Текст
                    Ерекешов А.Е., Разумов А.А.Врожденный вывих бедрау детей

Ерекешов А.Е., Разумов А.А.Врожденный вывих
бедра у детейАстана - 2004
Министерство здравоохранения Республики КазахстанКафедра детской хирургии
Казахской
Государственной медицинской академииЕрекешов А.Е., Разумов А.А.Врожденный вывих
бедра у детейАстана - 2004
УДК 616.728.2 - 001.6 - 053.1 - 053.2
Е70ББК 57.3Врожденный вывих бедра у детей. Монография. - Астана. - с.
Рецензенты:Директор НИИТО РК д.м.н., профессор Батпенов Н.Д.Карабеков А.К., зав. кафедрой детской хирургии и травматологии ЮК
ГМА, лауреат государственной премии РК, д.м.н., профессорВ настоящей книге приведены современные данные по вопросам этиопа-
тогенеза, клиники, диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у де¬
тей. Наряду с клинико-рентгенологическими исследованиями большое вни¬
мание авторы уделяют новым методам лучевой диагностики - ультросоно-
графии, компьютерной томографии в сочетании с артрогрофией. Представ¬
лены собственные способы консервативного лечения врожденного вывиха
бедра.На основании клинических данных, определения индекса стабильности
тазобедренного сустава и результатов лучевой диагностики разработаны по¬
казания к оперативным вмешательствам у детей различных возрастных
групп, приведены основные принципы современного анестезиологического
обеспечения хирургического лечения детей с врожденным вывихом бедра.
Подробно описаны и иллюстрированы различные методы операции, в том
числе, разработанные в клинике. С современной позиции освещены вопросы
реабилитации и диспансерного наблюдения указанного контингента боль¬
ных.Монография предназначена для студентов медицинских академий и уни¬
верситета, врачей-интернов, педиатров, детских хирургов, ортопедов, трав¬
матологов, анестезиологов, врачей лучевой диагностики.Утверждено ЦМК от
ББК 57.3
ОГЛАВЛЕНИЕТема стр.Предисловие 4Введение 51 Исторические аспекты и современное состояние проблем консервативного 6
и оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей.1.1. Этиопатогенез врожденного вывиха бедра 61.2. Лечение врожденного вывиха бедра 102 Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра у детей: 162.1. Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у детей. 162.2. Рентгенлучевая диагностика врожденного вывиха бедра. 21
2.4. Дифференциальная диагностика врожденного вывиха бедра. 463 Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного 49
вывиха бедра у детей:3.1. Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врож- 49
денного вывиха бедра у новорожденных и детей раннего возраста.3.2. Консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей старше 53
8 месяцев.3.3. Диагностика возможности консервативного вправления врожденного 55
вывиха бедра и выбор метода лечения3.4. Результаты консервативного лечения врожденного вывиха бедра. 654 Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей; 714.1. Анестезиологическое обеспечение. 714.2. Открытое вправление врожденного вывиха бедра. 744.3. Результаты оперативного лечения врожденного вывиха бедра. 1165 Дегенеративно-дистрофические изменения при лечении врожденного 122
вывиха бедра у детей:5.1. Дистрофические изменения тазобедренного сустава после консерва- 122
тивного вправления врожденного вывиха бедра.5.2. Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических 125
процессах головки бедренной кости6 Реабилитация детей при врожденном вывихе бедра: 1286.1. Реабилитация при консервативном и оперативном лечении врож- 128
денного вывиха бедра.6.2. Упражнения направленные на восстановление мышц тазобедренно- 133
го сустава.6.3. Физиолечение. 1437 Диспансеризация детей с врожденным вывихом бедра: 1467.1. Диспансеризация детей после консервативного лечения. 1467.2. Диспансеризация детей после оперативного лечения. 1498 Организация раннего выявления, профилактики и лечения врожденного вы- 154
виха бедра у детей и анализ ошибок.8.1. Организация раннего выявления врожденного вывиха бедра. 1548.2. Профилактика врожденного вывиха бедра. 1548.3. Анализ ошибок при лечении врожденного вывиха бедра у детей. 155
Заключение. 157
Список литературы 158
Приложение. 1733
ПРЕДИСЛОВИЕВопросы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра в конце 60 - 70-х
годов в Казахстане были изучены в диссертационных исследованиях Омарова Е.О. (1972), Ким Е.Т.
(1974), Отверченко Г.Н. (1974). Последние монографии Волкова М.В., Тер-Егиазарова Г.М., Юкиной
Г.М. «Врожденный вывих бедра» (1972), Мирзоевой И.И., Гончаровой М.Н., Тихоненкова Е.С.,
«Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей» (1976), Сегизбаева А. «Оперативное ле¬
чение врожденного вывиха бедра» (1980), Куценок Я.Б., Гулла Э.А., Мельник В.В. «Врожденная дис¬
плазия тазобедренного сустава», «Врожденный подвывих бедра» (1992), стали библиографической
редкостью и не полностью отражают современное состояние вопроса в лечении врожденного вывиха
бедра. Дисертационные работы последних лет посвященые отдельным вопросам консервативного и
оперативного лечения врожденного вывиха бедра - Сапарова К.Г. Врожденный вывих бедра (некото¬
рые вопросы патогенеза, клиники и консервативного лечения) (1996), Жонкин Б.Ш. «Артропластика
ксенобрюшиной при открытом вправлении врожденного вывиха бедра» (2002), Орловский В.Н.
«Оперативное лечение врожденного вывиха бедра» (1999), Дуйсенов Н.Б. «Сравнительная оценка
эффективности хирургического лечения врожденного вывиха бедра у детей» (2001). Опубликовано
учебно-методическое пособие «Клиника, диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей»
Карабеков А.К. (2002), «Медицинская реабилитация детей с врожденными вывихами бедра и диспла¬
зией тазобедренного сустава» А.Е. Ерекешов с соавт. (2002), «Консервативное лечение врожденного
вывиха бедра у детей» А.Е. Ерекешов с соавт. (2002), «Оперативное лечение врожденного вывиха
бедра у детей младшего возраста» A.A. Разумов с соавт. (2003) уже стали библиогрфической редко¬
стью.Вместе с тем за последнее десятилетие появились новые методы диагностики, консервативного и
оперативного лечения, реабилитации, которые полно отражены в вышеуказанных работах. Согласно
данным литературы в Республике Казахстан до настоящего времени все еще высок уровень поздней
диагностики врожденного вывиха бедра у детей, практически не используются современные методы
лучевой диагностики. Вышеуказанным продиктована необходимость написания настоящей моногра¬
фии.Более чем тридцатилетний опыт диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей по¬
зволили авторам сформулировать важные положения для практического здравоохранения.Отдельные разделы книги дополнены результатами исследований Разумова С.А. - к.м.н., доцента
кафедры детской хирургии КазГМА., Кузмина В.Д. - ординатора детского ортопедо¬
травматологического отделения ДГБ №2 г. Астана, Нуржанова Р.Б. - главного детского ортопеда
Жамбылской области (г. Тараз), Карабековой P.A. - ординатора ортопедического отделения респуб¬
ликанской детской больницы «Аксай» (г. Алматы).Авторы надеются, что монография будет полезна для научных сотрудников и практических вра¬
чей. Все замечания и пожелания по работе авторы примут с благодарностью и учтут их в своей даль¬
нейшей работе.4
ВВЕДЕНИЕВрождённый вывих бедра (ВВБ) наиболее частое заболевание среди врождённых деформаций
опорно-двигательного аппарата у детей. Так, большинство авторов отмечают, что врожденный вывих
бедра встречается у 3-5 детей на 1000 новорожденных (Волков М.В., Тер-Егизаров Г.М. 1983, Кара-
беков А. К. с соавт. 2002.).ВВБ - одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Несмотря на то, что изу¬
чению этой проблемы посвящено большое число исследований, она остается актуальной для всех
возрастных групп (Ерекешов А.Е и соавторы 2001, 2003). В многочисленных трудах отечественных и
зарубежных авторов широко освещены вопросы этиологии и патогенеза врожденного вывиха, орга¬
низации раннего выявления и функциональной коррекции у новорожденных, рентгенодиагностики и
разработки рациональных методов лечения у детей младшего возраста. Однако, не всегда удается
выявить заболевания у детей в первые три месяца жизни, когда результаты лечения значительно
лучше, чем у детей в более старшем возрасте.В доступной литературе отсутствуют чёткие показания к различным видам лечения. До настоя¬
щего времени остаётся нерешённым вопрос, когда консервативное лечение показано или следует оп¬
ределить показания к оперативному лечению. Одни авторы ориентируются на возраст ребенка, дру¬
гие на рентгенометрические показатели и артрографию.В связи с развитием методов современной лучевой диагностики требует уточнения их информа¬
тивность и целесообразность использования, что позволяет более обоснованно решить вопрос в поль¬
зу консервативного или оперативного лечения детей с указанной патологией. Большое количество
различных шин, аппаратов, методов функционального лечения также требует дифференцированного
подхода к их применению, в связи с чем разработка простых и эффективных методов лечения до на¬
стоящего времени остается актуальной. Большинство авторов признает, что ближайшие и отдаленные
результаты консервативного вправления значительно лучше, чем оперативного. Поэтому существует
настоятельная необходимость дальнейших разработок проблемы консервативного лечения ВВБ у де¬
тей.Являясь одним из наиболее распространенных и тяжёлых пороков развития опорно¬
двигательного аппарата, ВВБ в 37-60% приводит к развитию диспластического коксоартроза. Поэто¬
му становится очевидным не только медицинская, но и социальная значимость исследования пробле¬
мы (А.П. Крюк, 1982, А.М. Соколовский, 1982, A.A. Корж с соавторами, 1986. Н.Х. Бахтеева 2003,A.М. Кулиев 2003, Ю.И. Поздникин 1983-2003).Остаточная деформация тазобедренного сустава и нижних конечностей данного контингента
больных наряду с поздно диагностированными и невправимыми вывихами составляет 10 - 57 % слу¬
чаев и требуют дополнительного сложного оперативного лечения (Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина
1983, А.М. Соколовский 1984, O.A. Малахов 1999-2003, Gulman et al. 1994, Ohashi H. et al. 2000, Da-
nielsson L. et al. 2000). Причиной неудач в ряде случаев является недооценка сложных нарушений
биомеханики сустава и окружающих его мышц (Х.З. Гафаров 2003, И.Ф. Ахтямов 1990, Н.М. Малов,B.В. Мельник 1986, А.Б. Багосьян 1987, М.М. Комоско 1995, A.A. Разумов с соавторами 1998).Продолжает оставаться недостаточно разработанным и показания к различным видам оператив¬
ных вмешательств и их сочетаниям, нечетко освещены вопросы хирургии тазобедренного сустава
при врожденном вывихе бедра при его осложнении с помощью аппаратов внешней фиксации.До настоящего времени вызывает оживленную дискуссию проблема установления возрастных
норм для открытого вправления врожденного вывиха бедра, особенно у детей с двухсторонним вро¬
жденным вывихом. Предложено большое количество различных способов коррекции тазового и бед¬
ренного компонентов сустава. В то же время в литературе нередко высказывается противоречивые
мнения о целесообразности применения того или иного вида оперативных вмешательств (Е.С. Тихо-
ненков 1981, В.П. Мельников 1988, А.М. Кулиев 1988, М.П. Дуйсенов 2001).Таким образом, ряд важных аспектов диагностики, лечения и реабилитаций детей с врожденным
вывихом бедра нуждается в дальнейшем углубленном изучении.5
ГЛАВА І. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
ВОПРОСА КОНСЕРВАТИВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВРОЖДЁННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ1.1. Этиопатогенез врождённого вывиха бедраЭтиология и патогенез ВВБ с давних времен привлекает внимание исследователей. Гиппократ
выдвинул травматическую теорию возникновения врождённого вывиха бедра. Большинство сущест¬
вовавших теорий о происхождении дисплазии тазобедренного сустава (травматическая, воспали¬
тельная, механическая, паралитическая) имеют историческое значение.В настоящее время большинство авторов придерживаются следующих теорий: теория порока
первичной закладки тканей, теория задержки развития тазобедренного сустава на ранних стадиях
внутриутробной жизни. Часть врождённых вывихов бедра связана с различными нарушениями гене¬
тического плана. Ряд авторов отмечают развитие врожденного вывиха бедра на почве миелодиспла-
зии.Теория порока первичной закладки ткани, на ранних стадиях его развития, что в большинстве
случаев связано с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов (Т.Е. Зацепин, 1956;
М.В. Волков с соавт. 1972; П.П. Мирзоева с соавт. 1976, Е.С. Тихоненков, 1977; А.К. Карабеков с со-
авт., 2000). Наследственная теория, связана с генетическими факторами, передающаеся в основном
по женской линии (П.Т. Светлов, 1965; Э.Ф. Лордкипалидзе,1990). Значительную роль в возникнове¬
нии врождённого вывиха бедра оказывает гормональный фактор, скопление прогестерона к концу
беременности расслабляет связочно-мышечный аппарат ребенка и приводит к вывиху бедра (Andren,
Barlow 1963; Borg 1960). Ряд авторов отмечает развитие врождённого вывиха бедра на почве миело-
дисплазии (A.A. Рогова с соавт. 1991, А.Ю. Ратпер, Г.П. Ларина 1980; М.М. Комоско, 1995). Боль¬
шинство авторов считает, что врожденный вывих бедра относится к разряду аномалий, возникающих
вследствие совместного действия генетических и экзогенных факторов (М.В.Волков с соавт.
1972А.К. Карабеков с соавт 2002).Следует отметить, что целый ряд факторов, не являясь непосредственной причиной возникнове¬
ния ВВБ, имеют отношение к его патогенезу. К ним относятся ягодичное предлежание, встречаю¬
щееся в 10-25% случаев (М.А. Догонадзе, 1972), ограничение подвижности плода в матке при олиго-
гидралии и более высоком тонусе матки у первородящих (Х.А. Петросян 1957 - 52%; В.А. Виленский
1971 - 70,9%). Преобладание вывиха на левой стороне вследствии более частого прилегания левого
тазобедренного сустава к стенке матки матери редней (Е.Т. Ким 1974; А.К. Карабеков с соавт. 2000),
4-5 кратное преобладание врождённых вывихов бедра у девочек (О.М. Мадыкенов с соавт, 1974), свя¬
занное со слабостью связочного аппарата вследствие гормональных сдвигов во время беременности
(Z. Andren, N. Borgliw 1961; Т. Barlow 1962). Определённое значение в возникновении дисплазии та¬
зобедренного сустава придается недостатку витаминов группы В и Е, кальция, фосфора, железа, йода.
Отмечается сезонность заболевания: более часто рождаются дети с ВВБ в зимний период
(Е.Т.Ким,1974; Н.В. Киселева, 1975). Часть исследователей (Оноприенко A.A. 1980) считают, что ре¬
бенок рождается не с вывихом бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т.е.
предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смеще¬
ние бедра, формируя подвывих или вывих. Другие авторы (Волков М.В. 1972) считают, что причи¬
ной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. бедро закладывается вне вертлужной
впадины, а отсутствие постоянного раздражителя в ней приводит к ее недоразвитию. Таким образом
патогенез врожденного вывиха до сих пор остается недостаточно изученным.Эмбриогенез. Закладка скелета тазобедренного сустава у эмбриона начинается на 6-ой неделе
развития, подвижность возникает на 8-10 неделе. В дальнейшем развитие тазобедренного сустава
происходит неравномерно, головка бедренной кости растёт более интенсивно (Ревелли 1993).В начальный период развития вертлужная впадина вмещает % головки, к 3-4 месяцам - 2/3
головки, затем - 2/2 и у новорожденных 1/3. Кроме этого к рождению ребенка вертлужная впадина
стоит почти сагитально, уплощена, верхний ее край развит слабо, шейка бедренной кости находится в
положении вальгуса, резко выражена антеторсия, капсула сустава тонкая, перерастянута (Е.С. Тихо¬
ненков, 1970). Указанные условия способствуют значительному уменьшению контактной поверхно¬
сти суставных концов. Кроме этого, отмечается вариабельность развития тазобедренных суставов у
мальчиков и девочек, а также правых и левых суставов (наименьшая стабильность в левом тазобед¬
ренном суставе у девочек).6
Таким образом, можно говорить о физиологическом недоразвитии тазобедренного сустава у
новорождённых, предрасполагающих к возникновению патологии тазобедренного сустава.Терминология. В литературе имеются значительные разногласия в вопросах терминологии вро¬
жденного вывиха бедра у детей. Термин «дисплазия» тазобедренного сустава» ввел Н. Hilgenreiner
(1925). В зарубежной литературе часто можно найти термин «нестабильный тазобедренный сустав»
(Carter С. 1963; Owen R. 1968). В понятие дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных вхо¬
дит нарушение развития всех или части компонентов тазобедренного сустава. Характерны различные
сочетания и неодинаковая степень отдаленных проявлений дисплазииЭтот порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава (рис.1) и представляет
собой недоразвитие, как костных образований, так и окружающих сустав мягких тканей.Рис. 1. Схема строения нормального тазобедренного сустава1. головка бедренного кости; 2. лимбус; 3. капсула тазобедренного сустава; 4. ядро окостене¬
ния головки бедренной кости; 5. подвздошная кость; 6. У-образный хрящ.Различают три степени тяжести недоразвития сустава:1-я степень - предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей.
Мышечно-связочный аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в
недоразвитой вертлужной впадине, следовательно, смещение бедренной кости отсутствует (Рис. 2.).Рис. 2. Схема предвывиха головки бедра.2-я степень - подвывих, при котором, при наличии всех элементов предвывиха, отмечается сме¬
щение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пре¬
делы лимбуса головка бедра не выходит (Рис. 3.).7
Рис. 3. Схема подвывиха головки бедра3-я степень - вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих
случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса, смещается выше вертлужной впадины и теряет с
ней контакт (Рис. 4.).Рис. 4. Вывих головки бедраАнатомия тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав многоосный ореховидный сустав об¬
разован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (Рис. 5 а, б). Вертлужная впадина состоит
из трех костей, причем 2/5 составляют подвздошная (1) и седалищная кости (2), лонная кость (3) за¬
нимает 1/5 часть. Все три кости соединяются в центре дна впадины У- образным хрящём. Вертлуж¬
ная впадина (4) покрыта гиалиновым хрящём только в области полулунной поверхности, а находя¬
щаяся центральная ямка вертлужной впадины и расположенная книзу вырезка выстланы синовиаль¬
ной оболочкой, под которой лежит жировая ткань. Над вырезкой находится поперечная связка. К
краю вертлужной впадины и поперечной связке прикрепляется лимбус (5). Капсула сустава начина¬
ется от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки, кнаружи от лимбуса и прикреп¬
ляется по межвертельной линии бедренной кости. Капсула состоит из двух слоев - наружный фиб¬
розный и внутренний синовиальный (рис. 6). Капсула усиливается четырьмя связками плотно с ней
переплетающимися: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и круговая
(рис. 7). Головка бедренной кости удерживается связкой, через которую осуществляется её крово¬
снабжение. Она начинается в области поперечной связки и прикрепляется в ямке головки.Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется внутренней и наружной окружающей
бедро артерий, а также верхней и нижней ягодичными артериями. Артерии сопровождаются одно¬
имёнными венозными ветвями (Рис. 8). В иннервации тазобедренного сустава участвуют ветви бед¬
ренного, седалищного и запирательного нервов.
Рис. 5. Строние тазобедренного сустава
1-подвздошная кость, 2-седалищная кость, 3-лонная кость, 4-вертлужная впадина, 5-лимбусРис. 6. Взаимоотношение компонентов тазобедренного сустава..
1. головка. 2. впадина. 3. лимбу с. 4. круглая связка. 5. капсула.Рис. 7. Связочный аппарат тазобедренного сустава.1 - подвздошно-бедренная связка; 2 - лобково-бедренная связка;
3 - седалищно-бедренная связка.9
Рис. 8. Кровоснабжение головки и шейки бедренног'1 кости.1 - бедренная артерия; 2 - внутренняя бедренная огибающая артерия; 3 - восходящая ветвь оги¬
бающей наружного бедренной артерии; 4 - глубокая бедренная артерия; 5 - огибающая наружная
бедренная артерия; 6 - нисходящая ветвь бедренной огибающего наружного артерии.Патоморфология врожденного вывиха бедра. Дисплазия при врожденном вывихе бедра отме¬
чается во всех элементах тазобедренного сустава. Изменения со стороны костной системы характери¬
зуются уплощением вертлужной впадины, как правило, за счет недоразвития верхнезаднего края, в
результате чего ее крыша скошена и отсутствует упор для головки бедра. Последняя деформирована,
с годами она приобретает форму берета или косо-коническую форму и увеличивается. Шейка бед¬
ренной кости укорочена, утолщена, развернута обычно кпереди. Гиалиновый хрящ, покрывающий
головку и суставную впадину, местами деформирован и изъявлен. Связка головки у половины детей
отсутствует, а у ряда детей наоборот, увеличена в объеме и является препятствием к вправлению го¬
ловки в вертлужную впадину. Пустующая вертлужная впадина обычно заполнена жировой и соеди¬
нительной тканью.Изменения лимбуса и капсулы зависят от степени вывиха. Лимбус обычно повёрнут кнутри и
вместе со смещенной кверху поперечной связкой препятствует вправлению головки бедренной кости.
Внутренняя поверхность лимбуса может быть сращена с хрящевым дном вертлужной впадины на
всем протяжении или частично. Наружная поверхность лимбуса обычно срастается с капсулой, обра¬
зуя перешеек. У ряда больных лимбус отвёрнут кнаружи.По мере смещения головки бедренной кости происходит растяжение связочного аппарата и кап¬
сулы сустава. В случае высокого вывиха бедра сухожилие подвздошно-поясничной мышцы сдавли¬
вает капсулу и в ней образуется перетяжка, в результате чего капсула приобретает форму песочных
часов. Вследствие смещения головки бедренной кости со временем над вертлужной впадиной фор¬
мируется псевдовпадина.Значительные изменения при врожденном вывихе бедра претерпевают и мышцы, обеспечиваю¬
щие движения в тазобедренном суставе. Ягодичная группа мышц из-за сближения точек прикрепле¬
ния теряет свой тонус и происходит снижение их функции. Приводящие мышцы и сгибатели бедра
наоборот, укорачиваются, в результате чего развивается сгибательная контрактура в тазобедренных
суставах и увеличивается поясничный лордоз.1.2. Лечение врожденного вывиха бедраВрожденный вывих бедра известен с незапамятных времен. В древних египетских папирусах
имеются сведения об этом заболевании. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) описал отдельные симптомы
и применил в лечении врожденного вывиха бедра вытяжение большими грузами. Впервые об успеш¬
ном вправлении врожденного вывиха бедра указывается в работе, которую провел Pacci в 1894г. Раз¬
вил и детально разработал методику закрытого вправления Lorenz в 1895г. Методика нашла довольно
широкое распространение в России. Однако большой процент неудовлетворительных результатов
(рецидивы, развитие артрозов, контрактур), связанных с одномоментным вправлением у детей стар¬
ше 2-х лет, заставил ортопедов искать возможности улучшения исходов лечения.В начале XX века появляются работы о необходимости раннего выявления и лечения врожденно¬
го вывиха бедра у детей. Froelich (1906), рекомендовал применение подушки пирамидальной формы10
для удержания бёдер в разведенном положении. Putti 1924г, использовал подушки разных размеров,
что позволяло достигать постепенного разведения бёдер. В последующем Putti сконструировал двух¬
шарнирный аппарат, позволяющий равномерно отводить бедра, достигая вправления вывиха. Лече¬
ние продолжалось 7-9 месяцев. Различные модификации шин предложил Hilgeureiner (1924г.), М.И.
Ситенко (1927), З.И. Шнейдеров (1939).Методику «широкого» пеленания детей разработал Le Damany (1923) и Erlacher (1926). Bayer
(1935) предложил матерчатый лифчик, удерживающий бедра в положении сгибания и отведения и не
препятствовал движению в конечностях. Большой вклад в методику функционального раннего лече¬
ния врожденного вывиха бедра внесли чехословацкие ортопеды. Frejka (1938) предложил абдукцион-
ную подушку, а также «конверт», позволяющий пеленать новорожденного с разведенными ногами.
Pavlik в 1944г. сконструировал стремена, которые позволяют выполнять активные движения и с по¬
мощью подтягивания или расслабления ремней добиваться центрирования головок бедра. Hanausek
1941г, разработал аппарат, позволяющий постепенно вправлять вывих. David В. (1953) для лечения
детей с дисплазией тазобедренных суставов накладывал гипсовые сапожки и вгипсовывал между ни¬
ми распорку, что позволяло создавать отведение и легкую ротацию. Повязка Девида в дальнейшем
была модифицирована (К.А. Круминь 1956, В.Я. Виленский 1959, М.В. Волков, Л.Е. Федорова 1961,H.A. Тимофеева, П.А Баубинас 1962, А. П. Биезинь 1964, О. Стракет 1961). В 1958 году Somervill
предложил использовать для вправления бедра метод вертикального вытяжения с постепенным раз¬
ведением ног в течение 4-6 недель с последующей фиксацией в гипсовой повязке, модифицирован¬
ной М.В. Волковым. Средние сроки лечения 9-12 месяцев.По данным литературы наиболее эффективным является лечение, начатое в первые недели жизни
ребенка (Р.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, А.Г. Осьминина 1976, К.А. Круминь, Д.Я. Ястер 1986, М.В.
Волковым, Т.А. Бровкина 1968, В.Я. Виленский 1971, Р.Л. Горбунова, Я.Б. Куценок с соавт 1987,
2002, Р.Ю. Османов 1988, К.Г. Сапарова. 1996, А.К Карабеков с соавт 2002). Раннее лечение детей с
врожденной патологией тазобедренного сустава возможно лишь при современной диагностике забо¬
левания, которая целиком и полностью зависит от правильной организации выявления и диспансери¬
зации. В 1963 году Becher разработал отводящие трусики. Я.Б. Куценок (1970) сконструировал уст¬
ройство в виде пеленальных штанишек с пластмассовой распоркой между бедрами - "профилактиче¬
ские штанишки". В последуещем было создано большое количество разнообразных шин. Е.А. Ники¬
форова с соавторами (1962) предложила широко известную шину ЦИТО, состоящую из комбинизона
и пластмассовой распорки с закруглёнными краями. Комбинизон фиксируется на ребёнке с помощью
бретелек, ноги ребенка находятся в положении отведения и сгибания. A.A. Рогова (1977) разработала
шину, которая состоит из регулируемой распорки, элементов ее фиксации, манжет для бедра и голе¬
ни, соединенных шарнирно с распоркой. Шина предназначена для долечивания врожденного вывиха
бедра.И.Л. Радаев (1978) создал шину, состоящую из широкой негнущейся части и узких гнущихся час¬
тей. С помощью ремней, пряжек и боковых подушек достигается необходимое отведение бёдер. Е.А.
Чапцева (1980) предложила шину, которая состоит из фланелевого лифтчика и раздвижной металли¬
ческой распорки с изогнутыми концами. В институте имени Г.И. Турнера для лечения детей с врож¬
дённым вывихом бедра, у детей в возрасте от одного месяца до 1,5 лет используется шина Кошеля,
предложенная в 1963 году и модифицированная М.Э. Казакевичем в 1982году. Шина изготавливается
из дюралиминия или нержавеющей стали, и состоит из двух полудуг охватывающих бёдра под под¬
коленными ямками, соединенных между собой телескопической трубкой и стопорным винтом, по¬
зволяющим менять размер аппарата. Спереди и с боков вмонтированы металлические застёжки, к
которым фиксируется сьёмные мягкие матерчатые подплечные валики.С.С. Беренштейн (1988) предложил шину, изготавливаемую из алюминевого или медного прута
диаметром 5-10 мм, в виде латинской буквы W. А.М. Кулиев, P.A. Кулиев (1990) разработали шину,
изготавливаемую из плексиглаза. Она имеет центральную распорку регулируемой длины, на которой
установлены манжеты, состоящие из 2-х распорок. Шина накладывается на внутреннюю поверхность
бёдер и фиксируется к телу ребенка с помощью брителек и пуговиц. В.В. Лашковский, Б.И. Мацке-
вич (1993) сконструировали ортопедическую шину, состоящую из двух горизонтальных планок и по
размеру таза ребенка, жестко соединенных с двуми вертикальными планками и с бедренными штан¬
гами. Для крепления используются плечевые ремни и эластичной тяга. Отсутствует вытяжение и по¬
степенное разведение конечности. Д.П. Башкевич (1995) для лечения детей неонатального периода
предложила ортопедическую шину, состоящую из двух подвижных ложементов для бедер, закреп¬
ленных на тазовом поясе. О. Hanausek (1941) предложил аппараты, позволяющие постепенно впра¬
вить головку бедра и центрировать её во впадине. Недостатком является громоздкость аппарата, от¬11
сутствие раздельной регулировки сгибания и отведения в тазобедренных суставах. О. Nnevkosky
(1942) разработал аппарат, состоящий из металлического пояса, соединённого с помощью шарнир¬
ных замков с манжетами. Такое конструктивное решение позволяет постепенно увеличивать отведе¬
ние, сгибание бёдер при наличии свободных движений в пределах 20 градусов. Недостатком является
отсутствие дозированного вытяжения. Р.Х. Петросян (1968) предложил аппарат для функционально¬
го лечения врожденного вывиха бедра. Две подвижные бранши шарнирно соединённые с манжетами
для крепления бедра и голени, фиксируемые винтами. В аппарате возможны движения только во
фронтальной плоскости и внутренняя ротация, но не обеспечивается дозированное отведение и при¬
ведение. В 1976 году группой авторов в Горьковском институте в травматологии и ортопедии разра¬
ботан аппарат для функционального лечения врожденного вывиха бедра, отличающийся от извест¬
ных конструкций тем, что с его помощью возможна дозированная и раздельная регулировка движе¬
ний в тазобедренном суставе в двух плоскостях, внутренняя ротация бедер под постоянным вытя¬
жением и сохранением активных движений в объеме 15 градусов. В Нижнегородском НИИТО скон¬
струировали функциональные аппараты, позволяющие постепенно низвести и вправить головку бед¬
ра (М.Г. Григорьев, A.B. Мельгунов, A.A. Абакаров с соавт. 1976). Г.М. Райко, Л.Г. Райко (1980) раз¬
работали аппарат, который содержит тазовый пояс с двумя петлями и цилиндрическими шарнирами,
подвижными и неподвижными планками и туторов бедра, закрепленных на подвижных планках. Ап¬
парат применяется после закрытого вправления. A.A. Абакаров (1986) разработал аппарат, состоящий
из спинки, шаровых шарниров, соединённых с одной стороны с лонжементами для бедра и голени, а
с другой с кронштейнами. Аппарат не позволяет проводить дозированного отведения бедра и вытя¬
жение конечностей. Бехтеровой Н.Х. соавторами 1990 предложен аппарат для лечения врожденного
вывиха бедра, принципиальным отличием которого, от предшествующих, является наличие устрой¬
ства, позволяющее дозировано ротировать бедро. Конструктивные особенности аппарата позволяют
постепенно вправлять вывих, обеспечить дозирование движений в тазобедренных суставах во всех
плоскостях в сочетании с надежной фиксацией головки бедер в вертлужной впадине, сочетать лече¬
ние с активной и пассивной физкультурой, физиотерапией.Большое разнообразие аппаратов и шин свидетельствует о стремлении ортопедов к усовершенст¬
вованию функционального метода лечения врожденного вывиха бедра у детей, отвечающего совре¬
менным требованиям. Однако эти аппараты и устройства не получили широкого распространения за
счет сложности применения.Метод оперативного вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину впервые был
основан и применён Pocci в 1888 году. Производилась артротомия и выскабливание впадины с целью
удаления мягких тканей с последующим вправлением вывиха. A. Hoffa (1890), C. Deutschlander
(1931) и F. Loeffler (1932) тоже применяли открытое вправление. Разрабатывались палиативные вме¬
шательства для создания упора над вывихнутой головкой бедренной кости и устранения симптома
Тренделленбурга (М.И. Ситенко, 1927; Г.Я. Эпштейн, 1928; F. Koing, 1890; М. Lance, 1925 и др.).Одновременно продолжались попытки поиска новых подходов в оперативном лечении врождён¬
ного вывиха бедра. К ним можно отнести использование различных интерпонирующих материалов
для создания прокладки между головкой бедренной кости и губчатым веществом, образующим верт¬
лужную впадину после её механического углубления и удаления хрящевых структур. Идея исполь¬
зования суставной капсулы для артропластики принадлежит F. Codivilla (1901). P. Colonna (1932),
разработал способ использования собственной капсулы сустава для окутывания головки и после¬
дующим её вправлением в вертлужную впадину и назвал его капсулярной артропластикой. Её стали
применять Ф.Р. Богданов (1958), М.В. Волков, Г.М. Тер-Егизаров (1972), Petit (1962), Laurents (1964),
а также отечественные ортопеды: Г.Н. Отверченко (1974), К.С. Садырбаев (1978), К.С. Ормантаев,
А.К. Карабеков, Е.Т. Ким (1985), А.К. Карабеков с соавт. (2000). Операция по Колонна, по мнению
А.У. Сегизбаева (1980), является физиологически обоснованной и должна применяться с другими
видами оперативного вмешательства. А.Ф. Краснов (1983) предложил истончать капсулу, срезая её
поверхностный слой.Для артропластики при оперативном лечении врожденного вывиха бедра использовались и дру¬
гие ткани: ауто-гомофасция (М.В. Волков, H.A. Градюшков, 1958; Ф.Р. Богданов, 1959, С.Д. Тернов-
ский, М.В.Волков, 1959 и др.) аутокожа с подкожно-жировой клетчаткой (Я.С. Юсевич, 1961; К.
Kalio, 1959). Х.Ж. Макажанов, Садырбаев К.С., Жонкин Б.Ж., 1975 в качестве прокладочного мате¬
риала использовал ксенобрюшину, консервированную по методу профессора П.П. Хохлова. А.У. Се-
гизбаев, 1970 применял прокладку из гетерогенной брюшины крупного рогатого скота. М.В. Волков,
Подколозин В.А., 1965 предложили амниотическую оболочку. Г.И. Нетылько с соавторами (1987)
использует полимерные силоксановые пленки. Е.Т. Скляренко с соавторами (1988) покрывает голов¬12
ку консервированной влагалищной оболочкой семенников быка. A.A. Булатов (1993) - костно¬
хрящевые аллоколпачки. J.R. Hemander и Е.М. Reating (1994) применяют полиэтиленовые прокладки.
А.М. Кулиев (1989) для артропластики тазобедренного сустава использует деменирализованные ко-
стно-хрящевые колпочки и биосовместимые полимерные саморассасывающиеся пленки. Обнадежи¬
вающие результаты получены при использовании деминерализованных костно-хрящевых колпачков
(B.J1. Андриянов, Е.С. Тихоненков, B.C. Савельев, 1985).В дальнейшем тактика хирургического лечения врождённого вывиха бедра стала более диффе¬
ренцированной - наряду с открытым вправлением с целью устранения компрессии вправленной го¬
ловки и устранения дефектов проксимального отдела бедренной кости для улучшения взаимоотно¬
шения в суставе было предложено большое количество различных модификаций остеотомии прокси¬
мального отдела бедра. J. Zahradnicek произвел коррегирующую остеотомию в 1934 году. F. Loeffler
предложил подвертельную корригирующую остеотомию бедра резецируя трапецевидной формы уча¬
сток, основанием во внутреннюю сторону с дистального отломка, в зависимости от высоты стояния
головки бедра (А.У. Сегизбаев 1980).R. Bembeek (1949) внедрил метод межвертельной деротационно-варизирующей остеотомии. F.
Pauwels (1973) предложил клиновидную остеотомию в нижней части шейки бедра. A.C. Крюк с соав¬
торами (1981) предложил метод корригирующей остеотомии бедра и фиксацию фрагментов по типу
полузамка. К.С. Садырбаев, Х.Ж. Макажанов (1976) разработали подвертельную остеотомию с соз¬
данием двойного замка («казахского замка»). В то же время в детской практике преимущество отда¬
ется щадящей малотрвматичной подвертельной остеотомиию.Ацетабулопластика и остеотомии таза. При патологии тазового компонента сустава с
целью повышения его стабильности приметают различные реконструктивные операции
крыши вертлужной впадины - ацетабулопластики, остеотомии таза, создание навесов, поли-
ативные операции. Впервые методику остеотомии таза предложил K. Chiari (1955), который
пересекал тазовую кость горизонтально на уровне верхнего края вертлужной впадины и
сдвигал дистальный фрагмент медиально. Операцию производят у подростков и взрослых.
Модифицировал операцию Н.Я. Фищенко (1967). R. Salter (1961) предложил остеотомию в
области перешейка тазовой кости с последующим отклонением дистального фрагмента лате-
рально кпереди и книзу. В расщеп между фрагментами вставлялся аутотрансплантант, кото¬
рый фиксировался спицей Киршнера. Операция применяется у детей дошкольного возраста
при ацетабулярном индексе 30-35°. У детей старшего и подросткового возраста из-за трудно¬
сти перемещения вертлужной впадины производят двойную остеотомию таза, пересекая
подвздошную и лобковую кости (А. Корж 1966; Ю.И. Поздникин, В.П. Мельников 1982) или
тройную остеотомию таза с пересеченим подвздошной, лобковой и седалищной костей (А.
Корж, 1966; Е.С. Тихоненков и В.П. Мельников 1982; Д. Tonnis 1982; A.M. Соколовский
1989, 2000).Впервые операцию создания навеса из костно-подкостничного лоскута осуществил F. Conig,
1891. Различные модификации навесов были предложены H. Spitzy, 1923; М. Zance, 1925, отгибая
навес книзу, вставляя аутотрансплантанты. М.И. Ситенко 1927, модифицировал операцию М. Zance,
вводя бульонную кость. G. Tomas 1966 и П.А. Баубинас 1968, независимо друг от друга разработали
методику, заключающуюся в продольном рассечении подвздошной кости отодвигая «отщеп» кнару¬
жи, вставляли аутотрансплантант. Перикапсулярную косую остеотомию свода вертлужной впадины
до У-образного хряща с введением трансплантанта разработал P. Pemberton (1958). Полукружную
ацетабулопластику предложенную С.Е. Тихоненковым и В.П. Мельниковым (1983). A.A. Корж
(1965-1973) разработал оригинальные методики формирования крыши вертлужной впадины путем
отгибания коркового слоя подвертлужной области с введением пирамидальных аллотрансплантантов.В последние годы определись основные тенденции в оперативном лечении врождённого вывиха
бедра: применение щадящих доступов к тазобедренному суставу, бережное отношение к параартику-
лярным тканям, сосудистым и нервным стволам, хрящевому покрову головки бедра и вертлужной
впадины, отказ от обработки вертлужной впадины фрезами, с целью её углубления, минимальная
травматизация зон роста. Большинством хирургов признана необходимость устранения компрессии
головки бедренной кости после вправления её в вертлужную впадину, применение при показаниях
комбинированных оперативных вмешательств, включающих в себя одномоментное вправление вы¬
виха, устранение недостаточности тазового компонента сустава с коррекцией патологических вели¬
чин шеечно-диафизарного угла и торсии шейки деторсионно-варизирующей остеотомией (И.И. Мир-
зоева 1968; П.Я. Фищенко, Е.С. Тихоненков, Х.А. Ухманов 1973; A.A. Корж, З.М. Митилёва 1973;13
A.C. Крюк, A.M. Соколовский 1977; E.C. Тихоненков 1981; Т.В. Спилиотина 1982; Ю.И. Поздникин
1983; А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок 1988; В.П. Мельников, М.М. Камоско 1989; A.A. Абакаров 1990;
М.М. Камоско 1993; R. Salter 1961; G. Morel 1975; М. Bercley, S. Dickson, T. Sain, M. Donouan 1984;
L. Zionts, G. Macewen 1986; E. Gur, O. Sarlak 1990; A. Catterall 1990; M. Mankey, C. Amitz, L. Staheli
1993; Valdiserri L. et al. 1997, Turner Y. et al. 1997).Паллиативные вмешательства. Одной из самых сложных задач остается лечение врожденного
вывиха бедра у детей старшего возраста, подростков и юношей, особенно при поражении обоих тазо¬
бедренных суставов. По мнению большинства авторов, внутрисуставные вмешательства у этих боль¬
ных приводят к коксартрозу в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому ряд ортопедов ста¬
ли вновь применять паллиативные вмешательства заключающиеся в остеотомии бедренной кости и
создании дополнительной точки опоры. Впервые паллиативные операции были применены в начале
XIX века. E. Kirmisson (1894) производил межвертельную остеотомию с отведением бедра на 30°. М.
Froelich (1925) осуществлял остеотомию бедра на уровне вертлужной впадины отводя его на 45°. V.
Bajer (1918) и, независимо от него A. Lorenz (1919) выполняли косую остеотомию бедра на уровне
вертлужной впадины с введением его дистального конца во впадину и отведением на 30-40°. Различ¬
ные остеотомии бедра с упором в вертлужную впадину производили Tomsen, Camera, Albanese, Radu-
lescu, Бойчев. Принципиально новое оперативное вмешательство разработал A. Schanz (1933), он
создал опору для таза путем пересечения бедренной кости на уровне седалищного бугра, разворачи¬
вал фрагменты и создавал угол в 30-35° открытым кнаружи и кзади. Остеотомию бедра на уровне ма¬
лого вертела с последующим его внедрением в вертлужную впадину производил H. Milich (1950).Новые возможности паллиативных операций открылись с появлением компресионно-
дистракционных аппаратов. Г.А. Илизаров разработал способ выполнения операции Шанца с одно¬
временным удлинением конечности. В настоящее время применяются различные компоновки аппа¬
рата (У.У. Улашев, 1992; А Н. Кормашев, 1999) Операцию «вилкования» разработал В.И. Зоря(1989), которая заключается в двойной остеотомии бедренной кости: первая над малым вертелом,
вторая под ним. Затем осуществляется ротация и смещение сегмента до соприкосновения малого вер¬
тела с костями таза и достижения упора. Фиксация фрагментов производится пластиной.На сегодняшний день одним из наиболее перспективных направлений в хирургии тазобедренного
сустава при врожденном вывихе бедра и его осложнений является применение аппаратов внешней
фиксации. Аппаратные методы лечения врожденного вывиха бедра широко и с успехом применяются
в ведущих клиниках России, городах Кургане, Казани, Москве, Нижний Новгород. Вместе с тем в
литературе практически отсутствуют данные из других регионов России и странах СНГ. Аппараты
внешней фиксации используются в нескольких направлениях: 1) для низведения головки бедренной
кости; 2) для закрытого вправления врожденного вывиха; 3) для коррекции проксимального конца
бедренной кости; 4) для коррекции тазового компонента; 5) для проведения поллиативного вмеша¬
тельства типа Шанца (Абакаров A.A. 1987; Ахтямов И.Ф. 1994; Гафаров Х.З. 1995; Бережной А.П.
1989; Илизаров Г.А. 1962; Малахов O.A. 1989, 2000; Шевцов В.И. 1996; Тепленький М.П. 1999.)Появились первые печатные работы о применении эндопротезирования при врожденном вывихе
бедра у подростков (Бережной А.П. 1995).Операции на мягкотканном компоненте тазобедренного сустава.С целью повышения ста¬
бильности тазобедренного сустава, предупреждения релюксации и латеропозиции головки бедренной
кости и развития контрактур авторами предложены различные оперативные вмешательства, заклю¬
чающиеся в формировании связочного аппарата и перемещении мышц.А.Е. Крюк, А.М. Соколовский (1977) для устранения антеторсии возникающей в послеопераци¬
онном периоде, производили удлинение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы у малого верте¬
ла. А.У. Сегизбаев (1980) разработал операцию открытого вправления врождённого вывиха бедра с
восстановлением собственной связки бедра из лавсана. П.Н. Маков, В.В. Мельник (1986) разработали
способ формирования подвздошно-бедренной связки из лоскута капсулы. А.Б. Богосьян с соавт.
(1987) предложил два способа капсулопластики и натяжения собственной связки для стабилизации
головки бедра. A.A. Абакаров (1987) создал дополнительную подвздошно-бедренную связку. И.Ф.
Ахтямов (1990) производил пересадку мышц. М.М. Камоско с соавторами (1993) предложил транспо¬
зицию подвздошно-поясничной мышцы, формирования дополнительного связочного аппарата из
капсулы тазобедренного сустава. Х.З Гафаровым с соавторами (1995) разработано ряд операций: тен-
домиофасциопластика, пересадка мышц, мобилизация и фиксация лимбуса, натяжение собственной
связки головки бедра. М. Халоджаев, П.С. Джалилов (1996) создали связки тазобедренного сустава из
собственной капсулы.14
Показания к оперативному лечению. До настоящего времени остаётся нерешённым вопрос,
консервативное лечение следует прекратить или оно нецелесообразно и следует определить показа¬
ния к оперативному вмешательству. Имеются принципиальные разноречивые мнения у различных
авторов. Одни авторы ориентируются на возраст ребёнка, другие - на рентгенометрические показате¬
ли. Многие авторы решающее значение придают артрографии тазобедренного сустава. Но ни один из
них не приводит чётких обоснованных аргументов, позволяющих решить вопрос о целесообразности
консервативного лечения и необходимости оперативного вмешательства. В то же время известно, что
многократные попытки вправления, длительная иммобилизация в нефизиологическом положении
приводит, в конечном счёте, к возникновению коксартроза (B.JI. Сухих 1980; Я.Б. Куценок 1985; A.A.
Абальмасова 1986; М. Кадыров 1987; И.Ф. Ахтямов 1986,1990; И.Н. Маков, В.В. Мельник, Х.М. Ан-
тар 1990; П.Я Фищенко 1990; М.М. Камоско 1995; O.A. Малахов с соавт. 1999, 2000; И.В. Мусихина
с соавт. 1999, 2000; Ю.И. Поздникин 1999; R. Salter 1961; G. Mitchel 1972; A. Ferguson 1973; S. Dhar,
J. Taylor, V. Jones, Roven 1990; A. Catterall 1990; G. Tabry 1990).Наиболее разноречивые мнения высказываются авторами по поводу сроков оперативного вме¬
шательства. Большинство исследователей рекомендуют оперативное лечение применять у детей
старше 2-х лет (Е.А. Абальмасова 1983, 1986; Г.М. Тер-Егизаров 1983, 1986; Е.С. Тихоненков 1986;
М.А. Догонадзе 1988; A.A. Абакаров 1987; П.Я. Фищенко 1990; О. Scaglietti, В. Calandvello 1948). В
последние годы отмечается снижение возрастного ценза до одного-двух лет (Ю.И. Поздникин 1986,
1999; М.М. Камоско 1995; H. Mau, W. Dorr, Z. Henel, J. Zutshe 1971; J.T. Staheli 1982; D. Uyttedaele с
соавт. 1990; D. Tonnis 1993). Ещё более активной хирургической тактики придерживаются Я.Б. Куце¬
нок 1985; М. Salser 1970; D. Jaster, P. Mathes 1976; A. Ferguson 1982; G. Monticelli, P. Montella 1982; S.
Dhar, J. Taylor, R.Owen 1990.Многие авторы основными показаниями к оперативному лечению врождённого вывиха бедра
считают неудачу консервативного вправления или наличие высокого вывиха бедра III - IV степени
(Я.Б. Куценок 1985, 2002; Е.С. Тихоненков 1986, 1997; В.В. Мельник, H.H. Маков 1986; K. Tiuchija,
K. Yamada 1978; A. Catteralle 1990).Среди авторов отсутствует единое мнение о видах оперативного вмешательства. Открытое
вправление врождённого вывиха бедра производят у детей младшего возраста в основном до года
Я.Б.Куценок 1985, 2002; В.В. Мельник, H.H. Маков 1986; М.М. Камоско 1993, 1995; Е.С. Тихоненков
1997; M.Salser 1970; D. Jaster, P. Mathes 1976; A. Ferguson 1982, G. Monticelli, P Montella 1982, S. Dhar,
J. Taylor, R. Owen 1990. Сочетание открытого вправления с подвертельной деторсионно-
вариизирующей укорачивающей остеотомией бедра, а по показаниям реконструкцию крыши верт¬
лужной впадины производят Я.Б. Куценок 1985; В.В. Мельник, H.H. Маков 1986; М. Кадыров 1987;
П.Я. Фищенко 1990; М.М. Камоско 1995; Uyttedaele с соавт. 1990.С целью стабилизации тазобедренного сустава ряд хирургов вышеуказанное оперативное вмеша¬
тельство сочетают с операциями на мягкотканном компоненте, заключающихся в формировании свя¬
зочного аппарата и (или) перемещении мыщц (А.Е. Крюк, А.М. Соколовский 1977; А.У. Сегизбаев
1980; В.В. Мельник, H.H. Маков 1986; A.A. Абакаров 1987; А.Б. Богосъян с соавт. 1987; М.М. Ка¬
моско 1993, 1995; Х.З. Гафаров с соавт. 1995; М. Халоджаев, П.С. Джалилов 1996; A.A. Разумов с
соавт. 1998, 2000, 2002).Сторонниками двухэтапного проведения операции являются Ю.И. Поздникин 1986; О. Scaglietti,В. Calandriello 1948; Е. Somerville 1953.Таким образом, исходя из вышеизложенного, следует признать, что столь значительное расхож¬
дение во мнениях авторитетных специалистов по вопросам причин безуспешности консервативного
лечения, показаний к оперативному лечению, выбора тактики, сроков и методик осуществления опе¬
ративного лечения у этой группы больных, является достаточно веским аргументом для выполнения
работы, посвящённой восполнению данных пробелов.15
ГЛАВА II. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЁННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ2.1. Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у детей.Для выявления дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных имеет большое значение ме¬
тодика клинического обследования. Обследование ребенка начинают с тщательного сбора анамнеза.
Особое внимание следует обращать на состояние здоровья и возраст родителей, выяснить бытовые и
производственные условия. Следует обратить внимание на течение беременности, особенно первой
половины. Необходимо расспросить мать о течении предыдущих беременностей, наличии наследст¬
венных заболеваний и врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у родственников.
При зучении медицинской документации и расспросе матери следует выяснить, отмечалось ли пато¬
логическое положение плода, каково было предлежание плода (головное, ягодичное, ножное), при¬
менялись ли акушерские пособия, оперативные вмешательства. Тщательно собранный анамнез дает
возможность выявить наследственную семейную патологию тазобедренных суставов и факторы, спо¬
собствующие возникновению дисплазии тазобедренных суставов.Осмотр новорожденного надо проводить при спокойном его состоянии. Следует обратить внима¬
ние на положение, размеры нижних конечностей, количество, глубину, направление, симметрию
кожных складок на бедрах и ягодицах, определить состояние мышечного тонуса, проверить объем
пассивных и активных движений, неврологический статус (данные осмотра невропатолога). После
общего осмотра ребёнка приступают к обследованию тазобедренных суставов.Основные признаки дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных, выявленные РиШ
1927-1937 г.г. следующие: симптом соскальзывания, ограничение отведения бедер, ассиметрия кож¬
ных складок на бедре и ягодицах, относительное укорочение нижней конечности на стороне пораже¬
ния, наружная ротация ножки.Выраженность и сочетание клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов опреде¬
ляются характером изменений отдельных элементов сустава и степенью его поражения. Необходимо
проверять каждый из симптомов, особенно если есть данные о пороках развития опорно¬
двигательного аппарата и родах в тазовом положении плода. На каждом из указанных симптомов
следует остановиться подробно.Симптом соскальзывания. В литературе имеются и другие названия этого симптома: симптом
щелчка, симптом неустойчивости, симптом вправления и вывихивания. Наличие этого симптома
проверяют следующим образом: ребенка укладывают на спину на твёрдую поверхность, ноги его
сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе. Бедра ребенка охватывают ладонью
так, чтобы большие пальцы находились на внутренней поверхности бедра, а остальные на наружной.
Проверяются симптом двумя способами:1) при отведении ног с легкой тракцией бедра по оси и надавливании на большой вертел произ¬
водится вправление головки бедра во впадину. Момент перескакивания головки через недоразвитый
задний край вертлужной впадины сопровождается «щелчком», который не только слышен, но ощу¬
щается пальпаторно и виден на глаз (Рис 9.а.). После вправления нога свободно отводится до гори¬
зонтальной линии (Рис. 9.6.).При обратном движении осуществляется приведение бёдер легким давлением по оси бедра, про¬
исходит вывихивание головки.абРис. 9. Определение симптома щелчка16
Наиболее частым симптомом дисплазии тазобедренных суставов является ограничение отведения
бедер. Он объясняется недоразвитием мышц и костных элементом тазобедренного сустава, с наруше¬
нием соотношений суставных поверхностей. Для выявления ограничения отведения так же, как и
проверке симптома соскальзывания, ноги ребенка сгибаются до 90° в коленном и тазобедренном сус¬
тавах и отводятся в стороны. При отсутствии патологии тазобедренных суставов, ноги ребенка легко
отводятся до угла 80-90° (Рис. 10.а).Рис. 10. Определение симптома ограничения бедраПри неправильном развитии тазобедренного сустава отведение ограничено от 80° и ниже (Рис.
Ю.6.).Особенно нагляден этот симптом при односторонней дисплазии. Следует отметить, что, несмотря
на то, что при дисплазии этот признак постоянный, он может встречаться и при других заболеваниях.
Чем старше ребенок, тем больше нарастает контрактура мышц, препятствующая отведению бедер.Относительное укорочение конечности на стороне вывиха чрезвычайно важный симптом заболе¬
вания, но он характерен у детей старше года, а у новорожденных встречается редко и только при вы¬
соких вывихах бедра (Рис. 11.а,б).а бРис. 11. Относительное укорочение конечностиНаружная ротация нижней конечности один из симптомов врожденного вывиха бедра, при подвыви¬
хах встречается редко, а при предвывихах практически не определяется. Обычно на наружную ро¬
тацию ноги, обращают внимание матери детей во сне (Рис. 12.).. Следует отметить - наружная рота¬
ция может быть и при нормальных тазобедренных суставах. В ряде случаев имеющаяся вальгусная
деформация стоп может создавать впечатление наружной ротации конечности17
Рис. 12 Наружная ротация конечностнАссиметрия ягодичных и бедренных кожных складок. При наличии дисплазии тазобедренных
суставов в положении на спине на стороне вывиха складок больше, они удлинены и более высоко
расположены. Удлиняется и становится более глубокой паховая складка. При положении ребёнка на
животе так же наблюдается ассиметрия кожных складок на бедре и ягодицах. (Рис. 13).Рис. 13. Ассиметрия кожных складокАсимметрию кожных складок не следует считать достоверным признаком дисплазии, так как она
встречается и при нормальных тазобедренных суставах, особенно недоношенных детей, а при дву¬
стороннем поражении теряет свою диагностическую ценность.Симптом ротационной нестабильности тазобедренного сустава у новорождённых описан у Лаш-
ковского В.В., Мацкевича Б.П., (1996) основанн на определении признаков патологии в осевой плос¬
кости следующим образом: ребенок лежит на жесткой поверхности с согнутыми ногами в тазобед¬
ренных и коленных суставах до угла в 90°. Средний палец каждой руки располагается в проекции
большого вертела, а большие пальцы - на внутренней поверхности бедра. Выполняется разведение
бедер на 20-30° с каждой стороны. Одной рукой таз и бедро противоположной стороны удерживается
в неподвижном состоянии, другой рукой, проводящей обследование, совершаются ротационные дви¬
жения в тазобедренном суставе с одновременной умеренной нагрузкой по оси бедра. Если при внут¬
ренней ротации головка бедренной кости вывихивается, а при выполнении противоположных движе¬
ний - наружной ротации и тракции по оси бедра она вправляется, симптом ротационной нестабиль¬
ности считается положительным и диагностируется патология (Рис. 14.а,б.).Рис. 14 Выявление симптома ротационной нестабильности18
Второстепенные признаки. На стороне вывиха отмечается некоторая гипотрофия мыщц - Pelti-
son (1920). При исследовании ограничения отведения у ряда детей определяется пассивная разбол¬
танность в тазобедренных суставах, что объясняется расслаблением связочно-капсулярного аппарата
тазобедренного сустава. Отсутствие головки бедренной кости в скарповском треугольнике, который
образован пупартовой связкой, портняжной мышцей и медиальной частью длинной приводящей
мышцей под пупартовой связкой, указывает на вывих бедра. Большой вертел смещён кнаружи и
кверху, вследствие этого контур тазобедренного сустава при вывихе становится углообразным (Per¬
kins 1928).При врождённом вывихе бедра определяется разница в силе пульсовой волны на здоровой и вы¬
вихнутой стороне в скарповском треугольнике - «симптом пульса» Lance, 1931. При пальцевом при¬
жатии бедренной артерии под пупартовой связкой к головке бедренной кости у здорового ребенка
исчезает пульс на a. Dorsalis pedis. При вывихе бедренную артерию не удается прижать к головке
бедренной кости вследствие ее смещения, и пульс на периферических артериях не исчезает - сим¬
птом неисчезающего пульса (Ф.Р. Богданов, 1959). Следует отметить, что этот симптом лучше выяв¬
ляется у детей после года и приобретает большую ценность. Симптом увеличения объема ротацион¬
ных движений в тазобедренном суставе отметил Gourdon, 1909. Максимально приведенная нога у
здорового ребенка перекрещивает коленный сустав другой ноги, а при вывихе перекрещивает ногу
выше коленного сустава (Ettore, 1927). Пяточно-ягодичная проба: в положении ребенка на животе
ноги сгибают в коленном суставе и разгибают бедра таким образом, чтобы пятки коснулись ягодиц.
Пятка на стороне вывиха касается ягодицы противоположной стороны.Выявленные отдельно второстепенные признаки врожденного вывиха бедра не имеют диагно¬
стического значения, так как встречаются и у здоровых детей. В то же время их сочетание позволяет
заподозрить вывих и провести тщательное обследование и осуществить наблюдение в динамике.Анализируя данные литературы и собственные клинические наблюдения, следует отметить, что
наиболее скудная клиническая картина наблюдается при предвывихе, когда отмечается незначитель¬
ное ограничение разведения бёдер и ассиметрия кожных складок на стороне поражения. При подвы¬
вихах ограничение отведения более выражено, ассиметрия кожных складок определяется симптомом
соскальзывания, возможно незначительное укорочение конечности. Наиболее выраженная клиниче¬
ская картина определяется при вывихе бедра, когда выявляются все основные симптомы заболевания.Кроме того, следует отметить, что при оценке значимости клинических симптомов у новорож¬
денных и детей до года следует учитывать возраст ребенка. Так, если в первые дни после рождения
важнейшим для диагностики дисплазии тазобедренных суставов является симптом соскальзывания и
симптом ограничения отведения бедер, то с 2-3 недельного возраста наиболее часто определяются
ограничение разведения бедер, ассиметрия кожных складок. В возрасте 6-7 месяцев наиболее часто
дисплазия проявляется ограничением отведением бёдер, ассиметрией кожных складок, наружной ро¬
тацией и укорочением конечности. Встречаются бессимптомные случаи дисплазии тазобедренных
суставов, особенно при расслаблении сумочно-связочного аппарата.Таким образом, внимательная интерпретация клинических симптомов у новорожденных и груд¬
ных детей позволяет поставить диагноз дисплазии тазобедренного сустава, что дает основание про¬
водить лечение с рождения. При сохранении клинических симптомов на фоне лечения в возрасте
1,5-2 месяцев показано проведение ультразвукового исследования.Диагностика и клинические симптомы врождённого вывиха бедра у детей старше года. Ди¬
агностика врождённого бедра у детей старше года не представляет особых трудностей. Как правило,
родители отмечают, что дети начинают «поздно» ходить (к 1,5 годам). При одностороннем вывихе
отмечается не щадящая хромота на больную ногу, а при двустороннем - «утиная» походка. Дети бы¬
стро устают, часто просятся на руки, в то же время жалоб на боли в тазобедренных суставах дети не
отмечают. При подвывихе у детей раннего возраста жалоб нет. После пяти лет появляется утомляе¬
мость, болевой синдром. Отмечается нарушение походки, особенно к концу дня.Разной степени величины относительное укорочение конечности отмечается при врожденном вы¬
вихе, при подвывивах оно менее выражено. Измерение проводится от передне-верхней подвздошной
ости до медиальной лодыжки.Характерным для врожденного вывиха бедра является положительный симптом Тренд ел енбурга- при опоре на здоровую ногу ягодица на противоположной стороне опускается (Рис. 15 а.), в то же
время как в норме ягодица другой стороны приподнимается (Рис. 15 б.).19
абРис. 15. Определение симптома ТренделенбургаПри подвывихе у детей раннего возраста симптом Тренделенбурга отрицательный, но с возрас¬
том он становится выраженным. Ограничение отведения при врожденном вывихе бедра отмечается
практически у всех больных. При подвывихе ограничение бедра менее выражено.При врожденном вывихе и подвывихе отмечается увеличение амплитуды ротационных движе¬
ний, но при вывихе в основном за счет наружной ротации, а при подвывихе - внутренней.При осмотре детей следует обращать внимание на другие симптомы заболевания.Как правило, у детей определяется увеличенный поясничный лордоз, особенно при двусторон¬
нем вывихе (Рис. 16, 17).Для врожденного вывиха бедра характерно также высокое расположение большого вертела, ко¬
торый на стороне поражения находится выше линии Розера-Нелатона, проведенной от передне¬
верхней ости до седалищного бугра.Для врожденного вывиха бедра характерны:- симптом соскальзывания,- западение в скарповском треугольнике,- симптом неисчезающего пульса.- симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движения)Рис.16. НормаРис. 17. Выраженный лордоз при двустороннем врожденном
вывихе бедра20
- симптом Эрлахера (максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе ка¬
сается живота в косом направлении);- симптом Эттори (максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уров¬
не средины бедра, тогда как здоровая перекрещивает больную в области коленного сустава);- симптом Дюпюитрена или «поршня»;- нарушение треуголника Бриана;- отклонение линии Шемакера (линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне¬
верхнюю ость таза проходит через пупок, а при вывихе - ниже него);- симптомы, выявляемые в период новорожденного, проявляются более четко (ограничение отве¬
дения, наружная ротация, укорочение).Окончательный диагноз врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей в возрасте старше одно¬
го года, так же как и грудных детей, ставится на основании данных рентгенографии тазобедренных
суставов.2.2. Рентгенлучевая диагностика врожденного вывиха бедра у детей.
Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.Рентгенологическое исследование является одним из основных диагностических методов для распо¬
знавания дисплазии тазобедренного сустава и контроля результатов лечения. До настоящего времени
нет единого мнения о сроках проведения первичной рентгенографии тазобедренных суставов. Одни
авторы предлагают проводить рентгенографию всем детям, другие лишь, когда есть основания ожи¬
дать наличия порока развития тазобедренных суставов (отягощенная наследственность, при ягодич¬
ном и ножном предлежании, наличия врожденных пороков развития). Третьи рекомендуют произво¬
дить рентгенографию тазобедренных суставов в двух или трехмесячном возрасте и то в сомнитель¬
ных случаях (Г.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, А.Г. Осьмина 1976, Е.П. Межинина, Я.Б. Куценок
1981, Г.М. Тер - Егизаров, Г.П. Юкина, Р.Ю. Османов 1982.).При трактовке рентгенограмм могут быть допущены диагностические ошибки, зависящие от пра¬
вильности укладки ребенка и качества рентгенограмм. Укладка ребёнка должна быть строго симмет¬
ричной. Передне-верхние ости подвздошной кости должны находиться на одном уровне и в одной
фронтальной плоскости, чтобы вытянутые ноги ребёнка лежали параллельно одна другой, надколен¬
ники должны быть обращены кверху, а таз плотно прижат к кассете. Экспозиция должна быть мини¬
мальной, так как даже малейшее шевеление ребёнка делает рентгенограммы непригодной для пра¬
вильной оценки. Рентгеновские снимки производят в переднезадней проекции. Обязательно приме¬
нение защитных прокладок. При производстве рентгенограммы необходимо участие двух помощни¬
ков или родителей: один плотно прижимает плечи и грудную клетку ребёнка, второй удерживает но¬
ги ребенка, сгибает в коленном суставе до 90 градусов на краю стола. Центральный луч необходимо
направить через лонное сочленение.При правильно сделанной рентгенограмме отмечается одинаковая форма и величина запиратель¬
ных отверстий, седалищных и лонных костей, симметричность половин тазовых костей. Продолже¬
ние продольной оси позвоночника проходит в центре лонного сочленения. Рентгенограммы, выпол¬
ненные без соблюдения всех вышеуказанных условий, дают неправильное представление о патоло¬
гии тазобедренных суставов и тем самым дезориентируют врача.Интерпретация рентгенограмм новорожденных и детей до 3-6 месяцев затруднена, так как часть
скелета и головка бедренной кости представлены нерентгеноконтрастной хрящевой тканью, а конту¬
ры костного скелета дают только косвенные признаки дисплазии тазобедренного сустава. На рентге¬
нограмме тазобедренных суставов в прямой проекции у новорождённых видны окостеневшие части
подвздошной, лобковой, седалищной, бедренной костей и вертлужная впадина. Соединяющиеся
хрящевые поверхности не рентгеноконтрастны и поэтому на рентгенограмме не видны, что создает
впечатление об отсутствии соединения костей.Подвздошная кость образует верхнюю часть вертлужной впадины. Нижнюю часть вертлужной
впадины составляют седалищная и лобковая кости, которые сливаясь между собой, образуют запира¬
тельное отверстие. Светлое пространство между костями, составляющими верхнюю и нижнюю часть
вертлужной впадины соответствует V-образному хрящу. В вертлужной впадине различают дно и
крышу, которая составляет опору для головки бедренной кости. У новорождённых крыша вертлуж¬
ной впадины имеет фасетку полулунной формы, свидетельствующую о конгруэнтности суставных
поверхностей и указывающую на имеющийся контакт хрящевой головки бедренной кости с крышей
вертлужной впадины. У нижнего края вертлужной впадины видна «фигура слезинки», которая тянет¬21
ся от V-образного хряща до запирательоного отверстия и образуется в результате наслоения тени дна
и нижнего сегмента вертлужной впадины на седалищную кость (В.Я. Виленский,1971).Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов особенно у новорожденных детей и
грудного возраста достаточно сложна, поэтому поиск наиболее достоверных рентгенологических
признаков дисплазии, их сочетание является главной задачей ортопедов и рентгенологов. Известны
схемы для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни
(Ombredanne, 1924; Helgenreiner, 1925; Putti, 1927; Perkins, 1928; Чижин И.М., 1934, Kopits 1939,
Erlacker, 1955; Рейнберг С.A. 1964). Кроме вышеперечисленных схем, существует еще много рентге¬
нометрических измерений предложенных различными авторами для чтения рентгеновских снимков
тазобедренных суставов и улучшения диагностики дисплазий.Основными ориентирами являются:1.Угол а - ацетобулярный индекс, определяющий скошенность крыши вертлужной впадины, об¬
разованной горизонтальной линией (Келлера), проведённой через центры вертлужных впадин, V-
образные хрящи по касательной линией, проведённой по контуру подвздошной кости, образующей
крышу вертлужной впадины. Величина угла в норме по данным разных авторов колеблется от 20 до
30° (рис. 18.). Ацетобулярный угол у девочек на 2-3° больше, чем у мальчиков. Разница в пределах 5-
7° справа и слева может наблюдаться и в здоровых суставах у одного и того же ребёнка. При патоло¬
гии данный показатель свыше 30° (Рис. 19.).Схема определения ацетабулярного индексацРис. 19. Патология2. Высота Ь - перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедра до линии Келлера. Опре¬
деляет степень смещения проксимального отдела бедра кверху (Рис. 20.). Нормальная величина этого
показателя 10 мм. При патологии данная величина уменьшается.Рис. 20. Схема приведения линии Келлера3. Величина d - линия Эрлахера, соединяющая медиально-проксимальный контур шейки бедра с
седалищной костью, определяет смещение проксимального отдела бедра кнаружи (латеропозицию).
