/
Текст
Элли л Кэпрару Герта Иэ&рару
ЕМИЛ КЭПРАРУ
ГЕРТА КЭПРАРУ
МАТЬ
ДИТЯ
МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО, БУХАРЕСТ, 1989
Перевод с румынского: ЛУДМИЛА ЧЕРНАШОВ, д-р И. ПЯТНИЦКИЙ
Выражаем благодарность Медицинскому
Издательству, коллегам, психологам и ро-
дителям, которые своими советами и за-
мечениями содействовали появлению втоео
труда.
СОДЕРЖАНИЕ
1. РОСТ И РАЗВИТИЕ Стр.
Периоды детства .................................................. 10
Факторы, влияющие на процесс роста ................................. 13
Критерии оценки процесса роста ..................................... 14
Критерии оценки нейропсихического развития ......................... 20
Понимание проблем детского возраста ................................ 23
2. В ОЖИДАНИИ РЕБЕНКА
О наследственности ................................................. 26
Борьба с наследственными болезнями ............................... 38
Краткие сведения по анатомии и физиологии половых органов женщины .... 40
Половые органы женщины .......................................... 40
Менструация .................................................... 44
Гермикативные клетки (гаметы) ................................... 45
Оплодотворение ................................................... 47
Передвижение яйца в маточной трубе и его развитие до нидации.... 51
Придатки зародыша ................................................ 51
Развитие зародыша ................................................ 53
Факторы, отрицательно влияющие на развитие плода.................. 54
Нормальная беременность ............................................ 55
Изменения, происходящие в материнском организме .................. 56
Надзор за беременной женщиной .................................... 58
Продолжительность беременности ................................... 63
Роль патронажной сестры в пренатальном периоде.................... 65
Гигиена беременности ............................................. 67
Нормальные роды .................................................... 80
Анормальные роды ................................................... 88
Послеродовой период ................................................ 92
Болезни в послеродовом периоде ................................... 99
8. ГРУДНОЙ РЕБЕНОК
Новорожденный ребенок (0—28 дней) ..................................... 105
Уход за новорожденным ребенком в родильном доме .................. 114
Уход за новорожденным в родильной палате...................... 115
Физиологические явления во время периода новорожденности.... 117
Питание новорожденного ....................................... 120
Выписка из родильного дома .........•............................ 124
Наблюдение и уход за новорожденным ребенком в семье ............. 124
Питание ..................................................... 128
Естественное питание....................................... 130
Затруднения матери при грудном вскармливании ............ 140
5
Затруднения вскармливания грудью со стороны новорожден-
ного .................................................... 144
Искусственное питание ...................................... 147
Посуда и ее использование ............................... 150
Общие соображения об искусственном питании ................ 156
Витамины .................................,.................... 162
Гигиена новорожденного ребенка ................................ 163
Гигиеническая ванна........................................ 166
Пеленание ................................................. 175
Смена грудного ребенка .................................... 180
Критерии и наблюдения, по которым устанавливается состояние
здоровья новорожденного ...................................... 186
Рост и развитие новорожденного ............................ 188
Кожа ...................................................... 188
Стул новорожденного ребенка................................ 191
Анатомофизиологические характеристики ..................... 192
Обследование конечностей................................... 193
Череп и лицо .............................................. 195
Нервная система. Различные проявления новорожденного ре-
бенка .................................................. 198
Нейро-двигательное развитие ............................. 202
Органы чувств. Чувства .................................... 208
Анормальные проявления .................................. 210
Образ жизни и питание матери .................................. 210
Недоношенный новорожденный ребенок ............................. 214
Новорожденный с фетальной гипотрофией (внутриутробная мальну-
триция, дизматурия) ............................................ 219
Переношенный ребенок ......................................... 219
Второй месяц жизни ребенка ..................................... 220
Питание .......................................................... 221
Витамины ....................................................... 225
Рост и развитие ребенка ........................................ 227
Нейро-двигательное развитие .................................... 227
Надзор и уход ................................................ 232
Возобновление трудовой деятельности матери........................ 236
От 2-х до 8-х месяцев.............................................. 288
Питание ......................................................... 288
Рост и развитие .. ............................................ 240
Моторное и психическое развитие .....,.......................... 241
Надзор и уход..................................................... 243
От 8-х до 4-х месяцев............................................... 250
Питание ................................ ь'....................... 250
Рост и нейро-психомоторное развитие ............................. 256
Надзор и уход ................................................. 258
От 4-х до 5 месяцев................................................. 260
Питание ....................................................... 260
Рост и иейро-психомоторное развитие ............................. 262
Надзор и уход .................................................... 266
От 5 до'6 месяцев......................... 7..................... 266
Питание ......................................................... 267
Физическое и нейро-психомоторное развитие ..................... 269
Надзор и уход................................................. 274
От 6 до 7 месяцев................................................. 276
Питание .......................................................... 276
Физическое и иейро-психомоторное развитие....................... 277
Надзор и уход .................................................. 281
От 7 до 8 месяцев................................................... 282
Питание .......................................................... 282
Физическое и иейро-психомоторное развитие ........................ 284
Надзор и уход.................................................. 287
От 8 до 9 месяцев................................................... 288
Питание .......................................................... 288
Физическое и нейро-психомоторное развитие....................... 290
Надзор и уход .....................................'.............. 291
От 9 до 10 месяцев................................................ 292
Питание .......................................................... 292
6
Нейро-психомоторное развитие .................................. 293
Надзор и уход ................................................. 294
От 10 до 11 месяцев.............................................. 295
Питание ....................................................... 295
Нейро-психомоторное развитие .................................. 296
Надзор и уход ................................................. 298
От 11 до 12 месяцев.............................................. 299
Питание ....................................................... 300
Физическое и нейро-психомоторное развитие ..................... 300
Надзор и уход ................................................. 303
Гимнастика грудного ребенка ..................................... 304
Игра и игрушки .................................................. 308
Инвентарь грудного ребенка ...................................... 311
4. МАЛЫЙ РЕБЕНОК (1—3 ГОДА)
Отношения между родителями и детьми ........................... 323
Рост и развитие ............................................... 324
От 1-го до 2-х лет............................................ 324
Питание ...................................................... 325
Рост и развитие................................................ 328
Нейро-пхисомоторное развитие .................................. 329
Надзор и уход ................................................. 334
От 2-х до 3-х лет .............................................. 336
Питакие ....................................................... 336
Рост и развитие............................................. 338
Надзор и уход ............................................... 341
Контроль сфинктеров (образование навыка чистоплотности) ....... 343
5. РЕБЕНОК ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ОТ ТРЕХ ДО ШЕСТИ ЛЕТ)
Питание .................................................... 355
Вопросы, связанные со сном..................................... 357
Уход .......................................................... 359
6. РЕБЕНОК ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ОТ 6 ДО 18 ЛЕТ)
Родители лицом к лицу со школьником ......................... 370
Питание ..................................................... 372
Уход ......................................................... 378
Воздух, солнце и спорт ........................................ 380
Сексуальность у ребенка ....................................... 386
7. КАНИКУЛЫ
Каникулы в горах .............................................. 398
Опасности высокогорной среды ................................ 399
Каникулы на море .............................................. 401
Предупреждение.неожиданных заболеваний во время каникул........ 406
Несчастные случаи по поводу уличного движения ................. 408
8. КУЛИНАРНЫЕ РЕЦЕПТЫ
Промышленные продукты, предназначенные для питания грудного ребенка.. 411
Молочные препараты .......................................... 411
Мучные, крупяные, фруктовые и овощные продукты ................ 417
Рецепты для грудных дете!к....................................... 418
Кулинарные рецепты для детей раннего и дошкольного возраста...... 424
Супы ........................................................ 425
Соусы ......................................................... 427
Мясные блюда .................................................. 428
Овощные блюда ................................................. 430
Крупяные и мучные блюда ....................................... 432
Яичные блюда .................................................. 433
7
Закуски .......................................................
Салаты ........................................................
Сладкие блюда .................................................
9. ВОЛЬНОЙ РЕБЕНОК
Уход за больным ребенком в семье................................
Роль родителей как помощников врача ...........................
Элементы оценки болезненного состояния ребенка ................
Данные, которые следует сообщать врачу ........................
Медицинское обследование на дому ..............................
Режим питания больного ребенка ................................
Заразные болезни ...............................................
Корь .................................................. .г.....
Краснуха (рубеола)...............................................
Ветряная оспа .................................................
Скарлатина ....................................................
Коклюш ........................................................
Свинка (эпидемический паротит) ................................
Вирусный гепатит (эпидемический гепатит) ......................
Туберкулез ....................................................
Острый понос ...................................................
Болезни дыхательного аппарата...................................
Болезни кожи и слизистых оболочек...............................
Конвульсии .....................................................
Несчастные случаи и отравления .................................
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛИТЕРАТУРА.............................................
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ..............................................
1
РОСТ И РАЗВИТИЕ
Основной характеристикой детства является развитие человеческого
существа от яйца (образовавшегося в результате соединения спермато-
зоида с яйцеклеткой) до зрелого индивида (18—20 лет), способного к
самостоятельной жизни в обществе. Развитие сочетает в себе два четко
различающихся, но тесно взаимосвязанных, процесса;
1. Рост, процесс количественный, выражающийся в изменении раз-
меров тела. Рост соответствует умножению количества клеток и увели-
чению их объема. Он идет непрерывно, поддается измерению и сравни-
тельно легко меняет свои темпы. Скорость роста неодинакова у разных
детей, чем и объясняются различия, наблюдаемые у взрослых субъектов.
2. Созревание, процесс качественных перемен, выражающийся в из-
менениях строения, состава и функций клеток, тканей, органов или тела
в целом. И зтот процесс также идет непрерывно, причем его скорость
сравнительно постоянна, но значительно труднее поддается оценке. Ско-
рость созревания неодинакова у разных детей, но ее результат — зре-
лость — одинаков почти у всех субъектов. Эти два механизма взаимо-
связаны: скорость роста и изменений в пропорциях частей тела зависит
от эндокринного созревания, а кривая веса тела находится в зависимости
от созревания тканей.
3. Общие закономерности развития, а) Развитие — процесс, проте-
кающий непрерывно от зачатия до зрелости. Для того, чтобы достигнуть
той или иной «вехи » в своем развитии, ребенок должен пройти ряд стадий.
При постановке диагноза следует обращать внимание не на то, что делает
ребенок, а на то, как он это делает.
Например, нужно следить не за тем, способен ли самостоятельно
сидеть 7-месячный грудной ребенок, а за тем, как он удерживается в
сидячем поуожении и какую степень зрелости проявляет при этом. Ста-
тистические исследования, некоторые школьные пособия и большинство
научно-популярных книг отмечают лишь тот факт, что «нормальный»
ребенок начинает самостоятельно сидеть или ходить в таком-то возрасте,
но не упоминают об индивидуальной зрелости, о корреляции с осталь-
ными параметрами развития.
б) Развитие зависит от созревания и миелинизации нервной системы;
пока зти процессы не закончатся, никакие упражнения не помогут ре-
бенку приобрести ту или иную способность (двигательную или психиче-
9
скую). Однако, если уже при наличии надлежащей степени зрелости
нервной системы ребенку не предоставляют условий для попыток к само-
стоятельному упражнению, то возможность приобрести новое умение
сохраняется в скрытой форме, а приобретение его наступит сразу как
только представится подходящий случай.
в) Последовательность стадий развития одна и та же у всех детей,
но быстрота смены стадий у разных детей неодинакова. К примеру,
ребенок должен научиться самостоятельно сидеть прежде чем начнет
ходить, но возраст приобретения способности сидеть или передвигаться
сильно варьирует.
г) Некоторые древние рефлексы предшествуют произвольным движе-
ниям. Автоматические «шагающие» движения ног исчезают в 2—3-месяч-
ном возрасте, затем следует период в котором грудной ребенок вовсе не
опирается и не «шагает» до 7-месячного возраста, когда начинает «хо-
дить» (произвольное движение). У умственно отсталых детей некоторые
древние рефлексы сохраняются длительное время до возраста старше
обычного.
д) Развитие следует от головы к ногам. Первая стадия развития
моторики состоит в способности контролировать положение головы с
помощью мышц шеи. Затем мышцы спины созревают и начинают коорди-
нировать свои функции, вследствие чего грудной ребенок может само-
стоятельно сидеть, причем спина выпрямлена, а не согнута. Грудной
ребенок пользуется руками прежде чем начать пользоваться голенями;
он способен ползать с помощью одних лишь рук, не опираясь на голени
и стопы.
е) Общая активность предшествует специфическому реагированию.
Грудной ребенок первых месяцев выражает свою радость генерализован-
ной реакцией: таращит глаза, беспорядочно двигает ручками и голенями,
дыхание у него учащается- Дети старшего возраста и взрослые выражают
удовольствие только мимикой или словами. На смену беспорядочным
движениям первых 6 месяцев приходят локомоция и все большая лов-
кость и уверенность движений рук.
Периоды детства
Детский возраст можно разбить на следующие периоды: внутри-
утробный период, период новорожденности (первые 28 дней жизни),
период грудного возраста (от 4 недель до 1 года), ранний детский период
(от 1 года до 3 лет), дошкольный период (от 3 до 6 лет), школьный период
(соответствующий младшему школьному возрасту, который начинается
в 6 лет и кончается в 10—12 лет) и пубертатный период.
4. Внутриутробный период (предродовой или пренатальный) охва-
тывает все девять месяцев беременности. Жизнь начинается с момента
соединения яйцеклетки женщины со сперматозоидом мужчины. Внутри-
утробный период является одним из активнейших и сложнейших этапов
развития, если учесть, что за 9 месяцев предстоит пройти путь от микро-
скопической клетки до плода весом 3 кг. В этот период клетки формирую-
щегося человека крайне ранимы, несмотря на то, что они находятся под
защитой материнского организма. Судить о внутриутробном развитии
можно по продолжительности беременности (подсчет числа дней в интер-
вале от даты последней менструации до даты родов) и по признакам созре-
10
вания тех или иных органов и нервной системы. В первые 3 месяца внутри-
утробной жизни (зародышевый субпериод) происходит закладка и быстрое
развитие всех систем. В этот период вредоносные факторы, большей ча-
стью внешнего происхождения, вызывают образование большинства врож-
денных пороков развития. В конце второго триместра беременности плод
достигает 70% того роста и лишь 20% того веса, которые он будет иметь
при рождении. Следовательно, последние 3 месяца беременности соста-
вляют период быстрого роста, преимущественно весового.
6. Период новорожденности (0--28*дней) является этапом адаптации
к внеутробной жизни. Период этот наиболее трудный в смысле той за-
боты, которую ребенок требует от матери, врача и патронажной сестры.
Питание, уход за кожей и создание соответствующих условий окру-
жающей среды (одежда, правильно обогреваемое и проветриваемое поме-
щение, приспособление семейной жизни к новоявленному ее члену, уменье
матери наблюдать и ухаживать за новорожденным) имеют серьезное зна-
чение. Мать должна научиться улавливать пределы нормы и отклонения
от них в состоянии и поведении новорожденного. А это" необходимо с
первых же дней, так как в этот период происходит ряд физиологических
сдвигов (желтуха, падение веса, кожные высыпания и др.), а заболевания
проявляют тенденцию к генерализации и скоротечности. Помимо того,
важное значение имеет осведомленность о нейромоторном развитии ново-
рожденного. Вначале он все время спит, причем лицо лишено какого-либо
выражения, а веки плотно сомкнуты, однако, спустя 3—4 недели он
начинает «видеть», фиксирует глазами и следит ими за матерью или за
каким-либо предметом, передвигающимся перед ним на расстоянии 30—
40 см. С первых же дней новорожденный поворачивается, ощутив запах
материнской груди или (иногда) услышав ее голос. Перцептивная способ-
ность опережает двигательные возможности. В главе, посвященной периоду
новорожденности, мы обстоятельно рассказываем о том, как врач и
патронажная сестра должны вести наблюдение за новорожденным при
содействии матери, которая находясь постоянно с ним, имеет больше
возможностей сразу же подметить признаки успешного или, наоборот,
аномального развития ребенка. Только мать имеет возможность доско-
нально выяснить, когда и как ребенок стонет, хнычет, чихает, потяги-
вается, сосет и глотает.
В последующих главах мы стремимся дать матери сведения о том,
как ухаживать за новорожденным и грудным ребенком, а также — как
следить за его нейро-психическим развитием.
6. Период грудного возраста (28 дней — 1 год) характеризуется
продолжающимся быстрым увеличением веса и размеров тела. Рост (длина
тела) в течение первого года увеличивается на 20—24 см. Вес удваивается
в 5-месячном и утраивается в годовалом возрасте. Окружность головы
возрастает за год на 12 см (34—35 см при рождении, 46—47 см в годовалом
возрасте). Размножение клеток нервной системы заканчивается в возрасте
5 лет. Питание, исключительно молочное вначале, становится значительно
более разнообразным к концу первого года. Для матери данный период
долог и труден, посколькуей приходится еженедельно, а то и изо дня в день
пополнять свои знания и вносить надлежащие изменения в уход за ребен-
ком. Существо, которое в первые дни умеет лишь спать да глотать, по-
степенно становится маленьким человеком, который к концу первого года
жизни уже ходит, начинает говорить и проявлять характер. В течение
первого года жизни прорезываются первые зубы. Болезни, преобладаю-
11
щие в грудном возрасте, находятся в связи с качеством ухода, оказы-
ваемого семьей (поносы, инфекции дыхательной системы, кожные болезни,
нарушения трофики и др.). Течение этих болезней зависит как от консти-
туциональных • особенностей грудного ребенка, так и от сотрудничества
между врачом-педиатром, семьей и патронажной сестрой.
7. Ранний детский или преддошкольный период (1—3 года) харак-
теризуется замедлением темпов увеличения веса (на 3 кг между 1 и 2
годами; на 1,5 кг между 2 и 3 годами) и роста (на 2—3 см за второй год
жизни и на 1 см за третий год). Соотношение размеров головы, туловища
и конечностей меняется, что приводит к изменению облика ребенка. Про-
резываются последние молочные зубы. Двигательные функции совер-
шенствуются. Это — период в котором семья должна позаботиться о фор-
мировании у ребенка хороших привычек. В патологии данного Ьозраста
на первый план выступают несчастные случаи, отравления, осложнения
прежних заболеваний, нарушения в поведении вследствие погрешностей
в уходе.
8. Дошкольный возраст (3-—6 лет). Темпы роста медленные. По срав-
нению с цифрами, отмеченными при рождении, вес увеличивается в 5—6
раз к 5-летнему возрасту, а рост удваивается к 4 годам. Миелинизация
мозга заканчивается к 3 годам, а в 5 лет объем его достигает 90.% мозга
взрослого субъекта. Пищевые потребности ниже чем в предыдущих перио-
дах. Это — период приобретения ребенком известной самостоятельности.
Родители должны понимать, что теперь ему нужно больше пространства
чтобы развернуться, что для него настала пора включиться в тот или
иной детский коллектив, что основной формой его деятельности является
игра. В патологии этого возраста преобладают несчастные случаи, за-
разно-инфекционные болезни, аллергические расстройства.
9. Школьный возраст (третье детство) начинается к 5—6 годам и
заканчивается в 10—12 лет. Это — период сравнительно медленного роста,
протекающего с почти постоянной скоростью. В данном возрасте совер-
шенствуются ранее приобретенные функции. Ростовой процесс затраги-
вает преимущественно конечности. Молочные зубы заменяются постоян-
ными. Что касается социального поведения, то школьник становится
более самостоятельным по отношению к семье и ориентируется на това-
рищей по школе. В патологии преобладающее положение занимают забо-
левания дыхательной системы, тонзиллиты, инфекционные болезни,
травмы.
10. Пубертатный период длится несколько лет и знаменует переход
от детства к взрослому возрасту. Преобладающими переменами являются:
соматическое развитие (рост, вес), изменения первичных половых призна-
ков (гениталий) и появление вторичных половых признаков. Параллельно
идут изменения всего организма, с коренными перестройками в сфере
психики. Переход от детства к взрослому возрасту протекает неодинаково
у разных детей. Пубертатные признаки прогрессируют одновременно,
однако разными темпами, и за 4—5-летний промежуток достигают сте-
пени развития, характерной для взрослого возраста. В рамках периода,
обычно именуемого пубертатным, выделяют три этапа: препубертатный,
собственно пубертатный и подростковый.
12
Факторы, влияющие на процесс роста
11. А. Дородовые факторы: наследственность (генетическая, в част-
ности хромосомная, конституция), эндокринные функции, здоровье ма-
тери, внутриматочные инфекции, интоксикации (медикаментами, табаком).
Б. Факторы, связанные с родами: акушерские травмы, поражения,
вызванные запоздалым или недостаточным .доступом кислорода к мозгу
новорожденного и др.
В. Недоношенность. Если ребенок родился на 2 месяца ранее срока,
это означает сокращение на 2 месяца длительности его внутриутробной
жизни, вследствие чего следует ожидать отставания на 2 месяца в раз-
витии по Сравнению с родившимся в срок ребенком.
Г. Окружающая среда, а) Вскармливание грудью имеет чрезвычайно
важное значение для физического развития, здоровья и поведения груд-
ного ребенка. После годовалого возраста недокармливаемые дети, и
особенно те, которые получают недостаточное количество животных
белков (молоко, творог, мясо, рыба, яйца) или растительных белков
(фрукты, овощи) отличаются небольшим ростом.
б) Природные факторы (солнце, вода, воздух), жилищные условия,
климат, организация занятий и досуга ребенка оказывают неоспоримое
влияние на состояние его здоровья и на его поведение.
в) Психическая среда. Развитие зависит от созревания нервной
системы. Никакое учение и никакие упражнения не могут ускорить раз-
витие, прежде чем нервная система достигнет-надлежащей стадии созре-
вания. С другой стороны, ребенок может сделаться отсталым из-за отсут-
ствия упражнения, хотя его нервная система уже готова к нормальному
развитию. Поскольку созревание нервной системы продолжается даже
и при отсутствии тренировки, ребенок делает быстрые успехи как только
ему предоставили возможность догнать нормально развивавшихся свер-
стников.
Развитие может запаздывать и вследствие аффективного «голодания ».
Дети, росшие некогда в сиротских домах, были отсталыми (физически,
умственно и социально), так как персонал (малочисленный и неквалифи-
цированный) мало заботился об удовлетворении их физических и психи-
ческих потребностей.
В некоторых семьях ребенок не находит тех условий и того ласко-
вого, любовного отношения, которые столь необходимы для его правиль-
ного развития. В подобных ситуациях ходьба, речь, сфинктерный кон-
троль (способность удерживать мочеиспускание и испражнение), социаль-
ный контакт наступают с запозданием и развиваются прерывисто. С дру-
гой стороны, некоторые семьи, из-за (питаемых боязнью) чрезмерных за-
бот о ребенке, не дают ему возможности удовлетворять свою потребность
в движении, самостоятельно есть, одеваться и умываться. На приеме у
врача нередко приходится видеть матерей, раздевающих и одевающих
6—7-летнего ребенка, которому до этой поры еще не представился случай
проделать зто самостоятельно. Нечто подобное обнаруживается и в за-
поздалом развитии речи. Некоторые матери не разговаривают со своим
ребенком, не сообщают ему названий окружающих предметов и не пока-
зывают ему картинок. Такие дети отстают в понимании смысла слов и
в овладении речью. Упражнение играет первостепенную роль в развитии.
Обстановка разумной нежности помогает одаренному ребенку достигнуть
максимальных успехов, превышающих нормальный уровень.
13
Семейный фактор нередко оказывает существенное влияние и на
отдельные стороны развития. В некоторых семьях появление локомоции,
речи или контроля над мочеиспусканием и испражнением может проис-
ходить исключительно рано или, наоборот, сильно запаздывать, в то
время как прочие стороны развития вписываются в пределы нормы.
г) Пол ребенка. Девочки начинают ходить, говорить и контролиро-
вать сфинктеры в общем рдньше мальчиков.
Варианты наблюдаются часто и затрагивают какой-либо один или
сразу несколько аспектов развития. Мы особо подчеркиваем то обстоя-
тельство, что некоторые дети достигают известных «вех» развития ранее
или, наоборот, позднее. Невозможно установить спектр «нормальности»,
так как нет возможности дать понятию «нормальности» развития без-
упречное определение. Указанные в нашей книге ориентиры нормального
развития приблизительны; мы не раз напоминали о том, что они отно-
сительны и не могут применяться без разбора к любому ребенку. Было
бы ошибкой считать, что любой ребенок с отклонением от анормальных»
показателей является умственно дефективным или аномальным в каком-
либо другом отношении; более того, нам лично встречались дети, уда-
ленные от средней в отношении той или иной ступени
развития (ходьба, речь и др.) в определенном возрасте
и ставшие впоследствии не только нормальными, но и
способными прекрасно соревноваться.
Рис. 1 — Пропор-
ции частей тела
у новорожденного
и взрослого.
Критерии оценки процесса роста
О процессе роста детей можно судить, регулярно
измеряя у них длину тела и вес.
12. Длина тела. Средние темпы роста в длину
составляют: а) в первый год жизни — 25 см; б) во второй
год—10 см; в) в третий год—10 см; г) в четвертый
год — 8 см; д) в пятый год — 7 см; е) в шестой год—
5 см. В течение детства отношение длины тела к весу, а
также пропорции разных частей тела меняются. Изме-
нение этих соотношений протекает в общем плавно,
однако в периоды особенно ускоренного роста стано-
вится хорошо заметным. Наиболее значительные сдвиги
пропорций от рождения до полового созревания ка-
саются размеров головы по отношению к длине тела
(см. пункт 209).
У грудного ребенка отношение голова: рост соста-
вляет 1:4, в то время как у взрослого это отношение
равняется 1:8. Конечности у грудного ребенка относи-
тельно коротки и мускулатура на них развита слабо.
Пропорции конечностей претерпевают существенные
изменения в период, предшествующий половому соз-
реванию. С одной стороны, в этом возрасте рост массы
(а следовательно и черепа) уже закончен, а с другой
головного мозга
стороны, в препубертатном и пубертатном периодах конечности растут
особенно быстро.
13. Явление акселерации. За последние 50—100 лет в большинстве
индустриализированных стран отмечено увеличение средних показателей
14
длины тела и веса у детей. Речь идет о процессе, известном под названием
«векового роста»или акселерации. Вес и длина тела при рождении сущест-
венно не изменились. Отмечено однако, что к концу первого года жизни
нормально вскармливаемые и пользующиеся правильным уходом дети
весят больше и имеют рост на 5 см выше, чем в начале века. Факторы,
обусловливающие этот вековой процесс, имеют как социальную, так и
биологическую природу.
Принято считать, что на акселерацию роста оказывают влияние невидимому
следующие перемены:
а) сдвиги к лучшему, происшедшие в питании грудного ребенка, привели не
только к снижению детской смертности, но и "к ускорению темпов роста в длину и
нарастания веса;
б) повышение жизненного уровня и связанное с этим улучшение питания ре-
бенка и подростка;
в) устранение перегрузки детей физическим трудом;
г) лучшие предпосылки процесса роста вследствие снижения встречаемости
инфекционных заболеваний;
д) совместное действие в современном обществе ряда психических и тензорных
факторов, стимулирующих ростовой процесс (ломка традиционных способов воспи-
тания ребенка, распространение массового спорта, новые средства информирования
подрастающего поколения и др.).
Увеличение средней длины тела сопровождается более ранним половым созре-
ванием. То обстоятельство, что это раннее созревание не коррелируется с ранней же
нравственно-этической зрелостью,’ ставит перед обществом, родителями и воспитате-
лями целый ряд щекотливых и трудных задач.
Средняя длина тела ребенка: при-рождении — 50 см; к 1 году —
75 см; к 2 годам -т- 85 см; к 3 годам — 95 см; к 6 годам — 115 см.
14. Измерение роста (длины тела). Измерение роста грудного ребенка
проводится раз в триместр, причем для получения точных результатов
в нем должны участвовать два лица. В медицинских учреждениях изме-
рение производят с помощью специального ростомера, приспособленного
для учета роста лежа. Он представляет собой доску длиной в 1 м, несу-
щую сборку деления в сантиметрах, а на одном конце — неподвижно
укрепленную под прямым углом к ней дощечку. Вдоль градуированной
доски скользит другая — также перпендикулярная к ней — дощечка,
служащая передвижным указателем. Застилают доску чистой пеленкой,
затем укладывают на нее обнаженного ребенка. Одно из лиц, прои-
зводящих измерение, удерживает голову ребенка так, чтобы она
упиралась в неподвижную дощечку; другое же лицо удерживает ноги
ребенка в вытянутом положении, слегка нажимая одной рукой на его
колени, а другой рукой придвигает подвижную дощечку вплотную к
подошвам. Рост ребенка определяют по нанесенным на доску делениям,
причем нужно следить, чтобы подвижная часть не сместилась (рис. 2).
Если измерение роста производится в семье, ребенка укладывают в рас-
прямленном положении на какую-либо твердую горизонтальную плос-
кость, например на застланный пеленкой стол. К голове и подошвам
вплотную придвигают по одной книге, позаботившись о том, чтобы ноги
были полностью вытянуты, затем с помощью сантиметровой ленты изме-
ряют расстояние между обеими книгами, которые взрослый придержи-
вает руками (рис. 3).
С 2-летнего возраста измерение роста производится в положении
стоя. Ежегодно, когда празднуют день рождения ребенка, рост его отме-
чают обычно на дверном косяке. В диспансере и детских учреждениях
пользуются вертикальным ростомером.
15
Рост разных частей тела. Размеры различных частей тела и их
пропорции у грудного ребенка иные по сравнению с ребенком старшего
возраста и взрослым. Для измерения расстояния от макушки до копчика
поступают так, как показано на рис. 4. Измерение окружностей имеет
очень большое практическое значение, особенно в первые годы жизни.
Рис. 2 — Измерение роста новорожденного ребенка с
помощюь горизонтального ростомера.
Рис. 3 — Измерение роста грудного ребенка с помощью
сантиметровой ленты.
15. Окружность головы измеряют, обхватив ее сантиметровой лентой
через лобные бугры спереди и затылочный бугор сзади (рис. 5 а).
16. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой,
которую проводят на уровне сосков
Рис. 4 — Измерение расстояния от
макушки до копчика.
спереди и на уровне нижнего угла
лопатки—сзади (рис. 5 Ь). У детей
старшего возраста показатели ок-
ружности груди учитываются на
вдохе и выдохе. При рождении
окружность головы на 2 см пре-
вышает окружность грудной кле-
тки; к годовалому возрасту они
уравниваются.
17. Окружность живота опре-
деляют на уровне пупка (рис. 5 с).
Конечности, сравнительно ко-
роткие при рождении, растут
быстрее после 6-месячного возраста
(верхние конечности по темпам
роста превосходят нижние). У
новорожденного средняя горизон-
тальная линия проходит на уровне пупка, в то время как у взрослого
она расположена на высоте лонного сочленения (см. рис. 1).
18. Цифровые показатели веса грудного ребенка имеют лишь ориен-
тировочное значение. Средняя прибавка веса (после выравнивания физио-
16
логической потери веса, наступившей в период новорожденности), со-
ставляет :
— в первые 3 месяца — 25 г в сутки (750 г в месяц)
— от 3 до б- месяцев — 20 г в сутки (600 г в месяц)
— от 6 до 9 месяцев — 15 г в сутки (450 г в месяц)
— от 9 до 12 месяцев — 8—10 г в сутки (250—300 г в месяц)
4'
Рис. 5—Измерение окружности: а) головы, Ь) груди, с) живота.
Вес удваивается в течение 5иго месяца (иногда даже и ранее) и утраи-
вается к 12 месяцам. Ребенок, имевший при рождении 3000 г, весит при-
мерно 6000 г в 5 месяцев и 9600—10 000 г в годовалом возрасте. Неболь-
шие отклонения от этих нормальных цифр не имеют значения. Более
существенная разница, однако, указывает на отставание в процессе роста.
Поэтому ребенка следует регулярно, в «патронажные дни», доставлять
в детскую поликлинику для контроля веса.
Считаем необходимым подчеркнуть, что вышеприведенные цифры представляют
собой средние значения, которые наблюдаются лишь у немногих грудных детей.
Как это явствует и из последующих глав, в первый месяц жизни прибавка веса у
большинства Детей составляет 500 г, а не 750 г; зато на втором и третьем месяцах она
может достигать оноло 900—1000 г ежемесячно (30 г в сутки). Каждый ребенок имеет
свою особую, свойственную только ему «весовую кривую»; нельзя говорить о «сред-
нем грудном ребенке». Этот термин, который встречается в некоторых книгах и ко-
торым пользуются некоторые врачи, имеет чисто условный смысл: скорость нараста-
ния веса «среднего грудного ребенка» представляет собой среднее арифметическое,
вычисляемое путем суммирования самых разнообразных (быстрых, умеренных, мед-
ленных) индивидуальных темпов прибавки веса. Только врач может определить,
нормальчо ли идет нарастание веса у того или иного ребенка.
Если грудной ребенок не набирает веса, это еще не означает, что он
обязательно болен. Бывают такие грудные дети, которые растут медленно,
но по всей видимости довольствуются уделяемой им порцией и вовсе
не выглядят недоедающими. Если же начать кормить их обильнее, то
они едят с удовольствием и растут быстрее. Иными словами, не следует
думать, что все без исключения грудные дети «просят есть», если им
не дают достаточное количество пищи.
По мере подрастания грудного ребенка увеличение веса неуклонно
замедляется. Если в течение первых 3 месяцев ребенок прибавляет
в весе по 150—220 г еженедельно, то в 6-месячном возрасте прибавка веса
составляет 100—125 г в неделю, а в последнем триместре первого года
жизни еженедельное нарастание веса составляет всего лишь 50—75 г.
Наблюдаются значительные колебания прироста веса по неделям и тем
17
более по дням. Нередко подобным флуктуациям можно найти объяс-
нение, но во многих случаях лишь с трудом удается вскрыть их
объективную причину.
Колебания весовой кривой можно считать патологическими
лишь в том случае, если они сопровождаются другими рас-
стройствами организма.
19. Взвешивание. Наблюдение за весом грудного ребенка ведется
с помощью специальных весов, которые кроме системы указания веса
снабжены небольшой регулировочной гирей («тарой») и двумя параллель-
ными горизонтальными стержнями, причем верхний несет деления по
10 г, а нижний указывает килограммы (всего до 10 кг). Весы имеют также
металлический или сетчатый (веревочный либо пластиковый) челнок, в
который кладут ребенка (рис. 6).
а) Техника взвешивания грудного ребенка. Челнок застилают чистой
пеленкой и определяют тару. Затем взвешивают ребенка, а из полученной
цифры вычитают вес пеленки и таким образом устанавливают вес самого
ребенка.
б) Правила обращения с весами. 1) Весы устанавливаются на твердой,
строго горизонтальной плоскости (специальный столик или стул); 2)
перемещать их следует возможно реже во избежание разладки; в случае
необходимости весы нужно переносить со всей осторожностью, без со-
трясений, взяв их обеими руками за основание (ни в коем случае не за
челнок) снизу, как полный поднос; 3) перед каждым взвешиванием про-
веряют, отрегулированы ли весы на нулевом делении; опускают предо-
хранительный упор, на который* опирается градуированный стержень,
и контролируют надлежащее положение его против метки; 4) если весами
не пользуются, их запирают («страхуют») особым приспособлением; как
при укладывании ребенка на весы, так и при снятии с них оба вышеупо-
мянутых стержня фиксируют с
помощью этого приспособления;
5) в медицинских учреждениях
весы ежедневно чистят и дезин-
фицируют; периодически их под-
вергают контролю работники Па-
латы мер й весов. Детей любого
возраста нужно обязательно взве-
шивать ежедневно при следующих
заболеваниях: синдромы острой
дегидратации (поносы, рвоты), де-
компенсированные болезни сердца,
циррозы, нефриты, нефротические
синдромы, подвергаемые перфузии
дети и др.
в) Ребенка старше 2 лет можно взвешивать на весах для взрослых.
В возрасте от 9 до 24 месяцев, когда ребенка уже нельзя взвешивать на
детских весах, но вместе с тем ему еще не удается твердо держаться на
ногах, кто-либо из взрослых взвешивается сперва с ребенком на руках,
Рис. 6 — Детские весы.
18
а затем без него; разность между результатами обоих взвешиваний пред-
ставляет собой вес ребенка.
По завершении грудного периода, главным образом врач (а не роди-
тели!) определяет, соответствует ли вес того или иного ребенка средним
весовым показателям группы детей того же самого роста, поуьзуясь
при ЭТОМ;
— либо таблицами, содержащими нормальные данные относительно
средних значений, стандартных отклонений и перцентилей;
— либо кривой перцентилей, по которой определяют соответствую-
щие значения.
20. Кожа и подкожиожировой слой, а) Окраска кожи в норме розо-
вая, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении ее. Бледность кожи
может указывать на наличие анемии; при этом сохранение румянца на
щеках может оказаться обманчивым; гораздо показательнее в этом отно-
шении цвет мочки уха. Подтверждение диагноза малокровия дает лабо-
ратория путем измерения содержания гемоглобина.
Тургор. Под «тургором» подразумевают плотно-упругую кон-
систенцию кожи, захваченной в складку двумя пальцами. У здорового
грудного ребенка подкожные ткани делают кожу как бы налитой, нежной
и приятной на ощупь.
в) Упругость кожи. У здорового ребенка кожа, захваченная двумя
пальцами в складку, немедленно расправляется. После сильных потерь
воды ткани утрачивают упругость и кожная складка сохраняется более
или менее длительно. Это — верный признак состояния тяжелой дегидра-
тации (вследствие поносов, рвот).
21. Мышечный тонус. В нормальном состоянии мышцы никогда не
расслабляются полностью, а сохраняют некоторую степень напряжения,
называемую тонусом. Попытка придать той- или иной части тела пассив-
ные движения встречает некоторое сопротивление со стороны соответ-
ствующих локальных мыпщ. Если нормального грудного ребенка поднять,
взяв под мышки, он весь напрягается, в то время как ребенок со слабым
мышечным тонусом вовсе не реагирует, вследствие чего его плечи подни-
маются до уровня ушей; это — верный признак ослабления мышечного
тонуса (гипотонии). При чрезмерно повышенном тонусе имеется кон-
трактура мыпщ, а движения, которые мы пытаемся придать какой-либо
части тела, встречают сильное сопротивление; в подобных случаях гово-
рят о гипертонии. У новорожденного в норме наблюдается небольшая
(«физиологическая») гипертония. Подобно гипотонии, гипертония может
быть выражением двигательных расстройств церебрального происхож-
дения и в таких суучаях необходимо обратиться к врачу-специалисту.
22. Зубы могут появляться в разном возрасте. Некоторые дети рож-
даются с одним или двумя зубами, у других же первый зуб прорезывается
в 13—14 месяцев. По нашим личным наблюдениям, у 25% грудных детей
первый зуб появляется на девятом месяце. Прорезывание зубов нельзя
считать вехой в развитии ребенка. Необходимо знать средние сроки
появления зубов, при этом учитывая однако, что индивидуальные вариа-
ции значительны (см. нижеприводимую таблицу).
18
8*
Таблица 1.1
Средний возраст прорезывания молочных зубов
Средние нижние резцы .................. 6—8 месяцев
Боковые нижние резцы .................. 8—12 месяцев
Средние верхние резцы ................. 7—10 месяцев
Боковые верхние резцы ................. 9—13 месяцев
Первые нижний премоляр ................ 12—14 месяцев
Первый верхний премоляр................ 14—16 месяцев
Нижние клыки .......................... 16—18 месяцев
Верхние клыки ........................ 18—20 месяцев
Второй нижний премоляр ............... 20—22 месяца
Второй верхний премоляр ............... 24—30 месяцев
Некоторые заболевания, как например гипотиреоз и изнуряющие
хронические болезни, вызывают задержцу костного созревания и про-
резывания зубов. Однако ускоренное созревание скелета (например, при
раннем половом созревании) не сопровождается ускорением прорезыва-
ния зубов. Рахит не обязательно отражается на качестве зубов, в то
время как значительное и длительное повышение содержания билирубина
в крови новорожденных вызывает зубные поражения. Препараты тетра-
циклина, назначаемые либо матери в период беременности, либо ребенцу
в первые годы жизни, окрашивают зубную эмаль в желтокоричневый
цвет. Тетрациклин вообще проявляет склоность накапливаться в любой
кальцифицирующейся ткани.
23. Костное созревание служит наиуучшим доказательством биоло-
гической зрелости. Несмотря на то, что в практике здравоохранения
костная рентгенография не может применяться как метод систематиче-
ского обследования каждого ребенка в отдельности, ее все же следует
упомянуть. Можно ограничиться рентгеновским снимком кисти (левой),
который — согласно мнению ряда авторов — следует дополнить, в из-
вестном возрасте, снимком стопы или колена (у грудных детей) или же
локтя (в школьном возрасту и в пубертатном периоде). Таким путем
выявляются точки окостенения, закономерно появляющиеся в определен-
ном возрасте.
Критерии оценки нейропсихического развития
В то время как для оценки процесса роста учитываются преиму-
щественно количественные сдвиги, оценка развития ребенка основывается
на наличии качественных и фунцционауьных перемен. Чтобы судить о
той или иной ступени развития, нужно взять под наблюдение те органы,
структуры и функции, которые имеют особое значение для соответствую-
щей ступени (например, дифференциация головного мозга, развитие
функции двигательного аппарата и др.). Действительное развитие про-
исходит лишь при активном контакте с окружающей средой в форме
интеграции, упражнения, обучения, познания.
Поэтому при оценке нейропсихического, умственного и аффектив-
ного развития, а также при управлении им, семье оказывают помощь
врач-педиатр, психиатр и психолог. Кроме того, в период грудного воз-
раста в этом деле принимают участие патронажные сестры; в дошкольный
период ведущую роль играет персонал детсада (воспитательницы), а в
школьном возрасте, помимо преподавательского состава, о развитии под-
растающего поколения заботятся массовые — детские и молодежные —
20
организации (пионерские организации, Союз Коммунистической Моло-
дежи, спортивные клубы, летние лагеря, любые официальные или неофи-
циальные юношеские коллективы и т.п.).
Мы сочли целесообразным рассказать родителям о том, как следует
вести наблюдение за реакциями и умениями ребенка по отдельным аспек-
там (сторонам) развития. Наблюдение, описание и учет ступеней раз-
вития должны быть детальными. При этом, однако, нельзя упускать
из виду то обстоятельство, что любой ребенок развивается как целое
и что отдельные стороны развития представляют собой диалектическое
единство. На основании данных, сообщаемых родителями и получаемых
путем тщательного обследования ребенка, врач составляет себе общее
представление о стадии его развития. Требуются неоднократные кон-
трольные обследования для получения совокупности достоверных данных,
опираясь на которые можно ставить правильный диагноз и давать соот-
ветствующие советы. Развитие ребенка представляет четыре аспекта:
развитие моторики (двигательных функций), развитие перцепции (функ-
ций восприятия), развитие речи и развитие социального поведения.
24. Моторика. Под понятием моторики подразумевается как общая
моторика, т.е. удерживание известной позы и ортостатизма (стояния
на ногах), так и тонкая моторика, т.е. движения рук и пальцев, работа
фонаторной (голосовой) и мимической мускулатуры. У грудного ребенка
в начальном периоде жизни моторика является первым и единственным
аспектом развития, который доступен объективному наблюдению. По-
средством этой моторики грудной ребенок «воспринимает», в букваль-
ном смысле слова, окружающий его мир. Нормальное развитие моторики
служит предпосылкой безболезненного включения в среду и приобрете-
ния опыта и новых умений. О двигательном поведении можно судить,
наблюдая и исследуя позу тела в целом и каждой его части в отдельности
(головы, туловища, конечностей), произвольные движения и рефлексы.
По миновании грудного возраста нужно, кроме того, следить за тем,
как выполняет ребенок те или иные выученные движения. Если послед-
ние исследуются в стандартных, воспроизводимых условиях, речь идет
о мотометрических тестах. Под развитием статики понимают ту сто-
рону моторики, которая служит для овладения ортостатизмом и ходьбой.
Нередко применяют общий термин «статомоторное развитие».
25. Речь являет собой совокупность фонаторных (голосовых) функ-
ций, от плача (крика) и гуления грудного ребенка до произвольного
пользования речью.
26. Социальное поведение включает поведение ребенка по отноше-
нию к родителям, прочим лицам (взрослым или детям), а также его реа-
гирование на социальную среду. В главе, посвященной грудному ребенку,
мы пользуемся термином социальный контакт, который правильнее
отражает ограниченные рамки социального развития в первые месяцы
жизни.
27. Перцепция (восприятие) представляет собой комплексный пси-
хический процесс, при помощи которого ребенок (и взрослый), через
посредство органов чувств, познает предметы, явления и изменения внеш-
ней среды, улавливая их практическую значимость. В перцепции важней-
шую роль играют не только ощущения, но и движения, как при сензорном
исследовании, так и при обращении с соответствующими предметами. К
сфере перцепции относятся также процессы дифференцировки, мышления,
запоминания, которые способствуют регуляции действий. В перцептор-
21
ном акте происходит избирательное сопоставление и интерпретация преж-
него опыта и потребностей данного момента для выработки надлежащего
отношения к наличной ситуации. За исключением первых недель жизни,
у ребенка происходит не пассивная реакция на средовые раздражители,
а как правило — процесс активного взаимодействия с окружающими
предметами. С возрастом перцепция усложняется и становится все более
точной как при простом наблюдении окружающего мира, так и при той
или иной конкретной деятельности. Судить о развитии перцепции можно,
наблюдая ребенка в его обычной среде, а также проводя испытания в
специально созданных ситуациях и в воспроизводимых условиях, что
дает возможнвсть дедать объективные сравнения.
28. Психология ребенка. Что касается психологии ребенка, то в
этой сфере нельзя говорить о какой-то единой и твердо установленной
истине. Психомоторное развитие ребенка представляет собой слож-
нейший вопрос, весьма актуальный и активно разрабатываемый, но вол-
нуемый расхождением во мнениях по многим частным аспектам. Позна-
вать это развитие по четко разграниченным и закономерно сменяющим
друг друга периодам (Валлон) или стадиям (Пиаже) означает изучать ре-
бенка в поступательной динамике. Расчленение жизни на периоды является
потребностью человеческого ума, стремящегося понимать и находить
объяснения. Стадии биологического развития действительно существуют
но они характеризуются очень большими индивидуальными различиями.
Помимо того обстоятельства, что любой ребенок имеет свою особую наслед-
ственную основу, вследствие чего наблюдаются морфофункциональные
вариации в весьма широких пределах, нельзя упускать из виду влияние
окружающей среды (семья, жилище, питание, природные факторы, патро-
нажные и воспитательные учреждения и т.п.).
Кроме моторики, речи, перцепции и социального поведения, в психи-
ческом развитии ребенка важно учитывать умственные способности и
аффективную сферу. По мере подрастания ребенка, приемы и критерии
оценки становятся все более разнообразными и сложными, включая гра-
фическое общение, способность суждения, социальную адаптацию и др.
Диагностику физического и особенно психического развития нужно до-
верить специалистам (педиатру, психиатру, психологу, педагогу, воспи-
тательницам, преподавателям и др.). Родители должны оставаться в роли
наблюдателей (добывающих необходимые для диагностики данные), забо-
тясь об удовлетворении потребностей ребенка в питании, ласке, воспи-
тании и гигиеническом уходе. У детей старшего возраста оценку (по зачету
на переходных экзаменах, по способности к соревнованию на равных
конкурсах, по умению включаться в жизнь коллектива) дают препода-
вательский состав и молодежные организации. У детей всех возрастов в
последнее время применяются разнообразные тесты; тестирование про-
водится специалистами.
29. Тесты. Данный термин имеет английское происхождение и был
введен в психологию Кзтеллом. Тест представляет собой испытание, состо-
ящее в выполнении тождественного для всех испытуемых задания. После-
дующее определение успеха или неуспеха в выполнении теста, а также
оценка успешности в виде численного обозначения проводятся по строго
22
разработанным правилам. Тесты позволяют оценить усвоенные зянани
(педагогические тесты) или нейропсихическое развитие (тесты на мото-
рику, на умственное развитие, на эффективность).
В последнее время широко применяются тесты по профессиональной ориентации.
Проведение тестов на детях способствует раннему выявлению способностей и дарова-
ний. В психологии цель тестирования заключается в получении, за короткий срок,
точной (поддающейся количественному выражению) и объективной (не зависящей
от субъективности экспериментатора) информации о психических чертах испытуемых.
В качестве средств измерения, психологические тесты должны иметь следующие не-
пременные достоинства: а) надежность, г.е. свойство одного и того же теста давать
тождественные результаты при его повторном проведении на одном и том же испы-
туемом; б) чувствительность : тот или иной тест обладает большой или меньшей чув-
ствительностью в зависимости от того, предусматривает ли он большее или меньшее
число ступеней при классификации испытуемых по разрядам; в) валидность, т.е.
свойство теста измерять действительно то, что требуется оценить.
Понимание проблем детского возраста
В Румынии детским принято считать возраст от 0 до 16 лет. Состоявшаяся в
Афинах в 1978 г. Конференция Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)
приняла решение относить к категории «детей» возрастную группу от 0 до 18 лет.
На данной конференции было сформулиповано несколько заключений: а) трудности,
с которыми сталкивается развитие и воспитание наших детей, проистекают в основ-
ном из некрреллирванности процесса роста и процесса духовного развития, б)
погрешности в питании (отказ от естественного вскармливания грудного ребенка,
неуравновешенное питание в виде недокармливания или, наоборот, перекармливания,
разнообразные вредные обычаи) представляют собой весьма актуальную проблему
во всем мире; в) отмечается увеличение частоты растройств социальной адаптации
ребенка; е) отмечается возрастание числа несчастных случаев и смертности от них;
д) чаще стали возникать отклонения в поведении и душевной жизни детей; е) пере-
мены, внесенные современной эпохой в жизнь вообще и в жизнь детей и подростков
в частности, приводят к разладу взаимоадаптации поколений и к нарушениям про-
цесса созревания. Для предотвращения подобных тенденций в будущем, ВОЗ выдви-
нула следующие предложения: а) поощрять научно-исследовательскую работу в
данной области; б) наладить тесное сотрудничество врачей, преподавателей, психо-
логов и руководителей детских и молодежных организаций; в) ознакомлять семью
со всеми теми правилами воспитания детей и ухода за ними, в которых учитывается
психология ныне подрастающего поколения; г) соблюдать гармоничность в воспитании
ребенка, придавая значение не только объему знаний, но и вопросам физического
закаливания и аффективной жизни, которыми сегодня во многих школах пренебре-
гают; д) стимулировать самостоятельность и индивидуальные способности ребенка.
30. Десять правил воспитания ребенка. В заключение данной главы
приводим, в несколько переработанной форме, «10 правил воспитания
ребенка», опубликованных в виде передовой статьи в журнале «Дер
Киндерарцт» (№ 8, 1979) по случаю Международного года ребенка. Эти
правила были установлены в результате многочисленных совещаний, про-
веденных в городе Людвигсгафене, с участием врачей, психологов, пре-
подавателей, медсестер, работников социального обеспечения, инструк-
торов физкультуры и родителей. Они содержат классические педагоги-
ческие наставления таких деятелей как Песталоцци, Фребель, Черни, но
дополнены еще и опытом, приобретенным участниками совещаний в
собственной семье или из собственной практики. По замыслу авторов, эти
правила разрабатывались для родителей и воспитателей из упомянутого
города, однако впоследствии соцпедиатрические общества сочли, что
в том или ином видоизменении они применимы в любой стране.
1) Люби своего ребенка] То есть радуйся его присутствию, принимай
его таким, каков он есть, не оскорбляй его, не унижай его, не подрывай
23
его уверенности в себе, не подвергай его несправедливому наказанию,
не отказывай ему в твоем доверии, дай ему повод любить тебя.
2) Охраняй своего ребенка] То есть защищай его от физических и
душевных опасностей даже — если потребуется — жертвуя собствен-
ными интересами и рискуя собственной жизнью.
3) Будь добрым примером для своего ребенка] Привей ему уважение
к традиционным ценностям, сам живи сообразно с ними, относись к ребенку
с чувством ответственности. Ребенку необходим такой домашний очаг,
где семья дружна, где уважают и любят стариков, где поддерживаются
тесные и искренние связи со всеми родственниками и друзьями. Ребенок
должен жить в такой семье, где бытуют честность, правда, скромность,
гармония. Нарушение родителями супружеской верности, завистливость,
обогащение бесчестными средствами, достижение той или иной выгоды
для ребенка с помощью беспринципных связей и т.п., все это составляет
такой «образец», который весьма отрицательно отразится на моральном
облике завтрашнего гражданина страды.
47 Играй со своим ребенком] То есть, уделяй своему ребенку необхо-
димое время, разговаривай с ним играй с ним так, как ему нравится,
игры его принимай всерьез освойся с миром его представлений.
57 Трудись со своим ребенком] Помогай своему ребенку, когда он
пытается принять участие в работе (в доме, в саду или огороде). Когда
ребенок подрастет, приучай его участвовать во всех работах по хозяй-
ству и для хозяйства. В часы досуга и во время каникул он должен прини-
мать участие в организованных школой видах деятельности.
67 Позволь ребенку приобретать жизненный опыт пусть даже не
безболезненно, но самостоятельно] Ребенок признает только такой опыт,
который он пережил самолично. Твоя собственная опытность нередко
оказывается лишенной ценности для твоего ребенка. Дай ему возможность
накопить собственный опыт, даже если это связано с известным риском.
Чрезмерно оберегаемый ребенок, «застрахованный» от любой опасности,
нередко становится социальным инвалидом.
77 Покажи ребенку возможности и пределы человеческой свободы]
Родители должны раскрыть перед ребенком замечательные возможности
развития и утверждения человеческой личности, соответственно даро-
ваниям и особенностям каждого. Вместе с тем ему нужно показать, что
любой человек должен признавать и соблюдать известные пределы в
своих поступках в семье (по отношению к родителям и прочим членам
семьи), в коллективе (по отношению к воспитателям, преподавателям, това-
рищам по школе), в группе (в молодежных организациях, в спортивных и
туристских группах и т.п.) и вообще в обществе (придерживаться закона
и соблюдать правила общежития).
87 Приучай ребенка быть послушным] Родители обязаны следить за
поведением ребенка и направлять его таким образом, чтобы его поступки
не причиняли ущерба ни ему самому, ни другим. Ребенка следует возна-
граждать за соблюдение установленных правил! Однако в случае необхо-
димости следует насаждать уважение к правилам посредством наказания.
97 Жди от ребенка только таких мнений и оценок на какие он спо-
собен в соответствии со ступенью созревания и собственным опытом]
Ребенку требуется длительное время, пока он научится ориентироваться
в этом столь сложном мире. Помогай ему сколько сможешь и требуй от
него собственного мнения или самостоятельного вывода только в том слу-
24
чае, когда он спосо ен на это в соответствии с накопленным опытом и
ступенью совего созревания.
107 Предоставляй ребенку возможность таких переживаний, кото-
рые будут иметь ценность воспоминаний! Ребенок «питается», так же
как и взрослый, переживаниями, которые дают ему возможность озна-
комиться с жизнью других людей и с окружающим миром (семейные празд-
нования, экскурсии, путешествия, каникулы, спектакли, спортивные со-
стязания).
31. В социалистических странах о решении вышеуказанных вопросов,
постоянно проявляют заботу государство и партийные организации.
Так например, в Социалистической Республике Румынии этой задаче
уделяется пристальное внимание в Кодексе принципов и норм труда и
жизни коммунистов, социалистической нравственности и справедливости.
В 27 Главе Кодекса, на каждого члена партии, на каждого члена Союза
Коммунистической Молодежи возлагается обязанность ложить в основу
семейных отношений принципы социалистической морали, преданности
и супружеского взаимодоверия, со всей ответственностью относиться к
той роли, которую семья призвана выполнять в воспитании детей и в
дальнейшем развитии социалистической нации. Семья должна быть той
первоначальной школой, в которой дети усваивают, вместе с правилами
поведения в жизни и в обществе, также и уважение к труду, преданность,
родине и народу, партии и делу социализма.
2
В ОЖИДАНИИ РЕБЕНКА
О наследственности
Понятие жизни охватывает совокупность осуществляемых организ-
мом функций, его влияние на окружающую среду и обратное влияние,
оказываемое средой на любой организм.
Живое существует в природе в разнообразнейших формах, от предель-
но простых (в виде отдельных живых клеток) до той чрезвычайно сложной
формы, каковой является организм человека.
32. Клетка — элементарная форма живого. Клетка представляет со-
бой наименьшую единицу живой материи, способную самостоятельно
существовать и воспроизводиться. У человеческого существа клетка
является основанием жизнедеятельности и отправным пунктом всего его
существования. Ведь совокупная работа клеток организма в любой мо-
мент необходима для выживания организма как целого.
33. Цитоплазма и ядро. Клетка состоит из двух основных элементов
— неразрывно связанных и взаимодополняющих — а именно, цито-
плазмы (т.е. клеточного тела) и ядра. Исследование их с помощью свето-
вого, а затем электронного микроскопа принесло много важнейших све-
дений.
а) Цитоплазма. В цитоплазме выявляются разнообразные структур-
ные элементы (с помощью которых клетка выполняет свои функции):
клеточная оболочка, гиалоплазма, эндоплазматический ретикулум рибо-
сомы, митохондрии, вакуолярный аппарат, комплекс Гольджи, центро-
сома (см. рис. 7).
б) Ядро расположено в центре клетки или в какой-либо другой части
цитоплазмы; оно является фундаментом жизнедеятельности клетки.
Ядро контролирует характерные признаки индивида, управляет работой
клетки и при ее делении обеспечивает ей жизнеспособность. В нем содер-
жится 4 морфологических элемента: ядерная оболочка, хроматин, ядрышко
и ядерный сок. В «покоящемся» ядре (т.е. в промежутках между его
делениями) хроматин представлен сетью спутанных нитей, содержащих
26
нуклеиновые кислоты, которые ведают передачей внаследственных приз-
наков и внутриклеточными процессами синтеза. При делении клетки
хроматин конденсируется, принимая форму палочек, называемых хромо-
сомами.
34. Наследственность определяют как передачу нормальных и пато-
логических признаков из поколения в поколение. Наука, изучающая
наследственность, именуется генетикой (от древнегреческого генезис =
рождение, происхождение). Посредниками передачи наследственности
Рис. 7 — Схематическое изображение ультраструктуры клетки.
1) Ядро; 2) ядрышко; 3) зернистые структуры клетки (зргастоплазма; ' 2) комплекс Гольджи; 5)
лизосомы; в) незернистые структуры клетки (зндоплазматнчеткий ретикулум; 7) рибосомы; 2)
промитохондрии; I) оболочка клетки, состоящая из 3 слоев; II) центриоль (цилиндрическое образо-
вание, стенка которого образована множеством параллельных палочек, расположенных по окруж-
ности)*, III) разные формы митохондрий; IV) ядерная оболочка (состоящая из 3 слоев).
являются половые («зародышевые») клетки, или гаметы (от древнегре-
ческого гаметес — супруги), а именно, сперматозоид (мужская поло-
вая клетка, обозначаемая символом <3) и яйцеклетка (женская половая
клетка, обозначаемая как $. При слиянии сперматозоида и яйцеклетки
образуется яйцо (Зигота), из которого развй'вается организм. Челове-
ческое существо, как и любой другой организм (животное иди растение),
получает от своих родителей известное биологическое наследие, извест-
ную генетическую (наследственную) основу. В силу наследственности,
две разнополые особи какого-либо вида смогут произвести на свет только
представителей того же самого вида. Кошка будет рожать кошек же.
Иными словами, наследственность обеспечивает преемственное постоян-
ство характерных видовых признаков живых существ. Вместе с тем по своим
генетическим свойствам любой индивид, принадлежащий к тому или иному
27
виду, является уникатом. Его генетическая основа состоит из элемен-
тов, полученных от предков, но вследствие процессов рекомбинации,
получается строго индивидуальное сочетание. Настоящие (однояйцевые)
близнецы являются единственным исключением из этого правила: они
представляют собой, в отношении наследственности, два экземпляра
одного и того же индивида. Таким образом, наследственность действует
в двух противоположных направлениях: с одной стороны она охраняет
постоянство общевидовых признаков, с другой — создает индивидуаль-
ные варианты.
36. Законы Менделя. В 1856 г. — в возрасте тридцати четырех лет
— Мендель проводит исследования по гибридизации (скрещиванию) сор-
тов гороха. Задача, которую он ставил перед собой, была вначале весьма
скромной: ставить на декоративных растениях эксперименты по искус-
ственному опылению с целью получения новой окраски. Но осуществляя
все больше скрещиваний на все более разнообразном материале, он начал
понимать, что перед ним во весь рост встает проблема наследственности
и что он должен решить ее, ибо без этого не сумеет правильно истолко-
вать получаемые им же самим результаты-. А эти результату вскоре стали
поражать его своей закономерностью, четкостью и постоянством, что
позволило ему дать им математическое выражение. В чем же собственно
состоит исключительное значение законов (правил) Менделя? Во-пер-
вых, Мендель сумел подобрать для скрещивания весьма стабильные сорта
гороха, различающиеся отчетливыми дифференциальными признаками:
различия в форме или окраске зрелых семян (круглые или морщинистые;
зеленого или желтого цвета), в форме зрелого стручка, в его окраске, в
размерах длины стебля. Кроме того, его гениальная интуиция подсказала
ему, что для ориентировки в лабиринте явлений наследстве'нности нужно
принимать в расчет не общее сходство жемду родителями и потомством,
а наличие или отсутствие того или иного признака в отдельности. Мысль
Менделя заинтересована не организмом, а признаком. Из результатов
проведенных скрещиваний он умеет вывести определенные закономер-
ности, позволяющие ему предвидеть итоги последующих ^скрещиваний.
36. Мы приведем здесь эксперимент Менделя, проведенный на глад-
косемянном и морщинистосемянном горохе. При скрещивании гладко-
семянного гороха с морщинистосемянным оказалось, что в первом поко-
лении (Fx) все семена были гладкие. Во втором поколении (F2), полу-
ченном путем размножения первого поколения «в себе », признак глад-
кости семян снова появился, причем наличествовал у »|4 растений дан-
ного поколения; остальные г/4 были морщинистосемянные (см. рис. 8).
Впоследствии аналогичные исследования проводились на животных (рис.
9 и рис. 10). Полученные результаты позволили прийти к следующим
выводам:
— Наследственные признаки сохраняют свою индивидуальность:
признак гладкости семян и признак морщинистости семян остаются взаи-
монезависимыми; промежуточной формы не существует.
— Некоторые признаки проявляются не всегда. В первом поколении,
в котором все особи были гибриды (гладко/морщинйстосемянные), всем
28
семянам гороха был присущ признак гладкости. Тем не менее признай
морщинистости не исчез, не был сведен на нет, так как вновь появился
в следующем поколении: признак гладкости семян является «доми-
нантным», а признак морщинистости — «рецессивным». Советуем
усвоить смысл терминов «доминантный» и «рецессивный», употре-
бляемых при описании любой наследственной болезни.
Р
Fl
Рис. 8 — Наследование признаков гладкости и морщинистости семян.
В родительском поколении (Р) произведено скрещивание гладкосемяного гороха с морщиинсто-
семянным). В первом сыновном поколения (Fi) все семява гибридные и гладкие. Экземплнры по-
коления F] были скрещены между собой. В поколении Ft 2 экземпляра гороха из 8 гомозиготны
по гену морщинистости семян и проявляют признак морщинистости. Другие 4 экземпляра из 8
являются гибридными (гетерозиготными) и имеют признак гладкости (скрещивенне их между собой
дает в потомстве такое же численное соотношение признаков как и при скрещивании «в себе» поко-
ления Fi). Остальные 2 экземпляра из 8 гомозиготны по гену гладкости и проявляют признак глад-
кости.
Рис. 9— Скрещивание черной породы коров с красной; черная
масть доминирует над красной (по Кюну).
29
Ав 93
Рис. 10— Скрещивание помес-
ного быка черной масти с чи-
стопородной коровой красной
(рецессивной) масти (по Кюну).
37. Хромосомы. Термин «хромосомы» был введен в обиход в 1888
г. немецким анатомом Вальдейером, который отметил их способность
избирательно поглощать некоторые красители (хрома = цвет, окрсака;
сома = тело). Хромосомы являются носителями наследственности. Все
то, что мы биологически наследуем от наших родителей, заключено в
яйце — исходной клетке любого индивида.
Эта клетка, при всей кажущейся простоте
ее строения, в действительности очень сло-
жно устроена и дифференцирована. Каже-
тся настоящим чудом, что в одной единст-
венной клетке сосредоточены все видимые и
невидимые черты, унаследованные от роди-
телей. В момент соединения сперматозоида
с яйцеклеткой полностью заканчивается
наследственная функция родителей, их учас-
тие в передаче генетических свойств пото-
мкам. Совершенно не подлежит сомнению,
что генетическая роль отца ограничивается
поставкой половой клетки (сперматозоида).
Что же касается матери, то многие вообра-
жают, будто она и на протяжении беремен-
ности способна передать кое-что из своих
личных особенностей тому существу, кото-
рое она носит в своей утробе. В действительности же, с момента
выхода яйцеклетки из яичника мать ничего уже не может дать в ге-
нетическом отношении плоду. Он будет получать от нее только пита-
ние и теплоту.
38. Деление клетки. Деление клетки бывает двух типов: обычным и
редукционным.
А. Обычное деление клетки (митоз). В организме обе дочерние клетки,
возникающие в результате деления материнской клетки, обладают
одинаковой внутренней структурой, выполняют одинаковые функции и в
ядре имеют одинаковую наследственную основу. Это справедливо в отно-
шении клеток или гканей взрослого организма, в котором органы уже
обрели свою определенность й для которого подобное размножение кле-
ток служит средством обеспечения работы и целостности органов. В про-
цессе же развития организма, наступающем после оплодотворения, деля-
щиеся клетки вначале очень сходны между собой, но затем, в результате
ряда последовательных дифференциаций они формируют разнообразные
органы.
Деление клетки является основным принципом преемственности
жизни. Каждому типу ткани присущ свой особенный ритм обновления.
В митотическом делении клеток выделено 4 последовательные фазы, в
течение которых происходит удвоение количества хроматина, а затем его
равное распределение по дочерним клеткам (рис. И).
Б. Мейоз или гаметообразующее деление клетки. Основное отли-
чие от обычного (митотического) деления состоит в том, что каждая поло-
вая клетка (гамета) содержит половинное число хромосом, по сравнению
с соматическими клетками. При оплодотворении происходит восстано-
вление видоспецифического числа хромосом. Клетка, образующаяся в
результате оплодотворения (т.е. яйцо), содержит известное число хро-
мосомных пар, тождественное таковому обычной (соматической) клетки
30
(это число является постоянным и представляет собой видовой признак).
Гаметы образуются в соответствующей половой железе (яичнике или
яичке).
39. Строение хроматина и хромосом. Хроматин и хромосомы состоят
в основном из дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), строение кото-
рой (в виде двойной спирали) было раскрыто Уатсоном и Криком в 1953 г.
Рис. 11 — Деление клетки.
а) клетка в процессе роста; b) — d) подготовка к делению;
хромосомы обрисовываются, затем прохвсодит их продольное
расщепление; в) расположение хромосом в экваториальной
пластинке, перпендикулярной н веретену деления; f) — д)
расхождение и перемещение дочерных хромосом к противопо-
ложным двум полюсам клетки,- h) — I) завершение процесса
деления: перешнуровка цитоплазмы вплоть до образования
двух отдельных клеток; превращение хромосом в ядерный
материал (по Кэтелю.)
ДНК выполняет двоякую функцию; с одной стороны она является носи-
телем генетического кода, с другой стороны соответственно этому коду
она контролирует процессы обмена веществ в к етке.
Раздвоение хромосом. Во время деления клетки каждая хромосома
путем раздвоения генерирует две в точности сходные хромосомы. Форми-
рующиеся при этом двойные спирали ДНК представляют собой тождест-
венные копии исходной. Этим обстоятельством и объясняется преем-
ственное постоянство видового генетического достояния на протяжении
несметного числа клеточных делений, которые следовали одно за другим
с момента возникновения данного вида.
40. Кариотип. Это наименование обозначает совокупность хромо-
сом клетки. Во время деления клетки можно выявить и сосчитать содер-
жащиеся в ядре хромосомные пары. Соответствующее хромосомное
число является характерным видовым признаком, причем во всех клет-
31
ках организма данный хромосомный набор остается неизменным как по
численности, так и по форме. Кариотип человека состоит из 46 хромосом
(рис. 12). Они различаются по величине и по форме (палочки, запятые,
крючки и т.п.).
Из 46 хромосом человека 2 называются гоносомами (половыми хро-
мосомами), остальные 12 пары носят название аутосом.
№ # Ж м -м
/----2 3 4 5
л о
Л М > Ж М ** ЛК-
X 6-----7-----д------3----10-----11----12
С
Л7Г АЛ" АЛ
13----14-----15
О
XX Лб ЛА -** **-
16------- 17----1S 19------20
Е F
ЛЛ~ -JVA-
X 21---------------22
Рис. 12 — Кариотип мужчины.
Морфологическое исследование этих хромосом (определение их раз-
меров и локализации на них так называемой первичной перетяжки)
позволило разделить их на 7 групп (эта классификация была установлена
специальной комиссией в 1960 г. в городе Денвере — США). Половые
хромосомы сходны (гомологичны) у женщины, составляя 23-ю хромосом-
ную пару (XX); у мужчин имеется одна Х-хромосома и небольшая Y-
хромосома, характерная для мужского пола. При образовании половых
клеток (гамет) женского пола все они содержат по пдной Х-хромосоме
из прежней пары половых Х-хромосом; у мужчин же половина гамет
содержит Х-хромосому, а остальная половина несет Y-хромосому. Сле-
довательно, пол ребенка в некотором смысле зависит от отца, который вно-
сит в оплодотворяемую яйцеклетку либо вторую Х-хромосому (и тогда
ребенок будет женского пола), либо Y-хромосому (от чего пол ребенка
будет мужским).
32
41. Ген. Несмотря на свои микроскопические размеры, любая хро-
мосома состоит из множества выстроенных в ряд функциональных единиц,
именуемых генами; они-то и являются носителями наследственных задат-
ков. Ген, следовательно, представляет собой частицу хромосомы, выпол-
няющую четко определенную роль в формировании организма. Любой
ген отвечает за передачу по наследству какого-либо признака (это было
впервые установлено Менделем). Например, такой-то ген определяет
цвет глаз (черный или голубой), другой — форму носа (нос прямой или
с горбинкой) и т.п. Полагают, что у человека имеется по всей вероят-
ности несколько десятков тысяч генов в 46 его хромосомах. Гены в хро-
мосомах не располагаются как попало; наоборот, каждый ген занимает
строго определенный участок в определенной хромосоме. Этот участок
называется локусом.
42. Генотип. Совокупность генов индивида составляет его генотип.
Генотип состоит из известного числа хромосомных пар, причем хромо-
сомы в каждой паре гомологичны, т.е. сходны между собой. В обеих хро-
мосомах той или иной пары в одних и тех же локусах располагаются гомо-
логичные гены.
43. Фенотии. Под фенотипом следует понимать совокупность видимых
и вообще как-то проявляющих себя признаков индивида. Фенотип зависит
от генотипа, но не сводим к таковому по следующим причинам:
— не все гены, входящие в состав генотипа, обязательно проявляют
себя; из вышеприведенных экспериментов Менделя явствует, что семя
гибридного гороха, несущее совместно ген гладкости семян и ген мор-
щинистости семян, имеет гладкий вид; ген морщинистости семян ничем
не обнаруживает своего присутствия;
— окружающая среда может оказывать влияние на фенотип; к при-
меру, американская популяция японского происхождения характери-
зуется, спустя 1—2 поколения, значительно более высоким ростом, не-
жели население, родившееся и выросшее в Японии (объяснением этому
является неодинаковое питание в первые месяцы жизни и неодинаковый
уклад жизни в указанных странах).
44. Доминантные я рецессивные гены. Как уже было указано выше,
любой признак обусловливается известным локусом, вернее парой гомо-
логичных генов, занимающих одинаковый локус в двух гомологичных
хромосомах. Если эти оба гена тождественны между собой, индивид назы-
вается гомозиготным по данному признаку. Если же оба гомологичных
гена чем-то различаются, индивид является гетерозиготным. Следова-
тельно гомозиготность означает наличие у данного индивида двух экзем-
пляров одного и того же гена, определяющего известный признак, а гете-
розиготность — наличие у него двух различных вариантов гена, контро-
лирующего соответствующий признак. Разные варианты одного и того же
гена, отвечающего за наследственную передачу известного признака,
называются аллелями.
При гомозиготности признак проявляется обязательно в форме, дик-
туемой двумя идентичными аллелями. При гетерозиготности же проя-
вляет себя лишь один из различающихся аллелей, к подобным случаям
применяют понятие доминантности и рецессивности.
Для разъяснения этих понятий приведем простой и конкретный пример, касаю-
щийся цвета глаз, причем ограничимся двумя из всех возможных вариантов данного
признака: «черные глаза» (JV) и «голубые глзаа» (А) (рис. 13).
33
Оба гена, контролирующие цвет глав, расположены в гомологичных локусах
двух гомологичных хромосом, т.е. являются аллелями. Они могут быть одинаковыми,
но число возможных ситуаций равно трем:
— если субъект имеет два аллеля «черных глаз», он гомозиготен по данному
гену и может быть только черноглазым;
— если субъект имеет два аллеля «голубых глаз», он гомозиготен по атому гену
и может быть только голубоглазым;
легарлзл/лгль/л лл/аая/ллглц/#
ЛЛ&3& Л/7&3&
лллуЛ/е
ЛЛ&ЗЛ
£y6le#r ЛАлегся л£ужалл&-
ШЛ, /ЛЯ Л/Л/ЗЛ/Я
Я6/Я ЛЮММММГМ, Я
Л/Л/ЗЛ&Я "/УЯЛуб'б/а /лаза"
ррцесг/лзал
tyffbe/rr яаляе/ся
лллу богл&Зб///,
Том? лаеагра-
цес/лалм/ /ала
2 элзелллярлх
Рис. 13 — Разные генотипы и соответствующие им фенотипы цвета глаз.
— наконец, если субъект имеет один аллель «черных глаз» и один аллель «голу-
бых глаз», ои гетерозиготен. Как это хорошо известно, в подобных случаях субъект
оказывается черноглазым; следовательно, проявляет себя только один из двух его
генов-аллелей, а именно, аллель «черных глаз», в то время как аллель «голубых
глаз» остается как бы замаскированным.
Ген «черных глаз» является доминантным геном, который проявляется всегда,
даже если он наличествует в одном единственном экземпляре.
Ген «голубых глаз», не проявляющийся в присутствии доминантного гена,
является рецессивным геном. Он проявляется только в том случае, если наличествует
в двойном экземпляре, т.е. у субъектов, гомозиготных по данному аллелю.
Понятия доминантности и рецессивности часто встречаются в обла-
сти медицинской генетики и имеют здесь большое значение.
45. Передача наследственных признаков. Выше было показано, как
несут хромосомы наследственную информацию. Попытаемся теперь пока-
зать, как передается по наследству эта информация.
а) Число хромосомных комбинаций огромно. Любая пара гомологич-
ных хромосом состоит из одной хромосомы материнского происхождения
и одной хромосомы отцовского происхождения. В течение мейоза (см.
пункт 38 Б) распределение материнских и отцовских хромосом по поло-
вым клеткам подчиняется случайности. Так например, из общего числа
23 хромосом в одной гамете, отцовскими могут оказаться 18 и материн-
скими 5, а в сестринской гамете, наоборот, отцовскими будут 5 хромосом
и материнскими 18. Число возможных комбинаций огромно, а именно
2й = 8 388 608.
34
б) «Перетасовка» генов отцовского и материнского происхожде-
ния приобретает еще, больший масштаб вследствие явлений межхромо-
сомного обмена в пределах любой гомологичной пары. Подобный обмен
носит название кроссинговера и наблюдается в начале мейоза, когда гомо-
логичные хромосомы соединяются попарно; тогда образуются разрывы
хромосом с последующим воссоединением концов разорванных фрагмен-
тов. Это воссоединение может происходить и между фрагментами, принад-
лежащими к разным хромосомам.
Кроссинговер представляет собой
обычное явление, но его локали-
зация и частота встречаемости
сильно варьирует. Поэтому в
конечном итоге распределение
генов по вышедшим из мейоза
клеткам, то есть по гаметам (по-
ловым клеткам), характеризует-
ся бесконечным разнообразием
(рис. 14).
в) Определение пола ребенка.
Половой тип ребенка определяется
уже с момента оплодотворения
яйцеклетки. Женский пол опреде-
ляется наличием 2 хромосом тож-
Рис. 14 — В течение подготовительной
фазы мейоза происходит разъединение
двух гомологичных хромосом, расщеплен-
ных на две хроматиды, а также меж-
хромосомный и межхроматидный обмен
генетическим материалом.
дественного размера, а именно,
Х-хромосом; мужской пол воз-
никает при наличии одной Х-хромосомы и одной небольшой хромосомы,
именуемой Y-хромосомой. Х-хромосома имеет длину 4—5 микро-
нов, У-хромосома 1,5 микронов. Так как организм женщины раз-
вивается из яйца с 2 Х-хромосомами, все его клетки несут по 2 Х-хромо-
сомы, а все образующиеся в нем яйцеклетки получают по одной Х-хро-
мосоме. В организме мужчин, формирующемся из яйца, несущего одну
Х-хромосому и одну Y-хромосому, все клетки содержат по одной Х-хро-
мосоме и одной Y-хромосоме; половина из образующихся в нем сперма-
тозоидов получает Х-хромосому, а остальная половина У-хромосому.
Если в яйцеклетку проникает сперматозоид, содержащий Х-хромосому,
то из* оплодотворенного яйца, носителя двух Х-хромосом, получится
девочка; если же яйцеклетку оплодотворит сперматозоид-носитель У-хро-
мосомы, то из яйца, содержащего в данном случае Х-хромосому и У-хро-
мосому, сформируется мальчик (рис. 15 .)
46. Оплодотворение. Как это было сказано выше, оплодотворение
представляет собой соединение сперматозоида с яйцеклеткой. Основное
значение оплодотворения состоит в восстановлении полного числа хро-
мосом. У человека при этом происходит объединение 23 хромосом, содер-
жащихся в ядре яйцеклтеки, с 23 хромосомами, вносимыми в яйцеклетку
ядром сперматозоида; тактим образом восстанавливается число хромосом
равное 46, или точноее, число хромосомных пар, равное 23. Вследствие
этого становится возможным развитие нового индивида, который насле-
дует гены обоих родителей; его генетическое достояние оказывается
полностью сформированным сразу же после оплодотворения.
35
Как было показано выше, «перетасовка» генов в процессе мейоза
приводит к тому, что ни одна гамета не походит на другую. Индивид,
возникающий в результате слияния двух гамет, будет обладать абсолютно
уникальной генетической основой, ибо материнские и отцовские гены
образуют в нем неповторимое сочетание. Единственным исключением из
этого правила являются идентичные
Рис. 15 — Определение пола.
(однояйцевые) близнецы. Они выра-
стают из одного и того же яйца,
разделившегося — в самом начале
зародышевого развития — на две
самостоятельные части, которые в
дальнейшем развиваются иденти-
чно вплоть до формирования двух
субъектов, совершенно тождестве-
нных в отношении их наслед-
ственной основы.
47. Передача наследственных
признаков. Если на уровне гене-
тической основы в целом явления
рекомбинации до того сложны, что
букавально обескураживают при
попытках аналитического исследо-
вания, то при учете лишь того или
иного признака дело обстоит сове-
ршенно иначе. При таком подходе
выяснение способов наследования
признаков становится возможным.
Эти способы варьируют в зависи-
мости от того, контролируется ли
данный наследственный признак
рецессивным или же доминантным
геном.
Для иллюстрации приведем снова простой пример, касающийся наследования
таких признаков как «черные глаза» и «голубые глаза». (Что касается таких приз-
наков как зеленые, карие и серые глаза, то их наследование оказывается менее опре-
деленным).
а) Если оба родителя гомозиготны по одному и тому же гену:
— отец гомозиготен по гену «черных глаз», что обозначается как |NN|;
— мать также гомозиготна, что обозначается опять же как |NN|.
Все их гаметы могут содержать только ген N и все их дети (независимо от пола)
могут быть исключительно гомозиготными |nn|, подобно их родителям (рис. 16).
б) Отец гомозиготен по гену «черных глаз»,т.е. |NN|.Bce его гаметы будут
содержать ген N. Мать гомозиготна по гену «голубых глаз», т.е. | аа |. Всеее гаметы
будут содержать ген а. Напоминаем, что ген N доминантен, в то время как ген а рецес
синен. Теперь выясним, каковы возможные комбинации (рис. 17). Как явствует из
рисунка, все дети (независимо от пола) будут гетерозиготами. Любой из этих гетерози-
готных детей будет нести ген N, унаследованный от отца, и ген а, унаследованный от
матери. Поскольку ген N является доминантным, все дети будут черноглазыми. Тем
не менее, будучи носителями гена а, они способны иметь голубоглазых детей.
Вышеприведенные два примера представляют особый интерес, поскольку иллю-
стрируют такие комбинации, которые встречаются и в наследовании болезней. Они
36
могут служить моделью, помогающей понять, как передаются потомству наследствен-
ные болезни.
в) Один из родителей, например мать, является |aN| (гетерозиготность), а дру-
гой — |аа| (гомозиготность по рецессивному гену) (рис. 18).
Как явствует из рисунка, мать будет продуцировать 50% гамет, несущих ген N,
и 50%, несущих ген а. Иными словами, мать имеет один шанс из двух передать по-
томству свой доминантный ген N.
Отец же сможет передавать потомству только ген а. Таким образом, при каждой
беременности имеется один шанс из двух на гетерозиготность |Na| ожидаемого ребенка
/>м*теду
Рис. 17.
N N
N
Рис.
16.
/•<ячетг>/
дет*
Д/Ядубб/е
ДДо’УД ГДДЗД ДД6М<? ТЖМ
Рис. 18.
дег*
(т.е. на то, что ребенок будет черноглазым как и его мать) и один шанс из двух на его
гомозиготность |аа|.
Если один из родителей является носителем доминантного гена, то при каждой
беременности имеется один шанс из двух на то, что ребенок будет носителем данного
доминантного гена.
С другой стороны, доминантный признак будет налицо в каждом поколении,
ибо неотъемлемым его свойством является безусловное проявление. Действительно,
в предыдущем примере (пункт в) гетерозиготные черноглазые дети в свою очередь
будут иметь один шанс из двух на передачу своего доминантного гена потомству.
Голубоглазые дети |^а|, напротив, смогут передавать потомству только ген а.
Если проследить родословную по восходящей линии, то окажется, что у любого ребен-
ка-носителя доминантного признака по меньшей мере один из родителей обязательно
обладает тем же самым доминантным признаком. В свою очередь у данного родителя
по меньшей мере один из родителей (соответственно, один из дедов исследуемого ребен-
ка) обнаруживает тот же доминантный признак. Нисходящая линия субъектов, прояв-
ляющих соответствующий доминантный признак, непреры на.
г) Оба родителя гетерозиготны, т.е. являются носителями рецессивного гена.
Хотя оба они черноглазы, ген а все же наличествует в их наследственной основе. Ген а
лишь «замаскирован» доминантным геном N. Механизм передачи указанных двух
генов потомству показан на рисунке 19.
Как видно из рисунка, при каждой беременности имеется три шанса из четырех
на то, что ребенок будет черноглазым (в одном из четырех случаев он гомозиготен,
в двух из четырех он гетерозиготен). Имеется один единственный шанс из четырех
на то, что он будет голубоглазым, являясь гомозиготным по рецессивному гену.
37
Если оба родителя являются носителями рецессивного гена в гетерозиготном,
т.е. «замаскированном» состоянии, у них есть при каждой беременности один шанс
из четырех иметь ребенка, гомозиготного по данному рецессивному гену и, следо-
вательно, обнаруживающего соответствующий рецессивный признак.
48. Применение вышеприведенных понятий к наследственности чело-
века. Существует весьма много генов, действие которых может осущест-
вляться либо самостоятельно, либо совместно с генами, контроли-
рующими иные признаки. Все же удается выявить немало типич-
ных случаев наследования.
Борьба с наследственными болезнями
В борьбе с наследственными болезнями можно выделить три этапа:-
1) генетическое консультирование; 2) лечение генетических болезней;
3) раннее выявление генетических болезней.
49. Генетическое консультирование. Одним из важнейших приме-
нений понимания механизмов наследственности является генетическое
консультирование. Родители, ребенок которых страдает какой-либо врож-
денной болезнью, обязаны проконсультироваться со специалистом отно-
сительно того риска, которому они подвергаются, продолжая рожать де-
тей. Молодожены, у которых в семье имеются наследственные болезни или
врожденные пороки развития, должны знать степень риска для своего воз-
можного потомства. Ответ врача довольно точен в тех случаях, когда
речь идет о болезнях, наследуемых по правилам Менделя. В эту группу,
согласно докладу, опубликованному в 1972 г. Европейским Комитетом
Здравоохранения, включены следующие болезни: галактоземия, непе-
реносимость фруктозы, фенилкетонурия, наследственная тирозинемия,
лейциноз, гомоцистинурия, гиперхолестеринемия, цистинурия, цистиноз,
муковисцидоз, гиперурикемия, гликогенозы, устойчивый к витамину D
рахитизм, нефрогенный несахарный диабет, гепато-лентикулярная деге-
нерация, талассемия, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и
аг амм аглобулинемия.
К сожалению, у значительной части наследственных болезней нет
четко определенного механизма передачи по наследству. Некоторые на-
следственные болезни могут быть результатом действии многих факторов,
либо генетических (так называемые полигенные болезни), либо разно-
родных (генетических и иных, еще не выясненной природы). Так напри-
мер, врожденный вывих бедра, хотя и проявляет некоторые черты семей-
ной патологии, все же не наследуется строго определенным образом;
38
эта болезнь встречается чаще среди девочек, т.е. женский пол выступает
как фактор, понижающий «порог возникновения» болезни.
Нередко требуется построить генеалогическое древо (родословную),
хотя бы в виде наброска (см. рис. 20)
50. Лечение генетических болезней. Многие врожденные пороки
развития поддаются хирургическому лечению; к этой категории отно-
r-1 ztx оеш*
/л/ю&М Ъ/яюм/утншСЪ /vrMWf;; тмюгтя/м
I, П и т.д.-число 1,2,3,4 ит.д .-нумерация субъектов одного и того же
поколений поколения
Рис. 20—Генеалогические символы (по Э.П. Ферье).
сятся врожденные пороки сердца, заячья губа, волчья пасть, гипертро-
фическое сужение привратника, некоторые случая spina bifida (незара-
щения дужки позвонков). Другие прекрасно корректируются ортопеди-
ческим лечением, особенно при раннем их выявлении (например, врож-
денный вывих бедра).
Некоторые наследственные болезни обмена веществ можно успешно
лечить, но для этого требуется раннее назначение лечения и правильное
его ведение; к таким болезням относятся, например, фенилкетонурия,
галактоземия и др.
Хромосомные аберрации наименее податливы к любым видам лечения.
При наличии тяжелых пороков развития можно получить некоторые
паллиативные результаты посредством пластической (восстановительной)
хирургии, гормонального лечения (например, при болезни Тернера),
применения стимуляторов нервной системы.
51. Пренатальное (дородовое) выявление генетических болезней явля-
ется одним из тех вопросов, которые ныне беспокоят генетиков, акуше-
ров и педиатров. Здесь имеются крупные достижения, однако еще пред-
стоит преодолеть немало затруднений технического порядка при одно-
временном учете этических и юридических аспектов.
39
Краткие сведения по анатомии
и физиологии половых органов женщины
52. Введение. В прошлом вопросы функционирования человеческого
организма были достоянием узкого круга лиц. В настоящее время жажда
познания победила и любознательность побудила любого культурного
человека, будь то мужчина или женщина, «проникать в секреты природы ».
В наши дни, любая девушка должна хорошо разбираться в биологиче-
ских явлениях, происходящих в течение первоначального развития чело-
веческого существа. Для этого необходимы некоторые познания отно-
сительно органов воспроизведения человека.
53. Половые органы обеспечивают сохранение вида. Их структура
различна у мужчины и женщины, в отличие от других органов, структура
которых идентична и которые предназначены для сохранения особи и
жизнеспособности человека. Такая противоположность между органами,
служащими для сохранения вида, и органами, служащими для воспроиз-
ведения индивидуума, является, конечно, произвольной. Одни не исклю-
чают другие; существуют средства передачи и обмена, свидетельствующие
о разнообразных взаимосвязях между этими двумя системами организма
и о том, что одна система не может существовать без другой. Каждая из
этих систем имеет свою сосудистую и нервную сеть; в то же время между
ними устанавливаются анатомические и физиологические взаимосвязи.
Органические заболевания, возникающие в одной системе, могут отра-
жаться на другой. Нормальные половые функции зависят как от физиче-
ского здоровья человека, так и от его умственного здоровья: истощен-
ный, больной, подавленный чрезмерными профессиональными заботами
человек не может быть уравновешенным в своей половой жизни и подоб-
ное состояние отразится невольно и на его личной, интимной
жизни.
Половые органы женщины
Внутренними половыми органами являются: матка, яичники, трубы
и влагалище. По существу, влагалище представляет собой связывающее
звено между внутренними и наружными половыми органами.
Внутренние половые органы женщины помещаются внутри таза,
который представляет собой костянное, широкое и твердое кольцо в
форме лейки. Таз тесно связан с позвоночником посредством крестцовой
кости.
54. Матка — орган, охраняющий и питающий зародыш до рождения.
Она помещается в наиболее низкой части малого таза и имеет форму
сплющенной груши с толстыми стенками, состоящими из сильных мышеч-
ных волокон. У взрослой, небеременной женщины матка имеет следую-
щие размеры: длина — 7—8 см, ширина — 5 см и толщина — 3 см.
Наиболее широкий ее участок, называемый телом матки, разположен
сверху, а наиболее узкая часть, называемая шейкой матки, направлена
вниз и выдается на уровне свода влагалища, напоминая горлышко бу-
40
тылки. В нормальных условиях матка слегка наклонена вперед. По
отношению к другим органам, находящимся в малом тазе, матка распо-
ложена посредине между мочевым пузырем (спереди) и конечным участ-
ком толстой кишки — ректальной ампулой (сзади) (рис. 21).
Матка является полостным органом; в разрезе, наблюдаемом спереди,
Рис. 21 — Внутренние половые органы женщины и
их отношения с соседними органами.
1 — правый яичник; 2 — правая труба; 3 — левая труба;
4 — правый мочеточник; 5 — левый мочеточник; 6 — матка;
7 — брюшина; 8 — прямая кишка; 9 — сократительная мышца;
10 — влагалище; 11 — мочевой пузырь.
маточная полость имеет форму треугольника с узким основанием книзу,
которое продолжается шеечным каналом (рис. 22).
55. Шейка матки открывается во влагалище отверстием которое
называется отверстием шейки матки. У нерожавших женщин это отвер-
стие имеет круглую форму с гладкими краями; у рожавших женщин губы
шейки матки полуоткрыты, с краями неправильной формы вследствие
мелких разрывов, происшедших во время родов.
Благодаря своему положению, матка хорошо защищена от ударов
и сотрясений; в результате висячего положения, в котором ее поддержи-
вают крепкие связки, матке обеспечена некоторая степень подвижности.
Нагруженная толстая кишка может продвинуть ее вперед, а наполнен-
ный мочевой пузырь — назад, но благодаря связкам она возвращается в
нормальное положение. Когда поддерживающий аппарат теряет свою
эластичность происходит изменение положения (опущение или сгибание
матки).
Матка, состоящая из сильных и растяжимых мышц, увеличивается
в течение беременности в несколько раз (7 раз) по сравнению с обыч-
ными размерами (рис. 23). Во время беременности происходит также гипер-
трофия (утолщение) мышечных волокон и образование новых маточных
41
мышечных клеток. Таким образом тело матки, в котором находится
плод, может адаптироваться к его росту и становится способным изгонять
плод в момент родов. Шейка матки предназначена для закрытия маточной
полости, препятствуя также проникновению микробов из влагалища в
полость матки.
56. Яичники, имеющие форму и размеры миндалин, помещаются
по обе боковые стороны матки, ниже маточных труб, в двух складках
Рис. 23 — Беременная матка по сравне-
нию с небе^еменной маткой.
брюшины и прикреплены к соседним органам при помощи связок. Внутри
яичника находятся четыреста тысяч герминативных клеток, предшествен-
ниц яйцевой клетки; из зтого большого числа клеток приходят к зрелости
лишь около четырех сот. В течение всего периода половой зрелости жен-
щины (в среднем от 15 до 45 лет) — каждые 28 дней (цикл овуляции)
развивается только по одной яйцеклетке.
57. Маточные трубы являются двумя тубулярными образованиями
длиной приблизительно в 12 см, которые устанавливают связь между
яичниками и маткой. Они проникают, с каждой стороны, в верхнюю и
боковую сторону матки, называемую маточным дном. Конец, прилегаю-
щий к яичнику, расширяется в виде воронки с бахромчатыми краями
(ампула маточной трубы). Под действием ряда биохимических процессов,
изгнанная из яичника яйцеклетка «находит путь » внутрь трубы, как бы
увлекаемая ею.
58. Влагалище — мышечно-перепончатый канал длиной около 7-—
8 см. Он сообщается в верхней части с маткой при помощи отверстия
маточной шейки, а в нижней части он граничится кнаружи с девственной
плевой или ее остатками. Слизистая оболочка, которой выстлана внутрен-
няя часть влагалища, имеет сборчатый вид, в результате чего, а также и
благодаря большой эластичности мышц влагалищной стенки, возможно
растяжение влагалища во время полового акта и в течение родов.
Слизистая оболочка влагалища лишена желез, но несмотря на это на ее поверх-
ности постоянно фильтрируется жидкость, содержащая глюкозу. Благодаря бакте-
риям, существующим при нормальных условиях во влагалище здоровой женщины,
глюкоз превращается (разлагается) в молочную кислоту. Таким образом создается
слегка кислотная среда, которая обезвреживает значительную часть бактерий, про-
никающих во влагалище извне. Тем самым создается препятствие для проникновения
вредоносных возбудителей в маточную полость. С другой стороны, известно, что в
42
слабокислой среде подвижность сперматозоидов возрастает. Если степень кислот-
ности повышается жизнеспособность сперматозоидов значительно понижается. Можно
сказать, что природа позаботилась об облегчении оплодотворения, так как в течение
дней, которые следуют за овуляцией, кислотность влагалищной среды понижена с
целью обеспечения наибольшей жизнеспособности для сперматозоидов.
Наружные половые органы состоят из больших губ, малых губ и
клитора, которые вместе составляют вульву.
59. Большие губы представляют собой две складки кожного покрова,
расположенные в передне-заднем направлении. Они окаймляют с боков
вульварную щель и состоят из богато васкуляризованной жировой ткани.
Снаружи они покрыты волосистой кожей, а с внутренней стороны —
тонкой кожей, снабженной многочисленными железами. Они соединяются
спереди образуя переднюю комиссуру больших губ, а сзади, на неболь-
шом расстоянии от заднего прохода, заднюю комиссуру (рис. 24).
60. Милые губы расположены параллельно большим губам (с вну-
тренней стороны, медиально по отношению к последним) и ограничивают
собой пространство, называемое «преддверием влагалища»; они имеют
розово-красную окраску и покрыты снаружи тонкой кожей, а снутри
слизистой оболочкой.. Малые губы соединяются сзади перед комиссурой
больших губ, а спереди — на уровне клитора.
В зоне преддверия влагалища открываются две крупные железы,
носящие название бартолиниёвых желез. Они секретируют вязкую жид-
кость, которая, во время полового возбуждения, смазывает влагалищное
отверстие (преддверие). Эти железы могут подвергаться инфекции раз-
личными микробами (бартолинит), в результате чего они становятся
болезненными и припухшими; их секреция
становится гнойной и иногда их приходится
удалять хирургически:
61. Эректильные органы вульвы пред-
ставлены кавернозными луковицами, распо-
ложенными вглуби больших губ, и кли-
тором, который является органом, соответ-
ствующим половому члену мужчин, но гора-
вдо меньших размеров. Клитор является
местом, где сосредоточены сладострастные
ощущения женщины.
62. Отверстие уретры (отверстие моче-
испускательного канала) расположено по
медиальной линии на расстоянии 1—2 см
от клитора по направлению влагалищного
отверстия.
63. Девственная плева представляет собой
перепонку, расположенную на границе между
влагалищным отверстием и преддверием вла-
галища и неполностью закрывающую вла-
галищное отверстие. Она имеет форму полу-
месяца, но может быть и кольцевидной,
бахромчатой или дырчатой. Девственная
перепонка разрывается обычно при первом
встречаются девственные плевы без мелких прободений
случаях невозможна эвакуация менструальной крови;
Рис. 24 — Наружные половые
органы женщины.
1 — клитор; 2 — наружное отвер-
стие уретры; 3 — малая губа; 4 —
большая губа; 5 — остатки девст-
венной плевы; в — вход во влага-
лище; 1 — отверстие заднего про-
хода.
у
5
6
половом сношении. Редко
и в таких
происходит
43
задержка крови во влагалище, что сопровождается рядом расстройств,
требующих хирургического прободения девственной плевы.
64. Промежность является перекрытием, закрывающим нижнюю часть
таза и состоит из мышц, фасций, сосудов и нервов. Она играет важную
роль во время родов. Благодаря своей гибкости возможно растяжение
влагалищного отверстия при прохождении головки плода. Иногда про-
межность разрывается во время родов. Этот разрыв вызывает расширение
влагалищного отверстия и щель в перекрытии таза, через которую матка
может опуститься вниз вследствие давления, оказываемого кишками.
Свежий разрыв промежности может быть зашит путем небольшого хирур-
гического вмешательства. Однако если вследствие застарелого разрыва
существует опущение матки и влагалищных стенок, необходимо уже более
сложное хирургическое вмешательство.
Менструация
66. Первая менструация (менарха) происходит, в среднем, в возрасте
12—15 лет. Следует отметить продолжительность, интенсивность крово-
течения и частоту. Потеря менструальной крови продолжается в основном
3—5 дней и составляет в среднем 50—100 мл, а период времени между
менструациями колеблется между 24 и 32 днями. Последняя менструация
в жизни женщины (климактерий) происходит между 45 и 55 годами.
Эволюция менструального цикла регулируется сложными гормональ-
ными механизмами.
66. Гормоны, химические вещества, секретированные эндокринными
железами, направляются через кровообращение к различным органам,
которые они стимулируют. Для этого приходит в действие целый ряд
чрезвычайно тонких регулирующих механизмов.
Говоря о половых органах, наиболее важными гормонами являются
гонадотропины, которые секретируются (среди других гормонов) гипо-
физом и которые оказывают действие, у женщины, на яичники (у муж-
чины — на яички).
а) Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) стимулирует произ-
водство эстрогенов (фолликулярных гормонов), обеспечивающих рост и
развитие половых органов у женщины, а также и циклические измене-
ния на уровне слизистой оболочки матки.
Кроме этого ФСГ стимулирует ритмично, ежемесячно, производство
одного яичникового фолликула, в котором созревает яйцеклетка и об-
разуются эстрогенные гормоны. Когда яйцеклетка созрела, яичниковый
фолликул разрывается, а способная для оцлодотворения яйцеклетка
извергается. Этот процесс носит название овуляции и происходит прибли-
зительно в половине менструального цикла.
В течение плодотворного периода женщины, то есть от первых мен-
струаций и до климактерия, происходят подобные циклы созревания
овоцита (становящимся яйцеклеткой) с последующей овуляцией, которые
продолжаются приблизительно один месяц. Всякий раз созревает только
одна яйцеклетка, редко две, в результате чего получается беременность
двойней.
б) После овуляции яичниковый фолликул превращается в эндо-
кринную временную железу, известную под названием желтого тела.
Это превращение происходит под влиянием другого гипофизарного гона-
44
дотропина, называемого лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Желтое
тело производит гормон желтого'тела: прогестерон.
Под его влиянием продолжаются изменения слизистой оболочки
матки в целях приема зародыша.
Таким образом, менструальный цикл состоит из двух фаз:
— пролиферационная фаза (фолликулярного созревания), в которой
действует ФСГ, обеспечивающий созревание яйцеклетки и — благодаря
стимулированию, оказываемому эстрогенами — начинающий подготовку
маточный слизистой оболочки к приему оплодотворенного яйца (утол-
щение слизистой оболочки матки, увеличение слизистых желез);
— секреторная фаза (фаза желтого тела) начинается сразу же после
овуляции. Под действием ЛГ развивается желтое тело, которое произ-
водит прогестерон. Этот гормон продолжает подготовку слизистой обо-
лочки матки в последующие 7—10 дней (необходимые яйцеклетке, чтобы
мигрировать через трубу в матку) путем развития слизистых желез и
загрузки питательными веществами. Кроме этого прогестерон вызывает
рост базальной температуры женщины в момент овуляции.
В том случае, когда яйцеклетка не была оплодотворена, она уничто-
жается и выводится. Желтое тело прекращает свою секрецию и атрофи-
руется. Вследствие снижения количества прогестерона происходит оттор-
жение утолщенной маточной слизистой оболочки и ее выведение вместе
с известным количеством менструальной крови, происшедшим в резуль-
тате разрыва кровяных сосудов.
При этом начинается новый цикл фолликулярного созревания,
овуляции, пролиферации слизистой оболочки и менструации (рис. 25).
Герминативные клетки (гаметы)
Человеческая жизнь начинается в момент соединения обеих герми-
нативных клеток (гаметов): сперматозоида (мужская клетка) и яйцеклетки
(женская клетка). В результате их слияния образуется единая клетка:
яйцо или зигот. Из этой единой клетки происходит живое существо.
67. Яйцеклетка является женской половой клеткой. Это наиболее
крупная клетка человеческого организма (размером приблизительно в
1 /2 мм), едва различимая невооруженным глазом. Она имеет сферическую
форму и содержит питательные запасы, которые будут питать зародыш
на первых стадиях развития. Кроме этого, яйцеклетка является носитель-
ницей наследственных особенностей предыдущих поколений с материн-
ской стороны.
68. Сперматозоид или мужская половая клетка имеет форму булавки
длиной в 65 микрон.
Начиная с периода половой зрелости, сперматозоиды образуются
регулярно и непрерывно в семенных канальцах внутри яичек. Затем
они продвигаются по маленьким каналам, имеющим вид клубочков, нося-
щих название «эпидидима» (придатка); далее они проходят через более
крупный канал и в момент эякуляции смешиваются с секрециями пред-
стательной железы и семенных пузырьков, образуя сперму.
Сперматозоид имеет значительно меньшие размеры, чем яйцеклетка:
его длина — 65 тысячных мм, а его самая широкая часть, на уровне го-
ловки, равняется 2 тысячным мм. Следовательно, тысячи мужских клеток
могут вмещаться в одной женской яйцеклетке. Сперматозоид состоит из
45
Рис. 25 — Синоптическая схема гормональных влияний в течение менструального
Цикла у женщины (по К. Dietz).
46
четырех частей: крупная головка, шейка, промежуточная часть и хвост.
Сперматозоид напоминает маленького головастика. Головка содержит
в своем ядре все элементы отцовской наследственности, а в промежуточ-
ной части и, в меньшей степени, в хвосте находится богатый запас пита-
тельных и энергетических веществ. Хвост заканчивается жгутиком
(«хвостиком»), на котором имеются волоски, позволяющие
ему продвигаться змеевидными движениями (рис. 26).
Во время полового акта, в комплексной жидкости, /—А \
выделяемой предстательной железой и семенными железами, 1^2
многочисленные сперматозоиды (около 200 000 000— .
300 000 000), образовавшиеся в яичке, проникают в влага- I
лищный канал, откуда они продолжают свой путь, проходя '
через слизистые выделения «глеры») шейки матки. Во
время периода оплодотворения, эти глеры являются вяз- /
кими и скользкими, с слабокислой реакцией (см. пункт 8). I
Посредством змеевидных движений, сперматозоиды про- j —/
никают в маточную полость, откуда путем «аспирации» I
благодаря ряду сокращений маточной мышцы, благопри- \
ятствующих их дальнейшему подъему, они доходят до 1
отверстия откуда начинается маточная труба. Они следуют J
дальше по этому проходу и продолжают продвигаться По /
каналу трубы пока не доходят до яйцеклетки. Лишь неболь- \
шому числу сперматозоидов удается проделать этот путь; /
большинство начавших этот путь оплодотворения не дохо- \
дят до конца. Повидимому существуют более или менее J
подвижные сперматозоиды, так как лишь некоторым из /
них удается подойти к яйцеклетке.
Рис. 26 —
л Спермато-
Оплодотворение 8ОИД.
1 — головка;
Слияние сперматозоида с яйцеклеткой происходит в
ампуле трубы. Здесь яйцеклетка «ждет » прихода спермато- з — хвост. ’
зоида, однако оплодотворение яйцеклетки возможно лишь
в течение нескольких часов. Сперматозоид, в свою очередь, способен
оплодотворять лишь в течение нескольких дней; он должен приходить
во-время на эту встречу, иначе яйцеклетка дегенерирует и теряет
способность оплодотворяться.
69. Оплодотворение является комплексным явлением, которое осу-
ществляется в течение нескольких фаз. Сначала, энзиматические секре*
ции, выделяемые сперматозоидом, растворяют клеточную корону, окру-
жающую яйцеклетку. Благодаря жгутику, который позволяет ему пере-
двигаться, сперматозоид проскальзывает вдоль наружной мембраны
яйцеклетки до определенной точки, где он проникает в яйцеклетку.
После этого хвост сперматозоида отделяется ог головки и дегенерирует;
одновременно ядро увеличивается, принимая вид, идентичный ядру
яйцеклетки. С этого момента оплодотворение осуществлено, установлен
пол ребенка. Речь идет уже не о яйцеклетке, а о яйце. Оно обладает двумя
ядрами, мужское проядро и женское проядро, которые содержат по
23 хромосома каждое.
Посредством последующих делений, яйцо делится на множество
клеток и увеличивается в объеме. Одновременно оно проталкивается,
благодаря движениям трубы, в маточную полость и фиксируется в за-
47
ранее подготовленной слизистой оболочке (нидаиия) (рис. 27). Путь
из маточной трубы до матки длится 6—7 дней. Если по разным причинам
яйцо фиксируется в трубе, происходит внематочная беременность (рис. 28).
70. Периоды оплодотворения у женщины. В 1929 г., в английском
медицинском журнале „The Lancet,, была опубликована краткая заметка
японского врача Оджино*. Он утверждал, что ему удалось установить
Рис. 27 — Оплодотворение, трубная миграция и нидация
яйца:
1 — матка; 2— место, где чаще всего происходит оплодотворение;
3 — сперматозоиды; 4 — труба; 5 — яйцеклетка; в — яйчник (срез);
7— опорожненный фолликул; 8 — фиксации яйца в слизистой
- оболочке матки.
Рис. 28—Внематочная беременность.
гочный момент менструального цикла, когда осуществляется овуляция.
Вначале эта новость не вызвала особенного отклика. Оджино провел
звои исследования в хирургическом отделении женской клиники, так
1то считалось, что они представляли ограниченную ценность. Так как
♦ Киусаку Оджино (1881 — 1 ян. 1973) — японский акушер, разработавший
личный хирургический метод лечения рака матки.
18
результаты вытекали из наблюдений, проведенных над больными жен-
щинами, предполагалось, что их нельзя применять к здоровым женщинам
с нормальными органическими функциями. Спустя несколько месяцев
пришло другое сообщение из Праги: профессору Герману Кнаусу также
удалось идентифицировать момент овуляции. Несмотря на то, что Кнаус
не знал об исследованиях японского врача, результаты, полученные
обоими учеными оказались идентичными.
Логически, оплодотворение может происходить лишь в тот момент,
когда яичник произвел и выделил яйцеклетку которая способна оплодо-
творяться. Возможность оплодотворения существует постолько, посколько
яйцеклетка остается оплодотворяемой.
Продолжительность жизни яйцеклетки является короткой. [Про-
никнув в маточную трубу, она находит протеины и другие питательные
вещества, которые образуют для нее защитную мембрану. Это происходит
вероятно в течение первых суток после разрыва яичникового фолликула.
Теоретически, женщина может быть оплодотворена лишь в течение 24
часов своего целого менструального цикла.
Допускается почти с уверенностью, что яйцеклетка женщины явля-
ется оплодотворяемой лишь очень короткое время, вероятно всего 12
часов. Не будучи оплодотворенной, она погибает. Для того чтобы оплодо-
творение осуществилось необходимо, чтобы сперматозоиды находились
вокруг яйцеклетки.
Если принимать эту предпосылку о короткой жизнеспособности
гаметов (яйцеклетка — несколько часов; сперматозоиды — 2 X 24 часов)
и если овуляция происходила бы только в течение короткого промежутка
времени — несколько дней —, в период между двумя менструациями,
тогда сожительство могло бы приводить к оплодотворению лишь в тече-
ние нескольких дней, в середине менструального цикла, а женщина могла
бы быть оплодотворенной лишь в течение двух дней, предшествующих
разрыву фолликула; во все остальные дни, оплодотворение было бы исклю-
чено. Однако действительность не совсем соответствует зтой концепции.
Затруднение состоит в том, что невозможно точно определить мо-
мент разрыва фолликула и высвобождения яйцеклетки. Хорошо известно,
что овуляция имеет место — для 28-дневного цикла — между 12-и и
16-и днем цикла (то есть 5-дневный период). Но число дней, в течение
которых оплодотворение может осуществляться, доходит в действитель-
ности до семи, так как следует принимать в расчет и те две дня, в течение
которых сперматозоиды сохраняют способность к оплодотворению. Точ-
ное обозначение периодов менструаций показывает, кроме того, почти
у всех женщин, вариации в 1—2 дня в продолжительности цикла, часто
даже и больше. Эта разница в продолжительности цикла не остается
без влияния на точный момент высвобождения яйцеклетки. Установлено,
что существует тесная взаимосвязь между созреванием яйцеклетки и
появлением следующей менструации. Когда цикл бывает короче, ову-
ляция происходит скорее, а когда цикл длинее, овуляция происходит
позже. Повторные беременности, кормление грудью, аборты, тяжелые
заболевания, физическое переутомление, заботы, нервозность, эмоции,
путешествия, вариации климата могут также вызывать изменения про-
должительности цикла (и овуляции). У женщин в возрасте выше 35—
40 лет, изменения цикла возникают без какой-либо видимой причины.
49
Отсюда следует, что определение плодотворных дней у женщины стал-
кивается со значительными затруднениями.
71. Календарь периодов менструаций. Для женщин, у которых мен-
струации проихсодят регулярно (цикл в 28 дней), можно допустить, что
оплодотворение не может осуществляться в течение дней непосредсевенно
следующих за менструацией (приблизительно до 7 дней) и в течение дней,
предшествующих следующей менструации (после 18—20 дня). Следова-
тельно, период физиологической неоплодотворяемости можно устано-
вить только у женщин с регулярным циклом в 27-—29 дней. С этой целью
Кнаус рекомендует составление календаря менструаций по меньшей
мере на 1 год. Для определения плодотворных д ей, в случае изменчивого
цикла, надо вычисть 19 из самой малой цифры и 12 из самой большой
цифры.
Пример А :
Цикл в 24—29 дней: 24 — 19 = 5; 29 — 12 = 17
Оплодотворение возможно от 5-го по 17-й день.
Пример Б:
Цикл в 27—30 дней: 27 — 19 = 8; 30 — 12 = 18
Оплодотворение возможно от 8-го по 18-й день.
72. Измерение базальной температуры (утром, после пробуждения).
После овуляции базальная температура возрастает на 4—6 делений
(37,1°С—37,3°С у женщин с базальной температурой в 36,6СС—36,8°С),
за все время действия желтого тела до появления следующей менструа-
ции. В зависимости от этого критерия, оплодотворение практически
невозможно начиная с 3-го дня повышения базальной температуры.
Оптимальным периодом для оплодотворения — 2—3 дня до и 2—3 дня
после повышения базальной температуры (см. рис. 29).
Л*MOWIVWHV J .) ^Я/Я^ГМ^^ПЯ^ЛЯГГМ^ЯГМ
Рис. 29 — Дни цикла овуляции, в которые возможно оплодотворение.
50
Передвижение яйца в маточной трубе
и его развитие до нидации
73. Сразу же после оплодотворения, в ампуле маточной трубы на-
чинается деление яйца. Спустя 72 часа, в результате последующих де-
лений, яйцо имеет вид сферы, состоящей из 50 клеток неодинаковой вели-
чины. Внутри этой сферы начинается дифференциация (обособление)
клеток. Расположенные в центре клетки составляют эмбриобласт (почка;
из которого развивается зародыш и желточный мешок), а из клеток, рас-
положенных на периферии, образуется трофобласт (который обеспечи-
вает питание зародыша и его фиксацию в слизистой оболочке матки).
Одновременно происходит передвижение яйца в маточной трубе.
В течение 3—4 дней оно проходит через трубу. Если передвижение проис-
ходит слишком быстро, яйцо попадает в матку в чересчур ранней стадии
своего развития, не фиксируется и выводится (незаметный аборт).
Процесс клеточного деления продолжается и яйцо увеличивается в
объеме. Благодаря более быстрому росту трофобласта, между ним и эм-
бриобластом появляется полость, наполненная питательной жидкостью.
В этой стадии, когда яйцо имеет вид пузырька и называется бластоци-
стам, начинается нидация (на 6-й—7-й день после оплодотворения).
74. Нидация. Благодаря содержащимся в клетках трофобласта эн-
зимам, происходит эрозия слизистой оболочки матки. Из клеток пери-
ферического слоя образуются отростки (хориальные ворсинки), которые
имплантируются в толщу слизистой оболочки матки. На 12-й день после
оплодотворения (приблизительно в тот момент, когда должна была бы
начаться очередная менструация), блас-
тоцист величиной примерно в 1 мм,
окруженный ворсинками, уже укрепился
в слизистой оболочке матки и перестает
.питаться из собственных запасов. Будучи
органически интегрирован в организме
матери, он начинает питаться за счет
последнего до конца беременности.
Придатки зародыша
Из хориальных ворсинок, направле-
нных к стенке матки, образуется детское
место (плацента). Ворсинки, находящиеся
на противоположной стороне, атрофиру-
ются в течение нескольких недель (рис. 30).
75. Детское место имплантировано
при помощи своих ворсинок (наподобие
корней) в толщу слизистой оболочки
матки. Помимо питательно-метаболичес-
кой роли, оно выполняет также функ-
цию эндокринной железы, производя гор-
моны (эстрон, прогестерон и хориально-
гонадотропный гормон), которые обеспе-
чивают адаптацию материнского организма
к беременности, рост маточной мышцы и т.д.
Рис. 30 — Развитие плаценты ь
первые недели беременности.
1 — материнская часть плаценты; 2 —
фетальная часть; 3 — амниотическая
полость; 4 — оболочки яйца; 5 — эм-
брион; 6 — пупочный канатик; 7 —
желточный мешок.
51
4*
Обмен веществ происходит на уровне плацентарной мембраны. Эта
мембрана, называемая плацентарным барьером, отделяет циркулиру-
ющую кровь матери от крови зародыша, но позволяет обмен веществ
и газов. Питательные вещества и кислород переходят в кровь зародыша,
а продукты расщепления метаболических процессов зародыша поступают
в материнскую кровь.
Площадь хориальных ворсинок на зрелой плаценте составляет
около 14 м2 (примерно в 10 раз больше, чем площадь тела взрослого
человека). К концу беременности плацента имеет форму диска 1&—20 см
в диаметре, 1,3—5 см толщины и весит 500—600 г.
76. Пупочный канатик состоит из кровяных сосудов, перевозящих
кровь плода к плаценте (артерии) и доставляющих кровь, обогащенную
кислородом и питательными веществами к плода (вена) (рис. 31).
77. Оболочки яйца (придатки, мембраны). Амниотический мешок
(«водный мешок»), состоящий из двух слоев, окружает плод защитной
оболочкой, препятствующей проникновению возбудителей в практически
стерильную маточную полость. Он выделяет жидкость (амниотическаю
жидкость), которая позволяет плоду двигаться в маточной полости и
защищает его от возмоящых травм в области живота беременной жен-
щины, а также обеспечивает постоянную температуру.
Рис. 31 — Плацента к сроку и пупочный канатик.
1 — фетальная часть плаценты; 2 — оболочки: 3 — материнская часть; 4 — пупочный канатик с
кр овяными сосудами.
78. Амниотическая жидкость (500—1000 мл) остается прозрачной
в течение первых месяцев беременности; позже она слегка мутнеет и
содержит отшелушившиеся клетки кожи плода, следы кожной жировой
смазки (ver nix caseosa,), кожные волоски (lanugo), хлористый натрий,
жиры, следы протеинов. Vemix caseosa является жировым слоем, покры-
вающим нежную кожу ребенка и защищающим ее от мацерации из-за
действия амниотической жидкости.
52
Развитие зародыша
Развитие зародыша делится на несколько стадий:
79. Бластогенез охватывает период последовательных делений яйца
вплоть до дифференциации трофобласта и эмбриона. Этот период закан-
чивается спустя 15 дней после оплодотворения. Расстройства, возникаю-
щие в этой стадии, ведут к спонтанному аборту, часто проходят без ведома
женщины, так как проявляются во многих случаях как запоздалая мен-
струация. Только те женщины, которые систематически измеряют свою
базальную температуру, могут отдавать себе отчет в том, что речь идет
о спонтанном аборте.
80. В стадии эмбриогенеза (3-я—10-я неделя) из трофобласта раз-
виваются плацента и оболочки яйца, а из эмбриобласта— почки будущих
органов. В конце 2-го месяца эмбрион обретает человеческую форму.
На голове, пропорционально очень объемистой, начинают обозначаться
глаза, нос, уши. Исходя от туловища, появляются выпуклые образова-
ния, которые превращаются в дальнейшем в верхние и нижние конеч-
ности.
Воздействие в этом периоде вредоносных факторов может вызывать
аборт или поражения зародыша (мальформации, эмбриопатии).
81. Ранний зародышевой период (11-я — 26-я неделя) является ста-
дией, в которой начинают свою деятельность различные органы и разви-
вается мылшечная система.
82. Поздний зародышевой период начинается с 27-й недели и про-
должается до рождения. У плода продолжают развиваться внешние формы.
Спустя 29 недель развитие считается в основном законченным. Де-
понирование мышечной и жировой ткани ведет к увеличению веса; про-
исходит созревание различных органов и систем. Спустя 34 недели плод
имеет больше шансов выживания.
Нормальные значения увеличения веса и длины, в зависимости от внутриутробного
возраста (по A. Doolander и R. Fenart)
Возраст
V.L. или V.C.
V.T. Вес
20 дней 1,5 ММ
1 месяц 5 мм V.L.
1,5 месяца 16 мм (V.L.)
2 месяца 3 см V.C.)
3 месяца 7 см V.C.) 10 см
4 месяца 13 см V.C.) 20 см 150 Г
5 месяцев 18 см V.C.) 27 см 400 г
6 месяцев 22 см V.C.) 34 см 1000 г
7 месяцев 26 см V.C.) 39 см 1600 г
8 месяцев 30 см V.C.) 43 см 2200 г
9 месяцев 34 см V.C.) 50 см 3200 г
Примечание: Цифры являются приблизительными.
Объяснения: V. = макушка (vertex) (рост головы)
V.C. = макушка-копчик
V.T. = макушка-пятка
V.L. *= макушка-люмбальный участок (каудальное искривление Мо-
лодого зародыша).
53
Факторы, отрицательно влияющие на развитие плода
Многочисленные вредные влияния могут отражаться на зародыше
или плоде, приводя к морофлогическим поражениям (аномалиям или маль-
формациям) или к внутриутробным заболеваниям.
83. Эффект этих вредоносных агентов в первые 3 месяца беремен-
ности известен под названием эмбриопатий. В настоящее время уже из-
вестны достоверные данные относительно затронутых органов в связи с
моментом (или периодом) действия различных вредоносных веществ
(рис. 32).
/V&s/'
Уау
\Гу6б/
$
л
Рис. 32 — Схематическое представление периодов, во время которых
различные аномалии или мальформации (по К. Dietz).
возникают
I
I
1
Тзеддае деба
Различаются четыре большие группы факторов, способных обуслов-
ливать эмбриопатии:
— вирусные инфекции [краснуха (рубеола), полиомиелит, грипп,
герпес, гепатит, эпидемический паротит, корь, ветряная оспа];
— химические вредные вещества (лекарства);
— рентгеновские лучи;
— гормональные расстройства матери (диабет, дисфункция щито-
видной железы).
Классическим примером вирусных эмбриопатий является синдром
Грегга или эмбриопатия после краснухи. Несмотря на легкую форму
болезни у матери, краснуха вызывает у зародыша тяжелые мальформа-
ции, поражающие различные органы, в зависимости от момента, когда
произошла данная инфекция (катаракта, пороки сердца и мозга, глухота,
зубные аномалии) (рис. 33).
Существует расхождение мнений относительно процента пороков, вызываемых
краснухой (между 25 и 100%). В настоящее время беременным больным вводится
противокраснушная сыворотка, которая выдается Государственной санинспекцией.
54
84. Заболевания плода (фетопатии). После 3-х месяцев внутри-
утробной жизни, формирование органов завершается и аномалии наблю-
даются реже. Вредоносными факт рами, влияющими на плод, являются
следующие:
— инфекции (врожденный сифилис, токсопласмоз, листериоз, бо-
лезнь цитомегалических включений, туберкулез и малярия);
— несовместимость Rh или групп крови;
— отравления (окисью углерода, алко-
голем) ;
— «амниотические бриды» (перетяжки),
которые образуются на плодных оболочках
вследствие воспалительных процессов и которые
могут обусловливать ущемления или ампута-
ции конечностей плода;
— аспирация зараженной амниотической
жидкости (аспирационные пневмонии).
Нормальная беременность
Каждая женщина должна быть убеждена
в том, что беременность (состоян ие от опло-
дотворения до родов) представляет собой физи-
ологическое явление. У большинства жен-
щин, природа заботится о том, чтобы бере-
менность протекала и завершалась без инци-
дентов, однако крайне необходимо строгое и
Рис. 33 — Эмбриопатия
после рубеолы (краснухи).
1 —Мозговые поражения; 2 —
Глухота; 3 — Глазные пораже-
ния ; 4 — Зубные аномалии; 5—
Сердечные пороки.
регулярное наблюдение,
заключающееся в клинических и лабораторных исследованиях, а также
и в компетентной помощи в момент появления ребенка на свет. Врач,
акушерка, патронажная сестра, семья, сослуживцы должны в то же
время создавать благоприятную атмосферу, способную внушать женщине
спокойствие и оптимизм.
В нашей стране забота о защите матери и ребенка предусмотрена
законом.
В нашей стране забота о матери и ребенке является
государственной проблемой.
85. Санитарное просвещение. При медицинских участках организо-
ваны курсы для будущих матерей с целью передачи им необходимых
сведений в связи с анатомией, физиологией органов размножения, нор-
мальной эволюцией и осложнениями беременности. Ознакомление с
научными медицинскими понятиями способствует устранению ошибок
в деле защиты здоровья как будущей матери, так и ожидаемого ребенка;
в то же время устраняется страх перед неизвестностью. Женщины (и
остальные члены семьи), привыкшие читать, должны быть в курсе лите-
ратуры о здоровье, воспитании, семье вообще, с тем чтобы подготовиться
к новой ситуации, в которой они вскоре окажутся.
Во время беременности материнский организм подвергается много-
численным изменениям для того, чтобы создать наиболее благоприятные
55
условия для развития нового существа. Нередко они представляют пере-
нагрузку для беременной женщины.
86. Первым периодом — до 16 недель — является период установле-
ния беременности, во время которого у беременной появляются тошнота
или рвота (обычно по утрам), отвращение к некоторым продуктам или
неудержимая потребность в других. Некоторые беременные женщины
представляют циркуляционные расстройства или психические изменения.
87. Во время периода равновесия (благосостояния) — между 17-й
и 28-й неделей — расстройства уменьшаются и/или исчезают; беремен^
ная женщина психически уравновешена.
88. Стадия перенагрузки, начиная с 29-Й недели и до родов, характе-
ризуется понижением способности к физическому усилию. Благодаря
увеличению размеров плода, соседние органы могут оказаться сдавлен-
ными (мочевой пузырь, толстая кишка), а позвоночник подвержен боль-
шой нагрузке.
Изменения, происходящие в материнском организме
89. Гормоны: а) Хорионовый гонадотропин производится клетками
трофобласта вскоре после нидации. Его роль состоит в стимуляции жел-
того тела для продолжения секреции прогестерона, который, в свою
очередь обеспечивает сохранение беременности. Хорионовый гонадотро-
пин находится в моче беременной женщины спустя 36—38 дней после
последней менструации, что является достоверным иммунологическим
тестом для диагноза беременности.
б) Прогестерон первоначально выделяется яичниковым желтым те-
лом, а затем плацентой. Его наличие необходимо для нормальной эволю-
ции беременности. Среди других функций, он блокирует сокращения
матки и обеспечивает оптимальную функцию плаценты.
в) Эстрогены производятся во время начального периода беремен-
ности также желтым телом, а спустя 6—7 недель — плацентой. Их глав-
ная роль состоит в обеспечении необходимого роста матки, грудных
желез, а также и плода.
Плацента и плод составляют так называемое плодно-плацентарное
единство, играющее регулирующую роль в производстве эстрогенов. До-
зировка эстрогенных гормонов в моче беременной женщины является
критерием для оценки функции плаценты и развития плода. Внезапное
уменьшение количества эстрогенов в моче является показателем наруше-
ния этого единства.
г) Человеческий плацентарный лактогенный гормон (ПЛГ) влияет на
рост плода. Он появляется в сыворотке беременной женщины спустя
5 недель после последней менструации и растет параллельно с возраста-
нием размером плаценты. Низкие значения или показывающие внезапное
резкое понижение означают риск для ребенка (плацентарная недостаточ-
ность).
д) Окситоцин производится гипофизом и стимулирует сокращение
маточной мышцы во время беременности и родов. Преждевременное про-
изводство этого гормона может вызвать преждевременные роды. После
родов роль этого гормона сводится к стимулированию производства молока
и опорожнению грудей.
56
90. Матка увеличивается благодаря умножению и удлинению мы-
шечных волокон, кровяных сосудов и соединительной ткани. От .50 г
веса (небеременная матка) она достигает около 1000 г к концу беремен-
ности. Кроме укрытия зародыша, матке предназначена также роль из-
гнать плод путем мышечных сокращений в момент родов.
91. На уровне влагалища также происходит рост числа мышечных
волокон и инфильтрация жидкостью, которая обеспечивает соответ-
ствующее расширение влагалищного канала в момент изгнания (рожде-
ния) ребенка. Благодаря умножению кровяных сосудов, слизистая обо-
лочка влагалища принимает багровую окраску. После первых недель
беременности появляется беловато-желтоватое выделение из влагалища,
которое персистирует (к большому неудовольствию беременной жен-
щины) до самых родов. Это выделение является признаком конгестин
половых органов под влиянием гормонов.
92. Грудные железы увеличиваются в размере, вызывая ощущение
напряжения и небольшие боли.
93. Кожа я жировая ткань, а) Изменения пигментации (окраски)
кожи бывают разнообразными. Наблюдается коричневая окраска со-
сков, наружных половых органов, перианальной области, а иногда и
послеоперационных рубцов.
У 50% беременных женщин появляются темные пятна на лбу и на
носу. У женщин со светлой окраской лица эти пятна появляются чаще,
чем у смуглых. Они акцентируются под влиянием солнечных лучей.
Этот неприятный косметический эффект исчезает после родов.
б) Рубцы беременности на животе являются розово-багровыми по-
лосами, которые появляются в последние месяцы беременности в резуль-
тате растяжения и поражения подкожных эластичных волокон и связаны
с конституционными и гормональными факторами. Их можно наблюдать
в области живота, на ляжках, грудях или на ягодицах. После родов их
окраска исчезает, однако изменение кожи остается (беловато-перламу^
тровые полоски).
94. Вес тела. В течение нормальной беременности увеличение веса
составляет 10—12 кг; оно вызвано двумя компонентами: плодовым и
материнским (рис. 34). Общее количество жидкости тела возрастает, в
/2-
/<2
6 -
4 -
2-
Мргк*. гаудт/б/г
42 22 40 -
Рис. 34 — Увеличение веса во время беременности.
нормальных условиях, на 7 литров. Заметное чрезмерное скопление жид-
кости (отеки) является аномальным 'явлением и об этом следует сообщать
врачу.
57
95. Сердце и кровообращение подвергаются значительной добавоч-
ной нагрузке, с которой организм справляется путем постепенной адапта-
ции контрактильной способности сердца (с каждым сокращением в сосуды
выбрасывается повышенное количество крови). В нормальных условиях
значения артериального давления мало изменяются. В случае существо-
вания повышенного артериального давления требуется установить стро-
гий медицинский надзор.
96. Дыхательная функция должна отвечать повышенной потреб-
ности в кислороде. Во время беременности констатируется увеличение
объема дыханий.
В последние месяцы беременности часто наблюдается, особенно при
нагрузке, диспноэ (затрудненное дыхание, одышка), так как увеличенная
в объеме матка толкает вверх диафрагму и мешает амплитуде движений
легкого.
97. Кровяные изменения. Общее количество крови (нормально —
5 литров) увеличивается во время беременности примерно на 500—1000 мл.
Это происходит главным образом в результате разбавления (накопления
жидкости), что ведет к снижению числа кровяных шариков (в особен-
ности красных шариков — эритроцитов). Как известно, в эритроцитах
находится пигмент гемоглобин (НЬ), обеспечивающий перевозку кисло-
рода (необходимого для «дыхания » тканей) и углекислоты (получающейся
в результате «сгораний», происходящих при различных метаболических
процессах). В нормальных условиях, концентрация НЬ в крови жен-
щины составляет 14±2 г%. В течэние беременности происходит — у
70% беременных женщин — снижение значений НЬ (анемия). Лечение
медикаментами на основе железа, предписываемое врачом в подобных
ситуациях, следует тщательно соблюдать.
В течение беременности наблюдается также повышение свертывав
мости крови, уменьшение тенденции к геморрагиям.
98. Почечная функция увеличивается во время беременности. Вы-
деление небольших количеств белков и глюкозы является нормальным.
Надзор за беременной женщиной
Обычно, отсутствие менструации наводит на подозрение, что две
недели тому назад произошло оплодотворение. Вскоре после этого появ-
ляются и другие признаки, которые подтверждают это предположение.
Изменения, связанные с беременностью, имеют четко определенный, но
разнообразный, характер и часто представляют индивидуальные особен-
ности в каждом отдельном случае.
Каждая беременная женщина обязана представиться на медицин-
ское обследование для подтверждения диагноза и для взятия на учет и
дальнейшего компетентного периодического надзора в течение всех 9-и
месяцев беременности. В случае представляющей «риск» беременности
должны приниматься особые меры (специальный учет).
99. Признаки беременности. Для того, чтобы каждая женщина была
информирована относительно признаков, подтверждающих беременность,
мы приводим ниже критерии для диагноза.
58
Таблица 2.1
Диагноз беременности
Недостоверные признаки
— отсутствие менструации
— рвоты по утрам
— изменения аппетита
— увеличение объема и уменьшение
консистенции матки
— увеличение в объеме живота
— рубцы беременности
Достоверные признаки
— измерение базальной температуры
— специальные тесты на беременность
— движения плода
— пальпация некоторых частей плода
— аускультация сердцебиений плода
— выявление фетальных структур путем
эхографии
— запись сердечной деятельности плода
посредством ЭКГ.
Из таблицы 2.1 следует, что часть недостоверных признаков беремен-
ности могут восприниматься самой беременной женщиной. Однако необ-
ходимо сделать следующую оговорку: отсутствие менструации не всегда
является показательным для беременности. Оно может быть вызвано и
гормональным расстройством, дебилитирующим заболеванием или силь-
ной психической травмой. Когда отсутствие менструации имеет другие
причины, ее можно иногда вызвать применением гормональных препа-
ратов.
При начальной беременности менструацию невозможно вызвать с
помощью лекарственных препаратов. С самого момента нидаций, медика-
менты не в состоянии вызвать менструацию.
Попытки вызвать аборт различными веществами (хинин, гормональ-
ные препараты, растительные экстракты или настойки и пр.) или при
помощи механических местных манипуляций весьма часто обусловливают
появление мальформаций у ребенка или подрывают здоровье женщины
(прободение матки, поражение печени, почек, окончательное бесплодие
и т. д.).
Во время беременности менструации уже не появляются. Известно,
что менструация представляет собой периодическое кровотечение небере-
менной матки. Однако в первые месяцы беременности могут возникать
весьма незначительные кровотечения к тому времени когда должна была
появляться менструация («ложные менструации»), не имеющие патоло-
гического значения.
В дальнейшем, любое кровотечение во время беременности следует
считать патологическим. Нередко это бывает первым признаком неми-
нуемого выкидыша.
Измерение базальной температуры, выполненное правильно, может
считаться верным методом констатации беременности. Повышенная ба-
зальная температура в течение более 16-и дней — первый достоверный
признак очень малой беременности. Эта ранняя констатация полезна для
беременной женщину в виду избежания вредоносных факторов, способ-
ных неблагоприятно влиять на развитие продукта зачатия (медикаменты,
противовирусные прививки, облучение рентгеновскими лучами и т.д.).
На рисунке 35 представлено постепенное появление, во времени, приз-
наков беременности.
100. Наличие беременности должно быть установлено врачом. На
шестой-восьмой неделе после прекращения менструации, женщина обя-
59
эана обратиться к гинекологу, единственный в состоянии подтвердить
существование у нее беременности. Он производит тщательное обследо-
вание всего организма и в особенности половых органов женщины. В
дальнейшем регулярные контроля позволят врачу давать необходимые
советы и проверять нормальное течение беременности.
ТеегбУ /л?
бе/м/гемуос'тб
Ятсугсгвяг &е/мг/7у&«у*
Утрелмм? /7&0тъ/
фудлълс лге-гер
.фягыбюсгб
Дымлемге знбрио#^0*ыг
ег/гул-гу/г (
/ТИугла/е л./щф’'
с^с^уеб/гелум/
______________________
Zfeq&'w /гек-ле /густя?#*##
Рис. 35 — Хронологическое появление признаков беременности.
101. Дородовые консультации должны обеспечивать:
— развитие беременности в нормальных физиологических условиях;
— протекание родов и послеродового периода без осложнений;
— развитие здорового плода.
Первым условием для осуществления этих требований является
раннее выявление и взятие на учет беременной женщины еще с первых
недель беременности.
В обслуживании беременной женщины принимают участие: врач
предприятия (или, при его отсутствии, участковый врач), врач-акушер,
другие врачи-специалисты, участковая акушерка, а в последние месяцы
беременности — патронажная сестра.
Успех зтой коллективной медицинской работы зависит в значитель-
ной мере от сознательного сотрудничества беременной женщины.
102. Выявленяе и взятие на учет беременной женщины позволяет
ознакомиться со всем ее социальным и биологическим контекстом, благо-
приятным или неблагоприятным для беременности.
Взятие на учет состоит в составлении личной карточки бере-
менной женщины, в которую вносятся кроме личных, биологических,
социальных данных и физиологические явления или расстройства, свя-
занные с беременностью. С течением времени туда же вносятся и резуль-
таты периодических обследований, консультаций разных специалистов,
60
лабораторные данные, принятые меры и заключения в связи с каждым
этапом.
При нормальной беременности порядок консультаций следующий:
ежемесячно с II 1-го по VI-й месяц; два раза в месяц с VII-го по VIII-й
месяц и раз в неделю на IX-м месяце. При представляющей «риск» бере-
менности частота консультаций увеличивается.
После каждой консультации беременной женщины, в карточке отме-
чаются: вес тела, артериальное давление, результат анализа мочи, раз-
меры матки.
103. Анамнез беременной женщины. Каждая беременная женщина
должна сообщить врачу все данные в связи с ее здоровьем и здоровьем
ее семьи:
а) В связи со здоровьем семьи: туберкулез, диабет, беременности близ-
нецами, повторные вьщидыши, сифилис, мальформации;
б) Личный анамнез: спонтанные или вызванные выкидыши, исполь-
зованные абортивные средства, мочевые или половые инфекции, как про-
текали предыдущие беременности, травмы таза, хирургические вмеша-
тельства, сердечные заболевания, заболевания печени или почек, аллер-
гические заболевания, психические заболевания, интолерантность к
некоторым медикаментам, употребление токсических веществ: табак,
наркотики, подробности относительно жилгщных и рабочих условий.
104. Медицинское обследование. Врач проводит измерения таза
(пельвиметрия), с тем чтобы установить, в случае несоответствующих
размеров, необходимый подход в момент родов. Наружия пельвиметрия
устанавливает наружные диаметры костного таза (рис. 36). Внутренняя
Рис. 36 — Наружная пельвиметрия (измерение таза) производится
при помощи специального циркуля.
пельвиметрия производится путем влагалищной пальпации, с целью
определения передне-заднего и нижнего диамэтра малого таза. Отмечаются
возможные костные аномалии или аномалии мягких частей этой области.
Врач контролирует также общиефункции организма беременной жен-
щины. Развитие плода нуждается в значительном подвозе энергии, а орга-
ны воспроизведения и организм женщины в целом должны приспособлять-
ся к новым требованиям. Следовательно, речь идет о гиперфункции орга-
низма, подверженного добавочной нагрузке, с которой могут справляться
лишь вполне здоровые органы. Из этих соображений рекомендуется,
61
между прочим, чтобы первая беременность протекала в молодом воз-
расте, так как молодой организм способен переносить, без ущерба для
него, большие и важные превращения. Любая последующая беременность
также требует больших усилий и вполне справедливо утверждается, что
каждый ребенок требует от матери больших усилий и использует ее луч-
шие ресурсы.
105. Обследование половых органов должно производиться врачом-
акушером у каждой беременной женщины. Не существует никаких мето-
дов, которые могли бы заменить местное обследование, при помощи кото-
рого врач может обнаружить аномалии матки, яйцепроводов, яйчников
или таза. Он может также констатировать, в каком состоянии находится
шейка матки. Преждевременное открытие шейки требует применения
определенных терапевтических мероприятий.
106. Лабораторные исследования. При взятии на учет беременной
женщины, а также на VI-м месяце производится РБВ. В течение бере-
менности практикуется также и анализ влагалищных выделений (Рара-
nicolau, исследование* на Trichomonas vaginalis и пр.). В результате
заключений объективных медицинских исследований, а также и сведе-
ний со стороны беременной женщины, врач может рекомендовать произ-
водство некоторых добавочных лабораторных исследований: анализ
мочи и крови, периодический контроль артериального давления, электро-
кардипграмма у женщин с сердечными заболеваниями, определение груп-
пы крови и фактора Rh, титр антител, гликемия или проба на загрузку
глюкозой (в случае подозрения на диабет), биохимические исследования
(в случае заболеваний печени или почек и пр.).
Для предотвращения тетаноса (столбняка) (у матери и ребенка),
на VI-м месяце производится антитетаносная вакцинация (или ре-
вакцинация).
Рентгенологическое исследование используется в настоящее время
лишь в особых случаях, по строгой необходимости и только в третьей
трети беременности, с целью определения размеров и построения таза,
положения плода, диагноза беременности близнецами.
107. Ряд современных исследований приходят в настоящее время на
помощь врачу в деле надзора за эволюцией беременности и внутриутроб-
ного диагноза отдельных аномалий и заболеваний плода.
а) Эхография использует ультразвуки (звуковые волны, находя-
щиеся за пределом восприимчивости человеческого уха), которые по-
разному отражаются различными анатомическими структурами; эти
структуры и их движения становятся видимыми на специальном экране.
Это исследование очень достоверно и полностью безопасно для ма-
тери, а также и для ребенка. Широкие диагностические возможности,
открываемые этим методом, включают: определение темпов роста матки
и плода; выявление движений и сердечной деятельности плода; выявле-
ние положения плода, выявление беременности близнецами (множествен-
ной) спустя 12 недель гестации; опровержение существования грубых
мальформаций; локализацию плаценты; определение размеров таза бере-
менной женщины; определение колйчества амниотической жидкости.
б) Амниоскопия определяет количество и цвет амниотической жид-
кости. Она производится, в случае необходимости, к концу беременности,
когда шейка матки уже приоткрыта, позволяя введение, влагалищным
путем, амниоскопа (металлический стержень, предусмотренный на кон-
це световым прибором) до уровня амниотической мембраны (водный ме-
62
шок) (рис. 37). В нормальных условиях, амниотическая жидкость —
прозрачная и бесцветная. В случае тех или иных фетальных страданий
(недостаточная оксигенация, иммунизация анти- Rh), жидкость приобре-
тает желтоватый или коричнево-зеленоватый цвет. Жидкость может быть
в количестве ниже (олигоамниос) или выше нормального (гидрамниос).
в) Кардиотокография является применением к плоду метода записи
электродеятельности сердца (ЭКГ), совместно с маточными сокращени-
Рис. 37 — А^ниоскопия к концу беременности.
ями. В результате этой одновременной записи можно определить с самого
начала существование страдания плода в течение схваток и осуществить
медицинское вмешательство до того как произошли поражения плода.
Применение этого метода рекомендуется при беременностях «предста-
вляющих риск», известных в результате внимательного надзора за бере-
менной женщиной.
Продолжительность беременности
108. Продолжительность беременности — 280 дней или 40 недель.
Это составляет примерно 9 месяцев по календарю или 10 лунных месяцев
по 28 дней. Вариации в несколько дней в плюс или в минус являются
нормальными (280±10 дней).
Обычно, точный момент оплодотворения неизвестен. В этих условиях,
вместо вычисления возраста зачатия, то есть время, истекшее между зача-
тием и родами, вычисляется возраст беременности (то есть время, в
днях и неделях, истекшее с первого дня последней менструации).
В качестве ориентиров берутся следующие;
— 28 недель соответствуют 6-месячной беременности;
— 32 недели соответствуют 7-месячной беременности;
— 34 недели соответствуют 71/2 месячной беременности;
— 36 недель соответствуют 8-месячной беременнпости.
Считаются преждевременными те роды, которые наступают между
28 и 27 неделями и переношенной беременностью, когда роды наступают
после 42 недель беременности.
63
109. Вычисление вероятного срока родов делается следовательно
чаще всего исходя от первого дня последней менструации:
Вероятный срок = первый день последней менструации 4- 10 дней
— 3 календарных месяца. Пример: 15 мая 1982 4- 10 дней = 25 мая —
— 3 месяца = 25 февраля 1983 г.
Следует иметь в виду, что календарные месяцы не все одинаковы и
что существуют вариации, в несколько дней, менструального цикла.
В том случае, когда благодаря измерению базальной температуры
был установлен момент овуляции:
Вероятный срок родов = день овуляции 4- 267 дней.
110. Движения плода являются еще одним фактором, позволяющим
подтверждение или коррекцию срока родов. У первородящих первые
движения плода ощущаются на 20—22 неделе; повторнородящие ощу-
щают их несколько раныце — ни 18-й неделе. Первоначально их можно
смешивать с кишечными движениями.
У каждого ребенка свой собственный ритм движений. В промежутке
между 29 и 38 неделей они являются весьма активными, а затем зати-
хают. Ежедневный учет движений плода, проводимый беременной жен-
щиной, может содействовать раннему определению ситуаций риска (менее
20 движений за 12 часов). В случае менее 5 движений или их полного
прекращения беременная женщина должна срочно обратиться к врачу.
111. Увеличение размеров живота становится заметным обычно спу-
стя 3 месяца и находится в тесной зависимости от конституционного типа
беременной женщины, от количества жидкости, от положения плода в
матке и от числа предыдущих беременностей.
У первородящих живот бывает часто «обостренным», а у повторноро-
дящих живот имеет тенденцию зависеть. Окружность живота в срок (40
недель) составляет примерно 100—105 см. Абсолютные цифры имеют мень-
шее значение чем непрерывное увеличение при повторных измерениях
(которые следует производить постоянно по одним и тем же ориентирам).
Рис. 38 — Размеры матки во
время беременности.
112. Размеры матки. Когда беремен-
ность находистя уже в достаточно разви-
вшейся стадии, возраст плода можно прибли-
зительно определить на основании высоты
дна матки:
— дно матки достигает пупочной области
на 24-й недели беременности;
— дно матки достигает нижнего края
подреберной дуги на 36-й неделе;
— на 40-й неделе оно находится на
одинаковом расстоянии от пупка и ниж-
него края грудной кости.
Следовательно, за 4 недели до родов
матка достигает наивысшего уровня. На 9-м
месяце плод опускается и размеры живота
кажутся несколько меньшими (рис. 38).
113. Опущение живота. Когда головка
плода опускается в малй таз, наблюдается
уменьшение размеров живота благодаря опу-
щению дна матки. При первой беременности это явление происходит эа три
недели до родов; при следующих беременностях это происходит только в
начале родов и проявляется слегка болевым ощущением. Обычно беремен-
64
ная женщина чувствует при этом, что ей дышится легче и что живот уже не
«расположен так высоко». Кроме того, появляется ощущение давле-
ния в тазе, ходьба затрудняется, а также появляется более частая
потребность мочеиспускания.
114. Можно ли заранее определить, будут ли роды легкими или тяже-
лыми ? Врач-акушер может только установить являются ли нормаль-
ными размеры таза, существует ли какая-нибудь аномалия половых
путей и насколько правильно предлежание плода.
Однако невозможно уточнить заранее, будут ли у матери хорошие
или несоответствующие сокращения матки. При помощи хороших, силь-
ных схватках роды протекают нормально. Даже и плод больших разме-
ров может пройти через средней величины таз без каких-либо повреж-
дений для себя или для матери.
Роль патронажной сестры в пренатальном периоде
115. Программирование посещений. Начиная с VII-го месяца, на-
ряду с врачом-акушером, участковым врачом и акушеркой, в обслужи-
вании беременной женщины принимает участие и патронажная сестра,
которая обязана делать по крайней мере по одному посещению в месяц
до рождения ребенка. Если за это время появляются какие-либо меди-
ко-социальные вопросы, эти посещения могут быть даже более частыми.
В случае преждевременных родов, патронажная сестра обязана посещать
(1—3 раза) семью роженницы с целью организации подготовок к приему в
соответствующих условиях роженницы и новорожденного.
В период когда мать находится в родильном доме, патронажная
сестра осведомляется в больнице, как протекали роды, каково состояние
здоровья матери и ребенка и, в то же время, обеспечивает связь с семьей.
Если в данной семье появились какие-либо инфекционно-заразные
заболевания, способные поставить в опасность жизнь ребенка (грипп,
дизентерия, коклюш, активный туберкулез), об этом оповещается родиль-
ный дом и выписка ребенка и матери откладывается.
Надзор и эффективное руководство беременных женщин, использо-
вание — совместно законным нормам — декретного отпуска (за 52 дня
до родов) и своевременное определение в родильный дом являются факто-
рами, оказывающими решающее влияние на детскую заболеваемость и
смертность вообще и на профилактику преждевременной рожаемости,
в частности.
116. Деятельность патронажной сестры во время беременности. Це-
лью деятельности патрснажной сестры является защита будущей матери
и ребенка от опасностей, которые представляет для них несоответствую-
щий образ жизни и неправильное питание. Можно избежать многочис-
ленные заболевания (или уменьшить их эффекты) если принимаются
своевременно отдельные превентивные меры. Патронажная сестра долж-
на рекомендовать наилучшие методы в доступной форме, в зависимости
от культурного уровня матери, от экономико-социального положения
семьи и от частных условий каждой супружеской пары.
Патронажная сестра обязана знать и дополнять санитарное воспи-
тание будущей матери. Начиная с первой же беседы, соблюдая необхо-
димую деликатность и тактичность по отношению к матери, патронажная
сестра должна узнать особенности социального и материального порядка
данной семьи:
— месячный доход;
65
— жилищные условия, специфика рабочего места;
— состоит ли мать в законном браке;
— царит ли согласие в семейной жизни;
— степень образованности матери и ее психо-социальный профиль;
— желают ли мать и отец иметь ребенка (существенный элемент для
организации защиты будущего ребенка).
В тех случаях, когда эта анкета выявляет неблагоприятные условия,
патронажная сестра должна стараться — по мере возможности — раз-
решать их по крайней мере частично. При необходимости, она должна
оповещать отделение Соцобеспечения, которое даст матери нужные ука-
зания для получения законного пособия (матери-одиночки, отвергнутые
семьями матери и пр.) или с целью защиты ребенка (помещение в детский
дом, усыновление и т.д.).
Если в рамках той или иной профессии рабочие условия, благодаря
характеру работы, могут отрицательно отражаться на здоровие беремен-
ной женщины или на развитие беременности (пребывание долгое время
в стоячем положении, токсическая среда, ночная работа, чрезмерные
физические усилия, микротравмы), следует связаться с соответствующим
предприятием для перемены места работы. Женщины, работающие на
промышленных предприятиях, где существуют токсические эманации
(фабрики инсектицидно-фунгицидных препаратов, фабрики каучука, ти-
пографии, фабрики красителей, некоторые цехи обувных или текстиль-
ных заводов), в лабораториях, где манипулируются токсические веще-
ства, в заразных отделениях больниц, а также женщины-водители авто-
транспорта или вагоновожатые и т.д. должны сниматься с этих мест
работы, которые неблагоприятно влияют на развитие плода. Спортсменки
могут продолжать обычные физические упражнения но им запрещается
участвовать в конкурсах, а также заниматься такими видами спорта,
которые требуют особых усилий: плавание, альпинизм, бега, лыжный
спорт, коньки, прыжки. В последние месяцы беременности запрещаются
солнечные ванны или морские купания. Однако, за исключением тех слу-
чаев, когда у беременной женщины бывают потери крови или сокращения
матки, следует продолжать вплоть до родов ежедневные прогулки пешком
и легкие гимнастические упражнения.
Патронажная сестра дает советы родителям относительно ухода за
ребенком и его воспитания. Составляется список для приобретения необ-
ходимого белья, вещей и мебели. Многие семьи, из-за суеверия, отказы-
ваются начинать приобретение необходимых предметов до рождения
ребенка; патронажная сестра должна все же пытаться убедить беремен-
ную женщину делать собственноручно хотя бы часть необходимого белья
(предпочтительно белого цвета). Приобретение мебели можно начать
примерно в то время, когда беременная женщина находится в родильном
доме и дополнять после приезда матери и ребенка в семью.
Начиная с IX-го месяца, когда роды могут практически начаться
в любой момент, патронажная сестра должна научить беременную жен-
щину приготовить себе заблаговременно чемоданчик с необходимыми
предметами на время пребывания в родильном доме: чистые полотенца,
туалетное мыло, зубную пасту и щетку, гребень и щетку для волос,
носовые платки, чашку, ложечку, сахар, несколько лимонов, а для тех,
кто привык читать, несколько книг для чтения.
66
Гигиена беременности
117. Обсуждение вопросов гигиены беременности проводится во
время пренатальных консультаций и при посещениях на дому акушеркой
и патронажной сестрой.
Беседы могут касаться следующих вопросов: общий режим поведе-
ния беременной, питание, борьба с запорами, чистота и уход за телом,
одежда, половая жизнь, психическая гигиена и пр.
118. Питание. До рождения, ребенок зависит исключительно от
питания матери, так что режим питания беременной женщины играет
очень важную роль. Так как организм матери обеспечивает в первую
очередь питание плода, та мать, которая недостаточно питается не дает
возможности плоду нормально развиваться, в то же время она худеет,
становится малокровной и теряет способность справляться с нагрузками,
связанными с родовым актом, кормлением и уходом за ребенком. Недо-
статочный режим питания опасен в равной мере для жизни как матери,
так и ребенка. Поэтому рекомендуется разнообразное, богатое, легко-
ассимилирующееся питание. Режим питания беременной женщины не
отличается в основном от режима до беременности, но его следует несколь-
ко обогатить. Рекомендуется уравновешенное питание, содержащее все
питательные начала: протеины, глюциды, жиры, витамины и минераль-
ные соли. Противопоказаны пищевые злоупотребления, ведущие к чрез-
мерному повышению веса тела. Женщинам, предрасположенным к ожи-
рению, рекомендуется сокращать во время беременности потребление
жиров, сладких и мучных блюд. Во время беременности женщина наби-
рает в весе примерно 10 кг, то есть в среднем по 1 кг в месяц или по
250 г в неделю. Более значительное прибавление веса подвергает организм
добавочным усилиям и неблагоприятно влияет на роды. Кроме этого,
после родов, возвращение к прежнему весу весьма затруднительно. Со-
ставными элементами питательного рациона должны быть следующие:
а) Протеины. В то время как кальций и фосфор образуют опорную
основу (скелет) для организма плода, протеины составляют строительный
материал для его тканей и органов. Нормальный рацион протеинов для
беременной женщины равняется 72 г в день (на 50% больше, чем в нор-
мальных условиях). В то же время следует учитывать и биологическую
ценность белковых веществ; протеины животного происхождения обла-
дают более высокой биологической ценностью, так что более половины
потребностей в протеинах следует удовлетворять протеинами животного
происхождения. Однако беременная женщина не должна превышать
нормальный рацион протеинов, потому что возникает опасность пере-
гружения организма продуктами их распада (например: мочевиной, мо-
чевой кислотой и пр.).
Протеины животного происхождения содержатся в мясе, яйцах,
сыре и рыбе. Суточная потребность обеспечивается 125—150 г мяса, одним
яйцом и 500 мл молока или молочных продуктов (простокваша, творог и
т.д.). Следует избегать жирные или соленые сыры (овечья брынза, мятый
овечий сыр и пр.), предпочитать нежирное мясо (куриное, цыплячее,
индюшиное, говяжее, телячее, баранее, свиное), избегать жирное мясо
и приправленные мясные препараты. Мясо и яйца наиболее важные
источники протеинов и практически имеют одинаковую ценность. Яйца
также богаты железом и витаминами. Если у беременной женщины не
67
существует аллергии к яйцам, она может съедать по одному яйцу в день
В дни без мяса увеличивается количество молока и молочных продуктов
Протеины растительного происхождения. Несмотря на их более
низкую биологическую ценность не следует недооценивать полеэностг
протеинов растительного происхождения для питания беременной жен-
щины. В природе растительные протеины встречаются в сочетании <
витаминами и минеральными веществами, которые имеют особенно важ-
ное значение для организма беременной жевщины. Поэтому цельный
хлеб и полноценные зерновые продукты надо предпочитать продуктам
из тонкопросеянной муки. Картофель и овощи (фасоль, горох) также
доставляют организму протеины, витамины и минеральные соли в так
называемых «биологических» пропорциях.
Если во время беременности не покрывается необходимое количестве
протеинов, женщина будет ощущать усталость, а значительный протеи-
новый дефицит может повлечь за собой анемию, поражения печени и
отеки.
б) Жиры. У беременной женщины печеночные функции подвергаются
большой нагрузке, а их загруженность может вызывать расстройства.
У небеременной женщины нормальный рацион жиров составляет 57 г
в день; этот рацион не следует превышать в период беременности. Кроме
этого, надо следить за тем, чтобы потребность в липидах покрывалось за
счет жиров с высокой биологической ценностью (животное масло, олив-
ковое, подсолнечное, кукурузное сойевое и другие растительные масла).
Следует избегать чересчур жирные блюда, сало — сырое и топленное.
в) Углеводы (глюциды). В эту группу входят: хлеб, картофель, все
зерновые продукты, сладости. Добавочные нужды беременной женщины
в калориях покрываются углеводами, которые в меньшей мере загру-
жают обменные процессы. Необходимое количество углеводов составляет
390 г в день. Рекомендуется избегать рафинированные глюциды (сахар,
белая мука для- печения) и предпочитать углеводы, которые содержат
витамины и минеральные соли (свежие фрукты и овощи).
г) Витамины. Во время беременности потребность в витаминах воз-
растает. Разнообразный режим питания, включающий в изобилии свежие
овощи и фрукты, в основном удовлетворяет нужды в витаминах, даже
у беременной женщины. Надо соблюдать следующие правила:
— следить, чтобы благодаря кулинарным препарированиям не уни-
чтожались некоторые витамины (например, витамин С);
— употреблять жиры, которые содержат витамины (животное масло);
— следить, чтобы кишечник работал нормально.
В зимнее время продукты питания содержат меньше витамнов,
так что необходимо, чтобы врач предписывал аптечные препараты вита-
минов: либо поливитаминные препараты, либо отдельные витамины.
Витамин А. Его отсутствие предрасполагает организм беременной
женщины к выкидышу, ослаблению зрения, глазным и кожным пораже-
ниям. Этот витамин находится в достаточном количестве в рыбьем жире,
печенке, желтке, молоке, моркови, шпинате, зеленом луке, помидорах,
салате, укропе и пр. Применение в лекарственной форме допускается
лишь по предписанию врача.
Витамины группы В абсолютно необходимы для беременной жен-
щины и плода. Их отсутствие влечет за собой усталость, боли в конеч-
ностях, исчезновение аппетита, отеки. Эти витамины находятся в цельном
хлебе, пивных дрожжах, печенке, нежирной свинине, говядине и в пти-
68
чьем мясе, яйцах, овсяных хлопьях, шпинате и т.д. В случае необходи-
мости их можно вводить в форме лекарственных препаратов (Електовит,
таблетки витамина Вх, Комплекс В форте, фиолы В комплекс, Вв и пр.).
Витамин С увеличивает резистентность организма к инфекциям,
благоприятствует кишечной абсорбции, сокращает сосудистую пермеа-
бильность. Его отсут.твие может вызывать чувство усталости, потери
крови, выкидыши или преждевременные роды. Витамин С находится
во всех свежих фруктах и овощах. Он уничтожается в значительной мере
при кипячении. Во время зимних и весенних месяцев, когда ощущается
отсутствие свежих фруктов и овощей, рекомендуется потреблять лимоны
и апельсины, а в их отсутствии, беременная женщина должна принимать
ежедневно по 2—3 таблетки витамина С200.
Витамин D находится в рыбьем жире и, в очень малом количестве,
в масле, печенке, желтке. Под действием солнечных ультрафиолетовых
лучей на кожу, человеческий организм сам синтезирует необходимое ему
количество витамина Z), играющего важную роль в метаболизме кальция
у матери и плода. Применение препаратов витамина D необходимо, но оно
должно происходить под строгим наблюдением врача, так как в литера-
туре отмечались несчастные случаи у плода вследствие приема матерью
высоких доз витамина D.
Витамин Е находится в зеленых овощах, зерновых продуктах, мо-
локе. Он содействует благоприятному развитию и сохранению беремен-
ности, а также и хорошему кровообращению в капиллярных сосудах.
Применение в лекарственной форме делается только по предписанию
врача.
д) Минеральные соли занимают важное место в питании беременной
женщины. Правильный режим питания должен содержать оптимальное
количество минеральных веществ. Чрезмерное потребление соли, особенно
в последние месяцы беременности, благоприятствует появлению оте-
ков. Поэтому беременная женщина должна ограничить потребление соли.
С другой стороны, в результате чересчур бедного солью питания, продол-
жающегося долгое время, могут появляться явления солевого отсутствия
которые ведут к потере жидкости и даже к рвотам.
В последние 3 месяца беременности наблюдается тенденция орга-
низма задерживать больше воды. Поэтому рекомендуется сокращение
количества соли в питании. Если задержка воды значительна и появля-
ются отеки нижних конечностей — в более тяжелых случаях и отеки
стенки живота, лица и верхних конечностей — следует полностью отка-
заться от потребления соли, а беременная женщина должна предъявиться
на медицинский контроль для уточнения причины, вызвавшей отеки и в
целях получения указаний для лечения.
Кальций и фосфор. Беременная женщина нуждается в повышенном
количестве кальция, для собственного метаболизма, для образования
скелета ребенка и для создания запасов на период грудного вскармлива-
ния. Необходимые количества кальция и фосфора обеспечиваются лучше
всего молоком и молочными продуктами (простокваша, сыры), в которых
эти вещества находятся в легко ассимилируемой форме. Ежедневные
нужды удовлетворяются 500 мл молока сверх нормального количества.
Если по той или иной причине беременная женщина не получает доста-
точных количеств молока или творога, рекомендуется употреблять пре-
параты кальция, находящиеся в продаже (Цедекальцин, лактат кальция,
Хлорокальцин или глюконат кальция — в таблетках или фиолах). Для
69
профилактики зубного кариеса некоторые авторы рекомендуют, наряду
с потреблением молока, принимать некоторые витамины (С, D), а также
препараты фтора (в количестве 1 мг в день).
Железо. Количество железа, необходимого беременной женщине,
намного увеличивается в последние месяцы беременности. Железо необ-
ходимо для синтеза гемоглобина.
Расстройства метаболизма железа или малый его подвоз часто явля-
ется причиной анемий у беременной женщины и плода. Плод скопляет
в своей печени большое количество железа, которое он берет из материн-
ской крови. Поэтому, помимо железа, получаемого из пищевых продуктов
(печенка, мясо, яйца, картофель, персики, салат, овсяные хлопья) бере-
менной женщине надо принимать — по предписанию врача — препараты
железа. Это лечение показано главным образом в случае потерь крови
в течение беременности (которые почти всегда ведут к анемии беременной
женщины), у повторнородящих и у женщин, страдавших анемией до
беременности.
е) Вода. Количество жидкостей, потребляемых беременной жен-
щиной, не должно превышать нормальный рацион небеременной жен-
щины. Если в последние месяцы беременности возникают явления про-
питывания тканей, в форме отеков, необходимо сократить подвоз жид-
костей до 600—1000 мл/день. Для здоровых беременных женщин доста-
точно показание ограничить — в последние месяцы беременности — под-
воз жидкостей и не спешить утолять ощущение жажды.
119. Чай и кофе следует потреблять в умеренных количествах.
Среди спиртных напитков, хорошего качества вино и пиво разрешаются
в малых количествах. Следует избегать красное вино ввиду того, что
оно способствует запорам.
120. Курение следует полностью исключить в течение беременности
и послеродового периода, в интересах ребенка. Частота преждевременных
родов явно повышена у курящих женщин. Если курение невозможно
прекратить полностью, надо сократить до минимума число выкуриваемых
ежедневно папирос.
121. Какие пищевые продукты противопоказаны? Следует избегать
пищу богатую жирами, сахаром и крахмалом, в том числе: сало, майонез,
жирное мясо, жареный картофель, потребление в избытке риса или мака-
рон; фасоль, сухой горох; печенье, мороженое; леденцы; пожаренные
зерна кукурузы, орехи, фисташки. Следует отказаться от соленой рыбы,
а соль следует ограничить вообще.
122. Какие пищевые продукты должны ежедневно входить в рацион
беременной женщины?
— 1 /4—1 /2 литра молока (или его эквивалент в виде сухого молока
или сыра);
— овощи;
— фрукты;
— мясо или рыба;
— минимум одно яйцо;
— цельные зерновые.
Кроме этого, беременная женщина должна принимать, по указанию
врача, витамин D и, от случая к случаю, препарат поливитамина.
В итоге, беременная женщина должна получать уравновешенное
питание с богатым содержанием витаминов и железа. Жиры и протеины
70
не должны превышать нормальный рацион, а среди углеводов следует
выбирать имеющие высокую биологическую ценность. Следует избегать
сладости, кондитерские изделия, шоколад, конфеты. Рекомендуется пи-
щевой режим с богатым содержанием целлюлоза (фрукты, сырые овощи
и цельный хлеб), для стимуляции кишечной перистальтики.
123. Питанию беременной женщины в первые месяцы беременности
могут в некоторой мере препятствовать: причудливые вкусы, отсутствие
аппетита, тошноты и рвоты. Неудовлетворение «охот» не приносит ущер-
ба плоду и не ведет к выкидышу. Во избежание утренних рвот целесо-
образно первый завтрак получать в постели или же ложиться снова сразу
же после завтрака, с тем чтобы по возможности исключать возбуждение
нервной системы. Для улучшения вкуса пищевых продуктов следует
употреблять кислый борщ, лимон и кулинарные ароматические приправы;
однако приправы, как например, стручковый или черный перец, запре-
щаются. У некоторых женщин, по мере развития беременности, появля-
ется усиленный аппетит, к которому со временем добавляется сильная
жажда. Будущая мать должна насыщаться, но не «есть за двоих ». Голод
и жажду можно утолять при помощи салатов и свежих фруктов.
Недостаточное питание отзывается прежде всего на матери и лишь
в тяжелых случаях может отражаться и на ребенке, так как по существу
он является «первым потребителем». Анемия, ожирение, зубные кариесы,
декальцификация, усталость, отсутствие аппетита, появляющиеся во
время беременности, являются обычно последствием неправильного
питания.
124. Борьба е запорами. Во время беременности у многих женщин
появляется тенденция к запорам, порождающая временно неприятное
состояние. Для борьбы с запорами надо потреблять предпочтительно
сырые овощи, фрукты (сливы, груши, виноград, печенные яблоки, апель-
сины, черный хлеб, простоквашу, кефир). Кроме этого рекомендуется,
чтобы беременная женщина много двигалась.
Рекомендуется, чтобы беременная воспитала в себе привычку иметь
стул каждое утро после завтрака. Если эти указания оказываются не-
действенными, следует испробовать следующий режим:
— утром, встав с постели, беременная должна выпивать стакан
теплой воды, подслащенной медом;
— за завтраком следует есть черный хлеб (или какой-нибудь слаби-
тельный продукт, как например овсяные хлопья) с повидлом, а затем
закончить завтрак слабительными фруктами (груши, сливы);
— перед сном следует есть фрукты.
Если ни одно из этих указаний не оказывает действия, следует об-
ратиться к врачу-акушеру, который назначит легкое слабительное.
Без указаний врача нельзя принимать никаких слабительных, так
как они действуют не только на кишечник, но и на матку и могут вызы-
вать, у предрасположенных к этому женщин, выкидыш или преждевре-
менные роды. Врачи рекомендуют обычно легкие слабительные, которые
содержат растительные смазывающие вещества или парафиновое масло.
Запоры, утренние рвоты и аномалийные вкусы обычно исчезают
после четвертого месяца беременности.
125. Моча. Анализ мочи производится по указанию врача. Для
того, чтобы беречь почки, будущая мать обязана:
71
— выпивать примерно 1 литр жидкостей в день (молоко + суп • +
вода + чай или фруктовые соки);
— немедленно сообщать врачу, как только моча становится более
темного цвета, выделяется в меньшем количестве или обладает дурным
запахом или если мочеиспускания сопровождаются неприятными ощу-
щениями (жжение, боли, затруднение при мочеиспускании).
126. Чистота и уход за телом играют особенно важную роль. Обычно
общие ванны не противопоказаны если для этого используется теплая
вода, в хорошо вымытой и продезинфицированной ванне, но вообще
следует предпочитать теплые души. Во избежание различных случай-
ностей (возможность поскользнуться), в ванну кладут рогожку или же-
сткое полотенце. Если в течение последних 6 недель беременной трудно
влезать или вылезать из ванны, ей следует лучше мыться губкой вне
ванны. Души надо принимать часто, так как в течение последнего пе-
риода беременная сильно потеет. Холодные или горячие ванны запре-
щаются, так как они способны вызывать сокращения матки.
Тщательная гигиена тела, срезывание ногтей и частая смена носиль-
ного и постельного белья имеют особенно важное значение в последний
период беременности. Имея в виду, что кожа беременной более чувстви-
тельна, обычное мыло следует заменять нераздражающим кожу мылом
(глицериновым, детским). После ванны кожу надо легко растирать жест-
оким полотенцем, что способствует ее эластичности и активирует крово-
обращение. Кожу не следует смазывать кремами или мазями, так как они
закрывают поры и мешают выделению кожных секреций. Не следует
применять деодоранты в подмышечной области, так как они также заку-
поривают потовые каналы и могут способствовать образованию фурун-
кулов. Сильно потеющие женщины могут припудривать тальком, детской
пудрой «Нивея» или пудрой «Сапросан пульвис“ внутреннюю сторону
бедер, область вокруг половых органов, под грудными железами и т.д.
В последние недели беременности женщина должна спать в отдельной
постели.
127. Любое инфицированное кожное поражение (мокнущие эрозии,
везикулы, пустулы), должно быть показано врачу и подвергаться бы-
строму и тщательному лечению. Во всяком случае надо строго избегать
контакта с лицами, у которых имеются гнойные раны; все предметы,
которыми пользуется беременная женщина, должны быть абсолютно
индивидуальными. Беременная женщина не должна ни в коем случае
ухаживать за членами семьи или другими лицами, у которых имеются
гнойные заболевания.
128. Гигиена наружных половых органов. Во время беременности
происходит усиление влагалищных выделений, которое обычно не имеет
никакого патологического значения. Однако, благодаря своему изоби-
лию, эти секреции вызывают порой местные раздражения. Поэтому сле-
дует производить туалет наружных половых органов, 2—3 раза в день,
теплой водой и мылом, а также и после каждого стула, используя для
этого таз или ванночку, которые были вымыты или продезинфициро-
ваны перед этим. Спринцевания полностью запрещаются в последние
6—8 недель беременности, так как они могут вызвать схватки. Впрочем,
и в начале беременности спринцевания разрешаются только по указанию
врача. Пользование общественными уборными требует большой осто-
рожности из-за опасности инфекции.
Наружные половые органы следует обмывать лишь после того, как
руки были тщательно вымыты теплой водой и мылом. Надо пользоваться
72
только стерильными компрессами или кусками тонкого полотна хорошо,
прокипяченными и выглаженными горячим утюгом.
129. Половая жизнь во время беременности имеет иной характер,
принимая во внимание изменения организма, душевное состояние буду-
щей матери, общий семейный климат, окружающая ее культурно-воспи-
тательная среда. У первородящих, в особенности в начале беременности,
отмечается спад полового влечения и оргазма.
Половую жизнь можно продолжать почти до последних недель
беременности, после чего ее следует полностью избегать.
Женщинам с неблагоприятным акушерским анамнезом, а также и
тогда, когда во время текущей беременности появляются расстройства
(поясничные боли, легкие потери крови, сокращения матки и пр.) реко-
мендуется отказаться полностью от половых сношений.
130. Уход за зубами. Беременная женщина должна уделять особое
внимание уходу за зубами.
Стоматологическое лечение может производиться в течение всей
беременности. Анестезирующие средства должны применяться только с
разрешения гинеколога.
131. Молочные железы и соски обмываются ежедневно водой и мягким
мылом и вытираются жестким полотенцем. Это обтирание является для
кожи наилучшим укрепляющим средством и обусловливает выпуклость
сосков.
Начиная с IV-ro месяца отмечается появление жидкой секреции из
сосков. В таких случаях в чашки бюстгальтера подкладываются марлевые
компрессы для защиты одежды. Если эта секреция высыхает на сосках,
появляются боли и местная крас-
нота; поэтому их следует обмывать
по несколько раз в день теплой водой.
Затвердевшие соски надо смазывать
ланолином и покрывать марлей. Если
появляются трещины, соски надо
обмывать теплой водой и покрывать
стерильной марлей.
Беременная женщина должна
выбирать бюстгальтеры, подымаю-
щие грудь и не сдавливающие соски.
Надо избегать слишком тесные бюст-
гальтеры, так как они стесняют нор-
мальное развитие груди во время
беременности.
Маленькие, плоские или втя-
нутые соски надо массировать вра-
тщателъными и вытягивающими
движениями с тем, чтобы придать
им выпуклую форму (рис. 39).
132. Рубцы беременности на
животе (см. пункт 93 б) можно сокра-
тить до минимума, если беременная женщина заботится о том, чтобы не
слишком располнеть.
Некоторые врачи рекомендуют применение ланолина или крема в
зоне рубца, сопровождая это ежедневным массажом в течение 10—
15 минут.
73
133. Одежда. Для периода более развитой беременности текстиль-
ная промышленность выпускает для беременных широкий набор соот-
ветствующей одежды.
При выборе одежды для беременности надо учитывать в первую
очередь удобство ее, но не надо конечно пренебрегать и эстетическим
аснектом. Следует предпочитать одежду с шнурками или швами, которые
можно расширять по мере того как беременность прогрессирует.
Надо избегать тесную одежду и предпочитать широкое платье,
тяжесть которого ложится только на плечи, а также и юбку-сарафан с
различными блузками.
Нательное белье должно быть свободным.
Нельзя носить поясов.
Обувь носить только на низких каблуках.
134. Можно ли беременной женщине путешествовать? Этот вопрос
может решить только врач-акушер, наблюдающий за беременной. Раз-
решение дается в зависимости от:
— периода беременности;
— средства транспорта;
— продолжительности путешествия;
— цели путешествия.
Ни в коем случае не допускаются длительные путешествия или
путешествия неподходящими средствами транспорта (тряские средства,
как мотоцикл, переполненные автобусы и пр.). Разрешаются путешествия
автомашиной, поездом или самолетом.
Беременная женщина может водить машину до 7-го месяца беремен-
ности. Затем этого следует избегать, благодаря увеличению объема жи-
вота и ослаблению рефлексов (способности реагирования).
Желетельно, чтобы в последние 2 месяца беременности женщина
не покидала местности, где ей предстоит рожать.
135. Как можно лечить рвоты и тошноту беременной женщины?
Если тошнота и рвоты не прекращаются со временем, следует отказаться
от всяких диетических предписаний. Беременная женщина должна есть
только то, что ей нравится и «не вредит ей».
Применяется целый ряд медикаментов: антиспастические, щелочные,
успокаивающие средства. Недавно к этому прибавились синтетические
антигистаминовые и успокаивающие препараты (Диазепам, Напотон и пр.)
В более тяжелых случаях, где требуется уравновешивания гидро-
электролитического равновесия путем внутривенных перфузий, необ-
ходимо определение в больницу.
Иногда в основе этих симптомов находится расстройство психиче-
ского порядка, нуждающееся в специальном лечении.
Лечение чрезмерного слюноотделения (сиаллорея), сопровождающее
тошноту и рвоты, или разные причуды аппетита можно проводить малыми
дозами атропина. Другим способом лечения является жевание различных
твердых сладостей или жевательной резины.
136. Изжоги (пирозис) появляются обычно в последние месяцы
беременности и возникают благодаря повышению кислотности жеудоч-
ного сока. Обычно, изжоги сопровождаются отрыжками (зруктации) и
ощущением кислого вкуса во рту. При усилении этого явления следует
обращаться к врачу-акушеру, так как оно может оказываться начальным
признаком токсикоза беременности.
74
Наиболее простым методом борьбы с изжогами является повторный
прием , малых количеств молока. Если этот метод не дает результатов,
можно применять щелочные порошки (следует избегать бикарбонат
натрия).
137. Геморрой является частым осложнением в течение беременности.
Он образуется вследствие давления, оказываемого плодом на вены таза.
Следует уделять большое внимание местной гигиене; рекомендуются
теплые ванны и лечение болеутоляющими суппозиториями (свечами),
анестезирующими мазями или холодными местными компрессами.
138. Частые мочеиспускания во время беременности объясняются
либо давлением, оказываемым плодом на мочевой пузырь, либо налчи-
чием цистита (бактериальная инфекция мочевого пузыря). В первом
случае не следует предпринимать никаких мер, во втором — требуется
применение правинлього лечения сульфаниламидами и/или антибио-
тиками.
139. Варикозное расширение вен на нижних конечностях происходит
весьма часто в течение беременности. Оно вызвано давлением, оказывае-
мым увеличенной маткой на вены таза.
Следует избегать круглые резиновые повязки на голенях или на
бедрах. Рекомендуется носить эластические чулки или же эластический
бинт, накладываемый утром до вставаний с постели.
Беременная женщина4 должна лежать, как можно больше, в гори-
зонтальном положении с приподнятыми голенями (рис. 40).
После родов варикозное расширение вен регрессирует или совсем
исчезает. При последующих беременностях эти варикозные расширения
могут появляться снова и даже осложняться.
140. Икроножные судороги (корчи) на уровне мышц голени появля-
ются из-за положения тела, которое изменяет нагрузку мышечных групп
голени, и повидимому из-за недостаточного подвоза кальция.
Можно получать немедленное исчезновение икроножных судорог
поднимаясь на кончики пальцев и сгибая колени или же с силой упирая
пальцы ног в спинку кровати или в стенку. В случае гипокальцемии сле-
дует принимать препараты кальция и пить больше молока.
141. Опухание (отеки) ног, лодыжек или других частей тела во время
беременности может быть обусловлена следующими причинами:
а) Давление оказываемое на под-
вздошные вены. Такие опухания появ-
ляются обычно после долгого стояния
на ногах и исчезают после покоя
в горизонтальном положении. Они
не имеют никакого клинического зна-
чения и не должны беспокоить бе-
ременную женщину.
б) Варикозное расширение вен.
В этом случае беременная женщина
должна носить эластические чулки или накладывать эластический бинт
на нижние конечности.
в) Гестоз. В этих случаях отеки не ограничиваются нижними ко-
нечностями, а могут захватывать руки, лицо, спину и брюшную стенку.
Одновременно можно констатировать присутствие альбумина (белка) в
Рис. 40 — Положение, рекомендуемое
для беременной женщины с варикоз-
ными расширениями вен на нижних
конечностях.
75
моче и повышение артериального давления. Эти случаи требуют тщатель-
ного и срочного лечения.
142. Влагалищные выделения (лейкоррея). Умеренное усиление вла-
галищных секреций является совершенно нормальным. В тех случаях,
когда секреция является обильной и сопровождается эрозией шейки
матки или грибковой влагалищной инфекцией и ощущением зуда, необ-
ходимо применять энергичное лечение.
Вагиниты, возникающие в течение беременности, нельзя лечить
спринцеваниями, ввиду опасности внесения инфекционных возбудителей.
143. Сакральные боли (поясничные) вызваны изменением положения
тела, обусловленным премещением центра тяжести, благодаря увеличе-
нию объема живота. Обувь на высоких каблуках благоприятствует появ-
лению болей в пояснице. Ношение плотноприлегающего, но не особенно
тесного набрюшника может частично устранять этот недостаток.
144. Головокружения и обмороки отмечаются иногда в течение бере-
менности. Если появляются на более поздних стадиях беременности и
сопровождаются другими симптомами (повышение артериального да-
вления, отеки, расстройства зрения, тошноты и рвоты), они могут быть
признаками токсикоза беременности (гестоза).
145. Сигналы тревоги. Когда появляется один из нижеперечислен-
ных сигналов следует срочно обращаться к врачу:
— опухание лица, рук или ног;
— потемнение или расстройство зрения;
— лихорадка;
— влагалищные кровотечения;
— упорные рвоты;
— постоянные головные боли («в шлеме», подобно обручу, сжи-
мающему голову);
— потери жидкости через влагалище.
146. Лекарства и беременность. Беременная женщина не должна
принимать никаких медикаментов без указания врача. Некоторые меди-
каменты имеют вредное действие на эмбрион, обусловливая появление
мальформаций. Беременная должна соблюдать следующее правило: вся-
кий раз когда существует сомнение относительно безвредности того или
иного медикамента лучше его не принимать.
147. Эффект факторов среды. В настоящее время зарождается новая
дисциплина, изучающая эффект факторов окружающей среды на продукт
зачатия. Таким образом было обнаружено, что на плод может оказывать
влияние шум, окружающий мать. Например, частота сердцебиений
плода возрастает, когда вокруг матери происходит шум, крик или же
беременная взволнована.
148. Гигиена психики. Желание иметь детей существует у любой
здоровой женщины и оно связано с прародительской природой женщины,
с инстинктом сохранения человеческого вида, с причинами личного или
морального порядка.
Женщина находит себя в браке и становится счастливой
через материнство.
76
После завершения периода роста и полового созревай ия, в жизни
женщины настойчиво встают вопросы, связанные с взаимоотношениями
с противоположным полом и с инстинктом продолжения вида. Посред-
ством периодических явлений (менструации), организм женщины посто-
янно «напоминает» об ее природном назначении. Тот факт, что женщина
работает, а сфера ее деятельности чрезвычайно близка сфере деятельности
мужчины, не препятствует ее желанию иметь ребенка. Существуют тем
не менее этапы, во время которых, из различных соображений, женщина
чувствует себя призванной выполнять другие обязанности. Подавление
естественных желаний (создание семьи, материнство), даже если и проис-
ходит во имя утверждения по профессиональной линии, обусловуивает
нередко биологические, психические и моральные конфликты.
Во время беременности и вскармливания грудью, независимо от ин-
теллектуальной подготовки, психического профиля или общих идеалов
женщины, чувства и обязанности материнства выступают на первый план.
Поэтому патронажная сестра должна сблизиться с матерью с пер-
вых же посещений на дому. Помимо профессии, жизненного уровня и
вопросов гигиены тела, она обязана постигать психический профиль
матери, ее личный подход к будущему ребенку, ее взаимоотношения с
мужем и с остальными членами семьи. Гарантией нормгльной эволюции
беременности и развития здорового ребенка является не только биологи-
ческое здоровье родителей и материальные условия, предоставляемые
обществом, но и общность идеалов (социальных, моральных, профессио-
нальных) данной семьи.
Особенно важное значение имеют душевные настроения матери,
связанные с желаниями, надеждами и страхом, с которыми она ожи-
дает появление ребенка.
По существу, любая беременная женщина, даже и самая уравнове-
шенная, переживает период ожидания, в течение которого перед ней
встает множество вопросов, которые создают у нее состояние некоторого
беспокойства.
Патронажная сестра обязана сосредоточивать свое внимание глав-
ным образом на первородящих, которых она должна посещать чаще,
подробно останавливаясь не только на материальных приготовлениях, но
и на душевном состоянии, с которым будущая мать ожидает первого ре-
бенка: с одной стороны, существует желание иметь ребенка и чувство
исполнения этого желания, а с другой стороны, боязнь перед болями,
боязнь перед осложнениями материального порядка, перед лишней рабо-
той, перед неудобствами, связанными с появлением ребенка, перед огра-
ничением личной свободы.
