/
Автор: Еремеева О.В. Митрошенков А.В.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия педагогика воспитание методика воспитания воспитание детей серия домашние советы
ISBN: 5-7905-1877-X
Год: 2004
Текст
Мать?..
.Ддитя
ОТ беременности
СОВРЕМЕННАЯ
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
ДЛЯ
МОЛОДОЙ
МАМЫ
МАТЬ и ДИТЯ
ОТ БЕРЕМЕННОСТИ
ДО ТРЕХ ЛЕТ
ИЛИ
МЫ ЖДЕМ
РЕБЕНКА
РИПОЛ
КЛАССИК
Москва, 2004
УДК 616-053.2
ББК 57.32
М35
Под редакцией академиков РАМН
Г. М. Савельевой и В. А. Таболина
Авторы-составители:
О. В. Еремеева, А. В. Митрошенков
В подготовке книги приняли участие:
канд. психол. наук Н. Н. Авдеева,
канд. психол. наук Л. Н. Галигузова, И. П. Глазырина,
канд. психол. наук Т. В, Ермолова, канд. мед. наук С. А. Кабанова,
д-р мед. наук К. С. Ладодо, мед. наук Е. М. Мастпюкова,
канд. психол. наук С. Ю. Мещерякова, д-р мед. наук В. П. Немсадзе,
Е. Ф. Рябчук, д-р психол. наук Е. О. Смирнова,
канд. мед. наук М. Г. Шипуло
Мать и дитя: от беременности до трех лет, или Мы ждем
М35 ребенка.— М.: РИПОЛ классик, 2004.— 736 с.: ил.— (Домашние
советы).
ISBN 5-7905-1877-Х
Как родить и воспитать здорового ребенка? Этой проблеме
в основном и посвящена наша книга. Прослеживается развитие ре-
бенка от момента зачатия до рождения и от рождения до 3 лет, дают-
ся рекомендации по уходу за больным ребенком, предотвращению
травм у детей, оказанию первой помощи при несчастных случаях.
Большое внимание уделено развитию психики ребенка. Наши
советы помогут вам избежать многих ошибок при воспитании сына
или дочери.
Книга сопровождается приложениями, терминологическим
словарем, которые значительно дополняют основной текст и делают
работу с ним более удобной.
УДК 616-053.2
ББК 57.32
ISBN 5-7905-1877-Х
© ОСЮ «ИД «РИПОЛ классик»,
2004
ПРЕДИСЛОВИЕ
Среди сотен изданий, посвященных здоровью и воспитанию де-
тей, книга, которую вы держите в руках, занимает особое место.
Подготовленная видными российскими учеными и специалистами,
она ставит своей целью научить будущих родителей грамотно-
му, цивилизованному подходу к планированию семьи и помочь им
справиться со всеми без исключения проблемами, непременно воз-
никающим и, пожалуй, в самый ответственный период жизни ре-
бенка — с момента рождения до трех лет.
Перечислим те особенности Энциклопедии, которые характери-
зуют ее как уникальное для нашей страны издание.
Книги па детскую тему, рассчитанные на широкую читатель-
скую аудиторию, концентрировали внимание на уходе за малышом.
Если в них и имелся раздел, посвященный беременности мате-
ри, то традиционно основное внимание уделялось ее самочувствию,
а здоровье плода отодвигалось на второй план пли о нем вовсе
не упоминалось, возможно из стремления не волновать будущую
мать, не подрывая ее уверенность в существующей системе здраво-
охранения.
Главная тема Энциклопедии, всех ее глав — ребенок и его здо-
ровье, даже когда речь идет о времени, предшествующем его рож-
дению, более того — зачатию, потому что истоки болезней ребенка
порой отыскиваются именно там. Авторы убедительно доказыва-
ют, что здоровье малыша напрямую зависит от здоровья его роди-
телей. Вот почему, пожалуй впервые, в массовом популярном изда-
нии так остро ставится вопрос о том, что беременность необходимо
планировать, то есть серьезно готовиться к ней. Хорошее здоровье
родителей перед зачатием ребенка, во время него, а мамы — при
вынашивании беременности — надежная гарантия того, что малыш
5
появится на свет здоровым. Ведь не секрет, что молодые люди
подчас не отдают себе отчета в том, что их легкомысленное отно-
шение к своему здоровью делает рождение здорового ребенка
проблематичным. Авторы объясняют, как влияют некоторые бо-
лезни и вредные привычки родителей на развитие ребенка в ут-
робе матери и его здоровье в будущем. Дают рекомендации, как
избежать их неблагоприятного воздействия или, по крайней ме-
ре, смягчить его.
В книге, кажется, не упущен ни один момент в развитии малы-
ша до и после его рождения, который имеет существенное значение
для его здоровья. Рассказывая о физиологии беременности, авторы
описывают те неблагоприятные симптомы, которым молодые и не-
опытные женщины могут не придать значения, тогда как эти при-
знаки сигнализируют о неблагополучии плода. В главе, посвящен-
ной родам, даются советы, как правильно вести себя в это
ответственное время, поскольку и от течения родов зависит здоро-
вье ребенка.
Говоря о том, как развивается малыш с первых минут жизни до
3 лет, о том, что нужно предпринимать родителям для того, чтобы
его физическое и психическое формирование проходило без откло-
нений, авторы Энциклопедии не обходят вниманием и те особенно-
сти поведения и самочувствия ребенка, которые могут свидетельст-
вовать о серьезной болезни. Такие признаки порой малозаметны,
тем не менее позволяют внимательным родителям рано обнару-
жить болезнь и вовремя приступить к ее лечению. А это важно — не
только потому, что в таком случае с ней легче справиться, но и по-
тому, что в младенческом и раннем возрасте психическое развитие
и физическое здоровье неразрывно связаны. В сочетании с доста-
точно подробным справочником детских болезней, который вклю-
чен в состав приложений к книге, эти главы представляют большую
ценность для родителей.
Чрезвычайно интересны разделы, посвященные психическому
развитию п воспитанию маленького ребенка. Авторы приводят
уникальные данные о психической жизни новорожденных и мла-
денцев, которая насыщенна и своеобразна уже с первых минут. Эти
факты молоизвестны широкому кругу читателей. Неповторимость
этапов развития детской психики, их необычайная емкость, тесная
взаимосвязь и преемственность, исключительная роль общения со
взрослыми в становлении психики ребенка — лишь немногое из то-
го, о чем рассказывают ученые-психологи на страницах этой книги.
Их рекомендации помогут вам лучше понимать своих сыновей
и дочерей, избежать многих ошибок во взаимоотношениях с ними,
а значит, и разочарований, воспитать гармонично развитых и счаст-
ливых людей!.
И наконец, в Энциклопедии сконцентрирована огромная ин-
формация о ребенке, рассеянная во множестве изданий. А потому
читатель найдет в ней ответы на самые разнообразные волнующие
его вопросы.
6
Хочется верить, что новая книга станет верной помощницей
миллионов семей в нашей стране, поможет нам сделать хотя бы шаг
на пути к достижению важнейшей цели — улучшению здоровья де-
тей, самого дорогого, что мы имеем.
терминологический словарь
Аллергия — состояние измененной реактивности организма
в виде повышения его чувствительности к повторным воздействи-
ям каких-либо веществ или к компонентам собственных тканей;
в основе аллергии лежит иммунный ответ организма, протекающий
с повреждением тканей.
Аминокислоты — органические кислоты, содержащие одну или бо-
лее аминогрупп; являются основными структурными единицами белка.
Амниотическая жидкость — околоплодные воды.
Анемия — малокровие.
Аномалия — отклонение от структуры и (или) функции, прису-
щих данному биологическому виду, возникшее в результате нару-
шения развития организма.
Антиген — высокомолекулярное соединение, способное специ-
фически действовать на иммунную систему и обеспечивать тем са-
мым иммунный ответ.
Антитела — белки (глобулины) сыворотки крови человека
и животных, образующиеся в ответ на попадание в организм раз-
личных антигенов.
Астения — состояние, характеризующееся повышенной утомля-
емостью, час гой сменой настроения, раздражительной слабостью,
слезливостью, расстройствами сна и т. д.
Астереогноз — расстройство способности узнавать предметы на
ощупь.
Асфиксия — патологическое состояние, обусловленное остро
п подостро протекающей недостаточностью кислорода и избыточ-
ным содержанием углекислоты в крови и тканях; проявляется тя-
желыми расстройствами деятельности нервной системы, дыхания,
кровообращения.
Атрофия — уменьшение массы и объема какого-либо органа
вследствие нарушения его питания, что сопровождается ослабле-
нием или прекращением его функции.
Белки — биологические полимеры, состоящие из аминокислот.
Билирубин — желто-красный пигмент желчи; продукт распада
гемоглобина крови.
8
Вакцина — препарат, получаемый из живых ослабленных или
убитых культур микроорганизмов, их обезвреженных токсинов или
антигенов, предназначенный для активной иммунизации людей
и животных.
Вакцинация — метод создания активного иммунитета против
инфекционной болезни путем введения вакцины в организм чело-
века или животного.
Вакцинотерапия — метод лечения инфекционных болезней, ос-
нованный на введении больному вакцин, обезвреженных токсинов
или антигенов возбудителей с целью стимуляции иммунитета или
понижения чувствительности организма к возбудителям или про-
дуктам их распада.
Вербальный — словесный, выражаемый с помощью слов.
Галактоза — моносахарид, выражаемый с помощью лактозы.
Гемипарез — неполный паралич половины тела.
Гемиплегия — паралич мышц одной половины тела.
Ген — структурная и функциональная единица наследственно-
сти, ответственная за возникновение какого-либо признака. Пред-
ставляет собой участок молекулы дезоксирибонуклеиновой кис-
лоты.
Ген доминантный — преобладающий по влиянию на формиро-
вания того или иного признака среди двух одноименных генов хро-
мосомной пары. У гетерозигот по этому гену он проявляется при-
знаком одного из родителей при более или менее полном
подавлении альтернативного признака другого родителя.
Генетика — наука, изучающая закономерность наследственнос-
ти и изменчивости организма.
Ген рецессивный — подавляемый из двух одноименных генов
в хромосомной паре. Проявляется у гомозигот и не проявляется
у гетерозигот.
Гетерозигота — особь, имеющая два разных одноименных гена
в хромосомной паре.
Гиперкинез - автоматические насильственные движения
вследствие непроизвольного сокращения мышц.
Гипертония — повышение тонуса мышцы или мышечного
слоя, проявляющееся их повышенным сопротивлением растяже-
нию.
Гипогалактия — уменьшенная по сравнению с нормой выработ-
ка молока молочной железой.
Гипоксия — патологическое состояние, возникающее при недо-
статочном снабжении тканей организма кислородом или наруше-
нии его использования в процессах биологического окисления.
Гипотония — понижение тонуса мышцы или мышечного слоя
полого органа.
Гомозигота — особь, имеющая два одинаковых гена в хромосом-
ной паре.
Гормоны — группа биологически активных веществ, выделяе-
мых железами внутренней секреции (эндокринными) — гипофизом,
9
щитовидной, паращитовидной, надпочечниками, поджелудочной
и яичником.
Декомпенсация — расстройства деятельности организма, воз-
никающие при неспособности его адаптационных механизмов ком-
пенсировать вызванные болезнью нарушения.
Депривация — лишение или ограничение возможностей удов-
летворения каких-либо потребностей организма.
• Диплегия — двусторонний паралич одноименных частей тела
(например, обеих половин лица и т. д.).
Дисахариды — сложные сахара, состоящие из двух остатков мо-
носахаридов.
Диспепсия — расстройство пищеварения.
Дистония мышечная — патологическое нарушение мышеч-
ного тонуса, выражающееся в смене гипотонии и гипертонии
мышцы.
Дистрофия алиментарная — глубокое нарушение обмена ве-
ществ, обусловленное белковым голоданием и другими неблаго-
приятными воздействиями.
Дисфункция — нарушение функции системы, органа или ткани
организма.
Инвазия — внедрение в организм паразитов животной приро-
ды — простейших, гельминтов, членистоногих.
Инкубационный (скрытый, латентный) период болезни — про-
межуток времени от начала заражения до появления первых при-
знаков болезни.
Кариотип — особенности формы и строения хромосомного на-
бора соматической клетки организма данного биологического вида.
Катаракта — помутнение хрусталика глаза в результате наруше-
ния питания его тканей.
Кинестетическое чувство — ощущение положения и перемеще-
ния частей тела в пространстве, основанное на сигналах, поступаю-
щих от проприорецепторов.
Кома — быстро развивающееся патологическое состояние, ха-
рактеризующееся потерей сознания, расстройством рефлекторной
деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообраще-
ния и обмена веществ.
Компенсация — состояние полного или частичного возмещения
функций поврежденных систем, органов и тканей организма за счет
компенсаторных процессов.
Компенсаторные процессы — совокупность реакций организ-
ма на повреждения, выражающихся в возмещении нарушенных
функций организма за счет деятельности неповрежденных органов
и систем.
Контрактура — ограничение подвижности сустава.
Лактоза — молочный сахар; вещество, в состав которого входят
глюкоза и галактоза.
Липотропные соединения — вещества, непосредственно реаги-
рующие с жирами и препятствующие их накоплению в печени.
10
Мацерация — размягчение и разрыхление тканей вследствие
длительного воздействия на них жидкости.
Моноплегия — паралич одной конечности.
Моторика — совокупность двигательных реакций, умений, на-
выков, сложных двигательных действий.
Негативизм (здесь) — немотивированное противодействие ре-
бенка взрослому, вступившему с ним в контакт.
Неонатальный — относящийся к первым 4 неделям жизни.
Носительство возбудителя инфекции — форма инфекционного
процесса, когда возбудитель паразитирует в организме человека
или животного без признаков болезни.
Паралич — прекращение функционирования какой-либо мыш-
цы или конечности вследствие нарушения иннервации.
Параплегия — паралич обеих рук (верхняя параплегия) или
обеих ног (нижняя параплегия).
Парез — неполный паралич, сопровождающийся уменьшением
силы или амплитуды произвольных движений.
Пастозный — тестообразный, одутловатый.
Патологический — относящийся к болезни.
Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плацен-
ты к матке, при котором плацента находится в нижнем сегменте
этого органа, то есть на пути рождающегося плода.
Предлежание плода — положение плода в родах, классифици-
руемое по части его тела, расположенной ближе всего к внутренне-
му зеву матки.
Пронация — вращение верхней конечности вокруг длинной оси
так, чтобы ладонь оказалась повернутой вниз.
Проприоцептивный — относящийся к проприорецепторам,
то есть нервным окончаниям, расположенным в мышцах и воспри-
нимающим их растяжение и сокращение.
Реактивность — свойство живого организма реагировать опреде-
ленным образом на воздействие каких-либо факторов внешней среды.
Рефлекс — реакция организма на раздражение, осуществляемая
при участии нервной системы.
Рецидив — возврат болезни после кажущегося ее исчезновения.
Сенсорный — чувствительный, чувствующий, относящийся
к ощущениям.
Сенсибилизировать — повышать чувствительность организма
или отдельных возбудимых образований, например органов чувств,
к воздействию какого-либо фактора внешней и внутренней среды.
Синдром адаптационный — комплекс реакций организма, воз-
никающих в ответ на действие чрезвычайного или патологического
раздражителя.
Соматический — телесный.
Спонтанный — самопроизвольный.
Стресс — состояние напряжения реактивности организма, воз-
никающее у человека при действии чрезвычайных или патологиче-
ских раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом.
11
Судорога — внезапное непроизвольное сокращение мышц.
Судорога клоническая — судорога в виде коротких сокращений
мышц, чередующихся с их расслаблением.
Судорога тоническая — судорога, характеризующаяся длитель-
ным напряжением сокращенных мышц.
Супинация — вращательное движение предплечья кнаружи до
положения, при котором кисть обращена ладонью вверх, или дви-
жение стопы кнаружи до положения, когда ее внутренний край
приподнят.
Тактильный — осязательный.
Тик — вид гиперкинеза; быстрые непроизвольные однообразные
сокращения определенных мышц, например лица.
Транзиторный — переходный.
Трисомия (в генетике) — наличие в хромосомной паре лишней
хромосомы.
Фетальный — плодный.
Фетопатия — общее название-болезней плода, возникающих
начиная с 4-го лунного месяца внутриутробной жизни, проявляю-
щихся аномалиями развития или врожденными болезнями. Неред-
ко заканчивается асфиксией плода, обусловливает преждевремен-
ные роды.
Фолликул — пузырек.
Функция (в физиологии) — деятельность и свойство клетки,
органа и систем организма, проявляющиеся как физиологический
процесс или совокупность процессов.
Хромосома — структурный элемент клеточного ядра, содержа-
щий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), различимый в виде
образования определенного размера и формы только во время деле-
ния клетки. Самоудвоение и закономерное распределение хромо-
сом по дочерним клеткам обеспечивает передачу наследственной
информации.
Цианоз — синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек,
обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
Шок — патологическое состояние рефлекторной природы, воз-
никающее при действии на организм сверхсильного раздражителя
и ведущее к тяжелым расстройствам кровообращения, дыхания
и обмена веществ.
Эмбриопатия — общее название аномалий развития, возникаю-
щих в первые 3 лунных месяца внутриутробной жизни.
Энзимопатия — наследственное заболевание, обусловленное
отсутствием какого-либо фермента или изменением его актив-
ности.
Эритема — участок покраснения кожи, связанного с расширени-
ем кровеносных сосудов.
ЧАСТЫ
РОДИТЕЛИ
ГЛАВА 1
ВЫ ХОТИТЕ ИМЕТЬ РЕБЕНКА
В жизни каждой семьи рано или поздно наступает момент, ког-
да супругам приходится решать — иметь им ребенка или нет. Луч-
ше, если вы подумаете об этом заблаговременно, до возникновения
беременности, то есть зачатие ребенка будет запланированным.
Половое влечение далеко не всегда подчинено желанию иметь
ребенка, и часто из-за недостаточной медицинской грамотности,
а иногда по причине отсутствия доступных контрацептивных
средств наступает нежелательная беременность. В нашей стране
число абортов превышает число родов, а многие дети появляются
на свет после долгих раздумий родителей — оставить беременность
или прервать ее. Такое психологическое состояние будущей матери
мешает не только возникновению у нее естественного чувства люб-
ви и нежности к будущему ребенку, но и нормальному течению бе-
ременности.
Конечно, у вас может быть все по-иному. Вы тщательно взвеси-
ли предстоящие трудности и отдаете себе отчет в том, что с появле-
нием в семье нового, маленького и самого главного человека у вас
значительно прибавится забот, придется во многом отказаться от
сложившегося уклада и ритма жизни, поступиться некоторыми
привязанностями и привычками. Но вы считаете, что все труднос-
ти с лихвой окупятся счастьем материнства и отцовства. И вы пра-
вы. Можно считать, что психологически вы действительно готовы
к тому, чтобы дать жизнь ребенку Он будет желанным, а это один
из важнейших факторов его нормального развития и воспитания.
ОДнако существуют, но подчас совершенно не принимаются во
внимание медицинские аспекты планирования семьи.
Ожидая появления ребенка, вы заранее уверены в том, что он
будет самым красивым, самым умным, самым счастливом. Таким
ваше дитя, скорее всего, и окажется для вас, особенно если будет
здоровым. А ведь здоровье ребенка зависит от многих причин,
большая часть которых поддается прогнозу и целенаправленному
воздействию. Давайте поговорим об этом.
15
Но для того чтобы иметь ясное представление о тех процессах,
которые происходят в организмах женщины и мужчины и обес-
печивают продолжение рода, ознакомимся хотя бы в общих чер-
тах с анатомией и физиологией женской и мужской половой сис-
темы.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ
ЖЕНЩИНА
Строение половых органов
В половых органах женщины различают наружные и внутренние.
Наружные половые органы. Это лобок, болыпйе и малые поло-
вые губы, клитор, преддверие влагалища, железы преддверия, дев-
ственная плева (отделяющая наружные половые органы от внут-
ренних) и передняя промежность.
Лобок находится в самом нижнем отделе передней брюшной
стенки. С наступлением половой зрелости его поверхность покры-
вается волосами.
Большие половые губы образованы двумя складками кожи, иду-
щими от лобка, где возникает их передняя спайка. У промежности
они сходятся в заднюю спайку. Кожа больших половых губ покры-
та волосами.
Малые половые губы находятся между большими. Спереди
они образуют малую плоть клитора, а затем позади становятся
уже, тоньше, сливаясь с большими половыми губами в задней их
трети. ‘
Клитор по своему строению подобен мужскому половому члену,
но значительно меньше его размерами. Он образован двумя пеще-
ристыми телами, а сверху покрыт нежной кожей, богатой сальными
железами. При полбвом возбуждении пещеристые тела заполняют-
ся кровью, из-за чего возникает эрекция клитора — он напрягается
и увеличивается в размерах.
Преддверие влагалища — пространство, ограниченное спереди
и сверху клитором, сзади и снизу — задней спайкой больших поло-
вых губ, а с боков — малыми половыми губами. Дно преддверия об-
разуется девственной плевой или ее остатками, окружающими вход
во влагалище.
В преддверии находятся: наружное отверстие мочеиспускатель-
ного канала, расположенного несколько назад и вниз от клитора, вы-
водные протоки малых и больших желез преддверий. В боковых от-
делах преддверия, под основанием больших половых губ, находятся
кавернозные тела луковиц преддверия, строение которых аналогич-
но строению пещеристых тел клитора.
16
Большие железы преддверия — это сложные трубчатые образо-
вания диаметром около 1 см. Их выводные протоки открываются
в месте слияния больших половых губ с малыми. Железы выделя-
ют жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища. Большие
железы преддверия располагаются в толще задней трети больших
половых губ, по одной с каждой стороны.
Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-
тканевую пластинку, имеющую одно (реже несколько) отверстие, че-
рез которое выделяется наружу секрет внутренних половых органов
и менструальная кровь. При первом половом сношении девственная
плева обычно разрывается, края ее у живущих половой жизнью,
но не рожавших женщин имеют вид бахромок — так называемых
гименальных сосочков. После родов эти сосочки сильно сглажива-
ются. Между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным
отверстием располагается передняя промежность, а между заднепро-
ходным отверстием и верхушкой копчика — задняя промежность. Когда
акушер-гинеколог говорит о промежности, он обычно имеет в виду пе-
реднюю промежность, так как ее задняя часть существенного значения
для акушерства не имеет.
Внутренние половые органы. К ним относятся: влагалище, мат-
ка и ее придатки — маточные (фаллопиевы) трубы и яичники,
а также их связки (круглые и широкие связки матки, собственные
и подвешивающиеся связки яичников; рис. 1).
Рис. 1
Внутренние половые органы женщины: 1 — влагалище, 2 — шейка
матки, 3 — маточная труба, 4 — дно матки, 5 — тело матки, 6 — желтею тело,
7 — воронка маточной трубы, 8 — бахромки маточной трубы, 9 — яичник,
10 — полость матки
17
Влагалище представляет собой трубку длиной 10-12 см, иду-
щую в направлении снизу вверх и несколько назад от преддве-
рия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища соединяется
с шейкой матки, образуя четыре свода — передний, задний и два'
боковых.
Стенка влагалища имеет толщину 0,3-0,4 см, она эластична
и состоит их трех слоев: внутреннего (слизистого), среднего (глад-
комышечного) и наружного (соединительно-тканного). В период
половой зрелости слизистая оболочка образует складки, в основ-
ном расположенные поперечно. Складчатость слизистой уменьша-
ется после родов, а у многих рожавших женщин она практичес-
ки отсутствует. Слизистая оболочка влагалища имеет бледно-розо-
вый цвет, который во время беременности становится синюшным.
Средний, гладкомышечный, слой хорошо растяжим, что особен-
но важно во время родов. Наружный, соединительно-тканный, свя-
зывает влагалище с соседними органами — мочевым пузырем и пря-
мой кишкой.
Матка по форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем
направлении. Это полый орган. Масса матки у нерожавшей полово-
зрелой женщины достигает 50-100 г, длина — 7-8 см, наибольшая ши-
рина (у дна) — 5 см, толщина стенок — 1-2 см. Матка делится на три
отдела: шейку, тело и грань между ними — так называемый перешеек.
На шейку матки приходится приблизительно треть длины этого
органа. Часть шейки находится во влагалище, а потому и именует-
ся влагалищной частью шейки матки. У нерожавшей женщины эта
часть по форме напоминает усеченный конус (субконическая шей-
ка), у рожавшей — цилиндр. Через всю шейку матки проходит цер-
викальный канал, имеющий вид веретена. Такая форма наилучшим
образом способствует удержанию в его просвете слизистой проб-
ки — секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает бак-
терицидными свойствами, то есть убивает бактерии и тем самым
препятствует проникновению инфекции в полость матки. Церви-
кальный канал открывается в полость матки внутренним зевом,
а во влагалище — наружным. Наружный зев цервикального канала
у нерожавшей женщины выглядит точкой, а у рожавшей — попе-
речной щелью из-за небольших разрывов во время родов (рис. 2).
а б
Рис. 2
Шейка матки нерожавшей (а) и рожавшей (б) женщины
18
Из перешейка матки в конце беременности формируется нижний
маточный сегмент — самая тонкая часть матки в родах.
Тело матки располагается выше перешейка, ее вершина называется
дном. Стенка матки состоит из трех слоев: внутреннего — слизистой
оболочки (эндометрия), среднего — мышечного слоя и наружного —
серозного слоя, или брюшины. Слизистая оболочка, в свою очередь,
разделяется еще на два слоя — базальный и функциональный.
Как мы уже говорили, придатки матки — это маточные трубы,
яичники и связки. Маточные трубы отходят от дна матки (ее углов)
по направлению к боковым стенкам таза. Маточные трубы, в сущно-
сти, являются яйцеводами, по которым яйцеклетка попадает в по-
лость матки. Средняя длина фаллопиевой трубы — 10-12 см. Про-
свет ее в стенке матки составляет лишь 0,5 мм, но постепенно
увеличивается, достигая на конце (в воронке) 5 мм. От воронки идут
многочисленные бахромки — фимбрии. Маточные трубы волнооб-
разно сокращаются, реснички, выстилающие их изнутри, колеблют-
ся, благодаря чему яйцеклетка продвигается в полость матки.
Яичник — парный орган, представляющий собой женскую поло-
вую железу со средними размерами 3>£х1 см. В яичнике растут и раз-
виваются яйцеклетки. В нем же вырабатываются женские половые
гормоны — эстрогены и прогестерон. Гормоны (греч. hormao — возбуж-
даю, побуждаю) — биологически активные вещества, которые выраба-
тываются эндокринными железами (греч. endon — внутри, krino — вы-
деляю) и попадают непосредственно в кровь. К таким железам
относится и яичник. Половые гормоны регулируют деятельность ре-
продуктивной системы.
Более или менее постоянное положение внутренних половых
органов возможно благодаря действию подвешивающего, фиксиру-
ющего и поддерживающего аппаратов. Это парные связки. Своеоб-
разие их функций таково, что, удерживая матку и придатки в опре-
деленном положении, они в то же время позволяют им сохранять
довольно значительную подвижность, что необходимо для нор-
мального развития беременности и течения родового акта.
Внутренние половые органы женщины располагаются в полости
малого таза (то есть в нижнем отделе таза) — пространстве между
крестцом и копчиком сзади, лонным сочленением спереди и седалищ-
ными костями с боков. В малом тазу кроме женских половых органов
располагаются также прямая кишка и мочевой пузырь, когда он не за-
полнен мочой или почти пуст. Таз взрослой женщины по сравнению
с мужским более объемист и широк, но в то же время менее глубок.
Физиология половой жизни
НОРМАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
Организм женщины, и в первую очередь ее половая система,
ежемесячно готовится к наступлению беременности. Эти сложные,
19
ритмически повторяющиеся изменения, происходящие в организме,
называются менструальным циклом. Его продолжительность у раз-
ных женщин неодинакова: чаще всего — 28 дней, реже — 21 день,
совсем редко — 30-35 дней.
Что же именно происходит в организме женщины во время мен-
струального цикла?
Под действием гормонов гипоталамуса и гипофиза (отделы го-
ловного мозга) в одном из яичников растет и развивается яйце-
клетка (рис. 3). Созревает она в фолликуле — пузырьке, наполнен-
ном жидкостью. По мере роста фолликула клетки, выстилающие
его внутреннюю поверхность, продуцируют все возрастающее ко-
личество эстрогенных гормонов. Под действием этих гормонов
толщина эндометрия постепенно увеличивается. Когда фолликул
достигает 2-2,5 см в диаметре — а это происходит в середине мен-
струального цикла (на 10-14-й день, в зависимости от его продол-
жительности),— он разрывается. Это явление называется ову-
ляцией: яйцеклетка выбрасывается из фолликула в брюшную по-
лость. ,
После овуляции на месте фолликула образуется так называемое
желтое тело, которое выделяет прогестерон — гормон сохранения бе-
ременности. Под его влиянием в эндометрии происходят изменения,
благодаря которым слизистая оболочка матки становится способной
принять зародыш.
Яйцеклетка в результате сложных биологических и химических
процессов попадает в маточную трубу, где может произойти оплодо-
творение. Если этого не случилось, желтое тело претерпевает обрат-
ное развитие, концентрация гормонов (прогестерона и эстрогенов)
Созревание яйцеклетки в яичнике: 1 — первичные фолликулы, 2 — расту-
щий фолликул, 3 — зрелые фолликулы, 4 — яйцеклетка после овуляции,
5 — спавшийся зрелый фолликул, 6 — желтое тело, 7 — фолликул, подверг-
шийся обратному разшптi ю
20
37,3
2
1
37,0
Температура,’С Температура,
7
6
36,5
4
3
2
1
36,0
ааавааааавввд§вввввввтм
Рис. 4
Кривая базальной температуры
а — двухфазный цикл (наблюдается подъем температуры пос ле овуляции),
б — ановуляторный цикл (подъем температуры отсутствует)
21
значительно уменьшается. В итоге большая часть эндометрия оттор-
гается и возникает менструальное кровотечение, или менструация,
продолжительностью от 3 до 5 дней. На месте желтого тела образует-
ся белое тело, а в яичнике начинается рост следующего фолликула.
Этот процесс называется яичниковым циклом. Он не виден,
и судить о его течении можно, лишь применяя специальные методы
исследования (определение концентрации гормонов в крови, ульт-
развуковое исследование яичников, тесты функциональной диа-
гностики и т. п.). Но под влиянием тех изменений, которые проис-
ходят в яичнике, наступают изменения и в других отделах половой
системы женщины, результаты которых можно обнаружить. Так,
если репродуктивная система функционирует правильно, то у жен-
щины при отсутствии беременности регулярно возникают менстру-
ации. Как вы могли убедиться, наступление менструации означает
не начало, а завершение менструального цикла. Она сигнализирует
о гибели неоплодотворенной яйцеклетки, затухании тех функцио-
нальных изменений, которые были связаны с подготовкой организ-
ма к беременности. Поэтому можно забеременеть и во время перво-
го менструального цикла, когда не было еще ни одной менструации.
В случае оплодотворения яйцеклетки менструации прекращаются.
Процессы, происходящие в яичнике и матке во время менстру-
ального цикла, оказывают влияние на весь организм. Изменяются
деятельность нервной и сердечно-сосудистой систем, терморегуля-
ция, обмен веществ. Многие женщины это замечают по повышенной
раздражительности, сонливости и быстрой утомляемости перед
менструацией, которые сменяются бодростью и приливом сил после
нее. Если в течение всего менструального цикла измерять темпера-
туру в прямой кишке (базальная, или ректальная, температура)
каждый день в одно и то же время, например утром сразу после про-
буждения, а результаты наносить на график (рис. 4), то можно по-
лучить своеобразную кривую. У здоровой женщины она имеет двух-
фазный характер: до 12-14-го дня идет ниже, а в последующие
7—10 дней — выше 37° С (37,1-37,5° С). Повышение температуры
свидетельствует о начале овуляции и ее продолжении. Нужно ска-
зать, что измерение ректальной температуры используется для оп-
ределения дней, когда беременность наступить не может.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Хотя в детстве (от рождения до 8-9 лет) половые органы у девоч-
ки постепенно увеличиваются, это период физиологического покоя.
Менструальная функция отсутствует, яйцеклетки в яичниках не рас-
тут и не созревают. Женских половых гормонов образуется немного,
и их влияние на организм минимально. Поэтому нет и вторичных по-
ловых признаков (оволосение, развитие молочных желез).
В период полового созревания (с 8-9 до 18 лет) девочка посте-
пенно превращается в женщину: в 8-9 лет становится шире костный
22
таз и отлагается жировая ткань на бедрах, в 9-10 лет происходит рост
сосков, в 10-11 лет увеличиваются молочные железы, в 11 лет появ-
ляются волосы на лобке, в 12-13 лет пигментируются соски, а молоч-
ные железы продолжают расти, в 12-14 лет появляются менструа-
ции, в 13-14 лет показываются волосы в подмышечных впадинах.
Период половой зрелости у женщин продолжается приблизи-
тельно до 45 лет. От 20 до 35 лет — время, наиболее благоприятное
для наступления беременности, организм лучше всего подготовлен
к этому.
В следующем пятилетии — от 45 до 50 лет — функционирование
репродуктивной системы постепенно угасает. Иногда нарушается
менструальный цикл вследствие изменения сроков созревания
фолликула и наступления овуляции. В это время из-за перестрой-
ки эндокринной системы нередко возникают климактерические
расстройства (повышенная нервозность, ощущение приливов кро-
ви к голове, сильная потливость и т. п.).
В период старения менструальная функция полностью прекра-
щается, а матка и яичники уменьшаются в размерах — происходит
их обратное развитие.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
В репродуктивном возрасте, который у женщины продолжается
в среднем 25-30 лет, нередко возникают различные гинекологичес-
кие болезни. Многие из них могут быть причиной бесплодия.
Для предупреждения, своевременного обнаружения и лечения их
необходимо регулярно посещать врача-гинеколога, даже если вы
чувствуете себя вполне здоровой.
Первое посещение женской консультации, как минимум, долж-
но состояться вскоре после начала половой жизни. Врач даст вам
необходимые советы по гигиене половой жизни, ответит на вопро-
сы, возникшие в связи с новым состоянием девушки, ставшей жен-
щиной, порекомендует метод предохранения от беременности. Уже
при первом посещении женской консультации порой обнаружива-
ются бессимптомно протекающие болезни и отклонения от нормы,
которые затем могут стать причиной бесплодия. Рассмотрим неко-
торые из них.
РАССТРОЙСТВА МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
В период становления менструальной функции месячные до-
вольно часто бывают нерегулярными. После первой менструации
может пройти 2-3 месяца и более до наступления следующей. Если
этот промежуток не слишком затягивается, беспокоиться не следу-
ет: в организме устанавливаются определенные соотношения меж-
ду высшими и низшими ступенями механизма менструального
23
цикла — отделами мозга (гипоталамус и гипофиз), регулирующими
выработку гормонов, и половыми органами (яичники и матка).
Но если менструальный цикл не стабилизируется к 15-16 го-
дам, менструации болезненны, обильны, длительно не прекраща-
ются, так что в крови снижается содержание гемоглобина и разви-
вается малокровие (это маточные кровотечения: циклические, если
их начало совпадает с началом менструации, и ациклические, если
они возникают в любое время и установить ритм цикла невозмож-
но), или, напротив, скудные, редкие и короткие (олигоменорея:
греч. oligos — немногий, незначительный), или отсутствуют вовсе
(аменорея), нужно обязательно обратиться к врачу. Подобные же
нарушения менструального цикла могут наблюдаться у женщин
и других возрастных групп.
Каковы же причины нарушения менструального цикла? Их не-
мало: это пороки развития и аномалия положения женских поло-
вых органов; воспалительные заболевания, прежде всего матки и ее
придатков; аборты с осложнениями; аномальное течение родов
и послеродового периода; ожирение; опухоли половых органов; на-
рушение функционирования эндокринных желез (яичники, кора
надпочечников, щитовидная железа) либо центров головного моз-
га; хронические болезни других органов и систем; стрессы; тяжелые
нервные потрясения; неблагоприятные условия внешней среды, в ча-
стности вредные производственные факторы; пребывание в иных
климатических зонах.
При нарушениях менструального цикла нужно обратиться
к врачу не откладывая — с любым заболеванием легче справиться,
если вовремя начать лечение. Кроме того, болезни, одним из симп-
томов которых является нарушение менструального цикла, если их
не лечить, могут в дальнейшем привести к бесплодию.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
У здоровой женщины до начала половой жизни имеются довольно
сильные биолошческие барьеры, препятствующие инфицированию
половых путей и органов. Это кислая реакция содержимого влагали-
ща, смертоносная для многих патогенных бактерий; специфическая
микрофлора влагалища, также убивающая их; и, наконец, слизистая
пробка шейки матки, обладающая бактерицидными свойствами.
Однако с началом половой жизни защитные функции влагалищ-
ного содержимого снижаются, из-за чего создаются условия для
проникновения инфекции через влагалище в шейку матки, а из нее
в матку и далее — в трубы и яичники. Источником инфицирования
могут стать и соседние органы, например воспаленный аппендикс.
Некоторые микроорганизмы попадают в половые пути женщи-
ны при половом сношении: например, трихомонада — простейшее,
обладающее органеллой движения — жгутиком, благодаря которому
24
она может проникать и в матку, и в ее трубы, и даже в брюшную по-
лость. У мужчин трихомониаз чаще всего протекает бессимптомно,
и они могут заражать женщин, даже не подозревая о том, что боль-
ны. Но заразиться трихомониазом можно и купаясь в бассейне или
пользуясь полотенцем, которым вытирался больной человек.
Опасны трихомонады еще и тем, что могут «перевозить» другие
болезнетворные микроорганизмы. Такими же «перевозчиками» яв-
ляются и сперматозоиды. Причем они могут инфицироваться как
в организме мужчины, так и во влагалище женщины.
При заражении трихомонадами появляются беловатые или гное-
видные пенистые выделения из половых путей, зуд и жжение на-
ружных половых органов, чувство тяжести внизу живота, боль при
половом сношении.
Инфицирование гонококком, который нередко переносят три-
хомонады, а чаще сперматозоиды, приводит к гонорее — гнойному
воспалению мочеиспускательного канала, слизистой оболочки ка-
нала шейки матки и маточных труб. Как правило, в результате вос-
паления нарушается проходимость последних и развивается бес-
плодие. Заболевание начинается с появления болей и жжения при
мочеиспускании, желто-зеленых выделений из уретры и влагали-
ща. Затем повышается температура, возникают боли внизу живота,
что обычно свидетельствует о распространении патологического
процесса на маточные трубы.
Слизистая оболочка влагалища может быть инфицирована
дрожжами. В этом случае на ней появляются налеты белого цвета,
под которыми располагаются язвочки. Выделяются густые бели
творожистого вида, возникают зуд и жжение наружных половых
органов. Если заболевание началось во время беременности и жен-
щина не лечилась, ребенок во время прохождения по родовым пу-
тям может заразиться: у него разовьется молочница — грибковое
поражение слизистой оболочки полости рта.
Нередко различные отделы половой системы женщины поражает
вирус герпеса. При этом может повышаться температура, на слизис-
той оболочке наружных половых органов (если поражены они) появ-
ляются болезненные язвочки, вызывающие зуд и чувство жжения.
Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, сразу же обра-
титесь к врачу. Болезнь нужно вылечить в ее острой стадии. В про-
тивном случае она примет хроническое течение, а тогда справиться
с ней будет намного сложнее. Опасность хронических воспалений
половых органов, и прежде всего придатков матки — труб и яични-
ков, заключается в том, что это очень часто приводит к бесплодию.
Кроме того, хронические воспалительные процессы в половых ор-
ганах небезразличны и для течения беременности. Во-первых, по-
вышается риск ее самопроизвольного прерывания. Во-вторых, воз-
можно внутриутробное заражение плода, которое может привести
к тяжелейшим последствиям для ребенка.
Профилактика воспалительных заболеваний половых органов
заключается в соблюдении гигиенических требований, исключении
25
переохлаждения организма, устранении очагов хронической ин-
фекции (больные зубы, хронический тонзиллит и т. д.).
Нужно также знать, что воспалению придатков матки способст-
вует неполноценная половая жизнь,— например, при предохране-
нии от беременности путем прерванного полового сношения или
при импотенции мужа. Отсутствие полового возбуждения вызыва-
ет застой крови в половых органах, облегчая развитие инфекции.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ
- ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Одним из нередких пороков развития является сплошная девст-
венная плева, при наличии которой менструальная кровь и секрет
желез цервикального канала не выделяются наружу. Патологию
обычно обнаруживают после начала менструальной функции, ког-
да раз в месяц девочка ощущает боль внизу живота и чувство дис-
комфорта во влагалище. При этом менструальных выделений нет.
Лечение этой аномалии проводят хирургическим способом: рассе-
кают и обшивают края девственной плевы.
При полном отсутствии влагалища или его части, а также зара-
щении влагалища в результате перенесенного во внутриутробном
периоде или раннем детском возрасте воспаления наступление бе-
ременности невозможно из-за отсутствия его связи с маткой. Если
при этом других аномалий развития половых органов нет, хирурги-
ческое восстановление влагалища делает возможным не только по-
ловую жизнь, но и беременность.
Такие пороки развития, как удвоение, или двурогость, матки,
обычно не препятствуют наступлению беременности, причем она
может возникать поочередно то в одной, то в другой матке (роге).
Рудиментарная (неразвившаяся) матка, так же как и полное от-
сутствие ее или яичников, естественно, исключает возможность бе-
ременности.
При аномалиях развития маточных труб чаще наблюдается не-
доразвитие или отсутствие одной из них. При этом и единственной
трубы может быть вполне достаточно для наступления беременно-
сти. Интересно, что при отсутствии трубы и яичника с противопо-
ложных сторон (например, при их оперативном удалении) также
возможно наступление беременности. Яйцеклетка в таком случае
попадает в трубу, проделав немалый путь в брюшной полости.
Из аномалий положения половых органов у молодых женщин
наиболее часто встречаются ретрорефлексия матки (ее отклоне-
ние назад), которая бывает врожденной или может наступить
вследствие перенесенных воспалительных заболеваний органов
малого таза. Отклонению матки назад способствует также инфан-
тилизм, при котором, как и при астенической конституции, быва-
ет ослаблен связочный аппарат, удерживающий матку в нормаль-
ном положении.
26
Ретрорефлексия может быть причиной бесплодия из-за смеще-
ния шейки матки и удаления ее от заднего свода влагалища, где
в основном собирается сперма после эякуляции.
Если матка сохраняет подвижность (отсутствует фиксирован-
ная ретрорефлексия), применяют гинекологический массаж, кото-
рый способствует восстановлению нормального положения органа.
Фиксированная ретрорефлексия обычно бывает следствием воспа-
лительного процесса в малом тазу и требует противовоспалитель-
ного лечения, а при наличии сильных болей (особенно во время
менструации) — хирургического исправления неправильного поло-
жения матки.
МУЖЧИНА
Строение половых органов
Половые органы мужчины расположены в основном вне малого
таза. Их так же, как и женские половые органы, принято подразде-
лять на наружные и внутренние.
Наружные половые органы. К ним относится половой член и мо-
шонка. Половой член состоит из двух пещеристых тел и губчатого те-
ла. Во время полового возбуждения пещеристые тела заполняются
Рис. 5
Мужские половые органы: 1— мочевой пузырь, 2 — предстательная желе-
за, 3 — мочеиспускательный канал, 4 — губчатое тело полового члена, 5 — пе-
щеристое тело полового члена, 6 — половой член, 7 — головка полового чле-
на, 8 — мошонка, 9 — яичко, 10 — мышцы промежности, 11 — прямая кишка
27
кровью, из-за чего половой член напрягается и увеличивается в раз-
мерах. В губчатом теле проходит мочеиспускательный канал?3адняя
часть полового члена прикрепляется к передней поверхности лобко-
вых костей и называется корнем. Передняя часть губчатого тела пе-
реходит в головку полового члена, на вершине которой открывается
отверстие мочеиспускательного канала. Половой член покрыт тон-
кой кожей. При переходе на головку она образует двойную складку,
называемую крайней плотью.
Мошонка представляет собой кожно-мышечный мешочек, раз-
деленный на две половины внутренней перегородкой. В каждой по-
ловинке мошонки находится яичко с придатком и нижняя часть се-
мявыносящего протока (рис. 5).
Внутренние половые органы. Яички с придатками, семявыно-
сящие протоки, семенные пузырьки и предстательная железа отно-
сятся к внутренним мужским половым органам.
Яичко — это парная половая железа мужчины. Она имеет оваль-
ную форму. Длина яичка — 3,5-5 см, толщина — 2,5 см. Яичко подве-
шено в мошонке на семенном канатике. Он состоит из семявыносяще-
го протока, мышцы, поднимающей яичко, кровеносных сосудов
и нервов (рис. 6). Внутри яичко разделено соединительно-тканными
перегородками на множество долек (от 100 до 300). В каждой дольке
находится 2-4 извитых семенных канальца. Внутри канальцы выстла-
ны особым эпителием, где и образуются мужские половые клетки —
Рис. 6
Строение яичка: а — .мошонка вскрыта, б — схема расположения каналь-
цев; 1 — яичко, 2 — придаток яичка, 3 — верхний конец яичка, 4 — нижний
конец яичка, 5 — передний край, 6 — головка придатка яичка, 7 — тело при-
датка яичка, 8 — хвост придатка яичка, 9 — извитые семенные канальцы,
10 —прямые семенные канальцы, И — сеть яичка, 12 — выносящие каналь-
цы яичка, 13 — дольки придатка яичка, 14 — проток придатка яичка, 15 — се-
мявыносящий проток
28
сперматозоиды. Покидая дольки, извитые семенные канальцы вы-
прямляются и образуют сеть, от которой ответвляются до 18 вынося-
щих канальцев. Эти канальцы выходят наружу, уже за пределы яичка,
и располагаются в его придатке, в теле и хвосте которого формируется
проток придатка яичка.
Семявыносящий проток является продолжением протока при-
датка яичка. Это — трубочка длиной около полуметра, которая че-
рез паховый канал входит в полость малого таза, огибая мочевой
пузырь.От каждого яичка отходит по одной такой трубочке. В про-
стате они соединяются с протоками парных семенных пузырьков,
образуя семявыбрасывающий проток.
Семенные пузырьки (слепые трубчатые образования) длиной
до 12 см имеют несколько изгибов (колена), которые соприкасают-
ся между собой и связаны соединительной тканью, так что семен-
ные пузырьки представляют собой продолговатые образования
размерами приблизительно 5>2х1 см. В семенных пузырьках обра-
зуется белковый секрет, входящий в состав семенной жидкости.
Предстательная железа располагается в нижнем отделе полости
малого таза под мочевым пузырем, кпереди от прямой кишки. Она
имеет форму каштана, размерами 4>8>2 см. По своему строению это
железисто-мышечный орган. Железистая ткань состоит из много-
численных мелких протоков, в которых вырабатывается секрет,
входящий в состав спермы.
Через предстательную железу проходит мочеиспускательный
канал, здесь же в него открываются семявыбрасывающие протоки
и отверстия выводных предстательных протоков. Поэтому предста-
тельная железа является как бы местом переключения функций по-
лового члена — мочевыделения и выброса спермы.
У концов пещеристых тел в области промежности располагают-
ся луковично-мочеиспускательные железы. Они имеют размеры
и форму горошины. Луковично-мочеиспускательные железы про-
изводят слизистый секрет, выделяющийся через протоки желез
и мочеиспускательный канал при половом возбуждении. Секрет
смачивает головку полового члена, облегчая его введение во влага-
лище во время полового акта.
Физиология половой системы
и ее возрастные особенности
Половое созревание мальчиков несколько отстает по времени от
созревания девочек. Активное развитие мужской половой системы
происходит к 13-15-летнему возрасту, когда под влиянием гормо-
нов гипофиза в яичках начинается.формирование сперматозоидов.
Такого четкого показателя созревания половой системы, как
у девочек (появление менструации), у мальчиков нет. Однако при
наступлении половой зрелости у них периодически возникают не-
произвольные семяизвержения ночью (поллюции). Постепенно
29
увеличиваются в размерах половой член и яички, появляются вто-
ричные половые признаки (начинают расти волосы в подмышеч-
ных впадинах, на лице, изменяется тембр голоса и т. д.).
Первые зрелые сперматозоиды обнаруживаются в семенной
жидкости, когда мальчику исполняется 14-15 лет. К 16-17 годам
семенная жидкость содержит достаточное количество сперматозо-
идов, однако полная половая зрелость наступает к 18-20 годам.
В это время в выброшенной семенной жидкости насчитывается от
100 до 500 млн сперматозоидов, большая часть которых у здорово-
го мужчины обладает способностью оплодотворить яйцеклетку.
Сперматозоиды постоянно вырабатываются в канальчиках яичек
и накапливаются в их просвете.
В конце полового акта множество сперматозоидов выделяются
из семявыносящих протоков в предстательную часть мочеиспуска-
тельного канала. Отсюда сперматозоиды, смешавшись с секретом
предстательной железы и семенных пузырьков (сперма), толчкооб-
разно выбрасываются наружу. Этот процесс называется эякуляцией.
В отличие от жейского организма, в котором к определенному
возрасту (обычно к 50 годам) прекращается развитие яйцеклеток,
у мужчин гаметы образуются до глубокой старости, хотя интенсив-
ность сперматогенеза со временем снижается.
МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ СТАТЬ РОДИТЕЛЕМ?
Многие мужчины и женщины уверены в том, что ответ на этот
вопрос зависит только от тою, могут ли они зачать ребенка. Ко-
нечно, нормальная способность к репродукции у обоих — необхо-
димое условие для рождения сына или дочери. Однако проблема
сложнее. Мы уже говорили о том, что здоровье будущего ребенка,
его нормальное развитие, ваше отцовское и материнское счастье
#о многом зависят от того, будет ли малыш желанным, а его появ-
ление на свет запланированным. Почти наверное вы скажете: да,
лучше, если ребенок родится тогда, когда семья достигнет опреде-
ленной материальной независимости и стабильности. Вы назвали
еще одну составляющую понятия «запланированная беремен-
ность». Но почему-то о главном условии рождения полноценного
ребенка — здоровье родителей перед зачатием, во время него,
а женщины — и при вынашивании беременности,— как правило,
не говорят.
В большинстве развитых стран перед вступлением в брак при-
нято проходить медицинское освидетельствование. Определяет-
ся состояние здоровья будущих супругов и, в частности, их спо-
собность к производству здорового потомства. К сожалению,
в нашей стране нет такой традиции. А ведь добрачное медицин-
ское обследование позволяет избежать тяжелого разочарования,
когда после нескольких лет совместной жизни выясняется, что
30
муж или жена не могут иметь ребенка либо из-за неизлечимого
бесплодия, либо по причине наследственной болезни с высоким
риском передачи ее потомству. Разумеется, супружество может
быть счастливым и без детей или с приемным ребенком. Но об
этой перспективе следует знать заранее и сознательно решаться
на такой брак.
Физическое здоровье
Итак, вам необходимо обратить внимание на собственное здо-
ровье, поскольку от него зависит здоровье вашего будущего сына
или дочери.Следует знать, что любые болезни родителей, и преж-
де всего матери, оказывают влияние на внутриутробное развитие
ребенка. Кроме того, беременность нередко обостряет хроничес-
кую болезнь женщины. Может даже возникнуть опасность для ее
жизни. Поэтому будущим родителям нужно заранее, и лучше за-
долго до наступления беременности, выяснить, можно ли им
иметь детей, способны ли они произвести на свет здоровое по-
томство. И муж, и жена должны пройти медицинское обследова-
ние. В наше время здоровье родителей — серьезная проблема, по-
скольку только четверть мужчин и женщин практически
здоровы, а остальные страдают различными болезнями, и, в част-
ности, такими, при которых им приходится отказаться от рожде-
ния наследника.
Беременность противопоказана, если у женщины имеется хотя
бы одно из следующих заболеваний.
1. Тяжелый врожденный или приобретенный порок сердца
с явлениями нарушения кровообращения (отеки, одышка, измене-
ния сердечного ритма и т. д.).
2. Тяжелое течение гипертонической болезни с нарушениями
кровообращения, особенно мозгового.
3. Заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
4. Хроническая почечная недостаточность в результате болез-
ней почек (пиелонефрит, нефрит, гидронефроз и др.).
5. Активный ревматический процесс и системные болезни со-
единительной ткани (красная волчанка, склеродермия).
6. Тяжелое течение эндокринопатий (сахарный диабет, болез-
ни щитовидной железы, надпочечников).
7. Онкологические заболевания (злокачественные новообра-
зования любых локализаций, лейкозы).
8. Некоторые вирусные и паразитарные инфекции во время бе-
ременности (например, краснуха, корь, цитомегалия, токсоплазмоз).
9. Сильная близорукость, осложненная отслойкой клетчатки.
10. Отосклероз, который после родов нередко приобретает зло-
качественное течение и заканчивается полной глухотой.
11. Наследственные болезни.
31
Если у мужчин имеется болезнь наследственного характера или
ее носительство, ему также не рекомендуется иметь собственного
ребенка.
Крайне неблагоприятно для развития плода, если родители зло-
употребляют алкоголем или принимают наркотики, а также если
курит мать.
Предвидим ваш вопрос: что же выходит — 75% женщин, по-
скольку они чем-либо больны, не могут родить здорового ребенка?
Могут, конечно. Но риск патологической беременности (см. с. 58),
а значит, и появления на свет больного потомства у них резко повы-
шается. Поэтому так важно беременность планировать, готовиться
к ней заранее. Что это означает? Выявить и устранить очаги инфек-
ции — внутриутробное заражение ребенка возможно, к примеру, из-
за больных зубов, синусита, гайморита, тонзиллита, бронхита, цис-
тита, воспалительных заболеваний половых Органов. Если у вас
хроническая болезнь, к которой вы уже привыкли, постарайтесь ее
вылечить. Если это уже сделать не удается, нужно добиться стойко-
го улучшения состояния здоровья и поддерживать его во время вы-
нашивания ребенка. За беременной женщиной в таком случае на-
блюдают акушер-гинеколог и врач-специалист.
Сейчас разработаны и применяются комплексные методы
лечения беременных, страдающих пороками сердца, гипертони-
ческой болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом. С помощью
этих методов уменьшается или устраняется неблагоприятное вли-
яние болезни матери на плод. Действуют и специализированные
родильные дома. Больные женщины при соответствующей подго-
товке к беременности и лечении во время нее рождают здоровых
детей.
Психическое здоровье
Если один из супругов состоит на учете в психоневрологичес-
ком диспансере, нужно обязательно посоветоваться с врачом-пси-
хиатром о том, можно ли иметь детей при такой патологии, сущест-
вует ли риск передачи ее по наследству.
При некоторых тяжелых психических заболеваниях (олигофре-
ния, тяжелое течение эпилепсии, шизофрения, маниакально-де-
прессивный психоз и др.) вступление в брак с медицинской точки
зрения противопоказано, хотя не может быть и речи о юридическом
ограничении свободы личности в решении этого вопроса.
Возраст родителей
Оптимальное время для создания семьи, особенно если оба су-
пруга не представляют себе совместной жизни без ребенка, явля-
ется возраст 21-23 года для женщины и 25-27 лет для мужчины.
32
Это связано как с биологическими, так и с психическими причи-
нами.
Физическое и психическое развитие молодых людей к этому пе-
риоду достигает зрелости. В то же время подвижность психических
процессов, яркость восприятия любовного чувства позволяют пре-
одолеть трудности во взаимоотношениях, обусловленные различи-
ями характеров, привычек и интеллектов.
Этот возраст наилучший и для рождения4 первенца, поскольку,
с одной стороны, у супругов пока имеется достаточный «запас» здо-
ровья, они еще не «накопили» болезней, а с другой, как правило,
уже достигли определенной экономической самостоятельности
и общественного положения.
Тем не менее есть много примеров вполне благополучных бра-
ков, когда муж значительно (на 10-15 лет) старше жены. Реже
встречаются случаи, когда жена старше мужа. Для появления ре-
бенка такой вариант менее желателен, поскольку чем старше жен-
щина, тем выше вероятность осложнений во время беременности
и родов. /
Сейчас стало больше поздних браков, когда возраст супругов пре-
вышает 30 лет. Это имеет социальные причины и чаще встречается
в среде интеллигенции. Годы учебы, стремление сделать карьеру, до-
стичь определенного положения в обществе отодвигают на второй
план создание семьи. Студенты-молодожены, супруги, занятые твор-
ческой работой, нередко откладывают рождение ребенка «на потом».
Однако важно не упустить наилучшее время, когда у вас есть силы
и здоровье для рождения и воспитания здорового наследника.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ
И МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Будущим мамам и папам всегда очень хочется знать, каким бу-
дет их ребенок. Здесь мы сообщим основные сведения о передаче
признаков от родителей к детям. Этим занимается наука о наслед-
ственности — генетика.
Носители наследственной информации
В клеточных ядрах имеются особые структуры — носители на-
следственной информации. Это хромосомы. Передача наследствен-
ной информации происходит в момент слияния мужской и жен-
ской половых клеток (яйцеклетка и сперматозоид).
В ядре соматической (неполовой) клетки человека в норме содер-
жится 46 хромосом, из которых две — половые. У мальчиков поло-
вые хромосомы разные (их обозначают латинскими буквами X и Y),
33
у девочек — одного типа (две X хромосомы). Остальные 44 хромосо-
мы (их называют еще аутосомами) составляют 22 пары. Отличие по-
ловых клеток от соматических заключается в том, что в какой-то мо-
мент клетки — предшественницы половых — начинают делиться на
две особым образом: половина хромосом (по одной из каждой пары)
остается в первой клетке, а другая половина переходит во вторую.
Так образуются и мужские, и женские клетки (гаметы). Каждая из
них содержит только по 23 непарные хромосомы.
При этом во всех яйцеклетках наборы хромосом одинаковы. По-
ловина же сперматозоидов несут X, а другая половина — Y хромо-
сому. Если яйцеклетку оплодотворяет сперматозоид с Y хромосо-
мой, родится мальчик, если с X — девочка. Таким образом, после
слияния материнской и отцовской половых клеток будущий ребе-
нок получает половину отцовских и половину материнских хромо-
сом, в сумме 46.
Если при образовании зрелых половых клеток нарушается рас-
хождение хромосом по дочерним клеткам, то одна из клеток полу-
чает больше, а другая меньше хромосом. Чаще всего бывает 22 и 24.
Тогда после оплодотворения, в котором участвовала дефектная
клетка, в зиготе (оплодотворенная яйцеклетка) будет содержаться
не 46, а 45 или 47 хромосом. Столько же их будет й в клетках разви-
вающегося организма. Ребенок родится с признаками хромосомной
наследственной болезни.
Как проявляются подобные болезни? Иногда — это легкие откло-
нения в развитии, иногда — такие аномалии, которые по своим при-
знакам не отличаются от болезней ненаследственной природы, будто
«копируют» их. Например, около 50% случаев нарушения в хромо-
сомном аппарате могут проявляться аменореей (отсутствием менст-
руаций), около 10% — бесплодием мужчин. Но порой хромосомные
болезни связаны с грубыми и многообразными пороками развития,
которые сопровождаются глубокой умственной отсталостью.
Основное вещество хромосом, дезоксирибонуклеиновая кисло-
та (ДНК),— соединение, в котором «записана», или закодирована,
программа развития организма. Каждое «слово» этого кода соот-
ветствует определенной аминокислоте — одной из двадцати, вхо-
дящих в состав белков. То или иное сочетание этих «слов» — ге-
нов — кодирует состав и строение того или иного белка. Генам
свойственна определенная устойчивость к внешним воздействиям,
благодаря чему и возможно постоянство видовых признаков, пере-
даваемых от поколения к поколению. Именно поэтому от человека
может родиться только человек. Однако бывают ситуации, когда
в генетической программе половых клеток происходят необрати-
мые изменения, или мутации. Наследственная информация в них
искажается. Если дефектная клетка участвует в оплодотворении,
новый организм развивается по неверной программе и подчас с та-
кими нарушениями, что погибает уже в утробе матери и абортиру-
ется. Если ребенок все же появляется на свет, то с теми или ины-
ми признаками наследственной болезни — в этом случае генной,
34
или молекулярной. Сейчас известно более 2000 генных болезней,
и число их продолжает расти.
И патологические изменения в генах, и нарушения при распре-
делении хромосом могут происходить под влиянием разнообраз-
ных факторов. Прежде всего это ионизирующее излучение и раз-
личные вредные вещества, которые в избытке поступают в среду
обитания человека с производственными отходами и химическими
средствами защиты растений. Попадают они к нам в организм с не-
проверенными должным образом пищевыми добавками и лекарст-
венными препаратами. Существуют и биологические мутагенные
факторы,— например, некоторые вирусы, образующие ферменты,
способные повреждать ДНК.
Характер наследования признаков
Совокупность «записанных» в генах признаков называется ге-
нотипом. Генотип — это то, что заложено в организме человека его
отцом и матерью. Проявление закодированных в генотипе призна-
ков в зримом виде называется фенотипом. Не все, заложенное в ге-
нотипе, проявляется фенотипически. Признаки, на формирование
которых не оказывают влияния внешние факторы, зависят от ха-
рактера гена: доминантного (преобладающего) или рецессивного
(подавляемого). Признак, определяемый рецессивным геном, об-
наруживает себя только в том случае, если ребенок получит такие
гены и от отца, и от матери. Например, отсутствие в красных кро-
вяных тельцах (эритроциты) резус-фактора определяется рецес-
сивным геном. Ребенок будет резус-отрицательным только если он
получит от родителей по такому рецессивному гену. Подобные сов-
падения встречаются достаточно редко, поэтому и резус-отрица-
тельных людей насчитывается только 15%, остальные 85% — резус-
положительные.
Обозначим отцовские гены, кодирующие резус-отрицатель-
ность, как pj и р2, а материнские — как р3 и р4. Тогда у детей воз-
можны следующие сочетания этих генов — pt р3, pt р4, р2 р3, р2 р4.
Другими словами, в каждом сперматозоиде и в каждой яйцеклетке
будет находиться ген, кодирующий резус-отрицательность, то есть
у каждого ребенка появляется этот признак.
Иначе дело обстоит в том случае, если и мать, и отец резус-поло-
жительны, но каждый из них получил от своих родителей и доми-
нантный, и рецессивный гены. Такое состояние называется гетерози-
готностью в отличие от предыдущего примера — гомозиготности,
когда в оплодотворенной яйцеклетке встретились два рецессивных
гена, определяющих резус-отрицательность. Обозначим доминант-
ный ген, кодирующий резус-положительность, как Pt (у отца) и Р3
(у матери), а рецессивный ген, кодирующий резус-отрицательность,
как р2 (у отца) и р4 (у матери). Тогда половина сперматозоидов будут
иметь ген Рь а другая половина — ген р2, половина яйцеклеток —
35
ген Р3, а другая половина — ген р4. Возможны такие сочетания ге-
нов в оплодотворенной яйцеклетке: 1) PtP3,2) Р 4 р4,3) р2Р3,4) р2р4.
Очевидно, что в первых трех вариантах проявится действие доми-
нантных генов Pt и Р3, а в четвертом — рецессивных р2 и р4. Или:
в первых трех вариантах дети будут резус-положительными,
а в четвертом — резус-отрицательными. Однако во втором и в тре-
тьем вариантах дети, хотя и резус-положительны, несут скрытый
признак резус-отрицательности, который может проявиться в их
потомстве.
Таким образом от родителей к детям передаются наследствен-
ные болезни.
Медико-генетическое консультирование
Понятно, ни одна супружеская пара не хотела бы иметь ребенка
с наследственной болезнью. Можно ли знать наперед о такой угро-
зе? Да, современная медицина располагает необходимыми метода-
ми. Один из них — медико-генетическое прогнозирование на осно-
ве составления родословных. В родословной отмечаются болезни
и другие особенности предков. Если удается проследить несколько
поколений, то при достаточной их многочисленности могут быть
получены ценные сведения о генетическом здоровье предков и ри-
ске наследственных болезней у обследуемой супружеской пары.
Рис. 7
Графическая запись родословной
I — родители, II — дети, III — внуки;
а — здоровая женщина, б — больной мужчина, в — здоровый мужчина, г — боль-
ная женщина, д — однояйцевая двойня (близнецы), е — разнояйцевая двойня
36
Составление родословной и генетическое консультирование позво-
ляют выяснить скрытое носительство наследственной болезни (ре-
цессивный ген) или его возможность.
Очень важно, чтобы супруги, хотя они сами и здоровы, обраща-
лись в медико-генетическую консультацию, если у их родственни-
ков встречались наследственные аномалии. Совет генетика необ-
ходим и в тех случаях, если женщине за тридцать, если супруги
живут в экологически неблагоприятной местности, если муж или
жена либо оба работают на производстве с вредными условиями
труда. Медико-генетическое консультирование, как и тщательное
медицинское обследование перед вступлением в брак, при плани-
ровании беременности обязательно — на Западе это уже давно ста-
ло нормой.
Врач-генетик определяет вероятность рождения больного ре-
бенка. И если она велика, то рисковать не стоит. В дальнейшем, ес-
ли беременность наступит и вы решитесь все же ее сохранить,
за женщиной будет установлено особое наблюдение, в частности,
будет проводиться дородовая диагностика состояния здоровья ре-
бенка.
Однако и без медико-генетического прогнозирования можно
предсказать неблагоприятные ситуации. Так, частота проявлений
наследственных болезней существенно повышается при заключе-
нии близкородственных браков, почему они и запрещены в боль-
шинстве стран мира. Возникновение Хромосомных болезней,
в частности синдрома Дауна, зависит от возраста родителей. На-
пример, риск рождения с трисомией (тремя хромосомами в ка-
кой-либо паре) для женщин в возрасте 45 лет и старше в 60 раз
выше, чем для женщин в возрасте от 19 до 24 лет. Однако влия-
ние возраста матери на возникновение хромосомной болезни мо-
жет быть и обратным. Так Х-моносомия, когда из двух половых
хромосом имеется лишь одна — X, чаще встречаются у детей мо-
лодых женщин.
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК
Обычно в первый год супружеской жизни, если не применялись
противозачаточные средства, беременеют от 80 до 90% женщин. Ес-
ли после 10-12 месяцев нормальной половой жизни (без предохра-
нения) беременность не наступила, брак считается бесплодным.
Сейчас бесплодны от 10 до 20% браков. Примерно в половине слу-
чаев бесплодна женщина, в 40% — мужчина, а в 10% случаев способ-
ность к продолжению рода отсутствует у обоих супругов.
При бесплодном браке и мужу, и жене нужно пройти медицин-
ское обследование, для того чтобы установить причину бесплодия
и выбрать метод его лечения. Обследование супружеской пары все-
гда начинается с мужчины.
37
Обследование мужчины.
Причины мужского бесплодия
Сначала пациента просят рассказать об особенностях его поло-
вой функции и перенесенных болезнях. Затем проводят осмотр те-
ла. Внимание обращают на телосложение, характер оволосения
и выраженность других вторичных признаков. Осматривают
и пальпируют яички и половой член.
Уже во время первого осмотра и опроса иногда удается выяснить
причину бесплодия. Например, у мужчины могут быть не опущены
яички в мошонку. Это — аномалия внутриутробного развития, по-
скольку яички опускаются в мошонку из брюшной полости еще до
рождения ребенка. Если аномалия не была обнаружена в детстве
и к 10-12-летнему возрасту не была сделана хирургическая опера-
ция по перемещению яичек в мошонку, в них происходят дистрофи-
ческие изменения, а образование сперматозоидов (сперматогенез)
нарушается необратимо, так как для его нормального течения нуж-
на температура ниже той, что имеется в брюшной полости.
Или при осмотре могут быть обнаружены нарушения в строении
половых органов. Во время опроса нередко выясняется, что мужчи-
на болел гонореей или свинкой (для репродуктивной функции это
особенно опасно в возрасте полового созревания или вскоре после
него) либо перенес другие инфекционные болезни, для которых ха-
рактерно повышение температуры до очень высоких значений
и длительное течение, из-за чего сперматогенез прекращается и бо-
лее уже не восстанавливается. В таких случаях лечение не помогает.
Увы, приходится констатировать факт абсолютного мужского бес-
плодия.
При обследовании мужчины обязательно проводят анализ спер-
мы. Для этого после 3-4-дневного полового воздержания эякулят
после прерванного полового сношения собирают в стеклянный ста-
канчик, предварительно тщательно вымытый 2%-ным раствором
соды и высушенный. Допускается собирать эякулят путем мастур-
бации, но этот способ не столь физиологичен, как первый, а потому
менее желателен. Нельзя собирать эякулят в презерватив, так как
вещества резины неблагоприятно влияют на сперматозоиды и ре-
зультаты анализа будут искажены.
После сбора эякулята его нужно в течение 2 часов доставить
в лабораторию. Очень важно, чтобы во время транспортировки он
не был охлажден. Поэтому стаканчик закрывают, оборачивают ва-
той и везут либо во внутреннем кармане пиджака, либо в подмы-
шечной впадине.
При анализе спермы определяют содержание в ней сперматозо-
идов (в норме в 1 мл эякулята должно содержаться от 40 до 120 млн
клеток), их подвижность, количество неподвижных, уродливых
форм. Нормой считается наличие в эякуляте более 50% здоровых
сперматозоидов. Однако присутствие в нем только 20% анормальных
гамет может быть причиной бесплодного брака даже при большом
38
количестве подвижных сперматозоидов. Подсчитывают и количе-
ство лейкоцитов. Повышенное содержание их в эякуляте указыва-
ет на воспалительный процесс в половых органах.
Пониженное содержание сперматозоидов в эякуляте называют
олигоспермией, а связанное с ним бесплодие мужчины — относи-
тельным. Такое бесплодие может быть следствием интоксикации
(в частности, при алкоголизме, чрезмерном курении), длительного
воздействия вредных физических факторов (работа в горячих це-
хах, с источниками токов высокой частоты и т. д.).
Реже мужское бесплодие встречается при сохранном спермато-
генезе. Так может быть при некоторых пороках развития мужской
половой системы, например когда имеется врожденное препятст-
вие выбросу семени в уретру. Причиной бесплодия могут быть и тя-
желые случаи импотенции, когда становится невозможным поло-
вой акт.
При олигоспермии проводят общеукрепляющее лечение, вита-
минотерапию, иногда в сочетании с введением гормонов. Если при-
чина бесплодия заключается в перенесенном или имеющемся вос-
палительном заболевании, проводят противовоспалительную или
рассасывающую терапию. При некоторых пороках мужских поло-
вых органов прибегают к хирургическому лечению.
Обследование женщины.
Причины женского бесплодия
Обследование женщины обычно проводят в три этапа. Но пред-
варительно ее осматривают и опрашивают. Уже при первом визите
пациентки врач может сделать предварительные выводы о причинах
бесплодия. Во-первых, первичное это бесплодие или вторичное.
О первичном бесплодии говорят в том случае, если у женщины бере-
менности не было вообще. При вторичном бесплодии беременность
ранее наступала, но в течение последнего года перед обращением
к врачу ее не было. Во-вторых, при опросе может выясниться, что
у женщины были длительные периоды как будто беспричинного по-
вышения температуры, или она перенесла экссудативный плеврит,
или туберкулез, или находилась в контакте с больным туберкулезом.
Туберкулезное поражение половых органов выяснить удается не все-
гда, но болезнь чаще всего поражает маточные трубы. Женщина так-
же могла быть оперирована по поводу аппендицита, или внематоч-
ной беременности, или других болезней органов брюшной полости,
в результате чего в малом тазу возникли слипчивые процессы, кото-
рые привели к бесплодию. В-третьих, во время наружного осмот-
ра по выраженности лоловых признаков врач может сделать заклю-
чение о нарушении функционирования эндокринной системы. На-
пример, при гипертрихозе — усиленном росте волос на теле — может
быть изменена деятельность и коры надпочечников, и яичников.
В-четвертых, при осмотре внутренних половых органов может быть
39
выявлен половой инфантилизм, для которого характерна маленькая
матка, а также нарушение овуляции, что может быть причиной бес-
плодия или невынашивания беременности. Половой инфантилизм
часто наблюдается у женщин, которые в детстве часто болели инфек-
ционными болезнями, ангиной. В-пятых, могут быть обнаружены
и аномалии внутренних половых органов (отсутствие матки или
яичников и т. д.), которые полностью исключают возможность бере-
менности. В таком случае речь идет об абсолютном бесплодии.
Затем приступают к первому этапу обследования, когда в тече-
ние двух-трех менструальных циклов женщина измеряет базаль-
ную температуру и составляет график. Если температура не повы-
шается или период ее подъема очень короток, определяют вязкость
и кристаллизацию слизи цервикального канала. Анализ проводит
врач женской консультации. Эти обследования позволяют с боль-
шой долей вероятности судить о наличии или отсутствии овуля-
ции, а также о ее полноценности, если она происходит.
На этом этапе проводят и другие исследования, дающие допол-
нительную информацию о функционировании яичников и цент-
ральных механизмов его регуляции: производится рентгенограмма
черепа (турецкого седла), электроэнцефалограмма, реоэнцефало-
грамма (изучается кровоток в сосудах мозга), определяются состо-
яние глазного дна и цветные поля зрения, гликемическая кривая
(содержание сахара в крови в динамике), содержание 17-кетостеро-
идов в суточной моче.
На втором этапе обследования проверяют, проходимы или нет
маточные трубы. Самым надежным способом определения состоя-
ния труб, а иногда и восстановления их проходимости, в настоящее
время является лапароскопия — осмотр органов малого таза с по-
мощью световода, который вводится в его полость через прокол
в передней брюшной стенке под местной анестезией. С целью уточ-
нения местоположения участка трубы с нарушенной проходимос-
тью используется рентгенологическое исследование — метросаль-
пингография, при котором полость матки и труб заполняется
рентгеноконтрастным веществом.
На третьем этапе обследования проводят рентгенологическое
исследование матки — гистероскопию, а также гистологическое
изучение эндометрия.
По результатам этих исследований определяют причину беспло-
дия. Чаще всего встречается трубное бесплодие. Обычно оно явля-
ется следствием воспалительного заболевания половых органов,
приводящего к непроходимости маточных труб, в частности после
искусственных абортов. Трубное бесплодие нередко сочетается с гор-
мональными нарушениями, которые требуют специального лечения.
Несколько реже к бесплодию приводят расстройства функции жен-
ских половых желез, при которых изменяются рост и развитие фол-
ликулов, отсутствует овуляция, нарушается образование желтого те-
ла, а также другие эндокринопатии — болезни щитовидной железы,
надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы и т. д.
40
К бесплодию, как вы видели, могут приводить и анатомические
особенности половых органов — пороки развития матки и маточ-
ных труб, значительные загибы матки. Изредка встречается имму-
нологическое бесплодие, когда в слизи цервикального канала со-
держатся антитела к сперматозоидам, из-за чего мужские гаметы не
могут преодолеть шейку матки.
Большое внимание при определении причины бесплодия уделя-
ют состоянию центральной нервной системы женщины. Иногда для
бесплодия как будто нет причин — при обследовании женщины не
выявляются ни анатомические, ни функциональные нарушения.
Однако из-за перевозбуждения центральной нервной системы, свя-
занного, в частности, с отсутствием беременности, яйцеклетки не со-
зревают. И порой бывает достаточно назначения ноотропных препа-
ратов, регулирующих деятельность центральной нервной системы
и образование гормонов, чтобы желанная беременность наступила.
После установления причины бесплодия врач назначает лече-
ние, которое может длиться годами.
КАК ВЫБРАТЬ МОМЕНТ ЗАЧАТИЯ
Обычно зачатие происходит в маточной трубе, куда после ову-
ляции попадает яйцеклетка. Сперматозоиды перемещаются снача-
ла в канал шейки матки, затем в ее полость и далее в маточные тру-
бы. Они двигаются со скоростью около 2 мм в час. Как будто очень
медленно. Но им приходится преодолевать немало препятствий.
Огромное количество сперматозоидов погибает в кислой среде вла-
галища, немногие преодолевают слизь цервикального канала и по-
лость матки, и лишь некоторые, самые сильные и активные, дости-
гают трубы, где находится яйцеклетка.
Срок жизни яйцеклетки короток — всего несколько часов, спер-
матозоиды сохраняют способность к оплодотворению в течение
Дни менструального цикла
Рис. 8
Благоприятные (а) и неблагоприятные (6) дни для наступления беременности
1 — кривая базальной температуры, 2 — начало менструации
41
нескольких суток. Понятно, что самое благоприятное время для оп-
лодотворения — это период овуляции с небольшими отклонениями
в одну и другую сторону (рис. 8). Поскольку продолжительность
жизни яйцеклетки невелика, дни перед овуляцией более предпо-
чтительны для зачатия, чем после нее, так как сперматозоидам тре-
буется более суток, для того чтобы попасть в маточную трубу. Оп-
ределение даты овуляции и расчет благоприятных дней для
наступления беременности лучше всего производить по темпера-
турной кривой. При необходимости можно в середине менструаль-
ного цикла обратиться в женскую консультацию, где врач-гинеко-
лог с помощью несложного анализа слизи, взятой из шейки матки,
определит дату овуляции с точностью до 1-2 дней.
Для созревания сперматозоидов в яичках требуется некоторое
время. Поэтому рекомендуется в течение 3-5 дней перед овуляци-
ей воздерживаться от половых сношений. Благодаря такому воз-
держанию в эякуляте мужчины будет содержаться наибольшее ко-
личество живых и активных сперматозоидов.
При нормальном расположении внутренних половых органов
женщины лучше, если во время полового акта она будет лежать на
спине. После его окончания можно положить под ягодицы подуш-
ку и приподнять ноги, сохраняя это положение около получаса.
В таком случае шейка матки будет погружена в находящуюся в зад-
нем своде влагалища сперму.
Если матка отклонена назад, ее шейка может быть смещена впе-
ред, что препятствует ее контакту со спермой. Облегчить проник-
новение сперматозоидов в цервикальный канал помогает колено-
локтевая поза во время или после полового акта.
Часто молодые женщины, недавно живущие половой жизнью,
не испытывают оргазма во время полового акта. Оргастичёское чув-
ство не обязательно для наступления беременности. С одной сторо-
ны, в момент оргазма при сокращении матки вязкая слизь, которой
к моменту овуляции много в цервикальном канале, может выдавли-
ваться из него, погружаясь в задний свод влагалища, где находятся
сперматозоиды, а затем, при расслаблении матки, втягиваться, «под-
нимая» проникшее в нее семя. Но этот механизм во время оргазма
работает не всегда, а с другой стороны, следующее за оргазмом рас-
слабление влагалища способствует вытеканию спермы, уменьшая ее
количество в заднем своде, а значит, и вероятность зачатия.
Разумеется, в дни, предшествующие зачатию, полностью дол-
жен быть исключен прием алкоголя обеими супругами, так как ал-
коголь оказывает повреждающее действие и на женские, и на муж-
ские половые клетки.
Нужно быть осторожными и по отношению к другим вредным
факторам — лакам, краскам, растворителям, различным препара-
там бытовой химии. Например, не применять средства для борьбы
с насекомыми.
То же относится и к приему лекарственных препаратов. Если вы
не совсем здоровы, лучше отложить наступление беременности до
42
выздоровления. В случае постоянного или длительного примене-
ния какого-либо лекарства нужно посоветоваться с врачом о его
возможном влиянии на зачатие и беременность.
В период, предшествующий наступлению беременности, так же,
как и в ранние сроки беременности, не следует проводить рентге-
новское исследование. Без достаточных на то медицинских основа-
ний не стоит прибегать и к ультразвуковой диагностической проце-
дуре, хотя неблагоприятное влияние ее на организм минимально.
МОЖНО ЛИ ВЫБРАТЬ ПОЛ БУДУЩЕГО РЕБЕНКА?
Соотношение полов достаточно тонко регулируется самой при-
родой. Известно, что беременность мальчиком наступает несколько
чаще, чем девочкой. Это имеет определенный биологический смысл,
так как плод мужского пола более подвержен различным неблаго-
приятным воздействиям и чаще погибает во время беременности.
Иногда это происходит вскоре после зачатия и никак не проявляет-
ся клинически — менструация наступает в срок или с небольшой за-
держкой. Такую беременность не замечают.
По-видимому, из-за этого у молодых и здоровых родителей,
по статистическим данным, чаще рождаются мальчики (пример-
но в соотношении 104 мальчика к 100 девочкам), а у родителей
более старшего возраста — наоборот. Правда, соотношения эти
таковы, что, как вы понимаете, основывать на них расчеты невоз-
можно.
Вероятно, более высокая частота зачатия плода мужского пола
связана с тем, что сперматозоид, несущий мужскую Y хромосому,
несколько более подвижен, чем несущий X хромосому, и имеет
больше шансов раньше достичь яйцеклетки. Но зато сперматозоид
с X хромосомой более жизнеспособен и может дольше выживать
в маточной трубе, «дожидаясь» овуляции.
На этой особенности сперматозоидов основан один из способов
планирования пола будущего ребенка. Прежде всего необходимо по
возможности точно определить дату предстоящей овуляции (изме-
ряется базальная температура в течение нескольких менструаль-
ных циклов; если нужно, используются тесты функциональной ди-
агностики).
Если менструации регулярны, день овуляции обычно постоянен
и можно произвести несложный расчет. Если вы хотите дочку, по-
следнее половое сношение должно быть не позже чем за 2-3 дня до
срока овуляции. Если планируется мальчик, рекомендуется воздер-
жание в течение недели перед овуляцией, половое сношение в этом
случае лучше иметь в день, предшествующий или совпадающий
с датой овуляции.
Статистическое исследование показало, что метод эффекти-
вен приблизительно в 80% случаев. В конце концов, желающие
43
воспользоваться этой рекомендацией ничем не рискуют и имеют воз-
можность на собственном опыте убедиться в ее результативности.
Используются и методы планирования пола будущего ребенка,
основанные на расчетах «биологических ритмов», астрологичес-
ких прогнозах и т. д. Эти методы не обоснованы с медицинской
точки зрения, хотя, возможно, и имеют право на существование.
В вопросах зарождения новой жизни много непознанного и даже
таинственного. Вот лишь один интересный пример. В Древнем
Египте так определяли пол будущего ребенка, правда, уже после
зачатия. Мочой беременной женщины поливали зерна ячменя
и пшеницы. Если первым прорастал ячмень — ожидалось появле-
ние мальчика, если пшеница — то девочки. Никакого научного
обоснования этой закономерности нет до сих пар. Однако повторе-
ние эксперимента в середине XX века показала статистическую
достоверность результатов. Ошибки встречались менее чем в тре-
ти случаев.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛА ПЛОДА
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Уже во время беременности с помощью ультразвукового иссле-
дования можно определить пол будущего ребенка, что совершенно
безвредно и для него, и для матери. Это легко осуществить, как пра-
вило, в поздние сроки беременности (после 24-26 недель). Чем
«старше» плод, тем точнее результаты. За 1-2 месяца до родов
ошибки при достаточном опыте специалиста не превышают 1-2%.
Правда, иногда возникают технические трудности при осмотре по-
ловых органов плода, например при его тазовых предлежаниях или
малом количестве околоплодных вод.
Определение пола ребенка в ранние сроки беременности (на
первых ее неделях) допускается только по строгим медицинским
показаниям (если предполагается наследственная болезнь, сцеп-
ленная с полом и передающаяся только мальчикам), поскольку
процедура сопряжена с некоторым риском. Для исследования необ-
ходимо произвести пункцию плодного яйца или ткани хориона
и генетическое изучение полученного материала.
ЕСЛИ НОРМАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ НЕВОЗМОЖНО
Отсутствие детей в семье очень часто воспринимается супруга-
ми как трагедия. Лечение бесплодия, порой мучительное, длящееся
годами, не всегда приводит к появлению ребенка, которого страст-
но ждут супруги. Бездетный брак нередко распадается.
В последние годы разработаны методы, которые дают бездет-
ным супружеским парам реальную возможность иметь ребенка.
44
Искусственное осеменение
К этой операции прибегают иногда при значительном снижении
количества сперматозоидов в эякуляте, некоторых формах муж-
ской импотенции (например, при преждевременном извержении
семени). Порой искусственное осеменение может быть эффективно
и при аномалиях положения матки или зиянии влагалища после
травмы промежности во время родов, когда сперма вытекает нару-
жу сразу после семяизвержения и не удается добиться зачатия с по-
мощью изменения позы во время полового сношения.
Осеменение спермой донора производят при мужском беспло-
дии, когда в эякуляте отсутствуют живые сперматозоиды. При этом
обязательно требуется согласие обоих супругов и соблюдение ано-
нимности донора. Разумеется, донор должен быть тщательно об-
следован и абсолютно здоров. По возможности стараются подо-
брать донора, внешне похожего на мужа.
Обычно искусственное осеменение проводят 2-4 раза, начиная за
два дня до срока предполагаемой овуляции, ежедневно или через
день. Беременность редко наступает после первого осеменения. Как
правило, требуются повторные введения спермы в течение 2-5 цик-
лов и более.
Технически процедура искусственного осеменения выполняет-
ся так: полученную при мастурбации сперму вводят в полость мат-
ки при помощи обычного медицинского шприца со специальным
наконечником (рис. 9).
«Ребенок из пробирки»
Сегодня стало возможно лечить и такие случаи бесплодия жен-
щины, которые ранее относились к абсолютным. Понятно, что при от-
сутствии маточных труб, к примеру, после их оперативного удаления
при внематочных беременностях или при их полной непроходимости
Рис. 9
Внутриутробное осеменение (схема)
45
наступление беременности исключено. Однако сейчас и такие жен-
щины получили надежду иметь собственного ребенка.
Зрелую яйцеклетку под контролем ультразвукового метода
с помощью лапароскопа извлекают из фолликула, всасывая вместе
с фолликулярной жидкостью в шприц. Яйцеклетка помещается
в питательную среду, в которую вводятся сперматозоиды мужа.
Под микроскопом контролируют процесс оплодотворения и в слу-
чае успеха, после выдерживания в специальном инкубаторе-термоста-
те до достижения определенной зрелости, оплодотворенную яйцеклет-
ку возвращают в матку женщины для имплантации и дальнейшего
развития.
В мире таким образом появились на свет несколько тысяч детей,
в том числе более ста — в нашей стране.
Обычно эту тонкую операцию проводят у молодых женщин,
страдающих трубным бесплодием, когда лечение невозможно или
оказалось нерезультативным.
Рождение ребенка другой матерью
Интересной медицинской и неоднозначной морально-этичес-
кой и юридической проблемой является вынашивание и рождение
ребенка матерью-донором, или суррогатной матерью,— существует
и такой термин.
Современный уровень медицинской науки позволяет имплан-
тировать оплодотворенную яйцеклетку в матку другой женщины,
которая будет вынашивать и рожать «ребенка из пробирки». Но кто
в таком случае будет матерью? Генетически — безусловно женщина,
чья яйцеклетка была оплодотворена, так как к ребенку перейдет ее
наследственная информация. Но с юридической и моральной точек
зрения тут есть неясность.
Причиной использования донора в качестве своеобразного
«инкубатора» является чаще всего состояние здоровья женщины,
при котором беременность и роды противопоказаны. Но в качест-
ве «инкубатора» в данном случае выступает живой человек с его
эмоциями, переживаниями, и не всегда можно предугадать, как бу-
дет меняться отношение женщины-донора к зреющему в ее чреве
ребенку.
Известны случаи, когда уже во время беременности и особен-
но после родов женщина-донор чувствовала себя матерью и не
в силах была отказаться от младенца, несмотря на то что в свое
время она подписала соответствующее соглашение, оформленное
юридически, и получила немалое материальное вознаграждение.
В странах, где проводятся такие медицинские эксперименты, воз-
никают и сложные юридические споры, поскольку в большинстве
случаев отсутствует строгая правовая регламентация подобных
ситуаций.
46
Меньше возникает сложностей, когда донором является близ-
кая родственница генетической матери — сестра или даже мать, ес-
ли позволяет ее возраст. Проблемы, коль они появляются, при этом
уже носят внутрисемейный характер (например, у матерей могут не
совпадать взгляды на воспитание малыша).
Мнения о правомерности такого способа продолжения рода
сильно расходятся среди медиков, юристов и служителей Церкви.
По-видимому, в разных странах отношение к нему долго еще будет
неодинаковым.
Усыновление. Медицинские аспекты
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении бесплодия, в ряде
случаев медицина не может помочь супругам. Единственным выхо-
дом для них становится усыновление ребенка.
Решение усыновить ребенка не менее ответственно, чем решение
родить его. Скажем так:-в этом случае малыш должен быть «выно-
шен» если не в утробе матери, то в сознании приемных родителей.
Усыновление, как правило, благотворно действует на ребенка,
который в семье будет развиваться в лучших условиях, чем в самом
хорошем детском доме. Но оно небезразлично и для самой семьи.
Усыновление обычно укрепляет ее, поскольку вносит в жизнь су-
пругов смысл — совместную заботу о малыше.
Есть и еще один весьма необычный аспект усыновления. Извест-
но немало примеров, когда после появления в семье приемного ре-
бенка через некоторое время у женщины, до того безуспешно лечив-
шейся от бесплодия, наступала беременность и она рожала
собственного малыша. Это происходит прежде всего в тех случаях,
если бесплодие было вызвано пониженной функцией репродуктив-
ной системы. Под влиянием материнских чувств, испытываемых
женщиной к приемному ребенку, приходит в норму воздействие оп-
ределенных структур мозга на деятельность половых органов,
и в первую очередь яичников.
В подавляющем большинстве таких семей рождение собствен-
ного ребенка не изменяет отношения супругов к приемышу. И все
же возможность рождения ребенка после усыновления следует
принимать во внимание при некоторых разновидностях женского
бесплодия.
Приемные дети могут быть взяты в семью из детского дома или
вскоре после родов из Дома ребенка (реже — непосредственно из
родильного дома) в случае отказа от них родителей.
При усыновлении ребенка нужно, однако, помнить о том, что от
детей обычно отказываются родители, неблагополучные в медиг
цинском и социальном отношении (алкоголики, наркоманы, пси-
хически неполноценные и т. д.), то есть лица, часто с отягощенной
наследственностью. И хотя при усыновлении ребенок, особенно
47
младенец, может быть здоровым и при медицинском освидетель-
ствовании у него не обнаружат пороков развития, неврологичес-
ких и других отклонений от нормы, они могут проявиться в даль-
нейшем. Об этом риске нужно знать заранее и идти на него
сознательно.
ГЛАВА 2
ВЫ ЖДЕТЕ РЕБЕНКА
Беременность — естественное физиологическое состояние,
во время которого в организме женщины происходят большие из-
менения. Перестраивается деятельность желез внутренней секре-
ции. Несколько иначе протекают обменные процессы, регулируе-
мые центральной нервной системой. Новые «нюансы» возникают
в функционировании важнейших систем и органов. В результате
создаются условия, благоприятные для вынашивания и развития
ребенка, происходит подготовка к родам, а также вскармливанию
младенца.
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Женщины по-разному ощущают беременность. Некоторые бук-
вально через несколько дней «узнают» о ней по каким-то им одним
известным признакам — эти признаки непросто определить, на-
столько они трудноуловимы. Со временем появляются симптомы:
«скачет» настроение, разыгрывается «небывалый» аппетит или, на-
против, вид привычной пищи вызывает отвращение, возникает чув-
ство распирания, из-за которого бывает трудно дышать и т. д. Дру-
гие женщины ничего не «чувствуют» и узнают о том, что
беременны, спустя несколько месяцев. Словом, некоторые призна-
ки беременности достаточно индивидуальны.
Но есть и более характерные. Можно предположить, что бере-
менность наступила, если менструации отсутствуют; нагрубают
и побаливают молочные железы; обычная пища кажется невкус-
ной и пресной, хочется чего-нибудь соленого, острого; по утрам
подташнивает, а порой возникает и рвота; учащается мочеиспуска-
ние; привычный труд становится утомительным. Однако и эти
признаки только косвенно могут свидетельствовать о наступлении
49
беременности. Бывает так, что при беременности они отсутствуют
и наблюдаются, когда женщина не беременна. Даже прекращение
месячных может быть связано с другими причинами — психологи-
ческого пли физиологического характера. И в то же время при бе-
ременности менструации могут 2-3 месяца наступать, правда, ме-
нее обильные, чем обычно.
Вы скажете, что факт беременности может установить врач. Это
верно, но только не в самые ранние сроки, поскольку в конце 1-го
месяца внутриутробного развития величина зародыша составляет
всего 7 мм. Даже в полтора месяца не всегда возможно распознать
беременность, поскольку и перед менструацией слизистая матки
сильно набухает.
В конце 3-го месяца из молочных желез можно выдавить моло-
зиво. Это надежный признак беременности, но только в том случае,
если она первая.
В последние годы стало возможно выявлять беременность на
ранних стадиях с помощью ультразвукового исследования. Приме-
няют и биохимические методы, основанные на том, что верхний
слой зародыша выделяет гормон — хорионический гонадотропин.
Его можно обнаружить в моче беременной женщины с помощью
экспресс-метода, называемого грав-индексом. Анализ длится всего
несколько минут. Вероятность ошибки составляет около 2%. Доста-
точно надежно можно установить факт беременности этим методом
через 35-40 суток, считая от 1-го дня последней менструации.
В более поздние сроки диагностировать беременность уже не-
трудно.
БЕРЕМЕННОСТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
Внутриутробное развитие ребенка
Как же происходит зарождение новой жизни? Вы помните, что
после овуляции яйцеклетка попадает сначала в брюшную полость,
а затем в маточную трубу, где и может произойти ее оплодотворе-
ние. Для того чтобы это случилось, сперматозоиду необходимо про-
никнуть внутрь женской половой клетки, а это своего рода кре-
пость. Чтобы взять ее, нужно разрушить оболочку яйцеклетки.
Орудия сперматозоида — ферменты, расщепляющие вещества,
из которых она построена. И, скажем прямо, это нелегкая работа,
одному сперматозоиду с ней не справиться. Ее могут выполнить по
крайней мере четыре мужские половые клетки. Однако в получен-
ную брешь проникает все же только одна из них, затем в оболочке
яйцеклетки происходят сложные физико-химические изменения,
и она становится неприступной для других сперматозоидов. После
оплодотворения в клетке сначала находятся два ядра — яйцеклетки
и сперматозоида, но, двигаясь навстречу друг другу, они наконец
50
сливаются: образуется одноклеточный зародыш — зигота с нор-
мальным для человека кариотипом из 46 хромосом.
С момента оплодотворения яйцеклетки начинается первый из
трех периодов внутриутробного развития человека. Этот период
называют бластогенезом (греч. blastos — росток, зародыш). Он
длится 15 суток.
Подгоняемый бахромками, которыми изнутри покрыта фалло-
пиева труба, увлекаемый током жидкости в ней, зародыш медленно
приближается к матке. Через 30 часов после оплодотворения совер-
шается первое деление (дробление) зиготы. Затем происходит по
одному делению в сутки.
К 4-м суткам, когда зародыш достигает матки, он представляет
собой комочек из 8-12 клеток. Следующие 3 суток зародыш плава-
ет в жидкости, омывающей слизистую оболочку матки. Здесь клет-
ки дробятся быстрее, и к середине 6-х суток зародыш состоит из бо-
лее чем сотни клеток. На этой стадии его называют морулой. На ее
поверхности клетки делятся быстрее и выглядят более светлыми.
Они образуют оболочку — трофобласт. Более темные крупные
клетки, расположенные под светлыми, формируют зародышевый
узелок — эмбриобласт.
К тому моменту, когда зародыш попадает в матку, она подготов-
лена к его приему. Под влиянием гормона желтого тела прогестеро-
на ее слизистая оболочка утолщается в 3-4 раза, набухает, становит-
ся рыхлой. В ней развивается много дополнительных кровеносных
сосудов, разрастаются железы.
К 7-м суткам после оплодотворения зародыш снова меняет свою
структуру. Теперь это уже не гроздь клеток, а пузырек — бластоци-
ста. Трофобласт образует его поверхность, а эмбриобласт смещается
с центра полости пузырька в сторону. Зародыш готов к внедрению
в слизистую оболочку матки, или имплантации. Его поверхностные
клетки начинают выделять ферменты, которые разрушают слизис-
тую. На трофобласте возникают выросты, они быстро увеличивают-
ся и прорастают в ткани матки. Разрушаются кровеносные сосуды,
и зародыш погружается в излившуюся кровь. Теперь это та среда,
из которой он будет черпать питательные вещества и кислород до
тех пор, пока не сформируется плацента. На имплантацию зароды-
шу требуется 40 часов.
В следующие несколько дней в зародыше образуются два пузырь-
ка — желточный и амниотический (из него в дальнейшем разовьется
околоплодный пузырь). В месте их соприкосновения возникает двух-
слойный зародышевый щиток. «Крыша» желточного пузырька —
нижний его слой (энтодерма), а «дно» амниотического — верхний
(эктодерма). К концу 2-й недели задняя часть эмбриона утолщает-
ся — в ней начинают закладываться осевые органы.
С 16-го дня начинается второй, или собственно эмбриональный,
период внутриутробного развития ребейка, который заканчивается
к 13-й неделе. Изменения в зародыше нарастают Лавинообразно,
но следуя четкому плану. Вот краткая хронология событий.
51
В течение 3-й недели между экто- и энтодермой образуется еще
один слой — мезодерма. Эти три зародышевых листка — эктодерма,
мезодерма и энтодерма — в дальнейшем дадут начало эмбриональ-
ным зачаткам, из которых разовьются все ткани и органы ребенка.
К концу недели в эктодерме видна нервная трубка, а ниже, в мезо-
дерме,— спинная струна. Одновременно закладывается сердечная
трубка, формируется стебелек — тяж, соединяющий зародыш с вор-
синками хориона — зародышевой оболочки, образовавшейся из
трофобласта. Через брюшной стебелек проходят пупочные сосуды.
На 4-й неделе закладываются многие органы и ткани зародыша:
первичная кишка, зачатки почек, костей и хрящей oceforo скелета,
поперечно-полосатой мускулатуры и кожных покровов, ушей, глаз,
щитовидной железы, глотки, печени. Усложняется строение сердца
и нервной трубки, особенно ее передней части — будущего головно-
го мозга.
На 5-й неделе длина зародыша составляет 7,5 мм. В возрасте
31-32 суток появляются зачатки рук, подобные плавникам. Закла-
дывается поперечная перегородка сердца. В это время с помощью
ультразвукового исследования можно ясно видеть сокращения
сердца. Это означает, что у зародыша уже есть система кровообра-
щения. Развиваются органы зрения и слуха, формируются органы
обоняния, зачатки языка, легких, поджелудочной железы. Почеч-
ные каналы достигают клоаки, а зачатки мочеточников — задней
почки. Возникают половые бугорки.
Шестая неделя знаменуется началом кроветворения в печени.
К 40-му дню появляются зачатки ног.
В течение 7-й недели закладываются веки, пальцы рук, а потом
и ног. Заканчивается образование межжелудочковой перегородки
сердца. Отчетливо выражены семенники и яичники.
В конце 8-й недели у эмбриона длиной 3-3,5 см уже отчетливо
видны голова, туловище, зачатки конечностей, глаз, носа и рта.
По микроскопическому строению половой железы можно опреде-
лить, кто родится — мальчик или девочка. Зародыш находится в ам-
ниотическом пузыре, наполненном околоплодными водами.
На 3-м месяце у зародыша хорошо различима кора больших по-
лушарий головного мозга. К 12-й неделе формируется кроветворе-
ние в костном мозге, в крови появляются лейкоциты, а концу этой
недели — и гемоглобин, как у взрослого человека, происходит ста-
новление групповых систем крови.
С 13-й недели начинается третий, или фетальный (плодный),
период внутриутробного развития ребенка.
На 14-й неделе плод уже двигается, но мать этих движений пока
не замечает. В 16 недель масса плода составляет примерно 120 г,
а его длина — 16 см. Личико у него почти сформировано, кожа тон-
кая, но подкожно-жировой клетчатки еще нет. Поскольку в этот пе-
риод интенсивно развивается мышечная система, двигательная
активность плода нарастает. Отмечаются слабые дыхательные дви-
жения. Установлено также, что плод в возрасте 16,5 недели, если
52
дотрагиваться ди его губ, открывает и закрывает рот, у 18-недельно-
го плода в ответ на раздражение языка наблюдаются начальные со-
сательные движения. В течение 21-24-й недель сосательная реак-
ция полностью формируется. Шевеление ребенка женщина впервые
чувствует между 16-й и 20-й неделями. К концу 5-го месяца бере-
менности можно насчитать уже 200 движений плода в сутки. Его
длина в это время достигает 25 см, а масса — 300 г. Врач уже может
прослушать биение сердца ребенка. Кожа плода, начиная с головы
и лица, покрывается тончайшими волосками (пушок). В кишечнике
формируется меконий (первородный кал). Начинается образование
подкожно-жировой клетчатки.
В конце 24-й недели длина плода уже около 30 см, а его масса —
приблизительно 700 г. Внутренние органы его сформированы на-
столько, что в случае преждевременных родов такой ребенок может
жить и развиваться в специальных условиях.
В конце 28-й недели беременности длина плода достигает 35 см,
а масса 1000 г. Все его тело покрыто пушком, хрящи ушных раковин
очень мягкие, ногти не достигают кончиков пальцев.Кожа плода на-
чинает покрываться специальной родовой смазкой, защищающей
ее от размокания (мацерация) и облегчающей прохождение плода
по родовым путям. Он становится очень активен, и мать ощущает
его движения постоянно, так как он пока свободно перемещается
в плодном пузыре. Положение ребенка еще неустойчиво, голова
обычно направлена вверх.
К концу 32-й недели плод имеет длину около 40 см, а массу —
1600 г, в возрасте 38 недель — около 45 см и 2500 г.
К 40-й неделе плод вполне готов к существованию вне материн-
ского организма. Длина его тела в среднем 50-51 см, масса —
3200-3400 г. Теперь ребенок, как правило, располагается головой
вниз. Положение его становится устойчивым, так как из-за боль-
ших размеров он не может свободно перемещаться в чреве матери.
Плацента.
Система мать — плацента — плод
На 3-й неделе после зачатия начинает формироваться плацента
(детское место). В ворсинки хориона постепенно внедряются кро-
веносные сосуды. Затем на стороне хориона, обращенной к матке,
ворсинки разрастаются, ветвятся, переплетаются с ее тканями и,
в конце концов, образуют плаценту. Этот процесс в основном завер-
шается к окончанию эмбрионального периода, то есть к 13-й неделе
беременности.
Плацента состоит как бы из двух частей — детской и материн-
ской. Детская — это хорион с ворсинками, а материнская — участок
слизистой оболочки матки с огромным количеством кровяных
озер, или лакущ возникших при разрушении сосудов матки ворсин-
ками хориона. Ворсинки погружены в материнскую кровь, которая
53
все время меняется. Суммарная площадь ворсинок очень велика —
14-15 м2 (рис. 10).
