Предисловие  к  первому  изданию
Предисловие  ко  второму  изданию
Глава  1.  Физиологические  механизмы  увеличения  адаптивных  возможностей  развивающегося  организма
Роль  внешней  среды,  социальных  условий  макроорганизма в  развитии  простудных  заболеваний
Адаптация  развивающегося  организма  к  меняющейся  температуре  среды
Адаптация  детей  к  условиям  Севера
Сезонные  ритмы  и  закаливание  детского  организма
Терморегуляция  у  детей  раннего  возраста
Двигательные  реакции  у  детей  раннего  возраста
Глава  2.  Общие,  неспецифические  закаливающие  мероприятия
Температурный  режим  помещения
Неспецифические  водные  процедуры
Рациональная  одежда
Глава  3.  Специальные  закаливающие  воздействия
Адаптация  к  свету
Закаливание  солнечными  лучами
Закаливание  ультрафиолетовыми  лучами  от  искусственных источников  излучения
Закаливание  и  адаптация  к  водной  среде
Закаливание  детей  плаванием
Рефлексотерапия  как  метод  предупреждения  простудных заболеваний
Глава  4.  Физические  упражнения:  массаж  и  гимнастика
Массаж  и  гимнастика  для  детей  первого  года  жизни
Физические  упражнения  для  детей  1—3  лет
Занятия  физической  культурой  детей  4-го  года  жизни
Занятия  физической  культурой  детей  5-го  года  жизни
Занятия  физической  культурой  детей  6-го  года  жизни
Занятия  физической  культурой  детей  7-го  года  жизни
Физкультурные  занятия  на  воздухе
Спортивные  развлечения
Глава  5.  Врачебный  контроль  при  закаливании
Заключение
Приложения
Приложение  2.  Инвентарь  и  медицинские  инструменты  водолечебницы
Список  литературы
Оглавление
Текст
                    ИБЛИОТЕКА
 В.П.ПРАЗ  НИКОВ
 ЗАКАЛИВАНИЕ
 ДЕТЕЙ
 ДОШКОЛЬНОГО
 ВОЗРАСТА
 ИЗДАТЕЛЬСТВО-МЕДИЦИНА-1988


БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В. П. ПРАЗНИКОВ ЗАКАЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Издание 2-е, переработанное и дополненное Ленинград «МЕДИЦИНА» Ленинградское отделение 1988 §еап АДЖ
ББК 57.3 П68 УДК 613.482 + 612.014.49-053.4 Рецензенты: Р. В. Тонкова-Ямпольская, д-р мед. наук, проф., зав. ка¬ федрой физиологии, развития и воспитания ребенка ЦОЛИУВа; В. А. Макаров, канд. мед. наук, доцент кафедры нормальной физиологии I ММИ им. И. М. Сеченова Рог зишшагу зее раде 218. Празников В. П. П68 Закаливание детей дошкольного возраста.— 2-е изд., перераб. и доп.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.: ил.— (Б-ка практич. врача). 15ВЫ 5-225-00091-6 . В книге освещены физиологические механизмы закалива¬ ния детей, принципы и методы адаптирующих, закаливающих мероприятий. Рассматриваются формирование и адаптивные возможности ряда функциональных систем в разные возраст¬ ные периоды, в частности иммунитет и терморегуляция. Книга дополнена разделами о профилактике «простудных» заболеваний, рефлексотерапии, существенно расширен раздел «Врачебный контроль». Для педиатров, физиотерапевтов. П 4124000000-133 039(01)-88 190-88 ББК 57.3 © Издательство «Медицина», Москва, 1983 г. © Издательство «Медицина», Москва, 1988 г., с изменениями. 15ВН 5-225-00091-6
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ Повышение устойчивости человека к различным неблаго¬ приятным факторам окружающей среды — основная задача современной медицины. В этом именно и заключается её про¬ филактическая направленность, столь характерная особен¬ ность советского здравоохранения. Научная профилактика в педиатрии своими корнями ухо¬ дит в далекую историю народной медицины. В России с древ¬ них времен детей приучали к холоду, к физическому труду. Народная мудрость усматривала в этом главный, а может быть и единственный по тем временам, источник здоровья. Русские врачи XVIII века Н. М. Амбодик, С. Г. Зыбелин, А. И. Полунин уже тогда отмечали необходимость использо¬ вания природных факторов для укрепления здоровья детского организма. Выдающиеся детские врачи Н. Ф. Филатов, А. А. Кисель, Н. П. Гундобин, Г. Н. Сперанский видели в закаливании дет¬ ского организма неисчерпаемый источник здоровья детей. Ещё в 1910 г. Г. Н. Сперанский публикует первую в России книгу о закаливании детей. В наши дни, наряду со специфической про¬ филактикой — различными противоэпидемическими меропри¬ ятиями, предупреждающими возникновение инфекционных заболеваний, не меньшее значение имеет неспецифическая профилактика, которая способствует увеличению сопротивля¬ емости организма ребенка к средовым факторам. Высокий уровень неспецифической профилактики немыслим без правильного режима дня, рационального вскармливания ребенка, выполнения требований санитарно-гигиенического режима, правильной воспитательной работы. Научная разработка проблемы закаливания стала возмож¬ ной лишь благодаря физиологическим исследованиям. У исто¬ ков этого направления стоял крупный отечественный физио¬ лог И. Р. Тарханов. Существенный вклад в проблему адап¬ тации человека внесли французский физиолог Клод Бернар, канадский исследователь Г. Селье и видный советский физио¬ лог академик П. К. Анохин. К. Бернаром разработаны общие 1 * 3
представления о гомеостазе организма. Г. Селье показал зна¬ чение гормонов гипофиза и коры надпочечников в адаптации организма к чрезвычайным воздействиям внешней среды. П. К. Анохин раскрыл механизмы саморегуляции функцио¬ нальной системы, обеспечивающей поддержание оптималь¬ ного для организма уровня температуры тела. Клинические исследования по проблеме закаливания в на¬ шей стране проводились Е. Г. Леви-Гориневской, Г. Н. Спе¬ ранским, Е. Д. Заблудовской, И. К. Талановой, 3. С. Уваровой, Р. Г. Сорочек, В. П. Спириной, Г. П. Юрко и др. Крупнейшие педиатры нашей страны М. Я. Студеникин, Г. Н. Сердюков - ская, Н. С. Кисляк, В. А. Таболин, Е. Ч. Новикова, Ю. Е. Вель- тищев являются активными сторонниками закаливания детей. Настоящая книга ставит своей целью помочь детским вра¬ чам в проведении закаливающих мероприятий для детей ран¬ него и дошкольного возраста. В книге в сжатом виде представ¬ лены физиологические механизмы закаливания детей. Основ¬ ная часть книги посвящена практическим рекомендациям в проведении закаливания. Наряду со сложившимися формами закаливания, разработанными Г. Н. Сперанским, Е. Д. Заб¬ лудовской, 3. С. Уваровой, В. П. Спириной, Р. Г. Сорочек, Г. П. Юрко, в нее вошли и новые методы, ранее не освещав¬ шиеся в медицинской литературе. Чл.-кор. АМН СССР проф. /С- В. Судаков
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ Необходимость второго издания продиктована тем, что первое разошлось достаточно быстро, а потребность в подоб¬ ной литературе остается большой. В представляемой книге переработаны и дополнены едва ли не все разделы с учетом современных научных изысканий. В последние годы медицина обогатилась новыми представлениями о системных механиз¬ мах адаптации развивающегося организма к неблагоприят¬ ным условиям среды; разработаны и продолжают разрабаты¬ ваться новые методы повышения уровня здоровья детей раз¬ личного возраста. Закаливание организма — это формирование и совершен¬ ствование функциональных систем, направленных на повыше¬ ние резистентности организма, что в конечном итоге приводит к снижению «простудных» заболеваний. Причем закаливание детей дает двойной положительный результат — снижение их заболеваемости и повышение полезной занятости родите¬ лей на производстве, что имеет не только социальное, но и су¬ щественное экономическое значение. Особенно актуальной остается проблема повышения уровня здоровья детей, прожи¬ вающих на Севере и приравненных к нему местностей. В новом издании книги рассматриваются эффективные методы повы¬ шения резистентности организма детей, проживающих в раз¬ личных регионах нашей страны. Можно без преувеличения сказать, что научно обоснован¬ ные методы закаливания являются неисчерпаемыми источни¬ ками приумножения здоровья детей различного возраста. Академик АМН СССР /С В. Судаков 5
Глава 1 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УВЕЛИЧЕНИЯ АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ ОРГАНИЗМА В биологической и научной медицинской литературе тер¬ мин «закаливание» как показатель увеличения сопротивления организма к воздействию средовых факторов употреблялся до настоящего времени мало. Вместе с тем широко распро¬ странены понятия «адаптация», «аккомодация», «резистент¬ ность», «реактивность» и др. Эти представления отражают специфические особенности сопротивляемости организма к средовым факторам: приспособление его к действию холода, высокой температуры, солнечной радиации, высотной гипок¬ сии, скелетно-мышечной активности. За последние годы в свя¬ зи с возрастанием темпов технического прогресса человечес¬ кий организм едва ли не с момента рождения, а подчас и в антенатальном периоде, сталкивается с новыми, ранее неиз¬ вестными факторами среды, такими как повышенная вибра¬ ция, шум, радиационные факторы и др. Существенное значе¬ ние в настоящее время уделяется вопросам так называемой социальной адаптации. На протяжении эволюционного развития животный мир не¬ прерывно увеличивал свои адаптивные возможности в среде не только ради существования, но и увеличения ареала обитания. При этом живой организм не только не уравновешивался со средовыми факторами, а, напротив, так изменял свою жизне¬ деятельность, что «выходил» из состояния равновесия со сре¬ дой. Пойкилотермные организмы (рыбы, рептилии) не могут поддерживать постоянную температуру своего тела, а потому она уравновешивается с температурой среды в зимний период года. Гомойотермные организмы благодаря высокому уровню основного обмена и возможности увеличивать свой метабо¬ лизм способны выйти из состояния равновесия со средой и поддерживать не только постоянную температуру тела, но и другие физиологические константы, создавая постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Адаптация орга¬ низма подразумевает комплекс приспособительных возмож¬ ностей организма к тем факторам среды, которые окружают человека. При этом имеются в виду не только собственно «за- 6
наливающие» мероприятия (увеличение резистентности орга¬ низма к холоду, пониженному напряжению кислорода во вды¬ хаемом воздухе, занятия физкультурой), но и рациональная одежда для детей, разработка и внедрение необходимых усло¬ вий жилья, создание оптимального режима дня, питания и др. Адаптация организма к различным факторам внешней среды подразумевает не только увеличение сопротивляемости орга¬ низма, т. е. закаливание, но и умелое ограничение воздействия этих факторов на организм человека. Иными словами, адап¬ тивные мероприятия включают два непременных условия: с одной стороны, увеличение сопротивляемости организма к действию этих факторов, а с другой — необходимость регу-. лировать воздействие последних. Понятие «закаливание» подразумевает увеличение резис¬ тентности организма по отношению к воздействию внешней среды (имеется в виду направленное развитие устойчивости организма посредством разработанных методических приемов для увеличения способности быстро приспосабливаться к раз¬ нообразным внешним условиям). РЕЗИСТЕНТНОСТЬ, РЕАКТИВНОСТЬ И АДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА К НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ФАКТОРАМ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ Понятия «резистентность» и «реактивность» — близкие по своему значению. Термин «резистентность» часто употреб¬ ляется в иммунологии как синоним иммунитета. В настоящее время'чфезистеитность» охватывает более широкий круг пред¬ ставлений. Согласно теории Г. Селье [5еПе Н., 1960], неспе¬ цифическая резистентность представляет собой устойчивость организма скорее к повреждению вообще, чем к какому-либо отдельному повреждающему агенту или группе агентов. Понятие «реактивность» организма весьма близко к тем представлениям, которые связываются с понятием «резистен¬ тность». Реактивность включает различные формы поведе¬ ния — двигательное, пищевое, ориентировочные реакции, при¬ чем имеется в виду, что данные реакции рассматриваются как защитные и приспособительные. В общей форме взаимо¬ отношения терминов «резистентность» и «реактивность» тако¬ вы, что реактивность обозначает в общей форме механизмы резистентности организма к вредностям, а резистентность вы¬ ражает процессы реактивности как защитного приспособи¬ тельного акта. В практической медицине термин «реактивность» широко применяется для обозначения или оценки общего состояния 7
организма. Так, в клинике внутренних и инфекционных бо¬ лезней различают гиперергические (гиперреактивные) и ги- поергические (гипореактивные) болезни. Гиперергическими называют те формы заболеваний, для которых характерно бо¬ лее быстрое, бурное течение. Гипоергические формы заболе¬ вания — это те, которым свойственно вялое течение с неяс¬ ными, стертыми признаками и слабо выраженными защит¬ ными реакциями. Существуют различные проявления реактивности организ¬ ма в зависимости от сезонных, видовых и других особенностей физиологической реактивности. Одним из наиболее характер¬ ных проявлений видовой реактивности является зимняя спяч¬ ка животных. При этом резко угнетается жизнедеятельность организма, понижается обмен веществ. Существенно изме¬ няется сопротивляемость животных к инфекциям и токсинам. Так, суслики, сурки, зараженные чумой, туберкулезом, стол¬ бнячным токсином и другими инфекциями, в состоянии спячки не болеют и не умирают от этих инфекций. При этом микробы задерживаются в месте заражения и сохраняются в течение всего времени спячки животного, не вызывая заболевания. В период зимней спячки резко увеличивается время заживле¬ ния ран, меняется характер воспалительных реакций. В настоящей книге будут рассмотрены отдельные аспекты физиологической реактивности развивающегося организма. Имеется в виду, что внешние воздействия одной и той же силы на группу детей вызывают неодинаковые изменения в ор¬ ганизме. Так, иммунизация детей одного и того же возраста дифтерийным анатоксином приводит к активной выработке ан¬ тител только у 20,3 % иммунизированных детей, у 52 % отме¬ чается уменьшенная и у 27,7 % — слабая выработка антител. В этом выявляются физиологические особенности реактивнос¬ ти организма на одни и те же факторы среды. Средовые факторы могут привести к возникновению адап¬ тивных реакций, повышению резистентности организма к ин¬ фекционным заболеваниям, а в других случаях они являются «чрезвычайными раздражителями» (И. П. Павлов) или стрес¬ совым фактором (Г. Селье), причем в механизме адаптации организма к средовым факторам первая реакция на их воз¬ действие есть не что иное, как стресс, как напряжение всех защитных механизмов. Г. Селье вскрыты основные механизмы ответа организма на стрессовые раздражители. При этом возникают двоякого рода реакции: один вид — реакции спе¬ цифические, связанные с качеством действующего фактора, другой — неспецифические, общие при действии различных стрессовых агентов. Совокупность характерных, стереотипных 8
реакций организма на действие раздражителей различной модальности Г. Селье обозначил как «общий адаптационный синдром». В сущности, Г. Селье рассматриваются лишь меха¬ низмы так называемой срочной адаптации к средовым факто¬ рам. По преодолении стресса начинают развиваться соб¬ ственно адаптивные реакции. Л. А. Орбели и его сотрудниками были установлены существенная роль симпатического отдела вегетативной нервной системы в приспособлении организма к средовым факторам и ее адаптационно-трофическое зна¬ чение. Именно через симпатическую нервную систему проис¬ ходят мобилизация энергетических ресурсов — макроэргов — в механизме не только срочной, но и долгосрочной адаптации. Г. Селье выделил 3 стадии общего адаптационного син-. дрома. I стадия — реакция тревоги. Она связана с уменьше¬ нием объема вилочковой железы в ответ на стрессовые раз¬ дражители. Помимо этого, уменьшаются в размерах селезен¬ ка, лимфатические узлы. Данная реакция является следствием активации функции коры надпочечников и выброса в кровь значительного количества глюкокортикоидов. Во II стадии, которая обозначена как стадия резистентности, происходит развитие гиперфункции коры надпочечников. При этом обра¬ зование и секреция кортикостероидов существенно повыша¬ ются. В случае, когда действие стрессорного агента незначительно по своей силе или оно прекращается, вызванные им изменения постепенно нормализуются. Однако, если чрезвычайные фак¬ торы внешней среды продолжают действовать, адаптивные ме¬ ханизмы истощаются, что может привести к гибели особи. III стадия обозначена Г. Селье как стадия истощения. Стресс не обязательно может привести к возникновению заболевания. В том случае, если стрессовое воздействие не является сильным, а адаптивные возможности организма до¬ статочно велики, заболевание не возникает. Более того, в ре¬ зультате такого воздействия может увеличиться сопротивля¬ емость организма к неблагоприятным факторам среды. Основная заслуга Г. Селье состоит в том, что он вскрыл исключительно важную роль гипофизарно-надпочечниковой системы в механизме общего адаптационного синдрома. В многочисленных исследованиях показано, что действие средовых факторов на организм связано с возникновением срочной реакции на стрессовые раздражители. Но тогда, когда один из средовых факторов или их совокупность осуществля¬ ют длительное воздействие, в организме происходят изме¬ нения, которые приводят к так называемым долгосрочным из¬ менениям, обусловленным перестройкой тканевого метаболиз- 9
ма,— повышением синтеза* макроэргов, нуклеиновых кислот и белков, увеличением количества в клетках митохондрий [Меерсон Ф. 3., 1973, 1978]. Однако долгосрочные механизмы адаптации затрагивают и регулирующие звенья — как нерв¬ ные, так и гуморальные. Ниже будут разбираться механизмы срочной и долгосроч¬ ной адаптации развивающегося организма, направленные на увеличение его резистентности к инфекционным заболева¬ ниям, к различным средовым воздействиям. Резистентность и адаптивные возможности развивающе¬ гося организма. Когда же возникают первые адаптивные реак¬ ции организма? Адаптация к средовым факторам, окружаю¬ щим плод, начинается уже в антенатальном периоде. Так, у плода 3—4 мес начинает формироваться ряд функциональ¬ ных систем. При этом появляются двигательные реакции, ды¬ хание, деятельность сердца, сосательный рефлекс. Плод ада¬ птируется как к текущим особенностям окружающей среды, так и к условиям среды, с которыми организму придется встре¬ титься сразу после рождения. В основе преадаптации, или «адаптации на будущее», лежат механизмы избирательного, ускоренного развития тех функциональных систем, которые понадобятся организму после рождения. Гетерохрония, или разновременное созревание различных функциональных сис¬ тем, является первым принципом учения П. К. Анохина о сис- темогенезе — наиболее важной закономерности развития ор¬ ганизма. Вторым является принцип минимального обеспече¬ ния функции. В раннем возрасте потенциальные возможности адаптации обусловлены минимально обеспечиваемой фун¬ кцией. Наконец, третий принцип системогенеза — консолида¬ ция компонентов функциональной системы, которые созре¬ вают в процессе развития, что и приводит к увеличению резис¬ тентности развивающегося организма [Анохин П. К., 1975]. Наиболее отличительной особенностью в раннем возрасте является большая величина относительной поверхности тела ребенка, отношение его поверхности к массе. Этим во многом определяются различия в физиологических отправлениях детей по сравнению со взрослыми. Большая относительная величина поверхности тела ребенка является фактором, кото¬ рый приводит к необходимости высоких энергетических трат для обеспечения постоянства температуры тела. С этим же связана необходимость поддержания высокой частоты сердеч¬ ных сокращений, частоты дыханий, высокого содержания катехоламинов в крови. Устойчивость организма на ранних этапах постнатального онтогенеза к различным факторам среды низка и обусловлена 10
незрелостью многих функций, а потому и весьма малыми по¬ тенциальными возможностями организма для поддержания постоянства внутренней среды. В раннем возрасте еще несо¬ вершенна экстракардиальная иннервация — вагусная и сим¬ патическая. При действии различных средовых факторов быс¬ тро утрачиваются не только вагусные, но и симпатические влияния на сердце. В раннем возрасте, несмотря на высокое содержание катехоламинов в крови, предшественников их синтеза су¬ щественно меньше, чем в более старшем возрасте. На раннем этапе развития у детей и животных низко содержание стероидных гормонов — глюкокортикоидов и минер ал окортикоидов. Приведенное свидетельствует о малых потенциальных возможностях для реализации механизмов срочной и долговременной адаптации к различным факторам внешней среды организма на ранних этапах постнатального онтогенеза. РОЛЬ внешней среды, СОЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИИ МАКРООРГАНИЗМА В РАЗВИТИИ ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ Инфекция есть процесс взаимодействия двух биологичес¬ ких систем — микро- и макроорганизма. Конечный результат встречи микроба-возбудителя с организмом в значительной мере определяется свойствами и особенностями микроорга¬ низма, пораженного паразитом. От реакции организма человека или животных, направленной на поддержание постоянства внутренней среды, нарушенного в результате проникновения возбудителя инфекции, зависят активность процесса, характер и форма инфекции. Комплекс этих много¬ образных защитных реакций составляет часть общей реактив¬ ности организма и подчиняется основным физиологическим закономерностям. В соответствии с этим реакции организма на внедрение возбудителя могут быть нормальными, пони¬ женными, повышенными или отсутствовать вовсе (ареактив- ность или анергия). Таким образом, восприимчивость или не¬ восприимчивость (резистентность) организма к инфекции в конечном счете определяется состоянием общей реактивности. В то же время особенность реактивности есть индивидуальное качество каждого организма, которое обусловлено внутрен¬ ними и внешними факторами. Одни из этих факторов препят¬ ствуют, другие способствуют возникновению инфекции [обзор: Анненкова И. Д. и др., 1982]. К числу внутренних факторов самого организма относятся следующие: 11
1. Генотипические особенности, характерные для данного вида индивидуума. Так, человек имеет естественную наследу¬ емую невосприимчивость (видовой иммунитет) ко многим воз-, будителям болезней животных. С другой стороны, животные не болеют многими инфекционными болезнями человека. 2. Состояние центральной нервной системы оказывает су¬ щественное влияние на восприимчивость к инфекции. Извест¬ но, что психические расстройства, депрессивные и аффектив¬ ные состояния снижают резистентность человеческого орга¬ низма к инфекции. 3. Состояние эндокринной системы и гормональная регу¬ ляция играют важную роль как в возникновении, так и в пос¬ ледующем развитии инфекции. В последнее десятилетие доказана роль зобной железы (тимуса) в формировании невосприимчивости к инфекции (иммунитета). Роль гормонов в возникновении и развитии инфекционного процесса неоднотипна. Возможно понижение и повышение устойчивости к патогенными микроорганизмам. Так, например, адренокортикотропный (АКТГ) и соматотроп- ный (СТГ) гормоны гипофизарно-адреналовой системы, пода¬ вляя или активируя воспалительные реакции, влияют на раз¬ витие в течение инфекционного процесса. На этом, в частнос¬ ти, основано лечебное применение кортикостероидов. 4. Реактивность организма и в связи с этим восприимчи¬ вость или, напротив, устойчивость к инфекции имеют отчетли¬ вую возрастную зависимость. На разных этапах своего разви¬ тия организм обладает большей или меньшей резистентностью к определенным инфекциям. Дети до 6 мес устойчивы к ряду инфекций (корь, дифтерия, скарлатина, эпидемический паро¬ тит) . В то же время они более восприимчивы, чем взрослые, к дизентерии, коли-инфекции, стафилококковым и стрептокок¬ ковым инфекциям. 5. Возникновение инфекционного процесса и особенности его течения находятся в зависимости от характера питания и витаминного баланса. Для синтеза коферментов и антител необходимы витамины. Недостаток или отсутствие витаминов в пище приводит к нару¬ шению продукции иммуноглобулинов. Дефицит витаминов группы В снижает устойчивость к стафилококковым и стреп¬ тококковым инфекциям. При авитаминозе часто возникают конъюнктивиты и кератиты, катары верхних дыхательных пу¬ тей, синуситы, пневмонии. Дефицит витамина С также сни¬ жает устойчивость организма к ряду инфекций и интоксика¬ ций. У больных с авитаминозом С легко возникают пневмо¬ нии, энтероколиты. Каждый введенный в организм антиген, 12
каждая вакцина снижают запасы витамина С, поэтому нес¬ колько снижается и общая резистентность организма. Вита¬ мин С необходим для синтеза антител и для развития плаз¬ матических клеток — продуцентов антител. При авитамино¬ зе С плазматические клетки исчезают, лимфоидная ткань атрофируется: при введении аскорбиновой кислоты указанные нарушения исчезают. Витамин С в больших дозах инактиви¬ рует вирусы герпеса, гриппа, осповакцины. Витамин О также повышает устойчивость организма к ин¬ фекции, особенно при условии облучения ультрафиолетовыми лучами. При дефиците витамина О у детей развивается рахит, при котором снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. 6. Перенесенные заболевания, травмы снижают резистен-' тность организма и способствуют развитию инфекции. 7. Физические и химические факторы, роль которых в усло¬ виях технической революции необычайно возросла, могут ока¬ зывать неблагоприятное воздействие на организм. Термин «иммунитет» был введен для обозначения невос¬ приимчивости или устойчивости организма к действию пато¬ генных микроорганизмов и их токсинов. В настоящее время иммунитет рассматривается как общебиологический защит¬ ный механизм, позволяющий организму поддержать постоян¬ ство своей внутренней среды, предохраняя ее от генетически чуждого воздействия инфекционных агентов или любых ве¬ ществ, обладающих свойствами антигена. Таким образом, способность организма защищаться от инфекционного аген¬ та (патогенных микроорганизмов) является лишь частным проявлением деятельности мощных защитных сил организма, обеспечивающих поддержание постоянства его внутренней среды в процессе онтогенеза. Следовательно, иммунитет — явление гомеостатического порядка и направлено также про¬ тив спонтанных мутаций клеток самого организма. Выдающийся французский ученый Луи Пастер был пер¬ вым, кто начал научную разработку проблемы иммунитета и пришел к обобщению, что с помощью прививок можно пре¬ дупреждать многие инфекционные болезни. Пастер назвал этот метод вакцинацией (от латинского слова уасса — коро¬ ва), а прививочные препараты вакцинами. К концу XIX века стало ясно, что можно искусственно соз¬ дать иммунитет к инфекционному заболеванию. Однако за счет каких механизмов создается иммунитет, что лежит в осно¬ ве естественной и приобретенной невосприимчивости, остава¬ лось неизвестным. Важным этапом в развитии иммунологических знаний яви¬ лось открытие в конце девяностых годов антитоксического им- 13
мунитета. В ответ на введение дифтерийного токсина в орга¬ низме вырабатываются защитные вещества — антитоксины. Это открытие позволило П. Эрлиху сформулировать основы гуморальной теории иммунитета. В эти же годы выдающийся русский ученый И. И. Мечников обнаружил явление фагоци¬ тоза и создал клеточную теорию иммунитета. Видовой (естественный) наследственный иммунитет обус¬ ловлен совокупностью биологических особенностей, присущих тому или другому виду живых существ и приобретенных ими в процессе эволюции. Это свойство является генетическим признаком организма, передающимся по наследству от поко¬ ления к поколению. Так, известно, что люди не болеют мно¬ гими болезнями животных. Приобретенный иммунитет создается в процессе индивиду¬ альной жизни организма, не является пожизненным. Он мо¬ жет ослабевать или исчезать. По происхождению он делится на естественный и искусственный. Естественный иммунитет возникает самопроизвольно после перенесенной явной или скрытой инфекции, а также как материнский иммунитет у но¬ ворожденных. Искусственный иммунитет вырабатывается в результате преднамеренной иммунизации. Обе эти формы приобретенного иммунитета могут быть пассивными или активными. Естественный пассивный (плацентарный) иммунитет воз¬ никает у детей еще до рождения. Большинство защитных ан¬ тител матери проходят через плаценту и оказываются в крови ребенка к моменту рождения. Эти антитела обеспечивают за¬ щиту от инфекции в течение первых месяцев жизни ребенка. На 3-6-м месяце жизни напряженность плацентарного иммуни¬ тета снижается и появляется восприимчивость ко многим ин¬ фекционным заболеваниям. Поэтому активную иммунизацию и закаливание детей целесообразно начинать именно в этом критическом возрасте. Иммунобиологический статус организ¬ ма матери в период беременности играет существенную роль в резистентности новорожденных к различным инфекциям. Естественный активный иммунитет — такая защита орга¬ низма, которая возникает в результате перенесенного забо¬ левания, поэтому его можно называть постинфекционным. При этой форме защиты в организме происходит актива¬ ция иммунной системы, развитие гуморальных и клеточных реакций, направленных на уничтожение возбудителей — бак¬ терий, вирусов или их токсинов. В зависимости от характера патогенного агента, против которого направлены защитные реакции, можно называть этот иммунитет антибактериаль¬ ным, антивирусным, антитоксическим и т. д. 14
Постинфекционный иммунитет может сохраняться дли¬ тельное время, иногда даже в течение всей жизни (после пе¬ ренесенной кори, оспы, дифтерии, краснухи и др.). Искусственный активный иммунитет (поствакцинальный) создается в организме в результате введения вакцин. Он так¬ же может быть антибактериальным, антивирусным, антиток¬ сическим и т. д. Продолжительность и напряженность имму¬ нитета после введения вакцины зависят от многих факторов (антигенных и иммуногенных свойств вакцины, схемы и ме¬ тодов введения и т. д.). Он может сохраняться от года до нескольких лет. Наиболее стойкий иммунитет вырабатывается после введе¬ ния вакцин против кори, оспы, дифтерии, полиомиелита и не- * которых других инфекций. Менее стойкий, продолжительнос¬ тью до 1 года,— при гриппе, кишечных инфекциях. Напряженность иммунитета определяют по концентрации (титрам) антител в сыворотке крови. Искусственный плссивно приобретенный иммунитет возни¬ кает в результате введения в восприимчивый организм гото¬ вых антител в виде специфической иммунной сыворотки или гамма-глобулина. Этот иммунитет кратковременный, анти¬ тела выводятся из организма через 2—3 недели. Механизм и факторы неспецифической резистентности. Для удобства изучения целесообразно условно разделить все факторы и механизмы естественной резистентности на общие, клеточные (тканевые) и гуморальные. Среди общих механизмов, играющих важную роль в за¬ щите от инфекции, необходимо назвать следующие: 1) характер общей реактивности организма. Последняя может быть нормальной, повышенной, пониженной, вплоть до полной ареактивности. Эти особенности в каждом конкретном случае по-разному влияют на восприимчивость к инфекции и развитие инфекционного процесса; 2) воспалительная реакция, способствующая ограниче¬ нию и ликвидации очага инфекции; 3) температурная реакция, в ряде случаев инактивирую¬ щая возбудителей инфекции. Известно, например, что репро¬ дукция некоторых вирусов задерживается при температуре выше 37 °С; 4) изменение обмена веществ и рН тканей в сторону, не¬ благоприятную для возбудителя; 5) возбуждение или торможение соответствующих отделов ЦНС; 6) секреторная и экскреторная функции организма: выде¬ ление микроорганизмов с мочой, мокротой при кашле и т. д.; 15
7) защитное влияние нормальной микрофлоры организма. Клеточные (тканевые) факторы и механизмы естественной резистентности обеспечивают защиту от проникновения воз¬ будителя во внутреннюю среду и уничтожение его внутри орга¬ низма. К ним относятся: 1) кожа, которая является прочным механическим барьером, препятствующим проникновению микробов внутрь организма. Удаление микробов с поверхности кожи происходит при отторжении ороговевших слоев эпидер¬ миса, с экскретом сальных и потовых желез. Кожа представ¬ ляет собой не только механический барьер, но обладает и бак¬ терицидными свойствами, обусловленными действием молоч¬ ной и жирных кислот, ферментами, выделяемыми потовыми и сальными железами, а также содержащимся в потовых же¬ лезах секреторным иммуноглобулином класса А; 2) слизистые оболочки носоглотки, дыхательных путей, желудочно-кишеч¬ ного тракта осуществляют более сложную функцию. Кроме механической защиты, очень выражено их бактерицидное дей¬ ствие, которое связано с наличием в секрете особого фермен¬ та — лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, альвео¬ лярных макрофагов, а у слизистых оболочек желудочно-ки¬ шечного тракта — еще и действием соляной кислоты, фермен¬ тов; 3) барьерная функция лимфатического аппарата, огра¬ ничивающая распространение возбудителя из очага инфек¬ ции. У новорожденных детей в связи с функциональной сла¬ бостью лимфатического аппарата наблюдается склонность к генерализации инфекции; 4) фагоцитоз — важнейшая клеточ¬ ная защитная реакция. Клетки организма, участвующие в фа¬ гоцитозе, были названы фагоцитами. Фагоцитирующие клет¬ ки организма делятся на макрофаги и микрофаги. Макрофаги по классификации ВОЗ (1972) объединены в мононуклеарную фагоцитарную систему (МФС), куда отнесены клетки костно¬ мозгового происхождения, обладающие активной подвиж¬ ностью, способностью прилипать к стеклу и интенсивно осу¬ ществлять фагоцитоз. В эту группу входят: промоноциты кост¬ ного мозга, моноциты крови, макрофаги (к которым относятся гистиоциты), звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферов- ские клетки печени), свободные и фиксированные макрофаги селезенки, лимфатических узлов, серозных полостей. Процесс фагоцитоза представляется достаточно сложным и состоит из нескольких фаз. Первая фаза — активное дви¬ жение фагоцита к чужеродным частицам — хемотаксис, кото¬ рое осуществляется с помощью псевдоподий, состоящих из гн¬ ал оплазмы, в ответ на возбуждение клетки чужеродными аген¬ тами (бактерии, простейшие, их продукты, токсины и т. п.). Пе¬ ред началом движения в клетке отмечается усиление процес- 16
сов гликолиза. Хемотаксис активизируется компонентами комплемента (СЗ, С5, С6), а также действием лимфокинов, се¬ риновой эстеразы, ионов кальция и магния, продуктов рас¬ щепления, коагулированных альбуминов и различных компонентов мембран клетки в воспалительном очаге. Эти факторы активируют также ферменты лизосом фаго¬ цитов. Лизосомы — это внутриклеточные гранулы, ограничен¬ ные цитоплазматической мембраной и содержащие набор фер¬ ментов, служащих для внутриклеточного переваривания объ¬ ектов фагоцитоза. Независимо от лизосомальных ферментов сами фагоцитирующие клетки выделяют наружу ряд ве¬ ществ ферментной природы, таких как глюкуронидаза, мие- лопероксидаза, кислая фосфатаза, которые инактивируют бактерии уже на поверхности клетки. Вторая фаза — прилипа¬ ние (аттракция) фагоцитируемой частицы к поверхности фа¬ гоцита. После нее начинается третья фаза — поглощение, ког¬ да на месте соприкосновения фагоцита с чужеродной части¬ цей образуется фагосома, окружающая объект фагоцитоза, которая втягивается затем внутрь клетки. Микроорганизмы, находящиеся в фагосоме, погибают под действием бактерицидных веществ клетки (лизоцима, пере¬ киси водорода), а также в результате избытка молочной кис¬ лоты и изменений рН, возникающих в фагоците в результате усиления анаэробного гликолиза (рН 6,0). После этого начи¬ нается четвертая фаза — переваривание, при которой фагосо¬ ма с микробами сливается с лизосомой и образуется фаголи- зосома (пищеварительная вакуоль). В ней происходит рас¬ щепление фагоцитированного объекта с помощью набора ли¬ зосомальных ферментов. Гуморальные факторы неспецифической резистентности, как показывает само название, содержатся в жидкостях ор¬ ганизма (слезы, слюна, грудное молоко, сыворотка крови). К ним в настоящее время относят: комплемент, лизоцим, р-ли- зины, систему пропердина, лейкины, плакины, гистоген, интер¬ ферон, нормальные антитела и др. Остановимся на некоторых из них. Комплемент (от латинского слова сотр1етеп1ит — допол¬ нение) — сложный по строению белок, состоящий из 11 ком¬ понентов — сывороточных глобулинов, продуцируемых макро¬ фагами печени, селезенки, костного мозга, легких. Это допол¬ нительный литический фактор, участвующий в разрушении чу¬ жеродных агентов. Комплемент принято обозначать буквой С, отдельные его компоненты — дополнительно арабскими циф¬ рами (С1, С2 и т. д.). В сыворотке крови и тканевых жидко¬ стях компоненты комплемента находятся в неактивном со- 17
стоянии и не связаны друг с другом. Активация системы ком¬ племента начинается после образования иммунного комплекса антиген — антитело. В организме комплемент обладает боль¬ шим диапазоном биологического действия. Число известных реакций, протекающих с участием комплемента, непрерывно возрастает. Например, компонент СЗ обладает значительны¬ ми опсонизирующими свойствами, способствуя фагоцитозу бактерий; С5 играет ведущую роль в хемотаксисе и способ¬ ствует инфильтрации нейтрофилов в очаге воспаления и т. д. Лизоцим — это фермент, вызываемый также мурамидазой, широко распространен в природе и содержится в клетках и жидкостях разнообразных организмов. Он обнаружен в отно¬ сительно высоких концентрациях в яичном белке, в сыворотке крови человека, слезной жидкости, слюне, мокроте, секрете носовых полостей и т. д. Антимикробное действие лизоцима связано с его способностью расщеплять гликозифазные связи в молекуле муреина, входящего в состав клеточной стенки микроорганизмов. Р-Лизины — один из бактерицидных факторов неспеци¬ фической резистентности и играет большую роль в естествен¬ ной защите организма от микробов, р-Лизины найдены в сы¬ воротке крови человека и многих животных, их происхожде¬ ние связано с тромбоцитами. Губительно они действуют на грамположительные бациллы, в частности антракоиды. Пропердин представляет особый белок сыворотки у тепло¬ кровных животных и человека. Его бактерицидное действие проявляется в комплексе с комплементом и ионами магния. Лейкины — вещества, выделенные из лейкоцитов, обнару¬ жены в сыворотке крови в незначительных количествах, одна¬ ко оказывают выраженное бактерицидное действие. Аналогичные вещества были выделены из тромбоцитов и названы плакинами. Кроме этих субстанций, в крови и жидкостях организма обнаружены другие вещества, получившие название ингиби¬ торов. Они задерживают рост и развитие микроорганизмов, главным образом вирусов. Интерферон — низкомолекулярный белок, вырабатывае¬ мый клетками тканей с целью подавления репродукции вируса внутри клетки. Таким образом, гуморальные факторы иммунитета доволь¬ но многообразны. В организме они действуют сочетанно, ока¬ зывая бактерицидное и ингибирующее действие на различные микробы. Основные механизмы неспецифической резистентности развиваются постепенно, и показатели, характеризующие их, 18
достигают средней нормы взрослых в разные сроки. Так, сум¬ марная бактерицидная активность сыворотки крови у ребенка первых дней жизни очень низкая, но сравнительно быстро, к концу 2—4-й недели, достигает обычной нормы. Комплементарная активность в первые дни рождения очень низка. Однако содержание комплемента быстро увеличивает¬ ся и уже на 2—4-й неделе жизни нередко достигает уровня взрослых. Содержание р-лизинов и пропердина на ранних эта¬ пах онтогенеза также снижено, достигая средних норм взрос¬ лого к 2—3 годам. У новорожденных отмечается низкое содержание лизоцима и нормальных антител, которые в основном являются мате¬ ринскими и поступают в организм ребенка трансплацентарно. Таким образом, можно заключить, что у детей раннего возрас¬ та активность гуморальных факторов защиты понижена. Развитие клеточных механизмов защиты также имеет воз¬ растные особенности. Фагоцитарная реакция у новорожден¬ ных детей слабая. Она характеризуется инертностью фазы захвата, которая тем более растянута, чем меньше ребенок. Так, скорость поглощения лейкоцитами бактерий у детей пер¬ вых б мес жизни в несколько раз меньше, чем у взрослых. За¬ вершенность фагоцитоза менее выражена. Этому способствует и слабая опсонизирующая активность сыворотки крови. Эмбри¬ оны млекопитающих и человека имеют низкую чувствитель¬ ность (толерантность), к чужеродным веществам, токсинам бактерий. Исключение составляет стафилококковый токсин, к которому очень высоко чувствительны новорожденные дети. Отчасти с этими особенностями связано ослабление воспали¬ тельной реакции, которая либо совсем не возникает, либо вы¬ ражена очень слабо. Иммунологическая реактивность организма. Антигены. Из¬ вестны следующие основные формы реакций организма, из ко¬ торых складывается иммунологическая реактивность: продук¬ ция антител, гиперчувствительность немедленного типа, ги- перчувствительность замедленного типа, иммунологическая память и иммунологическая толерантность. Пусковым моментом, включающим систему иммунологи¬ ческих реакций, является встреча организма с веществом ан¬ тигенной природы — антигеном. Антигенами по отношению к данному организму являются все те вещества, которые несут признаки генетически чуже¬ родной информации и при введении в организм вызывают раз¬ витие специфических иммунологических реакций. Для орга¬ низма человека в высшей степени чужеродными являются био¬ химические продукты микробов и вирусов. Необходимым ус- 19
ловием антигенности является макромолекулярность. Как правило, вещества с молекулярной массой меньше 3000 не являются антигенами. Чем крупнее молекулы, тем сильнее, при прочих равных условиях, антигенные свойства вещества. Антитела. Основу иммунологической реактивности состав¬ ляет сложный комплекс иммунологических реакций организ¬ ма, которые до известной степени условно принято делить на реакции клеточные и гуморальные. Как говорят сами термины, в основе клеточных реакций лежит активное реагирование иммунокомпетентных клеток в ответ на антигенное раздраже¬ ние. К гуморальным реакциям относятся те, в которых основ¬ ным фактором служат антитела, циркулирующие в жидких средах организма. Согласно определению специального комитета ВОЗ, к антителам относятся белки животного происхождения, обра¬ зуемые в организме позвоночных клетками лимфоидных орга¬ нов при введении антигенов и обладающие способностью всту¬ пать с ними в специфическую связь. В 1930 г. было установлено, что антитела представляют со¬ бой у-глобулины, по своим свойствам идентичные другим гло¬ булинам, но отличающиеся от них способностью специфически соединяться с соответствующим антигеном. В настоящее время антитела принято называть иммуно¬ глобулинами (1д). Известно 5 классов иммуноглобулинов: 1дМ, 1^0, 1дА, 1^Е, 1дЭ с молекулярной массой от 150 000 до 900 000. Как в филогенетическом, так и в онтогенетическом отно¬ шении наиболее ранней и менее специализированной формой антител является 1^М. У плода и новорожденных синтези¬ руются преимущественно 1дМ; кроме того, первичный иммун¬ ный ответ также начинается с синтеза иммуноглобулинов это¬ го класса. Это наиболее крупномолекулярный глобулин с мо¬ лекулярной массой 900 000. Благодаря своей макромолекуляр- ности этот глобулин не проходит через плаценту. Общее коли¬ чество 1дМ в сыворотке крови здоровых людей составляет 5—10 % от всех иммуноглобулинов. Содержание 1дМ значи¬ тельно повышено у новорожденных детей, перенесших внутри¬ утробно инфекцию. 1дО является основным классом иммуноглобулинов и сос¬ тавляет 70 % всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Это «стандартное» антитело млекопитающих, молекулярная масса его 150 000, имеет два центра связывания. В более значитель¬ ных количествах синтезируется на вторичный антигенный 20
стимул, связывает уже не только корпускулярные, но и раство¬ римые антигены, например экзотоксины микробов. Связыва¬ ющая способность молекул этого иммуноглобулина в тысячи раз сильнее, чем у 1дМ. Легко проникает через плаценту, участвуя в иммунологической защите плода и новорожденно¬ го. Иммуноглобулины С обладают способностью нейтрализо¬ вать многие вирусы, бактерии, токсины, оказывают опсонизи- рующее действие на бактерии. Важной особенностью их явля¬ ется более выраженная, чем у 1дМ, способность соединяться с гаптенами и полугаптенами, что обеспечивает более высокую специфичность соединения антигена с антителом. 1дА составляет 15—20 % от всех глобулинов. Молекуляр¬ ная масса — 170 000 или 340 000, в зависимости от вида мо¬ лекулы. Имеет два вида молекул 1дА: сывороточный имму¬ ноглобулин является мономером, молекула которого напоми¬ нает 1дА. Секреторный глобулин представляет собой поли¬ мерную молекулу, как бы удвоенный сывороточный 1дА. Он отличается от сывороточного иммуноглобулина. Продуцирует¬ ся плазматическими клетками слизистых оболочек верхних дыхательных путей, мочеполового и желудочно-кишечного тракта. Содержит особый секреторный или транспортный ком¬ понент (5 или Т), который синтезируется эпителиальными клетками слизистых желез и присоединяется к молекуле 1^А в момент ее прохождения через эпителиальные клетки слизис¬ тых. Этот компонент обеспечивает проникновение 1дА через слизистые оболочки. Он обнаруживается в свободном состоя¬ нии в кишечном содержимом, слюне, секрете дыхательных пу¬ тей и мочеполового тракта. Секреторный 1дА оказывает анти¬ вирусное и антибактериальное действие на патогенную флору слизистых оболочек. Особенно велика его защитная роль в ма¬ теринском молоке. Поступая с молоком матери в желудочно- кишечный тракт ребенка, он защищает слизистую оболочку от проникновения патогенных микроорганизмов. Содержание этого глобулина возрастает у кормящих женщин более чем в 5 раз. Устойчивость слизистых оболочек к инфекции во мно¬ гом определяется содержанием 1^А в секретах слизистых обо¬ лочек. У лиц со сниженным содержанием 1дА наблюдаются частые простудные заболевания. 1^Е — белок с молекулярной массой 200 000, содержится в сыворотке крови в незначительных количествах, менее 1 % от всех иммуноглобулинов. Обладает способностью быстро фиксироваться тканями человека, особенно клетками кожи и слизистых оболочек. В больших количествах обнаруживается у лиц, страдающих аллергиями. При этом антитела класса 1дЕ вырабатываются против веществ со слабыми антиген- 21
ными свойствами, к которым у нормально реагирующих лю¬ дей антитела не образуются. Эти антитела называются реаги¬ нами. В отличие от других антител они не преципитируют спе¬ цифический антиген, не связывают комплемент, не проходят через плаценту. имеют молекулярную массу около 200 000. Присутст¬ вуют в сыворотке крови в очень незначительных количест¬ вах, не превышающих 1 % по отношению ко всем осталь¬ ным иммуноглобулинам. Их роль в организме недостаточно выяснена. Синтез иммуноглобулинов в организме осуществляется им- мунокомпетентными клетками лимфоцитарного ряда, которые трансформируются в плазматические клетки. Это высокоспе¬ циализированные клеточные элементы, структура которых обеспечивает выполнение их главной функции — синтез боль¬ ших количеств белка. В секунду клетка может продуцировать 1000—1500 молекул антител. Нарушения продукции антител могут быть врожденными и приобретенными. В первом случае мы имеем дело с гене¬ тически обусловленной врожденной агаммаглобулинемией, ко¬ торая характеризуется резко пониженным содержанием имму¬ ноглобулинов или их отсутствием. Приобретенная агаммагло- булинемия возникает в результате повреждения какого-либо из звеньев иммунной системы, ответственной за продукцию антител. Это может быть результатом тяжелой болезни, воз¬ действия экстремальных факторов и т. д. Клеточные основы иммунитета. К центральным органам иммунной системы организма относятся вилочковая железа (тимус), фабрициева сумка у птиц и ее аналоги у человека, которые до настоящего времени точно не установлены. Пред¬ полагают, что функцию этого органа у млекопитающих и че¬ ловека выполняют костный мозг или пейеровы бляшки сте¬ нок тонкого кишечника. Периферические органы иммунной системы включают лимфатические узлы, селезенку и кровь. Основным субстратом иммунной системы является лимфо¬ идная ткань, общая масса которой в организме составляет 1,5—2 кг. Число лимфоидных клеток достигает 1012; они диф¬ фузно распространены по всему организму и постоянно рециркулируют. В центральных лимфоидных органах лимфоциты приобре¬ тают иммунологическую компетентность, т. е. способность от¬ вечать специфической реакцией гуморального и клеточного типа на антигенное воздействие. Иммунологически компетен¬ тная клетка (иммуноцит) является основным элементом, осу¬ ществляющим иммунологические функции по всему организ- 22
