jegers указывал, что при наличии этого симптома в тонкой кишке всегда имеются полипы. Особенность полипов заключается в том, что они нередко являются гамартомами и не имеют тенденции к злокачественному перерождению. По данным Morson (1961), полипы при синдроме Пейтц — Егорса содержат гладкие мышечные волокна, которых нет в обычных доброкачественных аденоматозных полипах.
В 1953 г. Gardner, Richards описали семью, 51 член которой был обследован, у 6 был семейный полипоз, который сочетался с доброкачественными опухолями соединительнотканных образований и костей — кисты, фибромы, остеомы. Последние нередко локализовались в челюстях. У 6 из членов этой семьи развился рак толстой и прямой кишок. В последующем в литературе это сочетание — семейный полипоз толстой кишки и доброкачественные десмоидные или костные опухоли — утвердилось как синдром Гарднера.
332
Turcot, Despres, Pierre (1959) наблюдали у брата и сестры, страдавших полипозом толстой кишки, одновременно у одного медуллобластому спинного мозга, у другой глиобластому лобной доли головного мозга. Это наблюдение было расценено как семейный полипоз, сочетанный со злокачественными новообразованиями различных отделов нервной системы, т. е. так же как системное заболевание в одной семье. В последующих статьях (McKusick, 1962, и др.) это сочетание уже называется как синдром Таркота.
У больных с длительно протекающим тотальным полипозом часто наблюдаются изменения пальцев рук, нередко и ног в виде барабанных палочек. Этот симптом наблюдали А. М. Дыхно, Д. М. Барановский, Н. Г. Карташевский и др.
Рис. 127. Выпадение полипов через задний проход. Два собственных наблюдения.
Cronkhite и Canada при генерализованном гастроинтестинальном полипозе отмечали синдромы пигментации, облысения и онихотрофии. Изменения со стороны ногтей, рук и ног — сухость, шершавость, ломкость — наблюдали и другие авторы.
Различные авторы по-разному оценивают возможность злокачественного перерождения полипов толстой кишки, не всегда аденоматозные полипы являются предраковыми и что в большинстве рак прямой и толстой кишок возникает непосредственно из слизистой оболочки, не проходя через стадию полипа. Частоту перерождения аденоматозных полипов эти авторы допускают в пределах всего 0,4%.
С другой стороны, Cantor (1946) утверждает, что если длительно следить за больными, то почти в 100% случаев можно наблюдать перерождение доброкачественных полипов. П. И. Норкунас и Э. М. Фелгин-скайте также решительно утверждают: «Множественный и диффузный полипоз толстой кишки переходит в рак в 100% случаев». Такие же цифры по своим наблюдениям приводят Р. А. Гирдаладзе с соавторами.
Ювенильные и детские полипы совершенно или почти совершенно не перерождаются. То же можно сказать о фиброзных полипах.
22* А. М. Аминев
333
Истинные единичные аденоматозные полипы перерождаются очень редко. Те же аденоматозные полипы при семейном полипозе малигнизи-руются довольно часто и в сравнительно раннем возрасте. Гроздевидные или дольчатые по макроскопическому виду полипы обладают врожденной склонностью к ранней малигнизации (С. Е. Литвинова) (рис. 128). Ложные полипы воспалительного происхождения имеют значительно' меньшую наклонность к злокачественному перерождению.
У больного, страдающего распространенным полипозом толстой кишки, всегда может быть обнаружен сопутствующий колит. Доказательством тому является слизь на внутренней стенке кишки, обнаруживаемая при ректороманоскопии и выбрасываемая с каловыми массами. Давно обсуждается вопрос о первичном или вторичном характере этого колита. Другими словами, дискуссию вызывает вопрос о роли воспаления в происхождении полипоза. Что первично — колит и полипоз его следствие, или, наоборот, первичным является полипоз, а колит нужно считать его осложнением. Есть сторонники той и другой точек зрения. Мы считаем, что первичен полипоз, а колит — его следствие, сопутствующее заболевание.
Лечение клизмами различного состава способствует снижению явлений колита. Стул становится более редким, оформленным, улучшается аппетит. Больной чувствует себя окрепшим, поправившимся и с некоторым улучшением выписывается из лечебного учреждения домой. Но это кратковременное и неустойчивое улучшение. Основное заболевание — полипоз — остается. Вскоре возвращаются его симптомы, несколько снизившиеся под влиянием консервативного лечения.
Ясно, что лечение лекарственными клизмами не может вселять у врача и больного никакой надежды на излечение этим методом от распространенного полипоза толстой кишки.
А. Е. Мангейм (1929) удалял низко располагающиеся у детей полипы пальцем. Из 15 детей, которых он наблюдал, у 11 полипы были оторваны пальцем, у 4 — произведена перевязка основания и отсечение опухолей. У одного больного имел место рецидив. В последующем этот метод был принят и широко применяется в практической работе.
Оперативное лечение при полипах и полипозе толстой кишки делится на две группы: 1) малые вмешательства локального характера — электрокоагуляция, отсечение полипов через прямую кишку или через колостомическое отверстие и 2) радикальные вмешательства, удаление часта или всей пораженной полипозом толстой кишки — резекция, субтотальная или тотальная колэктомия.
Электрокоагуляция применяется при единичных и множественных полипах, расположенных в пределах досягаемости для осмотра и воздействия через ректороманоскоп, т. е. на глубине до 30 см. Пассивный широкий электрод электрокаутера прибинтовывают на ноге через увлажненную физиологическим раствором салфетку. Активный электрод вводят через ректороманоскоп, покрытый изнутри изолирующей электрический ток пластмассой.
Ф. И. Лещенко предложил пользоваться для электрокоагуляции щипцами из бронхоскопического набора и у большого числа больных с успехом применил этот метод. Л. В. Коряков воспользовался предложением Ф. И. Лещенко и на основании своих наблюдений также хорошо отзы
334
вается' об этом ириборе., И.-В. Федоров сконструировал специалйый инструмент, ,с помощью которого удобно можно электрокоагулироватр полипы дистального отдела толстой кишки через ректороманоскоп Spisman й Malow (1957) рекомендуют пользоваться как монополярными, так и биполярными электродами для электрокаустики.
: Под контролем зрения электро-коагулируется каждый видимый полип. При этом нужно проявлять осторожность и прижигание производить от вершины полипа к основанию, а не наоборот. Известны наблюдения, когда настойчивое отжигание
Рис. 129. Петля Кунца и Ценгеля для удаления полипов из прямой кишки.
Рис. 130. Удаление полипа скусывающими щипцами через ректороманоскоп.
полипа от основания приводило к перфорации кишечной стенки непосредственно во время процедуры или через несколько дней, в период отторжения некротических тканей.
За один сеанс не рекомендуется электрокоагулировать более 20—25 полипов. Процедура производится без обезболивания. Болевых ощущений больной не испытывает. Но естественные волнения и переживания утомляют его. Кроме того, электрокоагуляции оставляют на внутренних стенках прямой кишки много мелких ран, покрытых некротическими тканями. Чем больше этих ран, тем выше поднимается температура тела больного в последующие дни.
Отсечение или иссечение полипов производится через ректальное зеркало гинекологическими ножницами через ректороманоскоп, петлей Кунца, специальными длинными ножницами или скусывающими щипцами (рис. 129, 130).
22**
335
Появилось предложение электрокоагулировать полипы через колостомические отверстия, последовательно накладываемые на разных участках толстой кишки (рис. 131).
Проделав сложное, длительное, с множеством переживаний лечение тотального полипоза, больного выписывают после зашивания последнего
Рис. 131. Схема лечения распространенного полипоза электрокоагуляцией через последовательно накладываемые колостомические отверстия.
132, через эти отверстия можно было в
колостомического отверстия с заключением о полном выздоровлении. Но при проверке через год, два и позднее чаще всего находят рецидив полипоза на всем протяжении кишки. Следовательно, при достаточной настойчивости врача и больного нужно все лечение начинать сначала. Естественно, что этот -метод не нашел последователей. Одиночные, иногда крупные полипы висят на ножке или располагаются на широком основании. У детей они почти всегда доброкачественные, у взрослых нередко малигнизирующиеся. Колостомия— операция несложная, но это все-таки лапаротомия и на нее очень неохотно соглашаются родители детей, страдающих этим заболеванием.
Deddish (1953), Bacon, Reale (1956) предложили не рассекать стенку кишки над каждым полипом для удаления его, а вскрытие кишки производить только в двух (местах так, чтобы, как это показано на рис. восходящем и нисходящем на
правлениях вводить тубус ректороманоскопа и через него удалять все доступные обозрению полипы (рис. 132).
Колэктомия является следующим этапом радикального хирургического лечения полипоза толстой кишки. Колэктомия может быть тоталь-
ная, субтотальная, правосторонняя, левосторонняя, резекция отдельных участков толстой кишки в зависимости от распространенности поражения кишки полипозом (рис. 133). Все эти операции большие, сложные, травматичные и иногда опасные для жизни -больного.
Особенно опасной и калечащей является тотальная колпроктэктомия, когда удаляют всю толстую кишку, включая прямую, и конец тонкой кишки подшивают к краям кожной раны в области заднего прохода, где сохраняется анальный сфинктер. Калечащей эта операция является в том отношении, что при выпадении функции толстой кишки несгущенные каловые массы частыми малыми порциями выбрасываются через задний
336
проход. Больной до операции, например, при наличии у него полипоза; имел стул 10—12 раз в сутки, а после операции у него стул стал 6—8 раз в сутки, при тех же явлениях недостатка питания, гипопротеинемии. Больной перенес огромную операцию, а субъективно и объективно
его состояние иногда нисколько не улучшается или улучшается только временно.
Несмотря на опасность тотальной колэктомии, на эту операцию решаются отдельные хирурги и больные. При тяжелом распространенном полипозе прогрессирующее истощение и опасность ракового перерождения вынуждают прибегать к этой операции.