Нормальная величина показателя не более 5мм (Рис.21 а.) При патологии увеличивается (Рис.21 б.).22
а. нормаб. патологияРис. 21. Схема Эрлахера4. Величина С - от центра дна вертлужной впадины (У-образного хряща), до перпендикуляра Ь
определяет латеропозицию проксимального отдела бедра. Нормальная величина показателя не более
15 мм (Рис. 22.а, б).Соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной может быть определено
линией Шентона, линией Кальве.Линия Шентона проводится по нижнему контуру бедренной кости, переходя на нижний контур
горизонтальной ветви лобковой кости в запирательном отверстии, образуя дугообразную линию (Рис
23 а). При дисплазии определяется излом этой линии. (Рис. 23 б).Линия Кальве проходит по наружному контуру подвздошной кости к верхнему контуру шейки
бедренной кости (24 а). При дисплазии определяется излом этой линии (Рис. 24 б).а. нормаб. патологияРис. 22. Определения величины С (латеропозиция проксимального отдела бедра)Рис. 23а. нормаб. Нарушение линии Шентона23
Рис 24а. Нормаб. Нарушение линии КалъвеЛиния Омбредана-Перкинса - проводится вертикально из верхне-наружной точки вертлужной
впадины перпендикулярно линии Келлера (через центр вертлужной впадины) и продолженной про¬
дольной оси диафиза бедра. В нормальном тазобедренном суставе проксимальный эпифиз бедра на¬
ходится кнутри от этой линии (Рис. 25 а). При дисплазии тазобедренных суставов отмечается смеще¬
ние проксимального метаэпифиза бедра кнаружи от вертикальной линии (Рис. 25 б), причем смеще¬
ние кнаружи более выражено у тех детей, клинические проявления у которых более значительны.Хрящевая головка бедренной кости у новорожденных на рентгенограмме не видна. Существуют
значительные индивидуальные особенности в сроках её оссификации и развитии, что связано с кли¬
матическими, природными условиями, заболеваниями матери и ребенка, витаминным балансом, на¬
следственностью, весом ребенка. Оссификация эпифиза, как правило, начинается с центра. Обычно
ядра окостенения имеют одинаковую шаровидную форму, с ровными контурами и однородной
структурой. Однако в ряде случаев наблюдается нечеткость контуров, фестончатость, неправильная
форма и в правильно развивающемся тазобедренном суставе. С ростом ребенка происходит равно¬
мерное увеличение размеров ядер окостенение эпифизов.По мнению большинства авторов, задержка в сроках появления ядер окостенения, уменьшение их
величины по сравнению с возрастной нормой, ассиметрия может служить основанием для постанов¬
ки диагноза дисплазии только при наличии клинических симптомов. В диспластически измененных
суставах отмечается более значительное уменьшение вертикального размера головки, при относи¬
тельно меньшем её отставании от горизонтального размера.Одним из признаков дисплазии тазобедренного сустава является скошенность крыши вертлужной
впадины, характеризуется увеличением угла наклона к горизонтальной плоскости (ацетобулярный
индекс). При дисплазии величина ацетобулярного индекса превышает 30°. Однако высокая степень
скошенности крыши вертлужной впадины не всегда может служить признаком ее неполноценности,
так как хрящевая часть крыши может быть совершенно нормальной. О дисплазии можно судить по
замедленной оссификации крыши, отсутствии контактной фасетки.Рис. 25а. Нормаб. Патология24
В диспластическом суставе отмечается нарушение центрации головки бедренной кости, несоот¬
ветствие её формы и величины размерам суставной впадины. Неравномерная нагрузка на крышу
вертлужной впадины отрицательно сказывается на процессы оссификации и дальнейшее развитие
диспластического сустава.Следует отметить, что не у всех детей высокий ацетобулярный индекс соответствует тяжести
клинических проявлений, также как и низкий ацетобулярный индекс не всегда свидетельствует о лег¬
ких степенях дисплазии тазобедренного сустава. Основным признаком дисплазии тазобедренного
сустава, по мнению Р.Л.Горбуновой с соавт. 1976, является смещение проксимального конца бедра
кнаружи от вертельной линии Омбердана-Перкинса. Следует отметить, что смещение проксимально¬
го отдела бедра кнаружи всегда более выражено у тех детей, клинические проявления дисплазии у
которых были более выражены.Смещение метафиза проксимального отдела бедра вверх, что есть уменьшение величины Ь менее6 мм, указывает на наличие подвывиха и вывиха бедра. По мнению многих авторов смещение голов¬
ки бедренной кости кверху в большинстве случаев наступает после 6-ти месяцев, когда ребенок на¬
чинает становиться на ноги. В.И. Садофьева (1965), для диагностики дисплазии тазобедренного сус¬
тава предложила восстанавливать два перпендикуляра из медиального и латерального концов по¬
верхности метафиза бедренной кости, считая, что при нормально развивающемся тазобедренном сус¬
таве латеральный перпендикуляр не выходит за край крыши вертлужной впадины (Рис. 26 а). При
наличии подвывиха латеральный перпендикуляр проходит вне наружного края крыши, а медиальный
проходит внутри впадины (Рис. 26 б). При вывихе оба перпендикуляра проходят вне впадины (Рис.
26 в).а. Норма б. Подвывих в. ВывихРис. 26. Схема определения патологии тазобедренного сустава по СадофъевойНами разработано более простой и информативный способ выявления патологии тазобедренного
сустава у новорожденных для определения центрации хрящевой головки бедренной кости по отно¬
шению к вертлужной впадине, так как центр хрящевой головки бедренной кости пересекается с од¬
ной линией проведенной перпендикулярно метафизу бедренной кости (Рис. 27 а, б, в).а. Норма б. Подвывих в. ВывихРис. 27. Схема определения патологии тазобедренного сустава у новорожденныхпо нашей методике25
Многочисленные измерения, в том числе и изучение повторных рентгенограмм тазобедренных
суставов у детей через 3 месяца в сочетании с клиническими проявлениями показали, что при нор¬
мально развивающемся тазобедренном суставе перпендикуляр пересекает крышу вертлужной впади¬
ны в центре. В случаях же, когда он проходит через край вертлужной впадины можно думать о под¬
вывихе и если же он проходит за пределы края вертлужной впадины следует говорить о вывихе бед-По мнению большинства авторов, применение линии Шентона, Кальве, основанных на изучении
соотношений контуров костей таза и бедренной кости не достаточно обоснованно. Нарушение непре¬
рывности одной из указанных линий без клинических признаков вывиха нельзя ставить диагноз дис¬
плазия тазобедренных суставов, так как в значительной степени зависят от укладки ребенка во время
рентгенографии. Кроме того, в период новорождённости контуры костей на рентгенограмме не от¬
четливы и смещение бедренной кости кверху сравнительно незначительно.По мере роста ребенка линии Шентона и Кальве могут принять правильную форму. Учитывая
вышеизложенное, линии Шентона и Кальве в диагностике дисплазии тазобедренного сустава могут
иметь только относительное значение.По мнению большинства авторов наиболее удобной схемой для ранней диагностики врожденной
патологии тазобедренного сустава является схема ЬП^спгетег Н 1925, 1940, - дополненная линией
Омбредана-Перкинса, которая позволяет наиболее точно определить у новорождённых недоразвитие
тазобедренного сустава и выявить даже незначительные смещения проксимального отдела бедрен¬
ной кости кнаружи и кверху (рис 28).По этой схеме вначале проводится горизонтальная линия, проходящая через V- образные хрящи,
соединяющая нижние точки костной части подвздошной кости (1). Затем проводится касательная ли¬
ния по верхнему краю костной части вертлужной впадины (2). Эта линия, пересекаясь с горизонталь¬
ной, образует ацетобулярный угол а (ацетобулярный индекс), который показывает скошенность
крыши вертлужной впадины (3). Для определения степени смещения проксимального отдела бед¬
ренной кости кверху определяется расстояние Ь - перпендикуляр восстановленный от наивысшей
точки проксимального метафиза бедренной кости (точка Хоффа) до горизонтальной линии, кроме
того определяется величина С - расстояние, измеряемое по горизонтальной линии от центра дна
вертлужной впадины (У- образного хряща) до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную
линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (высота Ь) определяет смещение бедра кна¬
ружи (латеропозицию). Для подтверждения смещения бедра кнаружи целесообразно дополнить схе¬ра.Рис. 28. Схема Хилъгенрейнера Омбридана Паркенса26
му Хильгенрейнера линией ЕНасЬсг Р£ 1955, соединяющей медиальную точку метафиза бедренной
кости с нижним краем вертлужной впадины (наружная поверхность седалищной кости)-расстояние аЛиния Омбредана-Перкинса проводится вертикально, касаясь наружного края вертлужной впа¬
дины, пересекает горизонтальную линию и продолжается вдоль диафиза бедра. Таким образом, тазо¬
бедренный сустав разделяется на четыре квадранта - верхний и нижний латеральные, верхний и
нижний медиальные. В нормально развивающемся суставе ядро окостенения эпифиза бедренной
кости располагается в верхне-внутреннем квадранте. При дисплазии, подвывивах и вывихах центр
ядра окостенения определяется в наружных квадрантах.При отсутствии ядра окостенения необходимо обращать внимание на положение проксимального
метафиза бедренной кости по отношению к вертикальной линии. В нормально развивающемся тазо-
бедреном суставе линия Омбредана-Перкинса пересекает середину верхнего контура метафиза бед¬
ренной кости. При дисплазии тазобедренного сустава отмечается смещение проксимального отдела
бедра кнаружи от вертикальной линии.Таким образом, для рентгенологической диагностики дисплазии и тазобедренных суставов следу¬
ет использовать рабочую схему, в основе которой, лежит схема Хильгенрейнера, дополненная ли¬
ниями Омбредана-Перкинса, Эрлахера и линией определяющей центр головки бедренной кости. Ве¬
дущим рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных являет¬
ся смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи. Позднее появление ядер окостенения
головок бедренной кости не является диагностическим признаком дисплазии, но несимметричность
ядер окостенения указывает на патологию тазобедренного сустава. Величина ацетобулярного индек¬
са в период новорожденности весьма вариабельна, но увеличение ацетобулярного индекса более 30° в
возрасте 3 месяцев и старше требует ортопедического лечения. Линия Шентона, Кальве имеют лишь
вспомогательное значение.Рентгенометрические параметры тазобедренного сустава у детей в возрасте от 1 года до 15
лет. Диагностика врожденного вывиха бедра, правильность развития тазобедренного сустава после
лечения может быть определена только при знании особенностей формирования здорового тазобед¬
ренного сустава, рентгенологических параметров проксимального отдела бедра, суставной впадины,
сустава в целом и их взаимоотношений в возрастном аспекте.У детей старше года рентгенологически различают 5 степеней врождённого вывиха бедра (рис29):1 степень - головка бедра находится латерально, но на уровне вертлужной впадины;2 степень - головка бедра находится выше горизонтальной линии 11-образного хряща и в верхней
части скошенной крыши вертлужной впадины;3 степень - вся головка распологается над козырьком вертлужной впадины;4 степень - вся головка бедра покрыта тенью крыла повздошной кости;5 степень - головка бедра расположена у верхней части крыла повздошной кости.Рис. 29. Степени врождённого вывиха бедра.1 - нормальное положение головки бедра; 2-1 степени; 3 - II степени; 4 - III степени; 5 - IVстепени; 6 -V степени.27
Величина и динамика ацетабулярного угла, который определяет данными:Развитие вертлужной впадины определяется следующими степени скошенности вертлужной впа¬
дины. Он образуется пересечением линий на фасной рентгенограмме, соединяющих У-образные
хрящи, центр обеих впадин, линии Келлера и линий, соединяющих центр вертлужной впадины с на¬
ружной точкой окостенения вертлужной впадины (Рис. 30).Рис. 30. Схема определения ацетобулярного угла.1. Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа), определяющий угол накло¬
на впадины в вертикальной плоскости на фасной рентгенограмме. Образован горизонтальной линией
проходящей через верхний и нижний край вертлужной впадины.2. Глубина суставной впадины определяется на фасной рентгенограмме: к линии, соединяющей
верхний и нижний край впадины из центра суставной впадины, восстанавливается перпендикуляр,
измеряется в миллиметрах (Рис. 31).Рис. 31. Определение глубины суставной впадины3. Длина входа во впадину определяется на фасной рентгенограмме линией, соединяющей верх¬
ний и нижний край впадины, измеряется в миллиметрах (Рис. 31).Рис. 32. Определение длины входа во впадину28
4. Коэффициент суставной впадины выражается отношением глубины впадины к длине ее вы¬
хода К=Ь/а.5. Угол фронтальной инклинации впадины угол отклонения впадины кпереди, образован саги-
тальной плоскосью и плоскостью отклонения вертлужной впадины кпередиПроксимальный отдел бедра определяется следующими рентгенометрическими данными:1. Шеечно-диафизарный угол (ИЩУ) образуется от пересечения линий, проведённых по оси че¬
рез центр диафиза бедра и центр головки (Рис 33). Проекционный шеечно-диафизарный угол опреде¬
ляется по фасной рентгенограмме, а истинный - на фасной рентгенограмме с внутренней ротацией
бедра.Рис. 33. Определение шеечно-диафизарного угла2. Эпидиафизарный угол образуется пересечением оси диафиза с осью шейки и головки бедра. В
норме ЩЦУ и эпидиафизарный угол равны, но при Соха \ alga величина эпидиафизарного угла уве¬
личивается.3. Диаметр эпифиза головки (с! гол.) определяют по фасной рентгенограмме линией, проведен¬
ной у основания ростковой зоны. Измеряется в миллиметрах.4. Высоту эпифиза головки (Ь гол.) определяют по фасной рентгенограмме, восстанавливая пер¬
пендикуляр из середины ее диаметра. Измеряется в миллиметрах (Рис. 34).Рис. 34. Определение высоты эпифиза головки5. Коэффициент головки определяется отношением её высоты к диаметру.К ГО Л. =11 ГОЛ.Л1 гол.6. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости кпереди или кзади (антеверсия или рет¬
роверсия) определяется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с
чрезмыщелковой осью бедренной кости.Для определения величины угла антеверсии есть несколько методик. По А.М. Миронову (1979),
на фасной рентгенограмме тазобедренного сустава определяют ЩДУ, и из центра головки на про¬
должении оси диафиза бедра опускают перпендикуляр (рис. 35).29
Рис. 35. Определение величины угла антеверсии по А.М. МироновуПерпендикуляр измеряют в миллиметрах, такое же измерение перпендикуляра производят на
другой фасной рентгенограмме ребенка, но уже с внутренней ротацией бедра. Величину меньшего
перпендикуляра делят на величину большего до получения четырехзначных цифр. В таблице косину¬
сов Брадиса по полученной величине определяют угол антеторсии.Показателями центрации проксимального отдела бедра во впадине являются:1. Угол вертикального соответствия определяется на фасной рентгенограмме и образуется пере¬
сечением линии, соединяющей нижнюю и верхнюю точку впадины с осью шейки бедра (рис. 36).Рис. 36. Определение центрации проксимального отдела бедра во впадинуВ норме он равен 90° и определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плос¬
кости.2. Угол горизонтального соответствия - угол, образованный осью шейки бедра и плоскостью
входа в вертлужную впадину равный 46-48 градусов3. Угол децентрации - определяется на фасной рентгенограмме. В норме ось шейки бедра про¬
ходит через центр впадины. При подвывихе эта ось смещается в верхний отдел впадины и между ней
и центром суставной впадины образуется угол децентрации головки в суставной впадине (Рис. 37). В
норме он не превышает 10°.Рис. 37. Определение децентрации головки в суставной впадине30
4. Угол Виберга определяется на фасной рентгенограмме, образуется от пересечения двух линий,
начинающихся в центре головки, одна из которых перпендикулярна к линии Хильгенрейнера, прохо¬
дящей через центр суставной впадины, другая соединяется с наружным костным краем впадины
(Рис. 38).Рис. 38. Определение угла Виберга.4. Коэффициент покрытия головки бедра впадиной определяется на фасной рентгенограмме от¬
ношением глубины впадины к высоте головки:К покр.= Ь вп./Ь гол.Для дифференциальной диагностики причины латеропозиции головки бедренной кости М.М. Ка-
моско (1995) использует два показателя: степень костного покрытия (СКП) и коэффициент костного
покрытия (ККП). СКП показывает, какая часть головки бедренной кости покрыта вертлужной впади¬
ной (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) - (Рис. 39).Рис. 39. Определение степени костного покрытия по КомоскоККП - это отношение вертикального размера головки бедренной кости и проекции протяженно¬
сти крыши вертлужной впадины на линию У-образных хрящей (Рис. 40).Рис. 40. Определение коэффицента костного покрытия по Комоско31
В норме величина его равна 1,0-1,15, что говорит об одинаковых темпах роста головки бед¬
ренной кости и крыши вертлужной впадины.Таблица 1Возрастные нормальные среднестатистические рентгенометрические величины(по данным Е.А. Абальмасовой, 1983; И.И. Мирзоевой,1976; Е.С. Тихоненкова, 1997)Рентгенологи¬
ческие показа¬
тели.Еди¬ницаизме¬рения.Возраст (годы)1-23-45-67-89-1012-1314-15АцетабулярныйуголГрад.15,7-18,513,7-1614,0-14,712,7-14,38-158-126-12Угол верти¬
кального на¬
клона впадиныГрад.42-4641-4943-4940-4944-5143-4848-55Г лубина впа¬
динымм10,4-10,813,7-14,215,9-16,117,4-17,020,320,723,8Длина входа во
впадинумм39-5042-5349-5755-6155-6464-7067-75Коэффициентсуставнойвпадинымм0,24-0,250,24-0,290,290,290,320,320,31-0,34УголфронтальнойинклинацииГрад.35-4035-4030-5030-5030-5030-5030-50Шеечно-диафи-
зарный угол
(проекционый)Град.133-142134-147134-142134-142130-139132-139129-139Диаметр эпи¬
физа головкиММ16,6-2020-2929,5-37,739-4643-4947-5259-65Высота эпифи¬
за головки
бедрамм10,6-15,813,2-15,815,5-19,820,019-25,519,5-22,523,2-28,8Коэффициент
головки бедраГрад.0,66-0,680,61-0,620,510,46-0,470,49-0,500,44-0,460,43-0,44УголантеверсииГрад.15-4510-408-385-315-319-309-30Уголвертикальногосоответствия.Град.73-8480-8976-8779-9183-9484-9285-93Угол ВибергаГрад.19-3022-3122-31,822-3433-3730-3739-46Коэффициент
покрытия
головки бедра0,7-0,90,74-1,040,79-1,030,76-0,990,77-1,050,85-1,050,88-иУгол горизон¬
тального соот¬
ветствияГрад.32-3415-3515-4018-4030-4030-4010-50Анализируя литературные данные и цифровые показатели, предоставленные в таблице, следует
отметить определенные закономерности, определяющие формирование здорового тазобедренного
сустава. Ацетабулярный индекс, определяющий форму крыши вертлужной впадины, с возрастом по¬
степенно уменьшается. Угол вертикального наклона плоскости входа в суставную впадину определя¬
ет конгруэнтность суставных поверхностей и стабильность сустава, в возрасте одного года равен 44°,
а к 15 годам достигает 50°. Глубина впадины, длина входа во впадину, а соответственно и коэффици¬32
ент суставной впадины, являющийся основным показателем развития суставной впадины, с возрас¬
том постепенно увеличивается. Все авторы единодушно отмечают, что вышеуказанные показатели
слева несколько больше, чем справа.Развитие проксимального отдела бедра характеризуется диаметром и высотой эпифиза головки,
её коэффициентом, величиной антеверсии и шеечно-диафизарного угла. Показатели размеров шееч-
но-диафизарного угла антеверсии, определяющие центрацию головки варьируют в широком диапа¬
зоне, но с возрастом значительно уменьшаются. Высота эпифиза головки бедра с возрастом увеличи¬
вается менее интенсивно, чем ее диаметр, и соответственно уменьшается коэффициент головки, осо¬
бенно интенсивно он уменьшается до 6-8 лет, когда происходит оссификация хрящевых структур.
Динамика показателей углов Виберга, вертикального и горизонтального соответствия коэффициента
покрытия головки впадиной, определяющих соответствие суставных поверхностей в тазобедренном
суставе, варьируют в широких пределах, но их общая направленность к увеличению обеспечивает
стабильность сустава во все возрастные периоды.Таким образом, наиболее нестабилен тазобедренный сустав у детей к моменту рождения и на
первом году жизни, причем показатели слева несколько хуже и особенно у девочек (Е.С. Тихоненков,
1997).Артрография. По данным рентгенограмм невозможно судить об изменениях неконтрастных
элементов тазобедренного сустава: капсулы, связок головки бедра, лимбуса. Большинство авторов
применяют артрографию тазобедренного сустава у детей раннего возраста при врождённом вывихе
бедра с целью определения показаний к оперативному или консервативному лечению, а так же у де¬
тей до 10-12 лет с подвывихом головки бедра, децентрациями, дистрофическими изменениями голов¬
ки бедра для выбора метода оперативного вмешательства.Артрографическое исследование позволяет получить информацию о хрящевых и мягкотканных
компонентах тазобедренного сустава. Артрограмма позволяет определить форму головки, её положе¬
ние при отсутствии ядра окостенения, установить задержку энхондральной оссификации свода верт¬
лужной впадины, определить ацетабулярный индекс по хрящевым ориентирам, выявить внутрисус¬
тавные препятствия к вправлению: фиброз капсулы, полное заращение вертлужной впадины. Артро¬
грамма позволяет дать оценку сферичности вертлужной впадины, степень её конгруэнтности с голов¬
кой бедренной кости в различных её положениях и степень стабильности сустава.Исследование проводится под общим обезболиванием. У детей старшего возраста возможно при¬
менение местного обезболивания. Положение ребенка на спине. Чаще всего используется передний
доступ. Пункция сустава осуществляется на 1 см выше лобковой кости и на 1 см кнаружи от места
прохождения бедренной артерии. Иглу вводят строго перпендикулярно, при приближении к капсуле
сустава иглу наклоняют несколько кнутри и книзу. После прокола капсулы из иглы вытекает сустав¬
ная жидкость. В случае её отсутствия в полость сустава вводят 3-5 мл физиологического раствора,
если игла в полости сустава жидкость вытекает из нее в виде фонтанчика. В полость тазобедренного
сустава вводится 30% водорастворимый контраст от 2,0 до 6,0 мл в зависимости от возраста. Для
искуственного контрастирования тазобедренного сустава был выбран метод двойного контрастиро¬
вания, т.е. одновременное введение в полость сустава веществ с высокой и малой молекулярной мас¬
сой -йодсодержащие препараты+индифферентные газы (воздух). Этот метод позволяет сочетать в
себе высокую контрастность изображения, обеспечиваемую йодосодержащим препаратом, с равно¬
мерной «проработкой» внутрисуставных образований за счёт наличия воздуха, что особенно важно
для детального изучения мягкотканных структур сустава.Рентгеновские снимки выполняются в передне-задней проекции и по Лауэнштейну. Для равно¬
мерного распространения контраста перед выполнением снимка делают несколько пассивных движе¬
ний. В норме контрастируется головка и впадина. Лимбус определяется на уровне У-образного хря¬
ща в виде шипа розы, направленный кнаружи и несколько книзу (Рис. 41а,б).При вывихе бедра виден перешеек капсулы между головкой бедренной кости и впадиной раз¬
личной ширины. Головка четко контурируется, связка головки бедра определяется в виде светлой
полосы. Лимбус ввернут внутрь. Успешное закрытое вправление возможно при наличии широкого
перешейка и большого объема полости. Наличие узкого перешейка, иногда облитерированного или в
виде песочных часов, говорит о невозможности закрытого вправления вывиха.При подвывихе отмечается смещение, гипотрофия или полная атрофия лимбуса вследствии его
раздавливания смещённой вверх головкой бедра, а освобождённый нижний отдел впадины принима¬
ет треугольную форму. Отмечается дефект наполнения дна впадины, ячеистость расположения кон¬
трастного вещества из-за наличия мягкотканных образований.33
а. б.Рис. 41 Артрогрстма тазобедренного сустава при врождённом вывихе бедра
1 - головка бедренной кости; 2 - лимбус; 3 - суставного хрящ.Особенно ценна артрография для получения достоверных данных о дистрофических процессах
хрящевой части головки бедра, истинной её ширины и высоты, а также для оценки свода вертлужной
впадины. И.М. Шаматов, И. Кадыров, И.Ш. Муратов (1985) артрографию тазобедренных суставов
производили при первичных вывихах и подвывихах бёдер у детей с отягощенной наследственностью,
при высоких вывихах бёдер. А также больных, у которых вывих бедра остался невправленным после
однократной попытки консервативного вправления и при нестабильности тазобедренного сустава,
для определения тактики лечения. После рентгенснимка в передне-задней проекции производили ряд
рентгенснимков в положении сгибания и отведения конечностей (первое положение по Лоренцу).
При этом отметили перемещение депо контраста из дна вертлужной впадины. Неполное перемеще¬
ние контраста из камеры вертлужной впадины в сторону, увеличение диастаза между медиальным
контуром контраста и костным дном свыше 3 мм указывало на наличие мягкотканных препятствий и
являлось показанием к первичному хирургическому методу лечения. При высоких вывихах сужение
«перешейка» может быть следствием вдавления в капсулу сухожилия подвздошно-поясничной мыш¬
цы или результатом рубцевания нижнего отдела капсулы в месте прохождения этой мышцы и сраще¬
ния нижней стенки капсулы с передним краем впадины. Для выяснения и исключения последнего
обычной методики артографии недостаточно, поэтому авторы дополнили ее функциональным тес¬
том. Он заключается в производстве артрографии тазобедренных суставов при наружной ротации
конечностей до 50 градусов, низведением головки бедренной кости путем тяги по оси. Если сужение
«перешейка» обусловлено контрактурой и укорочением подвздошно-поясничной мышцы, то в таком
положении «перешеек» исчезает или расширяется. Если же это препятствие органического характера,
то вход во впадину остаётся суженным.Частыми и стойкими признаками интраартикулярного препятствия к закрытому вправлению вы¬
виха бедра являлись блок нижнего отдела впадины, т.е. сращение нижнего отдела капсулы с перед¬
ним краем впадины и рубцевание нижнего отдела капсулы в месте прохождения подвздошно-
поясничной мышцы, изменение лимбуса, разрастание мягких тканей на дне впадины после неодно¬
кратных попыток закрытого устранения вывиха. Кроме того, гипертрофированная связка головки
бедренной кости и большая хрящевая головка также являлись причиной невправимости. Умеренное
количество мягких тканей на дне впадины (фиброзно-жировая подушка, связка головки бедренной
кости, высокостоящая поперечная связка впадины), не являясь препятствием к закрытому вправле¬
нию, могут стать причиной нестабильности сустава и релюксации при неблагоприятных условиях.Особенно ценна артрогрфия для получения достоверных данных о дистрофических процессах
хрящевой части головки бедра, истинной ее ширины и высоты, а также для оценки свода вертлужной
впадины. Наиболее достоверным методом определения возможности закрытого вправления вывиха
Ю.И. Поздникин 1986, считает артрографию. Проникновение контраста до линии Шентона, выпук¬
лый кнаружи и вниз контур нижнего отдела капсулы говорят о возможности консервативного вправ¬
ления вывиха. В то же время расположение контраста значительно выше линии Шентона, прямой
нижне - наружный контур говорят о блокаде вертлужной впадины и не возможности закрытого
вправления.М.М. Камоско (1995) при анализе контрастных артрограмм, кроме оценки общепринятых при
врождённом вывихе бедра показателей (форма и размеры хрящевой головки бедренной кости, выра-
женость неосифицированной части крыши вертлужной впадины, мягкотканная облитерация дна, по¬34
ложение и размеры лимбуса), проводил поиск показателей, обеспечивающих диагностику состояния
капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Наиболее выраженной и поддающейся коли¬
чественной оценке деталью рентгенологического изображения тазобедренного сустава при его ис¬
кусственном контрастировании, является изображение нижне-медиальных отделов капсулы тазобед¬
ренного сустава. Изучение артрограмм здоровых суставов (контрастирование осуществлялось па¬
раллельно с контрастированием сустава на стороне вывиха и рентгенография проводилась за одно
включение аппарата), показало, что состояние нижне-медиального отдела капсулы сустава можно
охарактеризовать двумя основными показателями: 1.форма контура; 2. взаимоотношение этого кон¬
тура с костными ориентирами таза.Авторами выявлено, что в норме нижний контур дугообразный с выпуклостью, обращенной кау-
дально. Локализация вершины дуги соответствует примерно середине расстояния между медиальным
отделом шейки и местом прикрепления капсулы к седалищной кости. В вертикальном направлении
нижний полюс дуги располагается на уровне нижнего контура фигуры слезы.Анализ артрограмм тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра, где консервативное
лечение было успешным (вправление достигается и стабильность его сохраняется на всем протяже¬
нии лечения), показал, что дугообразный характер нижнего контура капсулы сохраняется, однако,
из-за краниального смещения головки нижний полюс дуги смещается несколько медиально и распо¬
лагается выше на уровне середины слезы.Приведённые данные послужили основой определения симптомокомплексов изменения состоя¬
ния связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава при врождённом вывихе бедра:А) при невправимости вывиха;Б) при нестабильности вправления;А) Невправимость вывиха характеризуется двумя вариантами рентгенологического изображения,
обусловленными в обоих случаях препятствием вправлению в виде комплекса мягкотканных образо¬
ваний, включающего сухожилие пояснично-подвздошной мышцы, поперечной связкой вертлужной
впадины и нижне-медиальными отделами капсулы сустава.Первый вариант: нижний контур капсулы прямолинейный, середина расстояния между медиаль¬
ным отделом шейки бедренной кости и местом прикрепления капсулы на седалищной кости (услов¬
ное расположение дугообразности контура в нормальном суставе) располагается на уровне верхней
части фигуры слезы.Второй вариант: нижний контур капсулы S - образный за счет вогнутости в латеральном отделе
вызванной давлением сухожилия пояснично-подвздошной мышцы.Б) Симптомокомплекс при нестабильности вправления вывиха обусловлен связочно-мышечной
недостаточностью складывается из дугообразной формы нижнего контура капсулы, причём значи¬
тельно более выраженной, несмотря на наличие вывиха, чем в неизменённом суставе и расположении
вершины выпуклости (так же, несмотря на наличие вывиха) на уровне нижнего контура фигуры сле¬
зы или даже каудальнее её. Выявлено, что дегенеративно-дистрофические изменения гиалинового
хряща носят значительно более выраженный характер у детей подвергшихся длительному безуспеш¬
ному консервативному лечению.Ультросонографическое (УСГ) исследование тазобедренного сустава. Методику ультразвуко¬
вого исследования и классификацию дисплазии тазобедренных суставов разработал Graf (1980). В
диагностике патологии тазобедренного сустава у детей широко внедряется метод ультразвукового
исследования (В.Л. Андрианов, В.И. Содофьева, О.М. Янакова 1994, О.М. Янакова 1994, GrafR. etal.
1997, М. И. Быков, К. В. Ватолина 1998, В.Г. Крючок, Е.А. Улеска, A.B. Платонов 1999 Duppe H. et al.
1999, Morin C. et al. 1999, M.В Пермяков 1999, Г.В. Дьячкова, И.М. Данилова, М.В. Мальцева 2000,
Я.Б. Куценок, А.Я. Вовченко 2002.).Сонография - это ультразвуковое исследование определенной области. Для ультразвукового ис¬
следования существует три типа датчиков: линейный, секторальный и конвексный. Ультразвуковое
исследование имеет следующие преимущества перед рентгенографией: отсутствует радиационный
фактор, поэтому может быть многократно использовано в процессе лечения; позволяет визуализиро¬
вать соединительнотканные и хрящевые структуры тазобедренного сустава.Диагностическая значимость УСГ достаточно велика, что объясняется возможностью в макси¬
мально ранние сроки диагностировать врожденный вывих бедра, прогнозировать дальнейшее разви¬
тие сустава, исключая запоздалую диагностику и гипердиагностику.Показаниями для УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных и детей грудного возраста
служат: 1) клиническая симптоматика, указывающая на вероятность патологических изменений в
суставах (симптом соскальзывания, наружная ротация ножки на стороне поражения, ограничение от¬35
ведения бедер); 2) особенности ведения родов и беременности (аномальные предлежания, особенно
ягодичные и тазовые, многоплодная беременность, длительно сухие роды, токсикоз второй половины
беременности); 3) наследственно отягощенный анамнез (наличие у родителей ребенка и родственни¬
ков врождённого вывиха бедра и другой ортопедической патологии);4) при расслабленности капсуло¬
связочного аппарата тазобедренного сустава (сниженный мышечный тонус). Проведение качествен¬
ной оценки компонентов тазобедренного сустава плода возможны на 35-40 недели внутриутробного
развития.Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится датчиком линейного сканиро¬
вания с частотой 5-7,5 МГц. Датчик с частотой сканирования 7,5 МГц используется в основном для
исследования новорожденных детей. Все результаты исследования должны быть зафиксированы в
виде изображения на термобумаге, на рентгеновской пленке (мультиформатная камера) и т.п. По ме¬
тодике R.Graf сканирование тазобедренных суставов производится при положении ребенка на боку с
небольшим сгибанием в тазобедренном суставе на 20-30". Датчик ультразвукового аппарата устанав¬
ливается фронтально в проекции большого вертела и под контролем монитора выводится необходи¬
мый для исследования срез (рис. 42).Рис. 42. Положение ребенка во время исследования. Укладка.В случаях недостаточной визуализации структур сустава датчик необходимо поворачивать в дор¬
сальную или вентральную сторону. После исследования одного сустава ребёнок переворачивается на
другой бок, и все вышеописанные действия повторяются. Для чёткого выполнения децентрации го¬
ловки бедренной кости целесообразно проводить функциональные пробы с приведением бедра к жи¬
воту и одновременным поворотом кнутри. Данные исследования значительно облегчают выявление
нарушений взаимоотношений головки бедра и вертлужной впадины.Важное значение в оценке диспластических изменений в тазобедренном суставе имеет знание то¬
пографии различных структур сустава, выявляемых во фронтальном срезе (рис.43 и 44).Рис. 43. Графическая схема строения тазобедренного сустава при улътрозвуковом исследовании:1 - хрящевая головка бедренной кости с ядром окостенения. 2 - проксимальный отдел бедра, 3 -
лимбус, 4 - наружный костный край вертлужной впадины, 5 - вертлужная впадина, 6 - У-образный
хрящ, 7- наружный хрящевой край повздошной кости, 8 - срез малой ягодичной мышцы, 9 - срезсреднего ягодичного мыищы, капсула сустава.36
Гиперэхогенную характеристику имеют костные компоненты сустава (костная часть крыши верт¬
лужной впадины, наружный костный выступ, наружные отделы подвздошной кости, бедренная
кость). Головка бедренной кости, лимбус, У-образный хрящ представлены гипоэхогенными структу¬
рами. В процессе развития сустава можно четко определить формирование ядер окостенения головок
бедренных костей в виде эхогенных образований округлой формы.Рис. 44. Соноанатомия тазобедренного сустава.1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - сустав¬
ная губа; 5 - капсула сустава; 6 - головка бедренной кости; 7 - ядро оссификации головки бедренной
кости; 8 - костно-хрящевая граница шейки бедренной кости; 9 - нижний край подвздошной кости;
10 - костный выступ; 11 - сухожилие прямой мышцы бедра; 12 - контур ости подвздошной костиПосле проведения визуальной оценки среза и получения его изображения на термобумаге ультразву¬
ковая картина подвергается изучению с использованием угловых показателей (углов а, р, 5). С этой
целью проводится ряд линий (рис. 45):іРис. 45. Определение угловых показателей УЗИ картины1) базовая линия - через наружные отделы подвздошной кости и основание малой ягодичног! мыш¬
цы; 2) ацетобулярная линия - от нижней точки костной части вертлужной впадины к её верхнему
костному краю; 3) инклинационная линия - через медиальные отделы лимбуса и наружный костный
выступ вертлужной впадины; 4) конвескситалъная линия - проецируется н наружные отделы ко¬
стной части крыши вертлужной впадины.37
Углы а и 5 характеризуют степень развития вертлужной впадины, угол ß служит оценкой смеще¬
ния лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости.После измерения угловых величин выполняется оценка степени диспластических изменений в та¬
зобедренных суставах. Большинство авторов испольует классификцию R. Graf в модификации Н.
Wiese, R. Schuler, (рис. 46).Рис. 46. Схема проведения линии по Графу.1 - основная линия; 2 - линия костной крыши; 3 - линия хрящевой крышиПо этой схеме выделяются следующие типы тазобедренных суставов:Тип 1А. Нормальный, полностью зрелый тазобедренный сустав (рис. 47). Костная часть крыши
вертлужной впадины хорошо контурируется. Хрящевая часть крыши визуализируется как гипоэхо-
генная структура треугольной формы. Лимбус отличается узостью, проецируется латерально от го¬
ловки бедра и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины слегка закруг¬
лён. Углы а>60", Р<55", 5>78".38
Тип 1Б. Транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлуж¬
ной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедра. Отмечается расшире¬
ние и укорочение лимбуса, но без децентрации головки (рис. 48).Рис. 48. Сонограмма тазобедренного сустава I типа с тупым костным выступом.1 - нижний край подвздоитог! кости; 2 - «затупленный» костный выступ и выше ость, подвздошной
кости; 3 - суставная губа; 4 - складка капсулы сустава.Тип 2. Больные с задержкой развития тазобедренного сустава. Соотношения между хрящевой и
костной частью вертлужной впадины смещается в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть
крыши вретлужной впадины значительно расширена, костная часть визуализируется нечётко. На¬
ружный край вертлужной впадины умеренно уплощён. Углы: а= 43-60°, р = 55-77°, 5 = 66-77°.Тип 2А. Замедленное формирование тазобедренного сустава у детей с задержкой развития (боль¬
ные до 3 мес). Углы: а= 50-51°, р = 70°.Тип 2Б. У больных после 3 месяцев, такие же угловые показатели, как у типа 2А, рассматривают¬
ся как проявление дисплазии сустава, требующего ортопедического лечения.Тип 2В. больные с небольшой децентрацией головки бедра, выявляемой при проведении функ¬
циональных проб.Рис. 49. НесформированныгО сустав.39
Тип 3. Тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши
вертлужной впадины. Стойкая децентрация головки бедра с оттеснением лимбуса кнаружи (положе¬
ние подвывиха). Углы а<43",р>77", 5=44"-65".a бРис. 50. Ультразвуковое изображение (а) и схема (б) подвывиха сустава.Тип ЗА. Больные без структурных изменений крыши вертлужной впадины.Рис. 51. Тип 111а. 1 - суставная губа; 2 - костный выступ.Костное развитие плохое, костный выступ плоский, хрящевая крыша смещена краниалъно,ее структура однороднаТип ЗБ. Больные, у которых отмечается повышение эхогенности крыши вертлужной впадины,
обусловленные структурной перестройкой хрящевой части крыши.Тип 4. Тяжелая задержка развития сустава с развитием вывиха.а бРис. 52. Ультразвуковое изображение (а) и схема (б) вывиха сустава.40
У данного контингента больных головка бедренной кости находится вне полости сустава, в на-
дацетобулярной части. Отмечается симптом «пустой» ацетобулярной ямки. Костный край крыши
вертлужной впадины резко уплощён. Лимбус обычно не визуализируется или резко деформирован.
Углы: а < 37°, р < 43°.Рис. 53. Тип IV.1 - прогиб капсулы сустава; 2 - сдавленная, смещенная каудально хрящевая крыша; 3 - .жировые тка¬
ни в вертлужного впадине. Смещенная хрящевая крыша сдавлена между головкой бедра и подвздош¬
ного костью.Все вышеописанные изменения тазобедренных суставов могут иметь двухсторонний характер.Для полноты исследования проводят функциональные пробы с приведением бедра к животу и
внутренней ротацией. О.М.Янакова, В.И. Садофьева в 1992г. усовершенствовали методику исследо¬
вания во фронтальной плоскости и разработали дополнительное исследование в сагитальной плоско¬
сти. Исследование проводится в положении ребёнка на боку с согнутыми под углом 90" коленными и
тазобедренными суставами, бедро незначительно ротировано внутрь. Антенный датчик с частотой 5
МГц устанавливается на область большого вертела, направление луча датчика строго параллельно
продольной части бедренной кости. Изображение на сонограмме во фронтальной плоскости может
считаться правильным, если «акустическая тень» крыла подвздошной кости располагается на соно¬
грамме параллельно краю монитора. Исследование и сонография тазобедренного сустава в сагиталь¬
ной плоскости позволяет изучить не только бедренный компонент, но и даёт возможность судить о
состоянии дна вертлужной впадины, её переднего и заднего отдела, У-образном хряще, покровных
хрящей дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.Отображение тазобедренных суставов на сонограмме во фронтальной плоскости соответствует
рентгенологическому исследованию в стандартной переднезадней проекции, а сонограмма в саги¬
тальной плоскости соответствует рентгенологическому отображению, полученному в крестцово¬
вертлужной проекции.Качественной и количественной оценке при сонографии подвергаются - хрящевая головка бед¬
ренной кости. Ее форма, размеры, наличие центра оссификации, его размеры, структура, форма, ло¬
кализация;- оссифицированная часть крыши вертлужной впадины, ее размеры по отношению к хрящевой её
части, форма, угол наклон;- протяженность хрящевой части крыши вертлужной впадины, соотношение с головкой бедрен¬
ной кости как хрящевой, так и костной частей впадины (степень хрящевого покрытия, степень кост¬
ного покрытия);- протяженность переднего и заднего отделов вертлужной впадины, их соотношение с головкой
бедренной кости;- толщина V- образного хряща;41
- состояние покровных хрящей дна вертлужной впадины, их соотношение с V- образным хря¬
щом.Все признаки нарушения энхондрольного формирования компонентов тазобедренного сустава
авторы разделяют на 3 группы:1. Достоверные, встречающиеся более чем у 2/3 исследований, включающие увеличение угла на¬
клона оссифицированой части крыши вертлужной впадины, нарушение структуры центра оссифика-
ции хрящевой головки бедренной кости, нарушение энхондрального формирования переднего отде¬
ла вертлужной впадины, нарушение формы оссифицированной части крыши вертлужной впадины,
недостаточную оссификацию вертлужной впадины по горизонтали.2.Вспомогательные, встречающиеся приблизительно у исследованных суставов, включающие
нарушение оссификации вертлужной впадины, задержку процесса оссификации хрящевой головки
бедренной кости.3. Признаки, имеющие значение только в комплексе с достоверными: увеличение толщины V-
образного хряща, нарушение формы хрящевой головки бедренной кости.Выявление хотя бы одного из достоверных признаков является достаточным основанием для по¬
становки диагноза врождённого вывиха бедра либо дисплазии. Вспомогательные признаки и призна¬
ки, имеющие место в комплексе с достоверными, позволяют оценить степень тяжести диспластиче-
ского процесса. Проведённое определение наиболее типичных проявлений 3-х основных форм врож¬
дённого вывиха бедра позволило выделить следующую картину:1. Врожденный вывих бедра: для него типичными оказалось наличие всех достоверных признаков
нарушение формирования сустава, при высокой частоте встречаемости - нарушение пространствен¬
ных соотношений (96%), увеличение угла наклона оссифицированной части вертлужной впадины
более чем на 10° выше нормы (92%), нарушение формы оссифицированной части и вертлужной впа¬
дины (77%), нарушение энхондрального формирования переднего края вертлужной впадины (68%).
Вспомогательные признаки (46%,40%), признаки, имеющие место только в комплексе с достовер¬
ными (2%,3%).2. Подвывих бедра: для него безусловно характерным являются нарушение оссификации крыши
вертлужной впадины, однако наблюдающиеся с меньшей частотой, чем при врождённом вывихе бед¬
ра (68% и 66% по сравнению с 83% и 73% при полном вывихе бедра).3. Дисплазия тазобедренных суставов характеризуется значительно меньшей выраженностью
проявлений нарушения энхондрального формирования, из которых на первое место по частоте выяв¬
ляемое™ выходит нарушение энхондрального формирования переднего края вертлужной впадины -
68,7%, а также в достаточной мере характерным можно считать нарушение формы оссифицирован¬
ной части и хрящевой головки бедра, нарушение их структуры (60% и 17% соответственно).Пермяковым В.М. (1998) разработан новый способ ультразвуковой диагностики врождённого вы¬
виха бедра и контроля за развитием тазобедренного сустава в процессе лечения. Сонографическое
исследование проводилось секторальными датчиками с частотой 3,5 и 5,0 МГц. Эхоскопия сустава
осуществлялась секторальным датчиком во фронтальной плоскости от большого вертела в положе¬
нии ребёнка на боку с согнутой нижней конечностью в тазобедренном суставе под углом 90°. Соно¬
графия проводилась каждые 7 дней до момента вправления вывиха, затем раз в месяц и в последний
раз в 3 месяца. После проведения визуальной оценки делается сонографический отпечаток на термо¬
принтере.Результаты определяются по следующей схеме: проводили линию А, соединяющую наружный
край шейки бедренной кости и наружный край подвздошной кости. Затем проводили дополнительно
линию В от наружного края шейки бедра, параллельную верхненаружному края С вертлужной впа¬
дины. Расстояние Н между линией В и С вертлужной впадины, по которому определяли степень вы¬
виха (рис. 54). При врожденном вывихе 1 степени величина Н равна 1 мм; при врожденном вывихе 2
степени 2-3 мм; при вывихе 3 степени Н равна 4-5 мм; если длина Н равна 6-7 мм - вывих 4 степени,
при Н равном 7 мм и более - вывих 5 степени.При обследовании по данной методике диагноз, поставленный при ультразвуковом исследовании
во всех случаях совпадает с рентгенологическим. На сонограммах проводится оценка параметров та¬
зобедренного сустава: размеров и формы головки бедренной кости, наличие центра оссификации го¬
ловки бедренной кости, контуры и структура костной и хрящевой части вертлужной впадины, угол
наклона оссифицированной её части. У детей с врожденным вывихом бедра 1 степени хрящевая го¬
ловка имеет правильную форму, центр оссификации представляется в виде нескольких штрихов.
Структура оссифицированной части вертлужной впадины однородная. У детей с врожденным выви¬
хом бедра 2-3 степени хрящевая головка бедренной кости значительно уменьшена в размерах. Угол42
наклона оссифицированной части крыши вертлужной впадины составляет 37,06 +1,13 градусов (при
норме 18-30 градусов). Протяженность снижена (меньше 0,3 см общей протяженности крыши). В
процессе лечения через 3-4 месяца, после вправления вывиха формировался центр оссификации го¬
ловки бедренной кости. Головка принимала обычную форму, угол наклона оссифицированной части
вертлужной впадины приближался к норме через год.ВсРис. 54. Схема определения степени вывиха на УЗИЯ.Б. Куценок с соавт.(1991) для оценки стабильности тазобедренного сустава предложили мето¬
дику динамического сонографического исследования. Ультразвуковое исследование тазобедренного
сустава производится во фронтальной и коронарной плоскостях с дозированной статистической на¬
грузкой по оси бедра 20, 35, 50% массы тела ребёнка при различном положении бедра в горизонталь¬
ной, сагитальной и фронтальной плоскостях. Если при нагрузке головка смещалась в краниальном
направлении на 1 мм или более, или на 2 мм и более в латеральном, сустав считался нестабильным.
Ультрасонография позволила установить причину нестабильности и оптимальную позицию бедра
для восстановления стабильности. Кроме этого, в динамике можно проследить за формированием
крыши вертлужной впадины. Исследование повторяется 1 раз в полгода. В зависимости от динамики
восстановления стабильности сустава продолжается консервативное лечение или же назначается опе¬
рация. В случаях дефекта передне-латеральных отделов крыши вертлужной впадины (превращение
гиалинового хряща в фиброзный) операция выполняется безотлагательно.В литературе имеются лишь единичные работы посвященные ультразвуковому исследованию та¬
зобедренного сустава у детей старше одного года. Пермяков М.В. 1998 отмечает, что сонографиче-
ское исследование позволяет правильно определить наличие и характер патологии тазобедренного
сустава, исследовать его в динамике нужное количество раз, определить структуру головки бедра,
степень ее перекрытия. Г.И. Меньшикова с соавт. 1999 отмечают, что полученные дополнительные
данные могут быть использованы для определения тактики лечения и определения результатов лече¬
ния.Таким образом, ультрасонографический метод обладает высокой информативностью, позволяет
судить об истинном формировании тазобедренных суставов, прогнозировать дальнейшее развитие
сустава и правильно ориентироваться в тактике ведения больного. Метод неинвазивен, безвреден для
организма ребенка и должен быть широко использован для массового обследования детей.Компьютерная и магнитнорезонансная томография тазобедренных суставов. Компьютерную
томографию (КТ) несмотря на широкие диагностические перспективы этого метода при врожденном
вывихе бедра применяли единичные исследователи (Грибова И.В. 2002). КТ позволила авторам вы¬
явить следующие изменения: неконгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины и го¬
ловки бедра, структурные изменения сустава. Полученные данные способствуют выбору тактики ле¬
чения и позволяют определить его результаты (Kruczynski J. 1996; Len C. et al. 1997; Roach J. et al.
1997; Kim H. et al. 1999; Trick S.L. et al. 2000).По данным наших исследований компьютерная томография тазобедренных суставов позволяет
определить дополнительные рентгенометрические показатели в аксиальной плоскости, которые, не¬
возможно получить ни при каком другом методе - угол переднего и заднего края крыши вертлужной
впадины, истинный угол антеторсии. А также по данным топограммы оценить стандартные рентге¬
нометрические показатели, получаемые при рентгенографии тазобедренных суставов в передне-
задней проекции (рис. 55).43
Рис. 55. Топограмма (а) и КТ скан на уровне центра вертлужног'1 впадины (б) у ребенка
с левосторонним вывихом бедра. Определение угла антеторсии.Кроме того, КТ тазобедренного сустава с дополнительным контрастированием его полости по¬
зволяет оценить размеры головки бедра, хрящевую часть переднего и заднего краев вертлужной впа¬
дины и выявить изменения капсулы сустава в аксиальной и фронтальной плоскостях. Также возмож¬
на оценка степени атрофии параартикулярных мышц (рис. 56).Рис. 56. КТ скан на уровне центра вертлужног'1 впадины у ребенка с 2-х стороннгш врожденным
вывихом бедра. Слева с двойным контрастированием сустава. На представленном рисунке 57, срав¬
нительно с правой стороной, слева на фоне контрастирования хорошо контурируется хрящевая го¬
ловка бедра (1).Магнитно-резонансная томография (МРТ) тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра по
данным Стемплевского О.П. (2000) позволяет определить невозможность консервативного вправле¬
ния вывиха. Причинами невправимости вывиха являются высокое расположение поперечной связки
впадины, гипертрофия круглой связки головки бедренной кости и фиброзно-жировой подушки. На¬
личие патологически увеличенного шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии.Возрастные особенности развития тазобедренного сустава. В возрасте 1-2 лет вертлужная впа¬
дина углубляется, к 4 годам её форма приближается к округлой, либо увеличивается в ширину до 0,5
см. К 5-7 годам впадина приобретает полусферическую форму, глубина достигает до 2 см, продоль¬
ный её размер приближается к поперечному, ширина лимба равна 0,7 см. В возрасте 9-12 лет впадина
полностью сформирована, глубина достигает до 4,5 см, ширина лимба до 10,8см. (Тихоненков Е.С.
1996; Porch М. et al. 1998; Малахов O.A. соавт 2001).44
а бРис. 57. Топограмма (а) и КТ скан на уровне центра вертлужного впадины (б) у ребенка
с левосторонним вывихом бедра. На стороне вывиха слева определяется сглаженность переднего (1)и заднего (2) краев вертлужного впадины.х 512) I п>: —• -Л чЛ /|шя| 1
1 ’\ 2а бРис. 58. Топограмма (а) и КТ скан на уровне центра вертлужного впадины у ребенка с левосторонним
врожденным вывихом бедра. Определение углов переднего (1) и заднего (2) краев вертлужноговпадины.Рис. 59. МРТ тазобедренного сустава.Головка бедра на 2/3 вмещается во впадине. Головка бедренной кости у зародыша сравнительно с
величиной тела в два раза больше, чем у взрослых, имеет эллипсовидную форму. В период новорож¬
дённое™, у детей первого года жизни головка бедра меньших размеров и более сплюснута. То же
самое отмечается у девочек, к 5-7 годам происходит формирование головки и она приобретает шаро¬
видную форму.Шейка бедренной кости у новорожденных короткая, верхний размер меньше нижнего, а задние
больше переднего. К 4 годам разница в размерах шейки начинает уменьшаться, что приводит к45
уменьшению антеверсии и шеечно-диафизарного угла. У детей 9-12 лет шейка приобретает цилинд¬
рическую форму, размеры антеверсии и ИЩУ приближаются к взрослым.Соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины.У новорожденных впадина охватывает головку на 1/3. После рождения вертлужная впадина рас¬
тет более интенсивно, чем головка бедра, однако и до 6 месяцев головка покрыта впадиной менее чем
наполовину. Отношение глубины впадины к высоте головки 1:2. У детей от 1 до 2 лет отношение
глубины впадины к высоте головки составляет 2:3 и головка покрыта впадиной более чем наполови¬
ну. С возрастом происходит дальнейшее улучшение внедрения головки бедра во впадину и к 5-7 го¬
дам степень покрытия головки бедра впадиной составляет 2/3. В возрасте от 9 до 12 лет более чем на
2/3 покрыта впадиной. Суставная поверхность и головка бедра приобретает шаровидную форму.Таким образом, у новорождённых и детей 1 года несоответствие головки бедра и вертлужной
впадины обуславливает недостаточную стабильность тазобедренного сустава. С начала ходьбы к 9-12
годам происходит постепенное формирование стабильного шаровидного тазобедренного сустава.2.3. Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедраДифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра представляет опреде¬
ленные трудности, так как имеется некоторое сходство клинических и рентгенологических симпто¬
мов с другими заболеваниями тазобедренного сустава. Необходимо детальное изучение анамнеза,
клинических и рентгенологических данных для установления точного диагноза. Наибольшие затруд¬
нения в установлении диагноза возникают у детей первых месяцев жизни. Дифференциальную диаг¬
ностику при врожденном вывихе бедра в раннем детском возрасте следует проводить со следующи¬
ми заболеваниями:Патологический вывих бедра - в анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис, острый
эпифизарный гематогенный остеомиелит, в остром периоде местно отмечается отечность, ограниче¬
ние и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, контрактура в тазо¬
бедренном суставе. Решающее значение в диагностике патологического вывиха бедра принадлежит
рентгенографии тазобедренного сустава. Как правило, проксимальный конец бедра значительно от¬
стоит от вертлужной впадины, отмечается периостальные наслоения, остеопороз. Дцро окостенения
появляется поздно, оно деформировано. Ацетобулярный индекс не изменен.Паралитический вывих - в анамнезе отмечается тяжелая родовая травма. Асфиксия, часто повре¬
ждение отмечается у недоношенных детей. При осмотре определяется внутренняя ротация конечно¬
стей, их перекрест. Выявляются патологические рефлексы, повышенные сухожильные рефлексы.
Резко повышен мышечный тонус. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. На рентге¬
нограмме дисплазия вертлужной впадины не отмечается.Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости - отмечается укорочение конечности
(абсолютное), ограничение отведения, наружная ротация, симптом пульса отрицательный. Ротацион¬
ные движения ограничены, симптом сокальзывания отсутствует. На рентгенограмме вертлужная впа¬
дина развита нормально, линия эпифизарного хряща шероховатая, проходит вертикально. Шеечно-
диафизарный угол менее 90°. При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава для врож¬
денной варусной деформации шейки бедра характерно: уменьшение шеечно-диафизарного угла до
90° и меньше, линия эпифизарного хряща проходит вертикально, шероховатая, расширенная.Метафизарные переломы и эпифизиолизы головки бедра. Дифференциальная диагностика между
врожденным вывихом бедра и метафизарным переломом проксимального конца бедренной кости
сложны. Сложность заключается в том, что метафизарные переломы бедра, как и врожденный вывих,
чаще наблюдается при первых родах у пожилых рожениц в ягодичном предлежании. При клинико¬
рентгенологическом обследовании ряд симптомов одинаков: отмечается укорочение и наружная ро¬
тация ножки, резкое ограничение отведения. На рентгенограмме определяется смещение бедренной
кости вверх и кнаружи. В то же время правильно собранный акушерский анамнез, тщательно прове¬
дённое клинико-рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, что так
необходимо для выбора тактики лечения.При метаэпифизарных переломах и эпифизиолизах головки бедра отмечаются тяжёлые роды, та¬
зовое или поперечное положение плода, применение ручного пособия (поворот и тракция за ножку).
У проводящего пособие акушера, необходимо выяснить за какую ножку осуществлялась тракция и
не было ли ощущения «хруста». Клинически в отличие от вывиха бедра дети с метаэпифизарными
переломами сразу же после родов и первые две-три недели после родов беспокойны, особенно при
взятии на руки, пеленании. При осмотре, кроме характерной для новорожденного вывиха бедра на¬46
ружной ротации и укорочения конечности отмечается отечность в паховой области проксимального
отдела бедра. Положение ноги, вынужденное с приведением и сгибанием в тазобедренном суставе.
Ребенок щадит ножку, активные движения отсутствуют. Пассивные движения, особенно отведение,
ограничены, резко болезненны. Определяется обширная гематома в области тазобедренного сустава.
Пальпаторно к концу первой, началу второй недели в области проксимального отдела бедра опреде¬
ляется плотная, округлой формы припухлость (костная мозоль).На рентгенограмме тазобедренных суставов, произведенной сразу же после родов, на стороне по¬
ражения отмечается смещение бедренной кости вверх и кнаружи, и в тоже время крыша вертлужной
впадины развита нормально. На рентгенограмме, произведенной к концу первой, началу второй не¬
дели определяется обширная, быстро формирующаяся, костная мозоль на проксимальном отделе
бедренной кости.При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава с пораженной стороны можно опреде¬
лить хрящевую головку бедренной кости, находящуюся в вертлужной впадине. Диастаз между ней и
проксимальным отделом бедра до 1-1,5 см, значительное смещение проксимального отдела бедра
кнаружи.Артрогрипоз - разгибательные контрактуры коленных суставов при артрогрипозе часто сопрово¬
ждаются вывихами в тазобедренных суставах. В то же время наличие сочетания множественных
врожденных контрактур и деформации суставов с выраженной артрофией скелетной мускулатуры
позволяет правильно поставить диагноз.Рахит. Как при врожденном вывихе бедра, так и при рахите может наблюдаться асимметрия
кожных складок, ослабление тонуса мышц. При рентгенографии тазобедренных суставов отмечается
поздняя оссификация головок бедренной кости. Дети, страдающие рахитом, поздно начинают хо¬
дить. Походка неуверенная, переваливающаяся. Определяется отвислый живот, выраженный лордоз,
кроме того, следует помнить о возможности сочетания рахита и врожденного вывиха бедра. При ра¬
хите определяется большой родничок, облысение затылка, повышенная потливость, наличие четок на
ребрах, деформация грудной клетки, «бороздка Гаррисона», «браслеты».Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и ультразвуко¬
вое исследования. На рентгенограмме отмечается расширение эпифизарной зоны, , неравномерность
обызвествления, ядра окостенения появляются поздно, контуры их нечёткие, размытые. Диафизы
костей утолщены. Диспластических изменений вертлужной впадины и нарушения центрации головки
бедренной кости не определяется. При ультразвуковом исследовании диспластических изменений в
тазобедренном суставе не определяется. Необходимо исследовать кальциевый обмен, который при
рахите нарушен (снижение содержания кальция).Эпифизарные дисплазии - при эпифизарных дисплазиях как при врожденном вывихе бедра, от¬
мечается ограничение отведения бёдер. Решающее значение в дифференциальной диагностике при¬
надлежит рентгенологическому и ультразвуковому исследованию.Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, со¬
провождающимися симптомом Тренд ел енбурга, утиной или хромающей походкой. Среди этих забо¬
леваний можно выделить две группы: 1) заболевания дающие синдром вывиха бедра (патологические
вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы), 2) заболевания, сопровождающиеся
варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса,
врождённая варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и
эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).Паралитический вывих бедра после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, ат¬
рофией ягодичных и бедренных мышц. На рентгенограмме отличается остеопорозом костей без уп¬
лощения вертлужной впадины. Патологический вывих бедра после эпифизарного остеомиелита на¬
блюдается только у грудных детей вследствие скопления гноя, а чаще реактивной жидкости в тазо¬
бедренном суставе. Высокая септическая температура в анамнезе, наличие рубцов от свищей, воз¬
можные диструктивные изменения головки характерны для этого заболевания. Диагностика рахита в
случаях двустороннего врожденного вывиха бедра встречается наиболее часто, так как при рахите
имеет место также утинная походка в случаях развивающейся двусторонней варусной деформации
шейки бедра с положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения бедер и распо¬
ложением большого вертела выше линии Розера-Нелатона. Единственный клинический симптом,
свидетельствующий об отсутствии вывиха, - нахождение головок бедер на уровне пульсации бедрен¬
ной артерии и, конечно наличие других признаков рахита. Рентгенологическое исследование уточня¬
ет диагноз.47
Таблица 2.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДВЫВИХА И ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ(По М. В. Волкову, 1972.).ДиагнозАнамнестиче¬скиеданныеВнешний вид
нижней
конечностиПоложениенижнейконечностиУкорочениеконечностиАссиметриякожныхскладокСостояниемышечноготонусаОбъем
движений в
тазобедренном
суставеСимптомсоскальзы¬ванияСостояниерефлексовПоражениесуставовВрожденный
подвывих и
вывих бедраТазовоепредлежаниеНормальные кон¬
трактуры суставаНаружная рота¬
ция встречается
редкоЕдва заметно
или отсутству¬
етХарактерна
для односто¬
роннего пора¬
женияНормальныйОграничено только
отведениеМожет наблю¬
даться до 2
мес. возрастанормальныеЧащедвустороннееТ ератологический
вывих
бедранетУвеличение кон¬
трактуры большого
вертелаНаружная рота¬
ция встречается
частоВыраженноеТо жеТо жеРезко ограничено
отведениеНетТо жеМожет наблю¬
даться как одно-
сторонее, так и 2
стороннееСпастический парезРодовая травма,
асфиксия, тяже¬
лые родыТо жеПреобладает
внутренняя рота¬
ция с перекре¬
стом конечностиКажущеесяукорочениепригемипарезахХарактернаДЛЯгемипарезовРезко повы¬
шенныйРезкое ограничение
всех видов движе¬
ния«»Повышен¬
ные, отмеча¬
ются патоло¬
гическиеОдинаково часто
и 1 сторонние И
2-х сторонниеПатологический
вывих бедра (после
эпифизарного
остеомиелита)Острый гемато¬
генный эпифи¬
зарный остео¬
миелитОтечность ИЛИ
пастозность кожных
покрововВынужденное(сгибательнаяконтрактура)Не определя¬
ется из-за
контрактурыХарактерна
для односто¬
роннего пора¬
женияРефлекторная
болевая сгиба¬
тельная кон¬
трактураВсе движения резко
ограничены и в
остром периоде
болезненны«»нормальныеКак правило,
одностороннееВрожденная варус-
ная деформация
шейки бедра«»Увеличение кон¬
трактуры большого
вертела, заметное
укорочение бедраНаружная рота¬
цияУкорочение на
больной сто¬
ронеМожет наблю¬
датьсяНормальныйОтводящая кон¬
трактура, ограниче¬
ны ротационные
движения«»То жеЧащеодностороннееМетафизарные пе¬
реломы и эпифизио-
лыголовки бедраТяжелые роды,
часто в ягодич¬
ном предлежанииОтек мягких тканей
в области суставасгибательнаяконтрактураНе вправляет¬
ся из-за кон¬
трактурыТо жеРефлекторнаяболеваясгибательнаяконтрактураВсе движения резко
ограничены и
болезненны«»«»Как правило,
одностороннееГемиатрофия (вро¬
жденное увеличение
конечности)«»Заметнаяассиметрияконечности«»ВыраженноеИмеетсяНормальныйДвижения В ПОЛНОМ
объеме«»«»ОдностороннееЭпифизарнаядисплзия«»Заметнаяассиметрияконечности«»ВыраженноеОтсутствуетТо жеРезкое ограничение
отведения«»«»ДвустороннееАртрогрипоз«»КонтрактурасуставаСгибательнаяконтрактурасуставаКажущеесяукорочениехарактерноповышенРезко ограниченнетнормальныймножественноеРахит«»НормальныесуставыНе измененыотсутствуетМожетнаблюдатьсясниженувеличеннетнормальныйотсутствует48
ГЛАВА III. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАИ ВРОЖДЁННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ(Кузьмин В.Д., Нуржанов Р.Б., Карабекова Р.А.)3.1. Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врождённого вывиха бедра уноворождённых и детей раннего возрастаНесмотря на большое количество работ по консервативному лечению врождённого вывиха бедра
и успехах современной ортопедии мнения авторов в вопросах о показаниях и сроках лечения диспла¬
зии тазобедренных суставов разноречивы. Так, М.В. Волков, Г.М.Тер-Егиазаров 1983, считают, что
показанием к лечению являются рентгенологические признаки подвывиха или вывиха бедра. Только
при наличии у ребёнка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического
обследования. Ряд ортопедов не начинают раннее лечение дисплазии тазобедренного сустава, считая,
что у новорождённых большой процент самоизлечения на первом месяце жизни. Однако нельзя не
согласиться с мнением Becker (1963), что невозможно достоверно определить какие дисплазии само¬
излечиваются, а в каких случаях развивается подвывих и вывих бедра. Вероятность гипердиагностики
дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных отмечается всеми авторами, но только единицы
из них не рекомендуют начинать раннее лечение только потому, что подозрение на дисплазию нано¬
сит «психическую» травму родителям ребёнка. По нашему мнению «психическая травма» у родите¬
лей бывает значительно больше при позднем выявлении вывиха.Большинство авторов при решении вопроса о лечении руководствуются следующими положе¬
ниями: 1. Лечение проводится при обнаружении клинических симптомов: симптом соскальзывания,
ограничение отведения, укорочение ножки. Особенно если имеется несколько признаков одновре¬
менно. 2. Необходимо проводить лечение, если имеются рентгенологические признаки при отсутст¬
вии клинических; 3. При расслаблении капсулярно-связочного аппарата, возможны случаи бессим¬
птомной дисплазии тазобедренных суставов, при этом так же целесообразно проводить лечение; 4.
При отсутствии клинико-рентгенологических данных, но если в анамнезе удается выяснить: наличие
в семье больных с врожденным вывихом бедра, коксоартрозом, токсикоза беременности, абортов,
предшествующих воспалительных заболеваниях, выкидышей, поздних или осложненных родов. Не¬
обходимо провести повторное обследование в возрасте Зх месяцев с применением рентгенографии и
в этих случаях необходимо рекомендовать родителям широкое пеленание; 5. При родах в тазовом
предлежании нарушение развития тазобедренного сустава отмечается значительно чаще, поэтому
всем детям, родившимся в тазовом предлежании, необходимо проводить тщательное обследование;6. Показанием к лечению являются случаи ассиметрии кожных складок на передней и задней поверх¬
ностях бёдер с ягодичным предлежнием или патологическим течением беременности, наличие дру¬
гих пороков развития опорно-двигательного аппарата.Для лечения дисплазии тазобедренных суставов предложены виды повязок, шин, аппаратов, ко¬
торые должны отвечать следующим требованиям: 1. Обеспечивать постепенное, ненасильственное
вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину. 2. Удерживать ноги, согнутые в тазо¬
бедренном и коленном суставах, в положении отведения. 3. Сохранять подвижность во всех суставах
нижних конечностей, в том числе и тазобедренных. 4. Исключать возможность приведения и разги¬
бания конечностей, неблагоприятно влияющих на развитие диспластического сустава. 5. Обеспечи¬
вать смену положения нижних конечностей: различной степени отведения, сгибания, внутренней ро¬
тации в зависимости от клинико-рентгенологических показателей в процессе лечения. 6. Обеспечи¬
вать возможность ухода за ребенком. 7. Способствовать как «разгрузки», так и нагрузки тазобедрен¬
ного сустава. 8. Быть удобным, понятным и легко доступным в употреблении для родителей.Выполнение всех перечисленных выше положений способствуют правильному развитию диспла¬
стического тазобедренного сустава.«Широкое» пеленание. Основным методом лечения новорожденного является «широкое» пеле¬
нание. После рождения, как правило, ребёнок самостоятельно принимает положение со слегка согну¬
тыми и отведёнными бедрами. Именно такое положение является физиологическим и его необходимо
соблюдать при пеленании. Всякие манипуляции, сопровождающиеся насильственным выпрямлением
ножек ребёнка, следует считать антифизиологическими, способствующими децентрации, вывихива¬
нию головки бедренной кости. Между тем, такие манипуляции еще часто имеют место при уходе за
ребенком. Особенно вредно тугое пеленание, «перекрещивание» ножек ребенка.49
«Широкое» пеленание осуществляется следующим образом: ребёнка, кладут с согнутыми и отве¬
денными ножками, спиной на подгузник, который укладывается в паховую область. В настоящее
время вместо подгузников можно использовать памперсы. Между ножек ребёнка прокладывают 2-3
пелёнки свернутые в виде валика (Рис.60 а.). Свёрнутые пеленки удерживаются дополнительным пе¬
ленанием треугольной пелёнкой (Рис. 60 б,в.). Для удобства удержания между ножками свёрнутых
пелёнок можно к валику спереди и сзади пришить по две пуговицы, а на распашонке сделать петли.
Широкое пеленание проводится в течение 1-2 месяцев.Кроме того, ежедневно перед каждым кормлением необходимо проводить лечебную гимнастику,
направленную на разведение ножек с целью растяжения приводящих мышц, чередование положения
ребёнка на спине и животе. Длительность лежания ребёнка на животе следует начинать с 1-2 минут и
постепенно доводить до 20 минут.«Широкое пеленание» - это функциональное лечение, так как при нём сохраняются движения в
тазобедренных суставах, которые способствуют «самопроизвольному» вправлению вывиха, правиль¬
ному формированию вертлужной впадины, укреплению связок и мыщц тазобедренного сустава,
улучшению кровоснабжения и трофики.Разведение ножек надо проводить очень нежно, избегая насильственных движений, рывков и
раскачивания. Предварительно надо начинать с движений подобных «велосипедным» с слегка разве¬
дёнными ножками. Начинать такие упражнения лучше в воде во время купания, поэтому купать ре¬
бенка надо вдвоём. Как правило, уже в течение 1-2 недель объем движений увеличивается. При нали¬
чии симптома «соскальзывания» упражнение, направленное на отведение бёдер противопоказаны.
При наличии положительной динамики процесса, когда при осмотре в 1-1,5 месяца клинические
симптомы дисплазии тазобедренных суставов не проявляются, ребёнку на протяжении до 3 месяцев
продолжается «широкое» пеленание ножек ребёнка в положении с разведёнными ножками, гимна¬
стические упражнения. Рентгенологическое исследование таким детям можно не проводить. Диспан¬
серное наблюдение продолжается до 1,5-2 лет. В тех случаях, когда у ребёнка в возрасте 1-1,5 меся¬
цев сохраняются клинические проявления дисплазии тазобедренных суставов, проводится рентгено¬
логическое исследование и при подтверждении диагноза начинается следующий этап лечения.Для лучшего удержания ножек ребёнка в положении отведения и сгибания целесообразно пользо¬
ваться "штанишками", предложенными Becker 1963, пеленальными штанишками различных типо¬
размеров, разработанных Киевским НИИ ортопедии, шина ЦИТО, подушка Frejka (рис. 61 а, б)а.бврис. 60. Этапы широкого пеленания.50
а бРис. 61. Этапы применения подушки Фрейка.Указанные методики целесообразно применять у детей раннего возраста (до 2-х месяцев).Широкое пеленание не только профилактическое, но и лечебное мероприятие, но рекомендовать
его вместо стремян и шин не следует.У детей старше 1,5 месяцев целесообразно использовать стремена Павлика (1944), которые по¬
зволяют добиться правильных соотношений головки бедренной кости в вертлужной впадине, а со¬
хранение активных движений способствует правильному развитию тазобедренного сустава (Рис. 62).Рис. 62. Стремена ПаеликаРис. 63. Стремена КсюшаПредварительно необходимо сделать Я-графию тазобедренных суставов. Ормантаев К.С с соавто¬
рами (1999) разработали оригинальные устройства для консервативного лечения врождённого выви¬
ха бедра у детей раннего возраста. Стремена Ксюша отличаются передней регулировкой тяговых
ремней элементами крепления голени, застёжками, фиксацией тяговых ремней (Рис. 63).Шина - распорка Ксюша выпускается трех типов размеров, в зависимости от роста, веса, возрас¬
та. Недостатком известных устройств является невозможность установки и жесткой фиксации вы¬
движных подколенников на необходимый ортопедический угол. Для исключения указанного недос¬
татка нами разработана шина-распорка (предпатент № 8593 от 2000 года), отличающаяся тем, что в
шине-распорке, содержащей центральную распорку, установленной на её концах с возможностью же¬
сткой фиксации на необходимой длине выдвижной колонки, на концах которых закреплены подко¬
ленные ремни с застежками и фиксирующие ремни - поясной, плечевые и тяговые, выполненные с
возможностью установки и фиксации на необходимый ортопедический угол независимо друг от друга
(рис. 64). Центральная распорка представляет собой планку , на концах которой установлены пово¬
ротновыдвижные подколенники, фиксируемые на необходимом ортопедическом угле и длине болтом,
гайкой и стопорной шайбой с носиком, в продолговатые отверстия, которые проодеты подколенные
ремни с застежкой из липучей ленты, а в продолговатые отверстия тяговые ремни, которыми распор¬
ка крепится к поясному ремню с застежкой, с помощью застежки, крючка, отверстий-меток и петель.