Особое внимание следует уделять специальным ситуациям, которые
влияют.на чувства будущих матерей. В случае ранних браков, некоторые
женщины еще настолько ребячливы и так сильно нуждаются сами в
любви и ласке, что чувствуют себя неспособными стать матерями. Неко-
торые из них сожалеют, что с появлением ребенка им придется перейти
на второй план. В большинстве случаев все эти беспокойства разреша-
ются одновременно с рождением ребенка. Встречаются также и такие
беременные, у которых желание иметь ребенка происходит от чувства
неудовлетворенности своей неудачной семейной жизнью. Такие жен-
щины желают иметь ребенка как некую компенсацию, надеясь найти в
нем утешение от своего одиночества. Ребенок представляет, в их пони-
мании, звено, укрепляющее брак. В дальнейшем ребенку надлежит ус-
77
воить и осуществить несбывшиеся мечты матери. Эти ожидания несут в
себе зачатки будущих конфликтов в отношениях между матерью и ре-
бенком. Часто приходит разочарование, так как ребенок, который был
рожден для достижения определенной цели, не разрешает семейные
неурядицы.
Ожидать ребенка связывая с этим определенные расчеты является
ошибочным подходом со стороны матери.
Некоторые семьи отвергают беременность, не желают иметь детей из
материальных расчетов. Эти семьи расчитывают иметь детей после долгих
лет супружества, только достигнув социально-профессиональной зре-
лости, материальной «округлости» (дом, развлекательные путешествия,
автомашина и пр.). Подобная концепция имеет очень часто незавидные
последствия: употребление противозачаточных средств приводит в ко-
нечном счете к бесплодию многих женщин, к учащению гинекологических
заболеваний и к увеличению числа детей с врожденными пороками. Без-
детная пара представляет собой лишь неудавшуюся попытку образовать
семью; это так называемая «супружеская пара», а не настоящая семья.
Семейная группа без детей является неполноценной и не в состоянии
выполнять все свои функции. На всех этих опасностях, ошибках, о кото-
рых многие сожалеют, к несчастью слишком поздно, должна подробно
останавливаться патронажная сестра в своей санитарно-воспитательной
работе.
149. Некоторые общие наставления о соблюдении мер предосторож-
ности будущей матерью:
— Следует избегать контакт с простуженными или больными лицами,
страдающими какой-нибудь инфекционной болезнью. Некоторые инфек-
ции, не вызывающие у матери никаких особенных последствий, могут
быть опасными для плода, особенно в первые месяцы беременности (крас-
нуха, некоторые гриппозные вирусы, герпес и пр.).
— Нельзя посещать места с большим скоплением публики (театры,
рестораны и пр.).
— Нельзя принимать никаких лекарств без разрешения врача.
— Нельзя подвергаться никаким рентгенологическим исследованиям.
— Следует спать по 8—9 часов каждую ночь и обеспечивать себе
по крайней мере £ час покоя в лежачем положении в течение дня.
— Следует избегать трудные упражнения и работы, требующие боль-
ших усилий (подымание тяжестей, бег, быстрое восхождение по лестни-
цам и т.д.), а также и долгое стояние на ногах.
— В тех случаях когда беременная женщина работает в токсической
среде или в ночных сменах, ее надо переводить на более легкую работу.
— Следует проводить много времени на свежем воздухе, но не оста-
ваться долго на солнце.
— Наиболее правильное отношение к будущим родам состоит в убеж-
дении, что это является абсолютно физиологическим явлением.
— Законный отпуск следует начинать за 52 дня до родов.
— Беременная женщина должна регулярно представиться к врачу-
акушеру.
— В последние два месяца надо установить связь с патронажной
сестрой и начать подготовку к появлению на свет ожидаемого ребенка.
150. Гимнастика беременной женщины. Женщины, занимавшиеся
спортом до беременности, иногда считают, что гимнастика беременных
78
для них бесполезна. Опыт показывает однако, что и у них роды прохо-
дят не легче, чем у совсем не тренированных женщин, так как гимнастика
для беременных имеет в виду тренировку т^х мышечных групп и связок,
которые не включаются в обычную спортивную тренировку.
Основными правилами гимнастики беременных являются следую-
щие:
— беременная женщина не должна утомляться от гимнастики;
— вначале, каждое упражнение повторяется только 2—3 раза;
— общая продолжительность одного сеанса не должна превышать
15 минут (можно проделывать по 2 сеанса в день);
— во время гимнастики окно должно быть широко открытым;
— упражнения должны выполняться на твердой плоскости, лучше
всего на полу покрытым пледом;
— во время упражнений беременная женщина не должна носить
бюстгальтер, очки, туфли.
Упражнения для беременной женщины. 1. Беременная ложится на
спину, в полном расслаблении (рис. 41 а). Под затылок кладется малень-
кая подушка, так чтобы голова касалась пола затылочной частью. Руки
слегка отдалены от туловища, пальцы слегка согнуты. Плечи опираются
на пол. Нижние конечности слегка раздвинуты, стопы расставлены сво-
бодно согласно собственной тяжести. Под колени кладется маленькая
подушка, свернутая в валик. Дышите легко и следите за тем, как вместе
с вдохом растягивается не только передняя и боковая мускулатура жи-
вота, но и мускулатура перекрытия таза (промежность).
2. Такое же полное расслабление мышц можно осуществить лежа в
боковом положении (рис. 41 b). II в этом случае беременная дышит спокой-
но, глубоко, обращая внимание на растяжение живота при вдохе и релак-
сацию при выдохе.
3. Положение тела: дежа на спине. Нижние конечности согнуты,
руки лежат свободно вдоль тела. Оба колена свободно падают в сторону,
достигая пола. Расслабленные мышцы спины должны следовать без уси-
лия этому движению, не отрывая плечи от пола. Все это время надо ды-
шать спокойно (вдыхать через нос, выдыхать через рот).
Рис. 41 — Гимнастические упражнения для беременной женщины.
Это движение повторяется несколько раз в каждую сторону (рис. 42).
4. Положение тела: лежа на спине. Нижние конечности согнуты,
подошвы упираются в пол. Вес тела переносится с поясничной области
на копчиковую, а затем снова на поясничную область (рис. 43).
5. Положение тела: лежа на спине. Правую нижнюю конечность
поднять вверх в разогнутом положении вертикально, а затем медленно
опустить на пол. Следует то же движение с левой нижней конечностью.
Затем, перед тем как опустить ногу, выполняются вращательные движе-
ния лодыжкой. Упражнение повторяется несколько раз (рис. 44).
79
6. Положение тела: на коленях, упираясь ладонями в пол, руки в
вытянутом положении. В положении покоя, голова, затылок и спина
образуют прямую линию. Зат^м голова сгибается, а спина округляется
(как у кошки) и возращается в исходное положение. Упражнение повто-
ряется несколько раз (рис. 45).
Нормальные роды
151. После опускания дна матки в последние 1—2 недели беремен-
ности отмечаются некоторые признаки, указывающие на приближение
срока родов:
— дыхание беременной становится легче;
— у беременной могут появляться расстройства сна, состояния
беспокойства;
— более частые мочеиспускания, ощущение давления на прямую
кишку;
80
— более обильные влагалищные слизистые секреции;
— безболезненные сокращения матки;
— выделение желатиновой пробки (кровянистая слизь, закупори-
вающая шейку матки) за 1—2 дня до наступления родов.
Во время движений плода или при прикосновении к животу, матка
сокращается (твердеет). Посредством этих сокращений, появляющихся
через неодинаковые промежутки времени, но имеющие одинаковую интен-
сивность, плод «направляется» и подталкивается вниз к шейке матки,
которая становится постепенно короче.
Если все было хорошо подготовлено к родам, для беременной нет
никаких оснований беспокоиться или волноваться. Важно, чтобы окру-
жающие берекенную близкие и в особенности муж старались облегчить
ей эти дни ожидания и напряжения. Они должны обязательно вну-
шать ей уверенность в себе и убеждение, что все пойдет хорошо, окру-
жая ее вниманием и заботой. Одна из обязанностей мужа состоит в том,
чтобы помогать жене в хозяйственных делах, освобождать ее от всяких
усилий и скуки; он должен также подготавливать остальных детей,
согласно их возрасту, к предстоящему событию, рекомендуя им, в знак
внимания к матери, быть особенно послушными и спокойными.
152. Начало родов знаменуется наступлением болезненных сокра-
щений матки (схваток), сначала через регулярные промежутки в 10—
15 минут, а затем, через более короткие промежутки. Часто у беременной
выделяется через влагалище кровянистая слизь. Затем схватки усили-
ваются. Беременная ощущает сильные боли в крестцовой области (пояс-
нице).
В результате этих сокращений шейка матки начинает расширяться;
роды наступили. После наступления регулярных схваток рекомендует-
ся, чтобы беременная более не принимала пищи.
153. Поступление в родильный дом. Беременную должен сопровож-
дать в родильный дом кто-нибудь из членов семьи. Что касается момента
поступления, следует принимать во внимание следующие критерии:
а) чем дальше от родильного дома живет пациентка, тем раньше
следует пускаться в путь;
б) п рвые роды продолжаются дольше, следовательно беременная
может несколько отсрочить момент поступления;
в) беременные, у которых существуют аномалии («пороки») поло-
жения плода или же у которых отмечались осложнения во время бере-
менности, должны являться в больницу раньше, даже до появления
первых признаков наступления родов, согласно указаниям врача-аку-
шера, наблюдавшего развитие беременности.
г) Разрыв оболочек с потерей амниотической жидкости является по-
казанием для немедленного поступления в родильный дом. Разрыв пло-
довой оболочки и выделение слизистой пробки закупоривающей шейку
матки обусловливает прямое сообщение с наружными половыми путями
и создает риск проникновения микробов в маточную полость и зараже-
ния плода.
Если родовые боли (схватки) не наступают в следующие 24 часа,
врач должен «вызывать» роды при помощи медикаментов в самый подхо-
дящий по его мнению момент.
При поступлении в родильное отделение, после выполнения фор-
мальностей (предъявление паспорта обязательно) заполняется больнич-
81
Рис. 46 — Положение плода в матке,
в срок, при черепном предлежании.
ный лист беременной, а врач производит общее клиническое обследование,
гинекологическое обследование (пальпация живота и проверка предле-
жания плода, определение степени расширения шейки матки) и выслу-
шивает сердцебьения плода. Затем беременной ставят клизму, бреют
волосы в лобковой области, а за этим следует душ и туалет наружных
половых органов. После этого роженицу помещают в палату для родов.
154. Протекание родов обусло-
влено 3 факторами: а) предмет
родов (плод): в 96% случаев ребе-
нок рождается при черепном пре-
длежании (рис. 46). Головка пло-
да является самой крупной и
плотной (устойчивой) частью и
поэтому наиболее подходящей для
расширения и открытия половых
путей под действием сильных
маточных сокращений, вызыва-
емых действием гипофизарного
гормона — оцитоцина. Кости че-
репа плода еще не полностью
спаяны, что позволяет им смеща-
ться в известных пределах во
время прохождения через гени-
тальный канал.
б) П елей-генитальный канал
матери состоит из костных стенок
малого таза и мышечной группы,
включающей шейку матки, влага-
лище и промежность. Диаметры
нормального костного таза (измеренные своевременно во время пред-
родовых консультаций) позволяют прохождение головки плода, причем
благоприятствующим элементом является временное сгмячение лобкового
симфиза, а также и подвижность копчика, что способствует расширению
костного канала на 1—1,5 см.
Мышечные части расширяются под механическим действием опуска-
ния плода, выталкиваемого сильными маточными сокращениями. У пер-
вородящих, с упругой мускулатурой, или в случае крупного плода, роды
продолжаются дольше, чем у повторнородящих или при маленьком
плоде.
в) Маточные сокращения (схватки) появляются сначала через 10—
20 минутные промежутки, а затем становятся более частыми и сильными,
чередуясь через каждые 1—2 минуты. Под их действием происходит пол-
ное расширение шейки матки. Следует подчеркнуть, что родовые боли,
сопровождающие маточные сокращения, становятся более интенсивными
по мере прогрессирования родового акта, но остаются всегда в пределах
человеческой переносимости. Их невозможно устранять при помощи
медикаментов, но после появления на свет ребенка исчезает даже и воспо-
минание о них.
В отличие от этих сокращений ввиду расширения, сокращения с
целью изгнания характеризуются ощущением давления на прямую кишку,
обусловленного непрерывным опусканием предлежащей части по влага-
82
лищу. К концу периода изгнания роженица ощущает неудержимую по-
требность к родовым потугам. Женщине следует знать, что ее активное
участие, путем родовых потуг, имеет наибольшую эффективность в выс-
ший момент сокращения.
После рождения ребенка следует ряд безболезненных маточных
сокращений, которые кончаются изгнанием плаценты.
Резюмируя вышесказанное, роды протекают в трех последователь-
ных фазах:
— период расширения (дилятации),
— период изгнания плода,
— период изгнания плаценты.
155. Период расширения продолжается у первородящих 8 до 12 ча-
сов, а у повторнородящих — 5—8 часов. За этот период происходит раз-
рыв оболочек. После этого роженице уже нельзя ходить (а в том случае,
если разрыв оболочек произошел до поступления в родильный дом, ее
надо перевозить в лежачем положении). Поскольку амниотический мешок
остается еще целым, он содействует расширению, проникая в момент каж-
дого сокращения все больше в шейку матки и вызывая тем самым ее рас-
ширение.
Течение родов проверяется при помощи влагалищного пальцевого
исследования, причем устанавливается степень расширения шейки матки,
предлежание ребенка и отклонения от нормы. Нет необходимости в том,
чтобы врач присутствовал в течение всего родового акта; однако акушерка
должна оставаться непрерывно при роженице.
Психическое состояние матери играет важную роль.
Роженица должна полностью доверять врачу и акушерке, ведущим
роды; не подаваясь страху, напряжению, анксиозному состоянию, она
должна следовать указаниям врача: глубоко дышать, релаксироваться,
деконектироваться. Таким образом боли не будут казаться такими силь-
ными и, как уверяет американский врач Рид, «когда беременная жен-
щина контрактирована, шейка матки остается сжатой; когда беременная
женщина расслабляется, маточная шейка тоже расслабляется». Дыхание
и расслабленность должны соответствовать различным фазам расшире-
ния. Вначале, когда сокращения слабее, женщина дышит редко и глу-
боко. Когда сокращения становятся сильными и происходят через более
короткие промежутки времени, роженица должна дышать глубоко когда
чувствует приближение схватки. При наступлении схватки она должна
расслабиться и дышать поверхностно, часто (быстрые и ритмические
вдохи и выдохи). Когда схватка закончилась, роженица должна вдохнуть
воздух полной грудью медленно и глубоко, а затем выдохнуть с силой.
Между схватками роженица должна сохранять состояние покоя и дышать
нормально. Путем правильного дыхания обеспечивается потребность в
кислороде (значительно повышенная) мускулатуры матки и плода.
156. Период изгнания является для плода самой критической фазой
родов.
Он начинается с момента полного расширения шейки матки и кон-
чается рождением ребенка; его продолжительность 25—45 минут. Когда
ребенок «предъявляется», головой, сокращения с целью изгнания тол-
кают голову ребенка через малый таз к вульве. Голова ребенка делает
«винтовое» движение, адаптируясь к размерам костного канала (рис.
47 а, Ь, с, d).
83
Рис. 47—Различные этапы периода изгнания; a, b, с, d = продвижение головы
к выходу, е = защита промежности; f,g,h = высвобождение головы, затем плечей.
84
Чрезвычайно важно, чтобы роженица точно соблюдала указания
врача или акушерки относительно того как помогать изгнанию при по-
мощи родовых потуг: вместе с позывом к дефекации роженица может
помочь изгнанию ребенка. В момент наступления схватки роженица
вдыхает глубоко полной грудью, закрывает рот и тужится (как тогда,
когда должна иметь стул), изо всех сил; когда она чувствует, что ей не
хватает воздух, выдыхает, коротко дышит 2—3 раза и затем тужится
снова. В течение схватки изгнания, роженица может сделать 3—4 потуги.
Если она начинает слишком рано и неконтролировано, то устает бес-
полезно, а роды могут затянуться.
Когда голова плода растягивает вульву, роженица ощущает резкие
боли. Мускулатура промежности сильно растянута. Через еще 1—2 со-
кращения выходит голова ребенка. Врач или акушерка, ассистирующие
роды, защищают промежность от разрыва, выполняют вращательное дви-
жение головы ребенка, а затем высвобождают одно за другим плечи
ребенка и наконец туловище (см. рис. 47 f, g,h). Почти немедленно после
этого у новорожденного наблюдается первое дыхание и он начинает
кричать.
157. Защита промежности имеет своей целью избежание разрыва
промежности из-за рождения предлежащей части до того, как произошло
соответствующее расширение (рис. 46 е). Разрыв промежности может
произойти из-за неконтролированных, несвоевременных, потуг беремен-
ной и в том случае, когда размеры головы плода очень велики или
когда ткань промежности недостаточно эластична.
Слишком скорые роды представляют риск и для ребенка; благодаря
резкому снижению давления (которому он подвергался во время прохож-
дения через тазо-генитальный канал) кровяные сосуды мозга могут тер-
петь поражения.
158. Эпизиотомия (перинеотомия) может предотвратить зти ослож-
нения. Она состоит в произведении надреза на заднем крае вульварного
отверстия (рис. 48). Кроме выше-
указанных показаний, эпизиотомия
рекомендуется для повторнородящих,
которым уже производился такой
надрез (рубцовая ткань лишена элас-
тичности), в случае крупного плода
или в случае преждевременных ро-
дов (во избежание чрезмерной ком-
прессии на хрупкий череп недо-
ношенного ребенка).
После родов произведенный над-
рез зашивается.
159. Сразу же после родов
практикуется аспирация слизистых
выделений из носа и рта новорожден-
ного. Следует затем зажим, перерез-
ка и наложение лигатуры на пупочный канатик (рис. 49). После этого
ребенка показывают на короткое время матери, накладывают стерильную
повязку на пупок, делают туалет новорожденного и необходимые изме-
рения (вее и длина). Для профилактики гонококковой офтальмии накапли-
вают в глаза новорожденного несколько капель нитрата серебра.
Рис. 48 — Эпизиотомия (перинеотомия).
85
После пеленания, ребенок дают матери на некоторое время, сооб-
щают ей номер, прикрепленный тесемкой на кисти руки, вес и длину
ребенка.
160. Периодом изгнания плаценты роды заканчиваются. Отделение
плаценты происходит в среднем в течение 10—20 минут. После рождения
ребенка матка уменьшается в размере за несколько минут. В результате
Рис. 49 — Перерезка пупочного кана-
тика.
сокращений, едва ощутимых роже-
ницей, происходит отделение пла-
центы от маточной стенки, которое
сопровождается кровотечением. Лю-
бые нормальные роды сопровожда-
ются потерей крови, которая обычно
не превышает 400—500 мл.
Врач и/или акушерка следят и
помогают изгнанию плаценты путем
легкого надавливания на дно матки.
В тех случаях когда плацента не
изгоняется спонтанно (в течиение
около 30 минут после изгнания пло-
дз), врач или акушерка должны из-
влечь плаценту рукой (ручное извле-
чение плаценты).
После этого мышцы стенки матки
сокращаются, закрывая кровяные
сосуды и геморрагия прекращается.
Затем внимательно исследуется целостность плаценты и изгнанных
оболочек. В случае подозрения, что плацента не была выделена пол-
ностью, производится проверка вручную маточной полости и удаление
остатков плаценты, создающих риск инфекций (контроль производится
Рис. 50 — Изгнание плаценты.
под анестезией). Проверяется также если при родах не произошли раз-
рывы влагалищной стенки или промежности и в случае необходимости
накладываются швы.
Роженица остается в родильной палате еще 2 часа f4-fi период родов).
Кроме проверки пульса и температуры, врач и/или акушерка должны
86
следить за тем, сохраняется ли контрактура матки. Ее расслабление
(атония матки) может сопровождаться значительной геморрагией, кото-
рая требует энергичного лекарственного лечения.
Если все протекает нормально роженицу переводят в палату для
родильниц.
161. «Вызванные» роды. Под этим названием известен метод «искус-
ственного» провоцирования родов при помощи оцитоциновых медика1
ментов. Он применяется по рекомендации врача с целью предупреждения
определенных опасностей для матери или ребенка (например, несовме-
стимость Rh, гипертензия у беременной, превышение срока родов, диабет),
Применяемый со значением дела в тех случаях, когда существуют
точные показания, метод вызванных родов не представляет никаких
опасностей. Врач-акушер устанавливает показание в связи с определен-
ными условиями: возраст беременности (не ранее 38-й недели беремен-
ности); черепное предлежание; шейка матки должна быть мягкой, а от-
верстие шейки приоткрытой; должен быть обеспечен ряд мероприятий
и организационных условий.
Беременную надо помещать в родильный дом утром, после того,
как она хорошо отдохнула дома, а накануне принимала легкую пишу.
Роды следует вызывать в течение дня, когда медицинский персонал и
подсобные службы (лаборатория, центр переливаний крови и пр.) нахо-
дятся в распоряжении врача.
Вводятся медикаменты, вызывающие сокращения матки. Затем при-
ступают к искусственному разрыву оболочек при помощи стерильного
инструмента. Далее, вводятся медикаменты под строгим контролем эво-
люции сокращений и наблюдением сердцебиений плода.
В нормальных условиях роды прогрессируют и заканчиваются я
обычное для спонтанных родов время. В исключительных случаях, когда
роды не протекают удовлетворительно, появляется необходимость кеса-
рева сечения.
«Программированные» роды — вариант вызванных родов — применяются весь-
ма близко к расчитанному сроку родов, без существования медицинских показаний
(опасности).
Подготовка и условия — те же (приоткрытая шейка матки, головка ребенке
вошла в таз), а преимущества этого метода для беременной и для семьи многочисленны:
можно спонтанно готовиться к установленном} сроку; начало родов (например ночью),
спонтанный, неожиданный разрыв оболочек не застает беременную врасплох; не
существует проблемы непредвиденного транспорта и пр.
Благодаря этим преимуществам, число программированных родов возрастает.
162. Множественная беременность (близнецами). На 80—85 рожде-
ний отмечается одна множественная беременность. Двуяйцевые близнецы
рождаются в два раза чаще, чем однояйцевые. Однояйцевые близнецы
происходят от одного оплодотворенного яйца, которое делится на две
отдельные единицы в период деления, до дифференциации эмбриобласта
и трофобласта (рис. 51). Однояйцевые близнецы всегда одного и того же
пола, имеют одно и то же наследственное достояние (наружный облик,
черты характера). Двуяйцевые близнецы могут иметь общую плаценту
или же отдельные плаценты. Они могут быть одного пола или же разного
пола, но «парные» близнецы всегда бывают двуяйцевыми.
Признаки, указывающие на беременность близнецами (энергичные
фетальные движения во второй половине беременности, большие размеры
87
живота), пальпация живота беременной, аускультация фетальных сердце-
биений и эхографическое исследование позволяют уточнить диагноз.
При множественной беременности роды наступают обычно раньше
40 недель. Возможны некоторые осложнения, поэтому наблюдение за
беременной должно быть особенно внимательным. Беременная должна
избегать физических усилий и часто показано поступление в родильный
дом до расчитанного вероятного срока родов.
Ррс. 51 — Беременность близнецами (варианты).
Анормальные роды
163. До VI-го — VII-го месяца плод погружен в амниотическую
жидкость. На VII-м месяце он находится в лобковом предлежании. На
VIII-м месяце он переворачивается головой вниз. В 96% случаев ребенок
«идет» в черепном предлежании и роды протекают в вышеописанном
порядке. К счастью анормальные роды бывают редко. Однако следует
иметь в виду различные осложнения, которые могут возникать. Ниже
мы опишем несколько непредвиденных ситуаций, а также и некоторые
применяемые средства для оказания помощи и ускорения родов.
164. Преждевременные роды не представляют никакой опасности
для матери, так как плод имеет малые размеры и рождается легче. Однако
ребенку грозит опасность, так как его жизнеспособность тесно связана
с весом при рождении. Недоношенный ребенок нуждается в особом уходе,
как сразу после рождения, так и в дальнейшем (см. пункт 371).
165. Анормальные предлежания плода бывают разными. Даже и при
черепном предлежании может случиться, что у ребенка предлежащей
частью является не макушка а лицо (лицевое предлежание) или лоб
(лобное предлежание). Иногда могут предлежать плечо (поперечное пред-
лежание), ножки или ягодичная часть (тазовое предлежание). Последнее
встречается наиболее часто.
а) Тазовое предлежание встречается в 3—5% случаев из общего
числа своевременных родов. Причины, благоприятствующие этому пред-
лежанию, включают: деформации таза, аномалии матки, миома матки,
88
аномалии черепа плода, предлежание плаценты (placenta praevia), бере-
менность близнецами и пр.
Если у какой-нибудь матери родился ребенок в тазовом предлежа-
нии, это не означает, что все остальные роды будут такими-же.
Если форма и размеры таза матери нормальные, череп плода не слиш-
ком большой, а маточные сокращения достаточно хорошие и энергичные,
то можно оставлять роды развиваться
естественным путем. Голова плода
является частью, которая рождается
последней; пупочный канатик может
оказаться сжатым между черепными
костями и костным тазом матери,
создавая риск сократить или прек-
ратить подвоз крови (О2), жизненно
необходимой для ребенка. Врач-аку-
шер должен помогать точными прие-
мами высвобождению головы и тем
самым сокращать этот «опасный»
период (обычно производится и пери-
неотомия).
Когда некоторые из вышеуказан-
ных условий не могут быть выпол-
нены, приходится прибегать к кеса-
Рис. 52 — Аномалии предлежания:
а —тазовое предлежание: b — поперечное пред-
лежание.
ревому сечению. Каждая беременная
женщина с тазовым предлежанием должна заблаговременно поступать
в родильный дом, так как нужный подход к ассистированию родов будет
решаться с первой же фазы родов.
б) Поперечное предлежание. Плод находится в косом или попереч-
ном положении к продольному диаметру матки. Помимо перечисленных
причин в случае тазового предлежания, следует назвать и чрезмерные
движения плода (у повторнородящих с вялой мускулатурой живота).
Если это предлежание не «корригируется» одновременно с началом
сокращений, следует прибегать к кесареву сечению, так как вместе с
разрывом оболочек может произойти выпадение пупочного канатика или
одной руки — тяжелые, порой непреодолимые осложнения.
Беременная женщина с поперечным предлежанием должна заблаго-
временно поступать в родильный дом.
166. Выпадение пупочного канатика — положение, при котором
петля пуповины проскальзывает около предлежащей части через шейку
матки во влагалище. Чаще всего это происходит после разрыва оболочек
при анормальных предлежаниях плода.
Опасность, связанная с сдавливанием пупочного канатика между
костными частями матери и плода, была подчеркнута в параграфе
165 а.
167. Обвитие пупочного канатика или даже обвязывание пупочного
канатика вокруг шеи плода может повлечь за собой асфиксию плода во
время родов. Как можно более быстрое завершение родов предупреждает
страдание ребенка.
168. Расстройства динамики (дистоция) представлены состояниями,
которые характеризуются несоответствующими сокращениями матки
89
(ритм, интенсивность или продолжительность сокращений могут быть
пониженными или чрезмерными).
Различаются:
— первичные расстройства (первичная дистоция), при которых ма-
точные сокращения являются слабыми с самого начала родов [благодаря
недостаточности гипофизарных гормонов, большим размерам плода, бере-
менности близнецами, избытку амниотической жидкости (гидрамниос),
состоянию анксиозности у матери];
— вторичные расстройства (вторичная дистоция) могут возникать
по следующим причинам: затянувшиеся роды, истощение маточной мышцы
(диспропорция между размерами плода и материнским тазом, аномалий-
ные предлежания и пр.). Это может привести к приостановке эволюции
родов. Иногда механические препятствия вызывают особенно сильные и
продолжительные или же очень близкие по времени сокращения матки
(«бурей»), что влечет за собой снижение подвоза крови к плаценте и к
плоду, создавая риск недостатка кислорода и страдания плода (механи-
ческая дистоция).
Лечение состоит в введении оцитотических медикаментов (стимули-
рующих сокращения) или же токолитических препаратов (уменьшающих
сокращения).
169. Акушерские щипцы представляют собой инструмент, напоми-
нающий клещи, который используется в акушерстве для извлечения го-
ловы из тазо-генитального канала (рис. 53). Правильное наложение аку-
шерских щипцов не представляет опасности для ребенка, когда они на-
ходятся в руках опытного врача-акушера и применяются в нужный мо-
мент. Применение акушерских щипцов вызвано необходимостью защиты
жизни ребенка или сокращения периода изгнания.
170. Вакуум-экстрактор — акушерский инструмент, который, ввиду
образования вакуума, используется для сокращения периода изгнания
Рис. 53 — Наложение акушерских щипцов.
плода. Показание для его Использования дается врачем-акушером
(рис. 54).
171. Кесарево сечение представляет собой хирургическое вмешатель-
ство, при котором вскрывается брюшная стенка и матка с целью извле-
чения плода. Несмотря на то, что кесарево сечение является крупным
90
хирургическим вмешательством, опасность этой операции значительно
сократилась благодаря высокой степени развития хирургической техники,
анестезиологии и методов реанимации.
Несмотря на все это относительное отсутствие опасности, кесарево
сечение не является рутинным методом. Роды естественным путем оста-
ются самым надежным методом.
Рис. 54 — Вакуум-экстрактор.
Выбор вмешательства делается только в том случае, когда для матери
и/или ребенка нормальные роды представляют больший риск, чем опера-
ционный риск. Предлежание плаценты (плацента помещающаяся частично
или полностью перед маточным отверстием), благодаря опасности фа-
тальной геморрагии для матери и ребенка является одним из показаний
для кесарева сечения (рис. 55).
После перенесения операции кесарева сечения женщина может ро-
жать естественным путем, но нуждается в очень внимательном наблюде-
нии с первого момента наступления родовых схваток. Если врач считает,
что родовые усилия подвергают значительной опасности мать или
ребенка, он дает указание на завершение родов новым кесаревым
сечением*.
Рис. 55 — Предлежание плаценты (Placenta praevia).
♦ Закон допускает прерывание беременности, происшедшей в первый год после
кесарева сечения. После второго кесарева сечения закон разрешает прерывание любой
беременности за весь период плодородия женщины.
91
Послеродовой период
172. Послеродовой период начинается с момента изгнания плаценты
и продолжается до заживления акушерских ран и инволюции половых
и внеполовых изменений, появившихся в течение беременности (6 недель).
Процесс инволюции отражается на всем организме и происходит под влия-
нием ряда эндокринных факторов, связанных с изгнанием плаценты.
Инволюция матки зависит также и от ее сократимости.
Важность ухода за роженицей в послеродовой период. После родов
роженица обычно остается в родильном доме 4—7 дней. В этом положе-
нии она получает квалифицированный уход со стороны врача-акушера и
акушерки. После этого, на дому, большинство женщин уже не поддержи-
вают тесной связи с акушерским кабинетом. В силу обстоятельств, они
остаются почти всецело в заботе врача-педиатра и патронажной сестры,
которые обычно занимаются только ребенком. Роженица «решает» во-
просы личного ухода в зависимости от своего культурного уровня и от
материальных и жилищных условий.
Послеродовой период включает множество вопросов профилактики
(ухода), лечения (наличие оставшихся после родов ран) и нового положе-
ния матери (кормление грудью) и т.д.
Поэтому необходимо широкое понимание вопросов, связанных с
биологическими изменениями, происходящими в этой фазе деторождения.
С другой стороны, как и беременность, послеродовой период сопровож-
дается рядом функциональных расстройств или даже органических забо-
леваний. Их предупреждение и лечение имеет исключительно важное
значение для возвращения женщины к ее прежнему состоянию здоровья,
в котором она находилась до беременности и родов. Для выполнения
роли матери и в первую очередь для кормления ребенка грудью необхо-
димо нормальное течение послеродового периода.
173. Гормональные изменения. Сразу после родов плацентарные
гормоны обнаруживаются в большой концентрации в крови роженицы.
За несколько дней эта концентрация значительно снижается и исчезает
ингибирующий эффект на гипофизарные гормоны (FSH и LH), которые
возобновляют свое стимулирующее действие на яичники. Это выражается
в секреции эстрогенов и в возобновлении процессов фолликулярного
созревания (овуляции).
174. Функция яичников. Продолжительность отсутствия менструа-
ции (аменоррея) зависит от производства молока (лактации), но в значи-
тельной мере и от индивидуальных факторов. Даже у некормящих грудью
рожениц должны пройти 6 недель до появления первой менструации.
Поэтому новое зачатие (новая беременность) может произойти лишь при-
мерно в это время. У некоторых женщин отмечается потеря крови прибли-
зительно спустя 3 недели после родов — так называемая «малая мен-
струация ».
У 80% женщин кормящих грудью существует лактационная аменор-
рея, в результате ингибиции гонадотропной функции передней доли
гипофиза. Лактационная аменоррея является признаком яичниковой
гипофункции и сопровождается временным бесплодием. Несмотря на
это, кормление грудью нельзя считать абсолютной защитой против нового
зачатия I
92
175. Процессы инволюции. Инволюция матки обусловливается:
а) Снижением гормонального стимулирования благодаря исчезно-
вению плацентарных гормонов, а также и снижением подвоза крови и
клеточного метаболизма.
б) Сокращениями матки, принимающими форму непрерывного со-
кращения, на которое наслаиваются отдельные сокращения, вызываемые
оцитоцином. Кормление грудью поддерживает высокую секрецию оцито-
цина задней долью гипофиза, оказывающую благоприятное действие на
возвращение матки к норме. Сокращение размеров матки может наблю-
даться врачом-акушером и акушеркой путем наружной пальпации. В
первый день после родов дно матки прощупывается на уровне пуповины
и опускается с каждым днем на ширину пальца. На десятый день после
родов оно находится на уровне лонного сочленения или на 1—2 пальца
выше него. Матка возвращается к норме через 6 недель.
176. Лохии (маточные выделения). После родов существует период
серозно-кровянистых потерь, носящих название лохий; они состоят из
сгустков крови, лейкоцитов, сыворотки и лимфы. Изменения лохий —
которые контролируются врачом-акушером или же акушеркой-ассистент-
кой — соответствуют процессу заживления маточной раны. Лохии бы-
вают кровянистыми 24—48 часов; затем они остаются серозно-кровяни-
стыми еще в течение 72 часов; после этого они становятся серозными.
Лохии исчезают примерно через 2—3 недели после родов. Запах лохий
следует контролировать ежедневно; он должен быть нейтральным. Дур-
ной запах является признаком инфекции.
Наличие и количество крови в лохиях не зависит от кормления
грудью.
177. Вульва остается более или менее увеличенным после родов.
178. Брюшные мышцы нуждаются в более длительном периоде
(более 6 недель) для восстановления своего тонуса. На возвращение то-
нуса благоприятно влияют физические упражнения (пункт 188).
179. Тонус мочевого пузыря остается некоторое время пониженным.
Этим объясняется, что роженица труднее ощущает потребность мочиться
(«ощущение мочеиспускания»). Емкость мочевого пузыря увеличена.
На уровне шейки мочевого пузыря отмечается отек, который пред-
располагает, в сочетании со снижением мышечного тонуса, к нарушениям
мочеиспускания с ретенцией (задержкой) мочи. Поэтому иногда необхо-
димо зондировать мочевой пузырь с тем, чтобы эвакуировать мочу в пер-
вые дни после родов. До того как прибегать к зондированию следует
испробовать все средства, чтобы помочь роженице мочиться спонтанно.
На фоне пузырных изменений в течение беременности (застой мочи),
объясняется тенденция к инфекциям мочевых путей. Вместе с восстановле-
нием мышечного тонуса эти функции нормализуются. Диурез повышается.
Роженица мочится больше, так как этим путем эвакуируется избыток
воды, накопленной в тканях за время беременности.
180. Тенденция к запорам во время беременности усиливается после
родов.
181. Кожа. Вместо фиолетовых рубцов, существующих во время
беременности, остаются белые полосы, которые не исчезают всю жизнь.
Пигментация лица и сосков постепенно исчезает, в то время как
белая линия живота остается пигментированной еще долгое время.
93
182. Температура тела. Сразу после родов может появляться озноб
без повышения температуры; озноб объясняется охлаждением тела и
геморрагией.
В фазе сильного прилива молока подмышечная температура может
временно повышаться.
В нормальных условиях температура роженицы нормальная (36,5—
37°С). Температуру следует измерять 2 раза в день.
183. Вес тела. Одновременно с родами вес тела роженицы умень-
шается примерно на 4—5 кг. В течение первой недели послеродового
периода она продолжает терять в весе (1 кг только за счет матки, а осталь-
ные— за счет потери интерстициальной — межтканевой — жидкости).
184. Молочные железы женщины расположены на поверхности боль-
шой грудной мышцы. Они состоят из железистой ткани, жира и соеди-
нительной ткани. Грудь оканчивается пигментированным соском, окру-
женным круглой поверхностью, называемой ареолой, ярко розового до
коричневого цвета (рис. 56).
Ареолярные мелезы (железы Монтгомери) имеют форму сальных
желез несколько измененного вида. Они представляют собой небольшие
бугорки, сгруппированные в вариабильном числе. Форма и величина
грудных желез варьируют от одной женщины к другой и зависят от рас-
пределения железистой, жировой и соединительной ткани, а также и
от того, как они фиксированы на грудной клетке.
Железистая ткань имеет построение отдельных долек, отделяемых
опирательной жировой тканью. Каждая железистая долька состоит из
множества секреторных элементов, называемых ацинусами. Клетки аци-
нусов вырабатывают молоко, исходя от компонентов циркулирующей
крови и выделяют его в молоковыводящие («экскреторные») каналы.
Отсюда молоко выводится в более крупные каналы, носящие название
галактофорных каналов, которые выходят к соскам каждый в отдель-
ности, от соответствующей железистой доли (рис. 57). Железистые клетки
превращают в молоко питательные вещества, которые подвозятся кровью.
Рис. 56 — Нормальная конформация
грудной железы:
г — ареола; 2 — сосок; 3 — сапьные железы.
Рис. 57 — Срез грудной
железы:
1 — железистые ацинусы;
2 — жировая ткань; 3—гру-
дная мышца; 4 — галакто-
форные каналы.
94
Образование молока — сложный процесс, имеющий место под кон-
тролем ряда веществ, секретируемых гипофизом (рис. 58). Мы делаем это
уточнение во избежание симплизма, с которым некоторые представляют
себе процесс образования молока. Часто роженице предлагают пить в
большом количестве коровье молоко с тем, чтобы стимулировать «приход
молока ».
185. Психическое состояние. Сразу после родов у женщин наблю-
дается весьма различное поведение. Многие из них еще настолько взвол-
нованы и полны своим счастьем, что
не отдают себе отчета в их физиче-
ском истощении и необходимости по-
коя. Веселость отодвигает на второй
план собственные страдания. Сестра-
акушерка должна оберегать роже-
ницу от всего, что может ее беспо-
коить и пытаться успокоить ее пере-
возбужденные нервы. Достойно уди-
вления, как природа старается ком-
пенсировать женщину за перенесен-
ные ею боли: она дарует ей, кроме
радости материнства, и изумительную
способность чрезвычайно быстро за-
бывать все, что может быть мучи-
тельным.
Гормональные изменения на
3—5-й день после родов благоприят-
ствуют иногда появлению депресси-
вного состояния, которое характери-
зуется недостаточно обоснованной
озабоченностью в связи с ребенком
или с остальными членами семьи.
Так называемые «слезные дни» явля-
ются временным психологическим
расстройством. Следует предупредить
об этом семью,чтобы ее члены бере-
жно относились к такому состоянию
психической неустойчивости матери.
186. Уход за роженицей. В пер-
вые 8—10 дней после родов роженица
нуждается в специальном медицин-
ском надзоре и в квалифицирован-
Рис. 58 — Факторы, участвующие в
механизме молочной секреции:
1 — слухо-зрительные стимулы; 2— эмоцио-
нальные стимулы; 3 — гипоталамус; 4 —
гипофиз; 5 — TSH; в — щитовидная железа;
7 — щитовидные гормоны; 3 — пролактин;
9 — оцитопин; ю АКТГ; 11 — надпочечные
стероиды; 12— инсулин; 13 — надпочечная
железа; 14 — поджелудочная железа; 15 —
стимул акта сосания.
ном уходе.
а) Тишина и покой. Роженица нуждается в тишине и релаксации.
Частоту и продолжительность посещений следует сократить. Для наи-
более возбужденных рожениц надо предназначить небольшие палаты,
в которых должна царить ободряющая, приятная атмосфера.
б) Гигиенические мероприятия. Для поддержания чистоты тела,
прежде всего производится общее обмывание, а затем туалет половых
органов. Туалет половых органов (промывание вульвы), в полностью
стерильных условиях, производится часто, в зависимости от обилия
лохий, но не менее 2—3 раза в день.
95
Для гигиены тела, роженица может принять душ через несколько
дней, а ванну спустя 2 недели (в зависимости от снижения количества
лохий). Имея в виду, что роженица еще не обладает нужной стабильно-
стью, при принятии душа ей следует ступать с осторожностью и прини-
мать следующие меры: во избежание скольжения'или падения, около
ванны надо положить деревянную решетку или плотный коврик, а в
ванну — рогожу или другую плотную подстилку. Постельное и натель-
ное белье следует менять часто. Во избежание загрязнения матраца,
под простыней надо стелить клеенку из каучука или пластмассы. Стериль-
ные компрессы меняются в зависимости от потерь крови. Надо избегать
прикосновения рукой той части компресса, которая прикладывается к
половым органам. Даже у здоровой роженицы, секреции, выделя-
ющиеся после родов содержат микробы, которые, в случае случайного
соприкосновения с грудными сосками, могут обусловить воспаление груд-
ных желез или/и вызвать инфекцию у новорожденного.
в) Уход за швами, наложенными на промежность, сводится в
первые дни после родов к вульварным промываниям по несколько раз
в день. В случае болей можно применять анестезирующую мазь. Во время
кормления грудью, для сидения на стуле, можно пользоваться пневма-
тическим каучуковым кругом. Чтобы не оказывать давление на промеж-
ность рекомендуется сидеть главным образом на одной из ягодиц.
На 5-й день швы снимаются (даже и рассасывающиеся), так как
благодаря этому местные боли значительно уменьшаются. После этого
производятся ежедневно сидячие ванны.
г) Питание. Мнение, согласно которому роженица должна есть
как можно больше и что угодно, чтобы содействовать быстрому восстано-
влению сил, является ошибочным. После родов она может получать жид-
кости спустя 4 часа, а спустя 12 часов может переходить на нормальное
питание. Пища должна состоять из протеинов (молоко, молочные про-
дукты, мясо, пресноводнас рыба, яйца) и овощей. Выпивая 1/2—3/4 л
молока в день, роженица покрывает количество калорий, необходимых
в послеродовом периоде (см. и пункты 355—360).
д) Пульс и температура проверяются 2 раза в день. После возвра-
щения домой следует продолжать проверять температуру в течение 2
недель. Всякий раз когда температура превышает 37,4°С следует изве-
щать врача-акушера.
е) Мочеиспускание иногда затруднительно в первые дни после родов.
Порой дело доходит даже до задержки мочи с чрезмерным наполнением
и загружением мочевого пузыря (вплоть до 1 х/2 литра).
Во избежание этих неприятностей рекомендуются гимнастические
упражнения, описанные в пункте 188 и накладывание теплых компрес-
сов на области мочевого пузыря.
ж) Регулирование кишечного транзита (стул). В течение первых
2—3 дней обычно женщина не имеет стула; поставленная до родов клизма
опорожнила кишечник, а питание состоит в это время главным образом
из жидкостей. Кишечник проявляет тенденцию к инерции, поэтому врач-
акушер рекомендует, как правило, на 2-й день после родов легкое сла-
бительное. На 3-й день утром, если это не имело эффекта вводится суп-
позиторий (свеча). Если и после этого у роженицы нет стула — ставится
клизма.
После возвращения домой, если тенденция к запорам продолжается,
рекомендуется режим, содержащий в изобилии растительные продукты
96
(сырые салаты, фрукты), черный, ржаной хлеб, мед. Гимнастика оказы-
вает благоприятное влияние.
Всякий раз после мочеиспускания или стула рекомендуется тща-
тельно обмывать вульварную область слабой струей теплой, заранее
кипяченой, воды.
з) Раннее вставание роженицы с постели является одним из меро-
приятий для борьбы с тромбозами. В то же время раннее вставание с
постели и движение оказывают хорошее действие в отношении стимули-
рования диуреза, содействуют кишечному транзиту и восстановлению
работоспособности.
Во многих родильных домах укоренился обычай мобилизации роже-
ницы спустя 2—3 часа после родов (первый раз на короткое время), даже
при наличии промежностных швов.
и) У женщин с варикозными расширениями вен раннее вставание
играет важную роль. В дальнейшем, в больнице и в особенности дома
рекомендуется соответствующее положение в постели (см. рис. 61).
На уровне ног, под матрацом, подкладывается свернутый валиком
плед для облегчения возвращения крови от голеней и бедер к сердцу.
Однако этого не достаточно, чтобы опорожнить надлежащим образом глу-
бокие вены нижних конечностей и таза; рекомендуется, чтобы роменица
ложилась по несколько раз в день на бок и на живот, даже если во время
родов было произведено хирургическое вмешательство (кесарево сечение,
наложение швов). В некоторых особых случаях врач может давать дру-
гие указания.
к) Грудные железы роженицы требуют особого ухода. Обе груди,
завернутые в куски полотна, следует держать в приподнятом положении,
либо при помощи специального бюстгальтера либо при помощи повязки.
Бинты следует акуратно стирать, гладить и хранить в шкафу в особом
отделении. Нечистота и микробы на компрессах, лифчиках, бинтах или
на другом белье создают благоприятную почву для инфекции сосков
(маститы). Все эти предметы следует манипулировать хорошо вымытыми
руками.
Перед каждым кормлением грудью мать должна тщательно мыть
руки. Ногти надо коротко стричь. Длинные, спадающие на плечи волосы
надо собирать под косынку. Сначала удаляются бинт и маленькие сте-
рильные компрессы, покрывающие соски; компрессы складываются по-
крывающей соски стороной внутрь, бинт свертывается надлежащим
образом и все это кладется под подушку. Стерильные компрессы меняются
ежедневно, полотняный треугольник, лифчик и/или бинт меняются как
только пропитываются молоком.
В случае сильных болей следует немедленно обращаться к врачу-
акушеру, который дает необходимые указания. Можно применять только
мази, пудры или растирания рекомендованные врачем.
Любое изменение сосков (кровотечения, трещины, краснота) или
грудей (мастит!) требует обращения к врачу (см. пункт 192).
л) Профилактика инфекций. По недостаточно изученным причинам,
роженица является больше восприимчивой к инфекциям. Поэтому ее
следует оберегать от всяких источников инфекций (лица с насморком,
97
фурункулами, ранениями, укусами и пр.). За сосками следует тщательно
следить.
На дому у роженицы, уоорная ванная, общие полотенца, плохо вы-
стиранное белье (некипяченное и неглаженное!), длинные грязные ногти,
потребление недостаточно хорошо вымытых фруктов и овощей и т.д.
являются частью их причин, которые благоприятсвуют заболеваниям.
187. Школа матери. Перед тем как покинуть родильное отделение,
матери даются подробные указания относительно ухода за новорожден-
ным и лично за собой.
Наряду с вышеприведенными указаниями, внимание матери должно
быть обращено на суедующее:
а) Она не должна принимать ванн пока не сократилось выделение
лохий, а только души; если у нее дома нет ванны, она должна мыть тело
сверху вниз, стоя на ногах.
б) Она не должна делать спринцеваний, даже в случае выделений,
за исключением тех суучаев, когда это рекомендуется врачом.
в) По возвращении домой ее должен еще раз обследовать врач-аку-
шер (спустя 4—6 недель), который должен установить возвращение в
нормальное положение внутренних половых органов и полное зажи-
вление вызванных родами ран.
д) Менструации возобновляются, если женщина не кормит грудью,
в среднем через 6 недель (6—7 или 8 недель). В случае кормления грудью
менструации появляются позже; иногда они совсем не появляются пока
мать продолжает кормить грудью.
е) Половые сношения разрешаются по истечении 6 недель. Может
случиться, что вначале они будут болезненными и сопровождаться дру-
гими неудобствами, которые со временем проходят сами по себе.
ж) Работа по хозяйству возобновляется постепенно, спустя 2—3 неде-
ли. Может выходить из дому спустя неделю после выписки из больницы.
з) Роженица не должна лежать в постели после выписки из боль-
ницы, однако полезно, чтобы помимо ночного отдыха она ложилась отды-
хать по несколько раз в день.
и) Спустя 2 месяца она способна — с органической точки зрения —
снова забеременеть. Однако нагрузка матери по уходу и кормлению ре-
бенка, а также и по хозяйству являются достаточным основанием, чтобы
рекомендовать более длительные промежутки между беременностями.
Оптимальным интервалом между первой и второй беременностью
считается 2 года.
188. Гимнастика роженицы. Гимнастика в послеродовом периоде
делается с тем, чтобы содействовать процессу возвращения к нормаль-
ному состоянию вследствие изменений и нагрузок, которым подвергался
организм во время беременности и родов. Расслабленный и растянутый
мышечно-связочный аппарат должен вернуться к своим нормальным раз-
мерам и положению. Персистентность мышечного расслабления живота
и промежности может отражаться неблагоприятно на положении и функ-
ции внутренних органов.
С первых же дней после родов можно выполнять некоторые гимна-
стические упражнения.
98
Следует начинать с упражнений брюшного дыхания, заботясь о том,
чтобы при выдохе напрягались мышцы брюшной стенки.
Затем, если у роженицы не было эпизиотомии, начиная с 5-го дня
она может приступать и к другим упражнениям (рис. 59).
Рис. 59— Гимнастические упражнения для роженицы.
Болезни в послеродовом периоде
189. Геморрагии могут возникать из-за разрывов (влагалищной стен-
ки, шейки или стенки матки), происшедших во время родов из-за ретен-
ции (задержки) плацентарных остатков или из-за недостаточного сокра-
щения матки (после затянувшихся родов). Изредка они происходят из-за
расстройств свертываемости крови роженицы.
Эти геморрагии возникают обычно в первые часы после изгнания
плаценты и подвергаются лечению в родильном доме.
Если лохии становятся постепенно или вдруг кровянистыми, роже-
ница обязана обратиться к врачу.
190. Лихорадка, появляющаяся в послеродовом периоде, объясня-
ется маточными осложнениями (застой лохий, воспаление) или инфек-
циями, локализирующимися вне полового аппарата; например, мастит,
мочевые или венозные инфекции (флебит, тромбофлебит).
99
•J*
191. Послеродовая лихорадка (пуерперальная). Под этим названием
известны все инфекции роженицы, имеющие своим исходным местом
половые органы. Даже в настоящее время (эра антибиотиков), такого
рода инфекции могут иметь тяжелый характер. Маточная рана, образо-
вавшаяся в результате отделения плаценты и возможные травматические
поражения или хирургические раны, нанесенные во время родов, пред-
ставляют собой входные ворота и благоприятную среду для размноже-
ния патогенных возбудителей.
Последние могут происходить из самих гениталий матери (неиз-
вестные инфекции) или извне (грязные предметы, санузлы, белье, носо-
глоточная флора от медицинского персонала, носителя возбудителей,
или от посетителей!).
Поэтому, как в родильном доме, так и на дому требуется строго
соблюдать гигиенические мероприятия (см. и пункт 186 б).
Инфицирование вульво-промежностной раны проявляется местными
болями, воспалением кожных покровов и мягких частей (покраснение),
изменением секреций, которые становятся более обильными, серозно-
гнойными и дурно пахнущими. Лихорадка не превышает обычно 38°С,
а общее состояние без изменений. Выздоровление наступает вследствие
применения правильного местного лечения.
Если не предпринимается никакого лечения или же существуют
другие благоприятствующие факторы (слабая устойчивость к инфек-
циям, анемия или другие ранее существующие заболевания), или микробы
оказываются особенно агрессивными, болезнь отягощается, лихорадка
увеличивается, пульс ускоряется, секреции приобретают гнойный вид.
Инфекция распространяется от матки на трубы, яичники, соседние органы
или — по кровяному пути — на весь организм (септицемия). Эти формы
требуют энергичного лечения исключительно в больничных условиях.
192. Мастит представляет собой инфекцию грудной железы благо-
даря микробам, происходящим из окружения роженицы и ребенка (но-
соглоточная флора матери, медицинского персонала, лохии, зараженные
предметы и пр.). Микробы переходят путем прямого контакта или через
носоглотку ребенка на грудь матери. Наличие поражений груди (тре-
щины, рагады) благоприятствуют проникновению возбудителей в груд-
ную железу.
Часто, мастит проявляется спустя 7 дней после родов, то есть после
выписки из родильного дома. Результат лечения зависит от немедлен-
ности его применения.
Первыми признаками мастита являются боль, ощущение напряже-
ния, покраснение и лихорадка. На этой ранней стадии, путем введения
антибиотиков, применения холодных компрессов, пузыря со льдом и
иммобилизации груди в приподнятом положении при помощи повязки
(рис. 60) можно ликвидировать инфекцию. Во избежание застоя молока
грудь следует опорожнять при помощи груши. Вопрос о прекращении
кормления грудью (временное или окончательное) решается врачом,
управляющим лечение.
Предупреждение мастита состоит в соответствующей подготовке
сосков, начиная с периода беременности, посредством массажей и расти-
раний жестким полотенцем (см. пункты 126, 131), строгого соблюдения
правил гигиены и правильной техники кормления грудью.
100
Обращение к врачу к ак только появляются первые признаки воспале-
ния, а также и правильное лечение устраняют течение к тяжелым формам
(абсцедирование), которые требуют отлучения.
В случае абсцедирования лекарственное лечение уже не помогает;
возникает необходимость разреза нарыва для эвакуации гноя.
193. Флебит, тромбофлебит. На
фоне варикозного расширения вен,
появившегося во время беременности
(см. пункты 139, 186 и) могут воз-
никать воспаления или тромбозы
(сгустки крови, суживающие или
закупоривающие вену на опреде-
ленном уровне). Когда пораженная
вена расположена поверхностно,
можно проследить траекторию ее
затвердения; близлежащие ткани
становятся красноватыми, болезнен-
ными, припухлыми. Труднее обна-
ружить тромбоз, затрагивающий
глубокие тазовые вены.
Рис. 60 — Бандаж для груди.
Для предупреждения этого за-
болевания рекомендуется:
а) повышенное потребление жидкостей; чай (липовый, рамошковый,
из зверобоя) с сахаром или разведенные водой фруктовые соки;
б) раннее вставание (см. пункт 186 а) после родов;, в течение 2—3
недель применяются специальные бандажи (эластические бинты) для
бинтования нижних конечностей, имеющих варикозные зоны с тем, чтобы
избежать застоя крови в этих зонах;
в) положение в постели должно быть горизонтальным, а роженица
с варикозными расширениями вен должна подкладывать под матрац
свернутый валиком плед для того, чтобы облегчить прилив крови от
голеней к сердцу (рис. 61).
г)' гимнастические упражнения (см. пункт 188).
Рис. 61 — Положение роженицы в постели:
а) неправильное положение; б) правильное положение.
101
193 бис. Костные боли. У некоторых женщин в послеродовом пе-
риоде появляются боли различной интенсивности на уровне костей таза
и в особенности лонного сочленения. Они происходят благодаря рых-
лости лонного сочленения (симфизиолиз), которое усиливается во время
родов. В редких случаях отмечаются даже поражения этой области.
В таких случаях следует уделять должное внимание и подвергать
роженицу лечению (плотный бандаж на тазе и постельный режим, иначе
боли становятся постоянными и ведут к «утиной походке».
194. Психические расстройства во время послеродового периода,
проявляющиеся в форме повышенной психической лабильности, детер-
минированы эндокринными изменениями. Состояния легкой депрессий
не считаются патологическими. Как правило, они исчезают постепенно
после выписки, совместно с восстановлением гормонального равновесия.
В большинстве случаев, усилием воли роженицы и с помощью благо-
склонного отношения семьи эти психические расстройства могут ком-
пенсироваться без труда.
Намного реже встречаются настоящие психозы лактации, которые
появляются на 3-й — 8-й день после родов и нуждаются в психиатриче-
ском лечении.
Эти психозы сопровождаются состоянием возбуждения, недоверия,
ложной интерпретацией отдельных фактов, проявлениями эгоизма, гал-
люцинациями, агрессивными действиями по отношению к собственному
ребенку (детоубийство). Роженица не в состоянии контролировать свою
речь, однако сохраняет сознательность. Могут возникать состояния
тяжелой депрессии, попытки самоубийства.
Эволюция психоза лактации может быть неожиданной. Однако, в
общем, прогноз является благоприятным.
3
ГРУДНОЙ РЕБЕНОК
195. Грудной возраст считается с момента рождения и до исполне-
ния 12 месяцев. Это период изумительных скачков (роста и развития),
трудных проблем ухода (питания, чистоты) и предупреждения специфи-
ческих заболеваний (рахит, анемия, инфекции).
В параграфах (пунктах) 5—26 первой главы мы изложили общие
характеристики и критерии для наблюдения в этом периоде. Для пости-
жения того, как следует оценивать и наблюдать за ребенком в этом пе-
риоде мы приводим ниже еще несколько вводных понятий о развитии.
196. Двигательность (мотричность )(см. пункт 24). Вначале положе-
ние грудного ребенка подобно положению во время внутриутробной
жизни, характеризующемуся преобладанием тонуса сгибания конечно-
стей (см. пункт 21). Спонтанные движения имеют характер «работы пе-
далями » и охватывают совместно или в короткой последовательности все
четыре конечности. Постепенно из этого «двигательного хаоса» кристал-
лизуются отдельные целесообразные движения. Последовательность дви-
жений дифференцируется в определенном порядке: сверху вниз и от осно-
вания к концу конечности. Рефлекторные движения, с которыми рож-
дается ребенок, постепенно заменяются выученными, произвольными
движениями. Наиболее важными этапами являются следующие:
— а возрасте 3—4 недель: ребенок координирует движения глазных
яблок; устремляет взгляд на некоторые светящиеся или на цветные дви-
гающиеся предметы; если положить ребедка на живот, он подымает
голову;
— в возрасте 2 месяцев: лежа на животе, ребенок подымает голову
и плечи;
— в возрасте 3 месяцев: ребенок держит голову когда его подымают
вверх;
— в возрасте 4—5 месяцев: когда лежащего на спине ребенка подтя-
гивают за руки, он держит голову самостоятельно;
— в возрасте 5—6 месяцев: ребенок поворачивается с живота на
спину;
103
— в возрасте 6—7 месяцев: ребенок сидит при минимальной опоре,
протягивает руку, чтобы схватить тот или иной предмет;
— в возрасте 7—8 месяцев: ребенок поворачивается со спины на
живот;
— в возрасте 8—10 месяцев: ребенок ползает на четверенках, стоит
на ножках при помощи опоры;
— в возрасте 10—12 месяцев: стоит на ногах без опоры, подымается
опираясь на окружающие предметы;
— в возрасте 11—15 месяцев: делает первые шаги самостоятельно.
197. Восприятие. В первые недели жизни поведение грудного ре-
бенка обусловлено удовлетворением своих основных нужд в: теплоте,
тишине, сытости. Ребенок реагирует «отрицательно» главным образом
через плач, когда эти нужды не удовлетворяются, то есть когда ему хо-
лодно или он голоден, или когда его покой нарушается чрезмерно интен-
сивными слуховыми или зрительными возбудителями. Глазами ребенок
фиксирует и следит, рано замечает те или иные предметы и дифференци-
рует их от других окружающих предметов. Важным органом познания
(ориентации) является рот (лижет, сосет, кусает предметы); при помощи
рта грудной ребенок познает значительную часть окружающего мира.
Руки вначале случайно касаются предметов; через некоторое время они
хватают воспринятые взглядом предметы. Начинается упражнение, коор-
динированное экспериментирование: глаза-рука, рука-глаз а. Таким об-
разом ребенок учится узнавать собственное тело, отграничивать его от
окружающей среды. Помимо основных нужд возникает все увеличиваю-
щаяся потребность в движении (контакт со средой). Она удовлетворяется
когда у ребенка имеется разнообразие обстановки и когда ему обеспечи-
вается постоянное общение с окружающими взрослыми (см. пункт 27).
198. Речь. Начиная с 3-месячного возраста можно различать разные
образы «выражения». В зависимости от природы издаваемых звуков
можно делать выводы о том, как чувствует себя ребенок (после еды, после
ванны). Вначале он лепечет, а к 6 месяцам произносит дифференцирован-
ные звуки, повторяет, «бормочет» со слюной, пробуя свои возможности.
В 8—9 месяцах ребенок имитирует слоги «та-та», «да-да», «на-на»,
«па-па», «ма-ма». Одновременно он проявляет повышенное внимание и
интерес к речи. Так например, он приостанавливает действие когда ему
говорят «нет-нет», поворачивает голову когда ему показывают какой-
нибудь предмет в комнате или лицо одного из родителей, или же повто-
ряет, когда ему говорят «па-па».
199. Социальный контакт. Первая положительная реакция по от-
ношению к взрослому выражается в течение 2-го месяца жизни через
улыбку. Во второй половине первого года жизни ребенок осуществляет все
более активный контакт с взрослыми при помощи взгляда, звуков, жестов.
Он отличает знакомые лица от незнакомых; по отношению к чужим лицам
большинство грудных детей проявляет реакцию защиты и страха (страх
перед чужим), нередко в сочетании со страхом расставания (ребенок
кричит каждый раз когда мать его покидает). Он имитирует звуки и
жесты взрослых. И в этом поведении ребенка выражается его потребность
в деятельности, которая проявляется у него и в ритме сна-бодрствования.
Малый грудной ребенок спит около 20 часов в сутки, просыпаясь через
сравнительно регулярные промежутки времени — днем и ночью — на
104
короткое время для кормления; после 6 месяцев ребенку необходимо
спать 16 часов, из которых 12 ночью и только 4 в течение дня. В этой
стадии взрослые имеют, помимо обязанностей, связанных с уходом и
заботой о ребенке, и роль стимулирующего фактора и «товарища по
играм* (см. пункт 26).
По истечении первого года жизни достигнута важная степень раз-
вития. Ребенок стоит на ногах, делает самостоятельно несколько шагов
и активно проникает в окружающий мир. Он широко использует обе
руки, чтобы орудовать различными предметами. Он понимает простые
фразы, произносит простые слоги и слова, ищет общество других лиц и
имитирует их жесты, может выполнять простые указания при помощи
собственного мышления.
Новорожденный ребенок (0—28 дней)
200. Период новорожденного ребенка (см. пункт 5) подразделяется
на два периода: ранний неонатальный период (0—7 дней) и поздний
неонатальный период (8—28 дней).
201. Психический подход к рождению ребенка, а) В родительном
доме. Два решающих события обусловливают здоровье человеческого
существа: зачатие (то есть процесс, посредством которого зарождается
новое существо’ в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозои-
дом), если оба родителя — отец и мать — здоровы и не передают из свое-
го генетического арсенала какой-нибудь наследственный порок или бо-
лезнь; в дальнейшем, благодаря соответствующему уходу, их потомки
будут иметь все шансы для того, чтобы вырасти здоровыми людьми, обла-
дающими необходимыми способностями для нормального развития в
течение всего их будущего существования.
Вторым решающим событием является рождение. После 9 месяцев
беременности, сопровождающейся столькими надеждами и сомнениями,
следуют роды, которые несмотря на все ожидания, наступают быстро и
непредвиденно.
Во время беременности и родов плод находится в полном единстве
со своей матерью, которая обеспечивает ему все необходимые условия и
вещества для развития. Мать и плод находятся в состоянии симбиоза,
которое по существу продолжается и в первом году жизни. Основная
предпосылка для психического равновесия матери .и для нормального
развития грудного ребенка состоит в том, как воспринимает мать внутри
себя эту биосистему, это единство между ней и плодом. В главах о беремен-
ности говорилось о психической гигиене беременной женщины. То, что
утверждалось о психическом подходе матери к ребенку относится не
только к периоду беременности, но и к акту родов. Ко врежени приближе-
ния родов, при поступлении в родительный дом, в течение «родовых бо-
лей» (схваток), мать должна быть уверена в том, что роды являются
физиологическим процессом. Даже и в полностью физиологических усло-
виях роды представляют собой значительную физическую нагрузку для
всего организма. Требуемая мышечная релаксация матери не может
осуществляться в состоянии психического напряжения. Каждая жен-
щина должна твердо помнить, что у большинства женщин роды проте-
кают нормально. Наши бабушки и пробабушки, женщины с незапамят-
105
ных времен рожали детей без помех и трудностей. Их естественность,
спокойствие и безмятежность являлись незыблемой опорой для благо-
получного завершения этого события, которое придает цельность и со-
держание человеческому существу женского пола. Несчастные случай
прошлого происходили благодаря отсутствию родильных домов и неуме-
лости случайных повивальных бабок.
В настоящее время, благодаря высоким достижениям медицинской
науки, современному оборудованию родильных домов и организованной
государством бесплатной заботе о матери и ребенке, все опасности прош-
лого окончательно исчезли.
«Современная» женщина, оторванная от старых традиций, переда-
ваемых устно матерями и бабушками, а с другой стороны благодаря ее
активному участию в напряженной жизни XX века, является как психи-
чески, так и с точки зрения осведомленности менее подготовленной чем
прошлые поколения. Многие женщины в наши дни ощущают боязнь
перед родовым актом. Эта боязнь поддерживается неосведомленностью
относительно родов, ошибочными понятиями, полученными от несве-
дующих лиц (сослуживиц, родственниц, неумелых акушерок, из фильмов
и романов, оканчивающихся трагическими событиями, связанными с
родами и пр.).
Помимо боязни встречается иногда и нежелание иметь детей.
К этому можно добавить и то обстоятельство, что некоторые жен-
щины рожают в состоянии полного физического и психического истощения
благодаря неуравновешенному образу жизни, который они вели до тех пор.
Если появившийся на свет ребенок был зачат здоровыми родителями,
если во время беременности уход был соответствующим, то нет никаких
оснований для беспокойства. При хорошо осведомленном враче-акушере
относительно прошлого матери и течения беременности, даже и в случае
возникновения непредвиденных ситуаций, последние разрешаются быстро
и эффективно. Сразу после родов, даже в непредвиденных ситуациях,
мать не должна терять веру в свои силы и быть уверенной в том, что своей
преданностью (кормление грудью, постоянная забота, правильный уход)
ей удастся со временем преодолеть последствия этих происшествий. Нас-
чет эволюции ребенка, пострадавшего при рождении, можно высказаться
с уверенностью только по истечении известного периода времени, в резуль-
тате наблюдения показателей физического, психического и моторного
развития. Существует множество примеров знаменитых людей, которые
представляли то или иное страдание при рождении. Одним из них может
служить выдержка из автобиографического сочинения «Поззия и правда »
великого немецкого писателя Гёте: «благодаря неумелости повивальной
бабки, я родился почти мертвым и только путем множества разных уси-
лий мне удалось увидеть свет. Это обстоятельство, в котором мои родные
проявили беспокойство, пошло на пользу моим согражданам, потому
что мой дед по матери, городской голова Йоханн Вольфганг Текстор,
нанял, в результате этого происшествия, акушера и приступил к введе-
нию и обновлению акушерства, что вероятно пошло на пользу многим
родившимся после меня детям». Гёте родился 28 августа 1749 г. С тех
пор акушерство достаточно «обновилось ». Кроме этого, любая мать была
бы горда родить, как бы так ни было, второго такого человека как Гёте!
Поэтому женщина должна быть осведомленной и обладать некоторыми
знаниями о родах, что поможет ей лучше понимать и соблюдать предпи-
сания врача и акушерки.
106
б) Возвращение в семью. Помыслы и заботы всей семьи должны на-
правляться в первую очередь к матери. В течение многих месяцев ее ор-
ганизм приспособлялся к присутствию плода. В момент рождения про-
исходит резкая перемена. Это значительное биологическое изменение
(гормональное и пр.) является своего рода шоком. Самым ярким его про-
явлением являются так называемые «пуерперальные слезы ». Достаточно
новорожденному ребенку высосать на 5 мл меньше молока или MyjKy
выразить малейшее сомнение насчет матери или ребенка, или же матери
прийти к выводу, что ни одна из юбок ей больше не приходится, как она
начинает проливать горькие слезы. Здесь начинается роль мужа-отца,
который должен проявить необходимое понимание зтих явлений депрес-
сии. «.Женщине необходимы 9 месяцев, чтобы стать матерью, а матери —
9 месяцев, чтобы снова стать женщиной. Она нуждается в бережливом
отношении для преодоления обоих этих периодов! »
202. О семейной жизни. Молодая женщина остается женой своего
мужа, даже если она стала матерью. Несмотря на преобладание у нее
материнского инстинкта, она должна, также как и раньше, заботиться
о муже и проявлять такой же интерес и любовь к нему. Если она будет
вести себя иначе, то в конце концов муж станет предпочитать общество
приятелей вне семьи. Правильное планирование времени позволяет ма-
тери заниматься ребенком, мужем и собой. Для этого надо верить в соб-
ственные силы: любая мать справляется со своим ребенком! Цивилизация
предоставила в распоряжение матери множество облегчающих возмож-
ностей: готовую одежду для ребенка, электрохолодильник, стиральную
машину, промышленные молочные препараты, соковыжимауку и т.д.,
которые позволяют сэкономить время.
203. Старший ребенок воспринимает прибытие другого ребенка тем
интенсивнее, чем он старше. Между 1 и 2 годами психологические вопросы
не имеют большого значения, однако начиная с 2 лет ребенок уже пони-
мает больше; родители должны его подготовить к тем переменам, которые
произойдут когда маленького привезут домой. Бесполезно сообщить ему
об этом прибытии еще с момента когда врач подтвердил беременность.
Лучше подождать до тех пор, когда мать «пополняет», когда у нее
«вырастет живот», чтобы сообщить зту новость. Ожидание тянется долго
для старшего ребенка. Часто в доме говорится о «малыше », родители и
друзья интересуются и говорят обо всем том новом, что связано с ожида-
емым событием, а старший ребенок чувствует себя уже несколько забы-
тым. Обычно родители, родственники и друзья повторяют ему одну и ту
же фразу: «У тебя будет сестричка или братик». Дни идут и ничего не
случается, а мама продолжает «толстеть ». Вскоре начинаются приготов-
ления, часто вносится еще одна кроватка в его комнату. Из психологи-
ческих соображений лучше не менять кровати ребенка в зтот момент,
так как у него может возникнуть чувство потери чего-то личного. Поэтому
хорошо спрашивать его мнение насчет подготовки угла для «малыша».
Он почувствует себя полезным, так как может оказать услугу новопри-
бывающему. Старший ребенок ошибочно воспринимает то, что должно
случиться: отсюда нередко вытекает большое разочарование, чаще у
мальчика чем у девочки, когда ребенок видет такое маленькое, беспомощ-
ное существо, которое только и знает есть, спать и плакать и которым
мама должна заниматься все время. Он ожидал будущего товарища по
играм, но ему придется еще долго ждать пока это осуществится. В наши
107
дни дети сталкиваются с более естественным миром, в котором правду
от них более не скрывают. Поэтому совершенно ошибочно выдумывать
устарелые сказки об аистах, розах, капустах и пр. Дети достаточно тол-
ковы и наблюдательны, чтобы прекрасно видеть какие изменения проис-
ходят у матери. Гораздо проще сказать ребенцу, что «малыш» находится
очень близко от маминого сердца, откуда пришли (или пришел) и осталь-
ные братья (другой брат). Детям постарше (6—7лет) надо рассказать,
согласно их пониманию, как зарождается, носится во время беременности
и рождается ребенок; после 10—11 лет надо предоставлять в распоря-
жение детей книги о человеческом размножении. Источником разоча-
рований для детей являются догадки относительно пола ожидаемого
ребенка.
Ожидание второго ребенка в семье не так просто, если родители
желают, чтобы старший ребенок был полностью согласен с этим при-
бытием. Нельзя отрицать, что новые проблемы психологического порядка
возникают с прибытием новорожденного. Несмотря на это, такие проб-
лемы разрешаются быстро, когда ожидание было хорошо подготовлено.
а) Прием, оказываемый братьями и сестрами. Для чувствитель-
ного ребенка прибытие брата или сестры является источником глубокого
волнения. Он счастлив сообщить об этом рождении всем встречным лицам
и своим маленьким друзьям (в детском садике или в школе). Если «ма-
лыш» того же пола, старший ребенок считает себя выше этого новорож-
денного. Младший брат для «старшей сестры» (или наоборот) вызы-
вает некоторый страх перед неизвестностью, которую он олицетво-
ряет. Когда новорожденный является не тем, что он ожидал, старший
ребенок несколько озадачен, но воображение поможет ему, чтобы ново-
рожденный показался в большинстве случаев именно таким, каким он
его себе воображал (часто совсем иначе чем в действительности). Этим
объясняются такие эпизоды, как следующий: мальчик 3-х лет звонит
матери по телефону в родильный дом: «дай мне к телефону братика, я
хочу с ним поговорить». Когда братья постарше, сюрприз, смешанный
с некоторой боязнью, уже не настолько сильный, в особенности когда
в доме уже есть несколько детей.
Роды могут вызвать большое смятение у очень чутких и робких
детей. Бывает, что во время пребывания матери в родильном доме ребенка
(детей) уводят из дому в другую семью; если его помещают у бабушки
и дедушки или у других близких родственников (где его обычно балуют),
реакции окажутся менее сильными; если же его отдают чужим (знакомым
или помещают в учреждение для содержания здоровых детей), возможно,
что эта временная разлука будет восприниматься как некое исключение
и расстроит его на долгое время, даже если отец берет его на-ночь домой.
Для братьев и сестер прибытие новорожденного подымает всегда
множество проблем. Дети между 2 и 5 годами проявляют ряд комплекс-
ных и противоречивых чувств (любопытство и интерес, ревность и бес-
покойство, разочарование и даже враждебность), которые могут стать
в основу многих психологических конфликтов. Они выражают их различ-
ным отношением; сперва, они все время подходят к «малышу», которого
разглядывают, трогают, щекочут, щипают из желания вызвать у него
реакции. «Малыш» становится центром интереса «старшего», который
пытается привлечь его внимание, показывая ему свои игрушки и книги;
он кричит, поет, что часто вызывает со стороны взрослых резкое, непо-
нятное для ребенка, отношение. В эти дни и в последующие недели дети
108
могут проявлять себя по-разному: а) мальчики, которые до тех пор поль-
зовались горшочком снова начинают «делать в штаны»; б) девочки (в
особенности) хотят пить молоко из «соски», как это дается и «малышу»;
в такия ситуациях, чтобы не лишать их молока и не .расширять гамму
отрицательных реакций, мы придерживаемся того мнения, что надо вре-
менно идти навстречу этому желанию; в) возникает или усиливается
потребность сосать палец; г) во время кормления грудью новорожден-
ного, старший ребенок хочет стоять вплотную или даже на одном из колен
матери; д) иной раз (правда, реже) ребенок в возрасте от 2 до 5 лет про-
являет агрессивность и’ враждебность даже в присутствии родителей;
такие импульсы невозможно контролировать. У детей постарше (6—12
лет) могут появляться снижение успеваемости в школе, стремление к
уединению и к уходу из дома; ребенок ищет общество вне семьи (других
сверстников, бабушки и т.д.). В тех семьях, где единственный до тех
пор ребенок Ожидает братика, особенно девочки, помимо гордости про-
возглашаемой повсюду, ребенок бывает озабочен и хлопотлив, имитируя
действия и жесты матери. Даже и в таких суучаях, имея в виду, что у
ребенка не хватает рассудительности, чтобы от жеста ласки и заботы
не переходить к агрессивному действию по отношению к новорожден-
ному, последнего нельзя ни в коем случае оставлять одного со старшим,
так как возможны несчастные случаи (удушье, опрокидывание корзинки,
падение, подавание неподходящей пищи, применение косметических
веществ и пр.)
Эти нормальные реакции можно свести на нет путем снисходитель-
ного отношения со стороны родителей. До родов ребенку надо рассказы-
вать с умеренностью о будущем «малыше» объясняя ему, что и его также
ожидали несколько лет тому назад и помогая ему в устройстве комнаты
или уголка для новорожденного. Небольшой подарок в момент возвра-
щения из родильного дома несомненно увеличивает радость встречи с
матерью, несущей спящего или плачущего младенца. Кроме этого, хорошо
просить его помощь (говоря, что он уже «боьшой») привлекая его к
небольшим услугам, которые подымают его в собственных глазах. Зани-
маться новорожденным — это большая радость, которую ему доставляет
мама: звать ее когда малыш плачет, помогать ей когда она готовит ему
соску или пеленает его. Гордость и отношение старшего ребенка бывают
просто трогательными.
Со стороны отца, среди жестов ласки по отношению к старшему
ребенку мы рекомендуем: а) ласкать его больше чем новорожденного;
б) уделять ему время для игр и прогулок; в) вселять в него все время
уверенность, что он ничего не потерял из любви родителей; г) хвалить
его за более или менее удачную иницативу, но исходящую из доброго
намерения; д) допускать (а это труднее) даже и регресс в психомотор-
ном развитии (который происходит временно) и в общем поведении ре-
бенка.
В заключение следует подчеркнуть, что независимо от возраста стар-
ших братьев или сестер, семья должна делать все возможное, чтобы у
них не создавалось впечатление, что их оттолкнули на второй план и
не проявлять видимого предпочтения новорожденному.
204. «Роль» отца: а) до родов. По мере возможности необходимо,
чтобы отец, в одинаковой мере отвечающий за будущие роды, был актив-
ным участником в приготовлениях. Он должен являться поддержкой
109
для матери, так как этот период приносит значительные изменения (во -
нения) в жизнь женщины. Следовательно, муж должен ее успокаивать,
внушать ей доверие и оптимизм. Его должно интересовать в одинаковой
мере развитие плода; в свою очередь, женщина должна пытаться при-
влекать его к участию в своих переживаниях, без того, чтобы это стано-
вилось принудительным. Отец проявляет большую взволнованность и
интерес когда ему удается «уловить» движения плода. В большинстве
случаев он проявляет вполне справедливую радость, когда плод «двига-
ется» впервые. Когда в семье слишком горячо желание иметь ребенка,
бывает, что будущий отец слишком волнуется и окружает жену чрезмер-
ной заботой. Он боится малейшего жеста, который может повредить ре-
бенку; вместо того, чтобы стимулировать хорошее настроение, он может
бесконечно попрекать и становиться назойливым, так что жена будет все
меньше делиться с ним. Муж может выполнять некоторые домашние дела,
в особенности когда жена работает. В те дни, когда он чувствует в ней
усталость или беспокойство, будущий отец может приветливо предложить:
«отдыхай, я приготовлю обед». Рекомендуется, чтобы жена ему в этом
не отказывала! Следует укоренить концепцию, согласно которой участие
мужа в хозяйстве должно войти в привычку, Это участие особенно важно
в период ожидания ребенка. Подготовка комнаты делается «вдвоем»
или же по крайней мере с соглашением отца, даже если он считает, что
«это его не касаегся ». Он помогает делать необходимые переделки в квар-
тире. Отец должен воспринимать все ожидания и надежды будущей ма-
тери и обязан содействовать созданию приятной семейной атмосферы.
К сожалению, все чаще случается так, что присутствие отца непостоянно.
Нельзя отрицать, что о?сутствие отца отражается на психике беременной
женщины. Во многих семьях, беременной женщине приходится перено-
сить самой беспокойства, домашние обязанности, а иногда и критику.
Нередко беременной женщине не с кем поделиться своими сомнениями,
радостями и надеждами относительно ожидаемого ребенка. Если семей-
ное окружение допускает будущего ребенка, одиночество женщины не
такое глубокое; часто бывает, что молодой женщине приходится замы-
каться в одиночестве из-за семейных разногласий. Иногда отец присут-
ствует только физически, проявляя сдержанность и даже равнодушие к
будущим родам. В таких случаях муж является лишней тяжестью для
женщины.
б) Во время пребывания женщины в родильном доме на долю мужа
приходится весьма неблагоприятная и спорная роль. Будущий отец
чувствует себя стесненным, иногда смешным, не находит себе места и,
что печальнее всего, некоторые и не пытаются играть какую-либо роль.
Любой отец должен знать, что вместе с появлением первого ребенка в
семье брак входит в новую фазу; по существу лишь с этого момента и
начинается настоящая семейная жизнь, с возрастающей массой забот,
обязанностей, расходов и в особенности ответственности. Маленький
живой комочек «переворачивает» и «заполняет» собой весь дом; изменя-
ются все прежние привычки, приходится переставлять и дополнять
мебель, изменяется все расписание не только следующих дней и недель,
но и всей жизни обоих супругов. Благодаря детям семья приобретает
свое самое естественное и ценное содержание. Вместе с детьми мы пережи-
ваем новое детство, растем вместе с нашими детьми, становимся опять
молодыми. Долгое время говорилось, что отец «помогает» матери во
всем, что касается детей. Мы считаем, что эта роль помощника недоста-
110
точна и не справедлива в наше время, когда мы хвастаемся равноправием
полов. Роль отца состоит в сотрудничестве, он должен впрягаться в общее
«ярмо » ухода и воспитания детей. Без сотрудничества и разделения уси-
лий, жещцина — разворачивающая столь активную деятельность в со-
временном обществе — не сможет справиться с этой основной задачей
любой супружеской пары.
205. Помощь бабушек. Первый месяц после рождения ребенка можно
считать самым трудным в жизни матери. Помимо патронажной сестры и
отца ребенка необходима еще чья-либо третья помощь. Усталость и
переутомление в послеродовом периоде могут весьма отрицательно от-
ражаться на здоровье новорожденного и матери.
Желательно, чтобы существовало подлинное согласие между обеими
бабушками ребенка. Они должны стараться щадить мать ребенка как с
физической, так и с психической точки зрения. Во-первых, бабушки не
должны пытаться руководить всем и обращаться с матерью как с ребен-
ком. Мать чувствует, что новорожденный является прежде всего ее ре-
бенком, принадлежит ей всецело и что она способна его вырастить сама.
Бабушки должны сдерживать свои стремления к главенству и руковод-
ству, предлагая лишь свой опыт и активное участие в хозяйственных
делах с необходимой сдержанностью и тактичностью.
Молодые родители, в свою очередь, должны сознавать, что бабушка
их ребенка, благодаря своей беззаветной любви ухаживает за ним с такой
самоотверженностью, на какую неспособна даже самая добросовестная
сиделка.
Большинство молодых родителей не уверены в своих силах. Как
и все новички, они боятся показаться некомпетентными и часто сердятся
за малейшую критику.
Многие бабушки помнят и признают свои собственные ошибки и
неопытность молодых лет и не вмешиваются; другие чувствуют свое
превосходство на том основании, что у них «есть опыт», имеют твердо
установленные принципы, обожают своих внуков и не могут удержаться
от высказывания и даже навязывания своих мнений.
Врач-педиатр и патронажная сестра помогают родителям уладить
свои отношения с бабушками, подробно разбирая различные точки зре-
ния. Любые конфликты надо обуждать открыто, не делая обидных наме-
ков или придерживаясь осуждающего молчания. Врач или патронажная
сестра должны выступать в роли арбитров, когда возникают разногласия
относительно методов ухода.
Мать не должна сдавать своих позиций когда она права, но должна
относиться с необходимой тактичностью и пониманием к хорошим наме-
рениям бабушек. Разумное поведение молодых обеспечит хорошие отно-
шения и помощь бабушек в будущем.
В свою очередь, бабушка — придерживаясь меры и здравого смысла
— должна оказывать доверие матери, усваивая новые методы ухода за
ребенком.
По истечении декретного отпуска матери следует предпочесть, чтобы
вместо чужого лица за ребенком ухаживала бабушка, даже если прихо-
дится соглашаться на некоторые компромиссы; было бы наивностью
ожидать, что бабушки будут соблюдать все установленные родителями
нормы. Но как бы ни ошибочны были некоторые взгляды бабушек отно-
сительно ухода за Трудными и маленькими детьми, все же бабушки де-
лают это с любовью и увлечением, чего нельзя ожидать от постороннего
111
лица, несмотря на всю его опытность и хорошую плату. Впрочем, многие
бабушки и дедушки, по выходе на пенсию с трудом привыкают к бездей-
ствию; воспитание внуков дает им возможность снова быть полезными,
причем их существование обретает новое содержание и новые жизненные
стимулы.
206. Посещения, а) В родильном доме. В некоторых родильных
домах посещения разрешаются в определенные дни и на короткое время.
Рекомендуется, чтобы посетителей. было как можно меньше, из числа
ближайших родственников (если можно, только отец), а посещения дела-
лись при соблюдении установленных руководством роддома дней и усло-
вий. Братьям и сестрам новорожденного, если они еще маленькие, не
разрешается приходить в роддом из-за их шумливости и беспокойства;
школьники могут быть носйтелями заразных болезней. Родственники и
друзья должны проявлять сдержанность. Перед тем как пойти в роддом
им следует осведомиться о состоянии здоровья и утомления матери.
Посетители должны избегать являться сразу после обеда, чтобы мать
могла немного отдохнуть. Они не должны оставаться долго, в особен-
ности если есть еще и другие посетители или же если мать интерниро-
вана в общей палате. Даже если она одна в палате, надо учитывать, что
могут прийти и другие посетители, а это приведет к утомлению роженицы;
часто в дни посещений у матерей появляется небольшая лихорадка.
«Простуженные » (с насморком) должны воздержаться от посещений,
так как создается риск контаминации матери и новорожденного; несколь-
ко написанных строк доставляют такое же удовольствие.
б) На дому. В первые дни после возвращения в семью мать и ново-
рожденный нуждаются в покое. Несмотря на самые добрые намерения,
посещения не должны делаться ранее 4—5 дней. Мать и новорожденный
еще не успели свыкнуться с новым расписанием дня, отличающимся от
расписания в родильном доме. Женщина еще не освоилась с новой ролью
матери, она часто перегружена заботами о кормлении, уходе за ново-
роженным и хозяйственными делами. С другой стороны, у нее неустой-
чивая психика, ее могут легко расстраивать нежеланные гости или
ненужные разговоры и толки; малейшая ирония или критика ее глубоко
уязвляет. Суета, вызванная приходом и уходом разных посетителей,
ведет к напряженной атмосфере, раздражению матери, а это приводит
к тому, что ребенок плачет, хуже сосает, срыгивает и меньше спит.
Новорожденного надо разглядывать на расстоянии; совершенно
воспрещается кому бы то ни было (в первые дни отцу и бабушкам вклю-
чительно) брать ребенка на руки, целовать его, «играть » с ним, «гово-
рить» с. ним на близком расстоянии и даже трогать его. Мать должна
проявлять твердость и запрещать такое поведение, которое, помимо того,
что вызывает состояния беспокойства, может способствовать передаче
инфекций.
Следует избегать слишком громких разговоров, так как они утоми-
тельны для матери и могут разбудить ребенка если приближается время
кормления. Эта предосторожность тем более необходима во время кормле-
ния ребенка. Разговоры по телефону, в особенности длинные и в непод-
ходящие часы, могут создавать такие же неудобства. Впрочем, матери
нельзя прерывать кормление ребенка; любая резкость может вызвать
в будущем трудности во время кормления.
207. Подарки. Роды создают предлог для приношения подарков.
Согласно старинному обычаю, при рождении внука бабушка и дедушка
112
дарят драгоценности или другие ценные семейные предметы (украшения,
ковры, покрывала, национальные костюмы и пр.). В наше время, отец
ребенка дарит матери ювелирные изделия (браслет, ожерелье, часы и
пр.); первые цветы в комнате должны быть принесены также отцом;
все это свидетельствует, с одной стороны, о любви между обоими супру-
гами, а с другой, о прочных связях между поколениями образующих
традиции, которые придают содержание и красоту семейной жизни. Это
не должно являться некой обязанностью, но и не единственными прояв-
лениями радостной встречи и теплоты. Посетители могут приносить цве-
ты, так как они украшают комнату, но при условии, чтобы их аромат не
был слишком сильным. Рекомендуется, чтобы цветы не были слишком
крупными и в большом количестве, в противном случае они могут вызы-
вать неприятное чувство. Ваза со цветами — подходящий подарок для
молодой семьи.
Кроме этого, предметы одежды ручной вязки, как жакетка, чепчики,
колготки, поглощающие пеленки, полотенца, набор для туалета (щетка,
мыла, кремы, пудра, ножнички для ногтей), соски и пр. доставляют
удовольствие и очень полезны.
В последнее время укоренилась мода «координации», которая об-
ладает тем преимуществом, что семья получает подарки в зависимости
от нужд. Наподобие того, как кое-где составляются «списки для моло-
доженов», можно составить «список для новорожденного». Такая фор-
мула (пока еще мало распространеная) хороша тем, что таким образом
избегается набор подарков в нескольких экземплярах. Так например,
близкие родственники информируют друг друга и приносят подарки,
которые пополняют приданое, необходимое для ребенка: гарнитур пе-
ленок, одеяльца, ванночка, весы, соковыжималка, стенные часы, а в
случае более зажиточных родственников: холодильник, коляска, миксер,
стиральная машина. Бывает, что родственники и/или друзья ассоцииру-
ются, чтобы подарить более дорогой предмет.
208. Как делается заявление о рождении ребенка в Отделение записи
актов гражданского состояния. Заявление о рождении нового гражданина
делается в течение первых 14 дней после рождения.
Если новорожденный скончался сразу после рождения заявление
о рождении и смерти делается одновременно, самое большее через три дня.
Это заявление делается в Народном совете района, где имело место
рождение, с предъявлением паспортов обоих родителей, удостоверения
о браке и свидетельства о рождении, выданного родильным отделением,
где произошло рождение. Новорожденный будет носить фамилию отца
в случае законного брака; в случае «незаконного брака», новорожден-
ный получит фамилию отца если последний его «признает», в противном
случае он получит фамилию матери. Признание ребенка делается либо
в родильном доме, либо в Народном совете.
Выбор имени ребенка. Большинство родителей выбирают имя задолго до рож-
дения; часть из них не решается сразу. Согласно традиции, имена выбираются среди
имен предков (дедушек, бабушек, крестных, близких родственников) или/и среди
известных исторических личностей. Мы полагаем, что имя должно быть созвучно
фамилии, чтобы их сопоставление не звучало смешно.-Следует избегать сочетание двух
имен, принадлежавших историческим личностям, как например Наполеон-Цезарь,
или же имена современных политических деятелей. Присвоение уменьшительных
имен встречается в последнее время весьма часто, но оно может поставить в неловкое
положение человека в зрелом возрасте.
113
Уход за новорожденным ребенком в родильном доме
209. Внешний вид новорожденного сразу после родов. В момент
рождения кожа новорожденного окрашена в ярко -красный цвет и покрыта
толстым слоем жира (vernix caseosa). Этот первый вид пугает некото-
рых матерей. Поражает и пупочный канатик — длинный, толстый, жела-
тиновый. После освобождения от жирового слоя, кожа новорожденного
оказывается мягкой и бархатистой. У некоторых новорожденных (особенно
у переношенных) кожа имеет блестящий или сухой, сморщенный,
шелушащийся вид, а на ладонях и подошвах кожа влажная, складчатая,
как руки прачек. Первые крики ребенка взволнуют; все-таки крики
в первые секунды являются первым признаком того, что новорожденный
здоров; они порождают первое дыхание, легкие растягиваются и воздух
проникает внутрь, доставляя необходимый для жизни кислород. В даль-
нейшем врачи, наблюдающие за ребенком, часто спрашивают мать о
моменте появления первого крика, так как это является важным крите-
рием для обнаружения какого-либо страдания при рождении. Первый
крик запаздывает у ребенка, который подвергался действию вредного
фактора во время беременности или родов: мозговые геморрагии, травмы,
тесное обвитие пуповины вокруг шеи, порочное положение пледа в матке,
анормальное продвижение и трудное изгнание, закупорка дыхательных
путей амниотической жидкостью или секрециями генитальных путей
матери, некоторые медикаменты (анестезики, наркотики), примененные
во время родов, наложение щипцов, незрелость дыхательных центров,
легочные аномалии, извлечение при помощи вакуума, переношенность,
а также и некоторые заболевания матери (токсикоз, некоторые инфекции,
диабет и т.д.). Тогда, когда первое дыхание не имеет место, из-за отсут-
ствия кислорода наступают различные мозговые расстройства и часто
тяжелые нарушения жизненных функций организма, если не принимают-
ся своевременно необходимые меры.
Вид новорожденного ребенка поражает также благодаря величине
головы, которая составляет четверть длины его тела (см. рис. 1 и пункт
12), в отличие от взрослого, у которого голова составляет лишь 1/8 длины
тела.
а) Волосы ребенка обычно темного цвета, но иногда голова бывает
совершенно лысой. Порой волосы бывают довольно длинными, блестя-
щими, густыми, спутанными. Выражение лица может изменяться. Часто
наблюдается, с самого начала, более или менее значительное сходство
с родителями. Утверждение, что все новорожденные похожи друг на друга
и что между ними нет никакой разницы, является ошибочным.
б) Глаза. Пробудившийся от глубокого сна, новорожденный лежит
с закрытыми глазами и у него часто отмечается припухлость век; он
избегает света и поэтому мать с трудом может определить цвет его глаз.
Они имеют темно-серый цвет, даже у тех детей, у которых позже будут
светло-голубые глаза.
в) Нос ребенка маленький, сплющенный, обсыпанный желтовато-
белыми точками — железами, выделяющими жир и секреторный канал
которых закрыт (milium),
г) Шея ребенка короткая, грудная клетка выпуклая, живот слегка
втянут (в момент рождения, позже он растягивается).
114
д) Руки и голени короткие и согнутые, напоминая внутриутробное
положение.
210. Приспособленяе организма ребенка после рождения. От того
как протекали роды и от адаптационной способности функций организма
зависит в значительной степени состояние здоровья в течение всей осталь-
ной жизни. Роды подвергают плод чрезвычайному испытанию. До этого,
амниотическая жидкость и материнские ткани защищали его от всяких
механических травм и он мог развиваться при постоянной температуре.
Подвоз необходимых для жизни веществ обеспечивался плацентой. Про-
дукты метаболизма удалялись из организма плода, тем же путем, в орга-
низм матери, и эвакуировались оттуда через экскреторные органы ма-
тери (легкие, печень, почки). После рождения ребенок вступает в новую
жизненную среду, которая возлагает на него сразу целый ряд нагрузок,
приходящих на долю органов, которые не функционировали до его появ-
ления на свет (легкие, кожа). У большинства новорожденных приспо-
собление к новым нагрузкам происходит без всякого труда, что можно
назвать одним из чудес природы. Несмотря на это, можно утверждать,
что человеческий детеныш является самым беззащитным и беспомощным
среди всех детенышей остальных млекопитающих; без специального ухода
ему не удалось бы устоять самому перед тяжелыми условиями приспо-
собления к внеутробной жизни.
Благодаря наследственному достоянию, переданному родителями,
функции разных органов, находившихся в состоянии «спячки» и незре-
лости в момент рождения, начинают развиваться под влиянием различ-
ных факторов внешней среды, достигая своего полного расцвета и обес-
печивая человеку самостоятельность и господствующее положение в
природе.
Уход за новорожденными в родильной палате
211. Сейчас же после изгнания производится освобождение верхних
дыхательных путей путем аспирации стерильным зондом слизи и амни-
тической жидкости изо рта, глотки и носа.
В следующие минуты быстро делается оценка состояния ребенка
(по шкале АПГАР), затем перерезывается и накладывается лигатура
на пупочный канатик, а также производится профилактика гонококко-
вого конъюнктивита (офтальмии) (см. пункты 159, 214, 215).
212. Шкала АПГАР (в некоторых учебниках: «показатель» или
«цифра») позволяет получать, быстро, исчерпывающие сведения о при-
способлении жизненных функций к условиям внеутробной жизни.
Предлагались разные методы для оценки состояния здоровья ново-
рожденного непосредственно после рождения. Наиболее распространен-
ным методом, в данный момент, является определение по шкале АПГАР,
по имени австралийской ученой Вирджинии Апгар, которая предложила
эту схему.
Параметрами для наблюдения являются следующие: окраска кож-
ных покровов; дыхательные движения (респираторная функция); биения
сердца (циркуляторная функция); мышечный тонус; рефлекторность
(ответная реакция на определенные раздражители) (табл. 3.1).
115
Таблица 3.1
Шкала Апгар
Число баллов 0 1 2
Окраска кожных покровов Синюшная или бледная Туловище розовое, конечности синюш- ные Однородно розовая окраска
Дыхательные движения Отсутствуют Нерегулярные, слабые Регулярные, гром- кий плач
Биения сердца Отсутствуют Редкие, менее 100/мин. Свыше 100/мин.
Мышечный тонус Вялый Умеренный тонус, конечности сгиба- ются неполностью Хороший тонус, ко- нечности сгибаются полностью, актив- ные движения
Рефлекторностъ (исследуется по реак- ции ребенка на раз- дражители : реакция на введение аспира- ционного катетера или на введение кис- лорода) Отсутствует Искривленное лицо (гримаса) Крик, кашель или чихание
У нормальных новорожденных оценка по шкале Апгар делается
спустя 1 минуту, с отметками от 0 до 2 для каждого из упомянутых пара-
метров. Полезно, чтобы мать знала какую «отметку» получил ребенок
при рождении.
213. Освобождение (пермеабилизация) дыхательных путей делается
сразу же после изгнания, путем отсасывания секреций из носоглотки,
ротовой полости и ноздрей стерильным полиэтиленовым зондом.
214. Наложение лигатуры и перерезка пуповины. Пупочный ка-
натик, схваченный между двумя зажимами, перерезывается после окон-
чания аспирации носовых и рото-глоточных путей, затем туго перевязы-
вается крепкой нейлоновой или шелковой нитью. После перевязки и
смазывания пуповины йодом, накладывается стерильная повязка (см.
пункт 289).
215. Профилактика гонококковой офтальмии (метод Вильгельма
Креде) применяется для предотвращения возникновения конъюнктивита,
вызываемого этим возбудителем. После удаления секреций с глазных век
при помощи стерильных компрессов, смоченных в стерильной воде или
в физиологическом растворе, в конъюнктивальный мешок каждого глаза
вводятся капли 1% раствора азотнокислого серебра, затем глаза выти-
раются стерильными компрессами.
216. Предупреждение потери тепла имеет большое значение для
новорожденного. Установлено несомненное взаимоотношение между сни-
жением ректальной температуры в течение одного часа и смертностью.
Сохранение температуры тела осуществляется при помощи радиатора,
116
помещенного около ребенка, а также и путем укутывания в заранее на-
гретые пеленки.
217. В родильной палате ребенка также взвешивают и прикрепляют
к запястью «браслет» для удостоверения личности» (на котором записан
тот же номер, что и у матери), затем производится быстрое клиническое
обследование врачом-педиатром. Уход за ребенком и наблюдение за ним
со стороны ассистентки (детской сестры) в отделении для новорожден-
ных должно производиться по определенной схеме, чтобы не упустить
ни одной подробности.
218. Ребенка переносят в палату для новорожденных сразу же после
окончания всех этих процедур. Его помещают в предварительно нагретую
кроватку (нагретые пеленки, бутылки с теплой водой). Если у ребенка
еще выделяются секреции из верхних дыхательных путей, производится
новая аспирация, укладывая головку в наклонном положении под углом
примерно в 15°. Еще раз проверяются пол, личность и вес. После измере-
ния температуры его заносят в,специальный регистр отделения для ново-
рожденных.
Физиологические явления во время периода новорожденности
219. Физиологическое или «первоначальное» снижение веса тела.
У новорожденного происходит между первым и пятым днем жизни сни-
жение веса тела, которое равно в среднем 6% начального веса при предель-
ных значениях от 3 до 10%. Пропорция потери весса тела зависит от сле-
дующих факторов: а) момент когда начинается кормление грудью; б)
начальный вес тела новорожденного (у детей с большим весом тела при
рождении, снижение веса значительнее); в) появление молочной секреции
у матери; г) уход за новорожденным ребенком в первые дни (количество
введенных жидкостей, температура окружающей среды, соблюдение по-
коя новорожденного); д) состояние здоровья ребенка (у больных детей
потеря веса тела больше). Физиологическая потеря веса, тела представляет
собой естественное явление. Если вес тела не восстанавливавается до
трехнедельного возраста, это означает, что ребенок недостаточно пита-
ется или болен.
220. Физиологическая желтуха. Между 2-м и 4-м днем после рожде-
ния может появляться пожелтение кожи и слизистых оболочек (глаз),
которое усиливается до 4-го — 5-го дня и исчезает в теченениё 1—3 недель.
Желтушная окраска выступает сильнее на лице и грудной клетке. Когда
желтая окраска более выражена, у новорожденного наблюдается сонли-
вость и он сосет труднее. Желтушная окраска обусловливается повыше-
нием билирубина в сыворотке крови; он высвобождается вследствие унич-
тожения красных кровяных шариков (гемолиз) и перерабатывается чрез-
вычайно медленно еще недостаточно созревшей печенью новорожденного.
Физиологическая желтуха абсолютно нормальное явление, которое проя-
вляется с различной интенсивностью у большинства (85%) новорожденных.
Когда желтуха появляется в первый день, отличается интенсив-
ностью и быстро прогрессирует, мы имеем дело с патологическим состоя-
нием, которое нуждается в срочном лечении. Так же само, если желтуха
продолжается более 3-х недель надо обращаться к врачу, так как речь
может идти о патологическом состоянии.
117
221. Генитальный криз. Переход в организм плода некоторых мате-
ринских гормонов объясняет ряд незначительных и временных измене-
ний, наблюдаемых у новорожденного. Наиболее частым бывает гениталь-
ный криз, выражающийся изменениями грудных желез и половых орга-
нов.
а) Грудные железы. Спустя 3—4 дня после рождения, примерно у
40% новорожденных обоих полов, грудные железы твердеют, увеличи-
ваются, достигая иногда 3—4 см в диаметре; при надавливании вытекает
молочная жидкость, напоминающая молозиво. Это изменение не предста-
вляет опасности, но если выдавливать грудную железу, она увеличивается
еще больше, может произойти инфекция и железа становится местом гной-
ного процесса. Уход за грудными сосками следует производить осторожно
и в условиях стерильности. Если краснота становится яркой, а из сосков
вытекает молочная жидкость, под рубашку грудного ребенка подклады-
вают небольшие тампоны стерильной ваты, которые закрепляются мар-
левым бинтом подобно тому, который употребляется для перевязки пу-
повины (не следует пользоваться лейкокластом, который раздражает кожу
и благоприятствует распространению воспаления). Увеличение в объеме
грудных желез достигает наибольшей степени к концу первой недели
жизни и может тянуться от нескольких дней до нескольких недель или
месяцев (рис. 62).
б) Влагалищные кровотечения и секреции. Тот же гормональный
субстрат стоит и в основе небольших влагалищных кровотечений или поя-
вления простых влагалищных секреций, состоящих из слизи, эритро-
цитов и эпителиальных клеток ( «шелушащийся вульвовагинит»). В таких
случаях достаточно производить ежедневный туалет вульварной области,
исполъзуя стерильные компрессы (не ватные, от которых остаются вор-
синки), смоченные в настое ромашки.
/--“ Применение антибиотиков совершенно
/~ бесполезно.
в) У мальчиков может появляться
/ увеличение яичек и даже начало сперм а-
/ тогенеза.
/ 222. Физиологическое шелушение но-
ворожденного. Уже во время внутриут-
\ ' -— робной жизни и в течение первых недель
------------—------------------------------ после рождения происходит отделение
Рис. 62 —Сосковый гормональ- поверностных чешуек от поверхностных
ный криз.------------------слоев эпидермы (роговой слой). Это шелу-
шение может быть малозаметным, в виде
мелких чешуек, напоминающух отруби, или же сильно выраженным, боль-
шими полосами (лоскутами, ламелярное шелушение), в особенности на
туловище, ладонях и подошвах. Эти изменения не требуют никакого специ-
ального лечения; однако десквамированные (очищенные от чашуек) зоны
могут являться воротами для проникновения различных возбудителей,
поэтому следует соблюдать строгие меры гигиены. Если шелушение было
значительным, на соответствующую зону следует прикладывать при-
мочки из настоя ромашки или прокипяченного растительного масла;
не следует применять мази с антибиотиками (селекционирующие резис-
тентные к антибиотикам возбудители и предрасполагающие к микозам!)
и не следует мыть эти зоны водой и мылом (раздражение).
118
223. Аллергическая эритема появляется у некоторых новорожденных
в первые дни жизни; она представляется в виде различных высыпаний,
красных пятен (макулы), мелких выпуклых элементов (папулы) или ма-
леньких пузырьков (везикулы). Когда везикулы высыхают образуются
корочки. Иногда высыпания, локализированные на лице, принимают вид
больших красных пластин, которые сочетаются с припуханием (отек)
век или даже с конъюнктивальными секрециями. Общее ссотояние хоро-
шее и не наблюдается никаких общих расстройств (лихорадка, отсут-
ствие аппетита и пр.). Кожные высыпания не требуют никакого специаль-
ного лечения, так как они исчезают спонтанно, за нескоько часов или
дней. В случае более интенсивных и более упорных высыпаний приме-
няются нейтральные присыпки (тальк).
224. Лихорадка на почве жажды соответствует по времени макси-
мальному снижению веса тела. Появляется главным образом в теплое
время года. Перегревание благодаря ошибкам ухода (перегретая печь
или калорифер, бутылки с теплой водой, электрогрелки) и недостаточ-
ное количество жидкостей, поглощаемых новорожденным (молоко, чай)
являются благоприятствующим фактором, часто играющим роль в воз-
никновении лихорадки на почве жажды. Отмечаются повышения темпера-
туры до 38°С, продолжающиеся 24—48 часов. Грудные дети по-разному
реагируют на эту лихорадку: а) одни проявляют беспокойство, хриплый
плач; 6) у других отмечается сонливость и вялость; в) сухие губы; г)
сухость во рту, ребенок часто высовывает язык в поисках груди или
соски с чаем; д) редкие мочеиспускания (менее 5 раз в сутки); е) в тяже-
лых случаях появляется бледность лица, синяки под глазами, впалые
глаза, специфический запах выдыхаемого воздуха и рта, напоминающий
ацетон («гнилых яблок»). Если новорожденный не болен (инфекции, аку-
шерские травмы), лихорадка объясняется потерей жидкостей, происшед-
шей после рождения (меконий, моча, потение, дыхание) и ошибками ухода
(перегревание палаты или инкубатора, недостаточный подвоз жидкостей).
Питание «по желанию» и по необходимости, правильное введение жид-
костей (5% раствор глюкозы или чай из растений — анисовый, тминный
или ромашковый, подслащенный 5% глюкозой) предупреждает воз-
никновение лихорадки на почве жажды и содействует ее исчезновению.
225. Стул (фекалии). Весьма часто ребенок имеет первый стул в мо-
мент изгнания; следующие, спустя 1—2 дня. Испражнения первых дней
носят название мекония. Они густой консистенции, прилипают к пелен-
кам, а их окраска варьирует от черной (как деготь) до коричневатой или
маслянисто-зеленой.
а) Заселение кишечника. После рождения, в течение нескольких
часов кишечный тракт заполняется воздухом. Начиная с ротовой полости
и носа и по направлению к заднему проходу происходит «колонизация»
микробами различных сегментов пищеварительного тракта. У ребенка
вскармливаемого грудью, в кишечной флоре преобладает бацилла bifidus,
а у искуственно вскармливаемых детей — кишечная палочка (coli).
Сапрофитные возбудители имеют важное значение для пищеварения и
для синтеза некоторых витаминов (витамин К).
б) Переходные испражнения. Между 3-м и 5-м днем жизни, после
выведения мекония, появляются так называемые «переходные» испра-
жнения, в результате переваривания первых порций пищи. Этот стул
— обычно 5—6 раз в сутки — имеет зеленоватый оттенок, иногда с при-
месью слизи. В случае вскармливания исключительно грудью, продол-
119
жается многократный стул, иногда с содержанием комочков, зеленого
цвета, взрывного характера.
Большая ошибка считать патологическими такие испражнения.
Если они не сопровождаются явлениями дегидратации, лихорадкой, изме-
нениями общего состояния, а их запах остается кислым или кисловатым
(незловонным) не следует предпринимать никакого лечения.
Питание новорожденного
226. Мы излагаем ниже только предписания, касающиеся матери.
Кормление новорожденного и грудного ребенка будет подробно изложено
на следующих страницах.
В последнее время отмечается тенденция кормить новорожденного
как можно раньше после рождения. Большинством педиатров допуска-
ется, чтобы новорожденного прикладывали к груди через 6—12 часов
после рождения, а не через сутки как это делалось раньше. Более ажитиро-
ванным новорожденным можно давать даже в первые часы несколько ло-
жечек чая, подслащенного 5 г сахара или глюкозы на каждые 100 г жид-
кости. Число кормлений в роддоме устанавливает педиатр отделения
новорожденных. Часы кормления одни и те же для всех здоровых ново-
рожденных. Мать должна понимать, что в роддоме кормления грудью
требуют с ее стороны пунктуальности и чистоты. Учитывая состояние
матери ослабевшей после родов, с тем, чтобы новорожденный «набирался
сил » для приспособления к новым условиям внешней среды, а также и из
организационных соображений, часы кормления в роддоме строго регла-
ментированы. Кормление грудью представляет ряд преимуществ для
матери. Сосание новорожденного и регулярное опорожнение грудных
желез способствует тому, что посредством комплексного эндокринного и
нервного механизма матка сокращается и возвращается скорее к сво-
ему прежнему нормальному объему. Если грудные железы поддержи-
ваются в приподнятом положении при помощи бюстгальтера, они снова
сокращаются в объеме одновременно с прекращением кормления грудью.
Еще до родов мать обязана свыкнуться с мыслью, что крайне необходимо
кормить ребенка грудью. Даже в тех случаях когда существуют труд-
ные условия для кормления грудью (недоношенный ребенок, истощен-
ность матери вследствие родов) ей нельзя забывать об этой обязанности.
Каждая здоровая женщина должна знать, что если она этого |
желает и хочет, то она может кормить грудью! Она дает \
’ таким-образом ребенку самую лучшую и ценную пищу, защи- |
щает его от заболеваний как в данный момент, так и на буду- <
щее. {
Известный шведский педиатр (Вальквист из города Уппсала) утвер-
ждал в 1977 г.: «Материнское молоко — идеальный продукт питания
для грудного ребенка. Оно является подарком природы, который сыграл
решающую роль для большинства из 120 миллионов детей, рождающихся
ежегодно на свет. Оно абсолютно одинаково .для всех, либо бедных, либо
богатых. За несколькими исключениями, это наиболее ценный продукт
питания с качественной точки зрения. С течением времени ничего не изме-
нилось в связи с биологической способностью матерей кормить грудью.
120
Можно считать трагедией и одним из самых отрицательных эффектов
западной культуры на традиционные общества тот факт, что благо-
даря контакту с западной культурой, находятся в опасности основы
тысячелетнего обычая, защищающего жизнь».
Нормальной пищей для новорожденного является материнское молоко,
благодаря которому природа предоставляет малому здоровому груд-
ному ребенку наилучший продукт питания, обеспечивающий ему нормаль-
ное развитие и максимальную защиту против заболеваний. Акт кормле-
ния грудью означает кроме этого укрепление взаимосвязи между материью
и ребенком. В человеческом молоке концентрация различных питатель-
ных началов и их химический состав подходит наилучшим образом к
функциям пищеварительного аппарата, метаболизма и почечного аппа-
рата, которые еще не достигли зрелости у малого грудного ребенка.
Материнское молоко содержит все строительные материалы и энергети-
ческие ресурсы в соответствующих количествах. Нельзя забывать о анти-
инфекционной способности человеческого молока. В первые 60 дней жизни
грудного ребенка состав материнского молока постепенно меняется с
тем, чтобы приспособляться к быстрому созреванию малого грудного
ребенка, чего невозможно осуществить при помощи промышленного про-
дукта.
227. Роль материнского молока в защите новорожденного против
инфекций. Хорошо известна разница — с точки зрения частоты и тяже-
сти — которая существует между пищеварительными инфекциями груд-
ных детей, вскармливаемых искусственно и пищеварительными инфек-
циями грудных детей, вскармливаемых естественным путем, но весьма
трудно сказать, насколько эта разница зависит от благотворного эффекта
естественного питания и насколько от риска контаминации посредством
искусственного питания. Тем не менее многие статистическе наблюде-
ния (в несоответствующих гигиенических условиях малые грудные дети
умирают чаще всего от пищеварительных инфекций), а также клини-
ческие и лабораторные данные демонстрируют защитную роль материн-
ского мОлока против пищеварительных инфекций.
До недавних пор считалось, что антитела в материнском молоке не
абсорбируются через кишечную стенку и следовательно, что молоко жен-
щины не слишком отличается, с точки зрения защиты против инфекций,
от промышленных молочных препаратов. Это мнение изменилось, когда
было установлено, что иммуноглобулин IgA из материнского молока —
который по своей структуре отличается от IgA из сыворотки — играет
противомикробную защитную роль по отношению к слизистой оболочке
пищеварительного тракта. Молекулы IgA в молоке устойчивы к измене-
ниям фактора pH и к действию протеолитических ферментов пищевари-
тельного тракта, что делает их способными действовать в кишечной среде.
IgA могут находиться в молозиве в количестве 20—40 мг/мл; спустя 2—
4 дня они сокращаются до 1 мг/мл, однако увеличение молочной секреции
может компенсировать их снижение.
Содержащиеся в материнском молоке антитела могут обнаружи-
ваться также в испражнениях ребенка вскармливаемого грудью. Материн-
ское молоко содержит антитела против Escherichia coll группы 0,
ответственные в особенности за неонатальные инфекции. Септицемии и
менингиты, вызываемые Е. coli, наблюдаются чаще у искусственно корм-
ленных новорожденных. Материнское молоко содержит также проти-
вополиомиелитические антитела. Фракция IgA играет защитную роль и
121
против стрептококков и пневмококков. Противомикробное действие мате-
ринского молока зависит не только от антител, но и от его энзиматических,
клеточных и протеиновых компонентов. В антиинфекционной защите
участвуют также нейраминовая кислота, лизоцим, лактофорин и фактор
бифидиум (bifidium), вещества, отсутствующие или находящиеся в очень
малом количестве в коровьем молоке.
Мы остановились подробнее на роли материнского молока в защите
новорожденного от инфекций, так как за рубежом, а также и в нашей
стране, вместе с появлением множества промышленных молочных препа-
ратов, многие матери и даже педиатрические сестры недооценивают прево-
сходство материнского молока и рекомендуют или слишком легко
соглашаются на переход к искусственному вскармливанию ребенка.
Среди преимуществ кормления грудью находится и более скорое
возвращение матки к нормальным размерам. Боязнь некоторых женщин
испортить фигуру благодаря кормлению грудью необоснована, при том
условии, чтобы избегать усиленного питания. Наивысшее добро, которое
мать может сделать для ребенка в этой фазе его жизни не должно ума-
ляться мелочными соображениями «эстетического» порядка.
228. Кормление грудью —одна из самых естественных и прекрасных
обязанностей в жизни женщины. Оно требует от матери самопожертво-
вания, отказа от ряда развлечений и от свободы уходить из дому в любое
время. Однако, с точки зрения времени и расходов, жертва оказывается
горадзо меньше по сравнению с той, которую требует искусственное
вскармливание благодаря хлопотам по приобретению, приготовлению и
кормлению различными молочными препаратами. После первых родов
и мать и ребенок сталкиваются с трудностями во время кормления, им
не хватает «опыта» сосания. Сосание и глотание являются рефлекторными
актами, с которыми ребенок рождается; молочная секреция — сложный
физиологический процесс, в котором участвует ряд эндокринных и нерв-
ных механизмов (см. рис. 58) и в котором существует несколько крити-
ческих фаз (см. пункты 241, 242).
Успех кормления грудью зависит как от местного механического воз-
буждения на уровне грудных желез (регулярное прикладывание ребенка
к груди, отсасывание молока, скопляющегося в груди), так и от психи-
ческого фактора (хорошее настроение матери, согласие, царящее в семье,
желание кормить грудью и воля преодолевать все критические моменты).
Молочная секреция не зависит от размеров и формы грудных желез.
Бывает, что очень маленькие грудные железы производят молоко в изо-
билии, а весьма объемистые грудные железы, с обильной жировой тканью,
секретируют малые количества молока и только на короткое время. Ско-
рее всего здесь дело в определенном наследственном предрасположении
относительно количества и качества молока.
В нашей стране роды происходят в родильных домах. Расписание
кормлений устанавливается врачом-педиатром. Часы кормления — оди-
наковые для всех здоровых новорожденных. Мать обязана соблюдать
личнлю чистоту (рук, груди) и являться пунктуально в часы кормления.
229. Мать и новорожденный должны усвоить технику кормления.
По мнению многих современных опытных педиатров ребенка следует
прикладывать к груди с первого же дня жизни (спустя 6—12 часов!).
Первое кормление грудью зачастую бывает болезненным для матери.
Соски очень чувствительны. Во время кормления мать может ощущать
122
болезненные сокращения матки; это вляяется положительным явлением,
так как способствует возвращению матки к своему прежнему состоянию.
При первом кормлении новорожденные ведут себя очень по-разному.
Некоторые умеют сразу схватывать сосок и правильно выполняют соса-
тельные движения. Другие слишком сильно сжимают сосок между челю-
стями и ранят его. Наконец, другие не открывают рта, а спят и ведут себя
как будто они не голодны. Этим новорожденным следует открывать рот,
надавливая на подбородок или заставляя их кричать. В момент когда рот
открыт, вкладывается сосок и по возможности часть ареолы. Надо следить,
чтобы язык не «прилипал» к нёбу, чтобы ребенок не выбрасывал сосок изо
рта. В первый день сосание не продолжается практически более 3—
6 минут, но новорожденного оставляют дольше с матерью, чтобы им свык-
нуться друг с другом и чтобы преодолеть присущее началу неумение.
Если новорожденный засыпает, мать должна осторожно вталкивать и
оттягивать сосок изо рта новорожденного (движениями «вперед-назад»)
или же надавливать пальцем на его щеку.
В первые дни кормления являются большим испытанием для терпе-
ния и воли матери. И на второй день некоторые новорожденные не сосут
каждый раз когда их прикладывают к груди. Если новорожденные не
хотят сосать во время некоторых кормлений, их не надо принуждать.
На третий день большинство новорожденных будут сосать во время всех
6—7 кормлений, но неодинаково; кормление будет продолжаться уже
10—30 минут. Если новорожденный сосал хорошо и много во время одного
кормления, он может «перескочить» через следующее кормление, пред-
почитая спать; такая ситуация нисколько не анормальная. Начиная с
четвертого дня, как правило, новорожденный должен сосать во время
всех 6—7 кормлений установленных врачом-педиатром. Вначале реко-
мендуется, чтобы новорожденный сосал из обеих грудей, с тем чтобы
создать оптимальную стимуляцию молочной секреции. Продолжите-
льность кормления должна быть увеличена начиная с 5-го дня: соски
настолько «закалились», что продолжительность сосания может продле-
ваться до 2(1—30 минут и даже больше.
Таким образом должно происходить кормление в первые дни жизни.
Однако в действительности дело обстоит не всегда так. Во-первых, из-
вестно, что грудные железы секретируют очень маленькие количества
молока (молозива) в первые дни. Кроме этого, каждая мать должна знать,
что «прилив» или «подъем» молока (появление молочной секреции)
наступает через различные промежутки времени, нередко — несколько
позже (на 5-й, 6-й или даже на 11-й день). Физическое истощение после
родов и некоторые заболевания замедляют появление молочной секреции.
К тому же, в некоторых родильных домах мать не находит достаточной
поддержки в таких ситуациях. Иногда матери не дается никаких объяс-
нений или правильных советов для преодоления появившихся помех.
Роль врачей и сестер детского отделения берут на себя соседки роже-
ницы, которые могут давать ей ошибочные объяснения и советовать
перейти на смешанное или искусственное питание.
230. Молозиво. До установления молочной секреции появляется
молозиво — желтоватая, вязкая, мутно-серозная жидкость. Молозиво
содержит, помимо казеина (специфического молочного протеина), боль-
шее количество, по сравнению с окончательным молоком, протеинов из
молочной сыворотки, лактальбуминов и лактоглобулинов, имеющих
большое значение для питания и роста ребенка. Кроме этого, молозиво
123
содержит больше антител (веществ, играющих важную роль в защите
организма) чем окончательное молоко. Начиная с четвертого-пятого
дня, количество молозива постепенно сокращается, уступая место секре-
ции переходного молока, а затем окончательного молока. Количественно,
секреция молока возрастает постепенно на 70—80 мл в день.
Уход за грудными железами см. пункты 182 к, 242.
Выписка из родильного дома
231. Выписка родившегося в срок здорового новорожденного и ма-
тери делается между 4-м и 7-м днем после родов. При выписке мать должна
осведомиться у педиатра, наблюдавшего за ребенком, относительно
следующих данных: а) вес и длина новорожденного ребенка при рождении
и в момент выписки из роддома; б) подробности о питании (расписание;
получал ли новорожденный кроме материнского молока и другую пищу,
были ли затруднения в питании); в) применялись ли новорожденному
какие-либо методы лечения (какие медикаменты, в каких дозах, сколько
времени, с какой целью); г) какую оценку по шкале Апгар получил ново-
рожденный при рожеднии; д) нуждался ли новорожденный в каких-
либо приемах реанимации (назначение кислорода, помещение в отделение
для реанимации) или же были отмечены тревожные признаки (конвуль-
сии и т.д.); е) была ли сделана прививка B.C.G.; ж) получил ли новорож-
денный витамин D3 (или Dz) и в какой дозе : з) существовали ли в течение
данного периода инфекционные заболевания в роддоме (поносы, стафило-
кокковые кожные инфекции, респираторные инфекции и т.д.).
232. Ввиду приема на дому жены и ребенка отцу надлежит сделать
еще следующее:
— Он должен посоветоваться с участковой патронажной сестрой
относительно следующих вопросов: а) необходимые приготовления ввиду
приезда матери и новорожденного домой (средство транспорта, необхо-
димые предметы для пеленания и укутывания новорожденного); б) необ-
ходимые предметы для ухода за новорожденным на дому (корзина, пе-
ленки и т.д.); в) установление места для помещения ребенка в квартире;
г) как ему следует вести себя по отношению к матери и к новорожден-
ному; д) указания в связи с питанием новорожденного и роженицы.
— Отец должен обратиться к близкой родственнице для оказания
помощи роженице в первые недели после родов. С практической и психо-
логической точки зрения, согласно нашему опыту, мать жены является
наиболее подходящим для этого лицом.
— Он должен мирно, но решительно, воспрепятствовать всяким
посещениям в первые дни после’возвращения жены и ребенка из роддома.
— Даже если он этого до тех пор не делал, отец обязан впредь,
хотя бы в течение первых месяцев жизни ребенка, заниматься вопросами
снабжения семьи и включиться во все внутрихозяйственные дела (смотри
и пункт 204).
Наблюдение и уход за новорожденным ребенком в семье
233. В первые дни после приезда из роддома. Если все прошло нор-
мально, мать и новорожденного выписывают из роддома как можно скорее,
обычно начиная с 4-го дня после родов. Ранее возвращение домой явля-
ется большим преимуществом для матери и новорожденного, так как
124
дома имеются наиболее подходящие условия для приспособления новорож-
денного и для выполнения новых обязанностей матери. Появление мо-
лочной секреции, постоянная взаимосвязь между матерью и ребенком,
однородность окружающей среды, уход одного и того же лица и возмож-
ность избежания внутрибольничных инфекций, вот некоторые из преиму-
ществ раннего возвращения в семейную среду матери и ребенка.
Первые дни и недели являются наиболее трудными!
В настоящее время в Социалистической Республике Румынии все
дети рождаются в родильных домах. Благодаря этому, опасности, грозив-
шие в прошлом матери и новорожденному в момент рождения из-за от-
сутствия медицинской помощи и условий гигиены, исчезли. Дело, нача-
тое государством для помощи роженицам и новорожденным, следует
продолжать и в семье.
В прошлом опыт и суеверия передавались от одного поколения к
другому, а смертность новорожденных и матерей была высокой.
В условиях современной жизни воспитание ребенка уже нельзя осно-
вываться только на «материнском инстинкте». Оба супруга — отец
и мать — должны сознавать, что «профессия родителейа является наи-
более важной в жизни каждого из нас.
Если отец этого еще не сделал, он обязан сообщить о рождении ре-
бенка в участковую детскую поликлинику, откуда мать будет получать
необходимые указания. На второй же день по прибытии домой мать и
ребенка посетят участковый врач-педиатр и патронажная сестра. Впро-
чем, еще до родов мать была взята на учет патронажной сестрой.
234. Участковый детский врач периодически обследует ребенка.
Даже если ребенок здоров, он должен находиться под наблюдением врача.
Здоровые новорожденные обследуются на дому; грудные дети надо при-
носить в поликлинику только в «дни профилактических консультаций»,
установленные в каждой детской поликлинике. Врач должен наблюдать
вес, психомоторное развитие, устанавливать режим питания и разраба-
тывать план по предупреждению заболеваний (назначение витаминов,
вакцинации, закаливание свежим воздухом, солнцем, физическими упраж-
нениями и т.д.).
У каждой молодой матери имеется множество вопросов к врачу и
патронажной сестре. Они должны давать устно и письменно (в специаль-
ной тетради) соответствующие указания; в той же тетради мать записы-
вает все вопросы по мере того как они встают перед ней.
На обложке тетради надо записать имя и фамилию ребенка, дату
рождения и выписки из роддома, вес и длину при рождении, оценку по
шкале Апгар, роддом, где родился ребенок, дату вакцинации B.C.G и
приема первой дозы витамина D.
Родители записывают свои наблюдения над новорожденным, а еже-
месячно подводят итоги достигнутых прогрессов (когда показались пер-
вые слезы, когда он первый раз улыбнулся, когда он начал «держать»
голову, когда начал сидеть самостоятельно, когда он произнес первые
слога и слова, когда прорезались первые зубы и т.д.), даты когда ребенок
получил витамин D и т.д.
125
Любой ребенок, далее совершенно здоровый, должен периодически
осматриваться врачом, а наилучшим врачом ребенка является тот, кото-
рый следит за ним постоянно; это основное условие выполняет участковый
детский врач. Опыт показал, что регулярное медицинское наблюдение
обеспечивает нормальное развитие грудного ребенка. В то же время,
срочные мероприятия при первых же признаках заболевания помогают
избежать катастрофы, которые могут случаться в существовании груд-
ного ребенка. Изменение состава питания, расписание кормлений, ме-
тоды ухода и воспитания устанавливаются совместно с врачом или па-
тронажной сестрой.
Доверие к врачу. За жизнь ребенка отвечают прежде всего родители!
Мы уточняем это обстоятельство, потому что некоторые родители, ввиду
оказания им бесплатной помощи, считают, что врач «отвечает за ребенка ».
Государство оказывает бесплатную медицинскую помощь, выдает бесп-
латно медикаменты и обеспечивает бесплатное содержание в больнице;
однако помощь со стороны государства следует правильно понимать.
Необходимо, чтобы родители и врач хорошо знали друг друга, взаимно
доверяли и понимали друг друга. Никто не бывает совершенным и поэтому
могут возникать затруднения; сглаживание случайных разногласий
возможно если с обеих сторон отношения будут основываться на уваже-
нии и искренности.
Мать не должна стесняться задавать врачу любые вопросы, даже
если некоторые из них кажутся простыми или смешными. Врачи и сред-
ний медицинский персонал должны помогать матери и разъяснять любое
недоумение. Боязнь вызвать недовольство врача не должна удерживать
родителей от обращения за помощью, если состояние грудного ребенка
вызывает беспокойство. Здоровье ребенка должно быть превыше всего.
235. Роль патронажной сестры. От патронажной сестры мать спра-
шивает все необходимые ей практические советы. Патронажная сестра
рекомендует, как лучше «устроить» новоприбывшего, разъясняет все
недоумения матери, показывает как надо ухаживать и кормить ребенка.
Патронажная сестра должна записывать в тетрадь грудного ребенка
следующие данные:
— адрес и телефонный номер участковой амбулатории, поликлиники
и детской участковой больницы;
— часы консультаций участкового врача-педиатра;
— точную фамилию врача-педиатра и патронажной сестры;
— телефонный номер скорой помощи или медицинского отделения,
куда можно обращаться за срочной помощью на дому.
Помимо медицинских советов как таковых, патронажная сестра
должна учить молодых матерей, как организовывать свой труд, как
использовать семейный бюджет, как устраивать квартиру, словом, она
должна являться даже цивилизирующим элементом, там где это необ-
ходимо. Патронажная сестра должна рекомендовать семье все необходи-
мое, от инвентаря новорожденного вплоть до продуктов питания, которые
следует покупать для матери и грудного ребенка. Обо всем этом надо
говорить со всей откровенностью и тактичностью, чтобы не вызывать
обид.
236. О перемене местожительства ребенка следует сообщать в участ-
ковом детском диспансере. Согласно законам Социалистической Респуб-
лики Румынии, ребенок обслуживается участком, на территории которого
126
имеет постоянное местожительство мать. В случае перемены местожитель-
ства родителей, медицинская карточка ребенка передается в соответ-
ствующем диспансере. Ребенку оказывается бесплатная медицинская по-
мощь и выдаются бесплатно медикаменты в любом уголке страны, но
родители обязаны сообщить патронажной сестре любую перемену место-
жительства, с тем чтобы грудной ребенок был взят на учет и под меди-
цинский надзор. Даже и тогда, когда семья уезжает в отпуск, надо уве-
домлять патронажную сестру о продолжительности отсутствия семьи,
а на месте куда прибывает ребенок, мать должна узнать адрес детского
диспансера, куда она сможет обратиться в случае необходимости.
237. Сон грудного ребенка, а) Где спит новорожденный? Если воз-
можно, ребенку лучше отводить как можно раньше отдельную комнату,
где он будет спать один или самое большее с матерью.
В тех семьях, где ребенок живет в одной комнате с взрослыми, надо
выбирать для корзинки или кроватки защищенное от сквозняков, хорошо
освещенное и спокойное место. Ни в коем случае нельзя помещать кроватку
(корзинку) около печи ; перегревание опасно, так как оно способно вызвать
так называемый «калорийный шок» , с высокой температурой и расстрой-
ством общего состояния.
Радио и телевизор беспокоят грудного ребенка. Кухня с ее влажной
атмосферой и непостоянной температурой, а также и помещения, насы-
щенные папиросным дымом, вредны для здоровья и сна грудного ребенка.
Новорожденный нуждается в покое, удобстве и чистом воздухе!
С самого начала семья должна приучиться не заниматься грудным
ребенком без надобности. Достаточно если ласки, объятия, «беседы»
сводятся лишь к контакту по случаю ежедневного купания, пеленания
и кормления. С первых же дней, с ребенком надо говорить нормально,
ласковым голосом; за ним надо ухаживать спокойно и, по возможности,
это должно делать одно и то же лицо. Грудной ребенок нуждается в
единообразие ухаживания, абсолютной тишине, соблюдении програм-
мы сна.
б) Постель ребенка (см. пункт 559).
в) Укладывание новорожденного и грудного ребенка в постель. Здо-
рового новорожденного следует укладывать на бок или на живот, если
он согласен, и никогда на спину, лицом вверх. Ребенок, рожденный в
срок, способен поворачивать голову начиная с 2—4-недельного возраста,
когда его укладывают на живот.
За последние годы, в некоторых странах укоренился метод уклады-
вать новорожденного или грудного ребенка «на живот», считая это по-
ложение более физиологическим. Ребенок спит более свободно, колики
в животе успокаиваются; если у него происходит срыгивание или рвота,
не существует опасности аспирации рвотных масс в трахею. Это положе-
ние предотвращает и исправляет некоторые пороки позвоночника, бедра
и нижних конечностей; помимо этого, у этих грудных детей не отмечаетса
уплощение головы на уровне теменных и затылочных костей. Это поло-
жение способствует также укреплению затылочных и спинных мышц.
Мы сталкивались с затруднениями, как со стороны матерей, так и
среднего медицинского персонала, когда рекомендовали этот метод укла-
127
дывания, на том основании, что ребенок якобы «задыхается». Если ново-
рожденный или грудной ребенок здоров (имеет нормальный мышечный
тонус!), а в постели не существует пуховой подушки, не может произойти
никакого удушья.
Однако некоторые грудные дети не хотят спать на животе.
г) Как укрывать ребенка во время сна? Для этого следует исполь-
зовать легкое шерстяное одеяльце в полотняном чехле светлого цвета,
который легко стирается. Большинство детей лежат спокойно в кроватке
в первые месяцы жизни, так что такое одеяльце вполне достаточно. Пухо-
вое одеяльце необходимо только зимой или когда ребенка выносят на
прогулку (в холодные дни).
д) Рекомендуется ли спальный мешок? В первые недели нет почти
никакой разницы в режиме грудного ребенка между днем и ночью. Ре-
бенок спит спокойно и днем и ночью. Только когда он вырастает и начи-
нает «работать педалями» (2 месяца), ребенок может раскрываться,
поэтому можно использовать для ночи спальный мешок, который засте-
гивается на пуговки. Не следует пользоваться шнурками или тесемками,
имея в виду опасность удушения.
237 бис. Воздух и свет. Как любое живое существо, грудной ребе-
нок нуждается в воздухе и свете, чтобы жить и развиваться. Кроме этого
воздух и свет стимулируют деятельность кожи, кровообращение и все
жизненные процессы. Еще хрупкий организм ребенка постепенно учится
сохранять и самостоятельно регулировать свою температуру, закалива-
ется, становится более устойчивым к заболеваниям. Перед тем, как укла-
дывать ребенка спатв, следует проветривать помещение (либо перенося
ребенка в другую комнату, либо пользуясь для проветривания соседней
комнатой). См. пункт 301!
Питание
238. За последние 30 лет отмечается большой прогресс в области
детской диететики. Получены новые данные относительно физиологии
питания и замечательные достижения в пищевой промышленности (осо-
бенно в производстве диетичных продуктов для разных возрастных
групп).
Кроме этого произошли большие изменения в отношении подхода
к вопросу о питании. В первые десятилетия XX века врачи-педиатры
назначали твердые расписания для грудных детей и матерей. Одновре-
менно создалась настоящая альхимия в отношении приготовления раз-
личных молочных препаратов. Все это заменилось теперь гораздо более
реалистической и естественной концепцией в связи с нуждами грудного
ребенка.
Непреклонность концепций педиатров прошлого надо рассматривать
в связи с уровнем медицинских знаний и с социальными условиями дан-
ной эпохи, когда матери и врачи были в ужасе от высокой смертности
грудных детей, которые умирали часто молниеносно в результате острых
поносов. В то время, обращалось слишком мало внимания на инфекцион-
ную причину поносов. Расстройства роста и поносы объяснились непра-
вильным питанием и в очень небольшой мере недостаточностью питания
и инфекцией, которые считаются теперь главными причинами.
128
Внедрение индустриальных молочных препаратов («формул») и
использование холодильника (и других средств охлаждения и консерви-
рования молочных продуктов) сократили в значительной мере опасность
пищеварительных инфекций.
К сожалению, одновременно появилось и другое угрожающее явле-
ние; число кормящих грудью матерей катастрофически уменьшается,
особенно в городской.среде. Ни в одном учебнике по педиатрии и ни в
одном медицинском журнале по специальности не утверждалась когда-
либо превосходство искусственного питания. В продаже появился ряд
препаратов для замены материнского молока. Эмпирические выводы
некоторых матерей имели по-видимому более сильное пропагандное
действие, чем всякие предупреждения педиатров.
239. Метод питания и заболеваемость грудного ребенка. Десятки
лет тому назад, статистика смертности служила важным аргументом в
пользу превосходства естественного питания по сравнению с любым
другим методом питания. Из этой статистики вытекает, что среди искус-
ственно вскармливаемых детей смертность р 5—7 раз выше чем среди
детей вскармливаемых грудью. Это заключение являлось действитель-
ным как у нас в стране, так и за рубежом.
Так, в 1874 г. в Мюнхене, смертность детей, вскармливаемых грудью,
составляла 15%, в то время как смертность детей, вскармливаемых искус-
ственно, достигала 85%. В Берлине, в 1887 г. скончались по поводу
пищеварительных заболеваний в течение летних месяцев в 20 раз больше
детей вскармливаемых искусственно, чем детей вскармливаемых грудью.
На основе больших успехов гигиены вообще, и гигиены молока в
частности, а также и в результате расширения и улучшения наших зна-
ний в области питания, мероприятия ввиду защиты грудного ребенка
настолько усовершенствовались, что во многих зонах смертность искус-
ственно вскармливаемых детей едва превышает смертность детей, вскарм-
ливаемых грудью. Поэтому в данный момент используется значительно
более тонкий критерий, а именно статистика заболеваемости грудного
ребенка. Все статистические исследования показывают, что искусственно
вскармливаемые дети заболевают гораздо чаще в первые 4—5 месяцев
жизни. Из 8 поступающих в больницу грудных детей, лишь один ребенок
вскармливается грудью (Нагпаск).
240. Возбудители, содержащиеся в молоке. Материнское молоко
практически стерильно, если ребенка прикладывают к груди; единствен-
ное исключение составляют случаи отдельных инфекций грудной железы
(маститы, абсцессы и пр.).
Некипяченное коровье молоко практически всегда заражено возбу-
дителями (см. пункты 265, 266).
Взятое у матери молоко представляет опасность заражения. Поэтому,
по возможности, следует прилагать все усилия, чтобы ребенок получал
молоко непосредственно из груди. В особых случаях, когда необходимо
давать ребенку сцеженное молоко, надо соблюдать строгую гигиену
при взятии и манипуляции материнского молока. В роддоме, взятое от
матери молоко подвергается кипячению.
129
Естественное питание
241. За исключением отдельных, хорошо обоснованных случаев,
следует соблюдать законы природы. Известно, что для любого живот-
ного оптимальное развитие обеспечивается молоком собственного вида.
^Материнское молоко и любовь незаменимы»!
И у человека материнское молоко гарантирует хорошее развитие
ребенка. Как мы указывали выше (пункт 226), материнское молоко
является единственной пищей, адаптированной нуждам новорожденного
и грудного ребенка. Это молоко легче переваривается, требуя для этого
минимальное усилие со стороны детского организма. Одновременно оно
является единственным сырым молоком, которое можно пить без какой-
либо опасности, потому что оно переходит непосредственно в чистом и
стерильном виде из груди матери к ребенку. Ребенок, вскармливаемый
исключительно грудью, никогда не заболевает кишечными инфекциями
пищевого происхождения. Поглощаемое в сыром виде молоко сохраняет
все витамины и минеральные соли. Как мы уже упоминали (см. пункт
227), человеческое молоко содержит ряд веществ (антитела, энзимы),
защищающие ребенка от различных заболеваний.
Испражнения ребенка, вскармливаемого грудью, менее обильные
(малое количество остаточных веществ) чем ребенка, вскармливаемого
бутылочкой.
Вскармливание грудью представляет и другое, менее известное,
преимущество: оно позволяет легче приспособляться к необходимому
каждому ребенку количеству молока; поэтому ребенок сосет сколько ему
необходимо Повидимому, по этой причине вскармливаемые грудью дети
меньше сосут палец, чем дети, вскармливаемые искусственно. Очевидно,
в этом играет роль и большая теплота и интимность, которая устанавли-
вается между матерью и ребенком благодаря акту кормления грудью.
С практической точки зрения, мать, которая кормит грудью эконо-
мит много часов работы, хлопот и расходов. Действительно, ей не прихо-
дится стерилизовать соски и бутылочки, рассчитывать дилюции, кон-
центрации и добавки. Она ничего не приготовляет и не кипятит, не долж-
на заботиться о покупке сухого молока или контролировать температуру
перед тем, как давать его ребенку. Следовательно, кормлением грудью
осуществляется большая экономия времени, энергии, денег.
Самая неподготовленная мать усваивает в течение нескольких минут
правила кормления грудью, в то время как для усвоения техники искус-
ственного питания, помимо умелости, требуется целая «наука», постоян-
но меняющаяся в результате прогресса медицины.
В психо-эмоциональном плане, кормление грудью создает более
прочную связь с ребенком. Мать, кормящая ребенка грудью, чувствует
всем своим существом, что она дает ему то, что ему не может дать никто
другой, а это является единственным в своем роде чувством для женщины.
Среди массы забот, сомнений, болей, надежд и столь острых переживаний,
кормление грудью становится для уравновешенной матери настоящим
наслаждением, вызывая в ней чувство полноты и радости материнства.
Волнения и заботы, связанные с каждым кормлением, в течение
долгих месяцев, требуют конечно от матери большого самопожертвова-
130
ния: ей приходится отказываться от развлечений и от значительной части
свободы передвижения вне семьи. Но не может считаться хорошей ма-
терью та женщина, которая не проявляет готовность с этих пор пожерт-
вовать собой без колебаний ради своего ребенка. Опасения эстетического
порядка не должны быть никогда основанием для отказа от кормления
грудью. Объем железистой ткани снова уменьшится после отлучения
ребенка.
Мотивировки вроде следующих: «у меня нет молока» или «ребенок
не хотел сосать», или же «у меня исчезло молоко», скрывают чаще всего
отсутствие желания матери кормить грудью. Практически не существует
полного отсутствия молочной секреции. Уменьшение числа кормящих
грудью матерей вызвано главным образом отрицательными последствиями
современной цивилизации: отрыв от родного дома; суета; превратно
понимаемая некоторыми молодыми женщинами «модернизация и эман-
сипация»; отсутствие помощи в течение послеродового периода со сто-
роны родителей; отсутствие санитарного воспитания (желательно, чтобы
со школьной скамьи начиналось «посвящение» девочек для роли буду-
щих матерей!).
Из исследования, проведенного в одном районе города Бухареста,
вытекает, что большая часть матерей прервала кормление грудью задолго
до истечения послеродового декретного отпуска. Отлучение делалось
в 80% случаев без объективного основания, из удобства, равнодушья,
желания принимать участие в мелких городских удовольствиях (спек-
такли, посещения друзей, экскурсии и пр.), все это из-за отсутствия са-
нитарного воспитания. «Посвящение в тайны» отлучения началось еще
в роддоме, где другие «опытные» матери убедили молодую мать, что
ребенок развивается хорошо если ему дается коровье молоко или сухое
молоко. Дома, при первом же заявлении матери, что у нее «нет молока»
вводится какой-нибудь молочный препарат или чай, с разрешения или
без разрешения врача. Использование бутылочки в первые недели, когда
новорожденный еще не имеет силы или не «умеет» сосать а молочная
секреция еще полностью не установилась, ведет почти во всех случаях
к преждевременному отлучению (новорожденного не прикладывают ре-
гулярно к груди ; он более «не хочет сосать »• грудь ; часть молока остается
в грудные железы).
При выписке из роддома, .благодаря волнениям и физическим уси-
лиям, связанным с возвращением домой, может произойти временное
сокращение молочной секреции. Патронажная сестра обязана часто посе-
щать роженицу, организовать ее дневное расписание, давать советы
относительно всех ее проблем. Ограничение физических усилий, соблю-
дение постельного режима, избегание раздражений и сильных впечатле-
ний и в особенности участие всей семьи в оказании помощи матери —
все это является средствами, которые могут компенсировать это сокра-
щение молочной секреции. Весьма важно также не прибегать необосно-
ванно к добавлению других молочных препаратов и к использованию
бутылочки, чтобы давать ребенку добавочные количества молока или чая.
В таких случаях мать должна ограничиваться тем, чтобы давать ребенку
несколько ложечек чая, подслащенного сахаром (1/2 ложечки сахара
на 100 мл), в промежутках между кормлениями, при необходимости, во
избежание «лихорадки на почве жажды».
Ребенка следует прикладывать к груди, по более гибкому распи-
санию, в периоды когда мать не спит. Если ребенок не имеет силы или
131
«не умеет» сосать, груди опорожняются при помощи правильного сцежи-
вания, сразу же после каждого кормления. Если ребенок спокоен, губы
и слизистые .оболочки рта не высыхают, если температура ребенка ниже
37,4°С (ректально), если он мочится чаще 5 раз в сутки, а температура
в комнате не выше 24°С, нет необходимости добавлять жидкости.
Как правило, следует давать ребенку сосать только одну грудь в
течение одного кормления, для полного опорожнения. В первые дни и
даже в дальнейшем, если молочная секреция недостаточна, ребенка надо
прикладывать к обеим грудям, начиная с правой, а в следующий раз с
левой, чередуя порядок от одного кормления к другому.
242. Техника кормления грудью. Мать и новорожденный должны
усвоить, каждый по своему, «технику» кормления грудью.
Каждый нормальный новорожденный ребенок выполняет, после
нескольких дней жизни, нормальные сосательные движения. В дальней-
шем мать должна «научить его есть», что подразумевает следующее:
— схватывать сосок и ареолу,
— находить самому правильное положение головы, рта и носа;
— не глотать воздух;
— не засыпать при кормлении грудью;
— «быстро оканчивать» сосание и
— засыпать сразу после этого.
Это, конечно, 'легко на словах, но оказывается довольно трудным
на деле! Некоторые дети как будто рождаются с аппетитом и «вышколен-
ными» , в то время как другим необходимо несколько дней или недель
для того, чтобы научиться правильно сосать. У каждого ребенка имеются
уже с этих пор свои особенности и мать узнает проявления «личности
ребенка».
Несомненным является тот факт — и об этом должна помнить по-
стоянно любая мать (а также и вся семья, которая обязана содейство-
вать матери в этом) — что среди многих других факторов, влияющих на
возникновение, повышение и сохранение молочной секреции, самыми глав-
ными являются:
— желание и воля кормить грудью;
— регулярное прикладывание ребенка к груди;
— душевное состояние и нервное равновесие матери;
— согласие, царящее в семье;
— энергия и «умение» новорожденного сосать;
— добросовестность, профессиональная подготовка и энергия патро-
нажной сестры;
— состояние здоровья матери и новорожденного;
— отдельные медикаменты, назначенные матери и новорожденному.
Для того, чтобы техника кормления грудью применялась правильно,
мы считаем нужным остановиться на некоторых пунктах, одинаково важ-
ных и в роддоме и на дому:
а) Как любое новое дело^ техника кормления грудью должна хорошо
заучиваться матерью.
б) Ребенок, рожденный в срок, имеющий нормальный вес, но кото-
рый не сосет и не глотает когда его прикладывают к груди, много дней
подряд и при всех кормлениях, является ребенком, который может пред-
ставлять трудности в будущем и который очевидно пострадал во время
беременности и/или родов.
132
в) Во время кормления грудью роженица должна быть спокойной;
ей нельзя делать замечаний. Дома она должна кормить одна в комнате,
без «ассистенток» и «советчиц», которые ее отвлекают, раздражают и
беспокоят ребенка. Разговоры во время кормления запрещаются.
г) Перед тем как прикладывать новорожденного к груди, мать должна
аккуратно вымыть руки, почистить предварительные обрезанные ногти.
Длинные, спадающие на плечи волосы следует поднять и собрать в
косынку. Снимается лифчик, поддерживающий груди, а затем удаляются
стерильные компрессы с сосков. Другими стерильными компрессами
или чистым платком, смоченным в теплой воде, обмываются соски,
ареола и окружающая кожа.
Грудные железы нельзя смазывать жирными или дезинфицирующими
веществами, которые оказываются бесполезными и иногда даже вред-
ными. Раствор борной кислоты, который рекомендовался столь долгое
время, оказался с одной стороны раздражающим кожу, вызывающим
трещины грудных желез, а с другой стороны, токсическим для ребенка.
д) Запах применяемых некоторыми матерями духов, вынуждает
некоторых детей отказываться от груди.
е) Подготовка матери к кормлению делается до пробуждения ребенка.
Если он вынужден ждать пока мать будет готова к кормлению, он стано-
вится нервным, не схватывает как следует сосок, глотает много воздуха,
сосет с перерывами, вяло или даже засыпает у груди. Некоторые дети не
хотят сосать если их будят; вероятно у них отсутствует ощущение голода
и они не удовлетворили свою потребность сна. Это является одной из
причин, которые привели к «питанию по просьбе», единственная форма
питания, рекомендуемая нами для грудных детей на дому.
ж) Для кормления грудью мать
выбирает наиболее удобное положение,
как для себя, так и для ребенка. В род-
домах существуют специальные палаты
со «стульями для кормления», построе-
нными для этой цели.
Дома, в первые дни, роженица
кормит лежа в постели имея под голо-
вой подушку или свернутый валиком
плед, таким образом, чтобы верхняя
часть туловища была несколько припо-
днята. Мать должна лежать на боку,
а новорожденный укладывается лицом к
матери на угол, образованный плечом
и предплечьем, на стороне кормящей
груди (рис. 63). Другой рукой мать
держит грудь, вкладывая сосок в рот
ребенка.
Позже, когда, мать полностью
Рис. 63 — Кормление грудью в ле-
жачем положении.
поправилась после родов, кормление
производится сидя на удобном стуле со спинкой (не на краю постели),
держа ногу со стороны кормящей груди, поднятой на табуретке. Ребенка
следует держать несколько повернутым на бок, опираясь головой на угол
между плечом и предплечьем. Голову ребенка не следует запрокидывать,
так как такое положение мешает ему сосать.
133
з) Мать вкладывает в рот ребенка сосок и ареолу (если она узкая,
ребенок захватывает даже часть кожи, граничащейся с ареолой); только
таким образом давление, оказываемое сосательными движениями ребенка,
содействует приливу молока через молоковыводящие протоки (галакто-
форные протоки). Если давление губ и десен ребенка сказывается только
на сосок, помимо того, что оно остается большей частью неэффективным
(«молоко не идет»), могут образовываться эррозии или трещины на уровне
Рис. 64 — Мать вкладывает в рот
ребенка сосок, держа его- между
указательным и средним пальцами,
заботясь о том, чтобы не мешать но-
совому дыханию ребенка.
грудной железы, вызывающие местную
боль, сокращение молочной секреции
и даже инфекции.
Мать схватывает грудь на краю
ареолы между указательным и средним
пальцами, с тем чтобы нос ребенка
оставался свободным для дыхания
(рис. 64). Одновременное давление, ока-
зываемое большим пальцем несколько
выше на груди, помогает выделению
молока из молоковыводящих протоков.
и) Во время комрления нельзя ни-
когда отрывать ребенка от груди ради
других дел (отвечать по телефону, от-
крывать дверь и т.д.). Резкое изъятие
соска изо рта может приводить в даль-
нейшем к отказу от груди.
к) Если новорожденный засыпает
во время кормления прежде чем высо-
сать необходимое количество (по мне-
нию матери), мать должна осторожно
двигать сосок во рту ребенка или же
попытаться вытащить его. Если ребенок не просыпается, лучше его
уложить спать.
л) Что делать, если ребенок не опорожняет грудь потому, что он
быстро насыщается? Если он довольно крепкий, сосет через каждые 3—4
часа и насыщается, мать сцеживает оставшееся молоко рукой. Если грудь
не опорожняется после каждого кормления, молочная секреция сокра-
щается.
м) Если ребенок слишком слаб, чтобы опорожнять грудь, оставше-
еся молоко сцеживается рукой или отсосом в чистый эмалированный со-
суд. Затем оно подогревается до температуры тела и дается ложечкой,
бытулочкой или даже пипеткой.
н) Если мать полагает, что для накопления молока к следующему
кормлению хорошо один раз давать ребенку молоко через бутылочку,
она ошибается. Со временем, в отсутствие физиологического стимуля-
тора (регулярное опорожнение грудных желез), молочная секреция сокра-
щается.
о) Для грудного ребенка важно, чтобы при кормлении грудью суще-
ствовали следующие условия: чтобы ребенок не спал, чтобы он был голо-
ден, чтобы он был в сухих пеленках, чтобы он был правильно и удобно
спеленутым (не слишком тесно, не слишком тепло, но и не слишком легко),
чтобы он был в правильном положении при сосании.
134
п) После 10-го дня жизни продление сосания более чем 15 (самое
большее 20) минут утомляет мать и ведет к ранению груди. Ребенок при-
выкает засыпать каждый раз когда его прикладывают к груди; после нес-
кольких минут сосания он засыпает; при попытке уложить его в постель
он просыпается и начинает плакать, а когда его опять прикладывают к
груди, он пососет несколько раз и снова засыпает. Таким образом созда-
ется порочный круг, который приводит к сокращению молочной секре-
ции, к недостаточному питанию ребенка и к расстраиванию расписания
кормлений.
В первые 5—10 минут ребенок высасывает самое большое количе-
ство молока и опорожняет грудь за 10, самое большее 15 минут. После
этого он сосет только для удовлетворения своей потребности сосать и
для удовольствия находиться на руках (а не чтобы получить больше мо-
лока).
р) Все оставшееся в груди молоко сцеживается рукой («доится»)
после каждого кормления.
с) Не надо устанавливать слишком строгое расписание кормлений.
т) Между кормлениями не надо давать ребенку пить слишком много
чая (не слишком сладкого!) и не надо его держать на руках.
243. Часы кормления грдуью устанавливаются в зависимости от
специфических нужд питания каждого новорожденного. Как известно,
существуют широкие пределы колебаний аппетита у новорожденного.
Время опорожнения желудка варьирует между 1 и 6 часами. Аппетит и
рацион при каждом кормлении значительно отличаются в течение первых
4—6 медель Поэтому схема питания должна основываться на регули-
ровании самим ребенком ритма кормлений.
В Румынии, как и в других странах, существуют в настоящее время
разногласия между сторонниками твердого расписания и сторонниками
полной свободы относительно числа и промежутков между кормлениями.
У нас, в течение последних 50 лет, в основном соблюдалось строгое
расписание кормлений, а именно 7 кормлений в сутки (6; 9; 12; 15; 18;
21; 24 и ночной 6-часовой перерыв) или же 6 кормлений (6; 9,30; 13;
16,30; 20; 23,30 и ночной 6 г/2 часовой перерыв). В последние годы пе-
диатры рекомендуют кормить 5 раз в сутки (с .промежутками в 3 г/г—
4 часа и 8-часовым ночным перерывом).
В прошлом жесткость расписания кормлений являлась догмой. Вот, что говорил,
например, германский педиатр Дегвиц в 40-е годы: «Матери не должны становиться
рабынями своего ребенка. Грудной ребенок должен научиться сдерживаться. При
помощи жесткой программы ухода и питания ребенку оказывается помощь в этом
•направлении. Роль грудного ребенка имеет чисто пассивный характер. Он не ест,
а его кормят; он не спит, а его укладывают». Хорош ли такой совет? Не возникают
ли на основе такого жесткого режима питания будущее отсутствие аппетита и отрица-
тельные реакции многих детей? Применяя такую твердую и противоестественную
программу не противоречим ли мы здравому смыслу и наблюдениям многих матерей?
Во всех медицинских учебных заведениях и в ежедневной педиатри-
ческой практике многие члены медицинского персонала применяли эту
концепцию, пытаясь внушать матерям боязнь перед свободной почасовой
программой кормления, находя для этого психологические доводы*
* Следует подчеркнуть, что наш бывший учитель, профессор А.Д. Русеску,
воперки общему мнению и руководствуясь своим долголетним опытом, был всегда
сторонником гибкого расписания естественного питания, рекомендуя в течение пер-
вых недель и ночное кормление.
135
Между прочим утверждалось, что нерегулярное кормление, в разные
часы, безусловно приводит к избалованности детей. Некоторые высказы-
вались даже за то, чтобы вне установленных для кормления часов на
ребенка не обращлось внимания даже если он плачет все время.
Большинство грудных детей прекрасно приспособилось к этим жест-
ким расписаниям.
Однако существовали и будут существовать дети упорно неподдаю-
щиеся всякой регламентации: дети, чей желдулок не может вмещать
рацион, хватающий на четыре часа, дети, засыпающие во время кормле-
ния, дети нервные или страдающие кишечными болями (коликами).
До внедрения либеральной концепции относительно режима питания,
ни один врач или патронажная сестра не осмеливались бы давать ребенку
пить, или советовать матери брать его на руки на несколько минут вне
программы кормлений, несмотря на все его крики. Положение было дра-
матичным для добросовестной дисциплинированной матери, которая по-
коряясь медицинским советам, мучилась силясь преодолеть в себе желание
успокоить ребенка. К счастью, многие из них, поддаваясь материнскому
инстинкту и наблюдая характерные особенности своего ребенке, престу-
пали эту программу без всякого разрешения. В 50-е годы нашего столетия
в США специалисты начали постепенно отказываться от этой жесткой
концепции.
Вот, что пишет американский врач Бенджамин Спок в своей известной книге
«The common sens book of baby and child» (Книга здравого смысла для сосунка и
ребенка): «Первые попытки сделал врач Престон Мк Линдон в сотрудничестве с пси-
хологом Френсис П. Симсариан, — недавно ставшей матерью. Они хотели узнать
какое расписание установит сам для себя Симсариан-сын. если его кормить грудью
всякий раз когда ему хочется есть. В первые дни новорожденный засыпал весьма нере-
гулярно. В момент «прилива» молока (во второй половине первой недели) он просы-
пался еще чаще, около 10 раз в сутки. На второй неделе он уже требовал только 6—7
кормлений в день, через нерегулярные промежутки времени. К 10 неделям он сам до-
шел до кормлений примерно через каждые 4 часа». Этот метод получил название
«свободного режима». С тех пор, начиная с 1942 г., это расписание начало применяться
все более широко, к великому облегчению родителей и детей.
244. Как устанавливается режим кормления ребенка. По прибытии
из роддома, большинство новорожденных заявляют о голоде каждые три
часа и лишь немногие из них — каждые четыре часа, обычно по 6—7
раз в сутки. Вначале надо пробовать применять такое же расписание
как в роддоме, которое было установлено врачом отделения новорожден-
ных (то есть расписание, к которому он привык). Однако, согласно нашему
опыту, большинство детей требует 6—8 кормлений в первые 4—6 недель
жизни. Менее крупные дети, чей желудок опорожняется быстрее просят
есть примерно через каждые 3 часа. Многие просыпаются в полночь и
в 2 часа ночи. Только немногие новорожденные не требуют еще одного
кормления после полуночи. По нашему мнению, лучше всего не будить
ребенка в полночь, а ждать, чтобы он сам потребовал это кормление.
Вместо того, чтобы использовать чай (подогревание бутылочки), гораздо
удобнее и полезнее прикладывать опять ребенка к груди. Со временем
ребенок будет все реже сосать в этот час и к 3—4-недельному возрасту
он уже сам не будет просыпаться ночью, а только утром. Иногда некото-
рые новорожденные отказываются сперва от кормления в И—12 часов
ночи, а затем и от кормления в 2 часа ночи.
Здоровый новорожденный вскоре устанавливает сам 4-часовой про-
межуток между кормлениями в течение дня, с более длинным ночным
перерывом. В дневное время, наиболее длинный перерыв бывает между
136
первым и вторым кормлением (у матери собирается за ночь большое
количество молока; ребенок имел необходимый покой для сна и хоро-
шего отдыха за ночь). Некоторые матери даже жалуются, что после утрен-
него кормления ребенок глубоко спит и уже не просыпается. Мы считаем,
что лучше всего вначале оставлять ребенка спать сколько ему хочется
между первым и вторым сосанием. Пословица «ребенок растет и во сне»,
несомненно, соответствует действительности.
Наоборот, если грудной ребенок просыпается раньше, между этими
двумя кормлениями в течение неско ъких дней, даже если ему обеспечи-
ваются самые лучшие условия покоя, это значит что рацион молока
хватает только для соответствующего промежутка времени; если этот
промежуток равняется 3-м часам, следует соблюдать' этот ритм некоторое
время, а если он меньше 2 г/2 часов, следует обратиться к детскому врачу.
4-часовой ритм кормления, который должен соблюдаться в обязатель-
ном порядке, по мнению которого начали придерживаться у нас в послед-
нее время, не соответствует для ребенка который ощущает голод через
каждые 3 часа. В первые месяцы грудной ребенок ощущает голод как
нечто неприятное и реагирует на это плачем; но он умолкает как только
утоляет голод. Эти реакции не имеют ничего общего с баловством или
упрямством. По мере того как ребенок растет, он испытывает -реже ощу-
щение голода.
Преимущество твердого расписания кормлений состоит в том, что
оно предоставляет для матери практический указатель часов кормления.
Кроме этого, мать может легче отдавать себе отчет в том, почему плачет
ребенок, от голода или по другим причинам. Это расписание помогает
матери распределять время таким образом, чтобы выполнять другие дела
или отдыхать в то время когда ребенок спит. Аккуратное распределение,
с небольшими вариациями, времени соответствует наи учшим образом
нуждам ребенка. Мать должна иметь в виду как поведение ребенка, так
и программу ее ежедневной деятельности. По нашему мнению, матери
следует добиваться того, чтобы кормления ребенка происходили в следую-
щие часы: 6—10—-14—18—22. У многих детей это расписание устанавли-
вается к шестинедельному возрасту.
Для новорожденных, которые не спят 8 часов подряд в течение ночи,
некоторые врачи рекомендуют, чтобы до ночного наступления молочной
секреции и в особенности до того как кривая веса начинает ритмически
повышаться, давать еще одно промежуточное кормление в 2 или 3 часа
ночи; примерно спустя два месяца, в течение ночи давать анисовый или
ромашковый чай, подслащенный глюкозой (1 пакетик в 5 г на 100 мл
чая) или сахаром (1 неполная ложечка на 100 мл чая); если чай слишком
сладкий, дети начинают предпочитать его молоку.
245. Пищевой рацион в течение первого месяца жизни:
— в конце первой недели жизни ребенок сосет в среднем 200—400 мл
молока в сутки;
— в конце второй недели-—около 400—500 мл/сутки;
— в конце третьей недели — около 450—600 мл/сутки;
— в конце четвертой недели — около 500—-650 мл/сутки.
246. Эруктация (отрыжка). После окончания кормления ребенка
следует держать для отрыжки (выход воздуха из желудка) и успокоения
колик в вертикальном положении, на руках, при этом животик должен
прилягать к туловищу матери, желательно оголенному (мать должна
кормить в застегивающимся спереди платье). Давление и местное тепло,
137
исходящее от материнской кожи, успокаивают боли живота и благоприят-
ствуют выходу газов из желудка ребенка. После того как мать держала
ребенка на руках в течение 3—5 минут, его надо уложить либо на правый
бок, либо на живот (при этом положении мать должна следить, чтобы
новорожденный мог держать голову в боковом положении, ввиду легкого
дыхания носом). Некоторые дети отрыгивают легко, другим надо для
этого несколько минут. Отрыгивание облегчается если ребенка слегка
наклоняют вправо.
В течение первых 2—3 недель рекомендуется, чтобы ребенок отры-
гивал после каждого кормления, иногда даже два раза (один раз во время
сосания, а второй раз после него). В дальнейшем зависит от ребенка если
отрыжка еще необходима. Если ребенок не имеет отрыжки, поглощенный
во время сосания воздух может вызывать растяжение желудка, вызывая
рвоты или колики.
247. Как установить достаточно ли у матери молока? Новорожден-
ные и грудные дети спят 3—4 часа после кормления. Другой еще более
достоверный признак — постоянное повышение веса примерно на 170—
210 г в неделю. Проверка веса должна производиться еженедельно. Тот факт,
что некоторые новорожденные или грудные дети менее сонливы и больше
бодрствуют не означает, что им не хватает молока.
Вывод о том, что у нее недостаточно молока не должен делаться
только матерью, по реакциям ребенка после кормлений (плач, беспокой-
ство, ребенок ищет грудь, сосет пальцы успокаивается когда его берут
на руки и прикладывают к груди и т.д.). Беспокойство, колики, число
испражнений, количественная разница между рационами молока со дня
на день, остановка прибавления веса в тот или иной день не имеют ника-
кого значения если новорожденный выглядит хорошо, а кривая веса
тела в целом повышается.
Ежедневное взвешивание ребенка, а также и/или проба высосанного
количества молока после каждого кормления могут приводить к сокраще-
нию молочной секреции, создавая состояние тревоги у матери, которая
начинает сразу же дополнять питание бутылочкой, что ведет, в период
новорожденного, к преждевременному отлучению. Если речь идет о
ребенке старше 3—недельного возраста или о грудном ребенке, который
сосет энергично и опорожняет обе груди, но не засыпает после этого или
же просыпается через час, если он голоден и не набирает вес, зто озна-
чает, что материнское молоко имеется не в достаточном количестве.
Ежедневное взвешивание и проба высосанного количества
молока неврозируют некоторых матерей.
Перед тем как заключить, что у матери мало молока, надо исклю-
чить три возможности: а) ошибки применения техники питания; б) фак-
торы, связанные с физической усталостью и чрезмерной психической
нагрузкой (волнения, неприятности) матери; в) физические факторы,
связанные с новорожденным и препятствующие его росту (болезни и пр.).
248. Как дополнять питание ребенка. Если ребенок не возрастает
в весе на 3-й неделе жизни или если повышение веса тела за неделю (после
3-й недели жизни) ниже 150 г, приходится дополнять питание молочным
препаратом. Врач решает выбор препарата. Желательно, по мере возмож-
138
ности, не пользоваться коровьим молоком, а препаратом из сухого мо-
лока.
Во время каждого кормления ребенка надо прикладывать к обеим
грудям с целью их опорожнения. Затем добавочная порция дается ло-
жечкой; если необходимы более значительные количества молока, их
можно давать при помощи бутылочки.
Если ребенку дают сперва бутылочку с соской, он уже не настолько
голоден, чтобы опорожнять грудь. Отверстия соски не должны быть
слишком большими, потому что ребенок начнет отказываться от груди,
из которой молоко поступает труднее.
Какое количество молока следует добавлять? Это может установить
только врач-педиатр.
Вначале рекомендуется адаптированный молочный препарат: Hu-
mana 1 Milchnahrung, Pre-Aptamil, Pre-Beba, Multival 1, Sauglings-Anf-
angsnahrung, Hippan A, Aponti sm. adaptiert (Федеративная Рес-
публика Германия). В отсутствие вышеупомянутых препаратов можно
применять частично адаптированные препараты [Milasan, Ki—Na пей
(ГДР), Robebi А и Robebi В (Венгерская Народная Республика)] или
классические препараты: L&ctosan, Lacto, Lacto 1, Lacto 2 (СР Румы-
ния), или один из советских препаратов, существующих в продаже и
рекомендуемых врачом. Некоторые новорожденные предпочитают и
лучше переносят классические препараты.
Адаптированные и частично адаптированные препараты не кипятят-
ся и не подслащаются; приготовление заново молочной взвеси из сухого
молока (ресуспендирование) делается в тепловатой воде и полученное
молоко не подслащается.
Классические препараты приготовляются для новорожденного в
пропорции 2/3 (2 части воды и 3 части молока). В качестве жидкости для
разведения может служить вода, рисовый отвар (3%) или отвар из куку-
рузного крахмала (Zeamil) (3%). В полученное таким образом молоко
добавляется 5% сахара (неполная ложечка) и смесь кипятится.
Вначале, добавочное питание мы рекомендуем только во время 1-—2
кормлений в середине дня (3-е и/или 4-е кормление), когда мать утомлена
и молочная секреция снижается. В первый день, при соответствующих
кормлениях добавляется 25 мл приготовленного молока, после того как
ребенок пососал грудь в течение 15 минут; в последующие дни количество
добавок увеличивается при соответствующих кормлениях еще на 25 мл;
если ребенок не насыщается простыми добавками, следует заменить пол-
ностью 1—2 кормления грудью молочным препаратом. Отдых, осущест-
вляемый благодаря замене этих кормлений, обеспечивает достаточную
секрецию для остальных кормлений (утром и вечером). В последующие
дни этот режим питания продолжается, а итоги прибавления в весе тела
подводят через 7—10 дней.
Взвесь из сухово молока приготовляется в точности по указанию
врача. Бутылочки кипятятся (или по крайней мере ошпариваются) и
высушиваются перед употреблением. После употребления соски моются
под струей воды до исчезновения всех остатков молока, а до нового исполь-
зования их следует прокипятить и сохранять в сухом и по возможности
герметическом сосуде (с герметической крышкой), главным образом с
целью защиты от мух. Воду, которая используется для приготовления
молока, не надо стерилизовать путем кипячения; она должна быть хоро-
139
шего качества, без загрязнителей или вредоносных веществ. Водопровод-
ная вода, происходящая из центральной системы снабжения, является'
вполне подходящей. В сельских местностях, — в случае использования
колодезной воды, содержащей высокий процент нитритов или нитратов —,
у новорожденного ребенка появляется метгемоглобинемия (ребенок ста-
новится синюшным, у него появляется понос, сонливость, кровь приобре-
тает шоколадную окраску).
И в случае искусственного питания мать должна сидеть в удобном
положении, подобном описанному при естественном питании. Спокойная,
непринужденная атмосфера (отсутствие посторонних лиц в комнате, не
слишком громкая музыка, исключение разговоров), должна обеспечивать
необходимые условия для того, чтобы мать и ребенок как можно больше
сосредоточивались друг на друге и сохраняли тесный зрительный контакт.
Затруднения матери при грудном вскармливании
В некоторых случаях кормление грудью сталкивается, к сожалению,
с рядом затруднений со стороны матери.
249. Появление молочной секреции, так называемый «подъем» или
«молочная лихорадка» может вызывать набухание, сопровождающееся
болями и затвердением обеих грудей. Количество молока, производимое
грудными железами, еще ограничено. У первородящих это состояние
может продолжаться несколько дней. Перегруженные молоком уплотнен-
ные груди следует поддерживать специальным бандажем (см. пункт
186 к). Теплый компресс разведенным спиртом (1/3 70° спирта и 2/3 воды),
прикладываемый к обеим грудям за час до кормления, приносит иногда
некоторое облегчение. Этот подъем молока является верным признаком,
что молоко будет в изобилии. Мероприятия, рекомендуемые для успокое-
ния боли и ощущения давления в грудной железе, следует применять
осторожно и на короткое время. При необходимости мать может прини-
мать, с разрешения врача, легкое успокаивающее средство, чтобы спать
ночью.
В большинстве случаев новорожденный начинает сосать энергично
из обеих грудей и опорожнять их, что ведет к снижению их напряжен-
ности, исчезновению болей и увеличению молочной секреции. Если груди
продолжают оставаться небольшими и мягкими и если молоко выделяется
в малом количестве, мать должна пытаться стимулировать молочную
секрецию путем улучшения режима своего питания (есть чаще, вкусную
и питательную пищу и в особенности пить больше жидкостей и есть по-
больше фруктов) и прикладывания новорожденного чаще к обеим грудям
по его желанию. Каждая капля материнского молока является очень
ценной для ребенка, а настойчивость при кормлении может привести
к успеху даже спустя 10—15 дней.
250. У первородящих часто молоко поступает медленно и с трудом,
даже если новорожденный хорошо сосет. Мы рекомендовали выше при-
кладывание компрессов. Облучение грудей ультрафиолетовыми лучами
в течение 2 минут, по несколько раз в день, также дает иногда хорошие
результаты. Если новорожденный сосет слабо и грудь не опорожняется,
молоко надо сцеживать рукой или отсосом после каждого кормления.
Мать обязана щадить себя как физически, так и психически. У женщин,
которых беременность истощила и которые ослабели после родов, нормаль-
ная молочная секреция может появляться лишь спустя 1—2 недели.
140
Временное сокращение молочной секреции наблюдается иногда после
возвращения матери из роддома.
251. Неподходящая форма сосков (см. пункт 131). Нервозность и
физическое истощение матери (необходимость сцеживать молоко по 6—7
раз в сутки), местная боль, риск воспаления сосков, заражение уже сце-
женного молока (в результате неправильного взятия, манипулирования,
консервирования) иногда затрудняют вскармливание материнским моло-
ком. В таких случаях можно прибегать к тому или иному препарату из
сухого молока.
Следует подчеркнуть, что у матерей с нормальной секрецией молока,
но с «пупочными» (втянутыми внутрь) сосками, кормление грудью не-
возможно и поэтому могут возникать серьезные воспаления грудной
железы по поводу застоя молока и проникновения микробов в молоковы-
водящие протоки. '
252. В случае маленьких сосков, в особенности когда речь идет о
слабом или капризном ребенке* могут отмечаться неудачи. Ребенок ста-
рается схватить сосок, но ему не удается ни найти, ни схватить его; он
нервничает, начинает плакать, отворачивает голову. В таких ситуациях,
пока ребенок не окреп, при некоторых кормлениях молоко надо сцежи-
вать (рукой или отсосом). Мать должна научиться правильно опорож-
нять грудь: вручную (рис. 65 а, Ь, с, d, е) или отсосом (рис. 66). Благо-
даря массирующим движениям и в особенности аспирации, оказывае-
мой отсосом, сосок может стать пригодным для кормления.
Часто соски бывают неодинаковы по своему объему, консистенции
и форме; этим объясняется, что дети сосут лучше из одной груди, чем
из другой. Новорожденного следует прикладывать к груди сразу после
пробуждения, не давать ему время разнервничаться; если он начинает
плакать с первой же попытки, мать должна держать его на руках и вы-
ждать пока он успокоится, перед тем как снова приложить его к груди.
Затем она выдавливает несколько капель молока, которым смазывает
сосок и ареолу, сжимает ареолу между большим и указательным паль-
цами, чтобы облегчить ребенку схватывание соска.
253. Раздражения, трещины, кровотечения соска. У матерей с очень
чувствительной кожей и нежными слизистыми оболочками могут возни-
кать трещины и кровотечения соска, в результате чего кормления стано-
вятся очень болезненными. Такие раны образуются, когда ребенок слиш-
ком жадно схватывает и сосет грудь или когда его оставляют слишком
долго сосать. Помимо этого, отсутствие гигиены (см. пункт 186 к) и остат-
ки молока, присыхающие ж соскам, содействуют их заболеванию.
Если на соске наблюдаются трещины и/или кровотечения следует
прекратить кормление этой грудью в течение 24—48 часов (за это время
мать должна сцеживать или отсасывать молоко грушей). Врач предпи-
сывает медикамент, который можно прикладывать к соскам.
Эффективным средством лечения является тампонирование соска
стерильным сухим компрессом и оставлять его открытым, в прямом кон-
такте с воздухом в течение четверти часа после каждого кормления.
Рекомендуется не носить сорочек и бюстгальтеров из синтетического
материала. Во избежание закупорки протоков больной груди, ее следует
«доить» по 2—3 раза в сутки. При каждом кормлении ребенок будет со-
сать из другой, здоровой груди. Если из-за кровоточащих трещин грудь
невозможно полностью опорожнять и она остается под напряжением,
141
Рис. 65 — Техника сцеживания молока:
а) грудь поддерживается ладонью одной руки; другой рукой делается легкий массаж начиная
от основания груди к ареоли, по кругу; Ь) затем грудь поддерживается ладонью правой руки,
причем большой пален находится на одинаковом расстояиии между основанием и ареолей; с) боль-
шой палец передвигается к ареоли, оказывая легкое давление; d) от края ареоли производится
более сильное надавливание и молоко вытекает струей из каналов; е) надавливание только на
сосок обусловливает сдавливание протоков и препятствует выходу молока.
Рис. 66 — Отсасывание мо-
лока при помощи груши
(отсоса).
следует прикладывать по очереди холодные
компрессы, смоченные в настое ромашки и в
разведенном спирте.
Если вид соска улучшается после 24—48
часов покоя, новорожденный может начать
опять сосать в течение 3-х минут при каждом
кормлении. В случае если сосок больше не
опухает, не твердеет и боль больше не появля-
ется, можно увеличить продолжительность
сосания от 5 минут в первый день, до 10 минут
на второй и до 15 минут на третий день. Если
боли и трещины возобновляются, сосание снова
прекращается, чтобы дать покой груди.
254. Боли и/или опухание груди. Обычно
груди твердеют когда содержащие молоко доль-
ки грудных желез переполняются. Это не всегда
142
беспокоит мать, по может вызывать затвердение и уплощение ареолы,
так что ребенку не удается схватить ртом сосок и сдавить его эффективно.
Патронажная сестра должна показать матери, как сцеживать молоко,
с тем чтобы пигментированный участок становился податливее и ново-
рожденный мог сосать без труда. Такие нарушения (опухолй, затверде-
ние груди, боль, иногда краснота) появляются обычно к концу первой
педели. Иной раз, однако, пастозность (тестоватость) не ограничивается
только ареолой, а захватывает всю грудь, которая становится опухшей,
твердой, более теплой и начинает покрываться краснотой. После опорож-
нения груди еще остаются узелки различных размеров. Если не прини-
маются меры против застоя молока и стойкости узелков, дело доходит
до опасных воспалений (маститы). В таких случаях вместо сцеживания
путем выжимания рукой, лучше употреблять отсасывающую грушу для
эвакуации оставшегося после кормления молока. Для того, чтобы дело
не доходило до трещин и воспалений рекомендуется следующее: оставлять
грудные железы в прямом контакте с воздухом по несколько раз в день в
течение 10—15 минут, отказываться от бюстгальтера и заменять его
подвесным бандажем в виде перевязки через противоположное плечо,
носить хлопчатобумажное белье и легкие застегивающиеся спереди пла-
тья, очищать соски от остатков молока' часто менять прикладываемые
к соскам компрессы, смазывать соски ланолином, избегать твердое мыло,
чистый спирт, применять в течение 1—3 минут облучение ультрафио-
летовыми лучами ; рекомендуется также более частое кормление ребенка
(через 2-—3 часа), так как голодный ребенок сосет с большей жадностью,
и тем самым еще больше травмирует сосок.
• Мастит (см. пункт 192).
255. Ложные затруднения. Некоторые матери дают неправильное
объяснение некоторым физиологическим явлениям. Среди них мы упо-
минаем:
а) Так называемое несоответствующее качество молока. Довольно
часто приводится мотивировка, что у матери «нехорошее молоко». Более
светлый цвет женского молока, меньшая вязкость и другой вкус по срав-
нению с коровьим молоком побуждают некоторых матерей заявлять,
что их молоко нехорошее, «слишком водянистое». В действительности
не существует «плохого» молока, «приносящего вред» ребенку.
б) В других случаях, мягкая консистенция, большее число или зе-
леный цвет испражнений вскармливаемого грудью новорожденного слу-
жит основанием для объявления материнского молока «неподходящим»
для ребенка. Это побуждает мать (к сожалению, часто по совету врача)
добавлять еще что-нибудь к питанию ребенка (Эледон, Тумана, Симилак,
Робеби, Лакто, коровье молоко, рисовый отвар), что ведет очень часто к
отлучению. Мать должна знать, что вскармливаемый грудью ребенок
может иметь весьма различные испражнения с точки зрения числа (от
О до 7—8 в день), окраски и консистенции.
Главным критерием для оценки качества грудного вскармливания
должен служить соответствующий рост веса тела. Отлученный из-за
мягких испражнений грудной ребенок наверняка будет страдать в буду-
щем значительными пищеварительными, расстройствами.
в) Гипергалактия («у меня слишком много молока») волнует и тре-
вожит многих женщин. Однако это не должно быть причиной для беспо-
койства. Надо оставлять ребенка сосать пока он насытится, а затем опо-
рожнять грудь (грушей или путем сцеживания рукой). Если ребенок
143
сосет слишком много и у него появляются рвоты или понос, следует
удалять часть молока до того как прикладывать ребенка к груди, или
же надо сокращать время сосания. Если молоко вытекает спонтанно,
соски следует обкладывать стерильной ватой, которая часто меняется.
Груди обмываются по несколько раз в день холодной водой, для удаления
остатков молока, которые раздражают, вымачивают соски и предраспо-
лагают к инфекции.
Затруднения вскармливания грудью со стороны новоржденного
256. Очень слабые или недоношенные новорожденные не могут
сосать, засыпают после нескольких глотков и выпускают грудь изо рта.
В таких случаях необходимо сцеживание молока рукой или при помощи
груши (см. также главу о недоношенных детях).
Слабососущие дети — это обычно те, которые пострадали при рож-
дении; чаще всего они сонливы. Во время физиологической желтухи у
большой части новорожденных наблюдается сонливость и они питаются
труднее. Обычно эти новорожденные делают несколько сосательных дви-
жеий, затем останавливаются и засыпают. Их кормление требует умения
и терпения.
Дети, родившиеся при затянувшихся родах, родившиеся в состоянии
асфиксии (синюшности) или дети, которые не закричали после рождения
(признак того, что они пострадали), отказываются сосать в первые дни,
даже если у них нормальный вес. Если поражение мозга не было слишком
серьезным, они начинают сосать за несколько дней. После исчезновения
патологических явлений, этих новорожденных следует регулярно при-
кладывать к груди, а затем сцеживать оставшееся молоко. Если в мозгу
произошли большие поражения, проявляющиеся в первые дни конвуль-
сиями (полное оцепенение или мышечные судороги) и/или цианозом
(синюшность вокруг рта или посинение лица, рук и ног), новорожденному
надо предоставить полный покой, избегая любого усилия и сокращая
до минимума любые маневры. Следует попытаться кормить его сцежен-
ным молоком, сначала пипеткой, потом ложечкой, а потом лишь буты-
лочкой. При необходимости можно прибегать к методу гаважа (введение
молока шприцом через зонд прямо в желудок).
