Психические нарушения при опухолях лобных долей мозга - Белый Б.И.

Автор: Белый Б.И.

Теги: нервная система невропатология неврология теория статистики статистические методы психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы алкоголизм как болезнь нейрохирургия медицина практическая медицина монография заболевания

Год: 1987

Похожие

Речь и мозговые механизмы

Физиология целенаправленного поведения млекопитающих

Мотивированный мозг. Высшая нервная деятельность и естественнонаучные основы общей психологии

Тест Роршаха. Практика и теория

Текст

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ОПУХОЛЯХ
ЛОБНЫХ РЕЙ
МОЗП Б.И.БЕЛЫИ

ББК 56.14
Б 43
УДК 616.831:311=006=06:616.89
Рецензенты: Т. А. Доброхотова, доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник Института нейрохирургии им. Н. Н. Бур-
денко АМН СССР; А. А. Портнов, проф. зав. кафедрой психиатрии
факультета усовершенствования врачей Московского медицинского сто-ч
патологического института им. Н< А* Семашко,
Белый Б. И.
Б43 Психические нарушения при опухолях лобных до-
лей мозга. — М.: Медицина, 1987.— 144 с; ил.
В монографии на основе клинических наблюдений и эксперименталь-
но-психологического обследования больных с верифицированными опу-
холями лобных долей мозга описана динамика психических нарушений
в зависимости от локализации и латерализации опухоли. Систематизм
рованы различия психических расстройств при поражении левой и пра-
вой лобных долей. Обсуждаются патогенез лобных психопатологических
синдромов, их специфичность и возможная роль лобных долей в пси-
хической деятельности человека.
Книга предназначена для психиатров, 'невропатологов, нейрофизио-
логов.
^4118000000-353 члл 00 кмктл
5 144—88 ББК 56.14
039(01)-*87
@ Издательство «Медицина», Москва, 1987 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ
Учение о клинике очагового поражения лобных долей
прошло в своем развитии несколько этапов. Казуистиче-
ское описание отдельных симптомов сменилось синдромо-
йогическим анализом и поисками ведущего расстройства,
которое объясняло бы появление всех остальных. Когда
стало ясно, что все многообразие лобной психопатологии
нельзя свести к какому-либо одному нарушению, намети-
лась тенденция к изучению психических нарушений при
поражениях отдельных участков лобных долей. В послед-
нее время личностные и нейропсихологические особенности
рассматривают в зависимости от латерализации пора-
жения.
Взгляды на роль лобных долей в психической деятель-
ности всегда были крайне противоречивы: от полного от-
рицания какого-либо их влияния на психические процессы
[Hebb D., 1945; Brickner R., 1936] до приписывания им та-
ких важнейших функций, как обеспечение единства лично-
сти [Kleist К., 1934], способности к абстрагированию [Gold-
stein К., 1949] и критическому отношению к себе [Free-
man W., Watts J., 1950]. Эти разногласия сохраняются до
сих пор. А. Р. Лурия (1969) рассматривал лобные доли как
аппарат наиболее сложных форм саморегуляции поведения,
П. Милнер (1973) ставил под сомнение связь лобных до-
лей с интеллектом, a A. Gierczak (1973) пришла к выводу,
что функциональное значение лобных долей в психической
жизни человека еще не определено. По мнению J. Hrbek
(1977), приписывание лобной коре самых высших психиче-
ских функций — лишь «традиционная догма», которая уже
более 150 лет «задерживает прогресс научного познания».
Подобная противоречивость объясняется, по-видимому, не
только чрезвычайной сложностью функций лобных долей
и многообразием психических расстройств при их пораже-
нии, но и различиями методических подходов и клиниче-
ского материала.
В настоящей монографии рассматриваются психические
нарушения при опухолевом поражении лобных долей. Пси-
хопатология лобных опухолей описана в трудах
А. С. Шмарьяна, А. Л. Абашева-Константиновского,
А. Р. Лурия, Ю. В. Розинского, Т. А. Доброхотовой, Н. Wal-
3

ther-Bflel, H. (H6caen, J. Ajuriaguerra и других исследова-
телей, но до сих пор остается еще много спорных вопро-
сов. МалЪ изучены начальные изменений психики* зави-
симость психических нарушений от стороны поражения;
нет четких описаний симптоматики при правосторонних
хшухолях. Крайне противоречива оценка интеллектуаль-
ных нарушений.
Неполнота сведений о психических расстройствах, об-
условленных опухолями лобных долей, и отсутствие единой
точки зрения на роль лобных долей в психической дея-
тельности определили основные задачи нашего исследо-
вания: 1) изучить динамику психических нарушений при
лобных опухолях; 2) определить, какое влияние на психи-
ку оказывает латерализация поражения; 3) на основании
полученных данных оценить возможную роль лобных до1-
лей в психической жизни человека.
В своей работе мы исходили из того, что изучение пси-
хических расстройств при лобных поражениях требует
комплексного подхода, включающего в себя не только
уточнение локализации поражения и тщательное клиниче-
ское описание, но и развернутый пато- и нейропсихологи-
ческий эксперимент.
Автор благодарен за помощь в работе доктору меди-
цинских наук Тамаре Амплиевне Доброхотовой и покой-
ному профессору Александру Романовичу Лурия.

Глава 1
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ
И ФИЗИОЛОГИИ ЛОЖНЫХ ДОЛЕЙ
Лобная доля ограничивается сзади центральной, сни-
зу—латеральной бороздами.
Цитоархитектонически лобная кора делится на пре-
центральную, лимбическую и лобную области [Хачату-
рян А. А., 1960; Кононова Е. П., I960; Блинков С. М.,
1960]. В прецентральной области располагаются аграну-
лярные поля моторной зоны коры, регулирующей произ-
вольные движения. Деятельность нейронов лимбической
области связана с рядом вегетативных функций. Собствен-
но, лобная область включает в себя 10 гранулярных полей,
занимающих в целом около четверти всей поверхности по-
лушарий. В гранулярных полях есть зернистые слои и ши-
рокие слои III и V, где располагаются эфферентные ней-
роны коры (проекционные и ассоциативные).
Миелинизация в лобной области наступает позже, чем
в других областях коры. Наиболее поздно в онтогенезе раз-
виваются поле 10 лобного полюса и комплекс полей 44, 45
и 46, связанных с речедвигательной функцией. По данным
В. С. Кесарева (1978), именно эти 4 поля обнаруживают
четкую тенденцию к увеличению в восходящем ряду при-
матов, а относительная площадь филогенетически более
старых полей лобной области в разной степени уменьша-
ется.
В. С. Кесарев (1980) отметил более высокий показатель
вертикальной упорядоченности нейронов III слоя коры в
филогенетически новых полях 44 и 45 по сравнению с по-
казателями других полей. В левом полушарии этот пока-
затель в полях 44 и 45 оказался достоверно выше, чем в
правом. По мцению автора, подобная количественная ар-
хитектоника является морфологической предпосылкой меж-
полушарных функциональных различий.
Лобная кора связана многочисленными восходящими и
нисходящими волокнами с таламическими ядрами. Часть
лобной гранулярной коры не имеет связей со зрительным
бугром. Это так называемая истинно ассоциативная лоб-
ная кора с тенденцией к, развитию в ходе эволюции. По-
мимо зрительного бугра, кора лобных долей связана дву-
сторонне с лимбической системой (гиппокампом, миндале-
видным комплексом), подкорковыми узлами, гипоталаму-
сом^ ретикулярной формацией и ядрами ствола, а также
с теменной, затылочной и височной корой.
5

Опыты на животных показали, что лобные доли осуще-
ствляют наиболее сложные формы рефлекторной деятель*
ности, связанные с выполнением последовательного ряда
действий. Удаление лобных долей у животных приводит
к дезорганизации поведения и потере способности адапти-
роваться к новым условиям. При этом выявляется гиперак-
тивность животных, обнаруживается склонность к персе-
вераторным реакциям, становится трудной дифференци-
ровка слуховых и зрительных сигналов, нарушаются
отсроченные реакции и двигательное поведение [Шу-
стин HL А., 1959; Шумилина А. И., 1966, 1973; Айвазашви-
ли И. М., 1974; Прибрам К., 1966; Гросс Ч., Вейзкранц Л.,
1966]. По мнению Н. И. Лагутиной (1972), в основе рас-
стройств, возникающих у животных после удаления лоб-
ных долей, лежит нарушение сложных тормозных про-
цессов.
О. С. Адрианов, Л. Н. Молодкина (1971, 1972) пока-
зали, что удаление фронтальной коры у собак приводит
как бы к расчленению двух видов рефлекторной деятель-
ности: незначительно нарушается способность к обучению
и грубо страдает способность к экстраполяции, т. е. к со*
ставлению программы предстоящих действий в новой об-
становке. По мнению Ю. В. Урываева (1973, 1976), одним
из главных результатов лобэктомии у собак является.на-
рушение формирования целенаправленного поведения
вследствие недостаточной оценки внутренней потребности,
на основе которой определяется цель поведения.
В опытах на обезьянах Н. И. Лагутина, Л. Н. Норкина,
П. С. Панина (1978) показали, что экстирпация дорсола-
теральной лобной коры вызывает развитие стереотипной
гиперактивной моторики, затруднение выработки новых и
распад выработанных прежде условных рефлексов. Нао-
борот, экстирпация лобного полюса способствует улучше--
нию ряда показателей условнорефлекторной деятельности,
но ослабляет пассивно-оборонительные реакции. На осно-
вании этих данных авторы приходят к выводу, что лобный
полюс у обезьян оказывает тормозное влияние на цент-
ральный аппарат биологических мотиваций.
В ряде исследований последних лет прослеживается
тенденция к выявлению механизмов взаимодействия лоб-
ных долей с подкорковыми образованиями.
Основываясь на своих экспериментах на собаках и пре-
паратах cerveau isole, Г. Ф. Калистратов, Ю. В. Урываев
(1974) предположили, что выключение лобной коры вы-
зывает избирательное растормаживание активирующих
6

влияний ретикулярной формации. Наоборот, активация
лобной коры ослабляет торус ретикулярной формации, но
облегчает проведение афферентных посылок через специ-
фические таламические ядра. Выявленные авторами взаи-
моотношения между лобной корой и ретикулярной форма-
цией объясняют не только гиперреактивность (отвлекае-
мость) животных после разрушения лобных долей, но и
ослабление этой гиперреактивности после введения барби-
туратов и седативных средств, уменьшающих активность
ретикулярной формации.
В работах Е._ И. Мухина (1982, 1983, 1985) было пока-
зано, что у кошек медиодорсальное ядро зрительного буг-
ргх хвостатое ядро и лобная кора представляют единую
морфофункциональную систему, необходимую для процес-
са обобщения, причем каждое звено этой системы вносит
свой особый вклад в интеграцию. Лобная кора ответствен-
на преимущественно за обобщение абстрактных признаков.
Ряд новых важных фактов относительно функций лоб-
ных долей дали электрофизиологические исследования.
Г. Уолтер (1966) описал «волну ожидания», или «Е-вол-
ну», появляющуюся в лобных отделах коры человека и жи-
вотных в период подготовки к произвольному действию.
Эта волна не связана ни с модальностью, ни с интенсив-
ностью стимула, а определяется исключительно сигналь-
ным значением раздражителя и вероятностью его подкреп-
ления. Амплитуда Е-волны увеличивается в случае усиле-
ния мотивации и уменьшается при угашении условного
рефлекса. При отмене задания эта волна исчезает. На осно-
вании полученных результатов автор приходит к выводу,
что лобные доли имеют отношение к оценке вероятности
событий.
Е. Д. Хомская (1972) показала, что медиобазальные
отделы лобных долей обеспечивают высокоизбирательные
процессы неспецифической активации, опосредованные ре-
чевой системой. R. Knight (1984) обнаружил, что больные
с префронтальными поражениями не дают тех компонен-
тов вызванных потенциалов (N200—Р300), которые отра-
жают ответ организма на неожиданные новые стимулы.
По мнению автора, это говорит о том, что лобные доли
обеспечивают контроль внимания и системы ориентации.
В целом лобные доли рассматриваются как механизм,
объединяющий информацию о внешнем мире и внутреннем
состоянии организма и способный регулировать поведение
в соответствии с этой постоянно меняющейся информаци-
ей [Лурия А. Р., 1969; Наута У., 1968].
7

Глава 2
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛОБНЫХ
ДОЛЕЙ
Почти 100-летнее изучение психических нарушений, воз-
никающих при поражении лобных долей, привело к накоп-
лению огромного количества наблюдений, Остановимся на
важнейших работах на эту тему. В истории изучения пси-
хопатологии лобных поражений можно условно выделить.,
несколько этапов. С. конца XIX века до 20—30-х годов
XX века шло накопление фактического материала и опи-
сание отдельных симптомов при поражении лобных долей.
Это накопление фактов основывалось главным образом на
изучении психических расстройств при опухолях.
В 1888 г. L. Welt обнаружил^ эйфорию, дурашливость
и нелепые поступки у 7 из 14 больных с поражениями ор-
битальной области. М. Jastrowitz (1888), Н. Oppenheim
(1890) также отметили выраженные эмоциональные изме-
нения со своеобразной эйфорией при опухолях, распрост-
раняющихся на орбитальную поверхность лобной доли.
Первый из этих авторов назвал описываемые расстройства
«морией»; второй описал Witzelsucht («остроумничанье») —
склонность к грубым, дурашливым шуткам.
В 1902 г. P. Schuster опубликовал собранные им в ли-
тературе описания 775 больных с опухолями мозга, из ко-
торых в 141 наблюдении речь шла об опухолях лобных
долей и психические нарушения были наиболее выражены.
Они заключались в апатии и безразличии при опухолях
префронтальной локализации и повышенной раздражитель-
ности, Witzelsucht и пуэрилизме при базальном располо-
жении опухоли.
У 13 больных с опухолями лобных долей В. Pfeifer
(1910) описал отсутствие инициативы, эйфорию ji измене*
ния личности, но отнес эти расстройства к симптомам, об-
условленным повышением внутричерепного давления.
Изучив 8 собственных наблюдений и большое количе-
ство литературных источников, F. Stern (1914) отметил,
что при опухолях лобных доклей чаще встречаются оглу-
шенность, амнестический симптомокомплекс, эйфория, де-
менция, изменения характера, иногда обонятельные галлю-
цинации; при левосторонних очагах может быть моторная
афазия.
В 1922 г. В. К. Хорошко пришел к заключению, что
8

йсйхйческйе симптомы при поражениях лобных долей сво-
дятся в основном к расстройствам внимания, памяти, ус-
воения, наблюдательности/к возникновению утомляемости
и вялости психических процессов. Н. Berger (1923) считал,
что главное при очаговом поражении префронтальных об-
ластей — снижение способности образовывать новые суж-
дения и выводы, а также появление сумеречных состояний
с иллюзорным восприятием окружающего и обманами
чувств. Его клинический материал состоял из 14 наблюде-
ний, среди которых было 12 больных с опухолями мозга.
Н. Baruk (1926) у И больных с опухолями лобных до-
лей наблюдал оглушенность, эйфорию, пуэрилизм, морию
и «моральные нарушения»: эгоизм, антисоциальные дей*
ствия, сексуальную расторможенность.
С. Vincent (1928) указал, что наиболее характерные
психические изменения при опухолях лобных долей заклю-
чаются в нарушениях памяти на недавние события, эмо-
циональном безразличии, изменениях характера, некри-
тичности к собственным поступкам и отсутствии представ-
лений о тяжести болезни.
J. Strauss, M. Keschner (1935), изучив 85 больных с
опухолями лобных долей, выявили психические нарушения
в 90% наблюдений, но при этом отвергли их специфичность
и подчеркнули их малую диагностическую ценность.
У 148 больных с опухолями лобных долей R. Messimy
(1939) обнаружил снижение памяти на недавние события,
ослабление «интеллектуальной концентрации» и эйфорию.
Интеллектуальные изменения он отнес к вторичным рас-
стройствам, обусловленным нарушениями аффективности.
Если попытаться выделить основные черты первого эта-
па изучения психических нарушений при поражениях лоб-
ных долей, то прежде всего бросается в глаза противоречи-
вость и разрозненность полученных данных, преобладание
симптоматических описаний, сделанных на относитель-
но небольшом клиническом материале. Среди психиче-
ских нарушений основное внимание уделялось эмоциональ-
ным расстройствам. Однако уже на этом этапе были выяв-
лены такие важные клинические факты, как связь лобных
поражений с развитием апатических изменений и эйфории.
Большое число раненных в голову, во время первой ми-
ровой войны и введение лоботомии в клиническую практи-
ку, способствовали появлению работ, обобщающих боль-
шой фактический материал, и началу второго этапа изуче-
ния лобной психопатологии (30—50-е годы). На этом этапе
основной клинический материал был представлен травма-
9

ми головы и состояниями после хирургических операций
на лобных долях.
Е. Feuchtwanger (1923) изучил 400 раненных в голо*
ву, половина из которых имели поражения лобных долей.
Автор отметил у таких раненых нарушения инициативы,
эмоциональные расстройства, чаще с преобладанием эй-
фории, бестактность и моральные дефекты. Он не нашел
специфических изменений ни в интеллектуальной сфере, ни
со стороны внимания и памяти. У 13 больных с ранениями
лобных долей самое тщательное обследование не обнару-
жило, никаких психических расстройств.
R 1934 г. вышла книга К. Kleist, обобщившая результа-
ты его 12-летних наблюдений над более чем 300 случаев
мозговой травмы. В 105 наблюдениях было поражение
лобных долей. Автор выделил латеральный конвекситаль-
ный синдром с преобладанием моторных и интеллекту^
альных расстройств и орбитальный синдром с преоблада-
нием эмоционально-личностных нарушений. В качестве
специфически лобного феномена) он описал «отсутствие
побуждений» (Mangel an Antrieb) при двустороннем вы-
ключении префронтальных областей. Этот синдром заклю-
чался в выраженном торможении произвольной активно-
сти, отсутствии побуждений к речи, движениям и мышле-
нию. Автор пришел к выводу, что различные виды спон-
танной деятельности осуществляются при участии разных
отделов лобной коры. По его мнению, побуждения к дви-
жениям тела, особенно тем, которые осуществляют стоя-
ние, ходьбу и отправление естественных потребностей, ис-
ходят от коры передних двух третей первой лобной извир
лины и средней трети второй лобной извилины обеих лоб-
ных долей, побуждения к речи — от коры восходящей части
третьей лобной извилины левой лобной доли, а побужде-
ния к мышлению — от коры задней и средней трети вто-
рой лобной извилины левой лобной доли.
При поражении базальной лобной коры К. Kleist опи-
сал две группы* симптомов. Первая — это «нарушения
собственного Я», куда автор отнес инфантилизм и незре-
лость психики, грубость, стремление к плоским шуткам и
кривлянию, потерю уважения к самому себе и к приличи-
ям. Вторая группа симптомов —«нарушения общественного
Я», под которым автор понимал такие антиобщественные
проявления, как неверность в любви, лживость, мошен-
ничество, воровство, потерю чувства субординации и строп-
тивость. В целом он связал с орбитальной корой единство
личности и проявление ее высших свойств.
10

Взгляды К. Kleist оказали большое влияние на после-
дующие исследования, но его узколокалистические трак-
товки неоднократно подвергались справедливой критике.
Ошибочным представляется отнесение к психическим на-
рушениям «неверности в любви» и ряда антисоциальных
действий.
С 20-х годов в литературе стали появляться сообще-
ния о случаях с частичным или полным удалением лобных
долей. В первых таких публикациях авторы не обнару-
живали у больных психических нарушений. В последую-
щих работах эти нарушения выявлялись во всех случаях,
где проводилось тщательное психиатрическое обследо-
вание.
Большой интерес представляет работа R. Brickner
(1936), в течение года наблюдавшего больного после уда-
ления обеих лобных долей до премоторной области. Автор
описал у него пуэрильность, эйфорию, отсутствие инициа-
тивы, большую отвлекаемость, ухудшение памяти, повы-
шенную сексуальность. Основу имеющихся нарушений ав-
тор усматривал в дефекте высших ассоциативных процес-
сов, а большинство остальных симптомов объяснял сни-
жением этой синтезирующей способности.
Одной из фундаментальных работ, посвященных пси-
хическим нарушениям после удаления лобных долей, яв-
ляется монография G. Rylander (1939). В ней приведены
результаты подробного психопатологического и психологи-
ческого обследования 32 больных после удаления одной
лобной доли.
Психические нарушения у обследованных больных ав-
тор разделил на 3 основные группы. Изменения в эмоцио-
нальной сфере проявлялись преимущественно в виде эйфо-
рии, в отсутствии такта и недержании эмоций. Изменения
в психомоторной и волевой сферах выражались в неусид-
чивости и неспособности к целенаправленной деятельности.
В интеллектуальной сфере при отсутствии расстройств вни-
мания, памяти и восприятия страдали высшие проявления:
логико-комбинаторные и математические способности. На-
рушения были тем разительнее, чем выше был интеллек-
туальный уровень до операции. Интеллектуальные на-
рушения не препятствовали нормальному социальному
существованию, но были фатальными для лиц квалифици-
рованного умственного труда. Автор не обнаружил зави-
симости психических нарушений от латерализации пора-
жения; все эти изменения с одинаковой частотой развива-
лись после удаления любой лобной доли. Он отметил,
11

что при поражении базальной коры преобладают аффек-
тивно-волевые расстройства, а при поражении конвекси*
тальной корьг— мнестико-интеллектуальные. Выражен-
ность психических расстройств зависела от массы удален-
ной субстанции.
Новый подход к изучению психических нарушений при
лобных поражениях ознаменовался работами К. Goldstein
(1941, 1949). Он показал, что стандартизированные бата-
реи тестов, направленные на выявление количественных
изменений интеллекта, при поражениях лобных долей ча-
сто не обнаруживают характерных дефектрв психических
функций, но они отчетливо выявляются при клиническом
обследовании. Он отметил, что эти тесты не подходят для
выявления психических изменений у больных с пораже-
нием лобных долей. Правильный результат может быть
достигнут различными путями, что маскирует истиннне
психические дефекты. Для определения этих дефектов не-
обходимо учитывать особенности выполнения тестов.
К специфически лобным симптоадям К. Goldstein (1949)
относил гипокинезию, нарушения внимания, повышенную
отвлекаемость, эйфорию, бестактность и своеобразную
склонность к шутливости — Witzelsucht. Ведущим рас-
стройством при поражении лобных долей автор считал
нарушение способности к .абстрагированию. По его мне-
нию, абстрактное отношение служит основой для целого
ряда типов поведения: отделения «Я» от внутренней или
внешней ситуации, принятия решения, выбора, удержания
в уме одновременно различных аспектов ситуации, выде-
ления существенного из целого, планирования, абстраги-
рования общих свойств и любого символического мышле-
ния и действия.
Большое количество работ посвящено влиянию на пси-
хику лейкотомии. Эта операция была предложена в 1936 г.
для лечения тяжелых психических расстройств и получила
большое распространение. Уже к 1955 г. различные психо-
хирургические вмешательства были проведены более чем
у 50 тыс. больных. Знания о симптомах, вызванных по-
добными вмешательствами, первое время оставались не-
полными. В больничных условиях бросалось в глаза ос-
лабление психотических расстройств, а эмоциональные и
характерологические изменения у психически больных про-2
слеживались плохо. Положение еще более усугублялось
большим разнообразием наносимых лейкотомией пораже-
ний [Meyer A., McLardy T:, 1949].
W. Freeman, J. Watts (1950) ввели стандартную мето-
12

дику лейкотомии, при которой рассекатель вводился с
каждой стороны на глубину 5 см и разрез делали в плос-
кости коронарного шва. Суть операции заключалась в пе-
рерыве проводящих путей, связывающих зрительный бу-
гор с лобными долями. Пересекались волокна от полей 9,
10, 11, 46, 47 й частично от 12, 32 и 24 на медиальной сто-
роне. Авторы провели более 1000 наблюдений над лейко-
томированными больными. Операция способствовала ос-
лаблению бредовых идей, уменьшению эмоциональной на-
пряженности, тревоги, депрессии и агрессивных тенденций.
Однако с ослаблением симптомов болезни появлялись но-
вые симптомы: потеря инициативы, апатия, иногда эйфо-
рия, уменьшение моторной активности, импульсивность" с
аффективной неустойчивостью, отвлекаемость, эмоциональ-
ное уплощение, исчезновение чувства ответственности за
свои поступки. Значительно снижались творческие способ-
ности -в любой сфере деятельности. Вдохновение и эмо-
циональное удовлетворение при художественных достиже-
ниях больные больше не переживали. Авторы пришли к
выводу, что лейкотомия нарушает единство личности, пе-
реживание ею собственной непрерывности (self-continui-
ty), обусловливающее ответственность за свое прошлое и
будущее и мотивацию.
Аналогичные данные приводили и другие авторы,
X. Frankl, W. Mayer-Gross (1947) цитировали отзыв род-
ственников об одной больной, перенесшей лейкотомию:
«Она не та личность, которую можно полюбить или не-
взлюбить, она совершенно бесцветна». Q. Rylander (1948)
отмечал, что лейкотомированные больные не могут чув-
ствовать ни реального счастья, ни глубокой печали: что-то
в них умирает. Исчезают социальные и политические ин-
тересы, чувство несправедливости, профессиональная ам-
биция, интерес к работе, симпатия к людям, любовь к
классической музыке, религиозность; при этом психологи-
ческие тесты не всегда выявляют интеллектуальные изме-
нения.
S. Crown (1951) в своем обзоре литературы по психо-
логическим изменениям после лейкотомии пришел к вы-
воду, что эта операция благоприятно действует не на бо-
лезнь, а на отдельные аффективные синдромы. Наилучшие
результаты достигаются при ажитированной депрессии,
импульсивности, эмоциональной напряженности и беспо-
койстве. Однако больные становятся благодушными, без-
различными к мнению и чувствам других людей, поверх-
ностными в эмоциональной жизни. Снижается самосозна-
13

ние, уменьшаются стыдливость и смущение, появляются
бестактность и безразличие к критике.
М. Patridge (1950) обследовал-300 больных, перенес-
ших префронтальную лейкотомию, и обнаруженные изме-
нения разделил на 2 группы. Личностные изменения за-
ключались в снижении активности, нарушениях аффек-
тивной: сферы и расстройстве способности к торможению.
Интеллектуальные изменения после этой операции Плохо
улавливались психологическими тестами, но не давали
возможности выполнять работу, требующую оригинально-
сти и синтеза идей; социальная жизнь и выполнение при-
вычных действий не страдали.
P. Tow (1955) изучил последствия фронтальных лейко-
томии у 36 больных. Использовав батарею психологиче-
ских тестов, он показал, что после этой операции страда-
ют способность к абстракции и синтезу, ориентировка в
сложной ситуации, планирование, предвидение результа-
тов своих действий и оценка собственных ошибок. Все
это автор считал не дискретными функциями, а тесно свя-
занными аспектами интеллектуальной деятельности.
По данным А. Г. Амбрумовой (I960), ни у одного из
обследованного 41 больного шизофренией, перенесшего
лейкотомию, не отмечалось стойкого улучшения, и ни один
не вернулся к прежнему труду. У всех больных отсутство-
вали инициатива и активность, были апатико-абулические
и эйфорические синдромы разной выраженности.
Большинство авторов [McLardy Т., Meyer A., 1949;
Petrie А., 1949; Freeman W., Watts J., 1950; Crown S.,
1951; Robinson M„ Freeman W., 1954] отмечали отчетли-
вую зависимость глубины личностных изменений от коли-
чества удаленного или изолированного вещества префрон-
тальной коры.
Поскольку лейкотомия привносила в поведение боль-
ных грубые нарушения, в большинстве стран от нее отка-
зались. В нашей стране она была запрещена приказом
министра здравоохранения в 1950 г.
Попытаемся выделить основные черты второго этапа
изучения психических нарушений при поражении лобных
долей (30—50-е годы XX веяа). Работы этого этапа осно-
вывались, как правило, на большом фактическом материа-
ле. Исследовали большие группы больных, перенесших ра-
нение в голову и хирургические вмешательства на мозге.
У большинства были двусторонние поражения, поэтому
описания психических нарушений относились обычно ко
всей лобной области в целом.
14

Во многих работах этого периода отражен поиск тако-
го первичного нарушения, которое объясняло бы развитие
всех остальных психических расстройств. Так, например,
Е. Feuchtwanger (1923) считал первичными эмоциональ-
но-волевые изменения, R. Brickner (1936)—нарушение
синтетических способностей, К. Goldstein (1949)—рас-
стройство «абстрактного отношения» или «категориально-
го мышления», W. Freeman, J. Watts (1950)—нарушение
осознания себя и своих поступков, W. Klages (1954) —на-
рушение способности к представлениям. Поиски оказались
безуспешными, поскольку все многообразие лобной психо-
патологии нельзя втиснуть в прокрустово ложе какого-ли-
бо? одного расстройства. Однако этот этап значительно
расширил наши знания о роли лобных долей в психиче-
ской жизни человека. Было обращено внимание на воз-
можную связь лобных долей с абстрактным мышлением
и личностными особенностями и показано, что сохран-
ность аппаратов лобных долей является необходимым ус-
ловием для переживания эмоциональной напряженности
и тревоги, а также проявления творческих способностей.
Была дифференцирована симптоматика поражения- базаль-
ной и конвекситальной поверхностей мозга, описана лоб-
ная аспонтанность.
Третий, современный этап изучения психических нару-
шений при поражениях лобных долей мозга начался при-
близительно с 50-х годов XX века. Основное направление
исследований на этом этапе состояло в изучении синдро-
мов, возникающих при поражениях отдельных участков
лобных долей. Основным материалом для наблюдения сно-
ва становятся опухоли лобных долей с их преимуществен-
но очаговой локализацией. Исследования этого периода
велись в двух основных направлениях: клиническом и ней-
ропсихологическом. В обоих направлениях большое место
занимают работы отечественных авторов.
Ю. Б. Розинский (1948) выделял при поражениях лоб-
ных долей мозга 4 ведущих синдрома: 1) синдром апатии,
акинезии и абулии, связанный преимущественно с пора-
жением конвекситальных частей лобных долей; 2) синдром
моторных, психомоторных и эмоциональных автоматиз-
мов при поражении премоторной коры; 3) синдром рас-
торможения при поражении лобно-базальных отделов;
4) синдром амнестических расстройств на фойе апатии
или эйфории.
Тщательно изучил психические нарушения при опухо-
лях лобных долей А. С. Шмарьян (1949). Его клиниче-
15

ский материал состоял из 180 наблюдений. Автор выделил
3 основных синдрома. Поражения кднвекситальцой по-
верхности сопровождались аффективно-волевыми измене-
ниями; они проявлялись особенно отчетливо тогда, когда
очаг поражения был близок к полюсу лобной до^й. Прк
поражении левого полушария эти нарушения были более
массивны вплоть до блокады мышления и речи с явлениями
мутизма. Поражения базальной лобной коры вели к глу-
боким изменениям личности с эйфорией, легкомысленно-*
дурашливым поведением и расторможением низших вле^
•чений. При поражении премоторной области нарушались
тонкие дифференцированные движения и возникали эпи-
лептические припадки адверзивного типа.
Автор отметил, что очаговый фактор является решаю-
щим лишь при доброкачественных опухолях. При злока-
чественных опухолях преобладали экзогенные общеорга-
нические реакции: галлюциноз, делирий, спутанность, эпи-
лептиформные состояния возбуждения, оглушенность, кор-
саковскоподобный синдром.
А. С. Шмарьян подчеркивал огромное значение лоб^
ных долей как «высшего этапа интеграции». Он писал^
что поражение никакой другой области мозга не вызывает
таких фундаментальных изменений личности и такой карг-
тины общей деградации и слабоумия, как поражение лоб-
ной коры.
А. Л. Абашев-Константрновский (1973) при опухолях
полюсно-конвекситальных отделов лобных долей описывал
двигательную заторможенность, общую акинеэию и аспон-
танность, эмоциональную вялость, апатию, безучастность,
потерю интереса к окружающему. Адинамия и аспонтан-
ность сочетались с расстройствами интеллектуально-мыс-
лительной деятельности. Для опухолей лобно-базальной
области автор считал типичными симптомы эмоциональ-
ного расторможения с эйфорией, склонностью к легкомыс-
ленным шуткам, некритическим отношением к окружающе-
му, анозогнозией, в ряде случаев с резким нарушением
памяти и интеллектуальных функций, иногда до слабо-
умия. Он отметил относительно большую частоту психи-
ческих расстройств у лиц пожилого возраста и различные
картины нарушения сознания при злокачественных опухо-
лях. В 50% его наблюдений у больных с левосторонними
опухолями отмечались речевые расстройства в виде мотор-
ной афазии, блокады речевой функции и олигофазии.
Т. А. Доброхотова (1974) в своей монографии об эмо-
циональной патологии при очаговом поражении головного
16

мозга выделяет в психопатологий лобных опухолей 3 ос-
новных синдрома: синдром аспонтанности при лобно-кон-
векситадьном, эйфорическое слабоумие при лобно-базаль-
ном и премоторный синдром в виде психомоторных и эмо-
циональных автоматизмов при лобно-премоторных пора-
жениях. Автор описывает общие черты эмоциональных
расстройств, характерные для лобного поражения: посте-
пенное ограничение объема эмоциональных реакций, ис-
чезновение дифференцированное™, адекватности и бипо-
лярности эмоций в результате нивелирования и постепенной
утраты отрицательных) переживаний. При распростра-
нении опухолевого процесса с височных на лобные до-
ли смягчается и постепенно исчезает депрессивная симп-
томатика, аффект становится, менее интенсивным, исче-
зают сознание и переживание болезни, а также установка
на компенсацию дефектов. Цаконец, при опухолях, оказы-
вающих двустороннее воздействие на медиобазальные ча-
сти лобной доли, автор описывает синдром гневливой
мании.
В. работах иностранных авторов этого периода роль
локальцых факторов отражена значительно меньше.
Н. Walther-Buel (1951), изучив 600 наблюдений с опу-
холями мозга, пришел к выводу, что одни и те же нару-
шения психики бывают при опухоли любой локализации.
Почти вся симптоматика, наблюдаемая при опухолях лоб-
ных долей,— это либо нарушения сознания, связанные с
повышением внутричерепного давления, либо проявление
органического психосиндрома, в основе которого всегда ле-
жит диффузное поражение мозга. Понятие «органический
психосиндром», выдвинутое Е. Блейлером, является более
широким и более обобщенным, чем относящиеся к тем же
клиническим расстройствам синдромальные понятия оте-
чественных авторов. Оно включает це#ые группы синдро-
мов, развивающихся при различных вредностях и любой
локализации поражения. Единственный синдром, который,
по мнению автора, является специфически лобным,— это
бедность побуждений (аспонтанность). Из 173 больных с
опухолями лобных долей автор отмечал бедность побуж-
дений только в 5 случаях, но в 4 из них были поражены
не только лобные доли, но и другие части мозга. Он при-
шел к парадоксальному выводу о том,, что специфически
лобная симптоматика в цсихопатологии больных с опухо-
лями лобных долей бывает чрезвычайно редко.
J. Boudouresques, J. Bonnal (1956) описали психиче-
ские расстройства у 100 больных с опухолями лобных до-
2 Заказ № 1701
17

лей. Они выделили 3 основных типа нарушений: эмоцио-
нальные с преобладанием эйфории и раздражительности,
интеллектуальные, к которым они отнесли расстройства
внимания, памяти и критики, и нарушения активности.
Ядро синдрома они усматривали в нарушениях активно-
сти. Максимальную выраженность психических нарушений
авторы отметили при двусторонних внутримозговых опу-
холях.
Н. Нёсаеп, J. Ajuriaguerra (1956), Н. Нёсаеп (1964)
описывали при лобных опухолях потерю инициативы, сни-
жение памяти, пуэрилизм, расстройства сознания, раздра-
жительность, эйфорию, единичные галлюцинаторные нару-
шения. Основу психопатологической картины при лобных
опухолях они видели в снижении активности, нарушениях
мнестической фиксации, в изменениях аффективности.
Авторы с большой осторожностью высказывались о ло-
кальной^ значимости отдельных психопатологических симп-
томов.
П. Овчарова (1962) обнаружила психические нару-
шения у 85 из 100 больных с опухолями лобных долей.
Самыми частыми расстройствами в ее наблюдениях были
неврастенический и апатико-абулический синдромы, реже
встречались псевдопаралитический синдром и расстройст-
ва сознания; последние преобладали при злокачественных
лобно-каллезных опухолях.
Нейропсихологическое направление в изучении симп-
томатики поражения лобных долей наиболее полно пред-
ставлено в работах А. Р. Лурия и сотр. Ниже мы попы-
таемся кратко изложить основные результаты этих иссле-
дований.
Лобные доли мозга, особенно их медиобазальные от-
делы, являются корковым аппаратом, регулирующим со-
стояние активности. Поражения лобных долей сопровож-
даются расстройством произвольных форм внимания: по-
вышенной отвлекаемостью, сужением объема внимания и
его неустойчивостью. По мнению Е. Д. Хомской (1972),
вероятная основа произвольных форм внимания — особые
кортико-фугальные влияния, исходящие из медиобазаль-
ных отделов коры лобных долей и осуществляющиеся при
участии речевой системы.
Лобные доли мозга «являются аппаратом, обеспечи-
вающим формирование стойких намерений, определяю-
щих сознательное поведение человека» [Лурия; А. Р.,
1973]. Действия больного с поражением лобных долей пе-
рестают прочно программироваться стоящей перед ним за-
18

дачей (сформированной в речевой инструкции или во
внутренней речи). Они легка подпадают под влияние либо
непосредственного раздражителя, либо бесконтрольно
всплывающих персевераций. В первом случае это ведет
к импульсивным поступкам, во втором — к замене целе-
направленной деятельности привычным стереотипом. Эту
картину дополняет отсутствие осознания ошибок и их
контроля. Нарушение операции сличения эффекта выпол-
няемого действия с исходным намерением, или распад
функции «акцептора действия» (П. К. Анохин) является
одним из наиболее важных признаков поражения лобных
долей мозга. Этот дефект часто ограничивается невоз-
можностью анализировать собственные действия. Больной
с массивным поражением лобных долей, не замечающий
собственных ошибок, способен отметить аналогичные ошиб-
ки, допускаемые другим лицом [Лебединский В. В., 1969].
При поражении лобных долей нарушается зрительное
восприятие. Страдает его активный двигательный компо-
нент из-за нарушений движений взора и патологической
инертности нервных процессов. Больной с поражением
лобных отделов нередко ориентируется на одну деталь
рисунка и заменяет анализ изображения импульсивным
суждением по одному воспринятому фрагменту.
Для поражения лобных долей характерно нарушение
мнестических процессов, особенно активное воспроизведе-
ние запоминаемого материала и избирательное использо-
вание его в соответствии с поставленной задачей. Кривая
запоминания ряда слов или цифр при выраженном лобном
синдроме нередко имеет плато на низком уровне.
Нарушение интеллектуальных процессор при лобном
синдроме закономерно проявляется при решении конструк-
тивных и арифметических задач и при анализе сложного
литературного текста. Больные не анализируют ситуации
задачи, не выдвигают гипотез ее решения и, наконец, не
сличают выполняемых действий с условиями задачи и ис-
ходными намерениями. Результатом этих расстройств яв-
ляется потеря избирательного характера всего процесса
мышления.
У больных с поражением лобных долей страдает опери-
рование понятиями и логическими отношениями, причем
главное нарушение заключается не в распаде системы от-
влеченных понятий, а в соскальзывании на побочные свя-
зи и в нестойкости избирательности логических операций.
Важная роль принадлежит лобным долям и в организа-
ции схемы речевого высказывания.
2*
19

В целом А. Р. Лурия (1969) рассматривает лобные
доли как блок программирования намерений, оценки вы-
полненных действий и коррекции допущенных ошибок, т. е,
как аппарат наиболее сложйых форм саморегуляции по-
ведения.
Приведенное оцисание касается лишь основного типа
нарушений, возникающего, как правило, при грубых пора-
жениях лобных долей. Хотя автор в своих исследованиях
и опирался преимущественно на наблюдения над больны-
ми с опухолями мозга, в данном описании он имел в виду
«лобный синдром» вообще, без учета локализации, при-
роды и тяжести поражения. Подобную картину дают толь-
ко массивные (чаще двусторонние) поражения лобных
долей. При ограниченных поражениях этой области кли-
ническая картина более дифференцирована и во многом
определяется локализацией поражения.
В зависимости от локализации А. Р. Лурия выделя-
ет следующие основные синдромы поражения лобных до-
лей.
Поражения премоторных отделов (поля 6 и 8) ведет
к дезавтоматизации двигательных навыков при сохран-
ности программы выполнения действий. При распростра-
нении поражения на средние и нижние отделы премотор-
ной области левого полушария те же дефекты выявляются
в речи в виде эфферентной моторной афазии.
При поражениях областей коры, лежащих кпереди от
премоторной зоны, нарушения сложных движений менее
выражены. Отмечаются общая вялость, адинамия, некото-
рая аспонтанность поведения. Появляются признаки рас-
пада сложных программ деятельности с нарушением конт-
роля за ними. Как в практической, так и в интеллектуаль-
ной деятельности затруднен переход от одного действия
к другому. Если поражение распространяется на нижние
отделы левой заднелобной области, то развивается дина-
мическая афазия.
Ядро лобного синдрома при поражениях конвекситаль-
ных отделов префронтальной области (поля 9, 10, 11, 45)
включает в себя нарушения мотивационной сферы и рече-
вой регуляции произвольной деятельности, выработки пла-
нов и программ поведения, а также реакции на успех или
неуспех деятельности. Распадается сложно построенная
целенаправленная деятельность, легко возникают бесконт-
рольные импульсивные действия. Осознание своих дефек-
тов отсутствует. Все эти расстройства особенно выражены
при левосторонних очагах. При поражениях тех же от*
20