По поводу полипов у детей в учебнике Н. В. Шварца «Хирургия детского возраста» (1937) сказано, что при одиночном полипе лечение заключается в перевязке ножки опухоли и удалении ее. При распространенном полипозе рекомендуется обширная резекция всей пораженной полипозом толстой кишки. «У ослабленных больных, а особенно у детей, конечно, трудно решиться на такое тяжелое вмешательство. Приходится ограничиваться наложением искусственного заднего прохода выше места поражения». В аналогичном учебнике С. Д. Терновского содержится такая же рекомендация по поводу лечения единичных
Рис. 132. Электрокоагуляция поЛипов через колотомические отверстия по Дедишу, Бэкону и Пилу.
шов. И далее сказано: «При
распространенном полипозе толстого кишечника лечение проводить трудно. Оно должно состоять в удалении наиболее крупных кровоточа-
щих полипов через ректоскоп в несколько приемов».
Такова была безрадостная картина, относившаяся к полипозу толстой кишки, когда мы приступили в 1955—1959 гг. к изучению этого заболевания.
Перейдем к краткому ознакомлению с чистотелом.
Чистотел — лат. Herba Helidonii, Chelidonium majus laciniatum (рис. 134).
Чистотел произрастает в средних широтах на всем земном шаре. Растение это считается сорняком. Оно растет около строений, у заборов в садах и огородах, в канавах, на свалках, в кустарниках, в рощах и на окраинах, в просеках и вырубках, в оврагах, на склонах гор.
Чистотел в филогенетической системе Энглера отнесен к семейству маковых (Рара-veraceae). Это многолетнее растение.
Основными лекарственными веществами, содержащимися в чистотеле, являются алкалоиды. Кроме того, в нем имеются витамины, кислоты, жиры, фитонциды и другие составные части. Соотношение различных химических составных частей в растении зависит от типа чистотела, от почвы, на которой он растет, — каменистая, песчаная, черноземная, от вегетационного периода, в который производится исследование и пр.
337
Несмотря на-то что во всех частях растения имеется'млечный сок, содержание микрохимических составных частей в корне, стебле и листьях различно. Оно изменяется в. зависимости от климата и времени года. Из 13 выделенных к настоящему времени алкалоидов чистотела 9 являются свойственными только этому растению, а 4 найдены в1 дру-гйх растениях, Не входящих в’семейство маковых.
Все части чистотела содержат довольно значительное, количество витамина С и провитамина А — каротина. , 
Чистотел используется в народной медицине в двух видах: как наружное, местное средство для лечения кожных болезней и как средство общего действия для лечения заболеваний внутренних органов. До последнего времени оба эти метода применения Не утратили своего значения, но и не находили широкого распространения. Внутрь чис-
Рис. 133. Полипы в удаленной части толстой кишки. Собственное наблюдение.
тотел применяли при болезнях желудка, кишечника, как общеукрепляющее и слабительное средство, при болезнях печени, желчных путей, желтухе, при болезнях почек, как мочегонное средство. Как наружное средство применяется сок свежего, зеленого чистотела, или в составе мазей, паст, присыпок, вытяжек, для выведения бородавок, мозоЛей, веснушек, лишаев, узелков доильщиц, остроконечных кондилом, для лечения чесотки, экземы, псориаза, ран и язв, кожного туберкулёза — волчанки, парадонтоза, папилломатоза гортани, рака наружных органов и тканей, конъюнктивита кератита. В народной медицине сок чистотела применяется вместо йода. При различных повреждениях раны и окружающие их ткани обрабатывают свежим соком чистотела.
В' народной, да и в научной медицине с прошлого столетия для лечения кожных бородавок с успехом применяется свежий, непосредственно из растения полученный сок чистотела.
На основании этих данных нам пришла такая мысль. Если грубые кожные разрастания, состоящие из множества слоев рогового эпителия, исчезают в результате смазывания одной каплей растительной жидкости, то не будут ли под действием этой травы исчезать более нежные ио своему гистологическму строению разрастания в толстой кишке — полипы? Но как это проверить? Пришлось изучать литературу о чистотеле.
Оказалось, что это ядовитая трава. Если иа кожу положить зеленый лист чистотела н прибинтовать его, то через некоторое время на этом месте появится ожог второй степени — буллезная форма, В ветеринарной литературе опубликованы сообщения о смертельных отравлениях животных, съевших большое количество чистотела. У других животных при этом бывает, лишь геморрагический гастроэнтероколит.— кровавый понос в результате ожога и отторжения эпителиальных клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного, тракта.
§38
Постепенно, на протяжении 2 лет, на основании ознакомления с лечебными свойствами чистотела появившаяся вначале мысль о возможности использовать чистотел для лечения полипов толстой кишки вселяла надежду, а затем уверенность в благоприятном исходе исканий. Параллельно теоретически вырабатывалась техника применения чистотела. Было ясно, что нужно воздействовать чистотелом на всю толстую кишку. Следовательно, метод введения чистотела должен быть с содержимым клизмы. А это значит, что чистотел нужно измельчать. Чтобы не вызвать ожог слизистой оболочки, по-видимому, лечебные клизмы нужно делать не ежедневно, а через день. Наконец, какова дозировка зеленого свежего чистотела, да еще с клизмой — было неизвестно. Предшествующего опыта никто не имел.
Изучение этого вопроса в клинической практике показало, что чистотел обладает выраженными кератолитическими свойствами. Эти свойства в равной степени можно назвать цитолитическими, так как действующее начало этой лечебной травы лизирует, растворяет не только роговые образования кожи, по и вообще клетки, белковые образования.
Цитолитические свойства чистотела проявляются в виде воздействия на слизистую оболочку полых органов, имеющую патологическую потенцию полипозных разрастаний. Кроме прямого воздействия на полипы — перешнуровывание ножки и отторжение их, оздоравливающему воздействию подвергается и окружающая, пока еще по внешнему виду здоровая слизистая оболочка, имеющая патологическую потенцию роста.
Действует ли чистотел на здоровую слизистую оболочку? Несомненно действует, но в значительно меньшей степени, чем на патологически измененную ткань, по аналогии с действием Х-лучей.
У детей при наличии одиночного полипа, расположенного не выше чем в 10 см от заднего прохода, полип отрывается введенным в прямую кишку указательным пальцем хирурга по Мангейму. После этого на протяжении ближайших дней больному ставят 5—6 лечебных клизм с чистотелом для «замывания» ножки полипа.
У взрослых сравнительно редко встречаются одиночные полипы слизистой оболочки прямой кишки. Чаще встречается групповой, гнездный, или множественный, тотальный, полипоз всей толстой кишки.
При лечении клизмами с чистотелом мы стараемся все полипы, доступные осмотру через ректороманоскоп, удалить в несколько сеансов скусывающими щипцами проктологического набора. Чем ближе к заднему проходу, тем устойчивее полипы по отношению к чистотелу. Выше расположенные полипы легко отторгаются под влиянием клизм с чистотелом, если механически удалены все ниже расположенные полипы.
Уже первые, эмпирически проводившиеся наблюдения на больных дали возможность установить допустимые дозы измельченного зеленого чистотела, применяемого в клизмах.
Как показали наблюдения, высушенный чистотел теряет в значительной степени свои кератолитические свойства. Поэтому приходилось пользоваться только свежим, зеленым чистотелом. Используется обычная ручная или электрическая мясорубка, что значительно ускоряет и облегчает процесс приготовления зеленой массы чистотела.
Опыт показал, что в среднем нужно брать для клизмы 1 г зеленой массы чистотела на 1 кг веса больного. У некоторых больных такая доза чистотела уже вызывает легкие явления интоксикации. Поэтому можно брать % г зеленой массы чистотела на 1 кг веса больного.
Каждый больной имеет свою индивидуальную 0,5- или 1-литровую стеклянную банку, в которую и получает отвешенную для него дозу
339
провернутой зеленой массы чистотела. Сюда же добавляют кипяченую воду из расчета 1 : 10 и ставят больному лечебную клизму.
Подготовка к лечебной клизме заключается в очистительной клизме, которую ставят за 2—3 часа до лечебной клизмы. Во время введения состава лечебной клизмы больной должен лежать на левом боку с согнутыми и несколько подтянутыми к брюшной стенке ногами. После введения всего состава лечебной клизмы больной может вести обычный образ жизни —сидеть, ходить.
На какой срок следует задерживать содержимое лечебной клизмы в толстой кишке? В среднем на 1—2 часа. Дети, особенно маленькие, первых лет жизни, не хотят и не могут удерживать содержимое клизмы. У таких детей ухаживающий за ними родственник, обычно мать, захватывает ягодичные области ладонью, сжимает их и механически на полчаса закрывает задний проход.
Как часто ставить лечебные клизмы? Все зависит от того, как больной переносит клизмы с чистотелом. А это зависит от характера больного, от устойчивости его нервной системы, от реактивности толстой кишки при ежедневных двойных раздражениях ее очистительной и лечебной клизмами. Если больной хорошо переносит очистительные и лечебные клизмы, то лучше всего ставить их ежедневно, кроме выходных дней. Если клизмы переносятся плохо, то их нужно делать с промежутками в один день, т. е. 3 лечебные клизмы в неделю, или с промежутками в 2 дня — две лечебные клизмы в неделю.
Один лечебный цикл должен состоять из 15—20 клизм с чистотелом. Необходимо сделать перерыв в 1—2 месяца и более. Для полного выздоровления при тотальном полипозе нужно проделать от 1 (один редко) до 6 и более циклов лечения. Сезон лечения продолжается с мая по октябрь, в период вегетации чистотела. За это время больные могут проделать не более 2 лечебных циклов. Один цикл в мае — июне, второй — в августе — сентябре.
Если для полного излечения больному необходимо проделать 5—6 лечебных циклов, а в год он может выполнить два цикла, то, естественно, что лечение у него затягивается на 2—3 года и более. Но это лучше, чем подвергнуться тяжелой, опасной для жизни, калечащей операции — тотальной или субтотальной колэктомии.
Промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями занимают крупные аденоматозные полипы размером! от вишни до грецкого ореха, иногда ветвистые, располагающиеся на широком основании. Ножка их может иметь толщину от 1 до 2 см и более. Такая массивная ткань не подвергается на всю толщину прижигающему действию сока чистотела. Тромбоза питающих полип сосудов не происходит. Полип не может отторгнуться самостоятельно.