257. Отказ ребенка от сосания. Если новорожденный сосал несколько
дней более или менее хорошо, а потом вдруг отказывается от груди, это
означает, что произошло что-то особенное: мать заболела или совершила
ошибку. Часто речь идет о закупорке носа из-за насморока или воспале-
ния слизистой оболочки рта («молочница»). Поэтому, по прибытии из
роддома, новорожденного надо защищать от чрезмерно резких колебаний
температуры (перегретые комнаты, выходящие непосредственно наружу;
слишком большая разница между ночной и дневной температурой и т.д.);
ребенка следует оберегать от контакта с лицами, имеющими насморок
и вообще от всякого непосредственного контакта с взрослыми лицами
(ребенка нельзя целовать!). Новорожденным, получившим насморок,
надо пускать в нос пипеткой капли физиологического раствора в сдучае
секреций; последние надо отсасывать при помощи маленькой резиновой
груши. Очистка ватой или компрессы раздражают слизистую оболочку
носа и могут вызвать инфекцию.
144
Среди ошибок матери, которые могут создавать затруднения со сте-
роны новорожденного при кормлении, мы упоминаем: жесткость распи-
сания, стремление принуждать новорожденного сосать пробуждая его,
грубое отношение к ребенку во время кормления, проба высосанного коли-
чества молока, нервозность и неумелость матери.
Наиболее частыми причинами преждевременного отлуче-
, ния здорового новорожденного являются: отсутствие желания .
и воли со стороны матери кормить грудью; ошибки в технике
кормления; применение бутылочки.
Бутылочка — злейший враг грудного вскармливания новорожден-
ных, которых с первых же дней питают то грудью, то бутылочкой. Грудной
ребенок, подобно каждому человеческому существу, стремится к удоб-
ству; а усилие, которое требуется, чтобы сосать из бутылочки в семь
раз меньше, чем усилие, которое требуется, чтобы, сосать из груди! Со
временем, когда новорожденного прикладывают к груди, он начинает
плакать или просто отказывается сосать. Матери не остается ничего
иного, как сцедить свое молоко и дать его ребенку через бутылочку.
Поэтому не следует пользоваться бутылочкой одновременно с кормле-
нием грудью, за исключением особых случаев. Во всяком случае отвер-
стие в соске не должно быть слишком большим!
258. Срыгивание и рвоты. Под срыгиванием мы понимаем выход
через рот воздуха и малых количеств неизмененного молока, вскоре после
кормления. Рвоты отличаются от срыгивания тем, что молоко бывает
часто переработанным (свернутым в форме небольших сгустков) и выбра-
сывается на расстояние; кроме этого рвота более обильная и происходит
чаще всего через более длинный промежуток времени после кормления
(за исключением рвот при гипертрофическом стенозе привратника или
по поводу порока пищевода). Срыгивания не имеют никакого патологи-
ческого значения.
Рвоты могут являться проявлением заболевания, но и свидетель-
ствовать об ошибке в технике кормления: перекармливание, грубые
маневры ухода после кормления новорожденного, спешка или нервоз-
ность матери во время кормления грудью, состояние нервного напряже-
ния в семье. Иногда, рвоты происходят у новорожденных, которые сосут
быстро, много и глотают много воздуха (аэрофагия).
Если рвоты не сопровождаются другими общими расстройствами,
происходят редко, нерегулярно, в малых количествах и не сопровожда-
ются значительной потерей веса, кормление следует продолжать. Вместе с
патронажной сестрой (которая присутствует при одном или нескольких
кормлениях) надо внимательно следить и корригировать технику корм-
ления.
При внезапном возникновении повторных рвот следует исключить
одно кормление молоком и заменить его чаем, чтобы дать отдохнуть
пищеварительному тракту. Противорвотные и микстуры можно давать
только по назначению врача.
Не надо забывать, что рвоты могут быть первым призна-
. ком острого тяжелого заболевания: тяжелой диспенсии, сол- .
; нечного удара, теплового шока (из-за перегрева комнаты),
интоксикации, менингита и пр.
145
259. Ложный понос. Как мы уже упоминали, у многих детей вскарм-
ливаемых грудью, в первые недели испражнения бывают частыми/ мяг-
кими или жидкими, зеленого цвета, иногда взрывчатого характера. Эти
испражнения появляются обычно после каждого кормления. В резуль-
тате этого, кожа вокруг заднего прохода и половых органов становится
раздраженной, предрасположенной к инфекциям. Если ребенок растет
и у него хорошее общее состояние, не надо предпринимать никаких
диетических мер или медикаментозного лечения. Следует разобраться
не является ли причиной перекармливание, вследствие слишком долгих
или частых кормлений. Надо соблюдать строгую гигиену кожных покро-
вов. Местные применения пудр или кремов должны производиться раз-
умно, по указанию врача. Применение мазей, содержащих антибиотики,
запрещается.
Естественное питание оказывается под угрозой в случае пищевари-
тельных расстройств (понос-болезнь), когда в связи с временными ре-
жимами питания (чай, рисовый отвар, морковный суп) и переходом на
некоторые молочные препараты (Humana Н) кормление грудью преры-
вается. В таких случаях, под руководством патронажной сестры, надо
регулярно сцеживать молоко из груди (путем выжимания рукой), с тем
чтобы сохранить молочную секрецию и как можно скорее возобновить
кормление грудью. К сожалению, назначаемые иногда диеты для легких
поносов или даже для ложных доносов стоят в основе многих прежде-
временных отлучений.
260. Гемолитическая болезнь новорожденного. Если у новорожден-
ного существует форма гемолитической болезни вследствие несовмести-
мости Rh или группы крови, мать может кормить его грудью, так как
антитела, находящиеся — в малом количестве — в молоке уничтожаются
пищеварительными соками. Противопоказание кормления грудью оши-
б очно.
261. Некоторые мальформации ротовой полости («волчья пасть» и
«заячья губа») или тяжелые энцефалопатии делают невозможным корм-
ление грудью. Мать должна сцеживать молоко из груди и давать его
новорожденному при помощи пипетки, зонда, ложечки или — спустя
некоторое время — бутылочкой.
262. Некоторые новорожденные засыпают когда их прикладывают
к груди и они не находят достаточно молока. Однако голод будит их в
момент когда их укладывают в постель (менее теплую и мягкую чем руки
матери). Другие, более голодные, более живые, более крепкие, повора-
чивают голову во все стороны, снова схватывают грудь, нервничают и
начинают опять кричать. Если ребенок разнервничался, попробуйте
приложить его спустя несколько минут к другой груди, где возможно
молоко идет легче; если он засыпает, мать должна двигать соску во рту
ребенка или же слегка ударить пальцем его щеку или нос.
Новорожденного нельзя ни в коем случае держать у груди более
15 минут. Длительное сосание груди вырабатывает у него рефлекс сон-
ливости и каждый раз когда его будут прикладывать к груди он сейчас
же засыпет.
Мы считаем целесообразным, чтобы грудной ребенок сосал, с самого
начала или со временем, через каждые 3—4 часа. Но этого нельзя до-
биться, если мать держит его на руках более 1/2 часа при каждом корм-
лении. Это уже не будет временем кормления, а временем сна для груд-
146
кого ребенка. Если мать укладывает его в постель, он это чувствует немед-
ленно, просыпается, плачет, вызывает жалость у всех и кому-нибудь
другому приходится носить ребенка на руках по очереди. Таким образом,
все потеряно, как для ребенка (который недостаточно питается), так и
для семьи (у которой нарушается весь жизненный распорядок и члены
которой становятся рабами маленького тирана); со временем, вся семья
(взрослые и дети) приходит в трудно преодолимое состояние повышен-
ной нервности.
Такого ребенка лучше оставлять плакать (до 1—2 часа в день),
прикладывать к груди когда он спокоен ,и оставлять сосать не более
15—20 минут. Изнервничавшийся и усталый ребенок не сосет никогда
как следует.
263. Противопоказания кормления грудью связаны с некоторыми
тяжелыми болезнями матери: туберкулез, сердечная недостаточность,
цирроз, почечные недостаточности, тяжелые анемии, рак, энцефалопатии,
тяжелые психозы и пр.
В заключение, мы настаиваем на том, что у каждого новорожден-
ного имеется своя манера принимать и использовать грудь, что мать и
новорожденный должны «научиться» тому, чтобы этот особенно важный
акт проходил в удовлетворительных условиях для обоих. Мать обязана
отмечать реакции ребенка и знать, что от ее душевного равновесия зависит
не только молочная секреция, но и легкость с которой выделяется молоко
когда ребенка прикладывают к груди. У некоторых матерей молоко
вытекает из соска между кормлениями, а когда новорожденного прикла-
дывают к груди, он отчаянно плачет и сосет без того, чтобы опорожнять
грудь, несмотря на то, что у матери имеется достаточно молока. С другой
стороны, спустя несколько недель, некоторые матери замечают, что
достаточно ребенку заплакать от голода, как молоко начинает само выте-
кать из груди. Заботы и нервность снижают молочную секрецию.
Кормление грудью протекает нормально, если мать находится в
состоянии душевного равновесия, обладает терпением и если все члены
семьи сознают, что мать-роженица нуждается в высшей степени безоб-
лачной атмосфере в семье и в действенной помощи во избежание физиче-
ской и психической перенагрузки.
Искусственное питание
264. Под искусственным питанием подразумевается кормление ре-
бёнка молоком другого вида животного (коровы или козы), в таком воз-
расте, когда ему следовало бы получать исключительно материнское
молоко. За последние годы, особенно в городах, большинство детей полу-
чают смешанное или искусственное питание. На практике в сельских
местностях испоуьзуется свежее коровье (реже козье) молоко, а в горо-
дах—сухое молоко.
Искусственное питание коровьим молоком проходит успешно если
при этом строго применяются правила искусственного питания и соблю-
даются правила гигиены при приготовлении молока.
Коровье молоко в порошке — первый продукт, который следует
принимать" во внимание когда встает необходимость замены материнского
молока.
265. Коровье молоко может загрязняться или подвергаться инфи-
цированию до того как оно попадает к ребенку. Иногда, даже в очень
147
свежем молоке находятся нечистоты, заметные невооруженным глазом.
Такое молоко надо процеживать через лейку, обложенную стерильными
компрессами или слоем стерильной ваты. Независимо от чистоты и вни-
мания, с которым манипулируется молоко, оно содержит большое коли-
чество микробов. Эти микробы попадают в молоко еще в момент доения
и размножаются чрезвычайно быстро в последующие часы. Речь идет,
в первую очередь, о возбудителях молочного брожения, которые, если
сильно размножаются, вызывают скисание молока. Это происходит в
особенности в летнее время. Чем выше температура, при которой сохра-
няют молоко и чем позже его употребляют, тем больше становится коли-
чество содержащихся в нем возбудителей. Поэтому очень важно кипятить
молоко сразу после доения, сохранять его в холодильнике и как можно
скорее употреблять.
Помимо этих возбудителей (которые не опасны сами по себе), в мо-
локо может находиться и другая категория возбудителей, а именно те,
которые вызывают заболевания. Наиболее частыми бывают микробы,
вызывающие понос (тифо-паратифозные бациллы, бациллы coli и дизен-
терийные бациллы). Следовательно, ребенку никогда нельзя давать поки-
пяченное коровье молоко.
Хорошее для кормления ребенка молоко должно происходить от
здоровых, чистых коров. Необходимо, чтобы лицо, доящее корову, было
здоровым, не страдало кожными инфекциями. Перед доением надо мыть
руки до локтей теплой водой, мылом и щеткой и вытирать их чистым
полотенцем. Кроме этого следует одевать чистый халат. Вымя коровы
обмывается водой и мылом, полоскается и обтирается куском чистого
полотна, во избежание стекания воды от обмывания в молоко. Для доения
надо пользоваться только посудой из нержавеющего металла или эмали-
рованной посудой с крышкой. В частных крестьянских хозяйствах можно
пользоваться глиняными эмалированными горшками. Посуду следует
сохранять в закрытых, защищенных от пыли шкафах; перед использова-
нием посуду надо окатывать кипятком. После употребления посуду надо
прополоскать немедленно струей холодной воды, затем мыть теплой
водой с содой или детергентом, хорошо прополоскать и ставить на сушку
вверх дном в шкафу на специальные чистые подставки.
Сразу после доения молоко моментально охлаждают (сосуд поме-
щается в ведро с хлодной вод эй. Следует предпочитать смешанное молоко
(от нескольких коров), так как его состав более постоянный. Молоко
следует брать вечером и утром (сразу после доения) и использовать обя-
зательно в течение 12—24 часов (утром надоенное молоко употребляется
для дневных кормлений, а вечернее молоко для кормлений после 19
часов).
В нашей стране молоко можно приобретать различным образом:
прямо от производителя или из молочных магазинов, где оно продается
в пастеризованном виде.
266. Кипячение молока. Молоко, либо пастеризованное (купленное
в молочном магазине), либо свежее, надо немедленно кипятить. Кипя-
чение производится в эмалированной посуде*, используя всегда одну и
ту же кастрюлю, которую надо прополоснуть холодной' водой перед
тем как вливать молоко для кипячения, с тем чтобы оно не 'приставало
* Можно пользоваться алюминиевой кастрюлей, с двойной стенкой и с приспо-
соблением сигнализирующим начало кипения.
148
ко дну кастрюли. Во время кипячения молоко следует помешивать ло-
жечкой, чтобы не образовывалась пенка на поверхности.(«вздутье мо-
лока»). Молоко надо кипятить 10 минут. Затем его надо моментально
охлаждать. Кипячение убивает патогенные микробы (возбудители бо-
лезней) и микробы молочного брожения.
Хранение молока в наиуучших условиях осуществуяется конечно
в исправно действующем холодильнике; за неимением холодильника до-
статочно и холодного погреба в летнее время. Летом кастрюлю с молоком
можно опускать в большой сосуд с холодной водой, в который непрерывно
стекает струя холодной воды из крана.
Хорошие условия для хранения молока получаются в импровизированном хо-
лодильнике, следующим образом: берутся два сосуда разной величины, причем мень-
ший вкладывается в больший; пространство между стенками сосудов заполняется
семсью из кусков льда (при необходимости холодной водой) и деревянных стружек.
Все это помещается в ящик, а пространство между большим сосудом и стенками ящика
заполняется мякиной или сеном. В меньший сосуд вкладывается покрытая кастрюля
или бутылочки с молоком. Большой сосуд покрывается деревянной крышкой или тол-
стым слоем газет, а ящик закрывается.
Молоко можно употреблять самое большее в течение 24 часов после
кипячения; после истечения 24 часов это молоко не дается ребенку.
Как только содержимое бутылочки достигло комнатной температуры
или подогревается для кормления, микробы, проникнувшие вместе с
жидкостью для разведения могут очень быстро размножаться. Поэтому
рисковало давать ребенку уже начатую бутылочку, которая находилась
в течение нескольких часов в комнате или в коляске ребенка.
Если приходится держать бутылочку вне холодильника (в тех слу-
чаях, когда ребенка, в силу обстоятельств — по болезни, перемены
местожительства и т.д. — надо перевозить на расстояние), молочный
препарат или чай, наливается в чистый термос; в отсутствие термоса,
бутылочку надо обернуть 10 слоями газетной бумаги, которая является
хорошо изолирующим материалом.
267. Что такое разведение (дилюция)? Под разведением подразуме-
вается смесь коровьего молока (или другого молочного препарата) с
простой водой или рисовым отваром. К этому добавляется сахар (5 г на
100 мл), а затем смесь кипятится.
Как приготовлять дилюцию в первый месяц? Приготовляется нужное
количество на 6—12 часов. Как говорилось выше, коровье молоко кипя-
тится и охлаждается немедленно. В соответствии с возрастом ребенка,
молоко разводится (1/2 молока + 1/2 воды) и подслащается 3—5% са-
хара. После 3-х недель молоко следует разводить рисовым отваром в
концентрации 1—2%, а позже концентрация увеличивается до 3%.
Для слабо растущих детей, но обладающих хорошей пищеварительной
переносимостью, концентрация увеличивается до 2/3 молока + 1/3 воды.
268. Хранение приготовленной смеси. Молоко делится на порции и
распределяется по бутылочкам, покрывается чистым полотном и хра-
нится в холодильнике до соответствующего кормления. Если не имеется
вместительного холодильника, молочная дилюция приготовляется для
каждого кормления отдельно из сухого молока и нужное количество
влийается в одну из предварительно стерилизованных бутылочек. Не-
подогретое молоко вызывает колики или даже понос. Кипяченное коровье
молоко хранится на холоде.
149
Во время приготовления пищи и манипуляции бутылочек надо соб-
людать строгую чистоту. Предварительно следует хорошо мыть руки,
употреблять только стерилизованные предметы, не касаться горлышка
бутылочек, внутренней стороны ситечка и лейки.
Желательно употреблять один из находящихся в продаже молочных
препаратов («Лакто», «Лактосан», «Матерна 0», «Гумана», «Робеби»),
Соответствующий препарат назначается участковым врачом и адаптиру-
ется для каждого ребенка в отдельности в зависимости от применяемого
в роддоме кормления, от веса, пищеварительной переносимости, вкуса
ребенка и возможностей семьи приобретать данный препарат (см. пункт
281). '
Как и в случае естественно вскармливаемого ребенка, аппетит и
нужды варьируют от одного кормления к другому, так что мать не должна
тревожиться если принимаемые ребенком количества варьируют в тече-
ние дня. Существует лишь немного детей, принимающих одинаковое
количество при всех кормлениях.
Необходимое количество (порция-рацион) молока в первые 8—10
дней расчитывается по формуле: число дней — 1 X 70 — 80 мл в день
(Финкельштейн). На дому, молочный препарат, суточный рацион, число
кормлений предписываются врачом. Для ориентировки здоровый ново-
рожденный, после первой недели жизни, получает за сутки, в течение
6—8 кормлений, 160—180 мл молока на 1 кг веса тела, что равняется
примерно 1/5—1/6 веса тела новорожденного. О выборе молока см.
пункт 281.
Посуда и ее использование
269. Предметы, необходимые для искусственного питания. Для
искусственного питания грудного ребенка в семье необходимы:
— Молочные бутылочки. Сначала покупают 10—15 штук, имея в
виду, что они весьма легко разбиваются во время манипулирования и
кипячения. Ежедневно употребляется 6—10 бутылочек: 5—-6 для молока,
1 для чая, 1 для фруктового сока, 1 для жидкости разведения (см. и
следующий пункт).
— Резиновая соска. Необходимы 10—12 резиновых сосок. Несколько
лишних сосок абсолютно необходимы, так как часть уничтожается сразу
при прокалывании, а другими нельзя пользоваться, когда они падают
на пол при надевании на горлышко бутылки. С самого начала надо про-
колоть три соски; в первый раз эта операция производится в присут-
ствии и под руководством патронажной сестры (см. пункт 271).
— 1 эмалированный сосуд вместимостью в 3—4 л, в котором кипя-
тятся и хранятся бутылочки, и другой сосуд вместимостью в 1—2 литра,
в котором стерилизуются и хранятся соски и соски-пустышки;
— 2—3 эмалированных сосуда меньшего объема, для хранения ложеч-
ка, приготовления молочной дилюции и пр.;
— 2 щетки для мытья бутылочек;
— 1 лейка для разливания молока по бутылочкам;
— 1 густое сито ;
— 1—3 ложечки (одна с длинной ручкой для приготовления смеси,
а другие поменьше для измерения сахара и сиропа);
— 1 мензурка в 5 г (ее следует попросить у патронажной сестры,
которая их собирает из использованных коробок сухого молока);
150
— 1 стеклянная терка ;
— 1 коробка с стерильными кусками марли, которыми покрываются
сосуды и стерильные предметы;
— 1 холодильник (очень важно!) ;
— 1 нож для нивелировки сахара или сухого молока в мензурке:
— 1 градуированный сосуд для измерения некоторых продуктов:
Рис. 67 — Несколько необходимых предметов для вскармливания грудного ребенка:
бутылочки, соски, крышки для бутылочек, нож, ложечка, лейка, щетка для мытья
бутылочек, градуированный сосуд, пластмассовая коробка с крышкой.
— 1 термос, необходимый для путешествий или более длинных
прогулок;
— 1 миксер ;
— 2 коробки из пластмассы с крышкой, достаточно большие, чтобы
вмещать половину «кухонного» инвентаря ребенка;
— 1 взбивалка для замешивания пюре, масла или растительного
масла;
— 1 маленькая ложка (деревянная или пластмассовая) с длинной
ручкой для растворения сухого молока перед тем как кипятить его;
— 1 большой пинцет или большие «щипцы» для извлечения сосок
и бутылочек из сосуда, в котором они хранятся в стерилизованном (кипя-
ченном) виде.
270. Бутылочка — цилиндрической формы сосуд, емкостью в 250 мл,
изготовленный из прозрачного стекла, устойчивого к кипячению. Буты-
лочки из йенского стекла более устойчивы к резким колебаниям темпе-
ратуры, но стоят дороже. За последнее время появились новые типы
бутылочек, из специального стекла, с более широким горлышком и с
специальным устройством для завинчивания крышки или соски.
151
На наружной стенке бутылочки выгравированы четко линии, ука-
зывающие подразделения 10 мл, а через каждые 50 мл выгравированы
и соответствующие цифры (рис. 68).
Правильный уход и манипуляция бутылочки и соски являются
основными условиями для соблюдения гигиены питания и защиты ребенка
от заболевания поносом.
После каждого кормления бутылочку надо по несколько раз полоскать
холодной водой, с тем чтобы удалить все остатки молока, прилипнувшие
к ее стенкам. Если бутылочки не полоскаются немедленно, остатки
молока удаляются с большим трудом. Нельзя оставлять бутылочку напол-
ненной водой, с тем чтобы прополоскать ее позже, так как, возможно,
находящиеся в воде бактерии размножаются очень быстро. Позже, когда
у матери будет время, она должна вымыть бутылочку теплой водой и
мылом при помощи специальной щетки, настаивая в особенности на
подгорлышковой области и на ободке, отделяющем дно от боковых сте-
нок, где могут оставаться сгустки молока (рис. 69). Затем бутылочку надо
Рис. 68 — Пра-
вильно граду-
ированная мед-
ленная буты-
лочка.
Рис. 69 — Промывание молочной буты-
лочки .
полоскать несколько раз горячей водой и поставить сушиться вверх
дном на чистое полотенце или на специальную тродставку.
Нагревание бутылочки. Если пища для ребенка приготовляется для
нескольких кормлений, бутылочку надо нагревать до 37°С (температура
152
Рис. 70 — Нагревание молочной
бутылочки.
тела) перед кормлением. После тщательного встряхивания для гомоге-
низации содержимого, бутылочку нагревают:
— либо в водяной ванне (рис. 70),
— либо на печи или на хорошо нагретом калорифере.
Не следует нагревать бутылочку на газовом пламени (опасность
несчастного случая!), а также нельзя сразу погружать холодную, взятую
из холодильника бутылочку, в кастрюлю
с горячей водой (обычно бутылочка ло-
пается).
Кислые молочные препараты нельзя
нагревать сразу или при очень высокой
температуре, так как они свертываются
образуя большие сгустки.
Во избежание невольных ожогов
ротовой полости ребенка слишком горячей
пищей, проверяется температура содер-
жимого бутылочки перед каждым кормле-
нием. С этой целью молоко копают либо на локтевую складку, либо
на тыловую поверхность ладони, либо притрагиваются бутылоч-
кой к тонкой коже века.
Запрещается матери брать соску в рот для проверки температуры
содержимого бутылочки!
271. Соска изготовляется из резины, из пластмассы или из силикона.
Соски из силикона стоят дороже, но более устойчивы к стерилизации*.
Необходимо иметь постоянно 10—12 сосок, так как они довольно быстро
портятся (благодаря промыванию, кипячению или даже при прокалы-
вании). Следует пользоваться моделями, которые выворачиваются как
палец перчатки для их чистки (рис. 71). Выбираются размеры, которые
прилягают плотно к горлышку соответствующей бутылочки; более ши-
рокие легко отпадают или позволяют стекать молоку и проникать воздуху
в бутылочку. Новые соски из резины надо протирать солью и кипятить
завернутыми в марлю, чтобы исчез запах
резины.
В каждой соске прокалывается отверстие,
несколько сбоку от верхушки соски, обычной
иглой для шитья, воткнутой в пробку и затем
накаленной докрасна на пламени ^рис. 72).
Размер отверстия считается подходящим тогда,
когда опрокидывая полную бутылочку горлы-
шком вниз, молоко стекает через соску в
течение нескольких секунд тонкой струей, а
затем капля за каплей. Если молоко продол-
жает стекать струей это значит, что отверстие
слишком велико; если после первого прокола
отверстие оказывается слишком узким и молоко не вытекает нужвым
образом, надо снова раскалить иглу докрасна и осторожно расширить
отверстие. Никогда не следует пользоваться слишком толстой иглой.
Для маленьких и слабых детей сосание из новых сосок оказывается за-
Рис. 71— Две модели сосок.
* Под' общим названием «силикон» известна группа веществ, аналогичных
органическим соединениям, в которых силиций заменяет углерод.
153
труднительным и поэтому хорошо проколоть в соске добавочное отвер-
стие. Если полученное отверстие слишком велико, не остается ничего
другого как выбросить соску; самое большее, ее можно использовать
несколько месяцев спустя для кормления жидкой кашой с молоком или
же протертым супом.
После употребления соску надо немедленно промывать под струей
воды, сначала холодной, а затем — если возможно — теплой водой,
Рис. 72 — Прокалывание соски при помощи раскаленной на огне иглы,
вывернуть наизнанок как палец перчатки и протереть щеткой до удале-
ния малейших сгустков молока. После этого, соску надо хорошо пропо-
лоскать, встряхнуть, чтобы удалить всю воду, высушить и положить в
закрытый защищенный от пыли стекляной сосуд, до стерилизации (как
это показано в нижеследующем пункте).
272. Стерилизация. Посуду можно стерилизовать путем кипячения
в течение 20 минут (с момента начала кипения) или, проще, химическими
методами. В зависимости от употребляемого вещества, в среднем необ-
ходимо около 2 часов для стерилизации чистой посуды. Все предметы
должны быть полностью покрыты жидкостью. Плавующая бутылочка
не стерилизуется. Посуда может оставаться до 24 часов в стерилизующей
жидкости (кипяток). Предметы извлекаются из стерильного сосуда пин-
цетом или специальными «щипцами» (не рукой!).
а) Утром. Все использованные ночью бутылочки промываются го-
рячей водой или моющим средством, а еще лучше, растворимым мылом
(«мыльными хлопьями»), полоскаются несколько раз и кипятятся. По
истечении необходимого для стерилизации времени бутылочки оставляют
в кипяченной воде; перед употреблением надо удалять воду из бутылочки
и быстро просушивать. Нет необходимости снова полоскать.
Соски, мытые и хранимые как это указывалось выше, надо вывора-
чивать по одной, наизнанку как палец перчатки и если в них еще оста-
лись остатки пищи, протирать солью и полоскать большим количеством
воды. Затем их надо кипятить в течение 20 минут в специально предназна-
ченном для этого сосуде, в котором они и остаются после кипячения (по-
крытые крышкой); отсюда берется для каждого кормления по одной
стерильной соске. Ежедневное кипячение ведет к постепенной порче сосок
и к увеличению их отверстий. Во избежание этого их следует кипя-
тить в специальном полотняном мешочке. Еще более эффективным мето-
дом является метод препарирования соски горячим паром в течение 25
154
минут; соски кладутся в дуршлаг или в сосуд с дырчатой подставкой,
помещаемой в нижней трети покрытого крышкой сосуда, в котором
кипит вода (как в кастрюле для варки под давлением).
Запрещается хранение сосок в растворе борной кислоты.
Соску не следует брать за тот конец, который вкладывается в рот
ребенка (рис. 73). Если соска упала на пол ей можно пользоваться только
после предварительного кипячения. Воду, в которой кипятятся и хранятся
соски следуе менять каждое утро на
чистую воду. В течение дня мать должна
заботиться о том, чтобы соски были пос-
тоянно покрыты жидкостью.
Сосуды, в которых КИПЯТЯТСЯ бутылки
и/или соски, следует содержать в чистоте,
мыть раз в день теплой водой, раствором
моющих средств и щеткой для посуды (с
проволочной или жесткой щетиной) и
полоскать перед тем как снова вливать в
них чистую воду для кипячения и хране-
ния. В сосуде для сосок можно одновре-
менно стерилизовать соски-пустышки,
кольца «для кусания» и погремушки из
пластмассы. До вечера все остается сте-
рильным.
После употребления надо поступать
как указывается в пункте 270.
б) Бутылочки и соски, необходимые
на ночь и для первых кормлений следую-
щие. 73 — Надевание соски на
бутылочку.
щего дня, хранятся также в вышеуказанных условиях.
Остальные предметы необходимые в искусственном питании моются
после употребления под струей воды и ошпариваются перед употребле-
нием. Один раз в сутки их следует мыть мыльным раствором и затем
хорошо полоскать теплой водой. Посуду ребенка надо хранить в шкафу
для посуды, в специально предназначенном для этого месте, под рукой,
чтобы матери не приходилось терять время на поиски; посуду ребенка
нельзя смешивать с посудой для остальной семьи. _
Особенно важно, чтобы во время чистки и употребления этих пред-
метов, у матери были вымыты предварительно руки и чтобы она носила
чистый передник.
273. Приборы для измерения и взвешивания. Для приготовления
различных диетических препаратов необходимо измерение и иногда
взвешивание пищевых продуктов. За неимением мензурок для жидкостей
можно употреблять градуированную бутылочку ребенка. Продукты
плотной консистенции взвешиваются; в отсутствие весов, патронажная
сестра дает нужные указания матери для использования определенных
мерок или коробок известной емкости (мерки или коробки от диетических
продуктов; флаконы или коробки от медикаментов; стаканы; банки).
Измерение ложкой или чашкой никогда не бывает точным; ими
можно пользоваться при необходимости, в качестве компромиссного
выхода. Для приблизительной ориентации можно в крайнем случае
пользоваться следующими единицами измерения:
155
в
1 чайная ложечка = примерно 5 мл
1 столовая ложка = примерно 15 мл
1 винный стакан = примерно 90—80 мл
1 средняя ложка = примерно 10 мл
1 кофейная чашка = примерно 100 мл
1 глубокая тарелка = примерно 200 мл
среднем, неполная столовая ложка содержит:
10 г пшеничной муки 10 г кукурузной муки
10 г овсяных хлопьев 10 г толченых сухарей
10 г манной крупы 15 г рисовой муки
20 г рисовых зерен 20 г сахара
Общие соображения об искусственном питании
Во все времена усилия педиатров были направлены к тому, чтобы посредством
искусственного питания добиться такого же хорошего роста и развития грудного
ребенка, как и посредством материнского молока.
В промышленных молочных препаратах в значительной мере нашли сьое кон-
кретное выражение старания и опыт педиатров. Кроме этого промышленные препа-
раты отличаются высоким качеством, постоянным составом и могут приобретаться
в больших количествах (запасы).
Непереработанное коровье молоко представляет большие отличия по сравне-
нию с человеческим молоком. Количественно, оно имеет три больших недостатка:
протеины (казеин и белки из молочной сыворотки) и минеральные соли находятся
в слишком большом количестве (в 3,5 раз), а углеводы (лактоз) в слишком малом ко-
личестве.
Кроме этого существует большая разница в отношении структуры, биологиче-
ских свойств и качеств этих основных питательных начал (протеины, жиры и угле-
воды) , а также и в отношении пропорции между различными минеральными солями.
Если новорожденных и грудных детей до 6 месячного воз-
раста невозможно кормить грудью, рекомендуется применять
* промышленные молочные препараты.
Использование коровьего или козьего (непереработанного) молока
или тех или иных промышленных продуктов из цельного молока может
повлечь за собой перенагрузку организма (пищеварение, метаболизм,
экскреция) новорожденного и малого грудного ребенка, создавая риск
тяжелых расстройств.
Имея в виду эти различия и недостатки, педиатры предлагали в
свое время разные методы переработки для производства таких препара-
тов, которые больше всего приближались бы к человеческому молоку.
Мы опишем ниже некоторые из оправдавших себя переработок молока
с целью его приспособления к возможностям и нуждам новорожденного
и малого грудного ребенка.
274. Разведение (дилюция). Разведение является первой попыткой
коррекции коровьего или козьего молока согласно нуждам малого груд-
ного ребенка. Посредством этого простого приема сокращается количе-
ство протеинов и минеральных солей, что облегчает задачи организма
новорожденного, когда его вскармливают коровьим молоком (см. также
пункты 267, 376).
275. «Подслащение». Благодаря разведению еще больше сокращают-
ся углеводы (48 г/л в коровьем молоке по сравнению с 68 г/л в человече-
156
ском молвке), что приводит к получению неполноценного препарата, с
слишком малым содержанием углеводов (являющихся источником самой
важной и легко используемой организмом энергии). Поэтому встала необ-
ходимость восполнить этот недостаток путем добавления сахара или
глюкозы («первый углевод») и крахмалов (рис, зеамил и пр., условно
называемых «вторым углеводом»).
Для такого дополнения углеводами коровьего молока, в классиче-
скую традиционную диететику прочно вошло подслащение. Действитель-
но, оказалось, что из всех углеводов сахар лучше переносится, легче
манипулируется и, главное, стоит дешевле.
276. Добавление второго углевода было вызвано необходимостью,
чтобы некоторые компоненты молока легче переваривались. Для этого
добавления употребляются рис (сдерживает тенденцию к поносу), куку-
рузная мука (наиболее подходящая для питательных нужд грудного
ребенка, благодаря отсутствию в ней глиадина, оказывающая слегка
слабительное действие), поджаренная мука (содержащая кроме крах-
мала и элементы, образовавшиеся в результате поджаривания).
Современные препараты уже не содержат сахар и крахмалы, причем
единственно допускаемым углеводом является лактоза (см. пункт 278).
Коровье молоко, применяемое для питания новорожден- \
ного и грудного ребенка не представляет никакого риска только ;
тогда, когда его разведение и подслащение производится по ,
указанию врача.
2П. Подкисление (молочная кислота, лимонная кислота и т.д.)
преследовало цель изменения казеина и эмульгирования жиров. Под-
киленные препараты употребляются редко в настоящее время.
277 бис. Обезжиривание применялось из тех соображений, что
жиры, содержащиеся в коровьем молоке, вредны.
278. Промышленные препараты. По мере развития и технических
достижений в области пищевой промышленности (соответственно, молоч-
ной промышленности) мы стали постепенно отказываться от домашних
методов «улучшения» коровьего молока.
Количество- промышленных препаратов («формул») бесчисленное, так что в
настоящее время в мире изготовляются сотни препаратов, происходящие в основном
из коровьего молока, все более сложных — по мере накопления новых знаний отно-
сительно питания.
а) Первой формулой было сгущенное молоко. В настоящее-время его рекомен-
дуют все реже для грудного ребенка; но все же оно остается прекрасным молочным
препаратом для ребенка старшего возраста и взрослого, в особенности во время путе-
шествий.
б) Значительным прогрессом явилось производство сухого молока («в порошке»).
Оно изготовляется из цельного коровьего молока, подкисленного или неподкислен-
ного, с добавлением или без добавления углдеводов (сахар, глюкоза, крахмалы,
дскстринмальтоза, лактоза и пр.), витаминов и некоторых минеральных веществ
(железо).
в) Другие молочные препараты на основе коровьего молока частично обезжи-
ренного, в виде порошка, с добавлением растительных масел и углеводов.
Некоторые специалисты по питанию называют эти препараты классическими
формулами или препаратами.
г) В последнее время были выпущены промышленные молочные препараты
которые по своему химическому составу все больше походят на материнское молоко.
Эти препараты сперва были названы «матернизированными» (название ошибочное,
157
в рекламных целях, которое приводило к недоразумениям и тяжелым последствиям,
так как матери считали, что они могут заменять материнское молоко без какого-либо
ущерба для грудного ребенка); позже они получили название адаптированных или
частично адаптированных. Международная комиссия Всемирной Организации Здраво-
охранения установила и стандардизировала состав частично адаптированных и адап-
тированных препаратов, которые считаются теперь единственными молочными пре-
паратами, способными заменять материнское молоко в первые месяцы жизни чело-
веческого существа.
Как они производятся? Основой является коровье молоко — обезжиренное
с деминерализированной молочной сывороткой, к которому добавляются или из кото-
рого извлекаются различные питательные вещества, чтобы с количественной и качест-
венной точек зрения оно как можно больше приближалась к человеческому молоку:
а) протеины — в меньшем количестве и качественно «корригированные»; б) жиры
— в одинаковом количестве, но качественно значительно «корригированные»; в)
углеводы — в большем количестве, чем в коровьем молоке и только в виде лактозы;
г) минеральные соли — в значительно меньшем количестве.
279. Преимущество адаптированных препаратов по сравнению с
другими промышленными препаратами и в особенности со свежим ко-
ровьим молоком несомненно. Было доказано, что использование коровьего
молока, купленного либо у частников, либо в «Молочных», намного
рискованнее чем использование промышленных молочных препаратов.
Благодаря разным промышленным приемам, помимо гарантии стериль-
ности и неизменного постоянного состава, сухое молоко приобретает
ряд свойств, которые придают ему явное преимущество перед коровьим
молоком. Среди препаратов из сухого молока следует предпочитать
адаптированные (например Humana 1, Similac) или частично адапти-
рованные [Robebi A, Robebi В (ВНР)]; [Ki-Na-neu, Manasan (ГДР)].
Они обладают меньшей плотностью (более «водянистые») и поэтому
некоторым матерям кажется, что ребенок не насыщается, так что они
повышают плотность клейковиной или мучным отваром (рис, Zeamil,
поджаренная мука). Этот прием является совершенно противопоказан-
ным, так как «нарушает» состав молочного препарата. В случае сом-
нений, следует спрашивать врача.
280. Индивидуальный подход. В качестве общей линии поведения,
помимо классических критериев, следует учитывать следующее:
— аппетит и вкусы грудного ребенка;
— возможности снабжения данной семьи (доход, время года, сель-
ская или городская среда и т.д.);
—образовательный уровень родителей;
— культурный и гигиенический уровень (жилплощадь, чистота в доме,
холодильник, наличие предметов для приготовления пищи ребенка, кули-
нарные навыки).
Не существует единого стандартного режима питания для всех детей
того же возраста и веса. Даже и аппетит и вес не являются обязательными
константами. Это не означает что нормы диететики грудного ребенка,
выработанные на основе долголетнего опыта, должны заменяться вообра-
жением. Наоборот, средний пищевой рацион, установленный врачом,
наблюдающим за ребенком, является единственно правильным путем!
Режим питания устанавливается в зависимости от индивидуаль-
ных реакиий и от состояния здоровья трудного ребенка.
Общение между матерью и медицинским персоналом. Мать должна
усвоить в совершенстве технику приготовления пищи и кормления груд-
ного ребенка, при строгом соблюдении правил гигиены.
158
Абсолютно необходим постоянный диалог, при котором врач отводит
время для «выслушивания ребенка» посредством описываемых матерью
реакций. При содействии патронажной сестры врач должен проводить
обстоятельные беседы с матерью и объяснять согласно ее культурному
уровню, как следует поступать в том или ином случае. Помимо текущей
техники, мать обязана уметь наблюдать за своим ребенком и не следо-
вать вслепую, а применять все меры в зависимости от личных нужд своего
ребенка.
281. Выбор молочного препарата ‘для новорожденного. В весьма
редких случаях, когда естественное вскармливание противопоказано или
когда врачу не удается убедить мать кормить грудью, приходится назна-
чать для новорожденного такое молоко, которое наиболее походит на
человеческое молоко. Практически, в течение многих лет, для осущест-
вления этого требования использовалось разведенное и подслащенное
коровье молоко. Посредством этого приема получался молочный пре-
парат более удобоваримый чем цельное молоко, но качественно неполно-
ценный, что заключало в себе значительный риск, с пагубными послед-
ствиями для некоторых новорожденных.
а) Румынский препарат Lacto в концентрации 10 г молочного по-
рошка и неполной ложечки сахара (5 г) на 100 мл воды (смесь кипятится,
после того как молочный порошок был разведен в меньшем количестве
тепловатой воды, во избежание комков) хорошо переносится большинст-
вом новорожденных.
б) Lactosan, в концентрации 9 г (2 мерки по 4,5 г молочного порошка
с 5 г сахара на 100 мл воды — надо вскипятить вместе), дает более цельный
препарат благодаря большему содержанию жиров (26%).
Все эти препараты (коровье молоко 1/2 или 2/3 + 5 г сахара, Lacto
10% 4- 5% сахара и Lactosan 9% + 5% сахара) обладают высокой
калорийностью, а количество жидкостей не должно превышать 500—
700 мл в сутки. После возраста 3-х недель каждый из этих препаратов
можно разводить в рисовом отваре 1—2%.
в) Использование специальных препаратов для новорожденных (Hu-
mana 0) или адаптированных препаратов (Humana 1 или Similac) реко-
мендуется в последнее время для искусственного питания новорожденного.
Низкое содержание протеинов и минеральных солей, а также и примесь
лактозы приближает их в значительной мере к человеческому молоку.
Нет надобности добавлять к ним сахар, глюкозу или муку. Случается
вначале, что при вскармливании этими удобоваримыми препаратами
требуются большие количества и более частые кормления чем с другими
препаратами.
Мы подчеркиваем также, что при вскармливании препаратами из
адаптированного молока (Humana, Similac) стул может быть более мяг-
ким и частым из-за более значительного содержания лактозы — един-
ственного углевода, допущенного в состав этих новых препаратов.
г) Использование подкисленных препаратов молока. Eledon (Эледон)
— молочный препарат, частично обезжиренный, подкисленный путем
естественной ферментации, который приготовляется из 10 г порошка,
разведенного в 100 мл воды, прокипяченной с 5 г сахара или глюкозы,
а начиная с 3-й недели жизни, в 2%-м рисовом отваре 4- 5 г сахара.
Обезжиривание и подкисление увеличивают пищеварительную переноси-
мость препарата (казеин образует мелкие сгустки), испражнения ста-
новятся более густыми, а повышение веса тела более скорым. Недостаток
159
препарата состоит в том, что благодаря более значительному содержанию
минеральных солей и протеинов иногда происходит чрезмерная нагрузка
почечной функции и задержание воды.
Препарат Babeurre (Бабёрр), упоминающийся во всех наших учеб-
никах как диетный пищевой продукт, показанный в период новорожден-
ного (доношенного или недоношенного) весьма трудно приготовить дома
с соблюдением постоянной степени подкисления и обезжиривания. Даже
в больницах, где имеются опытные диетические сестры, приготовление
бабёрра не всегда удается. Его сохранение также представляет неко-
торый риск.
282. Число кормлений на первой неделе составляет 6—8 в сутки, а
позже, до 1 месяца, — 5—7 кормлений в сутки.
Следует отметить, что формула расчета количества жидкостей, а
также и число кормлений варьируют в весьма широких пределах. Надо
давать возможность самому ребенку устанавливать вначале рацион мо-
лока и число кормлений. В прошлом устанавливалось в качестве стандард-
ного рациона 150 мл/кг веса тела в сутки для покрытия средних нужд.
Оказалось, что значительная часть новорожденных насыщается при-
мерно 160—200 мл/кг веса тела в сутки (Г. Евербек и Е. Шмидт). (См. и
пункты 243, 244).
Другие—правда, немногие — насыщаются и набирают вес при гораздо
меньших рационах, примерно в 100—120 мл/кг веса тела в сутки.
Вообще, рекомендуется первое кормление производить в момент
пробуждения новорожденного, затем через каждые 3 часа, однако не со-
блюдая абсолютной пунктуальности. Допускаются 10—15 минутные
отклонения до и после установленного часа. Важно, чтобы новорожденный
не плакал долго и не уставал в ожидании часа кормления, но не следует
также его будить для кормления если он крепко спит. Разнервничавшийся,
но и сонливый ребенок плохо сосет из соски. Однако следует подчерк-
нуть, что при искусственном питании, в отличие от естественного, жела-
тельно, чтобы расписание кормлений было по возможности регулярным
(6; 9; 12; 15; 18; 21; 24 или 5,30; 8,30; 11,30; 14,30; 20,30; 22,30). Ночью
делается 6-часовой перерыв, но если в это время новорожденный просы-
пается, ему можно давать чай (не слишком сладкий!) с глюкозой или
сахаром 4%. Чай может быть из ромашки, тмина или аниса, подслаще-
нный 2 ложечками сахара на 250 мл чая.
283. Аппетит и рацион молока новорожденного при искусственном
питании. Как и у вскармливаемого грудью ребенка, аппетит и нужда в
пище варьируют от одного кормления к другому. Если ребенка кормят
адаптированными препаратами, расписание не должно быть таким
строгим; существуют врачи, которые советуют давать ребенку буты-
лочку всякий раз когда он этого требует, а поглощаемое количество — в
зависимости от аппетита. Применяя с первых же недель эту систему, мать
уже не должна заботиться о том, чтобы составлять какое-либо расписание.
Ребенок устанавливает себе сам ритм кормлений.
До рождения, необходимое количество пищи обеспечивается беспре-
рывно посредством плаценты. После рождения это количество должно
покрываться посредством пищеварительного аппарата. Наполнившийся
в результате кормления желудок постепенно опорожняется. Пока он не
привыкнет к этому «процессу», новорожденный будет требовать есть часто
и в совершенно неурочные часы. Если ребенок плачет после поглощения
80—85 мл молока, мать опрашивает себя, возможно ли, что ребенок снова
160
голоден. Дело в том, что ребенок чувствует потребность пополнить коли-
чество молока, даже если его желудок еще не успел эвакуировать свое
содержимое.
Вскармливая ребенка всякий раз, когда он этого просит, он будет
сосать лишь столько сколько ему надо. Если он высосал много, можно
заключить, что он нуждался именно в этом количестве. Если он сосет
мало — только часть бутылочки — и засыпает, соску вынимают изо рта
и ждут отрыжки. В это время он может проснуться и продолжать сосать.
Если новорожденный продолжает спать, вероятно он сыт. Даже если он
ничего не сосет, это неважно! Всего лишь потерянная порция молока!
Удовлетворяя эти кажущиеся капризными требования новорожден-
ного можно добиться упорядочения в течение нескольких недель.
Нормально, желудочное пищеварение и опорожнение желудка проис-
ходит в течение 3—4 часов. Истинный сигнал голода возникает когда пере-
варивание и эвакуация молока из желудка почти закончились. После того
как этот процесс стабилизировался, а ребенок привык к настоящему ощу-
щению голода, он не чувствует и не проявляет никакого недовольства до
того как опорожнение желудка не закончилось. В подавляющем боль-
шинстве случаев (некоторые вначале, другие спустя несколько недель)
нормальные грудные дети с уравновешенными матерями начинают про-
сить еду с регулярностью, совпадающей с классической схемой, которая
применялась в прошлом грудным детям от рождения.
Если новорожденный удовлетворен кормлением, спит 3—4 часа до
следующего кормления, а состояние его здоровья видимо хорошее, можно
считать, что питание отвечает его потребностям. Если же он постоянно
плачет, недоволен после кормления, просыпается через 2 часа, а ежене-
дельный прирост меньше 150—170 г, зто свидетельствует о недостаточном
рационе молока. Однако, имея в виду, что все эти признаки могут иметь и
другие причины, а не только недостаточное питание, следует обратиться
к врачу за советом перед тем, как увеличить рацион.
Невыпитое ребенком молоко нельзя давать при следующем корм-
лении. Его можно использовать для хозяйственных нужд.
284. Искусственное питание является подходящей формой вскармли-
вания новорожденного и грудного ребенка если при этом соблюдаются
правила гигиены, если молочный продукт хорошего качества и правильно
приготовлен. Правильно вскармливаемый грудной ребенок препаратом
из коровьего молока может быть таким же здоровым и довольным как и
ребенок, вскармливаемый грудью. Однако, как мы уже указывали, мате-
ринское молоко содержит ряд защитных веществ, которые отсутствуют
при искусственном питании. При кормлении через бутылочку не уста-
навливается такой тесный контакт между матерью и ребенком, как при
кормлении грудью. Установлено, что позже, дети, которые не вскармли-
вались грудью, менее привязаны к матери, а в таких семьях чаще возни-
кают конфликты между родителями и детьми.
В заключение следует отметить, что большинство современ-
ных авторов высказывается в пользу менее строгого расписания кормлений
как при искусственном, так и при естественном питании (в особенности).
Имея в виду, что во всех роддомах применяется одинаковая схема пита-
ния, следуецт сохранять некоторое время тот же продукт питания и
то же расписание, к которым новорожденный был приучен в первые дни
жизни. В течение нескольких дней большинство естественно вскармли-
•161
ваемых новорожденных .проявляет, тенденцию самостоятельно устана-
вливать число кормлений (Ь—8).
Недоношенные, дети с недостаточным весом, с врожденными поро-
ками и «проблемные» новорожденные, представляющие трудности при
кормлении, должны получать бутылочку 8—10 раз в сутки.
Витамины
В периоде новорожденного, ребенку необходимы следующие вита-
мины: А, С, D, Е и витамины группы В.
285. Витамин А находится в достаточном количестве в материнском
молоке, в также и в коровьем молоке, так что этот витамин не назначает-
ся дополнительно.
В адаптированные молочные препараты, согласно международным
нормам добавляется витамин А. Если ребенок получает коровье молоко,
переработанное домашними приемами, у него не отмечается недостатка в
витамине А, так как в коровьем молоке обычно содержится количество
витамина А очень близкое к нутриционным нуждам ребенка грудного
возраста.
286. Витамин С. Если новорожденный вскармливается грудью и
если мать получает разнообразную пищу (мясо, яблоки, лесные ягоды,
виноград, персики, вишни и пр., овощи: морковь, помидоры, сырая капу-
ста и пр.) нет необходимости добавлять витамин С. Некоторые препара-
ты из сухого молока содержат среди других добавочных веществ и вита-
мин С. В противном случае можно применять ежедневно 1/2 фиолы вита-
мина С (фиола в 2 мл содержит 200 мг витамина С, а новорожденный
нуждается в 60 мг). В первый месяц жизни не даются фруктовые соки.
287. Витамины группы В содержатся в достаточном количестве в
материнском, в коровьем и в сухом молоке. Если их добавлять в буты-
лочку с молоком, — благодаря их вкусу и запаху, ребенок отказывается
от пищи. Не говоря уже об еще большей ошибке, которую совершают те,
которые применяют витамины группы В в виде инъекций.
288. Витамин D. Потребность в витамине D варьирует (индивиду-
ально); она больше у недоношенных и у грудных детей растущих в весе
более чем на 750 г в месяц. Эта потребность колеблется между 400 и 1000
единиц витамина D в сутки. Предупреждение рахита должно предпри-
ниматься только под медицинским надзором. Метод применения и дозы
устанавливаются врачом.
Согласно последним исследованиям, грудной ребенок нуждается в
витамине D еще с первой недели жизни. Витамин D можно вводить по
двум методам: либо малыми дозами ежедневно (капли или таблетки),
либо в шоковых дозах (200 000 м. ед.), в виде инъекций, которые покры-
вают нужды на более продолжительное время. Вопрос о методе введения
решается врачом.
Ежедневное введение оказывается более эффективным, так как оно
соответствует физиологии организма грудного ребенка, но его можно
применять только если мать является весьма добросовестной, дисципли-
нированной, так как витамин D надо давать ежедневно и в точно указан-
ной дозе.
Если в какой-нибудь день, по той или иной причине мать не дала
ребенку витамина D, на следующий день она не должна давать двойную
162-
дозу, а лишь соответствующую однодневную дозу. Если подвоз вита-
мина D прерывается на один день — это не представляет никакой опас-
ности; однако систематическое разрежение ритма введения, вопреки
указаниям врача, представляет несомненно известный риск. Заболева-
ния, вызываемые недостатком витамина D начинают проявляться спустя
несколько недель. Если в роддоме была введена шоковая доза в форме
инъекции (200 000 м.ед.), ребенку не дается витамин D в течение первого
месяца жизни.
Если в течение первого месяца совсем не вводится витамин D, ни
в форме инъекции, ни в форме капель, на третьем месяце жизни, в особен-
ности у ребенка находящегося на искусственном питании, начинают
появляться признаки рахита.
Гигиена новорожденного ребенка
289. Пуповина (пупок). Уход за новорожденным не отличается су-
щественно от ухода за более старшим грудным ребенком. Разница со-
стоит только в существовании остатка канатика и пупочной ранки,
которые требуют более тщательного соблюдения правил гигиены и
предупреждения инфекций.
То, что остается от пупочного канатика (пупочная культя) посте-
пенно высыхает, получает черно-бурую окраску, становится твердым
как хрящ и отпадает через 5—8 дней. Однако часто зтот промежуток
времени затягивается, в особенности когда канатик был обрезан ближе
к коже. Маленькая пупочная рана, оставшаяся после отпадения культи,
сокращается образуя подобие маленькой воронки и исчезая в пупочной
складке. Нормально, пупочная ранка закрывается между 10 и 14 днем
после рождения, а иногда и позже.
Пупочная рана может стать входными воротами для опасных микро-
бов. Поэтому при любом кровотечении, покраснении или выделении гноя
надо обращаться к врачу.
Пупочная область перевязывается сухими стерильными компрес-
сами, до отпадения пупочной культи и заживления пупочной раны.
Перевязка пупка состоит в наложении стерильного компресса пред-
варительно разрезанного до половины. Этот компресс укладывается
вокруг пупочной культи. Если культя продолжает сочиться, ее очищают
компрессом, смоченным в 60° спирте, затем компрессом, смоченным в
физиологическом растворе и наконец тампонируют 1—2 сухими ком-
прессами; в конце, рану покрывают 1—2 стерильными компрессами и
перевязывают марлевым бинтом. Если рана остается чистой, меняется
только стерильный компресс и самое большее — дезинфицируется 60—70°
спиртом и припудривается сульфатиазолом в порошке.
Бинт накладывается таким образом, чтобы каждый оборот покрывал
наполовину предыдущий, наподобие рядов черепицы на крыше (рис. 74).
Бинт не следует стягивать очень туго, чтобы не стеснять новорожден-
ного, но все же достаточно туго, чтобы не смещаться вниз или вверх,
что может открыть пупочную рану.
Желательно, чтобы пупочный бинт был по возможности эластич-
ным; его следует изготовлять из полотна (марлевый бинт растягивается,
а бинт из синтетических волокон мешает дышать коже), длиной в 1 м и
шириной в 5—6 см. После его кипячения и глажки, бинт надо хранить
163
в белом выглаженном полотне. Если бинт пришел в соприкосновение
с полом, его использование запрещается ввиду опасности инфекции.
Во избежание инфекций и запаздывания мумификации пупочной
культи, новорожденному нельзя делать общей ванудо отпадения культи.
Ежедневно проделывается частичный туалет (см. пункт 291) новорож-
денного, тщательно избегая попадания воды в пупочную область. Во
время ежедневного туалета надо
менять покрывающий пупочную
культю марлевый компресс, после
предварительной очистки данной
области вышеописанным образом.
Следует избегать любой резкой
манипуляции, отдергивания и т.д.
(прилипнувшие к ране компрессы
удаляются после их предварите-
льного смачивания перекисью во-
Рис. 74 — Перевязка пуповины.
дорода).
После отпадения пупочного канатика, перевязку пуповины следует
продолжать до полного высыхания. Иногда остается небольшая секре-
ция по поводу образования пупочной гранулемы. Последняя заживает
вследствие осторожного прижигания дна раны карандашом азотнокис-
лого серебра. Если у матери не хватает мужества и умения для приме-
нения этого лечения, ей следует обратиться к патронажной сестре.
После заживления пупочной раны, перевязка становится лишней,
а появление пупочной грыжи нельзя предотвратить простой пупочной
перевязкой.
290. Уход за кожей новорожденного. Кожа новорожденного нежная,
бархатистая, чувствительная, с выраженной тенденцией к раздражению-
и инфекциям. Если вовремя не менять белье оставляя ребенка в мокрых
или грязных пеленках, он становится беспокойным, не может спать.
Грязные или жесткие пеленки, моча, фекалии и даже потовые соли,
постоянно отделяющиеся от поверхностного слоя кожи клетки благо-
приятствуют появлению ягодичной эритемы (покраснение ягодичной
области вокруг заднего прохода), поражений интертриго (поражение
кожи в виде красных, сочащихся борозд на уровне кожных складок или
же в складках позади ушных раковин), везикул (пузыри, содержащие
прозрачную жидкость) или даже пустул (пузыри, содержащие гной).
Все это, как и любое ранение кожи (царапины, уколы, трещины, ожоги),
являются входными воротами для тяжелых инфекций (нарывы, фурун-
кулы, флегмоны, септицемия).
Кожа, даже и покрытая пеленками, постоянно загрязняется; помимо
отбросов собственного организма, на коже отлагаются корпия, пыль,
микробы, так что ее следует мыть ежедневно целиком. Мази и пудры
для новорожденных вместе с секрециями кожи вызывают образование,
особенно в складках, раздражений, а затем местных инфекций, если
они не удаляются ежедневно при помощи обмывания.
Очистка кожи производится ежедневно водой и высшего качества
мылом (мылом для бритья, детским мылом «Нивея», глицериновым
мылом), обходя пупочную область.
Участки отшелушившейся кожи и корки смазываются на несколько
часов простым вазелином или на них накладываются компрессы, смочен-
ные в настое ромашки.
164
Кожа на некоторых участках тела (шея, складки позади ушных
раковин, подмышечная область, паховые складки) предрасположена к
появлению эритем; поэтому соответствующие участки следует тщательно
очищать от грязи, остатков пудры или мазей, а после этого хоройго про-
мывать и высушивать перед тем как снова припудривать тальком.
291. Техника частичной ванны. Для частичной ванны пользуются
«перчаткой» из мягкого полотна, изготовленной из старого белья. Ре-
бенка— частично раздетого, чтобы он не простудился — укладывают
лицом вверх на чистую простыню. Намыленной перчаткой моются, а
затем обтираются перчаткой, по очереди: участки, замазанные молоком
(лицо, шея, складки и кожа позади ушных раковин); зоны, подвержен-
ные контакту с пылью (руки); зоны, загрязняющиеся благодаря моче
и фекалиям.
После этого, другой перчаткой, смоченной в чистой воде или в на-
стое ромашки, тщательно очищаются намыленные участки и высуши-
ваются немедленно при помощи мягкого полотенца. (То есть, тампони-
руются осторожными движениями пока полностью не исчезает всякая
влажность; ребенка не следует обтирать в точном смысле слова, чтобы
не раздражать его и не ранить кожу). Не надо касаться перчаткой пупоч-
чной области. После этого следует обмывание нижних конечностей. Потом
ребенка укладывают на жийот и моют ему спину, причем нижние конеч-
ности должны быть укрыты. Затем ребенка снова поворачивают на спину,
укрывают от шеи до ниже пупка и промывают и «полощат» генитальную
и ягодичную области (см. ниже).
В конце, после пеленания, очищают глаза, уши, нос, но не ватными
тампонами или «палочками », обвернутыми ватой (так как они раздражают
слизистую оболочку рта и могут вызывать инфекцию соответствующих
органов, а ушной воск выходит сам по себе), а стерильными компрессами,
смоченными в кипяченной и охлажденной воде.
292. Промывание области половых органов и заднего прохода после
каждого стула производится водой и возможно нераздражающим мылом.
Затем тампонируется с целью удаления малейшего остатка влажности
на коже и смазывается тонким слоем мази, приготовленной на тальке,
окиси цинка, воде и глицерине. Не рекомендуется повторное примене-
ние мыла в течение того же дня, так как это создает хрупкость кожи
благодаря удалению жирового (защитного) слоя с поверхности кожи.
В случаях появления ягодичной эритемы с эрозией или элементами
фолликулита, следует немедленно обратиться к врачу, а для лекарствен-
ных ванн следует прибегать к помощи патронажной сестры.
При простых эритемах используется настой ромашки; если появля-
ются элементы кожной инфекции, можно применить ванну с дезинфици-
рующим раствором, назначенным врачом; лекарственные ванны и при-
менение растворов (спирта, фиолетовой генцианы и пр.) могут оказаться
вредными (раздражения, ожоги, отравления).
В случае патологических изменений кожи (инфекций) следует учи-
тывать следующее:
— рекомендуется большая тщательность при произведении частич-
ного обмывания новорожденного;
— улучшение и заживление получается скорее если пораженную
зону оставляют открытой, в контакте с воздухом, по несколько раз в день;
— белье следует дезинфицировать и кипятить;
165
— нельзя применять по собственной инициативе и эмпирически мази,
находящиеся в доме, в аптеке или у друзей, а только по указанию врача;
— не следует пользоваться штанишками или пеленками из синтетики.
Общая ванна применяется как только зажила пупочная рана.
Пеленание новорожденного (см. пункт 297 а).
Гигиеническая ванна
2 93. Общая ванна производится немедленно после зарубцевания
пупочной раны. Здорового ребенка следует купать ежедневно. Кроме
соблюдения чистоты, купанием осуществляется значительная стимуля-
ция кожных функций и кровообращения, что способствует закаливанию
грудного ребенка. Во время купания м^ть имеет возможность подробно
обследовать своего ребенка. Она должна обращать внимание на кожу,
движения, дыхание и на малейший факт, который кажется анормальным,
чтобы иметь возможность вовремя уведомить врача.
Часы купания. Рекомендуется, чтобы ежедневное купание для чистоты
происходило в один и тот же час (момент дня). Некоторые матери
выбирают для купания период перед вторым кормлением, то есть в 9—-10
часов утра. Но и другой любой момент дня подходит в одинаковой мере.
Мы считаем наиболее подходящим временем для ежедневного купания,
вечернее время перед предпоследним кормлением (6—7 часов вечера).
Более позднее время не рекомендуется, так как в результате слегка
возбуждающего эффекта купания и всего комплекса маневров, связанных
с купанием, ребенок засыпает позже. Однако большинство грудных
детей засыпает очень легко именно после ванны.
При установлении времени купания надо учитывать следующее:
— ребенок не будет голодным, так как он раздражен еще больше
связанными с купанием маневрами;
— не сразу после кормления, так как у ребенка может появиться
рвота;
— выбирается момент когда ребенок бодрствует или его надо будить
до того как он сам просыпается от голода.
Лицо, производящее первые купания новорожденного должно быть
умелым, ловким, иметь мягкие и точные движения, для того, чтобы купа-
ние было приятно ребенку. В период новорожденного купать ребенка
нелегко из-за положения нижних и верхних конечностей, которые он
держит согнутыми, в состоянии некоторой контрактуры, с очень ограни-
ченными движениями.
Время, необходимое для приготовлений, для самого купания и для
кормления, которое следует за этим составляет приблизительно один час,
для того, чтобы все происходило без всякой поспешности.
Ежедневное купание является как для матери, так и для ребенка
хорошим поводом для близкого общения, с благоприятными психиче-
скими (хотя и подсознательными) последствиями, связанными с ощуще-
нием чистоты, чувством порядка и с ритмом протекания ежедневной
программы.
Некоторые педиатры рекомендуют, чтобы купание производилось
через день, а мытье головы — раз в неделю. Мы не согласны с этим мне-
нием; в культурных условиях ванна принимается ежедневно! Известный
немецкий педиатр Церни (Czerny) утверждал еще в 1909 г., что «челове-
166
ческое существо должно купаться ежедневно со дня отпадения пупочной
культи и до 96 лет!».
А) Предмет ы, необходимые для купания. Перед
тем как начать купание грудного ребенка, следует приготовить и иметь
под рукой все необходимые предметы, с тем чтобы купание, уход за воло-
сами, лицом и пеленание проходили как можно быстрее. Этими предме-
тами являются следующие:
а) Ванночка (корыто, детская ванна, большая ванна) может быть
изготовлена из пластмассы, оцинкованного железа, эмалированного
чугуна или из дерева. Эмалированные ванночки отличаются прочностью,
моются легко, но стоят дорого. Цинковые можно заказывать по желае-
мым размерам, они легко переносятся, стоят дешево, но ими нельзя поль-
зоваться для некоторых лекарственных ванн. Ванночка из пластмассы
является наиболее выгодной, она стоит дешево, легко моется, отлича-
ется прочностью и легко переносится. У нас имеются в продаже пласт-
массовые ванночки емкостью в 32 литра.
В сельской местности, кое-где еще употребляется деревянное корыто,
представляющей однако тот недостаток, что его нельзя дезинфицировать,
а по мере износа, возникает опасность ранения ребенка щепками.
Ванночка должна употребляться исключительно для купания ре-
бенка. Негигиенично использовать ее для других хозяйственных целей
или для хранения и стирки белья.
б) Термометр для ванны.
в) Небольшой пластмассовый сосуд для чистой теплой воды, чтобы
мыть лицо ребенка.
г) Салфетка из мягкого материала, для лица.
д) Большое полотенце (мохнатое) или простыня с меткой на одном
из углов; этой частью вытирают верхнюю часть тела. Полотенце рассти-
лают на столе для пеленания, а за неимением стола, на кроватке ребенка
или на обычном столе.
е) 1—2 «перчатки», изготовленные дома, или кусок чистого, более
жесткого полотна, для мытья тела. Не следует употреблять губку, по-
тому что в ней накопляется грязь, которая трудно очищается, а также
и потому, что губку нельзя кипятить.
ж) Детское мыло (бритейное мыло «Нивея», мыло «детское»), ко-
торое хранится в мыльнице.
з) Коробка с детской пудрой с дырчатой крышкой («Сапросан»,
«детская пудра», тальк). Не следует применять крахмал, который фер-
ментирует и способствует образованию эритем.
и) Белье для ребенка (распашонка, кофточка, пеленки), которые
следует держать в тепле на крышке кастрюли с теплой водой или на бли-
жайшем калорифере.
к) Вазелин или бутылочка с предварительно прокипяченным расти-
тельным маслом. В случае ягодичной эритемы, к этому добавляется и
настой из ромашки или назначенная врачом микстура.
л) Стерильные компрессы (коробка) и тампоны из ваты (также в
коробке).
м) Металлическая или пластмассовая коробка, в которую кладутся
использованные тампоны. Если у ребенка имеется кожная инфекция,
эти тампоны следует сжигать.
н) Ножнички для ногтей.
о) Гребень и щетка для волос.
167
п) Ведро для грязного белья.
р) Казанок для кипячения белья ребенка.
с) Резиновая груша (самых малых размеров) для отсасывания секре-
ций из носа.
Обозначенные от б до о предметы должны находиться под рукой на
столе для пеленания или на другой мебели поблизости. Предварительно
согретые пеленки, а также распашонка и рубашка складываются в том
порядке, в котором они берутся для пеленания.
Б) Приготовление ванны. Комната, в которой купают
ребенка, должна иметь температуру примерно в 22—24°. Двери и окна
закрываются. Ванночку надо мыть до и после купания щеткой и мылом,
а затем полоскать теплой водой. Если у ребенка имеется кожная инфек-
ция (фолликулит, абсцессы, фурункулы, импетиго), ванночку следует
обмывать дезинфицирующим раствором по указанию врача.
Ванночку устанавливают в устойчивом и удобном для матери поло-
жении. Мы рекомендуем класть под ванночку деревянную доску (напо-
добие чертежных или хозяйственных) одинаковой ширины с большой
ванной. Ванночку можно устанавливать на двух стульях или на низком
столике. Большая и слишком низко установленная ванна неудобна для
матери, которой приходится чрезмерно нагибаться.
Рекомендуется, чтобы температура воды была приблизительно в 36—
37°С для новорожденных и малых грудных детей и 35—36°С для более
старших детей. Температуру измеряют специальным ванным термоме-
тром; определение температуры путем погружения локтя в воду может
быть обманчивым. Для того, чтобы измерение было правильным, термо-
метр следует погружать в воду целиком. Спустя некоторое время, мать
может сама устанавливать нужную температуру, смешивая соответствую-
щее количество кипятка с определенным количеством холодной воды. В
ванночку надо вливать сперва холодную, а затем теплую воду, во избе-
жание возможного ожога.
Необходимое для ванны количество воды должно соответствовать вели-
чине ванночки, с тем чтобы в полусидячем положении вода покрывала
плечи ребенка.
В принципе необходимы 11/2—2 ведра воды. Для находящихся в
продаже пластмассовых ванночек необходимы 15—20 литров (полная ван-
ночка = 32 литра).
В) Д в а метода купания. Существуют 2 метода купания:
1) намыливание ребенка до его погружения в ванну и 2) намыливание
ребенка в ванне.
По нашему мнению, второй метод более практичен, так как ребенок
меньше подвержен простуде. Некоторые предпочитают первый метод,
так как при нем намыливание можно осуществлять более систематически,
не оставляя ненамыленных участков, а мать может пользоваться обеими
руками, в то время как при втором методе, левая рука матери занята
поддерживанием головки ребенка. Однако первый метод требует от ма-
тери быстроты и ловкости: некоторые дети становятся беспокойными при
намыливании вне ванночки. Этот метод горячо отстаивается более старыми
патронажными сестрами; в течение ряда лет, в наших беседах с буха-
рестскими коллективами патронажных сестер, нам не удалось убедить
их отказаться от этого метода. В современных зарубежных учебниках
мы обнаружили, что сторонников намыливания вне ванночки гораздо
меньше (Гемпел в ГДР и Вилли в Швейцарии), чем сторонников намы-
168
ливания в ванночке (Вернер Катель, Соле-Спрангер, С. Либе, Б. Спок,
Сильвер и Кемпе, Ж. Гаарер и пр.). Мы сделали это широкое отступле-
ние потому, что у патронажных сестер не существует общего мнения по
этому вопросу. Поэтому мать должна сама выбрать наиболее подходя-
щий для нее метод.
Рекомендуется, чтобы первое купание произвела патронажная сес-
тра или опытная родственница (бабушка и т.д.).
а) Первый метод. Намыливание новорожденного производится вне
ванночки, на столе для пеленания. На матрацик этого стола (или на’ сло-
женный плед) кладется каучуковая или пластмассовая клеенка, которая
покрывается согретой простыней. На нее укладывают ребенка, которого
раздевают и накрывают одной нагретой пеленкой.
Намыливают хорошо ребенка перчаткой, которую предварительно
смачивают (в воде из ванночки) и выжимают (чтобы из нее не текла вода).
Сначала намыливают головку (которая поддерживается левой рукой
матери), в следующем порядке: правое ухо, макушка, левое ухо и шея,
следя за тем, чтобы мыльная пена не попала в глаза. Намыленную таким
образом головку покрывают углом простыни не закрывая глаз и лица.
Затем обнажают туловище ребенка, поворачивают его слегка на правый
бок и в этом положении намыливают: спинку (до бедер), левую боковую
часть туловища, подмышку, плечо и левую руку. После этого ребенка
поворачивают на спину и намыливают: грудь, живот (до пупка), правую
боковую часть туловища, подмышка, плечи и правая рука. Намыленные
части быстро покрывают простыней и обнажают нижние конечности, кото-
рые намыливают от подошв к бедрам, каждую по очереди; наконец намы-
ливают нижнюю часть живота, половые органы, ягодицы и, в конце,
область заднего прохода. У девочек половые органы обмывают стериль-
ным компрессом предварительно смоченным в чистой воде или в настое
ромашки; слегка раздвигают губы вульвы и легко проводят спереди назад
смоченным компрессом.
Во время намыливания кожу слегка растирают. Надо раскрывать
только ту часть тела, которую предстоит намылить.
Волосянный покров головы моют три раза в неделю.
После завершения намыливания, за исключением лица, простыню
снимают, берут ребенка на руки и осторожно погружают в воду, поддер-
живая его нижеуказанным приемом. Правой рукой удаляют мыло со всей
поверхности тела, нежными движениями, в том же порядке, в котором
происходило намыливание. Ребенок не должен оставаться в воде более
3-х минут. Этот метод можно применять только до 5—6 месяцев.
б) Второй метод. Ребенка раздевают на столе для пеленания, а
грязное белье кладется в специально приготовленное для этого ведро.
Если ребенок испачкан испражнениями предварительно очищают яго-
дичную область влажной тряпкой (смоченной в мыле), которую уже не
используют для купания.
Ребенка погружают в ванну, обхватывая левой рукой левую подмыш-
ку ребенка (4 пальца достигают подмышечной впадины, а большой палец
окружает снаружи плечо). Затылок и голова опираются на предплечие.
Правой рукой поддерживается ягодичная область или же обхватываются
большим пальцем и средним пальцем ножки ребенка на уровне лодыжек,
причем указательный палец помещается между обеими внутренними ло-
дыжками (рис. 75)* После того как ребенок был осторожно погружен в
169
воду, ножки оставляют свободными, в то время как головку и туло-
вище продолжают поддерживать левой рукой и предплечием; правая
рука остается свободной для мытья ребенка. Надо следить за тем, чтобы
плечи были покрыты водой — для того чтобы ребенку не было холодно.
Для купания пользуются перчаткой или куском мягкого .полотна,
которые хорошо выжимают и затем намыливают (рис. 76); некоторые ма-
тери предпочитают мыть
ребенка голой, хорошо на-
мыленной, рукой. Во вся-
ком случае, ребенка не
следует намыливать непос-
редственно мылом. Мягки-
ми, круговыми движения-
ми намыливается тонким
слоем вся поверхность те-
ла, в следующем порядке:
голова (от лба к затылку,
следя за тем, чтобы не по-
падало мыло в глаза, а вода
в уши; затем сейчас же по-
лоскают), шея, подмышки,
верхние конечности, гру-
дь, живот и нижние коне-
Рис. 75 — Погружение ребенка в ванночку.
Рис. 76—Положение ребенка в ванночке. Обмывание передней частд тела.
чности. Намыленные участки сейчас же полощаются. После этого, ребенка
поворачивают лицом вниз при помощи правой руки, которая обхватывает
правое плечо; шея и подбородок опираются на левое предплечие (рис.
77). Спину, половые органы и область заднего прохода (особенно тща-
тельно межягодичную складку) намыливают и затем полощают.
Независимо от применяемого метода и от возраста грудного ребенка,
половая область и область заднего прохода обмываются последними. У
девочек обмывание и вытирание делается всегда спереди назад (никогда
в противоположном направлении), так как существует опасность занесе-
ния микробов из области заднего прохода в влагалище или уретру, с их
последующим инфицированием.
У более старших грудных детей, за ванной может следовать душ
тепловатой водой. •
170
Некоторые матери уделяют особенное внимание родничкам грудного
ребенка во время купания, а другие вовсе не моют роднички, чтобы «не
ранить ребенка». Это необоснованное опасение! Мозг ребенка хорошо
защищен толстой и прочной оболочкой (как брезент), так что его нельзя
поранить во время ванны. Очень важно, чтобы кожа головы хорошо про-
Рис. 77— Обмывание дорзальной части тела.
мывалась, во избежание образования корочек. Впрочем, мытье головы
мылом 2—3 раза в неделю вполне достаточно.
Продолжительность купания должна быть как можно более корот-
кой, в особенности у малых грудных детей, для которых она не должна
превышать 5 минут при первом методе (2 минуты на намыливание и 2—3
минуты для обмывания в ванночке) и 5—7 минут при втором методе. У
грудных детей старше 8 месяцев купание может продолжаться 10—15
минут.
Для более старших грудных детей, купание является и предлогом
для игры.
Что значит если ребенок плачет во время купания? Некоторым груд-
ным детям вначале не нравится купаться. В таких случаях продолжит-
ность купания можно сократить до минимума. Все же,-даже если ребенок
плачет, его надо купать ежедневно.
Возможно, что ребенок чувствует себя в ванне неуверенно, благодаря
какой-нибудь ошибке, которая его напугала. Мать должна обладать
ловкостью, выполнять все движения уверенно, но ни в коем случае резко;
мягко, но без колебаний. Только тогда ребенок получает уверенность,
что он находится в хороших руках. Если все протекает правильно, любой
ребенок со временем полюбит купание.
Купание становится легким для матери и приятным для ребенка, когда
исчезает положение сгибания (флексии) и ребенок начинает спонтанно
двигать конечности. «Работать педалями» в воде — большое удоволь-
ствие. Дети постарше даже приветствуют купание взрывом радости.
Главней мерой предосторожности является: не оставлять ребенка
одного в ванночке (опасность утонуть!) или на столе для пеленания (ре-
бенок может сдвинуться у упасть на пол!) если мать обязана по той или
иной причине прервать купание или пеленание.
Г) Обтирание (тампонирование). Вынутого из ванны ребенка заво-
рачивают в предварительно нагретую купальную простыню (рис. 78).
Его не надо «вытирать », так как это может привести к ранению кожи и
вызывать неприятные ощущения, которые влекут за собой боязнь перед
всяким купанием или просто мытьем тела. В сущности, полотенце мягко
171
проводят по телу и тампонируют им тело. Все складки кожи (подмышки,
шея, паховая область, складки на ляжках упитанных грудных детей,
пупочная зона) растягиваются и тщательно тампонируются. Влажность
способствует образованию интертриго (рис. 79).
Д) Припудривание имеет своей целью сохранять чистую кожу и смяг-
чить трение внутри образованных кожей складок. Следует припудривать
Рис. 78 — Обтирание ребенка после купания.
Рис. 79—Кружками обозначены участки, предрас-
положенные к образованию интертриго (сочащиеся
поражения в кожных складках).
все участки, где соприкасаются две кожные поверхности: позади ушей,
на шее, подмышки, локтевая складка и подколенная ямка. Вульварную
область не надо припудривать. Надо следить, чтобы пудра ложилась
очень тонким слоем, так как маленькие комочки раздражают кожу. При
следующем купании надо удалять все остатки пудры. Не рекомендуется
употреблять пшеничную муку и все пудры, имеющие в основе крахмал,
так как они ферментируют и вызывают поражения кожи. Обычно упо-
требляются: простой тальк, пудра Сапросан и детская пудра «Нивея».
Е) Паховые складки, промежность и ягодицы смазываются тонким
слоем предварительно кипяченного растительного масла (лучше всего!),
172
или разжиженной пастой) (по рецепту врача), мазями Жеколан, Кута-
ден или Жекозинк.
Мази с антибиотиками или с кортизоном, при длительном приме-
нении, благоприятствуют селекции определенных микробов или же зара-
жению микроскопическими грибками ( «кожные микозы»).
294. Уход за лицом. После обмывания, высушивания, припудрива-
ния и смазывания (все эти операции производятся быстро, умело и мягко),
ребенка немедленно пеленают в предварительно нагретые и находящиеся
под рукой пеленки.
Для лица используется теплая вода, из сосуда специально предназ-
наченного для этой цели, и перчатка (другая, чем для остальных частей
тела) или кусок мягкого полотна (предпочтительно кусок стерильной
марли) или вата. Не применяется мыло. И для лица также не следует
пользоваться губкой.
а) Мытье лица начинается с глаз. Для этого используют тампон из
ваты или стерильный компресс, смоченный в теплой воде. Глаза выти-
раются по очереди, идя от наружного угла к внутреннему (см. рис. 80),
причем лицо ребенка повернуто в сторону обмываемого глаза. Надо
пользоваться отдельными тампонами для каждого глаза. Если имеются
гнойные секреции из глаз, надо промывать глаза настоем ромашки перед
общей ванной, во избежание перехода инфекции на окружающие участки
кожи.
б) Очистка носа производилась в прошлом скрученными ватными
тампонами в виде маленьких сигар, которые вводились в носовую полость
вращательными движениями всегда по направлению спереди назад а не
кверху (см. рис. 81). Было, доказано, что посредством ватных тампонов
часто вводятся в нос грудных ребенок микробы, которые могут вызывать
иногда тяжелые инфекции (фурункулы, этмоидиты). Более того, случается,
что в носу остаются ватные ворсинки, которые, из-за местного раздра-
жения вызывают чихание и секрецию из носа. Известны случаи удушья
у грудных детей благодаря аспирации остатков ватных тампонов из носа.
Рис. 81 — Очистка носа.
Рис. 80 — Промывание глаз.
Поэтому лучше, после введения капель физиологического раствора в
носовые отверстия (который смывает и смягчает секреции), отсасывать
эти секреции небольшой резиновой грушей. Некоторые врачи еще рекомен-
дуют использование тампонов для грудных детей с вязкими носовыми
секрециями, образующими корочки. Тампон смачивается сперва в физио-
логическом растворе; после смягчения и удаления корочек, слизистую
173
оболочку ноздрей хорошо прочищают 2—3 тампонами ваты смоченными
в настое ромашки. Недавно появились в продаже стерильные ватные па-
лочки, изготовленные и упакованные в специальных коробках.
Ватные тампоны скручиваются заранее умелым лицом хорошо вымы-
тыми руками, движением, напоминающим ручное скручивание папиросы.
Тампоны надо хранить в стекляном или пластмассовом сосуде (вымытом,
пропарен ом и высушеном) с крышкой.
в) Очистка ушей. У новорожденного уши надо чистить раз в несколь-
ко дней; у более старшего грудного ребенка — ежедневно. Хорошо скру-
ченные, тонкие, длинные тампоны' осторожно вводятся вращательными
движениями в слуховой канал, в то время как другой рукой слегка оття-
гивается ушная раковина вверх и назад (см. рис. 82). Зонды или пин-
цеты используются только врачом ЛОР-специалистом. Ни в коем случае
нельзя применять спички, зубочистка, шпильки для волос или другие
обернутые ватой острые предметы.
Далее надо хорошо очистить все складки и извилины ушной рако-
вины. В конце надо протампонировать ватой как ушную раковину, так
и заднюю ушную борозду, с тем чтобы высушить малейшую влажность.
Не следует обтирать или мыть полость рта, которая будучи покрыта
очень тонкой слизистой оболочкой легко подвергается ранению.
295. Уход за ногтями. У переношенного новорожденного ногти бы-
вают длиннее кончиков пальцев. Если ногти слишком длинные, ребенок
может себе поцарапать главным образом лицо. Еще с первых дней после
рождения мать должна следить, чтобы ногти никогда не были длиннее
кончиков пальцев руки или ног. В некоторых селах существует суеве-
рие, что обрезывание ногтей вредит ребенку. ’Патронажная сестра должна
убедить мать не поддаваться таким суевериям, а также и боязни пользо-
ваться ножницами для маленьких и тонких пальцев ребенка. Надо пред-
почитать маленькие острые ножницы, с закругленными концами. Ногти не
следует подстричь очень коротко во избежание образования «вросших »
ногтей и заусениц. Ногти на палъиах рук следует округлять, а на ногах
обрезать под прямым углом. Головку ребенка надо поворачивать в проти-
воположную сторону от руки, на которой обрезаются ногти с тем, чтобы
кусочки ногтей не попадали в рот, глаза или нос ребенка.
Лучше всего подстричь ног-
ти после ванны. Вечером можно
смазывать вокруг ногтей детс-
ким кремом или прокипяченным
v ф ^Як растительным маслом, чтобы но-
I гти всегда оставались мягкими,
'к \ ЯЛ У грудных детей, которые
начинают ползать, ногти следует
чистить деликатно, при помощи
у ЯНН тонкой пилочки для ногтей, а
руки следует обмывать по нес-
Рис. 82— Очистка ушей. колько раз в день и обязательно
перед едой.
Для нервных грудных детей, которые царапают себе лицо, можно
изготовлять рукавички вроде маленьких мешочков, из байки или мяг-
кого полотна, которые завязываются на суставе кисти.
296. Уход за кожей головы. После купания, одевания и надлежа-
щего ухода за лицом, глазами, носом, ушами и ногтями, приступают к
174
последнему этапу ежедневной гигиены тела: уходу за волосами. Какими
бы редкими и маленькими ни были волосы ребенка, их надо ежедневно
причесывать щеткой для волос (лучше всего с ручкой, с тонкой, мягкой и
легко моющейся щетиной). Причесывание производится мягкими движе-
ниями по направлению роста волос, до тех пор пока волосы не стано-
вятся гладкими и блестящими. Если кожа головы слишком жесткая,
можно втирать до причесывания несколькими каплями прокипяченного
растительного масла (оливкового или подсолнечного).
Если замечается предрасположение к экземам и образованию коро-
чек, кожу головы смазывать за 10—12 часов до купания 0,5—1% сали-
циловым вазелином (по рецепту врача); в результате смазывания салици-
ловой мазью, корковые отложения смягчаются и их можно удалить в
значительной’ мере причесыванием. После этого голову моют водой и
мылом. В случае необходимости голову можно смазать очень тонким слоем
растительного масла. Во всяком случае предрасположение к экземам и
образованию корочек не надо оставлять без внимания, потому что оно
может приводить к серьезным и мучительным поражениям кожи головы,
часто в сочетании с инфекциями.
Мягкая часть черепа (родничок) причесывается щеткой, как и осталь-
ная часть головы; нет никакого основания бояться, что можно поранить
мозг в этой зоне!
У больных детей, которым нельзя делать общую ванну, следует раз
в несколько дней тщательно очистить кожу головы смоченным компрессом,
чтобы удалять следы пота и загрязнения, затем вытирать избыток влаж-
ности и причесывать волосы гребнем или щеткой.
Пеленание
297. У грудных детей выделение мочи и фекалий происходит непроиз-
вольно. Эти экскреции надо перехватывать таким образом, чтобы они не
пачкали постель ребенка. С этой целью используются с самых давних
времен пеленки, которые меняются всякий раз когда они загрязняются.
В первые недели жизни пеленание служит и для поддержания нормальной
температуры тела. Путем правильной смены пеленок предупреждается
появленив раздражений и инфекций кожи. Мать должна усвоить правиль-
ный прием пеленания и следить за своевременной сменой пеленок. При
каждой смене следует пользоваться чистым бельем: вываренным, высти-
ранным мылом, хорошо прополощенным, сухим (предпочтительно высу-
шенном на свежем воздухе), выглаженным и нагретым перед пеленанием.
Ошибки, совершаемые при пеленании ребенка и вызывающие его
заболевание, а в особенности возникновение ягодичной эритемы, вклю-
чают:
— использование пропитанных мочей пеленок и высушенных без
всякой стирки;
— использование выстиранного, но не вываренного после этого белья;
— использование недостаточно прополощенного белья, пропитан-
ного мылом или другими моющими средствами (детергентами);
— использование жестких пеленок, либо из-за качества полотна,
либо вследствие накрахмаливания или пропитывания мочей;
— использование пластмассовой клеенки в непосредственном кон-
такте с кожей ребенка;
175
— клеенка или пластмассовый материал, прокладываемые между
пеленками вокруг тела ребенка препятствуют проветриванию кожных
покровов;
— хранение чистого белья в негигиенических условиях или же в
контакте с грязными пеленками;
— пеленание ребенка без предварительной очистки ягодичной об-
ласти от остатков фекалий, а кожных складок — от ранее наложенной
пудры;
— привычка покрывать голову ребенка чепчиками в комнате, неза-
висимо от существующей в ней температуры;
— использование слишком большого количества пеленок для пеле-
нания.
Техника пеленания представляет различия в зависимости от возраста
и степени развития ребенка; техника пеленания новорожденного отли-
чается от техники, применяемой для более старшего грудного ребенка.
В первые недели жизни новорожденного пеленают несколькими слоями
пеленок во избежание простуды. В дальнейшем, учитывая возрастающую
потребность в движении ребенка, надо отказываться от наружных пе-
ленок, а внутренние приспособляются в виде штанишек, поверх которых
надеваются длинные штанишки с колготками ( «спецовка »). Рекомендуется
также пользоваться спальными мешками, которые позволяют свободно
сучить (педалировать) ножками или двигаться.
Когда ребенок начинает сучить ножками, а температура в комнате
превышает 22°С, его надо оставлять с непокрытыми нижними конечно-
стями, обутыми только в колготки, в сорочке с короткими рукавами и,
разумеется, с непокрытой головой.
Резиновая клеенка или пластмассовые листы надо использовать с
осторожностью, так как они препятствуют проветриванию кожи если
ими пользуются неправильно. Клеенка не должна быть больше чем 40/
40 см и должна служить исключительно для защиты спальной простыни
и одежды матери (сестры), когда последняя держит ребенка на руках.
Если клеенку прокладывают между двумя пеленками, ее края не должны
соединяться на животе ребенка, а находиться на расстоянии по крайней
мере 15 см, чтобы не вызывать перегревание.
Постельную клеенку (под простыней) надо расстилать так, чтобы
она не доходила под голову ребенка, а только до уровня плечиков. Не-
редко появляются абсцессы на затылочной области вследствие именно
таких ошибок.
При выборе метода пеленания надо всегда иметь в виду возрастные
особенности.
а) Пеленание малого грудного ребенка (0—3 месяца). Необходимое
белье приготовляют следующим образом (рис. 83): на столе для пеленания
расстилают большую, прямоугольную пеленку из тонкой (бумазеи) или
толстой байки. На нее кладут сперва клеенку, затем малую квадратную
пеленку (из полотна или байки), таким образом, чтобы ее верхний край
приходился примерно на 10 см ниже верхнего края большой пеленки.
Затем следует треугольная пеленка, полученная в результате сгибания
по диагонали большой квадратной клеенки; она кладется большой сторо-
ной на 5 см ниже верхнего края малой пеленки, верхушкой направленной
вниз.
Когда ребенка надо сменить полностью, следует приготовить и
сорочку, рукава которой просовывают через рукава распашонки. В
176
первую очередь надевают сорочку, затем следует пеленание. Для наде-
вания сорочки (рис. 84) патронажная сестра (или мать) собирает рукав
гармошкой, затем просовывает указательный и средний палец через
цижню часть рукава и схватив кулачок ребенка подтягивает его через
рукав. Сорочка и распашонка завязываются на плече тесемками.
Рис. 83 — Подготовление пеленок для Рис. 84 — Одевание рубашки,
пеленания.
После этого следует собственно пеленание. Для этого ребенка укла-
дывают на приготовленные пеленки таким образом, чтобы ягодичная
области находилась примерно посередине треугольной пеленки, а верхний
край большой пеленки находился на уровне подмышек. Нижний угол
треугольника протягивается между ножек ребенка кверху, на живот
(рис. 85); затем правый угол протягивается через живот влево, а левый
угол вправо (рис. 86 и 87), так, чтобы оки были хорошо растяуты и глад-
ко лежали на спинке, но не слишком тесно. Следует затем маленькая
квадратная пеленка; обе стороны перетягиваются через живот, причем
нижняя часть должна оставаться свободной. Клеенку подтягивают таким
же образом к животу (рис. 88). Между обоими ее краями должно оста-
ваться расстояние в 16—15 см. Недопустимо, чтобы клеенка обворачи-
вала полностью тело ребенка, потому что это ведет к перегреву и раздра-
жению кожных покровов благодаря сохранению влажности. Единствен-
ной целью клеенхи является защита большой бумазейной (байковой)
пеленки от слишком частого увлажнения. Поверх клеенки натягивается
сорочка и хорошо приглаживается, чтобы не оставалось никаких складок;
ее нижний край можно слегка отвернуть (во избежание мокроты), а угол
сорочки вводится под зтот край закрепляя ее таким образом. После этого,
ребенка заворачивают в большую пеленку: сначала правую сторону
перетягивают влево (рис. 89), затем распрямляют колени ребенка и сги-
бают нижний край пеленки оставляя между согнутым краем и коньчиками
пальцев расстояние примерно в ладонь, что обеспечивает ребенку сво-
177
боду движейий (рис. 90), наконец перетягивается и левая сторона вправо
и как можно больше назад (рис. 91). Если пеленание выполнено правильно,
видимая сторона большой пеленки находится сзади ребенка. Поверх этой
пеленки натягивается распашонка и прикрепляется таким же образом
как и сорочка. Нет надобности перевязывать ребенка поясом или куша-
ком («чтобы ножки были прямыми»). Использование обычных булавок
Рис. -85, 815, 87 — Техника пеленания младшего грудного ребенка.
запрещается; в настоящее время появились специальные английские
булавки для пеленания детей.
Этот метод пеленания применяется главным образом для малых
грудных детей, в семье и в холодное время.
178
После ванны, в особенности когда в комнате не очень тепло, малого
грудного ребенка следует пеленать по вышеуказанному методу, но с
небольшой разницей: вместо того, чтобы оставлять ручки свободными,
их можно закрепить вдоль туловища при помощи большой бумазейной
Рис. 88, 89, 90, 91 — Техника пеленания младшего грудного ребенка.
(байковой) пеленки. Ребенка можно затем уложить в спальной мешок,
который завязывается на плечах.
У новорожденного ребенка с незаживленной пупочной раной надо
обеспечивать защиту пупочной перевязки. Для зтого рекомендуются
варианты вышеописанной техники: треугольная пеленка складывается
еще раз, в результате чего получается треугольник с 4-я слоями полотна,
179
который хорошо всасывает влажность; его размеры достаточны для
новорожденного ребенка. Верхушка треугольника проводится между
ножек на живот. Один из боковых углов протягивается поперек паховой
складки под противоположное бедро. Затем находящаяся на животе
верхушка удаляется с пупочной области и отворачивается вниз, к облести
половых органов. Второй боковой угол надо перетянуть гладко через
живот к спине. Таким образом вся моча абсорбируется при испускании,
а пупочная область оказывается защищенной. Следующие моменты пеле-
нания те же, что и для вышеописанной техники пеленания.
В случае грудных детей с весьма чувствительными кожными покро-
вами, с ягодичной эритемой и вообще в случае больных грудных детей
следует отказываться от клеенки. Ребенка пеленают только в треуголь-
ник, квадратную пеленку и в большую бумазейную (байковую) пеленку.
Клеенку можно расстилать, п'ри необходимости, поверх тюфяка и покры-
вают обычной пеленкой. При таком варианте ребенок легче спеленут,
а влажность в меньшей мере сохраняется на теле; однако при этом тре-
буется намного больше пеленок.
б) Пеленание недоношенного ребенка. Приготовляются следующие
пеленки :
— квадратная бумазейная пеленка;
— другая бумазейная пеленка, расстеленная углом поверх первой
(которой покрывают верхние конечности и голову ребенка);
— тонкая полотняная квадратная пеленка;
— треугольная пеленка.
Техника пеленания та же, что и у доношенного новорожденного, с
той разницей, что верхний отогнутый угол расстланной углом байковой
пеленки покрывает головку в виде косынки, а боковые углы обворачи-
ваются вокруг ручек и туловища.
Пеленки следует предварительно согревать. Если недоношенный
ребенок очень маленький (менее 2000 г), головку, ручки и ножки надо
надежно защищать от простуды. С этой целью для него изготовляют
ватные шапочку, рукавички, пинетки.
Пеленки из искусственного полотна очень практичны, так как благо-
даря им осуществляется экономиябелья и трудадля матери, связанного со
стиркой большого количества пеленок. Они хорошо абсорбируют влагу,
мягкие и легкие в употреблении а после употребления их выбрасывают.
Штанишки из пластмассы следует по возможности избегать, так
как они препятствуют дыханию кожи и регулированию температуры,
благоприятствуя появлению раздражений и ягодичной эритемы. Ими
следует пользоваться только в особых случаях (путешествия, прогулки)
(рис. 92). В случае ягодичной эритемы или кожных инфекций пластмассо-
вые штанишки строго противопоказаны.
Головка ребенка остается непокрытой пока он находится в комнате
или когда температура на дворе превышает 25°С.
Смена грудного ребенка
298. Белье и пеленки ребенка меняют после купайия и в течение дня,
если он их испачкал. Однако для этого не существует твердого правила.
Некоторые грудные дети мочатся по 10—20 раз в день, но это не значит,
что их надо менять каждый раз. При более обильных мочеиспусканиях
смена пеленок обязательна. При меньших количествах мочи, а главное
180
когда ребенок спит, смена откладывается до пробуждения. К тому же
не следует забывать, что более частые смены способствуют потере тепла,
а для матери это означает дополнительную и бесполезную нагрузку по
стирке паленок. Однако после испражнений, смену белья следует произ-
водить немедленно.
Грудных детей с экссудативным диатезом (желтые корочки на коже
головы и бровях, краснота на кожных складках) надо менять чаще, так как
их покровы более чувствительны к влаж-
ности и к раздражающим агентам. Счи- f
тается, что грудного ребенка приходится I I
менять примерно 7—10 раз в день. X ё • F
Как следует поступать если у ребенка
грязные пеленки в час кормления? В
случае малых грудных детей, учитывая
их более выраженную тенденцию к сры-
гиванию, смена производится предпочти- I |
тельно перед кормлением, во избежание | 1
манипуляций после приема пищи. Осталь-
ных можно менять после кормления, тем f- я
более, что у некоторых детей бывают
мочеиспускания и испражнения именно / \
во время кормления. \ I /
При каждой смене пеленок ребенка \ k j /
следует обмывать концом смоченной пе- s* У (
ленки, а затем высушить при помощи о—
тампонирования. После стула кожу обмы- Рис 92 — Пластмассовые пла-
вают теплой водой и смазывают расти- нишки.
тельным маслом.
Пеленки, загрязненные мочей и фекалиями, следует держать в от-
дельных ведрах по стирки и. вываривания.
299. Припудривание. По случаю пеленания производится припудри-
вание области половых органов и заднего прохода, а также и складок.
Для этого надо пользоваться специальной коробкой с дырчатой крышкой,
но ни в коем случае пуховкой. Складки припудриваются при помощи
конца сухой пеленки, на который наносится тонкий слой пудры (см. и
пункт 293 Д/
Наполненная пудрой коробка — не игрушка для ребенка; она может
открыться и пудра может попасть в дыхательные пути ребенка, что может
вызвать смерть путем удушья!
300. Одежда ребенка для прогулки. Если ребенка выносят на балкон
или в сад, или же его вывозят на прогулку в холодную погоду, ему сле-
дует надевать шерстяную кофточку и шапочку. Многие грудные дети не
переносят шерсти прямо на коже; поэтому мать должна позаботиться,
чтобы у шеи, манжетов или на уровне шнурка от шапочки шерсть не
соприкасалась с кожей. Затем ребенка укрывают шерстяным или пуховым
одеяльцем.
В теплые солнечные дни ребенка не надо одевать в шерстяные вещи.
Летом головку надо защищать от прямого действия солнечных лучей
или от ветра чепчиком, шляпкой или шапочкой светлого цвета и подхо-
дящих для ребенка размеров.
181
301. Вынос ребенка во двор, на воздух и солнце. Для нормального
развития ребенка в любом возрасте, воздух и солнце имеют особенно
важное значение. Все, кому приходилось ухаживать за растениями или
животными, знает, что они увядают или не развиваются без воздуха и
солнечный лучей. Цветы, которые содержатся в темных непроветриваю-
щихся помещениях, становятся желтыми, вялыми и хилыми. Детёныши
животных, которых содержат только в хлеве остаются маленькими, тще-
душными, с тонкими костями, с взъерошенными и хрупкими волосами.
Нечто подобное происходит и с грудными детьми, которым не обеспечи-
вают свежий воздух, свет и солнце. Несмотря на это, существуют семьи,
которые в течение зимы не выносят детей на двор целыми неделями или
даже месяцами, боясь, чтобы они не «простудились». Напрасно этим
детям обеспечивают хороший уход, кормление грудью, напрасно их
меняют и купают в положенное время; если их лишают пребывания на
чистом воздухе и солнечных лучей, они увядают как цветы.
Солнечные лучи имеют большое значение для развития организма
ребенка; особенно важное действие оказывают ультрафиолетовые лучи,
которые способствуют синтезу витамина D (который, как известно, пре-
дупреждает возникновение рахита). Солнечные лучи проникают и в поме-
щении, но в значительно меньшем количестве. Ультрафиолетовые лучи
не проходят через оконное стекло, а открытое окно не может полностью
заменить прогулку на свежем воздухе. Ребенка выносят на двор не только
для солнца, но и для движения воздуха (не ветра), движений и качаний
коляски, шелеста листвы деревьев на аллеях, по которым его провозят,
и для вариации температуры (что, помимо закаляющего действия, способ-
ствует также и успокоению ребенка). Ребенок, которого держат на све-
жем воздухе, становится более устойчивым к инфекциям, хорошо растет,
труднее заболевает и легче выздоравливает. Закаленный организм легче
приспособляется к переменам температуры: не получает насморока, не
синеет и не дрожит когда его меняют в более прохладном помещении; он
любит купаться и ему можно раньше делать душ.
Грудной ребенок, подвергаемый действию свежего воздуха (ежеднев-
ные прогулки, сон на веранде и т.д.) долго и спокойно спит, хорошо ест,
отличается живостью.
а) Можно ли выносить новорожденного на двор? В первые четыре
недели жизни человеческое существо нуждается в постоянных условиях
среды, прй температуре в 20—22°С, без нарушения сна и без изменения
среды или ухаживающего за ними лица. Мать еще не оправилась после
родов и ей следует избегать усилия, связанного с выводом новорожден-
ного на прогулку. Ребенок нуждается теперь в первую очередь в покое,
в питании по желанию, — он просит еду в неурочное время. Изменения
температуры, движение воздуха и ультрафиолетовые радиации возбуж-
дают и являются слишком большой нагрузкой для новорожденного.
В принципе, в летнее время, доношенного здорового новорожден-
ного можно выносить на двор спустя две недели после рождения, а зимой,
через 4 (6) недель. Недоношенных детей следует летом выносить после
4 недель жизни и когда их вес превышает 2500 г; зимой их следует выно-
сить на 8—10-й неделе.
В первые месяцы жизни грудного ребенка можно выносить во двор
если в комнате прохладнее чем на дворе или, наоборот, если в доме духота,
а на дворе в тени воздух приятнее. Разумеется, для прогулки выбираются
182
защищенные от ветра и пыли места, а летом, если температура выше
22°С, ребенка надо держать только в тени.
б) Вынос на двор делается прогрессивно, с осторожностью. Наи-
большие трудности при выносе на двор возникают с грудными детьми,
которых держат в перегретых (свыше 24°С) и непроветренных помеще-
ниях и/или с теми, которых слишком кутают, держат с чепчиками на
голове, с теплыми кофточками, свитерами и укутанными в одеяльце с
руками, связанными под одеялом.
Следовательно, чем меньше грудной ребенок и чем больше разница
между температурой в помещении и на дворе, тем осторожнее надо вы-
носить ребенка на воздух. С момента выноса на двор за ребенком надо
внимательно следить: если он плачет, если он станорится бледным или
синеет, прогулку на воздухе следует прекратить. Когда ребенок засы-
пает надо за ним внимательно следить, так как мы не можем отдавать
себе отчета, холодно ли ему или жарко. Зимой, если ребенок становится
бледным или посинел, а ножки похолодели (если у него нос или руки
холодные ато не значит, что ему холодно), его надо лучше укрыть или
внести в дом.
Существуют грудные дети, которые попадая на двор, становятся
бледными, но сохраняют живость, хорошее общее состояние, а нижнии
конечности остаются теплыми; таких детей надо выносить на двор с осто-
рожностью, вначале на короткое время, а затем постепенно, по немного
увеличивать время, но только при хорошей погоде.
Летом надо следить, чтобы ребенок не раскраснелся, чтобы не потел
и чтобы у него не засыхали губы.
Реконвалесцентных или больных детей можно выносить во двор
только с большой осторожностью и с разрешения врача.
в) С октября до апреля ребенка выносят на воздух постепенно.
Вначале его следует держать перед открытым окном несколько минут;
за 3—4 дня зто время увеличивается до четверти часа, а на следующем
этапе, в течение &—7 дней корзинку с ребенком помещают около откры-
того окна в течение 1/2 часа. Лишь после этого,_то есть когда ребенок
достиг 4—5-недельного возраста, его выносят во двор, сначала на 5 минут,
на четверть часа, затем на 1/2 часа и наконец на максимум 4—2 часа.
Здорового, неукутанного грудного ребенка, которого содержат в ком-
натах с постоянной и умеренной температурой (1&—20°С) можно со вре-
менем держать на дворе и в мороз (до -—5°С) в течение 2—2J/2 часов.
В случае сильного мороза ребенка выносят на более короткое время,
но два раза в день.
Ребенку надевают два шерстяных жакетика и перчатки, которые
ребенок не может снять, а на голову — поверх хлопчатобумажного чеп-
чика — шерстяную шапочку. Ребенка покрывают теплым шерстяным
пледом или пуховым одеялом. Мы не советуем повязывать ребенку рот и
нос, так как это препятствует процессу закаливания и мешает дышать.
Лицо должно оставаться открытым. Однако, если на дворе очень холодно
и ребенка держат дольше на морозе, следует класть в коляску, вдоль
нижних конечностей, вне одежды ребенка, две прочно завинченные бу-
тылки с теплой водой, следя за тем, чтобы не произошло ожогов кожи
ребенка из-за утечки горячей воды или вследствие прилягания бутылок
непосредственно к коже ребенка.
Когда бывает особенно холодно, в разгаре зимы, а ребенок начал
сучить ножками, ручками и/или поворачиваться на бок, его следует по-
183
мещать в стеганный или изготовленный из шерстяной ткани мешок, в
котором он может свободно болтать ножками и ручками. В отсутствие
мешка, ребенка надо хорошо накрыть, до шеи, теплым шерстяным пледом.
Если ребенок хорошо одет и накрыт, под действием холодного свежего
воздуха он быстро засыпает.
Зимой ребенок может оставаться и на солнце, так как солнечные
лучи не настолько сильные, чтобы вызывать инсоляции, но зато теплые.
Осенью и в некоторые теплые зимние и весенние дни, по мере того как
погода становится теплее, надо снимать мешок, а затем перчатки и заме-
нять их шерстяной вязанкой или более тонким мешком, только для ног.
Далее снимают шапочку, оставляя только чепчик, а если на дворе тепло
(выше 16°С) надо отказаться и от шерстяной вяЗанки и от мешка для ног,
оставляя ребенка в обычном жакетике и в чулках-панталонах или в ком-
бинезоне.
г) Весной и летом. Начиная с мая-июня и до сентября, если на дворе
теплая и ясная погода, вынос на воздух делается как указано выше, но
начинается раньше и прогрессирует намного быстрее. На 2—3 неделе
жизни ребенка следует держать на дворе 15 минут. Если он не проявляет
беспокойства и не замечается никакого тревожного признака в его общем
состоянии, ребенка следует держать на воздухе 30 минут на следующий
день, 1—2 часа на третий день, весь промежуток между кормлениями
на 4-й день, а затем, если это возможно, ребенок может оставаться на дворе
с утра до вечера.
В. период привыкания к воздуху, с целью предупреждения ожогов
лица и/или перегревания (тепловой шок, острое обезвоживание) не раз-
решается подвергать ребенка прямому действию солнца. Когда на дворе
слишком жарко, ребенка выносят только по прохладе, предпочтительно
с утра между 7 и 10, а вечером между 17 и 20 часами. Если внешняя тем-
пература выше 27°С в тени, ребенка следует держать в прохладной ком-
нате, легко одетым и давать ему пить чай или фруктовые соки. Когда
солнце бьет с силой в балкон, защищенный крышей и занавесой или же в
остекленную веранду, температура воздуха может сильно повышаться
(опасность перегрева). Поэтому следует точно проверять температуру
воздуха.
Если ребенка провозят во время прогулки коляской по местам прямо-
освещенным солнцем, без тени, следует надевать ему на голову шапочку
или шляпку светлого цвета с широкими полями и при надобности затя-
нуть крышу коляски. Надо следить, чтобы слишком яркий свет или
солнечные лучи не падали ребенку в глаза, а из-за спины. Чтобы ребе-
нок легче привыкал к свету и солнцу, его не надо держать в темных
комнатах, с затянутыми занавесами или шторами.
Как дома, так и на дворе ребенка не надо слишком кутать или пеле-
нать туго, чтобы давать ему возможность двигаться. Ручки следует оста-
влять свободными. Ребенка надо одевать в костюмчик—модели спецовка—
— и сорочку. По мере того как на дворе становится теплее, ручки надо
оставлять непокрытыми (засучивать рукавчики или пользоваться сороч-
ками или жакетиками с короткими рукавами), потом чулки-штанишки
заменяются короткими штанишками (или трусиками) и носочками;
далее, если на дворе жарко, снимаются и носочки, с тем чтобы ножки
были совсем голыми, а ребенок остается только в трусиках, сорочке с
короткими рукавами и если солнце слишком сильное — с шапочкой на
голове. До 3 месяцев ребенка не следует раздевать совершенно голым
184
во время его пребывания на дворе. Более старшему грудному .ребенку
снимают сорочку, затем трусики и он остается в конце совсем голым
на воздухе.
Против уколов насекомых (комаров, мух, пчел, ос, пауков) можно
покрывать куском марли корзину, кроватку или коляску ребенка, а на
окнах прикрепляют сетки. Не следует однако забывать, что оба эти ме-
тода препятствуют циркуляции воздуха, так что к ниЛ надо прибегать
только тогда, когда действительно существует опасность для ребенка
быть укушенным насекомыми.
д) При какой погоде можно выносить малого грудного ребенка во
двор ? Вообще малых грудных детей нельзя выносить на двор когда слиш-
ком холодно (более 4—6°С ниже нуля), сильный ветер, проливной дождь,
густой туман, а летом — в знойные дни или часы.
Однако следует подчеркнуть, что и к этим запретам надо сделать
некоторые поправки:
— Зимой, даже если холодно, а ребенок здоров и приучен к холоду,
его можно выносить на двор, в особенности если недавно выпал снег или
же стоит сухой мороз, без ветра и тумана.
— Если идет тихий не слишком густой дождь, ребенка можно выно-
сить во двор в крытой коляске.
— В осенние и в особенности в зимние месяцы бывает, что в течение
целых недель стоит туманная или облачная погода; даже и в такую по-
году здорового грудного ребенка можно выносить на воздух. Только
когда туман бывает слишком густым прогулка отменяется.
— При перемене погоды, сильном ветре (буре), грудного ребенка
нельзя выносить из дома. Зато при легком дуновении весеннего или осен-
него ветра, ребенок чувствует себя хорошо.
е) Часы для прогулок грудного ребенка на свежем воздухе зависят
от времени года, от климата и от свободного времени родителей. Ребенка
надо выносить на двор в то время дня, когда внешняя температура воз-
духа не отличается в значительной мере от температуры в помещении.
Зимой его надо выносить в обеденные часы; в середине лета — утром и
к вечеру, а весной и осенью — круглый день, при хорошей погоде. Утром
воздух чище, менее насыщен пылью, а в промышленных местностях —
менее загрязнен; поэтому следует предпочитать выносить ребенка по
утрам и до обеда.
В степных и холмистых местностях ребенка надо выносить на про-
гулку после первого кормления (7,30—11), в горных районах, к обеденному
времени (10,30—12), а на прибережье Черного Моря между 7,30 и 9,30
утра.
Было бы идеально, чтобы с весны до осени, в хорошую погоду ребенок
находился на воздухе целый день, чтобы он спал, ел, чтобы ему меняли
пеленки на дворе и чтобы только купание происходило в помещении. Во
время сильной жары ребенка следует держать на воздухе только утром
и вечером. С приближением осени, сокращается время пребывания на
дворе, так что в октябре оно длится только 3—5 часов.
В первые недели жизни грудного ребенка держат в корзинке, которую
помещают на скамейке в саду, на террасе или на балконе. Летом надо
предпочитать тенистое, прохладное место, а зимой — более защищен-
ное от ветра, но освещенное солцнем.
185
Коляска служит для того, чтобы вывозить ребенка в парк. Если
семья обладает квартирой с садом или если рядом с многоэтажным до-
мом имеются озелененные участки, отпадает надобность в «прогулках»
в коляске на большие расстояния. Такие прогулки по слегка неровной
местности, в тенистых местах и с вариациями пейзажа рекомендуются
только для беспокойных детей и/или для детей с расстройствами сна.
Критерии и наблюдения, по которым устанавливается
состояние здоровья новорожденного
302. Первое медицинское обследование. По приезде из роддома, по
случаю первого медицинского контроля (который лучше производить
участковому врачу совместно с патронажной сестрой), первым вопросом
родителей является: здоров ли наш ребенок? В подавляющем большинстве
случаев они получают положительный ответ. Но каким образом прихо-
дит врач к выводу, что новорожденный действительно вполне нормаль-
ный и здоровый ребенок?
Медицинское обследование новорожденного начинается с собеседования, пред-
метом которого является эволюция беременности и протекание настоящих родов*;
как протекали предыдущие беременности и роды; состояние здоровья родителей и
при случае — близких родственников; что случилось с ребенком после рождения*.
Это настоящая анкета, на которую родители должны откровенно, точно и терпеливо
.отвечать, твердо зная, что это множество вопросов ставится в интересах здоровья их
ребенка (см. пункт 231).
Перед тем как начать собственно обследование, как врач так и мать
должны вымыть руки. Как мы уже указывали выше, обследование и
уход за ребенком должно быть удобным для матери и для врача. С этой
целью ребенка укладывают на стол, на письменный стол, на комод или
на стол для пеленания, достаточно высокий и широкий, чтобы на нем
помещался грудной ребенок и необходимые для ухода предметы. Врач
и патронажная сестра, совместно с семьей, выбирают подходящее место
для стола (около кроватки ребенка в хорошо освещенной зоне, вблизи
источника тепла и без сквозняков). Стол для пеленания покрывают обыч-
ным сложенным вдвое покрывалом, поверх которого расстилают кусок
клеенки или пластмассовый лист, а поверх него большую сложенную
вдвое или вчетверо простыню, таким образом, чтобы она покрывала всю
поверхность стола. На низких кроватях взрослых ухаживать за ребенком
неудобно и утомительно для матери. У роженицы еще болит спина,
брюшные органы еще не полностью заняли свое прежнее место, сущест-
вуют еще выделения крови и пр., а всему этому способствует также и
согнутое положение тела, необходимое для ухода за грудным ребенком
на низкой кровати. Перед тем как раздеть новорожденного, надо закрыть
окна, а мать и производящий обследование врач моют и согревают руки.
Все это производится без всякой поспешности, методически, в пол-
ном спокойствии, уверенными, простыми и правильными жестами. Мать
должна внимательно следить за всеми жестами врача и патронажной
сестры, чтобы самой поступать таким же образом.
Наблюдательный врач улавливает очень многие элементы для диаг-
ноза еще перед тем как раздеть ребенка. Во время обстоятельной беседы
с матерью, в которой участвуют все присутствующие сидя на стульях,
♦ Все эти данные обычно вносятся в выпускной билет матери и в карточку ново-
рожденного.
186
врач отмечает: психическое состояние матери; если в семье царит мир и
согласие; топографию квартиры; уровень культуры и гигиены в семье;
степень санитарного просвещения и подготовки к роли родителей; на-
сколько ребенок обеспечен всем необходимым; ошибки в расстановке
мебели в виду размещения матери и ребенка и т.д. Оценка врача и патро-
нажной сестры относительно здоровья новорожденного, организация
ухода (снабжение, режим дня, лица и т.д.) должны делаться соответ-
ственно особенностям семьи, степени образования, материальным усло-
виям жилья.
В то же время врач наблюдает внимательно новорожденного, кото-
рого ему предстоит обследовать (если он спит, если он беспокоен; лицо;
положение, в котором он лежит в кроватке; анормальные проявления).
Порядок обследования новорожденного другой чем у взрослого; новорож-
денного двигают как можно меньше; все делается так, чтобы он не плакал;
более резкие маневры (аускультация области спины, некоторые маневры
при неврологических исследованиях, обследование ротовой полости)
оставляются в конце.
Нормально ли развит ребенок? Этот вопрос мать задает еще в род-
доме. Независимо от заверений больничного врача-акушера и врача-пе-
диатра, семья остается еще долгое время с этим навязчивым вопросом,
который задается каждому врачу, осматривающему ребенка в семье.
Теперь, в семье, врач и родители (в особенности мать) располагают
оптимальными условиями для наблюдения и изучения новоприбывшего
члена семьи. Ниже мы изложим ряд понятий (правда, некоторые из них
довольно сложные), которые можно использовать для общего знакомства
с ребенком и для обнаружения некоторых аномалийных явлений.
*
Опытный наблюдатель может отдавать себе отчет во многом в связи
с новорожденным, при первом же взгляде на него: какое у него лицо,
как он дышит, в каком положении он спит, насколько сильно он плачет.
Сообщения матери помогают врачу составить себе первое мнение о со-
стоянии здоровья новорожденного. Для определения состояния здоровья
надо наблюдать и следить в динамике за физическими и физиологическими
характеристиками.
Наиболее чутким и ценным наблюдателем является мать, которая,
движимая великой любовью к ребенку, относится внимательнее чем кто-
либо другой ко всем его проявлениям. Оставаясь все время с ребенком,
мать имеет возможность наблюдать его во всех нормальных (кормление,
купание, сон, пеленание и т.д.) или анормальных ситуациях (конвуль-
сии, синюшность, рвоты и т.д.). Иногда появляются переходящие реакции
новорожденного или грудного ребенка, которые могут застать врасплох
неопытную мать.
Необходимо, чтобы в эту эпоху непрерывного прогресса, взрослые были
вооружены солидными знаниями относительно их родительских обязан-
ностей. Воспитание ребенка не является более вопросом инстинкта,
традиции или простого ремесленничества. Когда любой молодой человек
обладает столькими знаниями во всех отраслях, когда его основное школь-
ное обучение в нашей стране длится 10 лет, мы считаем, что можно
требовать, чтобы родители располагали багажем знаний более высокого
уровня, абсолютно необходимых для выполнения наиболее естественной
задачи человеческой жизни: выращивание й воспитание потомков.
187
Рост и развитие новорожденного
303. Прибавелние в весе. Как известно, при рождении средний вес
новорожденного равен 3 000—3 500 г. После рекуперации физиологиче-
ской потери веса, большинство новорожденных прибавляют ежедневно
по 25-—30 г. Однако существуют и индивидуальные вариации.
Так как у большинства новорожденных детей наблюдается в первые
дни после рождения потеря веса примерно на 5—10% от первоначаль-
ного веса, они должны рекуперировать эту потерю, перед тем как начать
прибавить в весе. Это означает, что в нормальных условиях, в первый
месяц прибавка в весе равна 500—550 г, то есть в возрасте одного месяца
ребенок весит 3600—4000 г. Разумеется, что прибавление в весе зависит
как от веса при рождении, так и от физиологической потери веса.
С дидактических соображений, в учебниках значится, что новорож-
денные прибавляют 750 г в первый месяц. В текущей практике такой
скачок веса тела встречается редко; потому матерям и патронажным
сестрам не следует тревожиться если прибавка в весе у новорожденного
не достигает 750 г в течение первого месяца жизни.
а) Ежедневное прибавление веса неравномерно. Прибавление 30 г
в день является лишь средней цифрой, расчитанной из общей суммы
значений веса за несколько дней. Вес тела новорожденного значительно
варьирует со дня на день. Мелкие нерегулярности компенсируются сами
по себе.
б) Как часто следует взвешивать ребенка ? Ребенка не следует
взвешивать ежедневно. Достаточно проверять вес раз в неделю, всегда
в тот же час и на тех же весах. Колебания веса тела могут вызывать необ-
основанную тревогу в «боязливых» семьях.
Если речь идет о недоношенном, худом или больном ребенке, его
надо взвешивать чаще.
Если в доме есть весы, первое взвешивание хорошо производить по
прибытии из роддома, потому что существует иногда значительная
разница между весами.
Цифры, получаемые при каждом взвешивании, отмечаются в тет-
радке разграфленной матерью по указанию врача;
в) При рождении длина ребенка равна 50—52 см; в первый месяц
он растет на 2—4 см.
Кожа
304. Кожа новорожденного ребенка бархатистая и эластичная. Когда
ее трогают или схватывают между пальцами вместе с подкожной жировой
тканью, получается приятное ощущение напряжения эластичной ткани,
которая быстро возвращается в свое прежнее состояние. Это то, что врачи
называют «тургор» (см. пункт 20 б).
а) У недоношенных, у грудных детей с тяжелым поносом, у дистро-
фиков, тургор значительно понижен или совсем исчезает; кожа имеет
дряблую, вялую консистенцию. Если захватывают пальцами складку
кожи, в особенности на животе, она сохраняется в таком виде несколько
секунд (медленно исчезает) в случае обезвоживания.
У переношенных новорожденных, у тех, которые пострадали во
время внутриутробного периода, тургор также понижен, а кожа может
быть сморщенной. Избыточное содержание воды, доходящее даже до
188
появления отеков может создавать ложное впечатление хорошего тургора.
Но кожа имеет блестящую поверхность, подкожная ткань мягкая, при
надавливании сохраняется след пальца. Кожа новорожденного легко
реагирует на внешние возбуждения. Если пальцы обследующего врача
возбуждают ту или иную зону кожи могут появляться большие красные
пятна на одной части тела, больше чем на другой. Эта чрезмерная кожная
реакция происходит вероятно вследствие недостатка регулирования кро-
вообращения; она исчезает за несколько месяцев. Во время сна новорож-
денный обычно бледнее чем тогда, когда он бодрствует, в особенности
вокруг рта.
б) После исчезновения жирового слоя (vernix caseosa) (см. и пункт
209) кожа претерпевает процесс высыхания (десикации), вследствие чего
она шелушится большими или меньшими чешуйками (иногда напоминаю-
щие отруби). Обычно, розовый или красный оттенок (эритродермия ново-
рожденного) исчезает после первых дней жизни. У недоношенных детей
эритродермия может быть более выраженной и тянуться дольше. Иногда,
по прибытии из роддома, либо вследствие заражения от других детей,
либо вследствие пользования грязным бельем, либо потому что не соблю-
дается правильный уход за кожей, у детей появляются кожные инфекции
в виде пустул, мелких абсцессов или даже фурункулов, требующие пра-
вильного ухода и срочного медицинского лечения.
в) Желтоватый оттенок покровов в первые дни жизни является
выражением физиологической желтухи (см. пункты 220, 322).
г) Синеватый оттенок (цианоз) лица и иногда и конечностей (рук
и ног), усиливающийся после сильного плача, ставит иногда под вопрос
здоровье ребенка, так что следует немедленно обращаться к врачу.
В случае трудных родов (затянувшихся родов, специальных акушер-
ских маневров, наложения щипцов), у детей можно констатировать
поверхностные поражения кожи (красноту, синюшность, некрозы надавли-
вания) на голове, лице и других участках тела (на ягодицах в случае
тазового предлежания), но они проходят через несколько дней.
д) Красные пятна в виде «красной земляники» разных размеров,
единичные или множественные, встречаются сравнительно часто; впо-
следствии с ними легко справляется дерматолог. Они носят название
гемангиомов.
е) На лбу, верхних веках, затылке, реже на носу, наблюдаются
иногда плоские красные пятна, которые образуются в результате скопле-
ния и расширения капиллярных кровяных сосудов. Эти красные зоны
(«сосудистые пятна», naeous flammens) усиливаются когда ребенок
кричит. Как правило, они исчезают в течение первого года жизни. Лишь
в порядке исключения, те которые бывают на уровне корни носа или на
лбу, хотя и внешне исчезают, все же остаются на всю жизнь, становясь
едва заметными при волнении или усилии, вследствие их конгестин.
ж) Токсическая эритема (см. пункт 223).
з) Потница (судамина) или «краснота от тепла» появляется в осо-
бенности по утрам (и исчезает после обеда) в виде маленьких красных бу-
горков с беловатой верхушкой; она образуется благодаря потению и
может вызывать воспаление кожи, с диффузным покраснением, особенно
на кожных складках. Лучше ее не лечить. Применение кремов увеличи-
вает скопление пота в потовых каналах и ведет к усилению этого явления.
Единственным лечением является избежание чрезмерной теплоты и
самое большее можно применять припудривание простым тальком.
189
Родители должны привывкнуть к этим кожным высыпаниям. На детей
они действуют меньше чем на родителей!
и) Ягодичная эритема («опрелость» или раздражение). Несмотря
на то, что мы подробно остановились на этом кожном поражении в пунк-
тах 292, 294, так как оно является наиболее частым и мучительным «инци-
дентом» во время первых недель жизни, мы считаем полезным привести
ниже еще несколько дополнительных данных.
По возвращении из роддома, мать обнаруживает с удивлением, что
у ребенка существует раздражение вокруг половых органов или заднего
прохода. Это не значит, что о ребенке не заботились как следует, а
только, что его кожа нуждается в особом внимании. Краснота ограничи-
вается иногда зоной заднего прохода, но может распространиться на
генитальную область, на верхнюю часть бедер. Эта краснота вызвана
чаще всего местными причинами:
—- Кислотные и частые испражнения, в особенности у детей, вскарм-
ливаемых грудью или адаптированными препаратами (Humana, Similac).
Детский врач возможно назначит изолирующую мазь, защищающую кожу
ребенка. Он может назначить также препарат, применяемый перорально
для коррекции тенденции к кислотным, полужидким испражнениям.
— Использование (плохо переносимое) трусиков из резины или
пластмассы, употребление слишком крепких моющих средств при стирке
пеленок и/или недостаточное «полоскание» после стирки и кипячения
(белье надо повторно «проводить» через «чистые воды»).
Если эритема персистирует или отягощается, надо обратиться к
врачу, который определяет, не идет ли речь о кишечной или кожной
инфекции (с микроскопическими микробами или грибками). Возможно,
что дело в особой реакции кожи, которая требует длительного лечения
(аллергия и т.д.).
Во избежание часто совершаемых ошибок мы настойчиво советуем
следующее:
— самое лучшее средство для предупреждения и лечения ягодичной
эритемы — оставлять непокрытыми, в контакте с воздухом, ягодичную
область, половые органы и бедренную область по несколько раз в день, при-
чем температура в комнате должна быть около 22°С;
— не отлучать грудного ребенка и не добавлять другого молока на
том основании, что материнское молоко не соответствует;
— не применять лекарств для местного и общего лечения иначе чем
по предписанию врача;
— вываривать и хорошо полоскать белье ребенка.
к) Корочки на коже головы. На коже головы и (редко) на бровях
часто образуются корочки. Они не представляют никакой опасности, не
происходят из-за несоблюдения чистоты. В медицине они известны под
названием «себоррея головы» или «себорройные корочки». Это наиболее
частая — и невидимому — наиболее легкая форма так называемого «се-
борройного дерматита», который представляет собой особое состояние
кожи, существующее главным образом в первые недели жизни и состоя-
щее в чрезмерной секреции жировых веществ, сопровождающейся шелу-
шением и покраснением кожи.
Себорройные корочки локализируются в особенности в теменной
области и в области большого родничка. Эти отложения могут быть на-
столько массивными, что они образуют компактный, толстый, жирный,
адерентный, иногда дурно пахнущий слой, при резком отделении кото-
190
рого выступает красная, раздраженная, порой даже сочащаяся кожа.
Такие корочки (тонким слоем с мелкими фрагментами) могут образовы-
ваться и на бровях или в зонах позади ушных раковин.
Когда корочки тонкие или мелкие их можно удалять после купания
щеткой для волос при помощи мягких и очень нежных движений. Когда
слой корочек компактный и рецидивирующий применяется за 10—12 ча-
сов до купания простой вазелин или 0,5—1 % салициловая мазь и голову
моют рукой осторожно и тщательно 3—4 раза в неделю мыльной водой.
Мы напоминаем, что область родничков не является хрупкой и ее можно
мыть также как и остальную кожу головы. В случае рецидивирующей
себорреи на бровях и за ушами, хорошие результаты получаются при
помощи препарата «Локакортен».
л) Панариций. Речь идет о небольших скоплениях гноя около ног-
тей. Эти поражения следует показывать врачу, так как они могут быть
исходной точкой более серьезных инфекций. До прихода врача их не сле-
дует выжимать или вообще что-либо предпринимать. Самое большее
можно прикладывать стерильные компрессы, пропитанные 1°/00 раствором
Риванола.
м) Стоматит, вызываемый Oidium albicans. Речь идет о белесо-
ватых более или менее сливающихся пятнах, локализированных на сли-
зистой оболочке рта, которая становится красной. Иногда они сопровож-
даются затруднениями при сосании и беспокойством. Они не опасны
сами по себе, но состоят из микроскопического грибка (Oidium albicans),
который может распространяться на расстоянии (кишечник).
В качестве предупреждающих средств рекомендуются: кипячение
молочных бутылочек и сосок, обмывание грудных желез матери по не-
сколько раз в день, вываривание белья. Если уже существуют формы
стоматита, наряду с вышеупомянутыми мероприятиями следует произво-
дить по предписанию врача и под руководством патронажной сестры
промывания ротовой полости (при помощи небольшой резиновой груши)
раствором бикарбоната натрия и инстилляции взвесью стамицина в гли-
церине (смазывание и применение борного глицерина противопоказано).
н) Белые пятна на деснах. Иногда на краях десен новорожденного
наблюдаются маленькие белые точки, как при начале прорезывания зубов,
но которые не задевают кончик пальца когда мы трогаем десну. Это мелкие
кисты, которые исчезают со временем сами по себе. Их не следует смеши-
вать с двумя маленькими белыми пятнами позади нижней челюсти, справа
и слева, которые представляют собой, под глоточной слизистой оболочкой,
отпечаток нормальных маленьких костных выступов («птеригоидные
пятна »).
Для остальных анормальных кожных явлений см. пункты 872—876.
Стул новорожденного ребенка
305. Аспект испражнений новорожденного ребенка, вскармливаемого
грудью. В пункте 225 говорилось о стуле в первые дни (меконий).
Стул (испражнения) новорожденного имеет мягкую, тестоватую,
иногда даже водянистую консистенцию и своеобразный кисловатый за-
пах. Он бывает желто-золотистого или желто-зеленоватого цвета. В кон-
такте с воздухом он становится зеленоватым.
а) Число ежедневных испражнений сравнительно вариабильное, в
среднем 1—3 раза в день. У некоторых грудных детей стул бывает более
191
частым (до 6—7 в день — при каждом кормлении), у других отмечается
«запор» (1 стул в 2 дня).
В обеих ситуациях не следует предпринимать никаких мероприятий,
если прибавление в весе тела протекает нормально.
б) Стул искусственно вскармливаемого ребенка более объемистый,
обычно более густой и «связанный». Окраска варьирует в зависимости
от применяемого молока, от светло-желтой до коричневатой. Запах до-
вольно острый, неприятный, слегка гнилостный. У искусственно вскарм-
ливаемых детей надо внимательно следить за консистенцией испражне-
ний: в случае заболевания, измененная консистенция испражнений (водя-
нистые, комковатые и т.д.) может предоставлять врачу ценные сведения.
Число испражнений меньше чем у естественно вскармливаемых
детей. У большинства грудных детей стул бывает 1—2 раза в день. В
случае питания сухим адаптированным молоком (Humana, Similac),
испражнения имеют обычно более мягкую консистенцию.
Анатомофизиологическне характеристики
306. Моча. Первое мочеиспускание происходит сразу после рожде-
ния. Выделяемая в первые дни моча оставляет часто на пеленках пятно
красно-кирпичного цвета; эту окраску дает не кровь, а соли мочи (ураты).
Это явление не имеет значения и вообще оно исчезает в течениеб—8 дней.
В первые 3—4 дня мочеиспускания более редкие. По мере того как
ребенок лучше сосет, число мочеиспусканий возрастает до 8 — 15 — 18 в
сутки. Когда число мочеиспусканий меньше 5 в сутки, это означает,
что новорожденный нуждается в большем количестве жидкости.
307. Температура. Новорожденный не может самостоятельно регу-
лировать температуру тела, на которую сильно влияют вариации окру-
жающей среды. Если ребенка оставляют слишком долго голым или если
купание слишком затягивается, температура ребенка значительно пони-
жается. В случае избытка тепла (слишком теплая одежда, кровать вблизи
горячего калорифера, бутылки с горячей водой или электрические грелки,
знойные летние дни и т.д.) ректальная температура возрастает выше
38°С. В таких случаях, первым долгом, новорожденному надо давать
пить много жидкостей (раствор 5% глюкозы, чай из растений, подслащен-
ный ложечкой сахара на 100 мл).
Если температура резко подымается, остается свыше 37,8°С—38°С
и сопровождается изменнииями общего состояния (вялость или беспокой-
ство, отказ от еды, кашель и т.д.), это является признаком болезни и
требует вызова врача. До прихода врача, помимо жидкостей, ребенку
можно вставить 1/2 свечи Парацетамола для грудных детей. Нормальная
температура новорожденного •— около 37°С.
308. Дыхание. С первых же дней мать обеспокоена некоторыми ва-
риациями в построении грудной клетки («грудка») и тем, как дышит
новорожденный.
а) Форма грудной клетки обычно цилиндрическая. Часто бывают
небольшие деформации: грудная кость выдается вперед, грудная клетка
в виде корабельного дна, ксифоидная область впалая и т.д. Соски должны
быть симметричными, должны прощупываться и иметь более 1 см в диа-
метре. Если они не чувствуются или их размеры меньше 0,5 см значит
ребенок родился намного раньше срока. Существование припухлости
сосков (у доношенного новорожденного) свидетельствует о «гениталь-
192
ном кризисе» благодаря гормональным изменениям при рождении (см.
пункт 221).
б) Качество дыхания оценивается в значительной мере путем «кон-
троля» (наблюдая как дышит новорожденный). Дыхание — «абдоминаль-
ного» типа; число и амплитуда дыханий определяется наблюдая как и
сколько раз в минуту подымается и опускается живот и нижняя часть
грудной клетки. Частота дыханий варьирует в зависимости от физиче-
ской деятельности (сосание, плач), бодрствования или сна. В состоянии
покоя, частота не должна превышать 40—50 дыханий в минуту. Любой
нерегулярный респираторный ритм или частота которого превышает 50
дыханий в минуту считается выражением респираторной недостаточности
(причину которой должен определить врач).
309. Сердечно-сосудистый аппарат. Оценка функционирования сердца
и кровообращения делается только врачом.
310. Живот слегка вздут. Небольшая пупочная грыжа — частое и
банальное явление. Даже если грыжа имеет несколько большие размеры,
фиксирование лейкопластом или монеткой бесполезно: обычно за несколь-
ко месяцев грыжа, проходит сама по себе.
311. Половые органы у мальчиков. Мошонка более или менее склад-
чатая («сморщенная»), в зависимости от гестационного возраста. Тести-
кулы находятся в различном положении, они либо подвижные, либо в
бурсах, либо помещаются выше, в паховом канале. Часто они кажутся
анормально крупными. Иногда наблюдается небольшое скопление жид-
кости в мошонке (гидроцеле), которая рассасывается за несколько не-
дель или даже больше. Очень часто тестикулы бывают асимметричными,
что ведет к ошибочным интерпретациям. Величина полового члена бывает
разной; надо проверить положение отверстия, через которое выводится
моча, состояние препуция (кожа, покрывающая головку). Фимоз (узость
препуция) считается физиологическим состоянием при рождении; даже
если нельзя оттянуть кожу для освобождения головки, но мочевая струя
идет непрерывно и беспрепятственно, нет оснований для беспокойства.
Только когда препуций становится красным, воспаленным следует обра-
щаться к врачу.
312. Половые органы у девочек. Большие губы менее развиты у недо-
ношенных девочек. Врач определяет величину клитора, степень слияния
больших губ, влагалищное и уретральное отверстие, расстояние между
задним проходом и вульвой. Вообще врач должен очень внимательно об-
следовать наружные половые органы, потому что помимо местных, про-
стых генитально-мочевых врожденных пороков, некоторые хромозоми-
альные и/или эндокринные аномалии проявляются генитально-мочевыми
модификациями.
Обследование конечностей
313. Самой опасной аномалией является: а) врожденный вывих
бедра, который может быть односторонним или двусторонним.
Бедро подвержено вывиху благодаря запозданию развития головки
бедренной кости, суставной расслабленности и косости свода вертлюж-
ной впадины. Эта аномалия наблюдается чаще у девочек. Важно обнару-
живать ее как можно раньше. Несмотря на то, что существует несколько
ценных клинических признаков (маневр Ортолани), эту деформацию
могут «проглядеть» даже и опытные врачи. Клинические признаки могут
193
отсутствовать при рождении и появляться в любой момент в течение
первых 6 месяцев жизни. Иногда только долговременное наблюдение
и рентгенография бедра уточняют диагноз. Если мать замечает разницу
в том, как ребенок двигает нижние конечности в бедренном суставе,
асимметрии положения и сгибания ляжек, затруднения когда ребенок
пытается повернуть или отдалять нижнюю конечность, она должна посо-
ветоваться с врачом-педиатром и с детским ортопедом. В 4-месячном
возрасте клинические признаки становятся более четкими но диагноз
является уже запоздалым. Одним из мероприятий для предупреждения
и исправления легких дефектов («легкие дисплазии») является уклады-
вание на живот здорового грудного ребенка, а также и пеленание с при-
менением широкой пеленки между ног, таким образом, чтобы ляжки
находились в абдукции (широко расставленные).
Обнаружение потенциального вывиха бедра требует немедленного
лечения, которое состоит в постоянном отведении (принудительной аб-
дукции) ляжек под 90° (целые сутки) в течение нескольких месяцев, если
можно, при помощи легких и хорошо переносимых средств:
— специальная подушка, которая фиксируется при помощи труси-
ков, имеющих бретельки (рис. 93);
— шина с кольцами, туго охватывающая ляжки и соединяющая их
при помощи стержня вариабильной длины;
— в более тяжелых случаях или когда родители не соблюдают выше-
упомянутых приемов, применяются гипсовые аппараты, положение ко-
торых периодически меняется с тем, чтобы окончательно выправить дефор-
мацию. Нормализация врожденных деформаций бедра происходит тем
быстрее, чем раньше они выявляются и начинается их лечение. Эти меро-
приятия следует применять по крайней мере 6 месяцев, на первых порах
и днем и ночью, а позже только ночью. Надо
Рис. 93 — Специальная систе-
ма пеленания при простой
дисплазии бедра.
произвести рентгенографию, как до так и
после начала ходьбы—чтобы проверить нас-
колько правильно положение головки бед-
ренной кости в суставной ямке. Если диаг-
ноз ставится позже (6—10 месяцев), вывих
требует более длительного и комплексного
лечения: 6—10 недель полной иммобилиза-
ции, причем бедро находится в непрерывной
экстензии, затем 4—6 месяцев иммобилизации
в гипсовом аппарате, и нередко, хирурги-
ческая коррекция. Позже, лечение станови-
тся намного сложнее, а результаты остаются
сомнительными.
Мы остановились подробнее на этой
аномалии, так как нам приходилось встре-
чать недоумевавших родителей, которых
было трудно убедить в том, что лечение
врожденного вывиха представляет трудности
в постановке диагноза, требует повторных
рентгенографий и в особенности их сопос-
тавления для того, чтобы осуществлять такое долговременное и мучи-
тельное для ребенка лечение.
б) Изгиб нижних конечностей бывает иногда слишком выражен-
ным, в особенности на уровне нижней части берцовых костей; это явля-
194
ется результатом внутриутробного положения и выравнивается спон-
танно за несколько недель.
в) Аномалии положения ног встречаются весьма часто. При рожде-
нии нога обычно повернута внутрь (varus) и редко кзади (valgus), Это
лишь позиционные деформации и они обычно легко исправляются путем
мягких повторных маневров. Встречаются также незначительные аспекты
кривизны ног (varus equinus, talus valgus), которые легко исправляются,
спонтанно возвращаются в нормальное состояние за несколько недель
после предписанного ортопедом лечения.
Все порочные положения, которые не исправляются, надо срочно
передавать в ведение ортопеда, с производством рентгенографий ног и
бедер в виду раннего применения мероприятий по их исправлению.
г) Дефекты пальцев на руках и на ногах вызывают все больший
интерес с генетической точки зрения: полидактилия (больше пальцев),
синдактилия (спайка пальцев), аномалии дерматоглифов (ладонные от-
печатки) входят во все описания всех хромосомиальных аберраций.
Рентгенографии могут уточнить различные аномалии фаланг или малых
костей рук или ног.
314. Выявление метаболических заболеваний входит почти исклю-
чительно в компетенцию врача, который посредством клинических обсле-
дований пытается обнаружить любое анормальное проявление (малоза-
метное или появляющееся со временем). Мы упоминаем об этом и в книге,
которая обращается к родителям по двум причинам, а) по поводу боль-
шого числа и частоты этих заболеваний, которые за последние годы на-
чали занимать растущее место среди заболеваний новорожденного;
б) существует возможность (в связи с некоторыми из них) предотвратить
пагубные последствия путем соответствующего режима питания, приме-
няемого как можно раньше (даже с первых дней жизни) и который следует
соблюдать в течение многих лет.
В качестве примера мы упоминаем фенилцетонурию — метаболиче-
ское заболевание, которое можно выявить благодаря тесту Гетри
(Guthrie), применяемому всем новорожденным в возрасте 4—5 дней. Дети
рождаются нормальными, но в дальнейшем следует прогрессивное ухуд-
шение, в котором преобладает тяжелое умственное отставание. Лечение
состоит в назначение питания бедного фенилаланином.
Родители обязаны сообщить врачу обо всех особенных предшествую-
щих обстоятельствах, имевших место в семье (необъяснимые смерти
новорожденных, спонтанные выкудыгии, родственники с наследственными
болезнями и т. д.). После ровжения мать должна сообщить врачу о любом
анормальном яълении, возникающем у новорожденного, от нервных явле-
ний (наиболее тяжелые и частые), до пищеварительных (обычно легче
поправимых при сотрудничестве сознательных и настойчивых родителей).
Череп и лицо
315. Череп. Кости черепа новорожденного ребенка еще неполностью
спаяны, а разделены бороздами, которые чувствуются при прощупыва-
нии, в особенности у недоношенных и у гидроцефаликов (с водянкой
головного мозга). Эти борозды называются чшвамиъ. На месте соедине-
ния черепных костей новорожденного остается небольшая зона без кост-
ного вещества, на уровне которой мозг покрыт только своими оболоч-
195
13*
ками и затем непосредственно кожей. Эти участки называются роднич-
ками. При прощупывании черепа можно найти два родничка (рис. 94):
а) На месте соединения лобной кости с обоими теменными костями:
большой или передний родничок, известный в народе под названием «мяг-
кое темя». Передний родничок имеет обычно ромбовидную форму с диа-
метрами в 2 см (в обоих направлениях). Идя от переднего родничка назад
можно прощупать сагитальный шов, а вперед — метопический шов;
Рис. 94— Череп новорожденного:
1 — передний родничок; 2 — боковой родничок; 3 — задний родничок.
оба не закрыты при рождении. От обоих боковых углов прощупывается
коронарный (венечный) шов. Если передний родничок очень маленький
(как пульпа пальца) или очень широкий (4—5 см), в обоих направлениях,
оц все же считается нормальным.
Большой родничок закрывается позже, обычно между 6 и 18 меся-
цем. Большой родничок получает еще большие размеры при гидроце-
фалии и при некоторых расстройствах окостенения. Если большой род-
ничок находится под давлением (когда ребенок в покое) и выпячивается,
можно предположить повышение внутричерепного давления (гидроце-
фалия, менингит и т. д.).
Когда передний родничок новорожденного вдавлен (депримирован)
и сочетается со снижением тургора, это является признаком переношен-
ной беременности (супраматурация плода) или внутриутробной дистро-
фии. У грудного ребенка, депримирование родничка в сочетании со сни-
жением тургора встречается в ситуациях со значительной потерей жид-
кости: поноса, рвот, теплового шока.
Когда новорожденный плачет, родничок немного выпячивается (нор-
мальное явление!).
б) На месте соединения теменных костей с затылочной костью можно
прощупать задний родничок, малый или треугольный родничок. Этот
родничок меньше. Часто края этих костей настолько сближаются, что
не оставляют между собой никакого пространства.
316. Кости. После того, как врач отметил размеры и состояние
давления родничков, он определяет консистенцию и эластичность череп-
ных костей. В нормальных условиях, черепные кости имеют к краям
(иногда и в сводчатой зоне) более эластичную консистенцию. Слишком
мягкая консистенция или отсутствие консолидации на уровне швов
встречается чрезвычайно редко.
196
Деформирование черепа более выражено у новорожденных с более
высоким весом. Обычно, череп имеет более или менее удлиненную форму;
форма и удлиненность в той или иной зоне зависят от «предлежания»
черепа при рождении. Эти деформации исчезают за довольно короткий
период времени и не требуют лечения.
В течение родов, считающихся нормальными, могут происходить
многочисленные мелкие механические расстройства на уровне черепа,
в результате которых образуются различные деформации или травмати-
ческие поражения, в большинстве своем банальные.
а) Моделировка черепа. Извлеченный посредством кесарева сечения
новорожденный, до начала каких-либо схваток, рождается с круглой,
совершенно симметричной головой. Дети, рождающиеся при головном
предлежании («головой вперед») представляют всегда при рождении
некоторую степень черепного моделяжа («конфигурационный череп»).
Кости черепа, а также и роднички довольно мягкие, чтобы позволять
значительные симметричные или несимметричные накладывания. Самым
обычным является накладывание одной теменной кости на другую, на
уровне сагитального шва или теменных костей на лобную или затылоч-
ную. Такие накладывания бывают часто и длятся от нескольких часов
до нескольких. дней, после чего роднички быстро принимают свою реаль-
ную форму и величину. Когда деформации особенно сильно выражены
и сочетаются со сложным акушерским течением, они нуждаются в невро-
логическом наблюдении со стороны врача.
б) Наиболее частой деформацией черепа при головном предлежании
является очень выраженная удлиненность черепного свода («долихоце-
фалия»), в виде «сахарной головки». Наоборот, в случае тазового пред-
лежания, макушка головы (vertex) является уплощенной, а затылочная
выпуклость сильно выдается. Невидимому эта деформация происходит
главным образом благодаря внутриутробному положению, а не моделиро-
ванию во время родов. Когда голова новорожденного была долгое время
наклонена на одно плечо, констатируется асимметричное положение
челюсти (и даже носа). Как правило, эта деформация не имеет значения
и исчезает за несколько недель или месяцев.
Изредка, сильное и продолжительное сдавливание головы на плечо
влечет за собой паралич лицевого нерва.
в) Серозно-кровяная головная опухоль новорожденного (на коже голо-
вы) происходит в результате отека (инфильтрации серозной жидкостью
кожи головы и подкожной ткани), сосудистой конгестин (прилива крови)
и сопровождается иногда экхимозами (сначала черно-синего а затем
желтого цвета) и петехиями (маленькими геморрагическими пятнами).
Серозно-кровяная головная опухоль новорожденного возникает на уровне
«предлежания», то есть на месте, которое подвергалось наибольшему
давлению во время родов. Если опухоль умеренная и состоит из простого
отека, она исчезает за 24—48 часов. Если же она имеет вид контузии
(геморрагической), эта опухоль рассасывается медленнее, за несколько
дней. Когда она очень велика, то может сопровождаться сильной под-
кожной геморрагией, которая распространяется к шее (в случае заты-
лочной опухоли).
г) Черепная гематома. Вследствие компрессии во время прохожде-.
ния через тазово-генитальный канал или/и акушерских маневров может
произойти разрыв кровяных сосудов надкостницы костей черепа, обуслов-
ливающий, образование черепной гематомы. Эта опухоль расположена,
197
как правило, на уровне теменных котей, реже на затылочной кости.
Диагноз ставится с некоторым запозданием так как, с одной стороны,
надкостничное кровоизлияние возрастает в течение первых суток, а с
другой стороны, обнаружению этого жидкостного скопления мешает
часто сопровождающая его в течение первых часов серозно-кровяная
головная опухоль. Флюктуирующая зона четко определена, имеет явно
очерченные края на периферии, которые представляют зону оторвания
надкостницы. Так, по существу, черепная гематома не может наклады-
ваться на черепной шов, в отличие от серозно-кровяной головной опу-
холи новорожденного. Обнаружение такой черепной гематомы обязывает
нас (врача и родителей) внимательно следить за размером и консистен-
цией опухоли, в особенности в течение первых недель жизни. Опухоль
флюктуирует, но имеет менее твердую консистенцию, чем серозно-кровя-
ную головную опухоль новорожденного. Иногда обнаруживаются одно-
временно 2 или даже 3 черепные гематомы. Изредка черепная гематома
сопровождается костными трещинами. Эволюция длится 6—12 недель
до полного рассасывания скопления крови. Обычно она не требует ника-
кого лечения: следует только ждать пока она рассосется сама по себе.
Хирургическое лечение, рекомендуемое некоторыми врачами, не лишено
опасности (инфекция и пр.). Мы приводим ниже несколько патологических
изменений формы головы, имеющие серьезное значение.
д) Микроцефалия (маленький череп). Периметр черепа меньше чем
в норме.
е) Гидроцефалия (водянка головного мозга) характеризуется замет-
ным увеличением лобно-теменной области, сильно увеличенной окруж-
ностью черепа, большими родничками, широко раскрытыми швами и
акцентуированным надчерепным венозным рисунком. Гидроцефалия встре-
чается при мозговых мальформациях, после внутриматочных инфекций
или по неизвестной причине.
317. Лицо новорожденного ребенка лишено выражения и некоторые
движения или сокращения мышц лица (гримасы) или рта нельзя считать
«улыбками», как их определяют некоторые матери; они являются неси-
стематизированными реакциями, рефлексами, вызываемыми внутренними
стимулами (голод, перистальтика и пр.), тактильными восприятиями,
прикосновением холодного пальца, ощущением неудобства при уходе за
ним (тугое пеленание, резкая манипуляция) или сильным внешним
шумом.
Нервная система. Различные проявления новорожденного ребенка
318. Хорошо ли умственно развит ребенок? Этот вопрос возникает
у всех родителей с момента рождения и занимает их в течение долгих
месяцев или даже лет. Состояние здоровья и хороший вид ребенка прино-
сит спокойствие родителям; особенные умственные способности ребенка
наполняют гордостью всю семью и являются предпосылкой того, что их
потомок займет блестящее место в обществе.
319. Оценка новорожденных делается с двух точек зрения:
а) Гестационный возраст расчитывается в неделях начиная с пер-
вого дня последней менструации, который иногда трудно установить с
точностью. По возрасту беременности педиатр ориентирует выявление и
лечение недостатков, свойственных каждой группе новорожденных: не-
доношенных, переношенных, гипотрофиков (слишком маленьких), гипер-
трофиков (слишком крупных).
198
б) Выявление мозговых аномалий делается, внимательно у всех ново-
рожденных, независимо от веса, с нормальной или сниженной шкалой
Апгар (см. пункт 211). Наглядно доказано, что состояния тяжелого моз-
гового страдания являются чаще всего продолжением острого страдания
пледа. Кроме этого следует знать, что некоторые новорожденные, которые
страдали, при рождении, во время дилятации и изгнания (родились си-
нюшными, не начали кричать немедленно после рождения и т.д.) могут
не представлять никаких нервных расстройств при обследованиях в пе-
риод новорожденного. У этих детей обычно эволюция бывает и в дальней-
шем благоприятной; несмотря на это за ними должны наблюдать с особой
бдительностью в лечение первых месяцев жизни врач, патронажная се-
стра, родители.
Первое клиническое обследование производится сразу после рожде-
ния и касается главным образом неврологических характеристик. Сле-
дует подчеркнуть, что принятые матерью лекарства во время родов
могут значительно изменять ответы новорожденного на стимулы в
первые часы. Обследование повторяется в следующие дни, в особенности
если констатируются некоторые расстройства. Очередные обследования
позволяют определять, если признаки страдания постоянные или, наобо-
рот, преходящие. В случае застарелого страдания симптомы мало изме-
няются в течение первых 10 дней. Наоборот, в случае острого страдания
(связанного с родами) часто отмечается отягощение, затем восстановле-
ние; эволюция и общая продолжительность неонатальных аномалий
имеют следовательно диагностическое и прогностическое значение. Рас-
стройства, связанные с введением тех или иных медикаментов матери во
время родов обычно быстро исчезают. Окончательный вердикт выносит
врач-педиатр, в сотрудничестве с нейропсихиатром, к 10—12-.иу месяч-
ному возрасту!
Исследование нервного развития новорожденного невозможно от-
делить от остальных параметров, определяющих состояние здоровья.
Следует учитывать:
320. Данные относительно «прошлого» ребенка (анамнестические дан-
ные): а) гестационные аномалии; б) аномалии родов; в) состояние ново-
рожденного при рождении; г) срок когда должен был родиться ребенок
(в неделях начиная с первого дня последней менструации); д) возраст
ребенка в момент его обследования или когда мать отметила у него какое-
нибудь особенное явление.
321. Желтуха. Большинство рожденных в срок детей представляет
на 3—10 день жизни желтуху (физиологическая желтуха). Рано появив-
шаяся, интенсивная и длительная желтуха может иметь тяжелые невро-
логические последствия (ядерная желтуха) (см. и пункт 220).
322. Цианоз (синюшность) может быть выражением сердечного
(врожденные пороки сердца), респираторного (инфекции, мальформации),
мозгового или метаболического, (снижение кальция или глюкозы) рас-
стройства. В нормальных условиях у новорожденного доношенного ре-
бенка не должен появляться цианоз. У некоторых новорожденных после
усилия (сосания, плача) появляется едва заметная синюшность вокруг
рта. Когда она сильно выражена, локализирована на лице, губах, на
уровне конечностей или генерализирована и постоянная, синюшность
вызвана обычно тяжелым заболеванием. Цианоз, который возникает в
виде приступов и в покое, может быть выражением нервного страдания.
199
Сосание и глотание должны отмечаться у ребенка сейчас же после
рождения и развертываться нормально. У доношенного новорожденного
рефлексы сосания и глотания могут представлять некоторые расстройства.
Если эти расстройства преходящие, они не имеют никакого значения,
но о них следует сообщать врачу, так как только врач в состоянии их
правильно интерпретировать и при надобности принимать соответствую-
щие меры.
322 бис. Сон. В первые дни кажется, что новорожденный все время
спит. У него еще не определился ритм сна и бодрствования. Тяжелые
роды могут оказать неблагоприятное влияние на сон ребенка. К 7—10
дню сон новорожденного становится менее глубоким и появляются перио-
ды бодрствования. Периоды сна продолжаются 2—21/г—3 часа, реже
31/2—4 часа (обычно между первым и вторым кормлением в течение
дня и во второй половине ночи). Мать должна отмечать периоды бодрство-
вания с тем, чтобы знать, в зависимости от этого ритма, когда ей надо
быть готовой к кормлению грудью.
Периоды сна в течение дня становятся более определенными, хотя
сон становится менее глубоким. Они прерываются более длительными
периодами бодрствования, которые постепенно удлиняются. Соблюдая
эти фазы, производя кормления всегда в периоды бодрствования, мать
содействует организации сна ребенка. Соблюдение ритма, свойственного
каждому грудному ребенку, имеет исключительное значение. Часы корм-
лений, купание, остальной уход не устанавливаются более произвольно
матерью или врачом, а в зависимости от потребностей биологической
структуры и темперамента грудного ребенка.
Расстройства сна. У 95 % родившихся в срок новорожденных, ко-
торые считаются нормальными, не наблюдается расстройств сна; однако
у 5% из них все же отмечается более выраженное, но не глубокое состоя-
ние сонливости. У всех детей с физиологической желтухой существует
более выраженная сонливость. Новорожденные, которые спят много,
часы напролет, пропуская кормление, не должны вызывать беспокойство
у матери. Наоборот, засыпание с трудом и очень беспокойный сон в первые
дни могут являться основанием для тревоги.
Ритм сон-бодрствование зависит и от психического состояния матери.
Если мать спокойна и не утомлена, у новорожденного имеются шансы
быть спокойным; если мать испытывает напряжение и анксиозность,
новорожденный будет нервным и беспокойным. Тяжелые или легкие роды
могут также оказывать временное влияние на состояние новорожденного.
Потребление кофе и/или «русского» чая кормящей грудью матерью
вызывает нарушения сна у новорожденного.
Расстройства сна сами по себе, без сочетания с другими нервными
явлениями, не имеют патологического значения.
323. Плач — важный сигнал, при помощи которого грудной ребенок
дает знать о ролоде, жажде, неудобстве (холод, тепло, слишком тугое
пеленание, складки или узлы на пеленках, испражнение или мочеиспус-
кание, шум в комнате, нечистый воздух, состояние беспокойства или
нервозности в семье, неудобное положение в кроватке и пр.), о страдании
или заболевании (колики в животе, боль из-за опрелости, затруднение
дыхания через нос из-за насморока и т.д.).
200
Не следует поощрять привычку кормить плачущего ребенка
или носить его на руках. Грудному ребенку «разрешается»
плакать 2 часа в день.
Плач является средством, при помощи которого ребенок сигнали-
зирует матери о каком-нибудь желании или страдании. Мать обязана
наблюдать за ребенком, следить когда и сколько он плачет, ассоциировать
плач с другими явлениями, находить способ для успокоения ребенка.
Каждый раз когда ребенок плачет, надо сперва проверить, не помочился
ли он, не холодно ли ему или не мучает ли его какая-нибудь складка
пеленок. После устранения причины страдания, его надо еще немного
успокоить и затем снова уложить в свою кроватку. Некоторые грудные
дети плачут потому, что они требуют большего внимания к себе, хотят,
чтобы их дольше держали на руках. Те, которые умолкают после того
как их берут на руки, не голодны. Если ребенка будут далее носить на
руках, он станет избалованным и вскоре научится пользоваться плачем
для того, чтобы его брали на руки и качали. Дети, которые плачут и
после того как их взяли на руки и после попытки их кормить, имеют дру-
гие, более серьезные причины для плача.
Предложение, что плач укрепляет легкие, является ложным. Оно
основано вероятно на том, что первые глубокие вдохи, которые сопровож-
дают крик сразу после рождения, ведут к наполнению легких воздухом.
Однако после этого плач уже не способствует развитию легких.
323 бис. Крик. Здоровый новорожденный издает мощный крик,
средней тональности, который переносится хорошо, так как не влечет за
собой ни нарушения респираторного ритма, ни сосудо-двигательных явле-
ний (цианоз, бледность и пр.). Врач отмечает мощность и качество крика,
которые дают сведения об общей крепкости новорожденного, о его голо-
совых связках и о верхних дыхательных путях. Когда крик вызван (уко-
лом, уходом неумелого лица, голодом), новорожденный кричит и двигает
ручки и ножки, так что врач может судить о цельности движений. Крик
вызывает сокращение мышц лица, выявляя при случае асимметрии,
параличи, врожденные дефекты. Когда ребенок кричит громко и долго,
цвет кожи новорожденного переходит от светло-розового к красному
(цвет красной сфеклы). Обычно, ребенок успокаивается после удовлетво-
рения своих потребностей (кормление, взятие на руки) или удаления
некоторых неудобств (тугое пеленание, укутывание, неудобное положе-
ние, грязные пеленки и т.д.). У некоторых нормальных новорожденных
бывает резкий (но не пронзительный и не низкий) крик, которому трудно
найти причину; после соответствующей «порции» плача новорожденный
засыпает или проявляет нормальную живость, у него не отмечается
лихорадки, поноса или других расстройств.
При мозговых расстройствах крик отличается ритмичностью, длится
долго, сочетается с вялостью, бывает пронзительным или слабым (едва
слышным) и не успокаивается после вызывания сосательного рефлекса
или после взятия ребенка на руки.
324. Стон не наблюдается у здорового новорожденного. Если он
появляется даже на короткое время и с перерывами — это означает, что
у ребенка существует нервное расстройство, центрального или перифери-
ческого происхождения.
201
325. Общая раздражительность новорожденного проявляется отдель-
ными дрожаниями (сопровождающими спонтанное движение, но могу-
щими возникать и в состоянии покоя); если дрожания переходят в даль-
нейшем в волны мышечных контрактур, все более ритмичных, следующих
одна за другой, в то время как живость уменьшается, можно ожидать
наступление припадка конвульсий. Наоборот, родившийся в срок ребенок,
после более тяжелых родов или гипотрофии (с меньшим весом тела) может
представлять дрожания нижних конечностей при сохранении живости
и хорошей реактивности, без других неврологических расстройств. За
такими детьми надо следить несколько дней, причем это явление проис-
ходит вероятно в результате преходящего метаболического расстройства
(гипокальцемия или гипогликемия).
Синдром раздражительности у новорожденного не имеет серьезного
патологического значения, проходит без последствий, при двух условиях:
если он является единичным и не прогрессирует с точки зрения интенсив-
ности, продолжительности и образа проявления.
326. Отдельные вздрагивания, вызванные или спонтанные, не имеют
никакого патологического значения.
$4*1 . Дрожание подбородка встречается довольно часто у новорожден-
ных и грудных детей в первые 2—3 месяца жизни, что вызывает тревогу
многих матерей. Как единичное явление, даже если оно и повторяется,
дрожание подбородка представляет собой нормальное явление.
328. Зевота. Среди подозрительных явлений, зевота требует особого
внимания. Она может появляться только на пищеварительной почве,
но благодаря своей анормальной частоте, может является признаком,
указывающим на мозговое расстройство. Вне всякого заболевания, у
крайне недоношенных детей зевота бывает долгой и частой; она исчезает
вместе с окончательным созреванием (одновременно с возрастом). У этих
детей зевоту вызывает малейшее раздражение вокруг рта.
У родившихся в срок нормальных детей зевота встречается редко,
самое большее 1—3 раза в течение 10—15 минут, когда ребенка держат
раздетым.
329. Чихание. Когда в первые два месяца новорожденного или груд-
ного ребенка раздевают и он входит в контакт со свежим воздухом, он
начинает чихать и/или мочиться. Чихание не имеет никакого патологи-
ческого значения в таких ситуациях и следовательно матерям незачем
беспокоиться считая, что ребенок «простудился».
330. Икота. Многие дети икают в первые недели жизни. Это не должно
вызывать беспокойства. Для борьбы с икотой ребенка нужно взять на
руки и прижать животиком к телу матери. Давление и местная теплота
изменяют положение воздушного пузыря, который вызывает раздраже-
ние диафрагмального нерва, обусловливающего рефлекс икоты. Ребенка
можно также растирать или слегка хлопать ладонью по спине. В более
упорных случаях можно давать ребенку немного тепловатого чая, напри-
мер анисового, подслащенного ложечкой сахара с добавлением несколько
капель лимонного сока. Если ребенок помочился, его следует перепеле-
нать и уложить на живот.
Нейро-двигательное развитие
331. Периметр черепа равен 34—35 см, а вес мозга равен 335 г.
332. Родители обязаны научиться изучать своего ребенка! При
появлении на свет новорожденный целиком зависимое существо. Физиче-
202
ские и умственные способности ребенка развиваются медленно и в строго
установленном порядке. Это развитие обусловлено достоянием, унасле-
дованным ребенком и влияниями, оказываемыми на него извне. Наиболее
важными являются унаследованные черты. Они обусловливают развитие
ребенка с самого начала. Ранее мы описали как выглядит и как разви-
вается тело, кожа и некоторые органы новорожденного. Далее, в после-
дующих страницах, мы изложим как следует наблюдать функции нервной
системы.
Душу новорожденного ребенка трудно понять. Когда речь идет о
нейро-двигательном развитии новорожденного, некоторые утверждают,
что речь идет о существе, обладающем только рефлексами. Невозможно
с уверенностью сказать насколько умен или будет умен новорожденный.
Все его движения отличаются автоматизмом и кажутся некоординирован-
ными; по крайней мере в первые дни жизни это рефлекторные движения,
то есть движения, имеющие своей целью сохранение жизни (например
сосательные движения). Это действия, в которых сознание совершенно
не участвует. Сразу после рождения, новорожденный не проявляет инте-
реса к чему-либо. В первые дни его главное занятие — спать и сосать.
Спустя несколько дней, он уже поворачивает голову к свету, которого
он вначале избегает (см. пункт 344). Следя за новорожденным, мать долж-
на отмечать, в течение первых недель, множество мелких признаков,
свидетельствующих о том, что происходит некое «пробуждение»: ребенок
временами слегка двигает руки и ноги, немного подтягивается, морщит
лоб, изредка издает небольшие кряхтения или бормотания, открывает
рот, делает сосательные движения. Постепенно он становится более
ловким когда схватывает грудь или соску. Не надо забывать, что тонус
шейных мышц еще слабый; головку надо надежно поддерживать, а во
время сосания она должна лежать на локтевой складке матери.
333. Положение туловища и конечностей, а) Лежа на спине («спин-
ной деку биту со) у ребенка типичное положение, со всеми четырьмя конеч-
ностями в согнутом и симметричном положении.
Голова обычно повернута в сторону. Туловище следует за поворотом
головы («целиком»). Верхние конечности — рядом с туловищем, слегка
согнутые в локтевом суставе. Пальцы рук частично сжаты в положении
«пронации» (слегка открыты лодонью вниз). Большой палец приведен
к ладони.
Нижние конечности согнуты и в наружном положении из бедренных
сустав. Нижние конечности согнуты следующим образом: ляжки на жи-
воте, голени на ляжках (благодаря сгибанию колен), ноги в спинном
сгибании («тройная флексия»). Состояние сгибания конечностей, частич-
но напоминающее внутриутробное положение, является результатом
повышенного тонуса сгибательных мышц конечностей (рис. 95).
На некоторых матерей производит большое впечатление сопротивле-
ние, которое они встречают при попытках разгибания предплечья или
голени; любые из этих сегментов, опущенные и разогнутые матерью быстро
возвращаются в свое прежнее положение (согнутое). Часто наблюдается
«массовая» реакция, недифференцированная, как бы общее резкое «вздра-
гивание» которое ведет к выпрямлению туловища и конечностей; это
является изменением образца согнутости благодаря временному ослабле-
нию физиологически повышенного тонуса, в ответ на тот или иной стимул,
как это происходит в случае реакции Моро (см. рис. 98).
203
б) Лежа на животе («вернтральный декубитусъ). И в этой ситуа-
ции преобладает согнутое положение. Колени помещаются под тулови-
щем или рядом с ним. Начиная со 2 или 3 недели, новорожденному удается
повернуть голову всторону и поднять ее на короткое время, с тем чтобы
положить ее на другую сторону. Изредка он пытается делать ползущие
движения; эти движения происходят или становятся более активными
Рис. 95 — Положение новорожденного ребенка: вер-
хние и нижние конечности согнуты.
когда мы притрагиваемся к ступням новорожденного. Колени согнуты
на ляжках, а ноги на голенях («спинная флексия») (рис. 96).
в) Подтягивание в положении лежа на спине. Если новорожден-
ного схватывают за руки и слегка подтягивают его вверх и вперед, плечи
Рис. 96 — Положение в вентральном декубитусе: преобладает
согнутость конечностей; ребенок может наметить ползущие
движения.
остаются согнутыми, а голова откидывается назад (рис. 97). Когда ребе-
нок достигает вертикального сидячего положения, голова падает вперед
и болтается с одной стороны в другую.
334. Симметричность. Положение и движения новорожденного почти
симметричны. У некоторых замечается легкое движение головы в «лю-
204
бимую сторону». Симметричность положения между правой и левой
конечностью сохраняется почти постоянно, будь то верхние или тем более
нижние конечности. В том случае, когда замечается асимметрия между
двумя гомологическими конечностями (соответственно правой и левой),
это может иметь патологическое значение.
335. Рефлексы, существующие при рождении. Термин «рефлекс»
происходит от латинского слова «reflexus » (то есть отражение). Рефлексы
— рефлекторные действия — являются основными процессами нервной
Рис. 97—Если лежащего на спине новорожденного ребенка поднимают за руки,
голова откидывается назад или на бок (гипотония затылочных мышц).
деятельности, посредством которых чувствительные (сензориальные) раз-
дражения обусловливают эффективный, моторный или секреторный
ответ.
Ребенок рождается с определенными первичными — архаическими —
рефлексами, автоматическими реакциями на изменения среды. Эти ре-
флексы новорожденного исчезают к 3—4-месячному возрасту, по мере
того как их место занимают произвольные движения. Некоторые из этих
рефлексов являются защитными, необходимыми для выживания, другие
отражают поведение, которое можно уподобить ранним стадиям разви-
тия человека. Если кошка падает с высоты, она приземляется на все
четыре лапы, благодаря первичным рефлексам «выпрямления». Новорож-
денный ребенок обладает рефлексами, которые делают автоматическими
большинство его движений.
Существует общая тенденция к исчезновению этих рефлексов к “3-ме-
сячному возрасту, когда ребенок начинает совершать произвольные дви-
жения. Он достигает этого этапа когда начинает желать и уметь
«делать кое-что» самостоятельно. К 3-месячному возрасту наступает
некоторое затишье в двигательной деятельности грудного ребенка, так
как автоматичные движения угасают, а произвольные движения только
начинают появляться.
Исследование рефлексов, производится как в роддоме, так и дома в
первые недели жизни. Мать постоянно слышит от врачей слова: «у него
нормальные рефлексы» или же «у него имеется рефлекс Моро». Она сама
замечает, что если она ударяет корзину (кроватку), новорожденный
вздрагивает; когда она внезапно вытягивает пеленку из-под ребенка,
205
если он раздет, ребенок вытягивает резко ручки и иногда разгибает
пальцы; это всего лишь «намеки» на нормальные рефлексы.
В литературе описаны десятки рефлексов. Мы остановимся лишь
на нескольких из них.
336. Рефлекс Моро (по имени немецкого педиатра который описал
этот рефлекс в 1917 г.) появляется только когда новорожденный не спит.
Если врач сильно ударяет стол, на котором лежит новорожденный, если
Рис. 98 — Реакция Моро.
Если проводят пальцем под ступней
вовать как пальцы ног сгибаются.
он внезапно вытягивает пеленки
из-под ребенка или оттягивает
руку, которая поддерживало его
голову, возникает рерфлекс Моро
(рис. 98). Новорожденный «вып-
рямляет» свое туловище, отдаляет
ручки от грудной клетки, вытяги-
вает их, разгибает пальцы, иногда
кричит. В следующий момент
происходит возвращение к поло-
жению покоя, с согнутыми руч-
ками и сжатыми кулачками. Толь-
ко врач может определить нали-
чие хорошо выраженного, симмет-
ричного рефлекса Моро. Впрочем,
выводы делаются только после
того, как исследуются несколько
таких рефлексов.
337. Рефлекс схватывания.
Если врач (или мать) проводит
пальцем по ладони новорожден-
ного, его пальцы сжимаются
внезапно с такой силой, что ново-
рожденного можно подымать ино-
гда над постелью или над столом,
на котором его обследуют (рис. 99).
новорожденного, можно почувст-
338. Рефлекс кардинальных точек носит это название потому, что
его исследование состоит в нескольких поочередных, стимулированиях
(прикосновениях) вокруг рта, в местах, расположенных согласно карди-
нальным точкам: правый и левый углы губ, затем посередине над и под
губами. Ответная реакция появ-
ляется тем быстрее, чем больше
времени прошло от последнего
кормления. Язык и губы двигаются
к затронутой точке, увлекая ино-
гда в это движение и голову. Сущ-
ность ответа состоит в том, что
эти движения тела делаются в том
же направлении как и стимулы,
вызывая таким образом движения
сгибания, разгибания и враще-
ния шеи. Когда рефлекс карди-
Рис. 99 — Рефлекс схватывания ладонью
и подошвой.
206
нальных точек абсолютно правильный, новорожденный хорошо сосет
и глотает.
Рис. 100 — Автоматиче-
ская ходьба.
339. Автоматическая ходьба. Новорожденного держат за туловище
под руки в вертикальном положении. При контакте ступни ребенка с
поверхностью стола, на котором его обследуют, соответствующая конеч-
ность сгибается, а другая выпрямляется. Когда последняя касается
поверхности стола, она сгибается, а другая выпрямляется. Из этого по-
очередного сгибания и выпрямления нижних
конечностей, при легком наклонении тулови-
ща вперед, получается перемещение, напоми-
нающее ходьбу и носящее название «автома-
тической ходьбы» (рис. 100).
340. Реактивность. Изучая вызванную под-
вижность и ответ на боль, можно установить
общую картину реакций новорожденного,
которые включаются в понятие «реактив-
ности ».
Ответная реакция на жгучую боль. У более
вялого новорожденного, с пониженной реактивностью,
необходимо измерять степень чувствительности, порог
которой может быть очень высоким или очень низким.
С этой целью ребенка продолжительно (1—3 секунды)
щипают за подошву. Обычно новорожденный реаги-
рует почти немедленным оттягиванием ущипленной
ноги, с последующим сгибанием голени и ляжки
(тройное сокращение); затем наступает крик (сильный
и продолжительный, пропорционально интенсивности
боли) и общее беспокойство, которое возникает сразу
же и постепенно угасает вместе с криком в течение
3—5 секунд. Это движение, как и крик, может быть
прекращено при помощи легких и ритмичных поглаживаний лица или грудки
ребенка.
Если жгучий болевой стимул вызывает лишь немедленное оттягивание ноги с
тройным сокращением, без крика и общего движения, следует заключить, что речь
идет о патологическом состоянии.
341. Речь. Новорожденный может издавать малое количество не-
произвольных звуков, ларингеальных или гортанных, особенно ночью.
Он кричит перед кормлениями, но успокаивается после того как его
накормили. Если звонит колокольчик, ребенок успокаивается и стано-
вится внимательным.
342. Социальный контакт. У новорожденного физиономия (выраже-
ние лица) почти неподвижная (без мимики). Временами по ней проходит
«улыбка» без видимой причины. Иногда ребенок будто смотрит на мать
или на обследующего его врача. Легко пугается шума. Двигательная
деятельность и «массовые» движения уменьшаются если внимание ре-
бенка отвлекается.
Новорожденный успокаивается когда его берут на руки, утешают,
при звуке знакомого голоса, благодаря теплоте от контакта с материн-
ским телом и при кормлении грудью. Когда ребенок спокоен он ритмично
закрывает и открывает рот.
343. Эмоциональное поведение. Спустя 7—10 дней после рождения,
если новорожденный не спит и спокоен, врач может его обследовать в
хороших условиях. Новорожденный кажется внимательным, лежит с
207
открытыми глазами; временами появляется «улыбка». Некоторые из них
как будто превосходят самих себя когда врач «ищет» архаические ре-
флексы (см. выше!).
Нервозность родителей, конфликтные ситуации в семье и в особен-
ности напряженность матери играет важную роль в поведении новорож-
денного и грудного ребенка. Если новорожденный плачет родители должны
преодолеть в себе беспокойство. За ребенком надо ухаживать спокойно,
«говорить» с ним мягким тоном.
Если новорожденный плачет, его можно успокоить взяв на руки и
«прижав» животиком к груди матери (тесный контакт, по некоторым
авторам, «кожа к коже» имеет немедленный успокаивающий эффект)
и поглаживая по лбе.
•
Органы Чувств. Чувства
344. Глаза ребенка полностью сформированы при рождении. Анти-
септический раствор, который впускают в глаза (1% азотистое серебро),
чтобы предупредить возможные инфекции, обусловливаемые микробами
из тазово-генитального канала матери, вызывает иногда припухание
век. Это припухание в сочетание с тенденцией новорожденных держать
глаза закрытыми, затрудняет обследование глаз в первые дни. Только
спустя несколько дней, когда новорожденного подымают вертикально и
прикладывают к груди, он может открывать глаза. При необходимости,
нежным движением открываются обе веки и таким образом производится
осмотр глазных яблок. Склеры (белки глаз) могут быть красными по
поводу подконъюнктивальной геморрагии во время родов; геморрагии
проходят спустя несколько недель, не имея никакого патологического
значения и не оставляя никаких следов. Если из глаз выделяется гной,
веки склеены и припухише, а конъюнктивы воспалены, это значит, что
существует инфекция (конъюнктивит), которую следует внимательно
лечить по указанию врача.
Зрение. Глаза представляют собой наиболее важный орган чувств
ребенка. Глазами он охватывает с самого начала окружающий мир,
перед тем как «схватывать и осязать» его своими руками. Он видит но
не воспринимает (не знает что видит). Большинство новорожденных
смотрит и видит предметы. Зрительную функцию новорожденного легче
исследовать непосредственно перед и во время сосания.
Однако чувство зрения- неодинаково развито у новорожденных,
даже того же возраста и при одинаковой продолжительности внутри-
утробной жизни, причем дети, родившиеся в срок, обладают более раз-
витым чувством зрения.
Как мы уже указывали, в первые дни жизни новорожденный повора-
чивает голову или моргает когда в его глаза внезапно падает источник
света. Он может держать глаза открытыми, но еще не «видит»; новорож-
денный «психически слеп» (Г. Вилли). Движения глаз и век не коорди-
нированы, один глаз может быть открыт, в то время как другой закрыт;
один глаз может смотреть вправо, в то время как другой повернут влево.
Этот страбизм (косоглазие) существует непостоянно, имеет преходящий
характер и не имеет значения. Он происходит в результате отсутствия
аккомодации и координации мускулатуры глазных яблок и исчезает в
течение первых месяцев жизни. Страбизм является патологическим
только когда он двусторонний, сходящийся (к носу) и продолжительный.
Исследование глаз и зрения производится при помощи блестящего (очки
208
врача) или окрашенного в ярко-красный или желтый цвет предмета.
Лишь после 1 месяца (иногда между 1—3 месяцами) грудные дети имеют
более ясный взгляд, становятся способными входить в контакт с матерью
при помощи взгляда или пристально следить некоторое время за блестя-
щим предметом, находящимся сбоку, проносящимся на расстоянии 15—
25 см. В отсутствие блестящего предмета, взгляд новорожденного неопре-
деленный. Одновременные, координированные движения, управляемые
деятельностью мускулатуры глазных яблок, являются большим испы-
танием для всякого новорожденного.
345. Появление слез. Новорожденный кричит и плачет без слез.
В основном слезы появляются около 3-недельного возраста. У весьма не-
большого числа новорожденных слезы появляются до этого возраста.
Следует подчеркнуть, что конъюнктивальное раздражение из-за слезных
капель, впущенных при рождении или в первые дни может вызвать ран-
нюю водянистую секрецию, подобную слезам, но которая является вре-
менной. Кроме этого, имперфорация (отсутствие отверстий) слезных ка-
налов может вызывать покраснение и слезотечение. Матери обязаны
отметить день появления слез, так как это знаменует собой новое дости-
жение и прогресс в нервном развитии ребенка.
346. Слух у новорожденных детей исследуется труднее. Считается»
что речь идет о слуховой реакции только когда при сильном шуме ново'
рожденный (и малый грудной ребенок) приостанавливает сразу всякое
движение, как бы прислушиваясь, ведет себя как будто он воспринял
и понял шум. Менее 1/4 новорожденных проявляют такую реакцию.
Поэтому рекомендуется, чтобы мать, которая ухаживает за своим
ребенком, разговаривала с ним все время или напевала ему. Она является
первой, которая отмечает, что грудной ребенок действительно слышит:
он успокаивается когда слышит, что она говорит или поет, преследует
ее и . фиксирует взглядом.
347. Нос имеет обычно малые размеры, а на его поверхности могут
существовать бело-желтоватые пятна (milium albicans). Следует об-
следовать его форму и очертания. Ринит с слизистой или слизисто-гной-
ной секрецией вследствие инфекции банальными возбудителями является
заболеванием, которое нельзя оставлять без внимания в период новорож-
денного. Пыль и пудры вызывают водянистую секрецию из носа.
348. Обоняние имеется у детей при рождении. Некоторые новорож-
денные поворачивают голову к груди матери, до того, как прикоснуться
к груди, по запаху молока (или тела). Если дети на несколько дней от-
делены от матери, некоторые из них узнают мать только после того, как
она берет его на руки и он почувствовал запах ее тела. В детдоме и яслях
некоторые дети соглашаются сосать только у своих матерей.
Общеизвестно, что если мать меняет одеколон, к которому привык
ребенок, он отказывается сосать ее грудь, не соглашается быть у нее на
руках.
349. Рот. Обследуются губы, небо, десны. Многих матерей беспокоит
то, что у ребенка уздечка языка короче. Даже если эта уздечка языка
очень короткая, это не мешает сосанию и позже — речи. В настоящее
время уже не разрезают уздечку с такой легкостью, как прежде. Лично
мы никогда не рекомендовали рассечение уздечки языка.
350. Вкус сравнительно хорошо развит у новорожденного. Он может
различать вещества приятные (сладкие) и неприятные на вкус (кислые,
209
горькие, соленные); последние вызывают обильное слюноотделение и
гримасы; вещества приятные на вкус вызывают рефлекс сосания и гло-
тания.
Анормальные проявления
351. Общая подвижность, а) Спинной декубитус (лежа на спине).
Если новорожденный лежит в положении слишком выраженной флексии
(сгибания) или экстензии (вытянутости), неподвижно, «оцепенело» (тело
вытянуто, без какого-либо сгибания нижних или верхних конечностей)
это означает, что речь идет об анормальном положении.
б) Вентральный декубитус (лежа на животе). В этом положении
ребенок совершенно не может двигать голову, которая остается с «под-
бородком, упавшим на грудь». Ребенок не может поворачивать голову
в сторону, не может свободно дышать (опасность удушья).
352. Рефлексы и реакции. Все рефлексы и реакции либо преувели-
чены, либо асимметричны, либо отсутствуют, даже если существуют
оптимальные условия для обследования.
353. Тонкая подвижность и приспособление. К концу первого месяца
жизни, в случае последствий страдания во время беременности или родов,
соответствующий ребенок производит впечатление будто он не видит или
не слышит, так как раздражения не перерабатываются на центральном
уровне.
354. Речь и социальный контакт. Новорожденный слишком спо-
койный или слишком беспокойный. Некоторые кричат беспрерывно,
другие совсем не плачут; первая альтернатива вызывает тревогу в семье
и обусловливает более срочное обращение к врачу. В этом возрасте можно
не обратить внимание на то, что новорожденный имеет ограниченный
контакт с окружающей средой. У каждой матери, любящей своего ребенка,
существует особое «чувство» в связи с этой «трудностью» установления
контакта. Не исключена возможность, что в основе этой трудности лежит
сензорный дефицит (зрительный или слуховой). Кроме этого, можно
констатировать, что ребенок не реагирует должным образом на попытки
матери успокоить его лаской, взятием на руки, теплом, сменой пеленок
при кормлении.
Образ жизни и питание матери
355. Питание. Рекомендуется, чтобы мать ела несколько больше
обычного, однако без того, чтобы располнеть. Ни в коем случае она не
должна держать диету для похудения! Соответствующий состав пищи
важнее, чем ее количество. Еда должна быть разнообразной и содержать
ежедневно животные протеины (молоко и/или его производные, яйцо,
мясо), жиры (растительное масло, животное масло, маргарин), углеводы
(зерновые, картофель и т.д.), жидкости, фрукты и овощи (содержат угле-
воды, растительные волокна, соли и витамины) и цельные зерновые (чер-
ный хлеб). Молоко весьма необходимо, но его не следует пить в слишком
большом количестве, чтобы заменять другие продукты (около 0,500 л
в день достаточно). Можно пить и обезжиренное молоко, так как оно
содержит такое же количество кальция и протеинов, как и цельное мо-
локо, но меньше калорий по поводу чего рекомендуется когда у матери
существует тенденция к пополнению. Если мать не переносит молока,
210
его следует заменить другими молочными продуктами (простокваша, сыр,
масло) или другими протеинами (мясо, рыба). Можно, при надобности,
давать и препарат кальция. Ежедневно организм матери нуждается в
1,5—2 л жидкости. Чрезмерное потребление сладких жидкостей (чай,
компоты) ведет к бесполезному пополнению. Достаточно, если перед каж-
дым кормлением мать выпивает стакан молока или фруктового сока.