делов правого полушария на первый план выступают на-
рушения эмоциональной сферы.
Поражения медиобазальной и Орбитальной частей лоб-
ной коры (поля 11, 12, 32 и 47) сопровождаются аффек-
тивными расстройствами, нередко эйфорией, недостаточ-
ной критичностью, импульсивностью и расторможением
примитивных влечений [Лурия А. -Р., 1982].
Поражения медиальных отделов лобных долей при не-
больших размерах патологического очага протекают почти
бессимптомно, а при больших очагах сопровождаются мне-
стичеркими расстройствами и колебаниями состояний
бодрствования, доходящими до нарушений сознания [Хом-
ская Е. Д., 1972].
Последнее время все большее внимание уделяется ре-
чевым расстройствам при лобных поражениях. J. Barbizet
и соавт. (1975) описали не зависящий от стороны пора-
жения новый синдром «нарушения вербального контроля,
вызванного лобными поражениями». У больных хорошо со-
хранена речь на элементарном уровне и затруднена или
невозможна комплексная развернутая речь.
Значительно более дифференцированно подходят к ре-
чевым расстройствам при лобных поражениях советские
авторы. А. Р. Лурия (1975) выделил 4 формы расстройств
речи при лобной локализации процесса: 1) нарушение мо-
тивов сообщения, связанное с поражением префронталь-
ных отделов левого полушария или с массивными двусто-
ронними поражениями; 2) динамическая афазия при пора-
жении передних отделов «речевой зоны» левого полушария;
3) нарушение предикативной структуры высказыва-
ния —«телеграфный стиль» при поражениях передних от-
делов речевых збн коры; 4) эфферентная моторная афазия
при поражении зоны Брока.
Т. В. Ахутина (1975) установила, что передняя речевая
зона выполняет 3 вида операций: внутреннее программи-
рование, грамматическое структурирование и кинетиче-
скую организацию речевого акта. Нарушение первой опе-
рации вызывает истинную динамическую афазию; нару-
шение второй — динамическую афазию в сочетании с
аграмматизмом; нарушение третьей — эфферентную мо-
торную афазию. Все эти операции имеют один принцип
работы — сукцессивное синтезирование — и решают одну
и ту же задачу — построение программы, фиксирующей
последовательность действий. Нарушению каждой из опе-
раций свойственно преобладание персевераций определен-
ного уровня. При динамической афазии эти персеверации
21

будут проявляться в эхолалиях и тенденции к повторению
заданий, при «переднем аграмматизме» (второй вариант
расстройств)—в повторении одних и тех же оборотов и
грамматических конструкций, а при эфферентной мотор-
ной афазии — в повторении звуков, слогов и слов.
По мнению В. Kaczmarek (1984), дорсолатеральные ча-
сти левой лобной доли связаны с образованием последо-
вательных паттернов, необходимых для произношения,
левое орбитальное поле хравнивает эффект действия с
намеченной программой, а правая лобная доля важна для
глобальной нелингвистической организации словесной ин-
формации.
В работах 80-х годов особое внимание уделялось рас-
стройствам, возникающим при поражениях правой лобной
доли. Л. И. Московичюте (1982) при локализации артерио-
венозных аневризм в правой лобной доле отметила зна-
чительные изменения в эмоциональной сфере, анозогнозию,
нарушения чувства времени и указала на ведущую роль
нарушений перцептивных процессов в расстройствах прак-
сиса, речи и памяти.
3. Кайро, Т. Д. Марцинковская, Е. Д. Хомская (1982)
описали нарушения зрительного восприятия у больных с
поражением лобных долей мозга. Они пришли к выводу
о преимущественном отношении правой лобной доли к не-
посредственному симультанному схватыванию или опозна-
нию изображения в целом, а левой — к включению дан-
ного изображения в определенную семантическую кате-
горию.
Д. В. Ольшанский (1982) исследовал у лобных больных
2 уровня самооценки: первый — когнитивный, осознанный
и вербализованный, второй — эмоциональный, цеосознан-
ный и невербализованный. По его данным, самооценка обо-
их уровней при поражениях левой лобной доли низкая.
При поражениях правой лобной доли самооценка завы-
шена (особенно эмоциональная); когнитивная оценка при
этом недифференцирована.
М. Petrides, В. Milner (1982), В. Milner (1982) уста-
новили, что после удаления левой лобной доли больные
испытывают трудности как в вербальных, так и в зри-
тельных задачах на определение новизны, а после удале-
ния правой лобной доли затрудняются в оперировании с
конкретными и абстрактными изображениями. По мнению
авторов, левая лобная, доля играет доминирующую роль
в программировании ответов, а правая — в определении
временной последрвательности происходящих событий.
22

В 1984 г. М. Smith, B. Milner отметили у больных с право-
сторонними лобными поражениями трудности в определе-
нии стоимости объектов (игрушечного дома, телевизора,
автомобиля и др.), которые авторы не могли связать ни
с нарушениями внимания, ни с отсутствием интереса к за-
даче.
Кратко упомянем еще 3 работы последних лет. С. Wal-
lesch и соавт. (1983) выявили плохое выполнение заданий,
связанных с речевыми функциями, при дорсолатеральных
поражениях и нарушения памяти при фронтомедиальных
поражениях, расположенных глубоко в межполушарной
щели.
F. Lhermitte (1984) отметил, что при поражениях ниж-
них ртделов лобных долей часто определяется «поведение
подражания» («comportement d'imitation»), когда больные
имитируют все жесты, действия и фразы собеседника. Они
становятся зависимыми от внешних стимулов и теряют
критику к своему поведению.
Е. Д. Хомская, К. Скакун (1985) установили наруше-
ния семантических связей при поражениях лобных долей
мозга. Они выражались укак в значительном увеличении
количества слов, связываемых с отдельными понятиями,
так и в частом использовании малозначимых слов.
Подводя итоги третьему этапу изучения лобной психо-
патологии, можно отметить значительные успехи в изуче-
нии клинических проявлений локального лобного пораже-
ния и подробное описание основных синдромов при кон-
векситальных, базальных и медиальных очагах. Была
показана решающая роль лобных долей в регуляции состоя-
ний активности, произвольных форм внимания, програм-
мирования намерений, оценки выполненных действий и
коррекции допущенных ошибок. Была вскрыта роль пе-
редних отделов речевой зоны в организации сукцессивных
процессов программирования и моторной реализации ре-
чевых актов. Значительный вклад в учение о лобных до-
лях внесли на этом этапе отечественные исследователи.
Попробуем обобщить, что нам известно в настоящее
время о психопатологии лобного поражения, что из полу-
ченных сведений представляется достоверным, что — спор-
ным и какие вопросы остаются еще не решенными.
Наиболее изучена в настоящее время симптоматика
массивных лобных поражений. Почти все авторы, изучав-
шие психические нарушения при таких поражениях, в пер-
вую очередь отмечали снижение активности. Страдают дви-
гательная и речевая инициатива, способность к целена-
23

правленной деятельности. Исчезают прежние интересы,
больные становятся благодушными, безразличными к окру-
жающему л к своему состоянию. Нарушается способность
ориентироваться в сложной ситуации, предвидеть резуль-
таты своих действий и оценивать собственные ошибки. Осо-
бенно отчетливо выступают такие нарушения при двусто-
роннем лобном поражении.
Большинство авторов объединяют все эти расстройства
в синдром аспонтанности или «отсутствия побуждений»
(Mangel "an Antrieb). Однако в описании этого синдрома
встречается много противоречий. Прежде всего недоста-
точно четко очерчены клинические границы этого расстрой-
ства, в результате под аспоетанностью описываются весь-
ма отличные друг от друга состояния. Так, например,
К» Kleist (1934) делал основной упор на двигательных
компонентах этого расстройства — нарушениях произволь-
ной моторики, а Б. В. Зейгарник (1949)—г- на специфиче-
ских нарушениях мышления. Б. В. Зейгарник (1949, 1971),
К. В. Шиманский (1958), К. Beringer (1943), W. Wages
(1954) считали повышенную отвлёкаемость одним из наи-
более - существенных слагаемых аспонтанности, а
А. С. Шмарьян (1949), А. Л. Абашев-Константиновский
(1973), Т. А. Доброхотова (1974) о ней не упоминали.
Не вполне ясны взаимоотношения аспонтанности и рас-
стройств сознания, наступающих при повышении внутри^
черепного давления и обычно сопровождающих массивные
лобные поражения. К. Kleist (1934), К. Beringer (1943)
допускали возможность развития лобной аспонтанности
как без оглушенности, так и в сочетании с ней. Н. Waither-
Buel (1951) предлагал оценивать бедность побуждений
как лобный локальный признак только при отсутствии
симптомов оглушения и явлений повышения внутричереп-
ного давления. Наоборот, А. Л. Абашев-Константиновский
(1973) считал адинамию и аспонтанность при опухолях
лобной доли лишь «одной из сторон состояния нарушенно-
го сознания — оглушения». & связи с недостаточной o*tep-
ченностью клиники синдрома аспонтанности приводятся
различные данные о его частоте при опухолях мозга и
о локализации очага, вызывающего это расстройство. Дан-
ный синдром отмечался при поражении конвекситальных,
отделов лобной коры [Розинский Ю. Б., 1948; Шмарь-
ян А. С, 1949; Доброхотова Т. А., 1974], при массивных
поражениях лобных долей [Лурия А. Р., 1969] и при дву-
сторонних внутримозговых опухолях [Kleist _K„ 1934; Be-
ringer К., 1943].
24

Достаточно подробно описаны эмоционально-личност-
ные нарушения, наступающие при поражении базальной
лобной коры. Они выражаются в своеобразной эйфории
с «остроумничаньем», расторможении полового и пищево-
го влечений, грубости, гневливости и эгоистичности боль-
ных. Интеллектуальные нарушения при описываемой ло-
кализации очага исследованы мало. В работах Немецких
авторов [Kleist К., 1934; Klages W., 1955; Faust С, 1955]
высказывалось мнение о сохранности интеллектуальных
функций при поражении орбитальной коры. Такое заклю-
чение основывали, вероятно, на результатах эксперимен-
тально-психологических исследований, не выявлявших фор-
мальных расстройств мышления у больных. Наоборот, в
отечественной литературе понятие интеллекта толковалось
более расширительно, и психические нарушения при опу-
холевом поражении базальной лобной коры расценивались
как слабоумие [Шмарьян А. С, 1949; Доброхотова Т. А.,
1974].
Большое количество исследований посвящено симпто-
матике поражения конвекситальных отделов лобных до-
лей. Однако при описании конвекситального синдрома раз-
личные авторы ставили на первый план разные расстрой-
ства: К. Kleist (1934)—моторные и интеллектуальные,
G. Rylander (1939)— мнестико-интеллектуальные, Ю. Б. Ро-
зинский (1948)—апатию, акинезию и абулию, А. С. Шмарь-
ян (1949)—аффективно-волевые изменения, А. Р. Лурия
(1969)—нарушения интеллектуальных и высших гностиче-
ских процессов, Т. А. Доброхотова (1974)—аспонтан-
ность. Ряд отечественных авторов [Розинский Ю. Б., 1948;
Шмарьян А. С, 1949; Лурия А. Р., 1969; Доброхотова Т. А.,
1974] выделяли премоторный синдром в виде двигатель-
ных, психомоторных к эмоциональных автоматизмов при
поражении премоторной коры, но этот синдром недоста-
точно четко отграничивался от конвекситальлого синдро-
ма. Следует отметить, что конвекситальный синдром опи-
сывали, как правило, безотносительно латерализации по-
ражения. ^
Из нарушений, зависящих от стороны поражения, от-
мечались главным образом речевые расстройства при ле-
восторонних очагах. Впервые моторная афазия при пора-
жении левой лобной доли была описана Р. Вгоса еще в
1861 г. В настоящее время речевые расстройства, обуслов-
ленные дисфункцией левой лобной доли, разделяют на эф-
ерентную моторную афазию и динамическую афазию.
фферентная моторная афазия описана при очагах пора-
i
25

жеиия в задних отделах третьей лобной извилины [Лу-
рия А. Р., 1975] и при более обширных очагах, захваты-
вающих не только кору и белое вещество задних отделов
третьей лобйой извилины, но и среднени^кние отделы пе-
редней центральной извилины [Тонконогий И. М., 1973].
Что касается динамической афазии, то лЪкализация вы-
зывающих ее очагов поражения остается неясной. К. Kle-
ist (1934) указывал на восходящий отдел третьей лобной
извилины (поле 44 Бродмана), А. Р. Лурия (1969)—на
«области коры левого полушария, расположенные кпереди
от зоны Брока». В ряде работ [Тонконогий И. М., Аге-
ева А. Н., 1961; Ботез М., 1960; Petit-Doutaillis D. et al.,
1954; Guidetti В., 1957] расстройства речевой активности
у больных с нарушениями мозгового кровообращения свя-
зывались с очагом поражения на медиальной поверхности
лобной доли левого полушария соответственно дополни-
тельному речевому полю Пенфилда.
Динамическую афазию подробно описывали в основ-
ном советские исследователи. Некоторые иностранные
авторы отмечали ведущую роль левой лобной доли лишь
в отдельных нарушениях речевых функций: вербальной
беглости [Ramier А., Нёсаеп Н., 1970; Нёсаеп Н., Ruel J.,
1981], быстроте ассоциаций [Benton A., 1968], вербальной
памяти [Milner В., 1975]. С. Faust (1955) описывал при
поражениях левой лобной доли склонность к персевера-
циям и застревание, Т. А. Доброхотова (1974)—снижение
слухоречевой памяти и инициативности мышления.
Ряд авторов [Розинский Ю. Б., 1948; Kleist К., 1934;
Ruffin H., 1939; Pittrich H., 1941; Faust С, 1955] указы-
вали, что при поражениях левой лобной доли чаще, чем
при поражениях правой, наступают расстройства двига-
тельной сферы («обеднение движений») и снижение по-
буждений.
Большинство авторов [Шмарьян А. С, 1949; Лу-
рия А. Р., 1969; Kleist K-, 1934; Smith A., 1966; Milner В.,
1975] отмечают, что при поражениях левой лобной доли
расстройства мышления выражены больше, чем при пора-
жении правой. Крайне спорным представляется вопрос
о связи этих нарушений мышления с речью. К. Kleist
(1934) писал, что во всех его наблюдениях нарушения
активности речи сочетались с нарушениями мышления.
Это перекликается с данными Т. В. Ахутиной (1975), за-
метившей, что больные с динамической афазией могут вы-
полнять только изолированные логические операции, усло-
вия которых четко заданы извне, знакомы и н(е требуют
26

дополнительной работы по перешифровке. Однако А. Р. Лу-
рия (1969)^ полагал, что интеллектуальные расстройства
при поражении левой лобной доли обусловлены в первую
очередь патологической инертностью однажды возникших
стереотипов. Они не определяются наличием или отсут-
ствием афазии; последняя вызывает лишь семантические
трудности. Столь же противоречивые результаты были
получены и при экспериментальных исследованиях. Изучив
выполнение невербальных зрительных тестов Равена у
159 больных с односторонним поражением мозга, A. Basso
и соавт. (1973) пришли к выводу, что как вербальные, так
и невербальные интеллектуальные процессы при пораже-
нии левой лобной доли страдают преимущественно при
очагаХ, расположенных в речевой зоне. Другой точки зре-
ния придерживается В. Milner (1975). Она описывает на-
блюдения, где при раннем тяжелом поражении левой ге-
мисферы функцию речи брало на себя правое полушарие.
Даже в этих случаях удаление лобной доли неречевого
левого полушария сопровождалось грубыми дефектами в
сортировке карточек, которые не наблюдались после уда-
ления тех жи участков правого полушария. По мнению
автора, это говорит в пользу того, что интеллектуальные
процессы могут быть самостоятельной формой мозговой
деятельности, независимой от речевых нарушений.
До недавнего времени белым пятном в лобной психо-
патологии оставались психические нарушения при пораже-
ниях правой лобной доли. Например, в статье I. Gloning,
К. Gloning, H. Hoff (1954), посвященной функциональ-
ной специализации полушарий, в графе для функций пра-
вой лобной области стоит прочерк. Хотя за последние годы
значительно вырос интерес к функциональной асимметрии
мозга, большинство исследователей этой проблемы ука-
зывали лишь ца функциональную неравнозначность зад-
них отделов полушарий.
В большинстве работ, посвященных лобной психопато-
логии, психические расстройства описывались безотноси-
тельно стороны локализации патологического очага. Дан-
ные авторов, интересовавшихся влиянием стороны пора-
жения на клинические особенности психических наруше-
ний, неоднозначны. За исключением речевых расстройств,
характерных для поражений левой лобной доли, большин-
ство авторов [Feuchtwanger Е., 1923; Strauss J., Kesch-
ner M., 1935; Rylander G., 1939; Halstead W„ 1947; Heyg-
ster H., 1948; Boudouresque J., Bonnal J., 1956; Hecaen H.,
Ajuriaguerra J., 1956; Hafner H., 1956; Cicerone K-, La-
27

zar R., 1983] не находили никакой разницы в психопато-
логической картине Поражения правой и левой лобных до-
лей. Другие [Гуревич М. О^ 1948; Розинский Ю. Б., 1948;
Kleist К., 1934; Pittrich Н., 1941; Smith A., 1966] отмечали
лишь большую тяжесть психических расстройств при по-
ражениях левой лобной доли. Данные о самой «симптома-
тике поражения правой лобной доли немногочисленны и"
противоречивы. Н. Berger (1923), Н. Baruk (1926), Т. Udz
(1939), Н. Pittrich (1941) писали об отсутствии или He-
выраженности психических расстройств при поражении
правой лобной доли. В. К. Хорошко (1935) считал, что по-
вреждения правой лобной доли вызывают «расстройства
в области выражения аффектов», импульсивные поступки,
немотивированные действия и неадекватное совершение от-
правлений (мочеиспускание и дефекация в постели, посре-
ди комнаты, в столовую посуду). А. С. Шмарьян (1949)
при опухолях правой лобной доли описывал анозогнозию
и псевдопаралитический синдром в виде «глубоких эмо-
циональных, личностных изменений, расстройств поведения
при сохранности речи, артикуляции и интеллектуальной
деятельности». А. Р. Лурия (1973) при поражении правой,
лобной доли отмечал изменения характера и нарушения
эмоциональной сферы с неадекватными поступками и не-
правильным отношением к своему состоянию и окружению,
Лишь за последние годы был описан ряд новых симп-
томов поражения правой лобной доли: неустойчивость вни-
мания, сужение объема одновременно воспринимаемой ин-
формации [Белый Б. И., 1975; Московичюте Л. И., 1982],
дезориентировка во времени [Московичюте Л. И., 1982],
фрагментарность восприятия сюжетных картинок [Бе-
лый Б. И., 1975; Московичюте Л. И., 1982], завышенные
самооценки [Ольшанский Д. В., 1982]. Н. А. Филиппычейа,
Т. О. Фаллер, Н. В. Гребенникова (1982) описали функ-
циональное значение правосторонней базальной коры, свя-»
зав его с регуляцией аутосенсорного уровня личности, эмо-
циональных и мотивационных процессов и активности. N
Плохо изучена динамика психических нарушений при
опухолях лобных долей. Большинство авторов описывают
грубые психические расстройства, сопровождающие сравни-
тельно большие опухоли. Между тем современные методы
диагностики позволяют распознавать опухоли на более
ранних этапах, когда психические нарушения выражены,
еще незначительно. Это дает возможность проследить, как
нарастают психические расстройства по мере роста опу-
холи.
28

Несмотря на многолетнюю историю изучения психиче-
ских нарушений при поражениях лобных долей, до сих пор
не существует единого мнения об их специфичности. В ран-
них работах [Pfeifer В., 1910; Stern F., 1914] психические
расстройства при лобных опухолях лытались отнести к
симптомам, обусловленным повышением внутричерепного
давления. Последующие исследования показали, что,
во-первых, гипертензия клинически проявляется прежде
всего нарушениями сознания по типу оглушенности, кото-
рые не обязательно сопровождают лобные опухоли [Ва-
гцк Н., 1926; Walther-Buel H., 1951], и, во-вторых, во мно-
гих случаях опухолей лобных долей психические наруше-
ния развиваются задолго до йовышения внутричерепного
давления [Шмарьян А. С, 1949; Lemke R., 1936; Roudou-
resque J., Bonnal J., 1956J. В настоящее время большин-
ство исследователей считают, что психические расстройст-
ва при опухолях лобных долей не обусловлены одной толь-
ко гипертензией, хотя она и способствует развитию этих
расстройств.
Однако выявление роли гипертензии в развитии лоб-
ной психопатологии еще не решило спора о ее специфич-
ности. Одни исследователи [Розинский Ю. Б,, 1948; Шмарь-
ян А. С., 1949; Kleist К., 1934] отмечали специфичность
лобных изменений психики, другие [Strauss J., Kesch-
ner M., 1935; Frazier R., 1936; Brickner R„ 1936; RuffinH,,
1939; Hebb D., 1945] выступали против такой специфично-
сти; третьи считали специфичными лишь отдельные симп-
томы, например, Н. Walther-Buel (1951)—бедность побуж-
дений, а К. Goldstein (1949)—нарушение абстрактного
отношения.
Во многих работах можно найуи указания на связь лоб-
ных долей со специфически человеческими, высшими пси-
хическими функциями. Однако среди авторов нет единства
в понимании этих функций: способность схватывать суще-
ственное в ситуации [Goldstein К., 1949], логическое мыш-
ление с моральным и этическим поведением человека [Kle-
ist К., 1934], «дифференцированное приспособление к
окружающему миру» [Klages W., 1958] или высшие интел-
лектуальные достижения [HalsteadW., 1947]. Особенно про-
тиворечива оценка интеллектуальных нарушений при по-
ражении лобных долей. Крайние точки зрения: лобные
доли — орган «абстрактного поведения», предвидения, ин-
теллектуального синтеза, осознания себя [Brickner R.,
1936; Rylander G., 1939; Goldstein К., 1949; Tow P., 1955]
и отрицание какой-либо значимости лобных структур в ин-
29

теллектуальной деятельности [Hebb D., 1945; Teuber H„
1959; ^iercy M., 1964; Milner P., 1970; Hrbek J., 1977].
Трудности определения специфичности психических нару-
шений при поражении лобных долей усугубляются и тем,
что филогенетически молодая лобная кора весьма ранима
и всегда подвергается воздействию при диффузных пора-
жениях мозга [Рубинштейн С. Я., 1949; Goldstein К.,
1949]. Появление лобных симптомов при поражении дру-
гих частей мозга еще не является аргументом против спе-
цифической роли лобных долей.
Наиболее тщательно изучил специфичность изменений
при лобных поражениях G. Rylander (1939, 1943) на двух
группах больных: сначала у 32 больных после удаления
лобной ткани по поводу опухоли мозга, потом> у 16 боль-
ных, оперированных по поводу опухолей париетальной, ви-
сочной или затылочной долей. У больных обеих групп
удаляли приблизительно одинаковое количество мозговой
ткани (около 100 г). Таким путем автор доказал, что опи-
санные им психические нарушения после удаления лобных
долей (см. выше) не встречаются после удаления других
частей мозга.
Н. Цёсаеп, J. Ajuriaguerra (1956) для установления
специфичности психических нарушений при опухолях лоб-
ной доли сравнили их с такими зке нарушениями при опу-
холях других локализаций. Опухолей лобной локализации
они наблюдали 80, других локализаций — 359. Авторы вы-
явили статистически достоверную большую частоту посто-
янных психических нарушений при лобных опухолях, чем
при опухолях другой локализации. Наиболее характерны-
ми» для лобных опухолей оказались гипокинетические со-
стояния и эйфория; синдром деменции одинаково часто
вызывался опухолями различной локализации (при этом
авторы сделали вывод, противоречащий выводам других
авторов, о том, что гипокинетические состояния более ча-
сты при орбитальном поражении, а эйфория — при конвек-
ситальных опухолях).
Все эти данные приводят исследователей к осторожным
заключениям. В. Tizard (1958) отмечает, что еще нет убе-
дительных доказательств специфичности поражений лоб-
ной доли. Н. Нёсаеп (1969) считает небесспорными суж-
дения относительно локализации в лобных долях струю-
тур, ответственных за высшую психическую деятельность.
ч Приведенные сведения далеко не исчерпывают всей
сложности и противоречивости лобной психопатологии, но
позволяют выделить основные нерешенные и спорные проб-
30

лемы. К таковым мы относим динамику психических рас-
стройств при лобных опухолях, зависимость психических
нарушений от стороны поражейия и прежде всего — симп-
томатику поражения правой лобной доли, а также оценку
интеллектуальных расстройств при разной локализации
поражения. После освещения этих вопросов мы предпола-
гаем еще раз вернуться к проблеме специфичности психи-
ческих нарушений при лобных поражениях.
Глава 3
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Трудности изучения психических нарушений при пора-
жениях лобных долей общеизвестны. Они обусловлены не
только сложностью описания дефицитарной психопатоло-
гической симптоматики по сравнению с так называемой ^
продуктивной, но и тем, что при поражении передних от-
делов мозга страдают особые, специфически человеческие
свойства психики, определяющие творческие возможности.
Выявление этих нарушений требует не только тщательного
клинического описания, но и развернутого эксперименталь-
но-психологического исследования.
В основном мы пользовались клинико-психопатологиче-
ским методом. При оценке психического статуса во время
пребывания в стационаре учитывали моторику и мимику
больных, их заинтересованность в беседе, настроение и его
зависимость от внешних факторов. Определяли активность,
темп и выразительность речи, ее содержательную сторону,
характер изложения (обстоятельность, резонерство). От-
мечали особенности поведения больных: их тактичность
и внимание к окружающим или расторможенность, болтли-
вость, фамильярность. Особое внимание уделялось оценке
больными их собственного состояния. Дело в том, что пре-
бывание в нейрохирургическом стационаре, когда больной
должен оценить тяжесть своего состояния и дать согласие
на операцию, предъявляет к личности исключительные
требования. В этих условиях большое значение для оценки
психического статуса имеют жалобы больного, наличие или
отсутствие у него тревоги за свое состояние, особенности
восприятия им сообщения о необходимости оперативного
вмешательства.
Поскольку свою главную цель мы усматривали в изу-
чении структуры и динамики психических нарушений, об-
условленных опухолевым заболеванием, подробное после-
31

операционное кат&мнестическое исследование не ©ходило
3 наш^ задачу. Оперативное вмешательство на мозге са-
мо по себе является грубым патогенным фактором, способ-
ным вызывать изменения психики по^органическому типу.
Послеоперационные катамнестйческие особенности психики
Зольных нас интересовали только в плане динамики тех
психопатологических синдромов, которые наблюдались в
предоперационном периоде.
Подбир ая экспериментально-психологические методи-
ки, мы стремились в каждом отдельном случае установить
степень и структуру интеллектуального снижения, опреде-
лить особенности эмоционального реагирования, зритель-
ного восприятия и оценить расстройства внимания и памя-
ти. Большинство авторов, пользовавшихся обычными экс-
периментальными методиками, с сожалением отмечали,
что они нередко, малосостоятельны при изучении психики
больных с поражением лобных долей. Мы старались не
пользоваться методиками, позволявшими больным опереть-
ся на прошлый опыт, и пытались подобрать такие, выпол-
нение которых требовало бы самостоятельных поисков ре-
шения.
Многие обследуемые неохотно выполняют эксперимен-
тальные задания, когда подозревают, что они направлены
на оценку их интеллекта. В связи с этим для определения
степени интеллектуального снижения были желательны не
прямые, а косвенные методы, об истинном назначении ко-
торых больные не догадывались и о результатах не могли
судить. Предпочитали методики, дающие представление
о возможно большем количестве различных проявлений
целостной психической деятельности, не требующие значи-
тельной затраты времени и применимые у лежачих боль-
ных. Число экспериментальных заданий ограничивалось
истощаемостью больных и сжатыми сроками исследова-
ния. Ниже мы попытаемся изложить, какими методиками
мы пользовались и какие сведения стремились получить
при использовании каждой из них.
Чаще всего мы обращались к методике Роршаха, при-
менимой при обследовании лежачих больных и лиц любо-
го возраста и образования. В "этой методике используются
10 черно-белых и цветных таблиц с изображением беспред-*
метных чернильных пятен. Анализируются особенности
восприятия и интерпретации этих изображений. Как от-
мечали в своем обзоре В. Н. Мясищев и соавт. (1969),
результаты исследования по Роршаху можно анализиро-
вать на двух уровнях: более элементарном, физиологиче-
32

ском, перцептивном и более сложном — психологическом,
личностном. Первый уровень характеризуется стандартной
формализованной оценкой ответбв и объективным подхо-
дом, второй — более субъективен, так как зависит от ква-
лификации и теоретических позиций исследователя. В на-
шей работе методика црименялась преимущественно на
первом уровне, для выявления особенностей зрительного
восприятия.
Изучали среднее время реакции (tl)—усредненное вре-
мя в секундах, прошедшее от момента показа таблицы до
первого ответа. Этот показатель в норме значительно варьи-
рует. Все нормативные показатели взяты из руководств
Е. Bohm (1972) и В. Klopfer с соавт. (1954).
Среднее время ответа (tr) в норме) не превышает 1 мин.
Общее количество ответов (R) отражает продуктив-
ность мышления. У здоровых людей оно колеблется от 15
до 35.
Процент ответов с четкой формсзй (F+%) указывает
на ^способность к четкому восприятию формы пятен. По-
нятие четкости формы включает в себя 2 компонента: сход-
ство названного'образа с очертаниями пятна и конкре-
тизацию образа. Если форма пятна не соответствует на*
званному образу, то это ответ с нечеткой, или плохой фор-
мой. F+ % — это процентное отношение четких ответов к
общему числу ответов, учитывающих форму (в норме 80—
90%).
Следующая группа признаков относится к локализации
называемых образов. Когда ответ охватывает все пятно,
он считается целостным (W). W% —отношение целостных
ответов к общему количеству интерпретаций (в норме 20—
30%). Процент целостных ответов с плохой формой
(W—%)—отношение целостных ответов с плохой формой
к общему количеству ответов. Этот показатель в лите-
ратуре использовался редко и нормативных данных не
имеет.
Конфабуляторные ответы (DW —) — это такие плохие
целостные ответы, в которых на основании отдельной четко
воспринятой детали строится целостный образ без учета
истинных очертаний пятна. Например, небольшая деталь
на таблице оценивается как усики, и на основании этого
все пятно принимается за жука или бабочку. Для здоро-
вых взрослых людейг конфабуляторные ответы нехарактер-
но, но они встречаются у детей моложе 7 лет.
Части пятна, которые легче всего воспринимаются, на-
зываются обычными деталями; образы, построенные на их
3 Заказ № 1701
33

основе, обозначаются D. D % — отношение таких деталей
к общему количеству ответов.
Ответы с описанием движения (М), или кинестетиче-
ские интерпретации, возникают при содействии представ-
лений о прежде виденных или испытанных человеком дви-
жениях. При этом обследуемые видят в пятнах фигуры
людей или антропоморфных животных в движении. Кине-
стетические интерпретации связывают с внутренней актив-
ностью личности, воображением, творческой продуктив-
ностью.
«Сумма цвета» (2С)— показатель, объединяющий все
цветовые ответы. При доминировании формы над цветом
(например, ответ «гусеницы» на зеленые пятна 10-й таб-
лицы, напоминающие по очертаниям гусениц) ответ обо-
значается как формоцветовой (FC) и оценивается, 0,5 оч-
ка. При доминировании цвета над формой (например, от-
вет «льдины» на синие пятна VIII таблицы) ответ счита-
ется цветоформовым (CF) и оценивается 1 очком. Если
ответы определяются только одним цветом (например,
«кровь» или «огонь» на любое красное пятно), то они от-
мечаются как чисто цветовые (С), что соответствует 1,5 оч-
ка. Сумма всех очков за цветовые ответы и есть «сумма
цвета». Преобладание в протоколе FC ответов над отве-
тами типа CF и С считается показателем уравновешенной
эффективности. Обратные соотношения, когда сумма CF
и С больше, чем FC, говорят о возбудимой и плохо управ-
ляемой аффективности.
Отношение кинестетических ответов к «сумме цвета»
(М : С) называется типом переживания. Если преобладают
кинестезии, то говорят об интраверсивном типе пережи-
вания, если преобладают цветовые ответы, то об экстра-
тензивном.
А % обозначается процентное отношение ответов с на-
зыванием животных к общему числу ответов. В норме этот
показатель не превышает 45—50%. Называние животных
относится к самым легким видам ответа, и поэтому высо-
кий А % (более 50%) считается показателем банальности,
ригидности, стереотипности мышления.
Р % указывает на удельный вес в протоколе популяр-
ных ответов. К последним относятся наиболее частые от-
веты, которые дает почти каждый 6-й обследуемый. Мы
пользовались списком 10 популярных ответов, приведенным
в руководстве В. Klopfer и соавт. (1954). В норме Р % со-
ставляет 20—25%.
Ряд преимуществ для наших исследований мы обна-
34

ружили у методики толкования последовательных сюжет-
ных картинок. Само по себе применение толкования кар-
тинок для оценки интеллекте далеко не ново. У больных
с поражениями лобных долей их использовали G. Rylander
(1939) и А. Р. Лурия (1969). А. С. Познанский и В. В. Де-
зорцев (1970) пользовались карикатурами X. Бидструпа
для оценки способности к пониманию юмора, а О. В. Ро-
маненко (1971) — для изучения понимания скрытого смыс-
ла у психически больных.
Обращаясь к юмористическим картинкам X. Бидструпа,
мы сначала намеревались изучить, насколько обследуемым
доступен содержащийся в них юмор. Допускалось, что по-
пулярность X. Бидструпа будет служить надежным кри-
терием общедоступности его картинок, а их юмористиче-
ская окраска облегчит контакт с больными и оживит «су-
хой» эксперимент. Отбирались картинки с четкими и
крупными контурами. Предпочтение отдавалось картин-
кам с большим количеством деталей, позволявшим оце-
нить способность больных к восприятию большого объ-
ема зрительной информации. Было отобрано 5 карикатур
X. Бидструпа (1968): «Случай в зоопарке», «Средство от
выпадения волос», «Недоразумение», «Жизненный путь»,
«Скульптура», каждая из которых состояла из серии эпи-
зодов, объединенных последовательностью действия (рис.
1—5).
Обследуемым давали фотокопии указанных картинок и
предлагали изложить их содержание. Время не ограни-
чивалось. Все ответы/И замечания подробно записывали;
отмечали также особенности эмоционального реагирования
на предъявляемые картинки.
В качестве контрольной группы было обследовано
95 здоровых людей в возрасте от 20 до 60 лет (35 человек
с высшим образованием, 41 — со средним и 19 с образова-
нием 7 классов и ниже). Для большинства обследуемых
со средним и высшим образованием толкование 1-й и 3-й
картинок не представляло каких-либо трудностей. Единич-
ные ошибки определялись при толковании 2-й картинки,
где не улавливалось, например, что неудержимый рост во-
лос— это лишь сновидение. Подобные ошибки легко кор-
ригировались наводящими вопросами. 5 обследуемых с
высшим и 11 со средним образованием испытывали затруд-
нения при предъявлении 4-й и 5-й картинок. В 4-й картин-
ке не улавливалось, что женские ноги и свечи также пред-
ставляют собой символические решетки, а аллегоричное
содержание 5-й картинки толковалось буквально. Одни
3*
35

Рис. 1. Случай в зоопарке [Бидструп X., 1968].

Рис. 2. Средство от выпадения волос [Бидструп X., 1968].

Рис. 3. Недоразумение [Бидструп X., 1968].

Рис. 4. Жизненный путь [Бидструп X., 1968].

Рис. 5. Скульптура [Бидструп X, 1968].