Кровь в материнской части плаценты течет довольно медленно,
а потому кровь плода хорошо очищается (из нее уходят все шлаки
и углекислый газ), обогащается кислородом и питательными веще-
ствами. Иначе говоря, кровь матери в лакунах и кровь плода в вор-
синках обмениваются веществами.
Сосуды ворсинок соединяются в пупочную вену, которая от
плаценты идет по пупочному канатику к плоду, а там кровь по сосу-
дам разносится по всему его организму. От плода кровь возвраща-
ется к плаценте по двум артериям, от них отходят веточки к каждой
ворсинке.
Итак, плацента представляет собой орган, с помощью которого
плод дышит, питается и выводит продукты обмена веществ через
кровь матери. Но этим функции плаценты не ограничиваются. Вор-
синки защищают плод иммунологически от групповых факторов
крови матери и некоторых возбудителей инфекции. Регулирует
плацента и переход веществ из крови матери в организм плода и об-
ратно. То есть плацента является своеобразным «фильтром». Вы-
полняет она и функции эндокринных желез, вырабатывает все гор-
моны, которые до беременности синтезировались гипофизом
и яичниками женщины. Но некоторые гормоны она продуцирует
совместно с печенью и надпочечниками плода.
Таким образом, мать и плод через плаценту образуют единую
функциональную систему, которую так и называют «система
мать — плацента — плод». Причем плацента не только объединяет,
но и разобщает организмы матери и плода.
Рис. 10
Плацента
1 — амнион, 2 — хорион, 3 — ворсинки хориона, 4 — стенка матки, 5 — кро-
веносные лакуны, 6 — желточный мешок, 7 — пупочная вена, 8 — пупочные
артерии, 9 — пупочный канатик
54
Физиология беременной женщины
Во время беременности более интенсивно функционируют
практически все органы и системы матери. Без этого невозможна
нормальная жизнедеятельность плода. Например, ребенок нужда-
ется в достаточном количестве кислорода. Однако в вене пуповины
его содержится всего 46,5%, тогда как в крови матери 94-98%. Тем
не менее плод, если беременность протекает без отклонений, не ис-
пытывает дискомфорта. Справиться с неблагоприятными условия-
ми ему помогают компенсаторные механизмы.
Первый механизм — увеличение в крови плода количества эрит-
роцитов. Если у взрослого человека в 1 мл крови их можно насчитать
от 3,9 до 5 млн, то у плода — 6 млн. Второй — наличие в эритроцитах
фетального гемоглобина, который в отличие от гемоглобина взрос-
лых людей более быстро присоединяет кислород. Третий — высокая
частота сердечных сокращений у плода — от 120 до 160 уд./мин
(у взрослого — около 60 уд./мин). И наконец, четвертый компенса-
торный механизм — интенсивный кровоток через плаценту. Мате-
ринская часть плаценты пропускает в минуту от 375 до 550 мл крови.
Такая скорость может быть обеспечена только за счет более напря-
женной, чем обычно, работы сердца женщины: у нее увеличивается
масса сердечной мышцы и выброс сердцем крови за минуту.
Но и это не все. По мере развития плода возрастают и его по-
требности в питательных веществах, кислороде. Во второй полови-
не беременности увеличивается масса плаценты, матки, молочных
желез, объем амниотической жидкости. Поэтому количество крови
в организме женщины постепенно нарастает и достигает максиму-
ма (5300-5500 мл по сравнению с исходными 4000 мл) к 7 месяцам
беременности. Это также увеличивает нагрузку на сердечно-сосу-
дистую систему матери.
Почкам беременной женщины приходится выводить из орга-
низма продукты обмена не только матери, но и плода. Поэтому
очень важно регулярно сдавать мочу на анализы, чтобы как можно
раньше обнаружить нарушение функции почек. Особенно с боль-
шим напряжением они работают в последние 2 месяца беременнос-
ти. Здоровая женщина за сутки выделяет в среднем 1200-1600 мл
мочи, из них 900-1200 мл — днем.
С таким же напряжением, как и почки, у беременной женщины
работает печень. Она обезвреживает токсические продукты обмена
и матери, и плода. Поэтому встречаются расстройства функции
и этого органа. Может появиться сильный зуд кожи, к которому
позже присоединяются тошнота, рвота, боли в правом подреберье.
Не пытайтесь сами себе поставить диагноз, сразу идите к врачу —
вам требуется неотложная медицинская помощь.
Со второй половины беременности у будущей матери меняет-
ся центр тяжести тела, и она вынуждена прогибаться назад — на-
грузка на поясничный отдел позвоночника сильно увеличивает-
ся. В нем появляются боли. Сильные боли могут возникать даже
55
в положении лежа на спине, причем без посторонней помощи жен-
щина нередко не в состоянии ни встать, ни повернуться на бок.
В этом случае помогают приемы массажа.
Тыльными сторонами обеих кистей выполняют одновременно
или поочередно поглаживания от поясницы вверх. Силу давления
повышают с каждым новым движением. Прием повторяют 6-8 раз.
Ребром каждой кисти или кулаками одновременно или попере-
менно производят выжимания от позвоночника в стороны, посте-
пенно продвигая руки вверх и увеличивая давление. Прием повто-
ряют от 4 до 6 раз.
Выполняют растирание одновременно или попеременно обеими
руками (ребром кисти со стороны большого пальца). Руки двигают
поперек туловища — как будто пилят дрова, постепенно поднима-
ясь вверх по спине. Давление должно быть средней силы. Прием
повторяют 5-6 раз.
Разминание выполняют пальцами, собранными в кулак (боль-
шим и указательным). Кистями делают круговые движения по на-
правлению от позвоночника вверх по спине. Сила давления должна
быть средней. Прием повторяют от 4 до 6 раз. Массаж можно выпол-
нять самостоятельно. После родов боли проходят без лечения.
По мере увеличения размеров плода у женщины изменяются
связки в суставах, а потому нередко возникают подвывихи и растя-
жения связок. Особенно подвижными становятся сочленения та-
за — это необходимо для нормального прохождения ребенка по ро-
довым путям. Но иногда несколько расходятся лонные кости. Тогда
в лоне появляются боли, становится трудно ходить. В таком случае
нужно обратиться к врачу.
До 20 недель беременности здоровая женщина прибавляет
в массе еженедельно от 270 до 330 г, с 21 до 30 недель — 290-370 г
и с 31-й недели до родов — 310-370 г. В целом за беременность
в норме масса тела увеличивается на 10 кг, из них на первую поло-
вину беременности обычно приходится около 3 кг Весь прирост
складывается из массы плода — 3300 г, плаценты — 650 г, около-
плодных вод — 800 мл, матки — 900 г, молочных желез — 400 г, кро-
ви — 1250 мл, тканевой жидкости — около 2500 мл. Остальной при-
рост приходится на жир. Существует такая закономерность:
женщины с меньшим содержанием жира в подкожной клетчатке до
беременности поправляются больше. Количество жира может уве-
личиваться на 3,5-4 кг, особенно на бедрах и ягодицах.
Поэтому неудивительно, что нагрузка на ноги возрастает, к ним
притекает все больше крови. Но в то же время отток ее затруднен,
и она застаивается в сосудах. В результате на ногах появляются ва-
рикозно расширенные вены, причем, как правило, на той конечнос-
ти, на стороне которой плацента прикреплена к матке.
Во второй половине беременности внутренние органы женщины
смещаются, подчиняясь давлению уже крупного плода. Деятель-
ность их изменяется. Так, беременная матка отодвигает желудок
и кишечник вверх, они сдавливаются. При этом часть содержимого
56
желудка может попасть в пищевод — появляется изжога. Чаще все-
го это происходит в последнем триместре беременности. В таких
случаях следует пить щелочные минеральные воды (боржоми) либо
раствор питьевой соды из расчета 1 чайная ложка на стакан воды.
Рекомендуется также принимать пищу не позднее чем за 2 часа до
сна. Головной конец кровати должен быть приподнят.
Кроме того, под влиянием гормонов, которые вырабатывает
плацента, уменьшается тонус кишечника. У беременных часто бы-
вают запоры. Поэтому им нужно есть больше продуктов, богатых
клетчаткой,— хлеб из муки грубого помола, черный хлеб, овощи,
фрукты. Послабляющее действие оказывает чернослив, вареная
свекла, курага. К слабительным препаратам можно прибегать, толь-
ко посоветовавшись с врачом женской консультации.
Головка плода придавливает мочевой пузырь матери. К тому же
тонус его снижен — в этом «повинен» прогестерон, вырабатывае-
мый плацентой. В результате возникает застой мочи, создаются ус-
ловия для инфицирования мочевого пузыря. При анализе мочи
здоровой женщины в поле зрения микроскопа иногда встречается
5-6 лейкоцитов, не более. Если же их число повышается до 8-
10 и в моче обнаруживается белок, ставится диагноз «цистит» —
воспаление мочевого пузыря, к которому склонны беременные. Та-
кие симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку без лече-
ния может возникнуть поражение почек. При первых же признаках
болезни врач назначает лекарства, они, как правило, дают хороший
эффект и безвредны для ребенка. В моче может появляться и сахар.
После родов он обычно исчезает. Но чтобы исключить подозрение
на сахарный диабет, после возвращения из родильного дома необ-
ходимо пройти обследование.
С течением беременности диафрагма все больше оттесняется
вверх, сдавливая легкие. Казалось бы, объем вдыхаемого воздуха
должен уменьшаться, а число дыханий в минуту возрастать. Одна-
ко этого не происходит. Поверхность альвеол (легочные пузырьки,
оплетенные сетью капилляров; в них осуществляется газообмен) не
уменьшается: грудная клетка и бронхи беременной расширяются,
и через них проходит в конечном итоге больше воздуха, а стало
быть, лучше выводится углекислота из плацентарного кровотока.
Число дыханий женщины остается таким же, как и до беременнос-
ти,— 16-18 в минуту.
Практически не изменяется и артериальное давление. Даже
в том случае, если давление немного повышено до беременности
или в ее начале, к 4-7 месяцу оно снижается под действием прогес-
терона, расслабляющего сосудистые стенки. Однако у таких жен-
щин к 7-8 месяцу беременности артериальное давление может сно-
ва повыситься, а это неблагоприятно для плода. Поэтому нужно
следить за давлением в ранние сроки беременности, чтобы прогно-
зировать его изменение на поздних этапах. У здоровой беременной
женщины артериальное давление считается нормальным, если оно
не превышает 130 и 80 мм рт. ст.
57
Под влиянием гормонов гипофиза и плаценты сильно изменяют-
ся молочные железы и половые органы. Молочные железы становят-
ся больше и нагрубают. Приток крови к ним усиливается. Уже в на-
чале беременности из них можно выдавить капельки молозива.
Размеры и масса матки тоже постепенно увеличиваются. Если до бе-
ременности высота ее составляет 7-8 см, а масса — 50-100 г, то во вре-
мя беременности эти показатели достигают 95 см и 1000-1200 г. Объ-
ем полости матки возрастает в 500 раз. Мышечные волокна
становятся тоньше и длиннее, а сеть кровеносных сосудов гуще — они
как бы оплетают матку. В правильном положении ее удерживают
связки, которые постепенно утолщаются и растягиваются, иногда
женщина ощущает боли по сторонам живота, это может быть связано
с растяжением связок. Усиливается кровоснабжение наружных поло-
вых органов. На них могут появляться варикозно расширенные вены.
Довольно часто у беременных женщин на лице, вокруг сосков,
на средней линии живота возникает темная пигментация. Темные
пигментные пятна на лице особенно тревожат женщин: не останут-
ся ли они на всю жизнь?
Некоторые женщины пытаются вывести их с помощью кремов,
отбеливающих кожу, типа «Ахромина». Этого делать ни в коем слу-
чае нельзя, поскольку в такие кремы введены добавки, которые мо-
гут вредно повлиять на плод. После родов пигментные пятна посте-
пенно исчезают или сильно бледнеют.
Предметом особой заботы во время беременности должно быть
состояние зубов. Плод нуждается в минеральных солях, в частнос-
ти кальция, который расходуется на построение костной системы.
Если его не хватает в пище, используется кальций зубов, и тогда они
у беременной начинают разрушаться. Чтобы предотвратить их пор-
чу, включайте в рацион продукты, богатые кальцием (см. приложе-
ние 7). Больные зубы нужно лечить, так как это источник инфекции
для плода, а если лечение не дает результата, то и удалять.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Иногда беременность приобретает патологические черты — здоро-
вье женщины ухудшается. Причиной тому может быть хроническая бо-
лезнь, существовавшая до зачатия; болезнь, перенесенная во время бере-
менности; осложнение, возникшее как реакция на развитие эмбриона,
плода; вредные привычки матери; воздействие неблагоприятных факто-
ров внешней среды. У органов, затронутых патологическим процессом;
ресурс «прочности» снижается, и, хотя в обычных условиях они могут
функционировать нормально, другой, более напряженный режим рабо-
ты, лежит за пределами их возможностей — они перестают справляться
с нагрузкой. Так иногда и происходит во время беременности.
Как оказалось, на болезни матери прежде всего реагирует плацен-
та: нарушается ее функция. Возникает плацентарная недостаточность.
58
Для ребенка это означает, во-первых, ограничение в самом насущ-
ном — в питании, кислороде, гормонах, а во-вторых, неполное очище-
ние крови от шлаков. В результате развиваются характерные патоло-
гические состояния плода — хроническая гипоксия и хроническая
гипотрофия.
Если малыш страдает от хронической гипоксии (кислородная
недостаточность), у него замедляется движение крови по сосудам,
повышается проницаемость их стенок, затрудняется отток крови из
тканей. Появляются отеки. В первую очередь от них страдает го-
ловной мозг. Отеки переходят в кровоизлияние. Это одна из причин
детского церебрального паралича. Кроме того, хроническая гипо-
ксия создает условия, когда любые повреждающие факторы дейст-
вуют прежде всего на мозг ребенка.
Из-за хронического недостатка питательных веществ плод голо-
дает. Развивается гипотрофия — пониженное питание. Однако не-
верно думать, что дело заключается только в недостатке мышечной
массы. Г. Н. Сперанский, замечательный педиатр, давая определе-
ние гипотрофии новорожденных, говорил: «Гипотрофия — это ког-
да все гипо». То есть при гипотрофии снижена не только масса тела,
но и активность мозга, печени, почек, глубоко нарушены все обмен-
ные процессы. Часто гипотрофия сочетается с гипоксией. Ткани
и органы плода лишены возможности расти и созревать нормально.
Ребенок родится плохо приспособленным к жизни вне материнско-
го организма, с отклонениями в развитии.
Поэтому во время беременности регулярно посещайте женскую
консультацию и врача-специалиста, если вы находитесь под его на-
блюдением, и сообщайте им о любом ухудшении вашего состояния,
о каждом тревожном или необычном симптоме. Только так можно
предотвратить болезнь плода.
Нужно внимательно следить и за внутриутробным поведением ре-
бенка. Если он сильно бьется, толкается, причиной тому может быть
гипоксия — малыш задыхается, необходимо обратить на это внимание
врача, настоять на обследовании. Сейчас имеются надежные методы
определения внутриутробной гипоксии и ее лечения. Не менее важно
как можно раньше выявлять и устранять осложнения беременности.
Если врач направляет вас на обследование и лечение в стационаре, со-
гласитесь с ним. Как правило, в таких случаях речь идет о болезнях,
способствующих развитию внутриутробной гипоксии.
Влияние неблагоприятных факторов внешней среды
на здоррвье плода и новорожденного
Мы не случайно так подробно остановились на первых 3-4 ме-
сяцах внутриутробного развития ребенка. Нам хотелось обратить
ваше внимание на то, как много важнейших, ключевых для его
дальнейшей жизни событий происходит в этот, в сущности, очень
короткий период: закладываются и формируются практически все
59
органы и системы, четко и быстро реализуется наследственная про-
грамма созидания нового организма.
Но эта гонкая и сложная работа может быть нарушена. Для пло-
да материнский организм является внешней средой. Ребенок цели-
ком зависит от ее качества. Неблагоприятные изменения, происхо-
дящие в ней под влиянием болезней беременной или вредных
факторов извне, отражаются на его развитии.
Особенно беззащитен перед вредными воздействиями эмбрион.
Поэтому первые 90 дней беременности врачи называют критичес-
кими из-за исключительной важности для внутриутробного разви-
тия ребенка. В этом временном промежутке выделяют два периода,
когда неблагоприятные условия приводят к наиболее тяжелым по-
следствиям.
Первый период — это час зачатия и 5-7 суток после него, когда
зародыш продвигается по фаллопиевой трубе и затем внедряется
в слизистую матки. Второй — время закладки и формирования орга-
нов, тканей ребенка и плаценты — с 3-й по 12-ю неделю включитель-
но. В первом периоде зародыш погибает чаще всего. Во-втором —
в результате влияния вредных факторов могут возникать пороки
развития: аномалии мозга, сердечно-сосудистой, нервной, костной,
пищеварительной систем, почек, печени, других органов и тканей.
Характерно, что реакция эмбриональной ткани зависит не от
природы, а от времени неблагоприятного воздействия. Так, если
оно совпадает с закладкой и формированием, скажем, сердца, лег-
ких или мозга, то у плода, а затем у новорожденного будут наблю-
даться дефекты этих органов.
В фетальном периоде интервал с 18-й по 22-ю неделю также счита-
ют критическим. Это время качественного изменения биоэлектричес-
кой активности мозга, рефлекторных реакций, кроветворения, обра-
зования гормонов. Органы и ткани плода теперь реагируют на неблаго-
приятные воздействия не так, как эмбриональные: например, в них на-
чинаются воспалительные процессы, в результате чего задерживается
созревание функций, происходят дистрофические изменения.
Поэтому медики различают среди болезней, которыми страдает
плод, а следовательно, и новорожденный, эмбриопатии (возникают
в первые 12 недель внутриутробного развития) и фетопатии (появ-
ляются с 13-й недели вплоть до рождения).
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ МАТЕРИ
Болезни сердечно-сосудистой системы
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
В последние десятилетия наметилась тенденция к «омоложе-
нию» гипертонической болезни. Ее можно встретить у молодых людей
60
и даже у детей. У беременных женщин гипертоническая болезнь на-
блюдается в 1,2-3,8% случаев. А это не так уж редко. Характерной
особенностью ее является длительный спазм мелких кровеносных
сосудов. С годами их стенки становятся толще, просвет — уже.
Уменьшается поступление к органам и тканям питательных веществ
и кислорода. То же происходит и с сосудами матки и плаценты. Та-
ким образом, у женщины с гипертонической болезнью плод может
страдать от голода и удушья на ранних стадиях беременности.
Внутриутробная гипоксия проявляется тем сильнее, чем выше
артериальное давление у матери. Состояние плода еще больше
ухудшается, если к гипертонической болезни присоединяется
ОПГ-гестоз, что наблюдается в 25-50% случаев. Из-за этого возра-
стает опасность преждевременной отслойки плаценты — осложне-
ния, чреватого гибелью ребенка. С внутриутробной гипотрофией
рождаются 18-30% детей, особенно часто у матерей со II стадией
гипертонической болезни. Масса тела ребенка может составлять
2500 г вместо средней 3500 г. Длина тела обычно соответствует нор-
ме, поскольку костная система при гипотрофии страдает меньше.
Дети нередко рождаются незрелыми. Частота асфиксии (удушье)
у новорожденных достигает 18-20%. У них снижена сопротивляе-
мость инфекционным болезням, в частности пневмонии.
Гипертоническая болезнь — патологический процесс, в который
вовлекаются различные органы и системы, прежде всего сердце,
почки, мозг. Больная женщина вынуждена лечиться и во время бе-
ременности. При этом нужно учитывать, как лечение влияет на
плод. Беременную с гипертонической болезнью должны наблюдать
и акушер, и терапевт. Необходимо, чтобы курс лечения они выбира-
ли совместно.
Большое значение в лечении беременной с гипертонической болез-
нью имеет диетическое питание. Оно, с одной стороны, должно быть
полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, угле-
водов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Но, с другой
стороны, необходимо ограничить употребление поваренной соли, азо-
тистых экстрактивных веществ, животных жиров и легковсасываемых
углеводов. Рацион обогащается солями калия и магния, витаминами
группы В, аскорбиновой кислотой и витамином Р. Полезны хлеб гру-
бого помола, продукты моря: кальмары, креветки, мидии, морская ка-
пуста. Важное условие питания — быть умеренной в еде. Есть нужно
не менее 4-5 раз в день небольшими порциями. Все блюда готовят без
соли, но по согласованию с врачом ее разрешается добавлять в пищу
(не более 3-5 г в день). Общий объем свободной жидкости (включая
и первые блюда) не должен превышать 1,5 л. На второе рекомендует-
ся рыба или мясо в отварном или запеченном виде. Особенно жела-
тельны свежие овощи, фрукты и ягоды. Запрещается жирное мясо,
крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай и кофе, свиное, говя-
жье, баранье сало, субпродукты, острые закуски, какао, шоколад.
Следует помнить, что при гипертонической болезни на поздних
стадиях беременности нужно особенно внимательно относиться
61
к зрению, поскольку возможны кровоизлияния в сетчатку, ее от-
слойка и слепота.
Прежде чем решиться на беременность, женщины, страдающие
гипертонической болезнью, должны посоветоваться с врачом.
ПОРОКИ СЕРДЦА
Среди болезней сердечно-сосудистой системы у беременных
женщин пороки сердца занимают одно из первых мест. Передаются
ли они по наследству? Этот вопрос часто задают будущие родители.
Передаются, но далеко не всегда. И тем не менее в этой группе риска
пороки сердца у детей встречаются в 4 раза чаще, чем в популяции.
Дают о себе знать и последствия внутриутробной гипоксии и гипо-
трофии. По статистическим данным, если порок сердца у матери
компенсирован, такие патологические состояния плода наблюдают-
ся в 20 и 12,2% случаев, а если декомпенсирован — то в 50 и 32-70%,
соответственно. Одна из причин их возникновения — недостаточ-
ность кровообращения у беременной, другая — поражение плаценты,
из-за чего развиваются дистрофические изменения в ворсинках хо-
риона и фетальных сосудах, а следовательно, еще более ухудшается
снабжение плода питательными веществами и кислородом.
У женщин с пороками сердца беременность сопровождается
ОПГ-геСтозом и анемией, нередки преждевременные роды и раз-
личные осложнения во время родов.
Среди приобретенных поражений сердца чаще всего встречается
ревматизм. Эта хроническая болезнь может обостриться во время
беременности. Некоторые препараты, применяемые для лечения
ревматизма (салицилаты, гликозиды, кардиотонические и мочегон-
ные средства), могут неблагоприятно действовать на плод.
Раньше при пороке сердца женщине запрещали рожать — она
могла погибнуть в родах. Теперь проводят корригирующие опера-
ции на сердце, после которых значительно улучшается кровоток.
А это совершенно необходимо для нормального вынашивания бе-
ременности. Кроме того, в Москве создан специализированный ро-
дильный дом для беременных женщин с пороками сердца, где ис-
пользуются совершенные методы, предотвращающие пагубное
действие гипоксии на мозг и другие органы плода. Применяют и ке-
сарево сечение.
В настоящее время в Москве действует кардиологический нео-
натальный центр, куда изо всех родильных домов столицы направ-
ляются дети, родившиеся с пороком сердца.
ГИПОТОНИЯ
Пониженное артериальное давление встречается у 10-18% бе-
ремённык. Женщины могут терять сознание, если им приходится
62
долго стоять или они резко меняют горизонтальное положение на
вертикальное. Такие обмороки чаще возникают при расширении
вен на ногах. В последние недели беременности может наблюдать-
ся особая форма острой сосудистой недостаточности — гипотони-
ческий синдром в положении на спине: женщина жалуется, что ей
не хватает воздуха. Дыхание у нее несколько учащается, однако
одышка бывает редко. Затем появляется ощущение слабости, голо-
вокружение, шум в ушах, в глазах темнеет. Женщина бледнеет, те-
ло покрывается холодным липким потом. Возможны тошнота, рво-
та, потеря сознания.
У части больных понижение артериального давления связано
с недостаточностью надпочечников, и это сказывается на развитии
эндокринной системы и созревании иммунитета у плода. Посколь-
ку при гипотонии ухудшается маточно-плацентарное кровообра-
щение, плод получает недостаточно кислорода и питательных ве-
ществ, страдает от внутриутробной гипоксии и гипотрофии.
Нередко на поздних стадиях беременности у больных гипотонией
развивается ОПГ-гестоз. Несколько чаще, чем у здоровых женщин,
наблюдаются преждевременные роды, слабость родовой деятельно-
сти, кровотечения.
Беременные женщины, страдающие гипотонией, должны уде-
лять много внимания режиму труда и отдыха, избегать переутомле-
ния, чаще бывать на свежем воздухе. Им необходимо калорийное
и витаминизированное питание.
Сахарный диабет у матери
Сахарный диабет — болезнь, возникающая вследствие недоста-
точности в организме инсулина — гормона, вырабатываемого под-
желудочной железой. В результате серьезно нарушается углевод-
ный, жировой и белковый обмен.
Сейчас люди стали болеть сахарным диабетом гораздо чаще.
К тому же не только в пожилом возрасте, но и в молодом. Поэтому
диабет у беременных женщин стал проблемой, требующей при-
стального внимания и медиков, и самих больных,— недостаток ин-
сулина в крови матери является причиной разнообразных отклоне-
ний в жизнедеятельности ребенка.
При сахарном диабете матери высока частота эмбрио- и фетопа-
тий. Диабетическая эмбриопатия формируется в первые 10 недель бе-
ременности и приводит к таким аномалиям развития, которые в 3-4%
случаев несовместимы с жизнью. Причем пороки развития встреча-
ются тем чаще, чем дольше болеет женщина. Как правило, поражают-
ся сердце, аорта, скелет (аномалии костей таза, коленных суставов,
нижних конечностей, стоп и т. д.), мочеполовая система, головной
мозг. Характерные особенности имеют диабетические фетопатии.
Внутриутробное поражение поджелудочной железы проис-
ходит довольно редко: например, при цитомегалии, сифилисе,
63
токсоплазмозе. У плода поджелудочная железа, как правило, ра-
ботает нормально, если функция того же органа у матери не нару-
шена. При недостатке инсулина у беременной поджелудочная же-
леза плода начинает вырабатывать его в таком количестве, чтобы
обеспечить им оба организма — и собственный, и материнский.
Потому женщины, больные диабетом, во время беременности чув-
ствуют себя хорошо, нередко даже не вводя себе инсулин. От них
можно услышать: «Всегда бы ходила беременной!» У этих жен-
щин порой создается ложное представление о том, что беремен-
ность протекает благополучно. Однако хорошее самочувствие ма-
тери в таком случае достигается за счет разрушения здоровья
ребейка. Гиперфункция железы у малыша ведет к ее истощению,
у него возникает предрасположенность к диабету. Повышенное
выведение инсулина приводит к нарушению углеводного, белко-
вого, жирового и водного обмена. Из-за этого некоторые системы
ребенка не успевают созреть к наступлению родов. Малыш «не ук-
ладывается в срок», он не готов к самостоятельному существова-
нию. Более того, дети у женщин с диабетом рождаются чаще все-
го преждевременно. Поскольку к плоду поступает повышенное
количество жирных кислот, откладывается много жира в его под-
кожной клетчатке. Независимо от срока беременности увеличива-
ются размеры тела и внутренних органов ребенка — сердца, почек,
печени, надпочечников. Около 2/3 детей у женщин с сахарным
диабетом рождаются с массой тела 5,5-6,5 кг и даже выше, а дли-
ной 60 см и более.
При нелеченом диабете матери развивается внутриутробная ги-
‘поксия плода. Его кислородное голодание усиливается во время ос-
ложненных родов, так как прохождение крупного плода по родо-
вым путям затруднено. Дети нередко получают родовые травмы.
Сразу после рождения поджелудочная железа ребенка продол-
жает функционировать с тем же напряжением, хотя связь с мате-
рью уже прервалась и весь вырабатываемый инсулин остается в ор-
ганизме младенца. В результате в его крови содержание глюкозы
резко падает, развивается тяжелое патологическое состояние — ги-
погликемия, которое может перерасти в кому (потеря сознания,
расстройство рефлекторной деятельности, глубокие нарушения
дыхания и обмена веществ). Если ребенку срочно не ввести в вену
раствор глюкозы, он погибнет.
Дети, родившиеся у матерей с диабетом, часто страдают недоста-
точностью дыхания. Из-за гипоксии и сдвигов в обмене веществ по-
вреждаются стенки легочных капилляров и плазма крови выходит
в альвеолы. Белок плазмы крови — фибрин — образует так называе-
мые гиалиновые мембраны — пленки, которые нарушают дыхание
ребенка (болезнь гиалиновых мембран). Поэтому такие новорож-
денные часто нуждаются в оживлении и интенсивной терапии.
Половина детей, родившихся у матерей с нелеченым диабетом,
в дальнейшем отстают в нервно-психическом развитии, страдают
болезнями сердца, водянкой мозга.
64
И тем не менее женщины-диабетики могут выносить и родить здо-
ровых детей, если будут лечиться и во время беременности, несмотря
на улучшение самочувствия. Нужно тщательно выполнять все назна-
чения врача: регулярно делать инъекции инсулина, принимать препа-
раты, устраняющие последствия нарушения обмена веществ.
Открылись специализированные родильные дома, в которых
применяются комплексные методы лечения будущих матерей,
больных диабетом, и их детей с момента рождения. К сожалению,
таких родильных домов в России пока мало: они имеются только
в Москве и Санкт-Петербурге.
Ожирение
Ожирение встречается у 40% женщин старше 30 лет. Это состо-
яние может быть связано с конституцией, когда человек ест уме-
ренно, но в подкожной клетчатке откладывается много жира.
Но чаще ожирение возникает и развивается от переедания.
При ожирении страдают органы и системы женщины. В первую
очередь сердечно-сосудистая система и органы дыхания (ухудша-
ется газообмен).
Поэтому ожирение небезопасно для плода. Почти у каждой чет-
вертой беременной женщины с избыточной массой тела наблюдает-
ся ОПГ-гестоз. Часто отмечается слабость родовой деятельности.
В совокупности с большой массой ребенка (обычно 4-5 кг) это
приводит к тому, что он появляется на свет в состоянии асфиксии,
с родовыми травмами. Частота таких осложнений составляет
15-18%. Кроме того, у женщин с ожирением крупные дети часто
рождаются переношенными.
Поэтому при ожирении лучше заблаговременно, до беременно-
сти, пройти курс лечения, а во время беременности питаться раци-
онально. Пища должна содержать нормальное количество белков,
витаминов и минеральных веществ, но калорийность ее снижается
за счет уменьшения доли углеводов и жиров (сокращается количе-
ство сахара, хлеба, круп, мучных изделий, картофеля, бобовых, ви-
нограда, сливочного и растительного масла, сметаны, сливок). По-
скольку питание беременной женщины имеет первостепенное
значение для нормального развития ребенка, диету может назна-
чать и корректировать только врач.
Несовместимость крови матери и плода
Что такое несовместимость крови матери и плода? Влияет ли
она на внутриутробное развитие ребенка? Для того чтобы ответить
на эти вопросы, напомним о некоторых свойствах крови.
Кровь состоит из плазмы (55%) и форменных элементов (45%),
к которым относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Если
65
смешивать плазму крови одного человека с эритроцитами другого,
то в некоторых случаях эритроциты начнут склеиваться, образуя
комочки. Это явление было названо реакцией агглютинации,
или склеивания. Позднее в плазме были обнаружены антитела, ко-
торые обозначили а и ₽, а в эритроцитах — антигены, названные
А и В.
Антигены — это вещества, обладающие способностью при вве-
дении их в кровь или под кожу вызывать образование специфичес-
ких белков — антител.
При встрече антитела и соответствующего ему антигена возни-
кает реакция агглютинации. Сравнивая антигены эритроцитов
и антитела плазмы крови у различных людей, К. Ландштейнер
и Я. Янский выделили четыре группы крови: 0 или I, А или II,
В или III, АВ или IV. Пары антиген — антитело (А и а, В и Р) были
названы одноименными.
Оказалось, что в крови человека не могут одновременно сущест-
вовать одноименные антигены и антитела, так как это вызвало бы
реакцию агглютинации.
В эритроцитах крови группы 0(1) нет антигенов, но в ее плазме
присутствуют антитела а и р. В эритроцитах группы А (II) имеется
антиген А, а в сыворотке — антитело р. Группа крови В (III) харак-
теризуется наличием в сыворотке антитела а, а в эритроцитах — ан-
тигенов В. И наконец, эритроциты группы АВ (IV) содержат оба
антигена, в сыворотке же антител нет.
Совместимой по группам считают кровь, если в эритроцитах до-
нора и плазме реципиента не содержится одноименных антигенов
Таблица 1
Групповая совместимость крови
(антигены эритроцитов донора
и антитела плазмы реципиента)
Антитела плазмы Антигены эритроцитов
0(1) А (II) В (Ш) АВ (IV)
(I) — + + +
(И) — — + +
(III) — + — +
(IV) — — — —
Примечание: (—) — реакция агглютинации отсутствует, (+) — происхо-
дит реакция агглютинации.
66
и антител. Этот принцип используется при переливании крови
(табл. 1).
В 1940 году К. Ландштейнер и И. Винер обнаружили еще один
антиген в крови человека. Впервые он был найден в эритроцитах
обезьяны макаки-резус. Этот антиген назвали резус-фактором.
Оказалось, что он присутствует в эритроцитах 85% людей (резус-
пол ожительны) и только у 15% его нет (резус-отрицательны). В от-
личие от антигенов А и В резус-фактор не имеет соответствующих
ему врожденных антител. При первом введении резус-положитель-
ной крови резус-отрицательному человеку ничего опасного для не-
го не происходит — эритроциты донора не успевают склеиться, так
как быстро разрушаются. Однако антитела к резус-фактору в орга-
низме резус-отрицательного реципиента начинают вырабатываться
и длительное время сохраняются. Происходит сенсибилизация его
организма, он становится чувствительным к резус-фактору. И если
такому человеку снова ввести резус-положитедьную кровь, имею-
щиеся в его крови антитела на этот раз вызовут склеивание эритро-
цитов донора. Возможно и развитие гемотрансфузионного шока
(расстройство кровообращения, дыхания и обмена веществ, по-
вреждение почек).
На формирование плода оказывает влияние и резус-, и группо-
вая несовместимость с кровью матери.
Резус-несовместимость крови. Если кровь матери резус-отри-
цательна, а у ребенка резус-положительна, то в этом случае плод
может заболеть. Организм матери начинает вырабатывать антитела
против резус-фактора ребенка. Антитела, проникая в его кровь че-
рез плаценту, вызывают склеивание эритроцитов у плода, а затем
их разрушение. При повторных беременностях резус-конфликт
становится все более выраженным, так как резус-антитела у матери
сохраняются от предыдущих беременностей и, следовательно, опас-
ность для ребенка повышается.
Поскольку резус-фактор появляется в крови плода до 12-й неде-
ли внутриутробного развития, разрушительное воздействие на
кровь ребенка будет продолжительным и вызовет серьезные нару-
шения в его жизнедеятельности — из-за недостатка эритроцитов
у плода развиваются гипоксия тканей и органов, тяжелая хрониче-
ская анемия, глубокие нарушения обмена веществ и кровообраще-
ния. Ребенок может погибнуть в чреве матери или родиться с гемо-
литической болезнью.
При отечной форме болезни ребенок родится с отеком подкож-
ного жирового слоя, накоплением жидкости в полостях тела и тя-
желой анемией. В большинстве случаев при отечной форме гемо-
литической болезни новорожденные погибают в первые часы
жизни.
Желтушная форма — тяжелая и наиболее часто встречающаяся
разновидность гемолитической болезни новорожденного — харак-
теризуется наряду с увеличением печени и селезенки умеренной
анемией и желтушным окрашиванием кожи, которое появляется
67
в 1-2-е сутки жизни и быстро прогрессирует. Оно связано с повы-
шением в крови ребенка концентрации билирубина.
Билирубин образуется при распаде эритроцитов, сухое вещество
которых на 90-95% состоит из гемоглобина. Во время превращения
гемоглобина образуется так называемый «непрямой», или свобод-
ный, билирубин. Это соединение с током крови попадает в печень,
где обезвреживается, превращаясь в «прямой» билирубин, и выво-
дится из организма. Из двух форм билирубина «непрямой» облада-
ет сильным токсическим действием, тогда как «прямой» является
соединением достаточно безвредным.
Если во время внутриутробного развития свободный билиру-
бин, образующийся у плода из-за массового распада эритроцитов
под действием резус-антител матери, выводится через плаценту
и обезвреживается в печени беременной женщины, то новорожден-
ный лишен этой возможности. Распад эритроцитов у ребенка про-
должается под влиянием резус-антител материнского организма,
содержащихся в его крови. Нейтрализовать токсическое действие
билирубина печень ребенка не в состоянии: ферментная система,
участвующая в превращении этого соединения, у него еще не созре-
ла. И свободный билирубин накапливается, в крови ребенка. Ес-
ли в норме в крови человека содержится от 0,25 до 1,2 мг %, а чаще
0,8 мг % свободного билирубина, то его концентрация 2 мг % и вы-
ше приводит к желтухе, которую называют гемолитической (гемо-
лиз — распад эритроцитов).
Если количество свободного билирубина в крови возрастает до
18-20 мг %, происходит поражение мозга ребенка (ядерная желту-
ха). Это осложнение можно предотвратить, если принять экстрен-
ные меры (произвести, например, заменное переливание крови).
Наиболее легкой является анемическая форма гемолитической
болезни.
Итак, резус-несовместимость крови матери и плода может при-
вести к очень тяжелым последствиям для ребенка. Поэтому каждая
девочка, девушка, женщина должна знать свою резус-принадлеж-
ность. Может случиться так, что из-за травмы или во время опера-
ции потребуется переливание крови. И женщине (девочке, девушке)
с резус-отрицательной кровью могут перелить кровь от резус-поло-
жительного донора. Ее организм будет сенсибилизирован, в нем
начнут вырабатываться резус-антитела. И тогда уже первый ребе-
нок у такой женщины родится с гемолитической болезнью.
Женщине с резус-отрицательной кровью лучше абортов не де-
лать. Как мы уже говорили, резус-фактор у плода появляется доста-
точно рано, и, хотя в те сроки беременности, когда разрешено де-
лать аборт, плацента еще не сформирована, резус-фактор попадает
в кровь женщины во время операции и сенсибилизирует ее орга-
низм. Если у резус-отрицательной женщины не было абортов и пе-
реливаний резус-положительной крови, первая беременность у нее
с вероятностью 95% завершается рождением здорового ребенка.
Только один новорожденный из 25 в таком случае появляется на
68
свет больным. От второй беременности больным рождается каж-
дый второй ребенок. Поэтому молодые супруги должны помнить:
если у женщины кровь резус-отрицательная, первая беременность
у нее должна закончиться рождением ребенка.
Отметим, что эффективно падавляет образование резус-антител
введение в течение 48 часов после искусственного аборта, или пер-
вых родов, или переливания резус-положительной крови резус-
отрицательной женщине иммуноглобулина антирезус-Rho (D) че-
ловека.
Групповая несовместимость крови. Если у женщины первая
группа крови (0), а у ребенка — вторая (А) или третья (В), то анти-
тела матери проникают через плаценту в кровь плода и вызывают
сначала агглютинацию, а затем разрушение его эритроцитов. Ребе-
нок и в этом случае может родиться с гемолитической болезнью.
Групповая несовместимость крови матери и плода очень распрост-
ранена. Несмотря на то что групповые антигены у плода появляют-
ся с 5-6-й недели внутриутробного развития, а у матери имеются
врожденные а- и р-антитела, гемолитическая болезнь у новорож-
денных возникает реже и в более легкой форме, чем при резус-не-
совместимости крови. Только в одном случае из 2500 у ребенка раз-
вивается тяжелая патология, когда требуется заменное
переливание крови.
Почему так происходит? Групповые антигены содержатся не
только в эритроцитах, но и во всех тканях организма. Так, группо-
вые антигены плода находятся в детской части плаценты, амниоти-
ческой оболочке, в большом количестве выделяются в околоплод-
ные воды. Создается своеобразный защитный барьер, который
принимает на себя основной удар иммунной системы материнско-
го организма. Ее антитела агглютинируют с антигенами защитного
барьера и задерживаются. Пусть не полностью, но так или иначе их
действие на плод становится значительно слабее. В то же время ам-
ниотические оболочка и жидкость лишены резус-антигенов, поэто-
му резус-антитела беспрепятственно проникают к плоду, вызывая
более тяжелые формы гемолитической болезни, чем при групповой
несовместимости крови.
Встречается и такой вариант, когда резус-отрицательная женщи-
на имеет первую группу крови, а ее муж — резус-положительную
вторую. Казалось бы, резус-положительному ребенку со второй
группой крови в этом случае угрожает тяжелейшая гемолитическая
болезнь. Однако нет. Чаще всего ребенок родится здоровым или
с легкой формой патологии. В чем же дело? Это явление связано
с так называемой конкуренцией антигенов. Если в организм попада-
ет несколько антигенов, то антитела вырабатываются к самому
сильному из них. Групповые антигены сильнее резус-фактора. В ор-
ганизме матери будут продуцироваться антитела только против
группового антигена А. Групповая же несовместимость крови, как
мы только что показали, для плода менее опасна, чем несовмести-
мость по резус-фактору.
69
Во время беременности резус-отрицательные женщины должны
ежемесячно сдавать кровь для исследования на резус-антитела,
особенно на 24-й, 32-й, 36-й неделях. Важно также определить и ре-
зус-принадлежность отца. Под особым наблюдением в женской
консультации и родильном доме должны находиться и женщины
с первой группой крови, если муж имеет другую группу.
Осложнения беременности
РАННИЙ ТОКСИКОЗ
В первые недели беременности у женщины могут возникать не-
приятные ощущения: тошнота, отвращение к пище, повышенное
слюноотделение. По утрам возможна небольшая рвота, как прави-
ло слюной. Это естественные.явления, связанные с перестройкой
организма, которая необходима для благополучного вынашивания
беременности.
Однако бывают и более серьезные случаи. Рвота может уча-
щаться до 10 раз в день. Женщина худеет, чувствует себя усталой,
у нее несколько понижено артериальное давление, учащен пульс,
повышена температура тела, сухие слизистые оболочки. Она плохо
спит, не хочет есть.
Облегчает состояние беременной регулярное питание неболь-
шими порциями 6-7 раз в сутки. Хорошо, если у нее есть возмож-
ность первый завтрак съесть в постели, немного полежать после
еды с теплой грелкой на подложечной области — верхняя часть ту-
ловища должна быть приподнята. Иногда помогает и перемена об-
становки — поездка на несколько дней на дачу или в гости.
Иногда тошнота и рвота становятся мучительными и продолжа-
ются днями и неделями. Уже одна мысль о пище, всего лишь изме-
нение положения тела способны вызвать приступ сильнейшей рво-
ты. Она бывает 20 и более раз в день. Это уже серьезное
неблагополучие, которое может приводить к обезвоживанию орга-
низма, нарушению обмена веществ. Будущей матери не стоит пы-
таться своими силами справиться с такой рвотой. Ей требуется ме-
дицинская помощь. Если врач предлагает лечь в стационар, нужно
согласиться с ним. При прогрессировании рвоты может возникнуть
угроза для жизни и матери, и ребенка.
Почему развивается «неукротимая» рвота беременных, точно не
выяснено. Однако есть сведения, что в этом «повинен» психологи-
ческий фактор. Очень часто такая рвота бывает у женщин, которые
по какой-то причине отрицательно относятся к своей беременнос-
ти: из-за перенесенных в прошлом родов, или потому что беремен-
ность нежелательна, или женщина стыдится ее.
Порой для того чтобы рвота утихла, достаточно физического
и эмоционального покоя в условиях стационара без специального ле-
чения. Однако такие беременные очень внушаемы. И, если женщина
70
попадает в палату с больной, страдающей рвотой, болезнь может дать
рецидив. Иногда рвота возобновляется и после выписки из стацио-
нара, когда женщина возвращается в привычную, чем-то ее травми-
рующую обстановку Поэтому беременная и после больницы должна
находиться на особом учете в женской консультации.
Другим довольно неприятным проявлением раннего токсикоза
является слюноотделение. Обычно им страдают все женщины, у ко-
торых бывает рвота. Однако слюноотделение порой встречается
и без нее. Потеря слюны достигает в тяжелых случаях 1 л и более.
Это не только обезвоживает организм, но и страшно угнетает. Кро-
ме того, из-за обильного слюнотечения может возникнуть мацера-
ция (размокание) кожи и слизистой оболочки губ. Помогает поло-
скание рта настоем ромашки и шалфея. Некоторые врачи
рекомендуют глотать, а не сплевывать слюну. Нередко это дает бы-
стрый положительный эффект.
В ранние сроки беременности могут возникать дерматозы (бо-
лезни кожи, ногтей, волос). Это может быть зуд кожи и слизистых,
реже — экзема. Очень опасен гнойный лишай пузырчатой формы
(гипокальциноз). Изредка наблюдаются высыпания на коже, напо-
минающие сыпь при скарлатине,— экзантемы. Во всех случаях дер-
матоза нужно обязательно показаться врачу.
У женщин, страдающих суставным ревматизмом, эндокардитом
и тонзиллитом, могут возникать судорожные подергивания мышц
лица, туловища, ног, рук. Чаще всего это происходит на 4-5-м меся-
це беременности и нередко свидетельствует об обострении болезни.
Безусловно, при таких явлениях нужно не откладывая обратиться
к врачу. В тяжелых случаях для спасения женщины приходится
прерывать беременность.
ОПГ-ГЕСТОЗ
Нередко у женщин во второй половине беременности развивает-
ся патологическое состояние, которое называют ОПГ-гестозом, что
означает: отеки; белок, или протеин, в моче; повышенное артериаль-
ное давление, или гипертензия. Ранее такое состояние именовалось
токсикозом второй половины, или поздним токсикозом, беременно-
сти. Причем необязательно обнаруживается триада признаков — мо-
жет быть два, а то и один симптом. В основе этого состояния лежат
заболевания мелких сосудов, что приводит к нарушению функцио-
нирования почек, повышению артериального давления и отекам.
Во время беременности, особенно во второй ее половине, нагрузка
на почки резко повышается. Именно поэтому беременная должна ре-
гулярно сдавать мочу на анализ, с помощью которого можно обнару-
жить ОПГ-гестоз на ранних стадиях. Если его не лечить, беременность
может закончиться трагически и для матери, и для ребенка. Болезнь
эта коварна. Женщина обычно чувствует себя хорошо и не обращает
внимания на беспокойство врача по поводу резких «скачков» массы ее
71
тела — вчера одна, а сегодня на 2 кг больше. А между тем нужно насто-
рожиться — почки плохо справляются с нагрузкой. Появляется белок
в моче — еще одно серьезное предупреждение о неблагополучии. Бел-
ковый обмен при ОПГ-гестозе страдает в первую очередь.
Если не принять срочных мер, присоединяются другие наруше-
ния деятельности почек (по выведению солей, концентрации мо-
чи). У женщины повышается артериальное давление. И наконец,
ОПГ-гестоз переходит в грозное осложнение — эклампсию: нару-
шается мозговое кровообращение, повышается проницаемость сте-
нок капилляров мозга. В результате резко возрастает давление спи-
нно-мозговой жидкости.
Припадок начинается внезапно — возникают сильные судорога, ох-
ватывающие все тело, одновременно развивается кома. Припадок может
закончиться либо гибелью женщины, либо плода. Но и в том случае, ес-
ли роженицу удается спасти, у нее нередко на всю жизнь остаются ос-
ложнения после перенесенной эклампсии — например, слепота.
Поэтому важно очень внимательно следить за работой почек: ес-
ли утром’ не надевается обручальное кольцо или вчера еще свобод-
ные туфли сегодня стали тесными, нужно немедленно обратиться
к врачу и в дальнейшем выполнять все его рекомендации. Из-за бес-
печного отношения женщин к себе, что в перрую очередь связано
с незнанием последствий ОПГ-гестоза, в нашей стране эклампсия
у беременных возникает значительно чаще, чем в других странах.
Если врач направляет вас в стационар по поводу ОПГ-гестоза,
нужно ложиться в больницу. Там будет проведено необходимое ле-
чение: восстановится нормальное функционирование почек, сни-
зится артериальное давление.
Большое значение для улучшения состояния женщины и плода
имеет диета. Обычно врач назначает молочно-растительную пищу,
дополнительно разрешается 1-2 раза в неделю есть отварное мясо
или рыбу. Количество животного белка можно увеличивать по со-
вету врача, если женщина много теряет белка с мочой.
Чем скорее будет устранен ОПГ-гестоз, тем лучше для будущего
ребенка. При этой болезни развивается недостаточность плацентар-
ного кровообращения, а следовательно, внутриутробная гипоксия
и гипотрофия плода. Серьезным осложнением является невынаши-
вание беременности, частота которого возрастает с увеличением
длительности патологического состояния и его тяжести: при легкой
и средней степени ОПГ-гестоза преждевременно родятся 8-9% де-
тей, при тяжелой 19-20%, при переходе ОПГ-гестоза в преэкламп-
сию — до 32% детей. Если ОПГ-гестоз продолжается 2-3 недели, не-
доношенными рождаются 11-13% детей, а если до 4 недель — до
20%. Низкую массу тела имеют 30-35% новорожденных. Таких де-
тей приходится выхаживать, они растут невропатичными, плохо
едят, доставляют много хлопот родителям.
Почему же у одних женщин беременность протекает вполне бла-
гополучно, а у других осложняется ОПГ-гестозом? Женщина долж-
на знать о факторах, которые способствуют заболеванию. Прежде
72
всего к ним относятся любые болезни почек, даже перенесенные
в детстве и не дающие о себе знать. Беременность может активизи-
ровать заглохший патологический процесс. Кроме того, к ОПГ-гес-
тозу может привести чрезмерное питание во время беременности.
С этим фактором нужно считаться сегодня, когда в пище повышено
содержание вредных веществ и выведение их из организма является
дополнительной нагрузкой на почки.
АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Во время беременности нередко развивается анемия (малокро-
вие), если женщина получает с пищей недостаточно железа. Тогда
ребенок использует для построения собственной кроветворной си-
стемы часть железа из организма матери. Анемии возникают у 30%
беременных женщин обычно между 16-й и 20-й неделями. Из них
21-27% приходится на железодефицитные анемии, развитию кото-
рых способствует и увеличение во время беременности жидкой
фракции крови. При нормальном течении беременности небольшое
снижение содержания гемоглобина (до И г%) не отражается на со-
стоянии женщины. Реже встречаются анемии, вызванные недостат-
ком одного из витаминов — фолиевой кислоты.
Обычно дети у женщин с анемиями рождаются с нормальным ко-
личеством гемоглобина и достаточным запасом железа в организме,
независимо от тяжести болезни матери. И все же их внутриутробное
развитие проходит в неблагоприятных условиях. Из-за уменьшения
в крови матери количества гемоглобина плод получает мало кисло-
рода. Поэтому внутриутробная гипоксия является основным по-
вреждающим фактором. Приблизительно половина беременных
женщин с анемиями страдают гипотонией. С одной стороны, это еще
более ухудшает снабжение плода кислородом, а с другой — он полу-
чает недостаточно питательных веществ. В результате ребенок рож-
дается с признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Ново-
рожденные склонны к заболеваниям кожи и слизистых оболочек.
Чтобы предотвратить развитие анемии, нужно повторить ана-
лиз крови на 5-м месяце беременности. Если содержание гемогло-
бина в крови ниже нормы, врач назначает противоанемическое ле-
чение. При этом в рацион следует включить продукты, богатые
железом: айву, инжир, чернику, урюк, курагу, чернослив, сухие яб-
локи, ржаной и пшеничный хлеб.
Влияние абортов на течение и исход
последующих беременностей
То, что искусственное прерывание беременности, особенно пер-
вой, может привести к бесплодию, достаточно известный факт.
Но немногие знают, что отдаленным последствием искусственного
73
аборта является патологическое течение беременности. Невынаши-
вание беременности, ранний или преждевременный разрыв плод-
ных оболочек и излитие околоплодных вод, слабость родовой дея-
тельности, низкое расположение плаценты или приращение ее,
резус-несовместимость крови матери и плода — вот основные осложне-
ния, которые возникают при беременности в результате аборта, перене-
сенного в прошлом. Вывод — искусственных абортов лучше избегать,
пользуясь различными противозачаточными средствами и способами,
которые вам подскажет врач. Особенно не стоит делать аборт при
первой беременности, поскольку первая беременность нередко яв-
ляется и последней. Проходит время, и ребенок, не нужный еще не-
давно, становится желанным, совершенно необходимым. И женщи-
на, когда-то с легким сердцем решившаяся на аборт, теперь готова на
любое лечение, только бы сынок или дочка появились на свет.Но да-
леко не всегда это получается.
Инфекционные болезни
Инфекционные болезни при беременности нарушают ее нор-
мальное течение, могут привести к преждевременным родам, ано-
малиям развития плода, его внутриутробном заболеваниям и гибе-
ли, могут неблагоприятно отразиться на здоровье самой женщины.
К наиболее тяжелым последствиям для внутриутробного развития
ребенка приводят вирусные заболевания матери.
К вирусам наиболее чувствительны эмбрионы. Для этих возбу-
дителей характерно, что они предпочитают развиваться на эмбрио-
нальных, незрелых тканях. Недаром и в лабораториях вирусы куль-
тивируют на куриных эмбрионах. Поэтому вирусные инфекции
опасны именно в первые 90 дней внутриутробного развития плода.
В фетальном периоде, то есть после 3 месяцев беременности,
к плоду могут проникать не только вирусы. Бактерии и простейшие
также способны преодолевать плацентарный барьер, что бывает,
правда, не столь уж часто. Такой путь проникновения возбудителя
называют трансплацентарным. При этом плацента может быть по-
ражена, что само по себе крайне неблагоприятно для плода: он пе-
рестает получать нужное количество кислорода и питательных ве-
ществ. Однако возбудители не всегда поражают плаценту.
Иногда они попадают к плоду из влагалища матери через около-
плодный пузырь. В этом случае сначала инфицируется полость мат-
ки и амниотическая жидкость, которая является хорошей средой
для размножения возбудителей. Поражаются также плацента, пупо-
вина и плодные оболочки. В организм ребенка возбудитель прони-
кает через кожу, пупочный канатик, дыхательные пути, глаза и уши.
Болезнетворные микроорганизмы могут попадать к плоду и из
брюшной полости по маточным трубам. Не исключен и контактный
путь заражения, если очаг инфекции локализован в стенке матки
или плаценте.
74
ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ
Краснуха. Иногда одного контакта матери с больным красну-
хой бывает достаточно, для того чтобы плод заболел. Болезнь, кото-
рая у детей протекает, как правило, легко, нередко даже без повы-
шения температуры, производит катастрофические разрушения
в организме ребенка, если он внутриутробно поражен вирусом
краснухи в первом триместре беременности. Вирус попадает к эмб-
риону через кровь матери. В этом случае очень высока вероятность
рождения мертвого ребенка или ребенка с пороками развития: по-
ражениями мозга, сердца, слухового анализатора, кожи, костной
системы, печени, селезенки, почек. Среди поздних осложнений
можно назвать глухоту, глаукому, микроцефалию, гидроцефалию,
энцефалопатию (последствие органического поражения головного
мозга), сильное отставание в психомоторном развитии, позднее за-
крытие швов и родничков, сахарный диабет, болезни щитовидной
железы. Среди живых детей, которые рождаются у матерей, пере-
несших краснуху на 1-2-м месяце беременности, 50-80% имеют
пороки развития, а на 2-3-м месяце — 15-30%. Поэтому, если жен-
щина переболела краснухой в течение первых 90 дней беременнос-
ти, это рассматривается как абсолютное показание к искусственно-
му аборту. В Австралии, где впервые в 1944 году было установлено
пагубное влияние краснухи на плод, применялся своеобразный
способ иммунизации девочек. К заболевшему краснухой ребенку
приглашали в гости девочек со всей округи... чтобы они заразились
и переболели краснухой, которая дает пожизненный иммунитет.
Позднее эта болезнь уже не могла нанести вред детям этих девочек.
Беременная женщина, не болевшая краснухой, должна помнить,
что эта болезнь у взрослых протекает, как правило, в легкой форме,
обычно с небольшим повышением температуры или без него, с вы-
сыпаниями на коже. Сыпь имеет вид мелких красных точек. По-
скольку температура бывает невысокой и держится недолго, такую
сыпь нередко принимают за аллергическую и не обращают на нее
внимания. Однако любая сыпь у беременной женщины, особенно
в первые 2-3 месяца, должна быть поводом для обращения к врачу
за консультацией. Что отличает краснуху от аллергии? При аллер-
гии, как правило, не бывает температуры. Кроме того, при краснухе
увеличиваются затылочные лимфатические узлы, что всегда может
определить врач.
Корь. У взрослых корь сейчас встречается довольно редко, по-
скольку практически все население иммунизируется. Но тем не менее
следует знать, что иммунитет к кори, выработанный в процессе болез-
ни, иммунитет, полученный в результате прививки, различаются по
продолжительное™. Первый остается на всю жизнь, второй может
ослабевать. Поэтому при контакте беременной с больным корью ей
вводят антакоревой и у-глобулин. Корь, перенесенная женщиной на
ранних стадиях беременное™, приводит к таким же тяжелым послед-
ствиям для плода, как и краснуха. Если женщина заболела корью
75
в первом триместре беременности, это является абсолютным пока-
занием для искусственного аборта.
Цитомегалия. Возбудитель относится к группе вирусов герпеса.
Его называют также вирусом слюнных желез, так как он локализу-
ется в их клетках. По статистическим данным, в России около 30%
населения являются носителями этого вируса. Другими словами,
он присутствует в организме, но ничем себя не проявляет. Однако
женщина, носитель вируса цитомегалии, может через свою кровь
заразить эмбрион или плод, и тогда начинается патологический
процесс, который часто приводит к тяжелым поражениям ребенка.
Малыш появляется на свет до срока, желтушный, с пороками глаз,
костной системы, слуха. В дальнейшем развиваются глухота, слепо-
та, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени,
поражения кишечника, почек.
В настоящее время разработаны специальные диагностикумы,
позволяющие по количеству антител, имеющихся в организме про-
тив вируса цитомегалии, установить, является человек носителем
этого возбудителя или нет. Лучше такое обследование пройти зара-
нее, чтобы в случае носительства и врач, и сама женщина были на-
сторожены в отношении цитомегалии. Коварство цитомегалии за-
ключается в том, что болезнь часто протекает бессимптомно или
признаки ее напоминают обычную простуду.
При носительстве цитомегалии беременная должна при любом
недомогании обратиться к врачу, который по увеличению слюнных
желез может заподозрить цитомегалию. Положение с заболеваемо-
стью цитомегалией усугубляется тем, что все еще неизвестны вне-
утробные пути передачи возбудителя от человека к человеку, а по-
тому не разработаны меры профилактики этого заболевания.
Не располагает отечественная медицина и радикальными средства-
ми лечения цитомегалии. Если беременной женщине поставлен ди-
агноз «цитомегалия», то, чтобы ослабить действие вируса на эмбри-
он или плод, ей могут вводить специальный у-глобулин — антитела
против этого возбудителя.
Вызывает трудности и прогнозирование здорового потомства
у больной женщины.
Герпес. Как проявляет себя вирус герпеса, известно всем. Это
высыпания на теле, а чаще на губах — так называемая простуда.
Большинство людей являются носителями вируса герпеса. Он дает
о себе знать в тот момент, когда иммунная защита организма по той
или иной причине снижается. Но если герпес не причиняет боль-
шого вреда ребенку и взрослому, то у плода он вызывает очень
серьезные повреждения. Особенно опасен в этом отношении вирус
II типа, который локализуется на слизистых оболочках половых
органов женщины. В этом случае заражение плода происходит че-
рез инфицирование амниотической жидкости. Но чаще всего вирус
попадает к плоду через плаценту, а к эмбриону — через кровь мате-
ри. Поскольку вирус герпеса предпочитает развиваться в нервной
ткани, ребенок рождается, как правило, с поражением центральной
76
нервной системы. Он может внутриутробно перенести менингоэн-
цефалит, последствием которого у новорожденного является мик-
роцефалия, водянка мозга, слепота, замедленное развитие. Нередко
встречается укорочение конечностей.
В настоящее время разработан метод, позволяющий еще до бе-
ременности провести лечение, чтобы ослабить действие вируса на
плод. Такое же лечение проводится и во время беременности, если
у женщины появились герпетические высыпания на теле.
Грипп. Может ли грипп, перенесенный женщиной во время бе-
ременности, повлиять на ребенка? Получить ответ на этот вполне
закономерный вопрос оказалось не так просто. На первый взгляд
пандемия гриппа 1953-1957 годов (возбудитель — вирус А-2, ази-
атский) не вызвала увеличения количества новорожденных с урод-
ствами. Однако позже, когда были собраны и проанализированы
статистические данные, выяснилось, что количество таких детей
все-таки несколько увеличилось. Словом, если женщина заболела
в первом триместре беременности, опасность поражения ребенка
существует. Но если болезнь протекала сравнительно легко, то на-
рушений здоровья ребенка обычно не наблюдают. Только при очень
тяжелом течении гриппа у матери ребенок может родиться с по-
следствиями внутриутробно перенесенного инфекционного забо-
левания. Из поздних осложнений можно назвать энцефалопатию,
из-за которой малыш будет отставать в психомоторном развитии.
Совсем другой прогноз дают медики, если женщина заболела
гриппом на поздней стадии беременности. В таком случае ребенок
может родиться раньше срока со сниженной реактивностью организ-
ма — он больше подвержен инфекционным заболеваниям. Как гово-
рят, вирус гриппа прокладывает дорогу другой инфекции, которая
«въезжает в организм верхом на гриппе». Например, у ребенка чаще
возникает сепсис. Поэтому даже к легкой форме гриппа на поздней
стадии беременности нужно отнестись очень серьезно и, не прибегая
к самолечению, сразу обратиться к врачу. Неправильно принимае-
мые лекарственные препараты могут повредить ребенку.
Вирусный гепатит. Может ли рожать женщина, перенесшая эту
болезнь? Может, но до наступления беременности она должна вы-
яснить, в каком состоянии у нее печень и каким возбудителем был
вызван гепатит. Если женщина перенесла гепатит типа А, то может
не волноваться — к этому вирусу вырабатывается стойкий иммуни-
тет, и вновь она уже не заболеет.
До недавнего времени считалось, что причиной тяжелого тече-
ния болезни является вирус типа В. Болезнь часто приобретает
хронический характер и приводит к серьезному осложнению —
циррозу печени. Кроме того, нередко встречается носительство ви-
руса гепатита В.
Однако оказалось, что и вирус В в чистом виде не вызывает тя-
желого гепатита. Был обнаружен третий тип вируса — дельта. В ас-
социации с вирусом В он и обусловливает неблагоприятное тече-
ние болезни. Та же ассоциация вирусов при носительстве матери
77
опасна и для плода. Если он заражен вирусами типа В и дельта, ро-
ды могут произойти раньше срока. Ребенок родится с гипотрофией
и внутриутробным гепатитом. У новорожденного наблюдаются
кровоточивость, увеличение печени, нарушение ее функции. 20%
таких детей погибают в первые месяцы после рождения, 40% — до-
живают до 2 лет, 40% малышей удается вылечить, й они растут здо-
ровыми.
Синдром приобретенного иммунодефицита. Передается ли ви-
рус иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к плоду — пробле-
ма, нуждающаяся в дополнительном изучении. Однако имеющиеся
сведения позволяют предполагать, что вероятность такой передачи
ВИЧ достаточно высока и составляет от 30 до 50%. Бывают случаи,
когда женщина хочет иметь ребенка от мужчины, у которого обна-
ружены антитела к ВИЧ. И хотя проявления СПИДа у него отсут-
ствуют, то есть мужчина пока не болен, а является носителем виру-
са, опасность заражения женщины очень велика.
В настоящее время все женщины обследуются в первые месяцы
беременности на присутствие в крови антител к ВИЧ. В случае по-
ложительного ответа при тестировании женщине показан искусст-
венный аборт из-за высокой вероятности заражения плода. Конеч-
но, она сама решает, оставить ей беременность или нет.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
Туберкулез. Среди болезней, вызываемых бактериями, сейчас
особое внимание привлекает туберкулез. Инфекция, с которой
в свое время справилось отечественное здравоохранение, стала сно-
ва распространяться, в первую очередь поражая людей, живущих
в местностях с неблагоприятными экологическими, социально-бы-
товыми и санитарно-эпидемиологическими условиями.
Если в окружении женщины есть больной туберкулезом, ей не-
обходима консультация врача. Если же она сама больна, то сначала
должна вылечиться, так как иначе ей, беременной, придется прини-
мать антибиотики, влияние которых на плод неоднозначно.
Туберкулезный процесс может возникнуть или обостриться во
время вынашивания ребенка. В нашей стране разработана и дейст-
вует система лечения беременных женщин, больных туберкулезом.
В Москве для них открыт специализированный родильный дом.
При соответствующем наблюдении и лечении дети у таких женщин
обычно рождаются здоровыми.
Листериоз. Возбудитель этой болезни — бактерия. Заражение
может произойти через плохо обработанное мясо и молоко, а также
при контакте с больными животными. Об этом нужно помнить жен-
щинам, которые по роду своей трудовой деятельности имеют дело
с животными,— дояркам, ветеринарам, работницам звероферм.
К плоду листерии попадают через плаценту. Но при этом воз-
можно и вторичное заражение плода: выделяя возбудителя с мочой,
78
он инфицирует околоплодные воды, которые попадают в его дыха-
тельные пути. Возникает тяжелая внутриутробная пневмония. За-
ражение околоплодных вод происходит и в том случае, если бакте-
рии попадают в полость матки из влагалища матери.
У женщин, больных листериозом, дети часто рождаются с гене-
рализованной формой инфекции — сепсисом. У них увеличены пе-
чень и селезенка, уже в первые сутки жизни развивается желтуха,
на коже в 40% случаев появляется сыпь. Заражение ребенка воз-
можно и во время родов. В дальнейшем у него могут развиваться
водянка мозга и энцефалопатия.
Сифилис. Плод может заразиться лишь от больной матери. Бо-
лезнь у женщин может протекать не только в острой, но и в скрытой
форме. Бледная спирохета поражает плод чаще всего на 6-7-м меся-
це беременности. Плацента сначала не изменяется, признаки ее по-
ражения появляются уже после заболевания плода. Следствием за-
ражения может быть выкидыш или рождение мертвого ребенка.
Если же он появился на свет живым, в случае раннего врожденного
сифилиса признаки болезни могут быть обнаружены уже к концу
1-й недели или 2-го месяца жизни. Однако болезнь может заявить
о себе в любом возрасте до 16-17 лет. При раннем врожденном си-
филисе поражаются кожа (сифилитическая сыпь), слизистые обо-
лочки, кости, поджелудочная железа, печень, головной мозг,
а в дальнейшем развивается водянка мозга, сифилитический на-
сморк. При позднем врожденном сифилисе преимущественно пора-
жается центральная нервная система.
При своевременном выявлений и лечении сифилиса женщина
в дальнейшем может иметь здоровых детей.
Стрептококковая инфекция. Если у беременной женщины
имеются очаги хронической инфекции, например при тонзиллите,
синуситах, воспалительных заболеваниях мочеполового тракта,
они могут стать причиной тяжелого поражения плода. Возбудите-
лями болезни являются мелкие бактерии шарообразной формы, ко-
торые обычно объединяются в цепочки. Они могут проникать
к плоду через плаценту или заражая околоплодные воды. Ребенок
рождается с симптомами внутричерепной травмы, у него нарушено
дыхание, наблюдаются кровоточивость, вялость. Часто дети поги-
бают сразу после рождения. У умерших детей обнаруживаются
кровоизлияния в мозговые оболочки, вещество мозга, ткани лег-
ких. Если ребенок не погибает сразу, болезнь прогрессирует: пора-
жаются легкие и центральная нервная система.
МИКОПЛАЗМОЗ
Болезнь вызывается микоплазмой — микроорганизмами раз-
личной формы. Это мелкие шары, короткие нити, лишенные кле-
точных стенок. Они часто являются причиной заболеваний мо-
чеполовой системы. К плоду возбудитель может попадать через
79
плаценту и околоплодные воды. При внутриутробном инфицирО’
вании заболевание плода носит генерализованный характер. Де-
ти в большинстве случаев рождаются недоношенными. У них на-
блюдаются желтуха, дыхательные расстройства и поражение
мозга. Доношенные младенцы страдают врожденной пневмонией
и кровоточивостью. Спустя некоторое время у них возникает ме-
нингоэнцефалит.
При поражении микоплазмой на ранних сроках беременности
ребенок рождается с разнообразными пороками развития. В даль-
нейшем у него возможны гидроцефалия и энцефалопатия.
В связи с тяжелыми осложнениями для плода, которые форми-
руются при инфицировании его стрептококками и микоплазмой,
чрезвычайно важно, чтобы беременная женщина тщательно соблю-
дала правила личной гигиены. Не менее важно по направлению
врача сделать анализы, чтобы вовремя обнаружить и прервать вос-
палительный процесс в мочеполовой системе.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Возбудитель болезни — простейшее, токсоплазма. Источники
инфекции — домашние и дикие животные, а также птицы. Особую
опасность представляют кошки.
Человек человека может заразить только внутриутробно. Токсо-
плазма проникает к плоду через плаценту, если женщина заболела
незадолго до беременности или во время нее. Возбудитель может
поразить и эмбрион. Но это происходит крайне редко и только в том
случае, если токсоплазма попала в стенку матки и в этом же месте
в нее внедрился зародыш. Пораженный эмбрион погибает, так как
токсоплазма — внутриклеточный паразит: размножившись, она по-
кидает клетку, разрушая ее. А затем поражает другие клетки. Поэто-
му внутриутробный токсоплазмоз является типичной фетопатией.
В зависимости от продолжительности внутриутробного патологи-
ческого процесса ребенок поражается по-разному: чем раньше зара-
зился плод, тем тяжелее нарушения. Если инфекционный процесс
начался на 4-5-м месяце беременности, ребенок родится с водянкой
мозга или микроцефалией, так как возбудитель прежде всего пора-
жает центральную нервную систему. При этом клетки мозга, в кото-
рые проникла токсоплазма, в течение времени, оставшегося до рож-
дения, успевают пропитаться известью. И тогда на рентгеновских
снимках черепа у таких детей видны кальцификаты, что характерно
для токсоплазмоза. Не менее часто у больных детей бывают пораже-
ны глаза. Если плод был заражен на 6-7-м месяце беременности,
то ребенок рождается с энцефалитом, если непосредственно перед
родами — то с желтухой, увеличенными печенью и селезенкой. Поз-
же нередко появляются симптомы менингоэнцефалита.
Если во время беременности женщине пришлось ухаживать за
больным животным, у которого впоследствии был диагностирован
80
токсоплазмоз, ей нужно немедленно обратиться к врачу и пройти
обследование. В настоящее время беременных женщин, больных
токсоплазмозом, лечат, так же как и младенцев, зараженных непо-
средственно перед родами. Такое лечение достаточно эффектив-
но. Хуже дело обстоит с теми детьми, которые заболели на ранних
стадиях фетального периода и родились с грубыми нарушениями
здоровья.
Невынашивание беременности
До 1975 года недоношенными считали детей, родившихся между
28-й и 38-й неделями беременности с массой тела от 1000 до 2500 г
и длиной тела от 35 до 45 см. С 1975 года по рекомендации Всемир-
ной организации здравоохранения недоношенным считают ребенка,
родившегося между 22-й и 38-й неделями внутриутробного разви-
тия с массой тела от 500 до 2500 г.
Как вы могли убедиться, невынашивание беременности может
быть вызвано различными причинами, в частности болезнями и па-
тологическими состояниями беременной. Ревматизм и ревматичес-
кие пороки сердца, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, анемия,
сахарный диабет и т. п. вызывают такие изменения в организме бе-
ременной, из-за которых нарушается маточно-плацентарное крово-
обращение, развивается ОПГ-гестоз. Хотим обратить ваше внима-
ние на то, что ОПГ-гестоз в последние годы стал одной из главных
причин невынашивания беременности. На него приходится до 25%
всех преждевременных родов.
Очень опасны в этом отношении инфекционные болезни у бере-
менных, так как их течение связано с сильным повышением темпе-
ратуры тела и интоксикацией организма. Преждевременные роды
в таких случаях наступают в разгар болезни, когда температура до-
стигает максимума. Однако выкидыш может произойти и через
2 недели после выздоровления. Как правило, во время эпидемий
гриппа увеличивается количество досрочных родов.
На частоту невынашивания беременности влияют также
и искусственные аборты в прошлом, поскольку после этой опе-
рации в тканях матки нередко развиваются патологические из-
менения, при которых выносить ребенка в течение 40 недель не-
возможно.
Нередко причиной преждевременных родов являются генные
и хромосомные болезни плода, резус- и групповая несовместимость
крови матери и ребенка, внутриутробные инфекции, многоплодие,
особенности положения и предлежания плода. Например, при тазо-
вых предлежаниях риск невынашивания беременности значитель-
но возрастает.
Среди других причин невынашивания можно назвать юный (ме-
нее 18 лет) или пожилой (старше 36 лет) возраст беременной. Заме-
тим также, что у низкорослых женщин чаще бывают преждевременные
81
роды, так же как у первородящих и страдающих инфантилизмом по-
ловых органов. Повышается риск прерывания беременности зимой
и весной (30-40% случаев) по сравнению с летом и осенью, а также
в годы высокой солнечной активности. Определенную роль играет
также и наследственная предрасположенность. Например, известны
случаи семейного невынашивания беременности (бабушка — мать —
дочь). Преждевременные роды чаще происходят у жительниц круп-
ных городов. По-видимому, это связано с обилием стрессовых ситуа-
ций и особенно неблагоприятными экологическими условиями в ме-
гаполисах.
Поэтому, планируя беременность, учитывайте и факторы, опас-
ные для ее вынашивания. Гинеколог поможет вам рассчитать вре-
мя, наиболее благоприятное для беременности. Если вероятность
ее прерывания все же будет велика, врач примет меры для предот-
вращения досрочных родов или выкидыша.
Перенашивание беременности
Переношенной называется беременность, если ребенок родил-
ся после 294 дней, или 40 недель, внутриутробного развития. Как
правило, женщины считают, что в перенашивании беременности
нет ничего особенного, и.не спешат в родильный дом, когда срок
родов уже миновал. Рассуждают они примерно так: плохо родить
досрочно, а переносить... что ж, это только хорошо — ведь малыш
еще подрастет, станет крепче, лучше перенесет роды. Это серьезная
ошибка.
Природа рассчитала так, что плацента к окончанию нормаль-
ного срока беременности начинает стареть: нарушаются все ее
функции. Причем эти процессы убыстряются после 40 недель бе-
ременности. Чем это оборачивается для ребенка? В плаценте
ухудшается кровоток, а значит, к плоду доставляется все меньше
и меньше кислорода и питательных веществ. Развивается кисло-
родная недостаточность, ребенок начинает голодать. Положение
его ухудшается еще и оттого, что к этому возрасту ему требуется
кислорода значительно больше, чем прежде. Устойчивость же ор-
ганизма ребенка к гипоксии убывает. При перенашивании умень-
шается содержание эстрогенных гормонов в организме малыша,
из-за чего снижается его защищенность перед родовым стрессом
и переходом в новые условия жизни. Период адаптации к ним
у переношенного проходит менее благополучно, чем у ребенка,
рожденного в срок.
Причины перенашивания беременности изучены недостаточ-
но. Для того чтобы предотвратить неблагоприятные последствия
переношенной беременности, следует ориентироваться на срок
предполагаемых родов. Как только он наступил, нужно ехать в ро-
дильный дом. Там вам будут обеспечены необходимое наблюде-
ние и помощь.
82
Вредные привычки и беременность
ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЛОД
Как известно, женщины осваивают прошлые мужские достиже-
ния неуклонно и повсеместно, даже если слово «достижение»
и приходится порой брать в кавычки. Рост, спортивные рекорды,
интеллект... и болезни. Например, заболеваемость раком легких
вследствие курения — болезнью недавно преимущественно «муж-
ской» — в последние десятилетия увеличилась среди женщин более
чем на 30%. То же можно сказать и об алкоголе. В употреблении
спиртных напитков женщины догоняют мужчин, а в некоторых ре-
гионах пьют наравне с ними.
Пьющие женщины, как правило, не отдают себе отчета в том,
что с ними происходит. Подавляющее большинство из них считают,
что употреблять алкогольные напитки не только безвредно,
но и подчас полезно при простуде, для снятия нервного напряже-
ния, повышения аппетита.
Но обратимся к статистике. По данным известного отечествен-
ного исследователя С. 3. Пащенкова, 85,3% женщин, больных алко-
голизмом, имеют различные хронические болезни. У женщин, зло-
употребляющих алкоголем, в 2,5 раза чаще, чем у непьющих,
отмечаются патологические изменения половых органов. Менстру-
ации у них прекращаются раньше — порой к 36-38 годам. У этих
женщин уменьшены размеры матки, просвет маточных труб, нару-
шено формирование яйцеклеток, что бесспорно сказывается на их
детородной функции.
Как правило, печальна судьба детей, родившихся у женщин, упо-
треблявших алкоголь во время беременности. Эти дети появляются
на свет с тяжелыми нарушениями здоровья, настолько типичными,
что для их определения был введен специальный термин — алко-
гольный синдром плода. Задержка роста, низкая масса тела при
рождении, характерное строение лица: косоглазие, укорочение дли-
ны глазных щелей, птоз — опущение верхнего века из-за паралича
мышц, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитый подбородок, рас-
щелины верхней губы («заячья губа») и нёба («волчья пасть»), ма-
ленький, седловидного типа нос, уплощение затылка, маленькая го-
лова, аномалии формы грудной клетки, укорочение стоп, неполное
разгибание рук в локтевых суставах, аномалии расположения паль-
цев, недоразвитие тазобедренных суставов, пороки сердца (около
половины детей), генитально-анальные нарушения — вот неполный
перечень признаков алкогольного синдрома плода, которые приво-
дятся в «Справочнике неонатолога» (М.: Медицина, 1984. С. 103).
В дальнейшем дети очень сильно отстают в физическом и психиче-
ском развитии, нередко страдают эпилептическими припадками.
На развитии плода сильнее сказывается алкоголизм матери, чем
отца. Так, по данным В. Г. Лунина, 16% детей отстают в формирова-
нии статических и двигательных функций при алкоголизме отца
83
и 30% — при алкоголизме матери, в развитии «фразовой» речи —
14 и 32%, соответственно.
Как же влияет алкоголь на внутриутробное развитие ребенка?
При алкоголизме происходит поражение жизненно важных ор-
ганов и систем женского организма — прежде всего печени, сердца,
нервной системы. Эти изменения сами по себе неблагоприятно
влияют на плод. Проникая к нему с кровью, алкоголь воздейству-
ет на плаценту, которая перестает выполнять свои функции в нуж-
ном объеме: хуже пропускает вещества, необходимые для питания
ребенка, и продукты его обмена. При этом печень женщины спо-
собна обезвредить ограниченное количество этилового спирта.
Если выпито много алкоголя, печень не успевает расщепить его до
углекислого газа и воды — процесс останавливается на промежу-
точном продукте — ацетальдегиде. Токсические свойства этого со-
единения выражены много сильнее, чем у самого этанола. В крови
алкоголиков накапливается именно ацетальдегид, он и обусловли-
вает запах перегара. Для превращения алкоголя в организме нуж-
ны ферменты. Однако такая ферментная система у плода еще не
сформирована полностью и не может достаточно быстро обезвре-
дить алкоголь и ацетальдегид. Кроме того, проницаемость плацен-
ты для алкоголя и ацетальдегида в обратном направлении сниже-
на. Поэтому даже небольшие количества этанола и ацетальдегида,
попавшие в плод, длительно циркулируют в нем, производя страш-
ные разрушения. В первые три месяца беременности развиваются
эмбриопатии. В результате ребенок появляется на свет с уродства-
ми. В более поздние сроки возникают фетопатии. Только у трети
пьющих женщин рождаются внешне благополучные дети. Однако
с течением времени у них, как правило, возникают различные на-
рушения в развитии.
Бывает и так, что у матери, больной алкоголизмом, ребенок
рождается в состоянии алкогольной абстиненции, то есть похме-
лья. Ему можно вводить одну дозу седуксена за другой — он будет
кричать. Старые врачи в подобных случаях давали ребенку не-
сколько капель разведенного спирта, которые он выпивал с жадно-
стью, и лишь тогда успокаивался. Другими словами, эти дети рож-
даются алкоголиками. Болезнь они приобретают внутриутробно.
В будущем велика вероятность того, что после первой же рюмки
у них возникнет непреодолимое влечение к алкоголю.
Могут возразить: все, о чем здесь говорится, касается неумерен-
ного употребления алкоголя. Неужели изредка нельзя выпить? Во
время беременности употреблять спиртные напитки нельзя. Кроме
того, если вы планируете беременность, следует отказаться от них
заблаговременно. По научным данным, если в крови присутствует
алкоголь, резко повышается чувствительность генетического мате-
риала, находящегося в хромосомах половых клеток, к воздействию
внешних факторов, которые в обычных условиях не изменяют на-
следственность. Под влиянием алкоголя в хромосомах половых кле-
ток происходят изменения. Таким образом, повреждающее действие
84
алкоголя наблюдается уже на стадии образования половых клеток,
и ребенок в таком случае родится с серьезными дефектами, даже ес-
ли родители в момент зачатия были трезвыми.
Еще хуже дело обстоит при так называемом пьяном зачатии.
Е. С. Сыворцева приводит данные швейцарских исследователей
начала века. Ими были обследованы 8196 детей-идиотов, содер-
жавшихся в специальных приютах. Все они были зачаты во время
маслениц, карнавалов, свадеб пьяными родителями. «Дети пья-
ной субботы», «дети карнавала», «дети легкого ужина» — так на-
зывают во Франции этих несчастных. Современные исследования
показывают, что у детей, зачатых пьяными родителями, в 5 раз ча-
ще наблюдаются психические и нервные расстройства. Недаром
на Руси молодым на свадьбе подавали только квас. Более того,
употребление женщиной алкоголя всегда порицалось обществом,
поскольку наносило потомству физический и нравственный
ущерб. Например, в Древней Индии, если в пьянстве уличали
женщину, принадлежавшую к высшему сословию, на лбу у нее вы-
жигали клеймо в виде сосуда для вина, изгоняли из дома, и никто
не смел дать ей приют.
Ради своего будущего ребенка женщины, планирующие его рож-
дение, и беременные должны полностью исключить алкоголь из упо-
требления.
ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ МАТЕРИ НА ПЛОД
О вреде курения табака для здоровья написано много. Мы оста-
новимся здесь только на том, как курение влияет на генеративную
функцию женщины, в частности на течение беременности и здоро-
вье ее будущего ребенка.
Если у мужчин курение затрудняет зачатие из-за уменьшения
количества сперматозоидов и их подвижности, снижения выработ-
ки половых гормонов, ослабления потенции, то у курящих женщин
наряду с уменьшением способности к зачатию и нарушениями мен-
струального цикла формируются такие изменения деятельности
органов и систем, которые имеют непосредственное отношение
к здоровью потомства.
Как известно, курильщики «со стажем» обязательно страдают
болезнями органов дыхания. Хронический бронхит, эмфизема лег-
ких, бронхиальная астма — традиционные спутники многолетнего
курения табака. Такие заболевания у беременной женщины сами по
себе становятся причиной кислородного голодания ребенка во вре-
мя его внутриутробного развития.
Однако у женщин, которые недавно приобрели эту вредную
привычку и продолжают курить во время беременности, ее течение
редко бывает благополучным. При курении в организм в избыт-
ке попадают вещества, подавляющие иммунную систему. Поэто-
му курящие часто болеют. А это небезразлично для плода. Никотин
85
угнетает синтез гормонов — прогестерона и пролактина, что пагуб-
но влияет на ребенка.
При выкуривании 10-20 сигарет в день может произойти разрыв
плаценты и начаться кровотечение. В плаценте обнаруживаются
участки омертвения тканей, уменьшается количество кровеносных
сосудов. Под влиянием никотина происходит спазм сосудов матки.
Окись углерода, содержащаяся в табачном дыме, образует прочное
соединение с гемоглобином — карбоксигемоглобин, не способный
переносить кислород к тканям. Все вместе это приводит к наруше-
нию кровообращения в плаценте, а значит, к внутриутробной гипо-
ксии и гипотрофии.
Поэтому неудивительно, что у детей, родившихся у курящих
женщин, масса тела на 200-300 г ниже нормы. Расстройства обме-
на веществ, обязательные при внутриутробной гипоксии, сопро-
вождаются нарушениями вегетативной нервной системы: дети все
время кричат, плохо спят, неохотно берут грудь. Кислородное голо-
дание во время внутриутробной жизни во многом определяет судь-
бу этих детей: они отстают в умственном и физическом развитии,
у них долго сохраняются расстройства вегетативной нервной систе-
мы и гормональный дисбаланс, они сильно подвержены бактери-
альным и вирусным инфекциям, болезням бронхов и легких.
Все это находит отражение в данных статистики: даже при уме-
ренном курении матерей (до 9 сигарет в день) смертность новорож-
денных увеличивается более чем на 20%, в 2 раза больше рождает-
ся детей с аномалиями развития. Если беременная выкуривает
более 10 сигарет в день, эти показатели становятся еще выше —
на 26% и в 3 раза.
Если вы курите, но хотите иметь ребенка, от курения необходи-
мо отказаться, и заблаговременно — до наступления беременности.
Сначала вы должны выздороветь.
НАРКОМАНИЯ И БЕРЁМЕННОСТЬ
Длительное употребление наркотиков вызывает разнообразные
изменения в физическом и психическом здоровье людей. Наркома-
ны обычно страдают расстройствами пищеварения, и у них пораже-
на печень, нарушена деятельность сердечно-сосудистой системы,
и прежде всего сердца. Быстро снижается выработка половых гор-
монов, способность к зачатию. И хотя половое влечение при нарко-
мании быстро угасает, около 25% наркоманов имеют детей. И эти
дети, как правило, отягощены тяжелыми недугами.
Некоторые наркотические вещества, в основном вызывающие гал-
люцинации (ЛСД), могут пагубно действовать уже на стадии образова-
ния гамет, приводя к разрывам хромосом. Хромосомные аномалии все-
гда обусловливают неблагоприятные последствия для потомства.
Большинство зародышей с подобными нарушениями погибают и абор-
тируются. Но у живых формируются пороки развития — уродства.
86
Токсическое действие наркотиков на плод может быть непо-
средственным (через повреждение его клеточных структур) и ко-
свенным (через нарушение образования гормонов, изменение
слизистой оболочки матки). Наркотические вещества обладают
малой молекулярной массой и легко проникают через плацен-
ту. Из-за незрелости ферментных систем печени плода наркоти-
ки медленно обезвреживаются и долго циркулируют в его орга-
низме.
Если отравление наркотиками в первые 3 месяца беременности
приводит к разнообразным аномалиям скелетно-мышечной систе-
мы, почек, сердца и других органов ребенка, то в более поздние сро-
ки наблюдается задержка роста плода. У 30-50% матерей-наркома-
нок младенцы имеют низкую массу тела.
У плода, при употреблении наркотиков матерью, может сфор-
мироваться физическая зависимость от наркотических веществ.
В этом случае ребенок рождается с синдромом абстиненции, кото-
рый возникает из-за прекращения регулярного поступления нарко-
тиков в его организм после рождения. Ребенок возбужден, пронзи-
тельно кричит, часто зевает, чихает. У него повышена температура,
изменен по сравнению с нормой мышечный тонус.
Из-за длительной внутриутробной гипоксии дети у матерей-
наркоманок рождаются с нарушениями дыхания, расстройствами
деятельности центральной нервной системы, разнообразными по-
роками развития.
Будьте осторожны с лекарствами
На одном из международных симпозиумов академик Б. Е. Вот-
чал сказал: «Мы сейчас имеем все более безопасную хирургию
и все более опасную терапию». В 60-х годах XX столетия произош-
ла трагедия, связанная с двумя снотворными препаратами — тали-
дамидом и кантерганом, которые широко рекламировались в США
и ФРГ. Эти препараты принимали и беременные женщины, что
привело к рождению детей без рук и ног или с дефектами конеч-
ностей.
Оказалось, что плацента беспрепятственно пропускает такие ле-
карственные вещества, как сульфаниламиды, антибиотики, барби-
тураты, атропин, папаверин, аминазин, кофеин и многие другие со-
единения. В тканях и жидкостях плода может создаваться
избыточная концентрация этих препаратов. Если в печени женщи-
ны лекарства обезвреживаются и выводятся из организма, то в пе-
чени плода из-за незрелости его ферментных систем этого не про-
исходит. Лекарства долго остаются в теле ребенка, неблагоприятно
действуя на его здоровье.
Например, тетрациклин, стрептомицин, кортизон, снотворные, ан-
тикоагулянты, противоопухолевые и противорвотные препараты могут
вызывать уродства у детей. Так же иногда действует ацетилсалициловая
87
кислота и ее производные, особенно если эти препараты применялись
на ранних стадиях беременности.
Есть сведения о возможности возникновения врожденных де-
фектов слуха при лечении матери во время беременности антибио-
тиками и сульфамидными препаратами. Так, установлено, что
стрептомицин способен вызывать дегенеративные изменения в ор-
гане слуха плода.
Поэтому лучше вылечиться до беременности или, по крайней
мере, добиться стойкой компенсации патологического процесса.
Беременность нужно планировать так, чтобы полностью подгото-
виться к этому ответственному шагу. Но если во время беременно-
сти лечиться все же приходится, то делать это нужно только под
контролем и по назначению врача.
ВРЕМЯ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ
В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Итак, не стоит откладывать визит в женскую консультацию
к участковому акушеру-гинекологу. Даже если до беременности бы-
ло прочитано много специальной литературы, не следует переоце-
нивать полученные знания и пренебрегать консультацией и помо-
щью квалифицированных специалистов.
Если очередная менструация задержалась, нужно сразу же,
во йсяком случае не позднее срока 7-8 недель, обратиться к вра-
чу. Чем раньше вы придете в консультацию, тем точнее будет ус-
тановлено время зачатия, что очень важно для определения
в дальнейшем, насколько соответствует развитие ребенка сроку
беременности. Из-за позднего обращения в консультацию мож-
но упустить момент, когда малыш начал отставать во внутриут-
робном развитии. Если же начать лечение вовремя, можно избе-
жать многих трудностей, связанных с выхаживанием больного
ребенка.
Ученые выделили группу причин, которые могут нарушать
внутриутробное развитие плода и приводить к тяжелым болезням
и гибели ребенка. О некоторых таких причинах мы уже рассказа-
ли. Добавим только — от 17 до 30% беременных женщин составля-
ют группу «высокого риска». Это те женщины, состояние здоровья
которых во время беременности представляет угрозу для жизни
плода. Для количественной оценки факторов риска (возраст роди-
телей, профессиональные вредности, эмоциональные перегрузки,
вредные привычки, рост и показатели массы тела матери, порядко-
вый номер родов, количество абортов перед первыми родами, на-
личие преждевременных родов и мертворожденных детей, смерть
ребенка в первые недели жизни, аномалии развития у имеющихся
детей, болезни половых органов и т. д.) пользуются балльной сис-
темой. К группе беременных «высокого риска» относят женщин,
88
у которых факторы риска получили суммарную оценку 10 баллов
и выше. В группе «среднего риска» такая оценка составляет 5-
9 баллов, в группе «низкого риска» — до 4 баллов. При оценке
10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения
беременности.
Некоторые тяжелобольные женщины не приходят в консульта-
цию, рассчитывая на то, что, может быть, все обойдется. Не стоит
так рассуждать. Слишком велик риск и для будущего ребенка, и для
самой мамы, которая может погибнуть в результате обострения бо-
лезни во Время беременности или в родах. Кроме того, сейчас раз-
работаны специальные методы ведения беременных с различными
заболеваниями. Они позволяют этим женщинам родить вполне
здоровых детей.
В женской консультации врач открывает «Индивидуальную
карту беременной и родильницы», составляет план наблюдения за
нею. План зависит от состояния ее здоровья. С картой женщина за-
тем поступает в родильный дом.
МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ
При первой явке к акушеру-гинекологу беременная сдает на
анализ мочу и кровь. Устанавливают группу крови и ее резус-
принадлежность, проводят реакцию Вассермана на сифилис, оп-
ределяют наличие в крови антител против ВИЧ. Женщину осма-
тривают терапевт, стоматолог, окулист, отоларинголог. Это
обследование позволяет судить о состоянии здоровья беремен-
ной. Если у нее обнаружены какие-либо болезни, немедленно
приступают к лечению. В таком случае терапевт ставит больную
на специальный учет.
В первые 20 недель беременности женщина посещает врача не
реже 1 раза в месяц, с 20-й по 32-ю неделю 1 раз в 2 недели, в по-
следние 2 месяца перед родами она должна бывать у врача не ре-
же 1 раза в 10 дней и при этом сдавать все анализы, назначенные
врачом.
Больше всего внимания уделяют анализам крови и мочи.
Во время беременности, как вы уже знаете, у женщин нередко
(в 15-30% случаев) развивается анемия (малокровие), которая тре-
бует специального лечения.
Мочу на анализ женщина сдает после каждого посещения врача.
Особенно это важно во второй половине беременности, в частности
в последние 2 месяца, когда высок риск развития такого осложне-
ния беременности, как ОПГ-гестоза. Его нужно вовремя распознать
и лечить.
На каждом приеме врач измеряет у беременной артериальное
давление на обеих руках и массу тела.
89
НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА ВНУТРИУТРОБНЫМ СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА
Врач женской консультации следит также и за тем, как развива-
ется плод. Для этого используются достаточно простые методы —
измерение окружности живота беременной, определение высоты
стояния дна матки, положения плода, частоты его сердечных сокра-
щений.
Особенно информативно определение высоты стояния дна мат-
ки (рис. 11). По этому тесту врач судит о том, правильно ли разви-
вается плод, соответствуют ли его размеры гестационному возрасту
(срок беременности). Частоту сердечных сокращений определяют
обычно с помощью акушерского стетоскопа. Этот метод дает эле-
ментарное представление о деятельности сердечно-сосудистой сис-
темы ребенка. Если же врача что-либо настораживает в состоянии
матери или плода, он может прибегнуть к другим методам обсле-
дования.
Не менее важно иметь дополнительные сведения о внутриут-
робном состоянии ребенка при различных болезнях самой женщи-
ны. Методы исследования, о которых мы сейчас расскажем, без-
вредны для плода и матери. Но они дают информацию, благодаря
которой врач может составить достаточно полное представление
о том, как развивается ребенок, и, если положение неблагополучно,
вмешаться и изменить ситуацию к лучшему.
Рис. 11
Высота стояния дна матки в зависимости от срока беременности
90
Например, более детальное изучение деятельности сердечно-со-
судистой системы плода проводится с помощью специальной аппа-
ратуры — плодовых кардиомониторов, которые позволяют либо за-
фиксировать частоту сердцебиений плода (а она в норме меняется),
либо кривую изменения сердцебиений. Электрокардиограммы по-
лучают путем наложения электродов на переднюю стенку живота
женщины. Электрокардиограмма дает возможность достаточно ра-
но (начиная с 34-й недели) обнаружить признаки кислородного го-
лодания плода из-за поражения плаценты, обвития пуповины или
болезней матери. Нормой считается* 120-160 уд./мин, учащенным
сердцебиением (тахикардия) — от 160 до 180 уд./мин, замедленным
(брадикардия) — менее 120 уд./мин. Тахикардия является ранним
признаком внутриутробного повреждения плода. Брадикардия мо-
жет указывать на более глубокие нарушения его состояния.
Во время исследования женщина может и сама слышать, как
бьется сердце ее ребенка, через аппарат.
Когда ребенок двигается в утробе матери, частота его сердцеби-
ений возрастает. Эту реакцию сердечно-сосудистой системы ребен-
ка в ответ на его шевеление также используют для определения со-
стояния плода. За ним наблюдают в течение 20 минут с помощью
Рис. 12
Амниоцентез
91
кардиомонитора. Если за это время регистрируется 4-5 ускорений
сердцебиений на 15-20 уд./мин, делают вывод, что состояние пло-
да нормально. Отсутствие учащений сердцебиений говорит о серь-
езном неблагополучии ребенка. В этом случае могут проводить
и другие исследования, которые позволяют выяснить причину это-
го неблагополучия.
Одним из эффективных методов раннего распознавания ухуд-
шения состояния плода является изучение околоплодной жидкос-
ти, которую получают посредством амниоцентеза: под местной ане-
стезией прокалывают переднюю стенку брюшной полости и матку
специальной иглой и набирают в шприц околоплодные воды
(рис. 12). При визуальном исследовании в амниотической жидкос-
ти может быть обнаружен меконий, что считают одним из ранних
признаков гипоксии плода. Однако меконий может довольно быст-
ро исчезать из околоплодных вод. Поэтому проводят их биохими-
ческое исследование, которое дает более точные сведения о степени
кислородного голодания ребенка.
К генетическому исследованию околоплодных вод, а именно
взвешенных в них клеток, прибегают в тех случаях, когда риск рож-
дения ребенка с тяжелой наследственной болезнью составляет не ме-
нее 1%, если установлена хромосомная или генная болезнь у одного
из родителей или возраст матери превышает 40 лет. Однако у амнио-
центеза в данном случае есть серьезный недостаток. Дело в том, что
отбор околоплодных вод нельзя производить ранее 14-16 недель бе-
ременности. Плюс несколько недель занимает само исследование.
Поэтому при установлении наследственной болезни плода вмеша-
тельство возможно только в последние сроки беременности. В каче-
стве альтернативного метода используют биопсию ворсин хориона,
которая доступна уже на 10-й неделе внутриутробного развития. По-
лученный материал исследуют так же, как и при амниоцентезе. При-
меняют и фетоскопию — обследование плода с помощью эндоскопа.
Метод позволяет выявить нарушение роста и развития ребенка в бо-
лее ранние сроки.
Как мы уже говорили, плацента является эндокринным орга-
ном. В ней вырабатываются гормоны, которые до беременности
продуцировались половыми железами и гипофизом матери. О том,
как функционирует плацента, можно судить по количеству гормо-
нов, которые содержатся в амниотической жидкости, крови и моче
матери.
Например, нарушение функционирования плаценты можно об-
наружить по изменению содержания одного из женских половых
гормонов — эстриола — в моче беременной. Ухудшение состояния
плаценты всегда влечет за собой неблагополучие плода, так как при
этом нарушается его питание и снабжение кислородом. При значи-
тельном снижении концентрации эстриола в моче женщины необ-
ходимо принимать экстренные меры для спасения ребенка.
В последние годы все шире используют ультразвуковое исследо-
вание (сканирование) плода. Этот метод дает возможность следить
92
за его развитием по изменению размеров головки, туловища, конеч-
ностей. Можно определить положение плаценты в матке, обвитие
пуповины, выявить аномалии развития. Это позволяет определить
сроки беременности в неделях, корректировать тактику ведения бе-
ременной, прогнозировать течение родов, выбрать способ родовспо-
можения.
ТРУД И ОТДЫХ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ
Многим женщинам во время беременности приходится рабо-
тать на производстве, выполнять тяжелую физическую работу, ис-
пытывать постоянные психические перегрузки из-за неустойчивос-
ти быта, социальной нестабильности, неуверенности в завтрашнем
дне. Следствие этого — катастрофическое увеличение количества
больных и физиологически незрелых новорожденных.
В идеале женщины в первый 90-дневный критический период бе-
ременности не должны бы работать, по крайней мере те из них, кто за-
нят на вредных производствах. Ведь даже перевод их на более легкую
работу в менее опасные цехи часто мало исправляет положение. Вы-
сокая загрязненность воздуха сохраняется на всей территории пред-
приятия. А о том, насколько важно ограничивать вредные воздейст-
вия на женщин в ранние сроки беременности, говорит такой факт.
В бывшей ГДР размеры пособия, выдаваемого женщинам по бе-
ременности и родам, были поставлены в зависимость от того, как
рано женщина встанет на учет в консультации. При этом врачам
было дано право широко использовать выдачу больничных листов
на ранних стадиях беременности. Результаты такой политики не за-
медлили сказаться — количество новорожденных с отклонениями
в развитии стало уменьшаться.
Нашим законодательством беременная женщина была слабо за-
щищена. Однако и здесь происходят некоторые сдвиги. С 1 апреля
1992 года в России введено в действие постановление о материаль-
ном поощрении женщин, вставших на учет в женской консультации
по беременности в ранние ее сроки.
И все же то, как будет развиваться плод, прежде всего зависит от
будущих родителей и семьи женщины. Именно поэтому так важно
планировать беременность, заранее подумать о тех условиях, в ко-
торых она будет протекать, решить, что и как нужно изменить для
создания наиболее благоприятной обстановки для здоровья жен-
щины и ребенка.
По действующему в нашей стране законодательству очередной
отпуск беременной женщине предоставляется в любое время года
и по ее желанию. Рекомендуем вам использовать его с 4-й по 7-ю не-
делю беременности, когда наиболее интенсивно закладываются ор-
ганы и ткани ребенка. В этот период женщине следует быть особен-
но осторожной.
93
Во время беременности нужно сделать все, для того чтобы не за-
болеть. И прежде всего свести до минимума возможность заразить-
ся какой-либо инфекционной болезнью. А для этого лучше меньше
пользоваться общественным транспортом, реже посещать массовые
зрелища — театры, концерты, кино.
Старайтесь дышать чистым воздухом. Каким воздухом дышит
мать, таким дышит и ребенок в ее чреве. Токсические продукты, по-
пав в кровь матери, через плаценту проникают к плоду и отравляют
его. Если женщине приходится подолгу дышать спертым воздухом
или воздухом, содержащим табачный дым, это может привести
к внутриутробной гипоксии и, как мы уже рассказывали, поврежде-
ниям и даже гибели плода. Поэтому чаще проветривайте комнату,
гуляйте не менее 2 часов в день. И обязательно — перед сном.
Для прогулки нужно выбирать места, удаленные от автомагистра-
лей с их загазованной атмосферой. Лучше гулять в парке или саду.
Женщина должна спать не менее 9-10 часов в сутки в хорошо
проветренном помещении. По данным научных исследований,
у женщин, спящих достаточно долго и хорошо, роды протекают без
осложнений, а дети рождаются здоровыми и уравновешенными.
Поэтому во время беременности заботьтесь о крепком и спокойном
сне. Быстрому засыпанию помогают прогулка перед сном, ранний
легкий ужин (не позднее чем за 2 часа, перед тем как лечь в по-
стель), выпитый на ночь стакан молока или воды с растворенной
в ней столовой ложкой меда.