По существу, рекомендуются все продукты, входящие в нормальную
диету здоровой женщины.
Следует избегать бобовых (фасоль, сухой горох, чечевица), капусту,
цветную капусту, которые могут вызывать пищеварительные расстройства
у ребенка (колики, рвоты или даже понос).
Перченные блюда (черный и красный перец), горькие или сильно
пахнущие растения (чеснок, лук, цветная капуста) передают свой вкус
и запах материнскому молоку, что вынуждает ребенка временно отказы-
ваться от груди.
Является ошибочным мнение, что молоко, пиво, крапива, овеянная
мука, чай и пр. увеличивают секрецию молока.
Матерям, страдающим колитом или пищевыми аллергиями, нельзя
давать вредящие им продукты; припадок колита у матери вызывает ко-
лики, беспокойство и или снижение аппетита у ребенка.
356. Витамины. Многие врачи рекомендуют кормящим грудью ма-
терям витамины в виде таблеток, драже, капель. Если питание матери
уравновешено, как это рекомендовалось выше, подвоз витаминов этим
путем достаточен, за исключением витамина D, который мать должна
принимать по указанию врача (в виде ежедневных доз по 100 ед. или
больших доз на расстоянии нескольких недель).
357. Какие лекарства выделяются в молоко? Матери нельзя при-
нимать никакого лекарства по собственной инициативе. Она должна обя-
зательно посоветоваться с врачом-педиатром, под наблюдением которого
находится ребенок.
В молоко выделяются следующие препараты: Фенобарбитал, Цикло-
барбитал, некоторые антибиотики, Диазепам, Бромовал, Аспирин, мышь-
яковые и ртутные препараты и т.д.
358. Курение. Курящая мать приносит вред ребенку. Никотин пере-
ходит в молоко и оказывает токсическое действие.
359. Алкоголь. Разрешается очень малое количество алкоголя (вино,
пиво).
360. Кофе и чай переходят в молоко и обусловливают беспокойное
состояние ребенка.
361. Запоры у матери надо лечить фруктами и овощной пищей (в
сыром или приготовленном виде), а также и черным хлебом. Слабитель-
ные, даже и в малом количестве, переходят в молоко, вызывая у ребенка
жидкий стул, колики и отказ от груди (молоко приобретает вкус слаби-
тельного). Гимнастика оказывает благоприятное действие.
362. Психологические факторы играют очень важную роль: неприят-
ности, напряженность отношений в семье могут обусловить прекращение
молочной секреции. Матери сильно тревожатся когда ребенок плачет,
проявляет сонливость, чихает или срыгивает; они готовы поверить, что
молоко не соответствует количественно и качественно. Некоторые матери
не в состоянии кормить грудью в присутствии посторонних. Об этом
уже упоминалось и мы еще раз повторяем (см. пункт 242).
211
363. Одежда матери. Во время всех манипуляций по уходу за ребен-
ком рекомендуется, чтобы мать носила чистый светлый халат, который
не следует одевать когда она выполняет другие работы по хозяйству.
Она должна носить хлопчатобумажные сорочки и застегивающиеся спе-
реди платья. Не рекомендуются юбки, пояса, тесные платья и лифчики.
Белье должно быть чистым и меняться ежедневно. Не сдедует носить
белье из синтетики.
364. Если мать простужена, ей можно кормить и ухаживать за ре-
бенком? Когда у матери насморок, когда она охрипла или чувствует
стеснение в горле, — это предвещает начало «простуды». В таком случае
ей следует носить маску, прикрывающую рот и нос всякий раз, когда
она подходит к ребенку, так как в этом возрасте ребенок очень воспри-
имчив ко всякой болезни. Маску изготовляют из куска полотна или марли,
который складывается вдвое и зашивается в виде кармана, в который
вкладывается кусок пластмассового материала. К четырем концам этой
маски пришиваются шнурки, которыми маску завязывают вокруг головы
(рис. 101).
365. Гигиена тела. Мать должна ежедневно принимать душ; при
этом она должна пользоваться нераздражающим мылом; следует особенно
тщательно мыть складки кожи: под грудными железами, подмышечные
ямки, паховые складки, шейные складки (вообще, сильно потеющие
участки).
Роженица еще на поправилась после родов, так что во время купа-
ния полезны некоторые меры предосторожности:
— чтобы избегать падений из-за скольжения, около ванны кладется
коврик или деревянная решетка, а на дно ванны кусок старого коврика
или сукна;
Рис. 101 — Две модели маски для матери.
— душевая вода должна быть ни слишком горячей, ни слишком
холодной;
— ванну следует тщательно вымыть водой и мылом перед пользова-
нием; если в семье есть лица, страдающие кожными инфекциями, необ-
ходимо дезинфицировать ванну 1% раствором хлорамина;
212
— полотенца и купальные простыни должны быть строго индиви-
дуальными;
— после купания следует пользоваться более жестким полотенцем
(льняным и т.д.), которым удаляется малейшая влажность; хорошо сде-
лать себе массаж, если мать приучена к этому;
— после купания надо надевать чистое белье.
Грудные железы (сосок, подгрудные складки) надо обмывать осо-
бенно тщательно. Если существует тенденция к воспалению, мать должна
держать грудь непокрытой, на воздухе, по 2—3 раза в день в течение
1/2 часа.
Перед каждой манипуляцией по уходу за грудным ребенком мать
должна тщательно мыть руки; ногти обрезаются через каждые 2 дня
и моются раз в день щеточкой для ногтей.
Не следует употреблять деодорантов (они закупоривают поры кожи),
а также духов с сильным запахом.
Особое внимание надо уделять гигиене зубов (чистить ежедневно,
лечить кариесы; если возможно, принимать фтористые препараты).
366. Мать должна избегать усталости. Чрезмерный физический
труд, отсутствие ночного отдыха, сложная семейная жизнь (гости и пр.),
уход за старшими детьми, отсутствие помощи со стороны мужа в хозяй-
стве и в деле ухода за грудным ребенком и т.д. — вот целый ряд факторов,
ведущих к физическому истощению матери с серьезными последствиями
для ее здоровья.
Одновременно с возобновлением ежедневной деятельности (хозяй-
ство, общественные обязанности), молочная секреция сокращается. Мать
нуждается больше в покое и отдыхе. Надо сделать все возможное, чтобы
послеобеденный сон вошел в привычку, чтобы матери не приходилось
выполнять тяжелые работы по хозяйству (стирка белья для всей семьи,
общая уборка, побелка стен, поднятие тяжестей и т.д.). Такого рода ра-
боты следует откладывать или по крайней мере выполнять медленно,
даже если матери кажется, что она снова обрела необходимую энергию.
В каждой семье надо съимпровизировать «стол для пеленания».
В одном углу комнаты ребенка помещается обычный стол, подходящей
высоты, на который стелится плед, который в свою очередь покрывается
куском пластмассового материала и простыней или большой пеленкой.
На этом столе производятся все манипуляции по уходу за грудным ре-
бенком; нельзя допускать, чтобы матери приходилось сгибаться или
ухаживать за ребенком в неудобном положении. Для облегчения труда,
на концах стола (прилегающих к стене) расставляются предметы теку-
щего пользования: пеленки, распашонки, мази и пр. К тому же горизон-
тальная и твердая поверхность стола позволяет гораздо лучше ухаживать
за ребенком, обеспечивая оптимальные условия для положения тела и
движений ребенка. Нагрузка матери становится таким образом меньше,
избегаются поясничные боли, тазовые кости и брюшные органы быстрее
возвращаются к прежнему состоянию, существовавшему до беременности.
• Можно ли оставлять ребенка одного? Грудного ребенка нельзя
никогда оставлять одного в доме. К тому времени, когда врач разрешает
матери совершать прогулки, следует обращаться за помощью к родствен-
нице или к другому доверенному лицу с чувством ответственности. После
прогулки или посещения друзей мать почувствует прилив сил и будет
заботиться с новой энергией о ребенке и об остальных членах семьи.
213
Недоношенный новорожденный ребенок
367. Определение. Считается недоношенным любой новорожденный,
который при рождении весит 2500 г или меньше, независимо от продол-
жительности беременности. Таким образом, в это определение включаются
новорожденные гипотрофики, иначе говоря, дети, родившиеся после
37 недель беременности, но с весом тела ниже 2500 г. Наоборот, из этого
определения исключаются дети, родившиеся до срока, но с весом тела
выше 2 500 г, в особенности у матерей, страдающих диабетом. Следует
подчеркнуть, что новорожденные гипотрофики составляют значительный
контингент (1/4—1/3 по статистике профессора А. Минковского из Па-
рижа) из общего числа новорожденных с весом тела ниже 2500 г.
В зависимости от веса при рождения различаются следующие категории недо-
ношенных детей: а) недоношенные I степени, с весом тела между 2500 и 2000 г; б)
недоношенные II спепени. с весом тела между 2000 и 1500 г; в) недоношенные III
степени, с весом тела между 1500 и 1000 г; г) недоношенные IV степени с весом тела
ниже 1000 г.
При оценке недоношенности врачи педиатры руководствуются и
другими параметрами зрелости плода: длина тела, окружность черепа,
особенности кожных покровов и костей черепа (роднички, швы), наличие
точек окостенения, волосы, ушные раковины, складки на ступнях, на-
ружные половые органы, размеры грудных почек, нервная система (тонус,
рефлексы), некоторые количественные определения химических веществ
в крови и т.д.
Степень зрелости новорожденного ребенка зависит от продолжи-
тельности беременности и от функциональных качеств плаценты.
368. Средняя частота недоношенности составляет около 10% общего
числа рождаемости.
Цифры отличаются и вследствие того, что между гипотрофичностью
и недоношенностью не всегда проводится отличительная черта. Самые
низкие показатели были отмечены в городе Хелсинки (3%) и в некоторых
городах Китайской Народной Республики, где осуществлена огромная
работа по предупреждению беременностей с повышенным риском.
369. Причины которые обусловливают или благоприятствуют преж-
девременным родам многочислены и выявляются с трудом. Обычно они
не единичны, а сочетаются между собой и часто повторяются: существуют
матери, которые рожают только недоношенных детей. Из дидактических
соображений их можно классифицировать следующим образом:
а) Социально-экономические причины: несоблюдение общей гигиены
беременности, отсутствие связи с врачем-акушером во время беремен-
ности, недостаточное питание беременной женщины (отсутствие молока,
молочных продуктов, мяса, фруктов и свежих овощей), курение, низкий
культурный уровень, незаконное сожительство; использование во время
беременности неподходящих средств передвижения, физическая и спортив-
ная деятельность, требующая больших усилий; ночной труд и т.д.
б) Медицинские причины со стороны матери: конституционные
(малый рост, малая матка, генетическая предрасположенность к преж-
девременным родам); возраст матери (матери младше 18 лет и старше
35 лет рождают детей меньших размеров); короткий промежуток между
последовательными родами (меньше двух лет); психические шоки; травмы,
заболевания, предшествующие родам (сердечные, почечные, заболевания
214
крови, эндокринные; застералые инфекции); болезни во- время беремен-
ности (инфекции, отравления, системные заболевания) и т.д.
в) Медицинские причины, связанные с плодом или плацентой: бере-
менность близнецами, врожденные пороки плода, больная плацента,
инфекции плода и т.д.
Зная эти причины, мать, члены семьи, учреждение, где она работает,
должны сотрудничать с врачом и с средним медицинским персоналом
(акушерка, патронажные сестры) для предупреждения преждевремен-
ных родов.
370. Анатомические и функциональные характеристики недоношен-
ного ребенка. Недоношенный ребенок имеет большую голову по отно-
шению к туловищу по сравнению с родившимся в срок ребенком, причем
окружность черепа превосходит более чем на 3 см окружность грудной
клетки. Кости черепного свода отделены между собой широкими швами,
а роднички имеют большие размеры. Лицо маленькое, треугольное, с
большим ртом и острым подбородком. Волосы короткие, пуховидные (до
37 недели беременности). Развитие ушных хрящей происходит лишь
между 36 и 40 недель беременности, так что у очень маленьких недоношен-
ных детей ушные раковины лишены рельефа, мягкие, бесформенные.
Шея тонкая, а грудная клетка узкая. Зато, живот имеет большие размеры.
На отсутствие жировой подкожной ткани указывает треугольное и
сморщенное лицо, дряблость кожи на конечностях (благодаря чему вы-
даются кости скелета), кишечная перисталтика часто видна через тон-
кую брюшную стенку.
Кожа — красная, лоснящаяся, сморщенная, покрыта обильным
lanugo (пуховидными волосами), в особенности на лбу и на спине, и
vernix caseosa (жировидной смазкой), в особенности на складках. Эта
смазка более обильная у детей с большой степенью недоношенности.
Вид некоторых недоношенных детей может вводить в заблуждение
из-за наличия у них общих отеков и блестящей кожи. Распределение
отеков варьирует в зависимости от положения, в котором ребенок спит
и это привело к ошибочному мнению, что отеки развиваются только после
рождения.
Ногти на пальцах, ног короткие, однако на руках они почти всегда
на уровне кончиков пальцев.
Кожные борозды на ступнях — редкие, короткие, неглубокие, появ-
ляются только на 37 неделе беременности и становятся многочисленными
и комплексными на 40 неделе беременности.
Грудные соски не прощупываются до 33—34 недели беременности,
они меньше 3 мм на 36 неделе, а у рожденного в срок ребенка, их диа-
метр — 4—10 мм. '
У девочек, малые губы и клитор кажутся большими из-за отечности.
У мальчиков, мошонка мало развита, а тестикулы не опущены.
Вначале, недоношенный ребенок лежит согнувшись, напоминая
внутриутробное положение. Он почти все время спит. . Часто можно на-
блюдать беспорядочные, «волной», движения конечностей.
Дыхательные движения часто неравномерные, с небольшими пере-
рывами; их можно наблюдать по движениям живота.
Рефлексы сосания и глотания слабо развиты, а в случае крайней
незрелости могут совершенно отсутствовать. Существует тенденция к
срыгиванию желудочного содержимого. Вместимость желудка сводится
к нескольким сантиметрам, что благоприятстаует рвотам в случае пере-
215
кормления. Мускулатура пищеварительного тракта слабо развита, пери-
стальтические движения вялые, что объясняет частоту запоров.
Недоношенные дети предтсавляют серьезные недостатки основных
функций организма: терморегулирования (неспособность обеспечивать
постоянную температуру тела), дыхания, коагуляции крови, энзимати-
ческих систем печени и почек, кислотно-щелочного равновесия, защиты
от инфекций.
Вид недоношенного ребенка меняется в первые дни. Отеки исчезают,
отчего становятся заметными: отсутствие подкожной жировой ткани,
выдающиеся ребра, отсутствие брюшного тонуса (заметно растяжение
брюшных покровов, а кишечные петли видны через брюшную стенку,
иногда с перистальтическими движениями).
Желтуха, обычно более интенсивная и продолжительная чем у рож-
денного в срок ребенка, обусловливает состояние сонливости и апатии,
за исключением тех моментов, когда ребенок голоден. Вес вначале сни-
жается, затем остается без перемен в течение ряда дней и даже недель.
371. Уход. В нашей стране большие роддома располагают отделе-
ниями интенсивной терапии и оживления, где оказывается помощь не-
доношенным и другим новорожденным детям, жизнь которых в опас-
ности. Эти отделения оснащены инкубаторами, устройствами для вве-
дения кислорода, для регулирования температуры и влажности окружаю-
щей среды и пр. и обслуживаются специализированными врачами и сред-
ним медицинским персоналом. Недоношенные дети содержатся в этих
отделениях пока их вес не достигает 2500 г. Ниже речь пойдет только
об уходе на дому.
После выписки из роддома уход за недоношенными детьми поды-
мает трудные вопросы в связи с питанием, поддержанием температуры
тела, защитой от инфекций, предотвращением недостаточности вита-
минов и железа.
а) Питание. Элективным продуктом питания является материнское
молоко. Поэтому пока недоношенного ребенка питают в роддоме путем
откармливания (гаважа), мать обязана ежедневно сцеживать свое молоко,
чтобы сохранить молочную секрецию. Если имеет силу и «научился»
сосать грудь, его надо прикладывать к груди. Это требует большого уси-
лия от матери. Она должна выжимать себе грудь в условиях безупречной
чистоты и сохранять молоко в холодильнике до пробуждения ребенка.
Перед использованием молоко подогревают до- 37°С.
Каждой семье с грудным ребенком и в особенности с недоношенным
ребенком необходимо иметь холодильник.
Хорошие результаты получаются и с полуснятым молоком (,,Lacto“),
Эледоном, адаптированным молоком (Humana 0 до достижения веса 3000 г;
затем Humana 1 или Similac), молоком в порошке Lactosan или Rarau,
если эти препараты приготовляются и применяются правильно. Кормить
следует малыми порциями и часто. Как уже указывалось выше, желудок
недоношенных детей обладает малой вместимостью, они срыгивают и
вырывают легко, быстро устают. Требуется терпение и умение. Надо
употреблять мягкие соски с более широким отверстием. Опытная мать
может помогать ребенку сосать из бутылочки, слегка нажимая пальцем
вверх на подбородок ребенка. После каждого кормления ребенка надо
держать в вертикальном положении около 15 минут, чтобы уменьшить
риск срыгивания и помочь выходу проглоченного воздуха.
216
Приготовление молока из порошка или необходимых разведений
делается с особым вниманием, перед каждым кормлением, для одного
кормления, соблюдая тщательную чистоту бутылочек, сосок и посуды.
Всякий препарат, за исключением адаптированных (Humana, Similac)
или подкисленных (Eledon), надо прокипятить перед тем как давать его
ребенку, независимо от указаний на коробке. Оставшееся в бутылочке
молоко нельзя сохранять для следующего кормления!
Суточный рацион, промежуток между кормлениями, выбор того или
иного молочного препарата, метод приготовления и любые изменения
устанавливаются врачом-педиатром совместно с патронажной сестрой.
б) Регулирование температуры обеспечивается постоянным нагре-
ванием комнаты (22—24°С), заботясь о том, чтобы ночью температура
не падала ниже 18°С. Следует обязательно иметь электрокалорифер и
пользоваться им когда температура в комнате спадает ниже 20°С. Отопле-
ние углем опасно, как из-за газов, которые выделяются, так и потому
что ночью температура в комнате может слишком сильно и резко сни-
жаться. Температуру в кроватке (корзинке) ребенка можно также под-
держивать при помощи бутылок с теплой водой, плотно завинченных и
завернутых в пеленки, чтобы не причинять ожогов. Следует избегать
перегрев недоношенного ребенка путем проверки температуры тела (рек-
тальная температура должна быть всегда около 36,5—36,8°С) и проверки
температуры в комнате при помощи комнатного термометра, повешен-
ного на стене над кроваткой ребенка.
Грудного ребенка надо пеленать в мягкие пеленки, не слишком тесно,
чтобы не ограничивать его движения. Пеленки и метод пеленания уста-
навливаются при содействии патронажной сестры.
Влажность атмосферы надо обеспечивать при помощи кастрюли с
водой, помещенной вблизи теплотворного устройства, или влажных тря-
пок, положенных на калорифер.
в) Защита против инфекций. В комнату новорожденного должна
входить только мать или лицо, которое ухаживает за ним. Посещение
родственников и в особенности выход с ребенком «в гости» является
наиболее частым источником заболеваний.
Для ребенка выбирают металлическую кроватку, которую можно
мыть водой и мылом и, при надобности, антисептическим раствором.
Белье ребенка хранится в специальном шкафу, отдельно от белья осталь-
ных членов семьи. Полы убирают пылесосом (не метлой) и моют водой с
щелочью раз в неделю. Печи, калорифер, стена вблизи кроватки ребенка,
стол для пеленания, коляска моются щелочью раз в неделю.
Грязные пеленки собирают в ведро с крышкой, которое следует
мыть ежедневно. Белье ребенка кипятят ежедневно и хорошо полощут,
чтобы не оставалось следов мыла, которые вызывают раздражения кожи.
После высушивания белье гладят накаленным утюгом.
I--------------------------!----------------------------------
Самым важным правилом для предупреждения инфекций
является то, что мать должна выработать привычку мыть
руки водой и мылом до и после каждой манипуляции по уходу
за ребенком.
В случае насморока мать должна носить маску.
217
г) Предупреждение недостаточности витаминов и железа. Недо-
ношенный ребенок нуждается в 60 мг витамина С, вначале в виде раст-
вора (примерно 1/2 фиолы в 2 мл), а после введения разнообразного пита-
ния, в виде соков из свежих фруктов, в соответствии с временем года и
с тем как их принимает и переносит ребенок. Рахит предупреждается
путем ежедневного введения 1000—2000 ед. витамина Dz или D3 или
высоких доз (200 000 ед) в виде инъекций через каждые 6 недель. В по-
следнее время дается ребенку и витамин А, 1500—3000 ед. в день.
Для предупреждения анемии, ребенку дают препарат железа пер-
орально или, при необходимости, в виде инъекций.
д) Дальнейшее нейро-двигательное развитие. Родители недоношен-
ного ребенка желают знать, как он будет развиваться в будущем с нерв-
ной и психической точки зрения.
Когда этот вопрос ставится сразу после рождения и относится к
определенному недоношенному ребенку, для врача трудно дать точный
ответ и предвидеть с уверенностью его эволюцию.
Все же хочется привести несколько примеров недоношенных детей,
которые стали одними из самых блестящих умов человечества: Вольтер
(великий французский писатель и философ, 1694—1778), Огюст Ренуар
(1841—1919, великий французский художник); Виктор Юго (1802—1885,
французский писатель); Ньютон (1642—1727, английский математик,
физик, астроном и философ); Винстон Черчиль (1874—1965, выдающийся
английский политический деятель, премьер-министр во время второй
мировой войны).
После этого оптимистического утверждения следует однако заметить,
что относительно многих недоношенных детей можно высказать окон-
чательные прогнозы только после долгих месяцев наблюдения и ухода
за ребенком со стороны опытного врача-педиатра и семьи.
В Румынии профессор доктор Георге Голдиш и психолог Стела Ескенази опубли-
ковали результаты исследования 386 недоношенных детей (родившихся с весом тела
от 850 г до 2500 г), которые находились под их наблюдением между возрастом 1 месяца
и 42 месяца.
Из анализа данных, полученных зтими авторами, вытекает наличие следующих
особенностей психической и моторной эволюции группы исследованных недоношен-
ных детей:
1. Моторное и психическое развитие недоношенного ребенка без систематизиро-
ванных неврологических расстройств имеет специфический характер.
До 6—8 месяцев жизни моторное и психическое развитие протекает медленнее
и прерывисто. Недоношенные дети не держат голову в возрасте 2 месяцев, не Сидят
самостоятельно в возрасте 6—8 месяцев, не хватают предметы в возрасте 4 месяцев.
2. После 8—9-месячного возраста происходит спонтанное, порой полное навер-
ствывание моторного отставания. Передвижение, статическое и динамическое равно-
весие (дети держатся на ногах, затем ходят без посторонней помощи) нормализируется
примерно к возрасту 13—18 месяцев. Однако еще остается примерно до 42 месяцев
некоторая неуклюжесть, неловкость движений рук, тонкое хватание выполняется
с трудом.
3. Расхождение между кривой развития понимания речи («внутренняя речь»
или «пассивная речь»), которое нормализуется к 18 месяцам, и кривой членораздель-
ной речи, которая остается на низком уровне почти до 3 лет. 60% детей в возрасте
30 месяцев пользуются жаргонной, лишь частично понятной, речью. Зато, эти дети
все понимают хорошо, выполняют указания, ассоциируют, показывают жестами,
имитируют, имеют соответствующему возрасту мимику.
К возрасту 3 лет недоношенные дети наверстывают сразу, скачками, речевое
отставание, как в отношении речевого запаса, так и в отношении образования пред-
ложений. В данном исследовании 20% детей представляли отставание речи в возрасте
42 месяцев.
У значительной части этих детей (выше 50%) отмечались эмоциональные раз-
рядки (приступы плача, ярости, агрессивности и т.д.) без обоснованных причин.
218
Вообще, недоношенного ребенка надо сравнивать с родившимся в
срок ребенком, вычитывая из возраста последнего число недель, на ко-
торые родился раньше недоношенный ребенок. Между 2—3 годами боль-
шинство недоношенных догоняют родившихся в срок детей.
Помимо вышеупомянутых отставаний (ходьба и речь), у недоношен-
ных детей отмечается состояние беспокойства, бессонница, нарушения
аппетита, затруднения в приеме твердой пищи, затруднения вырабаты-
вания некоторых навыков. Однако мать не должна терять терпения из-за
неловкости ребенка, но и не слишком опекать его; как и всех других
детей, недоношенных надо оставлять играть, падать, «набивать себе
шишки и синяки». Чрезмерная боязнь родителей и в особенности полная
зависимость от матери только задерживает процесс развития и психомо-
торной рекуперации этой группы детей. Согласно нашим наблюдениям,
большая часть недоношенных детей обладает нормальным умственным
развитием, но остаются с психическим непостоянством, с реакциями
негативизма, а иногда и насилия. Спокойное отношение, понимание и
общая семейная атмосфера способствуют преодолению этих расстройств
поведения у бывших недоношенных детей.
Новорожденный с фетальной гипотрофией (внутриутробная
мальнутриция, дизматурия)
372. В эту группу входят дети, хотя и рождающиеся в срок, с весом
тела ниже 2500 г.
Гипотрофические дети бывают часто длинного роста, худыми, имеют
сухую кожу и пониженный тургор. У гипотрофиков малый вес (с нормаль-
ной или малой длиной тела и окружностью черепа), они представляют
некоторые проблемы ослабления нормального дыхания, сохранения нор-
мального количества глюкозы и кальция в крови, нервной деятельности.
Если этих детей рано начинают подкармливать 10% глюкозой в необхо-
димых количествах, они мало теряют в весе и в последующие недели
быстро восстанавливают дефицит веса.
Диагноз гипотрофии ставится в первую очередь на основе вычисле-
ния возраста беременности в момент рождения. В отличие от недоношен-
ных, у гипотрофиков отмечается: обилие складок на ступнях, наличие
узелков на место грудных желез, с диаметром более 3 мм, существование
хрящей ушных раковин, опущенные в мошонку яички. Нейрологические
признаки в норме (если не существовало значительного внутриутроб-
ного страдания плода или если роды прошли нормально).
Переношенный ребенок
373. Переношенным считается тот ребенок, внутриутробная жизнь
которого превышает на 7—10 дней высший предел нормальной беремен-
ности (280 дней).
Большая часть этих детей, родившихся после срока, имеет при рож-
дении сухую, сморщенную или даже потрескавшуюся, пергаментную
кожу; lanugo (пушок) отсутствует; ver nix caseosa (жировая смазка) в
незначительном количестве; ногти на руках длинные, намного переходят
за кончики пальцев; волосы на голове в малом количестве.
Если роды происходят намного позже нормального срока, у перено-
шенного ребенка могут наблюдаться серьезные расстройства, иногда с
219
необратимыми последствиями на его развитие. Ребенок может скончаться
в матке.
Каждая сознательная беременная женщина обязана правильно рас-
читать (при помощи акушера) срок родов, чтобы вовремя поступить в
роддом.
В семье ребенку надо уделять особое внимание. Кормления должны
быть более частыми и в малых количествах. Медицинский надзор должен
обеспечиваться опытным врачом-педиатром.
Второй месяц жизни ребенка
Грудной ребенок постепенно сам устанавливает свой ритм жизненных
функций. Мать наблюдает за ним постоянно и помогает ему в этом смысле.
Грудной ребенок «предлагает» свое расписание, облегчая таким образом
дело матери; но это лишь частично, так как он продолжает еще долгое
время требовать от нее немало труда и забот. Поэтому матери не следует
строить слишком больших планов: она еще долго не сможет возобновить
посещения к родственникам и друзьям; уход за ребенком занимает почти
весь день. Если у нее имеется помощника в хозяйстве, то домашние дела сле-
дует оставлять на это лицо с тем, чтобы мать могла заниматься ребенком.
Мы подчеркиваем этот совет, потому что нам известно из собственного
опыта, что у многих матерей существует тенденция слишком много рабо-
тать в этот период, причем иногда домашние дела выходят на первый
план. Необходимо, чтобы все помыслы матери сосредотачивались на ре-
бенке, который нуждается в «однообразии», то есть, чтобы за ним ухажи-
вало одно и то же лицо, предпочтительно мать. Только так они привыкнут
друг к другу и узнают друг друга. Грудной ребенок должен привыкнуть
прежде всего к матери, которую он станет вскоре отличать от других;
если за ним ухаживает только мать, он привыкает к тому, как она его
кормит, пеленает, держит на руках, а через некоторое время, к ее лицу,
к запаху тела, к тону голоса, к ее ласкам. Только мать (или в случае
надобности, женщина, которая ухаживает за ним правильно и долгое
время) вызывает в нем чувство уверенности, доверия. Ребенок будет
спокоен, будет хорошо есть, установит себе определенную программу,
а в периоды бодрствования, начнет обогащать свой «репертуар» двига-
тельных и психических проявлений.
В свою очередь, мать, которая пережила столько сомнений и даже
огорчений в течение первых недель, начинает ободряться и активно
стимулируется прогрессами ребенка.
Наиболее быстрый рост веса и длины отмечается на
II и III месяце жизни. Примерно на 8 неделе грудной ребенок
начинает держать голову.
С каждой неделей он становится более живым, начинает
проявлять свою индивидуальность, а сон становится более
организованным.
На 6—8 неделе грудной ребенок улыбнется впервые; это первое чело-
веческое проявление, независимое от его нужд.
374. Организация режима дня. Расписание дня должно регламенти-
роваться. Следует учитывать при этом желания ребенка, но и программу
всей семьи.
220
Если первое кормление происходит в 5,30—6 ч. утра рекомендуется,
чтобы мать и ребенок снова ложились спать. Если, наоборот, первое кор-
мление бывает в 7 часов, это совпадает с началом деятельности в доме.
Ребенка вьносят на прогулку в зависимости от времени года: летом—
между первым и вторым кормлением, а после обеда — к вечеру. Зимой
первая прогулка должна происходить после 10 или даже И часов утра,
а после полудня — около 15 часов.
Купать ребенка надо раньше, примерно в 20 часов, перед предпослед-
ним кормлением, ни в коем случае позже 22 часов.
Питание
375. Естественное питание. А. Расписание часов кормления. Не
существует твердого правила относительно числа и важности кормле-
ний ; мы снова утверждаем что каждому грудному ребенку присущи свой
ритм и свои питательные нужды. Роль матери и патронажной сестры
состоит в том, чтобы их выявить и соответственно приспособить режим.
К 4—6 неделям большинство грудных детей привыкает к режиму 6 (и
даже 5) кормлений в день. Если ребенка вскармливают грудью, он по-
степенно увеличивает свою порцию молока (при каждом кормлении),
потому что сосет больше и энергичнее. Отлученный ребенок также нуж-
дается постепенно в больших количествах молока. Многие грудные дети
еще не имеют регулярных часов кормления. Часто это происходит по
вине матери. Необязательно, чтобы промежутки между кормлениями
были совершенно одинаковыми, но следовало бы, чтобы выработались
схема и некоторая регулярность относительно часов кормления, хотя
бы спустя 5—6 недель (см. главу «Новорожденный ребенок», пункты
243, 244).
а) Кормление в ночное время. Многие матери спрашивают, когда
ребенок должен спать ночью непрерывно, без ночного кормления. На
этот вопрос невозможно дать общий ответ и нельзя утверждать с уверен-
ностью, что этого можно добиться раньше П-го месяца. Большинство
грудных детей привыкает и на 6—8 неделе уже не просыпается ночью.
Часть из них отказывается сначала от кормления в 11-—12 часов ночи
и только после этого от кормления в 2 часа ночи.-
б) Как можно упразднить ночное кормление ? Большинство грудных
детей сами отказываются от ночного кормления. Мать должна следить
за тем, чтобы вечернее кормление было сытным. Если ребенка кормят
грудью, следует ему давать сосать из обеих грудей. Если матери кажется,
что при данном кормлении ребенок мог бы сосать больше, она должна
просить совета у участкового врача, который установит, нужна ли ре-
бенку прибавка.
в) Что значит если ребенок сосет при кормлении лишь несколько
минут, а затем снова начинает плакать спустя 1—3 часа. Может быть
он проглотил много воздуха при сосании (и почувствовал временную
сытость), или же он не насытился при кормлении. Если ребенок продол-
жает сосать грудь с силой, его следует приложить и к другой груди.
При следующем кормлении надо давать сосати груди в обратном порядке.
Если, наряду с этими проявлениями, при еженедельном взвешивании
констатируется, что ребенок не набирает или даже теряет в весе, следует
уведомить врача-педиатра и патронажную сестру, чтобы точно установить
количество высосанного молока за 24 часа. Прибавка дается по совету
врача.
221
Б. Как можно помешать ребенку проглатывать слишком много
воздуха? Когда ребенок начинает сосать медленнее, мать должна отнять
его от груди и дать ему отрыгнуть, а затем снова приложить его к груди.
Сосание можно прерывать 2—3 раза для отрыгивания, если ребенок не
протестует и после этого продолжает сосать.
В. Обе груди должны опорожняться при каждом кормлении. До
нормализации молочной секреции рекомендуется, чтобы груди опорож-
нялись по несколько раз в день. Таким образом, грудная железа стиму-
лируется в виду хорошей секреции. Если, вопреки ожиданиям, грудь
не опорожняется при одном кормлении, остаток молока следует сцежи-
вать либо рукой, либо отсасывающей грушей.
Г. Как поступать если матери нет дома? На П-м месяце жизни
ребенку, вскармливаемому исключительно грудью, если мать когда-ни-
будь отсутствует из дому, можно давать вместо соответствующего кормле-
ния грудью, либо чай, либо сцеженное в условиях абсолютной чистоты
материнское молоко, хранимое в холодильнике и прокипяченное перед
тем как давать его ребенку.
Д. Вариации аппетита. Количество молока, принимаемого ребен-
ком при каждом кормлеции, может быть различным. При первых двух
кормлениях ребенок бывает более голодным. Вариабильность аппетита
не только нормальное явление, но свидетельствует о том, что у ребенка
имеется свой личный ритм питания.
Е. Рационы, предписываемые врачом-педиатром или приведенные
в настоящей книге служат только для ориентировки; мать не должна
пытаться навязывать их ребенку. Поэтому если ребенок голоден после
приема предписанной порции, нет никакого основания не давать ему
требуемой прибавки; если же, с другой стороны, он не хочет принимать
предложенного ему количества, бесполезно ему противоречить.
Если мать кормит ребенка грудью, она уже знает как надо посту-
пать. В том случае, когда у нее недостаточно молока, она отдает себе
отчет, какое из кормлений было недостаточным, без того чтобы взвешивать
ребенка до и после каждого кормления. Обычно у матери бывает меньше
молока при III и IV кормлении, в середине дня, когда из-за утренних
магрузок она оказывается утомленной или теряет самообладание. В тече-
ние этих дневных кормлений может стать необходимым давать малые но
постепенно возрастающие дополнительные прибавки. Ребенок, приучен-
ный к вкусу грудного молока и имеющий силу сосать грудь, не поддается
отлучению, даже если он получает 1—2 прибавки молока через буты-
лочку. В свою очередь, мать обязана давать ему сосать грудь, даже если
это молока не составляет более одной трети порции. Помимо биологи-
ческой ценности, получаемое таким образом молоко имеет и психологи-
ческое значение. Отказываться от кормления грудью можно только по
совету врача и по его указаниям, как следует поступать в таком случае.
Ребенок должен есть с аппетитом и с удовольствием. Кормление гру-
дью и, позже, часы кормления являются моментами когда ребенок начи-
нает чувствовать и наслаждаться близостью матери и ее заботой о нем.
Зная, что при каждом прикладывании к груди исполняются несколько
его желаний, он приучается доверять матери. Беспокойство или напря-
женность матери или остальных членов семьи мешает возникновению
у ребенка этого чувства безопасности и доверия.
Ж. Кормление ребенка должно протекать в оптимальных условиях.
Мать должна ожидать момента когда ребенок полностью проснется,
чтобы начать его кормить. Начиная со второго месяца он проявляет
222
желание есть: поворачивает голову вправо и влево, будто ищет чего-то
двигает и вытягивает губы, как бы пробуя сосать и только затем начи-
нает плакать. Ожидая, чтобы ребенок сам попросил есть, мать предупреж-
дает расстройства его аппетита. Если ребенка кормят в полусонном со-
стоянии, он будет сосать, но только автоматически и «пассивно», без
ощущения голода, без удовольствия, без всего того подъема, который
вызывает этот исключительно приятный момент, проводимый ребенком
подле своей матери. Таким образом существует риск помешать прогрес-
сивному пробуждению аппетита, которое происходит только в резуль-
тате многократного опыта приятных кормлений и удовлетворенного
голода.
В течение кормления грудью мать должна стараться быть спокойной,
отрешаться от других забот. Она должна удаляться в тихий уголок, с
тем чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности и воспринимал кормле-
ние и присутствие матери как радостный момент.
Семья должна стараться создавать благоприятные материальные и
психические условия для соответствующего душевного равновесия ма-
тери. На втором месяце жизни ребенок сосет намного энергичнее и бы-
стрее. После кормления, пока мать держит ребенка на руках, прижимая
к груди головкой на ее плече, для срыгивания, она должна говорить с
ним тихим, нежным голосом. После отрыжки, ласка, теплота тела матери,
ее мягкий голос быстро успокаивают ребенка и он засыпает через несколь-
ко минут, после чего его осторожно укладывают на бок, или лучше на
животик. Для ребенка, вскармливаемого грудью и развивающегося нор-
мально, не обязательно дополнять питание фруктовыми соками.
376. Искусственное вскармливание. Наиболее подходящим пищевым
продуктом на 2-м месяце жизни являются препараты из сухого молока,
которые находятся в продаже в GPP: Lactosan (Лактосан) (жиры —
3,4%), который дается в концентрации 9% (2 мерки по 4,5 г), Gluvilact 1
(Глувилакт) или Gluvilact 2. Можно также использовать, если находится
в продаже, адаптированный препарат Similac или Humana 7, Milupa 1);
относительно метода приготовления, установления концентрации и
количеств для каждого кормления, мать должна руководствоваться ука-
заниями на этикетке и советом врача.
В сельских местностях можно давать вначале разведенное коровье
молоко: 30 мл рисового отвара (2%) или воды + 70 мл коровьего молока,
в которое добавляется ложечка сахара (5 г) и все кипятится вместе.
А. Средний ежедневный рацион. На 5-й — 6-й неделе порция молока
на сутки составляет 150—175 мл жидкости на 1 кг веса тела в день, то
есть 650—780 мл. Распределенная на 6 кормлений, на каждое приходится
140—130 мл. На 5-й и 6-й неделе ежедневный рацион составляет 650—
800 мл, то есть 130—160 мл на одно кормление, если их 5, и 110—140 мл
на каждое кормление, если их 6. Эти цифры имеют чисто ориентировоч-
ный характер. Каждый грудной ребенок «индивидуализирует» свой
рацион; главным критерием является повышение веса тела: некоторые
дети набирают вес при ежедневном рационе в 60—70 мл/кг/день, а для
других недостаточно ни 160-^180 мл/кг/день. В последнем случае надо
постепенно увеличивать концентрацию. Существует простое правило,
сформулированное русским врачом Шкариным. Количество молока вы-
числяется следующим образом, в первые месяцы жизни: а) в возрасте
8 недель дается 800 мл молока в сутки; б) для каждой недели в минус
223
убавляется 50 мл молока из суточного рациона; в) на каждый месяц в
плюс добавляется 50 мл молока, однако не превышая 1000 мл в сутки.
Б. Жидкость для разведения. Сухое молоко Lactosan или другие
препараты из цельного молока без добавлений, разводятся в 2%—3%
рисовом отваре + 5 г сахара на 100 мл. Для детей, страдающих запорами,
можно пользоваться 2% кукурузным крахмалом fZeamil^.
В. Прочие промышленные препараты (адаптированные молочные пре-
параты, как например Humana или Similac, или частично адаптирован-
ные препараты, как Robebi) не приготовляются на рисовом отваре и
не подслащаются. Эти промышленные препараты содержат питательные
начала в достаточных количествах и соответствующего качества. Добавле-
ние рисового отвара и сахара приводит к слишком большой концентрации
углеводов. Если приготовляется более концентрированная пища, чем
указано (8—10%), это приводит к сверхнагрузке пищеварительных,
метаболических и экскреторных функций, что может вызвать признаки
непереносимости (рвоты, отсутствие аппетита), расстройства транзита
(понос) или лихорадку «от жажды». При искусственном вскармливании
адаптированными молочными препаратами (Humana, Similac), у многих
грудных детей стул бывает несколько разжиженным, а не комковатым,
как при естественном питании. Не следует менять пищу если грудной
ребенок набирает вес.
В сельских местностях, если семья имеет в своем распоряжении
коровье молоко хорошего качества (от здоровой коровы, выдоенное в
чистые сосуды, доставленное и сваренное немедленно), неразбавленное
и необезжиренное (цельное коровье молоко должно содержать теорети-
чески 3,4—4% жиров), его следует использовать следующим образом:
1/2 молока 4-1/2 воды 4- 4% сахара 4- 2% кукурузного крахмала
(Zeamil) кипятится вместе; затем добавляется 1,5 г растительного масла,
подсолнечного или из кукурузных ростков, и хорошо перемешивается
(в миксере или сбивалкой). Так как мы не всегда располагаем хорошо
рафинированным, свежим подсолнечным маслом или из кукурузных
ростков, без микробов, а кукурузный крахмал оказывает на некоторых
грудных детей слабительное действие, из предосторожности мы рекомен-
дуем, чтобы на 2-м месяце жизни применялась в хозяйстве следующая
формула: 2/3 цельного коровьего молока с 3,5% жиров 4- 1/3 рисового
отвара в концентрации 2—3% 4- 5 г сахара на 100 мл этой совместно
кипяченной смеси.
По сравнению с человеческим молоком, эта формула не соответствует
биологическим и физиологическим нуждам грудного ребенка, особенно
в смысле соотношения между основными (протеины, углеводы и жиры)
и дополнительными питательными началами, но она хорошо переносится
подавляющим большинством здоровых грудных детей.
Г. Можно ли оставлять ребенка одного сосать из бутылочки?
Этого не следует допускать. Нельзя оставлять бутылочку в наклонном
положении на подушке или на сложенном пледе, так как при этом у
ребенка нет никакой возможности прервать сосание, никто не удаляет
у него соску изо рта (он может поперхнуться и удавиться); в результате
этого он глотает слишком быстро (глотает и много .воздуха), у него поя-
вляются колики, он плачет в промежутке между кормлениями, спит
неспокойно. Кроме этого, ребенок лишен чувства защиты, которое нельзя
заменить ничем. В первые месяцы жизни, кормления являются главными
моментами сближения ребенка с матерью.
224
Д. Положение бутылочки во время кормления. Бутылочку надо
держать в наклонном положении, таким образом, чтобы горлышко и
соска были все время наполнены молоком. Большинство грудных детей
сосут безостановочно, до момента утоления голода. Некоторые из них
проглатывают одновременно с молоком и большое количество воздуха.
Образующийся в желудке пузырь воздуха дает им ложное ощущение
сытости или вызывает колики. Тогда они прерывают сосание, хотя погло-
тили только половину их нормальной порции. В таких случаях рекомен-
дуется ребенка поднять, прижав его животом к груди матери, поддержи-
вая голову плечем и слегка похлопывать по спине. Мать должна покрыть
плечи пеленкой, чтобы защитить свою одежду на случай если ребенок
будет срыгивать. Если он продолжает кричать, мать должна уложить
его лицом вниз, «на живот», на несколько минут, затем поднять его снова
и прижать животиком к своей плечи. Все это необходимо только в тех
случаях, когда ребенок во время кормления глотает воздух (при наличии
колик, срыгиваний, рвот, когда он беспокоен после кормления). Между
кормлениями ребенка надо укладывать на живот (см. и пункты 270, 271).
Витамины
377. Витамин D.B тех случаях, когда ребенок уже получил в род-
доме первую дозу витамина D в виде инъекции, между 6 недельным и
8 недельным возрастом ему следует вводить вторую дозу также в виде
инъекции, 200000 ед. (1/3 фиолы витамина Dz) во избежание сверхдоз-
ровки. Нет надобности ассоциировать препараты кальция, за исключе-
нием недоношенных детей.
Если в целях предупреждения рахита витамин D дается ежедневно
в виде капель, их надо разводить в ложечке молока и тогда неприятный
вкус витамина D в значительной мере исчезает. Не рекомендуется добав-
лять маслянной раствор в бутылочку, так как он пристает к ее внутренним
стенкам.
Витамин D дается в течение всего года беспрерывно,
в том числе и летом\
Человеческий организм синтезирует витамин D под влиянием сол-
нечных ультрафиолетовых лучей, но невозможно точно установить полу-
чаемое таким образом количество. Нельзя основываться даже и в летние
месяцы на солнечный свет как на единственный источник витамина D.
Впрочем, во многих городах, фракция ультрафиолетовых лучей и так
довольно низкая из-за загрязнения атмосферы.
В случае вскармливания ребенка препаратами молока, обогащен-
ными витамином D (Humana, Similac, Milupa, Aponti, SMA и пр.)
следует продолжать профилактику витамином D, так как добавки вита-
мина D в этих препаратах лишь частично покрывают ежедневные нужды
в витамине D. Врач-педиатр расчитывает количество витамина D, полу-
чаемое ребенком посредством молочного препарата и дополняет соответ-
ственно дозу. Ежедневная доза витамина D должна быть индивидуали-
зирована врачом, наблюдающим за ребенком.
378. Витамин С. Абсолютно необходимо добавлять в режим питания
витамин С в виде фруктовых соков, если ребенка вскармливают искус-
225
ственно индустриальными молочными препаратами, необогащенными
витамином С.
379. Как давать фруктовые соки? Следует начинать с 1/2 ложечки,
постепенно увеличивая количество через каждые 1—2 дня на 1 ложечку,
пока не достигается количество в 10—12 ложечек. Соки не надо нагре-
вать и, особенно, нельзя кипятить, так как высокие температуры раз-
рушают витамин С.
Фруктовый сок дается начиная с 6-недельного возраста, перед корм-
лением в 10 часов утра или/и в 16—17 часов, при надобности «улучшая»
его простым или подслащенным чаем. Фруктовый сок не надо смешивать
с молоком, так как, если он не нравится ребенку, последний может впредь
отказываться и от молока.
Нельзя заставлять ребенка принимать определенный фрук-
товый или овощной сок.
Во избежание инфекций и отравления инсектофунгицидными веще-
ствами (как известно, растения опрыскиваются химическими препаратами,
обычно из группы паратиона, для уничтожения насекомых), фрукты
следует промывать в нескольких водах, а затем обдавать кипятком. Для
этого фрукты можно класть тонким слоем на дуршлаг, который погру-
жается на несколько секунд в кастрюлю с кипящей водой. Стеклянная
терка, марля, посуда, в которую прсцеживают фруктовый сок, должны
содержаться в состоянии абсолютной чистоты. Перед тем как начать при-
готовление фруктового сока мать должна вымыть руки теплой водой и
мылом.
А. Различные инциденты, связанные с приемом фруктовых соков.
После приема фруктовых соков у многих грудных детей появляется более
или менее упорная ягодичная эритема. Морковный и яблочный соки пере-
носятся лучше. Соки из черешни, сливы, груш, винограда (меньше апель-
синовый) имеют слабительное действие. В нашей стране между июнем и
сентябрем месяце рекомендуются главным образом соки из моркови (она
обладает тем преимуществом, что легко достается, хорошо переносится
и содержит, среди других, в соответствующем количестве, витамины А
и С), персиковы, малины, смородины; в осенние месяцы—морковный
и яблочный соки; в зимние и весенние месяцы — лимонный и апельсино-
вый соки.
Б. Критериями выбора фруктовых соков для грудных детей явля-
ются следующие: а) пищеварительная переносимость (понос, колики,
интенсивная ягодичная эритема); б) вкус ребенка (если он принимает
сок с удовольствием); в) время года; г) материальные условия и область,
где проживает семья ребенка; д) уровень санитарного воспитания матери
(мать, не соблюдающая правила гигиены при приготовлении и примене-
нии фруктового сока может вызвать заболевание ребенка); е) продолжи-
тельность существования на рынке тех или иных фруктов (в нашей стране
следует предпочитать яблоки, морковь, цитрусовые, помидоры, потому
что грудные дети нуждаются не в разнообразии, а в однообразии питания);
ж) тенденция к поносу или к запорам: для детей, страдающих запорами,
следует предпочитать апельсиновый сок, даже виноградный или груше-
вый сок; для детей с тенденцией к поносу: сок из яблок, моркови, бана-
нов, черники. Для анемичных детей весьма показаны сок и пульпа пер-
226
сиков, которые содержат большее количество железа. В случае детей,
трудно принимающих фруктовый сок, последний надо смешивать либо
с подслащенным чаем, либо — еще лучше — с пищей, к которой ребенок
уже привык и которую он хорошо переносит.
Рост и развитие ребенка
380. Вес тела. На 2-м месяце ребенок набирает примерно 750—900 г
в месяц, то есть 25—30 г в день или 175—210 г в неделю. Мать не должна
удивляться, если ребенок набирает больше или меньше, чем сказано в
книгах (750 г в месяц). Хорошо составить график, на котором провести
нормальную («идеальную») кривую роста на весь год; каждый месяц
следует рисовать реальную кривую веса ребенка. Кривая веса является
самым существенным показателем роста ребенка. Если эта кривая имеет
восходящее направление, это означает, что все идет хорошо. Если она
остается горизонтальной, следует обратиться за советом к врачу. Если
траектория кривой ребенка ниже теоретической («идеальной») кривой,
нет оснований для беспокойства; главное, чтобы она была почти парал-
лельна первой. У каждого грудного ребенка — свой собственный ритм
роста; одни начинают набирать раньше, другие позже.
381. Длина тела ребенка увеличивается в этом месяце на 3—4 см.
Нейро-двигательное развитие
В этом возрасте ребенок лучше контролирует свою мышечную дея-
тельность, движения становятся более координированными («моторная
координация»). Прогресс отмечается всегда от мышц головы к мышцам
конечностей.
382. Общая подвижность, а) Лежа на спине, у ребенка еще отме-
чается тенденция к согнутому положению: верхние и в особенности ниж-
ние конечности согнуты. С каждй новой неделей он начинает лежать
все больше растянувшись, руки разогнуты и отдалены от туловища, а
нижние конечности вытянуты, причем угол коленного сустава (между
ляжкой и голенью) становится все более широким. Ребенок сучит то
одной ножкой, то другой, редко обеими вместе. В начале 2-го месяца
он лежит на спине в асимметричном положении: рука и голень с одного
боку вытянуты, а с другого согнуты. Голова имеет тенденцию склоняться
в сторону вытянутых конечностей. Лишь к концу второго и началу тре-
тьего месяца ребенок, лежа на спине, принимает симметричное положе-
ние и начинает сучить одновременно обеими ножками.
б) Лежа на животе ребенок уже не сохраняет согнутое положение;
грудная клетка вытянута, голова немного приподнята, не более чем на
45° (рис. 102).
Плечи еще оттянуты назад. Руки вытянуты, но не постоянным обра-
зом, ребенок опирается на предплечья.
Сохраняется флексия бедра и эта физиологическая тенденция к
сгибанию способствует несколько приподнятому положению ягодичной
области. Ноги раздвинуты и повернуты наружу по отношению к бедру;’
временами ребенок сучит ногами поочередно. Лодыжки и ступни вытя-
нуты.
в) Мышцы плеч и рук. Ребенок начинает протягивать и подымать
руки вдоль головы. До начала второго месяца грудной ребенок держит
все время руки сжатыми в кулаки. Если кто-нибудь из взрослых вклады-
227
вает палец в ручку ребенка, последний сжимает кулак еще сильнее (рис.
103). Постепенна, в течение всего второго месяца жизни, пальцы ребенка
разгибаются и к началу третьего месяца пальцы уже бывают разогнуты.
г) Поддерживаемый подмышками, ребенок держит голову и шагает
«автоматически», опираясь на кончики пальцев, делая широкие, отры-
вистые движения (наподобие космонавта).
д) Положение ребенка в кроватке. Не отвергая категорически поло-
жение лежа на спине, следует однако подчеркнуть, что образ развития
Рис. 103.
Рис. 102 — Грудной ребенок в вен-
тральном декубитусе на втором месяце
жизни.
мышечного тонуса показывает, что ребенка следует лучше укладывать
либо на бок, либо на живот (как это принято за последние годы), начиная
со П-ой — Ш-й недели жизни. Положение лежа на животе представляет
два преимущества: устраняет опасность аспирации в дыхательные пути
срыгнутой жидкости и ведет к более скорому укреплению мышц спины,
которые позволят ребенку в дальнейшем стоять на ножках (рис. 104).
383. Лицо грудного ребенка начинает становиться более вырази-
тельным; он реагирует по-разному в зависимости от того, как с ним раз-
говаривают. Постепенно он обретает контроль над мышцами лица, над
мышцами двигающими глазные яблоки и над мышцами затылка.
384. Глаза. Благодаря ограни-
ченному контролю над мышцами
лица и глаз, взгляд ребенка в воз-
расте одного месяца не «схваты-
вает» тот или иной предмет если
,1>оХ \ JL он не находится по линии его
взгляда и на некотором рассто-
янии. Однако по-немногу грудному
ребенку удается следить взглядом,
так что к 3-месячному возрасту
Рис. 104—Укладывание грудного ребенка он может следить за предметами,
на животик. находящимися во всем поле его
зрения. Это значительный прог-
ресс, так как он позволяет ребенку обогащать свой опыт и, прежде всего,
узнавать свою мать. Малый грудной ребенок «внимательнее» наблюдает
человеческое лицо, чем какой-нибудь цветной предмет.
228
Если ребенка вывозят в коляске в сад, он восхищен игрой света и
движениями ветвей.
Если перед его глазами проводят какой-нибудь йрко-красный пред-
мет, ребенок будет следить за ним глазами лишь в течение нескольких
секунд. Если опыт повторяют в течение более продолжительного времени,
ребенку это «надоедает» и он начинает «косить» глазами; впрочем, косо-
глазие (страбизм) в этом возрасте — преходящее явление.
385. Речь. А. Лепет. В моменты удовлетворения и веселия ребенок
издает несколько гортанных звуков, которые по-немногу организуются
в форме лепета. Ребенок «произносит» несколько звуков (а, е, о, у, ее).
К концу месяца он связывает эти гласные с согласной «х (ха, хе, ехе)».
Смех еще гортанный и сопровождается движениями мышц, контролирую-
щих мимику.
Б. Крик. Крик ребенка еще остается средством общения. Ребенок
чувствует глобально (всем телом) и выражается еще глобально: если он
чувствует себя хорошо, ребенок ненапряжен, он выражается лепетом,
улыбкой; если же он чем-либо недоволен у него появляется беспокойство,
он кричит.
В то время как в течение первого месяца мать никак не понимает,
что именно хочет ребенок ей сообщить своим визгом, теперь она начинает
постигать тончайшие нюансы, учится понимать своего ребенка.
а) Визг от голода имеет повелительный характер, сопровождается
сосательными движениями губ, вращениями головы в поисках груди или
соски. Он возникает примерно за четверть часа или полчаса до момента
кормления. Ребенок немного успокаивается, затем опять начинает виз-
гать с новой силой и пересатет только когда мать начинает его кормить.
б) Визг по поводу какого-нибудь неудобства почти беспрерывный и
имеет другой, несколько более неприятный тон; он сопровождается бес-
покойством и ребенок успокаивается лишь когда мать обнаруживает
причину неудобства: слишком тесное пеленание, мокрые пеленки, слиш-
ком жарко или ребенка беспокоит слишком яркий свет.
в) Визг по поводу колик бывает пронзительным, сопровождается
движениями сгибания голеней, беспокойством, выпусканием газов. Если
стул нормальный, не возникают рвоты и если аспект ребенка нормаль-
ный, нет оснований для беспокойства; эти припадки наблюдаются часто
во 2-м месяце (постепенно исчезают после 3—4 месяцев).
— Для успокоения колик мы рекомендуем, в порядке их действен-
ности, следующие мелкие «технические» приемы:
1) Ребенка следует кормить (грудью или бутылочкой) несколько
медленнее.
2) Во время кормления грудью мать должна быть спокойной, нена-
пряженной.
3) После кормления, ребенка надо держать 2—5 минут в вертикаль-
ном положении, головкой на плече матери и прижав животик к груди
матери, если можно непосредственно «кожой к коже». Тепло и давление
успокаивают колики. Затем ребенка укладывают в кроватку на животик.
4) Ребенка укладывают на животик и мать слегка нажимает правой
рукой на животик ребенка, начиная с права и с нижней части живота и
продвигая руку в виде дуги к верху, налево и вниз (к печени -> под реб-
ра -» верхний левый угол, в зоне селезенки -> вниз, вдоль левой стороны
живота) в направлении часовых стрелок. Таким образом пузырьки воз-
духа проглоченного ребенком перемещаются. Кишечные спазмы успо-
229
каиваются, кишечное содержимое меняет свое положение и может продви-
гаться по направлению к конечным сегментам толстой кишки.
5) Наконец, можно испробовать прием, который фигурирует во всех
наших книгах: наложение на живот компресса смоченного в теплой воде
(не горячей!) и побрызганного спиртом (спирт в большом количестве может
проникать в дыхательные пути ребенка или абсорбироваться кожей,
обусловливая интоксикацию!).
6) Кормящую грудью мать следует распросить относительно ее соб-
ственного режима питания и кишечного транзита. Поглощение определен-
ных продуктов (кофе, чай, спиртные напитки, капуста, сушенная фасоль
и пр.) или же прием определенных медикаментов (кофеин, миофилин,
слабительные и пр.), понос, «припадки» колита или печени у матери
часто вызывают брюшные колики у вскармливаемсго грудью ребенка.
7) Когда колики или припадки плача (без видимой причины) повто-
ряются, можно прибегать в крайнем случае к «традиционному» и столь
спорному приему: ребенка укладывают на живот и дают ему в рот пус-
тышку. Не забывайте кипятить пустышку ежедневно и мыть ее если она
случайно падает на пол!
8) Если ни один из этих приемов не дает результатов надо обратиться
к врачу, который устанавливает если в данном случае не идет речь о ка-
ком-нибудь более серьезном заболевании. В том случае, когда плач ре-
бенка не вызван болезнью, некоторые врачи рекомендуют успокаивающую
микстуру.
г) Визг, предвещающий сон имеет более монотонный характер и воз-
никает после периода бодрствования, в течение, которого покой ребенка
нарушался окружающими его лицами (уход, чрезмерные ласки, посеще-
ния друзей). Ребенка следует отнести в спокойное место и уложить спать;
он немедленно успокаивается. Если нужно, несколько ослабляют слиш-
ком тесно прилягающие пеленки. В том случае когда ребенка уклады-
вают в коляску, его можно немного покатать (даже и в квартире).
д1) Визг, выражающий только радость пошуметь и показать свою
силу; мать со временем привыкает его распознавать, потому что обычно
это происходит вечером. Ребенок кажется довольным и все же этот визг
возобновляется каждый день в одно и то же время. Мать не должна пу-
гаться; наоборот, этот визг — признак силы и желания общения. Если
ребенка берут на руки, он успокаивается; он любит чувствовать тепло
тела матери, ее запах, ее объятие. Если мать гуляет с ним медленно по
комнате, говорит с ним нежным голосом, ребенок успокаивается и
засыпает.
е) Визг как признак тревоги появляется без видимой причины;
мелкие успокоительные приемы остаются без результата. Если визг
пронзительный и продолжительный, а вид ребенка изменяется по срав-
нению с предыдущими днями, следует вызвать врача.
Таким образом, на втором месяце жизни ребенка мать, научившись
смотреть, слушать его, обретает весьма существенное умение, а именно,
как понимать ребенка, еще не обладающего речью для того, чтобы выра-
жать свои желания, неудобства, страдания.
Вначале всякая мать ощущает неуверенность, беспокойство, но
вскоре она начинает гордиться тем, что умеет понимать «обращения»
ребенка.
386. Аффективность. Поведение ребенка в первые шесть недель
жизни отражает лишь два главных состояния: а) довольство (скорее,
230
спокойствие) и б) недовольство. У ребенка имеются только простые ощу-
щения, как например ощущение положения; он не любит когда его бес-
покоят (когда он спит, ест или бодрствует). Весьма существенно, чтобы
мать ухаживала за ним умело и спокойно. Глубокий сон или удовлетво-
ренный вид когда ребёнок бодрствует отражают состояние хорошего
равновесия. Существует множество причин для недовольства, для неудоб-
ства и неприятное ощущение, которое возникает в результате этого,
выражается криками (визгами).
387. Восприятие. Очевидно, в этом возрасте порог восприятия груд-
ного ребенка является весьма высоким. Световые, слуховые, вкусовые
или обонятельные раздражения должны быть очень сильными, чтобы
ребенок мог их воспринимать как нечто неприятное. Наоборот, кожные,
лабиринтовые, интероцептивные ощущения очень развиты, гораздо больше,
чем у ребенка старшего возраста; отсюда вытекают главные неприят-
ности для новорожденных и грудных детей в первые месяцы жизни.
а) Чувствительность кожи выражается в том, что ребенок плачет,
беспокоен когда у него грязные пеленки; фекалии и моча вызывают ма-
церацию и раздражение кожи. Ребенок реагирует резко при контакте с
холодным или горячим предметом. Наоборот, его крик часто успокаиваетая
лаской, которая радует и удовлетворяет его как и малых животных;
мягкий и теплый контакт кожи другого лица доставляет ему большое
удовольствие и повидимому даже необходим для него.
б) Интероцептивные ощущения (с исходной точкой внутри тела)-
Неприятными бывают только пищеварительные ощущения. Газы в желудке>
в результате проглоченного при кормлении грудью воздуха, вызы-
вают иногда чрезвычайно неприятные ощущения, что влечет за собой бес-
покойство, которое сопровождается гримасами, криком, мешающим
продолжать кормление; ребенок успокаивается только тогда, когда он
выпускает газы; боли и кажущееся отсутствие аппетита утихают со
дня на день путем корригирования техники питания.
в) Голод и жажда — самые главные источники неудовольствия для
малого грудного ребенка; удовлетворение, которое он получает при соса-
нии, заслуживает особого внимания. С первого дня жизни здорового ново-
рожденного, сосание является единственным совершенно координирован-
ным и адаптированным жестом; в то время когда все остальные движения
отличаются анархичностью и неспособностью достигать определенной
цели, рот является с самого рождения местом хорошо направленного и
организованного рефлекса, точно достигающего цели и позволяющего
ребенку питаться. Поведение ребенка во время сосания имеет весьма
особый характер: он спокоен, счастлив, смотрит только на мать прис-
тально и неотступно, «ест ее глазами», интимно связан с ней.
Все эти ощущения воспринимаются ребенком пока глобально (он
охвачен ими целиком, всем телом). Он целиком доволен или целиком не
доволен. Очень важно, чтобы мать внимательно следила за нуждами и
жизненным ритмом ребенка. Она должна записывать в тетрадь в какие
часы ребенок ест, когда он бодрствует и т.д- и таким образом устанавли-
вает ежедневное расписание (кормления, перемена пеленок, купание,
прогулка) в зависимости от его индивидуальных характеристик и нужд.
Постепенно грудной ребенок узнает свою мать: уже к концу второго
месяца голос матери вызывает у него реакции, которые не вызывают
другие голоса.
231
388. Улыбка. К половине 2-го месяца грудной ребенок отвечает на
уход и ласку матери своей первой улыбкой. Вначале это только намеки
на улыбку, скорее гримасы, появляющиеся спонтанно и соответствую-
щие — вероятно — приятным ощущениям. Но в ясной форме, лишь на
шестой неделе появляется улыбка, адресованная матери, в ответ на ее
голос. Этот момент следует отметить, так как он знаменует собой
важный показатель на пути психического созревания ребенка и в то же
время счастливый момент в жизни семьи.
Надзор и уход
389. Сон. В течение второго месяца жизни сон и бодрствование тер-
пят изменения.
Сон еще занимает 17—18 часов в сутки. Он более глубокий, но и
более вариабильный. В ночное время периоды сна имеют тенденцию к
слиянию: ребенок спит 5—6 часов без перерыва и пропускает кормление
в 12 или в 2 часа ночи, иногда и то и другое, постепенно, в течение 2—3
недель.
Воспитание сна. В этом возрасте надо уделять больше внимания
воспитанию сна. Если не имеется отдельной комнаты для ребенка мать
должна найти наиболее спокойное и защищенное от сквозняков место
в квартире. Обычные голоса не беспокоят грудного ребенка, но аппарат
радио или телевизор раздражают и нарушают сон ребенка. Дневной свет
в обеденное время следует сокращать при помощи штор, чтобы сон был
более глубоким. В ночное время, в комнате где спит ребенок, свет должен
быть потушен. Ни один ребенок не рождается со страхом темноты и нельзя
делать ничего такого (ни теперь, ни позже), что могло бы возбудить у
него этот страх. В первые месяцы грудной ребенок быстро засыпает.
Позже он бодрствует некоторое время, «разговаривает» сам с собой и
смотрит вокруг себя.
390. Бодрствование становится более определенным, грудной ребе-
нок проявляет большую активность, его взгляд становится более живым.
Уже в начале второго месяца мать обнаруживает два или три более выра-
женных периода бодрствования: один утром, один после обеда и один
вечером. Мать должна использовать часы бодрствования для купания,
прогулки и, разумеется, для кормления; все мероприятия, но в особен-
ности кормление и купание должны осуществляться когда ребенок нахо-
дится в состоянии бодрствования. В течение этих периодов мать должна
с ним разговаривать, а если у нее имеется голос и хорошее настроение,
она может ему напевать.
Начиная со второго месяца грудной ребенок включается в жизнь
семьи, в свой собственный ритм, в периоды тишины и подвижности окру-
жающих его лиц (Р. Дебре, Алис Думьек-Жирар).
391. Температура комнаты. В комнате ребенка надо поддерживать
такую температуру, в которой чувствует себя хорошо вся семья. Нор-
мально, в заграничной литературе рекомендуется температура в 18—
19°С, а ночью еще меньше (16—18°С). В нашей стране большинство семей
склонено поддерживать в квартирах более высокую температуру. Если
в комнате не слишком холодно и не слишком жарко, ребенок адаптируется
к температуре, которая кажется более приятной взрослым. Однако следует
подчеркнуть, что грудные дети лучше спят и легче закаляются когда их
содержат в помещениях с умеренной температурой.
232
392. Стул. У вскармливаемого грудью ребенка стул варьирует от
1 до 5—6 в день. У такого ребенка настоящий запор бывает редко; поэтому
не надо ничего предпринимать при более редком стуле. Кроме того,
следует заметить, что при введении фруктовых соков в режим питания
стул становится обычно более частым и более мягким.
У искусственно вскармливаемого ребенка стул более редкий (1—3
раза в день), но более обильный.
393. Мочеиспускания у грудного ребенка еще довольно частые,
около 10 раз в сутки. Ребенка не надо менять всякий раз когда он мочится,
а только перед кормлением. Исключением являются дети, которые «не
терпят» на себе мокрых пеленок (они мечатся, не спят, плачут) или те,
которые предрасположены, к ягодичной эритеме (обычно блондины, с
очень нежной кожей).
Когда ребенка одевают слишком плотно, когда в комнате слишком
жарко и в летние месяцы, мочеиспускания бывают более редкими, с
малым количеством мочи. Если число мочеиспусканий падает ниже 5 в
сутки, надо давать ребенку больше жидкостей.
394. Одежда, а) Штанишки «ползунки*. Некоторые грудные дети
начинают сучить ножками, так что пеленки уже не держатся на них.
Чтобы ребенок не раскрывался и чтобы не мешать свободе движений его.
можно одевать в штанишки «ползунки». Нет необходимости в большой
пеленке и в маленькой четырехугольной пеленке. Лучше пользоваться
двумя пеленками из марли. Штанишки застегиваются на плече, чтобы
они не сползали при движениях.
б) Пеленки из целлюлозы очень практичные, так как экономят белье
и не раздражают кожу. Однако они должны изготовляться из поглощаю-
щих влагу материалов. После использования они выбрасываются.
в) Клеенчатые или пластмассовые трусики непромокаемы и поэтому
не дают коже дышать. Часто они вызывают красноту и раздражение кожи;
у некоторых грудных детей пластмассовые трусики вызывают аллерги-
ческие заболевания кожи. Их можно использовать только в особых слу-
чаях (экскурсии и пр.). В случае ягодичной эритемы пластмассовые
трусики строго противопоказаны.
г) Одежда грудного ребенка для прогулки. Если ребенка вывозят
на прогулку или держат на воздухе (на балконе, в саду) при холодной
погоде, ему надевают шерстяную кофточку и шапочку. Некоторые грудные
дети не переносят шерсть прямо на коже; поэтому воротник, манжеты или
шнурок от шапочки не должны прямо прикасаться к коже. Затем ребенка
укрывают пледом или пуховым одеяльцем. В теплые, солнечные дни не
надо пользоваться никакими шерстяными предметами для одевания
ребенка, а только хлопчатобумажными. Летом, тело надо защищать от
прямого действия солнечных лучей.
395. Обувь. Ножкам ребенка надо обеспечивать свободу движений.
С момента когда ребенок начинает сучить ножками, его можно одевать
в «ползунки», а когда погода жаркая, в трусики и колготки (после 2
месяцев).
396. Сосаняе пальца. Во 2-м месяце бывает редко, чтобы грудной
ребенок начинал сосать палец. В этом возрасте это происходит случайно.
Начиная с 3-го и особенно с 4-го месяца, когда он в состоянии контроли-
ровать движения рук, сосание пальца наблюдается чаще и может стать
проблемой. Если ребенок сосет палец только перед кормлением, это зна-
чит, что он голоден; если же он сосет палец только после кормлений,
233
возможно, что он не насытился или же у него уже создалась эта привычка,
чтобы легче засыпать. Мы вернемся к этому вопросу в следующих главах
(см. пункт 426).
397. Пуповина может, у некоторых детей, представлять осложнения
и на втором месяце жизни. Пуповина может быть выпуклой: это так
называемая кожная пуповина. Это не имеет ничего общего с тем, как была
завязана пуповина при рождении. При пальпации не чувствуется ника-
кого дефекта брюшной стенки (что бывает, как правило, в случае грыжи).
Не надо предпринимать никаких мер; нет оснований для беспокой-
ства!
В случае пупочной грыжи, брюшная стенка представляет выпуклость.
Грыжа происходит по поводу временной рыхлости тканей между мыш-
цами брюшной стенки (по средней линии). Со временем мышцы укрепля-
ются и почти все эти грыжи исчезают за несколько месяцев. Некоторые
врачи все еще рекомендуют положение повязки из лейкопласта. В послед-
нее время этот метод рекомендуется все реже, так как лейкопласт не по-
могает ликвидировать грыжу а, наоборот, его единственным несомнен-
ным эффектом является местное раздражение кожи.
Лишь в очень редких случаях требуется хирургическое вмешатель-
ство (когда грыжа персистирует после 3-летнего возраста).
398. Сплющивание головы не является патологическим признаком
в этом возрасте. Если ребенок лежит больше на спине, затылочная об-
ласть несколько сплющивается. Наоборот, затылочная область стано-
вится более выпуклой когда ребенок спит на боку. Эта деформация про-
исходит из-за тогр, что у грудного ребенка кости еще мягкие; со време-
нем она исчезает. Если деформация не слишком выражена, головка об-
ретает свою нормальную форму после возраста 6 месяцев.
Рекомендации менять положение головки ребенка укладывая его
то на один бок, то на другой обычно безрезультатны, так как грудной
ребенок (как впрочем и взрослый человек) предпочитает спать на опре-
деленном боку. Попытка установить голову между подушками может
оказаться опасной так как может привести к удушью ребенка.
Более успешными бывают следующие мероприятия:
— систематическое укладывание ребенка, начиная со 2-го месяца,
на животик (см. пункт 237 в);
— по мере того, как ребенок растет, в периоды бодрствования он
следит за тем, что происходит вокруг него; в связи, с этим надо менять
либо положение ребенка, либо положение кроватки с тем, чтобы застав-
лять его поворачивать взгляд в ту сторону комнаты, которая представ-
ляет для него интерес (члены семьи, которые разговаривают и двигаются;
блестящий предмет и т.д.).
Позаботиться, чтобы матрац был плотным и имел совершенно гори-
зонтальную поверхность, без неровностей или йаклонов, которые способ-
ствуют скатыванию ребенка в одну и ту же сторону.
Надо также следить за тем, чтобы ушные раковины не деформи-
ровались.
После Ш-го месяца уплощение черепа в сочетании с раз-
мягчением теменно-затылочной зоны может быть ранним
признаком рахита. Следует обратиться к педиатру!
234
399. Соблюдение чистоты тела. Ребенка надо купать ежедневно (как
указано в пункте 293).
Мы снова напоминаем, что не надо чистить ежедневно носовые и
ушные отверстия. Достаточно чистить нос снаружи, когда моют ребенку
лицо перчаткой. При мытье ушей следует настойчивее мыть кожу позади
ушных раковин; обтирание полотенцем должно быть очень тщательным,
как самых ушных раковин, так и окружающих зон. Влажность в любой
кожной складке ведет к раздражениям, красноте и даже к вторичным
инфекциям, с сочащимися аррозиями (например «заднеушное интер-
триго »).
Является ошибкой ежедневно чистить нос грудных детей ватными
тампонами или компрессами. Еще большей ошибкой является исполь-
зование обернутых ватой спичек или других твердых предметов для
чистки носа и ушей.
Если у ребенка насморок, его дыхание облегчают впуская в нос по
несколько раз в день капли физиологического раствора, после чего надо
отсасывать размягченную этим раствором слизь при помощи маленькой
помпы или маленькой резиновой груши с тонким концом.
Перегревание комнаты, в которой содержится ребенок, ведет к
высушиванию слизистой оболочки носа, что влечет за собой затруднения
носового дыхания, беспокойство, нарушения сна.
Рот ребенка не следует вытирать, так как это может вызывать пора-
жения слизистой оболочки рта, через которые могут проникать микробы.
400. Игра. На 2-м месяце мать должна выделять ежедневно короткое
время для «игры» с ребенком, в течение которого он может чувствовать
и наслаждаться вниманием, теплом и любовью матери. Если можно,
хорошо, чтобы при этом присутствовал и даже принимал участие отец,
который должен научиться обращаться с ребенком. Уже с этого возраста
начинает зарождаться «коллектив» МАТЬ-РЕБЕНОК-ОТЕЦ. Во время
этой игры ребенок должен быть одет легко (возможно, без штанишек),
чтобы он мог легче двигаться. Ребенок радуется слыша голос матери,
шум погремушки; если перед его глазами проводят очки или какой-нибудь
блестящий предмет, он поворачивает взгляд к нему, а если предмет от-
даляют, ребенок пробует следить за ним в течение нескольких моментов.
401. Ребенка следует выносить на воздух и солнце, В пункте 301
мы указывали, что при хорошей погоде ребенка можно выносить на воздух
начиная с 2-х недельного возраста. Если из-за метеорологических условий
не было возможности совершить ни одной прогулки в первые недели
жизни, это следует сделать обязательно как только ребенку исполнился
1 месяц. Помимо правильного питания и ухода, ребенок нуждается в
воздухе и солнце в достаточной мере, чтобы хорошо развиваться. Вынос
на балкон или в сад требует меньше времени от матери. Если возможно,
грудного ребенка надо выносить на воздух ежедневно на 1—3 часа. Даже
матери полезна такая пауза для отдыха и движения. В случае плохой
погоды или в слишком холодные зимние дни можно устанавливать кро-
ватку у открытого окна в течение 1—2 часов. Одежда должна быть такой
же как для прогулки. «Прогулка» ребенка вовсе не означает его «выход
в свет». Мать должна следить за тем, чтобы никто чужой не подходил
к коляске ребенка. Для грудного ребенка лучше всего когда его поме-
щают в тихом месте, защищенном от ветра, на балконе или в саду. Если
его вывозят на прогулку, следует избегать шумных улиц, пыль, загряз-
ненного автомашинами воздуха, средств общественного транспорта.
235
402. Врачебный осмотр. Даже если грудной ребенок здоров и растет
хорошо, его должны периодически осматривать врач (2 раза в месяц)
и патронажная сестра (1—2 раза в неделю). Врач может проверять таким
образом стадию развития ребенка, выявлять своевременно некоторые
заболевания, устанавливать режим питания. От патронажной сестры
мать узнает подробности относительно питания, ухода, воспитания ре-
бенка. Рекомендуется, чтобы мать записывала заблаговременно зани-
мающие ее вопросы и уясняла их с помощью врача или патронажной
сестры в течение их посещений на дому или еженедельного «детского
дня » в амбулатории. Любая небрежность в первые месяцы жизни ребенка
может привести в дальнейшем к продолжительным курсам лечения.
Возобновление трудовой деятельности матери
403. а) Согласно социалистическому законодательству, «беремен-
ные женщины имеют право на оплачиваемый отпуск до родов и после
родов с возможностью их компенсирования один за счет другого ». Кормя-
щая грудью мать имеет право далее на сокращенный рабочий день (6 ча-
сов). Патронажная, сестра должна заняться подготовкой матери и груд-
ного ребенка для соответствующего приспособления к перемене жизнен-
ного режима, которая если не делается правильно, может обусловить
весьма тяжелые последствия. С 6-недельного возраста ребенок был при-
учен к фруктовому соку. Если ребенка вскармливают только грудью, за
7—10 дней до возвращения матери на работу, для второго кормления
вводится молочный препарат. Следует начинать с количества 25 мл и
увеличивать ежедневно на это же количество, с тем, чтобы в течение 6—7
дней доходить до 150—170 мл в бутылочке, которая должна полностью
заменить грудь во время соответствующего кормления. В тех случаях,
когда дается коровье молоко, разведение должно приготовляться из 2/3
молока и 1/3 рисового отвара в концентрации 2—3%, и подслащаться
5% сахара. Сухое молоко (Lactosan) приготовляется в концентрации
9% (2 мензурки по 4,5 г) в 3% рисовом отваре и подслащается 5% сахара.
Соответственно, бутылочка приготовляется следующим образом:
— либо 120 мл свежего коровьего молока + 60 мл 3% рисового
отвара (на 1000 мл воды 30 г риса) и 8 г сахара;
— либо 200 мл 3% рисового отвара, в который добавляется (вначале
4, затем постепенно 6 мензурок по 4,5 г) сухое молоко и 10 г сахара;
— либо, лучше всего, адаптированный препарат (Humana 1, Similac,
Milupa 1 и т.д.) или частично адаптированный препарат (Robebi А).
В первое время, мать должна лично приготовлять, утром до ухода
на работу, соответствующую бутылочку и оставлять ее в холодильнике
с тем чтобы ее подогревали перед кормлением. Есин у нее есть достаточно
молока, она должна его сцеживать, вливать в стерильную бутылочку,
которую надо хранить в холодильнике и подогревать перед кормлением.
б) Лицо, ухаживающее за ребенком в отсутствии матери находя-
щейся на работе, следует выбирать с большой рассудительностью. Род-
ственницы лучше всего замещают мать, при том условии, чтобы в отсут-
ствии матери уход за ребенком осуществлялся в соответствии с указа-
ниями родителей, врача и патронажной сестры.
Можно при случае прибегать к помощи соседки, у которой также
имеется грудной ребенок. Если они работают в сменах, обе соседки могут
поочередно ухаживать за двумя грудными детьми. Матери, работающие
236
посменно, могут также оставлять детей дома на попечении отцов, если
разрешают условия его работы.
За неимением родственницы, надо нанять постороннее лицо или
определить ребенка в ясли. Если по той или иной причине не прибегают
к услугам яслей, женщина, обеспечивающая уход за ребенком, должна
удовлетворять следующим требованиям:
— быть надежной,
— быть честной,
— обладать опытом ухода за ребенком,-
— любить ребенка и хорошо с ним обращаться,
— обладать паспортом с пропиской участка милиции в котором
она проживает (адрес должен быть правильно записан родителями);
— быть здоровой: предварительно производится легочная микро-
рентгенография, реакция Борде-Вассермана (для выявления сифилиса),
геникологический осмотр для выявления венерического заболевания, про-
веряется нет ли какого-нибудь кожного заболевания (инфекционного или
грибкового), не страдает ли какой-нибудь нервной или психической
болезн!ю;
— быть достаточно находчивой, чтобы уметь выходить из непредви-
виденных положений.
Какие сведения даются женщине, которая остается одна дома с
ребенком: название, адрес и телефонный номер учреждений, в которых
работают оба родителя; фамилия, адрес и телефонный номер лиц, к ко-
торым при случае родители пошли в гости.
в) Ясли. После окончания декретного отпуска дети работающих ма-
терей могут помещаться в ясли. Детские ясли функционируют по 8—12
часовой программе или по круглосуточной недельной программе. Мать
должна своевременно договориться с патронажной сестрой о необходимых
формальностях для приема в ясли.
В детских яслях дети распределяются по следующим возрастным
группам: а) грудные дети; б) дети предшкольного возраста, младшей
группы: от 12 до 18 (22) месяцев; в) дети средней преддошкольной группы:
18—30 месяцев; г) дети старшей преддошкольной группы: 30—36 месяцев.
Ясли являются специальными учреждениями для воспитания детей
в соответствующих условиях: расположение; площадка для игр и про-
гулки детей на свежем воздухе; здание соответствующих размеров и ар-
хитектуры, обеспечивающее занятия детей по возрастным группам, в-
функциональных условиях, позволяющих предупреждение заразных за-
болеваний в коллективе. В детских яслях дети питаются согласно уста-
новленным научным критериям. Во время ухода за грудными детьми в их
кроватке или на столах для пеленания, во время кормления и купания,
детские сестры и фельдшерицы стимулируют психическое и моторное раз-
витие грудного ребенка, соответственно каждому возрасту, как указы-
валось в главе о грудном ребенке. Для того, чтобы воспитательный про-
цесс протекал в оптимальных условиях, детские ясли предусмотрены бо-
гатым набором игрушек (см. пункт 553) и соответствующей возрасту
мебелью (манежи, высокие стулья, стулья на колесиках, низкие столи-
ки и пр.).
Помимо основного профессионального образования (теоретического
и практического), лица, ухаживающие за детьми, должны обладать осо-
быми-индивидуальными качествами: они должны любить детей; быть
терпеливыми (в жестах и речи); быть умелыми; быть чистоплотными и
237
т.д. Одним словом, наряду с медицинской и педагогической подготовкой,
каждая детская сестра должна обладать всеми качествами, чтобы заме-
нять матерей.
Среди главных задач детских яслей следует назвать следующие: а)
обеспечение соответствующих жизненных условий (питание, сон, закали-
вание) для гармоничного физического и психического развития; б) преду-
преждение заболеваний путем отбора детей при приеме, своевременных
вакцинаций и иммунизаций, раннего выявления заразных заболеваний
и наблюдения за контактными детьми; соблюдение правил гигиены;
в) выявление и стимулирование человеческих способностей, свойственных
грудному возрасту: хватание рукой, ходьба, аффективность (любовь к
лицам, которые ухаживают за ребенком), речь и пр.
От 2-х до 3-х месяцев
В последующие 4 недели начинается стадия, которую можно назвать
«золотые недели грудного возраста».
На 3-м месяце наблюдается характерная для грудного ребенка кар-
тина: голова становится более круглой, губы розовыми, взгляд более
живым. Волосы и глаза обретают свой настоящий цвет.
Ребенок уже установил себе программу питания и сна. Он уже не
спит так долго и в периоды бодрствования плачет меньше, чем прежде.
С большим любопытством и любознательностью ребенок изучает все,
что его окружает. Он радуется общению с матерью и передает ей знаками,
что у него хорошее самочувствие.
Он открыл существование рук, осматривает их и играет ими целые
минуты напролет. Сучит ножками долго, если они свободны или если
он одет в штанишки-ползунки.
Теперь начинают намечаться первые черты его личности.
Начиная с 3-го месяца уход за ребецком оставляет матери значи-
тельно больше свободного времени, которое она может использовать для
игры с ним; игра — это настоящее событие для грудного ребенка. Любовь
и внимание, которое ему теперь уделяют, будут вознаграждены впослед-
ствии.
Питание
404. Часы кормления. Некоторые дети продолжают получать пищу
по 6 раз в день: все же, если его приходится будить для последнего корм-
ления, мать может попробовать перейти-на 5 кормлений в сутки, увели-
чивая промежутки между кормлениями до З1^—4 часов и давая более
консистентную пищу.
405. Число кормлений. Независимо от характера питания (естест-
венное, искусственное, смешанное), большинство грудных детей доволь-
ствуется 5 кормлениями в сутки; лишь некоторая часть грудных детей
еще нуждается в 6 кормлениях в 3-х месячном возрасте; очень немногие
из них еще сосут по 7 раз в сутки.
406. Пищевой рацион возрастает, но представляет существенные раз-
личия от одного ребенка к другому. Для некоторых достаточно, чтобы
хорошо развиваться, 650—700 мл в сутки, то есть 110—120 мл, в среднем,
на каждое кормление, другие кричат и требуют большего даже получив
238
850—1000 мл в сутки (6 кормлений по 150 мл или 180 мл х 5 в сутки).
Врач должен приспособить порции, руководствуясь не теоретическими
правилами, а исходя из индивидуального аппетита и пищевых потреб-
ностей каждого ребенка.
Для детей, которые требуют больше и/или не набирают в весе 170—
210 г в неделю, можно увеличить концентрацию молока следующим
образом:
а) Сухое молоко (Lactosan), ресуспендированное и сваренное, в
концентрации 10—12% (2 х/2 мерки по 4,5 г) на простой воде с 5% сахара.
Если грудной ребенок не растет в весе, надо постепенно увеличивать
концентрацию в каждую неделю пока не достигается на 4-м месяце самое
большее 13,5% (три мерки) + 5% сахара + 2% кукурузного крахмала
(Zeamil). Для грудных детей с предрасположением к поносу (более
частые и жидкие испражнения), молоко приготовляется с рисовым отва-
ром 2%—3% + 5% сахара.
б) Коровье молоко, цельное, необезжиренное (3,4—4,0% жира) сле-
дует разбавлять (2/3 молока и 1/3 простой воды) добавляя 5% сахара и
3—4% кукурузного крахмала; после кипячения, чтобы приблизить его
к составу материнского молока, его следует обогатить подсолнечным
маслом или из кукурузных ростков и хорошо смешать миксером или
сбивалкой. Масло должно быть хорошо рафинированным и недавнего
выпущенным. Во избежание риска поноса мы рекомендуем пользоваться,
по крайней мере в течение нескольких недель, цельным коровьим молоком,
разбавленным, как указано выше, рисовым отваром и подслащенным
4—5% сахара, а если ребенок не набирает в весе, разведение делается
из 3/4 молока + 1/4 рисового отвара. ’
в) Humana 1 можно заменить препаратом Humana 2 в концентра-
ции 14% (2 мерки на 100 мл);
г) Similac приготовляется из 1 мерки на 50 мл воды вместо 1 мерки
на 60 мл.
В этом возрасте еще не надо давать манную крупу с молоком, как
ошибочно поступают некоторые матери!
При естественном питании, некоторые грудные дети бывают неудов-
летворены после окончания кормления. Мать должна делать все возмож-
ное, чтобы улучшить молочную секрецию: она должна достаточю спать
и отдыхать, пить жидкости в достаточном количестве, не нервничать,
оставлять ребенка хорошо опорожнять грудь и т.д. Навязчивая мысль
о том, что у нее недостаточно молока, или что молоко иссякнет, влияет
отрицательно на молочную секрецию. Мы не являемся сторонниками
«пробы сосания», которая обусловливает нервозность всей семьи и ведет
к ошибочным выводам. Для начала, если в режим питания был введен
фруктовый сок и ребенок его хорошо переносит, рацион увеличивается
до 60—80 мд, в день. Если при взвешивании в конце недели констатирует-
ся, что ребенок прибавил в весе меньше 150 г, продолжает плакать после
некоторых кормлений и просит чаще есть, можно ввести какой-нибудь
молочный препарат (Lactosan, Humana 1, Similac), другой адаптиро-
ванный препарат (Milupa, Aponti и пр.), частично адаптированный
препарат (Robebi A, Robebi В, Manasan, Ki-Na-neu) или промышленный
препарат сухого молока (Gluoilact 1, Gluoilact 2, Suceveana, Mure^ul
и пр.) по указанию врача, во время 3-го или 4-го кормления, начи-
ная с маленьких количеств (25 мл), которые прогрессивно увеличиваются
вплоть до полной замены одного кормления. В середине и во второй поло-
вины дня мать бывает более утомленной и тогда молочная секреция сокра-
239
щается. Замена одного кормления обеспечивает для матери физический
отдых и возможность достаточной молочной секреции для других корм-
лений.
За время, когда одно кормление грудью заменяется другим молоч-
ным препаратом не делается других изменений в режиме питания и надо
внимательно следить за стулом (число, консистенция, запах).
Введение фруктового сока во время одного кормления не заменяет
молоко; при данном кормлении после фруктового сока дается молоко
(материнское или сухое).
407. Менструация и кормление грудью. У части кормящих грудью
матерей яичниковые фолликулы не созревают, а менструация возобнов-
ляется только после отлучения ребенка. Однако, у многих других яичники
возобновляют свою деятельность раньше. Во время менструации матери,
некоторые дети проявляют больше беспокойства, хуже сосут и могут
иметь комковатый стул. Повидимому, через молоко выделяются неко-
торые вещества (менотоксины), которые могут быть причиной вышеупо-
мянутых расстройств. Доказательством может служить тот факт, что
листья герани быстро вянут когда их ставят в стакан с материнским моло-
ком, взятым во время менструации, в отличие от обычного молока, в
котором листья герани сохраняют свою свежесть и цвет.
Если наступила новая беременность во время периода кормления
грудью врач должен решить момент отлучения, но не позже V-ro месяца
беременности, когда организм матери уже не может справляться с двумя
«паразитами ».
408. Витамины. Ребенок получает из молока необходимые коли-
чества витамина А, а также и витамины группы В. Необходимая доза
витамина С обеспечивается посредством фруктовых или овощных соков
(см. пункт 379).
Витамин D не содержится практически ни в одном пищевом продукте,
за исключением печени трески. Малые количества, содержащиеся в яич-
ном желтке, молоке, масле и т.д., не покрывают нужды ребенка. Долгое
время детские врачи утверждали, что если ребенка долго держат на солнце,
отпадает необходимость давать ему витамин D. Никто точно не знает,
сколько времени надо держать ребенка на солнце, чтобы покрывать его
нужды в витамине D, и никто не может полагаться только на солнце,
когда атмосфера насыщена пылью, дымом или туманом. Следовательно,
ребенку надо вводить в первом году жизни витамин D в достаточной
дозе в течение целого года, в форме указанной врачом. В противном слу-
чае, появляются признаки рахита, которые проявляются в первые месяцы
жизни, в периоды максимального роста. Тяжелые формы рахита появля-
ются главным образом у недоношенных, у близнецов и у детей,
родившихся с малым весом, которые затем быстро выросли.
409. Положение ребенка во время кормления играет важную роль.
Ребенка берут на руки и держат неподвижно: левая рука матери охваты-
вает левую ручку ребенка, а правая рука иммобилизируется между
левым плечом и туловищем матери. Голова ребенка опирается на локте-
вую складку матери, а его горло и грудь покрываются слюнявчиком.
Рост и развитие
410. Прибавление в весе равно 25—30 г в день, то есть 750—900 г
в месяц. Если ребенок имел при рождении 3200 г, в начале 3-го месяца
240
он весит 4700 г, а к началу 4-го месяца 5300—5750 г, это значит, что он
развивается нормально.
411. Длина. Если длина ребенка была при рождении 50—52 см, к
концу 3-го месяца он должен иметь 57—60 см.
Моторное и психическое развитие
412. Общая подвижность, а) Лежа на спине («дорсальный деку-
битус»). Ребенок может лежать на спине в симметричном положении;
иногда он пробует поворачиваться в обе стороны; поэтому, в этом возрасте
возникает опасность падения со стола для пеленания.
Ребенок может держать голову по средней линии, но часто он ее пово-
рачивает в одну или другую сторону, причем часть туловища с соответ-
ствующей стороны кажется короче, как бы напоминая асимметричное
положение.
Руки. К концу 3-го месяца ребенок приводит руки к средней линии
и рассматривает их. Он «открывает» существование рук и проводит
долгое время смотря на них и наблюдая за их движениями. Из всех частей
тела ручки являются первыми, о которых ребенок узнает, что они ему
принадлежат. Постепенно, в течение 3-го месяца, пальцы разжимаются
и вытягиваются; к трем месяцам кисть почти совсем открыта и пальцы
только слегка еще согнуты. Если ребенку вкладывают в ручку игрушку
(легкую, яркого цвета, гремящую), он ее хватает и крепко держит не-
сколько минут. Иногда он «охватывает » предмет взглядом и пробует под-
нести его ко рту. Это начало координации между зрением и осязанием.
Нижние конечности повернуты наружу, согнуты и слегка раздви-
нуты. В состоянии бодрствования ребенок все время сучит ножками
(«работает педалями») (рис. 105).
Рис. 105 — Грудной ребенок на 3-м месяце жизни, лежа на спине.
б) Лежа на животе («вентральный декубитус»). Ребенок лежит
в симметричном положении, опираясь на предплечья, с приподнятой
головой под углом до 45°. Опора на предплечья еще не стабильна. Голова
может двигаться и ложиться то на одну сторону, то на другую (см. рис.
102). Иногда ребенок делает ползущие движения, но ему не удается пере-
мещаться.
в) Подтягивание исходя из положения лежа на спине. Если ребенка
берут за руки, ему удается поднять голову, но она еще качается в одну
или другую сторону. Однако после того, как его достаточно подымают,
голова уже не падает вперед или назад. Во время подтягивания нижние
241
Рис. 106 — При подтягивании из
спинного деку битуса, 3-месячный ре-
бенок поднимает и голову.
конечности также приводятся вперед, но еще сохраняется сгибание в
коленом суставе (рис. 106).
г) Поддерживаемый подмышками ребенок встает на ножки. Если
мать поддерживает ребенка подмышками, он опирается на ножки на ко-
роткое время. Нижние конечности кажутся напряженными, с вытяну-
тыми коленями и согнутым бедренным суставом. Тело вытянуто: поло-
жение головы хорошо контролируется.
413. Тонкая подвижность и хва-
тание. Если мать проводит очки или
ярко окрашенный предмет на рассто-
янии 30—40 см перед глазами ребен-
ка, по средней линии и немного по
боковой линии, он видит и следит за
ним взглядом. Он долго следит за
предметом и проявляет к нему интерес
(например, прерывает свое занятие
или движения), глаза сосредоточены
на предмете. Движения глазных
яблок часто координированы одно-
временно с движениями головы.
Грудной ребенок рассматривает
и подымает свои руки слегка сги-
бая их над головой. Он уже не сует в
рот всю руку, а только один палец.
Хватание. Грудной ребенок
может схватывать палец матери или
предмет, который она ему подносит, даже если движение еще не коорди-
нировано. Хватание выполняется еще ладонью (как у обезьян) и больше
маленькими пальцами («кубитоладонное»). Ребенок держит игрушку
крепко и кусает ее, затем упускает игрушку непроизвольно. Он не может
упускать ее намеренно.
414. Речь и социальный контакт, а) Речь. Грудной ребенок шумно
смеется когда с ним разговаривают. Он поворачивает голову к лицу.,
которое к нему обращается и лепечет спонтанно. Он начинает издавать
звуки подобные буквам ф, в, с или английской фонеме з (th).
б) Социальный контакт. Ребенок смотрит пристально на мать и
улыбается когда к нему обращаются. Он следит взглядом и смотрит на
лица, которые к нему подходят.
Грудной ребенок в возрасте 2—3 месяцев всегда общается со своей
матерью глобально: свободно, спокойно, улыбаясь когда он счастлив;
наоборот, он мечется, хнычет если у него плохое самочувствие. Ребенок
зависит от реакций окружающих (анксиозность матери, суета окружаю-
щих) и реагирует в соответствии с этим. Если он плачет, то успокаивается
когда его берут на руки, ласкают, когда он чувствует тепло тела матери,
когда с ним разговаривают. Плач имеет разнообразные оттенки (см.
пункт 385 Б).
415. Слух и локализация шума. Ребенок приостанавливает движение
и иногда поворачивается к источнику шума. При исследовании слуха
рекомендуется, чтобы звуки были разного качества (колокольчик, тихая
речь, шуршание бумаги, музыка и пр.). Если шум сильный, ребенок
кричит проявляя «недовольство».
242
416. Зрение и движения глазных яблок. В этом возрасте, отмечается
прогресс глазной функции. Ребенок видит предметы на расстоянии 30—
40 см и следит за ними глазами и движением головы. Движения глазных
яблок координированы; изредка он еще «косит» глазами. Ребенок узнает
и «охватывает» окружающий мир сперва глазами.
417. Аффективность. Ребенок начинает скорее реагировать на при-
сутствие, слова, стимулы матери, которые могут вызывать у него улыбку.
Ребенок становится весьма чутким к голосу матери, который его восхи-
щает, Вызывает улыбку, радость. В течение всей дальнейшей жизни
голос матери останется чем-то единичным.
Мать уже знает как понимать его взгляд, как его успокаивать. Груд-
ной ребенок успокаивается в присутствии матери или когда она берет
его на руки, положив голову на свое плечо.
Надзор и уход
418. Стул. Обычно сохраняется ежедневное число стула предыду-
щего месяца. В зависимости от питания, аспект и консистенция стула
меняются: иногда стул бывает комковатый; в фекалиях различаются
поглощенные продукты (морковь, яблоки), но это не должно быть причи-
ной для беспокойства.
Считается, что у грудного ребенка запор, когда фекалии имеют твер-
дую, сухую консистенцию к выводятся с трудом; число испражнений
не имеет большого значения. Если нет колик и фекалии выводятся без
труда, нельзя считать, что у ребенка запор даже если он имеет только
1—3 стула в неделю. В условиях правильного питания, запор бывает
редко и обычно вопрос разрешается небольшим изменением питания.
Для борьбы с запором надо увеличивать количество фруктовых
соков и фруктовой мякоти; можно употреблять мед вместо сахара.
Многие матери принимяют по собственной инициативе свечи. Как
известно, свечи изготовляются из глицерина и имеют толщину тонкого
карандаша, который вводится в задний проход ребенка, чтобы вызвать
стул. Свечи следует применять только по указанию врача, без злоупо-
треблений, в противном случае, ребенок привыкает и становится зави-
симым от них вплоть до того, что у него прекращается спонтанный стул.
Нельзя употреблять термометр (или стебелок герани!) для того, чтобы
вызывать дефекацию у грудного ребенка.
Не следует смешивать глицериновые свечи с другого рода свечами
(Аминофенозон Л, Парацетамол и т.д.), которые содержат различные
медикаменты и которые применяются только в тех случаях, когда ребенок
не может принимать перорально соответствующие медикаменты. Разуме-
ется, и для последних существуют определенные показания и они даются
только по назначению врача или патронажной сестры. Мать должна вни-
мательно следить за тем, чтобы при введении, свечь прошла дальше мы-
шечного кольца, закрывающего задний проход; во избежание выхода
свечи, ягодицы ребенка следует прижать друг к другу в течение при-
мерно одной минуты.
Когда следует менять ребенка? К концу третьего месяца многие
грудные дети уже не терпят грязных или даже мокрых пеленок. Если
они начинают метаться, плачут и не засыпают их надо менять чаще;
это делается легче, так как ребенок запеленут проще и мочится реже.
Если ребенок не плачет, его не надо менять после каждого мочеиспускания.
243
1в*
Ни в коем случае не надо начинать с этих пор воспитание сфинкте-
ров, так как ребенок еще не владеет мышцами, позволяющими ему сидеть
самостоятельно и произвольно выводить стул.
419. Сон-бодрствование. Если до сих пор многие матери не допускали
и мысли о том, чтобы не спать в одной комнате с грудным ребенком, то
начиная с 3-месячного возраста рекомендуется, чтобы грудной ребенок
спал один, в отдельной комнате. Помещение, в котором спит грудной
ребенок, должно быть спокойным, хорошо проветриваться, без сковзня-
ков. Это не значит, что окружающие должны ходить на цыпочках и гово-
рить шепотом. Грудной ребенок привыкает хорошо спать и при обыч-
ном домашнем шуме.
Ни в коем случае грудной ребенок не должен спать в одной
постели с матерью!
Если ребенок спит беспрерывно всю ночь и если у него есть своя
кроватка, он может спать в одной комнате с 1—2 братьями. Однако не
рекомендуется, чтобы он спал с другим малолетним ребенком (младше
4 лет). Ребенок в возрасте 2-—3 лет еще недостаточно рассудителен, чтобы
его можно было оставлять наедине с грудным ребенком, так как он пред-
ставляет несомненно опасность для последнего. После 5—6-летнего воз-
раста, дети уже менее опасны, но и в этих случаях надо принимать меры
предосторожности (следует запрещать старшим детям опускать подвиж-
ную стенку кроватки; нельзя оставлять лекарства в доступных для них
местах и т.д.).
Кроме этого, часы сна грудного ребенка и старших детей не совпа-
дают: например, для школьника в возрасте 10 лет, который спит с 10
вечера до 7 утра, вовсе не подходит пробуждаться каждый день в 5,30
часов утра. В таких случаях лучше укладывать грудного ребенка спать
в другой комнате; только после 2—3-летнего возраста ребенок перестает
беспокоить своих старших братьев.
а) Кроватка. Если до этого времени ребенок спал в корзине, после
3-месячного возраста корзину следует заменить кроваткой (см. пункты
479, 559 а и 567 а).
б) Окно. В комнате, где спит грудной ребенок, окно следует откры-
вать в зависимости от времени года. В теплые месяцы окна можно дер-
жать открытыми весь день, при условии, чтобы не было сквозняка. Летом,
окно можно оставлять приоткрытым и в течение ночи. Зимой этого не
следует делать; достаточно хорошо проветрить комнату перед тем как
уложить ребенка спать. Однако можно оставлять окно открытым в со-
седней комнате, постоянно заботясь о том, чтобы не было сквозняка.
в) Период сна ночью продолжает увеличиваться и все больше разгра-
ничиваться от периодов бодрствования. Ночной сон становится более
продолжительным либо за счет отказа со стороны ребенка от двух ночных
кормлений (в 23—24 и 2—3 часа ночи), либо за счет более позднего про-
буждения утром (61—6,30) в случае грудных детей, которых кормят позже
вечером. Некоторые грудные дети все еще просыпаются рано; однако
против этого не следует ничего предпринимать. К счастью, они спят
больше по мере того, как растут. Мать должна убедиться в том, что ре-
бенок ест достаточно вечером и насыщается. Кроме этого она может по-
244
пробовать отложить последнее кормление на целый час. Конечно, это
возможно не удается, но все же стоит попытаться.
г) Применение успокаивающих средств допускается только с раз-
решения врача. Перед тем как давать ребенку успокаивающие средства,
следует тщательно разобраться и выявить причины, которые привели к
расстройствам сна.
Если врач доходит до рекомендования успокаивающих или снотвор-
ных средств, это значит, что у него имеются веские доводы для этого и
мать обязана добросовестно выполнять предписанное лечение (обычно
рекомендуются таблетки Фенобарбитала 0,015 г вечером), расчитывая
приблизительно по 3—5 мг/кг веса тела.
д) Положение во время сна. Ранее мы высказались в пользу уклады-
вания ребенка на животик. Если ребенок привык к этому положению,
его следует и далее укладывать таким же образом. Надо следить за ребен-
ком и укладывать его в будущем в том положении, которое повидимому
ему больше нравится. Кроме положения лежа на животе, является типич-
ным и положение в дорсальном декубитусе (лицом вверх) с ручками,
поднятыми вверх вдоль головки (рис. 107).
е) Наклонение головки только в одну сторону. У грудного ребенка
создается прииячка смотреть только в одну сторону, когда его уклады-
вают неизменно в одном положении, и следить за тем, что происходит
вокруг него. Иногда он сохраняет это положение и тогда, когда его дер-
жат на руках или укладывают иначе, даже спустя несколько недель.
Мать должна часто менять положение ребенка, укладывая его голо-
вой то в один, то в другой конец кроватки, с тем, чтобы он смотрел в раз-
ные направления, когда следит за тем, что происходит вокруг него.
В очень редких случаях у грудного ребенка одна из шейных мышц
бывает короче, в результате чего ему трудно поворачивать голову в опре-
деленную сторону. Этот дефект известен под названием torticolis (тор-
тиколис) и появляется обычно у детей, родившихся в тазовом предлежа
нии. Он разрешается позже. При
обычных формах, медицинская гим-
настика дает хорошие результаты.
420. Волосы. В затылочной
и/или теменной областях образуются
участки «облысения», то есть тон-
кие волосы, с которыми рождается
ребенок, падают, когда он начинает
больше тереться головой о тюфячок.
На участках «облысения » вырастают
новые волосы, часто более темного
цвета. Некоторые грудные дети теря-
ют все волосы, с которыми они роди-
лись; другие волосы вырастают через
несколько недель (реже), за несколь-
Рис. 107 — Положение грудного ре
бенка во время сна.
ко месяцев или за год. Выпадение этих волос — нормальное явление и
невозможно сделать что-либо для избежания этого явления или для
ускорения роста волос.
421. Косоглазие. У некоторых детей отмечается время от времени
косоглазие (страбизм). Мышцы, координирующие движения глазных
яблок, еще слабо работают в этом возрасте. Но это не означает, что ребе-
нок останется с косоглазием. Следует подождать несколько месяцев
245
перед тем как предпринять что-либо (после 9 месяцев). В данном возрасте
рекомендуются ежедневные, очень кратковременные, упражнения: перед
глазами ребенка проводится на расстоянии 20—30 см ярко раскрашен-
ная погремушка.
422. Инфекционные заболевания. Независимо от возраста, если
ребенок входит в контакт с больным лицом, он может заразиться следую-
щими инфекционными болезнями: ветрянная оспа, детский паралич,
дифтерит, коклюш, туберкулез, стафилококковые инфекции, стрепто-
кокковые инфекции и различные «простуды ». В первые месяцы жизни,
грудной ребенок обычно обладает иммунитетом к некоторым заболева-
ниям (он рождается с унаследованной от матери защитной способностью
против инфекций), например к кори.
423. Прививки. С Ш-го месяца начинаются обязательные в грудном
возрасте прививки: тривакциной (Di-Te-Per)— пробив дифтерии (Di)
столбняка (Те) и коклюша, который называется и pertussis (Per).
а также и вакциной против детского паралича, которые состоят из трех
прививок в течение одного месяца. Мать обязана являться с ребенком в
медицинский участок для вакцинации, так как прививка делается в
определенные дни по заранее составленному расписанию. Если пропус-
кается та или иная прививка, ребенок подвергается опасности, а прививки
и их повторения нарушаются. Участковый врач является единственным
лицом, которое может решить отложить прививку, в связи с состоянием
здоровья ребенка. В тех суучаях, когда семья находится в отъезде в пе-
риод вакцинации, можно обращаться к соответствующему медицинскому
участку для производства прививки.
Прививка Di-Te-Per может вызывать местные реакции (краснота и
припухание на месте инъекции, которое становится болезненным) и общие
реакции (беспокойство, внезапная лихорадка). Применяются местные
холодные компрессы и даются жаропонижающие средства (аспирин,
парацетамол) и успокаивающие средства (фенобарбитал). Симптомы ис-
чезают самое большее за сутки.
После вакцинации против детского паралича отмечаются иногда
снижение аппетита и изменения стула (менее густой), явления, которые
могут длиться даже и 2 недели. Надо обращаться за советом к врачу
относительно изменения питания.
Следует подчеркнуть, что в течение месяца после производства при-
вивки против детского паралича следует избегать лечений в форме инъек-
ций. В этом периоде профилактику рахита можно продолжать препара-
тами витамина D, изготовленными для перорального назначения.
424. Предупреждение несчастных случаев. Грудной ребенок еще
слишком мал для того, чтобы вызвать сам какой-нибудь несчастный слу-
чай. Если он и происходит, то это только по вине взрослых. В качестве
мер предосторожности рекомендуются следующе:
— Не наливать сперва горячую воду в ванночку!
— Температура воды в ванночке измеряется только термометром
(не локтем)!
— Не оставлять грудного ребенка одного на столе для пеленания!
— Не оставлять грудного ребенка одного в ванночке!
— Укладывать грудного ребенка всегда перпендикулярно к длине
стола для пеленания, а не вдоль его! (если ребенок поворачивается в
одну или другую сторону, опасность падения со стола меньше).
"246
— При каждом укладывании грудного ребенка в кроватку прове-
рять хорошо ли закреплены боковые стенки кроватки!
— Не оставлять грудного ребенка наедине в доме с его младшими
братьями (2—6 лет)!
— С 3-х месячного возраста не оставлять грудного ребенка одного
в большой кровати родителей (опасность падения, удушья подушкой
или одеялом)!
— Не укладывайте грудного ребенка рядом с собой в постели; вы
можете уснуть и при непроизвольном повороте — задушить ребенка!
— Не помещать кроватку ребенка около дверцы кафельной печи
или около накаленной железной печи (опасность пожара)!
— Не класть на ту же полку лекарства «для наружного применения»
и лекарства «для внутреннего применения», чтобы их не перепутать!
— Не класть горячие бутылки в прямом контакте с кожей грудного
ребенка!
— Не помещать никаких нагревательных приборов возле кроватки
грудного ребенка!
— Не прикладывать компрессы с спиртом или водкой!
425. Игрушки. В этом возрасте у ребенка пробуждается интерес к
игрушкам, так как он начинает хватать руками разные предметы. Коло-
кольчик или погремушка доставляют ему удовольствие, даже если они
выпадают из рук. Ребенка радуют цветные предметы (ярко-красные,
желтые, голубые) и те, которые производят шум. Над кроваткой можно
прикрепить трапеций с висящими на нем игрушками.
426. Сосание пальца. Мы упоминали ранее, что небольшая часть
грудных детей начинает сосать палец. В основном эта привычка проя-
вляется между 2-х и 3-х месячным возрастом, когда ребенок сосет уже
энергичнее, кормления становятся короче, а, следовательно, и сосание
сокращается, и периоды бодрствования увеличиваются за счет периодов
сна первых недель жизни. Более половины грудных детей сосут пальцы
или только большой палец.
Еще не существует единства мнений относительно причин, побуж-
дающих ребенка сосать палец. Часто матери и даже врачи считают, что
ребенок, который сосет палец, выработал плохую привычку, так что вся
семья начинает искать способ воспрепятствовать ему держать палец
во рту.
В течение первого года жизни сосание пальца должно
рассматриваться как нормальное явление.
Бенд жамин Спок считает главной причиной сосания пальца тот факт, что кормле-
ние грудью или соской очевидно недостаточно удовлетворило потребность сосания у
ребенка. Другой американский автор, Давид Леви, установил, что те дети, которых
кормят через каждые 3 часа, сосут палец сравнительно реже, чем те, которых кормят
через каждые 4 часа; дети, которые опорожняли свою бутылочку за 10 минут (что
происходит, когда отверстия соски очень широкие) сосали палец больше, чем те,
которые опорожняли бутылочку за 20 минут.
Другие авторы (Гофмейер, Шнейдер и Мюллер) полагают, что факторами, по-
буждающими детей сосать палец, являются следующие: наличие особой чувствитель-
ности; отсутствие любви и нежности со стороны родителей; плохие семейные отношения.
Согласно П. Моцикомаччи и А. Думик-Жирар, ребенок сосет палец потому,
что пытается воспроизвести то общее наслаждение, которое он ощущает когда сосет
247
грудь лежа свернувшись в объятиях матери. Сосание самое лучшее успокаивающее
средство.
Наконец, другие авторы придерживаются того мнения, что грудной ребенок
сосет палец, когда он бодрствует, «от нечего делать».
Во всяком случае, несомненным является тот факт, что все «рецепты »
против сосания пальца (неприятные на вкус вещества, перчатка, длитель-
ное сосание груди, взятие на руки, изъятие пальца изо рта всякий раз
и т.д.) оказывают лишь временное действие.
В первые месяцы грудной ребенок старается любой ценой удовлетво-
рить свой инстинкт сосания, либо во время кормлений, либо «дополни-
тельно» посредством сосания пальца. Потребность сосать является наи-
более сильной в первые 6 месяцев. После этого возраста она постепенно
ослабевает, исчезая окончательно чаще всего между 8 и 18 месяцами.
Если грудной ребенок сосет палец только перед кормлением, это
значит, что он голоден. Если он это делает регулярно после каждого корм-
ления или даже в промежутках между кормлениями, мать должна попы-
таться удовлетворить его инстинкт сосания при помощи менее строгого
расписания кормлений и, возможно, увеличивая частоту кормлений.
Большинство грудных детей начинают сосать палец до 3-х месяцев. Если
это случается позже, значит произошел какой-то недочет в уходе и ребе-
нок выражает таким образом существование «конфликтных» отношений
со своими родителями.
Во избежание любой неясности следует знать, что почти все дети
сосут палец или даже весь кулачок в периоды прорезывания зубов.
-Говоря о сосании пальца (постоянной заботе почти всех матерей),
можно отметить в заключение следующее:
— Дети, вскармливаемые грудью, сосут палец реже и меньше, а
среди них, очень немногие сохраняют эту привычку после одного года.
— Слишком строгое соблюдение часов кормлений, слишком большие
промежутки между кормлениями и слишком малая их продолжительность
являются благоприятствующими факторами для сосания пальца.
Если эта привычка сохраняется и после 12—18 месяцев возникает
опасность деформации неба («оживальный свод»). Кроме того, зубы могут
принимать порочные положения; верхние зубы выдаются вперед, а ниж-
ние перемещаются назад.
Большинство врачей-стоматологов допускает, что порочное накло-
нение молочных зубов не имеет никакого влияния на положение окон-
чательных зубов, если ребенок перестает сосать палец до прорезывания
окончательных зубов.
— Существует почвенный индивидуальный фактор, которому благо-
приятствуют некоторые ошибки ухода и в особенности недостаток любви,
что обусловливает продление периода сосания пальца и после 1 года.
— В возрасте свыше 1 года сосание пальца не имеет значения, если
это происходит только перед сном. Наоборот, прибегая к помощи врача
и даже психолога, следует испробовать все средства, чтобы отучить ре-
бенка сосать палец в любое время дня от скуки, нервозности, по поводу
различных «затруднений». Иногда случается, что дети суют палец в рот
так глубоко, что у них начинается рвота. У некоторых сохраняется при-
вычка сосать палец перед сном и достигнув школьного возраста. Часто
на большом пальце образуются глубокие трещины, экземы, кожные
уплотнения или наросты верукозного (бородавчатого) характера.
248
— При попытках воспрепятствовать сосанию пальца нельзя приме-
нять силу (связывание рук, иммобилизация локтей, применение картон-
ных манжетов, смачивание пальца каким-нибудь горьким или перченным
раствором, порицание и т.д.), потому что результаты бывают еще хуже.
Добрым словом и контролируя собственное поведение, родителям удается
убедить ребенка отказаться от этой привычки.
— Компромиссным но более действенным и безопасным решением
является пустышка, которую дают детям, начинающим «жадно» сосать
палец. Легче содержать в чистоте пустышку, чем палец, опасность дефор-
мации неба и зубов меньше, а отвыкание от пустышки происходит легче.
Из двух зол надо выбирать меньшее!
427. Пустышка представляет собой соску без отверстия, прикреплен-
ную к пластмассовому диску или кольцу. Ребенок может сосать пустышку
энергично без опасности проглотить ее, так как кольцо задерживает
пустышку между губами.
В прошлом столетии пустышка давалась детям, которые страдали
коликами. В первой половине XX столетия, когда началась кампания
в пользу строжайшей гигиены, пустышку сонли грязным и негигиенич-
ным предметом. К этому, в качестве аргументов против ее применения
приводились ее якобы отрицательные эффекты на прорезывание зубов,
конформацию челюстей, дигестивные секреции и на общее поведение
ребенка. Многие врачи, а также и многие патронажные и детские сестры
в нашей стране все еще продолжают энергично возражать против при-
менения пустышки.
Тем не менее, за последние годы, многие врачи выступают против
этого мнения и считают, что пустышка является прекрасным средством
для «утешения». Среди родителей всех социальных слоев и всех стран
пустышка продолжает пользоваться широким распространением. Неко-
торые приобретают пустышку до приезда новорожденного из роддома.
Пустышки надо выбирать с большими кольцами или дисками, во
избежание ее проскальзывания в рот ребенка. Пустышку не следует про-
калывать, так как поглощение воздуха может приводить к вздутию жи-
вота. Ее следует содержать в максимальной чистоте, мыть теплой водой
по несколько раз в день и кипятить раз в день. Если она падает на пол,
ее надо кипятить. Если ею не пользуется, ее следует сохранять, как и
резиновые соски, в чистой покрытой чашке. Пустышку не надо мокать в
мед или сироп.
Примерно половина детей не нуждается в пустышке, у них нет колик,
припадков беспокойства, они не сосут палец. Не следует давать ребенку
пустышку в «предупредительных» целях. Использование пустышки раз-
решается нервным, беспокойным детям, страдающим коликами, а также
и тем, кто после каждого кормления сунут палец в рот и жадно сосут его
в течение многих часов. Грудной ребенок, который успел привыкнуть
сосать палец, часто отказывается от пустышки. Поэтому, в таких слу-
чаях, пустышку надо применять как можно раньше.
Однако мать должна преследовать цель сокращать использование
пустышки до минимума. Для этого она должна начинать как можно
раньше и повторно попытки отучить ребенка от сосания пустышки. В
противном случае, ребенок легко становится избалованным и не хочет
оставаться без пустышки ни одной минуты; он кричит всякий раз когда
она выпадает изо рта, а матери приходится вставать по несколько раз,
чтобы давать ему пустышку и успокаивать маленького тирана. Во избе-
249
жание таких ситуаций пустышку надо вынимать изо рта как толко ре-
бенок успокаивается или засыпает. В возрасте 4—6 месяцев грудной
ребенок проявляет все меньше интереса к пустышке. Следует действовать
постепенно: сначала не давать ребенку пустышку после одного кормле-
ния, затем и после второго, когда он кажется более удовлетворенным.
К возрасту 1 года большинство детей отказывается от пустышки. Однако,
некоторые, в особенности девочки, засыпают с пустышкой вплоть до
школьного возраста. Во всех случаях надо поступать тактично, избегая
грубых приемов, порицаний, иронии, насмешек. Действуя слишком по-
рывисто или строго можно травмировать ребенка на долгое время. Мы
повторяем: дети, которые не бросают пустышку после 1 года, поступают
так в результате определенных ошибок ухода, часто в ответ на те или
иные нарушения поведения со стороны родителей.
От 3-х до 4-х месяцев
В развитии грудного ребенка часто отмечаются моменты задержек и
возобновления. Попытки некоторых родителей обязательно «вписывать»
ребенка в стандартные схемы веса, нейропсихического созревания, пита-
ния и т.д. являются ошибочными.
Каждому грудному ребенку свойствена своя линия развития (мед-
ленное или быстрое). Не сравнивайте вашего ребенка с другим ребенком,
того же возраста!
В течение 4-го месяца жизни отмечаются значительные успехи с
точки зрения питания: ребенку можно давать фруктовые пюре и овощной
суп; он переходит на 5 (некоторые даже на 4) кормлений. Исключением
являются грудные дети, страдающие острыми или хроническими заболе-
ваниями, дистрофики, бывшие недоношенные дети, дети с различными
мальформациями.
Питание
С 2-го — 3-го месяца ребенку начали давать фруктовый (яблочный)
или морковный сок, как дополнение к одному из кормлений молоком.
На 4-м месяце к этому можно добавить фруктовую мякоть и овощной суп.
Переход должен делаться постепенно, в зависимости от вкусов и от того,
как относится каждый грудной ребенок к изменениям питания. Семья
не должна удивляться тому, что мы придаем такое значение вкусам и
индивидуальным реакциям грудного ребенка. Это делается не случайно,
а потому что таким образом выполняется важная воспитательная задача:
бережливое отношение к индивидуальности каждого ребенка. Это не озна-
чает, что надо удовлетворять все его желания, или же давать каждое
новое блюдо с боязнью и сомнением. Мать должна иметь необходимое
терпение, когда она вводит что-нибудь новое в питание ребенка или в
его жизнь вообще. Догматичная жесткость и принуждение ребенка при-
вело в большинстве случаев к психическим анорексиям (отсутствие аппе-
тита) в грудном возрасте и к расстройствам поведения у детей старшего
возраста. Следовательно, если ребенок отказывается от определенного
фруктового или овощного пюре, его нельзя заставлять есть во что бы
то ни стало. Следует иметь в виду, что существуют те или иные предпочте-
ния или отвращения при вполне нормальном аппетите и с этим надо счи-
250
таться. Если грудному ребенку дается возможность обнаруживать с этих
пор некоторые пищевые предпочтения, то можно будет констатировать,
когда он вырастет, что его питание является характерным лично для него,
а это оказывается действительным и в других областях воспитания.
Переход на 5 кормлений у грудных детей, которые еще едят 6 раз
в день, может произойти спонтанно: грудной ребенок больше не просы-
пается к последнему кормлению. Для других, в особенности для вскарм-
ливаемых искусственно детей, достаточно разрядить кормления от 3 часов
на Зг/2—4 часа.
428. Естественное питание. Многие матери спрашивают, как следует
поступать, чтобы адаптировать молочную секрецию к беспрерывно расту-
щим нуждам грудного ребенка. Пока грудной ребенок удовлетворен, не
надо ничего предпринимать. Тот же режим питания матери и та же тех-
ника кормления обеспечивают адаптацию молочной секреции. В случае
вскармливаемого грудью ребенка лучше переходить на 5-кратное кормле-
ние постепенно, чем ускорять этот переход. Сосание — один из лучших
стимулов молочной секреции. Когда вводится овощной суп, дополнение
соответствующего кормления составляет также материнское молоко. Суп
имеет низкую калорийную ценность и добавка молока восполняет этот
недостаток.
Не надо ничего предпринимать поскольку ребенок удовлетворен.
Для ребенка, вскармливаемого грудью, дополнения фруктовых соков
и мякоти менее важны, чем для ребенка, вскармливаемого молочным
препаратом.
429. Суточный пищевой рацион остается таким же в отношении
потребностей в жидкости (около 150 мл/кг веса тела).
430. Когда можно отлучать ребенка от груди? Это зависит от ряда
факторов: работает ли мать, имеется ли у нее достаточно молока, «хочет»
ли ребенок еще сосать? Ценность кормления грудью состоит не только
в продолжительности, но и в удовлетворении, которое оно доставляет
матери и ребенку. Не существует определенного срока для отлучения.
Только если имеются серьезные причины можно отказаться от естествен-
ного питания. В прошлом ребенка кормили грудью по крайней мере
1 год. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) й авторитетные
педиатры рекомендуют сохранение вскармливания грудью как можно
дольше, так как оно является единственным средством для нормального
развития и для предотвращения заболеваний детей из менее благоустроен-
ных семей с социальной и экономической точки зрения. Кормление грудью
являлось необходимостью, так как незнание правил рационального пита-
ния делало опасным раннее отлучение от груди.
Современные сведения в связи с приготовлением различных диети-
ческих продуктов значительно сократили причины для беспокойства.
В пользу более позднего перехода к искусственному питанию говорят
следующие соображения: если ребенок удовлетворен сосанием груди и
продолжает расти в весе; если мать располагает временем для кормле-
ния грудью в назначенные для кормления часы.
Работающим матерям предоставляется сокращенное рабочее время.
Они могут кормить грудью в часы, когда они находятся дома, при осталь-
ных кормлениях ребенок получает какой-нибудь молочный препарат
или другую подходящую пищу.
251
Желательно, чтобы каждая мать кормила грудью по
крайней мере 3 месяиа, а если возможно, даже 6—9 месяиев.
Для хорошо развиваюшегося ребенка можно сохранять кормле-
ние грудью во время некоторых кормлений до возраста 1 года,
даже если мать является служащей.
Рекомендуется, чтобы отлучение от груди происходило постепенно,
в течение недель. Таким образом, мать легче испытывает отлучение, а
ребенок постепенно привыкает к бутылочке; возможные пищеваритель-
ные расстройства ребенка (рвоты, отсутствие аппетита, беспокойство,
понос) сводятся к минимуму благодаря такому приему.
Привыкание грудного ребенка к бутылочке. Кормление грудью можно
заменить следующей смесью: 2/3 коровьего молока + 1/3 рисового от-
вара + 5 г сахара ДЛЯ 100 мл жидкости; сухое молоко Lactosan, Rarau
или Mure? (10%) разводится в рисовом отваре (3%) + 5 г сахара и затем
кипятится (вопреки написанному на коробке); Humana 1 (14%) (2 мерки
на 86 мл воды) или Similac (одна мерка на 60 мл предварительно вски-
пяченной воды).
По нашему опыту, даже если грудной ребенок весит больше 4500 г,
следует начинать с Humana 1 а не с Humana 2; последний менее хорошо
переносится некоторыми детьми. Впрочем, в настоящее время Humana 2
производится и по новой формуле с добавлением также и других угле-
водов, с меньшим количеством жиров и включается в ряд «частично
адаптированных препаратов». Кроме этого, мы рекомендуем, чтобы
ребенка переключали от материнского молока к препаратам более низкой
концентрации [2/3 коровьего молока; 10% Lactosan +5 г сахара, раз-
веденного в рисовом отваре (3%) или отваре кукурузного крахмала
(2%)], во избежание поноса.
В первый день дается, при одном из кормлений, до сосания груди,
50 мл одного из вышеуказанных препаратов; в последующие дни заме-
няющее количество увеличивается еще на 50 мл, до полной замены со-
сания груди во время соответствующего кормления. Если ребенок полу-
чил таким образом необходимую порцию молока, в течение следующих
дней приступают к замене еще одного кормления. В случае появления
пищеварительных расстройств (понос, рвоты, отсутствие аппетита) от-
лучение от груди производится медленнее или его откладывают.
Обычно отмечается, что на 2—3-й неделе ребенок уже не хочет сосать
грудь, так как у матери количество молока становится все меньше. Однако
другие дети труднее отказываются от груди и сосут настойчиво, даже если
находят меньше молока.
Постепенное отлучение ведет к постепенному прекращению молочной
секреции, без ущерба для матери. Если чувствуется напряженность
грудной железы и некоторая боль, мать может приложить на короткое
время ребенка к груди, чтобы он отсосал немного молока, но не совсем
опорожнил грудь, или же немного сцеживать грудь рукой. Одновременно
прикладываются к груди холодные компрессы, по несколько раз в день.
Резкое отлучение от груди рекомендуется только в тех случаях,
когда мать заболевает. Оно производится по указанию и под наблюде-
нием врача, так как заключает в себе опасность, как для ребенка, так и
для матери. Врач должен решить следует ли совсем прекратить кормле-
252
ние грудью или же сцеживать молоко, чтобы мать могла возобновить
кормление грудью после выздоровления.
Хотя ручное сцеживание не так полно опорожняет грудь как сосание,
можно возобновлять кормление грудью через несколько дней.
Если кормление грудью надо резко и полностью прекратить, посту-
пают следующим образом:
— врач может назначить гормональное лечение;
— мать должна принять вечером слабительную соль, сократить по-
требление жидкостей, принимать в течение нескольких дней по три табле-
тки антипирина в день и носить на груди сдавливающую повязку;
— если груди покраснели надо прикладывать, по несколько раз
в день, с перерывами, холодные компрессы;
— надо совершенно прекратить прикладывание ребенка к груди;
если возможно, его надо совершенно изолировать от матери.
431. Искусственное питание. Продолжается питание, применявшееся
до этого времени. Ребенок может принимать меньше молока, чем в преды-
дущем месяце, благодаря тому, что он утоляет голод более консистент-
ными продуктами. Кроме этого, количество необходимых жидкостей на
1 кг веса тела сокращается по мере того как грудной ребенок становится
старше (если бы это не было так, то взрослый человек весом в 68 кг должен
был бы выпивать 13 литров жидкости в день!). Грудного ребенка нельзя
заставлять пить больше жидкости, чем он желает. Он будет продолжать
набирать вес, даже если меньше ест.
Как и в предыдущие месяцы, ребенка держат на руках во время корм-
ления, так как он продолжает нуждаться в любви и в защите, которые он
чувствует при этом. В то же время ребенку гораздо легче сосать из буты-
лочки, которую держит мать и которую она может отнять если замечает
что молоко не проходит как следует.
432. Введение более плотных продуктов (разнообразие пищи) (дивер-
сификация), наряду с молоком, может начинаться между 3 и 4 месяцем,
так как у ребенка развилась способность переваривать пищу. Новая
пища доставляет витамины, минеральные соли и целлюлозу, благодаря
своей консистенции является более «сытной», а кроме этого ребенок
привыкает есть с ложечки. Для ребенка вскармливаемого грудью, пищу
следует разнообразить только после 4-го месяца. До тех пор он получает
лишь фруктовый сок (см. пункт 379).
Первое более консистентное кормление является для матери и ре-
бенка существенным изменением. Новый продукт дается медленно и тер-
пеливо. Ребенку надо помогать привыкать ко вкусу и консистенции нового
продукта. Он лишь постепенно приучается вести еду от кончика к осно-
ванию языка. Вначале ребенок не умеет есть (он выбрасывает еду языком,
которым он действует как при сосании) и теряет терпение.
Мать должна быть готова к тому, что вначале ребенок будет выбра-
сывать почти все изо рта, пока не привыкнет есть по-новому. Но если она
будет пробовать терпеливо снова и снова, в конце концов ребенку удается
удержать кое-что из нового блюда. Если после нескольких попыток не
удается добиться некоторого успеха, следует на время отказаться и возоб-
новить попытки через несколько дней. Мать не должна терять смелости!
433. Консистенция первого пищевого продукта должна соответство-
вать возрасту, степени созревания ребенка, его способности жевать и
глотать более плотную еду. Следует начинать с малой густоты, затем
новое блюдо постепенно уплотняется. Переход осуществляется лучше
253
всего при помощи хорошего тертого яблока. Тертое яблоко разжижается
соком, стекающим по карям стекляной терки; при случае, его можно
подслащать сахарным сиропом.
Вначале новое блюдо дается в качестве дополнения к кормлению
молоком в 10 часов утра и его надо давать собственно говоря перед корм-
лением, используя ложечку из пластмасса или из металла с закруглен-
ным концом.
После того как ребенок научился глотать, важно чтобы новое блюдо
принималось с удовольствием. Поэтому, сначала более подходящим явля-
ется пюре из сырого тертого яблока или печенного яблока в духовке.
Надо начинать с одной ложечки, увеличивая количество за несколько
дней до 6—8 ложечек (30—40 г). Спустя несколько дней, худым, «слабо»
растущим детям прибавляются толченные сухари из белого хлеба (или
бисквиты), запаренные чаем (или молоком) и смешанные с тертым яблоком.
Количество постепенно увеличивается до 2—3 бисквитов с яблоком.
Надо употреблять только яблоки хорошего качества (предпочтительно
сорт йонатан), спелые, содержащие меньше целлюлозы и менее кислые.
Если есть в продаже, бананы также хороши как и яблоки. Для более
медленно или нормально растущих детей (750 г в месяц), повторяем,
фрукты являются лишь дополнением к кормлению молоком.
Для здоровых детей с тенденцией к запорам можно использовать
пюре из овеянных хлопьев с фруктами. Можно также использовать хорошо
созревшие бананы (с желтой кожурой); мякоть банана измелчается
вилкой до получения однородной пасты, которая разводится сначала не-
подслащенным чаем из растений (тмин, анис и т.д.), для облегчения же-
вания и глотания. Время для фруктовой добавки определяется в зависи-
мости: а) от часа когда грудной ребенок хочет есть; б) от времени, кото-
рым располагает мать, чтобы заняться приготовлением пюре. Практика
показала, что самое подходящее время — 10 часов утра (второе кормле-
ние). Если ребенок голоден, он лучше принимает более густую еду, даже
если он к ней не привык.
Какие фрукты или овощи можно давать ребенку и в каком виде? В
зависимости от времени года и от пищеварительной переносимости ребенка
можно давать: яблоки, морковь, персики, абрикосы, малину, чернику,
смородину, землянику. Выжималка для фруктов или миксер намного
упрощают труд матери; иначе фрукты режутся на мелкие куски и проти-
раются через сито, кроме яблок, которые натираются на терке.
Когда вводится новый фрукт, сначала дается малое количество (1 ло-
жечка). Количество постепенно увеличивается и тот же фрукт дается в
течение 4—5 дней. После того, как устанавливается переносимость к
новому фрукту, его можно давать переменно с другими, чья переноси-
мость была установлена ранее. У многих грудных детей, все фрукты,
кроме яблок, моркови и бананов, обусловливают более мягкий стул.
434. Можно ли пользоваться фруктовыми консервами? Специально
приготовленные фруктовые пюре очень удобны для употребления, но
стоят дороже и не всегда находятся в продаже. Их можно давать без
всякой боязни. На коробках консервов должно быть обязательно обозна-
чена: «для грудных детей » и возраст, в котором их можно давать без
опасности. В возрасте 3—4 месяцев можно давать пюре из моркови,
яблок или бананов.
Фрукты, которые нельзя давать грудному ребенку. Не рекомендуются
сливы и черешни, так как они могут вызывать боли в животе и понос.
254
С осторожностью можно давать груши, виноград (понос) и клубнику
(крапивница).
435. Введение овощей. Если грудной ребенок принимает и хорошо
переваривает фрукты (сок + тертая яблочная мякоть; сок 4- тертые
яблоки + толченные бисквиты) в его режим питания добавляется и овощ-
ной суп. Детям, у которых отмечается тенденция к запорам или к ожи-
рению, овощной суп вводится как можно раньше. При приготовлении
супа надо исходить из овощного отвара, получаемого в результате кипя-
чения в течение 1 х/2—2 часов разных овощей. Вначале кипятят только
морковь (которая очень хорошо переносится любым грудным ребенком,
так как содержит пектины, защищающие от поноса, и множество мине-
ральных солей и витаминов) и очень мало белых корней (петрушка или
сельдерей). Для приготовления супа следует употреблять свежие, хоро-
шего качества овощи.
Выбираются 4—5 штук моркови хорошего качества, средней вели-
чины, 1 корень петрушки, которые тщательно промывают и очищают;
добавляют 1 литр воды (необходимо большое количество .воды, так как
она испаряется во время кипячения) и варят пока морковь становится
совсем мягкой. Если испаряется слишком много воды, ее надо постоянно
добавлять, чтобы морковь оставалась в жидкости. Протирается через
густое сито только морковь. В 150 мл процеженной жидкости добавляют
вначале только 10 ложечек протертой моркови (50 г) и снова варят в те-
чение 5 минут. Некоторые дети предпочитают несколько подслащенный
овощной суп.
Спустя 2—3 недели, если ребенок не растет в весе, суп обогащают
либо 5—10 г масла, добавляемого до вторичного кипячения, либо 15—
20 г молочной пенки (из молока, сваренного для взрослых), либо мучным
соусом, приготовленным из 5—10 г масла и одной ложечки поджаренной
муки или манной крупы.
Позже можно добавлять в суп и другие овощи: картофель, кабачки,
помидоры, 1 лук, зеленый горошек, зеленые листики петрушки или са-
лата, кольраби. После кипячения, морковь, картофель, каоачки протира-
ются через сито, вновь погружаются в овощной отвар и кипятятся5 минут.
До 4 х/2—5 месяцев рекомендуется, чтобы в супе преобладала морковь:
после этого возраста, если ребенок переносит и лучше ест, пюре может
состоять в значительной мере или исключительно из картофеля, который
грудные дети обычно едят с большим удовольствием чем другие овощи
(морковь). Для повышения калорийной ценности и улучшения вкуса,
в овощной суп добавляют молочную пенку или свежее масло и молоко.
Количество увеличивается до 100 мл (2 части моркови + 1 часть карто-
феля + 5—10 г масла). Между 3 и 4 месяцами при супном блюде кро-
ме супа дается и молоко (прикладывают к груди или дают 10(У—150 мл
молочного препарата, который ребенок получает при остальных кормле-
ниях); таким образом избегается недоедание.
Некоторые грудные дети отказываются от овощного супа и многим
матерям хотелось бы совсем отказаться от этого блюда, которое дети при-
нимают с таким трудом. Однако следует делать повторные попытки,
чтобы приучить ребенка к нему, потому что его организм обязательно
нуждается в веществах, которые содержатся в овощах. В таких случаях
надо исключить овощное блюдо в течение б—7 дней и затем снова начи-
нать с морковного пюре, «приправленного » лимонным соком или щепоткой
сахара. Многие грудные дети лучше принимают морковное пюре если его
255
разводят овощным отваром (1 часть морковного пюре + 1 часть жид-
кости) и дают через соску с большим отверстием.
В дальнейшем, когда грудной ребенок уже привык есть и другие
овощи, их можно также протирать и примешивать в суп (картофель,
морковь, кабачки, зерна гороха, помидоры, кольраби, белые коренья,
зелень). Ребенка не надо заставлять есть смесь, содержащую овощи,
которые ему не нравятся. По нашему мнению, суп следует готовить из
нескольких овощей, но протирать только один из них (картофель или
морковь). Таким образом, испытывается пищеварительная переносимость
грудного ребенка к определенным овощам. Постоянной целью при приго-
товлении и применении этого блюда является скорейший переход от супа
к пюре, единственно покрывающее питательные потребности ребенка в
старшем грудном возрасте.
436. Овощные консервы. В последнее время появились и у нас ин-
дустриальные препараты в виде овощного порошка часто в смеси с фрук-
товым порошком (яблоки, бананы, персики) и/или с мукой из зерновых
(пшеницы, ячменя, риса), которые замешиваются обычно в молоко и
варятся вместе (в течение нескольких минут). Чаще находятся в продаже
пюре в баночках, выпускаемые специально для грудных детей. Их приго-
товление очень просто: надо только слегка подогреть перед употребле-
нием. Баночку откупоривают и кладут в кастрюлю с горячей водой.
Пища грудного ребенка дается всегда слегка подогретой. Нужды
грудных детей весьма разнообразны: одни съедают целую баночку
(150 г), другие довольствуются половиной баночки. В некоторых слу-
чаях количество варьирует со дня на день. Наконец, у каждого ребенка
свои предпочтения: некоторые блюда он ест с аппетитом, другие без особой
охоты, а от других категорически отказывается. Если учитываются пред-
почтения грудного ребенка, он станет есть с удовольствием; если его
заставляют есть то, чего он не любит, то он начнет отказаться от всего.
437. Стул. На четвертом месяце жизни у грудного ребенка бывают
ежедневно 1—4 стула. Вместе с изменениями питания, в фекалиях появ-
ляются остатки овощей. Их выведение происходит часто и не означает,
что у ребенка плохая переносимость. Выделение фекалий не происходит
в определенные часы.
Роет и нейро-психомоторное развитие
438. Рост. В этом возрасте грудного ребенка надо продолжать взве-
шивать еженедельно. Рост начинает замедляться, средняя прибавка веса
равна 140—175 г в неделю, или 600—750 г в месяц. Не надо забывать,
что прибавление веса весьма различно от одного ребенка к другому.
439. Моторное развитие продолжает прогрессировать от головы к
конечностям. Помимо того, что грудной ребенок уже хорошо держит го-
лову, он и поворачивает ее справа налево. Когда его носят на руках,
он держится сам.
К концу четвертого месяца он может сидеть — если его слегка под-
держивают — короткое время, но при этом у него получается изгиб спины,
как горб, что неприятно действует на некоторых матерей.
а) Лежа на спине. Грудной ребенок может лежать на спине в сим-
метричном, хорошо вытянутом положении.
Он держит голову стабильно по средней линии, но поворачивается
предпочтительно в одну сторону; ребенок может легко менять положение.
256
б) Руки. Грудной ребенок приводит руки к средней линии и следит
за ними координированным взглядом. Пальцы рук разжаты (рис. 108).
в) Нижние конечности находятся в наружном вращении, наклонен-
ные снаружи; грудной ребенок сучит ножками поочередно; колени еще
согнуты (в флексии), но временами он их вытягивает. Ноги согнуты в
лодыжном суставе, который обладает хорошей подвижностью.
г) Лежа на животе, грудной ребенок хорошо опирается на пред-
плечья, подымает голову под углом 90° и смотрит вперед и по сторонам.
Туловище и бедра более вытянуты. Грудной ребенок намекает дви-
жения ползания. Отличаются активные движения нижними конечностями;
он «работает педалями» (рис. 109).
Рис. 109 —Лежа на животе, ребенок хо-
рошо опирается на предплечья, поднимает
голову, может смотреть по сторонам.
Рис. 108 — На 4-м месяце жизни груд-
ной ребенок спокоен, долго играет
своими ручками, следит за ними взгля-
дом.
Если ребенка берут за руки и подтягивают вверх, он участвует в
этом движении, хорошо контролирует голову; одновременно он поды-
мает и вытягивает нижние конечности, слегка согнув колени.
440. Хватание. Движения хватания еще некоординированы. Грудной
ребенок хватает предмет, крепко его держит и двигает его одновременно
с рукой. Упускает его случайно, непроизвольно. Однако грудной ребенок
внимательно наблюдает, что происходит с его рукой и с предметом и
пробует повторить «штуку» с помощью матери.
Ребенок всовывает пальцы в рот и сосет их.
Он играет своими руками и подносит игрушку ко рту.
441. Слух и локализация звуков. Грудной ребенок обращает внима-
ние на шум. Он начинает различать звуки по качеству и проявляет пред-
почтение к некоторым из них (песни, музыка).
442. Зрение и движение глазных яблок. Грудной ребенок может хо-
рошо схватывать взглядом предметы, находящиеся на расстоянии 20—
30 см. Следит взглядом по сторонам средней линии и поворачивает голову.
Движения глазных яблок координированы ; ребенок уже не косит глазами.
:Если мать проводит блестящий предмет (очки) или яркую погремушку
(красную, светлоголубую или желто-оранжевую) на расстоянии 20—
30 см, грудной ребенок следит за нум взглядом во всех направлениях:
вправо, влево, вверх и вниз. При этом опыте ребенок лежит на спине.
443. Речь. Лепет становится более выразительным и разнообраз-
ным, в зависимости от выражаемых чувств. Грудной ребенок играет
звуками. Иногда различаются гласные «е», «а»... но в большинстве слу-
чаев этот прогресс появляется позже. Грудной ребенок улыбается когда
257
с ним разговаривают, иногда громко смеется. Поворачивает голову к
матери, которая с ним разговаривает, лепечет, иногда радостно вскри-
кивает. Радуется своему «щебетанию» и повторяет его. Поворачивается
в сторону источника шумов и утихает прислушиваясь. Пробует получать
желаемое при помощи плача. Модуляция голоса хорошо дифференциро-
вана.
444. Социальный контакт. Личность грудного ребенка развивается.
Он хорошо узнает свою мать. Если с ним разговаривают, ласкают, груд-
ной ребенок выражает радость более чем простой улыбкой. Он издает
звуки похожие на смех. Принимает живое участие во всем, что проис-
ходит вокруг. Отрицательно реагирует когда его оставляют одного.
Смотрит пристально на обследывающее его лицо (врач, мать). Наблюдает
внимательно за лицом смотрящих на него людей. Реагирует скорее и
целенаправленнее на присутствие матери, наблюдая за ней и что-то ей
лепеча. Следя за тем, как она готовит для него еду, ребенок выражает
радость или нетерпение, так как уже знает «по опыту», что означают зти
приготовления. Если его берут за руки или за ноги, это представляет
для него важный стимул, грудной ребенок осознавая таким образом свое
тело и себя самого. Его можно успокоить взяв на руки, разговаривая с
ним, лаская его, давая почувствовать тепло материнского тела.
Надзор и уход
445. Присутствие отца должно постепенно чувствоваться в жизни
грудного ребенка. Соблюдая сон и покой ребенка, отец должен проводить
больше времени около ребенка, научиться держать его на руках, позна-
комиться с ним поближе; лучше если на вечернюю прогулку в коляске
ребенка будет вывозить отец.
446. Что делать, если грудной ребенок развивается медленнее по
сравнению с нормой? Если у родителей появляются такого рода сомне-
ния, следует обратиться к врачу. Не надо забывать, что каждый грудной
ребенок развивается по своему. Вскоре после рождения грудной ребенок
становится маленькой личностью, которая отличается от всех остальных
детей. И так будет всю жизнь. Как мы уже говорили, «нормального» или
«среднего» (стандартного) ребенка не существует в действительности.
Отклонения от средних показателей являются в сущности правилом, а
не исключением. Одни грудные дети развиваются медленнее. Кроме этого,
развитие зависит и от наследственного фактора, а также и от того, как
умеет семья заниматься ребенком. Родители не должны терять терпения
если грудной ребенок не осуществил ту или иную степень развития,
изложенную в книге. Ему надо предоставить необходимое время для
эволюции. У каждого ребенка свои собственные «достижения» и «своя
личная схема » развития. Семья обязана помогать ему с любовью и терпе-
нием, не стремясь получать силой то, что она считает нормальным, В
результате многих попыток, некоторых неудач и небольших успехов
можно добиться новых этапов развития.
Врач-педиатр, который наблюдал за грудным ребенком с самого
рождения, является наиболее компетентным лицом, чтобы высказаться
по этому вопросу.
447. Ночной сон становится теперь более глубоким и непрерывным.
Днем у грудного ребенка еще имеются 4 периода сна: 2 утром и 2 после
обеда. Периоды бодрствования становятся длиннее и активнее.
258
448. Пеленание ребенка в старшем грудном возрасте. После 3—4
месяцев, когда ребенок начинает сучить ножками, меняется способ пеле-
нания. С одной стороны, уже нет надобности одевать грудного ребенка
слишком плотно, так как его телу, которое усовершенствовало постепенно
свою способность терморегулирования, уже не грозит в такой мере
опасность простуды; с другой стороны, пеленки начинают его стеснять:
грудной ребенок нуждается в свободе движений. Наиболее выгодным
способом в данный момент является одевание специально сшитых штани-
шек или импровизированных из пеленок. В последнем случае необходи-
мы: треугольная пеленка, вторая сложенная прямоугольная пеленка и
пояс или бинт.
Треугольная (обязательно двойная) пеленка расстилается на столе
для пеленания (рис. 110). Поверх нее кладется сложенная прямоуголь-
ником пеленка. Параллельно с треугольной пеленкой растягивают пояс.
Ребенка укладывают на пеленки. Край прямоугольной пеленки просовы-
вают между ножками и подтягивают к животу (рис. 111). Затем обоими
боковыми концами треугольника пеленают живот по направлению к
спине (рис. 112). Пояс накладывают спереди, перекрещивают сзади и
вновь проводят вперед и завязывают отдельно каждый конец пояса с
одним из углов треугольника (рис. 113). Эти штанишки очень удобны
для грудных детей, хорошо держатся и позволяют одновременно ребенку
свободно двигаться. На ножки одеваются пинетки. В последнее время
появилась в продаже «одежда для грудных детей», которая весьма прак-
тичная и облегчает труд матерей. С того момента, когда грудной ребенок
начинает «работать педалями» следует употреблять простые штанишки
Рис. ПО — Подготовка пеленок для
пеленания ребенка старшего грудного
возраста.
Рис. 111 — Из пеленок изготовляются
штанишки.
и пинетки (когда тепло в доме и/или на дворе) или же «ползунки» (в
более прохладные дни) (рис. 114).
Если на грудного ребенка еще надевают и полотнянные или вязан-
ные штанишки, прямоугольная пеленка применяется таким же образом,
но пояс становится лишним.
259
От 4-х до 5 месяцев
Одно из самых радостных переживаний родителей — следить за
непрерывным развитием их ребенка.
Однако некоторые изменения нервного развития ребенка родители
даже не замечают, если им не обращают внимания. Для взрослого чело-
века успехи грудного ребенка кажутся такими простыми, что он их счи-
тает чем-то само собой разумеющимся. Но для грудного ребенка является
настоящим достижением, если после многих недель неудачных попыток,
ему удается наконец протянуть руку и схватить игрушку.
Приводимые в зтой книге данные не следует рассматривать как нечто
Рис. 114 — Поверх штанишек из пеле-
нок можно надеть «ползунки».
абсолютно обязательное для оценки
грудного ребенка. Не следует также
сравнивать достижения вашего ре-
бенка с достижениями детей ваших
сослуживиц или соседок. У каждого
ребенка свой собственный ритм со-
зревания, достижений или «отста-
ваний», характерных для его темпе-
рамента и структуры. Каждое чело-
веческое существо является своеоб-
разной индивидуальностью, кото-
рую невозможно втиснуть в узкие
рамки той или иной схемы норма-
льного развития.
Питание
449. а) Число кормлений. Для здоровых, хорошо развивающихя
грудных детей надо сохранять 5 кормлений в день, для упитанных (тесто-
ватых, с тенденцией к ожирению) следует избегать введение мучных
изделий, сохраняя лишь молоко и добавочные фруктовые и овощные
260
блюда. Многие дети отказываются спонтанно от одного из кормлений, к
недоумению или даже тревоге некоторых матерей. Попытки сохранять
жесткий режим 5 кормлений, будить ребенка ночью или давать ему буты-
лочку с молоком во время сна являются ошибкой.
Слабым, бывшим недоношенным, дистрофикам и выздоравливающим
детям можно все еще давать 6 кормлений в день.
б) Рацион должен состоять из 150—-170 мл при каждом кормлении,
если ребенка кормят 5 раз в сутки, и из 200 мл, если его кормят 4 раз
в сутки.
в) Питание. Утром ребенку дают 200 мл сухого молока в концен-
трации 12,5%—13,5% + 3—5% сахара. В этом возрасте можно разно-
образить мучные препараты, которые даются в молоке. Почти все эти
мучные препараты имеют в основном одинаковую питательную ценность;
поэтому следует учитывать предпочтения и пищеварительную переноси-
мость ребенка, а также и возможности снабжения семьи. Дети с тенден-
цией к поносу должны получить, как и прежде, молоко, приготовленное
на рисовом отваре, а дети, страдающие запорами — молоко с 3% кукуруз-
ного крахмала или молоко с овеянными хлопьями (3%). В прошлом
приготовляли молоко с поджаренной мукой; в настоящее время так
поступают только тогда, когда грудные дети отказываются от других
мучных изделий. Можно также использовать мучные изделия с примесью
растительных порошков, если они находятся в продаже.
Примерно в 10—10,30 ч. утра грудному ребенку дается фруктовый
сок (зимой, апельсиновый, летом, соки имеющихся плодов). Мы не счи-
таем целесообразным давать смесь соков нескольких плодов. В обед можно
давать овощное пюре, которое готовится из моркови или картофеля с
добавлением зеленых овощей, масла (около 5 г) или пенки от молока,
сваренного для взрослых, молока (либо 50—60 г варенного молока, либо
2 ложечки сухого молока). Некоторые дети любят пюре, приправленное
лимонным соком или слегка подслащенное, без добавления соли.
С биологической точки зрения, растительные жиры (подсолнечное
масло или из кукурузных ростков) соответствуют физиологическим нуж-
дам грудного ребенка, но у некоторых из них вызывают более мягкий
стул. Поэтому их надо добавлять с осторожностью, начиная от несколь-
ких капель и увеличивая постепенно количество до 1—2 ложечек све-
жего хорошо рафинированного растительного масла.
В это пюре можно примешивать постепенно, начиная с 5-го месяца:
— либо 1—3 ложечки куринного мяса (отварного и хорошо протер-
того), куринной печенки (от птицы, резанной в хозяйстве), говядины;
— либо 1/2 желтка свежего яйца вкрутую, хорошо смешанного с
пюре.
Вначале это «пюре » по существу суп, в который протирается часть
варенных овощей; постепенно «суп» густеет, так как в него протирают
больше овощей и обогащают коровьим или растительным маслом, и ста-
новится пюре. Пока он жидкий его можно давать ложечкой или, в случае
отказа, через соску с широким отверстием, так как для грудного ребенка
это удобнее.
Если грудной ребенок отказывается от супа, от овощного пюре или
от фруктов (вообще от всякой новой пищи), не надо настаивать и в
особенности принуждать его есть согласно определенной схеме введения
новой пищи! Следует продолжать кормить грудного ребенка едой, к
которой он привык и которую ест с удовольствием. Спустя 1—2 недели
261
следует осторожно попытаться снова дать ему 1—2 ложечки супа перед
тем как дать ему молоко, к которому он привык.
В случае толстых, тестоватых детей, при кормлении в 16 часов сле-
дует давать тертые яблоки, смешанные с очень малым количеством толчен-
ных сухарей из пожаренного хлеба или тертых бисквитов, запаренных
и размоченных сладким чаем, и обогащенные творогом. Если ребенок
отказывается от фруктового пюре, ему следует дать бутылочку молока.
Вечером, примерно к 20 часам, дается жидкий мучной отвар (5%)
на молоке с сахаром (5%). Многие матери предпочитают давать вечером
манную кашу, которую дети едят с удовольствием. В нашей стране неко-
торые матери и патронажные сестры склонны рано вводить манную кашу.
Мы напоминаем, что этого не следует делать раньше 6-месячного возраста.
В случае тестоватых и очень толстых детей, следует избегать введе-
ние мучных продуктов в питание, так как они благоприятствуют ожире-
нию (с которым надо бороться, так как многие толстые грудные дети
становятся толстыми взрослыми).
г) Естественное питание. Если в этом возрасте грудного ребенка
еще кормят грудью, надо сохранять режим 5 кормлений в сутки, из ко-
торых 3— только грудью. Питание дополняется овощным супом в обед,
а также фруктовым соком и тертой мякотью или молочной кашей при
кормлении в 16 часов.
Роет и нейро-психомоторное развитие
460. Вее тела. На 5-м месяце вес тела увеличивается меньше: 400—
600 г в месяц, в среднем 20 г/день или 140 г в неделю. В возрасте 5 меся-
цев нормальный грудной ребенок удваивает вес, который он имел при
рождении. Исключение составляют дети, родившиеся с малым весом;
они удваивают свой вес раньше, чем родившиеся с большим весом.
451. Длина тела. По сравнению с длиной при рождении, 5-месячный
ребенок вырастает на 13—15 см. За последний месяц он вырос на 2 см.
Впредь он будет расти еще медленнее: около 1 см в месяц.
Невозможно предвидеть окончательный рост человека, исходя из
того, как он вырос в течение первого года жизни. Как мы указывали на
других страницах, окончательный «скачок» роста происходит в период
полового созревания, между 12 и 16 годами.
452. Общая подвижность, а) Лежа на спине (дорсальный декубитус).
К концу V-ro, месяца, многие грудные дети могут поворачиваться с одного
бока на другой. Некоторым удается повернуться даже со спины на живот.
Около 25% из них однако не удается это делать, несмотря на то, что у
них нормально развитые нейромоторные способности.
Ребенок схватывает ножки и подносит их ко рту. Лежа в постели,
он трогает собственное тело уже раскрытыми руками. Иногда он макси-
мально вытягивает позвоночник, упирается головкой и ступнями о кро-
вать, подымает ягодичную часть будто пробуя делать «мост». Иной раз
он подымает голову и одновременно вытягивает остальное туловище
(рис. 115). Если ему протягивают какой-нибудь предмет (ярко раскрашен-
ную, легко схватываемую игрушку), он хватает ее еще неловко, всеми
пальцами, но держит ее крепко, трусит ее, ударяет о решетку кроватки,
«охватывает» ее глазами и подносит ко рту. Упускает ее произвольно.
Ему нравится хватить одеяльце и тянуть его ко рту, чтобы сосать.
262
Туловище находится в симметричном положении по отношению к
голове. Нижние конечности повернуты наружу и слегка расставлены.
Чаще всего ребенок сучит поочередно то одной ногой, то другой, но не-
редко вытягивает и сгибает одновременно обе нижние конечности, может
хорошо вытягивать колени, а ноги обладают хорошей подвижностью в
лодыжечном суставе. . ..
Рис. 115 — После 4-х месяцев, лежа на спине, ребенок может сам поднимать голову.
Рис. 116 — Когда ребенка подтягивают
за руки в сидячее положение, он уже
обладает хорошим контролем головы.
Движения кажутся координированными.
б) Лежа на животе, ребенок легко подымается, опираясь на пред-
плечья. Лежит в симметричном положении, приподняв голову под углом
90°. Вертится на одной руке, причем тяжесть переносится на руку, на
которую он опирается и таким образом высвобождает другую руку,
которую протягивает вперед. Пробует ползти, но ему не удается продви-
нуться всем телом вперед. Начинает вертеться.
Таз прилягает к плоскости кроватки.
в) Подтягивание за руки в положении лежа на спине. Ребенок,
крепко зацепившись всеми пальцами за один палец одной и другой руки
взрослого, подымается переходя из
положения лежа на спине в сидячем
положении при полном контроле го-
ловы (рис. 116). Если грудной ребе-
нок не участвует в этом движении (не
цепится за палец взрослого, не имеет
силы держать этот палец и/или не
пытается поднять голову и грудную
клетку) следует обратиться к врачу.
После того как его подняли на яго-
дицы и поддерживают в этом положе-
нии, ребенок держит хорошо голову,
приводит ее вперед и поворачивает
по сторонам. Во время поднятия ниж-
ние конечности вытягиваются. Руки
сгибаются в локтевом суставе.
г) Сидячее положение. Начина-
ется стабильность туловища. Спина
еще не держится прямо, но ее можно
привести на короткое время в пря-
мое положение. Поддерживаемый за
голова держится твердо, но туловище еще недостаточно окрепло и поэтому
наклоняется вперед, ребенок протягивает ручки перед собой, чтобы опи-
раться, но без полного переноса тяжести. Бедренные суставы сгибаются,
плечи ребенок пытается сидеть:
263
нижние конечности поворачиваются и наклоняются в сторону, колени
согнуты, а лодыжки обладают хорошей подвижностью.
д) Поддерживаемый подмышки, ребенок встает на ножки. Грудной
ребенок протягивает ножки к плоскости кроватки и принимает тяжесть
тела. Ему еще не удается опереться на ноги: он сгибает бедренный сустав,
сгибает и выпрямляет колени, опирается незаметно и на короткое время
на кончики пальцев ног, покачивается наподобие «Ваньки-встаньки».
.Рис. 117 — Реакции положения.
е) Реакции положения.
В любом положении голова
устанавливается правильно.
Очень хорошо развитые дети
с нейромоторной точки зре-
ния хорошо реагируют на
любое положение головы по
отношению к телу и тела по
отношению к голове, как это
видно на рис. 117. Эта реак-
ция известна педиатрам под
названием реакции Ландау.
Следует отметить, что зта
реакция не наблюдается у
всех детей на V-м месяце, но
в последующие месяца надо
следить за тем, как она про-
исходит.
453. Тонкая подвижность
и хватание. Если ребенок
находится в стабильном по-
ложении он может хватать
обеими руками, всей ладо-
1ью (хватание «по-обезья-
нему»).
Когда кто-нибудь из
взрослых подымает его в сид-
ячее положение и поддержи-
вает его, ребенок следит с
интересом за предметами,
которые падают сбоку от
тела. Он протягивает руку к
ярко раскрашенной игру-
шке; схватив ее, он сопроти-
вляется когда мать хочет ее
отнять; игрушка хватается открытой кистью, всеми пальцами; благодаря
этой манере схватывать, ребенок упускает ее без какой-либо цели и уже
не может ее рекуперировать.
454. Рот становится органом познания. Грудной ребенок чувствует
потребность совать все предметы в рот. Это для него путь познания этих
предметов. Губы и язык очень хорошие органы осязания. Поэтому мать
должна предлагать ребенку только те предметы, которые он может брать
в рот без опасности, такие как пластмассовые крупные кольца, резино-
вые игрушки. Предметы должны иметь такие формы и размеры, чтобы
ребенок не мог их проглотить, а если они падают на пол, их надо всякий
264
раз мыть. Нельзя также разрешать, чтобы этими предметами играли
братья и сестры грудного ребенка (опасность инфекции). Если грудному
ребенку не дают игрушек, он начнет жевать, по всей вероятности, свою
рубашку, одеяльце, край кроватки и пр.
455. Речь. Издаваемые грудным ребенком звуки остаются пока гор-
танными, без участия языка и губ. Ребенок лепечет и «вокализирует».
Во время бодрствования он долго вокализирует, связывает звуки, «напе-
вает», прекращает и снова начинает «петь». От времени до времени он
ясно произносит звук «а» или «е», хорошо округляя их, умолкает на
несколько секунд или минут и повторяет их как бы прислушиваясь к
самому себе. Говорит сам с собой, начинает произносить слога (да, де,
гу) и сочетает их прогрессивно в цепи ритмичных слогов. Когда мать
имитирует эти звуки, удовлетворение ребенка возрастает и, будто ободрен-
ный успехом, начинает своеобразную «беседу». Как только устанавли-
вается такой «набросок» диалога, ребенок громко смеется, поворачива-
ется, протягивает ручки и возобновляет вокализы, как бы предлагая и
матери повторять их. Ребенок перестает плакать когда слышит музыку.
456. Социальный контакт. Вместо глобальных реакций (радость,
удовлетворение, страх, крики), чувства нюансируются, его выразитель-
ные средства обогащаются: радость, ярость, скука. Ему все больше начи-
нает нравиться «общество» других, он чувствует потребность иметь
кого-нибудь возле себя каждый раз когда он бодрствует; когда с ним раз-
говаривают он счастлив.
У ребенка начинает все отчетливее обрисовываться собственная лич-
ность («веселая», «ленивая», «активная», «чуткая», «мечтательная»),
В этом отношении невозможно сделать окончательных выводов. Всех
нас, занимающихся грудными детьми, поражает тот факт, что некоторые
дети «ленивы » и отказываются принимать более густую пищу или «участ-
вовать » в еде, что иные начинают плакать как только тон голоса повы-
шается, а другие проявляют безразличие. При пробуждении некоторые
лепечат, поворачиваются во все стороны, пытаются «улавливать» малей-
шее движение взрослых.
Иные перестают плакать когда с ними разговаривают. Начинают
различать близких от посторонних лиц.
457. Слух и локализация звуков. У грудного ребенка хороший слух
и он поворачивается к источнику звуков. Когда испытывается слух груд-
ного ребенка, важно, чтобы он был спокоен, а вокруг него, полная ти-
шина.
Ребенок различает качество звуков. Он узнает звуки и радуется неко-
торым из них, отвергая слишком шумные или непривычные. Повторяет
собственные звуки, радуется им. Издает нюансированные звуки. Повто-
ряет и меняет репертуар звуков. Громко кричит когда нуждается в чем-
нибудь или хочет привлечь внимание. С каждым днем наблюдается боль-
шое разнообразие в оттенках и тональности плача.
458. Зрение и движения глазных яблок. Грудной ребенок фикси-
рует взглядом предметы и координирует движения глазных яблок с дви-
жениями головы в адекватном положении. Он следит за ярко раскрашен-
ной погремушкой на 90° от средней линии, во всех планах (разглядывает
предмет в положении сидя и лежа на спине).
В нормальных условиях, у 5-месячного ребенка уже нет страбизма
(косоглазия). В случае детей, у которых еще не совсем координированы
движения глазных яблок или которые еще смотрят «косо», мать должна
265
проводить на расстоянии 30—40 см от лица лежащего на спине ребенка
какой-нибудь блестящий (очки) или ярко раскрашенный предмет. Это
упражнение следует проделывать по несколько раз в день, но на очень
короткое время) (менее одной минуты), так как ребенку зта игра быстро
«надоедает».
Надзор и уход
459. Фекалии и моча. Введение новых продуктов питания (мясо,
масло, растительное масло, фрукты и овощи) изменяет свойства мочи и
сцула)-
Моча приобретает запах мышьяка. Кожа вокруг заднего прохода и
половых органов может покраснеть, иногда появляются трещины или
шелушение. В таких случаях применяется изолирующая мазь по предпи-
санию врача и ребенка следует оставлять по несколько раз в день с непо-
крытыми ляжками и ягодицами; как уже говорилось, контакт с возду-
хом самое лучшее лекарство для предупреждения и излечения ягодичной
зритемы (опрелости). Пеленки следует стирать более тщательно (дольше
отмачивать, кипятить, стирать только мылом, полоскать несколько раз,
сушить на открытом воздухе и гладить).
Если эритема имеет упорный характер, надо обратиться к врачу-
педиатру, который назначает местное лечение и — при надобности —
соответствующие изменения режима питания.
Фекалии значительно изменяются. Появление в стуле остатков непе-
реваренных фруктов и овощей является нормальным. Только в тех случаях,
когда стул бывает жидким и многочисленным следует обращаться к врачу.
Зато не следует уделять чрезмерного внимания некоторой степени запора;
посредством небольших изменений режима питания (пюре в больших
количествах и более разнообразного содержания, добавление расти-
тельного масла, использование кукурузного крахмала в качестве мучного
продукта для некоторых молочных блюд, небольшое количество меда),
стул станет менее твердым а его выведение менее затруднительным.
460. Ежедневное купание является обязательным.
461. Вакцийации. Обычно в зтом возрасте запланировано введение
второй дозы тройной ассоциированной вакцины Di-Te-Per (дифтерит,
тетанос, пертуссис) и антиполиомэлитной вакцины (АП). Не забывайте
являться на вызов в детскую амбулаторию для прививки.
462. Стимулирование развития грудного ребенка. Некоторые роди-
тели заняты мыслью вырастить «вундеркинда», который, по сравнению
с другими детьми того же возраста добивался особенных достижений. На-
пример, попытки усаживать и заставлять сидеть с целью ускорения этой
способности ребенка являются ошибкой. Для соответствующего стимули-
рования в виду приобретения моторных навыков, смотрите «Гимнастика
грудного ребенка » (пункт 551).
От 5 до 6 месяцев
Врач, патронажная сестра и мать обращают больше внимания на
физическое развитие (повышение веса и длины тела) и меньше на нейропси-
хическое развитие (психическое и моторное созревание). Причина состоит
в том, что в первый год жизни психическое развитие зависит от физичес-
266
кого развития и от «опыта», накаленного грудным ребенком в резуль-
тате контакта с окружающей средой (любовь и качество ухода со стороны
матери, питание, ежедневное расписание, согласие, царящее в семье).
Поэтому оба родителя, а не только мать, должны научиться следить и
познавать своего ребенка.
Грудной ребенок не может абстрактно мыслить. Например, он дол-
жен сперва конкретно, «физически», ознакомиться с игрушкой. Чтобы
«узнать» и «научиться» как можно использовать любой предмет, который
дается ему в руку, грудной ребенок хватает его ладонью, щупает, разгля-
дывает, слушает как он гремит. Постепенно, в последующие недели груд-
ной ребенок совершенствует свои возможности хватания, ему удается
держать предмет в одной руке, перекладывать его из одной руки в дру-
гую, пользоваться пальцами, «узнавать» вкус предмета, вкладывая его
в рот, «изучать» его, бросать и т.д. Родители должны выбрать для этого
легкий, ярко раскрашенный, гремящий предмет. Ребенок накопляет ряд
сведений в связи с соответствующим предметом. Многочисленные прямые
контакты его тела с окружающими предметами, постоянно использование
всех своих органов чувств, воспоминания о прошлых опытах, на первый
взгляд не имеют значения. Однако в действительности, они обогащают
жизненный опыт ребенка, который является основой его психического
развития.
Питание
463. Кормление грудью. Все сказанное ранее остается в силе. Мать
может кормить ребенка грудью, поскольку он доволен и набирает вес.
Следует отметить, что теперь он получает только 2—3 полных кормления
грудью. При остальных кормлениях ребенок получает дополнительно
фрукты (яблоки, бананы, персики, малину, вишни), тертые или мятые,
овощное пюре или молоко с каким-нибудь мучным продуктом. Если ма-
теринское молоко недостаточно, ребенка можно отлучить без каких-либо
осложнений. Согласно некоторым авторам, материнское молоко уже био-
логически не подходит для ребенка старше 7 месяцев. В последние годы
эксперты ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) рекомендуют
сохранять кормление грудью в течение всего первого года жизни, обес-
печивая таким образом соответствующее развитие ребенка и предупреж-
дение кишечных заболеваний. Если он получает при всех кормлениях
материнское молоко, добавления других продуктов (фруктов, овощей)
можно факультативно вводить даже и старшему грудному ребенку.
464. В случае искусственного ксармлнваемого грудного ребенка,
первое кормление дается после пробуждения. Оно состоит из молочной
смеси с мучным препаратом (кукурузный крахмал, манная крупа, рисо-
вая мука, овсяные хлопья, толченные бисквиты), подслащенной сахаром
(3—5%) или, для страдающих запором, медом (1—2 ложечки на буты-
лочку молока). Мучные препараты меняются в зависимости от вкусов и
переносимости грудного ребенка.
В 11,30 или в обед (12 — 14 часов), если ребенок соглашается, его
можно кормить ложечкой. Пюре должно быть более густым (из карто-
феля или моркови); в зависимости от вкуса и переносимости ребенка мо-
жет преобладать картофель или морковь. Хорошо отваренные овощи раз-
минают ложкой, а затем взбивают мутовкой и смешивают с молоком и
маслом для получения однородной, полугустой, легко проглатываемой
267
массы. По вкусу ребенка, ее можно подслащать или подкислять. Можно
использовать находящееся в продаже пюре (пасту) из яблок, моркови,
персиков; к нему можно добавлять немного молока или масла; после
откупоривания банки, содержимое не дается в пищу ребенка на следую-
щий день.
В пюре добавляется 4 раза в неделю коровье или куриное мясо (от-
варное и молотое), а в остальные 2 — 3 дня, 1/2 — 1 желток свежего яйца,
варенного в течение 10 минут. Последний вводится постепенно, начиная
с четверти куриного (не утиного или гусиного) желтка, увеличивая коли-
чество в течение 10—14 дней до целого желтка. Если курицу режут дома,
печенку дают в отварном и протертом виде; остальное мясо делится на
однодневные порции, герметически упаковывается в пластмассовые ме-
шочки и сохраняется в замороженом виде до употребления. Ребенку да-
ется только мясо, а не бульон, в котором оно варилось. Можно пробо-
вать давать раз в неделю и мясо очень свежей пресноводной рыбы (судак,
усач, шука).
В отсутствие мяса или яичного желтка, можно давать в некоторые
дни творог.
В конце, можно давать ребенку несколько ложечек тертых яблок,
бананов или персиков, фруктового сока (лимонного, апельсинового,
малинового) или сока компота домашнего приготовления.
После полудня даются тертые или размятые фрукты, в обычной
форме или обогащенные каким-нибудь мучным изделием и творогом.
Если ребенок от них отказывается или не набирает в весе около 500 г в
месяц, следует продолжать давать ему молочные блюда.
Вечером меню ребенка такое же как и по утрам.
Выбор и количество молока устанавливается по следующим крите-
риям:
— кривая веса ребенка (наиболее важный критерий);
— дигестивная переносимость (понос, рвоты);
— как его принимает ребенок;
— возможности снабжения и местожительство родителей.
В сельских местностях следует употреблять цельное коровье молоко,
подслащенное неполной ложечкой сахара на 100 мл молока. Для повы-
шения калорийной ценности и для того, чтобы ребенок его лучше прини-
мал, молоко можно давать с кукурузным крахмалом (5,%) и сахаром (5%),
в виде жидкой манной каши (4%) с сахаром (5%), молока с рисовой му-
кой (3 — 4%) и 5% сахара, молока с поджаренной мукой (3%) и 5% са-
хара, молока с толченными бисквитами (2 — 4%).
Из промышленных препаратов можно давать цельно'е сухое молоко
(13,5%) с сахаром (5%), Humana 2 (14%), Similac, 1 мензурка на 60 мл,
Robebi В (15%), любые другие промышленные препараты, которые равны
цельному сухому молоку (3,4 — 4,0% жиров) или так называемые продол-
жающие препараты (Folgenmilch — по-немецки или lait de suite —
по-французски), как зто рекомендует комиссия зкспертов ВОЗ.
465. Витамины. Если грудной ребенок получает фруктовые соки или
мякоть плодов в количество, превышающем 60 г в день, нет надобности
давать ему витамин С.
Продолжается профилактика рахита витамином D в дозах, устано-
вленных врачом (либо в форме «шоковых» доз в 200 000 ед через каждые
два месяца, в инъекциях или перорально, либо в ежедневных дозах по
500 — 1 200 ед перорально).
268
Физическое и нейро-психомоторное развитие
466. Вес тела. В течение VI-го месяца грудной ребенок увеличивает
свой вес приблизительно на 500 г в месяц, соответственно на 125 г в не-
делю. Несмотря на то, что отклонения могут быть существенными: 100 г
в плюс или в минус, это не должно являться причиной для беспокойства
Грудным детям, которые набирают более 600 г в месяц, следует сократить
или упразднить мучные продукты в питании и увеличить количества фрук-
тов и овощей; тем, которые набирают меньше 400 г в месяц, следует обога-
тить пюре, получаемое в обед (маслом, кукурузным маслом), сократить
количество фруктов, увеличить количество молока, давать более концен-
трированное молоко (например, Similac приготовлять из одной мен-
зурки на 50 г жидкости, вместо 60 г), надо увеличить количество мучных
изделий в смеси с молоком. Ребенок растет хорошо с препаратом Humana 2.
467. Зубы. Обычно, в 6—7-месячном возрасте появляется первый
зуб. Очень редко бывает, что у ребенка уже при рождении есть 1—2 зуба.
У некоторых вполне нормальных детей первый зуб прорезывается лишь
к 1 году. Эти большие отклонения от правила обычно происходят на се-
мейной основе. Если момент появления зубов весьма различный, порядок
их прорезывания является одинаковым почти у всех детей. Нормально,
первыми появляются средние нижние резцы.
Место, где прорежится следующий зуб краснеет и припухает; через
слизистую оболочку видна белая верхушка зуба. Большинство грудных
детей подносят все предметы ко рту и кусают их с большей силой чем
раньше. Некоторые дети становятся более нервными, раздражитель-
ными, плохо спят и плохо едят. Все эти явления могут объясняться и
другими причинами и не являются обязательно признаками прорезы-
вания зубов. Другие дети чувствуют себя ничем не хуже, чем прежде и не
представляют ничего особенного ни до, ни во время прорезывания зубов.
Матери склонны приписывать множество расстройств (нервность,
лихорадку, отсутствие аппетита, понос) прорезыванию зубов, которая,
сама по себе, не вызывает большого повышения температуры или поноса.
В таких случаях следует обращаться к врачу.
468. Цвет глаз. В возрасте 6—8 месяцев цвет глаз становится окон-
чательным.
469. Общая подвижность, а) Лежа на спине (дорсальный декуби-
тус). Грудной ребенок может сам поворачиваться со спины на живот в
обе стороны, но предпочитает одну из них. Хватает ноги, щупает свое тело
изучая его. Протягивает руки вперед и подымает голову. Иногда делает
«мостик», с гиперэкстензией позвоночника: упирается головой и пятками
в кроватку и поднимает туловище и живот с изгибанием позвоночника.
Нижние конечности повернуты наружу, согнуты в коленях, а угол между
бедром и животом — тупой: нога по отношению к голени вытянута, а
лодыжечный сустав обладает хорошей подвижностью. Только в этом воз-
расте становится возможной полная зкстензия нижних конечностей. Дви-
жения отличаются большей координацией.
Грудной ребенок уже не предпочитает лежать на спине. Он пробует
повернуться на один или на другой бок, любит двигаться, бесконечно
сучить ножками, как бы работая педалями велосипеда, лепечет, иногда
вскрикивает. Движения нижних конечностей имеют широкую ампли-
туду; ребенок сильно ударяет ножками, останавливается порой на минуту
269
и смотрит на окружающих как бы требуя их внимания, затем возобновля-
ет движения.
б) Лежа на животе (вентральный деку битус). В атом положении
ребенок хорошо поднимает голову. Отмечается расслабление туловища.
Когда он лежит спокойно на животе, бедра прилягают к плоскости кро-
ватки. Он опирается на предплечья или на руки при хорошем общем
равновесии (рис. 118).
Рис. 118 — Лежа на животе, ребенок в возрасте 5—6 ме-
сяцев опирается иногда только на руки.
Грудной ребенок поворачивается иногда с живота на спину вначале
больше падая, но реже сразу всем телом, а больше при помощи враще-
ния.
Выше мы указывали, что в возрасте 4-х месяцев, если грудного ре-
бенка укладывают на живот, он опирается на предплечья, держит голову
и может смотреть по соторонам. В 6 месяцев он уже опирается на любую
часть верхних конечностей, сгибает спину, поднимает голову вверх и
крутит ею во все стороны, чтобы увидеть, что происходит вокруг него.
Если его укладывают на твердую плоскость (манеж, стол), он пробует
передвигаться: сгибает и толкает ногами, одновременно выпрямляет и
опускает голову пробуя ползти.
в) Положение сидя. Если ребенка усаживают при поддержке матери
и если мать отнимает руки, которыми его поддерживает, грудной ребенок
приводит ручки вперед и берет на себя, несколько неловко, тяжесть сво-
его тела.
Между 5 и 6 месяцами значительная часть грудных детей может си-
деть короткое время, но им необходимо некоторое время, чтобы научиться
хорошо сидеть без посторонней поддержки. Очень хорошо развитые дети
могут сидеть 3—10 минут без того, чтобы уставать. Научившись сидеть
самостоятельно, и если грудному ребенку доставляет удовольствие, мать
может ежедневно усаживать его в течение 15—30 минут на специальный
стул для грудных детей.* Это положение ему нравится, так как он может
пользоваться обеими руками для игры. Попытки некоторых матерей
заставлять ребенка сидеть, чаще поднимая его или усаживая- между по-
душками, остаются безуспешными. Ребенок станет хорошо сидеть, когда
♦ В дальнейшем ребенок будет есть, сидя на этом стуле, за столом с взрослыми.
270
спинные мышцы у него достаточно развились и он сможет ими упра-
влять. Нельзя заставлять ребенка проделывать упражнения, которые
его утомляют или раздражают/ (см. «Гимнастика грудного ребенка»,
пункт 552).
Когда ребенок только учится сидеть, он может оставаться в устой-
чивом положении лишь несколько секунд, даже если его усаживают
между подушками. Когда он падает или проявляет усталость, его надо
укладывать в положении, которое он предпочитает (на живот или на спину).
г) Подтягивание из положения на спине в сидячее положение. Если
мать просовывает палец в руку ребенка (по нашему опыту — мезинец,
так как он тоньше и ребенок его лучше обхватывает), а остальными четырь-
мя пальцами «обеспечивает безопасность», обхватывая его предплечье
над кистью, грудной ребенок поднимает голову, затем выпрямляет туло-
вище и поднимается опираясь на ягодицы, сгибает колени и затем выпрям-
ляет нижние конечности и вращается на ягодицах. Его нельзя распу-
стить, потому что он может упасть, но он держит хорошо голову и пра-
вильно направляет ее в пространстве.
Некоторые дети, после того как их подняли на ягодицы, стремятся
встать на ножки и с трудом соглашаются вернуться в прежнее положение
дорсального декубитуса (лежа на спине).
д) Стоячее положение. Если мать поддерживает ребенка подмышки,
он опирается сначала неуверенно на коньчики пальцев, затем, к 6 меся-
цам, опирается несколько лучше на расставленные ноги, но все еще с
согнутыми коленями (слегка и неодина-
ково), все тело находится в симметричном
положении (голова по той же оси, что и
остальное тело) (рис. 119). Это не означает,
что грудной ребенок вскоре начнет ходить.
Сначала ему надо научиться сидеть (долго
и уверенно) и привыкнуть держать тело
прямо, перед тем как попробовать стать на
свои «некрепкие» ножки. Не рекоменду-
ется поощрять ребенка стоять на Ингах.
470. Тонкая подвижность. Хватание
руками становится все более ловким. Ре-
бенок пользуется всей рукой как черпал-
кой (рис. 120), всей ладонью (ладонный
тип), но постепенно с частичным проти-
востоянием большого пальца. Если ему
дают в руки игрушку, он ее долго держит,
энергично трусит ее, громко смеясь.
Хорошо хватает кольцо рукой. В начале
месяца ребенок с трудом удерживает
кубик: если ему дают в руку кубик, он
держит его между ладонью и коньчиками
пальцев; к концу 6-го месяца и началу 7-го
хватание становится ладонным; ребенок
держит кубик в ладони с закрытыми на нем пальцами; он может схва-
тывать по игрушке или кубику в каждой руке, а если они гремят, он
ударяет их один о другой.
Он начинает участвовать всем телом в хватании игрушки, сначала
приковывает к ней взгляд, затем закрывает поочередно пальцы, как бы
Рис. 119 — В стоячее положение
ребенок в возрасте 5—6 месяцев
опирается, расставив ноги.
271
ловя ее на расстоянии, делает сосательные движения, как бы пробуя
ее на вкус, трясет руками, пробует приблизиться к ней. Если ребенка
укладывают на живот и кладут перед ним какой-нибудь блестящий пред-
мет на малом расстоянии от руки, он пробует передвигаться, протяги-
вается немного на животе и после ряда безуспешных попыток ему удается
схватить желаемый предмет. После этого успеха он начинает суетиться.