Такие полипы, доступные осмотру через ректороманоскоп, можно с успехом лечить следующим комбинированным способом. Один, два и даже три раза в неделю производится кускование полипа щипцами через тубус ректороманоскопа. Кускование производится до тех пор, пока поле зрения не зальет кровью. Дальнейшее откусывание кусочков опухоли становится невозможным. В это время на конец ватодержателя навертывают ватку, опускают в зеленую массу провернутого чистотела и пропитывают этой массой. Некоторая часть массы остается на ватном там
340
поне. Через тубус ректороманоскопа ватный тампон с зеленой массой-чистотела подводят к кровоточащему участку полипа и прижимают на 5—10 минут.
Может быть и такая ситуация. При наличии многих сравнительнонебольших полипов имеется один, нередко располагающийся ,в сигмовидной кишке за пределами доступности для осмотра через ректороманоскоп, на широкой ножке. На основании медленного роста, отсутствия стеноза можно высказать предположение о доброкачественной, аденоматозной его природе. В подобном случае мы проводим лечение чистотелом, добиваемся отторжения полипов, висящих на узкой ножке. А по поводу полипа, располагающегося на широкой ножке, устойчивого к чистотелу, недоступного для воздействия через ректороманоскоп, рекомендуем больному подвергнуться хирургическому вмешательству — лапаротомии, колотомии, полипэктомии.
Показанными для лечения клизмами с чистотелом являются истинные, доброкачественные, аденоматозные, единичные или множественные полипы толстой кишки, располагающиеся на узкой ножке. Аденоматозные полипы, имеющие широкое основание, и небольшие виллезные опухоли, находящиеся в пределах доступности для осмотра через ректороманоскоп, также можно с успехом лечить чистотелом с одновременным кускованием их щипцами. У детей после удаления одиночных полипов пальцем по Мангейму или скусывающими щипцами следует сделать 5—6, до 10 лечебных клизм с чистотелом с целью профилактики рецидива.
Имеются общие и местные противопоказания для лечения полипоза толстой кишки чистотелом.
К общим противопоказаниям относятся декомпенсация сердечно-сосудистой системы II и III степени, тяжелые поражения паренхиматозных, органов —• печени, почек, злокачественные новообразования любой локализации, инфекционные заболевания, беременность свыше 3 месяцев, эпилепсия, психозы.
К местным противопоказаниям относятся язвенный колит и другие колиты в стадии обострения. При наличии острого парапроктита, обостренного геморроя, трещины заднего прохода вначале необходимо вылечить эти заболевания, затем приступать к лечению полипоза толстой кишки чистотелом.
Если имеется много доброкачественных аденоматозных полипов в толстой кишке — тотальный полипоз и один или несколько полипов явнозлокачественно переродились, то вначале нужно провести энергичный курс лечения чистотелом. Иногда, как это было у 2 наших больных, удается добиться отхождения всех доброкачественных опухолей. Остается один участок поражения со злокачественно перерожденным полипом. Производится ограниченная резекция этого участка в пределах здоровых тканей. В противном случае при тотальном полипозе и злокачественном перерождении одного или нескольких полипов единственным выходом из положения являлась бы тотальная колэктомия. Не показано-лечение при наличии ложных полипов, например осложняющих хронический неспецифический язвенный или гипертрофический колит.
Нередко у взрослых встречаются полипообразные разрастания, ножки которых располагаются на белой линии Хилтона, а также не
341.
сколько выше или ниже нее. Это анальные сосочки, тело и ножка которых покрыты многослойным плоским эпителием. Ошибочно их называют •фиброзными полипами. Анальные сосочки свисают в просвет прямой •кишки, иногда располагаются в анальном канале и даже выпадают за

Рис. 135. Внешний вид крупных полипов, отошедших под влиянием лечения клизмами с чистотелом.
пределы заднего прохода. Аналогичные разнообразной формы образования, покрытые пигментированной кожей, часто располагаются вокруг заднего прохода, у самого входа в анальный канал. Это анальные бахромки или наружные анальные сосочки. Все эти образования очень устойчивы по отношению к чистотелу, поэтому для их лечения не имеет смысла применять чистотел в том или ином виде. Их нужно удалять хирургическим путем.
Всего с начала октября 1959 г. до конца 1965 г. в клинике лечилось 837 больных, страдавших полипами и полипозом толстой кишки. По половому признаку больных полипы встречались почти в равном соотношении с небольшим преобладанием у женщин {мужчин 507 (46,3%), женщин 589 (53,7%)]. Преобладание среди больных лиц женского пола в первые два десятилетия особенно заметно. В последующие десятилетия — скорее наоборот.
Синдром Пейц-—Егерса наблюдался у 13, симптом Гарднера — у 8 больных. Симптома Тарко (полипоз толстой кишки и опухоли центральной нервной системы) у наших больных не было.
Очень редко уже после первого курса лечения клизмами с чистотелом отходили все полипы (рис. 135) и наступало излечение. Даже и этих больных независимо от места их жительства мы вызывали для контрольных обследований через год и по возможности в последующие годы. Тем более независимо от места жительства вызывались на повторные, ежегодные курсы лечения чистотелом больные, у которых первый цикл лече
342
ния не давал излечения. Живущих близко больных подвергали лечению в клинике 2 раза в год на протяжении вегетационного периода чистотела.
За последние 2 года с выходом в свет составленных нами и утвержденных Министерством здравоохранения СССР, разосланных по лечебным учреждениям страны. «Методических указаний по лечению полипоза толстой кишки чистотелом» мы рекомендуем далеко живущим больным, руководствуясь этими методическими указаниями, проводить ежегодно под наблюдением лечащих врачей по месту жительства второй курс лечения чистотелом. А раз в год эти больные поступают в нашу клинику для контрольного обследования и проведения очередного курса лечения клизмами с чистотелом.
Нормальная слизистая оболочка у многих больных по внешнему виду не подвергается никаким изменениям. У других больных раздражающее действие чистотела вызывает легкую гиперемию слизистой оболочки или даже более выраженные воспалительные изменения. Клинически это выражается в обострении всегда сопутствующего полипозу хронического колита.	।
Лечение чистотелом при этом нужно прекратить по двум причинам. Во-первых, раздражение чистотелом может вызвать дальнейшее обострение колита. Во-вторых, чистотел не может должным образом подействовать на замурованные в слизистых массах полипы. После прекращения лечения необходимо применять клизмы с 2% теплым раствором соды для растворения и отмывания слизи. Применяются и другие лечебные мероприятия — диетические, медикаментозные с целью ликвидации обострения колита.
Степень воздействия чистотела на полипы, их устойчивость по отношению к воздействию чистотела и происходящие в них под влиянием этого изменения весьма различны в зависимости от разных условий. Кроме общей реактивности организма, большое значение имеет патологоанатомическое строение полипов.
Совершенно не поддаются воздействию чистотела низко в прямой кишке, около анального канала, сидящие полипы, особенно имеющие ножку в области переходной складки, покрытые многослойным плоским эпителием — анальные сосочки.
Полипы нижнего отдела ампулы прямой кишки могут быть покрыты многослойным плоским эпителием, они также не поддаются воздействию чистотела. Фиброзные полипы, покрытые однослойным эпителием слизистой оболочки, могут располагаться и выше по ходу толстой кишки. Они обычно устойчивее по отношению к чистотелу по сравнению с истинными, аденоматозными полипами.
Расположенные выше в ампуле прямой кишки полипы, покрытые однослойным цилиндрическим эпителием слизистой оболочки, имеющие аденоматозное строение, поддаются воздействию чистотела почти так же, как и другие подобные полипы толстой кишки. Однако нужно сказать, что полипы ампулы прямой кишки при одинаковом микроскопическом строении несколько более устойчивы к чистотелу по сравнению с вышележащими полипами всей толстой кишки. Поэтому параллельно с лечением клизмами с чистотелом мы всегда стараемся при каждой ректороманоскопии удалять механическим путем низко расположенные полипы.
343
Ложные полипы толстой кишки, развивающиеся при гипертрофическом или неспецифическом язвенном колите и при других заболеваниях,, так же как и низко сидящие фиброзные полипы — анальные сосочки, совершенно не поддаются воздействию чистотела.
Плохо поддаются воздействию чистотела одиночные ювенильные полипы. Их лучше удалять механически: низко расположенные — отрывать-пальцем по Мангейму, выше, находящиеся в пределах 30 см,—скусывающими щипцами или ножницами через ректороманоскоп. После этого обычно ставят 5—6 клизм с чистотелом — «замывают» оставшуюся ножку полипа.
Сравнительно плохо поддаются лечению клизмами с чистотелом доброкачественные множественные мелкие полипы у детей и юношей при семейном полипозе. При этом иногда полипы имеют вид небольших, куполообразных холмиков с широким основанием. Они местами покрывают всю слизистую оболочку. Хотя по микроскопическому строению они чаще всего являются аденоматозными, но излечиваются с большим трудом по сравнению с более крупными, истинными, имеющими выраженную ножку аденоматозными полипами взрослых.
Плохо или совсем не поддаются лечению чистотелом малигнизирую-щиеся или уже злокачественно переродившиеся полипы. Большое значение имеет то обстоятельство, где, в какой части начинает перерождаться полип. Если малигнизация происходит в ножке с прорастанием в стенку кишки, то чистотел бессилен проникнуть в глубину тканей. Такой больной подлежит оперативному лечению. Если же малигнизация начинается в теле полипа, а в ножке полипа в течение некоторого времени сохраняется доброкачественное строенйе, то лечение клизмами с чистотелом может повести к перешнуровыванию ножки, к отхождению* полипа. Подобные благоприятные исходы мы наблюдали, в частности, при озлокачествлении тела фиброзпителиом мочевого пузыря.
На месте отторгшегося полипа остается небольшой, некровоточащий дефект эпителия, который иногда удается обнаружить при осмотрах с помощью ректороманоскопа в виде экскориации или покрытого фибринозным налетом небольшого участка слизистой оболочки.