му, в особенности на территории периферических органов им¬ мунной системы. После первичного антигенного стимула имму- ноциты приобретают специфическую направленность против антигена, индуцировавшего их специализацию. Они становят¬ ся клетками-предшественниками антителообразующих (плаз¬ матических) клеток, обеспечивающих гуморальный ответ; с другой стороны, создают клон сенсибилизированных лимфо¬ цитов, ответственных за развитие иммуноклеточных реакций, к которым относятся гиперчувствительность замедленного ти¬ па, трансплантационный иммунитет, иммунологическая толе¬ рантность и иммунологическая память. Постоянный обмен этими клетками между различными лимфоидными органами обеспечивает взаимодействие всех элементов иммунной сис-* темы как единого целого. Начало новому представлению о функционировании цен¬ тральных и периферических лимфоидных органов как единой системы положило открытие популяций Т- и В-лимфоцитов. Лимфоидные клетки являются основными действующими (эффекторными) клетками иммунной системы. Они происхо¬ дят из стволовых клеток костного мозга, которые, поступая в циркуляцию, могут попадать либо в тимус, либо в другие органы иммунной системы (аналогичные бурсе Фабриция у птиц). Если стволовые клетки являются популяцией неспе¬ циализированных клеток, то после пребывания в тимусе или в органах бурсы они приобретают отчетливую специализацию. Так, известно, что в тимусе под влиянием гормона тимозина лимфоциты «обучаются» реагировать на чужеродные антиге¬ ны и сохранять нечувствительность (толерантность) к собст¬ венным антигенам. Среди популяций Т-клеток различают три субпопуляции: Т-клетки-хелперы, Т-клетки-киллеры, Т-клетки-супрессоры. Т-хелперы обеспечивают совместно с макрофагами трансфор¬ мацию В-лимфоцитов в плазматические клетки — антитело- продуценты. Т-супрессоры выполняют противоположную роль: блокируют действие Т-хелперов, тормозят антителогенез, обе¬ спечивают развитие толерантности. Т-клетки-киллеры принимают участие в реакциях клеточ¬ ного типа и вызывают в результате присущих им цитотокси¬ ческих свойств разрушение клеток-мишеней, т. е. клеток, несу¬ щих антиген, к которому сенсибилизированы Т-киллеры. По длительности существования в организме лимфоциты делят на популяцию короткоживущих Т^клеток (сохраняются в ор¬ ганизме несколько дней) и долгоживущих Т2-клеток (сущест¬ вуют месяцы и годы). Гетерогенность популяций Т-клеток объ¬ ясняет разнообразие и сложность их функций в организме. 23
Т-клетки ответственны за иммунологическое распознавание, трасплантационный иммунитет, гиперчувствительность замед¬ ленного типа, клеточную резистентность к инфекциям, за вза¬ имодействие Т- и В-лимфоцитов при гуморальном иммунном ответе и за регуляцию его уровня. В-лимфоциты возникают из стволовых клеток костного мозга. Проходят «обучение» в органах-аналогах бурсы Фаб- риция. Мигрируя в периферические лимфоидные органы, они выполняют там функцию предшественников клеток-антитело- продуцентов. Возрастные особенности иммуногенеза. Уже 5 мес у чело¬ веческого плода появляются гетерогенные популяции Т- и В-лимфоцитов и фагоцитирующих клеток, начинается синтез компонентов комплемента, т. е. налицо основные факторы, не¬ обходимые для полноценного иммунного ответа. В то же время установлено, что иммунологическая реактивность у плода и новорожденного является пониженной. Имеется несколько причин, которые не позволяют организму плода и новорож¬ денного создавать полноценный иммунный ответ. Прежде всего это — пониженное содержание лимфоцитов в лимфати¬ ческих узлах, пейеровых бляшках, селезенке, т. е. клеток, яв¬ ляющихся предшественниками иммунологически компетентных лимфоцитов. Незрелой является макрофагальная система, и, хотя имеется некоторое количество макрофагов, но их способ¬ ность перерабатывать антиген недостаточна из-за несовер¬ шенства лизосомного аппарата клеток. У новорожденных низ¬ кий уровень нормальных антител и опсонинов, способствую¬ щих фагоцитозу. К моменту рождения ребенка еще не завер¬ шается формирование системы распознавания и ответа на чу¬ жеродные антигены. Только после рождения лимфоидная ткань получает мощный стимул к своему развитию. На организм начинает воздействовать поток антигенной стимуляции, исхо¬ дящей из желудочно-кишечного тракта, заселяемого микро¬ флорой уже в первые часы после рождения. Однако разви¬ тие и становление иммунной системы в онтогенезе есть не толь¬ ко следствие внешних антигенных воздействий, но также ре¬ зультат реализации генетически детерминированной прог¬ раммы развития организма. При этом постоянная смена сос¬ тава антигенов, как результат появления в процессе созре¬ вания эмбриона и плода антигенно различающихся белковых макромолекул и клеточных поколений, сама по себе является уже мощным фактором для стимуляции иммунокомпетентных клеток. Становление гуморального иммунитета у эмбриона и плода происходит параллельно с развитием клеточных иммунных ре- 24
акций. Лимфоциты В, несущие цепочки иммуноглобулинов на поверхности клеточных мембран, появляются на 10—11-й не¬ деле развития эмбриона. Однако способность к образованию плазматических клеток и продукция ими антител в ответ на внутриутробное инфицирование отмечается у человеческого плода с 20 нед беременности. Но в то же время способность к синтезу антител еще не означает, что плод в состоянии обес¬ печить самостоятельно гуморальную защиту против инфекции, так как иммунный ответ плода отличается от подобных реак¬ ций у взрослого. Известно, например, что врожденные вирус¬ ные инфекции характеризуются тенденцией к персистирова- нию возбудителя даже в присутствии антител. Детальные ис¬ следования с применением современных методов позволили* установить, что плод человека получает антитела от матери только через плаценту до рождения. При этом плацентарный барьер проницаем исключительно для антител, относящихся к классу иммуноглобулинов 1дО. Антитела, представленные иммуноглобулинами А и М, не проникают через плаценту. Счи¬ тают, что этот естественный дефицит компенсируется иммуно¬ глобулинами материнского молока. В молозиве и грудном мо¬ локе содержатся иммуноглобулины всех основных классов (А, М, С), способные нейтрализовать действие вирусов, бактерий и токсинов. Секреторный 1дА образуется непосредственно в грудной железе из 2 молекул сывороточного 1&А. Не случайно в крови кормящих женщин его содержание возрастает в 5 раз. Антитела материнского молока проявляют свои защитные функции на поверхности слизистой оболочки кишечника, соз¬ давая защитный барьер против многих микробов и вирусов. Кроме того, установлено, что в кишечнике детей, находящих¬ ся на грудном вскармливании, преобладает бифидум-флора, обусловливающая защиту против патогенных энтеробактерий, в частности шигелл. При искусственном вскармливании такого преобладания бифидобактерий не наблюдается. В грудном молоке содержится также неспецифический мик¬ робный фактор — лизоцим, оказывающий выраженное бакте¬ риологическое действие по отношению к энтеробактериям и грамположительной флоре. В больших концентрациях он об¬ наружен в испражнениях детей, находящихся только на груд¬ ном вскармливании. В грудном молоке содержится компле¬ мент, а также большое количество клеток, обладающих вы¬ раженной иммунологической активностью (лимфоциты, мак¬ рофаги). Вот почему ребенок должен находиться на грудном вскармливании с первых минут после рождения. Это является важным фактором нормального развития и предупреждения инфекционных, и в том числе «простудных», заболеваний. 25
Отдельные исследования подтверждают способность кле¬ ток эмбриона и плода синтезировать иммуноглобулины на ран¬ них стадиях внутриутробной жизни. Так, установлено, что производство собственных иммуноглобулинов у плода начи¬ нается с синтеза 1дМ. Определяемые количества его в крови появляются после 13 нед развития. Концентрация достигает 100 мг/л, что приблизительно составляет 1/10 содержания его в крови матери. Признаки синтеза 1^М и 1^Е обнаружены на 10—11-й неделе, 1^А — на 30-й неделе внутриутробной жиз¬ ни. При этом концентрация 1^А не превышает 30 мг/л (у взрослых— 1400—4200 мг/л), 1&Е— 30 мг/л (у взрослых — 30—400 мг/л). 1дО вообще не обнаруживается. Содержание 1^М у новорожденных остается низким и, по данным разных исследователей, достигает уровня взрослых к 2—4 годам. Ко¬ личество 1&А в сыворотке крови новорожденного долго оста¬ ется ниже нормы взрослого человека и достигает среднего уровня только к 8—15 годам. Новорожденный не имеет опре¬ деляемых количеств секреторного 1^А, содержание которого выравнивается с уровнем взрослых к 10—11 годам. и 1дЕ не обнаруживаются, как правило, у новорожденных и уровня взрослых достигают к 11—15 годам. Количество 1^0 у новорожденного соответствует содержанию его у матери или иногда даже несколько выше. Последнее объясняют собствен¬ ной продукцией его клетками плода. В течение первого года жизни наступает заметное снижение содержания 1^0 (физи¬ ологическая гипогаммаглобулинемия) в результате катабо- лизации материнского глобулина, которая еще не компенси¬ руется собственным производством этого белка [Аннен¬ кова И. Д. и др., 1982]. Физиологическая незрелость организма детей раннего воз¬ раста является причиной несовершенства их иммунологичес¬ ких реакций. Плазматические клетки, продуценты антител, по¬ являются лишь через 2—6 мес после рождения. Соответствен¬ но этому происходит повышение содержания у-глобулина в крови, который достигает значительного уровня к 5 мес. Вместе с тем несовершенство иммунологических реакций в раннем возрасте относительно. Показано, что дети адапти¬ руются к среде через посредство антигенных стимуляций. У де¬ тей в первые недели после рождения могут вырабатываться антитела к некоторым антигенам. Дети, воспитывающиеся в коллективах, быстрее и интенсивнее реагируют на активную иммунизацию. Состояние неспецифической иммунологической реактив¬ ности в раннем постнатальном возрасте существенно отли¬ чается от такового у взрослых. 3. М. Михайлова, Г. А. Ми- 26
хеева (1974) изучали у детей динамику показателей неспе¬ цифического иммунитета (пропердин, комплемент, фагоцитар¬ ная активность лейкоцитов, лизоцим) в процессе роста и раз¬ вития организма. Было показано, что в раннем постнаталь¬ ном возрасте отмечался высокий уровень этих показателей — выше, чем у детей старшегр возраста и взрослых. Приведен¬ ные исследования дали основание полагать, что в ранние воз¬ растные периоды преобладают в основном примитивные, не¬ дифференцированные механизмы реактивности, в частности неспецифические иммунологические факторы, именно те, кото¬ рые были представлены на ранних этапах филогенетического развития. В этом усматривается одно из проявлений биоге¬ нетического закона. Неспецифические иммунологические ре¬ акции предшествуют созреванию общих специфических им¬ мунологических механизмов. Низкая резистентность организма на ранних этапах пост¬ натального онтогенеза определяется, кроме того, несовершен¬ ством гистогематических барьеров и, в частности, высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера. На ранних этапах постнатального онтогенеза выявлена весьма низкая способность к детоксикации лекарственных веществ и других инородных для организма химических веществ — ксенобиоти¬ ков. Это связано с несовершенством микросомального окисле¬ ния, с низкой концентрацией в печени цитохрома С-450. Физические упражнения как закаливающий фактор отнюдь не всегда приводят к повышению иммунной активности. Одно¬ кратная чрезмерная физическая нагрузка вызывает измене¬ ния в деятельности системы иммунитета. При этом резко пода¬ вляется функция Т-клеток; реактивная способность Т-лимфо- цитов на митогенный стимул (ФГА) снижается почти в 2 раза; миграция лейкоцитов под агаром — в 2,8 раза, в то время как количество бляшкообразующих клеток резко увеличивается. В меньшей степени угнетается фагоцитарная реакция нейтро¬ филов. При этом существенно изменяется поглотительная и переваривающая активность фагоцитов. Восстановление иммунологической компетенции до исходного уровня после чрезмерной физической нагрузки длится более 7 дней [Ива¬ нова Н. И., Талько В. В., 1982]. Активность гипофиз адреналовой системы играет ведущую роль в реализации защитных реакций организма. Усиленная выработка катаболических гормонов АКТГ и кортикостерои¬ дов в период значительных физических напряжений подавляет деятельность иммунной системы [Летунов О. П., 1977]. При этом количество циркулирующих иммунокомпетентных клеток уменьшается. 27
В вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах ко¬ личество клеток составляет 60—70 % к исходному уровню. Лимфоцитопения в условиях стрессовых физических нагрузок может быть обусловлена торможением пролиферации, лизо- сом клеток и увеличением миграции Т-лимфоцитов в костный мозг при участии их (3-адренергических рецепторов [Зи¬ мин Ю. И., 1978]. Кроме того, уменьшается уровень общего белка крови, из¬ меняется соотношение альбуминов и глобулинов, снижается активность бактерицидных систем и инактивируются корти- зончувствительные клетки — Т-хелперы или Т-усилители [Магйгоигашз К., Воге1 У., 1979]. Миграция зрелых Т-лимфо¬ цитов в костный мозг приводит к изменению направления диф- ференцировки клеток-предшественников в сторону гранулоци- топоэза. Биологическое значение гранулоцитопоэза заключа¬ ется, по мнению некоторых авторов, в компенсаторном повы¬ шении сопротивляемости организма к альтерирующему аген¬ ту [Зимин Ю. И., 1978]. В условиях физических нагрузок сред¬ ней интенсивности он способствует нормализации показателей функциональной активности, системы иммунитета. Так, повы¬ шаются интенсивность фагоцитоза и переваривающая способ¬ ность фагоцитов. Под влиянием умеренных физических наг¬ рузок фагоцитоз возрастает не за счет увеличения пула актив¬ ных клеток, а в результате активации их поглотительной и переваривающей способности. В этих условиях увеличивалась пролиферативная актив¬ ность лимфоцитов в присутствии ФГА. Количество клеток, трансформирующихся в бласты, увеличилось почти в 2 раза. Происходили изменения иммунного ответа на тимусзависимый антиген (эритроциты барана), что свидетельствует о стиму¬ ляции бляшко- и антителообразования по сравнению с ис¬ ходным уровнем. Повышается селезеночный индекс, что сви¬ детельствует об активации пролиферативной способности кле¬ ток селезенки, индуцированной антигеном. Стимулирующий эффект адекватных физических нагрузок на иммунобиологи¬ ческую активность опосредуется через рецепторы на цито¬ плазматических мембранах иммунокомпетентных клеток. В частности, рецепторы к ацетилхолину играют важную роль в повышении уровня цГМФ в лимфоцитах, что является триггерным механизмом индукции пролиферации клеток, по¬ скольку цГМФ и ионы кальция являются ключевым компонен¬ том в передаче стимула от клеточной мембраны к ядру [Наб- беп 3. е! а1., 1975]. В результате происходит стимуляция фос¬ форилирования негистонных белков хроматина, синтеза ДНК и РНК [Тзап М., МсЬеп1уге Р., 1974]. 28
Доказано, что физические упражнения не только усилива¬ ют окислительно-восстановительный потенциал лимфоцитов, но значительно повышают активность гидролаз и генерирую¬ щих систем перекиси водорода, что способствует активации бактерицидных систем фагоцитирующих клеток [Шуст И. В., Губернаторов Н. А., 1975]. Существует представление, согласно которому чем меньше возраст организма, тем выше у него устойчивость к средовым факторам. Это сочетается с большей устойчивостью к сре¬ довым воздействиям и на ранних этапах филогенеза. Исследования показали, что способность переживать, т. е. сохранять жизнедеятельность, действительно на ранних этапах постнатального онтогенеза выше, чем в более поздние возрастные периоды. Однако подобная способность сохране¬ ния жизнедеятельности близка к тому состоянию, которое воз¬ никает во время зимней спячки животных. Вместе с тем следует различать устойчивость и выносли¬ вость организма к различным воздействиям внешней среды. Устойчивость организма — способность сохранять и поддер¬ живать гомеостаз при меняющихся условиях среды. Вынос¬ ливость по отношению к взрослому организму есть не что иное, как способность переносить длительные нагрузки, способность сопротивляться действию физических нагрузок или внешним воздействиям. Выносливость в раннем возрасте — способ¬ ность переживать, поддерживать жизнедеятельность, сопро¬ тивляться действию внешней среды в измененных условиях гомеостаза. У организма на ранних этапах постнатального онтогенеза устойчивость существенно ниже, чем у взрослых. И, напро¬ тив, выносливость, а именно способность поддерживать жиз¬ недеятельность в измененных условиях гомеостаза, выше в раннем постнатальном возрасте [Розанова В. Д., 1968]. В наших исследованиях установлено, что организм на ран¬ них этапах постнатального развития более чувствителен к стрессу, чем в последующие возрастные периоды. Вместе с тем выносливость к стрессу выше на ранних этапах развития. По¬ мимо этого, чувствительность к стрессовым агентам увеличи¬ вается в критические периоды роста и развития, причем на ранних этапах развития таких критических этапов достаточно много. Частота их представленности уменьшается с возрастом ребенка. В процессе роста и развития ребенка происходит посте¬ пенная смена обобщенных, диффузных, генерализованных ре¬ акций, характерных для плода и новорожденного, а также для детей раннего возраста, на реакции локальные, ограниченные 29
отдельными видами приспособлений, что свойственно взрос¬ лым. Данная особенность весьма характерна для проявления деятельности центральной нервной системы и скелетной мус¬ кулатуры. Физиологические отправления вегетативной нервной систе¬ мы у детей раннего возраста характеризуются сниженным тонусом как симпатической, так и парасимпатической нервной системы с преобладанием тонуса симпатической нервной сис¬ темы. Это и обусловливает наличие более обобщенных реак¬ ций по сравнению с местными, локализованными. Инфекци¬ онный процесс в раннем постнатальном возрасте сопровожда¬ ется явлениями общей интоксикации организма, бактериемией и септицемией. Детские инфекции в раннем возрасте (до 1 го¬ да) протекают в стертой (ареактивной) форме: превалирует картина общей интоксикации. Приведенные особенности явля¬ ются следствием высокой проницаемости барьеров к токсинам и антигенам. В настоящей книге будут разбираться вопросы закалива¬ ния здоровых детей. При этом важно обратить внимание на по¬ нятие «здоровье», «практически здоровый ребенок». Понятие «здоровье» в значительной мере сопряжено с есте¬ ственно-научной категорией «норма». Вместе с тем в медицине весьма трудно очертить границы нормы для взрослого челове¬ ка, а тем более — для развивающегося ребенка. Многие функ¬ ции нормального взрослого человека и ребенка определяют¬ ся самыми различными индивидуальными возрастными, поло¬ выми, генетическими и другими особенностями. Например, максимальное артериальное давление крови у взрослых 90— 100 мм рт. ст. является гипотонией для многих, но для неко¬ торых людей — это норма. Для человека, эпизодически занимающегося спортом, переутомление при некоторых нагрузках считается нормальным, но переутомление при тех же нагрузках для тренированного спортсмена не¬ нормально. Исследованиями определяются резкие колебания различных биохимических параметров в организме челове¬ ка — колебания магния в плазме крови достигают 300 %. Ко¬ лебания содержания натрия в слюне составляют 400 %, а маг¬ ния — 500 %. Величина порога вкусовой чувствительности у определенных индивидов отличается более чем в 20 раз. Труд¬ но усреднить показатели артериального давления, равные 100 и 120 мм рт. ст. Каждая из этих величин является своей нормой для определенных контингентов людей. В настоящее время в литературе имеется достаточно много самых различных подходов к определению понятия «норма». Различаются нормы физиологические, биологические и социа- 30
льные; приводятся определения нормы адаптивной, т. е. той, что возникает в процессе адаптации организма к средовым факторам, статической и динамической. Не всякое отклонение от нормы можно считать болезнью. В одних случаях незначительные отклонения от нормы дейст¬ вительно являются началом заболевания, в других — лишь вариантом нормы, в третьих — свидетельствуют об адаптив¬ ных, приспособительных изменениях в организме развиваю¬ щегося ребенка. Немало трудностей стоит перед медициной при определе¬ нии понятия «здоровье» для лиц различного возраста. Так, для взрослых молодых лиц понятие «практически здоровый человек» в общей форме довольно однозначно соответствует определению ВОЗ: «Здоровье есть состояние полного физи¬ ческого, психического и социального благополучия» (по отно¬ шению к детям самого раннего возраста данное определение не является полным). Трудно применить представление о пси¬ хическом и социальном благополучии, например, по отноше¬ нию к недоношенным новорожденным детям. Понятие «здоровье» в значительной степени близко к пред¬ ставлению о «мере», т. е. той величине, в пределах которой не изменяется качественное состояние организма. Вместе с тем в настоящее время существует представление о несколь¬ ких «уровнях» здоровья — от самого низкого, граничащего с заболеванием, до высокого, при котором представлена вы¬ сокая адаптивная устойчивость организма к различным средо¬ вым факторам. Более сложной является данная проблема по отношению к растущему и развивающемуся организму, в осо¬ бенности к организму раннего возраста. Применительно к рас¬ тущему детскому организму понятие «здоровье» определяется как соответствие основных физиологических функций данному возрастному периоду [Змановский Ю. Ф., 1978]. На протяжении длительного периода времени состояние новорожденного организма, «уровни» его здоровья определя¬ лись различными понятиями (доношенность и недоношен¬ ность, зрелость и незрелость, физиологическая слабость и др.). Представления о зрелости и незрелости в общей биологии и медицине имеют определенные отличия. Впервые на особен¬ ности периода новорожденности у различных животных обра¬ тил внимание А. РоНтап (1955). Низкий уровень зрелости (рождение слепыми, без волосяного покрова) назван им «нез¬ рел орожденн остью». Высокий уровень зрелости (способность передвигаться за матерью, покрытие шерстью) обозначен как « з р ел ор ож д ен н ость». 31
В современной возрастной физиологии и педиатрии также введены понятия «зрелости» и «незрелости» новорожденных детей. Эти понятия неразрывно связаны с представлениями о доношенности и недоношенности ребенка. В 1948 г. Первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохра¬ нения приняла международное определение недоношеннос¬ ти — масса при рождении ниже 2500 г. В СССР, согласно рекомендации ВОЗ, недоношенными детьми считаются ново¬ рожденные, родившиеся между 28-й и 38-й неделями внут¬ риутробного развития, с массой от 1000 до 2500 г, с длиной тела от 37 до 46 см. Если сопоставить две классификации, оценивающие уро¬ вень зрелости, а потому и уровень здоровья,— А. Рог1тап, с од¬ ной стороны, и классификацию на доношенных и недоношен¬ ных детей, с другой стороны, то можно отметить, что доношен¬ ные дети, по классификации А. РоНтап, соответствуют зре¬ лым, а недоношенные — незрелым. Вместе с тем уровень зрелости, а потому уровень здоровья определяется не только длительностью самой беременности, но и характером ее течения. Длительность беременности соз¬ дает лишь предпосылки к завершению или незавершению со¬ зревания органа или организма в целом, а характер течения беременности окончательно определяет возможность роста и развития организма во внутриутробном периоде. В этой связи, помимо антропометрических параметров но¬ ворожденного, определяют особенности функционирования органов и их систем, причем следует отметить, что уровень зрелости здоровых недоношенных детей существенно ниже, чем доношенных. Е. Ч. Новиковой (1967) приведены матери¬ алы о нервно-психическом развитии недоношенных детей, ро¬ дившихся с массой тела от 1500 до 2500 г. Недоношенные дети отстают в нервно-психическом развитии от доношенных сверстников, в особенности в первые 3 мес жизни. В даль¬ нейшем происходит постепенное выравнивание в уровне зре¬ лости доношенных и недоношенных детей. Принимая во внимание эти особенности, в педиатрической литературе все шире используются еще два критерия, которые включаются в оценку особенностей физиологии новорожден¬ ного ребенка, уровня его здоровья. Это понятия «гестацион¬ ного возраста» и «сопсерЕопа1 аде» [ЭгеЙиз-Впзас С., 1968]. С первым понятием связывается возраст, в течение кото¬ рого осуществлялось внутриутробное развитие. Исследования показали, что дети, рождающиеся с малым гестационным воз¬ растом, в части случаев в постнатальном онтогенезе по тем¬ пам роста и развития отличаются от детей с большим геста- 32
ционным возрастом. Так, например, с формальной точки зре¬ ния, особенности физиологии детей, родившихся с различным гестационным возрастом, спустя месяц после рождения долж¬ ны быть одинаковыми. В действительности рост и развитие детей с малым гестационным возрастом осуществляются в не¬ которых случаях иначе, чем у детей с нормальным гестацион¬ ным возрастом при рождении. В связи с этим для правиль¬ ной оценки возраста ребенка и физиологических его отправ¬ лений к гестационному возрасту прибавляют время жизни в постнатальном онтогенезе. Этот критерий получил обозначе¬ ние «сопсерВопа! а^е». Существенным качественным отличием отклонения от нор¬ мы состояния здоровья детей по сравнению со взрослым явля¬ ется задержка их роста или развития, причем наиболее часто эти процессы сопрягаются и имеет место задержка как роста, так и развития, что представлено, например, при внутриутроб¬ ной гипотрофии. Однако могут наблюдаться и различные ва¬ рианты отклонения от нормы состояния здоровья ребенка. Ди¬ спропорции в развитии и росте организма являются предпо¬ сылкой для возникновения различных заболеваний. В этой связи существенное значение имеет фактор сбалансирован¬ ного развития между различными функциональными система¬ ми. В условиях экстремальных нагрузок жизненно важные функциональные системы (функциональная система поддер¬ жания газового состава крови) адаптируются к этим условиям нормально, но за счет других систем. Более подробно см. гл. 5. Таким образом, здоровье ребенка в раннем возрасте мож¬ но определить как состояние, при котором имеется соответ¬ ствие или несоответствие паспортного возраста его биологи¬ ческому возрасту. Задержка в росте или развитии детей, сни¬ жение уровня их зрелости могут быть определены как сни¬ жение уровня здоровья ребенка. Что касается недоношенных детей, то после 3 лет жизни, когда они «догоняют» доношен¬ ных по уровню зрелости, «здоровье можно также определить как состояние соответствия паспортного возраста ребенка его биологическому возрасту». В этой связи цель мероприятий по закаливанию — не прос¬ то увеличение адаптивных возможностей организма, но и це¬ ленаправленное изменение характера развития. Задачей за¬ каливания является не только снижение уровня текущей за¬ болеваемости детского населения. Важно, чтобы закаливание в детском возрасте заложило основу для приумножения здоровья и в последующие периоды жизни. 2 В. П. Празников 33
В. Ю. Альбицким (1985) показано, что в настоящее время существенно меняются те факторы внешней среды, которые провоцируют возникновение простудных заболеваний и в це¬ лом воздействуют на состояние здоровья детей дошкольного возраста. Такие факторы, как жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, образовательный ценз и соци¬ альная принадлежность, потеряли свое значение в качестве оказывающих решающее влияние на состояние здоровья детей. В настоящее время для характеристики уровня здоровья детей рекомендованы критерии его оценки. С. М. Громбахом (1979) и Г. Н. Сердюковской (1979) предложены 4 критерия, характеризующие состояние здоровья: 1) наличие или отсут¬ ствие хронических заболеваний; 2) уровень функционального состояния основных систем организма; 3) степень резистент¬ ности организма; 4) уровень достигнутого физического раз¬ вития и степень его гармоничности. Применение этих критериев позволило комплексно оце¬ нить состояние здоровья детей различного возраста (каж¬ дый из четырех критериев в отдельности не может дать характеристику его в целом), причем результаты обследо¬ вания детей позволили разделить их на 5 групп [Тром¬ бах С. М., 1979]: 1) здоровые с нормальным развитием и нормальным уров¬ нем функций; 2) здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопроти¬ вляемость к острым и хроническим заболеваниям; 3) дети, больные хроническими заболеваниями в состоя¬ нии компенсации, с сохраненными функциональными воз¬ можностями организма; 4) дети, больные хроническими заболеваниями в состоя¬ нии субкомпенсации, со значительно сниженными функцио¬ нальными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены; 5) дети, больные хроническими заболеваниями в состоя¬ нии декомпенсации, со значительно сниженными функцио¬ нальными возможностями организма. Дети данной группы также не посещают детские учреждения и не охвачены осмотрами. Большое социальное значение имеет, в частности, выде¬ ление 2-й группы здоровья, так как функциональные воз¬ можности этих детей чаще всего снижены. Они нуждаются в оздоровительных, закаливающих мероприятиях. 34
Разграничение 1-й и 2-й групп здоровья обычно не вызы¬ вает затруднений. К 1-й группе относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имею¬ щие уродств, увечий и функциональных отклонений, ко 2-й — те, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические изменения. Это дети со следующим перечнем отклонений в состоянии здоровья: — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: токсикоз и другая патология беременности, в том числе хронические заболевания матери и резус-отрицательная принадлежность, осложненное течение родов, многоплодная* беременность, недоношенность без резких признаков незре¬ лости, крупный плод (4 кг и более при рождении), асфиксия в родах, состояние оживленного организма, состояние после обменного переливания крови и др.; — начальный период рахита I степени, выраженные остаточные явления рахита; — гипотрофия I степени, дефицит или избыток массы тела I и II степени; — аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным и другим веществам; кожные проявления экс¬ судативного диатеза; — пилороспазм без явлений гипотрофии; — некоторые врожденные аномалии, не требующие опе¬ ративного вмешательства, расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, недоопущение яичек в мошонку на 1-м, 2-м году жизни и др.; — дефекты осанки, уплощенная стопа; , — функциональные изменения сердечно-сосудистой систе¬ мы; шумы функционального характера, тенденция к пониже¬ нию или повышению артериального давления, изменение ритма и.частоты пульса, неблагоприятная реакция на функ¬ циональную пробу с мышечной нагрузкой; — аденоидные вегетации I—II степени, гипертрофия миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторные заболе¬ вания бронхитом или пневмониями, частые острые респира¬ торные заболевания (4 раза в год и более); — понижение содержания гемоглобина в крови до ниж¬ ней границы нормы (угроза анемии); — тимомегалия; — субкомпенсированный кариес (6—8 кариозных зубов); аномалии прикуса, не требующие немедленной коррекции; 2 35
— отдельные невротические реакции, патологические привычки, задержка нервно-психического развития, косно¬ язычие; — дисфункция желудочно-кишечного тракта (периодиче¬ ские боли в области живота, тошнота, рвота и др.); — миопия слабой степени; — дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зре¬ ния; — вираж туберкулиновой пробы; — состояние реконвалесценции после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с дли-, тельным нарушением общего самочувствия и состояния, в том числе после острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др. Анализ показал, что формирование хронических заболе¬ ваний происходит в основном за счет 2-й группы, т. е. детей с функциональными отклонениями (часто болеющих, имею¬ щих хронический тонзиллит, аденоиды, анемию к т. д.). Из 2-й группы здоровья выделены дети, имеющие только факторы риска в раннем постнатальном онтогенезе (вклю¬ чая данные наследственного и социального анамнеза). Такой контингент детей отнесен ко 2-й А группе здоровья [Черток Т. Я., 1983] К Проведенные Институтом гигиены детей и подростков М3 СССР исследования состояния детей дошкольного возраста выявили, что у них в первые 3—4 года жизни меньше сформи¬ рованных хронических заболеваний по сравнению с до¬ школьниками и школьниками более старшего возраста, и ос¬ новную массу составляют здоровые дети (82 %). В старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) увеличивается количество детей с уже сформированными хроническими заболева¬ ниями [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979]. У детей дошкольного возраста первое место среди хрони¬ ческих заболеваний и отклонений в состоянии здоровья занимает кариес зубов; второе — заболевания глотки и носо¬ глотки; третье — болезни костно-мышечной системы; четвер¬ тое — нервной системы и органов чувств. Среди хронических заболеваний органов дыхания в до¬ школьном возрасте чаще представлены хронические бронхи¬ ты: в 0,8—1,6 % случаев, у школьников — в 2,4 %. 1 Черток Т. Я. Методические рекомендации. Организация про¬ филактической работы с детьми в поликлинике.— М., 1983. 36
Анемия в дошкольном возрасте встречается у 2,8—3 % де¬ тей, у школьников — в 10 % случаев. Наиболее распространенным отклонением со стороны костно-мышечной системы у детей дошкольного возраста является плоскостопие, которое появляется в возрасте 5— 6 лет. У детей дошкольного возраста нарушение осанки, ско¬ лиозы встречаются существенно реже, чем у школьников. В последние годы наибольший интерес представляют сведения о состоянии здоровья детей дошкольного возраста по оценке функционального состояния органов и систем. Ребенок практически здоров, но могут быть определены те или иные функциональные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем и т. д. Так, исследования показали, что в возрасте 2—3 лет нор¬ мальная частота дыхания была только у 39 % детей, умерен¬ ное учащение дыхания — у 48 %, резкое учащение — у 13 %; в возрасте 6—7 лет нормальную частоту дыхания имели уже 78 % детей, 17 % — умеренное учащение и 2 % — резкое уча¬ щение. Умеренные или выраженные гипертонические реакции встречались по показателю систолического артериального давления вдвое чаще среди детей 3—4-летнего возраста (16 %), чем среди детей 6—7 лет (8,7 %). С возрастом отме¬ чено увеличение числа детей с выраженной гипотонией с 0,7 % в 3—4 года до 2,9 % в 6—7 лет. Существенное значение имеют исследования реакции сер¬ дечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Опыт показывает, что с помощью этой пробы обнаруживается повышенное артериальное' давление у ряда детей, у которых в покое без нагрузки показатели артериального давления отмечались в пределах нормы. Так, при сравнении результатов реакции сердечно-сосу¬ дистой системы на пробы с физической нагрузкой (20 присе¬ даний за 30 с) оказалось, что у сельских школьников с воз¬ растом частота нормальных реакций возрастает, а частота отклоняющихся от нормы — снижается. У городских школь¬ ников, напротив, с возрастом увеличивается частота отклоне¬ ний от нормы реакций сердечно-сосудистой системы и отно¬ сительно меньше становится нормальных отклонений. Третий критерий уровня здоровья — резистентность орга¬ низма, которая в практической деятельности определяется количеством и длительностью заболеваний, перенесенных за определенный период. Частота заболеваемости детей, отражая иммунобиологическую сопротивляемость, свидетельствует об 37
уровне развития детей. Наиболее принятым является показа¬ тель заболеваемости по обращаемости за год. В настоящее время изучена возрастная структура заболеваемости детей. Так, заболеваемость по обращаемости наибольшая у детей до 3 лет (381,0 на 1000 обследованных детей); в 4-летнем возрасте отмечается снижение до 339,0; в 5 лет — до 302,0; в 6 лет — до 234,0; в 7—8 лет — до 263,0 (рис. 1 *). Заболе¬ ваемость по обращаемости с возрастом уменьшается, хрони¬ ческие болезни чаще отмечаются в школьном возрасте. Увеличение заболеваемости по обращаемости в возрасте 3—4 лет связано с эмоциональным стрессом, который возни¬ кает в связи с поступлением детей в дошкольные учреждения [Студеникин М. Я., Макаренко Ю. А. и др., 1979; Тонкова-Ям¬ польская Р. В., 1980]. Однако необходимо учесть, что в воз¬ расте 3—4 лет отмечен значительный скачок роста детей [Андронеску А., 1970; Кране В. М., 1979], во время которого, как и при изменении условий развития, происходят существен¬ ные преобразования в деятельности нервной системы, эндо¬ кринного аппарата, различных функциональных систем. Оче¬ видно, подобные изменения также приводят к снижению адап¬ тивных возможностей детского организма, что способствует увеличению заболеваемости по обращаемости детей 3 лет. Первое место в структуре заболеваемости детей по обра¬ щаемости занимают болезни органов дыхания. В первые годы жизни пневмонии составляют 6 % от всех заболеваний 'органов дыхания, к 7 годам число их снижается до 1 %. Анги¬ ны, напротив, учащаются с 2—3 % в первые 2 года жизни до 8,9 % в 6—7 лет. У детей в возрасте от 1 года до 6 лет постепенно нарастают инфекционно-аллергические болезни, а у школьников — травмы, заболевания уха, нервные болезни. Применение четвертого критерия для оценки здоровья детей связано с выявлением уровня физического развития и его гармоничности. Показано, что наибольшие различия в биологическом возрасте определяются у детей старшего школьного возраста. В этом возрасте имели место как опере¬ жение физического развития на 2—4 года, так и отставание на 1—3 года. Вместе с тем в раннем возрасте, а именно на первом году жизни, также представлен существенный раз¬ брос показателей физического развития детей с учетом так называемого гестационного возраста. В проведении закаливающих мероприятий и физических нагрузок важно определить не только возрастную, но и биоло- * Все рисунки см. на вклейках. 38
гическую нагрузку на организм, учитывая не только паспорт¬ ный, но и биологический возраст, состояние или уровень здо¬ ровья ребенка. Уровень физического развития имеет существенное значе¬ ние в возникновении заболеваний. Дети дошкольного возра¬ ста с нормальным физическим развитием болеют меньше. Так, уровень заболеваемости среди детей, отстающих по тем¬ пам физического развития, превышает уровень заболевае¬ мости всего контингента (взятого за 100 %) на 1-м году жизни на 4—б %, на 2-м и 3-м — на 16,6 %, на 4-м и 5-м — на 9,8 %, на 6-м и 7-м — на 7,8 %. Эти исследования показали, что формирование хрониче¬ ских заболеваний происходит в возрасте 5—6 лет. В этой свя¬ зи важно в более раннем возрасте способствовать профилак¬ тике хронической заболеваемости, как специфической, так и путем закаливающих воздействий и улучшения физического развития детей [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979]. АДАПТАЦИЯ РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ ОРГАНИЗМА К МЕНЯЮЩЕЙСЯ ТЕМПЕРАТУРЕ СРЕДЫ Для того чтобы понять механизмы закаливания, в том числе и механизмы адаптации детей к сниженной темпера¬ туре среды, необходимо разобрать вопросы, связанные с тер¬ морегуляцией в раннем постнатальном периоде. В антенатальном периоде организм развивается в усло¬ виях постоянной температуры, равной температуре тела мате¬ ри. Постоянство температуры окружающей среды во внутри¬ утробном периоде является важным и непременным фактором раннего развития, поскольку плод еще не способен сам под¬ держивать собственную температуру тела. Преждевременно рождающиеся дети, а также незрелорождающиеся млеко¬ питающие в условиях обычной температуры окружающей среды, равной 21—22 °С, не могут поддерживать гомойотер- мию и потому снижают температуру собственного тела. Исследования показали, что однократное или многократное снижение температуры беременного животного не безраз¬ лично для внутриутробного развития и приводит к суще¬ ственной задержке роста и развития плода. Сразу после рождения температура окружающей среды для ребенка снижается на 10—15 °С. Какие физиологические закономерности лежат в основе регуляции функций в этих условиях? Пониманию законо¬ мерностей целого организма в значительной степени спо¬ собствует развитие системного подхода в биологии и медици- 39
не. Системы нередко определяются как «совокупность отдель¬ ных элементов», их «упорядоченность». Открытие системных закономерностей в деятельности живых систем связано с именем академика П. К. Анохина. П. К. Анохин обратил внимание на то, что системы живых организмов не просто упорядочивают входящие в них отдельные элементы, но и объединяют их для осуществления отдельных жизненно важ¬ ных функций. Такие системы получили название функциональ¬ ных систем. Системообразующим фактором функциональной системы любой степени сложности (по П. К. Анохину) являются по¬ лезные приспособительные результаты для системы и организ¬ ма в целом. К ним относятся: 1) показатели внутренней среды (питательные вещества, кислород, температура, реак¬ ции крови, осмотическое и кровяное давление), то, что в зна¬ чительной мере определяет уровень здоровья взрослых и де¬ тей; 2) результаты поведенческой и социальной деятельности, удовлетворяющие основные биологические потребности орга¬ низма (пищевые, питьевые, оборонительные и т. д.) и социаль¬ ные. Рассмотрим отдельные узловые механизмы формирования функциональной системы, определяющей оптимальный для метаболизма уровень температуры тела. Она объединяет две подсистемы: подсистему внутренней эндогенной саморе¬ гуляции и подсистему поведенческой регуляции температуры тела [Макаров В. А., 1983]. Эндогенные механизмы само¬ регуляции за счет процессов теплопродукции и теплорегуля- ции определяют поддержание необходимой для метаболизма температуры тела. Однако в отдельных условиях действия этих механизмов становятся недостаточными. Тогда на осно¬ ве первичных изменений внутри организма рождается мотива¬ ция к изменению положения организма во внешней среде и возникает поведение, направленное на восстановление температурного оптимума организма. Принципиальная архитектура функциональной системы, поддерживающей температуру тела на оптимальном для мета¬ болизма уровне, представлена на рис. 2. Полезным приспо¬ собительным результатом данной функциональной системы является температура крови, которая, с одной стороны, обес¬ печивает нормальное течение обменных процессов в орга¬ низме, а с другой стороны, сама определяется интенсив¬ ностью процессов метаболизма. Для нормального течения метаболических процессов го- мойотермные животные, в том числе и человек, вынуждены поддерживать температуру тела на относительно постоянном 40
уровне. Измерение температуры в течение дня позволяет определить ее суточные колебания с наивысшим уровнем в 12—16 ч и низшим — в 2—4 ч. Эти колебания идут параллель¬ но с функциональными сдвигами процессов кровообращения, дыхания, пищеварения и др. и отражают, таким образом, суточные колебания жизнедеятельности организма, обуслов¬ ленные биологическими ритмами. Благодаря механизмам саморегуляции необходимая для обмена веществ температура поддерживается уже в крови. Температура крови и ее малей¬ шие изменения немедленно воспринимаются терморецепто¬ рами сосудов или клетками гипоталамической области. В случае повышения температуры крови усиливаются про¬ цессы теплоотдачи за счет расширения сосудов, усиления потери тепла конвекцией, излучением и др. Одновременно с этим наблюдается торможение процессов теплопродукции. При повышении температуры крови усиливаются процессы теплопродукции за счет мышечной деятельности, дрожи, уси¬ ления клеточного метаболизма. Наряду с этим тормозятся процессы теплоотдачи, что и приводит к восстановлению температуры крови. Данная функциональная система нахо¬ дится в постоянных взаимоотношениях с внешней средой посредством действия внешней температуры на терморецеп¬ торы кожи. В последние годы установлено, что в раннем возрасте уже осуществляется функция теплопродукции, которая обеспечи¬ вается в первую очередь активностью бурого жира. У плода уже в антенатальном периоде представлена бурая жировая ткань, расположенная главным образом в межлопаточной области [Новикова Е. Ч., Корниенко И. А. и др., 1972; Кор¬ ниенко И. А., 1979]. Показано, что усиление функции бурого жира связано с возрастанием симпатической регуляции, а именно с изменением содержания норадреналина. Теплопродукция за счет сократительной активности ске¬ летных мышц в раннем постнатальном возрасте не является основной, первостепенной. У детей еще отсутствует холодовая дрожь. Вместе с тем у них, начиная с периода новорожден¬ ное™, уже представлен терморегуляционный тонус скелетных мышц, который приводит к созданию специфической позы (согнутое положение конечностей по отношению к туловищу, что обеспечивает повышение теплопродукции). Во время сна тонус скелетных мышц исчезает, но терморегуляционная активность бурой жировой ткани обеспечивает термогенез и во время сна. В раннем постнатальном возрасте скелетная мускулатура принимает участие в терморегуляции только при значительном 41
снижении температуры среды. В более старшем возрасте (\{/2—3 года) терморегуляционная активность скелетных мышц начинает проявляться при местном охлаждении — погружении рук в холодную воду (+15 °С) на 2 мин. С возрастом происходит уменьшение роли химической терморегуляции и возрастание физической терморегуляции, о чем свидетельствует снижение кожной температуры и тем самым увеличение температурных градиентов туловища и конечностей [Кореневская Е. И. и др., 1971; Саатов М. С., 1974; Гохблит И. И., Корниенко И. А., 1978]. Сниженная температура среды через раздражение рецеп¬ торов кожи и легких может стимулировать центры иннерва¬ ции скелетных мышц и способствовать возникновению так называемого терморегуляциопного мышечного тонуса. Как представлены адаптивные механизмы поддержания постоян¬ ной температуры тела у взрослого и растущего организма? Существенное значение в терморегуляции как у взрослых, так и у детей принадлежит скелетной мускулатуре. Однако в детском возрасте значение скелетной мускулатуры в каче¬ стве фактора теплопродукции меньше, чем у взрослых, поскольку у взрослых больше масса мускулатуры. Она сос¬ тавляет 40 %, в то время как у детей — на 10 % меньше. Большая роль в теплопродукции отводится печени, ки¬ шечнику, причем тем большая, чем меньше возраст ребенка. Хорошо известно, что сокращение мышцы сопровождается освобождением тепла. Однако химическая терморегуляция может проявляться и при отсутствии сократительной дея¬ тельности мышц. Это явление получило название «химиче¬ ский тонус», «бездрожевой», «несократительный термогенез». В настоящее время показано, что функциональная система терморегуляции включает в себя корковый и гипота¬ ламический отделы мозга [Нетт^\уау А., 1963]. Закаливание изменяет в целом деятельность нервной системы и эндо¬ кринного аппарата, приводит к формированию новых услов¬ ных рефлексов [Миих А. А., 1980]. Как уже было сказано, начальные стадии адаптации к хо¬ лоду обязаны усилению теплообразования за счет возраста¬ ния мышечной активности. Далее дрожевая активность меняется на несократительный термогенез, связанный с воз¬ никновением свободного окисления. Таким образом, если на уровне целостного организма адаптация к холоду вызывает возбуждение симпатического отдела нервной системы, то на уровне клетки адаптивные изменения приводят к увеличению свободного окисления. Это ведет к падению концентрации макроэргов, увеличению потен- 42
циала фосфорилирования, мобилизации гликолиза, что в ко¬ нечном итоге направлено на увеличение активности гене¬ тического аппарата клеток и увеличение количества мито¬ хондрий [Меерсон Ф. 3., 1973]. Адаптация к низкой температуре среды предполагает не только увеличение теплопродукции, что обеспечило бы растущему организму выживание, но и сохранение или увели¬ чение рабочих возможностей организма в среде. Иными словами, адаптация к холоду предполагает высокий уровень разобщения окисления и фосфорилирования — возрастание мощности системы разобщения. Установлено, что адаптация к холоду в раннем постна¬ тальном возрасте может привести к увеличению рабочих воз-‘ можностей сердечно-сосудистой системы. При этом возраста¬ ет содержание миоглобина как в сердце, так и в скелетных мышцах [Празников В. П., 1972]. Во время адаптации взрослого организма к холоду про¬ исходит увеличение концентрации катехоламинов и, в частно¬ сти, норадреналина в плазме крови и моче. Чувствительность организма к адреналину и норадреналину во время адап¬ тации к холоду существенно возрастает и становится боль¬ шей, чем у неадаптированных к холоду животных [Меерсон Ф. 3., Гомазков О. А., 1970]. Еще большая чувствительность к холоду имела место у животных раннего возраста. При фар¬ макологическом выведении катехоламинов из тканей и крови животных раннего возраста происходит резкое снижение адаптивной устойчивости к холоду. Адаптация детского организма к сниженной температуре среды в целях увеличения устойчивости, резистентности по отношению к переохлаждению и возникновению заболеваний может быть рассмотрена на примере временных холодовых экспозиций, а также на «модели» адаптации детей к условиям Севера. При этом имеется в виду изыскание оптимальных условий проведения различных приемов закаливания в усло¬ виях средней полосы и Севера. С другой стороны, адаптация детей к Европейскому и Азиатскому Северу вскрывает те факторы риска, которые могут встретиться при чрезмерной адаптации, при чрезмерном закаливании ребенка к холоду в средней полосе или даже на юге. Чрезмерная адаптация ведет, как правило, к «полому» возможностей сопротивления организма к ряду средовых воздействий и возникновению заболеваний.
АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ К УСЛОВИЯМ СЕВЕРА Климат Заполярья и особенно районов Крайнего Севера является неблагоприятным для взрослых и детей. Это связано со значительными перепадами температур, влажности, повы¬ шенной радиационной и магнитной активностью. Наиболее суровыми являются климатические условия Азиатского Севе¬ ра. Так, среднегодовая температура воздуха в центральных районах Таймыра (район Норильска) составляет —12 °С. Скорость ветра доходит до 28—31 м/с. Продолжительность полярной ночи — 56 сут, полярного дня — 78 сут. Снежный покров держится 240—250 дней. Число дней с температурой —30 °С составляет 85 в году. Исследователи, изучавшие особенности жизнедеятельно¬ сти ребенка в Заполярье [Рапопорт Ж. Ж., 1975, 1979, и др.], показали, что в условиях Севера происходит увеличение энер¬ готрат целостного организма ребенка как одно из проявлений катаболических реакций на холод. В частности, возрастает по¬ требление кислорода у детей на Севере. При этом существенно увеличивается активность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обеспечивающих деятельность жизненно важных функций в поддержании высокого уровня метаболизма, необ¬ ходимого в условиях адаптации к низкой температуре среды. Показано, что в период полярной ночи минутный объем дыха¬ ния увеличивается на 20—30 % [Авцын А. П., Марачев А. Г., 1975]. Жизненная емкость легких у детей Норильска отчет¬ ливо превышала таковую у детей Красноярска и Кишинева [Криворучко Т. С., 1976]. Помимо сугубо физиологических изменений, у детей Севера восточной части СССР (Магадан, Анадырь) выявлены морфологические изменения в легких. Они заключаются в увеличении альвеолярной поверхности, расширении и некотором укорочении капиллярных сегментов, повышении кровенаполнения легких [Авцын А. П., 1972]. Данные изменения носят адаптивный характер морфологиче¬ ской перестройки легких, напоминающей адаптацию к гипо¬ ксии в горах. Величина минутного объема сердца у детей Норильска и Дудинки превосходила таковой показатель у детей Красно¬ ярска [Рапопорт Ж. Ж., 1979]. Установлено и увеличение кислородной емкости крови у лиц, приезжающих на постоян¬ ное жительство в Заполярье, в том числе и детей [Неве¬ рова Н. П., 1972; Рапопорт Ж. Ж., 1979]. Вместе с тем у детей, адаптирующихся к холоду, так же как и при других видах адаптации, имеет место разобщение 44
между показателями роста и развития — увеличение ряда показателей развития, в частности связанных с кислородо- обеспечением тканей, а именно сердечно-сосудистой и дыха¬ тельной систем, кислородной емкости крови — и снижение темпов роста — снижение антропометрических показателей, удлинение сроков наступления полового созревания. При чрезмерных, а подчас и экстремальных, условиях жизни на Крайнем Севере к этим показателям разобщения роста и раз¬ вития могут'добавляться и другие негативные явления, связанные со снижением иммунобиологической резистентно¬ сти,— снижение как неспедифического, так и специфического иммунитета. При этом падают показатели фагоцитоза, титра комплемента, клеточного иммунитета, снижается количество 1^А и 1^В [Рапопорт Ж. Ж., 1979]. В исследованиях Л. Е. Панина (1978) показано, что при адаптации человека к условиям Заполярья происходит повы¬ шение содержания стероидных гормонов, катехоламинов, что сопряжено с возрастанием свободных жирных кислот, а нара¬ стание уровня 11-ОКС ведет к увеличению и других липидных фракций. Помимо этого, отмечено также снижение уровня сахара в крови ниже допустимых границ без каких-либо признаков гипогликемии. Однако соответствующие изменения гормонального, липидного и энергетического обмена у детей имеют свои особенности. При длительной адаптации человека к условиям Севера происходит сдвиг липопротеидного спектра в сторону увеличения Ь-фракций липопротеинов. При этом увеличивается содержание липопротеинов очень низкой плотности. В состоянии покоя у человека при адаптации к условиям Севера обнаружена существенная утилизация свободных жирных кислот, особенно после дозированной скелетно-мы¬ шечной нагрузки. В этой связи и происходит сдвиг липопро¬ теидного спектра в сторону липопротеидов высокой плотности. Наряду с увеличением липидного обмена, при адаптации к ус¬ ловиям Севера наблюдается торможение углеводного обмена (ингибирование гексокииазы). При этом возникает дефицит водорастворимых витаминов В1 и В2, что, однако, не сопро¬ вождается развитием типичной клинической картины гипо¬ витаминоза. Отличительной особенностью жирового и энергетического обмена детей-аборигенов является то, что у них выявлено низкое содержание липидов в крови, причем низкий уровень липидных фракций коррелировал с низким уровнем 11-ОКС в крови. Однако содержание молочной кислоты у них в крови более чем в С/2 раза выше, чем у взрослых. Торможение 45
превращения глюкозы по гликолитическому пути может быть связано с повышением продукции глюкокортикоидов, обуслов¬ ливающих ингибирование гексокиназы. Полноценная адаптация взрослого населения и детей невозможна без восполнения тех ингредиентов, которые тра¬ тятся. Как показали исследования, взрослое население, в осо¬ бенности аборигены, с этой целью употребляют в пищу мясо северного оленя, которое содержит весь спектр жиров, белков и витаминов, микроэлементов, и восполняют все те траты, которые имеют место при адаптации. В детских дошкольных учреждениях Норильска калорийность пищи увеличивают на 15—20 % по сравнению с теми нормами, которые приняты для средней полосы страны [Сендек Г. В., 1970]. Вместе с тем у детей Заполярья существенно выше содер¬ жание гликогена в нейтрофильных гранулоцитах по сравне¬ нию с детьми Красноярска [Рапопорт Ж. Ж., 1979]. В целом у детей Заполярья отмечены повышение удельного веса анаэробного гликолиза и нарастание соответственно количест¬ ва перекиси водорода. Вместе с тем количество пероксидазы у них не увеличено, что свидетельствует о недостаточной выраженности адаптивных механизмов. Таким образом, адаптация организма к холоду приводит к интенсификации всех видов обменных реакций. СЕЗОННЫЕ РИТМЫ И ЗАКАЛИВАНИЕ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА Закаливание организма — целенаправленное увеличение резистентности, сопротивляемости организма к средовым факторам — оправдано в связи с необходимостью снижения заболеваемости детей, прежде всего инфекционными болез¬ нями. Хорошо известно, что заболеваемость детскими инфек¬ циями не одинакова в различные сезоны года — она меньше в летнее время и увеличивается к зимнему и началу весеннего периодов. При этом снижается и иммунобиологическая со¬ противляемость. И. Г. Баташова (1972) показала, что у детей ясельного возраста в различные сезоны представлены неоди¬ наковые показатели неспецифического иммунитета. Так, если количество лейкоцитов летом у детей было 11* 109/л, осенью—10* Ю9/л, то зимой—10,4- Ю9/л; содержание гемоглобина летом составляло 125,6 г/л, осенью — 124,7 г/л, зимой — 122,4 г/л; нейтрофильный показатель (индекс Ш. Д. Мошковского) летом — 12,06, осенью — 10,48, зимой — 9,4. Аналогичные изменения представлены не только у детей, но и у взрослых. 46
Приведенное свидетельствует о том, что в зимний период в связи с уменьшенной освещенностью, снижением темпера¬ туры среды происходит падение адаптивных возможностей организма. Именно поэтому в зимний период времени в осо¬ бенности нельзя прекращать закаливающие мероприятия. Весной по сравнению с осенью на 15 % уменьшается коли¬ чество детей с нормальными показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы; в 2 раза увеличи¬ вается число детей со сниженным содержанием гемоглобина; в 2 раза чаще, чем осенью, встречается замедленная скорость оседания эритроцитов, свидетельствующая о гипореактивном состоянии организма [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979]. С чем связана подобная периодичность? При рассмотрении этого важного вопроса целесообразно обратиться к «модели» адаптации детей к климату Заполярья, а именно к той геогра¬ фической зоне, в которой представлены наиболее контрастно сезонные изменения: увеличение отрицательных температур, изменение фотопериодичности и возрастание количества магнитных бурь в зимний период года. Аналогичные измене¬ ния представлены и в других географических зонах, однако они выражены меньше, а потому и реакция детского орга¬ низма в этих условиях изменяется меньше по сравнению с тем, что имеет место в Заполярье. Сезонные изменения роста и развития детей в условиях климата Заполярья отражают те особенности, которые пред¬ ставлены в целом при адаптации детей к условиям Севера. К началу зимы, а также в весенний период имеет место разобщение роста и развития детей — снижение весовых и линейных размеров детей едва ли не во всех возрастных категориях и увеличение параметров развития, в особенности тех систем, которые связаны с кислородообеспечивающей функцией организма. При этом происходит возрастание минутного объема кровообращения и минутного объема дыха¬ ния в целом на 20—30 % [Кононов А. С., 1972; Авцын А. П., Марачев А. Г., 1975, и др.]. Время появления первых мен¬ струаций также существенно зависит от времени года. В зоне умеренного климата первая менструация чаще наступает в пределах от июня по сентябрь. В Заполярье данная тенден¬ ция еще более закрепляется — как у коренного, так и у «при¬ шлого» населения первые менструации у женщин возникают именно в летние месяцы. К зимнему периоду уменьшается количество эритроцитов, гемоглобина, увеличивается средняя концентрация гемоглоби¬ на в эритроцитах. 47
В летний период года у детей Заполярья количество витамина С в крови находится в пределах возрастной нормы (0,013 г/л), но к зиме содержание витамина С уменьшается (0,0054 г/л), особенно весной (0,0042 г/л). Весной и в начале лета, когда гиповитаминоз С особенно распространен у детей, могут отмечаться астенические явления — повышенная утом¬ ляемость, вялость, геморрагии. Содержание натрия в эритро¬ цитах весной увеличено, а концентрация калия в плазме зимой существенно выше. Это свидетельствует о нарушении адаптивных реакций организма ребенка к экстремальным воздействиям. Вот почему особое внимание в питании детей дошкольного возраста Заполярья обращается на наличие в рационе свежих овощей (картофель, капуста, свекла). В целях восполнения недостающих в продуктах витаминов в течение круглого года проводится витаминизация 3-го блю¬ да аскорбиновой кислотой из расчета 0,05 г на одного ребенка. Помимо этого, дети систематически получают и витамины группы В, витамин Э [Сендек Г. В., 1970]. Таким образом, при адаптации детей к сниженной темпе¬ ратуре среды, низкой общей и ультрафиолетовой освещенно¬ сти, к гиподинамии, которые возникают именно в осенне- зимний период года, происходит снижение деятельности различных функциональных систем, в связи с чем увеличи¬ вается заболеваемость детей. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения закаливаний во все сезоны года, но в особенности систематически в осенне-зимний период. ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Уже новорожденные дети способны отвечать увеличением теплопродукции на снижение температуры окружающей сре¬ ды. Так, снижение температуры ниже термоиндифферентной зоны у новорожденных детей приводит к возрастанию тепло¬ продукции на 50 % (с9,7 до 14,5 мл/кг в 1 мин), измеряемой по величине потребления кислорода на единицу массы тела. Весьма важной качественной особенностью терморегуля¬ ции детей раннего возраста по сравнению с более взрослыми детьми является то, что при снижении температуры кожи ребенка в период новорожденности на 2 °С теплопродукция возрастает в 2 раза (с 2 до 4 ккал/кг в час). Такой же уровень теплопродукции у взрослых достигается при снижении кож¬ ной температуры на 14 °С. Термоиндифферентная зона для новорожденных детей, а именно та температура внешней сре¬ ды, при которой теплопродукция не увеличивается, составляет 48
33 °С [Корниенко И. А., 1969; Вгиск К. е! а1., 1970]. Расчеты А. С. Блудорова (1954) показали, что в условиях комнатного режима (20 °С) термоиндифферентная температура для ново¬ рожденного ребенка будет достигнута, если одевать ребенка в обычную одежду — пеленку и кофточку. При этой темпера¬ туре окружающей среды количество вырабатываемого орга¬ низмом тепла примерно равно количеству тепла, отдаваемого телом. В этих условиях определяется и минимум теплопро¬ дукции. Регуляция температуры тела в указанных границах темпе¬ ратур внешней среды осуществляется путем либо вазомо¬ торных реакций, т. е. с помощью физической терморегуляции, либо с помощью несократительного термогенеза, в частности- активности бурой жировой ткани. При возрастании температуры среды выше термоиндиф¬ ферентной зоны теплопродукция начинаёт превышать воз¬ можности теплоотдачи и неминуемо возникает перегрев орга¬ низма. При адаптации к повышенной температуре обычно происходит снижение метаболизма, теплопродукции. При тем¬ пературе среды выше 37 °С теплоотдача через теплопровод¬ ность и излучение полностью прекращается. Продолжает функционировать только теплоотдача через потоотделение. Теплоотдача через испарение происходит потому, что по мере повышения внешней температуры влагоемкость воздуха уве¬ личивается, причем чем суше воздух, тем интенсивней про¬ исходит испарение. При 38 °С и 20 % влажности воздуха, при умеренном ветре (3,5 м/с) условия для теплоотдачи анало¬ гичны тем, какие имеют место при 26 °С, 100 % влажности и отсутствии ветра. Значение этих данных в особенности важно потому, что в раннем возрасте в силу высокого потоотделения необходимо предусмотреть рациональную одежду, т. е. слишком тепло не одевать детей. При этом в связи с возрастанием температуры пододеяльного пространства или температуры между одеж¬ дой и кожей ребенка и в силу высокой влажности от пото¬ отделения существует опасность перегревания. При снижении температуры среды ниже термоиндифферентной зоны теплоот¬ дача происходит главным образом путем конвекции, т. е. для обогревания «омывающего» организм воздуха. Величина теплоотдачи через конвекцию зависит не только от внешней температуры, но и от скорости движения воздуха. Характер терморегуляции у детей в раннем возрасте определяется рядом особенностей. Важнейшей из них являет¬ ся большая относительная поверхность тела ребенка (отно¬ шение поверхности к массе). С этим связана большая удель- 49
ная теплоотдача организма. Для обеспечения постоянной тем¬ пературы тела у детей раннего возраста теплопродукция пре¬ вышает таковую у взрослых. В первые месяцы до полугодова¬ лого возраста она увеличивается с 2506,48—2910,7 кДж (600—700 ккал/м2) до 4186,8 кДж (1000 ккал/м2)в минуту. Затем в связи с ростом организма и уменьшением относитель¬ ной поверхности тела энергозатраты снижаются и достигают у взрослых 2506,48—2721,42 кДж (600—650 ккал/м2). В связи с большой относительной поверхностью тела и более напряженной терморегуляцией границы термоиндиф¬ ферентной зоны в раннем возрасте сдвигаются в сторону более высоких температур и составляют от 19 до 24 °С. У детей первого года жизни не реализуется асимметрич¬ ное течение термовосстановительных процессов после проб с охлаждением. Скорость восстановления температуры до исходной величины после стандартного охлаждения лба, спи¬ ны, конечностей имеет одно и то же значение [Маршак М. Е., 1965]. С возрастом на различных участках тела скорость термовосстановительных процессов после охлаждения стано¬ вится неодинаковой. Там, где поверхность тела закрыта одеж¬ дой, обувью, время восстановления увеличено, а охлаждение любой незаполненной части организма может привести к воз¬ никновению болезни [Койранский Б. Б., 1966]. На протяжении первого полугодия жизни у детей возра¬ стает теплопродукция почти в 2 раза, несмотря на снижение относительной поверхности тела. Какие ’ же механизмы обеспечивают нормализацию температуры тела ребенка? Установлено, что на первом году жизни происходит возра¬ стание потоотделения, что увеличивает теплоотдачу. Вместе с тем уровень теплопродукции организма первого года жизни перекрывает возможности теплоотдачи испарением влаги, в связи с чем в годовалом возрасте происходит избы¬ ток теплопродукции по сравнению с месячными детьми. Этот избыток теплопродукции дает годовалым детям более надежный уровень терморегуляции при снижении темпера¬ туры среды, что сдвигает его термоиндифферентную зону в область более низких температур. . По мере роста ребенка и уменьшения величины его отно¬ сительной поверхности тела уменьшается величина относи¬ тельной теплоотдачи. При этом снижается уровень теплоот¬ дачи через теплопроводность и излучение. Об этом свиде¬ тельствуют исследования А. С. Блудорова (1954), в которых показано, что кожная температура на голени у детей умень¬ шается к годовалому возрасту на 2—3 °С. Существенное значение при этом имеют и морфологические изменения 50
кожных сосудов. У новорожденных имеется нежная, слабо выраженная сеть из мелковолокнистых, довольно равномерно расположенных капилляров. Ко второму полугодию капилляр¬ ная сеть претерпевает ряд морфологических изменений — появляются все более и более изолированные капиллярные петли, которые, вытягиваясь, располагаются перпендику¬ лярно к сосочковой зоне кожи. Поверхностное расположение обильно наполненной кровью густой капиллярной сети, придающее своеобразную красно¬ ватую окраску коже детей первых недель жизни, обеспечивает более высокую температуру их кожи по сравнению с таковой у детей старшего возраста, имеющих менее густую сеть кож¬ ных капилляров. Чрезмерно высокая и низкая влажность помещений, в которых растет и развивается ребенок, пагубно влияет на его состояние здоровья, вызывая заболевания дыхательных путей как при увеличении влажности выше 70 %, так и при снижении ее ниже 40 %. Понижение влажности приводит к возникновению ринита, что связано с сухостью слизистой носоглотки и снижением в связи с этим ее бактерицидных свойств. У детей раннего возраста испарение воды в расчете на 1 кг массы тела в 2—3 раза выше, в связи с чем изменение влажности внешней среды оказывает большее значение на терморегуляцию ребенка, чем взрослого. Установлено, что для новорожденных детей границы нормальной влажности находятся в пределах от 70 до 50 %. По мере роста и развития влажность увеличивается в связи с увеличением потоотделения. Для детей 10—12 мес влаж¬ ность должна соответствовать 65—40 %. А. С. Блудоровым представлены физиологически обосно¬ ванные рекомендации прогулок и сна детей первого года жизни при низкой температуре среды в средней полосе нашей страны в зимний период года. Были проведены исследования, в которых выявлялись терморегуляционные рефлексы у де¬ тей на первом году жизни, одетых в теплое одеяло во время пребывания на открытом воздухе зимой. Температура кожи голени при понижении температуры окружающей среды до 0 °С в соответствии с увеличением теплоотдачи постепенно снижается и становится не ниже 34,3 °С. Эта температура соответствует верхней границе для термоиндифферентной зоны. При дальнейшем снижении температуры воздуха тем¬ пература кожи ребенка начинает повышаться. Так, при тем¬ пературе от —2 до —3 °С у детей 4—6 мес она увеличивается на 1,3 °С. Однако, чем меньше возраст ребенка, тем меньше 51
увеличивается температура кожи при снижении температуры среды. Так, у детей 3—4 мес это увеличение составляет 1,1 °С Морозный воздух, воздействуя на рецепторы слизистой поверхности верхних дыхательных путей и открытых частей кожи лица, рефлекторно вызывает интенсивное повышение теплопродукции. Но интенсификации теплоотдачи при этом не происходит в связи с достаточной теплоизоляцией — дети были тепло одеты. Раздельное охлаждение только лица ребенка и вдыхание холодного воздуха в условиях обычной комнатной темпера¬ туры приводили к аналогичным результатам. Таким образом, уже у детей раннего возраста выявлены терморегуляционные рефлексы при пребывании на открытом воздухе зимой, направленные на поддержание постоянной температуры тела. Существенное охлаждение организма, как правило, приво¬ дит к возникновению различных заболеваний, ранее назы¬ вавшихся простудными. Было установлено, что охлаждение ведет к снижению резистентности, сопротивляемости организ¬ ма, что может способствовать возникновению инфекционного процесса. Исследования, проведенные В. А. Лихтенштейн (1967) в распознавании температурной топографии тела взрослых и детей в нормальных условиях среды и при действии небла¬ гоприятных факторов, показали, что возникновение простуды может быть связано не только с общим охлаждением тела, но и с возникновением резкого температурного контраста между охлаждаемым участком и остальной поверхностью тела. Причем в раннем возрасте подобные изменения возни¬ кают при меньшей степени температурных воздействий на отдельные участки тела ребенка, нежели у взрослых. Снижение сопротивляемости к инфекции у детей может быть связано и со стрессовой реакцией, возникающей, например, при поступлении ребенка в детский сад [Студени¬ кин М. Я., Макаренко Ю. А. и др., 1979; Тонкова-Ямполь¬ ская Р. В., 1980]. В этой связи предварительное закаливание, увеличение адаптивных возможностей ребенка, очевидно, может быть определенным профилактическим фактором. Совершенствование терморегуляционных рефлексов имеет существенное значение для закаливания. Охлаждение отдель¬ ных частей тела рефлекторно может вызвать терморегуляци¬ онные реакции во всем организме. Охлаждение даже ограни¬ ченных участков кожи ведет к появлению рефлекторных реакций в других частях тела, не подвергавшихся охлажде¬ нию. Так, при охлаждении стоп происходит нарушение крово- 52
обращения в слизистой оболочке носа и верхних дыхательных путей. При адаптации к повторным холодовым воздействиям (дозированное охлаждение стоп) в течение 2—3 нед устой¬ чивость организма к охлаждению повышается, и нарушений кровообращения в слизистых оболочках носа и зева не отме¬ чается. Установлено, что при систематическом охлаждении стоп холодной водой в начале исследования температура слизи¬ стой оболочки носа понижалась на 0,1 —1,8°. После 2 мес адаптации у детей снижения температуры слизистой оболочки не отмечалось, в то время как в контрольной группе охлажде¬ ние стоп водой вызывало изменение сосудистой реакции слизи¬ стой оболочки носа на протяжении всего периода наблюде¬ ния. У закаленных взрослых людей при достаточно сильном, но не чрезмерном охлаждении не происходит сужения сосу¬ дов, а усиленная отдача тепла компенсируется увеличенным теплообразованием. ' В других случаях кровеносные сосуды не остаются все время суженными, но периодически меняют свой просвет (так называемая игра сосудов). Кожа, побледневшая при суже¬ нии сосудов, через некоторое время, вследствие увеличенного притока крови, снова розовеет благодаря повторному расши¬ рению последних, несмотря на продолжающееся охлаждение. Подобные изменения просвета сосудов служат защитой от об¬ морожения, которое может наступить при длительном дей¬ ствии холода. Однако аналогичных изменений сосудистых реакций у детей дошкольного возраста в литературе не описано. Обычные методы закаливания детей предусматривают процедуры все увеличивающейся интенсивности и продолжи¬ тельности. При этом воздушные и водные процедуры про¬ водят с физическими нагрузками. В тех случаях, когда используют водные процедуры, короткие по времени (20— 30 с), но резкие по перепадам температур (10—15 °С) между телом и водой, необходимы обязательное растирание кожи до потепления, массаж, а также гимнастические упражнения. Б. Б. Койранский (1966) считает, что при резких холодовых раздражениях возбуждающее действие холода превалирует над тормозным. Иными словами, рецепторный аппарат охлаждаемой части тела трансформирует воспринятые воздействия в нервный про¬ цесс, благодаря которому защитные и приспособительные системы организма предохраняют его от переохлаждения. Слабое возбуждение в состоянии привести в возбуждение 53
рецепторный аппарат. Именно поэтому традиционная прак¬ тика закаливания заключается в тренировке все более рез¬ кими и интенсивными холодовыми воздействиями. Многие исследователи считают, что главной причиной воз¬ никновения простудных заболеваний является не сильное, резкое действие холода, а замедленное слабое охлаждение части кожной поверхности. У здорового незакаленного человека восстановление температуры после различных по времени и силе холодовых воздействий протекает неодинаково, что зависит от того, с ка¬ кой скоростью и интенсивностью происходит охлаждение (чем медленнее, тем длительнее термовосстановление). Короткие, но резкие перепады температур (10—15 °С) приво¬ дят к быстрому восстановлению температуры охлажденного участка. Такие же короткие, но слабые (2—4 °С) холодовые воздействия вызывают еще более ускоренное восстановление. Приведенная особенность термовосстановления является отражением известного правила Г. В. Фольборта: чем быстрее осуществляются материальные траты органа, системы или организма при деятельности, тем скорее протекают восстано¬ вительные процессы в них. В том случае, если происходит тренировка организма к ко¬ ротким, но резким перепадам температур, вырабатывается устойчивость к ним. Однако к замедленным холодовым раз¬ дражениям толерантность в этих случаях не возникала. Для создания адаптивной устойчивости организма к различным охлаждениям тренировка должна производиться к возможно более широкому диапазону перепадов температур по времени и силе воздействия [Подшибякин А. К. и др., 1982]. Проблема закаливания в широком смысле не ограничива¬ ется адаптацией организма к холоду и физическим нагруз¬ кам. Установлено, что физиологический механизм адаптации связан с возникновением состояния гипоксии. Вместе с тем существуют и определенные специфические особенности адап¬ тации к холоду, физическим нагрузкам и высокогорной гипоксии. Вот почему исследования, посвященные адаптации развивающегося организма к высокогорной гипоксии, не менее важны для понимания механизмов закаливания, чем собственно закаливание к холоду и физическим на¬ грузкам. Основной особенностью долгосрочной адаптации к высоко¬ горной гипоксии у детей является возрастание активности системы, обеспечивающей транспорт кислорода, аналогично тому, что имеет место при адаптации к холоду и скелетно- мышечной активности. При этом увеличиваются показатели 54
кислородной емкости эритроцитов, плазмы и рабочие воз¬ можности легких и сердца. Вместе с тем при чрезмерной адаптации к гипоксии (длительность пребывания либо большая высота) возникают и негативные изменения в организме. Они связаны с задерж¬ кой роста, снижением массы тела и внутренних органов, нарушением их функции [Миклашевская Н. Н. и др., 1972; Празников В. П., 1972]. Возникает несбалансированное раз¬ витие функциональных систем (см. гл. 5). Границы оптимальных воздействий на организм в ранние возрастные периоды весьма малы и обусловлены незначитель¬ ными адаптивными возможностями в начальные периоды онтогенеза. Вот почему в литературе представлено столь большое количество негативных результатов адаптации к раз¬ личным средовым воздействиям, в том числе и гипоксии орга¬ низма на ранних этапах развития. Вместе с тем изыскание оптимального воздействия, оптимальных величин дозирования трех важнейших средовых факторов может привести к увели¬ чению адаптивных возможностей развивающегося ребенка, а именно того, что вкладывается в понятие «закаливание», т. е. увеличение резистентности, сопротивляемости организма. С чем же связаны снижение весовых характеристик орга¬ нов, уменьшение количества клеток в печени, почках и дру¬ гих органах? При неоптимальной адаптации к гипоксии, холоду или физическим нагрузкам в результате дефицита макроэргов происходит разрушение структур тканей. Спектр этих разрушений различен в зависимости от степени гипо¬ ксии или физической нагрузки — от гидролиза и набухания клеток до разрушения крист митохондрий или полного разрушения клеток. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Двигательная активность и взрослых, и детей является мощным фактором в закаливании, предупреждении заболе¬ ваний. Уже на протяжении длительного времени ее исполь¬ зуют для организованного и научно обоснованного закалива¬ ния детей, начиная с самого раннего возраста [Сперан¬ ский Г. Н., Заблудовская Е. Д., 1974; Осокина Т. И., 1978]. Создание и дальнейшее совершенствование физиологически обоснованных методов закаливания возможны только на ос¬ новании знаний о становлении и преобразовании активности скелетной мускулатуры у детей, о ее роли в механизмах зака¬ ливания ребенка. 55
Установлено, что в раннем постнатальном возрасте у детей осуществляется достаточно большое количество двигательных реакций — локомоторных движений типа ползания, периоди¬ чески возникают движения типа вздрагиваний. Движения типа вздрагиваний являются совершенно естественными двигатель¬ ными реакциями ребенка в раннем возрасте. У детей первых 3 мес они представлены как во время бодрствования, так и во время сна, причем во время сна занимают едва ли не 80 % его времени [Вахрамеева И. А., 1980]. В постнатальном периоде у детей быстрые, физические двигательные реакции не осу¬ ществляют функцию передвижения в пространстве. Исследо¬ вания показали, что они реализуются в связи с образованием эпизодического и обратимого состояния гипоксемии. В этом возрасте как во время бодрствования, так и в состоянии сна реализуется так называемое периодическое дыхание, анало¬ гичное дыханию Чейна — Стокса, меняющееся как по ампли¬ туде, так и по частоте. Двигательные реакции возникают при урежении и частоты и амплитуды дыхательных движений, когда можно определить состояние гипоксемии. При этом насыщение крови кислородом уменьшается на 2—3 %. Образующееся состояние гипоксемии, являющееся раздра¬ жителем хеморецепторов синокаротидной и сердечно-аорталь¬ ной зон, приводит к возникновению афферентной импульса- ции. Последняя адресуется в ствол мозга и вызывает осуществление двигательной активности. Во время обобщенной двигательной реакции в нее вовлекается и дыхательная мускулатура, в результате чего глубина и час¬ тота дыхания увеличиваются и компенсируются, состояние гипоксемии проходит. При возникновении быстрой физической двигательной реакции на верхних конечностях реализуется активность, аналогичная вызванному рефлексу Моро. Рефлекс Моро в педиатрической практике вызывают ударом по столу, на котором лежит ребенок. На ногах при реализации рефлекса Моро возникает двигательная активность, близкая к тому, что представлено и на руках,— разгибание и разведение пальцев ног, что является аналогом вызванного рефлекса Бабинского. Рефлекс Бабинского вызывают путем штрихового надавлива¬ ния по средней линии ступни. При этом происходит разведение пальцев и тыльное сгибание большого пальца ноги. Таким образом, рефлексы Моро и Бабинского при осуще¬ ствлении естественной, «спонтанной» двигательной активно¬ сти типа вздрагивания у детей первых месяцев жизни во время сна или бодрствования являются лишь компонентом этой двигательной активности. 56
С возрастом количество подобных двигательных реак¬ ций, а именно «спонтанных» рефлексов типа Моро и Бабин- ского, становится меньше. Двигательные реакции типа вздра¬ гиваний и их эквиваленты — рефлексы Бабинского и рефлекс Моро — в состоянии бодрствования реализуются до 3—4 мес. Эквиваленты этих двигательных реакций регистрируются и у взрослых, но лишь во время сна. В первые 3 мес после рождения у детей осуществляется сгибательная ортотоническая активность скелетной мускула¬ туры, являющаяся следствием той специфической внутриут¬ робной позы, которая существует у плода во внутриутробном периоде. Искусственное разгибание рук или ног ребенка при¬ водит к возникновению миотатического, установочного ре¬ флекса — возврата конечности в исходное положение, в кото¬ ром она была до разгибания. При засыпании у детей миотати- ческие рефлексы уменьшаются, а затем и вовсе исчезают — скелетная мускулатура расслабляется. При снижении темпе¬ ратуры окружающей среды активность скелетной мускулату¬ ры при осуществлении миотатических рефлексов сначала увеличивается. При дальнейшем снижении температуры в исходном состоянии покоя тонус скелетной мускулатуры существенно возрастает, обеспечивая контрактильный, сокра¬ тительный термогенез. Своеобразным проявлением сгибательной ортотонической активности скелетной мускулатуры является рефлекс Робин¬ зона — при вкладывании пальца в ладони ребенка увеличи¬ вается сгибательная активность пальцев ладони. С возрастом она в мышцах как верхних, так и нижних конечностей умень¬ шается. Если новорожденного ребенка положить на живот, у него возникает защитный рефлекс — он поворачивает голову в сто¬ рону для того, чтобы освободить рот и нос для дыхания. Руки и ноги в таком положении согнуты и приведены к животу. Повышенный тонус сгибателей расценивается как результат влияния лабиринтного тонического рефлекса на мышцы тела. Напротив, в положении на спине повышен тонус разги- бательной мускулатуры — конечностей, спины, шеи. Помимо рефлекторных двигательных реакций типа вздра¬ гиваний, у детей начиная с периода новорожденности пред¬ ставлены и такие, которые во взрослом состоянии выполняют функцию передвижения в среде — локомоции. Так, сразу после рождения младенец при поддержке может осуществлять так называемую «автоматическую походку». Дети в возрасте 1 — 11 /2 мес во время бодрствования, лежа на спине, осуще¬ ствляют спонтанную двигательную реакцию периодического 57
сгибания и разгибания ног в коленном и тазобедренном суставах поочередно обеими ногами — «кручение педалей велосипеда». В истинном смысле слова эти рефлекторные двигательные реакции у детей раннего возраста не представ¬ ляют собой локомоций, а лишь предваряют их. В литературе ползание детей первых недель жизни обозначается как «ползание по Бауэру». В этом возрасте ребенок способен ползать в том случае, если взрослые под¬ ставляют ему под стопы свои ладони. При этом ребенок, лежа¬ щий на животе, осуществляет реакцию опоры и ползет [Тур А. Ф., 1949]. В наших исследованиях показано, что у детей на протя¬ жении первого месяца в положении лежа на животе самостоя¬ тельных движений, как правило, нет. Лишь с 3—4 мес жизни возникают первые признаки спонтанной двигательной реакции, ползания. В отличие от этого при создании опоры под стопы ребенка у него после непродолжительной паузы возникает экстензорная реакция, что приводит к передвижению ребенка. При ползании вертикальная составляющая реакции опоры в первое полугодие мала и равна в возрасте 1—2 мес на руках 2,3+0,1 кг, на ногах — 4,6+0,02 кг (р<0,05); в воз¬ расте 3—4 мес на руках — 4,2+0,05 кг, на ногах — 5,7+ +0,03 кг (р<0,05); в 5—6 мес — 4,5+0,01 кг, на ногах — 5,9+0,03 кг (р<0,05) (рис. 3, 4, 5). У детей 2 мес жизни малая величина вертикальной составляющей опорной реак¬ ции сочетается с одновременной активностью рук и ног. В по¬ следующие месяцы жизни различия эти уменьшаются, но продолжают оставаться. Таким образом, с возрастом увеличивается вертикальная составляющая реакции опоры при ползании, однако сохра¬ няются отличия между таковыми на руках и ногах. В первые 3 мес жизни ползание осуществляется благодаря одновременной активности только ногами (см. рис. 3). С 4-го месяца жизни вначале реализуется опорная реакция ног (од¬ новременная), а затем рук (также одновременная) (см. рис. 4). Данная реакция получила обозначение «галоп». Действительно, феноменологически она близка к тому движе¬ нию у животных, передвигающихся на четырех конечностях, у которых во время бега вначале происходит реакция опоры на передние конечности, а затем на задние. Причем реакция опоры представлена одновременно обеими передними и обеими задними конечностями. Начиная с 6—7 мес, возникает иной способ ползания (см. рис. 5), при котором вначале происходит опора на левую руку и правую ногу, а далее, после переноса ноги и руки, опора 58
перемещается на правую руку и левую ногу. Подобное чередование, координация имеет место и во время ходьбы взрослых животных. С возрастом увеличивается частота движений ползания, возникает определенный ритм движений, во время которого реализуется сгруппированная в виде «пачек» активность. Подобная периодичность ползания представлена в возрасте 9—10 мес жизни. В этом же возрасте у ребенка формируется ходьба, в связи с чем передвижение ползанием уменьшается. Показано, что спонтанные двигательные реакции «круче¬ ния педалей велосипеда» или автоматической походки, пол¬ зания, в действительности не являются спонтанными. Эти двигательные реакции, так же как и нелокомоторные дви¬ гательные реакции типа вздрагиваний, связаны с периоди¬ ческим характером дыхания ребенка. Они начинают осуще¬ ствляться при урежении дыханий и уменьшении их частоты, а именно при возникновении состояния гипоксемии. Двига¬ тельные реакции приводят к увеличению частоты и ампли¬ туды дыханий аналогично тому, что имеет место при двига¬ тельных реакциях типа вздрагиваний [Празников В. П., 1980]. В раннем возрасте у детей многие движения возникают периодически. У детей до 3 мес дыхание во время бодрствова¬ ния и сна периодически изменяется, амплитуда и частота дыханий уменьшаются и увеличиваются. Только после 3 мес дыхание становится ровным и ритмичным. Ритм сосания ре¬ бенка первых месяцев также периодически изменяется — увеличивается и уменьшается. Периодичность движений представлена и в локомоторных движениях — ползании, «кручении педалей велосипеда», ходьбе. После нескольких быстрых движений возникает пауза, вслед за которой вновь начинается движение (рис. 6). В раннем возрасте ребенок не может постоянно и дли¬ тельно осуществлять локомоторные и дыхательные движе¬ ния, сосать. Периодичность их необходима для того, чтобы во время пауз между движениями ребенок отдыхал и на смену катаболическим реакциям возникали реакции анаболические, способствующие его росту и развитию. На рис. 7 схематически изображен процесс становления и утраты периодичности функций у детей после рождения. В процессе постнатального онтогенеза впервые возникаю¬ щие функции реализуются как функции периодические — после нескольких циклов дыхания, сосания, движения насту¬ пает пауза, вслед за которой вновь начинает осуществляться движение. По мере роста и развития периодичность функций 59
утрачивается — деятельность органов и систем органов стано¬ вится ровной и ритмичной. Становление и утрата периодичности различных функций происходят не одновременно. Вначале возникает периодич¬ ность тех функций, которые созревают в первую очередь и которые являются необходимыми для выживания организма в окружающей среде. По мере становления других функций они также начинают осуществляться как функции периоди¬ ческие. Утрата периодичности функций также происходит гетеро- хронно. Вначале утрачивается периодичность тех функций, которые в первую очередь созрели в индивидуальном разви¬ тии, и лишь затем тех функций, которые созрели позднее. Так, периодичность дыхания и сосания утрачивается раньше, чем периодичность движения «кручение педалей». Разновременное становление неритмичности функций есть не что иное, как отражение учения П. К. Анохина о системо- генезе и его основного положения — гетерохронии — приме¬ нительно для постнатального онтогенеза. После утраты неритмичности функций, как видно из рис. 7, она вновь может возобновиться при различных условиях, а именно в условиях эмоционального или иного вида стресса, экстремальных воздействий, при адаптации к новым условиям среды, при переутомлении ребенка. По мере преодоления перечисленных физиологических факторов среды неритмич¬ ность функции утрачивается. Реставрация неритмичности функций при нормальных условиях возникает на непродол¬ жительный отрезок времени, в то время как в условиях патологии она может быть длительной и утрачивается лишь при выздоровлении. У здоровых детей неритмичность функций до определен¬ ного возраста считается совершенно нормальным явле¬ нием. Естественную периодичность движений детей важно учи¬ тывать при построении занятий гимнастикой и другими фор¬ мами закаливания в раннем возрасте. У детей первых меся¬ цев жизни необходимо делать больше пауз между гимнасти¬ ческими упражнениями, другими закаливающими процеду¬ рами, чем у детей более старшего возраста. Иными словами, характер построения движений во время гимнастических упражнений, осуществления других процедур в первые меся¬ цы жизни ребенка должен приближаться к естественным формам периодической двигательной активности. При проведении массажа и гимнастики в раннем возрасте необходимо учитывать тонические рефлексы. 60
Лабиринтный тонический рефлекс: в положении ребенка на спине тонус разгибателей спины и нижних конечностей повышается. Однако данный рефлекс не постоянен даже в первые дни жизни, а далее угасает. Проявление лабиринт¬ ного рефлекса в положении ребенка на животе более суще¬ ственно. При этом возрастает тонус сгибателей туловища и конечностей. Данный рефлекс выражен до 4—5 мес. Шейный симметричный тонический рефлекс: при опус¬ кании головы ребенка на грудь увеличивается тонус сгибате¬ лей верхних конечностей. Время проявления данного рефлек¬ са — 3—4 мес после рождения. Шейный асимметричный тонический рефлекс: в положе¬ нии ребенка на спине голову поворачивают в сторону. При этом рука, к которой обращено лицо, разгибается. Рука, обращенная к затылку, сгибается в локтевом суставе. Ниж¬ ние конечности принимают аналогичное положение, однако в меньшей степени. Рефлекс проявляется в первые 3—4 мес. Следует отметить, что при искусственном повороте головы в сторону вместо данной тонической реакции нередко появля¬ ется быстрая фазическая обобщенная двигательная актив¬ ность, во время которой можно видеть осуществление спонтан¬ ного рефлекса Моро и рефлекса Бабинского. Рефлекс Галант: раздражение кожи спины в параверте¬ бральной области приводит к выгибанию туловища в виде дуги, открытой в сторону раздражения. Рефлекс с таза на туловище и с головы на туловище: при повороте бедра и таза в сторону верхняя часть туловища и го¬ ловы поворачивается вместе с поворотом бедра и таза без торсии. До 3—4 мес подобные повороты осуществляются без торсии, далее происходит раздельный поворот бедра и таза, в то время как туловище и голова не поворачиваются. Хватательный рефлекс: при штриховом раздражении ладо¬ ни происходит сгибательная реакция пальцев, которая захва¬ тывает касающийся ее предмет. Данный рефлекс осуществля¬ ется до 3 мес, а затем возникает истинный хватательный рефлекс активного хватания, во время которого сначала происходит разгибание пальцев, а затем сгибание. Ладонно-ротовой рефлекс: надавливание на ладонь руки вызывает у ребенка открывание рта, сгибание головы, закрывание глаз. Проявляется данный рефлекс до 2 мес жизни. Сосательный рефлекс: в ответ на штриховое раздражение губ голова ребенка поворачивается в сторону раздражения, затем высовывается язык и возникают сосательные движе¬ ния. Сосательные и поисковые движения осуществляются 61
лучше всего до кормления. При сосании соски-пустышки происходит, как правило, торможение всех прочих спонтан¬ ных двигательных реакций в связи с появлением сосательной пищевой доминанты. Если вынуть изо рта соску-пустышку, вновь возникают двигательные реакции. Ниже будет показано, как данный механизм можно использовать для регуляции частоты и интенсивности дви¬ гательных реакций ребенка, что важно для проведения адап¬ тации детей к скелетно-мышечной активности. М. Ю. Кистяковская (1970) обнаружила связь между кинестетическим и вестибулярным анализаторами. Она выяв¬ ляется в становлении и преобразовании движений рук при наличии ассоциаций зрительных ощущений с осязательным и скелетно-мышечными во время познания ребенком окружаю¬ щей среды. На 2-м месяце жизни выявленное воздействие двух анализаторов проявляется в движениях поднимания и удержания головы при разных положениях ребенка. К концу 2-го месяца шейный и цепной симметричный рефлекс проявляется на протяжении нескольких минут. В возрасте 5—6 мес ребенок полностью и хорошо удерживает голову, лежа на животе, делая упор на вытянутые руки. При этом происходит достаточно хороший прогиб в пояснице. К 7-му месяцу возрастание тонуса шейной мускулатуры ведет к «цепному» увеличению активности скелетной мускулатуры спины, верхних и затем нижних конечностей. Это симметрич¬ ный установочный цепной шейный выпрямительный рефлекс. В возрасте 6 мес ребенок может сидеть без поддержки. Эта реакция возникает благодаря формированию рефлекса удержания равновесия (асимметричного установочного цеп¬ ного шейного рефлекса) и в значительной степени зависит от тех влияний, которые исходят из лабиринтов. В положении на спине ребенок в этом возрасте хорошо играет руками с игрушками, находящимися у него перед глазами, свободно поворачивается со спины на живот, а в воз¬ расте 3 мес достаточно хорошо осуществляет двигательную реакцию «кручение велосипеда» в положении лежа на спине. Подробный разбор становления двигательного поведения на первом году жизни и в дальнейшем также необходим, по¬ скольку методика проведения гимнастических упражнений целиком основана на учете характера двигательных реакций и сроков становления новых форм движений. После завершения подготовительного периода, связан¬ ного с освоением динамической активности мышц во время поворотов со спины на живот и обратно, ползания или «кру¬ чения педалей», начинается освоение статических функций. 62
К полугодовалому возрасту реакция опоры, возникающая эпизодически, проявляется затем в осуществлении позы стоя¬ ния. Придерживаясь руками за предмет, ребенок может уже стоять несколько минут. Начиная с 6 мес, лежа на спине, ребенок способен поворачивать плечи в сторону; таз и бедра при этом остаются на месте, т. е. в этом возрасте имеет место торсия. Аналогичная реакция происходит тогда, когда повора¬ чивают таз и бедро в сторону. Плечи остаются в исходном положении. С 7—8 мес ребенок, сидя, свободно манипулирует руками. В этом возрасте он достаточно хорошо удерживает позу сидения, в результате чего может захватывать предметы,* передвигать игрушки. Руки ребенка начинают играть важную роль в познании окружающей ребенка природы. Даже в возрасте 8—10 мес поза стояния у ребенка не¬ устойчива. Устойчивость в данной позе формируется не оди¬ наково по отношению к ее удержанию в позиции «вперед и назад» и в стороны. Более устойчива позиция ребенка при пе¬ ремещении «вперед и назад». При толчках ребенка в данном направлении он более устойчив, нежели при толчках в стороны. В данном возрасте попытки ходьбы осуществляются без рыв- ковых движений туловища. Постепенное освоение ходьбы сво¬ дится к определенному циклу движений. Вначале в положении лежа происходит переворот со спины на живот. Далее ребенок приподнимает голову, плечевой торс, туловище, таз, затем садится, опираясь руками, вслед за чем он охватывает пред¬ меты опоры, подтягивается за них, опираясь не только руками, но и ногами. При передвижении на ногах вначале ребенок использует опору двумя руками, а затем лишь одной рукой. Подобный цикл вставания на ноги и начало передвижения из положения на спине к осуществлению походки использу¬ ются до 2 лет жизни. К 2—3 годам для того, чтобы встать из положения на спине, ребенок не поворачивается обя¬ зательно на живот. Из положения на спине он вполне легко поворачивается на бок, опирается руками о пол и садится. При освоении каждого нового движения, каждого нового положения возникают те двигательные реакции или их эле¬ менты, которые были представлены на более ранних этапах развития. В положении лежа ребенок поворачивается с тор- сией. Но повороты в вертикальном положении, при освоении ходьбы происходят всем телом, без торсии — так, как они осуществлялись в возрасте 2—3 мес. Лишь затем, при освое¬ нии позы стояния и ходьбы, ребенок производит поворот тела лишь плечами или одной головой. 63
Аналогичная реакция происходит и при обучении ходьбе. При ползании ребенок поочередно отталкивается руками и ногами о пол. И в вертикальной позе он также на первом этапе старается упираться не только ногами, но и руками. Если при освоении ходьбы под руки ребенка взрослые под¬ ставляют свои ладони, то убеждаются, что дети поочередно опираются на руки взрослых то одной, то другой рукой, именно так, как они ползают. И лишь затем, при освоении походки, опора осуществляется равномерно двумя руками. В разделе «Закаливание детей плаванием» будет обра¬ щено внимание на то, что ребенок в возрасте 6—7 мес в условиях водной иммерсии (плавание) использует те дви¬ гательные реакции, которые в естественных условиях разви¬ тия детей этого возраста уже утратились, и они вновь начи¬ нают осуществляться при освоении движений в воде, т. е. при адаптации ребенка к новым условиям стресса, утомлении. Реставрация функций в условиях напряжения, стресса происходит у здоровых детей на короткое время. Так, у детей в возрасте 3—4 мес утрачиваются многие «рефлексы ново¬ рожденных». Но если ребенок этого возраста окажется в но¬ вых условиях или в условиях, при которых реализуется со¬ стояние напряжения, стресса, у него возникает реставрация тех функций, тех движений, которые были на предыдущих этапах развития, в частности рефлексы новорожденных. По мере преодоления состояния напряжения, стресса возврат к тем особенностям функций, которые были на предыдущих этапах развития, утрачивается. Таким образом, у детей раннего возраста имеется стан¬ дартная, характерная особенность реакции на состояние на¬ пряжения в любых ее проявлениях (реставрация функций), возврат к тем особенностям физиологии, которые были на предыдущих этапах развития. Соразмерность степени стрессового воздействия и уровня здоровья ребенка определяет длительность и глубину рег¬ рессивных изменений. У больных детей регрессивные изме¬ нения представлены и без стрессового воздействия. Они уси¬ ливаются в состоянии напряжения и длятся до выздоровления ребенка. Регресс функций при нормальном развитии целе¬ сообразен, поскольку в состоянии напряжения, стресса организм использует не только те адаптивные механизмы, которые сформировались к текущему возрасту, но и те, которые были на предыдущих этапах развития, но утратились. Приведенные данные обобщены в виде схемы (рис. 8). Линии XI — х3 показывают процесс утраты тех физиологи- 64
ческих реакций, которые именуются как рефлексы ново¬ рожденных. По мере утраты последних происходит станов¬ ление ползания, подпрыгивания, шагания, именно тех движений, которые характерны для физиологии взрослого организма (линии у!—уз). Еще до утраты тех физиологи¬ ческих отправлений, которые были специфичны для самого раннего возраста, возникают функции, которые в текущий момент организму не нужны, а являются установкой на буду¬ щее, тренировкой бега и ходьбы, в частности возникновение движений «кручение педалей велосипеда», координированной двигательной реакции ног — сгибания и разгибания в колен¬ ном и тазобедренном суставах. Возникновение этих реакций отражено линиями Х4 — Хб, у4 — уе- Линии Х4 — Хб пока¬ зывают, что во время «кручения педалей» уменьшается проявление двигательных реакций, характерных для периода новорожденности,— не осуществляются эквиваленты реф¬ лексов Моро и Бабинского. В этом проявляется опережение в развитии данной функции по отношению к другим функциям. Линиями у4 — уе отмечается увеличение координации дви¬ жений, что.также свойственно для детей более старшего воз¬ раста. Эти данные являются обоснованием проведения физиче¬ ских упражнений или тренировки тех функций, которые в те¬ кущий момент ребенку не нужны, а понадобятся в будущем — например тренировка ходьбы, начиная с первых месяцев жизни, и в том числе тренировка компонентов ходьбы и бега — пританцовывание, ходьбы с поддержкой взрослых и др. Кроме того, из рис. 8 видно, что после утраты рефлексов новорожденных, а также движений установки на будущее, они вновь могут возникнуть в условиях адаптации к новым средовым воздействиям или во время скачков роста. В этот период происходят подъем и отклонения линий х} — Хз влево, а именно к ранним возрастным периодам. Иными словами, происходит возврат тех функций, которые были на самых ранних этапах постнатального онтогенеза, а далее утрачи¬ вались. Помимо этого, можно видеть снижение и отведение влево линий у! — уз, что свидетельствует о том, что в этот же период утрачиваются те функции, которые организм при¬ обрел на протяжении роста и развития. Таким образом, в процессе адаптации организма к новым условиям среды, при экстремальных воздействиях, происходит использование тех функциональных систем илдих элементов, которые были лишь на предыдущих этапах развития, а затем утратились. 4 В. П. Празников 65
Помимо приведенного, в этих же условиях наблюдается другой процесс — акселерация, ускорение развития. Даже в обычных условиях имеет место развитие тех функций, которые в текущий момент времени организму не нужны (движение «кручение педалей» в возрасте 2 нед— Xх/2 мес). В экстре¬ мальных условиях эта двигательная реакция усиливается. Например, через 5—7 мин пребывания ребенка 5—6 мес жизни в воде у него в 2—3 раза увеличивается частота этой двигательной реакции. Иными словами, в экстремальных условиях происходит «расщепление» функций: 1) использование онтогенетически ранних, рудиментарных функций и 2) ускоренное развитие других функций. У здоровых детей во время экстремальных воздействий «расщепление» функций реализуется на протяжении корот¬ кого промежутка времени. После прекращения экстремаль¬ ного воздействия «расщепление» функций перестает осуще¬ ствляться. При нормальных условиях развития использование функциональных систем или их компонентов, так же как и ускоренное развитие других функциональных систем, можно рассматривать как явление целесообразное. В первом случае для достижения положительного приспособительного резуль¬ тата — преодоления экстремальных воздействий — исполь¬ зуются не только те функциональные системы, которые сфор¬ мировались к текущему возрасту, но и те (или их компо¬ ненты), которые были на предыдущих этапах развития. Словом, используется весь «банк» адаптивных реакций. С этой же целью происходит ускорение развития других функциональных систем. В том случае, если ускорение раз¬ вития функциональной системы будет повторяться, это может привести к более выраженному формированию функции. При¬ веденное можно расценивать как явление, направленное на совершенствование онтогенеза. На рис. 8 опережение развития функциональных систем показано подъемом и отклонением линий х\ — Хб и у\ — уе. «Расщепление» функций — характерная особенность па¬ тологии центральной нервной системы у детей [Башина В. И., 1980]. Подобные изменения представлены у больных детей не только в состоянии напряжения, но и в обычных условиях. «Расщепление» функциональных систем — использование онтогенетически ранних функциональных систем и опереже¬ ние развития отдельных функциональных систем по срав¬ нению с другими — может быть использовано для понимания механизмов закаливания в раннем возрасте. 66
Закаливание организма есть не что иное, как процесс адаптации к средовым факторам, к новым условиям сущест¬ вования с целью увеличения резистентности, сопротивляе¬ мости организма. При этом ребенок проходит определенные фазы адаптации: вначале в период напряжения осуществля¬ ется расщепление функций, а в дальнейшем происходит соб¬ ственно развитие, адаптация организма. В этой связи важны постепенность, систематичность в осуществлении мероприя¬ тий закаливания организма, ибо всякий существенный пере¬ рыв в занятиях будет связан с необходимостью повторения прошлого. Чрезмерно интенсивное начало и форсирование темпа проведения занятий закаливания надолго задержа.т и углубят первую фазу адаптации, связанную с функциони¬ рованием организма, его органов и систем органов. Как показали исследования различных авторов, наиболее общие механизмы осуществления позы стояния и ходьбы заканчиваются к 2 годам. Далее происходит совершенство¬ вание позы стояния, что дает ребенку возможность еще более тонко приспособиться к новым условиям среды, к новым зада¬ чам в освоении движений, какие перед ним будут ставиться в будущем. Физиологические механизмы адаптации и взрослого орга¬ низма, и детей к высотной гипоксии, холоду и скелетно-мышеч¬ ной активности во многом идентичны. Вместе с тем при физической нагрузке и во время действия холода происходит влияние на определенные экстерорецепторы организма в от¬ личие от прямого действия недостатка кислорода, который минует эти рецепторы. Важным звеном в адаптивной реакции к трем наиболее распространенным факторам среды является возникновение адаптационного синдрома или стресс-реакции (по Г. Селье). Двигательные реакции могут явиться антистрессовым фак¬ тором [Судаков К. В., 1979]. Отличительная особенность адаптационного синдрома в раннем постнатальном воз¬ расте — низкая устойчивость к предъявляемому раздражи¬ телю, что связано с незрелостью едва ли не всех звеньев, принимающих участие в срочных адаптивных реакциях. Основным звеном во всех адаптивных реакциях является активность симпатико-адреналовой системы. В раннем воз¬ расте высокому содержанию катехоламинов в крови соответ¬ ствует низкое его содержание в тканях [Ходорова Н. А., 1974]. С этим связаны быстрое исчезновение катехоламинов из крови и невозможность полноценного восполнения их во время возникновения адаптивных реакций. Тканевая стаби¬ лизация катехоламинов в раннем возрасте весьма низка. Она 4 67
связана и с тем, что в этом возрасте представлены низкое содержание предшественников синтеза катехоламинов, не¬ зрелость катехоламинергической системы. В раннем возрасте определяется и низкое содержание гормонов коркового слоя надпочечников — кортикостероидов. Исследования показали, что при возникновении актив¬ ности скелетной мускулатуры увеличиваются энергозатраты организма, в связи с чем возрастает потребность кислорода. При этом увеличиваются активность дыхательной и сер¬ дечно-сосудистой систем (что обеспечивает транспорт кис¬ лорода из вдыхаемого воздуха к тканям) и объем циркули¬ рующей крови — происходит ее мобилизация из кровяных депо в кровяное русло. Вместе с тем у детей в ранние возраст¬ ные периоды представленные общие механизмы имеют свои особенности. У детей первых месяцев жизни высокие энергетические затраты в состоянии покоя сочетаются с низким жизненным объемом легких и малой величиной ударного объема сердца. В этой связи высокое потребление кислорода в раннем возрасте обеспечивается интенсивной частотой дыханий и сердечных сокращений. По мере роста и развития увеличе¬ ние жизненного объема легких и ударного объема сердца сочетается с падением удельных величин энергозатрат ор¬ ганизма в состоянии покоя. С этим связан механизм снижения частоты сердечных сокращений и дыханий. Но не только в процессе роста, но и при адаптации детей к скелетно-мы¬ шечной активности возрастает общая и жизненная емкость легких. Так, у не адаптированных к физическим тренировкам школьников 15—16 лет общий объем легких равняется в сред¬ нем 5,28 л, а у адаптированных к физическим нагрузкам сверстников, систематически занимающихся греблей,— 5,81 л. Кроме того, увеличиваются все параметры легочного дыхания — возрастают резервный объем выдоха, емкость вдоха, максимальная легочная вентиляция. Основной задачей физического воспитания детей до¬ школьного возраста является не только овладение различ¬ ными двигательными умениями, но и увеличение двигательной активности в целях достижения полезного результата — сни¬ жения заболеваемости, повышения уровня здоровья детей, увеличения занятости родителей на производстве. Последнее осуществляется путем использования специальных ком¬ плексов физических упражнений. Они выполняются детьми по инструкции воспитателя или методиста детского дошколь¬ ного учреждения. Помимо этого, важно осуществление само¬ стоятельных движений ребенком без инструкции взрослых 63