Рис. 120— Развитие способности схватывания (хватания).
а) в 6 месяцев грудной ребенок пользуется ладонью как черпалкой; Ъ) в 9 месяцев он схватывает
кубик всеми пальцами при противопоставлении большого пальца; с) в возрасте одного года ребе-
нок пользуется для схватывания указательным и большим пальцами).
ликовать, с силой колотит в решетку кроватки или манежа, издает побед-
ные крики, зовет мать «на своем языке» , чтобы показать ей ценную «по-
беду». Сначала он крепко сжимает игрушку, но не умеет ее выпускать
(только к 10 месяцам ему удается такое достижение). Все же, так как
сжатие игрушки ослабевает, она выпадает у него из рук. Тогда он начи-
нает плакать от разочарования и возобновляет свои попытки.
471. Речь. Грудной ребенок «разговаривает» и когда он один. Он
образует все больше и больше слогов: да, ее, дее, ге-ге, оо, гоо; соединяет
их и произносит ритмично (да-да-да, ге-ге). Отец и мать обязаны уделять
время для «диалога» с грудным ребенком, повторяя гласные и слова,
которые он произносит. С каждой неделей можно увидеть, что звуки,
издаваемые грудным ребенком, становятся разнообразнее, образуют по-
степенно язык, на котором ребенок и родители рассказывают друг другу
счастливые события, разочарования, модулируя тон голоса. Следует на-
чинать с простых предложений, состоящих из слов с 1—2 слогами: «па-па
и-дет», «ма-ма», «па-па». Надо называть ребенка по имени; вся семья
должна называть его тем же именем. Надо спрашивать где братья,
сестры, бабушка.
472. Социальный контакт. Вскоре грудной ребенок начнет разли-
чать лица, которые он видит ежедневно от посторонних лиц. Это видно
из того, что он притихает и прерывает игру, когда поблизости появляется
кто-нибудь чужой и, когда присутствие последнего ему не по вкусу,
он начинает плакать. В последнем случае, родители не должны трево-
житься, так как такая реакция — признак абсолютно нормального раз-
вития; различение окружающих является важным этапом в эволюции
ребенка. Мать или другое хорошо знакомое лицо должно оставаться по-
близости; чувствуя близость семьи, ребенок успокаивается. Нельзя раз-
решать чужим лицам брать ребенка на руки когда он боится. Следует
отметить, что грудной ребенок скоро забывает; если он не видит бабушку
в течение трех недель, она ему станет чужой, даже если до этого они
жили под одной крышей.
Грудной ребенок радуется когда видит свое изображение в зеркале.
Он различает ласковый, любящий тон голоса от твердого, строгого;
воспринимает и реагирует на мимику матери; поворачивается к источ-
272
нику шума и реагирует соответствующим образом на приятные или не-
приятные ситуации.
Постепенно, по мере того как грудной ребенок развивается, начиная
с шестого месяца у него появляется самосознание, он осознает мать,
остальных членов семьи.
В первые месяцы грудной ребенок вероятно не был в состоянии вос-
принимать себя в отличие от окружающей среды. Понемногу он начинает
осознавать свое тело, которое он научился воспринимать благодаря лас-
кам матери, долгим часам, проведенным у материнской груди, во время
пеленания, купания, благодаря всем приятным и неприятным стимулам,
которые он ощущал посредством кожи: ему бывало холодно или жарко,
он бывал мокрым или ему было тесно в пеленках и т.д. Одновременно,
благодаря своим зрительным, обонятельным, слуховым, кожным (осяза-
тельным, ласковым, болевым, холодным, теплым и пр.) восприятиям
он начинает сознавать существование окружающих, знать и узнавать
лицо, голос, грудь, руки, объятия и запах тела матери; в то же время
он обретает сознание собственного рта, рук и ног. Некоторые более глу-
бокие ощущения* помогают воспринимать положение своих конечностей
и постепенно, с каждым днем лучше усваивая эти ощущения, грудной
ребенок сможет обобщить эти ощущения и составить общее представление
о самом себе. Окружающие его предметы участвуют в зтом процессе об-
ретения самосознания и способности различать то, что относится и что
не относится к нему. Ребенок видит, трогает, хватает, упускает, снова
находит эти предметы, а эти действия, возобновляемые снова и снова,
способствуют медленному познанию мира.
В этой эволюции самосознания мать является постоянно обнаружи-
ваемым лицом, постоянно слышимым голосом, зти неотъемлемые эле-
менты, позволяющие грудному ребенку легко воспринимать каждое
новое открытие, придавая ему его истинную ценность. Поэтому мать
должна быть рядом и уделять ребенку как можно больше времени.
Новый этап наступает почти неожиданно, общение и обмен проис-
ходят посредством предмета: игрушки. Ребенок любит когда у него берут
медвежонка (или игрушку), показывают ее, дают, опять берут. Ему нра-
вится когда мама или папа ударяет в жестянную коробку. Таким образом
в игре с ребенком впредь будет использоваться предмет как средство
общения. Он любит, чтобы начиная с этого возраста и на долгое время
повторялись одни и те же игры. Родители должны пользоваться еще
медленными и спокойными жестами, так как грудной ребенок пугается
слишком сильного шума и слишком разных движений. Пройдут еще
несколько недель (между 8 и 10 месяцами) до тех пор, пока родители су-
меют узнавать, какие игры предпочитает ребенок и какие игрушки и
цвета ему больше всего нравятся.
473. Слух. Грудной ребенок поворачивается к источнику шума и
различает качества звука. Сильный, пронзительный шум вызывает неудо-
вольствие и даже плач. Наоборот, ребенок слушает внимательно прият-
ные звуки. Он слышит собственные звуки и повторяет их.
474. Зрение. Грудной ребенок следит за людьми и предметами. Он
разглядывает все, что его окружает. У него хорошая координация рука-
глаза, когда разглядывает предмет, который держит в руке. Ребенок
следит за всем, в разных планах. У него уже не наблюдается косоглазия.
Обследование производится в положении лежа на спине и сидя.
* Изнутри своего тела.
273
475. Заключения относительно нейромоторного развития. Шестой
месяц имеет невидимому особенно важное значение. Сидячее положение
становится более стабильным, равновесие усовершенствуется в положе-
ниях лежа на спине и лежа на животе. Изменение положения расширяет
кругозор ребенка. Он хорошо контролирует движения головы, вращение
улушается, а тем самым и способность совершенствовать свою моторную
функцию. Он начинает разрабатывать свои зрительные, слуховые и осяза-
тельные восприятия, которые строятся на моторных функциях. Возрас-
тает контакт с окружающей средой. Отсюда вытекает, что психическое
развитие, созревание чувств, социальный контакт, аффективность зависят
от качества и эволюции нервной и мышечной систем. Родители, осведом-
ленные в вопросах воспитания и развития ребенка, обладающие должным
призванием и ведущие гармоничный, уравновешенный образ жизни,
умеют обнаруживать в самом начале и со всеми подробностями любое рас-
стройство состояния здоровья, развития и поведения грудного ребенка.
В этом возрасте помощь родителей, и в особенности матери, не со-
стоит в том, чтобы давать грудному ребенку новые знания, а в том, чтобы
создавать ему наилучшие условия среды, «жизненной» программы.
Мать помогает развитию грудного ребенка постольку, поскольку
она находится в соседстве ребенка и уделяет ему как можно больше вре-
мени. В присутствии матери любая смена пеленок становится игрой:
когда она его хватает за руки или за ноги, обращается к нему, повторяет
его лепет и вокализы. Мать должна предоставлять возможность ребенку
свободно двигаться, пользоваться своими мышцами, если зто ему достав-
ляет удовольствие.
Начиная с этого возраста следует расширять социальные стимулы.
В семье представляются для этого благоприятные случаи. Необходимо,
чтобы отец находил время для того, чтобы быть с грудным ребенком,
«разговаривать » с ним, «помогать » ему во время игры, вывозить его на
прогулку. В тех семьях, где имеются и другие дети, мать замечает с удив-
лением, как малыш больше всего радуется «обществу» остальных братьев
или сестер. Посредством окружающих его лиц, у грудного ребенка рож-
дается интерес к окружающему обществу.
Дети, которых оставляют все время в кроватке, с которыми не раз-
говаривают, развиваются труднее, несмотря на нормальные умственные
способности.
Надзор и уход
476. Организация дня. Ребенок все больше находится в состоянии
бодрствования; он любит, чтобы подле него постоянно находился кто-ни-
будь, много двигается, любит, чтобы его как можно больше вывозили
на прогулку. Прогулка зависит от времени года: летом — больше с утра
и к вечеру; зимой — к полудня и рано после обеда. Прогулки делаются
не только с целью «подышать воздухом», но и для развлечения и успо-
коения, чему способствует качание коляски, трепетание листвы на де-
ревьях, картина, которую представляет сад и улица. Если погода благо-
приятная, ребенка надо держать как можно дольше в парке; в этом случае
он получает соску (бутылочку) во время прогулки (см. пункты 300 , 301,
394 е, 401).
477. Купание становится радостным событием. Его следует продлить
до 5—10 минут, чтобы дать ребенку порадоваться, поиграть. Когда ребе-
274
нок уже прочно сидит, ему можно дать поиграть с пластмассовым утенком
или корабликом.
478. Сон. Случается, что ребенок просыпается ночью. Это может
быть преходящей ситуацией, но если часто повторяется и на большие
периоды надо обращаться к врачу.
Не надо обращать внимание на то, что грудной ребенок просыпается
ночью, лепечет или возится в постели. Если он не плачет и не выражает
недовольства, его надо оставлять в покое.
Если он просыпается и плачет, следует немного подождать пока он
возможно «раздумает» и снова уснет. Если же он не перестает плакать,
надо переменить пеленки, дать выпить немного чая и, сказав несколько
успокаивающих слов, снова уложить в постель. Многие дети довольству-
ются соской-пустышкой.
Некоторые грудные дети желают иметь «общество». Для этого им
кладут с вечера в кроватку игрушку, поблизости, чтобы они могли ее
легко схватывать когда просыпаются. Возможно, что ребенок не возра-
жает и когда остается один, но зная что легко может разбудить родителей,
он конечно предпочитает их общество.
В качестве мероприятий, предупреждающих и исправляющих обыч-
ные расстройства сна, мы рекомендуем:
а) Ежедневно вывозить ребенка на свежий воздух. Послеобеденная
прогулка должна длиться дольше, происходить на несколько неровной
местности (качание и вибрации коляски оказывают успокаивающее дей-
ствие), ближе к вечеру когда воздух прохладнее.
б) Следует избегать избытка впечатлений вечером (продолжитель-
ные игры с отцом, дедушкой или старшими братьями; посещения других
семей; прием гостей в своей семье; включенный телевизор и т.д.).
в) Вечернее кормление должно быть более плотным и с большим
количеством жидкостей.
г) Следует соблюдать тот же порядок каждый вечер.
д) Купать ребенка следует ежедневно.
е) Ночная одежда должна быть удобной и не слишком теплой.
ж) Следует избегать перегревания комнаты где спит ребенок.
479. Кроватка. Когда ребенок начинает сидеть, корзинка уже ста-
новится опасной (см. пункты 559 а и 567 а). Матрацик устанавливается
на такой высоте, чтобы ребенок не смог выпасть. Никогда не следует
оставлять опущенным борт кроватки. Во время ухода за ребенком в
постели, его надо всегда укладывать перпендикулярно к длинной стороне
кроватки, чтобы поворачиваясь он не упал из нее. Сетки, представляю-
щие собой боковые стенки кроватки должны контролироваться и почи-
няться, чтобы ребенок не поцарапался. Все дефекты перегородки надо
срочно чинить, во избежание несчастных случаев (переломы, удушения).
Одевание хомутика на ребенка во время ночного сна запрещается.
480. Манеж. К концу 6-го месяца ребенка можно помещать в манеж,
разумеется не для ходьбы. Ребенок чувствует потребность следить за
тем, что происходит вокруг. Манеж предоставляет ему возможность
смотреть на все стороны. Под манеж стелится цлед или коврик.
Наиболее практичным является складной манеж, который можно
переносить из одной комнаты в другую. Если его устраивают на дворе,
надо постелить под него рогожки, а на нее плед, чтобы защитить ребенка
от сырости.
275
Нельзя оставлять в манеже острых игрушек, кубиков, кусков шпа-
гата и надо ежедневно проверять прочность решетки.
• В 6-месячном возрасте проверяется и эволюция рубца BCG.
От 6 до 7 месяцев
Грудной ребенок выглядит значительно созревшим: он может само-
стоятельно сидеть, двигает руками во все стороны. Многие движения
еще неловкие, но, в основном, они выполняются с определенной целью.
Ребенок играет с увлечением и сердится когда ему мешают.
Он привык хорошо есть, а порядок дня протекает более регулярно.
Наиболее важным прогрессом является приобретение контроля над
собственными движениями. Он всех поражает своей энергией и радостью,
которую он проявляет в связи с малейшей деятельностью. Ребенок очень
чувствителен к ласкам и похвалам окружающих. Он выражает свою
радость не только мимикой, но и лепетом «на своем языке», криками и
возгласами.
Питание
481. Кормление грудью продолжается только факультативно, в
зависимости от указаний врача педиатра, под наблюдением которого
находился ребенок. Мы придерживаемся того мнения, что если ребенок
развивается хорошо, следует продолжать кормить грудью 2—3 раза
в день (утром, вечером и еще один или два раза в течение дня).
а) Обезжиренное или разбавленное молоко дается только «проблем-
ным» детям под контролем врача или патронажной сестры. Для здоровых
детей рекомендуется цельное коровье молоко или Lactosan 13,5 % (3
мерки по 4,5 г) +5% сахара (неполная ложечка). Можно продолжать
частично адаптированными препаратами (Aponti 2, Similac, Manasan,
Ki-Na-neu, Robebi В, Humana 2, Humana baby fit, Milumil, Aletemil 2,
Guigoz 2 и пр.), или другим промышленным препаратом из сухого молока,
содержащего 3,4—4% жира и добавления (глюкоза, декстрин-мальтоза,
мука из разных зерновых, витамины) или без них.
б) Количество молока на сутки должно равняться 500—700 мл.
Грудной ребенок, который пьет много молока в основном хорошо наби-
рает вес, однако в результате одностороннего питания могут появляться
признаки недостаточности. Со временем эти дети становятся малокров-
ными и восприимчивыми к инфекциям. У детей, которых кормят только
коровьим молоком, стул приобретает беловато-дымчатую окраску (в
виде замазки) и дурной запах.
48 2. Густая пища. В овощное пюре добавляется — 4 раза в неделю —
мясо (телятина, куриное, говядина, печенка), мелко размолотое, и —
2—3 раза в неделю — целый желток. На 7-м месяце важно, чтобы груд-
ной ребенок получал печенку, мясо, желток, которые благодаря содер-
жащемуся в них железу предохраняют ребенка от анемии. В нормальных
условиях грудной ребанок обладает при рождении запасами железа,
хватающими на 3—5 месяцев. Затем он получает железо из фруктов и
овощей. Однако к этому возрасту запасы уже исчерпаны и необходимо
доставлять железо посредством мяса и желтка. Говядина, куриное мясо
или печенка (куриная, телячая) отвариваются и пропускаются через
276
мясорубку или миксер. Примешиваются 2—3 ложечки в овощное пюре,
увеличивая количество до 4, а затем до 6—8 ложечек. Ребенку нельзя
давать более жирное мясо (свинина, утиное, гусиное мясо, сало от вет-
чины), так как оно трудно переваривается. Если ребенок не принимает
мяса, следует отложить прием на несколько дней и попробовать давать
другой сорт мяса или печенку. Если грудной ребенок упорно отказывает-
ся принимать мясо или желток, следует посоветоваться с врачом, чтобы
получить должные указания, как добиться «обманывания» грудного ре-
бенка, чтобы он принимал эти весьма ценные продукты для предупреж-
дения анемии; при необходимости можно прибегнуть к медикаменту,
содержащему железо.
а) Количество плотной пищи не должно превышать вначале 150—
175 г, а затем порция увеличивается до 200—250 г ежедневно. Лучше
начинать с малых порций, которые грудной ребенок принимает с удоволь-
ствием.
Начиная с этого возраста грудные дети смакуют пищу и глазами.
Мать должна заботиться о том, чтобы еда имела приятный вид, хороший
вкус и подавалась всегда в одной той же чашке.
б) Жевательные движения появляются у большинства грудных де-
тей между 6 и 10 месяцами. Когда у грудных детей начинаются жева-
тельные движения, надо пытаться давать им более плотную пищу. Овощи
уже не протираются, а измельчаются вилкой. Позже, овощи режутся
на мелкие кусочки; таким образом облегчается переход на нормальное
питание.
Очень важно прибавлять плотную пищу как только грудной ребенок
соглашается ее принимать, так как дети, которых продолжают кормить
протертой пищей, несмотря на то, что они могли бы их жевать, кончают
Тем, что отказываются долгое время от всего, что не протирается через
сито.
Некоторые грудные дети начинают сами хватать еду пальцами,
чтобы сосать и комкать ее. Это является прекрасным упражнением для
будущего использования ложечки. Ребенок, которому никогда не раз-
решают есть пальцами, не будет никогда иметь желание пользоваться
ими. Вначале он запачкает руки, лицо, волосы, окружающие предметы,
но как известно, всякое начало трудное. Для грудного ребенка это новый
этап в покорении окружающей среды и самостоятельности. Ему можно
давать иногда бисквит или корку хлеба, но это не должно заменять оче-
редное кормление. Цель состоит в том, чтобы у ребенка было что-нибудь
погрызть, когда прорезываются зубы. Когда корка хлеба размякает или
падает на пол, ее надо заменить другой. Изредка ребенку можно давать
немного хлеба с маслом.
Физическое и иейро-психомоторное развитие
483. Вес тела. Ребенок прибавляет в этом возрасте в весе в среднем
500 г в месяц, то есть 100—125 г в неделю. Эта цифра представляет собой
только половину прибавления в весе в течение 2-го или 3-го месяца.
Это развитие абсолютно необходимо и нормально. Если грудной ребенок
продолжал бы набирать по 800-—1000 г в месяц, то в возрасте 10 лет он
весил бы 125 кг.
Если мать сравнивает вес своего грудного ребенка с цифрами, при-
веденными в книгах, она должна помнить, что эти таблицы показывают
средние значения, установленные на основе изучения очень многих детей.
277
некоторых грудных детей вес тела и кривая веса не совпадает с никакой
из этих таблиц. Было бы большой ошибкой включать в категорию «дис-
трофиков» или «анормальных» грудного ребенка, который весит на
400—500 г меньше чем сказано в книгах. Дети грудного возраста (и стар-
е), которые все время двигаются, не полнеют. Следует предпочитать
«худого» ребенка, но который все время резвится, у которого упругие
мышцы и который редко болеет, «толстому» и «красивому» но мало-
подвижному ребенку, катастрофически реагирующему на малейшее за-
болевание!
484. Общая подвижность, а) Лежа на спине. Когда мать уклады-
вает живого, сытого и здорового грудного ребенка на спину на совер-
шенно горизонтальную и твердую плоскость (лучше всего на стол), он
немедленно поворачивается на один бок или на другой. Многим легко
удается поворачиваться на живот.
Ребенок может протягивать обе руки поднимая и голову, чтобы
показать желание быть поднятым: если его берут за руки, он подтяги-
вается почти самостоятельно вверх. У него уже не наблюдается преобла-
дание какой-нибудь доминантной модели флексии или экстензии.
б) Лежа на животе, грудной ребенок поднимает голову, переносит
свой центр тяжести и сгибает нижние конечности под живот с намерением
подняться, но падает обратно. Он постоянно повторяет это новоприобре-
енное движение. В этом положении ребенок «вращается» вокруг оси,
двигается назад, когда хочет продвинуться вперед. Протягивает руку,
нтобы схватить какой-нибудь предмет. Временами он вытягивает обе
руки и опирается на ладони при вытянутом локтевом суставе. Положе-
ние симметричное. Таз прилягает к плоскоти кроватки, нижние конеч-
ности находятся в абдукции (расставлены) и слегка согнуты.
в) Положение сидя. Если ребенка поднимают при помощи подтяги-
вания в сидячее положение, он сидит заметно стабильнее и способен
опираться руками.
Рис. 121 — На 7-м месяце, лежа на животе, таз ребенка при-
лягает к плоскости кроватки.
Следует ли поддерживать ребенка, когда он уже сидит? Ребенок
научился довольно хорошо сидеть самостоятельно, но он предпочитает,
нтобы его поддерживали сзади, если он сидит долго (рис. 122). На 1—2
iaca его можно усаживать на специальный детский стул, где у него есть
шора для спины и рук, так что он может всецело отдаваться игре.
278
г) Вращение, ползание, «ходьба» на четвереньках. Следует подчерк-
нуть, что в моторном развитии ребенка различаются четыре стадии:
«ползание», «на четвереньках», «ползать на карачках», «на ножках».
В общем развитии надо следить и за другими моторными достиже-
ниями: «поворачивание» (на один или другой бок, на оба, с живота на
спину, со спины на живот) и «вращение» вокруг оси, опираясь на одну
или обе верхние конечности. Боль-
шинство грудных детей не в состо-
янии становиться в положении
«ползать на карачках» даже на
7-м месяце. Они пытаются перед-
вигаться при помощи вращения,
ползания или на четвереньках
(например, чтобы достать какой-
нибудь предмет), но эффект бывает
чаще всего перемещение назад.
Многие родители пугаются этого
перемещения назад (ребенок пяти-
тся). Другим детям удается только
«вращаться» вокруг себя. Груд-
ные дети счастливы этим новым
достижением и повторяют его
вызывая ожесточение и беспокой-
ство всей семьи.
Наблюдается хорошая способ-
ность экстенэии. Независимо от
Рис. 122 — Положение сидя становится
более устойчивым.
того, лежит ли ребенок на спине
или на животе (в особенности),
он тянется каждой частью тела,
чтобы передвигаться вперед или назад. Часто, во время попыток перед-
вигаться, некоторым грудным детям удается опираться на вытянутые
руки и приводить нижние конечности под живот; это является попыт-
кой перейти от стадии «на четвереньках» к стадии «ползать на ка-
рачках ».
д) Поднятие ребенка на ноги при поддержке подмышки. Если мать
берет ребенка подмышки и поднимает его на ноги, он упирается в кон-
чики или (реже) на ступки обеих ног, пытается перенять эффективно
тяжесть тела и в этом положении сгибает и разгибает последовательно
суставы нижних конечностей (колени, бедра, лодыжки). Грудному ре-
бенку удается перенимать тяжесть тела лишь на короткое время. Мы
обращаем внимание родителей на то, что нельзя оставлять ребенка
без опоры, а также нельзя пытаться при помощи упражнений форсиро-
вать совершенствование этой нейромоторной способности. Грудного ре-
бенка можно оставлять держаться самостоятельно только после того,
как он пробует и ему удается ухватиться за сетку кроватки и подняться
на ноги.
485. Тонкая подвижность. Хватание. Из любого положени грудной
ребенок пробует двигаться и устанавливать равновесие между тулови-
щем и конечностями (часто безуспешно), с тем чтобы схватывать предметы,
находящиеся в непосредственной близости. Его привлекают главным
образом ярко раскрашенные предметы. Он схватывает крупные или мел-
279
кие предметы, но еще преобладает хватание ладонного типа, которое
он выполняет однако все более координированными движениями. Он
протягивает руку, чтобы схватывать и предметы находящиеся вне его
радиуса действия. Повидимому глаза желают большего, чем ребенок
в состоянии выполнить с моторной точки зрения. Руки разжаты и пальцы
готовы для тонкой деятельности. Схватывание предметов напоминает
еще плоскогубцы. Схватив предмет, ребенок разглядывает его («осваи-
вает глазами»). Руки могут соединяться по средней линии. Ребенок
играет руками и ногами; он трогает предметы и учится различать прият-
ные материалы и поверхности от неприятных, при этом он проявляет
удовольствие или неудовольствие.
486. Речь. Ребенок произносит первые раздельные слоги: да-да,
та-та, па-па, ма-ма. Он издает нюансированные звуки; имитирует, повто-
ряет и изменяет звуки; много и с удовольствием «рассказывает на своем
языке».
487. Социальный контакт. Взгляд начинает быть «доказательным».
Это означает установление контактов с окружающим миром посредством
взгляда. Ребенок радуется когда узнает знакомых. Чужих рассматри-
вает с недоверием. Грудной ребенок кажется застенчивым, но не реаги-
рует непременно «отказывающим образрм» по отношению к незнакомым
лицам. Он радуется своему изображению в зеркале. Слушает внимательно
и реагирует соответствующим образом на тон голоса (дружелюбный или
строгий), то есть радостно или с неудовольствием (см. пункты 502,
503, 518).
488. Слух. Ребенок поворачивается к источнику шума. Он слышит
и повторяет собственные звуки. Имитирует посторонние звуки.
489. Зрение и движения глазных яблок. В этом возрасте отмечается
хорошая координация мышц глазных яблок и координация рука-глаза.
Ребенок долго смотрит на тот или иной предмет и следит за находиящимися
поблизости людьми. Он уже не «косит» глазами, но иногда «один глаз
отстает от другого» когда он смотрит в сторону.
В заключение, на 7-м месяце продолжается процесс стабилизации и
социализации. Большинство грудных детей хорошо сидит, но еще суще-
ствуют некоторые, которые «шатаются» или «падают» спустя 1—2 ми-
нуты, так как еще нуждаются в опоре. На 1—2 часа их можно усаживать
на детский стул или же в кресло таким образом, чтобы между спиной и
нижними конечностями образовывался тупой угол (см. «Гимнастика груд-
ного ребенка», пункт 551).
Благодаря моторному прогрессу, ребенок обретает новые способности
исследования окружающей среды. Контроль движений и положения голо-
вы становится хорошим; ребенок поворачивается все увереннее с одного
бока на другом; некоторые начинают передвигаться на четвереньках.
Ребенок обладает уже полной способностью зрительных, осязательных
и слуховых восприятий.
В этом возрасте некоторые грудные дети становятся робкими и менее
общительными, но это не означает обязательно, что они чего-то боятся,
а является лишь признаком того, что ребенок начинает устанавливать
различия между близкими и посторонними лицами, реагируя соответ-
ствующим образом. Он улыбается дружелюбно хорошо знакомым лицам,
к чужим он относится сдержанно. Когда речь идет о враче или о патро-
нажной сестре, которая сделала ему недавно укол, он отчаянно плачет
280
Некоторые дети невидимому не переживают такого периода робости,
в то время как у других он сильно выражен. Поэтому с такими чувствами
следует считаться. Ребенка нельзя принуждать соглашаться, чтобы его
брали на руки чужие лица, если он показывает, что это ему неприятно.
Можно убедиться, что эта робость легко проходит, когда ребенок чаще
общается с посторонними лицами, но лучше всего в органиченном числе и
на короткие промежутки времени.
Робость является определенным этапом в развитии ребенка, который
можно назвать «селективной общительностью». Если родители с ней счи-
таются и не придают ей слишком большого значения, можно предполо-
жить, что в будущем грудной ребенок не будет чрезмерно робким.
Надзор и уход
490. Сон. В этом возрасте многие грудные -дети спят ночью беспре-
рывно. Другие просыпаются, но засыпают сами если их оставляют в
покое с их игрушкой. Днем дети еще спят 2—3 раза, но число и продол-
жительность периодов дневного сна зависят от структуры грудного ре-
бенка, от настроения и деятельности лиц, которые ухаживают за ребен-
ком, от общего режима дня семьи или коллектива, где содержится ре-
бенок.
Начиная с 7-го месяца, одновременно с увеличением возможностей
движения, многие грудные дети меняют положение во время сна и раскры-
ваются по ночам. Сперва мать должна убедиться не слишком ли тепло одет
или укутан грудной ребенок. Для того, чтобы ему не было слишком жарко,
ребенка не следует покрывать сначала теплым одеялом, а позже, когда
в комнате становится прохладнее. Следует следить за тем, чтобы в ком-
нате температура была по возжожности постоянной.
Если ночная одежда ребенка покрывает и ноги (спальный мешок, пол-
зунки с коглотками), а в комнате тепло (свыше 22°С), нет причин беспо-
коиться если грудной ребенок раскрывается ночью.
В квартирах, которые сильно охлаждаются ночью (ниже 17°С), груд-
ного ребенка надо одевать тепле.е. К обычной одежде можно добавлять
майку под ночную рубашку или тонкий жакетик поверх ночной рубашки.
Мы считаем, что для детей, которые много двигаются и раскрываются
ночью, целесообразнее пижамы с колготками. Между ножками кладутся
впитывающие влагу пеленки. Пластмассовые трусики благоприятствуют
образованию опрелости. В холодных квартирах с большими вариациями
температуры ночью следует употреблять спальный мешок.
491. Купание следует производить, как и прежде, ежедневно. Если
купание делается спокойно, умело, при температуре воды в 36—37°С
(температура тела) и комнатной температуре в 22°С, без сквозняков, то оно
становится приятным событием для грудного ребенка. Намыливание и
обмывание теплой водой делается в ванночке, со всей тщательностью,
в особенности на уровне кожных складок. Если грудной ребенок хорошо
сидит, его можно оставлять поиграть в воде с пластмассовой уточкой или
лодочкой. Купание не должно длиться более 10—15 минут. Мы не реко-
мендуем души с сильной струей воды, которые пугают некоторых детей.
Если некоторые родители все же придерживаются этого метода, души
следует производить при помощи поливальницы, а вода должна иметь
привычную для ребенка температуру (36—37°С). Чересчур холодная или
горячая вода пугает ребенка и не лишена опасности: ожоги, простуда,
281
состояния липотимии (дети становятся бледными или синеют, теряют
равновесие или даже сознание).
492. Связь с врачом и с патронажной сестрой. Во второй половине
первого года жизни, если ребенок развивался «хорошо», у некоторых
матерей появляется тенденция более не поддерживать связи с медицин-
ским участком. Это ошибка! Ребенок все время нуждается в квалифици-
рованном надзоре, как по вопросам здоровья, так и по вопросам воспи-
тания.
От 7 до 8 месяцев
В этом месяце, вследствие потребности движения и познания, грудной
ребенок подвергается различным несчастным случаям и интоксикациям.
Рот становится органом познания и все, что попадается под руку ребенок
подносит ко рту. Каждая семья обязана принимать впредь все меры предо-
сторожности, чтобы охранять ребенка от опасностей. Малого ребенка
невозможно научить не трогать всего, что находится поблизости. Он еще
слишком мал, чтобы понимать запреты. Поэтому проще держать опасные
предметы (иглы, шарики, зерна, горячий утюг, пуговицы) или вредные
вещества (моющие средства, инсектициды, косметика, спиртные напитки,
лекарства) на расстоянии от детей. На электрические розетки следует
надевать предохранительные колпачки. Железные дверцы кафельных пе-
чей и чугунные печи следует «защищать» азбестовыми листами; к острым
краям калорифера приделываются азбестовые пластины а мебель надо
сводить к минимуму. ♦
Если грудного ребенка усаживают на пол, ему хочется подняться на
ноги и он ухватывается за любой находящийся поблизости предмет. Когда
это юбка матери, это не так опасно, но если он хватается за край скатерти,
на которой находится посуда и горячая еда, он может получить ранения
или ожоги.
Питание
«
493. Если грудной ребенок хочет держать или трогать бутылочку
во время кормления, ему следует в этом помогать. Его можно брать на
руки или, если он это предпочитает, оставлять пить самостоятельно, лежа
или сидя. Когда грудной ребенок пробует сам пить из бутылочки, мать
должна находиться около него, помогая ему найти самое устойчивое поло-
жение (наиболее приятное и удобное положение для ребенка, это тогда
когда его держать на руках); мать будет поддерживать и наклонять соску,
чтобы он не глотал воздух.
Яичный белок может вызывать «аллергию» (кожные высыпания,
мягкий и дурно пахнущий стул, беспокойство и т.д.) у грудных детей, у
которых наблюдается такая тенденция. Грудным детям, которые не имели
в прошлом никаких кожных высыпаний, можно давать яичный белок вмес-
те с желтком в виде «яичных хлопьев» в супе. В течение последующих ме-
сяцев яичный белок употребляется для приготовления кремов, сырни-
ков, бабок, мясных галушек и т.д.
В этом возрасте, только яичный желток является наиболее существен-
ным элементом питания, благодаря своему содержанию железа, витами-
нов, протеинов и жиров, обладающих большой биологической ценностью.
282
494. Консервированные фрукты. Если в доме имеются консервирован-
ные фрукты (яблочный, айвовый компот, яблочная паста, паста из шипов-
ника, абрикосовый джем), приготовленные испробованным способом и
хранимые в оптимальных условиях, можно давать детям фрукты без ко-
журы, размятые к растертые деревянной ложкой. Кроме этого можно
давать свежие варенные, размятые и подслащенные сахарным сиропом
фрукты. Их можно смешивать и с толченными сухарями или запаренными
и измелченными бисквитами и с домашним творогом.
495. Стул после питания фруктами и овощами. Мы напоминаем, что
при питании фруктами или овощами, стул содержит непереваренную цел-
люлозу и имеет другой цвет и аспект по сравнению со стулом при молоч-
ном питании. Многие матери тревожатся, полагая, что ребенок не может
переваривать некоторые пищевые продукты или же, что фрукты и овощи
лишены ценности в виду того, что они не перевариваются. Следует ска-
зать, что организм задерживает и переваривает все вещества, имеющие
биологическую ценность (витамины, минеральные соли, углеводы, про-
теины).
После введения в пищу большого количества плодов и овощей число
испражнений у ребенка может увеличиться и может появиться ягодичная
эритема. Это не должно быть причиной для беспокойства, когда стул про-
должает быть густым и не превышает 3 раза в сутки.
496. Целлюлоза (клетчатка) имеет весьма большое значение для
здоровья детей. Экспериментально доказано, что птицы или животные,
которые получали пищу, содержащую все основные питательные начала
(протеины, углеводы, жиры) и необходимые дополнители (минеральные
соли, витамины, жидкости), представляли значительное отставание роста.
Простое добавление измелченной клетчатки ведет к восстановлению кри-
вой веса и к возвращению нормального вида у подопытных птиц и живот-
ных. Целлюлоза и другие подобные элементы носят название «баластных
веществ» или новее, «растительных волокон » и являются обязательным
компонентом правильного питания. Целлюлоза имеет и другие пище-
варительные функции.
497. В последнем квартале первого года жизни яйцо и мясо являют-
ся главными поставщиками железа, которое содействует образованию
красных кровяных шариков, так что грудные дети, не получающие их по
тем или иным причинам, становятся анемичными.
Помимо мяса и яичного желтка, среди пищевых продуктов, содержа-
щих железо, которые можно давать в этом возраете, мы упоминаем мор-
ковь, яблоки, абрикосы, персики, фасоль, салат, петрушку, шпинат,
картофель.
498. Меню ребенка можно расширить, включая в него пудинги из
манной крупы, риса или мучных изделий высшего сорта. Изредка в ка-
честве сладкого блюда можно давать пудинг с фруктовым желе. Детям
обычно нравится и вкус и яркий цвет этих пудингов. Если у ребенка есть
зубы, ему можно давать время от времени немного хлеба с маслом.
Мы снова рекомендуем не забывать, что в первом году жизни молоко
является тем пищевым продуктом, который в наивысшей мере соответ-
ствует биологическим потребностям ребенка (пищеварение, метаболизм,
экскреция, развитие) и поэтому оно должно постоянно присутствовать в
преобладающем количестве в ежедневном меню ребенка. По крайней
283
мере два кормления (утром и вечером) должны состоять из молока (цельно-
го, чистого или в смеси). Лишь по указанию врача можно отказаться от
кормлений молоком .
Физическое и нейро-психомоторное развитие
499. Вес тела. Ребенок набирает в весе 400—500 г в месяц.
500. Общая подвижность, а) Лежа на спине, ребенок уже не остается
все время в этом положении, а поворачивается на один или на другой бок,
а затем с боку на живот.
б) Лежа на животе, ребенок хорошо контролирует движиния голо-
вы, хорошо вытягивает руки, туловище и нижние конечности. С положе-
ния «на животе» ребенок переходит на «ползание на карачках» (рис.
123), вначале еще неуверенно, продвигаясь только «на четвереньках».
Рис. 123—Ъ 8 месяцев некоторые дети начинают ползать «на карачках».
Некоторые еще вращаются вокруг собственной оси, а другие пятятся назад
Следует подчеркнуть, что некоторые дети перескакивают через этапы
ходьбы «на четвереньках» и «ползания на карачках» и учатся сразу хо-
дить в возрасте около 1 года!
в) Положение сидя. Грудной ребенок твердо держится в этом положе-
нии без всякой опоры, но еще не может переходить из лежачего в сидячее
положение; ему удается это делать только между 8 и 10 месяцами.
Можно приобрести для ребенка высокий стул, на который его усажи-
вают прикрепив полотенцем, которое затягивают вокруг тела в виде хому-
тика для опоры. Его можно также усаживать в большое кресло: это ему
доставляет большое удовольствие, так как таким образом он присут-
твует при деятельности остальных членов семьи.
Когда его усаживают на совершенно горизонтальную плоскость
(стол для пеленания, пол, манеж), ребенок держит спинку прямо и хоро-
шо контролирует движения туловища и головы. Ребенок двигается во-
круг собственной оси и движения хорошо координированны (рис. 124).
г) Вставание на ноги. Лишь небольшая часть детей хватается за
решетку кроватки и самостоятельно встает на ноги. Зато в этом возрасте
нормальный грудной ребенок хватается за руки матери и поднимается
на ноги, затем стоит в этом положении слегка покачиваясь, согнув пальцы
ног, как бы пытаясь захватить ими простыню. Так как в этом положении
284
у ребенка нет твердого равновесия, мать подхватывает его подмышки и
он начинает шагать, неуверенно, широко расставляя ноги для опоры,
иногда передвигая вперед одну и ту же ногу. Рефлекс схватывания стопы
сохраняется.
501. Тонкая подвижность. Схватывание. Ребенок все легче схваты-
вает предметы. Он «набрасывается» рукой, с большой точностью, на жела-
емый предмет и хватает его между ладонью и большим пальцем (реже
Рис. 124 — В атом возрасте большинство грудных детей сидят весьма уверенно (а)
и поворачиваются во все стороны для захватывания разных предметов (Ь).
мезинцем). Новый значительный прогресс: он переводит предмет из одной
руки в другую и «охватывает» его взглядом. Когда хватает кубик, он
держит его таким образом, чтобы иметь возможность хватить и другой
(хватает два кубика одной рукой!). Ребенок тянется пытаясь хватать все
окружающие его игрушки; смотрит на упавшие игрушки. Намеренно
упускает предметы. Играет во время еды с предметами разных разме-
ров и пытается узнать, что получается, когда он двигает ими или бросает
на пол. Если он бросает на пол какой-нибудь предмет и мать его подни-
мает, ребенок повторяет это действие до тех пор, пока мать не отказы-
вается от игры.
Из любого стабильного положения (лежа на спине, на животе или
сидя) ребенок протягивает руку, чтобы хватать предметы. Он пытается
достигнуть предметов, находящихся вне его радиуса действия. Руки «от-
крыты» и пальцы готовы для более тонкой моторной деятельности. Руки
встречаются по средней линии тела; ребенок играет с руками и ногами.
Он щупает и трогает предметы; учится узнавать различные материалы,
различать приятные и неприятные поверхности и реагирует на них соот-
ветствующим образом.
502. Речь и социальный контакт, а) Речь. Ребенок произносит пер-
вые двуслоговые звуки: «тата, «дада», «мама», «папа». Он имитирует
собственные и посторонние звуки, долго и с удовольствием «рассказы-
вает». Ребенок придает произносимым слогам тон торжества, нетерпения
или даже ярости. Таким образом уже недалеко и первое слово. Ребенок
хлопает в ладони и, по команде, делает «па-па» или играет «в прятки».
б) Социальный контакт. Увеличивается контакт с окружающей
средой при помощи: взгляда, улыбки, издавания звуков с аффективным
оттенком.
285
Некоторые дети относятся сдержанно к посторонним (см. пункты
487 , 518).
503. Эмоциональное поведение. Ребенок выбирает себе лицо, с которым
он хочет общаться. Мать уже не является единственным партнером.
Ребенок реагирует на запреты или поощрения. Он пытается вызы-
вать желаемые им ситуации посредством ловких тактических маневров;
он обнаруживает слабости родителей, обладает любопытством и любит
делать открытия; он счастлив когда ему помогают осуществлять свои жела-
ния.
Боязнь перед посторонними лицами. В этом возрастном месяце сохра-
няются отрицательные реакции в отношении посторонних лиц. Среди
врачей-педиатров и психологов не существует единодушия относительно
того, является ли эта реакция одним из этапов процесса психического
развития или только характерной особенностью некоторых детей.
Родители замечают, что грудной ребенок проявляет застенчивость
к чужим; он смотрит на их лицо, затем поворачивает взгляд к своим
близким как бы желая убедиться, что знакомые ему лица находятся возле
него. Если чужой человек хочет подойти поближе к ребенку, последний
пугается, отворачивается и прижимается к матери или к отцу. Родители
замечают, что в этом возрасте грудной ребенок с трудом допускает стро-
гие, грустные лица и в особенности слишком шумных людей. Его не сле-
дует брать на многолюдные встречи; вид новых лиц вызывает беспокой-
ство. Боязнь перед посторонними лицами выражается более шумно когда
она сочестается с отсутствием матери (ребенка оставляют в комнате нае-
дине с совершенно чужим лицом или же мать исчезает в магазине, а кто-
нибудь чужой подходит к коляске и обращается к ребенку). Поводимому
ребенка пугает не чужое лицо само по себе, а то, что оно делает. Так
например, ребенок улыбается и «отвечает» чужому пока он сохраняет
должное расстояние*; если чужой его трогает, ребенок протестует. Такая
реакция вполне оправдана. И взрослый был бы шокирован если чужой
человек вдруг бросился бы ему на шею. Перед тем как соглашаться на
доказательства симпатии физического порядка мы хотим сколько-нибудь
узнать того, с кем имеем дело.
Если позволять ребенку смотреть — через материнское плечо — на
чужие лица в автобусе или на улице; если давать ему возможность пря-
таться и выглядывать из-за юбки матери; если разрешать ему подходить
самому к привлекающим его чужим лицам (так как любопытство сильнее
страха), ребенок будет легче сближаться с посторонними. Таким образом
он привыкает к социальному контакту, полезному для ребенка, который
становится доверчивее и начинает проявлять интерес к «новым лицам».
504. Слух и локализация звуков. Ребенок прислушивается к шуму и
поворачивается к источнику звуков. Он отрицательно реагирует на не-
приятный шум.
505. Зрение и движение глазных яблок. Существует хорошая коорди-
нация движений глазных яблок. Ребенок следит за предметами во всех
планах. Косоглазие отсутствует.
506. Как воспринимает ребенок время? Взрослым не легко понять,
каким образом постигает ребенок понятие времени, но вполне вероятно,
что он его воспринимает по течению 24 часов, по чередованию дня и ночи,
* Допускается существование некоего «периметра табу» с радиусом примерно
в 80 см, куда разрешается проникать только близким.
286
бодрствования и сна, шума и тишины, голода и сытости, деятельности и
покоя; создаются модели ритмов, которые воспринимаются как посред-
ством внутренних ощущений, так и посредством внешних раздражений.
Так например, как только ребенок миновал 6—7 месяцев, он «чувствует»,
что утро или вечер это «время» кормления, или прогулки, или прихода
домой отца. Время ребенка организуется тем лучше, чем точнее удается
матери адаптировать его внутренний ритм (например, потребность в пище)
к его внешнему расписанию (час кормления) и что такое совпадение имеет
благоприятный эффект.
507. Как строится пространство? Для ребенка понятие пространства
вырабатывается невидимому исходя от ощущения и восприятия собствен-
ного тела, что позволяет различать себя от того, что является посторон-
ним; сперва мать, затем остальные близкие сунества, предметы, кроватка,
комната. И в этом отношении мать является тем лицом, которое своим
присутствием дает ребенку не только чувство собственных предметов, но
учит его также познавать мир. Пространство ребенка строится по отно-
шению к матери, которую он видит и слышит как она двигается, видит ее
лицо вблизи и издалека, слышит ее далекий или близкий голос, теряет и
снова находит ее всякий раз. Во время прогулки в коляске ребенок обна-
руживает улицы, автомобили, дома. Ему следует давать игрушки, малень-
кие предметы, которые он хватает, теряет, снова находит с помощью взро-
слых и таким образом постепенно начинает постигать их очертания, кон-
систенцию (твердый-мягкий), вес (тяжелый-легкий), затем их цвет, и за
несколько месяцев сможет давать им имя.
Мать не должна думать, что ей следует брать на себя роль «учи-
тельницы». Познание самого себя, живого и неживого мира раз-
рабатывается у ребенка благодаря тому, что мать его кормила, ласкала,
меняла ему пеленки, разговаривала и играла с ним. Это познание прохо-
дит очень глубокие пути, более близкие к инстинкту чем к разуму.
Надзор и уход
508. Стул. В результате дальнейшего созревания и более разнообраз-
ного питания стул ребенка становится более плотным, менее частым (1—2
раза в день) и бывает почти в одни и те же часы. Кроме этого, ребенок
лучше сознает, когда его кишечник начинает работать: он прекращает
игру, «сосредотачивается», лицо у него краснеет, он тужится, контрак-
тируется, затем наступает выделение испражнений. Иногда ребенок вскри-
кивает в момент дефекации. Окружающие полагают, что «он не любит быть
грязным»; но это только его манера сообщать матери, что у него произо-
шло это маленькое событие. После этого ребенка надо переодеть, но без
поспешности. Стремясь любой ценой удалить грязную пеленку или труси-
ки, мать может тем самым создать у него впечатление, что его стул это
дело, которое вызывает у нее отвращение. Поступая таким образом, мать
не только не содействует воспитанию чистоплотности, а наоборот задер-
живает его.
509. Сон. В условиях нормального режима дня ребенок ложится
спать приблизительно в 20 часов и просыпается спустя 10—12 часов. В
течение дня он может еще поспать Р/2 — 2 часа в обеденное время, а иногда
и в течение утра.
После ужина ребенка готовят ко сну. Мы против того, чтобы после
ужина члены семьи начинали играть с ребенком младше 3-х лет. Слишком
живые игры, избыток впечатлений влекут за собой расстройства сна.
287
Мы снова повторяем, что отец должен присутствовать при ужине и
укладывании на ночь. Ребенок должен ежедневно чувствовать общность:
м ать-ребенок-отец.
510. Обувь. До 11 — 12 месяцев ребенок не нуждается в обуви, кото-
вая ему не приносит пользы ни в качестве опоры для ног, ни для обучения
ходьбе. Если ребенок все время ходит по гладкой теплой поверхности, без
неровностей, ему не нужна никакая обувь.
611. Качание (успокаивающие движения?). У некоторых грудных
детей отмечается привычка качаться или биться головкой о стенки кро-
ватки. Это одно из ритмичных движений («успокаивающие движения»),
которые наблюдаются у многих детей перед тем как заснуть, когда они
утомлены или когда им скучно.
Первым недостатком этой привычки является то, что ребенок может
пораниться.
Для устранения причины родители должны проверить, имел ли груд-
ной или малый ребенок достаточно интересное занятие в течение дня, была
ли удовлетворена его потребность в движении и достаточно ли он устал.
Такие являения наблюдаются у грудных детей, которых держали
долгое время в корзине или в кроватке с глухими стенками, без види-
мости (недостаток пространства), а также и у детей, которые проводят
много времени в доме (недостаток движения), которых оставляют одних в
комнате (недостаток «общества ») или же когда в семье царит постоянное,
чрезмерное беспокойство о благосостоянии ребенка. Долгое пребывание
на воздухе, более продолжительная прогулка до ужина й укладывания
на ночь, спокойные игры, ежедневное купание и спокойная атмосфера в
семье являются наиболее подходящими мерами для успокоения ребенка.
Если у матери имеется дарование, она успокаивает и убаюкивает ребенка
песней.
Если грудной ребенок продолжает биться головкой о стенки кро-
ватки, следует изготовить защитные подушечки, для предупреждения
синяков и ранений.
От 8 до 9 месяцев
И В этом возрастном месяце у грудного ребенка отмечается ряд изме-
нений. Он становится чрезвычайно активным, ползает во все стороны,
пытается цепляться за край кроватки или манежа и исследует окру-
жающий мир. Его кругозор значительно расшрился. Ребенок учится
жевать пищу. Все это меняет некоторые из его привычек. Иногда он беспо-
коен и нетерпелив без видимой причины. Возможно, ему хочется сделать
что-нибудь такое, на что он еще не способен. Например он пытается встать
на ноги, пользоваться руками для определенной цели или произносить
«новые слова». Если это ему удается, в течение нескольких дней он успо-
каивается. Если открывают дверь, ребенок дает понять, что он хочет гу-
лять. Он узнает соответствующие приготовления для прогулки и громко
радуется.
Питание
512. Питание становится все более разнообразным. Молоко остается
основным продуктом питания в ежедневном «меню». В сельских мест-
ностях используется коровье молоко или, в случае необходимости, козье
288
цельное молоко, подслащенное неполной ложечкой сахара на 100—200 мл
молока. В городах надо предпочитать и в дальнейшем сухое молоко {La-
ctosan) 13,5% (3 мензурки молочного порошка для 100 мл молока), под-
слащенное ложечкой сахара и кипяченное вместе с ним. В зависимости от
указаний врача, от вкусов ребенка и от кривой веса тела (в случае толстых
детей надо избегать мучные изделия) можно добавлять кукурузный крах-
мал, манную крупу, осоложенную муку, рисовую муку, толченные биск-
виты или находящиеся в продаже препараты для детей, которые содержат
углеводы. Обезжиренное молоко, находящееся в продаже, представляет
риск недоедания или инфекции (несоответствующее хранение и манипу-
ляция). В случае неотлученных детей можно продолжать вскармливание
материнским молоком.
Для каждого здорового грудного ребенка теперь настало время полу-
чать рубленные пищевые продукты, чтобы научиться их жевать и глотать.
Если откладывать образование этого навыка, может случиться так, что
и после возраста 1 года ребенок продолжает принимать только жидкую
или протертую через сито пищу. Даже и те грудные дети, у которых еще
не прорезался ни один зуб, жогут жевать и глотать более плотную пищу.
Для ориентировки мы приводим ниже схему ежедневного питания:
— завтрак (сразу после пробуждения) — тот же, что и в предыду-
щие месяцы; материнское, коровье или сухое цельное молоко, имеющийся
в продаже молочный препарат для «продолжения». Только в коровье
или простое сухое молоко можно добавлять сахар или мучные препараты;
— обед (12—13 часов) состоит из двух блюд; первое может состо-
ять: а) из разных овощей (картофель, морковь, кабачки, цветная ка-
пуста и т.д.) в виде пюре, к которому добавляют немного масла, молочной
пенки или растительного масла (подсолнечного или из кукурузных рост-
ков) и б) из мелко рубленного или протертого нежирного мяса (куриное,
говядина, куриная или телячья печенка), яичного желтка или нежир-
ной рыбы; второе блюдо может состоять из свежих спелых плодов
(яблоки, персики, абрикосы, бананы);
— закуска после полудня (16—17,30 ч.): бутылочка молока или тво-
рог с мякотью свежих помидоров, простокваша с бисквитами;
— ужин: пудинг, сырники творожные или же повторяется утренняя
каша с молоком и мучными изделиями и дополняется «дессертом» — све-
жие спелые плоды или даже компот (фрукты разминаются и растираются
в однородную массу); если ребенок может и хочет — несколько кусочков
домашнего печения.
Завтрак и послеобеденную бутылочку с молоком грудной ребенок
может получать сидя на коленях у матери. Во время обеда и ужина неко-
торые дети любят когда их усаживают на специальный стул.
• Надо стараться как можно раньше кормить ребенка вместе с его
братьями и/или сестрами. Он будет лучше есть и перейдет скорее на но-
вую более плотную пищу. Можно начать давать ему пить из чашки, да-
вать ему в руку кусочек хлеба, яблока, мяса или банана, чтобы он жевал
их сам. Однако следует внимательно следить, чтобы он не подавился
более крупным куском. Самостоятельный прием пищи заставляет ребенка
более «благосклонно» относиться к еде и раньше начинать жевать и
питаться самому. Очень часто бывает, что ребенок старшего грудного воз-
раста перед продуктом незнакомого для него вида, цвета или консистен-
ции, отворачивается и говорит «нет, нет, нет». Это не значит, что он ему
не нравится, а просто это манера выражать свое удивление. Не надо его
289
журить; надо сказать, что это вкусно, подождать, попробовать и выра-
зить удовольствие; со временем, в результате поощрения и склонности
к подражанию, ребенок начнет есть. Ни в коем случае ребенка нельзя
принуждать!
Физическое и нейро-психомоторное развитие
513. Прибавление веса тела становится все медленнее. Между 8-м
и 12-м месяцем ребенок набирает еженедельно 60—85 г, или в среднем
200—250 г в месяц. Его достаточно взвешивать 2 раза или даже 1 раз
в месяц. Наши весы для грудных детей рассчитаны на максимально
9 кг веса тела. Кривая веса грудного ребенка лишь редко совпадает с
кривой,. представленной на диаграммах среднего роста «нормального
ребенка». Цифра в несколько сот граммов меньше «нормальной цифры»
у ребенка старшего грудного возраста не означает, что ребенка надо
включать в категорию «дистрофиков» или «недоедающих» детей. Вес
грудного ребенка является таким показателем, который следует рас-
сматривать в связи с другими критериями оценки состояния здоровья :
заболевания, нейромоторное развитие, социальный контакт (общение),
эмоциональное поведение и пр.
514. Рост в длину между 6 и 12 месяцами составляет 8—10 см. Из-
мерение роста производится через каждые 2—3 месяца, с помощью врача
или патронажной сестры, так как иммобилизация и укладывание ребенка
в вытянутом положении на столе, а также и использование сантиметра
сопровождается часто ошибками техники и оценки.
515. Дети с избыточным весом тела. У некоторых грудных детей
отмечается тенденция к чрезмерной полноте, намного больше «средней»
цифры, обозначенной в литературе. Нельзя говорить об ожирении если
ребенок упитан, с хорошим мышечным «тонусом», с гармоничным строе-
нием. Большинство детей выглядит таким образом в первом году жизни;
затем они «худеют» и «вытягиваются» когда начинают больше двигаться.
Вес ребенка не зависит только от возраста, но и от конституционного
типа, от роста и питания (количество, качество). Как и взрослые и дети
любого возраста, так и грудной ребенок не должен быть слишком полным.
Жирность не придает лучшего состояния здоровья; наоборот, полные,
тестоватые дети заболевают чаще, обладают меньшей устойчивостью к
инфекциям и болеют в более тяжелой форме.
У большинства людей (взрослых и детей) отмечается излишний вес,
потому что они едят больше, чем этого требует организм. Если все члены
семьи оказываются жирными, это объясняется чаще всего ошибочными
кулинарными привычками, слишком богатым калорийным питанием.
Если у грудного ребенка существует избыточный вес тела, только врач
может решить, следует ли ребенку немного похудеть и давать подроб-
ные указания относительно режима питания. Мать не должна ставить
ребенка на «режим похудения» по собственной инициативе!
516. Подвижность. В этом возрастном месяце грудной ребенок может
«ползать на карачках», хорошо сидеть, сам лечь и подняться без затруд-
нений. Иногда ему удается подняться на ноги если он может уцепиться
за что-нибудь, например за перекладины манежа (рис. 125). Однако он
не может стоять, без поддержки; если отпускает ручки, он падает. Обычно
ребенок должен хорошо держаться обеими ручками, чтобы удержать
равновесие. Некоторые дети, после того как постоят немного на ножках,
290
начинают плакать. Они научились подниматься на ноги,- но не научились
садиться самостоятельно. Если им помогают сесть, они удовлетворены
и вскоре начинают игру сначала.
516. бис. Тонкая подвижность. Ребенок усваивает движение проти-
востояния большого пальца Таким образом, ему удается захватывать
предметы между большим пальцем и осталь-
ными. Это достижение лежит в основе многих
действий (см. рис. 120).
В течение этого периода все члены семьи
должны соблюдать особую осторожность, уст-
раняя все мелкие предметы (пуговицы, ша-
рики, конфеты), которые ребенок может вкла-
дывать в рот рискуя подавиться.
Для того, чтобы трогать некоторые пред-
меты, ребенок может пользоваться указатель-
ным пальцем; вскоре он сможет указывать
им на что-нибудь. Способность пользоваться
пальцами в отдельности и согласовывать их
движения является значительным прогрессом
по сравнению с тем периодом, когда ребенок
двигал бесцельно сжатыми кулачками. Из
любого положения ребенок поддерживает ра-
вновесие, протягивает ручку, чтобы схватывать
Рис. 125 — На 9-м месяце
грудной ребенок может под-
ниматься на ножки дер-
жась за перекладины ма-
нежа.
предметы, в том числе и те, которые находятся
вне его радиуса действия. Он разглядывает
предметы, которые держит в руке. Играет
ручками, ножками и всем своим телом и таким
образом учится познавать его.
517. Речь. Как и в предыдущем возрастном месяце, ребенок произ-
носит парные слоги и имитирует звуки, которые он слышит или произ-
носит сам. Начинает говорить шепотом и модулировать свой голос.
518. Социальный контакт и эмоциональное поведение. Грудной ребе-
нок улыбается и проявляет дружелюбие если он не боится; понимает
простые вопросы «где мама? » и смотрит в соответствующее направление. К
посторонним лицам он относится сдержанно. Любое вмешательство про-
тиворечащее его желаниям вызывает протесты. Ребенок не любит, когда
его трогают чужие лица; он выражает свои желания ясно и категорично,
реагирует на запреты («нет!») и на разрешения («да!»), определяет свою
собственную тактику и умеет распознавать слабые стороны взрослых.
Надзор и уход
519. Сон грудного ребенка становится все более организованным.
Нормально, ночной сон продолжается 10— 12 часов без перерыва. Груд-
ной ребенок уже не просыпается раньше остальных членов семьи. Он
засыпает сравнительно быстро, он иногда раскрывается сразу после того
как заснул. Ему следует одевать на ночь пижаму с колготками. В этом
возрасте он много двигается в постели, так что легко запутывается в
покрывалах и простынях. Поэтому надо подстилать под него только одну
простыню и покрывать одним пледом (простыни-чехлы являются наибо-
лее практичными, так как они остаются гладко натянутыми все время).
291
1Q*
После пробуждения, грудной ребенок должен быть веселым и подвиж-
ным. Когда.он проснулся мать берет его на руки, разговаривает с ним,
показывая как ей приятно с ним увидеться снова, затем меняет пеленки
и кормит его. Эти веселые утренние «встречи» после пробуждения ребенка
старшего грудного возраста, а также и малого ребенка являются
верным способом для избежания трудностей укладывания спать ребенка,
которые могут возникать в дальнейшем; если ребенок уверен, что при про-
буждении увидит маму, он перестанет бояться. В течение дня периоды
сна становятся короче. Некоторые дети все еще спят 3 раза в течение дня,
другие — только один раз, но более долгое время.
519 бис. Вопросы профилактики: а) в 9 месяцев витамин D можно
давать перорально (200 000 ед.). Существуют специальные фиолы,
приспособленные для перорального применения; б) между 9 и 15 месяцами
производится противокорьевая вакцинация. Иногда между 6 и 9 днем у
ребенка может появляться прививочная реакция: лихорадка, беспо-
койство, «насморок » и даже сыпь подобная корьевой сыпи. Следует прини-
мать меры против лихорадки и беспокойства. Реакция исчезает спустя
1—5 дней.
От 9 до 10 месяцев
Начиная с этого возраста, при нормальной нервной системе и при
надлежащем уходе, каждый день приносит что-нибудь новое. Грудной
ребенок пробует ходить опираясь на что-нибудь. Однако еще пройдет
некоторое время пока ребенок начнет самостоятельно ходить (в возрасте
около 1 года). Не следует форсировать естественное развитие ребенка.
Если ему обеспечивают оптимальный уход за телом, правильное питание,
пребывание на свежем воздухе и соответствующие игрушки, но в особен-
ности если он пользуется любовью, вниманием и спокойным отношением
со стороны родителей, родившийся в нормальных условиях ребенок, не
страдавший тяжелыми заболеваниями, будет развиваться нормально. Не
надо сравнивать его с другими детьми этого же возраста, не надо считать
его «анормальным» если он не достиг всех «возможностей» данного воз-
раста, не надо проявлять встревоженность при его неудачах или же чрез-
мерную заботу о нем. Родители сыновей не должны забывать, что девочки
созревают быстрее.
Главное, что должно интересовать родителей, это здоровье и благо-
состояние ребенка, спонтанное развитие его способностей, а не момент,
когда он научился ходить или проситься на горшочек.
Питание
520. К концу первого года жизни многим грудным детям уже не нра-
вится молоко. Не надо настаивать и, в особенности, не надо принуждать
ребенка пить. Можно, попробовать давать ему, если он согласен, молоко с
ячменным кофе. Это может быть лишь временным отвращением, которое
проходит само по себе через некоторое время. Существуют также дети,
которые и в этом возрасте отказываются принимать пищу из чашки или
стакана. После нескольких неудачных попыток надо отложить и попро-
бовать снова через 1 — 2 недели. В первое время ребенок «теряет в пути»,
разливая большую часть пищи содержащейся в стакане. Это повиди-
292
мому является частью процесса обучения. Можно избежать потерю слиш-
ком большого количества молока, наливая в стакан меньшее количество.
Для неподающихся детей следует продолжать пользоваться бутылоч-
кой, даже и для протертой через сито пищи, забетаясь о том, чтобы соска
имела широкое отверстие.
Нейро-психомоторное развитие
521. Общая подвижность: а) Лежа на спине или на животе, грудной
ребенок поворачивается на один бок или на другой, может самостоя-
тельно садиться или начинает «ползать на карачках».
б) Сидячее положение. Со вре-
менем ребенок свободно сидит в
этом положении, сохраняя хоро-
шее равновесие; он легче опирается
вперед, в сторону и назад; перед-
вигается сидя вперед и вокруг оси
тела.
в) Вставание на ноги. Боль-
шинство детей поднимается дер-
жась за предметы; немногим удае-
тся подняться самим (иногда).
После того, как грудной ребенок
встал на ноги и опирается, он
стоит довольно твердо и передви-
гается стороной вдоль мебели (рис.
126) или держась за край кро-
ватки (см. ’ и пункты 530, 546 и
586).
Рис. 126 — В 10 месяцев ребенок под-
нимается на ножки и может шагать
держась за мебель.
522. Тонкая подвижность. Ва-
жность приобретения привычки
противопоставлять большой палец
указательному очень большая. Эта
способность является одним из
больших завоеваний человека, поз-
воляющим пользоваться руками
для обращения с орудиями произ-
водства, а также и для письма.
Приобретение этой способно-
сти происходит между 9-м и 11-м
месяцем. В промежутке между 6
месяцами (когда движения ручек
были такими беспомощными при
желании схватить какой-нибудь
маленький предмет) и 10 месяцами
(когда ребенку удается при по-
Рис. 127 — В 10—11 месяцев грудной
ребенок может захватывать очень ма-
ленкьие предметы между большим и
указательным пальцем, как пинцетом.
мощи легкого движения взять между большим у указательным пальцем
крошку хлеба) произошел колоссальный прогресс в отношении нервной
координации (рис. 127).
523. Другие достижения моторного развития. В основном, ребенок
практически применяет и совершенствует достижения предшествующего
месяца. В этом месяце не отмечаются заметные достижения. Что касается
293
ходьбы при поддержке — не существует общего правила: некоторым де-
тям это удается довольно хорошо, в то время как другие (правда, нем-
ногие) даже не пытаются этого делать I
624. Речь. Некоторые дети продолжают расширять свой словарный
состав языка новыми двугласными словами, а другие вовсе не спешат
говорить.
Надзор и уход
525. Ноги в виде буквы «О». Большинство грудных детей в этом
возрасте представляют эту деформацию нижних конечностей до тех пор,
пока мускулатура лучше разовьется. Если эта кривизна выражена силь-
нее следует посоветоваться в врачом-педиатром, который определит, не
является ли это признаком рахита.
526. Сон. Начиная с этого возраста, большинство грудных детей
привязывается, раньше или позже, к определенной игрушке или к куску
цветной материи, которую они хотят взять к себе в кроватку и спать с
ней. Этот лоскут или игрушка повидимому является источником особого
удовлетворения, покоя и безопасности, судя по тому, как горько плачет
ребенок когда у него отнимают любимый предмет (рис. 128). Некоторые
матери тревожатся видя, какое значение придает ребенок такому незна-
чительному предмету. Эта привычка так часто,встречается у здоровых,
уравновешенных, спокойных детей, что ее можно считать совершенно
нормальным явлением.
Рис. 128 — Грудной ребенок спит с
любимой игрушкой.
527. «Игра» с половыми органами. Ребенок трогает половые органы
и играет иногда с ними, подобно тому, как он трогает, например, свои паль-
цы или уши. Они представляют части его тела и он хочет их узнать.
Ребенок интересуется своим телом точно также, как он интересуется
игрушками и всей окружающей средой.
Мальчики, в особенности, проявляют особое предпочтение к половым
органам. Эта «игра» не имеет никакого значения и во всяком случае не
ведет к онанизму. Чем меньше значения придают этому родители, тем
лучше. Ребенка не надо журить за
это, так как это может еще больше
возбудить его интерес к этой «игре ».
Затруднения появляются только тог-
да, когда благодаря отношению роди-
телей, у ребенка создается впечатле-
ние, что он занимается чем-то запре-
щенным.
528. Воспитание навыка к чис-
тоте. Горшочек. Подходящий момент
для приучения ребенка к чистоте
является весьма спорным. Матери пы-
таются приучить ребенка как можно
раньше пользоваться горшочком
(очень часто даже на 6-м месяце, однако им следует знать функции тела
ребенка. Следует подчеркнуть, что контроль сфинктера заднего прохода
появляется после 1 */2 года, а контроль мочевого пузыря еще позже (см.
пункты 529 в, 612 и 613).
294
Рис. 129 — В 10 месяцев можно начать при-
учать ребенка пользоваться горшочком.
С другой стороны, для матерей и даже для врачей-педиатров трудно
не пытаться приучить ребенка владеть мышщами, участвующими в атом
физиологическом акте.
Как уже упоминалось выше, стул грудного ребенка бывает прибли-
зительно в одни и те же часы. Если мать отмечает, какие именно эти часы,
она улаживает ребенка на горшочек и произносит одновременно несколько
всегда одинаковых звуков. В то
же время она открывает водо-
проводный кран. Ощущение хо-
лода и давления краев горшо-
чка, положение «на корточках",
звуки вокруг него часто содей-
ствуют тому, что ребенок при-
выкает «делать на горшочек»
(рис. 129).
Следует приобрести горшо-
чек из пластмассы и добавочное
устройство («стульчик»), при
помощи которого закрепляется
горшочек. Ребенка не следует
оставлять сидеть долгое время
на горшке (более 10 минут),
так как зто может привести к выпадению прямой кишки (выход слизи-
стой оболочки из конечной части толстой кишки) в особенности у детей с
повторными или затяжными поносами. Не следует отвлекать внимания
ребенка от главного занятия при помощи игрушек или давая ему есть.
Важно, чтобы ребенка не бранили если старания матери остаются тщет-
ными, так как он еще не ответствен за свои поступки. Зато не надо упу-
скать случая хвалить его когда его усилия оканчиваются успехом. Сле-
дует повторять попытку ежедневно в одно и то же время, причем мать
должна проявлять терпение и спокойствие. В случае неудачи в течение
2 — 3 недель, следует прервать эти попытки и возобновить их после 10—
11 месячного возраста. Упрямая настойчивость и повторные выговоры
могут повлечь за собой реакции негативизма и более серьезные расстрой-
ства поведения. Нормально, ребенок становится чистоплотным лишь на
3-м году жизни.
От 10 до 11 месяцев
Питание
529. Количество молока можно сократить до 400—500 мл при содер-
жании жиров около 3,5% (цельное). Преобладание молочного питания в
четвертом квартале первого года жизни ведет к выраженной анемии и к
повышенной восприимчивостки к инфекциям., Кроме этого, переход к
соответствующему питанию после 1 года жизни происходит с большим
трудом. Более плотное питание позволяет, в зтом возрасте, адаптирование
содержания и часов кормления ребенка к жизненному режиму семьи.
В теплое время года и в случае лихорадки увеличивается подвоз жидко-
стей (не молока!) в виде слабого чая (анисового, тминого, мятного, ромаш-
кового ) или фруктов.
295
Между 10 и 12 месяцами ребенку дается более густая пища. Надо
пытаться постепенно заменить бутылочку чашкой или ложечкой.
Утром: молоко с хлопьями из зерновых, молоко, смоченный хлеб или
рогалик; хлеб с маслом. В10 часов: фруктовый, морковный сок или ничего
(если ребенок просыпается поздно, если он труднее ест за обедом). В
12 — 13 часов (не позже 14 часов!): на первое блюдо можно давать овощной
или мясной суп с галушками или клецками, борщ овощной или с фрика-
дельками. На второе блюдо следует постепенно отказаться от протертого
через сито пюре и давать ребенку овощи измелченные вилкой. Выбира-
ются, наряду с картофелем, разные овощи: морковь, кабачки, шпинат,
отварной салат, фасоль в стручках, зеленый горошек, цветная капуста. В
холодное время года можно давать изредка мучные изделия или хорошо
проваренный рис. К овощам добавляется масло, два раза в неделю один
яичный желток, а 3 — 5 раз в неделю 60 —- 70 г мяса (печенки) или пресно-
водной рыбы. Обед можно заканчивать десертом (фрукты, компот). После
полудня : хлопья зерновых с фруктами или бискивтами или другими домаш-
ними печениями; в конце можно давать молоко. Вечером (около 20 часов):
пудинг, сырники или каша (из кукурузного крахмала, манной крупы,
риса) или же хлеб с маслом + творог или нежирная ветчина + чашка
молока (или слабый чай с сахаром), мамалыга с маслом и творогом.
По мере того, как ребенок становится более ловким, он хочет есть
самостоятельно. У него появляется тенденция хватать еду прямо паль-
цами. Не надо этого запрещать. Важно чтобы ребенок активно участвовал
в своем питании.
Ребенок не станет хватать сам любую пищу, а будет выбирать то,
что ему нравится. К 14—15 месяцам ему следует дать ложечку с короткой
ручкой и позволить ему погружать ее в мисочку, в то же время помогая ему
есть. Теперь, или в следующем месяце, можно начать давать ребенку
изредка пищу, которая готовится для остальных членов семьи. В этом
возрасте дети любят еду, которую они могут сами класть в рот: отварные
овощи, как например морковь, картофель, стручковая фасоль. Можно
давать и сырые плоды: яблоки, малина, персики без кожуры, черника,
помидоры и пр., протертые, измелченные или тонко нарезанные. Супы
и пюре можно готовить из нескольких овощей, в том числе сельдерей,
цветная капуста, кабачки, спаржа, но не слишком соленые и без при-
прав.
Нейро-психомоторное развитие
530. Стояние на ножках. Новый заметный прогресс состоит в том, что
ребенок стоит на ножках. Ему удается зацепиться за перекладины кро-
ватки или манежа; он пытается подняться и после многих усилий и паде-
ний он добивается своей цели: стоит ровно на ножках. Стояние на ногах
присуще человеку. Это наиболее важное завоевание в моторном развитии
ребенка и эту победу чувствует и он сам: у него веселое лицо, он с гор-
достью смотрит вокруг и чувствует себя в какой-то степени равным отцу,
матери, своим старшим братьям. Едва встав на ноги, он начинает радостно
вскрикивать, пытается подпрыгивать, поднять руки. Радость и движе-
ния ручек превосходят его силы: он может упасть, а падение тормозит и
откладывает его попытки. Не оставляйте ребенка долго стоять на ногах ;
если он шатается, поддержите его, утешите его если попытка не удалась;
возьмите его на руки, поиграйте с ним, не оставляйте его все время в кро-
ватке, а усадите на высокий стул. Его голени еще слабые и не могут выдер-
296
живать долгое время тяжесть тела. Поддерживаемый сначала подмыш-
ками, а спустя 2 — 3 недели* только за ручки, ребенок может шагать
(рис. 130). Вскоре он сумеет передвигаться держась за края кроватки,
манежа, затем за кресло и таким образом сможет переходить от одной
мебели к другой. Все эти попытки сопровождаются многими паде-
ниями. Если ребенок падает с малой высоты, ничего страшного не
происходит; если же падение произошло с большой высоты или ребенок
упал на тердую плоскость и ударился более чувствительной частью
тела (головой, ручкой) ребенок начинает кричать, не перестает плакать
и откладывает свои попытки на несколько недель или даже месяцев.
Стояние на ножках и передвижение дают ребенку первое понятие о
пространстве (см. и пункты 507, 521, 546).
531. Схватывание. Как упоминалось выше, ребенку необходимо дол-
гое время, чтобы научиться схватывать предметы. Только теперь ему
удается захватывать предметы между большим и указательным паль-
цами. Благодаря этому достижению он схватывает легкие предметы
точно и ловко (см. рис. 120 и 127) и ему доставляет удовольствие
бросать их. Это дает ему ощущение собственной силы. Сидя на высоком
стуле, он хватает кубик и бросает его. Ребенок хватает один за другим все
предметы вокруг него и развлекается глядя как они падают. Он ждет пох-
валы и аплодисменты матери за его новое достижение; сердится если ему
не возвращают упавшие предметы. Получив их снова, подносит их ко
рту, разглядывает, затем снова бросает (рис. 131). Между матерью и
Рис. 130 — Поддержи-
ваемый за ручки, ребе-
нок может шагать.
ребенком этот маленький маневр становится игрой; нередко окружаю-
щие теряют терпение, бранят ребенка, отбирают у него игрушки и поки-
дают его. Это является ошибкой.
532. Память продолжает развиваться. Ребенок узнает непосредст-
венно окружающие его лица и ищет потерянные предметы.
297
533. Практический ум проявляется тем, что ребенок может откры-
вать коробку; он может выполнять простые указания; он открывает рот
или протягивает ручку по команде.
534. Формирование личности. Ребенок все больше превращается в
определенную личность. Его предпочтения и отвращения обрисовываются
все более ясно и проявляются все более определенно. Некоторые действия
он выполняет ловко, но остается неуклюжим при ряде жестов, которые
кажутся простыми, но которые ему не удаются. Родители обязаны сле-
дить за всеми физическими, духовными и эмоциональными компонентами,
которые определяют личность ребенка. Особенности поведения, которые
не нравятся родителям, не должны пресекаться ими слишком быстро;
сперва надо пытаться устранить то, что появилось у ребенка помимо
их желания. Если ребенок живой, не следует пытаться сделать из него
спокойного ребенка, заставляя его сидеть тихо; можно достичь гораздо
большего — почти наверняка — предлагая ему игрушку или другое за-
нятие.
535. Социальный контакт. Ребенок начинает понимать когда его
бранят или хвалят; он выдумывает разные трюки, реагирует согласно
своему характеру на малые «приказания» взрослых. К посторонним ре-
бенок относится (селективно) сдержанно. Он громко смеется или улы-
бается, выражает удовольствие или неудовольствие, но взрослые могут
отвлекать его внимание. Ребенок начинает играть с другими, а не только
рядом с ними.
536. Потребность в обществе. К концу первого года жизни ребенок
явно выражает свою потребность в обществе. Он хочет играть в той ком-
нате, где находятся другие члены семьи и ждет, чтобы с ним разговари-
вали, а если его оставляют одного, он часто реагирует плачем.
537. Речь. Ребенок произносит цепи парных слогов: «мама», «папа»,
«тата» без назначения. Он реагирует, когда его зовут по имени или когда
его просят дать какой-нибудь предмет. Он имитирует звуки, которые он
слышит или издает сам, модулирует свой голос: громко, тихо, шепотом.
Играет языком, слюной, чтобы производить шум.
Надзор и уход
538. Сон. Как и у взрослых, у грудных детей необходимость спать
представляет значительные индивидуальные вариации. Некоторые дети
отличаются большой живостью, много спят, чтобы восстанавливать потра-
ченную энергию. Другие, более спокойные, меньше нуждаются во сне.
В среднем, к возрасту 1 года ребенок спит 10 — 12 часов ночью и около
2 часов днем.
Некоторые дети старшего грудного возраста и малые дети уже отка-
зываются спать после обеда. Если они спят ночью 11—12 часов или же
спят дольше по утрам, они более не нуждаются в послеобеденном сне.
Даже если вечером они очень устают и проявляют раздражительность,
это значит, что они входят в категорию детей, которым необходимо спать
лишь один раз в сутки.
539. Обувь. И в этом возрасте ребенок не нуждается в обуви для
защиты ног. Только в тех случаях, когда ребенка выводят на двор или
же когда стоит на холодном и неровном полу, ребенку нужна обувь.
Обувь покупается из мягкой кожи с гибкой подошвой, совершенно
гладкая внутри, без швов или твердых краев. У нас укрепилось мнение,
298
что ботинки «должны держать » и «защищать » берцово-плюсневой сустав
(лодыжку). В действительности не обувь укрепляет суставы, а упраж-
нения в ходьбе! Обувь с твердой подошвой усиливает тенденцию к плоско-
стопию, с которой, по существу, ребенок рождается и которое сохраня-
ется и у малого ребенка. Для большинства детей ботинки не представляют
помощь, но и не мешают, при условии, чтобы кожа была очень мягкой
и с гибкой подошвой (см. и пункт 569).
540. Как брать на руки большого грудного ребенка. Обхватите рука-
ми грудь ребенка или возьмите его подмышки и поднимите его таким
образом, чтобы тяжесть тела несли оба плечевых сустава: никогда не
поднимайте и не крутите ребенка за руки, так как в этом случае его руки
должны нести всю тяжесть тела.
541. Что делать если ребенок предпочитает пользоваться левой
рукой? Даже если родителям кажется, что ребенок станет левшой, нельзя
ему запрещать пользоваться левой рукой, заставляя действовать только
правой рукой.
Предпочтительное пользование одной руки продиктовано структурой
и развитием мозга и является биологической особенностью, которую не
следует рассматривать как дефект и с которой нельзя бороться путем
наказывания ребенка. Обязывать ребенка пользоваться правой рукой,
когда для него гораздо естественнее пользоваться левой является тяжелой
ошибкой. Принуждение для использования правой руки может обусло-
вить появление определенной формы невроза у старшего ребенка.
Большинство левшей не встречает серьезных затруднений в жизни
или в профессии.
От 11 до 12 месяцев
Ребенку вскоре исполнится 1 год. После этого, возраст ребенка уже
не исчисляется в месяцах, а в годах.
Достигнув этого момента, любая мать оглядывается назад, на истек-
ший год. Ребенок добился колоссального прогресса, превратился в ма-
ленькую личность, которая может выполнять многие действия своим
телом и обладает собственной волей.
В то же время мать обладала «искусством» быть матерью. Наивыс-
шим удовлетворением для матери является сознание, что ребенок верит
ей и что он ее «знает». Любая мать принимает множество решений ин-
стинктивно, долго не задумываясь. Когда она не уверена, ребенок под-
сказывает ей посредством своих реакций, насколько правильно принятое
решение. Попытки и ошибки являются частью жизни родителей и ника-
кая книга и никакой врач не может избавить мать от волнений и непред-
виденных ситуаций. Тем не менее врач и книги — обязательные помощ-
ники в уходе и воспитании ребенка. В современной жизни нельзя себе
представить семью, которая не осведомляется в вопросы здоровья, — это
наиболее ценное достояние человека!
На рубеже второго года жизни ребенка мать чувствует, что она уже
не одинока, что ее муж все больше входит в роль отца. Начиная с этого
времени, постоянная цель обоих родителей забота о здоровья и воспита-
нии ребенка; вместе с ним они становятся опять детьми, снова пережи-
вают этапы детства, будут пытаться растить детей так, чтобы они доби-
лись большего чем родители и будут мечтать, чтобы дети не повторяли
их ошибок.
299
Для этого необходимы преданность, постоянная самопожертвен-
ность, старание быть такими, каким родители хотят увидеть своего ре-
бенка, то есть служить ему примером. Для достижения этой цели необ-
ходимо постоянное самоусовершенствование. В настоящее время детей
уже нельзя растить по инстинкту, в рамках нескольких полученных по
наследству традиционных норм, а путем непрерывного изучения психо-
социологии ребенка в непрерывно трансформирующемся современном
обществе.
Питание
542. В возрасте 1 года (но не раньше) ребенку можно давать боль-
шую часть блюд, которые готовятся для старших братьев. Поскольку
ребенок принимает ежедневно овощи, фрукты, мясо и молоко, можно
учитывать и его вкусы и предпочтения, конечно на основе разумно Со-
ставленного меню. Большинство детей предпочитает простые, хорошо
приготовленные блюда без острых приправ.
Запрещенные пищевые продукты. Детям нельзя давать натуральное
кофе, крепкий настоящий чай, блюдц с острыми приправами, копченная
колбаса, сало, копченная рыба, спиртные напитки, соленые огурцы.
Кроме этого не показаны сушенные овощи (чечевица, фасоль, горох.},
капуста.
Зеленые орехи, лесные орешки, твердые конфеты и хлопья из круп
могут вызывать удушие ребенка при попадании в трахею.
Избыток соли. С физиологической точки зрения грудной и малый
ребенок не нуждаются в соленой пищи. Избыток соли в пище благоприят-
ствует, между прочим, появлению гипертензии у взрослого.
Бутерброды для ребенка в возрасте 11—12 месяцев. Грудным детям,
которые «научились» хорошо жевать, можно давать к кофе с молоком
бутерброд с маслом или с фруктовым повидлом (яблочное, из шиповника).
Важно давать им свежий белый, тонко нарезанный хлеб. К концу 12-го
месяца можно пробовать давать и черный хлеб. На хлеб можно класть,
помимо масла, творог или нежирную ветчину. Начиная с этого возраста
дети предпочитают разнообразную пищу.
Следует избегать избыток сладостей. Уже необязательно подслащать
коровье молоко. Сладости и печения следует давать только после еды,
а не между кормлениями. Вечером рекомендуется вовсе не давать слад-
кого. Избыток сладостей (сахар, мед, варение, конфеты, джемы, печения)
играют несомненную роль в появлении зубного кариеса.
Физическое и нейро-психомоторное развитие
543. В этом возрасте ребенок весит уже 9—10 кг (вес тела утраивается
по сравнению с весом при рождении); у детей с малым весом при рождении
вес тела утраивается раньше.
544. Длина тела (высота) — в среднем 75 см, то есть ребенок вырос
на 24 см. Возможны весьма большие вариации (±2,5—4 см).
545. Зубная система. В возрасте 1 года ребенок может иметь 6—
8 зубов, обычно 4 сверху и 2—4 снизу. Существует множество вполне нор-
мальных детей, у которых первый зуб появляется только в этом периоде
(или даже позже I).
300
546. Моторное развитие. Этот возраст является переходным перио-
дом от горизонтального положения к вертикальному (еще недостаточно
устойчивому). Усовершенствование происходит постепенно. Так, если
в первые месяцы обычным положением ребенка было лежа на спине или
на животе, в 12 месяцев такое положение он принимает только во время
сна. Ребенок поворачивается на один или другой бок и приходит в сидя-
чее положение либо с помощью подтягивания (хватаясь за пальцы взрос-
лого), либо самостоятельно.
а) Положение «сидя» принимается вполне свободно, сохраняя устой-
чивое равновесие (как на горизонтальной плоскости, так и на руках у
матери); ребенок может опираться и поворачиваться во все стороны.
б) Вставание на ноги. Как известно, ребенку понадобилось 3—
4 месяца, чтобы суметь вставать и садиться самостоятельно. В 12 месяцев
большинство детей встает на ноги только при поддержке и лишь неболь-
шая часть самостоятельно. Некоторым из них удается сделать несколько
шагов без поддержки. Держась за мебель, они «ходят» сравнительно
быстро. Затем переходят на «ползание на карачках» и передвигаются
с большой скоростью.
в) Ходьба на «карачках». От горизонтального положения до ходьбы
без поддержки ребенок упражнялся в течение долгих месяцев: сперва
он пробовал ползти, затем передвигался ползком на четверенках и, на-
конец, перед тем как встать на ноги, «ползал на карачках», причем этот
способ ходьбы многие дети предпочитают и в этом возрасте, благодаря
большей скорости передвижения. Из этого положения ребенок может
садиться или вставать на ноги. Как мы уже говорили, некоторые дети
переходят непосредственно от ползания к «сидячему» положению, а
затем на ноги.
г) Стоячее положение и ходьба. В основном, ребенок в возрасте
1 года стоит на ногах без поддержки, но еще без равновесия и без воз-
можности передвигаться.
Ходьба усваивается очень медленно: сперва необходимо, чтобы
ребенок «созрел» для того, чтобы попробовать спонтанно подняться на
ноги и попытаться передвигаться опираясь самостоятельно; лишь после
этого взрослые должны помогать ему шагать (сперва поддерживая ре-
бенка подмышки, а затем держа его за коньчики пальцев). Самостоятель-
ная ходьба у большинства детей начинается в возрасте 12—14 месяцев.
Если этот момент слишком запаздывает (после 18 месяцев), следует об-
ратиться к врачу.
Вначале ребенок ходит качаясь, широко расставляя ноги для луч-
шей опоры (рис. 132). Часто он садится, сделав 3—4 шага. Дети очень
упорно учатся ходить, каждый раз возобновляя попытки. Со временем
они вырабатывают уверенность в себе.
Однако некоторые дети, начавшие ходить рано, после нескольких
попыток внезапно перестают ходить и в течение 1—2 месяцев больше не
пробуют ходить (эти дети испугались своим недоверием и падений). Они
становятся более осторожными и делают новую попытку лишь после того,
как забывают о первом шоке. Ни в коем случае их не надо принуждать!
Если одновременно у ребенка отмечается прогресс речи, новопри-
обретенная способность ходить может временно исчезнуть, так как, по-
видимому, он концентрирует все свои усилия на новом приобретении;
это подобно тому как после болезни ребенку нужно некоторое время для
того, чтобы ходить также хорошо как до заболевания.
301
Рис. 132 — В возрасте
1 года многие дети делают
первые шаги без поддержки.
д) Что может делать ребенок в возрасте 12 месяцев. Он свободно
сидит, сам становится на ноги и при поддержке делает первые шаги.
Им овладевает желание научиться ходить. Если он умеет ходить, то будет
ходить по комнате почти все время. Подойдя к столу, он умеет хватать
различные предметы, может упускать на пол «произвольно предметы,
которые он держит в руке (несколько месяцев тому назад он их упускал
когда уставал или когда хотел хватать дру-
гой предмет). Теперь и в последующие ме-
сяцы, примерно до 18 месяцев, его любимым
занятием становится бросание разных игру
шек через борт кроватки или манежа, или
же бросание их в какой-нибудь сосуд и
их извлечение оттуда.
Ребенок становится причиной беспокой-
ства для окружающих. Его нельзя остав-
лять одного, так как он может пораниться,
когда хватает и тянет к себе все, что ему
попадается под руку. Однако это является
для него возможностью узнать окружающую
среду. Окружающие все время учат его
чему-нибудь новому, так как он этого тре-
бует. В этом возрасте ребенок много и быс-
тро учится. Подготовка к ходьбе и речи
закончена. Он начинает применять в прак-
тике то, что он приобрел в отношении
речи. Ребенок слушает внимательно и много
болтает. К своему великому удовольствию,он
становится все более независимым, контакты
с окружающей средой все более дифференцированы, он становится раз-
борчив.
547. Речь. Помимо «та-та», «па-па», «ма-ма» (единственные слова
с точным назначением), большинство детей способны произносить лишь
несколько слогов или слов, состоящих из 2 слогов. Речь начинает стано-
виться средством общения: личные желания и чувства ребенок выражает
простыми слогами.
Многие дети начинают говорить позже. Они постигают множество
ситуаций в окружающей среде, умеют показывать различные части тела
и многие предметы в комнате, знают по имени окружающих лиц, выпол-
няют простые указания, но не произносят ни слова. Они обладают так
называемой «пассивной речью», но не перешли еще к следующей сту-
пени— «активной речи». Мы встречали очень многих детей, которые
понимали очень многое, но не выговаривали ни одного слова примерно
до 3 лет. Все эти дети оказались в будущем очень способными.
Если не существует нервных поражений или слуховых дефектов,
отсутствие активной речи не должно являться причиной для беспокойства.
548. Социальный контакт. В этом периоде усиливается психическая
дифференциация. К концу первого года жизни мы замечаем проявления
симпатии или предпочтения, отказа или протеста по отношению к лицам,
игрушкам или еде. Кроме этого мы замечаем чувства гнева, зависти,
ревности. Свое неудовольствие ребенок может выражать активно, про-
тестом или возмущением, или же пассивно, со страхом —реакция бегства.
302
В этом периоде ребенок становится «соучастником» игр, он бросает
мяч назад, вручает с удовольствием предметы и ждет их возвращения,
любит коллективные игры.
Мать все больше становится примером для его собственного поведе-
ния. Ребенок подражает всему, что делает мать, ее жестам, вплоть до
настроения и душевного состояния. С научной точки зрения, еще не
найден точный ответ на вопрос, в какой мере приспосабливается ребенок
к характеру и особенностям матери. Он обладает гораздо более чувстви-
тельной способностью охватывать обстановку, чем это себе представляют
взрослые.
Моторная деятельность, возможность контролировать жесты рук,
схватывать и оставлять, осязать, видеть, двигаться, приближаться к привле-
кающим его предметам — все это облегчает ему познание окружающего
мира: пространство, неодушевленные предметы, очертания, мягкая или
твердая консистенция, гладкая или жесткая ткань, формы, размеры.
Параллельно с этим, ребенок познает свое собственное тело. Психологи
настаивают на так называемой «схемой тела» при самопознавании. Это
познание вытекает из бессознательного синтеза определенных ощущений:
ласка, контакт с купающими руками, ощущения тепла и холода, движе-
ния и положение конечностей.
Окружающие должны показывать и повторять перед ребенком назва-
ния, обозначающие разные части тела: нос, рот, глаза и т.д. (как у взрос-
лых, так и у ребенка). Мать является первым и самым лучшим зеркалом.
Время от времени ребенка надо подводить к зеркалу. Это его очень радует,
но он начинает узнавать себя только после 14—15 месяцев.
Надзор и уход
549. В этом возрасте все яснее обрисовывается личность и характер
ребенка. В зависимости от этого характера должны адаптировать свой
подход и взрослые. Робкий ребенок нуждается в большей мере в защите,
ласке, приветливости, мягкости. Зато не надо выполнять требования
притязательного ребенка. Дети, которые начинают «эксплуатировать»
материнскую любовь путем припадков плача, должны почувствовать,
что окружающие не поддаются их проявлениям гнева. Они имеют также
право на ласку, но в разумных пределах и на основе взаимности.
Мы снова повторяем, что отец должен ежедневно присутствовать в
жизни ребенка, чтобы последний ощущал его близость и участие во всех
своих занятиях. Независимо от степени занятости, отец обязан находить
время для семьи и тем более для ребенка. Присутствие отца необходимо
при вечерней прогулке и обязательно во время праздников и отпуска.
550. Медицинская консультация является обязательной. Даже если
ребенок вполне здоров, в конце года необходимо произвести подробный
медицинский осмотр, для подведения итогов физического и психического
развития во время грудного возраста и установления вех на буду-
щий этап.
В возрасте 1 года вводятся перорально 200 000 ед. витамина D, в
том случае, когда не производилась профикалтика рахита путем ежеднев-
ного приема.
303
Гимнастика грудного ребенка
551. Каждый ребенок нуждается, помимо правильного питания и
соответствующего ухода, в движении. Здоровый грудной ребенок зани-
мается «гимнастикой» по собственной инициативе: он сучит ножками,
двигает руками и т.д. при том условии, чтобы этим движениям не препят-
ствовала неудобная одежда (слишком тесная, слишком широкая, слиш-
ком много предметов и т.д.). Чем раньше и больше двигается ребенок,
тем лучше он развивается.
Мать может выполнять с ним различные гимнастические упражнения,
поощряя его естественную потребность в движении. Она должна забо-
титься о том, чтобы вовлекать в движение, в одинаковой мере, все мышеч-
ные группы, путем чередования различных типов упражнений.
Гимнастику грудного ребенка следует начинать только после того
как ему исполнилось 3 месяца. Ее следует проводить только с родивши-
мися в срок детьми. Для недоношенных надо просить совета врача.
Разумеется, для больного ребенка, с лихорадкой, гимнастика проти-
вопоказана.
Наиболее подходящим моментом для гимнастики является время
перед ежедневным купанием или перед одним из кормлений. Комната
должна быть хорошо согрета. В холодное время года можно устанавли-
вать около ребенка электрический радиатор. В теплые летние дни гим-
настику можно делать на свежем воздухе или перед широко открытым
окном.
Упражнения следует производить лучше всего на твердой плоскости
(стол для пеленания на который постелена чистая пеленка или простыня).
Ребенка нельзя оставлять ни на один момент без надзора.
Движения следует выполнять без резкости, повышая постепенно
интенсивность и амплитуду. Нельзя силой преодолевать сопротивление
ребенка. Сочленения, связочный аппарат и мышечная система еще хрупкие.
В принципе, гимнастикой преследуется цель перехода от некоорди-
нированной подвижности, описанной в первые месяцы жизни, к произ-
вольной подвижности, соответствующей постепенному созреванию нерв-
ной системы.
Не следует допускать чрезмерных нагрузок из желания «добра»
ребенку. Рекомендуется перед началом «сеансов» гимнастики просить
совета врача или квалифицированного лица в этом направлении. Не
всем грудным детям гимнастика приносит пользу.
Описанные ниже и представленные на рисунках в этой главе упраж-
нения являются исключительно средствами предупреждения некоторых
недостатков роста и положения.
Для детей, представляющих определенные недостатки подвижности
(гипотонии или врожденная или появившаяся в результате болезни спа-
стичность), за гимнастикой должен следить квалифицированный спе-
циалист.
Рекомендуемые нами для здорового ребенка гимнастические упраж-
нения должны выполняться матерью или лицом, ухаживающим за ребен-
ком, в том же порядке. Следует начинать с наиболее простых упражнений.
С ребенком надо все это время разговаривать, поощряя его, даже если
304
вначале он оказывает некоторое сопротивление и плачет. После несколь-
ких сеансов ребенок начнет участвовать «активно».
Каждое отдельное упражнение не должно продолжаться более 1—
3 минут, после чего можно сделать небольшой перерыв, во время которого
ребенка надо укрыть мягкой пеленкой, чтобы он не простудился. Про-
должительность одного сеанса не должна превышать вначале 3 минут,
затем ее можно постепенно увеличивать до 15 минут. Этот предел не сле-
дует переходить, так как ребенок двигается и сам. Путем стимулирования
удовольствия двигаться, путем систематического выполнения упражне-
ний, спонтанная подвижность ребенка заметно повышается.
Рис. 133 — Вращательное движение.
Мать обхватывает рукой левую голень
ребенка, другой рукой берет ногу и
выполняет вращательные движения в
оба направления (8—10 движений для
каждой ноги).
Рис. 134 — Выполняется поочередно сги-
бание и разгибание нижних конечностей
в медленном темпе. В ато время можно го-
ворить или напевать ребенку, чтобы под-
черкнуть темп движения и повысить удо-
вольствие для ребенка участвовать в дан-
ном упражнении.
Рис. 135 — То же движение (сгибание — Рис. 136 — Сгибание и разгибание из
разгибание) выполняется одновременно бедренного сустава.
обеими ногами, оказывая также легкое
давление на живот.
305
Рис. 137 —• Вращательное движение
руки производится так же как и для
ноги.
Рис. 138 — Мать .берет ребенка за
ручки, помещая свой большой палец
в*его ладонь, и ведет руки латерадьно
к голове, затем вверх, в вертикальном
положении к плоскости стола и при-
водит их вдоль тела. Движение повторя-
ется 6—8 раз (начиная с 4-го месяца).
Рис. 139 — Ручки ребенка раздвигают датерально на
уровне плеч, затем приводят их вперед перекрещивая
на груди.
Рис. 140 — Движение подтягивания из лежачего в сидячее положение, в котором
ребенок пребывает 1—2 секунды, а затем его снова укладывают на сцину, заботясь
о том, чтобы ребенок не ударился головкой.
306
Рис. 141 — Для укрепления
спинных мышц (после 5 месяцев)
ребенка укладывают на живот и
берут за суставы кисти. Ручки
разводят в сторону, затем под-
нимают туловище на 20—25 см
над плоскостью стола; ребенка
удерживают несколько моментов
в этом положении, затем легко
опускают в исходное положение.
Рис. 142 — Упражнение «тачка» для грудного
ребенка старше 9 месяцев, который начал пол-
зать на карачках.
Рис. 143 — Веселое упражнение, стимулирующее детей
подниматься на ноги (для ребенка в возрасте 9—12 меся-
цев).
Рис. 144 — Ходьба на
ножках с вытянутыми
ручками, чередуя хо-
дьбу на носках и хо-
дьбу на всей ступне.
307
20*
Игра и игрушки
552. Игра это не потеря времени; она имеет значение серьезного
занятия и является столь же важной для детей, как и работа для взрос-
лого. Для ребенка игра означает возможность повышать свою ловкость,
развивать воображение и способность сосредоточиваться. Таким образом,
игра способствует общему развитию ребенка. Родители должны обеспе-
чивать ребенку время и покой для игры, а также снабжать его подходя-
щими игрушками.
Период между 2 и 4 месяцем. Уже начиная со 2-го месяца, когда дети
просыпаются, или после еды, особенно в послеобеденные часы, они начи-
нают "проявлять внимание и желание общества. Между 2-м и 4-м месяцем
дети любят наблюдать за движущимися и ярко раскрашенными пред-
метами. Когда они бывают на прогулке, они наблюдают листья и тени
деревьев; дома они рассматривают собственную руку и рисунки на сте-
нах. Следует вешать ярко окрашенные предметы на верхний край стенок
кроватки, но не над носом, а около рук ребенка. Мать может нанизывать
на веревочку различные яркие предметы из картона. Большим успехом
пользуются некоторые кухонные предметы из пластмассы (чашку, солонки,
ложечки), подвешенные на веревочке по краям кроватки.
Период между 4 и 9 месяцем. Способность играть расширяется, как
только ребенок научился хватать предметы. С этого времени он начинает
искать новые формы игры, которые доставляют ему большее удовлетво-
рение. Ребенок хватает предметы, щупает их, сжимает их в руках, бро-
сает и пробует схватить их снова. Он передвигает предметы во все сто-
роны и все больше занимается ими. В этом возрасте его интересуют глав-
ным образом три вещи: погремушка, кубики, палочки.
В связи с смыслом игры появились многочисленные теории. Когда
ребенку исполнилось 8—9 месяцев можно легче всего увидеть, что не
только избыток энергии или удовольствие, получаемое от деятельности,
являются движущей силой игры. Настойчивость, серьезность и аффек-
тивное участие ребенка позволяют полагать, что речь идет о пережива-
ниях фундаментального значения. Точно неизвестно, что происходит в
душе маленького существа, но мы предполагаем, что как и взрослого
здорового человека, ребенка удовлетворяют деятельность и успехи,
которые приносят ему радость. Следовательно, переживание важнее чем
упражнение, чем образовательная сторона игры.
Период между 9 и 12 месяцами. Игра «захватывания» у ребенка в
возрасте 9'—10 месяцев показывает его растущую ловкость. Сидя, ребе-
нок может расставлять вокруг себя множество предметов и играть ими
по очереди. В возрасте 1 года он может следить за тем, что происходит
с игрушками. Он притягивает к себе животное на колесиках и дает ему
откатиться, радуется игре с ванькой-встанькой и шуму, который он
производит. «Обрабатывает» металлическую коробку деревянной ложкой,
с увлечением вкладывает мелкие предметы в более крупные. В этом воз-
расте рекомендуются сложенные из кубиков пирамиды. Ребенок любит
также играть с взрослыми «в прятки».
553. Игрушки, соответствующие грудному возрасту. Игрушки долж-
ны всегда быть чистыми и выбираются таким образом (по форме, величине
и материалу), чтобы ребенок не мог ими пораниться.
Для охраны психического развития, ребенку следует давать про-
стые игрушки и не более 1—2 штук сразу. Избыток игрушек так же вре-
ден, как и избыток питания.
308
Нельзя предоставлять в распоряжение ребенка предметы, покры-
тые краской, содержащей свинец; игрушки из целлюлоида, которые могут
разбиваться на мелкие острые кусочки и которые ребенок может совать
в рот; стеклянные шарики, металлические подшипники, пуговицы, ко-
торые ребенок может «вдыхать», рискуя удушится (см. рис. 149); режу-
щие или острые предметы (иглы, вилки, гвозди, ножи); куклы или пред-
меты одежды цз ангорской шерсти; игрушки старших братьев (опасность
инфекции); флаконы или склянки с лекарствами, независимо от того,
насколько герметически они закрыты; любые игрушки, которые нельзя
мыть.
Среди подходящих игрушек можно назвать:
а) В возрасте 2 — 4 месяцев. подвешенные раскрашенные предметы,
куски вощенной ткани; гремящие игрушки (кольца, шары); куклы из
резины или пластмассы; «поющие» животные.
б) В возрасте 4— 7 месяцев: предметы для» схватывания, погре-
мушки, колокольчики; мяч или уточка из пластмассы для ванны; куски
шуршащей бумаги; плотно закрытые коробки (рис. 145).
в) В возрасте 7 — 10 месяцев: грудной ребенок продолжает учиться
владеть своими руками. Поэтому игрушки, которые увлекали его в воз-
расте 7 месяцев, все еще представляют для него интерес: резиновые живот-
ные или куклы, гремящие животные или куклы, разноцветные пластмас-
совые ложки, кубики, катушки, колокольчики, цветные мячи, пласт-
массовые стаканы или чашки, деревянные цветные ложки, резиновые
животные (для ванны).
Теперь он любит комбинировать различные игрушки, как напри-
мер складывать кубики, вкладывать один в другой стаканы; иногда
ему очень нравится какая-нибудь пустая коробка, в которую он может
класть и извлекать по очереди все игрушки.
Манеж является наиболее удобным и надежным местом для ребенка
в возрасте 7 — 12 месяцев, мать которого занята по хозяйству или дру-
гими детьми (см. пункт 561).
г) В возрасте 11 —12 месяцев и в начале второго года. В основном,
ребенок довольствуется прежними игрушками. Весьма простые предметы
предоставляют ему новые воз-
можности для игры. Его увле-
кает возможность вкладывать [
один предмет в другой. Компак- I Ш'
тные или пустые кубики, а \ W (.
также и различная кухонная г J
утварь доставляют ему удоволь- t-----S' ..
ствие. Любым занятием остается
опорожнение и «наведение по- к у/'''—
рядка» в ящиках. Ребенку нра- М/ J
вятся некоторые крупные пред- IMz -----
меты, на которые он может
влезать или которые он может Рис- И5 — Подходящие игрушки для ребен-
перемещать. Особенной симпа- ка ГРУДНОГО возраста и старше 1 года,
тией пользуются те игрушки,
которые он может тянуть за собой при помощи веревочки и которые
позволяют ему одновременно ходить и играть. Ребенка начинают инте-
ресовать книги, простые и с красиво раскрашенными животными.
309
На втором году жизни ребенка увлекают вода и песок; игра стано-
вится еще интереснее когда в его распоряжении имеется несколько про-
стых предметов (сито, лопаточка, грабли, ведро и т.д.).
Когда покупаются игрушки следует иметь в виду, что начиная с
этих пор и до школьного возраста ребенок нуждается в игрушках, кото-
рые должны отвечать трем условиям: движение, разработка и быть
любимыми. Поэтому хорошо подарить в скрором времени куклу или
медведя.
В особенности после Одного года, существование «выставки» игру-
шек или кукол, как это принято в некоторых семьях, отражается отри-
цательно на поведении и характере детей.
554. Игра с братьями (или сестрами). Если братья на несколько лет
старше, игра разрешается, но при следующих условиях: не брать ребенка
на руки, не носить его по лестнице, не давать ему ничего в рот. Дети
младше 3-х лет могут играть малышей только под прямым присмотром
родителей.
555. Помещение в котором играют дети должно отвечать следующим
условиям: окна должны быть плотно затворены; электрические штеп-
сели должны иметь защитные устройства (рис. 146); в распоряжении
детей не должны находиться острые предметы, лекарства, потенциально
токсические домашние вещества (чистители, инсектициды, спиртные
напитки); мебель должна сводиться к крайне необходимой; пол не дол-
жен быть скользким; в помещении не должны находиться сосуды с кипя-
тком (рис. 147); дети не должны иметь доступ на балкон.
Рис. 146 — Электрические
штепсели, доступные для де-
тей, опасны.
,С с -,-)
Рис. 147 — Опасность ожогов
горячими жидкостями.
556. Роль родителей. Начиная с 11-го месяца родители могут выде-
лять в определенный час короткое время для игры с ребенком, в тече-
ние которого ребенок чувствовал и наслаждался вниманием и теплом
родительской любви.
310
557. Несчастные случаи. Ребенок начинает двигаться (ползком, опи-
раясь на мебель; пробует перелезать через край кроватки) и отправляет все
в рот. Мы хотим обратить внимание взрослых на некоторые ошибки й
опасности: а) нельзя иммобилизировать ребенка при помощи «хомутика»
или привязывать к кроватке (опасность задушиться) (рис. 148); б) нельзя
оставлять ребенка одного в доме с горящей печью или заженной газовой
плитой; в) нельзя давать ребенку разбивающиеся погремушки, осколки
которых ребенок может совать в рот, вдыхать в трахею, что может выз-
вать удушье (рис. 149); г) нельзя давать хлебные корки, рогалики или
Рис. 148 — Удушение.
Рис. 149 — Опасность асфиксии.
большие куски яблок, так как акт жевания и глотания еще недостаточно
развит. Мы были свидетелями смерти детей, подавившихся хлебными
корками или кусками рогалика; д) нельзя класть пуховые подушки в
кроватку ребенка.
Инвентарь грудного ребенка
Рекомендуется приготовить все нужное для ребенка к моменту воз-
вращения матери из родильного дома. В педагогических целях мы при-
водим ниже ориентировочный список необходимых предметов для ребенка
грудного возраста.
558. Комната ребенка. Независимо от размеров квартиры, первой
задачей является выбор места, где будет помещаться мать и ребенок по
возвращении из родильного дома. Если существует возможность устрой-
ства отдельной комнаты для ребенка, то следует выбрать самую светлую,
солнечную, легко проветриваемую комнату. Следует предпочитать поме-
311
щения, расположенные к югу и юго-западу, если можно окнами в сад,
а не на улицу. В тех семьях, где ребенок помещается в одной комнате с
родителями, эта комната не должна служить ни для приема гостей, ни
для телевизора. Это жертва, на которую родители должны согласиться
для блага ребенка. Если семья имеет в своем распоряжении только одну
комнату, которая служит и кухней, абсолютно необходимо постоянное
проветривание, так как перегревание и пар обусловивают заболевания.
С самого начала отдельная комната представляет то преимущество,
что ребенок чувствует себя спокойнее, он освобожден от слишком тес-
ного контакта с остальными членами семьи (которые могут передать ему
разные инфекции путем поцелуя, кашля при слишком большой близо-
сти к ребенку, кожные инфекции путем прямого контакта и т.д.), весь
уход протекает в удобных условиях, вещи ребенка хранятся отдельно и
под рукой, а проветривание производится соответствующим образом.
По мере того, как ребенок растет, появляются и другие основания для
того, чтобы он и его братья имели отдельные комнаты. Можно воспиты-
вать навыки к порядку; ребенок может удовлетворять свою потребность
в движении или в игре; он лучше защищен от несчастных случаев. Во
время школьного периода ребенок может спокойно и самостоятельно
организовывать свою учебу, по своему личному усмотрению.
а) Уборка комнаты должна производиться ежедневно при помощи
влажной тряпки (а не метлы!) или пылесоса. Запрещается бросать грязные
пеленки на пол или «собирать » их в одном углу комнаты, где они лежат
долгие часы. Желательно, чтобы белье не стиралось и не высушивалось в
комнате, где помещается ребенок. Для более легкой чистки предпочи-
таются непромокаемые полы, без трещин, гладкие и непокрытые дорож-
ками или коврами. Стены комнаты должны быть гладкими, окрашенными
в светлые тона.
б) Проветривание. Загрязненный воздух, влажный воздух, сквоз-
няки и табачный дым оказывают вредное влияние на здоровье и сон ре-
бенка. В летнее время следует обеспечивать постоянную вентиляцию
через приоткрытое окно, причем ребенка следует охранять от прямой
струи воздуха. Летом устанавливаются сетки на окна или навешивается
марлевой полог над кроваткой. В особенно жаркие дни окна открываются
только утром и к вечеру, в остальное время дня опускаются занавески
или жалюзи для сохранения прохлады. Зимой комната проветривается но
несколько раз в день, желательно в дневное время, ежечасно по 10 минут,
или посредством соседней комнаты. В любое время года воздух и свет,
проникающие через открытое окно, не могут заменять благоприятное
действие, оказываемое на ребенка прогулкой на свежем воздухе (см.
пункты 300, 374, 401, 595, 609, 666).
в) Температура в квартире является важным элементом правиль-
ного ухода и сохранения здоровья новорожденного и грудного ребенка.
Многие родители, в особенности те, кто живут в современных кварти-
рах, думают, что чем теплее в доме, тем лучше для ребенка. Мы считаем,
что для нашего быта (боязнь «сквозняков» и «холода» является частью
нашего фольклора!), идеальная температура — 20—22°С для новорож-
денного и грудного ребенка в первые месяцы жизни и 18°С для более стар-
шего ребенка. Во всяком случае, необходимо иметь комнатный термо-
метр ! У многих детей слизистая оболочка носа сухая и повреждена из-за
неправильного центрального отопления. Температура не должна никогда
спускаться ниже 16°С; в отсутствие электрических радиаторов следует
употреблять бутылки с горячей вэдой (50°С), герметически закупоренные,
312
которые заворачиваются в пеленку (во избежание ожогов) и кладутся в
кроватку. В летнее время необходимо проявлять особую осторожность в
знойные дни, так как у грудных детей возникает иногда синдром пере-
гревания (калорийный шок). Зимой, в перегретой комнате (выше 25—
27°С) или из-за чрезмерного укутывания ребенка в пеленки или одеяла
можно вызывать подобные явления. Беспокойство, бессонница, при-
ступы лихорадки часто обусловлены перегреванием. Чепчик бесполезен во
время пребывания ребенка в комнате. Идеальная температура должна быть
постоянной (ночью и во время сна — 16 — 18°С, а в периоды бодрствова-
ния— 22°С). Надо все время следить за тем, чтобы руки и ноги ребенка
были теплыми и имели хорошую окраску. Во время купания достаточно
22 — 24°С тепла в комнате. Большие и внезапные вариации температуры
опасны для грудного ребенка. У детей, привыкших жить в перегретых
комнатах, выход на прогулку и закаливание вообще связаны иногда с
опасностью заболевания.
г) Идеальной системой отопления является та, которую можно регу-
лировать и которая не высушивает воздух (терракотовые печи, калори-
феры с регулирующим устройством, кирпичные печи). Вблизи источника
тепла (на печах или на радиаторах) надо устанавливать сосуды (миски,
мелкие тарелки) наполненные водой. Для ребенка вредны: отопление керо-
сином (лампы, специальные печи), отопление углем (земляной, древес-
ный) потому что при горении выделяется окись углерода, железные печи
(когда накаляются докрасна, они становятся пористыми и позволяют
выделение окиси углерода), железные печи медленного горения.
559. Мебель в комнате ребенка должна сводиться к самому необхо-
димому, должна быть простой, устойчивой (чтобы ребенок не мог его
сдвигать с места), но легко передвигаемой для взрослых, должна легко
мыться (мебель, изготовленная из дерева, металла, пластмассы). В дет-
ской комнате не стелят ковров на полу и не вешают их на стены (заби-
ваются пылью). Нежелательными являются также портьеры из бархата
или плотной материи, любая старая мебель с резьбой (пыль и паразитные
насекомые — так называемые клещи — способствуют возникновению рес-
пираторных аллергий). Чучела птиц, аквариумы, пуховые подушки
также являются факторами, предрасполагающими к респираторным аллер-
гиям.
а) Кроватка. Каждый ребенок должен иметь свою кроватку. Неги-
гиенично и опасно укладывать ребенка в постель матери или со старшими
братьями. В первые месяцы жизни наиболее практичной оказывается
простая плетеная корзина, специально изготовленная для новорожден-
ных, которую следует устанавливать устойчиво, в хорошем равновесии и
которую можно легко переносить (рис. 150). Следует избегать декоратив-
ных аксессуаров (занавески, оборки и т.д.), так как они благоприят-
ствуют скоплению пыли. Корзинку обивают простым полотном, которое
прикрепляется к краям при помощи тесемок, причем следует запастись
2 — 3 сменам. Не рекомендуется обивать корзину клеенкой или пласт-
массовым материалом, так как это мешает проветриванию. На дно кор-
зины кладется тюфячок, изготовленный также из полотна, которое в горо-
дах наполняют морской травой, а в сельских местностях — листьями
кукурузных кочанов. Когда корзину выносят в сад или на балкон, ее
надо покрывать при надобности марлевой занавеской, чтобы оберегать
ребенка от насекомых. Плетеная корзина обладает тем преимуществом,
что ее можно легко переносить с места на место, она недорого стоит и
313
занимает мало места. Зато недостаток состоит в том, что ею нельзя поль-
зоваться после 4 — 5-месячного возраста.
Когда ребенок начинает сидеть, корзину заменяют кроваткой, имею-
щей достаточно высокие боковые стенки, чтобы предохранять ребенка
от падения. Следует предпочитать кроватки с боковыми стенками из про-
волочной сетки или с решеткой, причем расстояние между переклади-
Рис. 150 — Плетеная корзина для малого грудного ребенка.
нами должно быть настолько малым, чтобы ребенок не мог просовывать
голову между ними (рис. 151). Существуют также кроватки, которые можно
превращать в манежи путем опускания дна. Железные кроватки обла-
дают большей прочностью, легче и лучше моются и поэтому их следует
предпочитать. После 7-летнего
Рис. 151 — Кроватка для ребенка.
возраста ребенок нуждается в бо-
льшой кровати. Где устраивается
кроватка ребенка? Следует выби-
рать место, защищенное от сквоз-
няков, хорошо освещенное и дос-
тупное солнечным лучам. Кро-
ватку нельзя ни в коем случае
устанавливать около раскаленной
печи. Перегревание ребенка ведет
к «лихорадке от жатды» (высокая
температура, беспокойство, жа-
жда, сухие губы) и даже к «кало-
рийному шоку» (очень высокая
температура, альтерация общего
состояния, подавление родничка,
нервные расстройства и даже
смерть!).
б) Стол для пеленания служит для обмывания, пеленания и пере-
мены пеленок ребенка. Весьма практичными являются столы, оснащен-
ные полочками или ящиками для хранения белья и необходимых пред-
метов для ребенка (рис. 152). В семье, такой стол можно импровизировать с
314
минимальными затратами. На стол кладется тонкий матрацик или, за неи-
мением такого, сложенный е несколько раз плед. Для роженицы утоми-
тельно и даже опасно сгибаться в неудобном положении для ухода за
новорожденным или грудным ребенком. На столе могут храниться под
рукой пеленки для смены, необходимые в любой момент мелкие пред-
меты; таким образом осуществляется большая экономия времени и труда
для матери, а для ребенка — боль-
шая безопасность (его не оставляют
голым во время поисков того или
иного предмета; если ребенок постар-
ше, он может повернуться и упасть).
Стол для пеленания устанавливается
вблизи кроватки, в защищенном от
сквозняков месте.
560. Коляска для грудного ре-
бенка должна отвечать следующим
требованиям; а) быть достаточно вмес-
тительной; б) обладать хорошими
рессортами; в) не быть слишком глу-
бокой, чтобы хорошо проветриваться;
т) легко мыться; д) быть легкой,
чтобы ее можно было перемещать без
труда. Холщёвый покров следует
поднимать только в случае дождя. В остальное время коляску держат
открытой для обеспечения необходимой вентиляции. Декоративные
аксессуары (занавески, банты и пр.) бесполезны и негигиеничны. Когда
родители живут на одном из верхних этажей дома, следует покупать
складную коляску, которая помещается в лифте.
561. Манеж не является абсолютно необходимым. Это отгороженное
пространство является в первую очередь защитой для ребенка, когда мать
занята на хозяйству или другими детьми. Наиболее подходящим момен-
том для помещения ребенка в манеж — это тот, когда ребенок начинает
подниматься на ноги и проявлять повышенный интерес к окружающей
среде и когда его уже нельзя оставлять без риска несчастного случая,
без присмотра, в кровати. Ребенок чувствует потребность следить за тем,
что происходит вокруг него. Манеж дает возможность смотреть во все
стороны и помогает ему совершенствовать движения, облегчая переход
от ползания на карачках к ходьбе в двуногом положении. Для первых
шагов применение манежа более показано, чем эластичный тюфячок в
кроватке, так как обеспечивает ребенку твердую опору для ног и воз-
можность ухватываться за перекладины для стояния на ножках (рис.
153). Наиболее практичным оказывается складной манеж, изготовленный
из легкого дерева, для того чтобы его легко перемещать с одного места в
другое. Боковые стенки состоят из вертикальных перекладин, помо-
гающих ребенку подниматься или опираться. На дно манежа стелится
клеенка, а на нее — коврик или плед, который можно привязывать те-
семкой к углам манежа. Когда манеж выносят в сад, плед или простыня
должны быть шире краев, чтобы не давать ребенку брать в руки траву
или камешки. Некоторые дети соглашаются стоять в манеже, по край-
ней мере на короткие промежутки времени, до возраста 1 х/2 — 2 лет.
Другие не терпят его уже после 10 месячного возраста. Большинство груд-
315
Рис. 153 — Манеж.
ребенок мог передвигаться по полу
ных детей хорошо переносят манеж до момента, когда они начинают
хорошо ходить. Лучше всего отказываться от манежа когда ребенок реши-
тельно выражает такое желание.
562. Креслицо на роликах необходимо когда ребенок учится шагать.
Его главным преимуществом является устойчивость. Посаженный в этом
стуле ребенок должен чувствовать
себя в безопасности. Иначе, вместо
того, чтобы быть средством для
обучения ходьбе, опрокидывание
или повторное шатание ведет к
образованию комплекса страха у
ребенка, который начинает пла-
кать когда его сажают в креслице
и даже откладывает на несколько
недель самостоятельную ходьбу.
Это средство «транспорта» удов-
летворяет потребность в движении,
завоевания новой свободы (перед-
вижения), расширения поля дея-
тельности ребенка к возрасту 1
года. Приобретать и использовать
креслицо на роликах могут те, кто
обладают достаточно просторной
квартирой. Высота креслица регу-
лируется таким образом, чтобы
, отталкиваясь только цыпочками.
563. Высокие стулья, на которые усаживают детей для приема пищи
или для статической игры (эти стулья имеют небольшой столик, на кото-
рый можно класть разные игрушки), являются весьма полезными. При
их выборе главную роль должна играть стабильность.
564. Сумка для грудного ребенка
напоминает дорожную сумку из непро-
мокаемого материала, с двумя ручками.
Она предназначается для транспорти-
ровки грудного ребенка и его вещей
(для смены) (рис. 154). Существуют
также коляски, верхняя часть которых
снимается и может быть использована
как сумка. Такую сумку можно упот-
реблять для различных целей, в том
числе она может заменять коляску. Она
позволяет перевозить ребенка, в усло-
виях полной безопасности и на других Рис. 154 — Сумка для грудного ре-
средствах транспорта, например при бенка.
более длительном путешествии автома-
шиной, к врачу и т.д. Ребенок может находиться и спать в такой сумке
целые часы подряд. От непогоды его защищает откидное покрытие и
закрывающаяся фермуаром верхняя часть. С недавних пор все больше
используются специальные «мешки» для несения ребенка на спине (или
на груди) родителями (заспинные миникресла на лямках). Эти мешки
имеют внизу два отверстия (сквозь которые протягиваются ноги ребенка)
316
и два ремня, которые перетягиваются через плечи взрослого, наподобие
рюкзака.
565. Весы для ребенка необходимы в семьях, проживающих на боль-
шом расстоянии от детской амбулатории (см. пункт 19).
566. Мягкий инвентарь, а) Выбор одежды имеет весьма важное
значение. Одежда должна содействовать поддержанию нормальной тем-
пературы тела. Если одежда хорошо адаптирована к окружающей тем-
пературе, она защищает организм ребенка от чрезмерного охлаждения или
перегревания; одновременно она регулирует физиологическое выделение
водяных паров через кожу. При выборе предметов для пеленания, одева-
ния и укрывания ребенка следует соблюдать некоторые правила: 1) эти
предметы должны легко стираться; 2) должны переносить неоднократное
кипячение (в особенности белье, которое приходит в прямой контакт
с кожей); 3) не должны раздражать кожу: следует избегать жесткие
грубые материалы; не покупать одежду из синтетических материалов, не
узнав предварительно, переносит ли их ребенок (у некоторых детей поя-
вляется аллергия в виде красноты, крапивницы и т.д.); 4) должны быть
удобными для рёбенка и в особенности не должны быть тесными; 5) дол-
жны пропускать воздух. Любой предмет должен изготовляться из соот-
ветствующего сезону материала, иметь подходящий покрой и размер и
не стеснять ребенка. Летом следует предпочитать тонкие хлопчатобу-
мажные ткани светлой окраски, а зимой материалы из шерсти или плот-
ной бумазеи. Нельзя забывать о том, что слишком тесная одежда стес-
няет движения ребенка, а слишком широкая способствует потере тепла.
Матери следует посоветовать заблаговременно какие предметы должны
быть приготовлены для новорожденного, в зависимости от ее хозяйствен-
ных возможностей и от времени года, когда родится ребенок. Инвентарь
не должен быть чрезмерным, имея в виду тот факт, что ребенок быстро
растет в течение первого года жизни. Приобретение или изготовление
вещей должно завершиться к 7-му месяцу беременности, так как прежде-
временные роди наступают непредвиденно. Если по тем или иным причи-
нам ничего не было приобретено до момента рождения, во время пребы-
вания матери в роддоме, патронажная сестра или детская сестра из от-
деления для новорожденных должна дать семье надлежащие указания
в связи с минимально необходимой одеждой для новорожденного. Пе-
ленки можно изготовлять из старых простынь, которые следует предва-
рительно постирать и выварить. Старые ткани хорошо впитывают влагу,
обладают большой водопроницаемостью, мягкостью и тем самым не раз-
дражают кожные покровы ребенка. Не следует употреблять шерсть для
одежды, непосредственно прикасающейся к коже, так как шерсть, будучи
плохим проводником тепла, не дает испаряться впитанной влаге, благо-
приятствуя раздражению кожных покровов. Одежда грудного ребенка
застегивается полотнянными тесемками или пуговицами; не следует
пользоваться булавками, крючками или кнопками так как они могут
ранить кожу. Всю одежду надо изготовлять из материалов светлых тонов,
которые хорошо стираются. Пеленки стираются и кипятятся перед первым
употреблением. Таким образом удаляется крахмал, который может вы-
зывать раздражение или даже поражение кожи.
б) Рубашки (распашонки) (6—10 штук, размер 52—62) изготовля-
ются из мягкого материала (батист, белое полотно, старое белье). Рубашка
грудного ребенка должна иметь рукавчики и застегиваться на одном
плече тонкой тесемкой.
317
в) Нагрудники (в том же числе, как и рубашки) одеваются поверх
рубашки. Их изготовляют из бумазеи или трикотажной ткани, той же
формы но несколько шире чем рубашки. Ни в коем случае нагрудник
не должен быть из шерсти.
г) Пеленки изготовляются из тонкого полотна (белого) и должны
быть разной величины: пеленки, которые прилягают непосредственно
к коже в размере 70/70 см или 80/80 см, и пеленки больших размеров,
которые изготовляются из бумазеи (75/90 см). Грудному ребенку необ-
ходимы приблизительно 12—15 пеленок из полотна и столько же из бума-
зеи. Рекомендуется приготовить как можно больше пеленок — не меньше
18 штук; при небольшом числе пеленок приходится чаще стирать и нет
возможности менять ребенка каждый раз когда это требуется.
д) Винт для пуповины (3—4 штуки) необходим до ее отпадения.
Он изготовляется из полотна шириной в 8 см и длиной в 75 см. При надоб-
ности, можно употреблять обычный марлевый бинт.
е) Штанишки (необходимо 8—10 штук, так как их меняют вместе
с пеленкой) используются после 2—4 месяцев в летнее время. Их оде-
вают поверх пеленки, укладываемой между ножками ребенка. Если
ножки ребенка свободны он с удовольствием сучит ими, как бы «работая
педалями». Зимой следует пользоваться длинными штанишками с колгот-
ками, а летом трусиками из хлопчатобумажной ткани или трикотажа.
Штанишки можно заменить треугольной пеленкой, завязанной в узел.
Не рекомендуются штанишки из пластмассы, так как, будучи непрони-
цаемыми, они препятствуют дыханию кожи. Их можно использовать в
течение коротких периодов (2—3 часа), когда детей вывозят на прогулку,
во избежание загрязнения постельного белья в коляске ребенка.
мс) Шерстяная кофточка одевается поверх нагрудника; она исполь-
зуется только в тех случаях, когда в помещении недостаточно тепло, а
также и в течение прогулок на свежем воздухе в холодную погоду.
з) Пинетки (колготки) одевают вместе с штанишками. Они могут
быть вязанными или изготовленными из полотна.
и) Чепчики или колпачки (2-—3 штуки) изготовляются из полотна,
пике или бумазеи. Их употребляют для новорожденных или для детей
старшего возраста в холодную погоду. Рекомендуется, чтобы ребенок
не носил чепчик в комнате. У нас почти невозможно убедить некоторых
матерей, что чепчик (часто 2-—3 чепчика или даже шапочка) бесполезен.
Более того, некоторым грудным детям повязывают голову и пеленкой,
чтобы их «не просквозило». В результате, эти дети потеют, кожа на
голове и шее краснеет, а закаливание делается с трудом. Даже и на про-
гулке, в теплую погоду, если ребенок не находится на солнце, его надо
оставлять с непокрытой головой. Только в холодные или ветреные дни
надевается чепчик и поверх него еще колпачок или даже шерстяная ша-
почка. В жаркие солнечные дни головку грудного или малого ребенка
покрывают панамкой.
к) Шерстяные шапочки (2 штуки), вязанные по размеру гойовки
ребенка, используются только когда ребенка вывозят на прогулку в
холодные дни.
л) Шерстяные перчатки (1—2 пары) надевают ребенку при прогул-
ках в зимнее время.
м) Слюнявчик (6 штук). Не все грудные дети нуждаются в слюняв-
чиках; некоторые из них никогда не пачкаются, а другие, наоборот,
всегда мараются когда едят. Слюнявчик обязательно необходим для детей,
у которых бывает срыгивание. Для слюнявчиков можно использовать
318
остатки белых или цветных материалов, устойчивых к кипячению. Раз-
меры — 25/25 см. Вырез у шейки не должен быть слишком глубоким.
Края следует подрубить тесемкой, которая продолжается ленточкой,
служащей для завязывания вокруг шейки ребенка.
н) Носовые платки (4—6 штук) изготовляются из белого подрублен-
ного полотна, различных размеров (30/30 см до 40/40 см). Платки исполь-
зуются для разных целей: обтирание рта ребенка, защита подушки и
простыни, чтобы не приходилось менять все белье в случае срыгиваня.
о) Спальный мешок полезен, когда ребенок спит на свежем воздухе
в холодное время года. Он изготовляется предпочтительно из сукна,
подбитого ватином на бумазейной или байковой подкладке, которую
можно снимать и пристегивать к мешку пуговицами. Такая подкладка
легко стирается и позволяет регулировать толщину мешка в зависимости
от температуры воздуха. Меховые мешки не обладают этими преимущест-
вами и поэтому не рекомендуются.
567. Постельные принадлежности должны обеспечивать отдых ре-
бенка и отвечать требованиям гигиены.
а) Тюфячок. На матрац кроватки расстилают сперва изношенную,
но чистую простыню для защиты тюфячка. Тюфячок можно изготовлять
дома из плотной материи, которая заполняется конским волосом, мор-
ской травой или длинной чистой соломой. Пух или шерсть представляют
тот недостаток, что они слишком мягкие и перегревают ребенка. В послед-
нее время производятся фабричные тюфячки из пластмассы (эластичная
губка). В сельских местностях тюфячки можно наполнять листьями от
кочанов кукурузы, расщепленными на несколько продолговатых полос,
чтобы сделать их более тонкими; с этих полос отмывается пыль, а затем
их высушивают прежде чем наполнить тюфяк. Можно также применять
древесные стружки, из которых уда-
ляютболее крупные частицы. Преиму-
щество этих материалов состоит в том,
что они дешево стоят и легко доста-
ются, что позволяет заменять их как
только они изнашиваются или заг-
рязняются. Тюфячок набивается
плотно, заботясь о том, чтобы мате-
риал был распределен равномерно и
составлял сравнительно твердую и
совершенно горизонтальную плос-
кость (рис. 155).
б) Простыни изготовляются из
белого полотна. Простыни для кро-
ватки должны быть примерно на
20 см шире и длинее тюфячка, чтобы
их можно было хорошо закрепить
под тюфячком и чтобы они не собира-
лись в складки под ребенком. Подо-
деяльник должен полностью покры-
вать плед (в виде конверта), или же покрывать частично лицевую поверх-
ность с более широкой покрышкой с одного края. Хорошо иметь по край-
ней мере три смены, чтобы можно было немедленно менять белье в случае
загрязнения.
Рис. 155 — Укладывание ребенка на
правильно заполненный тюфячок с со-
вершенно горизонтальным пружинным
матрацом. Слишком мягкий тюфячок и
подушка могут привести к деформации
позвоночника ребенка.
319
в) Клеенка. У грудных и малых детей между тюфячком и простыней
подкладывается клеенка, имеющая размеры тюфячка, но доходящая
только до уровня плечиков ребенка. Поверх простыни, по середине кро-
ватки, расстилается еще одна, тонкая каучуковая или пластмассовая,
клеенка размером 40/40 см, которая покрывается бумазейной пеленкой.
г) Подушка. Грудные и малые дети не нуждаются в подушке. Можно
допускать, если этого желают родители, маленькие подушки, набитые
морской травой или конским волосом, которые подкладываются под
тюфячок. Не рекомендуются пуховые подушки.
д) Одеяльце можно изготовлять либо из байки, либо из сатена или
ситца, подбитого тонким слоем ваты или шерсти. В продаже находятся
тонкие мягкие пледы для детей. Во избежание соскальзывания одеяльца
с ребенка, к углам пододеяльника пришиваются тесемки, которые при-
вязываются к углам кроватки.
568. Уход за бельем, а) Стирка. Рубашки, простыни, чепчики
собираются и стираются отдельно. Загрязненные фекалиями пеленки
замачиваются в ведре с крышкой после их предварительного полоскания
холодной водой, а пеленки с мочой замачиваются в другом ведре; в воду
для замачивания добавляется жидкое мыло, сода для белья или 0,5—1%
раствор хлорамина (замачивание белья в растворе хлорамина с концен-
трацией выше 1% и в течение более 1—2 часов ведет к разрушению белья).
Пеленки держатся в воде 2—3 часа, а остальное белье 1/2 часа. После
замачивания белье выжимается и помещается в казан для кипячения.
Все собранное за день белье стирается сразу. В воду для кипячения
добавляют бельевое мыло, жидкое мыло, мыльные хлопья. Моющие
средства могут вызывать раздражения и аллергии кожи. Если вода жест-
кая, богатая солями кальция (не пенящаяся вода), следует добавлять
больше соды для белья. Продолжительность кипячения — 5 минут для
обычного белья и 20—30 минут для пеленок с жидкими испражнениями.
После кипячения каждую вещь надо проверять, оставшиеся пятна надо
отстирывать в той же воде, в которой кипятилось белье. Белье грудного
ребенка следует кипятить отдельно.
б) Полоскание. Остатки мыла или моющего средства являются при-
чиной многих ягодичных эритем. Белье следует полоскать сперва в тепло-
ватой, а затем в большом количестве холодной воды. Недостаточно про-
полощенное белье становится жестким, теряет способность впитывать
влагу и раздражает чувствительные участки кожи грудного ребенка.
Белье грудного ребенка нельзя стирать и полоскать в озерах или проточ-
ных водах, так как они содержат иногда очень большие количества пато-
генных возбудителей.
в) Высушивание белья. Хорошо отжатое белье надо вывешивать для
сушки предпочтительно на воздух и солнце, на специально для этого
протянутой проволоке, которую следует тщательно протереть перед
вывешиванием белья. В тех домах, где не имеется возможности вывеши-
вать белье на воздух, его высушивают по возможности, но ни в коем слу-
чае в комнате ребенка. В больших коллективах высушивание белья про-
изводится в специально оборудованных местах (сушилька, чердак).
г) Глажка. Прессовка. Перед тем как начать глажку белье надо
проверять и чинить разорванные предметы. Гляжка обеспечивает стери-
лизацию белья и придает ему приятный вид. В больших коллективах
эту операцию можно заменить прессовкой. Прессованное белье мягче
чем глаженное, зато глажка представляет то преимущество, что обеспе-
320
чивает стерилизацию белья. Уход за бельем должен всегда производиться
весьма тщательно. В больницах или в больших коллективах здоровых
детей обслуживающий персонал, а также и мать на дому, не должны
относиться халатно к этому вопросу, потому что любая небрежность
может иметь тяжелые последствия для грудного ребенка (поносы на почве
инфекций, пиодермиты, эпидемический гепатит и т.д.).
д) Шерстяные предметы стираются отдельно теплой водой и мылом
и полощаются также теплой водой; их не надо тереть и выжимать. После
второго полоскания шерстяная ткань заворачивается в хлопчатобумаж-
ную материю и осторожно выжимается, сворачивая в валик. Затем шер-
стяные предметы вывешиваются на воздух, но не прямо не солнце или
возле печи.
е) Клеенки при каждой смене белья вытирают чистой мокрой, а
затем сухой пеленкой. Каждые два дня клеенка меняется, хорошо моется
водой и мылом или моющим средством, дезинфицируется (1% раствором
хлорамина) и высушивается.
ж) Складывание и сортировка детского белья. Белье складывается
и сортируется по категориям и размерам, затем хранится в порядке с
тем, чтобы им можно было пользоваться оперативно. Некоторые авторы
рекомендуют, чтобы пеленки были подготовлены и сложены в том порядке,
в котором они будут использованы для пеленания. Этот прием приме-
няется только на дому. Несмотря на то, что он кажется на первый взгляд
сложным, в действительности все довольно просто и спустя несколько
дней мать к нему привыкает.
569. Обувь. До И—12-месячного возраста ребенка не следует обу-
вать.. Обувь не необходима (как это считают некоторые родители) ни для
опоры ножек и ни для обучения ходьбе. Ноги нуждаются в свободе дви-
жений. Мать должна заботиться о том, чтобы колготки, ползунки и чулки
не были тесными и не мешали движениям ножек. Если бы ребенок пере-
двигался постоянно по плоской, теплой, гладкой поверхности, то ему не
нужна была бы никакая обувь. После И месяца, если ребенок научился
стоять, его надо обувать когда выносят на двор или же когда он стоит
на холодном и/или неровном полу.
Обувь ребенка должна отвечать следующим требованиям: 1) быть
изготовленной из мягкой кожи или шерсти и иметь гибкую подошву;
2) быть совершенно гладкой изнутри, без твердых швов или кромок;
3) быть легкой, немешая как свободному движению ног, так и их росту;
4) иметь круглый носок; 5) между кончиками пальцев и носком должно
оставаться свободное пространство примерно в 1 см; 6) при покупке надо
примерять оба ботинка (см. и пункт 539). До возраста 3-х лет, дома,
следует предпочитать обувь домашнего изготовления из старого сукна
или из шерстяной вязки, в крайнем случае из парусины с подошвой из
старого фетра.
570. «Миксер». Современная индустрия создала сперва «соковыжи-
малку», а недавно — «миксер», который оказал большую услугу для
питания грудного и малого ребенка (соки и мякоть фруктов и овощей —
варенных или сырых — превращаются миксером в мягкую, нежную,
легко поглощаемую однородную массу). С помощью миксера осуществ-
ляется большая экономия времени для матери и одновременно обеспечи-
ваются гигиеничные условия для приготовления пищи ребенка. Миксер
является весьма полезным приобретением, но при покупке его следует
выбирать с большим вниманием, а затем научиться обращению с ним.
321
571. Холодильник. Без холодильника не должна обходиться ни
одна семья, имеющая детей (не только грудных!), для обеспечения над-
лежащего хранения продуктов.
572. Часы с минутной стрелкой абсолютно необходимы как для
соблюдения продолжительности кормления грудью, так и для приготов-
ления разных блюд для грудного ребенка.
573. Аптечка для грудного ребенка. Вместе с врачом и патронажной
сестрой мать должна составить «аптечку» для ребенка. По нашему мне-
нию, аптечка каждого ребенка в течение первого года жизни должна
содержать: коробку со стерильными компрессами; пакет ваты; физиоло-
гический раствор; небольшую резиновую грушу для отсасывания секре-
ций из носа; сантиметр для измерения длины и периметров тела ребенка;
«Сапросан» в порошке для припудривания; парацетамол — свечи для
грудных детей (1 коробка); фенобарбитал, в таблетках по 0,015 г (для
детей), 10 таблеток; аспирин (в пакетах) по распределению врача; шприц
(в 5 мл или 2 мл) с соответствующими иглами, применяемый исключи-
тельно для ребенка (кипятится предварительно в течение 30 минут);
1 катушку лейкопласта шириной в 3 см; термометр; 1—2 пипетки; рези-
новую грушку для клизмы; 1'—2 бутылки с герметически завинчиваемой
пробкой, которые могут употребляться при надобности в качестве грелок;
1 бутылку с кипяченным растительным маслом или простым вазелиновым
маслом; 1% йодный спирт, бинты и пр. Для того, чтобы их не перепутать,
флаконы с растворами для наружного применения (красный ярлычок)
хранятся отдельно от растворов для внутреннего применения (синий
ярлычок). На каждой коробке или флаконе с лекарствами надписывается
дата приобретения. Мази, масла и свечи хранятся в холодильнике. Таб-
летки и фиолы хранятся в сухом и прохладном месте, недоступном детям
(опасность отравления!).
574. Аптечка роженицы и кормящей грудью матери: 2 пакета ваты,
1 пакет стерильных компрессов для туалета гениталиев, 1 пакет стериль-
ных компрессов для туалета сосков, 1 коробка талька для припудрива-
ния сильно потеющих участков (паховая область, подмышки, кожные
складки под грудями), 3—4 марлевые маски для использования при
насморке матери, спирт, 2—3 бинта для подвязывания грудных желез;
лекарства, необходимые для восстановления в послеродовом периоде
(Электовит, витамин А + D2) или для лечения возможной анемии по
предписанию врача и необходимые предметы для опорожняющей клизмы.
ПНУ*
Отношения между родителями и детьми
575. Для развития своих физических и душевных качеств, ребенок
нуждается во внутреннем и внешнем пространстве, в чувстве свободы. Для
воспитания ребенка необходимо большое терпение, причем следует
бороться с двумя крайними тенденциями:
а) Некоторые родители полагают, что после исполнения 1 года,
ребенок стал уже «большим» и более не нуждается в особом внимании
и ухода. Его оставляют «действовать по своему волю» в доме, а родители
заботятся только об его одежде и еде. Однако, именно теперь ребенку
нужны любовь и присутствие родителей, в особенности для развития
своих новых возможностей (ходьба, ловкость, речь и т.д.) и для знаком-
ства с окружающим миром. Особенно на первом этапе, ребенок является
«тенью матери». Даже в представлении медицинских кадров замечается
иногда некоторая недооценка важности постоянного присмотра и наблю-
дения развития малого ребенка изо дня в день. Врачи занимаются, обычно,
малыми детьми в периоды прививок и по случаю заболеваний.
б) Вторую крайнюю тенденцию можно наблюдать у некоторых ма-
терей, которым не удается ни когда ребенку уже исполнилось 3—4 года
оторваться от него, лишая его таким образом возможности развивать
свои силы для завоевания окружающей среды. Многие дети оказываются
недостаточно подготовленными к жизни, потому что родители не могут
решиться оставить их развернуться, удовлетворяя таким образом их
потребность в движении и познании окружающего мира.
Период «малого ребенка* — решающий период для разви- |
тия каждого человека. Навыки, большая часть воспитания,
«стиль человека», предпочтение к определенному образу жизни
(включение в общество, увлечение жизнью на свежем воздухе,
семейные связи и т.д.) — одним словом, все, чего можно
добиться в течение 6-летнего пребывания е семейном кругу,
закладывается именно в этом периоде.
323
21*
Рост и развитие
576. На рост ребенка оказывают влияние, как и в течение остальных
периодов, ряд факторов: наследственные, эндокринные и окружающей
среды (питание, движение, природные факторы, семейная среда).
Пропорция между частями тела не терпит значительных изменений,
однако конечности несколько удлиняются и становятся более мускули-
стыми, а голова уже не выглядит столь «доминирующей» по сравнению
с туловищем. Окружность черепа увеличивается медленнее: от рождения
и до 1 года она увеличивается на 10 см, в то время как за весь период от
2 до 14 лет окружность головы вырастает также на 10 см. В возрасте
1 х/2 года родничок в основном закрыт. Из внутренних органов разви-
ваются главным образом мозг, сердце и сосуды.
Взвешивание и измерение роста малого ребенка производится два
раза в год. Между 1 и 3 годами взвешивание ребенка делается труднее
(см. пункт 19 в).
Начиная с 2-х и до 16-и лет, по случаю празднования дня рождения
ребенка следует вносить ежегодно в «тетрадку ребенка» или — еще
лучше — отмечать на косяке двери ежегодные цифры роста ребенка'.
577. Подвижность. Малый ребенок проявляет большую активность
с моторной точки зрения. Ходьба становится все более уверенной с со-
хранением хорошего равновесия.
Созревание мозга и нервных путей ведет к лучшему владе-
нию движениями тела.
578. Потребность в движении преобладает в течение всего периода
«малого ребенка». Это следует понимать как желание пользоваться и
владеть своими мышцами во всех направлениях. Ребенок бегает, лазит
повсюду. Сам того не сознавая, ребенок следует поговорке «дело мастера
боится». Даже если ему случается упасть, ребенок берется снова за нача-
тое, чтобы, добившись своего, взяться за что-нибудь другое. К концу
периода «малого ребенка» он способен выполнять по команде системати-
зированные движения.
Живость и жизнерадостность ребенка изумительны. Ему удается
«вывести из строя» всю семью. По какой-то внутренней необходимости
ребенок находится постоянно в действии. Несмотря на это, длинные про-
гулки его утомляют, не соответствуют его естественным нуждам. Вна-
чале его движения отличаются неловкостью, неуклюжестью; позже они
становятся плавными, изъящными, постепенно более координированными.
От 1-го до 2-х лет
579. На втором году жизни произвольная подвижность все больше
развивается. Походка становится уверенной, а движения рук более точ-
ными. Потребность в движении особенно велика. Эта повышенная подвиж-
ность, благодаря опасностям, которые она влечет за собой, ведет к изме-
нению отношений с взрослыми и в особенности с матерью. До этого вре-
мени взаимоотношения между матерью и ребенком ограничивались ухо-
дом, поощрениями, лаской. Впредь, родители добавляют к их отноше-
324
ниям с ребенком запрет «НЕЛЬЗЯ ». Психологические последствия этого
торможения весьма значительные.
Ребенок обретает сознание своего «я», может понимать приказания
и запрещения. Возрастает его познавательная способность, память и
способность «запоминать». К половине второго года жизни часто заме-
чаются сомнения как первые попытки сознательных действий, когда
ребенку приходится решать между двумя возможностями. Возрастает
интерес к познанию и завоеванию окружающей среды. Любознательность
и любопытство настолько возрастают, что можно говорить о первом пе-
риоде «почему?» (см. и пункты 605, 620).
Питание
580. В течение второго года жизни ребенок уже способен есть и
переваривать большинство продуктов питания. Питание начинает прибли-
жаться к режиму взрослых. Калорийный рацион снижается, составляя
лишь 70—80 калорий/кг веса тела в сутки. В ежедневную пищу должны
входить все питательные начала: протеины, углеводы, жиры, минераль-
ные соли, витамины, растительные волокна*. Ежедневный рацион мо-
лока должен составлять около 400—500 мл; молоко следует обязательно
кипятить, даже если оно готовится из молочного порошка. Для детей,
которые отказываются пить простое молоко, следует заменять его другими
молочными продуктами (простокваша, кефир, разные сорта сыра). Хо-
рошо давать ежедневно в обед одно мясное блюдо; вместо мяса можно
давать свежую пресноводную рыбу, 1 яйцо, творог; следует подчеркнуть,
что 50% протеинов должны быть животного происхождения. Яйцо может
быть крутым или всмятку с белком и обязательно свежим. Опасаясь из-
бытка холестерола (на основе которого развивается в дальнейшем атеро-
склероз), некоторые специалисты по питанию рекомендуют лишь 2—3
яйца в неделю. Рекомендуется также сочетать животные жиры (масло)
с растительными жирами (подсолнечное или кукурузное масло).
Углеводы (зерновые, картофель) 'употребляются ежедневно. Следует
предпочитать углеводы в их натуральной форме (овсяные, кукурузные
хлопья, манная крупа), хлебные изделия, игзотовленные из цельной
муки. Рафинированные сладости следует давать в ограниченном коли-
честве (сахар, конфеты, пирожные и пр.).
Фрукты и овощи абсолютно необходимы в ежедневном питании. У
некоторых малых детей отмечаются затруднения жевания; таким детям
следует давать фрукты в виде соков и тертой или размятой мякоти; от-
варные фрукты и овощи растираются вилкой; их можно разбавлять
молоком или смешивать с маслом. Не следует давать слишком много жид-
костей; в теплое время года детям, которые склонны потреблять много
воды, следует увеличивать количество плодов (соки, растертая мякоть,
разбавленная соками, спелые фрукты). Мед в большой моде теперь в
Румынии и ему приписываются чудодейственные эффекты, однако не
все научно обоснованы. Детям с тенденцией к запорам можно заменять
сахар медом (в том числе и для подслащения молока); кроме этого мед
можно давать и на хлеб с маслом. Шоколад надо давать с осторожностью,
в малых количествах и только в первой половине дня (вызывает состоя-
ние беспокойства); если шоколад несвежий, он вызывает крапивницу
и/или пищеварительные расстройства. Кондитерские пирожные хоро-
* См. и «Питание ребенка школьного возраста».
325
шего качества и первой свежести можно давать в качестве десерта (но
не между кормлениями!). Взбитые сливки легко портятся и являются
прекрасной питательной средой для микробов.
Ребенку старше одного года можно давать на сладкое компот, ва-
ренье, джемы.
Кофе, вино, водка, крепкий чай строго противопоказаны. Соки фаб-
ричного изготовления следует давать с осторожностью. Можно давать
прохладительные напитки, в том числе газированную воду (минеральная,
сельтерская вода).
581. Почасовое распределение кормлений. У трений завтрак дается
сразу после пробуждения. Если ребенку приходится ждать, он начи-
нает нервничать или находит себе другое занятие и отказывается от еды.
Молоко дается в простом виде или с каким-нибудь мучным продуктом:
манная крупа, зеамил (кукурузный крахмал), толченые бисквиты, куку-
рузные хлопья, солодовый кофе и пр. Следует давать предпочитаемое
ребенком мучное изделие. Молоко не надо сильно подслащать; некоторые
дети предпочитают его совершенно без сахара. Если ребенок предпочи-
тает пить молоко из бутылочки, ему не следует отказывать в этом удо-
вольствии. Детям, которые отказываются от молока, можно давать чай
и бутерброды с творогом, маслом и медом или джемом; можно при случае
давать и яйцо всмятку. В 10 часов можно давать фрукты, маленький
бутерброд или же вовсе ничего не давать. Обед состоит из овощного пюре
(морковь, шпинат, зеленый горошок, кабачки, картофель). К концу 2-го
года ребенок начинает ценить консистенцию и вкус жаренного карто-
феля. Ежедневно пюре следует сочетать с мясом или со свежим яйцом.
Обед можно заканчивать чашкой процеженного мясного бульона, а в
качестве десерта — фруктами, компотом или домашним печеньем. Для
разнообразия первым блюдом может быть борщок с куриным мясом или
мясными фрикадельками, на второе — овощи, тушенные или под белым
соусом. Обед хорошо давать примерно в 11,30—12 часов. После обеда
(полдник): молоко, кефир или фрукты (следует предпочитать последние).
Ужин дается примерно в 19—19,30. Он состоит либо из утреннего меню,
либо из пудинга (рисового, манного, из лапши), мамалыги с маслом и
сыром, компота, домашнего печенья.
582. Аппетит. В течение первого года жизни ребенок громко плачет
когда он голоден, причем зто является появлением физической потреб-
ности. После одного года аппетит включает и душевное участие: ребенок
ожидает пищу; он любит то или иное блюдо, потому что оно напоминает
ему его запах, вид, вкус, приятную атмосферу, в которой мать его кормила.
Некоторые дети любят, чтобы их кормило определенное лицо в семье или
в детских яслях. У малых детей существует весьма существенное коле-
бание аппетита. Можно высказывать множество различных соображений
по поводу этого колебания; но мать, обладающая психологической про-
ницательностью, в сотрудничестве с опытным врачом, сумеет выявить
причины и найти соответствующие решения в каждом отдельном случае.
Их применение на практике оказывается труднее, так как в условиях
современной жизни, при существующей всесторонней эмансипации, за
ребенком часто ухаживают несколько лиц, каждое со своим собственным
стилем и взглядами и в особенности с неодинаковым терпением и предан-
ностью.
Хорошо питающийся ребенок имеет все шансы быть здоровым, хорошо
развиваться, быть постоянно активным и удовлетворять свою потреб-
326
ностъ в движении и познании. Родители, детские сестры, воспитатель-
ницы должны исходить из того соображения, что в этом возрасте аппе-
тит является весьма различным у каждого ребенка. У одного и того
же ребенка наблюдаются отличия в приеме пищи со дня на день и даже
от одного кормления к другому. Тут дело не в «трудном» ребенке и не
в капризном аппетите, а просто в нормальном аппетите любого челове-
ческого существа. Кроме этого, сюда следует добавить психическое и
моторное непостоянство, характерное для этого возраста. Мать привыкла
к тому, что ребенок получал свою обычную бутылочку молока в опреде-
ленное время, по тому же ритуалу и с тем же препаратом в течение многих
недель и даже месяцев. Теперь она имеет дело с маленькой личностью,
имеющей свои вкусы и предпочтения. Подобно тому, как соблюдаются
кулинарные вкусы взрослых в семье, следует уважать и желания малень-
кой личности, которая является копией в миниатюре тех, которые про-
извели ее. Наконец, не надо забывать, что ежедневный рацион ребенка
старше одного года уменьшается, так как рост замедляется и питательные
потребности становятся меньше.
Питание устанавливается в зависимости от ритма, свойственного
каждому ребенку. Некоторые дети более жадные к еде, другие едва про-
буют пищу; одни едят одно и то же меню целые месяцы подряд, другие
требуют каждый день разнообразной пищи; некоторые едят много 2—3
раза в день, другие просят «поклевать» кое-что 4—6 раз в день; одни
хотят есть из чашки и даже «пользоваться» ложечкой, в то время как
другие с трудом расстаются с бутылочкой. Как и в других частях этой
книги, мы просим родителей не сравнивать своего ребенка с другими
детьми.
Нельзя ничего навязывать силой! Еда, принимаемая насильно или
пассивно, плохо ассимилируется. Заставлять ребенка есть является
серьезной ошибкой; чаще всего отсутствие аппетита у грудных и малых
детей объясняется тем, что ребенка заставляют есть! Позже, добавля-
ются б рюшные боли, расстройства сна, более серьезные расстройства пове-
дения (припадки ярости, раздражительность, реакции сопротивления или
же, наоборот, пассивность, анксиозность). Моменты приема пищи должны
являться предлогом для удовольствия и хорошего расположения. По мере
«повзросления » аппетит ребенка все больше связан с «психологическими»
элементами. Если ребенок хорошо расположен, активен и доволен отно-
шениями с окружающими (родители, бабушки и дедушки, воспитатели,
братья и сестры), он хорошо ест. Наоборот, если его не выводили на про-
гулку, если он раздражен или если атмосфера в семье натянута (ссоры,
усталость), ребенок плохо ест, нервничает, плохо спит. Родители просят
врача прописать чудодейственные лекарства* или продукты питания,
возбуждающие аппетит, вместо того, чтобы создавать такую семейную
обстановку, которая делает привлекательной подаваемую пищу. Неко-
торые дети отказываются есть если еда не подается в чашке или тарелке
с любым рисунком.
Малые порции. В чашку или тарелку следует класть небольшие пор-
ции еды. Поглощение без труда одной порции дает ребенку ощущение
победы и часто бывает, что дети просят добавку. Наоборот, если ребенку
предлагают слишком большое количество еды, он оставляет часть ее в
тарелке и таким образом почувствует себя слабым и, некоторым образом,
* В последнее время... «пчелиное маточное молоко».
327
виновным. Замечания по этому поводу еще больше усиливают его чув-
ство виновности.
Консистенция пищи. К концу грудного возраста и в первой поло-
вине 2-го года жизни пища дается в виде жидкостей, пюре, в иЗмелчен-
ной форме, в виде хлопьев зерновых и пр. Со временем ребенок начинает
предпочитать крохкие продукты: бисквиты, кукурузные хлопья, хлебные
корки, бутерброды (хлеб с маслом и медом или варением), жареный кар-
тофель, небольшие кусочки чайной колбасы; ребенку нравится «кусать»
фрукты, есть овощи, измелченные вилкой.
583. Пользование руками. Уже начиная с 8—10 месяцев некоторые
дети начинают брать руками пюре во время обеда и пытаются отправлять
его в рот. После 1 года ребенок приобретает все больше ловкости и активно
участвует в питании. Между кормлениями ему можно давать грызть
хлебную корку, бисквит, кусок яблока.
® Если ребенка постоянно кормят окружающие, навык к
самостоятельному питанию образуется с запозданием, а при-
родная тенденция к самостоятельности тормозится. j
Когда ребенку дают пюре надо ему вкладывать в руку ложечку.
Среди игрушек должны находиться пластмассовые ложечки, сковородочки,
кастрюльки, кухонная утварь; в игре с ними ловкость ребенка возрастает.
Рост и развитие
584. Вес тела ребенка увеличивается примерно на 200—250 г в месяц,
соответственно на 2,5—3 кг в год. Некоторые родители встревожены
тем, что иногда проходят целые месяцы а вес тела «остается на месте».
Особенно у живых, игривых детей увеличение веса тела происходит мед-
леннее. Вес тела не имеет особенно большого значения в том случае,
когда данный ребенок здоров, имеет хорошо окрашенные слизистые обо-
лочки, румянные щеки, живой взгляд, упругие мышцы («упитанное
тело»), гибкие движения, когда он веселый, хорошо ест и спокойно спит.
Вообще, больше трудностей представляют жирные дети, а не худые.
585. Рост в длину увеличивается на 12 см, причем он становится
постепенно медленнее; иногда рост остается неизменным в течение целых
месяцев. Только с наступлением предпубертатного и пубертатного воз-
раста отмечается скачок роста. Потребление животных протеинов, вита-
минов и минеральных солей (плодов и овощей) оказывает влияние на
рост, однако роль наследственности является решающей!
586. Зубная система. Боковые резцы появляются между 10 месяцами
и 1 годом; между 1 годом и 18 месяцами появляются первые 4 премоляра;
между 16 и 24 месяцами прорезываются клыки. Порядок прорезывания
зубов может быть нерегулярным. И в этом возрасте прорезывание зубов
может сопровождаться — у некоторых детей — местной болью, обильной
секрецией слюны, раздражительностью, снижением аппетита. Однако
ошибочно приписывать прорезыванию зубов более серьезные расстройства,
как например: лихорадка, более тяжелые заболевания, поносы, бессо-
ница.
328
Нейро-психомоторное развитие
Рост мозга происходит медленнее. Если окружность черепа увели-
чивалась в первый год на 12 см, то во втором году она вырастает лишь на
2 см. К концу первого года мозг составляет 3/5, а к концу второго года
4/5 объема мозга взрослого.
587. Подвижность. Потребность в движении проявилась еще в груд-
ном возрасте. На втором году жизни эта потребность усиливается. Ребе-
нок ползает, ухватывается, ходит на четвереньках, «гуляет» по всей
комнате при помощи стула на роликах. К возрасту 1 года и на V-м квар-
тале жизни ребенок делает первые попытки шагать при поддержке взрос-
лых (см. пункты 521, 530 и 546). Он осмеливается передвигаться само-
стоятельно от одной мебели к другой; ему нравится держаться на обеих
ногах без опоры в течение нескольких моментов; он пошатывается, колеб-
лется. Это именно тот момент, когда ребенка следует учить ходить.
Ребенка можно поддерживать вначале за плечи или подмышки, затем за руки
поднятые вверх, а позже держать его за одну руку. После нескольких недель «трени-
ровки» ему удается ходить самому. Ребенок часто падает; если он ударяете^ сильнее
желание ходить откладывается на некоторое время. В течение нескольких месяцев
ребенок ходит широко расставив ноги (для большей опорной основы), иногда с вытя-
нутыми в сторону руками для сохранения равновесия (см. рис. 132). (В возрасте
1 */а года он начинает понемного бегать, сгибая ножки; в 2 года он уже бегает
свободно).
Если в это время происходят инциденты, застои, краткие периоды регресса,
родители не должны поддаваться панике, принуждать ребенка. Всякий прогресс
должен наступать сам по себе. Никакое созревание не следует абсолютно регулярным
порядкам. При каждом падении ребенка надо успокаивать, поощрять. Реакции роди-
телей имеют важное значение в формировании его личности. Резкое иадение, «вы-
говор» отца, катастрофическая реакция матери перед неудачами ребенка отклады-
вают завоевание способности ходить. В основном, в 12—15 месяцев ребенок умеет
ходить сам; в 18 месяцев он может даже неуклюже бегать. В 18 месяцев ребенок может
Взбираться по ступенькам, поддерживаемый за руки. В 20 месяцев~он умеет спускаться
по лестнице поддерживаемый за руки или взбираться держась за перила. В 24 месяца
он может хорошо бегать, но имеет тенденцию часто падать. Между 18 я 24 месяцами
у ребенка отмечается желание «рыскать повсюду » и поэтому за ним следует постоянно
следить.
Между 10 и 14 месяцами, из вертикального положения опираясь
одной рукой (на перекладины кроватки, при помощи взрослого и т.д.),
ребенок наклоняется и другой рукой поднимает игрушку, не теряя равно-
весия. К 15 месяцам, зачастую ребенку удается, без всякой опоры, подт
нять нужный ему предмет. Между 1 х/2 и 2 годами он хватает и бросае-
мяч обеими руками и затем катает его ногой. Между 2 и 3 годами он
ловит и бросает мяч матери, выполняет небольшие задания и умеет при-
нести не проливая стакан воды.
Параллельно с усовершенствованием общей подвижности развивается
и тонкая подвижность. Ребенок становится все более ловким! Мы видели,
что к концу первого года жизни ему удается схватывать мелкие пред-
меты кончиками пальцев. Теперь он подходит к каждому предмету, хва-
тает его либо всей рукой, либо пальцами и часто подносит его ко рту.
Рот все еще остается органом познания!
Иной раз, схватив предмет, ребенок ударяет им, выпускает его из рук, бросает
или кладет его в другое место. Он начинает рыться по ящикам, шкафам, в корзине
для бумаг и пр., вынимая оттуда разные предметы. Таким образом возникает опасность
329
Рис. 157 — Ему начинает доставлять удоволь-
ствие тянуть за собой игрушку.
Рис. 15в — К 2-м годам ре-
бенок ходит увереннее; он
может ударять мяч ногой.
Рис. 158 — В атом возрасте
ребенок часто плачет. Он еще не
уверен в своих движениях, пуска-
ется бежать и падает.
Рис. 159 — Он любит рыться, бросать
вещи.
несчастных случаев и отравлений! Ребенок находится в стадии исследования, постоян-
ного упражнения, которую взрослые воспринимают кац нечто утомительное и даже
мучительное. Их вмешательство с целью «приструнить» ребенка, убедить его словами
или даже более сильными мерами «быть умницей» оказывает на него тормозящий
эффект и вызывает реакцию негативизма. В этой стадии, когда ребенок завоевывает
окружающее его пространство, вызывая при этом недовольство взрослых, лучше всего
направлять его «деятельность» к играм или общим занятиям. Ребенку необходим
этот период исследования для формирования в будущем соответствующей ловкости
и здорового трудолюбия, а также ему необходимо время, чтобы научиться понимать
порядок, существующий в мире взрослых.
330
588. Речь. В развитии речи отмечаются большие достижения. От
произнесения звуков, восклицаний, отдельных слов, ребенок переходит
к образованию предложений из 2—3 и даже нескольких слов. Это является
рождением свойственной ребенку речи с самобытными искажениями и
выдумками, которая дает ему более широкие возможности самовыраже-
ния и формулирования вопросов.
Рис. 161 — Ребенок умеет пово-
рачивать страницы книги, ио
захватывает по несколько стра-
ниц сразу.
Рис. 160 — Ребенок умеет дер-
жать ложечку (и чашку) но пач-
кается когда ест сам.
Чтобы обозначать тот или иной предмет, чтобы иметь «понятия*,
ребенок должен сперва понимать. Этап исследования и завоевания окру-
жающего мира способствует в значительной мере развитию речи. Другим
обязательным условием является нормальный слух. Когда в семье или в
яслях речь является постоянным средством связи, когда ребенка окру-
жает атмосфера покоя, любви и понима-
ния, то, что он улавливает слухом, явля-
ется стимулом, помогающим развитию
речи. И наоборот, ссоры, крики, «сцены»
являются чем-то непонятным для ребенка
а услышанные слова ассоциируются с
отрицательными чувствами. В таких слу-
чаях наблюдается торможение развития
речи. Следует подчеркнуть, что в этом
возрасте ребенок своеобразно переживает
названия и имена. Для него имя предста-
вляет само лицо или предмет. Если назы-
вается присутствующее животное, лицо
или предмет, то это присутствие стано-
вится для него более живым.
Позже, если кто-нибудь из взрослых
называет какой-нибудь предмет, ребенок
Рис. 162 — Ребенок держит ка-
рандаш всей рукой, вертикально
и начертает неровные линии. При
атом он не ценит «написанное»
им и комкает бумагу с таким же
удовольствием, с каким он ее
«исписывал».
узнает его, просит его или передвигается
и дает его матери. Таким образом ребенок
создает себе окружающий его мир, а
331
затем, постоянно, дает имя предметам и живым существам, населяющим
этот мир.
589. Запаздывание речи. Нормально, грудной ребенок в 12 месяцев
произносит 3-—5 двусложных слов («та-та», «ма-ма», «ме-ме», «па-па»),
а в 18 месяцев запас его речи состоит из 18—20 слов. Однако существует
значительная вариабильность в отношении момента, когда ребенок произ-
носит слова и в особенности в отношении возраста, когда он начинает
говорить связно. В медицинской практике весьма часто встречаются
дети, которые еще «не начали говорить». Часто врача, логопеда, психо-
лога консультируют, не является ли данный ребенок немым или отсталым.
Следует уточнить с самого начала, что немота встречается только в слу-
чаях глухоты, серьезных заболеваний нервной системы (геморрагии го-
ловного мозга при рождении или вследствие травм, тяжелые инфекции
нервной системы, некоторые наследственные болезни, отравления неко-
торыми медикаментами). В случаях подозрения на глухоту, аудиометри-
ческие отделения при клиниках ЛОР-заболеваний уточняют диагноз.
На второй вопрос, не является ли запаздывание речи признаком
умственной отсталости, врач должен отвечать с большой осмотритель-
ностью после подробной беседы в связи с физическим развитием и психи-
ческим созреванием ребенка, за которой следует компетентный клиниче-
ский осмотр. Существует так называемая пассивная речь (ребенок пони-
мает и делает ассоциации) и активная речь (словесное выражение). Любой
ребенок, который умеет показывать (в возрасте примерно 1 года) близкие
окружающие его лица или приносит известный предмет по просьбе (вы-
полняет задание) должен считаться, по нашему мнению, нормальным.
Мы встречали детей, которые до 24—48 месяцев произносили мало слов
или даже ни одного слова, для передачи собственной мысли. Они слы-
шали и понимали все, что говорилось, выполняли легкие задания, выра-
жали свои желания или протесты знаками, ко^да речь шла о них (значит
слышали!).
Перед появлением условных слов, у некоторых детей отмечается запаздывание
в развитии внятной речи и наличие собственного весьма богатого жаргона; атот жар-
гон («на своем языке») имеет часто интонации и нюансы человеческой речи, но звуки
не передают ничего такого, что может быть понято окружающими. Мы напоминаем,
что некоторые выдающиеся личности в области мировой культуры и науки начали
говорить очень поздно (Лучиан Блага, Томас Карлайл, Альберт Ейнштейн, Томас
Эдиссон и пр.).
У нормальных детей, у которых отмечается запаздывание речи, к
18—24 месяцам наступает резкая перемена в том смысле, что они начи-
нают произносить слова и выражать мысли не менее четко, чем дети с
незапоздавшей речью. Таким образом некоторые так называемые «немые»
способны в два года произносить предложения из трех слов. Имя сущест-
вительное этих предложений бывает часто «я» или собственное имя. В
виде компенсации, начав говорить, эти дети не умолкают целыми днями.
Мы рекомендуем не делать замечаний или поправок в случае иска-
жений слов детьми ; но в то же время взрослые не должны подражать
детям перенимая от них инфантильную речь.
590. Когда в семье говорят на двух языках. Почти во всех работах
по специальности обращается внимание на то, что для того, чтобы не за-
медлять прогресс разговорной речи у ребенка, с ним следует разговари-
вать только на одном языке. В последнее время утвердилось мнение
(которое разделяют и авторы настоящей книги), что с ребенком можно
332
разговаривать с самого начала на обоих языках при том условии, чтобы
одно и то же лицо говорило постоянно на соответствующем языке: мать •—
на своем родном языке (например, по-румынски, по-венгерски, по-не-
мецки, по-сербски), а отец — на том языке, который он знает. Таким
образом ребенок привыкнет своевременно обращаться и отвечать соот-
ветствующему родителю на языке, которым и он пользовался на первых
порах. Ребенок усваивает с самого начала два языка, что является весьма
важным в современном мире.
591. «Радость разрушения». Несмотря на свою еще неуверенную
походку, ребенок опрокидывает или портит различные предметы, выни-
мает книги из библиотечного шкафа, рвет газеты, марает стены и т.д.
С точки зрения взрослых — это разрушительные действия. Поэтому и
говорят о разрушительной фазе, о «возрасте разрушения». Однако сле-
дует подчеркнуть, что у ребенка еще не образовалось понятие порчи и
разрушения; он радуется всем своим действиям, непрерывно пробует
что-то новое исследуя и завоевывая свой мир.
592. Психическое развитие. Достижения 2-го года жизни подготавли-
вались давно. Еще в последние месяцы первого года жизни у ребенка
возникало приятное чувство когда ему уделяли внимание, когда ему
удавалось «кое-что» в результате попыток незаметно направляемых ма-
терью. Деятельность имеет определенную цель и проводится в известных
условиях, отсюда — организация поведения в зависимости от резуль-
татов. Ребенок возобновляет удавшиеся опыты и отвергает остальные;
более того, он пробует все более дифференцированные варианты. На-
пример, ребенок сознает, что падающий предмет производит определен-
ный, всегда одинаковый шум; он устанавливает связь между причиной
и эффектом. Таким образом образуется суждение, которое селекциони-
рует удачные попытки (мотивы для удовольствия).
Начиная с 15-го месяца ребенок начинает усваивать понятие «нет».
Ребенок научился ходить, стал более самостоятельным, а иногда слиш-
ком храбрым; начинаются упреки и некоторые матери превращают его
в предмет запрещений. Мать твердит постоянно «нет», «нет», качая
головой. Ребенок подражает ей и этот жест отказа получает значение
речевого смысла (семантическое значение). Это первая абстрактная идея,
которая кристаллизуется в мышлении ребенка. Начиная с этого момента
ребенка можно воспитывать. Отказ матери или запрещение, при условии
его разумного использования, без грубости, и только начиная со второй
половины второго года жизни, благотворны для ребенка. Формирование
своего «я» подкрепляется лишениями, отказами, которые играют капи-
тальную роль в умственном развитии ребенка.
593. Когда можно говорить об умственной отсталости ребенка?
Тогда, когда он не выполняет несколько минимальных условий: а) в
возрасте 2-х лет ребенок еще не произносит 3-х слов и не умеет показы-
вать жестами двух близких лиц или 3—4 предмета в комнате; б) не может
самостоятельно садиться и вставать на ноги; в) контакт с окружающим
миром настолько слабый, что ребенок не может отличать ласковое слово
от категоричного «нет!»; г) не следит взглядом за расположенными или
передвигаемыми сбоку от него предметами и не пробует схватить их;
д) не испытывает чувства «ожидания» (игра «в кукушку », «козу рога-
тую»); е) во время кормления не устанавливает никакого контакта с
кормящим его лицом; ж) ребенок принимает только жидкую пищу.
333
Надзор и уход
594. Медицинская помощь. У некоторых укоренилась ошибочная
концепция в отношении консультирования врача после того как ребенку
исполнился 1 год. Родители сбращаются к врачу только тогда, когда
ребенок болен, когда ему надо сделать прививку или когда он нуждается
в эпидемиологических справках. В семье, обращение к врачу указывает
на степень образованности и на заботу родителей о ребенке. Следует
подчеркнуть, что семья, в которой имеется маленький ребенок, нуждается
в этом периоде в советах врача не только в отношении здоровья, но и в
отношении всех вопросов, связанных с образованием навыков, с воспи-
танием и с общим поведением. До поступления ребенка в детский сад
и в школу, врач заменяет воспитательниц в коллективах малых детей и
школьных учителей. На втором году жизни продолжаются мероприятия
по предупреждению рахита. Ежедневная физиологическая доза состав-
ляет 500—1000 М.ед. Является ошибкой резкое прекращение введения
витамина D после того, как ребенку исполнился 1 год. Если невозможно
ежедневно вводить витамин D (склонность к поносу у ребенка, небреж-
ность матери и т.д.), во втором году, в месяцы, содержащие букву Р
(сентябрь по апрель) следует вводить через 2 х/2—3 месяца по 200 000 ед.
витамина Ds или D2 перорально. В северных районах СССР, с малым
количеством солнечных радиаций, следует вводить витамин D и в летние
месяцы на втором году жизни. Нет надобности ассоциировать к этому
и курсовые приемы кальция, если ребенок получает ежедневно около
500 мл молока (или творога). У детей, страдающих рахитом, следует
вводить витамин D и в летние месяцы.
Ребенок между 1 и 6 годами нуждается по меньшей мере в четырех
консультациях в год (через каждые 3 месяца) с профилактической и воспи-
тательной целью, во время которых затрагиваются вопросы, связанные
с питанием, витаминизацией, созданием благоприятной семейной обста-
новки, организацией каникул, занятием спортом или с ранним направле-
нием развития того или иного дарования ребенка (музыкального и пр.).
595. Организация дйя. Вообще, трудно сформулировать схему ре-
жима дня. Нормально, ребенок должен приспособиться к ритму жизни
семьи.
Утром дети просыпаются спонтанно в весьма разное время. Одни
уже «на ногах » когда родители уходят на работу; таких детей надо садить
на горшочек, накормить и, если еще слишком рано, снова уложить спать.
Если ребенок не спит, семья не должна оставлять его «валяться» в пос-
тели. Ребенка поднимают с постели, садят на горшочек, умывают, кормят
и если возможно, выводят на воздух или по крайней мере помещают в
манеж. Прогулка является обязательной в этом возрасте. Если ребенок
пытается, хочет и может ходить самостоятельно, его надо поощрять.
На прогулку следует выходить с коляской и как только у ребенка поя-
вляются признаки усталости, его надо садить в коляску. Рекомендуется
выводить ребенка на прогулку 2 раза в день. В особенности детей с рас-
стройсствами сна и аппетита следует обязательно выводить на прогулку
и после обеда—по возможности поближе к вечеру. Следует делать все
возможное, чтобы соблюдать точные часы кормлений и послеобеден-
ного сна.
Вечером надо, как и прежде, избегать избытка впечатлений (телеви-
зор, гости, продолжительные игры и пр.). Ежедневное купание продол-
жается дольше, ребенка следует оставлять поиграть в воде. После ванны
334
ребенка тампонируют мягким полотенцем, а затем, более жестким и
сухим растирают кожу. Один или два раза в неделю следует мыть и голову.
Если мытье головы производится грубо (или неумело) и если мыльная
пена попадает в глаза ребенка, мысль о купании начнет его терроризи-
ровать.
Жизнь ребенка должна протекать в семье, в неизменно одинаковой
физической (квартира, сад, знакомые места), социальной (родители,
братья, сестры, бабушка и дедушка) и психической среде (согласие между
взрослыми; родители обязаны удовлетворять потребность ребенка в любви,
игре и движении). Следует избегать «вывод ребенка в свет» (посеще-
ния родственников и знакомых и пр.). Регулярное соблюдение ежеднев-
ного расписания дня в этом возрасте ведет к образованию хороших навы-
ков, стимулирует физическое и психическое развитие, создает атмосферу
покоя, уверенности, что является наилучшим методом для предупрежде-
ния столь часто встречающихся в этом возрасте реакций негативизма.
596. Предупреждение несчастных случаев и отравлений. Ребенок на-
чинает самостоятельно ходить, роется повсюду, все «пробует» и т.д. На-
ступает возраст, в котором наиболее часто происходят отравления и нес-
частные случаи в домашней обстановке, что в условиях современной жизни
стало главной причиной заболеваний и смертности (см. пункты 555, 557).
597. Ясли или семья? В семьях, где мать не работает или где суще-
ствуют трудоспособные бабушки и дедушки, ребенок в возрасте 1—3 лет
остается на попечении семьи. В любых других ситуациях детские ясли
обеспечивают лучший уход. Соседка или чужая женщина без соответ-
ствующего образования и подготовки не может заменить материальные
условия (обстановка, питание, квалифицированный персонал), существую-
щие в детских яслях, столь могочисленных в нашей стране.
Уход в яслях га ребенкон в возрасте 1—2 лет. В отличие от семьи, в
яслях составляется понедельная программа работы, в зависимости от
возраста детей и от времени года. Ребенок нуждается в материальной
и аффективной обстановке, которая, помимо удовлетворения потребности
в движении и игре, должна вселять в него чувство уверенности. Для
этого необходимо, чтобы ассистентки и воспитательницы: а) обладали
способностью понимать и любить детей; б) равномерно распределяли
свои симпатии и чувства между всеми детьми; в) индивидуализировали
свой подход и воспитательные методы в зависимости от личности каждого
ребенка; г) защищали детей от любой нежелательной случайности; д)
удовлетворяли элементарные нужды детей; е) проявляли последователь-
ность и постоянство во всех своих поступках и в том, что они говорят
детям; ж) делали все для того, чтобы приближать к себе детей, завое-
вать их любовь, чтобы дети не чувствовали себя обманутыми; г) обла-
дали хорошей дикцией и говорили правильно (грамотно) на родном языке
детей, мягким, ласковым тоном.
Слишком строгие программы могут приводить к созданию «детей-
марионеток», всецело покоряющихся желаниям родителей и воспитателей.
Желательно, чтобы один и тот же состав воспитателей и обслуживаю-
щего персонала работал с каждой отдельной группой детей. Деятельность
должна проводиться в больших, просторных, хорошо проветриваемых
помещениях, с подходящей, мебелью, приспособленной к росту и возмож-
ностям детей с тем, чтобы не угрожать их здоровью. Каждое упражнение
должно быть привлекательным, легким, пробуждать интерес и сосредо-
точивать внимание детей в течение всего этого времени. Малые дети лю-
335
бят подражать, быть «тенью взрослых», так что ассистентка или воспи-
тательница должна следить за каждым своим жестом, словом, не ухо-
дить от детей пока продолжается игра.
От 2-х до 3-х лет
598. Общие данные. На втором и третьем году жизни ребенок про-
должает быть «тенью» родителей, но он уже не «крошка», как это он
часто сам утверждает при виде детей младше себя или когда во время про-
гулки он хочет, чтобы с ним обращались как с «большим». У него уже
развилась значительная уверенность и владение всеми движениями. В
3 года он хорошо владеет своим телом, быстро бегает, хорошо координи-
рует свои движения.
В этом возрасте фантазия получает новые импульсы благодаря
расширению речевого запаса, у ребенка пробуждается интерес к сказкам
и рассказам. Растет чувство независимости. Ребенка иногда приходится
заставлять спать после обеда. Вечером, он засыпает труднее. При надоб-
ности мать симулирует, что и она засыпает, ложась в постель и закры-
вая глаза. Теперь у детей яркое воображение, они часто говорят во сне
или же просыпаются ночью (если они проявляют явные признаки страха,
родители должны брать их к себе в постель, а затем снова укладывать в
свою кроватку). Развитие воображения возбуждает анксиозные реакции,
что представляет собой вполне нормальное явление в этом возрасте. Чтобы
не усиливать такие реакции следует избегать сказки с ведьмами, Бабой
Ягой, «людоедом» и пр., угрозы запереть ребенка одного в комнате, «от-
лупить», чрезмерно бранить его, а также избегать чрезмерную аффектив-
ную нагрузку ребенка.
Питание
599. По мере того, как ребенок растет, у него отмечаются все большие
вариации в отношении числа кормлений, количества еды, которым он
насыщается, вкусов. Независимо от возраста остаются в силе несколько
общих указаний:
— не надо принуждать ребенка есть;
— не надо его «уговаривать» есть или бранить;
— если ребенок отказывается есть все, что ему подают, до следую-
щего кормления не надо возвращаться к этой же еде или к другой из боя-
зни, что ребенок остался голодным;
— по мере возможности, хотя бы в выходные дни, желательно, что-
бы вся семья собиралась вместе за столом;
— кормление не должно продолжаться более 20—30 минут;
— не надо прибегать к разным уловкам (игры, сказки и пр.), чтобы
заставить ребенка есть.
Рекомендуются три главных кормления (утром, в обед и вечером).
Дополнительные «завтраки в 10 и 16 часов даются только если ребенок
сам просит и легко их принимает, но они не должны быть слишком сыт-
ными: следует предпочитать какой-нибудь плод или фруктовый сок. В
промежутках не надо давать сладостей. Ежедневное меню ребенка должно
включать молоко и молочные продукты (масло, сыры), мясо, яйца, све-
жие фрукты и овощи.
336
Скоропортящиеся продукты (сливки, сметана, пирожные с кремом
или со сливками, печенка, мозг и пр.) даются лишь свежими или пригото-
вленными дома; спиртные напитки и настоящий кофе категорически запре-
щаются ; шоколад разрешается только в первой половине дня. Он запре-
щается беспокойным детям и тем, которые,страдают крапивницей; между
фруктовыми и овощными консервами и свежими фруктами и овощами
следует предпочитать всегда последние.
Пища подается в малых порциях, которые можно повторить по просьбе ребенка.
Желательно, чтобы лицо, помогающее ребенку, тоже «ело» с ним. Как и в случае
многих других занятий ребенка младшего возраста, и еду следует сопровождать по-
буждениями в множественном числе («давай будем есть»). Когда ребенок отказывается
от всей порции или от некоторой ее части, его не надо бранить, а следует съесть глоток
приговаривая «ах, как вкусно»; «жаль, что ты не ешь, а мне очень нравится»... и
т.д. Ребенок больше не дол&сен получать никакой еды до следующего кормления. Блюда,
от которых он отказывается, не следует давать некоторое время.
В жаркие дни аппетит у детей снижается, но зато увеличивается жажда. Потреб-
ность в жидкости должна удовлетворяться за счет фруктовых соков и свежих плодов.
Вкусы детей расширяются с возрастом, но они очень разнообразны у каждого в от-
дельности. Некоторые сохраняют долгое время тот же вкус, сводящийся к нескольким
препаратам (молоко, фрукты, супы или пюре), другие требуют все время что-нибудь
новое. Вкусы и отвращения малого ребенка бывают обычно временными. Многие дети
в нашей стране предпочитают кислые блюда (борщи, простокваша).
У некоторых малых детей наблюдается отказ от молока, вероятно как отрица-
тельная реакция на ошибки, допущенные в предыдущие месяцы. Его следует заменить
на некоторое время другими молочными продуктами (простокваша, творог) и забо-
титься о том, чтобы в таких случаях ребенок получал ежедневно мясо или яйцо.
Консистенция. Постепенно ребенок начинает все легче жевать пищу.
Он предпочитает хрустящие продукты: хлебную корку, бисквиты, хлопья
зерновых (кукурузы, риса, овса, пшеницы), жареный картофель, оре-
ховое печенье, крохкий пирог и пр. Мясо пропускается через мясорубку
(фрикадельки) или нарезывается очень тонкими кусочками. Многие дети
предпочитают пищу и напитки в холодном виде (мороженое, простокваша,
Пепси-Кола); если у них не отмечаются частые острые ангины, такое пред-
почтение можно удовлетворять.