При этом тяговые, плечевые ремни закреплены на бегунках поясного ремня, а застежки - на поясном
ремне.51
Положительные стороны при лечении в шине:1) Возможность отведения ножек при согнутом положении их в тазобедренном и коленном сус¬
таве. 2) Свободный доступ к телу, что облегчает уход за ребенком и даёт возможность проведения
физиопроцедур. 3) Смену пелёнок, возможно, проводить при наложенной шине распорке.Рис. 64. Шина - распоркаПролечены с помощью данной шины-распорки 222 ребенка и стремени «Ксюша» - 92 больных,
стременем Павлика - 1300 детей. Авторы отмечают высокую эффективность разработанных уст¬
ройств, так как они позволяют вправлять врожденные вывихи бедра, центрирование головки в верт¬
лужных впадинах и стабилизировать, что предотвращает развитие вальгизации, антеторсии шейки
бедренной кости и способствует правильному формированию вертлужной впадины.Лечение дисплазии тазобедренного сустава с помощью стремян. После наложения стремян в
течение 1-2 дней ребёнок должен к ним привыкнуть, а затем начинается сгибание ног и отведение
бёдер в 2-3 этапа, достигая отведения до 80-90°, при котором происходит вправление вывиха. До кли¬
нического вправления вывиха ребенок находится под наблюдением врача. Особое внимание в этот
период следует обращать на поведение ребёнка, чтобы не пропустить возникновение болевых кон¬
трактур, которые могут возникнуть при форсированном отведении бёдер и быстром вправлении вы¬
виха, что может привести к развитию асептического некроза головки бедренной кости. Если вывих
не вправляется в положении отведения до 80-90°, необходимо еще больше «подтянуть» стремена,
придав ножкам аксилярное положение, при этом головка низводится вниз и вправляется через ниж¬
ний край впадины.Клинические признаки вправления вывиха: при вправленном вывихе складки между ягодицей и
бедром должны быть симметричны. Для проверки этого симптома ребенка в стременах укладывают
на живот, если головка бедра не вправлена, то ягодично-бедренная складка на стороне патологии
очень короткая или совсем не видна. В норме ягодично-бедренная складка почти до боковой поверх¬
ности бедра. Второй симптом - это наличие пальпируемой головки бедренной кости в скарповском
треугольнике. Для проверки этого симптома врач одной рукой обхватывает бедро так, чтобы 1-ый
палец находился в скарповском треугольнике, а остальные - на ягодице. Другой рукой производят¬
ся ротационные движения. В норме и при вправленном вывихе определяются движения головки
бедра под 1 пальцем, если же головка не определяется, а пальпируется ямка, то вывих не вправлен.Для проверки вправления головки бедра может быть использован симптом «пульса»: вследствие
центрации головки бедренной кости исчезает разница в силе пульсовой волны на бедренных артериях
поражённой и здоровой стороны (В.Я. Виленский 1971). Исчезает симптом Peltisohn (1920) - ребён¬
ку лежащему на спине, сгибают ноги в коленных и тазобедренных суставах до соприкосновения пе¬
редней поверхности бёдер с животом - на стороне вывиха в седалищной области вместо нормального
закругления между седалищным бугром и большим вертелом видно западение. Симптом Perkins
(1928) - вследствие смещения большого вертела кнаружи и кверху контур области тазобедренного
сустава становится углообразным.После вправления вывиха в стременах делается УЗИ и при необходимости R-грамма, на которой
оценивается центрация головки бедра во впадине. Для чего измеряют величину h, которая по мнению
М.В.Волкова и Г.М. Тер-Егизарова является единственным критерием, определяющим центр головки
бедра и вертлужной впадины. При вправленном вывихе h на больной стороне становится равной ве¬52
личине Ь на здоровой стороне или одинаковой при двустороннем вывихе (но не менее 9мм). Если
головка не вправлена или плохо центрирована, то высота Ь больше или меньше по сравнению со здо¬
ровой стороной. Стремена целесообразно применять и у детей, у которых дисплазия тазобедренных
суставов диагностирована в возрасте до 3 месяцев, а старше 3 месяцев - шина-распорка.После наложения стремян дети с врожденным вывихом бедра должны в течении месяца ежене¬
дельно контролироваться, чтобы убедиться во вправлении бедра и стабильности тазобедренного сус¬
тава. Иногда для стабилизации положения отведения целесообразно сочетать стремена с валиком из
пелёнок между ножками ребёнка. Затем ребёнок должен находиться под наблюдением врача, осмотр
1 раз в месяц. Коррегировать отведение конечностей необходимо с учетом индекса стабильности. Так
же необходима коррекция положения в связи с ростом ребёнка.Длительность нахождения ребёнка в стременах от 2 до 4 месяцев (в зависимости от возраста ре¬
бёнка, в котором начато лечение и величины ацетобулярного угла и индекса нестабильности тазобед¬
ренного сустава). Затем ребёнку делают рентгенограмму тазобедренных суставов с вытянутыми и
отведёнными на 45° ножками. В том случае, если центрация головки бедра нарушена, лечение про¬
должается в стременах Павлика в центрированном положении головок бедра. Если же центрация бед¬
ра не нарушена, лечение продолжают в шине Виленского, еще в течении от 2 до 6 месяцев, до пол¬
ного правильного доразвития тазобедренного сустава.Наряду с ортопедическими мероприятиями всем детям необходимо проводить профилактику и
лечение рахита, так как у детей с признаками рахита формирование тазобедренного сустава происхо¬
дит более замедленными темпами, чем у здоровых. В связи с этим рекомендуется витамин Д спирто-
вый раствор, препараты кальция Никомед Д, фосфора, рыбий жир, ультрафиолетовое облучение. Ис¬
следование Сапаровой К.Г. (1996), установлено, что при врожденном вывихе бедра происходит на¬
рушение микроциркуляции, витаминного баланса, минерального обмена, синтеза энергетических ве¬
ществ.Для улучшения минерального обмена используются препараты скорлупы куринного яйца, содер¬
жащие микроэлементы в сбалансированном состоянии. Целесообразно применять готовый препарат
скорлупы яйца - биофит кальция. С целью улучшения микроциркуляции, у детей старше одного года,
применяют ангиопротекторы (компламин, теоникол, никошпан, курантил).У детей старше 2 месяцев лечебная физкультура заключается в продолжении упражнений на от¬
ведение 45-50° и внутреннюю ротацию бёдер до 15-20° с увеличением безнасильственно амплитуды
движений. С 5 месячного возраста начинают “присаживать” ребёнка. Продолжают выкладывать ре¬
бёнка на живот с согнутыми и отведёнными в тазобедренных суставах ногами в положении “лягуш¬
ки”. Целесообразно обучать ребёнка ползать в стременах или в шине. При хорошей центрации голо¬
вок с 9 месяцев можно с поддержкой приставлять ребёнка на ноги в шине или без неё, что способст¬
вует правильному доразвитию тазобедренного сустава. Необходимо применять упражнения, направ¬
ленные на укрепление ягодичных мышц, их электростимуляцию.В комплексное лечение с 7 месячного возраста включают курсы массажа. Ходьбу в шине начина¬
ют через 5-6 месяцев, после начала лечения в возрасте 11-12 месяцев с учетом клинико¬
рентгенологических данных.Режим детей раннего возраста (до 1 года) после прекращения лечения. Режим детей, начав¬
ших лечение в первые 3 месяца жизни в большинстве случаев в последующем практически ни в чём
не отличается от здоровых детей, но все-таки рекомендуем носить их с разведенными ножками, про¬
должать гимнастические упражнения. Не рекомендуем раннее обучение ходьбе, тем более применять
приспособления, форсирующие ходьбу (“вожки”, ’’ходунки” и др). Следует отметить, что практиче¬
ски к году все дети начинают ходить.Детям, лечение которых начиналось в возрасте 4х месяцев и позже, после снятия шины и позже
продолжают занятия лечебной физкультурой в комплексе с массажём и тепловыми процедурами.
Следует отметить, что после снятия шины ноги ребёнка еще 2-3 недели оставались в разведенном по¬
ложении. Ходить им разрешается дозированно 5-10 минут 2-3 раза в день, постепенно доводя до 30
минут, в течении двух месяцев. Рекомендуется езда на велосипеде. Для развития правильной поход¬
ки, лечения плоскостопия рекомендуется ношение ботинок с небольшим каблуком, хорошо фикси¬
рующим голеностопные суставы.3.2. Консервативное лечение врождённого вывиха бедра у детей старше 8 месяцевДо настоящего времени остаётся нерешённым вопрос, консервативное лечение у данных контин¬
гентов больных детей считать ли целесообразным или следует его прекратить, приступить к опера¬53
тивному вмешательству. Одни авторы ориентируются на возраст ребёнка, другие - на рентгеномет¬
рические показатели, большинство из них решающее значение придают артрографии тазобедренного
сустава. Но ни один из них не приводит чётких обоснованных аргументов, позволяющих решить во¬
прос о целесообразности консервативного лечения и необходимости оперативного вмешательства. В
то же время известно, что многократные попытки вправления, длительная иммобилизация в нефизио¬
логическом положении приводит, в конечном счете, к возникновению коксартроза (B.J1. Сухих 1980,
Я.Б. Куценок 1985, Е.А. Абальмасова 1986, М. Кадыров, И.Ф. Ахтямов 1987, А.П. Крисюк, Я.Б. Куде-
нов 1988, М.Д., H.H. Маков, В.В. Мельник, Х.М. Антар 1990, П.Я. Фищенко, М.М. Камоско 1993, R.
Salter, S. Dhar, J. Taylor, V. Jones, Roven 1990, A. Catterall 1990, G. Tabry 1990, Langenskiold et al. 2000,
Поздникин с соавторами 2003). Большинство авторов признают, что ближайшие и отдалённые ре¬
зультаты консервативного вправления значительно лучше, чем оперативное лечение.В случаях отсутствия эффекта следует предпринять попытку закрытого вправления под наркозом.
При неудаче консервативного лечения, после 1-2 месячного лечения (Куенок Я.Б. 1989) рекомендует¬
ся оперативное лечение. У детей с тератологическим вывихом 3-4 степени и артрогрипозом автор ре¬
комендует оперативное лечение после предварительной подготовки вытяжением. Г.М. Тер-Егизаров
(1983,1986) рекомендует закрытое вправление вывиха этапными гипсовыми повязками, низведение
бедра и вправление вывиха с помощью аппарата Илизарова или скелетного вытяжения. Оперативное
лечение автор считает показанным только после неудачного закрытого вправления. Он считает, что у
детей первых лет жизни показания к хирургическому лечению должны быть ограничены, так как
оперативное лечение травматично и приводит к деформирующему артрозу. Е.С. Тихоненков (1986)
рекомендует в возрасте 1-3 лет применять вытяжение на дуге с последующим ручным вправлением.
Важное значение для определения показаний к попыткам закрытого вправления автор придает артро¬
графии. При неудаче консервативного лечения показано оперативное лечение, которое абсолютно
показано у детей старше Зх лет. Е.А. Абальмасова (1983, 1986) считает, что раннее бескровное вправ¬
ление врождённого вывиха должно сохранить своё первостепенное значение. Оперативному лечению
подлежат дети в возрасте 1,5-2 лет с невправимыми вывихами и релюксаций, то есть в тех случаях,
когда имеются анатомические препятствия к вправлению головки в суставную впадину и стойкому ее
удержанию.Ю.И. Поздникин (1986) придерживается мнения, что в возрасте старше 2х лет, консервативное
вправление более травматично, чем оперативное. Для определения возможности консервативного
вправления автор использует комплекс клинико-рентгенометрических данных и артрографию.Успех
консервативного вправления сомнителен при наличии сгибательных контрактур, ограничении отве¬
дения нижних конечностей.. Поэтому он рекомендует у детей старше 2-3 лет производить открытое
вправление вывиха бедра.В.В. Мельник и H.H. Маков (1986) детям старше одного года при выраженной патологии прокси¬
мального отдела бедренной кости и вывихах 3-4 степени осуществляет первичное хирургическое ле¬
чение. У детей с врожденным вывихом бедра 1-2 степени в возрасте до 2х лет. М.А. Догонадзе (1988)
придерживается следующего: консервативное функциональное лечение методом постоянного вытя¬
жения целесообразно у детей до 2-х летнего возраста. Остаточные дефекты исправляются путем вне¬
су ставных операций. Детям старшего возраста должно проводиться первичное хирургическое вмеша¬
тельство. Детям с тератологическим вывихом при неудаче консервативного вправления, операция
показана в возрасте одного года. М. Кадыров (1987) решающее значение придает артрографии про¬
изведенной в функциональном положении конечности. По его мнению, определение внутрисустав¬
ных препятствий позволяет отказаться от закрытого вправления.П.Я. Фищенко (1990), важное значение, в определении невправимости вывихов придаёт артро¬
графии, которая должна проводиться сразу после первой неудачной попытки закрытого вправления с
помощью функционального консервативного лечения. Автор категорически против закрытого вправ¬
ления с помощью дистракционных аппаратов, которое, по его мнению, не обеспечивает стабильность
в суставе. A.A. Абакаров (1987) придерживается консервативного вправления врожденного вывиха
бедра у детей в возрасте от 3-х месяцев до 2-х лет. М.М.Комоско (1995) считает, что консервативное
лечение необходимо у детей раннего возраста, показанием к оперативному вмешательству служит
невправимость вывиха или релюксация. О. Scaglietti, В. Calandvello (1948) оперативное лечение про¬
изводят после неудачи консервативного лечения, у детей старше 3-х лет. К открытому вправлению
авторы прибегают сразу же при эмбриональных и артрогрипотических вывихах.H. Mav, W. Dorr, Z. Henel, J. Zutshe (1971) в случаях возникновения циркуляторных нарушений,
появление болей, невправимости вывиха, при релюксации прибегают к оперативному вмешательству.54
К.ТщсИуа, К.Уатас1а (1978) считают, что оперативное вправление показано при безуспешности
консервативного лечения и при выявлении препятствия для вправления на артрограммах. А. СайсгаПс(1990) говорит о возможности консервативного вправления у детей до 2,5 летнего возраста. Показа¬
нием к оперативному лечению считает неудачную попытку закрытого вправления при безуспешности
устранения мягкотканной контрактуры при артрогрипозе или тератологических вывихах. Б. Ууйе-
с1ае1е, Р. Випвепв, Н. Мог1с1е. А. Оаеззепэ (1990) считают, что консервативное вправление вывиха в
возрасте старше 1,5 лет невозможно.3.3. Диагностика возможности консервативного вправления врожденного вывиха бедра
и выбора метода леченияПри лечении детей до 2х летнего возраста с врождённым вывихом бедра основным является кон¬
сервативно-функциональное. Большинство авторов признают, что дистрофические процессы возни¬
кают при длительном неэффективном консервативном лечении, при попытках повторных вправлений
и в результате релюксаций (И.И. Мирзоева, М.П. Гончаров, Е.С. Тихоненков 1976, Е.А. Абальмасова,
Е.В. Лузина 1983). Эти же авторы говорят о необходимости сразу же выбрать правильный эффектив¬
ный метод лечения. Вполне естественно, что невправимость вывиха бескровным путём и возмож¬
ность его релюксации являются показаниями к оперативному вмешательству даже в раннем детском
возрасте. Так по данным Т.А. Бровкиной 1971, невправимость вывиха на первом году жизни состав¬
ляет 1%, а у детей до 2-х летнего возраста - по данным Я.Б. Куценок 1971 - 13-15%. Невправимость
вывиха, как правило, выявляется после неудачной попытки бескровного вправления и при релюкса¬
ции. Учитывая вышесказанное, следует сделать вывод, что правильный выбор метод вправления надо
определить не вслед за неудачей консервативного, а до него. Однако существующими методами ис¬
следования достоверно определить невозможность консервативного вправления вывиха нельзя. И.И.
Мирзоева, М.Н. Гончарова, Е.С. Тихоненков 1976, считают, что врожденный вывих при артрогрипозе
надо оперировать в годовалом возрасте. А при высоком врожденном вывихе в возрасте 2-2,5 лет ве¬
роятность возникновения осложнений больше при консервативном вправлении, чем при оперативном
вмешательстве.Несмотря на то, что рентгенометрические показатели тазобедренного сустава при врожденном
вывихе бедра изучены очень подробно, по ним можно только предположить с той или иной степенью
вероятности о возможности вправления вывиха и удержании во вправленном состоянии. По данным
артрографии и ультразвукового исследования так же нельзя решить эти вопросы, пожалуй, лишь на¬
личие капсулы в виде «песочных часов» говорят о невправимости вывиха. И.И. Мирзоева, М.Н. Гон¬
чарова, Е.С. Тихоненков 1976, в решении этого вопроса кроме артрографии, решающее значение при¬
дают опыту и связанной с ним интуицией врача. По данным авторов, первично открытое вправление
вывихов составляют меньшую часть вправленных вывихов; так по данным АЫк (1960) первичные
операции составили 34%,. И.И. Мирзоева, М.Н. Гончарова, Е.С. Тихоненков (1976) - 35%.Вместе с тем, при консервативном вправлении врождённого вывиха бедра кроме возможности
его вправления и удержания необходимо решить вопросы оптимального положения бёдер после
вправления, изменения их положения в процессе лечения, сроках иммобилизации. После открытого
вправления вывиха также необходимо решить вопрос о длительности иммобилизации и сроках вос¬
становления объема движений и допустимые объемы движения в тазобедренном суставе в процессе
восстановительного лечения.Для решения вышеперечисленных вопросов мы поставили перед собой цель выяснить клиниче¬
ские возможности закрытого вправления вывиха и определить степень стабильности его вправления.
Эта цель достигается путем пробного вправления вывиха и при его вправляемости производится оп¬
ределение объема движений в градусах, при котором не возникает релюксации - этот показатель мы
назвали индексом стабильности (положительное решение от 26.12.03). Способ осуществляется сле¬
дующим образом: пробное вправление производится под наркозом, если ребёнку производится пред¬
варительная аддуктотомия, то пробное вправление производится до и после аддуктотомии. В поло¬
жении ребенка на спине осуществляется постепенное сгибание и отведение бедра, 2 и 4-й пальцы рук
обследующего должны лежать на большом вертеле. Одновременно с отведением осуществляется
тракция по оси бедра в дистальном направлении (рис. 65 а.). А средний палец слегка надавливает на
большой вертел в направлении вертлужной впадины. При вправлении вывиха бедра ощущается ха¬
рактерный щелчок.Бедро максимально отводится (Рис. 65 б.), а затем производится постепенное приведение и разги¬
бание до «вывихивания» (Рис. 65 в.).55
б. в.Рис. 65. Этапы определения индекса стабильностиРазница между возможным отведением вправленной головки и вывихиванием при приведении
выражается в градусах. В зависимости от величины индекс стабильности делится на: 1 - нестабиль¬
ный - менее 10°; 2 - условно стабильный - от 10"до 25"; 3 - стабильный - свыше 25". Определение
данного показателя в совокупности с рентгенологическими данными позволяет выставить показания
к различным методам лечения, определить тактику консервативного лечения и объем разработки
движений после оперативного лечения.Если вывих не вправляется или индекс нестабилен, выставляется показание к оперативному вме¬
шательству. При условно стабильном индексе - увеличивается срок нахождения в гипсовой повязке
до 6 месяцев, перевод из положения Лоренц 1 в Лоренц 2 в гипсовой повязке производится через 3
месяца, а в положении Лоренц 3 через 1-1,5. При стабильном индексе срок лечения сокращается до 3-4 месяцев, перевод из положения Лоренц 1 в Лоренц 2 осуществляется через 1,5-2 месяца, увеличива¬
ется объем движений. Перевод в положение Лоренц 3 через 1 месяц.Величиной показателей индекса стабильности также пользуются и при консервативном лечении
врожденного вывиха бедра у детей до 6 месяцев с применением стремян. Определение индекса ста¬
бильности в этом возрасте производится без наркоза. Полученные данные наряду с рентгенологиче¬
скими показателями используются при наложении стремян и их дальнейшей коррекции от положения
Лоренц 1 до Лоренц 3, в процессе лечения при определениии длительности лечения в них, при про¬
ведении лечебной физкультуры и в процессе диспансерного наблюдения. Таким образом, учет вели¬
чины индекса стабильности позволяет, дифференцировано подходить к выбору метода лечения, пра¬
вильно выбрать тактику консервативного лечения и объем лечебной физкультуры после оперативно¬
го вмешательства. Лечение большинства больных с врождённым вывихом бедра требует привлечения
различных специалистов - ортопедов, физиотерапевтов, невропатолога, педиатров, врачей ЛФК.При вывихе бедра с помощью стремян, шин вначале должно быть произведено постепенное, не¬
насильственное вправление вывиха, после чего создаются функциональные условия для доразвития
тазобедренного сустава. Поэтому лечить вывих бедра должен ортопед, хорошо знакомый с этой пато¬
логией.Большое количество неудовлетворительных результатов консервативного лечения врожденного
вывиха бедра по методу- Pacci - Lorenz зависело как от анатомических изменений в суставе, так и
от неблагоприятных моментов присущих самому методу, таких как: поздний возраст для начала ле¬
чения; одномоментное, грубое, насильственное вправление под наркозом; длительная фиксация ног в56
гипсовой повязке в вынужденном положении сгибание и отведение на 90 градусов, нарушающее кро¬
вообращение в тазобедренном суставе.М.Г. Зеленин 1920, осуществлял постепенное вправление вывиха этапными гипсовыми повязка¬
ми, но при этом методе сохранялась длительная фиксация больного. Заслуживает внимание посте¬
пенное вправление вывиха с помощью функциональной гипсовой повязки по методике Тер-
Егиазарова - Шептуна (1963): на ножки ребёнка, согнутые в коленном и тазобедренном суставе на
90°, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Затем ножки ребёнка без насилия разводят и на
уровне коленных суставов и изоляционной лентой прикрепляют палку- распорку. Через 5-7 дней
отведение бёдер увеличивают. Обычно через 3-4 этапа удаётся отвести ноги ребенка на 80-90° и
вправить вывих. Для длительного удержания ножек во вправленном положении палку - распорку
вгипсовывают. При высоком вывихе только отведение бёдер не приводит к вправлению головки, она
смещается за задний край впадины. В этих случаях во время смены палки - распорки дают тракцию
по оси бедра и закрепляют ножки в достигнутом положении, что позволяет постепенно ввести голов¬
ку из-за заднего края впадины и установить против впадины. Если головка остаётся выше впадины,
гипсовую повязку накладывают с захватом стопы, ножкам ребёнка придают аксилярное положение, а
палку - распорку прикрепляют к подошвенной поверхности. Тракцию так же проводят в два - четыре
этапа, через каждые 5-7 суток. После вправления проводят рентгенологический контроль. Смену
гипсовой повязки проводят через каждые 2 месяца. Длительность нахождения в повязке - 4-10 меся¬
цев в зависимости от возраста больного и степени скошенности крыши вертлужной впадины. После¬
дующий рентгенологический контроль делают через 4-6 месяцев после вправления головку во впади¬
ну.Постепенное вправление головки бедренной кости в случае неудачи других методов консерватив¬
ного вправления можно осуществить по методике предложенной Г.А. Илизаровым (1977). На здо¬
ровую конечность и тазовый пояс накладывают гипсовую повязку. Под наркозом через дистальный
метафиз проводят две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляют в кольце аппарата Илизарова.
В гипсовую повязку вгипсовываются кронштейны, которые соединяются с кольцом при помощи
штанг. Нижней конечности придают положение отведения на 25-30° и внутренней ротации в зависи¬
мости от выраженности патологической антеторсии. Через 2 суток начинают постепенное низведение
головки бедра. Темп дистракции 2 мм в сутки. Мышечная контрактура при таком режиме дистракции
легко преодолевается. Средний срок от начала низведения до вправления вывиха 3-4 недели, зависит
от степени вывиха.При отсутствии внутрисуставных препятствий к вправлению головка бедренной кости постепен¬
но погружается во впадину. После вправления больной находится в аппарате еще 2-3 недели для раз¬
грузки тазобедренного сустава и стабилизации вправления. Затем аппарат снимается и вправление
продолжается в функциональной гипсовой повязке.Для облегчения вправления врождённого вывиха бедра и уменьшения травмы сустава, многие ав¬
торы используют предварительное вытяжение. Scott в 1953 году для лечения врождённого вывиха
бедра предложил рамку, к которой фиксируется ребёнок. Производится продольное вытяжение с по¬
степенным (5° в день) отведение ног ребёнка. Когда отведение достигает 60°, начинают осуществлять
внутреннюю ротацию до вправления вывиха. В большинстве случаев вправление происходит менее
чем за 2 месяца. После вправления вывиха осуществляется иммобилизация. По данным автора из 113
суставов вправить удалось 98, открыто вправлено 15 суставов. В 8% случаев развился асептический
некроз.Somerwill (1953) систематизировал и детально описал методику вертикального вытяжения, обес¬
печивающую постепенное отведение бёдер. Осуществляется тракция по оси конечности и безнасиль-
ственное вправление вывиха. В настоящее время для вправления вывиха большинство авторов при
консервативном вправлении вывиха используют различные виды предварительного вытяжения, чаще
всего вертикального.Методика осуществляется следующим образом: на нижние конечности накладывается лейкопла¬
стырное вытяжение, стараясь ротировать ногу внутрь, к кровати крепится дуга с блоками. В течение7 дней проводится вертикальное вытяжение. Затем постепенно разводятся нижние конечности (в
среднем по 5° в день). Через 14 дней достигается вправление вывиха. Используются грузы до 1 - 1,5
кг. Вытяжение начинают с небольшого груза, постепенно его увеличивая.Недостатком проведения продольного вытяжение является то, что часть груза расходуется на
преодоление силы трения. Кроме того, приходится растягивать не только капсулу сустава и контра-
гированные приводящие мышцы, переднюю и заднюю группу мышц бедра.57
При вытяжении в вертикальной плоскости с помощью груза растягивается капсула тазобедренно¬
го сустава, ягодичные мышцы и частично задняя группа мышц бедра. Положительным фактом явля¬
ется то, что вес ягодиц создает естественную противотягу. В то же время, по мнению многих авторов
и по нашим данным, не многие дети спокойно переносят вытяжение в вертикальной плоскости. В.Я.
Виленский рекомендует при длительном беспокойстве ребёнка, ухудшении сна и аппетита прекра¬
щать вытяжение на 1-3 дня. Кроме того, при одномоментном переводе ножек ребёнка в вертикальное
положение и последующем длительном лежании в одном положении может произойти нарушение
кровообращения вследствие сдавления или перекручивания сосудов, входящих в капсулу сустава и
питающих шейку и головку бедра (Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983).Т.Я. Усикова с соавторами (1987) осуществляли скелетное вытяжение за надмыщелковую об¬
ласть бедра в положении отведения до угла 20-25° с максимальной внутренней ротацией бедра сро¬
ком на 1-2 месяца. Грузы по оси колебались от 2 до 5 кг в зависимости от степени вывиха бедра, воз¬
раста ребёнка и его мышечного тонуса. Ребёнка фиксировали за надплечья или за паховую область
кольцами и по мере увеличения тяги по оси поднимали ножкой конец кровати до угла 20-30°. Посте¬
пенно разводили нижние конечности до 90°. Ребенку назначали активные многократные движения в
тазобедренном суставе. Латеропозицию бёдер устраняли за счет уменьшения грузов по оси бедра, а
положением тяг за проксимальный отдел бедра сверху вниз, снаружи и кнутри с грузом от 0,5 до 1,5
кг вправляли их. После снятия скелетного вытяжения на 1,5 месяца накладывали функциональную
гипсовую повязку. Затем лечение продолжали в функциональной повязке Волкова. Через 6 месяцев
ребёнка переводили на шину Виленского.Методика скелетного вытяжения, применяемая в ЦИТО (Малахов O.A. с соавт., 2000). Вытяжение
проводится на балканской раме, расположенной продольно. Перекрещивающиеся спицы натягивают¬
ся в полукольцах аппарата Илизарова. Вытяжение осуществляется в вертикальной плоскости с посте¬
пенным разведением ног в течении 10-25 дней в зависимости от степени вывиха и напряжения при¬
водящих мышщ. В случае высокого стояния головки бедра для её низведения накладывают дополни¬
тельные тяги в области верхней трети бёдер и проводят вытяжение по оси тела грузом 1-1.5 кг. Низ¬
ведение головки бедра контролируют рентгенологически. Закрытое вправление производится под
наркозом и накладывается кокситная гипсовая повязка в положении Лоренц 1. Через каждые 2-3 ме¬
сяца гипсовая повязка меняется, переводя конечности сначала в положение Лоренц 2, затем в поло¬
жение Ланге. Через 6 месяцев после вправления вырезается в гипсовой повязке передняя стенка. А
ещё через 2 недели удаляется задняя стенка и начинается разработка движений в тазобедренных сус¬
тавах. Коленные суставы освобождают через 8 месяцев после вправления и накладывают шину Ви¬
ленского на 2-4 месяца. Нагрузка на нижние конечности в шине разрешается не ранее чем через год
после закрытого вправления. Способ скелетного вытяжения применяется у детей до 3-х лет.Методика вытяжения. На нижние конечности накладывается лейкопластырное вытяжение с не¬
значительной внутренней ротацией. К кровати прикрепляется дуга снабжённая блоками. Вертикаль¬
ное вытяжение начинают с груза 0,5 кг, постепенно увеличивая до 1,5 кг. Для того чтобы ребёнок не
перемещался на кровати его фиксируют к ней поперёк широким матерчатым ремнём. Через 5 дней
начинают постепенно (по 5-10° в день) разводить ножки до полного разведения бёдер. В.Я. Белен¬
ский (1971) рекомендует осуществлять вытяжение за абдукционную шину, постепенно раздвигая её.
Во время вытяжения проводят упражнения направленные на растяжение контрагированных приво¬
дящих мышц, физиолечение (элекроферез с новокаином, парафиновые аппликации). После вправле¬
ния головки бедренной кости во впадину большинство авторов долечивание осуществляют с помо¬
щью гипсовой повязки в положении Лоренц I в течение одного месяца, а затем удаляется передний
край повязки, что превращает ее в функциональную. Длительность нахождения в гипсовой повязке
зависит от возраста ребёнка и выраженности анатомо-функциональных изменений в диспластическом
суставе. Этот период лечения направлен на удержание головки бедренной кости в суставной впадине
и её доразвитие. Продолжительность этого периода от 3 до 6-8 месяцев. В этот период осуществляет¬
ся массаж мышц спины, живота, электроферез с 10% хлористым кальцием на область тазобедренных
суставов. Улучшению трофики периартикулярных тканей способствует электроферез с 1% раствором
эуфиллина и 1% раствором никотиновой кислоты по продольной методике на уровне поясничного
отдела спинного мозга. Последующее долечивание производится в шине Виленского.Проводится лечебная физкультура, направленная на восстановление максимальной амплитуды
движений в тазобедренном суставе. Особое внимание уделяется тренировке ослабленных ягодичных
и четырехглавой мышц, их электростимуляция - до 15 процедур. В конце периода для разработки
движений в тазобедренном суставе используется велосипед. Разрешается постепенная дозированная58
нагрузка на тазобедренный сустав путём стояния в шине с поддержкой. Целесообразно обучать ре¬
бёнка ползать в шине, не разрешая чтобы он становился на колени.Таким образом, основной задачей консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей
старше 6 месяцев является постепенное низведение и вправление головки бедренной кости в верт¬
лужную впадину и последующего её удержания во вправленном положении до развития тазобед¬
ренного сустава. Период консервативного лечения врожденного вывиха бедра можно разделить на
четыре этапа: 1 этап. Дозированное, постепенное низведение головки бедренной кости до уровня
вертлужной впадины; 2 этап. Щадящее вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину.
Если не произошло спонтанное вправление во время вытяжения, прибегают к ручному вправлению,
возможно под наркозом; 3 этап. Рассчитан на удержание головки бедренной кости в вертлужной впа¬
дине и её доразвитие; 4 этап. Предусматривает полное восстанавление функции тазобедренного сус¬
тава и опорности конечности.С целью предупреждения дистрофических изменений головки бедренной кости мы модифици¬
ровали методику вправления и удержания головки бедренной кости во вправленном положении с
постепенным увеличением объема движений для правильного формирования тазобедренных суста¬
вов. В нашей клинике разработан новый способ консервативного лечения врожденного вывиха бедра
у детей (пред. патент № 11076), который предусматривает устранение следующих отрицательных
моментов:Во первых, учитывая данные И.К. Митюнина (1966) с целью предупреждения колебаний силы
вытяжения возникающих при малейших движениях больного, предложил использовать демпфериро-
ванную систему вытяжения. Перепады силы вытяжения при использовании демпфера (стальной пру¬
жины) уменьшается в 10 раз. По нашему мнению использование демпферированной системы вытя¬
жения предупреждает излишнюю травматизации тазобедренного сустава, возможную при обычном
лейкопластырном вытяжении.Во вторых, несмотря на положительные моменты вертикального вытяжения, нельзя считать од¬
номоментный перевод нижних конечностей из горизонтальной плоскости в вертикальную физиоло¬
гичным, особенно при врождённом вывихе бедра. Проведённые биомеханические исследования сви¬
детельствуют о возможности травмирования суставной поверхности головки, края вертлужной впа¬
дины. Кроме того, возможно нарушение кровообращения из-за перегиба капсулы и вынужденного
вертикального положения. Учитывая вышеуказанное, мы начинаем вытяжение с горизонтальной
плоскости в функционально выгодном положении нижних конечностей, которое признается всеми
авторами: сгибание в тазобедренном суставе до 35 градусов, отведение до 15 градусов. Внутренней
ротации в зависимости от величины угла антеторсии. Затем осуществляем постепенный перевод (в
течение недели) нижних конечностей из горизонтальной плоскости в вертикальную.В третьих, известно, что длительное нахождение в гипсовой повязке в положении Лоренц I при¬
водит к дистрофическим изменениям элементов тазобедренного сустава. Кроме того, работой Корж
A.A. (1986) доказано, что не изменяющееся положение головки бедра в вертлужной впадине создаёт
перегрузку отдельных участков сустава, являясь постоянным очагом раздражения, вызывающим на¬
рушение структуры, а затем и формы суставных поверхностей. Что в совокупности приводит к раз¬
витию дистрофических процессов в элементах сустава.Для устранения вышеуказанных отрицательных сторон длительной иммобилизации в вынужден¬
ном положении головки бедра в вертлужной впадине необходимо создать постепенно увеличиваю¬
щийся объем движений в тазобедренном суставе, что кроме этого способствует правильному его
формированию. Для достижения этой цели нами модифицирована кокситная гипсовая повязка, кон¬
структивная возможность которой позволяет дозированно изменять объём движений в тазобедренном
суставе в зависимости от индекса стабильности и рентгенометрических показателей.В четвёртых, перед наложением вытяжения мы осуществляем удлинение приводящих мышц, кон¬
трактура которых вызывает компрессию в тазобедренном суставе. В пятых, для выяснения тактики
ведения больных во время оперативного при удлинении приводящих мышц определяем индекс ста¬
бильности.Таким образом, в настоящее время методика консервативного лечения врождённого вывиха бедра
нами осуществляется следующим образом: практически всем детям перед началом консервативного
лечения под наркозом производим попытку консервативного вправления вывиха, затем осуществляем
Z-образное удлинение приводящих мыщц бедра.Для расширения показаний и облегчения вправления вывиха нами предложена операция отсече¬
ния подвздошно-поясничной мышцы (пред. патент № 14264). Известно, что при врожденном вывихе
бедра происходит смещение головки бедренной кости краниально и латерально, в результате чего59
происходит сдавление передненижних отделов капсулы сухожилием пояснично-подвздошной и это
приводит к ее сужению в данной области. Образовавшийся перешеек в виде «песочных часов» пре¬
пятствует вправлению головки во впадину, что часто определяется при открытом вправлении врож¬
денного вывиха бедра. Удлинение пояснично-подвздошной мышцы обосновано еще и тем, что ее из¬
быточное натяжение в последующем приводит к увеличению антеторсии.Наряду с удлинением приводящих мышц бедра осуществляется отсечение подвздошно-
поясничной мышцы от малого вертела с последующим функциональным вытяжением и консерватив¬
ным вправлением. Данный способ осуществляется следующим образом. Производят медиальный дос¬
туп по Лудлоффу. Бедро сгибают, ротируют кнаружи, отводят на 90°. Разрез производят по ходу при¬
водящих мышц, которые выделяют и 2-образно удлиняют. Выделяют подвздошно-поясничную мыш¬
цу (рис. бб.а.) и отсекают ее от малого вертела (рис. 66.6.).Рис. 66. Операция отсечения подвздошно-поясннчной мышцы.1-малый вертел; 2 - подвздошно-поясничная мышца;3 - место отсечения подвздошно-поясничной мышцы.Производим повторную попытку вправления вывиха. Безуспешность закрытого вправления вы¬
виха является показанием к открытому вправлению. В настоящее время у детей старше двух лет мы
кроме удлинения приводящих мыщц бедра, производим отсечение от места прикрепления к малому
вертелу подвздошно-поясничной мышцы. Если вывих вправляется, то определяем «индекс стабиль¬
ности». При нестабильном тазобедренном суставе, когда объём движений составляет менее 10", так
же выставляем показания к открытому вправлению вывиха. В случаях, когда «индекс стабильности»
больше 10° накладываем лейкопластырное демпферированное вытяжение, начиная с горизонтальной
плоскости в функциональном положении нижних конечностей: сгибание в тазобедренных суставах до
30-35°, в коленных суставах до 170°, отведения до 15° и внутренней ротации в зависимости от выра¬
женности антерорсии, определяемой рентгенометрически (Рис. 67.а, б.).Груз увеличиваем от 0,5 до 1,5-2 кг, ежедневно добавляем по 0,5кг. В течении 3-5 дней проводит¬
ся вытяжение в горизонтальной плоскости при функциональном положении нижних конечностей,
затем постепенно по 7-10° в день в течении 7-10 дней осуществляется перевод в вертикальное поло¬
жение (Рис. 67 в), с последующим разведением ног до вправления вывиха также по 7-10° в день, то
есть в течении 7-10 дней (Рис. 67 г.).60
Рис. 67 Этапы вытяженияВесь процесс функционального вправления вывиха методом комбинированного вытяжения зани¬
мает от 21 до 28 дней. В период проведения вытяжения осуществляется тщательный контроль за ре¬
бёнком, его поведением, чтобы вовремя заметить развитие болевой контрактуры. С целью предупре¬
ждения развития дистрофических процессов назначаем тепловые физиопроцедуры, вещества, улуч¬
шающие кровообращение, витаминотерапию, биологически активные добавки (БАД).Таким образом, вышеописанная методика комбинированного демпфирированного вытяжения по¬
зволяет уменьшить перерастяжение параартикулярных тканей, добиться постепенного вправления
вывиха и тем самым предупредить возможность развития дистрофических процессов головки бедра.После достижения вправления вывиха головки бедренной кости под наркозом накладывается мо¬
дифицированная нами функциональная гипсовая повязка в положении Лоренц I, с захватом коленных
суставов (рис. 68.).Рис. 68. Функциональная гипсовая повязка с днстракцнонной системой,
разработанная в нашего клинике61
В бёдра вгипсовываются два кольца от аппарата Илизарова (1) и между ними устанавливаются
стержни для проведения дозированной дистракции (2). Гипсовая повязка рассекается по средней ли¬
нии спереди и сзади (3) и производится дозированная дистракция для снятия явлений компрессии в
тазобедренном суставе. Кроме того, чтобы иметь возможность в последующем переводить положение
бёдер из позиции Лоренц I в Лоренц II, а затем в Лоренц III стержни в центре соединяются шарниром
(4), собранным из кронштейнов аппарата Илизарова. Для создания объема движений в тазобедренном
суставе на стержни по обеим сторонам колец ставятся резиновые прокладки (5), шириной 1,0 см, ко¬
торые прижимаются к кольцу закручиванием гаек на стержне. Между гайками и резиной на стержень
одевается шайба (6). Данное усовершенствование позволяет за счет свободного пространства между
стержнем и отверстием в кольце, а также изменением давления на резиновые прокладки путём закру¬
чивания или ослабления гаек добиться объема движений от 0" до 25". Наружный объем движений ус¬
танавливается в прямой зависимости от величины «индекса стабильности». Через три недели, как ре¬
комендуют большинство авторов, вырезается передний отдел гипсовой повязки, что позволяет путём
перемены положения ребёнка из горизонтального положения в вертикальное изменять положение
головки в вертлужной впадине. Постепенный перевод из положения бедер Лоренц I в Лоренц II осу¬
ществляется в течение 1-2 месяцев в зависимости от показателей "индекса стабильности” и рентгено¬
метрических показателей. Затем еще в течение 1,5-2,5 месяцев осуществляется перевод из положения
Лоренц II в положение Лоренц III. Продолжительность перевода так же зависит от величины "ин¬
декса стабильности” и рентгенометрических показателей. В течении этих периодов увеличивается
объем движений в тазобедренном суставе за счет раскручивания гаек на кольцах и вследствие этого
расслабляется резиновая прокладка.Модификация позволяет изменить положение головки бедра в вертлужной впадине в процессе
лечения не нарушая стабильности повязки из положения Лоренц I до Лоренц III, создать декомпрес¬
сию и дозированный объём движений, что предупреждает развитие дистрофических процессов в та¬
зобедренном суставе и способствует правильному его формированию.На стационарном режиме ребёнок находится до вырезания передней стенки гипса. Затем выписы¬
вается домой, продолжая получать БАД. Каждые два месяца проводятся курсы физиолечения. После
снятия гипсовой повязки проводится контрольная рентгеногрфия тазобедренных суставов. Ребёнок
переводится в шину Виленского.В качестве примера приводим следующее наблюдение.Клинический пример №1:Девочка Ира И., 8 месяцев (история болезни № 236), поступила в ДГБ №2 г. Астана 3.04.2001г. с
диагнозом: врождённый вывих левого бедра, дисплазия правого тазобедренного сустава. Ранее лечи¬
лась амбулаторно, нерегулярно.При поступлении - клинически укорочение левой нижней конечности до 1,0см, ограничение отве¬
дения левого бедра до 60°, справа до 70°, асимметрия складок бедра. Рентгенологически (рис. 69) -
головки бедра отсутствуют, ШДУ до 160°, ацетобулярнът индекс 48° слева и 40° справа, линия
Шентона слева деформирована, бедро на уровне верхнего края вертлужной впадины, гипоплазия
элементов сустава.Рис. 69. Рентгенограмма больной Ирины 8 мес. до начала лечения62
5.04.2001г. произведено удлинение приводящих мышц слева. Пробное вправление под наркозом -
до аддуктотомии: вывих вправим при отведении 70 °, вывихивается при приведении 50 ° Индекс ста¬
бильности 20 ° После аддуктотомии индекс стабильности увеличился до 30 ° Выставлено показание
к консервативному вправлению. С 5.04.2001г. по 27.04.2001г. проведено легОкопластырное демпфери-
рованное вытяжение, начиная с горизонтальной плоскости в физиологическом положении нижних
конечностей. 27.04.2001г. произведено закрытое вправление. Объём движений вправленного головки
увеличился до 40 ° Наложена кокситная гипсовая повязка. На 2-ые сутки гипсовая повязка рассечена
по переднего и заднего поверхности, поставлены растяжные стержни с резиновыми прокладками,
шарнирами - проведена дистращия. На Я-контроле вывих вправлен. Через три недели удалена пе¬
редняя стенка гипсовой повязки. Через 3 месяг{а гипсовая повязка снята. Наложена шина Виленского.
Начата разработка с дозированной нагрузкой на различные отделы вертлужной впадины. С 6 меся¬
цев разрешено ползание.На Rg-кoнmpoлe (Рис. 70) после снятия гипсовой повязки головки бедра центрированы, слева
уменьшена в размерах. Ацетабулярный индекс в пределах нормы с 2-х сторон.Рис. 70. Рентгенограмма больной Ирины через 3 месяг^а после леченияРаз в 3 месяг{а проводились реабилитагщонные курсы лечения - разработка, фгтюлеченгм, виб¬
ромассаж, сеансы барокамеры, медикаментозные препараты, улучшающие кровообращение, вита¬
мины группы В, диетотерапия. Через 10 месяцев шина Виленского снята, разрешена дозированная
статическая нагрузка. Рентгенологически через год после вправления (рис. 71) головки бедра цен¬
трированы в вертлужной впадине, слева уменьшена в размерах, поверхности погружены. Ацетобу-
лярныгО индекс слева 30°, справа 25°. Клинически объём движений в тазобедренных суставах полный,
болевого синдрома нет.Рис. 71. Рентгенограмма больной Ирины через год после вправления63
Клинический пример №2:Девочка Акбота. Б, 5.02.1999 г.р., история болезни №211, поступила в возрасте 2-х лет в ДГБ
№2 г. Астана 28.02.2001г. с диагнозом: «Двусторонний врожденный вывих бедра». Ранее не лечилась.
Заболевание заметили, когда ребёнок начал ходить. При поступлении жалобы на «утиную походку».
Клинические данные - укорочение левой нижней конечности до 0,5 см, сгибание полное, ограничение
отведения левого бедра до 45 °, справа до 70 ° Рентгенологически (Рис. 72) ядра окостенения умень¬
шены в размерах, на уровне верхнего края вертлужной впадины. АИ справа 45 ° слева 50°, ШДУ130°
справа и 170° слева, гипоплазия элементов тазобедренных суставов.Рис. 72. Рентгенограмма больной Акбота до лечения.3.02.2001г. произведена операция удлинение приводящих мышц с2-х сторон. Произведено пробное
вправление под наркозом до и после аддуктотомии. Вывих вправим справа, при отведении 60 °, выви¬
хивается при 40°, индекс стабильности -20°, слева вправим при отведении 70°, вывихивается при
привидении 40 ° Индекс стабильности 30 ° После аддуктотомии объем движений увеличился справа
до 35 °, слева до 40 °С 4.03. по 27.03.2001г. - лейкопластырное демпферированное вытяжение, начиная с горизон¬
тального плоскости. 27.03.2001г. под наркозом прогізведено закрытое вправление. Объем движений
вправленного головки увеличился справа до 45 °, слева до 50 ° На рентген-контроле вывих вправлен.Наложена кокситная гипсовая повязка в модификагщи клиники. На 2-ые сутки рассечена перед¬
няя и задняя стенки гипсовой повязки. Произведена дистращия. Через 3 недели удалена передняя
стенка гипсовой повязки. Через 2 месяг{а перевод в положение Лоренц-2. Через 4 месяг{а после вправ¬
ления гипсовая повязка снята. Наложена шина Виленского. На Я-контроле от 2. 09. 01. головки бедра
центрированы, слева уменьшена в размерах. Признаков дистрофического процесса нет (Рис. 73).Рис. 73. Рентгенограмма больной Акбота после снятия иммобилизаг{ииРаз в квартал проводились реабилитагщонные курсы лечения. Через год шина снята. Объем дви¬
жений в тазобедренных суставах полный, болевого синдрома нет. На Rg - контроле от 3. 04. 02. -64
суставы развиты правильно, поверхности конгруэнтны. Признаков дистрофического процесса нет
(Рис. 74).Рис. 74. Контрольная рентгенограмма больной Акбота через год после лечения3.4. Результаты консервативного лечения врожденного вывиха бедра.Ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения, проведенного по собствен¬
ной методике. В клинике детской хирургии Казахской государственной медицинской академии на
амбулаторном и стационарном консервативном лечении находилось 531 ребенка с врожденным вы¬
вихом бедра в возрасте от 1 месяца до 4-х лет. До 3 месяцев было 105 детей, с 3 месяцев до 8 месяцев
248 детей и с 8 месяцев до 4 лет 178 детей (рис.75).мес. мес. 4 годаРис. 75. Распределение детей по возрасту, пролеченных консервативно.Всем детям до 6 месяцев диагноз выставлялся на основании клинических данных и подтверждал¬
ся рентгенологически. Назначались стремена Павлика, физиолечение, медикаментозные средства.
Продолжительность нахождения в стременах Павлика 3-5 месяцев. У детей, лечение которых нача¬
лось в первые 3 месяца, вправление вывиха не удалось у 5 больных (эффективность лечения 95,3%).
У детей, лечение которым начали в возрасте З-х-6 месяцев вправление вывиха не удалось у 16 боль¬
ных (эффективность лечения 93,6%). Всего вправление вывиха у детей в возрасте до 6 месяцев не
удалось у 21 ребенка из 353 (эффективность вправления составила 94%). В основном неудача лечения
была связана с нерегулярно проводимом лечением по вине родителей. Все дети, которым вывих был
вправлен в возрасте до 6 месяцев находились, на диспансерном учете в течение 5 лет. Рентгенологи¬
ческие показатели нормализовались к 1-1,5 годам у детей вывих, которым был вправлен до 3-х меся¬
цев и в основном к 3 годам - вывих, которым был вправлен к 3-6 месяцам.Особого внимания заслуживает группа детей консервативное вправление вывиха, которым прово¬
дилось в возрасте от 8 месяцев до 4-х лет. В таблице 3 представлено распределение детей по возрасту
в этой группе.65
Распределение больных по возрастуТаблица 3ВозрастАбсолютное число больныхПроцент8 мес. -1,5 года7647,21,5-2 года3723,02-3 года3823,63-4 года106,2Всего161100 %По полу в возрастном аспекте больные рапределились следующим образом (рис. 76).70
60
50
40
30
2010
0Распределение детей по локализации вывиха представлено на рисунке 77:□ Правосторонний ■ Левосторонний □ Двухсторонний
Рис. 77. Распределение детей по локализации вывихаУчитывая, что методика функционального лечения, так же как и реабилитация за эти годы меня¬
лись, мы условно разделили эту группу на 3 группы (таблица 4).66
Таблица 4Распределение больных по виду консервативного лечения Виды леченияБольныхСуставовАбс. числоПроцентАбс. числоПроцентI группа (1980-1987 гг.)Закрытое вправление с предварительным верти¬
кальным вытяжением и наложением гипсовой по¬
вязки по Волкову5634,78%7233,33%II группа (1988-1996 гг.)Закрытое вправление с предварительным верти¬
кальным вытяжением и наложением модифициро¬
ванной гипсовой повязки5936,65%8438,89%III группа (1997-2002 гг.)
Закрытое вправление по собственной методике4628,57%6027,78%Всего161100%216100%1 группа - производилось предварительное вертикальное вытяжение с разведением ног в течение
7-10 дней, затем проводилось закрытое вправление под наркозом и наложение гипсовой повязки по
Волкову на 4-5 мес. Средняя продолжительность вытяжения у детей этой группы составила 8,95 ±
2,89 дней, а длительность иммобилизации в гипсовой повязке 4,28 + 0.47 месяца. Лечение проведено
у 56 детей на 72 суставах удлинение приводящих мышц проведено у 18 детей. Релюксация возникла у5 детей (9%), явления подвывиха диагностированы у 4 (7,1%), асептичсекий некроз развился у 7 детей
(12,5%). Отличительной особенностью 2-ой группы явилось удлинение приводящих мышц у всех
больных. Продолжительность вертикального вытяжения увеличилась до 15,64 ± 2,03 дня. После за¬
крытого вправления под наркозом накладывалась гипсовая повязка с дистракционной системой сро¬
ком на 4,09 ± 0,55 месяца. Всего пролечено 59 детей на 84 суставах. Релюксация произошла у 3-х
больных (5,1%), дистрофические процессы развились у 4 больных (6,7%). Дети третьей подгруппы
лечились по методике разработанной в клинике (пред. патент на изобретение № 11076). Всем детям
этой подгруппы проводилось удлинение приводящих мышц. Под наркозом определялась возмож¬
ность вправления вывиха (положительное решение на изобретение за №). Провдилось в начале гори¬
зонтальное, затем вертикальное демпферированное вытяжение. После закрытого вправления под нар¬
козом накладывалась гипсовая повязка позволяющая проводить дистракцию, менять положение ко¬
нечностей и коррегировать объем движений. Длительность вытяжения увеличилась до 19,7 ± 3,53
дня, срок имобилизации в гипсовой повязке сократился до 3,66 ± 0,41 месяца. Кроме тог, детям этой
подгруппы проводилось более интенсивное реабилитационное лечение. Всего этим методом пролече¬
но 46 ребенка на 60 суставах. Релюксаций и дистрофических изменений у детей этой подгруппы не
было.Ближайшие результаты (до 1 года) изучены у 161 ребенка отдаленные результаты лечения до 3-х
лет изучены у 133 больных, на 181 суставе и более 5 лет у 104 больных на 134 суставах. Результаты
лечения оценивались по методике, предложенной Г.М.Тер-Егиазаровым и Г.П.Юкиной, которая ос¬
нована на цифровом анализе 8 клинических и 8 рентгенологических признаках. У детей первой под¬
группы через год отличные результаты отмечались в 4-х суставах (5,4%), хорошие в 62 суставах
(86,5%), удовлетворительные в 6 суставах (8,1%). У детей второй подгруппы от отличныме результа¬
ты отмечены в 7 суставах (8,3%), хорошие в 73 суставах (87%), удовлетворительные в 4-х суставах
(4,7%). У детей третий подгруппы отличные результаты отмечены в 9 суставах (15,3%), хорошие в 49
суставах (83%), удовлетворительные в 1 суставе (1,7%) через три года после проведенного вправле¬
ния вывиха у детей первой подгруппы отличные результаты лечения получены в 9 суставах (14,5%),
хорошие в 48 суставах (77,5%), удовлетворительные в 3 суставах (4,8%), неудовлетворительные в 2
суставах (3,2%). Во второй подгруппе через три года после вправления отличные результаты получе¬
ны в 12 суставах (15,5%) хорошие в 61 суставе (79,3%), удовлетворительные в 4 суставах (5,2%). В
третьей подгруппе отличные результаты получены в 10 суставах (23,8%), хорошие в 32 суставах
(76,2%). Через 5 лет после закрытого вправления у детей первой подгруппы отличные результаты по¬
лучены в 8 суставах (16%), хорошие в 41 суставе (82%), удовлетворительные в 1 суставе (2%). У де¬
тей второй подгруппе через 5 лет отличные результаты получены у 16 детей (25,5%), хорошие ре¬
зультаты получены в 46 суставах (73%), а удовлетворительные в 1 суставе (1,5%). У детей третьей
подгруппы отличные результаты получены в 7 суставах (33,3%), хорошие в 14 суставах (66,7%).67
Таким образом, проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов у детей в возрасте от
8 месяцев до 4 лет показал, что результаты лечения значительно лучше у детей третьей подгруппы
пролеченные по методике разработанной в клинике. Кроме того, результаты лечения лучше у детей
младшей возрастной группы и у детей с первой степенью вывиха вне зависимости от методики лече¬
ния. Отмечено также увеличение процента отличных и хороших результатов лечения через 3 и 5 лет
после закрытого вывиха, что связано с доразвитием сустава, улучшением рентгенометрических пока¬
зателей.Результаты консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей. По мнению боль¬
шинства авторов, результаты лечения зависят от того, в каком возрасте оно начато и от степени дис-
пластических изменений в тазобедренном суставе до начала лечения. Практически все авторы отме¬
чают высокую эффективность лечения, начатого в ранние сроки в возрасте до трех месяцев. Они от¬
мечают и тот факт, что чем позже начато лечение, тем оно более длительно и менее эффективно. Ре¬
зультаты и сроки лечения различны также при дисплазии, подвывихе и вывихе бедра. Необходимо
отметить, что большинство авторов раздельно сравнивают результаты лечения детей раннего возрас¬
та и у детей к концу первого года и до 3-х летнего возраста при подвывихе и вывихе бедра (М.В. Вол¬
ков, Г.М.Тер-Егиазаров, Г.П. Юкина 1972, Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983, В.В. Лавшковский
1996., Н.Б. Дуйсенов 1999, Д.Б. Вашкевич 2000, О.А Малахов с соавт 2000). Многие ортопеды оцени¬
вают результаты лечения через разные сроки после окончания лечения. Однако большинство из их
считают, что в сроки 3-5 лет оцениваются только ближайшие результаты лечения, а об отдалённых
результатах лечения можно говорить только по окончанию периода роста, то есть к 20-25 годам. Та¬
кого же мнения придерживаются и в нашей клинике. Как в отечественной, так и в зарубежной лите¬
ратуре не существует единого мнения об объективных клинических и рентгенологических показате¬
лях эффективности лечения, критериям оценки исходов лечения, сроках диспансерного наблюдения.
В отечественной литературе большинство авторов для оценки лечения врождённого вывиха бедра
пользуются схемой клинико-рентгенологической оценки состояния тазобедренного сустава, предло¬
женную Г.М.Тер-Егиазаровым, Г.П.Юкиной, 1972.Методика проста, дает возможность составить единую картину обследования как исходного, так
и конечного состояния тазобедренного сустава, позволяет систематизировать полученные данные.
При определении тяжести патологических изменений в тазобедренном суставе каждый клинико¬
рентгенологический признак оценивается числом баллов (5;3). Общая оценка состояния сустава в
целом основывается на суммировании баллов, а конечный результат вычисляется делением суммы
баллов на число анализированных признаков. В настоящее время для оценки состояния тазобедрен¬
ного сустава включается дополнительно данные таких методов исследования, как рентгенография,
электромиография, особенности ходьбы, коэффициент ритмичности, подография, термография и др.Для более правильного представления о ближайших и отдаленных результатов консервативного
лечения врожденного вывиха считаем необходимым дать данные авторов в хронологическом поряд¬
ке, а затем проанализировать.По данным Putti (1932) в 94,9% случаев получил полное излечение, Hilgenreiner (1940) при раннем
лечении абдукционной шиной получил благоприятный результат в 97% случаев. Alvik (1960) приме¬
нил вытяжение с последующим гипсованием и добился отличных и хороших результатов в 94,8%.
Некроз головки бедра наблюдал у 5% леченных больных, в то время как при способе Pacci-Lorenz
некроз головки бедра возник у 31% больных. М.Н.Гончарова, Т.А.Бровкина 1968, пролечили методом
вытяжения с последующим долечиванием в аппарате Unevkovsky 54 ребёнка в возрасте от 1 до 4 лет
(90 суставов), стабильное вправление достигнуто в 85 суставах. В.Я.Виленский 1971, отмечает, что
при раннем функциональном лечении врожденного вывиха бедра правильно сформированные верт¬
лужные впадины в возрасте одного года отмечены только у 25% больных, к двум годам - у 50%
больных, и к 3 годам у 80% больных, а у 20% больных оставалась дисплазия крыши вертлужной впа¬
дины, которая по мнению автора не отражалась на фиксации тазобедренного сустава. При подвывихе
и дисплазии крыши вертлужных впадин правильно формируются в основном к двум годам.Отдалённые результаты закрытого вправления вывиха бедра отмечены И.И.Мирзоевой с соавт.
1976, в сроки до 30 лет показали, что с годами происходит ухудшение рентгено-анатомических и
клинических показателей. Причем особенно отчетливо увеличивается деформация головки и инкон-
груэнтность суставов. Суставы развивались интенсивно только у детей, у которых вправление вывиха
производилось в возрасте до 1 года.Авторы отметили, что при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра хорошая функция
сустава, даже при нарушении центрации и формы головки бедра в отдаленные сроки.68
Большой интерес представляют данные Е.А.Абальмасовой, Е.В.Лузиной 1983 об ближайших и
отдаленных результатах консервативного вправления вывиха бедра у 769 детей (1357 суставов), ле¬
чившихся в различных учреждениях г.Москвы. Авторы отмечают, что наибольшее число осложне¬
ний 45,18%, среди них в 30,5% дистрофические процессы наблюдаются при вправлении вывиха ме¬
тодом Пачи-Лоренца, в то время как при функциональном методе дистрофические процессы отмеча¬
ются у 4% детей, а при комбинированном (функциональный с вправлением под наркозом) - 2,8%.По данным Е.П.Межениной, Я.Б.Куценок 1986, у детей, начавших лечение в возрасте до 3-х ме¬
сяцев, полное анатомо-функциональное восстановление тазобедренного сустава отмечается в 99%
случаев и только у 80%, начавших лечение в возрасте 6-12 месяцев средняя продолжительность лече¬
ния при дисплазии не превышает 2-3 месяцев, при подвывихе 3-4 месяца, вывихе бедра 5-6 месяцев.
А. А.Абакаров 1987, с помощью разработанных шин и аппаратов консервативно пролечил 144 ребенка
(202 сустава) в возрасте от 3 месяцев до 2 лет с врожденным вывихом бедра, и сравнил с результата¬
ми, полученными при лечении 123 детей (190 суставов), вправление вывиха у которых производилось
функциональной гипсовой повязкой. При лечении гипсовой повязкой у детей в возрасте до 1 года от¬
личные и хорошие исходы получены в 50%, в возрасте 1-2 года 36,2%; удовлетворительные, соответ¬
ственно 37,9 и 40,3%.Асептический некроз головки бедра у детей в возрасте до 1 года развился у 12,1% больных, а в
возрасте от 1 до 2 лет - у 19,3% больных. В то же время при лечении функциональными аппаратами
автора у детей в возрасте до 1 года отличные и хорошие результаты получены в 71%, удовлетвори¬
тельные в 10,6%, а в возрасте1-2 года, соответственно, 58,3 и 21,9%. Асептический некроз у детей в
возрасте до 1 года развился в 3,8% случаев, а в возрасте от 1 до 2 лет 7,1%.Р.Ю. Османов 1988, изучил отдалённые результаты лечения у 2444 детей в возрасте до Зх меся¬
цев и 99,1% получил отличные результаты. П.М. Низамходжаев 1990, у детей до 6 месяцев как при
подвывихе, так и при вывихе получил хорошие отдаленные результаты лечения, автор пролечил 378
детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (из них 260 детей до 1 года) модифицированной методикой,
разработанной Г.М.Тер-Егиазаровым и В.И. Шептуном (1963). Вывих удалось устранить в 93,9% слу¬
чаев, а в 6,1% случаев пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству. Дистрофические изме¬
нения возникли в 2% случаев. Ю.М. Горжеладзе 1996, на основании изучения отдаленных результа¬
тов раннего лечения новорожденных пришел к выводу, что возможно практически полное излечение
подавляющего числа больных.К.Т. Сапарова 1996, отмечает, что у всех детей, лечение которых началось в возрасте до Зх меся¬
цев, отличные результаты получены у всех; если лечение начато в возрасте 3-9 месяцев, то аналогич¬
ный результат был достигнут только у 71% детей, а в возрасте старше 9 месяцев - в 20% случаев.В.В.Лашковский 1996, при лечении 230 новорожденных к году получил отличные результаты в
93% случаев, при средней продолжительности лечения 3 месяца, а при лечении, начавшемся после
третьего месяца - 91,2%.Наиболее подробно комплексный сравнительный анализ отдаленных результатов (через 15-45
лет) различных методов консервативного лечения врождённого вывиха бедра и «нелеченных» боль¬
ных приведён в диссертационном исследовании М.М.Миралимова 1992. Применялась полипозици-
онная рентгенография, компьютерная магнитно-резонансная томография, использовалась радионук-
леидная диагностика, ультразвуковая остеотомия бедренной кости. Осуществлялось биомеханическое
исследование функций стояния и ходьбы. Состояние периферического кровообращения изучалось с
помощью реовазографии и компьютерной томографии.Наилучшие результаты получены у больных, лечившихся функциональными методами лечения.
В отдалённые периоды (через 15-45 лет) у 62% больных отсутствовали функциональные нарушения,
у 88% - рентгенологически определяются почти полная нормализация суставных элементов. Первые
признаки коксартроза обычно отмечались после 30 лет.Особый интерес представляет изучение состояния больных в возрасте 25-55 лет с врождённым
вывихом бедра не получавших никакого лечения в детском возрасте с сохраняющимся подвывихом
бедра. Для этих больных характерно сохранение хромоты и жалобы на утомляемость с детства. Не
выраженный болевой синдром связан с отсутствием трущихся поверхностей головки и впадины. На¬
рушение компенсаторных механизмов обычно наступает после 30 лет. Инвалидность среди нелечен¬
ных больных составила 26%, в то время как инвалидность после консервативного лечения врожден¬
ного вывиха бедра в детском возрасте составила 14%.В целях профилактики инвалидности больные после консервативного вправления врожденного
вывиха бедра нуждаются в диспансерном наблюдении, направленным на профилактику и лечение
диспластического коксартроза, профессиональную ориентацию и рациональное трудоустройство.69
Восстановительная терапия включает ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозную терапию,
исключаются физические упражнения, связанные с прыжками.После консервативного вправления врожденного вывиха бедра у детей до одного года в случаях
полного функционального и рентгенологического восстановления тазобедренного сустава диспансер¬
ное наблюдение у ортопеда с частотой осмотра 1 раз в 6 месяцев. Реабилитационные курсы 2 раза в
год. Длительность наблюдения до 15 лет. В случаях наличия рентгенологических признаков диспла¬
зии тазобедренного сустава реабилитационные курсы проводятся 4 раза в год, дети освобождаются
от физических нагрузок. Диспансерное наблюдение до 15 лет, с последующей передачей в подрост¬
ковый кабинет.Правильная профессиональная ориентация больных начинается со школьного возраста. Особое
значение имеет и рациональное трудоустройство с обязательным учетом их функциональных во¬
зможностей. Данной категории больных противопоказан труд, связанный со значительным физиче¬
ским напряжением, длительным пребыванием на ногах.Развитие тазобедренного сустава после консервативного вправления вывиха бедра. После
раннего консервативного лечения врождённого вывиха и подвывиха бедра у большинства детей от¬
мечаются благополучные функциональные исходы, что по мнению авторов связано с доразвитием
сустава под влиянием функции и роста.У маленьких детей нет болевого симптома. Походка у них практически не отличается от походки
здорового ребёнка, симптом Дюшена-Тренделенбурга отрицательный. При наличии остаточного под¬
вывиха болевой синдром появляется в период полового созревания. Отмечается незначительный на¬
клон корпуса в здоровую сторону. Укорочение конечности незначительно, объём движений полный,
лишь в препубертатном периоде может уменьшаться амплитуда ротационных движений и появиться
ограничение отведения.При наличии дистрофических изменений головки бедренной кости укорочение может достигать
до 2-2,5 см. Естественно, что в этих случаях дети жалуются на утомляемость, рано появляется боле¬
вой синдром, более выражена хромота.Для изучения динамики развития тазобедренных суставов в зависимости от возраста, метода и
срока вправления - анализируются рентгенологические показатели суставной впадины, проксималь¬
ного отдела бедра. По результатам исследований в зависимости от величины отклонения параметров
вправленного сустава от здорового целесообразно выделить три группы: с благоприятным развитием
сустава, умеренно выраженными изменениями и суставы с выраженным отклонением в их развитии.
Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина. (1983), оценивают показатели, характеризующие развитие тазобед¬
ренного сустава - глубина впадины, длина входа в суставную впадину, её коэффициент, ацетобуляр-
ный угол, высота эпифиза головки бедренной кости, угол антеторсии и шеечно-диафизарный угол,
угол Виберга, угол вертикального соответствия, угол децентрации головки, коэффициент покрытия
головки суставной впадиной. Тщательный анализ всех показателей позволяет выявить следующие
закономерности развития вывиха тазобедренного сустава после консервативного вправления неос¬
ложненного врожденного вывиха.Благоприятное развитие суставов отмечается у детей, вправление вывиха у которых достигнуто
на первом году жизни, при использовании функционального метода вправления. Рентгенологические
параметры поражённого сустава в возрасте 12-14 лет соответствуют нижнему или верхнему варианту
здорового сустава.В умеренно отстающих суставах параметры в возрастные периоды до 9-10 лет незначительно от¬
стают от нормальных величин. В них нет тенденций, свойственных развитию здорового сустава, по¬
этому к 10 годам их следует считать неблагоприятными по развивающимся суставам.В неблагоприятно развивающихся суставах уже в течение ближайших 1-2 лет отмечается про¬
должающаяся патологическая тенденция формирования проксимального отдела бедра и вертлужной
впадины. У этих детей определяется наличие остаточного подвывиха бедра.При наличии дистрофических изменений в эпифизе головки бедра отмечается неблагоприятное
развитие тазобедренного сустава с отклонением от нормы всех параметров.Таким образом, ухудшение функции сустава после консервативного вправления в возрасте 12-15
лет по всей вероятности связано с нарушением развития У-образного хряща и эпифизарной хрящевой
пластинки головки бедра. При этом отдалённые результаты лечения связаны с уровнем дисплазии
тазобедренного сустава в момент вправления и, конечно, зависит от возраста, в котором произошло
вправление врожденного вывиха бедра.70
ГЛАВА IV. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ4.1. Анестезиологическое обеспечение(Разумов С.А.)Обеспечение анестезии у больных с врожденным вывихом бедра сопряжено с решением несколь¬
ких основных проблем: возрастом больного, наличием операционной кровопотери и травмы, выбо¬
ром оптимального способа обезболивания, который оказывал бы минимальное воздействие на гемо¬
динамику, наличием сопутствующей патологии.В клинике детской хирургии г. Астаны были прооперированы с врожденным вывихом бедра на
286 суставах 217 детей в возрасте от 8 месяцев до 14 лет. В возрасте до 3 лет прооперировано на 98
суставах 77 детей (35,4%), в возрасте до 4-5 лет на 112 суставах 78 детей (35,5%), в возрасте от 6-8 лет
на 55 суставах 41 ребенок (14,2%), в возрасте от 9-10 лет на 19 суставах 15 детей (8,9%), в возрасте
от 11-14 лет на 17 суставах 16 детей (7,4%). Мальчиков было 40 (18,4%), девочек 177 (81.6%). В ос¬
новном дети оперировались в возрасте до 5 лет 155 (71,4%) на 210 суставах (таблица 5).Таблица 5.Распределение больных по возрасту и виду оперативного вмешательства.Характер оперативного вмешательстваВозрастОткрытоевправлениеОперация КолоннаОткрытое вправле¬
ние с подвертель-
ной остеотомиейОперативное вмеша¬
тельство, разработан¬
ное в клиникеВсегоКол-воКол-воКол-воКол-воКол-воКол-воКол-воКол-воКол-воКол-вобольныхсуставовбольныхсуставовбольныхсуставовбольныхсуставовбольныхсуставов1-32330332940222577984-534101427393855781126-8--7101112131831409-10--354589151911-14--3377671617Всего263426357810387114217286Общая подготовка к оперативному вмешательству заключалась в соматическом обследовании,
консультации необходимых специалистов, заборе клинических анализов. Исследовалась функцио¬
нальная способность почек и печени, ЭКГ, определялась группа и резус крови больного. При наличии
сердечных нарушений назначался курс кардиотрофной терапии в течение 2, 3 недель. После обследо¬
вания и заключения специалистов больной повторно осматривается анестезиологом и делается за¬
пись о состоянии ребенка, предполагаемой анестезии, степени риска.С 2000 года в нашей клинике применяется пропофол (диприван, рекофол) который обладает уни¬
кальными фармакологическими характеристиками, такие как: быстрой и плавной индукцией, просто¬
той коррекцией дозы, быстрым выходом из анестезии, легкой управляемостью, отсутствием ослож¬
нений, быстрое наступление сна (30-40 сек), время полувы ведения 30-60 минут, ультракороткое де-
ствие 3-5 минут , дозо зависимый эффект, легкая управляемость,отсутствие кумуляции, возможность
многократного повторения доз без риска постнаркозного угнетения ЦНС. Рекомендуемые дозы для
введения 2-5 мг\кг веса, с последующим переходом на капельное введение 6-10 мг\кг.Для премедикации у большинства детей за 30 минут до операции рекомендуется вводить внутри¬
мышечно атропин 0.01-0.02 мг\кг и 1% р-р димедрола 0.1 мл\год жизни. С целью уменьшения стрес¬
сового влияния на ребенка возможно введения дормикума, реланиума или дроперидола в возрас¬
тных дозировках, с целью потенциирования аналгезии во время операции использовали промедол.Для обеспечения сосудистого доступа катетеризировалась подключичная вена, но в последнее
время в связи с наличием общеизвестных осложнений предпочтение отдаем катетеризации перифе¬
рических вен.На первом этапе операции, когда делается пробное вправление и удлинение приводящих мышц
предпочтение отдаем ингаляционному наркозу фторотаном, так глубина анестезии и быстрый выход
отвечает всем требованиям предьявляемой к данной манипуляции.В период с 1970-1985 предпочтение в проведении анестезиологического пособия отдавали соче¬
танию перидуральной анестезии и ингаляционной анестезии фторотаном. 40% детей прооперированы
под внутривенной анестезией в сочетании с перидуральной, остальные в сочетании внутривенной
анестезии с ингаляционной анестезией. В дальнейшем в связи с развитием современных технологий в71
анестезиологии, оперативные вмешательства проводились в условиях комбинированной внутривен¬
ной анестезии в сочетании с ингаляционной анестезией и уже с использованием ИВЛ в 50 % случаях.П оддержание анестезии можно осуществить несколькими способами.Минимальным депрессивным эффектом на гемодинамику обладает сочетание закиси азота с
кислородом, 1:1 или 2:1 и кетамина, инъекция которого повторяется в среднем через 20-25 мин в до¬
зах (1-2 мг/кг).Оптимальным можно считать сочетание закиси азота и кислорода 1:1 или 1:2 с оксибуратом на¬
трия. На травматичных этапах операции антиноцицептивная защита может быть усилена введением
фентанила или кетамина.В качестве базисного средства для анальгезии может быть выбрана и эпидуральная анестезия
(ЭА), однако в детской практике необходимо выключение сознания и как монокомпонент эпиду¬
ральная анестезия не нашла свое применеие и возможно сочетание только в комбинированной ане¬
стезии.Одной из часто встречаемых методик используется нейролепаналгезия НЛА в качестве основного
наркоза. В этом случае использование дроперидола, как компонента анестезии, создает нейровегета-
тивную блокаду, благоприятно влияющую на течение анестезии и шока. Используемый в НЛА дро-
перидол вызывает умеренную адренергическую блокаду, в частности альфа-адреноблокаторов. Вве¬
дение препарата сопровождается безразличием к окружающим, снижением двигательной активности,
уменьшением стрессовой реакции на травму и операцию. Альфа-адренолитическое свойство дропе¬
ридола способствует улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах, включая и почки.
Однако эти эффекты сопровождаются гипотонией, что необходимо тщательно контролировать и кор¬
ригировать. Это обстоятельство диктует необходимость применения пониженных доз.Этот вид ане¬
стезии предполагает использование достаточно мощного центрального анальгетика и мощного ней¬
ролептика. Чаще всего в качестве анальгетика используется фентанил, а нейролептика - дроперидол.
Фентанил - производное анилин-пиперидина, хорошо растворим в воде и в спирте. В 1 мл препарата
содержится 50 мкг фентанила. Аналгетическая активность в 100 раз мощнее морфина. Продолжи¬
тельность действия 20-30 минут. Фентанил вызывает брадикардию, угнетение кашлевого рефлекса и
угнетение дыхания, миоз, повышение тонуса гладкой мускулатуры, активацию рвотного центра, ри¬
гидность поперечно-полосатой мускулатуры. Действие дроперидола начинается через 2-3 ми¬
нуты, достигает максимума на 10-12 минуте и поддерживается в течение 60 минут. НЛА предпола¬
гает использование фентанила, дроперидола, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ.В периоде индукции в наркоз следует особенно обратить внимание на скорость введения препара¬
тов, поскольку от этого факта зависит возникновение побочных эффектов. Чем тяжелее состояние
больного, тем медленнее должна быть скорость введения. Средняя рекомендуемая скорость для фен¬
танила 1-2 мл/мин, (доза 5 мг/кг), для дроперидола - 0,25-0,5 мг/кг.Поддержание анестезии осуществляется с помощью кислородно-закисной смеси и дробного веде¬
ния фентанила 18-20 мкг/кг через 20-30 минут при появлении признаков недостаточности анестезии:
увеличения частоты пульса и повышения артериального давления. За 20-30 минут до окончания опе¬
рации введение фентанила прекращают. Миорелаксацию осуществляют либо введением сукцинилхо-
лина, либо тубокурарина - если операция длительная. Подачу закиси азота прекращают при наложе¬
нии последних швов.Рядом с описанным способом нейролептаналгезии стоит атаралгезия. Методика проведения
последней во многом сходна с методикой НЛА, однако в качестве компонента нейровегетативной
защиты при атаралгезии выбраны транквилизаторы, вызывающие «обездушивание». Существует
множество модификаций этой методики, что зависит от наличия соответствующих препаратов, одна¬
ко суть методики остается прежней.Комбинация общей и регионарной анестезии ("сбалансированная регионарная анестезия") имеет
следующие преимущества: снижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальге¬
тиках, ускорение и облегчение выхода ребенка из анестезии; анальгетики наркотического и ненарко¬
тического ряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективную и длительную
анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной
анестезии; снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде
снижает риск развития респираторной депрессии; местные анестетики введенные в периневральное
пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия реф¬
лекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.72
Противопоказания к регионарной анестезии у детей. Абсолютные противопоказания включают 1)
отказ родителей или самого ребёнка от регионарной анестезии; 2) инфекцию в месте пункции, т.е.
кожную инфекцию, но также септицемию (при выполнении центральных или периферических бло¬
кад) и менингиты (центральные нейрональные блокады); 3) коагулопатии (повышенная кровоточи¬
вость), состояния весьма редко встречающиеся у детей; 4) истинную аллергию на местные анестетики
(другое чрезвычайно редкое состояние у детей); 5) некоррегированную гиповолемию (противопока¬
зание для центральных блокад); 6) активные прогрессирующие неврологические заболевания, проте¬
кающие, в частности, с дегенерацией аксонов спинного мозга, нервных сплетений или блокируемых
нервов.Относительные противопоказания к проведению регионарных болкад у детей можно разделить на
две категории. Со стороны врача: 1) недостаточный опыт для точного технического выполнения или
проведения регионарной анестезии; 2) отсутствие квалифицированного персонала (например, внут¬
рибольничной службы лечения острой боли) способного лечить любые осложнения регионарных
блокад (особенно при использовании опиоидных аналгетиков для центральных нейрональных бло¬
кад). Со стороны пациента: 1) невозможность уложить больного в нужное положение, 2) судороги не
поддающиеся полноценной фармакологической коррекции, 3) больной с высоким риском нарушения
проходимости дыхательных путей, 4) анатомические аномалии (врождённые или приобретённые),
делающие невозможным выполнение блокад. Например, дефекты позвоночника, включая spina bifida
и аномалии межпозвоночных сочленений; 5) по-видимому, тяжёлые психоневротические нарушения
также должны быть основанием для проведения альтернативных способов анестезии.Для успешного выполнения регионарной анестезии у педиатрического пациента каждый анесте¬
зиолог должен обладать подробным знанием анатомии, физиологии (особенно нейрофизиологии),
фармакологии местных анестетиков, иметь необходимое оборудование для выполнения отдельных
видов блокад. Однако, регионарная блокада должна выполняться только при наличии аргументиро¬
ванных показаний у каждого отдельного больного.В последнее время, в период 2000-2003 год отдают предпочтение комбинации пропофола с фен-
танилом и калипсолом, это позволяет уменьшить дозы пропофола и фентанила и связанные с ними
побочные явления, так же нивелируются побочные эффекты калипсола..Поддержание анестезии про¬
пофола с болюсным введением фентанила обеспечивает адекватный уровень анестезии на всех этапах
хирургического вмешательства, отличается хорошей управляемостью и безопасностью. Восстанови¬
тельный период характеризуется быстрым и комфортным пробуждением и минимальной вероятно¬
стью постнаркозных осложнений (таблица 6).Таблица 6.Распределение больных по возрасту и виду обезболивания.Возраст(лет)Вид обезболиванияПериду-
ральный и
масочныйПериду-
ральный и
внутривен¬
ныйПериду-
ральный и
эндотрахе-
альныйЭндотрахе-альныйВнутривен¬ныйВнутривен¬
ный и ма¬
сочныйВнутривенный
и эндотрахе-
альныйВсего1-3414710162621984-51317682331141126-857-49114409-1022-42451911-1422-352315Всего26421329557447286При анализе таблицы мы видим, что у детей младшей возрастной группы использовался чаще
комбинированный наркоз в сочетании внутривенных и ингаляционных анестетиков, за последние три
года предпочтение отдавалось эндотрахеальной анестезии в связи с поступлением наркозно дыха¬
тельной аппаратуры. Такая же тенденция наблюдалась и у детей средней возрастной группы. В груп¬
пе старшего возраста имело место преобладания сочетанной эндотрахеальной анестезии. Во всех
группах имела место перидуральная анестезия в обьеме 10-15 процентов от общего числа наркозов.Одним из важных компонентов является инфузионная терапия с целью коррекции водно¬
солевого обмена и восполнении ОЦК, используются кристалоидные препараты, декстраны, препара¬
ты крови, В последнее время большое предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмалам -
стабизол и рефортан, это 1 поколения и 2 поколения это инфукол и волювен- препараты обладают
хорошим плазмозамещающим эффектом, длительно циркулируют в ОЦК, не обладают побочными
действиями и аллергическими реакциями, не являются дозо зависимыми.73
Все больные после операции должны находится в отделении реанимации или палате пробуждения
под наблюдением специалистов до полного появления уровня сознания, адекватного самостоятельно¬
го дыхания и стабилизации состояния с лабороторным контролем общего анализа крови. Общее вре¬
мя пребывания в отделение реанимации в течение суток, это позволяет адекватно провести период
пробуждения и ближайший послеоперационный период.Таким образом, многокомпонентное и адекватное анестезиологическое пособие с применением
HJIA и рекофола, с использованием ИВЛ является методом выбора при анестезиологическом пособии
по поводу врожденного вывиха бедра. Использование современных принципов инфузионной терапии
с применением профилактических антибактериальных средств позволяют адекватно провести интра и
послеоперационный период данного заболевания.Предоперационная подготовка. Подготовка ребёнка к операции начинается с первых дней его
поступления в стационар. Общая подготовка заключается в исследовании функциональной способно¬
сти сердца, печени, почек, определении группы крови и резус принадлежности. Происходит знаком¬
ство ребёнка с методистом ЛФК, назначаются общеукрепляющие и специальные упражнения. Ребё¬
нок обучается активному расслаблению мышц, разучивает комплекс дыхательных упражнений и уп¬
ражнений, направленных на уменьшение сгибательных и приводящих контрактур, а так же трениров¬
ку ягодичных мышц.Противоречивы мнения насчёт необходимости низведения головки бедра с помощью различ¬
ных методов вытяжения. Colonna на первом этапе производил тенотомию аддукторов и растягивал
сгибатели путем скелетного вытяжения. И.И. Мирзоева с соавторами (1976) использует скелетное или
манжеточное вытяжение, в то же время, она, как и Заградничек (1959) считает, что при применении
укорачивающих остеотомий необходимость в вытяжении отпадает.М.В. Волков с соавт. (1972) советует применять скелетное вытяжение у детей в возрасте 3-5
лет, у детей же старшего возраста низведение головки осуществляют с помощью аппарата Илизарова.
Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина (1983) отказались от применения вытяжения для низведения головки
бедра, так как в тканях тазобедренного сустава возникают значительные изменения, тяжесть которых
находится в прямой зависимости от продолжительности дистракции.Некоторые авторы (Matzen Т.E., Matthae D. 1964) относятся сдержанно к миотомии приводя¬
щих мышц, считая, что после невозможны полное активное разгибание и внутренняя ротация. Наш
опыт применения скелетного вытяжения у больных показал о его недостаточной эффективности. В
настоящее время на первом этапе операции мы практически у всех детей применяем удлинение при¬
водящих мышц бедра, после чего нога укладывается на шину Беллера с наложением разгрузочного
манжеточного вытяжения.Учитывая, что у ребёнка порочный стереотип движений сохраняется длительное время после
восстановления нормальных анатомических соотношений в суставе необходимо до операции воспи¬
тать у ребёнка умение выполнять необходимые ему в дальнейшем физические упражнения. В предо¬
перационном периоде нецелесообразно применять интенсивные упражнения и повышать тонус
мышц.4.2. Окрытое вправление врожденного вывиха бедра.Доступы к тазобедренному суставу. Правильный выбор доступа при любом оперативном вме¬
шательстве, а особенно при врождённом вывихе бедра, имеет большое значение, как для успешного
проведения операции, так и для её исхода. Выбор доступа к тазобедренному суставу при врождённом
вывихе бедра зависит от возраста больного, развития подкожно-жирового слоя и мышечного футляра,
характера выраженности диспластического процесса вертлужной впадины и проксимального отдела
бедренной кости, высоты смещения головки бедренной кости, изменения мышечного компонента
сустава.Доступы в зависимости от локализации делятся на медиальные, передние, боковые, задние, ком¬
бинированные и внутритазовые.Медиальный доступ к тазобедренному суставу ЛудлоффаБедро сгибают, ротируют кнаружи, отводя на 90°. Разрез начинают несколько проксимальнее ли¬
нии, соединяющей передне-верхнюю ость с седалищным бугром по ходу большей приводящей мыш¬
цы. Мышцу сводят вниз, отсекают от малого вертела подвздошно-поясничную мышцу. Открывается
нижний край вертлужной впадины. Доступ применяется только при простом открытом вправлении
головки бедра у детей первого года жизни (рис. 78 з.).Передний доступ Гютера74
Разрез начинают от нижней передней подвздошной ости книзу по проекции тазобедренного сус¬
тава. Ткани рассекают вдоль наружного края портняжной мышцы. Отводят кнутри портняжную и
прямую мышцу бедра, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра - кнаружи.Для подхода к передней поверхности сустава приходится пересекать подвздошно-поясничную
мышцу. Передний доступ малотравматичен, применяется только при ограниченных вмешательствах.Наружные доступыПредпочтение отдают дугообразному разрезу Олье-Мэрфи-Лексера (Рис 78 а, б.). Разрез начина¬
ют верхней передней подвздошной ости, продолжают дугообразно вниз и назад, сгибая, основание
большого вертела, поднимают кверху и назад через поясничную область почти до уровня его начала.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Большой вертел отсекают над ростковой зоной и
вместе прикрепляющейся к нему мышцами откидывают кверху, с целью преждевременного закрытия
зоны роста большого вертела, целесообразно отсекать только ягодичные мышцы. При этом доступе
широко обнажается капсула сустава, но он травматичен и при нем затруднено вмешательство на
вертлужной впадине.Доступ Бойчева. Разрез начинается от гребня подвздошной кости через большой вертел на 4-5 см
ниже его (рис 78 г.). Рассекают все мягкие ткани до кости. Большой вертел рассекают вертикально и
разводят в стороны. При этом доступе обнажается верхняя поверхность шейки бедра, подвздошная
кость и подвертельная область.Доступ Богданова. Начинается от передне-верхней ости подвздошной кости, продолжается вниз
на 5-7 см, углообразно огибает снизу большой вертел на 2 см ниже его вершины (рис 78 о.). Тонкую
пластинку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами откидывают кверху.Необходимость наружных доступов является необходимость отсечения большого вертела, что в
последующем вызывает вальгизацию шейки бедра.Задние доступыДоступ Лангенбека (рис. 78 п.) - производят прямой разрез кожи по линии, соединяющей задне¬
нижнюю ость подвздошной кости и заднюю часть большого вертела (1/3 разреза должна быть ниже
вертела). Тупо раздвигают большую поясничную мышцу. Рассекают наружные ротаторы, после чего
открывается задний отдел капсулы сустава.Большинство авторов, являющихся сторонниками радикальных оперативных вмешательств, при¬
меняют комбинированные доступы.Передненаружные доступыРазрез проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, затем по¬
ворачивают вниз по переднему краю мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра до основания
большого вертела. Рассекают надкостницу и от гребня и крыла подвздошной кости распатором от¬
слаивают ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, а от передне-верхней
ости портняжную мышцу. Затем тупым путем проходят между мышцей, напрягающей широкую фас¬
цию бедра и портняжной мышцей. Обнажается верхний край вертлужной впадины и верхненаружная
часть вертлужной впадины.Доступ Матъе-Вредена. Отличается от разреза Смит-Петерсена тем, что ниже основания боль¬
шого вертела он поворачивает поперечно по бедру кзади. В нижней части разреза поперечно рассе¬
кают широкую фасцию бедра, обнажается капсула сустава (рис 78 к.).В целом передненаружные доступы обеспечивают доступ к крыше вертлужной впадины и тазо¬
бедренному суставу. Недостатком является повреждение ягодичных мышц.Курдиани Э.Г. (1970) разработал 8-образный передненаружный задний доступ, начинающийся от
передне-верхней ости подвздошной кости дугообразно к основанию большого вертела, сгибающего
его и поднимающегося кзади. Для подхода к передней и задней части капсулы сустава отсекают вер¬
шину большого вертела и обе ости подвздошной кости.Доступ по Заградничеку и Лефлеру отличается от доступа Олье-Марфи-Лескера тем, что допол¬
нительно от основного разреза производят рассечение тканей вниз на 5-6 см. получается разрез в виде
ракетки - «орбалетный» (рис. 78 и.).75
Рис. 78. Доступы к тазобедренному суставу,
а, б - Олъе-Мерфи-Лексера; в - Дега; г - Бойчева; д - Чаклнна; е- передне-бокового; ж - углообраз-
ный; з - Лудлоффа; и - Заградничека; к - Матъе-Вредена; л - Мовшовича; м - Смит-Петерсена; н-
Гютера; о - Богданова; п - Лангенбека.Открытое вправление врождённого вывиха бедра. Открытое вправление врождённого вывиха
бедра обычно производят из переднебокового доступа. После рассечения кожи, подкожной клетчат¬
ки, широкой фасции бедра под среднюю и малую ягодичные мышцы подводят элеватор, их проши¬
вают и отсекают от большого вертела. Отсекать большой вертел нельзя, так как в последующем про¬
исходит вальгизация шейки бедра. Выделяется капсула сустава до места прикрепления к вертлужной
впадине. Капсулу вскрывают, из вертлужной впадины удаляют жировую, фиброзную ткань, гипер¬
трофированную круглую связку головки (в 50 % случаев она отсутствует - A.C. Крюк, А.М. Соколов¬
ский. 1977). Пересекают поперечную складку в местах ее прикрепления к вертлужной впадине. Уг¬
лубление впадины за счет удаления хряща не производят. Мобилизуют ввернутый лимб, головку
вправляют во впадину, рану послойно зашивают. Такое открытое вправление обычно производят при
низких вывихах у детей в возрасте 1-2 лет при антеверсии до 30-35". У детей старше двух лет наряду с
открытым вправлением производят корригирующую остеотомию бедра. Поэтому целесообразно ма¬
нипуляции на впадине производить после остеотомии бедра и отсечения сухожилия подвздошно-
поясничной мышцы от малого вертела, так как значительно расширяется доступ к впадине.Отрытое вправление с артропластикой. Методика операции открытого вправления бедра с уг¬
лублением впадины, удалением суставного хряща для формирования глубокой и широкой впадины,
способной вместить головку бедра детально разработал Ф.Р. Богданов (1958). С целью создания про¬
кладки между головкой и вертлужной впадиной, лишенной хряща, P. Colonna предложил операцию
капсулярной артропластики: выделяют растянутую капсулу сустава, отсекают от места прикрепления
и сшивают её над головкой бедренной кости (рис. 79.).76
Рис. 79. Схема операции Колонна. Этапы операции.Недостатком операции по методу Колонна является потеря мягкотканной связи бедра с тазом, по¬
сле отсечения послойное укутывание головки бедренной кости в виде капюшона способствует реци¬
диву вывиха в результате послеоперационного отека, а также необходимость формирования более
объёмной вертлужной впадины вследствии увелечения головки бедра за счёт покрытия капсулой.
Возможно возникновение децентрации головки после снятия гипса. Нами разработана операция
(предпатент на изобретение № 6017), позволяющая восстановить нормальные взаимоотношения
вертлужной впадины и головки бедренной кости и создать прокладку между вертлужной впадиной и
головкой бедра (рис. 80 а, б). Осуществляется доступ к тазобедренному суставу, выделяется растяну¬
тая капсула сустава (1), затем она отсекается от края вертлужной впадины (3), за исключением ниж¬
него края. При достаточной толщине капсулы (1), не менее 3 мм, расщепляем её на внутренний сино¬
виальный (4) и наружный фиброзный (5) со связочными волокнами листки. Синовиальной оболочкой
(4) окутываем головку бедра (2) и подшиваем у шейки бедра.Рис. 80. Операция капсулопластики (по методике авторов). Этапы операции.1 - капсула; 2 - головка бедренной кости; 3 - место капсулотомии; 4 - синовиальный слой капсулы; 5- фиброзный слой капсулы; 6 - нижняя часть капсулы; 7- шейка бедра; 8 - вертлужная впадина.Затем проводим обработку вертлужной впадины (8), удаляя рубцовые ткани, стараясь сохранить
хрящевой слой. Производим деротационную укорачивающую остеотомию бедренной кости с после¬
дующей фиксацией конструкцией Тер-Егиазарова с соавт. (рис. 81)
Рис. 81. Схема фиксации остеотомии бедренног'1 кости конструкией Тер-ЕгизароваПосле вправления головки бедренной кости восстанавливаем капсулярно-связочное соединение
сустава посредством подшивания наружного фиброзного слоя (5) капсулы к краю вертлужной впади¬
ны (8), следя за тем, чтобы сохранилась центрация головки бедренной кости.Оперативное лечение врождённого вывиха бедра по предложенному способу имеет ряд преиму¬
ществ: позволяет раннее движение в тазобедренном суставе в послеоперационном периоде; подшива¬
ние фиброзной капсулы к естественным точкам прикрепления (край вертлужной впадины) исключает
возможность вывихивания головки бедра и восстанавливает кровообращение в зоне тазобедренного
сустава; тонкая эластичная синовиальная оболочка капсулы, покрывающая головку кости в виде ка¬
пюшона, выполняет роль защитной прокладки и незначительно увеличивает объем вправляемой го¬
ловки бедренной кости, поэтому не всегда требуется дополнительное углубление вертлужной впади¬
ны за счет хрящевого слоя; сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и сроки восста¬
новления объема движений в тазобедренном суставе.Показанием к применению данной операции считаем наличие дефектов и изъязвлений хряща
вертлужной впадины и головки бедра.Коррегирующие остеотомии бедренной кости. С целью устранения антеторсии и нормализа¬
ции шеечно-диафизарного угла предложены различные виды корригирующих остеотомий бедренной
кости, которые по анатомической локализации остеотомии разделяются на подвертельные, межвер-
тельные и черезвертельные (рис. 82).
Рис. 82. Остеотомии бедра: а - поперечная подвертелъная деторсионная; б - поперечная под-
еертелъная укорачивающая деторсионная; в, г - чрезвертелъная варизирующая; д - межвертелъная
деторсионная; е - этапы подветелънаой варизирующей остеотомияи; ж - подвертелъная с создани¬
ем двойного замка (казахского) по Садырбаеву; з-по Остапчуку; к - по Репке; л - по Джалилову;
м - по Мак - Маррею.Техника операции подвертельной деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бед¬
ренной кости: поднадкостнично выделяем бедренную кость книзу от большого вертела на 6-8 см. В
проксимальный конец бедра вводим фиксатор Тер-Егиазарова, затем пилой Джильи производим по¬
перечную подвертельную остеотомию, укорачиваем бедро на 1-2 см. Устраняем избыточную анте-
торсию до физиологических норм. Для уменьшения вальгусной деформации из проксимального
фрагмента иссекаем клин, основанием обращенным кнутри. С целью предупреждения рецидива анте-
торсии отсекаем сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела или производим его
удлинение. При выраженной антеверсии более 60" осуществляют пересадку дистального конца под-
вздошно-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра. При артрозах и удлиненной шейке
бедра производят медиализацию, смещая дистальный фрагмент по отношению к проксимальному на
1/3 диафиза. Фрагменты сопоставляют и фиксируют пластиной Г.М. Тер-Егиазарова (Е.С. Тихонен-
ков, 1998).Чрезвертельная остеотомия: после поднадкостничного выделения проксимального отдела бедрен¬
ной кости циркулярной электропилой производят косую двухполосную углообразную деторсионно-
варизирующую остеотомию с вершиной на верхней поверхности большого вертела. Оба сечения на¬
чинаются от вершины большого вертела. Одна плоскость распила проходит до основания малого вер¬
тела и до соединения с первым распилом. Малый вертел остается на проксимальном фрагменте. Для
устранения вальгуса и антеверсии на конце дистального фрагмента спиливается заднемедиальный
клин, величина которого рассчитывается по скиаграммам с рентгенограмм в переднезадней и акси¬
альной проекциях. Для уменьшения лишь одного из компонентов деформации - антеверсию или
вальгус - иссекается соответственно задний или медиальный клин. При необходимости дополнитель¬
но укорачивается бедренная кость. Головка бедра вправляется во впадину, фрагменты сопоставляют¬
ся и скрепляются двумя компрессирующими винтами. При межвертельной остеотомии устраняется
антеверсия, вальгус шейки бедра, производится медиализация. При данной остеотомии малый вертел
остается на дистальном фрагменте, что предотвращает рецидив антеверсии. Однако проведение ос¬
теотомии вблизи от ростковой зоны большого вертела и сосудов, окружающих шейку бедра может79
привести к вальгизации шейки бедра и нарушению кровоснабжения проксимального отдела бедра.
Фрагменты фиксируются в правильном положении углообразной компрессирующей пластинкой.Перед операцией корригирующей остеотомии бедра необходимо решить несколько вопросов: с
какого возраста необходимо ее применять, какие величины антеверсии и шеечно-диафизарного угла
подлежат коррекции, на каком уровне ее следует проводить, до какого угла следует корригировать
антеверсию и вальгизацию шейки бедра, в каких случаях прибегать к укорачивающей остеотомии,
какие операции производить на мышцах, чтобы избежать рецидива деформации; какой способ фикса¬
ции фрагментов использовать. При проведении деторсионной, укорачивающей остеотомии требуется
надежная фиксация костных отломков. Применяются разнообразные способы фиксации. Гвозди для
интрамедуллярного остиосинтеза - недостатком данной конструкции является отсутствие устойчивой
фиксации и возможность ротационного смещения отломков.Широко применяется фиксатор, разработанный Тер-Егиазаровым с соавторами (1985). Г-образной
металлической пластинкой фиксируют фрагменты А.М. Камоско (1993), И.В. Грибова (2002). Недос¬
татком вышеуказанного фиксатора является невозможность создания компресси в области остеото¬
мии, а также массивное отслоение надкостницы, которая после сшивания над диафизарной накладкой
лишена возможности активно участвовать в процессе остеосинтеза и предотвращения дистрофиче¬
ских процессов. У детей старшего школьного возраста в ЦИТО применяют фиксатор Троценко-
Нуждина. Спице-стержневые аппараты используют Х.Ж. Шеанб (1993), К.Н. Петрумов (1994), Х.З.
Гафаров (1995). Оригинальную конструкцию для остиосинтза костных фрагментов бедренной кости
при врожденном вывихе бедра разработали А.К. Карабеков, Г.А. Плеханов, Н.Б. Дусейнов (1999). Для
хирургического лечения врожденного вывиха бедра Ф.С. Зубаировым с соавторами (1990-1992) раз¬
работаны разнообразные конструкции из сплава с памятью формы - никелида титана. По сравнению с
традиционными фиксаторами за счет эффекта памяти формы они обеспечивают стабильную фикса¬
цию с постоянной компрессией или при необходимости дистракцией. Кроме того, они биологически
инертны, сверхэластичны, портативны, просты в применении, прочны, позволяют отказаться от им¬
мобилизации конечности гипсовой повязкой.Нами разработан универсальный фиксатор, применяемый при корригирующей подвертельной и
черезвертельной остеотомии для лечения врожденного вывиха бедра, варусной деформации шейки
бедра, болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости, а также при переломах шей¬
ки и эпифиза головки бедра (подана заявка на изобретение).Рис.83. Универсальный фиксатор, разработанный авторами. Вид сбоку.Медико-техническая эффективность фиксатора заключается в надежной фиксации фрагментов,
создание напряженного остеосинтеза в области шейки и эпифиза бедра. При проведении корриги¬
рующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости конструктивные возможности фиксато¬
ра позволяют производить компрессию, медиализацию. Восстанавливать непрерывность надкостни¬
цы над местом остеотомии, что улучшает кровоснабжение, ускоряет сращение, является профилакти¬
кой и лечением асептического некроза.По данным большинства авторов корригирующие остеотомии бедра целесообразно проводить с
двухлетнего возраста. Необходимость применения корригирующей деторсионно-варизирующих ос¬80
теотомий возникает при наличии антеверсии более 40-45" и вальгуса свыше 130-145" в зависимости
от возраста. В настоящее время все авторы придерживаются мнения, что угол антеверсии следует
уменьшать до возрастных величин от 25" до 8", Е.А. Абалмасова, Е.В. Лузина (1983), Е.С. Тихоненков
(1997). По поводу степени коррекции шеечно-диафизарного угла, большинство авторов считают до¬
водить коррекцию до физиологической величины соответственно возрасту. В то же время Е.С. Тихо¬
ненков (1998) уменьшает шеечно-диафизарный угол у детей дошкольного возраста до 100-110",
младшего школьного возраста до 110-115", а у детей старшего возраста до 115-120", в расчете на то,
что в процессе роста у детей младшего возраста сохраняется тенденция к увеличению вальгуса.Операции на мягкотканном компоненте тазобедренного сустава. С целью повышения ста¬
бильности тазобедренного сустава, предупреждения релюксации, латеропозиции головки бедренной
кости и развития контрактур в настоящее время авторами предложены различные оперативные вме¬
шательства, заключающиеся в формировании связочного аппарата и перемещения мышц.Операция Fossa (1955) предназначена для снижения давления на головку бедра, вызываемого
контрактурой мышц тазобедренного сустава. Производят тенотомию приводящих мышц, отсечение
долотом верхушки большого вертела и пересечение подвздошно-большеберцового тракта. Однако
натяжение частично пересечённого подвздошно-большеберцового тракта восстанавливается, а пере¬
сечение большого вертела может вызвать вальгусную деформацию.А.Е. Крюк, А.М. Соколовский (1977) для устранения антеторсии возникающей в послеопераци¬
онном периоде, производят удлинение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы у малого вертела.
С целью центрации и удержания головки бедра во впадине У.Р. Сегизбаев (1970,1982), производит
восстановление круглой связки головки бедра, проводя лавсановую ленту через вертлужную впадину,
головку и шейку бедренной кости, которая фиксируется в метафизарной части бедра.П.Н. Маков, В.В. Мельник (1986) разработали способ формирования подвздошно-бедренной
связки из лоскута капсулы (рис. 84). Из переднего отдела капсулы по ходу волокон подвздошно¬
бедренной связки выкраивают Т-образный прямоугольный лоскут, основание которого остается при¬
креплённым к передневерхнему краю вертлужной впадины, а свободный конец лоскута после вправ¬
ления головки бедренной кости во впадину и ацетабулопластики фиксируют с натяжением к задне¬
наружной поверхности основания большого вертела при максимальной внутренней ротации и отве¬
дении бедра до угла 105". Иммобилизация кокситной повязкой в положении внутренней ротации и
отведения бедра.Рис. 84. Схема операции по Макову-Мелънпку. Этапы операции.A.A. Абакаров (1987) в случаях вывихивания головки при приведении конечности создаёт допол¬
нительную подвздошно-бедренную связку, для чего двумя капроновыми швами пришивал лимбус к
передне-внутренней поверхности большого вертела. Декомпрессию в суставе достигают путем отсе¬
чения от точек прикрепления пояснично-подвздошной мышцы, прямой головки четырехглавой мыш¬
цы и надсечением широкой фасции бедра под большим вертелом.А.Б. Богосьян с соавт. (1987) предложили два способа капсулопластики тазобедренного сустава,
использование которых предупреждало релюксацию головки бедра и давало возможность ранней81
разработки движений. Крестообразно вскрывают капсулу и формируют четыре треугольных лоскута.
Верхне-внутренний и нижне-наружный лоскуты откладывали в стороны, а верхне-наружный и ниж¬
не-внутренний смещали относительно друг друга и сшивали. Затем отведённые ранее лоскуты укла¬
дывали поверх смещенных и фиксировали их между собой (Рис 85). При втором варианте из капсулы
формировали П-образный лоскут и укладывали его у перекрытия входа во впадину в верхней её тре-Натяжение собственной связки для стабилизации головки бедра. После удаления жировых и руб¬
цовых тканей под поперечную связку проводится зажим «москит», при помощи которого собствен¬
ная связка, взятая в виде «петли», подтягивается до полной адаптации суставных поверхностей, затем
она подшивается кетгутовыми швами к собственной связке головки бедра. Рана послойно ушивается
наглухо. Накладывается полуторная тазобедренная повязка.При наличии культи собственной связки производится отсечение поперечной связки от переднего
края впадины, она мобилизуется до места прикрепления к заднему краю и прошивается лигатурой.
Прошивается и культя собственной связки головки. После вправления головки во впадину лигатуры
связываются, дополнительно на месте их соединения накладываются швы. Рана послойно ушивается.
Накладывается полуторная гипсовая повязка.Для повышения стабильности вправления в сагиттальной плоскости при недоразвитии переднего
края вертлужной впадины собственная связка головки бедра рассекается продольно. После этого в
передненижнем и задненижнем отделах вертлужной впадины шилом проделываются сквозные отвер¬
стия, куда с натяжением проводятся части собственной связки до полной адаптации суставных по¬
верхностей и фиксируются кетгутовыми швами. Рана послойно ушивается. Накладывается полутор¬
ная кокситная повязка.Собственная связка головки бедра используется и при вмешательствах с одновременной коррек¬
цией тазового и бедренного компонентов сустава. Собственная связка головки бедра отделяется с ко¬
стной тканью от места прикрепления к впадине. После корригирующей остеотомии бедра и остеото¬
мии вертлужной впадины в крыше вертлужной впадины проделывается канал, в который проводится
и подтягивается к месту остеотомии свода вертлужной впадины собственная связка. После адаптации
суставных поверхностей производится фиксация костным клином, взятым при остеотомии бедренной
кости. Рана послойно ушивается. Накладывается полуторная гипсовая кокситная повязка.И.Ф. Ахтямов (1990) с целью предупреждения наружноротационных контрактур при подвывихах
и низких вывихах отсекает сухожилия грушевидной и наружной запирательной мышц у места при¬
крепления к бедренной кости. Сухожилие внутренней запирательной мышцы пересекает проксималь-
нее места прикрепления к межвертельной ямке при внутренней ротации бедра до нормальных возрас¬
тных величин угла антеторсии. Дистальный конец сухожилия внутренней запирательной мышцы
фиксировал к окончаниям сухожилий грушевидной и наружной запирательной мышц. Затем прокси¬
мальный конец сухожилия внутренней запирательной мышцы подшивает к проксимальным отделам
сухожилий грушевидной и наружной запирательной мышцы. Разрезы паратенона ушивают кетгутом.
Квадратную мышцу отслаивают от места прикрепления к бедренной кости вместе с надкостницей.
При высоких вывихах бедра автор перемещает точки прикрепления задней порции средней ягодичной
мышцы к передней ее порции, что исключает ее перерастяжение, усиливает внутреннюю ротацию,абРис. 85. Схема операции Богосъяна. Этапы операции.82
обеспечивает декомпрессию и центрацию головки во впадине. Операция осуществляется следующим
образом: у наружного края гребня подвздошной кости пересекается задняя порция средней ягодичной
мышцы. Переднюю порцию у места прикрепления к большому вертелу отслаивают с сохранением
росткового хряща. Отсеченную часть сухожилия заворачивают кзади, кверху и подшивают к месту
прикрепления задней порции средней ягодичной мышцы. Таким образом, создавалась дубликатура
сухожилия в мышечной ее части.С целью повышения стабильности тазобедренного сустава, предупреждения релюксации и лате-
ропозиции головки бедренной кости после вправления М.М. Камоско с соавторами (1993) предложе¬
ны следующие оперативные вмешательства.Транспозиция подвздошно-поясничной мышцы (рис. 86): применяется при выраженной гиперто¬
нии мышц, окружающих тазобедренный сустав, так как восстановление мышечной тяги путем изме¬
нения точки прикрепления стабилизирует вправленную головку бедренной кости. Во время открыто¬
го вправления головки бедра сухожильная часть подвздошно-поясничной мышцы прошивается лав¬
сановой лигатурой, отсекается от малого вертела и мышца выделяется до входа в малый таз. Затем
мышца разделяется на переднюю и заднюю порции на протяжении до 2-2,5 см. Обе порции проши¬
ваются кетгутовыми лигатурами. Производится артротомия с удалением мягкотканных образований.
Головка бедра вправляется во впадину. В межвертельной области бедренной кости шилом проделы¬
вается сквозной канал. Через заднее отверстие канала проводится лигатура задней порции и связыва¬
ется у переднего отверстия с лигатурой передней порции пояснично-подвздошной мышцы. Рана по¬
слойно ушивается наглухо. Накладывается полуторная гипсовая повязка.Рис. 86. Схема операции М.М. Камоско. (транспозиция подвздошно-поясничной мышцы).Формирование дополнительного связочного аппарата из капсулы тазобедренного сустава. Опера¬
тивное вмешательство осуществляется следующим образом: после рассечения капсулы из переднего
её отдела, начиная от нижнего края в области прикрепления капсулы к впадине, в направлении к
верхнему отделу впадины выкраивается лоскут шириной 1 см до места прикрепления его к верхнему
отделу вертлужной впадины. Затем поперечные концы лоскута сшиваются тонким кетгутом, превра¬
щая его в трубку. С помощью сверла из передневерхнего отдела впадины по направлению к большо¬
му вертелу делается другой канал с выходом на область прикрепления капсулы к основанию шейки.
Созданную связку проводят через образованные каналы во впадине и головке бедра, и после вправле¬
ния подшивают к капсуле сустава у основания шейки бедра. Рана послойно ушивается наглухо. На¬
кладывается полуторная гипсовая повязка.Х.З. Гафаровым с соавт. (1995) было установлено, что при подвывихах и вывихах бедра вследст¬
вие отклонения большого вертела к седалищной кости возникает относительное и абсолютное укоро¬
чение и также частичное фиброзное перерождение коротких наружных ротаторов бедра. В результате
этого в последующем после деторсионно-варизирующей остеотомии бедра образуется наружно-
ратационные контрактуры в тазобедренном суставе, а в некоторых случаях возникает рецедив анте-
торсии.Кроме того, Х.З. Гафаровым с соавт. (1995) выявлено, что, несмотря на удлинение наружных ро¬
таторов остаётся наружно-ротационная установка конечности из за снижения тонуса передней пор¬83
ции средней и малой ягодичных мышц. Была разработана операция тендофасциомиопластики, улуч¬
шающая центрацию головки бедра и предупреждающая наружноротационную контрактуру за счёт
создания дополнительного внутреннего ротатора. Производят разрез от передне-верхней ости под¬
вздошной кости до большого вертела и вниз вдоль бедра до моссаитового тракта. Выделяют продоль¬
но нижнию часть мышцы, натягивающую широкую фасцию бедра. Выкраивают фасциальный лоскут
из массоитового тракта длиной 7-8 см. Между мышцей, напрегающую широкую фасцию бедра и яго-
доичными мышцами осуществляют подход к суставу и вскрывают капсулу. Вертлужную впадину ос¬
вобождают от мягких тканей, При антерорсии более 45 градусов и малой глубине впадины произво¬
дят ацетабулопластику и деторсионно-вариизурующию остеотомию. Головку бедра вправляют в
вертлужную впадину. У детей до 3-х летнего возраста, когда антерорсия по величине не превышает
45 градусов, ограничиваются лишь открытым вправлением. При необходимости выполняют удлине¬
ние подвздошно-поясничной мышцы. Под головкой сухожилия широкой боковой мышцы бедра
корнцангом тупо формируют канал, через который проводят фасциальную часть сформированного
лоскута спереди назад. При внутренней ротации бедра на величину избыточной антеторсии рассека¬
ют сухожилия наружных ротаторов у места прикрепления. Поднадкоснично отслаивают место при¬
крепления к квадратной мышцы бедра. Фасциальную часть сформированного лоскута подшивают к
проксимальным и дистальным концам пересеченных сухожилий наружных ротаторов бедра в виде
«мостика». Дефект, образующийся после взятия мышечно-фасциального лоскута на массоитовом
тракте, не устраняют. Показанием для применения тендофасциопластики являются: наличие угла ан¬
теторсии более 45 градусов, при вправлении врождённых подвывихов и вывихов бедра различными
способами в сочетании с деторсионноваризирующей остеотомией у детей в возрасте от 2 до 12 лет.Показанием к межвертельной деторсионно-варизирующей остеоотмии и тендофасциомиопла¬
стики без вмешательств на костях таза служат скошенность крыши вертлужной впадины, т. е. когда
АП не более 30 градусов, ШДУ не более 140 градусов, антеторсия более 45 градусов. Причём головка
бедренной кости должна «вписаться» в вертлужную впадину при отведении и внутренней ротации
конечности на величину антеторсии.Для коррекции ротирующей функции средней ягодичной мышцы Х.З. Гафаровым совместно с
П.С. Андреевым производится перемещение точек прикрепления задней и передней порций сухожи¬
лий (рис. 87). При открытом вправлении вывиха с коррекцией проксимального отдела бедра у на¬
ружного края гребня подвздошной кости линейным разрезом пересекается задняя порция средней
ягодичной мышцы, при этом отсечённый край смещается вниз и кпереди. У места прикрепления пе¬
редней порции сухожилия мышцы к большому вертелу производится поднадкосничное отслоение
сухожилий с сохранием росткового хряща. Отсечённую порцию сухожилия заварачивают кзади и
кверху, а затем подшивают к месту прикрепления задней порции сухожилия средней ягодичной
мышцы. Таким образом, создаётся дубликатура сухожилия и мышечной ее части. Фасция, покры¬
вающая мышцу, восстанавливается.Рис. 87. Схема операции Гафарова-Андреева. Этапы операции.Особое место в невправимости вывиха отводится подвёрнутому лимбу, препятствующему вправ¬
лению. Разработан способ заключающейся в мобилизации лимба вправлении головки бедра и фикса¬
ции ее спицами Киршнера, проведёнными через вертлужную впадину. Х.З.Гафаров с соавт. (1995)84
справедливо отмечает, что фиксация спицами Киршнера травматична и небезопасна. Кроме того, по¬
сле прекращения иммобилизации лимб может снова подвернуться и ущемиться, что неблагоприятно
отражается на дальнейшем развитии крыши вертлужной впадины. Х.З.Гафаровым совместно с И.Ф.
Ахтямовым производится мобилизация лимбуса специально разработаными инструментами. Способ
осуществляется следующим образом: завернутый лимб приподнимают и производят радиарные на¬
сечки в передневерхнем и задне-верхнем полюсах вертлужной впадины. Лимб разворачивают, про¬
шивают П-образными швами переднюю, верхнюю и заднюю части. Проводят вправление головки
бедра в вертлужную впадину, с последующей фиксацией лимба на верхнем крае капсулы или в облас¬
ти большого вертела.Х.З. Гафаровым, П.С. Андреевым, И.Ф. Ахтямовым (1995) разработан способ фиксации и цен-
трации головки бедра путём натяжения связки головки бедра (рис. 88). Способ осуществляется сле¬
дующим образом: во время открытого вправления головки бедра и деторсионно-варизирующей ос¬
теотомии производят иссечение рубцовой и жировой ткани. Связку головки бедра отсекают у места
прикрепления к поперечной связке вертлужной впадины. Формируют отверстие в дне вертлужной
впадины под нижним краем полулунной поверхности, а также канал в подвздошной кости. Последо¬
вательно выводят отсечённый конец связки головки бедра снаружи кнутри через отверстие и изнутри
кнаружи через канал. Производят вправление головки бедра и в положении центрации головки бедра
относительно вертлужной впадины натягивают связку головки бедра. Конец ее продольно рассекают
до места выхода из канала подвздошной кости. Раздвоенный конец связки головки бедра фиксируют
к передней и задней «лопостям» развернутого лимба, так чтобы лимб занял функционально правиль¬
ное положение. Это достигается натяжением связки головки бедра при её подтягивании у места вы¬
хода из канала.Рис. 88. Схема операции Гафарова-Андреева-Ахтямова. Этапы операции.Способ применим у детей 2-3 летнего возраста в случаях неудачного функционального вправле¬
ния врождённого вывиха бедра, при релюксации или латеропозиции головки бедра, когда ацетобу-
лярный индекс более 40 градусов в сочетании с миотоническим синдром.Интерес представляет способ открытого вправления с артропластикой тазобедренного сустава
при врождённом вывихе бедра, предложенный М. Халоджаевым, П.С. Джалиловым (1996). Авторы
операцию открытого вправления с капсулярной артропластикой сочетали с деротационной подвер-
тельной зубчатой остеотомией, резекцией бедра и созданием подвздошно-бедренной, седалищно¬
бедренной и лобково-бедренной связок из оставшейся проксимальной части капсулы.Приводим ход операции. Разрез Олье-Мерфи-Лексера. Мобилизуется капсула сустава. При пато¬
логической антеторсии или вальгусной деформации шейки бедра производится подвертельная, под-
надкостничная укорачивающая зубчатая остеотомия. Капсула сустава вскрывается отступя 1-1,5 см от
края лимбуса, иссекается круглая связка головки бедра и нижняя часть капсулы. Производится пла¬
стика по Колонна. Оставшаяся часть капсулы рассекается до лимбуса и спереди формируется лобко-
во-бедренная связка, сверху - подвздошно-бедренная, сзади - седалищно-бедренная. Вертлужная
впадина формируется шаровыми фрезами. Головка во впадине должна находиться свободно. В цен¬
тральном фрагменте формируется гнездо для зубца периферического отломка. Затем ретроградно в
центральный фрагмент вводится металлический стержень, костные фрагменты сопоставляются так,
чтобы зубец периферического фрагмента внедрился в гнездо центрального. Вновь сформированные
связки из оставшейся проксимальной части капсулы подшиваются спереди и сверху в надвертельной
области шейки бедра. Рана послойно ушивается. Накладывается гипсовая полуторная тазобедренная
повязка с отведением конечностей на 30". срок фиксации 3-4 недели.Как говорилось выше, потеря мягкотканной связи бедра с тазом после отсечения капсулы способ¬
ствует рецидиву вывиха бедра, децентрации головки бедра. Возможно, возникновение децентрации
головки после снятия гипсовой повязки. Нами разработана операция лавсанопластики, которая за¬
ключается в создании искусственных связок тазобедренного сустава (пред. патент на изобретение №
6684).Рис. 89. Операция лавсанопластики по нашей методике.1 - лобково-бедренная связка; 2 - подвздошно-бедренная связка; седалищно-бедренная связка; 4 -
головка бедренной кости; 5 - капсула тазобедренного сустава; 6 - шейка бедра.Операция производится следующим образом (рис. 89): осуществляется доступ к тазобедренному
суставу, выделяется растянутая капсула тазобедренного сустава (5). Затем производится отсечение
капсулы от места прикрепления к вертлужной впадине за исключением нижнемедиального края. Если
капсула местами утолщена, ее истончаем, делаем равномерной по всей окружности головки, практи¬
чески оставляем синовиальный слой толщиной до 2 мм. Затем синовиальной оболочкой окутываем
головку бедра (4), подшиваем её к нижнемедиальной части капсулы у шейки бедра (6). Углубление
вертлужной впадины производим, минимально травмируя хрящевой слой, удаляя мягкие ткани, рас¬
секая у краев поперечную связку, удаляем фрезой костные и хрящевые выступы. Выполняем чрезвер-
тельную деторсионную укорачивающую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией
конструкцией Тер-Егиазарова с соавторами. После вправления вывиха бедра придается положение
крайнего приведения, создается связка между Spina iliaca anterior, inferior и linea trochanterica (1) ,
для чего просверливаются каналы над вертлужной впадиной и у основания большого вертела и про¬
водится лавсановая нить. Затем бедру придается положение крайнего отведения и наружной ротации.
И таким же образом создается переднебоковая связка между передним краем вертлужной впадины и
linea intertrochanterica (2). Заднебоковая связка создается между задним отделом вертлужной впадины
и linea intertrochanterica (3). Созданные связки позволяют удерживать головку в центрированном по¬
ложении. Кроме того, укорачивая (натягивая) заднюю связку, мы можем устранить избыточную рет¬
роверсию.В последнее время операцию лавсанопластики тазобедренного сустава производим всем детям,
оперированным по поводу врождённого вывиха бедра.Нами разработана операция стабилизации тазобедренного сустава (пред. патент № 12810).Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом (рис. 90 а, б, в, г, д):Производим разрез Олье-Мерфи-Лексера. Мышцы отсекаются от вертела в сухожильной части.
Выделяется капсула сустава (1). После выделения растянутой капсулы 2/3 ее верхней части отсекает¬
ся от вертлужной впадины, нижний край капсулы остается нетронутым. При наличии круглой связки
она иссекается. Поперечная связка рассекается по краям. Из вертлужной впадины удаляются мягкие
ткани, мешающие вправлению, костные и хрящевые выступы, если они есть. Производится мобили¬
зация лимбуса (2). Разворачиваем его и прошиваем лавсановыми нитями (3). Выполняем продвер-
тельную деторсионную, укорачивающую, варизирующую остеотомию бедренной кости с последую¬
щей фиксацией места остеотомии конструкцией Тер-Егиазарова. Из растянутой капсулы сустава соз¬86
дается дубликатура (4) путем заворота ее избыточной части с фиксацией к месту прикрепления кап¬
сулы на шейке бедренной кости (5). Удаляется синовиальный слой с развернутой части капсулы. По¬
сле вправления вывиха следят, чтобы лимбус покрывал головку бедра (6). Проведёнными ранее нитя¬
ми (3) лимбус фиксируется у основания шейки бедренной кости под капсулой сустава. Производим
воссоздание связочного аппарата тазобедренного сустава путем восстановления трех связок сустава
лавсановыми нитями по ходу естественных связок (7). Усиленную дубликатурой капсулу подшивают
к месту первоначального отсечения (8), к краю вертлужной впадины. Затем осущетвляется лавсано-
дез, укрепляющий связки капсулы. Рана послойно ушивается.Рис. 90. Схема операции стабилизация тазобедренного сустава по нашей методикеЭтапы операции.Клинический пример:Ребёнок Ерсаин. М, 17.09.2000г. 1год 2 месяца (история болезни № 1511), поступил на стацио¬
нарное лечение в ДГБ № 2 г. Астана 20.11.01г. с диагнозом: врождённый вывих бедра III степени. Из
анамнеза: от 3 беременности, роды в срок, ранее не наблюдался, не лечился.При осмотре - ребёнок не ходит, укорочение левой нижней конечности до 2 см, ассиметрия
складок бедра, наружная ротация левой нижней конечности, ограничение отведения левого бедра до
45°. Рентгенологически от 20.08.01.г. (рис. 91) - вывих III степени, головка бедра вне вертлужной87
впадины, смещение латералъно и выше края вертлужной впадины на 1 см. Ацетабулярный индекс
22°, шеечно-диафизарный угол 160°.Рис. 91. Рентгенограмма больного Ерсаин до лечения23.11.01г. произведена операция - удлинение приводящих мышц бедра слева. Перед и после опера¬
ции произведено пробное вправление. Вывих невправим. Выставлено показание к открытому вправле-13.12.01г. произведена операция - открытое вправление. Укорачивающая (на 1 см), деторсионная
(на 60°), варизирующая (на 40°) остеотомия. Формирование впадины. Лавсанодез, капсулопластика
по методике клиники. Наложена кокситная гипсовая повязка в физиологическом положении левой
нижней конечности. В период иммобилизации ребёнок получал магнитотерапию, сеансы барокаме¬
ры, медикаментозное лечение (никотиновая кислота, вит. гр. В), биологически активные добавки.Через 3 недели гипсовая повязка снята, наложена шина Виленского. На рентгенограмме от
4.01.02г. головка бедра центрирована в вертлужной впадине, контуры ровные, признаков дистрофи¬
ческого процесса нет. Назначена разработка, массаж, физиолечение. Через 2 недели ребёнок выпи¬
сан под амбулаторное наблюдение ортопеда.Через 4 месяца после операции, 25.04.02, произведено удаление фиксатора Тер-Егиазарова. На
рентгнконтроле от 23.04.02. (Рис. 92) определяется хорошая консолидация в области остеотомии,
центрация головки бедра правильная, покрытие крышей хорошее.Рис. 92. Рентгенограмма больного Ерсаин перед удалением фиксатораПроведён очередной реабилитационньт курс в течение 3-х недель. При выписке объём движений
в тазобедренных суставах полный, болевого синдрома нет.Каждые 3 месяца ребёнку проводились реабилитационные курсы, включающие физиотерапию,
массаж, разработку, медикаментозное лечение, барротерапию, вибромассаж, фитопрепараты
(иммуномодуляторы, хондропротекторы и препараты нормализующие эликтролитный балланс).С 6-ти месяцев после операции разрешено ползать в шине Виленского, с 8-ми месяцев проводился
комплекс ЛФК с дозированного нагрузкой разработанный в клинике.88
На рентгенограмме от 8.11.02г. (Рис. 93) головка бедра центрнрована в вертлужной впаднне,
покрытие крышей хорошее, поверхности конгруэнтны. Ацетабулярный индекс 20°, ШДУ110°.Рис. 93. Рентгенограмма больного Ерсаин через год после операцииЧерез год после операции разрешена дозированная статическая нагрузка. Клинически объём
движений полный, болей нет, походка не изменена.Остеотомии таза. Для лечения дисплазии вертлужной впадины применяют различные виды ос¬
теотомий таза. При грубых деформация и инконгруэнтности суставных поверхностей, при ацетабу¬
лярном индексе свыше 35-40° и степени покрытия головки бедра впадины менее 2/3 у подростков с
подвывихом бедра и невысоким вывихом применяют подвертельную остеотомию таза по Хиари (рис
94).Рис. 94. Остеотомия таза по Хиари.Поднадкостнично выделяют тело подвздошной кости. Через большую седалищную вырезку про¬
водят пилу Джильи и проводят дугообразную остеотомию подвздошной кости по месту прикрепления
капсулы сустава. Осуществляют смещение дистального фрагмента вместе с тазобедренным суставом
внутрь до перекрытия головки бедра остеотомированной частью проксимального фрагмента таза пу¬
тем отведения и внутренней ротации конечности. В случае если из-за гипоплазии тела подвздошной
кости не удается полностью перекрыть головку бедра, между фрагментами вставляют трансплантант,
взятый с вогнутой внутренней части крыла подвздошной кости. Трансплантант, взятый с вогнутой
внутренней части крыла подвздошной кости. Трансплантант и фрагменты таза фиксируют спицами
Киршнера. Иммобилизацию осуществляют полуторной тазобедренной гипсовой повязкой. При опе¬
рации Киари создается прочный упор для головки бедра, медиализируется сустав, ликвидируется
мышечная компрессия. Однако, несмотря на положительные моменты, она имеет ряд недостатков -
уменьшается размер входа в малый таз. Увеличивается нестабильность противоположного сустава,
длительно сохраняется хромота.89
Остеотомия таза по Солтеру показана детям дошкольного возраста при ацетабулярном индексе до
30-35° (рис. 95).Рис. 95. Остеотомия таза по Солтеру.Поднадкостнично выделяют подвздошную кость вначале с внутренней стороны. При вхождении в
седалищную вырезку осуществляется провал. Надрыв надкостницы в последующем способствует
более свободному смещению дистального фрагмента остеотомированной подвздошной кости. Сна¬
ружи подвздошная кость также выделяется до седалищной вырезки и у места прикрепления капсулы
тазобедренного сустава.Поднадкостнично в большую седалищную вырезку вводят элеватор и над ним снутри кнаружи
проводят иглу Дешана с нитью фиксированной к пиле Джильи. Пилу Джильи можно провести с по¬
мощью зажима Федорова. Пересечение подвздошной кости проводят по безымянной мышце. Дис¬
тальный фрагмент подвздошной кости с помощью однозубого крючка наклоняется кнаружи, кпереди
и книзу. В полученный дефект вводят костный клин, взятый при корригирующей остеотомии бедра.
При недостаточно прочной фиксации трансплантанта его фиксируют длумя спицами Киршнера. Рану
дренируют трубкой, ушивают наглухо. Иммобилизация полуторной гипсовой повязкой сроком до 1,5
месяца в положении отведения и внутренней ротации. Недостаток данной операции: увеличение
внутрисуставного давления и удлинение конечности.У детей школьного возраста из-за ригидности лобкового симфиза не удается полностью устра¬
нить дефицит покрытия головки бедра впадиной, поэтому у них применяют двойные или тройные
остеотомии таза.Двойную остеотомию таза по Ю.И. Поздникину, В.Ш. Мельникову (1982) проводят у детей
школьного возраста при ацетабулярном индексе более 35° и при незакрывающемся седалищно¬
лобковом синхондрозе (рис. 96).Рис. 96. Двойная остеотомия тазаСущность операции заключается в остеотомии подвздошной кости по Солтеру с дополнительной
остеотомией лобковой кости. Вблизи вертлужной впадины с помощью однозубого крючка осуществ¬
ляют ротацию ацетабулярного фрагмента в лобково-седалищном фрагменте. В образовавшийся диа¬
стаз между фрагментами подвздошной кости вводят костный клин, взятый при остеотомии бедра.90
У детей старшего возраста и подростков выполняют тройную остеотомию таза по Хофу в моди¬
фикации Е.С. Тихоненкова и В.П. Мельникова (рис. 97).Рис. 97. Тройная остеотомия тазаПоказанием к ней является достаточная конгруэнтность суставных поверхностей при отсутствии
грубых деформаций состороны головки бедра и впадины. Производят двойную остеотомию таза, за¬
тем выделяют поднадкостнично ветвь седалищной кости у вертлужной впадины и пересекают ее до¬
лотом. Производят новокаиновую блокаду предварительно выделенного седалищного нерва. С по¬
мощью однозубых крючков производят дислокацию впадины кпереди латерально и вниз, затем сме¬
щают весь сустав внутрь. Фрагменты подвздошной кости фиксируют двумя-тремя толстыми спицами
Киршнера. Коррегируют бедренный компонент сустава. Накладывают полуторную гипсовую повязку
на 1,5-2 месяца. Данные виды остеотомии таза улучшают степень покрытия головки бедра впадиной,
устраняется мышечная компрессия и латерализация сустава за счет его медиализации и корригирую¬
щей остеотомии бедра, все это создает условия для прерывания явлений артроза.Крюк A.C., Соколовский А.М. разработали углообразную надвертлужную остеотомию таза, кото¬
рая позволяет полностью реконструировать вертлужную впадину при ее дисплазии без применения
трансплантата, в отличие от операции Солтера (авторское свидетельство № 862931). Этими же авто¬
рами у больных с высоким вывихом головки бедренной кости и образованием неоартроза предложена
операция низведения и транспозиция «вновь образованной «впадины вывиха» (авторское свидетель¬
ство № 721088). Оперативное вмешательство осуществляется следующим образом, иссекается истин¬
ная вертлужная впадина: конгломерат неоартроза вместе с участком подвздошной кости выделяется,
перемещается в подготовленное ложе и фиксируется спицами; образовавшийся дефект в подвздош¬
ной кости заполняется костными трансплантатами. При тяжелых формах диспластического коксар-
троза с уплощением головки, нарушением конгруэнтности сустава. Когда обычно рекомендуется арт-
родез или эндопротезирование Крюк A.C., Соколовским А.М. считают целесообразным применять
транспозицию всего тазобедренного сустава (авторское свидетельство № 1144693).Рис. 98. Остеотомия по Хиари в модификации П.Я. Фнщенко91
Объем движений в суставе до операции в сагитальной плоскости должен составлять 60-70°. Про¬
изводится тройная остеотомия таза и вальгизирующая остеотомия бедра, единым блоком тазобедрен¬
ный сустав перемещается в горизонтальное или почти горизонтальное положение, в результате чего
достигается оптимальная статическая нагрузка на сустав.Ацетабулопластика. При патологии тазового компонента сустава с целью повышения его ста¬
бильности применяют различные реконструктивные операции крыши вертлужной впадины - ацета-
булопластики. Учитывая, что положительный результат оперативного лечения врожденного вывиха
бедра зависит от достижения конгруэнтности суставных поверхностей, правильной центрации голов¬
ки бедра и адекватных условий нагрузки, операцию ацетабулопластики необходимо сочетать с корри¬
гирующей остеотомией бедра.Оперативное вмешательство заключается в частичной остеотомии крыши вертлужной впадины с
отгибанием ее верхне-переднего края и внедрением в образовавшуюся щель трансплантантов (см.
схему операций рис. 99).Рис. 99. Ацетабулопластика. а, б -по Олби; в - по Лансе; ге - Dega;по Ситенко; д - Wagner;92
Следует отметить, что ацетабулопластики по Олби, Лансе, Ситенко в настоящее время не приме¬
няются, так как сохраняется недостаточность покрытия головки бедра впадиной. Поэтому в настоя¬
щее время осуществляется более глубокая остеотомия таза, позволяющая создать достаточный свод
впадины.A.A. Корж с соавт. (1966, 1986) предложил операцию ацетабулопластики, заключающуюся в об¬
нажении супраацетабулярной области подвздошной кости, остеотомии и введении фигурного костно¬
го трансплантанта в образовавшийся дефект (рис. 100).Рис. 100 Ацетабулопластпка по Коржу-МителееоиPemberton (1965) производит перикапсулярную косую остеотомию свода вертлужной впадины до
У-образного хряща с введением трансплантантана (рис 101).Рис. 101. Ацетабулопластпка по Памбертону.Тихоненков Е.С., Мельников В.П. проводят остеотомию таза по линии, проходящей от передне¬
верхнего края вертлужной впадины до задних ее отделов. Сечение кости производят под углом на
глубину до У-образного хряща в переднезаднемедиалбном направлении и азатем за счет подвижности
У-образного хряща делают поворот «крыши» впадины на головку бедра. При закрытии У-образного
хряща в этом месте производят остеотомию (рис. 102).Техника операции. Поднадкостнично выделяют надацетабулярную область подвздошной кости.
На расстоянии 1,5-1,0 см от края вертлужной впадины. Широким желобоватым долотом (можно
ложкой Корнева) от передне-верхнего края впадины до задних ее отделов повторяя конфигурацию
впадины и углубляясь до У-образного хряща производят полукружную остеотомию таза. Свод
впадины наклоняют кпереди, латерально и вниз. В ообразовавшийся расщеп вставляют костный клин,
взятый при корригирующей остеотомии бедра.93
Рис. 102. Полукружная ацетабулопластика Тихоненкова-Мелъникова.Ацетабулопластики показаны у детей до закрытия У-образного хряща, при ацетабулярном
индексе свыше 35°. Недостатками этих операций являются: нарушение конгруэнтности вертлужной
впадины, сечение вблизи впадины приводит к дегенерации суставного хряща, снижение свода
впадины способствует увеличению внутрисуставного давления, поэтому ацетабулопластику
необходимо сочетать с деторсионно-варизирующими укорачивающими остеотомиями бедра.В настоящее время в лечении врожденного вывиха бедра широко применяют различные виды
сочетаний ацетабулопластик с остеотомией таза (Е.С. Тихоненков, Ю.И. Поздникин). Эти операции
можно применять при любых степенях дисплазии вертлужной впадины. Они сочетают в себе все
положительные стороны остеотомии таза и ацетабулопластик и в то же время они менее травматичны
и более безопасны.При одной из них сечение доходит спереди только до входа в малый таз и сзади не достигает 1 см
до большой седалищной вырезки с последующим надломом по силовой линии нижнего фрагмента до
У-образного хряща и ротацией впадины на головку бедра за счет У-образного хряща и лобкового
симфиза (рис. 103 а). Другие сочетают в себе наклон свода вертлужной впадины и остеотомию таза
(рис. 103 б, в).94
вРис. 103 Сочетание ацетабулопластнкн с остеотомией таза (поясненне в тексте)(Е.С. Тихоненков, Ю.И. Поздннкнн)Для увелечения степени смещения свода вертлужной впадины при заначительной ее дисплазии
(ацетабулярный индекс более 35 - 40°, угол вертикального наклона свыше 60°, коэффициент
толщины дна к протяженности крыши - 1,6-1,8) Поздникин Ю.И., Тихоненков Е.С. применяют
ацетабулопластику при которой наряду с полукружной остеотомией подвздошной кости проводят
дополнительную остеотомию лонной кости, при этом впадина «накатывается» на головку бедра за
счет перегиба в горизонтальной ветви У-образного хряща (рис. 104)Нами разработан способ ацетабулопластики, улучшающей конгруэнтность тазобедренного суста¬
ва, увеличивающей площадь контакта суставных поверхностей с однородной хрящевой тканью (заяв¬
ка на изобретение).Способ осуществляется следующим образом: производится разрез Олье-Мерфи-Лексера, начи¬
нающийся от крыла подвздошной кости, огибая большой вертел, затем идет вдоль верхней трети бед-Рис. 104 Ацетабулопластнка с дополнительного остеотомией лонногО кости.95
ра. Выделяется капсула сустава. Неосустав (1) как правило, располагается над вертлужной впадиной,
задне-верхним ее краем (Рис. 105а, б, в, г, д).Вскрывается капсула сустава, из вертлужной впадины удаляется жировая и рубцовые ткани без
травмирования ее хряща. Пересекается по краям поперечная связка, мобилизируется лимбус. Произ¬
водится подвертельная деторсионная, укорачивающая, при необходимости варизирующая остеотомия
бедренной кости. Фиксация фиксатором Тер-Егизаровым. Затем головка бедренной кости вправляется
в вертлужную впадину. Неоартроз (2) долотом отделяется от крыла подвздошной кости до его нижне¬
го края и отгибается вниз (Рис 105 б).Толщина отделяемого неоартроза должна быть не менее 1-1,5 см. Обычно отщепленный неоар¬
троз покрывает головку бедренной кости, сзади и частично сверху, а задне-передний край вертлуж¬
ной впадины не обеспечивает покрытия головки бедра (Рис. 105 в).Рис. 105 а. Ацетабулопластпка по методике клиникиРис. 105 б.96
Рис. 105 в.Для усиления покрытия задне-передним краем между крылом подвздошной кости и наклоненным
неоартрозом вставляются трансплантаты (3) из резецированного участка диафиза бедренной кости.