считали, что на ней изображена не скульптура, а живые
Люди, другие заявляли, что кто-то пошутил и подсунул
скульптуре ребенка, вылепленного из снега; третьи утверж-
дали, что на картинке представлены две разные скульпту-
ры. При оценке трактовки картинок больными с опухолями
лобных долей эти данные принимались во внимание, и как
патологические учитывались только «нетипичные ошибки».
У обследуемых с образованием 7 классов и ниже отмеча-
лись трудности толкования всех 5 картинок. Учитывая это,
мы предлагали картинки X. Бидструпа только больным
со средним или высшим образованием.
В ходе исследования оказалось, что картинки X. Бид-
струпа позволяют судить не только о понимании юмора,
но и о многих других психических особенностях. Обилие
деталей позволяло оценить способность к одновременному
охвату большой зрительной информации. Учитывали актив-
ность больных, их критичность к собственным суждениям.
Юмористическое содержание картинок позволяло оценить
особенности аффективного реагирования больных, их ми-
мику, тонкость эмоциональной нюансировки. Анализ рече-
вого толкования картинок определял уровень обобщения,
словарный запас, точность формулировок, меткость сужде-
ний/активность речи и речевую беглость. Поскольку пони-
мание картинок X. Бидструпа предъявляло достаточно
высокие требования как к зрительному восприятию, так
и к абстрактному мышлению, именно эта методика оказа-
лась наиболее продуктивной для выявления различий в
клинической симптоматике опухолей левой и правой лоб-
ных долей.
К важным достоинствам картинок X. Бидструпа следу-
ет отнести и то, что они, как правило, доброжелательно
принимались больными и не вызывали ни настороженности
(что иногда бывало при предъявлении таблиц Роршаха),
ни утомления, которое нередко наблюдалось при выполне-
нии классификации. Сюжетные картинки применимы в лю-
бой ситуации, при ограниченном времени обследования, у
лежачих больных. Их использование ограничивалось толь-
ко образованием ниже 7 классов и грубым снижением
остроты зрения.
В начале работы по сбору клинического материала мы
широко пользовались классификацией. В этой методике
обследуемым дают 70 карточек с черно-белыми и цветными
изображениями людей, животных, растений и предметов.4
Сначала предлагают объединить карточки в группы, а по-
том укрупнить полученные группы. Многие зарубежные
41

исследователи [Rylander G., 1939; Halstead W., 1947;
Tow P., 1955] отмечали высокую результативность мето-
дик, аналогичных нашей классификации, при поражениях
лобных долей; в отечественной литературе применение
классификации при исследовании лобных больных было
описано Б. В. Зейгарник (1962). Эта методика позволяет
судить о стратегии и лабильности мышления, степени
абстракции, способности к целенаправленной деятельности
и к одновременному охвату многих предметов, об устой-
чивости внимания, истощаемости, критичности и других
функциях. Однако классификация имеет ряд неудобств.
Она занимает много времени, часто утомляет больных до
такой степени, что делает невозможным дальнейшее об-
следование. Она практически неприменима у лежачих боль-
ных. В ходе исследования мы обнаружили, что основные
сведения, которые может дать эта методика, можно полу-
чить и иными, менее трудоемкими способами. В дальней-
шем мы обращались к классификации лишь тогда, когда
после обследования основными методиками возникала не-
обходимость уточнить полученные данные. В таких случаях
мы старались не проводить классификацию сразу после
других методик, а переносить ее на следующий день.
С целью проверки функции памяти применялась ме-
тодика запоминания 10 слов. Учитывали активность боль-
ных, объем одновременно воспринимаемой ими вербальной
информации, склочность к персевераторным повторениям
отдельных слов и тенденцию к добавлению «лишних» слов.
Процессы внимания изучали посредством методики отсчи-
тывания. В ряде наблюдений мы использовали методики
сравнения понятий, нахождения аналогий, решения ариф-
метических задач. Все» эти методики подробно описаны
С. Я. Рубинштейн (1970). Большинство больных обследо-
валось нейропсихологически по методике А. Р. Лурия.
В заключение следует сказать, что даже полный набор
использованных нами методик позволяет судить лишь об
определенных дсонкретных особенностях психических нару-
шений при опухолях лобных долей и ни в коей мере не
может претендовать на исчерпывающий или совершенный
анализ лобной психопатологии.
Обследовали 0ольных 20 лет и старше, поступивших
в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР
с подозрением на опухоль лобных долей независимо от
выраженности у них психических нарушений. Ограничения
при выборе больных определялись недостаточным знанием
русского языка-, наличием грубой соматической патологии,
42

указаниями на перенесенные в прошлом органические за-
болевания центральной нервной системы (тяжелая травма,
оперативное вмешательство tea мозге, ревматизм) и тя-
жестью состояния при грубо выраженных вторично-стволо-
вых симптомах.
В работе обобщаются результаты клинического обсле-
дования 200 больных с опухолями лобных долей мозга,
наблюдавшихся нами в Институте нейрохирургии
им. Н. Н. Бурденко АМН СССР в 1972—1977 г. Все эти
наблюдения верифицированы: 144 на операции, 36 на ауто-
псии и 20 ангиографически. Среди 200 описываемых боль-
ных было 92 мужчины/ и 108 женщин. По возрасту больные
распределились следующим образом: от 20 до 29 лет — 19,
от 30 до 39 лет — 47, от 40 до 49 лет — 58, от 50 до 59 лет —
54 и от 60 до 69 лет — 22. В 138 наблюдениях были добро-
качественные опухоли: арахноидэндотелиомы — 102 на-
блюдения, астроцитомы — 21, олигодендроглиомы — 9, нев-
ринома — 1, хориоидная папиллома — 1, краниофарингио-
ма—1, ангиоретикуломы — 2, ангиома—1. В 41 наблю-
дении был установлен злокачественный характер опухолей:
дедифференцирующиеся астроцитомы — 22, олигодендро-
глиобластомы — 5, метастазы рака — 6, мультиформные
глиобластомы — 5, полиморфноклеточная саркома —1, ре-
тикулосаркомы — 2, саркоматозная арахноэндотелиома —
1, эпендимобластома—1, ангиосаркома—1. В 21 наблю-
дении гистологическая природа опухоли осталась неуточ-
ненной; в большинстве таки^: случаев речь шла о неопера-
бельных злокачественных опухолях.
По локализационному принципу мы выделили 5 групп
больных. Среди больных с односторонней опухолью было
72 с поражением левой лобной доли и 68 с поражением
правой лобной доли. Среди больных с двусторонней лока-
лизацией опухоли в 17 наблюдениях отмечались внутри-
мозговые опухоли, в 23 — менингиомы ольфакторной ямки
и в 20 — парасагиттальные менингиомы. Рассмотрим от-
дельно каждую из этих групп.
Глава 4
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ
ЛЕВОЙ, ЛОБНОЙ ДОЛИ
По выраженности психических нарушений больные с
опухолями левой лобной доли были разбиты на 3 группы:
1) с малозаметными психическими изменениями; 2) с вы-
43

раженными психическими нарушениями; 3) с грубыми рас-
стройствами психики.
В группу с малозаметными психическими изменениями
вошло 19 больных. Типичными для них были жалобы на
головную боль, ослабление внимания и памяти. У боль-
шинства из них были сохранны преморбидные особенно-
сти личности, они трезво оценивали свою болезнь, осозна-
вал и необходимость операции и тревожились по этому
поводу.
Отчетливо выраженных психических изменений при
обычной беседе, как правило, не определялось. При экс-
периментальном исследовании можно было отметить не-
устойчивость внимания, выражавшуюся в ошибках при
отсчитывании, и некоторое ухудшение памяти. Средняя
кривая запоминания у этих больных была 5, 6, 7, 7, 7; че-
рез час в среднем они воспроизводили 5 слов. Большинство
больных этой группы справлялись с классификацией, зада-
ниями на исключение понятий и правильно толковали по-
следовательные сюжетные картинки.
При обследовании по методике Роршаха; у больных
описываемой группы отмечалось небольшое количество от-
ветов (в среднем 19) с большим удельным весом ответов
по животным (65%). Количество ответов по движению
равнялось в среднем 1,2, показатель «суммы цвета»—1,5.
Обращала на себя внимание тенденция к стереотипии, ко-
торая проявлялась не только в большом количестве отве«
тов по животным, но и в частых персеверациях. Например,
один больной 6 раз дал ответ «бабочка» и 3 раза —«со-
бака».
У 5 больных экспериментальное исследование не выяви-
ло никаких нарушений.
Неврологическая симптоматика у больных этой группы
проявлялась застойными дисками зрительных нервов, по-
вышением сухожильных рефлексов справа и сглаженностью
правой носогубной складки. У 7 из 19 больных отмечались
патологические рефлексы Бабинского или Оппенгейма, у
8 — левосторонняя гипосмия, у 2 — правосторонний геми-
парез. У 11 больных были эпилептиформные припадки.
Чаще всего они выражались в клонических судорогах в
правых конечностях без потери сознания, общих судорож-
ных припадках или нарушении сознания без судорог. Не-
редко у одного и того же больного отмечали припадки не-
скольких типов. Четверо больных этой группы оказались
левшами.
Опухоли располагались в различных частях левой лоб-
44

ной доли. В 5 наблюдениях —парасагиттально, в 6 — вба-
зальных, в 4 — в передних и в 4 — в задних отделах. В 16
из 19 наблюдений опухоли были доброкачественными. При-
ведем пример.
Больна» М., 45 лет, поступила 09,04.74 г. Окончила Институт
пищевой промышленности, работает начальником кондитерского цеха
крупного ресторана. Замужем, имеет 17-летнюю дочь. По характеру
общительная, энергичная, активная общественница. Болела корью, ан-
гиной, гриппом. В 1969 г* перенесла операцию по поводу кисты яич-
ника, после которой прекратились менструации.
За 2 года до настоящей госпитализации появились приступы го-
ловной боли с рвотой и ощущением «пелены» перед глазами. Сначала
эти приступы были редкими, потом участились до 1—2 раз в месяц.
После обнаружения застойных дисков зрительных нервов больная на-
правлена в Институт нейрохирургии.
При обследовании острота зрения 1,0, резко отечные диски зри-
тельных нервов с геморрагиями и белыми очагами. Неврологический
статус: сглаженность правой носогубной складки и слабость в правой
ноге; других двигательных и чувствительных нарушений не определя-
ется. На ЭЭГ очаговые нарушения биопотенциалов в левой височно.-
лобной области. При рентгенографии черепа обнаруживается пороз-
ность деталей турецкого седла. По данным левосторонней каротидной
ангиографии определяется опухоль левой лобной доли.
Говорит ^быстро, активно жестикулирует. Жалуется на головную
боль и шум в левом ухе. Беспокоится по поводу предстоящей опера-
ции. Все время спрашивает, кто будет делать операцию и каков ее
возможный исход. Чрезмерно аффективно реагирует на свои ошибки
в экспериментальных пробах,
При экспериментально-психологическом исследовании интеллекту-
альных нарушений не выявляется. Суждения последовательны и ло-
гичны. Правильно толкует сюжетные картинки, быстро производит вы-
деление четвертого лишнего. Кривая запоминания 10 слов: 5, 6, 7, 7,
10; через час воспроизводит 8 слов. При отсчитывании от 100 по 13
совершает несколько ошибок. При исследовании методикой Роршаха
общее количество ответов 25, среднее время ответа 0,6 мин, процент
ответов с четкой формой — 71, А%=76, тип переживания 0:0. Отме-
чается склонность к персеверациям: 4 раза повторяет ответ «моты-
лек».
На операции обнаружена опухоль размером 5X6 см в передних
отделах левой лобной доли на глубине 2 см; гистологически — астро-
цитома.
У больной с большой внутримозговой опухолью перед-
них отделов левой лобной доли и выраженной внутриче-
репной гипертензией отчетливых психических нарушений
не было. Лишь при исследовании методикой Роршаха об-
ращают на себя внимание полное отсутствие ответов по
движению и цвету и склонность к стереотипиям, которая
выражается в высоком проценте ответов с называнием
животных и в персеверациях. Данное наблюдение может
служить примером высокой чувствительности методики
при органическом поражении мозга.
"" 45

В группу с выраженными психическими нарушениями
мы включили 29 больных. Уже по внешнему виду они от-
личались от больных первой группы: выглядели затормо-
женными, вялыми, пассивными, медленно передвигались,
одевались и раздевались, у них отмечались бедные мимика
и жестикуляция. Эти расстройства двигательной сферы
сочетались с замедлением всех психических процессов: вос-
приятия, мышления, речи. Больные становились менее ак-
тивными, пропадал интерес к любимым занятиям. Отмеча-
лись трудности выражения своих мыслей. Больные пред-
почитали говорить только на знакомые и близкие им темы.
При переходе на отвлеченные темы они нередко станови-
лись несостоятельными, часто повторялись, застревали на
мелочах.
У большинства больных были расстройства речи, кото-
рые мы разделили на две группы. У 10 больных они выра-
жались преимущественно в моторных нарушениях. Типич-
ная жалоба этих больных: «Я замечаю, что язык у меня
заплетается». Их речь была замедленной, скандированной,
отмечались трудности выговаривания длинных слов и фраз,
повторение отдельных слогов. У одного из этих больных
отмечались выраженные литеральные парафазии: он го-
ворил «местко» вместо «несколько», «семптямбрь» вместо
«сентябрь», «слот» вместо «слон». Описываемые расстрой-
ства речи в двух наблюдениях сочетались с симптомами
оральной апраксии. Однако у всех этих больных речевая
инициатива не страдала, их высказывания были разверну-
тыми.
У 10 больных расстройства речи заключались в пре-
имущественном нарушении ее активности. Они говорили
с большими паузами, испытывали затруднения в подборе
нужных слов. Речь состояла из коротких фраз с множест-
вом вводных слов, часто повторялись одни и те же оборо-
ты. Типичная жалоба этих больных: «Мне не так трудно
произносить, как трудно найти слово». У них, как прави-
ло, сужался объем речевого восприятия, ухудшалась рече-
вая память. Они плохо улавливали большие сложные фра-
зы; нарушалось понимание логических и грамматических
конструкций. При чтении книг они забывали прочитанный
абзац, когда переходили к следующему, теряли строчки,
если не водили по ним пальцем. В одном наблюдении на-
рушения активности речи сочетались с моторными трудно-
стями: больная затруднялась в поисках слов и отдельные
слова произносила по слогам. По классификации А. Р. Лу-
рия, первый тип речевых расстройств можно- было отне-
46

сти к.эфферентной моторной афазии, а второй —к умерен-
но выраженной динамической афазии. В большинстве на-
блюдений с расстройствами речи опухоли локализовались
по преимуществу в задних отделах левой лобной доли.
У больных с выраженными психическими нарушениями
определялось 2 типа эмоционального реагирования.
У 12 больных с преимущественно заднелобной локализа-
цией опухоли было чувство собственной измененности, аде-
кватное эмоциональное отношение к своему заболеванию.
Больные жаловались на головную боль, утомляемость, сни-
жение зрения, ослабление памяти, выражали беспокойство
по поводу предстоящей операции. Особенно болезненно
переживалась интеллектуальная несостоятельность. Боль-
ные отмечали у себя «отсутствие внимания к разговору»,
трудности в подборе нужных слов, неспособность выразить
свои мысли, «плохое соображение». При выполнении экс-
периментальных проб они стеснялись малейших своих про-
махов, смущались, краснели и стремились отказаться от
дальнейших попыток.
У 15 больных отмечались признаки эмоционального оску-
дения. Они не проявляли беспокойства по поводу своей
болезни и предстоящей операции, были безразличны к
окружающему и к собственной судьбе. Во время беседы
оставались вялыми и пассивными, не задавали никаких
вопросов. Одна из этих больных заявила, что стала «ка*
кой-то спокойной», и теперь ей все безразлично. Эмоцио-
нальные расстройства у этих больных можно было оха-
рактеризовать как апатико-абулические. Они чаще опре-
делялись при локализации опухоли в передних отделах
левой лобной доли.
При экспериментально-психологическом исследовании
у больных с выраженными психическими нарушениями в
первую очередь отмечали снижение уровня обобщения,
особенно отчетливо оно выступало при выполнении клас-
сификации. Из-за неспособности выделить основной при-
знак, объединяющий предметы, больные формировали
группы преимущественно по ситуационному признаку. На-
пример, больной Д., 38 лет, с высшим образованием, объе-
динил метлу и лопату («это для мусора»), овощи, фрукты
и машину («их можно возить»). Больной Н., 64 лет, с выс-
шим образованием, создал группы из велосипеда и часов
(«смотрит, сколько он проехал»), кузнеца и лыжника
(«поработал, а потом надел лыжи и покатался»), ребенка
и лебедя («он ему крошки кидает»). Врач Т., 33 лет, сгруп-
пировал ножницы и барана («стрижка барашка»), ребенка
47

и кровать «его надо уложить спать»). Из-за склонности
к застреванию на однажды высказанных идеях больных
крайне затруднял переход от первичных групп к более
обобщенным; во многих случаях это препятствовало заверг
шению классификации.
Такое же преимущественное создание конкретно-ситуа-
ционных связей отмечалось и в заданиях на исключение
предметов. Больной 3., 39 лет, с высшим образованием,
не смог исключить один предмет из предлагаемых фураж-
ки, зонтика, пистолета и барабана: «Я бы по звуку писто-
лет и барабан объединил, а фуражку бы под зонтик спря-
тал». Больной Р., 44 лет, со средним образованием, не смог
исключить один предмет из туфли, ботинка, сапога и но-
ги, и дал ответ, что в зависимости от сезона может не под-
ходить либо сапог, либо ботинок. Больной Б., 56 лет, со
средним образованием, отказался объединить те же пред-
меты из-за их «непарности»; ту же установку на парность
он перенес на решение следующей задачи, объединив
2 группы по 2 предмета: солнце с электрической лампочкой
и свечу с керосиновой лампой.
В решении арифметических задач главная трудность
заключалась не в удержании условия задачи, а в нахож-
дении новых путей решения после обнаружения ошибки.
Вместо того чтобы попытаться решить задачу по-новому,
больные стереотипно повторяли один и тот же способ ре?
шения, несмотря на то, что каждый раз убеждались в его
неправильности. Особенно трудны были задачи, требую-
щие нескольких действий.
При толковании сюжетных картинок отмечались труд-
ности абстрагирования: больные могли рассказать содер-
жание отдельных эпизодов, но их суждения о картинках
основывались преимущественно на непосредственных зри-
тельных впечатлениях. Затруднения возникли при перехо-
де от восприятия зрительных образов к их обобщенному и
отвлеченному толкованию. В выраженных случаях боль-
ные ограничивались описанием отдельных частей карта*
нок, не устанавливая их логической последовательности.
Иными словами, здесь, как и в классификации, обнаружи-
валось снижение уровня обобщения. Больные нередко осо-
знавали свои трудности и говорили, что плохо понимают
увиденное..
Приведем примеры. Больная И., 50 лет, с высшим об-
разованием, не могла объяснить, почему на первой картин-
ке ребенок оказался вне клетки, а женщина застряла меж-
ду прутьями решетки. Больной Ш., 50 лет, с высшим обра-
48

аованием, при толковании той же картинки решил, что
«бабушка полезла в клетку, поскольку испугалась смот-
рителя». Больной П., 43 лет* (образование среднее техниче-
ское), не смог объяснить содержания 3-й картинки: «Не-
понятно, за что она его ударила. Тут ребенок брошенный...
Разные бывают женщины, не в меру горячие». Больной Р.,
44 лет, со средним (Образованием, не смог связать друг с
другом содержание эпизодов 4-й картинки: «Я не пони-
маю, что здесь к чему. Яблоко упало, не знает, как к нему
пролезть. Дети торопились в школу, а он выбраться хотел.
Пошел в зоопарк, там сидит обезьяна. Пошел на пляж, вы-
брал себе жену.1.» Больной К., 50 лет (образование сред-
нее), так истолковал 5-*ю картинку: «Здесь показано, как
готовилась скульптура. А тут ребенок оказался к чему-то.
Вот это мне и непонятно. А вот горка какая-то. Наверно,
материал для лепки, привезли кучу».
Следует отметить, что все описываемые расстройства
мышления наиболее отчетливо были выражены у" больных
с нарушением речевой активности и значительно меньше
при моторных речевых нарушениях.
Кроме расстройств мышления, у описываемых больных
отмечалось ослабление внимания и памяти, но больший
удельный вес занимали расстройства памяти (слухорече-
вой). Средняя кривая запоминания 10 слов: 4, 5, 6, 6,7; как
правило, при каждом последующем повторении слова вос-
производились в одном и том же порядке. Через час боль-
ные могли вспомнить в среднем 4 слова. Значительно луч-
ше удерживался в памяти осмысленный текст, т. е. не-
большие рассказы. Больные правильно передавали основ-
ную идею рассказа, но обычно опускали ряд деталей.
Нарушение внимания выражалось в единичных ошиб-
ках при отсчитывании и иногда в игнорировании одноимен-
ных групп в классификации. У 10 больных описываемой
группы отмечалась выраженная истощаемость.
Толкование таблиц Роршаха было изучено у 19 боль-
ных с выраженными психическими нарушениями.
По сравнению с больными с малозаметными психически-
ми изменениями у них было увеличено среднее время ре-
акции (в среднем 38 с) и среднее время ответа (1,2 мин),
несколько уменьшено общее количество ответов и увели-
чено количество персевераций.
Неврологическая симптоматика выражена более гру-
бо, чем у больных с малозаметными психическими изме-
нениями. У 15>из 29 больных отмечался правосторонний
гемипарез, у 10 — патологические рефлексы Бабинского и
4 Заказ № 1701
49

Оппенгейма, у И —рефлексы орального автоматизма, у
9 — левосторонняя гипосмия. Застойные диски зрительных
нервов определялись у 21 из 29 больных, эпилептиформ-
ные припадки — у 19 больных. Преобладали общие судо-
рожные припадки (6), джексоновские приступы (5) и при-
ступы с моторными речевыми нарушениями (12); у одного
и того же больного нередко наблюдались припадки не-
скольких типов. У 9 больных рассматриваемой группы опу-
холи располагались парасагиттально, у 2—базально, у
4 —в передних и у 14 —в задних отделах левой лобной
доли. По гистологическому строению в 12 наблюдениях бы-
ли менингиомы, в 8 — доброкачественные и в 9 — злокаче-
ственные внутримозговые опухоли.
Больной Г., 34 лет, поступил 25е06.73 г. После учебы в строи-
тельном техникуме работал прорабом на стройке. Окончив заочно
строительный институт, стал главным инженером, а затем руководи-
телем крупной строительной организации. Был избран депутатом гор-
совета. По характеру общительный, уверенный в себе, нетерпеливый,
«азартный», вспыльчивый и самолюбивый, Много сил отдавал работе:
в будние дни возвращался домой только поздно вечером, часто рабо-
тал по праздникам, Увлекался спортом, рыбной ловлей, охотой.
За 10 мес до госпитализации внезапно потерял речь на несколько
минут, так как забыл названия предметов. Через месяц после этого
началась головная боль, появились слабость в правых конечностях, не-
ловкость4 в правой руке, стало трудно подбирать слова во время пуб-
личных выступлений. При обследовании в клинике во время пневмо«
энцефалографии у больного развился эпилептиформный припадок с
потерей сознания; после припадка усилился правосторонний гемипарез,
отмечалось кратковременное ухудшение речи.
При обследовании острота зрения 1,0, глазное дно и поля зрения
без патологии. Сглажена правая носогубная складка. Снижена сила
в правых конечностях. Коленный рефлекс выше справа, остальные ре-
флексы равномерны с обеих сторон, На ЭЭГ на фоне общих изменений
ирритативного характера отмечаются редукция альфа-ритма, негрубые
дельта-волны и острые потенциалы в левой теменно-центральной об-
ласти. Давление спинно-мозговой жидкости 300 мм вод. ст., белок
0,56%о, цитоз 8/3, При левосторонней каротидной ангиографии обна-
ружена патологическая сосудистая сеть опухоли в левой заднелобной
области конвекситально.
Нейропсихологически выявлены неточность в пробах на праксис,
грубое нарушение реципрокной координации за счет отставания пра-
вой руки, нарушение оценки и воспроизведения ритмов.
В начале беседы настроен негативистично, отказывается отвечать
на вопросы, раздраженным тоном просит не делать из него подопыт-
ного кдрлика. При этом жалуется, что врачи травмируют его частой
сменой сроков операции. В ходе беседы становится более доступным,
начинает подробно рассказывать о себе, проявляет живой интерес
к экспериментальным заданиям, болезненно переживает свои ошибки
и просит дать ему другие задания. Несколько медлителен, говорит
не спеша, как бы подбирая слова. С трудом выговаривает длинные
слова и фразы. Жалуется на слабость в правой руке и «скованность
в словах». Беспокоится по поводу предстоящей операции и все время
50

возвращается к этому вопросу* Боится, что придется еще не раз обра-
щаться за помощью в институт.
При экспериментально-психологическом исследовании легко трак-
тует последовательные сюжетные' картинки; сразу замечает, что на
4-й картинке «кругом решетки». Свободно решает арифметические за-
дачи. В классификации склонен к группировке карточек по ситуаци-
онному признаку, затрудняется при создании обобщенных групп из
более простых. Объединяет, например, чашку, ребенка и часы («пора
обедать»), врача и термометр («какой же доктор без градусника?»).
При отсчйтывании совершает 3 ошибки. Кривая запоминания 10 слов:
6, 6> 6, 8, 9; через час воспроизводит 7 слов. При обследовании мето-
дикой Роршаха общее, количество ответов 36, среднее время ответа
0,94 мин, процент ответов с четкой формой 82, А%=66%, тип пере-
живания 4 :5,5. Склонность к персеверациям: 9 раз дает ответ «ба-
бочка» и 4 раза —«маска»,
На операции удалена опухоль лобно-височной области левого по-
лушария, гистологически — менинготелиоматозная арахноидэндотели-
ома.
Заболевание началось с преходящих нарушений речи
по типу амнестической афазии и затем проявлялось в пра-
востороннем гемипарезе и моторных речевых нарушениях.
В психическом статусе следует отметить сохранность пре-
морбидных особенностей личности (повышенного самолю-
бия, раздражительности) и адекватное ситуации отношение
к болезни. Психические нарушения почти незаметны при
беседе и выявляются преимущественно при эксперимен-
тальном исследовании. Они заключаются в ослаблении па-
мяти и внимания, снижении уровня обобщения и склон-
ности к стереотипии мышления.
Больной Ц., 47 лет, поступил 27.08.74 г. Окончил 10 классов и
индустриальный техникум. Работал инженером. По характеру жизне-
радостный и общительный, всегда охотно брался за общественные по-
ручения.
За 11 лет до настоящей госпитализации впервые развился судо-
рожный припадок с потерей сознания. В течение последующих 7 лет
было еще 3 подобных припадка. За 4 мес до поступления появилась
сильная головная боль.
При обследовании в институте острота зрения 1,0. На глазном дне
резко застойные диски зрительных нервов с кровоизлияниями. Правая
носогубная складка сглажена. Снижена сила и повышен тонус в пра-
вых конечностях. Сухожильные рефлексы с рук и ног выше справа.
Справа рефлекс Бабинского. Двусторонний ладонно-подбородочный
фефлекс. На рентгенограмме черепа — явления гипертензии без ло-
кальных признаков. На ЭЭГ на фоне общемозговых изменений в виде
диффузного замедления корковой активности отмечается медленная
очаговая активность в левой височно-теменной области.
Нейропсихологически выявлены нарушения реципрокной координа-
ции и элементы пальцевой апраксии в левой руке, расстройство вос-
произведения ритмов, амнестические западения при назывании частей
тела и предметных изображений, трудности понимания логико-грам-
матических конструкций (творительного падежа, сравнительной сте-
пени).
4*
51

Говорит медленно, с большими паузами между отдельными сло-
вами. Часто использует вводные слова » указательные местоимения
(этот» эта). Забывает многие слова, не помнит, как назывались пред-
приятия, на которых он работал. Стараясь припомнить, активно же-
стикулирует, морщит лоб, хмурится, порой вскакивает и возбужденно
расхаживает по палате.
В беседу вступает охотно, с интересом выполняет эксперименталь*
йые задания. Переживает свои неудачи, пытается шутить над прома-
хами.
Жалуется на головную боль, плохую память, медлительность, за-
бывание слов. Понимает необходимость операции: «Чего бояться, раз*
ве лучше слепому быть?»
При экспериментально-психологическом исследовании определяется
отчетливое снижение уровня обобщения. В классификации объединяет"
карточки по частным признакам: ножницы и пила—«оба режут», слон
и медведь—«оба гиганты», лебедь и гусь—«перепончатые», коза и
баран —«у них есть шерсть». Не может объединить небольшие группы
в более крупные. Создает, например, из людей 3 группы: ребенок
и лыжник—«играют», врач и моряк—-«на службе», уборщица и куз-
нец—«эти работают». Отказался объединить в одну группу лошадь
и свинью: «Лошадь сено ест, а свинья -— помои». Не смог закончить
классификацию.
При толковании сюжетных картинок в большинстве случаев пра-
вильно определяет взаимоотношения персонажей, но излишне обстоя-
телен, подробно останавливается на несущественных подробностях.
Первую .картинку толкует следующим образом: «Вот гражданка при-
шла в зоопарк с ребенком... внучкой. Вот.., -Здесь она ,.. прямо стоит,
здесь слон боком стоит, здесь повернулась задом, а сюда к ребенку^,
значит так. Повернулась... Эта сюда влетела... Это выбросила девочку,
а это застряла... и этот подошел... Она полезла к слону спасать внуч-
ку». В 4-й картинке не смог найти общего в эпизодах, содержание
остальных картинок понял правильно.
Внимание неустойчиво. Может повторить не более 4 цифр в пря-
мом и S в обратном порядке. Отсчитывацие от 100 по 7 выполняет
с большим трудом, совершает много ошибок. Кривая запоминания
10 слов: 3, 4, б, 5, 5; повторяет одни и те же слова. Через час вос-
производит только 3 слова,
При исследовании по методике Роршаха дает 12 ответов, в 4
из них определял пятна как «череп». Среднее время ответа 1,58 мин.
Процент ответов с четкой формой 58, М:С = 1 :1, А%=50.
На операции удалена опухоль левой лобно-парасагиттальной об-
ласти размером 8X7X4 см. Гистологически: олигодендроглиома с при-
знаками малигнизации.
В данном наблюден^ обращает на себя внимание боль-
шая длительность заболевания (11 лет), начавшегося с
судорожных припадков с потерей сознания. В психическом
статусе большое место занимают речевые расстройства
(снижение речевой активности, амнестические западения,
трудности понимания логико-грамматических конструкций,
частое повторение персевераций и вводных слов). Эти ре-
чевые расстройства сочетаются с выраженным снижением
уровня обобщения, патологической инертностью, стерео-
типией мышления, ослаблением внимания и памяти. Отме-
52

чается сохранность адекватного эмоционального отноше-
ния к своему состоянию, критичность к результатам экс-
периментальных проб.
В группу с грубыми расстройствами психики вошло
24 больных. Психические нарушения у них были неодно-
родны. В 14 наблюдениях отмечался синдром динамической
афазии, в 7 — синдром аспонтанности, в 2 — синдром эй-
фории и у 1 больной — аментивный синдром. Рассмотрим
эти нарушения.
Основным расстройством у больных с динамической
афазией было нарушение речевой активности, ослабление
побуждений к речи. В наиболее выраженных случаях спон-
танная речь практически отсутствовала. Самостоятельно
больные не проявляли никакой инициативы и ни к кому не
обращались. Чтобы добиться ответа, приходилось спраши-
вать одно и то же по нескольку раз. Как правило, они да-
вали лишь односложные ответы типа «да» или «нет» либо
отвечали, используя слова вопроса. Вот образец беседы
с одной из таких больных: «Кто у вас родные?»—«Кто род-
ные...» (замолкает на полуслове); «Где вы живете?»—«Где
я живу...»; «Сколько времени вы болеете?»—«Сколько вре-
мени? Много...»
- В менее выраженных случаях больные были малораз-
говорчивы, необщительны. Говорили они медленно, с боль-
шими паузами и по преимуществу короткими фразами.
Однако они могли пользоваться словами, не содержащи-
мися в вопросе, давали о себе некоторые анамнестические
сведения, излагали свои жалобы. При этом отмечались
трудности вспоминания нужных слов, расстройства назы-
вания. Будучи не в состоянии вспомнить нужное слово,
больные нередко заменяли его персевераторным повторе-
нием предыдущего, речевым штампом или другим словомч
(вербальные парафазии). Например, больной М., 55 лет,
на вопрос, что его беспокоит, дал такой ответ: «Я... беспоко-
ит... беспокоит... это... я... я... ну... я... беспокоит это вот, ...
ну... беспокоит, беспокоит, беспокоит... но я беспокоит... у
меня порок сердца... и я беспокоит. И я беспокоюсь, что
мне не сделали... электро... кэтэгэ... грамму,... и беспокоит,
что вот... это... беспокоит... нервный... нервный... нервный...
страшно нервный...» (выраженные персеверации).
Больной Г., 34 лет, давал следующие ответы на вопро-
сы: «Что вас беспокоит?»—«И голова, и конечности»; «Что
с ними?»—«С конечностями ничего, а с головой чего»; «Что
с головой?»—«Что-то она завихляется»; «Как это по-
53

нять?»—«Есть где-то что-то, на что можно и посмотреть»
(бедность речи, вербальные парафазии).
Беседа с больным К., 37 лет: «Что вы преподавали?»—
«На ниве народного просвещения...»; «Кого лечат в этой
больнице?»—«В ней лечат... в ней лечат женщин»; «Жен-
щин?»—«Мужчин»; «С какими болезнями?»—«Адекватны-
ми, однозначными» (использование шаблонных слов и
фраз, трудности нахождения соответствующих слов).
У рассматриваемых больных не определялось ни арти-
куляторных нарушений, ни дизартрии; повторение отдель-
ных слов и коротких фраз не нарушалось и производилось
без напряжения, свойственного моторной афазии. Однако
у большинства из них отмечались трудности понимания
сложных грамматических оборотов.
Больные осознавали свои нарушения речи и часто жа-
ловались на забывание слов: «Трудно найти слово», «Раз-
говора у меня не получается», «Плохо с памятью». Одна-
ко они не могли оценить свое состояние в целом и, как
правило, не осмысляли его тяжести. Только 4 из рассмат-
риваемых 14 больных понимали необходимость операции,
остальные не проявляли какого-либо беспокойства по по-
воду своей болезни.
Как и у больных с выраженными психическими нару-
шениями, описываемые речевые расстройства сопровожда-
лись двигательной заторможенностью и общим снижением
активности. Больные выглядели вялыми, медлительными,
скованными, их мимика была бедной и\ невыразительной.
При экспериментально-психологическом исследовании
у всех рассматриваемых больных определялось грубое ин-
теллектуальное снижение. В классификации устанавлива-
лись преимущественно конкретные связи между предмета-
ми, и составление более сложных групп из первоначальных
не удавалось. Так, больная И., 50 лет, врач, объединила
ласточку и бабочку —«обе летают», штангенциркуль и пи-
лу —«мерить и пилить» и отказалась объединить ножницы
с пилой: «общего у них нет, это предметы резания и пи-
ления». Больной Г., 49 лет (образование среднее техниче-
ское), кроме объединения 5 пар карточек, больше ничего
не смог сделать. В ряде случаев больные вообще не пони-
мали, что от них требуется в классификации. Больная Ц.,
68 лет (образование среднее), выкладывала карточки на
стол по одной и стереотипно давала следующие ответы:
уборщица—«для мойки... полы... Эта моет полы»; лебедь —
«это моет гуся»; рыба—«это^моет утку»; дерево—«это мо-
ет гуся»; морковь— «это моет хрен»; кастрюля —«это моет
54

хрен, не морковь, а...»; тетради —«это моет хрен»; само-
лет—«это моет...»; голубь—«голубь» (грубые персевера-
ции).
При толковании сюжетных картинок больные оказы-
вались беспомощными. В большинстве случаев они не мог-
ли связать содержание отдельных эпизодов в единое целое
и ограничивались регистрацией частностей и отдельных
предикативных связей. Например, больной Г., 34 лет, с
высшим образованием, дал следующее толкование 1-й кар-
тинки: «Слон. Дают яблоко. Мать впустили. Дальше жен-
щина вышла из зоопарка, и дочь хватает мать (зачем рна
это делает?). В связи с этими экспериментами..., которые
у слона происходят». Больной Г., 49 лет (образование
среднее техническое), так передал содержание 3-й картин-
ки: «Здесь чай налит, угощает он. Здесь шары гоняет, чай
налит... Чай налит, жена ругает мужа». Больная Ц., 58 лет,
образование среднее, объяснила 2-ю картинку следующим
образом:« Здесь он моется, полоскается. Затем смотрит в
зеркало. Затем он смотрится в зеркало, убегает и прячет-
ся». В некоторых наблюдениях рассказ по картинке был
совершенно невозможен.
У всех больных с динамической афазией отмечались
грубые расстройства слухоречевой памяти. Средняя кри-
вая запоминания у них была 2, 3, 3, 3, 3; через 20 мин
они не могли воспроизвести ни одного слова. Содержание
небольшого рассказа передавалось отрывочно. Как и в сю-
жетных картинках, больные как бы выхватывали из него
отдельные компоненты, но не могли связать их в единый
сюжет. Например, одна из больных так передала содер-
жание рассказа «Муравей и голубка».
Оригинал: «Муравей захотел напиться и спустился к ручью. Вол-
на захлестнула его, и он стал тонуть. Пролетавшая мимо голубка
заметила это и бросила ему в ручей ветку, Муравей взобрался на эту
ветку и спасся.
На следующий день муравей увидел, что охотник хочет поймать
голубку в сеть. Он подполз к нему и укусил его за ногу* Охотник
вскрикнул от боли, выронил сеть. Голубка вспорхнула и улетела».
Пересказ: «Муравей спас... не голубку, а муравья... Он
бросил ему... это... Голубка ему бросила... Я не могу вспом-
нить, что он делал».
Другой больной самостоятельно не мог составить рас-
сказа и давал следующие ответы на вопросы врача: «Про
кого рассказ?»—«Про муравья»; «Что с ним случилось?»—
«Муравей залетел в сетку»; «И что дальше с ним было?»—
«И он стал пить воду... И залетела голубка... И муравей
55

укусил ногу»; «Кому?»—«Голубке»; «За что?»—...; «А что
дальше с ними было?т-«Дальше не мо*у сказать».
Интересно отметить, что в тех случаях, где можно бы-
ло прбверить зрительную память, мы не находили ее вы-
раженного ухудшения; через 30 мин больные узнавали от 4
до 6 предъявленных им прежде 6 предметных, изобра-
жений.
Толкование таблиц Рорщаха изучено у 10 больных с
динамической афазией. У них значительно увеличивалось
среднее время ответа (2,89 мин). Среднее количество от-
ветов уменьшалось^ до 8, процент ответов с четкой фор-
мой — до 58. Отмечалось также значительное уменьшение
ответов по движению и цвету. Во всех экспериментальных
пробах определялась выраженная истощаемость.
Неврологическая симптоматика была сходна с таковой
у больных с выраженными психическими нарушениями:
повышение сухожильных рефлексов справа, патологические
рефлексы и рефлексы орального автоматизма справа, ле-
восторонняя аносмия. В отличие от больных с выражен-
ными психическими нарушениями у больных с динамиче-
ской афазией значительно реже отмечались застойные ди-
ски зрительных нервов: из 14 наблюдений в 5 не отмеча-
лось застойных явлений на глазном дне, ^ в 3 были только
начальные явления застоя. Это объясняется, возможно, бо-
лее старшим возрастом больных с динамической афазией.
Эпилептиформные припадки наблюдались у 10 из 14 боль-
ных (общие судорожные припадки, джексоновские при-
ступы и приступы с моторными речевыми нарушениями).
В большинстве наблюдений с динамической афазией
(9 из 14) опухоли располагались в заднелобно-теменно-
парасагиттальной области. По гистологическому строению
среди опухолей преобладали менингиомы (8 из 14 наблю-
дений) . /
Описываемые расстройства активности речи не были
необратимыми. В 6 наблюдениях после удаления опухолей
лобно-теменно-парасагиттальной области мы наблюдали
значительное улучшение речи. Исчезали паузы и задерж-
ки, больные начинали говорить быстро и свободно. Не
дожидаясь вопросов окружающих, они самостоятельно всту-
пали в разговор, интересовались своим состоянием, проси-
ли пропустить к ним родственников. Суждения станови-
лись более логичными. Заметно улучшалась словесная
память. Кривая запоминания 10 слов становилась более вы-
сокой; через час больные могли воспроизводить 4—6 слов.
Увеличивалось количество ответов при исследовании по
56

методике Роршаха (в одном из наблюдений от 2 до 18).
Приведем пример.
Больная Н., 57 лет, поступила 21.01.75 г. Образование 7 клас-
сов. Работала продавцом.
За 8 мес до госпитализации начала жаловаться на боль в лоб-
ной области. Постепенно изменилась по характеру, стала замкнутой,
молчаливой, рассеянной, забывала имена близких.
При обследовании на левой лобной кости определялось опухоле-
видное образование плотной консистенции величиной с грецкий орех,
Острота зрения справа 1,0, слева 0,5. Выраженный застой дисков зри-
тельных нервов, больше справа. Правая носогубная складка сглаже-
на. Аносмия слева. Легкое ослабление оптического нистагма вправо,
усиливающееся после функциональной нагрузки. Снижение мышечной
силы в правых конечностях, более выраженное в ноге. Преобладание
сухожильных рефлексов справа, Симптомы Бабинского и Оппенгейма
справа.
По данным ЭЭГГ на фоне значительных общемозговых изменений
ирритативного характера выявляется четкий очаг патологической ак-
тивности в лобных отделах левого полушария. При рентгенографии
черепа определяется гиперостоз чешуи левой половины лобной кости
в парасагиттальной области. Левосторонняя каротидная ангиография
выявляет менингиому левой половины лобной кости вблизи средней
линии.
Заторможена, медлительна. На вопросы отвечает после длитель-
ной паузы. Собственная речь крайне бедна словами. Ответ почти всег-
да начинает с повторения вопроса врача, а потом лишь переставляет
слова вопроса, почти не употребляя новых слов. Ни о чем не скра-
шивает, своим состоянием не интересуется. Дезориентирована во вре-
мени. Не может сообщить анамнеза. На вопрос о жалобах ответила,
что у нее болит голова, ослабла память и «как-то изменился разговор».
Знает о предстоящей операции, но не высказывает никаких опасений
по ее поводу.
При экспериментально-психологическом исследовании определяются
грубые нарушения динамики мыслительных процессов. Больная не мо-
жет назвать несколько предметов красного цвета, грубо нарушено пе-
речисление цифр в обратном порядке. Не выполняет заданий по
устному счету. Затруднено называние предметов, не улавливает слож-
ных грамматических конструкций. При двигательных пробах опреде-
ляются выраженные персеверации. Рассказ по картинке недоступен
больной. Кривая запоминания 10 слов: 2, 2, 1, 1, 1; через полчаса не
помнит ни одного слова. Пересказ короткого рассказа не удается. Зри-
тельная память значительно сохраннее, чем слухоречевая: через полча-
са узнает 4 из предъявленных 6 предметных изображений.
На операции удалена менингиома левой лобно-парасагиттальной
области размером 6x7 см.
После операции стала оживленной, общительной. Говорит свобод-
но, без задержек. Жалоб не предъявляет, настроение приподнятое. Пе-
речисляет дни недели в обратном порядке. Совершает счетные опера-
ции в пределах сотни. Из предложенных 10 слов может повторить 4.
Толкование картинок затруднено, ограничивается констатацией уви-
денного. Отмечается склонность к стереотипным повторениям одних
и тех же фраз.
В приведенном наблюдении ведущее место занимают
57

речевые расстройства. Они выражаются в отсутствии рече-
вой инициативы, бедности речи, резком ослаблении вер-;
бальной памяти, трудностях понимания сложных логико-
грамматических структур. Речевые расстройства сопровож-
даются нарушением динамики мыслительных процессов
и интеллектуальным снижением. После операции обна-
ружилось, что все эти расстройства в той или иной степе-
ни обратимы.
Как мы отмечали выше, у 7 больных с грубыми рас-
стройствами психики выявлялся синдром аспонтанности.
Эти больные походили на больных с динамической афази-
ей своей инактивностью, но последняя проявлялась не в
нарушениях речи, а в расстройстве побуждений и направ-
ленности мышления.
Всех больных с аспонтанностью объединяли резкое сни-
жение активности, невозможность какой-либо целенаправ-
ленной деятельности, безразличие к окружающему и соб-
ственной судьбе и своеобразные расстройства мышления.
Больные ничем не занимались и не тяготились этим.
В отделении они подолгу лежали в постели, ни к кому не
обращаясь, переставали причесываться, следить за собой.
Ни на что не жаловались, ни ,о чем не просили. Одна из
больных ела только из рук персонала и никак не реагиро-
вала, если ее забывали покормить вовремя. Другая часто
падала при попытках встать с постели, но никогда не зва-
ла на помощь. После непроизвольного мочеиспускания
(оно отмечалось в 5 из 7 наблюдений) больные спокойно
оставались в мокрой постели, не смущаясь и не высказы-
вая желания, чтобы им сменили белье. Когда им, делали
замечания по этому поводу, они либо не реагировали, либо
формально ссылались на невнимание персонала. -
В беседе с врачом больные ограничивались пассивны-
ми ответами на вопросы, не проявляя ^ни малейшей ини-
циативы; начатые фразы нередко оставляли неоконченны-
ми и не возвращались к ним, если их не побуждали к это-
му. Предоставленные самим себе больные замолкали и
самостоятельно беседу не возобновляли, Они не могли сооб-
щить анамнеза своей болезни и давали о ней только от-
рывочные сведения, не стремились разобраться в ситуации
и часто не могли сказать, где они находятся и кто их окру-
жает. Из-за отсутствия заинтересованности в беседе их
было очень трудно включить в выполнение какого-либо за-
дания.
Больных ничто не волновало, не беспокоило и не тя-
готило. Их речь была монотонна и лишена эмоциональной
58

окраски, мимика бедна и невыразительна. Они не оживля-
лись при разговоре на темы, волновавшие их прежде, ста-
новились равнодушными к близким, безразличными к ок-
ружающим и к собственной судьбе. Известие о предстоя-
щей операции их не беспокоило. Одна из больных, прежде
жизнерадостная, энергичная и следившая за собой жен-
щина, осталась безучастной к тому, что при подготовке
к операции ей остригли волосы. Другая больная благо-
душно сообщила врачу, что у нее «нашли гидроцефалию
и завтра зарежут». Большинство больных на вопросы об
их самочувствии отвечали, что они «совершенно здоровы»
или «почти здоровы», если не считать головной боли или
ухудшения зрения. Одна больная молча сидела, держась
руками за голову и, по-видимому, страдала от сильной го-
ловной боли, но ни на что не жаловалась и на вопросы
врача отвечала, что чувствует себя прекрасно.
Своеобразные расстройства наступали' у этих больных
в сфере мыслительной деятельности. Они не вникали в
сущность задаваемых им вопросов. Их ответы отличались
бездумностью, случайным или формальным содержанием.
Нередко они начинали отвечать в плане вопроса, а потом
соскальзывали на побочные ассоциации. Больные легко со-
глашались с любым утверждением, даже нелепым, не за-
мечали явной противоречивости своих ответов. Например,
на вопрос о том, какая у них память, отвечали, что хоро-
шая, хотя только что не могли вспомнить ни одного из
заучиваемых 10 слов. Типичны были ошибки при опреде-
лении возраста и дат. Так, собственный возраст опреде-
лялся в 37, а возраст дочери — в 27 лет, день беседы —
как 2 декабря, а день госпитализации — как 4 декабря.
Они не давали себе труда задуматься над причиной
тех или иных событий, представить их следствия. Одна
больная не могла объяснить, почему у нее острижены во-
лосы, и спокойно ответила, что они отрастут через 2 нед.
Хотя не было никаких данных за, нарушение прежнего опы-
та и знаний, больные не могли использовать их и были
неспособны к какой-либо целенаправленной деятельности.
У 4 больных аспонтанность сочеталась с повышенной
отвлекаемэстью. Реплика соседа, шум в коридоре, прохо-
жие за окном, появление книги или неврологического мо-
лоточка в руках врача — все это отвлекало внимание боль-
ных. Они тотчас прерывали беседу и поворачивали голову
в сторону источи к ка нового звука или появившегося в поле
зрения нового человека, вставляли в свою речь услышан-
ные слова, вмешивались в разговор соседей, начинали ком-
59