на протяжении всего времени бодрствования. Последнее возможно при помощи специальных снарядов, тренажеров для детей раннего возраста. Создание таких средств, уст¬ ройств может быть достигнуто при учете специфических особенностей двигательной активности у детей дошкольного возраста. В наших исследованиях установлены некоторые особен¬ ности физиологии развивающегося ребенка, которые позво¬ лили обосновать применение средств и устройств с целью уве¬ личения двигательной активности у детей дошкольного возраста. В первые месяцы жизни у детей осуществляются так называемые «рефлексы новорожденных», а именно соса¬ тельный, хватательный рефлекс, миотатические рефлексы, рефлексы Моро, Бабинского, Бехтерева и др. Рефлексы ново¬ рожденных являются повторением тех особенностей физио¬ логии, которые были на предыдущих этапах филогенеза. Хватательный рефлекс у ребенка — повторение аналогичной особенности активности скелетных мышц приматов на ранних этапах развития, когда они цепляются за шерсть матери и передвигаются вместе с ней. Рефлексы Моро и Бабин¬ ского у ребенка есть не что иное, как проявление лазательных рефлексов у недалеких предков человека, а именно рекапи¬ туляция, повторение того, что было в историческом развитии вида. Данная особенность физиологии является проявлением закона повторяемости, или биогенетического закона Э. Гек¬ келя (онтогенез повторяет исторические этапы развития вида). В какой мере специфические особенности двигательной ак¬ тивности у детей могут быть использованы для их физи¬ ческого развития? Существуют представления, согласно кото¬ рым средства воспитания и обучения детей не должны исхо¬ дить из биогенетического закона. Данные наших исследований дают основание считать вполне естественным использование для физического разви¬ тия те формы активности скелетной мускулатуры, которые являются специфическими для раннего возраста и на данном этапе развития повторяют характер двигательного поведения у недалеких предков человека. Так, совершенно очевидно можно использовать миотатические и хватательные рефлексы, рефлексы Моро и Бабинского. С помощью них ребенок осуществляет различные формы двигательной активности, что является обоснованием для создания специальных устройств, увеличивающих ее. Наличие миотатических реф¬ лексов у детей первых 2*/2—3 мес жизни позволяет 69
обосновать проведение гимнастики. При этом сгибание и разгибание рук и ног ребенка, разведение их в сторону, которое осуществляется взрослыми, не является пассивной формой активности скелетной мускулатуры в этом возрасте. И лишь тогда, когда у ребенка в естественных условиях утрачиваются миотатические рефлексы, гимнастические упражнения — сгибание и разгибание рук и ног у ребенка взрослыми — носят относительно пассивный характер. Вместе с тем, чрезмерная интенсификация активности рудиментарных рефлексов может привести к задержке их утраты, а потому — к ретардации смены функций и в целом — к задержке раз¬ вития. В возрасте 2х/2—3 мес жизни большая часть «реф¬ лексов новорожденных» утрачивается. Установлено, что при адаптации детей более старшего возраста к новым условиям среды или к физическим нагрузкам происходит использование элементов тех функциональных систем, которые были пред¬ ставлены на предыдущих этапах развития, а далее утрати¬ лись. Так, у детей 3—4 мес и старше в воде (во время «плавания») вновь начинают осуществляться рефлексы ново¬ рожденных — миотатический, хватательный, рефлексы Моро, Бабинского и др. При этом реализуются не только выз¬ ванные, но и «спонтанные» движения. Частота последних увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с тем, что имеет место на суше. Иными словами, в этих условиях увеличение двигательной активности происходит без инструк¬ ции взрослых. На протяжении первого года жизни имеет место ста¬ новление функциональной системы самостоятельной ходьбы, достижение зрелости, которой предшествует передвижение ребенка ползанием. При этом осуществляется поочередно движение не только ногами, но и руками. Как и «рефлексы новорожденных», так и ползание у детей утрачивается, возникает вертикальная поза — поза стояния. Однако при начале реализации новой двигательной активности — ходь¬ бы — ребенок стремится осуществлять движение не только ногами, но и руками, а именно так, как имеет место во время ползания на предыдущем этапе развития. Данная особенность физиологии, которая возникает при адаптации организма к новым условиям среды, дала основание для создания специального устройства при обучении детей ходьбе. Оно состоит в том, что у комбинированных и портативных дет¬ ских колясок мы установили второй поручень для ребенка, который держится за него. При этом во время ходьбы дети поочередно опираются о поручень левой и правой руками. 70
Данное устройство используется ребенком и для самостоя¬ тельного, без инструкций взрослых, передвижения коляски, что увеличивает двигательную активность. Во время организации занятий физической культурой дошкольников в детских учреждениях при выполнении раз¬ личных упражнений дети отдают предпочтение тем снарядам, которые они могут использовать для выполнения движений не только с помощью ног, но и рук. При этом вновь исполь¬ зуются элементы хватательного рефлекса, а также элементы движений ползания и лазания, которые были представлены как естественные лишь в первые месяцы жизни. Другими словами, как и в вышеописанных случаях, при организации движений, подвижных игр дети дошкольного возраста ис¬ пользуют ту форму активности, которая была представлена в первые месяцы жизни и даже у недалеких предков человека, а затем утратилась. Приведенная особенность физиологии является обоснованием для создания тренажеров, снарядов и устройств с целью увеличения двигательной активности дошкольников: вертикально и горизонтально подвешенных канатов, веревок, шестов, лестниц, турников, перекладин и др. Таким образом, построение занятий физической культурой детей с самого раннего возраста может быть основано на знании закона повторяемости, или биогенетического закона, с учетом тех конкретных особенностей физиологии, которые представлены в дошкольном возрасте. По мере утраты тех двигательных реакций, которые являются специфи¬ ческими для раннего возраста, они вновь могут начать осу¬ ществляться при адаптации к новым условиям среды, а имен¬ но во время занятий физической культурой — при адаптации к новым формам активности скелетной мускулатуры. Данная особенность развития также является обоснованием для создания средств и устройств, увеличивающих двигательную активность у дошкольников. Вместе с тем необходимо рег¬ ламентировать по времени осуществление движений детей, дабы избежать различных форм несбалансированного их развития. Оптимальная физическая нагрузка с использова¬ нием специфических для каждого возраста особенностей движений не только не тормозит умственное и физическое развитие, а, напротив, является фактором, способствующим концентрации внимания при обучении, повышению в целом уровня здоровья детей, снижения заболеваемости [Праз- ников В. П., 1983]. Количество движений за дневное время может быть изме¬ рено шагомером. В возрасте 3 лет оно должно составлять 9000—9500 движений, 4 лет — 10 000—10 500, 5 лет— 11000— 71
12 000, 6 лет — 13 000—13 500, 7 лет — 14 000—15 000 дви¬ жений. В. С. Скрип ал евым (1986) создан спортивный уголок, который может быть размещен как в обычной квартире, так и в детском дошкольном учреждении. На 4 м2 раз¬ мещается И снарядов (рис. 9). Значительная часть сна¬ рядов предназначена для того, чтобы ребенок мог осущест¬ влять лазательные движения, которые являются специфи¬ ческими для детей раннего возраста. При использовании снарядов необходимы меры предосторожности и страховка детей взрослыми, дабы предупредить травмы. В настоящее время в детских уголках дворов жилых районов централизованно размещаются спортивные снаряды, конструкция которых такова, что дети могут сами, без ин¬ струкций взрослых, осуществлять специфические для раннего возраста двигательные реакции. Оценка особенностей адаптации ребенка к скелетно-мы¬ шечной активности производится с помощью различных функциональных проб. В частности, широко распространены динамические пробы, при которых ребенку необходимо вы¬ полнить определенную работу. По классификации В. С. Фар- феля, функциональные пробы делятся на упражнения мак¬ симальной, субмаксимальной, большой и умеренной мощ¬ ности. Для детей, не занимающихся систематически спор¬ том, наиболее часто применяются пробы субмаксимальной мощности. В настоящее время используются различные функцио¬ нальные пробы — выполнение работы на велоэргометре за¬ данной мощности, степ-тесты — поднятие тела на ступеньки определенное количество раз. Помимо этого, применяются тесты с приседаниями [Бирюкович А. А., Король В. М., 1963]. Для детей 8—10 лет существуют пробы с 30—40 приседаниями (одно приседание в 2 с). Дети 12—14 лет приседают 60 раз и больше. При осуществлении стандартной нагрузки определяют характер деятельности сердечно-сосудистой системы, дыха¬ ния, показатели энерготрат и т. д. Специальные физические упражнения важны в особен¬ ности для детей, посещающих детские дошкольные учреж¬ дения. Общее время двигательной активности у детей в дош¬ кольном учреждении не превышает 25—30 % всего времени их пребывания там. Общее число основных локомоций в воз¬ расте 3 лет за это время составляет 4500—6000 из средне¬ суточной потребности и от 9500 до 13 000 в 7 лет, что свидетельствует о существенной гиподинамии детей всех воз- 72
растных групп в условиях дошкольных учреждений [Абро¬ симова Л. И., Юрко Г. П., 1979]. Дополнительные занятия физической культурой к той программе, которая имеется в детском саду, улучшают показатели функциональных систем организма. Так, занятия на выносливость на воздухе и фигурное катание привели к уменьшению частоты пульса и величины артериального давления, ускорению восстановительных процессов после нагрузки, нарастанию величины кислородного пульса. У тре¬ нированных детей 7 лет пульсовая стоимость единицы работы составляет 0,83, а у нетренированных—1,10; кислородный эквивалент работы составляет 4,32 и 4,86 (абс. единицы). Исследования физической работоспособности с тестом. РАУС 170 с пробой степ-теста выявили возрастную динамику и половые отличия в величине физической работоспособности. Систематическая тренировка на выносливость приводила к значительному приросту физической работоспособности при пробе Р\УС 170 на 23—30 %, особенно у мальчиков. Наиболее выраженный прирост физической работоспособности отме¬ чался у мальчиков в возрасте 4—5 лет, у девочек — в возрасте 5—6 лет. С возрастом эффект тренировки становится менее выраженным [Абросимова Л. И., Юрко Г. П., 1979]. Дети 6—7 лет во время занятий спортом на воздухе совершают 3 500 — 4 500 движений, что на 25—30 % превы¬ шает этот показатель у детей, занимающихся в помещении. У детей дошкольного возраста, занимающихся физиче¬ ской культурой, жизненная емкость легких на 330 мл больше, чем у не занимающихся. У детей, занимающихся спортом на воздухе, индекс здо¬ ровья (число не болевших детей на 100) существенно больше, чем при занятиях в помещении, и составляет в возрасте 7 лет при занятиях на воздухе 43,8 (20,0 при занятиях в помещении), соответственно 21,0 и 15,0 — в возрасте 6 лет и 27,9 и 6,0 — в возрасте 5 лет. Уровень скоростных качеств у тренированных детей 4—7 лет на 10—13 % выше, чем у их нетренированных сверстников, скоростно-силовых — соответственно на 16—26 %, а качество выносливости — на 120—154 %. Физическая работоспособность по показателю РАУС 170 у детей, занимающихся дополнительно фигурным катанием, превышала на 37,55 кгм/мин, а у тренирующихся на вынос¬ ливость— на 41—54 кгм/мин. Занятия физической культурой у детей дошкольного воз¬ раста приводят к развитию внимания, увеличивается способ¬ ность к сосредоточению [Ященко Л. Б., 1976]. 73
У детей 3—7 лет повышаются скорость, выносливость при выполнении физических упражнений. Так, непрерывность циклической работы на велоэргометре возрастает с 10 до 25— 30 мин, а общий объем работы увеличивается в 2,5 раза — с 2,27 до 7,69 кДж. Увеличивается длина дистанции при непрерывном беге с умеренной скоростью в среднем с 240 до 850 м. Наибольший среднегодовой прирост показателей двига¬ тельных качеств отмечается в возрасте от 4 до 5 лет; второй, меньший, пик — в 6—7 лет, причем данная закономерность сохраняется как у детей, систематически занимающихся физи¬ ческой культурой, так и у не занимающихся. С возрастом увеличивается частота движений ребенка. Так, в возрасте 3 лет она составляет 1320 локомоций в час, в 7 лет — 2600 локомоций в час [Юрко Г. П. и др., 1979]. Вместе с тем существенное значение имеет степень на¬ грузки на скелетную мускулатуру — дозирование физических упражнений. При превышении нагрузки на скелетные мышцы обнаруживаются негативные явления во всех физиологиче¬ ских показателях. Так, если оптимальная физическая на» грузка у юных спортсменов повышает иммунитет по сравнению со школьниками, не занимающимися спортом, то при чрез¬ мерных нагрузках иммунологическая реактивность детей снижается [Сухарев А. Г., Суханова Н. Н., 1979]. Закаливание детей дошкольного возраста не должно пре¬ вращаться в систему, направленную на ускорение в целом их развития. В настоящее время убедительно показана пагуб¬ ность концепции «искусственной акселерации» и, в частности, сверхраннего проведения интенсивных, не соразмерных с адаптивными возможностями ребенка, физических трени¬ ровок [Тромбах С. М., 1979; Запорожец А. В., 1979]. Существенное значение имеют физические нагрузки и в условиях Крайнего Севера. Увеличение двигательной актив¬ ности в этой географической местности введением ежедневных уроков физкультуры в школе ликвидировало зарегистриро¬ ванные отклонения в функциональном состоянии организма школьников. Таким образом, в процессе постнатального онтогенеза происходит повышение адаптивных возможностей развиваю¬ щегося организма, увеличивается иммунобиологическая ре¬ зистентность, совершенствуются механизмы терморегуляции, возрастает активность скелетной мускулатуры. Созревание различных функциональных систем организма увеличивает возможности ребенка для закаливания, для снижения в целом заболеваемости детей дошкольного возраста. 74
Глава 2 ОБЩИЕ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАКАЛИВАЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Сразу после рождения ребенок начинает адаптироваться к внеутробной среде обитания. Этот период занимает от 1 нед до 1!/2—2 мес. В пределах первых 2—3 нед не про¬ водят специальных закаливающих процедур — ребенок дол¬ жен адаптироваться к тем условиям среды, которые его окружают. Вместе с тем в первые недели жизни необходимо правильно организовать воздушный и температурный режим в помещении, создать условия для нормального сна, подоб? рать рациональную одежду. Закаливающие мероприятия подразделяются на общие и специальные. Общие закаливающие мероприятия прово¬ дятся на протяжении повседневной жизни ребенка и пред¬ усматривают правильный режим дня (см. приложение 1), рациональное питание, ежедневные прогулки, сон на свежем воздухе, рациональную одежду, соответствующий возрасту воздушный и температурный режимы в помещении, регуляр¬ ное проветривание комнаты. К специальным закаливающим мероприятиям относятся строго дозированные воздействия ультрафиолетовым облуче¬ нием, гимнастические упражнения, массаж, воздушные и водные процедуры, плавание (начиная с раннего возраста), рефлексотерапия, сауна. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АДАПТИРУЮЩИХ ЗАКАЛИВАЮЩИХ МЕРОПРИЯТИИ В настоящее время существует несколько утвердившихся правил в проведении закаливающих мероприятий у детей, разработанных Г. Н. Сперанским: 1) закаливание можно начинать и далее проводить только при полном здоровье; 2) необходимо постепенное нарастание интенсивности зака¬ ливающих мероприятий; 3) занятия должны осуществляться систематически; 4) необходимо учитывать индивидуальные особенности организма ребенка и его возраст; 5) начинать закаливание можно в любое время года, однако предпоч¬ тительным является теплое время (в холодное время года степень воздействия средовыми факторами в начале зака¬ ливания уменьшается, и необходимо более постепенное их нарастание, чем в теплое время года); 6) закаливающие мероприятия проводятся только при положительных эмоцио¬ нальных реакциях ребенка; 7) возобновление занятий после 75
перерыва с разрешения врача следует начинать с тех сте¬ пеней воздействия, которые были в начале закаливающих процедур. Нарастание воздействий происходит быстрее, чем при начальном периоде закаливания. Особенно важно, чтобы закаливание не прерывалось ни в одно из времен года. У детей раннего возраста в силу низких адаптационных возможностей закаливающий эффект сохраняется на протяжении 3—10 дней. Вместе с тем про¬ ведение закаливающих мероприятий в холодное время года снижает заболеваемость в 2—3 раза [Калюжная Р. А. и др., 1980]. Особенно важны закаливающие мероприятия летом — в преддверии осенне-зимне-весеннего периода, до того времени, когда увеличивается количество инфекционных заболеваний у детей, снижаются показатели иммунобиологической реак¬ тивности их организма. Проведение закаливающих меро¬ приятий в холодное время года снижает заболеваемость, уменьшая ее в 2—3 раза [Сперанский Г. Н., Заблудов- ская Е. Д., 1963; Калюжная Р. А. и др., 1980]. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПОМЕЩЕНИЯ Для детей первых месяцев жизни температура воздуха в помещении не должна превышать 22 °С, а для детей второго полугодия жизни — 20—19 °С. Для детей старше года температурный режим закрытого помещения составляет, как и для взрослых, от 17 до 19 °С. Исследования показали, что рост и развитие организма на ранних этапах постнаталь¬ ного онтогенеза существенно задерживаются, если темпе¬ ратура среды превышает термоиндифферентную зону [Праз- ников В. П., 1973]. Для детей раннего возраста (первого года жизни) она составляет 22 °С. В особенности это касается температуры вдыхаемого воздуха. А. С. Блударов (1955) показал существенное значение низкой температуры вды¬ хаемого воздуха для запуска химической терморегуляции, а тем самым для ускорения метаболизма в организме ре¬ бенка, его роста и развития. Практические рекомендации для создания правильного температурного режима. Осве¬ жение воздуха путем систематических проветриваний поме¬ щений способствует не только нормализации температурного режима помещения, но и циркуляции воздуха. При этом важно учитывать то, что в раннем постнатальном возрас¬ те организму ребенка свойственны высокие энергетические затраты, высокое потребление кислорода, превышающее тако- 76
вое у взрослых в 2х/2 раза. В непроветриваемом помещении увеличивается содержание углекислого газа, что существенно меняет характер физиологических отправлений ребенка, в частности, гиперкапния существенно изменяет характер дыхания ребенка, его метаболизм. Отмечена и клиническая картина состояния детей, длительное время находящихся в душных, редко проветриваемых помещениях. В этих усло¬ виях у детей снижается мышечный тонус, повышается раз¬ дражительность, отмечается плохой аппетит. В осенне-зимнее время проветривание помещения необхо¬ димо проводить 4—5 раз не менее чем по 10—15 мин. С этой целью в окне должны быть форточки или фрамуги. При открывании форточки или фрамуги воздух направляется к потолку; далее, несколько согреваясь, опускается вниз, поднимается вверх и выходит из помещения. Наилучший способ освежения воздуха — сквозное проветривание. При этом воздухообмен осуществляется в 7 раз быстрее, чем при открытой форточке. Сквозное проветривание устраивается тогда, когда детей переводят в другое помещение или когда они находятся на прогулке. С целью круглогодичного, в том числе зимнего, сквозного проветривания часть окон не закры¬ вают наглухо. Критерием прекращения проветривания помещения является температура воздуха, которая может быть снижена на 2—3 °С. В теплое время года, когда при открытой форточке или окне температура в помещении не падает ниже заданной, окно или форточку можно держать открытыми на протяжении длительного времени, даже всего дня, т. е. той части суток, при которой температура наружного воздуха существенно не падает. На ночь необходимо закрывать окна, поскольку ночью температура наружного воздуха, как правило, сни¬ жается, и точно проконтролировать температуру в комнате при открытом окне труднее. Наиболее удобный способ регуляции температуры и влаж¬ ности в помещениях — бытовые кондиционеры, которые авто¬ матически регулируют температуру и влажность. Необходи¬ мость в их использовании возрастает в жаркое время года как в средней полосе, так и на юге. Прогулки, сон на воздухе могут быть назначены детям в летний период спустя 2 нед после выписки ребенка из родильного дома. Начинать гулять с ребенком необходимо в сухой и теплый, не дождливый день; в холодное время года — при температуре воздуха не ниже — 5 °С. Продол¬ жительность первой прогулки летом — 15 мин, в холодное время года — 10 мин. Время прогулки увеличивается сначала 77
до 5 мин, далее — до 10—15 мин в день. Продолжительность прогулок в теплое время года может быть по 2—21/г ч 2—3 раза в день ежедневно. В холодное время года ребенка выно¬ сят на воздух на 11/2—2 ч 2 раза в день. Адаптировать ребенка к низкой температуре среды необходимо постепенно. Для этого предварительно целесообразно устраивать комнатные прогул¬ ки. С этой целью одевают ребенка в соседнем помещении, как для прогулки на открытом воздухе, а в комнате открывают форточку или фрамугу. При этом температуру в комнате снижают постепенно. Для этой цели необходимо измерять ее, пользуясь комнатным термометром. Детей в возрасте до 3 мес на прогулки не выносят, если температура воздуха ниже—10 °С; детей в возрасте 3—б мес — при температуре ниже — 12 °С. В холодное время для предотвращения обморожения лицо смазывают вазе¬ лином или ланолиновым кремом. Это уменьшает испарение с кожи воды и тем самым быстрое охлаждение лица ребенка. Для детей старше б мес прогулки проводятся при температуре не ниже — 15 °С в безветренную погоду. Детям старше 11/г лет необходимо гулять на воздухе не менее 2 раз в день по 21 /2—3 ч. В холодное время года прогулки должны проводиться при температуре воздуха не ниже—15—16 °С. Наиболее целесообразно проводить про¬ гулки, сочетая их с игровой или познавательной деятель¬ ностью. В условиях Крайнего Севера для детей в возрасте 1 года прогулки осуществляются при температуре воздуха не ниже —15 °С, для детей 3—4 лет — не ниже — 30 °С при силе ветра, не превышающей 5 м/с. При возрастании силы ветра до 10 м/с допустимая температура воздуха составляет — 25 °С. Дети 5—7 лет могут гулять и при — 35 °С (при силе ветра 5 м/с). Продолжительность прогулок составляет 15—30 мин. В условиях Крайнего Севера не всегда можно гулять на открытом воздухе. Вот почему прогулки в детском саду устраиваются в залах при открытых фрамугах. Температура воздуха при этом снижается до +15 °С. Дети надевают теплые костюмы, вязаные шапочки. В этих условиях проводят¬ ся подвижные игры [Сендек Г. В., 1970] 1. Детей уже в раннем возрасте (с 21/2—3 лет) можно обучать кататься на лыжах, коньках, самокате, велосипеде. В настоящее время создается спортивный реквизит для детей любого возраста. 1 Сендек Г. В. Физическое воспитание детей на Севере.— Крас¬ ноярск, 1981. 78
В теплое время года все прогулки проводятся на открытом воздухе, а во время дождя — под навесом. Детей, не умеющих ходить, помещают в манеж. Во время прогулок проводят под¬ вижные игры, создают условия для активной деятельности детей. Рациональная одежда во время прогулок способствует двигательной активности детей. Особенно это важно зимой. Наилучшей верхней одеждой для детей 3—7 лет является комбинезон из шерстяной ткани и ватина с надеваемым на голову шлемом. В целом для зимы достаточно 4—5 слоев одежды — нательная рубашка и трусы, колготки, верхняя рубашка и штаны (для девочек — платье), теплая кофточка и комбинезон. Комбинезон могут заменить рейтузы и пальто. В зимний период надевают валенки с калошами или теплые сапожки. Во время мороза до— 15 °С дополнительно наде¬ вают шерстяные носки. Если у ребенка промокли варежки, их необходимо заменить на сухие. Зимняя прогулка составляет НД—2 ч, причем прогулка организуется так, что первая ее часть составляет спокойную деятельность детей в течение 15—20 мин; подвижные игры занимают 25—30 мин, далее их сменяют спокойные занятия. Еще 25—30 мин дети могут трудиться на участке или активно играть. В конце прогулки 20—25 мин дети играют спокойно. Можно рекомендовать сон на свежем воздухе, причем дети раннего возраста засыпают особенно быстро. В детских до¬ школьных учреждениях (яслях, детских садах) при наличии специальной веранды можно укладывать детей на дневной сон и в летнее, и в зимнее время. Сон на свежем воздухе является исключительно важной мерой укрепления здоровья детей. Важно правильно организовать сон на свежем воздухе. Матрацы в холодное время года все время на веранде не нахо¬ дятся. Они должны приноситься туда лишь непосредственно перед сном ребенка. В противном случае матрацы будут пере¬ охлаждаться. Нельзя также оставлять матрац детской ко¬ ляски все время на улице в холодное время года. Его стелют в коляску лишь непосредственно перед прогулкой. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОДНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Гигиенические ванны для детей раннего (начиная с перио¬ да новорожденности) возраста стали применять с середины XIX века. Поскольку у детей потоотделение выше, чем у взрос¬ лых, для профилактики потницы широко применяются гигие¬ нические детские ванны. Применение гигиенических ванн может быть использовано и как закаливающая процедура. Для купания детей предусматривается маленькая детская 79
ванночка. Она наиболее удобна для данной процедуры. Темпе¬ ратура помещения, где проводится гигиеническая ванна, должна быть в пределах 20—21 °С. Температура воды в ванне для детей первых 3 мес жизни составляет 36,5 — 36 °С, для детей 2-го полугодия жизни температура воды понижается до 34—33 °С. Продолжительность гигиенической ванны — 4—5 мин. В конце процедуры ребенка обливают водой, температура которой на 1—2 °С меньше, чем вода в ванне. Для этого ребенка вынимают из ванночки, поворачивают ли¬ цом вниз и сверху поливают на него воду из кувшина. Начина¬ ют обливать ребенка водой более низкой температуры с 4 мес. Гигиенические ванны ребенку проводятся ежедневно. Помимо гигиенических ванн, водные процедуры приме¬ няются детям начиная с периода новорожденности в начале дня — подмывания, затем для мытья рук, рук и лица утром после сна, мытья рук перед едой, после прогулок, игр в песке. Детям перед сном моют ноги. В первые месяцы жизни лицо ребенка умывают теплой водой, температура которой 32—33 °С. Затем постепенно сни¬ жают температуру воды. Начиная со 2-го полугодия жизни моют не только лицо и руки, но и шею, и верхнюю часть груди. Сразу после умывания ребенка обтирают насухо полотенцем до небольшого покраснения кожи. Начиная с 2—3 лет детей умывают водой комнатной температуры, постепенно снижая ее температуру до 18—19 °С. В летнее время не нужно запрещать детям играть с водой, пускать кораблики, строить водяные мельницы, купать кукол, мыть игрушечную посуду, «приготавливать пищу» для кукол. Важно предусмотреть то, чтобы одежда детей излишне не намокла. Для этого необходимо иметь клеенчатые фартуки, резиновую обувь. Важно приучать детей ходить босиком по земле, по траве, по песку у реки. Сначала можно ходить в легкой обуви, откры¬ той сверху, затем в носках (сначала толстых, затем тонких) и далее босиком (желательно в летнее время). РАЦИОНАЛЬНАЯ ОДЕЖДА Одежда имеет существенное значение в адаптации к сре- довым факторам и закаливанию ребенка, она предотвращает переохлаждение и, что не менее важно, перегревание детей. Г. Н. Сперанский отмечал негативные сдвиги в терморегу¬ ляции и в целом в состоянии здоровья детей при неправиль¬ ном, чрезмерном одевании малыша, я результате чего проис¬ ходит перегревание. При этом повышается температура тела, 80
усиливается потоотделение, снижается аппетит. При систе¬ матически неправильном, чрезмерном одевании у детей могут возникнуть явления токсикоза и эксикоза. Перегревание, в целом, снижает рост и развитие детей, уменьшает иммуно¬ биологическую реактивность организма. Существенное значение имеет правильное одевание ре¬ бенка начиная с периода новорожденности. Не следует туго пеленать малыша. Во время бодрствования и сна у детей пер¬ вых 3 мес жизни осуществляется достаточно большое коли¬ чество двигательных реакций. Движения в раннем возрасте имеют важное значение для нормального роста и развития. Тугое пеленание приводит к тому, что ребенок не может- осу¬ ществить двигательные реакции. Вместе с тем и совершенно свободное одевание в этом возрасте не способствует нормаль¬ ному сну малыша. Возникающие чрезмерные двигательные реакции приводят к пробуждению. Если ребенок обычно спит глубоко, вздрагивания во сне не приводят к его пробуждению, его можно туго не пеленать. При температуре воздуха +21 ... +22 °С ребенка первых месяцев жизни во время бодр¬ ствования необходимо одевать в легкую распашонку и бай¬ ковую кофточку. При температуре воздуха в комнате +21 ... +22 °С ситце¬ вую или байковую шапочку носят только до 2-недельного воз¬ раста. Позднее шапочку ребенку не надевают. Во время бодрствования малыш осуществляет большое количество движений. Уже в возрасте 1 мес, когда удлиняется период бодрствова¬ ния, детям можно надевать ползунки, в которых свободно осуществляются движения. Перед сном ползунки рекомен¬ дуется снять, а ребенка запеленать. Детям 4—6 лет в помещении необходимо надевать одежду в три слоя: нижняя рубашка и кофточка или костюм, на ноги колготки. Здоровым детям в помещении с нормальной температурой (17—19 °С) не рекомендуется носить валяную обувь, шерстя¬ ные носки, дополнительно шерстяные свитера. Летом в теплую и жаркую погоду ребенку надевают только трусы или шорты, майку, на голову — панамку, на ноги — сандалии без носков. В прохладную погоду одежда должна быть более теплой — хлопчатобумажные джинсы, носки и рубашка или кофточка. Детей раннего возраста выносят на воздух и укрывают в зависимости от температуры воздуха. Ниже приведена схема одевания детей раннего возраста при различной температуре воздуха в безветренную погоду. 81
Одежда Температура воздуха 0... +5°С 4-5... 4-Ю °С 4-Ю... 4-15 °С 4-15... 4-22 °С 4-25 ... и выше Ватное одеяло, а для ослабленных де¬ тей — и байковое одеяло Только ватное одеяло; детям до б мес снимают байковую кофточку Байковое одеяло при обычной одежде Байковое одеяло, снимают байковую кофточку Простыня После прогулки ноги и руки должны оставаться теплыми. Если ноги становятся холодными, необходимо одевать ре¬ бенка теплее, особенно в холодное время: поверх ватного одеяла покрывают еще одним одеялом. В том случае, если во время прогулки у ребенка кожные покровы становятся гиперемированными, а лицо покрывается потом, его необходимо меньше укутывать. Детям 2—3 лет, а также дошкольникам необходимо в зимний период надевать теплую, но не стесняющую одежду. Очень удобной является одежда типа комбинезона. Она позволяет ребенку свободно двигаться, играть. Обувь необходимо специально подбирать так, чтобы она была свободна не только для ходьбы, но и для бега. Дети больше, чем взрослые, двигаются, бегают, играют. В этой связи обувь не должна стеснять ноги при движении. Помимо этого, в плохо подобранной тесной обуви ноги быстрее потеют и, напротив, быстрее охлаждаются в холодную погоду. Важно и то, чтобы у детской обуви по возможности были каблучки (для профилактики плоскостопия). Трудовая деятельность детей также является важным элементом в закаливании. Дети часто предпочитают не просто игры, а труд наравне со взрослыми. Они с удовольствием рабо¬ тают молотком, граблями, лопатой. Необходимо подбирать меньшие по размеру, но «настоящие» орудия труда. В этих условиях ребенок будет чувствовать себя взрослым и тру¬ диться «по-настоящему» дома, в огороде, поливать цветы в детском саду. Дети дошкольного возраста без труда испол¬ няют несложные поручения взрослых, и не .следует ограждать их от этой работы. Сочетание социальной адаптации и закали¬ вания — наилучший способ увеличения сопротивляемости детского организма. Таким образом, рациональное проведение неспециальных закаливающих мероприятий с самого раннего возраста может способствовать укреплению здоровья детей, подготовке орга¬ низма ребенка к проведению дальнейших — уже специаль¬ ных — закаливающих процедур. 82
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОИ ЗАЩИТЫ ОТ ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ Активизация неспецифических факторов защиты орга¬ низма приобретает особо важное значение при отсутствии этиопатогенетической терапии и при ряде состояний, сопро¬ вождающихся снижением резистентности организма [Вай¬ сберг Г. Е., Фурер Н. М., 1977; Чиркин Ю. Д. и др., 1979; Шнейдер А. Б. и др., 1981]. Медицина, не располагающая специфическими фарма¬ кологическими препаратами, ориентируется на средства и методы, усиливающие естественную сопротивляемость орга*- низма, т. е. иммуностимуляцию. К иммуностимуляторам принадлежат препараты, дей¬ ствующие на иммунную систему специфично (антигены) и не¬ специфично. Последние можно условно разделить на иммуно¬ стимуляторы природного происхождения (вакцины, сыво¬ ротки, большая группа полисахаридов и полисахаридных комплексов из дрожжей, грибов, высших растений, бактерий, на основе которых в настоящее время создан ряд медицинских препаратов, как пирогенал, продигиозан, зимозан, про- пер-мил, маннозин и др.) и иммуностимуляторы синтети¬ ческой природы (левамизол и др.). Промежуточное место занимают синтетические аналоги природных иммуностимуля¬ торов (декстраны и др.). Изучение действия бактериальных полисахаридов на естественный иммунитет, естественную устойчивость макро¬ организма позволило получить препараты, успешно исполь¬ зуемые в лечебной практике. Преимущества подобных пре¬ паратов перед такими средствами активизации реактивности организма, как протеины, аутогемотерапия, тканевая терапия, вакцины и т. д., заключаются в том, что они освобождены от многих балластных веществ и не вызывают сенсибилиза¬ цию, препятствующую повторным введениям препарата. Од¬ ним из бактериальных липополисахаридов является проди¬ гиозан, способный, в частности, усиливать интерфероно- образование. Учеными предложена следующая схема действия интер¬ ферона. Когда вирус проникает в клетку, в ядро зараженной клетки поступает сигнал опасности. Он стимулирует работу гена, содержащегося в каждой здоровой клетке и ответ¬ ственного за выпуск интерферона. Синтезированный интер¬ ферон покидает зараженную клетку, неся в себе код про¬ теина, способного бороться с вирусом. Затем он проникает 83
в соседние здоровые клетки и стимулирует синтез анти¬ вирусных протеинов, которые блокируют размножение ви¬ руса. Таким образом, с помощью интерферона соседние клет¬ ки будут защищены от заболевания, т^е. размножение вируса будет блокировано. На кафедре микробиологии ЦОЛИУВ под руководством академика АМН СССР 3. В. Ермольевой и Г. Е. Вайсберг и др. в течение ряда лет изучали различные полисахаридные комплексы непатогенных микроорганизмов и их действие на неспецифические факторы защиты организма. В результате этих исследований был выделен продигиозан, отличающийся высокой биологической активностью. В апреле 1970 г. он рекомендован к применению в лечебной и, в частности, в педиатрической практике. Фармакологическая характеристика продигиозана. Про¬ дигиозан — высокоактивный липополисахаридный комплекс, выделенный из непатогенного штамма ЗеггаВа тагсеэсепз. В сухом виде продигиозан устойчив. В связи с этим лиофильно высушенный продигиозан можно хранить в герметически закупоренных флаконах при комнатной температуре. Раство¬ ры же следует хранить при температуре 2—6 °С в стерильном виде, так как бактериальная флора быстро разрушает проди¬ гиозан. Для человека характерна высокая чувствительность к препарату. Эффективная доза — 0,2—0,4 мкг на 1 кг массы тела. Продигиозан выпускают в виде 0,005 % раствора в ампулах по 1 мл для внутримышечного введения. У детей младше 3 лет наблюдается некоторая гипореактивность к продигиозану, в связи с чем дозы препарата для них выше, чем для детей других возрастных групп. Свойства липополисахаридных комплексов из микроорга¬ низмов. Продигиозан резко повышает устойчивость орга¬ низма к бактериальным и вирусным инфекциям, оказывает выраженное стимулирующее действие на комплекс защитно¬ приспособительных реакций, активизируя систему гипофиз — кора надпочечников, усиливая барьерную функцию лимфо¬ идных органов, стимулируя микро- и макрофагальную системы [Луценко С. М. и др., 1979; Максимов Ю. М. к др., 1978]. Продигиозан нормализует проницаемость кровеносных сосудов при воспалительном процессе. В результате этого улучшается трофика тканей и ускоряется рассасывание вос¬ палительного очага. Кроме того, под воздействием продигио¬ зана нарастает уровень некоторых гуморальных показателей иммунитета — бактерицидной активности сыворотки крови, комплемента, лизоцима, интерферона [Поволоцкий Я. Л. и др., 1980; Райните-Аудинене А. Б. и др., 1983]. Он оказы- 84
вает также адъювантное действие, стимулируя образование антител к бактериальным (особенно слабым) антигенам [Мальцев В. И., 1980]. Стимулирующее действие проди- гиозана, как и некоторых других полисахаридов, является более выраженным на* фоне снижения показателей иммуно¬ логической реактивности организма. Как для большинства липополисахаридов, для продигиозана характерна двух- фазность действия — снижение показателей в первые часы введения, а затем их нарастание. Состояние повышенной иммунологической реактивности после введения продигиозана длится, как правило, 5—7 сут [Семенов С. Ф. и др., 1979]. ' Микробные полисахариды и защитно-ком¬ пенсаторные реакции организма. Значимость клеточного и гуморального иммунитета при различных ви¬ русных инфекциях неодинакова. Доказано, что полное уда¬ ление вируса невозможно без отторжения инфицированной клетки. По мнению иммунологов, иммунологические реакции при вирусной инфекции направлены не непосредственно про¬ тив вирусных частиц, а против инфицированных вирусом клеток и тканей. Указывается на гетерогенизацию тканей под влиянием вирусной инфекции с образованием аутоанти¬ генов. Рост титров нормальных аутоантител, отсутствующих у ребенка при рождении и достигающих максимума в 5—7 лет, объясняют частыми вирусными инфекциями. Иммунитет к разнородным аутоантигенам (антигены собственного тела) способствует удалению из организма неполноценных, пов¬ режденных вирусом белков и клеток. Ряд тяжелых осложне¬ ний при вирусных инфекциях у человека связывают с выра¬ женной аутоиммунной реакцией сенсибилизированного ор¬ ганизма. Влияние продигиозана на повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса выявлено у больных хроническим тонзиллитом с частыми обострениями [Левина Е. Н. и др., 1978]. В экспериментальных и клинических работах показано, что после однократного введения продигиозана в организме увеличивается количество иммуноглобулинов крови, отчет¬ ливо повышается опсонизирующая активность крови, увели¬ чивается титр нормальных антител, усиливается синтез ин¬ терферона [Соболева Э. Л. и др., 1981]. В ответ на внутримышечное однократное введение про¬ дигиозана в дозе 150 мкг/кг белым мышам увеличивается число макрофагов, моноцитов, нейтрофилов и уменьшается число лимфоцитов. Под влиянием продигиозана отмечалось также значительное увеличение размеров макрофагов, усиле- 85
ние вакуолизации их цитоплазмы. Введение животным про- дигиозана, как и иммунизация животных, повышает опсо- низирующую активность крови, но с большей скоростью. Учитывая, что продигиозан вызывает повышение содержания эндогенного интерферона и комплемента, авторы предполага¬ ют, что он активизирует макрофаги через целый комплекс обра¬ зующихся в организме медиаторов путем включения саморе¬ гулирующей системы поддержания состояния повышенной готовности клеток к осуществлению неспецифического за¬ щитного ответа. Сейчас общепризнана роль макрофагов как вспомогательных клеток в формировании иммунного ответа в противоопухолевых и противовирусных защитных меха¬ низмах. Значительное усиление продигиозаном метаболи¬ ческой и функциональной активности макрофагов является одним из ведущих механизмов повышения неспецифической резистентности организма [Растунова Г. А. и др., 1981]. Особое значение имеет активизация клеточных и гумо¬ ральных факторов фагоцитоза. Продигиозан вызывает ней- трофильный сдвиг, при котором в ток крови попадают не¬ зрелые формы лейкоцитов, значительно более богатые фер¬ ментами, оказывающими бактерицидное действие, т. е. с го¬ раздо более высокой способностью к фагоцитозу, чем зрелые клетки. Этим можно частично объяснить механизм повышения фагоцитарной активности лейкоцитов под влиянием проди- гиозана. Введение продигиозана повышает и другие показатели иммунологической реактивности организма человека на¬ пример титр комплемента, титр стафилококкового антитокси¬ на, лизоцима, В-лизинов, общую бактерицидность сыворотки крови [Голодец Р. Г., Ежкова В. Е., 1979]. При введении животным с экспериментальным туберкуле¬ зом тубазида в сочетании с продигиозаном отмечается ста¬ тистически значимое повышение фагоцитарной активности лейкоцитов. Полисахарид, кроме того, усиливает адгезив¬ ность, фагоцитарную и секреторную активность макрофагов. После тщательного экспериментального испытания и пред¬ варительного исследования в практической медицине взрос¬ лых и детей в 1970 г. продигиозан был рекомендован к при¬ менению в детской практике. За последнее десятилетие выпол¬ нено немало работ, касающихся как внутримышечного, так и ингаляционного метода введения продигиозана детям. Использование продигиозана в профилак¬ тике острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста. Острые респираторные за¬ болевания (ОРВИ) до сих пор занимают первое место в 86
структуре патологии детского возраста. Они составляют 93— 95 % от всей инфекционной заболеваемости. Характерной особенностью респираторных заболеваний в детских учреждениях является одновременная циркуляция 3—5 вирусов различных штаммов. Это создает условия для повторного перекрестного инфицирования ребенка, уже пере¬ болевшего ОРВИ [Михов X. и др., 1981]. Такая вероятность возрастает, если учесть, что в ряде случае'в дети переносят ОРВИ, не прекращая посещать детские учреждения. Природа и характер течения острых респираторных заболеваний под¬ сказывают необходимость и целесообразность использования средств неспецифической профилактики, так как вакцина, создаваемая в период одной эпидемии, уже недейственна при новой вспышке. Следовательно, профилактика острых респираторных заболеваний должна быть неспецифической, что, конечно, не исключает применения и специфических факторов. Известно, что течение и исход ОРВИ в значительной мере зависят от способности организма продуцировать интер¬ ферон. У детей раннего возраста интерферон продуцируется в низких титрах, поэтому они более подвержены острым респираторным заболеваниям, но при определенных усло¬ виях образование интерферона может повыситься. В числе средств, стимулирующих защитные механизмы детского организма, получили признание и широкое при¬ менение витамины, препараты крови, а также растительные, грибковые, бактериальные полисахариды, в частности про- дигиозан. Выбор средств неспецифической профилактики должен основываться на механизме их действия и эпидеми¬ ческой обстановке. В предэпидемический период целесо¬ образно применять продигиозан как препарат, стимули¬ рующий выработку эндогенного интерферона и влияющий на общую реактивность организма. Местная и общая реакции, отмечаемые при использовании продигиозана в растворе 0,02—0,005 % концентрации, по данным разных авторов, наблюдаются в 7,2—50 %, мало выражены, кратковременны и не являются противопоказа¬ нием к применению препарата. К сожалению, лишь в одной работе пирогенные свойства препарата изучены на здоровых взрослых, в других случаях — при введении препарата боль¬ ным с острыми и хроническими инфекционными и сомати¬ ческими заболеваниями. Однако внутримышечный способ введения продигиозана не всегда удобен, а при патологии дыхательных путей — и не всегда самый эффективный. Для профилактики острых респираторных заболеваний в дошколь- 87
ных учреждениях, особенно у детей раннего возраста, инъек¬ ционные способы введения препарата просто неприемлемы. Применение аэрозоля является наиболее эффективным при проникновении инфекции в органы дыхания. Это объясняется: а) физико-химическими свойствами диспергированного ве¬ щества, связанного с резким повышением активности лекар¬ ственных веществ в расчете на единицу их массы; б) прямым воздействием аэрозоля на массу бактериальных клеток и по¬ верхность слизистой оболочки дыхательных путей и респи¬ раторный эпителий в легких; в) возможностью создать в ор¬ ганах дыхания высокую (максимально допустимую) концен¬ трацию лекарственных веществ, которую достичь при других путях введения нельзя. При экстренной аэрозольной медикаментозной профилак¬ тике происходят непосредственное уничтожение возбудителей инфекций, нейтрализация образуемых ими токсинов, повы¬ шение устойчивости к инфекции, понижение инвазии бакте¬ рий и всасывания токсинов. Установлено, что легочные мак¬ рофаги отличаются от брюшнополостных пониженной по¬ глотительной активностью в отношении стафилококков и ки¬ шечной палочки и более низкой переваривающей активностью в отношении кишечной палочки. Но при ингаляционном методе введения продигиозана достигается отчетливая акти¬ вация легочных макрофагов в отношении как поглотительной, так и переваривающей их способности [Растунова Г. А. и др., 1981]. Одновременно повышается активность кислой фосфатазы. Эти данные свидетельствуют о значении выбора пути введения продигиозана с учетом локализации забо¬ левания. Продигиозан в виде 0,005 % раствора вводят по 0,5 мл в носовые ходы с помощью ручного ингалятора, что состав¬ ляет примерно 25 мкг чистого препарата на одного ребенка. Ингаляции следует делать 1 раз каждые 3—4 дня в те¬ чение 2 нед, затем спустя 4—б кед вновь повторить такой же цикл. Курс лечения состоит из 8 ингаляций. Предпосылкой успеха терапии является создание мелко¬ раздробленной взвеси вплоть до образования насыщенного влажного тумана. Этому требованию полностью отвечает карманный ингалятор «Вадемекум» с корпусом из искусствен¬ ной смолы или распылитель лекарственных веществ. Удобные в использовании для профилактики ОРВИ у здоровых детей раннего возраста эти устройства имеют ряд преимуществ: они портативны, позволяют регулировать степень распыления (диспергирования) препарата и легко чистить распыляющие трубки, не дороги. 88
Методика введения продигиозана в ингаляции проста, нетрудоемка. Процедуру могут выполнить как медицинские работники, так и родители. Щадящая методика введения продигиозана для детей, особенно для детей раннего возраста, позволяет добиться хорошего профилактического эффекта и избежать местных и общих реакций. Стационарные элек¬ трические ингаляторы дороги и являются менее щадящими для детей. Лекарственная форма вводится под давлением 0,5 ат. Продигиозан как препарат, стимулирующий выработку эндогенного интерферона и влияющий на общую реактивность организма, целесообразно применять не только в предэпиде- мический период, но и в период вспышки ОРВИ. Изучая эпидемиологическую эффективность интрана- зальных ингаляций раствора продигиозана в очагах ОРВИ у детей, посещающих детский комбинат, проводили изучение аутофлоры кожи [Тургунбаев О. Т., Мартынова Л. Г., 1978]. На протяжении 4 мес авторы наблюдали 2 группы детей, посещающих детский комбинат (54 ребенка). Каждая группа была разделена на 2 подгруппы. Дети в 1-й подгруппе получали продигиозан, во 2-й подгруппе находились в ана¬ логичных условиях, но не получали продигиозана. Проди¬ гиозан вводили детям интраназально с помощью дозиро¬ вочного распылителя по 0,2 мл 0,02 % раствора 1 раз в 4 дня. Заболеваемость детей 1-й подгруппы была в 2 раза ниже, чем во 2-й подгруппе. У детей, получавших продигиозан, наблюдались более легкие формы гриппа и парагриппа, чем во 2-й подгруппе. Общее число дней, которое дети 1-й под¬ группы оставались дома в связи с болезнью, было в 2,4 раза меньшим, чем у заболевших детей 2-й подгруппы. А. Б. Райните-Аудинене и соавт. (1979) изучали эффек¬ тивность продигиозана у здоровых детей в возрасте до 3 лет, находившихся в контакте с больными ОРВИ. Препарат полу¬ чали 100, а не получали 373 ребенка. Продигиозан назначали детям в возрасте до 1 года внутримышечно, а в возрасте 1—3 лет — в виде аэрозоля. Обоими методами продигиозан вводили 3 раза с интервалами 3—4 дня. Дозировали препарат в зависимости от возраста по следующей схеме: 1—2 мес — 10—15—25 мкг; 3—5 мес— 10—25—25 мкг, б—11 мес — 15—25—25 мкг внутримышечно; 1—2 г — ингаляционно 50— 75—100 мкг. На 7-й день от начала введения препарата прекратились новые случаи заболевания ОРВИ в коллективе и возобновились на 44-й день, когда инфекция была занесена извне. Новые случаи заболевания в группе возникали, как правило, после появления ОРВИ у персонала, обслуживаю- 89
щего данную группу. Достоверно установлена меньшая забо¬ леваемость контактировавших детей, получавших продигио- зан, по сравнению с не получавшими его (из 100 детей 1-й группы заболели только 15, а из 373 детей 2-й группы — 141 ребенок). Большой интерес в этой работе представляет изучение интерфероногенной активности продигиозана у детей раннего возраста (от 1 мес до 3 лет). Титр интерферона определяли в моче и в сыворотке крови (по задержке цитопатического действия индикаторного вируса везикулярного стоматита на культуре первичных фибробластов эмбриона человека и ра¬ диометрическим способом по подавлению включения радио¬ активной метки в вирусспецифические РНК). По результатам работы авторами сделан вывод, что про- дигиозан стимулирует образование эндогенного интерферона и оказывает профилактическое действие при наличии ОРВИ в детском коллективе. Для выяснения способности продигиозана стимулировать образование эндогенного интерферона в небных миндалинах Я. Л. Поволоцкий и соавт. (1980) исследовали наличие ин¬ терферона в смывах с миндалин 18 детей в возрасте 2—5 лет до приема препарата и через 24 ч после его введения в дозе 100 мкг. До ингаляции продигиозана интерферон не был обнаружен ни в одном случае, через 24 ч после его введения интерферон выявлен в смывах миндалин 4 детей. Это указы¬ вает на целесообразность использования продигиозана для индукции интерферонообразования в миндалинах. Локали¬ зация этих лимфоидных образований делает их доступными для непосредственного воздействия на них интерфероногеном при его введении ингаляционным методом. Это дает воз¬ можность применять продигиозан для стимуляции местной противовирусной резистентности в верхних дыхательных путях. Продигиозан, как и интерферон, является средством, которое может значительно повлиять на снижение заболе¬ ваемости острыми респираторными заболеваниями детей раннего возраста. Интерферон целесообразно назначать в период, непосредственно предшествующий эпидемии гриппа, и во время гриппа. Применение продигиозана рассчитано на стимуляцию выработки эндогенного интерферона, поэтому его можно использовать и в межэпидемический период. У 480 детей в возрасте 3—6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, изучена эпидемиологическая эффек¬ тивность продигиозана [Тургунбаев О. Т. и др., 1981]. Работа выполнялась в 3 этапа. 90
В период, соответствующий двум первым этапам работы, была зарегистрирована 21 вспышка заболеваний ОРВИ, в том числе парагриппа—10, гриппа — 6, аденовирусной инфек¬ ции— 1 и ОРВИ нерасшифрованной этиологии — 4. Третий этап работы проведен в период эпидемии гриппа в городе. Каждая группа детского учреждения методом случайного выбора была разделена на 2 группы: все дети 1-й группы получали продигиозан, дети 2-й группы находились в анало¬ гичных условиях и вместо продигиозана получали плацебо. Продигиозан по 40 мкг чистого вещества на одно введение и плацебо вводили интраназально с помощью дозированных распылителей по 0,2 мл 1 раз в 4—5 дней. Сопоставление клинической характеристики гриппа у де¬ тей, не получавших липополисахарида и заболевших зимой 1977—1978 г., выявило преобладание легких форм гриппа. Осложнений не было ни в одном случае гриппа, в то время как во 2-й группе легкой формы грипп был только у 8 из 24 детей, средней тяжести — у 12 из 24, тяжелой формы — у 4, из них у 2 — с осложненным течением. Для выявления влияния интраназальных ингаляций про¬ дигиозана на состояние неспецифических факторов защиты организма у детей авторы провели динамическое исследо¬ вание аутофлоры кожных покровов и установили возрастную зависимость этого показателя. Было выявлено благоприятное влияние ингаляций аэро¬ золя продигиозана на состояние иммунологической реактив¬ ности здоровых детей, а также меньшая степень ее снижения при гриппе у детей, получавших интраназально полисахарид до заболевания, чем у детей, заболевших гриппом и не полу¬ чавших продигиозана. Изучение защитного действия сочетаний экзогенного лей¬ коцитарного интерферона с отдельными индукторами интер- феронообразования в очагах гриппа [Берсегян Р. Г., Пого¬ сян Л. И., 1979] показало снижение кратности ОРВИ в 4 раза. Сочетанное использование интерферона с индукторами интерферонообразования позволило снизить кратность вве¬ дения интерферона до 1 раза в сутки. Авторы предлагают в дошкольных учреждениях, детских коллективах в период подъема заболеваемости гриппом в населенном пункте проводить профилактику продигиозаном по 0,2 мл 0,02 % раствора 1 раз в 4—5 дней, а с момента констатации очага гриппа в группе вводить и лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в каждый носовой ход 1 раз в день. Эпидемиологическую и экономическую эффективность этой методики профилактики ОРЗ в дошкольных учреждениях 91
оценивали в период эпидемической вспышки гриппа в г. Фрун¬ зе в декабре 1977 — феврале 1978 г. Заболеваемость гриппом детей, получавших только проди- гиозан или только интерферон, как и при комбинации этих двух препаратов, была ниже, чем у детей контрольной группы. Причем при комбинированном методе (продигиозан в соче¬ тании с интерфероном) профилактический эффект был выше. Грипп у детей при использовании разных методов про¬ текал преимущественно легко, без осложнений, в то время как у детей контрольной группы легкие формы были менее чем у половины больных, тяжелые — у 17,8 % детей и ослож¬ ненные — у 16 %. Косвенный показатель тяжести течения заболеваний (чис¬ ло дней отсутствия ребенка в группе в связи с болезнью) свидетельствует, что при использовании интраназальных ин¬ галяций аэрозоля продигиозана пропущенных дней по бо¬ лезни было на 2,8 дня меньше, чем во 2-й группе детей. Наибольший эпидемиологический эффект из представленных трех способов дает комбинированный способ. С учетом высокой заболеваемости детей в период адап¬ тации к яслям продигиозан был использован для профи¬ лактики острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста в этот период [Белова М. Н., 1979]. Под наблю¬ дением находились 22 ребенка. У детей, получавших про¬ дигиозан, кратность ОРВИ была в 2,1 раза, а длительность течения острых респираторных заболеваний в 1,5 раза мень¬ шей, чем у детей, не получавших препарата. Не отмечено никаких побочных явлений при ингаляции продигиозана детям раннего возраста в периоде адаптации к яслям. Применение продигиозана детям раннего возраста в пе¬ риоде адаптации к дошкольному учреждению оказывает пре¬ вентивное действие, которое выражается в тенденции к сни¬ жению кратности случаев ОРВИ и уменьшении длительности их течения и повышении неспецифических факторов защиты [Белова М. Н., 1982]. В предэпидемический период сравнительный анализ забо¬ леваемости 44 детей периода адаптации к яслям, 22 из кото¬ рых получали продигиозан и 22 не получали, показал, что в группе детей, леченных продигиозаном, отмечалось досто¬ верно более легкое течение ОРВИ. Это выразилось в умень¬ шении числа дней, пропущенных по болезни одним ребенком, в 1,3 раза, а числа осложнений — в 1,8 раза. Авторы делают вывод, что продигиозан может быть рекомендован для про¬ филактики острых респираторных заболеваний у детей, посе¬ щающих ясли. 92
Этими же авторами [Чертой Т. Я. и др., 1979] изучен профилактический эффект продигиозана в предэпидеми- ческом периоде гриппа у 60 адаптированных к яслям здо¬ ровых детей. Препарат вводили интраназалько с помощью ручного ингалятора. Продигиозан не получали 36 детей. Эффективность действия продигиозана оценивали по крат¬ ности острых заболеваний, тяжести их течения до, во время и после курса введения препарата (в течение 2 мес до начала ингаляции, на фоне применения продигиозана — 2 мес и в течение 2 мес после окончания его введения, что совпало с эпидемией гриппа). Зарегистрировано снижение заболевае¬ мости детей, получавших продигиозан, в целом в 2 раза по сравнению с заболеваемостью детей, не получавших его.' Изучение эффективности применения продигиозана было продолжено в группах детей, спорадически и часто болеющих острыми респираторными заболеваниями [Белова М. Н., 1979]. В группе спорадически болеющих детей, получавших продигиозан, отмечено снижение частоты заболеваний в 11,9 раза, осложнений — в 5 раз, пропущенных по болезни дней — в 9,25 раза. В группе часто болеющих детей положительный эффект был менее выражен и снижение указанных показа¬ телей составило 3,87, 3,5 и 4,5 раза соответственно. Анализ показал, что наибольшая профилактическая эф¬ фективность препарата проявляется на 2-м месяце после окончания курса продигиозана, вводимого методом интра- назальной ингаляции. У детей, спорадически болеющих ОРВИ и получавших продигиозан, заболеваемость стала ниже по сравнению с заболеваемостью детей 2-й группы в 7 раз, число пропущенных по болезни дней уменьшилось в 11,6 раза. Острая заболеваемость у часто болеющих детей, получавших продигиозан, снижалась, а у детей, не полу¬ чавших продигиозана, повышалась. По катамнестическим данным, через 16 мес после введения продигиозана еще сохранялась разница в кратности случаев ОРВИ у детей обеих групп. Так, в группе получавших про¬ дигиозан отмечено снижение числа случаев ОРВИ в 2 раза, длительности течения заболеваний — в 3 раза. При анализе полученных данных также выявлена зависимость эффектив¬ ности продигиозана от возраста детей. У детей 3-го года жизни положительный эффект от введения липополисахарида более выражен, чем у детей 2-го года жизни. Частота случаев ОРЗ и их осложнений у детей 3-го года жизни уменьшилась в 3 раза, число пропущенных по болезни дней сократилось в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями у детей 2-го года жизни.