У некоторых больных ножки полипов перешнуровываются не у самого основания, а несколько выше. После того как культя полипа покроется эпителием, она оказывается несколько выстоящей над уровнем окружающей слизистой оболочки. Множество таких пупкообразных неровностей придает слизистой оболочке вид, напоминающий шагреневую кожу.
Эти культи, или «пеньки», оставшиеся на месте отторгшихся полипов после лечения клизмами с чистотелом, как удалось нам наблюдать у многих больных на протяжении до 5—6 лет, не имеют потенции роста, не представляют для больного опасности. Но если врач при ректороманоскопии видит их впервые, то он может их принять за мелкие, множественные полипы. Эти культи полипов обусловливают также своеобразную рентгенологическую картину, которую можно наблюдать при рентгеноскопии и при рентгенографии у больных, вылечившихся от полипоза клизмами с чистотелом. Рентгенологи в таких случаях говорят о сетчатой, кружевной, ячеистой, мраморной, тигроидной картине слизистой оболочки толстой кишки.
344
При микроскопических исследованиях удалось проследить изменения, происходящие в полипах под влиянием клизм с чистотелом, от начальных стадий воспалительных явлений до глубоких дегенеративных изменений вплоть до некроза, в результате чего и отторгаются полипы.
У очень немногих больных после первого цикла лечения чистотелом в виде 10—15—20 лекарственных клизм происходит отхождение всех
Рис. 136. Больной И. П.
а — диффузный полипоз селезеночного угла и нисходящей кишки; б — тот же больной после лечения. Собственное наблюдение.
имевшихся в толстой кишке полипов, и наступает полное выздоровление. Такая высокая чувствительность полипов к чистотелу встречается не более чем у 2—3% больных (рис. 136). Вследствие неодинаковой чувствительности (устойчивости) полипов по отношению к чистотелу у разных «больных необходимы различные сроки для излечения — от 2 до 6 циклов И более по 15—20 лечебных клизм в каждом из них.
Поэтому ближайшие результаты лечения чистотелом полипоза толстой кишки можно оценивать условно и относительно. У одних ближайшие результаты — это полное выздоровление после первого лечебного цикла. У других, первый и даже второй, третий лечебные циклы не дают заметных сдвигов или дают лишь едва улавливаемое улучшение.
Таким образом, оценивая ближайшие результаты, следует сказать, что окончание полного первого цикла лечения чистотелом полипоза толстой кишки не только у подавляющего большинства больных не приводит к полному излечению, но нередко вообще не дает заметных сдвигов в лучшую сторону.
345
При лечении чистотелом полипоза толстой кишки полипы у очень немногих больных начинают обычно вначале в небольшом числе, а иногда и сразу в больших количествах отходить уже после 2, 3, 4 и последующих клизм. Некоторые больные по невнимательности или вследствие того, что полипы отходят в виде клеточного распада, не видят отторгающиеся полипы и считают, что лечение неэффективно.
С другой стороны, многие больные, выписавшись из клиники, сообщали, что у них полипы отходили после лечения еще на протяжении 3—4 недель или даже более.
И, действительно, нередко приходилось наблюдать, как больные уезжали после очередного курса лечения с «больными» полипами: побледневшими, сморщенными, покрытыми фибринозными наслоениями,, хотя визуально число полипов при этом и не было уменьшено по сравнению с тем, что имелось при поступлении больного в клинику. Изменения во всех видимых через ректоромоноскоп полипах были одинаковы. Но в дальнейшем многие из этих полипов, по-видимому, подвергались некрозу и отторжению, о чем и сообщали больные в своих письмах. Другие полипы, «переболев», остаются на слизистой оболочке. Когда такие больные поступали для следующего курса лечения, то можно было видеть,, что число полипов у них явно уменьшалось.
Трудно точно определить количество полипов при ректороманоскопии, особенно при тотальном полипозе, когда невозможно видеть нормальную, слизистую оболочку или если полипы ветвисты, разных размеров, прикрывают один другой, а в особенности при большом количестве слизи,, когда они покрыты слизистыми наслоениями. Но общее впечатление о количестве и качестве полипов у данного больного остается в памяти у врача и фиксируется описанием в истории болезни.
На конец 1967 г. мы подсчитали итоговые данные о больных, которые лечились в нашей клинике по поводу полипов и полипоза толстой кишки клизмами с чистотелом.
В табл. 6 зафиксированы лишь промежуточные данные динамичной картины, относящейся к итогам лечения больных.
Благоприятное, действие чистотела при полипах толстой кишки дало основание предположить, что аналогичные патологические разрастания и других слизистых оболочек также можно с успехом лечить препаратами этой лечебной травы.
Прежде всего решено было проверить возможность лечения чистотелом фиброэпи-телиом (папиллом) мочевого пузыря. При этом сразу же встретилась существенная разница условий и методов лечения полипов толстой кишки и фиброэпителиом мочевого пузыря. В нестерильную полость кишки можно вводить нестерильный препарат, приготовляемый из натурального зеленого чистотела. Полость мочевого пузыря стерильна. Необходим был стерильный препарат для введения его в мочевой пузырь. Такой препарат был создай.
В лаборатории технологии Всесоюзного научно-исследовательского института лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР, Москва) был приготовлен консервированный натуральный сок чистотела.
Испытания консервированного сока чистотела показали, что он: 1) стерилен, 2) обладает цитолитическими свойствами, характерными для чистотела, 3) может храниться при температуре от +6 до +15° в течение года и более, при этом сохраняется его стерильность, но постепенно снижаются лечебные свойства. Этим препаратом мы и решили воспользоваться для лечения фиброэпителиом мочевого пузыря.
Мы разработали следующую методику применения консервированного сока чистотела для лечения фиброэпителиом мочевого пузыря. Утром больной освобождает моче
34 6
вой пузырь путем естественного мочеиспускания. Через резиновый катетер в полость, мочевого пузыря больному вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина. Катетер пережимают и оставляют в уретре. Через 10 минут раствор новокаина удаляют. В мочевой-пузырь вводят 40—50 мл консервированного сока чистотела и катетер удаляют. Накуре лечения следует применять 6—12 вливаний. Иногда курс лечения приходится повторять.
Результаты лечения соком чистотела оцениваются наличием в моче кусочков опухоли и контрольными цистоскопиями через каждые 5 вливаний сока чистотела. При контрольных цистоскопиях наблюдалось изменение цвета опухоли, уменьшение ее размеров за счет отторжения ворсин. После курса лечения все ворсины отторгались и оставалось только основание фиброэпителиомы, которое иногда электрокоагулировалось.
Первичные папиллярные фиброэпителиомы были у 6 больных. После лечения хороший и удовлетворительный эффект отмечен у 5, отсутствие эффекта — у одного больного. У 11 больных наблюдались рецидивы опухоли до лечения соком чистотела. Им ранее в различных лечебных учреждениях производились повторные, многократные электрокоагуляции. После электрокоагуляций рецидивы наблюдались обычно через 4—6 месяцев. У 7 из 11 больных после лечения соком чистотела отмечен хороший и удовлетворительный эффект. У одного из этих больных до лечения был рецидив папилломатоза с малигнизацией. После лечения у него получен хороший эффект. Отсутствие лечебного эффекта было у 3 больных.
ТАБЛИЦА 6
Промежуточные результаты лечения полипоза толстой кишки клизмами с чистотелом
Число		1-й цикл	2.й цикл	3-й цикл	4-й цикл	5-й цикл	6-й цикл	Итого
Результаты лечения	лечебных циклов							
Вылечилось		80	по	50	7			2	249
Улучшение		341	230	61	17	6	—	655
Без перемен		89	59	12	1	5	4	170
Неизвестно		6	—	6	3	2	5	22
	Всего. . .	516	399	129	23	13	11	1093
Таким образом, обнадеживающие результаты получены нами при лечении чистотелом полипоза толстой кишки и фиброэпителиом мочевогопузыря. Многоэтапные, нередко калечащие, опасные для жизни операции, применяемые при этих заболеваниях, становятся ненужными при использовании метода лечения их чистотелом. Этот новый метод, несомненно, будет иметь большое значение в онкологии как надежный способ-борьбы с такими предраковыми заболеваниями некоторых локализаций^ как полипы и папилломы.
ЛЕКЦИЯ.ДВАДЦАТЬ ВТОРАЯ
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
CANCER RECTI
Рак прямой кишки — тяжелое заболевание, часто встречающееся в практической хирургии и имеющее весьма серьезные последствия. Проблема лечения рака прямой кишки остается до настоящего времени одной из наиболее трудных и сложных.
Не будем останавливаться на вопросах этиологии и патогенеза рака прямой кишки. Эта большая проблема — о происхождении злокачественных новообразований — продолжает привлекать внимание онкологов всего мира. Отдельные относящиеся сюда вопросы — вопросы о роли наследственности, микротравмы, воспалительных процессов, о возможности ракового перерождения доброкачественных аденоматозных полипов были кратко представлены в предыдущей лекции. Это дает нам возможность в настоящей лекции перейти к изложению других вопросов, входящих в общую проблему, — поражений прямой кишки раковым новообразованием.
Предложено много классификаций рака прямой кишки. Не перечисляя их все, приведем одну, принятую в Институте онкологии АМН СССР (С. А. Холдин). В этой классификации выделяют следующие формы рака прямой кишки.
1.	Экзофитный, бугристый, сидящий на широком основании рак. Изъязвление обычно ограничивается поверхностными слоями опухоли. В некоторых случаях изъязвление может быть более глубокое с образованием кратера. Разновидностью этой формы является ворсинчато-папиллярный рак.
2.	Эндофитный рак имеет две разновидности: а) опухоль четко отграниченная, язвенная, с валикообразными слегка приподнятыми краями, кольцеобразно охватывает кишку и б) опухоль диффузно утолщает кишечную стенку, циркулярно стенозирует просвет кишки— скиррозная опухоль.
3.	Диффузный, инфильтрирующий рак фиброзного и коллоидного типа.
4.	Плоскоклеточный рак заднего прохода и кожи анального отверстия.