ментировать их поступки или манипулировать с новым
предметом. При этом их внимание ни на чем долго не за-
держивалось, все время перескакивало с одного впечатле-
ния на другое.
В наших наблюдениях отмечалась обратная взаимо-
связи-между отвлекаемостью и истощаемостью. Наиболее
отчетливо отвлекаемость была выражена у тех больных,
у которых даже при длительной беседе не наблюдалось
заметных признаков утомления. Если больные быстро ус-
тавали и спустя некоторое время после начала беседы на-
чинали говорить медленнее, жаловались на головную боль
и становились сонливыми, то повышенная отвлекаемость
проявлялась в рудиментарном виде или вовсе не обнару-
живалась.
В отличие от больных с динамической афазией у боль-
шинства больных с аспонтанностью не наблюдалось рас-
стройств речи. На вопросы они отвечали быстро, не заду-
мываясь, без всяких задержек. Эту парадоксальную быст-
роту речевой реакции у адинамичных больных впервые
отметил К. В. Шиманский (1958). Однако в двух наблюде-
ниях аспонтанность сочеталась с расстройствами речи по
типу динамической афазии. При этом речевые расстройст-
ва отступали на второй план и как бы перекрывались бо-
лее грубым психическим нарушением — аспонтанностью.
Развернутое экспериментально-психологическое иссле-
дование у больных с аспонтанностью, как правило, не уда-
валось. Их внимание можно было фиксировать только на
наглядных или небольших по объему заданиях (непосред-
ственное повторение группы слов, толкование сюжетных
картинок, таблицы Роршаха). При необходимости опери-
рования представлейиями и абстрактными понятиями, от-
ставленными ёо времени (например, цри решении задач),
возникали непреодолимые трудности.
При заучивании 10 слов объем непосредственного по-
вторения не превышал 4—5 слов; через час больные ниче-
го не помнили. Изложить содержание рассказа не удава-
лось в связи с непрерывным соскальзыванием на побочные
ассоциации. Один больной этой группы так пересказал бас-
ню «Муравей и голубка»: «Голубка организовала на сле-
дующий день охоту... за комарами... Голубка подлетела к
комару, где он стремился охотиться».—«А дальше?». Боль-
ной смотрит на журнал в руках врача.-^«А дальше я с
этим журналом... Журавей...»; «Что такое журавей?» —
«Это приспособление для измерения температуры»; «Вы
о ком рассказываете?»—«О журавле»; «Что он сделал?»^-
60

«Пришел профессор и взял этого журавля»; «Зачем?»—•
«Он не стал его спрашивать»; —«Вы о чем рассказывае-
те?»—«О профессоре и разговоре»; «А я о чем просил рас-
скааать?»—«О моем разговоре с профессором».
При толковании сюжетных картинок больные не застав-
ляли себя задуматься над их смыслом и удовлетворялись
первым объяснением, пришедшим в голову; эти объяснения
были случайными. Например, больная В., 42 лет (обра-
зование среднее), так истолковала 2-ю картинку: «Отра-
стил волосы, а потом они выпали». Больной М., 55 лет
(образование высшее), объяснил 3-ю -картинку следую-
щим образом: «Тут дети друг за другом бегают, играют».
Больной Ш., 40 лет (образование высшее), заявил, что
мужчина на 4-й картинке «зашел к обезьяне поговорить».
На вопрос врача, говорят ли обезьяны, ответил: «Навер-
ное, да».
Таблицы Роршаха предъявляли 4 больным этой группы.
Среднее время реакции и среднее время ответа у них бы-
ли меньше, чем у больных с динамической афазией, и рав-
нялись соответственно 32 с и 1,79 мин. Общее количество
ответов не превышало 9. Процент ответов с четкой формой
в среднем равнялся 26. Резко увеличивалось количество
ответов на всю таблицу в целом — в среднем до 69%. От-
ветов по движению и цвету почти не было. Совершенно ис-
чезали ответы на малые детали и белые промежутки.
Во всех наблюдениях с аспонтанностью отмечалась дву-
сторонняя неврологическая симптоматика либо в виде па-
тологических рефлексов Бабинского и Оппенгейма, либо в
виде рефлексов орального автоматизма, либо в виде анос-
мии. У 5 больных этой группы было недержание мочи. За-
стойные диски зрительных нервов отмечались у 5 больных.
Эпилептиформные припадки имелись только в двух на-
блюдениях, и оба раза они проявлялись в бессудорожных
приступах с потерей сознания. Гистологическое строение
опухолей, вызывающих синдром аспонтанности, было раз-
личным, но локализация была однотипной: во всех наблю-
дениях опухоли располагались в передних и медиальных
отделах левой лобной доли мозга вблизи от срединной
линии..
В двух наблюдениях после удаления опухолей призна-
ки аспонтанности в значительной степени ослабевали. Боль-
ные становились оживленными, общительными, вступали
в беседу, не дожидаясь вопросов врача, интересовались
своим состоянием; заметно улучшалась память. Приведем
пример.
61

Больная С60 лет, поступила 10.04.74 г. Образование 7 клас-
сов, работала поваром,
За несколько месяцев до госпитализаций больная начала жало-
ваться ца приступообразную головную боль. За месяц до поступления
приступ головной боли сопровождался рвотой и повышением артери-
ального давления до 170/90 мм .рт. ст. Стала сонливой, адинамичной,
безучастной к окружающему. Много времени проводила в постели,
почти ни с кем не разговаривала. Перед госпитализацией стала мо-
читься под себя, ела только из рук.
При обследовании острота зрения справа 0,8, слева 0,9. Отмеча-
ются застойные диски зрительных нервов, центральный парез VII
и XII черепных нервов справа, преобладание сухожильных рефлексов
справа, двусторонние патологические рефлексы Бабинского и Оппен-
гейма, хоботковый рефлекс, двусторонние ладонно-подбородочные реф-
лексы. На рентгенограмме черепа определяется остеопороз турецкого
седла. Левосторонняя ангиография обнаружила большую опухоль ба-
зальнолобной локализации.
В палате апатична, бездеятельна. Все время проводит в постели,
Мочится под себя, утку никогда не просит. Ни к кому из окружающих
не обращается.
При беседе вяла, медлительна, Лицо амимично. На вопросы отве-
чает тихим голосом, короткими фразами« Большинство ответов на-
чинает с повторения вопроса, часто оставляет мысль незаконченной
и замолкает на полуслове* Нередко отвечает бездумно, не замечает
противоречий в своих высказываниях.
Собеседника ни о чем не спрашивает, не проявляет никакого ин-
тереса к своему состоянию* Спустя некоторое время после начала
беседы отворачивается от врача и пытается укрыться с головой одея-
лом, но реагирует на происходящее вокруг Провожает взглядом про*
ходящих мимо больных, замечает, что со столика взяли ее кружку.
Видя, как врач записывает ее ответы, спрашивает: «Еще что напи-
сали?»
Правильно ориентирована в собственной личности, но неверно —
в месте и времени. Считает, что находится в 54-й больнице. Заявля-
ет, что сейчас август 1974 г., и в то же время говорит, что это по-
следний месяц года. Не знает по имени ни соседок по палате, ни
своего лечащего врача. Не может рассказать анамнеза болезни, Не пом-
нит, сколько дней ойа находится в институте, не знает, какие процеду-
ры ей делают, Полагает, что «немножко больна», но не знает, чем
именно («возможно, гриппом»). На вопрос о жалобах ответила: «Ле-
жу—не беспокоит, встану — что-нибудь кружится». Безразлично от-
неслась к замечанию врача, упрекнувшего ее в недержании мочи;
объяснила, что не встает с постели потому, что у нее «рубахи нет».
Экспериментально-психологическому исследованию практически не-
доступна. Отказывается выполнять задания, требующие каких-либо
умственных усилий. Басню «Муравей и голубка» пересказывает сле-
дующим образом: «Ну вот, она и улетела»; «Кто?»—«Голубка»; «От ко-
го»—«От муравья»; «Почему она улетела?»—«Потому, что ей летать
надо было»; «А^с муравьем что случилось?» (пожимает плечами) «Му-
равей так и жил». «Как?»—«Так и жил, остался один»,
Внимание крайне неустойчиво. Плохо понимает смысл длинных
фраз, При назывании предметных изображений отмечаются персевера-
ции. Позы пальцев повторяет с ошибками и с повторением предыду-
щих поз. Ритмические постукивания по инструкции и по образцу для
больной недоступны, все время сбивается на беспорядочный стук, В хо-
де беседы и эксперимента заметно не истощается.
62

На операции обнаружена опухоль в передних и медиальных от-
делах левой лобной доли, уходившая; назад в направлении подкорко-
вых узлов. Она вдавалась в вещество правой лобной доли, но не про-
растала ее. После иссечения в пределах видимости образовалась по-
лрсть размером 8x5X6 см. Гистологически: олигоастроцитома с при-
знаками малигнизадии.
Через 2 нед после операции стала заметно активнее. Интересуется
мнением врача относительно своего здоровья, спрашивает, что ей надо
делать, чтобы начать ходить. Попросила лечащего врача пропустить
к ней родных, Однако по-прежнему не знает имен ни лечащего врача,
ни соседок по палате. Не может сказать, чем больна. Правильно ори-
ентирована во времени; но неточно в месте. 17.06.74 г, выписана домой
в удовлетворительном состоянии*
В психическом статусе на первый план выступает вы-
раженная аспонтанность. Она проявляется в безразличии
к окружающему и собственной судьбе, полном отсутствии
активности, невозможности какой-либо целенаправленной
деятельности. Мышление становится непоследовательным,
определяется случайными ассоциациями, отдельные суж-
дения противоречат друг другу. Отмечается повышенная
отвлекаемость. Опухоль в переднемедиальных отделах ле-
вой лобной доли оказывала давление на правую лобную
долю. После операции наблюдался отчетливый регресс
аспонтанности.
У двух больных с большими парасагиттальными менин-
гиомами и двусторонней неврологической симптоматикой
отмечалось повыщенное настроение с многословием, эй-
форией, анозогнозией, нарушением критики к своему со-
стоянию и грубыми расстройствами внимания и памяти.
Психические нарушения у этих больных приближались к
нарушениям, отмечавшимся нами при поражениях правой
лобной доли. Эти расстройства будут рассмотрены в сле-
дующей главе.
У одной больной отмечался аментивный синдром. Ан-
гиографическое исследование выявило у нее злокачествен-
ную опухоль в глубинных задненижних отделах левой лоб-
ной доли.
Подводя итоги рассмотрению психических нарушений
при опухолях левой лобной доли, мы приходим к выводу,
что характер эти?: нарушений в значительной степени опре-
деляется локализацией патологического процесса (табл. 1),
Из табл. 1 видно, что только у больных первой группы
с малозаметными психическими изменениями поражение
не имело какой-либо предпочтительной локализации.
У больных второй и третьей групп отмечалось два основ-
ных типа нарушений: при поражении передних отделов
развивался синдром аспонтанности, при поражении зад-
63

Таблица L Зависимость выраженности психических нарушений
от локализации очага при левосторонних лобных опухолях
Группа больных
С малозаметными пси-
хическими изменениями .
С выраженными психи-
ческими изменениями:
без речевых рас-
стройств
нарушения моторной
речи
нарушения активности
речи
С грубыми расстройства-
ми психики:
аспонтанность
динамическая афазия
прочие расстройства
1' '<
парасагит-
тальная
5
4
2
3
—
9
2
ГСокализация опухоли
базальная
6
1
—
1
—
—
~—*
передние
отделы
4
3
—
1
7
—
~
задние
отделы
4
1
8
5
—
5
1
Всего
19
9
10
10
7
14
3
них -* синдром, определявшийся расстройствами речи,
мышления и вербальной памяти? Остановимся подробнее
на втором синдроме.
Речевые расстройства мы отмечали у 34 из 72 больных
с опухолями левой лобной доли, т. е. у 47%. Это прибли-
жается к данным А. Л. Абашева-Кбнстантиновского (1973),
находившего речевые расстройства в 50% случаев левосто-
ронних лобных опухолей. Наблюдаемые нами речевые рас-
стройства можно было разбить на две группы: с преоб-
ладанием моторных нарушений и с расстройствами актив-
ности речи. Первые соответствовали эфферентной моторной
афазии (по классификации А. Р. Лурия) и отмечалисьлри
заднелобных конвекситальных опухолях. Симптоматика
расстройств второго типа приближалась к синдрому ди-
намической афазии, описанному А. Р. Лурия, но в то же
врем* несколько отличалась от него. По мнению А. Р. Лу-
рия (1973, 1976), больные с динамической афазией не ис-
пытывают затруднений при назывании предметов и пони-
мании чужой речи. В наших наблюдениях отмечались рас-
стройства называния и трудности понимания сложных
грамматических конструкций. Данные других авторов по
этому вопросу разноречивы. Затруднейия называния при
аналогичных речевых расстройствах описывали М. И. Бо-
тез (1960), £ Kteist (1934), D. Petit-Doutaillis с соаът.
64

(1954). Наоборот, у 3 больных И. М. Тонконогого (1973)
называние предметов не страдало, но было значительно
нарушено понимание речи. Пс1-видимому, расстройства на-
зывания и трудности понимания сложных логико-грам-
матических структур могут сопровождать динамическую
афазию, но не являются ее обязательными компонентами.
По мнению Т. В. Ахутиной (1975), первичное нарушение
операций, выполняемых йередней речевой зоной (т. е.
внутреннее программирование), ведет к вторичным нару-
шениям операций, осуществляемых задней речевой зоной,—
затруднению выбора слов и восприятия речи.
В наших наблюдениях речевая активность больше все-
го страдала при очагах поражения левой заднелобно-те-
менно-парасагиттальной области. Эта локализация прибли-
зительно соответствует дополнительному речевому полю
Пенфилда. Таким образом, наши данные подтверждают
указания [Ботез И. М., 1960; Тонконогий И. М., Аге-
ева А. Н., 1961; Petit-Doutaillis D. et al., 1954] о том, что
поражение именно этой области обусловливает нарушение
активности речи.
Расстройства мышления при опухолях задних отделов
левой лобной доли выражались в снижении уровня обоб-
щения (трудности осмысления нового материала, выполне-
ние классификации с опорой на частные признаки, неспо*
собность оценить условность сюжетных картинок) и нару-
шении динамики мыслительных процессов (замедление
речи, плохая переключаемость, стереотипное повторение
ошибок, персеверации). По сравнению с больными с синдро-
мом аспонтанности такие свойства мышления, как целе-
направленность и критичность, оставались относительно
сохранными. Даже у больных с тяжелой динамической
афазией нередко определялись установка на выполнение
задания и осознание собственных нарушений речи и па-
мяти.
Расстройства памяти проявлялись в прогрессирующем
уменьшении количества запоминаемых слов, особенно при
отсроченном воспроизведении.
Прослеживалась отчетливая взаимосвязь между рас-
стройствами активности речи, с одной стороны, и наруше-
ниями мышления и вербальной памяти — с другой. Нао-
борот, у больных с преобладанием моторных речевых на-
рушений в ряде случаев отчетливых дефектов мышления
не выявлялось. Те же закономерности отмечала и Т. В. Аху-
тина (1975).
Расстройства речи, мышления и вербальной памяти со-
5 Заказ № 1701,
65

провождались двигательной заторможенностью и обедне-
нием мимики.
Следующим важным признаком, характерным для пси-
хических нарушений преимущественно на ранних этапах
развития опухоли левой лобной доли, являются, чувство
собственной измененное™, адекватная оценка болезни, тре-
вожные опасения по поводу предстоящей операции. По-
добное отношение к болезни мы отметили у 28 из 72 боль-
ных с опухолями левой лобной доли. Это чувство собст-
венной измененнбети при левосторонних лобных опухолях
до сих пор не описывалось. Наоборот, при всех опу-
холях лобных долей считались характерными раннее обед-
нение эмоциональной сферы, исключение страдальческого
оттенка из переживаний больных и состояния с преобла-
данием «эмоционального паралича» [Доброхотова Т. А.,
1974; Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1977]. Подобные
состояния в виде апатико-абулического синдрома мы на-
блюдали по преимуществу тогда, когда опухоль распола-
галась в передних отделах левой лобной доли.
На клинических особенностях синдрома аспонтанности
мы остановимся в следующих главах. Здесь отметим толь-
ко, что в отличие от расстройств мышления при заднелоб-
ных левосторонних поражениях при аспонтанности на пер-
вый план выступают не расстройства обобщения, а нару*
шения целенаправленности и критичности мышления.
Глава 5
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ
ПРАВОЙ ЛОБНОЙ ДОЛИ
Все наблюдения с правосторонними опухолями лобных
долей, как и с левосторонними, мы условно разделили на
3 группы: 1) с малозаметными психическими изменениями;
2) с выраженными психическими нарушениями; 3) с гру-
быми расстройствами психики.
В группу с малозаметными психическими изменениями
вошло 26 человек, у которых психические нарушения либо
вовсе отсутствовали, либо не имели никаких специфических
черт. Отмечались жалобы на головную боль, тошноту, сла-
бость в левых конечностя^, рассеянность, ухудшение памя-
ти. Больные правильно оценивали свое состояние, боялись
стать обузой для детей, высказывали опасения по поводу
предстоящей операции. Только в 3 наблюдениях оценка
болезни была неадекватной: зная о своем диагнозе, боль-
66

ные считали состояние своего здоровья «выше среднего»
и полагали, что и без операции «все обойдется». Никаких
нарушений речи у больных ''этой группы не наблюдалось.
При экспериментально-психологическом исследовании
обнаруживали неустойчивость внимания и некоторое ухуд-
шение памяти. Средняя кривая запоминания была 5, 6, 7,
7, 8; через час больные воспроизводили в среднем 5 слов.
При выполнении классификации и толковании сюжетных
картинок патологических ответов не было.
Толкование таблиц Роршаха было изучено у 21 боль-
ного данной группы. В среднем больные давали 17 отве-
тов. Среднее время реакции равнялось 29 с, среднее время
ответа 1,22 мин, процент ответов с четкой формой — 65.
По сравнению с больными с малозаметными психическими
изменениями при левосторонних опухолях отмечалось боль-
ше ответов по цвету (в среднем «сумма цвета» равнялась
2,1).
У 8 больных психологическое исследование не выявило
никаких нарушений.
Неврологическая симптоматика выражалась в легком
левостороннем пирамидном синдроме со снижением силы,
повышением тонуса в левых конечностях, повышением су-
хожильных рефлексов слева и сглаженностью левой носо*
губной складки. В 19 из 26 наблюдений отмечались застой-
ные диски зрительных нервов. Эпилептиформные припадки
были у 12 больных. Среди припадков преобладали джек-
соновские приступы и общие судорожные припадки. При-
ступов с речевыми нарушениями не наблюдалось. В 3 слу-
чаях имелись вегетативные ауры: глотательные движения
с гиперсаливацией, чувство сжимания в груди, чувство
пустоты в желудке.
В рассматриваемой группе больных с малозаметными
психическими изменениями опухоли располагались в раз-
личных частях правой лобной доли: в 6 наблюдениях пара-
сагиттально, в 5 — в базальных, в 5 — в передних и в 10 —
в задних отделах. В 21 из 26 наблюдений имелись добро-
качественные опухоли (из них 15 менингиом и 6 — глиом).
Приведем пример.
Больной Н„ 45 лет, поступил 08.04J7 г. Окончил артиллерий-
ское училище и инженерную академию, 26 лет прослужил в армии,
военный инженер, имеет звание подполковника, По характеру живой,
общительный, легко сближался с людьми и не переносил одиночества,
Занимался легкой атлетикой и хоккеем, любил столярное дело и са-
довую работу, Никогда ничем не болел.
За 4 мес до госпитализации сильно повысилась температура, воз-
никла головная боль. В дальнейшем головная боль стала постоянной.
б*
67

Появились скованность при ходьбе, неловкость в левой руке, Катаясь
на лыжах, упал и долго «не мог разобраться в собственных ногах».
Начал быстро уставать, появилась сонливость, Заметил у себя не
свойственную прежде рассеянность и стал все записывать. Однажды
на работе забыл спрятать в сейф секретные документы.
При поступлении острота зрения 1,0. Границы дисков зрительных
нервов четкие. Сглажена левая носогубная складка. Гипестезия на
роговице, в полости носа, рта, на языке слева на фоне гемигипестезии,
Гипосмия справа. Снижена мышечная сила в дистальных отделах ле-
вой руки и в левой ноге, Мышечный тонус слева повышен по экстра-
пирамидному типу. Сухожильные и периостальные рефлексы выше
слева. На ЭЭГ выявляется четкий очаг патологической активности в
заднелобных отделах правого полушария, Нейропсихологически нару-
шений высших корковых функций не выявлено.
Приветлив, общителен, охотно рассказывает о себе. Жалуется
только на головную боль и плохую координацию движений. Беспо-
коится по поводу предстоящей операции. Речь живая, образная, с
юмором. С интересом выполняет экспериментальные задания. При тол-
ковании последовательных сюжетных картинок отмечается высокий
уровень обобщения, достаточная критичность к собственным высказы-
ваниям. Сразу заметил, что персонаж 4-й картинки всю жизнь провел
за решеткой. Высказал пожелание, чтобы его «проверили» еще раз,
после оперативного вмешательства. Кривая запоминания 10 слов: 6, 7,
8, 10, 10; через час воспроизводит 9 слов.
При исследовании методикой Роршаха дал 30 ответов, из них
целостных 9, на обычные детали —14, на необычные —3, на белые
промежутки — 4. Время реакции 33 с, время ответа 1,16 мин. Процент
ответов с четкой формой —91, тип переживания 3:3, процент отве-
тов с называнием животных — 53,
На операции удалена ретикулосаркома размером 5x5x6 см, рас-
полагавшаяся в средних и задних отделах правой лобной доли,
Если не считать указаний на сонливость и рассеянность
в анамнезе, в данном наблюдении обращает на себя вни-
мание полное отсутствие психических расстройств и выяв-
ляемых с помощью психологического исследования ка-
ких-либо патологических изменений при внутримозговой
злокачественной опухоли значительных размеров.
В группу с выраженными психическими нарушениями
вошло 25 наблюдений. У большинства больных фон на-
строения был повышен. В 8 наблюдениях состояние можно
было оценить как гицоманиакальное. Эти больные были
подвижны, двигательно активны, многоречивы, общитель-
ны. Они быстро говорили, много шутили, громко смея-
лись, живо реагировали на замечания окружающих. Во вре-
мя бесед с врачом легко отвлекались, обменивались реп-
ликами с соседями, втягивали их в беседу. Некоторые
держались развязно, без чувства дистанции, комментиро-
вали действия и высказывания врача. Переоценивая свои
способности, они обычно считали себя людьми высокого
Интеллекта и блестящей памяти, отмечали свою бодрость

духа и благотворное влияние на других больных. Буду-
щее, как правило, виделось в радужных тонах, они не
сомневались в благополучном исходе операции. От обыч-
ного гипоманиакального синдрома этих больных отличали
истощаемость и нередко слабодушие. Они с энтузиазмом
брались за любые экспериментальные задания, старались
выполнять их быстро, но сразу утомлялись и начинали жа-
ловаться на усталость либо на плохое зрение. Один из
больных этой группы сообщил о непереносимости громких
звуков и яркого света.
В 7 наблюдениях, несмотря на приподнятое настроение,
больные были малоподвижны, бездеятельны. Заметного
ускорения речи и мыслительных процессов не было. Пре-
обладали благодушное настроение, безразличие к ок-
ружающему. Эти состояния мы оценили как эйфориче-
ские.
Трое больных были вялы, заторможены, медлительны,
с пониженным настроением, т. е. напоминали больных с
левосторонними лобными опухолями. В остальных наблю-
дениях выраженных аффективных нарушений не опреде-
лялось.
У больных описываемой группы отсутствовало беспо-
койство по поводу своего состояния, они беззаботно отно-
сились к предстоящей операции. Такая неадекватная оцен-
ка болезни определялась у 14 из 25 больных. Даже при
формально правильных суждениях по поводу болезни от-
сутствовало переживание угрожающей жизни ситуации, не
было тревоги. Больные редко напоминали о себе персо-
налу, не интересовались своим состоянием. Со слов одной
из больных, ей «даже в голову не пришло спросить о сво-
ем заболевании». Соматических жалоб было мало либо
они вообще отсутствовали, тяжесть своего состояния не-
дооценивалась вплоть, до отрицания болезни. Например,
больной Е. считал, что у него нет опухоли мозга, поскольку
боли «не носят гнетущего характера». Больной Ш. смеялся
* в ответ на попытки разъяснить ему серьезность его забо-
левания, называл врачей перестраховщиками, настаивал
на выписке и уверял, что дома у него «все восстановится».
Больная Е. говорила, что больна не опухолью, а «просто
нервным заболеванием». Больная Ж. со смехом рассказы-
вала, что у нее дергается щека, «как у юродивых», и что
она падает при ходьбе; эти симптомы она считала проявле-
нием «модного заболевания — гипертонии».- Больной К.
уверял, что в момент беседы он «здоровее всех на свете».
Речевых расстройств у больных рассматриваемой груп-
69

пы не отмечалось; наоборот, в ряде случаев наблюдались
повышение речевой активности и облегченное течение сло-
весных ассоциаций.
При экспериментально-психологическом исследовании,
как правило, не определялось формальных интеллектуаль-
ных расстройств. Преобладание у некоторых больных кон-
кретно-ситуационных связей при выполнении классифика-
ции обусловливалось в основном невысоким интеллекту-
альным уровнем в преморбиде. Чаще встречались ошибки,
связанные с трудностью восприятия одновременно боль-
шого количества карточек и неустойчивостью внимания.
Больные не замечали одноименных групп и испытывали
заметное облегчение, когда врач временно откладывал в
сторону часть карточек. В большинстве случаев больные
не испытывали трудностей при объединении первичных
групп в более крупные и заканчивали классификацию ли-
бо самостоятельно, либо с помощью небольшой подсказки
экспериментатора. Ни в одном наблюдении не отмечалось
такого грубого нарушения процесса обобщения, как у
больных с левосторонними опухолями.
В пробе на нахождение аналогий особенно много оши-
бок определялось при выборе нужного слова из группы
заданных; значительно меньше ошибок делали тогда, ког-
да нужное слово необходимо было вспомнить самостоя-
тельно. Таким образом, и здесь, как и в классификации,
основные Трудности возникали при предъявлении большого
количества раздражителей.
У ряда больных страдало критическое,отношение к се-
бе: они переоценивали свои результаты в эксперименталь-
ных пробах, не переживали своих неудач, игнорировали
замечания врача. .
Своеобразной особенностью больных рассматриваешь
группы была фрагментарность восприятия сюжетных кар-
тинок в сочетании с домысливанием до целостного сюжета.
Она отмечалась у 15 из 17 больных, которым предъ-
являли картинки (остальным больным картинки не пока-
зывали из-за снижения остроты зрения либо зрительно-
агностических расстройств). Описываемое расстройство
заключалось в том, что больные как бы не видели всех ком-
понентов картинки. Они замечали в ней отдельные эпизо-
ды и, опираясь только на них, не сопоставляя их с осталь-
ными элементами, строили суждения о всей картинке в
целом. Толкоэание приобретало случайный характер, в зна-
чительной степени определяемый фантазией больных. Кри-
тического отношения к своим высказываниям обычно не
70

отмечалось. Наибольшие трудности возникали при толко-
вании 2-й и 3-й картинок, содержащих много деталей.
Например, больной К., 50 лет, с высшим образованием,
так объяснил 1-ю картинку: «Пока бабушка кормила, слон
утащил внучку в клетку. Бабушка раздвинула загородки
й увела свою внучку назад». Содержание 3-й картинки
он передал следующим образом: «Случай в ресторане „Пе-
кин". Пришла москвичка, сидит себе. Пришел мужчина,
сделал заказ, сидят, выпивают вместе. Она заметила ре-
бенка под ногами и возмутилась: „Ты, такой-сякой! Ду-
маешь мне своего ребенка подсунуть?" И за это его уда-
рила... Мораль такая: идешь в ресторан, оставляй ребяти-
шек дома». Интересно отметить, что тог же больной
правильно оценил 4-ю картинку, заметив в ней «частокол
ног» и «частокол свечей». Правильное объяснение этой
картинки требует высокого уровня обобщения. Тот же
больной правильно решал арифметические задачи, легко
излагал общее и разницу между понятиями. Все это под-
тверждает, что фрагментарность восприятия сюжетных
картинок определяется не нарушением формальной логики
и снижением уровня обобщения, а другими расстройст-
вами.
Приведем еще примеры. Больная Д., 38 лет (образо-
вание среднее техническое), так интерпретировала 2-ю кар-
тинку: «Он попал в больницу, их там всех держат в одина-
ковых халатах. Волосы отрастил». «А как же он от них
избавился?»—«Пошел снова в тот же магазин, купил со-
став, чтобы волос не рос и избавился от волос. Даже голо-
ву сжег, вот он и держится за нее». Больная Е., 45 лет
(образование среднее специальное), ту же картинку объ-
яснила по-другому: «Он бутылку берет, наверное, выпить
хочет». Больная А., 45 лет (образование среднее), ту же
картинку истолковала по-своему: «Он сидит на постели.
Либо за голову держится, либо честь отдает, видно, кто-то
вошел... Здесь он пляшет, видно, больная психика... Вот он
лежит и держится за голову. Пришел здоровый, выпил
спиртных напитков, ему стало плохо на почве алкоголя,
и он дошел до психиатрической больницы». Больной Е.,
47 лет (образование среднее специальное), так пересказал
содержание 4-й картинки: «Ребеночек воспитывается дома,
а маме воспитанием заниматься некогда. Вот она на пля-
же у Черного моря. Приехали всей семьей, упустили его
из вида. Он бродил, бродил и пришел к клетке обезьяны.
Это, очевидно, в Сухуми было, там обезьяны есть. Ну и
разговаривает, жалуется обезьяне на свою судьбу... Апа-
71

па трудится здесь. Вот папа в тюрьму попал. Мамаша из-
держала денежки, отдавать-то надо!».. Больной Л., 58 лет
(образование высшее), дал такое объяснение 4-й картинки:
«На последнем рисунке грустное впечатление, он в одино-
честве остается... Обезьяна была выпущена на волю, и он
с сожалением вспоминает о прожитых днях. Он был очень
привязан к этому животному». Относительно содержания
5-й картинки он решил, что «молодой человек и близкая
родственница вынашивают замысел сделать скульцтуру,
памятник для погибших родственников».
При воздействии опухоли на правую теменную долю
фрагментарность восприятия отмечалась не только в по-
следовательных, но и в простых сюжетных картинках. На-
пример, 53-летняя больная Г. (образование высшее), про-
читав на картинке «Прорубь» надпись «Осторожно!», сде-
лала вывод, что тут изображена железнодорожная линия,
и усмотрела в картинке несуществующие шлагбаум, рель-
сы, будку обходчика. На одноногого инвалида она указа-
ла как на наглядное свидетельство неосторожности на же-
лезной дороге.
Средняя кривая запоминания у больных рассматривае-
мой^ группы была 4, 5, 6, 6, 7; через час они воспроизводи-
ли в среднем 5 слов.
Толкование таблиц Роршаха было изучено у 18 боль-
ных этой группы. По сравнению с больными с малозамет-
ными психическими изменениями у них отмечалось умень-
шение среднего времени реакции (до 22 с) и среднего вре-
мени ответа (0,77 мин), небольшое увеличение общего
количества ответов (в среднем 19), увеличение количества
ответов по цвету (средняя «сумма цвета» 3,8) и уменьше-
ние количества популярных ответов. У 7 больных рассмат-
риваемой группы отмечались конфабуляторные ответы
(DW—), когда суждения о пятне в целом строились на
основании первичного восприятия отдельных его фрагмен-
тов и вторичного произвольного домысливания этих фраг-
ментов до целостного образа. Например, на III таблице
небольшая деталь оценивалась как «копыто» и на основа-
нии этого все пятно трактовалось как «драка кабанов».
Приняв небольшую деталь за «усы», больная все пятно
называла «раком». Этот феномен напоминает описанную
нами выше фрагментарность восприятия сюжетных кар-
тинок.
Неврологическая симптоматика была сходна с таковой
у больных с выраженными психическими нарушениями при
левосторонних опухолях: левосторонний гемипарез, пато-
72

логические рефлексы Бабинского и Оппенгейма слева, пра-
восторонняя гипосмия. Застойные диски зрительных нер-
вов определялись у 24 из'25 больных, эпилептиформные
припадки — у 17 больных. В отличие от больных с лево-
сторонними опухолями приступы с моторными речевыми
нарушениями были нехарактерны. В единственном наблю-
дении с такими нарушениями ангиографическое исследо-
вание обнаружило, что кровоснабжение опухоли частично
происходило через ветви передней мозговой артерии про-
тивоположной стороны. Кроме общих судорожных, адвер-
сивных, джексоновских приступов, отмечались нехарактер-
ные для левостороннего поражения расстройства: присту-
пы головокружения, общего озноба и безотчетного страха.
У 9 рассматриваемых больных были парасагиттальные
опухоли, у 3 — базальные; в 3 наблюдениях опухоли рас-
полагались в передних и в 10 — в задних отделах правой
лобной доли. По гистологическому строению в 8 наблю-
дениях имелись менингиомы, в 12 — внутримозговые доб-
рокачественные и в 5 — внутримозговые злокачественные
опухоли. Приведем пример.
Больной Ц., 51 года, поступил 09.04.76 г. Окончил горно-ме-
таллургический институт, работал главным инженером крупного ком-
бината. Женат, имеет взрослую дочь. Из перенесенных заболеваний
отмечает только малярию в детстве. По характеру энергичный, трудо-
любивый, несколько тревожный. Любил заниматься физическим тру-
дом, ежедневно бегал по 45 мин.
В мае 1975 г. на фоне полного здоровья внезапно возник судорож-
ный припадок с потерей сознания. В январе 1976 г, припадок повто-
рился. Он начался с резкого поворота головы влево, одновременно
больной забросил правую руку на левое плечо, и его «сбросило» со
стула. Потерял сознание, прикусил язык. Постепенно развилась не-
ловкость в левой руке, а затем в левой ноге; это отметила жена, сам
больной слабости в левых конечностях не замечал. Он стал апатичен,
потерял интерес к литературе по специальности,
В неврологическом статусе на фоне умеренно выраженных симп-
томов гипертензии (головная боль, легкий отек дисков зрительных
нервов) отмечались аносмия справа и пирамидная симптоматика в
виде сглаженности левой носогубной складки, левостороннего гемипа-
реза с преобладанием сухожильных рефлексов слева и симптома Ба-
бинского слева. На краниограмме смещение шишковидной железы
влево опухолью правого полушария. Правосторонняя каротидная ан-
гиография обнаружила внутримозговую опухоль правой заднелобной
области.
Общителен, разговорчив. Настроение повышено, часто шутит, хо-
хочет при рассматривании юмористических картинок. Подробно рас-
сказывает о себе. Жалуется только на боль в плечевых суставах. Зна-
ет о том, что врачи предполагают у него опухоль мозга, правильно
рассуждает о необходимости операции, но заявляет, что больным себя
не чувствует. Только после наводящего вопроса врача вспомнил, что
левая рука стала слабее, чем прежде, Связал это не с болезнью, а с
73

перенесенным судорожным приступом, Считает, что у него острая
память, поскольку помнит всю деловую переписку. В целом состояние
своего здоровья оценивает -выше среднего, Не задает на эту тему
никаких вопросов врачу, Охотно выполняет экспериментальные зада-
ния, но результатами не интересуется.
При психологическом исследовании правильно выполняет класси-
фикацию, решает арифметические задачи, легко толкует пословицы,
определяет общее и разницу между понятиями, В пробе на нахожде-
ние аналогий легко находит нужное слово по памяти,. но делает
ошибки в выборе необходимого слова из 5 предложенных.
При отсчитывании с чередованием вычитаемого не удерживает
в памяти промежуточных результатов и допускает много ошибок. Кри-
вая запоминания 10 слов; 4, 5, Ъ, 5, 7; через час воспроизводит 4 сло-
ва и добавляет к ним 2 «лишних». При передаче содержания рас-
сказа опускает ряд подробностей и заменяет их вымышленными.
При толковании последовательных сюжетных картинок отмечает-
ся тенденция К произвольному домысливанию без критического учета
всех элементов. Считает, что на 1-й картинке «слон подцепил хоботом
дочь, чтобы уберечь ее от матери», На 2-й картинке не мог объяс-
нить, почему персонаж снова остался без волос, и предположил, что
они выросли до земли, после чего сам их обладатель и прохожие
наступали на них и при этом вырывали их клочьями. В качестве до-
казательства обратил внимание врача на один из эпизодов: «Видите,
какой у него клок в руке, видно из-под ноги вытащил!», Относитель-
но главного героя 4-й картинки решил, что он «загулял, устраивал
оргии со свечами и с дамами, докатился до белой горячки и очутился
за решеткой психиатрической больницы».
При исследовании методикой Роршаха дал 17 ответов, Среднее
время реакции 17 с, среднее время ответа 0,71 мин, процент ответа
с четкой формой 71. Целостных ответов 41%, ответов на крупные де-
тали 53%, на мелкие детали 6%, Тип переживания 1 :4,5; все ответы
по цвету являются ответами типа «форма-цвет».
На операции удалена внутримозговая опухоль глубинных отделов
правой 'лобной доли. Больной умер на 6-й день после операции.
На вскрытии обнаружена астроцитома с признаками малигнизации,
замещающая подкорковое белое вещество правой лобной доли.
В данном наблюдении у больного с большой внутрк-
мозговой опухолью правой лобной доли были эмоциональ-
но-личностные изменения. Будучи преморбидно тревожной
личностью, больной становится благодушным, не замечает
слабости в конечностях, не проявляет беспокойства по по-
воду болезни. Появляется некритичность к собственным
высказываниям и к результатам экспериментальных проб.,
Значительно сужается объем внимания, что проявляется
при последовательном вычитании и нахождении аналогий.
При толковании сюжетных картинок и при пересказе не-
большого рассказа определяется тенденция к конфабуля-
торным дополнениям отрывочно воспринятых образов. При
обследовании по методике Роршаха отмечается экстратен-
сивный тип переживания с преобладанием формоцветовых
ответов.
74

В группу больных с грубыми психическими нарушения-
ми вошло 17 наблюдений. У 10 из них ведущим расстрой-
ством была эйфория, у 6/- ^спонтанность и у одного —
делириозный синдром.
Больные с преобладанием эйфории были благодушны,
бездеятельны, некритичны. Большую часть времени они
проводили в постели, не проявляя интереса к окружающе-
му. Обмочившись, некоторые из них не требовали смены
белья. Внешне они выглядели крайне неряшливыми; муж-
чины подолгу не.брились, женщины не следили за собой,
были неопрятно одеты. При обращении к ним больные
охотно и многословно отвечали на вопросы^ часто не к ме-
сту смеялись, в общении с окружающими были бестактны,
фамильярны: называли врача на «ты», комментировали
его действия и высказывания, во время беседы оголялись,
почесывались, похлопывали себя по животу. Одна больная
во время приема пищи без стеснения осуществляла свои
физиологические потребности и одновременно «угощала»
медицинскую сестру, пытаясь сунуть ей в рот ложку с
едой. У некоторых больных эйфория сочеталась с сексу-
альной расторможенностью и перемежалась состояниями
злобности и агрессивности щ> отношению к окружающим.
Больной С. называл^ медицинских сестер и санитарок «ко-
ридорными фашистами» и высказывал желание так «за-
пустить уткой о стенку», чтобы она разлетелась на мно-
жество осколков и весь персонал «разбежался бы, как
крысы». Когда больному Б. сказали, что левая рука плохо
его слушается, он с раздражением заявил, что «отрубит
и выбросит» ее.
У всех больных с эйфорией отмечалась анозогнозия.
Они обычно не знали, чем больны, и не интересовались
этим. Больной С. полагал, что он «болен спазмами сосудов
головного мозга», больная Ш. предстоящую операцию свя-
зывала с плохим функционированием мочевого пузыря.
Больной П. все время пытался встать с постели, хотя каж-
дый раз падал. Когда ему указали на это, он ответил:
«Пока не получается, но скоро будет получаться».
У больных этой группы отмечались выраженные рас-
стройства внимания и памяти. Они были рассеянными, мог-
ли сесть на стул, на котором находились чужие вещи и
посуда. Их внимание не удерживалось долго на чем-либо,
и в беседе они легко соскальзывали на посторонние темы.
Многие из них не могли дать анамнестических сведений,
не знали имен врачей, медицинских сестер и соседей по
палате, были дезориентированы во времени. Часто отме-
75