Сразу после установления беременности следите за тем, чтобы
нагрузки, испытываемые вами во время работы, были посильны-
ми. При тяжелом физическом труде больше крови притекает не
к плаценте, а к мышцам. В результате ребенок начинает страдать от
недостатка кислорода. Беременной нельзя поднимать и перено-
сить тяжести, ей нужно избегать сотрясений тела. С первых меся-
цев беременности необходимо отдыхать через каждые 40-50 ми-
нут работы. Труд в ночную смену и командировки в этот период
запрещены законом.
Во время беременности противопоказано не только воздействие
вредных веществ, но и ионизирующих, электромагнитных излуче-
ний, вибрации. Женщинам, работающим с компьютерами, следует
принять во внимание следующее обстоятельство. Каких-либо досто-
верных данных о влиянии работы с дисплеем на течение беременно-
сти пока нет ни в нашей стране, ни за рубежом. И тем не менее в Гер-
мании работа за дисплеем отнесена к одной из сорока наиболее
вредных и опасных профессий. В США и Канаде по требованию
профсоюзов беременных женщин отстраняют от работы с компью-
терами. В НИИ гигиены труда и профзаболеваний РАМН получены
данные, которые позволяют предполагать, что комбинированное
действие нескольких видов излучений может вредить здоровью бе-
ременных, работающих с компьютерами.
При необходимости врач, наблюдающий за беременной, может обра-
титься к администрации предприятия или учреждения с требованием
94
перевести женщину на другую работу, не противопоказанную ей по
условиям труда.
Нагрузки должны быть умеренными не только на работе, но и до-
ма. Однако нередко женщина во время предродового отпуска, гото-
вясь к появлению малыша, ремонтирует квартиру сама. Мало того,
что ремонт квартиры — тяжелый труд, он, как правило, еще связан
и с окраской пола, дверей, оконных рам. Беременной приходится ды-
шать парами растворителей, что крайне вредно и для нее, и для пло-
да. Ремонт квартиры — дело мужа или родственников, но никак не
будущей матери. И проводить его следует заблаговременно.
Об этом должны знать родные и близкие женщины. Течение бе-
ременности во многом зависит от того, какие отношения сложились
в ее семье. Поэтому дома нужно поддерживать спокойную и благо-
желательную обстановку. Будущая мать должна быть окружена за-
ботой и вниманием. Когда говорят о стрессах и том вреде, который
они причиняют, как правило, имеют в виду взрослых людей. Но го-
раздо большая опасность грозит самому слабому — человеческому
существу, которое еще не успело родиться. И чтобы оно родилось
здоровым, его мать нужно оградить от конфликтных ситуаций, не-
приятных переживаний, психических перегрузок, создать ей макси-
мально спокойные и здоровые условия дома и на работе.
ПИТАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременной женщине нужно питаться так, чтобы обеспечить,
с одной стороны, правильное внутриутробное развитие плода,
а с другой — сохранение собственного здоровья.
Если в рационе матери не хватает каких-либо веществ, нужных
ребенку для строительства своего организма, он их берет из тела
матери. Тогда у нее развивается патологическое состояние, напри-
мер железодефицитная анемия, или портятся зубы.
Иногда женщины, боясь сильно поправиться, стараются по-
меньше есть, не думая о том, как это отразится на ребенке. В резуль-
тате у него развивается внутриутробная гипотрофия, он рождается
ослабленным, сопротивляемость его организма снижена, некото-
рые органы и системы остаются незрелыми. По данным ученых, не-
полноценное питание беременных является одной из причин выки-
дышей, гибели детей во время родов и после них.
Однако и избыточное (повышенной калорийности) питание
приводит к неблагоприятным последствиям и для матери, и для но-
ворожденного. Усиленное образование жировой ткани у женщины
(вплоть до ожирения) может стать причиной слабой родовой дея-
тельности. Многие беременные женщины усиленно питаются,
для того чтобы ребенок родился крупным — богатырем. Однако
большая масса новорожденного отнюдь не говорит о его богатыр-
ском здоровье. Скорее, напротив. Хотя бы уже потому, что родить
95
крупного ребенка трудно. А значит, он испытывает значительно
больший родовой стресс, чем новорожденный с оптимальной мас-
сой тела — от 3000 до 3500 г. Кроме того, во время родов крупные
дети часто получают травмы, и прежде всего — головы. Они в 2 ра-
за чаще погибают непосредственно перед родами, в родах или сразу
после них, чем дети с нормальной массой тела. Крупные дети хуже
адаптируются к жизни вне материнского организма, медленно рас-
тут, чаще болеют. Женщины, рождающие крупных детей, как пра-
вило, получают травмы родовых путей — вплоть до их разрывов.
Другими словами, питание беременной женщины должно быть
рациональным — достаточным для матери и плода. В противном
случае повышается заболеваемость и смертность детей.
Питание женщины меняется в зависимости от срока беременно-
сти. Связано это прежде всего с увеличением массы плода. В тече-
ние последних 12 недель перед родами ребенок растет наиболее ин-
тенсивно — за это время он прибавляет в массе от 2200 до 2500 г.
Поэтому в первой половине беременности питание женщины,
как правило, мало отличается от привычного. Но надо, чтобы оно
было разнообразным и содержало в необходимом количестве бел-
ки, жиры, углеводы и минеральные соединения. Источники этих
питательных веществ указаны в приложении 7. Кроме того, следу-
ет употреблять свежеприготовленную пищу, поскольку при упо-
треблении несвежих продуктов токсины через плаценту попадают
к плоду.
В начале беременности женщине хочется то одного, то друго-
го — часто кислого, соленого, острого. Можно удовлетворять эти
желания, но в меру.
При нормальном течении беременности в первой ее половине
лучше есть от 4 до 5 раз в день, по возможности в одно и то же вре-
мя. В этот период суточный рацион женщины с массой тела 58-65 кг
и ростом 158-165 см должен соответствовать 2400-2700 ккал. В не-
го входят 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов, то есть на белки
приходится 20-25%, на жиры — 20-30% и на углеводы — 40-45%
рациона.
Из-за того что во второй половине беременности плод быстро
растет, органы желудочно-кишечного тракта у женщины отодвига-
ются и несколько сдавливаются. Увеличивается не только плод, уве-
личиваются размеры плаценты, масса молочных желез, крови, тка-
невой жидкости, жировых отложений. Возрастают нагрузки на все
органы и системы. Поэтому питание необходимо перестроить. Об-
щее количество пищи увеличивается. В рационе в среднем должно
содержаться (для тех же массы тела и роста женщины): 120 г белка,
85 г жира, 400 г углеводов в сутки. Энергетическая ценность пищи
возрастает до 2800-3000 ккал. Даже при нормальном течении бере-
менности, особенно в последние 2 месяца, нельзя есть острое и соле-
ное, копчености и консервы. Пищу рекомендуется недосаливать.
Мясо лучше есть вареным, через день-два. Жареное мясо, грибные
и рыбные бульоны, мясную подливу — не чаще чем 1 раз в неделю.
96
Хорошо каждый день употреблять в пищу творог, сметану, молочно-
кислые сыры, выпивать до 0,5 молока. Следите за тем, чтобы пища
была богата полноценными белками. Эти вещества не только явля-
ются источниками энергии и поставщиками строительных «кирпи-
чиков» для синтеза собственных тканевых белков, ферментов, гор-
монов матери и плода, но и выполняют в организме беременной
особую функцию. Белки обеспечивают устойчивость нервно-психо-
логической сферы, повышают сопротивляемость к воздействию не-
благоприятных факторов, и прежде всего возбудителей инфекцион-
ных болезней.
Во второй половине беременности нужно, чтобы 50% общего ко-
личества белков дневного рациона приходилось на белки животно-
го происхождения. Из них 50% составляют белки мяса и рыбы,
40% — молока и молочных продуктов, 10% — яиц. Оставшиеся 50%
могут быть растительными белками.
Существует и другой расчет. До 16-й недели беременности
включительно женщина должна получать 1 г белка на 1 кг массы те-
ла, а начиная с 17-й недели — по 1,5 г.
Пожалуй, не меньшее значение имеет для нормального течения
беременности правильное употребление в пищу углеводов. Это ос-
новной вид «топлива» в организме, главный источник энергии, ис-
пользуемый в различных реакциях обмена веществ. Полное окис-
ление углеводов, входящих в дневной рацион во второй половине
беременности (400 г), обеспечивает более 50% суточной энергети-
ческой потребности организма.
Имеется прямая зависимость между количеством углеводов
в рационе беременной и массой плода. При недостатке углеводов
в организме в качестве «топлива» используются белки. А это озна-
чает, что их мало поступает к плоду, из-за чего его развитие ухудша-
ется. Если женщина не получает углеводов только в течение 8 ча-
сов, возникают сдвиги в обмене веществ — из печени исчезает
гликоген, и в результате снижается сопротивляемость организма.
Кроме того, недостаток углеводов усиливает процессы возбужде-
ния в коре головного мозга, что крайне неблагоприятно сказывает-
ся на течении беременности.
Лучше всего, если беременная получает углеводы из продуктов,
богатых клетчаткой — хлеба, фруктов, овощей. Начиная с четверто-
го месяца беременности количество сахара в рационе нужно сни-
зить до 40-50 г в сутки, вместо него можно есть мед.
Приблизительно 10-20% массы тела человека приходится на
жиры. Они имеют преимущественно энергетическое значение. Но,
кроме того, жиры содержат полиненасыщенные жирные кислоты —
предшественники простагландинов — гормоноподобных веществ,
обнаруженных в различных органах и тканях человека. Эти вещест-
ва влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы, гладкой
мускулатуры кишечника, женского репродуктивного тракта. У бе-
ременных простагландины участвуют в родовых схватках. Жиро-
вая ткань выполняет и чисто механическую роль — предохраняет
97
другие ткани организма от толчков и ударов, а также служит термо-
изолятором, помогая сохранять внутреннюю температуру тела.
В связи с этим необходимо, чтобы беременная женщина получала
в пищу достаточное количество жиров. Длительное употребление
пищи, почти лишенной жиров, может привести к гибели плода.
Больше всего жиров содержится в растительных маслах, кото-
рые к тому же богаты и полиненасыщенными жирными кислотами.
В соевом масле их 65-70%, кукурузном — 68%, а подсолнечном —
60%, хлопковом — 51%, горчичном — 23%, оливковом — 14%. Кроме
того, в жирах различного происхождения растворен витамин Е (то-
коферол), который еще называют витамином размножения. Если
его в пище недостаточно, беременность не вынашивается, заканчи-
ваясь самопроизвольным абортом. Всасывающийся из пищи вита-
мин Е концентрируется в основном в плаценте и передней доле ги-
пофиза — своего рода депо этого витамина.
В рационе беременной должно быть до 40% жиров растительно-
го происхождения. Из животных жиров рекомендуется употреб-
лять в пищу коровье масло. Бараний и говяжий жир, а также марга-
рин не следует включать в рацион беременной женщины.
Нормальное течение беременности, здоровье плода и новорож-
денного невозможны, если женщина не получает витамины A, D,
РР, С, Е, группы В и другие. Витамины в качестве активной группы
многих ферментов участвуют в обмене веществ. Велика их роль
в функционировании нервной и сердечно-сосудистой систем, а так-
же пищеварительного тракта. Недостаток витаминов в пище приво-
дит к задержке роста, нарушениям в развитии плода.
Взрослый человек должен получать в сутки: витамина А — 1,25 мг
(или 2-5 мг каротина), D — 13-25 мкг, Е — 30 мг смеси природных
токоферолов, РР — 15-25 мг, С — 100 мг, Bi — 2-3 мг, В2 (рибофла-
вин) — 2—4 мг, В6 (пиридоксин) — около 2 мг, пантотеновой кисло-
ты — 10 мг. Потребность в витаминах во время беременности увели-
чивается приблизительно в 2 раза.
Витамин А содержится только в животных продуктах. Особен-
но богат им жир трески и палтуса, коровье масло и печень. Чрезвы-
чайно много этого витамина (до 37%) в жире и печени морского
окуня (в жире и печени палтуса — 2,5-15%). Однако в растениях
имеются пигменты красного, оранжевого и желтого цвета — каро-
тины, из которых в организме человека при их расщеплении полу-
чается витамин А. Поэтому такие пигменты еще называют провита-
минами. Их особенно много в моркови, рябине, облепихе,
петрушке, сельдерее, шиповнике (сухом), урюке, кураге.
Витамин D (антирахитический) в значительном количестве
имеется в коровьем масле и яичном желтке, а также рыбьем жире.
В других пищевых продуктах его немного.
Витамином Е наиболее богаты соевое (до 170 мг%) и хлопковое
(до 160 мг%) масла. Подсолнечное масло содержит от 40 до 120 мг%
этого витамина, кукурузное — до 100 мг%, оливковое — всего 25 мг%.
Довольно много витамина Е в ягодах шиповника и семенах яблок.
98
Небольшое количество его содержится в коровьем масле и яичном
желтке.
Витамин РР (никотиновая кислота) встречается в рисовых от-
рубях, где его особенно много (до 100 мг%), а также в дрожжах
и пшеничных отрубях.
Из источников витамина С в первую очередь следует назвать
шиповник, сладкий перец, черную смородину, облепиху, укроп,
брюссельскую капусту, садовую землянику.
Витамин Bt (тиамин) широко распространен в пищевых продук-
тах растительного происхождения. Это соя, горох, фасоль, пшенич-
ные отруби, дрожжи, овсяная, гречневая крупы, пшено. Из живот-
ных продуктов витамин Bt в наибольшем количестве содержится
в мясной свинине, говяжьей печени, почках и сердце.
Рибофлавин встречается во всех животных и растительных тка-
нях. Особенно богаты витамином В2 говяжья печень, почки и серд-
це, а также дрожжи и сыры.
Источниками пиридоксина (витамин В6) также являются про-
дукты животного и растительного происхождения. Больше всего
витамина В6 в рисовых отрубях, бобах, дрожжах, почках, печени,
мясной мякоти.
Чтобы получать достаточно витаминов, нужно больше есть ово-
щей и фруктов. Однако если беременность приходится на зимние
и весенние месяцы, в рацион следует добавлять по назначению вра-
ча витаминные препараты, например витаминный комплекс для бе-
ременных гендевит (но только в том случае, если женщина не стар-
ше 30 лет). В последние месяцы беременности полезно облучаться
ультрафиолетовыми лучами (кварц) в консультации, благодаря че-
му в организме синтезируется витамин D. Эти процедуры предот-
вращают развитие рахита у ребенка.
Во время беременности нельзя забывать о минеральных солях
(кальция, фосфора, калия, натрия) и микроэлементах (железо, ко-
бальт, йод и т. д.; см. приложение 7).
Отдельно остановимся на употреблении поваренной соли. Если
в первой половине беременности женщина может получать в сутки
10-12 г соли, то во второй — не более 8 г, а в последние 2 месяца еще
меньше — 5-6 г. Дело в том, что натрий способствует задержке жид-
кости в организме, а следовательно, появлению отеков. Во второй
половине беременности это опасно, так как почки работают с* пере-
грузкой и может развиться тяжелое патологическое состояние —
эклампсия.
Почти 70% общей массы человека приходится на жидкость. По-
терю жидкости организмом необходимо восполнять. Беременной
женщине следует получать 1,5 л свободной жидкости с водой, мо-
локом, соками, супом, чаем. Однако в последние 2 месяца беремен-
ности потребление жидкости нужно ограничить 1-1,2 л в сутки,
особенно если женщина склонна к отекам.
Мы рассказали о питании женщины при благополучном тече-
нии беременности. Если же беременная больна или беременность
99
развивается с отклонениями от нормы, врач консультации скоррек-
тирует рацион и режим питания.
ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА БЕРЕМЕННОЙ
Мы уже говорили о том, как полезны для будущей-матери дви-
жение и свежий воздух. Благодаря им увеличивается поступление
кислорода к плаценте. Мы также упоминали о том, как велика на-
грузка на почки беременной, которые вынуждены выводить из ор-
ганизма продукты обмена и матери, и плода. Однако у человека
имеется еще один «орган», который выполняет функции дыхания
и выделения. Это кожа. Через нее совершается газообмен: поглоща-
ется кислород, выводится углекислый газ. Кроме того, через пото-
вые железы выделяется жидкость. Способность кожи выводить
жидкость используется при лечении болезней почек. При высокой
температуре окружающего воздуха и малой относительной влажно-
сти через кожу выделяется так много жидкости, что почки практи-
чески не работают, отдыхают. Нужно ли говорить о том, как необхо-
дима такая разгрузка для беременной женщины! Однако кожа
способна выполнять функции выделения и дыхания только при од-
ном условии: она должна быть чистой. Поэтому беременной нужно
следить за чистотой тела. Если есть возможность, утром и вечером
нужно принимать душ, по крайней мере 1 раз в неделю тщательно
мыться, часто менять нижнее и постельное белье.
Очень полезны и воздушные ванны. Их лучше принимать в те-
ни деревьев, избегая открытого солнечного света. Но если в нена-
стную погоду их можно и отменить, то для молочных желез в за-
крытом помещении они обязательны. Продолжительность их
15-20 минут. Воздушные ванны хорошо закаляют кожу молочных
желез, уменьшают вероятность появления трещин сосков во время
кормления ребенка. Предотвращает появление трещин сосков
и такая процедура: молочные железы каждый день обмывают во-
дой комнатной температуры, а затем растирают жестким полотен-
цем. Полезно также частое обтирание сосков одеколоном. При та-
кой подготовке кожа сосков грубеет, и они становятся более
устойчивыми к механическому воздействию при сосании. Иногда
с той же целью в чашечки бюстгальтера подшивают кусочки мах-
рового полотенца.
Если соски плоские или втянутые, их нужно осторожно масси-
ровать, оттягивая вперед. При этом руки должны быть тщательно
вымыты. Для вытягивания сосков удобно пользоваться простым
молокоотсосом с резиновой трубкой длиной около 30 см. Прило-
жив его к соску, через трубку несколько раз энергично отсасывают
воздух. Затем, зажав ее, оставляют сосок на некоторое время в вы-
тянутом положении. Подобную процедуру нужно проделывать
в последние месяцы беременности ежедневно, утром и вечером.
100
Особое внимание следует уделять чистоте половых органов.
Обычно из них выделяется много прозрачного секрета, который яв-
ляется питательной средой для болезнетворных микроорганизмов.
Для профилактики воспалительных процессов наружные половые
органы нужно не менее 2 раз в день обмывать кипяченой водой.
При появлении обильных выделений (бели) нужно немедленно об-
ратиться к врачу, так как это может быть результатом воспалитель-
ного процесса в половых путях. Его необходимо устранить. В про-
тивном случае он может распространиться на околоплодные
оболочки и привести к инфицированию плода. Возможно также
и заражение ребенка во время родов.
Беременной необходимо изменить и ритм половой жизни.
В первые 3 и в последние 2 месяца сношения абсолютно противо-
показаны, они могут вызвать преждевременное прерывание бере-
менности. В другие сроки половые сношения должны быть ограни-
чены, так как при этом существует опасность инфицирования
половых путей женщин.
ОДЕЖДА И ОБУВЬ
Можно ли сохранить свое обаяние и во время беременности?
Многие скажут: конечно, нет. Недомогания, располневшая фигура,
отяжелевшая походка, изменившиеся черты лица, запрет на приме-
нение косметики — все против этого. А между тем как часто мы
встречаем беременных женщин, которым беременность как будто
к лицу! Так они свежи, милы и приветливы. В чем же секрет? Преж-
де всего — в хорошем самочувствии и настроении. Правильное пита-
ние, полноценный сон, свежий воздух, прогулки, гимнастика помо-
гут в этом. Да и сам приятный внешний вид поднимает настроение.
Одежда во время беременности может быть оригинального фасона.
Хорошо сшитое платье всегда украшает женщину.
Однако одежда беременной не должна вызывать у нее непри-
ятных ощущений и утомления. И нижнее, и верхнее платье шьют
так, чтобы живот и молочные железы не были стянуты. Оно долж-
но быть мягким, легким и чистым. Необходимо, чтобы бюстгаль-
тер соответствовал величине молочных желез, на протяжении бе-
ременности его размер увеличивается. Бюстгальтер нужно носить
обязательно, так как он поддерживает грудь и не дает ей растяги-
ваться.
Обувь лучше носить на низком каблуке, особенно на послед-
них месяцах беременности, когда смещается центр тяжести тела
из-за выдающегося вперед живота. Такая обувь позволяет избе-
жать плоскостопия, делает походку устойчивой. В ней вы будете
меньше уставать.
Ни в коем случае нельзя носить чулки на круглых резинках.
Сдавливая сосуды, они способствуют расширению вен на ногах;
101
А беременность сама по себе создает предрасположенность к воз-
никновению этого заболевания, поскольку затруднен отток крови
из нижних конечностей.
На последних стадиях беременности, особенно если живот
очень большой, сильно растягиваются мышцы его передней стенки.
Это может привести к изменению положения плода в матке. Кроме
того, после родов, чрезмерно растянувшиеся мышцы живота плохо
сокращаются. Поэтому начиная с 7-го месяца беременности лучше
носить бандаж. Размеры его вам помогут выбрать в консультации.
Там же научат, как им пользоваться. Бандаж не только поддержива-
ет живот, но и предотвращает появление на нем продольных поло-
сок, которые не всегда исчезают после родов. Надевают его лежа,
плотно зашнуровывают, но не туго.
Выполнение этих правил поможет вам сохранить хорошее само-
чувствие, правильную осанку, стройную фигуру. Вы сможете быст-
ро восстановить форму после родов.
ПОДГОТОВКА К РОДАМ
Большей частью женщины, особенно те из них, кто ждет ребен-
ка впервые, воспринимают свое состояние исключительно как пе-
риод, в течение которого они вынашивают беременность. Однако
это время необходимо еще для того, чтобы хорошо подготовиться
к очень важной, завершающей этот период стадии — родам.
Что означает — подготовиться к родам? Вы можете возразить:
в организме женщины происходят изменения, не подвластные ее
воле. И ребенок, и тело женщины независимо от ее желания гото-
вятся к родам, которые затем происходят также самопроизвольно.
Но, согласитесь, такое отношение к ним как к чему-то неуправляе-
мому, стихийному почти всегда становится причиной страха. К то-
му же женщины, как правило, уверены в опасности и чрезвычайной
болезненности родов. Боязнь возникает еще и потому, что беремен-
ная часто и представления не имеет о тех процессах, которые про-
исходят в ней во время родов. А страх — всегда плохой помощник.
Если женщина, испугавшись родовой боли, начинает кричать,
делать лишние движения, напрягаться, у нее повышается тонус
мышц нижнего отдела матки. А значит, и медленнее раскрывается
шейка матки, а это затягивает роды, делает каждую схватку более
болезненной.
Нужно заранее избавиться от боязни. Для этого следует приоб-
рести уверенность в своих силах, благополучном исходе родов.
Этому и служит подготовка к ним.
Еще в 20-30-е годы XX века были предприняты попытки предот-
вратить возникновение порочного круга в развитии болевых ощуще-
ний: страх — напряжение — боль — еще больший страх — увеличение
напряжения — усиление боли. Или, по крайней мере, ослабить боли
1,02
во время схваток. Работы прежде всего отечественных ученых, меди-
ков Франции и Великобритании позволили разработать систему
психопрофилактической подготовки беременных к родам.
Суть этой системы заключается в следующем. Беременная по-
лучает знания о том, что происходит в ее организме в каждом пери-
оде родов, при каждой схватке, каждой потуге. И у нее исчезает
страх перед неизвестным. Ей становится понятным и то, почему во
время родов нужно вести себя так, а не иначе. Женщина учится пра-
вильно, дышать во время схваток и при потугах. Она осваивает при-
емы аутотренинга, самомассажа и обезболивания схваток. Когда
будущая мать приобретет все необходимые знания и навыки, она
сумеет контролировать, а значит, облегчить роды. И они из стихий-
ного превратятся в управляемый процесс.
По статистическим данным, около 35% женщин, прошедших
психопрофилактическую подготовку, могут рожать безболезненно.
У остальных 65% болевые ощущения значительно снижены, и они
способны контролировать свое поведение во время схваток.
Роды требуют от будущей мамы больших затрат физических
сил. Да и само вынашивание беременности из-за возрастания мас-
сы тела и изменений центра его тяжести приводит к увеличению
нагрузки на связки, мышцы таза и живота, длинные мышцы спины.
А эти мышцы у женщин, как правило, не разработаны. Поэтому
в подготовку к родам входят и комплексы физических упражнений.
Эти упражнения позволяют постепенно, без напряжения, укрепить
мышцы и связки, устранить неприятные ощущения и боли по сто-
ронам живота, обусловленные растяжением связок, боли в поясни-
це — из-за возросшей нагрузки на поясничный отдел позвоночника,
предотвратить уплощение стопы и развитие плоскостопия. И ко-
нечно же, тренируют те группы мышц, которые принимают актив-
ное участие в родах.
Все эти «дисциплины» женщина может усвоить, посещая
с 15-16-й недели беременности школу матерей в консультации, где
занятия проводит акушер-гинеколог. Если беременная по тем или
иным причинам не будет посещать занятия, она может выполнять
упражнения самостоятельно. В приложениях 1 и 2 приведены гим-
настические комплексы для различных сроков беременности, при-
емы аутотренинга и обезболивания родов.
Нередко женщины, которые до беременности занимались ка-
ким-либо из видов спорта — плаванием, конькобежным или лыж-
ным, обращаются к участковому гинекологу с вопросом: можно ли
им продолжать занятия? Обычно врач разрешает им заниматься
спортом в первые месяцы беременности, но с небольшими нагруз-
ками. И эти рекомендации врача нужно выполнять. Поскольку лю-
бое физическое напряжение вызывает приток артериальной крови
к работающим мышцам, плод недополучает при этом «полагающи-
еся» ему питательные вещества и кислород. Он вынужден приспо-
сабливаться к неблагоприятной ситуации. Малыш начинает актив-
но двигаться, у него чаще бьется сердечко, быстрее бежит кровь
103
по сосудам, и в итоге он получает все, что ему нужно. Однако не
следует забывать о том, что адаптационные возможности плода ог-
раничены. Если во время занятий матери спортом условия внутри-
утробной жизни изменяются в физиологических пределах и плод
может приспособиться к новым обстоятельствам, то все в порядке.
Считайте, что ваш малыш тренируется вместе с вами и это ему идет
на пользу. Но когда напряжение матери оборачивается непосиль-
ными нагрузками для плода, это не может не повредить ему. Поэто-
му в занятиях спортом беременным важно не переусердствовать.
Вам следует, с одной стороны, прислушиваться к своим ощущени-
ям — разминка должна быть вам приятна, а с другой — не забывать
советоваться с врачом. Из всех видов спорта исключение делается
только для плавания — им можно заниматься в течение всей бере-
менности, но не спеша, в чистой и достаточно теплой воде.
КОГДА ВАМ РОЖАТЬ?
Сразу предупредим, что точно определить день рождения вашего
малыша заранее невозможно. И хотя известно, что плод созревает
9 календарных месяцев и 9 дней, или 10 лунных месяцев (по 28 дней),
или 280 суток, или 40 недель с момента зачатия, все-таки это лишь
приблизительная продолжительность беременности. В ее течение
вмешиваются разнообразные факторы, учесть влияние которых под-
час очень трудно. К тому же женщина не может знать, когда наступи-
ла беременность, поскольку даже при единственном половом сноше-
нии оплодотворение яйцеклетки может произойти не сразу, а спустя
несколько дней.
По одному, правда не особенно точному, способу к дате 1 -го дня
последней менструации прибавляют 7 дней, а от порядкового номе-
ра месяца отнимают 3. Например, последняя менструация началась
17 декабря. Тогда 17+7=24. Если от декабря отнять 3 месяца, то по-
лучится сентябрь. Значит, приблизительный день родов приходит-
ся на 24 сентября.
Срок родов можно узнать также исходя из времени первого ше-
веления плода. Нерожавшие женщины впервые чувствуют шевеле-
ние ребенка между 18-й и 20-й неделями, а рожавшие между 16-й
и 20-й. Поэтому к дате первого шевеления ребенка прибавляют
приблизительно 20-22, либо 22-24 недели, соответственно.
При наблюдении за течением беременности врач может вносить
уточнения в предполагаемый срок родов, в частности, на основании
высоты расположения дна матки (см. рис. 11). В конце 3-го месяца
беременности дно матки находится над лобковой костью, в конце
4-го — на трети расстояния между лобковой костью и пупком,
в конце 5-го — на высоте двух третей этого расстояния. В конце 6-го
месяца дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го — на тре-
ти расстояния между пупком и грудиной, в конце 8-го месяца —
104
на высоте двух третей того же расстояния. В конце 9-го месяца дно
матки достигает грудины, а в конце 10-го — опускается до уровня,
соответствующего 8 месяцу беременности.
Однако вы должны знать, что роды могут начаться и раньше,
и позже установленного срока. Если они начинаются в 38 недель
беременности, то считаются срочными, поскольку ребенок, рожден-
ный в такой срок, доношен. Поэтому нужно быть готовым к более
раннему, чем вы рассчитали, началу родов и никуда не уезжать из
дома. Если роды не наступают в те сроки, которые предполагает
врач, лучше послушаться его совета и лечь в родильный дом, так
как переношенная беременность опасна для плода.
ГОТОВЫ ЛИ ВЫ К ПРИЕМУ РЕБЕНКА?
Приданое
Все вещи, которые будут нужны для ухода за ребенком, лучше
подготовить заранее, чтобы не спешить и не нервничать, когда того
или другого не будет в магазинах.
Предметы, входящие в детское приданое, должны быть сшиты
из мягких, гигроскопичных, натуральных тканей, которые легко по-
стирать, прокипятить и отгладить горячим утюгом. Как правило,
это хлопчатобумажные ткани. Швы не должны быть грубыми.
Подгузники делают из ветоши или марли. Можно пользоваться
и готовыми памперсами из специальной гигроскопичной бумаги,
которые выпускает промышленность.
Все вещи следует заранее выстирать, прокипятить и прогладить.
Для стирки лучше использовать мыло «Детское» или «Яичное».
При условии ежедневной стирки для ухода за ребенком нужны:
распашонки из тонкой хлопчатобумажной ткани
распашонки теплые из фланели
пеленки из хлопчатобумажной ткани 100x100 см
пеленки теплые из фланели 100x100 см
подгузники из марли без рубцов 50x50 см
простынки для кровати
детские клеенки 30x30 см
детская клеенка для постели 100x100 см
одеяла байковые
одеяло шерстяное
одеяло ватное
пододеяльники
чепчики хлопчатобумажные или тонкие косынки
чепчик фланелевый
шапочка шерстяная
лента длиной 1,5 м
6-8 шт.
4-6 шт.
24-30 шт.
6-8 шт.
24-30 шт.
2-3 шт.
2 шт.
1 шт.
2 шт.
1 шт.
1 шт.
2—3 шт.
2-3 'шт.
1 шт.
1 шт.
1 шт.
105
Необходимо также подготовить аптечку для ухода за новорож-
денным. В нее входят:
стерильная вата 1 пачка
соски резиновые для бутылочки 6 шт.
рожки градуированные на 200-250 мл 4 шт.
бутылочки для чая на 30-50 мл 3—4 шт.
«Детский крем» 1 тюбик
детская присыпка 1 коробочка
марганцовокислый калий в порошке 1 флакон
раствор йода (5%) 1 флакон
фурацилин в таблетках 10 таблеток
вазелиновое масло 1 флакон
стерильный бинт 2 шт.
водный раствор бриллиантовой зелени (1%) 1 флакон
пипетки 2 шт.
Необходимы также: стеклянная банка с плотно закрывающейся
крышкой для хранения ваты; небольшая кастрюля с крышкой для
кипячения сосок; кастрюля для кипячения бутылочек; резиновая
груша; детская клизма № 3; газоотводная трубка; термометр для
измерения температуры тела и водяной термометр; ведро с крыш-
кой для грязных пеленок.
Также заблаговременно нужно приготовить все, что понадобит-
ся вашему малышу для выписки из родильного дома:
белую распашонку 1 шт.
фланелевую распашонку 2 шт.
белые пеленки 2 шт.
фланелевую пеленку 1 шт.
подгузники 3 шт.
детскую клеенку 30x30 см 1 шт.
косынку 1 шт.
одеяло 1 шт.
пододеяльник 1 шт.
ленту 1 шт.
В зависимости от погоды в родильный дом нужно взять: летом —
байковое или шерстяное одеяло, зимой — шерстяное или ватное.
Все вещи нужно завернуть в чистую, хорошо проглаженную
простынку.
Кроватка
Кроватка у ребенка должна быть такой, чтобы он мог спать
в ней до 2-3-летнего возраста. Проверьте, устойчива ли кроватка,
на которой вы остановили свой выбор. Ведь ваш малыш уже через
106
несколько месяцев будет вставать в ней, держась за ее стенки, на-
клоняться над ними, рассматривая что-нибудь на полу, а еще не-
много погодя будет пытаться выбраться из кроватки. Так вот: она
не должна переворачиваться.
Матрац лучше выбрать жесткий, набитый конским волосом или
морской травой. Обратите внимание на то, ровная ли у него поверх-
ность. Это очень важно: скелет у новорожденного ребенка мягкий
и слабый, легко искривляется. Кладут матрац на деревянный кар-
кас кроватки, застилают детской клеенкой, а затем простынкой.
По бокам матраца некоторые мамы пришивают клапаны, к кото-
рым можно обычными бельевыми прищепками прикреплять одея-
ло, чтобы оно не сползало с ребенка во время ночного сна, если ма-
лыш спит неспокойно.
Некоторые родители предпочитают, чтобы ребенок обходился
без подушки, считая, что в этом случае у малыша будет ровная спин-
ка и он не задохнется, если уткнется личиком в матрац. Это правиль-
ные рассуждения. Но избегать следует мягкой перьевой или пуховой
подушки. На такие подушки действительно^ нельзя класть ребенка.
Но если вы будете пользоваться плоской жесткой подушкой во всю
ширину кровати, то это не принесет вреда вашему малышу.
Нельзя подкладывать под ребенка полиэтиленовый пакет, ис-
пользуя его вместо детской клеенки. Это может стать причиной не-
счастья. Пройдет совсем немного времени, и малыш начнет вер-
теться в кроватке. Пакет может прилипнуть к его личику.
Комната
Еще до рождения ребенка нужно полностью подготовить комна-
ту, в которой он будет жить.. Лучше всего провести в ней ремонт.
Но закончить его необходимо задолго до появления в ней малень-
кого новосела. Конечно, вы покрасите заново оконные рамы, подо-
конник, пол. Но запах растворителей должен выветриться полно-
стью. Он вреден для ребенка.
Готовя помещение для своего малыша, чаще думайте о том вре-
мени, когда ваша кроха начнет интересоваться окружающим, бе-
гать, брать вещи в руки, исследовать их. Это произойдет очень ско-
ро. Не держите в комнате опасных предметов, и в частности
лекарств, которые имеют очень привлекательный вид для малы-
шей. Желтые, красные, оранжевые, круглые, продолговатые — они
так и просятся в рот. Бывают случаи, когда маленькие дети, кото-
рые только недавно научились передвигаться, с тяжелыми отравле-
ниями попадают в больницы.
Обстановка должна быть удобной для поддержания чистоты.
Унесите вещи, на которых собирается пыль: ковры, половики, пол-
ки. Пусть в комнате будет по возможности свежо, просторно — ре-
бенку нужен чистый воздух. Постарайтесь, чтобы пол был глад-
ким — не успеете оглянуться, как малыш начнет ползать.
1Q7
Стены лучше оклеить светлыми обоями спокойной расцветки.
На окна нужно повесить плотные шторы, чтобы ребенка можно бы-
ло защитить от яркого солнечного света.
Понадобится вам и стол для пеленания ребенка. Это может быть
и обычный письменный стол с тумбами, приспособленный для хра-
нения детского гардероба. Перед пеленанием на стол кладут байко-
вое одеяло и пеленку. Хорошо, если у вас будет тумбочка, на кото-
рую вы сможете ставить бутылочки с водой и молоком, а также
предметы для туалета ребенка. Стоит обзавестись широким низким
креслом с подлокотниками — в нем удобно кормить малыша.
Конечно, у вас может и не быть отдельной комнаты для ново-
рожденного. В этом случае отведите ребенку светлый, защищенный
от сквозняка уголок. Там вы разместите кроватку, стол для пелена-
ния, кресло, тумбочку. Теперь все у вас под рукой.
Коляска
К коляске предъявляется много требований. Она должна быть
гигиеничной, то есть такой, чтобы ее легко можно было мыть. Вы-
сокой, благодаря чему во время прогулок в нее меньше попадет пы-
ли. Устойчивой, чтобы не могла перевернуться, когда ваше любо-
пытное дитя будет выглядывать из нее. Глубокой — так вам будет
спокойнее: ребенок не выпадет. У нее должен быть полог, который
защитит малыша от непогоды.
В коляску кладут матрац, такой же ровный и жесткий, как
и в кроватку. Матрац застилают детской клеенкой и простынкой.
Если ребенок привыкнет спать с приподнятой верхней частью ту-
ловища, в коляску положите маленькую плоскую подушку.
ЧТО ЕЩЕ ОСТАЛОСЬ СДЕЛАТЬ ПЕРЕД РОДАМИ
В последние недели беременности вам необходимо быть полно-
стью готовой к тому, что в любой день могут начаться роды и вам
нужно будет незамедлительно отправиться в родильный дом. Хоро-
шо, если кто-то из близких сможет пожить с вами это время, чтобы
помочь добраться до больницы. Во всяком случае, нужно помнить,
что вам потребуется чья-то помощь, и заранее договориться о ней.
Если у вас есть дети, заблаговременно решите, с кем они оста-
нутся до тех пор, пока вы не вернетесь домой. Необходимо пригото-
вить вещи, которые понадобятся вам в родильном доме: зубную
щетку и пасту, расческу, мыло, зеркало, носовой платок, бумагу7
и карандаш. На всякий случай возьмите с собой халат, сорочку, по-
лотенце и тапочки. Не забудьте о паспорте и обменной карте. Луч-
ше все это сложить в сумку, чтобы осталось только взять ее, когда
придет время ехать в родильный дом.
108
Еще раз проверьте, все ли вы положили в пакет для новорожден-
ного. Если так случится, что муж будет в отъезде, лучше всего пакет
взять с собой.
КОГДА ВЫЗЫВАТЬ МАШИНУ
«СКОРОЙ помощи»?
Роды — процесс продолжительный, особенно если они первые.
В этом случае лучше вызвать машину, когда вы почувствуете регу-
лярные схватки — через 15—20 минут продолжительностью по 20—
30 секунд.
Иногда до родовой деятельности или сразу после начала схва-
ток подтекают или изливаются околоплодные воды. В этом случае,
как и при кровяных выделенйях из половых путей, нужно вызвать
машину «скорой помощи» и немедленно лечь в постель.
При повторных родах, которые обычно происходят быстрее, чем
первые, вызывать машину нужно сразу после появления первых
схваток.
РОДИЛЬНЫЙ ДОМ
Вас доставят в приемное отделение родильного дома, где вы
пройдете через «фильтр». Медицинская сестра измерит у вас тем-
пературу, осмотрит кожу и слизистые оболочки полости рта.
При повышенной температуре, насморке, катаральных явлениях
роженицу направляют в обсервационное отделение, так как она
может служить источником инфекции. Роженица с выраженны-
ми симптомами инфекционной болезни (грипп, ангина, вирус-
ный гепатит и т. д.) доставляется в специализированный родиль-
ный дом.
Если вы здоровы, то после санитарной обработки (очиститель-
ная клизма, сбривание волос на наружных половых органах, душ)
и акушерского обследования в смотровой комнате вас переведут
в предродовую палату, в которой вы и проведете весь первый пери-
од родов.
И вот вы накануне великого события — вскоре появится на
свет ваше дитя. Вам предстоят роды. Почему они происходят?
Как протекают? Что еще нужно сделать для того, чтобы ребенок
родился здоровым? Эти вопросы, конечно же, волнуют беремен-
ную женщину.
ГЛАВА 3
РОДЫ
ПРИЧИНА НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
В предыдущей главе мы уже говорили о том, что после зачатия
начинается гормональная перестройка организма будущей матери.
При этом в нем постепенно устанавливается такое соотошение гор-
монов — эстрогенов и прогестерона, при котором возникают самые
благоприятные условия для внутриутробного развития ребенка. Од-
нако к концу беременности в системе мать—плацента—плод проис-
ходят некоторые изменения. С одной стороны, начинает «стареть»
плацента, и участие ее в выработке гормонов идет на убыль. С другой
стороны, созревает собственная эндокринная система плода, она ока-
зывает все большее влияние на обмен гормонов. И тогда существо-
вавшее на всем протяжении беременности равновесие нарушается.
В коре головного мозга нарастают процессы торможения, а под-
корка растормаживается, усиливается возбудимость спинного моз-
га. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга
наряду с изменением концентраций гормонов приводит к повыше-
нию возбудимости матки, она становится очень чувствительной
к внешним и внутренним воздействиям. В организме женщины
в большом количестве накапливается еще один гормон — оксито-
цин, который способствует сокращениям матки.
НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ
Предвестники родов
За несколько дней до родов появляются определенные призна-
ки, которые так и называют — предвестники родов. Что же это за
признаки?
ПО
У беременной уменьшается высота стояния матки. Уже за
2-3 недели до родов дно матки, находившееся в подреберье, на-
чинает понемногу опускаться. Перед родами оно уже располага-
ется на середине расстояния между мечевидным отростком гру-
дины и пупком. При этом многие женщины говорят о том, что им
стало легче дышать — это связано с уменьшением давления со
стороны брюшной полости на диафрагму.
В конце беременности обычно несколько снижается двигатель-
ная активность плода, а его головка прижимается ко входу в малый
таз (у женщин, рожающих впервые). Уменьшается количество око-
лоплодных вод. Благодаря всему этому и опускается дно матки.
Из влагалища начинает выделяться густая слизь — это слизис-
тая пробка, которая во время беременности закрывает канал шейки
матки.
Матка становится возбудимой. Если вы надавите на нее ладонью,
она станет напряженной и твердой, а затем постепенно расслабится.
То же происходит и при шевелении ребенка. Другие признаки скоро-
го наступления родов появляются несколько позже и непосредствен-
но предшествуют им. Они характерны для подготовительного,
или прелиминарного, периода родов.
Подготовительный период
В норме прелиминарный период продолжается не более суток,
а обычно меньше. За это'время организм «настраивается» на пред-
стоящие роды. Шейка матки становится совсем мягкой, способной
растягиваться под действием схваток. Мышцы матки начинают
периодически сокращаться. От схваток в родах эти сокращения от-
личаются нерегулярностью (промежутки между сокращениями бы-
вают то больше, то меньше), неодинаковой силой и продолжительно-
стью. Такие сокращения в норме безболезненны и ощущаются
только как напряжение живота или небольшое давление в его ниж-
них отделах.
Лучше всего подготовительный период протекает тогда, когда
женщина спит — будь то днем или ночью. При этом внешние раз-
дражители ею не воспринимаются, а потому быстрее устанавлива-
ются важные связи между центральной нервной системой и нерв-
но-мышечным аппаратом матки.
У женщин возбудимых, испытывающих страх перед родами
и неуверенных в их благополучном исходе, подготовительный пе-
риод родов часто протекает патологически.
При патологическом течении прелиминарного периода сокра-
щения матки сопровождаются болью, хотя они и остаются нерегу-
лярными. У женщины нарушается сон, нарастает чувство тревоги,
ощущение усталости. И хотя патологический прелиминарный пе-
риод нередко продолжается более суток, шейка матки не успевает
подготовиться к родам. Из-за этого, а также потому, что женщина
111
устала, очень часто за аномалиями прелиминарного периода следу-
ет и патологическая родовая деятельность. При нарушениях тече-
ния прелиминарного периода лучше вызвать врача.
Начало родов
Роды начинаются сразу после прелиминарного периода, но точ-
но установить время их наступления непросто. Сокращения матки
становятся регулярными (это уже схватки), но пока нечастыми
и слабыми: за 15-20 минут возникает одна схватка продолжитель-
ностью 10-15 секунд. Постепенно сила, длительность и частота
схваток нарастают, они иногда сопровождаются болезненными
ощущениями.
Собственно роды
Сущность процесса родов заключается в том, что под влиянием
схваток шейка матки постепенно раскрывается, а затем из нее вы-
талкиваются плод и послед (плацента с пуповиной и оболочками).
В течении родов различают три периода.
Первый период самый продолжительный. Его называют перио-
дом раскрытия шейки матки. Он длится 13-18 часов у женщин, ро-
жающих впервые, и 10-12 часов у тех, кто уже рожал.
В этом периоде частота, сила и продолжительность схваток увели-
чиваются. Однако плод практически не перемещается по родовому
каналу, так как этому препятствует шейка матки. Каждое сокращение
в
Рис. 13
Раскрытие шейки матки в родах
а — укорочение шейки матки началось,
б — шейка сильно укоротилась,
в — складчатость шейки почти исчезла
112
матки начинается с одного из участков ее мышцы (он остается посто-
янным на протяжении все?Ь родов и обычно расположен ближе к ее
дну) и постепенно распространяется на весь орган. При этом мышеч-
ные волокна мало-помалу перемещаются к дну матки, где толщина
мышечного слоя все увеличивается, а в нижних отделах становится
тоньше. Шейка матки при этом укорачивается, сглаживается и, нако-
нец, полностью раскрывается (рис. 13).
К этому же времени раскрывается плодный пузырь и изливают-
ся околоплодные воды.
Основными показателями, по которым судят о правильности те-
чения первого периода родов, являются частота, регулярность и сила
схваток, а также скорость раскрытия шейки матки.
Состояние шейки матки в родах определяет врач, производя
влагалищное исследование, а качество схваток оценивается с помо-
щью специальных приборов — мониторов, которые кроме показате-
лей родовой деятельности регистрируют и частоту сердечных со-
кращений плода.
Если монитора нет, схватки просто подсчитывают, определяя их
продолжительность и интервалы между ними по секундомеру, а их
силу — по тому, как напрягается матка во время схватки. Для этого
кладут ладонь на живот беременной.
Второй период родов, или период изгнания плода, следует непо-
средственно за первым. К его началу схватки достигают значитель-
ной продолжительности и силы, а так как шейка матки более не
Рис. 14
Движение плода в родовых путях
1 — сгибание головки при входе в малый таз, 2 — внутренний поворот
головки в полости малого таза, 3 — разгибание и рождение головки.
113
препятствует рождению плода, матка понемногу выжимает его из
своей полости.
Хотя схватки в конце первого периода родов значительно силь-
нее и продолжительнее, чем в начале родов, их силы недостаточно
для того, чтобы преодолеть сопротивление тканей родового канала
рождающейся головке плода. Когда головка опускается в полость
малого таза, включается рефлекторный механизм, заставляющий
сокращаться мышцы передней брюшной стенки (как при акте дефе-
кации), а также мышцы промежности, живота, бедер и ряд других
мышц. Такие напряжения других мышц, синхронные с сокращени-
ями матки, называются потугами. При потугах резко увеличивает-
ся давление в брюшной полости и полости матки, благодаря чему
плод и продвигается по родовому каналу.
С особенностями размеров малого таза и формой головки плода
связаны те движения, которые совершает плод в процессе рожде-
ния (рис. 14).
Головка плода вначале сгибается так, чтобы проходить через
плоскости малого таза наименьшими размерами, затем, по мере
продвижения, повторяя форму родового канала, головка совершает
внутренний поворот, потом показывается из половой щели, разги-
бается и рождается. После рождения головки внутренний поворот
совершает плечевой пояс плода. Плечики его опускаются по родо-
вому каналу и рождаются. Вслед за ними без затруднений рождает-
ся туловище и ножки, поскольку размеры их существенно меньше
уже родившихся головки и плечевого пояса плода.
Бывают случаи, когда размеры плода (прежде всего его голо-
вки) больше размеров малого таза, через которые они должны
пройти. Это встречается при рождении крупного ребенка и даже ре-
бенка нормальных размеров, если у его матери узкий таз. Естест-
венные роды при этом становятся невозможными, и родоразреше-
ние производится путем операции кесарева сечения.
Во втором периоде родов, как и в первом, родовая деятельность
может ослабеть — наблюдается слабость потуг. При этом плод как бы
«застревает» в полости малого таза, что обычно приводит к его гипо-
ксии. При ее возникновении сразу изменяется частота сердцебиений
плода. Нужно сказать, что по характеру сердечной деятельности су-
дят о состоянии плода во время родов. Его сердцебиение выслушива-
ют и в период беременности, и при родах с помощью специального
портативного прибора (если не производится непрерывный мони-
торный контроль) или акушерского стетоскопа не реже 2 раз в час
в первом периоде родов и после каждой потуги — во втором.
После рождения головки плода из ее носовых ходов и полости
рта удаляют слизь, чтобы она не попала в дыхательные пути, когда
ребенок начнет самостоятельно дышать. Родившегося малыша от-
деляют от плаценты, которая еще находится в полости матки.
Для этого пуповину пересекают между двумя зажимами. С момен-
та первого вдоха (крика) плод становится новорожденным. Рожде-
нием ребенка завершается второй период родов.
114
Третий период называют еще последовым. Объем матки после
рождения ребенка значительно уменьшается. Требуется некоторое
время, для того чтобы она вновь обрела тонус — отделение и рожде-
ние последа также происходят благодаря ее сокращениям. Обычно
они начинаются через 5-10 минут после окончания второго периода
у первородящих и несколько позже — у повторнородящих, так как
мышца матки у них обладает уменьшенным тонусом из-за растяже-
ния в предыдущих родах. Обычно послед рождается за 15-20 минут.
Если плацента под действием сокращений матки не отделяется от
ее стенки и не рождается в течение 20-30 минут, ее приходится либо
отделять и удалять под наркозом, либо выжимать. При выжимании
у женщин возникают кратковременные неприятные ощущения, и ро-
ды заканчиваются. Продолжительность родов при правильном их те-
чении составляет у первородящих 15-20, а у повторнородящих —
10-12 часов. Женщина, которая в родах была роженицей, теперь ста-
новится родильницей.
После окончания родов женщина еще 2 часа остается в родиль-
ном зале. Врач обязательно осматривает плаценту и родовые пути.
Третий период родов наиболее часто осложняется кровотечением,
которое может продолжаться и после родов. Причиной кровотече-
ния может быть аномальное прикрепление плаценты к стенке мат-
ки, снижение сократительной способности матки, травма родовых
путей. В таких случаях принимают необходимые меры: или удаля-
ют вручную неродившуюся часть плаценты; или массируют матку
через переднюю брюшную стенку, назначают лед на низ живота (на
15-20 минут), вводят лекарства, сокращающие матку; или зашива-
ют повреждения родовых путей.
КАК ПРАВИЛЬНО ВЕСТИ СЕБЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
В первом периоде родов во время каждой схватки ухудшается
снабжение плода кровью. Ваши ощущения при этом таковы, что
вам невольно хочется дышать глубже. У вас к тому же учащается
сердцебиение. Благодаря таким рефлекторным реакциям на схват-
ку ребенок получает больше кислорода. Если вы во время схватки
спокойно, ровно и глубоко дышите, тем самым вы помогаете свое-
му малышу справиться с временной гипоксией.
Правда, глубокое дыхание во время родов — понятие относитель-
ное. Из-за высокого стояния диафрагмы женщина в родах может ды-
шать только за счет верхних отделов легких. Но при каждом вдохе
воздух должен как бы вливаться в легкие, свободно заполняя верх-
нюю часть грудной клетки. И так же легко нужно делать выдох. Нель-
зя втягивать воздух судорожно, с усилием, а выдыхать — толчками.
Положение роженицы во время схваток может быть различным. Од-
ни женщины предпочитают стоять, другие — ходить. И это вполне допу-
стимо, если нет противопоказаний из-за многоводия, многоплодной
115
беременности, высокого артериального давления и т. д. Но лучше всего
лежать на боку, слегка подогнув колени, и мягко поглаживать, едва при-
касаясь, нижнюю половину живота в ритме вдоха и выдоха. Поглажива-
ние производят кончиками пальцев обеих рук в направлении от средней
линии живота в стороны. Во время поглаживания можно повторять
формулу, которую вы использовали при аутотренинге: «Я спокойна.
Контролирую себя. Мое дыхание ровное, глубокое... » Для обезболива-
ния родов можно применять и точечный самомассаж. Спереди надавли-
вая на точки у передневерхнего края подвздошных костей; сзади — на
точки у наружных углов поясничного ромба (рис. 15). Ладони при нажа-
тии на точки располагаются вдоль бедер, само же массирование точек
производится концами отставленных, слегка вибрирующих больших
пальцев. Точки у наружных углов поясничного ромба прижимают, под-
кладывая под поясницу либо сжатые в кулаки кисти, либо валик. Все
приемы выполняют точно.
И кроме того, вам следует следить за временем начала и оконча-
ния схваток. Напоминать себе с появлением каждой из них о том,
что вот еще немного раскрылась шейка матки, вы стали чуть ближе
к окончанию родов, что вам нужно ровно и спокойно дышать, что-
бы помочь своему малышу.
Если вам очень больно, скажите об этом врачу. И он в зависимо-
сти от ситуации найдет способ вам помочь. Однако помните: лучше
все-таки обойтись без анальгетических средств. После применения
больших доз этих препаратов ребенок может родиться в состоянии
наркотической депрессии, что сильно затруднит его адаптацию
к новым условиям жизни.
Рис 15
Зоны рефлекторного воздействия во время схваток
1 — надавливание, 2 — поглаживание
116
В первом периоде родов у многих женщин возникает рвота. Ес-
ли при этом нет других патологических симптомов — например, бо-
лей в желудке, головной боли, «мелькания мушек» перед глазами,
это не страшно и обычно бывает связано с изменением тонуса веге-
тативной нервной системы во время родов, а также с раскрытием
шейки матки. Такая рвота обычно длится недолго и не требует ле-
чения. После прекращения позывов на рвоту нужно прополоскать
рот водой и сделать 1-2 глотка, но не более, чтобы не спровоциро-
вать новый приступ тошноты.
Во втором периоде родов вас переведут в родовой зал. Потугами
вы можете управлять. Эффективность потуг контролирует врач
и акушерка. В этом периоде роженица испытывает несколько не-
приятное чувство распирания. Нужно сказать, что болезненность
потуг во многом зависит от того, правильно ли вы тужитесь и пра-
вильна ли ваша поза.
Вы лежите на родовом столе, плечи у вас немного приподняты.
Упритесь стопами в стол, ухватитесь руками за поручни родильно-
го стола и, глубоко вздохнув, задержите дыхание, плотно закрыв
рот, и натужьтесь. Так вы усилите потуги. Затем расслабьтесь и глу-
боко, спокойно дышите без задержек на вдохе. Потуги становятся
наиболее сильными, когда головка проходит через таз. Как только
она появляется из наружных половых органов, акушерка оказыва-
ет пособие, защищающее мышцы промежности от разрыва. В это
время необходимо очень точно выполнять все указания акушерки.
Помните о том, что головка плода выводится из половых путей вне
потуги. Для этого, несмотря на возникающий рефлекс потуги, нуж-
но сдерживать ее — расслабиться и дышать через рот без малейшей
задержки на вдохе.
РОДЫ ДОМА И ДОМАШНИЕ РОДЫ
В последние годы в развитых странах, да и в нашей стране, рас-
тет интерес к родам дома. Это связано со стремлением будущих ро-
дителей: 1) исключить вмешательство в естественное течение родов,
2) создать роженице условия максимального психологического ком-
форта — «дома и стены помогают», 3) не иметь контакта с посторон-
ними людьми — возможными носителями инфекции. Кроме того,
жены желают рожать в присутствии мужей, а мужья хотят присут-
ствовать при родах. Как считают большинство специалистов, эти об-
стоятельства положительно сказываются на течении родов и на
дальнейших взаимоотношениях в семье.
К сожалению, у нас в стране традиция родов дома утрачена. Си-
стема отечественного родовспоможения совершенно не предусмат-
ривает и практически исключает такую возможность. Женщину,
родившую дома, полагается госпитализировать вместе с новорож-
денным, причем в обсервационное отделение.
117
Если тем не менее вы непременно хотите рожать дома, сначала
все как следует обдумайте и приготовьтесь. Вам обязательно потре-
буется консультация специалиста-акушера. Мы же со своей сторо-
ны дадим несколько советов. Вы можете рожать дома, если:
1) у вас уже есть ребенок и первые роды прошли без отклонений;
2) вы практически здоровы, а состояние плода не вызывает со-
мнений в его здоровье;
3) в течении беременности не было осложнений;
4) в случае осложнений родов есть возможность быстро доста-
вить вас в больницу. Но даже если все у вас хорошо, пригласите
на роды опытного врача-акушера.
Во всех других случаях, тем более если возможны отклонения
от нормального течения родов из-за крупного плода, многоводия,
многоплодной беременности и т. д., безусловно нужно рожать в ро-
дильном доме.
Однако может случиться и так, что роды начнутся неожиданно
и будут быстро развиваться. Чаще всего это бывает у женщин, ро-
жавших много раз, а также при бурной родовой деятельности,
преждевременных родах, небольших размерах плода. То есть слу-
чится непредвиденное — вы родите дома. Естественно, что такие
роды (они называются «домашними») ничуть не соответствуют по-
нятию «роды дома», к которым специально готовятся и которые,
как правило, ведет врач. После таких родов родильницу и новорож-
денного следует срочно доставить в родильный дом для осмотра,
введения противостолбнячной сыворотки, проведения других ме-
роприятий.
ЕСЛИ РОДЫ НАЧАЛИСЬ В ДОРОГЕ
Мы уже говорили о том, что в конце беременности лучше не
предпринимать никаких поездок. И все же обстоятельства могут
сложиться так, что вам не удастся избежать поездки, даже перед са-
мыми родами. Роды могут начаться в дороге. Что же делать в таком
случае?
Если это случится в поезде или самолете, прежде, всего обрати-
тесь к проводнику или стюардессе, которые постараются найти сре-
ди пассажиров медика. Если специалиста не оказалось, помощь вам
может оказать любой человек, сопровождающий вас,— муж, мать, се-
стра. Или женщина из числа пассажиров, но лучше, если она имеет
собственный опыт родов. Конечно, во время родов необходимо со-
блюдать максимально возможную чистоту. В аптечке вагона или са-
молета всегда найдутся стерильный бинт, йод, спиртовой раствор
бриллиантовой зелени. Вам потребуется и чистое белье (в поезде это
не проблема). Оказывающий помощь должен тщательно вымыть
118
руки с мылом, затем протереть их одеколоном и смазать кончики
пальцев и ногти спиртовым раствором йода.
Неспециалисту нельзя вмешиваться в течение родов и прика-
саться к животу и половым органам роженицы. В данном случае
пусть природа распорядится сама процессом появления на свет но-
вого человека. Ребенка сразу после рождения его головки и плечи-
ков нужно положить на чистое белье или простыню между ногами
матери и стерильным бинтом, удалить слизь из его ротика и нозд-
рей. Делать это следует осторожно: слизистые оболочки новорож-
денного чрезвычайно нежны. Важно, чтобы пуповина не натяги-
валась. Приблизительно через минуту после рождения ребенка пу-
повину перевязывают в двух местах — на расстоянии 10 и 15 см от
пупка новорожденного. Узел завязанный ближе к ребенку, должен
быть особенно надежным. Пуповину между узлами обрабатывают
спиртовым раствором йода. Ножницы или бритву (перочинный
нож) обжигают в пламени спички или зажигалки и обрабатывают
раствором йода, а затем перерезают пуповину между узлами. По-
верх конца пуповины со стороны ребенка нужно наложить повязку
из стерильного бинта. Малыша следует запеленать в чистую про-
стыню и закутать в одеяло или теплую одежду.
После рождения ребенка матери необходимо лежать, поскольку
роды еще не закончились. Должно отделиться и родиться детское
место. Ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину. Это может вы-
звать нарушение нормального отделения и рождения последа. По-
сле того как послед появится из половых путей, его нужно завер-
нуть в ткань или бумагу, так как плаценту обязательно осмотрит
врач больницы, в которую будут доставлены мать и дитя. Для того
чтобы лучше сокращалась матка, можно надавить несколько раз на
низ живота родильницы.
Через 10-15 минут, если все прошло благополучно, новорож-
денный становится розовым, дышит ровно и громко кричит. В та-
ком случае его можно тут же приложить к груди матери. Однако
как бы ни прошли роды — благополучно или с осложнениями,—
мать и новорожденного нужно как можно быстрее доставить
в ближайшее медицинское учреждение. Лучше, если это будет ро-
дильный дом.
РОДЫ В ВОДУ
С начала 80-х годов во всем мире стал распространяться нео-
бычный способ родов — в воду. На Западе этот метод называют
«русским», так как он был разработан нашим соотечественником
и современником И. Б. Чарковским. Суть метода заключается
в том, что плод попадает из матки по родовому каналу не в воздуш-
ную, а в водную среду. И это значительно смягчает воздействие
внешних факторов на новорожденного.
119
Существенно и то, что в водной среде мать находится в расслаб-
ленном, комфортном состоянии и ей проще контролировать напряже-
ние матки. Почти все родившие в воду говорят о том, что подобные
роды дают ощущение «ни с чем не сравнимого блаженства». Звучит,
согласитесь, несколько странно, но... приходится верить на слово.
Последователи И. Б. Чарковского активно пропагандируют его
метод в США, Бельгии, Дании и многих других странах. Дети, рож-
денные в воду и начавшие плавать с первых же дней жизни, демон-
стрируют чудеса здоровья, физического и психического развития.
Ходят они с 6-8 месяцев, не боятся простуды, рано начинают гово-
рить и отлично успевают в школе.
Конечно, одного желания рожать в воду недостаточно. Это мож-
но делать только под контролем врача, хорошо владеющего необыч-
ной методикой.
Сторонники метода И. Б. Чарковского сейчас объединяются
в клубы. Там проводится комплекс подготовительных мероприя-
тий к родам в воду, обеспечивается врачебный контроль за самими
родами. После родов предлагается система физического совершен-
ствования детей: закаливание, плавание (в частности, и зимой
в проруби), хождение босиком по снегу.
Несомненно, идеи И. Б. Чарковского должны изучаться, однако
самодеятельность в отношении родов в воду недопустима, так как
чревата самыми серьезными последствиями.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РОДОВ
Головные предлежания плода
Даже если ребенок идет головкой, то есть роды происходят в го-
ловном предлежании плода, возможны различные варианты. Среди
них нормальным, или физиологическим, считается только один —
когда головка ребенка проходит по родовому каналу, согнувшись та-
ким образом, что первым появляется на свет затылок, обращенный
вперед. Так протекает подавляющее большинство родов (90-95%).
Но при головном предлежании бывают случаи, когда головка не
сгибается, а разгибается. Тогда говорят о разгибательных предлежа-
ниях головки. Они различаются между собой (рис. 16).
При переднеголовном предлежании, по сравнению с затылоч-
ным, головка плода проходит по родовому каналу несколько
большим размером. Естественные роды при этом возможны. Од-
нако вероятность получения родовых травм для матери и ребен-
ка несколько выше, чем при затылочном предлежании. В лобном
предлежании головка разогнута и входит в малый таз настолько
большим размером, что роды через естественные родовые пути
невозможны. Единственным способом родоразрешения является
операция кесарева сечения.
120
Лицевое предлежание представляет собой крайнюю степень
разгибания головки. При этом головка появляется из родовых
путей затылком назад. Естественные роды возможны, если таз
матери имеет большие размеры или плод невелик. И все же луч-
шим выходом и для матери, и для ребенка будет операция кесаре-
ва сечения.
Рис. 16
Разгибательные предлежания головки
а — переднеголовное, б — лобное, в — лицевое
Рис. 17
Тазовые предлежания плода
а — чистое, б — смешанное ягодичное, в — ножное (неполное — опуще-
на одна ножка)
121
Тазовые предлежания плода
Если плод вступает во вход в малый таз ягодниками или ножка-
ми, то говорят о его тазовом предлежании. Таких предлежаний бы-
вает немало, и все они в современном акушерстве рассматриваются
как патологические. Различают чисто ягодичное, смешанное яго-
дичное и ножное предлежания (рис. 17). В большинстве случаев
при тазовых предлежаниях требуется родоразрешение с помощью
кесарева сечения, поскольку только оно позволяет порой предотв-
ратить тяжелые травмы у матери и ребенка.
Если роды при чистом тазовом предлежании ведутся через есте-
ственные родовые пути, женщине оказывают специальную акушер-
скую помощь. Смысл ее заключается в том, чтобы сохранить такое
положение плода, при котором вытянутые вдоль туловища ножки
прижимают ручки и удерживают их от запрокидывания при рожде-
нии плечиков ребенка (рис. 18).
Смешанное ягодичное предлежание из всех тазовых предлежа-
ний самое благоприятное для течения родов — ребенок во чреве ма-
тери как бы сидит на корточках. При этом суммарный объем его
ягодиц и ножек достаточно велик и хорошо расширяет пути для
рождения головки.
Роды при смешанном ягодичном предлежании ведут, не оказы-
вая женщине специального акушерского пособия во время рожде-
ния туловища ребенка. К пособию прибегают только при рождении
головки, если в этом возникает необходимость.
При ножном предлежании плода также используется особый при-
ем ведения родов: ножки удерживают от рождения до тех пор, пока не
опустятся ягодицы. Для этого стерильной салфеткой закрывают об-
ласть половых органов и положенной на нее рукой препятствуют
Ручное акушерское пособие при чистом ягодичном предлежании
(ножки плода удерживаются прижатыми к туловищу)
122
рождению ножек. При этом во время каждой испуги плод как бы са-
дится на корточки во влагалище, расширяя его и создавая условия
для рождения более объемных плечиков и головки (рис. 19).
Неправильное положение плода
К неправильным относится поперечное и косое положения пло-
да в матке (рис. 20). При поперечном положении плод пересекает
длинную ось матки под прямым, а при косом — под острым углом.
В обоих случаях предлежащая часть отсутствует. Роды в таких слу-
чаях невозможны, а с началом родовой деятельности возникает
опасность излитая околоплодных вод, после чего неправильное по-
ложение плода в матке фиксируется.
Для исправления неправильных положений плода применяют-
ся специальные упражнения, которые рекомендуется делать начи-
ная с 29-й недели беременности.
Для разминки выполняют вводные упражнения. Ноги расстав-
лены вдоль туловища. На счет «раз» руки поднимают в стороны ла-
донями вниз, встают на носки и одновременно прогибают спину, де-
лая глубокий вдох. На счет «два» руки опускают в исходное
положение — выдох. Упражнение выполняют 3-4 раза.
Основное упражнение выполняется на кушетке. Беременная ло-
жится на тот бок, к которому обращена спинка плода,— при ягодич-
ном предлежании, или противоположный тому, к которому обраще-
на головка,— при поперечном положении плода. Ноги сгибают
в коленях и тазобедренных суставах и лежат спокойно 5 минут. За-
тем делают глубокий вдох, поворачиваются через спину на другой
бок и лежат спокойно еще 5 минут. После этого выпрямляют ногу,
Ведение родов при ножном предлежании
(ножки плода удерживаются во влагалище до тех пор,
пока не опустятся его ягодички)
123
противоположную тому ооку, на котором лежат,— при тазовом пред-
лежании плода, или одноименную боку, на котором лежат,— при по-
перечном положении плода (вторая нога остается согнутой). Сделав
глубокий вдох и согнув выпрямленную ногу в коленном и тазобед-
ренном суставах, обхватывают руками колено и отводят его в сторо-
ну спинки при тазовом предлежании или в сторону ягодичек — при
поперечном положении плода. Туловище женщины при этом накло-
няется вперед, а согнутая нога описывает полукруг внутрь, касаясь
передней стенки живота. Беременная делает глубокий выдох, рас-
слабляется, выпрямляет и опускает ногу. Затем делает глубокий
вдох и упражнение повторяет еще раз. Основное упражнение жен-
щина должна делать 5-6 раз ежедневно и через день показываться
врачу.
Заключительное упражнение выполняется в положении лежа
на спине. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах,
стопы упираются в пол на ширине плеч, руки вытянуты вдоль ту-
ловища. На счет «раз» делается вдох и приподнимается таз (упор
на стопы и плечевой пояс), на счет «два» таз опускается и делает-
ся выдох. Затем ноги выпрямляют, сокращают мышцы ягодиц,
втягивают живот и промежность, одновременно делая вдох, после
чего расслабляют все мышцы — выдох. Упражнение повторяют
6-7 раз.
Если плод повернулся на головку, вводное и основное упражне-
ния прекращают выполнять. А заключительное делают до конца бе-
ременности.
Если упражнения не приносят успеха в течение недели, прибе-
гают к операции наружного акушерского поворота плода на голо-
вку. Но чаще используют родоразрешение путем операции кесарева
сечения и обычно до начала родовой деятельности.
Рис. 20
Неправильные положения плода
а — поперечное, б — косое
124
Многоплодная беременность
В отличие от большинства млекопитающих многоплодная бере-
менность у человека является отклонением от нормы, -хотя до сих
пор иногда и рассматривается как пограничное состояние между
нормой и патологией. Известно, что количество осложнений во
время беременности и родов, а также смертность детей в родах
и сразу после них в таких случаях в несколько раз выше, чем когда
родится один ребенок.
Это, конечно, вовсе не означает, что роды двойней или тройней
обязательно должны закончиться неблагополучно, но во время бе-
ременности и в родах необходимо более тщательное наблюдение за
состоянием детей.
При многоплодной беременности в первом периоде родов чаще
развивается слабость родовых сил, чем при одноплодной. После
рождения первого ребенка схватки на некоторое время прекраща-
ются, так как объем матки уменьшается наполовину и ей требуется
некоторое время, для того чтобы вновь обрести необходимый для
сокращения тонус. В течение этого времени врач постоянно кон-
тролирует частоту сердцебиений второго плода. Затем вскрывают
его плодный пузырь, после чего ребенок довольно быстро появля-
ется на свет даже при тазовом предлежании. Это и понятно — родо-
вые пути уже подготовлены (расширены) рождением первого ре-
бенка, и, кроме того, дети при многоплодной беременности обычно
имеют небольшую массу и размеры тела. При многоплодной бере-
менности у детей нередко встречаются последствия внутриутроб-
ной гипотрофии и гипоксии. Особенно часто в состоянии гипоксии
рождается второй плод.
Крупный плод
В последние годы все чаще рождаются крупные дети. С одной
стороны, это связано с общими проявлениями акселерации, с дру-
гой — с нарушениями жирового обмена и неправильным режимом
питания (потребление большого количества углеводов) у многих
женщин. Особенно часто развивается крупный плод у беременных,
страдающих сахарным диабетом.
Рождение крупного ребенка всегда связано с риском осложне-
ний во всех периодах родов и для матери, и для плода. Это слабость
родовой деятельности вследствие перерастяжения матки. Затруд-
нение изгнания плода при несоответствии размеров головки и таза
матери, разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности,
травмирование и гипоксия плода, послеродовые кровотечения из-
за сниженного тонуса матки, «уставшей» во время родов.
При составлении плана ведения родов врач учитывает предпола-
гаемую массу плода, размеры его головки (по данным ультразвуко-
вого исследования). Эти параметры сравнивают с размерами таза
125
беременной. Если они не соответствуют друг другу, производят опе-
ративное родоразрешение путем кесарева сечения.
Отклонения в родовой деятельности
В первом периоде родов может быть три варианта таких от-
клонений: 1) слабая родовая деятельность, 2) дискоординиро-
ванные схватки и 3) чрезмерно сильная (бурная) родовая дея-
тельность.
СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
О слабости родовой деятельности говорят в том случае, если
схватки с течением времени не усиливаются, а порой ослабева-
ют. Раскрытие шейки матки при этом замедляется, а роды затя-
гиваются.
Возможных причин для возникновения слабости родовых сил
немало: инфантилизм — недостаточная общая и половая зрелость
организма женщины, нарушение жирового обмена, врожденные
аномалии развития матки, перенесенные воспалительные заболева-
ния половых органов, различные осложнения беременности и не
связанные с нею болезни, аборты. Иногда единственный аборт при-
водит к подобному осложнению в родах.
Чаще всего слабостью родовой деятельности осложняются ро-
ды, начавшиеся после патологического прелиминарного периода.
Таким роженицам дают отдохнуть. Им вводят обезболивающие, се-
дативные и снотворные средства, а кроме того, глюкозу, витамины
и эстрогенные гормоны для восполнения энергетических затрат ор-
ганизма. После нескольких часов сна у рожениц обычно развивает-
ся хорошая родовая деятельность, и роды в дальнейшем протекают
и заканчиваются благополучно.
Если же и после отдыха родовая деятельность не усиливается,
прибегают к применению препаратов, сокращающих мышцу матки,
или к родоразрешению путем кесарева сечения.
ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
При дискоординированной родовой деятельности схватки нере-
гулярны и имеют различную силу и продолжительность. От прели-
минарных сокращений они отличаются значительно большей си-
лой и выраженной болезненностью. Несмотря на силу схваток,
при их дискоординации шейка матки не раскрывается, поскольку
сокращение мышцы матки начинается одновременно в нескольких
участках. В результате не происходит постепенного перемещения
мышечных волокон от шейки ко дну матки.
126
Для лечения дискоординированной родовой деятельности при-
меняют глубокий медикаментозный сон, а при его неэффективности
производят операцию кесарева сечения.
ЧРЕЗМЕРНО АКТИВНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Это частые и сильные схватки, когда возникает угроза травми-
рования и матери (разрывы шейки матки, стенок влагалища, мышц
промежности и даже самой матки), и плода (черепно-мозговая
травма). Быстрое течение родов чаще встречается у женщин, уже
имеющих детей, особенно у тех, кто рожал много раз, или при преж-
девременных родах.
Для того чтобы уменьшить силу схваток, нужно лечь на бок,
противоположный той стороне, к которой обращена спинка плода.
Помогает в таких случаях и введение препаратов, снижающих со-
кратительную активность матки.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Если родовая деятельность возникает при сроках от 22 до 38 не-
дель, говорят о преждевременных родах.
Поскольку недоношенный плод развит недостаточно, его орга-
ны и системы плохо подготовлены к нагрузкам в родах. Несмотря
на небольшие размеры, он сильнее страдает в процессе появления
на свет, чем доношенный. У незрелых детей чаще бывает гипоксия,
выше у них и риск получения родовых травм. Понятно, что чем
меньше срок беременности, при котором начинаются роды, тем
больше вероятность осложнений для плода.
При преждевременном возникновении родовой деятельности,
если она не зашла далеко — шейка матки еще не раскрылась, приме-
няют препараты, блокирующие ее сокращения. При неудаче такого
лечения или при раскрытии шейки матки роды ведут самым береж-
ным для плода образом.
После родов недоношенный новорожденный нуждается в осо-
бых условиях выхаживания. Его помещают в специальное устрой-
ство — кювез (своеобразный инкубатор), где поддерживается по-
стоянная температура, влажность и концентрация кислорода.
ЗАПОЗДАЛЫЕ РОДЫ
При переношенной беременности к началу родов плод становится
крупным, кости его черепа уплотняются, головке трудно приспосо-
биться к размерам и форме родовых путей, а потому возрастает веро-
ятность травмы из-за тяжелых родов. Ухудшается и состояние пло-
да из-за гипоксии. Если мать прибыла в родильный дом ко времени
127
предполагаемых родов, за плодом наблюдают с помощью самых со-
временных методов диагностики, которые позволяют рано заметить
неблагоприятные изменения в его состоянии, типичные для перено-
шенной беременности. И тогда роды вызывают искусственно, ребе-
нок родится здоровым. Если же срок перенашивания беременности
уже значителен, а ребенок очень крупный, прибегают к оперативному
родоразрешению — кесареву сечению.
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Акушерские родоразрешающие операции условно подразделя-
ет на две группы: 1) операции, которые можно производить только
в родах, обычно в конце второго их периода, когда плод появляется
на свет, и 2) операции, выполняемые во время беременности или
в начале родов.
В первую группу операций входят наложение акушерских щип-
цов на головку плода, вакуум-экстракция плода и рассечение про-
межности.
Операция кесарева сечения (в разных вариантах и модификаци-
ях) составляет вторую группу родоразрешающих вмешательств.
Значение и частота использования кесарева сечения в практике та-
ковы, что оно является основной акушерской операцией, обеспечи-
вающей рождение живого и здорового ребенка при различных па-
тологиях беременности и родов.
НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ
И ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА
В обиходе, но нередко и среди врачей, сложилось неверное пред-
ставление о чрезвычайной травматичности операций наложения
акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода за головку. Дейст-
вительно, относительное количество травм, получаемых во время
родов, в которых выполняются эти операции, выше, чем во время
родов, которые могут разрешиться самопроизвольно. Дело в том,
что здесь причину и следствие меняют местами. Причина травми-
рования плода заключается не в операции, а в том состоянии,
при котором она производится.
Подумайте сами, что делать, если головка плода уже опустилась
в полость малого таза, а родовая деятельность ослабела? На монито-
ре, на котором фиксируется сердцебиение плода, акушер видит, как
оно сначала учащается, затем становится неритмичным и, наконец,
начинается брадикардия — урежение сердцебиения. Ясно, что ребе-
нок в опасности и, если не принять срочных мер, он погибнет. Опера-
ция кесарева сечения в такой ситуации невыполнима. Да и извлечь
плод через разрез в матке, когда его головка уже опустилась в полость
малого таза, очень трудно и обязательно приведет к травмированию
128
ребенка п матери. Единственное, что здесь возможно,— это операция
наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода. Но ре-
бенок уже страдает от гипоксии, и совершенно очевидно, что после
рождения он будет чувствовать себя далеко не лучшим образом.
Рис. 21
Наложение акушерских щипцов
Рис. 22
Вакуум-экстракция плода
а, б, в — этапы продвижения его головки
Т29
Безусловно, операция должна производиться опытным специа-
листом при тщательном соблюдении техники ее выполнения и, что
главное, своевременно, то есть когда состояние плода заметно не
ухудшилось или существует лишь угроза его здоровью.
Суть операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экс-
тракции плода состоит в том, что с помощью специальных приспо-
соблений (рис. 21, 22) создается дополнительное усилие для извле-
чения плода из родового канала.
Разница между операциями заключается не столько в способе из-
влечения плода, сколько в том, что щипцы могут полностью заменить
родовую деятельность (исключить необходимость потуг), а вакуум-
экстракция только дополняет собственные усилия роженицы. Поэто-
му, когда напряжение в родах противопоказано (это бывает при поро-
ках сердца у беременных, ОПГ-гестозе с высоким артериальным
давлением, гипертонической болезни и т. д.), в конце второго периода
родов накладывают акушерские щипцы. При ослаблении родовых
сил и угрозе гипоксии плода могут производиться обе эти операции.
Извлечение плода за головку не приводит, как иногда думают,
к растяжению шеи плода и травме шейного отдела позвоночника,
так как при расположении головки плода в полости малого таза
плечевой пояс плода находится в его широкой части и не испыты-
вает препятствий своему продвижению.
РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ
Кроме костей таза матери основным препятствием для рожде-
ния ребенка является промежность с ее достаточно мощными мыш-
цами. В современном акушерстве довольно широко практикуется
разрез тканей промежности в момент появления плода из половых
путей (прорезывания).
Прежде всего эта операция производится, как правило, при на-
ложении акушерских щипцов или во время вакуум-экстракции
плода. Она необходима для облегчения и ускорения выведения го-
ловки, а значит, и для уменьшения ее травмирования. Но также
и для защиты промежности от разрыва. Выглядит это на первый
взгляд парадоксально. Практика показывает, что зашитый разрез
заживает гораздо лучше зашитого разрыва.
Есть еще одно основание для применения профилактического
разреза промежности. Дело в том, что, если мышцы даже и не раз-
рываются, они* подвергаются столь сильному растяжению, что
в дальнейшем (с возрастом) тонус их снижается настолько, что мо-
жет произойти опущение или даже выпадение внутренних половых
органов — стенок влагалища и матки.
Профилактический разрез промежности производится и в слу-
чае преждевременных родов — только уже не для предупреждения
разрыва промежности, а для исключения возможности травмирова-
ния головки ребенка при ее сдавлении мышцами.
130
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Это — серьезная операция, и производить ее можно только тог-
да, когда роды через естественные родовые пути невозможны или
представляют большой риск для плода и матери.
Во всем мире наметилась тенденция снижения частоты опера-
ций кесарева сечения, выполняемых без медицинских показаний,
то есть на основании только желания беременной.
Кесарево сечение иногда применяют как операцию прерывания
беременности по медицинским показаниям. Если такая операция
производится при сроке менее 28 недель беременности, она называет-
ся малым кесаревым сечением и выполняется только в интересах здо-
ровья матери, так как плод в этом случае нередко нежизнеспособен.
Послеоперационный рубец (особенно при наложении специаль-
ного подкожного шва с помощью рассасывающегося материала —
кетгута) совершенно незаметен, что, конечно, немаловажно для мо-
лодой женщины. После рассечения и разделения слоев передней
брюшной стенки и вскрытия или сдвигания в сторону брюшины
в поперечном направлении вскрывают переднюю стенку матки, из-
влекают плод, рукой отделяют и удаляют плаценту и оболочки. За-
тем матку зашивают и послойно восстанавливают целостность пе-
редней брюшной стенки.
ГЛАВА 4
ПОСЛЕ РОДОВ
Итак, роды благополучно завершились. Вы видели своего малы-
ша и нашли его замечательным. Вы счастливы и испытываете бла-
женное ощущение необыкновенной легкости во всем теле. Но вско-
ре на смену эйфории приходят усталость и легкая слабость. Вы
нуждаетесь в хорошем отдыхе и глубоком сне.
Однако вам необходимо не только восстановить силы. С момен-
та окончания родов в женском организме начинаются изменения,
которые в основном закончатся только через 8 недель. Эти переме-
ны многообразны, происходят с различной скоростью. Вы можете
ощущать их, не замечать вовсе — но так или иначе через 2 месяца
функционирование вашего тела будет мало отличаться от того, что
было до беременности. Некоторые проявления происходящей пе-
рестройки могут беспокоить вас, хотя они и нормальны. Поэтому
о них нужно знать, как и о тех мерах предосторожности, которые
следует принимать для того, чтобы избежать осложнений послеро-
дового периода.
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
В первые 2 часа после родов матка сильно сокращается, крово-
течение из ее зияющих сосудов прекращается — они закрываются
сгустками крови, тромбами. При отклонении от нормального тече-
ния раннего послеродового периода кровотечение может не только
не остановиться, но и усилиться. Поэтому за родильницей в эти
первые часы наблюдают и врач, и акушерка.
В дальнейшем матка все более уменьшается в размерах, стенки
ее утолщаются с 0,5 до 3 см, просвет шейки матки сужается. Тотчас
после родов через внутренний зев в шейку матки можно ввести ру-
ку, спустя сутки — 2 пальца, на 3 сутки проходит едва лишь один.
132
К 10 дню канал шейки матки уже сформирован, но наружный зев
еще пропускает кончик пальца. На 3-й неделе наружный зев закры-
вается.
Таким образом, в начале послеродового периода половые пути
открыты, из-за чего возникает опасность проникновения болезне-
творных микроорганизмов в глубокие отделы полового тракта
и даже в матку. Условия же, существующие в это время в родовых
путях, благоприятны для размножения патогенных бактерий.
Внутренняя поверхность матки представляет собой рану, отделя-
ющую раневой секрет — лохии (греч. lochia — роды). В первые дни
после родов в них содержится кровь. Отсутствуют естественные
защитные барьеры — вместо кислой реакции нормального влага-
лищного содержимого, убийственного для патогенной микрофло-
ры, лохии имеют щелочную реакцию, нет и слизистой пробки цер-
викального канала. Если не принимать мер предосторожности,
могут возникнуть осложнения — тяжелые воспалительные про-
цессы в половых органах. Поэтому после родов туалет наружных
половых органов следует проводить с использованием слабо-
дезинфицирующего раствора марганцовокислого калия. Жела-
тельно пользоваться стерильными прокладками, пеленка-
ми и клеенками. Несоблюдение правил гигиены может привести
к нагноению и расхождению швов, наложенных после разрыва
или рассечения промежности.
Обратное развитие тела матки происходит довольно медлен-
но. Нормальной массы (60-80 г) она достигает только через 6 не-
дель. У женщин, родивших крупного ребенка или двойню,
при многоводии, а также у рожавших многократно или пожилых
на восстановление прежних размеров матки потребуется еще
больше времени.
Постепенно изменяется вид лохий. Если в первые 3-4 дня они
кровянистые, то с 4 суток становятся буровато-коричневыми, а за-
тем желтовато-белыми. С 10 дня они приобретают вид обычных
влагалищных выделений. При слабом тонусе матки или ее загибах
лохии могут задерживаться в полости этого органа, нарушая его об-
ратное развитие.
С окончанием родов изменяется функционирование эндо-
кринной системы. В короткий срок из организма женщины выво-
дятся стероидные гормоцы, синтезированные плацентой. Сразу
после этого передняя доля гипофиза начинает вырабатывать лак-
тогенный гормон — пролактин. Под его влиянием на 3-4-й день
после родов усиливается приток крови к молочным железам —
они нагрубают. Это — подготовка к лактации, поскольку молоко
образуется из веществ, поступающих к молочным железам
с кровью. Синтез пролактина передней долей гипофиза рефлек-
торно нарастает при раздражении соска во время сосания. В эти
же дни увеличивается и выделение задней долей гипофиза гор-
мона окситоцина — он вызывает сокращение мышц молочных хо-
дов и сосков, а значит, и хорошее опорожнение молочной железы.
133
Одновременно под действием окситоцина возникают и схватко-
образные сокращения матки, порой болезненные. Некоторые
женщины (чаще повторнородящие) ощущают их особенно силь-
но, когда кормят ребенка грудью.
Приблизительно на 20-й день в передней доле гипофиза син-
тезируется гормон, стимулирующий деятельность яичников. За-
канчивается регресс желтого тела, и через несколько недель по-
сле родов возобновляется созревание фолликулов, которому во
время беременности препятствовала гормональная деятельность
плаценты. У некормящих и некоторых кормящих матерей менст-
руальная функция восстанавливается на 6-8-й неделе после ро-
дов. Но у большинства кормящих женщин (до 80%) менструа-
ции отсутствуют на протяжении всего периода вскармливания
грудью.
Общее состояние женщин после благополучных родов обычно
хорошее. Но вскоре у некоторых из них температура повышается до
38° С, иногда возникает озноб — это следствие усиленной мышеч-
ной работы в родах. Температура может быть несколько повышена
и в первые дни — такова реакция организма на всасывание продук-
тов тканевого распада на раневой поверхности матки.
После родов может понижаться артериальное давление. Это не
случайно: поскольку перестало функционировать маточно-плацен-
тарное кровообращение, сокращается матка и, стало быть, снижает-
ся ее кровенаполнение, то организм принимает экстренные меры,
для того чтобы избавиться от ненужного количества крови. Почки
выводят больше жидкости, и объем циркулирующей крови быстро
уменьшается. С этим и связано изменение артериального давления.
Как правило, оно вскоре возвращается к норме.
Несмотря на то что в течение нескольких дней после родов поч-
ки выделяют намного больше мочи, чем обычно, родильницы не-
редко не испытывают потребности в мочеиспускании, и приходит-
ся напоминать им о необходимости помочиться. Иногда позывы
к мочеиспусканию возникают под действием шума вытекающей из
крана воды или обливания наружных половых органов теплой во-
дой. Если помочиться все же не удается, нужно прибегнуть к помо-
щи катетера.
В первые дни не все благополучно и с функционированием ки-
шечника. Тонус его понижен, пищеварение замедленно, стул от-
сутствует. Поэтому опорожняйте кишечник с помощью клизмы,
слабительного, а также соответствующей диеты. Переполненный
мочевой пузырь, забитый кишечник сдавливают матку, отток ло-
хий затрудняется, а возвращение ее к нормальным размерам за-
медляется.
Иногда у родильниц отекают и воспаляются геморроидальные
узлы. В таких случаях помогают примочки настоя ромашки, специ-
альные ректальные свечи, бальзам Шостаковского.
После родов многие женщины замечают, что с трудом удержи-
вают мочу, особенно при чихании, кашле или смехе, Это бывает,
134
если во время родов чрезмерно растянулась запирательная мыш-
ца — сфинктер мочевого пузыря. Помогают такие упражнения:
— сожмите влагалище и через 10 секунд расслабьте его; при этом
укрепляются и мышцы стенок влагалища;
— опорожняйте полный мочевой пузырь не сразу, а постепен-
но, чередуя выпускание небольших порций мочи со сжатием вла-
галища.
После регулярных упражнений запирательная мышца укрепит-
ся и будет удерживать мочу
При отсутствии противопоказаний (тяжелые роды, разрывы
промежности, кесарево сечение) нужно вставать с постели не позд-
нее суток после родов и пытаться как можно скорее восстановить
двигательную активность. Это хорошая профилактика тромбоэм-
болических осложнений (перенесение током крови тромбов и заку-
порками сосудов). Скорее наладится и самостоятельный стул, мо-
чеиспускание, подтянется растянутая передняя брюшная стенка,
восстановится функция половых органов. С 1-го дня после родов
по утрам можно делать физические упражнения. Но они не должны
утомлять вас. Выполняют их лежа на спине в постели.
1. Развести руки в стороны, затем поднять их вверх и опустить
вдоль туловища. Напрягать и расслаблять брюшной пресс.
2. Подтянуть ноги, согнутые в коленях, к животу и разогнуть их до
исходного положения. Разводить ноги в стороны и сводить их вместе.
3. Согнуть ноги в коленях, подтянуть ступни к. тазу, припод-
нять таз, вернуться в исходное положение.
4. Из положения лежа сесть, наклониться вперед, руками кос-
нуться пальцев ног, снова лечь.
5. Сгибая ноги в коленях, поочередно подтягивать ступни к тазу.
6. Делать круговые движения ногами, как при езде на вело-
сипеде.
7. Лежа на животе, поочередно сгибать ноги в коленях, при-
поднимая голову и верхнюю часть туловища.
КАК ПРИБЫВАЕТ МОЛОКО
В 1-й день после родов обычно можно сцедить несколько ка-
пель молозива, в дальнейшем его секреция усиливается по-разно-
му. В одних случаях молоко прибывает постепенно, и на 4-5-й
день его становится много. В других случаях прилив молока быва-
ет внезапным, бурным (на 3-4-й день после родов). Молочные же-
лезы в течение нескольких часов твердеют, увеличиваются в объе-
ме, становятся болезненными, через блестящую напряженную
кожу просвечивают расширенные вены, повышается температура.
135
Такое состояние может продолжаться 1-2 дня, после чего, если
молочная железа хорошо опорожняется, устанавливается нор-
мальная лактация. Иногда, чаще всего у первородящих, молоко
появляется поздно — секреция начинается только на 5-6-й день
и даже в начале 2-й недели. С момента прилива молока секреция
непрерывно нарастает, доходит до максимума между 10-й и 20-й
неделями, оставаясь на этой высоте до окончания лактационного
периода. Продолжительность лактации колеблется в широких
пределах и зависит от индивидуальных особенностей молочной
железы, а также от того, как долго мать кормит ребенка грудью.
Суточное количество молока в 1-ю неделю колеблется в пределах
200-300 мл.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ
В последние годы жалобы молодых матерей на то, что у них ма-
ло молока, стали обычным явлением. Между тем истинная агалак-
тия (отсутствие выработки молока) встречается крайне редко. Как
правило, она обусловлена недоразвитием молочной железы, но мо-
жет быть связана и с нарастающим физическим истощением жен-
щины, пережитым ею психическим потрясением. В двух последних
случаях молоко может появиться, если матери создать нормальные
условия жизни.
Чаще всего, когда женщина утверждает, что у нее нет молока,
речь идет о снижении лактации — гипогалактии. Причины ее могут
быть различными. Среди них — недостаточное питание самой жен-
щины, переутомление, недосыпание, неспокойная обстановка в се-
мье, социальная нестабильность. Грудной возраст ребенка — период,
когда женщина особенно нуждается во внимании близких, в их по-
мощи. И если помимо забот, связанных с кормлением и уходом за
ребенком, на нее возложены и другие домашние дела, у нее просто
не хватает времени поесть и выспаться. А это немедленно отражает-
ся на количестве молока. Поэтому при лечении гипогалактии обяза-
тельны: достаточный сон — 7-8 часов в сутки, полноценное питание
с употреблением не менее 1 л молока, разведенного 1 л крепкого чая,
или такого же количества кисломолочных продуктов. Рекомендует-
ся также и психотерапия.
Некоторые женщины для усиления лактации с успехом исполь-
зуют отвар крапивы (20 г сухих листьев заливают 1 л кипятка, на-
стаивают и принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день) или сбо-
ра (берут 25 г плодов аниса, укропа, фенхеля, травы душицы; плоды
измельчают в ступке или кофемолке, хорошо перемешивают; 1 чай-
ную ложку сбора заливают стаканом кипятка, настаивают и пьют
2-3 раза в день по 1 стакану).
Можно рекомендовать и такое народное средство: есть хлеб, ис-
печенный с тмином, и сметану, в которой варился тмин (берут
136
1 чайную ложку семян на 1 стакан сметаны, кипятят 3 минуты на
слабом огне).
Применяются также и медикаментозные средства, иглотерапия,
физиотерапевтические процедуры, которые назначает врач.
При лечении гипогалактии рекомендуют соблюдать режим
кормления ребенка, а главное — тщательно сцеживать молоко после
того, как малыш поест (до последней капли). После сцеживания мо-
лока хорошо принять горячий душ, особенно на грудные железы.
Если у матери мало молока с первых дней после родов, малыша
нужно прикладывать к груди не менее 7 раз в сутки, а если он будет
просить, то и ночью, причем при каждом кормлении — к той и дру-
гой молочной железе.
Встречается и еще одно нарушение лактации — галакторея, са-
мопроизвольное истечение молока. Незначительное выделение мо-
лока перед кормлением и во время него из другой груди — явление
физиологическое. При галакторее молоко вытекает из груди между
кормлениями. Иногда оно течет непрерывно, сильно раздражая ко-
жу груди. При этом общий объем вытекающего молока может быть
невелик. Нередко галакторея сочетается с гипогалактией. Галакто-
рею считают проявлением невроза. Поэтому для ее лечения необхо-
димы прежде всего нормальный сон и полноценное питание. Про-
водят также и медикаментозное, физиотерапевтическое или
психотерапевтическое лечение.
Бывает и так, что ребенок, высасывая достаточное количество
молока, тем не менее плохо прибавляет в массе тела. Возникает по-
дозрение на неполноценность молока. Оно обычно имеет синева-
тый цвет, водянистый вкус. При анализе молока обнаруживают
в нем либо недостаток белка, либо жиров, либо углеводов. В первом
случае в рацион женщины добавляют творог, мясо, яйца, во вто-
ром — сливки, масло, мучные изделия, в третьем — кондитерские
изделия, сахарный сироп.
Нередко дети лишаются материнского молока из-за того, что во
время беременности женщины с неправильной формой сосков
(втянутыми, инфантильными, плоскими, расщепленными) не ста-
раются ее исправить. Если во время беременности женщина вытя-
гивает их, то с наступлением лактации соски становятся более вы-
пуклыми, и ребенок в конце концов приспосабливается к ним.
В противном случае сначала применяют накладки и одновременно
после кормлений вытягивают соски пальцами, делают массаж, обя-
зательно сцеживают остатки молока с помощью молокоотсоса —
короче говоря, стремятся изменить форму сосков, чтобы ребенка
можно было кормить грудью.
Создает затруднения при кормлении ребенка и так называемая
тугая грудь, когда молока много, а ребенку не удается его высосать.
Чтобы облегчить опорожнение молочной железы, перед тем как
приложить малыша к груди, нужно сцедить немного молока. Если
такой прием мало помогает, врач назначает кварцевые облучения
и массаж груди.
137
Очень неприятное осложнение возникает в том случае, если во
время беременности женщина не готовила нежную и уязвимую ко-
жу соска к кормлению ребенка и к тому же при первых приклады-
ваниях к груди позволяла ему сосать долго. Появляются трещины
сосков. Они причиняют сильную боль и могут привести к воспале-
нию молочных желез. Иногда трещины бывают глубокими и крово-
точат. При кормлении стараются реже давать ребенку больную
грудь или кормят через накладку. После того как малыш поест, мо-
локо тщательно сцеживают для профилактики мастита и обрабаты-
вают трещины 2 %-ной таниновой мазью, 2-5%-ным раствором азот-
нокислого серебра, 3%-ным раствором метиленовой сини, 2%-ным
формалиновым спиртом, витамином А. Если началось воспаление,
соски смазывают синтомициновой эмульсией, которая быстро сни-
мает его проявления, соком каланхоэ, подорожника, бальзамом Шо-
стаковского, 0,2%-ным раствором фурацилина. Хороший эффект да-
ет местное ультрафиолетовое облучение.
Тяжелым заболеванием кормящей матери является мастит —
воспаление молочной железы в результате попадания в нее микро-
бов. Чтобы предотвратить это заболевание, нужно соблюдать следу-
ющие правила: один раз в сутки обмывать грудь теплой водой с мы-
лом, к сцеживанию молока готовиться так же, как и к кормлению
ребенка,— надеть косынку, маску и тщательно вымыть руки. Между
кормлениями следует надевать бюстгальтер и менять его не реже
1 раза в сутки. Особенно осторожной нужно быть, если появились
трещины сосков. При лечении мастита необходимо избегать застоя
молока в железе. А поэтому, несмотря на боли, ребенка продолжают
кормить и молоко сцеживают после кормления. Только при тяжелом
течении болезни, особенно если в молоко попадает гной, кормление
грудью прекращают. Ее высоко подбинтовывают, накладывают со-
гревающие компрессы (простые, со спиртом, бальзамом Шостаков-
ского). Рекомендуется физиотерапевтические процедуры. В крайних
случаях назначают прием антибиотиков внутрь, а также хирургичес-
кое лечение.
МОЖНО ЛИ КОРМИТЬ ГРУДЬЮ,
ЕСЛИ МАТЬ БОЛЬНА?
Можно кормить или нет, зависит от болезни, ее стадии, тяжести
течения, поскольку вскармливание ребенка может чрезмерно исто-
щить силы матери и быть опасным для самого малыша.
Например, открытая форма туберкулеза — абсолютное противо-
показание для кормления ребенка грудью. Несмотря на то что ребен-
ка сразу после появления на свет вакцинируют против туберкулеза,
его изолируют от матери на 2 месяца с момента рождения. Если па-
тологический процесс неактивен, кормление грудью разрешается,
но мать должна находиться под постоянным наблюдением врача.
138
При первых же признаках ухудшения ее состояния ребенка отлуча-
ют от груди. Но в любом случае педиатр и врач противотуберкулез-
ного диспансера вместе вырабатывают тактику вскармливания ре-
бенка, его вакцинации, выписки из родильного дома.
Заражение сифилисом, как правило, не рассматривается в каче-
стве препятствия для кормления собственного ребенка грудью. Од-
нако, если заражение матери произошло после 6-7-го месяца бере-
менности и у ребенка нет признаков болезни, кормить его грудью
нельзя. Новорожденному обязательно проводят курс превентивно-
го лечения пенициллином. Если мать заразилась раньше, но ребе-
нок родился без проявлений сифилиса, кормить его грудью можно,
но при этом ему проводят курс предварительного лечения. Но через
4-5 месяцев лучше прервать грудное вскармливание. При отсутст-
вии у матери симптомов сифилиса и наличии их у новорожденного
ребенка кормить грудью разрешается.
При сахарном диабете у матери ребенка прикладывают к груди
на 2-6-й день после рождения. До этого его кормят сцеженным мо-
локом из бутылочки.
Если кормящая мать заболела кишечной инфекцией (брюшной
тиф, паратиф, дизентерия) или рожей, или у нее затянулся после-
родовой сепсис, кормление малыша временно прекращают, так как
он может заразиться от матери. При легком течении болезни моло-
ко сцеживают для поддержания лактации.
При кори, скарлатине, ветряной оспе у матери она может кор-
мить ребенка, но его необходимо иммунизировать (2-3 мл у-глобу-
лина). При коклюше ребенка изолируют, но кормят сцеженным мо-
локом. Если мать заболела дифтерией или столбняком, кормление
грудным молоком прекращают.
Ангина, грипп и другие острые респираторные заболевания,
а также пневмония у матери не являются противопоказанием
к кормлению ребенка грудью. Перед кормлением мать должна надеть
маску из четырех слоев марли, закрывая нос и рот. Маску нужно ки-
пятить после каждого кормления, грудь матери и одеяло закрывают
чистой салфеткой, проглаженной горячим утюгом.
Грудное вскармливание противопоказано женщинам с тяжелы-
ми формами острого и хронического гломерулонефрита и пиелоне-
фрита; декомпенсированными врожденными и приобретенными
пороками сердца; острым эндокардитом и миокардитом; тяжелыми
формами болезней крови и кроветворной системы; выраженными
формами базедовой болезни.
ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ
Женщине, кормящей грудью, нужно питаться разнообразно, так
как количество и качество молока зависят от рациона и режима, ко-
торого придерживается мать.
139
Постарайтесь каждый день пить молоко, кефир, простоквашу
(не менее 0,5 л), есть творог или изделия из него (50-100 г), мясо
(около 200 г), овощи (600-800 г), яйца, масло (50 г), фрукты (не ме-
нее 300-500 г), хлеб (400-500 г). Очень рекомендуем употреблять
в пищу растительное масло как источник полиненасыщенных жир-
ных кислот и витамина Е (20-30 г).
Повышению лактации способствуют мед, арбузы, грибные су-
пы, пивные дрожжи (напиток и паста), грецкие орехи, рыбные блю-
да. Следите за объемом потребляемой жидкости — он не должен
быть менее 2-2,5 л в сутки с учетом всех жидких блюд. Очень по-
лезно за 10-15 минут до кормления выпить стакан молока.
Особое внимание обращайте на содержание железа в своем ра-
ционе. У кормящей матери потребность в пищевом железе состав-
ляет 30 мг в сутки. Многие исследователи рекомендуют матерям
недоношенных детей, двоен, крупных и гигантских детей в период
вскармливания их грудью принимать препараты железа (например,
гемостимулин).
В последние годы сильно увеличилось количество новорожден-
ных с недостаточностью иммунной системы. Поэтому избегайте
продуктов, которые могут вызвать аллергию у ребенка. Это мед,
рыба, цитрусовые, клубника, шоколад, натуральный кофе, соленья,
крепкий мясной бульон, консервированные продукты промышлен-
ного приготовления, избыток яиц и колбас.
Категорически запрещаются все алкогольные напитки, в том
числе и пиво.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЛЕКАРСТВА
Очень осторожно относитесь к приему лекарственных препара-
тов. Дело в том, что вместе с вами эти лекарства будет принимать
и ребенок — они очень быстро попадают в грудное молоко. Имеется
группа препаратов, которые противопоказаны женщине при корм-
лении грудью. Это тетрациклины, стрептомицин, сульфаниламиды,
налидиксин, йод, резерпин, глюкокортикоиды, цитостатические
средства, эрготамин, метронидазол, хлорпропамид. Если мать при-
нимает эти лекарственные средства, у ребенка могут возникнуть по-
ражение слуха, задержка роста, гипербилирубинемия, вялость,
сыпь, расстройства пищеварения, кровавый понос, рвота. Конечно,
бывает и так, что по состоянию здоровья женщина вынуждена ле-
читься. Но в таком случае нужно обязательно посоветоваться с вра-
чом — он порекомендует наиболее удачный вариант лечения.