Изучение действия продигиозана, проведенное в период сезонных вспышек острых респираторных заболеваний у 2 групп детей (25 детей 1-й группы и 18 детей 2-й группы), показало, что существенным является факт значительного сокращения длительности течения острого заболевания у детей, получавших продигиозан, по сравнению с детьми, не получавшими препарата [Белова М. И., Бабаян С. С., 1980}. Снижение кратности острых случаев заболевания и длительности болезни наиболее выражено в период введения продигиозана. При сравнительном анализе литической активности лизо¬ цима в слюне детей, получавших и не получавших про¬ дигиозан, выявлено повышение этого показателя после окон¬ чания курса продигиозана. Во время проведения профилак¬ тики, напротив, наблюдалось некоторое снижение литической активности лизоцима слюны. К 4-му месяцу после окончания курса продигиозана литическая активность лизоцима слюны восстановилась. У детей 2-й группы отмечено более выра¬ женное снижение литической активности лизоцима слюны, причем без последующего ее восстановления. Таким образом, ингаляционный метод введения проди¬ гиозана в период сезонных вспышек острых респираторных заболеваний, по мнению авторов, дает превентивный эффект. Эффект использования продигиозана по ингаляционной методике в общем комплексе профилактики ОРЗ демонстри¬ рует динамику изменения некоторых показателей крови у детей раннего возраста, посещающих дошкольные учреж¬ дения [Кузнецова М. Н., 1980, 1982, 1984]. Благодаря профилактике с использованием продигиозана число случаев ОРЗ через 2 мес уменьшилось в 1,45 раза, а через 4 мес — в 9,66 раза. Это выразилось в уменьшении пропущенных по болезни дней — в 1,48 и в 14,9 раза соответственно. В контрольной группе в эти же сроки заболеваемость снизи¬ лась в 1,36 и 2,2 раза, а число пропущенных по болезни дней уменьшилось соответственно в 1,3 и 5,05 раза. В той и другой группах имели место сезонный и возрастной фак¬ торы, но разница в 4 раза в показателе кратности случаев ОРЗ и в 3 раза в показателе длительности течения случаев ОРЗ остается неоспоримой и достоверной. В. М. Педанова и соавт. (1986) при использовании проди¬ гиозана по этой же методике в условиях яслей получили снижение числа случаев острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей в 1,9 раза, у редко болеющих — в 3,5—4,3 раза. Положительной была и динамика показателей крови. 94
Профилактическая эффективность в 2—2,5 раза у детей, часто болеющих ОРЗ, и положительная динамика иммуно¬ логических показателей крови показана в работе Л. С. Прий- мяги и соавт. (1986). Авторы проводили профилактику путем распыления в нос 0,005 % раствора продигиозана по 50 мкг 1 раз в неделю в течение 3 нед двумя курсами. Из представленных данных следует, что продигиозан, вводимый в виде ингаляций двумя циклами, значительно снижает заболеваемость ОРЗ, облегчает и укорачивает сроки выздоровления у заболевших, стимулирует образование интерферона у здоровых и больных детей. Глава 3 СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАКАЛИВАЮЩИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ Специальные закаливающие процедуры требуют не только полного здоровья, но и, в отличие от неспециальных закали¬ вающих процедур, большей исходной устойчивости, резистент¬ ности организма к средовым факторам. В этой связи спе¬ циальные закаливающие процедуры во всем их объеме не про¬ водятся с недоношенными детьми в первые 2 мес жизни. Специальные закаливающие воздействия предусматри¬ вают: ультрафиолетовые облучения, гимнастику, массаж, воз¬ душные, световоздушные ванны и водные процедуры, в том числе и плавание, рефлексотерапию, сауну. В процессе роста и развития ребенку можно проводить различные закаливающие процедуры. Первой закаливающей процедурой являются воздушные ванны. Они начинаются с 2- месячного возраста. Через 1—2 нед после проведения воздуш¬ ных ванн начинаются мероприятия закаливания водой. Влаж¬ ные обтирания начинают не ранее, чем в 2—3 мес, облива¬ ния— с 3—4 мес. Гимнастику, и массаж детям вводят в 1 Уг-месячном возрасте. ВОЗДУШНЫЕ ВАННЫ Первая в жизни ребенка специальная закаливающая про¬ цедура — воздушная ванна. Фактически она начинается еще в родильном доме, когда в процессе смены пеленок новорож¬ денный на короткое время остается без одежды и его тело под¬ вергается воздействию комнатного воздуха. Помимо сугубо температурного воздействия на организм, воздух диффунди- 95
рует через кожу, и тем самым увеличивается насыщение крови кислородом. Поскольку проницаемость кожи по отно¬ шению к газам у детей существенно выше, чем у взрослых, воздушные ванны в раннем возрасте имеют большое значе¬ ние. При проведении воздушных ванн у детей повышается потребление кислорода, улучшаются показатели деятельности нервной системы, улучшаются сон, аппетит. Воздушные ванны являются фактором наименьшего воз¬ действия на организм по сравнению с водными процеду¬ рами — обливанием, обтиранием, плаванием. Это связано с тем, что теплопроводность воздуха в 30 раз, а теплоемкость его — в 4 раза меньше, чем воды. Вместе с тем данная спе¬ циальная процедура не является безразличной для организма ребенка. Ее проведение требует строгого методического конт¬ роля, поскольку при неправильном ее использовании дети могут исчерпать свои возможности адаптироваться к снижен¬ ной температуре среды и переохладиться. Обычно воздушные ванны проводят либо в комнате (в хо¬ лодное время года), либо на свежем воздухе летом (световоз¬ душные ванны). Проведение воздушных ванн начинается с 2-месячного возраста и сочетается с двигательной деятель¬ ностью. При этом реализуются как спонтанные двигательные реакции, так и вызванные — массаж и гимнастика. Непре¬ менным условием проведения воздушных ванн является хоро¬ шо проветренное помещение. Начинают проведение воздуш¬ ных ванн при температуре помещения 20—22 °С, в дальней¬ шем температура может быть снижена постепенным уменьше¬ нием до 19 °С для детей в возрасте 1—2 лет. Длительность первых процедур составляет 1 мин. Через каждые 5 дней длительность воздушных ванн увеличивают на 2 мин. Дети до полугодовалого возраста могут принимать воздушные ванны до 15 мин, после полугодовалого возраста — до 30 мин 2—3 раза в день. Данные рекомендации приведены Г. Н. Сперанским и Е. Д. Заблудовской (1963). Проведение воздушных ванн, как и прочих закаливающих специальных процедур, целесообразно осуществлять утром либо в вечернее время — в 17—18 ч, спустя 30—40 мин после кормления, когда у ребенка определяются высокие исходные энергетические траты, высокий уровень метаболизма и способ¬ ность мобилизовать энергетические и пластические ресурсы для осуществления адаптивных реакций. В этот период дня максимально выражены и восстановительные процессы после осуществления двигательной активности и других закаливаю¬ щих воздействий. 96
В процессе проведения воздушной ванны детей первого года жизни несколько раз поворачивают со спины на живот и обратно; целесообразно провести комплекс гимнастических упражнений. Дети старше 1 х/2 лет обычно принимают воз¬ душные ванны во время утренней гимнастики. При этом темпе¬ ратура воздуха может быть понижена после предваритель¬ ной адаптации до 16 °С. Е. Г. Леви-Гориневская (1953) реко¬ мендует проведение воздушных ванн для детей дошкольного возраста при температуре воздуха 17—18°С и доведение ее до 12—13 °С для детей, хорошо переносящих закаливающие процедуры. Следует отметить, что длительность проведения воздуш¬ ных ванн для детей дошкольного возраста необходимо увели¬ чивать постепенно, начиная с обычной комнатной температуры. Те дети, у которых появляются признаки понижения адаптив¬ ных возможностей терморегуляции, должны прекратить зани¬ маться в общей группе, и для них можно подобрать темпера¬ туру воздуха индивидуально. Сначала дети дошкольного возраста проводят воздушные ванны в трусах, майках, носках и тапочках. Далее, через 2 нед, более старшие группы прово¬ дят воздушные ванны в одних трусах и тапочках. Детям, плохо переносящим снижение температуры среды, плохо адаптирующимся к закаливающим мероприятиям, необ¬ ходимо постепенно снижать температуру воздуха в помещении и постепенно обнажать тело. В одной группе детского сада, проводящей воздушную ванну, могут быть дети, раздетые частично или до трусов. При этом вначале обнажают руки, затем ноги, далее обнажают тело до пояса, и лишь затем ре¬ бенка можно оставить в трусах. Наиболее рационально ослаб¬ ленных детей закаливать воздушными ваннами, сочетая их с физическими упражнениями и, конечно, ультрафиолетовым облучением. Ослабленным, часто болеющим детям необхо¬ димо регулярно проводить санацию зубов, осуществлять пре¬ вентивную, предупредительную терапию тех заболеваний, ко¬ торое уменьшают сопротивляемость их организма. При этом такие дети ни в коем случае не должны отстраняться от прове¬ дения неспециальных закаливающих воздействий и щадящих специальных процедур в том случае, если для этого нет абсо¬ лютных противопоказаний. Напротив, ультрафиолетовое облу¬ чение, воздушные и водные процедуры, проводимые в щадя¬ щем режиме, могут улучшить оздоровление организма ребен¬ ка, увеличить его адаптивные возможности, снизить заболе¬ ваемость. Так, комнатные воздушные ванны могут прово¬ диться на протяжении короткого времени — 5 мин, но повто¬ ряться на протяжении дня несколько раз. 5 В. П. Празников 97
Г. Н. Сперанский и Е. Д. Заблудовская (1963) рекомен¬ дуют в младших группах детского сада первые сеансы воздуш¬ ных ванн проводить 5 мин, в средних — 10 мин, в старших — 10—15 мин. Максимальное время проведения воздушной ван¬ ны составляет 30—40 мин в младшей группе, 45 мин — в средней группе и 1 ч — в старшей группе. После приема воз¬ душной ванны целесообразно проведение водных процедур (см. далее). Противопоказания к принятию воздушных ванн: острые инфекционные заболевания, температура у ребенка по невыяс¬ ненной причине, острые респираторные заболевания. Необхо¬ димо тщательно следить за состоянием слизистых рта, зева. При появлении гиперемии, жалоб на дискомфорт, болезнен¬ ность в горле ребенка должен осмотреть врач или медсестра и при необходимости отстранить от занятий и прогулок на воздухе. Возобновление проведения воздушных ванн, так же как и прочих закаливающих процедур, следует начинать постепен¬ но, с тех температур, которые были на первых занятиях. АДАПТАЦИЯ К СВЕТУ Среди специальных методов закаливания детей существен¬ ное место занимает закаливание светом. Это связано с тем, что адаптация ребенка к средовым факторам включает адаптацию к свету и, в частности, к солнечному излучению. Без солнеч¬ ного излучения, солнечного света, так же как и при его из¬ бытке, рост и развитие детей отклоняются от нормы. Досто¬ верно установлено, что недостаток солнечного света, а точ¬ нее — ультрафиолетовой части спектра, приводит к возникно¬ вению дефицита витамина О в организме, что ведет к разви¬ тию рахита. Понятие «свет» объединяет не только видимую, но и неви¬ димую его часть — инфракрасную и ультрафиолетовую части спектра. Свет, представляющий собой электромагнитные коле¬ бания, обладает свойствами частиц (фотонов) и волн (корпус¬ кулярно-волновая теория). Фотоэлектрический эффект как составляющая часть света заключается в том, что под влиянием света от атома отщеп¬ ляется электрон, что в результате и является первопричиной возникновения в некоторых веществах химических реакций. Чем сильнее освещение, тем сильнее фотоэлектрическое воз¬ действие. Обычно раскаленные газы и пары дают линейчатый или полосатый спектр, т. е. состоящий из отдельных линий или полос. Он содержит лучи определенной длины волн (схема). 98
Инфракрасные Видимые Ультрафиолетовые лучи лучи лучи 400 нм 760 нм 380 нм 320 нм 280 нм 200 нм На схеме показаны те длины, которые занимают видимые, инфра¬ красные и ультрафиолетовые лучи. Биологическое действие инфра¬ красных лучей основано на их тепловом эффекте. За фиолетовыми лучами следуют ультрафиолетовые. Обычное стекло поглощает ультра¬ фиолетовые лучи, пропуская только часть их с большой длиной волны. Ультрафиолетовое излучение (УФ) делят на 3 отрезка — длинно¬ волновое излучение (область А) с длинами волн от 380 до 320 нм, средневолновое излучение (область В) с длинами волн от 320 до 280 нм. Область А характеризуется слабо выраженным биологическим дейст¬ вием. Наиболее значительное биологическое действие связано с об¬ ластью В, в частности антирахитическое его действие, при котором эргостерин переходит в активный витамин 03. С областью С в основ¬ ном связано бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей. В на¬ стоящее время области В и А называются длинноволновыми ультра¬ фиолетовыми лучами. Действие УФ-излучения на живой организм связано с электрохимическими процессами в тканях. Показано, что по¬ глощение энергии квантов УФ-излучения клеточными белка¬ ми, нуклеиновыми кислотами, ароматическими аминокисло¬ тами сопровождается фотохимическими процессами — обра¬ зованием ионов, возбужденных молекул, свободных радика¬ лов, способных вступать в многочисленные реакции в тканях [Владимиров Ю. А., 1966]. Помимо описанных выше первичных химических превра¬ щений в клетке, развиваются вторичные физиологические процессы: УФ-эритема, синтез витамина Е), пигментация. Ультрафиолетовая эритема является воспалительной ре¬ акцией кожи, степень которой определяет чувствительность к УФ-лучам. Степень развития эритемы находится под влия¬ нием как нервных, так и гуморальных механизмов регуляции. В гуморальной регуляции большое место отводится гистамину и гистаминоподобным веществам. Весьма важным биологическим эффектом, определяющим лечебное и профилактическое действие УФ-излучения, явля¬ ется образование в коже при облучении витамина Э. Вита¬ мин О может поступать не только с пищей, но и образовы¬ ваться в организме из провитамина. Витамин Э способст- 5 99
вует всасыванию питательных веществ из кишечника и усвое¬ нию кальция. С уменьшением длины волны с 320 до 280 нм витаминооб¬ разующее действие УФ-лучей снижается. Коротковолновые УФ-лучи в больших дозах могут вести даже к разрушению витамина В. Образуясь в коже, витамин В поступает в печень, кишечник, почки, где и вступает в биологические реакции. В настоящее время печень и плаценту относят к физиологи¬ ческому депо витамина. Потемнение цвета кожи после облучения УФ-излучением связано с тем, что в базальных клетках происходит скопление красящего вещества белкового происхождения — меланина, являющегося производным аминокислоты тирозина. Появле¬ ние пигмента является следствием участия в реакции р-амино- бензойной кислоты, недостаточность которой вызывает потем¬ нение. УФ-излучение весьма существенно влияет на белковый синтез, что приводит к увеличению содержания полипептидов, общего азота, аминокислотного азота [Ковалев Л. Н., 1973]. При повторных облучениях увеличивается исходно снижен¬ ный уровень альбуминов в крови и гамма-глобулинов [Де¬ вятка Д. Г., 1971], гамма-глобулиновые фракции в сыворотке крови сохраняются на высоком уровне в течение месяца после окончания УФ-облучения. Малые и умеренные дозы УФ-лучей влияют на гемопоэз, повышая содержание эритроцитов, гемо¬ глобина и количество лейкоцитов. Коротковолновые УФ-лучи, напротив, приводят к лейкопении, уменьшению эритроцитов и гемоглобина в крови. УФ-лучи увеличивают иммунобиологическую резистент¬ ность организма. Малые дозы УФ-лучей увеличивают фаго¬ цитарную активность, комплементарный титр и бактерицид¬ ные свойства крови. Малые и умеренные дозы УФ-излучения возбуждающе действуют на центральную нервную систему. Обнаружены фазовые изменения симпатической и пара¬ симпатической нервной системы при действии на нее УФ-излучения — первоначальное снижение и последующее повышение ее тонуса [Кривоносов М. В., Мусульбас А. А., 1971]. Показано, что малые дозы облучения (‘/.о биодозы) вызывают в организме адаптивные изменения, что приводит к увеличению активности гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовой системы. Даже малые дозы УФ-облучения вызывают запуск стресс-реакции [Ибрагимова А. Г., 1971]. Однако высокие дозы (6—10 биодоз) могут привести к деструктив¬ ным изменениям в надпочечниках (своеобразный «полом» адаптивных изменений в организме) [Ибрагимова А. Г., 1971]. 100
Умеренные дозы увеличивают потребление кислорода тка¬ нями так же, как воздействие других средовых факторов. Данные изменения происходят после 10—12 облучений, а за¬ тем величина потребления кислорода падает, что является следствием адаптивных изменений в организме [Аливер- диев А. А. и др., 1975]. Длинноволновые УФ-излучения приводят к активизации анаэробного тканевого гликолиза [Ржаницин В. В., 1974], при этом происходит увеличение и окислительного фосфорили¬ рования [Слободенюк А. В., Некрасов В. В., 1973]. Таким образом, адаптивные реакции организма к действию УФ-лучей формируются через различные системы организма. При этом отмечаются и общие черты, которые представлены при адаптации и к другим средовым факторам. Чувствитель¬ ность к УФ-лучам тем выше, чем меньше возраст ребенка [Заблудовская Е. Д., 1960]. По локализации наиболее чувст¬ вительны кожа спины и живота, менее чувствительна кожа конечностей. Зимой и весной чувствительность кожи увеличи¬ вается и снижается летом и осенью [Парфенов В. П., 1974]. Чувствительность к УФ-облучению снижается у ослабленных детей при гипотрофии [Утверидзе Г. А и др., 1971], возрастает при аллергических заболеваниях [Сарафова Н., 1971]. Таким образом, чем меньше возраст ребенка, тем меньше у него представлены адаптивные реакции к свету. Ультрафиолетовое облучение активно влияет на иммуноло¬ гическую резистентность детского организма. Многочислен¬ ными исследованиями установлено, что УФ-облучение повы¬ шает устойчивость организма к заболеваниям, предупреждает развитие рахита. УФ-облучение вызывает увеличение титра специфических антител, агглютининов, преципитинов, стиму¬ лирует фагоцитарную активность лейкоцитов. И. К. Таланова (1975) показала, что проведение УФ-об- лучения одновременно с иммунизацией ведет к перенапря¬ жению неспецифического иммунитета. Однако предшествую¬ щий вакцинации курс УФ-облучения, напротив, оказывает стимулирующее воздействие на иммунокомпетентные си¬ стемы, способствует активной выработке специфических анти¬ тел ко всем компонентам АКДС-вакцины, длительному сохра¬ нению высоких титров в крови. При этом возрастает устой¬ чивость неспецифического иммунитета в поствакцинальном периоде, уменьшаются проявления вакцинальной аллергии. Предварительно УФ-облучение увеличивает антигистами- новую активность. Следует специально отметить то, что УФ- облучение существенно уменьшает аллергические проявления у детей и тем самым снимает предпосылки возникновения 101
различных заболеваний. Показано, что уменьшение аллерги¬ ческих реакций, улучшение показателей фосфорно-кальцие¬ вого обмена происходят при облучении детей интегральным спектром лучей и длинноволновыми УФ-лучами малыми нара¬ стающими дозами. Образование эритемы является своеобразной, характерной особенностью действия УФ-излучения. Однако УФ-излучение не всех длин волн вызывает максимум эритемной реакции. Максимум ее приходится на длину волны 296,7 и 253,7 нм. Организм ребенка достаточно хорошо адаптируется к длинноволновой части спектра. Однако коротковолновая часть спектра имеет факторы негативного действия на организм ребенка; в частности, она обладает гемолизирующим дейст¬ вием. Климатические условия и ультрафиолетовая недостаточ¬ ность. В различных климатических зонах распределение УФ- лучей солнечного спектра неодинаково. Существенные разли¬ чия представлены не только между сельской местностью и большими городами, но также и между северными и южными районами. Так, в крупных городах потеря УФ-излучения весьма значительна и составляет от 15 до 40 %. Уменьшение УФ-излучения в городах связано с задымленностью и запы¬ ленностью атмосферы [Девятка Д. Г. и др., 1975]. Об этом же свидетельствуют исследования, показавшие, что у детей, проживающих в центре городов, больше случаев нарушения фосфорно-кальциевого обмена, больше случаев рахита по сравнению с детьми, проживающими в загородных зонах [Хомерики О. Я., 1960]. Изучение особенностей невосприимчивости к инфекции детей разных географических широт показало, что общий уровень иммунологической реактивности проживающих в юж¬ ных широтах (Средняя Азия) выше, чем у жителей северных районов. Так, на однократную прививку небольших доз диф¬ терийного анатоксина южное население отвечает такой избы¬ точной продукцией антитоксина, которую у жителей Севера можно вызвать только при помощи интенсивной иммуни¬ зации. В северных районах по сравнению с южными изменена и структура заболеваемости. Так, у детей, проживающих на Севере, на первом месте стоят респираторные инфекции и рахит. Согласно метеорологическим наблюдениям, в Запо¬ лярье количество ясных дней в году не превышает в среднем 20, а дней со сплошной облачностью — около 200. В этой связи интенсивность УФ-радиации и суточное ее количество на Севере значительно ниже, чем в южных и средних широтах. 102
Помимо этого, биологическое действие, оказываемое солнцем на Севере, в 2—4 раза ниже, чем на Юге. Так, среднее время, необходимое для получения пороговой эритемы при солнечном облучении в Заполярье, равно 91 мин, в Ленинграде — 55 мин, в Гурзуфе — 22 мин [Белинский В. А., 1972; Генера¬ лов А. А., 1971]. В связи с исключительно быстрым освоением природных ресурсов Севера увеличивается население высоких широт, в том числе и детское население. При этом обращается зна¬ чительное внимание на обеспечение северных районов продук¬ тами, ,овощами, фруктами. Существенное значение имеет и возможность УФ-облучения как взрослого населения, так и детей. В последние годы применяются специальные лампы УФ-облучения, которые монтируются в систему общего осве¬ щения детских учреждений. При этом лампы УФ-облучения включаются на длительное время (4—5 ч). И. К. Талановой (1975) отмечено, что применение УФ-облучения в системе освещения детских учреждений в размере 1 /8 и 1 /4 эритемной дозы на 4—5 ч ежедневного облучения достаточно эффек¬ тивно и не вызывает отрицательных реакций у детей и обслу¬ живающего персонала. Помимо этого, показано, что заболе¬ ваемость детей в детских садах при облучении 1/8 эритемной дозы в 11/г раза больше, чем при облучении эритемной дозы. ЗАКАЛИВАНИЕ СОЛНЕЧНЫМИ ЛУЧАМИ Адаптация детского организма к солнечному излучению имеет ряд особенностей, которые связаны с характером сол¬ нечного излучения, своеобразием строения и функционирова¬ ния систем органов у ребенка. В солнечном спектре излучения до Земли доходит незначи¬ тельное количество ультрафиолетовых лучей. Это связано с тем, что солнечные лучи, проходя через атмосферу, рассеи¬ ваются и поглощаются. В связи с возрастанием загрязнения воздуха в городе, увеличением влажности количество ультра¬ фиолетовых лучей, достигающих Земли, существенно умень¬ шается. В пределах дневной части суток количество ультрафиоле¬ товых лучей возрастает от восхода солнца до полудня, а далее начинает снижаться. Во второй половине дня преобладают красные и инфракрасные лучи. Красные и инфракрасные лучи обладают в основном теп¬ ловым действием на организм человека. В этой связи создает - 103
ся определенная опасность возникновения перегревания де¬ тей, в особенности в раннем возрасте. Это связано с несовер¬ шенством терморегуляции в раннем возрасте и с большой относительной поверхностью тела ребенка — отношением его поверхности к массе, в силу чего удельная скорость нагрева¬ ния (а потому и перегревания) больше у детей по сравнению со взрослыми. Однократное перегревание вызывает измене¬ ние деятельности всех систем организма, направленное на увеличение теплоотдачи, а далее — на снижение собственной теплопродукции. Перегревание может привести к диспепси¬ ческим явлениям, что является предпосылкой к возникнове¬ нию кишечных инфекционных заболеваний. Именно с этим связан риск воздействия прямых солнечных лучей на организм детей раннего возраста, в особенности в летнее время. Детям в возрасте до 1 года в летнее время солнечные ванны не реко¬ мендуются, детям в возрасте 2—3 лет они должны применять¬ ся крайне осторожно, с соблюдением правила минимальных первоначальных дозировок и постепенного увеличения вре¬ мени солнечной ванны. Попадание солнечных лучей на откры¬ тые части лица ребенка во время прогулки в зимний, весен¬ ний или осенний периоды нельзя считать противопоказанным, поскольку при этом не происходит перегревания детского ор¬ ганизма. Исследования показали, что в рассеянных солнечных лу¬ чах представлены как видимые (фиолетовые, синие, голубые, инфракрасные), так и ультрафиолетовые лучи. Принимая во внимание то, что в рассеянных лучах Солнца достаточно много ультрафиолетовых и сравнительно мало инфракрасных лучей, необходимо пользоваться световоздушными ваннами в летнее время для увеличения резистентности развивающегося орга¬ низма ребенка. Особенно важно использовать рассеянные лучи Солнца тогда, когда необходимо ограничить действие инфракрасных лучей, в частности у детей, страдающих синдро¬ мом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Пока¬ зано, что тепловые воздействия увеличивают и без того высо¬ кий уровень катехоламинов в крови, что и обусловливает характерные особенности данного синдрома. В настоящее время приняты в основном две специальные процедуры воздействия солнечными лучами на организм ре¬ бенка — световоздушные и солнечные ванны. Световоздушные ванны. Методика проведения световоз¬ душных (как и солнечных) ванн разработана Г. Н. Сперан¬ ским и Е. Д. Заблудовской (1963). Детям первого года жизни ванны показаны при определенных погодных условиях. Оптимальной является безветренная погода при темпе- 104
ратуре воздуха 22 °С и выше. Движение ветра в том месте, где проводятся световоздушные ванны, можно ограничить, ис¬ пользуя различные ширмы или просто натягивая широкий кусок материала на квадратный или прямоугольный штатив, который задержит поток движущегося воздуха. Можно устроить место для проведения световоздушных ванн в подвет¬ ренном и затененном участке здания. Детям более старшего возраста (1—3 года) нижней гра¬ ницей температуры воздуха, при которой можно начинать световоздушные ванны, является 20 °С в тени. Световоздушные ванны проводят как в положении ребенка лежа, так и в активном положении — при игре в кроватке, коляске, манеже или даже на руках у взрослых. Важно отме^ тить, что активное поведение ребенка при принятии световоз¬ душной ванны будет способствовать лучшей адаптации к ультрафиолетовому облучению. Важно, чтобы он не перегре¬ вался. Необходим тщательный контроль за состоянием кож¬ ных покровов, степенью их гиперемии и потоотделения. Непременным методическим приемом при проведении све¬ товоздушных ванн является постепенность обнажения тела. Сначала обнажают те части тела ребенка, которые менее чувствительны к действию света и температуры (руки и ноги), и лишь затем туловище. Начиная с полуторогодовалого возра¬ ста дети могут принимать световые и воздушные ванны в одних трусах. Детям в возрасте 3 лет и старше световоздушные ван¬ ны назначают при температуре воздуха не ниже 19 °С. Не менее важным фактором в «постепенности» проведения закаливания является фактор времени, в течение которого осуществляется световоздушная ванна. Продолжительность первой ванны для детей первого года жизни составляет 3 мин, для детей от 1 года до 3 лет — 5 мин, для детей 4—7 лет — 10 мин. Ежедневно можно увеличивать время световоздуш¬ ной ванны, доводя его до 30—40 мин и более. Не рекомендуется проведение световоздушной ванны при сильном ветре и в ненастную погоду. Если у ребенка появляют¬ ся признаки дискомфорта (ребенок . перестает двигаться, «ежится» от холода, если у него появляется дрожь или гусиная кожа), процедуру следует прекратить. Наиболее целесообразно проведение световоздушных ванн в средней полосе с 9 до 12 ч дня, на юге в связи с более жарким климатом — с 8 до 10 ч. По завершении процедуры следует принять душ, сделать обливание, искупаться в бассейне. Показания. Принимать световоздушные ванны могут прак¬ тически здоровые дети и ослабленные дети — после перене¬ сенного заболевания; детям с задержкой роста и развития 105
прием световоздушных ванн особенно показан. Продолжи¬ тельность первых световоздушных ванн должна быть не бо¬ лее 1 — 11/г мин, затем время проведения процедуры увеличи¬ вают ежедневно или через день на 1 мин. Курс световоздуш¬ ных ванн состоит из 25—30 процедур. Противопоказания — острые инфекционные заболевания, лихорадочные состояния, глубокая недоношенность. Солнечные ванны. Попадание прямых солнечных лучей на тело ребенка в возрасте до 1 года недопустимо. Особую осто¬ рожность необходимо проявлять при назначении солнечных ванн и детям старше 1 года. Детям дошкольного возраста солнечные ванны назначаются достаточно широко. Назначе¬ ние солнечных ванн необходимо лишь после предварительного недельного курса ежедневных световоздушных ванн. Данное условие является обязательным. Г. Н. Сперанский и Е. Д. Заблудовская (1963) рекомен¬ дуют принимать солнечные ванны несколькими этапами: 1) подготовительная световоздушная ванна; 2) собственно солнечная ванна; 3) заключительная световоздушная ванна; 4) водная процедура; 5) отдых в тени. Подготовительная световоздушная ванна проводится в те¬ чение 10—20 мин. При этом обнаженный ребенок играет в подвижные игры или находится в статическом положении под тентом, навесом или в тени деревьев, на его ногах должна быть обувь. Затем приступают к солнечным ваннам. Солнечная ванна, так же как и световоздушная, может проводиться либо в подвижном состоянии ребенка, либо в лежачем, сидячем положении в зависимости от температуры воздуха, силы ветра, влажности воздуха. Наиболее рацио¬ нально дозировать солнечные ванны в лежачем положении. Ребенка кладут на лежак, топчан, надувной матрац, расклад¬ ную кровать и т. п. таким образом, чтобы ноги его были обра¬ щены к солнцу и чтобы все тело, кроме головы, равномерно освещалось солнцем. На голову надевают панамку, кепку или любой головной убор светлого цвета во избежание перегре¬ вания; могут быть надеты очки с темными светофильтрами. Не всегда просто уложить ребенка на топчан для принятия солнечных ванн, руководствуясь строгими методическими предписаниями. Если ребенок по тем или иным причинам не может лечь на топчан, не следует его к этому принуждать. Принятие солнечных ванн в подвижном состоянии не менее полезно, чем в статическом положении. Вместе с тем важно, чтобы во время игр и принятия солнечных ванн не было пере¬ грева, а когда солнечные ванны сочетаются с водными про¬ цедурами — переохлаждения. Необходимо строго следить за 106
характером терморегуляции и временем, проведенным под прямыми солнечными лучами; чередуют игры на солнце и в тени. Долгое пребывание детей под прямыми солнечными лучами может принести вред: наступает утомление, скелетная мускулатура чрезмерно расслабляется, тонус ее отсутствует, возникает астеническое состояние — слабость, отсутствие ап¬ петита, плохой сон. Если солнечные ванны проводят в положении лежа, то сначала к солнцу обращается передняя поверхность тела, затем — задняя. Детям дошкольного возраста сначала облу¬ чают переднюю поверхность тела, далее — правый бок, после чего ребенок поворачивается на живот, облучая спину, затем левый бок. При приеме солнечной ванны ребенку дают пить. Как было отмечено, имеет большое значение правильное дозирование времени процедуры. В настоящее время разрабо¬ таны нормы, основанные на калорическом принципе. При этом учитывается количество килоджоулей, падающих на 1 см2 по¬ верхности тела. Постепенность дозирования ванн рассчитана на то, что первые ванны начинаются с приема 8,3736 — 12,5604 кДж (2—3 ккал) с прибавлением ежедневно 4,1868 — 8,3736 кДж (1—2 ккал) при максимальном их количестве, рав¬ ном 62,7710—125,6040 кДж (15—30 ккал). Вместе с тем в повседневной практике измерение количест¬ ва калорий не всегда представляется возможным. Поэтому увеличивают продолжительность приема ванн ежедневно на несколько минут. Для средней полосы нашей страны предло¬ жена примерная схема Е. Д. Заблудовской для детей как ран¬ него, так и дошкольного возраста. Данная схема рассчитана на прием солнечных ванн в количестве 20—30 за лето. Детям слабым, отстающим в росте и развитии, часто болеющим рекомендуется уменьшить количество ванн до 20, и их про¬ должительность не должна превышать 15—20 мин. Заключительная часть всего комплекса солнечных ванн состоит в принятии световоздушных ванн и водных процедур. Водные процедуры необходимы в связи с тем, что во время солнечных ванн происходит снижение, а подчас и падение мышечного тонуса, что ведет к падению артериального дав¬ ления из-за низкого сосудистого периферического сопротив¬ ления. Водные процедуры обычно нормализуют приведенные параметры к исходному уровню, что делает принятие солнеч¬ ных ванн в целом полезной процедурой. Водные процедуры принимают различным образом в зави¬ симости от наличия соответствующих средств — простое об¬ ливание, душ, купание в бассейне (температура воды для об- 107
ливания указана в разделе «Закаливание и адаптация к вод¬ ной среде»). Следует иметь в виду, что детям раннего возраста водные процедуры можно принимать только после солнечных ванн, а не до них. Обязательным условием является вытирание ре¬ бенка, особенно спины и груди (переохлаждение детского организма происходит при влажной коже). Существуют клинические признаки, определяющие необхо¬ димость прекращения солнечных ванн. Одни из них связаны с перегревом: покраснение кожи, повышение потоотделения и возбудимости ребенка или, напротив, снижение тонуса скелет¬ ной мускулатуры, наступление адинамии, жалобы на уста¬ лость, головную боль. Другие свидетельствуют о переохлаж¬ дении ребенка: снижение температуры конечностей (особенно пальцев рук и ног), появление бледного, а подчас и синюшного оттенка кожи и дрожи. Данные признаки говорят о наличии серьезного переохлаждения детей. При состоянии дискомфорта, напряжения следует прекра¬ тить ванну. Побледнение кожных покровов свидетельствует о включе¬ нии сосудистого компонента терморегуляции. Напряжение в поведении в целом говорит о реакции организма на темпера¬ турные воздействия. В особенности это важно на начальном этапе закаливания организма. При наличии адаптивных свойств все перечисленные симптомы могут свидетельствовать только лишь о терморегуляционных реакциях организма без угрозы состоянию здоровья. Падение массы тела ребенка, плохой сон и аппетит явля¬ ются противопоказаниями для продолжения курса солнечных ванн. Если последние явились причиной плохого самочувствия, следует заменить их световоздушными ваннами. Противопоказаниями к принятию солнечных ванн являют¬ ся повышенная температура тела ребенка, все формы диспеп¬ сий, кишечные инфекционные заболевания, острые воспали¬ тельные заболевания, туберкулез легких. Последний является относительным противопоказанием. Врач решает вопрос о воз¬ можности принятия солнечных ванн в зависимости от тече¬ ния болезни и состояния больного. Абсолютным противопоказанием является высокая темпе¬ ратура воздуха (выше 30 °С), в особенности для детей, по¬ стоянно проживающих в средней полосе страны. Организационные мероприятия при проведении световоз¬ душных и солнечных ванн в детских коллективах. Для прове¬ дения световоздушных ванн необходимы специальный врачеб¬ ный контроль и учет проведенных процедур. 108
Следует отметить, что не только специальные световоз¬ душные и солнечные ванны могут быть эффективными для за¬ каливания детей. Не меньшее значение имеет освещение поме¬ щений детских дошкольных и лечебно-профилактических уч¬ реждений солнечным светом и, в частности, УФ. Обычное окон¬ ное стекло сильно ограничивает проникновение в помещение УФ-излучения солнца. Поглощение УФ-лучей в наиболее биологически активной области 310—340 нм достигает 60— 98 %. В последние годы разработан метод получения стекла на основе обогащения песков. Такие стекла получили назва¬ ние «обогащенных». В «обогащенном» стекле отсутствуют окислы железа и другие примеси, которые задерживают УФ-лучи. Показано, что УФ-солнечное излучение, проходя¬ щее через «обогащенное» стекло, вызывает ликвидацию неже¬ лательных сезонных сдвигов в минеральном обмене у детей, улучшает иммунологические реакции, способствует росту дет¬ ского организма, что в целом повышает устойчивость орга¬ низма к инфекционным заболеваниям [Таланова И. К., 1975]. ЗАКАЛИВАНИЕ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМИ ЛУЧАМИ ОТ ИСКУССТВЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИЗЛУЧЕНИЯ При недостатке УФ-лучей, в особенности в осенне-зимний период года, для закаливания детей используют источники искусственного УФ-излучения. Их, как правило, применяют для общего УФ-облучения в целях повышения адаптивных возможностей ребенка, иммунобиологического сопротивления, улучшения роста и развития. В настоящее время промышленность выпускает ртутно¬ кварцевые и люминесцентные лампы (стационарные и пере¬ носные). Для стационарных кварцевых ламп пользуются го¬ релками прямого типа ПРК-2. Переносные лампы меньше по интенсивности излучения. В лампе ПРК-4 горелка меньших размеров, максимальный ее режим устанавливается лишь через 8—10 мин после зажигания. Используются и бытовые источники УФ-облучения. Так, в нашей стране продаются венгерские кварцевые лампы для облучения в домашних условиях. Облучение дома допустимо только с разрешения и при консультации врача-педиатра и врача-физиотерапевта детской поликлиники. В настоящее время широко исполь¬ зуются люминесцентные эритемные лампы ЛЭ-15 и ЛЭ-30. Для выбора оптимального режима адаптации к ультра¬ фиолетовым лучам от искусственных источников излучения существенное значение имеет доза облучения. Для дозирова¬ ния необходимо иметь определенную единицу измерения УФ- 109
лучей. Но до сих пор такой общепринятой, совершенно при¬ годной для практических целей единицы не существует. Для оценки ультрафиолетового излучения важно знать не только величины, характеризующие мощность излучения, но и степень биологического эффекта, который оно вызывает (например, эритему). Минимальная доза лучей, которая вызывает пороговую эритему, называется биодозой. Ее выражают числом минут, необходимых для того, чтобы вызывать наиболее слабую эритему, т. е. участок покраснения, очерченный во всех четы¬ рех углах. Эта доза соответствует данному ребенку при данной лампе и при данном расстоянии ребенка от лампы. Детям могут назначать дробную часть биодозы (х /2—х/а)> одну или несколько биодоз. Для этого при данном расстоянии соот¬ ветственно уменьшают или увеличивают продолжительность облучения. При уменьшении расстояния между лампой и облу¬ чаемой поверхностью продолжительность облучения в мину¬ тах обычно определяют на основании закона, согласно кото¬ рому интенсивность света обратно пропорциональна квадрату расстояния. Вместе с тем более правильно биодозу определять с расстояния, при котором намечено проводить облуче¬ ние. Если ребенку назначено общее облучение с х/± биодозы (при биодозе с расстояния 50 см,равной 2 мин) и процедуру на¬ чинают с расстояния 100 см, то биодоза при таком расстоянии 2Х ЮО2 получится 5—= 8 мин. Таким образом, облучение ре- 50 бейка при расстоянии 100 см следует начать с 2 мин. Обычно через каждые две процедуры дозу увеличивают на 1 /4 биодозы. Для определения продолжительности облучения при изме¬ нении расстояния лампы от тела ребенка можно пользоваться табл. 1. В ней указан коэффициент, на который следует умно¬ жить найденную продолжительность облучения при изменении расстояния между лампой и объектом. Например, если для получения определенной дозы (биодозы) с расстояния 50 см облучали 2 мин, то для получения той же дозы (при облуче¬ нии той же лампой) с расстояния 70 см облучение следует провести « 4 мин (2 мин X 1,96 = 3,92 мин). Исследования Е. Д. Заблудовской (1964) показали, что у детей первого года жизни интенсивность эритемной реакции и время ее появления зависят от реактивности их организма. У здоровых детей эритема появляется раньше, чем у детей, страдающих гипотрофией. При экссудативном диатезе выяв¬ ляется более резкая эритемная реакция. Было также отмечено, что латентный период между ультрафиолетовым облучением 110
Таблица 1 Коэффициент для определения продолжительности облучения при изменении расстояния от лампы до места облучения (по И. Е. Пасынкову, 1969) (объяснение в тексте) Рас¬ стояние (в см), Новое расстояние, см при ко¬ тором облучали 100 70 50 40 30 25 ранее 100 1,0 0,49 0,25 0,16 0,09 0,25 70 2,04 1,0 0,51 0,32 0,18 0,12 50 4,0 1,96 1,0 0,64 0,36 0,25 40 6,25 3,06 1,56 1,0 0,56 0,39 30 11,1 5,44 2,77 1,77 1,0 0,69 20 16,0 7,84 4,0 2,56 1,44 1,0 и появлением эритемы у детей значительно меньше, чем у взрослых, и тем меньше, чем меньше возраст ребенка. Через 2—з ч можно обнаружить у них выраженную эритему. Кроме того, длительность эритемной реакции у детей также короче, чем у взрослых. У недоношенных детей эритема исчезает уже через 24 ч [Таланова И. К., 1975]. Это можно связать с весьма выраженным по сравнению со взрослыми уровнем энергети¬ ческих трат и обменных реакций. В этой связи недоношенным детям УФ-облучение проводят по щадящей методике от 1/& до ‘/г биодоз. Для определения биодозы принимают время облучения в минутах, необходимое для того, чтобы вызвать слабую, но ясно выраженную эритему на ограниченном участке кожи при определенном расстоянии ребенка от горелки (как правило, 50 см). Биодоза есть не что иное, как мера индивидуальной чувствительности кожи к воздействию ультрафиолетовых лу¬ чей данной ртутно-кварцевой лампы. Методика определения биодозы следующая. Необходимо иметь биодозиметр, сантиметр и часы. Биодозиметр — это пластинка с ре¬ шеткой, в которую вставляется заслонка. Решетчатые Прорези в коли¬ честве 4 (рис. 10) делаются размером 2 X 0,5 см. Расстояние между ними должно составлять 0,5 см. Существует второй тип биодози¬ метра — с 6 прорезями. Прорези в процессе определения биодозы последовательно закрывают подвижной заслонкой. Биодозиметр фик¬ сируется широким поясом, сделанным из мягкой материи, хорошо поддающейся дезинфекции. Определение биодозы производят только после того, как горелка выйдет на требуемый режим работы после включения, что обычно 111
происходит спустя 10 мин после зажигания (венгерская лампа вы¬ ходит на режим через 5—7 мин). Биодозиметр укрепляют на животе или спинке ребенка. Тело ре¬ бенка, за исключением биодозиметра, укрывают плотной тканью. Горелку лампы устанавливают по вертикали точно на расстоянии 50 см над дозиметром. Далее порядок определения биодозы таков. Исходное положение биодозиметра — при закрытых шторках всех че¬ тырех отверстий. Затем производят выдвигание заслонки последова¬ тельно всех шторок на точно фиксированное время, которое составляет 0,5 или 1 мин. Все предыдущие отверстия при выдвижении шторки остаются открытыми. Г. Н. Сперанский и Е. Д. Заблудовская рекомен¬ дуют первое отверстие открывать на 1 мин, второе — также на 1 мин и третье и четвертое — на 0,5 мин (при четырехстворчатом биодози¬ метре). В пределах 6 ч после облучения через отверстия на участках кожи появляются полоски покраснения (эритема) различной интен¬ сивности. В качестве критерия биодозы определяют полоску, наиме¬ нее яркую по интенсивности. В том случае, если у ребенка опреде¬ ляются все четыре полоски, биодоза составляет 0,5 мин, три — 1 мин, две — 2 мин, одна — 3 мин (при четырехстворчатом биодозиметре). В том случае, когда определение биодозы связано с ка¬ кими-либо затруднениями, можно пользоваться усредненной биодозой, выявленной на группе из 10—15 детей. Подобная мера является крайней. Обычно необходимо пользоваться определением биодозы для каждого ребенка, потому что ин¬ тенсивность горелки со временем понижается. В этой связи определение бйодозы необходимо производить через П/2— 2 мес. Облучение детей проводят через день согласно разрабо¬ танной Е. Д. Заблудовской схеме (табл. 2). После уточнения биодозы и до проверки ее купать ребенка нецелесообразно. Водная процедура (купание) может изменить реакцию орга¬ низма на дозированное облучение. Проводить курс облучения необходимо только одной горелкой, которой определяли био¬ дозы. В отличие от метода определения биодозы проведение общего облучения рекомендуется не с малого, а с большого расстояния. При этом возрастает поверхность облучения. При наличии новой горелки расстояние должно составлять 100 см, при старой — 70 см. Старая горелка менее интенсивная, менее мощная, а потому расстояние необходимо уменьшить. Во время проведения сеансов общего ультрафиолетового облучения глаза детей и медицинского персонала защищают очками с темными стеклами. Данная мера необходима, по¬ скольку в противном случае развивается конъюнктивит. Кроме очков, можно пользоваться специальным приспособлением — ширмой, которая преграждает путь ультрафиолетовым лучам. На рис. И показана подобная ширма. Она изготовляется из плотной ткани, хорошо поддающейся дезинфекции. От пе¬ рекладины с высоты 1 м ширма опускается на шею ребенка. В ширме имеется вырезанный полукруг для лучшего приле- 112
Таблица 2 Схема облучения детей раннего возраста (по Е. Д. Заблудовской) Про¬ це¬ дура Биодоза на каж¬ дую по¬ верх¬ ность тела Продолжитель¬ ность облучения, мин Про¬ це¬ дур Биодоза на каж¬ дую по¬ верх¬ ность тела Продолжитель¬ ность облучения, мин перед¬ ней по¬ верх¬ ности тела задней поверх¬ ности тела перед¬ ней по¬ верх¬ ности тела задней поверх¬ ности тела 1 '/« 1 1 10 ГА 5 5 2 ‘А 1 1 11 1 А 6 6 • 3 ‘А 2 2 12 1'А 6 6 4 ‘А 2 2 13 1 А 7 7 5 3А 3 3 14 1'А 8 8 6 3А 3 3 15 2 8 8 7 1 4 4 16 2 8 8 8 1 4 4 17 2‘А 9 9 9 1'А 5 5 18 2 А 9 9 19 2‘А 10 10 20 2‘А 10 10 Примечание: облучение с расстояния 100 см через день, 1 биодоза получена с расстояния 50 см в 1 мин (У4 биодозы с рас¬ стояния 100 см получают в 1 мин). гания ткани к шее. В поликлиниках имеются типовые столы- топчаны (длиной 100 см, шириной 96 см, высотой 53 см, высота для перекладины — 102 см) для проведения сеансов УФ-об- лучения. Помимо загородки-ширмы, защищающей глаза ре¬ бенка, необходимо предусмотреть ширму, отгораживающую свет от попадания на глаза входящих в кабинет. Организационные мероприятия при проведении сеансов ультрафиолетового облучения. Для проведения сеансов УФ- облучения необходимы сигнальные часы, с помощью которых фиксируют время для проведения облучения. Назначения ультрафиолетового облучения врач вносит в специальную кар¬ точку и индивидуальную карту развития ребенка. Медицин¬ ская сестра отмечает в индивидуальной карте расстояние между лампой и телом ребенка, длительность процедуры, состояние пациента. После 2—3 ч непрерывной работы ультрафиолетовой лампы ПРК необходимо проветрить помещение. Дезинфекцию очков, поверхности стола, на котором лежал ребенок, необхо¬ димо проводить после каждого пациента. По окончании сеанса дети отдыхают 15—20 мин. 113
Проведение УФ-облучения сочетают с облучением лампой соллюкс, дающей инфракрасное облучение, для предотвраще¬ ния переохлаждения. Это особенно важно в холодное время года. В целях предосторожности необходимо проверять поток излучения термометром, устанавливаемым на коже, либо просто рукой и регулировать расстояние между тубусом лам¬ пы и телом ребенка. Обычно лампу соллюкс с горелкой 1 кВт устанавливают на расстоянии 100—120 см (рис. 12). В помещении, где проводят сеансы ультрафиолетового об¬ лучения лампой ПРК, после длительного ее включения (более 20 мин) образуются пары озона и окислов азота. Для предо¬ сторожности следует уменьшить время облучения и сократить расстояние между тубусом и телом ребенка. Побочных явле¬ ний при использовании ламп ЛЭ-15 и ЛЭ-30 существенно меньше. При общих облучениях эритема в течение всего курса появ¬ ляться не должна. Если она появилась, то это значит, что доза облучения назначена неправильно. Следует прервать облуче¬ ние на 5—7 дней. Повторный курс рекомендуется провести через 2—3 мес. Фотарии. В детских дошкольных и лечебно-профилакти¬ ческих учреждениях существенное значение имеет не только индивидуальное, но и групповое УФ-облучение. Пропускная способность фотариев выше, чем индивидуальных облучений. Физиологически обоснованным и более адекватным для орга¬ низма является излучение в диапазоне 280—380 нм. Перспективы использования в фотариях длинноволнового ультрафиолетового излучения (ДУФ) расширились благодаря созданию люминесцентных эритемных ламп — источников се¬ лективного спектра в диапазоне 280—380 нм (лампы ЛЭ-15). При этом используются субэритемные дозы в течение 4— 5 осенне-зимних месяцев. Предложено несколько вариантов фотариев с люмине¬ сцентными эритемными лампами. Наиболее удачными яв¬ ляются фотарий кабинного типа, состоящие из одной или не¬ скольких кабин. Исследования показали, что заболеваемость детей как по¬ казатель адаптивной устойчивости, резистентности при облу¬ чении в фотариях почти в 2 раза меньше, чем у контрольных (не облучавшихся). Но и после облучения на протяжении 2 мес устойчивость к инфекции у детей оставалась достаточно большой. Однако не всегда возможно организовать и провести профилактическое облучение детей в фотариях в течение всего осенне-зимнего периода. Постоянные дозы при облучении в фотариях в течение 2 мес оказываются менее эффективными 114
по сравнению с применением нарастающих в процессе курса доз ДУФ. Это, в частности, выражено в меньшем стимули¬ рующем влиянии на неспецифическую резистентность, неспе¬ цифический иммунитет. Особенно важное значение фотарии имеют в осенне- зимний период в средней полосе, на Севере и в условиях высо¬ когорья. Известно, что в условиях высокогорья в связи с необ¬ ходимостью адаптирования к гипоксии у детей выявляется рахит чаще, чем в долине и низкогорье. В этой связи ультра¬ фиолетовое облучение для детей, постоянно проживающих в высокогорье, имеет существенное значение. Разработан метод УФ-облучения малыми дозами в фота¬ риях. Такой метод оказался перспективным, в особенности в условиях Севера. С сентября по май в залах детских садов Норильска устанавливают эритемные лампы. Они работают не менее 4 ч в сутки. Дети в зале находятся в обычной комнатной одежде [Сендек Г. В., 1970]. Наиболее чувствительны к недостатку или отсутствию УФ-радиации дети раннего возраста, в результате чего возни¬ кает не только рахит, но и отклонения в деятельности цент¬ ральной нервной системы, органов пищеварения, близору¬ кость. Спектральный состав искусственного радиационного кли¬ мата в условиях фотария с лампой типа ПРК значительно от¬ личается от естественного наличием коротковолновой УФ-ра¬ диации, отсутствующей в солнечном спектре, доходящем до земной поверхности. В целях профилактического облучения целесообразно использовать искусственные источники УФ-ра¬ диации, спектральная характеристика которой близка к ес¬ тественной, а именно лампы, в спектре которых отсутствует коротковолновое излучение области С. Этим требованиям от¬ вечают эритемные люминесцентные лампы (ЛЭ). Такие источ¬ ники УФ-радиации могут применяться не только в специаль¬ ных фотариях, но и в обычных помещениях, в которых нахо¬ дятся дети и подростки. Лампы ЛЭ имеют малую мощность, они экономичны и могут быть размещены вместе с люми¬ несцентными осветительными лампами. Облученность от эритемного потока области В, создавае¬ мой на расстоянии 1 м, составляет от лампы ЛЭ-30— 17 мкВт/см2, от лампы ЛЭ-15 — 8,5 мкВт/см2, от лампы ПГК-2 — 187 мквВт/см2 и от лампы ПРК-7 — 620 мкВт/см2. Эритемная лампа — стеклянная увиолевая трубка длиной 43,6 см. В ее излучении почти отсутствуют коротковолновые ультрафиолетовые лучи, поэтому эти лампы не оказывают вредного воздействия на слизистую оболочку глаз при их при- 115
менении. Дети при облучении находятся в одежде, и воздейст¬ вию подвергаются только открытые части тела. Облучение производят ежедневно в течение нескольких часов на протяже¬ нии 3—5 мес, а в северных районах — 4—5 мес. Использование ламп ПРК для профилактических, зака¬ ливающих процедур требует отфильтровывания коротковол¬ новой радиации, имеющейся в спектре, спектральными фильт¬ рами. Однако при этом происходит существенное ослабление излучения спектра в области В. Несмотря на то, что эритемный поток от лампы РПК в 20 раз интенсивнее, чем лампы ЛЭ-15, применение лампы с фильтром менее экономично, нежели лампы ЛЭ. В лампе ПРК на 1 Вт затраченной энергии излу¬ чается всего 0,17—0,2 мкВт/см2, в то время как от лампы ЛЭ-15 и ЛЭ-30 — 0,57 мкВт/см2, т. е. лампы ЛЭ более чем в 2 раза экономичнее, чем лампы ПРК. При облучении детей в помещении, когда источники УФ-радиации находятся в си¬ стеме общего освещения и когда длительность облучения со¬ ставляет 6 ч и более, при таком растянутом облучении даже относительно большие биодозы не вызывают эритему. Мето¬ дика проведения облучения лампами ЛЭ описана Ю. Д. Жи- ловым (1978). Для групповых УФ-облучений с лампой ПРК-7 площадь помещения должна составлять не менее 36 м2, а при использо¬ вании лампы ПРК-2 — не менее 16 м2. Лампа ПРК-7 имеет два способа крепления: один вариант — на штативе, вто¬ рой — в подвешенном к потолку положении. Лампу устанав¬ ливают в центре комнаты. На расстоянии 3 м от лампы на полу наносят круг белой краской. В течение времени разгора- ния лампы ее необходимо закрывать металлическим съемным колпаком. Порядок проведения сеанса. Перед началом облучения детей раздевают (оставляют только трусы) и надевают очки. По истечении срока, требуемого для установления режима работы лампы, детей ставят или рассаживают на необходи¬ мом расстоянии от лампы и снимают с нее металлический колпак. Необходимо учесть, что средняя биодоза на расстоя¬ нии 3 м от лампы обычно составляют 2—3 мин. В табл. 3 по¬ казано, какие дозы необходимы ребенку при облучении в фота¬ риях в профилактических целях. Начальная доза облучения равна У4 биодозы и доводится до /2—3 биодоз. Средняя пропускная способность фотария с ртутно-квар¬ цевой лампой ПРК-7 составляет 100 детей в 1 ч. В осенне-зимний период необходимо назначать 1—2 курса облучения с перерывом 2—2*/2 мес. Особенно это важно на¬ кануне проведения прививок. 116
Таблица 3 Схема проведения групповых облучений ртутно-кварцевой лампой ПРК-7 при расстоянии в 3 м, средняя биодоза — 2 мин (по Г. Н. Сперанскому, Е. Д. Заблудовской, 1983) Сеанс Длительность облучения, мин Количество бирдоз спереди сзади 1—2 72 1,2 3—4 1 1 У2 4—6 1,5 1,5 3/4 7—8 2 2 1 9—10 2,5 2,5 1,25 11 — 12 3 3 1,5 13—14 3,5 3,5 1,33 15—16 4 4 2 17—18 4,5 4,5 2,25 19—20 5 5 2,5 Так же, как и при любых других закаливающих проце¬ дурах, ультрафиолетовое облучение в фотариях следует соче¬ тать с различными физическими упражнениями или просто движением детей по кругу* ЗАКАЛИВАНИЕ И АДАПТАЦИЯ К ВОДНОЙ СРЕДЕ Использование воды для увеличения адаптационных воз¬ можностей развивающегося организма весьма целесообразно начинать с самого раннего возраста. Основными факторами воздействия воды на организм являются температура, гидроневесомость (в условиях плава¬ ния, купания), химические вещества (соляные, хвойные и дру¬ гие ванны). Вода обладает большой теплоемкостью и теплопро¬ водностью, в связи с чем она удобна и для проведения закали¬ вающих процедур, поскольку можно легко дозировать и равно¬ мерно распределять температурное воздействие на тело ре¬ бенка. Вместе с тем, поскольку теплопроводность воды превы¬ шает теплопроводность воздуха, проведение закаливающих воздействий требует тщательного контроля. Своеобразие адаптации организма ребенка к водным процедурам заклю¬ чается в воздействии холодной воды. Существуют 3 фазы реакции организма на действие пониженной температуры воды. Первая фаза состоит в сосудосуживающем эффекте, появлении озноба, а в целом — реакции напряжения. Затем наступает адаптация к низкой температуре воды, в результате 117
чего реакция напряжения уменьшается, урежается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление. Во второй фазе происходит вазодилатация — расширение кож¬ ных сосудов, в результате чего кожа розовеет или становится красной, происходит усиление обменных процессов. Данная фаза характеризуется улучшением самочувствия, увеличе¬ нием активности, работоспособности. Если водная процедура осуществляется несоразмерно с адаптивными возможностями организма, что вызвано чаще всего длительностью гидротерапии, то наступает третья фаза, при которой исчерпываются приспособительные возможности организма и вновь наступает сужение сосудов как проявление терморегуляционной реакции для ограничения теплоотдачи. При этом кожные покровы становятся бледными, а подчас с синюшным оттенком, появляется озноб. Закаливающее действие водной процедуры обусловлено первой и второй фазами. При систематическом воздействии прохладной воды время первой фазы сокращается, и более быстро наступает вторая фаза. Методику закаливающих процедур строят таким образом, чтобы у ребенка не наступила третья фаза воздействия воды. В особенности это важно по отношению к детям раннего возраста. Контроль за уменьшением кровенаполнения кожных сосудов необходимо проводить с помощью измерения темпера¬ туры кожи конечностей (тыла голени). Водные процедуры делят на влажные обтирания, облива¬ ния, купание, плавание. Обтирания и обливания могут быть местными и общими. Обычные методы закаливания к охлаждениям предусмат¬ ривают их проведение на фоне гимнастических упражнений, подвижных игр. Необходимость осуществления закаливаю¬ щих процедур при повышенной двигательной активности обус¬ ловлена тем, что мышечная деятельность повышает теплопро¬ дукцию организма, которая допускает более быстрое нараста¬ ние интенсивности холодовых воздействий и способствует более быстрому повышению устойчивости к холоду [Мар¬ шак М. Е., 1965]. Во время мышечной деятельности сни¬ жается холодовая чувствительность человека; повышенная теплопродукция мышц изменяет функциональное состояние центральной нервной системы [Слоним А. Д., 1950]. Послед¬ нее ослабляет возбудимость терморецепторного аппарата по отношению к внешним холодовым воздействиям [Баксе- нов Ю. И., 1973, 1981]. А. К. Подшибякиным и соавт. (1982) показано, что в том случае, если после проведения закали¬ вающей охлаждающей процедуры проводить растирание и 118
массаж кожи до потепления и порозовения, т. е. повысить тем¬ пературу кожи на 2—3 °С и более по сравнению с ее исходной величиной, в этом случае у 76 % закаляющихся адаптивные приспособительные реакции не только не возникали, но и за¬ медлялась скорость протекания термовосстановительных про¬ цессов после охлаждения. Авторы считают, что подобная процедура допустима лишь в начальных стадиях закаливания или тогда, когда необхо¬ димо срочно прервать процесс охлаждения ребенка. Методика проведения водных процедур (обтирание и обли¬ вание). Проведению водных процедур предшествует закали¬ вание воздухом — воздушные ванны и обтирание ребенка су¬ хой рукавицей, сухим полотенцем. Г. Н. Сперанский прида¬ вал существенное значение обязательным предварительным процедурам: обтирание ребенка сухой рукавицей снимает пси¬ хологическое напряжение, связанное со специальной процеду¬ рой, подготавливает ребенка к проведению влажных обтира¬ ний, создает положительный эмоциональный настрой ребенка. Основной методический принцип обтирания сводится к тому, что вначале обтирают дистальные отделы конечностей, затем проксимальные. Далее переходят к обтиранию туло¬ вища. Обтирание сухой рукавицей следует проводить до по¬ явления на коже легкой красноты. Следует учесть, что кожа в этом возрасте еще нежна и весьма чувствительна ко всякого рода механическим воздействиям. С месячного возраста можно перейти к водным процеду¬ рам для закаливания ребенка. Влажные обтирания произво¬ дят смоченной в воде и отжатой тканью (рукавицей), куском чистой фланели. Сначала обтирают верхние конечности — от пальцев к плечу, затем ноги — от стопы к бедру, далее грудь, живот и в последнюю очередь спину. Важно помнить, что каждую часть тела после обтирания необходимо вытереть насухо до легкого покраснения — точно так же, как и при сухом обтирании. При этом сочетают действие водной про¬ цедуры с массажем. Длительность одной процедуры — 1 — 2 мин. Начальная температура воды для обтирания детей 3— 4 лет составляет 32 °С, для детей 5—6 лет — 30 °С, для детей 6—7 лет — 28 °С. Через каждые 2—3 дня ее снижают на 1° и доводят до 22 °С летом и до 25 °С зимой для детей 3—4 лет, до 20 °С и 24 °С — для детей 5—6 лет, до 18 °С и 22 °С — для детей 6—7 лет. По окончании обтирания ребенок должен быть тепло одет. После перерыва водных процедур их возобновляют так же, как и начинали: вначале проводят сухие обтирания 119
и лишь затем влажные. Температура воды при влажных обти¬ раниях после возобновления процедур соответствует началь¬ ной, и затем снижают ее более быстро, чем при начальном воздействии водой. В случае, если начало водных процедур приходится на возраст от 1 до 3 лет, температура воды состав¬ ляет 33—34 °С. Снижение температуры должно осуществ¬ ляться через неделю на 1° и доводиться до 25—26 °С. Закаливание детей обычно проводят родители или меди¬ цинские сестры в детских учреждениях. Необходимо с воз¬ растом прививать детям самостоятельность в осуществлении закаливающих мероприятий. Так, дети дошкольного возраста могут и должны проводить их самостоятельно. Спустя 2 нед от начала влажных обтираний можно назна¬ чать местные ножные ванны. На существенный эффект дан¬ ной процедуры указывали В. П. Спирина (1979) и др. Сосудо¬ двигательные рефлексы конечностей (ног) имеют важное зна¬ чение в повышении устойчивости сосудистых реакций полости рта, носа, верхних дыхательных путей. Именно эти реакции по рефлекторному механизму могут регулировать пороги воздей¬ ствия сниженной температуры среды. Методика проведения ножных ванн. Наиболее благоприят¬ ное время для начала проведения ножных ванн — лето. Обли¬ вание ступней и голени начинают с температуры воды, рав¬ ной 28 °С, далее охлаждают ее из расчета 1° в неделю. Нижние пределы температуры воды 20 °С. Для детей 3 лет ее снижают до 18 °С. Продолжительность процедуры для детей раннего воз¬ раста — 15—20 с. Обливание осуществляют следующим обра¬ зом. Обливание ног лучше всего производить в ванне, где ре¬ бенка усаживают на специальную подставку. На дно ванны кладут решетку из дерева или пластмассы. Подбирают нуж¬ ную температуру воды путем ее смешивания. Время про¬ цедуры — 20—30 с. По окончании обливания ноги ребенка на¬ сухо обтирают, а далее растирают до легкого покраснения кожи. При отсутствии ванны обливания можно осуществлять в тазу, ведре, любом резервуаре. Воду набирают и смешивают в кувшине. Более действенной процедурой являются контрастные ножные ванны, во время которых используют попеременно холодную и теплую воду. Подобная процедура может быть применена у детей с достаточно выраженными признаками адаптивной устойчивости. Контрастные ванны еще более увеличивают сопротивляе¬ мость организма к сниженной температуре среды [Зманов- ский Ю. Ф., 1978]. 120
Методика контрастных ванн. Необходимо налить воду в два резервуара (два таза или ведра). Один из них наполняют водой с температурой 37—38 °С, а другой — на 3—4 °С ниже. Количество воды необходимо такое, чтобы вода покрывала ноги до середины голеней. На протяжении 7 дней температуру воды в резервуарах не изменяют. Далее понижают темпера¬ туру воды во втором резервуаре (в котором температура была ниже) на 1° в неделю и доводят ее до 10 °С. Процедура контрастных ножных ванн состоит в следую¬ щем. Ребенок попеременно на 1—2 мин погружает ноги в ба¬ чок с горячей водой, а затем на 5—10 с — с холодной. За¬ канчивают процедуру погружением ног в бачок с холодной водой. Количество попеременных погружений в первые про¬ цедуры составляет 3—4. Продолжительность времени погру¬ жения конечностей в таз с холодной водой возрастает посте¬ пенно до 15—20 с. Увеличивают и число попеременных погру¬ жений до 6. После окончания процедуры ноги вытирают до появления небольшого порозовения кожи. Проводить ножные ванны целесообразно тогда, когда у ре¬ бенка теплые ноги. Обычно ножные ванны делают либо сразу после сна, либо во второй половине дня между 17 и 18 ч, в пе¬ риод наибольшей активности ребенка. До и после проведения контрастных ножных ванн прово¬ дили оценку гемодинамики с помощью импедансной тетрапо- лярной реоплетизмографии. Установлено (рис. 13), что после проведения даже однократной процедуры существенно ме¬ няются показатели периферической гемодинамики — увеличи¬ вается длительность быстрого и медленного кровенаполне¬ ния, увеличивается амплитуда дикротического зубца на нисхо¬ дящем колене пульсовой кривой, несколько снижается ампли¬ туда дифференцированной реоплетизмограммы (с 1,38 до 1,26 Ом). Приведенное свидетельствует о преобразовании периферической гемодинамики, что приводит к достижению тех особенностей, которые представлены у детей с более вы¬ соким уровнем здоровья. Закаливание контрастными ваннами детей, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера, несколько отли¬ чается от обычно принятых процедур. Детям от 1 до 5 лет ежедневно после дневного сна обливают ноги водой с темпе¬ ратурой 34—36 °С, затем 18—20 °С и вновь 34—36 °С. После обливания ноги тщательно растирают [Сендек Г. В., 1970]. Закаливающие процедуры бывают местные и общие. К об¬ щим закаливающим процедурам относят общие обливания, душ, плавание. Для проведения общих водных процедур важ¬ но правильно подбирать температуру воды. При этом необ- 121
ходимо учитывать терморегуляцию ребенка в тех условиях, при которых осуществляются водные процедуры. В исследованиях А. С. Блудорова (1954) установлено, что у детей первых месяцев жизни теплоотдача через кожу, измеряемая по ее температуре, связана с влажностью воздуха. Было отмечено, что температура кожи, равная 34.5 °С, устанавливается при 21 °С и 50 % влажности воз¬ духа. Аналогичная теплоотдача с поверхности кожи была за¬ регистрирована при 100 % влажности в условиях более низкой температуры, равной 19 °С. Таким образом, приведен¬ ные величины температуры и влажности являются эквивалент¬ но-эффективными, т. е. создают одинаковые условия для теп¬ лоотдачи с поверхности тела ребенка. В целях установления эквивалентного температурно-влаж¬ ностного режима используют психометрическую диаграмму (рис. 14). Она необходима для подбора температуры воды в ванне или бассейне, при которой обучают детей плавать в ран¬ нем возрасте. Именно в этом возрасте опасен неправильный подбор температуры воды. Повышенная температура может способствовать перегреву младенца, сниженная, напротив,— переохлаждению. В особенности это важно на начальном этапе обучения детей плаванию, когда они еще не адапти¬ рованы, не закалены. Для подбора соответствующей температуры воды необхо¬ димо найти на диаграмме точку эффективной температуры при 21 °С и 50 % влажности воздуха. Эту точку определяют при пересечении трех линий: вертикальной линии, идущей от показания сухого термометра, и линии относительной влаж¬ ности, или линии температуры увлажненного термометра (при 50 % влажности и 21 °С сухого термометра увлажненный показывает 14,8 °С). Затем определяют точку эффективной температуры для 19 °С и 100 % влажности. Как видно на диаграмме, эта точка располагается на одной линии эффективных температур с точкой для 21 °С при 50 % влажности воздуха. Таким образом, величины теплоотдачи с кожи и терморегу¬ ляции у детей первого года жизни в условиях водной иммер¬ сии изменяются при более низких температурах, чем на воз¬ духе (в диапазоне с 32,5 до 35,8 °С внешней среды это опере¬ жение выражено на 2°). Механизм теплоотдачи через кожу на воздухе прекращается при кожной температуре, равной уже 34.5 °С, а в воде он сохраняется вплоть до 35,8 °С. Кожная температура в воде, равная 35,8 °С, является критической, при которой еще осуществляется теплоотдача. При дальней¬ шем повышении температуры среды со 100 % влажностью, 122
в частности воды в ванне, возможность теплоотдачи организма уже не может увеличиваться. Как показывают исследования, она начинает снижаться, что является фактором, ограничи¬ вающим переход тепла из среды (воды) в организм через кожные сосуды, и предотвращает перегревание организма. Однако при повышении температуры воды кожная темпера¬ тура не снижается ниже 35,6 °С. Вот почему при учете темпе¬ ратуры воды, в которой производят гигиенические ванны, воды для душа и обливания необходимо измерить кожную температуру голени. При купании или плавании ребенка эта температура не должна превышать 35—35,1 °С. В противном случае при излишнем повышении температуры тела может на¬ ступить перегревание ребенка. После того как ребенок адаптируется к процедуре обли¬ вания ног, необходимо перейти к общему обливанию. Данные процедуры целесообразно проводить начиная с 9—10 мес. Общие обливания можно проводить в ванне или душевой ком¬ нате, при отсутствии последних — в тазу. Обливания водой — процедура, требующая от ребенка до¬ статочной устойчивости к снижению температуры среды. В ме¬ тодике обливания важно знать, что во время процедуры голову не обливают. При обливании ребенок может стоять или сидеть. Ручку гибкого шланга в ванне или в душе необходимо держать близ¬ ко от тела ребенка (20—30 см). Струя воды должна быть сильной. В первую очередь обливают спину, далее — грудь и живот, в последнюю очередь — левое и правое плечо. После процедуры ребенка вытирают насухо. Температура воды при первых сеансах обливания для детей до 1 года равна 36 °С. Каждую неделю снижают температуру на 1 ° и доводят до 28 °С. Детям в возрасте от 1 до 3 лет облива¬ ния производят водой с температурой 34 °С, постепенно сни¬ жая ее на 1° в неделю и доводя до 28 °С зимой и 25—24 °С — летом. Для детей дошкольного возраста начальная температу¬ ра воды при обливании 33 °С, снижают ее на 1° в неделю и до¬ водят до 24—22 °С. В холодное время года температура воды должна быть не ниже 24 °С. Длительность обливаний — 30 с — 1,5 мин. После проведения общего обливания наблюдаются те ста¬ дии, которые характерны в целом для воздействия воды: перво¬ начальное побледнение кожных покровов (вазоконстрикция), которое сменяет вазодилатация — покраснение кожи. Поло¬ жительной реакцией на водную процедуру является покрасне¬ ние кожи. Если данной реакции нет, то ее растирают до появ¬ ления легкого порозовения и повышения температуры. 123
Следует отметить, что если ребенок ранее не закаливался, то более эффективные процедуры, в частности водные, следует принимать с температурой воды, более высокой, нежели ука¬ зано выше. В противном случае произойдет обратный резуль¬ тат закаливающего воздействия — ребенок может заболеть. В этой связи следует учесть, что в любом возрасте необходимо пройти весь путь закаливания, начиная от неспециальных за¬ каливающих мероприятий и перехода к специальным: воздуш¬ ным ваннам, местным обливаниям, общим обливаниям, плава¬ нию, душу. Душ является для ребенка еще более сильно воздейст¬ вующей процедурой, нежели общее обливание. Это связано с тем, что душ сочетает в себе не только действие температуры воды, но и ее механическое влияние, увеличивая тонус скелет¬ ной мускулатуры. Это и обусловливает показания к примене¬ нию душа для астеничных детей, со сниженным тонусом ске¬ летной мускулатуры. В связи с сильным воздействием душа на организм ребенка его применение показано в возрасте не ра¬ нее 11 /2 лет. Температура воды соответствует той, которую применяют при обливании. Продолжительность принятия душа — от не¬ скольких десятков секунд до 1,5 мин. Наиболее целесообразно последовательно вводить обливание сильной струей воды. В конце процедуры следует принять душ, постепенно увеличи¬ вая длительность воздействия. Наиболее удобное время для проведения водных процедур летом — утренние часы и предобеденное время. Целесообраз¬ но проводить обливание и использовать душ после солнечной ванны. Температура помещения, где проводят обливание и душ, не должна быть ниже 20 °С, а в теплое время года вне помеще¬ ния — 18 °С. Приводим примерную температуру воды для об¬ ливания и душа у детей 3—б лет. Температуру воды снижают постепенно: для детей 3—4 лет — с 35—32 до 22 °С, для детей 5—б лет — с 32—30 до 20 °С, для детей 5—7 лет — с 28 до 18 °С. Летом температуру воды снижают на 1° через каждые 3—4 дня, зимой — через 4—б дней. Закаливание суховоздушной баней (сауной). «Сауна — лекарство бедняка»,— гласит финская пословица. В наши дни с такой пословицей трудно согласиться. Сауна стала широко использоваться для профилактики и лечения заболеваний, в том числе простудных, у взрослых, и детей. В качестве гигиенического и лечебно-профилактического средства бани применяются более 25 веков. В последние годы сауна приобрела высокую популярность и стала предметом 124
пристального внимания врачей многих специальностей. Орга¬ низовано Международное общество саунологов, с 1975 г. из¬ дается специальный журнал. За последнее десятилетие опуб¬ ликовано более 700 работ по механизмам лечебного действия сауны, методам ее использования. Для сауны характерно использование двух пространств с различной температурой. Температура в парной колеблется в пределах 60—90 °С в зависимости от высоты лавок. Возле потолка температура достигает около 100 °С, а около пола снижается до 40 °С. Для сауны характерна низкая относи¬ тельная влажность, которая колеблется в пределах 5—20 %, что зависит от температуры в парной. Охлаждение, которое следует после достаточного нахожде- • ния в парной, производят в более холодной среде, чаще всего с помощью холодной воды (обливание, душ, бассейн). Важно правильно подготовить ребенка к сеансу суховоз¬ душной бани. При этом необходимо рассказать малышу о до¬ стоинствах и удовольствии, которое он получит от пребывания в ней. Личные принадлежности для посещения сауны состоят из 1—2 небольших полотенец и 1 большого, лучше махрового, на котором можно сидеть, чтобы выделяющийся пот впитывал¬ ся в него. Перед входом в сауну следует помыть ребенка, после чего насухо вытереть. Если ноги или руки ребенка остались холодными, то их следует согреть в ванночке с температурой воды 36—40 °С в течение 10 мин, после чего вновь вытереть ноги насухо и перейти в сауну. Второй фазой приема сауны является охлаждение, к кото¬ рому следует переходить после нагрева тела. Фаза охлажде¬ ния очень важна для адаптации к сауне. Охлаждение может осуществляться различными способами, в том числе пребыва¬ нием на свежем воздухе, а также с помощью холодной воды и других способов. Лучшим способом является охлаждение под душем или обливание водой из шланга, причем без сильного напора, так как это может вызвать сосудистые реакции. Сна¬ чала поливают ноги, а затем — руки в проксимальном направ¬ лении. Важно поддерживать в сауне необходимый микроклимат (температура и влажность), в особенности тогда, когда сеансы приема сауны проводятся для детей дошкольного возраста. Известно, что насыщенность воздуха водяными парами обрат¬ но пропорциональна его температуре. С возрастанием темпе¬ ратуры относительная влажность воздуха снижается, и наобо¬ рот. Номограмма для определения оптимальных показателей микроклимата в парной приведена на рис. 15. Точка росы, т. е. 125
температура, до которой должен быть охлажден воздух, чтобы наступила конденсация пара, должна быть ниже температуры кожи. Чем она ниже, тем больше возможность испарения. Большая разность температур организма и внешней среды, низкая относительная влажность воздуха и высокая радиация источника тепла дает положительный тепловой баланс. Для соблюдения микроклиматических условий в сауне следует прежде всего определять температуру и влажность воздуха. При этом обычно пользуются психрометром Ассмана с термометром, имеющим большой размер шкалы. В психро¬ метре 2 термометра находятся в оправе с размещенным в ней вентилятором, засасывающим воздух. Одним термометром из¬ меряют так называемую сухую температуру, а другим — влажную. На конец одного термометра надет тканевый чехол, а конец другого погружен в колбочку с дистиллированной водой. По показателям обоих термометров с помощью спе¬ циальных таблиц определяют относительную влажность и дав¬ ление (плотность) водяного пара в парной. Волосяной влагометр или настенный психрометр, в кото¬ ром элементом является пучок человеческих волос, непригоден для измерения влажности при температуре выше 65 °С. Сауна для закаливания и лечения болезней органов дыха¬ ния у детей используется как в нашей стране [Уманская Т. И. и др., 1983], так и в других странах. В Чехословакии дети на¬ чали посещать сауну с лечебными целями в 50-х годах, а в Финляндии дети посещают сауну наравне со взрослыми [Югаш Я., 1984] очень давно. Порядок пребывания детей в сауне регламентируется вра¬ чом. При отсутствии противопоказаний ее может посещать любой ребенок. Важно соблюдать все те требования, которые характерны для любой закаливающей процедуры: постепен¬ ность увеличения закаливающего фактора, систематичность проведения занятий, положительный эмоциональный фон при проведении занятий [ВоДсЬег В. е! а1., 1979]. Вначале, а именно в первые сеансы, необходимо снизить температуру сауны, не делать паровых толчков, не допускать резкого охлаждения. Постепенно дети адаптируются к более высокой температуре и к резким температурным контрастам. Дети могут посещать сауну в течение всего года. Средняя тем¬ пература в парной должна поддерживаться на уровне около 80 °С на высоте верхней полки. Охлаждение и летом, и зимой можно производить в бассейне вне сауны с температурой воды 3—20 °С. Зимой для охлаждения можно использовать снег, при этом колебания температуры могут достигать 100 °С. 126
Начинающим достаточно одного захода не более чем на 5—7 мин. В сауне дети должны находиться в шапочке, лучше шерстяной вязаной для предотвращения перегревания головы. За время одного сеанса пребывания в сауне рекомендуется трехкратное посещение парной с последующим охлаждением. Продолжительность пребывания в парной составляет пример¬ но 10 мин даже с низким уровнем здоровья. После второго и третьего посещения парной и окончатель¬ ного охлаждения дети должны обсохнуть и отдохнуть, что обычно занимает 20—30 мин. После сауны детям следует дать достаточное количество питья и при желании — пищи [М1ко1азек А., 1975, 1979]. Показания и противопоказания к назначе¬ нию сауны. Ребенок может посещать сауну, начиная с са¬ мого раннего возраста 1 раз в неделю с родителями. В раннем детском возрасте потенциально опасным может быть посеще¬ ние сауны при врожденных метаболических нарушениях, скрытых повреждениях, возникающих в перинатальном перио¬ де. Противопоказаниями к посещению сауны являются пост¬ гипоксическая энцефалопатия, повышенная судорожная го¬ товность. При врожденных пороках сердца вопрос о посеще¬ нии сауны должен быть согласован с кардиологом. Сауна противопоказана при острых инфекционных заболе¬ ваниях, сопровождающихся высокой температурой. Абсолют¬ ным противопоказанием являются различные формы эпи¬ лепсии. Результаты проведенных исследований показали, что посе¬ щение сауны приводит к снижению частоты простудных забо¬ леваний, тяжести их течения и частоты осложнений [РгйгзсЬе 1975, 1976; Кгаиз Н. е! а1., 1979], а также повышению иммуно¬ биологической сопротивляемости — повышению титра анти¬ тел к гемолитическому стрептококку [Югаш Л., 1984]. Вместе с тем необходимо проведение дальнейших исследований по влиянию сауны на повышение уровня здоровья детей различ¬ ного возраста. Сауна может быть использована для профилактики про¬ студных заболеваний как в детских дошкольных учреждениях [Етепке1 О., 1977, 1981], так и в детских поликлиниках, как составная часть работы отделения реабилитации. В нашей стране имеется опыт использования сауны в детских поликли¬ никах.
ЗАКАЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЛАВАНИЕМ Плавание, начиная с самого раннего возраста,— одна из сильных форм воздействия на развивающийся организм. Плавание — это сочетанное воздействие воды, воздуха, темпе¬ ратуры и двигательной активности ребенка. Плавание — не только закаливающая процедура, но и обучение способности держаться на воде и перемещаться по ее поверхности. Плавание детей дошкольного возраста (5—7 лет) издавна использовали как меру закаливания. В последние годы плава¬ нию начали обучать в детских садах начиная с 3 лет (г. Волго¬ донск) и детей первого года жизни в водолечебницах детских поликлиник различных городов. В настоящее время выявлены особенности влияния плава¬ ния на характер деятельности различных функциональных систем, на физическое развитие и заболеваемость детей. По¬ казано, что систематические занятия плаванием улучшают физическое развитие у 93,5 % детей. При этом увеличились по сравнению с незакаливающимися детьми линейные и весовые показатели, жизненная емкость легких, силовые характери¬ стики скелетных мышц [Осокина Т. И., 1961, 1978]. Это позволило обоснованно рекомендовать плавание для детей с 5 лет в бассейнах детских садов [Спирина В. П., 1978; Осокина Т. И., 1978]. В настоящее время имеется лишь несколько научных иссле¬ дований по вопросам физиологии и клиники адаптации детей первого года жизни и закаливания плаванием [Празни- ков В. П., 1978—1987; Александрович Н. Ж., Родничен- ко Н. Н., 1982]. Ранее было показано, что дети первых месяцев жизни при поддержке взрослых могут удерживаться на поверхности воды [Фирсов 3. П., 1978; Нагсои! К., 1963]. В настоящее время еще отсутствует единая научно обосно¬ ванная точка зрения на методику использования плавания для закаливания детей первого года жизни. Так, методические ре¬ комендации «Плавание грудных детей» (1978) предлагают проведение плавания детей в домашней ванне или в водоле¬ чебницедетских поликлиник, начиная с 14—17 мин в возрасте 1 мес и до 1 часа 17 мин ежедневно в возрасте 12 мес. Столь большая длительность ежедневного плавания (на¬ пример, более часа) оказалась чрезмерной, в связи с чем вре¬ мя пребывания ребенка в воде в настоящее время уменьшено. Периодичность его составляет 3 раза в неделю не более 15 мин для детей 12 мес жизни. 128
Для правильного, научно обоснованного решения вопроса о методике применения плавания детей первого года жизни с целью закаливания необходимо по возможности всесторонне изучить вопросы краткосрочной и долгосрочной адаптации в этом возрасте к условиям водной иммерсии, физическое раз¬ витие, структуру заболеваемости, особенности деятельности различных функциональных систем при систематическом пла¬ вании. В настоящем разделе приводятся в сжатом виде сведения об адаптации детей первого года жизни к условиям водной иммерсии. В гл. 1 было показано, что двигательное поведение детей первых месяцев жизни характеризуется наличием главным об¬ разом двигательных реакций типа вздрагиваний, толчкообраз¬ ных обобщенных реакций. Данные двигательные реакции осуществляются естествен¬ но, спонтанно, как во время сна, так и во время бодрствования. Наши исследования показали, что характер осуществления двигательного поведения детей раннего возраста в условиях водной иммерсии соответствует тому, что имеет место и на суше во время бодрствования. Отличия заключаются в частоте двигательных реакций и их интенсивности. Установлено, что в воде в положении на спине частота дви¬ гательных реакций у детей первых 3 мес жизни увеличивается в 2 раза по сравнению с таковой на суше. В положении на гру¬ ди частота движений не изменяется. В условиях водной иммерсии в положении на спине у детей этого же возраста происходит увеличение частоты не только спонтанных двигательных реакций, но и вызванных движений типа вздрагиваний и их компонентов — рефлексов Моро и Ба- бинского. В положении на груди вызванные реакции либо не осуществляются, либо реализуются редуцированно. Возрастание частоты естественных, спонтанных двигатель¬ ных реакций в условиях водной иммерсии в сочетании с влия¬ нием температуры воды является существенным фактором воздействия на организм развивающегося ребенка раннего возраста. Массаж и гимнастика, несмотря на то, что приводят к увеличению активности скелетной мускулатуры, все же не вызывают ее интенсификации столь выраженно и, главное, столь активно самим малышом, как в условиях «плавания» в воде. Во внутриутробном периоде плод развивается в жидкой среде, которая является тем вязким элементом, где реализует¬ ся двигательное поведение, формируются вестибулярные реак¬ ции и другие физиологические отправления плода. Наряду 7 В. П. Празников 129
с гемотрофным питанием развивающегося плода, происходит и амниотрофное питание. Вместе с тем на последних этапах внутриутробного периода при нормально протекающей бере¬ менности плод не испытывает состояния гидроневесомости, поскольку количество амниальных вод в этих условиях не пре¬ вышает 1500 мл, что не позволяет осуществить физическую реакцию выталкивания тела массой более 3 кг. Тело ребенка первых месяцев внеутробной жизни плавуче в воде в связи с большим содержанием в тканях лецитиновых жиров. Относительная плотность тканей головы больше еди¬ ницы, поэтому для проведения занятий плаванием необходимы мероприятия по удержанию головы малыша над водой. В условиях водной среды дети первых месяцев жизни суще¬ ственно меняют свое поведение. Это относится главным обра¬ зом к характеру осуществления двигательных реакций. В полном бассейне или ванне возникает состояние гидро¬ невесомости, что приводит к ограничению гравитационной нагрузки на организм, а именно к частичному блокированию влияния гравитации на мышечные рецепторы. Возникает сен¬ сорная депривация, что и приводит к возврату тех форм дви¬ жений, которые были на более ранних этапах развития, или увеличению их частоты. Не только гидроневесомость, но и дру¬ гие формы ограничения афферентной импульсации приводят к возврату древних форм движений [Орбели Л. А., Кунст- ман К. Н., 1924]. Возникновение спонтанных двигательных реакций, или, как их иначе называют, «плавательных», связано с особенностями дыхания ребенка в этом возрасте. Как во сне, так и во время бодрствования представлено периодическое дыхание (типа Чейна — Стокса), меняющееся по частоте и амплитуде вплоть до возникновения длинных экспираторных пауз (рис. 16). При урежении частоты и уменьшении амплитуды дыхания происхо¬ дит реализация двигательной активности. Это связано со сни¬ жением напряжения кислорода в альвеолах легких и в плазме крови, что приводит к возникновению состояния гипоксемии. Последняя является раздражителем хеморецепторов синока- ротидных зон. Возникающая афферентная импульсация, адре¬ суясь в ствол мозга, способствует осуществлению двигатель¬ ной реакции. При этом в активность вовлекается и дыхатель¬ ная мускулатура, что приводит к увеличению амплитуды и частоты дыханий. Последнее направлено на компенсацию временного и обратимого состояния гипоксемии. Таким обра¬ зом, реализация двигательных реакций связана с временным обратимым состоянием гипоксемии, направлена на компенса¬ цию, преодоление этого состояния. 130
При погружении ребенка первых месяцев жизни в воду происходит углубление периодического дыхания, углубление состояния гипоксемии, что и приводит к увеличению частоты двигательных реакций (см. рис. 16). Таким образом, адаптация детей раннего возраста (до 3— 4 мес) к водной иммерсии осуществляется по крайней мере двумя путями в зависимости от положения, в котором нахо¬ дится ребенок. В позиции на спине нарастает периодический характер дыхания, увеличиваются частота двигательных реак¬ ций, частота сердечных сокращений. При перевороте детей из положения на спине в положение на грудь (при поддержке взрослого) имеют место диаметрально противоположные из¬ менения физиологических параметров — снижение активно¬ сти скелетной мускулатуры, снижение частоты сердечных сокращений (см. рис. 16, г). В полных бассейнах происходит резкое снижение и тонуса скелетной мускулатуры, в особенности в положении ребенка на груди, а именно при отсутствии или существенном сниже¬ нии частоты двигательных реакций. Излагаемые изменения физиологических отправлений про¬ являются отнюдь не сразу при первом погружении ребенка в воду. В первые 1—2 мин увеличивается ортотонический сги¬ бательный тонус скелетных мышц, в особенности рук, усили¬ ваются миотатические рефлексы, хватательный рефлекс (см. рис. 16,д). Через 7—8 мин пребывания в воде снижается тонус скелетной мускулатуры, возникают первые самостоя¬ тельные двигательные реакции. Однако у 2 % детей осуществ¬ ление самостоятельных движений происходит лишь на 2-м или 3-м занятии. У младенцев, начиная с 3—4 мес в условиях полных бассей¬ нов, продолжают оставаться элементы обобщенных двига¬ тельных реакций — компоненты рефлексов Моро и Бабин- ского. При этом происходит разведение рук и ног, а также пальцев на верхних и нижних конечностях для увеличения плавучести тела в воде. Начиная с 5—6 мес эквиваленты реф¬ лексов Моро и Бабинского в условиях водной иммерсии утра¬ чиваются. В тех случаях, когда малыш 4—6 мес впервые ока¬ зывается в воде, у него вновь возникают быстрые толчкооб¬ разные движения типа вздрагиваний, а именно те реакции, ко¬ торые были представлены на суше только до 21/2—3 мес, а за¬ тем утратились. После завершения адаптации к водной иммер¬ сии эти движения исчезают, возникают и совершенствуются локомоторные реакции [Празников В. П., 1980, 1985]. Дети старше 3 мес используют в воде движения «кручения педалей». Данная реакция в условиях водной иммерсии, как 7* 131
правило, начинается с двигательной активности (типа вздра¬ гиваний) — со «спонтанного» рефлекса Моро, который пере¬ ходит в реакцию «кручения педалей». Как показали исследо¬ вания, приведенная реакция осуществляется так же, как и прочие двигательные реакции, в результате возникновения со¬ стояния гипоксемии, образующегося при урежении периодиче¬ ского дыхания. Помимо этого, в ванне, заполненной водой на 1 /з, ребенок ползает. При этом он опирается руками и ногами о пол ванны. В вертикальном положении при наклоне тела ре¬ бенка вперед (для смещения центра тяжести) у детей возни¬ кает походка — реакция опоры и переноса ноги. Все перечис¬ ленные движения реализуются в условиях водной иммерсии более интенсивно, чем на суше. Таким образом, в условиях водной иммерсии у детей пер¬ вого года жизни происходит существенное увеличение частоты «спонтанных» двигательных реакций. Для осуществления движений в воде в условиях вязкой среды требуется значи¬ тельно больше усилий, чем на суше. Ни массаж, ни гимнастика в этом возрасте не приводят к столь существенному увеличе¬ нию активности скелетной мускулатуры, как пребывание в воде. Вместе с тем водная среда способствует расслаблению скелетной мускулатуры. Все это необходимо учитывать в комп¬ лексной оценке краткосрочной и долгосрочной адаптации к условиям водной иммерсии не только здоровых детей, но и де¬ тей с проявлениями рахита, который также приводит к сниже¬ нию тонуса скелетной мускулатуры. Методика проведения занятий плаванием. Перед занятием плаванием с детьми проводят массаж и гимнастику по методи¬ ке, соответствующей возрасту. Далее методист опускает ре¬ бенка в воду, налитую в ванну. Наиболее важная часть мето¬ дики относится к осуществлению поддержек ребенка в воде. В положении ребенка на спине две руки методиста распола¬ гаются под затылком головы ребенка, одновременно слегка обхватывая шею и верхнюю часть спины. Четыре пальца на¬ ходятся под спиной, шеей и головой, а большие пальцы обеих рук лежат на груди (рис. 17). Можно пользоваться ме¬ тодом одноручной поддержки. При этом большой и указатель¬ ный пальцы обхватывают шею ребенка снизу. При плавании ребенка на спине уши должны быть погружены в воду. При плавании ребенка на груди наиболее целесообразна поддержка двумя руками головы за щеки и подбородок (рис. 18). Помимо этого, существует одноручная поддержка. При этом ладонь руки располагается под подбородком ребен¬ ка. Большой палец и четыре остальных пальца обхватывают его щеки. Вторая рука поддерживает голову за затылок. 132
Помимо поддержек головы ребенка непосредственно рука¬ ми, допускается поддержка ребенка с помощью специального реквизита — шапочки с нашитыми на ней пенопластовыми поплавками. К шапочке пришиваются две длинные лямки, за которые методист (или родители) удерживает голову ребенка строго в горизонтальном положении. Использование для под¬ держки шапочки с поплавками допускается с 3—4 мес жизни ребенка. После освоения поддержек необходимо перейти к «провод¬ ке» ребенка вдоль ванны, поворотам, перемене положения — из положения на спине в положение на груди. Дети увереннее, лучше себя чувствуют в положении на жи¬ воте. Вот почему необходимо преимущественно пользоваться этим положением. В особенности важно переводить ребенка в положение на животе при крике, плаче малыша, возникнове¬ нии состояния напряжения. Это связано с тем, что в состоянии гидроневесомости в положении на спине у ребенка возникают лабиринтные рефлексы, направленные на изменение положе¬ ния тела ребенка, что сопровождается негативной эмоцио¬ нальной реакцией — криком, плачем. Показано, что плавание по оптимальной методике повы¬ шает резистентность организма, снижает частоту острых рес¬ пираторных заболеваний. ОРВИ имеют более легкое течение и минимальную продолжительность, реже осложняются острым бронхитом, пневмонией [Александрович Н. Ж., Родни- ченко Н. Н., 1982; Фомина В. Г. и др., 1983]. У детей, занимаю¬ щихся плаванием, при меньшей частоте и тяжести острых рес¬ пираторных заболеваний обнаружено более высокое содержа¬ ние иммуноглобулина М в сывороточной крови, чем у детей контрольной группы [Клиорин А. И. и др., 1983]. В наших исследованиях [Фомина В. Г., Давыдова Т. В., Празни- ков В. П., 1983] показано, что у детей, занимающихся плава¬ нием, повышается активность бактерицидных систем нейтро¬ филов по показателям содержания миелопероксидазы и катионных белков в нейтрофилах крови. Так, у детей, занима¬ ющихся плаванием в возрасте 12 мес, уровень катионных белков составляет 61,8 ±10 уел. ед., в контрольной группе — 41,0±6 уел. ед. (р<0,05). Проведение занятий плаванием с детьми первых месяцев жизни допускается не только в водолечебнице детских поли¬ клиник, но и в домашней ванне (после прохождения инструктажа родителей и освоения навыков поддержек и про¬ водки детей), в воде бассейна в детской поликлинике. Это оформляется соответствующими документами. Температура воды не должна превышать температуру тела и не снижаться 133
форсированно на протяжении года. В возрасте до 1 мес темпе¬ ратура воды составляет 36,0—36,3 °С; в 2—3 мес — 35,5— 35,8 °С; в 4—5 мес — 34,5—35 °С. Температура воды в бассей¬ не, где плавают дети старше 3 мес, не должна быть ниже 33—34 °С. Противопоказания к плаванию детей пер¬ вого года жизни: острые инфекционные заболевания, заболевания центральной нервной системы, постгипоксиче¬ ская энцефалопатия. В особенности противопоказанием яв¬ ляется повышенная судорожная готовность при гипертензион- ном синдроме постгипоксической энцефалопатии. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ В последние годы методы рефлексотерапии используются не только при лечении, но и для предупреждения различных заболеваний как у взрослых, так и у детей [Тыкочинская Э. Д., 1979; Табеева Д. М., 1980; Труфанова В. Ф. и др., 1985]. В частности, при бронхиальной астме лечение методами реф¬ лексотерапии осуществляют не только в период приступов болезни, но и в межприступный период, а далее — для про¬ филактики приступов заболевания. Аналогичным способом используется иглорефлексотерапия при лечении, а затем и предупреждении других заболеваний [Тыкочинская Э. Д., 1979; Табеева Д. М., 1980; Труфано¬ ва В. Ф. и др., 1985]. В педиатрии методы иглорефлексотерапии используются достаточно широко для лечения, а в последующем — и профи¬ лактики рецидивов различных заболеваний [Незабуд- кин С. А., Качан А. Г., 1980—1982; Осколкова М. К. и др., 1980; Гойденко В. С., Галанов В. П., 1980]. Теоретическое обоснование применения метода иглореф¬ лексотерапии при лечении и профилактике заболеваний может быть связано с тем, что в результате раздражения точек аку¬ пунктуры возникают местная, сегментарная и общая реакции организма, направленные на нормализацию деятельности различных функциональных систем. В последние годы, помимо нейрофизиологических, вскрыты пептидергические механизмы рефлексотерапевтических лечебных и профилактических воз¬ действий. Гуморальные механизмы, так же как и другие гумо¬ рально-гормональные факторы, являются фило- и онтогенети¬ чески наиболее ранними субстратами регуляции функций. Наряду с другими механизмами они лежат в основе рефлексо¬ терапевтического воздействия. Исходя из этих теоретических 134
предпосылок, методы иглорефлексотерапии могут быть использованы и в педиатрии [Гойденко В. С., Галанов В. ГГ, 1980; Фадеева М. А. и др., 1980; Ро1Ьшапп К., 1982]. Использование фило- и онтогенетически древних механиз¬ мов регуляции функций для преодоления состояния напряже¬ ния (стресса) вытекает из той закономерности развития, кото¬ рая была представлена в гл. 1. Суть ее состоит в том, что не только при патологическом, но и при нормальном постнаталь¬ ном развитии во время стресса происходит регресс функций, возврат к тем физиологическим особенностям, которые были на предыдущих этапах онто- и филогенеза. Физиологический смысл регрессивных изменений состоит, очевидно, в том, что в условиях напряжения, стресса организм использует не толь¬ ко механизмы, сформированные к данному времени, но и имею¬ щиеся на предыдущих этапах. Иными словами, организм в критических периодах жизни использует весь «банк» адаптив¬ ных реакций. А коль скоро в естественных условиях происхо¬ дит использование древних механизмов регуляции, то для пре¬ одоления стрессовых состояний можно воспользоваться таки¬ ми же элементами регуляции, какие были на предыдущих этапах онто- и филогенеза. Акупунктурная терапия использует именно данный механизм. В частности, активизируются древ¬ ние пептидергические механизмы регуляции функций. Эффек¬ тивность рефлексотерапии в педиатрии выше, чем у взрослых, очевидно, по той причине, что в силу незрелости функций организм с меньшим трудом может использовать древние механизмы регуляции для преодоления критических периодов развития — будь то состояние напряжения, переутомления, репаративные процессы, болезнь. Существенные отличия применения метода рефлексотера¬ пии в детской практике по сравнению с ее использованием у взрослых состоят в следующем. Поскольку дети более чувстви¬ тельны к боли, в частности к той, с которой связана процедура иглорефлексотерапии, для лечения и профилактики болезней детей используются более тонкие иглы. Помимо этого, дли¬ тельность воздействия иглами также существенно меньше у детей, чем у взрослых. Известно, что рефлексотерапия повышает иммунобиологи¬ ческую сопротивляемость организма. В этой связи особое зна¬ чение имеют методы рефлексотерапии в лечении и предупреж¬ дении «простудных» заболеваний. Известно, что в странах юго-восточного региона эти методы используются издавна [Табеева Д. М., 1980]. В нашей стране разработаны и исполь¬ зуются рефлексотерапевтические воздействия для лечения и предупреждения ОРВИ [Уманская А. А., 1983]. В наших 135
исследованиях показано положительное значение рефлексоте¬ рапии для профилактики острых респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста. Методы рефлексотерапии в педиатрии. Разработаны в основном два метода рефлексотерапии в педиатрии — точеч¬ ный и сегментарный массаж и иглотерапия. Лечение и профи¬ лактика осуществляются в кабинетах рефлексотерапии. В ка¬ бинете должны быть 3—5 кушеток, удобные кресла, стерили¬ затор, пинцеты, прибор для поиска точек акупунктуры («Эли¬ та-5», ПЭП-2), аптечка для оказания первой медицинской по¬ мощи и др. При проведении иглотерапии необходимо пользоваться иглами, изготовленными из высших сортов нержавеющей ста¬ ли, серебра, тщательно проверить перед лечебной процедурой каждую иглу, промыть иглы перед стерилизацией, протереть их ватно-марлевым тампоном, смоченным в растворе, состоя¬ щем из перекиси водорода и моющего средства («Сульфен», «Прогресс») в соотношении 1:1, или замочить в 5—10 % раст¬ воре сульфата магния при температуре 50—60 °С в течение 15 мин, затем промыть в водопроводной воде. Далее необходи¬ мо прокипятить иглы в дистиллированной воде в течение 45 мин или простерилизовать их сухим жаром в течение 1 ч при температуре 160 °С, или автоклавировать в течение 30 мин под давлением 1,5 атм. Стерилизацию игл можно проводить в па¬ рах пароформа или формалина. После стерилизации иглы необходимо поместить в стериль¬ ную посуду с притертой пробкой и залить их 96 % спиртом. С врачом должна работать медицинская сестра, на которую возлагается обязанность подготовки и хранения инструмента¬ рия, а также ведения медицинской документации [Гойден- ко В. С., Галанов В. П., 1980]. У детей до 6 мес жизни раздражение точек осуществляется не иглами, а специальным молоточком, оснащенным пучком игл, с одновременным применением точечного массажа и гим¬ настики. Молоточком наносятся легкие воздействия в точки акупунктуры до появления кожно-мышечного рефлекса и аксон-рефлекса. С 6-го месяца жизни иглоукалывание прово¬ дится тонкими острыми иглами с коротким стержнем и длин¬ ной рукояткой (2,5—3 см); у детей дошкольного возраста — обычными иглами, выпускаемыми отечественной промышлен¬ ностью. С целью профилактики и лечения могут применяться микроиглы [Гойденко В. С., 1977]. Они изготовлены из нихрома или сплава золо¬ та и серебра и имеют диаметр 0,1—0,3 мм. Форма иглы: ручка в виде 1,5—2 витков по спирали, в центре которой проходит стержень длиной 136
1—3 мм. Рабочий конец иглы заточен под углом 5—6°. Для проведения процедуры следует иметь набор игл, разных по длине и диаметру, так как у детей различных возрастных групп толщина кожного покрова не одинакова. При введении микроиглы в большинстве случаев дети не испытывают никаких болевых ощущений. Фиксация микроигл к коже осуществляется медицинским лейкопластырем округлой формы разме¬ ром 1 см2. По истечении срока воздействия лейкопластырная повязка снимается, и пинцетом игла извлекается. Место укола дважды обраба¬ тывается 76 % спиртом. Помимо иглотерапии, для профилактики простудных забо¬ леваний применяется вакуум-массаж. Перед проведением вакуум-массажа кожа обрабатывается вазелиновым маслом, а затем с помощью специального аппарата для вакуум-масса¬ жа производят процедуру вдоль позвоночника сверху вниз от сегмента к сегменту. Детям дошкольного возраста для вакуум-массажа можно использовать обычные медицинские банки. При тормозном воздействии сегментарный вакуум-массаж проводится паравертебрально по двум боковым линиям от сегмента к сегменту снизу вверх до появления четко выражен¬ ной гиперемии и глубокого прогревания тканей массируемого участка. Во время его выполнения применяются растирание, растяжение массируемой ткани банкой при поступательном перемещении последней паравертебрально сверху вниз или обратно; легкие толчкообразные движения с вращением при перемещении- банки и, наконец, легкая вибрация от дисталь¬ ных сегментов к проксимальным. После проведения вакуум-массажа проводят видоизменен¬ ный массаж по точкам акупунктуры металлическими шарика¬ ми 1—2 мм в диаметре с последующей длительной фиксацией их к коже лейкопластырной повязкой, а детям старше года вводят микроиглы [Гойденко В. С., 1977, 1978]. При возбуждающем варианте время и интенсивность воз¬ действия значительно меньше. Сегментарный вакуум-массаж проводится до появления легкой гиперемии и неглубокого про¬ гревания массируемого участка кожи. Применяются легкое растирание, растяжение массируемой ткани банкой при посту¬ пательном перемещении последней паравертебрально с обеих сторон, легкие медленные вращательные движения с плотной вибрацией при перемещении банки от дистальных сегментов к проксимальным. После баночного массажа проводится мас¬ саж с применением умеренного разминания, легкой пунктации и сильной вибрации. Помимо иглотерапии и баночного массажа, для профилак¬ тики ОРВИ используется точечный массаж [Ибрагимова В. С., 1983; Уманская А. А., 1983]. 137
Массаж производится кончиком указательного или средне¬ го пальца или 2—3 пальцами сразу, надавливая на кожу в зоне акупунктуры до появления незначительной болезненности. Совершая вращательные движения по часовой стрелке и про¬ тив, необходимо продвигаться к соседней зоне акупунктуры. В симметричных зонах массаж можно проводить одновремен¬ но двумя руками. Скорость вращения пальцем составляет 3 вращательных движения в секунду. Продолжительность воздействия на каждую зону составляет 3—5 с. С профилакти¬ ческой целью точечный пальцевой массаж необходимо прово¬ дить не менее 3 раз в день (не реже чем через 5—б ч). В наших исследованиях показано, что проведение 1—2 кур¬ сов иглоукалывания детям 3—б лет 2-й и 3-й группы здоровья приводило к снижению заболеваемости острыми респиратор¬ ными заболеваниями в 2—3 раза, уменьшались длительность и тяжесть заболеваний, увеличивалась концентрация внима¬ ния детей. Дети, часто болеющие острыми респираторными заболева¬ ниями, как правило, невротизированы. У таких детей возни¬ кает регресс функций — ухудшается сон, аппетит, повышает¬ ся нервная возбудимость, появляются те формы движений, поведения, которые были на предыдущих этапах развития. Это необходимо учитывать при проведении рефлексотерапии. В нашей работе наряду со снижением частоты заболеваемости у детей утрачиваются проявления невроза или неврозоподоб¬ ного состояния — улучшаются сон, аппетит, уменьшаются или исчезают совсем проявления регресса функций. Для раннего выявления неврозоподобного состояния у де¬ тей первых 3 лет жизни разработаны методы диагностики нервно-психического развития [Пантюхина Г. В., Печо¬ ра К. Л., Фрухт Э. Л., 1983]. Таким образом, при профилактике «простудных» заболева¬ ний рефлексотерапия направлена не только на увеличение иммунобиологической сопротивляемости, но и нормализацию деятельности нервной системы, в первую очередь на снятие проявлений невроза или неврозоподобного состояния. Ниже приведена топография наиболее важных точек аку¬ пунктуры, используемых для профилактики простудных забо¬ леваний. Точки акупунктуры меридиана легких Р (рис. 19). Р1 (чжун-фу) — располагается по наружной ключичной линии у верхнего края II ребра или на 3 см ниже точки Р2 (юн-мэнь). Р6 (кун-цзуй) — находится на 7 цуней выше лучезапястной складки, у внутреннего края плечелучевой мышцы. 138
Р7 (ле-цюе) — находится у лучевого края лучевой кости на 1,5 цуня выше суставной щели лучезапястного сустава за шиловидным отростком в углублении. Р9 (тай-юань) — располагается на нижней складке лучезапястного сустава у лучевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Точки акупунктуры меридиана толстой кишки (И (рис. 20). СН4 (хэ-гу) — располагается между I и II пястными костями ближе к лучевому краю II пястной кости. СП0 (шоу-сань-ли) — находится на 2 цуня ниже локтевой складки или суставной щели локтевого сустава. ОШ (цюй-чи) — располагается в проекции суставной щели на лате¬ ральной сгибательной стороне плечелучевого сустава над на¬ ружным мыщелком плечевой кости. СШ8 (фу-ту) —находится на 2 цуня латеральнее щитовидного хря¬ ща. Точка проецируется на грудиноключично-сосцевидную мыш¬ цу, на мышцу, поднимающую лопатку. СН19 (хэ-ляо) — находится под латеральным краем носового отвер¬ стия, на одной трети расстояния между нижним краем крыла носа и верхней губой, на вертикальной линии, идущей от ме¬ диального угла глаза вниз. Точки акупунктуры меридиана желудка Е (рис. 21). Е2 (сы-бай) — находится под точкой Е1 (чэн-ци) на одной вертика¬ ли с центром зрачка. Точка проецируется на подглазничное отверстие верхней челюсти, между круговой мышцей рта. ЕЗ (цзюй-ляо) — располагается под точкой Е2 (оы-бай) на одной вертикали с центром зрачка и на одной горизонтали с нижним краем крыла носа. Е7 (ся-гуань) — находится под нижним краем скуловой дуги, кпере¬ ди от мыщелкового отростка нижней челюсти. Точка проецирует¬ ся на передненижний край височно-нижнечелюстного сустава на околоушную железу, жевательную мышцу. Е9 (жэнь-ин) — располагается на полтора цуня латеральнее верх¬ него края щитовидного хряща, позади места пульсации артерии. Точка проецируется на подкожную мышцу, передний край груди¬ ноключично-сосцевидной мышцы. ЕЮ (шуй-ту) — находится у переднего края грудиноключично-сосце¬ видной мышцы, посредине между Е9 (жэнь-ин) и Е11 (ци-шэ), на уровне нижнего края щитовидного хряща. Е13 (ци-ху) —находится непосредственно под ключицей по средне¬ ключичной линии. Точка проецируется посредине между нижним краем ключицы и верхним краем II ребра на начальный отдел большой грудной мышцы, подключичную мышцу. Е36 (цзу-сань-ли) — на 3 цуня ниже точки Е35 (ду-би) и верхнего края латерального мыщелка большеберцовой кости и на ширину указательного пальца латеральнее переднего края большеберцо¬ вой кости. Проекция точки находится у проксимального конца большеберцовой кости, между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. 139
Точки акупунктуры меридиана селезенки — поджелудочной железы — КР (рис. 22). КР4 (гунь-сунь) — находится на внутренней стороне стопы у передне- нижнего края I плюсневой кости. РР6 (саиь-инь-цзяо) — располагается на 3 цуня выше медиальной лодыжки, у края большеберцовой кости. Проекция точки нахо¬ дится между задним краем большеберцовой кости и камбало¬ видной мышцей. Точки акупунктуры меридиана сердца С (см. рис. 19). С4 (лин-дао) — находится в передней области предплечья, на локте¬ вой стороне его, на 1,5 цуня выше лучезапястной кожной складки, кпереди и кнутри от дистального отдела локтевой кости. Точка проецируется на локтевой край сухожилия поверхностного сгиба¬ теля пальцев. С7 (шэнь-мэнь) — расположена в передней области предплечья, на локтевой стороне его, непосредственно на кожной складке луче¬ запястного сустава, в углублении между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев. Точки акупунктуры меридиана мочевого пузыря V (рис. 23). VII (да-чжу) — находится на 1,5 цуня латеральнее углубления под остистым отростком ТЬ1 на середине расстояния от заднего сре¬ динного канала до медиального края лопатки. У13 (фэй-сиу) — расположена на 1,5 цуня латеральнее углубления под остистым отростком ТЬз на середине расстояния от заднего срединного канала до медиального края лопатки. У14 (цзюе-инь-шу) — находится на 1,5 цуня латеральнее углубления под IV остистым отростком Т1и на середине расстояния от заднего срединного канала до медиального края лопатки. Точки акупунктуры меридиана перикарда МС (см. рис. 19). МС4 (си-мэнь) — находится выше лучезапястной складки на 5 цуней, на линии, проведенной между точками МС6 (нэй-гуань) и МСЗ (цюй-цзэ). Точка проецируется на поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, в углубление между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья. МС6 (нэй-гуань) — находится на 2 цуня выше середины лучезапяст¬ ной складки, на 1 /в расстояния от лучезапястной складки до локтевого сгиба. Точка проецируется на поверхностный сгиба¬ тель пальцев между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы. МС7 (да-лин) — находится в середине лучезапястной складки между сухожилиями мышц. Точка проецируется между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, на сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, на глу¬ бокий сгибатель пальцев. 140
Точки акупунктуры меридиана желчного пузыря УВ (см. рис. 21). УВ2 (тин-хуэн) — находится впереди межкозелковой вырезки ушной раковины, под точкой 1019 (тин-гун). Точка проеци¬ руется на височно-нижнечелюстной сустав, околоушную же¬ лезу. УВЗ (шан-гуань) — находится под верхним краем середины скуло¬ вой дуги, в углублении, непосредственно под точкой Е7 (ся-гуань). Точка проецируется на передненижний край темен¬ ной кости, на височную мышцу. УВ21 (цзянь-цзин) — находится выше надостной ямки лопатки, над серединой между плечевым отростком лопатки и остистым от¬ ростком ТН7. Точка проецируется на задний край дельтовидной мышцы, на трапециевидную мышцу, между надостной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку. Точки акупунктуры переднего срединного меридиана УС (см. рис. 20). УС18 (юй-тан) — находится на средней линии грудины на уровне третьего межреберья. УС22 (тянь-ту) — находится в центре углубления, над серединой яремной вырезки рукоятки грудины. Примеры сочетания точек, применяемых при профилактике острых респираторных заболеваний и гриппа 1- й сеанс 014 хэ-гу (2 — симметрично). Легкое воздействие молоточ¬ ком первым вариантом тормозного метода или иглоукалывание. 2- й сеанс КР6 (сань-инь-цзяо) (2), Т20 (бай-хуэй). 3- й сеанс Е2 (сы-бай) (2). Е36 (цзу-сань-ли) (2). 4- й сеанс УВ2 (тин-хуэй) (2), УС22 — тянь-ту. 5- й сеанс Р7 — ле-цюе (2). В нашей работе изучалась электропроводность акупунк¬ турных точек или акупунктурных кожных зон (АКЗ). АКЗ представляют собой проецируемые на кожный покров участки, наиболее отражающие проявление активности системы взаи¬ модействия «покровы тела — внутренние органы». Кожа и нервная система имеют общее эктодермальное происхожде¬ ние. Связь внутренних органов с нервной системой, а через нее — с кожей обеспечивается разветвлением элементов нерв¬ ной системы в развивающиеся органы, с одной стороны, и в кожу — с другой. Проекционные взаимосвязи внутренних органов через нервную и нервно-сосудистую системы с покро¬ вами тела, так называемые «жизненные линии», подметили китайские медики. Интероцёптивная афферентация внутрен¬ них органов по сегментарному механизму отражается не толь¬ ко в изменениях кожной чувствительности, но и в изменениях электрических характеристик в соответствующих проекцион¬ ных зонах кожи, в том числе и в АКЗ. Характеристика АКЗ 141
по электропроводности изменяется в зависимости от характе¬ ра и локализации патологического процесса. При наличии острого патологического процесса в каком-либо внутреннем органе кожное сопротивление уменьшается в соответствую¬ щих проекционных зонах, что позволяет по электрометриче¬ ским характеристикам судить о топике процесса [Ива¬ нов Ю. К., 1974; Шапошников И. Г., Николаев Н. М., 1981]. Изменение сопротивления в соответствующих точках про¬ исходит еще до проявления явных клинических признаков, что может быть использовано для ранней диагностики [Го¬ рев В. П., 1967]. Показана корреляция между величиной сопротивления в соответствующих проекционных зонах кожи и течением болез¬ ни; при успешной терапии сопротивление в соответствующих зонах приближается к норме. В наших исследованиях электрокожная проводимость изучалась у здоровых и часто болеющих «простудными» за¬ болеваниями детей с помощью прибора «Элитерис-ЭД». Оце¬ нивалась электропроводность симметричных АКЗ на руках и ногах — 12 зон в области лучезапястных суставов (Н1 — Н6, справа и слева) и 12 зон (Р1 — Р6, справа и слева) в области стоп и голеностопных суставов [Табеева Д. М., 1980]. На рис. 24А представлен профиль электрокожной проводи¬ мости здорового ребенка 3 лет. Можно видеть, что в этом воз¬ расте наибольшая электрокожная проводимость (ЭП) прихо¬ дится на АКЗ ног. Причем их величина не превышает 40 мкА. У часто болеющих детей (см. рис. 24Б) увеличивается ЭП всех АКЗ, но после проведения курса рефлексотерапии величины ЭП становятся близкими таковым у здоровых детей (см. рис. 24В). Таким образом, оценка профиля электрокожной проводи¬ мости позволяет проводить диагностику состояния здоровья детей и оценивать эффективность мер по предупреждению «простудной» заболеваемости. Помимо этого, представляет интерес оценка характера гемодинамики у часто болеющих детей до и после проведения курса рефлексотерапии. В наших исследованиях оценивалась центральная и перифери¬ ческая гемодинамика на полианализаторе ПА-9-01 методом импедан- сной тетраполярной реографии. Оценивали следующие параметры: длительность сердечного цикла, ударный объем сердца, амплитуду дифференцированной реоплетизмограммы ног, частоту сердечных сокращений, пульсовой кровоток. Как следует из рис. 25, после проведенного курса рефлексо¬ терапии у часто болеющего ребенка уменьшается частота 142
сердечных сокращений с 85 до 68 уд/мин, увеличивается амплитуда дифференцированной реоплетизмограммы ног с 1,36 до 1,48 Ом без изменения других показателей реовазо- граммы. Приведенное свидетельствует о позитивных сдвигах гемодинамики ребенка после проведенного курса рефлексо¬ терапии, что в целом способствует повышению уровня здо¬ ровья ребенка. С целью профилактики простудных заболеваний совершен¬ но недостаточно только применение методов рефлексотерапии. Для достижения эффективного предупреждения острых респи¬ раторных заболеваний необходимо сочетание обычных, изве¬ стных методов закаливания с методами рефлексотерапии. Ме¬ тоды рефлексотерапии в этой связи можно рассматривать как дополнительные (не главные) в комплексной профилактике заболеваний. Глава 4 ФИЗИЧЕСКИ! УПРАЖНЕНИЯ: МАССАЖ И ГИМНАСТИКА ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ЗАНЯТИИ ГИМНАСТИКОЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ Основные принципы построения занятий гимнастикой в раннем детском возрасте подчинены двум задачам. Одна из них связана непосредственно с закаливанием ребенка, служит развитию двигательных навыков, расширению адаптивных возможностей; вторая — с необходимостью упражнять, трени¬ ровать те функции, которые понадобятся в будущем. В преды¬ дущих главах обращалось внимание на то, что дети сами, без специальных воздействий, с 3 мес жизни начинают «учиться» ходить, бегать. Лежа на спине, они осуществляют движение «кручение педалей» — в будущем это — элементы бега и ходь¬ бы. Во внутриутробном периоде возникают и начинают «упражняться» сосательные движения, дыхание, которые тре¬ нируются для того, чтобы выжить сразу после рождения [Анохин П. К., 1975]. В этой связи задача физического воспитания детей раннего возраста состоит в том, чтобы не только развивать, упражнять необходимые в будущем функции, но и целенаправленно конт¬ ролировать спонтанно осуществляющиеся формы движений. При этом имеется в виду то, что у детей начиная с периода новорожден ноет и представлено достаточно большое количест¬ во спонтанных движений типа вздрагиваний. Эти движения не являются проявлением целенаправленной активности. И при 143
чрезмерной частоте движений, когда малыш устает от собст¬ венных двигательных реакций (возникает плач), его следует перевернуть со спины на живот. При этом существенно сни¬ жается количество спонтанных реакций. После непродолжи¬ тельного отдыха его вновь можно перевернуть на спину. Второй метод уменьшения частоты естественных движе¬ ний— придание ребенку вертикальной позы. Для этого его берут на руки. И, наконец, третий метод состоит в том, что малышу дают соску-пустышку — обобщенные двигательные реакции прекращаются, как только он начинает ее сосать. Сосательные движения приводят к торможению движений конечностей. Наши исследования показали, что по мере увели¬ чения электромиографической активности в мышцах увеличи¬ вается и амплитуда сосательных движений. Помимо приведенных методов ограничения частоты движе¬ ний, существует еще один способ — рациональное одевание младенца. Перед сном дети первых месяцев жизни особенно устают от собственных движений [Празников В. П., 1980]. Нетугое пеленание ног или всего ребенка на время сна может ограничить, затормозить двигательную активность. При этом ребенок быстро успокаивается. Наши исследования показали, что при нетугом пеленании сохраняются движения как ног, так и рук, но они не приводят к утомлению, а во время сна — к пробуждению. В целях стимуляции движений используется правильная организация бодрствования — свободная для движений одежда, игрушки, разработанные методы гимнастических упражнений. С полугодовалого возраста, когда дети начинают само¬ стоятельно переворачиваться со спины на бок (с 4 мес), со спи¬ ны на живот (с 5 мес), с живота на спину (с 6 мес), необходи¬ мо предоставлять им возможность свободно передвигаться. Для этого детей помещают в манеж, где они могут свободно ползать, переворачиваться, играть с игрушками, подтягивать¬ ся за поручни. После 6—7 мес дети начинают самостоятельно садиться, ложиться и вставать. Подтягиваясь за поручни манежа и упи¬ раясь о них, дети могут вставать, а затем, держась за поручни, передвигаться по манежу. Поручни не должны быть по высоте выше груди ребенка. Только при этом условии ребенок может без существенных затруднений использовать данную опору в передвижении и самообучении ходьбе. Начиная с 8—10 мес ребенка подготавливают к ходьбе. Локомоторный акт — реакцию опоры и перенос ноги — ребе¬ нок может осуществлять лишь к 9—10 мес, освоив позу опоры. 144
Предшествует шагательному движению ползание. Этот пе¬ риод важен для ребенка, поскольку во время ползания отраба¬ тывается координация, которая будет использована и во время ходьбы; укрепляются мышцы, обеспечивающие сохранение вертикальной позы. Во время ползания увеличивается легоч¬ ная вентиляция. В целом, движения, в том числе ползание, совершенствуют нервно-психическое развитие. Как показали исследования, при переходе от передвижения на четырех конечностях к прямохождению ребенок первое время использует руки не только для опоры с целью не поте¬ рять равновесие, но и для того, чтобы опираться об опору по¬ очередно то левой, то правой рукой. При переходе от локомо¬ ций на четырех конечностях к прямохождению малыш перво¬ начально использует опору на четыре конечности, но уже в вертикальной позе. Обучение детей ходьбе имеет свои методические особенно¬ сти. Они связаны с тем, что у детей должна быть опора на обе руки, так как они поочередно отталкиваются каждой рукой. Когда взрослые обучают детей ходить, они должны подстав¬ лять им руки. В этом случае ребенок поочередно опирается на них то правой, то левой рукой, т. е. происходит «ползание в вертикальной позе». Вот почему не следует при обучении ходь¬ бе руки ребенка поднимать вверх (это наиболее типичная ошибка взрослых). Технические средства, которыми пользуются для обучения ходьбе, должны быть сконструированы с учетом особенностей ребенка. Наилучшим в этом отношении средством является манеж с невысокими бортами, о которые дети могут опираться. Можно использовать различные каталки — ребенок держится руками за каталку и передвигается вперед. В частности, нами разработана конструкция прогулочной коляски с двумя поруч¬ нями. Верхний — для матери, которая катит коляску и придер¬ живает ее, нижний поручень — для ребенка, который держит¬ ся за нее и сам обучается ходьбе. Такая конструкция учиты¬ вает естественные физиологические особенности ребенка при переходе от движения ползания к прямохождению. Помимо этого, данная конструкция позволяет существенно уменьшить травматизм при обучении ребенка ходьбе. При потере равно¬ весия и падении малыш, держась за поручень, сам поднимает¬ ся и продолжает ходьбу. Ребенок получает удовольствие от того, что «сам» катит коляску. Нельзя рекомендовать обучать ребенка ходьбе с помощью поддерживающих ремней, «хомутков», которые надевают ре¬ бенку как пояс. Малыш все время теряет равновесие и валится в сторону или вперед. Взрослый, поддерживающий ремень, 145
постоянно должен корригировать позу, возвращая ребенка в вертикальное положение. В использовании данного техниче¬ ского средства отсутствует элемент самообучения, основанный на физиологических особенностях преобразования локомоций из передвижения на четырех конечностях в прямохождение. Физические упражнения для детей первого и второго года жизни должны проводиться таким образом, чтобы чередовать движения с паузами — во избежание переутомления. Ниже будут приведены методы специального развития ске¬ летной мускулатуры у детей раннего и дошкольного возраста. МАССАЖ И ГИМНАСТИКА ДЛЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В первые месяцы жизни арсенал вызванных двигательных реакций весьма ограничен. В этой связи приобретают особое значение массаж и гимнастика. Массаж прежде всего оказывает положительное влияние на рецепторы кожи. Примером нервно-рефлекторного воздей¬ ствия массажа может быть изменение деятельности сердца, легких, кишечника и других внутренних органов. Массаж и гимнастика — составные, неотъемлемые части физического воспитания и закаливания детей как в детских дошкольных учреждениях, так и детей, не посещающих их. С детьми первого года жизни массаж и гимнастику прово¬ дят медицинские сестры, получившие специальную подготов¬ ку. Приемами массажа и гимнастики могут овладеть родители под руководством врача или медицинской сестры. Приемы массажа и гимнастики можно применять с Р/2 мес. При этом следует иметь в виду, что гимнастические упражне¬ ния в самом раннем возрасте опираются главным образом на реализацию вызванных и естественных рефлекторных реак¬ ций, которые обеспечивают в раннем возрасте активность ске¬ летной мускулатуры. Методика проведения массажа. У детей ранне¬ го возраста имеются существенные особенности проведения массажа. Они связаны с тем, что кожные покровы в этом воз¬ расте нежны и легко ранимы, поэтому при проведении масса¬ жа вазелин и тальк не используют. Перед массажем методисту или родителям необходимо тщательно вымыть руки; ногти на руках должны быть коротко подстрижены. Руки должны быть теплыми. При прикоснове¬ нии к телу ребенка холодными руками возникает отрицатель¬ ная эмоциональная реакция. Наиболее целесообразно прово¬ дить массаж в комнате при температуре воздуха 20—21 °С 146
и выше. Летом можно массировать ребенка на открытом воз¬ духе при температуре, аналогичной той, которую рекомендуют при проведении световоздушных ванн. Начинать массаж рекомендуется не ранее 40—45 мин после еды. Необходимым условием является полное спокойствие ре¬ бенка. Отрицательные эмоции малыша, плач, отказ от про¬ цедуры свидетельствуют о необходимости ее прекращения. Наиболее удобно проводить массаж на столе-«пеленальни- ке», который имеется в любом детском лечебно-профилактиче¬ ском и дошкольном учреждении. Высота стола — 75 см, ши¬ рина — 80 см, длина — 110—120 см. При отсутствии обычных типовых столов массаж можно делать на любом другом столе или даже в детской кровати. На стол кладут вдвое сложенное байковое одеяло. Сверху стелют клеенку и пеленку. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание. Массаж начинают с передней поверхности ног, а затем и рук, далее переходят к массажу живота и груди. В заключение делают массаж задней поверхности тела и конечностей. Важно направление движения рук при массирующих движениях. На конечностях движения производят от периферии к цент¬ ру — по направлению лимфатических и венозных сосудов; при массировании живота — по часовой стрелке. Перед проведе¬ нием массажа ребенка раздевают, подмывают и укладывают на стол. Массаж начинают с поглаживания — руки должны скользить поверхностно по телу, не смещая кожи. Поглажи¬ вание делают одной либо двумя руками, ритмично; движения повторяют несколько раз. Поглаживание ладонью всей руки проводят лишь по спине и на боку. Поглаживание конечностей производят концами пальцев либо ладонной поверхностью всех пальцев. После поглаживания переходят к растиранию тела. При этом руки массирующего не скользят по коже, а смещают ее (производят действия наподобие растирания на коже вазели¬ на или масла). При разминании руки массажиста плотно соприкасаются с кожей, захватывают мышцы и разминают их. Разминание производят большим и указательным пальцами или пальцами и ладонями одной или обеих рук. В редких случаях у детей раннего возраста применяют виб¬ рацию. Этот прием применяют в области спины, бедра, задней поверхности голени. Производится легкое поколачивание ди¬ стальными фалангами пальцев обеих рук или ритмичное по- 147
хлопывание поочередно обеими руками. Все приемы массажа обязательно чередуются с поглаживанием. После массажа переходят к гимнастическим упражнениям. Методика проведения гимнастики. В проведе¬ нии гимнастики у детей первого года жизни используются те двигательные реакции, которые вызываются рефлекторно, например подошвенный рефлекс. В гимнастических упражне¬ ниях могут быть использованы рефлекс Робинзона, ползание по Бауэру и т. д. Начиная с 3—4 мес, когда исчезает сгибательный тонус скелетных мышц, включаются пассивные гимнастические упражнения. Они способствуют развитию активных движений. С появлением естественных двигательных реакций — пово¬ ротов, ползания — включают активные гимнастические упражнения. В возрасте 4—6 мес у детей появляется торсия при перево¬ роте ребенка со спины на живот. Этот момент необходимо использовать в гимнастических упражнениях. Приводим примерные комплексы массажа и гимнастики для детей в возрасте до 3 лет, разработанные Р. Г. Сорочек, 3. С. Уваровой и Г. П. Юрко (1978). Комплекс I упражнений для детей 11/2—3 мес. Упражне¬ ние 1. Массаж рук поглаживанием производят следующим образом. Ребенка укладывают на переднем крае стола на спи¬ ну, ноги ребенка обращены к массажисту. Медицинская сестра захватывает правый лучезапястный сустав ребенка кистью левой руки, вкладывая большой палец в кисть ребенка. Вытя¬ гивают руку ребенка и производят массаж поглаживанием по направлению от кисти к плечу, сначала по внутренней поверх¬ ности руки, а далее по наружной. Массаж правой руки ребенка производят левой рукой массажиста, а массаж левой руки ребенка — правой рукой массажиста. Упражнение выполняют 4—6 раз. Упражнение 2. Массаж ног (рис. 26) .производят анало¬ гично массажу рук. Массажист придерживает правой рукой правую ногу ребенка за стопу. Ладонью другой руки произво¬ дят поглаживание по наружной и задней стороне ноги по на¬ правлению от стопы к паху. Упражнение 3. Массаж живота (рис. 27) производят круго¬ выми поглаживающими движениями по часовой стрелке ла¬ донной стороной кисти правой руки 6—8 раз, избегая надав¬ ливания на область правого подреберья (печень). Массаж способствует укреплению мышц брюшного пресса, улучшению перистальтики, освобождению кишечника от газов, успокаи¬ вает младенца. 148