чались ложные узнавания и конфабуляции. Больная Б.
«узнала» в собеседнике врача, работающего в другом го-
роде. Больная Ш. утверждала, что находится в «подвале
производства» и работает здесь няней за 60 рублей.
При экспериментально-психологическом исследовании
на первый план выступали неустойчивость внимания и слу-
чайность ассоциативных связей. При последовательном вы-
читании больные совершали много ошибок и быстро исто-
щались. Средняя кривая запоминания 10 слов была 4, 5,
5, 6, 6, при этом каждый раз менялся порядок повторяе-
мых слов. Через час больные воспроизводили в среднем
3 слова и нередко добавляли к ним 2—3 «лишних». Со-
держание небольшого рассказа они обычно передавали
с конфабуляторными включениями.
Большинству больных с эйфорией классификация ока-
зывалась недоступной. Они легко отвлекались; если нужно
было оперировать одновременно большим количеством
карточек, то становились беспомощными. Например, боль-
ной С. не объединял карточек в группы, а выкладывал по
одной на стол и давал к каждой развернутый коммента-
рий: «Это аптекарские весы. Они должны быть точными,
иначе может получиться не польза, а вред. В магазинах
слышишь иногда: он вешает, как аптекарские весы. Вот
ботинки. В ботинках ходят в походы туристические, игра-
ют в футбол. Ботинки предохраняют ноги от разных цара-
пин, от разных побоев». При толковании сюжетных карти-
нок у этих больных отмечалась такая же фрагментарность,
как и у больных с выраженными психическими наруше-
ниями.
Толкование таблиц Роршаха изучали у 7 больных с
эйфорией. По сравнению с больными с выраженными пси-
хическими нарушениями у них уменьшалось общее коли-
чество ответов (до 14 в среднем), увеличивалось среднее
время ответа (до 1,04 мин), резко уменьшалось количество
ответов с четкой формой (в среднем до 28%). Средний
показатель «суммы цвета» был равен 3,3. Количество це-
лостных ответов увеличивалось до 64%, полностью исче-
зали ответы на мелкие детали и белые промежутки. Среди
целостных ответов часто встречались конфабуляторные,
где суждения обо всем пятне делались на основании не-
большой его части. Большинство целостных ответов, да-
ваемых больными этой группы, имели плохие формы. За-
частую это были совершенно немотивированные, «взятые
из воздуха» оригинальные ответы, т. е. по существу те же
конфабуляторные.
76

Неврологически отмечалось повышение сухожильных
рефлексов, патологические рефлексы и рефлексы ораль-
ного автоматизма слева, правосторонняя аносмия. В 9 из
10 наблюдений определялись застойные диски зрительных
нервов, причем в 4 наблюдениях застой был резким, были
неопрятны мочой б больных, из 10. У б была отчетливо
выражена вторичная стволовая симптоматика. Эпилепти-
формные припадки отмечались у 4 больных; в 2 наблюде-
ниях они выражались бессудорожными приступами с по-
терей сознания.
У большинства больных этой группы диагностирова-
ны большие внутримозговые опухоли глубинных отделов
правой лобной доли, в 7 из 10 наблюдений злокачествен-
ные.
Состояние у больных после операции заметно улучша-
лось. Больные становились более упорядоченными и кри-
тичными, лучше выполняли задания на память и внима-
ние. При исследовании по методике Роршаха увеличива-
лось общее количество ответов и процент ответов с
четкой формой. Однако во всех случаях толкование пос-
ледовательных сюжетных картинок оставалось фрагмен-
тарным. Приведем пример.
Больная Б., 67 лет, поступила 29,12.76 г.
Окончила педагогический институт по специальности филология.
С апреля 1945 г. до выхода на пенсию в 1976 г. работала начальником
отдела в одном из министерств, считалась опытным и грамотным спе-
циалистом. Была замужем, имеет двух взрослых дочерей. Никогда ни-
чем не болела Отличалась жизнерадостным характером, много чита-
ла, любила хорошо одеваться. Через 2 года после смерти мужа в
возрасте 60 лет вышла замуж второй раз и первое время жила с но-
вым супругом дружно.
За 2 года до госпитализации родственники стали замечать стран-
ности в ее поведении. Прежде аккуратная, она перестала убирать в
доме. Могла пригласить к себе гостей, а сама уйти к соседям, оставив
гостей одних. Когда дочь сделала ей замечание, благодушно заявила:
«Ничего, посидят» Начала ссориться с мужем. Выгнала его из дома,
развелась с ним, но через несколько месяцев стала звать его обратно.
Звонила среди ночи родственникам мужа, грубо бранила их и упре-
кала в том, что они способствовали уходу мужа. В марте 1976 г. в
гостях у дочери обмочилась.
В июне 1976 г. попросила дочь купить ей билет на курорт, но
ко времени отъезда никаких вещей не собрала. Через 2 дня после
приезда на курорт послала дочери телеграмму с просьбой прислать
денег. На курорте у больной отмечалась кратковременная потеря со-
знания с падением; когда приехала скорая помощь, начала рассказы-
вать врачам анекдоты.
В сентябре 1976 г. была госпитализирована в неврологическое от-
деление, откуда переведена в психиатрическую больницу. Там плохо
ориентировалась в окружающем, мочилась и оправлялась под себя, все
время лежала. После выписки дома ничем не занималась, почти не
77

вставала с постели, много спала. Неохотно поднималась, когда род-
ственники меняли ей мокрое белье. Много и жадно ела. Просила дочь
привести ей мужчину. В декабре 1976 г. у больной развился лево-
сторонний гемипарез.
При настоящей госпитализации: повышенного питания. Острота
зрения 0,1 на оба глаза. На глазном дне справа определялась нечет-
кость височной границы диска зрительного нерва, слева его границы
четкиеТ Аносмия справа. Сглажена левая носогубная складка. Лево-
сторонний гемипарез. Спонтанный нистагм влево. Асимметрия кало-
рического нистагма с преобладанием реакции вправо. Снижение бо-
левой чувствительности по гемитипу слева. Сухожильные и периосталь-
ные рефлексы выше слева. При рентгенографии черепа изменений не
выявлено. Правосторонняя каротидная ангиография обнаружила сме-
щение передней мозговой артерии влево объемным образованием в
правой лобной доле.
В отделении все время проводит в постели. Мочится под себя,
К окружающему интереса не проявляет, но иногда вставляет замеча-
ния в разговоры больных. Иногда просит соседок по палате дать ей
воды или поесть, при этом называет их вымышленными именами*
К посещениям дочери безразлична, ни о чем ее не спрашивает.
При беседе благодушна, эйфорична, склонна к плоским шуткам.
Охотно вступает в беседу с врачом, подробно отвечает на вопросы.
При этом держится бестактно: просит у врача сигарет, не к месту
рассказывает эпизоды из своей жизни. Заявляет, что в больнице ей
скучно, и потому она «обращается с петицией»: поставить в палате
маленький телевизор и проигрыватель, чтобы было чем занять боль-
ных, «Узнает» в своем собеседнике старого знакомого, называет его
вымышленным именем, интересуется здоровьем его родственников.
ЗнаетГ что находится в Институте нейрохирургии, но локализует
его то в Москве, то в Баку. Неточно ориентирована во времени. Счи-,
тает, что ее привезли сюда лечиться от гипертонической болезни. Са-
ма не интересуется своим состоянием, не задает врачу никаких вопро-
сов по поводу своей болезни и никаких жалоб не предъявляет. Только
при специальных расспросах отмечает у себя головную боль и рвоту,
считает их проявлением гипертонии.
К своим высказываниям некритична, не замечает в них грубых
противоречий. Утверждает, что. у нее отличная память.
При экспериментально-психологическом исследовании на первый
план выступают грубая некритичность и тенденция к конфабулятор-
ным построениям. При толковании последовательных сюжетных кар-
тинок большинство ответов носит случайный характер и опирается на
несущественные детали. Больная легко отказывается от только что
высказанных суждений и так же бездумно переходит к изложению
новых версий. 1-ю картинку приняла за цирковое представление, в
котором «недрессированный слон повернулся к даме хвостом. Народ
расходится не довольный и просит администрацию вернуть деньги».
2-ю картинку интерпретировала как «времена нэпа, когда люди схо-
дили с ума». В 4-й картинке обратила внимание на обезьяну и реши-
ла, что речь идет о строительстве зоопарка, 5-ю приняла за «обсуж-
дение выполнения плана уборочной стахановцами-хлеборобйми».
Короткий рассказ пересказывает с конфабуляторными включения-
ми. Например, басню «Муравей и голубка» передает следующим об-
разом: «Муравей пролетал над ручьем слишком высоко. И хотел пить.
Голубка тоже была гуманная, сбросила ему ветку. Он забрался на
эту ветку, спустился к ручью, напился и летел дальше»; «Куда?»—
«В далекие страны, в Африку, наверное, где нет воды».—«И все?»;
78

«Отсюда мораль: сидишь на ветке, не спускайся к ручью, чтобы уто-
лить жажду, это грозит неприятными последствиями».
Внимание неустойчизо, не может закончить задания по отсчиты-
ванию. Кривая запоминания 10 слов: 4, 5, 3, 5, 5; через 30 мин вспо-
минает 2 слова. Отмечаются явления конструктивной апраксии, Хо-
рошо выполняет простые задания в пробе исключения понятий.
При исследовании по методике Роршаха дает 11 ответов. Среднее
время реакции 10 с, среднее время ответа 0,91 мин. Все 11 ответов
с плохой формой, 9 из них целостные.
На операции удалена опухоль передней черепной ямки справа, рас-
полагающаяся в области полюса правой лобной доли. Размер опу-
холевого узла 6X6X7 см. Гистологически: арахноидэндотелиома.
После операции оставалась многословной, благодушной, Много
шутила, рассказывала анекдоты, Повязку на своей голове называла
«чалмой», а себя—«больным человеком с проломленным черепом».
Оставалась фамильярной в общении. Однако появилась полная ори-
ентировка в месте и времени, больная запомнила имена врачей от-
деления и соседок по палате. Пожаловалась, что ей неудобно лежать
в постели, попросила промыть ей глаза, но тем не менее заявила,
что ее состояние «лучше всех».
При экспериментально-психологическом исследовании по-прежне-
му выявлялась тенденция к конфабуляторным построениям при пере-
даче содержания картинок и небольших рассказов, но это расстройство
было выражено значительно меньше, чем до операции. Кривая запо-
минания 10 слов: 3, 5, 6, 8, 5; через 30 мин воспроизводит 4 слова,
Явления конструктивной апраксии исчезли. При исследовании методи-
кой Роршаха дала 19 ответов. Процент ответов с четкой формой уве-
личился до 23, удельный вес целостных ответов уменьшился до 42%.
Послеоперационный период протекал гладко. 17.0,2.77 гг выписана
домой в удовлетворительном состоянии.
У больной с опухолью правой лобной доли первые при-
знаки заболевания проявляются в грубых личностных из-
менениях. Она становится неряшливой, бестактной, некри-
тичной. При обследовании у больной определяется эйфо-
рия с анозогнозией, ослаблением внимания и памяти. При
толковании картинок и передаче содержания рассказов от-
мечается тенденция к конфабуляторным построениям. По-
сле операции, несмотря на остающиеся благодушие и не-
критичность, произошел определенный регресс патологи-
ческой симптоматики.
У 6 больных с грубыми расстройствами психики отме-
чался синдром аспонтанносги. Эти больные во многом nQ-
ходили на больных с аналогичным расстройством при ле-
восторонних опухолях. Они подолгу лежали в постели в
неудобных позах, были безразличны к окружающему и к
самим .себе. В беседе их необходимо было все время по-
буждать к ответам на вопросы; если этого не делалось,
то они замолкали в середине фразй. Они не могли дать
"сведений о течении своей болезни, не могли объяснить, как
попали в институт и зачем здесь находятся. Жалоб почти
79

не предъявляли. Больной К. на вопрос о самочувствии с
благодушной улыбкой поднимал вверх большой палец.
При более подробных расспросах он отвечал, что у него
временами болит голова, ему надо «что-то лишнее удалить
в голове» и отпустить домой. Как и у больных с левосто-
ронними опухолями с тем же синдромом, ответы на вопро-
сы отличались бездумностью и случайностью. Например,
больной Д. мочился в постель, держа утку в руках. Когда
врач выразил удивление по этому поводу, больной благо-
душно ответил: «Ну, ко всему можно привыкнуть!». Два
последовательных высказывания могли быть совершенно
несовместимыми, но больные не замечали этого. Боль-
ная С. заявила врачу: «Время очень быстро идет... мне
кажется, оно никогда не пройдет». Больной Д. утверждал,
что ему 13 лет — столько же, сколько было до войны; те-
кущий месяц он определял как четвертый по счету и, в
то же время говорил, что сейчас конец года. Больные лег-
ко соглашались с любым утверждением, даже нелепым,
и с такой же легкостью от него отказывались. Все они бы-
ли дезориентированы во времени, а нередко и в месте.
У 3 больных с аспонтанностью обнаруживалась повы-
шенная ртвлекаемость, у других 3 отвлекаемое™ не было,
но определялась быстрая истощаемость.
Описываемые больные с аспонтанностью отличались
от больных с, преобладанием эйфории отсутствием ка-
кой-либо собственной активности. От больных с аспонтан-
ностью при левосторонних опухолях их отличали несколь-
ко меньшая выраженность аспонтанности и тенденция к
конфабуляторному толкованию последовательных сюжет-
ных картинок. Например, больная С, 60 лет (образование
среднее), объяснила 3-ю картинку следующим образом:
«Недоразумение потому, что он здоровался с чужой жен-
щиной: не надо здороваться с чужими женщинами». Боль-
ной К., 33 лет (образование 9 классов), так истолковал
4-ю картинку: «Он вырос и превратился в обезьяну. Охра-
ну к нему стали ставить в клетку».
,При заучивании 10 слов средняя кривая запоминания
была 2, 2, 2, 3, 3; через час 2 больных сумели вспомнить
3 адова, остальные 4 — ни одного. При передаче содер-
жания рассказа отмечались конфабуляторные дополнения.
Больной М. так пересказал басню «Муравей и голубка»:
«Голубка запуталась в сетке. Появился охотник и спас
ее»; «А муравей?»—«Он был только приятно удивлен; что
голубка спаслась».
По методике Роршаха обследовали 5 больных этой
80

группы. В среднем они дали по 10 ответов. Другие усред-
ненные показатели: время реакции — 3 с, время ответа —
1,65 мин, процент ответов Ь четкой формой —51, удельный
вес целостных ответов — 55%. Ответов на небольшие части
пятен и бейые промежутки не было. Средний тип пере-
живания 0 : 1,5.
Во всех 6 наблюдениях отмечалась двусторонняя нев-
рологическая симптоматика либо в виде двусторонних па-
тологических рефлексов, либо в виде двусторонних реф-
лексов орального автоматизма, либо в виде двусторонних
вторично-стволовых симптомов. У 4 больных этой группы
-отмечалось недержание мочи. Застойные диски зритель-
ных нервов отмечались в 5 наблюдениях, эпилептиформ-
ных приступов не было ни в одном. В 5 из 6 наблюдений
опухоли располагались вблизи средней линии; в отличие
от больных с левосторонней латерализацией опухоли от-
четливой зависимости возникновения аспонтанности от рас-
положения опухоли в передних отделах лобной доли не
определялось. В 2 наблюдениях после операции состояние
больных заметно улучшилось: они стали оживленными,
разговорчивыми, улучшилась память, восстановилась ори-
ентировка. Приведем пример.
Больная Р., 53 лет, поступила 14.12.74 г. Образование 8 клас-
сов. Работала архивариусом, библиотекарем, подсобной рабочей на за-
воде, официанткой в столовой. После окончания курсов повышения
квалификации стала буфетчицей, а затем в течение 20 лет прорабо-
тала директором столовой. Замужем, имеет взрослую дочь. По ха-
рактеру была общительной, жизнерадостной, энергичной, заботливой
матерью и женой. Болела почечно-каменной болезнью, перенесла опе-
рацию удаления полипа шейки матки.
С лета 1972 г. стала вялой, апатичной. Приходя с работы, подол-
гу отдыхала, ничем дома не занималась В 1973 г. менструации стали
нерегулярными, ухудшилось зрение. В январе 1974 г. оставила работу,
Дома все время лежала, отказывалась вставать с постели. С августа
начала жаловаться на сильную головную боль. В сентябре ухудши-
лась память, стала крайне вялой, ко всему равнодушной. С ноября
появилось недержание мочи.
При обследовании острота зрения справа 0,3, слева 0,4. Гипесте-
зия слизистой оболочки носа и роговицы слева. Ограничен взор вверх,
легкий парез взора влево. Сухожильные рефлексы выше слева. Хобот-
ковый рефлекс, двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс. В позе
верхнего Барре легкая атаксия левой руки. Отчетливая слабость в ле-
вой ноге. Грубые двусторонние рефлексы хватания и противодержания.
На глазном дне застойные диски зрительных нервов. Рентгенографи-
чески определяются вторичные изменения турецкого седла.
Днем спит, ночью бодрствует, К окружающему никакого интереса
не проявляет. Не просит есть, пока ей не предложат. Мочится и оправ-
ляется под себя. В беседе вяла, пассивна, ничем не интересуется.
Когда к ней обращаются с вопросами, довольно быстро отзывается
на них, но может оставить ответ на полпути, если ее не стимулиро-
6 Заказ № 1701
81

вать повторением вопросов. Сама больная пи о чем не спрашивает.
Часто позевывает, трет нос, глаза,, Временами хватается рукой за го-
лову, в эти мгновения на лице появляется выражение страдания. Не-
точно ориентирована во времени. Считает, что находится в «инсти-
туте им. Баумана». Не знает имен соседок по палате и лечащего
врача. Жалоб не предъявляет. При расспросах говорит, что у нее
«ничего не болит, только нервы не в порядке». Полагает, что за вре-
мя болезни «изменилась в лучшую сторону — стала спокойнее».
Экспериментально-психологическому исследованию малодоступна.
Отказывается отвечать на вопросы. Предлагаемые картинки отклады-
вает в сторону, заявляя, что «мозги не работают». Для того чтобы
добиться выполнения заданий, больную беспрерывно надо просить не
отвлекаться. При толковании картинок строит свои суждения на слу-
чайно выхваченных деталях, не сопоставляя их с остальным содер-
жанием. Решила, что на 1-й картинке дама испугалась милиционера
и переползает от него к слону. Ко 2-й картинке дала следующее объ-
яснение: «Это ветер у всех приподнял волосы».
Запоминание 10 слов недоступно. Басню «Муравей и голубка»
пересказывает не самостоятельно, а только в ответ на вопросы врача,
при этом конфабулирует: «Про кого я вам рассказал?»—«Про му-
равья и про голубку»; «Что с ними случилось?»—«В сеть попали»;
«И там остались?»—«Нет, спаслись, на веточку сели».
При исследовании по методике Роршаха дает всего 7 ответов,
из них 4 на всю таблицу в целом и 3 на обычные детали. Среднее
время реакции 14 с, среднее время ответа 1,43 мин. Тип пережива-
ния 2: О*
' Правосторонняя каротидная ангиография обнаружила объемный
процесс в задних отделах правой лобной доли, расположенный в глу-
бине и ближе к средней линии. Родственники больной от оператив*
кого вмешательства отказались; больная выписана домой,
В описанном наблюдении у больной с опухолью правой
лобной доли, располагающейся вблизи от средней лиш-
ний, развилась выраженная аспонтанность с резким сни-
жением активности, безразличием к окружающему и- к
собственной судьбе, нецеленаправленностью мышления и
некритичностью. Отчетливо выраженной отвлекаемости у
больной не выявилось. Двусторонняя неврологическая
симптоматика позволяет предположить, что опухоль ока-
зывала воздействие и на противоположную лобную долю.
В одном случае мы наблюдали делириозный синдром —
единственный среди 200 наших наблюдений над больными
с опухолями лобных долей. Речь шла о 39-летнем больном
со злоупотреблением алкоголем в анамнезе. Делириозная
симптоматика выракалась в психомоторном возбуждений,
зрительных и слуховыхз обманах. Больной что-то ловил
руками, стряхивал с себя, вытаскивал изо рта «смолу»,
сам с собой разговаривал. На операции удалена ангиомд
правой лобной доли.
Подводя итоги рассмотрению психических нарушений
при опухолях правей- лобной доли, можно отметить, что
82

ведущее место среди них; занимает повышенный фон на-
строения (гипомания, эйфория) с анозогнозией, некритич-
ностью, сужением объема / одновременно воспринимаемой
информации (особенно4 зрительной) и склонностью к кон-
фабуляторному заполнению пробелов в отрывочно воспри-
нятых образах. Частота этих симптомов была приблизи-
тельно одинаковой. Повышенный фон настроения отмечался
в 25 наблюдениях, анозогнозия — в 31 {она наблюда-
лась не только при эйфории, но и при аспонтанности). Тен-
денция к конфабуляторным построениям определялась в
23 наблюдениях, но в ряде случаев мы не могли экспери-
ментально доказать ее наличие из-за расстройств зрения
или трудностей контакта с больными. До настоящего вре-
мени при поражениях правой лобной доли описывались
лишь отдельные компоненты этого симптомокомплекса,
Главным образом эйфория, анозогнозия и некритичность.
Имелись лишь отдельные указания на то, что при пора-
жениях правой лобной доли страдают какие-то сложные
формы зрительного восприятия.
В 1936 г. L. Halpern описал наблюдение,, в котором
опухоль правой лобной доли вызывала нарушение толко-
вания сюжетных картинок. Больная могла указать все де-
тали и персонажей картинки, но не могла оценить кар-
тинку в целом и строила свои заключения, опираясь на
несущественные детали. J. McFie, M. Piercy (1952) отме-
тили затруднения у больных с поражением правой лобной
доли при выполнении пробы Векслера^ на установление
последовательности событий в серии картин (Wechsler pic-
ture arrangement). Эти трудности нельзя было объяснить
зрительно-пространственными расстройствами. В 1972 г.
J. McFie, J. Thompson подтвердили эти результаты. Они
отметили при поражениях правой лобной доли специфи-
ческую ошибку: оставление картин в том же порядке, в
котором они! представлялись, и предположили, что эта
ошибка может отражать специфическую неспособность
корригировать ошибочные ответы в условиях противоре-
чивой информации.
Согласно нашим наблюдениям, механизм этих рас-
стройств заключается в формировании конфабуляторных
«дополнений» к отрывочно воспринятым образам. Эти
коифабуляторные образования проявляются не только при
толковании картинок/но и в конфабуляторных ответах
при исследовании методикой Роршаха, в «лишних» словах
при запоминании и воспроизведении 10 слов, в конфабу-
ляторных дополнениях при пересказе небольших расска-
6*
83

зов, а в отдельных случаях —в клинически выявляемых
конфабуляциях. Прослеживается отчетливая взаимосвязь
между выраженностью эмоциональных и анозогностиче-
ских расстройств и тенденцией к конфабуляторному вос-
приятию. Последняя в наиболее грубой форме проявляет-
ся у больных с эйфорией и аспонтанностью.
При исследовании по методике Роршаха указанному
симптомокомплексу соответствует в первую очередь рез-
кое уменьшение количества ответов с четкой формой, уве-
личение указаний по цвету и нарастание целостных от-
ветов с плохими формами.
При правосторонней локализации опухоли формаль-
ная логика и динамика мыслительных процессов остава-
лись относительно сохранными, но страдала критика к
своим высказываниям и к своей личности.
В отличие от больных с левосторонними лобными опу-
холями характер и выраженность психических нарушений
при бпухолях правой лобной доли меньше зависели от
локализации опухоли (табл. 2).
Таблица 2. Зависимость выраженности психических нарушений
от локализации очага при правосторонних лобных опухолях
Группы больных
С малозаметными пси-
хическими изменениями
С выраженными психи-
ческими нарушениями
С грубыми расстройст-
вами психики:
аспонтанность
эйфория
прочие
парасагит-
тальная
6
9
2
Локализация опухоли
базальная
5
3
1
передние
отделы
5
3
1
4
задние
отделы
10
< 10
4
4
1
Всего
26
25
6
10
1
Из табл. 2 видно, что во всех 3 группах были опухоли
любой локализации в пределах правой лобной доли. Неко-
торое преобладание опухолей задних отделов объясняется
тем, что в данную графу попали почти все большие внут-
римозговые опухоли.

Глава 6
РАЗЛИЧИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ
ПРИ ЛЕВОСТОРОННИХ И ПРАВОСТОРОННИХ
ЛОБНЫХ ОПУХОЛЯХ
Из предыдущих глав мы видим, что психические нару-
шения при ч опухолях лобных долей во многом определя-
ются стороной локализации опухоли. Попробуем описать
эти различия.
Отметим сразу, что они имеются далеко не у всех боль-
ных. В выделенных нами группах с малозаметными пси-
хическими изменениями последние либо вовсе отсутство-
вали, либо были выражены незначительно. На этом этапе
существенной разницы в психопатологической симптома-
тике между больными с опухолями левой и правой лоб-
ных долей не отмечалось. Для больных как с левосторон-
ней, так и с правосторонней латерализацией опухоли были
характерны адекватная оценка болезни, отсутствие рас-
стройств речи и мышления, правильное толкование по-
следовательных сюжетных картинок; средние кривые за-
поминания 10 слов и среднее количество воспроизводимых
через час слов были одинаковыми. Достоверные различия
у больных этих групп определялись лишь в одном пока-
зателе методики Роршаха: процент ответов с четкой фор-
мой у больных с левосторонними опухолями равнялся
80±2,6, а у больных с правосторонними 65±t3,7 (p<0,01),
что еще раз свидетельствует о высокой чувствительности
методики. У больных с синдромом аспонтанности психиче-
ские нарушения и результаты экспериментально-психо-
логических данных также были одинаковы при разной ла-
терализации опухоли. Во, всех остальных наблюдениях
(больные с выраженными и грубыми расстройствами пси-
хики, за исключейием больных с аспонтанностью) разли-
чия определялись достаточно отчетливо.
Уже по внешнему виду больные сравниваемых групп
отличались друг от друга. Больные с левосторонними опу-
холями ^выглядели заторможенными, скованными, медли-
тельными; их мимика и жестикуляция были обеднены.
В противоположность им больные с опухолями правой лоб-
ной доли были более подвижны, многоречивы, общитель-
ны. Скованности и заторможенности больных с опухолями
левой лобной доли соответствовал пониженный фон на-
строения, иногда тревожные опасения по поводу своей бо-
лезни или апатико-абулическое состояние. Напротив, боль-
85

ные с опухолями правой лобной доли характеризовались
повышенным фоном настроения и эйфорией, а в ряде слу-
чаев— злобностью и агрессивностью..|1ри правосторонних
поражениях повышенному фону настроения соответствова-
ли недооценка тяжести своего состояний и анозогнозия.
Анозогнозия отмечалась k при левосторонних опухолях, но
при них, она, во-первых, встречалась значительно реже
(слева в 16 из 72 наблюдений, справа — в 32 из б& йаблю-
дений, разница достоверна, р<0,01), а во-вторых, никогда
не достигала такой выраженности, как при правосторон-
них опухолях.
Характерным признаком левостороннего поражения бы-
ли 'речевые расстройства, которые наблюдались у 34 боль-
ных. При опухолях правой лобной доли речевые расстрой-
ства отсутствовали; наоборот, в ряде случаев наблюдались
повышение речевой активности, облегченное течение сло-
весных ассоциаций и резонерство.
Нарушение активности речи у больных с левосторон-
ними опухолящ* тесно сочеталось с ослаблением вербаль-
ной памяти и снижением уровня обобщения. При запоми-
нании 10 слов 39 больных с опухолями левой лобной доли
удерживали через час в среднем 2,9±0,4 слова, а 34 боль*
ных с правосторонними опухолями—4,3±0,3 слова. Раз-
ница между этими показателями статистически достовер-
на (р<0,01)..Снижение уровня обобщения у больных* с
левосторонними опухолям» выражалось в преимуществен-
ном построении конкретно-ситуационных связей в класси-
фикации и в заданиях на исключение предметов, а также
в трудностях абстрагирования содержания последователь-
ных сюжетных картинок.
При толковании картинок больные с опухолями левой
лобной доли могли рассказать содержание отдельных эпи-
зодов, но затруднялись в установлении логических связей
между ними и нередко йе мргли объединить Их в единый
сюжет. Наибольшие трудности вызывало толкование 4-й
и 5-й картинок, требующих отвлечения от конкретного со-
держания и понимания скрытого смысла увиденного^ Ча-
сто сохранялось осознание своей неспособности понять
смысл картинки.
Больные с опухолями правой лобной доли передавали
содержание тех же картинок совершенно по-иному. У них
определялась тенденция к толкованию всей картинки в це-
лом на основании случайно воспринятых отдельных эпи-
зодов. Наибольшие трудности возникали при толковании
2-й и 3-й картинок, содержащих много деталей. Критиче*
86

ского отношения к своим высказываниям обычно не отме-
чалось.
У некоторых больных Отмечались одновременно нару-
шения толкования обоих типов, но их выраженность была
различной. Для количественной оценки выявленных дефек-
тов мы использовали условную шкалу баллов. В ошибках
«левого типа» выставлялся 1 балл, когда больные правила
но объединяли все рисунки картинки в единый сюжет, но
недостаточно верно оценивали какую-либо деталь, напри-
мер, не понимали, что женские ноги и свечи на 4-й картин-
ке также представляют собой своеобразные решетки; 2 бал-
ла выставлялись тогда, когда друг с другом связывались
лишь 2 или 3 эпизода из серии. Если больные только пе-
речисляли содержание отдельных эпизодов, но не связы-
вали их друг с другом, то они получали 3 балла.
Ошибки «правого типа» оценивались в 1 балл, если при
общей правильной оценке ситуации больные произвольно
оценивали какой-либо один эпизод, например, 1-ю картин-
ку трактовали^так: «Бабушка раздвинула загородки и уве-
ла внучку назад»; 2 балла давались за ответы, где произ-
вольно толковалось несколько деталей или эпизодов. На-
конец, 3 балла выставлялись там, где толкование картинки
строилось на одной детали, а все остальное игнорирова-
лось. Например, 3 балла было выставлено за следующее
объяснение 3-й картинки: «Это ветер у всех приподнял во<
лосы».
Для сравнения были использованы данные, полученные
только от обследуемых со средним или высшим образова-
нием. У каждого обследуемого подсчитывалась сумма оши-
бочных баллов по всем картинкам отдельно по «левому»
и по «правому» типам, затем вычислялось среднее ариф-
метическое для каждой группы больных. Полученные дан-
ные представлены в табл. 3. Они говорят о большой спе-
цифичности особенностей толкования картинок больными
с опухолями лобных долей в зависимости от стороны по-
ражения.
В феномене фрагментарности восприятия сюжетных
картийок при правополушарных поражениях нашли свое
выражение две особенности больных с опухолями правой
лобной доли: тенденция к конфабуляторному восприятию
и некритичность. Первая из этих особенностей проявляет-
ся не только при толковании картинок, но и в ложных
узнаваниях, конфабуляциях, данных, полученных по ме-
тодике Роршаха (см. ниже) и при передаче содержания
коротких рассказов. Некритичность выражается в том, Что
87

Таблица 3. Нарушения толкования последовательны*
сюжетных картинок в зависимости от литерализации опухоли
лобной доли
Оценка
толкования
картинок
Средний
балл суммы
ошибок по
«левому ти-
пу»
Средний
балл суммы
ошибок по
«правому ти-
пу»
1. Конт-
рольная
группа,
п-76
0,9 ±0,1
0,04 ±
0,005
2. Больные
с опухо-
лями ле-
вой лоб-
ной доли,
п-43
3,5±0,5
0,2+0,08
3. Больные
с опухо-
лями пра-
вой лоб-
ной доли,
п-32
1,0 ±0,3
1,5+0,4
Достоверность различий
1-2
р< 0,001
Недосто-
верно
1-3
Недосто-
верно
р< 0,001
2-3
р<0,001
р<0,01
больные с грубыми правосторонними поражениями стано-
вятся бестактными, фамильярными, переоценивают свои
Возможности, теряют способность предвидеть следствия
своих высказываний и поступков. Напротив, больные с ле-
восторонними поражениями нередко болезненно пережи-
вают свою интеллектуальную несостоятельность и стесня-
ются своих промахов при выполнении экспериментальных
проб.
По-разному нарушается и внимание. При левосторон-
них опухолях отмечаются трудности переключения его и
ббльшая истощаемость. И в поведении, и в эксперимен-
тальных пробах больные склонны к застреванию, персеве-
рациям, стереотипиям. Наоборот, при правосторонних опу-
холях внимание делается неустойчивым. Больные становят-
ся рассеянными, неряшливыми, в беседе легко соскальзы-
вают на посторонние темы. В экспериментальных пробах
эта неустойчивость внимания особенно отчетливо просле-
живается при предъявлений большого количества раздра-
жителей.
Расстройства мышления при левосторонних лобных опу-
холях проявляются в снижении уровня обобщения и нару-
шении динамики мыслительных процессов при относитель-
ной сохранности таких свойств, как целенаправленность и
критичность. Наоборот, при правосторонней локализации
опухоли формальная логика и динамика мыслительных
процессов остаются относительно сохранными, но страда-
88

ют целенаправленность мышления и критичность к своим
высказываниям, к болезни и своей личности.
Целый ряд различий между больными с опухолями ле-
вой и правой лобных долей выявила методика Роршаха.
Приступая к обработке экспериментальных данных, полу-
ченных по этой методике, мы ожидали обнаружить мно-
жество различий, определяемых стороной поражения. Од-
нако при* сравнении результатов, полученных у 49 больных
с левосторонними и 51 больного с правосторонними лоб-
ными опухолями, достоверные различия обнаружились
только по 3 показателям. При левосторонних опухолях ока-
залось больше среднее время реакции и процент ответов
с четкой формой, а при правосторонних — выше показа-
тель «суммы цвета». Анализируя причины столь неболь-
шого количества различий, мы обнаружили, что у боль-
шинства больных старше 60 лет и у больных со злокачест-
венными опухолями показатели методики мало определя-
ются стороной поражения. Можно предположить, что в
этих случаях методика Роршаха благодаря своей эысокой
чувствительности отражает не столько влияние латерали-
зации поражения, сколько роль общемозговых факторов.
Чтобы исключить влияние общемозговых факторов, мы
ограничились исследованием только данных, полученных
у больных не старше 60 лет с односторонними доброкаче*
ственными опухолями (35 левосторонних и 35 правосто-
ронних). У больных этих групп в методике Роршаха было
обнаружено 13 достоверных различий (табл. 4). Досто-
верность различий определялась по t — критерию Стъюден-
та, а для малых Частот — по методу \|) Фишера [Плохин-
ский Н. А., 1970].
Из табл. 4 видно, что при левосторонних опухолях вы-
ше временные показатели, больше удельный вес ответов
с четкой формой, ответов с называнием животных и по-
пулярных ответов, больше персевераций и отказов, а при
правосторонних больше общее количество ответов, больше
ответов по движению и цвету, выше процент целостных
ответов с плохой формой и больше конфабуляторных от-
ветов. Полученные данные подтверждают наши клиниче-
ские наблюдения и дают ряд новых сведений.
У больных с опухолями левой лобной доли более высо-
кие показатели среднего времени реакции и ответа соот-
ветствуют их общей заторможенности, уменьшение общего
количества ответов и отказы — нарастающему обеднению
речи, а преобладание ответов по животным, большее ко-
личество персевераций и популярных ответов можно рас-
89

Таблица 4. Показателе методики Роршаха
при односторонних доброкачественных опухолях лобных долей
Показатель
Среднее время ре-
акции (tl)
Среднее время от-
вета (tr)
Общее количество
ответов (R)
Процент целост-
ных ответов '
(W%)
Процент целост-
ных ответов с
плохой формой
(W-%)
Конфабулятор-
ные ответы
(DW-)
Процент ответов
на обычные дета-
ли (D%)
Процент ответов
с четкой формой
(F+%1
Количество отве-
тов пб движе-
нию (М)
ЕФормоцветовые
ответы (FC)
Цветоформовые и
чисто цветовые от-
веты (CF+C)
Показатель «сум-
мы цвета» (2С)
Процент ответов
по животным
(А%)
Процент популяр-
. ных ответов
(Р%Г
Персеверации
_
Отказы
Больные с опу-
холями левой
лобной доли
34,5=Ь2,8 сек
1,30±0,08 мин
15,0±1,0
31,3±2,6
8,3±1,4
5 на 524 ответа
/
57,4±2,5
72,3±2,0
28 на 524 от-
вета
36 на 524 от-
вета
29 на 524 от-
| вета
1,03±0,18
59,2±3,1
23,0±1,5
84 на 524 от-
вета
43 у 35 боль-
ных
Больйые с опу-
холями правой
лобной доли
27,4±1,9 сек
0,96=fc0,06 мин
18,0±1,0
36,4±2,7
17,6±1,8
28 на 690 от-
вето»
54,8=Ь2,1
58,3±2,9
61 на 690 от-
ветов
64 на 690 от-
ветов
65 на 690 от-
ветов
2,64±0,23
47,6±2>
16,9±1,3
69 на 690 от-
ветов
16 у 35 боль-
ных
Достоверность
различий
р<0,05
р<0,01
р<0,05
Недостоверно
р<0,001
р<0,00!
Недостоверно
р<0,001
р<0,05
Недостоверно
р<0,01
р<0,001
р<0,01
р<0,01
р<0,01
р<0,001
90

сматривать как проявление стереотипии мышления, более
выраженной при левосторонних поражениях.
Низкий процент ответов с четкой формой у больных
с правосторонними опухолями говорит о том, что узнава-
ние беспредметных изображений во многом определяется
нормальным функционированием правого полушария. Уве-
личение количества конфабуляторных ответов у больных
с опухолями правой лобной доли соответствует их тенден-
ции к конфабуляторному восприятию, уже отмеченной на-
ми при толковании последовательных сюжетных картинок.
Чтобы оценить разницу в кинестетических и цветовых
ответах при опухолях левой и правой лобных долей, сле-
дует сравнить полученные результаты с нормативными дан-
ными. К сожалению, в литературе о методике Роршаха
не существует единых общепринятых нормативов кинесте-
тических и цветовых ответов. Вообще большое количество
кинестетических ответов считается хорошим признаком, а
их отсутствие — патологией. На материале 100 здоровых
обследуемых A. Guirdham (1935) пришел к выводу, что
они дают в среднем 1,63 кинестетических ответа. В случае
левосторонних лобных опухолей количество таких ответов,
приходящееся в среднем на больногогравнялось 28:35=
=0,80, а в случае правосторонних—1,74. Сравнивая эти
цифры с данными A. Guirdham (1935), мы видим, что опу-
холи левой лобной доли вызывают уменьшение кинесте-
тических ответов, в то время как опухоли правой лобной
доли на этот показатель существенно не влияют. Это по-
зволяет предположить, что для формирования кинестети-
ческих ответов необходимо нормальное функционирова-
ние левой лобной доли.
Что касается ответов по цвету, то патологией здесь счи-
тается высокий показатель «суммы цвета», в то время
как даже полное отсутствие цветовых ответов является
вариантом нормы. В наших наблюдениях увеличение по-
казателя «суммы цвета» обнаруживалось при правосто-
ронних лобных опухолях; оно возникало вследствие нарас-
тания цветоформовых и чисто цветовых ответов.
На возможной интерпретации кинестетических, цвето-
вых и некоторых других показателей методики Роршаха
при односторонних лобных опухолях мы остановимся' в
главе, посвященной вопросам патогенеза психических на-
рушений.
Различия, определявшиеся латёрализацией опухоли,
проявлялись не только в клинических особенностях и дан-
ных экспериментально-психологического исследования, но
91

и в темпах развития психических расстройств. Выделение
больных с малозаметными психическими изменениями при
левосторонних опухолях оказалось более сложной задачей,
чем при правосторонних. У больных с. опухолями левой
лобной доли постепенно нарастала выраженность психо-
патологической симптоматики. Напротив, при опухолях
правой лобной доли разница между больными с малоза-
метными и с выраженными психическими нарушениями вы-
являлась более четко; так называемых переходных форм
мы почти не отмечали. Эти данные позволяют предполо-
жить, что на ранних этапах развития опухоли компенса-
торные возможности правой лобной доли больше, чем ле-
вой, а на каком-то этапе развития опухоли они резко
уменьшаются.
Еще одно различие заключалось в том, что при лево-
сторонних опухолях наибольшая выраженность психиче-
ских расстройств наблюдалась при опухолях определенной
локализации — заднелобно-парасагиттальной. При право-
сторонних опухолях не было отчетливой связи между вы-
раженностью психических изменений и тенденцией к опре-
Таблица 5. Зависимость выраженности психических нарушений
от возраста больных (в процентах) при различной латерализации
опухолей
^ ' ' 1
Группы больных
Больные с опухолями
левой лобной доли:
с малозаметными пси-
хическими изменения-
ми
с выраженными психи-
ческими нарушениями
с грубыми- расстрой-
ствами психики
Больные с опухолями
правой лобной доли:
с_ малозаметными пси-
хическими изменения-
ми
с выраженными пси-
хическими нарушения-
ми
с грубыми расстройст-
вами психики
20-29
37
10
4
15
4
—
30-39
10
35
16
55
20
12
Возраст, годы
40-49
32
28
24
23
40
12
. 60-59
21
24
24
—
32
47
60-69
—
3
32
7
4
29
02