По статистическим данным, рак прямой кишки составляет 3—5% всех раковых поражений организма и около 70% поражений толстой кишки. По нашим наблюдениям, рак прямой кишки за 20 лет (1947—1966) составил 0,4% к общему числу (63 404) лечившихся в клинике больных и 4% к числу (6755) проктологических больных. По отношению к раку толстой кишки рак прямой кишки составил 80%.
.348
Среди злокачественных новообразований прямой кишки в 1—3% случаев встречаются такие редкие формы, как саркомы и злокачественные миомы (рабдомиома) кишки.
Наиболее частой локализацией рака прямой кишки является ампулярный отдел, реже — надампулярный и еще реже — анальная область. Среди 275 наблюдавшихся нами больных, страдавших раком прямой кишки, локализация в ампулярном отделе отмечена у 235 (85,4%), у 17 (6,2%) был надампулярный и у 23 (8,4%) — анальный рак. Эндофитная форма рака была у 101, экзофитная — у 174 больных.
Экзофитные опухоли имеют грибовидную форму или напоминают цветную капусту, растущую в просвет кишки, располагаются в зависимости от величины опухоли на небольшом участке кишечной стенки или могут занимать более полуокружности ее, иногда закрывают весь просвет. Эндофитные опухоли имеют вид ограниченных или более обширных язв с неровным инфильтрированным дном и с плотными валикообразными, не всегда сплошными краями. По сравнению с опухолями экзофитного типа край здесь более мягкий, а язвенный кратер глубже проникает в кишечную стенку.
Диффузный рак инфильтрирует кишечную стенку, лишает ее эластичности и превращает в узкий муфтообразный цилиндр на значительном протяжении по длиннику. Слизистая оболочка теряет обычную складчатость. Опухолевый процесс распространяется за пределы кишечной стенки в окружающую параректальную клетчатку.
Плоскоклеточные формы рака аноперинеальной области развиваются из эпителия, расположенного на границе слизистой оболочки анального канала и кожи промежности, в месте перехода цилиндрического эпителия прямой кишки в плоский эпителий кожи. Однако описаны наблюдения, когда плоскоклеточные формы рака развивались выше аноректальной линии из дистонических островков или метаплазированного цилиндрического эпителия. Эта форма рака представляется плоским поверхностным изъязвлением с утолщенными, фестончатыми, валикообразными краями. При длительном существовании он проникает вглубь, разрушает подлежащие ткани, превращается в глубокие язвы.
Размеры опухолей прямой кишки на разных стадиях развития различные. Вначале они имеют вид небольших узелков. Затем могут быть в виде больших грибовидных разрастаний, занимающих значительную часть кишечной стенки, выполняющих просвет кишки. Язвенные формы имеют меньшие размеры — до 5—10 см в диаметре. Диффузные инфильтрирующие опухоли распространяются по всей окружности кишки, иногда занимают половину просвета и достигают 2/3 ее длины.
На разрезе опухоль имеет чаще всего беловато-серый цвет, хрящевидную консистенцию. Раковая инфильтрация проникает через все слои кишечной стенки, редко ограничивается мышечным слоем.
Микроскопическое строение опухолей прямой кишки отличается большим разнообразием. Преобладает железистый рак, в меньшем количестве наблюдаются переходные формы, а также солидные и плоскоклеточные формы рака. Предлагалось несколько классификаций опухолей по гистологическому строению. Мы придерживаемся классификации, приведенной С. А. Холдиным в его монографии «Злокачественные новообразования прямой кишки», в которой предусмотрены главным образом
23 А. М. Аминев
349
особенности структуры паренхимы, а затем стромы. В ней выделены цилиндроклеточные (аденогенные) формы рака, включающие различные формы аденокарцином, а также солидные, диффузные, смешанные формы, плоскоклеточные формы рака — ороговевающие и неороговева-ющие.
По гистологической структуре наблюдавшиеся нами у 250 больных опухоли относились к следующим группам: аденокарциномы — 203, солидный рак — 2, скиррозный — 2, слизистый — 4, плоскоклеточный оро-говевающий — 6, неороговевающий — 5, форма не установлена — 55.
В характере, росте и местном распространении различных по локализации опухолей прямой кишки можно отметить некоторую разницу. Анальные формы рака, расположенные на коже промежности, растут медленно, распространяются в поверхностных слоях клетчатки, образуют язвы с характерными валикообразными краями, имеющими плотную консистенцию. Рак, исходящий из слизистой оболочки анального канала, быстро проникает" в глубжележащие ткани до мышечного слоя и в клетчатку, образует характерные раковые язвы. Эти опухоли имеют большую склонность к регионарному метастазированию в паховые области по ходу сосудов малого таза, протекают более злокачественно и чаще рецидивируют после удаления.
Рак верхнеампулярного отдела растет циркулярно, больше кпереди, проникает в серозную оболочку. Он долго остается в пределах стенок кишки, в результате чего кишка сохраняет подвижность. Опухоль является доступной для радикального вмешательства. С течением времени новообразование прорастает брыжейку сигмовидной кишки, распространяется на брюшинный покров, достигает стенок таза и позвоночника. Опухоли этой локализации нередко вызывают непроходимость кишечника.
Опухоли ампулярного отдела имеют вид ограниченных или обширных язв с неровным дном, инфильтрированными стенками и неравномерно возвышающимися краями. Они занимают одну из стенок кишки, иногда распространяются циркулярно и по длине. По выходе за пределы собственной фасции прорастают окружающую клетчатку и метастазируют.
Большое значение для практической хирургии имеет изучение путей метастазирования при раке прямой кишки. Появление метастазов, тем более отдаленных — частая причина иноперабельности.
На основании анатомических исследований В. Р. Брайцев (1910) разделил прямую кишку по путям оттока лимфы на две части: верхнюю и нижнюю, граница между которыми лежит на высоте 5—6 см от заднепроходного отверстия. По этим исследованиям при раке нижнего отдела прямой кишки, расположенном в пределах анального канала, метастазирование происходит по задней поверхности прямой кишки, а также в крестцовые, подчревные, паховые лимфатические узлы. При раке прямой кишки, расположенном на расстоянии 5—6 см и выше от заднепроходного отверстия, метастазирование происходит по верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артериям, а также в паракавальные, парааорталь-ные лимфатические узлы и в печень.
В отдаленных органах метастазы развиваются в результате переноса раковых элементов по лимфатическим путям или по кровяному руслу,
350
главным образом по венам. Микроскопическое изучение лимфатических сосудов параректальной клетчатки дало нам возможность обнаружить в некоторых препаратах заполнение просвета раковыми клетками. Grinnell (1950) изучал характер распространения рака ободочной и прямой кишок. С этой целью он подверг тщательному изучению 164 радикально оперированных больных. У 86 из них был рак ободочной кишки и у 78 больных — рак прямой кишки. Все больные прослежены в сроки до 5 лет или до их смерти. Всего исследовано 12 000 лимфатических узлов. Автор установил три главных пути распространения рака ободочной и прямой кишок: 1) непосредственное прорастание, 2) распространение по венозной сети, 3) распространение по лимфатическим путям.
Обследованные были распределены на три группы: 1) больные, у которых опухоль не прорастала мышечную стенку кишки; 2) больные, у которых опухоль прорастала всю толщу кишечной стенки; 3) больные с метастазами в лимфатические узлы. В группе больных, у которых опухоль не прорастала мышечную стенку, спустя 5 лет умер только один. Из больных второй группы спустя 5 лет умерли 10 человек от рецидивов. Из больных третьей группы спустя 5 лет остались живы только 25% больных.
Как известно, при радикальных операциях по поводу рака желудка и кишечника хирурги стремятся отступить от макроскопически видимой опухоли на 3—5, 6—8 см в пределах здоровых тканей. Это правило с особой тщательностью соблюдается на верхней и нижней границах сечения органа. Такого же принципа мы придерживались при хирургических вмешательствах на прямой кишке.
Ознакомившись с работами, посвященными распространению и метастазированию рака прямой кишки, а также изучив удаленные препараты, мы могли убедиться в том, что границы раковой опухоли прямой кишки в большинстве случаев бывают четко выражены. В 2—3 см от границ опухоли слизистая оболочка имеет нормальный вид. При микроскопическом изучении этих участков элементов раковой опухоли, как правило, нет. Даже в тех случаях, когда имелись две отдельные опухоли, расположенные на некотором расстоянии одна от другой, свободный участок между ними оставался интактным (С. А. Родкин).
При диффузных формах рака границу опухоли часто установить не удается. Прорастание опухоли в параректальную клетчатку наблюдается при запущенных формах, не подлежащих радикальному лечению. У таких больных следует ограничиваться паллиативными вмешательствами.
За последние годы внимание хирургов стала привлекать возможность ретроградного метастазирования рака прямой кишки. Необходимость его изучения возникла в связи с развитием сберегательных операций на прямой кишке. Такие операции в функциональном отношении являются более выгодными, однако важным является выяснение онкологической их обоснованности. Работами Black, Wugh и др. доказано, что рак прямой кишки не выходит далеко за пределы макроскопически видимой границы, а метастазирование совершается в основном в ортоград-ном направлении. В то же время у больных лишь как редкое исключение можно обнаружить метастазы в лимфатических узлах, расположенных ниже опухоли.
23*	. ,351
В. Н. Демин изучил 25 удаленных препаратов прямой кишки и путем препаровки выделил 936 лимфатических узлов. Метастазы были у 16 больных, причем ретроградные метастазы обнаружены на 2 препаратах и в 4 лимфатических узлах, расположенных на расстоянии 0,8—2,9 см дистальнее нижнего края опухоли. В обоих случаях имелись запущенные формы рака прямой кишки.
В нашей клинике исследовано 25 удаленных препаратов, ни разу не обнаружены метастазы ниже опухоли. С. А. Холдин, обобщивший имеющиеся литературные данные по ретроградному метастазированию, пришел к выводу, что эти метастазы развиваются примерно в 6,5% случаев. Несмотря на такой невысокий процент, следует учитывать возможность ретроградного метастазирования.