ДОПУСТИМЫЕ НАГРУЗКИ
Вернувшись из родильного дома, здоровая женщина, как правило,
чувствует себя вполне уверенно. Однако это не означает, что она
140
должна выполнять всю работу по дому, в том числе и тяжелую, вести
хозяйство. Если молодой матери все же приходится этим заниматься,
тогда не нужно удивляться, если температура у нее вдруг повышает-
ся, усиливаются кровяные выделения, кружится голова. Выполнять
домашние обязанности в полном объеме можно не раньше, чем в кон-
це 1-го месяца после родов.
Когда новорожденный, насытившись, засыпает, желательно,
чтобы и вы легли отдохнуть, ведь ночью ребенок будит вас, и, что-
бы выспаться, вам необходим дневной сон.
ГОСТИ
Родственники, друзья и знакомые хотят как можно быстрее
прийти в гости с поздравлениями. Их можно понять, особенно ес-
ли родился первенец. Однако такие визиты не очень кстати и не
совсем безопасны. Матери и новорожденному необходимы покой
и отдых, посетители их утомляют. Нужен чистый воздух в комна-
те, а гости могут принести инфекцию, которая легко распространя-
ется, особенно во время эпидемии гриппа. Поэтому было бы пра-
вильно, чтобы на 1-й неделе после возвращения из родильного
дома те, кому особенно не терпится, поздравляли молодую маму
с порога.
ПЕРВЫЕ ТРУДНОСТИ
Молодую мать нельзя сразу по возвращении домой оставлять
одну с этим крошечным плачущим комочком, ведь тут же воз-
никнет много проблем: как кормить, как пеленать, как купать.
Хорошо, если на первых порах рядом окажется опытная женщи-
на — ее мать или свекровь, которая поможет освоиться с новой
ролью.
Ну а как быть, если молодая мама остается одна? Иногда квар-
тира в такой семье превращается то в фабрику-прачечную,
то в гладильную, то в накопитель грязного белья и грязной посуды.
Действительно, без навыков ухода за ребенком при одновремен-
ном ведении домашнего хозяйства, без четкого плана домашних
дел, определения их приоритетности и последовательности невоз-
можно быть хорошей хозяйкой, любящей, заботливой матерью
и женой. Купать, пеленать, стирать, гладить, кормить, укладывать
спать, готовить еду, убирать квартиру... Голова идет кругом! Где уж
тут вспомнить о муже и о собственной внешности.
Неудивительно, что многие молодые мамы не выдерживают та-
ких нагрузок и вскоре начинают испытывать хроническую уста-
лость, их постоянно клонит в сон, появляются апатия и даже без-
различие. Что же делать? К сожалению, готовых рекомендаций не
бывает, все зависит от условий, сложившихся в конкретной семье.
141
Однако некоторые советы можно дать и молодой матери, и людям,
ее окружающим, и прежде всего молодому папе.
В первые несколько недель после рождения ребенка многие жен-
щины излишне тревожатся за него. Им кажется, что они не справляют-
ся со своими материнскими обязанностями, и чувствуют себя неувере-
но, находятся в постоянном напряжении. То они расстраиваются из-за
любого пятнышка на коже малыша, то им кажется, что он болен,
то плохо сосет, то много плачет. Такие мамы часто подходят к кроват-
ке малыша, когда он спит, и прислушиваются, дышит ли он. Излишняя
озабоченность матери в период новорожденное™ ребенка, по-видимо-
му, необходимая биологическая программа, предусмотренная приро-
дой. Она заставляет даже самых беззаботных и легкомысленных мате-
рей серьезно относиться к своим обязанностям. Первые недели жизни
ребенка — действительно трудное время: новорожденный адаптирует-
ся к новым условиям жизни, а вы приобретаете опыт материнст-
ва, учитесь понимать ребенка и ухаживать за ним. Ближе к 3 месяцам
эти трудности остаются позади, малыш становится более спокойным
и жизнерадостным, способным близостью к вам, улыбкой, радостью
и удовольствием от общения с вами вознаградить за все недавние тре-
волнения.
Еще одна проблема: вы наслушались разговоров о воспитании
детей, прочитали какую-то специальную литературу, но из-за недо-
статка опыта не знаете, на чем остановиться и каких правил ухода
и воспитания придерживаться.
Поверьте, лучше не воспринимать буквально все, что вам сове-
туют родные и знакомые. Не бойтесь доверять своему здравому
смыслу, не усложняйте намеренно воспитание своего ребенка. Сле-
дуйте своей интуиции и соблюдайте по возможности советы врача.
Помните: главное, что нужно малышу,— ваша любовь и забота. Вся-
кий раз, когда вы берете ребенка на руки, пусть поначалу и не очень
ловко и уверенно, кормите, перепеленываете его, ласково разго-
вариваете с ним, улыбаетесь ему, малыш чувствует вашу заботу
и нежность, ощущает себя нужным и любимым. А это и есть то
главное, что ему биологически необходимо для человеческого со-
циокультурного развития.
Иногда мамы слишком серьезно относятся к материнству и ви-
дят в нем только обязанности. А ведь это еще и ни с чем не сравни-
мая радость. Старайтесь получать удовольствие от каждого обще-
ния с малышом, наблюдения за теми переменами, которые с ним
происходят, все новых и новых его возможностей, способностей
и умений. Пусть это станет вашей жизненной установкой.
Отдельно поговорим о взаимоотношениях супругов. Реакция
мужа на появление ребенка бывает сложной. С одной стороны, это,
безусловно, радость. Но с другой — и подсознательное чувство сво-
ей ненужности. Внешне это чувство может проявляться в излиш-
ней раздражительности, стремлении проводить время в компании
друзей, вне дома, даже в оказании знаков внимания другим жен-
щинам.
142
Молодой отец должен напоминать себе, что его жене приходится
гораздо труднее, так как на ее плечи легли все заботы и беспокойство
о малыше, огромное нервное, физическое и психическое напряжение.
Именно в это время жене нужна помощь, моральная поддержка и лю-
бовь мужа. Помогая жене по хозяйству и в уходе за ребенком, моло-
дой отец почувствует себя нужным, семейные связи укрепятся, жена
оценит его заботу и участие.
Встречаются мужчины, которые уверены в том, что уход за ре-
бенком — это не мужское дело. Это не так. Научные данные пока-
зывают, что духовная близость, взаимопонимание, дружеские отно-
шения между отцом и детьми легче складываются в тех семьях, где
отец рано, с первых недель, а лучше — дней жизни ребенка, участ-
вует в заботах о сыне или дочке.
Отцу нужно хотя бы время от времени кормить ребенка, стирать ему
пеленки, каждый день общаться с малышом, играть с ним. Большинст-
во отцов предпочитают гулять с ребенком, когда он спит и ничем себя не
проявляет. Этого мало для того, чтобы у отца сложились близкие взаи-
моотношения с ним. Матери нужно иногда оставлять ребенка с отцом,
чтобы он мог принять на себя все заботы о малыше хотя бы на то вре-
мя, пока она будет находиться в магазине или у врача. Только вступив
в общение с ребенком, отец почувствует «вкус» родительской любви.
КАК ВНОВЬ СТАТЬ КРАСИВОЙ?
Здесь мы дадим несколько советов, которые помогут вам быть
здоровой, жизнерадостной, сохранить нормальную лактацию, тем
самым обеспечив здоровье своего ребенка.
Сон и прогулки
Первое, что обязательно вам нужно, это сон. Если ваш ребенок
очень беспокоен, попросите мужа заменять вас в качестве ночной си-
делки хотя бы через день, давая вам возможность выспаться. Если ма-
лыш нормально спит ночью и у вас нет необходимости спать с ним
днем, не выставляйте коляску на балкон или на лоджию со спящим
ребенком, а если есть возможность спустить коляску на улицу, то обя-
зательно старайтесь гулять с ребенком сами. Всех дел дома все равно
не переделаете в то время, пока малыш спит, зато движение и свежий
воздух прибавят вам сил, энергии, здоровья и хорошего настроения.
Уход за телом
Женщина всегда должна оставаться женщиной, и когда она ждет
ребенка, и тем более когда она уже стала матерью. Прежде всего
143
не забывайте о личной гигиене. После родов усиливается потоотде-
ление. А поэтому мыться надо чаще и более тщательно, чем всегда,
хотя бы дважды в день под теплым душем. Вода должна быть теп-
лой — 34-35° С. Приняв душ, разотрите тело махровым полотенцем,
это ускоряет кровообращение, улучшает самочувствие. Можно
пользоваться дезодорантами. Через 6-8 недель разрешается прини-
мать ванны по 15—20 минут, но не очень горячие. Ванны из отваров
лечебных трав и цветов оказывают лечебное действие, поднимают
общий тонус, улучшают настроение, усиливают кровообращение
и обмен веществ.
Приготовить отвар лекарственных трав в домашних услови-
ях нетрудно: 1 кг мелко нарезанных свежих трав или 300 г сухих
заливают 3-4 л холодной воды, доводят до кипения и варят на
слабом огне 5 минут. Через 10 минут после снятия с огня рас-
твор процеживают через два слоя марли и добавляют к воде
в ванне.
Вот несколько рецептов травяных ванн. Общеукрепляющим
и стимулирующим действием обладают ванны с отваром смеси
ромашки (4 части), плодов облепихи (5 частей), хвоща полевого
(3 части), хвои сосны (12 частей), листьев березы (5 частей),
крапивы (3 части), мать-и-мачехи (6 частей), листьев земляники
(6 частей).
Хорошо очищает кожу, устраняет неприятный запах, уменьша-
ет потливость ванна с отваром смеси листьев березы, зверобоя,
малины, мяты перечной, рябины, шалфея, коры дуба, тысячелист-
ника, брусники, лепестков розы, взятых в равных частях.
Ванна с отваром смеси цветков липы (1 часть), листьев сморо-
дины (2 части), мяты перечной (3 части), хмеля (1 часть), ромаш-
ки (3 части), череды (1 часть), хвоща полевого (1 часть) реко-
мендуется при сухой коже. Она смягчает кожу и придает ей
эластичность.
Для жирной кожи, склонной к угрям и угревой сыпи, полез-
на смесь подорожника (1 часть), календулы (2 части), зверобоя
(1 часть), чабреца (2 части), ромашки (1 часть), можжевельника
(1 часть). Ванны из отвара папоротника особенно рекомендуются
женщинам, кожа которых на животе, груди, бедрах после беремен-
ности и родов потеряла упругость.
Неплохо 1-2 раза в месяц предпринимать солевую чистку ко-
жи тела. Смешайте 350 г поваренной соли с 0,5 стакана сливок.
С помощью ватного тампона или губки круговыми движениями
вотрите массу в кожу. Особенно тщательно разотрите ороговев-
шие участки — локти, колени, ступни. Ополоснитесь под душем
сначала горячей, а потом прохладной водой. Слегка промокните
тело полотенцем и на еще влажную кожу нанесите питательный
крем.
Купаться и плавать в проточной воде, озере или море можно
при условии, если вода достаточно теплая и чистая. Освежающее
умеренное плавание всегда полезно для женщины.
144
Ваши руки должны быть нежными
За руками нужно следить особо. Кожа ребенка нежна, чувстви-
тельна и очень ранима, ее легко инфицировать. Поэтому мойте руки
горячей водой с мылом, а под ногтями прочищайте специальной ще-
точкой. Обязательно делайте это каждый раз перед кормлением но-
ворожденного и перед едой. Уделяйте внимание и состоянию ног-
тей: длинные, они будут только мешать вам, обламываться, и вы
можете ими поцарапать ребенка. С помощью пилочки периодически
придавайте им нужную форму. Желательно делать маникюр, но по-
крывать ногти лаком вовсе не обязательно, так как он вряд ли будет
держаться из-за частых стирок.
Если кожа на руках стала сухой, а ногти начали ломаться, делай-
те 1-2 раза в неделю ванночки для рук: из теплого растительного
масла с добавлением витамина А, 3 капель йода или 5 капель лимон-
ного сока; из морской или поваренной соли; с глицерином (на 2 л во-
ды добавляют 1 столовую ложку глицерина и 1 чайную ложку на-
шатырного спирта); с содой (50 г на 1 л воды). После ванночки
влажные руки смажьте жирным кремом и помассируйте, затем из-
лишки крема снимите бумажной салфеткой. Не выбрасывайте вы-
жатый лимон и шкурку от огурца — протирайте ими руки. Хоро-
ший лечебный эффект оказывает регулярное втирание в ногтевую
пластину и околоногтевой валик крема для ногтей «Элегия» с био-
активным хвойным поливитаминным концентратом. Ногти укреп-
ляются, восстанавливаются их цвет и блеск.
Если ноги устают
Женщина, когда в доме маленький ребенок, практически весь
день проводит на ногах. У нее могут расшириться вены нижних ко-
нечностей, развиться плоскостопие. Если вы прежде носили обувь
на высоком каблуке, а теперь перешли исключительно на домаш-
ние тапочки с плоской подошвой, то почти наверное у вас болят ик-
роножные мышцы, изменилась осанка, возникло плоскостопие.
Может быть, вам стоит носить домашние тапочки на танкетке, а вы-
ходя на улицу, надевать удобные устойчивые туфли на высоком
каблуке. Так вы будете меньше уставать.
Кроме ежедневного мытья ноги можно массировать жестким
махровым полотенцем от стопы кверху, причем ступню сильно,
а колени и бедра — слабее. Женщинам с расширенными венами на
ногах и с выраженными узлами делать массаж без разрешения вра-
ча нельзя. Для профилактики расширения вен рекомендуется не-
сколько раз в день полежать с приподнятыми ногами 15-20 минут.
При появлении венозных узлов отдых необходимо продлить до
30-45 минут. Если у вас возникают длительные отеки и расширены
вены на ногах, надо обратиться к врачу.
145
Когда ноги гудят от усталости, сделайте ножную ванночку из
настоя мяты, конопли и бузины, хорошо в нее добавить отвар ро-
машки, мяты, мать-и-мачехи. После ванночки смажьте ноги кре-
мом «Эффект» — он оказывает смягчающее, антисептическое,
дезодорирующее и ранозаживляющее действие. При огрублениях
и трещинах на пятках ежедневно на ночь делайте содовые ванноч-
ки, а при потливости ног ванночки из отвара дубовой коры, шал-
фея и крапивы.
Перед сном полезно размять и помассировать ступни, чтобы
снять с них напряжение. Можно сделать это с помощью мужа или
самостоятельно. Помогает и такое упражнение: в течение несколь-
ких минут пальцами ног поднимать с полу носовой платок или ка-
рандаш и вновь опускать. Желательно хотя бы раз в месяц делать
педикюр — тогда ваши ноги будут выглядеть еще более красивыми
и ухоженными.
Лицо и шея
К сожалению, многие женщины считают, что ухаживать за ко-
жей лица и шеи можно, только посещая салоны красоты. А посколь-
ку после родов женщины вынуждены в основном находиться дома,
то все заботы о своем лице они откладывают «на потом», считая,
что сейчас главное для них — это ребенок, и ничего больше. Иногда
женщины просто прикрываются этой «философией», оправдывая
неумение правильно организовать режим дня и свой быт. Именно
в послеродовой период меняются гормональный фон женщины
и многие физиологические процессы, может стать иным количест-
во подкожно-жировой клетчатки. Кормящая женщина теряет
с грудным молоком немало белков, минеральных солей и воды, ча-
сто недосыпает. Повышается физическая и психологическая на-
грузка на ее организм, резко изменяется режим дня и жизненный
стереотип. Все это может привести к уменьшению упругости кожи,
ее эластичности, к появлению сухости и морщин. А ведь гигиениче-
ский и профилактический уход за кожей лица и шеи требует совсем
незначительных затрат времени: 5—10 минут утром и 10-15 минут
вечером. Общие принципы ежедневного ухода за кожей всегда оди-
наковы и не зависят от типа кожи. Это очищение, увлажнение, пи-
тание и защита.
Порой женщины тратят много времени, сил и денег, для того
чтобы приобрести чудодейственное импортное средство для ухода
за кожей. И при этом выбрасывают остатки натуральных продуктов
питания, которые во много раз благотворнее действуют на кожу,
чем любые «заморские» средства.
Итак, утром вы проснулись и приступили к приготовлению
завтрака. Осмотритесь вокруг: вас окружает настоящая кладовая
прекрасных косметических средств. Не спешите вымыть баночку
146
или бутылку из-под майонеза или меда, кефира или простоква-
ши, выбросить коробочку из-под сметаны или творога — на их
стенках осталось достаточное количество продукта для космети-
ческой маски. Подержите ее 10-15 минут, затем смойте теплой
водой и 1-2 минуты помассируйте руками или полотенцем (по-
хлопывая) кожу под подбородком. Ополосните лицо холодной
водой, лучше кипяченой. На влажную кожу нанесите крем, соот-
ветствующий типу вашей кожи. Через 2-3 минуты удалите избы-
ток крема салфеткой или полотенцем. Все эти процедуры можно
выполнять «между делом», не отводя на них какого-то специаль-
ного времени.
А макияж? «Какой там макияж с грудным ребенком? — ответят
многие женщины.— И раньше-то не было времени этим занимать-
ся!» Советуем тем женщинам, которые до родов пользовались деко-
ративной косметикой, и теперь делать макияж, но только более лег-
кий и менее заметный. Слегка подкрасьте глаза и губы, наложите
светлые тени и легкий румянец. Видимо, нецелесообразно в это
время пользоваться тональными кремами, которые закрывают кож-
ные поры, усиливают потоотделение на лице. Кроме того, резкий
запах крема, так же как и духов, может раздражать обоняние ваше-
го ребенка.
Для вечернего очищения жирной кожи можно просто умыться
с мылом. Если у вас сухая кожа, используйте лосьон ил и.космети-
ческое молочко. Затем нанесите на лицо питательный крем, из-
лишки которого через 5-10 минут снимите салфеткой, не остав-
ляйте на лице толстый слой крема на ночь. Он действует как
согревающий компресс, затрудняет дыхательную и выделитель-
ную функции кожи.
Во время беременности довольно часто на лбу и щеках появля-
ются коричневые пятна — хлоазмы. Особенно предрасположены
к этому женщины, у которых много веснушек. Хлоазмы после ро-
дов обычно исчезают. Однако, если они не обесцветились полно-
стью, пользоваться специальными отбеливающими косметически-
ми средствами нельзя, они имеют лекарственные добавки, которые
с молоком матери переходят в организм малыша. В это время для
выведения таких пятен можно использовать только натуральные
продукты. Хорошим отбеливающим эффектом обладают маски из
сока свежих ягод: калины, красной и черной смородины. Салфетку,
смоченную ягодным соком, подержите на коже 10 минут, затем сал-
фетку смочите еще раз и повторите процедуру. Размятые недозре-
лые ягоды можно смешать с 1 чайной ложкой меда и сделать маску
на 30 минут, а затем смочить кожу разбавленным лимонным соком.
При жирной коже свежеприготовленный сок калины смешайте со
взбитым яичным белком (1:1) и нанесите на лицо. Продолжитель-
ность маски 30 минут.
Помогают маски из ягод клубники и овощей (огурцы или поми-
доры). Кашицу из плодов наносят на лицо и через 20-30 минут смы-
вают настоем цветков липы (2 столовые ложки на 1 стакан воды).
147
Маска из репчатого лука хороша при сухой и нормальной коже:
свежевыжатый луковый сок смешивают с медом (1:1), смачивают
салфетку, накладывают на лицо и держат 15-20 минут. Отбеливаю-
щее и тонизирующее действие на кожу оказывает также протира-
ние ее рисовым отваром дважды в день, а после высыхания — огу-
речным лосьоном. Если у вас много веснушек, полезно умываться
соком хрена, разбавленным водой (1:1).
При пигментных пятнах можно пользоваться примочками из
винного уксуса в сочетании с маской из простокваши: ватный или
марлевый томпон смочите в 6%-ном растворе уксуса и наложите
на пятно. Через 10 минут тампон снимите и нанесите маску из про-
стокваши (V4 стакана), смешанной с 1 чайной ложкой пшеничной
муки. Первую неделю процедуру делают ежедневно, затем через
день, а когда пятно посветлеет — 1 раз в неделю. Эту маску можно
чередовать с маской из редьки. На лицо наносят небольшое коли-
чество питательного крема. Аккуратно укладывают на пятна доль-.
ки редьки. Через 30 минут лицо протирают прохладным молоком.
Хорошим отбеливающим действием обладает лимон. При вы-
раженной пигментации рекомендуем чередовать через день медо-
во-лимонные примочки и маски из лимонного сока, молока
и дрожжей. Для приготовления примочки сок 1 лимона смешайте
с 2 столовыми ложками меда. Пропитайте этой смесью марлевую
салфетку, наложите на лицо и держите ее 15-20 минут. Смойте во-
дой. Смесь можно хранить в холодильнике целую неделю. Для то-
го чтобы приготовить маску, надо 25 г дрожжей развести 1 столо-
вой ложкой молока, добавить 1 чайную ложку лимонного сока
и тщательно размешать. Нанести маску на лицо и через 20 минут
смыть ее теплой водой, а затем протереть лицо льдом из отвара пе-
трушки (2 столовые ложки листьев кипятят в 300 мл воды, осту-
жают, отфильтровывают). Курс лечения — 15-20 процедур.
Так же хорошо при пятнах и веснушках смазывать кожу соком
моркови 2 раза в день. После высыхания лицо ополаскивают водой
с молоком (1 столовая ложка молока на 1 стакан воды).
В ясный солнечный день перед выходом на улицу нанесите на
кожу фотозащитный крем, наденьте широкополую шляпу.
Мы специально предложили вам большой ассортимент продук-
тов, которые всегда есть у хозяйки в то или иное время года, чтобы
вы смогли ухаживать за кожей лица, выбирая наиболее приемле-
мые для вас рецепты.
Зубы
Зубы также требуют вашего внимания, поскольку много фтора
и кальция материнский организм отдает на «строительство» костей
плода. Неудивительно, что после родов у многих женщин начинают
болеть, крошиться и выпадать зубы. Хорошо, если в вашем рационе
148
будут свежие овощи, фрукты, молоко, творог и другие продукты,
содержащие фосфор и кальций. При первых же признаках порчи
зубов сразу обратитесь к стоматологу.
Вы начали полнеть?
Некоторые молодые женщины в послеродовом периоде, особен-
но кормящие или после вторых родов, из-за изменения соотноше-
ния гормонов, образа жизни и питания начинают полнеть. Масса их
тела может увеличиться на 5 килограммов и более. Не стоит сильно
огорчаться: это временное явление. При коррекции диеты, с помо-
щью физических упражнений вы его преодолеете. Не нужно бро-
саться в крайности, прибегая к жесточайшим ограничениям в пита-
нии. Это вредно и для ребенка (может пропасть молоко), и для вас
(при резком похудании кожа на животе, груди обвиснет и потеряет
упругость).
Ешьте часто — 4-5 раз в день небольшими порциями. Следите
за стулом — старайтесь опорожнять кишечник ежедневно в одно
и то же время, избегайте запоров. Полезно пить натощак стакан во-
ды комнатной температуры.
Если же вы все-таки сильно поправились и не жалуетесь на
свой аппетит, то советуем исключить из рациона или свести к ми-
нимуму потребление таких высококалорийных продуктов, как
сметана, сливки, майонез, жирное мясо, утиное и гусиное мясо,
рыбные консервы в масле (шпроты, сардины), орехи, шоколад, са-
хар, конфеты, печенье, рисовые и картофельные гарниры. Разно-
образите свое меню кефиром, творогом, весьма полезна постная
говядина, куриное и кроличье мясо, нежирная рыба. Чаще и боль-
ше употребляйте свежую зелень, овощи и фрукты, из жиров —
сливочное и оливковое масло (10 г в день), несладкие напитки
и компоты. Вместо майонеза используйте для заправки салатов
кефир. В качестве гарниров подавайте на стол свежие и отварные
овощи (но не картофель).
Советуем вам также придерживаться следующих правил.
1. Систематически (не реже 1 раза в месяц) взвешивайтесь.
2. Откажитесь от вредной привычки есть во время просмотра
телепередач или чтения.
3. Запаситесь терпением и верой.
4. Когда по радио звучит танцевальная музыка — потанцуйте,
даже если вы чем-то заняты.
5. Поднимайтесь до 4—5-го этажа пешком, даже если в доме
есть лифт.
6. Контролируйте свою осанку перед зеркалом.
7. Следите за тем, чтобы у вас всегда было ровное, хорошее на-
строение.
149
Хотите быть стройной?
Вы готовы последовать нашим советам? В таком случае попро-
сите домашних выйти из дому подышать свежим воздухом, раз-
деньтесь донага, встаньте перед зеркалом и расслабьтесь. Вы сразу
же увидите все недостатки вашей фигуры — сутулость, торчащие
лопатки, выпяченный живот, дряблые ноги, талию, которая остав-
ляет желать лучшего.
Распрямите плечи и грудь, подтяните живот, напрягите ноги и яго-
дицы, сожмите руками свою талию. Так вы себе больше нравитесь?
Вот видите — вы уже знаете, на тренировку каких групп мышц вам сле-
дует прежде всего обратить внимание. С них и начните, воспользовав-
шись предлагаемым вам комплексом упражнений.
И не забывайте, пожалуйста, следить за собой всегда, а не толь-
ко когда вы стоите наедине с собой перед зеркалом. Пусть ваше
«зеркало» сопровождает вас всюду. Совсем не трудно постоянно
следить за собой. Вскоре это станет вашей привычкой, и вы не поз-
волите себе сутулиться, ставить как попало (или скажем деликат-
нее: как удобно) ноги и выпячивать живот, даже когда вы остане-
тесь одна и вас никто не видит.
Предвидим ваше восклицание: где и когда мне заниматься со-
бой, когда у меня по горло работы?
Верим вам, поскольку мы также и работаем, и ведем домашнее
хозяйство. Но мы ведь находим время для косметики. Постараем-
ся найти его и для спорта, тем более что спорт — это своеобразная
косметика. Правда, уже не для лица, а для тела. Сначала достаточ-
но уделять гимнастике по 30 минут 2 раза в неделю. Это совсем
немного, уверяем вас. Когда вы почувствуете увлечение гимнасти-
кой (а вы обязательно увлечетесь ею), когда ваши обленившие-
ся мышцы будут испытывать удовольствие от напряжения, вы
и сами удивитесь, откуда у вас, при вашей-то занятости, нашлось
время, чтобы довести занятие гимнастикой до 4 раз в неделю по
30 минут.
Гимнастикой можно заниматься в любое удобное для вас время —
утром, днем, вечером, только не сразу после еды. И не перегружайте
себя обилием упражнений. Лучше сократить их число, но занимать-
ся регулярно. Улучшающиеся дыхание и кровообращение, бодрость
мышц сами подскажут вам, когда следует увеличивать нагрузки
и с какой интенсивностью выполнять то или иное упражнение.
Лучше делать гимнастику на открытом воздухе, но если это не-
возможно, то в предварительно проветренной комнате.
Начинайте гимнастику с самых простых упражнений и посте-
пенно переходите к сложным. То же относится и к числу повторений
каждого упражнения. Если вы никогда прежде не занимались гим-
настикой или занимались недолго, в первые дни вы будете чувство-
вать напряжение в мышцах, а иногда и ноющую боль. Эти ощуще-
ния быстро исчезнут, и на смену напряжению и боли придет чувство
удовлетворения.
150
Большинству женщин наибольшее огорчение доставляет живот.
Уделите больше внимание упражнениям, укрепляющим мышцы
живота. Если вы недовольны своими ногами или сутулой спиной,
сделайте упор на упражнения, укрепляющие мышцы именно этой
части тела. Будет неплохо, если во время гимнастики вы будете
пользоваться большим зеркалом — так легче следить за правильно-
стью выполнения упражнений. Заниматься гимнастикой лучше
всего в специальном гимнастическом костюме или обыкновенном
купальнике.
Дыхание должно быть свободным, ровным. Не стремитесь ды-
шать глубоко, так вам будет трудно делать упражнения.
Начав регулярно заниматься гимнастикой, не рассчитывайте на
то, что вы уже через неделю станете стройной. Такого не удавалось
достичь ни одной женщине, даже под наблюдением опытного трене-
ра. Но через 2 месяца вы почувствуете себя уже совершенно иначе
по сравнению с тем временем, когда вы только приступили к заня-
тиям. У вас уменьшится масса тела, объем талии, бедер, улучшится
самочувствие, повысится жизненный тонус, появится чувство оп-
тимизма.
УПРАЖНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ
Талия и спина. Плавно поднимите руки, одновременно повора-
чиваясь вправо, так же плавно опустите их. То же с поворотом
влево.
Ноги на ширине плеч. Наклоняйтесь вперед и вправо, стараясь
достать кончиками палвдев пол, выпрямитесь. То же с наклоном
влево. Бедра и ноги должны оставаться неподвижными.
Грудь и плечи. Ноги на ширине плеч. Держа в правой руке скалку,
наклонитесь вперед, одновременно отводя прямую руку со скал-
кой назад. Переложите скалку в левую руку и повторите упраж-
нение. Возьмите скалку в обе руки за спину, наклонитесь вперед,
старайтесь как можно выше поднять руки.
Бедра и икры. Ноги вместе. Опуститесь на корточки, положив ла-
дони на пол, выпрямитесь, встаньте на полные ступни. Не сги-
бая ног, наклонитесь вперед, стараясь коснуться пальцев ног,
выпрямитесь.
Бедра и спина. Наклонившись вперед (ноги вместе), возьмитесь ру-
ками за икры ног и постарайтесь подтянуть голову к коленям.
Грудь и руки. Возьмите в каждую руку по бутылке из-под лимона-
* да или молока и широкими плавными движениями вращайте их
попеременно то вперед, то назад.
Бедра и ягодицы. Упритесь правой рукой в стену или дверь, подтя-
ните левой рукой левую ногу коленом к животу, спину держите
прямо. Взявшись левой рукой за носок левой ноги, подтяните
ступню к ягодицам. Повторите упражнения, переменив руку
и ногу.
151
Упражнение на подтягивание. Свяжите концы бельевой веревки,
широко расставленными ногами наступите на нее, скользя рука-
ми по веревке, разведите их в сторону, пока не почувствуете, что
веревка натянулась.
Живот и ягодицы. Слегка расставьте ноги, расслабьтесь. Резко на-
прягите живот и ягодицы. Оставайтесь в таком напряженном
положении 10 секунд, после чего снова расслабьтесь. Это уп-
ражнение можно выполнять, свободно двигаясь по комнате под
музыку, внезапно резко останавливаясь и напрягаясь.
Талия и ноги. Положите левую руку на спинку стула. Ноги вмес-
те. Одновременно поднимайте вперед, в сторону и назад руку
и ногу. То же упражнение выполняйте, взявшись за спинку сту-
ла правой рукой и отводя вперед, в сторону, назад левые руку
и ногу.
Руки и талия. Ноги вместе, правая рука опущена, левая лежит на
спинке стула. Правую ногу отставьте в сторону на носок, одно-
временно поднимите в сторону и вверх правую руку, наклони-
тесь влево. Повторите упражнение, повернувшись к стулу пра-
вым боком.
Живот и спина. Встаньте лицом к спинке стула, обопритесь на
нее правой рукой. Отставьте в сторону и назад на носок пра-
вую ногу, поднимите вверх левую руку, прогнитесь назад. По-
вторите упражнение, опершись о спинку стула левой рукой,
отставляя в сторону и назад левую ногу и поднимая правую
РУКУ
Это же упражнение можно выполнять без помощи стула.
Под музыку, попеременно отставляете в сторону и назад то правую,
то левую ногу и соответственно поднимаете попеременно вверх то
левую, то правую руку. Следите за плавностью движения.
УПРАЖНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА
Живот, колени и икры. Лягте на коврик на спину, руки заложи-
те за голову, ноги вытяните. Медленно согните ноги в коле-
нях, подтяните их к животу. Выпрямите ноги, подержите их
несколько секунд под прямым углом к туловищу плавно опу-
стите.
Колени и икры. Перевернитесь на живот, лягте лицом на вытяну-
тые вперед руки. Ноги выпрямите. Медленно согните их в коле-
нях до ягодиц. Так же медленно выпрямите. Это же упражнение
можно выполнять под музыку попеременно то правой, то левой
ногой, а то и обеими ногами сразу.
Талия и живот. Лягте на пол, обопритесь на локти, ноги вытяну-
ты. Под музыку попеременно поднимайте то правую,.то левую
ногу. Это упражнение («ножницы») выполняется не только
152
в вертикальном, но и в горизонтальном направлении (ноги
движутся «крест-накрест»). Можно делать круговые движе-
ния ногами по ходу часовой стрелки и наоборот. При появле-
нии усталости расслабьтесь и отдохните лежа на спине.
УПРАЖНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ
Живот и спина. Для этого упражнения вам вновь понадобится скал-
ка или свернутое жгутом полотенце. Слегка наклонившись впе-
ред, медленно подтягивайте к груди попеременно то правую,
то левую ногу, пропустите под нее скалку или свернутое жгутом
полотенце, вытяните ногу Повторите упражнение, освободив из-
под ноги скалку или полотенце. Это же упражнение можно вы-
полнять, подтягивая сразу обе нога и пропуская под них скалку
или полотенце.
Бедра и ягодицы. Вытяните перед собой руки со скалкой или
свернутым полотенцем. Ноги и спина прямые. Попеременно
отрывайте от пола как можно выше то правое, то левое бедро.
Следите за тем, чтобы руки и спина оставались при этом пря-
мыми.
Живот. Пересядьте с пола на краешек стула, возьмитесь руками
за низ сиденья. Спина и ноги прямые, ступни касаются пола.
Медленно подтяните согнутые в коленях ноги к груди. Спину
держите все время прямо. Не опускайте ног на пол, так же
медленно распрямите их, стараясь удержать на весу как мож-
но выше.
Живот, талия, ноги. Сидя на стуле, сожмите стопами ног ножки впе-
реди стоящего табурета, приподнимите его над полом и удержите
на весу в течение 10 секунд. Следите за тем, чтобы мышцы живо-
та и талии были в напряжении, спину держите прямо. Плавно
опустите табурет. Повторите упражнение, просунув нога между
его ножками. Приподнимайте табурет над полом и держите его на
весу 10 секунд.
Следующие упражнения помогут вам выработать правильную
осанку.
Сядьте на кончик стула так, чтобы спина, бедра и голени нахо-
дились под прямым yraqM друг к другу, руки свободно опустите,
плечи слегка согните. Напрягите одновременно икры ног, мышцы
живота и спины, плечи отведите как можно дальше назад, чтобы
лопатки коснулись одна другой, голову запрокиньте. Посидите не-
сколько секунд в таком напряженном положении, затем ш ова рас-
слабьтесь.
А теперь встаньте со стула, соедините пятки, напрягите колени,
ягодицы и мышцы живота. Приподнимайтесь на носках так высоко,
153
как только это вам удастся, напрягите все тело, затем медленно рас-
слабьтесь. Упражнение несложное, но его следует повторять на про-
тяжении длительного времени, пока ваша осанка в расслабленном
состоянии не приобретет изящество.
Для каждой женщины важна не только осанка, но и красивая
походка, которую можно выработать с помощью нескольких уп-
ражнений.
Положите руки на пояс, распрямите плечи, медленно отведите
в сторону левую ногу. И постойте в такой позе, не напрягая, се-
кунд 10-15. Повторяйте упражнение до тех пор, пока не почувст-
вуете, что легко удерживаете равновесие. Это упражнение можно
усложнить, приставляя ступню отставленной ноги к колену опор-
ной ноги и плавно отводя руки в стороны и поднимая их вверх.
Если и это упражнение покажется вам легким, можете припод-
няться на носок опорной ноги и в таком положении постоять се-
кунд 10-15. Овладев этим упражнением в разных вариантах, нач-
ните выполнять его под музыку. Музыка задает упражнениям
ритм и повышает настроение.
Наконец, походите на носках по комнате, распрямив плечи
и высоко поднимая колени. Если вы чувствуете, что легко ходите
прямо, не сутулясь и не опуская голову, закрепите эту походку, по-
ложив на голову блюдце или чашку.
Пусть станет для вас правилом: ни дня без зарядки, ни дня без
душа, ни дня без прогулки на свежем воздухе! И, как говорится,
в добрый час!
КАК ОДЕВАТЬСЯ?
Некоторые женщины полагают, что, пока они находятся в от-
пуске по уходу за ребенком, одежда — дело второстепенное, осо-
бенно дома. Мы с ними не можем согласиться. И в этом периоде
вы должны и можете выглядеть опрятной и привлекательной.
К тому же одежда должна быть удобной. Например, бюстгальтер
нужно выбирать такой, чтобы он не сдавливал плечи и грудь, ина-
че может нарушиться лактация. Нательное белье кормящая мать
меняет часто — подтекающее перед кормлением грудное моло-
ко попадает на белье, несмотря на прокладки в бюстгальтере,
и в дальнейшем может послужить причиной инфицирования мо-
лочной железы.
Обычно после родов требуется одежда большего размера. Но не
спешите менять свой гардероб. Пройдет совсем немного времени —
и с помощью физических упражнений и коррекции питания вы
сбросите лишние килограммы. На этот период рекомендуем вам
сшить или приобрести запахивающееся домашнее платье или ха-
лат, размер которого можно немного менять. Для прогулок с ребен-
ком, посещения гостей и магазинов советуем приобрести или сшить
154
одну-две вещи по фигуре. Очень удобны юбки со свободной коф-
точкой.
ПОСЕЩЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ
Спустя 5-8 недель после родов не забудьте показаться врачу
женской консультации. Он возьмет мазок из влагалища для опреде-
ления характера выделений. С помощью специального гинекологи-
ческого микроскопа проверит состояние шейки матки. Осмотрит
наружные половые органы, заднепроходное отверстие, прямую
кишку. Измерит артериальное давление. Направит вас на анализ
мочи и крови. Даже если гинеколог не обнаружил отклонений от
нормы (которые встречаются в 20% случаев), через полгода вам
нужно снова прийти на осмотр.
ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ
Когда можно начинать половую жизнь, вам может сказать толь-
ко врач после тщательного осмотра.
Нетерпеливые мужья зачастую принуждают жен к половому об-
щению слишком рано, иногда даже в 1-й месяц после родов. Мало
того, что женщина еще не испытывает в этот период желания поло-
вой близости, она может причинить ей боль, вызвать воспаление
половых органов из-за попадания инфекции. Поэтому до исчезно-
вения последствий родов половую жизнь возобновлять нельзя.
Но готовиться к ней необходимо. После родов влагалище охва-
тывает половой член не так плотно, как прежде. Поэтому начиная
с 10-го дня рекомендуется выполнять упражнения, которые помо-
гают укрепить мышцы его стенок: 10-20 раз в сугки сильно снима-
ют влагалище, словно хотят расколоть в нем орех, и через некото-
рое время расслабляют мышцы. Не всем женщинам известно такое
упражнение, или они не умеют его делать. Во время первого осмот-
ра после родов врач может объяснить им, как нужно его выполнять.
При пальцевом обследовании он просит женщину сжать влагалище
и определяет, с какой силой она способна это делать. Упражняться
следует каждый день, и раз в месяц проверять силу сжатия с помо-
щью пальцев. Два пальца вставляют во влагалище и сжимают его.
Благодаря упражнениям влагалище гораздо быстрее возвращается
к своему нормальному состоянию.
Женщина, посвятившая после родов всю себя новорожденному,
сначала с трудом возобновляет полноценное половое общение с му-
жем. Дело не только в том, что у нее некоторое время снижена ре-
акция на половое раздражение. Подсознательно ее внимание пол-
ностью направлено на ребенка. Каждое его движение, всхлип или
155
плач отвлекают ее от мужа. Кроме того, довольно часто шов, нало-
женный после разрыва или рассечения промежности, делает поло-
вые сношения болезненными. Поэтому в восстановлении нормаль-
ных половых отношений многое зависит от мужа — от его
внимания и нежности. Полноценной половой жизни может мешать
и боязнь нежелательной беременности. Советуем вам при первом
же посещении консультации попросить врача подобрать противо-
зачаточное средство, которое бы вам подошло.
МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Считается, что женщина после родов не способна к зачатию до
тех пор, пока кормит грудью. Однако это справедливо лишь отчас-
ти, и многие женщины поплатились за свою веру в столь неабсо-
лютное правило. Надежно предохранить от беременности во время
кормления грудью может лишь применение противозачаточных
средств. Их немало.
Из механических средств контрацепции прежде всего назовем
мужской презерватив (изделие № 2, оболочка из тонкой про-
зрачной резины, слегка припудренная). Это самое популярное
противозачаточное средство, эффективное и простое в примене-
нии. Перед половым сношением его натягивают на мужской по-
ловой член. Однако и презерватив может подвести — иногда во
время полового акта он повреждается или соскальзывает с члена.
В таком случае женщине сразу после полового сношения нужно
спринцевать влагалище. При всех преимуществах этого спосо-
ба, однако, следует помнить, что при длительном его использова-
нии может начаться воспаление половых органов женщины. Кро-
ме того, непоступление во влагалище спермы в течение продол-
жительного времени неблагоприятно для женского организ-
ма. Снижается и половое чувство у партнеров. Поэтому презерва-
тив лучше применять, чередуя с другими противозачаточными
средствами.
К механическим средствам контрацепции относится и женская
влагалищная диафрагма (колпачок резиновый, или КР). Она пре-
пятствует проникновению сперматозоидов в шейку матки. Это ча-
шечка из тонкой резины с небольшим валиком по краям. КР бы-
вают различных размеров и формы. Нерожавшие женщины приме-
няют КР №№ 50-60, рожавшие — №№ 65, 70, 80. Перед тем как
начать пользоваться диафрагмой, вам нужно посоветоваться с ги-
некологом, поскольку у метода есть противопоказания. Кроме того,
врач поможет вам подобрать размер колпачка, который достаточно
индивидуален. В дальнейшем вы сможете покупать в аптеке диа-
фрагму нужного размера.
Пользуются КР так. Незадолго до полового сношения колпа-
чок моют с мылом, а затем прополаскивают в слабом растворе
156
марганцовокислого калия. Края колпачка смазывают противоза-
чаточной пастой. Большим и указательным пальцами сдавливают
колпачок так, чтобы он принял удлиненную форму, и вводят его
двумя пальцами, скользя по задней стенке влагалища выпуклой
его стороной, проталкивая до заднего свода влагалища. Затем ука-
зательным пальцем его продвигают за лоно. Если КР надет хоро-
шо, влагалищная часть шейки матки находится в его центре и хо-
рошо прощупывается пальцем. Канал шейки матки остается
закрытым, если ободок колпачка плотно прилегает к стенкам вла-
галища. Перед удалением колпачка и после его извлечения (не по-
зднее 8-12 часов после полового сношения) влагалище нужно
спринцевать дезинфицирующим раствором. В сочетании со
спринцеванием противозачаточный эффект КР достигает 90%.
Если вы избрали этот метод, вам нужно показываться гинекологу
не реже 1 раза в 3 месяца.
Принцип действия химических контрацептивов основан на их
свойстве убивать сперматозоиды. Химические противозачаточные
средства выпускаются промышленностью в виде паст, свечей суп-
позиториев, шариков и таблеток.
Из паст наибольшее распространение получила грамйцидино-
вая. Ее вводят во влагалище с помощью специального наконечника
(обычно он находится в упаковке с пастой) непосредственно перед
половым сношением (5-6 г) и после него (3-4 г). Эффект грамици-
диновой пасты возрастает, если ее применяют в сочетании с влага-
лищной диафрагмой.
Более удобны по сравнению с пастами свечи, шарики и таблет-
ки. Их просто и быстро можно ввести во влагалище. Это следует де-
лать за 10-15 минут до полового сношения, чтобы средство могло
раствориться. К высокоэффективным контрацептивам подобного
рода относится, например, «Фарматекс», применяемый в виде вла-
галищных шариков. Однако перед использованием таких контра-
цептивов обязательно посоветуйтесь с врачом — не всем женщинам
их можно применять.
Для влагалищного спринцевания используют дезинфицирую-
щие растворы, которые химическим и механическим путем воздей-
ствуют на сперматозоиды. Их готовят так: к 1 л теплой воды добав-
ляют 1-2 чайные ложки аптечного раствора молочной кислоты,
или 2 чайные ложки столового уксуса, или 5%-ного раствора мар-
ганцовокислого калия, или 5%-ного раствора хинозола. Можно так-
же 1 чайную ложку салициловой кислоты или 4 г галаскорбина рас-
творить в 1 л теплой воды. Спринцевание проводят сразу после
полового сношения с помощью кружки Эсмарха или спринцовки,
которые должны быть тщательно промыты.
Как способ контрацепции спринцевания малонадежны. Приме-
нять их следует в сочетании с другими противозачаточными сред-
ствами.
Довольно широко используются еще два метода: календарный
и температурный. Для календарного метода в течение как минимум
157
6 месяцев определяется продолжительность менструальных цик-
лов. Затем из них берут самый длительный и самый короткий.
Из первого вычитают число 11, а из второго — 18 (эти числа посто-
янны, они получены эмпирическим путем). Таким образом рассчи-
тывается период, когда нужно предохраняться от беременности.
Например, если продолжительный цикл длится 31 день, а короткий
25, то получаются числа: 31 — 11=20 и 25-18=7. Это означает, что вы
можете забеременеть с 7-го по 20-й день менструального цикла.
Эффективность метода составляет 85%.
О температурном методе мы уже немного рассказывали (см.
с. 21-22,41). Повышение базальной температуры в середине менстру-
ального цикла свидетельствует о том, что овуляция произошла. Тогда
нужно поступать так. Например, если подъем температуры приходит-
ся на 14-й день цикла (отсчет ведется с 1-го дня менструации), от
14 отнимают 6 (14-6=8), а затем к 14 прибавляют 4 (14+4*18). Зна-
чит, с 8-го по 18-й день цикла женщина должна предохраняться от бе-
ременности. Эффективность, метода 80%.
Наиболее эффективным методом контрацепции является ис*
пользование внутриматочных средств (ВМС). Изготавливаются
они из пластических материалов, обладающих упругостью и гибкос-
тью. Контрацептив легко можно ввести в матку через тонкую пласт-
массовую трубочку. В матке он сразу же восстанавливает свою перво-
начальную форму. Существует много разновидностей ВМС. Чаще
всего используются контрацептивы в виде петли различного диамет-
ра. К петле прикрепляется полиэтиленовая нить, которая позволяет
извлекать петлю из матки, а также служит своеобразным средством
контроля (есть нить, значит, и петля на месте — в матке).
В нашей стране выпускают пластмассовые петли четырех разме-
ров:№ 1(A) —25мм;№ 2(В)-27,5;№ 3(С)-30и№ 4(Д)-
30 мм (более массивная, чем контрацептив № 3).
Довольно широкое распространение получили ВМС, выпол-
ненные из довольно плотного полиэтилена в виде буквы Т или ци-
фры 7 с медной проволочкой, обвивающей их вертикальную часть.
Контрацептивный эффект ВМС связан, как считают, с тем, что
они усиливают перистальтику маточных труб. И если оплодотворе-
ние яйцеклетки произошло, зародыш попадает в матку чересчур бы-
стро — эндометрий не успевает подготовиться к его приему, да и раз-
витие самого эмбриона еще не достигло той стадии, когда возможна
имплантация. Другими словами, зародыш не может прикрепиться
к слизистой оболочке матки и погибает.
Контрацептивная эффективность ВМС колеблется от 91 до 98%.
Наиболее подходящий момент для введения ВМС — сразу по-
сле менструации или, по крайней мере, в течение первой половины
менструального цикла. Следующая менструация наступает в боль-
шинстве случаев на несколько дней раньше. Вторая и последующие
менструации происходят уже, как правило, в нормальные сроки.
После родов ВМС обычно вводят спустя 3 месяца, а если был сде-
лан аборт, ю сразу или после первой менструации.
-158
ВМС в полость матки вводит только гинеколог. При первом по-
сещении врач обследует женщину и, если необходимо, назначает до-
полнительные исследования, а при повторном посещении вводит ей
ВМС. В дальнейшем врач вызывает женщину для контрольного ос-
мотра. ВМС может оставаться в полости матки до 5 лет. Врач-гине-
колог сам определяет сроки извлечения ВМС из матки, и не стоит
игнорировать его профессиональное мнение. Если ВМС удалено,
новое вводят не раньше чем через 2-3 месяца. В этот период супру-
ги могут пользоваться другими противозачаточными средствами,
например презервативами.
Если женщина решила забеременеть, врач всегда может из-
влечь ВМС по ее просьбе. Осложнения, возникающие после введе-
ния такого противозачаточного средства, очень редки. У 1-2% жен-
щин может открыться обильное кровотечение. После удаления
контрацептива оно прекращается. В этом случае врач пореко-
мендует какой-либо другой метод предохранения от беременно-
сти. Другим осложнением является самопроизвольное изгнание
ВМС из полости матки (экспульсия). Оно встречается в 7% слу-
чаев. Причиной его бывает повышенная раздражимость и сокра-
тимость мышечной стенки матки, которая не переносит присутст-
вия инородного тела. Обычно самопроизвольное изгнание ВМС
не остается не замеченным женщиной, так как она сама проверя-
ет, на месте ли выводные нити ВМС. Если же их обнаружить не
удается, нужно посетить гинеколога. Возможно, понадобится
и дополнительное исследование. Специально для подобных слу-
чаев в вещество, из которого изготавливают ВМС, добавляют не-
большое количество сульфата бария (он непроницаем для рентге-
новских лучей). Благодаря этому на рентгеновских снимках ВМС
хорошо различимо. Пользоваться такими контрацептивами могут
не все женщины.
Нередко пациентки спрашивают врача, не способствует ли при-
менение ВМС развитию опухолевых заболеваний матки. Результа-
ты исследований показывают, что введение ВМС не увеличивает
вероятности возникновения онкологических болезней женских по-
ловых органов.
Около 100 млн женщин в мире пользуются гормональными про-
тивозачаточными средствами. Механизм действия гормональных
контрацептивов сводится к тому, что они подавляют созревание яй-
цеклетки. Гормональные контрацептивы (ГК) объединяют в две
группы. В одну из них входят комбинированные ГК, содержащие
и эстрогены, и гестагены. В другую — моногормональные, состоя-
щие только из гестагенов.
Комбинированные ГК, в свою очередь, подразделяют на моно-, двух-
и трехфазные. В однофазных ГК (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригеви-
дон) содержание гестагенов и эстрогенов постоянно. Это всегда таб-
летки, предназначенные для употребления внутрь. Их назначают
с 5-го дня менструального цикла по 1 таблетке в течение 21 суток
в один и тот же час. Прерывать курс нельзя. В крайнем случае, если вы
159
не смогли принять лекарство вовремя, на следующий день нужно уве-
личить дозу вдвое.
В двухфазных ГК имеются таблетки двух типов, различающие-
ся содержанием гестагенов. Одни таблетки принимают в первую,
другие — во вторую фазу менструального цикла.
Более совершенны трехфазные ГК (триквилар, трисистон). Раз-
личное сочетание доз эстрогенов и гестагенов, а также своеобразная
схема их приема позволили приблизить колебания концентраций
гормонов в течение одного курса к изменениям соотношения яич-
никовых гормонов во время нормального менструального цикла,
а также значительно снизить общую дозу стероидов, которую жен-
щина принимает за 1 месяц.
Трехфазные ГК включают в себя таблетки трех типов: в первых
содержание гормонов наименьшее, во вторых доза эстрогенов
и особенно гестагенов увеличивается, в третьих эстрогенов столь-
ко же, как и в первых, а гестагенов больше, чем во вторых. Менст-
руальный цикл в этом случае делится на три фазы, в каждую из ко-
торых употребляются таблетки только одного типа. Триквилар
принимают в одно и то же время 28 дней начиная с 1-х суток мен-
струального цикла, а трисистон — в течение 21 дня. Прерывать
курс не рекомендуется, так как в этом случае искусственно поддер-
живаемый баланс гормонов в организме нарушается и может на-
ступить овуляция, а стало быть, и зачатие. Если комбинированные
ГК женщина переносит хорошо, то их можно применять без пере-
рыва 3-5 лет.
К многогормональным (гестагенсодержащим) контрацептивам
относятся так называемые мини-пили с чрезвычайно низким со-
держанием гестагенов; средства длительного действия; контрацеп-
тивы, применяемые после полового сношения.
Мини-пили выпускаются в виде таблеток для приема внутрь.
Их назначают с 1-х суток менструального цикла и принимают
6-12 месяцев. Из контрацептивов длительного действия приме-
няют ацетат медроксипрогестерона, норплант и левоноргестрел.
Ацетат медроксипрогестерона вводят внутримышечно (первую
инъекцию делают на 5-й день менструального цикла, а в дальней-
шем — через каждые 90 дней). Норплант заключен в капсулу, ко-
торую имплантируют подкожно. В течение 1 года — 2 лет препа-
рат с постоянной скоростью поступает в организм, обеспечивая
противозачаточный эффект. Левоноргестрел содержится в сили-
коновых капсулах, обычно имплантируют подкожно сразу 6 кап-
сул, и это предотвращает наступление беременности на срок от
4 до 7 лет.
Все гормональные противозачаточные средства можно приме-
нять только по назначению врача-гинеколога, так как необходимо
учитывать состояние здоровья женщины. Не всем женщинам мож-
но пользоваться ГК. Более года принимать их не рекомендуется.
Во время употребления стероидных препаратов следует показы-
ваться гинекологу не реже 1 раза в 3 месяца.
160
При нерегулярной половой жизни можно применять постинор.
В течение часа после полового сношения принимают таблетку пре-
парата. При повторном половом акте на протяжении 3 часов прини-
мают еще одну таблетку К постинору лучше всего прибегать не ча-
ще 1 раза в месяц. Во всяком случае, не более 3-4 раз. Иначе могут
возникнуть осложнения — кровотечения различного типа.
Используют также контрацептивы, содержащие этинилэстради-
ол. Принимают 2 таблетки сразу после полового сношения и еще
столько же через 12 часов.
Эффективность гормональных противозачаточных средств со-
ставляет 95-100%.
Гормональные контрацептивы целесообразно принимать жен-
щинам, на которых они оказывают и лечебное действие (например,
при дисгормональной гиперплазии молочных желез, ревматоидном
артрите, анемии, гиперполименорее, альгодисменорее, воспали-
тельных процессах в половых органах, эндометриозе). Таким боль-
ным врач-гинеколог назначает не только контрацептивный препа-
рат, но и схему его применения.
При общих соматических заболеваниях — болезнях печени, гипер-
тонической болезни, опухолях молочных желез, нарушении жирово-
го обмена, острых тромбофлебитах, склонности к тромбоэмболиям
и т. п.— применять гормональные контрацептивы нельзя. Не допуска-
ется использовать их во время вскармливания ребенка грудью.
Сейчас принят закон, разрешающий женщинам в возрасте стар-
ше 30 лет и имеющим двух и более детей проводить лапароскопи-
ческую стерилизацию. С помощью лапароскопа (см. с. 40) создает-
ся искусственная непроходимость маточных труб посредством
петли либо электрокоагуляции. Однако, прежде чем решиться на
такой шаг, женщина должна все взвесить: если в будущем ей захо-
чется иметь еще одного ребенка, восстановить проходимость труб
можно лишь оперативным путем. Эффективность такой операции
в настоящее время достигает только 70%, то есть беременность мо-
жет и не наступить.
ЕСЛИ РЕБЕНОК РОДИЛСЯ МЕРТВЫМ
Вас постигло большое горе — ребенок родился мертвым. Не-
выносимо трудно женщине возвращаться домой из родильного
дома в одиночестве. У нее могут возникнуть комплексы вины, собст-
венной неполноценности, боязнь и нежелание новой беременности.
Только помощь и забота мужа, родных, близких и друзей, создание
дома психологического комфорта помогут женщине выйти из этого
трудного психологического состояния, поверить в себя, в возмож-
ность иметь ребенка.
Бытует мнение, что чем быстрее женщина снова забеременеет,
тем легче она выйдет из тяжелого состояния. Мы считаем это мнение
161
ошибочным. Прежде всего необходимо обследование и выяснение
причины мертворождения, которая часто связана с состоянием здо-
ровья женщины. Необходимо установить причину несчастья и толь-
ко потом думать о новой беременности. Даже если мертворождение
случайность, то и тогда нужно прежде всего восстановить здоро-
вье — и физическое, и психическое. Целесообразность новой бере-
менности и сроки для ее наступления надо обсудить с врачом-гине-
кологом.
ЧАСТЬ II
РЕБЕНОК
ГЛАВА 5
ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ
Появление на свет — самый сложный период в жизни человека.
Впечатления от путешествия по узким родовым путям навсегда ос-
таются в подсознании человека, потому что во время родов он под-
вергается чрезвычайным испытаниям.
В утробе матери ребенок развивался при постоянной темпера-
туре, ему было обеспечено бесперебойное поступление питатель-
ных веществ и кислорода. Амниотическая жидкость и ткани мате-
ринского организма защищали его от механических травм. Легкие
малыша находились в спавшемся состоянии, желудочно-кишечный
тракт практически не функционировал. Впервые открыв глаза в ут-
робе матери (а такие фотографические снимки получены), ребенок
не видел ничего. В матке темно, ведь даже слабый свет, который
проникает через растянутую кожу живота матери, вскоре рассеива-
ется в околоплодной жидкости. В последние 4 месяца перед рожде-
нием малыш тщетно «вглядывался» в этот текучий сумрак... почти
без света и звука.
Но вот пришла пора родов — пора перехода из одной среды
в другую.’Из водной — в воздушную. Ребенок ничего не слышит —
ему мешает жидкость во внутреннем ухе. Его ослепляет свет. Неж-
нейшей кожей он ощущает новые, порой довольно неприятные
прикосновения. Испытывает такой перепад температур, как если
бы взрослого человека раздели, облили водой и мокрого выгнали на
стужу. В его легкие врывается воздух, причиняя сильную боль. Ог-
лушенный, ослепленный младенец отчаянно кричит, инстинктивно
сжимая грудную клетку. После первого крика ребенок начинает ды-
шать. Акт первого вдоха необычайно важен: мозг не может сущест-
вовать без кислорода. Пять минут — максимальный промежуток
времени, в течение которого при обычной температуре окружаю-
щей среды дыхание должно установиться.
165
АДАПТАЦИЯ И РОДОВОЙ СТРЕСС
После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные
системы и включить механизмы, которые во время внутриутробно-
го развития у него не функционировали. Если раньше он снабжал-
ся кислородом через пупочную венозную систему (кровь переходи-
ла из правой половины сердца в левую через овальное окно),
то теперь он может получать кислород только с помощью легких.
Должен начать функционировать малый круг кровообращения. Ре-
бенок теперь вынужден сам регулировать температуру тела, так как
находится в среде, температура которой меняется и к тому же суще-
ственно отличается от его собственной. После появления ребенка
на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды
расширяются. Младенец становится розовым, а кожа согревается
теплом, приносимым кровью. Изменяется также кровообращение
печени и почек.
Приспосабливаться (адаптироваться) к новым условиям жизни
непросто, даже при нормальном развитии ребенка в утробе и появ-
лении его на свет без осложнений. К тому же нужно учесть, что пе-
рестройка и наладка систем организма начинаются не в спокойных
условиях, а во время родового стресса.
К родам готовится не только материнский организм,
но и сам ребенок. Как же это происходит? Согласно теории Се-
лье, в механизме стресса активное участие принимают надпо-
чечники. Выделяемые ими гормоны помогают организму благо-
получно перенести чрезвычайную ситуацию, приспособиться
к новым условиям. Было установлено, что надпочечники имеют
самые большие относительные размеры перед рождением челове-
ка. У родившегося младенца они быстро уменьшаются, происхо-
дит их инволюция.
Родовой стресс «запускает» адаптационные системы ребенка.
Различают три основные фазы его адаптации к внеутробным усло-
виям существования. Первая продолжается в течение 3 часов после
рождения. В этот период в крови малыша высока концентрация ма-
теринских гормонов. Наиболее активно они проникают в плод
в конце беременности и особенно во время родов. Высокая их кон-
центрация в пуповинной крови отражает стрессовую реакцию на
роды и матери, и ребенка. В следующей (второй) фазе адаптации
содержание материнских гормонов в крови ребенка снижается,
но зато увеличивается концентрация его собственных гормонов.
В третьей фазе — на 4-6-й день после рождения — в крови младен-
ца начинает уменьшаться количество и материнских, и собствен-
ных гормонов.
После рождения у ребенка развивается ряд состояний, которые
могут сильно беспокоить мать, если она не знает, что происходящие
с ребенком изменения связаны с его приспособлением к новым усло-
виям жизни. Эти состояния невозможно отнести к патологическим,
но и нормой их также назвать нельзя. У ребенка могут измениться
166
масса тела, цвет и температура кожи, внешний вид половых органов,
стул, могут быть и другие проявления. Характерно, что такие изме-
нения возникают вскоре после рождения ребенка и сравнительно
быстро исчезают. Поэтому их называют переходными, транзиторны-
ми, пограничными физиологическими состояниями. Приспособле-
ние к новым условиям существования и составляет суть периода но-
ворожденное™.
Продолжительность этого периода по рекомендации Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) определена в 4 недели
(28 дней). Однако дети все разные. Поэтому период новорожденно-
сти может сокращаться до 2 недель, а у недоношенных он бывает
и больше месяца. Различают ранний (первые 7 суток) и поздний
(с 8-х суток по 28-е сутки) неонатальные периоды.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Во всем мире для определения состояния здоровья ребенка по-
сле рождения используется 10-балльная шкала, предложенная
в 1953 году австралийской исследовательницей Вирджинией Ап-
гар. Эта методика позволяет прогнозировать, как будет в дальней-
шем развиваться ребенок. Оцениваются пять показателей: окраска
кожных покровов, характер дыхательных движений и особенности
крика, частоты сердцебиений, мышечный тонус и рефлекторные
реакции. Каждый параметр оценивается в пределах от 0 до 2 бал-
лов (табл. 2).
Что это означает? Если малыш хорошо дышит, ему ставят выс-
ший балл — 2, за хорошую деятельность сердца — 2, розовую окра-
ску кожи — 2, нормальные рефлексы и мышечный тонус — также по
2 балла. При ухудшении показателей оценку снижают.
Первый раз состояние ребенка определяют спустя 1 минуту
после рождения. Только 15 детей из 100 имеют при этом оценку
10 баллов. Большинство получают 7-8 баллов из-за синюшного
окрашивания конечностей (акроцианоз), что является следстви-
ем перестройки кровообращения и сниженного мышечного тону-
са. Через 5 минут оценку повторяют. Как правило, она выше —
8-10 баллов. Суммарная оценка от 8 до 10 баллов означает удов-
летворительное состояние ребенка, от 4 до 7 — состояние средней
тяжести и от 1 до 3 — тяжелое состояние малыша.
Хотя эта оценка чрезвычайно важна и родителям необходимо
знать ее и помнить, так как в дальнейшем это может помочь участ-
ковому врачу при лечении малыша, тем не менее она относительна
для прогноза дальнейшего развития ребенка. Многолетние наблю-
дения показывают, что даже при низкой оценке по шкале Апгар
правильно и своевременно оказанная медицинская и педагогичес-
кая помощь нередко дают возможность младенцу нормально раз-
виваться.
167
Таблица 2
Клиническая оценка состояния новорожденного
по шкале Апгар
Показатель Оценка, баллы
0 1 2
Частота сердцебиений, уд./мин. Отсутствует Менее 100 Более 100
Дыхание — Частота снижена, нерегулярное Нормальное, громкий крик
Мышечный тонус — Легкая степень сгибания конеч- ностей Активные движения
Рефлекторная возбудимость — Гримаса Кашель, чихание
Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей Розовая
Состояние недоношенного ребенка оценивают по шкале Апгар
трижды: через 1 минуту, 10-15 минут и 2 часа. Эту последнюю
оценку рассматривают как прогностическую для дальнейшего раз-
вития ребенка. У недоношенных применяются и другие методики,
например шкала Сильвермана, и др.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Масса и размеры тела
Если ребенок родился после 38 недель беременности, то он счи-
тается доношенным. Масса тела доношенных зрелых детей в сред-
нем равна для мальчиков — 3400-3500 г, для девочек — 3200-3400 г.
Длина новорожденного варьирует от 45 до 54 см, но бывает и боль-
ше. Наиболее точно рост новорожденного можно определить спустя
168
2-3 дня, когда исчезает отек мягких тканей головы и уменьшает-
ся деформация костей черепа. На массу и рост ребенка влияет мно-
жество факторов: состояние здоровья, режим и питание матери во
время беременности, рост и возраст родителей, характер их труда
и т. д. Как правило, у молодых родителей дети менее крупные,
при повторных родах и масса, и рост детей бывают большими, чем
при первых.
Напоминаем, что недоношенным в нашей стране считают ребен-
ка, если он родился между 22-й и 38-й неделями внутриутробного
развития с массой тела от 500 до 2500 г.
Выделяют четыре степени недоношенности. В основу деления
положена масса тела ребенка при рождении. Первая степень —
2500-2001 г, вторая — 2000-1501 г, третья — 1500-1000 г, четвер-
тая степень — менее 1000 г. Однако наиболее правильной являет-
ся оценка степени недоношенности по сроку гестации (беремен-
ность).
В первые дни жизни происходит так называемая транзиторная,
или физиологическая, убыль массы тела ребенка. Она возникает
главным образом из-за голодания и потери воды с дыханием и по-
тоотделением. Однако в происхождении этого состояния принима-
ют участие и некоторые другие, до конца не расшифрованные фак-
торы. Даже усиленное кормление ребенка не предотвращает потери
массы его тела.
Максимальная убыль массы тела наблюдается обычно на 2-4-й,
реже на 5-й день после рождения. При благополучном течении бе-
ременности и родов, оптимальных условиях вскармливания и вы-
хаживания у здоровых доношенных новорожденных потеря массы
тела не превышает 6%.
Сильнее выражена убыль массы у первенцев, а также у крупных
младенцев или после затяжных и тяжелых родов. Девочки обычно
меньше теряют в массе, чем мальчики. Если ребенок был приложен
к груди в первые 6 часов после рождения, то транзиторная потеря
массы тела снижается.
Масса тела восстанавливается, как правило, к 6-7 дню жизни
у 50-70% новорожденных, к 10 дню — у 75-85% и к 2 неделям жиз-
ни — у всех здоровых детей. Режим свободного питья, раннее при-
кладывание к груди, оптимальный тепловой режим — вот основные
факторы, которые способствуют быстрейшему восстановлению
первоначальной массы тела новорожденного.
Недоношенный ребенок, поскольку он еще не готов к жизни вне
материнского организма, с большим трудом, чем доношенный, при-
спосабливается к новым условиям существования. Поэтому и пери-
од адаптации у недоношенных детей проходит несколько иначе: од-
ни транзиторные состояния протекают более тяжело, и ребенку
требуется больше времени, чтобы с ними справиться, другие — менее
выражены либо вовсе отсутствуют. В частности, недоношенные дети
дольше теряют массу тела, и ее потери очень значительны — 9-14%.
Восстанавливается масса тела у них только на 2-3-й неделе жизни.
169
Рождение доношенного ребенка с низкой массой тела всегда
свидетельствует о каком-то неблагополучии во время его внутриут-
робного развития. Его причиной могут быть болезни беременной,
ОПГ-гестоз, неправильный образ жизни будущей матери или ее
вредные привычки — например, употребление алкоголя или нарко-
тиков, курение. Малая масса тела новорожденного заставляет пред-
полагать его физиологическую незрелость или какую-то болезнь,
признаки которой могут проявиться в будущем. Поэтому такие де-
ти относятся к группе риска по нарушению психомоторного разви-
тия и нуждаются в особом наблюдении педиатра.
Очень крупные дети — с массой тела 5,5-6,5 кг и выше и длиной
тела 60 см и более — рождаются у больных диабетом. У Таких детей
высока вероятность родовых травм и различных пороков развития.
Они также относятся к группе риска.
С большой массой тела рождаются дети с врожденным гипоти-
реозом. У них обнаруживаются отеки в области надключичных
и подключичных ямок, голеней и стоп. Такие дети нуждаются в спе-
циальном лечении, которое нужно проводить начиная с первых
дней жизни.
Кожа
Кожа у здорового новорожденного нежная, эластичная, барха-
тистая на ощупь, очень упругая. Если попытаться собрать ее
в складку, то она моментально расправляется. Но кожа новорож-
денного несколько суховата, поскольку потовые железы функцио-
нируют пока недостаточно активно. Роговой слой очень тонок, а по-
тому кожа легко ранима.
Цвет кожи здорового новорожденного зависит от его возраста.
В первые минуты после рождения она бледно-синюшного цвета.
Реже ребенок рождается розовым. Как только младенец начинает
самостоятельно дышать, его кожа розовеет.
Новорожденный ребенок покрыт творожистой смазкой, которая
в течение внутриутробной жизни предохраняет его кожу от размо-
кания (мацерация). После родов смазку осторожно удаляют, осо-
бенно тщательно очищая кожные складки, во избежание инфици-
рования. Есть сведения о том, что первородная смазка обладает
бактерицидными свойствами, а потому в 1-е сутки жизни ребенка
ее не следует снимать. Однако эта информация требует дополни-
тельной проверки.
Иногда могут встречаться необильные кровоизлияния в кожу
предлежащей части. Они возникают в связи с повышенной прони-
цаемостью стенок сосудов. У некоторых детей могут быть красно-
вато-синюшные сосудистые пятна, располагающиеся на границе
волосистой части головы и задней поверхности шеи, на верхних ве-
ках, спинке носа или на лбу между бровями. Их возникновение свя-
зано с расширением сосудов кожи.
170
На бедрах, пояснице и ягодицах, реже — на лопатках могут по-
являться синие («монгольские») восточные пятна. Это временные
скопления серовато-синего пигмента под кожей. У детей монголо-
идной расы такие пятна встречаются в 90% случаев. Иногда родите-
ли путают их с синяками. К ним пятна никакого отношения не име-
ют, как и к нарушениям кровеносной системы. Без лечения
«монгольские» пятна исчезают к 4-7 годам.
Изредка на коже новорожденных может возникать сыпь в виде
точечных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью и вы-
ступающих над поверхностью кожи. Они напоминают по виду кап-
ли росы. С развитием потовых желез сыпь исчезает.
Голубоватый оттенок могут иметь ладони и ступни новорожден-
ного: из-за перестройки системы кровообращения еще недостаточ-
но крови доставляется к конечностям. Особенно часто это явление
возникает после продолжительного сна или длительной неподвиж-
ности. Как только малыш начинает двигать ножками и ручками, ла-
дони и ступни у него розовеют.
У новорожденных детей первых месяцев жизни потовые железы
развиты недостаточно, а работать им в период адаптации приходит-
ся много. Поэтому уже в конце раннего неонатального периода
(примерно к 7 дню жизни) наблюдается их гиперфункция: усили-
вается потоотделение, особенно на коже головы и шеи, расширяют-
ся устья желез и кровеносные сосуды вокруг них, которые как бы
просвечивают через кожу. •
Детишки, родившиеся раньше срока, отличаются от доношен-
ных не только массой и длиной. В зависимости от степени недоно-
шенности кожа этих младенцев бывает ярко-розового, красного
и даже темно-красного цвета. В последнем случае она выглядит
глянцевой и как бы просвечивает. В этом нет ничего удивительно-
го. В теле плода жир наиболее интенсивно накапливается в по-
следнем триместре беременности. До 6-го месяца на жировую
ткань приходится только около 1% массы тела. У недоношенного
ребенка с массой тела 1500 г этот показатель равен 3%, с массой те-
ла 2500 г — 8%, а у доношенного малыша — 16%. У недоношенного
младенца практически отсутствует подкожный жировой слой, его
можно обнаружить только на щеках. Поэтому-то кожа ребенка
и имеет столь необычный цвет — кровеносные сосуды близко под-
ходят к ее наружному слою. По этой же причине она морщинистая
и легко собирается в складки. Личико у недоношенного ребенка —
как у маленького старичка. Но пройдет время, и по внешнему виду
недоношенный ребенок ничем не будет отличаться от своих доно-
шенных сверстников.
Транзиторные изменения кожных покровов в той или иной сте-
пени наблюдаются у всех новорожденных на 1-й неделе жизни.
После удаления первородной смазки или после первой ванны
под влиянием воздуха и более низкой температуры окружающей
среды по сравнению с температурой тела кровеносные сосуды но-
ворожденного расширяются, и его кожа становится ярко-красной.
171
Это физиологическая эритема (катар). В первые часы жизни такая
краснота имеет синеватый оттенок, на 2-е сутки она становится бо-
лее яркой. Затем постепенно бледнеет и к середине—концу 1-й не-
дели исчезает. У недоношенных ребятишек это состояние продол-
жается дольше — эритема исчезает только к 3-й неделе жизни.
Примерно у трети новорожденных на 2-5-й день жизни возника-
ет токсическая эритема. На коже появляются слегка плотноватые
красные пятна или кольца, нередко в центре их располагаются серо-
вато-желтые папулы (пузырьки). Чаще они встречаются группами
на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов,
на ягодицах, груди, реже — на животе и лице. Иногда эти высыпания
покрывают все тело. На ладонях, стопах, слизистых оболочках их не
бывает. В течение 1-3 дней могут появляться новые пятна, но боль-
шей частью через 2-3 дня после возникновения сыпь бесследно ис-
чезает. Состояние детей при этом, как правило, не нарушается, тем-
пература тела остается нормальной.
Токсическую эритему связывают с интенсивным распадом бел-
ка в период транзиторной потери массы тела. Однако, как недавно
установлено, токсическая эритема является реакцией организма,
которая подобна аллергической. Она возникает под влиянием ве-
ществ, попавших к ребенку из организма матери. Но, если у малы-
ша появилась токсическая эритема, это вовсе не означает, что он
предрасположен к аллергодерматозу.
Иногда при обильной токсической эритеме ребенок бывает бес-
покойным, у него может расстраиваться стул. Младенцу нужно да-
вать почаще пить. И все-таки лучше обратиться к врачу.
У недоношенных детей токсическая эритема встречается крайне
редко.
На 3-5-й день жизни у новорожденных может возникнуть силь-
ное шелушение кожи. Особенно оно выражено у детей с очень яркой
простой эритемой при ее угасании. Чаще такое шелушение появля-
ется на животе и груди. Обильное шелушение бывает, как правило,
у переношенных детей. Проходит оно без лечения.
У младенца может наблюдаться отек предлежащей части тела.
Это — так называемая родовая опухоль. Она возникает из-за пере-
пада давления: в матке оно выше атмосферного — причиной тому
схватки. Если ребенок идет головкой, то в момент, когда она встав-
ляется в зев матки, на нее воздействует присасывание со стороны
внешней среды. В этом месте и может произойти отек тканей. Как
правило, он проходит без лечения через 1-2 дня. На месте родовой
опухоли некоторое время могут оставаться мелкоточечные крово-
излияния, которые также исчезают сами по себе.
С конца вторых, а чаще на третьи сутки после рождения у 60-70% де-
тей кожа начинает желтеть. Желтушное окрашивание появляется
прежде всего на лице и между лопатками, затем на туловище и ко-
нечностях. Обычно окрашиваются белки глаз, слизистая оболочка
полости рта, кожа кистей и стоп. Максимум физиологической жел-
тухи приходится на 3-4-е сутки жизни, после чего она начинает
172
уменьшаться. Исчезает желтуха к концу 1 — середине 2-й недели, по-
сле чего кожа ребенка приобретает розовый оттенок и постепенно
бледнеет.
Не столь благоприятно, как у доношенных младенцев, протека-
ет физиологическая желтуха у недоношенных детей. Она бывает
практически у всех малышей, родившихся раньше срока (95% слу-
чаев). В их крови значительно больше, чем у доношенных детей,
«непрямого» билирубина (171 против 120 мкмоль/л). При этом
ферментная система печени, обезвреживающая «непрямой» били-
рубин, еще более неразвита, чем у доношенных новорожденных.
В результате при физиологической желтухе у недоношенных малы-
шей возникает угроза поражения мозга. Положение осложняется
еще и тем, что концентрация «непрямого» билирубина в крови
у них снижается медленно, его токсическое действие более дли-
тельно. Только к 3-недельному возрасту ребенка содержание били-
рубина становится близким к норме. Механизм развития желтухи
см на с. 67-68.
Осматривая кожу ребенка, можно заметить бледновато-желтые
точки, выступающие над поверхностью кожи. Это милиарная,
или просовидная, сыпь. Она возникает из-за недостаточного разви-
тия сальных желез и их протоков у новорожденных. Наиболее час-
то сыпь покрывает кончик и крылья носа, реже — носогубный тре-
угольник. Исчезает она сама собой в первые месяцы жизни ребенка.
Иногда у новорожденного сразу после рождения или в первые
же сутки жизни наблюдается желтушное окрашивание кожи. Это
симптом многих патологических состояний — гемолитической бо-
лезни новорожденных, сепсиса*, цитомегалии, токсоплазмоза, сфе-
роцитарной гемолитической анемии Минковского — Шоффара, ги-
потиреоза*, муковисцидоза*, врожденного гепатита.
У детей, родившихся у матерей с тяжелым сахарным диабетом,
желтуха нередко развивается на 2-3-й день жизни, но течение ее
может быть тяжелым — требующим заменного переливания крови.
Если у ребенка желтушное окрашивание кожи сохраняется дол-
го, это также должно насторожить родителей, поскольку может
быть симптомом болезни ребенка, например гипотиреоза.
На коже новорожденных нередко встречаются пигментные пят-
на бурого, синеватого, светло-коричневого или черного цвета, кото-
рые возвышаются над поверхностью кожи. Дети с такими пятнами
должны наблюдаться у дерматолога и детского хирурга, которые
и назначают тактику лечения ребенка.
Порой малыш рождается с бледной кожей. Это может быть при-
знаком тяжелой гипоксии, перенесенной ребенком в родах, родовой
травмы, повреждения шейного отдела позвоночника. Если бледность
кожи новорожденного сохраняется долго, то у него возможна ане-
мия*. Бледность кожи является симптомом острой надпочечниковой
* Здесь и далее: более подробно о болезнях, отмеченных звездочкой, вы
можете прочитать в приложении 3.
173
недостаточности, некоторых пороков сердца* и инфекционных бо-
лезней.
У некоторых детей в конце 1-й недели жизни могут возникать
инфекционные болезни, сопровождающиеся поражениями кожи.
Это пузырчатка новорожденных* и эксфолиативный дерматит Рит-
тера*. Дети с такими болезнями нуждаются в немедленной помощи
врача.
У новорожденных могут обнаруживаться на коже пятна цвета
кофе с молоком диаметром до 1,5 см и более. Иногда они сочетают-
ся с асимметрией лица. Это могут быть симптомы наследственного
заболевания нервной системы - синдрома Реклингхаузена.
При погрешностях ухода за ребенком у него на коже могут по-
являться потертости, потница, опрелости.
Волосяной покров тело и ногти
Впервые развернув своего малыша, вы увидите, что все его тель-
це покрыто тонкими волосками (лануго). Особенно много их на
плечиках, под лопатками, а у недоношенного ребенка — и на щеч-
ках. Обычно через 2 недели этот волосяной покров уменьшается.
Голова доношенного ребенка тоже, как правило, покрыта волосами,
но более длинными — до 2 см. У одних малышей их очень мало, у других
больше. Но встречаются младенцы и с блестящими, длинными, густыми,
спутанными волосами. Все это считается нормой. Цвет волос обычно
темный. Как бы ни выглядели волосы при рождении, большая часть их
выпадает и заменяется другими. Цвет волос также может измениться.
Ресницы и брови у малыша почти незаметны, но тем не менее
они есть, хотя состоят всего из нескольких волосков.
Ногти у новорожденных уже хорошо сформированы. У недоно-
шенных они очень тонкие и не всегда достигают кончиков пальцев,
у доношенных, как правило, доходят до них, а у переношенных ног-
ти можно стричь после рождения. Часто детишки царапают своими
тонкими ноготками лицо. Поэтому на младенца лучше надевать
распашонки с зашитыми рукавами или специальные рукавички без
пальцев из байки или мягкого полотна.
Очень редко у новорожденных встречается избыточный рост
волос на спине и пояснице. Волосы не исчезают и через 2 недели.
Это может быть признаком некоторых наследственных заболева-
ний центральной нервной системы, например синдрома Корнелии
де Ланге*. При подозрении на этот синдром ребенка следует пока-
зать невропатологу и врачу-генетику.
Голова и лицо
Новорожденный ребенок поражает большими размерами головы.
У доношенного младенца на ее долю приходится четвертая часть тела,
174
у недоношенного — до трети, тогда как у взрослого человека — всего
лишь восьмая часть. Такие размеры головы у новорожденного объяс-
няются преимущественным развитием его головного мозга.
У доношенных мальчиков окружность головы в среднем состав-
ляет 34,9 см, у девочек — 34. Форма головы может быть различной.
Например, сплющенной. Это часто бывает при первых родах.
При кесаревом сечении или тазовом предлежании плода голова но-
ворожденного имеет округлую форму. Встречается брахицефаличе-
ская (вытянутая в переднезаднем направлении), долихоцефаличес-
кая (вытянутая в поперечном направлении) и неправильная форма
головы. Все это варианты нормы. Они определяются положением
плода в родах, расположением костей черепа при прохождении ре-
бенка по родовым путям, а также наследственными факторами.
У недоношенных детей обычно голова более круглая, чем у доно-
шенных. Спустя несколько дней после родов форма головы начина-
ет меняться.
У здорового новорожденного мозговой череп преобладает над
лицевым. Кости черепа у него достаточно плотные, за исключением
мест их стыков, где в дальнейшем образуются швы. Если встреча-
ются три и четыре кости черепа, остаются незаращенные мягкие
участки — роднички.
Большой родничок образован на стыке теменных и лобной кос-
тей. Размеры его индивидуальны — от 1 до 3 см. При хорошем осве-
щении видно, как родничок пульсирует в ритме биения сердца.
Матери обычно боятся повредить родничок даже осторожным при-
косновением. Однако бояться не нужно: мозг малыша защищен
прочными мембранами. У здорового новорожденного родничок
ровный: не натянутый и не расслабленный. По мере роста ребенка
родничок постепенно сужается и между 8-м и 18-м месяцами исче-
зает полностью.
В месте схождения лобных костей с теменными и височными
расположены два передних боковых родничка, а между теменными,
височными и затылочными — два задних боковых. У большинства
доношенных новорожденных эти роднички уже закрыты. У недо-
ношенных — и швы, и роднички нередко открыты.
Личико младенца обычно симметрично. Иногда при крике ма-
лыша можно заметить, что носогубный треугольник у него сглажи-
вается. Но эта особенность, как правило, исчезает к концу 1-й неде-
ли жизни.
В тех случаях, когда по состоянию здоровья роженице необ-
ходимо ускорить роды или исключить потуги, как уже отмечалось,
оказывают помощь, например, накладывают акушерские щипцы
или применяют вакуум-экстракцию. После таких акушерских опе-
раций у ребенка могут обнаруживаться повреждения кожных по-
кровов, небольшие подкожные кровоизлияния, сдавления тканей,
которые проходят самопроизвольно в течение 3-5 дней после ро-
дов. Значительно реже встречаются более серьезные осложнения —
подапоневротическая гематома и кефалогематома. В первом случае
175
кровь скапливается под апоневрозом (апоневроз — соединительно-
тканная пластинка, с помощью которой фиксируются мышцы).
По всей голове ребенка образуется припухлость, которая может
спускаться на шею, лоб, лицо, веки. Подапоневротические гемато-
мы рассасываются в течение 5-7 дней. Ребенок должен находиться
под наблюдением врача.
Кефалогематома возникает не только как следствие акушер-
ских операций, но и при естественных родах, особенно когда рож-
дается крупный ребенок, а также при кесаревом сечении. Кровь
скапливается под надкостницей в пределах одной кости черепа —
кефалогематома в отличие от подапоневротической имеет локаль-
ный характер. Это безболезненная припухлость на предлежащей
части без покраснения кожи и отека тканей. Обычно ребенок чув-
ствует себя нормально. Исчезает кефалогематома через 2—3 неде-
ли. Большие кефалогематомы, как правило, пунктируют, удаляя из
них кровь, так как при значительных размерах гематомы могут на-
гнаиваться.
Иногда дети рождаются с увеличенной головкой. Нередко она
асимметрична. Причем, как говорят медики, мозговая часть черепа
значительно превосходит лицевую. Лобные бугры выступают, так
же как и глазные яблоки. Это гидроцефалия*, или водянка мозга,
которая развивается при многих внутриутробных инфекциях. Го-
раздо чаще ее признаки появляются на 1-м месяце жизни ребенка.
Если гидроцефалия сформировалась внутриутробно, очень велика
вероятность родовой травмы из-за несоответствия размеров черепа
ребенка и родовых путей.
Другим серьезным отклонением в развитии ребенка является
микроцефалия*. Ребенок рождается с головой, окружность которой
составляет всего 25 см. Родничков нет. Лицевая часть черепа преоб-
ладает над мозговой, поскольку такая аномалия сопровождается
уменьшением размеров головного мозга. Микроцефалия может
иметь наследственный характер, но нередко сопровождает различ-
ные патологические состояния плода. Как и гидроцефалия, микро-
цефалия может развиваться и после периода новорожденное™ как
следствие нарушения внутриутробного развития ребенка.
Во время внутриутробной жизни у плода может происходить
раннее окостенение одного или нескольких швов черепа, из-за чего
голова плода не может увеличиваться равномерно во все стороны,
как это происходит в норме. В результате ребенок родится с дефор-
мированным черепом. Это краниостеноз*.
При гидроцефалии, микроцефалии и краниостенозе ребенок
должен находиться под постоянным наблюдением врача.
Из пороков развития лицевой части черепа наиболее часто
встречаются незаращение верхней губы («заячья губа») и незара-
щение твердого неба («волчья пасть»). Эти аномалии могут возни-
кать при различных внутриутробных поражениях плода, в частнос-
ти при инфекционных заболеваниях или вследствие употребления
матерью алкоголя во время беременности.
176
Порой мать обращает внимание на то, что, когда ребенок кричит
и пытается зажмуриться, глаза у него как бы «закатываются», а ве-
ки не смыкаются до конца. При этом один угол рта опущен, одна
носогубная складка более выражена, чем другая. Или во время кри-
ка у ребенка складки на лбу образуются неравномерно, а рот пере-
тягивается в одну сторону. Так бывает при поражении некоторых
черепных нервов во время родов. Подобные парезы (частичные па-
раличи) довольно быстро проходят без лечения. Но бывают и ис-
ключения. Поэтому ребенка нужно обязательно показать невропа-
тологу.
Необычное строение лица ребенка может быть признаком одно-
го из наследственных заболеваний, например, болезни Дауна*, син-
дромов Эдвардса*, Рабинстайна—Тауби*, Вильямса, Корнелии де
Ланге.
Иногда родители или врач обращают внимание на беспокойное
выражение лица, «испуганный» взгляд новорожденного. Это могут
быть симптомы субарахноидального кровоизлияния (в пространст-
во между паутинной и мягкой оболочками головного мозга) или ги-
поксии головного мозга. Слабая мимика или маскообразное лицо
бывает у детей с субдуральными гематомами (кровь скапливается
между твердой и паутинной оболочками головного мозга), билиру-
биновой энцефалопатией*, синдромом Мебиуса*.
Нос
Нос у новорожденного мал. Носовые ходы узкие, и покрываю-
щая их слизистая оболочка нежная. Она содержит большое количе-
ство кровеносных сосудов. Носовые ходы у новорожденного ребен-
ка должны быть свободными. В противном случае он не сможет
сосать, так как будет задыхаться.
Иногда мама замечает, что малышу трудно дышать носом; он со-
пит, с трудом может есть — задыхается. Из носа могут появляться
жидкие прозрачные бесцветные выделения, носовые ходы могут
быть забиты корочками. Это насморк (ринит). Насморк у новорож-
денных, даже если у малыша нет температуры и состояние его в ос-
тальном не вызывает тревоги, тем не менее считается серьезным за-
болеванием. Ребенку требуется медицинская помощь.
Насморк может протекать и более тяжело (особенно у недоно-
шенных детей), когда из носовых ходов появляются слизистые
или гнойные выделения, а дыхание через нос сильно затруднено.
У ребенка повышается температура, он становится неспокойным,
плохо спит, неохотно ест, худеет. Такой ринит может осложниться
этмоидитом (гнойное воспаление клеток решетчатого лабиринта)
или гайморитом (воспаление верхнечелюстных пазух), который
очень опасен для новорожденного, особенно в первые дни его
жизни. Поэтому при таких симптомах вам следует срочно обра-
титься к врачу.
177
При внутриутробных поражениях плода различной природы
у ребенка могут наблюдаться различные пороки развития наружно-
го носа. Он может полностью или частично отсутствовать, наблю-
дается его раздвоение, расщепление носовой перегородки.
Иногда сразу после рождения ребенок с трудом дышит через
нос или способен дышать только через рот. Виной тому может быть
другой порок развития — атрезия хоан (отсутствие внутренних но-
совых отверстий, соединяющих носовую и ротовую полости), что
нередко приводит к крайне тяжелому состоянию новорожденного.
Помочь в этом случае может только немедленное хирургическое
лечение.
Глаза
Осмотреть глазки новорожденного в 1-й день его жизни доволь-
но трудно — они у него закрыты. Из-за того что малыш плотно сжи-
мал веки во время родов, они у него слегка опухают и краснеют.
У здорового доношенного младенца глазки ясные, роговица про-
зрачная, зрачки круглые, диаметром около 3 мм. Белки глаз имеют
более голубой оттенок, чем у детей старшего возраста. Конъюнкти-
вы гладкие, блестящие, розовые. Малыш живо реагирует на свет.
У глубоко недоношенных детей зрачок как бы подернут «фле-
ром» — зрачковой оболочкой.
Слезные железы ко времени рождения ребенка еще недоразви-
ты, и поэтому в первые дни жизни ваш малыш кричит и плачет без
слез. Только при раздражении конъюнктивы глазными каплями об-
разуется секрет, похожий на слезы. Настоящие же слезы появляют-
ся у новорожденного только к 3-недельному возрасту.
В первые дни после рождения у ребенка может возникать
конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки век и глазных
яблок. Он бывает реакцией на закапывание в глаза новорожден-
ного нитрата серебра с профилактической целью (против бле-
нореи, вызываемой гонококком). Однако конъюнктивит может
иметь и инфекционное происхождение. У ребенка краснеет сли-
зистая глаза и конъюнктивы, текут слезы, выделяется гной, по кра-
ям век образуются корочки и пленки. На слизистой можно видеть
фолликулы и кровоизлияния. При таких симптомах вам нужно
обратиться к врачу. До его прихода протрите глазки ребенка ват-
ными шариками, смоченными в слабом (бледно-розового цвета)
растворе марганцовокислого калия. Если конъюнктивит вовремя
не вылечить, он может дать осложнения, приводящие к потере ос-
троты зрения.
Иногда у новорожденных обнаруживаются нарушения зрачков
и радужной оболочки. Разная величина зрачков левого и правого
глаза, их некруглая форма, смещение от центра радужной оболоч-
ки, отсутствие последней — сплошной зрачок, разный цвет радуж-
ки правого и левого глаза, а также участки радужки разного цвета
178
(двухцветная радужка) — все это поводы для обязательного обра-
щения к офтальмологу.
У здорового ребенка зрачок имеет черный цвет. Но порой у но-
ворожденного на зрачке можно обнаружить белые либо желтые по-
лосы, которые иногда полностью закрывают его. Мелкие помутне-
ния хрусталика являются вариантом нормы и не влияют на зрение.
В частности, они нередко встречаются у недоношенных детей
и обычно бесследно исчезают.
Белый цвет зрачка может быть обусловлен помутнением хрус-
талика — катарактой. Сама по себе она требует хирургического ле-
чения в раннем возрасте, для того чтобы не допустить развития сле-
поты. Такой дефект у младенцев сильно сказывается и на их
психическом развитии. В то же время катаракта может быть следст-
вием других заболеваний, например фенилкетонурии* или галак-
тоземии*. Поэтому ребенка при симптомах катаракты необходимо
обследовать.
Обязательно исследуют глаза новорожденного и в том случае,
если белое пятно обнаруживается в глубине зрачка.
Встречаются у новорожденных и пороки развития глаз. Напри-
мер, при врожденном нарушении оттока внутриглазной жидкости
давление в глазу повышается, возникает глаукома. Внешне это вы-
ражается в увеличении размеров глазного яблока, расширении
зрачка, голубоватом цвете склеры. Ребенок может бояться света, за-
жмуривать глазки. У него текут слезы, малыш плачет. Нередко воз-
никает отек роговицы. Врожденная глаукома — серьезная болезнь,
вызывающая потерю зрения, если ее не лечить.
Если у ребенка обнаружено опущение века (птоз), вам обяза-
тельно нужно обратиться к невропатологу. Веко может быть опуще-
но полностью или частично, на одном или на обоих глазах. Причи-
ны этого нарушения различны.
Иногда у детей веки смыкаются не полностью (лагофтальм).
Следствием этого могут быть сухость и дистрофия роговицы, ее
изъязвление. Причины такой патологии также различны. Вам необ-
ходимо проконсультироваться у офтальмолога и детского невропа-
толога.
Внутренний угол глаза у ребенка может быть прикрыт складкой
кожи, которая имеет полулунную форму и называется эпиканту-
сом. Для детишек монголоидной расы — это вариант нормы.
Но у европейцев эпикантус может быть признаком нарушения вну-
триутробного развития. Встречается он и при хромосомных болез-
нях. Незначительный эпикантус исчезает самопроизвольно.
Уши
У здорового доношенного новорожденного ушная раковина
твердая, по ее краям находится хрящ. Если раковину перегнуть
и отпустить, то она сразу же возвратится в прежнее положение. Вся
179
ее верхняя часть загибается внутрь. У недоношенных детей ушные
раковины мягкие, плотно прижатые к голове.
У здорового ребенка из наружного слухового прохода может вы-
деляться сера. Небольшие ее комочки продвигаются короткими во-
лосками, покрывающими поверхность слухового прохода, к его на-
ружному концу.
Во время прохождения по родовым путям или непосредствен-
но после родов ребенок может инфицироваться, из-за чего у него
нередко возникает катаральное или гнойное воспаление среднего
уха — отит. Гнойный отит может быть одним из проявлений сеп-
сиса. Характерных симптомов отита практически нет. Малыш пла-
чет, беспокоен, выталкивает сосок, сделав два-три сосательных дви-
жения. У него может быть немного напряжена затылочная мышца.
Если надавить на козелок, ребенок может закричать от боли. Тем-
пература у него повышается, только если отит гнойный. При таких
симптомах неблагополучия новорожденного вам следует обра-
титься к врачу: отит для ребенка в таком возрасте — серьезное за-
болевание.
У младенцев встречаются врожденные аномалии развития уха.
При этом либо вся ушная раковина ненормально увеличена, либо
ее части (макротия). Это явление может быть односторонним.
При микротии ушная раковина или полностью отсутствует, или не-
доразвита. Микротия часто сочетается с недоразвитием или пол-
ным отсутствием (атрезия) наружного слухового прохода.
Врожденная атрезия наружного слухового прохода сопровожда-
ется потерей слуха из-за препятствия для проведения звуков. Лечат
такую аномалию посредством пластической операции, формируя
наружный слуховой проход.
Полость рта
Слизистые оболочки губ и полости рта у новорожденного очень
нежные и легкоранимые. Они богаты кровеносными сосудами,
а потому у здоровых младенцев имеют ярко-розовый цвет. Однако
слизистая полости рта немного суховата, поскольку слюноотделе-
ние в этом возрасте у ребенка еще незначительно.
Полость рта у новорожденного приспособлена для сосания:
язык у него довольно большой, на деснах слизистая образует склад-
ку, благодаря которой обеспечивается герметичность ротовой поло-
сти во время сосания. Слизистая оболочка губ имеет поперечную
исчерченность и образует подушечки. У некоторых детей они по-
крыты беловатым налетом. На верхней губе младенца имеется ха-
рактерная присоска. Она может исчезать в промежутках между
кормлениями, но ее всегда можно обнаружить, пока вы кормите
своего малыша-грудью.
Обычно на 2-й или 3-й день жизни на слизистой оболочке твер-
дого неба появляются белые или желтоватые точки. Как правило,
180
они вскоре исчезают. По обеим сторонам от средней линии на
твердом небе могут обнаруживаться скопления клеток эпителия.
Эти скопления имеют жемчужно-белый цвет. Их так и называ-
ют — «жемчужины Эпштейна». Когда такие скопления клеток бы-
вают на острых краях десен, то их еще называют «ложными зуба-
ми». Они не представляют опасности для ребенка и проходят
сами собой.
Слизистая оболочка языка обычно розового цвета, но после
кормления на ней может возникать беловатый налет. Если молодая
мама беспокоится, не стоматит ли это, она должна проверить, есть
ли налет до кормления.
У здоровых новорожденных язык располагается вдоль средней
линии. У некоторых детей при крике кончик языка может припод-
ниматься. Это свидетельствует о короткой уздечке языка. Иногда
такой дефект может затруднять сосание. Однако со временем ребе-
нок приспосабливается к нему. Подрезать уздечку нецелесообраз-
но, так как послеоперационный рубец может только осложнить по-
ложение.
При дефектах ухода и питания, а также при пониженной сопро-
тивляемости организма ребенка на корне языка, слизистой оболоч-
ке мягкого неба, щек и десен образуется налет сначала белого, затем
сероватого и даже желтоватого цвета. Иногда он превращается
в сплошную серо-белую пленку, которая легко снимается тампо-
ном, смоченным 6%-ным раствором питьевой соды или буры в гли-
церине. Это так называемая молочница — поражение слизистой,
вызываемое дрожжеподобным грибом Candida albicans. Порой на
слизистой появляются и небольшие эрозии, из-за чего ребенку
больно сосать. Молочницу переносят 4-5% новорожденных. К воз-
никновению болезни предрасполагают частые срыгивания, так как
кислая среда способствует развитию гриба. Если смазывание сли-
зистой оболочки полости рта 6%-ным раствором пищевой соды не
дает эффекта, вам следует получить консультацию у врача.
Иногда мать обращает внимание на то, что язык ребенка по-
стоянно отклоняется в сторону. Это тем проще заметить, что
в первые дни малыш часто высовывает его изо рта. Такой признак
может свидетельствовать о поражении черепных нервов. В этом
случае нужно показать ребенка невропатологу. Большие размеры
языка бывают при гипотиреозе и некоторых наследственных бо-
лезнях.
Грудная клетка
У доношенного новорожденного окружность груди на 1-3 см
меньше окружности головы. Форма грудной клетки у здорового
новорожденного бочкообразная, ребра располагаются почти гори-
зонтально. Во время вдоха в первые часы жизни у ребенка могут
слегка западать надключичные ямки и межреберные промежутки.
181
Грудная клетка симметрична. Ее нижние отделы активно участву-
ют в дыхании. У некоторых детей мечевидный отросток отклонен
кнаружи и приподнимает кожу. С возрастом его положение стано-
вится нормальным.
При аномалии в развитии скелета может встречаться килевид-
ная (куриная, птичья) грудь, когда отклоненные вперед грудина
и ребра напоминают киль корабля. Другой дефект — воронкообраз-
ная грудь. В этом случае грудина западает, а ребра направлены на-
зад. Оба дефекта лечатся с помощью хирургических операций.
Иногда наблюдается асимметрия грудной клетки. Это бывает
при некоторых врожденных пороках сердца.
Живот
Живот у новорожденного округлой формы, мягкий на ощупь,
немного выступает над уровнем грудной клетки. Он активно участ-
вует в дыхании.
Немного ниже центра живота находится место отхождения пу-
повины. У недоношенных детей оно смещено к лону. В разных боль-
ницах пуповину перевязывают по-разному. Установлено, что после
наложения скобы Роговина пуповина отпадает наиболее быстро.
Остаток пуповины (пупочная культя) постепенно высыхает,
приобретая коричнево-черную окраску, становится плотным, как
хрящ, и отпадает в первые же дни жизни ребенка. Поэтому у здоро-
вого новорожденного, выписанного из родильного дома на 5-е сут-
ки, пуповины уже нет.
Если стенки пупочного канатика были более толстыми (так на-
зываемая сочная пуповина), то пуповина может отпадать позже.
Чтобы не ждать, когда пуповинный остаток высохнет и будет от-
торгнут, пуповину на 2-й или 3-й день отсекают. При этом пупоч-
ная ранка зарастает значительно быстрее. Обычно ее заживление
происходит в течение 1-й недели после рождения. За состоянием
пупочной ранки необходимо тщательно следить — ее инфицирова-
ние может стать причиной тяжелого заболевания младенца. В пер-
вые дни пупочную ранку по 3-4 раза в сутки обрабатывают раство-
ром бриллиантовой зелени или марганцовокислого калия.
У недоношенных детей и малышей с последствиями внутриут-
робной гипотрофии подкожный жировой слой очень тонок, а пото-
му сквозь кожу отчетливо видна сеть кровеносных сосудов. Ес-
ли ребенок истощен, то можно даже наблюдать перистальтику ки-
шечника.
Иногда, особенно часто это бывает у ослабленных детей, пу-
почная ранка плохо заживает, мокнет. Это так называемый мокну-
щий пупок*. И хотя ребенок при этом чувствует себя совсем не-
плохо, вам нужно обратиться к врачу, поскольку без лечения
мокнущий пупок может осложниться омфалитом*. Это уже доста-
точно серьезное заболевание, чреватое грозными последствиями.
182
Мокнущий пупок может быть связан с наличием свища около пу-
почного кольца.
У некоторых детей, чаще у девочек, в области пупка при крике
или беспокойстве может возникать выпячивание округлой или
овальной формы. Это пупочная грыжа*, которая обычно не требует
лечения.
Половые органы и молочные железы
У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку.
Головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры поло-
вого члена и мошонки индивидуальны. У некоторых мальчиков
крайняя плоть не покрывает головку полового члена, но это рассма-
тривается как вариант нормы. Эрекция полового члена встречается
часто и не свидетельствует о патологии. В норме у новорожденных
мальчиков мошонка несколько увеличена в размерах. Это связано
с водянкой яичек, которая проходит без лечения.
У недоношенных мальчиков в мошонку опущено только одно
яичко. Но даже и в том случае, если их там два, они находятся не на
дне мошонки, а в ее верхней половине и при надавливании легко
уходят в паховые каналы.
У доношенных девочек большие половые губы прикрывают ма-
лые, а у недоношенных — нет, поэтому половая щель у них зияет.