600. Расписание и общая атмосфера во время кормлений. Ребенок
получает пищу 3—5 раз в день. Утренний завтрак состоит как правило
из молока (простое, подслащенное или кипяченное с каким-нибудь муч-
ным препаратом), к которому добавляется, по мере того как ребенок растет,
бутерброд с маслом и джемом, медом или вареньем. Тем, кто отказывается
от молока, дается чай из растений (ромашка, липа, тмин, анис, зверобой
и т.д.), вместе с 2—3 бутербродами побольше с маслом и вареньем или с
мясом или сыром. Утром молоко можно давать с какао или шоколадом.
В 10 часов не дается ничего или самое большее какой-нибудь плод, если
обед подается вовремя (около 12 часов). Обед должен быть весьма разно-
образным и может состоять из еды взрослых при условии ее диетного при-
готовления с учетом вкусов ребенка (см. глалу «Рецепты для ребенка»).
Если обед дается вовремя ребенок может достаточно поспать после обеда,
а затем погулять во дворе. Полдник дается в зависимости от возможностей
семьи и от вкусов ребенка (стакан простокваши, простого молока, печенье
или фрукты). Вечером многие дети отказываются от молочных каш, пу-
дингов. Их не следует принуждать. Подражая взрослым, дети просят чай,
мясо (колбасы и т.д.) или яйцо, домашнее печенье. Пищу следует пода-
вать в оптимально гигиенических условиях, на чистой скатерти, в тарел-
ках и чашках яркого цвета (с цветочками, животными, сценами из ска-
зок). Ребенок должен удобно сидеть на стуле, упираясь ножками о пол
337
или о перекладину стола. Вокруг шеи ему завязывают чистую салфетку
или слюнявчик. Для ребенка младшего возраста рекомендуется подавать
сперва более густую пищу (так называемое «второе» блюдо), а затем суп
или борщ и в конце — десерт.
Рис. 163 — К 3-летнему
возрасту, бегая, ребенок
может смотреть по обеим
сторонам.
Рис. 164 — К 3-летнему возрасту
ребенок может подниматься по лест-
нице перебирая ногами.
Рис. 165 — Ребенок легко скла-
дывает кубики.
Ребенок испытывает большую
Рост и развитие
601. Нарастание веса и длины. При-
бавление веса составляет 2—3 кг у маль-
чиков и 2 — 2,5 кг у девочек. Зато увели-
чение длины значительнее: 5—8 см у маль-
ьиков и 6 — 9 см у девочек. Приведенные
цифры имеют ориентировочный характер,
так как наблюдаются большие вариации
от одного ребенка к другому; только
врач может их правильно интерпрети-
ровать. Родители обязаны записывать в
специальную тетрадку, цифры' веса и
длины в день рождения ребенка.
602. Подвижность. В два года потреб-
ность в движении остается очень сильной,
радость когда он может резвиться. Он
часто падает, опрокидывает множество предметов, разбивает довольно
много посуды. Синяки красноречиво говорят об опыте, накопленном в
этом возрасте. Потребность в движении сохраняется в течение всего дош-
кольного возраста, но в три года она достигает наивысшей точки. В связи с
этим отмечаются большие успехи: ребенок двигается свободно, с большой
ловкостью, уверенно. Затрата энергии понижается. Ребенок сам поднима-
ется по ступенькам, может взбираться на стулья или скамьи (увеличи-
вая риск нежелательных случайностей).
338
Тонкая подвижность еще не достигла совершенства, но постоянно
дифференцируется. Ребенок учится владеть все более мелкими предме-
тами. Он любит нести или толкать игрушки или тянуть их за собой на
веревочке, складывает кубики и т.д.
603. Восприятие. В 2—3 года ребенок накопляет при помощи своих
рук и движений множество тактильных (осязательных) и моторных (путем
Рис. 166 — Ребенок узнает на
рисунке равные предметы и
может их показывать.
Рис. 167 — Ребенок
умеет правильнее дер-
жать карандаш (иногда
левой рукой) и придер-
живая бумагу другой
рукой начертает более
ровные линии (или круг).
движения) сведений. Одновременно с этим развивается и зрительная ори-
ентировка, так что ребенок может оценивать «на глаз» те или иные пред-
меты', узнает. картинки (рисунки животных в книгах, фотографии род-
ных и близких) и описывает нарисованные предметы (рот, хвост, уши и
пр. какого-нибудь животного). Он запоминает предметы или обстоятель-
ства и реагирует соответствующим образом на повторение известных
событий (например, он приносит к CTfftiy свой прибор и слюнявчик).
Окружающие его предметы включаются в так называемые «игры в
лидах ». Кусок дерева можно толкать в виде машины, можно подносить
ко рту в виде ложки или можно одевать как куклу.
604. Речь. Возможности ребенка выражаться совершенствуются. Он
произносит все большее число слов: вначале существительные, затем
глаголы и прилагательные. Запас слов отражает осознание ребенком
всего, что его окружает: лица, предметы.
Глаголы используются только в настоящем времени. Прилагательные следуют
в конце: этот факт соответствует медленной разработке таких понятий, как: хороший
или дурной вкус, тяжело или легко, большой или маленький. Они отражают громад-
ные достижения, осуществленные ребенком как в отношении восприятия пространства
и времени, так и в отношении познания качеств и недостатков, которые ребенок свя-
зывает с окружающими его существами или вещами. В атом возрасте словесный запас
отличается большим разнообразием. Еще невозможно делать выводы на будущее,
так как последующее интеллектуальное развитие и развитие речи не зависят от ран-
него словесного запаса. Ребенок, который слышит много разных слов и которым зани-
маются родители, обладает более обширным словесным запасом, чем дети, которых
не побуждают учиться. Предложения строятся постепенно, но являются еще «негра-
мотными». Ребенок совершает «ошибки» в отношении последовательности слов, он
их не связывает, не произносит предлогов и сослагательных. Его предложения коротки.
В 3 года дети и особенно мальчики отличаются шумливостью. Многие
жесты, действия или события сопровождаются криками или шумом.
339
22*
Между 2 и 3 годами ребенок осознает себя и других; он говорит о
себе в 3-м лице: «Дай ему кушать», «Аня идет » и т.д. Впрочем и родители
обращаются к нему по имени; только позже они начинают говорить ему
«ты ».
605. Поведение, а) Возраст вопросов. Начиная с 3-го года жизни, а
также и в последующие годы прогресссу речи благоприятствует так назы-
ваемый «возраст почемучек »’. Посредством терпеливых ответов на вопросы
«что это?», «почему?» и т.д. родители должны содействовать созданию
внутреннего равновесия ребенка, уверенности в себе и явных прогрессов
в отношении способности общения и познания.
6) Воображение становится все более живым и красноречивым. В
этом возрасте намечаются индивидуальные особенности в зависимости от
способностей и окружающей среды. У одних воображение кажется скуд-
ным: они едва осмеливаются покидать верную почву реальности; другие
фантазируют в удивительно пластичных и живых образах. У последних
существует тесная связь между миром чувств и миром желаний, что мо-
жет порождать разные сказки, вымыслы и пр. Некоторые родители пуга-
ются, усматривая в этом предрасположение к «лжи». По мере повзросле-
ния ребенок убеждается в том, что его истории и рассказы должны быть
правдивыми. Но пока что он не может устанавливать различия между
действительностью, фантазией, видимостью и правдой. Для ребенка,
все, что его внутренне занимает является реальностью.
в) Первая стадия упрямства (носящая это название в отличие от
второго «конфликтного» периода, возникающего в возрасте 12—13 лет).
Некоторые авторы ставят под сомнение правильность этого названия,
так как «упрямство» часто ассоциируется с отрицательным значением.
Речь идет скорее о периоде испытания или настойчивости с целью кон-
солидации пробуждающейся воли, причем подчеркивается главным обра-
зом положительный аспект этого приобретения для общего развития ре-
бенка. Отрицательные реакции ребенка становятся действительно более
частыми, особенно по отношению к еде, засыпанию и привычке к чисто-
плотности. Этот негативизм происходит благодаря ошибкам и в особен-
ности непреклонности родителей. Согласно другим авторам, ребенок
очень часто проявляет упрямство без определенной причины. Повиди-
мому, он только пытается установить, насколько он может сопротивлять-
ся, говорить «нет», отказываться делать то, что от него требуется. В
действительности, для ребенка это серьезный вопрос утверждения соб-
ственной личности. Возможно, что тогда, когда он не уступает и не поко-
ряется другим, ему хочется выяснить любят ли его еще родители.
г) «Консервативность». /Тесно связана с этим периодом отрица-
ния ( «нет») весьма сильно выраженная консервативная тенденция ребенка,
которая может принимать смешные формы или явного упрямства. Ребе-
нок проявляет чрезмерную заботу о том, чтобы все делалось одинаково.
Еда, одевание, укладывание спать, соблюдение чистоты—все должно
происходить определенным образом, по одному и тому же ритуалу. Мать
должна класть вещи на место, хотя сам ребенок не проявляет особой склон-
ности к порядку. Требования ребенка относятся только к окружающим.
Сказка, которую рассказывают ребенку перед сном, должна воспроиз-
водиться в точности, как в предыдущий вечер. Таким образом ребенок
проверяет «добросовестность» других и наслаждается собственными
знаниями. Неизменность этих действий вызывает у ребенка чувство проч-
ности, тепла и душевного спокойствия.
340
д) Третий год жизни настолько полон противоречий, что нет ничего
удивительного в том, что перечисленные трудности преодолеваются не-
легко. Здесь необходимо большое терпение и понимание со стороны взро-
слых. Большинство детей оказываются восприимчивыми к похвалам и
критике. К тому же, несмотря на свою консервативность, они проявляют
живой интерес ко всет^у новому, к разнообразию. Нежность и доверие
чередуются с моментами полного отказа сотрудничать и даже враждеб-
ности. Желание действовать независимо в любом случае становится все
более выраженным; ребенок часто твердит «могу и сам».
606. Игра является отражением, но и стимулом всех новых дости-
жений. Игра может быть и коллективной. Все же большинство детей в
возрасте 2—3 лет предпочитают играть одни или с взрослыми. Родители
должны пытаться участвовать как простые товарищи по игре, а не высту-
пать как ведущие. Комната, к которой ребенок привык (и даже вся квар-
тира), более не удовлетворяет его потребность в движении и в просторе.
Парк, двор, садик предоставляют ребенку простор и остальные условия,
чтобы развернуться вволю (он бегает, взбирается, валяется, кружится во-
круг самого себя до головокружения). Если в некоторые дни его держат
дома, он становится раздражительным, грубым, плохо спит, шумит, у
него бывают припадки плача. Когда его усаживают на более высокий
стул, он все время болтает ножками и крутится во все стороны. Попытки
заставить его сидеть спокойно воспринимаются как своего рода нака-
зание. Все домашние должны по очереди «дежурить» около него сопро-
вождая или присматривая за ним.
В игре ребенка отмечается переход от простого орудования игрушкой к играм
с участием воображения, когда включаются элементарные символы и приблавяются
схемы поведения. Ребенок притворяется, что говорит по телефону,, читает, пишет,
пьет из кофейной чашки, усыпляет медвежонка, делает уколы матери и т.д. Это новая
стадия, так как в ней содержится больше чем простое подражание. Во-первых, ребенок
способен признавать символ, который олицетворяет данный предмет, а также и его
функцию: телефон, книга, чашка и пр. Во-вторых, ребенок ОТОЖДЕСТВЛЯЕТСЯ
с взрослым лицом или со старшим братом или сестрой.
У него появляются предпочтения к определенным рассказам и он
требует, чтобы их повторяли. Он становится восприимчивым к музыке,
ритму, мелодии, к детским песням, к играм, сопровождающимся музыкой.
Поэтому с ребенком следует петь и танцевать.
Co временем ребенок начинает все больше искать общества дру-
гих детей. Как бы не старались взрослые, они не могут стать
подходящим товарищем в играх ребенка. Ребенок всесторонне,
развивается и воспитывается в о&щении с другими детьми
Надзор и уход
607. Воспитание. Третий год жизни со всеми его противоречиями
предъявляет большие требования к педагогическому таланту взрослых.
Многие родители не понимают истинную проблематику этого возраста и
реагируют резко (брань, телесное наказание) когда ребенок не слуша-
ется, когда он проявляет упрямство. Родители должны решить вопрос,
какого ребенка они хотят вырастить: послушного, покорного, удобного,
341
или же их задача состоит в том, чтобы помочь ему развиться и созреть
соответствующим образом. От всех членов семьи требуется единое, благо-
желательное, терпеливое и твердое отношение к ребенку. Ему не прино-
сит пользы ни чрезмерная строгость, ни чрезмерная терпимость и балов-
ство. Допуская мысль что отрицательные реакции проявления упрямства
(ошибочно определяемые как эгоистичные и анормальные) не относятся
к родителям и не свидетельствуют об отсутствии привязанности и люб-
ви, родители делают первый шаг к пониманию особенностей этого возраста.
608. Медицинское обслуживание. Здорового ребенка следует под-
вергать медицинскому осмотру четыре раза в год. После проверки состоя-
ния здоровья (вес, рост, двигательное и умственное развитие), подробно
обсуждаются вопросы, связанные с материальными и психическими усло-
виями, которые может предоставлять семья и которые лучше всего под-
ходят для данного ребенка. Перед каникулами врач должен рекомендо-
вать подходящую для ребенка климатическую зону: море, горы, холмис-
тую местность. Ребенок должен проводить каникулы вместе с родителями.
Не следует предпринимать утомительные путешествия. Прививки, в том
числе и повторные, производятся согласно указаниям соответствующего
врачебного участка. Продолжается введение витамина D два раза в тече-
ние периода сентябрь-апрель.
609. Ежедневная проТулка ребенка в возрасте 3-х лет абсолютно
необходима. Лучше всего выводить ребенка в сады или парки. Он в востор-
ге когда его ведут за руку или носят на плечах. Игровые площадки, де-
ревья, цветы, разнообразие ландшафта являются стимулирующими эле-
ментами для детей. Наличие разных животных представляет для них посто-
янное развлечение. Зимой прогулки совершаются в ближайшем саду,
где существуют специально оборудованные площадки для детей. Весной
и в выходные дни, в хорошую погоду, ребенка можно вывозить в более от-
даленное место, лучше всего в немного людный лес, где он может пол-
ностью наслаждаться природой, или в зоологический сад, чтобы увидеть
«живых» зверей.
610. Опасность несчастных случаев и отравлений. Среди несчастных
случаев, происходящих в этом возрасте, можно упомянуть: поражение
электрическим током, ожоги утюгом или горячей водой (ребенок опроки-
дывает кастрюлю с супом, падает в сосуд с кипятком), ранения острыми
предметами, пожары из-за спичек, оставленных в доступном ребенку мес-
те, закрытие в шкафах или холодильниках (смертельный исход от уду-
шья), утопление (в ванне, куда он залезает, открывает краны и не может
выйти; в бассейнах), отравления (вином, водкой, косметическими изде-
лиями, лекарствами, которые ребенок принимает за конфеты), закупорка
дыхательных путей посторонними предметами, отравления выхлопными
газами и т.д. Ребенку нельзя разрешать играть с спичками, с зажигал-
кой, трогать газовую плиту, штепсельные розетки, газовые печи. Под
присмотром родителей ему можно разрешать включать свет, радио, теле-
визор.
Во время прогулок по городу ребенка нельзя никогда упускать из
виду, так как в любой момент он может выскочить на проезжую часть
улицы- Его нельзя оставлять дома одного или на попечение старших бра-
тьев или сестер (7—8 лет), которые в пылу игры с другими детьми могут
позабыть о своем младшем брате. Наконец, ребенка в возрасте 3-х лет
нельзя никогда оставлять наедине с младшим братом. У него еще недо-
статочно определилось понятие о добре и зле, об опасностях. Отсутствие
342
контроля, психическая и двигательная неустойчивость могут привести его
к действиям, подвергающим опасности жизнь младшего брата.
611. Уход за ребенком в детских яслях (см. и пункт 597). Как мы
уже указывали, взрослые, присматривающие за детьми в яслях, должны
обладать большим терпением, любить детей, быть спокойными, иметь хоро-
шее физическое и психическое здоровье. Любая деятельность, происхо-
дящая на глазах у детей, должна сопровождаться объяснениями. «Дети,
сейчас мы пойдем в ванную»; «Мы моем руки водой и мылом »; «Мы гото-
вимся к обеду»; «Мы играем в мяч». Игры, организуемые в коллективах,
делятся на три категории:
а) Игры, связанные с движением, очень нравятся детям (прохожде-
ние через туннель из столов, ползание через туннель из стульев, бег с
флажками, кувыркание на матрацах, прыжки с мячом, ходьба по прямой
или наклонной доске, катание с горки и пр.).
6) Игры, развивающие ловкость рук, начинаются со 2-го года жизни:
завинчивание и развинчивание крышек на бутылках; введение шари-
ков из станиоля в бутылку, нанизывание бус на полуупругий стержень;
складывание кубиков один на другой с соблюдением равновесия; образо-
вание различных фигур из каштанов, бутылочек или геометрических
предметов; сортировка мозаики по цвету; склеивание, рисование и т.д.
в) Игры познавательные. Детям показывают изображение дерева с
плодами, украшенной ёлки, кошки, голубя, лягушки, апельсина, яблока
и пр. Затем показывают предмет в натуральном виде или живое животное,
с которым ребенок знакомится близко, в трех плоскостях, щупает его
(если показывают фрукты, всем детям дают попробовать по кусочку, а
цветы все должны понюхать). В этом возрасте ребенок не понимает аб-
страктно как выглядит описанный предмет, когда он изображен на рисун-
ке в одной только плоскости. При каждом показе надо отвечать на вопро-
сы по порядку: это что?, какое оно?, что оно имеет? (это дерево, живот-
ное, птица, цветок; это яблоко, красное, круглое, сладкое; кошка имеет
голову, туловище, лапы, хвост, уши). Когда детям эта игра надоедает
ее следует прекратить.
Игры следует чередовать (движение, распознавание, ловкость). Надо
подготавливать заблаговременно наглядные пособия. Игру объявляют
заранее. После окончания игры дети должны сложить игрушки на эта-
жерках, в классе группы, чтобы иметь их под рукой.
Контроль сфинктеров (образование навыка чистоплотности)
612. Грудной ребенок опорожняет свой мочевой пузырь и кишеч-
ник обычно сразу после кормления, в особенности в течение первых 8-и
месяцев жизни. Его можно «приучить» сидеть на горшочке, начиная с
6 — 8 месяцев (пункт 528). Этот рефлекс может исчезнуть в течение про-
резывания зубов, при изменении некоторых привычек и в особенности ког-
да ребенок начинает ходить без поддержки (12 — 16 месяцев). Контроль
сфинктеров у грудного ребенка не может быть произвольным ; ребенок
начинает «сознательно» пользоваться горшочком не раньше 15 или 18
месяцев.
Первый признак произвольного контроля наблюдается тогда, - когда
ребенок, который хочет помочиться, показывает пальцем горшочек. Он
извещает мать, но не дает ей времени прийти ему на помощь. Лишь между
18 и 24 месяцами ребенок предупреждает своевременно окружающих и
343
может подождать пока его посадят на горшок. В 2 1/2 года некоторые
дети сами спускают штанишки и садятся на горшочек без посторонней
помощи, гордясь своим «достижением ». Контроль выведения фекалий уста-
навливается обычно раньше контроля мочевого пузыря. К 2 J/2 годам
большинство детей лишь случайно мочатся в штаны. Девочки становятся
чистоплотными раньше чем мальчики.
613. В образовании навыка чистоплотности участвуют следующие
факторы:
а) Созревание. Механизм контроля сфинктеров является весьма
сложным и зависит от созревания нервной системы,. Вообще, существует
некий семейный компонент: некоторые дети привыкают быстрее или
медленнее к чистоте, как это наблюдается и в случае сидения, ходьбы
или речи. Энурезис* существовал обычно и у других членов семьи. Любой
ребенок проходит последовательно через следующие стадии: автомати-
ческая эвакуация мочевого пузыря (в младщем грудном возрасте); осозна-
ние наполненности мочевого пузыря (ребенок в возрасте 18 месяцев изве-
щает мать); противодействует сокращению мышц мочевого пузыря и удер-
живает мочу благодаря подъемной мышце заднего прохода; стадия, при
которой ребенок может контролировать внутрибрюшное давление при
помощи диафрагмы и брюшных мышц; последняя стадия — во время
которой ребенок может выпускать мочу или прерывать струю, незави-
симо от наполненности мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря ре-
бенка в возрасте 2J/2 лет вдвое больше чем у ребенуа в возрасте 2-х лет.
б) Воспитание. Ребенок учится контролировать свой мочевой пу-
зырь отчасти из подражения, отчасти благодаря воспитанию. Последнее
состоит главным образом в помощи, оказываемой ребенку по мере его
развития; если мать не дает ему возможность помочиться в первый же
раз когда он изъявил это желание, ребенок труднее приучится пользо-
ваться горшочком.
в) Обусловленность. Грудного ребенка можно обусловить (побудить)
мочиться путем контакта ягодиц р краями горшочка. Если ребенка нака-
зывают за то, что он не использовал горшочек или если его заставляют
сесть на горшочек в то время, когда ему хочется бегать, он будет «обуслов-
лен» противиться горшочку, ассоциируя образование наывка с понятием
наказания.
г) Формирование личности (ы») и характера ребенка. Начиная с
возраста 1 года ребенок находится в разгаре периода отрицания и любая
попытка заставить его выполнить то или иное задание против его воли
(в особенности «делать » на горшочек) оканчивается неудачей. Некоторые
дети более своенравны чем другие и похожи на своих родителей. Ребенку
доставляет удовольствие видеть как весь дом заботится о том, чтобы
он сделал на горшок. Мать садится около него и лаской, лестью пытается
убедить его испражняться, в то время как он наслаждается отвечать ей
отказом; горшочек служит ему «средством передвижения, игрушкой,
или «шляпой». Ребенок может удовлетворять свое «я» и потребность
привлекать к себе внимание и другими средствами, не только отказом
от горшочка. К несчастью момент приобретения навыка чистоплотности
точно совпадает с моментом отрицания. Наибольшая часть сфинктерных
расстройств происходит благодаря тому, что ребенка принуждают, а
ребенок отказывается от принуждения. Проситься на горшочек без
нужды — еще одно средство привлекать к себе внимание. Ребенок вскоре
* Непроизвольное и бессознательное мочеиспускание.
344
обнаруживает, что стоит ему попроситься на горшок, и мать оставляет
все, чтобы заняться только им, так что он снова начинает проситься на
горшок через каждые пять минут. Мать не смеет ему отказывать, думая,
что ребенку действительно нужен горшочек и что он не приучится к горш-
ку если она не побежит принести его немедленно. Правда, в этом возрасте
мочеиспускание — дело срочное и ребенок будет чистым если окружаю-
щие заботятся об этом, но нелегко выяснить является ли нужда реальной
или только маневром, чтобы привлечь к себе внимание. В последнем слу-
чае мать не должна удовлетворять желание ребенка и приносить горшок
только через определенные промежутки времени, которые она считает
подходящими. Если ребенок мочится слишком часто, надо обратиться
к врачу.
д) Личность матери и отсутствие знаний. Мать, которая решает
«дрессировать » ребенка слишком рано, по всей вероятности может столк-
нуться с отказом ребенка садиться на горшок.
Мать не отдает себе отчета в нормальных вариациях усвоения чисто-
плотности и к своему отчаянию констатирует, что в этом отношении ее
ребенок отстал от других. Она наказывает ребенка, а он реагирует, отка-
зываясь от горшочка или мочась в штаны. Некоторые матери ошибочно
полагают, что условный рефлекс грудного ребенка (соприкосновение с
краями горшочка, шум стекания воды и т.п.) равноценен произвольному
контролю. Эти матери не понимают нормальной последовательности про-
цессов (пункт а) и упрекают ребенка за то, что он предупредил их слиш-
ком поздно.
е) Психологический стресс. Страх или беспокойство могут задержать
образование навыка чистоплотности и, вдобавок, могут привести — в
течение критических периодов — к потере недавно приобретенного' кон-
троля. Несчастливый ребенок,, который не чувствует себя в безопасности,
может возвращаться к прежним привычкам из-за какой-нибудь ревности,
определения в больницу, семейной неприятности или чрезмерной стро-
гости.
ж) Лень. Из-за боязни холода, «сквозняка» или если уборная
находится слишком далеко, ребенок предпочитает «делать в постель»,
чем вылезать из нее.
з) Глубокий сон. Некоторые (врачи и родители) утверждают, что
часть детей, которые «делают» ночью в постель, спят глубоким сном.
и) Социальные факторы. Непроизвольные мочеиспускания у неко-
торых детей старше 2J/2 лет связаны и с неблагоприятной семейной
обстановкой: ссоры или правонарушения родителей, материальные труд-
ности, низкий воспитательно-образовательный уровень родителей, ха-
латность в отношении формирования гигиенических навыков ребенка,
наказывание ребенка, анксиозность родителей и пр. Зачастую эти факторы
сочетаются между собой.
614. Контроль кишечника. В контроле сфинктера заднего прохода
участвуют те же факторы, что и в контроле мочевого пузыря. Возраст,
в котором образуется навык испражняться только на горшочке, весьма
различный. У некоторых детей этот навык приобретается очень рано и
сохраняется в дальнейшем, в то время как другие «делают в штаны» и
в два года. Ребенок в возрасте 18 месяцев проходит через стадию так
называемой «копрофилии» (влечение к калу) и проявляет повышенный
345
интерес к своим испражнениям и к уборной. Ребенок в восторге от того,
что интерес семьи «сосредотачивается» на его испражнениях и обнару-
живает, что родители бессильны не только перед его отказом принимать
пишу, но и перед его отказом «делать» на горшочек; и в том и в другом
случае он вызывает споры и беспокойство. У него превосходное настрое-
ние, потому что он постоянно в выигрыше. Ему нравится создавать «инци-
дент» или произвольно пачкать штанишки, как только ему разрешают
встать с горшочка. Социальные факторы играют важную роль в кон-
троле сфинктеров и, вообше, в приобретении всех гигиеническгх навыков.
*
На практике, к 12 месяцам родители должны помещать горшочек
около кроватки и усаживать ребенка на горшочек самое больше на 10
минут, объясняя ему для чего он годится. Если ребенок хочет встать с
горшочка не надо его удерживать. Желательно, чтобы он знал, что су-
ществует горшочек и родители рады когда он им пользуется. В семьях,
где существуют старшие дети, горшком можно пользоваться одновремен-
но. Благодаря подражанию, дети, имеющие более старших братьев, и
дети, воспитывающиеся в яслях, приучаются быстрее пользоваться гор-
шочком. Ребенок, носящий более долгое время пеленки, труднее сознает
когда он мокрый или сухой. Когда он носит штанишки, ощущение сте-
кающей по ногам мочи ему неприятно. С другой стороны, пеленки
создают ему впечатление, чтс он все еще маленький. Это впечатление
может являться фактором, замедляющим образования навыка чисто-
плотности.
Контроль мочевого пузыря формируется позже контроля сфинктера
заднего прохода. Лишь после 18—20 месяцев достигается стадия когда
ребенок способен произвольно задерживать мочеиспускание. До тех пор
ребенка не надо садить на горшочек в «определенные часы», а только
когда у него появляются признаки желания мочиться. «Облегчаясь»
только тогда, когда появляются маленькие признаки желания, ребенок
ощущает удовлетворение, которое он бы никогда не испытывал если бы
его постоянно сажали на горшочек. Это удовлетворение наилучший
элемент успеха в приобретении навыка чисЛоплотности. Пройдут еще
4—5 месяцев до тех пор, пока ребенок не только будет сознавать необ-
ходимость мочиться, но и станет способным проситься на горшочек (к
2 годам).
Вначале необходимо внимание и быстрота в действие, в случае если
ребенок дает знать, что ему хочется мочиться или иметь стула (при по-
мощи крика), потому что он не может ждать. Такая «срочность» в даль-
нейшем скоро исчезает; он сможет подождать подходящий, момент (раз-
девание, принесение горшочка). В скором времени от приобретения на-
выка чистоплотности дети произвольно задерживают мочеиспускание и
выделение испражнений, ввиду того, что им не хочется оставить игрушки
или же прерывать свои «дела». В таких ситуациях могут иметь место
«акциденты» «непроизвольного выделения». Для предупреждения таких
ситуаций мать должна заботиться о том, чтобы тогда, когда ребенок
346
увлекается игрой, она ему внушала бы необходимость садиться на горшо-
чек.
Ночью ребенок еще не в состоянии контролировать себя; он может
мочиться в постель даже во время короткого сна. Ему мощно помочь
усаживая его на горшочек перед тем как уложить спать. Пока он еще
мочится ночью следует ему подкладывать в постель чистые пеленки.
Лучше пользоваться пеленками, чем ругать его когда он мочит простыни.
Не надо будить ребенка ночью, чтобы сажать его на горшочек. Он не
может оставаться чистым всю ночь пока у него еще не выработался полный
контроль сфинктеров в течение дня. Обычно ребенок- становится чисто-
плотным и ночью в 2*/2—3 года (некоторые дети сами встают ночью и
мочатся без посторонней помощи).
615. Рост. В этом возрасте считается, что нормальный рост ребенка
колеблется в следующих пределах: 92 см в 3 года, 100—104 см в 4 года
(ребенок удваивает длину, которую он имел при рождении), 106 см в 5 лет
и 111 см в 6 лет. «Средний» вес: 13,5—14 кг в 3 года, 15,8—16,4 кг в
4 года, 17,5—18 кг в 5 лет и 19—20 кг в 6 лет. Эти цифры имеют чисто
ориентировочное значение. Только врач может определить нормально
ли растет ребенок, рассчитывая по специальным формулам и таблицам
существует ли соответствующее соотношение между различными пара-
метрами, по которым оценивается- «гармоничный» рост. Мы снова напо-
минаем, что рост ребенка зависит от целого комплекса факторов, связан-
ных с наследственностью и окружающей средой.
616. Подвижность. В 4—5 лет малый ребенок достигает такой сте-
пени моторного развития, которая позволяет ему выполнять отдельные
движения разными частями тела независимо от других (например, ката-
ние на трехколесном велосипеде). Ребенок сам себе задает все более труд-
ные движения: прыжки, карабкание, балансирование и пр. Вместе с тем
появляется и способность сидеть спокойно, чтобы раскрашивать, модели-
ровать разные предметы из пластилина, слушать сказки или рассматри-
вать картинки.
К концу периода малого возраста ребенок приобретает такие умения,
такое двигательное развитие, которое ему позволяет пользоваться зубной
щеткой, гребешком, принадлежностями для шитья. Большинство детей
хватает и хорошо орудует карандашом; нарисованные линии и фигуры
получаются все лучше. Ребенок способен резать ножницами по ровной
линии. В 3 года только часть детей может стоять короткое время на одной
ноге: лишь в 5 лет детям удается прыгать на одной ноге и через скакалку.
Потребность в движении весьма велика, ребенок беспрерывно дви-
гается, бегает, шумит, одним словом, он «беспокойный». Иногда он любит
заниматься делами, которые требуют силы и бывает в восторге, когда
ему удается поднять или понести какой-нибудь тяжелый предмет.
Для проверки мотричности, между 3 и 6 годами родители могут под-
вергать детей, под видом игры, следующим испытаниям: а) общая под-
вижность: бросание мяча, ловля мяча в движении; может ли ребенок
держаться на одной ноге и как долго, ходить на пятках или на носках
348
взад и вперед, подыматься и спускаться по лестнице и т.д. (рис. 168);
б) тонкая мотричность: ребенок строит башню из 8 кубиков, строит
мост из 3-х кубиков, начертает вертикальную линию, срисовывает круг,
срисовывает крест, срисовывает ромб, рисует человека из 3-х частей,
рисует человека из 6-и частей (см. и пункт 630).
617. Восприятие. В 3—4 года ребенок интересуется функциональной
способностью предметов, которые он сравнивает, складывает один на
другой, сортирует по форме и цвету, раз-
бирает по частям («портит», как это счи-
тают родители) и т.д. Работая пластилином
или цветным мелом, ребенок создает прос-
тые формы, которым он затем дает название
по их внешнему виду. Он понимает логичес-
кую последовательность определенных дейст-
вий в течение ежедневного порядка дня, а
также и логическую связь между предме-
тами и словами.
В 5—6 лет осязательный и моторный
опыт (движение) уходит на второй план.
Помимо зрительных впечатлений («видит
все»), приобретают значение и слуховые
впечатления (ребенок все время «на приеме»,
«начеку», он «выслеживает», «разоблачает
все», повторяет выражения, услышанные от
взрослых или от других детей). Ребенок раз-
личает всевозможные звуки, напевает прос-
тые песенки и сопровождает их ритмичными
движениями.
Он начинает рисовать и лепить, пы- Рис' 168 Ребенок может
г ’ спускаться по лестнице дер-
таясь воспроизвести предметы и действия. жась рукой за перила, но еще
Фантазия в использовании красок и рисо- становясь обеими ногами на
вании «форм» тех или иных предметов, лиц каждую ступеньку.
или животных, играет (по прежнему) более
значительную роль, чем адаптация к действительности. К концу периода
младшего детского возраста появляется все более четкое разграничение
между воображением и действительностью.
Ребенок активно и критически смотрит на окружающий мир, но и
на собственные действия. У него развивается творческий ум, ребенок
строит планы, ставит перед собой цели и настойчиво их преследует. У
него появляется понятие о времени и количестве. Он может считать до 10-и.
618. Речь. Умственный прогресс продолжается быстрыми темпами.
В три года ребенок выражается достаточно внятно. Между 3 и 6 годами
устное общение со всей семьей обогащается еще больше благодаря связи
ребенка с другими детьми и с воспитательницами в детском саду.
Существительные и прилагательные умножаются параллельно с про-
грессами ребенка.в его контактах с окружающей действительностью.
Около 3-х лет ребенок начинает говорит!. «Я»,,то есть осознает себя в
первом лице, как отдельную личность среди других. Одновременно в
его речевом запасе появляются слова «ТЫ > и «»ОН » Для него доступны
только конкретные понятия: даже и название того или иного предмета
представляется ему как одно из его свойств. Понятие времени восприни-
мается медленно. Постепенно ребенок дошкольного возраста усваивает,
349
что такое время и обретает способность пользоваться глаголами не только
в настоящем времени, но и в будущем и в несовершенном виде. Как только
он начинает сознавать себя, обоих родителей, свой пол, он начинает
употреблять в разговоре женский и мужской род. Любопытство в сочета-
нии с желанием общения, которые выражаются, как мы уже говорили,
вопросами: «Почему?», «Как?», «Отчего?», и получаемые ответы содей-
ствуют обогащению запаса слов. Взрослые обязаны, по мере понятли-
вости ребенка, отвечать ему простыми словами. Во время прогулок они
должны сказать ребенку названия цветов, деревьев, статуй, наиболее
важных зданий, обогащая его речевой запас. Рассказывание простых
сказок, совместное рассматривание книжек с картинками, некоторые вос-
питательные игры способствуют увеличению запаса слов. Понемногу,
ребенок становится способным выражать словами свои мысли и впечатле-
ния. Даким образом к 6-и годам он начинает читать и писать на своей
разговорной речи.
В своем общем поведении и в особенности во время игр дети перестают
быть молчаливыми. Особенно мальчики шумят подражая некоторым жи-
вотным, персонажам, увиденным в фильмах или старшим товарищам
по играм. Девочки разговаривают с куклами: ласкают, бранят, учат их.
Мальчики кричат на машины, понукают, приказывают им трогаться с
места, ехать, останавливаться. Все эти «вербализации» (по выражению
психологов) являются признаками удовлетворения, психического здо-
ровья, спонтанности. У детей, в семье которых имеется несколько детей,
словесные общения отличаются большим богатством, разнообразием и
более им понятны. Единственный ребенок, который общается только со
двоими родителями, с дедушкой и бабушкой, встречает затруднения при
адаптации к речи взрослых ,лиц. Детский сад является тем учреждением,
которое восполняет этот недостаток психо-социальной среды ребенка.
Между Змб годами начинается период грубых и тривиальных слов
и выражений. Эти слова заимствуются в основном из речи, обозначающей
экскреторные функции («кака», «пипи») и человеческое воспроизведе-
ние (ругательства и пр.). Ребенок произносит их с заносчивым злорад-
ством. Иногда, когда он рассержен или когда не выполняется какое-ни-
будь его желание, ребенок ругается и продолжает выговаривать все гру-
бости, которым он научился от старших детей. Родители стревожены.
Согласно некоторым авторам, грубости объясняются склонностью к
подражанию. Ребенку незнаком истинный смысл грубых слов; наоборот,
у него возникает сознание силы, ему кажется, что он вступает в ряды
взрослых, выражаясь и крича точно также, как делают они когда сердят-
ся. Свое неодобрение взрослые должны выражать тактично. Они должны
объяснять ребенку простыми словами, показывать выражением лица,
собственной речью, что они не согласны с такими выражениями. Часто
бывает, что некоторые родители «потешаются» и гордятся словесными
«завоеваниями» своих потомков, поощряя таким образом «прогресс»
ребенка по этой линии. Другие, наоборот, настолько драматизируют слу-
чившееся, что создают у ребенка чувство виновности, которое вызывает
в нем комплекс более низкого положения как по отношению к своим
«совершенным» родителям, так и по отношению к более агрессивным и
развязным детям.
Затруднения формирования речи. Не приуменьшая роли неврологи-
ческих и сензориальных факторов, важно помнить о капитальном влиянии
аффективных условий и отношений, в которых роль матери оказывается
существенной. Ее любовь и спонтанность представляют собой необходи-
350
мый стимул для появления и обогащения речи ребенка. Развитие речи
зависит также и от постоянного взаимодействия, устанавливающегося
между ребенком и окружающими его взрослыми. Если последние, из-за
отсутствия воспитания, времени (уделяемого ребенку) или по другим
причинам ограничивают стимулирование речи и %обмен словами» с ре-
бенком, это его лишает фонических и аффективных элементов, помогаю-
щих строить и обогащать свою речь. Такие ситуации наблюдаются в
некоторых дезорганизированных семьях или в которых часто вспыхивают
семейные ссоры. Условия современной жизни, отсутствие времени и
переутомление родителей являются факторами, способствующими во
многих случаях речевой отсталости. Детский сад играет важную роль
в исправлении некоторых ранних недостатков речи.
Всем должно быть известий, что расстройства речи объясняются
многочисленными причинами и отличаются весьма различным прогно-
зом. Для выработки точного диагноза требуется сотрудничество несколь-
ких специалистов: нейропсихиатра, ото-рино-ларинголога, знакомого с
вопросами детской аудитории, педиатра и логопеда. Очень часто диагноз
невозможно определить только после одной консультации. До 3-летнего
возраста глухота вызывает много споров. В настоящее время, при помощи
новейшей аппаратуры, в университетских ЛОР-клиниках можно точно
определить степень органического расстройства слуха. Среди легких
расстройств речи в возрасте 3—6 лет встречаются: некоторая отсталость
речи, затруднения произношения и заикание. Во всех случаях надо об-
ращаться за советом к врачу.
619. Социальное поведение. Примерно в возрасте 3-х лет интерес
ребенка явно сосредотачивается на взрослых, которые являются его
партнерами и служат ему примером. В постоянном общении с ними он
учится различать понятия я и ты. Вначале он еще очень послушный,
так как взрослые облегчают ему возможность быть активным, предлагают
ему игры, еду; однако постепенно ребенок стремится к обретению незави-
симости, пытается проверять свою способность хотеть, быть в состоянии
и решать самостоятельно. В этом контексте появляются общеизвестные
реакции упрямства, когда собственные желания приходят в столкновение
с решениями или запретами взрослых.
В к года ребенок уже установил в значительной мере свою незави-
симость и адаптируется (при значительной помощи речи) к ежедневному
распорядку. В этом возрасте ребенком нелегко руководить благодаря
его постоянной потребности движения. С другой стороны, несмотря на
свое желание стать самостоятельным, он неизменно чувствует потреб-
ность возвращаться под защиту взрослых (например, когда возникает
какое-нибудь затруднение или когда ребенок устает).
В 5-—6 лет отношение к взрослым менее подвержено конфликтам,
чем в 3—4 года. Ребенок участвует с удовольствием в деятельности взрос-
лого и радуется похвале за хорошую работу. Появляющиеся недоразуме-
ния выясняются посредством речи. Возрастает интерес и желание играть
с другими детьми и помериться умением и силой в небольших соревнова-
ниях. Ребенок начинает соблюдать простые правила поведения; со вре-
менем ему удается отодвигать собственные желания на второй план,
учитывать желания или даже искать общества других детей; он образует
ограниченные группы играющих; предпочитает товарищей по игре одного
с ним пола. Он пытается доминировать окружающих. У единственного
в семье ребенка наблюдается иногда настоящая «борьба за гегемонию»
351
бабушкой и дедушкой. Он сердится когда не исполняются его желания
или когда в игре им руководят другие дети. Похвали его уже не удовлет-
воряют, у него бывают вспышки гнева и тенденция к негативизму
620. Восприимчивость и новые возможности познания. Второй пе-
риод вопросов свидетельствует о большом любопытстве, о стремлении ко
всему новому. Ребенок все время повторяет «почему?», «Отчего?», «как
это»?. Невидимому он доволен, когда видит, что ему отвечают терпеливо
и его потребность спрашивать и знать принимается всерьез. То, чего
добивается ребенок, это не познание в интеллектуальном смысле слова,
а чувство уверенности, помогающее разобраться в окружающем его за-
путанном мире. Некоторые взрослые не знают, что отвечать на некото-
рые вопросы ребенка, пытаясь удовлетворять его любопытство своей
«взрослой логикой» (при помощи непонятных детям абстракций). Тут
необходимы простые объяснения, соответствующие его пониманию при
помощи понятий и примеров, взятых из мира, доступного чувствам ре-
бенка. Других родителей раздражают «надоедливые» вопросы детей;
это еще хуже, так как ребенок чувствует себя одиноким и обманутым
в его желании стать «большим».
621. Суждение и фантазия. Начиная с 5-и лет, вместе с повышаю-
щейся восприимчивостью ребенка возрастает и его сила суждения. Он
думает о том, что слышал и чему научился. Иногда, спустя долгое время
после того, как он услышал сказку, матери или воспитательнице при-
ходится отвечать ему на вопросы, связанные с этой сказкой. Теперь
ребенок много думает и пытается это выразить. Он любит и пробует вос-
производить звуки животных, находит легкие рифмы, создает слова и
т.д. Выдумывает новые сказки. Иногда, исходя из реального факта, ре-
бенок выдумывает новые перипетии; иной раз, играя лошадкой или ма-
шиной, он воображает разные приключения. Ребенок любит сказки, в
которых действующими лицами являются животные, которым он при-
Рис. 169 — Подражая маме, девочка
кормит куклу.
Рис. ПО — Ребенок может наливать
воду в стакан, не проливая.
сваивает собственные чувства. Любовь к сказкам с феями и с фантастикой
появляется после 5-летнего возраста. Выдуманные родителями сказки
должны пересказываться одинаково, без изменений. Добро, храбрость,
скромность и вообще положительные черты должны характеризовать
любимых ребенком персонажей. Сказки с ведьмами, змеями, волками и
пр. ведут к испугам, беспокойному сну, кошмарам, уединению или стрем-
352
лению не отходить от матери. В настоящее время, при бурной техниче-
ской революции, при чрезвычайном распространении телевидения и
кино наблюдается превращение предпочтений у детей, начиная с детского
сада и до поступления в школу. Уже немногих детей занимают сказки
вроде «Алисы в стране чудес». Под влиянием в первую очередь телеви-
дения и образа жизни семьи в наши дни, детские сказки должны содер-
жать гарантию, что они являются илд могут
стать реальностью, что они правдоподобны.
Передачи по телевидению из жизни живот-
ных, мультипликационные фильмы, пере-
дачи для детей заняли в значительной мере
место прежних сказок.
К концу четвертого года жизни дея-
тельность детского воображения достигает
своего апогея, что для вдумчивого наблюда-
теля является ключом к «миру желаний»
ребенка.
622. Подражание взрослым. Ребенок
стремится устранять все сомнения путем по-
беды добра над злом. Это полностью соответ- 171 — Ребенок чистит
ствует его желанию вести себя таким обра- зубы.
зом чтобы быть по вкусу родителям, воспита-
тельнице, старшим детям. Ребенок всегда ждет согласие и/или похвалу
родителей и пытается нравиться окружающим. Он подражает взрослым
в своих играх «в маму и папу», «в доктора», «в милиционера» и т.д.
В своем воображении он видит себя взрослым и героем. Он гордится сво-
ими родителями и способен плакать или драться если кто-нибудь скажет
о них плохое.
Ребенок осознал, что он самосотятельное существо. Теперь он пыта-
ется вообразить кем он хочет стать. Поэтому вполне логично выбрать
своим идеалом людей, находящихся в непосредственной близости, ко-
нечно в том случае, когда родители не ведут себя настолько плохо, что
ребенок не может выбрать их своим жизненным идеалом. Эта «фаза иден-
тификаций» (отождествления) продолжается несколько лет и находится
в непрерывном превращении. Идентификация с родителями укрепляет
веру в себя ребенка. Он пытается делать все также само или даже лучще
чем они. Он бегает вместе с ними и радуется когда ему удается их перег-
нать. В 3 — 3 J/2 года ребенок уже усвоил понятия «надо » и «можно ».
Иногда он хвастается, преувеличивает, употребляет «большие» слова. Все
это — попытки быть как взрослые. Он чувствует себя взрослым и хочет
пользоваться всеми привилегиями взрослого: не ложится рано, смотреть
телевизионную программу вместе со всей семьей, ходить в гости, есть боль-
шой ложкой, пить из чашки.
623. Отождествление с другими ролями. Театр. После отождествления
с родителями ребенок начинает проявлять растущий интерес ко всяким
ролям. Он любит одевать разные костюмы, играя соответствующие роли.
Самыми любимыми являются главные роли и блестящие костюмы. От
игры „в маму и папу» ребенок переходит к другим, пытаясь проделать
все, что делает взрослый человек. После 4—5 лет он хочет играть и
другие роли (животных, которых он видит сквозь призму собственных
взглядов и желаний: «кто кого ест? »; «кто самый сильный? »; «кого любят,
ценят? ») или роли персонажей некоторых фильмов (Тарзан и пр.).
353
624. На 6-м году жизни развитие малого ребенка завершилось, ебе-
нок владеет без труда всеми двигательными функциями. Он может вы-
полнять произвольно все движения, даже самые тонкие и сложные. В
психическом и духовном плане намечается период стабилизации и гар-
монии. Ребенок учится управлять своей волей. Он понимает обоснован-
ность определенных заданий, хотя и продолжает часто задавать свои во-
просы «почему », интересоваться возможными последствиями и результа-
тами. Но в этом возрасте становится возможным настоящее каузальное
мышление, помогающее ребенку понимать мотивировку и способ действий.
Таким образом ребенок усваивает новую систему отношений: он может
поступать разумно, его представление о мире станоивтсн более реали-
стичным, проблематика более конкретной.
а) Логическое мышление и планирование. Шестой год жизни можно
определить как фазу экспериментирования запланированных действий.
Ребенок непрерывно открывает факты и законы, противоречащие его им-
пульсам и воле. Еще недавно он думал, что может получить любую вещь
как только он ее пожелает. Теперь ребенок обнаруживает, что многие вещи
недоступны и невозможны; он начинает думать, выбирать и планировать.
В своих рисунках он хочет воспроизводить предметы, которые «суще-
ствуют»; проявляет интерес к строительству, к законченности. Часто бы-
вает, что ребенок говорит: «сначала я должен закончить это». Лучше всего
планирование выступает в творческой деятельности. Ребенок обдумывает
заранее, намечает, что именно он хочет нарисовать, вылепить или постро-
ить, ищет наиболее подходящее средства, чтобы добиться наилучшего
результата. Он начинает понимать цену и возможности денег.
6) Обязанности и ответственность. Многие дети требуют в этом
возрасте, чтобы им давались небольшие поручения и очень радуются
оценке и похвале в тех случаях, когда они проявили находчивость, рас-
судительность и т.д.
Доверие, оказываемое ребенку, является мощным стимулом в его
развитии, которое будет положительно проявляться одновременно с
поступлением в школу. Ребенок хочет научиться читать часы, буквы
алфавита и цифры. Это желание следует поощрять, но вместе с тем ребенка
не надо перегружать.
в) Сомнения и критика. Ребенок начинает выражать сомнения и
критику в отношении вещей, которые еще недавно он считал «хорошими».
Родители не должны стремиться сохранить во что бы то ни стало веру в
«деда Мороза», в «добрую фею» и пр. если ребенок начал сомневаться в
их существовании. Часто бывает, что слушая сказку, ребенок выска-
зывает замечания вроде того, что «невозможно бежать по воде, утонешь!»
и пр. Начинает появляться и самокритичное отношение к себе. В этом
возрасте ребенок начинает судить о своих действиях, например, он пред-
видит, как будут реагировать родители: похвалами, критикой или нака-
занием. Вехи запретов, установленные родителями и воспитателями,
как и все, что ребенок видит у родителей, намечают первые очертания
сознания и становятся внутренним руководством для собственных дейст-
вий. Ребенок склонен считать неоспоримо справедливыми указания,
данные родителями или воспитателями; это является частью его новоот-
крытой действительности и придают ему уверенность и опору.
354
Питание*
625. За исключением спиртных напитков, перченных или острых
блюд и некоторых консервов, ребенок в возрасте 3—6 лет может есть почти
все. Однако некоторые дети не в состоянии этого делать. Их вкусы ограни-
чены, некоторые блюда им не нравятся. Аппетит очень переменчив от
одного ребенка к другому: одни едят любую пищу, много, пять раз в
день (три основных кормления и два дополнительные закуски); другие
едят только три раза в день; а третьи едят так мало, что окружающие
даже удивляются «чем они живут». Учитывая вкусы и аппетит ребенка,
проявляя понимание и терпение, можно избежать отсутствие аппетита,
'столь часто наблюдаемое в этом возрасте.
Единственный ребенок, которому оказывается чрезмерный уход, больше
других подвержен опасности. Если исполняются все его желания или
же, наоборот, если его принуждают есть, он в конце концов отказывается
от всего или предпочитает только одно какое-нибудь блюдо. Если такого
ребенка отдают в детский сад или если он попадает в многодетную семью,
то он ест «все» и «без разбора».
В этом возрасте ребенок легко поддается внушению; болезнь взро-
слых («боли в желудке», ограничивающие диеты) производит на него
сильное впечатление, он начинает ссылаться на страдания взрсолого и
отказывается есть. Перед тем как прибегнуть к различным лекарствам
для «стимулирования аппетита», родители обязаны проверить, не идет
ли речь только об ошибках, совершенных ими.
Переедание является также опасностью. Тучность очень редко обу-
словлена эндокринными заболеваниями. Чаще всего дело в чрезмерном
подвозе калорий благодаря обилию мучных и сладких блюд.
Пища ребенка должна быть разнообразной (мясо, молоко, сыры,
яйца, фрукты, овощи), вкусно приготовленной и красиво поданной. Ре-
бенка надо постепенно приучать мыть самому руки, пользоваться ложкой,
а в 4—5 лет и вилкой. В воспитании навыка самостоятельно и правильно
есть, взрослые играют важную роль: ведь ребенок им подражает. Чрез-
мерное покровительство родителей и в особенности некоторых бабушек
путем «обслуживания» и «понукания» ребенка, указывая ему сколько и
как есть, задерживает образование навыка самостоятельно есть и беспо-
лезно продлевает прием пищи.
Жидкости можно давать как между, так и во время кормлений, по
просьбе ребенка. В основном ребенок нуждается по крайней мере в 1 ли-
тре жидкости в день (как таковой или включенной в другие продукты).
Ребенок должен иметь свой собственный стакан.
626. Расписание кормлений. Утренний завтрак дается сразу после
пробуждения. Вообще он такой же как и у взрослых. Детям, привык-
шим просыпаться рано, дается более плотная еда (молоко, простое, с
цикорием или какао, а также и бутерброд с маслом и медом или вареньем),
а детям, просыпающимся позже — более легкий завтрак (стакан мо-
лока, простого или сваренного с каким-нибудь мучным изделием; чай с
хлебом). Для детей, получающих утром более сытную еду (яйцо, ветчи-
ну), обед должен подаваться позже и быть менее обильным.
Обед состоит из супа или борща, за которым следует мясное блюдо
и заканчивается фруктом, компотом или пирожным. Многие дети прини-
* См. и пункты 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659 и 660.
355
мают и съедают все с удовольствием. Другие насыщаются супом или
борщом и отказываются от второго блюда, которое по существу является
наиболее ценным с точки зрения питательности. Для таких детей мы воз-
вращаемся к нашему совету давать сперва второе блюдо, более питатель-
ное, а суп или борщ давать в чашке во время или после обеда. В отсут-
ствие мяса или рыбы следует давать сыр с мучными изделиями, овощи
и т.д. Для капризных детей можно применять следующую систему: бу-
терброд, приготовленный из тонко нарезанного хлеба, на который накла-
дывается тонкий кусок холодного жаркого, ветчина с маслом или без
него, стакан холодного молока и фрукты. Многие дети отказываются от
супа и от хлеба, причем родители очень тревожатся из-за этого. Лучше
заменить их чем-нибудь другим. Долгое время придавалось слипйком боль-
шое значение супам в детском питании!
Второй завтрак, в 10 часов утра, необязательный. Вообще надо да-
вать легко переваримые продукты. Полдник дается в зависимости от аппе-
тита и от вкусов ребенка, а также и в зависимости от часов, когда пода-
ется обед и ужин (фруктовый сок, стакан молока или простокваши, бутер-
брод или домашнее печенье) (см. и пункт 581).
Ужин. Желательно, чтобы ребенок ужинал вместе со всей семьей.
Отец должен делать все возможное, чтобы являться домой вовремя, с
тем чтобы хотя бы вечером (эа столом, при укладывании спать) ребенок
чувствовал неразрывную общность семьи: «МАТЬ-РЕБЕНОК-ОТЕЦ».
Среди питательных продуктов показаны главным образом молоко и его
производные (сыр, кашкавал, простокваша); следует избегать сладости и
кондитерские пирожные.
Ужин должен быть одинаковым для всей семьи: мясо, молоко и/или
дериваты, овощи, десерт. Ребенок может есть все и наравне со всеми!
627. Привычка быть чистоплотным и хорошо вести себя за столом.
До 3-х лет взрослые .очень снисходительно относятся к тому, как ребенок
ест: он разливает из ложечки, неправильно держит ложечку, хватает еду
палцьами, разливает из чашки или из ложки когда подносит еду ко рту,
крошит хлеб и бросает крошки на пол, шумно пьет жидкости. Между
3 и 6 годами родтелям уже не следует быть снисходительными к нелов-
костям, капризам и недисциплинированности во время еды. Разумеется,
речь идет не о резкой перемене отношения. Спокойно, без насмешки,
без выговоров ребенку надо показывать, как держится ложка и берется
чашка, как пить без шума, как жевать с закрытым ртом. Все успехи ре-
бенка надо хвалить, но неудачи не следует осуждать слишком строго.
Очень важно, чтобы все члены семьи ели правильно, так как «хорошие
манеры» не усваиваются путем советов, нравоучений или замечаний, а
только на живом примере. Инстинкт подражания у ребенка помогает ему
усваивать указания взрослых. Чрезмерная настойчивость вызывает рез-
кое сопротивление ребенка. Но таким инцидентам не следует придавать
слишком большого значения. Если родители (и в особенности бабушка и
дедушка) изменяют свои «методы», со временем такие реакции станут все
более редкими.
Прием пищи играет также и социальную роль, так как он обусловли-
вает объединение и общность между собравшимися. Часы приема пищи
являются предлогом для встречи всех членов семьи, предлогом для об-
мена мнениями и впечатлениями, для лучшего взаимопонимания, для
установления более тесных духовных связей.
356
Многие расстройства аппетита ребенка в этом возрасте объясняются ошиб-
ками, допускаемыми в связи с застольным «церемониалом»: а) нервное напряжение;
б) плохое настроение, которое превращает обед в повинность, вместо радости; в)
за общим столом,^ребенку подается другая еда, чем взрослым; г) принуждение ребенка
есть по врачебным «предписаниям» (например, родители отказываются давать ему
пить воду за столом); д) отсутствие комфорта для ребенка (слишком низкий, или слиш-
ком высокий стул, продолжительное пребывание за столом, жесткость родительских
«манер» и т.д.); е) попытка вести разговор таким образом, чтобы ребенок не слышал
или не понимал; мс) выговоры, адресованные ребенку за то, что он «некрасиво ест»
или «не был умницей в течение дня» и т.д.
Ребенку следует привить навык всегда умываться перед и после каж-
дого приема пищи, а также и мыть зубы после каждой еды. Это совсем не
трудно если так же поступают и окружающие ребенка взрослые.
Вопросы, связанные со сном
628. Режим дня и сон. Желательно, чтобы расписание дня ребенка в
возрасте 4—5 лет соответствовало программе семьи и/или детского сада.
Следует подчеркнуть постепенное включение в коллектив (посредством
игры) и важное значение игры и сна в этом возрасте (как впрочем и в
течение всего детства).
Если сравнить организм ребенка с машиной, то сон можно прирав-
нить не только к остановке машины, но и к рекуперации ее деталей. Поэ-
тому ясно, что сон нельзя заменить никаким другим положением (поз-
воляющим воздействие внешних влияний). «Сон — биологический процесс,
посредством которого осуществляется инактивность, обеспечивающая
способность снова стать активным» (Гезелл).
Для родителей сон ребенка от 3-х до 6-и лет является прекрасным
тестом как в отношении состояния здоровья, так и в отношении смысла
удовлетворения материальными и духовными условиями, предоставляе-
мыми семейной средой или детским садом. В возрасте 3-х лет ребенок
быстро и легко засыпает. Следует соблюдать и в дальнейшем «ритуал»,
при котором он привык засыпать: с любимой игрушкой, с маленькой
песней. После 4-х лет ребенок хочет засыпать со своим отцом или матерью,
требует, чтобы ему рассказывали сказку, хочет обязательно смотреть
любимую передачу по телевидению или, чтобы ему принесли недавно
полученную игрушку или предмет одежды.
Укладывание спать означает разлуку с родителями и следует делать
все, чтобы эта разлука происходила в мирной и приятной атмосфере.
До 5—6 лет некоторые дети (в особенности единственный ребенок) хотят
засыпать с приоткрытой дверью. Лучи света, шум голосов родителей
вселяют в них чувство уверенности.
Ребенка надо обязательно укладывать в постели в 19,30 — 21 час
после 3-х лет. Ночной сон бывает, как правило, более глубоким. Ребенок
спит не просыпаясь безмятежно, лицо у него спокойно, он дышит равно-
мерно, конечности расслаблены, неподвижны. Продолжительность сна
переменчива. Большинство детей спит ночью 11 или 12 часов, особенно
зимой.
У некоторых детей сон более беспокойный: во сне они меняют место
и положение в постели, у них наблюдаются различные гримасы, сосатель-
ные движения и движения глазных яблок. Все эти явления связаны с
темпераментом ребенка, с некоторыми неудобствами (слишком жарко,
слишком укутан и пр.) или с периодами сновидений. Ребенок просыпается
позже, но всегда быстро. Его следует приучить ждать пока проснутся
357
остальные члены семьи. Для этого кладут подле него с вечера 1—2 лю-
бимые игрушки, которыми он может играть в постели. Некоторые дети
перебираются в постель старшего брата или родителей, как только они
просыпаются.
Ребенка не надо будить. Внезапное пробуждение Почти неизменно
вызывает состояние неудовольствия и даже нервозности, которое выра-
жается криком, плачем, припадками гнева, печалью, отказом от еды.
Если внезапное пробуждение ребенка повторяется, это может привести
к постоянным расстройствам. В тех случаях, когда детей приходится бу-
дить рано и в определенные часы (для детского сада и пр.), часы вечернего
укладывания спать следует устанавливать как можно раньше (19 часов),
а семья должна избегать все, что может задерживать сон ребенка: избы-
ток впечатлений (игра, гости), напряженная семейная атмосфера, шум,
слишком яркий свет.
Послеобеденный сон уже не является необходимым после 4-летнего
возраста. Все же хорошо обеспечить каждому ребенку час отдыха в по-
стели, даже если он не спит.
629. Расстройства сна бывают редко и не имеют серьезного харак-
тера у детей дошкольного возраста. Они исчезают обычно сами по себе
или улучшаются в результате исправления некоторых недостатков в
семейной обстановке. Если же они не проходят, это соответствует какой-
нибудь неудовлетворенности ребенка (отсутствие чувств или физическое
отсутствие матери и/или отца).
а) Сомнамбулизм (состояние бессознательного автоматизма, проя-
вляющееся координированными действиями во время сна; ребенок ходит,
совершает движения или действия без участия воли—бессознательно)
не играет важной роли в этом возрасте. Причина пока неизвестна: воз-
можно речь идет о чувстве неуверенности, об обильной еде, подаваемой
поздно, перед сном. Нет надобности в лечении.
б) Страхи начинаются часто в 2—3 года, со страха темноты и оди-
ночества. Они могут усиливаться и продолжаться до 5—6 лет. Ребенок
требует, чтобы свет оставался включенным; часто, если выключатель
находится под рукой (позволяя выключать свет), он более не пугается.
После 3 х/2 лет у некоторых детей появляется страх перед дикими живот-
ными; к 5—6 годам (особенно девочки) боятся, чтобы под кроватью не
спрятался какой-нибудь опасный человек. В 6 лет дети начинают бояться
«теней» или привидений, в которых они видят шпионов, воров, убийц,
оборотней и т.д., прячущихся за дверью или за ширмой. Несдержанные
разговоры, комментарии о необычных событиях, угроза определения в
больницу, заключение ребенка в темную комнату в значительной мере
способствуют возникновению этих явлений.
У нормальных детей с уравновешенными родителями ночные страхи
являются преходящими.
в) Сны. Согласно Л.Б. Амс (Ames), смы у ребенка начинаются к
2 годам. К 3-м годам ребенок начинает рассказывать свои случайные сны;
повидимому он рассказывает не только об образах, увиденных во сне,
но и о тех, которые создает его воображение. Примерно в 4 года к изло-
жению снов примешиваются реальные или вымышленные истории и со-
бытия. Многие авторы считают, что изложение снов получает твердую
основу лишь к 7 годам. Считаются достоверными только сны, рассказы-
ваемые ребенком спонтанно сразу после пробуждения. У детей обычно
358
бывают сны с преследующими их страшными зверями, с некрасивыми и
уродливыми мужчинами или женщинами («баба-яга»). Темы очень раз-
нообразные. Детям снится, что они брошены в лесу, что на них кто-то
нападает и «съедает». Очень часто им снится, что они не в состоянии бе-
жать, что их кто-то ловит и они не могут защищаться. Эти типы снов
отмечаются почти у всех детей и имеют символическое значение: страха,
заброшенности или разлуки, наказания.
Редкие страшные сны и кошмары не должны вызывать тревогу у
родителей; однако если они повторяются, в особенности если у них одна
и та же тема, следует просить совета у врача-педиатра и психолога, кото-
рые способны найти их глубокие причины и указать меры для их преодо-
ления.
г) Скрежетание зубами и разговоры во сне часто сочетаются. Эти
«непорядки» появляются до 3-х лет и могут продолжаться очень долго,
так как отмечаются также у школьников или студентов. Разговор во сне
связан с состоянием беспокойства, анксиозности ребенка. Родители часто
обращаются к врачу, когда дети скрежетают зубами.
Очевидно скрежетание зубами связано иногда с некоторыми особен-
ностями челюстных костей, а иногда с некоторыми мозговыми расстрой-
ствами. В результате обстоятельных исследований К. Абе и И. Шима-
кава (К. Abe и М. Shimakawa) показали, что у детей, у которых наблю-
далось то или другое из этих расстройств, один из родителей представлял
это расстройство во взрослом возрасте.
Уход
630. Из всего вышесказанного в связи с развитием общей и тонкой
подвижности, речи и общительности вытекает, что дошкольник должен
быть способен выполнять минимум действий, которые отражаются на
организации дневного распорядка и ухода за ребенком.
а) Начиная с 3-х лет: ребенок одевается с посторонней помощью,
играет в группе, строит мост из 3-х кубиков, срисовывает круг, говорит
свое имя и фамилию, бросает мяч, держится на одной ноге в течение 1
секунды.
б) Начиная с З1^ лет : легко расстается с матерью, знает свой пол,
понимает и идет по трем направлениям (вперед, назад и т.д.), прыгает на
месте и прыгает вперед.
в) Начиная с 4-х лет: застегивает пуговицы, показывает самую длин-
ную линейку, срисовывает крест, рисует облик человека (весьма грубо)
из трех частей, понимает слова с их противоположностью («голод», «хо-
лод», «усталость»), понимает наречия «над», «внутри», «снаружи»,
прыгает на одной ноге.
г) Начиная с 41/2 лет: срисовывает квадрат, рисует человека из
6-и частей, держится на одной ноге 5 секунд.
д) Начиная с 5 лет: одевается без помощи, держится на одной ноге
10 секунд.
631. Гигиенические навыки* представляют собой основной компо-
нент в воспитании и сохраннии здоровья. Желательно, чтобы создава-
лись предпосылки (в соответствии с возрастом), посредством которых
акты гигиены получали смысл и доставляли удовольствие. Чтобы доста-
♦ См. и пункты 661, 662 и 663.
359
вить до умывальника ребенок должен иметь в распоряжении низкий
устойчивый табурет. Личные туалетные принадлежности (мыло, губка,
полотенце, крем, зубная паста, гребешок, щетка, зубная щетка) надо
помещать на полке, соответствующей росту ребенка. Зеркало должно
также находиться на подходящей высоте, чтобы ребенок мог смотреть на
себя во время выполнения гигиенических процедур (мытье, причесывание
и пр.), пополнять сведения о собственном теле и радоваться своему опрят-
ному виду. Ребенка надо учить соблюдать порядок в личных предметах
туалета и одежды.
Тактично и спокойно взрослые должны приучать ребенка, начиная
с 3-х лет, выполнять следующее:
— мыться самостоятельно в небольшом тазе, помещаемом на низ-
ком столике или на ящике в ванной комнате или в кухне; в современных
квартирах, после 4—5 лет ребенок должен научиться орудовать кра-
нами и мыться в умывальнике;
— мыться после пользования уборной и после игры;
— пользоваться в изобилии водой и мылом;
— раздеваться самостоятельно — ребенок умеет растегивать шнур-
ки и тесемки; раздевание нательного белья (майки и пр.) делается с
помощью взрослых до 41/2— 5 лет;
— одеваться самостоятельно (ребенок это любит);
— складывать носильные вещи в порядке ,
— ходить самому в уборную; после «отправления своих нужд» (в
особенности после стула), некоторые дети нуждаются в помощи взрослого,
хотя им хотелось бы справиться лично с этой «задачей». Ночью некоторые
дети встают сами, чтобы пойти «на горшок» или в уборную;
— мыть руки и зубы до и соответственно после еды;
— полностью опорожнять тарелку, ставить в определенное место
посуду, в которой он ел.
Проснувшись утром, ребенок должен вставать с постели; длительное
лежание в кроватке предрасполагает к лени. Если ребенок должен ухо-
дить из дому рано утром желательно будить его мягко, заблаговременно,
чтобы он начинал день спокойно и имел время поесть не торопясь. Форми-
рование его личности страдает если мать или бабушка приготовляет ему
все сама под тем предлогом, что нет времени или что он еще маленький.
Правильные навыки вырабатываются именно в этом возрасте. Среди
них желательно, чтобы между ребенком и водой установилась «дружба»,
которая должна продолжаться всю жизнь. Утреннее умывание должно
стать удовольствием. Тон, которым пользуются родители, их пример,
температура воды, качество мыла, условия комфорта при умывании
(температура в помещении, чистота и порядок в ванной, легко доступные
принадлежности для туалета и умывания и пр.) и избежание назойливо-
сти являются элементами, которые следует принимать во внимание с
целью стимулирования ребенка, чтобы утренний туалет стал приятной
и постоянной привычкой. Утренний туалет включает не только мытье
рук и лица, но и верхней половины тела («от талии вверх»), причем сле-
дует уделять особое внимание сильно потеющим участкам (подмышки,
кожные складки шеи). Чистка зубов и причесывание являются обяза-
тельными. К 5—6 годам некоторые дети привыкают принимать даже
«утренний» душ, что, помимо более тщательной чистоты тела, способ-
ствует также и лучшему закаливанию ребенка и красоте кожи.
632. Общая вечерняя ванна. В случаях современной жцзни жела-
тельно, чтобы ребенок принимал ванну ежедневно. Для того, чтобы это
360
делалось с удовольствием, ребенка надо привлекать к участию в откры-
тии кранов, он сам должен устанавливать температуру воды и ее коли-
чество в ванне (около 36,5—37,5°С зимой и около 35—36°С летом). Холод-
ная вода и «души» (холодной или теплой водой) используются только
с согласия и желания ребенка. Начиная с 5 лет ребенок должен уметь
умываться сам, правда, под присмотром. Желательно, чтобы ванна при-
нималась перед укладыванием в постели на ночь. В сельских местностях,
в зимнее время, если ежедневное купание невозможно, следует произ-
водить «большое» еженедельное купание.
Нельзя употреблять едкое мыло, шелочный раствор для мытья белья,
которые могут обусловить раздражение кожи. Надо предпочитать «жир-
ное» мыло, которое чистит не растворяя тонкий слой жира, покрыва-
ющий кожу.
Техника купания. После того, как ребенок погрузился в вану, ему
надо дать свободно растянуться в воде. Затем его тщательно намыливают
(а если ребенок постарше, он это может делать сам). Щеткой для ногтей
аккуратно чистятся ногти на руках и на ногах. После 4-х лет ребенка
следует приучить пользоваться купальной щеткой, которая закаляет и
делает мягкой кожу. Надо начинать осторожно, без резкости, от голеней,
к коленям и спине, так как это менее чувствительные зоны. Щеткой де-
лаются вращательные движения, чтобы активировать кровообращение.
Следует пользоваться мягкой щеткой из тонкого волоса, из шелка или
пластмассы. После 6-и лет можно использовать щетку из коньского во-
лоса. Независимо от метода мытья, — путем простого намыливания,
перчаткой или, наконец, щеткой, мать обязана тщательно и настойчиво
мыть кожу ребенка, которая в этом возрасте полна пыла. Хорошее расти-
рание (в воде и после ванны) имеет также и лечебное значение: оно ока-
зывает стимулирующее действие на детей лишенных энергии и дейст-
вует успокоительно на нервных детей. Сразу же после выхода ребенка
из воды его заворачивают в сухую, хорошо согретую и нежесткую купаль-
ную простыню (льняную, коноплянную или мохнатую) и обсушивают
путем энергичного и быстрого растирания. После ванны кожа ребенка
должна быть розовой, чистой и мягкой. Затем чистятся при помощи
ваты складки ушных раковин. Ногти на руках обрезают кругло, а ногти
на ногах — ровно (ножницами или специальными щипчиками), не обре-
зывая по краям; обрезывание по краям может обусловить образование
вросших ногтей.
Туалет лица. Многие матери думают, что для очистки лица надо
его намыливать, тереть до блеска, иногда смазывать. У многих детей
щеки слегка потресканные, жесткие. До 5 лет лицо ребенка моется про-
стой водой, слегка намыливая, или совсем без мыла; зимой можно нама-
зывать вечером очень тонким слоем ланолинового крема, не растирая
(лоб, щеки, нос и подбородок). Начиная с 5—6 лет, когда ребенок уже
сам занимается своим туалетом и когда на лице появляются пятна чер-
нил, цветных карандашей, пыль или нечистоты, накопившиеся после игр,
необходимо намыливать лицо раз в день, только мылом хорошего качества
или кремом для бритья, которые не делают кожу грубой, затем лицо
моется чистой водой в большом количестве. Когда ребенок уже умеет
мыться сам, его следует научить, как надо намыливать лицо, легкими
движениями, без энергичного растирания и без того, чтобы пена попа-
дала в глаза. Не надо его бранить если вначале он моется «по кошачему»
(рот, нос и подбородок).
361
633. Уход за волосами. До 4-х лет не следует оставлять ребенку
длинные волосы. Для мальчиков это само собой разумеется. Для девочек
это может означать некоторую жертву. До 4-х лет волосы у детей очень
тонкие, хрупкие и легко путаются. При каждом причесывании вырывается
часть волосов. Запрещается прическа «коньский хвост», так как собран-
ные и стянутые резинкой волосы начинают редеть, становясь тонкими
как пух вокруг лба и висков. Эти более тонкие волосы, вопреки тому,
что думают некоторые матери, не являются регенерирующимися волосами,
а наоборот больными волосами, признаком болезни, называющейся «ало-
пеция»* коньского хвоста. Если девочка носит долгое время «коньский
хвост», ее волосы никогда не будут крепкими, густыми. У девочек, кото-
рых причесывают пробором, надо заботиться о том, чтобы после каждого
мытья волос менять место пробора, не давать волосам окончательный
локон.
Стрижка волос. Волосы надо стричь в том направлении, в котором
они растут, утончая концы и оставляя свободным затылок. Нельзя стричь
волосы машинкой до самой кожи на затылке и за ушами.
Причесывание щеткой. Следует выбирать для этого щетки из щетины
или коньского волоса (не из нейлона). Волосы ребенка надо причесывать
щеткой каждый вечер, чтобы очищать от собравшейся за день пыли.
Надо проводить щеткой по всем направлениям, по каждой пряди, а в
конце причесывать по естественному направлению волос.
Мытье волос. После 2-летнего возраста, для мытья волос можно
применять шампунь, однако слишком частое употребление шампуня
рискует сделать волосы более сухими и ломкими. Большинство детей
имеет нормальные волосы (не жирные и не сухие), а использование шам-
пуня низкого качества, моющих средств или мыла, содержащего много
соды, может привести к нежелательным последствиям.
Температура воды для мытья должна быть умеренно теплой, ни в
коем случае горячей. Шампунь разводится в стакане воды и используется
в двух приемах. Волосы надо мыть, а затем полоскать несколько раз
очень тщательно. Вытирать надо сухим и согретым полотенцем, не расти-
рая и не ероша волосы. Высушивать можно ручным сушителем, отрегу-
лированным на среднюю температуру. Для распутывания волос после
мытья хорошо пользоваться непластмассовым а костянным гребешком.
С целью сохранения красивого цвета волос рекомендуется окончательное
полоскание ромашковым настоем.
634. Воздух, солнце и движение — факторы чрезвычайной важности
для закаливания организма ребенка. Надо делать все возможное, чтобы
в любом возрасте, но особенно в дошкольном возрасте, ребенок не сидел
в доме, а проводил как можно больше времени на свежем воздухе.
Если семья располагает двором, ребенка надо держать все время
во дворе. Для ребенка между 3 и 6 годами сад — это неоценимый клад.
Чтобы удовлетворять нужды ребенка в игре и движении, сад должен
иметь свободную площадку и затемненный угол, где помещается столик
и стульчик, куча песка. В солнечном месте ставится пластмассовая ван-
ночка или широкий таз, который наполняется ежедневно свежей водой;
вода согревается на солнце и ребенок может в ней барахтаться в свое
удовольствие. В жаркие дни ребенка можно оставлять совсем раздетым
и босым. Когда солнце сильно греет, ребенок должен носить шапочку.
* Частичное или общее выпадение волос; облысение.
362
В случае отсутствия сада и для жителей крупных городов надо искать
возможности, чтобы обеспечить ребенку контакт с природой.
Растения оказывают благотворное влияние; цветы и ветки с листьями, которые
ребенок может трогать, обладают такой притягательной силой и вызывают такое удов-
летворение, которые трудно объяснить, но которые полностью дают себя почувство-
вать. Кувыркание в траве одно из самых приятных занятий. Камни, раковины улиток,
каштаны, желуди имеют для ребенка глубокий смысл, постоянную непреходящую
ценность, в отличие от цветов, веточек, которые рвутся, увядают.
Любовь к животным не всегда легко удовлетворить (см. пункт 639).
Часто дети просят сопровождающих пройти мимо двора где, они знают,
существуют животные (собака, кошка, домашняя птица). Особый интерес
вызывает у детей аэропорт, вокзал, фонтаны.
635. Гигиена ног. Время, проведенное на свежем воздухе, имеет
и то преимущество, что ребенок, находится в постоянном движении, ко-
торое обусловливает и укрепление мускулатуры. Ноги ребенка разви-
ваются лучше всего, когда он бегает по неровной местности. Для преду-
преждения плоскостопия ребенок должен проводить ежедневно несколько
часов без обуви или в тапочках на тонкой подошве. Его надо порицать
если он ступает немного косолапо и предлагать делать такие упражнения,
как например ходить начцыпочках, прыгать, бегать по траве, пробовать
хватать предметы пальцами ног. Рекомендуется, чтобы ребенок носил
закрытые туфли (не ботинки) с гибкой подошвой и не слишком простор-
ные, чтобы кончики пальцев не соскальзывали к носку. Слишком тесные
туфли одинаково вредны как и слишком большие. Любая обувь должна
иметь некоторый запас длины (около пальца ширины) в носке, для роста
ноги и движения вперед во время ходьбы. Туфли «лодочки» не рекомен-
дуются, так как они слишком заостренные и открытые спереди. Зимой
ребенок должен носить ботинки или сапожки. Резиновые сапожки про-
тивопоказаны — в них холодно и ноги потеют.
636. Одежда должна быть приспособлена к повышенной подвижности
детей и к времени года, защищая тело от холода, сырости или чрезмерной
солнечной радиации. Важно, чтобы одежда пропускала воздух и свет.
Льняные и синтетические ткани мало проницаемы и благоприятствуют
потению. Для детей наиболее подходящими являются хлопчатобумажные
и шерстяные ткани; к ним прибавляются синтетические волокна для
прочности. Выбираются мягкие, легко моющиеся ткани. Одежда не должна
мешать движениям тела: поэтому ее надо кроить и шить свободной на
груди и несколько уже на спине. В покое ребенок простуживается скорее
чем в движении. Поэтому, чтобы он не простуживался когда раскры-
вается во время сна, надо предпочитать пижаму. Следует пользоваться
только одеждой простого покроя, которую легко одевать и раздевать,
но не надо терять из виду эстетику.
Нательное белье должно быть из хлопка (надо категорически избе-
гать контакт синтетических волокон с кожей). Резинки не должны быть
тесными. Для малого ребенка необходимы 6 маек и 6—10 пар трусиков.
Нагрудники могут использоваться для придерживания длинных чулок.
Очень практичными являются колготки.
Сверходежда. Зимой рекомендуются брюки, которые фиксируются
при помощи резинки под ступней. Летом ребенок носит короткие шта-
нишки с подтяжками, а девочка — юбки. В холодное время года: шерстя-
ной свитер, стеганка (из синтетики или парусины), подбитая мехом,
363
суконное пальто. Важны также шапка и перчатки, так как тело теряет
много тепла через голову и руки.
637. Игра и игрушки являются частью основных нужд ребенка:
они доставляют ему аффективное удовлетворение, занимают и не дают
ему скучать. Игра имеет также и интеллектуальную ценность, так как
посредством игры открываются и стимулируются таланты ребенка. Кроме
того она является упражнением на ловкость. Сосредоточенность и увле-
чение, с которыми ребенок погружается в игру, до самозабвения, нагляд-
но свидетельствуют о значении игры в этом возрасте.
Ребенку нужна свобода в игре. Пусть ребенок сам себе выбирает
игру по склонности и настроению. Его следует сдерживать лишь тогда,
когда по назначению он может наносить ушерб. Некоторых детей следует
незаметно направлять, учить играть самостоятельно. Если ребенок по-
стоянно требует общества взрослого, его инициативность, воображение,
творчество не развиваются.
Следует поощрять игру в обществе других детей, близких ему по
возрасту. Помимо того, что это для него «интереснее», игра с другими
детьми формирует личность ребенка: с одной стороны она учит его сотруд-
ничеству, играть честно, не обманывать, не ябедничать— иначе он теряет
своих товарищей (воспитательная роль); с другой стороны, отношения
с другими детьми лучше всего устанавливаются посредством игры, под-
готавливая таким образом включение ребенка в общность (социаль-
ная роль).
Игра на свежем воздухе дает ребенку возможность освободить свой
избыток энергии и способствует его закаливанию. Не следует избегать
холодных или даже дождливых дней, при условии, чтобы ребенок был
хорого одет.
В этом возрасте многие дети еще любят подвижные игры (бег, кача-
ние, тобоган), но в то же время у них появляется интерес к книгам с кар-
тинками, к строительным играм, к моделированию; им начинает нравиться
вырезывать, клеить, раскрашивать.
Многие дети после 3-х лет выражают желание участвовать в домаш-
них делах (чистить горошек, отрывать фруктовые хвостики, делать пе-
ченье вместе с мамой, помогать подметать, вытирать пыль). Эту склон-
ность надо поощрять, так как такая деятельность дает ребенку чувство
удовлетворения и гордости и канализирует «игру » к «полезной » практи-
ческой деятельности. К 5—6 годам ребенку можно поручать небольшие
«ответственные» дела. Изредка ему можно давать награды.
Выбор игрушек для ребенка должен делаться с учетом: его умствен-
ного возраста по сравнению с реальным, пола, интересов и способностей.
Некоторые дети рисуют в 4 года, как другие в 6 лет, в то время как иные,
при одинаковом умственном развитии не умеют рисовать и не проявляют
интереса к рисованию.
Не все игрушки имеют воспитательную ценность (наиболее дорогие
не обязательно и самые подходящие!). Сложные игрушки задерживают
внимание на короткое время, затем ребенок их забрасывает или разби-
рает, «исследует», большая и дорогая кукла не обязательно понравится
больше чем простая, с которой удобнее возиться. Миниатюрная мебель
с посудой, платыща для смены и куски материи для кукол бывают идеа-
лом многих девочек. Они упражняют свой навык в одевании и раздевании
куклы, стирают «белье», моют посуду и т.д. Для мальчиков простые мо-
364
дели автомашин, тракторов, самолетов, тачка и пр. составляют «машин-
ный парк», в котором детское воображение находит широкий простор.
Самокат, трехколесный велосипед, мяч подходят для игр на свежем
воздухе. Для «сидячих» занятий выбираются, как мы уже говорили:
книжки для раскрашивания, вырезывания, простые строительные игры,
пластмассовая мозаика, лото с картинками, игры с бусами, ручная ра-
бота (шитье и тканье, для девочек). К 6 годам покупаются игры с цифрами
и буквами.
Ребенку на надо дарить сразу много игрушек, потому что они ему
вскоре надоедают.
Ребенку надо выделить ящик комода, сундук, полку в шкафу для
складывания игрушек. Надо требовать (и следить) чтобы после игры
он собирал игрушки и клал их на место.
638. Спорт*. Наряду с правильным питанием и закаливанием путем
использования природных факторов, спорт способствует гармоничному
развитию тела ребенка. До 6-и лет у ребенка не существует, способности
для спортивных достижений, так как он еще не в состоянии выдерживать
систематическое усилие. По совету врача-педиатра его можно направлять
к таким видам спорта, которыми он может заниматься в форме «упраж-
нений» для начинающих.
Плавание разрешается и до 6-и лет. Это комплексный вид спорта,
вовлекающий все мышцы тела, благоприятно влияющий на дыхание и
расширяющий грудную клетку. Однако ребенка младше 6-и лет не надо
заставлять учиться плавать если он этого не желает.
Катанье на коньках и/или на санках можно начинать в 4—6 лет.
Катанье на коньках благоприятствует гибкости, грациозности, владению
жестами, мужеству. Санки не должны отсутствовать в жизни ни одного
ребенка наших сел и городов.
Лыжи. Детям можно надевать лыжи начиная с трех лет, но систе-
матическое освоение этого вида спорта начинается с 5—6 лет (наилучшим
возрастом считается 10—11 лет). Помимо физического упражнения, кото-
рое вовлекает все мышечные группы и суставы, прививая гибкость и
уверенность движений, лыжный спорт связан и с благотворным влиянием
чистого воздуха, холода, солнца, ультрафиолетовых лучей, которые спо-
собствуют закаливанию организма.
Трехколесный велосипед является для ребенка в возрасте 3—4 лет
одной из самых привлекательных игр. Вскоре он заменяется двухколес-
ным велосипедом (см. главу «Ребенок школьного возраста», пункт 672).
Гимнастика — настоящий спорт, сочетающий элементы танца и
акробатики с упражнениями на аппаратах (турник, параллельные брусья,
конь, кольца, балка) и развивает: гибкость, ловкость, грациозность,
красоту тела. Гимнастику разрешается начинать с 6—8 лет как маль-
чикам, так и девочкам. Единственным недостатком этого спорта является
то, что им занимаются обычно в закрытом помещении.
Танцы. Дети очень восприимчивы к музыке. Ритмические танцы они
могут начинать с 3-х лет. Помимо эффекта «коррективной гимнастики»
(для плоскостопья, большого живота, упражнения дыхания), танцы
оказывают благотворное влияние на робких, непостоянных, упрямых
детей.
639. Выбор домашнего животного. Дети любят животных и в востор-
ге когда родители разрешают их присутствие в доме. Первое условие,
* См. и пункты 666—679.
365
которое надо соблюдать при выборе домашнего животного — это, чтобы
животное подходило к особенностям дома и семьи. Важным соображе-
нием должна являться величина животного и его потребность в движении:
собака больших размеров безусловно не подходит для городской квар-
тиры или дома с маленьким садом. Для таких условий подходит неболь-
шое животное: кошка, небольшая собака, мышь, сурок, морская свинка,
заяц. Другим критерием является стоимость содержания; содержание
большой собаки может стоить весьма дорого, в то время как маленького
животного гораздо меньше.
Перед тем как выбрать и приобрести домашнее животное встает
вопрос об ответственности, которую несет вся семья по отношению к
этому животному, включая заботу о нем, об его воспитании, обеспечение
угла для спанья, приятной атмосферы. Дети часто с радостью готовы
помогать ухаживать за животным и их надо поощрять заботиться обо
всех его нуждах, но главная и постоянная забота и ответственность ло-
жится, конечно, на плечи взрослых. Детям постарше часто нравится
чувствовать полную ответственность за их «протеже» и друга. Каникулы
могут ставиться под вопрос если животное не может сопровождать семью.
Поэтому перед выбором, надо убедиться, что на время каникул есть воз-
можность оставить «любимчика» на попечении кого-нибудь. Также,
перед тем, как выбрать животное следует просить совета у врача-педиатра,
который должен иметь в виду критерий подходящего возраста ребенка
и возможные патологические состояния (аллергии).
Наиболее распространенными домашними животными являются: собака, кошка,
сурок, зайцы, морская свичка, канарейки, маленькие попугаи, рыбки и пр.
Среди реже встречаемых домашних животных можно назвать: гусь, курицу,
мышку, больших попугаев, ворона, сороку, голубей, лягушку, разных насекомых
(вивариум) и пр.
Ежедневная забота о животном помогает воспитанию ребенка, раз-
вивая в нем чувство ответственности. Но самым ценным является то,
что имея животное, у ребенка появляется новая возможность изливать
свои чувства преданности и любви и выражать свою инстинктивную
потребность заботиться и ухаживать за беззащитным существом.
Ребенок может быть свидетелем (самым естественным образом)
брачных ритуалов и рождения детенышей. Более того, переживание от
потери или смерти друга-животного может помочь в преодолении страдания
по поводу потери близких через много лет. Для единственного ребенка
маленькая собака или кошка частично восполняют потребность в игре,
движении и социальном общении.
В очень редких случаях выращиваемые в доме животные представ-
ляют угрозу для ребенка. Рекомендуется, чтобы животного обследовал
при приобретении и затем периодически врач-ветеринар. Среди болезней,
передаваемых животным, чаще всего встречаются некоторые уртикарии,
респираторные аллергии, верминозы, желудочные и кишечные парази-
тозы; реже передаются такие болезни, как: болезнь кошачих когтей,
бешенство, токсопЛозмоз, орнитоз, пситтакоз, салмонеллезы, колибацил-
лозы. Причесывание, защита против паразитов (блохи, клещи) могут в
значительной мере предупреждать возникновение некоторых заболеваний
у ребенка. Более опасными являются контакты ребенка с калом и мочей
животного, что делает крайне необходимым приучение к чистоте домаш-
него животного. В случае кусающих животных детей надо проинструк-
тировать не «якшаться» с ними. Животным надо делать прививки согласно
существующим законам.
366
640. Авторитет родителей ограничивался в прошлом тем, что они
давали приказания, невзирая на индивидуальность ребенка. В наши дни
требования некоторых психологов в пользу детей часто интерпретирова-
лись неправильно, вплоть до того, что некоторые воспитатели решили,
что ребенку не надо ничего приказывать и ничего запрещать (создалось
даже текущее мнение так называемого «антиавторитетного воспитания»).
Правильный подход находится посередине: надо, конечно, уважать су-
щественные нужды ребенка, но одновременно необходим весьма бдитель-
ный авторитет, чтобы ребенок осознал пределы своей силы, стал дисци-
плинированным в виду его эффективного включения в общество. Главный
совет психологов относится к формулировке приказов: они должны
быть всегда ясными и точными, быть понятными для ребенка, не отме-
няться.
Награды и наказания. Награды нельзя понимать в ограниченном
смысле (если ребенок выполнит то или иное указание или будет «умни-
цей», он получит пирожное), так как это может привести к условному
поведению. Здоровая, уравновешенная, ненапряженная атмосфера в
семье, с небольшими веселыми празднествами, организованными спон-
танно, является самым лучшим стимулом для «подходящего» поведения
ребенка. Наказание необходимо для некоторых детей, которые совершили
тот или иной проступок. Нет надобности в телесных наказаниях; ребе-
нок переживает намного острее холодность и индифферентность роди-
телей. Справедливое и соответствующее провинности наказание осво-
бождает ребенка от чувства виновности. С другой стороны, бесполезные
наказания, «разрядка» нервов взрослого, а также и любая другая не-
справедливость никогда не забываются ребенком.
Запрещается: а) угроза битьем, если никогда не осуществляется;
б) запрещать ребенку есть (как дисциплинарная мера); в) пугать ребенка
страшными сказками; г) обещать наказать ребенка позже (ребенок забы-
вает свой проступок!); д) обещать награду и не выполнять обещанное
и т.д.
641. Детский сад. Возраст, в котором ребенок может посещать дет-
ский сад, устанавливается после консультации врача-педиатра и — эвен-
туально — психолога участковой поликлиники. Прием в детский сад
зависит от: а) степени физической и нейропсихической зрелости; б)
состояния здоровья; в) семейной среды; г) адаптации к товарищам по
детскому саду и к воспитательнице.
Ребенок, посещающий детский сад, привыкает вставать в определен-
ные часы, иметь упорядоченное расписание дня, одеваться и раздеваться
самостоятельно. Программа обучения («уроки») готовит ребенка к по-
ступлению в школу, а дисциплина и жизнь в детском коллективе оказы-
вает благоприятное действие в смысле «социализации» ребенка.
Теперь могут обнаруживаться некоторые расстройства, незамечен-
ные до посещения детского сада: затруднения внимания, сосредоточения,
неловкость, дефицитная память, трудности понимания, дефекты речи,
расстройства слуха или зрения. Некоторые из этих недостатков можно
исправить до поступления в школу.
По вопросу о формальностях для поступления в детский сад надо
обращаться к персоналу участковой амбулатории.
6.
РЕБЕНОК ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ОТ 6 ДО 16 ЛЕТ)
642. На 7-м году жизни начинается школьный возраст. Физическое,
моторное и психическое развитие пришли в некотором смысле к апогею.
На 6-м году жизни происходят некоторые изменения пропорций различ-
ных сегментов тела, сопровождающие скачками рост в длину. Верхние
и нижние конечности становятся длиннее по сравнению с туловищем и'
мускулистее. Грудная клетка уплощается в передне-заднем направле-
нии. Живот — большой и выпуклый у маленького ребенка, становится
также более плоским, намечается талия. Ширина плеч начинает превос-
ходить ширину бедер. Шея становится длиннее и тоньше. Лицо также
подвергается изменениям: большой и выпуклый лоб у малого ребенка
уже не так преобладает у школьника. Нос становится тоньше. Нижняя
челюсть заметно увеличивается, подбородок выдается вперед. Начинается
смена молочных зубов постоянными.
643. Подвижность. Во время и сразу же после этих превращений
роста у ребенка отмечается неловкость, беспокойное состояние, будто
ему приходится адаптироваться заново (в функциональном отношении)
к новой форме своего тела и заново координировать свои движения.
Однако вскоре он может и хочет демонстрировать силу и ловкость движе-
ний во время игр, гимнастики. Таким образом его поле действия значи-
тельно увеличивается по сравнению с маленьким ребенком.
644. Период физических превращений сопровождается существен-
ными изменениями психического порядка. С поступлением в школу ре-
бенок переживает и познает новые формы человеческих взаимоотношений.
Он слышает о событиях или заботах и интересах за пределами собствен-
ной семьи и начинает осознавать разнообразие жизненных аспектов.
Правила, господствующие в детском коллективе, получают для него
особое значение. Ему поручаются обязанности или роли в рамках кол-
лектива, которые он ревностно выполняет. Этот процесс психического
развития представляет большую нагрузку для ребенка; поэтому не уди-
вительно, что в течение этого периода ребенок находится почти постоянно
в состоянии психического напряжения, которое находит выход в резких
реакциях (взрывах плача, гнева, паясничания и т.д.). Пробуждение инте-
реса к сексуальности, не всегда выраженные вопросы о роли другого пола,
о супружестве, зачатии, деторождении и т.д. способствуют усилению
внутреннего напряжения.
368
После исполнения 7 лет движения становятся энергичными, согла-
сованными. Начинают намечаться интеллектуальные предпочтения к
определенным областям: технике, биологии, истории, музыке, спорту
и пр. Передачи по радио и телевидению приобретают значение. Годы
начала половой зрелости являются периодом сравнительно постоянного
развития с физической и духовной точки зрения.
645. Половое созревание продолжается несколько лет и отличается
значительной индивидуальной вариабильностью. В основном, у девочек
оно начинается в 11—12 лет, а у мальчиков в 12—13 лет. Оно сопровож-
дается новым скачком роста, в особенности верхних и нижних конечно-
стей. Появление главных признаков полового созревания приводятся
в таблице 6.1.
Таблица 6.1
Повозрастное появление главных признаков половой зрелости
Возраст в годах Девочки Мальчики
10—11 — появляются грудные железы (теларха) — расширение таза — начинается развитие тести- кулов
11—12 — начинается рост в длину — появляется лобковая раститель- ность (пубарха) — временное увеличение груд- ной железы, часто односто- роннее, иногда болезненное
12—13 — округление грудных желез — пигментация сосков — появляется волосистость под- мышками — начинается рост в длину — появляется лобковая воло- систость
13—14 — первая менструация (менарха) ; вначале цикл нерегулярный без овуляции — заметное увеличение тести- кулов и полового члена
14—16 — регулярные менструации, с овуляцией — изменение голоса — волосистость подмышками — зрелые сперматозоиды
Окостенение эпифизарных зон роста и прекращение роста:
—у девочек: 16—17 лет
—у мальчиков: 17—19 лет
С психической точки зрения, половое созревание — период полный
напряжения и проблем, во время которого дружба, антипатии, надежды
и страхи переживаются с особенной остротой и воспринимаются различно.
Нередко отмечаются реакции отвращения к школе и преподавателям,
сопровождающиеся понижением успеваемости, или чрезмерно критиче-
ское отношение к родителям, даже отчуждение от них.
Наступление половой зрелости знаменует собой конец собственно
детства и переход к подростковому возрасту (юношеству).
646. Здоровье. Ребенок школьного возраста здоров, когда ему обес-
печивается правильная гигиена, уравновешенное питание, работа, соот-
ветствующая его физическим и умственным способностям, жизнь на све-
жем воздухе, подходящие жилищные условия, возможность заниматься
спортом. Если отсутствует один из этих факторов здоровье ребенка
страдает.
369
Медицинский контроль. В школе производятся периодические меди-
цинские обследования (итоговые обследования) с целью надзора за раз-
витием ребенка (измерения, взвешивания) и выявления возможных ано-
малий. Производятся также необходимые прививки (вакцинации).
Родители лицом к лицу со школьником
647. Необходимым условием для всестороннего развития ребенка —
это чувствовать себя в безопасности и быть любимым. Ребенок должен
чувствовать, что ему дарится постоянная ласка, что родители принимают
его школьные результаты (даже если они не всегда блестящие) и его
характер (будь он иногда и невозможным).
Если родители младшего школьника проявляют проницательность,
в курсе со всеми его достижениями, ободряют его с любовью (никогда
не порицают его в гневе!) и постепенно дают ему независимость, они
добиваются того, что ребенок легко приспосабливается к нормам дисци-
плины и процесса обучения.
У ребенка младшего школьного возраста еще очень сильно выражено
желание быть по вкусу взрослых (родителей и учителей). Амбиции роди-
телей в связи с их ребенком должны иметь разумные пределы, чтобы от
ребенка не требовалось больше чем позволяет его умственный уровень.
Задания, с которыми ему не удается справляться, придают ему чувство
неуверенности. Жесткая критика, назойливость, насмешки, неблаговид-
ные сравнения или наказания не стимулируют ребенка учиться. С другой
стороны, следует избегать чрезмерных похвал, которые могут вызывать
боязнь перед неудачей.
Надо развивать у ребенка любовь к учению, стремление открывать,
создавать. Эта черта у него уже существует; он упражнял ее в первые
6 лет детства в форме игры. С поступлением в школу это природное стрем-
ление следует направлять к другим целям. Ребенка надо «учить учиться».
Кроме умения читать и считать, учение означает целенаправленную дея-
тельность, отказ от немедленного удовлетворения собственных желаний,
работу в виду достижения более отдаленных целей.
Ребенок должен учиться быть настойчивым, любить хорошо сделан-
ное дело. Родителям следует поощрять его снова пытаться и повторять,
незаметно помогая ему, чтобы не допустить неудачи. По мере того, как
прогрессирует его созревание, ребенок школьного возраста усваивает
логическое мышление, привыкает к глубокому изучению темы, устанавли-
вает аналогии, отличая причины и последствия, ищет объяснений. Он
приобретает способность мыслить критически о прочитанном или увиден-
ном вокруг себя, о том, что говорят и делают родители. В течение этого
периода родители должны воздерживаться от высокомерного, слишком
авторитетного отношения к ребенку. Желательно, чтобы взаимоотноше-
ния между родителями и детьми основывались на постоянном «диалоге»,
часто от равного к равному. Такие взаимоотношения благоприятно отра-
жаются как на семейной атмосфере, так и на школьной успеваемости.
648. Семейная обстановка. Дети из прочно сплоченных семей и с
соответствующим интеллектуальным уровнем учатся лучше, чем их
соученики, обладающие одинаковыми способностями, но происходящие
из «проблемных» семей. Среди факторов, влияющих на школьную успе-
ваемость, следует назвать: интерес семьи к школьному обучению, воз-
370
можности, предоставляемые ребенку для обогащения своих знаний и
опыта вне дома и школы, поощрение трудолюбия, интереса к чтению.
Важно, чтобы родители поддерживали связь с школой, с тем чтобы
быть в курсе того, как проявляет себя ребенок в школе и чтобы избегать
абсентеизм (прогулы). Абсентеизм по «немедицинским» причинам увели-
чивается с возрастом. Чаще всего причина кроется в небрежности семьи.
649. Рабочие условия. По мере возможности, ребенку надо обеспе-
чить комнату или место, где он может складывать свои книги и спокойно
готовить уроки. Для того, чтобы он мог работать сосредоточенно, следует
избегать: прерывать занятия для домашних дел, шумный фон (радио)
или одновременный просмотр программ по телевидению. Ребенка следует
приучать готовить уроки в определенный промежуток времени с тем,
чтобы он смог посвятить себя и другим занятиям (игра остается еще
необходимостью для школьника!), гулять или помогать по хозяйству.
Дети, долго корпящие над школьными тетрадями и книгами, не явля-
ются обязательно и лучшими учениками! Они просто не привыкли занима-
ться систематически; поэтому родители должны их направлять и проверять.
650. Успеваемость в школе не всегда соответствует степени одарен-
ности ребенка. Умный но несчастливый ребенок с трудом работает в школе.
Другой, менее способный, но очень прилежный и дисциплинированный
имеет хорошие отметки. Некоторые дети думают медленнее и «блокируются »
если учителя бывают слишком напористы, другие не в состоянии выра-
жать свои мысли, даже если они рассуждают правильно. Существуют и
неугомонные дети или мечтательные, или ленивые. Лень встречается у
тех детей, которые «схватывают слишком легко» и которые считают,
что уже нет необходимости учить уроки; но лень может быть и чертой
характера, результатом влияния некоторых классных товарищей или
отсутствия поощрения со стороны семьи.
Дети с физическими недостатками или страдающие хроническими
заболеваниями, которые частично «исключают» их из коллектива, бывают
часто мишенью для ироний классных товарищей, самоизолируются и
становятся робкими.
Родители и педагоги могут обнаруживать причину и — иногда —
устранять ее перед тем как делать выговор ребенку, «что он способен на
большее ».
651. Школьные затруднения — последствия либо физического недо-
статка, либо аффективных расстройств.
Физические недостатки, неблагоприятно влияющие на учебный
процесс, включают: слабоумие, психомоторную неустойчивость, недо-
статочность слуха (глухота или гипоакузия), расстройства зрения (бли-
зорукость, дальнозорькость, амблиопия); расстройства речи, моторные
дефекты (неврологические, последствия несчастных случаев и т.д.).
Аффективные расстройства могут существовать в рамках общего
расстройства поведения. Они могут сосуществовать в качестве реакцион-
ной мотивировки у ребенка, страдающего одним из вышеупомянутых
недостатков. Опозиционное отношение к школе выражается безразли-
чием (часто в сочетании с непоседливостью), медлительностью в работе,
небрежностью почерка, неаккуратностью тетрадей испачканных черниль-
ными пятнами, неприготовлением или незаконченностью уроков. Роди-
тели должны повести такого ребенка к врачу и психологу, которые оп-
ределяют — являются ли школьные затруднения последствием физи-
ческого недостатка или имеют чисто психологический характер. Из мно-
371
9J*
жества аффективных проблем, влекущих за собой школьную неудачу,
мы приводим лишь несколько: а) противоречивое, непоследовательное,
переменчивое воспитательное поведение родителей, отсутствие у них
единодушия и целеустремленности; б) серьезные разногласия в семье с
внезапным уходом из дому одного из родителей; в) неодинаковое отно-
шение ридтелей: один—властный, категоричный, другой—безглас-
ный, незначительный, «несуществующий»; г) ревность по отношению к
брату или сестре; д) частая перемена школ; е) незаинтересованность семьи
в книгах и возможностях повышать свой культурный уровень (семья,
интересы которой тяготеют только к футболу и модным певцам не пробуж-
дает в ребенке стремления к учению и т.д.).
В заключение нам все же хочется привести несколько примеров де-
тей, получивших в свое время оценку «отсталых», имевших затруднения
в школе, но которые впоследствие стали знаменитыми: Луи Пастер (пос-
редственный, медленный ученик), Джеймс Уатт (которого считали ограни-
ченным и глупцом), Чарлз Дарвин (малосообразительный и тугодум, по
собственному признанию), Лев Толстой (не мог и не хотел учиться).
652. Сверходаренный ребенок. В недавно вышедшей работе «Etu-
des genetiques sur le genie» Кэтрин Моррис Фокс приводит краткие
биографии 300 исторических гениев. На основе умственных показателей и
способностей, проявленных этими гениями в детстве, автор составил
коэффициент их умственной одаренности (QI). Среди примеров фигури-
руют: 100—110: Коперник, Фарадей; 100—120: Кромвелл; 120—130:
Бах; 130—140: Руссо; 140—150: Кепплер; 150—160: Теннисон; 160—170:
Виллиам Питт; 170—180: Вольтер; 180—190: Гёте; 190—200: Джон
Стюарт Милл. Из биографий этих гениев видно, что все получили в семье,
а затем от учителей интенсивное и раннее образование. Каждый из них
жил в чрезвычайно активной среде. Вместо того, чтобы сидеть сложа
руки и ждать, чтобы данный ребенок «созрел», родители этих гениев упраж-
няли с раннего возраста природное дарование своих потомков. Среди
румынских гениев хочется упомянуть великого композитора Джордже
Энеску, родители которого занимались им еще с. дошкольного возраста и
посвятили всю жизнь созданию оптимальных условий для усовершенст-
вования его врожденного таланта.
Мы подчеркиваем, что и способный ребенок может ставить проблемы
в отношении школьной успеваемости. Он может стать ленивым, потому что
школьное обучение его не интересует или кажется слишком легким: он
скучает или отдается мечтаниям, кончая тем, что получает низкие оценки.
Такой ребенок чувствует себя одиноким, потому что не находит интерес-
ными своих товарищей по классу; с некоторыми преподавателями у него
могут сложиться сложные отношения из-за своей оригинальности или твор-
ческой инициативы, которые побуждают его отказываться делать обычные
школьные задания, предпочитая заниматься темами вне школьной про-
граммы. Некоторые дети, одаренные способностью к какому-нибудь учеб-
ному предмету, непреуспевают в других; физические упражнения им уда-
ются хуже чем другим товарищам по классу и у них наблюдается слож-
ное социальное поведение.
Питание
653. Как известно, питание оказывает решающее влияние на физи-
ческое и умственное развитие человека. Длительный недостаток протеи-
нов в детстве тормозит развитие известных физических и психических по-
372
тенциалов. Избыточное питание не увеличивает физические или интеллек-
туальные способности, а ведет лишь к образованию нежелательного, чрез-
мерного жирового слоя. «Пухленький» ребенок не является более здоровым
чем «худой». Нежирный ребенок более вынослив и, как правило, легче
переносит болезни. Избыточный вес в детстве сохраняется во время под-
росткового и взрослого возраста. Тучность у взрослого влечет за собой
заболевания и сокращает жизненный срок. Данные о разумном, урав-
новешенном питании должны изучаться. Поэтому все, кто занимается
уходом и воспитанием детей, должны ознакомиться с основными прин-
ципами детского питания. Таким образом можно обеспечить питательную,
вкусную и не слишком дорогую пищу для ребенка школьного возраста.
Трудящиеся матери имеют возможность предоставлять детям питатель-
ную еду, включая в меню отдельные промышленные или полуготовые
препараты. В школьном возрасте пищеварительные и метаболические
фукнции настолько созрели, что могут переносить без ущерба пищу
взрослого. Однако полное созревание происходит лишь к концу школь-
ного периода; после слишком обильной пищи или после поглощения неу-
добоваримых продуктов у ребенка появляется рвота легче чем у взрослого.
а) Поведение за столом*. Ребенок школьного возраста ест хорошо
если ведет прваильный образ жизни, в рамках которого ему обеспечена
возможность достаточно двигаться и предоставляется разнообразная и
привлекательно подаваемая пища. Важно соблюдать часы приема еды.
Нерегулярные часы еды и в особенности «закусывания» между главными
приемами пищи мешают нормальную управлению аппетитом. Нельзя пог-
лощать еду поспешно. Школьник ест с удовольствием, увлеченно и спо-
койно когда он голоден. Для того, чтобы иметь хороший аппетит, он дол-
жен достаточно двигаться на свежем воздухе и спать сколько требуется.
б) Хорошие и плохие «едоки». Ребенка не надо хвалить или стимули-
ровать если он много ест, но не надо ни манить обещаниями или грозить
наказаниями, чтобы он больше ел, если взрослые считают, что он ест
недостаточно.
Ребенок нуждается в еде, но он не обязан есть! Здоровый ребенок
обычно знает когда он сыт. Он продолжает есть только если его понукают
или заставляют. Поглощение пищи после насыщения наблюдается и
тогда, когда пребывание за столом слишком затягивается. Эта привычка
есть «через меру», привитая с детства, сохраняется в дальнейшем и ведет к
ожирению в взрослом возрасте. Ребенка не надо приучаться к прожор-
ливости. Есть дети, которые во всякое время едят хорошо, относительно
хорошо или плохо. У школьника бывают периоды, когда он плохо ест;
это не должно вызывать тревогу, если он здоров и чувствует себя хорошо.
Скорорастущие дети едят больше чем те, которые малы для своего воз-
раста. Более живые дети часто едят плохо, а флегматичные едят слишком
много. У некоторых девочек потребление пищи сокращается произвольно,
вопреки здоровому аппетиту, из желания сохранить силуэт и соответство-
вать «идеалу красоты».
в) Воспитание хороших навыков за столом. Можно избежать ошибки
питания если школьнику не приходится есть одному, а со всей семьей
или в другом коллективе. Взрослые должны следить за своими жестами,
подавать хороший пример и заботиться о том, чтобы за столом господ-
ствовала хорошая, веселая атмосфера. Если кто-нибудь из взрослых
критикует все, что ему подают к столу, не надо удивляться если и ребенок
* См. и пункты 582, 583 и 625—627.
373
усвоит такое же поведение за столом. Воспитание хороших манер, нача-
тое еще с раннего детства, упрочняется во время школьного периода.
654. Питательные нужды малого ребенка, дошкольника и школь-
ника. Затрата энергии на 1 кг веса тела в сутки сокращается в течение
детства. Калорийные потребности для основного обмена и для роста уба-
вляются. С другой стороны, общая затрата энергии в сутки возрастает в
течение детства по мере увеличения возраста.
Таблица 6.2
Энергетический подвоз, рекомендуемый для ребенка малого и школьного возраста
Возраст в годах Энергетическая потребность в сутки (в ккалориях) Средние цифры в Joule*
1—3 1000—1400 4200—5880
1500—1800 6300—7560
7—9 1700—2000 7140—8400
10—12 мальчики 2100—2300 8820—10 080
10—12 девочки 2000—2300 8400—9660
13—14 мальчики 2400—2800 10 080—11 760
13—14 девочки 2200—2600 9240—10 920
• Согласно международным соглашениям, рекоменуется пользоваться единицей Joule для энерге-
тического значения 1 Ккал. = 4,184 KJ.
Девочки достигают наивысшего уровня энергетической затраты
(2 200—2 400 Ккал в сутки) в 14—15 лет. У мальчиков этот уровень дости-
гается только в подростковом возрасте, между 15 и 18 годами, и составляет
3 000—3 500 Ккал в сутки. Приведенные суточные калорийные цифры
относятся к детям среднего веса и роста, в условиях нормального движе-
ния и ритма роста соответствующего возрасту. Мальчики едят больше
еще в период малого возраста по сравнению с девочками того же возраста.
Наблюдая пищевой подвоз у здорового ребенка, констатируются
вариации со дня на день. Затрата энергии неодинакова каждый день.
Школьники, усиленно занимающиеся спортом, или выполняющие осо-
бенно трудоемкую физическую работу также затрачивают больше энергии.
655. Потребность в жидкости велика. Вода — необходимый продукт,
которому надлежит выполнять многочисленные функции в организме. Вода
необходима для развития и регенерации тканей. Без воды организм не
может производить мочу, которая является главным транспортером для
удаления продуктов деградации (в результате метаболизма) и некоторых
солей. Часть поглощаемой в течение дня воды выводится в виде неза-
метных испарений (респираторным путем) и кожным путем через потение.
Чем меньше ребенок, тем больше потребность в жидкости на кг веса тела.
Малый ребенок нуждается в воде, в соотношении к весу тела, в три раза
больше чем взрослый. Примерно половина нужд в жидкостях покры-
вается напитками. Остальная часть содержится в пище. Так называемые
«плотные» продукты: хлеб, мясо, рыба, сыр, яйца содержат воду в про-
порции 40—70%. Картофель, фрукты, овощи содержат до 90% воды.
656. Пластические вещества. Протеины имеют жизненно важное
значение как строительный (пластический) материал и как продукт пита-
ния (питательная ценность). Один грамм протеинов доставляет 4,1 кало-
рий. Пропорция протеинов в питании должна составлять 10—12% энер-
гетического подвоза. Рациональное питание должно содержать Не менее
половины «высокоценных » протеинов, то есть протеинов животного про-
374
похождения (молоко, мясо, ферментированные сыры, рыба, яйца), а ос-
тальные в виде растительных протеинов (хлеб, мучные изделия, овощи,
картофель, зелень).
Ребенок в возрасте 7—9 лет получает необходимое количество живот-
ных протеинов, потребляя 250 мл молока, 100 г мяса или мясных, про-
дуктов, 20 г сухого сыра или 40 г творога. Содержание протеинов в неко-
торых продуктах приводится в таблице 6.3.
Таблица 6.3
Энергетическая ценность (в калориях и Joule) и содержание протеинов, жиров и
углеводов в некоторых ходовых продуктах (на 100 г) (По Исследовательскому ин-
ституту но детскому питанию, Дортмунд, 1980)
.Продукты Энергетическая ценность* Протеины Жиры Углеводы
Молоко (3,5% жирности) 66(277) 3,4 3,5 5
Молоко нормализованное,
обезжиренное (1,8%) 50(210) 3,4 1,8 5
Молоко кислое, обезжирен-
ное 36(151) 3,5 0,5 4
Простокваша (3,5% жир-
ности) 65(275) 3,7 3,5 4
Сыр ферментированный
(40—50 % жирности) 375(1575) 25,0 27,5 2
Творог обезжиренный 82(344) 17,2 0,6 2
Яйца (1 куриное яйцо —
около 50 г) 84(353) 6,4 5,6 0
Масло 775(3255) 0,7 83,0 1
Маргарин 750(3150) 0,5 80,0 0
Растительное масло из
ростков 928(3898) 0,5 99,8 0
Мясо свиное 360(1512) 15,0 31,0 0
Коровье 201(844) 19,8 12,0 0
Птичье 144(605) 20,6 5,6 0
Печенка 144(605) 19,7 4,4 4
Отварная ветчина 193(811) 19,5 11,0 0
Сухая колбаса (Сибиу) 531(2230) 16,0 48,5 0
Сосиски 263(1105) 13,3 21,6 0
Черный хлеб 253(1063) 6,4 1,0 51
Хлеб из цельной муки 246(1033) 7,4 1,0 48
Белый хлеб 270(1134) 7,5 0,8 54
Сухари 403(1693) 9,9 4,3 76
Манная крупа 370(1554) 10,3 0,8 75
Кукурузные хлопья 388(1630) 7,7 0,6 82
Отварной рис 121(508) 2,3 0,2 26
Отварные мучные изделия 130(546) 4,3 1,0 24
Картофель 85(357) 2,0 0,2 19
Картофель жаренный 374(1571) 3,9 23,3 34
Цветная капуста 28(187) 2,5 0,3 4
Морковь 35(147) 1 0,2 7
Шпинат 23(97) 2,4 0,4 2
Горошек (консервы) 66(272) 3,4 0,4 11
Яблоки, груши 56(235) 0,4 0,4 13
Персики 46(193) 0,7 0,1 10
Бананы 90(378) 1,1 0,2 21
Апельсины 54(227) 1,0 0,2 12
Молочный шоколад 563(2365) 9,1 32,8 55
Конфеты 376(1579) 1,0 0,0 94
Мороженое 205(861) 3,9 11,7 20
Мармелад 263(1105) 0,4 0,0 66
* Иифры в скобках показывают энергетическое значение продуктов, расчитавное в Joule.
375
657. Видимые и невидимые жиры. Жиры в питании ребенка выпол-
няют множество функций. Высокую биологическую ценность имеют те
жиры, которые содержат эссенциальные полиненасыщенные жирные кис-
лоты (в особенности линолевую кислоту) и витамины A,D, Е и К. Они легко
перевариваются. Среди жиров с высокой биологической ценностью насчи-
тываются также: масло, маргарин, растительные масла из ростков и
сало. В питании ребенка надо предпочитать эти жиры для приготовле-
ния пищи или для бутербродов. Другие жиры, как топленное сало, живот-
ный жир должны употребляться в малом количестве.
Из всех питательных началов жиры дают наибольшее количество
энергии. Один грамм жиров дает 9,3 Ккалорий. Путем добавления жи-
ров в пищу можно покрывать большую часть питательных нужд при ма-
лом количестве пище. Жиры перевариваются медленнее чем протеины и
углеводы, поэтому придают пищи большую сытность. Прибавление ма-
лых количеств жира улучшает вкус пищи.
Таблица 6.3. показывает, что практически все продукты питания
содержат жиры. В своем большинстве, жиры не видны («невидимые жи-
ры»), в отличие от жиров «видимых», содержащихся в масле, маргарине,
растительном масле, сале, животном жире. В нашем обычном питании
видимые и невидимые жиры находятся в пропорции 40 : 60. В уравно-
вешенном детском питании, 35—40% калорий должны поставляться
жирами. Большее количество нежелательно. Кулинарные привычки в
некоторых семьях кроют опасность поставлять детям чрезмерное коли-
чество жиров, что ведет к их отложению. Бутерброды с маслом и сыром
(колбасой или ветчиной), которые даются ребенку иногда по два раза в
день, ведут к превышению жировых нужд. Поэтому при смазывании хлеба
маслом и приготовлении пищи с жиром следует соблюдать умеренность.
658. Углеводы—главный источник энергии. Питание ребенка без
достаточного подвоза углеводов невозможно даже на очень короткое
время. Из всех питательных начал, углеводы легче всего перевариваются
и быстрее всего превращаются в энергию. Дети с их скорым обменом и с
их характерной возрасту подвижностью, нуждаются в не менее 50% пита-
тельного подвоза в виде углеводов. Один грамм углеводов дает 4,1 Кка-
лорий (см. таблицу 6.3.).
Пищевые продукты богатые углеводами с высокой питательной цен-
ностью включают: хлеб из цельной муки, черный хлеб, изделия из эерн-
новых (кукурузные хлопья, манная крупа, овеянные хлопья и пр.),
картофель, овощи и фрукты. Эти продукты покрывают также нужды в
витамине Вх, витаминах комплекса В, витамине С. Они содержат также
и другие важные начала, как: протеины, кальций, фосфор, железо и так
называемые «волокна» или балластные вещества (целлюлоз, пектины),
необходимые для нормальной кишечной перистальтики. Мать должна
заботиться о том, чтобы в зависимости от времени года, предоставлять
ежедневно ребенку пищу, содержащую углеводы, богатую в витамине С и
съедобных волокнах:
весн ой: салат, зеленый, лук и чеснок, редиску, шпинат, крапиву,
лебеду, черешни;
лето м: морковь, помидоры, стручковый перец, зеленый горошек,
стручковую фасоль, картофель, клубнику, персики, смородину, вишни,
абрикосы, малину, чернику, арбузы, огурцы;
осен ью: яблоки, груши, сливы, картофель, морковь, цветную капусту,
виноград, сельдерей, капусту, гогошары, баклажаны и т.д.;
376
замой : картофель, морковь, яблоки, свеклу, порей, лук, капусту,
редьку, бананы, лимоны, апельсины.
Белый хлеб, изделия из теста, пирожные, сахар, -мед, мармелад,
конфеты, мороженое, а также и другие сладости считаются продуктами
менее важной биологической ценности. Они содержат мало или совсем
не содержат витамины и бедны волокнами и другими ассоциированными
веществами. Они покрывают лишь малую часть нужд в углеводах.
Следует избегать кондитерские сладости и пирожные между главными
приемами пищи. Они перебивают аппетит и предрасполагают к зубному
кариесу. Особенно опасны для зубов: конфеты, рахат-локум, все вязкие
сладости (карамели, нуга, хальвица и пр.) и «конфета на сон грядущий».
Сладости и конфеты можно давать в ограниченном количестве после глав-
ных кормлений. Стоматологи рекомендуют после потребления сладостей
тщательно мыть зубы.
659. Минеральные соли и олигоэлементы являются абсолютно необ-
ходимыми. Развитие ребенка протекает удовлетворительно только когда
пища содержит в достаточном количестве минеральные соли и олиго-
элементы (минеральные вещества в очень малом количестве). Разнообразное
и рациональное питание содержит эти элементы и нет надобности их
добавлять в пищу здорового ребенка.
а) Натрий. Главный источник натрия—поваренная соль. Она
содержится в достаточном количестве в некоторых готовых продуктах,
как нарпимер хлеб, колбасы, овечий сыр, кашкавал, мясные препараты
или рыбные консервы. Нет надобности добавлять соль в готовую еду.
Обычно, в нашей кулинарии соль употребляется в избытке. Гораздо лучше
приправлять еду разной зеленью (петрушка, укроп, габёр садовый и пр.).
б) Кальций. Содержание кальция в питании обусловлено в первую
очередь потреблением молока. 1/2 литра молока (цельное, обезжиренное,
простокваша) в день, употребляемого как таковое или для приготовле-
ния еды, покрывает, несомненно, нужды в кальции у малого ребенка и
школьника. Детям, пьющим мало молока, надо давать и творог.
в) Фосфор. Питание с оптимальным содержанием протеинов и каль-
ция покрывает безусловно и нужды в фосфоре.
г) Железо необходимо для синтеза гемоглобина. Недостаток железа
ведет неуклонно к анемии. Среди пищевых продуктов, богатых желе-
зом, следует упомянуть: внутренности (печенка, почки), мясо, рыба,
яичный желток, мясные изделия, овеянные хлопья, овощи, шпинат и
персики. Разнообразное питание помогает лучше всего предупредить
дефицит железа и анемии.
660. Витамины. Комплексное, разнообразное питание содержит все
витамины в соответствующем количестве, кроме витамина D. Не следует
давать ребенку дополнительно витаминные препараты без предписания
врача.
а) Витамин А (ретинол и каротен) находится в продуктах питания
в двух разных формах. В продуктах животного происхождения он нахо-
дится в форме непосредственно используемого витамина А (ретинол).
Среди продуктов с высоким содержанием ретинола следует назвать: пе-
ченку, масло, маграрин и яичный желток. В продуктах растительного
происхождения находятся каротены, которые являются предшественни-
ками витамина А. Они обладают большей биологической ценностью и
меньше абсорбируются из кишечника. Каротен содержится в следующих
продуктах: морковь, шпинат, зеленая фасоль, сырая капуста, брюссель-
377
ская капуста, перец, эндивий, зеленый салат, петрушка, абрикосы, ман-
дарины и персики.
б) Витамин (тиамин). Питание богатое углеводами и бедное
жирами требует больше витамина Вг, чем питание, изобилующее жирами.
Среди продуктов с высоким содержанием витамина Blt следует упомянуть:
свиное мясо, ветчина, сало с мясом, печенка, почки, изделия пз зерно-
вых (цельная мука, серая мука, овеянные хлопья) и овощи.
в) Витамин Вг (рибофлавин). Необходимое количество покрывается
за счет молока, творога, овечьего сыра и во вторую очередь, за счет мяса
и хлеба.
г) Витамин С (аскорбиновая кислота) находится в фруктах, овощах,
картофеле. Высоким содержанием витамина С отличаются: смородина,
клубника, цитрусовые, перец, капуста. Дети, которые едят сырые фрукты,
лучше обеспечены витамином С, чем те, которые получают витамин С
из картофеля и овощей, так как сохранение в них витамина С зависит в
значительной мере от хранения и приготовления. Увядание, долгое
мытье и кипячение заметано сокращают содержание витамина С.
д) Витамин D (кальциферол) Растущий организм нуждается в
витамине D для костной структуры. Часть витамина D синтетизируется
в коже под влиянием солнечных ультрафиолетовых лучей. Главными
носителями витамина D являются: рыбий жир, сельдь, яичный желток,
сливки, печенка, масло и маргарин; ни один из них не покрывает нужды
ребенка. Однако препараты витамина D применяются только по рекомен-
дации врача.
Уход
661. Кожа. В условиях современной жизни, в интернатах и квартирах
с водопроводом детей надо приучать* купаться самостоятельно (без по-
мощи матери), каждый вечер в ванне или при помощи душа, теплой водой
и мылом и затем вытираться сухой простыней или полотенцем (строго
личным и чистым). В квартирах деревенского типа или без водопровода
абсолютно необходимо принимать еженедельно общую ванну. Утром и
вечером школьник должен привыкнуть мыть руки, подмышки, шею,
туловище, лицо и ноги простой водой (комнатной температуры). Руки
надо мыть по несколько раз в день, но обязательно перед едой, и после
пользования уборной. Нательное белье меняется как можно чаще. Ногти
надо стричь два раза в неделю и чистить ежедневно щеткой. После 6—-7-
летнего возраста лицо надо мыть ежедневно водой и жирным мылом, ко:
торое не разъедает кожу и не раздражает глаза.
а) Акне—заболевание, появляющееся вообще незадолго до поло-
вой врелости. Оно является источником ужасных комплексов для дево-
чек и мальчиков. Если его не лечат правильно и своевременно — может
оставлять необратимые следы. Критический возраст наступает в 10 лет у
девочек и в 12 лет у мальчиков. Кожа приобретает сальный вид, поры
расширяются, появляются черные точки. Вообще гигиена кожи (ежеднев-
ная общая ванна) должна тщательно соблюдаться, а с другой стороны,
ребенок не должен ничего предпринимать по собственному усмотрению.
Утром лицо очищается нежирным «молоком», рекомендованным вра-
чом, затем моется настоем ромашки или хорошо полоскается настоем
♦ См. и пункты 631, 632, 633, 635, стр. 359, 360, 361, 362, 363, в главе 5 —
«Ребенок дошкольного возраста».
378
ромашки или чистой свежей водой. Лицо не «вытирается11, а тампониру-
ется осторожно, мягкими движениями, бумажными салфетками, марлей
илц мягким хлопчатобумажным полотенцем. Вечером поступается та-
ким же образом, а раз в два дня накладывается рекомендованная дерма-
тологом мазь. Не надо прикладывать слишком часто спирт или высуши-
вающие мази, так как они еще боуыпе возбуждают функцию сальных
желез и ухудшают положение. Жизнь на свежем воздухе, солнце, физи-
ческая деятельность и режим питания, богатый витаминами, в особен-
ности группы В и витамине А (зерновые, овощи и фрукты) тормозят воз-
никновение акне. Лечение акне является строго индивидуализированным
и проводится по указанию врача. Ни в коем суучае ребенок не должен
выдавливать черные точки.
б) Гипергидроз. Под этим термином подразумевается чрезмерное
потение рук, ног и подмышек. Оно очень неприятно и встречается глав-
ным образом у нервных и эмоциональных детей. Соответствующие зоны
припудриваются тальком. Каждый вечер принимаются общие ванны
или души, а раз в неделю ноги и руки моются водой с уксусом, отваром
ореховой скорлупы или чаем из шалфея. Нельзя носить обувь на рези-
новой подошве, чулки или трикотажи из найлона. Летом следует носить
легкую обувь (сандали с перепонками, плетенные туфли и т.д.).
662. Волосы. Сказанное в связи с дошкольником (пункт 633) остается
в силе и для ребенка школьного возраста. Половое созревание является
критическим возрастом для волос. После 10 лет заботе о волосах следует
уделять двойное внимание. У многих детей в школьном возрасте на коже
головы появляется перхоть и себорейные корки (желтого цвета). Нет
надобности мыть голову чаще одного раза в неделю шампуном, после чего
следует полоскать разбавленным уксусом или лимонным соком. Запре-
щается употреблять одеколон, туалетную воду на спирте. Как мальчики,
так в особенности и девочки должны привыкнуть причесывать и массиро-
вать волосы каждый вечер, при случае специальным лосьоном по указа-
нию врача-дерматолога. В пищу ребенка должно входить ежедневно
масло из ростков кукурузы или подсолнечное масло, которые содержат
витамин F. Недостаток этого витамина вызывает иногда падение волос
и дерматозы.
663. Глаза. Освещение должно быть дозировано таким образом,
чтобы не утомлять глаза: кровать должна быть расположена так, чтобы
свет не бил в глаза. Для нервных детей освещение не должно быть резким.
Не следует пользоваться неоновым освещением. Выбирается рабочая
лампа на мобильной подставке, которую можно ориентировать в желае-
мом направлении. Когда ребенок готовит уроки, в качестве источника
света надо пользоваться лампочкой в 100 ваттов, на расстоянии 40 см
от книги, с левой стороны (если ребенок пишет правой рукой). На ночном
столике ставится небольшая лампа с абажуром. Телевизор утомляет зре-
ние. Поэтому детям нельзя разрешать сидеть все время по выходным
дням перед телевизором. Когда ребенку разрешают смотреть определен-
ные передачи, его надо усаживать не ближе 2—3 метров от аппарата,
а в одном углу комнаты, за спиной ребенка должна гореть небольшая
лампочка. Дети, страдающие расстройствами зрения, должны носить
очки с корригирующими линзами. Для предупреждения близорукости
(ребенок плохо видит на расстоянии) следует обеспечить хорошее осве-
щение в рабочей комнате, а ребенка нельзя оставлять читать держа книгу
379
на слишком близком расстоянии от глаз и проводить много времени
перед телевизором.
664. Неправильные положения тела. Для борьбы с этими положе-
ниями, которые принимают почти все дети как только они достигают
школьного возраста, необходимо брать хороший матрац, который должен
быть наполнен равномерно и быть твердым. Следует предпочитать матрац
на упругих пружинах или матрац типа Релакса. Не надо употреблять
большие и мягкие подушки. Ребенка надо учить как садиться за рабочий
стол: стул должен стоять близко столу. Грудь ребенка не должна касаться
стола, а спина должна быть ровной. Надо объяснить школьнику, что он
должен избегать скрещивать ноги или читать и писать носом в книгу.
Младший школьник должен обязательно носить ранец на спине; для
ребенка опасно нести ранец подвешенным на одном и том же плече, или
в одной и той же руке (возникает сколиоз, боковое .искривление позво-
ночника).
665. Грудь девочек. Следует очень рано следить за тем, чтобы у
девочки-подростка сформировалась красивая грудь. Девочку-подростка
надо учить, как ухаживать за своей грудью, которая начинает раз-
виваться: а) Каждый день, после ванны или душа груди надо брызгать
большой губкой, смоченной холодной водой или, еще лучше, струей
душа. Холодная вода улучшает тонус, укрепляет ткани и стиму-
лирует кровообращение, б) Девочка-подросток должна обязательно но-
сить (даже если грудь еще не полностью сформирована) каждый день
лифчик с эластичными бретельками; лифчик должен иметь подходящий
по величине покрой и быть туго застегнутым на спине, однако не мешая
дыханию. Ношение лифчика особенно необходимо во время физических
упражнений, так как груди не поддерживаются собственными мышцами.
Развитие груди может произойти очень поздно; в этом нет ничего
страшного. Плавание и дыхательные упражнения благоприятствуют
этому развитию. Наоборот, если грудь сохраняет юношеский вид и после
полового созревания, надо обратиться к врачу-эндокринологу. Если же,
в момент, когда наступает менструация груди чрезмерно и быстро вспу-
хают, надо прибегнуть к гинекологу или эндокринологу.
Нередко девочки-подростки (заинтересованные силуэтом) подвер-
гаются по собственной инициативе очень строгим диетам; такие диеты
очень вредны для здоровья, а одним из вторичных эффектов бывает «про-
вал» грудей из-за исчезновения поддерживавшего их жирового слоя.
Воздух, солнце и спорт
666. В школьном возрасте не разрешайте ребенку проводить выход-
ные дни и свободное время между рабочим столом и телевизором. Орга-
низуйте работу таким образом, чтобы задания и уроки занимали лишь
минимальное время. При надобности, если вы замечаете, что ребенок
«не успевает», посоветуйтесь с учителем и найдите выход. Говорят, что
дети сильные по физкультуре не бывают обязательно гениями. Но и
дети сильные в науке, бледные и хрупкие, первые в своем классе, не будут
обязательно теми, у которых жизнь сложится блестяще!
Врачи заметили, что скачки роста происходят летом или после ка-
никул, проведенных в горах, даже в зимние месяцы. Солнце и ультра-
фиолетовые лучи играют важную роль. Воздух, свет и солнце незаме-
нимы.
380
Необходимо правильное дыхание. Ребенок должен научиться пра-
вильно дышать. Разумеется, дыхание является автоматическим действием,
но оно может постепенно совершенствоваться путем упражнения. У
ребенка, который плохо дышит узкие плечи, узкая грудная клетка, от-
крытый рот, повышенная нервность. Ребенок, который дышит хорошо,
отличается спокойствием, широкой грудью и плечами, румяным лицом.
Приучив ребенка дышать носом, можно избежать в значительной мере
насмороки, ангины, «гриппы» и другие болезни носа и горла. Когда
ребенок дышит ртом, холодный, сырой или сухой воздух непосредственно
и грубо проникает прямо в легкие. Когда воздух вдыхается носом, он
оздоровляется, сушится или увлажняется, согревается или освежается,
очищается от пыли, которую задерживают воросинки, находящиеся в носу.
Ребенок неправильно дышит либо по привычке, либо по другим
причинам, как например, полипы, инфицированные миндалины, аллергии,
зубные и/или челюстные аномалии.
Ребенок может быть лишенным воздуха, солнца, движения, обречен-
ным на сидячую жизнь в четырех стенах. В таких условиях ребенок
увядает. Его надо приучить любить усилие, физические упражнения.
Дыхательная недостаточность считается «профессиональной болезнью
школьника». Эта болезнь поражает 80% детей школьного возраста. Для
ее предупреждения рекомендуется:
— «.Дышать свежим воздухом!». Каждый день, выходя из класса,
желательно, чтобы ученик ходил немного пешком. Это в десять раз лучше,
чем пользоваться автобусом; школьнику необходимо по крайней мере
1/4 часа разрядки после неподвижного сидения в классе с загрязненным
воздухом.
—« Еженедельная» порция воздуха. Если в школе уроки физкуль-
туры проводятся на открытом воздухе, ребенка не надо «увольнять» ни
под каким видом. Чрезмерно холя ребенка мы ему не приносим пользу —
он становится избалованным и более хрупким. Если в школе ничего не
запланировано в этом направлении, родители (желательно отец) должны
по крайней мере раз в неделю совершать с ребенком более длительную
прогулку. Экскурсии в лес, контакт с природой являются настоящей
разрядкой и украшают жизнь.
Во время каникул — как можно, больше на чистом воздухе. Если
родители не могут уехать вместе с ребеком, они должны постараться
послать его в детский лагерь на отдых, как летом, так и зимой.
— Следует выбирать такой спорт, который воспитывает дыхание.
Если у школьника наблюдаются затруднения дыхания, родители должны
посоветоваться с врачом и с преподавателем физкультуры.
— Воздушные ванны. Как известно, кожа является органом дыхания.
Через тысячи пор она впитывает воздух и выводит отравляющие вещества.
Для того, чтобы кожа могла дышать, ребенка нельзя усиленно кутать.
Воздушная ванна столь же благотворна, как и солнечные ванны или
купания в воде. Летом ребенка надо одевать как можно легче: кожа
должна как можно больше соприкасаться с воздухом. Носить длинные
штаны для мальчиков и особенно для девочек является ошибкой. Зимой
ребенок должен носить просторную одежду, которая не мешает циркуля-
ции воздуха.
Отдых. Школьная деятельность не должна проводиться за счет
времени, предназначенного для сна. Следует строго соблюдать часы сна.
Непозволимо, чтобы ребенок ложился поздно из-за уроков, телевидения
381
или загруженных семейных вечеров. До 10-и лет ребенку необходимы
по меньшей мере 10 часов ночного сна. Это правило нельзя нарушать)
Потребность в движении. Как можно больше движения на чистом
воздухе! Дети нуждаются в физической деятельности: участвовать в
хозяйственных «делах», бегать, прыгать, лазить. Они не должны жить
закрытыми в доме. Как только дети заканчивают готовить уроки, их надо
выпускать играть на двор или даже на улицу или на аллею, даже если
это противоречит законному желанию порядка и чистоты некоторых
жильцов. К сожалению, в больших городах участки для игр все более
ограничены, а улица является местом, где могут происходить несчастные
случаи.
667. Спорт. В настоящее время все родители знают, что спорт полезен
для здоровья и в особенности, что он необходим для гармоничного раз-
вития ребенка.
а) Занимающийся спортом ребенок обладает лучшим здоровьем. Фи-
зические упражнения вызывают обильное потение, благоприятствуя и
ускоряя выведение токсинов, отравляющих организм. Спорт оказывает
также благоприятное влияние на оксигенирование красных кровяных
шариков и на пищеварение. Занимающийся спортом ребенок лучше
растет — у него хороший аппетит и он лучше ассимилирует пищу.
б) Занимающийся спортом ребенок более уравновешен физически
(сильные мышцы, гибкие суставы, прямая спина, плоский живот, более
тонкая талия, более грациозные движения, лучшие рефлексы) и психи-
чески (самообладание, уравновешенность, готовность соревноваться).
в) Следует выбирать наиболее подходящий для данного ребенка
спорт. Мы не намереваемся слишком распространяться о спорте; у нас
нет для этого ни места, ни надлежащей подготовки. Школьный врач,
спортивный врач и преподаватель физкультуры могут определить спо-
собен ли ребенок заниматься тем или иным видом спорта; в случае детей
для которых требуются восстанавливающие упражнения, предписания
вырабатываются в сотрудничестве с нейропсихиатром и с врачом-спе-
циалистом в области спортивной медицины. Возраст между 6 и 11 годами
— период расцвета физических возможностей ребенка. Целью физических
упражнений является не накопление силы, а развитие «поддерживающего
тонуса», то есть закаливание мускулатуры, чтобы сделать ее способной
поддерживать и помогать гармоничному развитию скелета. Спорт —
наилучшее средство борьбы с недостатками школьной жизни, особенно
против искривления позвоночника, которое является профессиональным
недугом школьника (80% из них страдают этим).
г) Следует избегать специализации. Нельзя заниматься только одним
видом спорта, так как это благоприятствует развитию отдельных частей
тела за счет других. Нельзя допускать, чтобы любой ребенок посвящал
себя соревнованию. Если какой-нибудь вид спорта, пусть и самый здоро-
вый, практикуется усиленно в детском возрасте, в разгаре роста, это
оказывает неблагоприятное влияние на общее гармоничное развитие
организма. Лишь в совершенно исключительных случаях допускается для
отдельных личностей (с особым призванием и физической и психической
выдержкой) интенсивная тренировка для соревновании.
д) В основном, запрещаются силовые упражнения. Если они прак-
тикуются слишком регулярно, такие упражнения сильно развивают
мускулатуру. Чрезмерно развитые мышцы, вместо того, чтобы содейст-
вовать росту, замедляют его: они теряют растяжимость, не могут сопро-
382
вождать импульс удлинения костей, тормозят и иногда даже блокируют
его. Поэтому следует исключать гири и все, что заставляет усиленно
работать мускулатуру. Возникает опасность превращать таких детей в
маленькие, коренастые, слишком мускулистые существа.
е) Ребенок должен достаточно отдъисать. Учебные занятия сами
по себе уже достаточно трудоемкие, так что ребенка не следует нагружать
внешкольной деятельностью. Какой-нибудь вдумчиво выбранный вид
спорта достаточен. Уроки физкультуры не должны обусловливать чрез-
мерное утомление из-за слишком нагруженного расписания или далекого
пути. Перед тем как начать заниматься спортом следует посовето-
ваться с врачом. Некоторые виды спорта, превосходные для здоровых
детей, могут быть абсолютно противопоказаны в случае заболеваний
сердца, легких или позвоночника.
668. Легкая атлетика рекомендуется начиная с 10 лет девочкам и
мальчикам, так как она развивает грудную клетку и благоприятствует
правильному дыханию, обеспечивая полную оксигенацию организма.
Легкая атлетика является хорошей подготовительной основой для всех
видов спорта. Она развивает гибкость и резистентность, уравновешивает
нервную систему, заставляет гармонично работать все мышцы тепа. Во-
преки тому, что полагают некоторые родители, легкая атлетика вполне
подходит для девочек, которым она формирует хорошую фигуру. Беганье
является прекрасным упражнением для дыхания, кровообращения, для
всех мышц тела и одним из лучших стимулов роста.
Метание развивает ловкость, сосредоточенность и детенту (раз-
рядку). Для девочек не рекомендуется толкание ядра в раннем возрасте,
так как для этого необходимы слишком мужественные жесты. Зато мета-
ние диска им вполне подходит.
Прыжки развивают упругость, содействуют образованию тонких и
длинных мышц, закаляют лодыжки и укрепляют голенные суставы.
669. Плавание рекомендуется как мальчикам, так и девочкам. Из
всех видов спорта плавание является наиболее всесторонним. Его глав-
ный недостаток состоит в том, что он практикуется большую часть года
в закрытых бассейнах. Его следует дополнять деятельностью на чистом
воздухе. Плавание развивает исключительную дыхательную способность,
выпрямляет спину, укрепляет мускулатуру, поддерживающую позво-
ночник. Стили «брасс» и «на спине» — прекрасные упражнения для
исправления некоторых искривлений спины. Зато стиль' «крауль» (ноги
двигаются в другом ритме чем руки, голова находясь как можно больше
в воде) не рекомендуется. Плавание благоприятствует росту в длину и
экстензии мышц. Для девочек с красными голенями и негибкими толстыми
суставами повторные удары ногами в воде особенно полезны. У мальчи-
ков, плавание расширяет плечи и сужает бедра, у девочек оно содействует
образованию красивого бюста.
Среди родителей бытует страх перед микробами в воде бассейнов.
В этом отношении опасность невелика, так как вода контролируется и
находится под надзором Государственной санинспекции. Единственная
опасность возникает со стороны дезинфицирующих средств для детей с
чувствительными глазами; им рекомендуется носить специальные плотно
прилегающие' очки.
670. Катание на коньках рекомендуется с 5—6 лет для девочек и
мальчиков. Его можно начинать и раньше; в Швеции дети учатся кататься
на коньках одновременно с ходьбой. Этот вид спорта развивает ловкость,
383
равновесие, владение жестами, оказывает влияние на мышцы голеней
и ляжек и на силуэт. Для маленьких детей — это прекрасное подготови-
тельное упражнение для лыж.
671. Лыжи. Дети горных местностей становятся на лыжи рано.
Обучение лыжам может начинаться к 6 годам. Наилучшим возрастом
для обучения считается 10—11 лет. Польза катания на лыжах состоит
в первую очередь в благотворном влиянии горного климата. С точки
зрения физического упражнения, катание на лыжах вовлекает в движение
все мышцы тела, формирует равновесие и уверенность. Это прекрасное
средство для закаливания и привыкания к холоду. Многие родители
хотят сделать своего ребенка маленьким чемпионом; пусть они не забы-
вают, что подвергая его слишком большому усилию, они рискуют пере-
утомление сердца.
672. Велосипед. До 8-и лет езда на велосипеде должна ограничи-
ваться объездами садов, парков или ездой по тротуарам улиц ‘вокруг
дома. Начиная с 8—9 лет ребенку можно разрешать более длинные про-
гулки. Лишь к 12-и годам разрешаются более длинные маршруты (более
10 км). Велосипед — спорт обоюдоострый. Если его практикуют как
игру, этому нет возражений. Велоспорт развивает резистентность и явля-
ется идеальной гимнастикой для голеней и ляжек (в том числе и для
бедренных, коленных, лодыжечных суставов). Однако если им занимаются
как конкурсным спортом, возникает ряд отрицательных явлений, как
например, чрезмерное развитие голеней за счет остальных частей
тела, вплоть до торможения роста. Мышцы живота совершенно не рабо-
тают, грудная клетка не развивается, а дыхательная емкость не увели-
чивается. Велоспорт также не рекомендуется для детей с отдельными
искривлениями позвоночника.
673. Футбол рекомендуется с 12 лет мальчикам. Все мальчики 6—7
лет развлекаются ударяя ногой мяч: они называют это «футболом».
Этот род игры, который заставляет их бегать, дышать, тратить энергию —
превосходен для детей и его не надо запрещать.
Что касается настоящей футбольной тренировки, следует соблюдать
некоторую осторожность. Этот вид спорта развивает больше нижнюю
часть тела за счет верхней. Во время футбольной игры участники много
бегают, но спринты с внезапными остановками, в отличие от атлетиче-
ского бега, развивают мышцы больше в смысле силы, чем элонгации.
Ребенок, который играет слишком много в футбол, будет иметь, в конеч-
ном счете, чрезмерно мускулистые ляжки, что не благоприятствует удли-
нению нижних конечностей (как и в случае велоспорта).
674. Игры с мячом (волейбол, гандбол, баскетбол). И у мальчиков,
и у девочек, волейбол начинается сравнительно рано; для баскетбола,
минимальный возраст — 9 лет. Последним надо заниматься умеренно,
так как это является большой нагрузкой для сердечно-сосудистых функ-
ций. Эти виды спорта особенно полезны для мальчиков и девочек между
12 и 16 годами. Это спорты элонгации мышц, которые они развивают в
длину. Они представляют собой прекрасные упражнения для мышц
спины и обеспечивают хорошую поддержку позвоночника. Кроме этого они
формируют стройную и изъящную фигуру, развивают ловкость и быстроту
рефлексов, воспитывают дух солидарности. Эти виды спорта рекомен-
дуются в особенности для низкорослых детей, так как они благоприят-
ствуют росту. Они превосходны для девочек, так как формируют краси-
вый бюст, плечй, тонкие ляжки, изъящные голени и лодыжки.
384
675. Гребной спорт рекомендуется девочкам и мальчикам, начиная
с 14 лет. Если используется сидение на роликах (скиф), гребля представ-
ляет собой всесторонний спорт, в котором участвуют все мышцы тела
(руки, живот, спина, голени), что влечет за собой гармоничное развитие.
Гребля содействует гибкости суставов и, в особенности, является пре-
красным упражнением для регулирования дыхания.
676. Дзюдо рекомендуется начиная с 7 лет. В последнее время этот
вид спорта стал очень популярным. Им занимаются главным образом
мальчики, но не существует никакик противопоказаний и для девочек.
Дзюдо содействует развитию физического и нервного равновесия, воспи-
тывает ловкость и уверенность движений, представляет собой прекрасную
школу дисциплины и самообладания, придает уверенность застенчивым
и успокаивает драчунов. Однако этот вид спорта противопоказан в случае
заболеваний или слабости позвоночника и представляет тот недостаток,
что у детей с чувствительной- кожей или хрупкими сосудами вызывает
синяки из-за падений, происходящих во время игры.
677. Теннис представляет тот недостаток, что это односторонний
вид спорта. Он улучшает мышечную детенту, придает гибкость суставам,
но противопоказан раньше 10—12 лет, так как развивает одну половину
тела больше чем другую. Следует делать одновременно и компенсирую-
щие упражнения, заставляющие работать и левую руку (для игрока,
работающего правой рукой), иначе существует риск образования правого
спинного сколиоза. В тех случаях, когда теннис начинается рано, надо
соблюдать осторожность и подвергать ребенка регулярному медицин-
скому контролю.
678. Гимнастика рекомендуется девочкам и мальчикам, начиная с
6—8 лет (см. пункт 638). Ее не следует смешивать с простой физкуль-
турой. Гимнастика — спорт полноценный, который приводит к почти
совершенному владению собственным телом и максимально развивает
гибкость и ловкость.
Девочкам гимнастика особенно полезна: это один из видов спорта,
который создает наиболее красивые типы спортсменок; он придает гра-
циозность, изъящество, уверенность движений. После олимпийских игр
вообще, и после успехов наших гимнасток, многие родители склонны
пытаться сделать своих дочерей участницами состязаний по гимнастике.
Как и для всякого вида спорта вообще, и для гимнастики в частности,
выбор должен делаться специалистами, рассудительно, на основе селек-
ции, учитывающей физико-психические способности и состояние здоро-
вья ребенка. Следует напомнить, что гимнастика представляет тот недо-
статок (впрочем единственный), что ею можно заниматься главным об-
разом в зале, следовательно без достаточного проветривания. Поэтому
ее следует дополнять спортом на чистом воздухе и проведением каникул
в горном и морском климате.
679. Танец. Это вид спорта, который начинается очень рано, около
3 лет для ритмического и около 6—7 лет для классического танца (см.
пункм 638).
Ритмический танец является коррективной гимнастикой и средством
психического и моторного перевоспитания. Это источник разрядки и
уравновешивания для неустойчивых детей, с реакциями негативизма
и пр.
Классический танец придает уверенность в себе, выдержку, гра-
циозность и изъящество. Это одна из лучших школ терпения. Он учит
385
ребенка владеть своей физической силой и формирует веретенообразную
мускулатуру. Классический танец особенно полезен для девочек с ком-
плексом неполноценности, нервных, застенчивых; он способствует их
благоприятной эволюции, позволяет им выражать себя и обретать уве-
ренность в себе. Кроме того, классический танец полезен для мальчиков
и девочек, которые труднее включаются в социальную группу и для физи-
чески менее одаренных, придавая им гибкость, грациозность, легкость
и некоторую долю кокетливости.
Однако танец может оказываться вредным если им не занимаются
под наблюдением серьезного и компетентного педагога. Следует выбирать
танец, который наиболее подходит для каждого ребенка. Ошибочное
руководство кроет серьезную опасность: правильное развитие ребенка
нарушается благодаря возможным искривлениям голеней или позвоноч-
ника. Поэтому нельзя преследовать получение, любой ценой, блестящих
результатов.
В заключение следует напомнить, что перед тем как начать зани-
маться каким-нибудь видом спорта, независимо от возраста, ребенка
должен обследовать врач, который дает соответствующий отзыв. Реко-
мендация возраста, с которого можно начинать тот или иной вид спорта,
имеет ориентировочный характер и относится к обычным детям. Для
конкурсного спорта отбор производится преподавателями физкультуры,
а медицинский отзыв дается врачами-специалистами по спортивной меди-
цине, которые наряду с клиническим осмотром, подвергают ребенка пара-
клиническим исследованиям специальной аппаратурой, при помощи
которой они обнаруживают любую аномалию, а также и способность при
нагрузке талантливых детей, отобранных тренерами.
Вообще, врачи весьма сдержаны в своих отзывах относительно воз-
раста и испытаний, которым можно подвергать ребенка раньше 10—12 лет.
Сексуальность у ребенка
680. Одной из основных черт человека (как впрочем и всех двупо-
ловых животных) является влечение и соединение обоих полов, которому
предшествует целая гамма аффективных, лингвистических и социальных
проявлений. Бывает, однако, что половое сношение происходит грубо и
инстинктивно, без размышлений. Независимо от того, как оно происхо-
дит, результатом является появление на свет нового существа.
681. Сексуальное поведение ребенка. Альфред Кинзи (Alfred Kin-
sey, 1894—1956) — американский биолог и статистик — доказал*, что
можно применять научные методы в области, которая кажется предназна-
ченной только моралистам. Еще в раннем детстве (0—3 года) констати-
руются эрекции при прикосновении к половым органам, более заметные
у мальчиков. По статистике Кинзи, у 31 % индивидуумов наблюдались
оргазмы до возраста 12 месяцев, а у 50%, до 7 лет. Следовательно, роди-
тели, которые замечают у своих детей эрекции (частые или редкие), долж-
ны знать, что регь идет о нормальном явлении.
а) Детский онанизм. Онанизм** (независимо от этимологии) можно
определить как произвольное ручное самостимулирование, которое вы-
зывает эротическое возбуждение. Оргазм*** в результате случайного
* Сексуальное поведение мужчины (1948) и Сексуальное поведение женщины
(1953).
** Называется и онания (по Онан — библейский персонаж).
*** Наивысшая точка подового возбуждения.
386
самовозбуждения не входит, в точном смысле этого слова, в понятие она-
низма. Существенным является произвольное самостимулирование поло-
вых органов: рукой или иногда, у девочек, путем мышечных сокращений,
сжатием или трением ляжек. Детский онанизм рассматривался до недав-
него времени как признак слабоумия или суровых умственных заболе-
ваний. Даже некоторые врачи пугали семьи, что ребенок, который зани-
мается онанизмом, либо является анормальным, либо «сойдет с ума».
В действительности, во всех человеческих этнических группах, случай-
ный, редкий онанизм является естественным, физиологическим явлением
и может рассматриваться как таковым. Произвольный и преднамеренный
онанизм, доходящий часто до оргазма, встречается часто. Согласно не-
которым авторам, большинство человеческих существ (9 самцов из 10
и 8 самок из 10) занимались онанизмом по крайней мере один раз; такое
распространение и всеобщее занятие невозможно приписывать аномалий-
ным факторам. Редкий, кратковременный онанизм, без других расстройств
не следует рассматривать как проступок. Неподходящее отношение
(обвинения, угрозы, унижения) могут приводить к уединению ребенка
и отвращению к другому полу (комплексы неполноценности). С другой
стороны, повторное неоднократное занятие онанизмом отражает либо
психопатический, либо невротический субстрат. Семейная среда и от-
сталые концепции в отношении воспитания и консультирование псевдо-
научных материалов лежит в основе систематического занятия онанизмом.
Мы остановились более подробно на этом деликатном вопросе, по-
тому что нам приходилось часто сталкиваться с такого рода консульта-
циями, а наши мнения и советы, хотя и принимались со стеснением и
скептицизмом, оказались действенными.
б) Сексуальное любопытство и стыдливость. Уже начиная с 4-х
или 5 лет ребенок способен проявлять большое сексуальное любопыт-
ство, бросать жадные взгляды на обнаженные тела. Такое поведение и
импульсы, «нарушающие пристойность», являются естественными, даже
по отношению к самым близким существам. Ревнивое желание влезать
в постель родителей, иногда чрезмерная и почти чувственная ласка со
стороны некоторых детей можно назвать эдиповыми чувствами*. По
существу они проявляют так называемое libido** к телу: мать явкяется
для мальчика первой женщиной (ее может вполне заменять тетка или
старшая сестра и т.д.). Подход ребенка к телу других (и к своему соб-
ственному) далеко не однозначно. В некоторых иллюстрированных летних
журналах (подражая моде в некоторых западных странах), а также и
в некоторых зарубежных фильмах показываются полуобнаженные люди,
обедающие на лоне природы. На море, на пляжах для нудистов можно
увидеть некоторых матерей с обнаженной грудью, больших детей голыми,
а отцов частично выставляющих свои интимные части тела. Таким люби-
телям выставлять себя напоказ, сторонникам такого беэцеремонного
натуризма, навеянного неким «либеральным» авангардизмом средств
массовой информации следовало бы призадуматься над тем, что «думают»
об этом дети. Ответить на этот вопрос трудно без того, чтобы сослаться
на кажущееся ныне устарелым понятие стыдливости***. У одного итого
же человека стыдливость может исчезнуть или, наоборот, появиться.
* Эротическая привязанность ребенка к родителю другого пола.
** Желание удовлетворения полового инстинкта.
*** Приличие, благопристийность, которую следует соблюдать в жестах, одеж-
де, внешности, разговоре...
387
Когда дети еще маленькие, они предпочитают быть голыми, не стес-
няясь взрослых; они хотят купаться в присутствии и при помощи матери.
Однако ко времени полового созревания они запрещают взрослым входить
в ванную во время купания. Такое поведение вытекает из традиционной
концепции, согласно которой «правила приличия исходят не только из
норм морали, а связаны и с возрастом, условиями среды, характером,
местонахождением, с лицами, с которыми человек проживает» (Литтре).
На это можно возразить, что тогда было другое время, другие нравы.
Что касается нас, на основе наших наблюдений мы пришли к выводу,
что мать и семья в целом не должны развивать у ребенка слишком раннее
и чрезмерное чувство стыдливости. В первые 4—5 лет, желательно, чтобы
ребенок оставался как можно легче одетым или даже голым в солнечные
или теплые дни, купался или сидел на пляже раздетым, чтобы пользо-
ваться полностью благотворным действием естественных факторов. Со
временем, независимо от взглядов семьи, ребенок усваивает или отвер-
гает известное поведение, в зависимости от своего темперамента: он
становится флегматичным или эмоциональным, легкомысленным или серь-
езным, подающимся влиянию или решительным, приспособленным или
независимым, общительным или уединенным, рано увлекающимся «лю-
бовными играми» или равнодушным к ним.
в) Детская влюбленность. Дети школьного возраста могут пода-
ваться чувству так называемой детской «любви ». Эта очень своеобразная
форма сексуальности часто остается незамеченной или даже скрытой.
Тоска, бессонница, отсутствие аппетита, лаконичность, невнимание в
школе могут быть непредвиденными последствиями «сердечных желаний».
Тут речь идет скорее о «переживании» чем о поведении; эти первые выра-
жения человеческой любви еанимают особое место и обладают особым
качеством. Родители должны проявлять чуткость и тактичность по отно-
шению к этим, часто переходящим, переживаниям.
г) Разнообразие поведения. Следует подчеркнуть два важных поня-
тия: а) Существует четкое отличие между сексуальным поведением обоих
полов. Эротизация возникает позже у девочек. Это объясняет частоту
онанизма у мальчиков, б) Независимо от того, каким является прео-
бладающий аспект сексуального поведения (онанизм, влечение к наготе
тела, тенденция к эксгибиционизму*, стыдливость, сексуальные игры,
любовные чувства), все они встречаются весьма часто, но значительно
отличаются у разных лиц. К пробуждению сексуальных «чувств» у детей,
необходим со стороны взрослых чуткий подход, приспособленный к каж-
дому ребенку в отдельности и основанный на научной сексуальной инфор-
мированности.
682. Сексуальное созревание, а) Начало полового созревания. Поло-
вое созревание появляется постепенно, непрерывно, причем его проявле-
ния ассоциируются с ростом длины и веса, в зависимости от характера
гонады (мужская или женская), которая играет решающую роль в эво-
лютивной динамике ребенка. Отличительный половой признак лежит в
самой этимологии слова пубертат (от puber = волосы) (см. таблицу 6.1.).
Характерными физиологическими признаками появления пубертата явля-
ются: появление первых менструаций у девочек; первая спонтанная
эжекция у мальчиков в виде ночной поллюции (менее заметное явление).
Эти проявления не знаменуют собой окончательного полового созревания.
* Навязчивая тенденция у некоторых лиц выставлять напоказ свои половые
органы.
388
Спосо ность к зачатию еще не настала: первые менструации происходят
без выделения яйцеклетки, а первые эжекции еще лишены спермато-
зоидов. Возраст половой готовности к браку установлен законом: 16 лет
для женщин и 18 лет для мужчин. Время начала полового созревания бы-
вает весьма разным. Наличие пубертатных признаков раньше 8 лет или
их отсутствие после 17 лет указывает на необходимость для родителей
обращаться к врачу.
б) Сексуальная эволюция у девочек. Наружные изменения включают:
развитие больших и малых губ, пигментация последних, увеличение объема
клитора, вульва переходит из вертилкаьного в горизонтальное поло-
жение, появление треугольной лонной волосистости, развитие грудных
желез и сосков. Увеличение мышечной массы менее значительно у дево-
чек, чем у мальчиков. Влагалищная слизистая оболочка меняет свой
вид, матка увеличивается и наклоняется вперед, яичники увеличиваются
в объеме, начинается созревание яичных фолликулов, которые через неко-
торое время начнут выделять яйцеклетки, придавая менструальному
циклу все его значение (см. пункты 65, 66, 67, 69).
в) Сексуальная эволюция у мальчиков. Начиная с Г1-летнего возраста
(в среднем) у мальчиков первым пубертатным признаком является увели-
чение тестикулов (яичек) благодаря увеличению семенных канальцев.
Одновременно развиваются и клетки Лейдига (эндокринная тестикуляр-
ная железа), выделяющие андрогенные гормоны (тестостерой и т.д.),
которые способствуют установлению вторичных сексуальных признаков.
Наряду с этим удлиняется и утолщается и половой член; кожа мошонки
уплотняется и пигментируется; предстательная железа и семенные вези-
кулы увеличиваются. К 14-и годам (в среднем) лонная волосистость поя-
вляется у основания полового члена и восходит постепенно в виде ромба
к пуповине, которой опа достигает примерно после 15—16 лет. Помимо
подмышечной волосистости (существующей у обоих полов), у мальчи-
ков появляются волосы на всем теле (особенно на груди и на экстензион-
ной части конечностей) и в виде бороды на лице. К 14—15 годам у маль-
чиков меняется гортань: Адамово яблоко выдается вперед, голосовые
связки удлиняются и тон голоса понижается (перелом голоса). Возник-
новение сперматогенеза знаменует собой половую зрелость (см. пункт 68).
г) Физиологические механизмы. «Пубертатная эволюция начинается,
развивается и заканчивается благодаря комплексной игре влияний, выз-
ванных и проявляющихся на разных уровнях, в четко установленном
порядке в зависимости от их роли и значения. Эти ценные реакции ведут
к метаморфозу тканей и органов; наиболее явные изменения относятся
к половому аппарату, к скелету и мышцам, к коже и волосам, но само
собой разумеется, что затронут весь организм в целом» (Робер Лаплан
и сотр.). Этот весьма тонкий, но чаще всего хорошо налаженный «меха-
низм» может однако порождать некоторые расстройства общего равно-
весия, которые вызывают беспокойство и угнетают ребенка; в таких
случаях необходимы объяснения и успокаивающие советы со стороны
родителей и иногда со стороны опытного врача.
д) Психологические аспекты. Вместе с резким и заметным обособле-
нием половых органов, с взрывом сексуальности, эротизацией, проя-
влением или чаще всего подавлением переживаний в результате полового
созревания, подросток получает новую роль в жизни, отдельно от семьи
и среди нового общества. Помимо лавины знаний, которая обрушивается
на подростка благодаря средствам массовой информации, он подверга-
ется сильной конкуренции в школе, при обучении ремеслу, завоевании
соответствующего места в группе, которой он принадлежит, что заста-
вляет его не только прилагать все больше усилий, но и задумываться
над своей собственной судьбой. Кроме этого, период полового созревания
— возраст когда человек больше всего думает о своей внешности: слиш-
ком сильно вырос, или наоборот, слишком мало? существует склонность
к ожирению? как надо следить за своим телом? что делать когда возни-
кают неприятности с прыщами, которые уродуют лицо (ювенильное акне)?
красив(а) ли, или как это говорится на их жаргоне, «дурноват»? груди
слишком велики (малы)? Поэтому, в особенности девочки проводят дол-
гое время перед зеркалом, применяют косметику, носят более или менее
причудливую одежду, проявляют чрезмерное кокетство или, наоборот,
отказываются от всего, носятся с навязчивыми идеями. Кроме этого,
появляется осознание половых органов в полном разгаре развития и
соответствующих эротогенных зон. Менструация (см. пункты 65 и 66) —•
даже если о ней сообщается заранее — не всегда воспринимается легко
(как и женственность). Естественное появление этих метаморфозов допус-
кается постепенно. Кроме собственного тела, подросток замечает, что и
тело другого пола изменилось. Девочка и мальчик, которые были всего
лишь товарищами по играм, уже не участвуют в тех же играх, стали раз-
ными, даже волнующими. Возникают волнения, даже страхи. И все же,
в зависимости от этого пробуждения чувств в обуревающих каждого из
них, приходится приспособляться к этому товарищу... и быть может,
когда-нибудь, партнеру. Это бывает нелегко. Мальчики более перемен-
чивы в силу своего более интенсивного и горячего инстинкта; девочки
более трезвые и менее подающиеся эротизации увлекают их к сентимен-
тальным поискам более возвышенного порядка, скорее при помощи слов
чем жестов. Следует подчеркнуть, что у мальчиков половое созревание
отличается большей интенсивностью. При такой буре чувств некоторые
прибегают к онанизму. С физиологической точки зрения этот прием
не приносит вреда если он преходящий. У большинства происходят спон-
танные эжекции, «поллюции» (в среднем 2—14 в неделю), особенно ночью,
сопровождаясь сновидениями или без них, которые являются прекрас-
ным регулирующим механизмом, успокаивающим другие эротические
реакции.
Традиционный флирт может порождать сентиментальную устойчи-
вость, которая может приводить даже к прочной связи судеб. Поведение и
психология подростка в значительной мере подвергаются влиянию пубер-
татных изменений, но было бы ошибкой приписывать им все умственные
расстройства (истерия, фобии, психозы, различные церебральные рас-
стройства ), все школьные неудачи, неумение включаться в социальную
среду и т.д.
683. Социальная и семейная среда. Не следует относить за счет под-
ростковой сексуальности то, что связано по существу с общим развитием
подростка, с заболеваниями или с социальной и семейной средой. Уваже-
ние к родителям, семейное согласие, включение в социальную группу
(класс, массовые организации и пр.), традиция нашего народа в отноше-
нии семейной жизни составляют те «каменные стены», которые сдержи-
вают бесконтрольную порывистость юношеского темперамента. По отно-
шению к этому «неблагодарному » возрасту перед родителями стоит столь
же неблагодарная задача. Родители колеблятся между двумя противо-
речивыми и всегда категорическими утверждениями: «Ты еще дитя».
390
которое требует покорности и «Ты уже не малое дитя», которое ставит
вопрос ответственности. Покорность и ответственность — полюсы, во-
круг которых строятся отношения между родителями и детьми. К сожа-
лению, семья уже не означает для некоторых подростков надежный при-
мер. За эти годы политической и экономической революции у молодых
поколений выработались новые интеллектуальные, социальные, мораль-
ные, научные и эстетические концепции. Некоторые взрослые, благо-
даря месту рождения, профессии и полученному воспитанию не пони-
мают новый образ мышления и жизни потомков. Перед непоколебимостью
и неадаптацией родителей, у детей возникают столь же неконструк-
тивные реакции: они либо замыкаются в себе, либо проявляют неудер-
жимую экспансивность или стремление уйти из подопеки. Подростка,
посещающего различные учебные заведения, в других местностях, отор-
ванного от семьи, должна взять под свое покровительство школа, моло-
дежные массовые организации, колектив, среди которого он живет. Все
те, кто знает детей и подростков нашей страны, могут подтвердить, что
в большинстве своем им известно, что такое дисциплина, самоконтроль
и контроль; они хотят знать, учиться работать. Одним словом, они ста-
раются стать взрослыми, завоевывать новые рубежи (для себя лично и
для учреждения, в котором они трудятся), жить культурно, разумно,
подниматься выше примитивных инстинктов и всевозможных скверных
привычков.
684. Сексуальная информированность. Вместо термина «сексуаль-
ное воспитание», профессор П. Дебрей-Рицен (Р. Debray-Ritzen) считает
более соответствующим действительности термин «информированность».
По его мнению «неинформированный», замкнутый, робкий, запоздалый
«девственник» являются кандидатами на расстройства, идущие до сек-
суальных извращений. Поэтому необходимо, чтобы родители и подростки
были информированы в этой области «табу»(запрещенной), согласно неко-
торым отсталым моральным концепциям. С другой стороны, не надо до-
пускать, как это делают некоторые низкопробные западные журналы,
чтобы дело доходило до эксгибиционизма, организованной непристой-
ности или сексуальной мобилизации. Перед фактом детской сексуаль-
ности, весьма вариабильной по форме и моменту ее проявления, следует
сделать следующие выводы:
У ребенка существует большое любопытство в отношении конфигу-
рации полов и их роли в размножении. Иногда замечается ревность к
супружеской комнате, в которой скрываются родители и/или к брачной
постели, где господствует сравнительная нагота. Ребенок чувсвует рано,
что сексуальность составляет особую область. Отсюда вытекает сдержан-
ность и естественная стыдливость многих детей. Однако ребенок распо-
лагает параллельной информацией (другие дети, журналы, фильмы, сло-
вари). Утверждалось, что эти сведения вредоносны, что они давались
грубо, открыто, неловко, в тривиальных выражениях и таким образом
представляли сексуальность в грязном и травмирующем виде. Все это
является интерпретацией взрослых, связанной с воспоминаниями и
эмоциями их собственного детства. Откровения о сексуальности волнуют
независимо от формы, в которой они подаются. Может показаться даже
парадоксальным утверждение, что передача сведения в детской обста-
новке возможно является самой естественной.
Профессор Дебрей-Рицен установил несколько правил, которые мож-
но применять в сексуальном «воспитании» ребенка:
391
а) До 12-летнего возраста (ориентировочно), сексуальная инфор-
мация принадлежит родителям, советникам, к которым они обращаются
(педиатры, психиатры, психологи и пр.) и книгам, которые они выби-
рают. Эти сведения надо давать в зависимости от темперамента, любо-
пытства, вопросов и стыдливости каждого ребенка; информация дается
тактично и правдиво, и если можно, в несколько поэтичной форме. Взро-
слый (родители или врач) не должен отклоняться от ответов на вопросы,
поставленные открыто, и должен отвечать в простой доступной форме.
Только ребенку в возрасте 5—6 лет, который, услышав какую-нибудь
пошлость в связи с половыми органами, спрашивает об этом родителей
в весьма грубой форме, можно сказать, что он еще слишком мал для та-
ких вопросов.
Ребенка следует осведомлять постепенно с дополнениями к каждому
новому вопросу. Однако существуют дети, которые по существу никогда
не спрашивают. Нет нужды забегать пверед: часто как бы заключается
немое соглашение с ребенком; все сводится к тому, что затрагиваются
мимоходом темы предположительно известные обеим сторонам. Все же
надо говорить свободно. Так, например, обсуждается вопрос о том, что
знакомая женщина (родственница и т.д.) беременна, что роды прошли
нормально, что у нее здоровый малыш. Если ребенок спрашивает «что
такое роды? следует ответить, что «это момент когда ребенок выходит из
живота матери ». Если для ребенка это является откровением, влекущим за
собой другие вопросы, ему следует ответить естественно: «А, да!» и пос-
вятить его в курс реальных, физиологических явлений, в такой форме,
которая соответствует его возрасту и пониманию. По мере того как ребе-
нок становится старше, следует ему предоставить как бы случайно, для
чтения, книги на данную тему, после чего может последовать обмен мне-
ниями, который сохраняет контакт между родителями и ребенком в ат-
мосфере нравственной чистоты и стыдливости, которую зачастую создает
и соблюдает сам ребенок.
б) Между 12 и 18 годами рекомендуется точная и открытая сексуаль-
ная информация в соответствии с точными понятиями естественных наук.
Следует дать необходимые сведения о размножении млекопитающих и в
особенности человека, так как это делается когда речь идет о дыхании и
кровообращении. Подростка надо также информировать об опасности
венерических заболеваний (сифилис, гоноррея), которой он может под-
вергаться при «случайном» выборе сексуального партнера.
в) Само собой разумеется, что половое «воспитание», которое прово-
дится путем «ученичества», рецептов, шаблонных «уроков», «обсужде-
ний» или запретов, опираясь на те или иные идеологии (религиозные,
психоаналитические, контестационные или эстетические) неуместно в
информации, претендующей на нейтральность, объективность. Говоря об
этом своеобразном аспекте человеческого существования, следует предо-
ставлять каждому существу право выбора своей собственной судьбы.
685. Сентиментальное воспитание. После сексуальной «информа-
ции» наиболее трудно осваивается то, что связанно с душой человека:
«любовные» увлечения ребенка, завоевания, отказы и «подарки» в поис-
ках любви другого человека, не теряя самоуважения. Сексуальная осве-
домленность облегчает зто продолжение. Несмотря на это, ряд родителей
и педагогов выражает беспокойство о том, что в тех школах, где введена
392
методология полового воспитания с прямыми, публичными показами
наглядных пособий, с цветными плакатами, представляющими все вну-
тренние органы, внушает отвращение и сбивает столку многих подростков.
Дебрей-Рицен говорит, что любовь близка к искусству. Вопреки
многолетней эстетической традиции, искусство не существует само по
себе, а лишь через оказываемый им эффект, через вызываемые им чув-
ства. Как и искусство, любовь не подчиняется инструкциям, а рождается
в зависимости от вкуса и стремлений каждого человека; ничто так не
обусловлено, как половой акт. В этом отношении привычки перерастают в
сугубо личное поведение, часто на всю жизнь, в зависимости от природы
каждого из нас. Поэтому вступление в брак трудно достижимый идеал.
В зависимости от темперамента, от общего воспитания каждого человека,
от обстоятельств, от состояния здоровья, от социальной среды и от благо-
разумия обоих партнеров получается тупик или гармония (сентименталь-
ная, половая и социальная).
/ ®
КАННКУЛЫ
Для каждого здорового ребенка каникулы являются воплощением
желаний целого года, особенно если речь идет о летних «больших» кани-
кулах. Каникулы могут стать «санаторным лечением» благодаря тому,
что обычная жизненная среда заменяется местами, обладающими тера-
певтическими свойствами, как ультрафиолетовые лучи, отсутствие аллер-
генных факторов, стимулирующий климат, чистый воздух, минеральные
воды.
686. Место для проведения оптуска на море или в горах следует
выбирать в зависимости от состояния здоровья и возраста.
Высокогорная зона предоставляет климатические условия с неза-
грязненным, лишенным аллергенных факторов, богатым кислородом,
прохладным воздухом; живописный пейзаж с возможностями для соверше-
ния походов. Эту зону можно рекомендовать детям старше З-з лет, здо-
ровым, в особенности не страдающим сердечными, острыми респиратор-
ными или тяжелыми нейропсихическими заболеваниями. Надо выбирать
курорты с хорошим солнечным освещением, безветренные, без чрезмер-
ной сырости.
Морской климат обладает слегка соленной, чистой атмосферой с
высокой степенью влажности, с бризом или ветром, с стравнительно посто-
янной температурой и солнечным светом, богатым ультрафиолетовыми
лучами. Солнечно-морские ванны связаны с некоторыми неудобствами, в
том числе: транспорт на большие расстояния перегруженными средства-
ми транспорта, расстройства аккомодации у некоторых детей, солнеч-
ный удар, отдельные инциденты, связанные с питанием и то, что поездку
на море можно планировать только в течение нескольких летних меся-
цев и на короткое время (12—18 дней). Проведенные в возбуждающем
климате каникулы (на море или в горах, в высокогорных местностях)
обусловливают значительный рост иммуноглобулинов (играющих решаю-
щую роль в защите организма) если пребывание в этих местностях доста-
точно долговременное (около 3—6 недель).
Подгорные и холмистые зоны, с лесами, с ароматным воздухом, лучше
всего переносятся здоровыми детьми, реконвалесцентами или слабыми
детьми. Эти зоны обеспечивают удовлетворение потребности в движении,
игре, разнообразии, ознакомлении с окружающей средой и с живописными
местами.
394
Проведение отпуска дома рекомендуется для семей со здоровыми
детьми, проживающими в местностях с хорошим климатом (горы, холмы,
местности с лесами и водоемами для купания) или же в любом крестьян-
ском хозяйстве с просторным богато насажденным двором. В больших
городах семьи и школа должны направлять детей проводить свободное
время в парках, садах, на спортивных площадках. Рекомендуется посы-
лать детей из таких семей в детские колонии (для дошкольников), в лагеря
(для школьников) или к родственникам в другие места.
Формула «кемпинг», то есть спанье в палатке в лесу, вблизи речки,
озера, моря или в зоне дельты является идеальной для семьи с более
старшими детьми. Приобретение необходимого оборудования делается
постепенно, обращение с ним и привыкание к открытому воздуху усваи-
вается предварительно в конце недели (1—2 ночи) в уединенных загород-
них местах. Кемпинг создает условия для того, чтобы вся семья могла
пожить на открытом возудхе. Все члены семьи или группы участвуют в
устройстве, хозяйстве, коллективных играх, походах по окрестностям.
Труд становится развлечением. Экскурсии и устройство кемпинга —
форма отдыха, приближающая человека к природе и позволяющая ему
наслаждаться простой и здоровой жизнью, которую вели некогда наши
предки.
Каникулы, проводимые в обыкновенной деревне с крестьянским
двором при минимуме комфорта и наличии гигиеничных условий (питье-
вая вода, возможность купаться, уборная) обеспечивают закаливание
организма (воздух, солнце, движение), удовлетворяют любознатель-
ность (животные, растительность, деревенский образ жизни) и способ-
ствуют социализации ребенка. В тех случаях, когда родители не могут
поехать в отпуск и хотят послать ребенка на воздух, желательно найти
хорошо знакомое и симпатичное ему лицо. Лучше всего посылать его к
родственникам, если можно к бабушке и дедушке, в такое место, где име-
ются и другие дети его возраста для удовлетворения его потребности в
взаимопонимании, в обществе и в игре. За неимением родственников
следует найти друзей родителей (имеющих детей) или классных товари-
щей, с которыми ребенка можно послать в другую местность (детский
лагерь). Решение некоторых родителей посылать ребенка в более чем
одну детскую колонию или летний лагерь (вопреки положениям закона
и принципам психопедагогики) следует осуждать.
687. Советы для детей, которые едут на море или сидят долго на солн-
цё: 1. Перегретое тело не переносит прыжок в холодную воду. 2. Если
ребенок не был предварительно подготовлен, пребывание на солнце долж-
но быть постепенным, в движении. 3. Купание в море не должно продол-
жаться более 15 минут за один раз; можно чередовать солнечную ванну —
пребывание в тени — купание в море 4. Не рекомендуется купаться на
голодный желудок, но ни сразу после еды. 5. Мокрый костюм надо менять
сразу же после купания во избежание простуды. 6. Волны, усталость,
переход за черту буйка могут обусловить утопление.
688. Советы для детей, уезжающих в горы. 1. Во время похода в
высокогорных зонах, на плоскогорье существует серьезная опасность
получить инсоляцию (солнечный удар). Надо поэтому ходить с покрытой
головой. 2. Потребление спортных напитков во время похода является
вредным. 3. Карабкания, покидание группы или помеченной тропинки,
продвижение в темноте, несоответствующая одежда, усталость явля-
ются часто причинами несчастных случаев. 4. Следует пить только воду
395
из термоса и есть концентрированные высококалорийные сладкие изделия
(сахар, конфеты, глюкоза, шоколад, варенье). Ребенок, убежденный и
вооруженный такими знаниями, не создает затруднений для надзирате-
лей в их столь ответственной работе.
689. Противопоказания для посылки детей в детские лагеря и коло-
нии. 1. Больные с острыми заболеваниями или выздоровливающие. 2.
Дети, страдающие кардиопатдями и нефропатиями (болезни сердца и
почек). 3. Прямые контактные лица с заразными больными, на макси-
мальный срок инкубации болезни; исключаются контактные лица, про-
болевшие корью, краснухой, ветряной оспой, свинкой. Можно посылать
детей носителей дизентерийной бациллы или дифтерийной бациллы —
на учете—после бактериологической стерилизации. 4. Дети носители
тифозной бациллы. 5. Больные с заразными болезнями кожи: микозы
(грибки), пиодермиты, короста, педикулез. 6. Дети с расстройствами
поведения, дети с моторными дефектами, с тяжелыми сензориальными
дефектами, с умственным дефицитом.
690. Ошибки питания во время поездки. Существует привычка с
весьма неприятными последствиями давать детям овощи (помидоры) или
фрукты, собранные прямо на краю шоссе или купленные у случайных
продавцов. Как известно, у нас в стране широко применяются инсекти-
циды, чрезвычайно токсические вещества. Помимо отравляющих веще-
ств, немытые фрукты и овощи могут вводить в организм ребенка микро-
бы (инфекционные поносы) или яйца кишечных паразитов (Giardia,
Ascaris, Oxiuris). Поэтому любые фрукты и овощи (помидоры, морковь)
следует мыть под струей воды из водопровода или в сосуде, в котором
вода меняется несколько раз.
691. Поездная дурнота («автомобильная», «самолетная», «паро-
ходная», реже «поездовая»). Во время поездки у некоторых детей возни-
кают тошнота, головокружения, рвоты, головные боли и/или обмороки.
Грудным и малым детям надо давать перед отъездом легкую пищу, только
жидкую, в малом количестве; когда поездка продолжается недолго (1—
4 часа) лучше совсем не кормить ребенка (до и во время поездки). Если,
наоборот, поездка совершается на большое расстояние на автомобиле,
следует делать частые и долгие привалы для успокоения и кормления
ребенка. Для детей, страдающих автомобильной дурнотой, следует пред-
почитать в качестве пищи: хорошо подслащенные жидкости (чай, компот,
ситронад), простоквашу, мед, варенье, джемы, бисквиты, супы, борщ,
отварное мясо, кашкавал. Надо давать также лекарства, назначенные
лечащим врачом, с которым следует посоветоваться до отъезда.
692. Адаптация во время отпуска. Детям, и в особенности малым
детям, необходимо больше времени, чем взрослым для того, чтобы при-
способиться к новой среде (квартира, питание, расписание) или к климату.
В первые дни некоторые из них бывают более нервными, беспокойными.
В условиях возбуждающего климата (море, горы) необходим более дли-
тельный период адаптации, для дошкольника, иногда даже целая не-
деля. Поэтому для малых детей (до 6—7 лет) желательно, чтобы отпуск
в одном месте продолжался в среднем 2 недели. Быстрая и чистая пере-
396
мена места ведет к тому, что дошкольники и младшие школьники совсем
не отдыхают во время каникул, причем они более восприимчивы к забо-
леваниям, даже и после каникул.
С малыми детьми нелзья ездить в «круговой маршрут*!
Малые дети предпочитают уезжать на каникулы в то же место не-
сколько лет подряд. Они не разделяют удовольствия взрослых постоянно
менять обстановку, видеть все новые пейзажи, исторические памятники,
города.
693. Исполнение родительских обязанностей. В настоящее время
растущая занятость родителей в различных областях привела к тому,
что их основная семейная функция — воспитание детей — отошла на
второй план. Поэтому необходимо хотя бы во время отпуска, на досуге,
попытаться освоиться с этим своим основным назначением. До подрост-
кового возраста самое задушевное желание детей — быть как можно
больше вместе с родителями, свободными от ежедневных хлопот. В те-
чение года они видят отца (и мать, если она занята на работе) только
вечером или в конце недели. Хорошее настроение, царящее в кругу семьи
во время отпуска, снова сближает детей с родителями.
Самый ценный подарок для детей во время каникул: их
родители.
Отец в отпуску. Чаще всего, из родительской пары или даже из
семейной группы в целом, отец является тем, вклад которого в воспитание
ребенка может быть довольно проблематичным. Старинное педагогиче-
ское требование, чтобы отец «присутствовал в жизни ребенка по крайней
мере два часа в день» трудно осуществимо в современное время. Часто
отец бывает лишь «теоретически» воспитателем своих детей, либо по
субъективным причинам (отсутствие призвания, интереса), либо иэ-за
объективных обстоятельств (отсутствие времени, специфика профессио-
нальной деятельности и пр.). Но вот вдруг он очутился в таком положе-
нии, когда у него «есть время» для семьи, и в этой роли он чувствует
себя в душе как-то неловко. Отсюда возникает опасность утверждать во
всем свой авторитет в качестве «главы семьи» и навязывать семье соб-
ственные взгляды и «планы» на отпуск.