Упражнение 4. Массаж стоп проводят придерживанием стоп ребенка указательным пальцем, а большим пальцем осу¬ ществляют поглаживание тыльной стороны по направлению от пальцев к голеностопному суставу и вокруг сустава. Как и другие упражнения, данное упражнение выполняют 4—6 раз. Упражнение 5. Массаж спины — поглаживание (рис. 28). Ребенка укладывают на живот ногами к краю стола. Поглажи¬ вание по ходу длинных мышц спины производят по направле¬ нию от головы ребенка к ягодицам ладонной поверхностью обеих рук, а от ягодиц к голове — тыльной их поверхностью. Упражнение 6. Укладывание на живот. Ребенка кладут на живот ногами к переднему краю стола; согнутые в локтях руки ребенка подкладывают ему под грудь. В этом положении увеличивается тонус мышц-разгибателей рук, ног, мышц шеи (разгибателей головы). В положении на животе уменьшаются «спонтанные» движения типа вздрагиваний — формируется «взрослый» тип активности мышц. Гимнастические упражнения преследуют цель развития тех форм двигательного поведения, которые представлены как естественные в данный период времени и на более поздних эта¬ пах постнатального онтогенеза. Упражнение 7. Двигательная реакция пританцовывания. Ребенка ставят на стол лицом к себе и поддерживают в подмы¬ шечной области. Упражнение проводят, как при исследовании опорной реакции. Повторяют 6—8 раз. Упражнение 8. Двигательная реакция шагания. Хорошо известна двигательная активность «автоматической походки», которая реализуется начиная с периода новорожденности. Ребенка ставят на стол затылком к себе и поддерживают в подмышечной области. Наклоняют тело несколько вперед. При этом у ребенка возникает шагательная реакция. Необ¬ ходимо произвести 3—5 хождений ребенка по столу. Упражнение 9. Реакция отталкивания ног от опоры в поло¬ жении лежа на спине или животе (рис. 29). Ладонями меди¬ цинская сестра упирается о стопы ребенка, в результате чего возникает опорная реакция. Продолжительность занятия в целом составляет 5—6 мин. Для детей 3—4 мес характер гимнастических упражнений и массажа изменяют, что связано с особенностями физиологии ребенка в этом возрасте. Обычно начиная с 3—4 мес умень¬ шаются по величине миотатические рефлексы, что приводит к снижению возможности осуществлять истинные пассивные движения. Вместе с тем в этом возрасте у значительной части детей утрачивается способность осуществления «автоматиче- 149
ской походки». Данное состояние обозначают как физиологи¬ ческую астазию-абазию. Необходимо все же пытаться осу¬ ществлять движения «автоматической походки». Комплекс II упражнений для детей 3—4 мес. Упражнение 1. Массаж рук поглаживанием 6—8 раз, как для детей П/2— 2 мес. Упражнение 2. Скрещивание рук на груди и разведение их в стороны. Медицинская сестра укладывает ребенка ногами к краю стола и к себе. Затем обхватывает ладони ребенка с тыльной стороны, скрещивает руки на груди и разводит их в стороны. Упражнение 3. Массаж живота. Его производят, как описано на стр. 148. В этом возрасте можно ввести массаж растиранием. Растирание прямых мышц живота производят ладонями обеих рук. Осуществляются разнонаправленные движения руками — правая рука движется по направлению от левого подреберья к подвздошной области, а левая — в про¬ тивоположном направлении. Данное движение производят 6—8 раз (рис. 30). Растирание косых мышц живота осуществ¬ ляют при исходном положении рук в области поясничных мышц и перемещают их по направлению к пупку (рис. 31). В заключение проводят поглаживание живота (6—10 раз). Упражнение 4. Массаж ног осуществляют в том же поло¬ жении ребенка, как и в предыдущем упражнении. Начинают массаж с поглаживания, далее переходят к растиранию (рис. 32). Оно заключается в мелких движениях руки по на¬ ружному краю голени и бедра в направлении от стопы к тазо¬ бедренному суставу. Далее переходят к кольцевидным расти¬ раниям ног. Производят вкручивающие движения большого и указательного пальцев обеих рук по наружной и внутренней стороне бедра — в направлении от стопы к паху. Необходимо чередование поглаживания с другими видами массажа и гимнастическими упражнениями. В этом возрасте появляются первые признаки торсии при повороте со спины на живот. При этом следует стремиться раз¬ вивать данную функцию, которая, начиная с полугодовалого возраста, реализуется самостоятельно. Для этого предназна¬ чены упражнения 5 и 6. Упражнение 5. Необходимо его выполнять без торсии. Ре¬ бенок лежит на спине. Сестра придерживает его правой рукой за ноги, левой — за левую руку и поворачивает таз его влево. При этом не следует резко перемещать ребенка в сторону. Необходимо дать возможность ему самому осуществить пово¬ рот головой — выполнить асимметричный установочный шей¬ ный тонический рефлекс. Аналогичным образом производят 150
поворот вправо, взяв левую руку и ногу. Упражнение выпол¬ няют 1—2 раза. Упражнение 6. В этом возрасте можно производить поворот ребенка со спины на живот, используя поворот только ноги или таза. С этой целью берут ребенка за голень правой ноги, сгибают ее в тазобедренном и голеностопном суставах и пово¬ рачивают влево. При этом туловище ребенка также поворачи¬ вают влево. Аналогично можно поворачивать ребенка за руку. В данном возрасте еще отсутствует торсия, но ее элементы уже представлены. Они нужны в упражнениях для того, чтобы в дальнейшем ребенок смог сам их использовать при переворо¬ тах со спины на живот, а далее и для того, чтобы встать на ноги (рис. 33). Упражнение 7. Массаж спины производят в положении ребенка на животе. Начинают упражнение с поглаживания и далее переходят к растиранию, которое осуществляют ладо¬ нями по направлению от ягодиц к шее по ходу длинных мышц спины (рис. 34). Упражнение 8. Массаж грудной клетки проводят в положе¬ нии ребенка на спине. После первоначального общего погла¬ живания переходят к веерообразному поглаживанию ладонью по ходу грудных мышц в направлении к подмышечным впади¬ нам. Далее производят массаж следующим образом. Грудную клетку ребенка обхватывают руками так, чтобы большие паль¬ цы находились на груди параллельно нижнему краю V ребра. Большие пальцы согнуты, остальные пальцы плотно обхваты¬ вают боковую поверхность грудной клетки и спину ребенка. Движения пальцев должны быть такими, чтобы слегка при¬ поднимать кожу грудной клетки и спины ребенка круговыми движениями. В конце упражнений производят поверхностные поглаживания 4—6 раз. Массаж стоп, пританцовывание и упражнения для стоп аналогичны таковым для детей 11 /2—3 мес. Комплекс III массажа и гимнастики для детей 4—6 мес. Начиная с 3 мес изменяются особенности двигательного по¬ ведения детей. Уменьшается или пропадает активность скелет¬ ной мускулатуры при осуществлении миотатических рефлек¬ сов. В этой связи гимнастические упражнения, которые про¬ водят методист или родители, будут носить относительно пас¬ сивный характер. Проводят следующий комплекс упражнений: 1) массаж рук — 8—10 раз; 2) упражнение скрещивания рук на груди и разведение их в стороны — 4—6 раз; 3) массаж живота — 8—10 раз; 4) рефлекторное сгибание позвоночника и ног в по¬ ложении лежа на спине на весу, ребенок лежит на спине нога- 151
ми к краю стола, упражнение проводят 1—2 раза; это упраж¬ нение способствует повышению активности скелетных мышц брюшного пояса, шеи и ног; 5) массаж ног: последовательно делают движения, как и при массаже детей более раннего воз¬ раста,— поглаживание (8—10 раз), растирание (4—6 раз), кольцевидное растирание (2—6 раз), разминание мышц ног (рис. 35). Их осуществляют захватом мягких тканей между большими и остальными пальцами рук одновременно по на¬ ружной и внутренней стороне голени ребенка. Разминание мышц бедра производят только по наружной стороне, в на¬ правлении от стопы к паху. Глубокое разминание производят путем спиралеобразного движения II — III пальцев по наруж¬ ной стороне голени и бедра от стопы к паху; 6) пассивное сги¬ бание и разгибание ног вместе и попеременно (рис. 36); приса- живание, удерживая ребенка за согнутые в локтях руки (рис. 37). Начиная с 6-месячного возраста количество упражнений, связанных с массажем, уменьшают. Комплекс IV упражнений для детей 6—9 мес. В этом воз¬ расте используют упражнения для подготовки ребенка к пол¬ занию, сидению и стоянию. Начиная с 6 мес массаж отменяют. Упражнение 1. Круговые движения руками. Ребенка укла¬ дывают ногами к краю пеленального стола. Медицинская сестра обхватывает ладони ребенка, выпрямляет его руки и проделывает круговые движения в плечевых суставах. Упраж¬ нение направлено на развитие дыхательной мускулатуры, укрепление мышц плечевого пояса. Повторяют его 4—6 раз. Упражнение 2. Пассивное поднимание выпрямленных ног в положении лежа на спине (рис. 38). Положение ребенка — как и в упражнении 1. Большие пальцы сестра располагает на задней поверхности голеней, остальные пальцы обхватывают колени. Из такого положения ноги ребенка поднимают до вертикального — на 90 °. Упражнение способствует совершен¬ ствованию развития мышц ног и брюшного пресса; выполняют его 5—6 раз. Упражнение 3. Присаживание при помощи подтягивания за согнутые в локтях руки. Это одно из упражнений, при кото¬ ром ребенок проявляет выраженную мышечную активность. Положение-— как в упражнениях 1 и 2. Сестра обхваты¬ вает руками ладони ребенка и постепенно потягивает его за согнутые в локтях руки. Упражнение способствует развитию мышц рук, плечевого пояса, брюшного пресса. При этом раз¬ вивается способность самостоятельно садиться. Упражнение выполняют 1—2 раза. 152
Упражнение 4. Присаживание при поддержке за отведен¬ ную в сторону и выпрямленную руку. Положение аналогично упражнению 3. Сестра одной рукой фиксирует колени, дру¬ гой — подтягивает ребенка за отведенную в сторону руку. Упражнение более сложное, нежели предыдущее. Выполняют 1—2 раза. Упражнение 5. Ползание ребенка на животе с посторонней помощью. Положение ребенка на животе со стопами у края стола. На стол перед ним кладут игрушку. Сестра обхватывает стопы рукой и сгибает их в коленных и тазобедренных суста¬ вах. Ребенок упирается ногами и передвигается вперед. Упражнение укрепляет мышцы ног, живота и спины; выпол¬ няют его 4—6 раз. В этом возрасте при поддержке ребенок может стоять и переступать ногами (рис. 39). Помимо приведенных упражнений, выполняют упражне¬ ния и из предшествующих комплексов. Так, поворот со спины на живот в этом возрасте осуществляют с тсрсией. Комплекс упражнений для детей 9—12 мес. Этот возраст характеризуется дальнейшим развитием двигательной спо¬ собности ребенка, увеличением антигравитационных функций и координированных движений. В этом возрасте можно использовать различные предметы для разнообразия упраж¬ нений. Дети уже понимают определенные элементы речи, речевой инструкции, в связи с чем необходимо вводить пред¬ меты для проведения гимнастики. Упражнение 1. Круговые движения руками и пальцами. Упражнение аналогично упражнению 1 комплекса IV. Упражнение 2. Поднимание и выпрямление ног в положе¬ нии лежа на спине. Ребенок лежит на спине. Сестра держит палочку или дощечку на высоте выпрямленных в вертикаль¬ ном положении ног ребенка. Ребенку предлагают достать палочку ногой. Упражнение выполняют 2—3 раза. Упрао/снение 3. Активные движения в виде топтания. В положении лежа на спине по инструкции сестры ребенок имитирует бег на месте, упираясь в стол стопами. Упражне¬ ние выполняют 10—12 раз. Упражнение 4. По инструкции сестры ребенок самостоя¬ тельно поворачивается со спины на живот. Упражнение 5. По инструкции ребенок встает на ноги из положения на животе. Сестра помогает ребенку, предлагая ему держаться за кольца либо придерживая его в под¬ мышечной области. Упражнение 6. Наклоны и выпрямление туловища ребен¬ ка из положения стоя. Ребенка ставят на стол, прислоняя 153
к себе спиной. Сестра фиксирует колени ребенка одной рукой, а другой — удерживает ребенка за живот. Ребенка просят наклониться и поднять со стола игрушку, а затем выпрямиться. Упражнение выполняют 2—3 раза. Первые наклоны ребенка необходимо проводить, наклоняя его тело вперед. Далее ребенок сам осуществляет это упражнение. Упражнение 7. Присаживание. Упражнение выполняют аналогично тому, как его осуществляют в комплексе для детей 4—6 мес. Из положения на спине ребенка слегка подтягивают за одну руку, при повторении упражнения под¬ тягивают за другую руку. Последующие упражнения выполняют без поддержки ребенка. Сестра фиксирует своими ладонями ноги ребенка ниже коленных суставов и просит его сесть. Упражнение 8. Сгибание и разгибание рук в положении сидя или стоя. Кольца удерживают одновременно ребенок и сестра. Далее сестра производит попеременное сгибание и разгибание рук потягиванием за кольца. Упражнение 9. Аналогичное упражнение можно произ¬ водить для приседания ребенка из положения сидя на ногах и из положения лежа на спине. В. Г. Сорочек, 3. С. Уваровой и Г. П. Юрко (1978) разработаны и другие упражнения для детей данного возраста. Продолжительность занятий по комплексу для детей дан¬ ного возраста — 8—10 мин. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ 1—3 ЛЕТ Особенностями естественного двигательного поведения де¬ тей в возрасте 1—3 лет являются становление ходьбы, улучше¬ ние координации движений. В этом возрасте ребенок осваи¬ вает не только ходьбу, но и бег, способность к лазанию, бросанию предметов. Частота локомоций в этом возрасте выше, чем у более старших детей и взрослых. Исследования показали, что большая частота двигатель¬ ных реакций ребенка раннего возраста, в том числе локо¬ моций, является отражением общих закономерностей физио¬ логического развития. Оно связано со значительными энерго¬ тратами в расчете на 1 кг массы тела или по отношению к поверхности тела. При этом на ранних этапах развития большим энерготратам соответствует большая частота дыха¬ ний и сердечных сокращений. Этой же закономерности соот¬ ветствуют и очень частые двигательные реакции ребенка. По мере роста ребенка и снижения энерготрат в состоянии 154
покоя уменьшается частота дыхания, сердечных сокращений и двигательных реакций. Приведенными особенностями объясняется то, что дети в раннем возрасте начинают сначала «бегать», а лишь затем ходить. Вместе с тем большая частота двигательных реакций (локомоций), естественно, направлена на своеобразную тре¬ нировку — упражнение тех функций, которые должны быть приобретены на более поздних этапах постнатального онто¬ генеза. В этой связи следует не только поощрять бег ребен¬ ка, но и создать определенные условия для его развития. Во время бега отмечаются большая, чем при ходьбе, коор¬ динация движений, их согласованность; бег является трени¬ ровкой ходьбы. Несовершенство двигательных реакций в раннем возрасте характеризуется и тем, что он еще не ритмичен — импуль¬ сивен: ребенок то бежит, то неожиданно останавливается. Периодичность — основная черта движений в раннем воз¬ расте (см. рис. 6). Тренировка бега у детей раннего возраста заключается в том, что ребенку предлагают осуществлять пробежки на 4—5 м и далее увеличивают их на 0,5 м (до¬ бежать до игрушки и принести ее). Ходьба в раннем возрасте еще более несовершенна, чем бег. Несовершенство координации приводит к необходимости увеличивать площадь опоры — широко расставлять ноги. Во время ходьбы у ребенка возникают двигательные реакции рук, направленные на сохранение равновесия: так, многие дети широко разводят руки и выносят их несколько вперед для того, чтобы перенести центр тяжести. Освоение локомоций у детей происходит не сразу — часть двигательных реакций, которые были представлены ранее, сохраняется и после того, как ребенок уже начинает ходить и бегать; так, дети предпочитают ползать и с помощью рук перелезать через определенные преграды, взбираться на ди¬ ван или кресло. Движения типа лазания, несомненно, спо¬ собствуют развитию скелетной мускулатуры ребенка, улуч¬ шают координацию. Движения лазания преобразуются из движения ползания, являются его прямым продолжением. Следует отметить, что у ребенка существует определенная последовательность развития движений — от ползания к ла¬ занию и далее — к ходьбе. В реализации этих двигательных реакций существует определенная преемственность, развитию которой необходимо способствовать, обучая тем самым ре¬ бенка двигательным умениям. В возрасте 1 года и старше ребенок может уже влезать на ящик высотой 10—12 см, взбираться на диван. 155
«Программой воспитания в детском саду» для детей от 1 до 2 лет рекомендуется проводить 2 занятия в неделю про¬ должительностью 10—15 мин. Занятия проводят в первую половину дня, спустя 30 мин после завтрака, или сразу после дневного сна. Комплекс I упражнений для детей 1 года — 1 года 2 мес. Упражнение 1. Занятия проводят с 1—2 детьми. Первые самостоятельные шаги стимулируют игрушкой или словес¬ ными инструкциями. Воспитатель или медицинская сестра располагаются впереди ребенка и показывают ему игрушку. Упражнение 2. Приседания, удерживаясь за обруч или палку обеими руками. Воспитатель или медицинская сестра удерживают обруч и помогают детям ухватиться за него. Далее по инструкции «присядем!» дети вместе с воспита¬ телем присаживаются, а по команде «встанем!» — встают. Упражнение укрепляет мышцы туловища, ног, плечевого пояса. Выполняют его 3—4 раза. Упражнение 3. Проползание через обруч или через два обруча (рис. 40). Воспитатель удерживает один или два обруча на расстоянии 1,5 м на полу или укрепляет их. Для стимуляции ползания кладут около второго обруча иг¬ рушку. Упражнение выполняют 1—2 раза. Упражнение 4. (оно является наиболее распространен¬ ным). Лазание по приставной лестнице. Дети влезают на 3—4 перекладины. Воспитатель помогает и страхует де¬ тей — слезать с лестницы дети самостоятельно еще не могут. Упражнение развивает мускулатуру конечностей, координа¬ цию движений рук и ног, ловкость. Выполняют его 1—2 раза. Упражнение 5. Сгибание и разгибание туловища, сидя на коленях у воспитателя. Ребенка сажают на левое бедро воспитателя и зажимают его голени бедрами так, чтобы коленные суставы оставались свободными. Воспитатель страхует ребенка, придерживая его за живот, и просит под¬ нять игрушку, положенную на стоящий справа от него детский стул. Далее ребенок делает наклон вперед, берет игрушку и выпрямляется. В данном упражнении главным образом укрепляется мускулатура брюшного пресса. Комплекс II для детей 1 года 2 мес — 1 года 6 мес. Комплекс рассчитан на совершенствование ходьбы и бега ребенка. В упражнении 1 воспитатель предлагает детям бежать ему навстречу. При этом повышается эмоциональный тонус детей. Данное упражнение повторяют 2—3 раза. Упражнение 2. Направлено на совершенствование ходь¬ бы. Укладывают дорожку длиной 2 м, шириной 35 см, по кото¬ рой ходит ребенок. Далее ширину дорожки уменьшают 156
до 25 см. При выполнении этого упражнения (1—2 раза) развивается равновесие ребенка. Упражнение 3. Координация движений совершенствуется при перешагивании ребенка через палку, положенную на полу. Упражнение выполняют 2—3 раза. Упражнение 4. Проползание на четвереньках под опреде¬ ленными предметами: доской, палкой или веревкой, столиком. Упражнение выполняют 1—2 раза. Упражнение 5. Лазание по лестнице-стремянке. Высота лестницы — 1 м. Воспитатель следит за выполнением упраж¬ нений и страхует детей. Дети должны опираться о пере¬ кладины, а не висеть на них. Упражнение координирует движения детей; выполняют его 1—2 раза. В этом же возрасте дети могут бросать маленькие мячи. По инструкции взрослых они делают замах и бросают мяч вдаль. Комплекс III упражнений для детей 1 года 6 мес — 2 лет. В этом возрасте происходит дальнейшее совершенствование координации движений ребенка после специальных упраж¬ нений. Упражнение 1. Ходьба по наклонной доске с поднятыми в стороны руками. Ребенок поднимается по доске и спуска¬ ется с нее. Доску устанавливают одним концом на высоту 20—25 см от пола. Длина доски — 2 м, ширина — 25 см. Упражнение выполняют 1 раз. Упражнение 2. Ползание по доске или скамейке. Упраж¬ нение выполняют 1—2 раза (рис. 41). Упражнение 3. Поднимание выпрямленных ног вверх в положении лежа. Воспитательница держит в руках палку и просит детей дотянуться ногами до палки. Упражнение выполняют 3—4 раза. Упражнение 4. Лазание по лестнице-стремянке высотой 1,5 м — аналогично упражнению 5 (комплекс II). В соответствии с «Программой воспитания в детском саду» для детей от 2 до 3 лет предусматривают 2 занятия в неделю по 15—20 мин. Занятия проводят в первую половину дня или сразу после дневного сна. Комплекс IV упражнений для детей 2—2 1 /2 лет. Упраж¬ нение 1. Ходьба по гимнастической скамье с разведенными в стороны руками. При выполнении упражнения развиваются внимание, ловкость, равновесие. Выполняют его 1—2 раза. Упражнение 2. Приподнимание туловища на выпрямлен¬ ных руках из положения лежа на коврике. Упражнение укрепляет мышцы плечевого пояса, спины и живота. Выпол¬ няют его 3—4 раза. 157
Упражнение 3. Лазание по гимнастической стенке. Воспи¬ тательница следит за детьми, страхует их, следит за тем, чтобы дети не висели на руках. Упражнение 4. Приседания, держась за круглую палку (рис. 42). Выполняют его 3—4 раза. Упражнение 5. Дети передают друг другу мяч, сидя вер¬ хом на гимнастической скамейке (рис. 43). Кроме упражнений комплекса IV, можно использовать упражнения из ранее приведенных комплексов. Комплекс V упражнений для детей 21/2 — 3 лет. Упраж¬ нение 1. Ходьба и бег на носках друг за другом на протя¬ жении 1 мин. Упражнение 2. Передвижение по скамье. Оно аналогично упражнению 2 комплекса III, развивает мышцы туловища, плечевого пояса. Выполняют его 1—2 раза. Упражнение 3. Попеременное поднимание выпрямленных ног до шеста или веревки из положения лежа на спине. Воспитательница держит шест или натянутую веревку, до которой дети должны дотянуться ногами. Упражнение разви¬ вает мышцы живота, ног; выполняют его 2—3 раза. Упражнение 4. Игра «ножницы». В положении стоя дети поднимают выпрямленные руки над грудью с последующим разведением и сведением их над грудью. Упражнение укреп¬ ляет мышцы плечевого пояса. Выполняют его 4—6 раз. Упражнение 5. Бросание и ловля мяча средних размеров {диаметр — 12—15 см) обеими руками. Бросание мяча необ¬ ходимо производить из различных положений — от груди, из-за головы, сбоку и т. д. В заключение занятий дети спокойно проходят один круг друг за другом. В настоящем разделе приведен примерный комплекс уп¬ ражнений. Помимо него, на занятиях гимнастикой должны быть игры. Они хорошо представлены в других изданиях [Исаева Е. И., 1977; Лайзане С. Я., 1978; Мигунова Е. Л., 1978; Осокина Т. И., 1978]. В этих книгах описаны занятия на воздухе в летний период и зимой. Характер игр для детей различного возраста имеет свои особенности. Детей младшего дошкольного возраста не раз¬ деляют на команды. Элементы соревнования в этом возрасте еще отсутствуют. Для детей среднего и старшего дошколь¬ ного возраста используют игры достаточно эмоциональные, с элементами соревнований. На свежем воздухе в зимний период времени подбирают более подвижные игры. В детском саду обязательны занятия гимнастикой не реже 2 раз в не¬ делю, желательно ежедневно. 158
Упражнения для занятий физической культурой детей 2—3 лет описаны подробно С. Я. Лайзане (1978), Т. И. Осо¬ киной (1978), Е. И Исаевой (1977). ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ дошкольного возраста (С 3 ДО 7 ЛЕТ) С возрастом в распорядке дня ребенка физические упраж¬ нения должны занимать все большее место. Они являются фактором, способствующим увеличению адаптации не только к мышечной активности, но и к холоду, гипоксии. Физи¬ ческая активность способствует нормальному развитию цент¬ ральной нервной системы, улучшению памяти, процессов обучения, нормализации эмоционально-мотивационной сфе¬ ры, улучшению сна, возрастанию возможностей не только в физической, но и в умственной деятельности. Для повы¬ шения мышечной активности необходимы физические упраж¬ нения для совершенствования двигательных процессов и на¬ выков, осанки, предупреждения развития плоскостопия. В детских дошкольных учреждениях физические упраж¬ нения проводят в виде групповых гимнастических занятий и некоторых спортивных развлечений. Одежда ребенка должна быть свободной и не стеснять движения. Для прида¬ ния разнообразия и увлекательности занятиям необходимо использовать различные предметы и оборудование: мячи, флажки, обручи, скамейки, лесенки. Важно, чтобы инвентарь соответствовал росту и возрасту ребенка. Согласно «Программе воспитания в детском саду» (1985), начиная с 3-летнего возраста необходимо ежедневно про¬ водить утреннюю гимнастику, вначале с 5—6 мин (3 года) и до 10—12 мин (6 лет). Помимо этого, предусматривается проведение физкультурных досугов 1 раз в месяц длитель¬ ностью 15—20 мин для детей 3 лет и до 40 мин для детей 6 лет. Для занятий гимнастикой необходим коврик, который важно содержать в чистоте. Гимнастические упражнения лучше проводить не раньше, чем через 30 мин после завтрака или дневного сна. Весьма важно, чтобы у детей сформиро¬ валась привычка делать утреннюю гимнастику системати¬ чески. В особенности важно проводить сеансы гимнасти¬ ческих упражнений после длительных малоподвижных заня¬ тий — рисования, лепки, рукоделия. Воспитатель, медицинская сестра или родители должны освоить те упражнения, которые будут предложены детям. Рекомендуется давать задания детям четко и ясно, без длин- 159
ных, пространных объяснений, поскольку в этом возрасте трудно сконцентрировать их внимание. Рационально упро¬ стить команды, называя упражнения обобщенным образом, например: «кошка», «птичка», «паровоз» и др. Не следует требовать от детей абсолютно правильного выполнения задания, поскольку в этом возрасте еще несо¬ вершенна координация — она находится лишь в стадии ста¬ новления. Дети дошкольного возраста быстро отвлекаются при однообразных упражнениях. Занятия необходимо пост¬ роить таким образом, чтобы обязательная часть, связанная с выполнением упражнений, осуществлялась динамично и сконцентрированно, а далее, во второй части, необходимо перейти к упражнениям, где в большей степени имеется игровой элемент. Организация физических упражнений при закаливании детей предусматривает прежде всего подбор упражнений с преимущественным развитием больших мышечных групп. Необходимо чередовать упражнения большой и малой интен¬ сивности [Юрко Г. П. и др., 1963, 1978]. Продолжительность занятий для детей 4-го года жизни должна быть 20—25 мин. Вводная и подготовительная части занятий составляют 5—б мин, основная—12—14 мин, заключительная — 3— 4 мин. Длительность занятий с детьми 5-го года жизни составляет 25—30 мин. Вводная и подготовительная части занятий занимают 6—7 мин. На б-м и 7-м году жизни занятия проводят 30—35 мин. Помимо специальных занятий, дети ежедневно выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику, а во время прогулок осуществляют подвижные игры, овладевают некоторыми ви¬ дами спортивных развлечений (санки, лыжи, велосипед, са¬ мокат, плавание). Особое место занимает утренняя гимнастика, которая должна быть введена как обязательная часть режима для ребенка с 5—6 лет. Комплексы утренней гимнастики должны включать имитационные движения, упражнения для развития мышц туловища, приседания, подтягивания, ходьбу, прыжки и бег. У детей этого возраста упражнения и движения должны быть связаны с игрой или имитацией игры. Во время занятий необходимо чередовать упражнения для всех групп мышц. При этом происходит совершенствование ходьбы, бега, прыж¬ ков, лазания. Эффективность занятий в особенности велика при положи¬ тельном эмоциональном фоне ребенка. 160
Не менее важно, чтобы соблюдалась постепенность в нара¬ стании сложности упражнений и величины нагрузки на ске¬ летные мышцы. На 4-м году жизни дети должны полностью овладеть навыками ходьбы. Для совершенствования ходьбы детям задают разный темп. На занятиях ходьба проводится во ввод¬ ной и заключительной частях. Начиная с 4-го года совершенствуют другие формы дви¬ жений. Во время бега должны появиться короткая фаза полета, координация работы рук и ног. Для развития локо¬ моции бега применяют различные упражнения — изменение ритма бега (ускорение и замедление), бег с препятстви¬ ями — ребенок на бегу должен перепрыгнуть через веревку. Во время упражнений для развития бега и ходьбы необходимо следить за положением головы и осанки. Дети с 3—6 лет могут хорошо кататься на лыжах, коньках, ездить на велосипеде, самокате, осваивать элементы спор¬ тивных игр — бадминтона, настольного тенниса, футбола и др. Важно правильно подбирать спортивный реквизит, спор¬ тивную одежду и обувь с таким расчетом, чтобы не было переохлаждения и перегревания во время занятий. Принципиально важно то, чтобы в занятиях с 3—4-лет¬ ними детьми постепенно нарастали сложность и трудоемкость. Также постепенно в занятия включают упражнения, которые должны выполняться с использованием различных предметов и технических средств при помощи взрослых. Дети особенно любят такие упражнения. Наиболее целесообразно проводить занятия физическими упражнениями на открытом воздухе с применением спортивных снарядов — турника, лесенки, бревна и др. В соответствии с «Программой воспитания в детском саду» дети 3 лет должны заниматься как физической культу¬ рой на основных занятиях, которые проводят 2 раза в неделю по 15—20 мин, так и утренней гимнастикой, продолжитель¬ ность которой составляет 4—ь мин. Основные занятия про¬ водят не ранее, чем через 30 мин после завтрака или сразу после дневного сна. Утренняя гимнастика состоит из бега, 3—4 общеразви¬ вающих упражнений, ходьбы, бега и подскоков. Обычно гимнастику начинают с кратковременной ходьбы и медленного бега (20—30 с). После построения дети выполняют движения типа потягиваний. Для утренней гимнастики используют упражнения из числа рекомендованных для обычных занятий физической культурой: имитационные движения, движения сидя на скамье, лежа на спине и на животе. Каждое движение 8 В. П. Празников 161
повторяют 4—5 раз, затем бег или подпрыгивание. Закан¬ чивают утреннюю гимнастику спокойной ходьбой. Бег и подпрыгивания должны быть непременной составной частью всех комплексов утренней гимнастики. Установлено, что именно эти упражнения являются наиболее эффектив¬ ными для детей во время утренней гимнастики. Однако бег и подскоки не должны осуществляться в быстром темпе, в частности для подпрыгиваний темп должен составлять 12—15 подскоков за 10 с, прыжки должны быть невысокими, следует слегка отрывать носки от пола. М. Н. Алябьева и соавт. (1982) предлагают повышенный двигательный режим для детей подготовительной группы детского сада с целью снижения у них простудных заболе¬ ваний. Повышенный двигательный режим состоит из недельных циклов ежедневных физических упражнений в специально выделенные 2 дня и из полуторачасовых прогулок в остальные 3 дня, когда занятия по физкультуре не запланированы, а также 2 дня отдыха в домашних условиях. Рационализация обязательных занятий по физкультуре состоит в наиболее оптимальном варианте организации детей, повышении физической нагрузки, увеличении моторной плот¬ ности занятий, включении упражнений скоростно-силового характера. При планировании прогулок 35 мин отводят под¬ вижным играм, спортивным развлечениям и эстафетам. Про¬ веденные исследования показали, что допустимыми в функ¬ циональном отношении для часто болеющих детей являлись физические нагрузки, при которых частота сердечных сок¬ ращений (ЧСС) составляла от 150—170, при наличии у детей хронического очага инфекции (хронического тонзиллита, аде¬ ноидов и др.), до 130 (в начале цикла занятий). С учетом изложенного физиологическая кривая проводимых занятий имеет многовершинный характер с ЧСС в диапазоне 110— 130 с отдельными пиковыми нагрузками, соответствующими ЧСС 150 и 170. Иными словами, занятия физической куль¬ турой должны осуществляться так, как проявляется есте¬ ственная двигательная активность в раннем постнаталь¬ ном возрасте [Празников В. П., 1983]. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что одноразовое занятие физкультурой и однократная прогулка с повышенным объемом физической нагрузки оказывали бо¬ лее выраженный эффект по сравнению с проводившимся по общепринятой методике (более высокое потребление кис^ лорода — ПОг, коэффициент его использования — КиОг; уве¬ личение ЧСС и др.). Период восстановления изучаемых пока- 162
зателей равнялся 5 мин, как и у детей, занимавшихся по обыч¬ ной методике. Восстановление гемодинамических показателей не превышало 5 мин. При систематических занятиях с повышенной физической нагрузкой в течение 5 мес уменьшился минутный объем дыхания (МОД), значительно возросло ПОг, увеличился кислородный запрос, уменьшился кислородный долг. Период восстановления этих показателей не превышал 4 мин. При двигательном режиме с повышенной физической наг¬ рузкой состояние кардиогемодинамики детей характеризова¬ лось более экономным уровнем функционирования. Отме¬ чалось снижение ЧСС, систолического, диастолического и среднего артериального давления. К концу курса занятий физическая работоспособность по тесту НШС}7о У обследованных детей существенно увели¬ чилась по сравнению с контрольной группой. Дети обследо¬ ванной группы в 4 раза меньше болели респираторными вирусными заболеваниями. Таким образом, повышенный двигательный режим может быть фактором существенного снижения заболеваемости де¬ тей простудными заболеваниями. В районах Крайнего Севера подвижность детей несколько ограничена, в связи с чем там вводят дополнительные занятия физической культурой — комплекс утренней гимнастики про¬ водят 2 раза в день [Сендек Г., 1970]. ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ ДЕТЕЙ 4-го ГОДА ЖИЗНИ В соответствии с «Программой воспитания в детском саду» (1985) проводят упражнения для совершенствования ходьбы и бега. Дети учатся ходить равномерными широкими шагами со свободными естественными движениями рук, бе¬ гать легко, ритмично. В этом возрасте продолжается совер¬ шенствование умения лазать, принимать правильную осанку. Для организованного проведения занятий необходимы пост¬ роение и перестроение детей. В этом возрасте даже простей¬ шие упражнения на построение и перестроение для них малодоступны. Важно приучить детей правильно строиться. Ходьба. Дети 3 лет не обладают еще правильной координацией во время ходьбы; походка остается тяжелой, с неравномерной длиной шага. В этом возрасте совершенст¬ вование походки достигается упражнениями, при которых дети шагают с различными предметами — палочками, флаж¬ ками. Воспитатель обращает внимание детей на то, чтобы 8 * 163
оки не смотрели себе под ноги, а следили за предметами, которые находятся у них в руках. Ходьба ша носках также способствует совершенствованию элементов локомоции. Пос¬ ле завершения периода закрепления основ правильной по¬ ходки детям предлагают усложненную задачу, которая нап¬ равлена на дальнейшее совершенствование ходьбы — пере¬ шагивание через плоские предметы, расставленные на полу. Бег. Дети на 4-м году жизни умеют хорошо бегать, координируя движения рук и ног. Однако бег в этом возрасте несовершенен — в нем имеется большое количество лишних движений, боковых раскачиваний, длина шага невелика, толчок слаб. Основная задача состоит в том, чтобы научить ребенка неторопливому бегу. Именно при таком темпе бега можно правильно ставить ногу, лучше отталкиваться. Необходимо чередовать небольшие пробежки с отдыхом, соблюдать пра¬ вило периодичности движений (см. гл. 1). Прыжки. В этом возрасте ребенок уже может подпры¬ гивать на месте, прыжками продвигаться вперед, спрыгивать с невысоких предметов — ящиков, коробок. Приземляются дети на выпрямленные ноги и на всю ступню. Задача в овладе¬ нии прыжками состоит в том, чтобы приучить детей мягко приземляться, сгибая ноги. Ползание и лазанье. В этом возрасте во время игр дети продолжают много ползать. Однако специальные упраж¬ нения на ползание по бревну, гимнастической скамейке и др. детям даются не всегда, так как при них используется более сложная форма движений. Лазанье в этом возрасте также еще несовершенно. Дети пользуются при лазанье приставным шагом. Для совершенствования лазанья исполь¬ зуют такие упражнения, как подлезание под веревку, рейку и другие предметы. Бросание и ловля мяча и других предметов также несовершенны. При ловле мяча руки у детей выпрямляются и вытягиваются навстречу мячу. Движения пальцев скованны. Для развития навыка ловли мяча вначале ребенок учится ловить его, когда мяч катится по полу, пытается сам про¬ катить мяч между расставленными на полу предметами. По мере освоения упражнения расстояние между предметами или детьми, катающими мяч, увеличивают. Бросать мяч нужно с небольшого расстояния между участвующими в игре детьми. По мере освоения навыка бросания и ловли мяча это расстояние увеличивают. Упражнения в равновесии выполняются детьми при шагании по уменьшенной площади опоры (между верев- 164
ками, разложенными на полу или на доске, шагание по узкой полосе коврика). После освоения этих движений за¬ дачу усложняют — ребенок должен перейти через плоские предметы, далее шагать по наклонной доске. Общеразвивающие упражнения. От детей 3 лет еще не требуется точного выполнения не только всех упражне¬ ний, но и каждого упражнения целиком. Однако отдельные элементы упражнений они вполне могут уже исполнять. Для выполнения общеразвивающих упражнений в этом возрасте широко применяют различный реквизит — флажки, кегли, ко¬ лечки, мячи и другие предметы. В различных руководствах и пособиях разработаны отдельные упражнения для рук, пле¬ чевого пояса, ног и туловища [Осокина Т. И., 1978]. Общепринято делить занятия в любом возрасте на три взаимосвязанные части: вводную (подготовительную), основ¬ ную и заключительную [Юрко Г. П., 1978]. Во вводной (подготовительной) части активируется вни¬ мание и осуществляется подготовка к основным занятиям. С этой целью проводят упражнения в беге с определенным заданием (остановиться по сигналу), построения и пере¬ строения и др. Основная часть занятий направлена на проведение обу¬ чения детей движениям. Дети делают упражнения с предме¬ тами и без них. Основная часть заканчивается подвижной игрой, включая бег, подскоки, лазанье и др. В заключительную часть вводят спокойный бег, упражне¬ ния на закрепление правильной осанки. Примерное содержание занятий для детей 4-го года жизни (по Г. П. Юрко, 1978). Цель — совершенствование навыков ходьбы, бега, бросания и ловли мяча. Пособие — палочки длиной 65 см, диаметром 2,5 см. Вводная часть — ходьба друг за другом, ходьба в разном темпе, на носках и пятках. Продолжительность— 1—2 мин. Подготовительная часть — упражнения с палочкой. Упражнение 1. Исходное положение — ноги расставле¬ ны, руки внизу, палочка прижата к коленям. На счет 1—2 движением вперед поднять руки вверх и отвести их слегка назад, держа палочку над головой, посмотреть на палочку — вдох. На счет 3—4 движением вперед опустить руки вниз — выдох. Упражнение повторяют 4 раза. Упражнение 2. В исходном положении ноги слегка рас¬ ставлены, руки опущены, палочка взята захватом сверху, прижата к коленям. На счет 1—2 движением вперед вверх поднять палочку и через голову опустить ее согнутыми в локтях руками ниже плеч, прижав палочку к лопаткам. 165
На счет 3—4 перенести палочку через голову и опустить ее. Повторяют упражнение 3—4 раза. Основная часть: бросание большого мяча от груди и ловля его, стоя в паре с другими детьми. Аналогичное упражнение — бросание мяча из-за головы и ловля его, стоя в паре. Продолжительность занятия— 10—12 мин. Заключительная часть — игра, которую заканчивают спо¬ койной ходьбой (3—4 мин). Одинаковые упражнения, выполняемые детьми на каждом занятии, снижают эмоциональность и заинтересованность, в связи с чем снижается эффективность закаливания. Для сменности упражнений и игр можно использовать различные виды упражнений, описанные в методических руководствах Е. Л. Мигуновой (1978), Т. И. Осокиной (1978), Е. И. Янке- левич (1977), Т. И. Осокиной и др. (1983), А. И. Фомина (1984), М. И. Пензулаева (1983). ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ ДЕТЕЙ 5-го ГОДА ЖИЗНИ На занятиях физической культурой детей 5-го года жизни необходимо совершенствовать все формы движений. Ходьба. Дети в этом возрасте могут выполнять раз¬ личные способы ходьбы — на 'носках, пятках, приставным шагом. Необходимо обращать внимание на правильность осанки, ритмичность, координированность движений рук и ног при ходьбе. Для совершенствования ходьбы разработаны специаль¬ ные упражнения — ходьба с ускорениями и замедлениями темпа, чередование ходьбы и бега, перешагивание через различные предметы и др. Б е г. В этом возрасте дети технически достаточно пра¬ вильно бегают. На занятиях проводят закрепление и совер¬ шенствование навыков бега. Прыжки. Дети совершенствуют навыки простых прыж¬ ков — подскоков, спрыгиваний и прыжков в длину с места. Отталкивание еще развито недостаточно, а приземление со¬ вершается грузно, на всю ступню. Необходимо совершенст¬ вовать эти формы движений, приучать детей мягко призем¬ ляться на полусогнутые ноги. Ползание, лазанье. Детям 5-го года жизни необхо¬ димо закреплять освоенные навыки ползать по гимнастической скамейке, гимнастической стенке, переменным или пристав¬ ным шагом переходить с одного пролета на другой. В этих 166
упражнениях обязательна страховка ребенка воспитателем во избежание падения. Бросание и ловля предметов. Необходимо на¬ учить детей не просто бросать предметы, а регулировать силу бросания. Лучшими упражнениями для развития этих навы¬ ков являются упражнения на бросание мяча в цель и на раз¬ личные расстояния. Упражнения в равновесии. Детей приучают хо¬ дить по скамейке, бревну, ставя ногу с носка впереди себя. По мере освоения обычной ходьбы по скамье задачу на под¬ держание равновесия усложняют. Ребенок должен перешаг¬ нуть через предметы, положенные на скамье. Общеразвивающие упражнения. К ним отно¬ сят приседания, наклоны вперед, вправо, влево, движения с мячом, обручем, палочкой, кеглями. Необходимо следить за четкостью выполнения упражнений. Примерное содержание занятий для детей 5-го года жизни. Цель — совершенствовать двигательные навыки в ходьбе и беге, в выполнении движений с предметами, ла¬ занье чередующимися шагами по гимнастической и арочной лесенке. Пособия арочная и гимнастическая лесенка, флажки. Вводная часть — ходьба на носках и пятках по кругу в колонну по одному. Подготовительная часть. Упражнение /. Основная стойка, флажки опущены. На счет 1—2 движением вперед следует поднять выпрямленные руки, посмотреть на флажки — вдох. На счет 3—4 движением в стороны опустить руки — выдох. Повторить упражнение 3—4 раза. Упражнение 2. Исходное положение — лежа на спине, руки лежат на ковре, ноги вместе (рис. 44). На счет 1 поднять ноги и дотронуться до шеста. На счет 2 опустить ноги. Повторить 4 раза. Упражнение 3. Исходное положение — основная стойка, флажки следует положить на пол перед собой. По инструкции воспитателя дети должны перепрыгнуть через флажки 5—6 раз. Основная часть — лазанье по гимнастической стенке на протяжении 10—12 мин. Выполняют упражнение по 2 чело¬ века. При этом совершенствуют навык правильно чередовать и координировать движения рук и ног. Основная часть заня¬ тий может проводиться с мячом, кеглями, длинной веревкой и другими предметами. Игра — 5—6 мин. Заключительная часть — ходьба 30 с — 1 мин. Общая продолжительность занятий — 15—18 мин. 167
ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ ДЕТЕЙ 6-го ГОДА ЖИЗНИ Основная задача физической культуры в этом возрасте, помимо задачи узко оздоровительной, включает совершен¬ ствование различных движений, формирование осанки, навы¬ ков катания на велосипеде и коньках, ходьбы на лыжах, плавания, развития ловкости в играх. В 5-летнем возрасте возможен элемент соревнования при проведении занятий физической культурой. Занятия проводят 2 раза в неделю по 25—30 мин. Для проведения коллективных занятий физической культу¬ рой необходимы построение и перестроение детей. На 6-м году жизни дети без труда строятся и перестраиваются. Ходьба. Ошибки в координации движений в этом воз¬ расте выявляются лишь в специальных упражнениях, в част¬ ности в упражнениях, в которых необходимо, например, быстро пройти по прямой линии, пройти до обозначенного места и др. Необходимо и в дальнейшем совершенствовать навыки ходьбы. С этой целью применяют упражнения, усложняющие возможность правильной ходьбы (например, ходьба с фикси¬ рованным положением рук). Бег детей 6-го года жизни достаточно хорошо координи¬ рован. Однако и в этом возрасте необходимо совершенст¬ вовать его технику. Для этого на занятиях используют упраж¬ нения с разным темпом бега — от самого медленного до быстрого. Однако обучение правильному бегу можно прово¬ дить только при медленном беге. При этом следует обращать внимание на все компоненты движений — вынесение вперед бедра, постановку стопы на грунт передней частью и другие компоненты бега. Прыжки проводят в нескольких видах: подпрыгивание, спрыгивание, прыжки в длину с места, прыжки в длину с раз¬ бега, прыжки в высоту с разбега. Ползание и лазанье полезны для укрепления силы рук, туловища и плечевого пояса. Дети переползают через 2—3 скамейки, поставленные параллельно, подпрыгивают и перелезают через приставные лестницы, лазают по верти¬ кальной лестнице и гимнастической стенке. Метание предметов. Дети в этом возрасте учатся прокатывать по полу различные предметы — обручи, шары, мячи. Предметы необходимо прокатывать в точно заданном направлении на расстоянии 4—5 м. При этом совершенст¬ вуются элементы бросания и ловли мяча, обруча. 168
Упражнения ъ равновесии усложняются. Дети должны устойчиво приземляться после прыжков, приседаний, наклонов. Для этой же цели проделывают упражнения с ша¬ ганием по скамейке с мешком песка на голове или локтях. Общеразвивающие упражнения направлены на совершенствование элементов сгибания и разгибания туло¬ вища, наклонов, поворотов, вращений. На занятиях исполь¬ зуют различные предметы: палки, обручи, мячи, веревки, кегли, кубы. Разработаны отдельные упражнения для рук, плечевого пояса, ног, туловища, упражнения с палкой, обру¬ чем и др. [Осокина Т. И., 1978]. Примерное с одерж ание занятий для детей 6-го года жизни. Цель — совершенствование двигатель¬ ных навыков в ходьбе и беге с элементами перестроения, в выполнении упражнений с предметами. Пособия — деревянные обручи: две веревочки длиной 3 м каждая. Вводная часть: построение в колонку по одному, ходьба вокруг зала, бег. Продолжительность вводной части — 3—4 мин. Упражнение /. Детей группируют по 4 человека. Взять обруч (рис. 45), разделяя его на 4 части. На счет 1—2 поднять руки с обручем вверх, потянуться, посмотреть вверх — вдох. На счет 3—4 опустить обруч — выдох. Упражнение 2. Сесть на пол по-турецки, взяться обеими руками за обруч. На счет 1—2, держась за обруч, лечь на пол. На счет 3—4, подтягиваясь за обруч, вернуться в исходное положение. Применяют и другие упражнения аналогичной направленности. Продолжительность занятий — 7—10 мин. Основная часть: дети перепрыгивают через «канавку». Для того чтобы обозначить канавку, на пол кладут две веревки параллельно друг другу на расстоянии 60—70 см. Вместе с играми основная часть составляет 12—15 мин. Заключительная часть состоит из спокойной игры (2—3 мин). ЗАНЯТИЯ физической культурой ДЕТЕЙ 7-го ГОДА ЖИЗНИ В этом возрасте происходит дальнейшее совершенство¬ вание движений, взаимодействие детей в коллективной игре, при выполнении сложных заданий. Возрастает роль целенаправленной двигательной актив¬ ности, соревновательного элемента в занятиях. 169