У 60-70% новорожденных детей, как у мальчиков, так и у дево-
чек, на 3-4-й день жизни может начаться гормональный криз, обус-
ловленный воздействием материнских гормонов, все еще находя-
щихся в организме ребенка.
При физиологической мастопатии происходит нагрубание мо-
лочных желез. Они увеличиваются, иногда значительно, становятся
плотными и несколько болезненными. Кожа над увеличенной желе-
зой, как правило, не изменяется и только изредка краснеет. При на-
давливании из молочных желез выделяется жидкость, напоминаю-
щая молозиво. Однако выдавливать его не рекомендуется, так как
можно травмировать железистую ткань. Это способствует развитию
мастита. В большинстве случаев нагрубание молочных желез прохо-
дит без лечения. Но они могут и воспалиться. Тогда ребенку потребу-
ется помощь. При воспалении молочных желез малыш беспокоен,
плачет. Боль успокаивает полуспиртовой или камфорный согреваю-
щий компресс на грудные железы. Компресс ставится так: чистую
марлевую салфетку смачивают водным раствором спирта в разведе-
нии 1:1 или 10%-ным раствором камфорного масла и накладывают
на грудные железы. Поверх салфетки кладут компрессную бумагу,
а потом небольшой слой ваты, после чего компресс прибинтовывают.
У девочек могут наблюдаться обильные слизистые выделения из
половых органов, реже выделения бывают кровянистыми.
У мальчиков нередко появляется гиперпигментация кожи во-
круг сосков и мошонки.
183
В 5-10% случаев наблюдаются отеки наружных половых орга-
нов. Они держатся до 2 недель, иногда дольше, а затем исчезают без
лечения.
У недоношенных детей полового криза обычно не бывает.
Возможны и патологические состояния. При врожденном нару-
шении функционирования коры надпочечников, когда из-за недо-
статочности некоторых ферментов вырабатывается большее, чем
в норме, количество андрогенов (мужские половые гормоны), у де-
тей изменяется строение наружных половых органов. Это адрено-
генитальный синдром*. У новорожденных мальчиков заболевание
обнаружить достаточно трудно, поскольку внешне оно выражается
в увеличении размеров полового члена, которые и в норме значи-
тельно варьируют. Явные симптомы патологии обнаруживаются
много позже — к 2-3 годам. В этом возрасте происходит преждевре-
менное половое созревание больного мальчика.
У девочек выделяют 5 типов нарушений, которые нарастают по
мере увеличения порядкового номера типа. Если для I типа харак-
терно в целом нормальное строение женской половой сферы,
то у больных с типом V строение наружных половых органов соот-
ветствует мужскому, только яички отсутствуют. Такой вид наруж-
ных половых органов встречается и у мальчиков с двусторонним
крипторхизмом* — врожденной аномалией расположения яичек,
не имеющей отношения к адреногенитальному синдрому. Поэтому
в затруднительных случаях для установления пола новорожденно-
го ребенка вынуждены прибегать к анализу полового хроматина.
При более глубоком нарушении синтеза ферментов, участвующих
в образовании гормонов надпочечников, у детей с измененными на-
ружными половыми органами в первые дни жизни могут появить-
ся симптомы тяжелой формы адреногенитального синдрома —
сольтеряющей, при которой ребенку требуется неотложная меди-
цинская помощь.
У новорожденных мальчиков обнаруживаются разнообразные
аномалии развития и положения яичек. Среди них — недоразвитие
яичка либо наличие одного яичка. Все аномалии положения — это
варианты неопущения яичка в мошонку. Среди них чаще всего
встречаются крипторхизм и эктопия яичка*.
Крайне редко у новорожденных наблюдается истинный герма-
фродитизм.
Иногда у мальчиков внутриутробно формируется порок разви-
тия уретры, вследствие чего наружное отверстие мочеиспускатель-
ного канала смещается. Может укорачиваться и мочеиспускатель-
ный канал. В результате половой член искривляется и в виде
крючка подтягивается к мошонке. У некоторых детей сужается на-
ружное отверстие мочеиспускательного канала, что приводит к за-
держке мочи. Все это признаки гипоспадии. Дети с таким заболева-
нием наблюдаются у хирурга-уролога.
Во время гормонального криза у новорожденного может сильно
увеличиться одна молочная железа. В 1-е сутки кожа над ней не
184
краснеет. Но при попытке прощупать ее ребенок кричит, мечется.
Позже температура у него повышается, кожа над больной железой
краснеет и отекает. Ребенок плохо ест. Это симптомы мастита ново-
рожденных — воспалительного заболевания, которое требует неот-
ложного лечения. В противном случае оно может дать грозные ос-
ложнения.
Сердце и система кровообращения
С самого начала формирования плаценты кровообращение ма-
тери и плода разобщено. Легочные сосуды (малый круг кровообра-
щения) находятся в спавшемся состоянии, и через них протекает
лишь незначительное количество крови. Давление в этих сосудах
высокое — значительно выше, чем в большом круге кровообраще-
ния, благодаря чему кровь может двигаться через овальное окно из
правого в левое предсердие и артериальный (Боталлов) проток,
практически минуя малый круг кровообращения.
Однако, как только ребенок родился, характер кровообращения
меняется. После первых же вдохов резко повышается содержание
кислорода в крови ребенка. Это приводит к рефлекторному устране-
нию спазма легочных сосудов. Давление в них падает. В то же время
из-за пережатия пуповины давление в большом круге кровообраще-
ния, напротив, увеличивается, и кровь устремляется в легочные со-
суды. Легкие расправляются, и тут же начинают раскрываться ле-
гочные капилляры. Кровь из легочных сосудов направляется
в левое предсердие. Давление в нем становится значительно выше,
чем- в правом. И тогда захлопывается заслонка овального окна.
С этого момента правое и левое предсердия не сообщаются между
собой. Это происходит спустя несколько часов после рождения.
Полное закрытие овального окна у большинства детей наступает
к 5-6 дню жизни.
Артериальный проток у новорожденного продолжает функцио-
нировать еще от 24 до 48 часов, а то и несколько дней после рожде-
ния. Постепенно его просвет сужается, и он закрывается.
Сердце новорожденного весит всего 23 г. Бьется оно значитель-
но чаще, чем у взрослого человека. Самые высокие показатели час-
тоты сердечных сокращений и артериального давления наблюда-
ются в первые 15 минут жизни. Затем в течение первых суток они
снижаются и снова возрастают к 7-10 дню.
Частота сердечных сокращений на 1-й неделе жизни у доношен-
ного ребенка может колебаться в пределах от 100 до 175 уд./мин.
При крике, пеленании, сосании она возрастает до 180-200, а во вре-
мя дефекации, зевания, сна, напротив, снижается до 100 уд./мин.
Недоношенный малыш реагирует учащением пульса и повыше-
нием артериального давления на любой раздражитель. Обычно его
сердце бьется с частотой 140-160 уд./мин, но во время крика часто-
та сокращений «подскакивает» до 200 уд./мин.
185
Нередко при большой степени недоношенности у ребенка, ког-
да он лежит на боку, верхняя половина туловища становится белой,
а нижняя — розовой. Это явление возникает из-за незрелости у та-
ких детей отделов мозга, которые «следят» за тонусом капилляров
кожи. Позже, с развитием центральной нервной системы, этот
симптом исчезает.
В периоде новорожденности у детей довольно часто встречается
сердечно-сосудистая недостаточность. Причины ее могут быть са-
мыми различными. Врожденные пороки развития сердца и сосудов,
возникающие, если с 3-й по 11-ю неделю внутриутробного развития
на плод действуют какие-либо неблагоприятные факторы; миокар-
диты, которые нередко формируются внутриутробно под влиянием
вирусной инфекции у матери; фиброэластоз — перерождение тка-
ней сердечной мышцы; пароксизмальная тахикардия, когда частота
сердечных сокращений возрастает до 200 уд./ мин,— все это так на-
зываемые кардиальные (греч. kardia — сердце) причины сердечно-
сосудистой недостаточности у новорожденных. Однако она может
быть связана и с нарушениями перестройки системы кровообраще-
ния после рождения, тяжелой анемией у ребенка перед родами
и в первые дни жизни, заболеваниями легких различного происхож-
дения, инфекциями и интоксикациями, поражающими мышцу серд-
ца. Недостаточность кровообращения может быть вызвана обмен-
ными нарушениями, наследственными болезнями.
Все патологии сердца и сосудов у новорожденных независимо
от причины имеют некоторые «обязательные» симптомы, только
степень их проявления различна (табл. 3). У ребенка учащается ды-
хание и пульс, увеличена печень. Над сердцем прослушивается
шум. Однако в первые 4 дня жизни, если шум — единственный
симптом, вам пока не следует тревожиться, поскольку этот шум мо-
жет быть связан с перестройкой кровообращения. Если же шум об-
наруживается после 4-5 дней и усиливается, то это определенно
неблагоприятный признак. Еще одним симптомом, который указы-
вает на поражение сердца, является бледность и даже синюшность
(цианоз) кожи.
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у ново-
рожденных стереотипны, и поставить точный диагноз без специ-
альных методов исследования — электрокардиографического
и рентгенологического — невозможно. И в то же время дети даже со
слабо выраженной недостаточностью кровообращения нуждаются
в безотлагательном лечении. Состояние ребенка может ухудшиться
внезапно, возникает угроза гибели. Поэтому, если диагноз сердеч-
но-сосудистой недостаточности был поставлен ребенку педиатром
родильного дома или вы сами обнаружили у малыша тревожные
симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. При этом ново-
рожденному потребуется не только лечение, но и специальный
уход. С больным малышом обязательно нужно будет заниматься
лечебной физкультурой и делать ему массаж. Программу и содер-
жание занятий определит врач.
186
Таблица 3
Симптомы недостаточности кровообращения
(НК)
у детей раннего возраста
Степень НК Симптомы
I Когда ребенок находится в покое, признаки НК отсутству- ют; лишь после физического напряжения (длительный крик, беспокойство, кормление и т. д.) у ребенка появляются одышка, бледность, слабость. Иногда ребенок способен сосать грудь только в течение 1—2 минут, после чего ему необходим отдых. НК может проявляться и в отказе ребенка от груди, в частых перерывах при сосании.
Па Признаки НК появляются и в состоянии покоя. У ребен- ка небольшая одышка. Число дыханий превышает нормальные возрастные показатели не более чем на 50%. Наблюдается и умеренное учащение пульса: его частота на 10—15% превыша- ет норму. Печень может быть не увеличена или выступает из-под реберной дуги не более чем на 3 см по среднеключичной линии.
Пб У ребенка в покое наблюдаются значительная одышка (час- тота дыхания на 50—70% выше нормы), учащение сердцебиений (частота пульса на 15—20% выше нормы), увеличение печени (она выступает из-под края реберной дуги более чем на 3—4 см). Ребенок беспокоен, аппетит у него снижен. Может быть рвота.
III У ребенка в покое резкая одышка (частота дыхания на 70— 100% выше нормы), частота пульса увеличена на 30—40% по сравнению с нормой, печень — большая и плотная. В легких прослушиваются влажные хрипы. Пульс слабый. В области по- ясницы, на передней брюшной стенке и на лице нередки отеки, которые приводят к быстрой и непостоянной прибавке массы тела. Ребенок вял, бледен, у него нет аппетита.
Дыхание
Ребенок готовится к самостоятельному дыханию заранее — как
только начинается родовая деятельность. Первый вдох возникает под
влиянием совокупности многих факторов: раздражения кожных по-
кровов во время прохождения ребенка по родовым путям и сразу по-
сле рождения, изменения положения его тела, перевязки пуповины.
Мощным стимулятором дыхательного центра является холодовое
раздражение — перепад температур во время рождения в 12-16° С.
187
Легкие плода заполнены жидкостью, которую вырабатывают
клетки дыхательного эпителия. Когда ребенок продвигается по родо-
вому каналу, его грудная клетка сдавливается, а фетальная жидкость
вытесняется из дыхательных путей. В грудной клетке создается от-
рицательное давление, и атмосферный воздух засасывается в нее.
Первые порции воздуха заполняют только те дыхательные пути,
которые в процессе родов освободились от фетальной жидкости.
Но затем воздух буквально врывается в легкие и расправляет их
взрывоподобно.
Обычно, если все в порядке, первый вдох новорожденный делает
спустя 30-90 секунд после рождения. Во время первого выдоха ребе-
нок кричит. Следующие за криком дыхательные движения еще не-
равномерны, но затем смена вдоха и выдоха становится регулярной.
Частота дыхания доношенных новорожденных в 1-ю неделю
жизни колеблется от 30 до 50 в минуту.
Недоношенные дети дышат более часто и неравномерно. Меж-
ду вдохом и выдохом у них нередко возникают паузы различной
продолжительности. Частота дыхания колеблется от 36 до 82 в ми-
нуту. Чем меньше масса тела ребенка, тем чаще он дышит. Иногда
у малыша возникают судорожные дыхательные движения — ему
бывает трудно вздохнуть. Если у доношенного малыша после ре-
флекторных движений частота дыхания возрастает, то у его недо-
ношенного сверстника оно через 5-6 секунд может на время оста-
новиться или резко замедлиться. Он будет нормально реагировать
на мышечную нагрузку (учащением дыхания) только через 1,5 ме-
сяца после рождения.
Из болезней легких в периоде новорожденное™ выделяют пнев-
мопатии*, пневмонии* и пороки развития. Каждая из этих болезней
может привести к развитию тяжелейшего патологического состоя-
ния новорожденного — синдрома дыхательных расстройств*. Он
может возникать сразу после рождения или несколько часов спустя.
Если ребенок перенес синдром дыхательных расстройств, он дол-
жен находиться под особым наблюдением участкового педиатра, так
как этот недуг нередко дает тяжелые осложнения.
Эндокринная система
Эндокринная система доношенного новорожденного обычно
достаточно хорошо сформирована. У недоношенного малыша ее
развитие не завершено, и это сказывается прежде всего на возмож-
ностях желез внутренней секреции. Они быстро истощают свои ре-
сурсы при повышенных нагрузках в стрессовых ситуациях — на-
пример, при инфекционных болезнях, из-за чего повышается риск
гибели младенца.
Нередко эндокринные заболевания дают знать о себе сразу после
рождения ребенка. Например, адреногенитальный синдром. Харак-
терен внешний облик новорожденного еще при одной эндокринной
188
патологии — врожденном гипотиреозе. В этом случае малыш стра-
дает от недостатка гормонов щитовидной железы. У него отечное
лицо, полуоткрыт рот с высунутым большим языком, сухая кожа,
короткая шея, широкий нос, узкие глазные щели, большой живот.
Младенец кричит басом из-за отечности голосовых складок. Он мо-
жет родиться с желтухой, или она рано возникает, а затем долго дер-
жится. Малыш плохо сосет и мало прибавляет в массе тела.
Пониженная функция щитовидной железы имеет для ребенка
трагические последствия, если его не лечить. Причем эффектив-
ность терапии очень высока, если недостаток гормонов начинают
компенсировать уже в периоде новорожденности. В противном
случае у малыша развивается кретинизм.
Эндокринные расстройства у новорожденных бывают преходя-
щими. Они возникают, как правило, из-за болезней, перенесенных
матерью во время беременности, и сильно затрудняют адаптацию
малыша к внеутробной жизни. Иногда такие состояния бывают
очень тяжелыми.
Если мать во время беременности болела гипертиреозом, у но-
ворожденного высока вероятность возникновения транзиторного
тиреотоксикоза. Малыш беспокоен, крайне возбужден, чрезмерно
резко реагирует на свет и звук. У него подергиваются мышцы лица
и конечностей. Могут быть судороги. Нередко увеличена щитовид-
ная железа. Он очень жадно сосет, но, несмотря на это, плохо при-
бавляет в массе тела. Возможность возникновения транзиторного
тиреотоксикоза у новорожденного можно заподозрить еще до ро-
дов, если при ультразвуковом исследовании обнаруживаются уско-
ренное созревание плода, ранняя двигательная активность, учащен-
ное сердцебиение. Состояние ребенка бывает крайне тяжелым, и он
может погибнуть от тиреотоксического криза.
При транзиторном гипопаратиреозе (пониженная функция па-
ращитовидных желез) малыш также очень возбужден, у него возни-
кают судороги мышц лица и конечностей. Нередки рвота и потеря
сознания. Малыш в этом случае нуждается в неотложной медицин-
ской помощи, лечении.
У новорожденного с транзиторным гиперпаратиреозом (повы-
шенная функция паращитовидных желез) наблюдается мышечная
гипотония, встречаются рахитоподобные изменения скелета.
В крови снижена концентрация фосфора и повышена — кальция.
Такой ребенок нуждается в наблюдении врача, поскольку он пред-
расположен к возникновению рахита*. Крайне редко встречается
транзиторный сахарный диабет. Как правило, это новорожденные,
перенесшие асфиксию в родах или гемолитическую болезнь.
Костно-мышечная система
Кости новорожденного ребенка мягкие и эластичные — они со-
держат мало солей, богаты водой и органическими веществами. Их
189
довольно трудно сломать, зато деформировать легко. И это случа-
ется при неправильном уходе. Кости ребенка могут искривиться,
если его носят на одной руке, преждевременно сажают в подушки
или ставят на ножки, не поддерживая под мышки.
Мышцы у новорожденного вполне сформированы, но очень тон-
ки и слабы. Молодых родителей, когда они впервые видят своего ре-
бенка, обычно поражает, что головка у него, если не поддерживать,
беспомощно свисает. Однако, если вы поможете ему тренировать
слабые затылочные мышцы — будете почаще выкладывать малыша
на животик, он уже к концу месяца сможет самостоятельно удержи-
вать головку.
Если ребенок получил родовую травму — перелом ключицы,
или плечевой кости, или бедра,— внимательно последите, хорошо ли
действует конечность, после того как срослись кости. Если вы заме-
тили, что ее движения частично нарушены, сразу же обратитесь
к врачу — у ребенка могут быть травмированы нервы этой конечно-
сти. Такие травмы называют акушерскими парезами*. Все они тре-
буют лечения. Если оно начато своевременно и проводится пра-
вильно, парез постепенно исчезает без следа.
У новорожденных, чаще девочек, может встречаться врожден-
ная мышечная кривошея*, обычно правосторонняя. Мама обраща-
ет внимание на то, что голова малышки постоянно наклонена в од-
ну, а личико — повернуто в противоположную сторону.
Нередко родители замечают, что у ребенка одна ножка как буд-
то короче другой, при этом она, как правило, развернута кнаружи.
Это бывает при врожденном вывихе бедра*.
Бывает и так, что малыш как-то неестественно подворачивает
стопы внутрь. Это может быть врожденная косолапость* — один из
наиболее часто встречающихся дефектов опорно-двигательного ап-
парата. Обычно она бывает у мальчиков и, как правило, с обеих сто-
рон. Одновременно у малыша могут быть недоразвиты мышцы го-
лени, и прежде всего икроножная.
Лучше если и кривошею, и вывих бедра, и косолапость вы обна-
ружите как можно раньше. Это во многом зависит от вашей наблю-
дательности и внимания к ребенку. Как только у вас возникло подо-
зрение, посоветуйтесь с врачом, и, если оно подтвердилось, малыша
нужно лечить. Обычно такие аномалии полностью устраняются, ес-
ли лечение начато рано.
Косолапость встречается и при артрогрипозе (греч. arthron —
сустав, grypos — кривой) — врожденном недоразвитии суставов,
мышц, сухожилий и связок. Чаще всего артрогрипоз проявляется
триадой дефектов — косорукостью, косолапостью и вывихом бед-
ра. Даже преодолев мышечную гипертонию, вы не сможете полно-
стью разогнуть ручку или ножку малыша в суставе. Иногда артро-
грипоз бывает генерализованным, когда поражены все суставы.
В этом случае бросается в глаза скованная поза ребенка. При по-
дозрении на артрогрипоз вам нужно проконсультироваться у вра-
ча-ортопеда.
190
Изредка у новорожденных встречаются пороки развития паль-
цев: сращение двух и более пальцев называют синдактилией, а уве-
личение их числа — полидактилией. В обоих случаях необходимо
хирургическое лечение. При синдактилии оно выполняется либо
в годовалом возрасте, либо после 3 лет, в зависимости от тяжести
дефекта. При полидактилии — на 1-м году жизни.
Стул
В первые часы и дни жизни (2-3 суток) у новорожденного выде-
ляется так называемый первородный кал — меконий, который имеет
вид густой массы темно-оливкового или темно-зеленого цвета, напо-
минающий сгущенный сок мака. Отсюда и происходит слово «меко-
ний». Первородный кал лишен запаха, и его первые порции свободны
от бактерий. Количество его приблизительно равно 60-90 г. В боль-
шинстве случаев отхождение мекония прекращается на 2-е сутки. Бы-
вает и так, что меконий выделяется дольше. Тогда можно предпо-
лагать, что ребенок получает недостаточно питания. С 7-8-го дня на-
чинает формироваться обычный для новорожденного стул — желто-
вато-золотистого цвета с кисловатым запахом. Он бывает от 4 до
5 раз в сутки и чаще. В нем могут встречаться примеси зелени и сли-
зи, а также белые комочки. Если ребенок находится на искусственном
вскармливании, то стул у него, как правило, более обильный и одно-
родный по консистенции.В зависимости от количества смеси его цвет
может изменяться — от светло-желтого до коричневого. Запах его до-
вольно резкий. Число испражнений в сутки меньше, чем у детей,
вскармливаемых грудью, обычно одно-два в день.
При искусственном вскармливании вы должны внимательно
следить за консистенцией испражнений новорожденного. Если она
стала более жидкой, в кале появились комочки непереваренного
створоженного молока, это может свидетельствовать о передози-
ровке смеси. Вы можете уменьшить ее количество сами, но все-та-
ки лучше посоветоваться с врачом.
При неосложненном течении беременности плод находится
в стерильных условиях. Но после рождения организм ребенка
очень быстро заселяется микробами. Поэтому в середине 1-й неде-
ли (обычно на 3-й день) почти у всех новорожденных наблюдается
транзиторное расстройство стула. Он становится более частым, не-
однородным как по окраске, так и по консистенции. В нем могут по-
являться комочки, слизь. Нередко он совсем жидкий, водянистый.
Участки темно-зеленого цвета могут чередоваться с зеленоватыми,
желтыми и даже беловатыми. Такой стул называют еще переход-
ным, а состояние — физиологической диспепсией. Через 2-4 дня эти
явления исчезают: однородные по консистенции кашицеобразные
испражнения становятся золотисто-желтыми.
Не у всех детей физиологическая диспепсия выражена одинако-
во. У одних стул сильно водянистый, учащается до 6 и более раз
191
в сутки, у других не бывает больше 2-3 испражнений в день. Лече-
ния физиологическая диспепсия не требует.
Другое переходное состояние, которое наблюдается у новорож-
денных,— это транзиторный дисбактериоз, связанный со становле-
нием у ребенка собственной кишечной микрофлоры. Она играет
большую роль в переваривании пищи и образовании некоторых ви-
таминов (например, витамина К). При грудном вскармливании ре-
бенка в кишечной флоре у него преобладает Bacterium bifidum —
микроорганизм, оказывающий наиболее благоприятное воздейст-
вие на пищеварительные процессы, при искусственном — кишеч-
ная палочка. При погрешностях искусственного вскармливания
дисбактериоз может затянуться и стать причиной болезни ребенка.
Довольно редко бывает так, что у новорожденных не выделяет-
ся меконий. Это может быть следствием непроходимости кишечни-
ка из-за мекониевой пробки в прямой кишке, которую удалить мо-
жет только врач, либо тяжелого наследственного' заболевания —
муковисцидоза (кистофиброз). В. последнем случае в пищевари-
тельном соке отсутствуют ферменты липаза и трипсин, в результа-
те чего меконий становится вязким и прилипает к стенкам кишеч-
ника. Перистальтика не способна продвинуть его. Возникает
полная кишечная непроходимость. Как правило, в конце 1-х суток
у ребенка начинается рвота. Это крайне тяжелое состояние ново-
рожденного называют мекониевым илеусом. Лечится он только хи-
рургическим путем. Встречаются и другие причины непроходимос-
ти кишечника.
Запоры могут развиваться и после благополучного отхождения
мекония. Однако редкие испражнения — например, через день —
необязательно связаны с запором, если стул у ребенка остается мяг-
ким. Чаще всего такая частота стула бывает у детей, находящихся
на искусственном вскармливании. Если же стул задерживается на
2-3 дня, а затем малышу приходится долго тужиться, чтобы опо-
рожнить кишечник, тогда говорят о запоре.
Если у новорожденного запоры возникают часто, обязательно
обратите на это внимание врача. Хронические запоры у новорож-
денного могут быть связаны с сужением (стенозом) заднего прохода
либо с мегаколоном — расширением прямой кишки со значитель-
ным утолщением ее стенок, из-за чего ослабляется перистальтика
кишки. В любом случае ребенок должен находиться под наблюдени-
ем врача.
Если запор — случайное явление, то ребенку обычно помогает
дополнительное питье. Если же и оно не приводит к изменению
консистенции испражнений, в молочную смесь добавляют поло-
вину чайной ложки сахара. Или после утреннего кормления ма-
лышу дают немного сладкого, разведенного водой фруктового со-
ка (например, сливового). В редких случаях, и лучше по совету
врача, можно прибегнуть к клизме. Нередко запор является пред-
вестником какого-либо заболевания ребенка (простудного или
инфекционного).
192
Если у новорожденного испражнения стали жидкими, а до этого
имели нормальный вид, вам сразу же нужно обратиться к врачу —
возможно, у малыша какая-либо из кишечных инфекций. При этом
обычно появляются и другие признаки: стул учащается, меняются
его консистенция и цвет — он становится зеленоватым или грязно-
зеленым с белыми вкраплениями, позже в нем встречаются следы
крови и гноя. Он может быть пенистым, светло-желтым или зеле-
ным. Стул бывает и жирным — светло-желтого цвета, объемным,
скользящим по горшку. Внешний вид испражнений зависит от забо-
левания. Во время поноса их запах становится очень неприятный.
Если у малыша легкий понос, то, пока вы ждете врача, продол-
жайте кормить ребенка. Грудное молоко помогает при многих ви-
дах кишечных расстройств. Но лучше, чтобы малыш ел поменьше.
Если новорожденного кормят искусственными молочными смеся-
ми, то их наполовину разбавляют кипяченой водой. Малыш может
не наедаться. Тогда его кормят понемногу, но часто.
При тяжелом поносе у ребенка возникает рвота, температура
поднимается выше 38° С. Начинается обезвоживание организма,
что очень опасно,— малыш выглядит изможденным, с серыми кру-
гами под глазами. Если у вас нет возможности срочно доставить его
в больницу, до прихода врача давайте ребенку вместо молока питье
такого состава: на 250 мл воды — 1 столовую ложку сахара (без вер-
ха) и 3/4 чайной ложки соли. Пусть малыш пьет столько, сколько
сможет. Это необходимо для предотвращения обезвоживания.
При некоторых болезнях бывает и кровавый стул (мелена) — он
черного цвета. Это признак сильного кровотечения в верхних отде-
лах кишечника. На пеленке при этом вокруг испражнений образу-
ется красная кайма. Ребенка нужно срочно доставить в стационар,
иначе он может погибнуть.
Если малыш по поводу поноса находится под наблюдением вра-
ча, все равно будьте внимательны к состоянию ребенка. Бывает
и так, что назначенное лечение малоэффективно, а между тем явле-
ния болезни ослабевают во время водно-чайной паузы — малышу
становится определенно легче. Но его самочувствие ухудшается
сразу после кормления. Это очень важный признак, и врач должен
знать о нем. Понос у ребенка может быть связан с наследственной
непереносимостью одного из сахаров молока или молочной смеси.
Младенец нуждается в диетическом питании. Понос нередко воз-
никает и при других болезнях обмена веществ.
Мочеиспускание
Впервые ребенок мочится иногда во время родов, а иногда и сра-
зу после них. Вообще же первое мочеиспускание у 2/3 новорожден-
ных происходит в первые 12 часов жизни. Однако у каждого 10-го ре-
бенка оно может наступить только на 2-е и даже на 3-и сутки.
Поэтому, если вы рожали дома и так случилось, что ребенок все не
193
писает, подождите после родов 2-3 дня. Если положение за это вре-
мя не изменилось, пригласите врача.
У новорожденных в первые 3 дня жизни выделяется немного
мочи, хотя мочевыделительная система сформирована у них доста-
точно хорошо. В чем здесь дело — окончательно не установлено.
Но, безусловно, определенную роль играет то обстоятельство, что
ребенок вне утробы выделяет воду всей поверхностью тела, а жид-
кости получает пока мало. Сниженное выделение мочи у новорож-
денных на 1-й неделе жизни называется транзиторной олигурией
(греч. oligos — немногий, незначительный).
На этой же неделе у всех новорожденных развивается еще одно
переходное состояние — мочекислый инфаркт, который внешне
проявляется необычным желто-кирпичным цветом мочи. Она мут-
новатая и оставляет на пеленке соответственно окрашенное пятно.
К концу недели моча приобретает свой естественный цвет и про-
зрачность.
Частота мочеиспускания у доношенных новорожденных в 1-ю
неделю жизни составляет 4-5, а у недоношенных — 8-13 раз в сутки.
Обычно у здоровых детей к концу 1-й недели суточное выделе-
ние мочи достигает в среднем 209±26 мл. Если к этому сроку оно
значительно меньше возрастной нормы (например, составляет
только треть ее), вы должны наблюдать за малышом. Уменьшение
количества мочи не всегда связано с болезнью почек, мочевого пу-
зыря или мочеточников. У ребенка может быть высокая температу-
ра (38-39° С), если он чересчур тепло одет да к тому же лежит ря-
дом с радиатором отопления, или в комнате очень жарко — все это
способно привести к уменьшению выделения мочи. Тот же резуль-
тат бывает и при расстройстве стула — поносе, который сопровож-
дается большими потерями жидкости. Однако если ребенок не пе-
регрет и стул у него в норме, вам нужно обратиться к врачу.
Должен вас насторожить и необычный цвет мочи. Она может
быть концентрированной — очень желтой. Пеленки при этом также
красятся в желтый цвет, а кожа ребенка в том месте, куда попала
моча, розовеет. Повышенная концентрация мочи может быть вы-
звана тем, что малыш получает мало жидкости. В таком случае ему
нужно давать побольше пить. Если же он пьет много, а моча у него
по-прежнему концентрированная, вам следует проконсультиро-
ваться у врача.
У новорожденных в первые дни изредка встречается острая за-
держка мочи. При этом мочевой пузырь переполнен ею, растянут
и его хорошо видно над лоном. Иногда он даже достигает уровня
пупка. Причины здесь могут быть разные, но в любом случае малы-
шу потребуется срочная медицинская помощь.
Поводом для неотложного обращения к врачу может послужить
сочетание двух симптомов: 1) ребенок 2-3 суток не мочится и 2) его
мочевой пузырь при этом пуст. Анурия, тяжелая болезнь, для кото-
рой характерно подобное сочетание признаков, может вскоре приве-
сти к резкому ухудшению состояния ребенка. Он побледнеет, станет
194
сонливым и вялым, будет отказываться от еды. Далее возможны су-
дороги, кома. Лечат анурию исключительно в стационаре.
При некоторых патологиях мочевыводящей системы в моче но-
ворожденного обнаруживается кровь. Этот симптом может быть
связан и с другими болезнями — например, геморрагической болез-
нью новорожденных*. Однако моча может приобрести красноватый
цвет и после приема некоторых препаратов. Поэтому после консуль-
тации с врачом можно некоторое время не давать ребенку лекарст-
во, чтобы выяснить, не оно ли тут виной.
Достаточно редко у детей в первые дни жизни могут появляться
признаки наследственных патологий обмена веществ. При рожде-
нии малыш выглядит вполне здоровым, но уже спустя несколько
дней (а чаще месяцев) он становится сонливым и вялым, у него воз-
никают рвота, судороги. И при этом появляется необычный запах
мочи и тела. Он ассоциируется с запахом мышей, потных ног, затх-
лости, кленового сиропа, гниющей рыбы. Вам не откладывая следу-
ет обратиться к врачу, поскольку лечение наследственных фермен-
топатий, для того чтобы оно было эффективным, следует начинать
обязательно в периоде новорожденности, и чем раньше, тем лучше.
В противном случае, как правило, страдает умственное развитие
малыша. А нередко течение болезни приобретает угрожающий для
его жизни характер.
Иногда бывает и так, что пеленки, на которые мочится ребенок,
высохнув, становятся черными, как смола. Такой же цвет приобрета-
ет и моча при стоянии. Это признак еще одной наследственной фер-
ментопатии — алкаптонурии. Часто болезнь не дает других симпто-
мов. Однако со временем алкаптон (черный пигмент) может
накапливаться в хрящях носа и ушей, а затем и в суставах, подвиж-
ность которых из-за этого будет уменьшаться. Болезнь поддается
лечению, если к нему приступить рано.
О врожденном сахарном диабете, который встречается у ново-
рожденных крайне редко, говорят характерные признаки. Ребенок
много и жадно сосет, часто и обильно мочится, пеленки, высохнув,
становятся жесткими, будто накрахмаленные. У ребенка может бы-
стро развиться диабетическая кома. Поэтому при таких симптомах
вам нужно срочно обратиться к врачу.
Температура тела и терморегуляция
Сразу после рождения кожа доношенного ребенка теплая на
ощупь, но затем может стать и прохладной из-за физиологического
понижения температуры тела. У недоношенного младенца в первые
10 дней жизни температура тела обычно равна в среднем 35,2° С.
Колебания ее могут достигать 2-3° С.
Система терморегуляции доношенного младенца еще несовер-
шенна. Поэтому, ухаживая за ребенком, нужно внимательно сле-
дить за тем, чтобы он не перегрелся и не переохладился. Еще более
195
незрела эта система у недоношенных малышей. Положение таких
детей усугубляется тем, что у них очень ограничены энергетические
ресурсы. Дело в том, что затраты энергии новорожденного компен-
сируются за счет расщепления жиров. У недоношенного ребенка
жировых отложений практически нет. К тому же в его пищевари-
тельном соке содержится мало ферментов, способных расщеплять
жиры молока. Поэтому недоношенный младенец не способен обес-
печить себя энергией в нужном количестве, чем, в частности, и объ-
ясняются особенности его терморегуляции. Температура его тела
в значительной степени зависит от температуры окружающей сре-
ды. Кроме того, он много теряет тепла, поскольку отношение по-
верхности его тела к массе очень велико. Потерям тепла мог бы пре-
пятствовать термоизолирующий слой жира, но он отсутствует.
В результате недоношенные дети перегреваются и переохлаждаются
еще более легко, чем доношенные. Эта опасность для них сохраняет-
ся несколько месяцев.
Особенно нежелательно перегревание ребенка. При этом повы-
шается температура тела, меняются внешний вид и поведение ма-
лыша. Если не принять срочных мер, состояние младенца может
стать очень тяжелым.
Температура тела может повышаться при бактериальных ин-
фекциях и при поражениях центральной нервной системы. Однако
вам нужно помнить, что у недоношенных детей при инфекционных
болезнях, даже самых тяжелых (например, сепсисе или менинги-
те*), температуры-тела не повышается. Эта особенность их организ-
ма нередко служит причиной диагностических ошибок. Поэтому,
если вы убедились, что изменение состояния ребенка не связано
с перегреванием, немедленно вызовите врача.
Безусловные рефлексы
Удивительное совершенство мозга новорожденного заключается
в том, что он не перегружен инстинктами. Только что родившийся
ребенок не способен совершать сложные и на первый взгляд разум-
ные действия, которые на самом деле запрограммированы природой.
Как, например, цыпленок, выбирающийся из яйца, или детеныш кен-
гуру, отыскивающий сумку матери. Но зато новорожденный младе-
нец чрезвычайно восприимчив к обучению, способен к постижению
мира, накоплению собственного опыта. Именно эти качества позво-
ляют ему приобрести в дальнейшем свое чисто человеческое содер-
жание — интеллект, отношение к миру, себе, другим людям. И то же
совершенство мозга ребенка обрекает его сразу после рождения на
почти полную беспомощность. Человеческое дитя самое беззащит-
ное среди всех детенышей. Ему требуется наибольшее время для вы-
живания и реализации генетической программы.
Но это не означает, что у вашего малыша нет инстинктов, или бе-
зусловных рефлексов. Они есть и на первых порах помогают ему
196
реагировать на раздражители из внешнего мира, приспосабливаться
к жизни в нем.
Безусловные рефлексы можно обнаружить у ребенка уже спус-
тя насколько часов после рождения, и только некоторые из них —
через несколько дней.
Первые два рефлекса известны всем родителям, поскольку они
связаны с удовлетворением главной потребности ребенка — в пита-
нии и, так сказать, сразу бросаются в глаза. Это сосательный и гло-
тательный рефлексы, которые, как вы помните, появляются уже на
18-й неделе внутриутробного развития. Если новорожденному вло-
жить в ротик пустышку или палец, он крепко обхватит их губами,
даже будучи сытым.
Если соском или пальцем прикоснуться к коже малыша возле уг-
ла рта, он повернет голову в эту сторону, приоткроет губки и попы-
тается достать его ротиком. Это поисковый рефлекс Куссмауля —
Генцлера. В ответ на осторожное надавливание на середину нижней
губы ребенок приоткрывает ротик, опускает нижнюю челюсть и на-
клоняет голову. Если малыша слегка ударить пальцем по губам,
то появляется «хоботок» — губки ребенка вытягиваются в трубочку.
Все эти рефлексы «работают» при кормлении малыша, а потому их
назвали рефлексами орального автоматизма (лат os; род. п. oris —
рот). К этой же группе рефлексов относятся и ладонно-ротовой ре-
флекс Бабкина', надавите ребенку на ладони — и он откроет ротик,
может наклонить голову, согнуть плечо, предплечье, закрыть глаза.
Рефлексы орального автоматизма особенно четко выявляются пе-
ред кормлением.
Хорошо известен и хватательный рефлекс, или рефлекс Робин-
сона. Правда, хватание в этот период еще ложное, и ребенок его ут-
рачивает к 3 месяцам. Истинное умение захватывать предмет у него
разовьется позже — к 3-4 месяцам. Рефлекс Робинсона заключает-
ся в следующем. Если младенцу, лежащему на спине, вложить в ла-
дони пальцы, то он с такой силой сожмет их, что малыша можно без
боязни поднять в воздух — он не разожмет пальчики.
Не менее известны рефлексы опоры и автоматической походки
новорожденных. Только что родившийся ребенок не способен про-
тивостоять силе земного притяжения, но рефлекс опоры у него
есть. Возьмите малыша под мышки со стороны спины, поддержи-
вая его голову указательными пальцами, прикоснитесь его ступня-
ми к какой-либо поверхности. Сначала он отдернет ножки и подо-
жмет их к животу, а затем выпрямит и полной ступней упрется
в поверхность. Если ребенка теперь немного наклонить вперед,
то он начнет «шагать», но руки его «живут» как бы сами по себе —
они не двигаются для удержания равновесия.
Теперь выложим малыша на живот. И он сразу же повернет голо-
ву в сторону. Иногда новорожденные делают попытки ее приподнять.
Это защитный рефлекс, который сохраняет ребенку способность ды-
шать без помех. Есть у малыша и другие защитные реакции, которые
обнаруживаются на протяжении 1-го месяца жизни. Например, если
197
к ребенку приблизить большой предмет, он широко раскроет глаза,
откинет голову и поднимет руки. Рефлекторно-защитной реакцией
является и цепляния малыша за мать при первых купаниях. При рез-
ком звуке, ярком свете младенец вздрагивает, моргает, вскидывает
ручки. Изучая поведение младенцев, физиологи и психологи обнару-
жили такой факт: новорожденные очень боятся резких звуков и па-
дений, и с этим нужно считаться с первых дней их жизни.
Если младенца оставить лежать на животе, то у ребенка разо-
вьется лабиринтный тонический рефлекс — будет нарастать тонус
в сгибательных мышцах: голова и руки прижмутся к груди, ноги со-
гнутся и подтянутся к животу, выгнется спина. К концу 1-го месяца
жизни эта поза заменяется плавательными движениями перехода
в рефлекс ползания.
Однако младенец способен ползти и вскоре после рождения.
Это рефлекс Бауэра. Выложите ребенка на живот и подтолкните
в подошвы. Он начнет производить плавательные движения рука-
ми и ногами, правда несогласованные, и ползти вперед. Рефлекс
Бауэра можно обнаружить на 3-4-е сутки после появления ребенка
на свет.
Если малыша взять на руки (он должен лежать на спине) и рез-
ко опустить примерно на 20 см, а потом снова поднять, то ребенок
сначала отведет руки в стороны и разожмет кулачки (I фаза ре-
флекса), а через несколько секунд вернет их в исходное положение
с тенденцией обхватить туловище (II фаза рефлекса). Это рефлекс
Моро.
Если вы проведете пальцем по спине лежащего на животе ребен-
ка сверху вниз сбоку от позвоночника, то его туловище изогнется
дугой, а ручка и ножка на стороне раздражения согнутся. Это ре-
флекс Галанта. Если же провести пальцем по позвонкам ребенка
снизу вверх, то его ножки подтянутся к животу, а спинка выгнется
(рефлекс Переса).
У новорожденного хорошо выражен подошвенный рефлекс. Если
надавить ему на середину подошвы, у малыша сгибаются пальцы
ног. При раздражении наружного края стопы возникает рефлекс
Бабинского — большой палец ноги разгибается, а остальные пальцы
раскрываются веерообразно.
У недоношенных детей центральная нервная система, регулиру-
ющая жизнедеятельность организма, еще незрела. Выражается это,
в частности, в том,-что у них плохо выражены или вовсе отсутствуют
безусловные рефлексы. Например, глубоко недоношенные дети не
способны сосать и глотать, поэтому их кормят через зонд. У более
зрелых новорожденных (с массой тела выше 1500 г) глотательный
и сосательный рефлексы уже достаточно выявлены, однако некоор-
динированы с дыханием^ из-за чего и возникают трудности при
кормлении таких малышей — у них может останавливаться дыхание.
Рефлекторные движения имеют огромную важность для двига-
тельной активности ребенка, а значит, и для его нормального пси-
хомоторного развития. Поэтому постарайтесь как можно раньше
198
пробудить их у недоношенного малыша, специально занимаясь
с ним. Безусловные рефлексы используются в гимнастических
комплексах для младенцев 1 -го полугодия жизни. По мере того как
ребенок овладевает целенаправленными движениями, значение
безусловных рефлексов уменьшается, и через 6-7 месяцев они ис-
чезают.
Если безусловные рефлексы можно вызвать с трудом, или они
вообще не обнаруживаются, или проявляются спустя больше вре-
мени после нанесения раздражения, чем обычно, или, напротив,
очень резко — в ответ на легчайшее прикосновение, подозревают
поражение центральной нервной системы. На это же указывает
и неправильное выражение рефлекторных реакций. Например, ког-
да во время рефлекса опоры младенец опирается не на всю ступню,
а только на пальчики, особенно если при этом он перекрещивает
ноги. Или если ребенок плохо захватывает сосок, плачет при по-
пытках сосать, поперхивается во время еды, подолгу держит моло-
ко во рту, и оно выливается у него через нос. При таких симптомах
вам нужно не откладывая обратиться к врачу.
У некоторых достаточно зрелых недоношенных новорожден-
ных (с массой тела более 1500 г) могут не обнаруживаться соса-
тельный и глотательный рефлексы. Это также повод для того, что-
бы обратиться к невропатологу, поскольку такие признаки могут
свидетельствовать о заболевании центральной нервной системы.
Реакция органов чувств
Сразу после рождения ребенок обнаруживает все реакции орга-
нов чувств. Если капнуть сладкой водички ему на язычок, то ма-
лыш с наслаждением будет его сосать и причмокивать. Горькое,
кислое и соленое вызовет у него возмущение — он сморщится, по-
краснеет, задергает ручками и ножками, раскричится.
Младенец различает все запахи, но реагирует на них одинаково:
морщится, зажмуривает глаза, чихает, иногда кричит. У него могут
учащаться пульс и дыхание.
Если новорожденному становится жарко, его беспорядочные
движения усиливаются. Реагирует он и на холод. В этом легко убе-
диться, если прикоснуться к его тельцу холодной рукой. Когда ма-
лышу не очень приятно, то дело обойдется тем, что он начнет дви-
гать ручками и ножками. Но если рука чересчур холодная, он
сморщит личико, быстро-быстро задергает ручками и ножками,
расплачется. Через некоторое время его двигательная активность
уменьшается, мышцы расслабляются, кожа бледнеет.
В будущем вам нужно будет ориентироваться на эти реакции ре-
бенка во время его закаливания. Любые процедуры должны достав-
лять удовольствие малышу. В противном случае их проводить
нельзя. Замедление движений малыша во время воздушной ванны
должно служить для вас сигналом, что процедуру пора прекратить.
199
Обладает новорожденный болевой и тактильной чувствитель-
ностью. Последняя вызывается со всех участков тела.
Только что родившийся ребенок хорошо различает свет и тем-
ноту. Если глаза младенца закрыты, то на яркий свет он жмурится
и поворачивается в сторону его источника. Чересчур сильный свет
его раздражает, и малыш может расплакаться. Если к глазам спяще-
го новорожденного поднести лампу, он плотнее смыкает веки. Если
раньше считалось, что новорожденный в первые дни жизни не спо-
собен к адекватному зрительному восприятию, то в настоящее вре-
мя установлено: новорожденный уже в первые часы после рожде-
ния способен не только видеть близко расположенные предметы,
но и различать их по форме и величине.
Первые 2 дня ребенок ничего не слышит из-за жидкости во внут-
реннем ухе. Некоторые младенцы остаются глухими в течение не-
скольких дней: у них жидкость медленнее исчезает из уха. Но затем
у ребятишек устанавливается прекрасный слух. От сильного звука
младенец вздрагивает, закрывает глаза, наморщивает лоб, у него по-
является гримаса плача, он начинает чаще дышать и пытается повер-
нуться к источнику звука. Может и закричать. Если его глаза закры-
ты, он еще сильнее смыкает веки. Новорожденный обнаруживает
удивительные способности: не только различает звуки по высоте,
но и выделяет человеческую речь. Он чутко реагирует на человечес-
кий голос, сосредоточенно вслушивается в него.
Иногда у детей бывают слабо выражены или вовсе отсутствуют
реакции чувствительности, что может быть связано с поражением
спинного мозга во время родов, а также его корешков и перифери-
ческих нервов. Встречается и повышенная чувствительность, кото-
рая является характерным признаком повышенного внутричереп-
ного давления. При этом дитя часто и помноту кричит без видимых
причин. У него может болеть голова. Поэтому, если ребенок сыт
и кишечник у него функционирует нормально, а он тем не менее то
и дело плачет, обратитесь к врачу. Порой несложное лечение, сни-
жающее внутричерепное давление, быстро улучшает состояние ма-
лыша. В противном случае он будет расти беспокойным и невропа-
ти чным.
При отсутствии у новорожденного реакций на вкусовые раздра-
жители подозревают поражение лицевого, языкоглоточного нервов
и их ответвлений. Встречается и врожденное недоразвитие чувст-
вительных веточек этих нервов.
Снижение обоняния у новорожденных бывает связано с рини-
том, но может быть и следствием врожденного дефекта носовых хо-
дов и перегородки, а также поражения центральной нервной систе-
мы. Есть сведения о врожденном недоразвитии обонятельных
рецепторов.
Если вы заметили подобные «странности» у своего малыша, об-
ратите на них внимание врача. Конечно, вы можете и ошибаться,
но лучше установить истину, так как ребенок может нуждаться в по-
мощи, и к тому же любая несостоятельность органов чувств, если ее
200
не компенсировать, неблагоприятно сказывается на психическом
развитии младенца.
У ребенка может не выявляться врожденная реакция на свет.
В этом случае есть вероятность дефекта зрения. Такой факт должен
вас особенно насторожить, если во время беременности вы перенес-
ли инфекционную болезнь или интоксикацию. Дефекты зрения мо-
гут возникнуть у глубоко недоношенных детей, которые из-за ды-
хательной недостаточности длительное время получали кислород.
Высокие концентрации кислорода неблагоприятно действуют на
незрелые ткани глаз недоношенных детей, родившихся с массой те-
ла ниже 1500 г. У них может развиваться ретролентальная фибро-
плазия, в результате которой резко снижается острота зрения, а не-
редко наступает слепота.
Нарушения слуха у детей в первые дни жизни выявить трудно.
Движения и двигательная активность
Нервная система новорожденного еще не сформирована полно-
стью, и он способен в основном к движениям двух типов. Об одном
мы уже рассказали — это движения, основанные на безусловных ре-
флексах. Другой тип — спонтанные, беспорядочные движения руч-
ками и ножками. Доношенные новорожденные в первые 2 недели
жизни, а недоношенные и дольше, растопыривают пальчики на ру-
ках, непроизвольно отводят пальцы ног, особенно большой, делают
гримаски, периодически высовывают язык. Эти движения называ-
ют атетоидными, они связаны с повышенной активностью подкор-
ковых отделов мозга. Обычно такие спонтанные движения двусто-
ронние.
Кроме этих движений у новорожденных может наблюдаться
тремор (дрожание) рук, ног, подбородка, головы. Это случается при
крике, общем возбуждении, охлаждении (при раздевании малыша).
Такой физиологический тремор, если он не сопровождается кри-
ком, держится в течение 1-2 дней. Если же малыш при этом кричит,
то дольше.
Двигая ручками и ножками, ребенок согревается. Но не торопи-
тесь сразу укрыть его потеплее. Ведь тельце младенца полностью
расслабляется уже при температуре 32-34° С, сколько и есть под
теплым одеялом. Ну и что же, скажете вы, зато ему тепло, и он спо-
коен. А если это спокойствие ему вредно?
Древние греки утверждали: «Хочешь быть здоровым — бегай,
хочешь быть умным — бегай, хочешь быть красивым — бегай». В на-
ше время эта истина звучит несколько иначе: «жизнь организма, его
рост и развитие зависят от двигательной активности, позволяющей
реализовать наследственную программу». Это «энергетическое
правило скелетных мышц» сформулировано в лаборатории проф.
И. А. Аршавского. Если скелетные мышцы работают активно,
то все системы организма, и прежде всего сердечно-сосудистая,
201
функционируют нормально. За несоблюдение этого правила люди
жестоко расплачиваются. Взрослые — так называемыми болезнями
цивилизации (атеросклероз, гипертоническая болезнь, неврозы,
инфаркты миокарда). Младенцы — отставанием в развитии.
Двигательная активность имеет для ребенка раннего возраста
уникальное значение. Благодаря ей он не только хорошо формиру-
ется физически. С нею неразрывно связано развитие головного
мозга, психики и интеллекта.
Двигая ручками и ножками, ребенок, с одной стороны, укрепля-
ет мускулы, и в первую очередь разгибательные,— ведь в первые
полтора месяца у него напряжены сгибатели, потому и конечности
полусогнуты. С другой стороны, малыш постепенно осваивает це-
ленаправленные движения, хотя нам это поначалу и незаметно.
Поэтому не кутайте малыша, не пеленайте его туго. Пусть он во-
всю дрыгает ножками, машет ручками. Более того, стимулируйте его
двигательную активность, специально занимайтесь с ним. От этого
ваш ребенок будет только здоровее... и умнее. В западных странах де-
тишек с самого рождения одевают в ползунки и кофточки, предостав-
ляя им возможность удовлетворять свою потребность в движении.
Конечно, вы можете возразить: в первые дни ребенок большую
часть времени спит, лежит неподвижно. О какой потребности
в движении может идти речь? Вы ошибаетесь. Он много двигается.
Прислушайтесь к тому, как дышит ваш малыш во сне. И обнаружи-
те, что его дыхание неравномерно. Длительность пауз между вдо-
хом и выдохом может достигать 6-7 секунд, а у недоношенного ре-
бенка — 10-12. Возникает дефицит кислорода, и... запускается
двигательная активность. Только в этом случае она проявляется
в подрагивании. В течение минуты можно насчитывать до шести
таких пауз и подрагиваний. Вот и получается, что около 50% време-
ни новорожденный ребенок проводит фактически в движении, бла-
годаря чему учащается сердцебиение, лучше снабжаются кислоро-
дом органы и ткани, интенсивнее протекают обменные процессы.
Но это только... если малышу не мешает тугое пеленание. Поэтому,
укладывая ребенка спать, следите за тем, чтобы пеленки не сковы-
вали его движений. Может быть, лучше, чтобы новорожденный
спал в свободном теплом конверте или мешке.
Новорожденность — ответственный период в жизни ребенка.
Оттого, как адаптируется малыш к новым условиям существова-
ния, зависит его здоровье в будущем. В настоящее время около 80%
детей рождаются с признаками незрелости — явными или скрыты-
ми. В последнем случае они дают о себе знать позже — постепенным
ухудшением здоровья, предрасположенностью к различным забо-
леваниям, невропатичностью.
Бороться с явной и скрытой незрелостью ребенка можно, преж-
де всего развивая и стимулируя его двигательную активность.
При этом отклонения в развитии корректируются либо полностью
устраняются. О том, как стимулировать двигательную активность
ребенка, вы сможете прочитать на с. 254.
202
Порой ребенок может вести себя необычно. К примеру, он подол-
гу лежит неподвижно и как будто спокойно. Но любой звук, даже
тихий, самое легкое прикосновение к его тельцу заставляют малыша
сильно вздрагивать и пронзительно кричать. У него начинают дро-
жать и быстро дергаться руки и ноги. Или ноги у него разгибаются,
а руки судорожно сгибаются и прижимаются к телу. Или руки отво-
дятся в стороны и разгибаются. Временами ребенок лежит непо-
движно с остановившимся взором, не мигая, и при этом часто высо-
вывает язык.
Встречается и прямо противоположное поведение новорож-
денного. Тело его расслаблено, ручки и ножки разогнуты. Ему не
свойственна эмбриональная поза, характерная для новорожден-
ных. Ребенок не реагирует на резкие звуки и даже на боль. Если
его взять за ручки и потянуть на себя, то головка у него откинет-
ся назад. Если малыша удерживать в воздухе лицом вниз, обхва-
тив ладонями грудную клетку, то голова и конечности у него сви-
сают (тогда как у здорового младенца ручки согнуты, ножки
вытянуты, а голова располагается на одной линии с туловищем).
Глаза у него обычно закрыты. Он неохотно сосет, часто срыгива-
ет, мерзнет.
Первый тип поведения бывает при синдроме повышенной, вто-
рой — пониженной возбудимости ребенка. С одной стороны, это
может быть связано с тем, что младенец по каким-то причинам с бо-
льшим трудом, чем обычно новорожденные, приспосабливается
к внеутробным условиям существования. Но, с другой стороны, не-
редко такое поведение имеет в своей основе ту или иную болезнь.
А потому, если вы заметили в поведении ребенка что-то необычное,
лучше сказать о своих наблюдениях врачу.
Иногда у новорожденного руки дрожат так сильно, что кажется,
будто ребенок грозит кулачком. Этот симптом характерен для би-
лирубиновой энцефалопатии. Длительное дрожание конечностей,
сочетающееся с повышенным тонусом мышц, сопровождаемое по-
дергиваниями языка, рассматривается как один из ранних призна-
ков детского церебрального паралича*.
Нередко у детей проявляется судорожный синдром, который
сопутствует многим болезням. Судороги бывают различными,
и не всегда легко отличить их от обычных движений младенца.
Поэтому некоторые судороги называют «неуловимыми». Ребе-
нок может двигать глазами влево-вправо, вверх-вниз, у него по-
дергиваются глазные яблоки, многократно повторяются мигания
и зажмуривания. Малыш причмокивает, делает сосательные дви-
жения, загребает руками, как будто плывет, или двигает ногами,
как при езде на велосипеде. У него может внезапно останавли-
ваться или учащаться дыхание. Ребенок неожиданно бледнеет
или краснеет.
Нередко судороги выглядят как внезапные разгибания всех ко-
нечностей или сгибание рук и разгибание ног, которые сопровожда-
ются движениями типа «неуловимых». Такие судороги чаще всего
203
встречаются у недоношенных новорожденных. У доношенных мла-
денцев они могут быть признаком кровоизлияния в желудочки го-
ловного мозга.
Порой сокращения отдельных групп мышц беспорядочно мигри-
руют по всему телу малыша. Этот тип судорог, как правило, бывает
у доношенных детей. Сильные сокращения мышц могут локализо-
ваться в каком-нибудь одном месте, иногда они сопровождаются по-
терей сознания.
При подобных симптомах у ребенка вам нужно сразу обратить-
ся к врачу Это могут быть признаки нарушения обмена веществ,
либо травмы головного мозга, либо последствий гипоксии перед
родами или во время них. Все эти патологические состояния требу-
ют неотложного лечения. Необходимо знать и еще об одном обсто-
ятельстве: сами по себе судороги, когда они продолжаются длитель-
ное время, оказывают пагубное воздействие на нервную систему
ребенка, глубоко нарушая ее структуру и функции.
Мышечный тонус и поза ребенка
Двигательную активность ребенка лучше всего характеризует
мышечный тонус — способность мышц к длительному, не вызываю-
щему усталость напряжению.
Если вы возьмете здорового доношенного ребенка за запястье
и потянете на себя, стараясь посадить, его руки в локтевых суставах
разогнутся лишь немного, а затем малыш всем тельцем потянется за
ними. При очень сильном сгибательном тонусе его ручки вообще не
разгибаются. Если тонус понижен, руки в локтевых суставах разгиба-
ются сильно или ребенок вообще не подтягивается телом за руками.
У здорового ребенка мышечный тонус симметричен. С ним
и связана своеобразная поза новорожденного, обусловленная повы-
шенным тонусом сгибательной мускулатуры — так называемая эмб-
риональная, или утробная, поза. Во время сна или бодрствования,
если малыш спокоен и лежит на спине, его руки согнуты во всех су-
ставах, приведены к туловищу, прижаты к груди, кисти сжаты в ку-
лачки, их большие пальцы лежат под четырьмя остальными, ноги
согнуты во всех суставах и немного отведены в бедрах, стопы слегка
приподняты.
На позе ребенка в раннем периоде новорожденности сказывает-
ся предлежание его в родах: у малыша, родившегося в лицевом
предлежании, голова может быть запрокинута назад, а при ягодич-
ном предлежании — нередко разогнуты ноги.
Из-за физиологического повышения мышечного тонуса объем
спонтанных движений у новорожденных ограничен. Более свобод-
но малыш может двигать ножками — он их сгибает и разгибает, от-
талкивается ими от постели, перекрещивает их. Его ручки, сжатые
в кулаки, напротив, могут двигаться только на уровне груди в лок-
тевых и лучезапястных суставах.
204
В разгибателях мышц головы и шеи мышечный тонус несколько
выше, чем в сгибателях, потому у новорожденного голова может
быть несколько запрокинута назад. Характерно также повышение
мышечного тонуса в приводящих мышцах бедер. Если вы попытае-
тесь отвести ноги ребенка в стороны, то почувствуете сопротивление.
Мышечный тонус и его повышение зависят от типа нервной де-
ятельности, конституции, физиологического состояния малыша.
Мышечный тонус всегда усиливается, если младенец раздражен,
беспокоен, кричит. У возбудимых ребятишек он всегда более высо-
кий, чем у флегматичных. Возбудимые дети совершают больше
спонтанных движений. Все это вариации нормы. При некоторых
пороках развития головного мозга, гипоксии в родах, внутричереп-
ной родовой травме, менингите и энцефалите у новорожденного ре-
бенка может быть сильно повышен тонус мышц. Малыш буквально
скован, его ручки и ножки предельно согнуты, и разогнуть их,
не причинив боли ребенку, не удается. В спонтанных движениях он
еще более ограничен, чем здоровый младенец. Во время купания
и пеленания его скованная, согнутая поза остается неизменной. Ес-
ли держать ребенка лицом вниз в воздухе, его ручки и ножки сохра-
няют прежнее положение.
Такое же состояние встречается и у ребенка с повышенной воз-
будимостью (см. с. 582). Но в этом случае повышение мышечного
тонуса наблюдается то в сгибателях, то в разгибателях рук.
Низкий мышечный тонус (мышечная гипотония) менее харак-
терен для новорожденных. Легкая мышечная гипотония на протя-
жении всего периода новорожденности может быть при недоно-
шенности, задержке развития головного мозга. Такая гипотония
считается доброкачественной и может исчезнуть без лечения уже
к концу 1-го месяца жизни. Гипотония отдельных мышц конечнос-
тей может быть обусловлена родовыми повреждениями перифери-
ческих нервов (см. с. 595).
Однако, если тонус понижен во всех мышцах тела (генерализован-
ная мышечная гипотония), это признак очень серьезного неблагопо-
лучия, и вам следует срочно обратиться к врачу. Например, синдром
вялого ребенка* может быть связан с наследственными, обменными,
эндокринными, нервными и нервно-мышечными заболеваниями, ро-
довыми травмами мозга и внутричерепными кровоизлияниями. В тя-
желых случаях ребенок не только находится в постоянно расслаблен-
ном состоянии, как при синдроме пониженной возбудимости, но и не
может сосать, глотать, у него нарушается дыхание.
Разнообразны изменения мышечного тонуса при детском цереб-
ральном параличе — очень тяжелом неврологическом заболевании,
которое может проявляться уже в первые дни жизни. При этой па-
тологии мышечный тонус может быть высоким, может быть слабым,
а может быть и асимметричным. Мать обращает внимание на то, что
туловище ребенка почти всегда изогнуто, когда он лежит на спине,
а ноги и таз повернуты в ту же сторону. Такая поза обусловлена тем,
что мышечный тонус в правой и левой половинах тела неодинаков.
205
Выпуклость изгиба тела обращена в сторону пониженного тонуса,
а конечности и таз повернуты в сторону повышенного тонуса. И го-
лова малыша наклонена в ту же сторону. В этих случаях уже в кон-
це 1-го месяца жизни у ребенка может сформироваться спастичес-
кая мышечная кривошея. Поэтому при первых же признаках
детского церебрального паралича необходимо обязательно зани-
маться с ребенком, чтобы предотвратить развитие и закрепление
у него патологических поз, которые чрезвычайно осложнят и без то-
го нелегкое развитие больного малыша. Благоприятные результаты
дает и применение лечебного массажа, приемами которого вы долж-
ны обучиться в детской поликлинике.
Психическое развитие
Наука открыла множество поистине уникальных возможностей
и способностей младенца. Например, было опровергнуто мнение, что
в первые дни жизни новорожденные спят почти все время между
кормлениями. Выяснилось, что малыши бодрствуют, хотя и корот-
кие промежутки времени, в совокупности они составляют несколько
часов в сутки. Оказалось неверным представление о том, что но-
ворожденный видит мир вверх ногами, не различает отдельных пред-
метов и воспринимает их как нагромождение цветовых пятен. Благо-
даря исследованиям, проведенным с помощью специальной аппара-
туры, было установлено, что хотя зрение новорожденного еще очень
несовершенно, он адекватно воспринимает окружающее в трехмер-
ном пространстве. Так, американский психолог Р. Франц доказал,
что малыши 5-7 дней от роду чаще и дольше рассматривают фигуры
более сложной формы, выделяя движущиеся и объемные предметы.
Эти черты сочетаются в человеке. А значит, ребенок как бы заранее
готов к его восприятию. Получены прямые свидетельства того, что
ребенок предпочитает рассматривать схематическое изображение че-
ловеческого лица другим сложным конфигурациям.
Не менее важны и интересны сведения, касающиеся слуха ново-
рожденных. Оказывается, малыши не только могут воспринимать
звуки и различать их по высоте, но и проявляют особую чувстви-
тельность к человеческой речи. Более того, они предпочитают ос-
мысленную, связную речь произвольному набору слов.
Итак, взрослые, заботясь о новорожденном, имеют дело не
с представителем органической природы, который ничего не знает
и не умеет, развиваясь, как растение при хорошем уходе, а с чем-то
гораздо более сложным, существом, внутренне организованным,
одаренным собственной активностью и выражающим предпочтение
определенным раздражителям. Такое понимание взаимодействия
ребенка с окружающим миром позволило пересмотреть и его воз-
можности во взаимоотношениях с людьми. И здесь были сделаны
сенсационные открытия. Одно из наиболее важных — явление син-
хронизации между сложными действиями взрослого и младенца.
206
Например, американский ученый В. Кондон обнаружил способ-
ность новорожденного уже в первый день жизни двигаться синхрон-
но ритму речи матери. Это очень похоже на то, как ведут себя, разго-
варивая друг с другом, взрослые. Движения матери и ребенка
представляют собой гармонически точно сочетающиеся взаимные
приближения и отступления. Это поразительно тонкое и точное сов-
падение действий не осознается не только ребенком, но и взрослым.
Психологи смогли сделать это открытие только с помощью изощрен-
ной математической обработки записей и анализа их с помощью спе-
циальных технических средств. Синхронизация поведения матери
и ребенка, по-видимому, является важнейшим фактором, психологии
младенчества, который был установлен в последние годы.
Для чего нужны такие способности ребенку, если он ведет, на наш
взгляд, самый незамысловатый образ жизни? М. И. Лисина, круп-
ный отечественный специалист по детской психологии, ответила на
этот вопрос так: природа не бывает расточительна, а следовательно,
все,, чем располагает ребенок, необходимо ему для выживания. Мла-
денец не может существовать без взрослого. Для успешного развития
головного мозга нужно, чтобы ребенок активно действовал. Откуда
он может получить достаточно стимулов? Только от взрослого,
и прежде всего матери, которая постоянно заботится о нем. Поэтому
ребенок должен иметь возможность установить контакт со взрос-
лым, вступить с ним во взаимодействие, для чего необходимо уметь
выделить человека из окружающей среды. Поэтому-то у новорож-
денного так рано обнаруживаются способность предпочитать облик
взрослого и его речь другим образам и звукам, синхронизация взаи-
модействия с матерью.
Помимо физиологических потребностей, у новорожденного яр-
ко выражена потребность в психологическом комфорте, который
возникает от ощущения близости матери, ее быстрого реагирова-
ния на признаки неблагополучия малыша. Максимальное удовле-
творение этой потребности новорожденного оказывает настолько
значительное влияние на его последующее развитие, что создание
психологического комфорта для младенца в настоящее время рас-
сматривается как одна из основ его воспитания.
Наиболее благоприятная ситуация для новорожденного — по-
ложение лежа на животе матери, в тесном физическом контакте
с ней. Ощущение тепла материнского тела, знакомый ритм биения
ее сердца, звуки милого голоса действуют успокаивающе на ребен-
ка, помогают снять стрессовое состояние, вызванное переходом
к внеутробной жизни.
При отлучении ребенка от матери сразу после родов может
произойти рассогласование естественных функций их взаимодей-
ствия. Если малыша сразу после рождения не прикладывают к ма-
теринской груди, возрастает вероятность нарушения сосательно-
го рефлекса у ребенка и лактации у матери. Тесный физический
и психологический контакт матери и новорожденного является не-
обходимым условием для оптимального течения послеродового
207
периода для них обоих (см. с. 213). В это время происходит их при-
способление к индивидуальным особенностям друг друга. Каждый
ребенок родится с уникальным, только ему свойственным набором
психофизиологических свойств: младенцы различаются по поро-
гам чувствительности, по подвижности, объему внимания, степени
отвлекаемости. Одни дети в первые дни жизни почти все время
спят, другие могут бодрствовать небольшие промежутки времени.
Одни малыши спокойно переносят длительные перерывы между
кормлениями, другие нуждаются в более частых приемах пищи, вы-
сасывая небольшие порции молока. Некоторые ребятишки страда-
ют от болей в животике или нуждаются в укачивании, для того что-
бы заснуть. Все эти особенности обнаруживаются либо сразу после
рождения, либо постепенно, и мать должна их заметить, учесть,
приспособиться к ним. Поэтому следование единому режиму корм-
ления и сна, устанавливаемому для всех детей в родильном доме,
значительно осложняет процесс адаптации ребенка к внеутробной
жизни, что оборачивается для некоторых детей предрасположен-
ностью к психосоматическим заболеваниям. Если же мать посто-
янно находится рядом с малышом, то, чутко реагируя на любые
признаки дискомфорта ребенка, она быстро учится распознавать
причину его крика. В свою очередь, ребенок, немедленно получая
помощь матери в ответ на свои сигналы, чувствует себя увереннее,
ощущает безопасность и довольство.
Так, американские психологи установили, что новорожденные,
воспитывающиеся в детских учреждениях, кричат меньше «домаш-
них», будто понимая, что от крика только устанут, но ничего не по-
лучат взамен. Малыши, на крик которых взрослые реагируют мак-
симально быстро (сразу приходят к ним на помощь), кричат чаще,
чем детишки, воспитывающиеся хотя и дома, но не чувствующие
постоянного внимания. Даже крошечного ребенка можно воспи-
тать так, что он почти не будет кричать. Но означает это только од-
но: малыш не уверен в любви окружающих его людей, в его малень-
кое сердце взрослые уже заронили чувство одиночества и отчаяния.
Ученые обнаружили, что при неизменно быстром ответе взрослых
на плач новорожденного между малышом и теми, кто заботится
о нем, возникает крепкая привязанность.
Залогом благоприятного развития ребенка является любовь ма-
тери. Это природный дар. Она окружает своего малыша заботой,
нежностью, лаской. Любящая мать никогда не останется равнодуш-
ной к плачу младенца. Бережно берет его на руки, с величайшей ос-
торожностью пеленает, нежно прижимает к себе, баюкает, ласково
напевает, просыпается среди ночи при первых же всхлипах малыша,
всегда с улыбкой приветствует его пробуждение, разговаривает
с ним, не смущаясь тем, что ребенок не понимает смысла обращен-
ных к нему слов. Такое поведение матери создает наиболее благопри-
ятные условия для физического и психического развития ребенка.
Во-первых, оно обеспечивает своевременное удовлетворение всех
его потребностей. Во-вторых, стимулирует развитие всех органов
208
чувств новорожденного. В-третьих, поддерживает активность ребен-
ка, позволяя ему ощутить результаты собственных действий, что не-
обходимо в дальнейшем для развития инициативности малыша.
В-четвертых, младенец приобретает «вкус» к ласке и любви, а это со
временем будет побуждать его к эмоциональному общению со взрос-
лыми. И наконец, отношение матери проецируется на отношение ре-
бенка к самому себе. Оно с первых дней жизни закладывается в осно-
ву его самосознания. В целом материнская любовь, авансом наделяя
малыша теми способностями, которых у него еще нет, опережает на-
личные возможности ребенка и как бы предопределяет его ближай-
шее развитие, стимулируя у него появление новых видов поведения.
В силу различных причин не все матери испытывают любовь
к своему ребенку при его появлении на свет. Конечно, лучше всего,
когда малыш желанный, долгожданный, если его любят еще до рож-
дения. Интимные глубины родительского поведения еще мало изу-
чены. Однако известно, что на появление любви к ребенку влияют
многие факторы, среди которых важнейшие — отношения между су-
пругами, самочувствие матери при вынашивании плода, течение ро-
дов и, конечно, контакты матери и новорожденного сразу после ро-
дов, особенно прикладывание ребенка к груди в первые минуты
после его появления на свет.
Любовь к малышу может возникнуть как до, так и после его
рождения, и несчастливы те матери, которые не испытывают этого
чувства. Бывает, некоторые матери рожают нежеланного ребенка.
Однако чувство любви может появиться при виде новорожденного:
природа позаботилась о том, чтобы наделить детенышей животных
и человека так называемыми «ключевыми стимулами», вызываю-
щими нежные чувства у взрослых, побуждающими их к родитель-
скому поведению. Это пропорции тела и личика, движений и звуки
малыша, позже — взгляд и улыбка, адресованные взрослому. Неред-
ко женщины, намеренные отказаться от ребенка, меняют свое реше-
ние сразу после родов или первого кормления. Вот почему так важ-
но с первых минут после рождения не разлучать ребенка с матерью.
Ведь может случиться и так, что момент пробуждения любви к ре-
бенку будет упущен, а он индивидуален для каждой матери и труд-
но прогнозируем. Также важны и для отца контакты с ребенком
с первых дней его жизни — чем раньше он включается в заботы
о нем и общение с ним, тем гармоничнее будут в дальнейшем разви-
ваться отношения в семье.
Итак, если вы имеете возможность находиться после родов вме-
сте с ребенком, сразу прикладывайте его к груди и дайте ему воз-
можность сосать столько, сколько малыш захочет. Если он уснет,
постарайтесь поспать сами, но тогда лучше положить ребенка ря-
дом в маленькой кроватке. Нередко малыши беспокоятся, не чувст-
вуя рядом матери. Можно положить младенца рядом с собой,
но в таком случае необходимо позаботиться о том, чтобы нечаянно
не придавить его. Желательно, чтобы кто-нибудь из близких или
персонала находился вместе с вами в комнате.
209
Если малыш не спит и лежит спокойно, воспользуйтесь момен-
том и поговорите с ним. Можете быть уверенными, что ваши ласко-
вые слова будут им услышаны и пойдут на пользу Все процедуры
пеленания, кормления и других занятий с малышом сопровождай-
те тихой медленной ласковой речью с первых же дней его жизни.
И пусть ребенок почаще видит ваше лицо. Наиболее удобная поза
для этого — когда малыш находится под грудью. Он еще не умеет
сосредоточивать взор, его взгляд блуждает, но своим голосом вы
поможете ребенку вычленять ваше лицо из окружающего мира. Он
быстро научится это делать. Если малыш много спит и просыпает-
ся только для кормления, не беспокойтесь. Не стоит побуждать его
к бодрствованию.
Если в родильном доме ребенок все же находится отдельно от
вас, используйте время свиданий максимально полноценно: корми-
те малыша на руках, покачивайте, поглаживайте его, говорите
с ним, пойте песенки, улыбаясь и глядя ему в лицо.
ВСКАРМЛИВАНИЕ
На 1-м году жизни малыш быстро растет: к 5-6-му месяцу мас-
са его тела удваивается, а к концу 1-го года утраивается. Очевидно,
что для такого стремительного роста требуется полноценное пита-
ние. Ребенку необходимы белки, жиры, углеводы, минеральные ве-
щества, витамины. Но в то же время пищеварительная система
у него еще несовершенна.
Слюнные железы выделяют мало слюны. К тому же в ней недоста-
точно амилазы — фермента, расщепляющего крахмал. Мышечный
слой желудка недоразвит. Активность желез стенок желудка снижена.
Ферменты желудочного сока — пепсин и липаза — вырабатываются
в незначительных количествах. Особенно мало липазы, расщепляю-
щей жиры, в которых потребность ребенка чрезвычайно велика.
Чтобы показать, как много жиров нужно новорожденному, приве-
дем такой расчет. На 1 кг массы его тела должно приходиться 5-6 г
жиров в сутки. Если ребенок родился с массой тела 3 кг, ему необхо-
димо получать с пищей 15 г жиров в день. При такой же потребности
в жирах, как у новорожденных и грудных детей, взрослый с массой
60 кг должен был бы съедать 300 г жира в сутки. Подобной нагрузки
его печень не выдержала бы. А ребенку такое количество жиров жиз-
ненно необходимо. Клеточные мембраны, выстилка легких — сур-
фактант, который у новорожденного еще недостаточно зрелый, бур-
но развивающийся мозг, надпочечники, печень — все требует жиров:
они входят в структуру органов и тканей. У ребенка должны быть за-
пасы подкожно-жировой клетчатки — она необходима также для
нужд энергетического обмена.
Хотя в кишечнике новорожденного имеются все пищеварительные
ферменты, их активность пока невысока. Желчь бедна холестерином
210
и желчными кислотами. Поскольку к моменту появления ребенка
на свет формирование его нервной системы еще не завершено,
нервная регуляция продвижения пищи по кишечнику неустойчива.
Эти особенности анатомии и физиологии новорожденного затруд-
няют переваривание и усвоение им пищи.
Возникает как будто непримиримое противоречие между по-
требностями организма и его возможностями. Однако природа раз-
решила это противоречие, предназначив для вскармливания мла-
денца молоко матери.
Преимущества грудного вскармливания
Грудное молоко идеально приспособлено для питания новорож-
денного. Природа здесь предусмотрела все. У малыша недостаточ-
но пищеварительных ферментов и активность их невелика? В мо-
локе матери они есть в нужном количестве. Для развития младенца
нужны витамины и микроэлементы? Они есть в молоке матери,
причем в легко усвояемой форме. Новорожденному нужно много
энергии для роста? Природа предлагает лактозу — молочный сахар,
не только источник энергии, но и активный стимулятор бифидум —
флоры кишечника, которая нормализует процессы пищеварения.
Более того, состав грудного молока постепенно меняется, следуя за
развитием пищеварительной системы малыша (табл. 4).
В первые 2-3 дня после родов из груди матери выделяется так
называемое молозиво, в котором белка в 2,5-3 раза больше, чем
в зрелом молоке. И это отвечает нуждам малыша. В первые дни жиз-
ни он еще очень слаб и не может сосать долго, в то же время и у ма-
тери вырабатывается сначала немного молока. Поэтому небольшое
его количество компенсируется повышенной питательной и энерге-
тической ценностью (табл. 5). Молозиво обладает и другими удиви-
тельными свойствами. Например, противоинфекционным действи-
ем: в нем содержатся иммуноглобулины (антитела), лейкоциты.
С молозивом ребенок получает витамины А, С, Е, В12, а также белки,
Таблица 4
Состав женского молока (г/л)
Вид молока Белки Жиры Углеводы Минеральные вещества
Молозиво 22-58 28-41 41-76 4,8-8,1
Переходное (с 4—5-го дня) 16-21 29-44 57-78 2,4-3,4
Зрелое (с 3-й недели) 8-18 33-36 73-75 1,8-2,1
211
активизирующие обмен веществ. К тому же пищевые компоненты
молозива по своему составу близки к тканям новорожденного и лег-
ко усваиваются его организмом.
Со временем в грудном молоке уменьшается содержание бел-
ков и минеральных веществ, но становится больше углеводов
и жиров. Со 2-3-й недели оно уже имеет постоянный состав и счи-
тается зрелым.
Зрелое грудное молоко, как и молозиво, обладает иммунологи-
ческой активностью: в нем содержатся иммуноглобулины, лизо-
цим, макрофаги и лейкоциты, а также бифидум-фактор и лакто-
феррин. Они надежно защищают желудочно-кишечный тракт
ребенка от кишечных инфекций.
Чрезвычайно важно и то, что младенец получает из груди мате-
ри стерильное молоко. Поэтому неудивительно, что при грудном
вскармливании у ребенка высока невосприимчивость к различного
рода инфекциям, он редко страдает кишечными расстройствами.
Есть сведения о том, что в молоке матери появляются антитела
к тому возбудителю, который вызвал болезнь малыша.
Грудное вскармливание имеет и другие преимущества. Во-пер-
вых, вам не приходится тратить так много времени на мытье буты-
лочек и сосок, на стерилизацию молока, как при искусственном
и смешанном вскармливании.
Молоко у вас всегда с собой — свежее, стерильное, теплое, пол-
ноценное по составу. Во-вторых, ребенок сосет грудь, пока хочет,
исключается опасность перекармливания. Малышу вовсе не свой-
ственна та точность, с которой по формулам устанавливают коли-
чество молока, необходимое на одно кормление. Он выпивает его
ровно столько, сколько ему нужно: один раз это может быть 25,
а в следующий — 50 г. В-третьих, между потребностями ребенка
и процессом лактации у матери существует тонкое взаимодействие:
увеличение аппетита ребенка приводит к повышению выработки
молока, и наоборот. В-четвертых, у детей, вскармливаемых грудью,
правильно формируется зубо-челюстная система, от чего во многом
зависит, как не покажется вам это странным, нормальное развитие
опорно-двигательного аппарата. Детишки удовлетворяют свой ин-
стинкт сосания, и им редко нужны пустышки.
Таблица 5
Энергетическая ценность грудного молока в течение
1-й недели жизни
Единица измерения День лактации
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й
кДж 6280 4605 3349 3140 2931 2821 2612
ккал 1500 1100 800 750 700 675 650
212
И напротив, искусственное и смешанное вскармливание заметно
отличаются от грудного. Искусственные молочные смеси, даже хоро-
шо сбалансированные, угнетают естественную микрофлору кишечни-
ка, неблагоприятно влияют на процессы пищеварения, закладывают
основу для будущих, подчас тяжелых болезней желудочно-кишечно-
го тракта. Передозировка смесей, чем грешат многие мамы, приводит
не только к расстройствам кишечника, но и к ожирению. Смеси сни-
жают общую сопротивляемость инфекционным болезням и сущест-
венно задерживают развитие мозговой ткани младенца. Именно по-
этому многие ученые мира считают: всякая попытка вскармливания
ребенка молоком другого биологического вида является, по существу,
экологической катастрофой для ребенка, и тем более значимой, чем
меньше его возраст. Только во втором полугодйи жизни искусствен-
ные молочные смеси становятся безопасными.
Поэтому делайте все возможное, для того чтобы кормить ребен-
ка грудью. Помните о том, что истинная безмолочность матери
встречается редко. Вы дали малышу жизнь, и в ваших силах дать
ему крепкое здоровье. К искусственным смесям можно обращаться
только в чрезвычайных ситуациях.
Обычно забывают сказать о том, что через 5-10 дней женщина
начинает испытывать физическое наслаждение во время кормле-
ния малыша. Между нею и ребенком возникает близость, которая
сохраняется на всю жизнь.
Первое прикладывание к груди
В большинстве родильных домов нашей страны здорового ново-
рожденного впервые прикладывают к груди матери через 6-12 ча-
сов, а то и через 2 суток после появления на свет. Считают, что ма-
тери не мешает отдохнуть и набраться сил, да и молока у нее пока
нет, а ребенку, в свою очередь, нужно немного приспособиться к но-
вым условиям существования. Полагают, что в это время он не ис-
пытывает чувства голода.
Однако такая практика наносит ребенку огромный, часто непо-
правимый вред. Поэтому во многих странах от нее давно отказа-
лись. Только что родившегося малыша, сняв с него родовую смазку,
сразу кладут на живот матери — «кожа к коже», а затем ненадолго
прикладывают к ее груди, чтобы дитя высосало хотя бы несколько
капель молозива. Эти первые капли грудного молока обладают чу-
додейственными свойствами, они в полном смысле слова несут ре-
бенку здоровье. Ведь сейчас 80-90% детей страдают диатезом,
и подчас в тяжелой форме, когда все тельце ребенка, представляет
одну огромную болячку. И это не случайно. Ни одно животное не
откладывает первое кормление своего детеныша «на потом» ради
отдыха или по какой-то другой причине, кормит всегда сразу после
рождения. Это, по-видимому, один из законов выживания вида —
закон, который мы нарушили.
213
Прикладывание ребенка к материнской груди сразу после рож-
дения резко снижает вероятность возникновения у него диатеза,
так же как и других аллергических заболеваний. Любая аллергия,
как и диатез, означает слабость иммунной системы, предрасполо-
женность малыша к разнообразным патологиям. Отлучение малы-
ша от материнской груди в первые минуты и часы жизни обрекает
его на недуги. А потому, находясь в родильном доме, требуйте, что-
бы вам дали покормить ребенка сразу после того, как он родится.
Эти первые кормления много значат для его жизни.
Раннее прикладывание ребенка к груди обладает и другими до-
стоинствами. У малыша благополучно протекают транзиторные со-
стояния: он теряет меньше массы тела, у него слабее выражена фи-
зиологическая желтуха, которая в последние годы вызывает все
большее беспокойство у педиатров, так как чаще и чаще приобретав
ет патологические черты. Уменьшаются потери влаги, в его крови
больше содержится белковых веществ.
И это не все. Установлено, что, если ребенку сразу после рожде-
ния дают грудь, у женщины появляется молоко. В противном слу-
чае оно пропадает и восстанавливается только через 3 дня, и неред-
ко с трудом. Это одна из причин гипогалактии, которая столь часто
встречается теперь у кормящих матерей.
Особенно остро нуждаются в раннем кормлении материнским
молоком физиологически незрелые дети. Даже если малыш из-за
слабости не может сосать, нужно сцедить молоко и, не стерилизуя,
чтобы не разрушить активные вещества, дать ему его из бутылочки.
Не только на матерей, но и на отцов оказывает глубочайшее впе-
чатление прикосновение к своему ребенку сразу после его рождения.
В Америке были проведены необычные эксперименты с отцами.
В США имеются широкие показания к операции кесарева сечения.
На такие родоразрешения приглашают отцов. И вот некоторым из
них вручали ребенка сразу после того, как его извлекали из чрева ма-
тери, под тем предлогом, что нужно подготовить кювез для новорож-
денного. И они держали своего ребенка около 7 минут. В опыте уча-
ствовали 47 отцов, из них 16 — так, как мы рассказали, «помогали»
врачам. К чему это привело? Через 4 месяца те мужчины, которые
прикасались к своему ребенку сразу после его рождения, стали неис-
товыми отцами — они купали и пеленали малышей, разговаривали
и играли с ними. Те же отцы, кто только смотрел на маленького крас-
ного человечка через стекло кювеза, охотно предоставляли право
ухаживать за ребенком своим женам. Значит, и у мужчин, если они
ощутили беспомощное тельце своего малыша, как только он пришел
в мир, возникает особая нежность к младенцу, потребность как мож-
но больше общаться с ним. А это необходимо для доверия между от-
цами и детьми, чего так часто не хватает в современных семьях.
Кроме того, сосание груди новорожденным в первые часы и дни
его жизни вызывает у женщины волны маточных схваток, которые
способствуют прекращению кровотечения и сокращению матки. Зна-
чительно быстрее восстанавливаются силы родильницы, улучшается
214
ее самочувствие, резко снижается вероятность такого серьезного ос-
ложнения, как мастит.
К сожалению, существуют противопоказания к раннему прикла-
дыванию к груди и со стороны матери, и со стороны малыша: при опе-
ративных вмешательствах в родах, в частности при кесаревом се-
чении; в случае родов, отягощенных состоянием преэклампсии и эк-
лампсии; при преждевременных родах; сильных кровотечениях во
время родов, последовом и раннем послеродовом периодах; много-
плодии; запоздалых родах; послеродовых инфекционных болезнях;
рождении детей от матерей с резус-отрицательной принадлежностью,
детей с гемолитической болезнью, желтухой, подозрением на череп-
но-мозговую травму, в частности с кефалогематомой, внутриутроб-
ной гипоксией и асфиксией в родах, недоношенных II—IV степени.
Как пробудить сосательный рефлекс
Как правило, новорожденные хорошо подготовлены к сосанию,
и, как только им в рот попадает сосок материнской груди или соска,
они тут же начинают их сосать. Про таких младенцев говорят, что
они, вероятно, и у мамы в животе сосали свой пальчик или кулачок.
Но есть и другие малыши. Даже чувствуя голод, даже ощущая на
язычке каплю сладкого материнского молока или молозива, они как
будто не знают, что им нужно делать, и безутешно плачут. В этом
случае им может помочь ритуал. У здорового доношенного ребенка
сосательный рефлекс вполне сформирован, он «владеет» целой
группой рефлексов орального автоматизма, непосредственно свя-
занных с сосанием. С их помощью вы и сможете «подсказать» ребен-
ку, что делать.
Прикоснитесь соском или соской к щеке младенца, и он сразу
повернет голову в эту сторону, приоткроет губки. Это означает, что
малыш приготовился к следующему сигналу. Теперь прикоснитесь
к его губкам соском. И вы увидите, как маленький начнет с жадно-
стью сосать.
Однако старайтесь не ставить своего малыша перед неразре-
шимой для него дилеммой. Например, некоторые мамы, пытаясь
во что бы то ни стало накормить своего упрямого младенца, сжи-
мают его щечки, чтобы он открыл рот. И только сердят своего не-
сговорчивого кроху. Ведь мама одновременно прикоснулась
к двум щечкам, и ребенок не знает, в какую сторону ему повер-
нуться. Голодного, его это невероятно раздражает. Нельзя и за-
паздывать с подачей следующего сигнала. Младенцы не выносят
и того, когда их голову поворачивают к груди. Неправильные
действия матери могут привести растерявшегося малыша в отча-
яние. И вместо того чтобы с наслаждением есть, он будет яростно
кричать. Даже если ребенок не сразу возьмет грудь, успокойтесь
и ласково поговорите с ним. Повторите попытку, и он наконец
поймет, что от него требуется.
215
Сколько молока нужно ребенку
В первые дни жизни новорожденный еще очень слаб, желудочек
его мал, а потому ребенок высасывает немного молока. Судить
о том, сколько ему нужно питания в этот период, помогают некото-
рые формулы. Но, подчеркиваем, расчеты дают только приблизи-
тельное представление о потребностях ребенка в пище. Например,
для первых 10 дней жизни и доношенного, и недоношенного можно
воспользоваться такой формулой: количество молока на одно
кормление = 3 х день жизни (кормления) х масса тела (кг; при ус-
ловии 6-7-разового кормления в сутки).
По этой формуле ребенок с массой тела 3 кг на 3-й день может
высасывать за одно кормление 27 г молока.
До 7-8-дневного возраста ребенка можно руководствоваться
следующим расчетом:
количество молока в течение суток = п х 70 или 80,
где п — день жизни ребенка. Умножают на 70 в том случае, если
масса ребенка при рождении меньше 3200 г, и на 80 — если она бо-
лее 3200 г.
Если малыш хорошо восстанавливает массу тела к концу 1-й не-
дели, то нет нужды заниматься расчетами. К ним обычно прибегают
в том случае, когда все неблагополучно и возникает предположение,
что виной тому нехватка молока. Тогда проводят контрольное взве-
шивание: ребенка взвешивают до и после кормления (в той одежде,
в которой его будут кормить, а перед вторым взвешиванием не пере-
одевают). По разнице показателей определяют, сколько молока вы-
сосал малыш, и сравнивают с расчетами. Однако помните: для того
чтобы узнать, какое количество молока ребенок съедает за сутки, ма-
лыша нужно взвешивать при каждом кормлении весь день. Распро-
странение данных одного или двух контрольных взвешиваний на
все кормления этого дня может дать итог, не соответствующий дей-
ствительному положению вещей.
Техника кормления
ПОДГОТОВКА К КОРМЛЕНИЮ И УХОД ЗА ГРУДЬЮ
Новорожденный ребенок очень восприимчив к любым инфекци-
ям, так как появляется на свет без сформированной иммунной систе-
мы. Поэтому мама должна строго соблюдать гигиенические правила.
Перед каждым кормлением обязательно моют руки с мылом,
а грудь — кипяченой водой, после чего ее осторожно вытирают (про-
мокают) свежим проглаженным полотенцем. Перед тем как дать
грудь ребенку, сцеживают несколько капель молока и выливают его.
Это делают потому, что в выводные протоки молочных желез могут
попасть болезнетворные микроорганизмы. По окончании кормле-
ния рекомендуют дать соскам высохнуть на воздухе.
216
Поза матери и ребенка
Главное, чтобы во время кормления было удобно и вам, и малы-
шу и вы могли без помех наслаждаться обществом друг друга. В пер-
вые 3-4 дня после родов, когда вы еще не встаете, лучше кормить ре-
бенка полулежа или сидя в кровати, подложив под спину подушки.
Их нужно подложить и под локоть той руки, которой вы поддержи-
ваете младенца. Его голова должна находиться на вашем локтевом
сгибе. Этой рукой вы будете приближать его лицо к соску, а дру-
гой — возьмите грудь так, чтобы удобно было вложить сосок в рот
малышу. Старайтесь, чтобы тельце ребенка по возможности тесно
соприкасалось с вашим телом. Он с большим удовольствием станет
есть, а у вас усилится лактация.
Очень важно, чтобы ребенок захватил в рот не только сосок,
но и околососковый кружок (ореола). Когда младенец сосет правиль-
но, весь околососковый кружок находится у него во рту, нижняя губа
вывернута наружу, а подбородок, щеки и нос плотно прилегают к гру-
ди. Ребенок нажимает на ореолу деснами и выдавливает молоко из
груди себе в рот через отверстия в сосках. При этом достигается гер-
метичность ротовой полости, а значит, младенцу легче сосать, и он не
заглатывает много воздуха. Не позволяйте младенцу брать в рот
только сосок. Молоко он не добудет, но сосок станет жевать и неми-
нуемо повредит его. Такую ошибку допускают многие молодые мате-
ри, расплачиваясь за это трещинами в сосках.
Если малыш раздумывает и не берет грудь, то, чтобы пробудить
у него аппетит, можно сцедить ему в рот несколько капель молока,
а потом вложить сосок. При первых кормлениях, особенно если
у женщины мало молока, не стоит позволять малышу сосать долго —
и в этом случае сосок может быть поврежден, что в дальнейшем ос-
ложнит вскармливание. При кормлении не нужно убирать грудь от
личика ребенка — она не мешает ему дышать.
Одни женщины предпочитают кормить младенца лежа: мать
лежит на боку лицом к ребенку, а он располагается рядом с ней.
Женщина наклоняется к малышу до тех пор, пока сосок не коснет-
ся его ротика. Почувствовав сосок, он сразу возьмет его и примет-
ся за еду. Иногда под локоть подкладывают подушку, чтобы грудь
находилась в правильном положении. Другие мамы кормят мла-
денца, поудобнее устроив его у себя на животе. Такое общение —
через соприкосновение — благотворно для обоих. Ребенок споко-
ен и доволен: он слышит привычный стук сердца матери, ощуща-
ет тепло ее тела, то и дело встречается глазами с ее взглядом. У ма-
мы усиливается лактация, она начинает лучше понимать своего
малыша.
Когда врач разрешит вам вставать, можно кормить ребенка си-
дя. Удобнее всего для этого низкое кресло с широкими подлокотни-
ками. На такой подлокотник удобно опереться локтем руки, под-
держивающей ребенка. Чтобы не уставать во время кормления,
сядьте поудобнее и расслабьтесь.
217
Затруднения при кормлении
Затруднения при кормлении могут возникать по нескольким
причинам. Это может быть молочница, из-за которой ребенку боль-
но сосать (см. с. 478-479). Это могут быть пороки развития, такие,
как расщелина верхней губы и твердого неба. Детям с подобными
аномалиями не сразу и не всегда удается приспособиться к сосанию
груди. Они часто поперхиваются, молоко попадает им в дыхатель-
ные пути, вытекает через нос.
Если малышу в первые 3 суток после рождения сделали пласти-
ческую операцию по поводу «заячьей губы», его после хирургичес-
кого вмешательства кормят с ложечки сцеженным молоком. Швы
обычно снимают на 7-е сутки, а через 2-3 дня после этого ребенка
уже можно приложить к груди.
При незаращении твердого неба дело обстоит сложнее, так как
хирургическую коррекцию выполняют, как правило, в возрасте
2-4 лет. Поэтому при такой аномалии грудное вскармливание
представляет серьезную проблему. Если младенец не может при-
способиться к сосанию груди, то в зависимости от тяжести дефекта
его приходится кормить с ложечки, через соску или даже через же-
лудочный катетер. Пользуются также и обтуратором, закрываю-
щим дефект. Его изготавливают индивидуально.
Серьезные трудности возникают при вскармливании недоно-
шенного ребенка. Ему совершенно необходимо грудное молоко, осо-
бенно в первые 1,5-2 месяца жизни. Однако его-то часто и не быва-
ет у женщины, родившей преждевременно. Оно, как правило,
появляется с запозданием. Поэтому матери следует сделать все воз-
можное, чтобы выработка молока у нее наладилась (см. с. 136). Если
маленький первое время не берет грудь или сосет плохо, молоко
нужно сцеживать и давать ребенку Это поможет вам сохранить лак-
тацию. Если же молока недостаточно или его вовсе нет, лучше поль-
зоваться донорским молоком. Если и это невозможно, ребенка
вскармливают искусственными молочными смесями. Однако такое
вскармливание неблагоприятно для недоношенного младенца и тре-
бует большого искусства. Делать это надо исключительно под кон-
тролем педиатра.
Продолжительность кормления
В первые дни после родов, когда соски только привыкают
к кормлению, ребенка нужно лишь ненадолго прикладывать к груди.
В первые 3 дня рекомендуют кормить по 5 минут, на 4-й — по 10,
на 5-й — по 15, а следующие несколько дней — по 20 минут. Если че-
рез 10 дней трещины на сосках не появились, продолжительность
кормления при необходимости можно увеличить.
На 1-й неделе после родов молока у матери может быть недоста-
точно, чтобы накормить ребенка одной грудью. Поэтому, после того
218
как он в течение 10-15 минут пососал одну грудь, ему предлагают
другую. Следующее кормление начинают с той молочной железы,
которой было закончено предыдущее.
Первое время нередко случается, что малыш, пососав грудь ми-
нут пять, засыпает, а через некоторое время снова требует молока —
он не успел наесться. В этом случае лучше поступить так: как толь-
ко младенец задремал во время кормления, нужно осторожно вытя-
нуть сосок у него изо рта. Малыш сразу проснется. Почувствовав
прикосновение сосков к губам, он снова примется за еду.
Как часто нужно кормить
Первую неделю жизни считают самой ответственной в периоде
адаптации новорожденного. Оттого, насколько благополучно она
пройдет, зависит то, как ребенок приспособится к внеутробному су-
ществованию. Поэтому в первые дни жизни малыша нужно прино-
равливаться к его потребностям в питании — здесь не может быть
какого-то единого регламента. В первую неделю жизни ребенок еще
слаб, он устает во время сосания, и желудок у него крошечный.
И только постепенно, становясь крепче физически, с увеличением
объема желудка, с совершенствованием процессов пищеварения он
будет высасывать больше молока и реже просить есть. Со временем
он сможет выдержать режим кормления. Но приучать его к этому
нужно крайне бережно, не заставляя ребенка страдать от голода,
не травмируя его. В период новорожденное™ малыш должен есть
так часто, как он попросит. На «свободном» режиме первоначальное
количество кормлений достигает 10-12 в сутки, а затем уменьшает-
ся. Чаще всего младенец останавливается на 6-8-разовом режиме
кормления.
Конечно, это не просто для матери, особенно в первые дни жиз-
ни ребенка, когда у нее появляется вдруг множество новых обязан-
ностей. Но в частом кормлении младенца в его первые дни есть
и свои плюсы. Вы скорее познакомитесь с малышом и его особенно-
стями. От частого кормления у вас скорее нормализуется лактация.
Ребенок будет спокойным и довольным, он сразу почувствует, что
вы его любите и заботитесь о нем. А это благотворно скажется на
ёго психике и нервной системе, на ваших отношениях.
Нужно ли кормить ребенка ночью
Если малыш ночью проголодался (а это легко установить: он
крутит головкой, пытаясь найти грудь матери, причмокивает, кри-
чит и не успокаивается, попив воды вместо молока), его обязатель-
но нужно покормить. Голодная ночная пауза наносит вред и ребен-
ку, и матери. Для ребенка такой перерыв в кормлении чаще всего
непосилен, особенно в 1-ю неделю жизни. А матери, для того чтобы
219
она могла кормить ребенка грудью, ухаживать за малышом и зани-
маться с ним, необходимо спать не менее 8 часов в сутки. Поэтому
младенца, если он попросит есть ночью, лучше покормить и снова
заснуть, чем всю ночь бодрствовать возле него.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ
Для того чтобы ребенок хорошо себя чувствовал, температура
воздуха не должна быть выше 22° С. Одевать малыша нужно так, что-
бы ему было тепло во время сна (его ножки не должны быть холод-
ными). Когда же ребенок бодрствует, то может находиться в одной
пеленке, а лучше в кофточке и ползунках — так ему легче двигаться.
Некоторые родители, стремясь создать малышу комфортные ус-
ловия, стараются одевать и укрывать дитя чрезмерно тепло, не подо-
зревая о том, что подвергают его опасности теплового удара. Если ре-
бенок стал вялым и отказывается есть, прежде всего проверьте,
не слишком ли тепло он одет. Если к тому же малыш не получает до-
статочно воды, картина может быть иной. Ребенок мечется, кричит.
Его голос становится хриплым. Личико у него испуганное, глаза бле-
стят, кожа сухая. Если ребенку предложить воды, он выпьет ее с жад-
ностью. Нередко при перегревании у новорожденных дрожат ручки
и ножки. При таких признаках ребенка нужно немедленно распеле-
нать, дать ему попить (сколько выпьет), обтереть его тельце тампо-
ном, смоченным в полуспиртовом растворе (смесь воды и спирта
в соотношении 1:1) или, в крайнем случае, в воде. Если не принять
таких мер, состояние ребенка может стать очень тяжелым.
Создание необходимых температурных условий для недоно-
шенного малыша — предмет особой заботы. В родильном доме эта
проблема решается довольно просто: младенца помещают в кювез,
в котором поддерживается нужная температура, влажность и кон-
центрация кислорода.
Если малыш здоров и хорошо растет, его выписывают домой
(при массе тела не менее 2100-2500 г), чаще всего на 8-й день после
рождения. Однако и дома, по крайней мере до месячного возраста,
температуру тела ребенка нужно поддерживать в норме. Для этого
пользуются продолговатыми резиновыми грелками, в которые на-
ливают воду при температуре 60-65° С (пробки не должны подте-
кать). Грелки заворачивают в чистые полотенца или пеленки и поме-
щают одну — в ногах, а две другие — по бокам на расстоянии ладони
от тела ребенка. Ни в коем случае нельзя класть малыша на грел-
ки или грелки на него — так ребенка можно обжечь. Кроме того,
под грелками ему трудно дышать. Грелки меняют по очереди через
1,5-2 часа. Рядом с ребенком кладут термометр, закрывают одеялом.
Термометр должен показывать 28-32° С. Такая температура окружа-
ющего воздуха позволяет поддерживать температуру тела ребенка
на уровне 36,5-37° С. Личико его обязательно оставляют открытым.
220
Если малыша перегрели, об этом можно узнать по его беспокой-
ному поведению, ярко-розовому цвету повлажневшей кожи, повы-
шенной до 39-40° С температуре тела. При сильном перегревании
кожа ребенка приобретает синюшний оттенок, у него появляется
одышка, он плохо сосет. Учащается стул. Ребенок становится вя-
лым, у него могут возникнуть судороги.
Нужно немедленно убрать грелки, вынуть ребенка из кроватки
и развернуть, а затем сделать ему ванну на 5-7 минут при темпера-
туре воды 37° С. И обязательно дать попить. Количество воды для
питья в этом случае определяется так: на 1 кг массы тела должно
приходиться 10 мл воды, умноженное на количество градусов по-
вышения температуры. Обычно после таких процедур состояние
малыша приходит в норму.
Переохлажденный недоношенный младенец также становится
вялым, кожа его бледнеет, иногда даже синеет. На ощупь она холод-
ная. В этом случае ребенку нужно, не откладывая, сделать теплую
ванну (температура воды 38—39° С) на 5-7 минут. Затем малыша
вновь обкладывают грелками, как уже говорилось.
Согревая ребенка, необходимо следить за температурой его те-
ла. Обычно ее измеряют утром и вечером, но если врач считает
нужным, то и чаще — при каждом кормлении.
Обычно к концу 1-го месяца ребенок способен «удерживать»
температуру тела. Тогда обходятся одной грелкой.