Трансплантаты фиксируются спицами Киршнера, проведенными через неоартроз в крыло подвздош¬
ной кости (Рис. 105 г, д).Рис. 105.Ацетабулопластические навесы. При тяжелых дисплазиях вертлужной впадины и выражен¬
ном артрозе у подростков и взрослых широко применяют различные виды ацетабулопластик и ацета-
булопластических упоров. Различные виды ацетабулопластик и ацетабулопластических навесов обес¬
печивают в целом достаточное покрытие головки бедренной кости и нормализацию распределения
нагрузок. Вместе с тем они имеют ряд существенных недостатков ввиду сохранения замедленного
роста крыши вертлужной впадины уменьшается степень покрытия ею головки бедренной кости, что97
создает условия для сублюксации и релюксации. Кроме того, нередким осложнением является ре¬
зорбция и несостоятельность созданной «крыши».В научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г.И. Турнера (С-
Петербург), В.Л. Андриановым с соавт. (1979) было предложено создание Г-образного костно¬
мышечного лоскута, который образует прочный упор над головкой бедра (рис. 106).Рис. 106 Создание ацетабулопластического упора по Андрианову В.Л.Техника операции. Доступ передний. Выделяют и отсекают верхне-переднюю подвздошную ость
с прикрепляющимися к ней мышцами. Поднадкостнично выделяют внутреннюю поверхность перед¬
них отделов крыла и тела подвздошной кости, снаружи проделывают узкий поднадкостничный канал
на уровне верхнего края впадины. Широким доступом производят надвертлужное сечение на глубину
ее переднезаднего размера. Параллельно первому сечению и выше его на 3-4 см производят сечение
внутренней кортикальной пластинки. Оба сечения соединяют вертикальной сквозной остеотомией,
затем производят продольное рассечение крыла подвздошной кости на 5-6 см от места последнего
сечения. После этого наружную кортикальную пластинку с телом подвздошной кости смещают лате-
рально и кпереди до перекрытия головки бедра. В образовавшийся в крыше диастаз вводят отсечен¬
ную верхне-переднюю подвздошную ость и фиксируют лавсановым швом. Накладывают полуторную
гипсовую повязку на 1,5-2 месяца.В этой же клинике разработаны и другие модификации операции ацетабулопластик и создания
навесов с использованием растущих аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости с прикреп¬
ляющимися в этой области мышцами вместе с входящими в них сосудами и нервами. Г.Г. Омаровым
с соавт. (1990) доказаны преимущества применения при ацетабулопластиках и создании навесом ау-
тотрасплантатов из крыла подвздошной кости с прикрепляющимися в этой области мышцами вместе
с сосудами и нервами. Выявлен продолжающийся рост аутотрансплантата за счет апофизарной рост¬
ковой зоны и ускорение темпов роста собственной крыши вертлужной впадины (рис. 107)Техника забора трансплантата. Трансплантат брался из подвздошной кости вместе с передне¬
верхней остью и прикрепляющимися к ней мышцами с проходящими в них сосудами и нервами дли¬
ной несколько большей протяженности латерального отдела крыши вертлужной впадины или перед¬
незаднего размера головки бедренной кости и шириной на 1,5-2 см превышающей выступающую
часть головки из вертлужной впадины для того, чтобы он полностью перекрывал головке бедра спе¬
реди и сзади.Ацетабулопластика с применением витализированного аутотрансплантата производится в трех
модификация. Первый способ ацетабулопластики заключался в том, что после полукружной остеото¬
мии свода вертлужной впадины и смещения кпереди, латерально и вниз до полного покрытия головки
бедра, в образовавшийся дефект устанавливался аутотрансплантат таким образом, чтобы он прилегал
к наклонному своду, а ростковая зона была направлена кнаружи и несколько вниз.98
Рис. 107. Варианты создания костно-мышечных навесов по Омарову Г.Г.При резкой скошенности вертлужной впадины (ацетабулярный индекс более 38") трансплантат
вводился не горизонтально, а вертикально, ростковой зоной вниз.Для создания более «массивной крыши после полукружной остеотомии и внедрения аутотранс¬
плантата апофизом латерально и несколько вниз, продольно расщепляли часть тела и крыла под¬
вздошной кости и отводили их в сторону по типу «раскрытой книги», а в расщеп вводили костный
клин, взятый при корригирующей остеотомии бедра, основанием обращенным книзу.Операция создания аутопластического навеса применялась также в трех модификациях.В теле подвздошной кости соответственно конфигурации взятого аутотрансплантата вырубался
паз (трапециевидной формы, основанием, обращенным в сторону таза) до внутренней кортикальной
пластинки (высотой на 1-2 мм меньше толщины аутотрансплантата) на всем протяжении впадины.
Паз вырубался горизонтально, или с незначительным наклоном вниз. Затем взятый аутотрансплантат
вводился в паз в направлении спереди назад до упора в задний отдел зарубки. При первом варианте
гребень трансплантата обращен кнаружи и несколько вниз, а передне-верхняя ость - кпереди так,
чтобы портняжная мышца спереди перекрывала головку бедра.При втором варианте операции частично расщеплялось продольно крыло подвздошной кости до
паза и наружная пластинка его отгибалась в сторону по типу «раскрытой книги», а в образовавшийся
диастаз вводился костный клин, взятый при корригирующей остеотомии бедра.Сущность третьей модификации заключалась в том, что аутотрансплантат расщепляли в виде
двух створок под углом 45", над головкой бедра в теле подвздошной кости делали два параллельных
паза на половину толщины аутотрансплантата и располагали их на расстоянии соответственно раз¬
двинутых его створок, причем нижний паз вырубался в горизонтальной плоскости, а верхний под уг¬
лом 45" к нему, то есть под углом раздвинутой верхней створки. В случаях вмешательства на тазовом
и бедренном компонентах сустава иммобилизация проводилась полуторной гипсовой повязкой. При
вмешательстве только не тазовом компоненте, фиксация ограничивалась наложением деротационного
гипсового сапожка сроком на 6 недель.Создание навеса по Коржу-Метилевой заключается в выкраивании из наружного отдела тела и
крыла подвздошной кости костного лоскута и отгибании его на головку бедра с внедрением в расщеп
одного или двух аллотрансплантатов. Техника операции. Доступ Смит-Петерсона. У места прикреп¬
ления капсулы производят полукружную остеотомию надвертлужной области. Дистальный фрагмент
наклоняют над головкой бедра. Над местом остеотомии из наружного коркового слоя крыла под¬
вздошной кости долотом отгибают пластинку трапециевидной формы, чтобы корковым слоем и во¬
гнутостью она была обращена к капсуле сустава и полностью перекрывала образованную крышу
вертлужной впадины и головку бедренной кости. Смещенную кортикальную пластинку фиксируют
одним или двумя пирамидными аллотрансплантатами. Иммобилизацию осуществляют полуторной
гипсовой повязкой сроком на 2-3 месяца.99
В.А. Моргун с соавторами (2000) создают навес, используя аутотрансплонтат на мышечной ножке
из крыла подвздошной кости без повреждения передне-верхней ее ости. Остеотомия производится
снутри, мышечная ножка находится с наружной поверхности подвздошной кости. Осуществляется
надацетабулярная остеотомия, созданный навес фиксируется двумя-тремя спицами. Операция созда¬
ния навеса сочетается с коррегирующей межвертельной медиализирующей остеотомией бедренной
кости с фиксацией пластиной В.В. Троценко, В.И. Нуждина. Получены хорошие отделенные резуль¬
таты у 27 детей, удовлетворительные у 10, неудовлетворительные - у 4 и плохие - у 3 детей.Аппаратные методы лечения врожденного вывиха бедра. Активное внедрение в клиническую
практику метода управляемого чрезкостного остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова позволило
расширить показания к оказанию ортопедической помощи детям с врожденным вывихом бедра. Воз¬
можности одновременной постепенного, дозированной управляемой коррекции диспластических из¬
менений тазобедренного сустава, сохранение функции конечности на протяжении всего лечения, об¬
легчение ухода за больным определяют преимущество этого метода перед традиционными.Об эффективности использования аппаратов внешней фиксации сообщается в основном в работах
из научно-исследовательских институтов ортопедии и травматологии г. Казани, Кургана
(А.Ф.Ахтямов, Х.Б. Гафаров, В.Г. Макушин, В.И. Шевцов, В.М. Куртовой, М.П.Тепленький 1989-
1999г.г.). Авторами разработаны различные методики коррекции тазового и бедренного компонентов
сустава и их сочетание в зависимости от возраста больных и степени выраженности анатомо¬
функциональных нарушений с учетом деформации сочленяющихся элементов суставов.Методика постепенной закрытой центрации головки во впадине с межвертельной коррекцией
бедренного компонента и пернацетабулярной пролонгированной стимуляцией.Операция осуществляется следующим образом: после низведения головки бедренной кости и по¬
гружения ее во впадину выполнения ее во впадину выполняется межвертельная корригирующая ос¬
теотомия и активация остеогенеза в периацетобулярной области посредством нарушения целостности
кортикальной пластинки и спицевой туплелизации. Дистракция производилась по стержням, соеди¬
няющим спицы, проведенные в крышу вертлужной впадины с опорой на тазовые кости с темпом 1-2
мм в неделю в течение 2-3 месяцев. Методика применятся у детей 4-7 лет при величине шеечно-
диафизарного угла превышающем 130°, угле антерорсии 30°, вертлужной впадине овальной формы с
ацетобулярным индексом 30-33.Постепенная закрытая центрация головки бедра в сочетании с коррекцией бедренного и тазового
конца. Операция производится у детей, у которых шеечно-диафизарный угол меньше 130°, угол анте¬
рорсии меньше 30°, ацетобулярный индекс меньше 35°. Коррекция тазового и бедренного компонен¬
тов выполняется одномоментно на операционном столе.Оригинальные методики лечения подвывиха и вывиха бедра, разработанные в Научно-
исследовательском институте ортопедии и травматологии г. Казань (Гафаров Х.З., Ибрагимов Я.Х.,
Ахтямов И.Ф.). Авторами применяется различная компоновка аппарата Илизарова, сочетающая спи-
це-стержневую фиксацию для коррекции проксимального отдела бедра тазового компонента.Методика компоновки аппарата Илизарова для коррекции проксимального отдела бедра (рис.
108).Через дистальный метафиз бедренной кости проводят две-три перекрещивающиеся спицы, кото¬
рые натягиваются в кольце аппарата Илизарова на границе верхней и средней трети бедра сзади на¬
перед проводят спицу с «напайкой», которую натягивают в дуге аппарата Илизарова. Кольцо и дугу
соединяют стержнями, собирают корригирующую систему, состоящую из кронштейна, связанного
стержнем с накидным фиксатором и резьбовой стойкой, имеющей на верхнем конце шарнирное со¬
единение с радиусной приставкой. Установка крепится на дуге аппарата. В межвертельной области
проводят поднадкостничную неполную остеотомию бедренной кости. Снаружи в область большого
вертела вводят два резьбовых стержня фиксатора вдоль шейки бедра. Стержни фиксируются на кор¬
ригирующей приставке аппарата Илизарова. Коррекция начинается с 3-4- дня 0,25мм х 4 раза в сутки.
Вначале проводится устранение избыточной антерорсии, по окончанию которого производят коррек¬
цию шеечно-диафизарного угла. Ребенок начинает ходить на 5-6 сутки.Для одновременной коррекции тазового и бедренного компонентов сустава, а также при асепти¬
ческом некрозе головки бедренной кости и варусной деформации шейки бедра применяется компо¬
новка аппарата с фиксацией тазобедренного сустава.Формирование крыши вертлужной впадины производится посредством остеотомии тела под¬
вздошной кости и наклона дистального отдела таза (рис. 109, 110). У детей 9-10 лет в связи с оссифи-
кацией У-образного хряща после закрытой центрации с целью формирования крыши вертлужной
впадины выполняется периацетабулярная остеотомия. Коррекция тазового компонента производится100
постепенно с 5-6 дня после операции, путем перемещения устройства, фиксирующего фрагмент 0,25
мм 4 раза в день и изменения установки конечности в тазобедренном суставе 3-5 градусов в день.Рис. 108. Схема компановки аппарата Илизарова для коррекции проксимального отдела бедра.Рис. 109. Схема двойной, клнновндной остеотомии Рис. 110. Схема сустава после окончання
таза в надвертлужной области до коррекции и на- коррекции крыши вертлужной впадины,
ложения аппарата Илизарова.Способ постепенной коррекции крыши вертлужной впадины при подвывихе (рис. 111,112): ниже
передне-верхней ости производят 8-образное сечение наружной кортикальной пластинки крыла под¬
вздошной кости с формированием костно-хрящевого отдела свода вертлужной впадины. В отщеп ме¬
диально снизу вверх и снаружи кнутри вводят два стержня с отверстиями у заостренного конца. В
отверстия вводят спицу, конец которой загибают. В межвертельной области производят кортикото-101
мию. В шейку вводят 2-3 спицы, компонуют аппарат Илизарова с пятого дня, одновременно начина¬
ют низведение бедренной кости, коррекцию проксимального отдела бедра и крыши вертлужной впа¬
дины. Темп коррекции 1мм в сутки.Рис. 111. Схема остеотомии крыши вертлужной
впадины и положение тазовой дуги аппарата
Илизарова.Рис. 112. Схема тазобедренного сустава после
окончания коррекции крыши вертлужной
впадины до удаления стержней.У детей дошкольного возраста при отсутствии процесса в области крыши (Х.З. Гафаровым, И.Ф.
Ахтямовым) разработан способ лечения подвывихов и вывихов бедра.Методика лечения врожденного вывиха бедра, предложенная в ЦИТО. Предварительно осущест¬
вляют низведение бедра и растяжение мягких тканей с помощью дистракционной системы. В над-
мыщелковой области проводят две перекрещивающиеся спицы, которые натягиваются в кольце аппа¬
рата Илизарова. Кольцо аппарата Илизарова 3-4 штангами, расположенных по оси конечности в по¬
ложении отведения и внутренней ротации соединяют с кокситной гипсовой повязкой, расположенной
на противоположную сторону с упором в пятку и седалищный бугор.Дозированную дистракцию начинают на 3-и сутки, которую проводят в течение 14-18 дней. По¬
сле низведения головки бедра до нижнего края вертлужной впадины производят закрытое вправление
с одновременной коррекцией элементов диспластического сустава. В зависимости от степени диспла¬
зии сустава осуществляют бедренного, тазового компонента там все вместе. Авторы отмечают, что
многолетний опыт показал, что в процессе дистракции развивается остеопороз и во время выполне¬
ния деторсионно- варинзирующей остеотомии бедра появляется опасность нестабильности, миграции
пластины и перелома шейки бедра. Кроме того, при одномоментной хирургической коррекции тазо¬
вого и бедренного компонентов сустава не исключено нарушение кровообращения в головке бедрен¬
ной кости, которое может осложниться ее асептическим некрозом. Учитывая вышесказанное, в на¬
стоящее время вначале производится деторсионно-варинзирующая остеотомия бедра с фиксацией
пластиной и одновременное наложение дистракционной системы. Затем головки бедра постепенно
низводится до уровня вертлужной впадины. После чего выполняется закрытое или открытое вправле¬
ние головки, коррекция тазового компонента.Реконструктивно-восстановительная операция по Илизарову в лечении врожденного вывиха бед¬
ра - операция по Шанцу (рис. 113).102
Рис. 113. Компановка аппарата Илизарова при операции по Шанцу.В верхней трети бедра проводятся перекрещивающиеся спицы под углом, которые натягиваются в
дуге. На границе нижней и средней трети бедрва проводятся перекрещивающиеся спицы, которые
натягиваются в кольце. Производится подвертельная остеотомия. Осуществляется разворот прокси¬
мального фрагмента кнутри и кпереди, а дистального кнаружи и кзади. При этом проксимальный ко¬
нец дистального отломка одновременно сдвигается кнутри до контакта с соответствующими отдела¬
ми таза (нижний край верхней ветви лобковой кости, вертлужная впадина). Образуется упор в про¬
дольном направлении. Для нормализации продольной оси и ликвидации укорочения конечности од¬
новременно осуществляется корригирующее удлинение бедренной кости.При лечении детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра в г. Кургане используется базо¬
вая компоновка аппарата Илизарова, предложенная В.И. Шевцовым и В.М. Куртовым. Аппарат Или¬
зарова состоит из тазовой и двух бедренных опор. Стабильность тазовой опоры определяется прове¬
дением двух перекрещивающихся спиц в плоскости крыла через всю толщу подвздошной кости и на-
дацетобулярную область. Опоры на бедренной кости, располагающимся в средней трети и дисталь¬
ном метафизе. В случае необходимости выполнения корригирующей остеотомии бедра средняя опора
располагается на уровне большого вертела. По данным авторов применение данной компоновки ап¬
парата позволяет у всех больных с вывихом бедра произвести закрытую постепенную центрацию го¬
ловки бедренной кости во впадине с декомпрессией тазобедренного сустава и обеспечивает управ¬
ляемую фиксацию тазовой и бедренной кости.Паллиативные вмешательства. Одной из самых сложных задач остается лечение врожденного
вывиха бедра у детей старшего возраста, подростков и юношей, особенно при поражении обоих тазо¬
бедренных суставов. По мнению большинства авторов, внутрисуставные вмешательства у этих боль¬
ных приводят к коксартрозу в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому ряд ортопедов стали
вновь применять паллиативные вмешательства заключающиеся в остеотомии бедренной кости и соз¬
дании дополнительной точки опоры.Впервые паллиативные операции были применены в начале XIX века. E. Kirmisson (1894) произ¬
водил межвертельную остеотомию с отведением бедра на 30°. М. Froelich (1925) осуществлял остео¬
томию бедра на уровне вертлужной впадины отводя его на 45°. V. Bajer (1918) и, независимо от негоA. Lorenz (1919) выполняли косую остеотомию бедра на уровне вертлужной впадины с введением его
дистального конца во впадину и отведением на 30-40°. Различные остеотомии бедра с упором в верт¬
лужную впадину производили Tomsen, Camera, Albanese, Radulescu, Бойчев (рис 114).103
Рис. WA. Паллиативные остеотомии бедра: а - Kirmisson, б - Froelich, в-Schanz, г - Lorenz-Baver,
д - Mommsen, е - Camera, ж - Albanese, з - Radulesku, и, к - Бойчева.Принципиально новое оперативное вмешательство разработал A. Schanz (1933). Он создал опору
для таза путем пересечения бедренной кости на уровне седалищного бугра, разворачивал фрагменты
и создавал угол в 30-35° открытым кнаружи и кзади (рис. 115).Рис. 115. Операция Шанца.Остеотомию бедра на уровне малого вертела с последующим его внедрением в вертлужную впа¬
дину производил H. Milch (1950) - (рис. 116).104
Рис. 116. Операция H. Milch.Новые возможности паллиативных операций открылись с появлением компресионно-
дистракционных аппаратов. P.A. Илизаров разработал способ выполнения операции Шанца с одно¬
временным удлинением конечности. В настоящее время применяются различные компоновки аппара¬
та (У.У. Улашев, 1992, А.Н. Кормашев 1999)Операцию «вилкования» разработал В.И. Зоря (1989), которая заключается в двойной остеотомии
бедренной кости: первая над малым вертелом, вторая под ним (рис. 117). Затем осуществляется рота¬
ция и смещение сегмента до соприкосновения малого вертела с костями таза и достижения упора.
Фиксация фрагментов производится пластиной.Рис. 117. Операция «вилкования», разработанная В.И. ЗоряАппараты внешней фиксации используются в нескольких направлениях: 1) для низведения голов¬
ки бедренной кости; 2) для закрытого вправления врожденного вывиха; 3) для коррекции прокси¬
мального конца бедренной кости; 4) для коррекции тазового компонента; 5) для проведения поллиа-
тивного вмешательства типа Шанца (Абакаров A.A. 1987; Ахтямов И.Ф. 1994; Гафаров Х.З. 1995; Бе¬
режной А.П. 1989; Илизаров Г.А. 1962; Малахов O.A. 1989, 2000; Тепленький М.П. 1993; ШевцовВ.И. 1996.)Таким образом, на сегодняшний день одним из наиболее перспективных направлений в хирургии
тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра и его осложнений является применение аппа¬
ратов внешней фиксации. Аппаратные методы лечения врожденного вывиха бедра широко и с успе¬
хом применяются в ведущих клиниках России, городах Кургане, Казани, Москве, Нижний Новгород.
Но в то же время в литературе практически отсутствуют данные из других регионов России и странах
СНГ.Хирургическое лечение врожденного подвывиха бедра у детей. Показания к оперативному ле¬
чению. По мнению большинства авторов (Данилов В.Ф. 1986; Корж A.A. 1987; Гасанов М.М. 1993;105
Гафаров Х.З. 1995; Грибова И.В. 2002) при врожденных подвывихах бедра необходимо проводить
внесуставные операции.У детей в возрасте 2-4 лет клинические проявления подвывиха не выражены, поэтому решающим
в постановке диагноза и определения тактики ведения больного являются данные рентгенологическо¬
го исследования.Показание к внесуставной корригирующей остеотомии возникает при децентрации головки бедра
обусловленной антеторсией более 50°, в случае отсутствия тенденции к ее уменьшению в течение го¬
да. Производят деторсионную остеотомию с уменьшением угла антеторсии до физиологических по¬
казателей - 20-25°. В случае наличия вальгуса свыше 145-150° деторсионную остеотомию сочетают с
варизирующей, доводя шеечно-диафизарный угол до 100-110°.Учитывая, что нормальное развитие тазобедренного сустава зависит от степени скошенности
крыши вертлужной впадины, при ацетабулярном угле свыше 35-40° корригирующую остеотомию
бедра необходимо сочетать с операцией ацетабулопластики или остеотомии таза по Солтеру.У детей 5 лет и старше показания к различным видам внесуставных операций зависят от выра¬
женности клинико-рентгенологической картины. Условно их можно разделить на две группы. Дети
первой группы предъявляют жалобы на боли в суставе, утомляемость, появление хромоты. На рент¬
генограммах определяется подвывих головки бедра с антеторсией свыше 40°, шеечно-диафизарным
углом более 130-140°, при нормальных или приближающихся к норме возрастных угловых величин
вертлужной впадины. Если на рентгенограмме, сделанной в положении отведения и внутренней рота¬
ции, определяется полное вправление головки бедра и достаточное ее покрытие крышей вертлужной
впадины, то в этих случаях показана деротационно-варизирующая остеотомия бедра и достаточное ее
покрытие крышей вертлужной впадины, то в этих случаях показана деротационно-варизирующая ос¬
теотомия бедра с коррекцией угловых величин до возрастной нормы. Наличие ацетабулярного угла
свыше 35-40° является показанием к ацетабулопластике или остеотомии таза. У детей старшего воз¬
раста показаны сочетание ацетабулопластики с остеотомией таза или создание ацетабулопластиче-
ских упоров.У детей второй группы более выражены боли, утомляемость, хромота. Симптом Тренд ел енбурга
положителен. Определяется относительное укорочение конечности на 1-2 см. На рентгенограмме па¬
тологическая антеторсия достигает до 60-90°, шеечно-диафизарный угол до 140-160° и нарастает не¬
доразвитие суставной впадины с ухудшением всех ее показателей. В этих случаях показана укорачи¬
вающая на 1-1,5 см деротационно-варизирующая остеотомия в сочетании с реконструктивными опе¬
рациями на крыше вертлужной впадины.При ограничении и внутренней ротации бедра остеотомию бедра дополняют пересечением или
удлинением наружных ротаторов и приводящих мышц бедра, иногда осуществляют заднюю капсу-
лотомию.Подвывих головки бедра до операции необходимо дифференцировать с вторичным ее вывихом,
для чего по рентгенограмме с отведением и внутренней ротацией определить возможность центрации
головки в собственной впадине. При вторичном вывихе указанное положение бедра не позволяет до¬
биться соответствия суставных поверхностей. Для восстановления анатомо-физиологических взаимо¬
отношений в тазобедренном суставе при вторичном вывихе бедра необходимо произвести артрото¬
мию с целью мобилизации головки и удалить мягкие ткани из вертлужной впадины, препятствующие
погружению головки. Затем осуществляются оперативные вмешательства на бедренном и тазовом
компоненте сустава.В.М. Данилов (1986) проанализировал клинико-рентгенологическую картину 105 детей с подвы¬
вихом бедра, поступившими в клинику. Первично выявленные подвывихи бедра отмечены в 25,7 %.
Из 78 больных (74,3 %) с остаточными подвывихами бедра ранее функциональное лечение получали
46,1 %, по способу Лоренца 27 %. 31 ребенку было произведено открытое вправление, из них в 6 на¬
блюдениях выполнялась операция Колонна.У подавляющего числа больных имелись болевые ощущения (95,3 %). Хромота и симптом Трен-
деленбурга выявлены у 87,6 %. В возрастной группе от 7 до 11 лет хромота была не резко выражена,
отсутствовала при фиксированном внимании больных во время ходьбы - при обычной походке во¬
зобновлялась, причем во второй половине дня становилась более заметной.У детей старше 12 лет симптом Тренделенбурга и хромота выявлены у 48 больных. Они носили
постоянный характер. Укорочение конечности от 0,5 до 3 см отмечено у 79 больных (75,2%). Призна¬
ки пре- и коксартроза выявлены у большинства больных, а в трети наблюдениях отмечены патогно-
моничные рентгенологические признаки деформирующего коксартроза.106
При первой форме нестабильности (децентрация головки бедра) производились корригирующие
остеотомии бедра. В случаях, если ацетабулярный угол не более 25-27°,и определялась только пато¬
логическая антеверсия выполнялась подвертельная деторсионная остеотомия бедра. При децентрации
в обоих плоскостях производилась межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия.У детей в возрасте 8-16 лет при значительной деформации вертлужной впадины, ацетабулярном
угле более 30°, угле Шарпа более 55°, индексе толщины дна более 23-25°, В.Ф. Данилов (1982) разра¬
ботал новый вариант ротационной транспозиции вертлужной впадины, позволяющим увеличить объ¬
ем ротации во всех плоскостях. Операция заключается в остеотомии перешейка тазовой кости по ко¬
сой и дугообразной, а из угла лонной кости иссекается участок в форме трапеции с основанием, об¬
ращенным книзу. Размеры иссекаемого участка рассчитывались по скиаграммам до нужной коррек¬
ции угла наклона впадины и устранения латеропозиции сустава. Они колебались в пределах 0,4-0,7 см
для вершины и 1,0-2,2 для основания трапеции. В тех случаях, когда нет выраженной латеропозиции
сустава, умеренной деформации вертлужной впадины, применяют другой вариант транспозиции
вертлужной впадины, используя пубиотомию.Техника выполнения лонно-подвздошной остеотомии таза. Оперативное вмешательство осущест¬
вляют сразу на обоих компонентах тазобедренного сустава. Корригирующие остеотомии бедра вы¬
полняли по общепринятой методике. Лонно-подвздошную остеотомию таза производили из двух дос¬
тупов. Вначале через аддукторный доступ выполняли остеотомию лонной кости с иссечением трапе¬
циевидного клина. Из бокового дугообразного доступа выполняют деторсионно-варизирующую ос¬
теотомию бедренной кости. Затем поднадкостнично производили остеотомию тела подвздошной кос¬
ти по дугообразной линии в косом направлении сверху вниз и снаружи кнутри. В случаях вторичной
ступенеобразной деформации впадины, отступая на 1,5-2,5 см от места прикрепления капсулы суста¬
ва, вначале производили отгибание верхнелатерального отдела впадины вниз и латерально на 0,5-1,5
см, после чего выполняли полную остеотомию перешейка тазовой кости по дугообразной линии в
направлении сверху вниз и снаружи внутрь. Дистальный фрагмент таза ротировали снаружи до пол¬
ного перекрытия головки бедренной кости впадиной с одновременным вращением вокруг вертикаль¬
ной оси на величину коррекции угла фронтальной инклинации. Затем производили смещение дис¬
тального фрагмента таза медиально до сопоставления фрагментов лонной кости. В образовавшийся
диастаз между фрагментами подвздошной кости вставляли аутотрансплантат и фиксировали 2-4 спи¬
цами. Фрагменты лонной кости сшивали лавсановыми нитями.При выполнении ротационной транспозиции вертлужной впадины по Андрианову-Поздникину-
Данилову через аддукторный доступ выделяли лонное сочленение. Для чего сухожильное растяже¬
ние, приводящую мышцу, волокна надлобковой связки, надкостницу рассекали вертикально в 5-7 мм
от симфиза на протяжении 1,5-2 см. Выделяли межлобковый диск. Проводили горизонтальный разрез
верхней лобковой связки и надкостницы по краю лонной кости длиной 2-2,5 см с высвобождением
угла ее. Отслаивали межлобковый диск от лонной кости по типу апофизеолиза, проводя периодиче¬
ски тракцию ацетабулярного фрагмента. Для коррекции достаточно смещения на 1/2-2/3 диска.Вопросам профилактики и хирургического лечения послеоперационного коксартроза у детей и
подростков с врожденным вывихом бедра посвящена докторская диссертация А.М. Кулиева (1989).
При коксартрозе I-II степени (70,5 %) были произведены венсуставные вмешательства - корриги¬
рующая остеотомия бедра, создание аутопластического навеса, остеотомия таза и ацетабулопластика,
подхрящевое моделирование суставных поверхностей тазобедренного сустава. При коксартрозе I-II
степени обусловленном децентрацией у детей до 10 лет выполняли корригирующую остеотомию бед¬
ра, а у старших - создание аутопластического навеса. При остаточном подвывихе у детей до 7 лет
производили корригирующую остеотомию бедра в сочетании с остеотомией таза по Солтеру, у детей
до 10 лет - в полукружной ацетабулопластикой, а у старших - создание навеса на мышечной ножке.
При инконгруэнтности суставных поверхностей выполняли субхондральное моделирование сустав¬
ных поверхностей. При маргитальном вывихе у детей до 10 лет вышеуказанные операции дополня¬
лись открытым вправлением вывиха, а у старших выполнялась артропластика с деминерализованны¬
ми костно-хрящевыми аллоколпачками или же создание навеса на мышечной ножке. При коксартрозе
III стадии и костном анкилозе у детей до 7 лет производили артропластику с полимерной саморасса-
сывающейся пленкой, до 10 лет - сочетание деминерализованные костно-хрящевые колпачки. Разра¬
ботан способ оперативного лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра, заключающийся в двой¬
ном неполном надвертлужном сечении подвздошной кости с последующим выдвижением резециро¬
ванного фрагмента кнаружи до перекрытия головки бедра, а дефект подвздошной кости заполняли
аллотрансплантатами.107
Способ формирования крыши вертлужной впадины при ее дисплазии в соавт. с В.Л. Андриано¬
вым, С.И. Белых (1988) - поднадкостнично обнажали крыло подвздошной кости, из которого иссекали
аутотрансплантат размером 7x5 см с сохранением точки прикрепления портняжной мышцы и вводи¬
ли в паз, сформированный в теле подвздошной кости, над навесом укладывали клин из полимеров.А.И. Краснов с соавторами (1990) считает показанием к хирургической коррекции тех деформа¬
ций, которые обусловлены отклонением нормы угловых показателей не только шейки бедренной кос¬
ти, но и эпифиза.Во фронтальной плоскости:1. Варусная деформация шейки и варусное формирование эпифиза менее 115°, при угле верти¬
кального соответствия эпифиза более 100°.2. Вальгусная деформация шейки или вальгусное формирование эпифиза более 135°, при угле
вертикального соответствия эпифиза менее 80°.В горизонтальной плоскости антеторсия шейки или антеверсия эпифиза более 35°, при угле гори¬
зонтального соответствия эпифиза менее (+) 10°.В сагиттальной плоскости.1. Переднее формирование эпифиза более 20°, при угле расхождения центров более (+) 25°.2. Заднее формирование эпифиза более 30°, при угле расхождения центра более (-) 30°.В зависимости от направленности и взаимовлияния положения шейки и эпифиза показаны раз¬
личные методики оператиыной коррекции многоплоскостных деформаций проксимального отдела
бедренной кости.I. При одноплоскостных деформациях (горизонтальной или фронтальной, во всех случаях одно¬
направленных и усугубляющих) применялись деторсионная, вальгизирующая или варизирующая
межвертельная остеотомия, причем расчет клина при коррекции во фронтальной плоскости произво¬
дился по методике Паувелса с учетом величины эпифизарно-диафизарного угла.II. Двухплоскостные деформации делятся на два вида.Однородные деформации - во всех случаях бывают однонаправленными и усугубляющими. Если
деформации происходят во фронтальной и горизонтальной плоскостях, осуществляется деторсионно-
варизирующая остеотомия. В зависимости от показаний в дополнение к межвертельной остеотомии
выполнялись и другие оперативные вмешательства.1. У детей 6-8 лет при высоком стоянии большого вертела производили апофизеодез, у более
старших - перемещение большого вертела по Во-лями.2. При недостаточности крыши вертлужной впадины создавался навес костно-мышечным ком¬
плексом по В.А. Андрианову, Е.С. Тихоненкову.3. У детей старше 10-11 лет в случаях сочетания многоплоскостной деформации проксимального
отдела бедренной кости с укорочением конечности и высоким стоянием большого вертела произво¬
дится удлиняющая остеотомия.Техника операции. Поднадкостнично обнажается межвертельная область. Отсекается верхушка
большого вертела с сохранением прикрепления средней ягодичной мышцы. На основании большого
вертела иссекается фрагмент трапециевидной формы, большим основанием кнаружи, сохраняя при¬
крепления к нему передней порции четырехглавой мышцы. Затем производится поперечная межвер¬
тельная остеотомия, дистальный фрагмент бедренной кости ротировался кнаружи, проксимальный -
кнутри и отводился до создания правильной центрации головки в вертлужной впадине. Фрагмент ис¬
сеченный из большого вертела внедрялся на уровне остеотомии большим основанием кнаружи.
Фрагменты скреплялись углообразным фиксатором и винтами. Отсеченная верхушка большого вер¬
тела крепилась на свое физиологическое место винтом.В случае развития деформации в горизонтальной и сагиттальной плоскости авторы разработали
деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию бедра с вращением кзади. Техника опера¬
ции - поднадкостнично обнажается межвертельная область. Производится остеотомия сложной кон¬
фигурации: во фронтальной плоскости - косая (под улом к продольной оси диафиза равным величине
имеющегося эпифизо-диафизарного угла), в сагиттальной - углообразная задняя часть остеотомии
производилась под углом к задней поверхности межвертельной области равным углу рассчитанной
коррекции положения головки в вертлужной впадине в сагиттальной плоскости. Передняя часть ос¬
теотомии производилась под углом по отношению к задней, дополняющим угол коррекции до 180°
(например, при расчетном угле коррекции положения эпифиза - 45°, угол между обеими частями уг¬
лообразной остеотомии составил 135°). Фрагменты разобщались, дистальный ротировался кнаружи
по величине расчетной деторсии в горизонтальной плоскости, проксимальный - вращался вокруг
продольной оси шейки кзади на угол необходимой коррекции в сагиттальной плоскости. У детей 5-8108
лет большой вертал обычно не отсекался. Остеосинтез осуществлялся углообразной пластинкой с за¬
данным углом, равным эпифизарно-диафизарном углу, которая внедрялась в шейку до остеотомии с
отклонением нижней бранши кзади на величину необходимой коррекции в сагиттальной плоскости.Неоднородные деформации отмечаются только в сагиттальной и горизонтальной плоскостях,
причем в сагиттальной плоскости они были усугубляющими, а в горизонтальной - корригирующими.Таким образом, оперативное вмешательство было направлено на исправление деформации только
в сагиттальной плоскости, коррекция производилась путем ротационной остеотомии. Расчет углооб¬
разной остеотомии производился от передней поверхности межвертельной области. Передняя часть
остеотомии производилась под углом к одноименной поверхности межвертельной области равным
углу коррекции в сагиттальной плоскости. Задняя часть углообразной остеотомии производилась под
углом по отношению к передней, дополняющим угол коррекции до 180° . Фрагменты разобщались,
проксимальный - вращался вокруг продольной оси шейки бедренной кости кпереди на угол коррек¬
ции в сагиттальной плоскости, костные фрагменты скреплялись углообразной пластинкой, которая
внедрялась в шейку бедра с отклонением нижней бранши кпереди на величину необходимой коррек¬
ции в сагиттальной плоскости.Трехплоскостные деформации. Эти сложные деформации также делятся на однородные и неодно¬
родные.1. Однородные деформации. Они являются однонаправленными усугубляющими во всех трех
плоскостях - варус шейки и эпифиза, эпифизарная антеверсия и переднее формирование эпифиза.
Разработана деторсионно-ротационная вальгизирующая межвертельная остеотомия, позволяющая
корригировать деформацию во всех трех плоскостях. Произвеодилась такая же углообразная остео¬
томия, как и при устранении двухплоскостной однородной деформации проксимального отдела бед¬
ренной кости в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, с последующим вращением проксималь¬
ного фрагмента кзади вокруг продольной оси шейки бедренной кости, но дополненная следующими
деталями.1) Косое сечение во фронтальной плоскости производилось под углом равным по величине суще¬
ствующего у больного эпифизарно-диафизарного угла, а нормативного средне-возрастного в 120-
125°.2) Кроме вращения проксимального фрагмента кзади, также осуществлялось отведение этого
фрагмента при вальгусном формирования эпифиза или приведение - в случае варусного формирова¬
ния эпифиза.3) Для фиксации фрагментов разработан фиксатор.4) При затруднении поворота проксимального фрагмента, производилось отсечение большого
вертела сухожилий мышц наружных ротаторов. После перемещения фрагментов большой вертел кре¬
пится на свое физиологическое место винтом с опорной площадкой.2. Неоднородные деформации. Наблюдается только один их вариант: во фронтальной плоскости- однонаправленная усугубляющая, в сагиттальной - разнонаправленная усугубляющая, в горизон¬
тальной - разнонаправленная корригирующая (варус или вальгус шейки и эпифиза, заднее формиро¬
вание эпифиза и эпифизарная ретроверсия). Так как разнонаправленная деформация в горизонтальной
плоскости не требует коррекции, то восстанавливаются нормальные соотношения только во фрон¬
тальной и сагитальной плоскостях. Это достигается путем ротационной вальгизирующей (варизи-
рующей) остеотомии с вращением проксимального фрагмента кпереди, вокруг продольной оси шейки
и приведением (в случае варусного формирования эпифиза) на величину коррекции деформации в
сагиттальной и фронтальной плоскостях. Расчет углообразной остеотомии производился аналогично
описанному для коррекции двухплоскостной неоднородной остеотомии. Направление косого сечения
во фронтальной плоскости осуществлялось также как при коррекции трехплоскостной однородной
деформации.Лечение двухстороннего врожденного вывиха бедра. Данные литературы относительно опера¬
тивного лечения двухстороннего врожденного вывиха бедра весьма разноречивы. М.В. Волков, Г.М.
Тер-Егиазаров, Г.П. Юкина (1972) считают, что пока нет эффективных методов оперативного лечения
подростков с двусторонним врожденным вывихом бедра. После операции у детей, как правило, раз¬
вивается деформирующий артроз обоих тазобедренных суставов, клинические проявления которого
приносят больному больше страданий, чем не вправленный двусторонний вывих. Со1оппа у детей
старше 8 лет при двустороннем вывихе считал не показанным оперативное вмешательство.
Большинство авторов в настоящее время придерживаются мнения, что успешное вправление вывиха
возможно до 6-летнего возраста, причем оперативное лечение на другом суставе осуществляется
через 1-1,5 года.109
При двухстороннем врожденном вывихе бедра решить вопрос о целесообразности проведения
операции значительно сложнее. С.Д. Шевченко, Ю.Т. Полозов (1991) анализируя результаты лечения
больных с двухсторонним врожденным вывихом бедер отметили, что результаты лечения лучше при
консервативном лечении и раннем оперативном вмешательстве. Перенесенный эпифизит значительно
снижает эффективность лечения. Авторы рекомендуют при наличии показаний внесуставные корре-
гирующие вмешательства должны выполняться до наступления пубертатного периода.Л.Б.Куценок, Э.А.Рулла, В.В.Мельник (1992) считают, что с одной стороны имеется вывих, а с
другой подвывих, то открытое вправление головки бедренной кости возможно производить в возрас¬
те до 12 лет. При лечении детей с двухсторонним вывихом бедра вторую операцию авторы произво¬
дят только тогда, когда убеждаются, что первая операция выполнена успешно, т.е. не раньше чем че¬
рез 7-8 месяцев. И.И.Мирзоева, М.П.Гончаров, Е.С.Тихоненков (1976) отмечают, что процент хоро¬
ших исходов при двухсторонних вывихах меньше, чем при односторонних. Авторы придерживаются
следующих принципов: операцию начинают с более измененного сустава; при вправлении вывиха
резецируют бедренную кость настолько, чтобы при сопоставлении фрагментов не требовалось уси¬
лий; между первой и второй операцией восстановительное лечение осуществляют не менее года.Послеоперационные осложнения при лечении врожденного вывиха бедра. Открытое вправ¬
ление врожденного вывиха бедра сочетающегося с остеотомией бедренной кости и с реконструкцией
крыши вертлужной впадины относится к числу наиболее сложных вмешательств ортопедии детского
возраста. Длительность операции, ее травматичность, значительная кровопотеря способствуют разви¬
тию различных послеоперационных осложнений, которые по литературным данным делятся на об¬
щие и местные, ранние и поздние. К общим осложнениям относятся: шок, пневмония, анемия, к ме¬
стным - кровотечение из послеоперационной раны, гематома, нагноение в области послеоперацион¬
ной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксация головки бедренной кости, асептический
некроз головки бедра, контрактуры тазобедренного сустава, коксартрозы, анкилозы.Послеоперационный шок возможен только в том случае, если проводится неадекватная анестезия
и недостаточная инфузионная терапия, невосполненная кровопотеря. Размеры внутриоперационной
кровопотери зависят от возраста ребенка и вида оперативного вмешательства и составляет в среднем
от 150 до 300 мл. для предупреждения возникновения послеоперационной анемии всем детям еже¬
дневно на 2-3-4-5 сутки после операции производят анализы крови (гемоглобин, эритроциты, гема-
токрит). В случае снижения этих показателей осуществляют переливание донорской крови.Возможность возникновения пневмонии связана с продолжительным наркозом, вынужденным
положением больного после операции. С целью предупреждения пневмонии после выхода из наркоза
больному придают возвышенное положение, назначают массаж, ингаляции, дыхательную гимнастику
с включением раздувания игрушек.Послеоперационные гематомы. Образование послеоперационных гематом связано с большим
объемом оперативного вмешательства, при котором повреждается большое количество мелких сосу¬
дов. Поэтому необходим тщательных гемостаз во время оперативного вмешательства. Возникнове¬
нию гематом также способствует кровотечение, возникающее при остеотомии и при повреждении
губчатой ткани в случаях необходимости формирования вертлужной впадины. Полная остановка кро¬
вотечения в этих случаях невозможна, поэтому с целью предупреждения образования гематомы про¬
изводим тщательное дренирование раны, подводя дренажную трубку к суставной впадине. Трубка
выводится вне раны. Удаление дренажной трубки на вторые сутки после операции. В послеопераци¬
онном периоде у большинства оперированных детей отмечается отек в области оперированного сус¬
тава. Выраженный отек, повышение температуры на 2-3 день после операции свидетельствует о на¬
личии гематомы, в этих случаях с целью предупреждения осложнений необходимо опорожнение ге¬
матомы. Следует отметить, что дренирование послеоперационной раны практически во всех случаях
предупреждало развитие гематомы.Кровотечение в результате повреждения крупных сосудов возможно при остеотомии костей таза.
Для предупреждения этого осложнения необходимо поднадкостничное выделение кости.Нагноение послеоперационной раны связано с наличием гематомы, длительностью и травматич-
ностью операции. Диагностика основывается на наличии отека, гиперемии вокруг раны, стойкое по¬
вышение температуры тела до 38° и выше, изменение картины крови. Лечение заключается в свое¬
временной ревизии и дренировании раны, усилении антибактериальной терапии. Профилактические
мероприятия заключаются в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде, физиолечение.Наиболее серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде является остеомиелит
головки или проксимального конца бедренной кости. Возникновение этого осложнения обусловлено
нагноением гематомы, наличием гнойного очага, вне операционного поля (отит, панариций, фурун¬110
кул и др.). заболевание начинается со стойкого повышения температуры до 38°, сопровождается
ухудшением общего состояния больного. Местно отмечается выраженный отек в области послеопе¬
рационной раны, гиперемия. Гемограмма характеризуется повышением количества лейкоцитов, вдви-
гом формулы влево, повышением СОЭ до 60 мм/час. После вскрытия нагноившейся гематомы и ее
дренирования длительно сохраняется гнойное отделяемое. На фоне проводимого лечения: интенсив¬
ная антибактериальная, инфузионная терапия, иммуно-, витаминотерапия, состояние ребенка посте¬
пенно улучшается. Рентгенологические признаки остеомиелита (остеопороз, периостальная реакция)
появляются на 3-4 неделе с момента возникновения заболевания. Иммобилизация в сочетании с на¬
грузкой тазобедренного сустава продолжается не менее двух месяцев. Обычно остеомиелит заканчи¬
вается деформацией и контрактурой тазобедренного сустава, вплоть до анкилоза. Профилактикой
возникновения остеомиелита является тщательное обследование ребенка до операции: санация хро¬
нических очагов инфекции, проведение оперативного вмешательства не ранее трех-четырех недель
после перенесенного любого острого воспалительного процесса, при условии нормализации общего
состояния и параметров гемограммы; назначение антибактериальных препаратов в послеоперацион¬
ном периоде, ранняя диагностика и своевременная эвакуация послеоперационной гематомы.Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений является релюксация головки
бедренной кости. Релюксации, возникающие на операционном столе в момент наложения или после
наложения гипсовой повязки называются ранними релюксациями. Они обычно связаны с несоответ¬
ствием вертлужной впадины и головки бедренной кости, ее децентрацией и недостаточном покрытии
крышей вертлужной впадины и возникают в результате приведения и наружной ротации нижней ко¬
нечности в момент наложения гипсовой повязки. Поздние релюксации возникают постепенно, после
сниятия гипсовой повязки в период восстановительного лечения или в отдаленные сроки после опе¬
рации. Обычно они связаны с недостаточной коррекцией. В случае релюксации дети нуждаются в по¬
вторном оперативном вмешательстве, ближайшие и отдаленные результаты которого значительно
хуже.Парезы и параличи периферических нервов также возможны после открытого вправления врож¬
денного вывиха бедра, причиной повреждения может быть непосредственное травмирование седа¬
лищного нерва в области операционной раны. Парез седалищного нерва возможен при резком накло¬
не дистального фрагмента костей таза кпереди и кнаружи после остеотомии. Профилактикой такого
механизма травмы является правильный выбор доступа. Возможно возникновение пареза вследствие
натяжения сосудисто-нервного пучка при вправлении высокого вывиха бедра. Предупреждение тако¬
го повреждения возможно путем осуществления укорачивающей остеотомии бедра и наложение гип¬
совой повязки при согнутом коленном суставе. Лечение этого осложнения консервативное. Назнача¬
ют прозерин в возрастных дозировках, комплекс витаминов группы В, физиотерапевтические проце¬
дуры (диатермические токи, электрофорез с йодистым калием, парафиновые или озокеритовые ап¬
пликации), массаж.Асептический некроз головки бедра является одним из тяжелых и довольно часто возникающих
поздних осложнений. Обычно он выявляется через 5-6 месяцев после операции. Причины возникно¬
вения асептического некроза головки бедренной кости многообразны: это и сосудистые расстройства
вследствие перерастяжения, сдавления, пересечения сосудов; нельзя отрицать роль дисплазии тканей
тазобедренного сустава из-за их пониженной сопротивляемости к нагрузкам. И конечно, немаловажна
компрессия головки бедра как причина дистрофических изменений тазобедренного сустава. По дан¬
ным Мирзоевой Т.И. с соавт. (1976) незначительные боли в суставе, контрактуры, утолщения и бо¬
лезненность кожной складки для асептического некроза головки бедренной кости характерны такие
клинические микросимптомы, которые проявляются раньше рентгенологических признаков. Рентге¬
нологическая картина характеризуется уменьшением тени эпифиза, фрагментацией его, кистовидные
образования, задержка роста и оссификация его.Более часто асептический некроз головки бедренной кости возникает у детей, которые безуспеш¬
но лечились консервативными методами, оперированных старше 5-летнего возраста, а также при по¬
вторных оперативных вмешательствах, после оперативных вмешательств, когда не удалось восстано¬
вить конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава. Профилактикой возникнове¬
ния асептического некроза головки бедренной кости до и после оперативного лечения являются: ща¬
дящее отношение к хрящевым структурам тазобедренного сустава, укорачивающая остеотомия бед¬
ренной кости с целью декомпрессии тазобедренного сустава, правильная центрация головки, иммо¬
билизация гипсовой повязкой в функциональном положении нижней конечности, разгрузка тазобед¬
ренного сустава. По данным Мирзоевой И.И. с соавт. (1976) дистрофические процессы в головке бед¬
ренной кости после открытого вправления отмечены в 43 % случаев, после операции Заградничека в111
10 %. В то же время по данным Абакирова A.A. (1987) после внутрисуставных вмешательств асепти¬
ческий некроз развивался у 8,8% оперированных больных.Грозным осложнением после оперативного лечения врожденного вывиха бедра является развитие
деформирующего коксартроза. который наблюдается в 33-62 % случаев по данным А.П. Красюка
1982г, А.М. Соколовского 1984 г, A.A. Абакарова 1988г, А.М. Кулиева 1989г. Ранний деформирую¬
щий коксартроз около 40% случаев является следствием дисплазии тазобедренного сустава. Е.А.
Абальмасова, Е.В. Лузина 1983г. Общепринято деление коксартроза на три стадии. При клиническом
исследовании больные предъявляют жалобы на усталость, боли в суставе, причем боли и усталость
появляются при незначительной нагрузке или после длительной ходьбы. Хромота, ограничение дви¬
жений, контрактуры находятся в прямопропорциональной зависимости от стадии коксартроза, что
связано с тяжестью патологических изменений. Симптом Тренд ел енбурга в большинстве случаев по¬
ложительный. При I-II стадии коксартроза рентгенологически отмечается нарушение показателей
стабильности, сужение суставной щели, субхондральный склероз, а при III стадии определяются
краевые костные разрастания.Всем больным необходимо проводить консервативное лечение, направленное на уменьшение бо¬
лей, улучшение трофики тканей, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща.
Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, курсы массажа. В период обострения показана
разгрузка сустава с помощью постоянного вытяжения, обезболивающие препараты. Из физиопроце¬
дур применяется фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез, низкоэнергетические лучи гелий-
неонового лазера, озокеритовые, парафиновые аппликации. Из медикаментозных препаратов приме¬
няется румалон, внутрисуставно или внутримышечно используется контрикал. Эффективно примене¬
ние артепарона, который способствует регенерации хрящевой ткани. Лечение проводится курсами 2-3
раза в год как до операции, так и в послеоперационном периоде.Учитывая прогрессирующий характер заболевания больным с коксартрозом показаны оператив¬
ные вмешательства, которые направлены на повышение стабильности, улучшение кровоснабжения и
восстановление функции пораженного сустава. При коксартрозе I-II стадии производятся внесустав-
ные вмешательства: различные корригирующие остеотомии бедра, подацетабулярные реконструк¬
тивные операции, подхрящевое моделирование суставных поверхностей, фенестрация сухожильно¬
фасциального растяжения в области большого вертела. При коксартрозе III степени применяются
артропластика тазобедренного сустава, артролиз, артродез тазобедренного сустава. В последние годы
у подростков и взрослых применяется эндопротезирование (Бережной А.П. 1995, Батпенов Н.Д. с со¬
авторами 2003).Осложнения после хирургического лечения врожденного вывиха бедра (по данным нашей
клиники). Учитывая, что оперативные вмешательства проводились, начиная с 1970 года, применя¬
лись различные виды оперативных вмешательств, со временем совершенствовались «старые», вне¬
дрялись и разрабатывались новые. Наряду с внедрением новых оперативных вмешательств естест¬
венно менялись показания к оперативным вмешательствам в зависимости от возраста и выраженно¬
сти диспластических изменений, а также от ближайших и отдаленных результатов лечения.Открытое вправление врожденного вывиха бедра без остеотомии бедренной кости было произве¬
дено у 26 детей на 34 суставах. Операция Колонна-Лефлера произведена у 26 детей на 35 суставах.
Операция открытого вправления врожденного вывиха бедра с формированием вертлужной впадины в
сочетании с подвертельной деторсионной укорачивающей остеотомией нами произведена у 78 боль¬
ных на 103 суставах. Проведенный анализ выявил следующие осложнения (таблица 7).Асептиеский некроз при открытом вправлении возник в 3-х суставах (9%): при операции Колонна- Лефлера в 6 суставах (17,1%), а при открытом вправлении с подверельной деторсионной укорачи¬
вающей остеотомией асептический некроз развился в 8 суставах (7.7%). Релюксация головки бедрен¬
ной кости при открытом вправлении вывиха произошла в 4 суставах (11,7%); при операции Колонна-
Лефлера - в 2-х суставах (5,7%), а при открытом вправлении вывиха с подвертельной укорачиваю¬
щей остеотомией - в 6 суставах (5,8%). Одним из наиболее частых осложнений при оперативном ле¬
чении врожденного вывиха бедра являются различные степени контрактуры тазобедренного сустава,
вплоть до развития анкилоза. При открытом вправлении врожденного вывиха бедра контрактура про¬
изошла в 2 х суставах (6%), а анкилоз - в одном суставе (3%). При операции Колонна- Лефлера кон¬
трактура развилась в 2-х суставах (5,6%) а анкилоз - в 1 суставе (2,8%). В случае открытого вправле¬
нии с подверельной деторсионной укорачивающей остеотомией контрактура возникла в 10 суставах
(9,7%), а анкилоз - в 4 суставах (3,9%). Учитывая большой процент осложнений, мы перестали
формировать вертужную впадину с удалением хрящевого покрова и разработали ряд оперативных112
вмешательств на капсулярно-связочном аппарате тазобедренного сустава. В клинике разработаны
следующие оперативные вмешательства:Таблица 7. Характер осложнений в зависимости от метода оперативного лечения. Характер
оперативного вме¬
шательстваКол-восуста¬вовХарактер осложненийАсептическийнекрозРелюксацияТугоподвижностьАнкилозСуставов%Суставов%Суставов%Суставов%Открытое вправление34394122613Операция Колонна с
подвертельной детор¬
сионной укорачи¬
вающей остеотомией35617,125,725,612,8Открытое вправление
с подвертельной де¬
торсионной укорачи¬
вающей остеотомией10387,765,8109,742,8Открытое вправление
с подвертельной де¬
торсионной укорачи¬
вающей остеотомией,
с методиками, разра¬
ботанными в клинике11432,821,854,4Всего286207144,8196,662,1Операция капсулопластики заключается в расщеплении капсулы сустава на два листика - фиб¬
розный и синовиальный. Внутренним синовиальным листом окутывается головка бедренной кости, а
наружный фиброзный листок подшивается к краю вертлужной впадины, тем самым восстанавливает¬
ся целостность капсулы (пред. патент на изобретение № 6017). Операция применяется у детей с вы¬
раженными дегенеративно-дистрофическими изменениями хряща головки бедра и вертлужной впа¬
дины.С целью восстановления связочного аппарата восстановления связочного аппарата и улучшения
центрации головки бедра в вертлужной впадине нами разработана операция лавсанодеза, сущность
которой заключается в восстановлении связочного аппарата тазобедренного сустава путем восстанов¬
ления трех связок лавсановыми нитями (пред. патент на изобретение № 6684). Созданные связки по¬
зволяют удержать головку в правильном положении.С целью восстановления правильных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе
предложен способ стабилизации тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра у детей
(пред.патент № 12810). Данный способ осуществляется по методике двух предыдущих способов, но
заключающийся в мобилизации, расправлении и фиксации лимбуса с помощью прошивания его лав¬
сановыми нитями у шейки головки бедра и создании дубликатуры капсулы при высоком вывихе.
Стали чаще применять остеотомии таза и ацетабулопластику. Показаниями для коррекции тазового
компонента является ацетабулярный индекс более 30-35 градусов у детей старше 4 лет. Осуществля¬
ется операции Солтера или Пембертона. У детей старшей возрастной группы производится ацетабу-
лопластика, а при выраженном диспластическом процессе ацетабулопластика сочетается созданием
навеса. Операция открытого вправления с подвертельной деторсионной укорачивающей остеотомией
в сочетании со стабилизирующими оперативными вмешательствами, разработанными в клинике,
произведена у 87 детей на 114 суставах. Асептический некроз развился в 3 суставах (2,7%), релюкса-
ция произошла в 2-х суставах (1.8%), контрактура отмечена в 5 суставах (4,4%).Проведенный анализ историй болезни и клинико- рентгенологическое обследование больных, у
которых возникло осложнение показал, что асептический некроз развивается при всех видах опера¬
тивного вмешательства, но реже он развивается при операциях в сочетании со стабилизирующими
операциями, разработанными в клинике. Кроме того, достоверно выявлено, что количество асептиче¬
ских некрозов увеличивается с возрастом ребенка и по мере увеличения степени вывиха вне зависи¬
мости от вида оперативного вмешательства. Изучение данных литературы и накопленный собствен¬
ный опыт показал, что причинами асептического некроза головки бедренной кости являются сле¬
дующие факторы: высокий вывих бедра, предшествующие дистрофические изменения головки бед¬
ренной кости, нарушение ее кровоснабжения, повышенное давление на суставные поверхности, ин-113
конгруэнтность и децентрация головки бедренной кости, травматичность проводимого вмешательст¬
ва, удаление суставного хряща, преждевременная нагрузка оперированной конечности, неадекватно
проведенное реабилитационное лечение и диспансерное наблюдение.Причинами развития релюксации являются инконгруэнтность, децентрация и недостаточность
упора головки бедренной кости в крышу вертлужной впадины, возникшие в суставе вследствие не-
устраненной антеторсии вальгусности проксимального конца бедренной кости и избыточной скошен¬
ности крыши вертлужной впадины. Причинами рецидива вывиха при открытом вправлении у наших
больных явились не устраненные антеторсии и проведение оперативного вмешательства при вывихах
2-3 степени без укорачивающей остеотомии. В группе детей, оперированных по методике Колонна-
Лефлера, причиной релюксации является отек капсулы и вследствие этого несоответствие головки,
окутанной капсулой и вновь сформированной вертлужной впадиной. При открытом вправлении с
подвертельной деторсионной укорачивающей остетомией, рецидив вывиха наступил в одном случае
из-за недостаточности глубины вертлужной впадины, а в другом из-за недостаточно устраненной ан¬
теторсии. В группе больных, оперированных с применением собственных методик, рецидив вывиха в
одном случае возник, вследствие послеоперационного коксита, а в другом случае, из-за ранней на¬
грузки на оперированный сустав.Анкилозирование тазобедренного сустава произошло в основном у детей старших возрастных
групп при выраженных диспластических процессах в тазобедренных суставах и высоких степенях
вывиха. Причинами развития контрактур и анкилозирования тазобедренного сустава являются нали¬
чие дегенеративно-дистрофических изменений, высокие вывихи бедра, возраст детей старше 6 лет,
деформация головки бедренной кости, травматичность оперативного вмешательства, удаление сус¬
тавного хряща, не устранение всех патологических рентгенометрических показателей до нужных ве¬
личин, длительная иммобилизация в послеоперационном периоде, неадекватная реабилитация, разви¬
тие осложнений, отсутствие диспансерного наблюдения.Отдаленные результаты оперативного лечения. По данным И И. Мирзоевой, М.И. Гончаровой,
Е.С. Тихоненкова (1976), при изучении отдаленных результатов внутрисуставных операций в сроки
от 10 до 20 лет практически здоровыми в функциональном отношении оказалось 28% человек. Они
отрицательно относятся к ограничению двигательного режима, хорошо переносят физические нагруз¬
ки. Рентгенологически определяется конгруэнтный сустав. Но даже при таком благоприятном исходе
для предупреждения развития осложнений рекомендуется запретить бег, прыжки, занятие балетом,
гимнастикой, походы, игры с мячом, подъем и ношение тяжестей, необходим выбор профессии.У 38,8% обследованных отмечаются незначительные функциональные нарушения: легкая утом¬
ляемость после длительной ходьбы, ограничение сгибания в тазобедренном суставе (не менее 90°),
возможно незначительное укорочение конечности, иногда прихрамывание. Подростки и «молодые
люди» этой группы находятся на более строгом режиме. Им вводится обязательный дополнительный
отдых в дневные часы, лечебная физкультура, плавание. Дважды в год проводятся курсы физиотера¬
певтического лечения. Они как и дети первой группы практически здоровы, но для предупреждения
развития артроза необходимо постоянное наблюдение и правильный выбор профессии. Длительность
«светлого промежутка» у них зависит от образа жизни.Посредственные функциональные исходы отмечены у 22% больных. Клинически у них опреде¬
ляются подвывихи, тугоподвижность. Рентгенологически определяются дистрофические изменения и
инкогруэнтность суставных концов. Хотя клинически и рентгенологически по сравнению с данными
до операции у них отмечается улучшение, прогноз для них неблагоприятный. У 12% больных отме¬
чены плохие исходы.Последние две группы больных (34%) с посредственными и плохими исходами авторы объедини¬
ли по признаку неблагоприятной эволюции суставов, которые в последующем приводят к еще боль¬
шему ухудшению функциональных и рентгенологических результатов. Поэтому все больные этих
групп для предупреждения или задержки появления серьезных функциональных расстройств требуют
рационального трудоустройства, щадящего режима, периодического лечения и диспансерного на¬
блюдения.При изучении функции суставов по десятилетиям отмечено, что в первом десятилетии хорошая
функция сустава без ограничения движения отмечалась у 55% больных, во второй только у 9%, и в
третьем - у всех больных были ограничения того или иного вида движений. Нормальная походка от¬
мечалась в первом десятилетии у 51% пациентов, а у 19% имелась постоянная хромота; во втором
десятилетии только у 5% больных сохранялась нормальная походка и в 95% случаев прихрамывание
или хромота; в третьем десятилетии у всех больных нормальная походка отсутствовала.114
У детей оперированных до 3-х лет центрация головки хорошая, в то же время у детей опериро¬
ванных в возрасте от 3 до 6 лет центрация головки сохранилась у 48%, а у 52% развились децентра-
ция и подвывихи. У детей оперированных в возрасте от 6 до 10 лет релюксация возникла у 7% боль¬
ных, а в 53% имелась децентрация и подвывихи. У всех больных, оперированных в возрасте старше
10 лет отмечалась выраженная децентрация головки.До операции в возрасте до 3-х лет головка была деформирована у 5% больных, до 5 лет - у 10%
больных, у 50% больных 6-10 лет и у всех больных старше 10 лет. Выраженная деформация головки в
отдаленные сроки после операции у детей до 6 лет имела место в 27 % случаев; в 6-10 лет - в 36%.
После 10 лет деформация головки и инконгруэнтность сустава имела место у всех больных.Отдаленные результаты операции Заградничека дают лучшую центрацию головки, в то же время
сохраняется зависимость возраста при котором произошло оперативное вправление: у детей опериро¬
ванных до 3 лет децентрация головки отмечалась лишь у 5 % больных, в возрасте от 3 до 6 лет - в
17%, от 6 до 10 лет - 40%.М.В. Волков с соавторами (1972) отметил, что в отдаленные сроки (5-10 лет) у большинства детей
не отмечено полного анатомического восстановления тазобедренного сустава.Представляет интерес изучение отдаленных исходов остеотомии таза по данным A.C. Крюк, А.М.
Соколовского (1977). Авторы отметили, что результаты улучшались с увеличением сроков, прошед¬
ших с момента операции, причем у детей младшего возраста отмечалось полное анатомо¬
функциональное восстановление.У детей старше 6 лет показатели стабильности вправления и центрации головки были у 90%
больных. Следует отметить, что во всех случаях дисплазии, подвывихов и низких вывихов. Отдален¬
ные сроки наблюдения получены хорошие и отличные результаты, а при высоких вывихах результа¬
ты были сравнительно хуже.Заслуживают внимания результаты лечения двухсторонних врожденных вывихов, которые по
данным A.C. Крюк и А.М. Соколовского не отличается от односторонних, а по данным И.И. Мирзое-
вой с соавторами процент хороших результатов при двухстороннем вывихе хуже, (36,3% и 43,4% со¬
ответственно). A.A. Аубакиров (1987) приводит отдаленные результаты Горьковского научно-
исследовательского института травматологии и ортопедии. У 103 детей (112 суставов) оперирован¬
ных по способам Богданова и Колонна асептических некроз развился в 57 суставах, что составляет
соответственно 50,9% и 14,3%. Коксартроз II-II степени в ближайшие 10 лет после операции был вы¬
явлен в 73 суставах (65,8%). Внедрение в клинику щадящих методов лечения, дифференцированный
подход к выбору радикальных операций позволяет получить хорошие и удовлетворительные резуль¬
таты ближайшие в 93,7% и снизить асептический некроз головки после открытого вправления вывиха
бедра до 8,8 %.По данным Кулиева А.М. (1989) после операции по поводу врожденного подвывиха и вывиха
бедра осложнения встречаются у трети оперированных больных.Краснов А.И. (1990) оценивал отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 9 лет относитель¬
ное укорочение конечности 1-1,5 см отмечалось в 25% случаев, положительный симптом Тренделен-
бурга - в 15,7% хромота - в 12,5%, боли в суставе - в 2%. В целом клинико-рентгенологические пока¬
затели отдаленных результатов оперативного лечения расценил как хорошие в 69,8% случаев, удов¬
летворительные —в 28,7% и неудовлетворительные в 1,5% наблюдений. Следует отметить, что удов¬
летворительные и неудовлетворительные результаты по данным автора, наблюдались в основном
среди двух- и трехплоскостных деформаций, что объясняется их сложностью и трудностью коррек¬
ции.Анализ отдаленных результатов лечения проведенный М. Халоджаевым, П.С. Джалиловым (1996)
показал, что хорошие исходы лечения получены у 34,7% - 47 больных в основном в возрастной груп¬
пе 3-5 лет. Большинство (41,3%) суставов отнесено к III группе, 17,4% суставов - к IV группе и у
6,6% получены удовлетворительные результаты лечения. Плохие результаты лечения авторы связы¬
вают с далеко зашедшими дегенеративными дистрофическими процессами и асептическим некрозом
головки бедренной кости.Различные виды оперативных вмешательств при врожденном вывихе бедра в 21,5% случаев (А.М.
Кулиев, 1988) не обеспечивает полного восстановления взаимоотношений суставных элементов тазо¬
бедренного сустава и в 10-70% случаев после оперативного вмешательства развивается коксартроз
(А.П. Крисюк, 1977; A.C. Крюк с соавт., 1977; Е.С. Тихоненков, 1981; Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина,
1983; И.И. Кисиль, 1991). Диагностика врачебно-трудовая экспертиза: прогнозирование течения, ле¬
чение, диспансеризация деформирующего коксартроза является актуальной проблемой современной
медицины и социального обеспечения.115
Наиболее подробно вопросы врачебно-трудовой экспертизы у лиц, перенесших оперативное ле¬
чение врожденного вывиха бедра в детском возрасте представлены в диссертационной работе И.И.