Метастазы в регионарных лимфатических узлах, по литературным данным, обнаруживаются в среднем в 53,5% случаев. С. А. Родкин изучил 60 удаленных препаратов, из них рак ампулярного отдела был у 54 и анального — у 6 больных. Из 54 ампулярных форм рака 5 были клинически отнесены ко второй стадии поражения, остальные 49 — к третьей. Соответственно разделены анальные формы рака: вторая стадия была у двух больных, третья — у 4 больных. Из 276 лимфатических узлов 61 (22,1%) оказался с метастазами.
Размеры опухоли и форма роста не всегда давали возможность исключить или признать существование метастазов. У одних больных при небольшой опухоли выявлялись метастазы, у других при опухолях большого размера они не определялись. Экзофитные опухоли, растущие более медленно, реже метастазируют, хотя у 4 больных мы наблюдали большое число метастазов при сравнительно небольших полипозных опухолях.
Что касается зависимости частоты регионарных метастазов от гистологической структуры опухоли, то, по данным Dukes (1950), они были обнаружены при аденокарциноме у 50% больных, при коллоидном раке—'-у 70%, при анапластических формах рака — у 82% больных. Сравнивая частоту регионарных метастазов в зависимости от гистологической структуры опухоли, можно отметить, что плоскоклеточные формы рака, которые встречаются значительно реже железистых форм, метастазируют чаще.
Имеются указания на более частое появление метастазов в молодом возрасте. Так, Seefeld и Bargen (1943) наблюдали метастазы в возрасте до 40 лет у 63,6%, а старше 60 лет — у 28,6% больных. По данным большинства изучивших этот вопрос авторов, прямой зависимости между возрастом и частотой поражения регионарных лимфатических узлов не имеется. Создается впечатление, что рак нижней локализации чаще метастазирует, поэтому его следовало бы отнести к более злокачественным формам и предпочтение при выборе хирургического вмешательства отдавать экстирпациям.
С. А. Холдин критически относится к данным Seefeld и Bargen, указавших на большую частоту метастазов при раке средней и верхней локализации (50 и 44,8%), чем при низкой (40,2%). Наоборот, он отмечает большую вероятность метастазирования при низких локализациях, исходя из анатомических особенностей этой области. Известно, что рак нижней локализации может распространяться не только по ходу верхней
152
прямокишечной артерии, но и в стороны по направлению подчревных сосудов, а также в паховые лимфатические узлы, в то время как рак верхней локализации метастазирует преимущественно вверх.
Не меньший интерес представляет изучение возможности метастазирования по нервным стволам. Возможность инвазии нервов опухолью впервые была отмечена Kruvelier более 120 лет назад (1842).
Нередко опухолевые элементы прорастают в нервы. Клинически прорастание проявляется появлением болей различного характера. Мы наблюдали 7 больных после экстирпации прямой кишки, у которых ведущим симптомом развившегося рецидива являлась боль. Интенсивность ее была настолько велика, что больные согласились на хордотомию. Эта операция несколько снизила боли.
Поражение нервов раковой опухолью может происходить по тем же биологическим законам, по которым совершается метастазирование по лимфатическим путям и венозным сосудам.
Какие-либо консервативные методы лечения рака прямой кишки недопустимы, так как они совершенно бесперспективны и могут привести только к переходу начинающейся опухоли в запущенное состояние, операбельной — в неоперабельную.
Существуют методы лучевой терапии с разных наружных полей, а также прицельное облучение через тубус, введенный в задний проход, и непосредственное введение радиевых игл в толщу опухоли. Все эти методы не уничтожают первичную опухоль, тем более не воздействуют на ближайшие и отдаленные метастазы. Таким образом, единственным радикальным методом лечения при раке прямой кишки остается своевременное хирургическое вмешательство.
Изучение литературы, освещающей вопросы хирургического лечения рака прямой кишки, показывает, что современным радикальным операциям на прямой кишке предшествовал довольно длительный период исканий, освоения и усовершенствования хирургической техники. Большую. роль в разработке ее сыграли исследования по выявлению особенностей роста и метастазирования злокачественных опухолей.
История хирургического лечения рака прямой кишки имеет более чем вековой период. Первая ампутация прямой кишки промежностным пу-те.м по поводу рака произведена в 1826 г. французским хирургом Lisfr.^nc. Через 4 года он сообщил еще о 8 подобных операциях. Из 9 оперированных больных 3 умерли в связи с хирургическим вмешательством. Несмотря на высокую летальность, ампутация прямой кишки по,поводу рака стала постепенно внедряться в хирургическую практику. , ' ,?i
В течение последующих 70 лет развитие хирургии рака прямой кишки шло по пути выработки методов подхода к прямой кишке со стороны промежности, копчика, крестца и влагалища, а также в направлении сохранения функции держания кишечных масс. Но вмешательства снизу ограничивали действия хирурга, особенно при высоко расположенном раке. Это явилось толчком к разработке более широких доступов.
Стремление к сохранению сфинктера привело к мысли о резекции прямой кишки, т. е. о возможности удаления пораженного отдела кишки С’последующим восстановлением ее непрерывности путем сближения и соединения концов пересеченной кишки. Подобную операцию впервые
353
выполнил в 1846 г. Diffenbach. Разрез проводился сзади, от копчика на промежность с рассечением сфинктера и стенки кишки. Пораженная опухолью прямая кишка резецировалась, а концы ее соединялись конец в конец, или верхняя часть подшивалась к коже промежности, если оставался только сфинктер. Операция имела несомненный успех. За три последующих года Diffenbach сделал 30 резекций прямой кишки. Смертность составила 50% (Н. А. Вельяминов)./
Во избежание перитонита хирурги стали практиковать поясничную колостомию, которая в последующем нашла ряд сторонников среди хирургов Англии. В России поясничная колостомия распространения не получила и вскоре была заменена созданием подвздошного ануса.
С началом антисептического периода, несмотря на расширившиеся возможности для хирургических вмешательств, хирургия рака прямой кишки развивалась очень медленно. Радикальные операции почти не производились. Преимущество отдавалось паллиативным вмешательствам.
Дальнейшая разработка оперативных методов продолжалась по пути расширения доступа и сохранения замыкающего аппарата прямой кишки. Giiter производил разрез впереди от сфинктера. Над ним пораженную часть кишки резецировали, а оставшиеся концы сшивали. Kraske (1886) для расширения доступа к прямой кишке предложил резецировать нижнюю часть крестца поперечно или только слева до Ш крестцового позвонка. К 1900 г., по данным А. Макиевского, этим методом было сделано 305 операций.
На основе метода Краске, получившего широкое распространение, в дальнейшем были разработаны другие модификации хирургических ' вмешательств, которые привели к современным операциям, осуществляемым комбинированными способами.
Метод Краске имел ряд недостатков, связанных с резекцией кости и повреждением нервных путей. В связи с этим некоторые хирурги стали избегать резекции кости и продолжали оперировать промежностным путем, производя поперечный разрез от одного седалищного бугра к другому через верхушку копчика. При необходимости копчик удаляли. Такой подход давал хороший доступ к прямой кишке.
В поисках наилучшего варианта наложения анастомоза Hochenegg в 1888 г. предложил после мобилизации прямой кишки крестцовым путем производить эвагинацию кишки с резекцией ее вместе с опухолью вне крестцовой раны. Анальный канал при этом демукозировался. Через него протягивали проксимальный отдел кишки и после отсечения кишки с опухолью пришивали к краям анальной раны. Значительные изменения в методику Гохенега были в последующем внесены отечественными хирургами Л. М. Нионевичем (1950), И. Я. Слонимом (1950), С. А. Хол-диным (1950, 1955) и др. Параллельно с освоением крестцовых и промежностных доступов к прямой кишке стал разрабатываться и промежностно-влагалищный доступ. Первые успешные операции на прямой кишке по поводу рака, выполненные влагалищным доступом, были произведены русскими хирургами Н. Н. Ивановым (1886) и Н. А. Вельяминовым (1887). Широко пользовался этим методом Rehn (1895).
К концу XIX века определились главные пути доступа к прямой кишке — промежностный и крестцовый. Эти методы разделялись на промеж-354
постные, промежностно-копчиковые, промежностно-крестцовые и промежностно-влагалищные.
Несмотря на расширение доступов к прямой кишке путем резекции крестца, подход к более высоко расположенным опухолям, особенно к локализовавшимся на границе с брюшиной, оставался трудным и не мог быть разрешен оперативным подходом только снизу.
Мысль о необходимости мобилизации прямой кишки со стороны брюшной полости была высказана Folkmahn (1878), а первая операция при высоком раке прямой кишки, осуществленная комбинированно через живот и промежность, произведена Konig в 1882 г. При лапаротомии он пересек тазовую кишку и вывел центральный конец в подвздошную область, а периферический отрезок удалил снизу. В дальнейшем такой метод применяли и другие хирурги.
Так, в 1883 г. Czerny, оперируя по поводу рака прямой кишки промежностным доступом, не смог удалитыпораженную кишку. Он произвел лапаротомию и мобилизовал кишку. Так же вынужден был поступить Kraske через 10 лет, когда ему не удалось удалить высокую опухоль прямой кишки крестцовым путем.
О серьезных затруднениях при удалении высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки нижним доступом высказался Н. Н. Петров В 1936 г. на II Международном противораковом конгрессе в Брюсселе.
Дальнейшее развитие хирургии прямой кишки шло по пути перехода от промежностных и вынужденных комбинированных операций к плановым брюшно-промежностным. ’В России первая одномоментная комбинированная операция прямой кишки при высоко расположенном раке произведена Н. А. Вельяминовым (1887).
В 1906 г. Н. П. Тринклер разработал двухмоментную операцию. В первый этап на кишку накладывали двуствольный противоестественный задний проход. Во второй — удаляли прямую кишку, а периферический конец оставшегося дистального отрезка зашивали наглухо. Таким образом предупреждалось попадание инфицированных масс в промежностную рану. В дальнейшем подобная же операция разработана английским хирургом Локарт-Мамери.
В начале XX века в хирургическую практику стала входить брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, которую разработал Miles (1939), отличавшаяся наибольшим радикализмом. Эту операцию стали широко применять, особенно в США, и даже распространяли ее на рак проксимального отдела прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. Вскоре выяснилось, что операция Майлза для опухолей, расположенных в верхних отделах прямой кишки и в сигмовидной, является слишком травматичной, калечащей и рискованной.