Для некоторых главная цель «выспаться, чтобы «восстановить»
силы, а это желание сразу и явно сталкивается со стремлениями детей,
которые хотят играть, быть все время в движении; «шумливость» детей,
которые радуются перемене обстановки и свободе, с самого начала «пор-
тит» ему отпуск. Иные отцы продолжают еще находиться во власти каж-
додневной сутолоки: они «гонят» детей в воду, чтобы научить их плавать,
ведут их рысью на первую же горную вершину или тянут их за собой
на посещение того или иного туристического объекта, который не пред-
ставляет интереса для детей младшего и среднего возраста (художествен-
ная галерея и т.д.).
Уважение личности и желаний каждого (в первую очередь младщих
членов семьи), движение, длинные паузы для бесед и обоюдного общения
создают идеальную атмосферу. Вместо жесткой дисциплины и строгих
397
окриков, игры, шутки и отдых приносят хорошее настроение и доброе
расположение всей семьи. Часто второй или третий день отпуска пред-
ставляют собой «мертвую точку» с недовольством и ссорами. Кто отдает
себе отчет в том, что этот трудный момент является не исключительно
результатом семейных проблем, а также и последствием физиологиче-
ских реакций адаптации организма к новым условиям жизни, климата,
питания, к изменениям распорядка дня, достаточно вооружен для того,
чтобы справиться с такими трудными моментами.
Мать является центральным лицом во время отпусков. После того
как все приготовления были сделаны только ею, во многих семьях, во
время каникул, опять-таки матери приходится быть «буфером» между
враждующими сторонами и «кладовщиком», который заботится о вещах
каждого и экономикой семьи, а иногда и «носильщиком», приносящим
завтрак на лужайку или на пляж. Желательно, чтобы все происходило
в первом множественном лице: «проведем», «приготовим стол», «убе-
рем», «упакуем и понесем багаж». Ведь у матери те же права и обяза-
тельства, как и у любого другого члена семьи.
Детей надо приучать работать, участвовать в коллективных делах
или заботиться самим о себе. Ребенка, даже малого, надо приучать упа-
ковывать и носить самому свой небольшой багаж, содержать в порядке
свою постель, участвовать в накрытии и уборке стола, есть самостоя-
тельно, внимательно относиться к личной и коллективной гигиене.
Каникулы в горах
694. Все нижеизложенное предназначается для тех, кто любит горы,
в особенности для подростков, организующих экскурсии с группой дру-
зей или уезжающих зимой на лыжи. В таких экскурсиях обязательно,
чтобы по крайней мере один из участников хорошо знал избранный марш-
рут (желательно, чтобы такие экскурсии происходили при участии взрос-
лого) и брал на себя большую ответственность. Выбор товарищей по
походу делается по критерию «увязки» с точки зрения тренировки, но
и взаимопонимания и единомыслия. Любители гор и альпинисты берут
на себя большую ответственность, как за себя лично, так и за всех спут-
ников.
Не следует недооценивать роль тренировки для длинных горных
походов. В течение нескольких более коротких подготовительных выходов
следует (самокритично) оценить собственные возможности и улучшить
физическую подготовку для альпинистского похода, предъявляющего вы-
сокие требования и полного неожиданностей. Физическое закаливание
(способность организма адаптироваться к неблагоприятным климатиче-
ским вариациям: холод, влажность, жара) осуществляется в течение
детства посредством подходящей одежды, альтернирующих душов (те-
плые/холодные), сна с открытым окном и т.д.
Снаряжение включает:
а) одежду, соответствующую времени года: — нательное белье
(несколько смен); хлопчатобумажные блузки или рубахи; свитер, гано-
рак, непроницаемая ветрянная блуза или плащ; шапка меховая или
вязанная (независимо от времени года); перчатки (руковицы); чулки или
носки хлопчатобумажные или шерстяные. Известно, что несколько слоев
тонкой одежды теплее, чем один толстый слой (принцип термоса/. Теплая
одежда должна находиться в рюкзаке даже в хорошую погоду (для при-
398
валов, когда надо защитить разгоряченное тело и для возможных непред-
виденных изменений погоды: дождь, буря, туман, холод). Обувь должна
быть удобной и подготовленной соответствующим образом (хорошо сма-
занной предварительно); для лиц с чувствительной кожей, у которых
легко образуются пузыри, рекомендуется накладывать несколько слоев
пластыря в области пяток, поверх маленького пальца и на тыловой сто-
роне остальных пальцев ног;
б) специальное снаряжение (лыжи, крепления и лыжные палки,
снаряжение для альпинизма и т.д.) выходит за рамки данной книги. Мы
подчеркиваем лишь необходимость его предварительной проверки, почин-
ки и обновления во избежание любой неисправности, которая может
быть неприятной и даже роковой в некоторых случаях.
Жизнь в туристской базе обязывает соблюдать правила культурного
сожительства: следует избегать излишнюю шумливость, принимать без
роптания некоторые неудобства, как например, несоответствующие ги-
гиенические и санитарные условия, спанье на нарах и т.д.
При уходе из туристской базы следует сообщать заведующему базой
намеченный для соответствующего дня маршрут.
Опасности высокогорной среды
695. Солнечная эритема (покраснение кожи благодаря действию сол-
нечных лучей) не отличается от описанной в пункте 704.
696. Инсоляция или солнечный удар (благодаря действию солнеч-
бых лучей на непокрытую голову) проявляется головными болями, тош-
нотой, иногда рвотами, головокружением. Эта легкая форма преодоле-
вается покоем в тени, холодными компрессами на лоб и на затылочную
область, при случае приемом одной таблетки аспирина или болеутоляю-
щей таблетки. Если пребывание на солнце продолжается, симптомы
обостряются: сильно повышается температура до 41 °C и появляются боли
в затылке вместе с его ригидностью («невозможно опустить подбородок
на грудь»), затем потеря сознания. В таком случае необходима квалифи-
цированная медицинская помощь.
Для предупреждения инсоляции следует носить шляпу или шапку
светлого цвета (даже при облачном небе!;.
697. Калорийный шок (см. пункт 905). Больного следует уложить
в тени, снять с него часть одежды, прикладывать холодные компрессы.
Как только он снова приходит в сознание, ему даются жидкости в малых
количествах (с добавлением соли), чтобы компенсировать потери путем
потения. Самое меньшее через час следует отправиться обратно на ту-
ристскую базу, причем следует делать частые остановки для отдыха
(опасность сердечно-циркуляторной недостаточности). На туристской базе
надо соблюдать полный покой в течение 2—3 дней. В тяжелых случаях
следует обращаться за помощью в «Salvamont» (Организация для помощи
туристам в горах).
698. Ослепление от снега происходит из-за отражения солнечных
лучей с снежного покрова и их действия на глазную конъюнктивальную
оболочку (боли, уколы) и/или на сетчатку (преходящее ослепление).
Для предупреждения следует носить темные очки.
699. Поражения от холода. Существуют две формы: замерзание
(случайная общая гипотермия) и отморожение (местные поражения).
399
а) Гипотермия возникает когда ребенок подвергается долгое время
действию холода (и сырости) в условиях сильного напряжения (исто-
щающие игры или усиленная ходьба) или когда его настигает внезапное
ухудшение погоды или наступление ночи (в горах) без соответствующего
снаряжения.
Наступлению гипотермии благоприятствует усталость, несоответствующий
подвоз пищи, психическое состояние (страх, дезориентация в условиях ставшей агрес-
сивной среды), неразумная дозировка усилия. Понижение температуры тела усили-
вается благодаря ветру (выдувающему защитный слой воздух между одеждой) и
благодаря воде (либо извне — дождь, либо изнутри — потение). Поэтому нательное
белье должно оставаться сухим (меняется при надобности), а наружный слой (ганорак,
Полупальто) должен быть непромокаемым. Последние следует надевать до того как
остальная одежда промокла. Обязательно также покрывать голову, так как на уровне
головы происходит весьма значительная потеря тепла.
Первые признаки страдания в случае гипотермии — неуверенная
походка, несогласованность движений, затем психическая неустойчи-
вость, апатия, умственная путаница. В конце появляется мышечная
ригидность, судороги, за которыми следует потеря сознания. Смерть
может наступить спустя 2—3 часа после первых симптомов. Несмотря
на это, некоторых «замерзших мертвецев» (похолодевшие, без пульса
и/или без дыхания) удалось вернуть к жизни.
Первая помощь. Ребенка нельзя «насильно» выводить из гипотермии.
Его надо защитить от ветра, а мокрую одежду надо переменить на сухую;
его следует изолировать от земли; тело надо «втиснуть» между несколь-
кими лицами, которые отдают ему собственное тепло, или же поместить
в мешок из непромокаемого материала во избежание дальнейшей потери
тепла. Если возможно, надо давать теплые сладкие жидкости. Ни под
каким видом нельзя давать спиртных напитков! Ребенка, перенесенного
немедленно на ближайшую туристскую базу или убежище, нельзя разогре-
вать слишком быстро из-за опасности нарушения терморегулирования
(существует большая смертельная опасность!). Следует прикладывать
бутылки с теплой водой, согретые покрывала, горячие влажные компрес-
сы. После прихода в сознание надо давать в изобилии горячие сладкие
напитки (с сахаром или глюкозой) и даже с добавлением малого коли-
чества спиртного.
б) Отморожение появляется при сухом морозе на незащищенных
участках: нос, уши, щеки, пальцы рук и ног. Для их предупреждения
надо позаботиться о том, чтобы обувь была просторной, позволяла наде-
вать шерстяные носки, а вместо перчаток, надо предпочитать шерстяные
рукавицы. Для защиты кожи лица можно употреблять жирные кремы.
Отморожение бывает разных степеней:
— 1-я степень: кожа становится белой, теряет чувствительность (омертвелая,
с внезапным исчезновением ощущения холода). С этим можно справиться на месте.
Каждый член группы должен замечать изменения цвета кожи у остальных. Как
только кожа побелела надо найти защищенное место; затронутый участок надо ото-
греть, а для пальцев рекомендуются активные движения. Как только цвет кожи ста-
новится опять нормальным можно возобновить прежнюю деятельность.
2-я степень: появляются поражения тканей; кожа белая и мягкая, но за 24—48
часов могут образоваться пузырьки, которые впоследствие покрываются черной
коркой, лишенной чувствительности.
3-я степень: затронуты глубокие слои (мышцы, сухожилия); отмороженная
зона — холодная, затверделая («одеревенелая»), синего или серого цвета. Вначале
ощущение боли отсутствует («анестезия») и вопреки гангренозному виду — ребенок
может двигать пальцами (или ходить).
400
Первая помощь для отморожения 2-й и 3-й степени состоит в быстром
отогревании отмороженного участка. Запрещается растирать рукой
или снегом отмороженный участок, так как происходят поражения, уве-
личивающие опасность инфекции. В любом (даже импровизированном)
убежище или в палатке следует начинать оказание помощи давая ребенку
горячие жидкости (на туристской базе ребенка устраивают около теплой
печи), затем надо положить пораженную конечность в сосуд с водой
комнатной температуры, в которую добавляется постепенно теплая вода
пока достигается температура 41—42°С (измеряемая термометром или
незатронутой холодом рукой — чтобы не создавалось ощущение неудоб-
ства). Если не существует сосуда, теплую воду наливают на тряпку или
на одежду, покрывающую пораженный участок. Отогревание должно
продолжаться по крайней мере 20 минут, а температура воды не должна
спускаться ниже 42°С. Если нет возможности получить теплые жидкости,
отмороженный участок прикладывается (непосредственно к коже) к
подмышке или к животу теплого человека. Пузырьки нельзя прокалывать
(опасность инфекции). Между пальцами накладываются абсорбирующие
сухие компрессы. Эвакуация больного производится после разогревания,
с защитой пораженных участков от любой механической травмы (в слу-
чае отморожений на ногах, после разогревания запрещено ходить!).
Каникулы на море
700. В наше время пляжи и морской пейзаж прельщают многих
проводить отпуск на море. Морской климат биологически глубоко и
быстро взбудораживает любой организм (в особенности развивающийся),
стимулируя рост, защитные функции, общий обмен и в особенности вита-
мина D и кальция, наконец, выполняет роль, которая нравится всем:
осуществляет загорание кожи. Море создает условия для занятия наиболее
полноценным и полезным спортом: плавание. Несмотря на все эти соб-
лазны для здоровья и удовольствий, гелиотерапия и морские ванны с
их высоковозбуждающим климатом кроют немало опасностей возмож-
ных инцидентов и даже несчастных случаев.
Независимо от возраста и от состояния здоровья, ребенка нельзя
возить на море без разрешения врача-педиатра, знающего и лечащего
ребенка еще с рождения.
Здоровый ребенок. Педиатр высказывает свое мнение после тщатель-
ного анализа прошлого ребенка и, в особенности, если у него существо-
вало страдание при рождении (нейрологические остаточные явления),
как он адаптировался на изменения окружающей среды, как переносил
питание и действие природных факторов в различных ситуациях, заболе-
вания, оставившие последствия, а также был ли он за последние дни
или недели в контакте с какой-нибудь заразной болезнью, которая нахо-
дится в инкубационном периоде и может вспыхнуть во время каникул
на море. Затем производится подробный клинический осмотр с целью
выявления признаков какого-нибудь недавнего заболевания. Анализи-
руются также и условия, в которых ребенок едет на море: сопровождаю-
щие и ухаживающие за ним лица, средства транспорта, местожительство,
условия питания. После этого врач должен дать подробные указания
в отношении гелиотерапии и морских ванн, индивидуализированные
для данного ребенка. Следует составить небольшой набор медикаментов.
Спорным вопросом является возраст, в котором можно возить детей на
море. Согласно нашему опыту, здорового ребенка можно возить на море
401
(без риска для него и без особого стеснения для отпуска взрослых) только
после того, как он уже хорошо ходит, без опоры и не устает слишком
быстро (после 1 J/2—2 лет).
«Больной» или «проблемный ребенок». Среди детей, нуждающихся в
гелиотерапии и морском воздухе по медицинским причинам, мы упоми-
наем: а) дети с повторными респираторными инфекциями ; б) с аллерги-
ческими заболеваниями ; в) с пороками положения, по поводу ограничен-
ного пространства (тормозящее потребность детей в движении), непод-
ходящая обувь; г) Тучность. Детям, склонным к тучности гелиотерапия
и морские ванны, приносят пользу при условии, чтобы они много двига-
лись и чтобы им сократили калорийный рацион. Желательно, чтобы эти
дети не ели за столом, где подается нормальный режим: д) некоторые
специальные показания для солнечно-морского лечения (поздний рахит
или остаточные явления, некоторые кожные или костные заболевания
и т.д.) даются в кабинете по специальности при поликлинике на более
длительный период и с твердо установленными процедурами.
701. Противопоказания. Во избежании отрицательных эффектов
морского климата, соблюдение противопоказаний важнее, чем соблюде-
ние показаний. Существенные противопоказания включают: а) острые
заболевания и обострения некоторых хронических заболеваний; б) хро-
нические заболевания с тенденцией к декомпенсации (сердце, печень и
т.д.); в) хронические заболевания почек и мочевых путей; г) истощающие
болезни (лейкемия, рак); д) тяжелые нервные и психические заболевания;
е) гормональные расстройства и метаболические нарушения; ж^ недо-
статочно контролируемые конвульсионные заболевания; з) нейровеге-
тативные расстройства у детей с астеническим habitus-ом (склонность к
астении) и моторным беспокойством. К сожалению, при посылке ребенка
на море родители не всегда обращаются за советом к врачу; выбор гелио-
терапии и морских ванн часто делается по желанию взрослых, невзирая
на противопоказания для ребенка.
702. Мероприятия, предшествующие солнечно-морскому лечению.
а) Здоровый ребенок. Вместе с приходом лета следует использовать любую
возможность, чтобы приучать ребенка к действию воздуха и солнца.
Надо начинать с воздушных ванн (ребенка надо держать как можно
легче одетым или, на короткие промежутки времени, совершенно голым,
если на дворе и в комнате тепло); затем в солнечные дни его надо пускать
как можно дольше играть во дворе, с шапочкой на голове, босым и одетым
только в рубашонку с короткими рукавами и в короткие штанишки.
В выходные дни вся семья должна отправляться куда-нибудь, где можно
попляжиться и купаться. Вся семья, уезжая на море, должна уже иметь
некоторый загор, чтобы подвергаться действию воздуха, солнца, ветра,
воды без неприятностей.
б) Больной ребенок. В случаях заболеваний дыхательного аппарата
рекомендуется предварительное оздоровление очагов и пермеабилизация
носового дыхания. Желательно сделать тесты на аллергенные вещества,
а дессенсибилизацию можно успешно продолжить в морском климате,
бедном в аллергенах.
Во время отпуска следует предпочитать комнаты со здоровыми сте-
нами (без плесени), с простой новой мебелью, без предметов, наполнен-
ных пылью (ковры, покрывала, занавеси), без пуховых подушек, без
чучел птиц или дворовых животных, которые благоприятствуют возник-
новению аллергий.
402
Личный инвентарь. Следует приобрести: 2—3 купальных костюма,
шапочку (светлого цвета), пару обуви с гибкой подошвой, пару тапочек,
рубашки, трусики, полотенце, 2 сорта одежды (легкая для теплой погоды
и более теплая для плохой погоды), термос, предметы для игры в песке,
мяч, спасательный круг.
Медицинский набор: «защитный» крем или эмульсия, которые упо-
требляются до пребывания на солнце, «успокаивающая» эмульсия,
которая применяется после возвращения с пляжа. Мазь или шпрей (напр.
Биокситеракор) для эритем или ожогов; успокаивающее средство, кото-
рое дается в случае трудностей адаптации (нервность, бессоница, отсут-
ствие аппетита), противодиаррейное лекарство, противотермические сред-
ства, все необходимое для перевязки ран.
703. Рекомендации для составления программы. Солнце главный
фактор для украшения и закаливания тела, но в то же время оно может
быть и опасным врагом. Солнце причиняет поражения кожи, среди ко-
торых наиболее часто встречается актиническая эритема (кожа красная,
блестящая, болезненная, с пузырьками).
Брюнеты и лица, позаботившиеся о том, чтобы до приезда на море подтставлять
кожу солнцу, лучше переносят солнце, без инцидентов, даже в случае более долгого
пребывания под солнечными лучами. Блондины и рыжие лица более чувствительны
к солнечному облучению. Чувствительность к солнцу вариирует также и в зависи-
мости от возраста. Между 3 и 4 годами и к подростковому возрасту дети переносят
солнце лучше всего. Между 5 и 8 годами у них наступает период большей чувствитель-
ности. Следует учитывать, что глаза и голова являются наиболее чувствительными
зонами к прямому деяствию солнечных лучей (ухудшение зрения, инсоляция).
Золотое правило пребывания на солнце и загорания — про- !
грессивностъ. !
“ " - -»* > -J ... . .• -..t . А .• .1 .... ' —т « .ч/г , - - л • < г» гч.-- ..и» . .
На пляже надо выбирать место с мелким песком, с легким доступом
к воде (без крутого берега, без камней или утесов, без раковин улиток
и ракушек, без накоплений морских трав), с морским дном, устланным
мелким песком, без ям и других неровностей и которое углубляется по-
степенно. Если пляж не имеет теневых зон (роща, деревья), надо прио-
брести пляжный зонт или же импровизировать «палетку» из простыни.
На песок стелятся пляжные простыни или полотенца (на которых делается
пометка, чтобы их стелить все время одной и той же стороной кверху).
Морское солнце богато ультрафиолетовыми лучами; в воздухе на-
ходятся в суспензии частицы (йод, сера, натрий и хлор), которые оказы-
вают химическое действие на согретую кожу; песок и морская поверх-
ность отражают солнечную радиацию; ветер или простой морской бриз
обеспечивают движение Ионизированного воздуха, увеличенную абсорб-
цию кожей ультрафиолетовых лучей, испарение пота и создание ощуще-
ния прохлады и приятного оживления благодаря активизации крово-
обращения. Наиболее важную роль играют ультрафиолетовые лучи,
которые являются составной частью солнечной радиации. Загорание на-
ступает после предварительной солнечной эритемы (краснота). Провока-
ция эритемы связана с рядом опасностей: необратимые изменения сое-
динительной ткани, потери воды, утончение кожных слоев. Все это —
последствия агрессивного применения (сразу, интенсивно и долго) уль-
403
26*
трафиолетовых лучей и тепловых лучей: кожа терпит своего рода быстрое
постарание. Поэтому обязательно следует соблюдать ряд правил:
а) Кожу надо постепенно приучать к солнечным лучам еще с весны
путем постепенно растущего облучения. У кого есть возможность могут
проделать еще до каникул курс лечения лампой ультрафиолетовых лучей.
б) Солнечные ванны хорошо принимать между 8 и 11 часами (по
летнему расписанию), когда ультрафиолетовые лучи более активны, а
тепловые лучи слабее. Детей от 1 до 3 лет нельзя держать на пляже более
2-х часов (8—10 или 8,30—10—10,30), заботясь о том, чтобы они получали
постоянно жидкости, чтобы держать их поочередно в тени и на солнце,
чтобы не оставлять их слишком долго в воде (около 15 минут). Когда
они становятся плаксивыми, сонливыми или у них сохнут губы, надо
их отводить домой. Если песок холодный и/или влажный или темпера-
тура воздуха несколько понижена, надо ограничиваться только прогуль-
кой у края воды; ребенок должен носить тапочки, шапочку и короткую
тонкую рубашку без рукавов, светлого цвета. Дети старше 3—4 лет
могут оставаться на пляже (песок + вода + тень + игры) в течение
3-х часов с утра (8—И) и 1 г/2 часа после обеда (через несколько дней
после прибытия на море, если не возникли инциденты или поражения
в первые дни аккомодации). В полдень тепловые лучи в два раза сильнее,
а ультрафиолетовые в пять раз, что кроет большую опасность инцидентов
и поражений (ожога, калорийный шок). Более старшие дети уже, привык-
шие к солнцу, могут ходить на пляж и между 16 и 18,30 часами (летнее
расписание), когда можно воспользоваться тем, что морская вода теплее
и хороша для купания.
в) Следует предпочитать движение под солнечными лучами, по срав-
нению с неподвижным «лежанием» и «обжиганием». В особенности в
начале дня (8—10 утра) и к вечеру (17,30—19) рекомендуется положение
«на ногах » и движение, так как солнечные лучи падают косо. Хорошо
начать с прогулки у края воды в живом темпе, покрывая 1—2 километра
(1/4—1/2 часа), желательно босыми ногами или в крайнем случае в баш-
маках с гибкой подошвой и с шапочкой на голове; если погода прохлад-
ная, малые дети (1—3 года) должны носить и короткую рубашку, покры-
вающую плечи и спину. В дальнейшем, маленькие дети не хотят лежать
неподвижно на пляже, так что их надо оставлять играть в песке, либо
на солнце, либо в тени (деревья, зонт).
Во многих книгах рекомендуется, чтобы в первые дни не оставлять детей на соли-
це более 3—5 минут на каждой стороне, то есть на животе, на спине, на одном и дру-
гом боку тела. «Продолжительность пребывания на солнце увеличивается каждый
день на 3—5 минут, так что примерно через неделю оно доходит до 30—40 минут.
Конечно, советы давать легко! Только детей весьма трудно убедить сидеть на солнце
в первые дни «как по книге» (по 3—5 минут на каждой стороне), а затем только через
7—8 дней держать их 40 минут под прямым действием солнца (солнце, купание, тень)
и около 2 часов на пляже! Редко встречаются настолько «покорные» дети, чтобы соблю-
дать ату схему. Любой здоровый ребенок, попадая на пляж, чувствует потребность
резвиться, бегать по песку, «пробовать» воду какой бы холодной она ни была, соби-
рать ракушки, польаоватсся ведерком, лопатками, руками и ногами для строитель-
ства «каналов», туннелей, холмов, крепостей.
По нашему мнению, гелиотерапию и морские ванны надо адаптиро-
вать для каждого ребенка в зависимости от цвета кожи (брюнеты более
выносливы, блондины более чувствительны), от интенсивности солнечных
лучей и полученного загара до прибытия на море, от реакций ребенка.
Если ребенок живой, хорошо ест и спит, кожа краснеет и темнеет посте-
404
пенно, ребенок может оставаться на пляже 1 час еще в первые 2—3 дня
при условии, чтобы он влезал и играл в воде, сидел в тени, бегал по бе-
регу, не сидел неподвижно. Детей, которые становятся плаксивыми,
сонливыми, хотят все время пить воду, даже из ведерка, у которых по-
краснела кожа и высохли губы, надо немедленно отвести домой и уло-
жить. Также, если они засыпают за столом, меньше едят или плохо спят
ночью, следует ограничить или прекратить пребывание на солнце и возоб-
новить солнечные ванны постепенно, через 2—3 дня.
Когда кожа уже загорела можно свободно увеличить время пребыва-
ния на солнце. Однако дети в возрасте 1—3 лет не должны оставаться
на пляже более 1 1/2—2 часов в день ни к концу пребывания на море ни
после 10,30—11 часов (летнего расписания) в знойные дни. Дети между
4 и 6 годами, при условии предварительной подготовки, если они двига-
ются на пляже и часто влезают в воду или играют в тени, могут, на 3-й
день, оставаться 3—4 часа с утра или 2—3 часа утром и 1—2 часа к ве-
черу. Важно начинать солнечные ванны утром как можно раньше, сразу
после завтрака (около 7 J/2—9 в безоблачные и теплые дни; в 9—10 часов,
когда туман, прохладно, ветер или когда солнце чередуется с облачностью).
г) Защита кожи. В первые дни, по мнению некоторых авторов (в
особенности косметологов) маленьких детей с более чувствительной ко-
жей следует смазывать специальным защитным кремом, обладающим
свойством солнечного фильтра. Однако, зти препараты частично мешают
прониканию ультрафиолетовых лучей и тормозят загорание.
Намазывается очень тонкий слой перед солнечной ванной с тем, чтобы данный
препарат не содействовал повышению температуры и перегреву организма. Противо-
показаны растительные масла и очень жирные кремы, к которым прилипает песок.
Спиртные растворы в виде лосьонов, чрезмерно высушивают кожу. Лучше употре-
блять гидрирующие, текучие, бесцветные микстуры (эмульсии), но и они задерживают
большую часть солнечных лучей. Наиболее чувствительными участками являются
плечи и спина, поэтому после каждой солнечной ванны детям с чувствительной кожей
надо надевать короткую рубашку без рукавов для защиты соответствующих участков.
После купания в море обязательно следует высушивать ребенка полотенцем; если
солнце сильно жжет, следует принять душ пресной водой, так как мелкие кристаллы
соли из морькой воды отражают солнечные лучи и увеличивают опасность ожогов.
По возвращении в гостиницу, обязательно принимается ванна (или еще лучше душ!).
704. Солнечная эритема. Если кожа покраснела и болит, душ при-
нимается теплый (30—34°С) а затем кожа смазывается смесью санитар-
ного спирта и воды (1:1); зта смесь препятствует шелушению. Если кожа
здорова, а дети и взрослые к этому приучены, душ делается холодной
водой, затем кожа сушится тампонируя ее мягким полотенцем, а более
чувствительные участки (лицо, плечи, голени) смазываются кремом
(Нивеа).
Внимание! Нельзя применять одеколоны или другие ароматные косметические
препараты во время солнечно-морских ванн. Они содержат бергамотовую эссенцию,
которая обладает свойством пигментировать кожу на солнце; появляются некрасивые
коричневые трудно исчезающие пятна.
705. Длительный ночной сон является тестом на адаптацию к солнеч-
но-морским ваннам; ребенок, который хорошо спит, хорошо выглядит,
проявляет живость, все время двигается и ест «все», хорошо переносит
солнце и море. На море дети до 6-летнего возраста должны спать 12—13
часов, из которых 10—11 ночью и 1—2 после обеда. От 6 до 16 лет необ-
ходимой—9 часов сна ночью и 1—1 г/2 часа в полдень. В отношении часа
405
укладывания на ночь родители должны быть непреклонными (20—21 час
по летнему расписанию) Для того, чтобы начинать «пляжную процедуру »
утром пораньше, когда солнце еще не такое жаркое, ребенок должен
просыпаться спонтанно примерно к 6,30 утра с тем, чтобы между 7 и
8,30 окончить утренний туалет, позавтракать и «быть готовым к пляжу».
706. Морская вода. Теоретически, купание в морской воде можно
рекомендовать еще в грудном возрасте, начиная с 9 месяцев. Продолжи-
тельность купания зависит от реакции ребенка, температуры воды и
меньше от возраста. Реакция ребенка является самым важным критерием.
Следует начинать с погружения ног и голеней на самом берегу воды,
если ребенок проявляет к этому явный интерес; увидев, что это доставля-
ет ему удогольствие, можно оставить его барахтаться в воде, разумеется
не спуская с него глаз... Купание должно стать для него удовольствием.
Ни в коем случае ребенка нельзя насильно окунать в воду! j
Для маленьких детей прекрасным методом является сочетание входа
в море с каким-нибудь развлечением: маленький надувной круг, лодочка,
встреча волн и т.д.
Вторым элементом для входа в воду и продолжительности купания
является температура воды. При какой температуре «разрешается»
входить в воду? Тренированные и храбрые дети могут безопасно находить-
ся в воде пока не начинают «дрожать», кожа становится «гусиной»,
губы синеют (около 15 минут при температуре 16—18°С). Купание в воде
Черного Моря приятно и переносится хорошо людьми всех возрастов
когда температура воды выше 20°С, а воздуха — выше 22°С. Иногда роди-
телям приходится вмешиваться категорически, чтобы вытащить ребенка
из воды.
Холод — главный враг погружения и пребывания в воде. j
Он является причиной многих заболеваний и несчастных слу- !
чаев. ?
Морские волны представляют значительную опасность для тех, кто
отваживается глубже в открытое море, когда оно неспокойно. Мы подчер-
киваем, что во время высоких волн никто (взрослый или ребенок, опыт-
ный пловец или новичок) не должен отваживаться дальше линии буйка.
Волны опасны для пловца благодаря силе, с которой они ударяются о
тело и покрывают его водой (особенно голову и живот), благодаря изме-
нению глубины моря (смешают песок у берега, образуя ямы, которых
не было накануне) и благодаря шуму (вызывающему нервную ингибицию
и мешающему передаче любого крика тревоги). За первой помощью в
случае утопления надо срочно обращаться в «Salvamar».
Предупреждение неожиданных заболеваний во время каникул
Изменение образа жизни создает у ребенка опасность неожиданных
заболеваний. Среди них наиболее частыми можно назвать: несчастные
случаи, отравления и острые кишечные заболевания (поносы).
406
707. Благоприятствующие причины. Несчастные случаи и отравле-
ния могут возникать в любом месте и в любой момент во время каникул.
Из-за перемены жилья:
а) все ново — случай для удовлетворения любопытства ребенка;
б) все импровизированно — вместо шкафа и порядка в квартире,
все потенциально токсические вещества доступны ребенку (косметика,
лекарства, моющие средства, спички), а также и острые предметы домаш-
него обихода, портативные устройства для приготовления пищи;
в) пространство вне дома (двор, поле, сад, улица, железнодорожные
пути, деревья и заборы, на которые можно взбираться, проточная или стоя-
чая вода) предоставляет множество возможностей для движения и экспло-
рации, но кроет столько же неизвестных ребенку «ловушек»;
г) маленький ребенок имеет возможность находиться долго и непо-
средственно вместе с остальными членами семьи (родители, старшие
братья, дедушка и бабушка) и из склонности к подражанию, делает все,
что он замечает у них — глотает лекарства, предназначенные для «взро-
слых », как снотворные (Циклобарбитал, Диазепам — очень опасные для
маленького ребенка!), болеутоляющие средства, миофилин и т.д. — «поль-
зуется » или пробует мамину косметику; — представляет из себя меха-
ника и шофера около машины (вдыхает или глотает бензин); — готовит
еду и накрывает на стол как мама; — «дегустирует» спиртные напитки;
— держит между губами булавки (как мама, когда шьет) или гвозди (как
папа) и может их проглотить; — пробует «доставать» воду из колодца
бадьей; пробует имитировать «конкурсные» игры старших братьев или
других детей.
708. Предупреждение. Любая небрежность может привести к про-
валу отпуска и иногда к калеченности ребенка. Поэтому необходима эле-
ментарная осторожность.
Например, кофейники или кастрюли следует класть на огонь таким образом,
чтобы ручка не переходила за край плиты. Во время кипения кофейника на алкектро-
плитке, за ребенком надо следить, чтобы он не подходил к плитке или к розетке. Спич-
ки привлекают любого ребенка. Чтобы ограничить возможность несчастных случаев
коробки со спичками следует держать в недоступном для ребенка месте; одновре-
менно, следует объяснить, что огонь не только красив, но и жжет; можно приблизить
пламя спички к пальцу ребенка, чтобы причинить ему неприятное ощущение ожога.
Ошибкой с плохими последствиями является привычка давать детям непро-
веренные, немытые продукты (см. пункт 690), ядовитые растения или грибы.
Мокпцие средства, инсектициды, спиртные напитки, уксус, концен-
трированная щелочь, одеколон, губная помада, флакончик с лаком для
ногтей, коробка с пудрой* — все это следует держать в недоступном для
малышей месте!
Большая неосторожность наливать потенциально токсическое веще-
ство в бутылку, ранее содержавшей фруктовый сок или питьевую воду,
или в такую, которая похожа на бутылку, используемую для питья. По
природе и специфике возраста, дети хотят двигаться, «знать» («рыться»
везде!), видеть, пробовать (рот — орган познавательный!) или «изведать»
все; так объясняется «пробование» едких жидкостей или отравления,
отражающиеся на всем организме или даже на всей дальнейшей жизни.
Все острые предметы (ножи, ножницы, маникюрный прибор, булавки,
бритвы) нельзя оставлять под рукой у детей младше 6 лет. Окна и бал-
* Случайная аспирация в большом количестве может привести к смерти от
удушья.
407
коны представляют собой большую опасность, потому что любому ре-
бенку хочется смотреть во двор или на улицу: он взбирается на стул, на-
клоняется и может упасть в пустое пространство.
По прибытии в деревню или в лес появляются другие соблазны для
детей: лазить по деревьям, взбираться на высоту, кидаться камнями,
перетаскивать камни и перемешать глыбы, «пробовать» разные ягоды,
цветы иди растения, влезать на крышу или на лестницу. Любой из этих
соблазнов кроет опасности для «новичков» или для маленьких детей.
Пластмассовые кульки и мешки не бросаются куда попало в квар-
тире, в палатке, на привалах или в местах, где проходят или играют ма-
ленькие дети. Надевание на голову (и на лицо) пластмассового кулька
может привести к удушью, так как пластмасса прилегает к коже лица,
закрывает рот и ноздри и ее невозможно снять.
До 4—5 лет многие дети могут скатиться по лестнице, которая им
незнакома. В деревне следует опасаться лестниц, ведущих на чердак
(неустойчивые, с редкими и недостаточно закрепленными ступеньками,
приставленные в крутом наклоне) и лестниц, ведущих в погреб (с неров-
ностями и недостаточно освещенные). Надо плотно закрывать двери по-
гребов, чердаков, сараев с рабочими инструментами или с потенциально
токсическими веществами, свинарники или хлева рогатого скота. В заклю-
чение мы настаиваем на том, что родители и дети должны твердо помнить,
что самые тяжелые несчастные случаи связаны с проезжими дорогами:
переход, игра, прицепление к средствам передвижения, езда на велоси-
педе или самокате, перепрыгивание через канавы, через «живые» или
проволочные заграждения, скольжение и пр. Старших детей надо обу-
чать правилам уличного движения.
Для предупреждения утопления, помимо огораживания детских
бассейнов, оказывается эффективным обучение детей плаванию в млад-
шем возрасте (2—3 года). Но и за ребенком постарше родителям надо
зорько следить, все время пока он купается или плавает. У малых детей
могут быть припадки потери сознания по неизвестным причинам. Дети
постарше могут получать ранения (черепные) во время бурных игр.
Несчастные случаи по поводу уличного движения
709. Обстоятельства. В основе девяти иэ десяти несчастных случаев
находится ЧЕЛОВЕК, либо непосредственно и явно, либо более скрыто
и глубоко. Помимо констатированных физических недостатков, которые
обосновывают производство специальных обследований для получения
разрешения водить автомашину, этому способствует и множество рас-
тройств зрения, но и усталость, рассеянность, нервность. К этому сле-
дует добавить заболевания, которые невозможно выявить медицинскими
осмотрами, если больной не зарегистрирован где-нибудь на учетной кар-
точке (например, эпилепсия) или в случае заболеваний, возникших после
получения разрешения на водительство (инфаркт, нервно-психические
заболевания). Во избежание катастроф, которые могут произойти с
соответствующим лицом или с его близкими, семья обязана запретить
такому водителю садиться за руль. Чуввтво ответственности и осторож-
ность должны господствовать тем более когда взрослые отправляются в
путь с детьми.
408
710. Первая помощь при уличном несчастном случае. Что можно
сделать, когда нет ни врача, ни фелдшерицы, ни даже человека, который
сумел бы оказать первую помощь (работник милиции и т.д.)? Раненый
может умереть из-за отсутствия помощи или из-за неумелых приемов.
Желательно, чтобы каждый человек, который может стать свидетелем
уличного несчастного случая, усвоил и сумел применять эти простые
мероприятия, чтобы в случае нужды помочь реальному раненому. Кстати,
Закон предусматривает обязанность для любого гражданина овладеть
техникой оказания первой помощи. Уголовный кодекс предусматривает
наказания для тех, кто не оказывает помощи нуждающимся в ней лицам.
711. Уход за пострадавшим ребенком. В случае катастрофы дети под-
вержены наибольшей опасности (они обычно нс носят пояса; травмический
и психический шок происходят легче; они не в осстоянии сами себе по-
мочь и труднее приходят в себя от испуга вследствие неожиданности и
суматохи, вызванной катастрофой). Самые маленькие не в состоянии дви-
гаться и рассказать что-либо об обстоятельствах, в которых произошла
катастрофа, поэтому родители играют особенно важную роль. Реакция
испуга, волнение и несдержанность родителей приводит к тому, что они
не выбирают наилучшее решение для спасения ребенка. В первую оче-
редь, сразу после того, как произошла катастрофа, взрослый, сохра-
нивший в наибольшей мере свои психические и технические способности,
должен установить получил ли ребенок такие ранения, которые нужда-
ются в медицинской помощи и/или существует ли необходимость по-
везти его срочно в ближайшую и хорошо оснащенную больницу (посто-
янные хирургические группы, секция реанимации и интенсивной
терапии).
Перевозку желательно сделать на машине Скорой помощи; транспорт
на личной машине не обеспечивает минимальных иусловий для эффек-
тивного оказания первой помощи (положение, дыхание «рот в рот»,
гемостаз). Лишь после того, как устаналивается, что случай не тяже-
лый, что функции мозга, дыхание и кровообращение не нарушены, врач
приступает к обследованию ребенка с целью выявления менее важных
поражений (небольшие раны, переломы и т.д.).
Сохраняя спокойствие, родители должны выявить получил ли ре-
бенок ранения и в каком месте. Если темно, надо найти какое-нибудь
освещение (фонарь, в крайнем случае свеча). Хорошее освещение необхо-
димо для правильного обследования и первых мероприятий по уходу.
Ребенка следует уложить, желательно на бок. Следует подчеркнуть, что
у ребенка, независимо от возраста, даже в случае незначительных пора-
жений, может возникнуть «психогенный коллапс» (ребенок становится
бледным, у него появляется головокружение, он падает, теряет сознание).
Внимательное облседование должно отметить малейшие царапины, из-
менения цвета кожи («синяки»), опухания; они могут предоставить в
дальнейшем врачу весьма ценные сведения, например о существовании
внутренних кровоизлияний.
Путем прощупывания непораженных участков можно определить общую чувст-
вительность ребенка, до того как прикоснуться к травмированным участкам. Если
ребенок испуган, напряжен, можно начать с того, что врач хватает его за мочку уха
и спрашивает больно ли ему. Ребенка не надо раздевать: когда он жалуется на боли
409
в животе, если ребенок согласен сотрудничать, можно ощупать живот просунув руку
под одежду или под плед, внимательно наблюдая за выражением лица, которое от-
ражает защитные или болевые реакции. Когда шупаются болезненные зоны, ребенку
надо сообщать заранее: «теперь тебе будет больно, но не сильно».
Следует постоянно иметь в виду, что ребенок, в особенности маленький, не спо-
собен локализировать боль. В течение шокового состояния болевая чувствительность
уменьшается или даже исчезает. Таким образом, возможно упустить из виду пере-
ломы костей или контузии мягких частей. Поэтому желательно прощупывать все
части тела ребенка; далее ему надо предлагать двигать каждую руку, ногу, повора-
чиваться и после этого ходить. Наблюдение над движениями, поведением и над всеми
проявлениями ребенка надо продолжать и в следующие дни, даже если в первые мо-
менты после катастрофы как будто ничего не замечается.
Если обнаруживается, что пострадавший представляет признаки какого-нибудь
явного (перелом, вывих) или скрытого поражения (внутреннее кровоизлияние и т.д.)
ребенка надо перевезти в больницу, где ему будет оказана первая помощь.
Промышленные продукты, предназначенные
для питания грудного ребенка
712. Сведения общего характера. Промышленные продукты, пред-
назначенные для питания детей грудного и раннего возраста, выпускаются
соответствующими предприятиями в герметически закрытых упаков-
ках (пластиковые кульки, кульки из непромокаемой бумаги, жестяные
коробки). Преимуществом этих продуктов является гарантия относительно
состава и стерильности. При соблюдении известных условий хране-
ния (в сухих прохладных помещениях) они месяцами сохраняют год-
ность.
На упаковке промышленного продукта должна быть надпись, содер-
жащая следующие данные: состав препарата, способ употребления (с
указанием рекомендуемого количества продукта), возраст с которого дан-
ный продукт можно давать грудному ребенку, дата выпуска продукта
и срок годности. Перед пользованием необходимо соблюдать известные
предосторожности: а) проверить срок годности; б) проверить качество
упаковки (коробки должны быть герметически закрытыми, бумажные
или пластиковые кульки не должны быть прорванными или влажными);
в) произвести органолептический контроль продукта (сухое молоко дол-
жно быть в виде однородного, рассыпчатого, желтовато-белого, барха-
тистого на ощупь порошка, оно должно иметь свой характерный вкус и
запах; если молочный порошок комковат, имеет темный или зеленоватый
цвет, затхклый запах или горький вкус, его нельзя давать детям); г)
не использовать продукты из давно вскрытых коробок.
Молочные препараты
При выборе и употреблении того или иного молочного препарата,
предназначенного для грудного ребенка, нужно следовать указаниям
врача и советам патронажной сестры; при этом учитывают возраст и сте-
пень упитанности грудного ребенка, а также хорошо ли он переносит дан-
ный препарат. Следует соблюдать концентрацию, указанную на упаковке
или же рекомендуемую врачом (который обязан адаптировать его к каж-
дому случаю в отдельности).
Следует пользоваться мерками, находящимися при каждой коробке.
В крайнем случае можно использовать мерку от коробки Эледона (такая
мерка содержит 5 г сухого молока) или чайную ложку (чайная ложка без
верха вмещает 2 г препарата).
411
Приготовление молока из молочного препарата рекомендуется произ-
водить отдельно для каждого кормления. Если же в силу обстоятельств
нужно приготовить его сразу для нескольких кормлений, то в таком слу-
чае приготовленное молоко следует быстро охладить, разлить по буты-
лочкам, прикрыть их колпачками и хранить в холодильнике (подобный
способ запрещается в случае использования адаптированных или частично
адаптированных молочных препаратов—см. пункт 714).
В качестве жидкости для разведения (в которой распускают молоч-
ный порошок) можно использовать обыкновенную прокипяченную воду
(для новорожденного первых 2 недель жизни и для адаптированных пре-
паратов), 2—3%-ный рисовый отвар или 3%-ный слизистый отвар из
риса либо из кукурузного крахмала. Последний готовят на сутки и хра-
нят в холодильнике.
Для подслащения употреблюят сахар в концентрации 5% (если
инструкции на упаковке не предусматривают иного), за исключением
адаптированных и частично адаптированных препаратов, которые не
требуют подслащения. Нужно подчеркнуть, что после добавления сахара,
молоко следует еще раз прокипятить (можно пользоваться и сахарным
сиропом— см. пункт 752).
Промышленные молочные препараты. Специалисты единодушно приз-
нают, что естественное питание является наиболее подходящим для груд-
ного ребенка. Поэтому они всегда направляли свои усилия к тому, чтобы
добиться путем искусственного питания такого же хорошего развития
ребенка, как и при помощи материнского молока. В пунктах 265 и 266
мы описали методы использования коровьего молока. Из всего сказан-
ного по этому поводу вытекает, что предпосылками для успешного пита-
ния коровьим молоком (доставаемое прямо у производителя или в госу-
дарственных торговых организациях) являются следующие:
— Получение доброкачественного молока, практически стериль-
ного до момента пока оно дается ребенку (здоровая корова, доение, по-
ставка, транспорт в условиях строгой гигиены; хранение в холодиль-
нике; приготовление разведений и смесей в точности по указанию врача).
Благодаря этому удалось в первую очередь значительно сократить число
смертных случаев и заболеваний по поводу ошибочного питания (понос,
неправильное протеино-калорийное питание и т.д.).
— Количественное и качественное приближение (сходство) питатель-
ных начал коровьего молока к составу человеческого молока.
Последнее требование можно удовлетворить при помощи промыш-
ленных препаратов. Поэтому надо по возможности ограничивать исполь-
зование коровьего молока, обработанного домашним способом. В настоя-
щее время оно используется главным образом в сельских местностях в
единичных случаях. В будущем число промышленных молочных препа-
ратов будет все больше возрастать.
Во всех странах выпускается в продажу большое число промышлен-
ных препаратов в виде порошка. Выбор молочного препарата для груд-
ного ребенка делается врачом, в зависимости от препаратов, существую-
щих в данной стране. Приготовление производится по указанию врача и
под руководством патронажной сестры, в зависимости от возраста, пище-
варительной переносимости и состояния упитанности ребенка. Следует
соблюдать указания, напечатанные на упаковке.
412
Молочные препараты, предназначенные для питания грудного ре-
бенка, представлены в таблице 8.1.
713. Классические препараты. Под этим названием сгруппированы
промышленные молочные препараты из цельного или разбавленного ко-
ровьего молока. Сюда входят:
а) Сгущенное молоко. Первым индустриально приготовленным пре-
паратом было сгущенное молоко с добавлением сахара или неподслащен-
ное. В настоящее время его весьма редко употребляют для грудных де-
тей, но зато оно рекомендуется для детей старшего возраста.
б) Сухое молоко из цельного коровьего молока, содерщажее 34 г про-
теинов, 34 г жиров, 48 г углеводов, 7,2 г золы, что составляет 650—700
Ккал на 1 литр молока. В эту группу входят румынский препарат Lac-
tosan и препарат Babysan из ГДР. Эти препараты можно использовать
в порядке исключения и в первые месяцы жизни в разведениях, указан-
ных в традиционной диететике, а именно: 1/2 (только для новорожденного
и в течение нескольких дней) или 2/3. Жидкостью для разведения может
быть рисовый отвар 3% или отвар из кукурузного крахмала 3% (румын-
ский препарат Zeamil и препарат Manasan из ГДР).
в) Сухое молоко из обезжиренного коровьего молока без добавлений
(Lacto, Mure§, Suceoeana, выпускаемые в СР Румынии).
г) Сухое молоко из обезжиренного коровьего молока с добавлениями
(Lacto 1, Lacto 2, Gluoilact 1, Gluoilact 2, Gluoilact 15%, Gluoilact 17%,
выпускаемые в СР Румынии).
714. Адаптированные молочные препараты: Humana 1, Pre-Aptamil,
Similac. Состав этих препаратов во многом подобен составу человеческого
молока, как по количеству, так и по качеству питательных начал, отно-
шения между ними, при сокращении содержания минеральных солей но с
добавлением витаминов.
Препараты Humana предназначены для последовательного использо-
вания, так как они соответствуют степеням пищеварительного созревания
и потребностям развивающегося грудного ребенка. Для недоношенных
и гипотрофических новорожденных детей (менее 3 000 г) показан препа-
рат Humana 0 для родившихся в срок и, далее, для маленьких грудных
детей весом до 4 500 г рекомендуется Humana 1.
Препарат разводится в кипяченной и охлажденной до 37°С воде, в
концентрации 14% (одна мерка содержит 7 г порошка), без добавления
сахара. Необходимая порция молока приготовляется перед каждым корм-
лением!
В случае препарата Similac разводится одна мерка (6 г) в 60 мл
кипяченной и охлажденной воде. Для более старшего грудного ребенка
Similac приготовляется из одной мерки порошка на 50 мл (в отличие от
сказанного в проспекте).
715. Частично адаптированные молочные препараты: Robebi A, Ro-
bebi В, (ВНР), Luci (румынский препарат), Milasan (ВНР), Ki-Na-neu
(ГДР), Humana 2 и Humana baby-fit, Aptamil, Mi'until (ФРГ) и пр. Они
также используются последовательно, в зависимости от возраста и веса
(см. табл. 8.1).
413
Таблица 8.1
Молочные препараты для грудного ребенка
Название препарата Концен- трация Способ приготовления для 100 мл восстано- вленного продукта Показания Калорийная ценность
А. Класси-
ческие
1. Сухое мо- локо из цель- ного коровь- его молока 10% 2 мерки по 5 г или 5 неполных ложечек на 100 мл рисовой слизи 3% + 5% сахара; кипятить. — Смешанное или искусствен- ное питание грудных детей (нормального веса) до 3 меся- цев 87 Ккало- рий
Lactosan (СРР) 13,5% 3 мерки по 4,5 г (в упаковке) на 100 мл воды или рисовой сли- зи 3% + 5% сахара; кипятить — Питание здо- ровых детей грудного возра- ста старше 4 ме- сеяцев 98 Ккало- рий
2. Сухое мо- локо из ча- стично обез- жиренного коровьего молока Lacto (СРР) ю% 2 мерки по 5 г или 5 неполных ложечек на 100 мл рисовой слизи + 5% сахара; варится 10 минут — Смешанное или искусствен- ное питание де- тей в первый ме- сяц жизни — Возобновле- ние питания при острых поносах, в легкой и сред- ней форме 80 Ккало- рий
3. Сухое мо- локо из ча- стично обез- жиреного молока с до- бавлениями 3 мерки по 5 г на 100 мл воды; кипятить — Смешанное или искусствен- ное питание де- тей грудного возраста в пер- вые 2—3 месяца жизни;
Lacto 1 (СРР) Lacto 2 (СРР) 15% 15% Тот же — возобновле- ние питания при легких формах поноса и в неко- торых случаях протеино-кало- рийной недоста- точности
Gluvilact 1 (СРР) 15% Тот же — Смешанное или искусствен- ное питание здо- ровых детей грудного возра- ста весом до 4500 г 66 Ккало- рий
Gluvilact 2 (СРР) 15% Тот же — То же пока- зание для детей грудного возра- ста весом более 4500 г 70 Ккало- рий
414
Таблица 8.1 (продолжение)
Название препарата Концен- трация Способ приготовления для 100 мл восстано- вленного продукт» Показания Калорийная ценность
Glucolact (СРР) 15% 3 мерки по 5 г на 100 мл воды; кипятить — Смешанное или искусствен- ное питание здо- ровых детей 66 Ккало- рий
Glucolact (СРР) Б. Адапти- рованные пре- параты 17% 3 1/г мерки по 5 г на 100 мл воды; кипятить грудного возра- раста (концен- трация — 15% до 4500 г, кон- центрация — 17 % — выше 4500 г) 76 Ккало- рий
Humana 1 (ФРГ) 14% 2 мерки (по 7 г) раз- водятся в 100 мл кипя- ченной и охлаждение й до 37—40°С воды; не кипятить — Смешанное или искусствен- ное питание груд- ных детей до воз- раста 2 месяцев и весом до 4500 г 71 Ккало- рий
Pre-A ptamil 13% 2 мерки на 100 мл воды — Смешанное и искусственное питание грудных детей в возрасте 0—3 месяца 72 Ккало- рий
Similac (США) В. Частично адаптиро- ванные мо- лочные пре- параты 13% Одна мерка на 60 мл кипяченной и охлаж- денной до 37°С воды. Не кипятить — Смешанное или искусствен- ное питание груд- ного ребенка на- чиная от рожде- ния 67 Ккало- рий
Bobebi А (ВНР) 15% 2 мерки на 100 мл ки- пяченной и охлажден- ной до 50°С воды. Должно вскипеть 1—2 раза — Смешанное и искусственное питание детей грудного возра- ста до 4500 г веса 71 Ккало- рий
Bobebi В (ВНР) 15% Тот же — Те же пока- зания. Вес — выше 4500 г 75 Ккало- рий
Luci (СРР) 13% Тот же — Смешанное и искусственное питание . 68 Ккало- рий
К i-Na-neu (ГДР) 14% 14 г 4- 90 мл воды (2 неполные мерки) — Смешанное и искусственное питание 69 Ккало- рий
Milasan (ГДР) 15% 1 мерки на 100 мл — Смешанное и искусственное питание 69 Ккало- рий
415
Название препарата Концен- трация Способ приготовления для 100 мл восстано- вленного продукта Показания Калорийная ценность
Humana Baby fit (ФРГ) 14,5% 14,5 г порошка 4-90 мл теплой воды — Те же пока- зания 71 Ккало- рий
Humana 2 14,5% 14,5г порошка 4- 90 мл воды — Те же пока- зания 72 Ккало- рий
Aptamil- Milupa (ФРГ) 15% 3 мерки по 5 г на 85 мл жидкости — Искусствен- ное питание 0—4 месяца 75 Ккало- рий
Milumil- Milupa (ФРГ) 15% 3 мерки по 5 г на 100 мл жидкоси — Искусствен- ное питание для детей старше 4 месяца 74 Ккало- рий
Г. Препара- ты для не- доношенных детей
Humana 0 (ФРГ) 14% 2 мерки по 7 г на 100 мл кипяченной и охлажденной до 37°С воды. Не кипятить — Питание но- ворожденных весом до 3000 г и недоношенных детей 75 Ккало- рий
Materna 0 (СРР) Gluoilact 0 (СРР) Д. Лечебные молочные 14,5% 15% 2 мерки по 7 г на 100 мл кипяченной и охлажденной до 37° С воды. Не кипятить Тот же — Те же пока- зания — Питание ново- рожденных и не- доношенных детей — Возобновле- ние питания при поносах в лег- кой и средней форме 73 Ккало- рий
препараты
Eledon (Швейцария) ю% 2 мерки по 5 г на 100 мл рисовой слизи 3% 4- 5% сахара. Не кипятить — Смешанное и искусственное питание ново- рожденных и не- доношенных де- тей. — Возобновле- ние питания при поностах 70 Ккало- рий
Humana Н (ФРГ) 14% 2 мерки по 7 г на 100 мл кипяченной и охлажденной до 50°С воды. Не кипятить — Возобновле- ние питания при остром поносе в любом возрасте 60 Ккало- рий
B.obolact (ВНР) 14% 2 мерки на 100 мл кипяченной и охлаж- денной воды. Должно вскипеть 1—2 раза — Те же пока- зания 60 Ккало- рий
416
Таблица 8.1 (продолжение)
Название препарата Концен- трация Способ приготовления для 100 мл восстано- вленного продукта Показания Калорийная ценность
Lactofort (СРР) 15% 3 мерки по 5 г на 100 мл воды. Подогре- вается на водянной бане до 80—90° (до появления пара) — Возобновле- ние питания грудных и малых детей при за- тяжном или ре- цидивирующем поносе с непе- реносимостью к лактозе — Возобновле- ние питания де- тей при протеи- но-калорийной недостаточности в средних и тя- желых формах 64 Ккало- рий
716. Терапевтические молочные препараты. Рекомендуются вра-
чом при некоторых патологических состояниях (реалиментация после
диаррейной болезни, малнутриции, непереносимости к некоторым пита-
тельным началам) в целях питания недоношенного ребенка. Эти препа-
раты используются на короткие периоды времени. Среди этих препаратов
включаются: Eledon, Humana Н, Robolact, Lactofort (румынский препарат).
Мучные, крупяные, фруктовые и овощные продукты
Эти продукты выпускаются в виде порошка (например мука из зерна
хлебных злаков, простая или в смеси), который нужно проварить перед
употреблением (рисовая мука, кукурузный крахмал) или не нужно (на-
пример молочно-банановый порошок «Милупа Бананенбрей»), либо в
виде пюре в баночках. Последние также могут состоять из одного вида
фруктов или овощей (морковь, яблоки, персики), из смеси фруктов и/или
овощей (морковь с яблоками, яблоки с айвой) или же могут содержать
те или иные добавки (крупы, мясо и т.п.).
На этикетках к этим продуктам должны быть указаны возраст в
котором рекомендуется применение данного продукта, его состав и срок
годности. Различные пюре, предназначенные для грудных детей, несут
обозначение «Бэби», а предназначенные для детей с уже развившейся
жевательной функцией (старше одного года) — обозначение «Юниор».
Перед употреблением пюре, его нужно слегка подогреть в сосуде с теплой
водой. Начатую банку не следует хранить более суток (на холоду); пред-
почтительнее съесть ее за один присест.
717. Аробон представляет собой препарат, содержащий 80% муки из
рожков (плодов аравийского дерева Ceratonia siliqaa) , 15% чистого крах-
мала и 5% какао. Благодаря высокому содержанию в нем пектина, лиг-
нина и таннина, плод рожкового дерева показан при поносах. Аробон
рекомендуется для лечения острых и хронических поносов у детей любого
возраста (в том числе и грудного) и у взрослых. Он имеет то преимуще-
ство, что его можно давать грудным детям самого раннего возраста, при-
готовлять его очень нетрудно и все дети принимают его с удовольствием.
417
Для приготовления, порошок Аробона распускают в предусмотрен-
ном количестве кипяченой и остывшей воды, взбалтывают (в бутылочке)
или помешивают ложечкой. Кипятить нет необходимости. Мерка, полная
вровень с краями, вмещает 1 г порошка. Концентрация варьирует в
зависимости от возраста: 3—5% от рождения до 6 месяцев, 5—10% после
6-месячного возраста. Можно подсладить глюкозой 5% или сахаром
3—5% (прокипяченным вместе с водой).
718. Цератояия, продукт югославского производства, является сво-
его рода аналогом Аробона. Показания и способ употребления — те же
самые.
719. Рисовая мука служит для приготовления отвара, которым раз-
водят сухое молоко. Для приготовления отвара длительность кипячения
невелика (10 минут), что значительно упрощает работу матери. Готовят
его в разных концентрациях, в зависимости от возраста ребенка: после
14-го дня жизни — 0,5— 1%; после 1—2 месяцев — 2—3%; для приго-
товления протертого риса с творогом — 5—10%. Рисовую «муку распус-
кают в небольшом количестве холодноай воды, затем выливают в горя-
чую воду.
720. Овсяные хлопья бывают разных видов и сортов. Для грудных
детей рекомендуются разновидности, не требующие кипячения, которые
можно давать в смеси с молоком или с фруктами (яблоками). Овсяные
хлопья показаны грудным детям со склонностью к запорам.
721. Манная крупа получается путем дробления зерна хлебных зла-
ков, с последующим просеиванием образовавшейся смеси крупиц разной
величины. Для грудных детей рекомендуется манная крупа, получаемая
только из ободранного зерна (крупа белого цвета). Манную кашу на мо-
локе можно давать ребенку в возрасте более 6 месяцев. С 8-месячного воз-
раста манную крупу можно использовать для приготовления пудингов,
клецок, сырников и др.
722. Компоты показаны после первого года жизни, но их можно
давать и грудному ребенку старшего возраста (9—12 месяцев) с хорошей
пищеварительной функцией, в те месяцы, когда нет свежих фруктов (пер-
сики, яблоки, айва). Фрукты из компота тщательно раздавливают вил-
кой или протирают сквозь сито и смешивают с предварительно ошпарен-
ными толчеными белыми сухарями или печеньем.
723. Фруктовые консервы (джем, пюре, желе) нравятся некоторым
грудным детям старшего возраста (около 1 года) в виде добавок в пу-
динги, домашние пирожные или с хлебом. Можно давать пюре из яблок,
шиповника, джем из черники, абрикос и мякоть вишен из варенья-
724. Фруктовые и овощные соки, находящиеся в продаже (яблоч-
ный, персиковый, лимонный, апельсиновый, грейпфрутовый, ананасовый,
томатный и др.), не следует давать грудному ребенку. Использовать можно
только свежие соки домашнего приготовления. Сиропы (малиновый,
черничный, вишневый), приготовленные и хранимые на дому, можно доба-
влять к сладким блюдам (кремам, пудингам).
Рецепты для грудных детей
725. Общие правила приготовления фруктовых и овощных препара-
тов. Для сохранения питательной ценности продуктов (главным образом
в отношении витаминов) и во избежание заболевания ребенка (вследствие
418
контакта с болезнетворными микробами или токсическими веществами)
следует соблюдать следующие правила:
— тот, кто готовит пищу для ребенка, должен вымыть руки водой с
мылом, а используемые кухонные принадлежности и посуда должны быть
вымыты моющими средствами и ошпарены перед самым употреблением;
— сырые фрукты и овощи тщательно отбираются и основательно
промываются проточной водой;
— ножами нужно пользоваться только нержавеющими;
— все операции по приготовлению пищи для ребенка (очистка, резка,
натирание на терке) следует производить незадолго до варки, чтобы не
держать слишком долго продукты в воде. Приготовленную пищу рекомен-
дуется подавать сразу же после варки; в противном случае нужно немед-
ленно остудить и хранить на холоду;
— продукты следует варить по возможности недолго, в небольшом
количестве воды и в накрытых крышкой сосудах; отвар не выбрасывают
(он содержит витамины и минеральные соли).
726. Рисовый отвар. Для его приготовления потребны: 30 г риса
(6 чайных ложек или 1 столовая ложка с верхом), 50 г сахара (10 чайных
ложек), 1 л воды. Перебрать рис, промыть и замочить в холодной воде в
течение примерно 12 часов (с вечера до утра). Затем добавить вбды до
1—1г/2 л и варить на умеренном огне около часа, пока рисовое зерно не
разварится полностью, а вода не спадет до 1 л (во время варки поме-
шивать во избежание пригорания). Процедить сковзь густое сито или
марлю, добавить сахар и несколько раз довести до кипения. Получив-
шийся отвар используется для разведения в нем сухого молока или для
переходного питания при поносах. Рисовый отвар можно готовить и из
рисовой муки (см. пункт 719).
727. Белковое молоко. Из 1 л сухого обезжиренного молока при-
готовить творог (см. пункт 730). Сгусток творога промыть (в марлевом
мешочке) проточной водой, затем дважды протереть сквозь сито и переве-
сти в состояние взвеси в 850 мл слизистого рисового отвара. По рекомен-
дации врача можно подсластить 5% глюкозы.
728. Печенье для грудных детей. 230 г муки, 250 г сахарной пудры,
250 мл молока, 60 г сливочного масла, 1[2 чайной ложки питьевой воды.
Замесить тесто, раскатать, разрезать на прямоугольники, выложить на
лист, посыпанный мукой, и выпечь в духовом шкафу со средним жаром.
Дать остыть, пропустить через мясорубку (подобно сухарям) и хранить в
плотно закрытой коробке. Перед употреблением ошпарить, затем доба-
вить фруктового сока или тертого яблока (4 чайные ложки на одно круп-
ное яблоко).
729. Печенье е творогом. 2—3 печенья (или сухаря) ошпарить 100—
—150 мл воды, дать остыть, затем прибавить 50 г творога и 1—2 чайные
ложки сахарного сиропа. Можно добавить и свежего фруктового (яблоч-
ного, персикового, апельсинового) или томатного сока.
730. Творог. Приготовляется как из некипяченого, так и из кипя-
ченого молока. Для грудных детей рекомендуется приготовление только
из кипяченого молока.
а) Творог из некипяченого молока. Молока оставить для закваши-
вания при комнатной температуре. Спустя сутки снять сливки и поста-
ет*
419
вить молоко на умеренный огонь, непрерывно помешивая до образования
больших сгустков творога. Охладить, затем влить содержимое сосуда в
марлевый мешочек и оставить для полного стекания сыворотки. Внимание!
Для приготовления творога нужно пользоваться только доброкачествен-
ным молоком.
б) Творог из кипяченого молока. В кипяченое молоко внести зак-
васку, т. е. ягурт приготовленный накануне (1 чайная-ложка на 200 мл
молока) и оставить при комнатной температуре. Далее поступать так,
как указано в предыдущем рецепте.
в) Творог, приготовленный скоростным способом с применением мо-
лочнокислого кальция. Вскипятить 1 л молока — свежего или приготовлен-
ного из цельного сухого молока, дать слегка остыть, затем добавить
8 таблеток молочнокислого кальция. Охладить, влить в марлевый мешочек
для стекания сыворотки. Полученный таким путем творог протирается
через густое сито для раздробления крупных комков. Необходимое коли-
чество молока в 4—5 раз больше чем количество творога, которое пред-
стоит приготовить (для 200 г творога необходим приблизительно 1 л
молока).
г) Творог, приготовленный с применением сычужной закваски. Вски-
пятить 1 л молока, охладить до температуры тела, добавить 10 г (2 чайные
ложки) сычужины, оставить на 12 часов для отделения творога от сыво-
ротки, затем слить в марлевый мешочек для стекания сыворотки.
731. Крупяная запеканка на молоке е творогом или без такового.
3 ложки промытого риса или 3 ложки манной крупы варить в 250 мл
воды до загустения, затем протереть сквозь сито, добавить 200 мл теплого
молока и подмешать 50—100 г творога, 1 чайную ложку сливочного
масла, 1 яичный желток растертый с 30 г сахара и щепоткой соли, а в
конце — яичный белок, взбитый в пену. Смесь выломить в кастрюлю,
смазанную маслом и посыпанную сухарями, и запечь в духовом шкафу
до образования румяной корочки.
732. Бабка е кукурузным крахмалом. 250 мл молока, 40 г кукуруз-
ного крахмала, 5 г сливочного масла, 25 г сахара, 1 яйцо, соль.
Залить сахар небольшим количеством воды и вскипятить вместе с
маслом. Затем влить в сосуд с молоком. Туда же влить и разведенный
в небольшом количестве холодной воды кукурузный крахмал и, все
время помешивая, кипятить до сгущения. Охладить, добавить яичный
желток, а в конце — взбитый белок. Перелить в высокий сосуд и варить
приблизительно 45 минут на водяной бане. Горячую бабку выложить на
блюдо и подать с вареньем или фруктами (тертые яблоки, хорошо раздав-
ленная малина, черничный или вишневый сок). Рецепт рекомендуется
для детей в возрасте свыше 10 месяцев.
733. Клецки из манной крупы. 1 л воды, 1/2 чайной ложки соли,
1 яйцо, манная крупа. Вскипятить подсоленную воду. Приготовление
клецок начинать только после того, как вода вскипела. Взбить хорошо
веничком яйцо, затем всыпать тонкой струйкой манную крупу до полу-
чения не очень плотной пасты. Чайной ложкой, смоченной в горячей
воде, брать небольшие куски пасты (они увеличиваются при кипении)
и постепенно погружать в кипящую воду. Варить в закрытой посуде пока
не всплывут. Проверить степень готовности.
734. Манная каша е 5% манной крупы и 5% сахара: На 200 г каши
необходимо: 200 мл молока, 75 г воды, 10 г манной крупы (2 чайные ложки)
и 10 г сахара (2 чайные ложки). В молоко добавить воду и сахар и довести
420
до кипения. В кипящую смесь медленно всыпать манную крупу, все время
перемешивая во избежание образования комочков. Варить 10 минут на
умеренном огне; должно остаться 200 г смеси.
735. Ягурт. К кипяченому и охлажденному до 20—24° молоку доба-
вить закваску — ягурт оставшийся от предыдущего дня (чайная ложка
закваски на 200 мл молока). Перемешать и оставить на 5—8 часов при
комнатной температуре. Вблизи какого-либо источника тепла ягурт
створоживается быстрее. Готовый ягурт держать на холоду и давать
ребенку не позже чем спустя сутки после приготовления.
736. Слизистый рисовый отвар. 50 г риса (2 столовые ложки), 50 г
сахара (10 чайных ложек), 1 л воды. Перебранный и промытый рис оста-
вить на 12 часов для замачивания в холодной воде, затем дополнить
воду до 1 г12 л и варить на умеренном огне при помешивании, 1 час, пока
зерна риса не разварятся и объем воды не снизится до 1 л. Готовый рис
протереть раза два сквозь густое сито, прибавить 50 сахара и дать вски-
петь 2—3 раза. Слизистый рисовый отвар рекомендуется для детей в
возрасте свыше двух месяцев как диетическое средство при поносах, а
также как жидкость для растворения сухого молока.
737. Протертый рис с творогом. На порцию в 200 г необходимо:
150 г сваренного на воде и протертого через сито риса, 50 г свежего тво-
рога, 4 чайные ложки сахарного сиропа. Тщательно все перемещать.
Для разнообразия к этой смеси можно добавить яблочное пюре, несколько
чайных ложек томатного или цитрусового сока, 1—2 чайные ложки сли-
вочного масла или свежих взбитых сливок домашнего приготовления.
738. Вареные сырники. 200 г творога, 1 яйцо, 2 чайные ложки ман-
ной крупы, 1—2 чайные ложки сливочного масла или 3 чайные ложки
сливок, 30 г сахара, соль. Растереть хорошо творог с яичным желтком,
добавить манную крупу и белок, взбитый в пену. Из полученной массы
брать по ложке и опускать в подсоленный кипяток. Варить пока сырники
не всплывут на поверхность, затем выложить шумовкой на блюдо и по-
давать их горячими, посыпав сахарной пудрой.
739. Фрикадельки мясные. Приготовить следующим образом: 40 г
мяса (говядины, телятины, куриной грудинки) и 10 г белого хлеба про-
пустить дважды через мясорубку, добавить столовую ложку холодной
воды и один яичный желток, все хорошо перемешать, затем разделать
в виде шариков величиной в небольшой орех. Опустить в кипящий суп,
за 20—30 минут до подачи, по 4—5 фрикаделек на порцию. Рекомендуется
для детей в возрасте свыше 7—8 месяцев.
740. Сухари из белого хлеба. Нарезать белый хлеб тонкими ломтями,
выложить их на противень и поставить в нежаркий духовой шкаф. Чтобы
сухари равномерно подрумянились и не обуглились, следует их перевер-
нуть раза два. Готовые сухари охладить, затем истолочь в ступке или
перемолоть в мельнице. Полученные сухари просеять и хранить в сухом
месте, в герметически закупоренных банках или коробках. Их можно
вводить в состав молочных блюд, пудингов, пюре из свежих фруктов
и т.п.
741. Банановое пюре. Большой, хорошо созревший банан раздавить
вилкой, затем взбить в пену с 1—2 чайными ложками сахара или меда.
Добавить 1—2 чайные ложки сухарей или тертого печенья и хорошо
перемешать. Если пюре получилось очень густое, можно добавить столо-
421
вую ложку свежего или сгущенного молока, лимонного или апельсинового
сока, либо 1—2 ложки творога.
742. Картофельное шоре. Отобрать 200 г картофеля хорошего ка-
чества, промыть и очистить от кожуры и сварить в подсоленной воде.
Затем слить воду и протереть картофель сквозь сито, добавить соль,
2—3 столовые ложки молока и, поставив на плиту, взбить веничком в
пену. Картофельное пюре можно обогатить прибавлением одной чайной
ложки сливочного масла или 20 г молочной пенки или сметаны хорошего
качества. Поставить на плиту и взбить до пышности.
734. Пюре из шпината можно давать детям, в возрасте, близком к
к годовалому. Вследствие его горьковатого вкуса, не все грудные дети
охотно его принимают.
Перебрать нежные, зеленые, молодые листья, удалить хвостики,
промыть несколько раз в холодной воде, откинуть на сито и дать стечь
воде. Для сохранения минеральных солей и витаминов ошпарить шпинат,
о затем варить 5—10 минут в небольшом количестве подсоленной воды
до размягчения. Сваренный шпинат протереть, добавить немного той
воды, в которой его варили, а также чайную ложку сливочного масла и
небольшое количество толченых сухарей. Масло и сухари можно заменить
поджаренной мукой (1 чайную ложку муки с таким же количеством масла
поджарить до светло-коричневого цвета и развести шпинатным отваром.)
Приготовленный с поджаренной мукой шпинат вкуснее, а если прибавить
к нему немного молока или картофельного пюре, исчезает горьковатый
привкус. Можно подсластить шпинат, если грудной ребенок вообще
отказывается от неподслащенной пищи.
Весьма важно. Свежий шпинат нельзя хранить долгое время. В
первые 8 месяцев жизни не рекомендуется давать грудному ребенку
шпинат, так как он содержит особые вещества — нитраты; в кишечнике
ребенка они могут превращаться во вредные для организма нитриты.
По той же причине, оставшийся после кормления шпинат нельзя подогре-
вать и вновь давать ребенку.
744. Морковный сок. Хорошо вымытую и очищенную морковь нате-
реть на мелкой терке, затем отжать сквозь чистую марлю; можно пользо-
ваться также соковыжималкой. Морковный сок ребенку можно давать
попеременно с фруктовыми соками (апельсиновым, лимонным, других
сезонных фруктов) или в смеси с ними. Ввиду того, что он не выдержи-
вает хранения, его нужно приготовлять каждый раз перед самым кормле-
нием.
745. Томатный сок. Обмыть помидоры под струей холодной воды,
затем и теплой водой, поместить в дуршлаг и опустить на минуту в кипя-
ток, подсушить и нарезать мелкими кусками, пропустить через мясо-
рубку. Полученный сок пропустить сквозь густое сито или сквозь чистую
марлю.
746. Малиновый сок. Ягоды малины разложить тонким слоем в дурш-
лаге и погрузить несколько раз в сосуд с водой. Затем хорошо раздавить
вилкой и пропустить через сито. Этот сок дети пьют с большим удоволь-
ствием.
747. Свежий цитрусовый сок получается путем выжимания.
Цитрусовые фрукты (апельсины, лимоны) представляют собой про-
дукты, обладающие большой питательной ценностью вследствие высокого
422
содержания в них сахара (10—13%), органических кислот (1—2% ли-
монной кислоты) и витаминов (50 мг витамина С в 100 г).
Применения цитрусового сока в питании ребенка многообразны.
Сок, полученный из свежих фруктов при помощи соковыжималки и слегка
подслащенный, можно давать таковым начиная с 6—7 недель жизни, а
также добавлять к фруктовому пюре или к молочной каше по вечерам.
748. Суфле из кукурузного крахмала е фруктами. 40 г кукурузного
крахмала, 250 мл молока, 30 г сахара, 1 яйцо, фрукты.
Сварить молоко с сахаром и добавить кукурузный крахмал, разве-
денный в небольшом количестве холодного молока. Кипятить до сгущения.
Охладить, добавить взбитое яйцо и тертые яблоки или хорошо раздавлен-
ную малину, выложить на смазанный маслом противень и поставить в
духовой шкаф на 40 минут. Суфле можно приготовить и без фруктов;
в этом случае фрукты подаются как гарнир.
749. Мясной суп. В 1 л холодной воды опустить 250 г мяса (телятины,
говядины или цыпленка), 2 моркови, 1 петрушка, 1/2 сельдерея.
Варить 1—1 часа на слабом огне, процедить и снять жир. Неко-
торые грудные дети отказываются от супов, имеющих запах петрушки
или сельдерея.
760. Морковный суп. 300 г молодой моркови или каротели для недо-
ношенных и для детей в возрасте до двух месяцев; 500 г моркови для более
старших грудных детей; 1 л воды.
Очищенную и промытую морковь нарезать тонкими ломтиками,
положить в кастрюлю, залить 1 л холодной воды и варить 2 часа на сла-
бом огне. Во время варки доливать воду для поддерживания постоянного
ее уровня. Разваренную морковь протереть дважды сквозь густое сито,
добавить воды до 1 л и дать вскипеть 2—3 раза. Снять с огня, охладить
погрузив кастрюлю с супом в холодную воду. Хранить на холоду и упо-
треблять не позже суточного срока.
Перед наполнением бутылочки или чашки, морковный суп переме-
шать для гомогенизации.
751. Суп из овощей. На две порции супа по ifi литра каждая необ-
ходимы: 200—250 г очищенных овощей, 10 г (2 чайные ложки) манной
крупы, 500 мл воды.
Использовать можно различные овощи, в зависимости от сезона:
морковь (основной ингредиент), петрушку, картофель, лук, сельдерей;
летом добавить зеленый сладкий перец, помидоры, кабачки, салат, 1—2
стручка фасоли, кольраби.
Овощи очистить и хорошо промыть проточной холодной водой, на-
резать большими кусками, бросить в кипящую воду и варить под крышкой,
добавляя воду до нужного объема. Готовые овощи слегка раздавить вил-
кой, затем суп процедить, всыпать в него тонкой струйкой манную крупу
и варить еще 15 минут.
Вначале ребенку давать только отвар, затем и протертую морковь;
постепенно все более концентрированный суп, доходя до густоты пюре;
ребенку в возрасте свыше 6 месяцев давать суп со всеми овощами, про-
тертыми сквозь сито и обогащенными сливочным маслом или молочной
пенкой.
752. Сахарный сироп. К 200 мл воды добавить 100 г сахару и варить
пока не останутся 200 мл жидкости. Во время кипячения удалять пену
423
и другие примеси. Во избежание засахаривания, добавить 3 чайные ложки
лимонного сока.
Полученный сироп содержит 5 г сахара на 1 чайную ложку. Хранить
в холодильнике, а в случае засахаривания переварить на водяной бане.
Применять для подслащивания всех пищевых препаратов, предназна-
ченных для грудных детей, обычно в количестве 5% (1 чайная ложка
на 100 мл препарата).
753. Инвертированный сахар. Растворить 1,5 г лимонной кислоты
в 50 мл воды, добавить 80 г сахара и варить пока не останутся 100 мл.
1 чайная ложка полученного раствора содержит 4 г сахара. Для того,
чтобы подсластить на 5% 1 литр коровьего молока, нужно добавить 60 мл
этого раствора, что соответствует добавлению 50 г сахара.
Кулинарные рецепты для детей раннего
и дошкольного возраста
754. Способ приготовления разных блюд, по мере подрастания ре-
бенка, приближается к методу приготовления пищи для взрослых. Для
детей раннего и дошкольного возраста следует приготовлять только
удобоваримые блюда (без жареного лука и густых подливок на жаренной
муке) и не злоупотреблять приправами.
Ориентировочные сведения:
Супы, рекомендуемые для детей раннего возраста: прозрачные мяс-
ные супы с клецками или лапшой, протертые овощные супы, суп из поми-
доров.
Соусы не должны быть слишком жирными. Приготовлять предпочти-
тельно на масле (белый соус) или сметане. Из холодных соусов, майонез
можно сочетать с любыми салатами.
Мясные блюда давать 4—5 раз в неделю: фрикадельки под разными
соусами, жаркое, шницели, котлеты, мясо под белым соусом, мясные
запеканки.
Овощные блюда должны ежедневно входить в меню либо как отдель-
ные блюда (рагу, запеканки, картофель в разных видах), либо как гарнир
к мясным блюдам (разные салаты, тушеные овощи), либо с яйцами (шпи-
нат и т.п.).
Пряности добавляют к пище для того, чтобы сделать ее более привле-
кательной. В блюдах, приготовленных для детей раннего возраста, пред-
почтительно употреблять такие приправы, как зелень петрушки, укроп,
любистик, чабер, эстрагон. Для детей старшего возраста и для подростков
можно употреблять и традиционные пряности (толченый красный перец,
черный перец, мускатный орех, майоран и др.).
Сладкие блюда занимают важное место в питании детей, причем
очень им нравятся. Наряду с домашними печеньями, которые могут
храниться несколько дней, существует еще много других сладких блюд:
фруктовые или макаронные пудинги, кремы, суфле, блинчики, фруктовые
салаты.
Нижеприведенные рецепты представляют собой ориентировочные
образцы способов приготовления пищи для ребенка, отправляясь от
которых мать сможет по своему усмотрению создавать разнообразные
собственные варианты.
424
Супы
755. Протертый овощной суп, с молоком. 600 мл воды, 1 шт. моркови,
1 петрушка, 1 небольшая головка лука, 2 шт. картофеля, 1 сельдерей не-
большого размера, 20 г цветной капусты или зеленого горошка (в зависи-
мости от сезона), 1 чайная ложка сливочного масла, 100 мл молока, 1 чай-
ная ложка муки, соль, зелень петрушки.
Овощи хорошо промыть проточной водой и очистить. Воду вски-
пятить в эмалированной кастрюле, положить лук целиком, затем и осталь-
ные овощи, мелко нарезанные, и варить, накрыв крышкой, на медленном
огне. Когда овощи готовы, протереть сквозь сито. Отдельно приготовить
белый соус из сливочного масла и муки, разведенной молоком. Влить
соус в суп и варить еще 10 минут. Добавить соль и мелко нарезанную
петрушку.
756. Протертый картофельный суп. 1/2 л воды, 100 мл молока или
сметаны, 200 г картофеля, сливочное масло, 1/2 яичного желтка, соль,
зелень петрушки.
Очищенный и хорошо промытый картофель нарезать мелкими куби-
ками и варить в подсоленной воде. Затем протереть сквозь сито, разба-
вить картофельным отваром, добавить молоко (или сметану) взбитое с
желтком, зелень петрушки и сливочное масло. Можно подавать с грен-
ками.
757. Суп из помидоров. 600 мл воды, 300 г помидоров, 1 головка лука,
1 шт. моркови, 1 шт. петрушки, 1 стручок зеленого сладкого перца, лис-
тья сельдерея, 1 столовая ложка риса, свежее сливочное масло, зелень
петрушки.
Промытые и очищенные овощи опустить в кипящую воду и варить
до мягкости. Добавить помидоры и перец, варить пока не размякнут,
сцедить суп, а овощи протереть сквозь сито и снова варить их вместе с
рисом. Когда рис готов, добавить соль, сливочное масло и зелень петрушки.
Рис можно заменить лапшой (сваренной отдельно) или яичными хло-
пьями (1 яйцо растереть со столовой ложкой муки; из полученной смеси
опускать по ложке в кипящий суп).
758. Суп-пюре из цветной капусты. 600 мл воды, 150 г цветной капу-
сты, 25 г муки, 100 мл молока, 1 чайная ложка сливочного масла, 1/2
яичного желтка, соль, зелень петрушки.
Муку поджарить на сливочном масле и развести молоком. Затем
добавить кипящую воду и дать смеси вскипеть, опустить в нее цветную
капусту, хорошо промытую и разобранную на отдельные кочешки, доба-
вить соли и варить 15 минут. Снять с огня н добавить яичный желток и
зелень петрушки.
759. Суп-пюре из зеленого горошка. 1/2 л воды, 150 г зеленого горошка,
20 г муки, 20 г сливочного масла, соль, 1 яичный желток, 50 мл молока.
Сварить очищенный и хорошо промытый зеленый горошек. Муку
слегка прожарить на сливочном масле, развести водой, в которой варился
горошек, и снова варить. Затем протереть сквозь сито, добавить соль и
яичный желток, взбитый с молоком. Детям старшего возраста можно
подавать с гренками.
760. Суп-пюре из кабачков. 200 г кабачков, 50 мл молока, 10 г муки,
500 мл овощного супа, соль, зелень петрушки, 2 столовые ложки ягурта.
Варить кабачки 15—20 минут в овощном супе. Протереть сквозь
сито. Отдельно развести муку холодным молоком, влить в суп, добавить
425
соли по вкусу, вскипятить. При подаче к столу заправить ягуртом и
посыпать зеленью петрушки.
761. €уп-Пюре из сельдерея. 300 г картофеля, 1 шт. сельдерея, 20 г
сливочного масла, 2 чайные ложки сметаны, 100 мл молока, соль, 500 мл
овощного супа или мясного бульона, 100 г муки.
Мелко нарезанный сельдерей и картофель сложить в кастрюлю, при-
бавить сливочное масло и немного воды и тушить. Добавить белый соус,
приготовленный из муки и молока, и дать вскипеть, непрерывно поме-
шивая. Протереть сквозь сито, разбавить либо овощным супом, либо мяс-
ным бульоном, либо молоком (200 мл). Посолить, дать вскипеть несколько
раз, в конце добавить сметану и зелень петрушки. Можно подавать с грен-
ками.
762. Суп из зеленой фасоли в стручках (для 4 порций). 1/4 кг зеленой
фасоли в стручках, 1 шт. моркоеи, 1 головка лука, 30 г сливочного или расти-
тельного масла, 1 чайная ложка сахара, 2 помидора или 1 чайная
ложка томат-пасты, 2 чайные ложки муки, 1 л воды, соль, зелень пе-
трушки.
Очистить морковь и лук, мелко нарезать, положить в кастрюлю с
водой и варить до полуготовности, добавить стручки фасоли, нарезанные
ломтиками в 2 см, накрыть кастрюлю крышкой и варить. Отдельно приго-
товить соус из муки и овощного отвара, влить в суп. Помидоры очистить
от кожицы и семян, нарезать тонкими ломтиками и тоже добавить к
супу. Можно подкислить лимонным соком или фруктовым уксусом. При
подаче к столу заправить сливочным маслом и посыпать зеленью петрушки.
763. Суп из говядины или птицы. 600 мл воды, 150 г говядины или
250 г птичьего мяса, 150 г кореньев для супа (в зависимости от сезона доба-
вить зеленый горошек, цветную капусту, один помидор), соль, зелень
петрушки, лапша.
Хорошо промытые мясо и кости покласть в холодную воду и варить
два часа, вынуть мясо, а суп процедить. Мясо можно использовать для
приготовления тефтель или как начинку для омлета, а также, нарезанное
мелкими кусками, можно прибавить к супу вместе с отваренными и наре-
занными овощами.
В прозрачный суп можно положить лапшу (сваренную отдельно) или
клецки из сухарей. Для клецок взять: 1/2 булочки, 10—20 г молотых
сухарей, 1/2 яйца, несколько столовых ложек молока, 5 г сливочного
масла, соли. Нарезать булочку на мелкие кубики, замочить в молоке
пока не впитает его, растереть ложкой, добавить яйцо, соль, сливочное
масло, а затем всыпать сухарей до густоты. Набирать ложечкой клецки и
варить в супе.
704. Борщ с фрикадельками. 600 мл воды, 200 г мяса без костей,
150—200 г решетчатой кости, 1 головка лука, 1 морковь, зелень петрушки,
2 чайные ложки риса, соль, лимон или кислый квас.
Варить кость в подсоленной воде пока объем воды не уменьшится
наполовину, добавить воды до начального объема, дать вскипеть, положить
промытые, очищенные и мелко нарезанные коренья. Мясо пропустить
два раза через мясорубку, добавить немного мякиша белого хлеба и соли.
Влажной рукой сделать фрикадельки величиной в орех, опустить в кипя-
щий суп, туда же добавить очищенный и промытой рис, варить до го-
товности. Подкислить квасом или лимонным соком.
426
Соусы
765. Белый соус. 1 столовая ложка муки, 1 столовая ложка сливоч-
ного масла, 100 мл молока, соль, лимон.
Столовую ложку муки, подрумяненной без жира в духовке, разве-
сти холодным молоком и варить, непрерывно помешивая. Снять с огня и
прибавить столовую ложку свежего сливочного масла. Для ребенка свыше
года прибавить мелко нарезанную зелень петрушки. По вкусу можно
добавить лимонный сок и соль.
Подавать к отварному белому рыбьему мясу или к отварным ово-
щам (кабачки, цветная капуста, зеленая, стручковая фасоль).
766. Белый соус бешамель. 50 г муки, 20 г сливочного масла, 200 мл
молока, соль.
Растопить масло на сильном огне, добавить муку и непрерывно по-
мешивать, чтобы мука не подгорела. Развести холодным молоком и дать
вскипеть, также непрерывно помешивая*во избежание образования ком-
ков. В конце добавить соль.
Подавать к отварным овощам, отварному мясу, рыбе, мозгам.
767. Томатный соус. Свежие помидоры варить вместе с кореньями
(морковь, петрушка, сельдерей). Протереть сквозь сито, добавить соль,
сахар, а также небольшой кусочек сливочного масла.
Подавать к отварному или жареному мясу; к отварным овощам или к
макаронным изделиям.
768. Соус с укропом. 250 мл молока, 15 г муки, 1 чайная ложка сливоч-
ного масла, 1 желток, соль, укроп, уксус.
Смешать молоко с мукой, добавить соль и варить до сгущения, не-
прерывно помешивая. Прибавить желток, сливочное масло и в конце укроп,
предварительно сваренный в небольшом количестве воды с уксусом.
Подавать к крутым яйцам, отварному мясу или к фрикаделькам.
769. Соус с хреном (для детей старшего возраста). 200 мл молока,
4 столовые ложки сметаны, 10 г муки, соль, 10 г хрена, 5 г сливочного масла.
Сметану, смешанную с мукой, влить в прокипяченное молоко и ва-
рить 5 минут на слабом огне. Снять с огня, добавить соль, хрен и масло
и хорошо перемешать.
770. Розовый соус. Приготовить белый соус (смотри пункт 765),
прибавить морковный сок, полученный из натертой моркови, отжатой
сквозь марлю. Этот красиво окрашенный сок придает белому соусу розо-
вый оттенок и в то же время витаминизирует его.
Подавать к отварному мясу или отварной рыбе.
771. Соус с эстрагоном. 4—5 столовых ложек растительного масла,
2 столовые ложки лимонного сока или фруктового уксуса, 1 чайная ложка
горчицы, 1/2 чайной ложки меда или сахара, соль, черный перец, эстрагон,
укроп, зелень петрушки.
Промыть листья эстрагона, мелко нарезать, перемешать с раститель-
ным маслом, горчицей, солью, черным перцем и хорошо взбить. Доба-
вить лимонный сок или слабый фруктовый уксус, подслащенный саха-
ром или медом. В конце прибавить мелко нарезанный укроп и зелень пе-
трушки. Этот соус служит заправкой для различных салатов из свежих
овощей.
Соус с эстрагоном можно приготовить и другим способом. 2 крутых
желтка, 2 столовые ложки лимонного сока, 4 столовые ложки растителъ-
427
ного масла, 12 листьев эстрагона, 1 столовая ложка воды, соль, черный
перец.
Расстереть желтки, прибавить мелко нарезанные листья эстрагона,
соль, черный перец и чайную ложку воды. Затем вливать небольшими пор-
циями растительное масло и растирать деревянной ложкой. Подавать
как заправку для салатов из отварных овощей, из риса и т.п.
772. Зеленый еоус. 1/4 кг очищенного шпината, 1 яйцо, 5—6 столо-
вых ложек растительного масла, соль.
Варить шпинат 5 минут, пропустить через мясорубку, затем хорошо
отжать сквозь марлю. Приготовить обыкновенный майонез, доба-
вить остывший шпинатный отвар, хорошо перемешивая, пока соус не
приобретет зеленый цвет.
773. Фруктовый соуе. Для яблочного соуса: 300 г яблок, 10 г муки,
10 г сахара, 10 г сливочного масла.
Половину указанного количества яблок (неочищенных) сварить до
готовности, затем откинуть на сито. В полученный отвар положить муку,
разведенную холодной водой, сахар и сливочное масло и кипятить до
желаемой густоты. Оставшиеся сырые яблоки натереть на стекляной
терке, затем отжать сквозь марлю. Полученный сок добавить к яблоч-
ному соусу в момент подачи к столу, чтобы сохранить витамины.
Таким же способом можно приготовить и соусы из вишен, абрикос.
Подавать к отварному и жареному мясу.
774. Соус с яичным желтком. 2 желтка, 50 г сливочного масла, соль,
250 мл воды, 1 лимон.
Половину указанного количества сливочного масла растопить на
водяной бане. Добавить желтки, соль и воду и непрерывно помешивать до
сгущения смеси. Затем в горячий соус прибавить оставшиеся масло и ли-
монный сок по вкусу.
Подавать к жареной рыбе или вареной цветной капусте.
775. Майонез с творогом. 100 г творога, 1 яичный желток, 5 столо-
вых ложек молока, соль, сок от половины лимоны, 50 мл растительного
масла.
Смешать творог с желтком, добавить постепенно растительное масло,
непрерывно помешивая, а также лимонный сок по вкусу.
В виду его удобоваримости, этот майонез рекомендуется для детей.
Подавать к отварной рыбе, отварным овощам, картофельному салату,
зеленому салату.
Мясные блюда
776. Жаркое с овощами. 2 ломтика мяса, 40—50 г сливочного масла,
полкорня сельдерея, 2 небольшие кольраби, маленькая луковица, 150 г
помидоров, соль, 1 чайная ложка муки, 100 г сметаны или молока.
Ломти мяса надрезать по краям, отбить, посыпать солью и жарить
с обеих сторон в сильно разогретом растительном масле, затем вынуть
на подогретую тарелку. В той же сковороде слегка подрумянить мелко
нарезанный лук, положить обратно жареное мясо, добавить немного
воды и тушить. Когда мясо почти готово, добавить коренья и очищенные
от кожуры ломтики помидоров и продолжать тушить. Когда уже готовы
и овощи, сгустить соус при помощи муки и молока или сметаны.
428
Подавать с картофельными котлетами, клецками или с отварным
картофелем.
777. Шницель в тесте. 200 г телятины или нежирной свинины,
1 столовая ложка муки, 1 яйцо, 2 столовые ложки молока, соль, 100 г сливоч-
ного или растительного масла.
Мясо нарезать ломтями, слегка отбить, посолить и посыпать мукой.
Из муки, яйца, соли и молока приготовить тесто (более густое чем для
блинов). Ломти мяса обвалять в этом тесте, положить на разогретую ско-
вороду с маслом и обжарить с обеих сторон.
Подавать с жаренным картофелем, зеленым салатом и т.п.
778. Фаршированный цыпленок. 1 цыпленок, 80 г сливочного масла,
соль. Для фарша! 80 г булки, 50 г сливочного масла, 1 яйцо, зелень петру-
шки, соль, 100 мл молока.
Нарезать булку мелкими кубиками, смочить в молоке, в котором
взбили яйцо, добавить растопленное масло, соль, зелень петрушки и
все хорошо перемешать. Промыть цыпленка, протереть изнутри и снаружи
солью, начинить фаршем и зашить. Жарить на сливочном масле, непре-
рывно поливая разогретым маслом, чтобы избежать пересыхания. Через
35—40 минут, когда цыпленок готов, подлить немного воды и оставить
ненадолго тушить.
Подавать с зеленым салатом.
779. Цыпленок в сметане. Грудинка или ляжки от одного цыпленка,
2—3 столовые ложки сметаны, 50 г сливочного масла, 1/2 чайной ложки
муки, вода, зелень петрушки.
Вышеуказанные части цыпленка тушить в разогретом масле, доба-
вляя понемногу воды, чтобы мясо не пристало ко дну кастрюли, затем
посолить по вкусу. Когда мясо готово, снять с огня, удалить кости, а
мясо уложить в ту же кастрюлю. Из сметаны, смешанной с мукой, при-
готовить соус, залить мясо и дать вскипеть несколько раз. По желанию
можно добавить мелко нарезанную зелень петрушки.
780. Курица под белым соусом. Куриное мясо (300 г), 50 г сливоч-
ного масла, 60 г кореньев, 100 мл молока, 1 яичный желток, 1 головка лука,
20 г муки, соль.
Очищенную, промытую курицу разделать на части и варить с корень-
ями и солью. Приготовить белый соус из сливочного масла и муки, раз-
веденной молоком и бульоном, и кипятить 20 минут. Снять с огня, доба-
вить яичный желток, соль и оставшееся молоко, а также мясо и подать
к столу (предварительно прокипятить не нужно). Отдельно можно по-
дать мамалыгу (кукурузную кашу).
781. Рулет из рубленого мяса. 200 г говядины, 1 нартофелина, 1/2
булочки, 1 яйцо, мелко нарезанная зелень, соль.
Мясо, очищенное от сухожилий, пропустить два раза черев мясо-
рубку вместе с одной сырой картофелиной и с булкой, намоченной в
молоке и отжатой. Добавить соль, зелень, половину сырого яйца и хо-
рошо перемешать. На деревянной доске придать приготовленному фар-
шу форму рулета, обсыпать толченными белыми сухарями, переложить
на смазанную растительным маслом сковороду, подлить немного овощ-
ного отвара. Смазать рулет подогретым растительным или сливочным
маслом и поставить в духовку для запекания. Готовый рулет нарезать
ломтями и подавать с картофельным пюре, тушеной морковью или туше-
ными кабачками.
429
Овощные блюда
782. Комбинированные тушеные овощи. 1 морковь, 1 кольраби, 1/2
сельдерея, 1 шт. лука-порея, 1 небольшая цветная капуста, горсть горо-
ховых зерен, 50 г сливочного масла, соль, 1 столовая ложка муки, 100 мл
молока.
Промытые и очищенные овощи нарезать ломтиками одинаковой велич-
чины и тушить по очереди. Заправить белым соусом, посолить по вкусу.
Подавать с омлетом или с рисом.
783. Овощные котлеты. 2 моркови, 4 картофелины, 1 яйцо, сливоч-
ное масло, мука или мелко толченные сухари, нарезанная зелень, соль.
Хорошо промыть морковь и картофель, затем морковь сварить в
подсоленной воде, а картофель в мундире. Очистить картофель от кожу-
ры, дать остыть, затем пропустить через мясорубку вместе с морковью.
Добавить соль, зелень, муку и яичный желток и тщательно вымесить. В
конце добавить и яичный белок, взбитый в пену. При помощи ложки
разделать котлеты, обвалять их в муке и обжарить на масле. Подать го-
рячими, слегка политыми томатным соусом или несколькими каплями
лимонного сока.
Овощные котлеты можно приготовить и из других овощей.
784. Фаршированный картофель. 6 крупных картофелин, 50 г сли-
вочного масла, 10 г муки, соль, 100 г ветчины, 100 г сыра, зелень петрушки.
Хорошо промытый и очищенный картофель испечь в духовом шкафу
затем немного охладить, срезать верхушку и ложечкой вынуть середину.
Мякоть смешать с белым, соусом бешамель, приготовленным с добавле-
нием мелко нарезанной ветчины. Полученным фаршем начинить карто-
фель, положить в кастрюлю, посыпать тертым сыром, сбрызнуть расти-
тельным маслом и запечь в духовке. Подавать с зеленым салатом.
785. Картофельная запеканка с ветчиной. 250 г вареного картофеля,
50 г сливочного масла, 50 г ветчины, 50 г тертого сыра, 1 яйцо, соль.
В протертый вареный картофель добавить растертое в пену сливоч-
ное масло, яичный желток, мелко нарезанную ветчину, соль и в конце —
взбитый в пену белок. Полученную массу переложить в смазанную мас-
лом и обсыпанную сухарями форму, поставить в нежаркий духовой
шкаф и запекать 20—30 минут. Готовую запеканку выложить на блюдо
и подавать посыпанную натертым сыром и мелко нарезанной ветчиной.
786. Бабка из цветной капусты. 1 небольшая цветная капуста, 2 сто-
ловые ложки сметаны, 1 столовая ложка сливочного масла, 2 столовые лож-
ки тертого сыра, 1 яйцо, 1 столовая ложка толченых сухарей, соль.
Сварить цветную капусту в подсоленной воде, выложить на сито и
дать стечь воде, затем протереть, добавить растертое в пену сливочное
масло, яичный желток, сыр, сметану, сухари и взбитый яичный белок.
Полученную массу переложить в смазанную маслом и посыпанную суха-
рями форму и печь 30 минут или варить на водяной бане.
787. Тушеный зеленый горошек. 200 г зеленого горошка, 30 г сливоч-
ного масла, 10 г муки, соль, немного сахару.
Варить горошек 10 минут в небольшом количестве воды. Из сливоч-
ного масла, муки, соли, сахара и имеющегося горохового отвара сварить
жидкий соус. Добавить горошек и проварить несколько минут. Можно
подать с гренками.
430
788. Стручковая зеленая фасоль отварная. 250 г зеленой фасоли,
20 г сливочного масла, соль, 1 столовая ложка поджаренных толченых
сухарей, сметана.
Варить стручковую фасоль в подсоленной воде. Когда фасоль раз-
мякла, выложить на сито, сцедить воду, затем переложить на блюдо и
посыпать поджаренными на масле сухарями. Перед подачей взбрызнуть
сметаной или томатным соусом.
789. Стручковая зеленая фасоль с помидорами (на 4 порции). 500 г
стручковой зеленой фасоли, 500 г помидоров, зелень, 1 00 г раститель-
ного масла, 1 головка лука, соль.
Мелко нарезанный лук сварить в небольшом количестве воды, вы-
бросить воду, а лук переложить в другую кастрюлю. Поверх лука поло-
жить мытые и очищенные стручки фасоли, а также нарезанные лом-
тями помидоры. Посолить, влить растительное масло и чашку воды. За-
крыть кастрюлю крышкой и варить на слабом огне до смягчения фасоли.
Добавить мелко нарезанную зелень.
790. Запеканка из кабачков. 1—2 кабачка, 20 г сыра, 1 яйцо, 1 столо-
вая ложка сметаны, 1/2 столовой ложки муки, 2 чайные ложки сливоч-
ного масла, 1 чайная ложка белых толченых сухарей, соль, зелень.
Промыть и очистить кабачки, нарезать мелкими кубиками и варить
10 минут в подсоленной воде. Откинуть на сито и сцедить воду, кабачки
смешать с яичным желтком, натертым сыром, взбитым белком, мукой,
сухарями, сливочным маслом и мелко нарезанной зеленью. Запекать 20—
30 минут в смазанной маслом форме. Затем переложить на блюдо и перед
подачей взбрызнуть горячей сметаной.
791. Кабачки в сметане (на 4 порции). 4 кабачка средней величины,
100 г сметаны, 1 чайная ложка муки, 30 г сливочного масла, соль.
Очищенные и промытые кабачки нарезать брусочками длиной 3—4
см, дать вскипеть несколько раз в подсоленной воде, затем сцедить воду,
добавить к кабачкам сливочного масла и поставить в духовку. Отдельно
размешать сметану с мукой и полить ею набачки когда они почти готовы.
Оставить в духовке еще 20 минут. Вместо сметаны можно полить кабачки
белым соусом.
792. Кабачки запеченные. 2 кабачка, 2 помидора, 1 долька чеснока,
20 г сливочного или растительного масла, соль, (черный перец), укроп,
зелень петрушки, чабер, тертый сыр.
Промыть и очистить кабачки, натереть на терке, сцедить сок, поло-
жить кабачки в кастрюлю с подогретым маслом, добавить пряности. Свер-
ху поставить очищенные от кожуры и нарезанные ломтями помидоры и
посыпать натертым сыром. Тушить на слабом огне, затем запечь в духовке.
793. Кабачки, фаршированные рисом (на 4 порции). 4 кабачка,
100 мл растительного масла, 15 г риса, головка лука, соль, сметана, 2—3
столовые ложки мелко нарезанной зелени, 200 мл томатного соуса.
Мелко нарезанный лук тушить в небольшом количестве воды и расти-
тельного масла. Затем смешать с рисом, зеленью и солью. Кабачки очис-
тить от кожуры, нарезать пополам, вычистить и наполнить приготовлен-
ным фаршем. Затем положить в кастрюлю с растительным маслом и ста-
каном теплой воды, в который, по желанию, можно прибавить немного
сахара. Поставить варить в духовой шкаф. Когда кабачки готовы, до-
бавить томатный соус и оставить в духовке еще 1/4 часа.
Кабачки можно также фаршировать творогом (100 г), смешанным с
яйцом, укропом и солью.
431
Крупяные и мучные блюда
794. Спагетти в томатном соусе. 150 г спагетти, 40 г сливочного масла,
1 чайная ложка муки, 30 г тертого сыра, соль, 1 чайная ложка томат-
пюре.
Сварить спагетти в подсоленной воде, сцедить воду, ва тем пропо-
лоскать спагетти. Отдельно смешать муку с растительным маслом, раз-
вести 1 стаканом воды, добавить томат-пюре, дать вскипеть, затем приба-
вить спагетти. При подаче на стол посыцать натертым сыром.
795. Пудинг рисовый с яблоками. 1 столовая ложка риса, 3 крупных
яблока, 50 г молотых орехов, 10 г сливочного масла, соль, 2 столовые ложки
сахара, 25 г изюма.
Сварить рис в воде; отдельно очистить от кожуры и сердцевины яблоки,
нарезать ломтиками, добавить сахар и немного воды и сварить гус-
той компот. В форму смазанную маслом и посыпанную сухарями, выло-
жить слой риса, затем слой яблок, слой орех, и опять слой риса смешан-
ного с изюмом. Сверху положить кусочками сливочное масло и печь в
духовом шкафу пока не подрумянится.
796. Запеканка из белого хлеба с ветчиной. 2 булочки, 150 мл молока,
40 г нежирной ветчины, 1 яйцо, 1 столовая ложка сливочного масла.
Нарезать булочки тонкими ломтиками, смочить в молоке и дать ему
стечь. В небольшую кастрюлю, смазанную маслом и посыпанную суха-
рями, положить слой хлеба, затем фарш (приготовленный из ветчины,
нарезанной мелкими кубиками и смешанной с желтком, взбитым в пену
белком и 1 чайной ложкой сливочного масла) и опять слой смоченного
хлеба. Сверху полить молоком, оставшимся от намачивания хлеба, и
положить кусочки сливочного масла. Печь запеканку на умеренном
огне, пока не впитает все молоко и не подрумянится.
797. Запеканка из белого хлеба с яблоками. 2 булочки или несколько
ломтей батона, 150 мл молока, 2 яблока средней величины, 1 яйцо, 1 чай-
ная ложка сливочного масла, сахар, корица.
Хлеб приготовить как в предыдущем рецепте (пункт 796). В смазан-
ную маслом кастрюльку положить слой ломтиков хлеба, затем слой яблок
(очищенных от кожуры, натертых на терке и тушеных с сахаром), посы-
панных корицей, а сверху опять слой смоченного хлеба. Залить моло-
ком, в котором взбили яйцо, а сверху положить несколько кусочков сли-
вочного масла. Печь пока не подрумянится.
798. Картофельные крокеты. 200 г картофеля, 10 г сливочного масла,
100 г муки, 1/2 ложечки пекарского порошка, соль, толченые сухари, 50 мл
молока.
Хорошо промытый картофель сварить в мундире, дать остыть, очис-
тить от кожуры и протереть. Добавить муку, пекарскый порошок, сливоч-
ное масло, соль и 1/2 яйца и замесить. Выделывать рукой удлиненные
крокеты, каждую из них смочить в яйце (оставшаяся половина, разве-
денная 50 мл молока), обвалять в сухарях и обжарить в хорошо разо-
гретом растительном масле.
Подавать к жаркому или тушеным овощам.
432
Яичные блюда
799. Яйца в гнездах (на 2 порции). 200 г картофеля, 50 мл молока,
25 г сметаны, соль.
Сварить картофель в подсоленной воде, сцедить воду, раздавить
катрофель вилкой, смешать с горячим молоком до густоты пюре. Выло-
жить на сковороду, смазаную маслом, сделать ложечкой углубление, в
которое выпустить сырое яйцо. Поставить в духовку на 10 минут.
Подавать со сметаной или с различными соусами.
800. Яйца с зеленью на зеленом салате. 2 яйца, 2 столовые ложки
мелко нарезанной зелени (петрушка, укроп, зеленый лук), 1 столовая
ложка сливочного масла, 1 столовая ложка творога, соль, зеленый салат,
лимонный сок, растительное масло.
Сваренные вкрутую яйца очистить от скорлупы, разрезать пополам
по длине и вынуть желтки. Растереть творог со сливочным маслом, доба-
вить зелень и немного соли, заполнить этой смесью половинки белков,
залить, обыкновенным соусом для салатов (из растительного масла, соли
и лимонного сока). Уложить на листья зеленого салата.
801. Омлет. 2 свежих яйца, 2 столовые ложки воды, соль, 20 г сливоч-
ного масла.
Взбить яйца с водой и солью, вылить на горячую сковороду с маслом
и жарить на умеренном огне, поворачивая на обе стороны и следя за тем,
чтобы подрумянились только края. Готовый омлет выложить на согре-
тую тарелку и зафаршировать одним из следующих фаршей:
— из овощей; морковь или зеленый горошек, тушеные в сливочном
масле, цветная капуста, помидоры или сладкий перец (тушеный с жаре-
ным луком);
— из мяса, примерно 50 г на один омлет: ветчина, печенка, мозги,
телятина, курятина или рыба. Мясо резать на мелкие кусочки и тушить
в сливочном масле.
802. Взбитая яичница с зеленью и помидорами. 2 яйца, 2 помидора,
зелень петрушки, 3 чайные ложки сливочного масла.
Очистить помидоры от кожуры и семян, нарезать на кубики и тушить
в сливочном масле, пока не выпарится весь сок. Добавить взбитые яйца,
соль и мелко нарезанную зелень и непрерывно помешивать, пока не
сгустеет. При отсутствии свежих томатов (зимой) можно использовать
томатный сок или пикантный соус.
Закуски
803. Фаршированные помидоры. 2—3 помидора, 2 яйца, 1 кочешок
зеленого салата, 1 столовая ложка майонеза, лимонный сок, немного рас-
тительноого масла.
Помидоры очистить от кожуры, срезать верхушки у вынуть серд-
цевину. Хорошо обмытый зеленый салат нарезать поперек листьев тон-
кими полосками, перемешать с рублеными крутыми яйцами, запра-
вить растительным маслом, лимонным соком и майонезом. Можно до-
бавить и немного мелко нарезанной нежирной ветчины. Этим фаршем на-
полнить помидоры и подать сырыми.
804. Паста из говядины. 150 г нежирной говядины, 50 г кореньев, 10 г
лука, 100 г сливочного масла, соль, лимонная цедра и лимонный сок, 1 яйцо,
томат-паста.
433
Мясо вместе с кореньями сварить в небольшом количестве воды. Гото-
вое мясо пропустить два раза через мясорубку, добавить хорошо растер-
тое сливочное масло, затем мелко нарезанный лук, немного лимонной
цедры, лимонный сок, 1 чайную ложку томат-пасты, а в конце — ру-
бленое крутое яйцо.
805. Паштет из печенки (для детей свыше 2 лет). 100 г очень свежей
сырой печенки, 1 крутое яйцо, 1 головка лука, 2 чайные ложки сливочного
масла, мелко нарезанная зелень петрушки.
Сырую печенку пропустить через мясорубку, размешать с тушеным
в сливочном масле луком и мелко нарезанной зеленью петрушки. При
этом смесь следует приготовить с еще горячим луком. В конце добавить
рубленое крутое яйцо. Подавать намазанным на ломтики поджаренного
хлеба.
806. Сладкий перец, фаршированный творогом. 2 перца, 100 г тво-
рога, соль, 1)2 небольшой луковицы, толченый сладкий красный перец, 30 г
сливочного масла.
Растереть творог со сливочным маслом, добавить мелко нарезанный
лук, немного толченого сладкого красного перца. Хорошо промытые и
очищенные перцы наполнить этой смесью, затем нарезать кружками
толщиной в 1—1 11г см и разложить на тарелку.
Салаты
807. Салаты из фруктов и овощей. Приготовляя салаты, следует поза-
ботиться о том, чтобы их внешний вид и окраска стимулировали аппетит
детей. Для заправки салатов можно применять различные подливки.
Для фруктовых салатов:
1. сок из половины лимона, 2 столовые ложки фруктового сока,
2 столовые ложки сахарного сиропа или кипяченой воды;
2. сок из 1/4 лимона, 100 г фруктовой мякоти;
3. сок из 1/4 лимона, 2—3 столовые ложки сметаны.
Для салатов из овощей:
1. 100 мл ягурта или сметаны, соль или немного сахара;
2. лимонный сок или уксус, соль, мелко нарезанный лук, раститель-
ное масло, зелень петрушки (по желанию);
3. мясной или овощной отвар, соль, лимонный сок.
808. Яблочный салат. 250—300 г яблок. Для подливки: к столовые
ложки воды, 4—5 кусков сахара, лимонный сок, корица.
Хорошо промытые яблоки очистить и нарезать тонкими ломтиками,
сбрызнуть лимонным соком и залить охлажденным сахарным сиропом
(в котором варилась и корица). Сверху можно посыпать мелко нарезан-
ными орехами и изюмом, или можно добавить бананы и изюм. Сахарный
сироп можно заменить 3—4 столовыми ложками молока или сметаны.
809. Салат из разных фруктов. 300 г фруктов, 20 г изюма, 30 г оре-
хов или миндаля, 25—30 г сахарной пудры.
Этот салат можно приготовить из следующих фруктов или ягод:
бананы, персики, груши, виноград, яблоки, абрикосы, апельсины, ма-
лина, черешни, клубника. Чем разнообразнее набор фруктов, тем вкуснее
салат.
Нарезать тонкими ломтиками крупные фрукты, а мелкие фрукты
или ягоды оставить целыми, смешать с размоченным в воде изюмом, наре-
434
эанными орехами и сахаром. Сверху полить одной из подливок, ука-
занных выше (пункт 807).
810. Салат из цветной капусты. 400 г цветной капусты, вода, соль,
1 столовая ложка растительного масла, 4 столовые ложки мясного отвара
(или отвара цветной капусты), лимонный сок или уксус.
Сварить цветную капусту в подсоленной воде, охладить, разобрать
на мелкие кочешки, залить их подливкой, приготовленной из мясного
бульона (или отвара цветной капусты), соли и лимонного сока.
811. Картофельный салат с помидорами. 250 г картофеля, 2 поми-
дора, соль, укроп, 2—3 столовые ложки сметаны (или майонеза), 1 кру-
тое яйцо.
Сварить картофель, очистить от кожуры и нарезать ломтиками. Сме-
шать с крутым яйцом, нарезанным кружками, довабить нарезанные
помидоры, укроп, а затем сметану или майонез. Хорошо перемешать.
812. Бело-оранжевый салат. 150 г тертой моркови, 100 г тертого
сельдерея, 50 г тертых яблок.
Смешать все с лимонной подливкой или с майонезом, приготовленным
на твороге (пункт 775). По вкусу, можно посыпать мелко нарезанными
орехами или миндалем. До подачи на стол, салат нужно оставить на 15
минут для пропитывания.
813. Салат из сырых овощей. 200 г нашинкованной белокочанной
капусты, 1 тертая морковь, 1/2 тертого сельдерея, 1 гогошар (сорт крас-
ного сладкого перца), нарезанный тонкой соломкой, мелко нарезанная
небольшая луковица, 2 столовые ложки растительного масла, соль, лимон-
ный сок.
Перемешать овощи, заправить подливкой, приготовленной из расти-
тельного масла, лимонного сока и соли.
Сладкие блюда
814. Яблоки в тесте. 200 г муки, 140 г сливочного масла, 70 г сахара,
1 яйцо, соль, яблоки величиной в яйцо, кисловатый джем.
Из муки, сливочного масла, сахара, яичного желтка и щепотки соли
замесить тесто и дать ему полежать 1 час. Яблоки отобрать, хорошо про-
мыть, очистить от кожуры, удалить сердцевину, а образовавшееся углу-
бление заполнить джемом. Тесто раскатать толщиной 2—3 мм, нарезать на
квадратики, разложить на них яблоки и завернуть каждое яблоко, сое-
динив углы теста. Смазать белком, посыпать сахаром и печь в духовом
шкафу на умеренном огне, пока они не подрумянятся. Подать на стол в
горячем виде.
815. Фруктовый пудинг (на 4 порции). 250 г фруктов, 250 г сахарной
пудры, 4 листика желатина, 6 яичных белков, сливки.
Свежие фрукты или ягоды (клубника, малина, абрикосы или персики)
промыть, размять ложкой (или при помощи миксера), процедить сквозь
марлю или сито и взбить с сахаром. Затем добавить желатин, растворен-
ный в горячей воде, и взбитые в густую пену белки. Выложить в форму,
промытую холодной водой, и охладить. Подать со взбитыми сливками.
816. Крем из жженого сахара (на 5 порций). 1/2 л молока, 4 столовые
ложки сахара для крема и 2—3 столовые ложки для карамели, 4 яйца,
ваниль.
435
23*
Яйца растереть с сахаром, прибавить постепенно молоко, непрерыв-
но помешивая. Полученную смесь влить в форму обделанную жженым
сахаром. Варить в-духовке на водяной бане 20—30 минут, до сгущения.
Охладить и выложить на тарелку при подаче на стол.
817. Снежки. 400 мл молока, 2 яйца, 2 столовые ложки сахара, 1
чайная ложка муки, ванилин.
Взбить белки в густую пену и, продолжая взбивать, всыпать тонкой
струйкой 1 столовую ложку сахара. Затем брать по ложке взбитых бел-
ков и опускать в кипящее молоко. Варить не больше 1 минуты, перево-
рачивая на обе стороны. Готовые снежки вынуть шумовкой и разложить
на блюдо. Молоко, оставшееся после варки снежков, процедить. Яичные
желтки растереть с 1 столовой ложкой сахара, прибавить муку и раз-
вести молоком, вливая его понемногу. Варить на слабом огне, непрерывно
помешивая. Когда смесь слегка загустеет снять с огня, добавить вани-
лин, размешать и влить в блюдо со снежками так, чтобы подливка их
не покрыла. Охладить перед подачей на стол.
•818. Печеные яблоки с вареньем. Выбрать здоровых яблок столько,
сколько можно укласть в 1-литровую кастрюлю. Промыть, очистить,
вынуть сердцевину, заполнить яблоки вишневым вареньем, смешанным
с толчеными орехами, посыпать сахаром.
Положить яблоки в кастрюлю, смазанную сливочным маслом, и
испечь на умеренном огне. Подать горячими.
819. Пудинг из манной крупы (на 4 порции). 3 яйца, 120 г манной
крупы, 2 столовые ложки сахара, 1/2 л молока, соль, лимонная цедра,
ваниль, малиновый сироп или варенье.
Растереть добела желтки с сахаром, всыпать тонкой струйкой ман-
ную крупу, положить лимонную цедру, взбитые в пену белки и соль.
Переложить в форму, смазанную сливочным маслом и посыпанную ман-
ной крупой, и испечь на умеренном огне. Пудинг готов, когда отстает
от формы. Тем временем, сварить молоко с ванилью и со столовой ложкой
сахара. Вынуть из духовки испеченный пудинг и полить его горячим
молоком, оставляя в форме пока не впитает все молоко. Затем опроки-
нуть на блюдо и смазать джемом или вареньем. Можно подать и с мали-
новым сиропом или со взбитыми сливками.
820. Соус-карамель. Положить сахар в сковороду и держать на огне
пока не приобретет желто-коричневый цвет. Залить водой и кипятить,
пока не расплавится весь сахар. Полученный соус можно подавать к
манной или рисовой каше, к разным пудингам или кремам.
821. Печенье с медом. 500 г сахара, 4 яйца, 4 столовые ложки меда,
муки сколько войдет, 1/2 пакетика пекарского порошка.
Половину из количества сахара растереть добела с яйцами, доба-
вить подогретый мед, затем муку, смешанную с остальным сахаром и с
пекарским порошком, и замесить крутое тесто. Выделывать шарики
диаметром в 1,5—2 см, испечь на умеренном огне. Это печенье можно
хранить долгое время (оно становится хрупким спустя 2—3 дня).
822. Пирожное с лимонным кремом. Для теста: 500 г муки, 140 г
сахара, 100 г сливочного масла, 1 чайная ложка аммония, 100 мл молока,
2 яйца, ванильная пудра. Для крема: 250 г сливочного масла, 250 г сахар-
ной пудры, 2 желтка, сок и цедра от одного лимона, 1 столовая ложка
муки и 100 мл молока.
436
Растереть сливочное масло с сахаром, добавить яйца, растереть
добела, затем всыпать муку, аммоний и молоко, замесить тесто и испечь
из него 3 пласта.
Для крема, растереть сливочное масло с сахарной пудрой. Отдельно
развести муку холодным молоком и варить на водяной бане, непрерывно
помешивая пока не загустеет. Охладить, затем в полученную массу по-
степенно добавить растертое с сахаром сливочное масло, а в конце сок
и тертую цедру от одного лимона. Полученным кремом смазать пласты.
Резать пирожное на второй день, предварительно верхний пласт посыпать
сахарной пудрой.
823. Прохладительный напиток для «пиршеств». Разные свежие,
зрелые, сочные фрукты и ягоды (абрикосы, персики, клубника, малина,
апельсины).
Хорошо промытые фрукты нарезать мелкими кубиками и уложить
в глубокую стеклянную посуду. Добавить консервированные фрукты из
компотов (черешни, вишни, ананас). Засыпать сахаром, залить остывшей
кипяченой водой, а также лимонным соком и крепкой свежезаваренной
и охлажденной чайной настойкой. Хорошо перемешать и поставить в
холодильник. При подаче на стол добавить кубики льда или немного
газированной воды.
9
БОЛЬНОЙ РЕБЕНОК
Уход за больным ребенком в семье
824. Если в семье имеются благоприятные условия (материальное
положение и общая культура родителей) можно лечить дома простые
заболевания, некоторые инфекционно-заразные болезни — в легкой
форме —, хронические заболевания и вообще любое заболевание, не под-
вергающее немедленной опасности жизнь ребенка.
Предпосылкой для плодотворного сотрудничества между медицин-
скими и санитарными работниками с одной стороны, и родителями с
другой, являются отношения взаимного доверия. Средний медицинский
работник, посещающий больного ребенка, должен подробно проинструк-
тировать мать, согласно указаниям врача, как ухаживать за ребенком,
производить часть лечения, наглядно объяснять приемы, которые должна
применять мать и проводить санитарное просвещение семьи.
Патронажная сестра должна охотно показывать неопытным матерям
некоторые приемы, в том числе: пеленание, лечение ягодичной зритемы,
лекарственные ванны; кормление больного ребенка, приготовление диет-
ной пищи, выполнение гидротерапевтических завертываний или перевя-
зок, техника введения отдельных лекарств и пр.
С другой стороны, родители должны неуклонно и добросовестно
соблюдать советы и предписания врача. Когда врач не может полагаться
на сотрудничество родителей, ему следует рекомендовать поступление в
больницу, даже в случае таких заболеваний, которые можно было бы
лечать в семье или амбулаторно.
Роль родителей как помощников врача
825. Матери, вырастившие нескольких детей, умеют различать си-
туации, требующие немедленного посещения врача, от тех, которые можно
отложить на день или до следующего программированного осмотра.
Более молодые родители часто просят предоставить им список симптомов,
требующих медицинской консультации. Однако медицинская патология
настолько обширна и сложна, что ее невозможно свести к одному списку
(даже и весьма полному), так как зто означало бы искусственное упроще-
ние действительности.
Внимательное наблюдение матери, добросовестно ухаживающей за
своим ребенком, вооружившись 1—2 книгами по научно-популярной ме-
дицине, является хорошим справочником для всех родителей. Усвоив
438
известный багаж знаний о детских болезнях, они сумеют распознать
определенные проявления серьезного заболевания, но в то же время не
будут злоупотреблять ненужными вызовами врача или скорой помощи.
В случае заболевания ребенка, мать должна уметь справляться сама до
прихода врача или до доставления ребенка в диспансер
Важно в таких случаях, чтобы мать действовала разумно и не теряла
спокойствия. Она хорошо знает своего ребенка, немедленно отдает
себе отчет если что-нибудь не в порядке и усиливает наблюдение за ним.
Если острое заболевание сопровождается сильной лихорадкой, мать
производит измерение температуры (см. пункт 830 а) и принимает меры
для ее снижения. В случае особенно высокой температуры (39,5—41°С)
рекомендуется продолжительная ванна, причем температуры воды должна
быть на 1° ниже температуры ребенка, или холодное обертывание. Кроме
этого дается лекарство (аспирин, анальная свечка парацетамола) и ре-
бенку дают пить жидкости (если он их принимает). Если у грудного
ребенка явные симптомы пищеварительного расстройства (понос, рвоты,
отказ от пищи), питание прекращается и ребенку дается чай с сахаром
(5%) или без него (из ромашки, тмина, аниса) в малых количествах и
часто, до прихода врача. Можно давать также кипяченную холодную
воду или чай некрепкий — только слегка подкрашенный.
826. Когда семья вызывает врача на дом, желательно давать неко-
торые сведения относительно симптомов болезни ребенка (см. пункт 835),
чтобы врач мог программировать свои ежедневные посещения в зависи-
мости от серьезности сообщенных случаев. Мать должна отмечать и тща-
тельно записывать все явления и течение болезни с тем, чтобы передать
их врачу. Кроме этого, она должна записать все вопросы, касающиеся
дальнейшего ухода за ребенком.
Элементы оценки болезненного состояния ребенка
Мы излагаем ниже ряд патологических явлений, помогающих роди-
телям уточнить главную локализацию болезни, а также и ее влияние
на организм в целом.
827. Общее состояние и поведение больного, лицо и речь изменяются
отчасти вследствие реакции больного к болезни (затушеванность или
преувеличенность), в связи с психической структурой, с темпераментом
ребенка. Большой ребенок и подросток, в случае более сурового заболе-
вания, ставят себе ряд вопрос, как напримерс что это заболезнь? Почему
я страдаю? какие могут быть последствия? Какие недостатки она влечет
за собой? Какие преимушества можно извлечь? Родители и врач должны
учитывать эти психр-социальные элементы.
а) Внимательное наблюдение лица больного бывает наиболее убе-
дительным, так как самоконтроль слабее чем у взрослого. Выражение
боли, страха, затрудненное дыхание, невыразительный, блуждающий
взгляд, замкнутость в себе, тоска выступают на лице ребенка. Даже и
отсутствие подвижности у обычно живого ребенка может облегчить по-
становку диагноза.
б) Речь показательна по своей интенсивности (тихая или громкая)
и связности; сильная затрудненность дыхания (диспноэ) и большая физи-
ческая слабость позволяют произносить лишь отрывки предложения или
отдельные слова.
439
в) Хрипота и кашель, а также и шумы, сопровождающие дыхание,
являются важными симптомами, которые надо тщательно отмечать.
г) Движения здорового ребенка — живые, энергичные, положение
свободное, часто меняющееся. Поэтому анормальное положение, которое
больной ребенок меняет редко или с трудом «бросается в глаза». Его
причиной может быть в первую очередь сильная боль (анталгическое
положение), но оно может быть связано и с расстройством на уровне
нервной системы.
д) Непроизвольные движения, в виде вздрагивания отдельных мышеч-
ных групп, которые ребенок не в состоянии сдерживать, образуют тики
(например, повторное пожимание плечами, отдельные гримасы).
В других случаях у ребенка появляются своего рода «кризы»: в
разгаре какого-нибудь действия лицо становится вдруг тупым, отсут-
ствующим, в течение нескольких секунд ребенок не реагирует ни на какие
стимулы, затем он возобновляет речь или деятельность (вначале возможно
несколько бессвязно). Только зоркий наблюдатель отмечает зти проявле-
ния и понимает, что речь идет о кризе «выключения» (поэтому часто ре-
бенка показывают врачу с опазданием).
в) Сильные припадки судорог (эпилепсия) — явления повторные, в
течение которых ребенок теряет сознание, падает наземь и на фоне роста
мышечного тонуса у него появляются беспорядочные движения (тонико-
клонические конвульсии). Такую же картину можно наблюдать при
некоторых острых инфекциях центральной нервной системы (менингит,
энцефалит) или во время лихорадочных состояний у грудных и маленьких
детей (фебрильные конвульсии). В таких ситуациях, при всем волнении
и страхе, родители должны внимательно следить за течением припадка
с тем, чтобы как можно подробнее осведомить врача.
828. Цвет и консистенция кожи. У ребенка нормально кожа должна
быть розовой или слегка загорелой, сухой и гладкой.
а) Бледность кожных покровов может появляться на почве анемии,
расстройства кровообращения, но иногда и в связи с болезнью сердца^
или почек. Под влиянием холода кожные покровы принимают мраморный*
вид (белые пятна чередуются с синеватыми).
б) Красная окраска всей поверхности тела замечается в случае
лихорадки или при состояниях сильного волнения. Красные пятна
наблюдаются в случае высыпных болезней (корь, скарлатина). Следует
отмечать интенсивность, размер и форму высыпных «пятен», но и их
распределение (локализацию) на поверхности тела, место появления и
как они распространяются, так как это является типичными особенно-
стями для различных болезней.
в) Синеватая окраска (цианоз) выражает недостаток оксигениро-
вания крови. Слабо синеватая окраска губ во время купания, часто
появляющаяся у детей с дефицитной упитанностью и с очень тонкой
кожей является лишь признаком того, что детям холодно.
Выраженный цианоз, сопровождающийся модифицированным общим
состоянием и/или беспокойством и затрудненным дыханием (диспноэ),
представляет собой тяжелое состояние, острой опасности для жизни!
Существуют дети с врожденными пороками сердца, у которых наблю-
дается постоянный цианоз благодаря некоторым аномалиям в распре-
делении крови. Их общее состояние и физическая способность (резистент-
ность при нагрузке) сравнительно хорошие, а продолжительный цианоз —
доказательство того, что не существует немедленной опасности.
440
г) Окаймленные синеватые пятна (кровоподтеки, «синяки») раз-
личных размеров (до нескольких сантиметров) вызваны геморрагиями.
Последние могут быть последствием травм, но иногда они выражают рас-
стройства коагулябильности (свертывания) крови (временное или затяж-
ное), сопровождающее ряд общих тяжелых заболеваний. Даже и гемор-
рагии минимальных размеров (как укусы блохи), появившиеся при лихо-
радочном состоянии требуют немедленного сообщения врачу для их
срочного лечения.
д) Затяжные геморрагии на уровне слизистых оболочек (после травм,
зубных экстракций) или кожных покровов (вследствие ранения), а также
опухание «на глазах» травмированного сустава требуют немедленной
медицинской помощи (возможная гемофилия!).
е) Желтоватая или желто-оранжевая окраска кожных покровов
(желтуха) была описана в главе о новорожденном (см. пункты 220 , 304,
321). Желтуха встречается и при суровых заболеваниях (вирусный ге-
патит — см. пункт 856 —, гемолитическая анемия, пороки желчных
путей и пр.), поэтому надо обращаться к врачу. Следует отметить, что
некоторые грудные дети представляют желтоватую окраску кожи в ре-
зультате продолжительного режима кормления морковным супом (каро-
тинемия); в таких случаях склеры (глазной белок) не имеют желтой
окраски.
ж) Консистенция кожи (тургор) у здорового ребенка плотная.
Кожная складка, образовавшаяся вследствие ущипления двумя паль-
цами, исчезает немедленно.
В случае дегидратации (обезвоживания) по поводу рвот, поноса
и/или лихорадки (некомпенсированной соответствующим подвозом жид-
костей) кожная складка исчезает медленно или персистирует. У детей
сухой язык, впалые с синими кругами глаза.
Избыточное накопление жидкости в тканях (отеки) наблюдается
главным образом на уровне век (но и голеней, половых органов и т.д.)
и сопровождает главным образом некоторые почечные заболевания.
Врач должен осведомиться, не произошли ли изменения мочи (количество,
вид).
з) Влажная кожа благодаря повышенному выделению пота наблю-
дается у ребенка с лихорадкой. Это явление может сопровождать поблед-
нение в случае острой циркуляторной недостаточности, которой пред-
шествуют головокружения и за которой следует падение с временной
потерей сознания (циркуляторный коллапс). У грудного ребенка часто
наблюдаются обильные потения, влажность ладоней и подошв, без ка-
кого-либо патологического значения (чаще у детей с рахитом).
829. Изменения поверхности кожи. Помимо ранее описанных высы-
паний, мать должна знать некоторые типы сыпи, чтобы уметь описать
их врачу:
— маленькие твердые бугорки (узлы) диаметром в 2—4 мм, на фоне
красноты могут быть начальной стадией экземы;
— пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым, которое стано-
вится затем мутно-гнойным, покрывающиеся вскоре коркой, встречаются
при ветряной оспе (см. пункт 852);
— более крупные пузырьки с хрупкой стенкой, содержимое которых
превращается в желтую как мед, очень заразную корку, характерны
для золотухи (импетиго) (см. пункт 879).
441
— окаймленное, болезненное и твердое опухание, на верхушке кото-
рой появляется желтая точка (гной) является типичной для фурункула;
— крапивница (уртикария) — высыпание в виде пластин величиной
в 1—3 см красноватых на краях и бледных в центре, сопровождающееся
зудом (прурит). Она появляется как аллергическая реакция на некото-
рые растительные вещества (наружного действия, как крапива), на неко-
торые пищевые продукты, или вследствие укусов насекомых.
830. Лихорадка. Считается лихорадкой температура тела (измеряе-
мая ректально), которая превышает 38°С. Нормальная температура нахо-
дится между 36,5°С (утром) и 37,2°С (после обеда). Когда температура
находится между 37,4 и 38°С зто считается субфебрильным состоянием.
Значения субфебрилитета и лихорадки обычно выше после обеда и вече-
ром по сравнению с утром. Кроме этого, температура бывает выше у
детей после кормления, плача и беспокойства.
а) Измерение температуры. Для этого используется так называе-
мый максимальный термометр, построенный таким образом, чтобы ртут-
ный столбик останавливался на максимально достигнутом уровне, даже
если он охлаждается впоследствие. Поэтому, перед использованием,
термометр следует хорошо встряхивать, чтобы снизить ртутный столбик.
Способ измерения. Для грудного ребенка наиболее правильным
способом измерения является ректальный. Ребенка укладывают на спину
(рис. 172). Проверяется снизился ли ртутный столбик, после чего резер-
вуар ртути протирают влажным компрессом или смазывают тонким слоем
жирного вещества, чтобы его легче вводить в задний проход. Термометр
держат правой рукой, а левой захватывают ножки ребенка на уровне
лодыжек, сгибая их в бедренном суставе. Круговым движением, резер-
вуар ртути термометра вводится целиком в задний проход ребенка. В
Рис. 172— Измерение температуры у грудного ребенка.
течение всего времени пока подымается ртутный столбик, термометр надо
держать крепко, чтобы не разбить. Спустя 2 минуты термометр можно
извлечь для прочтения температуры. Детей постарше укладывают на
живот или на бок для измерения температуры (рис. 173).
Измерение температуры подмышечно производится только у взрос-
лых и у детей старше 12 лет. Значения, получаемые в результате подмы-
442
шечного намерения менее точны, чем в результате ректального измерения.
Важно, чтобы конец ртутного резервуара помещался точно в середине
подмышки, иначе получаемая цифра не достоверна. Термометр надо
держать 10 минут прижав плотно руку к телу.
Независимо от того, насколько спокойно подвергается ребенок изме-
рению температуры, его нельзя оставлять одного, без надзора.
Рис. 173.
После прочтения температуры термометр обтирают влажным тампо-
ном ваты или стерильным марлевым компрессом, смоченным в мыльной
воде или спирте, разбавленном водой. Термометр не следует держать под
струей горячей воды, так как он может разбиться.
б) Причины и клинические проявления лихорадки у детей. Лихо-
радка— не болезнь, а симптом, показывающий, что организм вовлечен
в борьбу с инфекцией. У ребенка лихорадка появляется чаще и с более
высокими показателями, чем у взрослого, даже в случае более легких
заболеваний; поэтому показатель лихорадки не является абсолютным
критерием для оценки тяжести того или иного заболевания. Однако,
если температура достигает 40°С и продолжает подниматься, болезнь
может представлять определенную степень тяжести. Несмотря на то,
что у большинства детей можно определить «рукой», когда их лихора-
дит, все же необходимо точно измерять температуру. При лихорадке у
ребенка тело горячее, глаза блестят и иногда открыты шире чем обычно.
Иногда у грудного и малого ребенка слишком резкое повышение темпе-
ратуры может обусловить появление лихорадочных конвульсий. У более
старших детей часто возникают рвоты и озноб. Резкое падение лихорадки
всегда сопровождается обильным потением. Лихорадка может появляться
и вследствие чрезмерного накопления тепла, в особенности у грудных
детей (так называемая лихорадка «по поводу перегрева до 39—40°С»).
Это происходит главным образом в теплое время года, если грудной
ребенок слишком тепло одет и укрыт одеяльцем. Если ребенка раздевают,
температура у него снижается до нормальных значений, без каких-либо
других мероприятий. Когда грудной ребенок не получает жидкости в
достаточных количествах или же когда, по тем или иным причинам (по
поводу рвот или поноса) он теряет много жидкости, организм не в состоя-
нии регулировать свою температуру и таким образом возникает так назы-
ваемая «лихорадка от жажды». Очень редко наблюдаются субфебриль-
443
ные или даже фебрильные состояния, не имеющие в основе никакого за-
болевания. Перед тем как поставить соответствующий диагноз, следует
тщательно исключить все возможные причины, способные обусловить те
или иные лихорадочные заболевания. Следует отметить, что существуют
и причины для ошибок, в том числе: использование несоответствующих
термометров, показывающих неточные цифры, «невстряхивание» тер-
мометра перед употреблением, измерение температуры после приступов
беспокойства, плача или сразу после кормления.
д) Борьба с лихорадкой. Субфебрилитет или лихорадка не являются
сами по себе болезнью, а означают лишь реакцию организма к заболева-
нию, реакцию, которая может являться в некоторых обстоятельствах
началом процесса выздоровления.
Поэтому, «лечить» только лихорадку, а не болезнь в целом было
бы ошибкой. Только в тех случаях когда высокая температура держится
упорно и сопровождается другими расстройствами (изменение общего
состояния, отсутствие аппетита, расстройство сна или даже появление
фебрильных конвульсий), рекомендуется назначение энергичных лечений.
Первоначально используются простые, естественные средства, а затем
и лекарственные препараты.
Естественные средства, в порядке их применения, включают:
введение жидкостей; влажные компрессы (обертывания); холодные (об-
щие) обертывания; прогрессивно охлаждаемая ванна.
Если эти средства не помогают, даются жаропонижающие лекарства
(для грудного ребенка — аспирин или суппозитории), по предписанию
врача.
Следует помнить, что грудного ребенка с лихорадкой не надо одевать
теплее, чем обычно. Комнату, в которой он содержится, не надо перегре-
вать, а держать при 18—20°С, самое большее 22°С и обеспечивать необ-
ходимую влажность атмосферы.
Лекарства. Применение лекарств в виде ректальных суппозиториев
показано главным образом при фебрильных заболеваниях, сопровождаю-
щихся конвульсиями, рвотами, отсутствием аппетита, а также и для
детей, отказывающихся принимать лекарства пероральным путем.
Бывает, что суппозиторий выводится из прямой кишки до того как
лекарство оказало действие. Поэтому рекомендуется вводить суппози-
торий как можно глубже, дальше анального сфинктера. Ребенка укла-
дывают на бок (в боковом декубитусе), с согнутыми нижними конечно-
стями («ногами»). Мать иммобилизирует ребенка в этом положении и
после введения суппозитория в задний проход ребенка, сжимает ягодицы
и удерживает их некоторое время в этом положении во избежание выве-
дения суппозитория.
Для грудного ребенка используются суппозитории Парацетамола.
Не рекомендуется пользоваться суппозиториями «Акалор», даже для
более старших детей, так как они могут вызывать беспокойство и даже
конвульсии.
— Аспирин (ацетилсалициловая кислота) очень действенное жаропо-
нижающее средство. Рекомендуется в следующих ежедневных дозах:
0,05 г до 3-х месяцев; 0,10 г между 3 и 9 месяцами; 1/4 таблетки 0,50 г
между 9 месяцами и 2 годами.
831. Пульс. Волна пульса предоставляет данные о частоте и силе
сокращений сердца. Пульс прощупывается на уровне артерий, находя-
444
щихся ближе к поверхности (рис. 174). При некотором опыте можно
определить частоту и регулярность (ритм) пульса.
Техника: прикладываются указательный, средний и безымянный пальцы пра-
вой руки по траекту артерии и оказывается ими легкий нажим (рис. 175). В левой
руке держатся часы с секундометром и в течение 15 секунд считаются пульсации,
Рис. 174 — Прощупывание пульса.
Рис. 175 — Зоны, где прощупывается пульс:
1 — лучевая артерия,- г — височная артерия; 3— бедрен-
ная артерия; 4 — сонная артерия.
которые надо помножить на 4, чтобы определить частоту в минуту. Полученную цифру
надо записать.
Замедленность (снижение числа пульсаций) наблюдается во время сна, при
испуге и при некоторых сердечных заболеваниях.
Ускоренность пульса наблюдается при лихорадочных состояниях, анемии,
шоке и при некоторых сердечных заболеваниях. Иногда пульс бывает настолько уско-
ренным, что его невозможно сосчитать. Это требует срочного медицинского осмотра.
832. Дыхание. Вдох (расширение легких) происходит путем увели-
чения грудной клетки по всем диаметрам.
В случае затрудненного дыхания (диспонэ) экскурсии реберных дуг
весьма внушительны. Диспноэ вовлекает в дыхательный акт и другие мы-
шечные группы. Можно наблюдать так называемый тираж (углубление)
в межреберном пространстве, под краем ребер или на шее, а лицо боль-
ного ребенка выражает усилие и страдание. Частоту дыханий надо счи-
тать таким образом, чтобы больной не замечал, что за ним следят.
Ускорение респираторного ритма заметно при физическом усилии,
лихорадочных состояниях, существовании препятствия на уровне верх-
них дыхательных путей, при легочных или сердечных заболеваниях
(при недостаточной оксигенации) и в случае массивных геморрагий.
Глубокие и редкие дыхания могут отражать существование некото-
рых метаболических заболеваний (декомпенсирпованный диабет) или
расстройства (поражения) дыхательного центра (например при менин-
гите, энцефалите).
445
Иногда во время сна наблюдается неровное дыхание, без патологичес-
кого значения, в особенности если лицо имеет нормальную окраску, а
после пробуждения ребенка его дыхание становится ровным.
Резкое возникновение у ребенка или подростка, у которого не изве-
стно какое-либо заболевание, ускоренного и в то же время затрудненного
дыхания, сопровождающегося беспокойством, анксиозным и страдаю-
щим выражением и сидячим положением — является тревожным сигна-
лом. Дело может быть в спазматическом бронхите, в приступе бронхиаль-
ной астмы, в тяжелом воспалении легких или в аспирации какого-нибудь
чужеродного тела в дыхательные пути. Положение отягощается если
появляются цианоз и потения, что требует срочной медицинской помощи.
833. Моча должна быть прозрачной и иметь желтый цвет. Бывает,
что минеральные соли преципитируют в контакте с воздухом. Соли моче-
вой кислоты имеют красноватый оттенок (мочевой осадок имеет вид песка
кирпичного цвета). Фосфорные соли могут придавать моче молочный вид.
При согревании мочи эти соли снова растворяются. Некоторые лекарства
окрашивают мочу: красноватый оттенок (пирамидон); лимонно-желтый
(Электовит, Витамин А); сине-зеленый (метиловая синь). При некоторых
заболевай иях мочаможет становиться: рыжевато-корйчневой (при нефрите,
лихорадочных состояниях); бесцветной как вода (сахарный диабет, почеч-
ный склероз); бурой как пиво (эпидемический гепатит); мутной (мине-
ральные соли в избытке, застоявшаяся моча, белок и т.д.). Запах свежей
мочи весьма слабый; через некоторое время он становится аммиачным.
Следует сравнивать количество мочи с количеством поглощенных жид-
костей. Если трудней ребенок мало пьет, моча оказывается концентри-
рованной и выделяется в малом количестве. Если он много пьет, моча
выделяется в большом количестве и слабо концентрирована (бесцветная).
Количество мочи, выделяемое почками за сутки, называется диурезом.
Мы говорим о хорошем диурезе, когда около 60% выпитых ребенком жид-
костей выводятся через мочу (дети, которых держат на солнце или в пере-
гретых помещениях, мочатся меньше). У грудного ребенка невозможно
точно определить диурез; об этом можно судить по степени смоченности
пеленок. Выделения мочи называются мочеиспусканиями. Нормально они
достигают 10—15 в сутки, в первые недели и 6—-7 в сутки у ребенка стар-
шего грудного возраста. Если в комнате ребенка холодно, мочеиспуска-
ния бывают чаще.
Взятие проб мочи у грудного ребенка. При многих болезнях вообще, но в особен-
ности когда существует подозрение почечного заболевания (нефрит) или мочевой
инфекции следует производить анализ мочи.
У мальчиков половой член можно вставить в стерильную пробирку (предвари-
тельно прокипяченную), которая прикрепляется к кожным покровам данной области
при помощи полоски лейкопласта (рис. 176). После прикрепления пробирки мать
может спокойно ожидать мочеиспускание, но не отходя от постели ребенка.
У девочек взятие проб мочи более затруднительно. Для этого используется
стекляной баллончик с более широким горлышком (баллон Эрленмейера) (рис. 177).
Нижние конечности девочки прикрепляются при помощи пеленки к краям кроватки,
чтобы они оставались раздвинутыми. Баллон устанавливается таким образом, чтобы
не раздвигать малые губы. Пробу мочи можно также брать просто на чистой клеенке,
которой придают форму ванночки при помощи сложенных снизу пеленок; из этого
«сосуда» мочу можно перелить в пробирку ложечкой. Этот прием не обеспечивает
стерильность мочи.
Сравнительно недавно начали изготовлять пластмассовые мешочки, имеющие
липкие края. У мальчиков половые органы вводятся целиком (член и мошонка) в
этот мешочек и край приклеивается полностью к окружающим кожным покровам.
446
У девочек мешочек прикрепляется вокруг вульвы. Этот способ обеспечивает стериль-
ное взятие пробы мочц, без какой-либо опасности инфекции извне.
Для того, чтобы уменьшить неприятность атой процедуры для ребенка, для
взятия пробы мочи выбирается время близкое к кормлению, так как опыт показал,
что у грудного ребенка происходит мочеиспускание до или сразу после кормления.
Рис..116 — Взятие мочи у мальчиков.
Взятие пробы в стерильную пробирку требуется лишь в случае производства
урокультуры. Для общего анализа мочи можно пользоваться чистыми пробирками
или бутылочками (внимание! недостаточно тщательно вымытые бутылочки от сиропа
могут обусловить ошибочный диагноз — подозрение на диабет).
Для лабораторного анализа рекомендуется брать первую утреннюю мочу.
Ребенка старшего грудного возраста можно держать над чистцм горшочком если он
приучен мочиться «по команде». У более старших детей моча берется из середины
струи прямо в пробирку.
После взятия мочу надо доставить как можно скорее в лабораторию,
чтобы она не подвергалась порцессам деградации. В определенных ситуа-
циях (диабет, ацетонемические рвоты, некоторые мочевые литиазы),
мать должна производить сама некоторые мочевые тесты (при помощи
специальных испытательных пленок).
834. Стул. Правильная оценка стула ребенка имеет важное значение.
Обычно следует систематически отмечать число испражнений в сутки, их
запах, консистенцию и реакцию.
Таблица 9.1
Стул ребенка (по Г. Василиу)
Нормальный Ребенок, вскармливаемый грудью Ребенок, вскармливаемый искусственно
число в сутки 1-6 2-3
Цвет Золотисто-желтый (возможно слегка зеленоватый вследствие окисления желчных пигментов) Серо-бурый до светло-жел- того (окрашенные вещества пищи выступают неизменен- ными в стуле: морковь, слад- кие стручки, свекла и др.)
Запах Кисловато-ароматический Тяжелый (фекалоидный)
Консистенция Маслянистая Тестоватая
Реакция Кислотная Щелочная (кислотная в слу- чае вскармливания адапти- рованными молочными пре- паратами)
447
Следует обращать особое внимание на то, что иногда стул может
содержать кровь, слизь, гной, глисты (стул сохраняется до прихода врача).
Блестящие и жирные фекалии с непереваренными овощами или с почти
неизмененным крахмалом указывают большей часьтю на расстройство
пищеварения и кишечной абсорбции.
В течение первых недель жизни стул вскармливаемых грудью детей
представляет больше вариации по сравнению с нормальным видом. У
многих детей испражнения бывают более частыми, с комочками, иногда
с беловатыми частицами и даже слизью. Временами стул бывает жидким,
зеленого цвета. Эти особенности не должны вызывать тревогу у матери
если они не сопровождаются потерей веса тела или какими-либо дру-
гими расстройствами.
Отклонения от нормального вида стула имеют гораздо большее зна-
чение у искусственно вскармливаемого ребенка и на них следует всегда
обращать внимание.
В случае поноса требуется произвести копрокультуру (анализ фека-
лий).
Данные, которые следует сообщать врачу
835. Независимо от того, осматривает ли врач больного на дому
или в кабинете для консультации, или же врача оповещают по телефону о
заболевании ребенка, необходимо, чтобы семья сообщала ему точные
сведения. Мать должна записывать свои наблюдения с тем, чтобы не упу-
стить никаких подробностей в связи с проявлениями и течением болезни
и чтобы быть в состоянии давать точные ответы на следующие вопросы:
1. Кокда и как началась болезнь?
2. Объективные наблюдения:
— лихорадка: какая температура была у ребенка и как эволюирует
лихорадка?
— рвоты: сколько? в каком количестве?
— запор: когда было последнее испражнение? вид стула? существует
ли тенденция к запору?
— понос: чистота испражнений? их консистенция? наличие слизи или
крови?
— боли: локализация? интенсивность? характер боли (острая, ин-
тенсивная, в виде приступов)? В случае брюшных болей — существует ли
вздутье живота или затвердение брюшных мышц? В случае других лока-
лизаций: соответствующая область теплая и красная?
— цвет кожи: бледный, синюшный, желтушный?
— кожные высыпания: пятна или пузырьки? локализация? где нача-
лись и как распространились?
— характер дыхания: диспноэ? шумы при вдохе или при выдохе?
тираж (углубление) на уровне грудной клетки? ребенок предпочитает
сидячее положение? Число дыханий?
— кашель: сухой или мокрый? С выделением или без выделения мо-
кроты?
— конвульсии; мышечные контрактуры на уровне определенных
мышечных групп? повышенный мышечный тонус? состояние сознания?
общие конвульсии? продолжительность? лихорадка?
— особенные положения: антальгическое положение? беспокойство?
ригидность затылка (ребенок «не может склонить подбородок на грудь»)?
448
—другие наблюдения: частота пульса? возможная неравномерность?
3. Жалобы самого ребенка или подростка: боли; затруднения дыха-
ния; тошнота; отсутствие аппетита; головокружения и пр.
Медицинское обследование на дому
836. Если ожидается посещение врача на дому, родители могут содей-
ствовать его хорошему протечению путем предварительной подготовки.
Они должны позаботится о том, чтобы проветривание комнаты, обмыва-
ние (или киупание) и кормление ребенка закончилось до прибытия вра-
ча (и во всяком случае, чтобы они не совпадали!).
Следует измерить (и записать) температуру, возможно в виде кри-
вой эволюции; следует сохранить последнюю мочу и стул (если стул
представляет изменения). Надо подготовить записи с наблюдениями (и
вопросами) родителей. Кроме этого, надо иметь под рукой упаковки при-
мененных лекарств. Следует подготовить все необходимое, чтобы врач
смог помыть руки.
Для облегчения обследования грудного ребенка надо приготовить
стол (стол для пеленания). Более старшего ребенка врач осматривает в
постели, а маленького ребенка (или ребенка трудно подающегося осмо-
тру или же беспокойного) можно осматривать на руках какого-нибудь
члена семьи. Мать должна научиться правильно держать ребенка при меди-
цинском обследовании (см. рис. 178, 179, 180, 181).
Необходимо хорошее освещение, а для обследования рта и горла надо
приготовить чистую ложечку, положив ее на тарелку.
Для детей, сопротивляющихся обследованию, надо иметь под рукой
любимую игрушку или бутылочку с чаем. Желательно, чтобы мать записы-
вала (если врач не предписывает подробно, что надо делать) рекоменда-
Рис. 179 — Если ребенок лежит на
животе, его руки надо держать под
грудью.
Рис. 178 — Как надо держать грудного
ребенка для медицинского осмотра:
если ребенок лежит на спине, руки
надо держать отдаленными от тела,
чтобы врач мог осматривать его без
помех.
ции в связи с питанием, лечением, специальными мероприятиями по ухо-
ду. Если мать что-нибудь забыла или у нее возникает какое-нибудь
сомнение в связи с лечением или же она замечает у ребенка неожиданные
реакции во время лечения, следует ставить без промедления дополни-
тельные вопросы (даже по телефону).
449
Если состояние ребенка быстро улучшается, многие родители склон-
ны прерывать предписанное врачом лекарственное лечение или же из-
менять назначенную диету. Этого нельзя делать, так как может обусло-
вливать рецидивы. В тех случаях когда врач не установил продолжитель-
ность лечения, его следует продолжать до следующего посещения врача
Рис. 180 — Для осмотра в сидячем по-
ложении, ребенка надо поддерживать
подмышками. У ребенка, который еще
не держит голову или у очень ослабев-
шего ребенка, надо поднять руки вверх,
поддерживая одновременно и голову.
Рис. 181 — Как следует держать груд-
ного или малого ребенка для осмотра
глаз, носа и глотки.
или же «наладить» после предварительного контакта с врачом через па-
тронажную сестру или по телефону.
837. Несколько основных правил по уходу за ребенком на дому.
1. Больной ребенок нуждается в свежем воздухе. Летом окно в ком-
нате можно оставлять открытым. Зимой комнату надо проветривать нес-
колько раз в день либо непосредственно, либо через соседнюю комнату.
2. Кроватку следует устанавливать таким образом, чтобы она была
защищена от сквозняков. В случае, если дверь комнаты выходит в неота-
пливаемое помещение, следует прикладывать к нижней части двери плот-
ное свернутое покрывало. У малых детей одеяльце или плед можно при-
вязывать по углам к перекладинам кроватки.
3. Кроватка устанавливается таким образом, чтобы ребенок не смо-
трел все время на свет.
4. Температура в комнате ребенка должна быть днем 18°С и 20—
22°С когда ребенка обмывают или купают. Детей с лихорадкой нельзя
укутывать слишком плотно в отопленной комнате. Следует избегать слиш-
ком больших колебаний температуры в комнате: если температура падает
ниже 16°С, это вредно для ребенка.
5. В качестве меры предосторожности для других членов семьи,
мать должна носить в комнате ребенка халат или передник, покрываю-
щий целиком одежду.
6. В комнате помещается таз, мыло и полотенце — подальше от кро-
ватки ребенка. Врач решает, если необходимо к этому добавить мисочку
с дезинфицирующим раствором для рук.
7. Источник искусственного света следует несколько затемнить при
помощи кусков картона, устанавливаемых вокруг ночника.
450
8. Лихорадочный ребенок сильно потеет, поэтому, если врач разре-
шает, малого ребенка надо купать ежедневно. Более старшего ребенка
моют в постели, уложив его на большую клеенку, покрытую купальной
простыней. Обмываются по очереди разные части тела обтирая и покры-
вая их сейчас же, чтобы избежать простуды (если врач не рекомендует
общую ванну). Мать обтирает куском полотна, смоченного теплой водой,
кожу в подмышечной области, на складках шеи, руки и ноги, половые
органы и задний проход.
9. Во время купания надо внимательно следить за цветом кожи и
дыханием ребенка. Если кожа становится вдруг бледной или синюшной,
купание немедленно прекращается.
10. Детям, у которых ноги холодные, особенно в течение тяжелых
кишечных заболеваний, сопровождающихся поносом, следует класть в
постель бутылки с горячей водой (завернутые в полотенце).
И. Братьям и сестрам нельзя находиться поблизости больного ребен-
ка.
12. Уход за ротовой полостью должен производиться тщательно, по
несколько раз в день. Чистку зубов следует производить осторожно с
помощью матери. Для полоскания используется освежающая зубная жид-
кость или ромашковый чай (особенно для маленького ребенка не умею-
щего полоскать рот, который может проглатывать чай).
В случае если слизистая оболочка рта красная, с зонами, пораженными
стоматитом, более старшей ребенок должен полоскать рот по несколько
раз в день ромашковым чаем с добавлением бикарбоната натрия (1 г на
250 мл чая).
13. Чистка ушей и носа. У грудных и малых детей чистка ушей произ-
водится длинными тампонами ваты. Следует следить, не появляются ли
секреции или не жалуется ли ребенок на боли. При инфекциях дыхатель-
ных путей (грипп, простуды) большое внимание следует уделять очистке
носа. Когда существует обильная секреция в носу, ее следует отсасывать
отсасывающим баллончиком. Не рекомендуется пользоваться ватными
тампонами, которые благоприятствуют образованию наслоенных инфек-
ций. В случае вязких секреций или корочек, их следует размягчать при
помощи капель физиологического раствора, а затем отсасывать. Не реко-
мендуется вводить в нос жирных веществ (гоменоловое масло, витамин А
и т.д.). При наличии гнойных или кровянистых секреций следует изве-
щать врача. Дезинфицирующие средства для носа используются только с
разрешения врача и лишь на короткое время.
14. Ребенка надо обмывать как только он испачкался (рвота, стул))
в особенности при пищеварительных заболеваниях. Следует также мыть
ему руки перед кормлением, а после еды ему надо обмывать лицо и руки.
15. Постельное белье проветривается и убирается каждое утро, во
время чего — если ребенку разрешается сидеть — его усаживают в. про-
тивоположном конце кроватки, на кресло или на стул около кроватки.
Одеяло или плед расправляются в пододеяльнике, подушку взбивают, и
то и другое проветривается. Простыню встряхивают и расстилают как
можно ровнее, без складок. Простыню надо менять 2 раза в неделю.
16. Положение в постели больного ребенка. В течение бронхо-легоч-
ных заболеваний ребенок чувствует себя хорошо когда трудная клетка
слегка приподнята. Мать должна следить за тем, чтобы положение было
правильным, то есть чтобы грудная клетка в целом была приподнята, а
не только голова, которая — в таком случае — давит на грудь, затрудняя
451
дыхание. Приподнятое положение облегчается когда под головную часть
матраца подкладывают в несколько раз сложенный плед или 1—2 хорошо
набитые подушечки. Соскальзывание больного из приподнятого положе-
ния можно предотвратить если ему -подкладывают под колени валик,
изготовленный из байкового одеяльца.
17. Предупреждение пролежней. У детей с затяжными тяжелыми
болезнями, у очень худых, парализованных, у иммобилизированных в
гипсовых аппаратах или находящихся в бессознательном состоянии
возникает опасность появления пролежней (рис. 182). Вначале кожа
уплотняется в зоне, подвергающейся постоянному давлению и трению о
простыню. Постепенно появляются, под влиянием влажности, поверх-
ностные болезненные поражения. Поэтому сильно потеющим детям надо
часто менять белье. Кроме этого, подверженные участки рекомендуется
натирать разведенным спиртом и припудривать тальком. Больных, кото-
рые не могут много двигаться в постели, надо поворачивать по несколько
, раз в день. Следует заботиться о том, чтобы пижа-
Рис. 182 — Зоны, пред-
расположенные к поя-
влению пролежней.
ма и простыня не образовывали складок.
18. Правильный уход за больным требует
много терпения, времени и настойчивости в выпо-
лнении предписаний врача. Благодаря находчи-
вости, с которой мать отвлекает внимание ребенка
от его страдания, она может облегчать болезнь и
создавать оптимистическое настроение. Врач или
родственники не должны обсуждать болезнь ре-
бенка около его постели. Разговоры об этом дол-
жны порисходить в другой комнате.
19. Мать должна уметь внушать ребенку до-
верие к врачу. Если она показывает, что отно-
сится серьезно ко всем предписаниям врача,
выполняя их добросовестно, ей удастся заручи-
ться сотрудничеством ребенка, который станет
легче подаваться некоторым лечебным меро-
приятиям (инъекции, лекарства с неприятным
вкусом). При таких обстоятельствах мать не
должна никогда проявлять жалость или же угро-
жать ребенку уколами или другими мероприя-
тиями, предписанными врачом. Это может ока-
заться тяжелой ошибкой.
20. В течение болезни ребенок ощущает еще
больше, чем когда он здоров, потребность мате-
ринского присутствия и любви. Любимая игрушка,
проявления нежности, а также и обеспечение
психического покоя — факторы, способствующие
выздоровлению.
Для ребенка, которому приходится лежать более долгое время в
постели, надо находить занятия и небольшие развлечения, благодаря
которым песце проходит время. Для малых детей мы рекомендуем: книжки
для раскрашивания картинок, пластилин, простые карточные игры, рисо-
вание. Для старших детей: приятное чтение, музыка (смотр телевизион-
ных программ должен быть селективным!), альбомы со старинными фото-
графиями, которые могут послужить предлогом для приятных воспоми-
наний и близких бесед с родителями.
159
21. Детям в тяжелом состоянии надо смачивать губы (ежечасно)
настоем ромашки; как только их состояние улучшается, надо давать пить
чай из ромашки, подслащенный сахаром, часто и в малых количествах,
без принуждения.
22. Для ухода за ребенком с заразным заболеванием требуются неко-
торые добавочные мероприятия:
а) Устраняются все лишние предметы. В особенности надо вынести
одежду других членов семьи. Ковры сворачиваются валиком и могут
оставаться в комнате.
б) Кроватку ребенка надо вымыть теплой водой и моющими средст-
вами. При необходимости, можно внести еще одну кровать для ухажи-
вающего за ребенком лица.
в) В комнате должен быть ночной горшок или судно. На выделенную
ребенком мочу или испражнения немедленно наливается дезинфицирую-
щий раствор и только через 2 часа выливается в общую уборную квар-
тиры.
г) В комнате также необходимо иметь таз для больного и возможно
другой таз для ухаживающего за ребенком лица. Кроме этого, должна
существовать посуда с раствором для дезинфекции рук и щеточка для
ногтей.
д) Ухаживающее за больным ребенком лицо должно носить постоянно
халат (белый или цветной, из материала, который легко стирается и
кипятится). Перед тем как выйти из комнаты, халат надо снять, пове-
сить на гвоздь в комнате недалеко от двери, а при возващении в комнату
больного халат снова одевают до того как начать ухаживать за ребенком.
е) Перемена носильного и постельного белья, полотенец делается
ежедневно и каждый раз, когда они загрязняются. Все зти вещи склады-
ваются в ведро с крышкой, в котором находится антисептический раствор
(Хлорамин 1%).
ж) Вилки, ложки, тарелки, чашки и пр., которыми пользуется боль-
ной и, возможно, ухаживающее за ним лицо, остаются постоянно в ком-
наме и моются отдельно. Посуда, в которой приносится еда, кладется на
стол, откуда еда накладывается в тарелки, стаканы и пр., а затем выно-
сится в кухню, где моется отдельно от посуды, которой пользовались дру-
гие члены семьи.
Режим питания больного ребенка
838. Мать должна строго соблюдать рекомендации врача в отно-
шении состава, количества, метода и часов приема пищи.
Пища должна быть вкусной, разнообразной, подаваться привлека-
тельно, в малых порциях. Переполненную тарелку ребенок ощущает как
обузу (пусть лучше он попросит добавку). Ребенка не надо заставлять
етсь (таким образом избегается обида, напряжение, рвоты). Еда подается
в теплом виде (можно пользоваться тарелками с двойным дном), нарезан-
ная мелкими кусочками.
Тяжело больному ребенку подкладывают маленькую подушку под
голову и расстилают салфетку на грудь; если состояние позволяет, ребе-
нок может есть полусидя, при хорошей опоре. Жидкости можно пить
через соломинку.
Если ребенок в бессознательном состоянии, надо отказаться от лю-
бой попытки питания, так как’существует опасность аспирации еды и
удушья. ,
453
Вопреки прежней концепции, согласно которой лихорадочных боль-
ных следует содержать впроголодь, в наше время вошел в силу прин-
цип, согласно которому любого больного следует кормить и в особенности
он должен пить достаточно жидкости, причем надо отказываться от тех
продуктов и методов приготовления, которые не подходят для соответ-
ствующего заболевания.
Для ребенка, более чем для взрослого, диетический режим имеет
столь же важное значение, как и лекарственное лечение.
— Режим питания больного ребенка является неуравновешенным,
неполным, но необходимым; он не приносит вреда ребенку, если не длится
слишком долго.
— Одной из срочных и постоянных задач для больных детей (в осо-
бенности грудных) является покрытие больших потерь воды (обезвожи-
вание из-за лихорадки, поноса, рвот, потения, временного отказа от пи-
щи и т.д.), путем поглощения большого количества жидкостей: кипя-
ченной холодной воды, чая из лекартсвенных растений, подслащенного
глюкозой или сахаром, фруктовых соков, компотов, овощных супов. Для
детей, у которых наблюдаются рвоты или обильные потения, к подсла-
щенным жидкостям добавляется и немного поваренной соли.
— При лихорадочных заболеваниях происходит большой расход
калорий и если питание недостаточно, ребенок расходует собственные
запасы из тканей. Для покрытия высокого расхода калорий дается пища,
богатая глюцидами (которая лучше переносится и легче ассимилиру-
ется). Грудному ребенку дается: чай, подслащенный 10% глюкозы или
5% сахара, разбавленное и подслащенное молоко, супы. Более старшему
ребенку добавляют мучные продукты (картофель, белый хлеб, печенье,
рис) или сладости (компоты, яблоки, варенье, джемы); как только темпе-
ратура несколько понизилась и вернулся аппетит (повысилась дигестив-
ная переносимость) добавляются жиры: сливочное масло, сметана, рас-
тительные масла.
В течение лихорадочных заболеваний происходит повышенный рас-
ход протеинов. Поэтому, как только этого разрешает характер и течение
болезни, грудного ребенка надо как можно скорее начать снова питать
молоком, а более старшим детям — давать творог, отварное или жареное
мясо (говяжее или куриное), пресноводную рыбу.
— Расход витаминов и минеральных солей также повышен при боль-
шинстве детских болезней. Сок свежих фруктов можно давать отдельно
или вместе с мякотью тертых фруктов (яблок, персиков, бананов и пр.),
или в смеси с мучными блюдами (кисель, манная крупа, кукурузные
хлопья), с легкими бабками, сухарями, толченными бисквитами. Овощной
суп (вначале процеженный) и через некоторое время картофельное или мор-
ковное пюре покрывают повышенную потребность в минеральных солях.
Любая пища дается в легко переносимой форме. У больных детей
часто имеется отсутствие аппетита, сокращение пищеварительных секре-
ций и изменения перистальтики кишечника (либо запор, либо колики в
животе, рвоты и/или понос). Эти расстройства можно предотвратить
путем жидкого или полужидкого питания, без избытка целлюлоза (яблоки,
например, надо давать только в тертом или даже печеном виде, разба-
вленными чаем) и без раздражающих соединений (пряности) или продук-
тов, вызывающих брожение (сливы, виноград) и гниение в кишечнике
(пирожные с кремом, мясо и пр.). Не следует давать детям жирные под-
454
ливки, соусы, жареные блюда, кондитерские пирожные, шоколад, копче-
ности, консервы, морскую рыбу и т.д.
В случае, если больной отказывается от еды или вырывает, лучше
оставить желудок в покое пирблизительно в течение 1 часа (лекарства
даются в виде суппозиториев или инъекций). Затем, если грудной ребенок
принимает (более старший ребенок выражает свои желания), ему дают
жидкости ложечкой (грудному ребенку даже пипеткой) в количестве
10—40 г за один прием. Более старшему ребенку жидкости даются в чашке.
Если больной принимает и переносит первые поглощенные количе-
ства жидкости, ему дают еще 20—40 г спустя 10—20 минут. Спустя не-
сколько часов можно увеличить количество и расширить промежутки,
чтобы дать ребенку отдохнуть. Если у него нет поноса, добавляются в
чай фруктовые соки (лимонный, апельсиновый, яблочный, персиковый,
вишневый, малиновый, ягодный). Некоторые более старшие дети предпо-
читают минеральную воду.
В тот день, когда у ребенка бывают рвоты, ему не дают пить много,
даже если он просит. Когда ребенок просит есть, ему можно давать, по
его желанию: бисквит, несколько ложечек супа, немного яблочного ком-
пота, печеный картофель. Если хочет, можно дать пол чашки разбавлен-
ного молока. Если у ребенка снова появляется рвота, мать должна быть
более твердой: она должна не Давать абсолютно ничего в течение 2—3
часов (по указанию врача можно дать противорвотный препарат), а затем
снова начать с 1—2 ложечки воды или чая. Спустя 20—30 минут ребенку
дают снова 2 ложечки воды.
Детям, которые отказывались некоторое время от еды, но у которых
не было рвот, можно давать по их просьбе, в малых и прогрессивно расту-
щих количествах, легкую пищу, которую ребенок предпочитает.
839. Режимы питания. Питание больных детей можно сгруппировать
в ряд режимов или диет, соответствующих некоторым более частым за-
болеваниям и определенном периодам их развития.
840. Водная диета рекомендуется в случае поноса с рвотами или
без них, а также и для толстых детей, которые отказываются от еды. Она
состоит из приема 100 мл воды с 5—10 г глюкозы, чая из лекарственных
растений (тмина, аниса, ромашки или липы), подслащенного 50 г сахара,
кипяченного в 1000 мл жидкости, физиологического раствора (вода, в
которую добавляются и варятся 9 г соли на литр), рисового отвара из
30 г + 50 г сахара на 1000 мл жидкости.
841. Переходная диета следует за водной диетой при лечении поноса.
Для грудного ребенка, в первые месяцы она состоит из морковного супа
(пункты 750, 859) или смеси из муки сладких стручков (Аробон, Церато-
ния)-— 30—50 г на 1000 мл жидкости. Для ребенка старшего грудного
возраста и для ребенка 1—5 лет, к этим продуктам добавляется пропу-
щенный через сито рис с сахаром, печенные яблоки (вначале подслащен-
ные, затем обогащенные толченными хлебными сухарями), морковное
пюре,* манная каша на воде, подслащенная 5% сахара.
842. Диеты, состоящие из продуктов-лекарств, применяются при
поносах и при некоторых наследственных болезнях. Среди них следует
назвать ряд промышленных препаратов: морковный порошок, банановый
порошок, Эледон (изготовленный из естественного кислого молока с
сокращением лактозы), Humana Н (диетический препарат с основными
компонентами молока в определенной концентрации и с добавлением
углеводов и бананового порошка) и т.д.
455
843. Сахарно-водная диета состоит из подслащенного сахаром или
сахарином чая, процеженного овощного супа, рисового отвара, компот-
ного сока, лимонадов или оранжадов, газированной воды, сиропа, меда.
Такая диета рекомендуется для более старших детей с лихорадкой, не
нереносящих молока.
844. Водно-сахарно-молочная диета включает добавочно молоко,
ягурт и творог. Она применяется детям с низкой дигестивной переноси-
мостью, во время начального периода любого лихорадочного заболевания.
845. Молочно-водно-сахарно-мучная диета включает также карто-
фель (печеный, вареный, пюре), белый хлеб, бисквиты, манную крупу,
рис, варенье, джемы, макароны.
846. Молочно-мучная-вегетарианская диета содержит добавочно, по
сравнению с предыдущими, овощи (салаты, отварные) и фрукты (свежие
тертые, мятые, печеные, компоты, варенье или джемы).
847. Мучная диета, без или с творогом и мясом, состоит из следую-
щего; чай, поджаренный хлеб, бисквиты, рис, картофель, манная крупа,
изделия из теста. Диету можно обогащать творогом, мясом, печеными
яблоками. Она рекомендуется для более старших детей после водной
диеты в случае дизэнтерии, пищевых токсиинфекций, поносов любого
происхождения.
848. Индивидуализированные диеты назначаются при любых забо-
леваниях новорожденных и грудных детей, а также и при некоторых
заболеваниях детей старшего возраста, некоторых почечных заболева-
ниях, сердечных заболеваниях, диабете, эпидемическом гепатите, поносе
с дегидратацией. Врач должен предписывать диету, в письменной форме,
с указанием содержания, количества пищи за сутки, по определенному
расписанию. Мать должна измерять и взвешивать каждый продукт в
.отдельности перед тем, как его приготовить и дать ребенку. На листе
бумаги она должна отмечать поглощенное количество, а также и то, что
выделилось мочей, стулом, рвотами. Больных детей следует взвешивать
ежедневно. „
849. Полноценная диета является нормальным режимом, который
применяется детям старшего возраста при легких заболеваниях или в
период реконвалесценции.
Заразные болезни
Корь
Определение. Корь весьма заразное заболевание, вызывае-
мое вирусом и характеризующееся высокой температурой, кашлем, носо-
вой и глазной секрецией и характерным высыпанием.
б) Серьезность заболевания. До 2-х лет болезнь часто сопровожда-
ется тяжелыми легочными осложнениями с достаточно высоким коэффи-
циентом смертности.
е) Пути передачи. Корь, передается только непосредственно, от
друтото больного ребенка, который является заразным за 4—5 дней до
появления сыпи и в течение всего периода высыпания. Болезнь пере-
дается через воздух («аэрогенный нуть»), через брызги слюны, носо-
глоточные и конъюнктивные секреции., которые ребенок распространяет
вокруг себя во время разговора, кашля, чихания.
456
Дети между 1 и 10 годами особенно восприимчивы. В детских коллек-
тивах (ясли, детские сады, школы), болезнь охватывает почти всех детей,
не переболевших в прошлом корью или не подвергавшихся прививке.
После 3-х месячного возраста, когда исчезают переданные матерью анти-
тела (если она переболела), дети могут заболевать корью в любом возрасте.
Желательно, чтсбы ребенок не заболевал корью до 3-х лет, так как до
этого возраста осложнения бывают частыми и тяжелыми.
г) Инкубационный период продолжается неизменно 10—12 дней. У
больных, получивших гаммаглобулин, инкубационный период может
длиться до 28 дней.
д) Инвазия (катарральный или предвысыпной период) длится 3—4
дня, до момента появления сыпи. Температура постепенно повышается,
достигая 39—40°С. Возникает носо-глазной катарр: ребенок чихает,
кашляет; из носа выделяется обильная водянистая секреция; глазные
конъюнктивы краснеют; веки слегка припухшие, полузакрытые; глаза
слезятся; свет раздражает ребенка. Ребенок кажется «простуженным»
и болезнь можно ошибочно принимать за «грипп», «насморок» или
«рино-фарингит». В период инвазии характерным является признак
Коплика: на слизистой оболочке щек, на уровне коренных зубов поя-
ляются несколько красных пятен вокруг мелких белых бугорков (вид
крупиц манной), рассеянных по слизистой оболочке. Глоточное дно
ярко-красного цвета, а на мягком небе наблюдаются маленькие геморра-
гические точки. Общее состояние ухудшается; у ребенка отмечается сон-
ливость, отсутствие аппетита; более старшие дети жалуются на головные
и мышечные боли.
е) Период высыпания. Сыпь (экзантема) появляется на коже спустя
3—4 дня после начала болезни, сперва за ушами, на лице и на шее (рис.
183). На следующий день пятна появляются и на туловище, а в следую-
Рис. 183—Корь в высыпной стадии.
щие 2-—3 дня распространяются от основания конечностей к пальцам.
В момент, когда сыпь достигла рук и ног, она начинает бледнеть на лице
и шее, а температура понижается- За все время высыпания температура
держится на высоком уровне (39—40°С).
Кожная сыпь при кори состоит из красных пятен разной величины,
неправильной формы, которые местами сливаются; между пятнами всегда
457
остаются участки здоровой кожи. Пятна исчезают при надавливании;
при прошупывании они оказываются слегка выпуклыми и бархатистыми.
У детей, которым в первые дни инкубации были вспрыснуты гамма-
глобулины, кожное высыпание может быть малозаметным: маленькие,
отдельные, довольно редкие пятна, которые иногда не охватывают все
участки тела и намного быстрее исчезают.
Спустя 3—4 дня после появления высыпания температура начинает
падать, сыпь бледнеет и исчезает в том же порядке, в котором она поя-
вилась (сверху вниз).
ж) Период выздоровления начинается спустя 6—8 дней после начала
болезни. Вместо сыпи остаются коричневые пятна, затем наступает мел-
кое; отрубевидное шелушение, более заметное йа лице, продолжающееся
около недели. Кашель и носовая секреция постепенно исчезают за не-
сколько дней. Общее состояние улучшается, ребенок оживляется и
просит есть.
За 9—10 дней болезнь проходит. Если ребенку еще нет 3-х лет, мать
имеет право на 14-дневный отпуск для ухода за больным ребенком. Ре-
бенок школьного возраста может возобновить школьную деятельность
спустя 10—14 дней после начала болезни.
з) Осложнения бывают часто, в особенности у детей младше 2-х
лет. После кори реактивность организма резко понижается, так что
микробные инфекции принимают тяжелые формы, часто ставя под угрозу
жизнь ребенка.
У ребенка, болеющего корью, можно подозревать осложнение: если
лихорадка продолжает держаться или появляется снова, после того как
температура снизилась до нормы в течение 2—3 дней; если после того
как сыпь побледнела, ребенок продолжает быть вялым и отказывается
от еды; если кашель становится более частым и мучительным для ребенка,
а ребенок стонет и тяжело дышит; если ребенок жалуется на боль в ушах
или на головную боль.
Бронхопневмония — наиболее частое осложнение у ребенка младше 2-х лет.
Лихорадка продолжает держаться, кашель усиливается; дыхание становится более
частым, тяжелым и сопровождается стоном.
Коревый круп (закупоривающий ларингит) может приводить к удушению ре-
бенка благодаря сужению и закрытию голосовой щели.
Среди менее частых осложнений можно назвать в порядке их частоты: стома-
титы, отиты, интерстициальные пневмонии, энцефалит (редкий, но очень опасный),
рвоты, понос.
Корь представляет собой заболевание значительно сокращающее
защитную способность организма и открывающее таким образом путь
туберкулезу. Поэтому, детей, болевших в прошлом туберкулезом, надо
контролировать в дальнейшем путем медицинских обследований и рент-
геноскопий легких.
и) Лечение. Корь лечат на дому под надзором врача. Определение в
больницу становится необходимым в следующих случаях: если корь
появилась у ребенка уже болеющего другой болезнью (отит, мастоидит,
тяжелый понос, острая пневмопатия); если корь появилась у ребенка,
содержащегося в закрытом коллективе (детский санаторий, лагерь,
больница, круглонедельный детский сад, интернат, ясли); если не сущест-
вует условий для ухода в семье; если появились осложнения.
— Гигиеническое и диетическое лечение. В течение всего лихорадоч-
ного периода и осложнений ребенка надо содержать в постели. Следует
458
избегать контакта с лицами, страдающими другими болезнями (грипп,
насморок, тонзилиты, кожные инфекции).
Комнату ребенка следует не перегревать, хорошо проветривать и
обеспечивать в ней влажную атмосферу (сосуды с водой на печи, влажные
полотенца возле печи). Если у ребенка существует носо-глазной катарр,
если слишкомШчэкий свет его раздражает, надо уменьшить освещение,
пользуясь более слабыми лампочками вечером и завешивая окна днем.
Сразу после падения температуры ребенку снова делают общую ванну.
Пока у ребенка высокая температура и он отказывается от еды,
его не надо заставлять есть, а следует давать терпеливо и в малых коли-
чествах как можно больше жидкости (см. пункты 654, 843, 844). Как только
восстанавливается аппетит, ребенку можно давать нормальный режим
питания, в зависимости от возраста и вкусов. Некоторые ошибочно пола-
гают, что при кори надо соблюдать строгую диету, без соли, без жиров
и без мяса.
— Лекарственное лечение. Даются жаропонижающие средства (аспи-
рин, 0,10 г на каждый год возраста и в сутки; суппозитории Парацета-
мола — 1—2/день); лекарства против кашля (отхаркивающие микстуры);
препараты, успокаивающие нервную систему (Фенобарбитал, таблетки
по 0,015 г, 1—3 раза в день) для детей, предрасположенных к судорогам.
В случае осложнений (бронхопневмония, отит) применяются анти-
биотики по указанию врача. Если возникает коревый круп, приклады-
ваются теплые компрессы к горлу (часто сменяемые) и ребенка спешно
отправляют в больницу.
к) Профилактика. Корь — болсзиь очень заразная, даже в началь-
ной стадии, за 3—4 дня до появления сыпи, когда у ребенка возникают
катарральные явления. Заражение здорового ребенка от больного, живу-
щего в той же квартире, почти неминуемо. Болезнь не передается через
третье лицо. После падения температуры и исчезновения сыпи болезнь
более не передается. Нет необходимости в специальных мерах дезинфек-
ции. Противокоревая вакцинация обязательна и применяется начиная
с 9—14-месячного возраста в рамках кампаний, организуемых участко-
вым диспансером.
Краснуха (рубеола)
851. а) Определение. Краснуха — заразное скоротечное и весьма
легкое заболевание, вызываемое вирусом. Оно характеризуется кожным
высыпанием и аденопатиями (групповым увеличением лимфатических
узлов).
б) Опасность заболевания. Краснуха опасна тем, что появившись у
беременных женщин, обусловливает врожденные пороки (см. пункт 83).
Болезнь передается воздушным путем, исключительно посредством пря-
мого контакта, через брызги слюны от больного к здоровому. Краснуха
дает устойчивый пожизненный иммунитет. Заразность болезни довольно
ограниченная, причем восприимчивость у детей между 5 и 15 годами
является более высокой.
в) Инкубация продолжается 14—21 день.
г) Период инвазии — короткий (1—2 дня) или может отсутствовать.
Вначале у ребенка появляются небольшая лихорадка (до 38°С), головные
боли, легкая носовая и конъюнктивная секреция. Глоточная слизистая
оболочка — красная.