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ
Самочувствие малыша и его настроение сильно зависят от того,
в каком состоянии находятся его кожа и слизистые оболочки.
Каждый день утром, лучше всего после кормления, когда мать уже
умылась, оделась и позавтракала, ребенка нужно развернуть и раз-
деть, тщательно осмотреть его кожу, подмышечные впадины, складки
в паховой области — проверить, нет ли опрелости или красноты.
Пупочная ранка
После выписки из родильного дома за пупочной ранкой наблю-
дает участковый педиатр. Если ребенок был выписан с широкой пу-
почной ранкой, купать его опасно: загрязнение ранки может вызвать
воспаление (омфалит) и привести к заражению крови — сепсису.
Чтобы ранку не загрязнять, распашонки, соприкасающиеся с ней,
кипятят и проглаживают с обеих сторон. Если на следующий день
после выписки ребенка врач по какой-либо причине не пришел,
мать, хорошо вымыв руки с мылом, может взять спичку, на свобод-
ный от серы конец намотать немного стерильной ваты и смазать пу-
почную ранку 5%-ным раствором йода. Эту процедуру повторяют
221
утром и вечером. Если пупочная ранка начала мокнуть (стала влаж-
ной), нужно немедленно пригласить врача.
Кожа и слизистые оболочки
Перед тем как приступить к обработке кожи малыша, мать наде-
вает чистое, легко стирающееся платье, тщательно моет руки с мы-
лом и вытирает их чистым полотенцем.
Все складки кожи — шейные, подмышечные, паховые, за ушны-
ми раковинами, а также ладони ребенка — протирают шариком из
ваты, смоченным в кипяченой воде. После этого их смазывают дет-
ским кремом или стерильным растительным маслом. Готовят сте-
рильное растительное масло так^в чистую бутылочку наливают
масло, затем ее ставят в кастрюлю с водой, уровень которой должен
быть выше уровня масла. Воду в кастрюле доводят до кипения, мас-
ло держат в кипящей воде 30 минут. Во время кипячения и после
него бутылочку с маслом нужно закрыть чистой ваткой.
Лицо и глаза ребенка ежедневно во время утреннего туалета вы-
тирают ватным шариком, смоченным в слабом растворе марганцо-
вокислого калия, его растворяют в небольшом количестве горячей
воды, а затем добавляют несколько капель этого раствора в воду
для умывания до ее слабо розового окрашивания.
Глаза вытирают от наружного угла к переносице, каждый глаз
отдельным шариком. Однако, как правило, здоровые глаза хорошо
промываются слезами ребенка и не нуждаются в уходе.
Нос хорошо приспособлен к самоочищению: крошечные волос-
ки в нем продвигают слизь и грязь к выходу, и они скапливаются
в самом начале носовых ходов. Их удаляют ватным жгутиком, ли-
бо сухим, либо смоченным в слабом растворе марганцовокислого
калия. Ни в коем случае нельзя наматывать ватку на спичку или
шпильку, так как ими легко повредить слизистую оболочку. В том
случае, если нос забит слизью и ребенку трудно дышать, в каждый
носовой ход закапывают вазелиновое или стерильное подсолнеч-
ное масло и через некоторое время корочки удаляются ватным
жгутиком.
Ушные раковины протирают ватными шариками, смоченными
в кипяченой воде, каждое ушко — своим шариком. Слуховые про-
ходы чистить нельзя.
Рот ребенка обрабатывают только в том случае, если на слизис-
той появилась молочница.
Ногти на руках и ногах стригут один раз в 5 дней не очень корот-
ко. Лучше это делать, когда ребенок спит. Ножницы должны быть
всегда чистыми, с тупыми концами. Предварительно их либо кипя-
тят, либо протирают спиртом или одеколоном.
При появлении на голове малыша белых, похожих на перхоть
корочек кожу головы смазывают прокипяченным растительным
маслом. Во время купания эти корочки отходят сами.
222
Опрелости
Такое осложнение возникает при недостаточно внимательном
уходе за малышом. Как правило, это бывает при чувствительной
коже младенца. Поэтому новорожденных нельзя оставлять в мок-
рых пеленках, особенно если у него был стул. В последнем случае
вокруг заднего прохода может появиться сильное покраснение, по-
хожее на ожог. Чаще всего опрелости обнаруживаются в складках
кожи, которые недостаточно тщательно обрабатывают, и на ягоди-
цах. Опрелости вызываются аммонием, который образуется под
влиянием бактерий в мокрых пеленках.
При легкой форме опрелости ребенка подмывают слабым рас-
твором марганцовокислого калия и смазывают воспаленные участ-
ки детским кремом или стерильным растительным маслом. При бо-
лее тяжелой форме опрелости пеленки и распашонки, на которые
попадает моча, нужно кипятить, а затем проглаживать горячим утю-
гом. Клеенку моют с мылом и протирают раствором марганцовокис-
лого калия. Если опрелость очень сильная, с гнойничками, лучше
всего помогают воздушные ванны. Если опрелости появляются час-
то, нужно стараться, чтобы ребенок как можно меньше оставался
в мокрых пеленках. Их следует менять не только до и после кормле-
ния, но и между ними, если малыш помочился или у него был стул.
Для смазывания мест опрелостей можно даже использовать
цинковую мазь и пасту Лассара.
Потница
В жаркое время года у ребенка могут появляться скопления мел-
ких розовых прыщиков с покраснением кожи вокруг них. Это потни-
ца. Обычно она возникает на шее и в подмышечных впадинах, но мо-
жет распространяться на грудь, спину, за уши, на лицо. Обычно
потница ребенка не беспокоит. Места потницы смачивают раствором
питьевой соды (1 чайная ложка на стакан кипяченой воды), осторож-
но прикасаясь к ним ватным тампоном. Можно припудрить потницу
крахмалом, но лучше всего при этом помогает прохладный воздух.
Если в комнате или на улице жарко, не одевайте ребенка —
пусть он побудет голеньким.
Пеленание
Если нет возможности одевать новорожденного в ползунки
и кофточки, его пеленают и делают это перед каждым кормлением,
или после него, или перед кормлением и после него — как решит
мать. Если у ребенка был стул, малыша подмывают. Лучше для это-
го использовать холодную воду — сначала комнатной температуры,
а позже — прямо из-под крана. Это тренирует терморегуляторные
223
механизмы новорожденного. Головку малыша кладут на локтевой
сгиб левой руки и ею же захватывают ножку ребенка ближе к стопе
или бедро. Правой рукой подмывают ребенка спереди назад, после
чего кожу не вытирают, а промокают чистой пеленкой. Если ребе-
нок только помочился, вполне достаточно хорошо подсушить его
кожу пеленкой. В первые дни, когда вы еще не привыкли обращать-
ся с малышом, эту процедуру нужно проводить над столом.
Пеленают ребенка следующим образом. На стол кладут байко-
вое одеяло, на одеяло — клеенку, на нее — сперва фланелевую, а за-
тем хлопчатобумажную пеленку, поверх них — подгузник, сложен-
ный в несколько раз в виде прокладки. Сначала на малыша
надевают хлопчатобумажную распашонку так, чтобы полы ее запа-
хивались у него на спине, и тщательно расправляют их. Затем фла-
нелевую — полами вперед. Нижний конец ее оборачивается вокруг
живота и выворачивается, закрывая пупок. Между ногами помеща-
ют подгузник, который подводится сзади под распашонки, а спере-
ди укладывается ниже пупка. Малыша на пеленки кладут так, что-
бы верхний их край был на уровне подмышек. Хлопчатобумажная
пеленка закрепляется вокруг грудной клетки. Нижний конец белой
пеленки проводится между ногами ребенка таким образом, чтобы
они были отделены друг от друга — это предохраняет их от потер-
тостей. Затем этот конец заворачивают на живот или вокруг ног.
Фланелевую пеленку сначала заворачивают на живот, а затем обер-
тывают ею ножки или туловище.
Между фланелевой пеленкой и одеялом кладут клеенку разме-
рами 30x30 см, чтобы одеяло не мокло. Верхний край ее должен до-
ходить до поясницы, нижний — до коленей, а боковые края — до се-
редины боков ребенка. Завертывать малыша в клеенку не
рекомендуется, так как при этом возникают опрелости на ягодицах
и в паховых складках. Одеяло используют так же, как и фланеле-
вую пеленку.
Если в комнате теплее, чем следует, малыша в одеяло не завора-
чивают, чтобы он не перегрелся. Если же в комнате холодно, то ре-
бенка можно закрыть вторым байковым одеялом или шерстяным.
Но во всех случаях кутать его не надо. Особенно опасно кутать де-
тей в холодной комнате, так как при смене пеленок потного, пере-
гретого ребенка легко простудить.
На голову малыша обычно ничего не надевают. Опасение неко-
торых мам, что, если ребенка оставить с открытой головой, у него
заболят уши, необоснованно. Уши могут заболеть и тогда, когда на
головке надета косынка или чепчик. Большей частью болезни ушей
у грудных детей связаны со срыгиванием и затеканием воды в уши
во время купания.
Туго'пеленать ребенка нельзя, так как это стесняет его движе-
ния, мешает подтягивать ноги к животу и разводить их в стороны,
что является естественной позой. Тугое пеленание, как мы уже го-
ворили, мешает развитию малыша. Только в редких случаях, когда
ребенок очень беспокоен и не может заснуть, его можно поплотнее
224
завернуть в пеленки, и даже с руками. Но обычно дети сопротивля-
ются такому пеленанию, и насильно заворачивать их не стоит.
Для прогулки малыша пеленают так, чтобы ему было тепло.
В холодные дни младенца пеленают с руками до шеи. На голову на-
девают чепчик или косынку, а затем теплую шапочку. В теплое оде-
яло его заворачивают с головой, но лицо оставляют открытым.
Стирка и глаженье белья
Пеленки и остальные детские вещи нужно содержать в чистоте.
Не стоит бросать загрязненные пеленки на пол. Их складывают
в специально выделенный для этого таз или большую кастрюлю
с крышкой. Нельзя подсушивать обмоченные ребенком пеленки
и снова использовать их. Это верный путь к опрелостям. Пеленку,
которую ребенок обмочил в 1-й раз, можно прополоскать в горячей
воде и просушить. Если же она обмочена 2-й раз, ее следует пости-
рать с мылом.
Пеленки, запачканные испражнениями, замачивают в тазу или
немедленно стирают. Накопившееся за день грязное белье прости-
рывают и кипятят, а если нет такой возможности, обдают кипятком.
Выстиранное белье развешивают так, чтобы его не задевали и не
трогали при сушке. Хорошо сушить белье на солнце. Это дополни-
тельно обеззараживает его.
Белье новорожденного стирают отдельно, в первые 3 месяца —
детским мылом, позже — с порошком, обильно прополаскивая бе-
лье водой. Гладить детское белье лучше на специально выделенной
подстилке. Пересохшее белье увлажняют с помощью увлажнителя
воды, но ни в коем случае нельзя разбрызгивать воду ртом.
Выстиранное и выглаженное детское белье должно храниться
отдельно от другого белья — в ящике комода или шкафа, чемодане,
корзине. Новое одеяло (ватное или шерстяное) следует прогладить
через влажную тряпку утюгом.
Постельные принадлежности ребенка (подушка, одеяло, мат-
рац) ежедневно перетряхивают и не менее 1 раза в неделю провет-
ривают на воздухе в течение нескольких часов.
ПРОГУЛКИ
Гулять с малышом нужно при любой погоде. Ребенок, который
часто бывает на улице, правильно развивается, реже болеет, с аппе-
титом ест, лучше усваивает пищу. Под действием солнечных лучей
в организме малыша образуется витамин D, препятствующий раз-
витию рахита.
Если ребенок родился летом, с ним можно гулять сразу после вы-
писки из родильного дома. Если же зимой — то прогулки желательно
225
начинать с 2-3-нёдельного возраста при температуре на улице не ни-
же -10° С. Только постепенно можно приучать новорожденного
к прогулкам при более низких температурах.
Первый раз на улице вам с малышом не стоит находиться доль-
ше 10 минут, но постепенно вы будете гулять все дольше и доль-
ше — до 1,5-2 часов и лучше не один, а 2-3 раза в день. Осенью
и зимой гулять более 2 часов не рекомендуется. Ребенка нужно за-
щищать от ветра. Личико малыша сначала только слегка приоткры-
вают, а затем ребенок гуляет уже и с открытым лицом.
Из-за дождя прогулки не пропускайте. Коляску с ребенком
можно поставить под навес крыльца, на веранду или лоджию. Ле-
том малышу лучше весь день находиться на улице (кроме самых
жарких часов). Во время прогулок младенца нужно периодически
поить водой.
ГЛАВА 6
ОТ НЕДЕЛИ ДО МЕСЯЦА
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Масса и размеры тела
Закончилась 1-я неделя жизни вашего малыша — самая трудная
в периоде новорожденности. Теперь ребенок начнет быстро расти.
Однако из-за тех усилий, которые ему приходится затрачивать на
адаптацию, и в частности на преодоление переходных состояний,
в целом темпы его физического развития несколько ниже, чем
в другие месяцы первого полугодия жизни. Ярче всего это можно
видеть на увеличении массы тела, которую расценивают как один
из самых информативных показателей его развития.
Из-за транзиторной убыли массы тела, которая практически
у всех здоровых новорожденных устанавливается к 2 неделям, ре-
бенок к концу 1-го месяца жизни поправляется в среднем на 600 г.
Но, подчеркиваем, это усредненный показатель. Вследствие инди-
видуальных особенностей развития некоторые дети могут прибав-
лять в массе тела лишь 500 г, в то время как другие — 900 г. На это
влияют первоначальная масса тела, величина ее убыли, скорость
восстановления, семейные признаки и другие факторы.
У недоношенных малышей увеличение массы тела за 1-й месяц
жизни относительно невелико и к тому же значительно меньше,
чем у доношенных новорожденных. Но это закономерно и не долж-
но огорчать родителей: приспособление к внеутробным условиям
существования у таких ребятишек занимает больше времени и про-
текает тяжелее. Небольшая прибавка массы тела связана и со зна-
чительной физиологической потерей и более поздним восстановле-
нием ее. Зависит она и от степени недоношенности младенца. Так,
если масса тела при рождении равнялась 1000-1500 г, то за 1-й ме-
сяц она увеличивается на 200-450 г, если 1501-2000 г, то на
300-490 г, если 2001-2500 г, то на 300-350 г.
227
Медленнее возрастает масса тела у детей с последствиями внут-
риутробной гипотрофии*. Различают гипотрофию I степени, когда
масса тела ребенка отстает от возрастной нормы на 15-20%, II сте-
пени — когда масса тела малыша меньше массы здорового новорож-
денного на 30%, и, наконец, гипотрофию III степени, при которой
дефицит массы тела превышает 30% и продолжает увеличиваться.
У таких ребятишек физиологическая убыль массы тела больше,
чем у здоровых младенцев. Как вы помните, гипотрофия затрагива-
ет все органы и системы ребенка. А потому его нужно обязательно
лечить, так как в противном случае это приведет к отставанию ма-
лыша в психофизическом развитии и серьезным нарушениям его
здоровья.
Недостаточное увеличение массы тела в течение 1-го месяца
жизни может объясняться также хроническим недоеданием, свя-
занным с гипогалактией матери, либо с недостаточной питательной
ценностью ее молока.
При многих наследственных болезнях обмена веществ — непе-
реносимости некоторых сахаров (в частности, глюкозы, фруктозы,
галактозы), энзимопатиях аминокислотного обмена (например,
при фенилкетонурии, тирозинозе, лейцинозе, нарушении обмена
триптофана) — наблюдается отставание в увеличении массы тела
младенцев.
Словом, дефицит массы тела ребенка по сравнению с нормой —
симптом, который нельзя оставлять без внимания. Нужно как мож-
но скорее выяснить, в чем его причина, и постараться устранить ее.
Еще один показатель, которому придается большое значение,—
это рост малыша. Здоровые доношенные новорожденные за 1-й ме-
сяц жизни вырастают в среднем на 3 см, а недоношенные — на
2,5-5,5 см. Причем темпы роста ребенка тем выше, чем больше сте-
пень его недоношенности. Несмотря на то что длина тела ребенка,
как правило, меньше зависит от состояния его здоровья, чем масса
тела, при некоторых патологических состояниях страдает и этот по-
казатель развития. Например, при гипотрофии II степени дети от-
стают в росте на 1-1,5 см, а III степени — на 2-4 см.
Сопоставляя рост, массу тела и возраст ребенка, можно судить
о качестве питания и физическом развитии младенца. Однако для
того чтобы получить представление о том, гармонично ли развива-
ется малыш, данных о длине и массе тела недостаточно. В этом слу-
чае учитывают еще, к примеру, окружность головы, грудной клетки
и живота.
Для измерения окружности головы сантиметровой лентой
плотно обхватывают сзади затылочный бугор, а спереди — надбров-
ные дуги. За 1-й месяц жизни окружность головы у доношенного
здорового ребенка увеличивается в среднем на 1 см и составляет
у мальчиков — 37,3 см, а у девочек — 36,6 см. У недоношенного мла-
денца окружность головы увеличивается на 1-4 см в зависимости
от первоначального значения. При этом чем меньше она при рожде-
нии, тем быстрее затем увеличивается. Чрезмерный рост окружности
228
головы может свидетельствовать о гидроцефалии, а значительное
отставание от нормы — о микроцефалии или краниостенозе.
Окружность грудной клетки измеряют на вдохе и выдохе при
спокойном состоянии младенца. Сантиметровую ленту при этом
накладывают сзади на уровне нижних углов лопаток, а спереди —
по нижним менискам околососковых кружков. Это показатель за
1-й месяц жизни у детей практически не изменяется и обычно со-
ставляет около 34-36 см. У девочек окружность грудной клетки
обычно меньше, чем у мальчиков.
При измерении окружности живота сантиметровая лента долж-
на проходить по его самому выпуклому месту. Этот показатель
очень изменчив и зависит от характера питания малыша. Но так
или иначе окружность живота должна быть несколько меньше ок-
ружности груди. Если первая значительно больше второй, то ребе-
нок развивается непропорционально.
Могут использоваться и другие показатели. У хорошо развитых
детей в любом возрасте ширина плеч приблизительно равна четвер-
ти длины тела, а разность между окружностью грудной клетки и по-
луростом составляет 11-13 см.
Но, повторяем, здесь приведены усредненные данные. Не забы-
вайте о том, что каждый ребенок развивается немного по-своему.
Органы чувств
ЗРЕНИЕ
В первые недели жизни малыш большую часть времени спит.
Но только кажется, что он открывает глаза исключительно для то-
го, чтобы потребовать еды или «заявить» о том, что он мокрый или
грязный. Нет. Уже на 2-й неделе после его рождения мама может за-
метить своего кроху лежащим молча с открытыми глазами. Может
быть, он знакомится с миром? Наверное, так и есть. И в эти пока ко-
роткие промежутки бодрствования нужно помогать малышу узна-
вать окружающее. Прежде всего — учить его рассматривать предме-
ты. Ему это отнюдь не легко, потому что в первые дни ребенок не
может фиксировать взор на неподвижном предмете. Более того, не-
выразительный предмет вообще не задерживает его внимания.
Но если на расстоянии 50 см от его лица подвесить яркую игрушку,
и не только подвесить, но и медленно передвигать в поле зрения ре-
бенка, то уже на 10-й день он может некоторое время следить за
ней. В конце 2-й недели игрушку можно периодически останавли-
вать, чтобы малыш учился задерживать на ней взгляд. При этом
важно, чтобы он привыкал смотреть обоими глазами. Дело в том,
что движения глазных яблок у ребенка в первые недели жизни не-
координированы или координированы недостаточно, толчкообраз-
ны. Мам часто беспокоит косоглазие ребенка. Они приходят в ужас,
когда видят, как один глаз малыша двигается, а другой остается на
229
месте. Или двигаются оба глаза, но только в разные стороны —
обычно к носу. Беспокоиться не нужно. Чаще всего это преходящее
косоглазие, которое исчезает с развитием умения смотреть обоими
глазами одновременно. Для того чтобы помочь ребенку научиться
управлять глазами, игрушку перемещают не только в горизонталь-
ной, но и в вертикальной плоскости, то приближая ее к глазам ма-
лыша, то удаляя. В месячном возрасте младенец уже может сосре-
доточить взгляд на неподвижном предмете и следить за его
перемещениями. Движения глазных яблок становятся плавными.
У некоторых детей обнаруживается не периодически возникаю-
щее, а постоянное косоглазие, что рассматривается как патологиче-
ский симптом. Так же расценивается и расходящееся косоглазие,
даже если оно выражено нерезко.
Иногда у детей глаза могут сами по себе двигаться вниз. Это
происходит и при быстром изменении положения тела ребенка из
вертикального в горизонтальное. Веки у него не успевают опус-
титься вслед за движением глаз, и остаются видны полоски склер.
Спустя несколько секунд глаза вновь выглядят нормально. Это яв-
ление называют «симптомом заходящего солнца». Его считают фи-
зиологическим для недоношенных младенцев и патологическим —
для доношенных. Так выражаются, в частности, энцефалопатия,
вызванная интоксикацией «непрямым» билирубином, и повышен-
ное внутричерепное давление.
Из нарушений зрения (кроме косоглазия) у новорожденных
иногда обнаруживается близорукость. Причиной снижения остроты
зрения может быть поражение глазного яблока, зрительного анали-
затора. Нередко детям ставят диагноз «неврит зрительного нерва».
Зрение при этом может быть снижено на один или оба глаза. Этот
диагноз должен быть подтвержден исследованием глазного дна.
СЛУХ
Через 10 дней после рождения ребенка мать во время его корм-
ления может заметить, что малыш перестает есть, если раздается
звонок в дверь или, скажем, включили телевизор. У 2-недельного
младенца появляется так называемое слуховое сосредоточение —
плачущий ребенок умолкает, когда с ним разговаривает мать, и при-
слушивается к ее голосу.
Так же, как и зрение, слух у ребенка можно развить. Малышу
требуется помощь в установлении связей с окружающим миром.
Для тренировки слуха лучше использовать погремушку. Ее легко
помещать на разном расстоянии от ребенка, пробуждая у него ори-
ентировочную реакцию — очень важную для дальнейшего обуче-
ния и восприимчивости к «урокам». Это интерес к неизвестному,
а затем и активный поиск его. Прислушиваясь к треску погремуш-
ки, малыш начинает следить за ней глазами. Возникает взаимодей-
ствие органов слуха и зрения. Немного позже — к 4-недельному
230
возрасту — он уже будет поворачивать голову и глаза в поисках зву-
чащего предмета.
Нарушения слуха у новорожденных можно определить уже на
1-м месяце жизни. У малыша отсутствует или слабо выражен врож-
денный рефлекс на резкие звуки. Этот рефлекс проявляется во
вздрагивании и зажмуривании глаз. Если нормально слышащий ре-
бенок в возрасте 10-14 дней замолкает во время плача, когда слы-
шит голос взрослого, то младенец с дефектом слуха продолжает
плакать. Не формируется у него и зрительно-слуховая ориентация
в пространстве: малыш не поворачивает голову на звук.
Некоторые дефекты слуха наследственно обусловлены. Они мо-
гут сочетаться с нарушением зрения, интеллекта, болезнями почек,
костно-мышечной системы, кожи. Нередко такие дефекты слуха
прогрессируют.
Под воздействием вредных факторов поражение слухового ана-
лизатора может возникать и внутриутробно. Как мы рассказывали
во второй главе, в этом отношении наиболее опасны вирусные ин-
фекции, в частности краснуха, корь, герпес, грипп, а также токсо-
плазмоз и врожденный сифилис.
Причиной нарушения слуха может служить и гемолитическая
болезнь новорожденных из-за резус- и групповой несовместимости
крови матери и ребенка. Считается, что слуховые нервы чрезвычай-
но чувствительны к билирубиновой интоксикации.
Чаще нарушения слуха’встречаются у недоношенных новорож-
денных, особенно при несовместимости крови матери и плода,
при наличии дефектов слуха в родословной этих детей, при поро-
ках развития нервной системы и различных органов.
Нарушения слуха могут возникать и вследствие приема ле-
карств ототоксического действия.
Движения и управление телом
Первыми у ребенка начинают крепнуть мышцы шеи. И к концу
1-го месяца жизни малыш, лежа на животе, пытается поднимать
и удерживать голову. Это вам ничего не напоминает? Вы правы. Это
как бы продолжение защитного рефлекса, о котором мы с вами гово-
рили. Поэтому, чтобы помочь ребенку поскорее освоиться в этом мире,
выкладывайте его почаще на животик — сначала на 1 минут}7, затем на
2,3 минуты и т. д., причем по нескольку раз в день. Обычно это делает-
ся во время пеленания. Используют для этого ровную и твердую по-
верхность, например стол, покрытый байковым одеялом и пеленкой.
Твердая поверхность заставляет ребенка напрягать мышцы. На мяг-
кой так не получается. Полезно выкладывание на живот сопровож-
дать закаливанием. Ребенок в это время должен быть обнаженным.
В конце 1-го месяца младенец делает попытки приподнять голо-
ву, лежа на спине. Он способен удерживать ее в течение нескольких
секунд и в вертикальном положении.
231
Конечно, эти достижения новорожденных очень индивидуаль-
ны. В приложении 4 приведены нормативы психомоторного разви-
тия ребенка. Однако у каждого малыша — свои особенности. К то-
му же ход своего развития дитя может наследовать от родителей.
Спросите у своих мам, когда вы начали держать голову, сидеть, пол-
зать. Очень вероятно, что ваш малыш будет «ориентироваться» на
те же сроки.
У недоношенных младенцев возникают разнообразные и серьез-
ные трудности при адаптации к условиям жизни вне материнского
организма. Во-первых, к такой адаптации они не готовы по причи-
не незрелости всех систем и органов, и прежде всего центральной
нервной системы. Во-вторых, они вынуждены спешно «достраи-
вать» свой организм. То, что доношенный ребенок сделал в благо-
приятных условиях внутриутробного развития, недоношенный
должен выполнять в малоподходящей для этого обстановке. Конеч-
но, ему помогают: создают особые температурные условия, чаще
кормят, раньше вводят докорм. И все-таки недоношенные дети на
4—6 месяцев отстают в развитии от доношенных сверстников. Ме-
шает нормальному развитию недоношенных детей и их повышен-
ная восприимчивость к инфекционным болезням. Поэтому к концу
1-го месяца недоношенный ребенок с первоначальной массой тела
около 2000 г может лишь фиксировать взор на предмете и следить
за ним глазами, а ребенок с исходной массой тела примерно 2500 г
к тому же способен удерживать голову, лежа на животе. Но это бы-
вает далеко не у всех недоношенных детей. У ребятишек с более вы-
сокой степенью недоношенности таких реакций обнаружить не
удается. Развитие детей, появившихся на свет преждевременно,
можно ускорить, занимаясь с ними специальной лечебной гимнас-
тикой, плаванием и проводя массаж (см. приложения 16 и 17).
У детей, родившихся с последствиями внутриутробной гипо-
трофии, также снижены безусловные рефлексы. Такие малыши от-
стают в развитии от своих сверстников, и им, как и недоношенным,
очень полезен массаж. Лечебной физкультурой с ними начинают
заниматься позже — после того как их здоровье окрепнет.
Психическое развитие и воспитание
УМЕНИЕ ВИДЕТЬ И СЛЫШАТЬ
И физическое, и психическое развитие ребенка на 1-м месяце
жизни идет высокими темпами. С каждым днем промежутки бодр-
ствования становятся все длиннее. Если вы внимательно понаблю-
даете за малышом, то заметите, что он начинает реагировать на
внешнее воздействие. Сроки появления первых реакций на зри-
тельные образы и звуки колеблются у разных детей в зависимости
от зрелости их центральной нервной системы, от состояния здоро-
вья и условий воспитания.
232
Некоторые ребятишки уже со 2-3-й недели реагируют замира-
нием на звуковое или зрительное воздействие. Другие малыши, что
и бывает обычно, начинают вести себя так ближе к концу 1-го меся-
ца. Хаотические движения ручками и ножками прекращаются,
взгляд временами устремляется в одну точку. Такую реакцию вы
сможете вызвать быстрее всего, если обратитесь к ребенку. Но ма-
лыш может ответить замиранием и на звук хлопка, и на звон коло-
кольчика, и на появление блестящего или яркого предмета.
Находясь в позе «под грудью», малыш блуждает взглядом по
лицу матери, время от времени останавливая его на границе лба
и волос. Если вы в это время будете говорить с ним, то он, вполне
возможно, остановит ненадолго взгляд на вашем лице. Если пово-
дить перед глазами младенца игрушкой из стороны в сторону, его
взгляд в какой-то момент «зацепится» за предмет и будет двигать-
ся за ним, слегка отставая. Постепенно ребенок все успешнее будет
фиксировать взгляд на предмете и следить за его перемещением.
Вскоре после появления умения фиксировать взгляд можно за-
метить, что при звуке погремушки или человеческого голоса ма-
лыш не только замирает, но и пытается искать глазами источник
звука. Чуть позже он поворачивает голову на звук. Научившись
следить за перемещением предмета из стороны в сторону, ребенок
овладевает умением фиксировать взгляд на приближающемся
предмете — развивается зрительная конвергенция.
К концу 1-го месяца можно заметить, что ребенок не только ре-
агирует на ваши действия, когда вы хотите привлечь его внимание,
но и сам порой останавливает взор на том или ином предмете, как
бы рассматривая его. Не все дети обнаруживают подобные умения
на 1-м месяце жизни, но родители должны помогать своему малы-
шу, создавая условия для его развития. Какие же это условия?
ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К ОБЩЕНИЮ
Установлено, что в тех случаях, когда взрослые, ухаживая за ре-
бенком, удовлетворяют его только физиологические потребности,
причем строго по режиму, не разговаривают с ним, не берут часто на
руки, не реагируют на плач между кормлениями, у такого младенца
к концу 1-го месяца жизни нередко отсутствует реакция сосредото-
чения на обращение взрослого. Малыш не умеет фиксировать
взгляд на предметах, следить за их перемещением. В тех же семьях,
где взрослые чутко отзываются на крик ребенка, то и дело разгова-
ривают с ним, носят на руках, пристально следят за его развитием,
умение реагировать на зрительные и слуховые стимулы формиру-
ется гораздо раньше. Такой малыш к концу месяца смотрит в глаза
взрослого, если тот обращается к нему. И это очень важное общее
достижение ребенка и его близких.
До этого момента взаимодействие ребенка и матери имело неко-
торое своеобразие. Мать с самого начала адресовала ему свои заботы,
233
ласку, улыбку, в то время как сам малыш, криком подавая сигналы
о своем неблагополучии, ни к кому конкретно не обращался. Он кри-
чал как бы в пространство, ни на кого не глядя. Испытывая удовле-
творение, малыш также не адресовал свои эмоции конкретному чело-
веку, а просто переставал кричать, не предпринимая никаких
действий для продолжения общения. Лишь начиная с того момента,
когда ребенок вступает взглядом в контакт со взрослым, можно счи-
тать, что он воспринимает обращение к нему.
Почти одновременно со взглядом в глаза появляется и ответная
улыбка ребенка. В первые же дни у детей наблюдается довольно раз-
нообразная мимика, возникают и улыбки. Однако их отличает ряд
особенностей, которые говорят о непроизвольном характере таких
улыбок: они чаще всего возникают при закрытых глазах, не приуро-
чены к одному и тому же лицу или ситуации, их невозможно вы-
звать намеренно. Поэтому подобные улыбки получили название фи-
зиологических. Улыбка же, появляющаяся в ответ на обращение
взрослого, сопровождающаяся взглядом в глаза, называется соци-
альной. Она говорит о том, что ребенок испытывает радость от обра-
щения взрослого и адресует эту радость ему. Появление социальной
улыбки знаменует конец периода новорожденности и служит при-
знаком возникновения у ребенка потребности в общении со взрос-
лым. Поэтому 1-й месяц жизни ребенка считается, в частности, пе-
риодом подготовки к общению.
Чтобы у малыша вовремя возникала потребность в общении,
вы должны много беседовать с ним, авансом наделив младенца те-
ми качествами личности, которыми тот еще не обладает. Взросло-
му приходится общаться как бы за двоих. Ему нужно относиться
к малышу как к полноценной личности с первых же дней после его
рождения. Это важное условие, необходимое для подготовки ре-
бенка к общению. Другое условие — установление контакта взгля-
дом. Как только вы заметите, что младенец лежит с открытыми
глазами и может реагировать на ваши действия, привлекайте к се-
бе его внимание. Старайтесь поймать его взгляд и, двигаясь в ту
сторону, куда он скользит, попробуйте удержать его на себе. С этой
целью вы можете приближать или слегка удалять свое лицо, отыс-
кивая наилучшее расстояние для рассматривания его ребенком.
Привлечь внимание малыша помогает тихое ласковое обращение
по имени, слова «агу-агу», всевозможные нежные выражения.
Встретившись с малышом взглядом, улыбнитесь ему и вновь про-
изнесите ласковые слова — это поможет продлить контакт. Лучше
всего так делать, когда ребенок находится в положении «под гру-
дью». Но и во время пеленания, купания или любой другой проце-
дуры не упускайте возможности встретиться взглядом с малышом
и поговорить с ним.
Еще одним условием подготовки ребенка к общению является
поощрение его улыбки. Если взрослый выделяет улыбку и ласко-
выми словами, она очень скоро становится адресованной, сопро-
вождается взглядом в глаза и начинает появляться сразу, как только
234
малыш сосредоточится на вашем лице и поймает ваш взгляд. Ста-
райтесь вызвать улыбку, обращаясь к ребенку тихим нежным голо-
сом, ласково поглаживая его тельце или щечку. Лучше всего это де-
лать, когда малыш поел, но еще не спит и достаточно активен.
Проявляйте деликатность, не беспокойте ребенка, если он не в на-
строении или хочет спать. Предлагайте ему общение, но не навязы-
вайте его.
Во время подготовки к общению происходит и развитие позна-
вательной активности младенца.
Поощрение любознательности
Ребенок, окруженный любовью и заботой близких, более акти-
вен, чем малыш, предоставленный самому себе. Младенец, реагиру-
ющий на обращение взрослого, интересуется и окружающими
предметами. Постепенно примитивные ориентировочные реакции
начинают преобразовываться в более сложные формы познания
мира: он заинтересованно рассматривает предметы и следит за их
передвижением. Почти одновременно с социальной улыбкой появ-
ляются улыбки, когда ребенок видит игрушки. Особенно привлека-
тельны для него изображения человеческого лица.
Позаботиться о том, чтобы пробудить у младенца интерес
к предметам, можно с самых первых дней. Не беда, что малыш по-
началу не замечает предметов, окружающих его, но в какой-то мо-
мент он увидит их и будет с удовольствием рассматривать. Посади-
те в кроватку куклу, повесьте яркую пеленку с узорами, игрушку.
Малыши любят смотреть в окно, на лампу, поэтому в периоды бодр-
ствования младенца не затемняйте комнату. Но если кроху раздра-
жает яркий свет, подберите подходящее освещение. Как только вы
заметите, что ребенок фиксирует взор на чем-либо, можно предла-
гать ему простые упражнения.
Возьмите яркий блестящий предмет и, медленно перемещая его
по горизонтали перед глазами младенца, постарайтесь «зацепить»
его взгляд. Когда малыш научится следить за предметом, можно по-
пробовать приближать и удалять игрушку — это упражнение спо-
собствует развитию зрительной конвергенции. Вскоре вы заметите,
что на одни предметы ребенок смотрит долго, а другие у него явно
не вызывают интереса. Старайтесь подбирать те, на которые малыш
охотно смотрит, меняйте их время от времени. Детишек часто заво-
раживают движущиеся предметы. К концу первого месяца боль-
шинство младенцев уже подолгу могут смотреть на вращающуюся
вертушку или игрушку, подвешенную на резинке.
Развивая любознательность малыша, не забывайте о том, что
никакие игрушки не заменят ему общения с вами. Если взрослые
мало разговаривают с новорожденным, он меньше интересуется
предметами, и, напротив, дети, с которыми общаются достаточно
много, чрезвычайно любознательны.
235
РЕЖИМ ДНЯ
Для того чтобы малыш рос здоровым, жизнерадостным и любо-
знательным, нужен такой режим дня, в котором наилучшим образом
были бы учтены главные жизненные потребности младенца: в еде,
сне и бодрствовании. Определенное их чередование поможет и вам
лучше распределить и выполнить множество дел, связанных с ухо-
дом за малышом и его воспитанием. Однако сложность периода но-
ворожденное™ в том, что говорить о режиме как о правильном че-
редовании кормления, сна и бодрствования ребенка пока не прихо-
дится. В течение 1-го месяца жизни малыша родители должны, при-
сматриваясь к особенностям поведения ребенка, к его потребности
в сне, к продолжительности промежутков между кормлениями, кото-
рые он способен выдержать, наметить достаточно гибкий регламент.
На протяжении почти всего месяца он будет меняться в зависимости
от того, как организм ребенка будет крепнуть и приспосабливаться
к новым условиям. Лишь на 2-м месяце вы сможете постепенно при-
учать малыша к более строгому режиму дня.
Поэтому в возрасте от недели до месяца в зависимости от инди-
видуальных особенностей младенца вы по-прежнему кормите его
6 или 7 раз в сутки. Но, возможно, и 8 раз. Такой режим вскармли-
вания характерен для недоношенных и ослабленных детей.
Так или иначе, главное требование, которому должен отвечать
режим в период новорожденности, следующее: ребенок должен рас-
ти здоровым и счастливым — получать столько молока и столько
спать, чтобы иметь возможность нормально развиваться.
Нередко родители спрашивают, нужно ли будить ребенка, если
он просыпает время кормления. Обычно педиатры рекомендуют
дать поспать малышу еще 20 минут сверх «нормы», а потом все-та-
ки будить. На наш взгляд, такая рекомендация хороша для тех де-
тей, которые по складу своей нервной системы в период адаптации
постоянно «забывают» поесть. Таких ребятишек действительно
приходится будить и кормить, иначе они все время будут спать, что
становится уже вредным. Но если вполне здоровый ребенок почему-
то спит больше обычного, то, может быть, ему это сейчас нужно и го-
раздо важнее того, чтобы вовремя поесть? Многие матери рассужда-
ют именно так и безо всякого вреда для здоровья малыша не будят
его, для того чтобы покормить. Однако если ребенок постоянно про-
сыпает время кормления, то вам нужно попытаться кормить его ре-
же — вполне возможно, младенец высасывает уже столько молока,
что ему хватает его на больший, чем прежде, промежуток времени.
ВСКАРМЛИВАНИЕ
После того как миновала 1-я неделя жизни и ребенок начал быс-
тро расти, потребности его в питании так же быстро увеличиваются.
236
И это сказывается на его аппетите. Малыш крепнет, энергично сосет
и съедает с каждым разом все больше молока. Сколько молока необ-
ходимо малышу, чтобы он рос и развивался нормально? На этот во-
прос ответит прежде всего он сам. Если ребенок сыт и доволен,
то спокойно засыпает или молча созерцает окружающее. Но сущест-
вует и приблизительный расчет, которым вы можете пользоваться
до 2-месячного возраста младенца: количество получаемого им мо-
лока должно составлять примерно 1/5 от массы его тела. Например,
если она равна 3500 г, молока нужно 700 мл в сутки (3500:5=700).
Грудное вскармливание
Вы продолжаете кормить малыша грудью, выполняя те реко-
мендации, которые мы дали вам в предыдущей главе. Если малыш
плохо прибавляет в массе тела, а результаты контрольного взвеши-
вания показали, что он недоедает (из-за того, что у вас мало моло-
ка), не стоит спешить с докормом искусственными смесями. Это са-
мый простой выход из положения, но далеко не самый лучший для
ребенка. Сначала все же постарайтесь усилить лактацию: чаще кор-
мите младенца, введите в свой рацион те продукты, которые усили-
вают образование молока, обязательно высыпайтесь — спите, когда
спит малыш, полностью сцеживайте молоко.
Только в том случае, если, несмотря на все ваши усилия, увели-
чить лактацию не удается, ребенка придется докармливать.
Лучший выход — донорское молоко. Однако обычно его пасте-
ризуют. После такой обработки грудное молоко утрачивает часть
белков, иммуноглобулинов и витаминов. Поэтому если у вас есть
возможность получать молоко от одной женщины, которая здорова
и выполняет все правила сцеживания (собирает молоко в стериль-
ные бутылочки, закрывая их потом стерильной ватой) и хранения
(в холодильнике оно может находиться не долее 10 часов), то моло-
ко допускается не пастеризовать.
Смешанное и искусственное вскармливание
Смешанным называют вскармливание, когда в суточном рацио-
не ребенка грудное молоко составляет Ц от общего количества пи-
щи. Сейчас в продаже имеются разнообразные питательные смеси
сложного состава, близкие по питательной ценности к грудному
молоку. Поэтому их называют заменителями грудного молока или
адаптированными молочными смесями. Одни из них можно ис-
пользовать в первом полугодии жизни ребенка, другие — после ше-
сти месяцев, третьи — на протяжении всего первого года жизни.
К первой группе смесей относятся «Нутрилак-1» (Россия), «Фри-
солак-1» (Нидерланды), «Хумана-1» (Германия), «Энфамил-1»
(США), «Хипп-1» (Австрия), «Галлия-1» (Франция), «Хайнц —
237
молочная смесь для детей с рождения» (Чехия—США). Ко второй
группе относятся «Нутрилак-2» (Россия), «Галлия-2» (Франция),
«Нутрилон-2» (Нидерланды), «Хайнц — молочная смесь для детей
старше шести месяцев» (Чехия—США), «Хумана-2» (Германия).
В третью группу смесей входят «Май бой элдорин» (Нидерланды),
«Нан» (Швейцария), «Туттели» (Финляндия), «СМА» и «Сими-
лак» (США).
Помимо сухих адаптированных смесей российская промышлен-
ность выпускает и жидкие кисломолочные смеси: «Агу-1», «Агу-2»,
«Бифилин», ацидофильную смесь «Малютка». В кислой среде же-
лудка они образуют тонкие нежные хлопья, которые легко усваива-
ются организмом. Уже по этой причине кисломолочные смеси осо-
бенно благоприятны для вскармливания детей раннего возраста.
Кроме того, такие смеси содержат специальные добавки — чистые
культуры бифидум-бактерий, ацидофильной палочки и других ми-
кроорганизмов, которые подавляют гнилостную микрофлору ки-
шечника, усиливают выделение пищеварительных соков, улучшая
тем самым усвоение питательных веществ. Многие родители и вра-
чи отдают предпочтение кисломолочным смесям перед обычными
молочными.
Какими смесями кормить новорожденного, сколько их давать,
решает только врач, наблюдающий ребенка: при их выборе необхо-
димо учитывать особенности здоровья малыша. Но в любом случае
не следует без серьезного повода менять одну смесь на другую, по-
скольку все они отличаются по составу и технологии изготовления.
Еще слабой пищеварительной системе младенца придется приспо-
сабливаться к каждой из них.
При употреблении смесей обязательно руководствуются следу-
ющими правилами.
1. Общее количество молочной смеси и число кормлений в сут-
ки определяют так же, как и при грудном вскармливании. Если ре-
бенка сразу переводят на искусственное вскармливание, его нужно
кормить 6 раз, поскольку смеси на основе коровьего молока задер-
живаются в желудке дольше, чем материнское молоко.
2. При восстановлении сухих смесей очень важно соблюдать
рекомендации по их приготовлению и не брать порошка больше,
чем следует. В противном случае нарушаются характеристики
смеси, а это неблагоприятно действует на желудочно-кишечный
тракт ребенка, приводит к расстройству пищеварения из-за пере-
корма: появляются срыгивания, рвота, понос, аллергические ре-
акции.
3. Для приготовления смеси используют воду — или прокипя-
ченную, или профильтрованную, или промышленного разлива
(«Святой источник», «Evian», «Valtern»). Молочный порошок от-
меряют дозировочной ложкой и разводят в том количестве воды,
которое указано в аннотации. Готовить смесь лучше всего непосред-
ственно перед кормлением и только в исключительных случаях —
с запасом (на два-три кормления). Тогда смесь хранят обязательно
238
в холодильнике, а перед тем как дать ее ребенку, подогревают до
20-30° С, опуская бутылочку со смесью в теплую воду. Температу-
ру смеси определяют, вытряхнув несколько ее капель на тыльную
сторону запястья.
4. Если при искусственном вскармливании ребенок плохо при-
бавляет в массе тела, смесь нужно заменить на другую, предвари-
тельно получив консультацию у врача.
5. В то время как здоровый и хорошо развивающийся ребенок,
получающий исключительно грудное молоко, не нуждается в до-
полнительном количестве жидкости, малыш, находящийся на ис-
кусственном или смешанном вскармливании, испытывает потреб-
ность в воде. Врачи считают, что в сутки ему необходимо 50—100 мл
воды, причем только промышленного разлива.
Ребенка во время кормления из соски лучше держать на руках.
Так сохраняется телесный контакт между матерью и ребенком, ей
удобнее проявлять нежность и внимание к малышу. В таком поло-
жении ребенок получает больше удовольствия от кормления. Нуж-
но обязательно следить за тем, чтобы соска была все время заполне-
на молоком и ребенок не заглатывал воздух. Если это все же
случается, воздух, скапливаясь в желудке, может мешать малышу
есть, и тогда он перестает сосать и нередко начинает плакать. В та-
ком случае младенца нужно несколько минут подержать в верти-
кальном положении, или, придерживая его спинку и головку, поса-
дить и осторожно поглаживать животик по часовой стрелке,
или взять малыша на руки так, чтобы его головка лежала у вас на-
плече, и легонько похлопывать или поглаживать его по спинке.
В любом случае нужно дождаться, когда ребенок отрыгнет воздух,
после чего кормление можно продолжить.
Не стоит строго нормировать количество смеси. В одно кормле-
ние ребенок может съесть больше, а в другое — меньше, в зависимо-
сти от потребности в еде. Заставлять ребенка есть много Не стоит,
так как в дальнейшем это может привести к осложнениям: малыш
будет отказываться от еды или, напротив, у него появится чрезмер-
ный аппетит, а в результате он будет страдать от избыточной массы
тела и целого «букета» болезней.
Для того чтобы кормление из бутылочки проходило без за-
труднений, важно правильно подобрать размеры отверстия в со-
ске. Если оно слишком маленькое, ребенку будет трудно сосать,
он быстро устанет и заснет раньше, чем насытится. При большом
отверстии малыш, напротив, будет захлебываться или высосет
молоко слишком быстро, не получив удовольствия от еды, по-
скольку насыщение — лишь один из эффектов кормления, вто-
рой — удовлетворение инстинкта сосания. Так или иначе, ребе-
нок должен высосать свою порцию молока за 15-20 минут.
Отверстие в соске делают раскаленной иглой. Можно сделать не
одно, а два или три отверстия или два небольших перекрестных
надреза. Последний способ хорош тем, что такие отверстия не за-
соряются.
239
СЦЕЖИВАНИЕ И ХРАНЕНИЕ МОЛОКА
К сцеживанию молока прибегают в тех случаях, когда малыш не
в состоянии сосать материнскую грудь из-за слабости (например,
недоношенный ребенок, младенец с последствиями внутриутроб-
ной гипотрофии), врожденных дефектов полости рта, при болезнях
матери, когда нежелателен ее контакт с ребенком, и т. п.
Для сцеживания молока можно пользоваться различными спо-
собами.
Первый способ. Кладут большой и указательный пальцы на
внешнюю границу околососкового кружка, сильно и ритмично
сжимают пальцы, немного оттягивая грудь вперед. При этом
нельзя трогать сосок, чтобы не повредить его. Рекомендуют так-
же легко поглаживать грудь — от ее основания по направлению
к соску. При сцеживании большой и указательный пальцы посте-
пенно передвигают по часовой стрелке, чтобы полностью опо-
рожнить грудь.
Второй способ. Это так называемый «способ с чашкой». Неко-
торые женщины предпочитают его первому, считая более эф-
фективным. Для этого берут чистую чашку с наклонными края-
ми и зажимают околососковый кружок между краем чашки
и большим пальцем. Затем нажимают большим пальцем на
верхнюю границу околососкового кружка сначала внутрь и по-
глубже, а затем, не передвигая его по поверхности груди, вниз,
по направлении к соску. Когда это движение освоено правильно,
молоко течет непрерывной струей. Сначала большой палец
сильно устает, но потом это проходит. Если сцеживать молоко
таким способом после кормления ребенка, то удается опорож-
нить грудь за несколько минут.
Третий способ. Удобно пользоваться также стеклянным моло-
коотсосом с резиновой грушей. Однако с его помощью удается
сцедить только основную часть молока. Окончательно опорож-
нить грудь можно, сцедив остатки молока вручную. В том слу-
чае, если сцеживаемое молоко предназначается ребенку, чашку
для молока нужно вымыть с мылом, тщательно сполоснуть
и вытереть сухим чистым полотенцем.
Четвертый способ. Это так называемый метод «теплой бутыл-
ки». Его считают менее травмирующим и особенно рекоменду-
ют в тех случаях, когда сцеживание вручную или с помощью мо-
локоотсоса болезненно. В чистую широкогорлую бутылку
наливают горячую воду и оставляют до тех пор, пока стекло не
прогреется до температуры воды. Затем воду выливают, гор-
лышко бутылки быстро охлаждают и прикладывают к ореоле
так, чтобы бутылка была плотно закрыта. Из-за разряжения воз-
духа в бутылке (в результате ее охлаждения) молочная железа
будет постепенно опорожняться. Процедуру можно повторить
несколько раз подряд, предварительно переливая сцеженное
молоко в чистую бутылочку.
240
Каждую порцию сцеженного молока собирают в отдельную по-
суду Чтобы максимально сохранить целебные свойства грудного
молока, его сначала выдерживают некоторое время в закрытой посу-
де при комнатной температуре. А когда оно остынет, ставят в холо-
дильник. Однако хранить грудное молоко даже при низкой темпера-
туре можно не более 10 часов. Перед употреблением допускается
смешивать несколько порций сцеженного молока.
ОБРАБОТКА ПОСУДЫ И ПРИГОТОВЛЕНИЕ
СТЕРИЛЬНОЙ СМЕСИ
Для кормления ребенка требуется: 6-8 бутылочек, лучше граду-
ированных, в зависимости от частоты кормлений (одна- бутылочка
для воды); удвоенное количество сосок; стеклянная воронка; лож-
ка; три кастрюли с крышками для стерилизации смеси, сосок, буты-
лочек, ложки и воронки.
Половина купленных сосок используется для того, чтобы закры-
вать бутылочки после заполнения их стерильной смесью. Поэтому
такие соски перевязывают на 1-2 см ниже отверстия ниткой. Соски
стерилизуют в отдельной кастрюле с крышкой. Наливают немного
воды, кладут в нее соски, закрывают крышкой и кипятят 3 минуты.
Сливают воду, не открывая крышки, и так хранят.
Чисто вымытые с мылом и тщательно сполоснутые бутылочки
ставят в кастрюлю с водой (на дно кастрюли положена чистая мар-
ля), туда же кладут ложку, воронку и закрывают крышкой. Кипятят
5 минут. После этого снимают кастрюлю с конфорки и дают ей ос-
тыть (крышка не снимается). Смесь готовят в отдельной кастрюле.
Бутылочку берут ниже горлышка, воронку — за внешние стороны.
Воронку вставляют в бутылочку, быстро наливают нужное количе-
ство смеси, закрывают бутылочку стерильной соской и, если нуж-
но, ставят в холодильник.
СОН И БОДРСТВОВАНИЕ
В первые недели ребенок спит много, но порой неспокойно. Вам
следует знать причины, из-за которых ребенок может плохо засы-
пать или просыпаться с плачем. Это, как правило, холод, голод,
боль, невозможность отрыгнуть воздух. Иногда ему мешают за-
снуть собственные руки и ноги, которые вздрагивают как раз в тот
момент, когда малыш погружается в сон.
Ребенка может разбудить не столько какой-то звук, сколько из-
менение звукового фона. Малыш способен заснуть под звуки рабо-
тающего телевизора и проснуться, когда его выключили,— от насту-
пившей тишины.
241
Конечно, мечта всех родителей — чтобы новорожденный спал но-
чью. И хотя это в первые недели практически недостижимо, нужно
постепенно приучать малыша к такому режиму. С одной стороны,
для спокойного сна ребенка важно выполнение ритуала, предшеству-
ющего сну, он позволяет выработать у младенца условный рефлекс
на засыпание. Это кормление, ласковый тихий разговор, подмыва-
ние, пеленание, мягкое, спокойное освещение комнаты. С другой —
предотвращение возможных причин пробуждения, на которые мы
только что указали. Поэтому нужно позаботиться, чтобы малыш от-
рыгнул воздух, у него отошли газы, он сделал естественные отправ-
ления (см. с. 245-246). Если младенец спит неспокойно, потому что
ему мешают ручки и ножки, его нужно пеленать на ночь так, чтобы
ручки находились под пеленкой, тогда он не будет просыпаться даже
во время неглубокого сна. Чтобы малыш не раскрывался во сне и не
мерз, прикрепляйте одеяло бельевыми прищепками к матрацу или
укладывайте малыша спать в спальный мешок.
Перед ночным сном целесообразно заранее приготовить все ве-
щи, которые могут понадобиться, если ребенок проснется мокрым
или грязным. Это позволит вам быстро его перепеленать. Во время
ночного кормления разговаривать с малышом не стоит. Днем же —
не только можно, но и нужно.
Когда малыш днем спит, присматривайте за ним. Если у вас есть
другие дети, нужно быть особенно внимательными. Малыши обыч-
но с трудом привыкают к братику или сестричке и могут причинить
вред младенцу. Опасно и присутствие в доме собак — эти животные
нередко ревнуют хозяев к «пришельцу». Поэтому лучше, если ребе-
нок будет находиться в той же комнате, где и вы.
Хотя в первые дни младенец большую часть суток спит, у него
есть время, как вы видели, чтобы знакомиться с окружающим ми-
ром, в котором для него так много занимательного, неизвестного
и важного. Поэтому не стоит кормить ребенка до тех пор, пока он не
заснет. Это одна из причин пробуждения, когда еще не наступило
время кормления. Проголодавшись, он будет плакать. Лучше орга-
низовать так периоды сн£ и бодрствования, чтобы малыш испыты-
вал как можно меньше отрицательных эмоций и рос счастливым.
В 1-й месяц этого можно достичь, в частности, если давать возмож-
ность малышу не сразу засыпать после кормления, а 20-30 минут
поиграть в кроватке. В это время младенца можно учить смотреть,
слушать, осязать — так, как мы вам об этом рассказывали.
ПРОГУЛКИ
Со здоровым доношенным ребенком вы продолжаете гулять так,
как мы вам рассказывали на с. 225. Но с недоношенными и ослаб-
ленными малышами на прогулки не выходят почти весь 1-й месяц
их жизни. Только в возрасте 3-4 недель, если это время приходится
242
на весну и лето, недоношенного малыша с массой тела 2100-2500 г
можно вынести на улицу. Зимой и осенью гулять можно с младенцем,
масса тела которого не менее 3000-3500 г. Время для первой прогул-
ки с ослабленным ребенком вам порекомендует врач.
Летом первая прогулка с недоношенным малышом может про-
должаться не более 15-20 минут, зимой — 10 минут, при условии,
что температура воздуха на улице не ниже — 5° С и нет ветра. По-
степенно прогулки становятся более продолжительными (до 45 ми-
нут). Гулять с малышом необходимо 2-3 раза в день. По мере того
как ребенок будет привыкать к холоду, с ним можно гулять и при
более низких температурах.
Если на улице сильный мороз, «прогулки» можно устраивать
и дома при открытой форточке. Малыша при этом одевают так же,
как и для прогулки на улице.
Зимой, весной и осенью ребенка для прогулки одевают так, что-
бы он не перегревался и не переохлаждался. Примерную темпера-
туру тела ребенка можно определить по его носу: если он теплый,
то все в порядке, малыш одет правильно. Но если нос горячий или
холодный, не стоит ждать, когда ребенок забеспокоится — покрас-
неет, вспотеет или, напротив, побледнеет и заплачет. Следует сразу
вернуться домой и переодеть малыша.
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ
Нередко у здоровых новорожденных период адаптации к новым
условиям проходит неординарно. Как говорят психологи, дети появ-
ляются на свет уже с небольшим «жизненным опытом», почерпну-
тым во время внутриутробного существования и родов, с определен-
ными задатками психического развития и реагирования. В течении
беременности не всегда удается заметить отклонения, которые могут
повлиять на состояние плода. Однако нервозность будущей матери,
утомление, неблагоприятные экологические условия, в которых она
находится,— словом, все то, что стало фоном нашей жизни и на что
мы уже не обращаем внимания, способно вызвать отклонения в тече-
нии беременности, не заметные врачу и самой женщине. Они не име-
ют патологического характера, но ребенок тем не менее рождается не
вполне готовым к жизни вне материнского организма. Это обуслов-
ливает своеобразие его адаптивных реакций. Американский педиатр
Пенелопа Лич выделяет у таких детей четыре типа поведения. На-
блюдать их можно только в периоде новорожденности.
Первый тип. Некоторые младенцы ведут себя так, будто они не
знают, что им нужно и хорошо ли для них то, что происходит. Они
едят и не испытывают удовольствия от еды, сосут неохотно, накор-
мить досыта их трудно. Их укладывают спать, они заснуть не могут,
потому что то пищат, то дремлют. Родители им как будто не нужны,
но, когда их кладут в постельку, они тоже недовольны.
243
Такие малыши плохо прибавляют в массе тела, у них не уви-
дишь гримаски улыбки, которая часто появляется у новорожден-.
ных, довольных жизнью. И хотя это еще неосмысленные улыбки,
они явно связаны с ощущением удовольствия.
Вот как в подобных случаях рекомендует поступать П. Лич:
«Не нужно думать, что несчастное выражение лица, беспрестан-
ный плач — укор вам как родителям. Это не значит, что ваш уход
и забота неприятны ему,— нет, просто он никак не может привык-
нуть жить вне материнского чрева. Вы должны разделять его чувст-
ва — не то вам не удастся ухаживать за ним терпеливо. Попытай-
тесь заставить его посмотреть на вас, прислушаться к вашему
голосу, улыбнуться вам. Как только вы добьетесь того, чтобы он ре-
агировал на вас, ему станет лучше.
Всячески выказывайте ему свою любовь (не обращая при этом
внимания, откликается он на это или нет), попробуйте его успоко-
ить. Как? В этом вам, может быть, помогут некоторые советы.
Держите ребенка в теплом помещении и наблюдайте, не будет
ли он спокойнее. Если это так, пусть он проведет в тепле весь пер-
вый месяц жизни. А свежего воздуха ему достаточно, если открыть
форточку и фрамугу.
Проследите, чтобы ребенок получал столько молока, сколько
он способен выпить без принуждения, и тогда, когда он этого
хочет.
Посмотрите, не спит ли ваш ребенок спокойнее, если его получ-
ше запеленать. Попробуйте запеленать малыша на время сна. Когда
ему надо есть, он примется дергать руками и ногами.
Посмотрите, не будет ли ребенок лучше себя чувствовать, если
почаще брать его на руки и прижимать к груди. Если ему приятно
быть на руках, сделайте из теплой пеленки «гамак», в котором и но-
сите его на спине большую часть дня.
Не нужно никаких нововведений, пока ребенок не освоится: на-
пример, не берите его с собой в поездку, не начинайте давать ему да-
же фруктовый сок, пока он не перестанет быть “несчастным мла-
денцем”».
Второй тип. Встречаются новорожденные, которые бурно реа-
гируют даже на слабые раздражители. Их все пугает. Даже от при-
косновения матери они вздрагивают, бледнеют и кричат. Ухажи-
вать за такими детьми очень трудно. Хотя бы уже потому, что
в небольших современных квартирах трудно создать спокойную
обстановку, тишину, если она требуется такому малышу. Однако
нужно постараться, чтобы условия жизни ребенка были такими, ко-
торые он способен вынести, а вы и все те, кто ухаживает за малы-
шом, были спокойны и ровно обращались с ребенком. Такие малы-
ши не выносят порывистых движений, поэтому на руки их нужно
брать аккуратно и ни в коем случае не. тормошить их. Когда ребенок
у вас на руках, ходите с ним не спеша. Постарайтесь добиться того,
чтобы в течение дня в вашем доме не происходило бы ничего тако-
го, что могло бы вывести ребенка из равновесия.
244
Нервные ребятишки обычно не любят купаться. В 1-й месяц
придется обойтись без ванн. Нужно только тщательно проводить
ежедневный туалет и следить за чистотой тела младенца.
Бывает и так, что ребенок отчаянно кричит во время прогулок,
даже если вы находитесь в спокойном месте — в саду или сквере,
вдали от движения автомобилей и электропоездов. Вероятно,
и в этом случае его что-то раздражает,— может быть, другая обста-
новка, сама коляска или открытое пространство. В таком случае до-
статочно ограничиться «прогулками» при открытой форточке или
окне, причем не в коляске, а в кроватке.
Третий тип. Есть дети и другого склада, которые, бывает, очень
радуют родителей, поскольку доставляют им мало хлопот. Такие
малыши почти все время спят. Однако сон — также форма защиты
от влияния внешнего мира, к восприятию которого эти дети не го-
товы. Таких малышей нужно будить для кормления. Не нужно за-
бывать и о том, что постоянный сон не позволяет им интересовать-
ся окружающим, а значит, развиваться вровень со сверстниками.
Старайтесь во время кормления и после него «разговорить» малы-
ша, заинтересовать его игрушкой или вашим собственным лицом.
Постарайтесь пробуждать у него безусловные рефлексы, вкладывая
в его ручки свои пальцы или игрушку, прикасаясь его ножками
к столу. Выкладывайте его на животик. Даже если сразу вам не
удастся добиться желаемого, не оставляйте своих усилий — и вы бу-
дете вознаграждены вниманием к вам малыша.
Четвертый тип. Если младенцы-«сони» доставляют родителям
мало забот, то младенцы, находящиеся большую часть времени
в состоянии бодрствования, требуют много внимания. Они мало
спят не потому, что у них болит живот или они хотят есть. Нет, ве-
роятно, им для отдыха нужно меньше времени, чем другим детям.
И естественно, у них его гораздо больше для знакомства с внешним
миром, а потому они нуждаются в вашей помощи и развивающих
занятиях. Эти ребятишки имеют много возможностей для разви-
тия, а значит, их «свободное» время вам нужно занимать — масса-
жем, плаванием, гимнастикой, разглядыванием предметов, упраж-
нениями для развития слуха. Старайтесь, чтобы малыш все время
был с вами. Какое-то время его можно носить за спиной или в само-
дельной люльке из большой пеленки у бедра.
РЕБЕНОК ПЛАЧЕТ
Мы уже не раз говорили о том, что просто так малыш не кричит
никогда. Если он подает вам сигнал, значит, у него что-то не в по-
рядке. Но вот что?
Сразу проверьте, сухой ли ребенок. Может быть, ему жарко.
Или, напротив, он замерз. Не исключено, что вы слишком туго его
запеленали.
245
Чаще всего младенец плачет оттого, что хочет есть — голодные
спазмы желудка вызывают у него очень неприятные ощущения.
И пусть даже не кончился обычный перерыв между кормления-
ми — покормите ребенка. Если он был голоден, то обязательно ус-
покоится. В этом случае подслащенная водичка и пустышка не спа-
сут положения — поможет только еда.
Ребенок может отчаянно кричать из-за скопления газов в кишеч-
нике. Посмотрите на ножки малыша, на его пяточки. Если он сучит
ногами, да так сильно, что у него краснеют пятки, значит, его муча-
ют газы. Возьмите малыша к себе на колени и осторожно помасси-
руйте ему животик — поглаживайте его в направлении движения ча-
совой стрелки. Если это не помогает, переверните ребенка на живот,
и пусть он полежит так у вас на коленях. Можно подложить под жи-
вотик грелку с теплой водой. Если и эта мера не поможет, вставьте
в задний проход ребенка газоотводную трубочку, предварительно
смазав вводимый конец вазелином, мылом или кремом.
При невыносимых болях от газов приносит облегчение клизма.
(См. с. 479.)
Ребенок нередко страдает и от пузыря воздуха в желудке. Возь-
мите малыша на руки и подержите его некоторое время в верти-
кальном положении (3-5 минут), прислонив к себе животиком
и легко похлопывая по спинке. Если причина плача в этом, малыш
вскоре отрыгнет воздух и успокоится.
Начиная со второй недели приблизительно в одно и то же время
(обычно между 14 и 18 или 18 и 22 часами) некоторые здоровые
младенцы кричат подолгу без всякого видимого повода. Выдержать
такой крик очень трудно. Родители обычно сходят с ума от беспо-
койства и нервного напряжения — им кажется, что ребенок сильно
страдает. Все их усилия успокоить малыша кончаются ничем —
младенец продолжает истошно кричать. Возможно, причина здесь
в накопившемся нервном напряжении, чего родители и не могут
предположить, поскольку, по их мнению, не происходит ничего не-
обычного. Малыш вовремя ест, его сразу перепеленывают, как толь-
ко он обмочит или испачкает пеленки. И все-таки уже одно то, что
дети чаще всего плачут вечером и не могут заснуть, пока таким об-
разом «не разрядятся», говорит о том, что причиной плача являет-
ся нервное напряжение. То, что, с точки зрения взрослых, привыч-
но, может нервировать младенца. Прикосновения расстроенной
матери иные, чем обычно. По-другому звучит ее голос, хотя он по-
прежнему ласков. Ваши тревоги, ссоры, семейные неурядицы — все
это не проходит бесследно для младенца. Постарайтесь сделать так,
чтобы в вашей семье царили мир и спокойствие, и вы увидите, что
настроение малыша станет более ровным.
Порой новорожденный плачет при переодевании. Предполагают,
что ему не нравится, когда с него снимают одежду и воздух касается
его незащищенной кожи. В этом случае малыш успокоится сразу,
как только согреется. Бывает и так, что, переодевая ребенка и торо-
пясь, вы не очень тщательно расправляете складки на распашонках
246
и пеленках. В результате образуются рубцы, которые сильно досаж-
дают младенцу, против чего он протестует. Вам придется снова его
распеленать и исправить свои недочеты.
Некоторые малыши отчаянно кричат, когда их впервые уклады-
вают спать на улице. Виной тому охлаждение их тела. Унесите ре-
бенка в дом. Но в следующий раз укройте его потеплее.
Иногда стоит взять кричащего ребенка на руки — и крик сти-
хает. Если его вновь положить в кроватку, он опять начнет плакать.
Некоторые родители стараются не подчиняться требованиям свое-
го крошки, чтобы «не приучать его к рукам». Но они не знают, что
хотят от младенца невозможного. Как естественно для малыша ды-
шать и есть, так необходимо ему чувство защищенности, которое
дает ощущение физического контакта с вами. Поэтому не лишайте
своего ребенка того, что ему жизненно необходимо.
Если ваш малыш никак не может успокоиться, прижмите его
к себе покрепче, так, чтобы его животик касался вашей груди, похо-
дите с ним по комнате, нашептывая ему на ушко ласковые слова.
Сядьте с малышом в кресло, покачивая его на руках и напевая. Мо-
жете дать ему пустышку, согреть малыша, чтобы он расслабился.
Хорошо действует на плачущего ребенка тихая мелодичная му-
зыка. Великолепным средством успокоения для младенца является
стук сердца его матери или собственный голос, записанный на маг-
нитофонную ленту Некоторые педиатры рекомендуют еще одно
средство. Дело в том, что одновременно с открытием для себя све-
товых лучей ребенок очаровывается яркими цветами. Это так назы-
ваемый «оранжевый период». И порой сильные приступы плача
удается прекратить, если перед глазами ребенка помахать кусочком
красной или оранжевой ткани. Специалисты считают также, что
мягкий свет и яркие краски оказывают благотворное влияние на
настроение ребенка и работу его желудка.
КУПАНИЕ
Ребенка купают каждый день. Но пока не заживет пупочная
ранка, его лучше не купать. И первое время (до 3-недельного возра-
ста) для купания используют кипяченую воду или в водопровод-
ную воду добавляют раствор марганцовокислого калия, кристаллы
которого предварительно растворяют в отдельной посуде. Вода
в ванночке при этом должна быть слабо-розового цвета. Лучшая
температура в комнате для купания 20-22° С. Жарко натопленная
кухня для этой процедуры малопригодна. Перегревание ничего,
кроме вреда, принести ребенку не может.
Ванночку для мытья ставьте так, чтобы вам удобно было купать
малыша. Но сначала ее нужно тщательно вымыть горячей водой
с мылом и обдать кипятком. Прежде чем раздеть младенца, закрой-
те форточку, тщательно вымойте руки с мылом и щеткой, повяжите
247
чистый передник, чтобы не замочить платье, и приготовьте на столе
все необходимое для купания и пеленания: мыльницу с мылом, во-
ду в кувшине для обливания, теплую и большую хлопчатобумажные
пеленки, подгузник, косынку на голову, сверху положите пеленку
или махровую простыню для вытирания. Если в комнате температу-
ра воздуха ниже 20° С, то белье малыша лучше согреть, положив на
него грелку с горячей водой.
В ванночку сначала налейте горячую воду, затем, добавляя хо-
лодную, доведите температуру воды до 37° С, пользуясь при этом
специальным водяным термометром.
При первых купаниях вы будете нервничать из-за того, что не
уверены в себе. Поэтому лучше, чтобы у вас был помощник — ваша
мама, свекровь или муж. Пока малыш не йривык к купаниям и не
полюбил их, воды в ванночке должно быть немного.
Когда у вас все готово, малыша можно раздевать. Если он запач-
кался, его нужно сначала обязательно подмыть и в ванночку опус-
кать чистенького. Когда ребенок находится в воде, его головка
должна лежать на вашей согнутой в локте руке. Этой же рукой вы
держите ребенка за верхнюю треть плеча так, чтобы верхняя часть
его груди находилась над водой. Другой рукой зачерпываете воду
и поливаете тельце малыша.
Сначала вымойте лицо малыша ватой без мыла. Затем намыль-
те руку или кусочек ваты и вымойте волосистую часть головы в на-
правлении от лба к затылку, чтобы мыло не попало в глаза ребенку.
Мыть ребенка с мылом нужно не реже 2-3 раз в неделю. Короч-
ки на коже головы, предварительно смазанные вазелином или сте-
рильным растительным маслом, во время купания протирают сна-
чала намыленной, а затем смоченной водой марлей.
Смыв мыло с головы, намыленной рукой вымойте кожу за уша-
ми, шею, под мышками, руки, потом грудь, бока, паховую область.
Вымытого младенца поднимите спинкой кверху, а ваш помощник
должен из кувшина облить его заранее приготовленной водой той
же температуры или на Г С ниже. Затем малыша положите на про-
стыню, закройте с головой, и обсушите — сначала голову, затем ту-
ловище, потом ноги — и быстро переложите на чистое белье, одень-
те и заверните. После купания можно смазать складки кожи
вазелином или стерильным растительным ^аслом.
Недоношенных детей начинают купать также после заживле-
ния пупочной ранки, обычно через 2 недели. Глубоко недоношен-
ных младенцев с массой тела до 1000 г купают не раньше 15-18-го
дня жизни. Пока малыша не купают, его подмывают прямо в кро-
ватке.
Температура воздуха в, комнате во время купания недоношенно-
го ребенка не должна быть ниже 25° С, а воды в ванне — 37,5-38° С.
Перед началом купания одежду малыша подогревают с помощью
грелок. В остальном купание проводят так же, как описано.
И доношенный, и недоношенный ребенок должны находиться
в воде не более 5 минут. Купать детей нужно в часы, удобные для
248
членов семьи, но лучше всего перед вечерним кормлением — в 8-
9 часов вечера. Сразу после купания малыша кормят и укладывают
спать.
ПУСТЫШКА
Нужно давать малышу пустышку или нет — единого мнения на
этот счет медики не выработали. Есть у пустышки и преимущества,
и недостатки. Наши отечественные стоматологи однозначно говорят
пустышке «нет!», считая ее виновницей аномалий при формирова-
нии зубочелюстной системы. Но их американские коллеги, к приме-
ру, полагают, что она не оказывает вредного влияния на этот про-
цесс. Между тем невропатологи и психологи также считают, что
если у ребенка пустышка все время во рту, то ничего хорошего
в этом нет. Но по другой причине. В конце первого—начале второго
полугодия жизни рот ребенка становится чутким инструментом ис-
следования свойств предметов. Поэтому, если во время бодрствова-
ния рот малыша все время занят пустышкой, это оказывает негатив-
ное влияние на его умственное и психическое развитие.
Однако, когда младенец страдает от газов или сильно возбуж-
ден, никак не может успокоиться и заснуть, а потому плачет, подчас
ничто не может сравниться по эффективности с пустышкой. Как
пишет П. Лич, «ожесточенно орущий рот присасывается к пустыш-
ке, и с этого момента вся энергия, уходившая на крик, тратится на
сосание». Постепенно ритм сосания становится спокойнее, и ребе-
нок засыпает. Наверное, главное здесь — придерживаться «золотой
середины»: не давать пустышку без серьезного повода.
СОСАНИЕ ПАЛЬЦЕВ
Есть у пустышки еще одно неоценимое преимущество. Некото-
рые дети любят сосать пальцы. Предполагают даже, что они зани-
мались этим и до рождения. Для них сосание пальцев — лучший
способ самоуспокоения. Считают, что виной тому — неудовлетво-
ренный сосательный рефлекс. Именно поэтому младенцы, высосав
главную порцию молока и насытившись за первые 5-7 минут, ос-
тальные 10-12 минут просто сосут грудь, так как им нравится это.
И как один из способов отучить ребенка сосать пальцы врачи реко-
мендуют позволять малышу подольше сосать грудь. Сосание паль-
цев действительно вредная привычка, поскольку она в дальнейшем
приводит к искривлению зубов. Поскольку дети, когда сосут палец,
далеко засовывают его в рот, они давят им на растущие зубы, из-за
чего последние отклоняются назад. Пустышка в этом случае может
помочь — она не оказывает на растущие зубы такого давления.
249
ПОЛОЖЕНИЕ В КРОВАТКЕ
Как должен лежать малыш в кроватке? На спине, на животе,
на боку? И наши, и французские педиатры рекомендуют класть ма-
лыша на бочок. А вот американские врачи советуют, чтобы малыш
лежал на животе. Это положение способствует лучшему отхожде-
нию газов, а значит, ребенка будут меньше мучить рези в кишечни-
ке. Кроме того, лежа на животе, малыш, проснувшись, чаще будет
пытаться поднимать голову и упражнять шейные мышцы. Лежа на
спине и на боку, он лишен такой возможности. Если вы выберете
для ребенка положение на животе, то нужно убрать подушку. Мат-
рац при этом должен быть жестким и ровным. Голову ребенка вре-
мя от времени следует поворачивать то вправо, то влево, чтобы не
деформировался череп.
Некоторые малыши, лежа на спине, способны передвигаться.
Чаще всего так бывает, когда ребенок чем-то недоволен. Он упира-
ется пятками в матрац и отталкивается ими. Приблизившись
к спинке кровати и оттолкнувшись в очередной раз, он может уда-
риться головой. Поэтому, если вы предпочитаете, чтобы ваш малыш
лежал на спине, но обходился без подушки, сделайте на всю шири-
ну кроватки мягкий барьер, скажем, из свернутого в трубку тонко-
го одеяла, обернутого пеленкой.
Если вы понаблюдаете за своим крошкой, то обнаружите, что он
большую часть времени (85%), когда не спит, смотрит в одну и ту
же сторону — чаще всего в какой-то из углов комнаты. Чтобы череп
малыша не деформировался, ребенка нужно класть после каждого
кормления головой в другую сторону.
Нужно помнить и еще об одном обстоятельстве. У новорожден-
ных еще не завершилось формирование сурфактанта — особой вы-
стилки легочных пузырьков — альвеол, благодаря которой они ста-
новятся упругими. При сохранении ребенком одного и того же
положения его легкие могут местами спадаться, в изолированных
участках воздух будет застаиваться. Это способствует возникнове-
нию пневмонии.
Особенно важно следить за положением ребенка в кроватке при
врожденных или приобретенных дефектах костно-мышечной сис-
темы — мышечной кривошее, переломах ключицы, предплечья, бе-
дра, вывихе тазобедренного сустава, косолапости.
ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА
Массаж
Правильно проводимый массаж благотворно действует и на не-
посредственно обрабатываемые участки тела, и на весь организм
в целом. Это происходит потому, что кожа является чрезвычайно
250
сложным органом. Массаж не только воздействует на различные
структурные слои, мышцы, сосуды, железистый аппарат кожи,’
но и оказывает влияние на центральную нервную систему, с кото-
рой кожа связана через нервные окончания, в огромном количестве
заложенные в различных ее слоях.
Под влиянием массажа ребенок лучше растет и развивается.
У него улучшается обмен веществ в тканях, совершенствуется регу-
ляция кроветворения, усиливается кровообращение, улучшается
питание тканей: кожа и мышцы становятся упругими, эластичны-
ми. Повышается сопротивляемость организма инфекциям. Чрезвы-
чайно полезен массаж при недоношенности и различных болезнях:
при врожденных нарушениях развития костно-мышечной системы,
гипотрофии, рахите, пневмонии и других болезнях.
Поскольку массаж оказывает различное физиологическое воз-
действие на организм, очень важно правильно выбрать массажные
приемы, методы их применения и дозировку. В противном случае
массаж может принести только вред. Поэтому, прежде чем делать
массаж, мать должна научиться выполнению его приемов в детской
поликлинике и проводить его под контролем педиатра и врача по
лечебной физкультуре.
При массаже детей пользуются следующими приемами: погла-
живанием, растиранием, поверхностным и глубоким разминанием,
поколачиванием и вибрацией.
Поглаживание. Нежное поглаживание оказывает успокаиваю-
щее действие на нервную систему, способствует расслаблению
мышц при гипертонусе, что свойственно новорожденным, повыша-
ет тонус кровеносных сосудов, улучшает у ребенка аппетит. Малыш
хорошо прибавляет в массе тела, у него нормализуется функциони-
рование нервной системы: вялый ребенок становится оживленным,
активным; легко возбудимый — более спокойным, он быстрее засы-
пает, причем продолжительность сна увеличивается.
При выполнении этого массажного приема ладонная или тыль-
ная поверхность кистей рук скользит по телу ребенка, несколько
касаясь его, как бы лаская. Контакт руки с кожей малыша в начале
и в конце приема должен быть настолько нежным, чтобы ребенок
едва ощущал прикосновение, а выполнение поглаживания не вызы-
вало покраснения кожи. Поглаживанием начинается и заканчива-
ется каждый сеанс массажа.
Растирание. Этот прием рассматривают как вариант поглажи-
вания, однако он имеет свои особенности и отличается от поглажи-
вания следующими признаками: при растирании массирующая ру-
ка не скользит по коже, а кожа сдвигается вместе с массирующей
рукой; массажные движения могут выполняться как по ходу, так
и против тока лимфы и крови.
Растирание оказывает положительное действие не только на ко-
жу, но и на подкожно-жировую клетчатку, и на поверхностно распо-
ложенные мышцы. Увеличивается подвижность тканей, растягива-
ются рубцы и спайки при сращениях кожи с подлежащими тканями,
251
усиливается приток крови к тканям и в связи с этим улучшается их
питание, повышается эластичность и сократительная способность.
Энергичное растирание по ходу нервных стволов или в местах выхо-
да нервных окончаний на поверхность тела вызывает понижение
нервной возбудимости.
Растирание выполняется ладонной поверхностью кисти одной
или обеих рук одновременно. Обеими руками растирание прово-
дится либо раздельно — обе руки двигаются в противоположных
направлениях, либо совместно — одна кисть лежит на другой. Рас-
тирание всегда предшествует разминанию.
Разминание. Это один из наиболее сложных массажных при-
емов. Он состоит в захватывании, приподнимании (оттягивании)
и отжимании тканей; захватывании и попеременном сдавливании
тканей; сжимании и перетирании тканей; сдвигании или растяже-
нии тканей.
При разминании сильнее, чем при растирании, повышается то-
нус мышц, их сократительная функция. Этот прием рассматривают
как пассивную гимнастику для мышц. Поэтому он широко приме-
няется при их функциональной недостаточности (понижение тону-
са). При разминании усиливается кровоснабжение массируемого
участка: наблюдается покраснение кожи, улучшается питание
мышц, благодаря чему нарастает их масса, сила, сократительная
способность.
Разминание особенно полезно в том случае, если у ребенка по
каким-либо причинам недостаточно развиты мышцы, оно способ-
ствует становлению правильной осанки и своевременному разви-
тию движений при рахите.
Разминание производят одной или обеими руками. При разми-
нании обеими руками прием выполняется следующим образом: обе
кисти накладываются ладонной поверхностью, например на бедро,
таким образом, чтобы большие пальцы лежали по одну, а осталь-
ные — по другую сторону мышечного вала. Затем пальцами, захва-
тив возможно глубже ткани по обе стороны бедра, сдавливают и по-
степенно отжимают их, продвигаясь в центростремительном
направлении (к туловищу). При разминании одной рукой приме-
няются те же приемы. Массажные движения при этом напоминают
отжатие пропитанной жидкостью губки. Прием чаще всего приме-
няют при массировании конечностей.
Начинают с легких поверхностных движений и только позже
переходят к более глубокому разминанию тканей. Массаж выпол-
няют плавно, ритмично, без рывков и дерганья мышц. Разминание
следует проводить не спеша: чем медленнее оно производится, тем
сильнее его влияние. После разминания нужно выполнять погла-
живание.
Вибрация. Сущность приема заключается в передаче массируе-
мой части тела колебательных движений. Действие вибрации не ог-
раничивается только местом ее приложения. Оно распространяется
глубоко внутрь и по периферии, вызывая разнообразные ответные
252
реакции организма. Например, вибрация может усиливать или вос-
станавливать утраченные глубокие рефлексы, оказывать выражен-
ное обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию
мышц и питание тканей.
При выполнении приема рука массажиста, не отрываясь от мас-
сируемой части тела, производит различные колебательные движе-
ния, которые должны выполняться строго ритмично. Вибрацию
можно производить либо стабильно — на одном месте, либо лабиль-
но -- вдоль массируемой поверхности.
Во время непрерывной вибрации рука массажиста и массируе-
мая часть тела составляют как бы одно целое. В случае применения
прерывистой вибрации рука массажиста, соприкасаясь с массируе-
мой частью тела, каждый раз отходит от нее, в результате чего виб-
рационные движения становятся прерывистыми и принимают ха-
рактер отдельных, следующих друг за другом толчков.
Оба вида вибрации могут выполняться ладонной поверхностью
концевой фаланги одного, двух, трех или последних четырех паль-
цев; локтевым краем ладони; всей ладонью.
В грудном возрасте вибрация применяется нечасто, в основном
при массаже рыхлых, чересчур упитанных младенцев. При этом вы-
зывают легкое, ритмичное сотрясение тела ребенка.
Поколачивание. Ряд коротких ритмичных ударов поочередно на-
носят тыльной поверхностью сначала одного, потом двух, потом
трех и, наконец, четырех пальцев обеих рук. Поколачивание улуч-
шает кровообращение, питание мышц, деятельность более глубоко
расположенных внутренних органов. Этот прием массажа рекомен-
дуется только хорошо упитанным детям.
Кроме приемов классического массажа применяется и точечный
массаж', надавливают одним-двумя пальцами на определенные ре-
флекторные зоны, одновременно пальцы вращают. Применяется он
как при ослабленных растянутых мышцах, так и при повышенном
мышечном тонусе с целью снятия напряжения мышц (см. с. 705).
При этом быстрые отрывистые и относительно сильные надавлива-
ния вызывают возбуждение и напряжение мышц. Медленные, мяг-
кие воздействия на эти же зоны, вначале с увеличением давления,
частоты вибрации, затем остановкой и последующим ослаблением
воздействия (без отрыва от массируемого участка), вызывают ос-
лабление мышечного напряжения в отдельных группах мышц.
Массируют грудного ребенка очень легко и нежно. Во время
массажа рук и ног им придают положение наиболыпого покоя —
легкое полусгибание. При массаже ног избегают толчков в колен-
ную чашечку, обходя ее снаружи и снизу, не массируют внутрен-
нюю поверхность бедер, так как она чрезвычайно нежна. При мас-
саже живота нужно щадить область печени (правое подреберье),
при поколачивании спины — область почек (поясницу).
Массаж — наиболее эффективный способ подготовки двига-
тельного аппарата младенца к будущей физической активности.
Однако по мере формирования двигательных функций ребенка эта
253
задача все в большей степени решается за счет самостоятельных
движений. Поэтому массаж как средство тренировки следует при-
менять только до 6-месячного возраста. Гигиенический и лечебный
массаж оправдан и в более поздние сроки.
Массаж новорожденных и грудных детей обязательно совмеща-
ют с пассивной и пассивно-активной гимнастикой, о которой рас-
сказывается ниже.
Стимулирование двигательной активности
Физические упражнения благотворно влияют не только на дея-
тельность всех органов и систем ребенка, но и на его двигательную
активность, а значит, и на психомоторное развитие.
Обычно гимнастикой с детьми начинают заниматься в возрасте
1,5-2 месяцев. Однако и у новорожденного двигательную актив-
ность можно стимулировать различными способами. Основными
из них считают холод, так как при пониженной температуре мы-
шечные сокращения согревают ребенка. Другой способ — использо-
вание рефлексов, с которыми малыш появляется на свет и которые
ему даны для приспособления к новым условиям жизни.
Комплексы гимнастических упражнений для доношенных и здо-
ровых новорожденных, в которых используются безусловные ре-
флексы и одновременно проводится массаж, см. в приложении 15. За-
нятия гимнастикой проводятся каждый день в удобное для семьи
время. Комнату, в которой проходят занятия, хорошо проветривают,
температура воздуха в ней не должна превышать 22° С. Гимнастику
начинают за 30 минут до кормления или через 45-60 минут после не-
го. Нельзя заниматься с ребенком гимнастикой и делать ему массаж
перед ночным сном.
Большую пользу приносят занятия гимнастикой в совокупнос-
ти с массажем и закаливающими процедурами особенно недоно-
шенным, физиологически незрелым, а также детям с теми или ины-
ми отклонениями в развитии. Многие из таких отклонений
благодаря гимнастике и массажу поддаются коррекции или прохо-
дят без следа, если занятия с ребенком начинают в первые недели
его жизни. В противном случае отклонения в развитии усугубляют-
ся, нанося вред здоровью, физическому и психическому формиро-
ванию ребенка.
Для таких малышей разработаны специальные комплексы лечеб-
ной гимнастики. Их назначает врач. Прежде чем начать заниматься
с ребенком, вам необходимо получить консультацию у педиатра
и физкультурного врача, а если есть необходимость, то и пройти обу-
чение в физкультурном кабинете поликлиники. Занятия с ребенком
периодически контролирует врач.
У недоношенных малышей под влиянием гимнастики, массажа
и закаливания нормализуется мышечный тонус, восстанавливают-
ся безусловные рефлексы. Поскольку упражнения сопровождаются
254.
воздушными ваннами, тренируются и термор€1уляторные механиз-
мы, повышается сопротивляемость организма ребенка бактериаль-
ным и вирусным инфекциям. Недоношенные дети, с которыми за-
нимаются лечебной физкультурой, быстрее догоняют своих
доношенных сверстников не только в физическом, но и в психоэмо-
циональном развитии. Они раньше начинают улыбаться, гулить,
следить за движущимися предметами, что также свидетельствует
о том, что их здоровье приближается к норме.
К физическому воспитанию здоровых недоношенных детей
приступают с 2-3-недельного возраста, но только с разрешения пе-
диатра и физкультурного врача, которые, учитывая состояние его
организма, развитие, возраст, массу тела при рождении, назначают
упражнения и массаж, а в дальнейшем контролируют мать.
Рекомендуют начинать лечебную гимнастику с упражнений, ос-
нованных на безусловных рефлексах. С одной стороны, это актив-
ные упражнения, поскольку ребенок сам выполняет их. С другой —
это щадящие упражнения по сравнению с пассивными, которые
взрослые проводят сами.
Комплексы упражнений для недоношенных детей включают
В себя лечение положением, лечебную гимнастику, приемы класси-
ческого и точечного массажа. Общие требования к проведению
гимнастических упражнений те же, что и для доношенных детей.
Однако температура воздуха в комнате должна быть выше — до 24°
С. В теплое время года лечебную гимнастику делают при открытом
окне или форточке. Отдельные упражнения, если советует врач,
выполняют 2-3 раза в день.
Во время занятий не забывайте поощрять малыша ласковыми
словами, поглаживаниями, подбадриваниями. Помните, что, зани-
маясь с новорожденным, вы уже воспитываете его. Успехи малыша
во многом могут зависеть от ваших усилий, терпения, благожела-
тельности и нежности.
Комплексы гимнастических упражнений и массажа для доно-
шенных и недоношенных детей приводятся в прйложении 15, а для
больных малышей — в соответствующих статьях приложения 3. Эти
комплексы можно использовать исключительно в качестве методи-
ческого пособия. Отбор упражнений и их дозирование осуществля-
ет только врач.
Плавание
О благоприятном влиянии занятий плаванием на здоровье ново-
рожденных и грудных детей стало известно в конце 1971 года, когда
на одной из конференций Медицинского комитета ФИНА — Меж-
дународной федерации любителей плавания — группа исследовате-
лей из ФРГ доложила о результатах 3-летнего обучения плаванию
младенцев. Эти результаты были настолько впечатляющими, что
за два последующих десятилетия плавание грудных ребятишек
255
широко распространилось в мире. При этом было установлено, что
оно особенно полезно для недоношенных и незрелых детей, по-
скольку позволяет этим малышам быстрее, чем обычно, догонять
и даже перегонять в развитии своих доношенных сверстников.
Воздействие плавания на организм новорожденных и груднич-
ков не исчерпывается закаливанием — в домашней ванне можно
легко регулировать температуру воды и, постепенно снижая ее от
занятия к занятию, добиваться повышения сопротивляемости ма-
лыша простудным заболеваниям. Хотя отсутствие болезней само
по себе значит немало, потому что любая патология в раннем возра-
сте неминуемо ведет к задержке развития ребенка, польза плавания
для него связана прежде всего с особыми свойствами водной среды.
Развиваясь в материнском организме, ребенок находится в око-
лоплодной жидкости. Влияние на него сил гравитации значительно
ослаблено. Появление ребенка на свет сравнимо только с возвраще-
нием на Землю космонавтов, которые долгое время жили в услови-
ях невесомости. Как и на них, на новорожденного обрушивается си-
ла земного притяжения, она буквально приковывает его к постели.
Он неловко и с трудом двигается относительно своей тяжелой го-
ловы, которая, подобно якорю, является центром его перемещений.
В воде ребенок становится в 7-8 раз легче, чем в воздушной среде
(вспомните закон Архимеда), снова чувствует себя свободным, ис-
чезают нагрузки на его скелетную мускулатуру, младенец получает
возможность более свободно двигать руками и ногами, а значит,
скорее учится управлять ими, что необходимо для активного зна-
комства с окружающим миром. Прежде всего поэтому «плаваю-
щие» новорожденные опережают в развитии «не плавающих».
Но и этим благотворное воздействие водной среды на ребенка не
исчерпывается. В воде младенец испытывает довольно сильное (до
нескольких килограммов на 1 см2 кожи), но равномерное давление
на поверхность тела. С одной стороны, это улучшает периферичес-
кое кровообращение, а значит, облегчает работу сердца. С другой
стороны, повышенное, по сравнению с воздушной средой, давление
на грудную клетку способствует более глубокому выдоху, а следова-
тельно, и более глубокому вдоху. Это обеспечивает хорошую венти-
ляцию всей поверхности легочной ткани. В легких не остается ни
одного уголка, который бы не омывался воздухом. Находясь в кро-
вати, ребенок дышит поверхностно, при этом активно работает лишь
незначительная часть легких. Только она и очищается воздухом.
В пассивных отделах воздух застаивается, их ткань обсеменяется
микроорганизмами, взвешенными в воздухе, среди которых есть
и болезнетворные. В невентилируемых отделах легких создаются
условия для развития таких микробов, а значит, и для возникнове-
ния заболеваний органов дыхания. При плавании же благодаря глу-
бокому дыханию болезнетворные организмы удаляются из легких.
Кроме того, поскольку работает вся поверхность легочной ткани,
кровь, все органы и ткани ребенка получают больше кислорода, бо-
лее интенсивно протекают в его организме обменные процессы.
256
Нельзя забывать и о массирующем воздействии воды на тело ре-
бенка, которое благоприятно влияет на его периферическую нерв-
ную систему Многократно повторяемые упражнения в воде имеют
такое же значение, как и гигиеническая гимнастика: они тренируют
и укрепляют сердечно-сосудистую, дыхательную и пищеваритель-
ную системы, двигательный аппарат ребенка.
И конечно же, раннее обучение плаванию приучает малыша не
бояться воды, что в дальнейшем поможет уберечь его от несчастных
случаев на реке, море, озере.
Заниматься плаванием с ребенком можно начинать с 2-3-не-
дельного возраста после консультации у педиатра. Дети, занимаю-
щиеся плаванием, посещают врача чаще, чем обычно. При занятиях
плаванием необходимо соблюдать два обязательных условия: по-
следовательность в выполнении ребенком различных упражнений
и в изменении условий их проведения; постепенность в наращива-
нии физических нагрузок (увеличение числа упражнений за одно
занятие, быстрота их чередования) и в усложнении обстановки за-
нятий (глубина, температура воды).
Некоторые родители при обучении малыша плаванию старают-
ся форсировать события — так им хочется побыстрее увидеть свою
крошку настоящим пловцом. Чаще всего за подобной торопливос-
тью прячется родительское тщеславие, а единственным «достиже-
нием» при таком методе обучения является боязнь воды и отвраще-
ние к плаванию, которые могут сохраниться у ребенка на всю жизнь.
Цель занятий плаванием с новорожденным и грудничком — не
воспитание пловца-рекордсмена, а укрепление здоровья ребенка,
его гармоничное и быстрое развитие. За первые 12 месяцев жизни
ваш малыш должен научиться самостоятельно держаться на воде
в течение получаса, нырять на небольшую глубину и доставать со
дна бассейна (ванны) различные предметы, плавать под водой в те-
чение 7-8 секунд, спрыгивать в воду в легкой одежде (шорты, май-
ка, носки, сандалии) и удерживаться на воде 2-3 минуты.
Для того чтобы достичь этих целей, необходимо так проводить
занятия, чтобы ребенок испытывал радость и наслаждение от пре-
бывания в воде, интерес к заданиям взрослого. Плавание должно
вызывать у малыша положительные эмоции. При обучении ребен-
ка нужно быть осторожным: избегать резких движений, действий,
неожиданных для него. С малышом нужно ласково разговаривать,
подбадривать и поощрять его. И никогда не показывать недоволь-
ства, раздражения и разочарования из-за того, что он не сразу осва-
ивает то или иное упражнение. Внимательно следите за состоянием
и поведением ребенка — переохлаждение, перегревание, переутом-
ление могут вызвать у него недоверие к воде. Поводом для страха
могут стать сильное раздражение слизистых оболочек глаз и боле-
вые ощущения, если вода перехлорирована или в нее попало мыло.
Под рукой у взрослого, который проводит занятие, всегда должен
быть водяной термометр. Обычно температуру воды измеряют не
менее 2 раз в течение занятия. При первых же признаках утомления
257
(вялость, капризы) или переохлаждения (озноб, «гусиная кожа»,
синюшный оттенок губ) занятия следует немедленно прекратить.
Если эти же признаки появляются и на следующий день, лучше
сделать перерыв на 2-3 дня.
Перед каждым уроком плавания взрослый, если он будет нахо-
диться в ванне вместе с ребенком (это бывает необходимо в первый
период обучения), тщательно моется с мылом, моет и дезинфициру-
ет ванну и игрушки, которые будут использоваться во время заня-
тия, проветривает ванную комнату Уроки лучше проводить в одно
и то же время, желательно во второй половине дня за 1,5—2 часа до
вечернего кормления и не ранее чем через 1,5 часа после последнего
приема пищи. Необходимо, чтобы весь курс обучения вел один че-
ловек. После плавания ребенок обычно несколько возбужден. По-
этому ему нужно создать условия для полного отдыха. О том, как
обучать ребенка плаванию, вы сможете прочитать в приложении 16.
Закаливание
Закаливание — это система процедур, под влиянием которых
повышается сопротивляемость организма неблагоприятным воз-
действиям внешней среды. Физиологическая основа закаливания
заключается в том, что у человека постоянно и систематически
(а это главные принципы закаливания) вырабатываются условные
рефлексы, обеспечивающие более совершенную терморегуляцию —
поддержание постоянной температуры тела.
Неподготовленный к резким сменам температур организм отве-
чает на них реакцией типа безусловного рефлекса. Например, в ответ
на охлаждение сосуды, расположенные на поверхности тела, расши-
ряются, чтобы благодаря большему притоку крови к коже согреть ее.
Но это резко увеличивает и теплоотдачу, что еще более охлаждает те-
ло. Закаленный же организм в ответ на сигнал об охлаждении, полу-
ченный от терморецепторов, сразу увеличивает образование тепла.
Сосуды кожи, однако, расширяются лишь на короткое время, усили-
вая приток теплой крови к поверхностным слоям тела, а затем это
тепло задерживается благодаря резкому уменьшению теплоотдачи —
сосуды кожи сокращаются.
Закаливание не только тренирует термоадаптационные системы
организма ребенка. Оно активизирует и деятельность иммунной сис-
темы. Благодаря этим двум факторам закаливание позволяет избежать
многих болезней, особенно у физиологически незрелых новорожден-
ных, у которых иммунная система еще не развита в достаточной сте-
пени.
Таким образом, закаливание способствует нормальному физи-
ческому и психическому развитию ребенка. Закаливать малыша
нужно с первых дней жизни — с этим согласны все. Однако на то,
как закаливать, и в частности в период новорожденности, сущест-
вуют диаметрально противоположные точки зрения.
258
Согласно одной из них, новорожденный ребенок слаб, требует
бережного отношения, а потому проводить специальные закалива-
ющие мероприятия можно спустя 1,5-2 месяца после его рожде-
ния, и то крайне осторожно. А до этого времени следует ограничи-
ваться закаливающими эпизодами, которые возникают в процессе
ухода за ребенком, и созданием для него здоровых условий жизни.
Что это значит?
Прежде всего приток свежего воздуха в комнату, где живет ма-
лыш. Для этого нужно почаще открывать форточку зимой и прове-
тривать помещение. Летом окна лучше держать открытыми, чтобы
в комнату проникали не только свежий воздух, но и солнечные лу-
чи, под влиянием которых в организме ребенка вырабатывается ан-
тирахитический витамин D. Кроме того, солнечные лучи убивают
болезнетворные микроорганизмы. Не меньшее значение имеет уме-
ренная температура воздуха — она не должна быть выше 22° С для
доношенных малышей. Прогулки, воздушные ванны, которые мла-
денец принимает при смене пеленок, переодевании, подготовке
к купанию, подмывание и гигиенические ванны с заключительным
обливанием прохладной водой — все это те первые в жизни ребен-
ка закаливающие процедуры, которые допускают в период ново-
рожденности сторонники этой точки зрения.
Но достаточно ли такого закаливания, для того чтобы действи-
тельно повысить сопротивляемость организма ребенка неблагопри-
ятным воздействиям,— спрашивают другие. Так ли уж беззащитен
перед ними новорожденный? Ведь возможности его адаптационных
механизмов необычайно высоки. Иначе и не может быть. Без этого
он погиб бы сразу после рождения, как рыбка выброшенная из во-
ды,— 9 месяцев внутриутробной жизни ребенок провел в совершен-
но других условиях.
Скорость адаптивных реакций у новорожденных также чрез-вы-
чайно высока. Перестройка функционирования их организма на-чи-
нается практически мгновенно — с первого крика, первого вдоха.
Именно поэтому ребенок без вреда для здоровья мог родиться в оле-
ньей упряжке при 30-40° С мороза, при 50° С жары в финской или
русской бане, он переносил купание в ледяной купели и обтирание
снегом. Это все прежние обычаи, которыми сопровождалось появле-
ние человека на свет.
В основе этих обычаев лежал народный опыт, в соответствии
с которым кратковременное, но достаточно сильное воздействие на
новорожденного низких температур оказывает на него благоприят-
ное влияние — оно как бы дает толчок защитным силам организма,
после чего ребенок хорошо развивается. Вот что писал известный
в прошлом доктор В. Н. Жук: «Как слабое, так и крепкое дитя, ок-
рещенное зимою в воде прямо из колодца (плюс 8 градусов Реомю-
ра, плюс 10 градусов Цельсия,— Ред.), развивается очень быстро
и почти тотчас принимает особый, приятный, бодрый, крепкий
вид... Быстрое погружение в холодную воду точно усиливает все
процессы обмена... Кожа краснеет и приятна на вид: дитя смотрит
259
полнее, румянее, округленнее, сосет крепче и с жадностью, скоро
засыпает, после крещения не кричит, лежит спокойно и смотрит.
Спустя 4—6 недель слабый ребенок неузнаваем». Нередко родите-
ли просили крестить ребенка в теплой воде. Результаты крещения
были совершенно иными: «Сравнивались дети по истечении шести
недель, когда их приносили для молитвы. Буквально все священни-
ки заявили о преимуществе холодной воды над теплою; только по-
гружение должно быть полное и весьма быстрое». «Из 22 детей,
крещенных в теплой воде, умерло 9 (40,6 процента). Из 42 детей,
крещенных в холодной воде, умер один (2,4 процента). В одном
случае была двойня: более крепкое дитя, крещенное в теплой воде,
умерло, а более слабое, крещенное в холодной, осталось здоро-
вым»(Цит. по: Никитин Б. П. Первые уроки естественного воспи-
тания, или Детство без болезней. Лениздат. 1990. С. 107).
Установлено, что высокие темпы адаптации сохраняются у ре-
бенка во всем периоде новорожденное™, поскольку в это время ма-
лыш приспосабливается к новым условиям жизни. А затем, если
адаптационные механизмы не тренировать, их возможности быстро
снижаются... за ненадобностью, так как младенец находится в ком-
фортных условиях. Родители защищают его от неблагоприятных
воздействий внешней среды теплой одеждой, что помогает до поры
до времени. Потому что ослабление, сведение адаптационных сис-
тем организма на низкий уровень активности делает ребенка безза-
щитным даже перед легким сквозняком и охлаждением:
Авторы ряда пособий по уходу за ребенком подчеркивают, что
развивать те или иные системы его организма целесообразно только
по мере их созревания — готовности к функционированию. Выходит,
в то время, когда система адаптации у ребенка работает наиболее эф-
фективно, его практически не закаливают. И рекомендуют присту-
пать к осторожному закаливанию уже после того, как скорость его
приспособительных процессов пошла на убыль, когда возможности
организма уже во многом утрачены и их нужно восстанавливать.