Наряду с развитием методов комбинированных операций развивался и чисто брюшной способ. В 1897 г. Тренделенбург произвел брюшным путем резекцию верхней части прямой кишки, пораженной опухолью. Отрезки кишки были сшиты циркулярным швом. Через 7 лет Schloffer (1904) разработал на трупах технику мобилизации прямой кишки через брюшную полость. У 3 больных он удалил пораженную часть прямой кишки при лапаротомии и соединил оцрезки конец в конец, предварительно наложив свищ на слепую кишку. В вопросе о внедрении в хирургическую практику метода внутрибрюшных резекций прямой кишки в
355
нашей стране особая заслуга принадлежит С. А. Холдину, разработавшему два варианта этой операции. Первая монография о раке прямой кишки была опубликована в России в 1910 г. В. Р. Брайцевым.
Значительного расцвета хирургия прямой кишки получила после 1917 г. Этой проблеме посвятили большие исследования В. Р. Брайцев, Г. П. Быховский, Н. Н. Петров, П. А. Герцен, С. И. Спасокукоцкий, А. Н. Бакулев, А. В. Мельников, В. А. Шаак, П. Д. Соловов, Б. А. Петров, Л. М. Нисневич, А. Г. Соловьев, А. И. Кожевников и многие другие.
Отечественные ученые, а также Babcock (1936), Bacon (1957) и др. установили рациональность операций с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки. Прочно вошли в хирургическую практику внутри-брюшные и брюшно-анальные резекции. Они стали производиться у тех больных, у которых опухоль располагается в верхней части прямой кишки нижним краем не ближе 6—7 см от ануса.
С целью обеспечения радикализма и абластичности хирургического вмешательства оно начинается со стороны брюшной полости. Вначале хирург глубоко вводит в брюшную полость руку, обследует печень, другие органы и забрюшинное пространство, чтобы убедиться в отсутствии отдаленных метастазов. Если таких метастазов нет, то он высоко выделяет верхние геморроидальные сосуды и пересекает их между лигатурами. При этом создается не только ясное представление о состоянии регионарных лимфатических путей и узлов, но и о возможности правильного анатомического выделения их с обзором окружающей клетчатки, в которой нередко выявляются подозрительные на метастазы лимфатические узлы.
Немало было рассуждений о целесообразности перевязки подчревных сосудов как мероприятия, предупреждающего кровотечение при выполнении радикального вмешательства. По мнению ряда авторов, такая перевязка не только значительно уменьшает кровопотерю во время опет рации, но и улучшает в последующем заживление раны.
Радикализм операции достигается также тщательным соблюдением, правильных границ пересечения кишки’ выше и ниже опухоли с максимальным захватом брыжейки сигмовидной кишки в пределах, не нарушающих кровоснабжение кишки. Выслаиванием кишки вместе с собственной фасцией обеспечивается полное удаление околокишечной клетчатки и отводящих лимфатических путей. При опухолях, расположенных не выше 6—7 см от сфинктера или в его пределах, производится иссечение жома вместе с леваторами и ишиоректальной клетчаткой. Кожу промежности рассекают не ближе 3—4 см от видимой нижней границы опухоли. При прорастании прилегающих органов их также частично удаляют — стенку влагалища, предстательную железу. У отдельных больных производят расширенные операции с удалением матки и придатков или предстательной железы с семенными пузырьками.
Большое внимание стало уделяться обеспечению асептичности вмешательства. Оно достигается тщательной подготовкой кишечника и освобождением его от содержимого. Если имеет место задержка стула вследствие сужения кишки опухолью, то вмешательство проводится в два этапа. Вначале накладывают противоестественный задний проход обычно на левую половину поперечной кишки, что приводит к затиханию воспалительного процесса, уменьшению инфильтрата и улучшению
356
проходимости в области опухоли. Только после этого производится второй этан — радикальная операция.
За правило принято восстановление целости тазовой брюшины и отграничение раны таза от брюшной полости. При внутрибрюшных резекциях погружение соустья под брюшину, тщательная перитонизация сверху и наложение временной контрапертуры на промежность считаются мерами предупреждения инфекционных осложнений.
Достижению успехов хирургического лечения рака прямой кишки способствует обеспечение достаточного кровоснабжения отдела сигмовидной кишки, выводимого наружу на брюшную стенку в виде одноствольного заднего прохода или на промежность. Это стало возможно в результате анатомически правильной обработки брыжеечных сосудов с сохранением целости прилегающих к кишке аркад после высокой перевязки основного ствола верхней геморроидальной артерии.
С целью абластичности оперирования нужно осторожно обходиться с опухолью, не брать ее лишний раз в руки, не разминать. В результате этих ненужных манипуляций может быть отрыв раковых клеток из опухоли и миграция их во время операции за пределы операционного поля по лимфатическим и кровеносным путям. Если опухоль прорастает во все ело» прямой кишки, то в процессе операции раковые клетки могут появляться в брюшной полости. Исследования показывают, что если в конце внутрибрюшной части операции налить в брюшную полость теплый физиологический раствор, затем его отсосать, процентрифугировать и цен-трифугат изучить под микроскопом, то в 15—25% и более можно в этом смыве с брюшины обнаружить раковые Клетки. Подобные же результаты получают и при изучении смыва после операций по поводу рака желудка и других локализаций.
Параллельно с развитием радикальных операций на прямой кишке' совершенствовались и методы создания искусственного заднего прохода’ в случаях экстирпации органа, когда мобилизованную сигмовидную кишку выводили на промежность или на1 брюшную стенку (А. Н. Круглов, Г. С. Топпровер, А. Н. Мечабели, ф. С. КорганоВа-Мюллер/ А. М. Аминев).
Возможность удаления опухоли прямой кишки оперативным путем определяет судьбу больного. В этом отношении операбельность как пос казатель успеха лечения рака' должна изучаться не только онкологами,' хирургами, врачами смежных специальностей, но и организаторами здравоохранения.
Весьма поучительными являются данные об операбельности, опубликованные С. А. Холдиным'по материалам Института онкологии АМН СССР,за 25 лет. Если за последние годы относительный процент операбельности достиг 68,2, то абсолютный1 процент значительно отстаёт от этих данных. Только ’/з больных (33,9%) из числа обратившихся в поликлинику подверглась радикальным операциям.
Мы провели вычисление процента операбельности лишь в относи-' тельных цифрах, т. е. по отношению к поступившим в стационар. Из 275’больных операбельных оказалось 66%: Следует отметить, что этот процент в последние годы имеет тенденцию к повышению. Неодинакова операбельность у мужчин и у женщин1. Среди мужчин радикально оперировано 57%, а среди женщин — 70,1 %.
357
Более высокая операбельность у женщин объясняется благоприятными условиями для выполнения операции в сравнительно более широком тазу, даже в случаях расширенных операций. Кроме того, прорастание опухоли у женщин в матку или влагалище часто не является признаком иноперабельности. Можно удалить матку и заднюю стенку влагалища. У мужчины прорастание опухоли в мочевой пузырь или в мочеиспускательный канал является чаще всего признаком инопера-бельности.
Наш 20-летний опыт оперативного лечения рака прямой кпшкн основывается на 410 наблюдениях. Радикально оперировано 275 больных. Наложен противоестественный анус при неудалимом раке 92 раза, из них у 24 больных в послеоперационном периоде проводилась периодическая внутриартериальная химиотерапия. Остальные из числа иноперабельных больных получали симптоматическое лечение. По характеру радикальных операций произведено брюшно-промежностных экстирпаций 113, брюшно-анальных резекций — 54, внутрибрюшных резекций — 43, промежностных ампутаций — 65.
В результате успехов хирургии послевоенных лет создались реальные возможности борьбы с шоком, гнойной инфекцией. Достижения анестезиологии дали возможность ставить более широкие показания к радикальным операциям на прямой кишке и способствовали резкому снижению послеоперационной летальности.
Наибольшее число больных было в возрасте от 40 до 59 лет. В возрасте старше 60 лет число оперированных больных невелико. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин.
Изучение в предоперационном периоде тонуса анального жома сфинктерометром Аминева у 320 больных показало снижение его на !/з—7г нормы. В большой степени снижалась произвольная сила сфинктера, которая едва превосходила тонус на ’Д- Это указывало на резкое снижение сократительной способности всего замыкающего аппарата прямой кишки. При высоко расположенных опухолях снижение тонуса отмечалось обычно более чем наполовину.
За последние 8 лет в нашей клинике разработан новый метод диагностики — артериография прямой кишки, выполняемая при вскрытой брюшной полости (С. А. Родкин). Артериография помогает уточнить стадию ракового поражения и дает возможность судить о степени вне-стеночного распространения опухоли по лимфатическим путям (рис. 137). В ряде сомнительных случаев артериография способствовала более обоснованному решению вопроса о допустимости выполнения операции с сохранением анального сфинктера. Подобные затруднения чаще всего возникали при локализации опухоли в среднеампулярном отделе, когда нижняя ее граница отстояла от сфинктера на 8—10 см. У этих больных артериография давала возможность выяснить степень вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс, особенно ее дистальной части, области сфинктера, подлежащих сохранению при сберегательных операциях. Артериография прямой кишки выполнена 150 раз без каких-либо осложнений (методика описана в журнале «Хирургия» за 1965 г., № 4).
Хирургическое лечение рака прямой кишки в клинике постоянно совершенствовалось. Широко производившиеся нами в первые послевоенные годы промежностным доступом операции были в дальнейшем полностью вытеснены более радикальными — комбинированными, брюшнопромежностными, которые у ряда больных производились по расширенному типу.
358
Внутрибрюшная резекция (рис. 138, 139), впервые выполненная в нашей стране Б. А. Петровым (1942), применялась при опухолях верхних отделов прямой кишки. При правильном выполнении с учетом данных артериографии эта операция дает довольно благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. В функциональном отношении внутрибрюшная резекция оказалась наиболее выгодной. После нее обычно полностью обеспечивалось удерживание каловых масс.
Рис. 137. Интраоперационные ангиограммы.