459
д) Сыпь является часто единственным признаком болезни. Она го-
раздо меньше, чем при кори (иногда едва заметна) и выступает в виде
бледно-красных сливающихся пятен. Появляется сперва на лице, затем
распространяется на шею, туловище и наконец на конечности и длится
1—3 дня. Сыпь бывает разная: часто похоже на корь, реже на скарлатину.
Подзатылочные, а также и латерально-шейные лимфатические узлы
увеличены.
Краснуха проходит всегда без осложнений.
е) Лечение. В течение всего лихорадочного периода ребенок должен
соблюдать постельный режим. Питание должно быть нормальным. Самое
большее, во время лихорадки, можно давать более легкую пищу (чай,
молоко, ягурт, овощные пюре, фрукты, хлеб-, бисквиты, макароны).
Против лихорадки и головных болей рекомендуется: аспирин (0,10 г
на год возраста) и фенобарбитал, в таблетках, по 0,015 г, 1—3 таблетки
вечепом.
Если ребенку еще не исполнилось 3 года, работающая мать имеет
право на 5-дневный медицинский отпуск. Беременных женщин, не пере-
болевших в детстве краснухой, надо оберегать от прямого контакта с
детьми, болеющими краснухой.
Ветряная оспа
852. а) Определение. Ветряная оспа весьма заразное заболевание с
легким течением, вызываемая вирусом и характеризующаяся общим
везикулярным высыпанием.
б) Пути передачи. Источник инфекции — больной ребенок, который
остается заразным в течение всего периода болезни, до падения корочек
(14—21 день). Болезнь передается непосредственно отбельного здоровому
воздушным путем через носоглоточные секреции, выделяемые при раз-
говоре, кашле, чихании, а также и через содержимое высыпных элемен-
тов. Восприимчивость к болезни очень высокая в любом возрасте, но
в особенности у детей между 2 и 15 годами. Болезнь оставляет стойкий
и продолжительный иммунитет.
в) Период инкубации длится в среднем 14 дней (10—20 дней).
г) Инвазия (предвысыпной период) продолжается недолго (1—2 дня)
с незначительными явлениями: легкая лихорадка, головные и мышечные
боли, недомогание. Слизистая оболочка глотки становится красной.
д) Период разгара характеризуется сыпью, которая появляется на
кожных покровах (включая и участки, покрытые волосами) и принимает
вид красных пятен, припухающих за несколько часов (папуллы), а затем
превращающихся в пузырки, которые содержат прозрачную жидкость
и напоминают капли росы. Примерно на третий день жидкость в пузыр-
ках мутнеет — они превращаются в пустулы. Затем пустулы образуют
корочки, которые отпадают через 7—10 дней; если корочки не были ин-
фицированны или оторваны ребенком, они не оставляют после себя ни-
каких следов. Численность элементов ветряной оспы может быть разной:
иногда их всего несколько (5—20), в иных случаях их очень много и
они нерегулярно разбросаны по всей поверхности тела. Высыпание со-
провождается зудом. Оно может появляться и на слизистых оболочках
(во рту, на конъюнктивах, на слизистой оболочке половых органов).
Высыпание при ветряной оспе имеет волнообразный характер, так что
460
во время эволюции болезни на коже ребенка находятся одновременно
высыпные элементы разной давности, от пятен до корочек (рис. 184).
е) Осложнения. Наиболее частыми бывают вторичные инфекции пу-
зырьков обыкновенными микробами (стафилококки, стрептококки и т.д.),
обусловленные чесанием и недостаточной гигиеной кожи: пиодермиты,
абсцессы, флегмоны, стоматиты, конъюнктивиты; в редких случаях они
Раомц/мь Земум 'jCff/Mww
C&776 P6//76 АМЗДУДОЯЛеМе
3дм? 3aw Paw
Puc. 184 — Стадии развития высыпания при ветряной оспе.
могут приводить к септицемии. Опасным но весьма редким осложнением
этого заболевания является менинго-энцефалит.
ж) Лечение. Ребенка следует держать дома в течение всего периода
высыпания. Пища должна состоять* вначале, во время фебрильного пе-
риода, из молока, чая, супов, овощных пюре, фруктов, мучных блюд.
Если на слизистой оболочке рта существуют болезненные пузырьки
следует давать только мягкую пищу. Сразу после окончания фебриль-
ного периода ребенка следует переключать на нормальный режим питания.
Во избежание наслоенной инфекции пузырьков рекомендуется сле-
дующее: более старшим детям надо советовать не чесаться, а маленьким
надо обворачивать пальцы ватой и марлей; ногти надо коротко стричь;
по несколько раз в день ребенку надо мыть руки теплой водой, мылом и
щеточкой для ногтей; нательное и постельное белье надо менять ежеднев-
но; следует пользоваться новыми пеленками, рубашками или пижамами,
не стесняющими ребенка, избегая таким образом разрыва пузырьков и
корочек; кожу надо припудривать тальком; следует очищать тампоном
кожные складки; надо соблюдать строгую гигиену слизистой оболочки
рта (полоскать рот по несколько раз в день ромашковым чаем), конъюн-
ктивных оболочек глаз (впускать капли физиологического раствора,
очищать веки от секреций ромашковым настоем) и слизистой оболочки
половых органов (промывать слабыми дезинфицирующими растворами
или ромашковым настоем); во время эволютивной стадии общие ванны
отменяются; к концу болезни, когда уже осталось совсем мало корочек,
можно купать ребенка в абсолютно чистой ванне.
В тех случаях, когда больному ребенку еще не исполнилось 3-х
лет, мать имеет право на 14-дневный отпуск; продолжительность отпуска
считается с момента начала болезни.
Болезнь проходит быстро и без особого лечения. Если ребенок сры-
вает корочки или пузырьки супраинфицируются, на коже остаются
следы.
Скарлатина
853. а) Скарлатина — болезнь, особенно часто возникающая у
детей школьного и дошкольного возраста.
б) Пути передачи. Скарлатину вызывает гемолитический стрепто-
кокк. Микроб находится в носу и горле больных скарлатиной, выздорав-
461
ливающих,которых не лечили пенициллином, больных стрептококковыми
ангинами и здоровых носителей. Болезнь передается обычно путем кон-
такта между больным или носителем и восприимчивым лицом. Во время
разговора, смеха, чихания или кашля, капли секреций из носа или горла
и слюна инфицируют воздух вокруг больного, а также и предметы, пищу,
белье. Однако чаще всего болезнь передается непосредственно; больной
ребенок или здоровый носитель может вызывать эпидемию, которая
может охватить значительную часть учеников одного класса. Поэтому,
каждого больного скарлатиной надо определять в заразную больницу.
в) Инкубация длится 2—7 дней, без каких-либо симптомов.
г) Инвазия — кратковременная (12—36 часов). Болезнь начинается
внезапно, обычно высокой температурой (38—40°С). У маленьких детей
начинается рвота, жалуются на боль в животе, более старшие дети жа-
луются на острые боли в горле, глотают с трудом, у них плохое само-
чувствие, головные боли, беспокойное состояние, иногда и бред.
д) Энантема или скарлатинозная ангина характеризуется следую-
щим: красное «как огонь» горло, миндалины увеличиваются, становятся
красными и иногда покрываются гнойными отложениями в виде белых
точек; мягкое небо и язычек тоже красные, припухшие; язык с налетом
с красными краями и кончиком; шейные лимфатические узлы увеличены
и болезнены при прощупывании.
е) Период разгара (высыпной) начинается с высыпания или скарла-
тинозной экзантемы, которая появляется обычно спустя 24—36 часов
после начала болезни, сперва в зонах с более тонкой кожей (локтевые
складки, паховая область, боковые участки шеи и туловища, подмышки).
Сыпь остается более выраженной там, где она появилась впервые, имеет
красный цвет и охватывает все более широкие участки тела; сыпь исче-
зает при надавливании; она шершавая на ошупь, как куриная кожа.
При тяжелых формах сыпь бывает геморрагической. На локтевых, под-
мышечных, брюшных, коленных складках появляются тонкие красно-
фиолетовые полосы, которые не исчезают при надавливании.
Часто сыпь появляется и на лице; она охватывает щеки, которые
становятся ярко красными с багровыми полосами (как после пощечины),
в то время как губы, подбородок и зона вокруг носа остаются бледными.
Сыпь распространяется на все тело за 2—3 дня, оставаясь таковой
в течение 1—2 дней, затем уменьшается за 2 дня. В общем сыпь держится
5—7 дней. Иногда сыпь бывает несколько зудящей, особенно вначале.
ж) Развитие энантемы. Как указывалось выше, энантема появля-
ется раньше кожного высыпания и сохраняется на миндалинах, боковых
поверхностях глотки, мягком небе, а внутренняя сторона губ остается
ярко красной с гнойными отложениями. Краснота, котора^ вначале
была только на коньчике и краях языка, с каждым днем распространяется
к его центру. Постепенно язык очищается от покрывающего его тол-
стого, белесоватого слоя. К 5-му дню, в конце высыпания, язык стано-
вится темно-красным, усеянным сосочками как «малина». К 10-му дню
язык приобретает глянцевый, лакированный вид, а на 12-й — 15-й день —
свой нормальный вид.
Температура колеблется в пределах 39°С—40°С в течение всего вы-
сыпного периода и начинает снижаться на 5-й день; реже она остается
несколько повышенной до 10-го дня. Обычно она становится нормальной
на 7-й день.
462
з) Период шелушения. После исчезновения сыпи начинается харак-
терное шелушение: сперва на лице и туловище в виде мелких чешуек,
затем на подошвах и ногах, где чешуи крупнее, иногда в виде полос.
и) Осложнения бывают в случае не своевременной постановке диаг-
ноза и появляются либо вначале заболевания, либо в течение 3-й недели
болезни. Отит имеет обычно тенденцию к нагноению. Почечные ослож-
нения стали теперь редким явлением; не все бета-гемолитические стрепто-
кокки, вызывающие скарлатину, способны обусловить нефрит. Скарла-
тинозный ревматизм может быть ранним (во время высыпания) и поздним
(появляется на 14-й — 25-й день болезни, принимая форму острого сустав-
ного ревматизма. Он может сопровождаться поражением сердца и тре-
бует правильного лечения в больнице).
— Рецидивы при скарлатине наблюдаются в период реконвалесценции
и происходят, после выписки из больницы, благодаря контакту в семье
или в коллективе с больными или носителями гемолитического стрепто-
кокка. Из этих соображений рекомендуется, чтобы всем членам семьи
больного скарлатиной ребенка производилось лабораторное исследова-
ние по обнаружению стрептококка и назначался пенициллин в профи-
лактических целях.
к) Лечение. Больных детей надо обязательно определить в больницу
на 7—10 дней в целях изоляции и лечения. Наиболее эффективным анти-
биотиком является пенициллин. Перед выпиской из больницы вспрыски-
вается пенициллин-депо, «Молдамин» (бензатинпенициллин) в дозе
600 000 ед. Для предупреждения реинфекций или осложнений, пени-
циллин-депо (Молдамин) повторяется через 10 дней после выхода из
больницы.
Эритромицин используется вместо пенициллина только в случае
аллергии к последнему.
В первые 10 дней болезни рекомендуется постельный режим. После
этого ребенок не выходит из дому до 21-го дня от начала болезни и нахо-
дится под наблюдением врача-педиатра из детской поликлиники до
30 дней от начала заболевания.
Систематически контролируется моча при помощи анализов, которые
производятся вначале заболевания и затем еженедельно в течение 30 дней.
Считается выздоровевшим ребенок, у которого спустя 21 день от
начала заболевания, при 2 очередных бактериологических исследованиях
глоточного экссудата не было обнаружено наличие гемолитического
стрептококка, анализы мочи были нормальными, а при общем клиниче-
ском обледовании не констатировалось никаких патологических изме-
нений.
— Режим питания. В первые дни болезни, когда у ребенка высокая
температура и плохое общее состояние, когда он жалуется на боли в
горле и отказывается от еды, надо применять водно-сахарно-молочный
режим (см. пункты 843, 844). По мере того, как аппетит восстанавливается
и улучшается пищеварительная переносимость (прекращаются рвоты,
тошнота, боли в животе), температура снижается и общее состояние улуч-
шается, следует расширить пищевой режим путем добавления молочных
препаратов, отварного мяса, любых изделий из теста. После нескольких
дней нормальной температуры можно перейти на нормальный режим
питания.
При обыкновенной форме болезни в настоящее время не рекомен-
дуется бессолевой режим.
463
Коклюш
854. а) Коклюш — инфекционно-заразное заболевание характеризу-
ющееся характерным клинически мучительным кашлем, продолжающимся
несколько недель. Возбудителем этого заболевания является кокко-
бацилла Haemophilus pertusis или Bordetella pertusis.
Источником инфекции является больной коклюшом, который остается
заразным в течение 6 недель после начала заболевания. Передача про-
исходит непосредственно воздушным путем, через брызги, распростра-
няющиеся во время кашля. Заразность заболевания чрезвычайно велика.
Болезнь поражает главным образом детей, с момента рождения и до
7 лет. Новорожденные дети не наследуют иммунитет от матери. У невакци-
нированного грудного ребенка коклюш может принимать тяжелую форму.
Болезнь протекает тяжело также у ослабленного ребенка. Тяжесть забо-
левания обусловливается интенсивностью спазмом во время кашля,
вторичными бронхо-пневмониями, энцефалитными реакциями. У взрос-
лых коклюш встречается весьма редко. Он оставляет за собой устой-
чивый и длительный иммунитет.
б) Инкубация продолжается от 7 до 14 дней. Во время инкубации не
наблюдается никаких особых признаков. Болезнь протекает в 3 стадиях.
в) Стадия инвазии (начальная, катарральная) продолжается 7—10
дней. Начало болезни бывает обманчивым, напоминая обыкновенную
инфекцию носа и горла. Вначале кашель —нехарактерный, но становится
все более частым и упорным к применяемым лекарственным препаратам
против кашля- В этой стадии
болезнь трудно распознаваема,
однако, к сожалению, в это
время заразность болезни наи-
более высокая.
г) Стадия приступов (раз-
гара, конвульсивная стадия).
Кашель становится все более
частым,' имеет спазматический
характер и вскоре появляются
характерные приступы: ребенок
надрывисто кашляет, от 10 до
20 раз, все быстрее пока дыха-
ние не останавливается в выдо-
хе; ребенок краснеет и даже си-
неет. Это и есть так называемая
квинта. После нескольких поры-
вов кашля следует глубокий
свистящий вдох, который авто-
ры сравнивают с криком осла,
Рис. 185 — Ребенок во время приступа кашля с кукареканием петуха или
при коклюше. кудахтанием кур; фаза вдоха
называется «репризом». Серия
квинт и серия репризов образует приступ кашля (рис. 185), который
всегда потрясающий, мучительный: ребенок мечется, становится крас-
ным. Приступ заканчивается отхаркиванием, состоящим из секреций
и беловатой, вязкой, клейкой слизи, а часто во время приступа у ребенка
бывают рвоты. Число приступов кашля вариабильное: в легких формах
464
— несколько, а в тяжелых — десятки раз, особенно ночью к утру
Апогей частоты наступает на 3-й неделе болезни.
В промежутках между приступами состояние ребенка хорошее. Тем-
пература— нормальная; в случае появления лихорадки следует подо-
зревать наличие осложнения.
Из-за усилия во время кашля, у ребенка слезятся глаза, конъюнктивы
глаз красные, веки припухшие, появляется одутловатость лица. У детей,
у которых прорезались нижние резцы, может возникнуть изъязвление
уздечка языка, что является одним из характерных признаков этого забо-
левания. Иногда приступы появляются во время приема пищи, плача,
при перемене температуры, при дыме и т.д.
д) Стадия выздоровления (затухания) наступает к 5-й неделе и харак-
теризуется разрежением и ослаблением приступов кашля. Однако в
последующие месяцы, по поводу обыкновенных инфекций дыхательных
путей, кашель появляется снова, принимая вид конвульсивной формы.
Нервные дети могут кашлять в такой форме долгое время.
е) Диагноз. В случае типичных приступов диагноз определяется
легко. Зато в атипичных, легкий формах, обычно отмечающихся у при-
витых детей, дифференциальный диагноз бывает затруднительным. Неко-
торые вирусные пневмонии часто смешиваются с коклюшом (подобный
затяжной кашель, лейкоцитоз, лимфоцитоз). Кроме этого коклюм можно
смешивать с муковисцидозом.
ж) Осложнения появляются главным образом у грудных детей, у
которых болезнь протекает весьма тяжело. Если температура выше 38,3°С,
можно подозревать легочное осложнение (бронхо-пневмония, ателекта-
зии, медиастинальная эмфизема, лиссеминирование ранее существую-
щего туберкулеза, бронхоэктазия). Могут возникать геморрагии (эпис-
таксис, гемоптизия, геморрагии конъюнкгивов, кровоизлияния в мозг)
— все механического происхождения. Конвульсии (чрезвычайно редкие)
могут происходить по поводу удушья или кровоизлияния в мозг; они мо-
гут также появляться при энцефалите. Наиболее частой причиной смерти
является пневмония.
Осложнения коклюша бывают тяжелыми и лечатся в больнице. Наи-
более частыми бывают легочные осложнения; нервные осложнения встре-
чаются реже, но являются очень тяжелыми.
з) Профилактика. Коклюш — заболевание, подлежащее обязатель-
ной регистрации. Требуется изоляция на дому в течение 30-и дней после
начала квинт или 5-и — 6-и'недель если была обнаружена в стадии ин-
вазии.
Наиболее эффективным профилактическим средством является вак-
цинация. В Румынии вакцинация антипертусис (АП) производится ассо-
циированной вакциной (Ди-Те-Пер: дифтеритная-противостолбнячная-
противококлюшная). Родители обязаны являться в участковую поли-
клинику во время плановой кампании вакцинации.
Инциденты и осложнения после вакцинации происходят редко. Де-
тям, у которых после первой или второй прививки Ди-Те-Пер появился
неврологический симптом, надо применять в дальнейшем бивакцина
Ди-Те.
и) Лечение: применяются антибиотики и препараты, успокаиваю-
щие кашель. Из антибиотиков применяются эритромицин и ампициллин.
Ампициллин лучше переносится грудными детьми, но он менее эффекти-
465
вен, чем эритромицин или ровамицин, которые предпочитаются в пос-
леднее время. Продолжительность лечения: минимум 8 дней.
Что касается лекарств, успокаивающих кашель, их список весьма
длинный, но к сожалению, эффективность очень низкая. Обычно приме-
няется: Фенобарбитал (2—6 сантиграммов в день, в зависимости от воз-
раста); Ромерган — сироп (1—4 ложечки в день, в фракционированных
дохах). Следует избегать превышения доз и назначение сочетанных ле-
карств, так как это может приводить к подавлению дыхательных цен-
тров, к постоянному состоянию сонливости.
Питание должно состоять главным образом из жидкостей, но обла-
дающих соответствующей питательной ценностью. Кормления должны
быть более частыми; после очередного приступа надо пытаться давать
ребенку есть.
Свинка (эпидемический паротит)
855. а) Свинка представляет собой инфекционно-заразную бо-
лезнь, вызываемую вирусом и характеризующуюся клинически негной-
ным воспалением слюнных желез, а иногда и других тканей и органов
(поджелудочная железа, нервная система, яички).
Обычно болезнь локализируется только на околоушных железах (от-
куда и название «паротит»), расположенных за углом нижней челюсти,
под ушами.
б) Источником инфекции является только больной человек. В основ-
ном болезнь передается через слюну и носоглоточные секреции, попа-
дающие к ребенку через носили рот и реже через зараженные предметы.
Больной является заразным начиная с последних 2—6 дней инку-
бации и продолжает им быть около 2-х недель после наступления заболе-
вания.
в) Восприимчивость. Болезнь отмечается редко у грудного и малого
ребенка. После 2-летнего возраста встречается чаще, достигая макси-
мальной частоты у старших школьников и молодых взрослых (12—25 лет).
Дети, начинающие рано посещать детский сад, заболевают свинкой между
3 и 7 годами.
Свинка оставляет за собой стойкий и продолжительный иммунитет,
причем рецидивы составляют исключение.
г) Инкубационный период длится 14—21 день, при крайних преде-
лах от 9 до 25 дней.
Начало заболевания обычно медленное* с небольшой или умеренной
температурой (37,7—38,5°С), усталостью, головной болью и снижением
аппетита; иногда отмечаются суставные и мышечные боли.
В суровых формах болезнь начинается иногда внезапно с высокой
температурой (39—40°С), рвотами, болями в горле и в зоне подушных
желез.
д) В период разгара появляется лицевая припухлость, расположен-
ная спереди и ниже ушей. Припухлость локализируется сперва с одной
стороны, а затем захватывает обычно и противоположную сторону. Иногда
она безболезнена. но в других случаях — весьма чувствительна. Во время
жевания и глотания ребенок ощущает острую боль в горле, отдающую к
ушам, что вынуждает к применению жидкой или полужидкой пищи. Бо-
лезнь может охватывать и остальные слюнные железы (подчелюстные и
подъязычную).
466
Свинковый менингит. В редких..случаях (около 10% случаев) ребенок
жалуется на головные боли, у него появляются рвоты, что свидетель-
ствует о раздражении мозговых оболочек. К счастью, свинковый менин-
гит протекает обычно доброкачественно не оставляя за собой никаких
последствий.
У мальчиков в период полового созревания и у молодых людей (14—
25 лет) свинка может затронуть яички (орхит), обусловливая их припу.
хание, покраснение и мучительную боль. Если болезнь поражает оба
яичка, это может приводить к бесплодию. Рекомендуется строгое соблю-
дение постельного режима, местные холодные компрессы и ношение сус-
пензория, который изготовляется из прямоугольного куска картона раз-
мером 15—30 см, с вырезкой в форме «V » на одной из длинных сторон и
выложенный изнутри ватой, а затем марлей. Суспензорий закрепляется
на бедрах больного, а яички располагаются поверх суспензория.
Панкреатит возникает редко. У ребенка наблюдаются рвоты, тош-
нота, он жалуется на брюшные боли, локализированные в верхней части
живота. Панкреатит заканчивается полным выздоровлением. В литера-
туре упоминаются случаи сахарного диабета после паротита.
е) Диагноз эпидемического паротита иногда определяется с трудом.
Это заболевание можно принимать, особенно вначале, за припухание
шейных лимфатических узлов при глоточных инфекциях. Поэтому диаг-
ноз может уточнить только врач.
ж) Лечение. При свинке ребенка изолируют и лечат дома. Помеще-
ние в больницу показано только в случае осложнений (менингит, орхит).
Лечения, уничтожающего вирус, не существует. Для предупреждения
осложнений рекомендуется постельный режим в обязательном порядке
в течение всего периода белезни.
Диета устанавливается в зависимости от температуры, от болей при
глотании и от пищеварительной переносимости. При формах, начина-
ющихся высокой температурой и болями в горле, рекомендуются жидкости,
повторно в малых количествах, комнатной температуры (умеренно под-
слащенный чай, протертые супы, фруктовые соки, компотный сок, мо-
локо). Кроме этого, в первые 7—10 дней рекомендуется молочная диета,
отварные овощи и мясо.
Надо избегать слишком обильное питание, избыток жиров и сладо-
стей.
Из-за ограничения жевательных движений и наличия лихорадки,
во рту может развиться кандидоз, так что желательно, чтобы больной
пил как можно больше жидкостей и полоскал рот по несколько раз в
день ромашковым чаем, бикарбонатом натрия и/или ему вводили в рот
капли глицерина со стамицином.
Лихорадку и беспокойное состояние лечат Парацетамолом и Аспи-
рином. Против беспкойства назначают Диазепам (1—3 таблетки по 0,002 г
в сутки) или сироп Ромергана для детей (1-—4 ложечки).
В случае рвот, детям в возрасте 2—5 лет можно применять с осто-
рожностью мижстуры или суппозитории, содержащие Хлорделазин, а
детям старше 5 лет — суппозитории с эметиралом.
Свинка продолжается 5—12 дней. Ребенок может посещать коллек-
тив спустя 14—21 день, когда исчезло припухание.
В подавляющем большинстве случаев болезнь излечивается без по-
следствий.
467
Вирусный гепатит (эпидемический гепатит)
856. Вирусный гепатит — инфекционное и заразное заболевание,
вызываемое двумя (или возможно несколькими) вирусами. Оно харак-
теризуется заболеванием печени (с желтухой или'без нее), общими и пище-
варительными расстройствами.
В настоящее время известны два типа:
а) Вирусный гепатит типа А (эпидемический гепатит, эпидеми-
ческая желтуха) с инкубационным периодом в 15—50 дней. Источником
вируса является исключительно человек (больной или здоровый носитель
вируса). Передача болезни происходит путем прямого контакта, пище-
варительным путем, благодаря потреблению контаминированной пищи
или воды, а также и через грязные руки. Болезнь передается начиная с
последней фазы инкуб.ации и продолжается примерно 3 недели. Дети и
молодежь особенно восприимчивы к этому заболеванию. Болезнь оста-
вляет после себя специфический иммунитет к вирусу типа А, но не к ви-
русу типа В.
б) Гепатит типа В (гепатит через гомологичную сыворотку, сыво-
роточный гепатит, гепатит «шприцевой», гепатит с антигеном НВ, «ав-
стралийский»). Его инкубационный период длится 50—160 дней. Источ-
ником вируса является человек (здоровый носитель вируса или больной).
Болезнь передается через уколы (внутримышечные, подкожные,
внутривенные), произведенные зараженными иглами, путем перелива-
ния зараженной вирусом крови, плазмы, сывороток, эритроцитарной
массы. Любой хирургический инструмент (скальпель, ланцет для при-
вивки, ножницы и пр.), зараженный органическим материалом от боль-
ного или носителя вируса В может передавать болезнь.
«Австралийский» антиген HBs находится однако и в слюне, материн-
ском молоке, сперме. Так объясняется внутрисемейная передача путем
прямого контакта: кормление грудью, поцелуй, половое сношение.
Примерно 5—15% больных остаются носителями вируса на весьма
долгое время. У некоторых больных (даже при непроявляющихся фор-
мах) эволюция гепатита может приводить к хроническому гепатиту (так
называемая «стойкая» или «агрессивная» форма).
в) Клинические признаки. Начало заболевания обычно медленное, с
общими явлениями (сонливость, усталость, головные боли, мышечные
и/или суставные боли, иногда кожные высыпания, напоминающие
крапивницу). Температура умеренно повышается — около 38°С. Посто-
янно возникают пищеварительные расстройства: тошнота, рвоты, отсут-
ствие аппетита; к этому могут добавляться брюшные боли и понос. Вскоре
моча становится темного цвета, а фекалии обесцвечиваются. Этот, так
называемый преджелтушный, период продолжается от 3—4 дней до 2
недель. Далее, кожа и слизистые оболочки (глаза, конъюнктивы, рот)
окрашиваются в желтый цвет (становятся «желтушными»). Иногда жел-
тушная окраска не появляется вовсе. В средних формах желтуха длится
2—3 недели. Период выздоровления обычно тянется долго: несколько не-
дель или даже месяцев. Исчезновение желтухи, нормализация цвета
мочи и исчезновение остальных клинических признаков означает биоло-
гическое выздоровление.
г) Любой случай вирусного гепатита требует помещения больного в
больницу, где лечение определяется врачами, в зависимости от формы
болезни и возраста ребенка.
468
После выписки иэ больницы ребенок переходит под наблюдение учае
стковой детской поликлиники, где врач-специалист дает соответствую-
щие указания относительно:
— режима питания соответственно возрасту, начальной форме г
дальнейшему течению болезни (в принципе из питания ребенка не должнь
ежедневно отсутствовать мясо, молоко, творог, одно свежее яйцо, свежие
фрукты и овощи, сладости и т.д.);
— режима жизни ребенка (продолжительность ежедневного отдыха е
постели; освобождение от физических усилий, физкультуры и т.д.; дози-
рование умственных усилий; организация каникул и т.д.);
— лабораторных анализов, которые следует производить периоди-
чески ;
— своевременного и правильного лечения возникающих в это время
заболеваний, способных замедлить процесс гепатического выздоровления;
— предупреждения рецидивов;
— установления момента жогда ребенка можно считать выздровев-
шим с клинической и биологической точек зрения.
Недооценка указаний* врача может привести к хроническому пора-
жению печени с ухудшением поражений с последующим стойким гепа-
титом или даже циррозом.
д) Профилактика- Детей следует приучать в семье иметь предметы
личного пользования, мыться до и после пользования уборной; не пить
из немытых стаканов, не пользоваться грязной посудой.
Любое вспрыскивание следует Производить ''стерилизованным кипя-
чением шприцем, погруженным в воду, в течение 20—-ЗОИчинут с момента
начала кипения. Спирт и другие дезинфицирующие средства не уничто-
жают вирус гепатита. Защита от гепатита типа А, от контактных лиц
осуществляется путем инъецирования гаммаглобулинов в дозе 0,1 мл/кг
веса тела; а для тех, которые подверглись случайной инокуляции, дозу
следует увеличить до 0,3 мл/кг веса тела. Гаммаглобулины не оказывают
действия на гепатит типа В.
Туберкулез
857. Туберкулез вызывается микробом в форме палочки, получив-
шим название бациллы Коха*, который способен поражать все органы
тела, но чаще всего легкие. Не вс& дети, зараженные бациллой Коха,
заболевают туберкулезом.
Передача болезни может происходить в любом месте, где ребенок
тесно соприкасается с взрослым выделяющим при кашле микроб тубер-
кулеза в окружающую среду (лифт, коридор жилого дома, автобус,
трамвай, поезд и т.д.). В других случаях (правда, редких) зараженная
мокрота может попадать на предметы личного пользования или на
игрушки, там высыхает, а микробы, прилипшие к частицам пыли, могут
проникать одновременно с вдохом в легкие. Когда ребенок заражается,
микроб проходит через дыхательные пути и вызывает небольшое легоч-
ное поражение. В этот момент, если ребенку производится внутрикожная
реакция, она оказывается «позитивной». Легочное поражение, сопровож-
даемое «позитивной» внутрикожной реакцией, называется «первичной
инфекцией» или «примоинфекцией». Как только реакция на туберкулин
* По имени немецкого врача Роберта Коха (1843—1910), открывшего этот ми-
кроб (в 1882 г.).
469
становится позитивной рекомендуется произвести легочную рентгено-
графию. Чаще всего туберкулезная примоинфекция не проявляется ника-
кими симптомами и проходит незамеченной. В других случаях, у ребенка
появляется лихорадка (37,5-—38—38,5°С), общее недомогание, кашель,
отсутствие аппетита, потеря веса, бледность лица.
Для туберкулезной примоинфекции не существует определенного
возраста. Она происходит, когда организм, незатронутый инфекцией
или невакцинированный БЦЖ (см. пункт 91), подвергается заражению
по одному из вышеупомянутых путей. Защитное действие прививки
является весьма значительным.
Туберкулезная инфекция у ребенка грудного или младшего возраста
может принимать весьма тяжелые формы. Примоинфекция является
неизбежной. Если не принимаются необходимые меры предосторожности
(вакцинация БЦЖ, раннее выявление, соответствующее лечение) бацилла
Коха широко диссеминируется в обоих легких и обусловливает иногда
туберкулезный менингит, что ставит под угрозу жизнь ребенка.
Гораздо легче и лучше предупреждать, чем вылечивать
туберкулез у ребенка! *
А. Предупреждение туберкулеза сводится к нескольким основным
мерам предосторожности.
а) Вакцинация БЦЖ новорожденного. Защитное действие вакцины
БЦЖ наступает спустя 2 месяца после вакцинации.
б) Если в семье имеются больные туберкулезом, новорожденного и
грудного ребенка надо охранять от любого контакта с ними: ребенка
следует изолировать в другом доме; помещать в детдом; больное лицо
следует интернировать в туберкулезный санаторий. Интернированный в
санаторий член семьи может вернуться домой лишь после «негативации»
мокроты.
в) В каждой семье, где рождается ребенок, лица, болевшие в прошлом
туберкулезом и «снятые с учета», должны снова представиться в участ-
ковый противотуберкулезный диспансер для тщательного контроля.
г) Нельзя терять из виду возможность заражения из окружения
каждого ребенка. Прежний больной, близкий родственник, случайный
посетитель или пожилое лицо с «хроническим бронхитом» очень часто
бывают источником заболевания ребенка. Рентгенологическое обследова-
ние должно быть обязательным для каждого лица, нанимаемого для
ухода за ребенком.
д) Внутрикожная реакция на туберкулин состоит в инъецировании
в кожу («интрадермично») очищенного туберкулина ,,P.P.D.“ (Protein
Purified Derivative).
Внутрикожная реакция на туберкулин производится с диагностической Целью
антитуберкулезными или педиатрическими кабинетами:
— в диагностических Целях детям, у которых подозревается туберкулез;
— группам детей, предусмотренным в прививочном плане, для отбора детей,
которых следует повторно вакцинировать БЦЖ;
— детям дошкольного возраста по случаю их приема в коллектив;
— любому ребенку в возрасте 0—18 лет, если в данной семье обнаружен случай
туберкулеза;
— периодически, по указанию педиатра противотуберкулезного диспансера,
детям, в семье которых имеются случаи туберкулеза, находящиеся «научете» противо-
туберкулезного диспансера;
470
— в рамках годового отчета о состоянии здоровья детей дошкольного и школь-
ного возраста по случаю приема в дошкольные коллективы (1—5 лет), на второй год
работы и по случаю кампаний повторных прививок БЦЖ школьникам I; VIII классов
и в IV классе лицея.
В. Интерпретация реакции производится спустя 72 часа, причем
принимается во внимание только кожная попула (бугорок), которая
чувствуется на ощупь как неровность по сравнению с окружающей кожей;
исключаются простые красные эритематозные реакции. Измеряется в
миллиметрах наибольший поперечный диаметр реакции. Реакция на
туберкулин считается отрицательной когда ее размеры колеблятся между
О и 9 мм, включительно; когда диаметр бывает величиной в 10 мм и
больше, реакция считается положительной. Положительная реакция, если
она не обусловлена вакцинацией БЦЖ, о чем свидетельствует наличие
рубца, означает существование туберкулезной инфекции. За исключе-
нием туберкулинового виража, она не дает нам сведений о давности
инфекции и о степени ее активности.
Детям дошкольного возраста с реакциями свыше 10 мм, а также и
школьникам и подросткам с реакциями свыше 15 мм производится легоч-
ное рентгенологическое обследование, если у них не существует рубца
прививки БЦЖ. В случае наличия прививочного- рубца, контроль пока-
зан при общей лихорадочной реакции или местной некротической реак-
ции, с появлением фликтен, или имеющей поперечный диаметр величиной
свыше 15 мм у дошкольников и свыше 20 мм у школьников и подростков.
Родители обязаны знать результаты тестов на туберкулин и вы-
полнять указания врача в случае положительных реакций.
Рентгенологический контроль осуществляется при помощи рентге-
нографии детям до 5 лет и при помощи рентгенофотографии ученикам и
подросткам. Всем детям, у которых внутрикожная реакция оказалась
положительной, надо произвести в обязательном порядке рентгенологи-
ческий контроль. Случайные рентгенологические выявления происходят
и в следующих обстоятельствах: путевки на курорт; усыновление ребенка;
прием в лицеи, профессиональные училища, заводские школы, техникумы,
высшие учебные заведения, прием на военную службу. Такое рентгено-
графическое исследование остается действительным в течение 6 месяцев.
В. Химиопрофилактика туберкулеза, то есть предупреждение забо-
левания посредством применения лекарств производится детям и молодым
(0—20 лет), соприкасающихся с туберкулезными больными с наличием
бацилл Коха в мокроте.
В основном назначается изониазид по два раза в неделю, под строгим
надзором санитарно-медицинского персонала в учреждениях (детские ясли,
детские сады, школы, предприятия) или работников городских и сельских
диспансеров. В исключительных случаях (маленькие дети, не посещаю-
щие детские учреждения), изониазид дается на дому медицинским пер-
соналом педиатрического диспансера или родителями (в трудно доступ-
ных местностях, без медицинских учреждений; в периоды непогоды и т.д.).
Г. Лечение туберкулеза проводится по стандарту и под строгим
надзором медико-санитарных работников.
Первичная туберкулезная инфекция, леченная современными ле-
карственными препаратами, излечивается, безусловно, но полное выздо-
ровление наступает очень медленно, в течение примерно одного года.
Вопреки тому, что происходит при других заболеваниях, можно достиг-
нуть не уничтожения микроба, а его инцистирования в организме, где
471
он продолжает существовать неопределенное время; поэтому реакция
на туберкулин становясь положительной, остается ею на всю жизнь.
Такие инцистированные бациллы можно держать в состоянии безвред-
ности всю жизнь, почти во всех случаях. Однако, иногда, если первичной
инфекцией пренебрегают или лечат с недостаточной настойчивостью,
болезнь возобновляется в подростковом возрасте, в период полового со-
зревания или с наступлением взрослого периода. Тогда она проявляется
инфильтратами, кавернами, мокротами с обильным содержанием бацилл:
Коха, которые могут заражать окружающих лиц и в особенности детей.
Лечение начинается, как правило, в больничных учреждениях (сана-
ториях) и пр., куда ребенка помещают по крайней мере на два месяца
без перерыва.
В случае если врач фтизиатр считает целесообразным лечение на
дому, оно проводится дод руководством детского диспансера, средним
медицинским персоналом при сознательном содействии семьи.
Питание. Ребенок должен находиться на нормальном, уравновешен-
ном пищевом режиме и нет нужды прибегать к усиленному питанию.
В грудном возрасте продолжается кормление грудью. Если ребенка от-
лучают, в период отсутствия аппетита его следует кормить часто неболь-
шими порциями, молочным препаратом, который он лучше всего прини-
мает и переносит. Новая пища (соки, протертая мякоть фруктов, суп,
пюре, мясо, яичный желток), вводится как и здоровому грудному ребенку,
не забывая и профилактику рахита.
Более старшему ребенку дается разнообразный пищевой режим,
состоящий из вкусно приготовленных 3 главных кормлений и двух «за-
кусок» из фруктов, молока или ягурта. Желательно, чтобы пища вклю-
чала ежедневно мясо, молоко и молочные продукты (сыры, сливочное
масло), яйца, фрукты, овощи.
Общий режим жизни. В период, когда у ребенка лихорадка, кашель,
общая вялость, нежелание двигаться, рекомендуется постельный режим.
Как только температура снижается, кашель становится более редким и
ребенок снова обретает живость, показано вначале движение в доме, а
затем выход во двор в хорошую погоду (без тумана, ветра или дождя).
Следует предпочитать прогулки по местам с богатой растительностью.
Нормальная деятельность возобновляется с разрешения врача. После
выздоровления следует избегать чрезмерные физические и психические
нагрузки.
Санаторное лечение, которое в прошлом являлось основным, теперь
уже необязательно. Все же, жизнь на открытом воздухе, в деревне, или,
если возможно, в горной или холмистой местности оказывает важное
влияние на закаливание организма и консолидацию излечения.
Детям с стабилизированным туберкулезом (самое меньшее после
одного года) приносит пользу санаторное лечение на море.
Острый понос
Синонимы: острый энтерит, острый энтероколит, острое пищевари-
тельное расстройство. Определение: Название «острый понос» обозна-
чает пищеварительное заболевание, которое появляется внезапно и ха-
рактеризуется потерей жидкостей и потерей веса; зто обусловлено: жид-
кими и частыми испражнениями, снижением или исчезновением аппетита
и/или рвотами. В большинстве случаев понос вызван инфекцией. Было
472
бы идеально искать причину поноса путем копрокультуры, однако в семье
бывает иногда трудно предпринять такое лабораторное исследование.
Понос легко возникает у ребенка при неблагоприятных жизненных усло-
виях (без водопровода, без холодильника, недостаточно тщательно мытая
посуда), или когда семья и в особенности мать, не соблюдает правила
личной гигиены (не моет рук!).
858. Понос начинается обычно с анорексии (отсутствие аппетита),
изменения поседения (вялость или беспокойство) и/или с 1—2 рвот. Вскоре
ребенка начинает «слабить »: более чем 3 стула в сутки; мягкие («жидкие
или полужидкие»), желто-зеленого цвета, зеленого или коричневатого;
с белыми комочками неправильной формы, величиной от зерна проса до
горошины, иногда с непереваренной пищей. Между комками видна слизь,
беловатые полосы, свидетельствующие о раздражении кишечной стенки.
Появление крови и/или гноя говорит о более серьезной причине инфек-
ции. В других случаях испражнения бывают более водянистыми с мел-
кими остатками фекалий. Запах — зловонный отвратительный, гнилистый,
реже кисловатый. Ягодичная эритема (см. пункт 304 и) обычно сопровож-
дает понос грудного и малого ребенка. Рвоты являются другим симпто-
мом поноса. Во многих случаях болезнь дебютирует с 1—2 рвот. Это
необязательный, но важный и грозный признак. Когда рвоты частые и
обильные, питание ребенка становится затруднительным и иногда не-
возможным. Рвота влекут за собой большие потери воды и электролитов
(натрия и калия) с тяжелыми аффектами на общий обмен веществ
организма. Колики (брюшные боли) проявляются беспокойством, плачем,
трением пяток; у более старших детей боли обостряются до и во время
выделения фекалий. У них могут появляться позывы, которые дети ощу-
щают как болезненное напряжение с жжением и постоянной потребно-
стью ходить в уборную.
В тяжелых формах живот грудного ребенка вздувается, становится
натянутым и «твердым» (в результате накопления газов в кишечнике,
образовавшихся по поводу патологических процессов брожения), с нару-
шением кишечного транзита (движения кишечника становятся слабыми,
неэффективными; мышцы кишечной стенки «парализуются»). Это так
называемый брюшной метеоризм — признак исключительной тяжести,
требующий немедленного помещения ребенка в больницу. Потеря веса —
объективный и очень важный признак, указывающий в первую очередь
на дегидратацию (потеря жидкостей и электролитов) и в меньшей мере
на похудение (которое появляется в случае затяжного поноса). Учет
потери веса ведется путем ежедневного взвешивания. Некоторые признаки
тяжелой острой дегидратации может распознать и сама мать, например:
сухость кожи, губ и слизистой оболочки рта; редкие мочеиспускания
с малым количеством мочи, депримирование (впалость) родничка; при
тяжелых формах — сохранение кожной складки, когда взрослый зажи-
мает между пальцами складку кожи и жировой ткани на животе ребенка.
Общее состояние при легких формах остается хорошим. Ребенок оживлен,
двигается и играет, относится к взрослым как прежде, принимает жид-
кости не протестуя. В таких случаях нет причин для беспокойства.
При средних формах наблюдается некоторое изменение в поведении
ребенка. У грудного ребенка наблюдается некоторая вялость, меньшая
подвижность, бледность, он принимает только определенные жидкости
(вода, чай). Более старший ребенок теряет живость, не играет, меньше
и «разборчивее» ест, иногда жалуется на боли в животе, его тошнит.
473
При тяжелых формах грудной ребенок становится сонливым, все
время лежит, лицо теряет выразительность, исчезает мимическая реакция
на слова, улыбку, ласки матери. Лицо бледное, затем бледно-серое, с
темными «кругами » вокруг глаз (которые «впадают» в глазницы, теряют
выражение). Ребенок отказывается от всякой пищи или вырывает при
любой попытке кормления.
Лихорадка может отсутствовать. Обычно она имеет умеренный ха-
рактер, примерно 38°, но резко повышается когда понос наступает вместе
с «калорийным шоком» (см. пункт 905) или когда ребенок получает не-
достаточно жидкостей («лихорадка от жажды»); обычно лихорадка про-
ходит в результате регидратации. Ее появление с самого начала и упорное
наличие в течение всей болезни указывает на тяжелую инфекцию. Если
лихорадка- (через потение и дыхание), рвоты и понос продолжаются,
опасность дегидратации возрастает.
859. Уход за ребенком с поносом. Среди основных правил мы упо-
минаем:
— Непреклонное соблюдение, хотя бы теперь, правил гигиены, а
именно: мыть руки водой и мылом; мыть посуду теплой водой и щелочью
(моющими средствами); отдельное содержание и стирка белья больного
ребенка; идеальная чистота при приготовлении, сохранении и манипу-
ляции пищевых продуктов.
— Мать должна вести тщательный учет: стула (число, конси-
стенция, цвет, содержание); рвот [часы, количество, содержание; желтый
цвет придается желчью, а черный (в виде «кофейной гущи) свидетель-
стувет о чрезвычайно тяжелом состоянии]; количества жидкости, погло-
ченной за сутки; температуры (измерение производится ректально,
2 раза в день, утром и после обеда между 16,30 и 17,30); изменений в об-
щем состоянии ребенка; веса тела (путем взвешивания если существуют
надлежащие условия). Мать должна также проверять состояние родничка
(при дегидратации — родничок депримиройан) и состояние складки кожи
живота.
Успех лечения поноса ребенка зависит как от возраста, организма
и формы болезни ребенка, так и от терпения, дисциплины, твердости
и последовательности, с которой мать соблюдает диету ребенка! Вопреки
ошибочной концепции, согласно которой больных с поносом и/или лихо-
радкой надо содержать впроголодь, следует твердо запомнить указание
о том, что каждый ребенок с поносом должен получать жидкости в по-
вышенном количестве. Независимо от возраста ребенка его не надо застав-
лять есть. Насильное питание может вызывать рвоты и отказ ребенка
принимать другую пищу. По мере возможности надо учитывать некото-
рые вкусы ребенка; во время водной диеты (см. лечение), если ребенок
отказывается от подслащенного чая, ему следует давать питьевую воду
комнатной температуры; следует предпочитать чай из растений, к кото-
рому он привык; рисовый отвар или клейковина даются подслащенными
и т.д. В тех случаях когда больной отказывается или вырывает, лучше
оставить желудок (и ребенка) в покое в течение 1—3 часов и затем да-
вать ему жидкости ложечкой. Грудному и малому ребенку до 3 лет сле-
дует давать по 1—2 ложечки через каждые 5 минут (= за час 60—120 мл),
а в случае надобности используется даже пипетка. Если ребенок прини-
мает жидкости хорошо, с жаждой, грудному ребенку дают их в буты-
лочку, а более старшему ребенку в чашке в большем количестве, но все
же в малых и частых порциях (20 ... 50 ... 75 ... 100 мл). Если ребенок
474
принимает жидкости хорошо и не вырывает, наращивается порция на
один прием и увеличиваются промежутки между приемами, чтобы да-
вать ребенку возможность отдохнуть. Когда у ребенка понос не тяжелый,
но у него продолжаются рвоты даже если он просит пить, мать должна
проявлять твердость и не давать ему абсолютно ничего в течение 1—3
часов, а затем начать с 1—2 ложечек воды, чая или GESOL (Гзсол), через
каждые 5 минут. Детям, у которых рвота частое и обычное явление, надо
давать противорвотное средство (хлорделазин для малых детей, Эметирал—
детям старше 5 лет и Торекан — детям старше 11 лет), которое мать долж-
на уметь применять правильно, с осторожностью, так как зти средства
обладают большой токсичностью. Лечение следует адаптировать к данной
форме болезни; при легком поносе водная диета не должна продолжаться
больше 3—6 часов, после чего переходят к пище, содержащей пектины.
Переход на нормальное питание происходит за 3—4 дня. У грудных
детей, у детей с низкой пищеварительной переносимостью и у детей с
тяжелым поносом лечение должно развертываться поэтапно, медленно,
причем каждый новый пищевой продукт вводится в малых и прогрес-
сивных количествах.
Необходимо помещение в больницу в следующих обстоятельствах:
а) потеря веса равняется или превышает 8% веса тела; б) появление
признаков дегидратации: складка, образуемая ущиплением кожи на жи-
воте ребенка, разглаживается медленно или сохраняется, передний род-
ничок впадает, появляются темные круги вокруг глаз, сухость губ и
языка; в) появляются признаки отягощения болезни, в том числе: серо-
бледная окраска лица, потеря интереса к окружающей среде, движения
сокращаются, понос усиливается, ровты учащаются; г) не существует
условий для лечения: невозможность готовить диетную пищу (чай, от-
варной рис, отварная морковь, творог и пр.); д) мать не соблюдает соот-
ветствующий режим питания.
Лечение. А. Грудной ребенок. Если испражнения мягкие, сравни-
тельно редкие, комковатые или слизисто-комковатые: а) заменяется одно
кормление чаем или рисовым отваром (3%), подслащенным 5% сахара
(см. пункт 726); б) для ребенка грудного возраста старше 5—6 месяцев
суп должен готовиться только из моркови (морковный суп), а кормления
в 10 и 16 часов должны состоять из протертого отварного риса с 5% са-
хара и с творогом; в) временно уменьшается концентрация молока и са-
хара на половину по сравнению с получаемым прежде; г) сушенное мо-
локо приготовляется на рисовой клейковине (3%) с 5% сахара, а коровье
молоко также разбавляется наполовину рисовой клейковиной; д) грудной
ребенок должен есть по желанию без принуждения. Добавочно дается
подслащенный чай; е) для вскармливаемого грудью ребенка питание
дополняется морковным супом или рисовой клейковиной (3 %) с 5%
сахара; ж) возобновление разнообразности питания (соки, фруктовая
мякоть, пюре и т.д.) должно делаться осторожно, по очереди, в малых
количествах, наращивая их изо дня в день.
В случае поноса без дегидратации (частые водянистые, полужидкие
или жидкие испражнения, понижение или отсутствие аппетита, рвоты)
лечение проводится поэтапно, при осторожном введении каждого нового
продукта, в малых и прогрессивно растущих количествах. Если насту-
пает быстрое улучшение, этапы сокращаются с целью возможно скорого
перехода на естественное питание, избегая таким образом голодовку
ребенка. Следует начинать с водной диеты (пищеварительный отдых,
475
голодная диета). 'Прекращается все прежнее питание и ребенку дается
переваренная охлажденная вода, чай из лечебных растений (анис, тмин,
ромашка, липа или мята), подслащенный 10 ложечками сахара на 1 литр
или GESOL (Гэсол)*. Следует начинать с 25—50 мл (5—10 ложечек)
через каждые 30—60 минут если ребенок принимает. Если форма заболе-
вания менее тяжелая или если состояние улучшается, грудной ребенок
все охотнее принимает эти жидкости, так что их можно давать через
более длинные промежутки и в больших количествах (100—300 мл в
один прием), с тем чтобы за сутки набиралось 150—200 мл на каждый
кг веса тела. Спустя 6 часов, самое большее 12 часов следует начать да-
вать морковный суп (см. пункт 750,. Грудные дети младше 6 месяцев должны
питаться морковным супом круглые сутки; между 6 месяцами и 1 годом,
3—4 кормления должны состоять из морковного супа или препарата
Ceratonia (5%) с 5% сахара, а остальные два кормления из протертого
отварного риса, подслащенного сахаром. Начиная с 3-го дня грудным
детям младше 6 месяцев, морковный суп постепенно заменяют 20—35 мл
молока при каждом кормлении, желательно каким-нибудь диетным пре-
паратом (Humana Н или другим диэтичным препаратом) или препаратом
из сушенного молока (10%, приготовленном на рисовой клейковине 3%
с 5% сахара).
Грудным детям старше 6 месяцев, после дня пектиновой диеты (мор-
ковный суп, мука из сладких стручков) и рисовой диеты, на 2-й и 3-й
день добавляется к 2 кормлениям, протертым и подслащенным рисом,
по 50—60 г творога; на 4-й день в обед, к морковному супу добавляют
отварное говяжее или куриное мясо (мелко изрубленное и смешанное с
сумом). Остальные два кормления морковным супом (утром и вечером)
постепенно заменяются (40—60 г в день) препаратом Humana Н при
тяжелых поносах, а при более легких (обыкновенных) сушенным моло-
ком (13,5%) с 5% сахара. В течение 5—8 дней ребенок переходит таким
образом к соответствующему возрасту питанию.
Б. Ребенок старше 1 года. Лечение начинается с водной диеты в
течение нескольких часов (вода или чай из лекарственных растений,
подслащенный, тепловатый или охлажденный до комнатной температуры).
Детям, у которых нет рвот и хороший аппетит, можно начинать сразу
с пектиновой диеты (варенная и протертая морковь, Ceratonia или Аго-
Ъоп 5—Ю%, печенные яблоки , на второй день — три кормления пекти-
нами и два кормления отварным протертым рисом 5% (при легких по-
носах с самого начала в пищу примешивается и творог). Начиная с 3-го
дня можно предлагать ребенку следующую пищу: утром: подслащен-
ный чай, белый поджаренный хлеб, творог; в 10 и 17 часов: как выше
или печенные (тертые) яблоки с хлебными толченными сухарями и с
творогом или без него; в обед и вечером : овощной суп с протертой морковью
и рисом или манной крупой; лапша с отварным нежирным мясом — говя-
жим, куриным или цыпленка. В следующие дни увеличивается количе-
ство мяса или творога, добавляется лапша со сливочным маслом, карто-
фельное пюре, 100—200 г рисовой каши на молоке, ягурт, бабки, варенбе
яйцо, обезжиренная ветчина, коровий сыр, кашкавал.
♦ ВОЗ рекомендует GESOL (ГЭСОЛ) (Г = глюкоза, Э = электролиты; СОЛ =
солюция (раствор)), который содержит: поваренную соль 3,5 г, бикарбонат натрия
2,5 г, хлористый калий 1,5 г, глюкозу 20 г. Эту смесь растворяют в 1 литре кипя-
ченной воды и приступают к гидратации ребенка. Эта смесь оказывает отличное дей-
ствие при лечении поноса. Более старшие дети принимают ее труднее, а некоторые
категорически отказываются.
476
Лекарства. Антибиотики применяются только по указанию врача.
Против лихорадки даются аспирин, Парацетамол или Пирамидон (в
дозах, установленных врачом). Использование суппозиториев противо-
показано, так как оно может вызывать испускание кала. Против колик
в животе применяются теплые компрессы, слегка побрызгенные спиртом,
укладывание ребенка на живот или легкие надавливания на живот ре-
бенка, причем рука следует по линии, начиная с нижней правой части
живота. Для лечения ягодичной эритемы следует вовремя менять белье
(после мочеиспускания и каждого стула), оставлять соответствующую
область открытой, в контакте с воздухом, припудривать тальком, приме-
нять микстуры, мази. Ребенка следует купать ежедневно, белье собирать
и кипятить отдельно и строго соблюдать правила гигиены.
Болезни дыхательного аппарата
860. «Простуда». Как известно, в холодное время года взрослые и
в особенности дети, чаще подвергаются острым заболеваниям дыхатель-
ных путей, известным под названием «простуд». Однако является оши-
бочным представление, что простое «охлаждение» всего тела или же
отдельных его частей может вызывать заболевание. Главную роль в появ-
лении этих заболеваний играют различные патогенные возбудители (осо-
бенно вирусы).
Несмотря на то, что теоретическая медицина относится сдержанно
к «простуде» как болезнь, все же она признает роль холода в снижени
резистентности слизистых оболочек дыхательных путей.
Холод обусловливает хрупкость и снижение резистентности дыхательных путей.
Было доказано, что орошение и секреторная способность слизистых оболочек рефлек-
торно изменяются под влиянием холода, причем вегетативная нервная система непо-
средственно действует на калибр кровяных сосудов. Наряду с побледнением кожи
появляется внезапно усиленная секреция слизистых оболочек носа и сужение калибра
бронхов. Сокращение орошения кровью дыхательных слизистых оболочек приводит
к снижению защитной способности и благоприятствует возникновению инфекций
(патогенные возбудители легче поражают эпителий дыхательных путей).
Причина инфекций. Большинство респираторных инфекций обуслов-
ливается вирусами (вирус гриппа с его многочисленными типами, адено-
-фаринго-конъюнктивный вирус и пр.). Их появлению благоприятствуют
такие факторы, как: а) число лиц, живущих в одной комнате; б) микро-
климат (загрязненный воздух, пар, печные газы, табачный дым) квар-
тиры; в) скученность в некоторых коллективах (яслях и т.д.); г) подвер-
гание ребенка заразе в многолюдных местах (магазины) или в средствах
общественного транспорта. Таким образом инфекции дыхательных путей
очень легко распространяются в семьях и коллективах. Когда возникает
инфекция, многие родители совсем не думают об этих факторах; наоборот,
они обычно обвиняют «сквозняк» или всевозможные «простуды».
Воспаление слизистых оболочек дыхательных путей занимает первое
место в патологии грудного ребенка. Несмотря на то, что насморок имеет
обычно благоприятный исход, а кашель не происходит непременно на
почве какого-нибудь серьезного забол ’ 1 i, следует подчеркнуть, что
оба эти явления сильно отражаются на • '• 'ем состоянии ребенка. Сле-
дует уделять особое внимание обыкнсч-нным инфекциям слизистых обо-
лочек дыхательных путей (которые обычно лечат простыми, домашними
средствами), а также и их многочисленным осложнениям. Так называе-
477
мые «простуды» имеют особенно важное социальное значение. Они бес-
покоят семью, когда дети заболевают один за другим. Часто заболевают
и родители; но даже если это и не случается, мать обязана брать отпуск,
чтобы ухаживать за больным ребенком, что отражается на месте работы.
Иногда оказывается неизбежным помещение в больницу. Старшие братья
и сестры являются факторами распространения их болезни. Они прино-
сят домой возбудителей из детского сада или школы. Слизистая оболочка
дыхательных путей является не только входными воротами для возбуди-
телей, но отсюда же, путем чихания, кашля или во время разговора,
возбудители распространяются в окружающую среду.
861. Острый ринофарннгит. Под этим понятием подразумевается вос-
паление слизистой оболочки носа (от греческого rhis, rhinos = нос) и
слизистой оболочки глотки (от латинского pharuna, pharungos = горло).
Это наиболее часто встречаемое среди заболеваний дыхательного аппа-
рата грудного ребенка. Оно вызвано в большинстве случаев вирусами.
Ринофарингит начинается с лихорадкой, которая может продолжаться
несколько дней. Аппетит уменьшается, появляется вялость, дыхание
становится более частым, начинается кашель, сон становится беспокой-
ным. Если инфекция захватывает гортань, кашель усиливается, голос
становится хриплым, дыхание затруднительным. Вначале не наблюдается
носовой секреции, но ребенок дышит открытым ртом и сосет с трудом
из-за отечности слизистой оболочки носа, что обусловливает сокращение
калибра носовых путей. Впоследствии могут появляться секреции, ко-
торые стекают по задней стенке глотки. Глотка ребенка становится крас-
ной. После 3—4 дней остается только насморок и расстройства, связан-
ные с носовой секрецией, кашель становится более редким и продуктив-
ным («обильным»). У эйтрофических грудных детей имеет благоприятное
течение. Среди возможных осложнений следует назвать: бактериальный
фарингит, трахеобронхит, отит и бронхопневмонию.
Лечение. Первым мероприятием матери должна быть борьба с лихо-
радкой при помощи средств, указанных в пункте 830. Одновременно
надо вызвать врача, который должен назначить лечение в зависимости
от формы, которую приняла болезнь у данного ребенка. Вначале, в боль-
шинстве случаев требуется лишь симптоматическое лечение (борьба с
лихорадкой, успокоение ребенка, устранение закупорки верхних дыха-
тельных путей). Носовые инстилляции (капли в нос), которые так ценят
некоторые матери, надо применять только по указанию врача и лишь в
течение нескольких дней. Для грудных детей не надо пользоваться мас-
линными каплями. В настоящее время многие врачи также не рекомен-
дуют очистку носа ватными тампонами или стерильными компрессами
потому что, как было установлено, такие манипуляции могут наносить
поражения и вызывать инфекцию носовой слизистой оболочки. Более
действенным оказалось пускание в нос капель простого физиологического
раствора и отсасывание секреций помпой или резиновой грушей. Боль-
шой ошибкой со стороны родителей является применение антибиотиков
по собственной инициативе.
Кормление грудного ребенка с ринофарингитом производится с уче-
том ряда правил- а) если аппетит ребенка не изменился, сохраняется
обычный режим питания (число, часы и содержание); б) если ребенок
отказывается от пищи, его не надо принуждать, а давать чаще и в малых
количествах чай или разбавленное молоко; е) следует давать жидкости в
изобилии (чай, фруктовые соки или даже простая вода); г) если у ребенка
478
рвоты, надо давать седативные средства и кормить его с осторожностью и
терпением; давать пищу в малых количествах, ложечкой или даже пи-
петкой. В комнате, где содержится ребенок, должна (ыть постоянная
температура около 20°С и влжаная атмосфера.
Если температура растет и сохраняется повышенной, если кашлеь
усиливается, аппетит исчезает и появляются некоторые тревожные приз-
наки: стон, затрудненное дыхание, беспокойство или сонливость, рвоты
или понос и пр. надо срочно обратиться к врачу.
862. Острые ангины (острые амигдалиты). Под названием «ангина»
подразумевается инфекция или острое воспаление горла, локализиро-
ванное на миндалинах или главным образом на их уровне. Поэтому,
обычно, и врачи и родители пользуются термином «острый амигдалит».
Миндалины становятся красными и опухшими (красная или эритема-
тозная ангина) и могут покрываться «белыми точками» или сплошным
беловатым налетом: гнойная (амигдалит) или точечная («белая») ангина.
Амигдалиты вызываются вирусами или бактериями. Среди последних,
наиболее частыми бывают стрептококк и стафилококк. Некоторые кате-
гории стрептококка могут обусловливать различные осложнения, среди
которых наиболее опасными являются: острый суставной ревматизм,
почечные заболевания, нагноения подчелюстных желез. Поэтому родители
не должны лечить ангины простыми средствами; здесь речь идет о серьез-
ных заболеваниях, которые требуют вмешательства врача.
а) Красная или эритематозная ангина вирусного происхождения
сопровождается обычно диффузным раздражением горла и трахеи, кашлем
и часто хрипотой. Иногда одновременно наблюдается краснота глазной
конъюнктивы, увеличение отдельных желез, мышечные боли.
Вызванные вирусами ангины не нуждаются в лечении антибиотиками,
а лишь в борьбе с лихорадкой, кашлем и беспокойством. Вирусные ангины
возникают обычно у детей дошкольного и школьного возраста. Болезнь
наступает менее резко, часто с менее высокой температурой (37—38°С),
с сухим кашлем, с приглушенным или охрипшим голосом. Дно горла
(включая миндалины и заднюю стенку) красное, с гнойными налетами
или без них. Боковые лимфатические шейные узлы несколько увеличены
но безболезнены. Часто у более старших детей ангины сопровождаются
головными болями, мышечными болями, усталостью, отсутствием аппе-
тита; иногда, у грудных детей они обусловливают конвульсии.
б) Красная бактериальная ангина (острый эритематозный амиг-
далит), особенно та, которую вызывает стрептококк, сопровождается
болями при глотании, увеличением подчелюстных лимфатических узлов,
часто лихорадкой и изменением общего состояния. Иногда к этому доба-
вляются головные боли и пищеварительные расстройства (рвоты, отсут-
ствие аппетита). Если существуют условия, в случае красной ангины
необходимо произвести гемограмму и анализ фарингиального (глоточ-
ного) экссудата, для возможного обнаружения возбудителей, вызвав-
ший заболевание.
в) Белая ангина (точечная'», эритематозно-точечная ангина,
точечный амигдалит) представляет собой дальнейшую, более тяжелую
стадию красной ангины. Она характеризуется появлением на поверх-
ности миндалин беловатых точек (фибринозный экссудат). В тех слу-
чаях, когда этих беловатых точек очень много, они могут сливаться между
собой и покрывать всю поверхность миндалин. Такая форма получила
название «ложнопленчатого амигдалита» ( с ложными пленками). Ее
479
вызывает стрептококк или стафилококк и реже другие микрооы (пнев-
мококк и пр.).
Обычно болезнь сопровождается высокой температурой (39—40°С).
Вначале многие дети жалуются на головные боли, иногда на боли в жи-
воте, у них появляются рвоты. В последующие дни к этому добавляются
боли в горле, затруднения при глотании. Миндалины опухшие (гипертро-
фированные) , иногда с неровной поверхностью, красные, покрытые бе-
лым налетом. Язык в большинстве случаев обложен беловатым налетом.
Бактериальные ангины требуют антиинфекционного лечения. В основ-
ном показано следующее лечение: а) постельный режим на дому в тече-
ние всего времени пока у ребенка лихорадка и еще 2—3 дня после сни-
жения температуры, б) В течение периода плохого самочувствия, лихо-
радка, болей в горле и отказа от пищи, главная цель состоит в том, чтобы
ребенок получал жидкости комнатной температуры часто и в малых коли-
чествах: чай из лечебных растений (ромашка, липа, тмин, анис), подсла-
щенный сахаром или медом; компоты; простая вода; фруктувые соки,
разбавленные и подслащенные; супы; процеженные борщи; молоко;
ягурт. Если больной принимает и переносит, можно давать: фрукты,
отварные овощи с небольшим количеством сливочного масла, пюре, хлеб,
бисквиты, бабки. После снижения температуры и улучшения общего сос-
тояния следует перейти к нормальному питанию, в) В случае бактериаль-
ных ангин (чаще всего стрептококковых или стафилококковых) селектив-
ным антибиотиком являвется пенициллин, причем дозы и продолжитель-
ность лечения устанавливаются врачом. В тяжелых формах, малым детям,
больным, у которых рвоты или которые отказываются от приема лекарств,
а также у детям, у родителей которых не хватает выдержки и умения
давать лекарства перорально, лекарства вводятся в форме уколов. Пе-
нициллин V дает хорошие результаты если вводится в соответствующих
дозах, на голодный желудок, через регулярные и короткие промежутки,
в течение всего периода, предписанного врачом. В случае аллергии к пени-
циллину следует вводить эритромицин, г) В качестве жаропонижающих
средств используются суппозитории (Аминофеназон Л, Парацетамол) или
лучше аспирин (обязательно растворенный в молоке и после еды). Жид-
кости следует давать в изобилии. В случае высокой температуры приме-
няются влажные обертывания всего тела ребенка от плеч и до пупка;
д) Более старшим детям можно давать местные дезинфицирующие средства,
как например Фарингосепт (1—3 таблетки в день для сосания);
е) Для предупреждения кандидозов (по поводу антибиотиков, сокраще-
ния слюнной секреции и т.д.), более старшие дети должны полоскать рот
по несколько раз в день ромашковым чаем, в который примешивается би-
карбонат натрия. В случае появления на слизистой оболочке рта белесо-
ватых пятен, помимо местных полосканий следует применять инстилля-
ции раствором стамицина в глицерине. В настоящее время смазывание
метиленовой синью уже не рекомендуется для лечения амигдалитов.
Ошибки. Часто родители недооценивают причины и осложнения ос-
трых ангин. Многие из них «лечат » по собственной инициативе горловые
инфекции (часто — тетрациклином, в последнее время — Бисептолом,
которые не имеют никакого эффекта на гемолитический стрептококк —
наиболее страшная инфекция для ребенка!); иные не применяют предпи-
санного лечения или, наконец, часто прерывают лечение как только спала
температура.
480
863. Гипертрофия миндалин и аденоидных разращений. Миндалины
представляют собой два лимфатических образования, которые видны на
дне горла у всех детей. Все лимфоидные элементы горла, как и вся лим-
фатическая ткань организма (подчелюстные и шейно-боковые, подмы-
шечные, паховые и остальные лимфатические узлы глубоких зон организ-
ма) обычно увеличиваются в течение острой инфеккции и в особенности
если инфекции повторяются или имеют затяжной характер (становятся
«хроническими »). Ранее мы указывали, что обе миндалины обычно пора-
жаются при острых ангинах, вследствие чего вошел в общий обиход тер-
мин «острый амигдалит». В случае инфекции глоточной миндалины и
окружающих мелких лимфоидных элементов используется термин «аде-
ноидит». Их гипертрофия по поводу хронической инфекции известна
под названием «аденоидных разращений) (ошибочно называемых и «поли-
пами »).
864. Гипертрофия (увеличение) аденоидных разращений ведет к
целому ряду расстройств. Любой острый ринофарингит сопровождается
и острым воспалением аденоидных разращений. Лихорадка, возникаю-
щая по поводу воспаления аденоидных разращений — обычно умеренная:
37,6 — 38° — 38,2°С, более высокая утром чем вечером. Эта «лихорадка
обратного типа», описанная в классической литературе, однако не наблю-
дается во всех случаях острого аденоидита. Носовое дыхание — шумное,
затрудненное, иногда невозможное из-за секреций, накопившихся в
носовых ямках. Помимо жаропонижающих средств рекомендуются ин-
стилляции растворами, разжижающими секрецию (физиологический рас-
створ) или сокращающих воспаление (физиологический раствор с эффе-
дрином 0,5—1%). Очень полезно отсасывание секреций маленькой пом-
пой или резиновой грушей. Очистка ватными тампонами часто обусло-
вливает наслоенные инфекции!
Аденоидные разращения могут настолько увеличиваться, что закры-
вают сообщение между носом и горлом, мешая стеканию секреций. Груд-
ные дети ощущают большие затруднения при сосании. Дети любого воз-
раста дышат главным образом ртом, шумно, храпят во время сна, говорят
«в нос ». В более поздней стадии они спят и дышат только открытым ртом.
У детей почти все время имеется насморок, закупорка носовых отвер-
стий; некоторые из них легко заболевают отитами и даже воспалением
легких. Для зтих детей, после консилиума участкового педиатра с ЛОР
специалистом, решается вопрос о моменте хирургического вмешатель-
ства. Следует однако подчеркнуть, что операционное удаление аденоид-
ных разращений не всегда разрешает вопрос о расстройствах носового
дыхания; а) часто бывает, что аденоидные разращения «возрождают»
(даже если операция была произведена правильно); б) некоторые дети
продолжают дышать ртом, потому что они так привыкли; в) у других
существует врожденный порок анатомической структуры носа, глотки
и/или гортани, который мешает им нормально дышать; г) содержание
ребенка в среде со значительным инфекционным потенциалом (продолжи-
тельные или повторные пребывания в больнице и пр.) поддерживают ка-
тарр носа и глотки; д) персистентность других причин, могущих обусло-
вливать расстройства дыхания: аллергия, синуэит, тонзиллиты, брон-
хиты и т.д.; в) следует обеспечивать ребенку благоприятную окружаю,
щую среду: хорошо проветриваемая, не слишком перегреваемая комната;
жизнь на открытом воздухе; устранение лишней одежды; дыхательная
481
гимнастика. Наряду с этим, важную роль в профилактике аденоидита
играет также правильное питание и непрерывная витаминизация.
Гипертрофия миндалин (отдельная), при отсутствии инфекции, не
требует, за редкими исключениями, хирургического вмешательства. Ис-
сечение миндалин почти всегда ведет к микробным засевам лимфоидных
элементов глотки. Показание тонзиллектомии определяется, не по жела-
нию родителей, а в результате консилиума между ЛОР специалистом и
педиатром, которые хорошо знают ребенка.
865. Отиты. Под средним отитом подразумевается воспалейие сред-
него уха. При любом отите существуют и расстройства вентиляции евста-
хиевой трубы (канал сообщения между стредним ухом и глоткой^. У груд-
ных и малых детей обе евстахиевые трубы широкие, короткие и гори-
зонтальные, что благоприятствует распространению инфекции из глотки
в среднее ухо. Грудные дети находятся большую часть времени в лежа-
чем положении, так что секреции застаиваются в глотке, в зоне обоих
отверстий, ведущих к трубам. Аденоидные разращения часто поддержи-
вают воспаление глотки, и, следовательно, способствуют распростра-
нению воспалительного процесса, через трубу, на средней ухо. Предраспо-
ложенность некоторых детей (дистрофия), аллергия, авитаминозы) или
некоторые заболевнаия (скарлатина, корь, грипп) благоприятствуют воз-
никновению отита. Среднее ухо всегда участвует в остром ринофарин-
гите (микробном и особенно вирусном), но не всегда проявляется клини-
ческими признаками. Бактериальные инфекции, поддерживаемые недо-
статочным дренированием через евстахиевую трубу, являются причиной
гнойного воспаления.
Средний отит может быть катарральным (конгестивным) и гной-
ным. Боли при этом могут быть различной силы, от умеренных до чрезвы-
чайно острых; часто они начинаются внезапно. Грудной ребенок мечется,
часто кричит, постоянно двигает головой. Более старший ребенок подно-
сит руки к ушам. Лихорадка появляется не всегда. Если нажимается
зона вокруг уха и в особенности в области ушного козелка, ребенок проя-
вляет признаки боли, иногда начинает плакать. Все зти признаки имеют
относительное значение. Диагноз уточняется только врачом ЛОР специа-
листом. В других случаях диагноз подтверждается гноеотделением из
уха (стекание гноя в результате спонтанного прободения барабанной
перепонки).
Лечение. Простое воспаление барабанной перепонки (без других
симптомов) во время инфекции глотки и носа не требует какого-либо спе-
циального лечения. У эйтрофического, вскармливаемого грудью ребенка,
которому применяется своевременное и правильное лечение ринофарин-
гита, дело не доходит до отита. В случае явного отита показано: а) Наз-
начение врачом высоких доз антибиотиков в течение продолжительного
периода (около 10—14 дней). Неполное лечение (малые дозы, короткий
период, нерегулярное введение) ведет к хроницизации или/и к осложне-
ниям. б) Борьба с лихорадкой и болями ведется при помощи аспирина,
аминофеназона Л или Парацетамола в установленных врачом дозах, в
зависимости от возраста ребенка, в) Теплые и сухие припарки (мешочек с
солью или с теплой кукурузной мукой) оказывают успокаивающее дей-
ствие. г) Пускание капель в нос с сосудосуживающими препаратами (фи-
зиологический раствор с эфедрином для грудных и малых детей, Рино-
фуг для более старших детей) и отсасывание носовых секреций, д) Тим-
панотомия (парацентез), то есть прободение барабанной перепонки
482
специальным скальпелем, производится в сверхострых случаях с выпя-
чиванием барабанной перепонки или в более застарелых случаях; па-
рацентез обеспечивает дренирование гноя наружу, что способствует в
значительной мере излечению отита (часто без сочетания с антибиоти-
ками). Следует сказать, для успокоения матерей, что тимпанотомия не
приводит к глухоте, в) Капли, пускаемые в уши для успокоения болей
(Борамид), могут быть полезненными но в дальнейшем затрудняют для
ЛОР специалиста обследование уха. ж) Общий уход: правильное пита-
ние, витаминизация, чистый воздух, предупреждение другой инфекции.
з) В случае среднего отита с гноеотделением назначаются промывания
наружного слухового прохода.
Осложнения. Не диагностицированный вовремя или неправильно
леченный отит может осложниться гнойным хроническим отитом или мас-
тоидитом, требующие длительный специализированный уход, иногда и
хирургическое вмешательство.
866. Острый ларингит — одно из опасных заболеваний грудного и
малого ребенка и его следует лечить в хорошо оснащенных больницах.
Поэтому, при появлении тревожных признаков заболевания гортани,
родители обязаны обращаться к врачу.
Эволюция ларингита бывает весьма непредвиденной. Болезнь проя-
вляется: жестким, лающим кашлем, приглушенным или хриплым, реже
неясным голосом; цианозом (синюшностью) лица — интенсивность, распро-
странение и стойкость цианоза свидетельствуют о серьезности заболе-
вания; частыми биениями сердца; беспокойным состоянием, заменяю-
щимся впоследствии, если болезнь отягощается сонливостью, торпид-
ностыо; шумным дыханием (втянутость — тираж — выше грудной кости,
затем под ребрами, в том же ритме как и вдыхательные движения); свис-
том (корнаж) при вдохе (в связи с прохождением воздуха через сужив-
шийся проход гортани).
В течение ларингита модут возникать непредвиденные ухудшения.
Медицинское лечение может приводить к быстрому разрешению мно-
гих случаев, однако некоторые сверхострые формы могут иметь смертель-
ный исход; только интубация или трахеотомия могут помочь избежать
роковой развязки в таких случаях. Родители должны знать, что воспа-
ление гортани грудного и малокго ребенка (из-за узкого калибра и пред-
расположенности к спазму) может ставить под угрозу жизнь ребенка
путем удушья. Они обязаны немедленно обратиться к врачу или в слу-
чае тревожных признаков, срочно доставить ребенка в ЛОР клинику
или в детскую клинику, в которых имеются отделения интенсивной тера-
пии и реанимации.
До перехода ребенка под наблюдениемврача рекомендуется следующее:
а) проводить лечение лихорадка при помощи суппозиторией Аминофеназона
Л или Парацетамола, б) Шею ребенка обворачивать теплыми сухими
или влажными (хорошо выжатыми) компрессами, которые часто меня-
ются, заботясь при этом о защите кожи ребенка; компрессы не смачи-
ваются спиртом, так как пары алкоголя, вдыхаемые носом и ртом, могут
обусловить отравление ребенка; теплые компрессы часто оказывают спа-
сительное действие, в) Комната должна хорошо проветриваться и воз-
дух в ней не должен быть чересчур сухим. Следует открывать окно и под-
ность ребенка к окну. Чистый свежий воздух оказывает несомненное дей-
ствие; некоторые острые ларингиты улучшаются как только детей выно-
сят на воздух или во время перевозки в больницу, г) Дыхание ребенка облег-
483
чается при таком положении, когда голова находится в зкстензии, опи-
раясь на затылок.
После прибытия ребенка в больницу лечение антибиотиками, лечение под кис-
лородной палаткой, кортикоиды в высоких дозах, интубация, внутривенные перфузии
и, в случае надобности, трахеотомия являются мероприятиями, при помощи ко-
торых ведется борьба с тяжелыми формами ларингита.
867. Бронхопневмония — специфическое легочное заболевание ре-
бейка грудного возраста. Оно состоит из острого воспаления малых брон-
хов, обусловленное вирусами или микробами. Болезнь может появляться
внезапно, но чаще всего ей предшествует пострый ринофарингит. Приз-
наки, побуждающие нас подозревать бронхопневнмоию, включают: а)
высокую температуру (38°5—40°С), однако у недоношенных и дистрофи-
ков она может отсутствовать; б) ускоренное, тяжелое дыхание, сопро-
вождающееся стоном и движениями крыльев носа; в тяжелых случаях
появляется цианоз (синюшность вокруг рта и носа); в) кашель, частый,
наступающий как днем, так и ночью, сильный, сухой и мучительный;
г) отсутствие аппетита; д) общее состоямие плохое (ребенок лежит,
наблюдается бледность, иногда сонливость, безучастие, или же беспо-
койство).
Любая бронхопневмония требует срочное и интенсивное лечение.
Поэтому мать должна сделать все возможное, чтобы вызвать врача или
доставить ребенка в участковую детскую больницу, где ему будет ока-
зана необходимая помощь (антибиотики, кислород, поддержка жизнен-
ных функций организма). До прибытия врача или помещения в больницу
мать должна предпринять следующие меры: а) уложить ребенка в таком
положении, которое облегчает дыхание: с откинутой головой, освободив
верхние дыхательные пути от секреций; б) ребенок должен содержаться
в хорошо проветренной комнате, по возможности недалеко от открытого
окна; в) следует ввести ребенку суппозиторий Аминофеназона Л; г)
давать ребенку жидкости в изобилии (чай из лекарственных растений,
подслащенный сахаром, простая вода).
Течение и прогноз этого тяжелого заболевания грудного ребенка
значительно улучшились благодаря современным методам лечения.
868. Острый бронхит, как и трахеит, сопровождает или является
последствием острого ринофарингита. Это заболевание отмечается у детей
старшего возраста и вызвано вирусами или микробами. Ему способствует
также загрязнение воздуха (дым, газы, вещества домашнего обихода и
т.д.). Общее состояние ребенка в основном хорошее. Лихорадка умерен-
ная. Кашель, вначале «сухой», раздражающий, становится вскоре обиль-
ным, продуктивным. Дети младше 7 лет не умеют отхаркать, так что они
проглатывают секреции, которые при кашле доходят до глотки. Кашель
бывает частым, мучительным, с ощущением стеснения или даже боли в
области грудины. Он продолжается 6—10 дней. Диагноз уточняется
врачом.
Лечение — подобное применяемому при ринофарингите. Антибиотики
назначаются только в случае доказанной бактериальной инфекции. Сред-
ства, успокаивающие кашель, рекомендуются с осторожностью, на ко-
роткие периоды времени. Режим питания — нормальный.
869. Пневмония. Во многих случаях пневмония является осложне-
нием острой ринофарингеальной инфекции. Бывает, однако, что болезнь
484
возникает с самого начала со всеми признаками пневмонии. Она встре-
чается чаще у детей дошкольного и школьного возраста и может быть
вызвана бактериями, вирусами, грибками и т.д. У грудных детей болезнь
начинается с легкого «насморока», с быстрым повышением температуры
(иногда с конвульсиями), рвотами, беспокойным состоянием, шумным
дыханием, частыми биениями сердца, иногда с цианозом вокруг рта.
Кашель присутствует неизменно: вначале легкий, сухой, затем частый,
мучительный, как в течение дня, так и ночью во время сна. У ребенка
старшего возраста, помимо вышеупомянутых признаков наблюдаются:
головные боли, озноб, острая боль в грудной клетке, вялость, сонливость,
бред, страх, иногда покраснение щек. Врач определяет диагноз в резуль-
тате клинического обследования (выслушивание и простукивание грудной
клетки и т.д.) и легочной рентгенографии. Лечение проводится в соот-
ветствующих условиях в больнице. До помещения в больницу родители
должны оказать первую помощь: применять жаропонижающие средства
(Аспирин или Парацетамол, по возможности холодные обертывания груд-
ной клетки), обеспечивать нужды в жидкостях в малых и повторных
количествах, давать седативные и успокаивающие кашель препараты,
обеспечивать проветривание комнаты и т.д.
870. Дыхательная аллергия связана с своеобразной реакцией орга-
низма на то или иное вещество, к которому у него создалась повышенная
чувствительность. Термин «аллергия» означает «иная реакция». Речь
идет об изменении реактивности тканей после контакта организма с
посторонним веществом. Это изменение отзывается на быстроте, широте
и качестве реакции. Аллергия представляет собой особую способность
реагирования, характерную для определенных лиц.
Среди известных аллергенов до настоящего времени можно назвать:
некоторые медикаменты, микробы, комнатную пыль, пух, перья птиц,
чешуя, шерсть животных, некоторые пищевые продукты, пыльца цветов
и споры плесени. Мы подчеркиваем, что атмосферные аллергены (пыльца
растений и споры плесени) являются причиной многих аллергических
проявлений, в особенности дыхательных, у детей. Появление признаков
аллергии зависит от сезонного наличия пыльцы и/или споров плесени в
определенных климатах или в селах. У некоторых детей возникают урти-
карии (крапивница) или насморок, каждый раз, когда их привозят в
сельскую местность, где плесени старых заборов или зданий или пыльца
растений содержат аллергизирующие вещества. Путем современных ме-
тодов можно определять количество атмосферных аллергенов в известной
среде или в известное время.
871. Бронхиальная астма. Характерным проявлением дыхательной
аллергии является астма. В течение приступа астмы происходит заку-
порка (обструкция) бронхов, обусловленная тремя основными расстрой-
ствами: спазм бронхов, отек слизистой оболочки и чрезмерная секреция
вязкой слизи. Закупорка бронхов не является постоянной. Астма вызы-
вает стеснение дыхания с ощущением сильного давления в груди и «нехва-
тания воздуха». Это затруднение проявляется главным образом при
выдохе. Дыхание становится шумным, свистящим, слышным на растоя-
нии. При выслушивании легких констатируются многочисленные сви-
стящие хрипы. Во время приступа астмы может появляться цианоз (си-
нюшность) лица. Ребенок мечется, он испуган. Однако наиболее частыми
формами респираторной аллергии у ребенка являются «астматические
485
бронхиты», характеризующиеся кашлем, умеренным стеснением при ды-
хании, постоянным катарром носа, трахеи и бронхов, шумным дыханием,
частыми затяжными «простудами».
Современное лечение респираторной аллергии преследует цель десен-
сибилизации: при помощи кожных тестов определяются вещества или
микробы, к которым у ребенка существует повышенная чувствительность.
Затем эти вещества инъецируются в очень малых и постепенно нарастаю-
щих дозах, с тем чтобы выработать к ним привычку организма. Но этот
метод нельзя применять грудному ребенку. Обычно, если респираторная
аллергия не передана по наследству (атопическая) и не появилась слиш-
ком рано, можно наблюдать тенденцию к затуханию и исчезновению
вместе с ростом ребенка. Наряду с десенсибилизацией и другими совре-
менными методами лечения (например, двухнатриевый хромогликат, кото-
рый оказывает действие на .аллергические механизмы), необходимы и
профилактические мероприятия. Следует контролировать среду, окру-
жающую больного, устраняя при этом некоторые признанные аллерген-
ными факторы, в том числе: комнатная пыль, домаеиние животные,
подушки, набитые птичьими перьями, чучела птиц и животных, аква-
риумы, комнатные растения, некоторые химические препараты и пр.;
следует также удалять очаги инфекций (аденоидные разрастания),
у некоторых детей. Эти сравнительно простые мероприятия оказываются
часто достаточными для упразднения аллергических явлений.
Психотерапия. Конфликтные ситуации, особенно по поводу семейных
неурядиц и школьных трудностей играют несомненную роль в возникно-
вении некоторых астматических явлений. Выведение ребенка из семейной
среды сопровождается иногда поразительной ремиссией астматического
заболевания.
Климатическое лечение, в особенности солнечно-морское, приносит
иногда значительное улучшение. Благоприятное действие оказывает также
пребывание в некоторых горных и холмистых местностях, где много солн-
ца, мало ветра и не существует загрязнения атмосферы, в том числе:
Олэнешти, Говора, Кэлимэнешти и пр. Они рекомендуются главным
образом к концу лета, началу осени и снежной зимы.
Что касается обычного лечения аллергических состояний, оно должно
проходить всегда по указанию и под надзором врача. У родителей сущест-
вует тенденция лечить по собственной инициативе (миофилин, преднисон)
эпизоды астматического бронхита или даже отдельные более легкие
приступы астмы. Длительное применение и/или сверхдозировка всех
медикаментов, употребляемых для лечения аллергий, сопровождается
нежелательными побочными эффектами. В особенности кортикоидные
гормоны (преднисон) следует применять с большой осторожностью.
Болезни кожи и слизистых оболочек
Кожа грудного и малого ребенка отличается большой хрупкостью
и предрасположением к различным инфекциям и высыпаниям. Для преду-
преждения кожных заболеваний у грудного ребенка требуется целый
ряд обязательных мероприятий: ежедневное купание, чистое, хорошо
выстиранное белье (кипяченное, стиранное мылом, хорошо прополощен-
ное, выглаженное раскаленным утюгом) и сохраняемое в отдельном
486
чистом шкафу; следует избегать жестких материалов или синтетику;
своевременная смена пеленок; правильное лечение поносов и т.д.
872. Кожные инфекции весьма частое явление у новорожденных и
грудных детей. Их вызывают главным образом стрептококки и стафило-
кокки. За исключением нескольких типичных поражений (рожа, фурун-
кулы), клинический аспект не всегДк позволяет уточнить причину забо-
левания. Идеальным было бы взятие соответствующего патологического
продукта (гной, жидкость из пузырьков, чешуя) с целью выявления
возбудителя болезни и установление путем антибиограммы местного и/или
общего целенаправленного лечения соответствующим антибиотиком.
Кожным инфекциям благоприятствует множество факторов, среди
которых мы упоминаем следующие: а) кожные инфекции и в особенности
инфекции грудных желез матери; б) несоблюдение матерью правил ги-
гиены: не моет рук до и после каждой процедуры ухода за новорожден-
ным или грудным ребенком; не обмывает грудь; не принимает ежедневно
душ (ванну); носит грязное белье; в) не кипятит белье ребенка; г) кон-
такт новорожденного или грудного ребенка (в больнице или дома) с дру-
гими детьми, страдающими кожными инфекциями; д) когда появилось
небольшое или значительное скопление гноя (фолликулит, абсцесс, фу-
рункул), его выжимают вместо того, чтобы удалять гной путем укола
или надреза (скальпелем); выжимание влечет за собой проникновение
микробов в окружающие ткани, вглубь йх, даже в кровь; е) вместо купа-
ния и «туалета» поражений, причиненных инфекцией, многие предпо-
читают применять различные мази и микстуры; ж) использование мою-
щих средств или мыла, содержащего соду в слишком большом количестве,
что ведет к поражению с последующим инфицированием кожи; з) пораже-
ния, вызванные чесанием в случае зудящих заболеваний; и) биологи-
чески неполноценные новорожденные или грудные дети (недоношенные,
дистрофики, диабетики, с затяжными болезнями, вследствие длительной
иммобилизации по поводу хронических заболеваний или гипсовых повя-
зок) или социально-недосмотренные дети (нежеланные или матери, кото-
рые не хотят применять указания врача или патронажной сестры) часто
заболевают кожными инфекциями; к) привычка не купать ребенка из
боязни «простуды»; л) обильное потение грудных детей, которых слиш-
ком тепло одевают или держат в перегретых комнатах.
Тяжесть инфекций зависит от устойчивости ребенка (новорожден-
ные, выздоравливающие после некоторых тяжелых болезней и т.д.),
от вирулентности микробов, от момента начала лечения, от степени добро-
совестности матери.
873. Пиодермиты — кожные болезни, вызванные некоторыми так
называемыми пиогенными микробами (вызывающими образование гноя).
Этими микробами являются стафилококк и стрептококк.
874. Фолликулит. Самым маленьким поражением, вызываемым ста-
филококком, является стафилококковая пустула. Вначале появляется
маленькая красная точка, расположенная вокруг корня волоса. Вскоре,
в середине этой красной точки появляется желтый пузырек размером от
булавочной головки до чечевичного зерна. В этой стадии поражение
называется фолликулитом, так как оно расположено вокруг волосян-
ного мешочка (фолликула)*. В нем содержится гной, который можно
♦ Folliculus (лат. = мешочек). Волосянный мешочек расположен в эпидерме
и дерме, в которые погружены корень волоса, жировая железа и мышца, подымаю-
щая волос.
487
обнаружить при помощи прокола. Фолликулиты — весьма частые пора-
жения, обычно не имеющие большого значения. Лечение должно быть
всегда местным. После надлежащей дезинфекции при помощи смоченного
в йодном спирте (1%), гнойное скопление прокалывается стерилизован-
ной иглой (путем кипячения в течение 20 минут), гной эвакуируется
через отверстие, расширенное иглоЙР, затем место тампонируется снова
йодным спиртом и при случае припудривается порошком сапросана или
смазывается дезинфицирующей мазью (сапросан) или антибиотиками (ка-
намицин). Ребенка надо купать ежедневно, белье кипятится и соблюдается
саман тщательная чистота.
876. Абсцессы обычно образуются вслед за элементами фоллику-
лита. Вначале поверхностные и маленькие красные бугорки или пустулы
становятся крупнее и проникают вглубь, под кожу. Они прощупываются
как твердые, слегка болезненные, хорошо очерченные узелки. Обычно
они локализируются в затылочной и ягодичной области. Как только эти
подкожные образования становятся более мягкими («гной скопился»),
их надо инцизировать (надрезать). Стекающий гной содержит стафило-
кокки. Поэтому данную зону следует тщательно дезинфицировать; до
и после надреза, производятся дезинфицирующие ванны и меняется
белье. Общее лечение антибиотиками (пенициллин, оксациллин или эри-
тромицин) ускоряет заживление и предотвращает осложнения. Абсцессы
могут образоваться глубоко в жировой ткани кожи после уколов, сделан-
ных недостаточно стерилизованными иглами или шприцами («инъек-
титы »).
876. Фурункулы. Проникновение стафилококков вглубь кожи (дер-
ма) обусловливает целый ряд изменений благодаря инвазии и уничтоже-
нию тканей на более широком участке, причем воспаление охватывает
несколько жировых фолликулов. Это поражение получило название фу-
рункула. Оно может быть отдельным или (чаще) сгруппированным (фу-
рункулез). Фурункул выступает как ярко-красный бугор, размером
доходящим до величины ореха. Вначале фурункул имеет твердую конси-
стенцию и является болезненным. В середине его имеется волос и пустула
с гноем. В дальнейшем может появиться изъязвление и в центре образу-
ется желтая масса, которая стекает наружу («сосок» фурункула). На
коже головы, на затылке и/или на шее стафилококк может обусловливать
различные клинические формы: пустулы, фолликулит, абсцессы и/или
фурункулы. Стафилококк может также вызывать флегмоны, которые
являются глубинными, диффузными (слабо разграниченными) инфек-
циями.
Лечение. Необходимо соблюдать строжайшую гигиену кожи путем
обмывания тепловатой водой и мылом; зоны вокруг фурункулов очищают-
ся и дезинфицируются йодным спиртом 1%. Вначале заболевания при-
кладываются местные компрессы с водой или раствором Риванола 1°/оо,
которые меняются по несколько раз в день. Когда же наступает размяг-
чение фурункула, практикуется надрез скальпелем и дренируется весь
гной. Затем накладывается стерильная повязка, которая меняется еже-
дневно до заживления раны. После надреза можно применять антибио-
тики, оказывающие действие на стафилококки или простые дезинфици-
рующие растворы (Риванол). Большинство врачей предпочитает простую
стерильную повязку. Для новорожденных и грудных детей, в случае
фурункулеза, требуется общее лечение антибиотиками.
488
877. Интертриго (попрелость). Под этим названием сгруппированы
линейные поражения кожных складок. Обычно речь идет о стрептокок-
ковой или стафилококковой инфекции. Чаще всего она локализируется
за ушными раковинами ( «ретроаурикулярно »), где на фоне красной кожи
образуется грязная кровоточащая или/и покрытая корочками борозда.
Интертриго, локализированное на складке лежащей у корня бедра, обычно
включается в группу поражений по поводу ягодичной эритемы. Нако-
нец, поражения интертриго встречаются в области шеи, на складках,
которые образуются на коже толстых грудных детей. Для предупрежде-
ния образования интертриго рекомендуется, после ежедневного купания,
удалять при помощи тампонирования всю влажность и не применять
ферментирующих порошков (крахмал). После появления интертриго не
следует применять никакие мази. Надо предпочитать дезинфекцию спир-
том, раствором Эозина, Сапросаном в порошке. В случае грибковойи нфек-
ции (Кандида) порошки или взвеси Стамицина оказывают благоприятное
действие.
878. «Заеда» представляет собой стрептококковую инфекцию, поя-
вляющуюся в углах рта, чаще всего с обеих сторон. Поражение захваты-
вает как кожу, так и слизистую оболочку губ и рта. На ярко красном
фоне отмечается наличие множества трещин и желтоватых корочек. Если
простая дезинфекция и применение мази с кортизоном и антибиотиками
не дает результатов, приходится прибегать к прижиганиям карандашом
азотнокислого серебра.
879. Импетиго наиболее частая кожная инфекция ребенка дошколь-
ного возраста. Она очень заразная и быстро распространяется в детских
коллективах, образуя настоящие эпидемии. Путем автоинокуляции (само-
прививка) болезнь может генерализироваться. Импетиго вызывается
стрептококком, но часто на нее наслаивается и инфекция стафилококком.
Вначале появляется маленький пузырек, окруженный красной каймой.
За короткое время пузырьки размножаются. Содержимое пузырька,
ъперва прозрачное, становится мутным за несколько часов. Часть пузырь-
ков с гноем разрывается, а жидкость затвердевает, образуя желтые ко-
рочки, овальной формы, грязного вида, напоминающие своей окраской
мед или воск; их элементы группируются образуя плакарды; при по-
пытке их удалить обнажается кровоточащая поверхность или кожная
эрозия грязно-розового цвета. Поражения локализируются обычно на
лице, особенно на верхней губе, шеках, подбЪродке, на коже, покрытой
волосами, складках ушных раковин. Если не применяется необходимое
лечение, импетиго распространяется и на другие участки тела посред-
ством рук детей или нестиранного белья. Импетиго может появляться
в результате наслоения стрептококковой инфекции при всех кожных
зудящих заболеваниях; это так называемая «импетигинизация». Все
причины раздражения кожи: блохи, вши, чесотка (межпальцевый импе-
тиго), экзема (лицевой импетиго), зудящий строфулюс (локализирован-
ный на коже туловища и конечностей) могут быть источниками пораже-
ний импетиго.
Лечение. На покрытые корочками участки прикладывают компрессы,
смоченные в растворе Риванола 1°/00 или в ромашковом настое. После
отпадения корочек эти места можно смазывать йодным спиртом 1% или
раствором генциан-фиолета 1%. Если корочки не восстанавливаются,
можно припудривать порошком сульфатиазола или смазывать тонким
489
слоем мази, содержащей кортизон и антибиотики (канамицин, неомицин).
Рекомендуются антибиотики, действующие как против стрептококков,
так и против стафилококков. Ввиду того, что это заболевание является
весьма заразным, детей, у которых имеется импетиго, нельзя принимать
в коллективы.
880. Микозы. Под этим названием сгруппированы заболевания, вы-
зываемые грибками. Наиболее частые локализации являются следую-
щие: слизистая оболочка рта, кожа, дыхательный аппарат, пищевари-
тельный тракт. Инфекция передается от ребенка к ребенку, через белье,
соску, путем контакта с почвой, растениями или животными. Использо-
вание антибиотиков нарушает бактериальную флору кишечника и снижает
реакции организма. Микозы вызываются микроскопическими грибками,
обычно сапрофитами кожи или слизистых оболочек вторично становя-
щимися патогенными (особенно виды семейства Кандида).
881. Инфекции, вызываемые Candida albicans (кожно-слизистый
кандидоз). Патологические явления, обусловливаемые грибком Candida
albicans, известны уже давно. В последнее время они стали более актуаль-
ными благодаря, с одной стороны, необычному учащению этого заболе-
вания и, с другой стороны, благодаря чрезмерному использованию
антибиотиков. Развитию грибкового заболевания благоприятствуют однако
и другие факторы: малый возраст (новорожденные и грудные дети), био-
логическая неполноценность (недоношенность, дистрофия), затяжные ли-
хорадочные заболевания, лечения кортизоном.
Локализация кандидомикоза у детей и у детей грудного возраста
бывают двух типов: а) поверхностные локализации, которые объясняются
простой прогрессией инфекции на близлежащие участки и которые зах-
ватывают язык, рот, глотку, пищеварительный тракт и дыхательный
аппарат; б) глубокие локализации, связанные с септицемической диссе-
минацией грибка, которые могут захватывать различные внутренние
органы (чрезвычайно редкие).
Кандидозный стоматит наиболее часто встречаемый микоз у детей.
Он характеризуется общей краснотой слизистой оболочки рта и белесными,
более или менее сливающимися пятнами. Иногда сопровождается затруд-
нениями при сосании, отсутствием аппетита, беспокойством. У новорож-
денных и грудных детей лечение состоит в смазывании ротовой области
раствором бикарбоната натрия и инстилляции взвесп стамицина. Мать
должна тщательно обмывать свои груди и смазывать их взвесью стами-
цина. Белье матери и ребенка, а также и соски, следует кипятить. При-
менявшийся до настоящего времени борный глицерин оказался ток-
сичным.
882. Аллергические болезни кожи, а) Крапивница (уртикария)
представляет собой кожное заболевание, появляющееся после 3-летнего
возраста в виде крапивничных пластин, сопровождающихся мучительным
зудом. У некоторых детей крапивница возникает всякий раз когда их
везут в сельскую местность (контакт с пыльцой, микроскопическими
грибками растений или животных); в некоторых, в особенности старых
домах, в стенах которых развились группы паразитов из семейства кле-
щей, у детей возникают кожные и/или респираторные аллергические
реакции. Крапивницу могут вызывать также несвежие, испорченные пи-
щевые продукты, как например яйца, пирожные со сбитыми сливками и
т.д. Наконец, у некоторых детей появляется крапивница от определен-
490
ного пищевого продукта («аллергические дети»): яичный белок, мясо,
шоколад, жиры. Реже крапивницу вызывают некоторые мучные изделия,
фрукты (клубника) или овощи и т.д. После внедрения стиральных по-
рошков и других веществ бытовой химии, различных консервирующих
средств для продуктов питания, синтетических материалов для одежды,
кожные аллергические., реакции, в том числе крапивница, значительно
участились. Некоторые медикаменты также могут вызывать реакции
кожно-аллергического типа. Укусы насекомых тоже способны вызывать
местные или общие аллергические реакции.
Клинически, высыпание характеризуется появлением волдырей на
туловище, на спине, на конечностях или на всем теле. Часто зуд пред-
шествует высыпанию. Последнее появляется в виде выпуклых, круглых
или овальных пластин (плакард) различных размеров, бледных или розо-
вых, окаймленных красной зоной, которая может быть шириной в не-
сколько сантиметров. Все это высыпание появляется и исчезает бес-
следно за несколько часов или дней. Оно эволюирует в виде последова-
тельных приступов и часто рецидивирует.
б) Отек Квинке (Quincke) — уртикариальное (крапивничатое)
явление, характеризующееся припухлостью различных размеров. По-
крывающая его кожа имеет нормальную окраску. Припухлость имеет
мягкую, желатиновую консистенцию и блестящую, натянутую поверх-
ность. Она охватывает обычно лицо, губы, веки и половые органы. Когда
отек Квинке локализируется на слизистых оболочках языка, неба и/или
пищевода появляются расстройства речи, глотания; когда он охватывает
горло и гортань — может наступить удушье.
Лечение. В первую очередь следует устранить причину, вызывающую
зто явление (пищевой продукт, медикамент и т.д.). Местно применяются
растворы, микстуры или мази, успокаивающие зуд и уменьшающие отек.
В качестве общего лечения применяются антигистаминовые препараты
(Ромерган, Фенирамин — перорально). В тяжелых случаях (генерали-
зированные высыпные пластины, опасность для дыхания) применяются
препараты на основе кортизона (вначале в виде уколов, в дальнейшем —
перорально).
е) Простой кожный зуд или строфулюс. В первые годы жизни на-
стоящая крапивница бывает редко, зато зуд — весьма частое явление.
Он наблюдается главным образом между 6 месяцами и 5 годамц. Началь-
ным поражением является красное пятно, в середине которого образуется
бугорок с маленьким беловатым пузырьком, содержащим серозную жид-
кость. При прощупывании зта папуло-везикула (пузырек) имеет твердую
консистенцию. Вскоре пузырек заменяется серой корочкой; если эту
корочку отрывают, обнажается маленькая ямка. Эти элементы продол-
жаются 6—10 дней. Чаще всего они появляются на разгибательных
(задних) поверхностях предплечий и голеней, реже на туловище и очень
редко на лице. Из-за зуда ребенок мечется, не может спать, иногда отка-
зывается от пищи. Болезнь развивается в виде приступов. Рецидивы про-
исходят часто и сопровождаются иногда пищеварительными расстройст-
вами. Приступы могут повторяться через несколько недель или месяцев.
Диагноз устанавливается легко, хотя кожный зуд (пруриго) можно сме-
шивать иногда с ветряной оспой. Кожный зуд не локализируется на
волосистой коже головы и на слизистых оболочках; элементы ветряной
оспы имеют более крупные размеры и менее твердые на ощупь. Причины,
вызывающие высыпание пруриго-строфулюса еще точно не установлены.
491
Все сказанное выше по поводу крапивницы остается действительным и
в данном случае. Помимо внешних причин, конституционный фон ребенка
играет также некоторую роль. Строфулюс может соответствовать некой
особой реактивности организма на различные агрессии (продукты пита-
ния, химические вещества, пыльца, яд от укусов насекомых, различные
микроскопические паразиты). В качестве лечения рекомендуются мест-
ные смазывания успокаивающими микстурами и седативные препараты,
вводимые общим путем. Следует также устранить подозрительный пище-
вой продукт.
Конвульсии
883. Термин конвульсия происходит от латинского convellere = вы-
рывать, искоренять, извлекать. В типичной форме, припадок начинается
внезапно, без крика, с потерей сознания, закатыванием глазных яблок
(обычно глаза опрокидываны вверх, зрачки закрыты верхними веками),
с оцепенением тела, с движениями конечностей, бледностью и иногда
цианозом (синюшностью) лица. Конвульсии могут быть тоническими
(от гр. toniko = растяжение), клоническими (от гр. klonos = беспо-
койство) или, чаще всего, тонико-клоническими. Клинически конвульсии
характеризуются потерей сознания, непроизвольными движениями, с
чередованием быстрых сокращений и расслаблений мышц конечностей,
туловища и лица. Встречается множество атипичных форм, которые про-
являются весьма разнообразно: чисто тонические прирадки; чисто кло-
нические припадки; неполные припадки, локализирующиеся на одной
какой-нибудь части тела, простое оцепенение отдельного сегмента; подер-
гивания (секусы — от латинского succussus — сотрясение) пальцев рук
и глаз и т.д.
Частота. Конвульсивные припадки или их эквиваленты появляются
чаще всего у грудных детей и в раннем детстве. Не все дети, у которых
отмечались конвульсии, становятся или являются эпилептиками.
Причины: —Конвульсии по поводу органических острых или хро-
нических поражений нервной системы. Такие поражения являются
последствием страдания нервной системы во время родов (длительные
схватки, аномалийное предлежание, различные типы геморрагий при
рождении) или сопровождают эволюцию острых энцефалитов, менинги-
тов, отека мозга, мозгового абсцесса, хронических энцефалопатий.
— Конвульсии «метаболического» происхождения встречаются в
случае: гипокальциемии, гипогликемии, электролитических расстройств
по поводу дегидратации, различных отравлений. Среди них наиболее
часто встречаются припадки по поводу гипогликемии. Гипогликемии
встречаются у недоношенных, у некоторых новорожденных с малым
весом тела. Когда в течение потери жидкостей (рвоты, понос, инсоляция,
перегревание) появляются конвульсии, это означает, что произошли
серьезные расстройства (тяжелая дегидратация, ацидоз, коллапс, воз-
можно гипернатриемия) и больной нуждается в интенсивном лечении
путем внутривенных перфузий.
— Различные отравления могут вызывать конвульсии: инсектициды
группы органофосфорных веществ — так называемая «парижская зелень »,
керосин; анилин в некоторых тубиках краски или в кремах для чистки
обуви; спиртные растворы или эссенции для очистки пятен; нафталин,
деодоранты для уборных и пр.; медикаменты (суппозитории «Акалор»
содержащие также и кофеин), Ницетамид, Аспирин и т.д.
884. Фебрильные конвульсии. Одновременно с повышением темпе-
ратуры может внезапно возникнуть контрактура мышц, сопровождаю-
щаяся беспорядочными движениями («клонии») конечностей и лица.
Это явление отмечается чаще у грудных детей и между 1 и 3 годами,
по случаю заболевания любой фебрильной болезнью. У ребенка, у кото-
рого бывали в прошлом фебрильные конвульсии, последние легче появля-
ются при новой инфекции. Если не существует какого-нибудь органиче-
ского патологического субстрата, предрасположенность к конвульсиям
исчезает после 4 лет. Благодаря своим тяжелым проявлениям (ребенок
закатывает глаза, цепенеет, теряет сознание) фебрильные конвульсии
пугают окружающих; однако чаще всего они проходят без каких-либо
серьезных последствий. В большинстве случаев, спустя несколько секунд
или минут конвульсии проходят, после них следует обильное потение
и ребенок спокойно засыпает. Этот сон следует оберегать. Фебрильные
конвульсии не надо приравнивать к припадкам эпилепсии. Чаще всего,
у большинства детей, имевших раз или два короткие припадки фебриль-
ных конвульсий, не остается никаких последствий. Лишь небольшое
число детей проявляет в дальнейшем заметную тенденцию к конвуль-
сиям. В случае конвульсий мать и все окружающие должны сохранять
самообладание и принимать следующие меры: а) вводить ребенку 1—2
суппозитория Аминофеназона Л, который снижает температуру и пре-
кращает конвульсии; б) ребенка растирают тепловатой водой или заво-
рачивают в пеленку смоченную водопроводной водой; в) если конвуль-
сии не прекращаются, ребенку делают продолжительную теплую ванну.
Одновременно вызывают Скорую помощь или врача и ребенка срочно
доставляют в ближайшую детскую больницу. В больнице, помимо соот-
ветствующего лечения и ухода, предпринимается тщательное обследова-
ние с целью выявления причин или субстрата предрасположения к кон-
вульсиям. Продолжительные конвульсии или те, которые не появляются
вначале болезни а в течение ее последующей эволюции имеют иное зна-
чение с точки зрения тяжести, чем простые фебрильные конвульсии.
Если у ребенка бывали в прошлом конвульсии, мать обязана строго
соблюдать указанное врачом лечение.
885. Болезнь спазмов в сгибании или гипсаритмия представляет
собой тяжёлую форму комициальности (эпилепсии), которая возникает
у грудного ребенка. Припадки состоят из переднего сгибания всей верх-
ней части тела (голова и туловище), в течение короткого времени (1—3
секунды) и повторяющегося по несколько раз в день. Припадки сопро-
вождаются короткой потерей сознания и их трудно распознавать в этом
возрасте. Они сопровождаются значительной психической регрессией.
Аспект электроэнцефалограммы весьма характерный. Он указывает на
«основную гипсаритмию», которая требует длительного лечения.
Прогноз конвульсий может быть определен только врачом, в зависи-
мости от их причины, продолжительности и частоты. Во всяком случае,
конвульсии свидетельствуют о тяжелом страдании организма и мать
обязана сообщить об этом в ближайшую детскую поликлинику или срочно
доставить ребенка в больницу.
886. Лечение. Наблюдение за ребенком, страдающим конвульсиями,
должно быть очень внимательным. Следует записывать время их начала
493
и продолжительность. Надо принимать меры для предотвращения заку-
порки бронхий, укладывая ребенка на спину или на бок (с откинутой
на спину головой, расположенной несколько ниже туловища) и отсасы-
вая секреции через мягкий зонд, который вводится в ноздри, так как
рот обычно закрыт а челюсти стиснуты. У более старшего грудного ре-
бенка, имеющего зубы, во избежание прикусывания языка, челюсти сле-
дует держать приоткрытыми с помощью ложечки, обвернутой марлевым
бинтом. Если у грудного ребенка лихорадка, вводится жаропонижающий
суппозиторий (Парацетамол, Аминофеназон Л) и можно сделать холодное
обвертывание. Более старшему ребенку можно вводить сразу 2—3 суппо-
зитория. Если все зто не оказывает действия, до прибытия Скорой по-
мощи ребенку делается продолжительная теплая ванна. Всех детей с
конвульсиями следует доставлять в больницу.
Все дети, у которых отмечались конвульсии, берутся на особый учет
в детской поликлинике и подлежат лечению в нейропсихиатрическом
отделении поликлиники. Продолжительное лечение между припадками,
назначенное врачом, должно строго соблюдаться родителями ребенка.
Несчастные случаи и отравления
887. Ожоги, вызванные химическими веществами, могут быть
опасными и даже ставить под угрозу жизнь ребенка. Обычно они проис-
ходят из-за недосмотра взрослых и недооценки подвижности детей. Не-
обходимые в хозяйстве химические вещества следует держать под клю-
чом. Кислотные вещества (как например уксусная эссенция) действуют
непосредственно на кожу и слизистые оболочки (угол рта, язык, небо,
глотка), которые принимают беловатый вид. Ребенку можно дать пить
молоко. В случае поглощения гиелочного вещества (шелочь, каустическая
сода) ребенку дается разведенный уксус или лимонный сок.
Эти меры целесообразны лишь тогда, когда они предпринимаются
немедленно после поглощения данного вещества; позже они уже не ока-
зывают никакого действия. Не рекомендуется вызывание рвот. Детей
с ожогами, вызванными химическими веществами надо доставлять без
промедления в больницу.
888. Ожоги и обваривания являются причинами большинства нес-
частных случаев до 3-летнего возраста. Поэтому за детьми надо очень
внимательно следить когда они находятся в кухне или прачечной. Сосуды,
содержащие горячие жидкости, следует помещать таким образом, чтобы
дети не доставали до них. Типичными являются несчастные случаи с
детьми, которые еще плохо держатся на ногах и чтобы удержаться хва-
таются за скатерть, которую они стягивают со стола и опрокидывают все,
что находится на ней. Электрические провода с дефектами (электро-
утюг), включенные в розетки провода, непокрытые розетки могут вызывать
тяжелые ожоги благодаря поражению электрическим током. Электри-
ческая подушка также может причинять ожоги. Перегретые калориферы,
печи, дверцы печей должны иметь специальные защитные приспособле-
ния. Слишком горячее содержимое бутылочки — соски может вызвать
ожоги рта, языка, горла. Ребенка нельзя купать под душем, не проверив
предварительно температуру воды, а также погружать его в ванну, на-
полненную водой сперва из горячего крана.
494
Ожоги и обваривания первой степени (только покраснение кожи)
обмываются более длительное время холодной водой, для успокоения
болей; более старшим детям прикладывают спирт и затем стерильные
компрессы. При ожогах 2-й степени (образование пузырей) и 3-й степени
(нарушение целости, отпадение и обугливание тканей — сфацелация)
надо покрывать место ожога чистым полотном, ребенка заворачивают
в покрывало и срочно доставляют в больницу. В случае обваривания не
надо ни в коем случае пытаться удалить одежду, из которой исходит
пар, а одетого ребенка обливают большим количеством холодной воды.
После этого, ребенка заворачивают в чистую простыню и срочно достав-
ляют в больницу. Не следует накладывать по собственному усмотрению
повязки, компрессы с растительным маслом, мазями, мукой, пудрой,
мочей (!). Во время перевозки в больницу ребенка надо держать в тепле,
хорошо укутанным, с бутылками теплой воды у конечностей. Этим детям
дают пить теплые жидкости.
889. Падение с черепной травмой. Если грудной ребенок упал со
стола для пеленения, с весов или с кроватки, независимо от того появля-
ется ли гематома (кровоизлияние под кожей благодаря разрыву сосудов)
или у ребенка имеются признаки сотрясения (потеря сознания, рвоты)
его надо показать врачу, который назначает рентгенографию черепа.
На участке, где имеются синяки, можно прикладывать либо холодные
компрессы либо пузырь со льдом.
890. Удушье хомутиками, пеленкой, бретелями, бинтами или дру-
гими средствами привязывания ребенка в настоящее время встречается
редко, так как зти средства употребляются теперь реже, чем раньше.
Длинные шнурки чепчиков, рубашонок или шапочек могут обвиться
вокруг шеи грудного ребенка, вызывая настоящее удушье, отягощенное
и усилиями ребенка освободиться от сжатия. Цитируются суучаи удушья
веревочками, к которым привязываются игрушки, или сквозь неисправ-
ные перекладины кроваток или манежей, пеленками или простынями
которыми привязывают детей старшего грудного возраста, чтобы они
не перелезали через края кроватки. Поэтому запрещается употребление
хомутиков, а в детских учреждениях, в больницах и дома рекомендуется
пользоваться кроватками с высокими краями или с передвижными пру-
жинными матрациками.
891. Удушенье постельным бельем происходит сравнительно редко.
Это может произойти если грудной ребенок соскальзывает под простыни
и одеяло, когда он мечется во время сна или когда он просыпается. Ре-
бенок немного бьется, не плачет и не привлекает внимание окружающих.
Затем он становится синюшным и совершенно теряет сознание. Если
ребенок выживает, у него могут остаться значительные нервные остаточ-
ные явления.
В качестве немедленного мероприятия ребенка надо вынести на от-
крытый воздух, произвести искусственное дыхание «рот в рот» и срочно
вызвать Скорую помощь.
У детей старшего грудного возраста и у малых детей мы подчерки-
ваем возможность удушения пластмассовыми мешочками. Такой мешо-
чек пристает к лицу, закрывает нос и рот, что ведет к быстрой асфиксии,
которую ребенок не умеет избежать.
892. Инородные тела (косточки, зерна, шарики, пуговицы и т.д.)
попадающие в естественные полости (нос, ухо, влагалище, уретра) долж-
495
ны извлекаться только врачами специалистами. Любая неуместная по-
пытка родителей извлечь постороннее тело (обычно неподходящими инстру-
ментами) может еще глубже вститнуть его, делая таким образом извле-
чение невозможным при помощи простых приемов и требуя хирурги-
ческого вмешательства.
893. Вдыхание инородных тел является причиной несчастных слу-
чаев (часто смертельных благодаря закупорке трахеи и удушью). Ино-
родные тела, проникающие в дыхательные пути, могут быть частицами
пищи (конфеты, орешки, зерна зерновых или горох, жидкость рвот и
пр.) или частицами других предметов (шарики от погремушек, бусы,
пуговицы, монеты, мелкие пластмассовые предметы). Вредность инород-
ных растительных тел хорошо известна: они вздуваются при контакте с
бронхиальными секрециями усиливая удушье.
Проникновение пищи или других инородных тел в трахею вызывает
реакцию резкого, продолжительного кашля, с покраснением, затем синюш-
ностью лица в результате попыток организма освободиться от этих посто-
ронних тел.
Грудные и малые дети сравнительно редко «давятся» во время корм-
ления; это случается чаще во время рвот. Грудных детей с предраспо-
ложением к рвотам надо укладывать на живот, с головой несколько выше
Рис. 186 — Прием, с помо-
щью которого пробуют уда-
лить инородное тело из ды-
хательных путей малого ре-
бенка. Стрелы показывают
в каком направлении надо
производить давление.
туловища и с легким наклоном вправо. У недо-
ношенных детей с еще малоразвитыми защит-
ными рефлексами, проникновение инородных
тел или пищи в дыхательные пути представ-
ляет серьезную опасность; они могут «пода-
виться » и во время сна. Необходимо интерни-
рование ребенка в больницу, тщательное ме-
дицинское обследование, рентгенологические
исследования (с целью локализации рентгено-
проницаемого инородного тела) и при возмо-
жности, бронхоскопия для его извлечения.
Наиболее тяжелыми являются те случаи,
когда инородное тело фиксировано на уровне
гортани или трахеи. Смерть от удушья неиз-
бежна. Следует применять следующие (иногда
спасительные!) мероприятия:
— Сперва делается попытка удалить указатель-
ным пальцем инородное тело из гортани. Вызывае-
мый при атом кашель может способствовать его вы-
делению.
— Грудного или малого ребенка поднимают, по-
двешивают за ноги и на грудную клетку, на уровне
реберных дуг, производят несколько сильных надав-
ливаний (рис. 186). Если речь идет о грудном ребенке,
а оказывающий первую помощь один, то ребенка надо
держать подвешенным за ноги одной рукой, а другой
сильно прижать 2—3 раза к собственному телу. Да-
вление следует производить на уровне реберной дуги
(передней или задней).
— Ребенку старшего возраста или подростку
применяют прием Геймлиха (Heimlich) (предста-
вленный на рисунке 187). Оказывающий помощь ста-
новится за спину подавившегося ребенка, окружает руками его талию и захва-
тывает правой рукой свою левую кисть. Затем сжимает левую руку в кулак и
крепко надавливает наджелудочный участок (под ложечкой) ребенка. Давление
496
на желудок и печень толкает вверх диафрагму, нижние легочные зоны сдавлива-
ются, а воздух, толкаемый таким образом к дыхательным путям, может увлечь с
собой инородное тело.
Прием Геймлиха весьма аффективен, но даже в случае успеха, он травмирую-
щий. Ребенка доставляют к врачу и уведомляют, что был применен этот метод спа-
сения.
Рис. 187—а) Прием Геймлиха для выведения ино-
родного тела из дыхательных путей; Ь) Схема органов:
1 — ребра; 2 — диафрагма.• 3— печень; 4— желудок; 5 — гру-
дная кость.
Профилактика вдыхания жидкостей в дыхательные пути необхо-
дима для всех больных, страдающих конвульсиями, находящихся в
коматозном состоянии (по поводу отравлений или по другим причинам),
пострадавшим от несчастных случаев с геморрагиями в рото-фарингеаль-
ной области (глотки и рта).
Поэтому транспортировка этих больных производится в таких поло-
жениях, которые предотвращают вдыхание жидкостей (рис. 188). В слу-
чае необходимости, пальцем, за-
вернутым в компресс, удаляются
сгустки крови, секреции и т.д.,
освобождая одновременно и носо-
вые ямы.
894. Интоксикации (отравле-
ния). У грудных и малых детей
случайные отравления бывают
весьма часто. Ребенок отправляет
в рот все, что может хватать ру-
ками: вещества домашнего оби-
Рис. 188— Положение ребенка, потеряв-
шего сознание; так называемое положение
стабильного бокового декубитуса.
хода (стиральные порошка, керосин, каустическая сода) или медика-
менты, которые оказались «случайно» доступными для него.
В некоторых случаях получаются отравления лекарствами из-за невни-
мания : мать дает ребенку («в попытках», »по ошибке», «в темноте»,
«в ночное время») такой препарат, который применяется только наружно
(Бромоцет, спиртные растворы) или который противопоказан детям, как
497
например некоторые снотворные (Циклобарбитал), лекарства, успокаи-
вающие кашель, седативные «порошки», содержащие вещества вредные
для грудных детей и д.т. Отравление грудного ребенка может произойти
и вследствие свврхдозировки медикамента, когда мать не соблюдает коли-
чества и промежутки времени, указанные врачом (сироп ромергана,
отхаркивающие или седативные микстуры, назначенные врачом).
Наиболее частой причиной отравлений является дурная и распро-
страненная привычка складывать вместе — на ночном столике, буфете
или по ящикам — все медикаменты. Другой частой ошибкой является та,
что матери оставляют на ночном столике косметику (одеколон, пудра,
деодоранты, краска для волос и пр.).
Попытка матери или лица, по небрежности которого произошло отра-
вление, скрыть от остальной семьи или от врача природу и количество
вещества, а также и обстоятельства, при которых произошло отравление,
может иметь тяжелые последствия.
Первая помощь. Большинство отравлений из-за поглощения обнару-
живается не по симптомам заболевания, а по тому, что «токсическое ве-
щество » исчезло.
Что должны делать родители? Ребенку следует давать много воды
(простой или подслащенной), но при условии, чтобы он находился в
сознании и не выпил какой-нибудь кислоты (уксус) или щелочи (кау-
стическая сода). Затем ребенка укладывают поперек колен взрослого лица
(сидящего на стуле), лицом вниз, головой ниже остального тела, прижи-
мая живот. Взрослый всовывает в глотку ребенку палец (обвернутый
чистым платком) или тупой конец ложки, чтобы вызвать рвоту (рис. 189).
Оставшееся токсическое вещество, упаковочный материал и рвотную
жидкость обязательно берут и несут, одновременно с ребенком, без
промедления, в ближайшее меди-
цинское учреждение для детей;
если больница не находится по-
близости, ребенка доставляют в
участковую поликлинику для про-
мывания желудка и назначения
соответствующих лекарств.
Основные правила для роди-
телей (и для среднего медицинс-
кого
щаю'
случае отравления): •
— давать ребенку как можно
больше жидкостей ;
— не давать молока (за ис-
ключением случаев поглощения
кислот);
— вызывать рвоты (за исклю-
чением случаев поглощения ке-
росина, стиральных порошков,
крепких кислот или щелочей;
Рис. 189 — вызывание рвоты в случае
отравления по поводу случайного погло-
щения токсического вещества.
персонала, к которому обра-
ся за советом по телефону в
— не терять времени ;
— показать врачу остаток вещества и упаковку,
— не скрывать правду относительно обстоятельств, в которых произо-
шло отравление.
498
Среди противоядий можно прибегать в течение первых 30 минут после
поглощения к животному углу (Carbo medicinalis), разведенному в воде
или в сиропе, который выводит токсическое вещество через кал. Кроме
того, пероральное введение 2 г сульфата натрия на каждый год возраста
ребенка — в качестве слабительного — ускоряет выведение проглочен-
ного вещества. Жидкости, даваемые в большем количестве, вызывают диу-
рез, что ускоряет выведение токсического вещества через мочу. Следует
принять меры для того, чтобы избежать простуды ребенка, что замеча-
ется часто при тяжелых отравлениях.
895. Отравление по поводу контакта отравляющего вещества с
кожей. Ребенка надо раздеть и обмыть под душем или в ванночке с боль-
шим количеством воды, которую непрерывно меняют. Если токсическое
вещество содержится в каком-нибудь жирном препарате, ребенка моют
теплой водой с большим количеством мыльной пены. У грудных детей
не следует пользоваться спиртом, бензином или эфиром в качестве жиро-
растворителей, для удаления токсического вещества, так как эти летучие
вещества могут сами стать отравляющими путем их вдыхания.
Ребенку даются теплые хорошо подслащенные чаи (способствую-
щие диурезу).
896. Если химическое вещество (кислота, каустическая сода, из-
весть, графит химического карандаша) попало в глаз ребенка, первая
помощь играет крайне важную роль. Надо широко раздвинуть веки и
хорошо промыть глаз теплой водой в большом количестве, наливая ее
из кувшина (рис. 190).
Рис. 190 — Промывание в случае кау-
стического поражения глаза. Больного
укладывают на сторону пораженного
глаза; голова должна немного перехо-
дить за край стола (или кровати) с тем.
чтобы держать под ней тазик. Промы-
вание делается струей теплой воды,
причем помогающий должен держать
раздвинутыми веки соответствующего
897. При отравлении лекарствами, введенными в форме впрыски-
ваний (несоответствующие или сверхдозированные лекарства: фенобар-
битал, хлорделазин и пр.), ребенку
следует давать пить подслащенные
жидкости. Если до отправления в
больницу ребенка приносят на кон-
сультацию в диспансер, педиатричес-
кая сестра должна ему внутренне
вводить раствор глюкозы 10—20%.
898. При отравлениях путем
вдыхания (окись углерода из неис-
правной печи, отапливаемой углем,
природный газ, растирания спиртом,
атмосфера, загрязненная табачным
дымом, выхлопными газами, дым от
пожара), ребенка надо немедленно
вынести на чистый воздух; при надо-
ности практикуется искусственное
дыхание «ртом ко рту» (см. пункт
906).
899. Ранения. Несчастные слу-
глаза. чаи с тяжелыми ранениями могут про-
исходить дома, особенно острыми
предметами (ножи, вилки и иголки, которые не хранятся в безопасном
месте), неподходящими игрушками (см. пункт 637), а также и вследствие
удара об углы мебели. У более старшего ребенка часто происхдят ранения
499
во время экскурсий, игры, вследствие падения, удара или нарезания
по неосторожности.
К ране нельзя прикасаться немытыми руками или грязным бельем.
Поверхностные раны вытирают йодным спиртом, затем на них наклады-
вают стерильный компресс, который прикрепляется бинтом или лейко-
пластом (за неимением последних — чистой полотняной полоской) (см. рис.
191, 192, 193, 194). Затем ребенка доставляют в детскую поликлинику,
где специалист производит «туалет» раны и профилактику столбняка
(что чрезвычайно важно 1).
Рис. 191 — Несколько типов перевязок:
а) перевязка на предплечии (в виде спирали или колоса); Ъ) перевязка на локтевом суставе;
с) перевязка пальца.
900. Кровотечения могут быть: капиллярными (из мелких, поверх-
ностных сосудов, прекращающиеся сами по себе); артериальными (вслед-
ствие поражения какой-нибудь артерии вытекает кровь светлокрасного
цвета в ритме ударов пульса); венозными (кровь темно-красного цвета
вытекает ровно и медленно).
500
Первая помощь оказывается с сохранением спокойствия. В случае
артериальной геморрагии накладывается резиновый жгут на расстоянии
ладони выше раны. В качестве жгута можно испоьзовать сложенный ку-
Рис. 192—Бинтование ноги при помощи полотняного треугольника.
Рис. 193 — Перевязка в случае по-
ражения глаза. Такой же прием при-
меняется и при поражениях уха.
Рис. 194 — В случае (небольшого)
нареза, до применения хирургиче-
ского лечения, можно осуществить
смыкание краев раны при помощи
полосы лейкопласта.
сок полотна, который накладывается в виде галстука, заворачивается туго
до прекращения геморрагии и затем завязывается узлом (см. рис. 195)
В случае необходимости можно использовать куски резины от велосипеда,
подтяжки, полосы шарфа. Следует записать на бумаге или чернилом
прямо по коже ребенка время наложения жгута, который надо распу-
стить спустя 1 х/2 часа в течение 1—2 минут, чтобы обеспечить орошение
кровью данного участка.
501
Капиллярные и венозные геморрагии можно остановить при помощи
простой компрессивной перевязки (несколько кусков стерильного ком-
пресса или чистого полотна, прикрепленные бинтом).
Для обеспечения орошения кровью жизненноважных органов, при
любой суровой геморрагии рекомендуется поднятиев вертикальном поло-
Рис. 195 — Осуществление гемостаза: а) при
артериальной геморрагий накладывается
жгут; в) при капиллярной или венозной ге-
моррагии накладывается, компрессивная (сда-
вливающая) перевязка.
женин нижних конечностей (и возможно их тугое бинтование, начиная
от ступин по направлению к корню конечности). Введение жидкостей
(подслащенный чай) необходимо при любой тяжелой геморрагии.
901. Носовое кровотечение. Ребенка усаживают в сидячем положе-
нии, с головой слегка наклоненной вперед, а мать должна сильно сжать
ноздру, из которой течет кровь (легкие кровотечения прекращаются спу-
стя несколько минут). Если кровотечение произошло вследствие какой-
нибудь травмы (падение, удар, укол), ребенка надо доставить в ЛОР-ка-
бинет. Повторные носовые кровотечения требуют помощи врача специа-
листа, который определит является ли это заболевание местным или об-
щим (см. пункт 828).
902. Перелом означает ломание кости. В таких случаях соответству-
ющая конечность изменяет свой контур и представляет подвижнотсь там,
где нормально она должна быть твердой. Когда фрагменты кости прока-
лывают кожу (открытый перелом) диагноз еще более явный. В принципе,
если ребенок жалуется на острые боли по траэктории кости, следует посту-
502
пать так, как будто речь идет о несомненном переломе. У детей бывает такой
тип перелома (в виде так называемого «зеленого дерева»), при котором
кость не сломана полностью (значит отсутствует анормальная подвиж-
ность), а контур кости не представляет большого изменения. При любом
подозрении перелома надо иммобилизировать пораженный участок (им-
провизированная шина рука, подвешена к шее и т.д.) (рис. 196) и срочно
доставить ребенка в больницу.
Рис. 196 — Иммобилизация предплечья: при помощи трехугольного куска полотна
или перевязки.
903. Вывихи представляют собой разрывы околосуставных тканей.
При луксациях разрывы настолько велики, что концы костей покидают соот-
ветствующий сустав. Обычно такие типы травматических повреждений не
сочетаются с переломами. И в этих случаях заметна деформация участка
(только вокруг сустава), но не существует анормальной подвижности.
Ввиду того, что боль чрезвычайно острая, следует поступать также как
и в случае перелома.
904. Ядовитые укусы. Сперва следует извлечь жало насекомого, за-
тем накладывается компресс с спиртом (или с папиросным пеплом);
поверх компресса прикладывают пузырь со льдом. В случае укусов ядо-
витых пауков или скорпионов (иногда, смертельная опасность!) надо
прикладывать к месту укуса пузырь со льдом, а выше участка укуса
завязывается жгут; ребенка надо срочно доставить в больницу. Таким же
образом надо поступать и в случае змеиного укуса.
90о. Перегрев (калорийный шок, солнечный удар). Калорийный шок
весьма частое происшествие, наблюдающееся в результате пребывания в
слишком нагретой атмосфере. У новорожденного и грудного ребенка
калорийный шок происходит легко. (Для более старшего ребенка см. пун-
кты 695 , 696 , 697 , 703 , 704). '
а) Причины: высокая температура окружающей среды, чрезмерное
укутывание, недостаточный подвоз жидкостей. Повышение внешней тем-
пературы является доминирующим элементом. Источником перегрева
может быть: солнце (ребенка выносят на проглуку на руках или в коляске
без шапочки); пребывание ребенка долгое время в автомобиле с закры-
тыми окнами. Даже если автомашина находится вначале в тени, благодаря
изменению направления солнечных лучей, ее внутренняя часть может
503
превратиться в «печь », температура которой превосходит 40°С (это совре-
менная версия калорийного шока!); перегретая печь, когда кроватка
ребенка помещается вблизи от источника тепла.
б) Предупреждение. Уже с первого посещения новорожденного па-
тронажная сестра должна убедить родителей в том, что оптимальная тем-
пература в комнате ребенка должна быть около 20°С. Кроватку надо по-
мещать вдали от источника тепла (печи, калорифера).
Ребенку с лихорадкой, независимо от ее причины, надо повысить ра-
цион воды; надо сбросить лишнюю одежду и не надо пользоваться бутыл-
ками с теплой водой. В теплое время года, во время экскурсий, на море,
когда ребенок больше подвергается солнечному облучению, его надо оде-
вать легче, покрывать голову шапочкой и давать ему пить жидкости в
большом количестве (см. пункт 697).
в) Как распознается перегрев. Вначале, следующие признаки могут
привлекать внимание: температура повышается до 39—40°С; ребенок отка-
зывается или принимает очень мало пищи; кожа красная, горячая, покры-
тая потом; ребенок начинает метаться, плакать, кричать, беспрерывно
двигается (что способствует повышению температуры); у него сильная
жажда; новорожденный и грудной ребенок делает сосательные движения
как только ему приближают к губам какой-нибудь предмет.
В этой стадии, простое лечение оказывается достаточным для исчез-
новения всех расстройств (отдаление от источника тепла, удаление лиш-
ней одежды и подвоз жидкостей).
В отсутствии лечения клиническая картина отягощается: появляются
признаки дегидратации: сухость языка, глаза впадают в глазницы, на-
блюдается выпадение родничка. Если захватить кожу между двумя паль-
цами, образовавшаяся складка сохраняется. К этому добавляются рас-
стройства сознания, в особенности припадки конвульсий; лицо становится
серым, синюшным; лихорадка персистирует.
В третей стадии появляются предагонические признаки: гипотермия,
бледность и похолодание конечностей, кома.
Эти стадии сменяют быстро друг друга, и тем быстрее чем младше
ребенок.
г) Лечение. В начальной стадии:
— ребенка переносят в прохладную, хорошо проветренную комнату,
чтобы отдалить его от действия тепла;
— его надо раздеть до гола и погрузить в ванну, причем температура
воды должна быть на 2°С нижечем температура тела, измеренная ргктально,
затем воду прогрессивно охлаждают (другой метод: ребенка обвора-
чивают в полотенце, смоченное холодной водой);
— если ребенок в сознании ему дают пить, руководствуясь его жела-
нием; если он принимает, можно давать помимо чая и слегка подсолен-
ную воду (2—-3 г соли на 1 литр воды);
— ребенку дают аспирин или вводят суппозиторий парацетамола.
В фазе дегидратации срочное лечение должно проводиться только в
больнице.
906. Кардио-респираторная реанимация срочно необходима каждый
раз когда существуют тяжелые расстройства сердечной функции и дыха-
ния. Первую помощь надо оказать в течение первых нескольких минут.
Скорый осмотр жертвы должен установить: дыхание остановилось пол-
ностью или еще существуют редкие дыхания в виде вздохов и имеются ли
504
еще бъения сердца. В зависимости от этого и применяются различные спо-
собы реанимации.
а) Искусственное дыхание «рот в нос». Дыхательные пути освобожда-
ются от слизи, крови, жидкости от рвоты или от других посторонних тел
(в случае утопления, ребенка держат головой вниз, чтобы вытекла вода).
Ребенка укладывают на спину на твердой совершенно горизонтальной
плоскости с головой, откинутой назад (рис. 197). Реаниматор становится
Рис. 197 — Положение головы жертвы,
при котором обеспечивается проницае-
мость дыхательных путей (Ь).
Рис. 198 — Искусственное дыхание
«ртом ко рту».
сбоку, одной рукой он держит подбородок ребенка таким образом, чтобы
рот оставался закрытым (это мешает западению языка); другой рукой,
положенной на темя, он поддерживает экстензию головы. Затем он плотно
окружает губами нос ребеннка и вдувает воздух собственного выдоха под
умеренным давлением (грудная клетка ребенка поднимается). После этого
реаниматор отдаляется, а вдутый воздух выходит спонтанно (грудная
клетка опускается).
б) Искусственное дыхание «ртом ко рту»: та же техника, но вду-
вание воздуха делается в рот ребенка, причем нос зажимается (рис. 198).
У грудного и малого ребенка можно охватывать одновремено рот и нос.
Частота вдуваний: для ребенка школьного возраста (и взрослого) —
20 в минуту; для малого ребенка — 30 в минуту; для грудных детей —
35 в минуту.
в) Наружный массаж сердца применяется в случае остановки серд-
цебиений или отсутствия пульса. Реаниматор становится сбоку больного
(уложенного на твердую плоскость, с головой, повернутой в сторону) и
производит ритмичные давления на йереднвою стенку грудной клетки (в
области нижней трети грудной кости) в направлении позвоночника, с
целью компрессии (сжатия) сердца, которого кровь эвакуируется в
аорту. Когда компрессия прекращается сердце снова наполняется
505
кровью и т.д- Для грудного ребенка рекомендуется двухпальцевый метод
(рис. 199). Частота компрессий должна быть 120 в минуту; для малого
ребенка применяется массаж сердца одной рукой, частотой 90 в минуту;
для ребенка старшего возраста и взрослого используется метод с приме-
нением обеих рук. Обе руки, наложенные одна на другую, выполняют
ритмичные компрессии, более сильные, на нижнюю треть грудной кости
частотой в 60 давлений в минуту (рис. 200).
Рис. 199 — Наружный массаж серд-
ца: двухпальцевый метод.
Рис. 200 — Метод наружного мас-
сажа сердца обеими руками.
г) Реанимация путем сочетания искусственного дыхания с масса-
жем сердца. Если реаниматор один, он выполняет сперва 6 вдуваний, за-
тем 15 торакальных компрессий. Если у него имеется помощник, приме-
няются совместно оба метода, в соответствии с возрастом ребенка.
Вспомогательным приемом является поднятие нижних конечностей
больного в вертикальное положение, для обеспечения большого коли-
чества циркулирующей крови для жизненноважных органов (в особен-
ности для орошения мозга, который больше всего страдает от отсутствия
оксигенированной крови).
Продолжительность реанимационных приемов. Если эти приемы
не оказывают действия их следует продолжать до прибытия врача или
по крайней мере в течение 60 минут! Если же они оказываются эффектив-
ными, их следует продолжать до тех пор, пока кожа больного не прио-
бретает розового цвета, зрачки не уменьшаются, а дыхательные движения
не становятся спонтанными.
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. BIrsANESCU §TEFAN — Diction аг de pedagogic contemporary, Editura Enci-
clopedicS romSn&, Bucure^ti, 1969.
2. DEBRAY-RITZEN P. — La sexuality infantile, Ed. Favre, Lausanne, 1982.
3. DIETZ KLAUS — Kinderwunsch, VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1982.
4. DROESE W., HELGA STOLLEY — Die ErnShrung des Kleinkindes und des Schul-
kindes, Kinderarzt, 7, 1978, 933-939; 8, 1978, 1049-1953; 9, 1978, 1979-1985.
5. ENGELMANN S., ENGELMANN THlSRlSSE — Comment donner к vos enfants
une intelligence supSrieure, Edit. Marabout, Verviers, 1978.
6 FLEHMING INGE — Normale Entwicklung des Sauglings und ihre Abweichungen,
Edit. Thieme, Stuttgart, 1979.
7. GEORMANEANU M. — Pediatrie, Edit. Didactics Pedagogics, Bucure^ti, 1983.
8. HELLBRUGGE TH. — Das sollten Eltern heute wissen, Edit. Kindler, Munchen
1981.
9. HERTL M., HERTL RENATE — Das kranke Kind, Edit. Thieme, Stuttgart, 1981.
10. HOFMEIER К u corp. — Alles fiber dein Kind. Edit. Gieseking, Bielefeld, 1979.
11. ILLINGWORTH S.R. — The normal Child, Sixth Edition, Edit. Churchill-Linvig-
ston, London, 1977.
12. JOLLY M. — Book of Child Care, Edit. Sphere, London, 1979.
13. LEACH PENELOPE — Die ersten Jahre deines Kindes, Edit. Hallwag, Bern, 1977-
14. MAIORESCU M u сотр. — Tending modeme in pediatrie, Edit Medicals, Bucure^ti,
1982.
15. MOZZICONACCI P., DOUMIC-GIRARD ALICE - Notre enfant, Edit. Grasset,
Paris, 1974.
16. PATZER H. u сотр. — PSdiatrie, Edit. VEB Volk und Gesundheit, Berlin, 1981.
17. POPESCU V., ARION C. — Malnutrifia sugarului §i copiluhii mic, Edit. Medicals,
Bucure^ti, 1981.
18. PRI§CU R. — Ingrijirea §i cre^terea sugarului, Edit. Medicals, Bucure^ti, 1969.
19. RICMAN MARIA, TEODORU OLIMPIA - PoftS bunS copii, Edit. Medicals, Bucu-
re?ti, 1980.
20. ROUX CH. — L’hferkdite, Edit. Casterman, Paris, 1974.
21. §CHIOPU URSULA — Psihologia copilului, Edit. Didactics ?i Pedagogics, Bucu-
re^ti, 1967.
22. SPOCK B. — Comment soigner et eduquer 1’enfant, Edit. Paramount, LiSge, 1979.
23. TRIFAN N. — Pediatrie preventivS, Edit. Medicals, Bucure^ti, 1981.
24. TURCANU L. u сотр. — Ghid terapeutic in pediatrie, Edit. Facia, Timisoara, 1981.
25. VASILIU G., IOAN VIRGINIA — Sfaturile medicului de copii, Edit. Medicals,
Bucure§ti, 1967.
26. WELLER S., NEUREUTHER G. — NotfSlle in den Bergen, Edit Thieme, Stuttgart,
1972.
507
27. WELLER S. u сотр. — Erste Hilfe, 5 Aufl., Edit. Thieme, Stuttgart, 1978.
28. WISKOTT А., ВЕТКЕ К., KUNZER W. - Lehrbuch der Kinderh^ilkunde, 4
Auflage, Edit. Thieme, Stuttgart, 1977.
29. L’enfant et 1’adolescent dans la society — Rapport OMS, Copenhaga, 1979.
30. Guidelines on Infant Nutrition. I. Recommendations for the Composition of an Adapted
Formula. ESPGAN Commitee on Nutrition 1977 — Acta Paediatrica Scandinavca.
Supplement 262, 1977, Stockholm.
31. Guidelines on Infant Nutrition. II. Recommendations fot the Composition of Followup
Formula and Beikost. ESPGAN Comitee on Nutrition, 1981 — Acta Paediatrica
Scandinavica, Supplement 287, Stockholm.
32. Guidelines on Infant Nutrition. III. Recomandations for Infant Feeding. ESPGAN
Commitee on Nutrition. Acta Paediatrica Scandinavica, Supplement 302, 1982, Stock-
holm.
АЛФАВИТНЫМ УКАЗАТЕЛЬ*
А
Абдоминальные колики 246, 385
Аблактация 430
Авторитет родителей 640
Адаптированные молочные препараты
278, 279, 281, 285, 714, 715
Аденоидные разращения 864
Акцелерация (ускорение) 430
Акне 661
Аллели 44
Аллергическая аритема 223
Аллергия 559, 870, 882
Амниотическая жидкость 77, 78
Апгар (шкала) 211, 212
Аппетит 283, 375, 387, 582, 599, 627
—, расстройства 627
Аптечка 573, 574
Аробон 717
Аффективность 386, 417
Б
Бабёр (Babeurre) 281
Бабушка *205, 207
Бананы 741
Белки (протеины) 656
Белковое молоко 727
Беременная женщина 85—150
— —, амниоскопия 107
— —, анемия 97
— —, белки 118
— —, варикозные расширения вен 139
— —, вес тела 94
— —, витамкны 118
— —, влагалище 91
— —, влагалищные выделения 128, 142
— —, вода 118
— —, вычисление вероятного срока ро-
дов 109
— —, геморрой 137
— —, гигиена зубов 130
-----, — половых органов 128
-----, — психики 140, 201
-----, — тела 126
-----, гидрамниос 107
-----, гимнастика *450
-----, гипертония (повышенное артери-
альное давление) 95
-----, головокружения 144
-----, движения плода 110
-----, дородовые консультации 101
-----, железо 118
-----, жиры 118
-----, запор 124
-----, изжоги 136
-----, кальций 118
------, кардиотокография 107
-----, кожа 93
-----, корчи 140
-----, кофе 119
-----, курение 120
-----, лабораторные исследования 106
-----, лекарства 146
-----, личный анамнез 103
-----, ложные менструации 99
-----, матка 90, 112
-----, медицинское обследование 104—
107
-----, минеральные соли 118
-----, моча 125
-----, мочеиспускания 138
-----, одежда 133
-----, олигоамниос 107
-----, отеки 94, 118, 141
-----, «охоты» 123
-----, пигментация кожи (клоасма) 93
-----, питание 118
-----, половая жизнь 129
-----, Поясничные боли 143
♦ Примечание. Цифры не относятся к страницам, а к абзацам (пунктам) или/и
обсуждаемым вопросам.
509
-----, признаки беременности 99
-----, продолжительность беременности
108
-----, протеины 118
-----, противопоказанные пищевые про-
дукты 121, 123
-----, путешествия 134
— •—, рентгенологическое исследование
106
-----, рубцы беременности на животе 93,
132
— —, сакральные боли 143
-----, сексуальное поведение 129
— —, сиаллорея 135
— —, сигналы тревоги 145
— —, соски 131
— —, спиртные напитки 119
-----, спущение живота 113
-----, увеличение размеров живота 111
— —, углеводы 118
---, утренние рвоты 123, 135
-----, чрезмерное слюноотделение 135
-----, эхография 107
Бинт для пуновины 566
Бисквиты 512, 728, 729
Бластогенез 79
Бледность 828
Блюда, мучные 794—798
—, мясные 776—781
—, овощные 782—793
—, с кабачками 790—793
—, — яйцами 799—802
Бодрствование 390, 419
Больной ребенок 824—906
Большие губы 59
Борщ 764
Братья, более старшие 203, 554
Бронхиальная астма 871
Бронхопневмония 867
Бутерброды 542
Бутылочка 269, 270, 272, 376
В
Вакуум-экстрактор 170
Вакцинации 423, 461, 519 бис, 850, 857
Ванна (купание ребенка) 293, 374, 461,
478, 491, 595, 632, 837
—, солнечнаяя 401, 666
Ванночка 293
Везикулы 290
Велосипед 672
—, трехколеспый 638
Вентральный декубитус 333
Вернике казеоза 209, 304, 373
Вес тела 18, 19, 303, 380, 410, 450, 466,
483, 513, 515, 584, 601, 615
Ветряная оспа 852
Взвешивание 19, 247, 565, 576
Вздрагивания 325, 326
Вирусный гепатит 856
Витамин А 118, 285, 660
—, В 118, 287, 660
—, С 118, 286, 378, 660
—, D 118, 288, 356, 371, 377, 408, 465,
519 бис, 550, 660, 700
Витамины 118, 285, 286, 287, 356, 371,
377, 378, 408, 465, 519 бис, 550, 660,
700
Вкус 350
Влагалище 58, 91, 221
Влажная кожа 829
Внутриутробный период 4, 79—82
Водная диета 840, 859
Водянка головного мозга (гидроцефалия)
316
Возвращение в семью 201
Воздух 300, 301, 374, 401, 558, 595,
609, 666
Волосы 209, 420, 633, 662
Воображение 605
Воспитание 30, 31, 202, 592, 607
— сфинктеров 592
Восприятие (перцепция) 27, 197,387,603,
617
Врач 234, 302, 402, 492, 515, 573, 646,
835, 836
Врачебный осмотр 302, 402, 550, 594, 608
Врожденный вывих бедра 313
Вынос на воздух 300, 301, 374, 401, 558,
595, 609
Выпадение пупочного канатика 166
Высокогорный климат 684, 688, 694
Высокие стулья 513
Г
Гаваж 256, 371
Гаметы 67, 68
Гемангиома 304
Гематома, черепная 316
Геморрагии 828, 900, 901
Ген 41, 44
Генетические болезни 49—51
Генетическое консультирование 49
Генотип 42 •
Гесол 859
Гидроцеле 311
Гидроцефалия 316
Гигиена волос 633
— лица 632
— ног 635
Гигиенические навыки 612, 613, 631
Гимнастика 150, 188, 551, 678
Гипергалактия 255
Гипергидроз 661
Гипотермия 699
Гипсаритмия 885
Глаза 209, 215, 244, 294, 384, 468, 663
—, уход 294
Глувилакт 376, 406, 713
Глуколакт 713
Голова 333
Головная опухоль новоржденного 316
Гормоны 89
Горшочек 519, 528
Гребной спорт 675
Грудная клетка 308
510
Грудной ребенок 6, 195, 196, 374—550
-----, абдоминальные колики 385
-----, аптечка 573
-----, эффективность 386, 417, 518
— —, бодрствование 390, 419
-----, боязнь перед посторонними ли-
цами 472, 503, 518
-----, бутерброды 542
-----, бутылочка 270, 376
-----, вакцинации 423, 461, 519 бис
-----, ванна 243, 374, 399, 460, 477, 491
-----, —, солнечная 401
-----, вариации аппетита 375
-----, вес тела 380
-----, витамины 377, 378, 408, 465, 519
бис
-----, воздух 300, 301, 374, 401, 419
-----, возраст 0—1 месяц (см. Новорож-
денный ребенок)
-----, — 1—2 месяца 374—403
-----, — 2—3 месяца 404—427
-----, — 3—4 месяца 428—448
-----, — 4—5 месяцев 449—462
-----, — 5—6 месяцев 463—480
-----, — 6—7 месяцев 481—492
-----, — 7—8 месяцев 493—511
-----, — 8—9 месяцев 512—519 бис
-----, — 9—10 месяцев 520—528
-----, — 10—И месяцев 529—541
-----, — 11—12 месяцев 542—550
-----, волосы 420
-----, восприятие (перцепция) 387, 506
-----, — время 506
-----, вынос на воздух 300, 301, 374,
401
-----, гимнастика 551
-----, глаза 384, 468
-----, голод 388
-----, горшочек 519, 529
-----, детские ясли 403
-----, диверсификация питания 432—
436, 449, 464, 482. 494—498, 512
-----, длина тела 381
-----, дрожание подбородка 327
-----, естественное питание 238—263,
375, 406, 407, 428, 449, 463, 481
-----, есть самостоятельно 529
-----, жевание (мастикация) 482
-----, жидкость для разведения 376
-----, запор 418
-----, запрещенные пищевые продукты
-----, — фрукты 434
-----, захватывание 413, 440, 470, 485,
516, 516 бис, 522, 531
— , зрение 416, 442, 458, 474, 489, 505
-----, зубы 467, 545
-----, игра, 400, 552, 554—556
-----, — с половыми органами 527
-----, игрушки 425, 472, 553
-----, избыток сладостей и соли 542
-----, инфекционные болезни 422
-----, искусственное питание 264—284,
376, 403, 437, 464
-----, как строится пространство 507
-----, качание 511
-----, клеенка 567
-----, колпачки 566
-----, коляска 560
-----, комната 558
-----, косоглазие 421
-----, крик 385
-----, кроватка 319, 479, 559
-----, левша 541
-----, лепет 385
-----, лицо 383
-----, личность 534, 549
-----, манеж 480, 561
— —, мастикация 482
-----, матрац 567
-----, мебель 559
-----, медицинское обследование 402, 540
-----, миксер 570
-----, моча 393, 459, 833
-----, мочеиспускания 393
-----, мягкий инвентарь 566
-----, нагрудники 409, 566
-----, надзор 389—402, 418—427, 459—
462, 476—480, 490—492, 508, 511,
519, 525-528
-----, нейромоторное развитие 382—388,
412—417, 439, 452—458, 469—471, 475,
484—489, 500—507, 516—518, 521—
524, 531—537, 546—549
-----, несчастные случаи 424, 555, 557
-----, ноги в виде буквы «0» 525
-----, носовые платки 566
-----, обувь 395, 510, 539, 569
-----, общая подвижность (мотричность)
382, 412, 439, 452, 453, 469, 470, 484,
485, 500, 501, 516, 521—523, 530,
531, 546
-----, одежда 394
-----, одеяльце 567
-----, организация дня 374, 476
-----, отлучение от груди 430
-----, память 532
-----, панариций 304
-----, пеленание 297, 448
-----, пеленки 566
-----, перцепция 387, 506
-----, пииетки 448, 566
-----, питание 449, 464, 481, 497, 512,
542
-----, пищевой рацион 375, 406, 429,
449, 481, 481, 482
-----, подушка 567
-----, ползание на карачках 516, 546
-----, постельные принадлежности 567
-----, практический ум 533
-----, прививки (вакцинации) 423, 461,
519 бис
-----, припудривание 299
-----, простыни 567
-----, психическое развитие 380, 381,
410, 411, 438, 450, 451, 466, 483, 499,
513, 514, 543—545
-----, психически отсталый 446
-----, пуповина 397
511
-----, пупочная грыжа 310, 397
-----, пустышка 427
— —, расстройства сна 478
-----, речь 385, 414, 443, 455, 471,
486, 502, 517, 524, 537, 547
-----, рост 380, 381, 410, 411, 438, 450,
451, 466, 483, 499, 513, 514, 543—545
-----, рубашечки 566
— —, самосознание 472, 534, 548
— —, себорройные корочки 304
-----, себорройный дерматит 304
-----, сидячее положение 463, 484, 521,
546
-----, «слишком толстый» 515
----, слух 415, 441, 457, 473, 488, 504
-----, слюнявчик 409, 566
-----, соковыжималка (миксер) 570
-----, сон 322, 384, 419, 447, 478, 490,
509, 519, 526, 538
— —, сосание пальца 396, 426
-----, социальный контакт 414.
444, 456, 472, 502, 518, 535, 536, 548
-----, спальный мешок 236, 566
-----, сплющивание головы 398
-----, стимулирование развития 462, 551
-----, стол для пеленания 559
-----, стоматит 304
-----, стоячее положение 500, 510, 520,
530, 540
-----, страбизм 421
— —, стул 392, 418, 437, 459, 495, 508
-----, стулья 469, 563
-----, сумка 564
-----, температура комнаты 391, 559, 837
-----, техника кормления 229, 375
-----, тонкая подвижность (мотричность)
413
-----, тюфячок 567
-----, улыбка 388
-----, «успокаивающие движения» 511
-----, ухаживающее за ребенком лицо
403
-----, уход 389—402, 418—427, 459—
462, 476—480, 490—492, 508, 511, 519,
525—528
-----, — за бельем 568
—• —,------лицом 294, 399
-----, фруктовый сок 379, 744—747
-----, ходьба 521, 523, 530, 546
— •—, часы кормления 375, 404, 449,
464
-----, чепчики 566
-----, шерстяная кофточка 566
-----, шерстяные перчатки 566
— —, — шапочки 566
-----, штанишки 566
-----, ягодичная эритема 292, 297, 304,
379, 459, 495
Грудные железы 92, 131, 184, 186, 221,
245, 665
Губы 59, 60
— ,большие 59
— ,малые 60
Гумана 0 248, 281, 268, 371
Гумана I 241, 255, 279, 281, 371, 376,
377, 403, 406, 714
Гумана II 279, 406, 476, 481, 714
Гумана X (Н) 259, 716, 842, 859
Д
Девственная плева 63
Дедушка 205, 207
Декубитус, вентральный 333
—, спинной 333
Детергенты (см. Моющие средства)
Детские лагери 689
Детские ясли 403, 597, 611
Детский сад 641
Детское место 75
Дзюдо 676
Диверсификация 432—436, 449, 464, 482,
512
Диета, водная 840, 859
—, переходная 841
Диеты 839—849
Дилюция (см. Разведение молока)
Дистоция 168
Длина тела 12, 14, 303, 381, 411, 451,
514, 585, 601, 615
Домашние животные 639
Доминантный 44
Дрожание подбородка 327
Дурнота, поездная 691
Дыхание 308, 666, 832
Е
Естественное питание 241—263, 375, 406,
407, 428, 449, 463, 481
-----, гипогалактия 247
----, дополнения 248
-----, затруднения при грудном вскарм-
ливании 249—257
— —, менструация и кормление грудью
407
-----, молозиво 230
-----, молочная лихорадка 249
•----, отказ ребенка от сосания 256, 257
-----, отлучение от груди 430
— —, преимущества 226, 227
-----, противопоказания 263
-----, техника 229, 242, 375, 409
-----, часы кормления грудью 243, 244,
375
-----, эруктация (отрыжка) 246
Ж
Жажда 387
Жевание (мастикация ) 482, 512
Желтуха 220, 304, 321, 828
Женские половые органы 5—61
Живот 310
Жидкости, потребность 654
Жиры (липиды) 512, 637, 657
3
Заболевания плода, 84
Закаливание 300, 301, 566, 634, 666
Заеда 878
512
Задушение 557, 890
Законы Менделя 35
Закуски 803—806
Запор 418
Зародышевой период 79—82, 84
Затруднения в школе 651
Защита промежности 157
Заявление о рождении ребенка 208
Зеамил 376, 430, 464, 512, 748
Зевота 328
Зрение 344, 416, 442, 458, 474, 489, 505
Зубы 22, 130, 467, 545, 586
И
Игра 61, 400, 552, 554, 606, 612, 637
— с половыми органами 527
Игрушки 425, 472, 553, 637
Игры с мячом 673, 674
Идентификация (отождествление) с роди-
телями 622
Избыток сладостей 542
— соли 542
Измерение окружностей (периметров)
15—17
— роста (длины тела) 14
Икота 330
Иммуноглобулин А 227
Импетиго 879
Инвентарь грудного ребенка 558—574
Инородные тела 892, 893
Инсоляция 696
Интеллигентность 533
Интертриго 290, 877
Интоксикации 894—898
Инфекционные заболевания 422, 837,
850—857
Искусственное питание 264—284, 376,
403, 431, 464
-----, индивидуальный подход 280
-----, кипячение молока 266
-----, посуда 269—272
-----, разведение молока 267, 376
-----, техника 376, 409
-----, число кормлений 282
Испражнения (стул) 225, 255, 305, 392,
418, 437, 459, 495, 508
Я
Кабачки, блюда 790—793
Календарь периодов менструаций 71
Калорйный шок 585, 697,905
Кандидоз 881
Каникулы 686—711
— в горах 686—711
— на море 686, 687, 700
Кариес зубов 281, 650
Кариотип 40
Картофель 512, 742, 756, 798
Кемпинг 686
Кесарево сечение 171
Кипячение молока 266
Классические молочные препараты 713
Клеенка 567, 568
Клецки из манной крупы 733
Климат, высокогорный 686, 688, 694
—, морской 687, 700
Клитор 61
Кожа 20, 209, 222, 223, 290 304, 661
872—882
—, влажная 829
— головы, уход 296
Кожные пятна 828
Кожный зуд, простой (пруриго, стро-
фулюс) 882 в
Коклюш 854
Колики, абдоминальные 246, 385
Коляска для грудного ребенка 560
Комната ребенка 558, 649
Компоты 512, 722
Конвульсии 827, 883—886
Консервы, овощные 436
—, фруктовые 434, 494, 723
Констипация (запор) 418
Контроль сфинктеров 612—614
Конъюнктивит 215, 344
Корзина для грудного ребенка 559
Кормление 243, 244, 375, 404, 449, 512,
520, 529, 542, 612
— грудью 226—230
-----, преимущества 227, 228
-----, техника 229, 242
Корочки 296, 304
Корь 850
Косоглазие (страбизм) 344, 421
Кофе, 119, 580
Кошмары (см. страхи) 629
Крапивница (уртикария) 882
Краснуха (рубеола) 83, 851
Крем из жженого сахара 816
Креслицо на роликах 562
Крик 323 бис, 385, 387
Критика 624
Кроватка 237, 419, 479, 559, 567, 597,
657, 662, 664, 837
Кровоподтеки 828
Кровотечение из носа 901
Кровотечения (геморрагии) 828, 900, 901
Кукурузная мука 276
Кулинарные рецепты 712—823
Курение 120
Л
Лагери, детские 689
Лакто 248, 255, 268, 281, 371, 714
Лактосан 268, 281, 376, 403, 406, 464,
481, 512, 714
Лактофорт 716
Ларингит 866
Левша 541
Легкая атлетика 668
Лежа на животе (см. Вентральный деку-
битус)
-----спине (см. Спинной декубитус)
Лепет 385
Липиды 512, 637, 657
Лихорадка 224, 830, 837, 861
— от жажды 224
513
Лицо 294, 317, 383, 632, 827
—, гигиена 632
— ухаживающим за ребенком 403
—, уход 294
Личность 534, 549
Лыжи 671
М
Майонез 775
Малые губы 60
Малый ребенок (1—3 года) 551—614
-----, аппетит 582
-----, ванна 595
-----, вес тела 584, 601
-----, взвешивание 576
-----, воображение 605
-----, воспитание 607
-----, — сфинктеров 613
-----, восприятие 603
-----, вынос на воздух 595, 609
-----, детские ясли 597, 611
-----, ежедневная прогулка 609
-----, запаздывание речи 589
-----, зубы 586
-----, игра 606, 612
-----, измерение .роста 576
-----, контроль сфинктеров 612—614
-----, кормления 599
-----, медицинское обследование 594, 608
-----, надзор и уход 594-—597, 607—612
-----, организация дня 595
-----, отношения между родителями и
детьми 575
-----, передний родничок 576
-----, Период «почему» 579, 605
-----, питание 580, 599
-----, пищевой рацион 580
-----, поведение 605
-----, подвижность 577—579, 587, 602
-----, пользование руками 583
-----, почасовое расписание кормлений
581, 600
-----, предупреждение несчастных слу-
чаев 596, 610
-----, противопоказанные пищевые про-
дукты 580, 599
-----, писхомоторное развитие 577,587—
593, 602—606
-----, «радость разрушения» 591
-----, речь 588—590, 604
-----, рост в плину 585, 601
-----, сознание своего «я» 579
-----, умственная отсталость 593
-----> упрямство 605
-----, физическое развитие 584, 585, 601
Манеж 480, 561
Манная крупа 721, 734
-----с молоком 406, 734
Мастикация 482, 512
Мастурбация (онанизм) 681
Матерна 0 248, 268
Матка 54, 55, 90, 112
Маточные трубы 57
Матрац 559, 569
Мать 355—366, 375, 403, 824, 826
—, витамины 356
—, возобновление деятельности 403
—, гигиена тела 365
—, заболевания 364
—, запор 361
—, кофе и чай 360
—, курение 358
—, лекарства 357
—, наблюдение за ребенком 302, 824,
826
—, образ жизни 358—366
—, одежда 363
—, питание 355
—, психологические факторы 362
—, спиртные напитки 359
—, усталость 366
—, чай 360
Меконий 225
Менарха [первая менструация) 65
Мендель (законы) 35, 36
Менструация 65, 66, 407, 682
— и вскармливание грудью 407
Мёд 580
Микозы, 880, 881
Микроцефалия 316
Миксер 570
Минеральные соли 659
Молозиво 230
Молоко 238—240, 255, 265, 278, 279, 376,
406, 430, 440, 449, 464, 481, 512, 712—
716, 727
—, адаптированные препараты 278, 279,
406, 714
—, белковое 727
—, материнское (см. Естественное пита-
ние)
—, продолжающее 464, 512
—, сгущенное 278
—, сухое (в порошке) 278, 376, 406,
464, 481, 512, 712—716
—, коровье 238-240, 255, 265, 376, 406,
430, 440, 449, 464, 481, 512
Молочные препараты 279, 281, 285, 712—
716
-----, адаптироавнные 278, 279, 281,
285, 714, 715
-----, классические 713
Морковный суп 750, 859
Морской климат 687, 700
Моторика 24, 196, 351, 353, 382, 412, 439,
452, 453, 469—470, 484, 485, 500, 516,
521—523, 546, 577—579, 587, 616, 643
Моча 306, 393, 833
Моющие средства 568
Мука, кукурузная 276
—, поджаренная 276
—, рисовая 719
Мучные блюда 449, 794—.798
Муж (см. Отец)
Мышечный тонус 21
Мышление 624
Мягкий инвентарь 566—568
Мясные блюда 776—781
Мясо 449, 464, 481, 497, 512, 776—781
514
н
Навыки 575, 583, 627
—, гигиенические 612, 613, 631
Надзор 389—403, 418—427, 448, 459—
462, 594—597, 607—612, 631—636
Наследственность 34—48
Недоношенный ребенок 256, 297, 367—
371
Нейромоторное развитие 331—343, 382—
388, 412—417, 439—444, 452—458, 469,
470, 475, 484—489, 500—507, 516—518,
521—524, 531—537, 546—549, 577
587—593, 602—606, 624
Неподходящая форма сосков 131, 251
Несчастные случаи 424, 555, 557, 596,
610, 709—711
-----по поводу уличного движения
709—711
-----, предупреждение 424, 555, 557,
596, 610
Нидация 71
Нижние конечности 313, 333, 412, 439,
469, 484, 530, 635
-----, врожденные искривления 313
-----, гигиена 635
Новорожденный ребенок 5, 200—373
-----, аллергическая эритема 223
-----, анормальные проявления 351—354
-----, аппетит 283
-----, бинт для пуповины 566
-----, витамины 285—288
-----, вкус 350
-----, влагалищные кровотечения 221
-----, внешний вид 209
-----, волосы 209
-----, вынос ребенка на воздух 300, 301
-----, выписка из родительного дома 231
-----, гемангиома 304
-----, генитальный криз 221
-----, гигиена 289—296
-----, глаза 209, 344
-----, головная опухоль 316
-----, грануллема пуповины 289
— —, деформирование черепа 316
------, диспансерный врач 234, 302
-----, дополнение питания 248
-----, дрожание подбородка 327
-----, дыхание 308
-----, живот 310
-----, засыпание к груди 262
-----, затвердение грудных желез 221
-----, затруднения при грудном вскарм-
ливании 249—257
-----, зевота 328
-----, зрение 344
-----, зубы 22
-----, икота 330
-----, искусственное питание 264—284
-----, исчезновение жирового слоя (Vet--
nix caseosa) 209, 304
-----, кожа 304
-----, косоглазие (страбизм) 344
-----, конечности 313
-----, конъюнктивальные кровотечения
344
-----, конъюнктивит 344
-----, крик 323 бис
-----, кроватка 237
-----, ложный понос 259
-----, лигатура пупочного канатика 214
-----, лихорадка от жажды 224
-----, лицо 317
-----, маневр Ортолани 313
-----, метаболические заболевания 314
-----, молочные препараты 278, 281
-----, моча 306, 833
-----. недоношенный 256, 297, 367—371
-----, нейромоторное развитие 331—334
-----, нос 209, 347
-----, обоняние 348
-----, обследование на дому 302
-----, общая ванна 293
-----, общий криз 221
-----, окружность черепа 311
-----, освобождение (пермеабилизация)
дыхательный путей 213
-----, отказ от сосания 256, 257
-----, оценка 319
-----, панариций 304
-----, патронажная сестра 235
-----, пеленание 297
-----, перевязка пупка 289
-----, переношенный 373
-----, пермеабилизация дыхательных пу-
тей 213
-----, питание 226—230
-----, плач 323
-----, пищевой рацион 245, 268
-----, половые органы 311, 312
-----, положение 333
-----, потница (судамина) 304
-----, прибавление в весе тела 303
-----, припудривание 299
-----, приспособление после рождения
210
—, промывание области половых ор-
ганов и заднего прохода 292
-----, профилактика офтальмии 215
-----, проявления 318—331
-----, пуповина 289
-----, пупочная грыжа 310
-----, разведение (дилюция) молока 267
-----, раздражительность 325
-----, рвоты 258, 837
-----, реактивность 340
-----, рефлексы 335—359
-----, речь 341
-----, роль бабушки 205
-----, — дедушки 305
-----, — отца 203, 204, 232
-----, рост в длину 303
-----, рот 349
-----, ротовые пятна 304
-----, сверхраздражительность 325
-----, себорройные корочки 304
-----, симметричность конечностей 334
-----, синюшность 304, 322
-----, слезы 345
-----, слух 346
-----, сон 237, 322, 324
515
— —, сосудистые пятна 304
-----, социальный контакт 342
-----, срыгивание 258
-----, стоматит 304
-----, стул 225, 305
-----, температура тела 307
-----, техника вскармливания грудью
228, 229, 242
— —, токсическая эритема 304
-----, уздечка языка 349
-----, укрывание 237
— —, уход за кожей 290
-----,--------головы 296
—,-------лицом 294
— —, — — ногтей 295
-----, фетальная гипотрофия 372
.. —, физиологическая желтуха 220,
304, 321
— —, физиологические явления 219—
221
-----, физиологическое снижение веса
тела 219
-----, — шелушение 222
— —, цианоз 304, 322
-----, частичная ванна 291
-----, часы кормления грудью 243, 244
— —, череп 315, 316
— —, черепная гематома 316
-----, число кормлений 282
-----, школа Апгар 211, 212
— —, эмоциональное поведение 343
-----, эритродермия 304
-----, ягодичная эритема 292, 297, 304
-----, ядерная желтуха 220, 321
Ноги в виде буквы «О» 525
Ногти, уход 295, 370, 373
Нос 210, 294, 347, 399
—, очистка 294, 399
Ночные страхи 629
О
Обваривания 555, 888
Обезжиривание молока 277 бис
Обоняние 348
Обувь 395, 510, 539, 566 з, 569, 635
Общая раздражительность 325
Овощи 435, 512
Овощный суп 435
Овощные блюда 782—793
— консервы 436
Овсяные хлопья 720
Одежда 300, 394, 636, 694
Оживление, сердечно-дыхательное 906
Ожоги 887, 888
Окружность головы (черепа) 15, 331
— грудной клетки 16
— живота 17
Онанизм 681
Оплодотворение 46, 69—72
Организация дня 595
Острый бронхит 868
— понос 858
— ринофарингит 861
Отек Квинкве 882
Отец 151, 203, 204, 208, 232, 400, 445,
475, 509, 549, 556, 693, 826
Отиты 865
Отлучение от груди 430
Отморожение 699
Отношения между родителями и детьми
575, 640, 647
Отождествление с другими ролями 623
-----родителями 622
Отравления (интоксикации) 894—898
Отрыжка (Эруктация) 375
Отсталость речи 593
—, умственная 593, 651
Очистка носа 294, 399
— ушей 294, 834
П
Память 532, 575
Панариций 304
Паротит 855
Патронажная сестра 115, 116, 235, 492
573
Пеленание 297, 448
Пеленки 566
Первая менструация (менарха) 65
Переломы 902
Перемена местожительства 236
Перенагревание 905
Переношенный ребенок (см. и Перено-
шенный новорожденный ребенок) 373
Переходная диета 841
Период беременности 86—88
— вопросов («почему»?) 579, 605, 620
Периоды детства 4—10
Перцепция 27, 197, 387, 603, 617
Пинетки 448, 566
Пиодермиты 873
Пирожные 580
Питание беременной 118
— матери 355, 356
— ребенка школьного возраста 654—660
—, режимы 839—849
Пищевой рацион 245, 268, 283, 375, 376,
406, 429, 449, 481, 482, 580, 654
Плавание 669
Плацента (детское место) 75
Плач 323
Плод 81, 82
Плоскостопье 635
Плотные продукты 432—436, 449, 464,
482, 512
Пневмония 869
Поведение 343, 386, 417, 518, 618, 653
— за столом 653
—, сексуальное 681
Подарки 207
Подвижность (мотричность) 521, 523,
530, 546
Поджаренная мука 276
Подкисление молока 277
Подражание взрослым 622
Подушка 567
Поездки 690
Поездная дурнота 691
Познание 620
516
Ползунки 448, 566
Половое поведение (сексуальность) 680—
685
Половые органы у ребенка 311, 312
Положение головы и конечностей 333
Пол ребенка 45
Помещение для игры 555
Понос 259, 557, 858, 859
Посещения 206
Посторонние тела 892, 893
Посуда 269
—, стерилизация 272
Потница (судамина) 304
Предлежание плаценты (Placenta ргае-
via) 171
—, поперечное 165
—, тазовое 165
Прививки 423, 461, 519 бис, 850, 857
Припудривание кожи 293, 299
Прогулка 300, 301, 401
Продолжающее молоко 464, 512
Пролежни 837
Промежность 64, 186
Промышленные молочные препараты 278
Простокваша 512, 735
Простуда 860
Протеины 656
Пруриго 882
Психология матери 201
— ребенка 28
Пубертатный период 10, 645, 682
Пудинг 498, 731, 732, 785, 786, 790,
795—797, 815, 817, 819
Пузыри (везикулы) 290
Пульс 831
Пуповина 78, 214, 289, 297, 310, 397,
566
Пупочная грыжа 310, 397
Пустышка 427
Пюре 449, 464, 741—743
Р
«Радость разрушения» 591
Разведение молока 267, 274, 376
Развитие 3
—, нейромоторное 331—343, 382—388,
412—417, 439—444, 452—458, 469, 470,
475, 484-489, 500-507, 516-518,
521-524, 531-537, 546-549, 577,
587-593, 602—606, 624
Разнообразие (диверсификация) (см.
Плотные продукты)
Разращения, аденоидные 864
Ранения 899
Расстройства сна 478, 629
Растительное масло 512
Рахит 248, 371, 377, 408, 465, 700
Рационамент 621
Рвоты 258
Реактивность 340
Ребенок, 0—1 месяц (см. Новорожден-
ный ребенок)
—, 1—3 года (см. Малый ребенок, 1—3
года)
—, 1—12 месяцев (см. Грудной ребенок)
—, 3—6 лет (см. Ребенок дошкольного
возраста)
—, 6—16 лет (см. Ребенок школьного
возраста)
Ребенок дошкольного возраста 615—641
--------, авторитет родителей 640
--------, аппетит, расстройства 627
-------, ванна (купание) 632
•------, волосы, уход 633
-------, восприятие (перцепция) 617
—------, гигиена ног 635
-----—, гигиенические навыки 631
---------, детский сад 641
-----—, домашние животные 639
--------, закаливание 634
-------, игра 637
--------, кошмары 629
--------, критика 624
— ——-, мотричность (подвижность) 616
--------, мышление 624
--------, ночные страхи 629
-----—, обязанности и ответственность
624
--------, одежда 636
-------, ответственность 624
-------, отождествление с другими ро-
лями 623
--------,-----родителями 622
--------, период вопросов («почему»?)
620
-------, перцепция 617
--------, питание 625—627
------- —, плоскостопье 635
-------, подвижность 616
--------, подражание взрослым 622
--------, привычка быть чистоплотным
и хорошо вести себя за столом 627
--------, психическое развитие 624
--------, разговоры во сне 629
--------, расписание кормлений 626
--------, расстройства сна 629
--------, речь 618
--------, рост 615
-------, скрежетание зубами 629
— — —, сомнамбулизм 629
— — -, сомнения624
— — —, сон 628
--------, социальное поведение 619
--------, спорт 638
--------, суждение 621
--------, уход 631—636
--------, — за лицом 632
--------> фантазия 621
Ребенок школьного возраста 9
—------, здоровье 646
--------, мотричность 643
-------, навыки 653
--------, питание 553—559
--------, психические изменения 644
-------, пубертатный период 645
--------, сексуальное поведение 680—
685
517
--------, спорт 667—678
--------, физические недостатки 651
--------, школьные затруднения 651
Режимы питания 839—849
Рефлекс автоматической ходьбы 339
— кардинальных точек 338
— Моро 336
— схватывания 337
Рефлексы, анормальные 352
— существующие при рождении 335—
339
Рецепты, кулинарные 712—823
Рецессивный 44
Речь 25, 198, 341, 354, 385, 414, 443,
455, 471, 486, 502, 517, 524, 537, 547,
588, 589, 604, 6'8
Рис 726, 736, 737
Рисовая мука 719
Рисовый отвар 282, 376, 430, 464, 726,
736, 859
-----, слизистый 736, 859
Робеби А 255, 268, 376, 406, 716
— В 464, 481, 715
Родители 332, 575, 640, 647—650, 693,
825
Роднички 315, 576
Роды 151, 171
— , акушерские щипцы 169
— > вакуум-экстрактор 170
— , вызванные 161
— , выпадение пупочного канатика 166
— , защита промежности 157
— , изгнание плаценты 160
— > кесарево сечение 171
— , лигатура пупочного канатика 159
— , множественная беременность (близ-
нецами) 162
— , обвитие пупочного канатика 167
— , перинеотомия (эпизиотомия) 158
— , период изганния 156
— , — расширения (дилятации) 154, 155
— , поперечное предлежание 165
— , предвещающие признаки 151
— , преждевременные 164
— , программированные 161
— , расстройства динамики (дистоция) 168
— , ручное извлечение плаценты 160
— , тазовое предлежание 165
Роженица 172—194
— , аптечка 574
— , ванна (купание) 186, 187
— , варикозные расширения
вен 186
— , вес тела 183
— , витамины 356
— , возобновление менструации 187
— , вульва 177
— , гигиена тела 186, 365
— , гимнастика 188
— , гормональные изменения 173, 174
— , грудные железы 186
— , заболевания 189—194
— , запор 180
— , кожа 181
— , костные боли 193 бис
— , кровотечения (геморрагии) 189
— , лихорадка 190
— , лохии 176
— , мастит 192
— , мочевой пузырь 179
— , мочеиспускания 186
— , мышцы живота 178
— , новая беременность 187
'—, питание 186, 355
— , половое сношение 187
— , послеродовая лихорадка 191
— , прилив («подъем») молока 229
— , промежность 186
—, противопоказания вскармливания
грудью 226—230
— , профилактика инфекций 186
— , процессы инволюции 175
— , психические расстройства 194
— , психическое состояние 185, 201
— , раннее вставание 186
— , стул 186
— , температура тела 182
— , уход 186
— , флебит 193
— , школа матери 187
Рот 394, 837
Ротовые пятна 304
Рубашки 566—568
Рубеола 83, 851
Рыба 464, 512
С
Салаты 807—813
Самосознание 472, 548, 579
«Санаторное» лечение 686—689, 871
Санитарное просвещение 30, 85
Сахар 275, 282, 752, 753, 816
Сверходаренный ребенок 652
Свечи (супозитории) 418
Сгущенное молоко 278
Сексуальная информированность 684
Сексуальное поведение .681
Сексуальность 680—685
Семья 11, 201, 202, 375, 647, 648, 683,
824—826
Сердечно-дыхательное оживление 906
Симилак 248, 255, 376, 403, 464, 481,
714
Скарлатина 853
Скрежетание зубами 629
Сладкие блюда 512, 658, 814—823
Слезы 345
Слизистый рисовый отвар 736, 859
Слух 346, 415, 441, 457, 473, 488, 504
Слюнявчик 409, 566
Снег 698
Снижение веса тела 219
Сны 629
Созревание 2
—, половое 682
Соковыжималка (Миксер) 570
Солнечная эритема 695, 704
518
Экхимозы (см. Кровоподтеки)
Эледон 281, 371, 716, 842, 859
Эмбриопатии 83
Эпидемический гепатит 856
— паротит 855
Эпизиотомия 158
Эритема, аллергическая 223
—, солнечная 695, 704
—, ягодичная 290, 292, 297, 304, 459
Эруктация 246, 375
Явление акцелерации (ускорения) 430
Ягодичная эритема 290, 292, 297, 304,
459
Ядовитые укусы 904
Яички 221
Яичники 54
Яичные блюда 799—802
Яйцеклетка 67
Яйцо 449, 464, 482, 487, 512
Ответственный редактор: д-р К. ЛОЗАНУ
Технический редактор: ВИОЛ АНДА ЛЕ О Р Д Я ПУ
Сдано в набор: 16. II. 1989 г. Подписано к пе-
чати: 6. IV. 1989 г. Формат бумаги: 70x190/16.
Печат. л. 32,5. Тираж 100 000 эка.
№ заказа 90 073 Цена 5 р.
Медицинское Издательство
Ул. Смырдан № 5, Бухарест
Социалистическая Республика Румыния
Com. пг. 90 073
Combinatul poligrafic ,,Casa Scinteii1*
Plata Scinteii nr. 1 — Bucuresti,
Republica Socialists Romania
Цена 5р.
Книга предоставляет матерям
справочник по уходу за собст-
венным здоровьем в течении
беременности и послеродового
периода, а также за ребенком,
начиная с зачатия и кончая
подростковым возрастом. Под-
черкиваются размеры ответст-
венности всей семьи в процессе
роста и воспитания детей.
Труд содержит следующие гла-
вы:
Рост и развитие
В ожидании ребенка
Грудной ребенок
Малый ребенок
Ребенрк дошкольного
возраста
Ребенок школьного
возраста
Каникулы
Кулинарьные рецепты
Больной ребенок
Особенное значение уделяется
периоду грудного возраста, воз-
раст мак симальной уязвимости,
ж оторая подымает наиболее
трудные вопросы ухода. Для
каждого месяц#*жизни подроб-
но обсуждаются;- рост, нейро-
психомоторное развитие, пита-
ние, уход за чистотой тела, сон,
предупреждение заболеваний и
пр. Авторы излагают много-
численные «малые практиче-
ские проблемы» с. которыми
сталкиваются родители в по-
знании и уходе за грудным ре-
бенко'м.
Для остальных периодах дет-
ства используется тот же план
ухода за ребенком в семье. Ав-
торы дают также советы отно-
сительно игр, занятий спор-
том и оргаЩ1|ации каникул.
Излагаются и оолее «деликат-
ные» проблемы, в том числе:
отношения, между родителями
и детьми, сексуальность у ре-
бенка, критерии дифференциа-
ции между »здоровым»и «боль-
ным» ребенком.
Последняя глава содержит со-
веты в связи с уходом за боль-
ным ребенком в семье, с неко-
торыми более частыми болез-
нями и срочными случаями (не-
счастные случаи, отравления,
конвульсии), причем авторы из-
лагают информации* по вопро-
сам, входящим в компетенцию
врача (дозирование медикамен-
тов, исследование. болезни
нуждающиеся в уходе по спе-
циальности и т.д.). '
Алфавитный указатель облег-
чает ориентировку в консуль-
тировании этого содержатель-
ного труда, причем ссылки от-
носятся к соответствующим
пунктам.
Настоящая работа является
полезной не только для родите-
лей , а также для медицинских
сестер, врачей, воспитателей
и психологов.