Назовем еще два серьезных недостатка в этой системе «осто-
рожного» закаливания детей. Во-первых, перепады температур при
таком закаливании значительно меньше тех, с которыми ребенок
встречается в повседневной жизни. И уже хотя бы только поэтому
они не могут дать закаливающего эффекта. Даже когда ребенка пе-
репеленывают, перепад температур составляет 10-12° С, тогда как
в руководствах рекомендуют снижать температуру воды при зака-
ливании на 0,5-Г С за 3-6 дней. Во-вторых, закаливающее воздей-
ствие по этой системе кратковременно и несравнимо с продолжи-
тельностью влияния на организм комфортных условий. Как пишет
Б. П. Никитин, «на закаливание отводится 5-6 минут, а на изнежи-
вание... — остальные 1434 минуты каждые сутки».
По мнению Ю. Н. Чусова, автора ряда книг о закаливании,
для хорошего эффекта мало всего лишь систематически и посте-
пенно проводить закаливающие процедуры — такие воздействия
должны быть достаточно интенсивными и продолжительными.
260
Сторонники другой точки зрения на закаливание считают, что
нужно: для повышения сопротивляемости организма ребенка ис-
пользовать те уникальные возможности, которые дала ему природа
в периоде новорожденности; за основу взять не закаливающие про-
цедуры, а такой образ жизни ребенка, который бы обеспечивал по-
стоянную работу адаптивных систем его организма.
Как это выглядит на практике?
Вот как пишет Б. П. Никитин:
«Ребенок бывает голеньким или в одной распашонке все время,
пока не спит или когда его мама кормит. Он свободно шевелит руч-
ками и ножками, и мы не боимся, если пяточки у него посинеют.
Илья Аркадьевич Аршавский говорит, что это первая термоадап-
тивная реакция малыша к холоду. Радуйтесь, родители, что она
у него работает,— холодные ножки меньше отдают тепла, восста-
навливается тепловой баланс организма.
В первые два-три дня малыш может иногда икать, но это тоже
процесс привыкания к новому тепловому режиму. Икота проходит
сама и прекращается, когда малыша заворачивают для сна в комна-
те в одну-две пеленки. Засыпать ему лучше с теплыми ножками.
Для этого маме необходимо взять стопы в свои теплые руки или да-
же подышать на них...
В комнате стараемся поддерживать температуру 17-19° С. Если
малыш находится в ней голеньким то:
тонус мышц у него повышен, то есть они напряжены, чтобы
больше вырабатывать тепла (видимо, это главный способ согрева),
и мышцы при этом развиваются;
прохлада всегда бодрит и делает движения особенно приятными;
пеленки и одежки не стесняют движения;
терморегуляторы организма включаются в работу и переводят
всю защитную систему организма на другой режим.
Важно только помнить: если малыш перестал двигаться, рас-
слабился, значит, его надо одевать или завернуть в пеленку — со-
греть» (там же. С. 102-103).
Таким образом, продолжительность закаливающей процедуры
в данном случае определяет сам ребенок, вернее, его родители по из-
менению состояния малыша. Поначалу у физиологически незрелого
младенца эта процедура может занимать лишь 5-10, а у зрелого — по-
рой сразу 60 секунд. По мере привыкания ребенка продолжитель-
ность воздушной ванны увеличивается, и вскоре малыш весь период
бодрствования проводит либо голеньким, либо в одной распашонке.
Такие дети практически не подвержены простудным заболеваниям.
Подобный образ жизни ребенка чрезвычайно полезен для его психо-
моторного развития. Малыш быстрее осваивает различные движения,
раньше начинает садиться, вставать в кроватке, ползать... Благотвор-
но он сказывается и на состоянии кожных покровов младенца, что
особенно важно для незрелых детей со склонностью к аллергическим
заболеваниям, в частности диатезу: «...кожа малыша в таких условиях
не нуждается ни в частых подмываниях, ни в ежедневных купаниях
261
и без всяких смазываний и присыпок остается чистой, здоровой и бар-
хатистой на ощупь. Опрелости, сыпь, покраснения, полученные им
в родильном доме, исчезли буквально в несколько дней и больше не
появлялись» (там же. С. 106).
Хорошее закаливающее воздействие оказывает использование
холодной воды из-под крана для подмывания ребенка (воду наби-
рают в ладонь).
ГЛАВА 7
С МЕСЯЦА ДО ПОЛУГОДА
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Масса и размеры тела
Итак, ваш малыш приспособился к новым условиям жизни. Вы
начинаете замечать, как быстро стал он расти и крепнуть. Мама здо-
рового ребенка радуется, видя, как наливается его тельце, круглеют
щечки. Если за 1-й месяц жизни ребенок прибавляет в массе 600 г,
а длина его тела увеличивается на 3 см, то за 2-й и 3-й месяцы он ста-
новится тяжелее в среднем на 800 г за каждый месяц и длиннее на
3 и 2,5 см. Всего же за первые 3 месяца жизни малыша прибавки мас-
сы и длины тела очень существенны — 2100-2400 г и 9 см. Затем
темпы роста немного уменьшаются: за следующие 3 месяца длина
тельца возрастает на 2,5, 2 и 2 см, а масса — на 750, 700 и 650 г.
По-прежнему важным показателем остается увеличение окруж-
ности головы. У здоровых детей она изменяется наиболее быстро
в первые 3 месяца жизни. В зависимости от индивидуальных особен-
ностей развития ребенка в целом, и мозга в частности, возможны от-
клонения от средних величин как в ту, так и в другую сторону Если
ребенок родился с окружностью головы 35,5 см, то в конце 1-го меся-
ца она равна уже 37,2 см, 3-го — 40,4 см (пределы нормы: от 38,7 до
43,2 см), 6-го — 43,4 см (варианты нормы: от 42,1 до 45,9 см).
По мере роста черепа постепенно сокращаются размеры роднич-
ков. Например, малый родничок закрывается к 2-3 месяцам жизни,
а большой становится заметно меньше к исходу 6-го месяца.
У детей могут наблюдаться отклонения от средних показателей
физического развития, даже если малыш совершенно здоров и раз-
вивается нормально. Такие отклонения связаны с особенностями
конституции ребенка и не должны вас волновать. Если же вы все-
таки беспокоитесь, расскажите о своих сомнениях врачу, и он про-
верит, есть ли основания для ваших переживаний.
263
Значительно быстрее доношенных развиваются недоношенные
дети. Причем высокая скорость роста сохраняется у них в течение
всего первого полугодия жизни. Наблюдается такая зависимость:
чем меньше степень недоношенности, тем скорее ребенок растет
(табл. 6). Уже к 3 месяцам недоношенные дети удваивают массу те-
ла (доношенные — к 4-5 месяцам), а к 5-6 месяцам — утраивают.
Увеличение роста недоношенных детей также зависит от степени
недоношенности, массы тела ребенка при рождении, пола и условий
внутриутробной жизни. В первом полугодии жизни недоношенный
малыш ежемесячно прибавляет в длине тела от 2,5 до 5,5 см. Благо-
даря высоким темпам роста недоношенные дети постепенно догоня-
ют своих доношенных сверстников (чаще к 2-3 годам, реже к году,
если ребенок родился более зрелым).
Степень недоношенности меньше влияет на увеличение окружно-
сти головы. Если ребенок родился с массой тела менее 2000 г, то этот
показатель имеет наиболее высокое значение на 2-3-м месяце жизни.
В среднем в первом полугодии жизни окружность головы увеличива-
ется на 4-5 см.
Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей со-
ставляют в среднем 1,5-2 см в месяц.
Физическое развитие и доношенных, и недоношенных детей,
которые родились больными или перенесли в первые месяцы жиз-
ни болезни, замедленно по сравнению со здоровыми детьми. В пер-
вую очередь, отставание заметно на массе тела и увеличении ок-
ружности груди. Замедляется также прирост окружности головы,
длины тела, но в меньшей степени. По мере выздоровления малы-
ша темп роста увеличивается.
Разнообразные патологические состояния ребенка также не могут
не влиять на его развитие. Например, при врожденной микроцефалии
Таблица 6
Средняя месячная прибавка массы тела
недоношенных детей в первом полугодии жизни
Возраст, мес. Масса тела новорожденного, г
1000-1500 1501-2000 2001-2500
Прибавка массы тела г
1 200-450 300-490 300—350
2 680-900 980-1150 950-1200
3 700-1200 990-1180 950-980
4 730-1200 810-950 750-1080
5 650-1150 680-850 620-1000
6 520-1500 450-580 500-780
264
череп не увеличивается, а роднички закрываются слишком быстро.
При гидроцефалии, напротив, голова увеличивается чрезмерно быст-
ро, а роднички закрываются медленнее, чем обычно.
Неправильное вскармливание, различные соматические и ин-
фекционные болезни, наследственно обусловленные нарушения
обмена веществ, поражения нервной системы могут быть причиной
замедления физического развития ребенка. Еще одна из причин —
внутриутробная или ранняя (возникшая вскоре после рождения)
дистрофия. Часто такое сочетание, как задержка роста ребенка
и гипотрофия, встречается при хромосомных болезнях.
Кожа и волосяной покров
У ребенка первых месяцев жизни кожа нежно-розовая, бархати-
стая. Если малыш нормально упитан, то у него хорошо заметны
кожные складки — «перевязочки», которые так умиляют взрослых.
Ягодичные и бедренные складки обычно хорошо выделяются
и симметричны. Если же эти складки, особенно ягодичные, асимме-
тричны, ребенка нужно обязательно показать ортопеду, так как
у него может быть дисплазия или врожденный вывих тазобедрен-
ного сустава. При гипотрофии, общей ослабленности, некоторых
болезнях тазобедренных суставов, а также при поражении цент-
ральной нервной системы характерна слабая выраженность яго-
дичных складок.
При различных соматических и неврологических заболеваниях
состояние кожи ребенка нередко меняется. Например, мать может
обратить внимание на ее чрезмерную сухость, дряблость или, на-
против, повышенную эластичность и ранимость. Во всех этих слу-
чаях малыша необходимо обязательно показать педиатру и детско-
му невропатологу.
Сосудистые пятна на лбу и затылке, которые нередко видны
в период новорожденности, к 2-3 месяцам постепенно бледнеют,
а затем и вовсе исчезают. Они могут сохраняться только у детей, ко-
торые перенесли тяжелые нарушения мозгового кровообращения,
а также если у ребенка имеются гемангиомы — сосудистые опухо-
ли. Во всех этих случаях малыша нужно показать невропатологу.
К 2—3 месяцам жизни волосяной покров младенца начинает ме-
няться: пушковые волосы на плечах и затылке понемногу выпада-
ют, и на их месте вырастают луковичные. Однако при некоторых за-
болеваниях нервной системы волосатость на спине может
сохраняться. Иногда мама замечает, что у малыша на затылке или
сбоку на головке появились залысины. Это может быть связано
с тем, что ребенок все время лежит на спине или одном боку. Но в то
же время облысение может быть одним из признаков начинающе-
гося рахита.
При некоторых болезнях у детей нарушается пигментация ко-
жи, волос, радужных оболочек глаз — в них отсутствует пигмент
265
меланин, или его содержание значительно уменьшено. Это альби-
низм*. Методов лечения альбинизма нет, но ребенка необходимо
обязательно показать дерматологу и невропатологу. Нужно иметь
в виду, что кожа малыша в таких случаях крайне чувствительна
к солнечному свету, поэтому врач вам порекомендует фотозащитные
средства и питательные кремы, которыми необходимо пользоваться.
Иногда у детей встречается состояние, противоположное альби-
низму,— меланизм. В раннем возрасте пигментация кожи только
несколько усилена, но с возрастом она увеличивается. Меланизм —
наследственно обусловленная аномалия.
Однако следует помнить, что у ребенка в первые месяцы жизни
различные изменения кожи часто сочетаются с поражением цент-
ральной нервной системы. Это связано с тем, что кожа и нервная
система развиваются из одного зародышевого листка — эктодермы
(см. с. 52).
При некоторых наследственных болезнях обмена веществ (на-
пример, фенилкетонурии) экссудативные проявления на коже (оп-
релости, потертости, сыпь, воспаление) становятся более выражен-
ными. Во всех подобных случаях вам следует проконсультироваться
не только у дерматолога, но и у невропатолога.
В первые месяцы жизни склеры ребенка имеют голубоватый от-
тенок — сквозь них просвечивает пигментированная внутренняя
оболочка. При некоторых наследственных заболеваниях нервной
и костной систем голубизна склер может быть очень яркой. Однако
это не всегда связано с болезнью, а может быть национальным или
семейным признаком. Но, для того чтобы исключить возможность
заболевания, вам нужно обязательно проконсультироваться у не-
вропатолога.
Органы чувств
ТАКТИЛЬНАЯ, БОЛЕВАЯ И ТЕМПЕРАТУРНАЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Как вы помните, новорожденный ребенок не остается безраз-
личным к прикосновениям. Если вы дотронетесь до его век — он
зажмурит глазки, до ладошки — сожмет кулачок. При раздраже-
нии слизистой оболочки носа малыш морщится и чихает. И, кро-
ме того, сучит ножками и дергает ручками. Однако в 2-3-месячном
возрасте в этих реакциях появляется нечто новое. Прикоснитесь
к его ресничкам — и малыш не только зажмурит глазки, но и по-
тянется к ним ручкой, будет тереть их тыльной стороной кисти.
Подобные реакции можно вызвать, притрагиваясь к лицу, ушам.
В 4 месяца в ответ на те же раздражители младенец замирает. Та-
кое поведение ребенка медики называют реакцией кожного сосре-
доточения. Начиная с 4 месяцев ее можно вызвать, прикасаясь
к животу, ладоням.
266
В 5-месячном возрасте у малыша появляется еще одна реак-
ция — на щекотание. Сначала ее можно обнаружить только при ще-
котании подмышечных впадин. При этом малыш замирает, затем
улыбается, а то и смеется. Щекотание доставляет ему удовольствие.
Начиная с 2 месяцев у ребенка усиливается болевая чувстви-
тельность. Более остро реагирует он и на дискомфорт — например,
на мокрые пеленки. В последующие месяцы временной интервал
между нанесением болевого раздражения и реакцией младенца
укорачивается, а поведение его, мимика и интонации становятся
довольно разнообразными. Возрастает и температурная чувстви-
тельность.
Снижение или отсутствие тактильной чувствительности, а осо-
бенно отсутствие реакций на болевые и температурные раздражи-
тели могут наблюдаться при пороках развития или травмах спин-
ного и головного мозга. Снижение болевой чувствительности
встречается также при тяжелых соматических заболеваниях, сопро-
вождающихся глубокой потерей сознания. Бывают и случаи врож-
денного недоразвития чувствительных нервных путей. При этом
у ребенка отмечается врожденная нечувствительность к боли, что
особенно ярко начинает проявляться Q 2-3 месяцев. Отсутствие ре-
акции на щекотание наблюдается при органических поражениях
головного мозга, тяжелых расстройствах питания, раннем и тяже-
лом рахите.
Повышенная чувствительность к тактильным, болевым и тем-
пературным раздражителям характерна для детей с повышенным
внутричерепным давлением, а также при невропатии.*
ОБОНЯНИЕ И ВКУС
Если новорожденные реагируют на все запахи совершенно оди-
наково, то 2-3-месячный ребенок уже способен выразить свое отно-
шение к приятным и неприятным запахам. На первые он реагирует
замиранием, оживлением и даже улыбкой, на вторые — недовольной
гримасой и чиханием. К 3-4 месяцам реакции на запахи становятся
более постоянными и отчетливыми.
Недостаточность обоняния (гипосмия) может быть врожден-
ной. Наиболее часто она встречается у детей с органическим пора-
жением центральной нервной системы. Наблюдается гипосмия од-
но- и двусторонняя. Временное нарушение обоняния может быть
связано с воспалительными заболеваниями носа.
Ребенок первых месяцев жизни уже реагирует на вкусовые раз-
дражители. В возрасте 2 месяцев он способен различать несколько
из них. Постепенно эта способность младенца совершенствуется.
У некоторых детей с поражением центральной нервной системы
может притупляться восприимчивость к вкусовым раздражителям.
Дети не получают удовольствия от пищи и потому едят плохо. Это
может способствовать гипотрофии.
267
ЗРЕНИЕ
Со 2-го по 6-й месяц жизни зрение ребенка развивается и совер-
шенствуется. Приобретения периода новорожденности, когда мла-
денец мог недолго следить за движущимися предметами и на корот-
кое время сосредоточивать взгляд на неподвижном объекте,
закрепляются. И малыш все активнее знакомится с окружающим
миром — дольше задерживает взор на ярких предметах. Все чаще
смотрит в лицо матери и ее глаза, особенно когда та разговаривает
с ним. Улыбается, видя ее, улыбается в ответ на улыбку матери. Как
вы узнаете из этой главы, зрительный контакт матери и ребенка не-
обходим для их эмоционального общения, нормального психичес-
кого развития ребенка.
Однако при некоторых отклонениях в развитии, в частности
при раннем детском аутизме*, младенец не смотрит в глаза взрос-
лому, не улыбается, выражает недовольство и даже оказывает со-
противление близким, когда те берут его на руки и прижима-
ют к себе. Признаки болезни могут проявиться очень рано. А пото-
му такое необычное поведение малыша должно насторожить ро-
дителей. Ребенка нужно как можно раньше показать психоневро-
патологу.
В 2-3 месяца младенец начинает распознавать некоторые пред-
меты окружения, и прежде всего бутылочки с молоком, соски.
С этого же времени зрительное восприятие становится одной из са-
мых активных психических функций: когда малыш не спит, он по-
стоянно что-то рассматривает. Его внимание начинают привлекать
и менее яркие предметы, находящиеся не только прямо перед ним,
но и сбоку от него — например, картина, настенные часы. На этом
возрастном этапе появляется новая психическая реакция, непо-
средственно связанная со зрительным восприятием,— малыш как
бы ищет, на что стоит посмотреть, переводя глаза и поворачивая го-
ловку до тех пор, пока не найдет какой-либо предмет, достойный
внимания. С каждым месяцем возрастает продолжительность зри-
тельного сосредоточения. Так, 3-месячный младенец может рассма-
тривать что-либо в течение 7-10 минут.
С 4-го месяца у ребенка развивается так называемое исследова-
тельское зрительное поведение: во время бодрствования малыш ак-
тивно рассматривает окружающие его предметы, а к 5 месяцам у не-
го начинает формироваться важнейшая интегративная функция —
зрительно-моторная координация — ребенок тянется к близко рас-
положенному предмету, контролируя движение руки взглядом.
Вначале движения малыша неловки и неуверенны, однако к 6 меся-
цам ребенок достаточно точно захватывает предмет. К этому же
возрасту быстро развиваются зрительно-тактильные связи. Что это
означает? С какого-то момента вы начинаете замечать, что малыш
тянет в рот предмет, зажатый в руке. Не старайтесь его остановить.
Формирование такой трехзвенной связи — основа для развития ма-
нипулятивной и игровой деятельности.
268
В первые месяцы жизни у ребенка интенсивно развивается ощу-
щение цвета: после 2 месяцев он уже различает контрастные цвета,
а к 6 месяцам — распознает от четырех до пяти цветов. Предполага-
ют, что существует такая последовательность в развитии цветоощу-
щения: сначала малыш выделяет желтый, затем синий, красный
и зеленый цвета. Это важно учитывать при воспитании ребенка.
Например, стоит предлагать ему для рассматривания игрушки того
цвета, который он способен распознать. Во время таких занятий вы
можете сделать небольшие открытия: узнаете, к примеру, что ваш
малыш уже имеет цветовой «вкус» — предпочитает одни цвета дру-
гим. Индивидуальные особенности в цветоощущении проявляются
у некоторых младенцев довольно рано.
Остроту зрения у грудного ребенка ориентировочно оценивают
по его общей реакции на свет, реакции зрачков на свет и реакции на
окружающие предметы. Кроме того, путем наблюдения можно опре-
делить, с какого расстояния он узнает мать, видит предметы, следит
за ними и пытается их схватить. Для объективной оценки зрения
врач использует метод зрительных вызванных потенциалов (см. ст.
«Методы неврологического обследования» в приложении 3).
Снижение остроты зрения у ребенка раннего возраста может
быть вызвано кровоизлияниями в сетчатку глаза в результате гипо-
ксии или родовой травмы, а также при врожденной или вторичной
атрофии зрительных нервов, врожденной катаракте и других болез-
нях глаз.
Совершенствование умения останавливать взгляд на предметах
и следить за ними, формирование зрительно-моторной координа-
ции зависят не только от остроты зрения ребенка, но и от общего
уровня его психомоторного развития. Поэтому при различных бо-
лезнях нервной системы, протекающих с задержкой психического
развития или умственной отсталостью, фиксация взгляда, слеже-
ние за предметом, активный поиск объекта для разглядывания, зри-
тельно-моторная координация могут не обнаруживаться.
Нарушение интегративной деятельности, в частности отсутст-
вие к концу первого полугодия жизни зрительно-моторно-тактиль-
ной координации, должно насторожить родителей. Такого малыша
нужно обязательно показать психоневрологу.
СЛУХ
Начиная со 2-го месяца жизни у ребенка быстро развивается
слуховое восприятие. Вы сами можете убедиться в том, что 7-8-не-
дельный малыш вполне способен определить, где расположен ис-
точник звука. Для этого вы можете, скажем, запеть, стоя так, чтобы
малыш вас не видел. И он повернет головку и глаза в вашу сторо-
ну. Еще раз повторим, что вначале дети предпочитают всем звукам
человеческий голос. Однако спустя некоторое время такая же ре-
акция возникает и на звучащую игрушку. В возрасте 8-10 недель
269
ребенок поворачивается к источнику звука, расположенному над
головой.
К концу 2-го месяца реакции на слуховые раздражители приоб-
ретают ведущий (доминантный) характер. Если вы заговорите
с сильно возбужденным, кричащим ребенком или встряхнете по-
гремушкой, то он перестанет кричать и замрет. Если же, напротив,
ребенок был спокоен, то при резком звуке он вздрагивает, вскиды-
вает ручки вверх, двигает ножками и наконец замирает. А спящий
ребенок при этом просыпается.
К 3 месяцам окончательно формируется реакция локализации
звука в пространстве. Так, малыш в возрасте 3 месяцев быстро
и точно повернет голову и глаза на звук погремушки, с какой бы
стороны она ни находилась. При этом ребенок может не только ле-
жать в кроватке, но и находиться в вертикальном положении на ру-
ках у взрослого. Трехмесячный малыш, как правило, положительно
реагирует на звуки. Он скорее улыбнется, чем закричит, если услы-
шит, как заработал телевизор или магнитофон. Только внезапный
резкий звук может испугать младенца, и тогда он закричит.
С 5-6 месяцев реакция ребенка на звук несколько меняется: ма-
лыш быстро поворачивает голову к источнику звука только тогда,
когда он не «занят» другими «делами» — например, общением со
взрослым или исследованием игрушки. Если же младенец увлечен
каким-то занятием, он может некоторое время не обращать внима-
ния на звук. Как вы понимаете, это не связано с нарушениями слу-
ха — просто у ребенка формируется активное внимание.
И совсем другое дело, если у младенца отсутствует вообще или
всегда слабо выражена врожденная реакция на резкие звуки, кото-
рая в норме проявляется во вздрагивании и зажмуривании глаз.
В этом случае можно заподозрить, что у ребенка нарушен слух.
При плаче младенец не замолкает в ответ на голос матери, как это
делает нормально слышащий малыш. У него замедляется или от-
сутствует зрительно-слуховая ориентация в пространстве, ребенок
не способен определить, где расположен источник звука. Тугоухие
дети реагируют только на более громкие звуки. Иногда отвечая на
громкие звуки, они не слышат громкий голос. Это бывает при нару-
шении главным образом «речевого», или фонематического, слуха.
Если вы предполагаете, что у ребенка не все в порядке со слухом,
его нужно как можно раньше проконсультировать у сурдолога. Врач
определит, в каком состоянии слух малыша, и, при необходимости,
подберет ему слуховой аппарат. Помните, что нарушение деятельно-
сти любого органа чувств неблагоприятно влияет на психическое
развитие ребенка. Этого можно избежать, только специально зани-
маясь с малышом, развивая у него другие органы чувств, чтобы ком-
пенсировать недостаток звуковой информации о мире.
Слабо реагируют на звуки и дети, отстающие в психическом раз-
витии. Кроме того, вялый, апатичный ребенок, либо отрешенный от
внешнего мира и направленный как бы внутрь себя (ранний детский
аутизм), может почти не обращать внимания на звуки, несмотря на
270
то что отлично слышит. У таких детей реакция на звуки обычно воз-
никает, если их повторять несколько раз.
Некоторые малыши, напротив, чрезмерно чувствительны к зву-
кам. Такие детишки в ответ на любой звук вздрагивают, кричат,
вскидывают ручки, двигают ножками. Подобные реакции характер-
ны для детей с гипервозбудимостью, а также при повышенном вну-
тричерепном давлении. Если ваш малыш столь необычно реагиру-
ет на звуки, его нужно обязательно показать психоневрологу.
Рефлексы и двигательная активность
Начиная со 2-го месяца у ребенка постепенно уменьшается то-
нус сгибателей рук и ног, увеличивается объем спонтанных и пас-
сивных движений и, наконец, изменяется поза. Правда, на первый
взгляд она очень напоминает позу новорожденного (если малыш
лежит на спине), но тонус сгибателей выражен меньше.
Если же ребенок лежит на боку, вы можете заметить, что головка
у него уже не запрокинута назад, как это было в период новорож-
денное™. Безусловные рефлексы и рефлексы позы, которые обна-
руживались у здорового ребенка на 1-м месяце жизни, к 2-3 меся-
цам начинают ослабевать, а еще через 1-2 месяца исчезают вовсе.
У глубоко недоношенных детей такие рефлексы сохраняются доль-
ше. Возраст ребенка, в котором безусловные рефлексы угасают
и исчезают, имеет большое значение для раннего обнаружения раз-
личных заболеваний центральной нервной системы, и прежде все-
го детского церебрального паралича.
У здорового ребенка после 4 месяцев жизни не должны выяв-
ляться так называемые тонические рефлексы.
У детей грудного возраста с поражением нервной системы, осо-
бенно когда затронута двигательная сфера и мышечный тонус по-
вышен, эти рефлексы не ослабевают, а, наоборот, активизируются,
мешая развитию произвольных движений.
К концу 3-го месяца жизни по мере созревания центров мозга,
ответственных за двигательные механизмы, ребенок начинает по-
степенно выпрямлять туловище. В дальнейшем реакция выпрямле-
ния туловища и мышечный тонус будут определять позу ребенка
и развитие произвольных движений.
Моторное развитие малыша происходит как бы от головы к ниж-
ним конечностям. Уже в конце 1-го месяца жизни у младенца форми-
руется так называемый лабиринтный выпрямляющий (установоч-
ный) рефлекс на голову. Он проявляется в том, что в положении на
животе голова ребенка располагается по средней линии и он делает
попытки поднимать и удерживать голову. С 2 месяцев эти попытки
становятся все более настойчивыми и успешными: младенец дольше
и дольше может удерживать голову. Поначалу, как только малыш
поднимает головку и старается удержать ее на весу, у него напряга-
ются и ноги. Но позже это напряжение уменьшается, и ребенок, лежа
271
на животе, активно двигает ножками. Со временем он уже в состоя-
нии поднимать и поворачивать голову, лежа на животе и опираясь на
разогнутые кисти рук. Малыш начинает лучше ощущать свои ручки,
разглядывает их, а затем и следит за их движениями.
В возрасте 4-5 месяцев здоровый ребенок, лежа на животе, ус-
тойчиво удерживает голову по средней линии, при этом он опира-
ется на предплечья, согнутые под прямым углом, а к 6 месяцам уже
опирается на вытянутые руки.
В течение первых 3 месяцев малыш все лучше удерживает голо-
вку в вертикальном положении на руках у взрослого и в положении
на спине. На 2-м месяце он только пытался удерживать голову,
и это удавалось ему лишь на очень короткое время. А затем голова
опускалась. Ребенок тут же пытался поднять ее вновь, и она вскоре
снова опускалась. При этом создавалось впечатление, что голова
у малыша как бы «болтается». Однако к 3 месяцам младенец доста-
точно хорошо удерживает голову в вертикальном положении на ру-
ках у взрослого. В этот же период он пытается поднимать голову
и тогда, когда лежит на спине. Вначале это чаще наблюдается перед
кормлением — он ищет грудь матери. С 4-5 месяцев малыш актив-
но поднимает голову, лежа на спине. Благодаря тому, что контроль
за положением головы совершенствуется, 5-6-месячный ребенок
уже может сидеть при поддержке.
Если 4-6-месячного малыша держать свободно в воздухе лицом
вниз (руки взрослого располагаются под животом ребенка), то он
поднимает голову, удерживает ее по средней линии и приподнима-
ет верхнюю часть туловища.
Таким образом, в первом полугодии жизни ребенок уже может
контролировать положение головы. Благодаря этому у него увели-
чивается поле зрения, становится более совершенным зрительное
восприятие. Постепенно изменяются и позы ребенка. Он сам по
своей воле начинает принимать различные положения. Прежде все-
го становится другой, более свободной, поза на спине: он может
свободно двигать ногами и руками, поворачивать голову в обе сто-
роны. Если малыша потянуть за ручки и помочь ему сесть, он уже
к 4-5 месяцам поднимает и удерживает голову, не давая ей упасть
назад. Умение удерживаться в различных позах, а затем и прини-
мать их самостоятельно открывает перед малышом новые возмож-
ности для ознакомления с внешним миром.
В это же время быстро усиливается двигательная активность
младенца. Лежа на спине, он ритмично двигает ножками, как при
езде на велосипеде, а также ручками, то располагая их в поле зре-
ния, то убирая. В возрасте 4 месяцев руки становятся для него са-
мыми интересными игрушками. Но подчеркиваем: при нормальном
развитии этот период очень непродолжителен. При недостаточном
эмоциональном общении с ребенком и его педагогической запу-
щенности, а также в случаях нарушения умственного развития при-
вычка рассматривать свои руки может сохраняться долго. Кроме
того, эта привычка выражена при раннем детском аутизме.
272
Ребятишкам в возрасте 3-4 месяцев очень нравится такая игра.
Вы протягиваете руки малышу, лежащему на спине, и он тут же хва-
тается за них, делая попытки подняться и сесть. Многие отцы разре-
шают своим детишкам немного повисеть на руках, а некоторые
столь необычным способом берут их из кроватки. Малыши в востор-
ге от игры и возмущаются, когда ее прекращают. И тут на помощь
может прийти турничок (или система турничков, устанавливаемых
прямо в кроватке или коляске). Сначала малышу помогают нащу-
пать ручонками перекладину, подставляют ладонь под подошвы,
чтобы он мог упереться и приподняться, помогают сесть, встать.
И вскоре занятия на турничке чрезвычайно увлекают ребенка, при-
нося ему огромную пользу. Уже в этом возрасте малыш может сто-
ять, опираясь руками на перекладину. При этом не стоит тревожить-
ся, что у него искривятся ножки: он будет заниматься столько,
сколько сможет. Кроме того, не забывайте, что младенец, стоя в кро-
ватке, опирается на ручки, и нагрузка равномерно распределяется на
все мышцы его тела.
Однако не воспринимайте наш совет так, будто бы вы, восполь-
зовавшись им, теперь сможете оставлять ребенка одного упраж-
няться на турничке, а сами будете заниматься домашними делами.
Нет, перекладинка не может заменить ребенку общения с вами.
В этом возрасте моторное и психическое развитие — единый про-
цесс. И ребенок нуждается в вашей поддержке, похвале, помощи.
Ваше присутствие во время упражнений ребенка, активное эмоци-
ональное участие в его работе совершенно необходимы для того,
чтобы малыш успешно осваивал возможности этого снаряда. Заня-
тия на кроватном турничке очень помогают правильному развитию
не только двигательной активности, но и костно-мышечной систе-
мы младенца.
Есть немало свидетельств, когда занятия сначала на турничке,
а позже и домашнем спортивном комплексе благотворно влияли на
развитие детей с болезнями нервной и костно-мышечной систем
вплоть до полного выздоровления. Поэтому имейте в виду и такую
возможность лечения. Но в этих случаях родители не должны ре-
шать самостоятельно, как заниматься с малышом. Здесь обязатель-
на консультация врача: в зависимости от состояния ребенка необ-
ходимо подобрать для него посильные нагрузку и упражнения,
которые, по мере того как крепнет ребенок, меняются.
После 4 месяцев малыш начинает осваивать повороты со спины
на живот. Этим он сразу увеличивает радиус обозрения. Характер-
ной особенностью первого полугодия жизни младенца является
возрастание двигательной активности рук. Уже со 2-го месяца ма-
лыш все чаще подносит руку ко рту и сосет пальчики. Таким спосо-
бом он начинает изучать свою ручку. В конце того же месяца он
подносит руку к глазу или носу и трет их. На 3-м месяце младенец
начинает поднимать руку над лицом и смотреть за нее.
К 3-му месяцу появляется новое достижение — ребенок протя-
гивает руки к предмету, который его заинтересовал. В 3 месяца
273
движения рук становятся более дифференцированными. Так,
на 2-м месяце, если малыш сгибал руку в локте, у него сгибались
и пальцы. К 3-му месяцу ребенок уже в состоянии временами сги-
бать руку, не сгибая при этом пальцев. Он все дольше удерживает
вложенный в его руку предмет: в 2 месяца примерно 10 секунд,
а с 3 месяцев — до 20-30 секунд. К 3-му месяцу можно наблюдать,
что, когда малыш держит игрушку, он не всегда одновременно раз-
гибает руку и пальцы. Таким образом, пальцы у него начинают
действовать самостоятельно.
После 3 месяцев у младенца все активнее развиваются произ-
вольные движения рук. Здесь большую роль играет освоение функ-
ции «глаз — рука». Возникновение и совершенствование этой
функции происходит по мере созревания центральной нервной си-
стемы. Задержка в развитии функции «глаз — рука» характерна для
детей с поражением центральной нервной системы, а также ослаб-
ленных, отстающих в развитии.
Подобное же отставание может наблюдаться и при педагогичес-
кой запущенности, когда малышу дают мало игрушек, не общаются
с ним и он часами лежит в кроватке, ничего не делая. Поэтому ста-
райтесь создавать вокруг малыша обстановку, способствующую его
развитию, и помните, что формирование системы «глаз — рука» —
очень важная предпосылка для всего психического развития мла-
денца. Стимулировать развитие этой системы нужно с 1-го месяца
жизни, когда ребенок уже может на короткое время останавливать
взор на различных предметах. Всячески помогайте своему малышу,
помните, что оптимальное расстояние для разглядывания предме-
тов для ребенка 2-3-го месяца — 20-25 см. Не забывайте также
и о том, что младенец предпочитает сосредоточивать взгляд на ли-
це человека.
В 2-2,5 месяца для развития системы «глаз — рука» чаще вкла-
дывайте в ручку младенца звучащие игрушки. С 2,5 до 3 месяцев
особенно полезно давать ему такие игрушки, которые он мог бы от-
водить рукой в сторону, отпихивать от себя. Для этого над кроват-
кой младенца подвешивайте погремушки и шарики на расстоянии
примерно 25 см от его лица. Наблюдая за малышом, вы увидите, как
он дотрагивается до игрушки, пытается ее захватить, из-за чего она
приходит в движение, а малыш с удовольствием следит за ней. Все
эти занятия необходимы для развития важнейшего в первом полу-
годии жизни движения — хватания.
Есть и другая линия развития хватания, когда ребенок получает
не зрительную, а тактильную информацию о предмете — от сопри-
косновения с ним. Эта линия берет начало от «комплекса оживле-
ния». Сначала малыш занят только взрослым и не обращает особо-
го внимания на предметы, с которыми сталкиваются его ручки.
Однако в какой-то момент вы заметите, как ребенок вдруг замер,
перевел взгляд со взрослого на предмет, с которым соприкоснулась
его ручка, снова посмотрел на взрослого. Затем руки ребенка все ча-
ще встречаются с предметом, появляются попытки достать его.
274
В возрастном интервале от 3 до 4 месяцев помогайте малышу до-
стать ручкой игрушку, укрепленную неподвижно на перекладине.
Если младенец у вас на руках, обращайте его внимание на яркие де-
тали вашей одежды пли украшения, чтобы он тянулся к ним. И нако-
нец, ребенок в возрасте около 4 месяцев, когда ему поднесут игруш-
ку и подождут, пока он не остановит на ней взгляд, спустя несколько
секунд протянет ручки, приблизит их к игрушке и попытается ее
схватить. В 5-6 месяцев малыш будет уже уверенно схватывать пред-
меты. Захватывание предмета — первое произвольное движение
грудного ребенка. Впервые после рождения младенец может само-
стоятельно, без помощи взрослого, достать и потрогать интересный
предмет, взять его в руки, попробовать на вкус, помахать им, посту-
чать обо что-то. Это важнейшее событие в жизни ребенка. После по-
явления хватания бурно развивается познавательная деятельность
малыша. С этого момента начинается новый этап его развития.
Ближе к 6 месяцам малыш начинает засовывать в рот все пред-
меты. которые попадают ему в руки. Рот становится частью иссле-
довательского аппарата ребенка. Поэтому не нужно отучать малы-
ша от привычки исследовать ртом предметы. Важно только, чтобы
они были предельно чистыми. Поскольку рот начинает выполнять
познавательную функцию, старайтесь, чтобы ребенок во время
бодрствования пореже сосал пустышку.
К 6 месяцам движение руки ребенка к предмету, захватывание
п удерживание его оформляются в единую систему. Малыш берет
игрушку в обе руки, держит, рассматривает, подносит ко рту, обсле-
дует ее языком п губами.
Когда ваш ребенок достигнет возраста «хватайки», начинайте
показывать ему различные способы использования игрушек. Сна-
чала действия малыша с ними будут еще очень просты и однообраз-
ны. В возрасте около 6 месяцев хватать, держать в руках и брать
в рот игрушки, погремушки, предметы домашнего обихода будет
для малыша самым большим удовольствием. Для того чтобы от-
крыть новые свойства предмета, малышу нужна ваша помощь. По-
кажите ему, что мячик можно катать, а куклу качать, и, хотя ребе-
нок в этом возрасте еще не сумеет повторить ваши действия, вы
зададите ему перспективу развития, заложите предпосылки новых
действий и игр.
Иногда взрослые переживают наступление у ребенка возраста
«хватайки» как стихийное бедствие. В самом деле, еще совсем не-
давно он был таким спокойным, никуда не лез, не старался ухва-
тить предметы и засунуть их в рот. Однако для развития малыша
овладение хватанием — существенное приобретение, открывающее
ему новые возможности в познании окружающего мира, это новый
шаг к самостоятельности.
Поэтому уважительно относитесь к достижению своего малы-
ша. Не ограничивайте его, не высказывайте неудовольствия по по-
воду пусть даже, на ваш взгляд, его чрезмерной активности. Конеч-
но, вам придется убрать все, что представляет ценность или опасно
для малыша. Безусловно, не следует давать ему мелкие предметы,
которые он может проглотить. Лучше предложить младенцу разно-
образные погремушки и поначалу (в 4-5 месяцев) вкладывать их
ребенку в ручку так, чтобы он учился захватывать их. Хороши для
этого также деревянные ложки, пластмассовая посуда, маленькие
кастрюльки и крышки к ним, резиновые игрушки, куски бумаги
разного размера и фактуры. Ребенку очень полезно мять и рвать бу-
магу, это развивает движения его рук, особенно пальцев. Не позво-
ляйте малышу брать в рот и грызть предметы, покрытые краской.
Время от времени проверяйте состояние игрушек и заменяйте ис-
порченные.
В поле зрения ребенка не стоит помещать много разнообразных
игрушек. Ему трудно будет сосредоточиться на какой-либо одной
из них. К тому же это вызывает у него быстрое утомление, и его це-
ленаправленная деятельность будет плохо развиваться.
Хватание появляется позднее у тех детей, которых пеленали
с руками в первые месяцы жизни. Также могут отставать в развитии
младенцы, лишенные полноценного общения со взрослыми, как это
наблюдается нередко в домах ребенка.
В возрасте от 4 до 6 месяцев появляются новые движения рук:
ребенок отводит их в стороны, поднимает до уровня глаз и выше,
складывает вместе, ощупывает пеленку, одежду, перебирает ее паль-
чиками. При этом все основные движения совершаются преимуще-
ственно в крупных суставах. Тонкие дифференцированные движе-
ния ребенку этого возраста пока недоступны.
Благодаря способности 4-6 месячного ребенка удерживать ру-
ки в вытянутом положении, у него появляется так называемая оп-
тическая реакция опоры рук. Если малыша держать свободно в воз-
духе лицом вниз (руки взрослого располагаются под животом
ребенка) и постепенно приближать его к столу, то он вытягивает
обе руки так, что раскрытые ладони касаются его поверхности.
Очень важным достижением младенца является и то, что к 5-
6 месяцам движения головы и ног перестают зависеть друг от дру-
га. Удержание головы по средней линии при движении рук и ног
дает возможность ребенку исследовать и ощущать свое тело. Кро-
ме того, движения рук и ног становятся все более двусторонними,
тогда как раньше, в 2-3 месяца, преобладали односторонние дви-
жения.
В возрасте 4-6 месяцев, лежа на спине, малыш часто принимает
позу «лягушки»: бедра у него согнуты и повернуты наружу, как
и колени. Из этого положения он может слегка приподнимать таз,
двигать ноги вперед к лицу, располагая их в поле зрения, играть
пальцами ног и иногда тянуть их в рот. Эти движения способству-
ют развитию ощущений в пальцах ног.
Двигательные расстройства у детей первых месяцев жизни
проявляются прежде всего в виде различных нарушений мышеч-
ного тонуса, задержки в развитии произвольной двигательной ак-
тивности.
276
При различных заболеваниях нервной системы уже со 2-3-го
месяца жизни можно заметить патологическое нарастание мышеч-
ного тонуса, что нередко сочетается с фиксированным положением
ребенка в необычной позе. Например, если малыш лежит на спине,
у него наблюдается стойкая тенденция к разгибательному положе-
нию головы, туловища и конечностей. При этом в особо тяжелых
случаях разогнутые ноги перекрещиваются.
В положении на животе ребенок с повышенным мышечным то-
нусом принимает, напротив, сгибательную позу. Он не может ото-
рвать голову от постели и приподнять ее, руки его обычно находят-
ся под грудью.
При некоторых болезнях нервной системы и общей соматичес-
кой ослабленности у ребенка может быть снижен мышечный тонус.
Дети с низким мышечным тонусом предпочитают лежать на спине,
они кричат и выражают неудовольствие, если их укладывают на
живот. Низкий мышечный тонус может быть вызван рахитом, на-
следственными дефектами обмена веществ, нарушениями питания,
нервно-мышечными и эндокринными болезнями. Низкий мышеч-
ный тонус часто встречается при хромосомных болезнях.
У недоношенных детей, а также при нерезко выраженном пора-
жении центральной нервной системы, в частности при так называе-
мой минимальной мозговой дисфункции* и при некоторых формах
детского церебрального паралича, может наблюдаться непостоян-
ный, меняющийся мышечный тонус — мышечная дистония*.
Во всех этих случаях ребенку необходима консультация психонев-
ролога.
Психическое развитие и воспитание
Как часто родители пытаются найти ответы на мучительные во-
просы: почему мой ребенок плохо разговаривает, почему он плохо
учится, почему так неуверен в себе, почему одинок — у него нет дру-
зей? И так часто истоки этих неблагополучий лежат в самом неж-
ном возрасте, а папе и маме и в голову не приходит, что в неудачах
малыша и их собственных родительских разочарованиях повинны
они сами.
Первые полгода жизни. Время серьезных преобразований пси-
хики ребенка. Формируются эмоции, познавательная активность,
взаимоотношения с окружающими. Закладываются основы личнос-
ти и самосознания. Происходит предречевое развитие — строится
тот базис, на котором ребенок в дальнейшем сможет овладеть звуко-
вой стороной родного языка. И все это происходит за короткие 6 ме-
сяцев жизни. Однако ученые установили, что эти фундаментальные
перемены возможны только в процессе общения ребенка с близки-
ми людьми и благодаря ему. Природа распорядилась так: для то-
го чтобы ребенок позднее мог нормально развиваться, в самом ран-
нем возрасте он должен много и правильно общаться со взрослыми.
277
Поэтому ученые и считают, что в первые полгода жизни ведущей де-
ятельностью ребенка является общение. А следовательно, очень
важно правильно организовать его, для чего необходимо знать отли-
чительные особенности общения для этого возрастного интервала.
СВОЕОБРАЗИЕ ОБЩЕНИЯ ВЗРОСЛОГО И МЛАДЕНЦА
Начиная со 2-го месяца жизни периоды бодрствования ребенка
понемногу удлиняются и наконец достигают 5-6 часов в сутки.
У малыша появляется больше возможностей для знакомства с ок-
ружающим миром.
Свои первые эмоции младенец выражает в крике. В это время
ребенок передает в нем преимущественно свое эмоционально отри-
цательное состояние. Но с конца 1-го и в начале 2-го месяца возни-
кают другие эмоции. Вы помните, что почти сразу после того, как
между мамой и малышом устанавливается контакт взглядами, ре-
бенок начинает смотреть ей в глаза, появляется и первая социаль-
ная улыбка. Немного позже она уже сопровождается радостными
переливчатыми горловыми звуками — это начало гуления и смеха.
В 8 недель улыбка всегда возникает при виде взрослых, а в 9-12 не-
дель появляется смех. Как правило, это бывает неожиданно для ро-
дителей: вдруг с удивлением они слышат, как заливисто хохочет их
дитя, явно наслаждаясь новыми ощущениями.
Если вы тихим протяжным голосом с улыбкой и ласковым
взглядом несколько раз произнесете «агу», глядя в глаза своего
крохи, он попытается ответить вам каким-либо звуком. Вначале это
будут отрывистые тихие гуканья («гу» или «га»), но вскоре и про-
тяжные певучие звуки — гуление («агу», «ааа», «гаа»). Малыш по-
вторяет за вами, а вы — за ним. Услышав его гуканье или гуление,
не оставляйте их без внимания, подойдите к ребенку, улыбнитесь
и поговорите с ним — он быстро научится призывать вас таким спо-
собом.
Кроме взгляда, улыбки, вокализаций есть и еще один прием,
с помощью которого младенец привлекает внимание взрослого:
двигательное оживление. Уже в конце 1-го — начале 2-го месяца вы
можете заметить, что движения малыша становятся не такими им-
пульсивными и хаотичными, как прежде. Когда он видит вас или
слышит ваш голос, его ручки и ножки перестают двигаться на не-
сколько секунд, малыш как бы замирает, «прислушивается». Затем
движения возобновляются. Вы обращаетесь к нему вновь — и все
повторяется сначала: ребенок замирает, затем во время паузы снова
сучит ножками и перебирает ручками, а иногда и вертит головкой
из стороны в сторону. С 8 недель реакция оживления сопровожда-
ется глубоким вздохом.
В конце концов, замирание (или сосредоточение), сменяющее
его двигательное оживление, улыбка, вокализации, взгляд в глаза
взрослого объединяются в единый комплекс поведения, получив-
278
ший название «комплекс оживления». К 3 месяцам комплекс ожив-
ления достигает своего апогея. Улыбка освещает все личико ребен-
ка, глазенки его блестят. Он вскидывает ручки, дрыгает ножками,
иногда выгибается «мостиком» и энергично шлепается спинкой
о матрац. Все это может сопровождаться серией глубоких вздохов.
Младенец начинает широко пользоваться возможностями голоса:
вы слышите и тихие звуки, и повизгивания, и громкие ликующие
вскрики, и смех.
Комплекс оживления — не просто эмоциональная реакция ре-
бенка на нечто приятное для него, но и действие, прямо адресован-
ное взрослому. Если малыш начал использовать комплекс оживле-
ния, для того чтобы вызвать взрослого на общение, то есть
комплекс оживления стал инициативным, это очень хороший пока-
затель психического развития малыша. Однако комплекс оживле-
ния может приобрести это новое качество только в том случае, если
он подкрепляется одобрением взрослого. Сравните, какой опыт
приобретает малыш, если он только пискнул, а мама его тут же по-
кормила, перепеленала или потеплее укрыла. Улыбнулся либо загу-
лил — а мама сразу обрадовалась, попросила повторить. А кроха
и рад — еще и еще раз улыбается, и гулит, и размахивает ручонка-
ми. А вот другой ребенок. Ему плохо, его что-то беспокоит, он хны-
чет, но никто на это не обращает внимания, так как время кормле-
ния или пеленания еще не наступило. Он улыбнулся, взмахнул
ручками, но опять никто не подошел, не одобрил, не поддержал.
И остался малыш предоставленный самому себе. Хнычь не хнычь,
улыбайся не улыбайся, все равно это никому не нужно.
Понятно, что у первого младенца гораздо больше шансов стать
активным и жизнерадостным, чем у второго. Если каждое действие
ребенка приводит к продолжительному «разговору» со взрослыми,
причем к «разговору», приносящему радость обоим, то малыш ус-
пешно овладевает первой формой общения — эмоциональной. В пер-
вом полугодии жизни обмен положительными эмоциями — главная
особенность общения ребенка со взрослыми.
В отличие от взаимодействия взрослого и ребенка в период но-
ворожденности теперь в общении активны оба партнера. Мать об-
ращается к ребенку, а он отвечает ей, и наоборот. Для них обоих это
интересно и важно. Во время общения ребенок не только восприни-
мает действия взрослого и реагирует на них, но и сам адресуется
к взрослому, ждет ответа на свои обращения, стремится продлить
контакт, варьируя свое поведение с целью привлечь внимание и по-
лучить одобрение взрослого.
О том, что общение сформировалось, можно судить по четырем
признакам:
1. Ребенок смотрит в глаза взрослому. Это говорит о том, что
малыш настроен на общение и заинтересован в нем.
2. В ответ на обращение взрослого ребенок улыбается. Это
эмоциональная реакция, выражающая удовольствие ребенка от
общения со взрослым.
279
3. При виде взрослого ребенок начинает улыбаться, оживлен-
но двигать ручками и ножками, а то и всем тельцем, вокализиро-
вать. Это попытки привлечь к себе внимание взрослого.
4. Малыш изменяет свое поведение, чтобы продлить эмоци-
ональное общение со взрослыми и дать им возможность еще
и еще раз продемонстрировать свою любовь и нежность к нему,
ребенку.
Если в поведении младенца вы находите только отдельные из
перечисленных признаков, то это означает, что процесс общения
находится в стадии становления. Когда налицо все четыре призна-
ка, общение считается сложившимся. Обычно при правильном вос-
питании к 3 месяцам малыши уже хорошо умеют общаться с близ-
кими людьми на доступном им эмоциональном уровне.
Если вы подойдете к кроватке бодрствующего 3-месячного мла-
денца, он сразу устремит на вас взгляд, улыбнется, задрыгает ручками
и ножками, загулит. Чем дольше вы не ответите ему, тем активнее он
будет проявлять комплекс оживления и лишь спустя минуту-другую
замрет, а затем недовольно отвернется. Значит, малыш ждет общения,
поощряет его, проявляет недовольство безразличием взрослого.
Не разочаровывайте своего ребенка, окликните его, приласкайте, по-
говорите с ним. У такого малыша общение сформировано.
Если же младенец только смотрит на вас, не проявляя инициа-
тивы к общению, безразлично отворачивается или устремляет взор
на что-либо, значит, он еще не умеет общаться. Иногда малыши от-
вечают на обращение взрослого улыбкой или двигательным ожив-
лением, но сами не стремятся вызвать взрослого на общение. Это
часто бывает, когда взрослые де поддерживают инициативу малы-
ша, а в общение с ним вступают только по собственному желанию.
Чтобы у ребенка развивалась инициатива, вы должны подкреп-
лять ее всем своим поведением. С первых дней его жизни чутко ре-
агируя сначала на признаки недовольства, а позже — и удовольст-
вия малыша, вы даете почувствовать ему, что эта его собственная
активность очень важна: она изменяет обстоятельства в желаемую
сторону. Вы помогаете ребенку ощутить эффективность его дейст-
вий, прйобрести самостоятельный опыт влияния на окружающий
мир. Так общение пронизывает всю жизнь ребенка. И оно ни в коем
случае не должно быть эпизодическим.
Вступая в эмоциональный контакт с младенцем, следует ис-
пользовать такие действия, которые выражают любовь к малышу
и легко им воспринимаются. Какие же это действия?
1. Прикосновение. Обычно ребенку доставляет удовольствие,
когда вы его поглаживаете, похлопываете по плечику, перебира-
ете пальчики, производите его ручками и ножками движения ти-
па пассивной гимнастики.
2. Разговор с ласковыми интонациями, обращение к ребенку
по имени, воспроизведение звуков из репертуара младенца. Обя-
зательно выслушивайте «ответ» ребенка и вновь обращайтесь
к нему, продолжая «разговор».
280
3. Улыбка. Все действия с малышом сопровождайте привет-
ливой улыбкой. Особенно она важна в ответ на улыбку малыша.
Когда он особенно развеселится, смейтесь вместе с ним.
4. Взгляд. Не забывайте смотреть в глаза малышу, старайтесь
как можно дольше продлить контакт взглядов.
Обычно любящая мать сама изобретает различные способы эмо-
ционального общения с ребенком. Одни носят малыша на руках, по-
качивая его, другие любят тормошить младенца и щекотать его, тре-
тьи — рассказывать сказки-потешки или играть, шутливо «бодаясь».
Ребенок, с которым достаточно и правильно общаются близкие
ему взрослые, хорошо развивается. Он — энергичное, жизнерадост-
ное, открытое и доброжелательное существо.
К концу первого полугодия комплекс оживления как основное
средство «разговора» со взрослыми постепенно распадается, заме-
няясь более совершенными средствами общения. Вы можете обна-
ружить это, когда на 4-м месяце ребенок начинает по-разному реа-
гировать на различных взрослых людей. До этого комплекс
оживления возникал у малыша как на знакомое, так и незнакомое
лицо. Теперь при попытке взрослого вступить в контакт с ребенком
у малыша можно заметить ориентировочную реакцию, которая мо-
жет переходить либо в комплекс оживления, либо в страх. В по-
следнем случае вслед за замиранием у младенца учащается дыха-
ние, в глазах появляется испуг, и он кричит. В возрасте 4-5 месяцев
у малыша возникает реакция испуга при резких звуках. Особенно
сильно испуг выражен у возбудимых детей, у малышей с невропа-
тией, детским церебральным параличом.
Появление в возрасте 4-5 месяцев дифференцированной реак-
ции на общение со взрослым — важный признак нормального психо-
моторного развития младенца. При отставании ребенка в развитии
эта реакция может отсутствовать. Она порой не обнаруживается
и у детей, воспитывающихся в детских учреждениях.
В этом же возрасте вы можете наблюдать у своего крошки еще
одну новую для вас реакцию — недовольство в ответ на прекраще-
ние общения: он протестует криком против ухода взрослого. Эта
реакция очень непостоянна, ее проявляют не все здоровые ребя-
тишки. Однако, если вы ее обнаружили, значит, у вашего малыша
хорошее нервно-психическое развитие.
В конце первого полугодия у ребенка возникает потребность бо-
лее тонко разбираться в эмоциях взрослого и более совершенно вы-
ражать собственное к нему отношение, свои желания и состояния.
Характерно, что в первом полугодии дети обнаруживают обострен-
ную чувствительность к разнообразным оттенкам положительных
эмоций взрослых, а отрицательные эмоции различают менее тонко.
На выражение упрека, сердитое лицо матери 3-4-месячные мла-
денцы реагируют так же радостно, как и на ее улыбки, похвалы.
В этом возрасте малышу прежде всего важно то, что взрослые вни-
мательны к нему. Безразличие взрослого воспринимается детьми
отрицательно, вызывая у них тревогу и недовольство.
281
В рамках обмена положительными эмоциями вызревает следу-
ющая форма общения, в которой уже будет место и отрицательным
эмоциям, и жестам, и другим Невербальным действиям. Переход
к новой форме общения невозможен без достаточно развитого эмо-
ционального общения, без овладения манипуляциями предметами.
Однако предметные действия ребенок осваивает также под влияни-
ем общения.
Давно известно, что дети, лишенные полноценного общения,
поздно и плохо овладевают действиями с предметами, неохотно иг-*
рают. Почему столь важна роль общения в познавательной актив-
ности ребенка?
Во-первых, в общении малыш получает такой заряд бодрости
и радости, что надолго сохраняет его и способен употребить для по-
лучения любой информации, не обязательно исходящей от челове-
ка. Общение ставит малыша в активную позицию и по отношению
к предметному миру. Во-вторых, общающийся взрослый представ-
ляет для ребенка самый интересный источник воздействия, объект
познания. И малыш, для того чтобы вступить в общение с ним, вы-
нужден овладеть некоторыми познавательными действиями. Рас-
сматривая во время общения лицо, фигуру человека, трогая его,
вслушиваясь в его голос, ребенок учится совершать сложные дейст-
вия под контролем зрения и слуха, обучается приемам обследова-
ния, которые использует в дальнейшем и при изучении предметов.
ПРЕДРЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ
Издаваемые звуки. Все голосовые реакции ребенка можно раз-
делить на две группы: рефлекторные и социализированные звуки.
Среди рефлекторных выделяют крик и звуки удовольствия.
При помощи электроакустического анализа ученые доказали,
что крик ребенка представляет собой новую, качественно более вы-
сокую ступень по сравнению с криком новорожденных обезьян.
Уже ко 2-му месяцу жизни крик ребенка начинает приобретать все
новые и новые оттенки, а к 3 месяцам мать уже может определить,
почему малыш кричит: голоден ли он, мокрый ли он или у него что-
то болит. Во всех случаях крик имеет особенности. У здорового
младенца интонационная окраска крика отчетливо выражена начи-
ная с 3-го месяца жизни. У детей, перенесших родовую травму, ас-
фиксию в родах и другие патологические состояния, интонацион-
ные особенности крика могут отсутствовать. Голос у этих детей
тихий, монотонный. Нарушения в развитии интонационной окра-
шенности крика часто сочетаются с трудностями кормления. Ма-
лыш может плохо сосать, поперхиваться и захлебываться во время
кормления, иногда молоко вытекает у него через нос. Такого малы-
ша следует обязательно показать невропатологу.
В первые месяцы в крике ребенка преобладают гласноподобные
звуки, имеющие некоторый носовой оттенок. Это звуки типа «э»,
282
«ай». Иногда звуки напоминают согласные «г», «к», «н». Но, по-
скольку они рефлекторной природы, их не считают предшественни-
ками фонем. И тем не менее, произнося эти звуки, малыш учится ко-
ординировать работу дыхательной, фонаторной и артикуляционной
мускулатуры. Развивается и обратная связь между артикулярными
движениями и их слуховым восприятием.
Рекомендуем вам внимательно прислушиваться к крику ребенка.
Характер крика имеет важное диагностическое значение. У здорово-
го младенца 2-го месяца жизни крик громкий, чистый, с коротким
вдохом и удлиненным выходом. Дети с поражением центральной
нервной системы, у которых в дальнейшем возникают расстройства
речи, в первые месяцы могут не кричать. Или крик у них бывает
пронзительным либо очень тихим. На выдохе ребенок всхлипывает
или вскрикивает. Признаком неблагополучия является и значитель-
ный носовой оттенок голоса. Если у здорового младенца интонаци-
онные особенности крика формируются к 3 месяцам жизни, то при
органическом поражении центральной нервной системы, например
при детском церебральном параличе, крик остается однообразным,
невыразительным.
В 2-3 месяца во время крика у здорового ребенка начинают уси-
ливаться общие некоординированные движения рук и ног. Появля-
ются и первые слезы. Кроме того, если в период новорожденности
ребенок кричал только от холода, дискомфорта и боли, то с 2 меся-
цев он начинает возмущенно кричать, если мама прекращает обще-
ние или меняет положение его тела. С этого же возраста ребенок не-
редко кричит перед сном от перевозбуждения.
Звуки удовольствия, как мы говорили, также имеют рефлектор-
ную природу. Обычно после кормления или после того, как вы пе-
реодели мокрого или грязного малыша, вы слышите звуки доволь-
ного кряхтения, удовлетворенного ворчания, гуканья, гуления или
начального лепета. Среди них чаще всего встречаются передние
гласные и задние согласные. В отличие от крика они не имеют но-
сового оттенка. Специалисты считают, что речь развивается быст-
рее, когда слух стимулируется звуками удовольствия. Наибольшее
значение среди них имеют гуление и лепет.
Стадия гуления охватывает первое полугодие жизни ребенка.
Звуки гуления возникают на выдохе. Гуление — своеобразная тре-
нировка речевого дыхания. Звуки гуления произносятся спонтанно,
с открытым ртом. Репертуар их постепенно обогащается, как и инто-
нации. Звуки гуления уже приближаются к стандартным фонемам.
В период гуления чисто рефлекторные звуки нередко переходят
в социализированные. Малыш все чаще начинает использовать гу-
ление для общения с окружающими. Он может гулить и оставаясь
один в комнате. Но с вашим появлением гуление усиливается. По-
степенно малыш начинает произносить длинные цепочки звуков,
как бы подражая самому себе.
Вначале гуление возникает в общем комплексе оживления, ко-
торый сопровождает эмоциональное общение ребенка и взрослого.
283
В период так называемого истинного гуления движения ручек и но-
жек малыша постепенно притормаживаются, и он как бы сосредо-
точивается на новых для него артикуляционных и слуховых ощуще-
ниях. Это необходимая предпосылка для формирования основных
механизмов речи и развития самоподражания — нового качествен-
ного приобретения в период доречевого развития.
У детей с поражением центральной нервной системы, в частно-
сти при детском церебральном параличе, развитие голосовых реак-
ций нарушено. При тяжелых формах болезни гуление не появляет-
ся вообще, при более легких — возникает в более поздние сроки.
Звуки его однообразны, произносятся редко и тихо, часто сопро-
вождаются чрезмерно хаотичными движениями конечностей.
В первом полугодии жизни ребенка вас должны насторожить:
отсутствие гуления, повышение мышечного тонуса языка, непра-
вильное положение его в полости рта (он может отклоняться от
средней линии), так называемый большой язык при полуоткрытом
рте, появление его насильственных движений. Такого малыша нуж-
но обязательно показать невропатологу, поскольку у него в даль-
нейшем могут возникнуть трудности с произношением звуков. Они
связаны не только с недостаточностью речевых движений, но и со
слабостью, неотчетливостью их ощущений. Ребенок может нечетко
или искаженно воспринимать положение языка, губ, что сильно за-
трудняет развитие правильного произношения звуков. С малышом
необходимо специально заниматься.
К 5-6 месяцам здоровый ребенок начинает произносить сочета-
ния губных и гласных звуков, таких, как «баа», «маа», а также языч-
ных звуков «ттт» и «лаа». В это же время появляется и первый слог
«ба» или «ма». Вначале он произносится однократно, очень редко
и как будто случайно. Это начало развития лепета. Лепет — повтор-
ное произнесение слогов под контролем слуха. В лепете каждый
звук артикулируется одновременно с выходом. Так ребенок трени-
рует координацию дыхания и артикуляции.
«Речь» младенца. Многие родители считают, что говорить ре-
бенок начинает только в конце 1-го года жизни или еще позже,
а раньше с ним бесполезно разговаривать, так как он все равно ни-
чего не понимает и не может ничему научиться. Это глубокое за-
блуждение. Мы уже говорили о том, что малыш от природы наде-
лен удивительной способностью к речевому развитию. Голосовой
аппарат новорожденного настроен на звучание той речи, которую
ребенок слышит после рождения. Даже во время внутриутробного
развития он способен выделять и запоминать речь матери, или ча-
сто звучащее стихотворение, или музыкальное произведение. Если
мать регулярно читает вслух одно и то же стихотворение, то, услы-
шав его после рождения, малыш реагирует именно на это стихо-
творение, выделяя его из других. Это проявляется в изменении
ритма сосания пустышки. Кроме того, в экспериментах показано,
что младенец синхронизирует свою двигательную активность
с ритмом осмысленной речи взрослого. А запись микродвижений
284
с голосового аппарата младенца повторяет аналогичную запись ре-
чи взрослого, причем такую синхронизацию можно обнаружить
уже в первые дни жизни ребенка.
Таким образом, младенец сразу после рождения готов к воспри-
ятию звуков человеческой речи, настроен на осмысленную речь
и имеет предпосылки к речевому развитию. Поэтому, если вы хоти-
те, чтобы ваш малыш успешно и вовремя овладел речью, создавай-
те условия, благоприятствующие такому развитию. Для каждого
возраста они свои. Новорожденному достаточно слышать речь
взрослого — обращайтесь к нему по имени, нежно приговаривая
и создавая атмосферу общения. В этом возрасте младенцу свойст-
венно слуховое сосредоточение, в котором речь играет главенству-
ющую роль.
В первом полугодии жизни ребенка ваша речь, обращенная к не-
му, будет вызывать у младенца максимальное внимание и радость по
сравнению со всеми другими воздействиями — ведь это наиболее
значимый признак того, что взрослый вступает в общение. Причем
особую чувствительность малыш обнаруживает к «бэби-ток», специ-
альной «детской речи». И это очень важный момент, так как именно
преисполненная любви и нежности к ребенку мать невольно начина-
ет говорить тонким, «сюсюкающим» голосом с характерными инто-
нациями, пользуясь особыми словами. А это и есть именно то, что не-
обходимо ребенку в первом полугодии жизни: такой язык выражает
любовь, нежность, ласку к крошечному человеку.
Нередко педиатры настаивают на том, чтобы с ребенком ни в ко-
ем случае не «сюсюкали». Конечно, за неимением лучшего малыш
будет реагировать и на обычную «взрослую» речь. Но можем ли мы
быть уверены в том, что при этом ребенок получает все необходи-
мое и не остаются нереализованными его возможности? Не связано
ли невольное стремление матери общаться с младенцем своим осо-
бенным языком с тем сокровенным отношением, которое она испы-
тывает к малышу? Не затрагивает ли оно те струны в раскрываю-
щейся душе младенца, которые должны «прозвучать» именно
в столь нежном возрасте?
Некоторые родители также считают, что «сюсюкать» с детьми
нельзя. Часто, особенно в молодых семьях, возникают конфликты
между мамой, сторонницей «передовых» взглядов на воспитание
детей, и бабушкой, «сюсюкающей» с внучонком. Поэтому мы еще
раз обращаем внимание этих мам на особую настроенность младен-
цев на «бэби-ток». Иногда молодой матери трудно общаться с ма-
лышом, ей не удается выразить свои чувства к нему «взрослым»
языком, а «бэби-ток» ей чужд. Обычно подобные трудности возни-
кают у женщин, которые сами были лишены такого общения в 1-й
год жизни — по каким-то причинам их матери не могли открыто
и раскованно выразить свою любовь к ним.
«Бэби-ток» биологически необходим для развития общения
и речи. Поэтому не стесняйтесь «сюсюкать» с малышом, делайте это
эмоционально и раскованно. В первом полугодии жизни у младенца
285
возникают первые привязанности, он учится открыто и полно выра-
жать свои чувства... но только в том случае, если и вы не стесняетесь
проявлений своей любви. Вероятно, эта способность сформируется
и позже, но вряд ли стоит упускать возможность незаметно развить
ее. Может получиться и так, что в более старшем возрасте для этого
потребуются специальные усилия.
Хотя в первом полугодии жизни ребенок еще не овладевает эле-
ментами речи, у него интенсивно формируется речевой слух. Малы-
шу необходимо слышать речь взрослого. Однако не просто разгово-
ры людей между собой, а речь, обращенную именно к нему, ребенку.
Только в этом случае она будет благотворно влиять на развитие ма-
лыша. И напротив, если живое человеческое общение заменить
включенным радиоприемником или телевизором, у ребенка быстро
угаснет интерес к речи. Помните также, что речь развивается прежде
всего как средство общения. Она нужна ребенку именно для этого.
И, чтобы малыш заговорил в срок, нужно правильно и своевременно
организовать само общение с ним. Если с 4-5-месячным малышом
много разговаривать, он очень быстро начинает произносить все бо-
лее и более сложные звуковые сочетания. Понаблюдайте за ребен-
ком. Когда вы говорите с ним, он внимательно вглядывается в ваше
лицо и, как только возникает пауза в вашем речевом потоке, начина-
ет издавать звуки — «отвечать» вам. Главное условие, для того что-
бы малыш «заговорил»,— эмоциональное, теплое общение с ним.
В процессе такого общения ребенок учится различать голоса на слух.
К 6 месяцам он может радостно «рассказать» вам, что общается с хо-
рошо знакомым ему человеком. Если вы войдете в комнату так, что
малыш вас не будет видеть, и заговорите с ним, он заулыбается. А ес-
ли услышит голос незнакомого человека, то может и раскричаться.
Привязанность к взрослому заставляет ребенка подражать ему.
Многие малыши с удовольствием слушают сказки, стишки, потеш-
ки, звукоподражания. Занимаясь с малышом, вы скоро заметите,
что он старается повторять наиболее простые выразительные сло-
ва. Поощряйте его инициативу, хвалите за вокализации и звукопод-
ражания — его вклад в игру. Малыш несомненно воодушевится,
а его интерес к речи возрастет.
Можно заниматься с младенцем и по-иному. Мать наклоняется
над ребенком, ласково улыбается и произносит через определенные
интервалы одни и те же протяжные звуки, побуждая малыша отве-
тить ей. Затем она учит малыша прислушиваться к голосу и подра-
жать ей, повторяя звуки, а позже и звукосочетания.
Чтобы помочь малышу «разговориться», относитесь к нему —
напомним еще раз — как к личности. И разговаривайте с ним как
можно больше. Например, во время ухода за ним, раздевая и одевая
его, называйте предметы одежды. При купании обязательно расска-
зывайте ему, что вот сейчас вы моете пальчик, или личико, или нож-
ку и т. д. И называйте каждый предмет, который берете в руки.
Особенно важно разговаривать с малышом во время игры. И не
забывайте о том, что он — ваш собеседник, а ваш «разговор» —
286
обязательно диалог. Игру выбирайте в соответствии с настроением
младенца. Если у него хорошее самочувствие и активное поведе-
ние, ему нравятся более подвижные и веселые игры-тормошения
типа «Идет коза рогатая». Если же младенец вял, утомлен — игра
должна быть тихой. Ласково поглаживайте ребенка, целуйте его,
негромко пойте протяжную песню. Именно при общении, подхо-
дящем к настроению, малыш охотно начинает «разговаривать».
ПЕРВЫЕ ПРИВЯЗАННОСТИ
Когда малыш общается с вами, бабушкой или дедушкой — сло-
вом, людьми, любящими его и охотно идущими на контакты, он ос-
ваивает такую сферу человеческой деятельности, как взаимоотно-
шения с другими людьми. У ребенка формируются установки —
ожидания определенных отношений и действий со стороны взрос-
лых. В общении рождаются и первые привязанности малыша к тем
людям, которые полнее всего удовлетворяют его потребности во
внимании и доброжелательности.
Как вы помните, в первом полугодии жизни общение ребенка
с близкими строится на обмене положительными эмоциями. Мла7
денец открыт и доброжелателен по отношению ко всем взрослым.
Но тем не менее среди них он выделяет мать, отдавая ей явное пред-
почтение перед другими. Посмотрите, как бурно 3-месячный ма-
лыш приветствует свою маму, как быстро при виде ее проявляет ра-
дость и оживление. Ни один другой взрослый не вызывает у него
чувства подобной приязни.
Возникновение привязанности к матери (или другому близкому
взрослому) — одно из самых важных психологических приобретений
ребенка в первом полугодии жизни. Оно во многом определит его
дальнейшее развитие и даже судьбу. Привязанности психологи отно-
сят к аффективно-личностным связям. Аффективным — потому, что
в их основе лежат эмоции, личностным — потому, что возникают они
именно в общении — контакте личностей, а не в результате иных вза-
имодействий со взрослыми. Если эти связи сформировались вовре-
мя и правильно, между ребенком и взрослым возникают отношения
доверия и уважения. Если нет — неизбежны проблемы с воспитани-
ем. Доверие и уважение во взаимоотношениях с близкими людьми
дают толчок активной деятельности младенца — он стремится к са-
моутверждению, развитию своих способностей.
Понаблюдайте за своим 5-6-месячным малышом, когда он рас-
сматривает игрушку, а вы сидите рядом с ним. Крошечный ребенок
усиленно старается привлечь вас к этому занятию, смотрит то на вас,
то на игрушку, стремясь удержать обоих в поле зрения, и особен-
но радуется, если вы вместе с ним разглядываете игрушку и улыбае-
тесь ей. У малыша благодаря привязанности к вам появилась потреб-
ность в том, чтобы вы вместе с ним переживали радость и удовольст-
вие. По-видимому, для того чтобы научиться сопереживать, ребенок
287
сначала учится делить с близким человеком свои собственные пере-
живания. Причем в первом полугодии это касается только положи-
тельных эмоций. Своими отрицательными переживаниями ребя-
тишки способны делиться со взрослыми, начиная со второго
полугодия жизни.
О том, как важно возникновение привязанностей в раннем детст-
ве, свидетельствуют многие психологи. Так, известный ученый
Д. Боулби считает, что разлука младенца с матерью имеет необрати-
мые последствия для психики ребенка, а малыши, не нашедшие до
2 лет объекта своей привязанности, уже никогда больше не смогут за-
вязать полноценные отношения с каким-либо взрослым человеком.
Хотя опыт воспитания сирот в детских учреждениях свидетель-
ствует о том, что не все случаи разлуки с матерью имеют столь не-
благоприятный исход для ребенка, тем не менее большинство жен-
щин, которые в первом полугодии жизни не имели прочных
аффективно-личностных связей с близкими взрослыми, не могут
устанавливать полноценных отношений со своими детьми, а часто
и р другими людьми.
Вот почему так важно, чтобы мать не разлучалась с младенцем, да-
же если его необходимо поместить в больницу. Когда разлука неиз-
бежна, ребенок должен непременно находиться в тесном эмоциональ-
ном контакте с другим взрослым человеком. После прекращения
разлуки мать должна быть особенно чуткой к малышу и общаться
с ним по возможности больше.
МИР МЛАДЕНЦА
Как младенец воспринимает внешний мир? Какой он для него:
нагромождение разноцветных пятен, пересекающихся линий, нечто
неоформленное, бессмысленное или же иное, похожее на знакомый
и понятный мир взрослых?
На эти очень сложные вопросы современная наука еще не име-
ет окончательных ответов. Однако уже накоплено множество фак-
тов, позволяющих хотя бы приблизиться к решению этой загадки
и в самых общих чертах представить себе образ мира, каким он ви-
дится младенцу
Прежде всего ученые обратили внимание на то, что никто из
взрослых не помнит событий, которые происходили с ними в пер-
вый год жизни. Скорее всего, это свидетельствует о том, что вос-
приятие младенцем окружающего мира действительно очень свое-
образно и отлично от восприятия взрослого. Предполагалось даже,
что ребенок весь первый год жизни как бы погружен в себя, в свои
ощущения, порождаемые биологическим функционированием ор-
ганизма. И только факты, полученные в последние десятилетия,
опровергли эту точку зрения. Мы уже немного говорили о компе-
тентности младенца, его умении различать окружающие предметы
по цвету, форме, сложности (см. с. 206—210).
288
Открытие ранее неизвестных возможностей малыша позволило
выдвинуть новую гипотезу, а именно: сначала ребенок воспринимает
отдельные качества предметов, а затем они объединяются, создавая
более сложный образ мира. Однако нарастающий поток исследова-
ний и новых данных поставил под сомнение и это предположение.
В частности, выяснилось, что у человека есть примитивное единство
информации, поступающей от различных органов чувств, которое,
по-видимому, определяется структурными особенностями нервной
системы. Например, зрительная информация одновременно содер-
жит сведения о тактильных свойствах предметов. Иными словами,
зрение с самого начала предполагает возможность осязания предме-
та, его реальное существование в пространстве.
Американские психологи провели уникальные опыты с ново-
рожденными. Малышам надевали специальные очки, поляризую-
щие свет и создающие иллюзию присутствия предмета там, где его
на самом деле не было. Предварительно выясняли, что младенец
уже может дотрагиваться до предмета — находящегося перед ним
маленького шарика — и схватывать его. В этих опытах новорожден-
ные трогали и схватывали предмет без каких-либо признаков недо-
умения. А в опытах с иллюзорным предметом поведение малышец
было совсем другим. Иллюзорный предмет (тот, который ребенок
видел, но не мог схватить) всегда вызывал плач, как только ручка
малыша достигала его видимого места нахождения, но не находила
там реального объекта. Этот поразительный эффект служит доказа-
тельством примитивного единства ощущений — хотя тактильная
информация отсутствовала, она несомненно' ожидалась ребенком.
Относительно недавно получены сведения о том, что младенец
уже в первые месяцы жизни может находить сходство между явле-
ниями из разных областей восприятия: видением и слышанием, ви-
дением и осязанием. Шестимесячным малышам давали соски раз-
ной формы: гладкую и шишковатую. Младенец не видел, какую
соску ему дают, всю информацию о ней он получал только путем
осязания, когда соска находилась у него во рту. Затем пустышку за-
бирали и показывали ребенку обе соски одновременно. И что уди-
вительно, младенец дольше разглядывал ту из них, которую только
что сосал.
Судя по приведенному факту, можно предположить, что у малы-
ша, пока он сосал пустышку, сложился ее обобщенный образ, с по-
мощью которого он потом, глядя на две соски, выбрал «свою».
Способность младенца к построению обобщенного образа,
но уже в сфере видения и слышания, можно проиллюстрировать та-
ким примером. Малышам давали прослушивать отрывистые или
протяжные звуки, а потом им показывали изображения коротких
и прерывистых, а также протяженных линий. Выяснилось, что те
младенцы, которые слышали прерывистые звуки, дольше смотрели
на прерывистые линии, а те, что слушали протяжные звуки, больше
интересовались непрерывными, протяженными линиями. Столь
удивительные возможности ребенка психологи рассматривают как
289
способность к мыслительным операциям типа моделирования. Мо-
делирование — очень рано возникающая способность младенца
распознавать в явлениях сходные свойства, обобщая их в схемах.
К 2-3 месяцам малыш обычно обнаруживает повышенный интерес
к явлениям, которые немного отличаются от известных ему, и уде-
ляет меньше внимания хорошо знакомым или совершенно новым.
Уже в этом возрасте младенцы способны сравнить то, что они вос-
принимают, с накопленным опытом.
Как мы уже говорили, человеческое лицо необычайно рано при-
влекает ребенка. В первые месяцы жизни у него складывается обоб-
щенная схема лица — овал с двумя кружками (глаза). Четырехме-
сячный младенец, «составивший» схемы лиц своих родителей,
будет долго и пристально смотреть на картинку, изображающую
лицо с глазами на месте носа, но он почти не уделит внимания тому
изображению, где на лице глаз нет вовсе. Это происходит потому,
что незначительные перемены в предмете или явлении для младен-
ца гораздо привлекательнее, чем полная новизна.
Как правило, отличающиеся явления вызывают у младенца вни-
мание, оживление, улыбку — это значит, что ему удалось сравнить
свои впечатления с теми образами, что имеются в его памяти.
Но иногда отличие нового от уже знакомого может вызвать тревогу
или даже огорчение. Например, 3-4-месячный ребенок, у мамы ко-
торого светлые волосы и голубые глаза, может улыбнуться похожей
на нее светловолосой женщине, но, скорее всего, насторожится и за-
беспокоится при виде темноглазой и темноволосой.
В повседневной жизни легко наблюдать «мыслительную» работу
младенца. Например, мама собирает 3-месячного малыша на прогул-
ку. Готовая коляска с ребенком стоит в коридоре. Ребенок сосет пус-
тышку и смотрит по сторонам. Если в это время в коридоре включить
свет и слегка качнуть абажур (при условии, что младенцу хорошо ви-
ден источник света), вы заметите, что сосание прекратится, малыш
на некоторое время замрет, сосредоточенно глядя на абажур. Через
некоторое время сосание возобновится, и ребенок отведет взгляд
в сторону. Аналогичные наблюдения за изменением характера соса-
ния вы можете сделать, подбрасывая и ловя в поле зрения малыша
яркий воздушный шарик, надевая на голову и снимая пеструю ко-
сынку, показывая яркую картинку в разных положениях.
Во всех случаях, когда ребенок замирает, сосредоточивается,
в его мозгу происходит сложная работа: он сличает слегка изменив-
шийся облик воспринимаемого объекта с имеющимся обобщенным
образом. Малыш все время осваивает новые и новые впечатления,
формирует новые образы, видоизменяет старые.
Разнообразие окружающих явлений и предметов заставляет ре-
бенка разбираться в них и способствует его познавательному разви-
тию. Следовательно, умственное развитие младенцев, живущих
в однообразной среде, может быть несколько замедленно по сравне-
нию с развитием тех детей, кто живет в более разнообразной обста-
новке и имеет возможность получать больше впечатлений.
290
По-видимому, построение моделей, обобщенных образов пред-
метов — одна из важнейших характеристик того, как младенец вос-
принимает окружающий мир. Другая важная характеристика — це-
лостная картина мира, не мозаичное восприятие отдельных свойств
и качеств объектов, а изначально целостный образ внешней среды,
в котором синтезирована и обобщена разнообразная информа-
ция — зрительная, слуховая, осязательная.
ОБРАЗ ВЗРОСЛОГО И ОБРАЗ СЕБЯ
Общаясь со взрослыми, ребенок многое узнает о себе. Что же
именно? Прежде всего нечто самое общее и важное: нужен он или
не нужен другим, любят его или нет. Вы должны знать, что для ус-
пешного психического развития малыш должен обязательно ощу-
щать свою значимость для близких людей. Родные, называя мла-
денца по имени, ласково, нежно разговаривая с ним, выражают
свою любовь, как бы авансом наделяют его личность уникальной
значимостью, какой-то особой ценностью. Все это заложено в чело-
веческой культуре и передается от поколения к поколению. Имен-
но такие проявления взрослых, адресованные малышу, способству-
ют формированию его положительного самоощущения, первичного
образа себя, содержанием которого является переживание ребен-
ком своей значимости для других. Положительное эмоциональное
самоощущение младенца становится основой его открытого, довер-
чивого отношения к миру.
Формирование доверия к миру — очень важный момент в жиз-
ни ребенка. Многочисленные научные данные свидетельствуют
о том, что мысли, представления человека о себе небезразличны
при решении проблем, встающих перед ним на жизненном пути.
В частности, наиболее счастливыми и добивающимися успеха
в различных обстоятельствах оказываются люди с положительным
самоощущением, положительным образом себя. Для них характер-
ны открытость, дружелюбие, энергия и оптимизм. Таким образом,
события, совершающиеся в первые месяцы жизни малыша, закла-
дывают основу его будущей личности, и их влияние распространя-
ется далеко за рамки младенческого возраста.
При этом следует иметь в виду, что выражать свою нежность,
любовь, особое отношение к ребенку следует не только в моменты
прямого общения. Во всех своих действиях с малышом вы должны
принимать его в расчет. Старайтесь, например, когда вы одеваете
его, не насильно всовывать его ручку в рукав распашонки или коф-
точки, а улучить момент, когда ручка примет такое положение, что-
бы удобно и свободно войти в рукав. При кормлении не вкладывай-
те пищу в рот, не считаясь с протестами малыша, а подождите, когда
он сам снимет еду губами с ложечки. Чувство свободы и собствен-
ного достоинства не должно попираться с самых первых дней жиз-
ни человека. Насильственное кормление, одевание и прочие такие
291
же действия отражаются на формировании представления ребенка
о себе, на его отношении к другим людям, на его личности.
Если вы всегда принимаете в расчет ребенка, это поможет вам
ответить и на вопрос, брать ли его на руки, когда он кричит. Многие
исследователи установили один и тот же факт: те малыши, матери
которых не позволяли им долго кричать в первые 3 месяца жизни,
брали на руки и успокаивали, значительно меньше кричали в по-
следующие месяцы. Когда вы берете на руки плачущего младенца,
вы как будто говорите ему: «Не плачь, мой маленький, я готова под-
держать тебя, прийти тебе на помощь, ты не один, не беспокойся».
Малышу необходима уверенность в вашей поддержке, в вашей го-
товности помочь и утешить.
Кроме того, если вы чутки к нуждам малыша и быстро реагируете
на его крик, у него формируется еще одно чувство, прямо относящее-
ся к образу себя,— чувство собственной эффективности, компетент-
ности относительно окружающего мира, способности активно воздей-
ствовать на события внешнего мира и добиваться успеха. Поэтому,
если вы хотите, чтобы малыш чувствовал себя уверенным и компе-
тентным сейчас и в будущем, занимал активную позицию, умел доби-
ваться успеха, дайте ему почувствовать его компетентность и эффек-
тивность во взаимоотношениях с вами в первые месяцы жизни.
Отметим также, что налаживание взаимоотношений в паре «ре-
бенок — взрослый» — необходимый момент становления процессов
саморегуляции младенца. Во время общения в первом полугодии
жизни ребенок ведет себя как активный партнер взрослого и, как
правило, выступает инициатором сложных синхронизированных
взаимодействий с матерью. В результате чередования ролей дейст-
вующего лица и наблюдателя малыш учится управлять своим пове-
дением, последовательно «включая» свою активность и сообщая об
этом взрослому взглядом, мимикой, жестом, вокализациями.
Для формирования образа себя в первые месяцы жизни полезно
подносить младенца к зеркалу. Вы заметите, что 3-месячный ма-
лыш уже с удовольствием рассматривает себя в зеркале и улыбает-
ся своему отражению. Для вас это может означать, что он благопо-
лучно развивается, что его самоощущение положительно. Во время
общения у ребенка складывается не только образ себя, но и партне-
ра по общению — взрослого. Примерно в 3-4 месяца малыш про-
должает относиться ко всем людям с вниманием и интересом, охот-
но вступает в эмоциональное общение, демонстрируя радость
и удовольствие. Но тем не менее в отношении младенца к родным,
знакомым и незнакомым людям можно заметить разницу. Ребенок
4-5 месяцев в одной и той же ситуации ведет себя неодинаково.
Попробуйте провести такой опыт. Пусть к малышу, лежащему
в кроватке, подходят по очереди мама, бабушка, которая не живет
с вами и лишь часто приходит в гости, а также ваша подруга, навес-
тившая вас впервые. Каждый из взрослых, стоя перед кроваткой,
должен улыбаться ребенку, ласково называя его по имени. Понаблю-
дайте за поведением малыша. Вы заметите, что маме он начинает
292
улыбаться сразу, гулит, всячески привлекает ее внимание и иниции-
рует общение. Бабушке младенец, возможно, улыбается, но не сразу,
а на незнакомую тетю будет долго и сосредоточенно смотреть и лишь
после многократных «приглашений» наконец улыбнется.
Ближе к полугоду отношение младенца к людям уже отчетливо
различное. Родные воспринимаются им как люди, которые больше
всего радуют, но могут и огорчить. Перед ними младенец демонстри-
рует весь репертуар своего поведения, максимум того, на что он спосо-
бен. По отношению к родным малыш проявляет наибольшую инициа-
тиву. Знакомые (например, соседка, регулярно приходящая в гости)
обычно вызывают у ребенка однозначно положительные эмоции при
умеренной инициативности. К незнакомым людям дети в этом возра-
сте проявляют повышенное внимание, а иногда и настороженность,
которая может перейти в смущение, робость, а порой вызвать плач.
Неодинаковое отношение к различным людям несомненно сви-
детельствует о том, что ребенок хорошо различает их. Образ взрос-
лого у него приобретает определенность и устойчивость.
Еще раз напомним вам о том, что образ взрослого формируется
под влиянием общения с ним. Чем разнообразнее общение, тем
полноценнее и содержательнее представление о взрослом. Поэтому
очень важно, чтобы малыш уже на 1-м году жизни имел возмож-
ность общаться с разными взрослыми. В психологии известно, что
дети, которые имели в младенчестве опыт общения с разными
людьми, реже подвержены страхам из-за разлуки с матерью. Такие
дети затем легче адаптируются к яслям.
Приглашайте к себе друзей, время от времени предоставляя ма-
лышу возможность знакомиться и общаться с «чужими». Известен
интерес маленьких детей к другим детям и животным. Хорошо, ес-
ли к вам в гости приходят дети разного возраста. Пусть ваш ребенок
понаблюдает за ними, вступит в общение. Вы несомненно получите
большое удовольствие, наблюдая, как хорошо это у него получает-
ся. Похвалите его, подкрепляя ценность контакта с другим челове-
ком, ценность человеческого общения. В дальнейшем это поможет
малышу стать общительным и приветливым, доброжелательно от-
носиться к другим людям.
Но перегружать ребенка общением не следует. Ведь это и боль-
шая психическая нагрузка. Если вы видите, что после ухода гостей
малыш капризничает, плачет, что он чрезмерно устал — это сигнал
коммуникативной перегрузки. Дозируйте его общение с другими
людьми, давайте младенцу отдохнуть. Каждый ребенок нуждается
в собственном режиме коммуникативной нагрузки.
ПЕРВЫЕ ИГРУШКИ, ПЕРВЫЕ ИГРЫ
Когда ребенок перекладывает погремушку из руки в руку, когда
он пыхтя строит первую в своей жизни башню из кубиков или сосре-
доточенно открывает и закрывает коробочку, это ни в коем случае не
293
бессмысленные действия и не забава, это напряженная работа — ре-
бенок познает и осваивает мир. Наблюдая за ним, вы можете заме-
тить, что игра малыша меняется, он овладевает все новыми действи-
ями, стремится решать все более и более трудные задачи. В какие же
игрушки играть малышу? Как организовать его первые игры?
Любимой игрушкой, неизменно привлекающей внимание мла-
денца, может быть кукла-неваляшка. Она интересна еще и тем, что
издает мелодичные звуки при покачивании. В этом возрасте в кро-
ватку малыша мджно посадить красивую куклу в ярком платье. Ре-
бенок будет ее с любопытством рассматривать. Конечно, время от
времени игрушки следует менять. Можно повесить на стене разно-
цветные воздушные шарики, цветные картинки или прикрепить
вертушку из легкой яркой бумаги, которая начинает вращаться при
малейшем движении воздуха.
В возрасте от 4 до 5 месяцев после появления первых хвататель-
ных движений малыш протягивает к игрушкам ручки, перебирая
пальчиками, и играет ими, постукивая ладошкой по погремушке.
После 5-6 месяцев детям нравится держать игрушки в руках, гре-
меть ими, пробовать на вкус. Хорошей игрушкой становится не-
большая цветная тряпочка. Малыш мнет ее в кулачке, растягивает,
трясет. Ему интересно, какие изменения происходят с ее формой.
Кроме того, он пробует свои силы, постепенно начиная понимать,
что именно он сам является источником этих изменений. Если вы
воспользуетесь такой игрушкой, вам необходимо позаботиться
о том, чтобы ткань была чистой и не линяла, так как рано или позд-
но все, чем играет ребенок, оказывается у него во рту.
Даже очень маленькие дети любят играть со взрослыми. В тече-
ние столетий из поколения в поколение переходят игры-забавы.
Однако все чаще стали встречаться родители, которые даже не
представляют себе, как играть с младенцем. А ведь игры не только
приносят детям радость, поднимают эмоциональный тонус, разви-
вают активность, но и помогают установить теплые, близкие отно-
шения с домашними.
Специальные исследования показали, что уже на 1-м месяце
жизни ребенка можно наблюдать его совместные действия с мате-
рью. Мы уже немного писали об этом. Как это происходит и что это
за действия?
Попробуйте понаблюдать, как синхронно ведут себя младенец
и взрослый, разглядывая то яркую картинку, висящую на стене
в комнате, то красочную игрушку. Вы обнаружите, что если взрос-
лый общается с малышом, то в поведении пары есть большое сход-
ство. Оба смотрят на один и тот же предмет. Причем определяю-
щую роль играет ребенок, который и выбирает объект для
рассматривания, а взрослый подстраивается под его интерес.
То же самое можно наблюдать и во время самых простых игр.
Присмотритесь, например, как бабушка играет с ребенком в «козу».
Эта игра очень популярна в первом полугодии жизни. Изобразив
мизинцем и указательным пальцем рога, бабушка приговаривает:
29.4
«Идет коза рогатая за малыми ребятами», приближая бодающую
руку к грудке или животику малыша. С возгласом: «Забодаю, забо-
даю!» — она легонько щекочет его, а малыш заливается смехом.
То же самое проделывается и во время игры «Баран-баран». Здесь
взрослый понарошку бодает ребенка головой. Наблюдая за игрой,
вы, может быть, с удовольствием заметите, что на самом деле игрой
«дирижирует» ребенок. Он направляет поведение взрослого с по-
мощью взгляда: то смотрит на бабушку, делающую ему «козу»,
то отводит взгляд в сторону, то снова смотрит на нее, регулируя тем
самым ритм и темп взаимодействия.
А вот другая игра — «Ку-ку», в которую с удовольствием играют
даже 3-месячные дети. Взрослый закрывает ладонями лицо и гово-
рит: «Ку-ку, нет меня» — и тут же открывает лицо, с улыбкой глядя
на малыша: «Вот он я!» Можно спрятаться за спинку кроватки и,
произнеся «ку-ку», выглянуть со словами: «Вот где я!» Ребенок бу-
дет отыскивать взрослого, прячущегося в разных местах, ориенти-
роваться на звуки его голоса и радостно вскрикивать при появле-
нии партнера. В эту игру дети играют до конца 1-го года жизни
и позже с огромным удовольствием. Со временем ее можно видоиз-
менить, пряча личико ребенка под косыночкой, и он сам будет сдер-
гивать ее смеясь.
Однако помните, что ваше общение с ребенком во время игры
будет успешным только в том случае, если роли действующего ли-
ца и наблюдателя будут чередоваться.
Как только малыш будет способен сидеть на руках у взрослого,
можно начинать игры типа «Поехали, поехали». Посадив младенца
на колени, легко подбрасывайте его, приговаривая: «Поехали, по-
ехали, с орехами, орехами, по ровненькой дорожке». Чуть позже
можно добавить еще одну игру — «По кочкам, по кочкам». Покачи-
вая малыша, приподнимайте по очереди колени, а затем: «В ямку —
бух!» — раздвинув колени и слегка провалив малыша между ними.
Сначала проделайте «падение» с осторожностью, чтобы не напу-
гать ребенка. Со временем резкое «падение» будет вызывать у него
восторг и бурное веселье.
Если игра доставляет удовольствие и радость малышу как
правило, доволен и взрослый. Успех игры прибавляет ему уве-
ренности в себе как родителе. А для младенца то, что вам весело
играть с ним, также значит немало — ведь он прилагал много уси-
лий для того, чтобы и вам было интересно играть — смеялся,
вскрикивал, прыгал. Он стремился показать, как ему нравится то,
что вы делаете.
РЕЖИМ ДНЯ
Как вы помните, ребенок в первый месяц жизни спит около 20 ча-
сов в сутки, а непродолжительные периоды бодрствования незаметно
295
переходят в сон. Однако уже на 2-м месяце время сна в основном
перемещается на ночные часы, а время бодрствования — на дневные.
В 3 месяца дети спят в общей сложности 17-18 часов, из них
10-11 — ночью. К середине 1-го года жизни общая продолжитель-
ность сна сокращается до 16 часов, однако ночью малыш спит те же
10-11 часов.
Чередование сна и бодрствования (с преобладанием ночного
сна и дневного бодрствования) устанавливается не сразу, нужно ис-
подволь приучать младенца к режиму, который способствует под-
держанию у ребенка уравновешенного, бодрого, эмоционально по-
ложительного состояния.
Но все дети разные. Общеизвестно, что люди живут в соответст-
вии с заданными им биологическими ритмами. Попытки не счи-
таться с ними и даже изменить их приводят к серьезным расстрой-
ствам организма. Ребенок особенно четко настроен на правильный,
только ему предназначенный жизненный и суточный ритм. Дети,
как и взрослые, делятся на так называемых жаворонков, сов и голу-
бей («золотая середина»). Жаворонки активны утром, совы — вече-
ром, а голуби — днем. Жаворонки рано просыпаются и рано ложат-
ся спать. Сов не нужно тормошить рано утром, а вечером можно
разрешить поиграть подольше. Голуби лучше всего приспосаблива-
ются к обычному, усредненному режиму.
Естественно, не стоит переделывать сов в жаворонков и наобо-
рот. Для того чтобы ребенок рос здоровым и активным, вниматель-
но наблюдайте за ним и выясните, какой у него суточный ритм, до-
верьтесь ходу его биологических часов и подберите малышу такой
режим дня, который наилучшим образом соответствует его биорит-
мам. Мы же со своей стороны предлагаем вам несколько вариантов
распорядка дня для вашего ребенка.
Если вы кормите младенца 7 раз в сутки, то его режим дня вы-
глядит следующим образом:
Пробуждение, утренний туалет, кормление
Бодрствование
Первый дневной сон (лучше на воздухе)
Кормление
Бодрствование
Второй дневной сон (обязательно на воздухе)
Кормление
Бодрствование
Третий дневной сон (обязательно на воздухе)
Кормление
Бодрствование
Купание
Четвертый дневной сон
(желательно на воздухе)
Кормление
Бодрствование
6-6.30
< 6-7
7-9
9
9-10(10.30)
10 (10.30)—12
12
12-13
13-15
15
15-16
16-16.30
16-18
18
18-19
296
Ночной сон
Кормление
Кормление
19-6
21
24 или
2-3 часа ночи
Обычно маленькие дети утром просыпаются очень рано и сразу
требуют внимания. Но бывает и так, что малыш дает поспать по-
дольше, особенно в том случае, если ночное кормление сдвигается
к 2-3 часам ночи. Если ребенок после вечернего купания хорошо
поест, он может проспать кормление в полночь. Тогда нужно чуть-
чуть изменить режим и сделать достаточно длительную паузу
в кормлении ночью. Это удобно и для матери, которая, искупав
и покормив младенца, может и сама отдохнуть. Несколько изме-
ненный режим выглядит так:
Пробуждение, утренний туалет, кормление 8-8.30
Бодрствование 8-9
Первый дневной сон (на воздухе) 9-11
Кормление И
Бодрствование 11-12
Второй дневной сон (на воздухе) 12-14
Кормление 14
Бодрствование 14-15
Третий дневной сон (на воздухе) 15-17
Кормление 17
Бодрствование 17-18
Четвертый дневной сон (желательно на воздухе) 18-19.30
Купание 19.30
Кормление 20
Ночной сон 20.30-8
Первое ночное кормление 23
Второе ночное кормление 2 или
5 часов утра
Часто при таком режиме ребенок не просыпается к кормлению
в 23 часа и практически переходит на 6-разовое питание
Если вы кормите малыша 6 раз в сутки (через 3,5 часа), то распо-
рядок его дня несколько изменяется. В зависимости от того, когда ма-
лыш просыпается утром, мы вам рекомендуем два варианта режима:
А. Пробуждение, утренний туалет, кормление
Бодрствование
Первый дневной сон (желательно на воздухе)
Кормление
Бодрствование
Второй дневной сон (на воздухе)
Кормление
Бодрствование
6-6.30
6-7 (7.30)
7-9.30
9.30
9.30-11
11-13
13
13-14(14.30)
297
Третий дневной сон (на воздухе) Кормление Бодрствование Четвертый дневной сон Купание Ночной сон Первое ночное кормление Второе ночное кормление 14 (14.30)-16.30 16.30 16.30-17.30 17.30-19.30 19.30 20.30-6 23.30
Б. Пробуждение, утренний туалет, кормление Бодрствование Первый дневной сон (желательно на воздухе) Кормление Бодрствование Второй дневной сон (на воздухе) Кормление Бодрствование Третий дневной сон (на воздухе) Кормление Бодрствование Четвертый дневной сон Купание Ночной сон Первое ночное кормление Второе ночное кормление 8-8.30 8-9.30 9.30-11.30 11.30 11.30-12.30 12.30 (13)-15 15 16-16.30 16.30-18.30 19.30 19.30-20.30 20 20.30-8 22 1.30 или 3-4 часа утра
Во втором варианте малыш спит днем только 3 раза. Чаще всего
такой режим устанавливается к 3 месяцам у хорошо развивающих-
ся детей крепкого здоровья, с уравновешенной нервной системой.
От 3 до 6 месяцев каждый период бодрствования у ребенка уд-
линяется в среднем до 1,5-2 часов, а продолжительность сна сокра-
щается. Бывает и так, что более слабые дети спят днем 4 раза до 5-
6 месяцев.
К 5-6 месяцу, когда ребенок уже получает прикорм, меняет-
ся режим его питания. «Инородная» пища дольше задерживается
в желудке ребенка, а потому приходится удлинять перерывы меж-
ду кормлениями. Теперь кормлений всего пять, из них два — с при-
кормом (обычно это второе и четвертое кормления). Режим 5-
6-месячного младенца примерно таков:
Пробуждение, утренний туалет, кормление 6-6.30
Бодрствование 6-8
Первый дневной сон (на воздухе) 8-10
Кормление 10
Бодрствование 10—12
Второй дневной сон (на воздухе) 12-14
Кормление 14
298
Бодрствование
Третий дневной сон (на воздухе)
Кормление
Бодрствование
Купание
Сон
Ночное кормление
14-16
16-18
18
18-20
19.30
20-6
22 или
1—2 часа ночи
ВСКАРМЛИВАНИЕ
До окончания первого полугодия жизни малыш в зависимости
от того, на каком виде вскармливания он находится, получает груд-
ное молоко, грудное молоко и молочные смеси или только молоч-
ные смеси. Однако после 4 месяцев рацион ребенка становится бо-
лее разнообразным.
Для ориентировочного определения количества молока или
смеси, которое малыш должен получать за сутки, вы можете поль-
зоваться таким расчетом: в возрасте от 2 до 4 месяцев это количест-
во составляет %, а от 4 до 6 месяцев — V7 от массы тела. Разделив
полученную суточную дозу на число кормлений, вы узнаете при-
близительный объем молока или смеси, приходящийся на одно
кормление. Например 5-месячный малыш с массой тела 7000 г дол-
жен съедать в сутки 7000:7=1000 мл молока или смеси, т.о. в одно
кормление — в среднем 1000:5=200 мл. Но в действительности вы-
ходит меньше, потому что часть молока начиная с 4-5 месяцев за-
меняют более концентрированной пищей.
Второй — четвертый месяцы
В течение 2-го и 3-го месяцев жизни ребенок получает только
грудное молоко, или молочную смесь, или то и другое в зависимос-
ти от вида вскармливания. Однако в 3 месяца детям, находящимся
на естественном вскармливании, предлагают первые пищевые до-
бавки. Сначала фруктовые соки. Несмотря на то что грудное
вскармливание создает оптимальные условия для роста и развития
ребенка, ему в этом возрасте необходимы дополнительные количе-
ства витаминов, минеральных солей, органических кислот. В наши
дни полноценное питание стало недоступным для большей части
населения страны, что неблагоприятно сказывается и на составе
грудного молока.