деленной локализации. Наиболее грубые расстройства раз-
вивались при больших внутримозговых злокачественных
опухолях. Для оценки роли общемозговых факторов в за-
висимости от латерализации поражения приведем табл. 5,
6,7.
Из табл. 5 видно, что выраженность психических нару-
шений как при лево-, так и при правосторонних опухолях
нарастала с увеличением возраста больных, но более от-
четливо эта зависимость проявлялась при опухолях правой
лобной доли.
При правосторонних лобных опухолях выраженность
психических нарушений больше коррелировала со степенью
злокачественности опухоли; чем при левосторонних (см.
табл. 6).
В табл. 7 показано, что качественные особенности пси-
хических нарушений не зависят от внутричерепной гипер-
тензии, достаточно часто наблюдающейся при любой вы-
раженности этих нарушений. Однако при опухолях правой
лобной доли в группах с выраженной и грубой психопато-
логической симптоматикой гипертензия отмечалась чаще,
чем в группе с начальными психическими нарушениями, в
Таблица 6. Зависимость выраженности психических нарушений
от степени злокачественности опухолей
при различной их латерализации
Группы больных
Больные с опухолями ле-
вой лобной доли:
с малозаметными пси-
хическими изменения-
ми
с выраженными психи-
ческими нарушениями
с грубыми расстройст-
вами психики
Больные с опухолями
правой лобной доли:
с малозаметными пси-
хическими изменения-
ми
с выраженными психи-
ческими нарушениями
с грубыми расстройст-
вами психики
Менин-
гиомы
7
12
12
15
8
5
Внутримоз-
говые добро-
качественные
опухоли
9
8
3
6
12
5
Внутримоз-
говые злока-
чественные
опухоли
3
9
9
5
5
7
Всего
19
29
24
26
25
17
93

Таблица 7. Зависимость выраженности психических нарушений
от внутричерепной гипертензии (в процентах)
при различной латерализации опухолей
Группы больных
С малозаметными йсихн-
ческими изменениями
'С выраженными психи-
ческими нарушениями
С грубыми расстройст-
вами психики
При опухолях левой
лобной доли ;
74
72
71
1 1
При опухолях правой
лобной доли
73
92
88
то время как при левосторонних опухолях подобной тен-
денции не отмечалось.
Все эти данные говорят о том, что при опухолях пра-
вой лобной доли общемозговые факторы играют большую
роль в развитии психических нарушений, чем при опухо-
лях левой лобной доли.
Среди наблюдений с односторонними лобными опухоля-
ми было 7 больных с искаженной функциональной асим-
метрией (левшей и амбидекстров). Эти больные имели,
следующие особенности: во-первых, малую выраженность
психических расстройств (6 из 7 больных были отнесены
нами в группы с малозаметными психическими изменения-
ми) , во-вторых, отсутствие четкой зависимости психических
расстройств от стороны поражения. Из- 5 больных этой
группы с опухолями левой лобной доли у двух психические
нарушения развивались по «левополушарному» типу со
снижением настроения, заторможенностью, истощаемостью,
ослаблением вербальной памяти и склонностью к стерео-
типиям. У двух больных отмечались изменения психики по
«правополушарному» типу с благодушием, повышенном
настроением, многословием, ускорением темпа ассоциаций,
беззаботным отношением к болезни, повышенной отвлекае*
мостью и увеличением цветовых ответов при исследова-
нии по методике Роршаха. Наконец, у' последней больной
этой группы имелись симптомы, характерные для пораже-
ния обоих полушарий; резкое снижение вербальной памяти
сочеталось с нарушениями толкования сюжетных картинок
по «правому типу».
Из двух .наблюдений с опухолями правой, лобной доли
у левшей в одном не наблюдалось никаких психических
расстройств, а в другом психические нарушения больше
напоминали таковые при левосторонних опухолях (общая
94

заторможенность, ухудшение вербальной памяти; при ис«
следовании по методике Роршаха — значительное увели-
чение среднего времени отбета и высокий процент ответов
по животным).
Глава 1
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ДВУСТОРОННИХ ЛОБНЫХ ОПУХОЛЯХ
Психические нарушения при двусторонних
внутримозговых опухолях
В рассматриваемую группу вошло 17 наблюдений. Пси-
хические нарушения у этих больных были неоднородны.
В 3 наблюдениях преобладала астеническая симптомати-
ка. Эти больные жаловались на общую слабость, утомляе-
мость, . головную боль, плохой сон. Они были обеспокоены
своим состоянием, серьезностью своего заболевания. От-
четливо выраженных интеллектуальных расстройств не
определялось. В экспериментальных пробах на первый
план выступали повышенная истощаемость и некоторое
снижение памяти. При интерпретации таблиц Роршаха все
3 больных дали мало ответов по цвету и много — по на-
зыванию животных (признак стереотипии мышления).
В целом психические нарушения у этих больных напоми-
нали начальные изменения при опухолях левой лобной до-
ли. Этому соответствовала преимущественная локализа-
ция опухолей в пределах левой лобной доли и лишь не-
значительный переход их на противоположную сторону.
В 4 наблюдениях ведущим расстройством была эйфо-
рия. Эти больные постоянно пребывали в благодушно-
приподнятом настроении, были многословны, часто шутили-
и смеялись, переключались на различные темы, не имею-
щие отношения к беседе. С окружающими держались фа-
мильярно, делали 6ecfaKTHbie замечания. Одна больная
называла врача «киской», другой больной распевал не-
пристойные частушки, вел разговоры на сексуальные темы,
мочился на пол в палате, без разрешения пользовался чу-
жими тапочками, выходил в коридор" в одном нижнем
белье. У всех этих больных отмечалась анозогнозия. Они
не интересовались состоянием своего здоровья и считали
его «выше среднего». Одрн из больных беззаботно объяс-
нял, что ему «должны вырезать участок в мозге, который
мешает ориентации». Из-за неустойчивости внимания они
не всегда удерживали ход мысли и соскальзывали ^на по-
95

бочные ассоциации. Та же неустойчивость внимания и слу*
чайность ассоциативных связей отмечались при экспери-
ментально-психологическом исследовании. Больной X. в
классификации объединял жука с машиной, поскольку
«у жука 6 ног, а у машины 4», потом жука со свиньей, так
как оба они «копаются в навозе». Он положил вместе ар-
буз и глобус, поскольку они круглые, чернильницу и тер-
мометр —«так как они сделаны из стекла», а часы и мо-
ряка — потому, что «это часовой, он стоит на часах». При
запоминании 10 слов больные через час удерживали в
среднем 3 слова. Содержание небольшого рассказа пере-
давали с конфабуляторными включениями, например, го-
ворили о «взаимной любви муравья и голубки». При толч
ковании последовательных сюжетных картинок отмечались
фрагментарность и тенденция к конфабуляторным допол-
нениям. При исследовании по методике Роршаха у этих
больных отмечался низкий процент ответов с четкой фор-
мой, увеличение количества ответов по цвету и целост-
ных ответов с плохой формой. В целом психические нару-
шения и результаты экспериментально-психологических
исследований у этих больных напоминали таковые у боль-
ных с преобладанием эйфории при опухолях правой лоб-
ной доли. В рассматриваемых наблюдениях речь шла о
массивных опухолях в обеих лобных долях.
В 2 наблюдениях с двусторонними злокачественными
опухолями отмечались нарушения сознания по типу оглу-
шенности. Поскольку все эти группы малочисленны и не
добавляют ничего нового к описаниям, сделанным выше,
мы на них подробно останавливаться не будем.
Основную группу больных с двусторонними внутримоз-
говыми опухолями составили 8 наблюдений с преобладани-
ем синдрома аспонтанности. Эти больные, как и описанные
нами выше больные с аспонтанностью при односторонних
лобных опухолях, отличались выраженным снижением ак-
тивности, неспособностью к какой-либо целенаправленной
деятельности и целенаправленному мышлению, отсутст-
вием каких-либо эмоциональных проявлений. Они ничем
не занимались, переставали следить за собой, умывались,
и принимали пищу только после специального напомина-
ния, не проявляли озабоченности своцм состоянием, ни
о чем не спрашивали, ничем не возмущались. Если мочи-
лись под себя, то продолжали лежать мокрыми, не требуя
смены белья. Когда одного из больных упрекнули за то,
что он мочится в постель, он благодушно заявил: «И на
старуху бывает проруха».
96

В беседе больные могли оставлять фразы неокончен-
ными. Нередко ответы больных касались лишь первых
звеньев ассоциативного ряд'а, а потом они соскальзывали
на побочные ассоциаций. Это приводило к потере смысло-
вого содержания речи. Например, на вопрос, с чего нача-
лось ухудшение его состояния, больной ответил: «Я ра-
ботал, потом снова был перекос с соответствующим зано-
сом».
Они не замечали противоречий в своих суждениях. На-
пример, больной регулярно выплевывал назначаемые ему
таблетки, но на вопрос, зачем он это делает, дал такой
ответ: «Если я буду каждый день рассуждать и выплевы-
вать, то зачем я лег в больницу?»
У 4 больных аспонтанность сочеталась с повышенной
отвлекаемостью. Они вставляли свои замечания в разгово-
ры соседей по палате, оборачивались на любой звук, сле-
дили взглядом за проходящими мимо, комментировали
все происходящее вокруг, ощупывали близлежащие пред-
меты. Как и у больных с односторонней локализацией опу-
холи, при выраженной истощаемости этот симптом ис-
чезал.
Провести с такими больными экспериментально-психо-
логическое исследование было нелегко. Основная труд-
ность заключалась в удержании цх внимания на каком-ли-
бо предмете. ТрбВ больных не выполнили никаких экспе-
риментальных заданий, остальные давали ответы только
при наглядных и небольших по объему заданиях, и лишь
один больной мог выполнять классификацию. При этом он
формировал группы по случайным признакам, например,
объединил часы и весы, а затем присоединил к ним бу-
?ылку, поскольку «она дает представление, где кончается
точность». Положил метлу в группу людей и объяснил:
«Это расширился мир человека, здесь уже есть элементы,
указывающие на широту взгляда».
При заучивании 10 слов объем непосредственного вос-
произведения не превышал 5—6 слов даже после 5-крат-
ного повторения; через час 2 больных ничего не помнили,
а 3 могли воспроизвести 2 слова. Содержание короткого
рассказа передавалось с конфабуляторными включениями.
Толкование сюжетных Картинок носило случайный ха-
рактер. Например, больная П., 32 лет (образование сред-
нее), решила, что на 1-й картинке «дама пугает слона, что-
бы ее внучка не боялась*.. Она угостила слона, а потом
забрала то, чем угостила».
Таблицы Роршаха давали 2 больным этой группы. У них
7 Закаа Jfe 1701
97

отмечалось мало ответов (9), низкий процент ответов с
четкрй формой, отсутствие ответов по движению, цвету, на
малые части пятен и белые промежутки иN значительное
увеличение целостных ответов.
Во всех наблюдениях с аспонтанностью отмечалась
двусторонняя неврологическая симптоматика: двусторон-
ние патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма,
двусторонние рефлексы орального автоматизма, двусторон-
няя аносмия, общая скованность. У 5 больных этой группы
определены застойные диски зрительных нервов, у 4 — не-
держание мочи. Эпилептиформные припадки имелись в
3 наблюдениях; в двух из них отмечались бессудорожные
приступы с кратковременной потерей сознания.
По гистологическому строению в рассматриваемой труп-*
пе преобладали злокачественные опухоли (4 наблюдения);
в 2 наблюдениях характер опухолей остался неуточнен-
ным. У всех больных отмечалась двусторонняя локализа-
ция опухоли* Чаще опухоли первично локализовались в
одном полушарии, а затем через колено мозолистого тела
прорастали в другое.
В одном наблюдении после удаления опухоли аспонтан*
ность заметно регрессировала.
Больной А., 47 лет, поступил 06.11.75 г Окончил политехниче-
ский институт и Высшую партийную школу. Работал горным инжене-
ром, затем был на руководящей партийной работе. Женат, имеет
3 детей. Болел гриппом, болезнью Боткина, гипертонической болезнью,
В сентябре 1975 г. появилась умеренная боль в левой лобной об-
ласти. Эта боль постепенно нарастала. После обнаружения застойных
дисков зрительных нервов госпитализирован в институт.
При обследовании острота зрения 1,0. На глазном дне отмечается
отек дисков зрительных нервов с кровоизлияниями. Двусторонняя
аносмия. Корнеальные рефлексы снижены с обеих сторон. Спонтанный
горизонтальный нистагм. Правая носогубная складка сглажена. Сухо-
жильные и периостальные рефлексы выше справа» Снижена сила в
правой кисти. Симптом Бабинского справа. Хоботковый рефлекс. Симп-
том Маринеску — Радовичи с двух сторон.
На ЭЭГ выявляется очаг патологической активности в передне-
лобных отведениях слева в виде полиморфных дельта-волн. При ней-
ропсихологическом исследовании локальных нарушений высших кор-
ковых функций не выявлено. При рентгенографии черепа патологиче-
ских изменений не отмечается.
Вял, медлителен, ко всему безразличен. Пассивно лежит в посте-
ли. Во время разговора с врачом все время отвлекается: перебирает
одеяло,- сетку, включает й выключает настольную лампу. Знает имя
и отчество лечащего врача, но соседей по палате называет вымышлен^
ными именами. Считает, что находится в общежитии совхоза на Чу-
котке. Не знает, чем болен, по поводу чего ему будут делать опера-
цию, и не интересуется этим. Не предъявляет никаких жалоб. На во-
прос о здоровье отвечает, что оно у него «нормальное», и он болен
гипертонией.
98

Не замечает грубых противоречий в своих высказываниях, Может
оставить фразу неоконченной. На вопросы отвечает бездумно: «Какую
операцию вам будут делать?»--«На голове»; «По поводу чего?»—
«По поводу устранения»; «Устранения чего?»—«Недостатков, которые
имеются»*
При экспериментально-психологическом исследовании правильно
толкует последовательные сюжетные картинки (т, е. наглядный мате-
риал), но при отставлении раздражителя во времени и в сложных
задачах, требующих последовательных логических операций, оказы-
вается беспомощным, сбивается на ^побочные ассоциации, начинает
резонерствовать. Определяет, например, свечу как «практически лам-
почку, свет от которой колеблется в зависимости от движений возду-
ха». Задание на аналогии, где требуется удержать в уме заданное
соотношение между словами, больному совершенно недоступно-
Кривая запоминания 10 слов: 3, 3, 2, 4, 4; через час вспоминает
только 2 слова и добавляет к ним 2 «лишних». Пересказ короткого
рассказа с множеством конфабуляторных дополнений: «В жаркий
день..* голубка.,, собака что ли, зашла в воду, пила ее. В это время
шла дама с собачкой. Собака увидела, что голубка пьет эту воду,
и решила спугнуть ее»; «И все?»—«Все»; «Какая же мораль?»—«Не та-
кая мораль, чтобы кругом всем распивать воду. Хотя собака высказа-
ла мысль... Ну, ничего страшного здесь нет, могла бы и здесь пить».
При исследовании по методике Роршаха дает всего 9 ответов,
6 из которых являются целостными, с плохой формой, Процент отве-
тов с четкой формой—16,
На операции удалена внутримозговая опухоль базально-меди-
альных отделов обеих лобных долей с большой кистозной полостью.
Гистологически — дсдифференцированная астроцитома.
После операции состояние больного улучшилось, застой на глаз*
ном дне исчез. Стал общителен, приветлив. Благодарит врачей за опе-
рацию, с нетерпением ждет выписки. Ориентирован в месте и времени,
дает подробный анамнез своего заболевания. Легко решает задачи
на нахождение аналогий и исключение понятий, правильно определяет
общее и разницу между понятиями; небольшой рассказ передает близ-
ко к тексту. Кривая запоминания 10 слов: 5, 6, 7, 8, 9; через час
воспроизводит 3 слова. При исследовании по методике Роршаха ко-
личество ответов — 28, процент ответов с четкой формой — 66, тип
переживания 1 :9; количество целостных ответов—13, из них 6 с пло-
хой формой. Выписан домой в хорошем состоянии,
В данном наблюдении у больного с большой внутри-
мозговой опухолью медиобазальных отделов обеих лобных
долей ведущее место в психическом статусе занимал синд-
ром аспонтанности. Он проявлялся в эмоциональном оскуде-
нии, выраженной пассивности, неспособности к целена-
правленной деятельности и последовательному мышлению.
Наблюдалась повышенная отвлекаемость. После операции
исчезла аспонтанность (заметное повышение активности,
появление адекватного эмоционального отношения к свое-
му состоянию и к окружающему), улучшились память и
интеллектуальные функции, увеличилось количество и по-
высилось качество ответов при исследовании по методике
Роршаха.
7*
99

Всего мы наблюдали 21 больного с аспонтанностью:
7 при левосторонних, 6 при правосторонних и 8 при дву-
сторонних опухолях, что составило приблизительно 10%
наблюдений. При опухолях лобных долей аспонтанность
проявлялась в исчезновении эмоциональных реакций на
ситуацию и робственное состояние, в неспособности к ус-
тойчивой целенаправленной деятельности и целенаправлен-
ному мышлению. Все эти симптомы неразрывно связаны
друг с другом, но наиболее демонстративны и специфичны
расстройства мышления. Б. В. Зейгарник (1971) указыв&г
ла, что нарушения мыслительной деятельности, выражаюч
щиеся в замене целенаправленных интеллектуальных дей-
ствий нанизыванием случайных ассоциаций» явл'яются
важнейшим индикатором аспонтанности. Именно развитие
при ясном сознании своеобразной бездумности, непосле*
довательности "мышления с возникновением случайных ло-
гических связей отличает аспонтанность от всех других
расстройств активности при поражениях лобных долей.
В одних случаях аспонтанность сопровождается повы-
шенной отвлекаемостью, достаточной ориентировкой в
окружающем, обычным темпом образования ассоциаций
без выраженной истощаемости. В других она сочетается
с общей заторможенностью, замедлением ассоциативной
деятельности, быстрой истощаемостью, сонливостью. По-
следние симптомы мы расценивали как "начальные призна-
ки оглушенности. От больных с обычной оглушенностью
эти больные отличались Несоответствием между относи-
тельно неглубоким расстройством сознания и значитель-
ной выраженностью общей заторможенности/ Эта затор-
моженность не уменьшается под влиянием внешних по-
буждений, мобилизация психической деятельности больных
невозможна.
Какова психопатологическая суть аспонтанности?
VV. Klages (1954) основную роль в развитии аспонтанности
отводил неспособности к представлениям, Н. Hafner
(1956)—невозможности «удержать представление о цели».
Но эти гипотезы касались лишь отдельных компонентов
синдрома. Б. В. Зейгарник (1971) полагает, что психоло-
гической сущностью аспонтанности является нарушение
сферы потребностей — специфически человеческих образо-
ваний, сформировавшихся вследствие общественно-трудо-
вой жизни человека и имеющих активную направленность
на окружающую действительность. Разделяя эту точку
зрения, мы в то же время считаем, что при аспонтанности
страдают не одни только высшие потребности, но и потреб*
100

ности, имеющие чисто физиологическую основу. При этом
даже отсутствие пищи те вызывает повышения актив-
ности.
Во всех наблюдениях с аспонтанностью речь шла о
больших опухолях с двусторонней неврологической симп-
томатикой. Опухоли односторонней локализации обычно
располагались вблизи средней линии. Все это говорит о
том, что аспонтанность — проявление двустороннего пора-Л
жения медиальных отделов лобных долей. По данным
Е. Д. Хомской (1972), именно при таких поражениях нару-
шается опосредованная речью регуляция процессов акти-
вации.
Появление аспонтанности только при двусторонних по-
ражениях лобных долей объясняет, возможно, ее относи-
тельную редкость при опухолях мозга с их преимуществен-
но очаговой симптоматикой. На это обратил внимание еще
Н. Walther-Buel (1951). При травмах головы чаще пора*
жаются обе лобные доли, и поэтому удельный вес аспон-
танности при травмах значительно выше, чем при опухо-
лях [Голодец Р. Г., 1946; Зейгарник Б. В., 1949; Heyg-
ster H., 1948; Faust С, 1955].
Психические нарушения при менингиомах
ольфакторной ямки
Менингиомы ольфакторной ямки отмечались в 23 на-
блюдениях. В 11 из них преобладали преимущественно
астенические психические нарушения, в 11—псевдопара-
литический синдром и в одном1 наблюдении — синдром
оглушенности. .
Больные с астеническими нарушениями жаловались на
плохое самочувствие, утомляемость, головную боль, ослаб-
ление зрения, ухудшение памяти. Они полностью осозна-
вали серьезность заболевания, интересовались мнением со-
беседника относительно тяжести своего состояния, понима-
ли необходимость операции.
Возможности экспериментально-психологического ис-
следования у больных этой группы были ограничены из-за
резкого снижения зрения. Они легко определяли разницу
между понятиями, быстро решали арифметические задачи.
Интеллектуальных нарушений у них не определялось.
Средняя кривая запоминания 10 слов была 5, 6, 7, 8, 8;
через час они в среднем, воспроизводили 5 слов. У 4 боль-
ных с астеническими нарушениями отмечалась' повышен-
ии

ная истощаемость. У 3 больных экспериментально-психо-
логически никаких расстройств выявить не удалось.
Неврологически выявлялись снижение зрения и атро-
фические изменения на глазном дне, двусторонняя аносмия,
одно* или двусторонняя пирамидная - симптоматика.
У 4 больных отмечались эпилептиформные приступы в ви-
де больших судорожных припадков, кратковременной поте-
ри сознания и пароксизмально наступающих обонятельных
галлюцинаций.
Основное место в психопатологической симптоматике у
больных с менингиомами ольфакторной ямки занимал
синдром, характеризующийся анозогнозией, эйфорией со
своеобразной дурашливостью, утратой чувства дистанции
и такта, нарушениями нравственных норм и расторможе-
нием низших влечений. Подобные расстройства, развиваю-
щиеся тогда, когда атрофический процесс при болезни
Пика поражает преимущественно орбитальную кору,
Э. Я. Штернберг (1967) квалифицирует как псевдопара-
литический синдром. Интеллектуальные нарушения явля-
ются неотъемлемым компонентом синдрома, но проявля-
ются они не в расстройстве формально-логических опера-
ций, а в трудностях оценки ситуации в целом, недостаточ-
ной целенаправленности и некритичности мышления.
Больные с 1Гсевдопаралитическим синдромом не ощуща-
ли себя больными, хотя некоторые из них жаловались на
головную боль или ослабление зрения! Ни прогрессирую-
щая слепота, ни предстоящая операция не вызывали у
них озабоченности или тревоги. Порой можно было видеть,
как больные морщатся от боли и держатся руками за го-
лову, но ни на что не жалуются. Одна из таких больных
требовала немедленной выписки, заявляя, что она уже
здорова. Даже больная с полной слепотой вспоминала
о ней только после специальных расспросов врача, а сама
никакого беспокойства не проявляла. Другая слепая со
смехом говорила, что ничего не видит.
У всех больных с псевдопаралитическим синдромом
преобладало благодушно-приподнятое настроение. Эмо-
циональные реакции становились неадекватными ситуа-
ции. Когда одной из больных сообщили день операции и
сказали, что остригут волосы, она не выразила ни малей-
шего беспокойства и с улыбкой заявила, что теперь будет
похожа на Фантомаса. Больные оставались безразличны-
ми к родным и могли смеяться в ответ на их слезы. Они
теряли чувство такта^ и дистанции; называли врача на
«ты», становились неряшливыми, прожорливыми, сексу-
102

ально расторможенными. Например, больная К. требовала,
чтобы соседки по палате ^собрали по 50 коп. и купили ей
помидоров. Она выходила в коридор в одном нижнем
белье, при еде разбрасывала вокруг себя крошки, огрыз-
ки хлеба, арбузные семечки и никогда не просила убрать
их. Пятеро вольных с псевдопаралитическим синдромом
мочились под себя или в палате, не испытывая ни ма-
лейшего смущения. В ответ на упреки окружающих они
говорили, что им «неохота вставать», или придумывали
какой-нибудь другой предлог.
Большинство этих больных были многословны, общи-
тельны, шутливы. Однако их шутки, как правило, были
плоскими, грубыми, малосодержательными, в них нельзя
было ндйти ни иронии, ин намека. Например, содержание
шуток одного из больных, до болезни культурного и так-
тичного человека, ограничивалось выпивкой и знакомством
«с кем-нибудь помоложе и посимпатичнее». Большей
частью эти шутки не носили активного характера, а явля-
лись лишь реакцией на вопрос или замечание собеседника.
Они представляли собой либо не к месту употребляемые
стандартные фразы, либо бездумные ответы на вопросы
и вызывали улыбку скорее своей нелепостью, неадекват-
ностью. При запоминании 10 слов, например, одна больная
с хохотом заявила: «Раз „волк" и „брат", значит жена и
муж и чертова бабушка!». Другая больная (слепая) на
вопрос, что она делает в палате, ответила: «Кушаем, спим,
лечимся, ничего не видим». Когда ее спросили, мочится ли
она под себя, она согласилась: «Да, деталь какая-то вы-
шла из строя», а на упрек в том, что она не просит сме-
нить мокрые простыни, заявила: «Может, я закаляюсь».
В 3 наблюдениях отмечалась повышенная отвлекае-»
мость: больные поворачивались в сторону каждого нового
звука, комментировали все происходящее вокруг. При
этом их внимание ни на чем долго не задерживалось и все
время привлекалось новыми раздражителями. Эта повы-
шенная отвлекаемость, однако, не достигала такой выра-
женности, как при синдроме аспонтанности.
При экспериментально-психологическом исследовании
у больных с псевдопаралитическим синдромом выступало
нарушение целенаправленности и критичности мышления.
Решение арифметических задач им было недоступно: вме-
сто активных поисков они производили случайные мани-
пуляции с исходными данными. Сюжетные картинки
толковались фрагментарно, на основании случайно выхва-
ченных деталей, без сопоставления их с остальным содержа-
103

нием. Одна больная, увидев на картинке человека с боро-
дой, назвала его мясником, поскольку «у всех мясников
борода и улыбочка». Заметив на картинке «Прорубь» во-
енного на костыле, она р1ешила, что на ней изображены
люди, прячущиеся от бомбежки. Устный счет больные со-
вершали с большим количеством ошибок, часто не удер-
живали в памяти результатов промежуточных операций.
При передаче содержания короткого рассказа они нередко
теряли логическую связь и конфабулировали. Больная 1С
так передала басню ^Муравей и голубка»: «Муравей и го-
лубка... могилу себе нашли»; «Каким образом?»—«Чудо-
действенным образом». «Как это случилось?»—«Пить за-
хотел»; «Кто»—«Воробей. А голубка подала ему ветку»;
«Зачем?»—«Подержаться или сесть на эту веточку»; «А по-
том?»—«А потом укусил своего спасителя»; «И что дальше
было?»—«Так и погибли оба»; «От чего?»—«От укусов».
Средняя кривая запоминания 10 слов у этих больных бы-
ла 4, 5, 6, 6, 7; через час они в среднем воспроизводили
3,5 слова. Способность к формально-логическим операци-
ям оставалась относительно сохранной: больные могли оп-
ределить разницу между понятиями и найти аналогичное
слово.
Таблицы Роршаха предлагались только двум больным
этой труппы. Общим для них были обычное количество
ответов, уменьшение кинестетических и увеличение цвето-
вых интерпретаций, большое количество целостных отве-
тов с плохой формой, обилие персевераций и фабулизи*
рованные комбинации («Зайчик с крыльями», «Щупальца
рака держат седалищный нерв» и т. д.).
Неврологическая симптоматика была более грубой, чем
у больных с астеническими нарушениями. У всех больных
имелась двусторонняя аносмия. Двое больных были поя*
ностью слепы, у 5 острота зрения снижена до сотых долей.
Значительно чаще, чем у больных с астеническими нару-
шениями, отмечались застойные диски зрительных нервов.
У 4 больных с псевдопаралитическим синдромом отмеча-
лось ожирение, у 3 — рефлексы орального автоматизма.
В 5 наблюдениях возникали эпилептиформные припадки
в виде больших судорожных приступов, кратковременной
утраты сознания, подкашивания ног, судорог конечностей
без потери сознания, пароксизмально наступающих зритель-
ных обманов (мелькание теней и др.). Приведем пример.
Больная М., 54 лет, поступила 17.10.72 г. Образование 4 клас-
са. 23 года проработала в сельском хозяйстве, последние 10 лет рабо-
тала сторожем. Замужем, имеет взрослую дочь. По характеру была
104

спокойной, молчаливой, несколько замкнутой. За 4 мес до госпита-
лизации появились головная боль и снижение зрения на оба глаза»
Стала неряшливой, рассеянной, (/слабла память.
В неврологическом статусе на фоне внутричерепной гипертензии
(застойные диски зрительных нервов, порозность деталей турецкого
седла, повышение давления спинномозговой жидкости до 280 мм рт. ст.)
определялись хиазмальный синдром в виде сужения поля зрения до
узких участков в носовых половинах со снижением зрения справа до
счета пальцев у лица, а слева до 0,03, двусторонняя аносмия и лег-
кая пирамидная симптоматика в виде сглаженности левой носогубной
складки и преобладания сухожильных рефлексов с левой стороны.
В первой половине дня больная обычно пассивна, бездеятельна,
сонлива* К окружающему интереса не проявляет. Изредка вставляет в
разговор соседок по палате комментирующие замечания шутливого
характера или нецензурные выражения. Во второй половине дня ста-
новится активнее, растормаживается. Громко поет, хохочет, нецензур-
но бранится, оголяется. По ночам плохо спит, бродит по палате?.
Крайне неряшлива. Не соблюдает элементарных гигиенических
правил: не умывается, плюет на пол, пьет воду из графина, не поль-
зуясь стаканом. Мочится в постель и на пол посреди палаты. Про-
.жорлива. Часто просит добавки. Жадно ест, подбирает с пола выпав-
шие изо рта куски. Навещающих ее родственников ни о чем не спра-
шивает, интересуется только тем, что ей принесли поесть. В еде не-
разборчива.
Знает, что находится в Москве, в больнице, приблизительно ори-
ентирована во времени. Не осознает тяжести своей болезни, не инте-
ресуется своим, состоянием. Не может дать сведений о начале и те-
чении заболевания. О себе говорит, что «здорова, только глаза не ви-
дят». К сообщению о предстоящей операции отнеслась равнодушно*
Резко сопротивляется всем медицинским манипуляциям. Не соблюда-
ет врачебных предписаний. Несмотря на строгий запрет, встала с по-
стели через час после спинномозговой пункции.
Во время беседы с врачом ковыряет в носу. На вопросы начина-
ет отвечать по существу, но быстро отвлекается, соскальзывает на,
побочные ассоциации и говорит о посторонних вещах, не имеющих
отношения к теме беседы. Склонна к шутливым ответам, употребле-
нию рифмованных фраз: «Лежу, как корова, ничего не запоминаю»,
«Кто смел, тот и съел». «Муж объелся груш» и т. д. Рассказывает
врачу, как занималась онанизмом, заявляет, что ей необходим муж-
чина.
Экспериментально-психологическое исследование было ограничено
из-за расстройств зрения. Кривая запоминания 10 слов: 4, 5, 6, 6, 6;
через час не помнит ни одного слова. Устный счет с большим коли-
чеством ошибок. Пересказ рассказов неточен. При решении даже эле-
ментарных задач не составляла плана решения, а производила случай-
ные действия. Быстро истощалась.
На операции удалена большая двусторонняя менингиома ольфак-
торной ямки. Вскоре после операции больная умерла.
В данном наблюдении речь идет о двусторонней менин-
гиоме ольфакторной ямки с преимущественным распро-
странением вправо (большее снижение зрения справа, ле-
восторонний пирамидный гемисиндром). Психопатологиче-
ская симптоматика проявляется в эйфории с тенденцией
к плоским шуткам, анозогнозии, расторможении пищевого
10&

и полового влечений, неспособности критически оценить
свое поведение и сообразовать его с ситуацией, а также в
резком ослаблении внимания и памяти.
Ббльшая длительность заболевание и большая гру-
бость неврологической симптоматики у больных с псевдо-
паралитическим синдромом по уравнению с больными с
астеническими нарушениями позволяет предположить, что
указанные синдромы отражают динамику ггсихических на-
рушений при опухолях ольфакторной ямки. P. Duus (1939)
описывает динамику психических нарушений при тех же
опухолях несколько иначе. По его данным, сначала разви-
ваются характерологические изменения в виде инфанти-
лизма, повышенного настроения, стремления к шуткам, от-
сутствия стыда иг такта. В дальнейшем эти расстройства
сменяются апатией. На конечных этапах развиваются на-
рушения сознания типа оглушенности. В наших наблюде-
ниях отчетливо выявлялся астенический этап психических
нарушений, не отмеченный P. Duus (1939). Можно пред-
положить, что расхождения с указанным автором обуслов-
лены тем, что мы изучали больных на более ранних этапах
развития опухоли.
Псевдопаралитический синдром напоминает психические
нарушения у больных с большими внутримозговыми опухо-
лями правой лобной доли. В обоих случаях отмечаются
эйфория, анозогнозия, некритичность, повышенная отвле-
каемость, фрагментарность толкования сюжетных1 карта*
нок й тенденция к конфабуляторным дополнениям при
передаче содержания рассказов. У больных обеих сравни-
ваемых групп при исследовании по методике Роршаха уве-
личивается количество ответов по цвету и количество це-
лостных ответов с плохими формами. В то же время меж-
ду этими синдромами имеются существенные различия.
Больные с опухолями ольфакторной ямки более активны,
они отличаются расторможенностью низших влечений и
склонностью к дурашливым шуткам. Можно предполо-
жить, что эти отличия обусловлены локальным воздейст-
вием растущей опухоли на базально-лобную кору.
Случайно ли преобладание правосторонней симптома-
тики при двусторонних лобных опухолях? Эта особенность
отмечалась при менингиомах ольфакторной ямки и при
двусторонних внутримозговых опухолях (если в послед-
нем случае не развивалась аспонтанность). Если замечен-
ная нами закономерность верна, то она должна проявиться
и при двусторонних парасагиттальных менингиомах, ока-
зывающих воздействие на обе лобные доли.
106

Психические нарушения при парасагиттальных
менингиомах
По выраженности психических нарушений все больные
с парасагиттальными менингиомами были разбиты на
2 группы: 1) с малозаметными психическими изменения-
ми; 2) с выраженными психическими нарушениями.
В первую группу вошло 15 больных. Они жаловались
на головную боль, утомляемость, ухудшение памяти. В бе-
седе с врачом подробно отвечали на вопросы, интересо-
вались состоянием своего здоровья, выражали беспокойство
по поводу предстоящей операции. У двух больных этой
группы отмечалось слабодушие и эмоциональная лабиль-
ность; двое были медлительны и заторможены.
При психологическом исследовании больные правильно
выполняли классификацию, производили исключение поня*
тий, без ошибок толковали сюжетные картинки. У 2 боль-»
ных отмечалась повышенная истощаемость при отсчиты-
вании. Средняя кривая запоминания 10 слов была 4, 5, 6,
7, 8; через час в среднем воспроизводилось 6 слов.
У 7 больных экспериментальное исследование не выявило
никаких нарушений.
При исследовании по методике Роршаха у больных
этой группы отмечались увеличение среднего времени от-
вета (в среднем 1,2 мин), уменьшение общего количества
ответов (в среднем 15) и количества ответов с четкой фор*
мой (в среднем 64%). Среднее количество ответов по дви-
жению равнялось 1, средний показатель суммы цвета —
2,8. Таким образом, показатели методики Роршаха у боль-
ных этой группы были как бы средними между показате-
лями больных с односторонними опухолями левой и правой
лобных долей.
Неврологическая симптоматика проявлялась застойны-
ми дисками зрительных нервов, односторонней пирамид-
ной симптоматикой (в 7 наблюдениях правосторонней, в
8 — левосторонней). В 6 наблюдениях отмечалась одно-
сторонняя аносмия, в 7 — костное выбухание в лобноте-
менной области. У 5 больных имелись эпилептиформные
приступы, среди которых преобладали общие судорожные
припадки и потеря сознания без судорог.
В группу с выраженными психическими нарушениями
вошло 5 больных. Четверо из них были благодушны и эй-
форичны, постоянно беспричинно улыбались, часто шути-
ли; пятый был раздражителен, гневлив и одновременно
слабодушен. Все они не предъявляли никаких жалоб, счи-
107

тали себя «вполне здоровыми». Больная Г. заявляла, что
«здесь ей делать нечего», отказывалась рт приема ^екамтв
и дважды пыталась уйти из отделения. Больной Р., не-
смотря на прогрессирующую слепоту; в течение полугода
не обращался к врачам. Больная Б. уверялд, что она не
заболела, а просто «переутомилась». Больная Р. шутила,
что она дружно живет со своей опухолью в голова «вели-
чиной с антоновское.яблоко», и со смехом говорила.^что
ей скоро «будут вскрывать черепную крробку». В бееейе
с врачом они держались фамильярно, задавали бестакт*
ные вопросы. Трое из них были многословны, склонны к
резонерству, двое вялы и пассивны.
При экспериментально-психологическом исследовании
на первый план выступали повышенная отвлекаемость и
трудность одновременного удержания большого количест-
ва информации. Решение арифметических задач было не-
доступно из-за неспособности удержать условия. При от-
считывании они легко отвлекались и делали много оши-
бок. Больная Р. в классификации не замечала одноименных
групп и не могла завершить ее. При толковании сю-
жетных картинок отмечалась^ выраженная фрагментар-
ность. Средняя кривая запоминания была 4, 6, 7, 7, 7; че-
рез час — 4 слова. Больные были некритичны к своим
высказываниям, высока оценивали свои результаты в .экс-
периментах.
Неврологическая симптоматика была более грубой, чем
у больных с малозаметными психическими изменениями:
выраженный застой дисков зрительных нервов, двусторон-
ние патологические рефлексы и рефлексы орального авто-
матизма. У двух больных отмечались эпилептиформные
припадки. Приведем пример.
Больная А., 56 лет, поступила 05.01.76 г. По специальности
физик, кандидат наук, работала старшим научным сотрудником. За-
мужем, имеет взрослую дочь. По характеру была активной, энергич-
ной, очень работоспособной. Страдала гипертонической болезнью.
За 10 мес до госпитализации стала неряшливой, медлительной, пе-
рестала причесываться и стричь ногти на руках, говорила, что ей ни-
чего4 не хочется делать. В декабре 1975 г. развился левосторонний
гемипарез, больше выраженный в ноге. Стала вялой, апатичной, без-
различной к своему состоянию. Мочилась под себя, но никакого бес-
покойства по этому поводу не высказывала.
При обследовании острота зрения справа 0,8, слева 0,5. Началь-
ные-явления застоя на диске левого зрительного нерва. Гипосмия
справа. Асимметрия экспериментального нистагма с преобладанием,
реакции влево. Центральный парез VII черепного нерва слева. Лево-
сторонний гемипарез. Астазия, абазия. Непостоянный хоботковый реф*
леке. Двусторонние хватательные рефлексы.. Двусторонний ладонно-
10Й

подбородочный рефлекс. Неопрятна в постели. Турецкое седло по-
розно.
Благодушна, эйфорична. В отделении большую часть времени пас-
сивно лежит в постели. Во врем$ беседы с врачом часто принимается
за еду. Правильно ориентирована в месте, но неверно во времени*
Жалоб не предъявляет. На вопрос, больна ли она, отвечает, что нет,
О возможности обнаружения у нее опухоли мозга говорит с беззабот-
ной улыбкой, без каких-либо признаков тревоги. К предложенным
ей экспериментальным заданиям относится пассивно, ее необходимо-
все время побуждать к ответам. Считает их «методом проверки на
ненормальность», но результатами не интересуется.
При экспериментально-психологическом исследовании правильно
определяет разницу между понятиями, решает задачи на исключение
четвертого лишнего. В задании на нахождение аналогий правильно
находит нужное слово по памяти^ но делает ошибки при его выборе
из 5 заданных слов. Не может решать арифметических задач из-за
трудности удержания условий. Отмечается выраженная фрагментар-
ность при толковании последовательных сюжетных картинок. Напри-
мер, 4-ю картинку толкует следующим образом: «Росло дерево, из
которого сделали вольеру. Там сидит обезьяна. Вот ей кажутся в та-
ком виде посетители, в основном ноги и каблуки... Вот она попала
куда-то, тут и свечи, и касса. Дальше она попала в нормальный
цирк». При отсчитывании определяется неустойчивость внимания. Кри-
вая запоминания 10 слов: 4, 6, б, 7, 8; через час воспроизводит 5 слов.
При исследовании по методике Роршаха дает 8 ответов, 3 из них це-
лостные с плохой формой. Тип переживания 1 :3.
На операции обнаружена менингиома передней трети большого
серповидного отростка размером 8X6X5 см со сдавлением обеих лоб-
ных долей. Вскоре после операции больная умерла.
У больной с двусторонней менингиомой передней трети
серповидного отростка выявляются эйфория с безразли-
чием к своей судьбе, анозогнозия, фрагментарность вос-
приятия сюжетных картинок, сужение объема и неустой-
чивость внимания. Психические нарушения напоминают
таковые у больных с опухолями правой лобной доли и
только выраженная вялость и малое количество ответов
при исследовании по методике Роршаха были более ха-
рактерны для левосторонних поражений.
В целом изучение больных с парасагиттальными ме-
нингиомами не добавляет ничего нового к описанным вы-
ше психическим нарушениям при опухолях лобных долей.
Малозаметные психические нарушения при парасагитгаль-s
ных менингиомах протекают так же, как малозаметные
психические нарушения при односторонних опухолях, но
при парасагиттальных менингиомах чаще нет психических
нарушений. На эту особенность парасагиттальных менин-
гиом указывала Е. Д. Хомская (1972).'
Выраженные психические нарушения при парасагит-
тальных менингиомах сходны с психическими расстройст-
вами, возникающими при опухолях правой лобной доли.
109