Кисиль (1991). Наряду с традиционными рентгенологическими исследованиями проводились компь¬
ютерная и ультразвуковая денситометрии, реовазография, термография. Изучалась биомеханика
ходьбы и стояния, использовалась подография.Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов различных методов оперативного лече¬
ния врожденного вывиха бедра у 151 больного в сроки от 10 до 40 лет. Отмечается преобладание
больных женского пола - 6:1. В подростковом возрасте 85% больных лечения не получали. Только
18% больных были правильно профессионально ориентированы. У 21% больных работа была связана
в длительным пребыванием на ногах, а 38% больных - с подъемом и переносом тяжестей. Жалобы на
боли в тазобедренных суставах отмечались у 36% больных, причем у 65% женщин появление болево¬
го синдрома связано с беременностью и родами. Несвоевременно оперативное лечение было произве¬
дено у 70% больных. На момент обследования инвалидность после оперативного лечения врожденно¬
го вывиха бедра имели 38% больных. Ухудшение результатов лечения с возрастом отмечено у 59%
больных, причем в возрасте до 25 лет - у 37%, что связано с выраженной физической активностью и в
возрасте 30 лет - у 63% в связи с увеличением массы тела, детородной функцией женщин.Статикодинамическая функция оценивалась следующим образом. Легкое нарушение статикоди¬
намической функции характеризовалось умеренным болевым синдромом, незначительной контракту¬
рой в одном или обоих тазобедренных суставах, небольшим укорочением одной из конечностей,
рентгенологическими признаками коксартроза I-II степени.Умеренное нарушение статикодинамической функции характеризовалось болевым синдромом,
умеренной контрактурой и укорочением одной из конечностей, рентгенологическими признаками
нестабильности тазобедренного сустава и коксартроза I-III стадии.Выраженное нарушение статикодинамической функции характеризовалось значительным боле¬
вым синдромом, выраженной контрактурой, укорочением одной из конечностей, рентгенологически¬
ми признаками коксартроза I-III стадии или анкилозов, клиническими и рентгенологическими при¬
знаками нестабильности тазобедренного сустава.Врачебно-трудовая экспертиза лиц, перенесших в детском возрасте операции на тазобедренном
суставе характеризуется молодым возрастом больных, положительной трудовой направленностью и в
то же время активный период этих больных обычно не превышает 15 лет с начала трудовой деятель¬
ности. На основании изучения анамнестических данных, анатомо-функционального состояния опор-
но-двигательного аппарата и рентгенологических данных определены факторы, которые достоверно
влияют на отдаленные результаты лечения.4.3. Результаты оперативного лечения врожденного вывиха бедраВ клинике детской хирургии г. Астана было прооперированно 217 детей на 286 суставах с врож¬
денным вывихом бедра в возрасте от 8 месяцев до 14 лет. В возрасте до 3-х лет было прооперирован¬
но 77 детей на 98 суставах (35,4%), в возрасте от 4 до5 лет - 78 детей на 112 суставах (35,5%), в воз¬
расте от 9 до 10 лет - 15 детей на 19 суставах (8,9%), в возрасте от 11 до 14 лет - 16 детей на 17 суста¬
вах (7,4 %). Мальчиков было 40 (18,4%), девочек 177 (81,6%) - (рис 118).■ Мальчики40ПДевочки177Рис. 118. Распределение больных по полуДанные распределения больных по возрасту, локализации и степени вывиха представлены в таб¬
лице 8.116
Таблица 8.Распределение больных по возрасту, локализации и степени вывихаВозрастЛокализация вывихаВсегоПравостороннийЛев остор оннийДвухстор оннийВсегоСтепень вывихаВсегоСтепень вывихаВсегоСтепень вывихаСтепень вывиха12345123451234512345Боль¬ныхСуста¬вов1-3221138--334209--222128--1138--77984-52018101-246-810--82-12--102-9--63---63-31409-105--32-6-13214--211--211151911-148--2517--1511----1---1-1617Всего652213110182629361027021745421184542217286117
В основном дети оперировались в возрасте до 5 лет - 155 детей (71,4 %) на 210 суставах. Право¬
сторонний вывих был у 65 детей (30%), левосторонний у 82 (37,8%), двухсторонний врожденный вы¬
вих - у 70 детей (32,2%) - (рис. 119).Двухсторонний32,2 %37,8%Рис. 119. Распределение суставов по локализации вывихаВывихи первой степени наблюдались в 11 суставах (3,5 %), вывихи второй степени в 85 суставах
(29,7 %), вывихи третьей степени в 157 суставах (54,9%), вывихи четвертой степени в 28 суставах
(9,8%), вывихи пятой степени в 7 суставах (2,1 %) - рис. 120.11
85
157
28
7Рис. 120. Распределение суставов по степени вывихаВывихи первой и второй степени наблюдались у детей младшей возрастной группы (до 5 лет) в
95 суставах. Вывихи третьей степени отмечены в 157 суставах и встречаются во всех возрастных
группах. Вывихи четвертой и пятой степени были в 35 суставах, в основном у детей старше 6 лет.■ Первая степень
^ Вторая степень□ Третья степень□ Четвёртая степень□ Пятая степень118
Учитывая, что оперативные вмешательства проводились, начиная с 1970 года, применялись раз¬
личные виды оперативных вмешательств, со временем совершенствовались «старые», внедрялись и
разрабатывались новые. Наряду с внедрением новых оперативных вмешательств естественно меня¬
лись показания к оперативным вмешательствам в зависимости от возраста и выраженности диспла-
стических изменений, а также от ближайших и отдаленных результатов лечения.Открытое вправление врожденного вывиха бедра без остеотомии бедренной кости было произве¬
дено у 26 ребенка на 34 суставах. В возрасте до 3-х лет было 23 ребенка, а с 4 до 5 лет трое детей. Ре-
люксация произошла у 4-х детей (11,7%), что потребовало повторных оперативных вмешательств,
асептический некроз возник у 3-х детей (9%), тугоподвижность наблюдалась у 2 детей (6%), а анки¬
лоз - у 1 ребенка (3%). Отдаленные результаты изучены в 31 суставе и оценены как отличные в 1 сус¬
таве (3,2%), хорошие в 14 суставах (45,9%), удовлетворительные - в 15 суставах (48%) суставах
(19,4%), плохой результат получен в1 суставе (3,2%). Ретроспективный анализ неудачных результа¬
тов открытого вправления вывиха показал недоучет рентгенометрических показателей, степени вы¬
виха. В настоящее время считаем, что операцию открытого вправления врожденного вывиха бедра
можно производить у детей до 2-х лет при вывихе первой степени и неизмененном угле антеторсии,
но и в этих случаях необходимо сочетать открытое вправление вывиха с мобилизацией лимбуса и
укреплением капсулярно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Подобное оперативное вме¬
шательство произведено у 7 детей. Операция Колонна-Лефлера произведена у 26 детей на 35 суста¬
вах. Релюксация была выявлена в двух случаях (5,7%), асептический некроз возник в 6 суставах
(17,1%), тугоподвижность отмечена в 2-х суставах (5,6%), анкилоз наступил в 1 суставе (2,8%). Хо¬
рошие отдаленные результаты отмечены в 7 суставах (20%), удовлетворительные в 8 суставах
(22,9%), неудовлетворительные в 10 суставах (28,6%). И плохие результаты наблюдались в 10 суста¬
вах - 28,6%. Учитывая наличие осложнений и большой процент неудовлетворительных и плохих ре¬
зультатов операции Колонна-Лефлера с формированием вертлужной впадины, мы отказались от это¬
го оперативного вмешательства.Операция открытого вправления врожденного вывиха бедра с формированием вертлужной впа¬
дины в сочетании с подвертельной деторсионной укорачивающей остеотомией нами произведена у
78 больных на 103 суставах. В возрасте до 3-х лет оперативное вмешательство произведено 29 детям
на 40 суставах, в возрасте от 4 до 5 лет - у 27 детей на 39 суставах, в возрасте 6-8 лет - у 11 детей на
12 суставах, в возрасте 9-10 лет у четырех детей на 5 суставах и в возрасте 11-14 лет у 7 детей на 7
суставах.Релюксация произошла в 6 случаях (5,8%), асептический некроз развился в 8 суставах (7,7%),
контрактуры отмечены в 10 суставах (9,7%), анкилоз выявлен в 4 суставах (2,9%).Отличные отдаленные результаты отмечены в одном суставе (0,9%), хорошие в 47 суставах
(45,6%), удовлетворительные - в 42 суставах (40,8%), неудовлетворительные - 69 суставов (8,9%) и
плохие в 4 суставах (3,9%).Операция открытого вправления с подвертельной деторсионной укорачивающей остеотомией в
сочетании со стабилизирующими оперативными вмешательствами, разработанными в клинике, про¬
изведена у 87 детей на 114 суставах. Асептический некроз развился в 3 суставах (2,7%), релюксация
произошла в 2-х суставах (1,8%), контрактура отмечена в 5 суставах (4,4%). Хорошие отдаленные
результаты отмечены в 94 суставах (83,2%), удовлетворительные - в 15 суставах (12,3%), неудовле¬
творительные в 5 суставах (4,4%).Таким образом, результаты оперативного лечения с применением методик разработанных авто¬
рами доказывают их высокую эффективность.Развитие тазобедренного сустава после хирургического лечения. Для изучения развития тазо¬
бедренного сустава после оперативного лечения в зависимости от возраста, предшествующего лече¬
ния, метода оперативного вмешательства, непосредственного результата операции, отдаленных ре¬
зультатов лечения анализируются функциональные исходы и рентгенометрические показатели сус¬
тавной впадины проксимального отдела бедра.Наиболее подробную методику оценки результатов лечения врожденного подвывиха и вывиха
бедра основанную на банальной оценке клинических и рентгенологических показателей тазобедрен¬
ного сустава разработали М.В. Волков, Г.М. Тер-Егиазаров, Тюкина (1972). Тщательный анализ всех
показателей позволяет большинству авторов выявить следующие закономерности развития тазобед¬
ренных суставов после оперативного лечения.После оперативного лечения врожденного вывиха бедра в ближайшие 5-8 лет можно получить
вполне удовлетворительные клинические результаты. В то же время рентгенологические показатели
хуже клинических данных. Таким образом, хорошая функция часто скрывает предшествующие ана¬119
томические нарушения, что указывает на необходимость регулярного рентгенологического контроля.
Следует особо подчеркнуть, что в период полового созревания, как правило, происходит значитель¬
ное ухудшение клинико-рентгенологических показателей. Решающее значение на дальнейшее разви¬
тие тазобедренного сустава имеют возраст ребенка, в котором было произведено оперативное вмеша¬
тельство, достигнутое соотношение вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости,
характер оперативного вмешательства.У детей, оперированных до 3-х летнего возраста при восстановлении во время операции нор¬
мальных соотношений вертлужной впадины и головки бедренной кости происходит благоприятное
развитие тазобедренного сустава. Рентгенологические параметры пораженного сустава в возрасте 12-
14 лет соответствуют нижнему или верхнему варианту здорового сустава.После открытого вправления головки бедра с углублением впадины и капсулярной артропласти-
кой в сочетании с укорачивающей деторсионно-варизирующей остеотомией функциональные резуль¬
таты вполне удовлетворительные, особенно у детей оперированных в возрасте 3-6 лет, но в после¬
дующие 5-8 лет они снова ухудшаются, причем ухудшение рентгенологических показателей опере¬
жает функциональные нарушения. К 10 годам наступают резкие функционально-анатомические на¬
рушения пораженного сустава.После пластики крыши вертлужной впадины, остеотомии таза в сочетании со внесуставными
укорачивающими деторсионно-варизирующими остеотомиями бедренной кости к 12-15 летнему воз¬
расту так же, как и при других способах оперативного вмешательства наступает резкое ухудшение
анатомо-функциональных результатов лечения.Более правильное развитие тазобедренного сустава отмечается у детей, у которых во время опе¬
ративного вмешательства удалось нормализовать соотношения вертлужной впадины и головки бед¬
ренной кости.Таким образом, при всех методах оперативного вмешательства в возрасте 12-15 лет, наступает
ухудшение функции тазобедренного сустава. Ухудшение функции тазобедренного сустава в возрасте
12-15 лет наступает как после консервативного, так и после хирургического вмешательства, что мож¬
но связать с нарастанием патологических изменений в препубертатном периоде, приводящих к уве¬
личению инконгруэнтности суставных поверхностей. Сравнительный анализ развития тазобедренно¬
го сустава как после консервативного, так и после оперативного вправления вывиха показывает, что
причиной ухудшения функции сустава является неустраненная полностью инконгруэнтность сустав¬
ных поверхностей, наличие дистрофических изменений в хряще головки и суставной впадине.В случаях, когда диспластический процесс в тазобедренном суставе на момент консервативного
или оперативного лечения незначительный, то его развитие приближается к развитию нормального
тазобедренного сустава и патологические признаки появляются позже или могут совсем не проявить¬
ся при соблюдении правильного режима. В суставах с выраженным диспластическим процессом, не¬
смотря на коррекцию происходит более раннее отклонение в их развитии.Таким образом, соотношение вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости
имеют решающее значение для развития тазобедренного сустава, как после консервативного, так и
после оперативного лечения.Клиническая картина развития тазобедренного сустава после оперативного лечения. После
оперативного лечения врожденного вывиха бедра практически во всех случаях отмечаются наруше¬
ние функций оперированного сустава. Родители обращают внимание на появление чувство усталости
у детей, особенно после длительной ходьбы и к концу дня. Болевой синдром в суставе бывает редко.
Имеющиеся нарушения походки обычно связаны со слабостью ягодичных мышц, а также с возмож¬
ным укорочением конечности, ограничением движений в тазобедренном суставе.Клинически отмечается наличие положительного симптома Дюшена-Тренделенбурга, который
свидетельствует о недостаточности ягодичных мышц. Важным показателем развития тазобедренного
сустава является степень нарушения амплитуды движений в тазобедренном суставе.Приводим состояние основных рентгенологических показателей, которые дают представление о
степени нарушения правильных взаимоотношений в тазобедренном суставе после оперативного ле¬
чения врожденного вывиха бедра.Угол Виберга. У детей с остеотомией таза и при значительном углублении вертлужной впадины
он может достигать 40-50°, в то же время и у детей с диспластической впадиной он может быть ниже
нормы - меньше 20° и в последующем привести к подвывиху бедра.Величина Ь практически всегда меньше на стороне поражения, особенно при дистрофических
процессах в головке бедра.Линию Шентона после оперативного вмешательства удается восстановить в 30-40% случаев.120
Угол вертикального соответствия колебался в больших пределах. Остеотомия таза, создание на¬
весов, варизация шеечно-диафизарного угла меньше возрастных нормативов, ведут к его увеличе¬
нию. При открытом вправлении головки бедра, без остеотомии таза и варизирующей остеотомии
проксимального отдела бедренной кости угол вертикального соответствия становится меньше воз¬
растных нормативов.Угол фронтальной инклинации впадины и горизонтального соответствия между вертлужной впа¬
диной и проксимальным концом бедра обычно устраняется на операции путем деторсионной остео¬
томии.Ацетабулярный индекс после оперативного вмешательства без остеотомии таза имеет склонность
к уменьшению только у детей до 5-ти летнего возраста, а у детей старше 6 лет регенераторная спо¬
собность «крыши» вертлужной впадины практически отсутствует.В возрасте до 5 лет происходит и увеличение глубины впадины.Развитие проксимального конца бедренной кости. Развитие головки бедренной кости зависит
от возраста, в котором произведено оперативное вмешательство, а также от ее формы до вправления
и наличия или возникновения в ней дистрофических процессов.Диаметр эпифиза головки обычно восстанавливается до возрастной нормы через 2-4 года после
операции. В то же время высота эпифиза головки после оперативного лечения практически никогда
не восстанавливается, а обычно вдвое меньше возрастной нормы. При отсутствии центрации головки
она по мере роста ребенка постепенно деформируется, принимая вначале треугольную форму, а затем
грибовидную. Наличие дистрофических процессов, деформация головки бедренной кости происхо¬
дит быстрее и бывает значительно более выраженной.Шеечно-диафизарный угол. После проведения варизирующей остеотомии бедра у детей до 5 лет
происходит ревальгизация бедра, что связано с механическим воздействием на зоны роста, а также
скошенность крыши вертлужной впадины, слабость ягодичной мускулатуры.Угол антеверсии шейки. Уменьшение угла антеверсии без ее оперативной коррекции возможно
только у детей раннего возраста. Рецидив антеверсии после деторсионной остеотомии может быть
связан с дистрофическими изменениями, а также вследствие недоразвития впадины и дисфункцией
мышц - преобладанием наружных ротаторов над внутренними.121
ГЛАВА V. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ.5.1. Дистрофические изменения тазобедренного сустава после консервативного
вправления врождённого вывиха бедра.Дистрофические изменения в эпифизе головки бедренной кости после консервативного вправле¬
ния врождённого вывиха бедра являются одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений. По дан¬
ным разных авторов этот патологический процесс возникает у 34-50% больных. По мнению боль¬
шинства авторов, причинами возникновения дистрофических изменений являются: 1. Нарушение
кровообращения, связанное с перерастяжением, спазмами, со сдавлением и перекручиванием сосу¬
дов, входящих в капсулу сустава и питающих шейку и головку бедра; 2. Компрессия эпифиза головки
бедренной кости, возникающая при форсированном и резком отведении бедра, особенно при выра¬
женной патологической антерорсии; 3. Выраженная «недостаточность» диспластического сустава.В литературе атрофические и дистрофические процессы, возникающие в эпифизе головки бед¬
ренной кости, обозначаются различными терминами: остеохондрит, эпифизионекроз, эпифизит, ава-
скулярный некроз, остеохондропатия.Рентгенологическая картина этих заболеваний очень похожа на возможные изменения структуры
эпифиза головки бедренной кости, происходящие в процессе лечения врожденного вывиха бедра у
детей.Однако, по данным А.Е. Фруминой 1960; Е.А. Абальмасовой, Е.В. Лузиной 1983, Мирзоевой И.И.2000, Шарпарь В.О. 2002, патологоанатомические изменения костно-хрящевой ткани после вправле¬
ния врождённого вывиха бедра отличаются от упомянутых выше заболеваний.После консервативного вправления врожденного вывиха бедра следует различать физиологиче¬
скую приспособительную и патологическую перестройку проксимального отдела бедренной кости.
Физиологическая перестройка связана с естественным адаптационно-компенсаторным процессом
хрящевой и костной ткани в условиях новой нагрузки и функции, возникающими после вправления
врождённого вывиха бедра. Физиологическая перестройка протекает без каких либо клинических
проявлений, а рентгенологически может проявляться незначительным остеопорозом, неоднородно¬
стью костной структуры. У детей 1-3 лет рентгенологически может обнаруживаться неровность кон¬
туров эпифиза, что связано с процессами оссификации (И.И.Мирзоева с соавт. 1976, Е.А. Абальмасо-
ва, Е.В. Лузина, 1983). В процессе физиологической перестройки диспластического тазобедренного
сустава обязательно сохраняется равновесие между рассасыванием и восстановлением костно¬
хрящевой ткани, которое заканчивается постепенно восстановлением формы и структуры головки.В то же время, следует подчеркнуть, что новые функциональные и анатомические условия, воз¬
никающие в процессе вправления и после него в диспластическом суставе, могут вызвать патологи¬
ческую перестройку костно-хрящевой ткани, заключающуюся в образовании клиновидных участков
фрагментации, уплощении эпифиза, а при выраженных изменениях в суставном хряще выявляются
нарушения костеобразования в ядре окостенения эпифиза головки и в зоне роста. Клинические при¬
знаки дистрофических процессов в головке бедренной кости появляются в первые часы и дни после
начала лечения врождённого вывиха бедра. Основным клиническим признаком является болевая кон¬
трактура тазобедренного сустава, что, как правило, связано с форсированным отведением бедра при
консервативном лечении врожденного вывиха бедра, особенно при наличии патологической антерор¬
сии. Ребенок становится беспокойным, кричит, плохо спит, периодически просыпается, вздрагивает
во сне, нарушается аппетит. После снятия шин или стремян ребёнок успокаивается. При осмотре от¬
мечается ограничение активных движений в тазобедренном суставе вплоть до полного отсутствия.
Пассивные движения резко болезненны. Поражённая конечность занимает вынужденное положение.
В некоторых случаях возможно появление отёка в паховой области, отмечается повышение темпера¬
туры тела до субфебрильных цифр. Обычно болевая контрактура проходит через 1-3 недели, восста¬
навливаются активные движения. При наличии отёка болевая контрактура сохраняется дольше, ино¬
гда даже после восстановления движений в тазобедренном суставе остаётся уплотнение мягких тка¬
ней на внутренней поверхности бедра.В раннем периоде заболевания дистрофические процессы не диагностируются. Рентгенологиче¬
ские изменения при дистрофических процессах обычно появляются через 3-6 месяцев с момента
вправления врождённого вывиха бедра и зависят от возраста ребёнка, выраженности дистрофическо¬
го процесса и своевременности диагностики и эффективности лечения. В то же время, выраженность
дистрофических процессов зависит от возраста ребёнка, в котором происходит вправление врождён¬122
ного вывиха бедра и степени дисплазии тазобедренного сустава. По мнению М.Н. Гончаровой, Т.А.
Бровкиной 1968, Е.А. Абальмасовой, Е.В. Лузиной 1983 и др. наибольшая вероятность возникнове¬
ния дистрофических процессов возникает у детей с врождённым вывихом бедра при наличии выра¬
женной антерорсии шейки бедра.Задержка появления ядра окостенения при наличии у детей с врожденного вывиха бедра в раннем
возрасте должна расцениваться как признак дистрофических изменений в хрящевой головке. В по¬
следующем ядро окостенения развивается более медленно, могут быть явления остеопороза, неров¬
ность контуров. В более тяжелых случаях ядро окостенения может проявляться в виде отдельных то¬
чек окостенения или прослеживается как тонкая с неровными контурами пластинка. Характерен мед¬
ленный рост головки, уплощение эпифиза, а шейка бедра расширяется и укорачивается. Возможно
развитие coxa vara.При вправлении врождённого вывиха у детей более старшего возраста, когда имеется ядро око-
стенния дистрофический процесс рентгенологически проявляется иначе, чем у детей раннего возрас¬
та. Обычно через 3-4 месяца после начала лечения на рентгенограмме определяется остеопороз го¬
ловки бедренной кости. По мере «рассасывания» эпифиза контуры его становятся неровными, он
уплощается, наступает фрагментация ядра окостенения. Восстановление головки бедра зависит от
степени поражения, возраста в котором производилось вправление врождённого вывиха бедра и ме¬
тодов вправления, числа повторных попыток вправления. Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983, отме¬
чают, что дистрофические процессы возникают во всех случаях при инконгруентных суставных по¬
верхностях и при наличии выраженной антерорсии.Наиболее полно развитие тазобедренного сустава после возникновения дистрофических процес¬
сов изучено В.Д. Демик, 1976, А.З. Бавтунов 2000. Производился анализ рентгенологических данных
суставной впадины, проксимального отдела бедра и показателей конгруентности их суставных по¬
верхностей в диниамике. Глубина суставной впадины при дистрофических процессах в эпифизе го¬
ловки бедренной кости значительно меньше, чем в здоровом суставе. В то же время показатели диа¬
метра длины входа в вертлужную впадину увеличиваются соответственно возрасту. Несоответствие
этих показателей в процессе роста ребёнка приводит к уменьшению коэффициента впадины в 2-3
раза. Тенденция к уменьшению ацетобулярного индекса и к увеличению угла вертикального наклона
плоскости в вертлужную впадину в процессе роста ребёнка очень незначительны и эти показатели
значительно ниже нормы во всех возрастных периодах.Наибольшие изменения происходят в развитии эпифиза, высота которого с ростом ребёнка прак¬
тически не увеличивается, в то время как диаметр эпифиза соответствует возрастным нормам. Несо¬
ответствие этих показателей приводит к уменьшению коэффициента головки в 3-4 раза. Шеечно-
диафизарный угол в процессе роста ребёнка имеет тенденцию к увеличению до патологического. По
мнению большинства авторов, это является одним из основных неблагоприятных факторов, обуслав¬
ливающих развитие дистрофического процесса, вследствие нарушения кровообращения из-за натя¬
жения и сдавления сосудов при отведении и наружной ротации бедра. Характерными для дистрофи¬
ческих процессов являются изменения показателей суставных поверхностей. Практически все из них
имеют отрицательную динамику. Уменьшается угол Виберга, приобретая отрицательное значение.
Также в процессе роста уменьшается угол вертикального соответствия, коэффициент покрытия го¬
ловки впадиной. В тоже время увеличивается угол децентрации головки.Таким образом, по данным Е.А. Абальмасовой, Е.В. Лузиной 1983, в результате дистрофического
процесса ребенка возникают изменения, приводящие к развитию в 42,2% вторичного подвывиха и в
8,77% - вторичного вывиха.Консервативное лечение дистрофических процессов головки бедренной кости. Ранняя диагно¬
стика, своевременно начатое лечение дистрофических процессов головки бедренной кости дают воз¬
можность предотвратить или уменьшить тяжесть дистрофических процессов в головке. Вне зависи¬
мости от того, каким методом осуществляется консервативное вправление врождённого вывиха бед¬
ра, при появлении беспокойства ребёнка необходимо сразу же уменьшить отведение бёдер (ослабить
стремена Павлика, уменьшить длину распорки, освободить конечность от гипса). Сразу же рекомен¬
дуется применение тепловых процедур: тепловые ванны, наложение сухого тепла на паховую область
(мешочки с теплым песком или поваренной солью, электрическая грелка). Для улучшения кровооб¬
ращения назначается массаж, электрофорез с новокаином - 10 процедур, парафиновые или озокери-
товые аппликации, тепловые укутывания. Для улучшения капиллярного кровообращения целесооб¬
разно назначать никотиновую кислоту, теоникол, компламин. Для снятия компрессии, возникающей
в результате болевой контрактуры, целесообразно «разгрузить сустав» наложением лейкопластырно¬
го вытяжения в функционально выгодном положении конечности. После восстановления движений в123
ножке можно продолжить консервативное лечение вывиха бедра постепенным отведением бёдер,
продолжая лечение возможно начавшегося дистрофического процесса в головке. Повторные курсы
лечения проводят обычно через 1,5-2 месяца. В этом периоде вместо электрофореза с новокаином
назначают электрофорез с хлористым кальцием. Назначают физиотерапевтическое лечение, направ¬
ленное на улучшение трофики тканей. Электрофорез 1% раствором эуфиллина и 1% раствором нико¬
тиновой кислоты по продольной методике на уровне поясничного отдела. Проводится ЛФК, электро¬
стимуляция ягодичных мыщц и четырехглавой мышцы. При наличии гипотрофии тканей рекоменду¬
ется аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Проводится витаминотерапия.С целью улучшения микроциркуляции и трофики тканей, нормализации остеогенеза в комплексе
лечения больных с врождённым вывихом бедра целесообразно включать сеансы гипербарической
оксигенации, разработанную в Самарском медицинском институте (Бехтерева Н.Х., 1991).Подъём давления осуществляется в течение 10 минут, причём у маленьких детей «ступенчато», с
3-х минутными задержками на 1,25; 1,5; 1,75 ата. Режим 1,7-2 ата, в зависимости от возраста и степе¬
ни патологических нарушений, длительность основного режима сатурации 40-45 минут. Курс лече¬
ния 10 сеансов, через 5 сеансов - перерыв 1-2 дня с целью профилактики кислородной интоксикации.
Повторный курс через 6-12 месяцев. Лечение сочетается с массажем, ЛФК. По данным авторов при
проведении оксигенотерапии отмечается в 3 раза больше положительных исходов.Нагрузка после перенесённого дистрофического процесса должна осуществляться дозированно
после окончания процесса.С целью профилактики развития дистрофических процессов в головке бедренной кости при вро¬
жденном вывихе бедра консервативное вправление должно осуществляться наиболее щадящими
функциональными методами, а восстановительное лечение следует начинать одновременно с нача¬
лом ортопедического лечения.Для профилактики и лечения асептического некроза головки бедренной кости нами разработаны
устройство и способ динамической разгрузки тазобедренного сустава (заявка на изобретение №
2003/1796.1 от 30.12.2003 г.).Устройство (рис. 121) состоит из электродвигателя (1), с оборотами вращения 180 в минуту, ко¬
торое снабжено механизмом, понижающим обороты до 24 в минуту (2). Конструкция состоит из со¬
единения ротора электродвигателя с червем (3), при вращении которого движения передаются на
шестеренку (4), последняя соединена с (5) с помощью (6). Эксцентрик имеет три отверстия (7) для
регулировки амплитуды вращения от 1; 2; 3 см., что соответствует усилию в 1; 2; 3 кг. Эксцентрик
соединяется с пружиной демпферированного скелетного вытяжения с помощью лески через блоки.
При воздействии на пружину силой в один килограмм растяжение достигает 1 см.Рис. 121. УстрогОство для динамичсекой разгрузки
Способ осуществляется следующим образом: при лечении заболеваний суставов на горизонталь¬
ном демпферированном скелетном вытяжении (рис. 122).124
Рис. 122. Способ динамического разгрузки тазобедренного сустава, разработанный авторами.Для уменьшения основного груза используется принцип блока. Устройство устанавливается на
спинке кровати. При вращении эксцентрика совершаются поступательные движения, которые оказы¬
вают воздействие на пружину, вследствие чего происходит дозированное изменение силы вытяжения
и разгрузка сустава. Для удержания ребенка используется тазодержатель с ремнем. Медико¬
техническая эффективность способа заключается в переменном дозированном изменении воздейст¬
вующей силы на место разгрузки сустава. Вследствие раздражения и переменной разгрузки, путем
изменения силы вытяжения мышц на конечностях от 1 до 3-х кг с помощью эксцентрика, улучшается
микроциркуляция мышц вокруг сустава, что способствует ускорению репаративных процессов кост¬
ной ткани.5.2. Оперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических
процессах головки бедренной костиОперативные вмешательства при дегенеративно-дистрофических процессах головки бедренной
кости можно разделить на две группы: операции при остром процессе и при последствиях асептиче¬
ского некроза. Ряд авторов отмечает эффективность корригирующих остеотомий бедра и пластику
крыши вертлужной впадины в острой степени заболевания (D.Tonnis, 1976, Мусихина с соавт и Мир-
зоева 1976). Большинство исследователей применяли остеотомию бедренной кости и остеотомии таза
по Солтеру, Пембертону, Киари при последствиях асептического некроза, отмечая положительный
эффект при этих оперативных вмешательствах (X.Гафаров, Ф.Ахтямов, 1998, А.И.Краснов,
Ю.И.Поздникин, 1998, D.Tonnis, 1997).С целью лечения асептического некроза головки бедренной кости применяются различные виды
оперативных вмешательств: стимулирующие, декомперссионно-стимулирующие и реконструктивные
операции на костях таза и бедра.1. Стимулирующие оперативные вмешательства: Туннелизация шейки бедренной кости, тунне-
лизация и биологическая стимуляция с помощью аллтранстплантантов на питательной сосудисто¬
мышечной ножке, туннелизация до ростковой заны и введение в головку бедренной кости протеоли-
тических ферментов.2. Декомпрессионно-стимулирующие операции: миотомия приводящих мышц, рассечение под-
вздошно-берцового тракта.3. Реконструктивная коррегирующая остеотомия таза и (или) бедра. Сочетание коррегирующих,
стимулирующих и декомпрессионных операций.Показания к оперативным вмешательствам обычно возникают в возрасте 3 лет, а в более раннем
возрасте при явных признаках невправляемости вывиха с наличием внутрисуставных препятствий к
вправлению; укорочение фиброзной части капсулы, высокостоящая поперечная связка вертлужной
впадины.А.З. Бовтунов (2000) считает, что операция открытого вправления обязательно сочетается с вы¬
полнением декомпрессивных вмешательств - тенотомией мышц напрягающей широкую фасцию
прямой головки четырехглавой мышцы, приводящих мышц при резком их напряжении корригирую¬
щая, Остеотомия бедренной кости применяется как самостоятельное вмешательство, так и с опера¬
циями на тазовом компоненте. Учитывая наличие выраженного нарушения энхондральной ассифика-125
ции компонентов тазобедренного сустава, а вследствие этого значительное снижение возможности
его доразвития; показатели стабильности в прогнозируемом после операции тазобедренном суставе
должны иметь завышенное положительное значение СКП-1, угол Виберга до 30°, индекс конгруэнт¬
ности 1.25. У детей до 5-6 летнего возраста для коррекиции тазового компонента целесообразно при¬
менять остеотомию таза по Солтеру и ацетабулопластику. Сочетание этих двух видов вмешательства
используется у детей начального школьного возраста. У подростков используются двойные, тройные
остеотомии таза, а при выраженной деформации - создание навеса или операция Хиара. При высоком
стоянии большого вертела с целью натяжения ягодичных мышц выставляются показания к низведе¬
нию большого вертела.Пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости. Причину развития заболе¬
вания ряд авторов связывает с нарушением кровообращения (Г.М.Тер-Егизаров, Г.П. Юкина, 1980;
P.W. Bearcrof, L.N. Berman, A.W. Robinson, G.J. Butler 1996). Другие авторы придерживаются мнения,
что, асептический некроз головки бедренной кости связан с компрессией тазобедренного сустава
(Малахов O.A. с соавт., 1999; Suzuki S. с соавт., 1996). По всей вероятности причиной развития асеп¬
тического некроза являются оба фактора.Принцип оперативного лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости
заключается в коррекции патологических изменений тазобедренного сустава на фоне его разгрузки.Рис. 123. Схема компановка аппарата Илизарова при лечении асептическаих некрозов головки бедра.Методика компоновки аппарата при асептическом некрозе (рис. 123) - проводят 3-4 перекрещи¬
вающиеся спицы диаметром 1,8 мм через подвздошную кость и натягивают в дуге аппарата Илизаро¬
ва. Дуга должна быть расположена под углом 45-50° к горизонтальной плоскости. Дуга соединяется с
аппаратом на бедре. Межвертельная кортикотомия, введение резьбовых стержней-фиксаторов прово¬
дится так же как при подвывихе.Дополнением является тунелизация шейки и головки бедренной кости и биостимуляция трубча¬
тыми трансплантатами. Конечности придают отведение на 20-30° от оси тела. Указанные компоновки
спице-стержневого аппарата позволяют производить медиализацию или латерализацию или вальзи-
варинзацию проксимального конца бедренной кости. Авторами также разработана приставка, которая
обеспечивает удлинение бедренной кости, дозированную коррекцию шеечно-диафизарного угла, угла
антерорсии при декомпрессии в тазобедренном суставе. С целью профилактики наружно¬
ротационных контрактур в тазобедренном суставе разработана методика дозированного удлинения
наружных ротаторов. Операция осуществляется следующим образом: выделяются сухожилия груше¬
видной, наружной, запирательной, квадратной общее сухожилие внутренней запирательной и близ¬
нецовых мышц. Мышцы надсекают до середины их толщины с противоположных сторон у места
прикрепления к бедренной кости и на расстоянии необходимом для их удлинения. В послеопераци¬
онном периоде производят постепенную тракцию мышц с одновременной коррекцией проксимально¬
го отдела бедра. Преимущества операции заключается в сохранении части сосудов, питающих мыш¬
цу и сухожилие, надсечение половины сухожилия облегчает формирование регенерации. Отсутствие
швов способствует скольжению по сухожильному влагалищу.126
Нами разработан способ лечения дистрофических процессов в области проксимального метаэпи¬
физа бедренной кости, осуществляющийся введением в очаг поражения биологически активной ау-
тоспонгиозы, обогащенной нейропептидом даларгином и тренталом, облученной гелий-неоновым
лазером (пред. патент на изобретение № 14263).Способ осуществляется следующим образом.Первым этапом производится биологическая подготовка аутоспонгиозы по М.Л. Дмитриеву с со¬
авторами (1974): осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной до 2 см по пе¬
редней поверхности у нижнего края бугристости большеберцовой кости, затем спицей Киршнера 10-
12 раз в разных направлениях перфорируют губчатое вещество метафиза до противоположного кор¬
тикального слоя. Рану зашивают наглухо. Второй этап вмешательства заключается в облучении зоны
заготовки биологически активной аутоспонгиозы гелий-неоновым лазером.Методика облучения:Облучение проводят из 4-х точек контактным способом, захватывая всю зону остеоперфориро-
ванного метафиза, ВМ-20 мВТ/см2, время экспозиции 4 минуты в течение 10 дней. Через 10 дней
производим основной этап оперативного вмешательства. Очаг деструкции в метаэпифизарной зоне
определяем по рентгенограмме, сделанной в 2-х проекциях: в прямой и в положении Лаунштейна. В
настоящее время очаги деструкции определяют по данным компьютерной томографии с реконструк¬
цией головки и шейки бедра. Производим целенаправленно туннелизацию шейки бедра электродре¬
лью сверлом диаметром до 0,5 см к очагу поражения, в случаях наличия 2-х очагов поражения осу¬
ществляем две туннелизации. Производим забор биологически подготовленной аутоспонгиозы вме¬
сте с костным мозгом из проксимального метафиза большеберцовой кости, добавляем нейропептид
даларгин и трентал, облучаем ее гелий-неоновым лазером ВМ -20 мВТ/см2 в течение 3-х минут на
расстоянии 10 см. Через созданный туннель производим туннелизацию эпифиза в зоне асептического
некроза, диаметром до 2 мм с мандреном с заостренным концом. Убираем мандрены и вводим в иглу
аутоспонгиозу, заполняем капсулу до ростковой зоны подтягивая иглу. Таким же образом произво¬
дим дополнительно еще 3-4 в разных направлениях перфорации эпифиза с дополнением аутоспон-
гиозой. Затем на половину заполняем туннель в шейке бедра начиная от ростковой зоны. Выкраива¬
ем костно-надкостничный аутотрансплантат на питающей мышечной ножке и вводим его в туннель
(рис. 124). Рану послойно ушиваем наглухо.Рис. 124. Способ оперативного леченая дегенеративно-дистрофических процессов,разработанный в клинике127
ГЛАВА VI. РЕАБИЛИТАИЯ ДЕТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА6.1. Реабилитация при консервативном и оперативном лечении врожденного вывиха бедра.Задачами восстановительного лечения при закрытом вправлении вывиха бедра являются:1. стимуляция регенеративно - трофических процессов ; 2. улучшение функционального состояния
мышц области тазобедренного сустава; 3.адаптация сустава к изменившимся анотамическим соотно¬
шениям после вправления; 4.стимуляция репаративных процессов; 5. восстановление функции тазо¬
бедренного сустава; 6. общеукрепляющее лечение;Реабилитационное лечение при консервативном вправлении врожденного вывиха бедра делится
на четыре периода:1 период Дозированное, постепенное низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной
впадиныЦелью ЛФК на этом этапе является улучшение психоэмоционального и физического состояния
ребёнка, функционального состояния нервно-мышечного аппарата.В процессе вытяжения ребенку проводятся упражнения в сгибании голеней, массаж, парафино¬
вые аппликации или электрофорез с новокаином на область приводящих мышц для их расслабления.
Упражнения направленные на расслабление пояснично - повздошной, приводящих мышц.2 период Щадящее вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину. Если не про¬
изошло спонтанное вправление во время вытяжения прибегают к ручному вправлению, возможно
под наркозом.3 период Рассчитан на удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине и ее доразви-тие.Лечебная физкультура в этом периоде направлена на повышение общего тонуса организма,
улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Назначают упражнения общеук¬
репляющего характера, вовлекающие мускулатуру верхних конечностей, спины, живота, другой
нижней конечности. Дыхательная гимнастика назначается с целью предупреждения гипостатической
пневмонии.В процессе нахождения в гипсовой повязке ребенку проводились интенсивные реабилитацион¬
ные мероприятия - лечебная гимнастика, массаж незафиксированных отделов нижних конечностей,
электрофорез области тазобедренных суставов с новокаином, лидазой, хлористым кальцием, при сла¬
бости мышц - инъекции АТФ. Для стимуляции репаративных процессов используются витамины
группы В, плазмола, прием мумие-асил.В норме тазобедренные суставы формируются под влиянием постепенно нарастающей статиче¬
ской нагрузки. После вправления врожденного вывиха бедра резко меняется угол действия мышц,
появляется осевая нагрузка на трофически измененную, не приспособленную к нагрузке головку бед¬
ренной кости. Укороченные мышцы (повздошно-поясничная, субспинальная, наружные ротаторы)
после вправления врожденного вывиха бедра увеличивают давление на контактные поверхности сус¬
тавов. При нестабильности тазобедренного сустава вследствие чрезмерного давления на небольшие
участки головки бедренной кости и вертлужной впадины развиваются контактные некрозы хряща, а
затем деструкция костной ткани в них. В частности, при вальгусной деформации шейки бедренной
кости, изменения отмечаются в верхне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в наружном
отделе вертлужной впадины; при варусной деформации шейки - в верхне-наружном отделе головки и
шейке бедренной кости, что в тяжелых случаях может привести к развитию эпифизеолиза при чрез¬
мерной антеверсии в верхне-задне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в передне¬
наружном отделе крыши вертлужной впадины.Исходя из вышесказанного проводится раздражение вышеуказанных зон в гипсовой повязке пу¬
тем изменения положения нижних конечностей.Разработанные нами конструктивные изминения гипсовой повязки с дистракционным аппаратом
позволяют произвести разгрузку тазобедренных суставов путём рассечения передней и задней стенки
гипсовой повязки после высыхания гипса на 2-3 сутки и проведение дистракции. С помощью резино¬
вых прокладок придаётся заданный объём движений максимально до 20° в зависимости от индекса
стабильности. Через 1,5-2 месяца нижние конечности в гипсовой повязке переводятся в положение
Лоренц-2, а затем в Лоренц-1 с помощью шарниров в центре растяжных стержней. Все эти мероприя¬
тия предупреждают дистрофические процессы и стимулируют регенерацию. Физиолечение направ¬128
лено на улучшение кровообращения, стимуляцию репаративных процессов. Назначаются: УВЧ, па¬
рафин, озокерит. Каждые 1,5-2 месяца проводятся стационарные реабилитационные курсы вклю¬
чающие магнито-, лазеро-, звукотерапию. Проводятся сеансы барокамеры, массаж незафиксирован¬
ных отделов конечностей. Назначаются препараты улучшающие кровообращение ( никотиновая ки¬
слота, дибазол), Вит. группы В, фитопрепараты нормализующие минеральный обмен и стимулирую¬
щие репаративные процессы. Продолжительность данного этапа индивидуальна и зависит от клини¬
ческих показателей (индекс стабильности), рентгенологических данных, возраста ребёнка и составля¬
ет в среднем 3-5 месяцев.После прекращения фиксации в гипсовой повязке мы в течение 3-6 месяцев проводим фиксацию
в шине Виленского. Предварительно в течение 2-3 недель с ребенком занимаются лечебной гимна¬
стикой для ликвидации сгибательно-ротационной наружной контрактуры, после чего с помощью
распорки Виленского конечности фиксируются в положении 130-140° отведения и ротации внутрь на
20-30°.Весь период фиксации в шине Виленского (3 период) продолжается интенсивная реабилитация,
причем помимо используемых во время пребывания в гипсе мероприятий, назначается массаж, пара¬
финовая аппликация и электростимуляция отводящих мышц на тазобедренные суставы, ванны.4 период. Консервативное лечение на данном этапе предусматривает полное восстановление
функции тазобедренного сустава и опорности конечности. В плане ЛФК 4 период делим на три эта¬
па:I этап - пассивных движений в коленных, тазобедренных суставах;II этап - пассивно-активных движений;III этап - тренировка ходьбе;Задачи первого этапа - увеличить объем пассивных движений в тазобедренном суставе. Основ¬
ной формой проведения лечебной гимнастики являются индивидуальные занятия. Движения в тазо¬
бедренном суставе начинаем с пассивных укладок в положении сгибания по 15 минут три раза, в
дальнейшем до 30-45 минут три раза в день.Упражнения на сгибание и отведение выполняются в медленном темпе не менее 5-6 раз в день по
30-40 минут. На 12-13 день поворачиваем ребенка на живот и даем упражнения на увеличение ам¬
плитуды движений в коленном суставе (Приложение 3). В этом периоде ребенок выполняет упраж¬
нения в изометрическом режиме для ягодичных мышц.При хорошей подвижности в тазобедренном суставе и положительной динамике рентгенологиче¬
ской картины приступаем ко II этапу пассивно-активных движений;Проводится укрепление мышц тазобедренного сустава с акцентом на разгибательно-отводящую
мускулатуру с помощью активных упражнений. В зависимости от рентгенологических данных про¬
водятся упражнения, направленные на устранение дисбаланса мышц и усиление самокоррекции не¬
стабильности: при соха \ alga - на усиление приводящих мышц бедра, при чрезмерной антеверсии -
на усиление внутренних ротаторов и отводящих мышц бедра. Большое внимание необходимо уде¬
лить укреплению мышц спины.Наша задача на этом этапе - приблизить амплитуду активных движений к амплитуде пассивных.
В комплекс вводятся упражнения на удержание конечности на весу вначале с помощью методиста,
затем самостоятельно (Приложение 4).При наличии показаний рекомендуется ставить ребенка в шине, так как это положение способст¬
вует центрированию головки бедра в суставной впадине и тем самым правильному доразвитию сус¬
тава. Одновременно с лечебной гимнастикой проводится общеукрепляющий массаж с акцентом на
укрепление мышц живота. Через 2-3 месяца после снятия гипсовой повязки проводится разработан¬
ная нами дозированная нагрузка на различные отделы вертлужной впадины в зависимости от рентге¬
нологических данных и учитывая показатели индекса стабильности, косвенно говорящем о развитии
различных отделов вертлужной впадины (предпатент № 14274 от 2004).III этап - тренировка ходьбе.Дозированная ходьба в абдукционной шине разрешается через 4-6 мес. после начала лечения при
отсутствии клинических и рентгенологических противопоказанийПосле снятия шины у ребенка отмечается снижение тонуса мышц тазового пояса и в ряде случаев
ограничение объема движений в тазобедренных и коленных суставах. Поэтому на данном этапе по¬
казано проведение общеукрепляющей гимнастики с включением специальных упражнений и масса¬
жа для восстановления движений в суставах нижней конечности, укрепления мышц таза и трениров¬
ка опорной функции ног.129
Одновременно ребенок должен научиться удерживать ноги на весу в заданном положении с це¬
лью активного напряжения определенных мышечных групп (в положении лежа на спине активно на¬
прягаются сгибатели бедра; в положении лежа на животе напрягаются разгибатели бедра; в положе¬
нии лежа на боку напрягаются мышцы, отводящие бедро) - Приложение 5. Через 10-11 месяцев после
вправления при благоприятном формировании тазобедренных суставов назначается дозированная
ходьба. Массаж проводится для укрепления мышц спины, брюшного пресса и ягодичной области. В
области пораженного тазобедренного сустава следует исключить приемы поколачивания и рубления.
Рекомендуется подводный душ-массаж при температуре воды 36-37°С, давление массирующей струи
1,0-1,5 атм, продолжительность 6-12 мин, ежедневно или через день, на курс 6-12 до 15 процедур.
Ребенку разрешают езду на велосипеде с раздвинутыми педалями, придающими положение отведе¬
ния бедер при езде. В этот период ребенка обучают езде на велосипеде Тихоненкова-Ильченко, в ко¬
тором педали устроены таким образом, что ногам придается положение некоторого разведения и
внутренней ротации. Ходьба разрешается через 8-12 мес. после лечения при отсутствии явлений дис¬
трофии в головке бедра. Длительно ограничиваются повышенные нагрузки по оси: прыжки, бег, а
также положения способствующие подвывиху (на корточках и четвереньках).Реабилитация при оперативном лечении. Послеоперационная реабилитация больных с врож¬
денным вывихом бедра является одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста. Нет
единого мнения авторов о сроках гипсовой иммобилизации, о методике физиотерапии, о начале на¬
грузки на оперированную конечность. После оперативного вправления вывиха бедра и восстановле¬
ния нормальных анатомических соотношений в суставе, возникают совершенно новые биомеханиче¬
ские и функциональные условия. Правильное дальнейшее развитие тазобедренного сустава, преду¬
преждение возможных осложнений зависит от тщательно проведенной реабилитации.Задачами восстановительного лечения являются: 1) улучшение функуционального состояния
мышц и восстановление объема движений в суставе оперированной конечности; 2) в связи со струк¬
турными поражениями проксимального конца бедренной кости, возможным развитием дистрофиче¬
ских процессов, стимуляция регенеративно-трофических процессов в тканях оперированной конеч¬
ности; 3) обучение правильной ходьбе.Восстановительное лечение после открытого вправления врожденного вывиха бедра мы подраз¬
деляем на 4 периода: 1-Предоперационный; 2-Иммобилизации; 3-Ранний восстановительный; 4-
период обучения ходьбе.I период - предоперационный. Подготовка ребенка к операции должна начинаться сразу после
поступления его в стационар. Как указывалось выше, у детей с врожденным вывихом бедра опреде¬
ляются недоразвитие костей, образующих тазобедренный сустав, и изменения в нервно-мышечной
системе - атрофия ягодичной мускулатуры и контрактура сгибателей и мышц, приводящих бедро.
Для достижения благоприятных результатов оперативного лечения существенное значение имеет
правильное ведение больных в послеоперационном периоде, своевременное и квалифицированное
применения физических факторов и лечебной гимнастики.Целью ЛФК в этом периоде является расширение запаса двигательных навыков и улучшение
функционального состояния нервно-мышечного аппарата, улучшение соматического и психоэмоцио¬
нального состояния детей, общее укрепление организма, улучшение кровообращения в ягодичных
мышцах, обучение расслаблению мышц, совершенствование координационных движений. Для уве¬
личения запаса двигательных навыков и улучшения координации движений ребенка следует обучить
правильному и чёткому выполнению упражнений и изолированному сокращению и расслаблению
мышц, а также выполнению именно тех упражнений, которые будут необходимы ему после опера¬
ции, например сгибанию и максимальному отведению нижней конечности с опорой на скользящей
плоскости. Комплекс ЛФК состоит из упражнений, направленных на укрепление мышц в целом и
оказывающих избирательное влияние на отдельные мышечные группы. Сюда включаются упражне¬
ния на растягивание приводящей группы мышц и сгибателей бедра, укрепление средней и малой яго¬
дичных мышц. Занятия проводятся групповым, а для детей дошкольного возраста игровым методом.
Тем самым налаживается контакт с больным ребенком и ведется подготовка к предстоящим занятиям
в послеоперационном периоде.Физиотерапевтическое лечение предусматривает общее ультрафиолетовое облучение, электро¬
стимуляцию ослабленных мышц. Больным одновременно назначается избирательный массаж.II - период иммобилизации при открытом вправлении с деторсионно-варизирующей, укорачи¬
вающей остеотомией бедра продолжается 2-3 недели, с реконструкцией вертлужной впадины до 4-5
недель. Иммобилизация осуществлялась полуторной кокситной гипсовой повязкой в положении сги¬
бания под углом 30°, угол отведения - 35-45° в зависимости от величины ацетабулярного угла. При130
недоразвитии переднего края вертлужной впадины осуществляем внутреннюю ротацию, при недо¬
развитии заднего края конечность не ротируется.Одной из ведущих причин развития асептического некроза головки бедра в послеоперационном
периоде является компрессия суставных поверхностей (И.И. Мирзоева с соавт. 1976, К.С. Садырбаев
с соавт. 1982). С целью профилактики асептического некроза головки бедра нами разработана мето¬
дика разгрузки тазобедренного сустава. Для этого в повязку вгипсовываются кронштейны в верхней
трети бедра и на сегменте тазового пояса. К кронштейнам крепятся кольца от аппарата Илизарова,
которые соединяются между собой тремя штангами. Гипсовая повязка рассекается циркулярно в об¬
ласти тазобедренного сустава и осуществляется дистракция между кольцами до 5 мм.Задачи лечебной гимнастики: укрепление мышц спины, живота, ягодичных мышц, внутренних
ротаторов бедер и супинаторов стоп (при плоскостопии), растяжение и расслабление напряженных
мышц, предупреждение контрактур в тазобедренных суставах, раздражение ростковых зон крыши
вертлужной впадины. Лечебная физкультура в этом периоде направлена на повышение общего тону¬
са организма, улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Назначают упраж¬
нения общеукрепляющего характера, вовлекающие мускулатуру верхних конечностей, спины, живо¬
та, другой нижней конечности. Дыхательная гимнастика назначается с целью предупреждения гипо-
статической пневмонии. Больного несколько раз в день поворачивают. А.Ф. Каптелин (1969) в этот
период не рекомендует производить изометрические (статическое) напряжение мышц оперированной
конечности. Со второго-третьего дня после операции на область раны начинаем применять УВЧ-
терапию, которая способствует стимуляции репаративных процессов, оказывает противоболевое и
противовоспалительное действие. Процедуры отпускаются в олиготермических дозах, ежедневно по
6-10 минут (5-7 сеансов). С 8-го дня через гипс на область тазобедренного сустава назначается пере¬
менное магнитное поле низкой частоты, обладающее седативным и общеукрепляющим действием,
кроме этого, отмечается усиление обменных процессов, кровообращения, трофики тканей. Продол¬
жительность воздействия 10-20 минут на одно поле; процедуры проводим ежедневно, на курс до 15-
20 воздействий. Целесообразно с целью сегментарного воздействия назначать УФО на неопериро-
ванный тазобедренный сустав. Для повышения реактивности и улучшения репаративных свойств на¬
значалась витаминотерапия (витамины группы В, витамины А, С, Д), глюконат кальция в возрастных
дозах, алоэ, Фибс, никотиновая кислота, противовоспалительные препараты (нимесил, ортофен, ин-
дометацин), иммуномодуляторы (левамизол, АТФ), хондропротекторы (румалон, мукартрин, артена-
тон), курантил, контрикал, метилурацил, препараты Са (кальцевита, кальций-сандоз форте, кальци-
нова), остеогенон.Третий период реабилитации начинается через 2-6 недель после операции, когда ребенку меняем
гипсовую повязку на отводящую шину Виленского с применением манжеточного вытяжения с гру¬
зом 1-2 кг.Делится на два этапа:1. этап пассивных движений в коленных, тазобедренных суставах.2. этап пассивно-активных движений.Задачи первого этапа - увеличить объем пассивных движений в оперированном суставе. Этот
период лечения начинается после снятия передней стенки тазобедренной повязки. Сохранение ос¬
новной повязки дает возможность без нарушения иммобилизации оперированной конечности рано
начать восстановление движений в тазобедренных суставах.Целью лечения на данном этапе является достижение максимальной амплитуды движений в опе¬
рированном суставе, укрепление разгибателей, отводящих мышц бедер, внутренних ротаторов бедра,
укрепление мышц спины, живота, особенно косых, тренировка супинаторов стоп, подготовка тазо¬
бедренных суставов к осевой нагрузке.Лечебная гимнастика начинается с пассивных упражнений с постепенно возрастающей амплиту¬
дой движений и сменой положения в коленном и тазобедренном суставах. Назначается щадящий ре¬
жим двигательной активности (Приложение 3). Для разгрузки головки бедра методист осторожно
осуществляет тракцию конечности по оси и через 1 неделю назначают активные упражнения. Сразу
по снятию гипсовой повязки применяют озокерит или парафин 3-4 раза на область коленного сустава
оперированной конечности, а затем на область тазобедренного сустава на 30-40 минут при темпера¬
туре 40-45° ежедневно, всего 20-25 процедур. Для стимуляции процессов энхондрального костеобра¬
зования кроме озокеритовых аппликаций применяем амплипульс на поясничную область, электрофо¬
рез кальция, фосфора и аскорбиновой кослоты, трипсина, новокаина и никотиновой кислоты.Обращается внимание на расслабление мышц живота и тазобедренного сустава чтобы движения
осуществлялись в тазобедренном суставе без участия таза. Ребенка более старшего возраста следует131
научить контролю за правильностью выполнения этого упражнения наложением ладоней на передне¬
верхние ости подвздошных костей. Затем присоединяют пассивные движения на отведение и внут¬
реннюю ротацию бедра. В этот период ребенка обучают повороту на живот через здоровую ногу с
отведенной и поддерживаемой методистом оперированной ногой.В положении лежа на животе производится разгибание конечности в тазобедренном суставе при
сгибании в коленном суставе до 90°.Одновременно с лечебной гимнастикой применяют специальные укладки 2 раза в день по 40-60
мин при помощи шин или валиков, дающие возможность дозированно и целенаправленно менять по¬
ложение в тазобедренном суставе.С уменьшением болевой реакции и приучением больного к пассивным движениям в комплекс
специальной лечебной гимнастики включаются активные движения (Приложение 4).Ребенку разрешается сидеть. Все мероприятия направлены на достижение максимальной ампли¬
туды движений в оперированной конечности, профилактику контрактур, наращивание силы и вынос¬
ливости мышц, дальнейшее укрепление организма. Конечность в этот период должна находиться в
положении сгибания, умеренного отведения и обычно внутренней ротации. Ежедневно с помощью
валиков оперированная нога укладывается в положение максимального сгибания. Первостепенное
значение приобретают индивидуальные занятия методиста с больным, которые проводятся 1-2 раза в
день по 20-40 минут. При разработке комплекса упражнений должны обязательно учитываться ха¬
рактер оперативного вмешательства, центрация и устойчивость головки бедра, особенности после¬
операционного состояния вертлужной впадины, головки и шейки бедра, оперирующий хирург знако¬
мит методиста с особенностями операции, они совместно определяют оптимальные положения ко¬
нечности при разработке, ее интенсивность, объем движений. При недоразвитии переднего края
вертлужной впадины и сохранении возрастной антеверсии шейки бедра головка лучше центрируется
при внутренней ротации и движения следует разрабатывать в этом положении конечности с посте¬
пенным увеличением ротационных движений внутрь, а наружную ротацию начинаем осуществлять
через 1-1,5 месяца. Наоборот, при недоразвитии внутреннего края вертлужной впадины - внутренняя
ротация может привести к вывихиванию головки кзади. При вальгусном положении шейки бедра,
недостаточно развитой крыши вертлужной впадины приведение бедра надо проводить крайне осто¬
рожно, так как возможна релюксация головки. После снятия гипсовой повязки проводится дозиро¬
ванная нагрузка на различные отделы вертлужной впадины в зависимости от рентгенологических
данных и учитывая показатели индекса стабильности, косвенно говорящем о развитии различных от¬
делов вертлужной впадины.На 40-50 день после снятия гипса включаем упражнения на приведение в оперированном суставе.
К концу второго месяца занятий сгибание в тазобедренном суставе достигает 80-90°, отведение - 40°,
приведение - 10°.При хорошей подвижности в тазобедренном суставе и положительной динамике рентгенологиче¬
ской картины приступаем ко II этапу - укреплению мышц тазобедренного сустава с акцентом на раз-
гибательно-отводящую мускулатуру с помощью активных упражнений. Наша задача на этом этапе -
приблизить амплитуду активных движений к амплитуде пассивных. В комплекс вводятся упражне¬
ния на удержание конечности на весу вначале с помощью методиста, затем самостоятельно.Все процедуры сочетаются с массажем мышц спины, живота, оперированной конечности. Мас¬
саж в этот период проводят общий с элементами растирания, разминания, но исключением элементов
рубления, так как у детей отмечаются дистрофические изменения в тазобедренных суставах, а в по¬
звоночнике на фоне дистрофических изменений позвонков имеется большая подвижность межпозво¬
ночных дисков. Массаж в комплексе лечебных мероприятий применяется после снятия гипсовой по¬
вязки. В начале осуществляется легкий поверхностный массаж, включающий поглаживание, которое
оказывает успокаивающее действие, но способствующее усилению крово- и лимфообращения опери¬
рованной конечности, рассасыванию инфильтратов в мышцах и снятию болевого синдрома, ограни¬
чивающего объем движений в тазобедренном суставе. Физиолечение в этот период зависит от задач,
предъявляемых к нему. Для облегчения разработки движений в суставах назначаются парафин-
озокеритовые аппликации, фонофорез с лидазой или террилитином, грязелечение, для улучшения
трофических процессов в тканях, повышения тонуса мышц - индуктотермия, массаж и электрости¬
муляция мышц нижних конечностей, для усиления консолидации - электрофорез с кальцием и фос¬
фором и т.п. Во второй половине этого периода используется и механотерапия.При выписке больного инструктор по лечебной физкультуре обучает родителей основным прие¬
мам массажа и комплексу упражнений. Ребенок выписывается в отводящей шине с исключением на¬
грузки на конечность.132
III - период продолжается 8-9 месяцев, через 2,5-3 месяца после операции. Ребенок госпитализи¬
руется в стационар для удаления металлических конструкций, так как к этому времени наступает
консолидация костных фрагментов. Задачей этого периода является дальнейшее увеличение движе¬
ний в оперированном суставе, общая тренировка всего организма и укрепление мышц спины, живота,
оперированной конечности и особенно ягодичных мышц. Широко используются занятия на блоковой
системе, укрепленной к кровати больного. Таз фиксируется с помощью ремней, съемной гипсовой
повязки. В этот период продолжают использовать различные укладки в крайних положениях, манже-
точное вытяжение за конечность.Продолжаются упражнения 1-П периодов, но с большей частотой и интенсивностью. Добавляют¬
ся новые, более активные упражнения в положении лежа на спине, животе и сидя. В положении лежа
на спине производятся пассивное и активное сгибание в тазобедренном и коленном суставах, подтя¬
гивание пятки к ягодичной области, поднятие ног вверх с выпрямлением в коленном суставе, отведе¬
ние конечности в положении разгибания и сгибания в тазобедренном суставе, ротационные движе¬
ния. Выполняются упражнения лежа на животе, приподнимание головы и туловища с напряжением
мышц спины. Из положения сидя достать носки ног руками. Через 4-6 месяцев отводящую шину
снимают, разрешают ездить на трехколесном велосипеде, велотренажере. Кроме лечебной физкуль¬
туры для восстановления функции тазобедренного сустава большое значение имеет физиотерапия.
Для этих целей назначают аппликации озокерита, парафина, чередуя с электрофорезом 5% раствором
новокаина и никотиновой кислоты по поперечной методике на область тазобедренного сустава.
Плотность тока 0,03-0,05 МА/см, длительность процедуры 15 минут, на курс лечения 15-20 процедур.
Стационарные курсы лечения больных мы осуществляем в течение месяца через каждые 1,5-2 меся¬
ца. Один из наиболее сложных вопросов реабилитации - сроки нагрузки на ноги. Ранняя нагрузка не
способствует увеличению объема движений. Преждевременная нагрузка на диспластический сустав,
как правило, заканчивается развитием дистрофических изменений головки бедра. При отсутствии
осложнений оптимальным сроком для поднимания больного на ноги мы считаем срок 10 месяцев-1
год. При внесу ставных операциях ребенок становится на ноги через 6 месяцев. Дозированная нагруз¬
ка на различные элементы вертлужной впадины (крышу, передний и задний ее края) начинается по¬
сле снятия гипсовой повязки через 1-1,5 месяца после вправления. Через 10 месяцев после вправле¬
ния ребенка начинают ставить на ноги и через год обучают правильной ходьбе.IV — период начинается спустя 10-12 месяцев после оперативного вмешательства и продолжается
около полутора лет. Основной задачей этого периода является увеличение достигнутого объема дви¬
жений, укрепление мышц, обучение больного правильной ходьбе - вначале с помощью костылей.
Длительной постельное содержание способствует утрате порочного стереотипа ходьбы. Однако тре¬
буется специальное обучение правильной походке, равномерными шагами без покачивания. Перед
обучением ходьбе необходимо выработать у ребенка чувство устойчивости при стоянии и научить
его ходьбе на месте, обращая внимание на правильную позу (Приложение 5). При первых самостоя¬
тельных шагах целесообразно поддерживать его за специальные лямки, использовать «ходунки».
Воспитанию правильной походки и увеличению длины шага способствует дорожка со следами стоп,
ходьба вначале должна быть непродолжительной (5-10 минут) постепенно удлиняя до 30 минут, и
чередуется с отдыхом. В этот период наряду с ходьбой используются активные упражнения в поло¬
жении стоя. Назначают приседания и маховые движения ногой с поддержкой. Начиная с четвёртого
периода целесообразно использовать упражнения в бассейне. После того, как больным разрешается
ходьба с полной нагрузкой на конечность, продолжается диспансерное наблюдение. Лечение в этот
период направлено, как правило, на профилактику коксартроза и проводится в амбулаторных услови¬
ях по месту жительства (2 раза в год), в условиях - стационара (желательно, один раз в год) и перио¬
дически - в ортопедических санаториях.Эффективность восстановительного лечения контролируется изучением в динамике рентгеноло¬
гических, биомеханических и электрофизиологических данных.6.2. Упражнения, направленные на восстановление функции мышц области
тазобедренного суставаУчет тракции мышц, их функционального состояния в значительной степени способствует улуч¬
шению результатов лечения (В.В.Мельник, 1984; Х.З. Гафаров, 1995). Снижение компрессии в суста¬
ве, восстановление нормальной биомеханики пояснично-подвздошной мышцы и приводящих мышц -
объекты основного внимания ряда авторов (Л.Н.Николаев, 1950; А.А.Янсон, 1966; Х.З.Гафаров, 1986;Н.Ф. Ахтямов, 1990; М.М. Камоско, 1995).133
Причины возникновения релюксации после достижения вправления остаются малоизученными -
одной из причин является натяжение повздошно-поясничной мышцы. В литературе приводятся дан¬
ные о слабости связочно-мышечного аппарата как факторе, сопутствующем врожденному вывиху
бедра (С.А.Андреева, 1972; С.Carter, J.Wilkinson, 1964; P.Eighton, F.Horan, 1970; O.Brien, J.Murphy.
1992 и др.).Несмотря на проведение ранней диагностики и функционального лечения, наблюдается после¬
дующее порочное развитие диспластического сустава. Остаточные деформации наряду с поздно ди¬
агностируемыми и невправимыми вывихами составляют 10-57% случаев, требующих оперативного
лечения (Е.А.Абальмасова, Е.В.Лузина, 1983;А.М.Соколовский, 1984). Однако результаты открытого
вправления врожденного вывиха бедра, внесуставных вмешательств при его подвывихе удовлетво¬
ряют не в полной мере (Е.С.Тихоненков, 1981; В.П.Мельников, 1988; А.М.Кулиев, 1988). Причина
неудач лежит в недостаточно глубоком изучении состояния элементов сустава, недооценке его био¬
механических особенностей, в том числе и окружающих его мышц. Состояние мышечного аппарата
играет существенную роль в клинической картине различных форм вывиха бедра. Мышцы тазобед¬
ренной области, обеспечивающие движение по его трем осям, собраны в три группы. Объем актив¬
ных движений в тазобедренном суставе составляет разгибание (на боку) - в норме 10-15°, сгибание
120-130°, отведение - 40-45°, наружную ротацию - 45°, внутреннюю ротацию 40°.Передняя группа мышц обеспечивает сгибание бедра (подвздошная и поясничная мышцы). Зад¬
няя группа мышц осуществляет разгибание, вращение и отведение бедра (большая, средняя и малая
ягодичные, грушевидная, внутренняя и наружная запирательные, близнецовые, квадратная мышца
бедра и натягивающая широкую фасцию бедра мышцы). Медиальная группа приводит бедро (боль¬
шая, длинная и короткая приводящие, нежная и гребешковая мышцы).Подвздошно-поясничная мышца (m.iliopsoas), образуется в результате соединения дистальных
мышечных пучков m. Iliacus и т.psoas major. Мышца из полости таза выходит через lacuna musculo¬
rum и, направляясь книзу, проходит по передней поверхности тазобедренного сустава, прикрепляясь
тонким коротким сухожилием к trochanter minor femoris; между суставной капсулой сустава и сухо¬
жилием мышцы имеется подвздошногребешковая сумка, нередко сообщающаяся с полостью тазо¬
бедренного сустава. Функции: сгибает бедро в тазобедренном суставе, вращая его наружу. При фик¬
сированном бедре сгибает туловище вперед. При вывихе мышца натягивается за счет латеропозиции
головки бедра и происходит увеличение антеторсии. Чем выше вывих, тем больше перекрывается
вход во впадину. После вправления натяжение ее также сохраняется за счет отведения бедра, вызыва¬
ет компрессию в суставе после вправления, внутренняя ротация уменьшает напряжение, наружная
увеличивает.Грушевидная и запирательные мышцы. Грушевидная мышца, m.piriformis представляет собой
плоский равнобедренный треугольник, основание которого берет начало от передней поверхности
крестцовой кости. Конвергируя, мышечные пучки направляются кнаружи, выходят из полости мало¬
го таза через большое седалищное отверстие и переходя в узкое и короткое сухожилие, прикрепляют¬
ся к вершине trochanter major. Внутренняя запирательная мышца широкой своей частью берет начало
от внутренней поверхности тазовой кости. Затем мышечные мучки направляются кнаружи прикреп¬
ляясь коротким, мощным сухожилием в области fossa trochanterica. Функция - ротирует бедро кна¬
ружи, участвует в его отведении.При вывихе данная группа мышц натягивается за счет латеропозиции. Чем больше антеторсия,
тем больше их натяжение. После вправления натяжение уменьшается. При наружной ротации натя¬
жение увеличивается, при внутренней - уменьшается.Большая ягодичная мышца. По своему ходу мышца перекрывает большой вертел, а также осталь¬
ные мыщцы этой группы. Она начинается от задней части наружной поверхности подвздошной кос¬
ти, от бокового края крестца и копчика. Мышечные пучки тянутся косо вниз и латерально и прикре¬
пляются своими верхними пучками к fascia lata а нижними к tuberositas glutea femoris. Действие: раз¬
гибает бедро, натягивает широкую фасцию бедра, выпремляет согнутое вперед туловище. Средняя
ягодичная мышца отводит бедро, передние пучки вращают бедро внутрь, а задние - кнаружи.При вывихе - натяжение мышцы уменьшается. При вправлении - за счет низведения головки на¬
тяжение её увеличивается. Чем выше вывих, тем больше натяжение мышцы после вправления. Но за
счет отведения бедра натяжение мышцы уменьшается.Приводящие мышцы (аддукторы бедра) - длинная приводящая мышца, короткая приводящая
мышца. Большая приводящая мышца, m.gracilis, т. pectineus.134
Функция: приводит бедро, вращая его кнаружи. При вывихе происходит ее напряжение. При
вправлении и отведении бедра в момент наложения гипсовой повязки натяжение увеличивается, что
создает компрессию в суставе.Биомеханика мышц на этапах лечения врождённого вывиха бедра. Первый и второй этапы.
Дозированное, постепенное низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины и
вправление головки в вертлужную впадину.Невправимость вывиха обусловлена комплексом мягкотканных образований, локализующихся в
нижнемедиальных отделах сустава и содержащих нижние отделы капсулы сустава, поперечную связ¬
ку, дистальные отделы пояснично-подвздошной мышцы. Нестабильность вправления определяется
гипотонией капсулы сустава и окружающих сустав мышц, неспособных удержать головку бедра в
вертлужной впадине, как генерализованного, так и локального (миелодиспластического) характера
(М.М. Камоско, 1995).При проведении упражнений перед закрытым вправлением проводятся упражнения, направлен¬
ные на расслабление и дистракцию приводящих, подвздошно-поясничной и ягодичных мышц, так
как данные мышцы, в частности, приводящие и ягодичные после вправления создают компрессию в
суставе за счет низведения головки бедра и отведения бедра при наложении гипсовой повязки. Под-
вздошно-поясничная мышца также входит в этот комплекс, так как она при вправлении служит пре¬
пятствием. Натягиваясь, она перекрывает вход в вертлужную впадину.3 этап. Рассчитан на удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине.В норме тазобедренные суставы формируются под влиянием постепенно нарастающей статиче¬
ской нагрузки. После вправления врожденного вывиха бедра резко меняется угол действия мышц,
появляется осевая нагрузка на трофически измененную, не приспособленную к нагрузке головку бед¬
ренной кости. Укороченные мышцы (подвздошно-поясничная, субспинальная, наружные ротаторы)
после вправления врожденного вывиха бедра увеличивают давление на контактные поверхности
суставов. При нестабильности тазобедренного сустава вследствие чрезмерного давления на неболь¬
шие участки головки бедренной кости и вертлужной впадины развиваются контактные некрозы хря¬
ща, а затем деструкция костной ткани в них. В частности, при вальгусной деформации шейки бед¬
ренной кости, изменения отмечаются в верхне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в на¬
ружном отделе вертлужной впадины; при варусной деформации шейки - в верхне-наружном отделе
головки и шейке бедренной кости, что в тяжелых случаях может привести к развитию эпифизеолиза
при чрезмерной антеверсии в верхне-задне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в передне¬
наружном отделе крыши вертлужной впадины.Исходя из вышесказанного проводится раздражение вышеуказанных зон в гипсовой повязке пу¬
тем изменения положения нижних конечностей. Это достигается за счёт шарниров в центре дистрак-
ционных стержней, которыми мы усовершенствовали гипсовую повязку.4 этап. Восстановление функции тазобедренного сустава.После снятия гипсовой повязки у части больных наблюдается выраженная наружноротационная
контрактура в тазобедренном суставе, которая для устранения требует проведения длительной фи¬
зиомеханотерапии. Причина развития наружноротационной контрактуры заключается в том, что де-
торсионная межвертельная остеотомия бедра, особенно при антеторсии 60° и более, способствует от¬
далению точек прикрепления мышц - наружных ротаторов бедра: внутренней и наружной запира¬
тельных, грушевидной, квадратных мышц. В эксперименте подтверждено, что происходит одномо¬
ментное, насильственное удлинение мышц - наружных ротаторов на значительную длину после де-
торсионно-варизирующей остеотомии. Это вызывает травматизацию и рубцевание мышц, которые
способствуют развитию наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе (Х.З. Гафа¬
ров, 1986). Снижается сила мышц, страдает их способность выравнивать давление на суставные по¬
верхности, что создает условия неравномерного распределения нагрузки на суставные поверхности, и
развиваются дегенеративно-дистрофические поражения суставов Анализ анатомического расположе¬
ния, а также функции мышц тазобедренной области показывает, что в процессе их деятельности на
костном сегменте бедра образуется система рычагов. Группа наружных ротаторов бедра (задние пуч¬
ки средней, малой ягодичных мышц, грушевидная, внутренняя и наружная запирательные, квадрат¬
ные мышцы) прикреплена к большому вертелу, который является более латеральной точкой бедрен¬
ной кости, чем место прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. При активном сгибании бедра
в тазобедренном суставе головка бедренной кости упирается в вертлужную впадину, образуя рычаг
второго рода. Постоянное действие этого рычага при сокращении указанных мышц способствует
уменьшению угла антеверсии, а также оказывает сгибающее влияние на шейку бедренной кости кза¬
ди у ее основания по горизонтальной плоскости. При этом плечо данного рычага и момент изгиба135
шейки бедренной кости резко возрастают при активном сгибании конечности в тазобедренном суста¬
ве, если голень находится в разогнутом положении. Именно этот механизм обусловливает возникно¬
вение и увеличение ретрофлексии шейки бедра, а также уменьшение угла антеторсии в процессе тор¬
сионного развития сегментов нижних конечностей в период интенсивного роста детского организма.Основными причинами внутренней установки нижней конечности выступают наличие большого
угла антеверсии, а также отставание развития ретрофлексии шейки бедра. При наличии выраженного
угла антеверсии шейки бедра подвздошно-поясничная мышца вызывает внутеннюю установку ниж¬
ней конечности (Х.З.Гафаров,1986).После снятия гипсовой повязки проводится дозированная нагрузка на различные отделы верт¬
лужной впадины в зависимости от рентгенологических данных и учитывая показатели индекса ста¬
бильности, косвенно говорящем о развитии различных отделов вертлужной впадины.В зависимости от рентгенологических данных проводятся упражнения, направленные на устра¬
нение дисбаланса мышц и усиление самокоррекции нестабильности: при соха \alga - на усиление
приводящих мышц бедра, при чзрезмерной антеверсии - на усиление внутренних ротаторов и отво¬
дящих мышц бедра. Большое внимание необходимо уделить укреплению мышц спины.Учитывая анатомию, биомеханические изминения при вывихе бедра, нами на основании ману¬
альной терапии разработан комплекс упражнений, который в зависимости от этапа лечения прово¬
дится на различные группы мышц области тазобедренного сустава:Мобилизация сустава. Мобилизация сустава: проводится тракция в двух направлениях - по
продольной оси конечности и в направлении шейки бедра. Чем больше выражено вальгусное поло¬
жение и чем уплощеннее вертлужная впадина, тем удачнее тракция по продольной оси, или чем вы-
раженнее варусное положение и глубина вертлужной впадины, тем лучше удается тракция в направ¬
лении шейки бедра.Тракция по продольной оси проводится следующим образом. Ребенок фиксируется на кушетке.