1 — рак среднеампулярного отдела, сосудистый рисунок нарушен, в зоне поражения сосуды отсутствуют по периферии видны обрывы сосудов; 2—рак среднеампулярного отдела без прорастания .в окружающие ткани, сосудистый рисунок нарушен, в зоне поражения сосуды отсутствуют, по пе* риферии сосуды оттеснены опухолью.
При брюшно-анальной резекции (рис. 140) предусматривается сохранение анального сфинктера и функции держания. Высокую оценку этой операции дают С. А. Холдин и А. И. Кожевников. Более сдержанное отношение к ней высказывают А. И. Савицкий и Б. А. Петров. Нами брюшно-анальная резекция производилась при более ранних стадиях рака прямой кишки, когда нижний край опухоли находился на расстоянии не менее 6—7 см от ануса. Мобилизация сигмовидной и прямой кишок производилась со стороны брюшной полости обычным образом после предварительной артериографии, которая способствовала определению ширины и глубины поражения. Резекция считалась оправданной только у тех больных, у которых опухоль не была опаяна со стенками
359
таза, а сосудистый рисунок прямой кишки по периферии опухоли оставался неизмененным или'сосуды оказывались вовлеченными в процесс на весьма ограниченном участке. Промежностный этап операции проводился с удалением или с поверхностной электрокоагуляцией слизистой оболочки по верхнему краю оставляемого сфинктера. Это щадило сфинктер и способствовало лучшему приживлению низведенной кишки.
Брюшно-промежностная экстирпация производилась с высокой перевязкой верхней прямокишечной артерии. Единым блоком удалялась
Рнс. 139. Paj< 4 вер^неам-пулярного отдела внут-рибрюшная резекция прямой кишки.
а — резецируется участок кишки с опухолью; б — восстановление кишки анастомозом конец в 1$онец,
Рис. 138. Ампутация прямой кишки.
а — удалена нижняя часть прямой кишки со сфинктером; б — низводится вышележащая часть прямой кишки и подшивается к краям кожного разреза.
прямая кишка со сфинктерами и окружающей клетчаткой. Противоестественный анус на передней брюшной стенке создавался по методике Аминева. Нередко также оставшаяся часть сигмовидной кишки при Достаточной ее длине выводилась через промежностную рану, где фиксировалась к краям разреза (рис. 141). У 5 больных большая тазовая рана заполнялась свободным сальником по Ю. А. Ратнеру. Однако приживления его не наступило. Он в дальнейшем секвестрировался и удалялся.
При всех типах операций в конце вмешательства мы рядом.с копчиком производили небольшой разрез. Через эту контрапертуру проникали корнцангом во внебрюшинную раневую полость малого таза и вводили туда круглый резиновый дренаж на срок от 3 до 5 суток.
Сравнительный анализ приведенных типов хирургических вмешательств при раке прямой кишки еще раз подтвердил нецелесообразность
360
промежностных ампутаций и обоснованность более радикальных комбинированных операций, обеспечивающих полноценную ревизию брюшной полости, анатомически более совершенное проведение мобилизации дистальных отделов толстой кишки и максимальное соблюдение правил абластики.
У 28 больных комбиниро*ванные операции выполнялись с удалением матки и придатков, т. е. по расширенному типу. Они мало усложняли вмешательство и не увеличивали его опасность.
Рис. 141. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Рис. 140. Брюшно-анальная резекция прямой кишки.
а — удаляется прямая кишка с ощ'холыо, сфинктер остается; б — низведенная сигмовидная кишка сшивается с краем кожной раны.
«—прямая кишка удаляется вместе со сфинктером; б — низ-
веденная сигмовидная кишка сшивается с краем кожной
раны.
Рассмотрение ближайших результатов хирургического лечения рака прямой кишки выявило тенденцию к постепенному снижению летальности. В разные периоды она в нашей клинике составляла от 10 до 20%, а за последнее пятилетие — 5,4%. Средняя летальность за весь период составляла 10,4%. Более высокая летальность отмечена при опухолях, расположенных на передней стенке прямой кишки или при охвате новообразованием более 3/4 окружности кишки.
Среди тяжелых осложнений, возникающих во время операции или непосредственно после нее, мы наблюдали у 25 больных тяжелый послеоперационный шок. У 5 больных это осложнение закончилось летально. В последней серии радикальных операций, составившей 52 вмешательства, ни одного случая тяжелого шока не наблюдалось.
Из осложнений послеоперационного периода следует выделить некрозы периферического отдела низведенной кишки и развитие в связи
361
с этим каловых свищей. При возникновении таких стойких фистул после-брюшно-анальных резекций иногда производилось рассечение мостика тканей между анальным каналом и контрапертурой с рассечением анального сфинктера. Сфинктеротомия давала возможность осмотреть тазовую рану, выявить уровень смещения кишки кверху, установить участок некроза, степень развития тазовой флегмоны и решить вопрос об оставлении раны открытой или о дополнительном создании искусственного ануса на вышележащем отделе толстой кишки. Задняя сфинктеротомия обычно обеспечивает достаточное дренирование полости таза и ликвидацию флегмоны. Однако если сфинктеротомия в ближайшие дни не приносила пользы, то мы, как правило, накладывали искусственный задний проход обычно на левую часть поперечноободочной кишки.
Сравнительная оценка эффективности операций типа экстирпаций и резекций показала почти одинаково благоприятные 3- и 5-летние результаты при операциях с удалением замыкательного аппарата (кроме промежностных ампутаций) и с его сохранением. При первых операциях от 3 до 5 лет и более жили 34,2% больных, при вторых — 36,1 %.
На отдаленные результаты лечения большое влияние оказывает стадия заболевания. Из 46 больных, перенесших операцию в первой и второй стадиях, от 3 до 5 лет и более живут 26 (56,5%).
Из 275 радикально оперированных рецидивы и метастазы установлены у 41% больного. Они были обнаружены главным образом в сроки до 3 лет (60%). Наиболее частой их локализацией были малый таз и промежность (34,3%). Метастазы нередко располагались также в позвоночнике (17,6%), в забрюшинных «.паховых лимфатических узлах (26,9%) и в печени (20,6%).
Наряду с радикальными операциями при неоперабельном раке производились и паллиативные. Пластические операции для создания при этом удерживающего кишечные массы противоестественного заднего прохода не оправданы. По-видимому, наиболее целесообразным остается простой двуствольный анус.
В последние годы при иноперабельных опухолях прямой кишки мы стали применять внутриартериальную химиотерапию препаратом ТиоТЭФ. Убедившись во время лапаротомии, что опухоль неудалима, мы вводили в верхнюю прямокишечную артерию капиллярный катетер, через который осуществлялось по мере надобности капельное введение солевого раствора и фракционное введение ТиоТЭФ через каждые 6 часов по 20 мг. Суммарная доза составляла 640—800 мг. Катетер извлекали через 8—10 дней. К этому времени артерия обычно тромбировалась и кровотечения не наблюдалось. У ряда больных улучшалось самочувствие, отмечалось уменьшение опухоли и патологических выделений, стихание болей. Жизнь больных, несомненно, продляется.
Таким образом, ранняя диагностика, рациональный выбор типа хирургического вмешательства с учетом использования данных артериографии, раннее радикальное хирургическое вмешательство, а при неоперабельном состоянии применение химиотерапевтических препаратов способствуют улучшению результатов лечения не только операбельных форм рака прямой кишки, но и запущенной формы рака этой локализации.
СОДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПРОКТОЛОГИИ. дН-Атомия И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ...................................................  3
Л Е К Ц И я 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ........... 20
Л Е К Ц И Я 3. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ   ............... 34
ЛЕКЦИЯ 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ  • .................... 51
Л Е К Ц и я 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КРЕСТЦОВО-КОПЧИК<ЭВОЙ ОБЛАСТИ... 69
ЛЕКЦИЯ 6. ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ.................................  83
Л Е К Ц И Я 7. ТРАВМЫ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМС’И КИШКИ........... 98
ЛЕКЦИЯ 8. ПАПИЛЛИТ И КРИПТИТ .	.	. . ....................... 117
ЛЕКЦИЯ 9. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ.................................  130
ЛЕКЦИЯ Ю. ХРОНИЧЕСКИЕ ПАРАПРОКТИТЫ .	   145
ЛЕКЦИЯ НЛНЕСПЕЦИФИЧЕСКИИ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ....................... 169
Л Е к Ц и я 12л ГЕМОРРОЙ................................... •'	185
ЛЕКЦИЯ 13» ГЕМОРРОЙ......................................... :	20’
Л Е К Ц И Я 14. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ . ..................... 221
ЛЕКЦИЯ 15>ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА ............................ 242
ЛЕКЦИЯ 16. КОКЦИГОДИНИЯ. ПРОКТАЛЬГИЯ .	...................... 265
ЛЕКЦИЯ 17. ЗУД ЗАДНЕГО ПРОХОДА ............................... 267
ЛЕКЦИЯ 18. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ПРОКТОЛОГИИ................ 280
ЛЕКЦИЯ 19. СУЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ .............................. 303
Л Е к Ц и я 20. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА. ДИСМОРФОФОБИЯ В ПРОКТОЛОГИИ..................... 318
Л Е К Ц и я 21. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПОЛИПОЗ, ЛЕЧЕНИЕ ЕГО ЧИСТОТЕЛОМ ......................................... 327
Л Е К Ц и Я 22. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ.............................  348
АМИНЕВ АЛЕКСАНДР МИХАИЛОВИЧ
Лекции по проктологии
Редактор И. Ю. Юдин Техн, редактор В. С. Артамонова Корректор Л. Я. Ракитина Художественный редактор В. И. Микрикова Переплет художника Л. С. Эрмана
Сдано в набор 2/1 1969 г. Подписано к печати 9/IV 1969 г. Формат бумаги 70X100‘/i6-22,75 печ. л. -I- 0,25 печ. л. вкл. (условных 29,91 п. л.) 28,61 уч.-изд. л. Бумага № 1. Тираж 8000 экз. МН-75.
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6’8
Здказ 491. П-я типография ГлавпоХиграфпрома Комитета по печати при совете Министров СССР. Москва, Нагати^^Й^ул., д. 1 Цена 2 р. 44 к.