Здесь, по-видимому, проявляется общая закономерность,
характерная для лобных поражений: при двусторонних оча-
гах в психическом статусе на первый план выступает симп*
томатика поражения правой лобной доли.
Глава 8
ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ПСИХИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОБНЫХ ДОЛЦЙ
Основные психопатологические синдромы
при опухолях лобных долей
Подводя итоги изучению психических нарушений при
опухолях лобных долей, попробуем прежде всего очертить,
что нового нам удалось выявить по сравнению со сведе-
ниями литературы.
Поскольку при односторонних лобных опухолях психо-
патологическая симптоматика в первую очередь определя-
ется латерализацией поражения, мы предлагаем разделить
конвекситальный синдром на левосторонний и правосто-
ронний.
Левосторонний конвекситальный синдром включает в
себя обедненность моторики и мимики, пониженный фон
настроения или апатию, речевые расстройства, замедление
темпа психических процессов, ухудшение вербальной па-
мяти, снижение уровня обобщения, трудности переклю-
чения внимания, повышенную истощаемость и склонность
к стереотипиям при относительной сохранности адекват-
ной оценки болезни и критики. При исследовании по ме-
тодике Роршаха этому соответствуют увеличение времен-
ных показателей, уменьшение общего количества ответов,
ответов по движению и цвету, увеличение количества пер-
севераций, отказов и удельного веса ответов по животным.
Рассматривая описанные психические нарушения у-раз-
ных групп больных с левосторонними опухолями как эта-
пы развития психопатологической симптоматики, мы мо-
жем проследить динамику этого синдрома. Она заключав
ется в постепенном оскудении речи, обеднении моторики и
мимики, исчезновении переживаний с депрессивным оттен-
кои и смене их апатико-абулическими состояниями, ос-
лаблении мыслительных способностей, все большем замед-
лении темпа психических процессов и ухудЩении вербаль-
ной памяти. При интерпретации таблиц Роршаха по мере
ПО

карастания психических расстройств увеличивались вре-
менные показатели, уменьшалось общее количество отве-
тов и ответов по движению^ увеличивалось количество от*
ветов по животным, персевераций и отказов.
Большинство этих особенностей психики было описало
прежде. Не упоминается в литературе пониженный фон
настроения с адекватной оценкой болезни на ранних эта-
пах развития синдрома и не изучались особенности трак-
товки таблиц Роршаха. Мы показали, что при левосторон-
них лобных опухолях большое значение в развитии психи-
ческих нарушений принадлежит локальным факторам.
Были подтверждены роль поражений заднемедиальных от-
делов левой лобной доли в развитии динамической афазии
и тесная связь нарушений активности речи с расстройст-
вами мышления.
Правосторонний конвекситальный синдром заключался
в развитии повышенного фона настроения и эйфории, не-
дооценке тяжести своего состояния и анозогнозии, некри-
тичности, неустойчивости внимания с повышенной отвле-
каемостью, сужении объема восприятия и тенденции к
конфабуляторным дополнениям. При исследовании по ме-
тодике Роршаха этим расстройствам, соответствовали
уменьшение процента ответов с четкой формой, нарастание
плохих целостных и конфабуляторных ответов, увеличение
показателя «суммы цвета» за счет преобладания цвето-
формовых и чисто цветовых ответов, уменьшение удель-
ного веса популярных ответов. Динамика синдрома выра-
жалась в смене гипоманиакального синдрома эйфорией,
недостаточно адекватной оценки болезни — полной анозо-
гнозией. Нарастали рассеянность и неустойчивость внима-
ния, грубо нарушалась критика, усиливалась фрагментар-
ность восприятия сюжетных картинок. При исследовании
по методике Роршаха увеличивалось среднее время отве-
та, значительно уменьшалось количество ответов с четкой
формой и увеличивалось количество целостных ответов
с плохими формами и конфабуляторных ответов.
В литературе отмечались лишь отдельные компоненты
правостороннего конвекситального синдрома (эйфория,
анозогнозия, некритичность). Динамика этого синдрома,
его тесная связь с расстройствами внимания, со своеобраз-
ными нарушениями зрительного восприятия в виде фраг-
ментарности с конфабуляторными дополнениями и пока-
затели исследований по методике Роршаха при этом синд-
роме описаны нами впервые.
Мы установили также, что психические нарушения при
111

правосторонних лобных опухолях определяются не столь--
ко локализацией, сколько размерами и степенью злокаче-
ственности опухоли.
Синдром двустороннего поражения медиальных отделов
лобных долей (или синдром аспонтанности) выражался
в резком снижении или полном отсутствии произвольной
активности, неспособности к какой-либо целенаправленной
деятельности и к целенаправленному мышлению, отсутст-
вии эмоциональных проявлений. Можно было выделить
2 формы синдрома, В одних случаях он сопровождался
повышенной отвлекаемостью, достаточной ориентировкой
в окружающем, обычным темпом образования ассоциаций^
отсутствием выраженной истощаемости, т. е. сознание бы-
ло ясным. У других больных он сочетался с общей затор-
моженностью, замедлением ассоциативной деятельности,
истощаемостью и сонливостью, т. е. с начальными призна-
ками оглушения. В обеих этих формах важнейшим и наи-
более специфичным признаком аспонтанности являлись
расстройства мышления, выражавшиеся в замене целена-
правленных интеллектуальных действий случайными ассо-
циациями. Двигательная заторможенность, нарушения ре-
чевой активности и расстройства зрительного восприятия
могли сопровождать аспонтанность, но не были ее обяза-
тельным компонентом.
Синдром аспонтанности дбстаточно подробна описан в
литературе. В настоящей работе мы уточнили особенно-
сти клиники этого синдрома, его взаимоотношения с на-
чальными формами оглушенности и привели данные о ло-
кализации очага, вызывающего это расстройство. Синдром
аспонтанности может развиваться как при одно-, так и
при двусторонних опухолях, но в обоих случаях имеется
двустороннее поражение медиальных отделов лобных
долей.
Синдром двустороннего поражения базальных отделов
лобных долей (или псевдопаралитический синдром) заклю-
чался в благодушии, тенденции к дурашливым шуткам,
утрате чувства дистанции и такта и расторможенности низ-
ших влечений. Эти расстройства хорошо известны. Мы ус-
тановили, что интеллектуальные нарушения являются не-
отъемлемым компонентом синдрома, но выражаются они
не в расстройстве формально-логических операций, а в
трудностях оценки ситуации в целом, недостаточной целе-
направленности и некритичности мышления.
Таким образом, все многообразие психопатологической
симптоматики при опухолях лобных долей можно свести
112

к четырем основным синдромам: левостороннему и право-
стороннему, конвекситальным и синдромам двустороннего
поражения медиальных и базальных отделов лобных долей.
При^ массивных поражениях лобных долей эти симпто-
мы нередко сочетаются. Например, в случае преобладания
поражения левой лобной доли аспонтанность протекает с
обеднением речи, а в случае преимущественного вовлече-
ния в процесс правой лобной доли — с фрагментарностью
восприятия сюжетных картинок и конфабуляторными тен-
денциями.^ При большие опухолях ольфакторной ямки к
типичному псевдопаралитическому синдрому присоединя-
ются явления асдонтанности. К. Kleist (1934) описывал
подобные состояния как «беспечную апатию» (sorgloser
Apathie). При больших парасагиттальных менингиомах на-
ряду с эйфорией и анозогнозией обнаруживается значи-
тельное уменьшение ответов на таблицы Роршаха и уве-
личение среднего времени ответа, свойственные левосторон-
ним поражениям. В большинстве случаев при двусторонних
поражениях преобладает симптоматика поражения правой
лобной доли. Исключение из этого правила составляют те
случаи, где развивается аспонтанность, делающая невоз-
можным появление какой-либо другой психопатологиче-
ской симптоматики.
Общая особенность лобных синдромов — снижение ак-
тивности. При левосторонних поражениях страдает актив-
ность моторики, речи, логического мышления, при право-
сторонних — активность восприятия, при двусторонних ме-
диальных — активность эмоциональной сферы и вслед за
ней вся личность как неповторимое индивидуальное един-
ство. При поражении £азальной~ ло0ной коры наряду со
снижением активности восприятия и мышления растор-
маживаются низшие влечения.
Расстройства мышления есть во всех этих синдромах,
но в каждом из них они проявляются по-разному. Мышле-
ние человека — сложная деятельность, включающая в себя
личностно-мотивационные компоненты, операциональную
сферу и критическую оценку полученных результатов. При
двусторонних внутримозговых и базально-лобных опухо-
лях страдают личностно-мотивационные предпосылки мыш-
ления, и при сохранной способности к образованию логи-
ческих связей либо оно перестает определяться внутренними
потребностями и становится случайным, либо его" на-
правленность начинает зависеть от расторможенных низ-
ших влечений. При поражении левой лобной доли, особен-
но ее заднемедиальных отделов, нарушается операционная
8 Заказ Jfe 1701
ИЗ

стерона, мышления, т. е. способность к анализу и абстра*
гированию. При правосторонних поражениях формальное
мышление относительно сохранно, но страдает оценка по-
лучаемых результатов, расстраивается критика.
К вопросу о специфичности лобной психопатологии
Специфичны ли описанные выше синдромы для пора-
жения лобных долей? Представленные нами данные по-
зволяют высказываться лишь предположительно, посколь-
ку мы не изучали психических нарушений при поражении
задних отделов полушарий и в своих суждениях можем
опираться только на сведения литературы.
Молено полагать, что типично лобным синдромом яв-
ляется аспонтанность в сочетании с повышенной отвле-
каемостью. Состояния, близкие к аспонтанности, описыва-
лись при массивных и диффузных поражениях мозга, но они
в этих случаях протекают с вялостью, сонливостью и не
сопровождаются повышенной отвлекаемостью, необходи-
мой предпосылкой которой является сохранность бодр-
ствования.
Другим специфично лобным синдромом является, по-
видимому, псевдопаралитический синдром с расторможен-
ностью низших влечений. В отличие от него эйфория, раз-
вивающаяся при правополушарных поражениях, характе-
ризуется вялостью и безразличием к окружающему. В кли-
нике опухолей головного мозга состояния, аналогичные
псевдопаралитическому синдрому, описывались при опухо-
лях задней черепцой ямки с внутричерепной гипертензией,
и при процессах, вызывающих гидроцефалию [Вязем-
ский Н. М., 1938]. Мы наблюдали подобные состояния при
краниофарингиомах, вызывающих внутреннюю гидроцефа-
лию. Их развитие мы связывали с вторичным поврежде-
нием базальной лобной коры. А. Д. Динабург, Д. Л. Во-
лощенко (цит. по А. И. Арутюнову, 1952) методом по-
смертной наливки базальных цистерн установили, что при
внутричерепной гипертензии цистерны основания мозга
выключаются из системы коммуникационных ликворных
путей. Находящаяся в цистернах спинномозговая жидкость
вытесняется, и постепенно исчезает «ликворная подушка»
между мозгом и костным рельефом черепа. Возможно, что
исчезновение этой «ликворной подушки» между основани-
ем передней черепной ямки и лобнобазальной корой спо-
собствует травматизации -последней и обусловливает раз-
витие псевдо'паралитического синдрома.
114

Многие симптомы, бтМеч&ющиёсй при односйэроннйй
опухолях лобных долей, характерны и для поражений зад-
них отделов полушарий. Например, расстройства моторной
речи возможны и при дисфункции нижних отделов йост-
центральной борозды левого полушария [Лурия А. Р.,
1969], расстройства вербальной памяти и пониженный фон
настроения с адекватным- отношением к болезни — при
височных поражениях [Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н.,
1977]. Специфическим синдромом поражения левой лоб-
ной доли являются, по-видимому, расстройства активности
речи и мышления при поражении заднемедиальных отде-
лов левой лобной доли. Дисфункция этой области приво-
дит к невозможности пользования речью и к грубым нару-
шениям логического мышления.
Наименее специфичен правосторонний конвекситальный
синдром. Основные компоненты этого синдрома (эйфория,
анозогнозия, некритичность, неустойчивость внимания)
описывались при поражениях не только передних, но и
задних отделов правого полушария [Бабенкова С. В.,
1971; Шубенко-Шубина И. Е., 1&76; Доброхотова Т. А.,
Брагина Н. Н., 1977]. Не является специфичной и фраг-
ментарность восприятия сюжетных картинок. Е. П. Кок
(1967) описала фрагментарность восприятия простых сю-
жетных картинок (т. е. состоящих не из нескольких, а из
одной сюжетной сцены) при поражении правой теменной
доли. В отличие от больных с теменными поражениями
больные с правосторонними лобными опухолями, обнару-
живавшие фрагментарность восприятия последовательных
сюжетных картинок, правильно воспринимали простые сю-
жетные картинки, содержащие меньше деталей. Это позво-
ляет предположить, что в сфере зрительного восприятия
различие в функциях правой теменной и правой лобных
долей не столько качественное, сколько количественное.
Именно больший объем зрительной информации в кари-
катурах X. Бидструпа по сравнению с простыми сюжетны-
ми картинками способствовал тому, что фрагментарность
толкования этих рисунков оказалась хорошим индикато-
ром поражения правой лобной доли.
О возможном патогенезе аспонтанности
и псевдопаралитического синдрома
Рассмотрим механизмы развития лобных психопатоло-
гических синдромов. При поражении медиальных отделов
лобных долей и формировании синдрома аспонтанности
8*
115

собственно корковые функции (речь, мышление, высщие
формы зр^ельного восприятия) могут и. не. страдать. На-
рушается их направленное использование для потребно-
стей личности. Мышление и поведение человека перестают
определяться какими-либо целями, теряют свою избира-
тельность и становятся зависимыми от случайных раздра-
жителей. Развивается повышенная отвлекаемость, кото;
рая, возможно, отражает усиление ориентировочного реф-
лекса при ослаблений деятельности лобной коры. Это
состояние можно сравнить с выраженностью ориентировоч-
ных реакций на ранних этапах развития ребенка, когда
лобные образования еще не созрели. Несмотря на внеш-
нюю видимость активности, это не позитивный, а негатив-
ный симптом. Страдает важнейшая функция мозга—спо-
собность к целенаправленному отбору воспринимаемой и
извлекаемой из памяти информации, определяющая инди-
видуальность личности.
Необходимой предпосылкой для развития повышенной
отвлекаемости является, по-видимому, сохранность функ-
ции бодрствования. При ее ослаблении повышенная от-
влекаемость становится рудиментарной, а затем и вовсе
исчезает. Полученные данные позволяют предположить,
что повышенная отвлекаемость обусловлена активацией
стволово-подкорковых неспецифических структур при по-
нижении активности лобной коры. Такая трактовка выте-
кает из выводов Г. Ф. Калистратова, Ю. В. Урываева
(1974) о том, что выключение лобной коры вызывает изби-
рательное растормаживание активирующих влияний рети*
кулярной формации.
Своеобразие клинических симптомов и грубые личност-
ные изменения при поражении орбитальной коры привели
ряд авторов к мысли об особой роли орбитальной коры в
психической деятельности. Неоднократно высказывалось
мнение, что интактность этой области является необходи-
мой предпосылкой для сохранности «высших духовных
функций», «единства "личности», сознания «Я» [Kleist K-,
1934; Spatz H., 1937; Heygster H., 1948; Haddenbrock S.,
1952; Klages W., 1955; Kretschmer E., 1971].
Трудно согласиться с мыслью о локализации высших
психических функций в одном ограниченном участке мозга,
но можно предположить, что орбитальная кора действи-
тельно играет важную роль ц, психической деятельности.
С этой точки зрения интересны высказывания физиологов
и анатомов о. связи орбитальной коры с функцией самосо-
хранения [McLean P., 1958; Livingston K-, 1969] и с обе-
116

спечением потребностей внутренней среды организма [Ка-
заков В. Н., 1975]. Клиншшсты заметили, что при пораже-
нии орбитальной коры оольные испытывают боль, цо
болевые ощущения лишены аффективного компонента
[Доброхотова Т. А., 1974; Kjeist К., 1934; Kretschmer E.,
1971]. Е. Kretschmer (1971) назвал эту особенность «дис-
социацией восприятия боли и личностного резонанса».
Можно предполагать, что связь между ощущением боли и
ее переживанием должна играть важную роль'в функции
самосохранения, но как именно это расстройство предопре-
деляет развитие псевдопаралитического синдрома или его
компонентов, остается пока неясным.
Нарушение сукцессивных процессов при поражении
левого полушария
Синдромы поражения левой и правой лобных долей
объединяют в себе на первый взгляд разнородные расст-
ройства (моторики, эмоциональной сферы, восприятия
и т. д.). Поскольку эти симптомы, сочетаясь друг с дру-
гом, образуют достаточно устойчивые симптомокомплексы,
неизбежно встают вопросы: чтб же определяет их взаи-
мосвязь? Не стоит ли за ними какое-то общее расстрой-
ство?
Ответ на эти вопросы отчасти дает современная тео-
рия функциональной асимметрии полушарий, согласно ко-
торой основная разница между полушариями мозга чело*
века заключается в способе обработки информации: по-
следовательном, сукцессивном для левого полушария и
одновременном, параллельном для правого [Levy J., 1969,
1972; Cohen G., 1973; NebesiR., 1974; Galin D., 1974, и др.].
К. Lashley (1951) впервые указал, что все речевые и мо-
торные навыки, а также мыслительные процессы органи-
зованы серийно. Эта точка зрения получила подтвержде-
ние в последующих работах. F. Bartlett (1958) рассматри-
вал мышление как навык высокого уровня и характерной
его особенностью считал «последовательность взаимо-
связанных шагов». А. Р. Лурия (1969) считал, что кине-
тическая организация моторной стороны речи и разверну-
тая повествовательная речь являются типичными приме-
рами сукцессивного синтеза. Т. В. Ахутина (1975) пришла
к выводу, что все операции, выполняемые передней рече-
вой зоной, имеют один принцип работы—сукцессивное
синтезирование. Этот выж>д можно, вероятно,^ распростра-
нить не только на речь, но и на мышление. Именно после-
117

добательиый анализ обеспечивает избирательное схваты-
вание только существенных признаков, необходимых для
последующего обобщения.
При опухолях левой лобной доли мы отмечаем обедне-
ние моторики, речи и нарушение процессов мышления.
Все эти расстройства объединяет нарушение последователь-
ных способов обработки информации. При этом вследствие
трудности перехода от одного действия к, другому возни-
кают персеверации, причем каждому из расстройств будут
соответствовать свои персеверации. Моторные персевера-
ции при поражении левой премоторной области подробно
описаны А. Р. Лурия; в нашей работе они не изучались.
Персеверации в речи проявлялись в* стереотипном повто-
рении одних и тех же слов у больных с динамической
афазией. Персевераторные расстройства в мышлении вы-
ражались в повторных возвращениях к ошибочным сужде-
ниям при выполнении классификации и решении арифме-
тических задач.
При исследовании по методике Роршаха нарушение
динамики психических процессов проявлялась в увеличе-
нии временных показателей, уменьшении общего количе-
ства ответов, росте персевераций и отказов.
Не вполне ясны причины уменьшения количества кине-
стетических ответов при поражениях левой "лобной об-
ласти. В литературе этим ответом дается много интер-
претаций. Их считают показателем высокого интел-
лекта, творческих способностей, эмоциональной стабиль-
ности, малой внушаемости и т. д. Однако все подобные
трактовки не получили достаточного экспериментального
подтверждения. Гипотетически можно привести два воз-
можных объяснения уменьшению кинестетических ответов
При опухолях левой лобной доли. В настоящее время из-
вестно, что именно левое полушарие играет ведущую роль
в организации сложных двигательных функций, причем ак-
куратность и точность движений прежде всего определя-
ются сохранностью левой лобной доли [Лурия А. Р., 1969;
Wyke M., 1968]. Ответы по движению тесно связаны с ки-
нестетическими энграммами, т. е. с памятью о прошлых
движениях. Г. Роршах заметил, что обследуемые, иденти-
фицируясь с образом, нередко повторяют увиденное ими
движение (позу, жест). Не хранятся ли эти кинестетиче-
ские энграммы в том же полушарии, которое обеспечива-
ет тонкую дифференцированную моторику?
Другое предположительное объяснение связи кинесте-
тических ответов с функционированием левого полушария
118

можно отнести за счет нарушения произвольной актив-
ности, больше страдающей именно при левосторонних оча-
гах [Гуревич М. О., 1948; Лурия к. Р., Симерницкая Э. Г.,
1975; Dimond S., Beaumont J., 1974]. Ответы по движе-
нию являются самой трудной для восприятия детерминан-
той методики Роршаха. В отлцчие от формы, цвета и
светотени никакого движения в беспредметных пятнах
нет, и чтобы его увидеть, нужна определенная произволь-
ная активность. В наших наблюдениях наименьшее коли-
чество, а часто и полное отсутствие кинестетических отве-
тов наблюдалось у больных с наибольшей выраженно-
стью расстройств моторной, речевой и мыслительной
активности. Эти данные подтверждают точку зрения D. Ra-
paport и соавт. (1946), заметивших связь между коли-
чеством ответов по движению и здеаторной активностью
обследуемых.
О возможном голографическом принципе
функционирования правого полушария
Совсем иные механизмы способствуют развитию симп-
томатики правостороннего лобного поражения. Для целост-
ного охвата объекта или ситуации правое полушарие од-
новременно перерабатывает большое количество информа-
ции. Однако сам по себе факт параллельной, целостной
переработки информации в правом полушарии еще не объ-
ясняет таких, пожалуй, самых характерных правополу-
шарных симптомов, как анозогнозия и тенденция к конфа-
буляторному восприятию. Эти расстройства свойственны
правополушарным поражениям различной этиологии и раз-
личной локализации [Гастев Д. М., 1949; Кок Е. П., 1967;
Бабенкова С. В., 1971; Pineas Н., 1926; Hecaen H., Ajuria-
guerra J., 1952; Gross H., Kaltenback E., 1955; Gc-
schwind N., 1965].
Чтобы понять механизм развития конфабуляторных фе-
номенов при правосторонних очагах, обратимся еще раз
к особенностям зрительного восприятия у больных с пора-
жениями правого полушария. Рассмотрим, как интерпре-
тируют пятна Роршаха больные с опухолями мозга не
только передних, но и задних отделов полушарий [Бе-
лый Б. И., 1982]. Всего мы обследовали 140 взрослых
правшей с верифицированными односторонними доброка-
чественными опухолями полушарий. В 35 наблюдениях
опухоль локализовалась в левой, в 35 — в правой лобной
доле, в 35 —в теменногзатылочных областях левого и в
П9

Таблица 8. Крличество целостных и конфабуляторных ответов
при исследовании по методике Роршаха
больных с односторонними доброда«*ественнымн опухолями
больших полушарий
Локализация
опухоли
Левая лобная до-
ля
Правая лобная до-
ля
Достоверность
различии
Левые теменная и
височная доли
Правые теменная
и височная доли
Достоверность'
различия
9 '
Процент всех
целостных
ответов (Wk)
31,3±2,6
36,4±2,7
Недостоверно
27,7±2,1
30,8±2,2
Недостоверно
Процент целост-
ных ответов
с плохой фор-
мой (W-%)
8,3=Ы,4
17,6±1,8
р< 0,001
6,8±1,1
18,9±2,0
P<0,0Q1
Конфабулятор-
ные ответы
(DW-)
5 на 524 отве-
та
28 на 690 от-
ветов
р< 0,001
5 на 602 отве-
та
26 на 643 от-
вета
р< 0,001
35 —в соответствующих областях правого полушария. Рас*
смотрим только 3 показателя: удельный вес всех целост-
ных ответов, удельный вес целостных ответов с плохой -
формой и количество конфабуляторных ответов (табл. 8).
Из табл. 8 видно, что удельный в.ес целостных ответов
при опухолях правого полушария не уменьшался, а даже
несколько превышал аналогичные показатели при лево-
сторонних опухолях' (хотя это превышение не было ста-
тистически достоверным). Почему это произошло? Ведь
все данные литературы указывают на ведущую роль пра*
вой гемисферы в восприятии целостных образов. Каза-
лось бы, выключение опухолью значительных участков
коры должно привести к распаду целостного образа на от-
дельные части. Наши данные показывают, что этого не
происходит.
Сходные результаты получены G. Gainotti и еоавт.
(1984) при исследовании по методике Роршаха 15 боль-
ных с поражениями левого и 16 больных с поражениями
правого полушария. При правосторонних поражениях
удельный вес целостных ответов равнялся 44%, а при ле-
восторонних *- 42 %. Авторы пришли к выводу, что боль*
ные с. правосторонними поражениями не потеряли способ-
ности к целостной оценке стимулов и полученные резуль-
таты противоречат гипотезе о разном типе переработки
информации в полушариях.
Мы полагаем, что делр обстоит не так. При -правосто-
120

Таблица 9. Удельный вес целостных (W) и целостных ответов
с плохой формой (W—) при исследовании методикой Роршаха
у больных с односторонними лобными опухолями
в зависимости от стороны поражения и выраженности
психических нарушений '
Латерализация опухоли
и степень выраженности
психических нарушений
Левосторонние опухоли:
с малозаметными пси-
хическими изменения-
ми
с выраженными пси-
хическими нарушения-
ми
с грубыми расстройст-
вами психики
Правосторонние опухо-
ли:
с малозаметными пси-
хическими изменения-
ми
с выраженными пси-
хическими нарушения-
ми
с грубыми расстройст-
вами психики
Количество
наблюдений
10
22
8
18
19
9
WK
31,4±4,4
28.0 ±2,2
35,6 ±11,0
31,9+3,0
35,4 ±3,1
62.1 ±7,1
W-H
7,7 ±2,6
7,2 ±1,7
8,7 ±3,7
13,1 ±1,7
18,0±2,4
51,1 ±7,4
ронних очагах способность к восприятию целостных обра-
зов грубо расстраивается, но не в результате уменьшения
их удельного веса в восприятии, а вследствие ухудшения
восприятия их формы. Где бы ни локализовались право-
полушарная опухоль, она повсюду предопределяет тенл
денцию к целостному, но неотчетливому восприятию зри^
тельных изображений (увеличение W — %).
У больных с опухолями правой лобной доли нам уда-
лось обнаружить зависимость удельного веса плохих це-
лостных ответов от выраженности психических нарушений
(табл. 9).
Из табл. 9 видно, что с усилением тяжести психиче-
ских расстройств количество целостных "ответов у больных
с опухолями левой лобной доли оставалось на одном уров-
не, а у больных с опухолями правой лобной доли оно зна-
чительно увеличивалось, причем происходило главным об-
разом в результате нарастания количества целостных отве-
тов с плохими формами. Известный параллелизм между
нарастанием психических и неврологических нарушений
при "правосторонних лобных опухолях позволил предполо-
121

Рис. 6. Изображения от полной голограммы
и отдельных ее частей (объяснение в тексте).
жить, что увеличение количества плохих целостных отве-
тов в значительной степени определялось степенью пора-
жения мозговой ткани.
При правосторонних поражениях зрительные образы не
распадаются, а продолжают восприниматься целостно,
хотя я неотчетливо. Это свидетельствует в пользу того, что
а правом полушарии память о зрительные образах запе-
чатлена не в каких-то ограниченных структурах, а рас-
пространяется на значительные его отделы, вовлекая и
лобную область. Подобный тип записи называется рас-
пределенным. Его можно сравнить с голографическим
принципом.записи световых волн, при котором информа-
ция о каждой точке объекта распределйется по всей голо-
грамме и тем самым делает ее устойчивой к разрушениям.
При уменьшении размера голограммы воспроизводимый
ею целостный образ не распадается, но четкость передачи
era особенностей все более ослабевает.
122

На*рис. б, взятом из книги Ю. И. Островского (1973),
приведены изображения, полученные от полной голограм-
мы и отдельных ее частей^. Хотя каждое последующее изо-
бражение получено лишь от !Д голограммы, использован-
ной для получения предыдущего изображения, на всех
этих снимках первичный рисунок представлен целиком;
страдает лишь четкость передачи его особенностей. Нечто
похожее происходит при опухолях прайой лобной дали,
где с увеличением опухоли нарастает тенденция к целост-
ному, но неотчетливому восприятию зрительных изображе-
ний в виде увеличения целостных ответов с плохой фор-
мой при интерпретации таблиц Роршаха.
Гипотеза, согласно которой способы обработки инфор-
мации в мозге формально сходны с процессами отражения
оптического образа в голографических системах, обсужда-
лась в ряде работ зарубежных и отечественных авторов
[Беспалько И. Г., 1969; Бахур В. Т., 1971; Кирвялис Д.,
Ванагас В., 1973; Чораян О. Г., 1975; Прибрам К., 1975;
Gabor D., 1968; Longuet-Higgens H., 1968; Barret J.r 1969;
Heerden R., 1970]. Авторы опирались главным образом на
особенности зрительного восприятия и зрительной памяти
человека. Быстрота узнавания сложных образов и чрезвы-
чайная легкость воспроизведения связанных с ними ас-
социаций, большая емкость зрительной памяти, ее исклю-
чительная надежность и устойчивость к различным по-
вреждениям — все эти свойства легче всего объясняются
при условии, что в основе их лежат процессы, связанные
с эффектами интерференции. Однако голографическая мо-
дель функционирования мозга не могла объяснить способ-
ности к распознаванию речи и к совершению сложных по-
следовательных действий [Heerden R., 1970], т. е. именно
тех функций, в осуществлении которых ведущая роль при-
надлежит левому полушарию.
Гипотезу о голографическом принципе функционирова-
ния одного только правого полушария впервые высказал
Л. Р. Зенков в 1976 г. Не зная этой работы, мы через
2 года самостоятельно пришли к таким же выводам [Бе-
лый Б. И-., 1978]. В том же году К. Прибрам (1978) так-
же указал, что функции правой гемисферы более соответ-
ствуют голографическим принципам обработки инфор-
мации.
Гипотеза о распределенной записи зрительной информа-
ции в правом полушарии согласуется с фактом более бы-
строй переработки информации в этом полушарии [Костан-
дов Э, А., 1978] и с данными, указывающими на ведущую
123

роль этого полушария в обеспечении помехоустойчивости
восприятия зрительных стимулов^[Меерсон Я. А., 1977];
Эта гипотеза не противоречит факту более' диффузного
представительства элементарных сенсорных функций в пра-
вом полушарии [Semmes J., 1968].
Следует сказать, что расстроенное восприятие предме-
тов й изображений при поражении правого полушария he
вполне идентично тому изображению, которое получается
при использовании только части голограммы. Общее меж-
ду ними заключается в том, что в обоих случаях при раз-
рушении даже больших участков субстрата (в одном слу-
чае— голограммы, в другом—мозговой ткани) записан-
ный на нем образ не распадается, а воспроизводится це-
лостным, но при этом делается все более неотчетливым.
Однако в отличие от равномерно нечеткого воспроизведе-
ния при дефектах голограммы при поражении правого
полушария нередко сохраняется отчетливое видение от-
дельных фрагментов образа. Возникает конфабуляторный
феномен, специфичный для поражения этого полушария.
При исследовании методикой Роршаха он проявляется
в конфабуляторных ответах: при правосторонних опухо-
лях их обнаруживается значительно больше, чем при ле-
восторонних (см. табл. 7). В клинике агнозий оц-выра-
жается в том, что больные видят лишь часть изображения
объекта, часть сюжетной картинки или часть слова й до-
страивают их до целого объекта, целого сюжета и закон-
ченного слова. Как указывал N. Geschwind (1965), при
зрительных агнозиях, развивающихся при поражениях пра-
вого полушария, больные «используют технику конфабуля-
торного завершения». Иными словами, при правополушар-
ных агнозиях (как и при конфабуляторных ответах при
исследовании ПО' методике Роршаха) воспринимается лишь
небольшая часть предъявляемого материала, но при этом
усиливается тенденция к конфабуляторному дополнению
до целостного зрительного образа, неотчетливого и рас-
плывчатого.
Какая именно часть изображения будет воспринимать-
ся отчетливо, зависит от локализации поражения. Тен-
денция к конфабуляторным дополнениям возникаем при
поражении височной, теменной и лобной долей правого
полушария, но объем отчетливого виДения будет опре-
деляться сохранной предшествующей долей. При пораже-
ниях правой височной доли суждения о предметных изо-
бражениях строятся на основании трактовки их фрагмен-
тов [Крк Е. Ц.,. 1967]. Например, больной видит~ рукава
124

тулупа, принимает их за подлокотники кресла и, не учи-
тывая среднюю часть рисунка, называет тулуп креслом
(наблюдение Е. П. Кок, Ш67). При поражениях правой
теменной доли интерпретация простых сюжетных карти-
нок определяется правильно воспринятыми отдельными
изображениями предметов или персонажей [Кок Е. П.,
1967], а при поражении правой лобной доли последова-
тельные сюжетные картинки толкуются на оснований вер-
ной оценки отдельных сцен (наши наблюдения).
При интерпретации пятен Popinaxa этот феномен за-
висимости объема воспринимаемой зрительной информа-
ции от сохранности определенных зон зрительной коры
выступает не столь наглядно, как при предъявлении боль-
ным предметных изображений и сюжетных картинок. Од-
нако и здесь конфабуляторные ответы с опорой на мелкие
детали отмечались тем чаще, чем более кзади распола-
галась опухоль и, следовательно, чем более грубые рас-
стройства зрительного восприятия она вызывала.
Все эти данные позволяют предположить, что вг кор-
ковых отделах правого полушария имеется иерархическая
структура зрительного восприятия с усложнением функций
на каждом этапе. Чем более кпереди располагается та
или иная зона, тем большим объемом зрительной инфор-
мации она оперирует. При этом каждая из зон как бы
синтезирует структурные элементы, сформированные в
предыдущей зоне. Затылочные отделы обеспечивают вос-
приятие простых зрительных признаков и объединение их
в более сложные. В правой височной доле происходит
синтез, необходимый для восприятия отдельных образов,
правая теменная доля воспринимает, по-видимому, груп-
пы изображений, а правая лобная доля —еще более слож-
ные многосюжетные образы. При поражении любой из
зон объем зрительного восприятия будет определяться со-
хранной предшествующей зоной, но во всех случаях не-
изменно сохраняется тенденция к целостному восприятию,
что и обусловливает появление х конфабуляторных фено-
менов, специфичных для правополушарных очагов.
По-видимому, эти феномены способствуют и неосозна-
цию- больными со зрительными агнозиями имеющихся у
них дефектов. Воспринимая фрагмент образа как целост-
ный образ, они не имеют возможности критично отнестись
к^ своему частичному восприятию окружающего прост-
ранства.
Следует отметить, что при правосторонних очагах
склонность к конфабуляторному заполнению пробелов в
}2S

отрывочно воспринятых образах распространяется не толь-
ко на зрительную, но и на слуховую модальность. Боль-
ные с правополушарными опухолями при запоминании
10 слов воспроизводили «лишние» слова, а рассказ* пере-
сказывали с конфабуляторными включениями. При боль-
ших опухолях тенденция к крнфабуляторным построениям
выходила за пределы-психологического эксперимента и
проявлялась клинически в виде ложных узнаваний, лож-
ной ориентировки в окружающем и конфабуляций.
Можно предположить, что аналогичные механизмы в
виде фрагментарности восприятия ощущений от собствен-
ного тела и конфабуляторных дополнений к недостаточно
полно воспринятому образу играют определенную роль и
в генезе анозогностических расстройств при поражении
правого полушария. Вероятно, при дополнений фрагмен-
тарно воспринятого образа до' целостного чаще всего бу-
дут воспроизводиться наиболее знакомые и привычные
образы. В соматосенсорной сфере таким привычным об-
разом является представление о нормально функционирую-
щем организме. Возможно, что, придерживаясь этого при-
вычного представления о своем теле, больные с правопо-
лушарными поражениями отрицают у себя левосторонний
паралич и другие соматические проявления болезни.
Предложенная нами гипотеза проливает свет и на связь
конфабуляций с поражениями правого полушария. Кон-
фабуляторные высказывания многими авторами рассмат-
ривались как активные механцзмы замещающего или за-
щитного характера. Однако наблюдения над больными
с правополушарными поражениями заставляют усомниться
в подобной точке зрения. Эти больные пассивны, благо-
душны, безразличны к окружающему и к своей судьбе.
Больные с поражениями левого полушария значительно
более активны и мобилизованы [Доброхотова Т. А., Бра-
гина Н. Н., 1977], тем не менее конфабуляций для них
не характерны. Чрезвычайная легкость возникновения кон-
фабуляторных высказываний, быстрая их смена, отсут-
ствие в них связи с личными устремлениями больного —
все это говорит против активных механизмов в патогенезе
конфабуляторных высказываний и позволяет предполо-
жить, что в их возникновении основная роль принадлежит
ассоциативным механизмам распределенной памяти.
Психические нарушения при опухолях правой лобной
доли определяются не столько локализацией патологиче-
ского процесса, сколько распространенностью и степенью
злокачественности опухоли. Можно предположить, что
126^

именно диффузное представительство функций в правом
полушарии способствует достаточно большим компенса-
торным возможностям на р'анних этапах развития опухоли
и резким нарушениям их, когда опухоль выключает боль-
шое количество мозговой ткани. В связи с этим компен-
саторные возможности правой и левой лобных долей пред-
ставляются нам различными. На начальных этапах забо-
левания они выше справа, на более поздних — слева (при
условии, что опухоль не поражает непосредственно центр,
обеспечивающий активность речи и мышления).
При рассмотрении психических расстройств при оча-
говых, поражениях полушарий важно учитывать не толь-
ко разные компенсаторные возможности полушарий, но и
особенности межполушарного взаимодействия. J. Levy
(1972) предположила, что между полушариями имеется
антагонизм в способе обработки информации. Это под-
твердилось в опытах авторов, изучавших особенности по-
ведения больных после односторонних судорожных при-
падков [Балонов Л. Я-, Деглин ^В. Л., 1976; Cohen G.,
1973]. Они отметили, что после правосторонних припад-
ков повышается речевая активность. Аналогичное повыше-
ние речевой активности мы наблюдали и при правосто-
ронних лобных опухолях. Можно предположить, что по-
вышенная двигательная активность и ускорение темпа
психических процессов при опухолях правого полушария
также обусловливаются своеобразным «расторможением»
правополушарных центров после «подавления» соответ-
ствующих левополушарных.
Преобладание правосторонней симптоматики при дву-
сторонних поражениях может свидетельствовать о том, что
правое полушарие обеспечивает более «первичные» функ-
ции, чем левое. По-видимому, выполняемая правым полу-
шарием одновременная и целостная обработка большого
количества сенсорной информации является эволюционно
более древним механизмом, чем последовательный и из-
бирательный анализ и связанные с ним логическое мыш-
ление и речь. Правополушарное целостное и быстрое
схватывание предшествует более медленному и целена-
правленному левополушарному анализу и обобщению. Та-
кая точка зрения имеет экспериментальное подтвержде-
ние. По мнению A. Dick (1972), зрительные изображения
анализируются в два этапа: сначала идет параллельный
довербальный анализ, затем последовательный вер-
бальный.
Однако современная концепция о разных способах об-
127

работки^ информации не может охватить всю совокупность
клинических различий, возникающих при поражении од-
ной- из лобных долей. Так, например, она не объясняет,
какими механизмами обусловливается разница между ле-
во- и правосторонними опухолями ^^особенностях воспряя--
тия цвета и эмоциональных расстройствах.
При правосторонних лобных опухолях отмечалось уве-
личение показателя «суммы цвета» и преобладание цвето-
формовых и чистс^ цветовых ответов. Такие ответы счита-
ются показателем возбудимой и плохо управляемой
аффективное™. В наших наблюдениях лабильность и им-
пульсивность аффекта отмечались только у незначитель-
ной части больных с правосторонними опухолями, значи-
тельно чаще аффективные нарушения проявлялись в ви-
де благодушия и эйфории. Механизмы, способствующие
формированию цветоформовых и чисто цветовых ответов
при исследовании по методике Роршаха, и их связь с осо-
бенностями аффективных расстройств, наблюдаемых при
правосторонних лобных, опухолях, еще требуют Teopefn-
ческого объяснения.
О возможной роли лобных долей
в психической жизни человека
Сопоставление полученных нами результатов с данны-
ми литературы прзволяет считать, что лобные доли име-
ют огромное значение в психической жизни человека.
Прежде всего они обеспечивают активность всех психи-
ческих процессов. Функционирование медиальных отделов
обецх лобных долей тормозит активирующие влияния под-
корковых структур, гасит нецеленаправленную ориентиро-
вочную деятельность и создает условия для целенаправ-
ленного отбора воспринимаемой и извлекаемой из памяти
информации, что во многом предопределяет индивидуаль-
ность личности.
Левая лобная доля, которая, как и другие отделы ле-
вого полушария, обеспечивает последовательную перера-
ботку информации, играет ведущую роль в таких высших
сукцессивных процессах, как тонкая моторика, разверну-
тая повествовательная речь й способность к обобщению;
эта же доля предопределяет динамику психических про-
цессов.
Правая лобная доля, которая, как и другие отделы
правого полушария, перерабатывает информацию целост-
но и одновременно, играет, по-видимому, важную роль в
128

восприятии больших объемов зрительной информации;
Большая тяжесть эмоциональных расстройств при право-
сторонних лобных опухолях по сравнению с левосторонни-
ми указывает на ведущее значение правой лобной доли в
аффективной жизни человека. Несомнейна роль правой
лобной доли в способности к критической оценке собствен-
ных действий, но еще не известно, какие именно структуры
и каким образом обеспечивают эту важную функцию.
Функциональное значение базальных отделов лобных
долей остается недостаточно ясным. Можно предполагать,
что, оказывая тормозящее воздействие на пищевой и по-
ловой инстинкты, эти отделы тем самым «социализируют»
психическую деятельность человека.
В заключение мы бы хотели подчеркнуть, что проблема
функциональной значимости лобных долей в психической
жизни человека еще далека от своего разрешения и нуж-
дается в дальнейшем изучении.
9 Заказ № 1701