Врач охватывает обеими руками пациента над лодыжкой в среднем положении сустава (легкая анте-
торсия, отведение и наружная ротация). Тракция проводится медленно, создавая преднапряжение.
Выжидаем расслабление пациента и проводим более сильную тракцию. У детей старше года при воз¬
можности контакта с ребёнком можно для расслабления использовать постизометрическую релакса¬
цию пациента, создающуюся медленной тягой и длительной тракцией. Пациент при этом оказывает
сопротивление в течение примерно 10 сек, а затем наступает расслабление (рис. 125).Рис. 125. Тракция для расслабления мышц тазобедренного суставаПри тракции в направлении шейки бедра пациент лежит на спине с согнутой в колене ногой. Нога
фиксируется левой рукой врача в надколенной ямке, правой паховой области. Производится тяга
каудально и вбок. Производится также медленно тяга до расслабления мышц, затем тяга усиливается
(рис. 126). У старших детей тракция сочетается с постизометрической релаксацией. В изометриче¬
ской фазе пациент оказывает минимальное сопротивление и делает вдох, затем он расслабляется -
осуществляется увеличение дистракции без тяги.136
Рис. 126. Упражнения, направленные на группу аддукторовПоложение ребенка лежа на спине. Нога на стороне релаксируемой мышцы согнута в тазобед¬
ренном и коленном суставах до 80", ротирована внутрь до 20". Одной рукой ребенок фиксируется ин¬
структором за таз, другой производится отведение бедра. Упражнение проводится дозированно. Пер¬
воначальный объем движений зависит от ограничения отведения бедра. В течение 1-2 дней прово¬
дится отведение бедра до преодоления сопротивления. Затем при преодолении сопротивления и рас¬
слабления мышц (пауза), объем отведения увеличивается (Рис. 127).Рис. 127. Упражнение для рсслабления подвздошно-поясничная мышцаПоложение ребенка на здоровом боку. Нога на стороне релаксируемой мышцы выпрямлена. Ин¬
структор одной рукой фиксирует ребенка, другой - производит дозированное переразгибание в тазо¬
бедренном суставе от О" с отведением до 20-30". При преодолении сопротивления (пауза) произво¬
дится 5-10 переразгибаний в тазобедренном суставе (Рис. 128).Положение ребенка на спине. Нога выпрямлена в коленном и тазобедренном суставах. Ногу
больного поднимают до упора (воспроизведение симптома Лассега). При купировании напряжения -
постепенное увеличение угла подъема бедра, одновременно производят наклон головы вперед (Рис.
129).137
Рис. 129. Наклон головы вперед с одновременным подъемом ннжней конечностнНа вытяжении проводится мобилизация сустава: упражнения, направленные на мышцы, препят¬
ствующие вправлению (подвздошно-поясничная, аддукторы бедра).Подвздошно-поясничная мышца. Ребенок лежит на здоровом боку. Нога на стороне релакси-
руемой мышцы выпрямлена, отведена до 20-30" и максимально ротирована наружу. Инструктор ле¬
вой рукой фиксирует таз, правой - проводит разгибание выпрямленной конечности от 0", преодолев
напряжение (сопротивление), достигнув релаксации, производится 5-10 разгибаний нижней конечно¬
сти (Рис. 130).Рис. 130. Мануальная терапия подвздошно-поясннчной мышцыПриводящие мышцы (группа аддукторов). Положение ребенка на спине. Проводится упраж¬
нение дозированно. Нога на стороне релаксируемой мышцы согнута в тазобедренном и коленном
суставах до 90", ротирована внутрь на 15-20". Инструктор левой рукой фиксирует больного за таз,
правой рукой производится отведение бедра в тазобедренном суставе. Объем движений зависит от
первоначального. В течение 1-2 дней отведение проводится до преодоления напряжения. Затем после
преодоления напряжения и расслабления проводится дозированное отведение: увеличение на 5-10" в
течение 3-5 дней (Рис. 131).Рис. 131. Мануальная терапия приводящих мышцПосле снятия гипсовой повязки назначаются упражнения направленные на укрепление мышц об¬
ласти тазобедренного сустава для усиления стабильности вправления, учитывая длительное нахож¬
дение в гипсовой повязке и частичную атрофию мышц. Данные упражнения включают постизомет-
рическую релаксацию и выполняются у детей старшего возраста при возможности контакта с ребён-138
Подвздошно-поясничная мышца.1. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах до 90°. Инструктор производит разгибание
в тазобедренном суставе против усилия больного - сгибает ногу в тазобедренном суставе. Продолжи¬
тельность 10-15 сек. Постепенно время упражнений (нагрузка) увеличивается. Через 10-15 сек. боль¬
ной делает глубокий вдох (7-8 сек) и после расслабления, на выдохе - разгибание ноги в коленном и
тазобедренном суставе 5-10 раз, увеличивая до 20 раз в день (Рис. 132).Рис. 132. Мануальная терапия подвздошно-поясничной мышцы2. Положение на спине. Нога на стороне релаксируемой мышцы свисает под собственным весом
(сгибание в тазобедренном суставе 80", коленном 110"). Просим больного удержать ногу в таком по¬
ложении (15-20 сек). Затем больной постепенно выпрямляет ногу (Рис. 133). Длительность и частота
в динамике увеличивается с 1 до 10 упражнений, с 15-20сек до 30-40 сек.Рис. 133. Релаксация подвздошно-поясннчной мышцы3. Положение ребенка на спине. Нога согнута с тазобедренном и коленном суставах до 90". На
нижнюю треть бедра надевается манжетка, через систему блоков подвешивается груз (подбирается
индивидуально). Ребенку предлагается удержать груз в заданном положении конечности (Рис. 134).
Нагрузка проводится дозировано, постепенно увеличивается длительность упражнения с 5 до 20-30Рис. 134. Мануальная терапия приводящих мышц бедраПоложение больного лежа на спине. Нога максимально отводится. Больного просим привести но¬
гу. Инструктор производит отведение, продолжительность 4-5 сек, затем глубокий вдох, на вдохе -
увеличение отведения (Рис. 135).139
Рис. 135. Мануальная тертія для увеличения отведенияПоложение больного лежа на животе. Нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.
Проводится противодействие внутренней ротации. На вдохе рука врача удерживает голень за пятку в
положении максимальной наружной ротации, на выдохе эта ротация увеличивается.Средняя ягодичная мышца. Положение на спине. Нога на пораженной стороне максимально
приводится и располагается над другой. Затем врачом проводится противодействие отведению в те¬
чение 7-8 с, пауза, увелечение приведения (Рис. 136).Рис. 136. Мануальная терапия средне-ягодичной мышцыМышца, натягивающая широкую фасцию бедра. В положении лежа на спине пораженная ко¬
нечность располагается над другой. Производится отведение бедра активными усилиями пациента
против внешнего сопротивления. Пауза. На выдохе усиление приведения с легкой внутренней рота¬
цией (Рис. 137).Рис. 137. Мануальная терапия мышц натягивающих широкую фасцию бедраБольшая ягодичная мышца. Положение лежа на спине. Ноги больного согнуты в тазобедрен¬
ном и коленном суставах, руками нижние конечности обхватываются за голень. Врач, стоя сбоку,
сгибает голову больного (исходное натяжение разгибателей спины и большой ягодичной мышцы),
одновременно оказывает легкое давление на согнутые ноги. Изометрическая работа - «выпрямление
позвоночника» с помощью глазодвигательно-дыхательных синергий (смотреть книзу, выдох 7-8 с),140
во время паузы усиливается сгибание головы (проводит врач) и нижних конечностей (больной подтя¬
гивает ноги к себе) (Рис. 138).Рис. 138. Мануальная терапия большой ягодичной мышцыКомплекс упражнений с дозированной нагрузкой. Клинические наблюдения различных авто¬
ров по данным литературы (Мельгунов A.B., 1982.; Абакаров A.A. 1987; Чернова. Т.И., 1996; Grill. F.,
1984; Macnicol. М., 1990) показали, что для создания благоприятных условий развития вертлужной
впадины и головки бедра необходимо обеспечить функцию с дозированной нагрузкой. Однако мно¬
гие вопросы (степень нагрузки в количественных показателях, сроки её начала, кратность, длитель¬
ность, зависимость от клинико- рентгенологических данных) до сих пор остаются дискутабельными.При физиологическом развитии ребенка формирование тазобедренного сустава происходит
вследствие движений и постепенно увеличивающейся самодозированной нагрузки на тазобедренный
сустав, выработанный в процессе эволюции человека. Ребенок вначале лежит, затем поворачивается,
к шести месяцам сидит, ползает с 6 до 8-9 месяцев, становится на ноги к 10 месяцам, ходит придер¬
живаясь руками, и наконец, полная нагрузка на тазобедренный сустав происходит к году, когда ре¬
бенок ходит. У детей с врожденным вывихом бедра данные этапы развития тазобедренного сустава в
процессе лечения выпадают. При отсутствии такой нагрузки происходит задержка, неправильное
развитие всех элементов тазобедренного сустава.После закрытого и открытого вправления врожденного вывиха бедра все авторы придерживаются
мнения о необходимости ранней разработки движений в тазобедренном суставе, а физиологический
принцип постепенной дозированной нагрузки на тазобедренный сустав, сформированный в процессе
эволюции человека, как бы выпадает.Учитывая вышесказанное, нами разработан способ дозированной нагрузки при проведении ле¬
чебной физкультуры у детей с врожденным вывихом бедра в восстановительном периоде после кон¬
сервативного и оперативного лечения (пред. патент на изобретение № 14274)Предварительно была определена нагрузка на тазобедренные суставы в положении стоя на коле¬
нях, при ползании. Методика определения нагрузки осуществлялась следующим образом. Экспери¬
ментально было установлено, что давление на раздутую манжетку тонометра площадью около 10 кв.
см, соответствующей площади ладони взрослого человека, соответственно 1 кг равен 2 мм рт. ст. Для
определения нагрузки на тазобедренные суставы, манжетки одеваются на верхние трети голеней с
захватом коленных суставов. В эксперименте было установлено, что стоя на коленях нагрузка на ка¬
ждый тазобедренный сустав составляет примерно 30% веса ребенка, а в различные фазы ползания
колеблется от 20% до 25%.Определение нагрузки на тазобедренные суставы было проведено на 30 детях в возрасте от 3 до 7
лет, весом от 12 до 24 кг.Учитывая вышесказанное, первоначальную нагрузку, проводимую методистом лечебной физ¬
культуры, определить как 0,5-1,0 кг в зависимости от возраста ребенка. Методика дозированной на¬
грузки осуществляется следующим образом: на верхнюю треть голени ребенка накладывается ман¬
жетка тонометра, раздувается. Ребенок лежит на спине на жесткой поверхности, ножки согнуты в ко¬
ленных и тазобедренных суставах и разведены. Методист производит нагрузку по оси бедра с на¬
чальной силой давления 0,5-1,0 кг. Величина отведения, наружная, внутренняя ротация бедра зависит
от начальной степени диспластических изменений элементов тазобедренного сустава, определяемой
на основании рентгенометрических показателей, данных артрографии, компьютерной томографии,
показателей индекса стабильности сустава, определяемого до вправления, а при оперативном лече¬
нии и на основании данных визуального осмотра тазобедренного сустава. До проведения занятий ле¬
чащий врач больного знакомит методиста лечебной физкультуры с больным, параметрами изменений
в тазобедренном суставе, величиной необходимой нагрузки, продолжительностью и постепенным141
увеличением. Наряду с дозированной нагрузкой проводится обычный комплекс упражнений, направ¬
ленный на разработку движений в тазобедренном суставе.При консервативном лечении дозированная нагрузка на различные элементы вертлужной впади¬
ны (крышу, передний и задний ее края) начинается после снятия гипсовой повязки, причем давление
осуществляется в течение 5-6 секунд вначале №5, доводя постепенно (через 2 недели) до 20-30 раз,
меняя положение бедра. Также постепенно увеличивается нагрузка по оси, которая через 2 месяца
доводится до 20% веса ребенка. При консервативном вправлении врожденного вывиха бедра дозиро¬
ванная нагрузка начинается после снятия гипсовой повязки, т.е. через 3-4 месяца после вправления,
при оперативном лечении также после снятия гипсовой повязки через 1-1,5 месяца после вправления.
Через 5-6 месяцев после вправления вывиха бедра как консервативным, так и оперативным путем,
начинается обучение ребенка ползанию. Нагрузка дозируется постепенно увеличением времени с 1
до 10 минут и количества повторений в день с 1 до 3 раз. Через 10 месяцев после вправления ребенка
начинают ставить на ноги и через год обучают правильной ходьбе.Воздействие на верхний край вертлужной впадины.Ребенок лежит на краю кушетки на спине.
Ноги - на уровне края кушетки, согнуты в коленных суставах до 90", выпрямлены в тазобедренных
суставах. Внутренняя ротация до 20". Производится давление на оси бедра - 5-10 упражнений в тече¬
ние 5 дней. Затем в вышеуказанных положениях производится приведение по 5" в течение 5 дней.
Производится 10-15 приведений бедра с одновременным давлением на оси бедра. Постепенно приве¬
дение доводится до 20" (Рис. 139 а,б).Рис.139. Воздействие на задний край вертлужной впадиныРебенок лежит на спине. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах до 90". Внутренняя
ротация - 20". В таком положении производится давление по оси бедра в течение 10-15 сек (Рис.
140а). Затем в таком же положении производится дозированное приведение по 5" в течении 5 дней с
одновременным давлением по оси бедра. Максимальное приведение - 20".Ребенок лежит на спине. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах до 90". Производят¬
ся круговые движения бедра при отведении 35-40" - 20 упражнений (Рис. 140 б). Затем каждые 2-3
дня угол отведения увеличивается на 5-10". При выполнении упражнения производится тяга по оси
бедра в дистальном направлении.В комплекс упражнений в зависимости от возраста включаются упражнения, имитирующие фи¬
зиологическую нагрузку на тазобедренный сустав (сидение, ползание).Ребенок лежит на спине. Исходное положение: ноги согнуты в коленных и тазобедренных суста¬
вах до 90". Отведение 20-30", внутренняя ротация - 15-20". Производится поочередное сгибание и
разгибание в тазобедренном и коленном суставах в объеме 20-30" с дозированной нагрузкой по оси
бедра начиная с давления 1 кг и доводя в течение 2-3 недель до 20% массы тела ребенка (Рис. 140 в).142
Рис. 140. Воздействие на передний край вертлужной впадины6.3. Физиотерапевтическое лечениеВ комплексном лечении ДТС и врождённого вывиха бедра применяются разнообразные методы
физиотерапии. Задачи физиотерапии состоят в снижении активности воспалительного процесса, ак¬
тивизации репаративных процессов, уменьшении болевого синдрома, улучшении кровообращения и
трофики тканей, предупреждении и устранении контрактур, а также в восстановлении имунных реак¬
ций и важнейших адаптационных систем организма (Обросов. А. Н. 1987).Физиотерапевтические процедуры у детей необходимо использовать в дозировках, адекватных
возрасту пациента, активности патологического процесса, состоянию адаптационно-компенсаторных
механизмов, общей и местной реактивности (Фонарёва. М. И., 1983).Принципами физиотерапии являются своевременное использование физических факторов, пра¬
вильное сочетание их. Охарактеризуем наиболее распостранённые методы физиотерапии:Индуктотермия - действие переменного высокочастотного магнитного поля, образуемого током,
протекающем в катушке. Осуществляет повышение локальной температуры на 1-6°, расширение ар-
териол, капилляров, изменение проницаемости клеточных мембран, повышение интенсивности об¬
мена веществ, снятие спазмов мышц и сосудов, снижение напряжения коллагеновых волокон в сухо¬
жилиях, суставной сумке, синовиальной оболочке, повышение функциональной активности суставов.
Оказывает противовоспалительный, сосудорасширяющий, гипотензивный, болеутоляющий, бакте-
риостатический эффект. Стимулирует регенерацию костной ткани, повышение функции остеобластов- образование костной мозоли, повышает фагоцитарную способность лейкоцитов. Противопоказания:
нарушение болевой, температурной чувствительности, острые гнойные процессы, злокачественные
новообразования. Аппараты 1) ИКВ - 4; 2) УВЧ - 66 (имеет индуктор, кабель-приставку ЭВТ - 1)УФО - излучение - применение искусственно полученной лучистой энергии. В месте поглоще¬
ния энергии образуются свободные радикалы, БАВ, эргостерин превращается в витамин Д. Осущест¬
вляет усиление ферментативной активности, проницаемости клеточных мембран и сосудистой стен¬
ки, синтез витамина Д, повышает содержание эритроцитов, гемоглобина, замедляется повышение
СОЭ. Оказывает снижение болевой чувствительности, бактерицидное действие. Изменяет все виды
обмена. Активизирует реакции иммунитета. Противопоказания: злокачественные новообразования,
наклонность к кровоточивости, заболевания крови, кахексия, гипертиреоз, системные заболевания.
Аппараты 1) ДРТ - 220; 2) ОРК - 21 м; 3) ОУП - 2.Виброакустический массаж - выполняется аппаратом виброакустического воздействия «Вита-
фон». Эффективность лечения достигается за счёт многократного увеличения микрокапиллярного
кровотока и лимфотока в области воздействия аппарата. Виброфоны устанавливают на область сус¬
тава на наиболее ровном участке под углом примерно 90° относительно друг друга. Лечение прово¬
дится по схеме № 38 , приведённой в паспорте по применению аппарата. Продолжительность лечения- 14 дней. При появлении головокружения или слабости следует уменьшить время сеанса.Магнитотерапия (ПМп) - воздействие переменным низкочастотным магнитным полем. Осуще¬
ствляет усиление локальной микроциркуляции, взаимодействие с движущимся потоком крови (ги-
покоагуаляция), существенно ускоряет уровень метаболических процессов, окислительно¬
восстановительных реакций и свободного радикального окисления. Оказывает уменьшения отёка,
возрастание фагоцитоза. Клинически - болеутоляющее, противозудное, противовоспалительное, бак¬
терицидное, нейровегетативное нормализующее действие. Противопоказания - наклонность к крово¬
точивости, низкое АД, эпилепсия, психозы. Аппарат " Градиент 1 "Ультравысокочастотная терапия (УВЧ) - действие переменным непрерывным или импульс¬
ным электрическим полем. Физиологические реакции - изменение температуры тканей, осмотиче¬
ского и онкотического давления, повышение глобулинов, изменение состава аминокислот, образова¬
ние БАВ, повышение свободных гормонов, обмена веществ, изменение состава крови, активация
макрофагов, фибробластов и тучных клеток. Терапевтический эффект - противовоспалительное, бак¬
терицидное, противоотёчное действие. Улучшает периферическое кровообращение, трофику тканей,
снижает болевую чувствительность. Противопоказания: злокачественные новообразования, наклон¬
ность к кровоточивости, сердечно - сосудистая недостаточность П-Ш степени, гипотония, туберку¬
лёз, инородные металлические предметы в очаге. Аппараты - УВЧ 40, 68 МГц и 27,12 МГц, "УВЧ -
30", "УВЧ-66".Лазерное излучение - электромагнитные волны оптического диапазона. Местные реакции: акти¬
вация метаболизма, усиление продукции лизоцима и интерферона, ускорение расщепления и удале¬
ния патогенных агентов, активация внутриклеточной регенерации мембран и органелл, повышает
размножение клеток. Терапевтический эффект - противовоспалительное действие, улучшение мик¬
роциркуляции, уменьшение отека тканей, стимуляция регенерации тканей, анальгезирующий эффект,
бактерицидное и бактериостатическое действие, стимуляция местных механизмов иммунологической
защиты. В.Е. Илларионов(1990) показал, что применение ПК лазерного излучения ( 4 мВт/см2,длина
волны 0,81-0,89 мкм, экспозиция на поле 2-4 мин) в сочетании с постоянным магнитным полем по¬
зволяет вызвать максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кро-
овобращения в эндосте, что предохраняет от некроза ткани сустава. Число процедур более 15 оказы¬
вает угнетающее действие на жизнедеятельность тканей сустава, что выражается в появлении очагов
остеосклероза. Противопоказания - как при УЗТ. Аппараты - «002». «ЛТ-ЗМ», «АФЛ-2».Ультразвук - механические колебания упругой среды, влекущие за собой последовательно чере¬
дующиеся участки сжатия и растяжения в тканях; частота от 800 кГц до 3000 кГц. Физиологические
реакции - изменение проницаемости мембран, микроциркуляторные сдвиги, диффузия активных
ферментов, изменение скорости и регуляции биохимических процессов, усиление процессов пере-
кисного окисления, реакция нервной и эндокринной систем, изменение окислительного фосфорили-
рования, изменение гомеостаза клеток и тканей организма в целом. Терапевтический эффект - расса¬
сывающее, противовоспалительное действие, десенсибилизирующий эффект, анальгезирующее и
спазмолитическое действие, стимуляция регенерации, повышение иммунологической реактивности,
стимуляция адаптационно-трофических функций деятельности органов и систем. Противопоказания:
гипотония, склонность к кровоточивости, гипотрофия, злокачественные новообразования, психиче¬
ские заболевания, болезни ЦНС. Аппарат - «УЗТ-101-Ф».Гипербарическая оксигенация - насильственное введение в организм кислорода под повышен¬
ным атмосферным давлением. Физиологические реакции - повышение проницаемости клеточных
мембран, усиление биосинтеза АТФ, усиление кровотока, лимфообращения, снижение перифериче¬
ского сопротивления току крови, увеличение емкости сосудистого русла, раздражение барорецепто¬
ров, афферентная импульсация в ЦНС. Терапевтический эффект: сосудорасширяющий, трофический,
антиспастический, обезболивающий, седативный. Противопоказания: туберкулез, абсцессы, флегмо¬
ны, гипотрофия III ст, наличие полостей, гипертоническая болезнь, гидроцефалия, злокачественные
новообразования, судорожный синдром. Аппарат - «БЛКС - 301 М».Парафино-озокеритовая смесь (50 на 50). Озокерит - это смесь твердых, высокоплавких угле¬
водов с примесью жидких и газообразных углеводородов парафинового ряда. Физиологические реак¬
ции: озокерит наряду с тепловым и механическим оказывает выраженное химическое действие (аце-
тилхолиноподобное и экстрогенное действие), нормализует соотношение между симпатическим и
парасимпатическим отделами нервной системы, активизируются обменные процессы, стимулируют¬
ся элементы соединительной ткани и иммунные реакции. Терапевтический эффект: сосудорасши¬
ряющий, антиспастический, трофический, обезболивающий, рассасывающий, противовоспалитель¬
ный. Противопоказания: острые воспалительные заболевания, явления гипертиреоза, диабет.Гальванизация - постоянный непрерывный электрический ток, низкого напряжения (30-80 В),
малой силы (до 50 мА). Физиологические реакции: местные - под катодом - высвобождение БАВ,
разрушение ацетилхолинэстеразы, яркая гиперемия на 1-2 часа, повышенная проницаемость клеточ¬
ных мембран (отек), повышенная возбудимость нервов, усиление обменных процессов, более силь¬
ные ощущения от прохождения тока. Под анодом - ацетилхолинэстераза не разрушается, БАВ не об¬144
разуются, неяркая гиперемия, уплотнение клеточных мембран (отсутствие отека), снижение интен¬
сивности процессов обмена и понижение возбудимости нервов, менее сильные ощущения под элек¬
тродом. Терапевтический эффект: противовоспалительный, обезболивающий, рассасывающий, реге¬
нераторный, трофический, стимулирующий крово- и лимфообращение, сосудорасширяющий, регу¬
лирующий функции ПНС и ЦНС. Противопоказания: новообразования и подозрение на них, острые и
гнойные процессы, системные заболевания крови, нарушение целостности кожи, токсические со¬
стояния, непереносимость тока, судорожные состояния, гипотрофия III ст. Аппарат «Поток-1».Лекарственный электрофорез - метод сочетанного воздействия постоянного электрического
тока и лекарственного вещества. Особенности и преимущества метода: образование «кожных депо»
ионов (на 1-2 до 15-20 дней); создание в патологическом очаге высокой концентрации лекарственно¬
го вещества, не насыщая им организма; непосредственное подведение к патологическому очагу ле¬
карственного вещества; отсутствие повреждения кожных покровов и инфицирование; отсутствие по¬
бочных реакций. Концентрация растворов не должна превышать 3-5 %. Противопоказания - такие
же, как при гальванизации. Аппарат «Поток-1».Амплипульстерапия (СМТ) - токи переменные синусоидальные, частотой от 2 до 5 кГц, моде¬
лированные по амплитуде низкими частотами от 10 до 150 Гц. Физиологические реакции: возбуж¬
дающее действие токов на чувствительные нервные и мышечные волокна; усиление притока крови,
венозного оттока и стимуляция коллатерального кровообращения, нормализация сосудистого тонуса.
Влияние на чувствительную сферу нервной системы - уменьшение болей периферического происхо¬
ждения (невралгических, посттравматических) за счет выделения эндорфинов ЦНС, нервной блокады
и создание искусственной доминанты в коре мозга. Терапевтический эффект: улучшение функцио¬
нального состояния нервной и мышечной систем, положительное влияние на центральную и перифе¬
рическую гемодинамику, трофику тканей, болеутоляющее и антистатическое действие, противовос¬
палительное и регенераторное действие, повышение функциональной возможности ЦНС, ПНС, ВНС.
Противопоказания: острые воспалительные процессы, наклонность к кровоточивости, острые внут¬
рисуставные повреждения, злокачественные новообразования. Аппарат «Амплипульс - 5».Грязелечение - это природные образования, состоящие из воды, минеральных и органических
веществ (мазеподобная консистенция). Химические вещества, содержащиеся в грязи (сероводород,
соли, гуминовые, гормоноподобные и антибактериальные вещества, ионы растворимых кислот и др.),
действуют на хеморецепторы кожи, поступая в кровь и лимфу, оказывая гуморальное воздействие.
Стимулирует иммунологические и адаптационные реакции, уменьшается степень сенсибилизации
организма. Терапевтическое действие: противовоспалительное, спазмолитическое, рассасывающее.
Противопоказания общие для физиолечения, а также острые воспалительные процессы, гипотиреоз,
диабет.Массаж - это механическое воздействие на ткани организма при помощи специальных приемов,
выполняемых руками или аппаратами с лечебно-профилактической или гигиенической целью. Фи¬
зиологическое действие массажа многообразно и обусловлено нервно-рефлекторными реакциями,
непосредственным механическим воздействием на ткани и органы, а также гуморальными сдвигами.
Под влиянием массажа восстанавливаются функции рецепторов кожи, мышц, сухожилий, внутренних
органов, улучшается проводимость, регенерация нервов, наблюдаются расширение действующих ка¬
пилляров и открытие новых. Противопоказания: острые лихорадочные состояния, гнойно¬
воспалительные заболевания, гнойничковые и грибковые заболевания кожи, бородавки, экзема, гер¬
пес, ОРЗ, ангина, острый период травмы с гематомой, язвенная болезнь, заболевания крови, кровоте¬
чения, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли.Основные правила комплексного использования лечебных факторов при консервативном и опе¬
ративном лечении врожденного вывиха бедра у детей, схемы проведения физиолечения, техники
массажа и гимнастические упражнения преставлены в приложениях.145
ГЛАВА VII. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА7.1. Диспансеризация после консервативного леченияЭффективность лечения врожденного вывиха бедра у детей, как отмечает большинство авторов,
зависит от раннего выявления и правильно проведенного лечения и последующего активного дина¬
мического наблюдения. Необходимость диспансерного наблюдения за детьми, леченными по поводу
врождённого вывиха бедра не вызывает ни у кого сомнения. Однако мнения авторов о сроках дис¬
пансерного наблюдения разноречивы, как и нет одного мнения в вопросах реабилитационного лече¬
ния, его характере, частоты и продолжительности курсов после окончания консервативного лечения
врождённого вывиха бедра. Не внесена и определенная ясность в вопросе частоты посещения врача и
производство рентгенологического контроля.После вправления головки бедренной кости происходит доразвитие тазобедренного сустава, сро¬
ки которого зависят от возраста, в котором происходит вправление и степени дисплазии тазобедрен¬
ного сустава. Целесообразно выделить благоприятно и неблагоприятно развивающиеся суставы, так
как в последних диспластические изменения в процессе роста более выраженны и более быстро на¬
растают проявления инконгруентности суставных поверхностей вплоть до развития подвывиха, вы¬
виха, коксартроза. Также важен учёт метода лечения, так как при консервативном вправлении отда¬
лённые результаты более благоприятные.Целесообразно согласно этому разработать методику диспансерного наблюдения и лечения
(Кузьмин В. Д, Орманов. Б. С, Разумов А. А, Крист. Е. Н, 2000.).Кроме вышесказанного при диспансерном наблюдении за детьми с врождённым вывихом бедра
необходимо выделить периоды: 1) период вправления вывиха, 2) удержания во вправленном положе¬
нии, 3) с момента окончания лечения стременами, шинами, аппаратом до постановки на ноги, 4) до¬
развитие тазобедренного сустава, 5) наблюдение до окончания роста (в эту группу моожно не вклю¬
чать детей, вправление вывиха у которых произошло в первые 3 месяца жизни и при наблюдении в
течение 5 лет не отмечено клинико-рентгенологических признаков дистрофического процесса тазо¬
бедренных суставов), 6) продолжают находиться на диспансерном наблюдении и лечении больные, у
которых имеются рентгенологические или клинико-рентгенологические признаки дистрофического
процесса тазобедренных суставов.Следует отметить, что характер диспансерного наблюдения и лечения значительно меняется при
развитии осложнений. Учитывая вышесказанное, детей с врождённым вывихом бедра для более пол¬
ной и эффективной диспансеризации целесообразно разделить на категории, в зависимости от воз¬
раста, в котором начато лечение, наличия осложнений, ближайших и отдалённых результатов лече¬
ния. В схему диспансерного наблюдения для получения оптимальных результатов, на наш взгляд,
необходимо включить: различные виды лечения (ЛФК, массаж, физио- и медикаментозное лечение),
рекомендации по двигательному режиму ребёнка; частоту посещения врача; частоту производства
контрольных рентгенограмм, сроки диспансерного наблюдения, советы по профессиональной ориен¬
тации.Приводим примерную схему диспансерного наблюдения и лечения для детей с врождённым вы¬
вихом бедра, вправление которым производилось консервативным методом в зависимости от катего¬
рии.1-категория. Дети с врождённым вывихом бедра, консервативное лечение которых начато в воз¬
расте до Зх месяцев.1 период вправления вывиха: применяется широкое пеленание, стремена Павлика, шины. Вправ¬
ление производится под контролем врача в течении до недели. Посещение врача 2-4 раза. Особое
внимание обращается на появление беспокойства ребёнка и признаков болевой контрактуры; приме¬
няется ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. При выявлении вывиха консультация
невропатолога. Критерием эффективности являются симптомы вправления вывиха.2 период удержания головки бедра во вправленном положении. Применяется широкое пеленание,
стремена Павлика, шины в течение 2-4 месяцев. Назначается ЛФК, массаж, физио- и медикаментоз¬
ное лечение. Посещение врача не менее 1 раза в месяц. Рентгенологический контроль перед оконча¬
нием лечения.3 период - формирования сустава до постановки на ноги к году. Курсы реабилитации 2-3 раза в
год. ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение, профилактика рахита, ношение с разве¬
дёнными ножками, дозированная нагрузка на ноги, ползание. Частота посещения 1 раз в 2 месяца. Я-146
контроль к году. Критерий эффективности - нормализация клинических показателей, рентгенометри-
ческких данных.4 период - доразвитие тазабедренного сустава. Посещение врача один раз в квартал. Лечение -
ЛФК, массаж, велосипед, обучение правильной ходьбе, ограничение нагрузок, прыжков, длительных
прогулок. Рентгенконтроль в 2-3 года. При правильном развитии сустава 4 период наблюдения про¬
должается ещё 2 года и можно снять с учёта. Перед этим Я-контроль. но всё-таки рекомендовать на¬
блюдение 1 раз в год. Можно разрешить занятия спортом, в профессиональной ориентации не нуж¬
даются. Критерии эффективности лечебного процесса - нормализация клинико-рентгенологических
параметров.2 категория - ко второй категории относятся дети, консервативное лечение которых начато в воз¬
расте 3-8 месяцев.1 период применяются стремена Павлика, шины, аппараты. Вправление производится под кон¬
тролем врача в течение 1-3 недель. Посещение врача 3-5 раз. Особое внимание обращается на воз¬
никновение беспокойства ребёнка, появление болевой контрактуры. Основные лечебно¬
оздоровительные мероприятия - ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Ношение с
разведёнными ножками. После вправления вывиха определяемого по клиническим признакам произ¬
водится контрольная рентгенография тазобедренных суставов. Критериями эффективности этого пе¬
риода являются клинические и рентгенологические данные.2 период удержания головки бедра в вправленном состоянии для этого применяют стремена Пав¬
лика, шины, аппараты; длительность периода 3-5 месяцев, посещение врача 1 раз в месяц. Основные
лечебно-оздоровительные мероприятия ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение - 2
курса. Ношение с разведёнными ножками. Я-контроль по окончанию лечения. Критериями эффек¬
тивности этого периода являются клинико-рентгенологические данные.3 период формирования сустава до постановки ребёнка на ноги - продолжительность 4-6 месяцев.
Для удержания центрального положения головки бедра применяется шина Виленского. Посещение
врача 1 раз в 2 месяца. Проводится 2-3 лечебно-оздоровительных курса, включающих в себя ЛФК,
массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Осуществляется профилактика рахита. Рекоменду¬
ется ношение ребёнка с разведенными ножками, ползание. Дозированная нагрузка на ноги в конце
периода. Контрольная рентгенограмма производится через 3-6 месяцев после окончания лечения.
Критерии эффективности - нормализация клинических и улучшение рентгенологических показате¬
лей.4 период - доразвитие тазобедренного сустава - посещение врача 1 раз в квартал. Проводится 4
курса лечебно-оздоровительных мероприятий в год, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолече¬
ние. Ребёнок обучается правильной ходьбе. Нуждается в ограничении нагрузок, прыжков, длитель¬
ных прогулок. Показан велосипед. Контрольное рентгенологическое исследование проводится в 2, 3
и 5 лет. При наличии изменений продолжаются реабилитационные курсы. В случаях нормализации
клинико-рентгенологических показателей остаётся под наблюдением ортопеда. Критерии эффектив¬
ности лечебного процесса нормализация клинико-рентгенологических показателей.5 период - остаются на учёте у ортопеда до окончания роста. Посещение один раз в год. Я-
контроль в возрасте 10-12 лет в период бурного роста. Занятия спортом не желательны. Перед сняти¬
ем с учёта контрольная рентгенография тазобедренных суставов. При нормальных клинико¬
рентгенометрических показателях в профориентации не нуждается, но рекомендуется ограничение
тяжёлого физического труда, работы, связанной с длительным нахождением на ногах. Желателен ос¬
мотр ортопеда один раз в году, особенно после 30-летнего возраста. Контрольная рентгенограмма
тазобедренных суставов по показаниям.3 категория - относятся дети с врождённым вывихом бедра, консервативное лечение которых
проводится в возрасте от 8 месяцев до 3-4 лет функциональным методом.1 период - вправление вывиха с помощью вытяжения и наложение гипсовой повязки или же с по¬
мощью аппарата проводится в условиях стационара.2 период - удержание головки бедра в вправленном состоянии с помощью функциональной гип¬
совой повязки или аппарата продолжается в течение 2-6 месяцев. Посещение врача 1 раз в месяц. Ос¬
новные лечебно-оздоровительные мероприятия 2 курса ЛФК, массаж, медикаментозное и физиолече¬
ние. Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов по снятию функциональной гипсовой по¬
вязки или аппарата. Критериями эффективности являются отсутствие клинических проявлений выви¬
ха и рентгенологически - наличия вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину при
хорошей ее центрации.147
3 период - формирование сустава до постановки ребёнка на ноги. Продолжительность 4-8 меся¬
цев. Для удержания головки бедра в центрированном положении применяется шина Виленского. По¬
сещение врача 1 раз в 2 месяца. Проводится 3-4 курса лечебно-оздоровительных мероприятий,
включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение, ношение с разведёнными ножками, дозированная
нагрузка на ноги, в конце периода - ползание. Контрольная рентгенография тазобедренных суставов
производится в конце периода для решения вопроса о разрешении ходьбы. Критерием эффективности
отсутствия клинических симптомов вывиха и рентгенологически наличие вправленной головки бед¬
ренной кости при хорошей ее центрации и улучшение рентгенометрических показателей.4 период - доразвитие тазобедренного сустава. Продолжительность 3-5 лет. Посещение врача 1
раз в квартал. Проводится 4 курса лечебно-оздоровительных мероприятий в год, включающих в себя
ЛФК, массаж, физиолечение. Ребёнок обучается правильной ходьбе, нуждается в ограничении нагру¬
зок, прыжков, длительных прогулок. Показан велосипед. Контрольное рентгенологическое исследо¬
вание производится один раз в год. При наличии изменений продолжаются реабилитационные кур¬
сы. Критериями эффективности лечебного процесса являются нормализация клинико¬
рентгенометрических показателей, но в этих случаях дети находятся под диспансерным наблюдени¬
ем ортопеда.5 период - дети этой категории остаются под наблюдением до окончания роста. Посещение орто¬
педа 1 раз в год. Контрольная рентгенография тазобедренных суставов 1 раз в 2-3 года. Занятия
спортом не разрешаются. Контрольная рентгенография перед снятием с учета. При нормальных кли¬
нико-рентгенометрических показателях снимается с учета. Рекомендуются профессии, не связанные с
тяжёлым физическим трудом, длительным пребыванием на ногах. Осмотр ортопеда один раз в год.
Особое внимание обращать на больных с избыточной массой тела, рожавших (особенно многократ¬
но), после 30-ти летнего возраста. Рентгенологическое исследование показано при малейших жалобах
на дисфункцию тазобедренных суставов.Считаем целесообразным, отдельно выделить группу больных, у которых после консервативного
лечения остались диспластические изменения или развились дистрофические изменения в области
головки бедренной кости.В случаях наличия диспластических изменений тазобедренного сустава при контрольном клини-
ко-рентгенологичеком исследовании у детей в возрасте 5 лет, вправление вывиха которым произво¬
дилось консервативными методами, диспансерное наблюдение проводится до окончания роста с по¬
следующим наблюдением, то есть снятию с учета не подлежат. Явка к ортопеду 2-4 раза в год. Курсы
лечебно-оздоровительных мероприятий проводятся 2-4 раза в год и включают в себя ЛФК, массаж,
физиолечение, медикаментозное лечение. Нуждаются в ограничении нагрузок. Занятия спортом за¬
прещаются. Контрольное рентгенологическое обследование проводится 1 раз в 1-2 года. При ухуд¬
шении ренгенометрических параметров необходимо своевременно выставить показания к внесустав-
ным оперативным вмешательствам. При развитии коксартроза проводить интенсивное консерватив¬
ное лечение, а по показаниям - оперативное. Нуждаются в профориентации, о необходимости кото¬
рой говорят в подростковом возрасте.В особую диспансерную категорию необходимо отнести детей, у которых во время консерватив¬
ного лечения врождённого вывиха бедра, развились дистрофические процессы в головке бедренной
кости. Такие дети нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, а затем передаются взросло¬
му ортопеду, с учёта не снимаются. Следует также выделить несколько периодов диспансерного на¬
блюдения с учётом стадийности развития дистрофического процесса головки бедренноой кости и по¬
следующего развития тазобедренного сустава до окончания роста и у взрослых.1 период дистрофических изменений, с момента начала развития дистрофических изменений, ко¬
торые проявляются клинически болевой контрактурой тазобедренного сустава до появления рентге¬
нологических признаков. Длительность 4-6 месяцев. Чередуются стационарный и амбулаторный ре¬
жимы. Проводится 2-3 курса лечебно-оздоровительных мероприятий. Включающих массаж, физио¬
лечение, медикаментозное лечение. Постоянную разгрузку тазобедренного сустава с помощью вытя¬
жения в функциональном положении. Контрольная рентгенограмма через 4-5 месяцев от начала ле¬
чения.2 период продолжается в течение 1-2 лет до устранения дистрофических изменений. Посещение
врача 1 раз в квартал. Чередуют стационарный и амбулаторный режим. Проводят лечебно¬
оздоровительные курсы, включающие в себя массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Раз¬
грузка тазобедренных суставов. Я-контроль 1 раз в год. Если начинается процесс восстановления, в
комплексную терапию подключают ЛФК. Для улучшения репаративных процессов возможно прове¬148
дение опреативных вмешательств: остеоперфорация, тунелизация, коррегирующая остеотомия бедра
и костей таза.3 период - диспансерное наблюдение до окончания роста ребёнка. Посещение врача 2-4 раза в
год. Курсы реабилитационного лечения 2-4 раза в год. Контрольная Я-графия тазобедренных суста¬
вов 1 раз в год. У детей с дистрофическими процессами более часто развиваются вторичный подвы¬
вих, вывих и ранний диспластический коксартрозы. При ухудшении клинических и рентгенометри-
ческких показателей необходимо своевременно ставить показания к коррегирующим внесуставным
оперативным вмешательствам. Занятия спортом запрещаются. Исключаются физические нагрузки,
прыжки, длительные прогулки. Необходима профессиональная ориентация больных. В возрасте 15
лет передаются под наблюдением взрослому ортопеду, где наблюдаются 1раз в год. Продолжается
реабилитационная терапия. Контрольные рентгенограммы 1 раз в 1-2 года. Особое внимание обраща¬
ется на больных с избыточной массой тела, рожавших (особенно многократно), больных старше 30
лет. Оперативное вмешательство по клинико-рентгенометрическим показаниям.7.2. Диспансеризация после оперативного леченияВсе дети, прооперированные по поводу врожденного вывиха бедра подлежат диспансерному на¬
блюдению. Диспансерное наблюдение необходимо разделить на периоды. I период после выписки из
стационара до становления на ноги; II период доразвития тазобедренного сустава; III период до окон¬
чания роста; IV период после окончания роста.Здесь также целесообразно выделить категории диспансерного наблюдения в зависимости от воз¬
раста, вида оперативного вмешательства, ближайших и отдаленных результатов лечения.К первой категории относятся дети с врожденным вывихом бедра, оперативное вмешательство
которым произведено в возрасте до 3-х лет. I период после выписки из стационара сроком до 1 года с
момента оперативного лечения. Посещение ортопеда не менее 4-х раз в год. Лечебно¬
оздоровительные курсы реабилитации проводятся 4 раза в год и включают в себя ЛФК, массаж, фи¬
зиолечение, медикаментозную терапию. Через 6 месяцев после контрольного рентгенологического
исследования при правильном формировании тазобедренного сустава разрешается езда на велосипе¬
де, ползание, нагрузка в вертикальном положении в шине. Повторная рентгенограмма к концу года.
Показателями эффективности лечения является отсутствие жалоб, клинических проявлений вывиха,
улучшение рентгенометрических данных.II период доразвития тазобедренного сустава продолжительностью до 3-х лет. В первый год по¬
сещение ортопеда не менее 4 раз в год, а в последующем при хороших клинико-метрических показа¬
телях возможно посещение врача 2 раза в год. Лечебно-оздоровительные реабилитационные курсы
проводятся 2-4 раза в год и включают в себя ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозные препара¬
ты. Ребенка обучают правильной ходьбе. Исключаются прыжковые упражнения, длительные прогул¬
ки, показана езда на велосипеде. Контрольное рентгенологическое исследование осуществляют один
раз в году. Показателями эффективности лечения является отсутствие жалоб, клинических проявле¬
ний вывиха и улучшение рентгенометрических данных.III период продолжается до окончания роста ребенка. Посещение ортопеда 1 раз в год. Лечебно¬
оздоровительные реабилитационные курсы проводятся по показаниям в зависимости от выраженно¬
сти диспластического процесса в оперированном тазобедренном суставе и включает в себя ЛФК,
массаж, физиотерапию, медикаментозные препараты. Контрольные рентгенологические исследова¬
ния тазобедренного сустава проводятся 1 раз в 1-2 года и обязательно при появлении жалоб. Занятия
спортом не разрешаются. При отсутствии диспластических изменений в оперированном тазобедрен¬
ном суставе в профориентации не нуждаются, но все-таки не рекомендуется занятие тяжелым физи¬
ческим трудом с длительным пребыванием «на ногах».Ко второй категории относятся дети с врожденным вывихом бедра, оперативное вмешательство
которым было произведено в возрасте старше 3-х лет.149
Алгоритм диагностики и лечения дисплазии тазобедренного сустава и врождённого вы¬
виха бедра у детейПри правильном формировании суставов стремена
снимаются. ЛФК, массаж каждые 3 мес. Ограничение
статической нагрузки. На ноги ставить не ранее 12
мес. Осмотр ортопеда 1 раз в мес. до года, затем 1 раз
в год до 3 лет.Формирование сустава нарушено, призна¬
ки дистрофического процесса продолжить
лечение в шине Виленского с последую¬
щим рентген-контролем через 3-4 мес.Вправление не
достигнутоОграничение статической нагрузки, ЛФК, массаж, физиолече¬
ние. Рентген-контроль через 3-4 мес. - при доразвитии сустава
разрешить дозированную нагрузку. С 12 мес. осмотр ортопеда 2
раза в год, рентген-контроль 1 раз в год. «Д^ учет до 5 лет. Лечение в стационаре - производится закрытое вправление
после предварительного лейкопластырного вытяжения и
аддуктотомии.Пробш^>е вправление вывиха под наркозомСтабильноеГипсовая повязка на 3-4 мес. с расширением объема дви¬
жений, дистракцией. ЛФК, массаж, физиолечение каждые 2
мес. на ноги ставить через 10-12 мес. после вправления.Условно стабильноеГипсовая повязка на 4-6 мес. Рентген-
контроль. Шина Виленского. На ноги
ставить не ранее 12 мес.НестабильноеОперативноеЧерез год после вправления рентген-контрольПри нормально развитом суставе шина снимается. Дозиро¬
ванная нагрузка, ЛФК, массаж каждые 3 мес. Осмотр ортопе¬
да 1 раз в 3 мес. до 3-х лет. Рентген-контроль 1 раз в год.
Наблюдение до 15 лет.При недоразвитии сустава продолжить лечение в шине, дозиро¬
ванная нагрузка. Реабилитационные курсы 1 раз в 3 мес. с по¬
следующим рентген-конролем.При доразвитии сустава шину снять - разрешить статическую
нагрузку. Осмотр 1 раз в мес до 3 лет, затем 1 раз в год до
окончания периода растаПри сохраняющемся недоразвитии сустава - наблюдение, рент-
ген-контроль, дозированная нагрузка. При необходимости вне-
суставные операции.150
I период после выписки из стационара сроком до 1 года, считая с момента оперативного лечения.
Посещение ортопеда 4 раза в год. Лечебно-оздоровительные реабилитационные курсы проводятся 4
раза в год и включают в себя ЛФК, массаж, физиолечение, разгрузку тазобедренного сустава, меди¬
каментозные препараты. Первые два курса желательно проводить в условиях стационара через 6 ме¬
сяцев после контрольного рентгенологического исследования тазобедренного сустава, при правиль¬
ном его формировании разрешается езда на велосипеде, плавание, нагрузка в вертикальном положе¬
нии в шине. Повторная рентгенография тазобедренного сустава производится к концу года. Показа¬
тели эффективности лечения является отсутствие жалоб, клинических проявлений вывиха, улучше¬
ние рентгенологических данных.II период доразвития тазобедренного сустава продолжается до 3-х лет. Посещение ортопеда 4
раза в год. Лечебно-оздоровительные реабилитационные курсы проводятся ежегодно 4 раза в год и
включают в себя ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозные препараты. Ребенка обучают пра¬
вильной ходьбе с постепенной нагрузкой. Показана езда на велосипеде. Запрещаются прыжковые уп¬
ражнения, длительные прогулки. Контрольное рентгенологическое исследование осуществляется
один раз в год. Показатели эффективности лечения являются отсутствие жалоб, клинических прояв¬
лений вывиха, ухудшения рентгенометрических показателей.III период продолжается до окончания роста ребенка. Посещение ортопеда 2 раза в год. Лечебно¬
оздоровительные реабилитационные курсы проводятся два раза в год и включают в себя ЛФК, мас¬
саж, физиолечение, медикаментозные препараты. Контрольные рентгенологические исследования
осуществляются 1 раз в год. Занятия спортом запрещаются, как и физические нагрузки, длительные
прогулки. Необходима правильная профессиональная ориентация. В случаях ухудшения клинико¬
рентгенометрических показателей необходимо усилить консервативное лечение, чередуя стационар¬
ный, амбулаторный и санаторно-курортный режимы. При отсутствии эффекта от консервативного
лечения выставляются показания к корригирующим оперативным вмешательствам.4 период (общий для двух категорий). Дети с учета не снимаются и находятся под наблюдением
взрослого ортопеда. Желательно посещение врача 1 раз в год. Лечебно-оздоровительные реабилита¬
ционные курсы проводятся по показаниям. Рентгенологическое исследование проводится 1 раз в 3-5
лет и при наличии жалоб. Особое внимание следует уделять больным с повышенным весом, много
рожавшим, а также в возрасте старше 30 лет. В случаях развития коксартроза необходимо проводить
лечебно-оздоровительные реабилитационные курсы не менее 4 раз в год, чередуя стационарный, ам¬
булаторный и санаторно-курортный режимы и выставлять показания к инвалидности. При неэффек¬
тивности консервативного лечения и прогрессировании коксартроза необходимо своевременное опе¬
ративное лечение вплоть до эндопротезирования тазобедренного сустава.Целесообразно выделить третью категорию детей, оперированных по поводу врожденного выви¬
ха бедра, у которых в послеоперационном периоде возникли осложнения, выявленные в процессе на¬
блюдения диспластические и дистрофические изменения головки бедренной кости.Эту категорию по особенности диспансерного наблюдения, тактики выбора методов консерва¬
тивного и оперативного лечения мы разбили на две группы. К первой группе относятся оперирован¬
ные дети, у которых в процессе наблюдения развились дистрофические изменения в головки бедрен¬
ной кости, а ко второй следует отнести детей, у которых в результате ошибок оперативного лечения
или прогрессирования диспластических изменений тазобедренного сустава в процессе роста развива¬
ется подвывих, варусная или вальгусная деформация шейки бедра, антеторсия.В случае наличия диспластических изменений в тазобедренном суставе, оставшихся после опера¬
тивных вмешательств или же проявляющихся в процессе роста, всем детям проводятся реабилитаци¬
онные курсы 4 раза в год. Они обязательно включают в себя ЛФК, массаж, физиолечение. Медика¬
ментозное лечение. Нуждаются в ограничении нагрузок. Занятия спортом запрещаются. Контрольное
рентгенологическое исследование проводится 1 раз в год. При ухудшении рентгенометрических по¬
казателей, необходимо своевременно выставлять показания к внесуставным оперативным вмеша¬
тельствам. В подростковом возрасте дети нуждаются в наблюдении ортопеда.В группе детей, у которых дистрофические изменения были до оперативного лечения или же они
возникли после операции, следует выделить несколько периодов диспансерного наблюдения.1 период - с момента начала развития дистрофических изменений. В этом периоде необходима
постоянная разгрузка тазобедренного сустава в функциональном положении конечности. Лечебно¬
оздоровительные мероприятия включают в себя массаж, физиолечение, медикаментозное лечение.
Необходима общая лечебная физкультура, без активной разработки движений в тазобедренном сус¬
таве. Контрольная рентгенограмма через 4-5 месяцев, после начала лечения. Продолжительность пе¬
риода до 6 месяцев.151
2 период - продолжается в течении 1-2 лет. посещение врача 1 раз в квартал. Чередуют стацио¬
нарный и амбулаторный режимы. Нагрузка на конечность запрещается лечебно-оздоровительные
курсы, включающие в себя ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Начинают с до¬
зированной нагрузки на конечность, постепенно, обучая выработки правильного стереотипа ходьбы.3 период - диспансерного наблюдения до окончания роста ребенка. Посещение врача 2-4 раза в
год. Лечебно-оздоровительные курсы 4 раза в год. Учитывая, что у детей с дистрофическими процес¬
сами более часто развиваются подвывих, вывих и коксатроз, рентгенография тазобедренных суставов
осуществляется 1 раз в год. При ухудшении клинических и рентгенометрических показаний необхо¬
димо своевременно выставлять показания к корригирующим внесуставным оперативным вмешатель¬
ствам как и во второй категории. Занятия спортом запрещаются, исключаются физические нагрузки,
прыжки, длительные прогулки. Необходима профессиональная ориентация больных.152
Алгоритм диагностики и оперативного лечения
врожденного вывиха бедраВрожденный вывих бедраДети с 6 мес. до
1,5 лет показате¬
ли ацетабул. ин¬
декса 30°, анте-
торсия 130°, ШДУ- 130°Дети с бмес. до4 лет: показа¬
тели ацетабул.
индекса 30-35°,
антеторсия >
130°Дети с 7 до 12
лет показатели
ацетабул. инд.
> 130°, анте-
торс. > 130°
ШДУ>130°Дети с 12 до
15 лет: пока¬
затели аета-
бул.инд. >25°, анте-
торс 130° ЛТД
У>130°Дети с высо¬
ким вывихом в
возрасте 12-14
лет с выражен-
нымими дис-
пластическими
изменениямиОткрытоевправле¬ниеОткрытое вправле¬
ние + деторсионно-
укорачивающая ос-
тетомия при ШДУ>
140°, вариизирую-
щая; при ацетаб.
индексе > 40° опе¬
рация Солтера,
ПембертонаОткрытое вправ¬
ление + подвер-
тельно деторсион-
ная вариизирую-
щая укорачиваю¬
щая остеотомия
бедра + аце¬
таб.пластика , ос¬
теотомия тазаОткрытое вправле¬
ние + подвертельно
деторсионаая уко¬
рачивающая варии-
зирующая остеото¬
мия бедра + аце¬
таб. пластика созда¬
ние навесаПоли-
ативная
опера¬
ция типа
Шанца,
Милича153
ГЛАВА VIII. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ И АНАЛИЗ ОШИБОК8.1. Организация раннего выявления врождённого вывиха бедраДетский хирург, хорошо знакомый с ортопедической патологией, посещает родильный дом два
раза в неделю, что позволяет осмотреть всех родившихся детей. Особое внимание уделяется детям, у
которых патология заподозрена микропедиатром, а также новорожденным, родившимся в тазовом
предлежании. В карте развития новорожденного врач подробно описывает выявленные симптомы
заболевания и выставляет диагноз. Список выявленных больных с указанием фамилии, адреса, диаг¬
ноза, симптомов заболевания передается в специализированную детскую поликлинику ортопеду.
Указание симптомов заболевания важно, так как симптом «щелчка» ко времени повторного осмотра
может исчезнуть. В детскую поликлинику участковому педиатру передается обменная карта с указа¬
нием диагноза заболевания и срока явки на прием к ортопеду, обычно в возрасте одного месяца. В
роддоме врач подробно рассказывает маме ребенка о выявленном заболевании, о необходимости
раннего лечения, предупреждает о возможных последствиях заболевания. Совместно с микропедиат¬
ром обучает ее широкому пеленанию и лечебной физкультуре. Повторно выявленные в роддоме дети
осматриваются в возрасте одного месяца. Если родители не приходят на прием к ортопеду, то они
активно вызываются через участковую поликлинику. На приеме врач-ортопед тщательно обследует
ребенка, сверяясь с предыдущей симптоматикой заболевания. Ребенок ставится на диспансерный
учет. Продолжается широкое пеленание, ЛФК. Рекомендуется носить ребенка с разведенными нож¬
ками. Следующий осмотр в возрасте двух месяцев, при сохраняющихся симптомах дисплазии произ¬
водится рентгенография тазобедренных суставов и утончается диагноз. Все новорожденные дети по¬
вторно осматриваются в трехмесячном возрасте, в связи с тем, что клинические признаки могут про¬
являться не сразу после рождения.Такая система двойного обследования ребенка (в роддоме и в поликлинике в трехмесячном воз¬
расте) позволяет выявить патологию тазобедренного сустава практически у всех детей.Улучшение организации выявления детей с патологией тазобедренного сустава требует подго¬
товки кадров, обучение микропедиатров и педиатров вопросам ранней диагностики и лечения дис¬
плазии тазобедренных суставов, издания литературы, повсеместного ведения широкой санитарно¬
просветительной работы (Разумов А. А. и соавт., 2002).8.2. Профилактика врождённого вывиха бедраБольшинство авторов рассматривают дисплазию тазобедренных суставов, как нарушение форми¬
рования тазобедренных суставов, которое начинается внутриутробно и продолжается после рожде¬
ния. Поэтому необходимо создавать «оптимальные» условия для плода во время беременности, пре¬
дупреждающие развитие дисплазии тазобедренного сустава, так и после рождения, способствующие
правильному формированию тазобедренного сустава. Во время беременности необходимо исключить
влияния на плод вредных экзогенных факторов, профессиональных вредностей, медикаментозных
воздействий.Важным также является соблюдение гигиеничнических норм после рождения ребенка. Одним из
основных моментов, способствующих развитию вывиха является перевод бедра из согнутого (внут¬
риутробного) положение в разогнутое. После рождения физиологической для новорожденного поза
со слегка согнутыми и отведёнными бедрами. Всякие манипуляции, сопровождающиеся насильст¬
венным выпрямлением ножек у новорождённого должны рассматриваться как антифизиологические.
Особенно вредно тугое пеленание и «перекрёст» ножек новорождённого.Для правильного развития тазобедренных суставов все авторы рекомендуют широкое свободное
пеленание, которое показано всем детям с первых дней жизни. Особенно оно необходимо недоно¬
шенным детям, гипотрофикам, родившимся в тазовом предлежании, а также при расслабленности
сумочно-связочного аппарата тазобедренного сустава, когда возможны случаи бессимптомного тече¬
ния дисплазии тазобедренного сустава. Кроме того, необходимо проводить лечебную гимнастику,
направленную на разведение ножек, способствующую моделированию вертлужной впадины, укреп¬
лению связок и мышц тазобедренного сустава, улучшению кровоснабжения и трофики. С 1,5-2х ме¬
сячного возраста с этой же целью целесообразно носить на животе или талии ухаживающего с разве¬
денными ножками.154
По данным Киевского научно-исследовательского института ортопедии, когда начали применять
профилактическое широкое пеленание с помощью штанишек, число детей, нуждающихся в более
сложном лечении уменьшилось на 18%.8.3. Анализ ошибок при лечении врожденного вывиха бедра у детейРетроспективное изучение 196 историй болезни детей раннего возраста (от 8 мес. до 4 лет) с
врожденным вывихом бедра, пролеченных консервативно показало, что на различных этапах диаг¬
ностики и лечения нередко встречаются лечебно-диагностические, тактические, организационные,
технические ошибки. Наш анализ построен на основе номенклатуры ошибок классификации М.М.
Ракицкого 1979, основанной на классификации К.И. Краковского и Ю.Я. Грицмана (1967) с учётом
структуры медицинских подразделений области и города которым приходиться оказывать лечебно¬
диагностическую помощь детям с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра.Первым, кто осматривает новорождённого это микропедиатр родильного дома. Оказалось, что
диагноз дисплазия тазобедренных суставов в сельской местности выставляется значительно реже,
чем в городе, что на наш взгляд связано с недостаточным знанием симптоматики дисплазии тазобед¬
ренных суставов и недоучётом анамнестических данных и факторов риска. Вторым немаловажным
фактором является отсуствие планового осмотра всех новорождённых детским хирургом или специа¬
листом его замещающим. Следует отметить, что отмена профилактических осмотров роддомов дет¬
скими хирургами в городе, так же приводит к увеличению детей с недиагностируемыми дисплазиями
тазобедренных суставов. Ошибкой лечебного плана является не назначение широкого пеленания и
лечебной физкультуры выявленным детям, а так же не обучение мам этим несложным методикам.Немаловажное значение имеет преемственность между роддомом и специализированной поли¬
клиникой. Выявлено, что, как правило, не отмечаются симптомы дисплазии тазобедренных суставов
и их характеристика при осмотре в роддоме. В лучшем случае выставляется диагноз «дисплазия тазо¬
бедренных суставов».При анализе работы поликлиники выявлены следующие характерные ошибки: 1) не все дети ос¬
матриваются специалистами; 2) участковые педиатры редко выявляют патологию тазобедренных
суставов; 3) нет должной настороженности и у врачей специализированной поликлиники. При подоз¬
рении на дисплазию тазобедренных суставов не своевременно применяются методы лучевой диагно¬
стики.В лечении детей с дисплазией тазобедренных суставов и врождённым вывихом бедра одной из
основных ошибок является не выполнение родителями всех рекомендаций по ведению больных, а так
же отказ родителей от проводимого лечения. Для искоренения этих ошибок необходимо вести сани¬
тарно-просветительную работу.Лечебными ошибками ортопедов являются не своевременный переход от одного вида лечения к
другому, чаще всего от широкого пеленания к стременам, а также позднее направление в стационар
на функциональное консервативное вправление вывиха. В основном это связано с недостаточным
знанием врачей современной тактики и лечения врождённого вывиха бедра у детей.Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни детей, оперированных
по поводу врожденного вывиха бедра. Выявленные различные ошибки распределены по классифика¬
ции М.Р. Рокицкого (1979), основанной на классификации К.И. Краковского и Ю.Я. Грицмана (1967).Анализ литературных данных и наш собственный опыт позволяет выделить следующие ошибки.Диагностические ошибки заключаются в недостаточном знании педиатрами и хирургами клини¬
ческих проявлений врожденного вывиха бедра, недоучет важности в постановке диагноза методов
лучевой диагностики. Всё это приводит к несвоевременному диагнозу и запоздалому лечению.Тактические ошибки заключаются в проведении оперативного вмешательства без учета рентге¬
нологических показателей, возраста больного, а также выполнении операции без коррекции тазового
и бедренного компонентов.Технические ошибки заключаются в недостаточном устранении антеторсии, вальгусной деформа¬
ции бедра, скошенности крыши вертлужной впадины, неправильном выборе уровня формирования
крыши вертлужной впадины, что в последствии приводит к развитию рецидива вывиха или подвыви¬
ха бедра. При гиперкоррекции антеторсии и шеечно-диафизарного угла возникает ограничение дви¬
жения в тазобедренном суставе. Углубление вертлужной впадины с удалением хряща приводит к
развитию тугоподвижности тазобедренного сустава. Технические ошибки должны выявляться на
операционном столе, так как в последующем устранить их последствия консервативным путем не¬155
возможно. Для объективной оценки качества проведенного оперативного вмешательства в конце
операции необходимо производить контрольную рентгенографию тазобедренного сустава.Основными ошибками в послеоперационном периоде являются: недостаточная медицинская реа¬
билитация, отсутствие разгрузки тазобедренного сустава, ранняя нагрузка на конечность. Важное
значение имеет активное диспансерное наблюдение за больными, которое в большинстве случаев от¬
сутствует. Одним из основных нарушений в лечении детей после операции, как и при консерватив¬
ном лечении, являлось несоблюдение рекомендаций родителями.Организационные ошибки:1. Отсутствие профосмотров в роддомах, первичного и повторных осмотров новорожденных
детей и детей первого года жизни в поликлиниках специалистами.2. Недоучет важности раннего лечения, что ведет к ухудшению результатов.3. Отсутствие преемственности между роддомами, поликлиникой и стационаром.Таким образом, проведенный ретроспективный анализ результатов оперативного лечения врож¬
денного вывиха бедра позволил выявить различные ошибки на этапах оказания медицинской помощи
детям с этой сложной ортопедической патологией, определить причины осложнения и наметить меры
по их предупреждению и устранению.156
ЗаключениеЦель данной монографии ознакомить читателей с современным состоянием вопросов клиники,
диагностики, консервативного и оперативного лечения врождённого вывиха бедра у детей.В книге рассматриваются современные подходы к вопросам этиопатогенеза, клиники и диагно¬
стики врождённого вывиха бедра у детей. Описывается дифференциальная диагностика дисплазии
тазобедренного сустава с другими заболеваниями детей периодов новорожденности и раннего воз¬
раста. Приводятся мнения различных авторов о показаниях к консервативному лечению, выборе ме¬
тода лечения. Подробно описана разработанная авторами методика определения возможности кон¬
сервативного вправления вывиха и «индекса стабильности» тазобедренного сустава при врождённом
вывихе бедра. Учет «индекса стабильности» позволяет дифференцированно подходить к выбору ме¬
тода лечения, правильно выбрать тактику консервативного лечения. Предложены шина распорка,
устройство и способ комплексного консервативного лечения врожденного вывиха бедра. Большое
внимание уделено различным способам оперативных вмешательств и техники их выполнения. При¬
водятся оригинальные способы операций, разработанных авторами и методики лечения дистрофиче¬
ских процессов. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения. С современных позиций комплексно
освещены вопросы медицинской реабилитации и диспансеризации детей с врожденным вывихом
бедра после их консервативного и оперативного лечения в зависимости от возраста, метода лечения и
выраженности диспластического процесса. Достоинства наших разработок заключается в биомеха¬
ническом подходе в выборе метода лечения, создающего благоприятные условия для развития эле¬
ментов тазобедренного сустава.Полученные отдаленные разультаты лечения дают основания рекомендовать в широкую практи¬
ку основные положения вытекающей из представленной работы.В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что несмотря на то что в диагностике и лечении
дисплазии тазобедренных суставов и врождённого вывиха бедра достигнуты значительные успехи,
проблема еще далека от полного разрешения. И только четкая организация и раннее выявление
больных, максимально щадящее лечение, надлежащая диспансеризация и реабилитация позволяет
существенно снизить инвалидизацию детей.Основой улучшения исходов лечения врожденных вывихов бедра особенно у детей старшего воз¬
раста является дальнейшее его углубленное изучение.157
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫСписок литературы1. Абальмасова Е.А., Демидик В.Д. Прогнозирование развития тазобедренного сустава после
консервативного вправления врождённого вывиха бедра // Ортопедия, травматология и про¬
тезирование.- 1976,- №9,- С.7-13.2. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденно¬
го подвывиха и вывиха бедра у детей. - Ташкент, 1983,- 187 с.3. Абальмасова Е.А. К раннему хирургическому лечению врождённого вывиха бедра // Орто¬
педия, травматология и протезирование.- 1986. - № 7,- С. 58-59.4. Абакаров A.A. Обоснование щадящих методов лечения в системе медицинской реабилита¬
ции детей с врожденным вывихом бедра. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Куйбышев, 1987. -
С.36.5. Абакаров A.A., Мельгунов A.B., Свободова Н.М. Профилактика асептического некроза го¬
ловки бедренной кости при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей //
Ортопед.травматол.-1984.-N4.-С. 18-20.6. Абакаров A.A., Мельгунов A.B., Богосьян А.Б. Асептический некроз головки бедренной
кости у детей с врожденным вывихом бедра // Ортопед, травматол.-1986.-N3.-С. 10-13.7. Абакаров А. А, Мусихина.И. В. Реабилитация детей после хирургического устранения дис¬
плазии вертлужной впадины // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повре¬
ждениями опорно-двигательного аппарата. / Сборник научных трудов под ред. проф. В. Л.
Андрианова.- Санкт-Петербург, 1991.-С64-66.8. Абакаров. А. А., Развозова. Е. П. И соавт. Лечебная гимнастика и физиотерапия в процессе
хирургического лечения врождённого вывиха бедра у детей //Заболевания и повреждения
крупных суставов у детей / Сборник научных трудов под редакцией проф. В.Л. Андрианова.- Ленинград, 1989. - С. 85-89.9. Абакаров A.A. Результаты лечения врождённого вывиха бедра у детей с применением ос¬
теотомии таза по Солтеру // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с меж¬
дународным участием,- Ярославль, 1999,- С.442-493.10. Абакаров A.A., Гусейнов А.Г.. Комплексная профилактика асептического некроза при вро¬
жденном вывихе бедра. Конференция детских травматологов ортопедов России. Сборник
тезисов. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Москва. 5-7 июня.2001.- С. 26-27.11. Андреев П.С., Ахтямов И.Ф., Скворцов А.П. Новый вариант использования аппаратов
внешней фиксации для коррекции дегенеративно-дистрофических поражений тазобедрен¬
ного сустава у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Москва,2001.-С. 31-32.12. Андрианов В.Л., Садофьева В.И., Янакова О.М. Диагностичсекая ценность роль ультросо-
нографии в ранней диагностике врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни //
Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у
детей. Санкт-Петербург. 1994. С. 119-120.13. Антар X. Эффективность функционального послеоперационного ведения детей с врождён¬
ным вывихом бедра: Автореф. дис. канд. - Киев, 1990,- 15с.14. Ахтамов Агъзам. Методика и результаты функционального лечения врожденного вывиха
бедра у детей до 3 лет: Автореф.дис....канд.мед.наук.-Фрунзе, 1989.-17с.15. Ахтямов И.Ф. Оперативные вмешательства при врожденном вывихе бедра у детей // Орто¬
педия, травматология и протезирование.- М.- Москва, 1986,- №3,- С.53-57.16. Ахтямов И.Ф. Совершенствование методов оперативного лечения различных форм врож¬
дённого вывиха бедра у детей: Автореф.дис.канд.-Казань, 1990,- 18с.17. Ахтямов И.Ф. Новые способы коррекции дисплазии вертлужной впадины // Казан, мед.