Дети 7-го года жизни, как правило, уже посещают занятия в общеобразовательной школе. Основная задача физической культуры — помочь достиг¬ нуть высокого уровня здоровья школьника. Вот почему заня¬ тия физической культурой должны увеличить у детей вынос¬ ливость и силу. В этом же возрасте необходимо усиленно вос¬ питывать у них потребность ежедневно проделывать утреннюю гимнастику, продолжительность которой увеличивается до 10—12 мин. Дети активно участвуют в школьных соревнова¬ ниях. Занятия физической культурой проводятся 2 раза в неделю по 35 мин. Ходьба детей 7-го года правильна и красива. Движения рук свободны, тело не напряжено, голова держится прямо. Совершенствование ходьбы достигается упражнениями, усложняющими ее выполнение. С этой целью проводят ходьбу с закрытыми глазами, с одновременным движением рук, приседанием. Б е г в этом возрасте уже достаточно совершенен. Даль¬ нейшее закрепление всех элементов бега проводится при помощи упражнений. Развиваются выносливость и скорость бега, способность преодолевать препятствия на бегу и др. Прыжки составляют один из наиболее любимых видов занятий физической культурой детей дошкольного возраста. В этом возрасте перед ребенком может быть поставлена за¬ дача прыгать на определенное расстояние — до черты, флаж¬ ка, через веревку на определенную высоту. Подобный стимул улучшает все элементы прыжка как с места, так и с разбега* Ползание, лазанье. Дети не разучивают новых спо¬ собов ползания. Ползание и лазанье лишь усложняются технически как непосредственно в упражнениях, так и в играх. Метание. Продолжают совершенствоваться и закреп¬ ляться навыки всех способов катания, бросания, ловли и метания мяча. Дети должны уметь бросать мяч двумя руками из различных положений — от груди, сверху, с отскоком от земли, метать мяч на дальность, в цель. Упражнения в равновесии. Для улучшения равновесия в этом возрасте необходимо увеличивать коли¬ чество упражнений на равновесие. Общеразвивающие упражнения. Следует дос¬ таточно часто варьировать подбор упражнений, менять ампли¬ туду и темп движений, вводить соревновательный элемент для развития движений. Благодаря сменности упражнений поддерживается устойчивый интерес к занятиям. Необходимо пользоваться разработанными для детей упражнениями, ко¬ торые описаны подробно в различных пособиях [Фомина А. И., 170
1974., Осокина Т. И., 1978; Вильчковский Э. С., 1979; Карма¬ нова Л. В., 1980]. Примерное содержание занятий для детей 7-го года жизни. Цель — совершенствование двигательных навыков в ходьбе и беге с усложнением условий передвижения. Пособия: стойки для прыжков в высоту через веревочки, гимнастическая скамейка или доска, большие кубики. Вводная часть: в колоннах по одному или два человека ходьба вокруг зала на носках, на пятках, бег. Продолжи¬ тельность — 3—5 мин. Подготовительная часть. Упражнение 1. Исходное поло¬ жение — ноги врозь, руки опущены, наклоны туловища в стороны. На счет 1 — наклон вправо; 2 — выпрямиться; 3 — наклон влево; 4 — выпрямиться. Упражнение 2. Исходное положение — ноги врозь на ши¬ рину стопы, руки в стороны. На счет 1 — мах правой ногой вперед, хлопок ладонями под ногой; 2 — вернуться в исходное положение; 3—4 — то же с махом левой ногой вперед. Основная часть: на середину зала ставится гимнасти¬ ческая скамейка и перед ней — «ворота». Дети подползают под «ворота» и проходят по скамейке, сменяя положения рук — в стороны и «в бока». Ходьба по наклонной доске. Один конец доски устанавливают на нижнюю горизонтальную палку гимнастической лесенки. Дети проходят доску в обоих направлениях. Для прыжков в высоту ставятся две стойки и натягивается веревка. После упражнений проводят подвижные игры. Продолжительность—15—17 мин. Заключительная часть: игра малой подвижности, затем ходьба вокруг зала в течение 3—5 мин. Помимо занятий в зале, детям б—7 лет необходимо заниматься физической культурой на открытом воздухе (при температуре не ниже 10—12 °С). Методика проведения таких занятий разработана Л. В. Кармановой (1980). В гл. 1 было показано значение занятий физической культурой на открытом воздухе для закаливания, снижения заболевае¬ мости, улучшения здоровья детей. Занятия на свежем воздухе летом проводятся в начале прогулки. При теплой погоде рационально проведение пла¬ вания и купания (см. раздел «Плавание детей»). Осенью, зимой и весной занятия проводятся в середине или в конце прогулки. Особенностью занятий на воздухе является включение в их содержание спортивных упражнений с элементами спор¬ тивных игр (ходьба на лыжах, катание на коньках, на в ел оси- 171
педе, плавание, элементы игр в бадминтон, настольный теннис и др.). В осенний период основное внимание уделяется упражне¬ ниям в ходьбе и беге, в прыжках со скакалкой, в длину, высоту, с места, в метании предметов. Помимо этого, осваи¬ вается езда на велосипеде, самокате. В зимний период рекомендуются ходьба на лыжах, катание на санках, коньках. В зимний период дыхательные упраж¬ нения на воздухе не проводятся. Летом закрепляют и совершенствуют основные движения и упражнения, особенно плавание. Рекомендуются занятия спортом в лесу, парке. ФИЗКУЛЬТУРНЫЕ ЗАНЯТИЯ НА ВОЗДУХЕ В последние годы разработаны методы проведения физ¬ культурных занятий с детьми дошкольного возраста на откры¬ том воздухе на протяжении круглого года [Иванова О. Г., Фролов В. Г., Юрко Г. П., 1983; Тереньев Г. В., 1983]. Установлено, что при соблюдении разработанной методики у детей повышается уровень здоровья, снижается заболе¬ ваемость. Занятия целесообразно начинать с детьми средней дет¬ садовской группы, когда они уже полностью владеют навыками самообслуживания (переодевание в спортивный костюм, рас¬ тирание кожи ттосле занятий и др.). Наиболее предпочти¬ тельное время для начала занятий — летний период. Не обя¬ зательно проводить все занятия на открытом воздухе. Вначале могут быть различные варианты сочетания проведения заня¬ тий на открытом воздухе и в помещении, например одно заня¬ тие на воздухе и два — в зале, в дальнейшем два на воздухе, одно — в зале. На воздухе в зимний период года дети должны заниматься не чаще, чем 3 раза в неделю, а летом ежедневно. При организации таких занятий существенным фактором является переодевание детей в спортивную форму и в повсе¬ дневную одежду после занятий с предварительным сухим растиранием тела. Для получения хорошего конечного ре¬ зультата — снижения заболеваемости детей при проведении занятий на воздухе — имеет значение и система подготовки воспитателей, детей и родителей. Методика и организация физкультурных занятий на воздут хе. Особенность проведения занятий на воздухе в холодный период года состоит в повышении двигательной активности детей с целью сохранения теплового баланса. Для этого используют как фронтальные, так и групповые методы органи- 172
зации занятий, производят специальный подбор игр. Струк¬ тура занятий на воздухе не отличается от таковой в залах. Она включает вводную, основную и заключительную части. Продолжительность занятий — от 20—25 мин в средней группе детского сада до 30—35 мин в старшей группе. Во вводной части занятий в холодный период года построе¬ ние детей на площадке не проводится и после непродолжи¬ тельной ходьбы осуществляется бег в течение 2—4 мин. После бега выполняются прыжки на одной или двух ногах, с ноги на ногу и др. В основной части занятий выполняются общеразвивающие упражнения, после чего проводится небольшая пробежка — от 40 с до 2 мин в зависимости от возраста. После выполнения упражнений и бега организуются игры, которые повторяются 4—5 раз, паузы между ними короткие. В заключительной части проводится медленный бег, пере¬ ходящий в ходьбу, во время которой выполняются дыха¬ тельные упражнения. В холодное время года рекомендуются упражнения, вы¬ зывающие у детей большой интерес и эмоциональный подъем, способствующие увеличению подвижности. В ветреные дни для проведения занятий следует выбирать места, наиболее укрытые от ветра. В зимний период года занятия на открытом воздухе можно проводить при температуре воздуха — 15—18 °С. При температуре воздуха ниже— 18 °С продолжительность за¬ нятий должна быть сокращена до 15—20 мин, и заниматься могут группы детей 2—3-го года обучения. В очень сырые, дождливые и морозные дни физкультурные занятия нужно проводить в зале при открытых окнах, именно так, как проводятся занятия с детьми на Севере. В этих случаях дети надевают на майку и колготки спортивный костюм, кеды без шерстяных носков, а зимой еще и шапочку. Начинать занятия на открытом воздухе лучше в теплое время года. При постепенном снижении температуры среды не происходит срыва механизмов адаптации. Одежда для проведения физкультурных занятий на воз¬ духе летом должна быть следующей: трусы и майки, на ногах — тапочки или полукеды. В холодный период года (-{- 3°,—б °С) — спортивный костюм, майка, футболка с длин¬ ными рукавами, колготки, шерстяная шапочка на хлопчато¬ бумажной подкладке, носки простые или шерстяные, кеды (в сырую и холодную ветреную погоду — варежки). В зимний период (—6—11 °С) надеваются спортивный костюм, майка, рубашка фланелевая с длинными рукавами, колготки, шерстя- 173
ная шапочка на хлопчатобумажной подкладке, шерстяные носки, кеды, варежки. Необходимо иметь две пары варежек на случай, если одна промокнет. В зимний период при ветре и снижении температуры воздуха до —12 — 15 °С надеваются дополнительно шерстя¬ ная кофта и рейтузы, поверх спортивного костюма — куртка из непродуваемой ткани. В начале зимних занятий незакаленным детям даже при небольшом морозе —7—10 °С можно рекомендовать надевать под спортивный костюм шерстяную кофту, а кеды заменить легкими сапожками. Необходимо следить за тепловым состоя¬ нием ребенка и в случае перегревания его (горячий и потный затылок, шея) во время занятий можно снять один слой одежды. Нецелесообразно проводить занятия с детьми, одетыми в зимние пальто, шапки-ушанки. Такая одежда стесняет движения, вызывает повышенное потоотделение. После проведения физкультурных занятий дети в груп¬ повых помещениях растираются сухим полотенцем и пол¬ ностью переодеваются в повседневное белье и одежду. Вна¬ чале необходимо переодеть кеды и брюки, и только после этого снимают куртку, рубашку, майку и проводят растирания. На первые занятия, в особенности на процесс переодевания детей, необходимо привлекать медицинскую сестру и няню. Физкультурные занятия должны проводиться перед про¬ гулкой или в конце ее. Однако нельзя допускать, чтобы после физкультурных занятий на прогулку дети выходили потными. Занятия в конце прогулки рекомендуется проводить в холодное время года, поскольку после активной мышечной деятельности дети остаются в помещении. При проведении занятий на воздухе, так же как и в поме¬ щении, важно обращать внимание на то, чтобы упражнения и вся методика носили неритмичный характер. Такая мето¬ дика проведения занятий отвечает тем особенностям физиоло¬ гии, которые представлены в раннем постнатальном возрасте. Иными словами, поскольку в естественных условиях у детей представлена неритмичность осуществления различных функ¬ ций, методика проведения физических упражнений должна опираться на те натуральные ритмы, физиологические отправ¬ ления в целом, какие реализуются в этом возрасте. При занятиях на воздухе общая плотность должна быть равной 90—95 %, а роторная — 80—90 %. Для оценки двига¬ тельной активности на занятиях целесообразно пользоваться шагомером типа «Заря». В таблице 4 приведены средние показатели двигательной активности детей, с чем можно срав- 174
Таблица 4 Двигательная активность детей при физкультурных занятиях на воздухе (движення/мин) (по В. Г. Фролову, Г. П. Юрко, 1983) Возраст Зима Весна Осень детей, лет Маль¬ Девоч¬ Маль¬ Девоч¬ Маль¬ Девоч¬ чики ки чики > ... - ки чики ки 5 126 121 119 114 100 96 6 132 102 98 90 109 96 7 140 107 123 101 108 101 нивать и оценивать двигательную активность каждого ребенка. Описание оборудования мест занятий на воздухе и конс¬ пекты занятий для детей различных групп представлены в книге В. Г. Фролова и Г. П. Юрко (1983). СПОРТИВНЫЕ РАЗВЛЕЧЕНИЯ Ходьба на лыжах. Начинать обучать детей ходьбе на лыжах можно с 3 лет. Необходимо правильно подобрать лыжи, палки и обувь. Лыжи подбираются по отношению к росту ребенка несколько меньших размеров, нежели для взрослых. Если для взрослых длина лыж соответствует длине тела с поднятой рукой, то для детей она должна равняться длине тела с поднятой рукой только до локтя. На следующий год по мере освоения техники ходьбы на лыжах длину лыж можно увеличить. Меньшая длина лыж делает их более управляемыми и потому облегчает задачу обучения катанию. Первые занятия должны проводиться на учебной площадке размером 50X 20 м (или еще меньше), на которой проклады¬ вают лыжни. Для обучения детей лучше выбрать безветренные площад¬ ки или проводить занятия в безветренную погоду, при темпе¬ ратуре воздуха не ниже —10 °С. Первые занятия проводятся в той одежде, в которой ребенок обычно гуляет на воздухе. Обувь должна соответст¬ вовать креплениям лыж: при полужестких и мягких крепле¬ ниях — валенки или сапоги (ботинки); при жестких крепле¬ ниях типа «ратофелла» — лыжные ботинки. Жесткие крепле¬ ния более удобны для обучения и катания -детей — в них легче управлять лыжами. Но в них быстрее замерзают ноги, если ребенок при занятиях малоподвижен. Поэтому лыжные 175
ботинки должны быть достаточно просторными, чтобы можно было надеть толстые шерстяные носки. Лыжные палки подбирают по росту: поставленные на пол рядом с ребенком, они не должны доходить до уровня плеча на 3—5 см. Перед катанием детские лыжи натираются мазью. Первые занятия необходимо проводить без палок. С 4 лет нужно учить самостоятельно надевать и снимать лыжи, в 5— 6 лет — ходить «русским шагом», делать повороты на месте переступанием лыж в стороны. В этом возрасте вполне дос¬ тупны подъемы на небольшую горку. В 7 лет ребенок должен освоить ходьбу переменным шагом с палками, самостоятель¬ но взбираться на горку и спускаться с нее, преодолевать путь в 1—2 км с остановками для отдыха. Закаленные дети при тщательном врачебном контроле в 7 лет могут быть допущены к обучению ходьбе на горных лыжах. Для детей раннего возраста промышленность выпускает лыжи с мягкими креплениями. К недостаткам таких креп¬ лений можно отнести трудность управления лыжами во вре¬ мя катания. Вместе с тем такие лыжи можно крепить к теп¬ лой обуви — к валенкам — и быть на прогулке 1,5—2 ч и дольше. Ноги при этом не переохлаждаются. Жесткие креп¬ ления типа «ратофелла» позволяют нормально управлять лыжами, но в такой обуви ноги ребенка быстро переохлаж¬ даются. Нами разработан и использован новый способ крепле¬ ния лыж к обуви, в результате чего ноги ребенка не переох¬ лаждаются длительное время. С этой целью создано устрой¬ ство для жесткого крепления лыж к валенкам. Используется обычное крепление «ратофелла», но к валенкам подшива¬ ется кожаная подметка, к ранту которой и крепится лыжа. В отличие от мягких креплений, в новом — жестком — объем движений в голеностопном суставе становится близким к то¬ му, что и при катании в лыжных ботинках. Санки — один из любимых видов зимних увлечений детей. Катание начинается с небольшой и пологой горки (1,5—2 м) в положении сидя с упором спины на заднюю спинку. Не менее привлекательное для детей занятие — ка¬ тание с гор на «тарелке». Коньки. Катание на коньках способствует совершен¬ ствованию координации движений, увеличивает двигатель¬ ную активность. Первые занятия можно начинать на двухпо: лозных коньках, которые увеличивают устойчивость ребенка. Большую уверенность дети приобретают, когда они научатся стоять и ходить на коньках по асфальту или просто по дере¬ вянному полу. И лишь затем может быть разрешен выход на лед. Обучению катанию на коньках могут способство- 176
вать специальные снаряды — финские сани, за которые ребенок держится, либо специальные поручни. Начинать обу¬ чать ребенка кататься на коньках следует в возрасте 3—4 лет. Самокат. Это любимый: вид развлечений детей, начи¬ ная с 2—3 лет; езда на самокате сохраняет естественную позу и двигательные реакции, близкие по характеру к бегу. Обу¬ чившись катанию на самокате, дети легко и быстро обуча¬ ются езде на двухколесном велосипеде. Велосипед. Начинать обучение езде на двухколесном велосипеде с широкими шинами можно после того, как ребе¬ нок научился ездить на самокате. Важно следить за пра¬ вильной осанкой ребенка. Методика обучения подробно опи¬ сана А. В. Листеневой (1980). Бадминтон, хоккей, футбол и другие спортив¬ ные игры могут быть использованы для спортивных развле¬ чений детей в дошкольном возрасте, начиная с 5—6 лет. В этом возрасте осваивают лишь отдельные элементы игр с эпизодическим привлечением элемента соревнования. Игры. Подвижные игры детей дошкольного возраста являются обязательным элементом свободного и научно ор¬ ганизованного воспитания детей. Игры — важный процесс коллективного общения детей, социальной их адаптации. Помимо физической тренировки, они дисциплинируют детей, вырабатывают черты подчинения своих интересов интересам коллектива. Задача воспитателя — правильно организовать игру, руководить действиями детей, контролировать физиче¬ ское их состояние, предупреждать утомление. Спортивные развлечения для детей дошкольного возраста описаны В. Г. Гришиным, А. Ф. Осиповым (1975). Плавание детей 4—6 лет. Методика обучения плаванию в нашей стране впервые разработана Т. И. Осокиной (1978). Она предусматривает не только овладение навыками и раз¬ витие способности удерживаться на воде и плавать, но и за¬ каливание. Систематические занятия плаванием снижают заболеваемость, увеличивают жизненную емкость легких, силовые показатели скелетных мышц. Однако подобное за¬ каливающее действие плавания может быть достигнуто толь¬ ко при соблюдении разработанных рекомендаций. Приучать детей к воде необходимо с 3—4 лет. Для этого можно купаться в чистом открытом водоеме — в озере, реке, море, плавательном бассейне (открытом или закрытом). Взрослые входят в мелкое место водоема вместе с ребенком, Его приучают не бояться воды. Продолжительность пребы¬ вания ребенка в воде с температурой 25° С в возрасте 4 лет составляет 2—3 мин. 177
Купание и подготовка к плаванию в детском саду, в бас¬ сейне поликлиники проводятся воспитателем или медицин¬ ской сестрой, получившими специальную подготовку. На первых занятиях ребенку дают возможность освоиться в воде. Вместе с воспитателем он входит в воду и окунается. На мелком месте устраивают игры. Дети учатся передви¬ гаться в воде. Постепенно их приучают к процедуре погру¬ жения в воду с головой. С этой целью поливают голову, чтобы ребенок научился задерживать дыхание в воде. После этого детям предлагают погружать голову в воду сначала до подбородка, далее — до уровня носа, глаз и, наконец, все лицо. В последующем учат движениям ногами во время плава¬ ния. В положении сидя на берегу водоема или в зале ребенок упирается сзади руками, выпрямляет ноги и совершает не¬ сколько движений вверх-вниз. Затем такие же движения делаются в воде на мелком месте водоема или плавательного бассейна. Освоению простых, но необходимых движений в воде помогают игры и забавы, которые разработаны Т. И. Осоки¬ ной (1978), Г. Левиным (1974), В. С. Васильевым (1961). Цапли. Дети, войдя в воду по колени, ходят, высоко поднимая ноги. Дровосек в воде. 6—7 детей, став в круг в воде по колени, расставляют ноги шире плеч, складывают руки «в замок», поднимают их над головой, затем резко наклоняются впе¬ ред — «разрубают воду». «Покажи пятки». На мелком месте опереться руками о дно, выпрямиться и вытянуть ноги назад так, чтобы на по¬ верхности воды были видны пятки. Катание на круге. Ребенок надевает на себя надувной резиновый круг или садится на него и катается, подгребая руками, как веслами. Подготовка к плаванию детей 6-го года жизни. После пов¬ торения упражнений, разученных ранее для освоения в воде, переходят к новым упражнениям — осваивают упражнение на выдох в воду, скольжение на груди, движения ногами. Вначале обучают делать выдох в воду на берегу. Детям предлагают сдувать маленький кусочек бумаги с ладони (рис. 46). Затем переходят к упражнениям в воде. Ребенок находится в воде на глубине по пояс, располагает губы на уровне поверхности воды и дует на нее, как на горячий чай. Затем опускает губы в воду и дует из воды (рис. 47). Далее погружается в воду ниже уровня глаз и проделывает то же 178
самое (рис. 48). Упражнения проводят по нескольку раз за одно занятие, повторяя их на каждом последующем занятии. Погружение в воду есть не что иное, как элемент ныряния. Простейшие упражнения в нырянии, помимо способности задерживать дыхание в воде и осуществлять выдох, знако¬ мят ребенка с подъемной силой воды, что является необходи¬ мым навыком в овладении плаванием. Обучение скольжению. При этом приучают ребенка сох¬ ранять горизонтальное положение тела в воде, сохранять равновесие. Сначала на суше имитируют положение тела в воде. Дети поднимают руки вверх и встают на носки; голо¬ ву держат между рук, смотрят прямо, подтягиваются так, чтобы быть прямым «как стрела». Скольжение в воде проводится следующим образом. Ре¬ бенок входит в воду по пояс лицом к берегу, далее присажи¬ вается и вытягивает руки вперед. Оттолкнувшись от дна дву¬ мя ногами, скользит по воде (рис. 49). Для уменьшения удельного веса тела в воде, а тем самым облегчения скольже¬ ния на первом этапе обучения детям предлагают до отталки¬ вания и скольжения сделать глубокий вдох. При системати¬ ческих занятиях они быстро осваивают динамическую и ста¬ тическую подъемную силу воды, начинают чувствовать «опо¬ ру на воду». Упражнение на освоение скольжения выполняется 6—8 раз. Упражнения на овладение движениями ног сначала проводятся на берегу, а затем лежа в воде на мелком месте. В положении лежа в воде (на спине или животе) ребенок опирается руками о дно. Ноги необходимо вытянуть и раздви¬ нуть на ширину плеч и плавно двигать вверх-вниз. При этом ступни вспенивают воду. Колени при выполнении этого уп¬ ражнения не должны сильно сгибаться. Такие движения но¬ гами подготавливают ребенка к плаванию кролем. В дальнейшем необходимо закреплять разученные дви¬ жения в играх и забавах. Можно предложить детям ходить в воде, помогая себе гребками правой и левой рукой, либо на мелком месте, лежа в воде, поочередно опираться правой и левой руками и таким образом продвигаться вперед. Ноги при этом должны осуществлять движения вверх-вниз. Игра «фонтан». 3—4 играющих входят в воду на мелкое место и, держась за руки, образуют круг, затем опускают руки, садятся на дно, опираясь сзади руками, и вытягивают ноги. По сигналу взрослого все одновременно начинают бить прямыми ногами по воде, поднимая фонтан брызг. Другие игры описаны в соответствующих пособиях по обучению де- 179
тей плаванию [Васильев В. С., 1961; Левин Г., 1974; Осоки¬ на Т. И., 1978]. На 7-м году жизни повторяются упражнения, освоенные в предыдущие годы обучения: выдох в воду, скольжение. За одно занятие количество таких упражнений увеличива¬ ется до 12—20. В этом возрасте при закреплении упражнения на выдыха¬ ние в воде детей приучают открывать глаза в воде, осматри¬ ваться, доставать со дна игрушки. Такие упражнения лучше всего проделываются вдвоем, парами. Для совершенствова¬ ния навыка скольжения количество упражнений за одно занятие увеличивается до 8—10. Возрастает длина скольже¬ ния. При этом ребенок должен интенсивней отталкиваться ногами. В этот период детей приучают во время скольжения совершать постепенный вход в воду. Следующий этап в обучении плаванию связан с овладе¬ нием способностью правильно двигать ногами при скольже¬ нии как на груди, так и на спине. Для этого вначале исполь¬ зуют резиновый круг или пенопластовую доску. Круг или доску ребенок держит вытянутыми руками (рис. 50) . Энер¬ гично отталкиваясь ногами от стенки бассейна или дна, дети скользят в вытянутом положении. Движения ногами вверх- вниз во время первых упражнений начинаются лишь в конце скольжения. Проплываемое расстояние увеличивается на протяжении всего цикла обучения. По мере освоения навыка скольжения с доской или кругом необходимо обучать детей правильно дышать при плавании: выдыхать в воду, а при вдохе приподнимать голову лишь на¬ столько, чтобы рот оказался над водой. Разучивание движений рук в самом способе плавания кро¬ лем производится следующим образом. Необходимо сначала вытягивать руки вперед, а затем продвигать их к бедру. Гребок осуществляется поочередно левой и правой руками. Во время гребка правой рукой левая вытягивается вперед. Важно координировать движения рук и ног — при каждом движении рукой ноги осуществляют 3—4 попеременных дви¬ жения. Расстояние, которое проплывает ребенок в первые занятия, должно быть небольшим. Проплыв 4—5 м, ребенок должен встать на ноги, отдохнуть и только затем вновь плыть. Подобная периодическая двигательная активность является совершенно физиологичной при обучении новым физическим упражнениям. По мере освоения навыков движений руками и ногами увеличивается расстояние самостоятельного пла¬ вания. 180
Освоение первых навыков плавания можно считать завер¬ шенными тогда, когда ребенок уверенно держится на поверх¬ ности воды и проплывает 25—50 м. Помимо обучения плаванию, необходимо приучать детей к прыжкам в воду. Первые прыжки в воду — это прыжки ногами вперед с вы¬ соты, которая не должна превышать половину роста ребенка. Далее увеличивают сложность прыжков: вначале прыгают на глубину до груди, затем до шеи, до рта и, наконец, погру¬ жаются с головой. Следующий этап — прыжки на глубину, где малыш после прыжков не достает дна. Завершают цикл обучения прыжки с постепенно увеличивающейся высоты. Необходимым элементом в обучении нырянию является уп¬ ражнение по нырянию в воду головой вниз. Прыжки в воду развивают способность преодолевать стрессовые ситуации, вырабатывают элементы мужества, уверенности в себе. Общая продолжительность пребывания детей 5—6 лет в воде, температура которой около 24—25° С, составляет 10—15 мин 2 раза в неделю. В условиях Крайнего Севера при существенном дефиците двигательной активности занятия плаванием в закрытых бас¬ сейнах проводятся 3 раза в неделю по 20 мин [Сендек Г. В., 1970]. Купаться в открытых водоемах — в озере, реке, море — можно начинать с 2 лет. При этом существенное значение имеет выбор места купания. Оно должно быть неглубоким (25—30 см), ровным, с медленным течением. Прежде чем дать возможность ребенку самостоятельно войти в воду, не¬ обходимо убедиться в том, что в месте купания нет ям, зато¬ нов, глубокой тины, коряг, острых камней. В воде вместе с ре¬ бенком должны находиться взрослые. Купание детей дошкольного возраста лучше всего прово¬ дить при температуре воды не ниже 23° С и температуре воз¬ духа 25—26° С. Существенное значение имеет предваритель¬ ная закалка, предшествующая купанию. Ребенок должен пройти полный цикл закаливающих воздействий воздухом, солнечных ванн и влажных обтираний. Начало купаний состоит из простых окунаний в воду 1—2 раза. После этого насухо обтирают ребенка до легкого поро- зовения. Далее длительность купаний увеличивается посте¬ пенно, сначала на 1 мин, а затем на 2—3 мин. При купании и плавании необходимо соблюдать соответ¬ ствующие правила: 1) не разрешается купаться и плавать натощак или раньше чем через 1 —1,5 ч после еды; 2) недо¬ пустимо разгоряченным, потным детям окунаться и нырять 181
в прохладную воду; 3) в воде малыши должны все время находиться в движении; 4) при наступлении озноба (гуси¬ ная кожа, посинение губ) немедленно выйти из воды. Первыми признаками утомления ребенка при плава¬ нии, как и при любом другом занятии физической культурой, являются притупление внимания, неправильное выполнение инструкций, которые дают медицинская сестра и воспитатель. После плавания или купания следует вымыться под теплым душем, старательно вытереться полотенцем, а ле¬ том — согреться на солнце. Меры безопасности. Во время занятий плаванием медицинская сестра или воспитатель всегда должны видеть всю группу, чтобы иметь возможность в случае необходи¬ мости быстро оказать помощь. При выполнении упражнений на глубокой части бассейна помощь может оказать легкая палка длиной 2,5—3 м. Ее можно протянуть ребенку при выполнении упражнений. Противопоказаниями к купанию и плаванию в открытых водоемах и бассейнах являются эпилепсия или эпилептический синдром, заболевания почек и печени, актив¬ ные формы туберкулеза. Нельзя купаться детям с повышен¬ ной температурой, с проявлениями острых заболеваний же¬ лудочно-кишечного тракта. Для плавания детей в закрытых плавательных бассейнах детской поликлиники или детского сада необходимо разрешение дерматолога. Глава 5 ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ЗАКАЛИВАНИИ Врачебный контроль является важной частью мероприятий по закаливанию детей раннего возраста. Его цель — обеспе¬ чить правильную и высокую эффективность закаливающих мероприятий в соответствии с нормативами роста и развития ребенка, содействовать оздоровительной направленности за¬ каливающих мероприятий для детей раннего возраста. Врачебный контроль при закаливании ставит перед собой цель, аналогичную той, что и при проведении занятий физи¬ ческой культурой [Хрущев С. В., 1977]: 1. Медицинское обследование состояния здоровья, физи¬ ческого развития и функционального состояния детского ор¬ ганизма с целью выявления показаний к проведению меро¬ приятий закаливания, дозированных закаливающих меро¬ приятий, распределение детей раннего возраста на группы — для проведения закаливающих мероприятий по группам. 182
2. Контрольные наблюдения для объективной регистрации и учета влияния систематических закаливающих мероприя¬ тий на организм ребенка. 3. Санитарно-гигиенический контроль за местами прове¬ дения закаливающих мероприятий и условиями их проведе¬ ния, за соответствием закаливающей нагрузки физическим возможностям ребенка. 4. Профилактика нежелательных последствий закаливаю¬ щих мероприятий. 5. Санитарно-просветительная работа среди родителей, с детьми которых проводят закаливающие мероприятия, кон¬ сультации по вопросам закаливания, агитация и пропаганда оздоровления детей. Различные закаливающие воздействия (световоздушные ванны, водные процедуры, прогулки) в зимнее время могут быть связаны и с излишней, чрезмерной адаптацией детей к холоду. В этой связи не исключено возникновение различных изменений в деятельности организма, которые будут характе¬ ризоваться «поломом» адаптивных механизмов ребенка. Яв¬ ных признаков заболеваний может и не быть, но уровень здо¬ ровья у таких детей существенно ниже, чем при оптимальном уровне закаливающих воздействий. Каковы основные особенности чрезмерных адаптивных воздействий на организм развивающегося ребенка? Как гово¬ рилось в гл. 1, адаптация человека к трем факторам внешней среды (гипоксии, холоду и скелетно-мышечной активности) влияет на те системы, которые связаны с «борьбой за кисло¬ род»: сердечно-сосудистую и систему крови. Именно эти си¬ стемы и обеспечивают полноценный захват и транспорт кисло¬ рода к тканям. Наши исследования, а также исследования других авторов показали, что при чрезмерных адаптивных воз¬ действиях на растущий организм функциональная активность сердечно-сосудистой системы и системы красной крови не снижается, в то время как деятельность других органов пре¬ терпевает изменения. В целом, при неоптимально высоких нагрузках на скелетную мускулатуру, как и при других адап¬ тивных воздействиях, происходит разобщение между ростом ребенка и его развитием. Как показано в многочисленных исследованиях, происходит ретардация роста. Так, при адап¬ тации детей к условиям высокогорной гипоксии Перуанских Анд (более 3000 м над уровнем моря) и в южной высокогор¬ ной Киргизии рост детей во все возрастные периоды меньше, чем детей, постоянно проживающих в низкогорье или на рав¬ нине, причем чем больше высота, к которой адаптируется ребенок, тем больше ретардация роста. В Перу на высоте 183
около 4600 м над уровнем моря масса новорожденных на 500 г меньше, чем в норме [51еуепзоп К., 1973]. На меньшей высоте (2500 м над уровнем моря в Киргизской ССР) масса новорожденных на 200 г меньше, чем в условиях низкогорья [Миклашевская Н. Н. и др., 1973]. В условиях высокогорья процесс роста задержан не только в антенатальном, но и в постнатальном периоде. Р. Вакег (1966, 1969) было показано, что на высоте 4000—5000 м над уровнем моря в Перуанских Андах процесс роста детей су¬ щественно замедлен. У детей, постоянно проживающих на вы¬ соте 2500 м над уровнем моря, средние размеры тела (в воз¬ расте от 2 до 17 лет) меньше, чем аналогичные показатели у детей низкогорья. Так, девочки в возрасте 11 —16 лет ниже своих сверстниц из низкогорья на 3,5 см. Ширина плеч, ширина таза, поперечный и продольный диаметр грудной клет¬ ки у мальчиков и девочек меньше, чем у школьников низко¬ горья [Миклашевская Н. Н. и др., 1973]. Дети, постоянно проживающие в условиях Заполярья, также отстают в росте по сравнению с детьми, проживающими в средней полосе или на юге. Исследования показали, что адаптация к средовым воздействиям ^высокогорной гипоксии и холоду) в условиях Заполярья приводит к увеличению забо¬ леваемости рахитом [Афанасенко П. П. и др., 1973; Рапо¬ порт Ж. Ж-, 1979]. При чрезмерных закаливающих воздейст¬ виях плаванием у детей первого года жизни выявлена тенден¬ ция к заболеванию рахитом, нежели у детей, занимающихся плаванием в оптимальном режиме. Данная тенденция являет¬ ся общей по отношению ко всякого рода адаптивным воздейст¬ виям чрезмерного характера. Приведенное свидетельствует о том, что рахит является показателем чрезмерной, неоптималь¬ ной адаптации к средовым факторам и требует внимательного отношения к его предупреждению и лечению. Очевидно, что в условиях экстремальных воздействий про¬ исходит перераспределение солей кальция и нарушение их баланса в организме. Соли кальция в большей степени прини¬ мают участие в деятельности жизненно важных органов, в свя¬ зи с чем они извлекаются даже из костной ткани. В связи с существенным улучшением социальных условий жизни в Заполярье в нашей стране заболеваемость рахитом и другими болезнями снижается, улучшаются показатели физи¬ ческого развития. В современных условиях заболеваемость рахитом значи¬ тельно снижена, ликвидированы тяжелые его формы. В первые 3 мес жизни ребенок особенно тщательно должен наблюдаться врачом, так как именно в течение этого периода обнаружи- 184
ваются наиболее ранние проявления рахита. Особенно это от¬ носится к детям, матери которых во время беременности страдали токсикозом. Вот почему существенное значение при¬ обретают факторы интенсивной профилактики рахита прие¬ мом витамина Б и ультрафиолетовым облучением матерей во время беременности. При этом необходимо назначать за 2 мес до родов витамин Э в дозе 500—1000 МЕ в сутки и 10—15 про¬ цедур УФ-облучения в женской консультации. В правильной профилактике рахита имеют значение рацио¬ нальное вскармливание ребенка, правильный режим дня. Осо¬ бенно важное значение приобретает сбалансированный состав питания в отношении белков, жиров и углеводов, аминокислот, солей кальция и фосфора. При правильном, сбалансированном питании и рациональном режиме дня у детей, находящихся на естественном вскармливании, в летнее время, когда име¬ ется достаточное количество ультрафиолетовых лучей, нет не¬ обходимости в существенном дополнительном введении вита¬ мина О. Исследования показали, что в организме активен не сам витамин О, а его метаболиты: 2,5-оксихолекальциферол, обра¬ зующийся в печени, и 1,25-дигидроксихолекальциферол, обра¬ зующийся в почках. Под действием витамина О, его активных форм, его метаболитов в организме осуществляются важные процессы, содействующие поддержанию гомеостаза кальция и фосфора: всасывание кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбция в почечных канальцах, мобилизация кальция и фосфора из костной ткани. Эти новые представления о вита¬ мине Ь указывают на некоторое сходство в механизме его действия с гормональными веществами. Начинать специфическую профилактику детям следует с 2—3 недельного возраста при ежедневном введении вита¬ мина О в дозе 400—500 МЕ на протяжении всего первого года жизни. При использовании для вскармливания детей смесей, обогащенных витамином О (смеси «Малыш», «Малютка», «Виталакт» содержит в 100 мл до 100 МЕ витамина О), дополнительного введения витамина О не требуется. Наши экспериментальные исследования и исследования С. В1оог и А. Ьеоп (1968) показали, что тренировка (адапта¬ ция) животных в раннем постнатальном возрасте к холоду и плаванию приводит к возникновению адаптивных реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем к данным на¬ грузкам, в то время как рост этих животных Отстает от конт¬ рольных. Помимо этого, уменьшаются в размерах почки, пе¬ чень, головной мозг, мозжечок, селезенка. В почках умень¬ шается количество нефронов, а в печени — гепатоцитов. 185
Характер изменения относительной массы органов в ран¬ нем возрасте при адаптации к средовым факторам подчинен общебиологической закономерности изменения особенностей энергетики растущего организма. Показано, что в раннем воз¬ расте (до 1 года) изменение относительной массы внутренних органов не сопровождается изменением интенсивности об¬ мена; более того, кривые эти разнонаправленны. Так, на пер¬ вом году жизни величина энергетических затрат на единицу массы увеличивается, а относительная масса внутренних орга¬ нов снижается [ВгисН К., 1970]. Начиная с годовалого воз¬ раста, изменения относительной массы внутренних органов и изменение интенсивности основного обмена идут параллельно. Действительно, с ^Д-годовалого возраста обнаруживается тесная коррелятивная связь между величинами энергетичес¬ кого обмена и суммарным значением относительной массы внутренних органов и мозга. Приведенные особенности дают основание считать, что возрастание энергетических и пластических ресурсов расту¬ щего организма, в частности путем адаптации к холоду, ги¬ поксии и скелетно-мышечной активности, может привести к неуклонному снижению относительной массы внутренних ор¬ ганов и головного мозга. Экспериментальные исследования подтвердили приведенные теоретические представления. Адаптация экспериментальных животных к холодовым экспо¬ зициям, гипоксии, плаванию, которое связано с возрастанием скелетно-мышечной активности, действительно, приводит к снижению относительной величины внутренних органов и го¬ ловного мозга [Празников В. П., 1969]. Приведем лишь одну иллюстрацию выявленной особен¬ ности развития экспериментальных животных. В наших исследованиях проведен научный анализ для оценки сбалан¬ сированности деятельности различных органов на экспери¬ ментальных животных — крысах. Подопытные животные со второго дня после рождения плавали в ванне, где темпера¬ тура воды составляла 36,5 °С, т. е. являлась комфортной для животных этого возраста. Длительность плавания состав¬ ляла от 1 мин в возрасте 2—5 дней до 10 мин в возрасте 1 мес. Крысы после плавания длительное время были адинамичны. Столь высокая нагрузка на скелетные мышцы приводила к значительному утомлению. В конце месячного срока трени¬ ровки определялись относительные весовые характеристики различных органов, а также оценивалась детоксицирующая функция печени. Установлено, что относительная масса сердца у тренированных и контрольных животных достоверно не отличалась (0,75 у опытных и 0,73 у контрольных — 186
р<0,9). Иными словами, функциональная система поддержа¬ ния газового состава крови нормально адаптировалась к повышенным нагрузкам. Но относительная масса головного мозга у опытных животных была меньше, чем у контрольных. Так, у опытных составлял 3,37, у контрольных — 3,88 (р< <0,05). У опытных животных снижается относительная масса легких по сравнению с контрольными. Так, у трениро¬ ванных она составляла 1,21, у контрольных— 1,57 (р<0,001). У тренирующихся плаванием животных отмечается снижение функции печени по сравнению с контрольными по показателю детоксикации ксенобиотика фенобарбитала. Таким образом, при экспериментальных нагрузках у животных наблюдается несбалансированное развитие. Фун¬ кциональная система поддержания газового состава крови не претерпевает изменений, т. е. адаптируется в условиях повышенных нагрузок удовлетворительно, но за счет других функциональных систем, а именно за счет ретардации в раз¬ витии мозга, печени, легких. Сопоставление экспериментальных данных с клинически¬ ми, а именно характера адаптации детей к условиям холода Заполярья и высотной гипоксии в горах Киргизии, показало, что у детей выявляются такие же изменения, какие имеют место у животных. В Заполярье выявлено большее количество детей, страдающих почечными заболеваниями и болезнями печени, в то время как сердечно-сосудистая система адапти¬ руется достаточно удовлетворительно — увеличивается ми¬ нутный и ударный объем сердца по сравнению с детьми г. Кра¬ сноярска, находящимися на одном меридиане [Рапо¬ порт Ж. Ж., 1979]. У детей высокогорья Киргизии отмечено большее количество заболеваний ЦНС [Афанасенко П. П. и др., 1973]. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы у детей-горцев, так же как и система крови, адаптируются к ги¬ поксии удовлетворительно [Празников В. П., 1972]. На основании полученных нами данных [Празников В. П., 1969, 1972, 1988], а также данных литературы [В1оог С., 1968; Афанасенко П. П., 1973; Раппопорт Ж. Ж., 1979] показано, что нормальный онтогенез человека и животных, начиная с антенатального периода, может осуществляться только в условиях сбалансированного развития функциональных си¬ стем. Любые длительно осуществляющиеся эксперименталь¬ ные воздействия, стресс, гипоксия и другие факторы у детей приводят к нарушению баланса в деятельности функциональ¬ ных систем. При этом жизненно важные функциональные системы адаптируются в этих условиях, как правило, нормаль¬ но, но за счет других функциональных систем. Причем, чем 187
меньше возраст развивающегося организма, тем больше ве¬ роятность возникновения несбалансированного развития в условиях воздействия экспериментальных факторов среды. Предложенная нами теория сбалансированного развития имеет отношение не только к межсистемным взаимосвязям в организме. Нам представляется, что нормальный онтогенез может быть лишь в условиях сбалансированных отношений и в подсистемах одной и той же функциональной системы. Помимо этого, теория сбалансированного развития предус¬ матривает нормальные взаимоотношения между ростом и развитием органов и организма в целом. Вместе с тем, нормально развивающийся организм отнюдь не является системой с абсолютно уравновешенными взаимо¬ отношениями в деятельности между различными органами. Совершенно очевидно, что физиологически оптимальные воздействия могут вести к нарушению в балансе функций. Но в этих условиях компенсация нарушений наступает значительно быстрее, нежели при долгосрочных воздейст¬ виях. Сверхтяжелые нагрузки на скелетные мышцы, которые приводят к некомпенсированному баллансу в деятельности различных функциональных систем, способствуют возникно¬ вению патологического процесса. Таким образом, нормальное развитие как в антенаталь¬ ном, так и в постнатальном онтогенезе может осуществляться лишь в условиях строго сбалансированного роста и развития различных функциональных систем. В настоящее время разработаны и некоторые клинические методы контроля физических упражнений в дошкольном воз¬ расте. Оценивается главным образом деятельность сердечно¬ сосудистой системы и дыхания. Реакция на физические упраж¬ нения считается благополучной, когда после занятий пульс учащается на 15—20 % по отношению к исходной величине, а число дыханий увеличивается на 10—15 в 1 мин. Время воз¬ вращения пульса и дыхания после занятий к исходным вели¬ чинам не должно превышать 1,5—2 мин [Юрко Г. П. и др., 1978]. У части дошкольников в последнее время имеется склон¬ ность к повышению максимального уровня артериального дав¬ ления как реакция на физические упражнения [Юрко Г. П. и др., 1978]. В этой связи необходим врачебный контроль арте¬ риального давления при выполнении физических упражнений и других закаливающих процедур. Для детей 3—7 лет можно использовать пробу с 20 присе¬ даниями за 30 с. В норме после функциональной пробы пульс учащается на 25—50 % по отношению к исходной величине, 188
дыхание — на 4—6 в 1 мин, максимальное артериальное дав¬ ление повышается на 5—15 мм рт. ст. Все показатели должны вернуться к исходным величинам в первые 2—3 мин. Закаливание строго контролируется врачом. После перене¬ сенной болезни, например скарлатины, детям ограничивают физические упражнения с повышенной нагрузкой (бег). Врач использует функциональные пробы и другие клинические ис¬ следования для решения вопроса о возможности занятий физической культурой. При освобождении от занятий закали¬ ванием, в том числе и физкультурой, врач осматривает ре¬ бенка 1 раз в месяц. Если функциональные пробы и состояние ребенка стали нормальными, закаливание можно продолжить. В настоящее время разработаны некоторые принципы нор¬ мирования физической культуры детей дошкольного возраста. Недостаточно определить длительность занятий, необходимо знать, насколько интенсивно они проводятся. Для этого вве¬ дены такие критерии, как «моторная плотность» и «общая плотность» занятий [Юрко Г. П. и др., 1978; Лайзане С. Я., 1979]. При определении общей плотности учитываются время, затрачиваемое на выполнение движений, объяснения воспита¬ теля, перестроение, расстановка и уборка спортивного инвен¬ таря (полезное время) за вычетом времени, затраченного не¬ рационально по вине воспитателя или на восстановление нару¬ шенной дисциплины. Общая плотность времени занятия представляет собой от¬ ношение полезного времени к общей продолжительности вре¬ мени всего занятия, выраженное в процентах: Общая плотность = Полезное время Продолжительность занятия X 100. Общая плотность занятия должна быть не менее 80—90 %. Моторная плотность характеризуется отношением вре¬ мени, непосредственно затрачиваемого ребенком на выполне¬ ние движений ко всему времени занятия, выраженному в про¬ центах. При достаточной двигательной активности она долж¬ на составлять не менее 70—85 %. В зависимости от задач конкретного занятия и его содержания может меняться мотор¬ ная плотность, особенно в младших возрастных группах (от 60 до 85 %): Моторная плотность = Время, затраченное на движения Общее время занятия X 100. 189
Средние показатели в основных движениях Воз¬ раст, лет Пол Виды основ Бег 10 м/с Прыжок в длину с места, см Город Село Город Село 3 М 4,0 + 0,3 3,9+ 0,3 51+9 53 + 9 Ж 4,0+ 0,3 4,1+0,3 46 + 9 47 + 9 4 м 3,5+ 0,3 3,8+ 0,4 66 + 9 72 + 8 ж 3,7+ 0,3 4,0+0,4 64 + 9 64 + 8 5 м 3,3+ 0,2 3,4 + 0,5 80 + 8 83+11 ж 3,4+ 0,2 3,7 + 0,3 76 + 9 81 + 10 6 м 3,1+0,2 2,9 + 0,3 99+10 97+12 ж 3,2 + 0,2 3,0 + 0,5 95 + 9 89+11 При правильной организации физкультурных занятий на открытом воздухе общая плотность должна составлять 90— 95 %, моторная — 80—90 %. Для проведения врачебного контроля моторной и общей плотности врач секундомером фиксирует и записывает время общего проведения занятий, а вторым секундомером — отдельные отрезки выполнения движений одним ребенком в течение всего занятия. Затем время суммируется и вычисля¬ ется общая и моторная плотность в процентах. Степень закаленности детей дошкольного возраста отра¬ жается не только в способности быстро адаптироваться, прис¬ посабливаться к различным условиям окружающей среды, но и в увеличении скоростно-силовых характеристик скелетных мышц, которые измеряются по показателям основных дви¬ жений. В табл. 5 представлены средние показатели и допу¬ стимые отклонения от них. Врачебный контроль при проведении физкультурных заня¬ тий на воздухе. Абсолютных противопоказаний для занятий на воздухе в течение круглого года у детей, посещающих до¬ школьные учреждения, не имеется. Дети, болеющие хрони¬ ческими заболеваниями, должны приступить к занятиям в лет¬ нее время. Возможность их участия в занятиях в. холодное время года решается врачом. В каждой возрастной группе имеется 4—5 детей, нуждающихся в индивидуальном назна¬ чении. После перенесенных заболеваний, протекавших без ослож¬ нений, здоровые дети, ранее закаливаемые, освобождаются 190
и в отклонениях от них у детей 3—7 лет ных движений Таблица 5 Прыжок в длину с разбега, см Прыжок в высоту с разбега, см Метание мешочка с пес¬ ком (150—200 г) на дальность, м Город Село Город Село Город Село 3,22 + 0,8 3,46 + 0,8 — — — — 2,61+0,6 2,75 + 0,7 — — — — 3,97 + 0,7 3,64 + 0,9 — — — — 3,92 + 0,5 3,18 + 0,8 144 + 20 140 + 21 46 + 4 41+4 5,8+ 0,9 5,87+1,3 123 + 16 121 + 18 45 + 4 40 + 4 4,55 + 0,6 3,7+ 0,9 167+17 160 + 23 54 + 6 49 + 7 7,96+1,4 7,65+1,5 152+14 141+23 53 + 4 46 + 7 5,54 + 0,5 5,21 + 1,8 на 1—2 занятия. Дети, не закаленные и имеющие функцио¬ нальные отклонения в состоянии здоровья, освобождаются на 2—3 занятия. Дети, имеющие хронические заболевания, после обостре¬ ния основного или других заболеваний допускаются к заня¬ тиям только с разрешения врача. Для врачебного контроля над закаливанием детей раннего возраста, в особенности детей первого года жизни, имеет зна¬ чение оценка специфической реакции организма на физи¬ ческую нагрузку или иные формы физического или эмоцио¬ нального напряжения. В этих условиях у здоровых детей воз¬ никает возврат к тем особенностям физиологии, которые были на предыдущих этапах постнатального развития (регресс функций). В условиях оптимального воздействия стрессового фактора физической закаливающей нагрузки регрессивные изменения длятся на протяжении 5—7 мин. В том случае, если длительность регрессивных изменений становится большей, то следует выяснить, почему они возникли. Они могут быть вы¬ званы двумя причинами: низкими адаптивными воздействия¬ ми развивающегося организма (или заболеванием ребенка) и несоизмеримо высокой нагрузкой для ребенка данного воз¬ раста и группы здоровья. Врачебный контроль при закаливании плаванием детей первого года жизни имеет некоторые особенности. Сущест¬ венное значение имеет отбор, во время которого нельзя до¬ пускать к плаванию детей, имеющих признаки постгипокси¬ ческой энцефалопатии. 191
Выше обращалось внимание на то, что при плавании де¬ тей первого года жизни, в особенности при деб