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы видим, что психические нарушения являются не-
отъемлемой составной частью клинической картины опухо-
левого поражения лобных долей и определяются у пре-
обладающего большинства больных с этим заболеванием.
В зависимости от локализации опухоли можно выделить
4 основных психопатологических синдрома —левосторон-
ний и правосторонний конвекситальные и синдромы дву-
стороннего поражения медиальных и базальных отделов
лобных долей.
Левосторонний конвекситальный синдром включает в
себя обеднение моторики и мимики, речевые расстройства
в виде эфферентной моторной или динамической афазии,
замедление темпа психических процессов, ухудшение вер-
бальной памяти, снижение уровня обобщения, трудности
переключения внимания и склонность к стереотипиям.
При исследовании по методике Роршаха этому соответ-
ствует' увеличение временных показателей, уменьшение
общего количества ответов, ответов по движению и цве-
ту, увеличение количества персевераций и удельного веса
ответов по животным. Динамика синдрома выражается в
смене депрессивных переживаний апатико-абулическим со-
стоянием, постепенном оскудении речи, замедлении темпа
психических процессов. Активность речи чаще нарушается
при локализации очага в заднемедиальных отделах левой
лобной доли, апатико-абулический синдром развивается
при поражении ее передних отделов.
Правосторонний конвекситальный синдром проявляет-
ся в повышенном фоне настроения и эйфории, недооценке
тяжести .своего состояния и анозогнозии, некритичности,
сужении объема восприятия и тенденции к конфабулятор-
ному восприятию. При исследовании по методике Рорша-
ха этим расстройствам соответствуют уменьшение про-
цента ответов с четкой формой, нарастание плохих це-
лостных и конфабуляторных^ ответов, увеличение показа-
теля *суммы цвета» за счет преобладания цветоформовых
и чисто цветовых ответов, уменьшение удельного веса по-
пулярных ответов. Динамика синдрома выражается в сме*
не гипомании- эйфорией, недостаточно адекватной оценки
болезни — полной анозогнозией, а также та усилении кон-
130

фабуляторных ?енденций. Психические нарушения при
правосторонних лобных опухолях определяются не столь-
ко локализацией, сколько 'размерами и степенью злока-
чественности опухоли.
Синдром двустороннего поражения медиальных отде-
лов лобных долей, или синдром аспонтанности, выража-
ется в резком снижении или полном отсутствии произ-
вольной активности, неспособности к какой-либо целена-
правленной деятельности; наиболее специфичным призна-
ком аспонтанности являются расстройства мышления в
виде аамены целенаправленных интеллектуальных дейст-
вий случайными ассоциациями. Аспонтанность проявляет-
ся § двух формах: в одних случаях она сочетается с по-
вышенной отвлекаемостью на обычные раздражители, в
других сопровождается истощаемостыо и сонливостью.
Синдром двустороннего поражения базальных отделов
лобных долей, или псевдопаралитйческий синдром, заклю-
чается в развитии благодушия, дурашливости, утрате чув-
ства дистанции и расторможении низших влечений; стра-
дает критичность мышления, хотя формально-алогические
операции могут при этом оставаться сохранными.
При массивных поражениях лобных долей нередко на-
блюдается сочетание указанных синдромов.
Специфическими «лобными» расстройствами следует,
по-видимому, считать аспонтанность в сочетании с повы-
шенной отвлекаемостью, псевдопаралитический синдром и
динамическую афазию в виде нарушений активности речи
и мышления. Основные проявления правостороннего кон-
векситального синдрома характерны для любых массив-
ных поражений правого полушария.
Большинство проявлений левостороннего конвекситаль-
ного синдрома объединяет нарушение сукцессивных про-
цессов, а правостороннего конвекситального — расстрой-
ство симультанного синтеза.
При исследовании методикой Роршаха обнаружилось,
что правополушарные опухоли не ведут к распаду це-
лостности воспринимаемых образов, а только ухудшают
четкость их восприятия. Указанная тенденция проявляется
тем отчетливее, чем более выражены психические и не-
врологические расстройства и, значит, чем более пораже-
на мозговая ткань. Это позволяет предположить распре-
деленную запись зрительной информации в правом полу-
шарии, внешне сходную с той, которая имеет место в
голографических системах. В отличие от равномерно не-
четкою воспроизведения при дефектах голограммы, при
9*
131

йоражениях правого полушария нередко сохраняется отчет-
ливое видение отдельных фрагментов образа. Такая осо-
бенность предопределяет развитие специфично лравополу-
йарных конфабуляторных феноменов, при которых фраг-
ментарно воспринятая часть объекта тп его изображения
достраивается до целостного, но неотчетливого образа.
Полученные данные говорят об исключительной важ-
ности лобных долей в психической жизни человека. Струк-
туры левой лобной доли обеспечивают тонкую моторику,
развернутую повествовательную речь, способность к обра-
щению и переключению внимания. Структуры правой лоб-
ной доли участвуют в переработке зрительной информации,
обеспечивают способность к критической оценке своих дей-
ствий и играют большую роль в аффективной жизни. Обе
лобные доли, тормозя активирующее влияние подкорко-
вых структур, обеспечивают активность и избирательность
психических процессов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абашев:Константиновский Л. Л. К вопросу о, психопатологии лобных
поражений,— Невропатол. и психиатр^ 1949, Nfe 4, с, 42—47,
Абашев-Константиновский А. Л. Психопатология при опухолях голов-
ного мозга.-1 М.: Медицина, 1973,-200 с.
Адрианов О. &, Молодкина Л. И. Сложная форма зкстраполяционно-
го рефлекса у собак после префронтальной лобэктомии.— Ж. высш.
нервн, деят., 1971, т. 21, с, 914—922,
Адрианов О. С, Молодкина Л. Я. Лобная область мозга и элемен-
тарная рассудочная деятельность.—Природа, 1972, № 6, с. 40—46.
Айвазашвили Я. М. Значение префронтальной коры больших полуша-
рий головного мозга в механизмах памяти.—Тбилиси: Мецнйереба,
1974.—175 с.
Амбрумова А. Г. Влияние префронтальной лейкотомии на течение
шизофренического процесса.—Ж. невропатол. и психиатр., 1960,
№9, с. 1193—1197.
Арутюнов А. Я. Некоторые новые вопросы в изучении внутричерепной
гипертензии при опухолях головного мозга,—Вопр. нейрохир., 1952,
*6 3, с< 35—39.
Ахутина Г. В, Нейролингвистический анализ динамической афазии.
(К вопросу о механизмах построения связного грамматически
оформленного высказывания).— М.: Изд-во МГУ, 1975.—143 с.
Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого полуша-
рия мозга при остром инсульте.— М., Медицина, 1971.— 263 с.
Балонов Л. #., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного и недоминант-
ного полушарий.— Л.: Наука, 1976.— 218 с.
Бахтигозин Б. А., Бугай Ю. П. Математическая модель пространствен-
ного кодирования в зрительном анализаторе.— В кн.: Проблемы
бионики, Харьков, 1972, вып. 8, с. 52—85,
Бахур В. Т. О возможности использования некоторых физических фе-
номенов для нейрофизиологической трактовки механизма зритель-
ных галлюцинаций — Ж. невропатол. и психиатр., 1971, № 9,
с. 1347-1355.
Белоусдеа М. Т. Псевдопаралитический синдром при опухолях голов-
ного мозга,—Труды Института нейрохирургии, 1948, т, 1, с, 407—
415.
Белый Б. Я. Психопатология очагового поражения лобных долей в
зависимости от стороны поражения.—Ж. невропатол. и психиатр.,
1975, № 12, с. 1793—1798.
Белцй Б. Я. Психические нарушения при менингиомах ольфакторной
ямки.—Ж. невропатол и психиатр., 1976, № 8, с. 1200,-1205.
БеЛый Б, Я. О расстройствах речевой активности при опухолях левой
лобной доли.— Ж. невропатол. и психиатр., 1976, № 12, с. 1791—
1793.
Белый Б. И. Некоторые данные, подтверждающие голографическую
гипотезу функционирования мозга.— Депонирована ВНИИМИ,' ре-
ферат: МРЖ„ 1978, 0азд< 9, Ц> 10, публ. 1411.
Белый Б. Я. О синдроме аспднтанности при опухолях лобных долей.—
Ж. невропатол. и психиатр., 1979, «N? 7, с. 901— 907,
133

Белый Б. Я. О возможном голЪграфическом принципе функциониро-
вания правого полушария.—Физиология человека, 1979, Ш 6,
с. 998—1006.
Белый Б. Я. Особенности переработки информации в правом и левом
полушариях мозга человека.—Ж. невропатол. и психиатр., 1982,
№ 7, с. 131—138.
Белый Б. И. Отражение функциональной асимметрии полушарий мозга
в некоторых феноменах зрительного восприятия.— Физиология че-
ловека, Ю82, № 6, с. 924—931.
Белый Б. И. Психические нарушения у больных с односторонними
лобными опухолями.—Ж. невропатол. и психиатр., 1985, № 2,
с. 224—232.
Беспалько И. Г. Распределенная память и голографические механиз-
мы.— В кн.: Психологический эксперимент в неврологической и
психиатрической клинике.— Л., 1969, с. 307—324.
Блинков С. М. Лимбическая область.— В кн.: Многотомное руководст-
во по неврологии — М., Медгиз, 1960, т. 1, кн. 2, с. 109—116.
Вяземский Н. М. Синдром эйфории при опухолях головного мозга и
его локально-диагностическая оценка.— Невропатол. и психиатр.,
1938, № 4, с. 86-98.
Гастев Д. М. Синдром искаженного восприятия своего тела при сосу-
дистых заболеваниях правого полушария головного мозга.—В кн.:
Вопросы общей и клинической невропатологии.— Л., 1949, т. 2,
с. 327—337.
Голодец Р. Г. Клиника и психопатология двусторонних симметричных
* огнестрельных ранений мозга.— Невропатол. и психиатр., 1946,
№ 6, с. 35—43.
Гуревич М. О. Нервные и психические расстройства при закрытых
травмах черепа.—М.: АМН СССР, 1948.—238 с.
Доброхотова Т. А. Эмоциональная патология при очаговом поражении
головного мозга.—М.: Медицина, 1974.— 159 с.
Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Функциональная асимметрия и пси-
хопатология очаговых поражений мозга.— М., Медицина, 1977.—
359 с.
Зейгарник Б. В. Нарушение спонтанности при военных травмах лоб-
ных долей мозга.—В кн.: Неврология военного времени.— М.:
АМН СССР, 1949, т. 1, с. 218-i229,
Зейгарник Б. В. Патология мышления.—М.: Изд-во МГУ, 1962.—244 с.
Зейгарник Б. В. Личность и патология деятельности.— М.: Изд-во
» МГУ, 197L— 100 с.
Зенков Л. Р. Новые направления в клинической неврологии.— Сов.
мед., 1976, № И, с. 43—49.
Казаков В. Н. Участие орбито-фронтальной ко^ы в висцеро-соматиче-
ской интеграции.— В кн.: Центральные и периферические механиз-
мы вегетативной нервной системы. Ереван: Изд-во АН Армянской
ССР, 1975, с. 146—151.
Кайро 3., Марцинковская Г. Д., Хомская Е. Д. Тахистоскопическое
изучение нарушения зрительного восприятия у больных с пораже-
нием лобных долей мозга.— В кн.: Функции лобных долей.— М.:
Наука, 1982, с. 121—133.
Калинер С. С. О психопатологических нарушениях у больных с опу-
холями лобной доли»—В кн.: Опухоли лобной доли. Харьков, 1959,
с. 33—36.
Калистратов Г. Ф., Урываев Ю. В. Некоторые механизмы участия
лобной коры в афферентном синтезе,—Нейрофизиология, 1974,
№ 5, с. 465—470.
134

Кесарев В. С. Эволюционная специфика пространственной организаций
мозга человека.— Вопр. психол., 1978, № 2, с. 118—128*
Кесарев В. С. К проблеме количественной архитектоники мозга.—
В кн.: Современные аспекты учения о локализации и организации
церебральных функций.— М.: Медицина, 1980, св 72—88,
Кирвялис Д., Ванагас В, Функциональная организация зрительного
анализатора формы изображений.—В кн.: Биофизика зрения,—
Вильнюс, 1983, с. 5—52,
Кок Е. Я. Зрительные агнозии.-—Л.: Медицина, 1967.—224 с.
Кононова Е. Я. Лобная область.— В кн.: Многотомное руководство
по неврологии.— М.; Медгиз: 1960, т. 1, кн. 2, с. 63—83,
Костандов Э. А. Асимметрия зрительного восприятия и межполушарное
взаимодействие.—Физиология человека, 1978, № 1, с. 3—16,
Лагутина Я. Я. КГ эволюции лобных отделов коры головного мозга.—
В кн : Эволюция, экология и мозг. Л, 1972, с. 73—88.
Лагутина Я. #., Норкина Л. Я., Панина Я. С. Поведенческие реакции
у обезьян после удаления полюса лобной коры.— Ж. высш, нервн,
деят., 1978, № 4< с. 692—699.
Лебединский В. В. К вопросу о нарушении контроля за протекающи-
ми действиями у больных с поражением лобных долей мозга.—
В кн.: Психологические исследования. М.: МГУ, 1969? с. 103—107,
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при
локальных поражениях мозга.— М.: Изд-во МГУ, 1969.— 504 с.
Лурия А. Р. Основы нейропсихологии,—М.: Изд-во МГУ, 1973.— 374 с.
Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики.—М.: МГУ, 1975.—
253 с,
Лурия А. Р. Варианты «лобного синдрома».— В кн.: Функции лобных
долей мозга.—М.: Наука, 1982, с. 8—46.
Лурия А. Р., Симерницкая Э. Г. О функциональном взаимодействии
полушарий головного мозга в организации вербально-мнестических
функций.— Физиология человека, 1975, № 3, с. 411—417.
Меерсон #. А. Об участии передних отделов левой и правой височных
долей в высших зрительных функциях,— Физиология человека,
1977, Кя 2, с8 266—275.
Московичюте Л. Я. Нейропсихологические синдромы при артериове-
нозных аневризмах передних отделов мозга,— В кнл: Функции лоб-
ных долей мозга.—М.: Наука, 1982, с, 55—68.
Мухин Е. Я. Роль лобной коры в дифференцировании условных раз-
дражителей.— Ж* высш% нервн. деят., 1982, № 5, с. 867—874.
Мухин £. Я. Роль системы лобная кора — хвостатое ядро в обеспе-
чении функции обобщения.— Ж. высш, нервн, деят., 1983, № 1,
с. 46—53.
Мухин Е. Я. Роль медиодорсального ядра таламуса в функции обоб-
щения у кошек.—Ж. высш. нервн. деят., 1985, № 3, с. 449—456,
Мясищев В. И., Беспалько И. Г., Гильяшева И. Н. и др. Методы ис-
следования личности за рубежом (обзор),— В кн.: Исследование
личности в клинике и в экстремальных условиях. Труды ин-та
им. Бехтерева, Л., 1969, т. 50, с. 69—96.
Овчарова Я. Към клиничната картина и патофизиологията на челно-
мозъчните тумори.— София: Медицина и физкультура, 1962.— 166 с,
Ольшанский Д. В. Исследование нарушений самооценки у больных с
локальными поражениями мозга.— В кн.: Функции лобных долей
мозга.—М.: Наука, 1982, с. 168—191.
Островский Ю. Я. Голография и ее применение.— Л.: Наука, 1973.—
179 с.
Плохинский Я. А. Биометрия — М.: МГУ, 1970.—366 с.
135

Познанский А. С, Дезорцев В. В, К кданико-патсжсихологнческому
анализу нарушения чувства юмора.— В кн.: Вопросы патопсихоло-
гии. М., 1970, с. 157-^163.
Розинский Ю. Б. Изменения психики при поражениях лобных долей
мозгаЕ.—М.: Медгиз, 1948.—146 с.
Романенко О. В. Понимание психически больными скрытого смысла.—
В кн.: Психологические исследования. М., 1971, т. 3, с. 136—139,
Рубинштейн С> Я. Экспертиза и восстановление трудоспособности пос-
сле военных травм мозга.— В кн.: Неврология военного времени.
М., 1949, т. 1, с. 294—308.
Рубинштейн С. Я. Экепериментальные методики патопсихологии и опыт
применения их в клинике.— М.: Медицина, 1970.— 215 с.
Тонконогий Я. М. Введение в клиническую нейропсихологию.— Л.: Ме-
дицина, 1973.—255 с.
Тонконогий Я. М., Агеева А. Н. О кинетических нарушениях речи при
очаге размягчения в бассейне левой передней мозговой артерии.—
В кн.: Труды ин-та им. Бехтерева, 1961, т, 21, с. 41—^54.
Урываев Ю. В. Поведение лобэктомированных собак в ситуации ак-
тивного выбора.—Ж. высш. неран. деят., 1973, № б, с. 1172—1178.
Урываев Ю. В. Лобная кора и целенаправленное поведение.—В кн.:
Актуальные вопросы современной физиологии.— М., 1976, с. 52—95.
Филиппыиева Н. A., JPcuiAep Т. О., Гребенникова Н. В. О некоторых
вариантах «лобного» синдрома.— В кн.: А. Р, Лурия и современ-
ная психология. М.: МГУ, 1982, с. 150—162.
Хачатурян А. Л. Прецентральная область.— В кн.: Многотомное руко-
водство по неврологии.—М.: Медгиз, 1960, т. 1, кн. 2, с. 56—63.
Хомская Е. Д. Мозг и активация.—М.: Изд-во МГУ, 1972.—382 с
Хомская Е. Д., Скакун К. Особенности вербальные семантических свя-
зей при поражении лобных долей мозга.— Вопр. психол., 1985, № 2,
с. 144—151.
Хорошко В. /С. Учение о лобных долях мозга по личным исследовани-
ям за последние 30 лет,—Клин, мед., 1935, т. 13, с. 1421—1434.
Чораян О. Г. Кибернетика нервных клеток.—Ростов-на-Дону: Изд-во
Ростов, ун-та, 1975.—124 с.
Шиманский К. В. К характеристике апатико-абулического синдрома у
больных с опухолями лобных долей.—В кн.: Вопросы клинической
невропатологии и психиатрии. Челябинск, 1958, с, 185—189,
Шмарьян А. С. Мозговая патология и психиатрия.—М.: Медгиз, 1949,
т. L—351 с.
Штернберг Э. Я. Клиника деменций пресенильного возраста.—Л.: Ме-
дицина, 1967.—247 с.
Шубенко-Шубина Я. Е. Психопатологическая симптоматика и ее про-
гностическое значение в остром периоде правополушарного инсуль-
та.—Ж- невропатол. и психиатр., 1976, № 8, с. 1139—1142.
Шумилина А, Я, Функциональное значение лобных областей коры го-
ловного мозга в условнорефлекторной деятельности собаки.—В кн.:
Лобные доли и регуляция психических процессов. М.: МГУ, 1966,
с. 61—81.
Шумилина А. Я. Функциональная система как основа интегративной
деятельности лобных отделов коры головного мозга.— В кн.: Прин-
ципы системной организации функций. М.: Наука, 1973, с. 169—180*
Шустин Н. А. Физиология лобных долей головного мозга.—Л.: Мед-
гиз, 1959.-223 с.
Arseni С, Botez M. /. Speech disturbances caused by tumours of the
supplementary motor area.—Acta psychiat* scand., 1961, vol. 36,
p. 279—299.
136

Barbizei /., Duizabo Ph., Flavigny R. Role des lobes frontaux dan»
le langage.—Rev. neurol., 1975, vol. 131, p. 525—544.
$arret J. The cortex as interferometer: the transmission of amplitude,
frequency and phase in cortical structures.—Neuropsychologia, 1969,
vol. 7, p. 135-148.
BarHett F. Thinking. An experimental and social study.—London; Al-
len and Unwin., 1958.—203 p.
Barak H. Troubles mentaux chez les tumeurs cerebrates.—Paris: Mas-
son, 1926.—277 p.
Basso A., De Renzi E„ Fqglioni P. e\ al. Neuropsychological evidence
for the existence of cerebral areas critical to the performance of
intelligence tasks —Brain, 1973, vol. 96, p. 715—728
Benton A. L. Differential behavioural effects in frontal lobe disease.—
Neuropsychologia, 1968, vol. 6, p. 53—60.
Berendt H., Leonhard K. Die zwei Formen des frontalen Antriebs-
stdrungen in der experimentell-psychologischen Untersuchung.—
?. Psychol., 1964, Bd. 170, S. 45—69.
Berger H. Klinische Beitrage zur Pathologie des Grosshirns: 1. Her-
derkrankung der Prafrontalregion.— Arch. Psychiat., 1923, Bd. 69,
S. 1—46. "
Beringer K. Antriebsschwund mit erhaltener Fremdanregbarkeit bei bei-
derseitiger frontaler Marklagerschadigung.—Z. gesr Neurol. Psy-
. chiat., 1943, Bd. 176, S. 10—30. ^
(Bidstrup H.) Бидструп Х. Рисунки.—М.: Искусство, 1968, т. 2, 3.
Bohm E. Lehrbuch der Rorschach-Psychodiagnostic— Bern und Stutt-
gart: Verlag Hans Huber, 1972.—499 S.
(Botez M. J.) Boies M. И. К клинике синдрома передней мозговой
артерии.— В кн,: Научные труды Института неврологии АМН
СССР. М., 1960, вып. 1, с. 201—204.
Boudouresques /., Bonnal J. Les tumeurs frontales.— Paris: Masson»
1956.-243 p.
Brickner R. M. The intellectual functions of the frontal lobes,—
New York: MacMillan, 1936.—354 p.
Br oca P. Perte la parole: ramolissement chronique et destruction par-
tielle du lobe anterieure gauche du cerveau.— Bull. Soc. Anthrop.
(Paris), 1861, vol. 2, p. 235—238.
Cicerone К D., Lazar R. M. Effects of frontal lobe lesions on hypothe-
sis sampling during concept formation,— Neuropsycnologia, 1983,
vol. 21, p. 513—524.
Cohen G. Hemispheric differences in serial versus parallel processing,—
J. Exp. Psychol., 1973, vol. 97, p. 349—356.
Crown S. Psychological changes following prefrontal Ieucotomy: a re-
view.—J. Ment. Sci„ 1951, vol 97, p. 49—83.
Dick A. O. Parallel and serial processing in tachistoscopic recognition:
two mechanisms — J. Exp Psychol, 1972, vol. 96, p. 60—66.
Dimond S. /., Beaumont J. G. Experimental studies of hemisphere func-
tion in the human brain — In: Hemisphere function in the human
brain. London, 1974, p. 48—88.
Duus P. Uber psychische Storungen bei Tumoreft des Orbitalhirns.—
Arch. Psychiat., 1939, Bd. 109, S. 596—648.
Faust С L. Zur Symptomatik frischer und alter Stirnhirnverletzungen.—
Arch. Psychiat., 1955, Bd 193, S. 78—97.
Feuchtwanger E. Die Funktionen des Stirnhirns, ihre Pathologie und
Psychologies Berlin: Springer, 1923.— 194 S.
Frankl L., Mayer-Gross W. Personality change after prefrontal ieuco-
tomy—Lancet, 1947, vol. 2, p. 820—824.
137

Frazier С. Н. Tumor involving the frontal lobe alone. A symptomatic
survey of 105 verified cases.—Arch. Neurol. Psychiat., 1936, vol. 35,
p. 525—571.
Freeman W„ Watts J. W. Psychosurgery in the treatment of mental
disorders and intractable pain.—Springfield: Thomas, 1950.—
598 p.
Gabor D. Improved holographic model of temporal recall.—Nature, 1968,
vol. 217, p. 1288—1289.
Gainotti G.t De Rosa E., Fischetti С Specialisation hemispherique et
traitement analytique et gestaltique des informations. Une recherche
avec le test de Rorschach.—Rev. Psychol, appliq, 1984, vol. 34,
p. 89—98.
Galin D. Implications for psychiatry on left and right cerebral spe-
cialisation. A neurophysiological context for unconscious proces-
ses.—Arch, gen. Psychiat., 1974, vol. 31, p. 572—581.
Geschwind N. Disconnexion syndromes in animals and man.— Brain,
1965, vol. 88, p. 237-294, 585—643.
Gierczak Л. Niektore poglady dotyczace funkcjonalnej organizacji plat6w
szolowych m6zgu.— Acta Univ. BratisL, 1973, vol. 196, p. 9—22.
Girgis M. The orbital surface of the frontal lobe of the brain and men-
tal disorders.—Copenhagen, 1971,— 58 p.
Gloning I., Gloning K-, Hoff H. Die Dominanz einer Hemisphere.— Ner-
venartz, 1954, Bd. 25, S. 49—55.
Goldstein K„ Scheerer M. Abstract and concrete behavior. An experi-
mental study with special tests.—Illinois: Evanston, 1941.—151 p.
Goldstein /C. Frontal lobotomy and impairment of abstract attitude,—
J. fierv. ment. Dis., 1949, vol. 110, p. 93—111.
(Gross Ch.t Weiskrantz L) Гросс Ч., Вейзкранц Л. Последствия лате-
ральных лобных повреждений у обезьян.— В кн.: Лобные гдоли
и регуляция психических процессов. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1966,
с. 133—155.
Gross Н„ Kaltenback E, Die Anosognosie.— Wien. Z. Nervenheilk., 1955,
Bd. 11, S. 374—418.
Guidetti B. Desordres de la parole assosies a des lesions de la surface
interhemispherique frontal e posterieure.— Rev. Neurol., 1957, vol.97,
p. 121—131.
Guirdham A. On the value of the Rorschach test.—J. Ment. Sci., 1935,
vol. 81, p. 848—869.
Hafner H. Zur Psychopathologie der frontalen Antriebsschwache.— Mschr.
Psychiat. Neurol., 1956, Bd. 132, S. 115—128.
Hafner H. Psychopathologie des Stirnhirns 1939—1955.—Fortschr. Neu-
rol. Psychiat., 1957, Bd. 25, S. 205—252.
Haddenbrock S. Stirnhirn und Pers5nlichkeit.—Nervenarzt, 1952, Bd.23,
S. 169—176.
Halpern L. Beitrage zur Neurologie des Stirnhirns und des Balkens.
Uber ein Stirnhirnbalkensyndrom bei Geschwulsten.— Schweiz. Arch.
Neurol. Psychiat., 1936, Bd. 37, S. 68—76, 253—272.
Halstead W. C. Brain and intelligence.—Chicago: The Univ. of Chicago
press, 1947.-206 p.
Hebb D. O. Man's frontal lobes. A critical review.—Arch. Neurol. Psy-
chiat., 1945, vol. 54, p. 10—24.
Hecaen H., Ajuriaguerra J. Meconnaissances et hallucinations corporel-
les.— Paris: Masson, 1952.—382 p.
Hecaen #., Ajuriaguerra J. Troubles mentaux au cours des tumeurs
intracraniennes.— Paris: Masson, 1956.— 152 p.
Hecaen H. Mental symptoms associated with tumours of the frontal lo-
138

be.— In: The frontal granular cortex and behavior. New York, 1964,
. p. 335-352.
Нёсаеп H. Cerebral localization if mental functions and their disor-
ders.— In: Handbook of clinical neurology, 1969, voL 3, p. 11—21.
Нёсаеп H., Ruel /. Sieges lesionnels intrafrontaux et deficit au test de
"fluence verbale".— Rev. Neurol., 1981, vol. 137, p. 277—284.
Heerden R. /. Models for the brain.—Nature, 1970, vol. 225, p. 177—178.
Heygster H. Die psychische Symptomatologie bei Stirnhirnlasionen.—
Leipzig: Hirzel, 1948.-95 S.
Hrbek /. Brain lobe syndromes. IV. The frontal lobe syndromes.—Acta
Univ. Palacki. Olomuc. Fac. Med., 1977, vol. 77, p. 345—374.
Jastrowitz M. Beitrage zur Localisation im Grosshirn und uber deren
praktischen Verwertung.—Dtsch. med. Wschr., 1888, Bd. 14, S. 81—
83, 108—112, 125-128, 151—153, 172—175, 188-192, 209—211,
Kaczmarek B. L. Neurolinguistic analysis of verbal utterances in pa-
tients with focal lesions of frontal lobes.—Brain and Language,
1984, vol, 21, p. 52—58.
Klages W. Frontale und diencephale Antriebsschwache.—Arch. Psychiat.,
1954, Bd. 191, S. 365—387.
Klages W. Orbitale und hebephrene Verhaltensweisen.— Arch. Psychiat.,
1955, Bd. 194, S. 62—66.
Kleist /C. Gehirn Pathologie — Leipzig: Barth, 1934.—1408 S.
Klopfer В., Ainswqrth M. D., Klopfer W. G. et al. Developments in the
Rorschach Technique.—New York: Yonkers-on-Hudson World book
Co., 1954-1956, t. 1-2.
Knight R. T. Decreased response to novel stimuli after prefrontal le-
sions in man.— EJectroenceph. clin. Neurophysiol., 1984, vol. 59,
p. 9—20.
Kretschmer E. Medizinische Psychologie, 13 Aufl.— Stuttgart: G. Thieme
Verlag., 1971.-227 S.
(Lashley К) Лешли /С С. Мозг и интеллект: Пер. с англ.— М.—Л.:
Соцэкгиз, 1933,—221 с.
Lashley К. The problem of serial order in behavior.— In: Cerebral me-
chanisms in behavior/Ed. L. A. Jeffress.— New York, 1951, p. 112.
Lemke R. Uber doppelseitige Stirnhirntumoren.— Arch. Psychiat., 1936,
Bd. 106, S. 54—70.
Levy /. Possible basis forf the evolution of lateral specialization of the
human brain.—Nature, 1969, vol. 224, p. 614—615.
Levy /. Lateral specialisation of the human brain: behavioral mani-
festations and possible evolutionary basis.— In: Biology of beha-
vior., Corvallis, 1972, p. 159—180.
Lhermitte F. Autonomie de Thomme et lobe frontal.—Bull. Acad. Nat.
Med. (Paris), 1984, vol. 168, p. 235—242, 224—228.
Lidz Г. A study of the effect of right frontal lobectomy on intelligence
and temperament.—J. Neurol., 1939, vol. 2, p. 211—222.
Livingston К. Е. The fronal lobes revisited — the case for a second
look.—Arch. Neurol., 1969, vol 20, p. 90—95.
Longuet-Higgens H. C. Holographic model of temporal recall,—Nature,
1968, vol. 217, p. 104.
Mac Lean P. D. Contrasting functions of limbic abd neocortical systems
of the brain and their relevance to psychophysiological aspects of
medicine.— Amer. J. Med., 1958, vol. 25, p. 611—626.
McFie J., Piercy M. F. Intellectual impairment with localized cerebral
lesions —Brain, 1952, vol. 75, p. 292—311.
McFie J., Thompson J. A. Picture arrangement: a measure of frontal
lobe function? — Brit. J. Psychiat., 1972, vol. 121, p. 547—552.
139

McLardy Т., Meyer A. Artatomfcal correlates of improvement*after )eu»
cotomy.—J. Metn. Sci., 1949, vol. 95, p; 182—196.
Mes$imy R. Les effets che* Thomme des ifcsions ,prM rontales.—Ann,,
Med., 1939, vol. 45, p. 321-360.
Meyer A., McLardy 7\ Clmico-anatomical studies of frontal lobe functi-
on based on leucotomy material.—- J. Ment. Sci., 1949, vol. 95,
p. 403—417.
Milner 23, Effects of different brain lesions on card sorting: role of
frontal lobes,—Arch. Neurol., 1963, vol. 9, p,. 90—100. -
Milner B. The 17-th international symposium of neuropsychology.— Neu*
ropsychologia, 1975, vol 13, p. 130—131.
Milner B. Some cognitive effects of frontal-lobe lesions in mail.— Phil.
Trans. Roy. Soc. London (Biol.), 1982, vol. 298, p. 211—226.4
(Milner P. M.) Милнер П. Физиологическая психология.-Пер, с англ.—
М.: Мир, 1973.—647 с.
(Jtauta W.) Наута У. Обзор анатомических связей префронтальной ко-
ры.—В кн.: Проблемы динамической локализации функций мозга,
М., 1968, с. 67—74.
Nebes R. D. Hemispheric specialization in commissurotomized man,—
Psychol. Bull., 1974, vol. 81, p. 1—14.
Oppenheim H. Zur Pathologie der Grosshirngeschwulste.— Arch. Psychi-
at., 1890, Bd. 21, S. 560-587; Bd. 22, S. 27-72.
Partridge M. Prefrontal leucotomy. A survey of 300 cases personally
followed over 1,5—3 years.—Oxford: Blackwell, 1950.—496 p.
Peiit-Dutaillis D., Guiot G., Messing R. et al. A propos d'une aph&nie
par atteinte de la zone motrice supplementaire de Penfield au cours
de revolution d'un anevrissme arterioveineux. Guerison de l'aphemie
par ablation de la lesion.—Rev. Neurol., 1954, vol. 90, p. 95—106.
Pet/ides M., Milner B. Deficits on subject-ordered tasks after frontal
and temporal-lobe lesions in man.— Neuropsychology, 1982, vol. 20,
p. 249—262.
Petrie A. Personality changes after prefrontal leucotomy,-Brit. J. med.
, Psychol., 1949, vol. 22, p. 200—207.
Pfeifer B. Psychische Storungen bei Hirntumoren.— Arch. Psychiat.,
1910, Bd. 47, S. 555-738.
Piercy M. The effects of cerebral lesions on intellectual function: A re-
view of current research trends,—Brit. J. Psychiat., 1964, vol. 110,
p. 310—352.
Pineas H. Der Mangel an Krankhellsbewusstsein und seine Variationen
als Symptom organischer Erkrankungen,— Deut. Zeitschrift fur
Nervenheilkunden, 1926, Bd. 94, S. 238—249.
Pittrich H. Stirnhirngeschwulste —Arch. Psychiat., 1941, Bd. 113,
S. 1-60.
(Pribram К) Прибрам К. Современные исследования функции лоб-
ных долей у обезьян и человека,—В кн.: Лобные доли и регуля-
ция психических процессов. М.: изд-во Моск. ун-та, 1966, с. 117—
132*
(Pribram K-) Прибрам К. Языки мозга: Пер. с англ.—М.: Прогресс,
- 1975.— 464 с,
Pr[bram К Н. Conscious and unconscious processes: a neurophysiolo*
" #cal and neuropsychological analysis.— В кн.: Бессознательное,
Тбилиси: Мецниереба, 1978, т. 1, с. 569—584,
Ramier А, М., Несаеп Я. Rdle respectif des attefrites frontales et de
la lateralisation lesionelle dans les deficits de la "ftuence verba*
le'\— Rev. Neurol., 1970, vol. 123, p. 17—22. ~
140

Rapfiport D.f Gill M. M., Schafer R. Diagnostic psychological testing.—-
Chicago: Year Book Publishers, 1946, vol. 2, p. 516
Robinson M. F., Freeman W. Psychosurgery and the self.—New York
and London: Grune and Stratton, 1954.—118 p.
Ruff in H. Stirnhirnsymptornatologie und Stirnhirnsyndrome.—■ Fortschr.
Neurol. Psychiat., 1939, Bd. 11, S. 34—52.
Rylander G. Personality changes after operations on the frontal lobes.
A clinical study of 32 cases.—Copenhagen; Munksgaard, London:
Milford, 1939.—327 p.
Ryiander G. Mental changes after excision of cerebral tissue.—Copen-
^ hagen: Munksgaard, 1943.—81 p.
Rylander G. Personality analysis before and after frontal lobotomy.—
In: Frontal lobes.—Baltimore, 1948, p. 691—705.
Schuster P. Psychische Stdrungen bei Hirntumoren.— Stuttgart: Enke,
1902.- 120 S,
Semmes J. Hemispheric specialization: A possible clue to mechanism,—
Neuropsychologia, 1968, vol. 6, p. 11—26.
Smith Л. Differences in effects of left and right frontal' tumors on
higher functions.— В кн.: Лобные доли и регуляция поведения.
М., 1966, с. 220—224.
Smith M. L., Milner В. Differential effects of frontal-lobe lesions on
cognitive estimation and spatial memory.—Neuropsychologia, 1984,
vol. 22, p.' 697—705.
Spatz H. Uber die Bedeutung der basalen Rinde.— Z. ges. .Neurol. Psy-
, ^ chiat., 1937, Bd, 158, Sr 208—232.
Stern F. Die psychischen Storungen bei Hirntumoren und ihre Beziehun-
. gen zu den durch Tumorwirkung bedingten diffusen Hirnverande-
rungen.—Arch. Psychiat Nervenkr., 1914, Bd. 54, S, 565—657,
:663—928.
Strauss J., Keschner M.-Mental symptoms in cases of tumor of frontal
lobe —Arch. Neurol. Psychiat., 1935, vol. 33, p. 986—1007.
Teuber H. L. Some alterations in behavior after cerebral lesions in
man.— In: Evolution of nervous control from primitive organisms
to man./Ed. A. D. Bass.—Waschington, 1959, p. 157—194.
Teuber H. t. The riddle of frontal lobe function in man.— In: The Fron-
tal granular cortex and behaviour. New York, 1964, p. 410—444.
lizard B. The psychological effects of frontal lesions.— Acta Psych.
Neurol.' Scand., 1958, vol. 33, p. 232—250.'
Tow P. M. Personality changes following frontal leucotomy.—London-
New York — Toronto: Oxford University Press, 1955.— 262 p.
Vincent CI. Diagnostic des tumeurs comprimant le lobe frontal.—Rev.
Neurol., 1928, vol. 35, p. 801—884.
Wallesch C. W.,' Kornhuber H. #., Kollner С et al. Language and cog-
nitive deficits resulting from medial and dorsolateral frontal lobe
lesions,—Arch. Psychiat. Nervenkr., 1983, vol. 233, S. 279—296.
(Walter W. G.) Уолтер В. Г. Роль лобных долей мозга человека-в ре-
гуляции активности.— В кн.: Лобные доли и регуляция психиче-
ских процессов. М.: изд-во Моск. ун-fa, 1966, с. 156—175.
Walther-Buel H. Die Psychiatrie der Hirngeschwulste und die cerebra-
len Grundlagen psychischer Vorgange,—Wien: Springer, 1951.—
226 S.
Wateon C. J. H. Ncoi-local memories in physics and biology.—Int. J.
Neurosci., 1974, vol. 6, p. 31—33.
Wyke M. The effect of brain le_sions on the performance of an armhand
precision task.—Neuropsychologia, 1968, vol. 6, p. 125—134.

PSYCHIC DISTURBANCES IN TUMORS OF ТНГЁ BRAIN FRONTAL
LOBES
By B. I. Belyi
Moscow, "Meditsina", 19S8, 144 pp., illustr.
Readership: psychiatrists, neuropathologists, neurophysiologists.
Basing on the clinical observations and experimental psychologic
examination of patients with verified tumors of the brain frontal looes
the author describes dynamics of the psychic disturbances depending on
the localization and laterality of the tumor. Among other subjects
covered are: differences of psychic disorders in affections of the right
and left frontal lobes, pathogenesis of psychopathologic syndromes,
their specificity and probable role of the frontal lobes in human psychic
activities.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие , , 3
Глава 1. Краткие сведения об анатомии и физиологии лобных
долей , , , , » , • i . е , « • * » % . 5
Глава 2. История изучения психических нарушений при пора-
жениях лобных долей 8
Глава 3. Методы исследования 31
Глава 4. Психические нарушения при опухолях левой лобной
доли »,•»,«.,. 43
Глава 5. Психические нарушения при опухолях правой лобной
доли . 66
Глава 6. Различия психических нарушений при левосторонних
и правосторонних лобных опухолях 85
Глава 7. Психические нарушения при двусторонних лобных
опухолях « . 95
Психические нарушения при двусторонних внутримозговых
опухолях ,,,.., ,95
Психические нарушения при менингиомах ольфакторной ямки 101
Психические нарушения при парасагиттальных менингиомах 107
Глава 8. Вопросы патогенеза психических нарушений при опу-
холях лобных долей . 110
Основные психопатологические синдромы при опухолях лоб-
ных долей * 110
К вопросу о специфичности лобной психопатологии * . .114
О возможном патогенезе аспоитанности и псевдопаралити-
ческого синдрома * * 115
Нарушение сукцессивных процессов при поражении левого
полушария ш , , 117
О возможном голографическом принципе функционирования
правого полушария » ,•,».,.,,,,,, 119
О возможной роли лобных долей в психической жизни че-
ловека 4 , , „ , 128
Заключение « . , 130
Список литературы » , .133

Монография
Борис Иосифович Белый
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ
ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА
Зав. редакцией А, Р. Ананьева
Редактор Ю. Б. Тарнавский
Редактор издательства О, П. Зубарева
Художественный редактор В. Ф. Киселев
Оформление художника О. С. Шанецкого
Технический редактор Н. В. Сорокина
Корректор 7\ И. Бучнева
ИБ 4881
Сдано в набор 13.04.87. Подписано к печати 17.06.87.
Формат бумаги 84x108732. Бумага тип. Jfc 2.
Гарнитура литерат. Печать высокая. Усл. печ. л.
7,56. Усл. кр.-отт. 7,77. Уч-изд. л. 9,02. Тираж
15 000 экз. Заказ 1701. Цена 55 коп.
Ордена Трудового Красйого Знамени издательство
«Медицина», 101000, Москва, Петроверигский пер.,
6/8.
Областная ордена «Знак Почета» типография
им. Смирнова Смоленского облуправления изда-
тельств, полиграфии и книжной торговли, 214000,
г/Смоленск, пр. им. Ю. Гагарина, 2.