журнал.-1993.-т.74,К 2.-С.87-92.18. Ахматов. А. Функциональное лечение врождённого вывиха бедра у детей в возрасте от 5
месяцев до 3-х лет // Заболевания и повреждения нижних конечностей у детей / Сборник
научных трудов под редакцией проф. В.Л. Андрианова.- Лениздат, 1990. - С. 55-61.158
19. Баталов А.Б., Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Пермяков М.В., Вашкевич Д.Б. Совершенство¬
вание методов диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей // Восстанови¬
тельная травматология и ортопедия. - Нижний Новгород, 1996. - С. 70-74.20. Бахтеева Н.Х. Аппарат нашей конструкции и гипербарическая оксигенация в лечении вро¬
ждённого вывиха бедра и его осложнений: Автореф. дис. канд.-Самара,1991.-31 с.21. Бахтеева Н.Х., Норкин И.А.Профилактика развития коксартроза у детей и подростков с
врожденной патологией тазобедренного сустава, Оптимальные технологии диагностики и
лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения, Санкт-петербург,
2003, с. 236-238.22. Блондинский В.Ф., Ярцев В.А., Тетерева В.А. Динамика ацетабулярного и шечно-
диафизарного углов под влиянием операции Ludloff в лечении врождённого вывиха бедра //
Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием,- Яро¬
славль, 1999,-С.510.23. Барановский Ю.Г., Филюшкин Н.Ю. Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у
детей // Травматология и ортопедия: современность и будущее / Материалы Международ¬
ного Конгресса. - Москва, 7-9 апреля 2003. - С. 55-56.24. Баубинас П. А. Консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей (функциональ¬
ный метод лечения на специальной шине). - Дис...канд. мед. наук,- Каунас,1965.-210с.25. Баубинас П.А. Лечение врожденного вывиха бедра на специальной шине // Ортопедия,
травматология и протезирование.-1970.-N2.-С.59.26. Балявичюте Д.И. Способ диагностики врожденного вывиха бедра // A.C. N 1657151, А 61 В
8/00,1991 г.27. Беренштейн С.С. Шина для лечения врожденного вывиха бедра // Ортопед.травматол.-1988.-№10,-С.57-58.28. Битюков К.А., Давыдова Т.А., Соловьева К.С. Структура детской инвалидности в связи с
патологией опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы детской травматологии
и ортопедии. Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России.
Санкт-Петербург. 2002. С. 19-21.29. Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Пермяков М.В. Выбор оптимальной тактики консервативно¬
го и оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей и подростков // Оптимальные
технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и ослож¬
нения. Санкт-петербург. 2003. С. 241-244.30. Буйнова Т.В., Дорофеева Г.И., Карева О.В. и соавт. Комплексная реабилитация больных с
патологией тазобедренного сустава. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России
с международным участием «Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопе¬
дии» Ярославль . 1999. С. 701-702.31. Буйнова Т.В., Полякова А.Г., Смирнов Г.В., Дорофеева Г.И., Рукина H.H., Максимова Л.П.
Объективизация состояния больных с патологией тазобедренного сустава в процессе кине-
зотерапевтической нагрузки. Вестник травматологии и ортопедии. № 2. 1999. С 37-42.32. Богданов Ф.Р., Тимофеева H.A. Врожденный вывих бедра. Москва, 1959, 180 с.33. Бовтунов А.З. Пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости у детей.
Автореф. дис. канд., Санкт-Петербург, 2000. - 26 с.34. Бровкина Т.А. Профилактика и лечение врожденного вывиха бедра у детей младшего воз¬
раста в условиях области // Консервативное лечение детей с заболеваниями опорно¬
двигательного аппарата.Сб.науч.работ. Л.,1977.-С.68-71.35. Бровкина Т.А. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет
//Консервативное лечение детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Сб. науч.
работ. Л., 1977.-С.73-75.36. Быков М.И., Ватолина К.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в пе¬
диатрии,- Москва ,1998.37. Вашкевич Д.Б., Гафанович Б.И. Устройство для закрытого вправления врожденного вывиха
бедра // Полезная модель N 661, Полезные модели. Промышленные образцы.-1995,- N 8.38. Вашкевич Д.Б. Экспресс диагностика и реабилитация детей с врожденным вывихом бедра в
неонатальном периоде. Автореф. дис. канд. Нижний Новгород, 1999, 17 с.39. Вашкевич Д.Б. Комплексное восстановительное лечение детей неонатального периода с
врождённым вывихом бедра // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.-
Санкт-Петербург, 2000,- С.307-309.159
40. Введенский С.П. Реабилитация больных с врожденным укорочением конечностей // Восста¬
новительная хирургия и медицинская реабилитация при травмах и ортопедических заболе¬
ваниях - Ленинград, 1997. - С. 793.41. Веселов. Н.Г., Затекин. А.И. и соавт. Принципы организации восстановительного лечения
детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в условиях стационара. Методиче¬
ские рекомендации.-Ленинград, 1986.-С 4-12.42. Веселовский Ю.А., Каракай М.И., Федоров С.В., Ефремов А.М. Роль сонографии в диагно¬
стике заболеваний тазобедренного сустава у детей // Актуальные вопросы лечения заболе¬
ваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Санкт-Петербург. 1994. С.118.43. Волков C.E., Малахов O.A. К вопросу о ранней коррекции врождённых деформаций нижних
конечностей //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии,- Санкт-Петербург.
2000,- С.360-362.44. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. - М.: Медицина, 1980, 312 с.45. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста.- Москва,
1983,- С.129-159.46. Волков М.В., Федорова Л.Е. Закрытый метод лечения врожденного вывиха бедра у детей в
повязке-кроватке //Ортопедия, травматология и протезирование.-1961.№3.-С.25-27.47. Волков М.В., Тер-Елиазаров Г.М., Юкина Г.П. Врождённый вывих бедра.- М. Медицина,
1972,- 159 с.48. Виленский В.Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра. - М.
Медицина, 1971, 164 с.49. Винокуров В.А., Бахтеева Н.Х., Бирюкова Л.И. Лечение врожденного вывиха бедра у детей
младшего возраста. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международ¬
ным участием «Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии» Яро¬
славль . 1999. С. 517.50. Вовченко А.Я. Наш опыт ультразвуковой диагностики врожденной дисплазии тазобедрен¬
ного сустава и врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от 10 дней до 4 месяцев // Ма¬
териалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов и травмато¬
логов. - Санкт-Перербург, 1995 .-С. 173-175.51. Вовченко А.Я., Куценок Я.Б. Применение ультразвукового исследования в диагностике и
мониторинге у детей с заболеваниями тазобедренного сустава // Актуальные вопросы дет¬
ской травматологии и ортопедии. - Москва, 2001. - С. 55-56.52. Ганькин A.B., Алборов О.И., Чоснев Г.М. Реконструкция надацетабулярной области с ис¬
пользованием костно-надкостничной пластинки в лечении подростков и молодых людей //
Травматология и ортопедия: современность и будущее / Материалы Международного Кон¬
гресса. - Москва 7-9 апреля 2003. - С. 60-62.53. Гасанов М.М. Хирургическое лечение остаточных подвывихов бедра у подростков. Авто-
реф. дис. канд. Москва, 1993, 18 с.54. Гафаров Х.З. Ортопедия, травматология и протезирование - №7. Москва. Медицина, 1986,-
С. 29-31.55. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних ко¬
нечностей,-Казань, 1995,-384с.56. Герцен. Г.И., Лобенко. A.A. Реабилитация детей с поражениями опорно-двигательного ап¬
парата в санаторно-курортных условиях,- Москва. Медицина, 1991,- С. 56-67, 245-249.57. Гневковский О. Клинический синдром начинающегося аваскулярного некроза тазобедрен¬
ного сустава //Ортопед. травматол.-1959.-№ 8,- С.32-37.58. Гончаров Н.Т Наш опыт раннего выявления и лечения врожденных дисплазий тазобедрен¬
ного сустава // Ортопед травматол.-1966.-N 8. - С.24-28.59. Гончарова М.H., Бровкина Т.А. Ранняя диагностика и функциональные методы лечения
врожденного вывиха бедра у детей. - Л., 1968, 146 с.60. Гончарова М.Н. Врожденный вывих бедра у детей. - Л.: Медицина, 1979, 25 с.61. Гонина О.В., Белокрылов Н.М., Полякова Н.В., Камкин Е.В. Осложнения в лечении врож¬
дённого вывиха бедра // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-
Петербург, 2002,- С.219-220.62. Горбунова Р.Л., Елизарова И.П., Осьминина А.Г. Дисплазия и вывих тазобедренного суста¬
ва у новорожденных. - Москва.: Медицина, 1976, 159 с.160
63. Горджеладзе Ю.М. Клинико-инструментальная диагностика и этапное лечение новорож¬
денных с нарушением формирования тазобедренного сустава: Автореф.дис.. канд.мед.наук,-
Москва, 1996.-17с.64. Грацианский В.П. Асептические некрозы головки бедра у детей и взрослых (Остеохондро¬
патии). -М.:Медгиз, 1955.-192 с.65. Грибова И.В. Хирургическое лечение врожденного вывиха и остаточного подвывиха бедра
у детей после 3-х лет. Автореф. дис. канд. Млсква, 2002, 23 с.66. Григорьев М.Г., Мельгунов A.B., Свободова Н.М., Абакаров A.A., Амосов А.И. Аппарат для
закрытого вправления врожденного вывиха бедра у детей // A.C.N 589977, А 61 Е 5/04. От¬
крытия. Изобретения.-1978,- №4.67. Григорьев М.Г., Мельгунов A.B., Готилов В.В., Бартошевич B.C. Аппарат для закрытого
вправления врожденного вывиха бедра у детей // A.C.N 938993, А 61 F 5/04.Открытия. Изо¬
бретения - 1982,- N 24.68. Данилов В.Ф. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного
возраста. Автореф. дис. канд. Казань, 1986. 25 с.69. Демина Л.Ф. Динамика развития тазобедренного сустава после хирургического лечения
врождённого подвывиха бедра у детей // Ортопедия, травматология и протезирование.-
1976,- №9,- С.13-17.70. Джалилов А.П. Куратаев И.С. Содержание микроэлементов при дисплазии тазобедренных
суставов // Травматология и ортопедия: современность и будущее / Материалы Междуна¬
родного Конгресса. - Москва, 7-9 апреля 2003 года. - С.362.71. Добровольская И.Ю., Тартынская О.И. Выбор тактики лечения новорожденных детей с па¬
тологией тазобедренных суставов в зависимости от ультрасонографической картины // Ма¬
териалы всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов и травмато¬
логов. - Казань, 1996, С. 166-167.72. Догонадзе М.А. Очаговость распространения врожденного вывиха бедра // Ортопед, трав-
матол., 1981, №9, С. 12-15.73. Догонадзе М.А. Дистрофические изменения головки бедренной кости после консервативно¬
го лечения врожденного вывиха бедра // Ортопед, травматол., 1981, №10, С. 34-36.74. Дьячкова Г.В., Данилова И.М., Мальцева Л.В. Ультразвуковая диагностика нарушений та¬
зобедренного сустава у детей до года // Актуальные вопросы детской травматологии и ор¬
топедии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 202-203.75. Дуйсенов Н.Б. К прогнозированию врожденного вывиха бедра у детей //Педиатрия и дет¬
ская хирургия Казахстана.- 1999.-№3-4,- С.49-52.76. Дуйсенов Н.Б., Карабеков А.К. Влияние экологического фактора на рост ортопедической
патологии // Материалы Ш Республиканской научно-практической конференции «Экология
и здоровье детей»,- Астана, 2000.-С. 12-13.77. Дуйсенов Н.Б. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения врождённого
вывиха бедра у детей: Автореф. дис. канд.- Алматы, 2001,- 25с.78. Ежов Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно¬
дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Горь¬
кий, 1989, 28 с79. Ежов Ю.И., Мильгунов A.B., Пермяков М.В., Вашкевич Д.Б. Современный взгляд на ран¬
нюю диагностику и функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей // Избран¬
ные вопросы хирургии, травматологии. - Москва, 2000. - С. 167-174.80. Ерекешов А.Е. Состояние и перспективы развития ортопедической помощи детям в Респуб¬
лике Казахстан // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Алматы,
2000,- С.114.81. Ерекешов. А.Е. и соавт. Профилактика нарушений осанки у детей. Учебно-научные меди¬
цинские рекомендации,- Астана, 2002,- 27с.82. Ерекешов А.Е., Разумов A.A., Кузьмин В.Д., Карабекова P.A., Нуржанов Р.Б., Каб-
дуалиева К.К. Клиника, диагностика и консервативное лечение врожденного вывиха
бедра у детей // Учебно-методическое пособие. Астана, 2002. 144 с.83. Ерекешов А.Е., Разумов A.A., Дарменов O.K., Кузьмин В.Д., Варламова Н.Л., Нур¬
жанов Р.Б. Медицинская реабилитация детей с врожденным вывихом бедра и дис-161
плазией тазобедренного сустава // Учебно-методическое пособие. Астана, 2002. 136
с.84. Еськин H.A. Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей и суста¬
вов опорно-двигательного аппарата. Автореф. дис. докт. Москва, 2001, 40 с.85. Жиляев A.A., Загородний Н.В. Биомеханика ходьбы больных коксартрозом. Учебно¬
методическое пособие. - Москва, 2000. - 40 с.86. Жонкин Б.Ш. Артропластика ксенобрюшиной при открытом вправлении врожденного вы¬
виха бедра. Автореф. дис. канд. - Акмола, 1997. - 24 с.87. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. - М.: Медгиз, 1949.-С. 107-152.88. Заградничек Ж. Руководящие начала нашего способа лечения врожденного вывиха бедра //
Ортопед, травматол.- 1959,-N 6,- С. 65-69.89. Зиатдинов В.Б. Совершенствование организации специализированной санаторной помощи
детям с заболеваниями опорно-двигательной системы. Автореф. дис. канд. Казань, 1998, 18
с.90. Зоров. П.Н. Практическая лазеротерапия,- Симферополь. 1999,- 171 с.91. Кадыров М.К. К вопросу о показаниях и результатах консервативного и хирургического ле¬
чения детей младшего возраста с врождённым вывихом бедра // Ортопедия, травматология
и протезирование.- 1987,- №5,- С.65-67.92. Кадыров М.К., Шаматов Н.М., Муратов И.Ш. Хирургическое лечение врождённого вывиха
бедра с использованием медиального доступа // Ортопедия, травматология и протезирова¬
ние.- М.- Москва, 1985,- №6,- С.67-70.93. Казакевич М.З. Вертикальное вытяжение при консервативном лечении врожденного вывиха
бедра у детей в возрасте от 1 года до 3 лет // Тез.докл.ХП сес. ин-та им. Г.И.Турнера.-1970,-
С. 110-114.94. Камоско М.М. Достижения и перспективы реконструктивно-восстановительной хирургии
диспластического тазобедренного сустава, Оптимальные технологии диагностики и лечения
в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения, Санкт-петербург, 2003, с. 255-257.95. Кантин A.B. К вопросу о врожденных вывихах бедра и частоте их у обоих полов // Вест-
нстник рентгенологоии и радиологии, 1940, №6. - С. 359-363.96. Камоско М.М. Врождённый вывих бедра при нестабильных тазобедренных суставах у детей
до трехлетнего возраста (клиника, этиология и хирургическое лечение): Автореф.дис.канд.-
Санкт-Петербург, 1995,- 17с.97. Камоско М.М., Басков Б.Е. Хирургическое лечение маргинальных вывихов бедра // Мате¬
риалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием,- Ярославль,
1999,- С.547-549.98. Камоско М.М. Достижения и перспективы реконструктивно-восстановительной хирургии
диспластического тазобедренного сустава // Оптимальные технологии диагностики и лече¬
ния в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003,-
С. 255-257.99. Карабеков А.К., Плеханов Г.А., Дуйсенов Н.Б., Карабекова P.A. Клиника, диагностика и ле¬
чение врожденного вывиха бедра у детей,- Шымкент, 2002, 99 с.100. Карапетян С.Г., Геворкян А.Б„ Тумян A.C., Мурадян С.С., Акопян З.А. К вопросу лечения
врожденного вывиха бедра // Ортопед, травматол.-1986.-N 3,- С.44-45.101. Киселева Н.В. Отдаленные результаты лечения врожденной патологии тазобедренных
суставов // Лечение повреждений, ортопедических заболеваний и деформаций костей и сус¬
тавов нижних конечностей: Сб.тр. Саратов, 1978.-С.77-79.102. Кисиль И.Ю. Клинико-рентгенологические аспекты врачебно-трудовой экспертизы лиц,
перенесших реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе в дет¬
ском возрасте. Автореф. дис. канд.- Москва, 1991, 28 с.103. Колеганова Т.Б. Еремушкина М.А. Лечебная физическая культура в системе реабилита¬
ции при нарушении развития тазобедренных суставов у детей и подростков // Оптимальные
технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и ослож¬
нения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 258-259.104. Колесников Ю.П., Овчинников Д.Ф. Результаты лечения врожденного вывиха бедра за 10
лет // Вопросы травматологии и ортопедии Грозный,1969.-С.14-217.162
105. Кормашев А.Н. Реконструктивные операции при врожденном и патологическом вывихах
бедра у детей старшего возраста и подростков. Автореф. дис. канд.- Нижний Новгород,1999, 19 с.106. Корж A.A. Дисплазия сустава - диспластический артроз // Ортопед, травматолог. - 1987. -
№6.-С. 1-7.107. Косинская Н.С. Нарушения развития костно-суставного аппарата.-Л.: Медицина .1966,-
359 с.108. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Авто¬
реф. дис. канд. Москва, 2002, 23 с.109. Кралина С.Э.. Опыт консервативного лечения бедра у детей старше 6 месяцев // Актуаль¬
ные вопросы детской травматологии и ортопедии,- Санкт-Петербург, 2002,- С.310-311.110. Краснов А.П., Дейнеко А.Н. Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у детей
школьного возраста // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травмато¬
логии и ортопедии, ошибки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 261-262.111. Краснов А.П., Денейко А.Н. Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у детей
школьного возраста, Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травмато¬
логии и ортопедии, ошибки и осложнения, Санкт-петербург, 2003, с. 261-262.112. Краснов А.Ф., Иванова К.А. Детская ортопедия. Куйбышев. 1983. С. 3-24.113. Краснов А.И., Тихоненков Е.С., Капитанаки И.А. Особенности развития проксимального
конца бедренной кости при консервативном лечении врожденного вывиха бедра // Ортопед,
травматол., 1990, №9, С. 74-77.114. Крисюк А.П. Диспластический коксартороз у детей и подростков // Ортопед, травматол.,
1986, №3, С. 1-5.115. Крисюк А.П., Меженина Е.П., Куценок Я.Б. Влияние экологических факторов на возник¬
новение врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у новорожденных // Ор¬
топед, травматол.-1993.-N 1.- С.60-64.116. Крисюк А.П., Куценок Я.Б. Профилактика и лечение дегенеративно-дистрофических про¬
цессов в тазобедренном суставе у детей. // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции детских ортопедов и травматологов,- Санкт-Петербург, 1995,- С. 180-181.117. Крупаткин А.И. Функциональное исследование периферического кровообращения и мик¬
роциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы. Вестник
травматологии и ортопедии. № 1. 2000. С. 66-69.118. Круминь К.А., Ястер Д. К раннему выявлению дисплазии тазобедренного сустава // Орто¬
педия, травматология и протезирование.- М.- Москва, 1986,- №2,- С.21-24.119. Крючок В.Г., Улезко Е.А., Платонов A.B. Ультразвуковое исследование тазобедренных
суставов у недоношенных новорожденных // Материалы конгресса травматологов-
ортопедов России с международным участием,- Ярославль, 1999,- с.563-565.120. Кузьмин В.Д., Орманов Б.С., Разумов A.A., Крист Е.Н. Тактика лечения и диспансериза¬
ции детей с дисплазией тазобедренного сустава и врождённым вывихом бедра у детей ран¬
него возраста. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Алматы, 2000,-
С.128-131.121. Кулиев С.К. Деформирующий послеоперационный коксартороз у детей и подростков с
врожденным вывихом бедра. Автореф. дис. докт. - Куйбышев, 1989. - 36 с.122. Кулиев С.К., Кожакматов Г.С. К вопросу профилактики рецидива после открытого вправ¬
ления врождённого вывиха бедра у детей // Материалы конгресса травматологов-ортопедов
России с международным участием,- Ярославль, 1999,- С.565-566.123. Кулиев А.М. Стандарты диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей // Оп¬
тимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошиб¬
ки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 267-269.124. Куценок Я.Б. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от
0,5 до 3 лет. Автореф. дис. докт. Киев, 1971, 23 с.125. Куценок Я.Б., Крисюк А.П., Сивак Н.Ф. и др. Отдалённые результаты функционального
лечения детей с врождённым вывихом бедра // Ортопедия, травматология и протезирова¬
ние,- М.- Москва, 1987,- №10,- С.31-36.126. Куценок Я.Б. К вопросу о раннем хирургическом лечении детей с врождённым вывихом
бедра // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1985,- №10,- С.66-68.163
127. Куценок Я.Б., Рулла Э.А., Мельник В.В. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава.
Врожденные подвывих и вывих бедра. Киев. «Здоровье». 1992. 181 с.128. Куценок Я.Б., Вовченко А.Я. Наш опыт диагностики и функционального лечения врож¬
денной дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра у детей первого го¬
да жизни // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург,2002. - С. 208-211.129. Лашковский В.В. Стандарты диагностики и лечения врождённого вывиха бедра у детей
первого года жизни: Автореф.дис.канд,- Минск, 1996,- 16 с.130. Лихванцев В.В., Тель Л.З., Р.К. Тулебаев. Практическое руководство по анестезиологии.
Москва. 1998. 164 с.131. Лысенков С.П. Неотложные состояния в детской практике. Астана, 1999132. Макушин В.Д., Тепленький М.П. Коррекция дисплазии вертлужной впадины у детей
школьного возраста // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травмато¬
логии и ортопедии, ошибки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 271-273.133. Малдыкенов О.М., Садырбаев К.С. и др. Лечение больных с врожденным вывихом бедра
по материалам клиники травматологии и ортопедии Карагандинского мед. института. // Сб.
научных трудов «Хирургическое лечение и реабилитация травмотолого-ортопедических
больных». - Алма-Ата. 1974. -С. 113-117.134. Малланайк Н. Реконструктивные операции при дефектах и вывихах прксимального отде¬
ла бедренной кости у детей и подрсотков с использованием стержневых аппаратов. Авто-
реф. дис. канд.- Харьков, 2000, 20с.135. Малахов O.A., Кожевников О.В., Леванова И.В., Савельев И.В, Кралина С.Э., Грибова
И.В. Лечение врожденного вывиха бедра у детей // Материалы Конгресса травматологов-
ортопедов России с международным участием «Новые имплантанты и технологии в трав¬
матологии и ортопедии» Ярославль . 1999. С. 517.136. Малахов O.A., Грибова И.В., Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей
младшего возраста функциональным методом // Заболевания и повреждения тазобедренных
суставов. - Рязань, 2000. - С. 46-47.137. Малахов O.A., Грибова И.В., Кралина С.Э. Опыт консервативного лечения врожденного
вывиха бедра у детей старше 6 месяцев // Актуальные вопросы детской травматологии и ор¬
топедии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 310-311.138. Малахов O.A., Кожевников О.В., Грибова И.В., Кралина С.Э. Наш опыт лечения врож¬
дённого вывиха бедра у детей разного возраста // Вестник травматологии и ортопедии име¬
ни Н.Н.Пирогова - 2000,- №4,- С.26-31.139. Малахов O.A., Кожевников О.В., Леванова И.В., Грибова И.В., Кралина С.Э. Алгоритм
лечебных мероприятий при поздно диагностированных врожденных вывихах бедра // Акту¬
альные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Москва, 2001. - С. 103.140. Малахов O.A., Морозов А.К., Огарев Е.В. Анатомо-рентгенологические параллели разви¬
тия тазобедренного сустава у детей // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии.
Часть 1. - Нижний Новгород, 2001. - С. 325-326.141. Малахов O.A., Андреева Т.М. Травматизм и ортопедические заболевания среди детей и
подростков в Российской Федерации. Актуальные вопросы детской травматологии и орто¬
педии. Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. Санкт-
Петербург. 2002. С. 3-5.142. Малахов O.A., Кожевников О.В., Грибова И.В. Исходы оперативного лечения врожденно¬
го бедра у детей старше 3-х лет // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- Санкт-Петербург, 2002. - С. 217-219.143. Малахов O.A., Леванова И.В., Кралина С.Р. Ошибки и осложнения при консервативном
лечении врожденного вывиха бедра у детей, Оптимальные технологии диагностики и лече¬
ния в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения, Санкт-петербург, 2003, с.
276-278.144. Малахов O.A., Грибова И.В. Ошибки и осложнения хирургического лечения врожденного
вывиха бедра у детей старше 3-х лет // Оптимальные технологии диагностики и лечения в
детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С.
273-275.164
145. Малахов O.A., Орлецкий А.К., Грибова И.В., Малахова О.О. Новое направление в лечении
врожденного вывиха бедра у детей // Травматология и ортопедия: современность и будущее
/ Материалы Международного Конгресса. - Москва, 7-9 апреля 2003. - С. 126.146. Маневич А.П. Основы педиатрической анестезиологии. Москва 1984.147. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. - Минск: наука и техника, 1978, 511 с.148. Махмудова. Г.Х. Лазерная активация в медицине.- Алма-ата, 1992,- 248 с.149. Мельгунов A.B. Об аппаратном методе лечения врожденного вывиха бедра у детей // Ор¬
топед. травматол., 1986, №3, С. 45-46.150. Мельник В.В. Опыт хирургического лечения детей младшего возраста с врождённым вы¬
вихом бедра // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1985,- №10,- С.32-34.151. Мирзоева И.И., Гончарова М.Н., Тихоненков Е.С. Оперативное лечение врожденного вы¬
виха бедра у детей. - Ленинград, 1976, 231 с.152. Мельников В.П. Транспозиция и пластика вертлужной впадины в лечении подвывиха
бедра у детейю Автореф. дис. канд.- Ленинград, 1988, 24 с.153. Меньшикова Т.И., Макушин В.Д., Тепленький М.П. Ультросонографическая оценка
структурно-пространственного состояния головки бедренной кости у детей с врожденным
подвывихом и вывихом бедра. Гений ортопедии № 4, 2001. С. 106-111.154. Миралимов М.М. Комплексное клинико-рентгенфункциональное исследование врачебно¬
трудовая экспертиза и реабилитация лиц с врождённым вывихом бедра после его консерва¬
тивного лечения: Автореф.дис.канд.- Москва, 1992,- 25 с.155. Мирзоева И.И. Формирование тазобедренного сустава после бескровного оперативного
вправления врожденного вывиха бедра у детей. Автореф. дис. докт. мед. наук. - Л.-1968.156. Мирзоева И.И., Гончарова М.Н., Тихоненков Е.С. Оперативное лечение врождённого вы¬
виха бедра у детей,- Ленинград, 1976,- 231 с.157. Мирзоева И.И. Дистрофические изменения тазобедренного сустава при лечении врожден¬
ного вывиха бедра у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -
Санкт-Петербург, 2000. - С. 326-328.158. Михович М.С. УЗИ при заболеваниях тазобедренного сустава // Актуальные вопросы ле¬
чения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Санкт-
Петербург. 1994. С. 116.159. Моргун В.А., Филюшкин Н.Ю. Реабилитация детей с остаточным подвывихом бедра //
Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург, 2000. - С.
322-324.160. Моргун В.А., Тарасов Л.В., Грабовский М.Б., Алпатов В.Н. Оперативное лечение диспла-
стического коксартроза у детей старшего возратса и пдростков // Заболевания и поврежде¬
ния тазобедренного сустава. - Рязань, 2000. - С. 47-48.161. Морозов А.К., Малахов O.A., Огарев Е.В., Банаков В.В., Косова И.А. Искусственное кон¬
трастирование тазобедренного сустава у детей и подростков (клинико-экспериментальное
исследование) // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии
и ортопедии, ошибки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 282-284.162. Мусихина И.В. Ацетабулопластика костно-хрящевым аллотрансплантантом при лечении
дисплазии вертлужной впадины у детей старшего возратса и подростков. Автореф. дис.
канд.- Нижний Новгород, 1993. - 23 с.163. Мусихина И.В., Богосьян А.Б., Баталов O.A., Тенилин H.A., Соснин А.Г. Совершенство¬
вание способов оперативного лечения врождённого вывиха бедра у детей и подростков //
Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием,- Яро¬
славль, 1999,- С. 598-600.164. Набиев Э.Г., Кулиев А.М. Осложнения оперативного лечения врожденного вывиха бедра
у детей // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ор¬
топедии, ошибки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 284-285.165. Низамходжаев П.М. Постепенное закрытое вправление врожденного вывиха бедра с по¬
мощью функциональных методов. Автореф. дис. канд. Москва, 1990, 29 с.166. Низамходжаев П.М. Причины осложнений при лечении детей первого года жизни с врож¬
дённым вывихом бедра //Гений ортопедии,- №3,- 2001,- С.91-92.167. Николаева Л.А., Тартынская О.И., Добровольская И.Ю. Ультросонографическое исследо¬
вание у новорожденных в диагностике патологии тазобедренного суставов // Актуальные165
вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей.
Санкт-Петербург. 1994. С. 117-118.168. Обросов. А.Н. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний.-
Москва. Медицина, 1987.-С. 334.169. Омаров Г.Г. Пластика крыши вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава
у детей и подростков аутотрансплантантом на сосудисто-мышечной ножке. Автореф. дис.
канд.- Ленинград, 1990, 21 с.170. Оноприенко A.A. Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава при
дисплазии у детей. Автореф. дис. канд.- Москва, 1980, 19 с.171. Ормантаев К.С., Ерекешов А.Е., Харамов П., Малов П.А. Консервативное лечение диспла¬
зии тазобедренного сустава, вывиха и подвывиха бедра у детей // Методические рекоменда¬
ции, Алматы, 1999, 17 с.172. Османов Р.Ю. Патогенетическое обоснование лечения врождённого вывиха бедра с пер¬
вых дней жизни ребенка: Автореф.дис.докт,- Москва, 1988,- 25с.173. Пермяков М.В. Ультразвуковая диагностика и функциональное лечение врожденного вы¬
виха бедра у детей постнатального периода. Материалы Конгресса травматологов-
ортопедов России с международным участием «Новые имплантанты и технологии в трав¬
матологии и ортопедии» Ярославль . 1999. С. 608-609.174. Пермяков М.В. Функциональное лечение поздно диагностированного врождённого выви¬
ха бедра у детей аппаратом автора. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопе¬
дии,- Санкт-Петербург,- 2000,- С.311-313.175. Петросян Х.А. Врожденный вывих бедра, Ереван, 1957.176. Поздникин Ю.М., Райе И.А. О восстановительном лечении после открытого вправления
врождённого вывиха бедра у детей // Ортопедия, травматология и протезирование.- М.- Мо¬
сква, 1981,- №1,- С.38-41.177. Поздникин Ю.И. Трудные вопросы хирургического лечения вывиха бедра у детей // Ор¬
топедия травматология и протезирование.- 1986,- №7,- С.59-62.178. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю., Камоско М.М, Крук В.И., Бовтунов А.З. Методика ран¬
него консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра. Пособие для врачей,
Санкт-Петербург, 1999, 15 с.179. Поздникин Ю.И. Система хирургического лечения врожденного вывиха бедра. Материа¬
лы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые им¬
плантанты и технологии в травматологии и ортопедии» Ярославль . 1999. С. 615-617.180. Поздникин Ю.И., Комоско М.М., Волошин С.Ю. Предрепозиционная подготовка в систе¬
ме комплексной реабилитации детей грудного возраста с врожденным вывихом бедра // Ак¬
туальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 315-
317.181. Поздникин Ю.Н. Камоско М.М., Волошин С.Ю. Барсуков Д.Б. Тактика консервативного и
оперативного лечения заболеваний тазобедренных суставов // Материалы научной конфе¬
ренции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» проводимой в рамках Между¬
народного форума «Человек и травма». Часть 1 «Травматология и ортопедия», Нижний
Новгород, 2001. С. 338-340.182. Поздникин Ю.Н. Камоско М.М., Волошин С.Ю. Применение модифицированной шины
Кошеля в лечении врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста // Материалы на¬
учной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» проводимой в
рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 1 «Травматология и ортопе¬
дия». - Нижний Новгород, 2001. - С. 337-338.183. Поздникин Ю.И., Комоско М.М., Волошин С.Ю. Алгоритм консервативного лечения
врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста // Актуальные вопросы детской трав¬
матологии и ортопедии. - Москва, 2001. - С. 119-120.184. Поздникин Ю.И., Комоско М.М. Периацетобулярная ротационная остеотомия таза в ле¬
чении врожденной и приобретенной патологии тазобедренного сустава // Актуальные во¬
просы детской травматологии и ортопедии. - Москва, 2001. - С. 121-122.185. Поздникин Ю.И., Волошин С.Ю. Анализ причин неудач при консервативном лечении
врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста и тактика последующего лечения //
Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург, 2002. -
С.207-208.166
186. Поздникин Ю.И. К вопросу об оперативном лечении дисплазии тазобедренного сустава у
детей младшего возраста, Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской трав¬
матологии и ортопедии, ошибки и осложнения, Санкт-петербург, 2003, С. 287-289.187. Полозов Ю.Г. Системный подход в лечении нестабильности диспластического тазобед¬
ренного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.- М.- Москва, 1992,- №2,-
С.74-79.188. Предварительный патент на изобретение РК № 11076 «Способ консервативного вправле¬
ния врождённого вывиха бедра у детей». Опубл. 14. 11. 2001.189. Разумов A.A. Принципы лечения врождённого вывиха бедра у детей раннего возраста.
Астана Медицинальщ Журналы,- Астана, 2002. № 4. С. 139-141.190. Разумов A.A., Батпенов Н.Д., Орманов Б.С., Кузьмин В.Д. Тактика оперативного лечения
врождённого вывиха бедра у детей // Материалы конгресса травматологов-ортопедов Рос¬
сии с международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 624.191. Разумов A.A. К вопросу о раннем хирургическом лечении врождённого вывиха бедра у
детей. Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - Алматы. 2002.
№ 24. - С. 78-80.192. Разумов A.A., Разумов С.А. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей
младшего возраста // Учебно-методиеское пособие Астана, 2003. 108 с.193. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М. - Медицина. -
1964.194. Рогова. A.A. Патологическая перестройка тазобедренных суставов после вправления вро¬
ждённого вывиха бедра у детей // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и по¬
вреждениями опорно-двигательного аппарата / Сборник научных трудов под ред. проф.B.J1. Андрианова.- Санкт-Петербург, 1991,- С. 61-64.195. Рогова. А. А. Механизм развития остаточной деформации и осложнений после вправле¬
ния врожденного вывиха бедра у детей и их консервативное лечение, Ортопед, травматол.-
1991, № 1. - С. 26-29.196. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста.- М. Ленинград, 1979,-
181 с.197. Рустамов Г.М., Алпысбаев X. Возможности сонографии и МРТ исследований в диагно¬
стике асептического некроза головки бедренной кости суставов // Травматология и ортопе¬
дия: современность и будущее / Материалы Международного Конгресса. - Москва, 7-9 ап¬
реля 2003 года. - С.380.198. Рухман И.С., Тарасов В.И., Цуканов В.Г. К вопросу раннего хирургического лечения вро¬
жденного вывиха бедра у детей от 1 до 3 лет // Актуальные вопросы детской травматологии
и ортопедии. - Москва, 2001. - С.128-129.199. Сапарова К.Г. Врожденный вывих бедра // Некоторые вопросы патогенеза, клиники и
консервативного лечения. - Автореф. Дис. Канд. Акмола, 1996. 27 с.200. Сегизбаев А.У. Оперативное лечение врождённого вывиха бедра.- Алматы, 1980,- 154 с.201. Сименач Б.И. Синдром объемной гиперпрессии тазобедренного сустава // Ортопед, трав-
матол., 1992, №3, С. 3-8.202. Сименач Б.И. Синдром объемной гиперпрессии тазобедренного сустава // Ортопед, трав-
матол., 1993, №1, С. 3-7.203. Соколовский А.М., Соколовский O.A. Особенности нашей технологии тройной остеото¬
мии таза // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург,2000. - С. 320-322.204. Соколовский O.A. Концепция и принципы тройных остеотомий таза // Актуальные вопро¬
сы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 317-319.205. Соколовский O.A., Урьев Г.А., Ковальчук О.В. Результаты тройной остеотомии таза при
дисплазии у подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -
Санкт-Петербург, 2002. - С. 215-216.206. Стемплевский О.П. Эффективность хирургического лечения врожденного маргинального
вывиха бедра у детей. Автореф. дис. канд.- Иркутск, 2000, 19 с.207. Стемплевский О.П., Носков А.П., Вельм А.И. Клиническая оценка магнитно-резонансной
томографии при врожденном маргинальном вывихе бедра у детей // Актуальные вопросы
детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 305-307.167
208. Сударев A.M., Фальков И.В., Волков H.A. Амбулаторное лечение пороков развития тазо¬
бедренных суставов у новорожденных и грудных детей // Материалы Всероссийской науч¬
но-практической конференции детских ортопедов и травматологов. - Санкт-Петербург,
1995. - С. 163-165.209. Сухих B.JL, Садофьева В.И. Особенности развития тазобедренного сустава под влиянием
консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей // Ортопедия, травматология и
протезирование.- 1983,-№3,- С.3-6.210. Тепленький М.П. Лечение детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра с примене¬
нием аппарата Илизарова. Автореф. дис. канд.- Курган, 1999. - 27 с.211. Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. Условия, определяющие развитие тазобедренного суста¬
ва после консервативного лечения врожденного вывиха бедра // Ортопед, травматол., 1976,
№9. - С. 1-7.212. Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П., Османов Р.Ю., Коломейцев В.Т., Цхакая Л.И. Диагно¬
стика и лечение врожденного вывиха бедра с первых дней жизни ребенка. Методические
рекомендации. - Москва, 1982. - 21 с.213. Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П., Османов Р.Ю. О лечении врожденного вывиха бедра //
Ортопед, травматол., 1985, №2. - С. 58-61.214. Тер-Егиазаров Г.М. Принципы лечения детей с врождённым вывихом бедра // Ортопедия,
травматология и протезирование.- М.- Москва, 1986,- №4. - С.70-71.215. Тихоненков Е.С. Возрастные особенности развития и строения тазобедренного сустава //
Ортопед, травматол., 1979, №10, С. 13-18.216. Тихоненков Е.С. Оперативное лечение врождённого вывиха бедра у детей дошкольного
возраста // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1985,- №1. - С. 51-52.217. Тихоненков Е.С. По поводу статьи Я.Б. Куценока «К вопросу о раннем хирургическом ле¬
чении детей с врождённым вывихом бедра» // Ортопедия, травматология и протезирование.-
М.- Москва, 1986,- №4,- С.71-72.218. Тихоненков. Е.С. Восстановительное лечение после оперативных вмешательств на тазо¬
бедренном суставе // Профилактика и лечение ортопедических заболеваний у детей / Сбор¬
ник научных трудов,- Казань, 1987. С. 25-31219. Тихоненков Е.С., Мельников В.П., Камоско М.М. Оперативное лечение врождённого вы¬
виха бедра у детей младшего возраста // Вестник хирургии,- 1995,- №3,- С.70-73.220. Тихоненков Е.С. Коррекция диспластического тазобедренного сустава у детей. Пластиче¬
ская хирургия в травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов, посвященных юби¬
лею профессора Г.Д. Никитина. - Санкт-Петербург, 1995. - С.54-56.221. Тихоненков Е.С. Проблемы профилактики и лечения врожденного вывиха бедра у детей //
Восстановительная травматология и ортопедия. - Нижний Новгород, 1996. - С .67-69.222. Троицкий В.Г. Ранняя диагностика и раннее лечение врожденного вывиха бедра // Мето¬
дическое письмо - Горький, 1967, 18 с.223. Тупиков В.А. Этиопатогенетическое обоснование раннего выявления и лечения диспла¬
зии тазобедренного сустава. Автореф. Дис. Канд. Ростов-на-Дону, 1994, 20 с.224. Улашев У.У. Хирургическое лечение врожденных вывихов и подвывихов бедра у взрос¬
лых. Автореф. дис. докт,- Киев, 1992. - 33 с.225. Фищенко П.Я., Трофимова Ю.А., Велихова Е.В. Ранняя дифференциальная диагностика
дисплазии тазобедренных суставов и наследственных системных заболеваний скелета // Оп¬
тимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошиб¬
ки и осложнения. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 297-298.226. Фонарёва М.И. Справочник по детской лечебной физкультуре.- Ленинград, 1983,- С. 298.227. Франтов Р.Б Обезболивание и поддержание гомеостаза при хирургическом лечении детей
с системными заболеваниями скелета. Вестник травматологии и ортопедии. - 2001, N3. - С.
61-64.228. Фрумина А.Е. Врожденный вывих бедра // Руководство по хиругии, Москва, 1960, Т. 12,С. 161-181.229. Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А., Шарпарь В.Д. Методики клинической оценки функцио¬
нального состояния тазобедренного сутсава у детей и подростков. Вестн. травмат. и орто¬
пед. - 2001, № 3. - С. 13-18.230. Чернова. Т.Н. Дифференциальная диагностика и схема лечения диспластических заболе¬
ваний тазобедренного сустава у детей // Новое в детской ортопедии и травмотологии /168
Сборник научных трудов под ред. проф. B.J1. Андрианова.- Санкт-Петербург, 1993,- С. 83-85.231. Чибуновский В.А. Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии (в 5 томах), Ал-
ма-Ата ,1992.232. Шаматов Н.М., Муратов И.Ш., Кабилов К. Результаты консервативного лечения врож¬
денного вывиха бедра // Ортопед, травматол., 1982, №10, С. 24-26.233. Шапошников. Ю.Г. Травмотология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. М. Мо¬
сква. Медицина.- 1997,- 624с.234. Шараглазов М.М., Шараглазов М.Ф. Анализ консервативного лечения детей с врожден¬
ной патологией тазобедренных суставов. Конференция детских травматологов ортопедов
России. Сборник тезисов. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Моск¬
ва. 5-7 июня.2001. С. 153-154.235. Шаргородский B.C., Кресный Д.И. К вопросу о роли механических факторов в развитии
дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // Ортопед, травматол.,1989, №3, С. 42-45.236. Шарпарь В.Д., Шарпарь Г.С., Тюлькина Е.П. Реабилитация детей и подростков после опе¬
раций на тазобедренном суставе // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопе¬
дии. - Москва, 2001. - С. 154-155.237. Шарпарь В.О. Показания к хирургическому лечению врожденного вывиха бедра у детей
разных возрастных категорий // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -
Санкт-Петербург, 2002. - С. 211-213.238. Шевелёва. Н.И. Лечебная физкультура при дисплазии тазобедренных суставов, врождён¬
ном вывихе бедра. Практическое руководство.- Караганда, 2001,- 30с.239. Шевченко С.Д., Полозова Ю.Т. Отдаленные результаты лечения больных с врожденным
двухсторонним вывихом бедер. Ортопед, травматол. 1991, № 1, С. 20-25.240. Шевцов В.И., Тепленький М.П. Способы реконструкции диспластической вертлужной
впадины с помощью аппарата Илизарова // Актуальные вопросы детской травматологии и
ортопедии. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 213-215.241. Шенгелия М.И. Динамика развития тазобедренного сустава детей с врожденным вывихом
бедра (в возрасте от 9 месяцев до 2-х лет). Автореф. дис. канд. Тбилиси, 1988,23 с.242. Янакова О.М. Ультрасонографическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава,
врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни. Автореф. Дис. Канд. Санкт-
Петербург, 1994,17 с.243. Barta О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение // Будапешт.-
1972. 215 с.244. Becker F., Die konservative Behandlung der Huftdysplasie und Huftverrenkung. Z. Orthop. 106,173, 1969.245. Berkley М., Dickson J., Cain Т., Dovan M. Surgecal therapy for congenital dislocation of the hip
in patients who are twelve to thirty-six month old // J Bone Jt Surg.- 1984,- Vol. 66A.-P.412-
420.Bjerkreim I., Hagen C. Congenital dislocation of the hip joint in Norway // Clin. Genet, 1974,
N5, P. 433.246. Carter C.O., Wilkinson J. PersistentJoint Laxity and Congenital Dislocation of the Hip. J.Bone Jt
Surg. 1964. 46/B, P. 40.247. Carter C., Wilkinson J. Genetic and enuironmental factors in etiology of congenital dislocation
of the hip // Clin. Orthop.- 1964,- Vol.33.-P. 119-128.248. Catteral A. The early diagnosis of congenital Dislocation of the hip \\ J Bone jt Surg.-1994. -
V76. N4.-P515-516.249. Catterall A. Congenital dislocation of the hip the indications and technigue of open reduction //
Acta orthopae. Belg.-1990.- Vol.56.Nl.-P.229-231.250. Chapchal G. Ortthopaedische Chirurgie und Traumatologie der Hufte-Stuttgart. 1965.251. Coleman S. Congenital dysplasia and dislocation of the hip, St. Louis. C.V. Mosby, 1978.252. Colonna P. Artroplasty doe congenital dislocation of the hip // J Bon Joint Surg -1932, 24, 812-
826.253. Colonna P. Capsular arthroplasty for congenital dislocations of the hip // J.Bone a J.Surg.-
1955,- 35-a, 179-197.254. Daund A., Saighi-Bounouina A. Congenital dislocation of the hip in the older child the effecti-
vens of overhead traction. J-Bone-surg-Am. 1996 Jan: 78(1): 30-40.169
255. Danielsson L. Late-diagnosed DDH: a prostective 11-year, follow-up of 71 consecutere patients
(75 hips). Acta-Orthop-Scand 2000 Jun: 71(3): 232-42.256. Daond A., Saighi-Bononina A. Congenital dislocation of hip in the older child the effectivens of
overheed traction.. J-Bonne-surg-Am. 1996 Jan: 78(1): 30-40.257. Dunn P. Parental observations on the etiology of congenital dislocation of the hip // Clin. Or-
thop., 1976, Vol. 11, P. 1999.258. Durbin F., Retting H. Langreitbeobach tangen konservativ behandelter sogenannter angebore¬
nen Huftlaxationen // Orthop. Rax.-1979, V. 14, N9, P. 655-659.259. Deutschlander A. Erfahrungen über die Radicaloperation nicht reponibler Huftverrenkungen //
Zeitschrift für orthopädische Chirurgie. 1925,46,115-121.260. Dhar S., Taylor J., Jones W., Owen R. Early open reduction for congenital dislocation of the
hip // J Bone JtSurg.- 1990,- Vol 72B.- P. 175-180.261. Duppe H., Danielsson Z. Skreening of neonatal instablity and of developmental dislocation of
the hip of 132601 living newborn infants betweln 1956 and 1999. J-bone-joint-surger-br.aug;
84(6):878-85.262. Dyppe H., danielsson Z. Skreening of neonatal instability and of developmental dislocation of
the hip of 132601 living newborn infants betweeh 1956 and 1999. J-bone-joint-super-br.aug;
84(6):878-85.263. Fabry G. Open reduction by the Ludloff approach to congenital dislocation of the hip under the
age of two //Acta orthopae. Belg.-1990,-Vol.56.N1.-P.-233-235.264. Ferguson A. Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a medial adduc¬
tor approach //J Bone Jt Surg.- 1973.-Vol 55A.-P.-671-689.265. Frejka B., Entwicklung des Pfannendaches bei der angeborenen Huftgelenksluxation. Beitrage
aus dem ges. Arbeitsbereih der Orthop. (Leipzig) 1957.266. Graf R. Sonographie der Saugliashufte \\ Stuttgart.-1985.267. Graf R. Sonographie der sauglingshufte. -Stuttgart: Enke, 1989.-p. 135.268. Graf R., Fronhofer G. Redebinition of the proximal perichondrium and perichondrial gap in hip
ultrasound imaging; Orthepade. 1997. Dec; 26(12): 1057-61.269. Graf R. Fronhofer G. Redebintion of the proximal perihondrium and perihondrial gap in hip ul¬
trasound imaging; orthepaede. 1997. Dec; 26(12): 1057-61.270. J.R. Gage and R.B. Winter. Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complica¬
tion of closed reduction of congenital dislocation of the hip. A critical review of twenty years' ex¬
perience at Gillette Children's Hospital. J. Bone Joint Surg. Am 1972 54: 373-388.271. Gulman B., Tuncay F.C., Dabak W; Karaismailoglu N. Salter’s innominate ostetomy in treat¬
ment of congenital hip dislocstion; a long-term reviw. J-Pediatr-Orthop. 1994 Sep-Oct. 14(5);662-6.272. Harris W.H. Etiology of Osteoarthritis of the Hip // Clinical Orthopaedics and Related Re-
search.-1986, N213.273. Kim H., Frick S., Wenger D. Anteversion of acetabulum in developmental dysplasia of the hip;
analisis with computed tomography. J-Pediatr 1999 Jul-Aug; 19(4); 438-42.274. Karakas E.S., Baktir A., Argun M., Turk C.Y. One-stage treatment of condenital dislocation of
the hip in older children. J-Pediatr-Orthop. 1995. May-Jun; 15(3): 330-6275. Krikler S.J., Nigel Stj.P.Dwyer. Comparison of results of two approaches to hip screening in in¬
fants // J.Bone Jt.Surg.-1992.-V.74-B,N5.-P. 701-703.276. Kruczynski J. Avarcular necrosis of the proximal femur in developmental dislocation of the hip.
Incidence, risk, factors, seguelal and MR imaging for diagnosis and prognosis/ Acla-orthop-scand-
suppl 1996 Apr; 268:1-48.277. Langenskiold A., Paavibainen T. The effect of prepeduction traction on the resalt of closed re¬
duction of developmental dislocation of the hip. J-Pediatr-Orthop. 2000 jul-aug; 20(4); 471-4.278. Loeffler Fr. Operativ Behaudluig veralteter kongenitaler Huftluxation // Ergefnisse der Chirurgie
und orthopadie Berlin, 1923, 489-515.279. Len C., Romanus B., Sutheland D., Kaufman K., Campbell K., Wenger D. Three-dimensionsl
characteristics of cartilaginous and bony components of dysplastic hips in children: tree¬
dimensional computed tomography quantitative analysis. J-Pediatr-Orthop 1997 Mar-Apr; 17(2)
152-7.280. Lennox I.A. McLabchlan Murali B. Failures of Screening and vanagement of congenital dislaca-
tion of the hip.// I Bone jt Surg.-1993.- V75- B.N1.-P72-75.170
281. Malvits T., Weinstein S. Closed reduction for congenital displasia of the hip. Functional and ra-
diographia results after an average of the thity years. J-Bone-joint. Surg-Am. 1994, dec; 76(12);
1977-92.282. Май H. Dorr W., Henkel L., Lutschre G. Open reduction of congenital dislocation of the hip by
the Ludloff s method//J Bone Jt Surg.-1971.-Vol 53A.-P.-1281-1288.283. Melzer C. Correlation between ultrasonografy and roentgen imaging. Orthopade. 1997 jan;
26(l):43-8.284. Mocaral H.R. Primary anterior congenital dislocation of the hip in infancy // J.Bone Jt Surg
(Boston) -1980, V62-A, 554-556.285. Morin C., Zonaoui S., Deiivaie F., Delforqe P., Leclet H. Ultrasound assessment of acetabulum
in infant hip. Actaorthop-Belg. 1999. Sep: 65(3): 261-5.286. Ohashi.H; Hirohashi.-K; Jamano. -J. Factors influencing the outcome of chiary pebvic osteoto¬
my: a long-term follow-up J-bone-Joint-Surg-Br.2000 May; 82(4);517-25.287. Pucher A., Zaaboziewick L., Kaczmarczyk. Early results of surgical treatment for congenital hip
dislocations in children using Dedi’s method in children under 18 months of age. Chir-Narzadow-
Ruchu-Ortop-Pol. 1994; 59(2): 135-42.288. Pemberton P. Osteotomy of the ilium with rotation of the acetabular roof for congenital disloca¬
tion of the hip //J Bone Jt Surg.- 1958.-Vol 40A.-P.-724-725.289. Pemberton P. Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and
dislocation of the hip // J.Bone Joint Surg.-1965, 47-A, 1, 65-68.290. Porch M., Sugel A. Artificial hip replace in young patients with hip dysplasia long term outcome
after 10 years Z-Orthop-Zhre-Grenzgeb. 1998 Nov-Dee; 13(16)548-53.291. Poul J., Bajeroba J., Sommernitz A., Straka M., Рокоту M., Wong F.Y. Early diagnosis of
congenital dislocation of the hip // J Bone Jt Surg.- 1992.-Vol 74B.-P. 695-700.292. Reichel H., Nein W. Dega acetaloplasty combined wiht intertrochanteric osteotomies. Clin-
Orthop 1996-Feb (322):234-42.293. Roach J., Hobatho M., Baker K., Asham R. Tree-ddementional computer analysis of complex
acetobular insufficientcy . J-Pediatr-Orhop. 1997 Mar-apr; 17(2): 158-64.294. Salter R. Innomonate osteonomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of
the hip // J Bon Joint Surg. 1961, 43-B,3, 518-539.295. Salter R. Etiology. Pathogenesis and possible prevention of congenital dislocation of the hip //
Can. Med. Assos. J., 1968, Vol. 98A., P. 933.296. Szepesi K., Biro B., Fazekas K., Szucs G. Preliminary results of early open reduction by an ante¬
rior approach for congenital dislocations of the hip. J-Pediatr-Orthop B. 1995; 4(2): 171-8.297. Sommerville E. Open reduction in congenital dislocation of the hip//J Bone Jt Surg.- 1957,-
Vol.39B. N 4,- P.623- 640.298. Sommerville E. a. Scott J. The direct approachto congenital disloction of the hip. - “G. Bone
Goint Surg.”, 1957, v. 39-B, № 4, p. 623-640.299. Tonnis D. Treatment of residual dysplasia after developmental dysplasia of the hip as a pre¬
vention of early coxartrosis // J Bone Jt Surg.- 1993,- Part B, N 2..- P. 113- 114.300. Tonnis D Ischemic necross as a compication of treatment of c.d.h. \\ Actaorthopaed. Belg.-1990.-V56.N1A-P 195-206.301. Turner Y., Ward W.T., Grudziak J. Medial open reduction in the treatment of development dis¬
location of the hip. J-Pediatrs-Orthop 1997 Mar-Apr 17(2): 176-80.302. Trick S.L., Kim S.S., Wenger D.R. Pre-and postoperative three- dimensional computed tomo¬
graphy analisis of triple innominate osteotomy bor hip dysplasia. J-Pediatr-Orthop 2000 Jan-Feb
20(1): 116-23303. Tsuchiya K., Yamada K. Open reduction of congenital dislocation of the hip in infancy using
Ludloff s approach // Int. Orthop.-1978.- Vol.l.N4.- P.337-340.304. Valdiserri L., Donzelli O., Di-Gennaro G.l. The treatment of congenital hip dysplasia. Chir-
Organ-Mov 1997 Apr-Jun; 82(2): 129-36.305. Wilkinson J. A postnatal survey for the congenital displacement of the hip // J Bone Jt Surg.-
1972.-Vol 40.-P.34-40.306. Wilkinson A., Sherlok D., Murray G. The effecacy of the Pavlik namess the criag splint and the
von Rosen splint in the management of neonatal dysplasia of the hip. A comparative study. J-
Bone-joint-Br.2002 jui; 84(5):716-9.171
307. Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two etiological factors in con¬
genital dislocation of the hip // J. Bone Jt. Surg.-1970.-Vol. 52B.-P. 704-716.308. Zahradnicek J. Beitrag zur Reposition der hohen angelorenen Huftverrenk ungen //
Arch.F.Klin.Chir.-1934.-Bd. 180.-P.353-363.309. Zahradnicek J. Консервативное и оперативное лечение врождённого вывиха бедра. // Тру¬
ды юбилейной сессии, посвященной 100-летию со дня рождения Г.И.Турнера - Ленинград,
1959.-С167-180.172
Техника массажаПриложение 1.ПоглаживаниеРазминание173
Гимнастические упражненияПриложение 2.174
Щадящий режим двигательной активности(Герцен Г.И, Лобенко А.А, 1991)Приложение 3.№Исходное положениеХарактер упражненияПримечание1.Лежа на спинеРуки на талии, напряженное тыльное и подошвенное сгиба¬
ние стоп с возвращением в исходное положениеДыхание произволь¬
ное2.Лежа на спине, коленный сустав
на уровне края кроватиС помощью здоровой ноги производится сгибание и разгиба¬
ние голениТо же3.Лежа на спине, руки на тазеРавномерное разведение и сведение ног при неподвижном
тазе»4.Лежа на спине, руки вдоль туло¬
вищаРазведение ног с одновременным поднятием рук вверх, све¬
дение ног с возвращением рук в исходное положениеВо время разведения
ног вдох, сведения -ВЫДОХ5.Лежа на спине, руки на гребнях
подвздошных костейНе смещая таз, повернуть обе стопы носками внутрь, возвра¬
щение в исходное положениеПоднять выпрямленную ногу вверх, возвратить в исходное
положениеПоочередное сгибание бедер, возвращение в исходное поло¬
жение. Вначале сгибание производят с помощью рук, затем
активно. Необходимо следить, чтобы при сгибании бедра
второе было максимально разогнутоДыхание произволь¬
ноеВо время подъема
ноги - выдох, опуска¬
ния- ВДОХВо время сгибания
бедра выдох, разгиба-НИЯ-ВДОХ6.Лежа на спине, руки вдоль туло¬
вищаПрисаживание больного с одновременным сгибанием бедра
больной ноги или обоих бедер и подтягиванием их к животу с
последующим выпрямлением ног и переходом тела в исход¬
ное положение. После операции реконструкции крыши верт¬
лужной впадины эти упражнения не назначаютсяВо время сгибания
бедер выдох, разгиба¬
ния - ВДОХ7.Лежа на спине, обе ноги согнуты
в коленных и тазобедренных
суставах, стопы поставлены на
постель, руки на гребнях ПОД¬
ВЗДОШНЫХ костейМаксимальное разведение обоих бедер без смещения таза с
возвращением в исходное положениеДыхание произволь¬
ное8.Лежа на спине, руки вдоль туло¬
вища, ноги разогнутыПоднять руки над головой, медленной сесть с вытянутыми
вперед руками, а затем вернуться в исходное положениеВо время подъема рук
над головой вдох,
возвращения в исход¬
ное положение - вы¬
дох9.Лежа на спинеДержась за край кровати, производить имитацию езды на
велосипедеДыхание произволь¬
ное10.То же«Ходьба на месте». При тыльном сгибании правой стопы
вынести вперед левую руку и наоборот, попеременно в ритме
шагаТо же11.Лежа на спинеПоднять обе ноги над постелью, разведение и сведение ног в
воздухе («ножницы»)Дыхание произволь¬
ное12.Лежа на спине, руки отведены в
плечевых суставах, согнуты в
ЛОКТЯХ, кисти под подбородкомНе поднимая таза от постели:разогнуть бедро больной ноги;поднять обе ноги. Вначале выполняется с помощью
методиста, затем самостоятельноВо время разгибания
ноги вдох, подъемаНОГ - ВЫДОХ13.Лежа на спинеОдновременное и поочередное сгибание и разгибание голенейДыхание произволь¬
ное14.То жеОтведение и приведение больной конечности, не смещая тазаТо же15.»Руки над головой, поднять над постелью больную ногу и
противоположную руку»16.»Взяться кистями рук за голени в области лодыжек и про¬
гнуться, вернуться в исходное положениеПри прогибании туло¬
вища вдох, возвраще¬
ние в исходное поло¬
жение - ВЫДОХ17.»Согнуть обе ноги в коленных и тазобедренных суставах, об¬
хватить их руками ниже колена и подтянуть к груди, вернуть¬
ся в исходное положениеПри подтягивании ног
к груди выдох, воз¬
вращении с исходное
положение - ВДОХ18.»Ноги раздвинуть в стороны, достать правой рукой левый
носок, а левой - правыйДыхание произволь¬
ное19.СидяСесть на край ножного конца кровати, опустить ноги, руками
держаться за спинку кровати:подтягивание бедра больной ноги к животу;
попеременное поднимание бедер над постелью в ритме
шагаТо же20.СидяСесть на край стула, взяться руками за сидение, ноги вытя¬
нуть вперед, спина прямая, слегка наклониться вперед, под¬
тянуть колени к груди. Затем разогнуть ноги, выпрямитьсяПри подтягивании
колен к груди ВЫДОХ,
выпрямлении тулови¬
ща - ВДОХ175
Приложение 4.Щадяще-тренирующий режим двигательной активности(Герцен Г.И, Лобенко А.А, 1991)№ИсходноеположениеХарактер упражненияПримечание1.Стоя на четве¬
ренькахМедленно и плавно сесть на голени, вытя¬
нутые вперед руки развести в стороны, го¬
лову разогнуть, позвоночник выпрямить,
вернуться в исходное положениеДыхание произвольное2.То жеПоднять больную ногу назад и удержать ее
на весу, постепенно увеличивая время
удерживания. Возвращение в исходное по¬
ложениеТо же3.»Поднять назад больную ногу и противопо¬
ложную руку, разогнуть голову и тулови¬
ще»4.Стоя на четве¬
ренькахСесть на здоровую ногу, согнутую в ко¬
ленном и тазобедренном суставах, боль¬
ную разогнуть. Позвоночник разогнуть,
руки развести в стороны, сесть на больную
ногу, согнутую в коленном и тазобедрен¬
ном суставах, здоровую ногу разогнуть»5.СтояВстать спиной к кровати и держась за нее
руками, присесть, согнув ноги в коленных
и тазобедренных суставахТо же6.»Встать, опираясь руками о спинку кровати,
под здоровую стопу подложить подставку
высотой 10 см. качательные движения но¬
ги во фронтальной и сагиттальной плоско¬
стях. Следить за тем, чтобы движения про¬
исходили в тазобедренном суставе, а не в
поясничном отделе позвоночника»7.»Встать около стены, больную ногу поста¬
вить на стул, приближая его так, чтобы
постепенной увеличивался угол сгибания в
коленном и тазобедренном суставах»8.»Больную ногу отставить назад на носок,
сгибая здоровую ногу в коленном и тазо¬
бедренном суставах, постепенно увеличи¬
вать разгибание больной ноги»176
Приложение 5.Тренирующий режим двигательной активности(Герцен Г.И, Лобенко А.А, 1991):№Исходноеположе¬ниеХарактер упражненияПримечание1.СтояЗдоровую ногу отставить назад на носок,
сгибая больную ногу в коленном и тазобед¬
ренном суставах, постепенно увеличивать
разгибание здоровой конечностиДыхание произвольное2.То жеХодьба с перешагиванием через гимнастиче¬
ские палки, рейку или веревку, натянутую на
различной высотеТо же3.»Ноги шире плеч, руки опущены. Отвести
руки назад, поднять их в стороны вверх и
наклоняясь вперед, коснуться руками полаПри подъеме рук вдох,
опускании - выдох4.»Ноги на ширине плеч, руки поднять над го¬
ловой. Приседание, не отрывая пяток от по¬
ла, с маховыми движениями рук назадПри подъеме рук вдох,
приседании - выдох5.»Встать лицом к гимнастической стенке и,
держась руками за рейку на высоте плеч,
стопы на второй рейке, сделать приседаниеДыхание произвольное6.»Опускание на одно и оба колена со встава¬
нием без помощи рукТо же7.»Перешагивание через препятствие, удержи¬
ваемое в руках на различной высоте»8.СтояХодьба с использованием гимнастической
скамейка: руки в стороны, руки на поясе,
ставя поочередно одну ногу на скамейку,
другую - на пол, ноги врозь, скамейка между
ногами»9.»Повороты туловища на 90, 180 и 360° на
двух и на одной больной ноге»10.»Ходьба вверх по наклонной плоскости»11.»Ходьба по лестнице вверх и вниз»12.»Ходьба по счету в различном темпе»177
Приложение 6.Основные правила комплексного использования лечебных факторов при врожденном вывихе бедра у детейМетодПараметры тока, экспозиция в зависимости от возрастаКоличество
сеансов
на курсЕжедневно
или через
деньКратностьповторенийС какого возрастаДо 1 года2-5 лет6-10 лет11-15 летГ альваниза-
цияДо 1 мА
6-10 минОт 3 до 5
мА
10 мин6-15 мА
10-15 мин10-20 мА
15-20 мин10-12Е/д или ч/дЧерез месяцС первых дней жизниЛекарствен¬
ный электро¬
форезДо 1 мА
6-10 мин3-5 мА 10
мин6-15 мА
10-15 мин10-20 мА
15-20 мин10-15Е/д или ч/дЧерез 1-1,5
мес.С 3-х недель жизниАмплипуль-стерапия(СМТ)ІІ-ІУрр
30-50Гц
75-100%
1-1,5 сек.2-3 мин
кажд. рр3-5 мин кажд. рр7-10 мин кажд. рр10-20Е/дЧерез 1-2 мес.С 2 летМагнитотера-
пия ПМП10 мтл 10
мин10 мтл 10
мин15 мтл
15 мин20 мтл
20 мин15-20Е/дЧерез 1-2 мес.С 1 года, допускается с первых днейУльтравысо-кочастотнаятерапия15-20 Вт
6 мин20 Вт 6-7
мин30 Вт
7-8 мин30-40 Вт
10 мин8-12Е/дЧерез 3-6 мес.С первых дней жизниУльтразвук-0,2 Вт/см2
3-4 мин0,4-0,6 Вт/см2
5-8 мин0,6 Вт/см2 8-10 мин10-12Е/д или ч/дЧерез 2-4 месС 2-3 лет. До 5 лет на ростковый слой
трубчатых костей не назначаетсяБаротерапия(ГБО)Компрессия 0,05-0,1 Атм. Р (давление): 1 сеанс - 0,4-0,5 Атм; 2 сеанс
- 0,5-0,6 Атм 60 мин5Е/дЧерез 1 месС 2 летПарафино-озокеритоваясмесьСалфетно-аппликационный или кюветно-аппликационные методы
38° С 20-30 мин10-15Е/д, лучше
ч/дЧерез 2-3 месПарафин с первых дней, озокерит с 6
мес.Индуктотер-мия20 вт20 вт30 вт30 вт8-12Е/дЧерез 3-6 мес.С 5 лет, а ЭВТ с 5-6 мес. до 5 летУФОС 3/4 до 5-6 биодоз10-12Е/д или ч/д1-2 мес.С первых дней жизниЛазерное из¬
лучениеДлина волны 0,81 - 0,89 мкм, 4 мВт/см2,
Экспозиция на поле 2-4 мин.10Е/д или ч/дЧерез 1 мес.С 2 летГ рязелечениеСегментарно 38-40° от 10 до 20 мин8-10Ч/д6 мес.С 2-3 летМассажОт 10 до 30 мин10-15Е/д или ч/дЧерез 1 мес.С первых днейЛФКОт 10 до 30 мин10-30Е/д-С первых дней179
Схема физиолечения при лечении ДТС и врождённого вывиха бедра (до года).Приложение 7.№Физиолечение,
ЛФК, массажВ стременах Павлика
(3 мес.)Восстановительный период
(до 1 года)Период обучения ходьбе1.Гальванизация и
элекрофорез+++2.ПеМП+++3.Эп. УВЧ+4.УФО+++5.Озокерит с 6 мес.+++6.Парафин с первых
дней+++7.Массаж+++8.ЛФК+++9.Вибротерапия+++180
Схема физиолечения при консервативном (закрытом) вправлении врождённого вывиха бедра.Приложение 8.№Физиолечение,
ЛФК, массажI период на вы¬
тяжении.II - иммобили¬
зацииIII - ранний восстанови¬
тельный.IV - обучение ходьбе.1.Эп. УВЧ++2.Индуктотермия++++3.Гальванизация и
элекрофорез+++4.УФО+++5.Лазеротерапия+++6.УЗТ++7.Стимуляция мышц
СМТ++8.ПеМП++++9.Вибротерапия+++10.Г рязелечение+11.Барокамера++++12.Озокерит++13.Массаж++++181
Приложение 9.Схема физиолечения больных с врожденным вывихом бедра при оперативном лечении врождённого вывиха бедра№Физиолечение, ЛФК, мас¬
сажI период предоперацио-
ныйII - иммобилизацияIII - ранний восстановительныйIV - обучение ходьбе1.Эп. УВЧ+2.Индуктотермия+++3.Гальванизация и элекрофорез+++4.УФО+++5.Лазеротерапия+++6.УЗТ++7.Стимуляция мышц СМТ++8.ПеМП++++9.Вибротерапия++++10.Грязелечение+11.Барокамера++++12.Озокерит++13.Массаж++++14.ЛФК+++182
«УТВЕРЖДЁН»
Республиканским советом
по внедрению Минздрава РК.АктВнедрения результатов научно-исследовательской работы( наименование учреждения, где внедряется работа)Наименование предложения Работа включена из(союзного, республиканского, областного планов внедрения; планов внедре
ния научно-исследовательских, учебных институтов: внедрена в инициатив
ном порядке; заимствована из методических рекомендаций, журнальных стаФорма внедрения_тей, диссертаций, монографий - указать)(внедрение метода, способа, аппарата в лечебно-профилактическом
учреждении; лекции, семинары, подготовка на рабочем месте и прочее - указать)Ответственный за внедрение и исполнитель Эффективность внедрения (лечебно-диагностическая, экономическая, социальная - указать конкретно)
Предложения, замечания, учреждения, осуществляющего внедрение Сроки внедрения Председатель комиссии Члены (ответственные за внедрение)179