В конце 3-го месяца ребенку рекомендуют давать яблочный
сок — он легче других переваривается и усваивается. Для приго-
товления сока лучше всего брать зеленые сорта яблок (антоновка,
титовка, симиренко), поскольку они не вызывают аллергических
299
реакций. В таких яблоках много витамина С и железа. Начинают
с нескольких капель, которые предлагают младенцу сразу после
первого кормления. Именно утренние часы следует избрать для
введения новых пищевых добавок. На протяжении всего дня вы
будете иметь возможность наблюдать за ребенком и сумеете заме-
тить любую неблагоприятную реакцию малыша на новый вид пи-
щи (например, расстройство стула, рези в животе, отхождение га-
зов, срыгивание). Если ребенок хорошо перенес добавку,
количество сока постепенно увеличивают и в течение недели дово-
дят до 6-7 чайных ложек. Сок младенец пьет два-три раза в день.
Затем осторожно, непременно наблюдая за состоянием ребенка,
в его рацион вводят и другие соки — вишневый, морковный, зем-
ляничный и т. д. Разные соки смешивать не следует, от этого толь-
ко ухудшается их качество. Не забывайте, что некоторые ягоды,
фрукты и овощи (малина, клубника, земляника, апельсин, лимон,
морковь) часто вызывают у детей аллергические реакции. Посколь-
ку далеко не каждый ребенок может безболезненно переносить вве-
дение соков в рацион, многие родители до полугода кормят малыша
исключительно грудным молоком. А мама ест побольше фруктов
и ягод.
Через 2 недели после того, как ребенок освоился с яблочным со-
ком, ему предлагают скобленое яблоко. Им можно заменять яблоч-
ный сок. Для пробы дают 2-3 г и постепенно доводят сначала до
20, а затем до 40-50 г в сутки. Скобленое яблоко очень легко пере-
варивается. Кроме того, в нем лучше, чем в пюре, сохраняются ви-
тамины, так как они меньше окисляются на воздухе. Считают, что
яблочная мякоть впитывает все кишечные яды, а потому очищает
кишечник и улучшает обмен веществ. Она способствует удалению
избытка жидкости из организма. Скоблят яблоко ложечкой из не-
ржавеющей стали (этот сплав не окисляет витамины). После того
как малыш привыкнет к скобленому яблоку, ему предлагают пюре
из других фруктов — бананов, абрикосов, груш и т. д. Наряду с со-
ками и фруктовыми пюре, которые готовят в домашних условиях,
младенцам можно давать продукты для детского питания промыш-
ленного производства. Они выпускаются Азовским комбинатом
детского питания (Россия), фирмами «Нестле» (Швейцария), «Ну-
триция» (Нидерланды), «Хипп» (Австрия), «Гербер» и «Хайнц»
(США).
Фруктовые и овощные соки оказывают различное действие на
организм ребенка. Например, морковный сок является источником
каротина — провитамина А, который в организме превращается
в витамин роста, благоприятно влияющий на состояние кожи
и слизистых оболочек. Мякоть моркови способствует продвиже-
нию пищи в кишечнике. Однако много давать морковного сока ре-
бенку нельзя: у него может развиться патологическое состояние —
каротиновая желтуха, когда излишки пигмента, не переработанно-
го печенью, попадают в кровь. У младенца желтеют сначала ладони
и подошвы, а затем и вся кожа.
300
Вишневый, гранатовый, черничный и черносмородиновый соки
действуют закрепляюще из-за содержания в них дубильных ве-
ществ. Детям со склонностью к запорам полезны морковный, све-
кольный и сливовый соки. Если у малыша замедлено продвижение
пищи по пищеварительному тракту, ему очень полезны соки из
брусники и клюквы. Чтобы ребенок пил с удовольствием эти кис-
лые соки, к ним добавляют сахар из расчета 1 ложка сахарного пес-
ку на 10 ложек сока.
Сок черной смородины кроме аскорбиновой кислоты содержит
также рутин, пиридоксин и другие витамины, которые укрепляют
стенки кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обмен
веществ, деятельность сердечно-сосудистой системы.
Пятый месяц
На 5-м месяце развитие ребенка идет очень быстрыми темпами,
и грудное молоко уже не может удовлетворить всех потребностей
малыша в питательных веществах. Поэтому в 4,5 месяца здоровым
ребятишкам, находящимся на грудном вскармливании, вводят пер-
вый прикорм — овощное пюре. Его лучше всего дать ребенку в ут-
реннее кормление, чтобы, наблюдая за малышом в течение дня, вы-
яснить, как он переносит введение нового вида пищи. В дальнейшем
овощное пюре ребенок ест во второе кормление. Сначала пюре гото-
вят из овощей, содержащих относительно мало клетчатки: из морко-
ви, картофеля, тыквы, репы. Но обязательно только из одного вида
овощей. После того как ребенок привыкнет к этому блюду, можно
предложить ему и другие овощи. А еще позже — пюре из нескольких
Таблица 7
Суточный рацион ребенка в возрасте 4,5 месяца,
находящегося на грудном вскармливании
Час кормления Состав рациона Количество пищи
6 Грудное молоко 180-200 г
10 Грудное молоко Фруктовое пюре 180 г 50 г
14 Овощное пюре Фруктовый сок 130 г 6 ч. л.
18 Грудное молоко Фруктовый сок 180 г 4 ч. л.
22 Грудное молоко 180-200 г
301
видов овощей, что чрезвычайно полезно. Пюре разводят грудным
молоком и добавляют несколько капель растительного масла. Посте-
пенно количество масла доводят до 3 г на порцию. Сначала малышу
дают 1-2 чайные ложки овощного пюре, затем количество пюре по-
степенно увеличивают и доводят до 150 г, что заменяет одно кормле-
ние. Однако даже в таком случае, чтобы лактация не угасала, нужно
дать ребенку грудь. Если он откажется от молока, можно напоить его
фруктовым соком. О суточном рационе младенца в возрасте 4,5 ме-
сяца дает представление табл. 7.
Итак, ребенок, находящийся на грудном вскармливании, на 5-м
месяце жизни получает питание только 5 раз в сутки. Это объясня-
ется тем, что инородная пища дольше задерживается в кишечнике,
чем грудное молоко.
Овощное пюре чрезвычайно полезно для детей. В нем содер-
жится много минеральных веществ, витаминов и биологически ак-
тивных соединений. Растительная клетчатка усиливает перисталь-
тику кишечника, а значит, и улучшает его работу. Овощи богаты
щелочными солями, что благоприятно влияет на обмен веществ,
улучшает дыхание, тонизирует нервную систему и способствует
выведению излишков воды. И наконец, овощное пюре, густое, со-
держащее плотные комочки, как бы готовит нервный аппарат глот-
ки к новым раздражениям при проглатывании твердой пищи.
Однако далеко не все дети охотно едят овощное пюре. И с этим
нужно считаться. Заставить ребенка такого возраста есть то, что
ему не нравится, трудно, почти невозможно — он будет выплевы-
вать такую пищу. Поэтому нужно развивать его вкус — ведь младе-
нец до сих пор получал только сладковатое питание. И здесь многое
зависит от вашего терпения и настойчивости, попробуйте сами при
малыше есть пюре и хвалить это блюдо, предложите попробовать
и ребенку. Но если ваша попытка окончится ничем, не ругайте ма-
лыша. Через некоторое время попробуйте покормить его овощным
пюре снова.
Ребенку можно давать и пюре в баночках, выпускаемое промы-
шленностью для детского питания. Используют также импортные
сухие питательные смеси, приготовленные на основе овощей
и фруктов («Бебимикс», «Фрутолино»). В их состав входят бана-
ны, яблоки, морковь, шпинат, кабачки и другие продукты. Смеси
богаты витаминами и минеральными веществами, в частности со-
лями железа. Они очень удобны в употреблении, так как их не нуж-
но кипятить.
Более позднее введение прикорма назначают при расстройствах
пищеварения, лихорадочных состояниях, в жаркое время года, ког-
да выработка пищеварительных соков снижена и любая пища пере-
варивается плохо. Прикорм вводят раньше и детям, страдающим
рахитом, анемией, отстающим в физическом развитии. Более ран-
ний прикорм получают и недоношенные дети.
Следует иметь в виду, что при употреблении пюре из овощей
стул ребенка может менять свой цвет. Например, после кормления
302
тертой морковью он приобретает оранжевый оттенок, свеклой —
красновато-бурый, детскими консервами со шпинатом — зеленова-
тый. Если в стуле отсутствует слизь, а консистенция его обычна,
то изменение цвета связано с употреблением овощей.
Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, на 5-м
месяце получает 5 раз в сутки адаптированную молочную смесь.
Шестой месяц
На 6-м месяце жизни в меню детей, находящихся на грудном
вскармливании, вводят творог. В нем особенно нуждаются малы-
ши, плохо прибавляющие в массе тела, отстающие в развитии,
с признаками рахита. Творог дают перед одним из кормлений гру-
дью. Для начала V4-V2 чайной ложки творога растирают с грудным
молоком. Постепенно дозу доводят до 4 чайных ложек, которую ре-
бенок съедает в два приема.
В 5,5 масяца малыши получают второй прикорм — молочные ка-
ши. В крупах содержатся разнообразные минеральные вещества, ви-
тамины группы В, растительные белки, клетчатка. Особенно полезны
каши из гречневой и овсяной круп, если к тому же в них добавляют
пюре из моркови, тыквы, яблок, других овощей и фруктов. К кашам
ребенка приучают постепенно: сначала дают 1-2 чайные ложки, а за-
тем в течение 7-10 дней порцию доводят до 150 г — полного объема
питания. В готовую кашу можно добавлять 20 г творога.
Каши для детей 1-го года жизни сначала готовят на половин-
ном, а затем и на цельном молоке. В готовое блюдо добавляют
1 чайную ложку сливочного масла.
Таблица 8
Суточный рацион ребенка в возрасте 5,5 месяца,
находящегося на искусственном вскармливании
Час кормления Состав рациона Количество пищи
6 Адаптированная молочная смесь 200 мл
10 Адаптированная молочная смесь Сок 200 мл 6 ч.л.
14 Овощное пюре с 1/2 желтка и 1 ч.л. растительного масла Скобленое яблоко или фруктовое пюре 150 г 60 г
18 Адаптированная молочная смесь Сок 200 мл 6 ч. л.
22 Адаптированная молочная смесь 200 мл
303
Чрезвычайно удобны в приготовлении и полезны детям каши,
выпускаемые промышленностью. Они изготавливаются из эколо-
гически чистых продуктов, обогащаются витаминами и минераль-
ными веществами. Есть каши с фруктовыми добавками — с яблока-
ми, бананами, грушами, сливами. Готовить такие каши очень
просто: их не варят, а просто разводят теплой прокипяченной во-
дой. Выпускают сухие молочные каши совместные предприятия
США и России «Хайнц-Георгиевск», Германии и России «Вологда-
Крюгер». В магазинах можно купить сухие молочные каши зару-
бежных фирм: «Милупа»/«Нутриция» (Германия), «Нутриция»
(Нидерланды), «Нестле» (Бельгия, Швейцария), «Эббот Лабора-
ториз» (США, Испания), «Хумана» (Германия), «Колинска» (Сло-
вения).
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, на 6-м
месяце получают первый прикорм — овощное пюре. Прикорм вво-
дят, как было описано выше. Предлагаем меню для такого малыша
(табл. 8).
После введения второго прикорма старайтесь, чтобы кормления
грудью чередовались с прикормом — так у вас будет лучше сохра-
няться лактация. Если же давать два прикорма подряд, перерывы
между кормлениями грудью будут очень длительными и лактация
может быстро угаснуть. Кашу лучше давать ребенку утром — во
время второго кормления, а овощное пюре — вечером, при четвер-
том кормлении (табл. 9).
Таблица 9
Суточный рацион ребенка в возрасте 5,5 месяца,
находящегося на грудном вскармливании
Час кормления Состав рациона Количество пищи, г, мл
6 Грудное молоко 200 мл
10 Каша гречневая протертая (чередовать с овсяной и рисовой) 150 г
Творог 2 ч. л.
Скобленое яблоко или фруктовое 60 г
пюре
14 Грудное молоко 180-200 мл
Сок 6 ч. л.
18 Пюре из овощей или овощей и фруктов с 1 ч. л. растительного 150 г
масла
Сок 6 ч. л.
22 Грудное молоко 200 мл
304
ОТНЯТИЕ ОТ ГРУДИ
Если по какой-либо причине вы решили прекратить вскармли-
вание ребенка грудью, сделать это можно по-разному. Если у вас
мало молока, то отнять ребенка от груди довольно легко. Прекрати-
те кормление грудью, и все. Правда, могут появиться болезненные
ощущения. В таком случае прикладывайте ребенка к груди на
15-30 секунд. Малыш высосет избыток молока, и неприятные ощу-
щения исчезнут. К усилению лактации это не приведет. Если позд-
нее чувство распирания в груди появится опять, вновь прибегните
к помощи малыша.
При умеренном количестве молока отнятие ребенка от груди за-
нимает больше времени. Сначала можно попробовать кормить гру-
дью через раз, заменяя собственное молоко искусственной молоч-
ной смесью. Если в течении 1-2 суток грудь не набухла, грудное
вскармливание можно прекратить. При появлении неприятных
ощущений применяют способ, описанный выше.
Если же у вас много молока, отнимайте ребенка от груди посте-
пенно. Сначала пропускайте одно кормление грудью, скажем чет-
вертое. Через неделю перейдите на искусственную смесь еще при
одном кормлении и т. д. При постепенном отнятии ребенка от гру-
ди болезненные ощущения обычно не возникают. Но если они все-
таки появятся, малыша на 15-30 секунд прикладывают к груди.
Не держите его у груди несколько минут — лактация в этом случае
снова увеличится.
Сам младенец лучше переносит постепенное отнятие от груди,
чем внезапное. Но если все же у вас возникла необходимость экст-
ренно отлучить ребенка от груди, то вам придется надевать тугой
бюстгальтер или бинтовать грудь широким бинтом. При этом нуж-
но ограничить прием жидкости. Обычно выделение молока в таких
случаях прекращается через 2-4 суток.
Отнятие от груди — событие, небезразличное для ребенка. Пере-
ход на питание, которое усваивается не так легко, как грудное мо-
локо, повышает нагрузку на пищеварительную систему малыша. Ей
требуется время на то, чтобы перестроиться. Поэтому не рекомен-
дуется отнимать ребенка от груди, когда он нездоров, ему сделана
профилактическая прививка, у него режутся зубы, в жаркое время
года. Этот период не должен совпадать с каким-либо мероприяти-
ем, которое может нервировать младенца,— ремонтом квартиры,
переездом, приучением к горшку.
СОН И БОДРСТВОВАНИЕ
Родители нередко жалуются на то, что ребенок плохо засыпает
или мало спит. Конечно, они не могут не тревожиться, зная, как вели-
ко значение полноценного сна для младенца. Ведь недаром говорят,
305
что дети растут во сне. Действительно, в это время в гипофизе выра-
батывается гормон роста. Однако не нужно забывать и о том, что с те-
чением времени потребность ребенка в сне уменьшается. Поэтому
снова предлагаем вам: наблюдайте за настроением и поведением ма-
лыша — и тогда вы сможете решить, можно ли сократить без вреда для
здоровья ребенка продолжительность его дневного сна, увеличив вре-
мя на общение, игры — словом, бодрствование. Ребенок сам подска-
жет вам, правильное ли решение вы приняли.
Не забывайте и о том, что засыпание зависит от состояния нерв-
ной системы младенца. Важно не только само по себе чередование
бодрствования и сна, но и обстановка, сопутствующая переходу от
одного к другому. Порой ребенок не в состоянии заснуть, потому
что пропущено «его» время. Теперь он переутомлен — нарушен ре-
жим. Но бывает и так, что малыш возбужден и не может заснуть.
Для того чтобы он «научился» спать, вы должны правильно органи-
зовать его переход ко сну. Сделать это не так уж трудно. Предлага-
ем несколько рекомендаций.
1. Спать малыша укладывайте тогда, когда он сонный и время
от времени «заводит» глаза. Если тем не менее он то и дело просы-
пается, дайте ему пустышку — сосание отвлечет его от каких-то тре-
вожащих раздражителей. Вы услышите характерное «гудение»
младенца, и вскоре он заснет.
2. Сменяя пеленки перед сном, не тормошите малыша, не иг-
райте с ним в надежде, что так он быстрее устанет и заснет. Вы до-
бьетесь прямо противоположного результата.
3. Избегайте всего, что может вызвать раздражение ребенка
или его слезы. Например, если в комнате холодно, мать в тревоге,
как бы малыш не простыл, старается потеплее запеленать его с руч-
ками. Редко дети переносят это безропотно, чаще же воспринимают
как насилие и бурно протестуют. Даже если их и удается завернуть
так, как считает нужным мать, начинается борьба. В ней побеждает
либо малыш (он выбирается из пеленок и одеял снова и снова или
начинает отчаянно кричать), либо мать — и тогда усталый, потный,
исплакавшийся ребенок засыпает. Нечего и говорить, что ни к чему
хорошему такое укладывание не приведет. У малыша вскоре воз-
никнет связь между отрицательными переживаниями и засыпани-
ем — вы создадите и себе, и ребенку серьезную проблему, решить
которую будет непросто. Найдите другой выход: малыш может
спать в свободном, но теплом конверте или мешке, не стесняющем
его движений, либо под одеялом, которое вы обычными бельевыми
прищепками пристегиваете к матрацу. Правда, встречаются и де-
тишки, которые в силу особой нервной конституции как раз пред-
почитают пеленание, для того чтобы побыстрее заснуть,— так им
спокойнее и уютнее. Словом, вам нужно хорошо знать особенности
вашего крошки и применяться к ним, тогда у вас будет меньше про-
блем, а ребенок будет расти спокойным и здоровым.
4. Выработайте несложный ритуал, который будет всегда со-
блюдаться при отходе младенца ко сну. Если же младенец плохо
306
спит ночью, посмотрите, не жарко ли ему, не холодно ли. Его могут
мучить газы в желудке или кишечнике. Тогда малышу нужно по-
мочь (см. с. 245-246). Изменение глубины, продолжительности
и ритма сна может быть связано с началом рахита. Малыш спит
очень чутко, часто просыпается, иногда вздрагивает во сне.
О бодрствовании и о том, как его нужно организовать, вы про-
читали уже достаточно много в первой части главы, посвященной
развитию ребенка. Добавим еще, что во время бодрствования не
следует забывать о гимнастике, массаже и плавании. Кдк видите,
прошло совсем немного времени, а день вашего малыша уже запол-
нен разнообразными занятиями.
ПРОГУЛКИ
Почти 6 часов в день ваш малыш должен находиться на свежем
воздухе. Чаще всего он там и засыпает. Детям 1-го года жизни вра-
чи настоятельно рекомендуют спать именно во время прогулок.
Малыш растет, и его организм нуждается в повышенном количест-
ве кислорода.
Гулять нужно в любую погоду, пропуская только очень мороз-
ные и чересчур жаркие дни. Прогулка — это удовольствие для ва-
шего малыша, и такой она должна стать и для вас. Не превращайте
ее в хождение по магазинам и рынкам: там неспокойно, ребенок пе-
ревозбуждается, а не отдыхает. Гуляйте с ним в парке, сквере, саду.
Лучше всего в светлые часы суток или ранние сумерки.
В ясный день торопитесь выйти на прогулку под целительные лу-
чи солнца. Они несут здоровье. Несмотря на предупреждение о вре-
де инсоляции, не бойтесь солнца. Конечно, к солнечным процедурам
нужно подходить разумно. И американские, и болгарские педиатры,
и наши соотечественники педагоги-новаторы Б. П. и Л. А. Никити-
ны, и их последователи утверждают, что постепенное приучение де-
тей к солнцу ничего, кроме пользы, не приносит. Конечно, солнцепек
не подходит ни взрослому, ни младенцу.
В нормальных дозах солнечная радиация необходима для здо-
ровья. Она предупреждает развитие рахита, анемии, повышает со-
противляемость организма младенца.
Приведем только один пример: элемент кальций, входящий в со-
став костей, постоянно участвует в процессах обмена веществ. Ко-
личество его должно быть строго определенным. Регулирует его ви-
тамин D. Если этого витамина недостаточно, начинается рахит.
Развивается слабость мышц и связок, понижается тонус организма,
нарушается деятельность почек, сердца, печени, других органов
и систем. Вы вспомните о рыбьем жире и других препаратах витами-
на D. Но в том-то и дело, что они не могут полностью возместить де-
фицит витамина, если было недостаточно солнечного света. Более
90% необходимого организму витамина D синтезируется только под
307
воздействием ультрафиолетовой части солнечного спектра. Попыт-
ки же компенсировать авитаминоз D с помощью продуктов, обога-
щенных этим витамином, приводят к отложению кальция в живых
тканях. Поэтому обязательно ловите солнечные часы и дни зимой
и летом. Да и в пасмурные дни достаточно солнечной радиации про-
бивается сквозь облака. Не пренебрегайте солнечной «подкормкой».
Если на улице проливной дождь, или у вас совсем уже нет сил,
времени, настроения, отправьте малыша «погулять» на веранду, лод-
жию или крыльцо.
ВЫДЕЛЕНИЯ
Стул
Пока вы кормите малыша грудью или молочными смесями, стул
у него не отличается от того, что был в периоде новорожденности.
Обычно ребенок освобождает кишечник после каждого кормления
или даже во время него. Но постепенно частота дефекации умень-
шается до 2-3 раз в сутки.
С введением прикорма характер стула меняется — он все боль-
ше похож на стул взрослого человека. Изменение консистенции
выделений, появление в них слизи, остатков непереваренной пищи
должно быть для вас сигналом: пищеварение у ребенка наруши-
лось. Виной тому может быть слишком большая доза незнакомой
пищи, из-за чего его организм не способен справиться с ней. Но мо-
жет быть и так, что малыш просто еще не готов к усвоению именно
этой пищи. В любом случае вам следует исключить ее из рациона на
2-3 недели, а затем вы можете снова предложить ее малышу. Но не
забывайте об обязательном выполнении основного правила введе-
ния прикорма.
По-прежнему будьте внимательны к консистенции, запаху
и внешнему виду испражнений ребенка. В этом возрастном ин-
тервале могут появиться стойкие расстройства пищеварения,
обусловленные наследственными и врожденными патологиями —
муковисцидозом, непереносимостью сахарозы, галактоземией, це-
лиакией. Если лечение этих болезней начато до 2 месяцев жизни,
развитие патологического состояния удается предотвратить
и вылечить ребенка либо изменить течение болезни в благопри-
ятную сторону.
Мочеиспускание
Мочится малыш по мере роста все чаще, и к 6 месяцам частота
мочеиспускания может достигать 40 раз в сутки.
308
Приучение к опрятности
Можно примириться с неизбежным, как это и делает большин-
ство родителей, и ежедневно стирать, кипятить, гладить десятки пе-
ленок и ползунков. Но можно попробовать и изменить это положе-
ние. Вот как об этом пишет Л. А. Никитина: «...однажды, когда мой,
тогда полуторамесячный, сынишка проснулся сухой, я подумала:
“Зачем ждать, пока он пеленки намочит, а если попробовать его по-
держать?”
Села на краешек дивана, положила малыша себе на колени
и подхватила его под коленочки. Через несколько секунд на полу
рядом с диваном была лужица, но ведь можно что-нибудь и подста-
вить — так у нас появился специальный тазик (обычный горшок не
годится — мимо получается). Сначала я держала малыша над тази-
ком, если он проснулся сухим или минут через пять — десять после
кормления, а потом научилась узнавать, когда ему надо. Жаль, что
не всегда в это время бываешь с ним рядом, но если есть возмож-
ность последить, то можно, вообще, обойтись без мокрых, а тем бо-
лее грязных пеленок. Здесь интересна такая “деталь”: когда дер-
жишь малыша над тазиком “по-большому”, он чаще всего это
делает в несколько приемов, не сразу, и надо дождаться, пока он
в конце концов не сделает немножечко и “по-маленькому”. Это оз-
начает, что теперь-то уже все кончено: можно его подмывать и без
опасения класть на чистые пеленки.
Конечно, порой приходится проявить терпение и настойчи-
вость. Иногда малыш упрямится и не желает делать, что полагает-
ся: выгибается дугой, может даже заплакать. Чаще всего это бывает
ночью или сразу после сна. В таких случаях помогало простое сред-
ство: если малышу дать немного попить из бутылки или просто по-
сосать пустышку, он как будто переключается на другое и переста-
ет упрямиться.
...Малышу уже в первый месяц так не нравится быть мокрым,
что он просыпается и может заплакать даже на улице, когда лежит
завернутый в коляске. Привезешь его домой, развернешь, а на пе-
ленке крохотное мокрое пятнышко. Это он начал и... испугался, что
мокро получается. Зато теперь над тазиком он весь свой запас вы-
льет без задержки.
Когда мы рассказываем об этом, нам не верят, а когда удостове-
ряются, спрашивают: “Ему не больно, не вредно?” И нам теперь
только смешно: неужто в луже лежать лучше и полезнее, чем у мамы
на коленях? И неужели человеческое дитя глупее котят или щенят,
которых с первых дней можно приучить к порядку? Теперь я так на-
училась понимать малыша, что уже в родильном доме могла сказать,
когда его надо “подержать над тазиком” — он ведь обязательно дает
знать об этом: завозится, закряхтит, сморщится — поймите только,
взрослые! А взрослые понимают только тогда, когда уже поздно.
И не понимают подряд неделю, месяц, полгода. А когда малыш сми-
рился с “бестолковостью” взрослых и начнет наконец безропотно
309
“все делать под себя”, тогда начинаются шлепки и всякое недоволь-
ство. Сами приучили, а потом начинают ворчать — ну и логика!»
(Никитин Б. П., Никитина Л. А. Резервы здоровья наших детей.
М.: Физкультура и спорт, 1990. С. 17-18).
Попробуйте и вы. Может быть, получится, как получается все-
гда у матерей Юго-Восточной Азии и Африки, которые носят сво-
их детей за спиной и по оттенкам поведения угадывают намерения
малыша. Их ребятки приучаются к чистоплотности в первые 3 ме-
сяца жизни.
РЕБЕНОК ПЛАЧЕТ
В первом полугодии жизни плач — почти всегда сигнал бедствия.
И вам нужно сразу же спешить на помощь малышу. Но, чтобы ока-
зать ее, необходимо знать причину неблагополучия ребенка. И здесь
уже многое зависит от вас, от того, как вы изучили своего кроху. Мы
же сообщим вам некоторые приметы плача от ряда причин.
Вы помните, что со 2-го месяца малыш начинает сильнее реаги-
ровать на мокрые или грязные пеленки, которые раздражают его
кожу. В таких случаях он обычно хнычет — то сильнее, то слабее,
пока вы не устраните дискомфорт. Плач может сопровождаться
икотой, потому что в мокрых пеленках ребенок начинает мерзнуть.
Нужно побыстрее не только сменить пеленки или ползунки,
но и прикрыть ребенка на некоторое время чем-нибудь теплым.
Свои особенности имеет плач и при перегревании. Малыш хны-
чет. Он красный, потный, его волосики на голове слипаются, на ко-
же появляются мелкие красные пупырышки — потница. Младенец
раскидывает ручки и ножки. Не забывайте, что и после периода но-
ворожденности перегревание более опасно для ребенка, чем пере-
охлаждение. А потому не кутайте его.
Если ребенок мерзнет, то плач начинается внезапным пронзи-
тельным криком, который затем переходит в продолжительное
хныканье. Малыш икает, дергает ручками и ножками. Укройте его
теплым одеялом, подержите ручки, а затем и ножки в своих теплых
руках.
При тугом пеленании, когда малыш испытывает неприятные
ощущения от сдавливания, он сначала тихо хнычет, затем отчаянно
кричит. Если вы и тут не пришли на помощь, ребенок начинает ти-
хо и безутешно плакать, пытаясь сам выбраться из пеленок — ста-
рается изменить положение тела, дергает ручками и ножками. По-
могите ему, пожалуйста. Тугое пеленание наносит ребенку вред.
Отчаянно плачет младенец, если он голоден,— ему не хватило
молока при кормлении, и желудок чересчур быстро освободился от
пищи. Малыш воспринимает голод как боль, а потому крик его
пронзительный. Он весь краснеет, протягивает ручки. В таком слу-
чае младенца нужно побыстрее покормить.
3)0
Ребенок может плакать и во время кормления. Это бывает, если
у него стоматит и молоко раздражает поврежденную слизистую обо-
лочку полости рта. Так же плачет маленький и при воспалении сред-
него уха. Если болит ушко, ребенок нередко кричит и в промежутках
между кормлениями, а также ночью. Он может при этом тереть ухо.
Плач в таких случаях возникает и тогда, когда вы надавите на ко-
зелок — малыш закричит от боли. При подозрении на воспаление
среднего уха вам нужно немедленно обратиться к врачу.
После кормления или во время сна ребенок может плакать из-за
воздуха, который попал ему в желудок при кормлении. При болях
в животике малыш пронзительно вскрикивает, а затем затихает.
Потом все повторяется сначала.
Крик ребенка во время мочеиспускания должен насторожить
вас — у малыша возможен воспалительный процесс в мочеполовых
путях. Крик при дефекации может быть связан с мелкими трещин-
ками в заднем проходе, что не редкость при склонности малыша
к запорам.
Если малыш подолгу хнычет без видимой причины, особенно по
ночам, это может указывать на его повышенную нервность. Тогда
вам нужно постараться изменить окружающую обстановку, чтобы
нервная система ребенка не перегружалась. Старайтесь так органи-
зовать его день, чтобы малыш не плакал вообще. Это поможет вам
быстрее выявить раздражители, которые неблагоприятно влияют
на него.
Тихое и долгое «скуление» вашего подросшего малыша может го-
ворить о том, что он испытывает недостаток в общении, ему скучно.
ПРИВИВКИ
В нашей стране осуществляется целая система мероприятий, ко-
торая позволяет предотвращать заболевание детей различными ин-
фекциями. Это раннее выявление инфекционных больных; свое-
временная их изоляция и учет; наблюдение за детьми, имевшими
контакт с больными; проведение дезинфекции; контроль за соблю-
дением сроков карантина. В эту же систему входят и профилактиче-
ские прививки, благодаря которым дети получают иммунитет к тя-
желым инфекционным болезням — туберкулезу, полиомиелиту, ко-
клюшу, дифтерии, столбняку, кори, паротиту (свинке). На с. 659 мы
приводим действующую схему профилактических прививок, в соот-
ветствии с которой первую из них (против туберкулеза) ребенок по-
лучает еще в родильном доме — на 5-7-е сутки жизни, а в 3 месяца
малыша вакцинируют против полиомиелита, коклюша, дифтерии
и столбняка.
Однако в последние годы родители стали отказываться вакци-
нировать детей. В значительной мере этому способствовали много-
кратные выступления прессы, в которых осложнения после прививок
311
у некоторых детей связывались с низким качеством отечественного
прививочного материала. Особое внимание в этих выступлениях
уделялось вакцине АКДС (против коклюша, дифтерии, столбняка),
в которой содержится якобы чрезмерно высокое количество одного
из соединений ртути — мертиолята. Негативное отношение к вакцине
АКДС быстро распространилось на вакцинацию вообще. Отказ от
прививок приобрел массовый характер, что сразу же отразилось на
эпидемиологической обстановке в стране. Увеличилось число заболе-
ваний дифтерией, нередко со смертельными исходами, коклюшем —
отнюдь не пустячной для ребенка инфекцией, полиомиелитом — дет-
ским параличом, стало больше осложнений после ранений — случаев
заболевания столбняком.
Была создана комиссия во главе с академиком В. И. Покров-
ским, которая изучила качество отечественных вакцин и пришла
к заключению, что количество мертиолята в вакцине АКДС не от-
личается от мировых стандартов. По рекомендации комиссии была
несколько изменена противокоревая вакцина.
Но вопрос — делать или не делать прививки детям, коли они мо-
гут привести к тяжелым осложнениям — тем не менее остался.
Многие родители рассуждают так. Может быть, все обойдется. Ну,
а если ребенок все-таки заболеет, то получит пожизненный им-
мунитет. Однако не все так безобидно. Трудно предсказать, как бу-
дет протекать болезнь у малыша. Ведь при эпидемической вспыш-
ке в детском коллективе порой наблюдается весь спектр форм бо-
лезни — от легкой (стертой) до тяжелейшей (злокачественной),
от которой ребенок погибает. Инфекционные болезни опасны
и своими осложнениями. Это, к примеру, миокардиты и полиневри-
ты — при скарлатине, глухота — при паротите и скарлатине, пнев-
мония — при коклюше, кори, дифтерии. Могут наслаиваться и дру-
гие инфекции, которые делают течение болезни крайне тяжелым.
Нет, рисковать не стоит. Прививать детей нужно. Но следует
знать о том, что существуют строгие противопоказания к привив-
кам и правила проведения вакцинации. И те и другие нужно не-
укоснительно соблюдать.
Назовем следующие противопоказания к прививкам:
Ребенок родился в состоянии удушья (асфиксия).
Есть подозрение на родовую черепно-мозговую травму.
Наблюдаются отклонения в деятельности нервной системы.
Ребенок перенес гемолитическую болезнь новорожденных.
Диагностирована наследственная болезнь.
Во всех случаях ребенку дают отвод от прививок на определен-
ный срок по состоянию здоровья. Откладываются прививки и у де-
тей, появившихся на свет с помощью внепланового кесарева се-
чения. Как вы помните, к такой операции прибегают в процессе тя-
желых, затянувшихся родов, когда возникла опасность для жизни
матери или ребенка. Плод во время подобных родов находится в со-
стоянии длительной гипоксии, от которой страдает головной мозг.
312
Поэтому ребенок родится ослабленным, нуждается в неврологичес-
кой реабилитации.
С большой осторожностью нужно делать прививки детям,
склонным к аллергическим реакциям, в частности аллергодермато-
зу. Если у малыша себорея (см. с. 316), при введении тех или иных
пищевых добавок появляются красные пятна на щечках, покрываю-
щиеся тонкой корочкой, или высыпания на коже, возникают расст-
ройства пищеварения, насморк или чихание — об этом обязательно
нужно сообщить врачу. Он учтет аллергическую предрасположен-
ность ребенка при решении вопроса о прививках. Если у малыша
обострится аллергодерматоз, прививки делать ему нельзя.
Очень серьезным противопоказанием к вакцинации является
болезнь ребенка вирусного происхождения — ОРВИ* (острая рес-
пираторная вирусная инфекция) или ОРЗ (острое респираторное
заболевание). Если малыш перенес такую болезнь, его можно при-
вивать, только спустя месяц после того, как исчезли все симптомы
болезни, даже легкий насморк. При нарушении этих сроков может
произойти несчастье. Во время ОРВИ и ОРЗ на организм ребенка
действует антиген вируса. Наслоение на этот антиген других анти-
генов, присутствующих в вакцине, пусть они и ослаблены, может
вызвать непредсказуемую реакцию. В наиболее тяжелых случаях
младенец может погибнуть.
Это очевидные поводы для отсрочки прививок. Однако встреча-
ются случаи и не столь определенные. Бывает так, что у как будто
вполне здорового ребенка возникает тяжелая реакция на прививку —
круп (отек гортани аллергического происхождения), коллапс (ост-
рая сосудистая недостаточность), шок. Но эти дети, как правило,
не обычные. Какие же особенности характерны для таких малышей?
Большая масса тела при рождении, а в дальнейшем физическое
развитие выше возрастных норм.
Светлые волосы, белая кожа, голубые глаза (но имеются и ис-
ключения).
Частые простудные заболевания, если ребенок посещает дет-
ское учреждение.
Внезапные повышения температуры до 39° С на 2-3 часа («тем-
пературные свечи») даже при легких респираторных заболевани-
ях, после чего температура снижается и часто больше не поднима-
ется, а ребенок чувствует себя здоровым и выглядит хорошо.
Пониженное артериальное давление.
Повышенная потливость.
Недостаточно адекватная работа механизмов терморегуляции,
из-за чего дети легко переохлаждаются и перегреваются, так как
им трудно подобрать одежду
Увеличенные аденоиды или миндалины.
Что же лежит в основе этих явлений? Как оказалось, у таких де-
тей очень часто увеличена вилочковая железа, или тимус. Эта парная
313
железа, получившая свое название из-за своеобразной формы (она
похожа на двузубую вилочку), расположена в грудной клетке над
сердцем, в области выхода аорты, по обеим ее сторонам. Вилочковая
железа является центральным органом иммунной системы. Харак-
терно, что увеличение ее (тимомегалия) не приводит к повышению
напряженности иммунитета. Напротив, иммунная защита организма
существенно снижена. Созревание иммунной системы у таких детей
замедленно. Это само по себе неблагоприятно для вакцинации, по-
скольку введение даже ослабленного антигена может вызвать бо-
лезнь. Однако слабая иммунная защита не объясняла всех перечис-
ленных признаков.
В дальнейшем была установлена еще одна зависимость: при уве-
личении тимуса нередко снижена функция надпочечников, из-за чего
изменяется соотношение гормонов, вырабатываемых этими эндо-
кринными железами. Гормоны надпочечников регулируют самые раз-
нообразные стороны жизнедеятельности организма. При снижении
функции коры надпочечников они синтезируют больше мужских по-
ловых гормонов, которые убыстряют рост ребенка. Поэтому, если до-
ношенный младенец к 3-месячному возрасту удвоил первоначальную
массу тела, у него почти наверное увеличен тимус и снижена функция
надпочечников. А что это означает? Гормоны надпочечников в их нор-
мальном соотношении нужны организму для преодоления стресса.
В условиях стрессовой ситуации (а для такого ребенка стрессом мо-
жет быть и прививка, и инфекционное заболевание, и высокая физи-
ческая нагрузка, и даже несложное хирургическое вмешательство
вроде удаления миндалин или аденоидов) организм малыша, не обес-
печенный необходимым количеством гормонов, вырабатываемых
надпочечниками, может не справиться со стрессом. Таким образом,
патологическая реакция на прививку возникает у детей с недостаточ-
ностью функции надпочечников и иммунной системы, одним из при-
знаков которой является тимомегалия.
При решении вопроса о прививках врач всесторонне оценивает
состояние ребенка. И в этом ваша помощь врачу неоценима. Если
вы заметили у своего малыша перечисленные нами симптомы, со-
общите о них врачу, и он, при необходимости, направит младенца
на ультразвуковое исследование для определения размеров тимуса.
Это исследование совершенно безвредно для малыша. Созревание
иммунной системы у ребенка с тимомегалией обычно заканчивает-
ся к 3 годам, и до этого времени прививки необходимо отложить.
Такие дети особенно тяжело реагируют на вакцину АКДС, если
прививку им сделать до 3-летнего возраста.
При отводе от прививок врач составляет для ребенка индивиду-
альный план вакцинации. При этом он может сделать план менее
плотным, чем обычно. Так, дети, получившие прививку от одной бо-
лезни, против другой прививаются не ранее, чем через 2 месяца. Ис-
ключение составляет лишь прививка против полиомиелита, кото-
рую допускается делать одновременно с другой прививкой. И дети
в 3 месяца прививаются, как правило, сразу против полиомиелита,
314
коклюша, дифтерии и столбняка, что является довольно значитель-
ной нагрузкой для иммунной системы маленького ребенка. Поэтому
врач может назначить в первую очередь прививку против полиоми-
елита, а прививку АКДС несколько отсрочить.
А как же следует поступать в тех случаях, когда прививку сде-
лать необходимо, а у ребенка есть отвод от вакцинации? Подобная
ситуация может возникнуть, скажем, если семья выезжает в мест-
ность, неблагополучную по какой-либо инфекции. Такому малышу
можно сделать прививку, но только после специальной подготовки
к ней. За 3 дня до вакцинации и после нее младенец получает пре-
параты, снижающие реактивность организма. Однако патологичес-
кая реакция тем не менее возникнуть может, но несравненно более
слабая, чем у неподготовленного малыша. Этого не следует боять-
ся. Реакция ребенка говорит о том, что его организм вырабатывает
иммунитет против болезни. Подумайте о следующем: если даже
специально подготовленный к прививке ребенок сильно реагирует
на ослабленный антиген, то как же тяжело у него протекала бы бо-
лезнь, если бы он заразился ею непривитым!
Какими же могут быть реакции младенца на прививку? Различа-
ют местные и общие реакции. Местные выражаются в появлении не-
большого покраснения и уплотнения диаметром 0,5-2 см в месте вве-
дения прививочного материала. Они исчезают в течение 2-5 дней.
Иногда в этом месте образуется узелок, который рассасывается
дольше — 20-30 дней. У ребенка на прививку может быть и общая
реакция — недомогание, повышение температуры. Обычно состоя-
ние малыша приходит в норму через 1-2 дня. Для того чтобы про-
контролировать, как развивается реакция малыша на введение вак-
цины, его обязательно осматривает медицинский работник не
позднее чем через 24 часа после прививки.
В заключение подчеркнем: прививки необходимы, они избавят
малыша от тяжелых инфекционных болезней, осложнений после
них, которые могут сделать его инвалидом. Но относиться к при-
вивкам нужно очень серьезно и перед их назначением учитывать
все особенности здоровья ребенка.
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ
Ежедневный туалет. Начиная со 2-го месяца и до конца 6-го он
мало чем отличается от туалета в периоде новорожденности.
Уход за кожей. По-прежнему вы должны быть внимательны
к состоянию кожных покровов малыша — по их изменению можно
рано заметить начало болезни.
Если, несмотря на старательный уход, у ребенка долго держат-
ся опрелости, вас это должно насторожить — так часто бывает
при аллергодерматозе. Рекомендуем вам воспользоваться совета-
ми Б. П. и Е. А. Никитиных и почаще держать малыша голышом,
.315
постепенно приучая его к пониженной температуре воздуха (19° С),
что благотворно действует на его кожу. Уже имеющиеся опрелости
нужно лечить (см. с. 261-262). Тщательным должен быть туалет
после дефекации. Если ребенок склонен к аллергодерматозу, кожа
у него легко мокнет и изъязвляется при влажном перегревании.
Для профилактики заболеваний половых органов, особенно
у девочек, подмывание обязательно с первых дней жизни. Но при
этой процедуре ваши движения должны быть очень осторожными,
тереть наружные половые органы недопустимо. Пеленки и ползун-
ки должны быть хорошо расправлены, без грубых швов и комков.
Не рекомендуется пользоваться для девочек бумажными подгузни-
ками промышленного изготовления: волокна бумаги, попадая на
нежную кожу наружных половых органов, вызывают сильное раз-
дражение.
Иногда на коже головы появляется себорея — серо-желтые саль-
ные корочки, что, как и упорные опрелости, может быть одним из
симптомов начинающегося аллергодерматоза. Молодые мамы не-
редко торопятся поскорее удалить эти корочки. Но они не учитыва-
ют того, что кожа под корочками обычно изменена, и в результате
такой поспешности на голове ребенка возникают ссадины и царапи-
ны. Они могут нагнаиваться, корочки же возникают снова. Лучше
поступать так: на пораженные себореей участки кожи наносят тол-
стый слой вазелина, закрывают куском чистой марли, потом ком-
прессной бумагой и, наконец, надевают косынку или чепчик из сит-
ца. Через несколько часов корочки отмокают и легко удаляются при
купании. Когда корочки появляются вновь, процедуру повторяют.
Ногти и волосы. Во втором полугодии очень важно следить за
ногтями ребенка. Под длинными ногтями скапливается грязь — ис-
точник инфекции. Ими ребенок может расчесывать и царапать ко-
жу. Поэтому следите, чтобы ногти у малыша не были длинными
и грязными. На руках линия среза ногтей должна быть полукруг-
лой, а на ногах — прямой. Такая форма ногтей на ногах предотвра-
щает их врастание в мягкие ткани.
На 4-м месяце туалет ребенка дополняется стрижкой волос.
У большинства детей этого возраста они еще короткие, но у некото-
рых малышей — густые и длинные, из-за чего потеет голова, да к то-
му же трудно ухаживать за ее кожей. Поэтому волосы лучше
стричь. Делать это желательно во время сна малыша.
Купание. До окончания первого полугодия жизни ребенка, как
правило, купают ежедневно. Однако, если по какой-то причине ма-
лыш боится воды, не купайте его. Вполне допустимо первые не-
сколько недель, а то и месяцев обходиться обтираниями. Во время
обтирания держите младенца на коленях или на столе, положив на
большую подушку, покрытую пеленкой. Голову и личико моют ва-
той и чистой водой. С мылом голову моют 2 раза в неделю. Тельце
слегка мылят рукой или ватой, а затем не менее 2 раз обтирают тря-
почкой, хорошо прополосканной в чистой теплой воде. Для купа-
ния и обтирания вы по-прежнему пользуетесь детским мылом.
316
Чтобы приучить малыша к купанию, в тазик с водой пускают иг-
рушки и дают ребенку возможность поиграть с ними. Затем спустя
неделю можно предложить ему поиграть, сидя в тазике. Для начала
лучше обходиться тазиком и ванночкой небольших размеров, пото-
му что некоторые детишки боятся большой поверхности воды. Мо-
жет быть, ваш малыш из их числа. И конечно, нужно следить за тем,
чтобы у него не возникало никаких неприятных ощущений во время
купания: не попадало мыло в глаза, для чего намыленную головку не
обмывают водой, а протирают мокрой тряпочкой ото лба к затылку;
вода не была ни горячей, ни холодной — ее температуру проверяют
либо с помощью водяного термометра, либо опуская в нее локоть.
Если вы считаете, что ребенка уже вполне можно мыть в боль-
шой ванне, что вполне допустимо между 3-м и 6-м месяцами жизни,
переходят к такому купанию постепенно. Сначала малыша по-преж-
нему купают в его старой ванночке, но поставленной в большую ван-
ну. В следующий раз в чисто вымытую большую ванну наливают
немного воды, запускают в нее игрушки и предлагают ребенку по-
плескаться и поиграть. При последующих купаниях уровень воды
постепенно повышают, но он не должен быть выше пояса ребенка.
Придерживать малыша в ванне лучше за шею и затылок — так он
чувствует себя более уверенно. Другие правила купания остаются
прежними.
Конечно, если ваш ребенок с первых недель жизни занимается
плаванием, он не нуждается в постепенном переходе к купанию
в большой ванне. Не говоря уже о том, что для него отпадает необ-
ходимость в ежедневном купании.
ЧИСТЫЕ ПЕЛЕНКИ И ПОЛЗУНКИ
Для стирки белья, когда период новорожденности миновал,
можно пользоваться хозяйственным мылом. Белье нужно обяза-
тельно тщательно прополаскивать. Что же касается кипячения,
то оно необязательно, если у вашего малыша чистая кожа — он не
склонен ни к опрелостям, ни к аллергодерматозу. Главное — чтобы
белье было хорошо выстирано. Сушить его лучше всего на солнце,
так как ультрафиолетовые лучи убивают микробы. Гладят пеленки
и ползунки, если ребенок здоров, обычно с одной стороны. Если же
ребенок страдает опрелостями, его белье рекомендуется стирать
и гладить так же, как и в период новорожденности.
ОДЕЖДА
Если вы новорожденного ребенка пеленали, то советуем вам,
начиная со 2-го месяца, надевать на него ползунки. В начале главы
317
говорилось, как велико значение двигательной активности для
нормального психомоторного развития младенца. Если малыш
спит спокойнее, когда он запеленут, продолжайте пеленать его пе-
ред сном, но на период бодрствования оставляйте свободными его
ручки и ножки. Пусть это станет для вас правилом.
Ребенок должен быть одет так, чтобы ему не было ни жарко,
ни холодно. Одевая его, делайте «допуск» на двигательную актив-
ность. Ведь он не кукла и во время бодрствования будет обязатель-
но двигаться, отчего ему станет теплее. Одевайте его так, чтобы при
движении ему не было жарко. Если же вы захотите проверить,
не холодно ли малышу, не трогайте его пальчики — они-то как раз
могут быть холодными, а ребенок при этом прекрасно себя чувству-
ет. Пощупайте лучше шейку или предплечье. А еще лучше посмот-
рите на его личико — если у малыша побледнели щечки и даже губ-
ки, то ему холодно. И тогда его нужно потеплее одеть или укрыть.
ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА
Массаж и физические упражнения
Массаж делают либо как самостоятельную процедуру, либо перед
выполнением тех или иных упражнений: например, перед рефлек-
торным сгибанием и разгибанием пальцев ног массируют стопы; пе-
ред упражнениями в положении лежа на спине массируют грудь
и живот и т. д. На каждый массажный прием отводится от 30 секунд
до 2 минут. Выполняют массажные приемы в соответствии с теми
правилами, о которых уже рассказывалось.
Обычно массаж хорошо действует на детей: у них улучшается
настроение и самочувствие, они становятся жизнерадостными
и активными. Ребенка нужно массировать каждый день, но снача-
ла без гимнастических упражнений, которые вводят в занятия по-
степенно. Таким образом, в первые 2 месяца занятий преимущест-
венное внимание уделяется массажу, в следующие 2 месяца
(возраст ребенка — 3-4 месяца) время на массаж и физические уп-
ражнения распределяется приблизительно поровну, а в 5-6 меся-
цев с ребенком в основном занимаются гимнастикой. Более того,
здоровому доношенному малышу массаж в это время можно уже
не делать.
Однако недоношенным детям, малышам, страдающим рахитом,
нарушениями опорно-двигательного аппарата, гипотрофией, врож-
денными пороками сердца, массаж нужно делать в течение всего
времени болезни.
Здоровым недоношенным детям проводят общий классический
и точечный массаж, больным — по показаниям.
. Занятия гимнастикой должны включать в себя упражнения, способ-
ствующие развитию двигательных умений, двигательных ощущений,
318
зрительных и слуховых реакций. Для этого используют всевозмож-
ные игрушки различного цвета, формы и звучания.
В первые 2 месяца занятии (возраст малыша от 1 до 2 месяцев)
ребенок выполняет только движения, основанные на безусловных
рефлексах. Это необходимо из-за того, что у малыша в этот период
тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей. Ребенок
выполняет движения в ответ на те или иные раздражители.
Для развития мышц ног используются безусловные кожно-мы-
шечные рефлексы — подошвенный и рефлекс Бабинского. Для раз-
гибания ног в коленных и тазобедренных суставах — рефлекс опо-
ры и рефлекс Бауэра. Сокращение мышц спины (разгибание
позвоночника) вызывают с помощью рефлекса Галанта.
Со 2-го месяца жизни у ребенка формируются рефлексы положе-
ния: боковой, передний и задний шейные. Если малыша, лежащего
на животе или спине, поднять на ладонях горизонтально и держать
на весу, он будет так изменять положение головы, таза и нижних ко-
нечностей, чтобы сохранить горизонтальную позицию. При этом
у ребенка укрепляются мышцы шеи, спины, живота, конечностей.
Начиная с 3-4 месяцев жизни в гимнастический комплекс по-
немногу вводят пассивные упражнения — всевозможные переме-
щения ребенка, выполняемые матерью: сгибание и разгибание ног
в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах; разведение
рук в стороны; скрещивание их на груди; поднимание и опускание
рук. Перед проведением пассивных упражнений нужно добиться
полного расслабления мышц ребенка, чему помогает массаж.
Выполнение пассивных движений в 3-месячном возрасте стано-
вится возможным потому, что к этому времени тонус сгибателей
снижается. К 4 месяцам он приходит в норму, и с ребенком начина-
ют заниматься пассивно-активными упражнениями. В этих упраж-
нениях движения частично выполняются ребенком, а взрослый по-
могает ему. Пассивно-активным упражнением, к примеру, является
перевод младенца из положения лежа на спине в положение сидя
и обратно, когда мать поддерживает его с боков. Затем (на 6-м ме-
сяце жизни) в гимнастический комплекс вводят и активные упраж-
нения — их ребенок выполняет самостоятельно (например, полза-
ние, вставание). Для того чтобы малыш более активно осваивал
самостоятельные движения, используйте различные приспособле-
ния — турнички в кроватке, крупные разноцветные игрушки.
Перед тем как вы приступите к активным физическим упражнени-
ям, научитесь правильно поддерживать ребенка. Проводя гимнастику,
не допускайте никакого насилия над малышом, его голова не должна
подвергаться толчкам из-за резких или неловких движений. Кожа, со-
суды, кости и мышцы грудничка очень нежны. А потому нужно начи-
нать занятия с более простых упражнений, постепенно переходя к бо-
лее сложным. Движения делайте ритмично, плавно, спокойно,
в медленном темпе. Подолгу не упражняйте одну группу мышц, чтобы
не вызвать их переутомления и неприятных ощущений у ребенка.
К гимнастике малыш должен относиться положительно. Если же врач
319
рекомендует увеличить нагрузку на какую-либо группу мышц, то же
количество упражнений (от 2 до 6) следует выполнять 2-3 раза в день.
На протяжении всего занятия с малышом нужно ласково разго-
варивать, улыбаться ему, подбадривать. Ребенок должен быть сосре-
доточен на упражнении. А потому, занимаясь с ним, не отвлекайтесь
на посторонние разговоры и дела. Не стоит, чтобы в комнате нахо-
дился еще кто-нибудь из близких. Исключаются и громкие, резкие
звуки. Лучше, если занятия сопровождаются тихой мелодичной му-
зыкой.
Уже с 3-4 месяцев жизни малыша можно постепенно приучать
к некоторым речевым инструкциям вроде: «Дай ножку», «Дай руч-
ку», «Повернись на животик» и т. д.
Порядок проведения занятий остается прежним. В теплое время
года с ребенком занимаются при открытом окне, а с 5-6 месяцев —
на свежем воздухе. Продолжительность занятий не должна превы-
шать 15 минут. Перед проведением занятий проверьте, коротко ли
у вас острижены ногти, не поцарапаете ли вы ими ребенка (обрабо-
тайте их пилочкой). Снимите кольца, браслеты, часы. Вымойте ру-
ки теплой водой с мылом и тщательно вытрите. Они должны быть
сухими и теплыми — от этого также зависит успех занятий.
К проведению гимнастики и массажа могут быть временные про-
тивопоказания. Это острые заболевания, сопровождающиеся повы-
шением температуры, болезни крови, туберкулез в активной стадии,
тяжелый рахит, болезни печени и почек, заболевания кожи (в этих
случаях особенно противопоказан массаж). При гипотрофии в пер-
вом полугодии жизни занятия гимнастикой также не проводятся.
Приходится на время отказываться от физических упражнений
и массажа в тех случаях, когда ребенок отрицательно относится к ним.
Это может быть связано с болями в животе, голодом, с тем, что у вас
холодные руки. Если малыш плачет, заниматься с ним не следует.
Во время занятий нужно наблюдать за ребенком. Если он хорошо
переносит нагрузку, то остается жизнерадостным и активным. В про-
тивном случае занятие следует прекратить и обратиться к врачу, ко-
торый введет в комплекс упражнений необходимые изменения.
Плавание
В том случае, если малыш начал обучаться плаванию в домаш-
ней ванне уже на 1-м месяце жизни, продолжайте заниматься с ним
в соответствии с рекомендациями, приведенными в приложении
16, при этом регулярно советуясь с врачом.
Закаливание
Сегодня многие родители выбирают систему воспитания ребен-
ка, предложенную Б. П. и Л. А. Никитиными. Если вы решили
320
стать последователями этих замечательных педагогов, рекоменду-
ем вам их последние книги: Никитин Б. П. Первые уроки естест-
венного воспитания, или Детство без болезней. Лениздат, 1990; Ни-
китин Б. П., Никитина Л. А. Резервы здоровья наших детей.
Москва: Физкультура и спорт, 1990.
Если же система Никитиных вас почему-то не устраивает, вы
можете воспользоваться традиционной системой закаливания воз-
духом, водой и солнцем.
Воздушные ванны по этой системе дети принимают с 1,5-2-ме-
сячного возраста. Комнату хорошо проветривают. Начинают зака-
ливание при температуре воздуха 22-23° С, каждые 2-3 дня ее сни-
жают на 1-2° С, доводя до 18-20° С. Воздушные ванны ребенок
принимает во время переодевания, массажа, гимнастики. Сначала
их продолжительность невелика — 1-2 минуты, но постепенно ее
увеличивают до 10-15 минут. При этом нужно следить за состояни-
ем ребенка. Если появились признаки переохлаждения (малыш пе-
рестал двигать ручками и ножками, начал икать, забеспокоился),
процедуру нужно сразу же прекратить, ребенка завернуть в теплую
пеленку и прямо через нее легко помассировать его тельце. Когда
малышу исполнится 3 месяца и если это время придется на лето, ре-
бенка можно закаливать и на открытом воздухе при температуре не
ниже 20° С в защищенном от ветра месте.
И все же старайтесь не ограничиваться режимными моментами.
Периодически снимайте с ребенка теплую распашонку или на вре-
мя оставляйте малыша одетым не полностью — либо с голыми нож-
ками, либо с открытой грудкой. Такой простой прием очень эффек-
тивен, он помогает ребенку быстрее приспособиться к смене
температур.
Температура воздуха в комнате не должна быть высокой ( от 16 до
22° С). Только недоношенные и ослабленные дети нуждаются в более
высокой температуре. Комнату необходимо проветривать часто. Не-
уклонно приучайте ребенка находиться дома в легкой одежде. Пре-
красной закаливающей процедурой является сон на открытом возду-
хе, прогулки при любой погоде.
Закаливание ребенка водой начинается практически с первых
дней его жизни дома; это ежедневные гигиенические ванны с после-
дующим обливанием водой, температура которой на 1-2° С ниже,
чем в ванне, а также умывание и подмывание водой комнатной тем-
пературы.
С 2-3 месяцев приступают к влажному обтиранию младенца.
Начинают обтирание только с ручек или только с ножек, которые
тут же вытирают насухо. Этот вводный прием длится 1-2 недели,
после чего переходят к общему обтиранию. Ребенка укладывают на
стол, застеленный чистой простынкой. Обтирание производят мяг-
кой варежкой, сшитой из трикотажа или махровой ткани. Сначала
обтирают ручки, слегка массируя их от пальцев по направлению
к туловищу. И сразу же вытирают досуха. Затем обтирают ножки,
массируя от пальцев к туловищу, и вытирают их. Последовательно
321
обтирают грудь, живот и спинку Первоначальная температура во-
ды 35° С, в течение года ее постепенно снижают до 28° С.
Закаливание солнцем проводят обычно во время прогулок,
но солнечные ванны ребенок может получать и дома через откры-
тое окно. Общее правило приема солнечных ванн остается тем же —
это постепенное повышение дозы облучения. Достигается оно дву-
мя способами: начинают с местного облучения, для чего постепен-
но облегчают одежду — вместо ползунков надевают трусики, потом
оголяют ручки, затем оставляют одни трусики и, в конце концов,
малыш может находиться на солнце голеньким. Продолжитель-
ность первой солнечной ванны 1-2 минуты, затем каждый день ее
увеличивают на 2 минуты, до тех пор пока она не достигнет 10 ми-
нут. Принимать солнечные ванны можно 2-3 раза в день, а осталь-
ное время ребенок может находиться в тени.
ГЛАВА 8
ОТ ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ ДО ГОДА
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Масса и размеры тела
После того как миновало первое полугодие жизни, ребенок рас-
тет уже не так быстро, как раньше, причем независимо от того, ро-
дился он в срок или поторопился появиться на свет (табл. 10, И).
И, хотя вы будете ориентироваться на эти показатели, не забывай-
те о том, что они усредненные, а ваш малыш может развиваться,
«следуя» особенностям, характерным для вашей семьи.
Если общее физическое развитие ребенка соответствует норме
и он хорошо прибавляет в массе тела и росте, нет необходимос-
ти взвешивать его каждую неделю, достаточно 1 раз в месяц.
При различных соматических заболеваниях, в частности про-
студных или инфекционных, физическое развитие младенца может
нарушаться. Нередко у больного малыша прибавки массы тела ка-
кое-то время отсутствуют, но зато после выздоровления он очень
быстро догоняет своих сверстников.
Причиной отставания ребенка в физическом развитии по-преж-
нему может быть анемия, которая часто возникает после перенесен-
ных болезней, особенно у детей с гипотрофией и недоношенных.
Однако анемия может сопутствовать многим заболеваниям, в том
числе синдрому кишечной потери белков. Этот синдром бывает не-
скольких форм, и среди них — желудочно-кишечная аллергия к ко-
ровьему молоку, при которой нередки скрытые кишечные кровоте-
чения, приводящие к анемии.
Ребенок может отставать в физическом развитии также из-за
рахита. Мы говорили уже о том, что наиболее опасным для возник-
новения этой болезни является 2-й месяц жизни, но рахит может
обнаружиться и во втором полугодии, когда ребенок интенсивно
растет, у него усиленно развивается костная система. Проявляется
323
рахит в это время иначе, чем в первом полугодии. Снижается тонус
мышц, из-за чего живот становится большим и дряблым, разбалты-
ваются суставы, нарушается рост костей, и в частности черепа: об-
разуются лобные и теменные бугры, западает переносица. Изменя-
ется грудная клетка: она либо сужается с боков («куриная грудь»),
либо западает («грудь сапожника»). На ребрах возникают твердые
малоболезненные бугорки («четки»). Очень опасен рахит для дево-
чек, он может нарушать нормальную форму таза (плоский таз).
В детском возрасте деформация незаметна, но она обнаружит себя,
когда девочка вырастет и ей придет время стать матерью. Деформа-
ция крайне затрудняет роды.
Для профилактики рахита нужно как можно больше гулять
с малышом на свежем воздухе в любую погоду, а особенно в солнеч-
ную, проводить водные закаливающие процедуры, ежедневную
гимнастику, массаж. Ребенок должен получать пищу с достаточным
содержанием полноценного белка, высококачественных жиров
и витаминов.
При некоторых болезнях может наблюдаться сочетание анемии
с рахитом. Это синдром, при котором тяжелый рахит, проявляю-
щийся в виде выступающих лобных бугров, ломких, тонких и сухих
волос, широко открытых родничков, изменений костей, сочетается
с железодефицитной анемией, общей гипотрофией, увеличением
селезенки. Такой малыш отстает в физическом развитии, часто бо-
леет. Для диагностики заболевания, кроме педиатрического обсле-
дования, необходим анализ крови. Лечение проводится врачом
и обычно дает хороший эффект.
Сочетание рахита с отставанием в массе тела и росте наблюдает-
ся и при синдроме де Тони — Добре — Фанкони*, названном так по
фамилиям авторов, его описавших. Первые признаки заболевания
проявляются во втором полугодии жизни. У ребенка исчезает аппе-
тит, его часто рвет. Малыш становится вялым и бледным, много
пьет, часто и обильно мочится. Начинает отчетливо проявляться
Таблица 10
Среднемесячный прирост длины и массы тела
доношенного ребенка во втором полугодии жизни
Возраст, мес Прирост
длины тела, см массы тела, г
7 2 600
8 2 550
9 1,5 500
10 1,5 450
И 1,5 400
12 1,5 350
324
отставание в росте и массе тела, которое прогрессирует. Дефицит
массы тела может достигать 30%.
Задержка в физическом развитии наблюдается у детей, больных
муковисцидозом*, синдромом мальабсорбции*.
Особое беспокойство родителей должно вызвать одновременное
отставание малыша в росте и психическом развитии. Это характер-
но для многих наследственных заболеваний центральной нервной
системы. Такого младенца следует обязательно показать невропато-
логу. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога
и медицинского генетика.
В некоторых случаях ребенок может по своему физическому
развитию опережать средние показатели. Чаще всего это здоровый,
сообразительный малыш, в родословной которого преобладают
крупные члены семьи. Но иногда ускоренное физическое развитие
может быть одним из признаков болезни. В частности, оно наблю-
дается при синдроме Видемана — Беквита. Частота этого заболева-
ния достаточно велика и составляет 1:12 000 новорожденных. Ребе-
нок родится крупным (с длиной тела более 52 см и массой свыше
4 кг). И в дальнейшем он продолжает значительно опережать свой
возраст по физическому развитию. Большая масса тела сочетается
с грыжей пупочного канатика, умеренной микроцефалией или, на-
против, гидроцефалией. Для таких детей характерны аномалии
прикуса, а также вертикальные бороздки на мочках ушных раковин.
Внутренние органы (печень, почки, поджелудочная железа, реже —
сердце) обычно увеличены в размерах. Типичным признаком синд-
рома является большой язык, из-за чего ребенку трудно сосать.
В дальнейшем у малыша могут наблюдаться достаточно стойкие на-
рушения произношения. Частый и ранний симптом болезни — опе-
режение костного возраста (раннее окостенение скелета), что опре-
деляется при рентгеноскопии костей рук. В психическом развитии
Таблица 11
Среднемесячная прибавка массы тела
недоношенного ребенка во втором полугодии жизни
Возраст, мес Масса тела новорожденного, г
1000-1500 1501-2000 2001-2500
Прибавка массы тела, г
7 550-1500 450-580 500-780
8 380-800 250-800 300-950
9 380-700 250-550 400-850
10 - 200-800 120-550 250-600
И 200-350 320-550 300-500
12 200-400 300-600 300-600
325
эти дети в большинстве случаев не отстают от сверстников. Однако
умственная отсталость у ребятишек с синдромом Видемана — Бек-
вита отмечается в 4 раза чаще, чем в популяции. Заболевание мо-
жет возникать случайно, но может иметь и семейный, наследствен-
ный характер. И если при случайном возникновении болезни
вероятность повторного рождения ребенка с этим синдромом неве-
лика, то при семейном ее характере риск достигает 50%.
Ожирение, появляющееся на 1-м году жизни и прогрессирующее,
может встречаться еще при одном наследственном заболевании —
синдроме Лоуренса — Муна — Барде — Бидля*. Это заболевание ха-
рактеризуется сложным дефектом — сочетанием умственной отста-
лости с постепенным ухудшением зрения вплоть до слепоты, не-
доразвитием половых органов, двигательными нарушениями и ске-
летными аномалиями.
Ожирение, выраженное отставанием в развитии моторики
и психических функций, а также резкое снижение мышечного то-
нуса наблюдаются при тяжелом неврологическом заболевании —
синдроме Ферстера*. Иногда малышам с этим заболеванием на
1-м году жизни ставится диагноз атонически-астатической формы
детского церебрального паралича. Такой младенец лежит распла-
станный в позе «лягушки», у него отсутствуют рефлексы, он не
держит головку, а в дальнейшем не может ни сидеть, ни стоять,
ни ходить.
Ожирение наряду с отставанием в психическом развитии, низ-
ким мышечным тонусом и эндокринными нарушениями, из-за ко-
торых у ребенка недоразвиты половые органы (у мальчиков — по-
ловой член и мошонка, в которую не опустились яички, у девочек —
половые губы), наблюдается при наследственном заболевании —
синдроме Прадера — Вилли. Дети с синдромом Прадера — Вилли
обычно рождаются доношенными, иногда с нерезко выраженной
гипотрофией. Однако отмечается довольно высокая частота родов
в ягодичном предлежании (от 10 до 40%). На 1-м году жизни бо-
лезнь имеет двухфазный характер.
В первой фазе (с рождения до нескольких месяцев) снижен мы-
шечный тонус, ребенок вялый, лежит большей частью неподвижно,
у него угнетен ряд врожденных рефлексов, в том числе и сосатель-
ный, из-за чего возникают трудности со вскармливанием. Вторая
фаза болезни отчетливо проявляется со второго полугодия жизни.
У ребенка быстро усиливается аппетит, в связи с чем и развивается
ожирение. Жир откладывается преимущественно на туловище
и бедрах. При осмотре ребенка обращают на себя внимание непро-
порционально маленькие стопы и кисти. Гипотония, наблюдаемая
в первые месяцы жизни, несколько уменьшается. Младенец отста-
ет в росте и психическом развитии.
При синдроме Прадера — Вилли часто наблюдаются микроце-
фалия, высокое арковидное небо, ранние дефекты зубов, полное
или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы. На
ладони имеется поперечная складка. Характерны также судороги
326
и косоглазие. Если у вас возникло подозрение, что ребенок болен,
немедленно обратитесь к врачу. Своевременно поставленный ди-
агноз позволит рано приступить к лечению и специальным заня-
тиям с ребенком. От этого во многом зависит его дальнейшее раз-
витие.
Во втором полугодии у детей заметно снижаются и темпы роста
окружности головы. В 7 месяцев она в среднем достигает у мальчи-
ков — 44,7 см, у девочек — 43,8; в 8-45,5 и 44,1; в 9-46,0 и 44,4;
в 10-46,2 и 45,5; в 11-48,8 и 45,7; в 12 месяцев — 46,9 и 45,9 см.
Уменьшаются размеры большого родничка: к 9 месяцам — до
1,6-1,4 см, к 10 месяцам — 1,4-1,2 см, а к концу года или немного
позже он закрывается.
Однако большой родничок может закрыться и раньше — к 8-
10 месяцам. Как к этому отнестись? У вас нет поводов для беспо-
койства, если окружность головы малыша продолжает увеличи-
ваться так, как того требует норма. Это означает, что мозг растет,
а внутричерепное пространство не ограничено. И напротив, если
раннее закрытие большого родничка повлекло за собой уменьше-
ние прироста окружности головы по сравнению со средними пока-
зателями, вам нужно обязательно обратиться к врачу. Его совет по-
надобится и тогда, если окружность головы увеличивается
чрезмерно, что встречается при гидроцефалии, микроцефалии
и так называемых глиозах мозга*.
Органы чувств
ЗРЕНИЕ
Во втором полугодии жизни зрительное восприятие детей про-
должает совершенствоваться. Малыш хорошо фиксирует взор
и следит за движением предмета во всех направлениях.
Но в этом возрасте у детей более отчетливо выявляются и раз-
личные дефекты зрения, а также косоглазие, связанное с наруше-
нием функции глазодвигательных мышц. При косоглазии подвиж-
ность глаза ограничена в одном или нескольких направлениях.
Если в период новорожденности и первые месяцы жизни сходяще-
еся косоглазие может быть физиологическим, то во втором полуго-
дии оно уже имеет патологический характер, особенно если это
расходящееся косоглазие. Сходящееся косоглазие обусловлено на-
рушениями функции отводящего нерва. Расходящееся косоглазие
встречается реже, чем сходящееся, оно чаще бывает односторон-
ним и иногда сопровождается опущенным веком на этой же сторо-
не (птоз).
Косоглазие может быть обусловлено различными врожденными
и приобретенными заболеваниями центральной нервной системы.
Ребенок с косоглазием нуждается в консультации невропатолога
и окулиста.
327
У детей раннего возраста кроме косоглазия наиболее часто встре-
чается врожденная близорукость, которая нередко имеет наследст-
венный характер.
Причинами дефектов зрения у ребенка могут быть различные
инфекции и интоксикации матери во время беременности, в част-
ности, употребление ею алкоголя, а также родовые травмы. Дефек-
ты зрения могут наблюдаться у глубоко недоношенных детей — ре-
тролентальная фиброплазия нередко проявляется в этом возрасте.
Все дети с подозрением на заболевание глаз должны быть как
можно раньше обследованы квалифицированными специалистами.
При выявлении дефекта зрения они нуждаются не только в лече-
нии, но и в специальных коррекционных занятиях, которые нужно
начинать сразу же после установления диагноза.
Для этого родителям нужно наладить эмоциональный контакт
с ребенком и всячески его поддерживать. Обогащайте чувственный
опыт ребенка: поглаживайте его, меняйте положение его тела, про-
водите пассивно-активные упражнения с ножками и ручками, при-
влекая внимание младенца к возникающим при этом ощущениям
и сопровождая упражнения речью, пением, музыкой. Чаще берите
малыша на руки и разговаривайте с ним. Таким образом он будет
постепенно узнавать окружающих по голосу, по шагам, по прикос-
новениям к нему.
Помните, что дефекты психического развития, связанные со
слепотой, могут быть компенсированы за счет раннего и широкого
использования функций других анализаторов — здоровых. Особо
важное значение при воспитании слепого ребенка имеет развитие
активного осязания. Вкладывайте ему в ручки всевозможные пред-
меты, имеющие различную форму и поверхность, учите их ощупы-
вать, рассказывайте о назначении предметов, иллюстрируя свой
рассказ действием.
Детям с серьезными нарушениями зрения очень трудно ориен-
тироваться в пространстве, действовать с предметами. Поэтому
взрослые должны их учить передвижениям сначала в пределах кро-
ватки или манежа, а затем — комнаты и квартиры, показывать, как
нужно манипулировать предметами, играть в игрушки. Ребятиш-
кам особенно полезны звучащие игрушки, а также предметы с хоро-
шо воспринимаемой на ощупь фактурой.
Совершенно необходимы для детей с дефектами зрения и спе-
циальные занятия для умственного и речевого развития, воспита-
ния движений и ощущений пальцев рук. Особенно важно раннее
речевое развитие, так как оно напрямую связано с интеллектом
ребенка.
СЛУХ
Характерным показателем нарушений слуха в этом возрасте яв-
ляется быстрое затухание гуления и лепета. Ребенок с заболеванием
328
оргайа слуха может гулить и лепетать в том же возрасте, что и здо-
ровый, но эти звуки обычно монотонны и очень однообразны. Пре-
имущественно он произносит гласные звуки, голос у него, как пра-
вило, резкий, скрипучего тембра. Особенно должно настораживать
отсутствие последовательного развития у малыша голосовых реак-
ций, и прежде всего лепета. Если вы обратили внимание на такие
симптомы, срочно покажите малыша сурдологу, который проверит
его слух с помощью компьютерной аудиограммы.
Для оценки состояния слуха ребенка 1-го года жизни у него по-
этапно исследуют слуховое внимание. С этой целью используют
различные детские звучащие игрушки (колокольчики, погремушки
и т. д.), ориентируясь на возрастные показатели развития слухового
внимания. Так, малыш в возрасте 3-4 месяцев пытается повернуть
голову в сторону источника звука; в 6-7 месяцев он способен обна-
ружить звуковой раздражитель, расположенный сбоку, а к 10 меся-
цам может установить источник звука, идущего снизу. Используют
и другие, специальные методы исследования слуха.
Различают нейросенсорную и кондуктивную глухоту и туго-
ухость. О первой говорят при нарушении звуковосприятия, о вто-
рой — при нарушениях звукопроведения. Кондуктивная тугоухость
может возникать при различных патологических состояниях в об-
ласти наружного слухового прохода, например при врожденных де-
фектах органа слуха, изменениях барабанной перепонки той или
иной природы, возникающих при острых и хронических заболева-
ниях среднего уха.
Нейросенсорная тугоухость и глухота могут иметь наследствен-
ный характер. Наследственная нейросенсорная глухота проявляет-
ся с рождения или несколько позже. Обычно она двусторонняя и не
прогрессирует. Эта форма глухоты с одинаковой частотой встреча-
ется как у мальчиков, так и у девочек. Другие формы нейросенсор-
ной глухоты могут сочетаться с почечной недостаточностью, раз-
личными пороками развития лица, например расщелинами губы
и неба, отставанием в росте и массе тела, микроцефалией, врожден-
ными пороками сердца, аномалиями позвоночника. Нейросенсор-
ная глухота наблюдается и при некоторых врожденных дефектах
обмена веществ. В этих случаях она обычно сочетается с аномалия-
ми развития костной системы, органов зрения, нервной системы
и психики. Нейросенсорная тугоухость и глухота могут возникать
и под влиянием различных воспалительных процессов в централь-
ной нервной системе, кровоизлияний, интоксикаций и других при-
чин. Известно, что нейросенсорная тугоухость и глухота нередко
являются следствием тяжелой формы гемолитической болезни,
когда «непрямой» билирубин поражает головной мозг (билируби-
новая энцефалопатия, или ядерная желтуха), алкогольного синдро-
ма плода, применения некоторых ототоксических антибиотиков.
При этом предрасполагающую роль к возникновению нейросенсор-
ной тугоухости и глухоты играют наследственная отягощенность
и недоношенность.
329
Развитие движений
ДВИЖЕНИЯ ТЕЛА
Во втором полугодии ребенок становится необычайно подвиж-
ным. Совершенствуются выпрямительные рефлексы туловища, бла-
годаря которым малыш 6-7 месяцев быстро поворачивается со спи-
ны на живот, крутится на животе с вытянутыми и отведенными
в стороны ногами. В положении на животе младенец высоко подни-
мает голову, поворачивает ее во все стороны, а иногда и назад, опира-
ется на вытянутые руки и легко переносит центр тяжести с одной ру-
ки на другую. Опираясь на одну руку, он другой тянется к игрушке.
В этом возрасте ребенок начинает переворачиваться с живота на
спину. Если раньше поворот одной части тела ребенка, например
плечиков или таза, вызывал его рефлекторное перекатывание на
спину, то теперь малыш может, скажем, повернуть верхнюю часть
туловища без того, чтобы повернуться всем телом. Например, он
хочет взять игрушку, лежащую сбоку. Он приподнимается на руках,
переносит опору на одну из них, поворачивает плечи и берет иг-
рушку. Таз и ноги положения не меняют. Или: ребенок возится
в манеже, ему под животик попал мячик. Он приподнимает попку
и передвигает ее на другое место, плечи и ноги при этом остаются
на месте. Это уже движения более высокого порядка и свидетельст-
вуют о правильном психомоторном развитий младенца.
Во втором полугодии жизни малыш учится сидеть. В 6-7 меся-
цев он уже понемногу сидит, поддерживая себя на руках, вытяну-
тых вперед или вдоль туловища. Спина у него более прямая, чем
у 5-месячного ребенка. Стоит взять малыша, лежащего на спине,
за одну руку и слегка потянуть,— как он тотчас же сядет. Это про-
межуточная стадия присаживания. В 7-8 месяцев ребенок сидит
без поддержки с достаточно прямой спиной, однако сохранить рав-
новесие в этом положении ему пока не удается, поэтому он все еще
помогает себе руками. Только к концу 8-го месяца младенец спосо-
бен оторвать руки от опоры. Но, сев самостоятельно, вернуться об-
ратно в положение лежа он еще не может, а потому, устав сидеть,
кричит, призывая на помощь взрослых.
В возрасте 7-8 месяцев наряду с дальнейшим совершенствова-
нием выпрямления туловища развивается и равновесие.
ДВИЖЕНИЯ РУК "
С улучшением контроля над положением туловища руки осво-
бождаются для более тонких действий. С 7-8 месяцев быстро раз-
вивается манипулятивная деятельность с предметами. Присматри-
ваясь к действиям малыша, вы можете заметить, что происходит
качественное изменение в развитии функций его рук. Ребенок уже
протягивает руку не только для того, чтобы захватить игрушку,
330
рассмотреть ее и засунуть в рот. Он еще и ощупывает ее, похлопы-
вает по ней рукой, гладит ее. Это одно из серьезных достижений
в психомоторном развитии. При некоторых нервно-психических
заболеваниях, например при детском церебральном параличе, на-
рушена хватательная функция кисти, слабо развиты ощупываю-
щие движения и тактильные ощущения в руках, из-за чего больной
ребенок все больше отстает в психическом развитии. Поэтому не-
обходимо, чтобы родители как здорового, так и больного ребенка
уделяли особое внимание развитию и стимуляции ощупывающих
движений рук. Следует всячески поощрять стремление малыша
ощуйывать и гладить предметы. Помогайте ему с помощью рук от-
крывать удивительное разнообразие свойств окружающих его
предметов. Пусть он больше играет не только в кроватке, но и на
ковре, подстилке из соломки, голом полу
Посредством ощупывания предметов у ребенка формируется
кинестетическое чувство. С ним связано ощущение собственного
тела в пространстве — туловища, конечностей, пальцев, языка, го-
ловы и т. д. Кинестетическое чувство лежит в основе развития про-
извольных движений. Если оно у младенца не сформировалось,
движения его будут хаотичными, как у новорожденного. Во втором
полугодии кинестетическое чувство все более и более регулирует
движения рук. К 8-9 месяцам ребенку удается доставать игрушки
при положении руки в так называемой нейтральной позиции (про-
межуточная позиция между положением руки в пронации, когда
ладонь направлена вниз по отношению к глазам ребенка, что на-
блюдалось в возрасте до 6-6,5 месяца, и положением в супинации,
когда ладонь направлена вверх) — у левой руки раскрытая ладонь
направлена вправо, а у правой — влево.
Когда малыш захватывает предметы рукой, находящейся в ней-
тральном положении, он может видеть движения пальцев. В поло-
жении пронации это было трудно делать — предмет закрывала ла-
донь> и ребенок должен был в основном ориентироваться на
тактильные и кинестетические ощущения. Зрительный контроль
помогает малышу развивать координированные движения ручек
с использованием большого пальца для удерживания взятого
предмета.
В возрасте 7-8 месяцев малыш уже предпринимает отдельные
попытки бросать предметы, но он это делает всей рукой, из-за чего
предмет отлетает далеко от него. В 9-10 месяцев он выпускает иг-
рушки из пальцев рук, когда захочет. Во время игр младенец обыч-
но пользуется одной рукой, но легко меняет руки. Осваивает захват
предметов при положении руки в супинации, когда он хорошо ви-
дит ее. Благодаря этому дифференцируются действия большого
и указательного пальцев. Между 9 и 12 месяцами малыш начинает
использовать новый способ захвата предметов — с участием этих
пальцев. Вскоре появляется указательный жест. Все активнее ребе-
нок манипулирует предметами — с упоением мнет и рвет бумагу,
крошит хлеб.
331
Вы можете помочь малышу научиться управлять руками:
пусть он берет ложку в руки во время еды, а маленькое полотен-
це — в ванной, показывайте, как нужно снимать носочки, перево-
рачивать страницы картонных, а затем и обычных книжек, стучать
пальчиком по клавишам пианино, и предлагайте ему проделывать
все это. Давайте ребенку как можно больше самых разнообразных
вещей, но каждый раз не более одной, так как младенец не может
еще одновременно действовать двумя и более предметами. На-
пример, малыш держит кубик в правой руке, а вы протягиваете
ему еще какую-либо игрушку, чтобы он взял ее в левую руку
и держал обе игрушки одновременно. Этого ребенок сделать не
в состоянии, его внимание сразу и полностью переключается на
новую игрушку, и кубик просто выскальзывает у него из руки.
Лишь по мере обособления движений большого пальца от других
пальцев малыш постепенно освоит одновременное манипулирова-
ние двумя предметами. Как только это станет возможно (в 11-
12 месяцев), учите его соединять движения одной игрушки с дви-
жением другой (например, ударяя кубиками друг о друга). Давай-
те ребенку легкие мячи, которые он мог бы бросать, наборы куби-
ков или других предметов, которые оц складывал бы в коробки
и вынимал оттуда.
Полезны для малыша и музыкальны игрушки: барабанчики,
бубны, ксилофоны. Дети приходят в восторг, когда в результате их
действий возникают звуки, они стараются извлечь их снова и сно-
ва. Таким путем развивается не только моторика рук, но и произ-
вольная деятельность ребенка. В период бодрствования сажайте
малыша чаще на пол и давайте ему 3-4 игрушки, покажите ему, как
можно с ними играть. Когда эти игрушки надоедят ему, уберите их
и дайте другие.
Быстрое развитие функций рук к концу 1-го года жизни изме-
няет деятельность ребенка. Посмотрите, как малыш, сопя от усер-
дия, открывает и закрывает коробочку, отрабатывая эти действия
и попутно изучая особенности формы коробочки. Теперь повтор-
ные действия составляют основу предметной деятельности ре-
бенка.
Все действия младенца эмоционально окрашены. Если ему уда-
лось сделать то, что он хотел, малыш радуется, смеется, лепечет. Не-
удавшиеся действия вызывают неудовольствие, протест, плач.
Благодаря развитию ручной моторики и предметно-манипуля-
тивной деятельности у младенца формируется и новый тип обще-
нйя со взрослыми — ситуативно-деловой, о котором мы расскажем
чуть позже.
ПОЛЗАНИЕ
Нередко малыш учится сидеть и ползать одновременно. Чаще же
всего сначала ребенок начинает сидеть, а потом ползать. Некоторые
332
совершенно здоровые дети ползают очень мало и, после того как они
научились сидеть, вскоре встают и ходят. Ребенок, который рано
и хорошо научился сидеть, нередко с удовольствием передвигается
по комнате, сидя на попке. Такое предприимчивое дитя, вполне воз-
можно, вскоре пойдет с вашей поддержкой, а стадию ползания про-
игнорирует.
Первые попытки ползания у здорового ребенка обычно появляют-
ся в 6-7 месяцев, но ползает он первое время только назад — пятится.
Ползание назад затем сочетается с ползанием по кругу, а к 8 меся-
цам малыш уже начинает двигаться вперед к игрушке, подтягиваться
на руках. Пытаясь достать игрушку, он тянется к ней то одной, то дру-
гой рукой или двумя сразу, напрягая все свое тельце. И ему нередко
удается немного продвинуться вперед. Постепенно эти движения за-
крепляются, и малыш начинает ползать, подтягивая туловище то
к правой, то к левой руке, а иногда отталкиваясь и ногами. При таком
ползании живот не отрывается от опоры, а ноги остаются вытянуты-
ми и почти не участвуют в передвижении.
Для того чтобы ходить, ребенку необходима более точная коор-
динация движений, когда противоположные нога и рука одновре-
менно разгибаются и выносятся вперед. Эти движения формируют-
ся в возрасте от 8 до 12 месяцев и окончательно осваиваются в новой
форме передвижения — ползания на четвереньках (на ладонях и ко-
ленях). К такому ползанию малыш переходит из положения сидя
или лежа на животе. Если вы посадите ребенка и положите перед
ним яркую игрушку, то он вынесет руки вперед, обопрется на них
и попытается ползти.
В первое время малыш вытягивает одну руку вперед и опирает-
ся на три точки (одна рука и два колена), а затем передвигает впе-
ред противоположную ногу. По мере совершенствования равнове-
сия одновременно передвигает вперед руку и противоположную
ногу, опираясь только на две точки. Такое ползание появляется
к концу 1-го года жизни.
У большинства детей ползание является главным способом са-
мостоятельного передвижения в течение нескольких месяцев. Ма-
лыш может и позже возвращаться к нему под влиянием сильных
переживаний,— например, после падения во время ходьбы.
Для развития координированных движений рук и ног, необходи-
мых в ползании, требуется формирование контрротации — одновре-
менного поворота плеч в одну сторону, а таза в другую. Без контрро-
тации в дальнейшем невозможна и ходьба.
В конце 1-го года жизни ребенок не только активно ползает,
но и самостоятельно сидит. А кроме того, учится садиться из раз-
ных положений тела. Вам нужно позаботиться о его безопасности,
предупреждая возможные падения. Например, лучше не пользо-
ваться легкими колясками и стульями, а для страховки применять
особые ремни безопасности. Когда ребенок в кроватке, на полу или
в манеже, не ограничивайте свободы его движений. Но при этом ни-
когда не оставляйте его одного.
333
МАЛЫШ УЧИТСЯ ВСТАВАТЬ И ХОДИТЬ
К концу 1-го года жизни ребенок начинает осваивать серию но-
вых движений в вертикальном положении: сгибание и разгибание
туловища, попеременное поднимание то одной, то другой стопы.
Однако при сильном наклоне вперед он еще не всегда может выпря-
миться и часто падает на попку.
К 10 месяцам малыш уже может в известной мере управлять
мышцами ног и ступней, он способен выдерживать свой вес, стоя на
полу и сведя колени вместе. При этом ребенок слегка наклоняется
вперед. Затем он быстро научится вставать, придерживаясь за что-
либо руками.
Примерно через месяц после того, как младенец начал вставать,
он научится ходить, держась за что-нибудь. Большинство детей
вначале идут вбок — осваивают «боковой шаг». Так малыш может
передвигаться довольно долго, пока не научится идти вперед.
В вертикальном положении он еще не может полностью выпрямить
бедра, поэтому стоит «животом вперед», а ноги у него несколько
развернуты.
Когда малыш учится стоять и ходить, не обувайте его — в обуви
ему очень трудно сохранять равновесие. Лучше всего учить его сто-
ять и ходить босиком.
ПРИЧИНЫ ОТСТАВАНИЯ В РАЗВИТИИ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
Иногда во втором полугодии жизни дети медленнее, чем обыч-
но, осваивают различные движения. Виной тому могут быть пато-
логические расстройства, которые наблюдались у ребенка в период
новорожденности или в первые месяцы жизни. Это нарушения мы-
шечного тонуса, насильственные движения, ярко выраженные то-
нические рефлексы. Реже подобные расстройства могут возникать
после 6 месяцев и выражаться, в частности, в отставании развития
моторики и реакций равновесия. Иногда они впервые обнаружива-
ются у детей, перенесших в первом полугодии жизни инфекцион-
ные болезни нервной системы, а также при различных наследствен-
ных дефектах, факоматозах, судорожном синдроме, осложнениях
после вакцинации.
При детском церебральном параличе двигательные расстройст-
ва в той или иной степени проявлялись и раньше. Исключением
мргут быть более легкие формы болезни в виде мозжечковых расст-
ройств, которые во втором полугодии обнаруживаются по неточно-
сти захвата предметов, легкому дрожанию рук, недостаточной ко-
ординации движений. Могут также проявиться легкие парезы
верхней конечности, когда малыш явно предпочитает действовать
одной рукой, другую же, менее активную, держит сжатой в кулачок
или с прижатым к кисти большим пальцем и мало ею пользуется.
334
Если же он пытается захватить предмет этой рукой, то движения
его становятся скованными, неловкими, причем отсутствует четкое
противопоставление большого пальца остальным.
Если же у здорового до того ребенка 6-8 месяцев появляется
мышечная гипотония — мышцы становятся дряблыми и слабыми,
а двигательные навыки постепенно утрачиваются, то это может
быть одним из первых симптомов спинальной амиотрофии Верд-
нига — Гоффманна*.
При синдроме минимальной мозговой дисфункции родители
обычно обращают внимание на недостаточную координацию зре-
ния и движений, задержку развития тонких действий пальцами,
противопоставления большого пальца остальным, а также предмет-
но-манипулятивной деятельности. Эти нарушения обычно сочета-
ются с повышенной возбудимостью и отставанием речевого разви-
тия ребенка.
Во втором полугодии жизни может впервые заявить о себе так
называемая туловищная атаксия: ребенок не сохраняет равновесия
в положении сидя, он не может самостоятельно садиться, стоять,
ходить. Туловищная атаксия характерна для многих болезней цен-
тральной нервной системы, при которых поражен мозжечок (это
синдром Луи — Бар*, синдром Маринеску — Шегрена*; мозжечко-
вая форма детского церебрального паралича).
Психическое развитие и воспитание
«ДЕЛОВЫЕ» ПАРТНЕРЫ
Во втором полугодии предметно-манипулятивная деятельность
становится ведущей в психическом развитии ребенка, она преобра-
жает все виды его активности, приносит качественные изменения
в психические процессы и функции малыша, в отношения к окру-
жающему миру и себе.
Меняется и отношение ребенка к вам. Хотя он по-прежнему лю-
бит общаться с вами, сидеть у вас на руках и с удовольствием при-
нимает ласку, теперь все чаще и чаще малыш пытается с вашей по-
мощью заполучить какой-нибудь предмет, жестом дает понять, что
хочет приблизиться, скажем, к шкафу и потрогать стоящие в нем
книги или вазочки, рассмотреть картину на стене, открыть дверцу
буфета и вынуть из него чашку или ложку. Иными словами, малыш
желает не только обмениваться с вами положительными эмоциями,
как это было раньше, но и'общаться на «практические», или «дело-
вые», темы. А от взрослого он требует не только внимания и ласки,
но и сотрудничества, помогающего ему в действиях с предметами
и игрушками.
Для психологов это означает, что потребность в общении со
взрослым у ребенка стала иной — более сложной, а само общение
преобразилось, перешло на новый уровень развития. Если в первом
335
полугодии жизни это было эмоциональное (или ситуативно-лично-
стное) общение, то теперь оно стало ситуативно-деловым. Помимо
того что изменилось содержание потребности в общении со взрос-
лым, стали другими и средства общения ребенка, и мотивы, побуж-
дающие его к общению. Если в первом полугодии младенец мог об-
щаться только с помощью экспрессивно-мимических средств,
передавая свои отношения и желания мимикой, движениями, эмо-
ционально выразительными звуками («комплекс оживления»),
то теперь к ним присоединились новые средства общения — пред-
метно-действенные.
Например, малыш теперь использует такой прием в общении со
взрослым — изображает желаемые действия, пробуя катать машин-
ку и приглашая своего партнера проделать это вместе с ним, пыта-
ясь завести волчок и протягивая его взрослому, чтобы тот сам его
завел, и т. д. Особенно часто можйо наблюдать, как ребенок броса-
ет на пол игрушку и ждет, чтобы взрослый ее поднял. Если взрос-
лый игрушку поднял и с шутливой интонацией ласково сказал ма-
лышу: «Не бросай, не бросай игрушку», ребенок, скорее всего,
бросит ее вновь и при этом наверняка засмеется. И так будет про-
должаться до тех пор, пока он не устанет. Родители нередко раздра-
жаются и ругают малыша за это, и очень не правы — они не понима-
ют, что таким способом ребенок привлекает их к совместной
деятельности, что стало теперь для него основным, главным содер-
жанием общения.
Вы, наверное, заметили, как часто малыш стремится уклониться
от ласки, отворачиваясь, отстраняясь от поцелуев и объятий, и пе-
реключить внимание взрослого на игрушки. При этом ребенок хо-
чет не только, чтобы вы дали ему игрушку, но и непременно поигра-
ли с ним вместе. Самое распространенное действие, которое
малыши используют с этой целью,— протягивание игрушки или
вкладывание ее в руку взрослого. Вот и оказывается, что измени-
лись не только содержание потребности и средства общения,
но и сами мотивы — то, что во взрослом побуждает младенца к об-
щению с ним. Если в первом полугодии ребенок видел во взрослом
только заботливого, ласкового и внимательного человека, то во вто-
ром полугодии — партнера по совместной деятельности.
Что означает «партнер по совместной деятельности»? Это тот,
с кем можно вместе играть, кто может показать, как пользоваться
предметом, и кто способен оценить успехи. Взрослый теперь высту-
пает как образец и ценитель. Это очень важный момент в развитии
младенца. Ведь только от взрослого малыш может научиться пра-
вильно обращаться с предметом. Впоследствии с помощью взрос-
лого он откроет для себя назначение всех предметов человеческой
культуры.
Вскоре вы заметите, что малыш ориентируется на вашу оценку.
Во время игры с вами, сделав что-то сам, он тут же вскидывает на вас
взгляд, ожидая одобрения или порицания. И как он радуется, если
вы похвалите его! А вот если скажете: «Неправильно, так нельзя»,
336
он смутится, а возможно, и обидится, но все же постарается сделать
иначе, чтобы заслужить ваше одобрение.
Вы, конечно, обратили внимание на то, что в общении со взрос-
лым ребенок стал использовать отрицательные эмоции. Если рань-
ше из всей гаммы эмоций младенец выделял только положитель-
ные, то теперь он чутко реагирует на порицания и недовольство
взрослого. Это нужно малышу для того, чтобы понять, как взрос-
лый оценивает его действия. С одной стороны, если малыш все вре-
мя будет делать не то, что нужно, партнер может и вовсе прекратить
игру с ним. С другой стороны, ребенку необходимо дать понять
взрослому, как сам он, малыш, относится к действиям своего парт-
нера. Если сейчас младенцу хочется играть, а взрослому вздумалось
ласкать его, малыш с помощью возмущения, попыток уклониться
от ласки старается направить взрослого на нужные ему, ребенку,
действия. Так благодаря использованию в общении отрицательных
эмоций не только расширяются коммуникативные (коммуника-
ция — общение, передача информации от человека к человеку) воз-
можности ребенка, но и углубляются, дифференцируются его эмо-
ции. Ведь с самого рождения малыш сигнализировал криком
о своих нуждах, но это были в основном переживания физиологи-
ческого характера — голод, боль, жажда. Теперь же малыш испыты-
вает эмоции другого качества — обижается из-за того, что взрослый
мало оценил или вообще проигнорировал его успехи; недоволен
тем, что взрослый предлагает ему не то, что нужно ему, ребенку;
протестует против запрета взять интересную игрушку.
Однако так развитие ребенка идет не всегда: если у малыша не
сформировано эмоциональное общение, то и переход к ситуативно-
деловому общению задерживается, или оно н£ появляется вообще.
Есть дети с нарушениями общения (ранний детский аутизм) —
о них мы уже немного говорили. Во втором полугодии жизни у них,
как правило, не формируется ситуативно-деловое общение со
взрослыми. Но при этом интеллектуальные и двигательные воз-
можности могут не только соответствовать норме, но и опережать
ее. Такие дети предпочитают играть одни и привычными предмета-
ми, новые вызывают у них страх. А некоторые малыши в основном
манипулируют своими руками. Они подносят их к глазам, подолгу
разглядывают пальчики, потряхивают ими.
При педагогической запущенности и эмоциональной деприва-
ции (когда у ребенка в первом полугодии жизни не удовлетворя-
лась потребность в эмоционально теплом отношении взрослых) си-
туативно-деловое общение также формируется с трудом, а иногда
его так и не удается развить. И ребенок, как и больной аутизмом,
предпочитает играть своими руками.
Итак, во втором полугодии жизни происходят два главных собы-
тия: малыш овладевает предметно-манипулятивной деятельностью
и вступает со взрослым в ситуативно-деловое общение, которое «об-
служивает» эту деятельность. Благодаря столь важным событиям
ребенок учится использовать новые средства общения, действовать
337
по образцу, ориентироваться на оценку взрослого — все это готовит
его к овладению специфическими предметными действиями и ре-
чью, что необходимо для перехода к следующему возрастному этапу
РАЗВИТИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
С ОКРУЖАЮЩИМИ
Во втором полугодии жизни постепенно расширяется круг об-
щения вашего малыша. Это уже не только близкие ему люди,
но и ваши друзья, приезжающие в гости, родители других детей на
прогулках, няня, которую пригласили в дом, или воспитатели в яс-
лях. Ситуативно-деловое общение позволяет ребенку варьировать
отношения с разными взрослыми, чего он не мог делать в первом
полугодии. Например, малыш в это время уже знает, что дедушка
непременно пойдет с ним на прогулку, и при его появлении бросает
свои занятия и ждет — младенец готов одеваться. Когда же приез-
жает бабушка, он стремится к ней на кухню, предвосхищая удо-
вольствие от того, что ему позволят вдоволь наиграться с кастрюля-
ми, вынуть из буфета все интересные вещички и смотреть, как
стряпает бабушка.
При возвращении с работы папы ребенок приветствует его
взрывом восторга и заранее хохочет, приготовившись к кувыркам,
подбрасываниям и другим акробатическим трюкам. А вот приехала
тетя Лена — и малыш приветливо заглядывает ей в лицо и делает
«ладушки», так как она всегда при встрече начинает с ним играть
в эту игру. Младенец вступает в общение с разными людьми неоди-
наково — в зависимости от содержания их совместной деятельнос-
ти. Эта избирательность в общении со взрослыми — обязательный
признак нормального психического развития ребенка во втором по-
лугодии жизни.
После 6 месяцев, и особенно в 8, большинство детей начинают
бояться незнакомцев, тем более оставшись с ними наедине. Одни
громко плачут, другие стараются отползти от постороннего, третьи
пытаются не обращать на него внимания. В 9-12 месяцев появля-
ются более тонкие эмоциональные реакции — робость, стеснение,
любопытство. Лишь треть детей по-прежнему выражают страх при
виде незнакомого человека. Нужно сказать, что реакции страха при
контактах со взрослыми преобладают у младенцев с повышенной
нервной возбудимостью, невропатией, детским церебральным па-
раличом. Способность младенца преодолевать свой страх в очень
большой степени зависит от его взаимоотношений с матерью и дру-
гими близкими. Вы уже знаете, что аффективно-личностные связи
закладываются в первые месяцы жизни, во втором полугодии они
окончательно закрепляются и влияют на различные стороны пси-
хики ребенка. Если в первом полугодии при наличии аффективно-
личностных связей зарождается потребность малыша в сопережи-
вании, что выражается в его стремлении разделить свою радость
338
с близким взрослым, то во втором полугодии ребенок обращается
к близким, чтобы разделить с ними и свои страхи, беспокойства,
тревогу из-за незнакомой обстановки, пугающих звуков, неизвест-
ных людей. Именно эти ситуации позволяют оценить значение
привязанности в жизни ребенка.
Психолог С. В. Корницкая экспериментально установила, что
в разном возрасте привязанность младенца к взрослому зависит от
удовлетворения потребности в общении того уровня, которого ре-
бенок достиг. Так, если в первом полугодии привязанность возни-
кает при удовлетворении потребности в эмоциональном общении,
то во втором полугодии малыш предпочитает того взрослого, кото-
рый наиболее полно удовлетворяет его потребность в сотрудниче-
стве. Другое дело, что потребность в сотрудничестве сама зиждется
на возникшей ранее потребности во внимании и доброжелательно-
сти взрослого. Поэтому полноценные аффективно-личностные
связи складываются тогда, когда ребенок проходит все фазы в раз-
витии общения со взрослым.
Привязанность способствует также более успешному развитию
познавательной активности у малыша.
Впервые эта зависимость обнаружилась в экспериментах амери-
канского психолога Г. Харлоу. Он установил, что детеныши обезьян,
живущие без матери, вырастают невротизированными, пассивными,
боязливыми, не умеют устанавливать контакты с другими животны-
ми, сами становятся плохими матерями. Желая понять, что лежит
в основе формирования привязанности у обезьянок, ученый подкла-
дывал им различных искусственных «мам». Одна «мама» снабжа-
лась рожком с пищей, а вторая — нет, у третьей было «лицо», четвер-
тая имела «шерсть», пятая — твердое металлическое или деревянное
покрытие. И что же оказалось? Обезьянки обнаруживали наиболь-
шую привязанность к тем «мамам», к которым было приятно при-
жаться, то есть к тем, что были покрыты теплой мягкой ворсистой
тканью. Наличие рожка с пищей не играло роли в развитии привя-
занности у детенышей. Они подходили к «холодной» металличес-
кой «маме», чтобы поесть, но никогда не прижимались к ней, не об-
нимали ее, не выражали других признаков «любви».
Особенно интересным оказался факт, показавший, как влияет
наличие привязанности на познавательную активность обезьянок.
Когда в клетку помещали новую игрушку (заводного мишку, бью-
щего в барабан), то обезьянки, воспитывающиеся и с «холодной»,
и с «теплой» мамой, пугались, но затем вели себя по-разному. Пер-
вые прятались в дальнем углу клетки, обхватывали себя руками
или накрывались пеленкой, оставаясь в такой позе до тех пор, пока
игрушку не убирали из клетки. Вторые бросались к своей «маме»,
прижимались к ней всем телом и прятались от игрушки. Но вскоре
малыши начинали поглядывать на мишку, затем осторожно при-
ближались к нему, время от времени отбегая к «маме», и наконец,
принимались активно исследовать игрушку и манипулировать ею.
Таким образом, эксперимент четко показал, что привязанность
339
к матери является основой жизненной уверенности, она необходи-
ма для активного познания внешнего мира. Подросшие обезьянки,
отправляясь в «исследовательские» путешествия, часто прихваты-
вали с собой свою «теплую» маму
Полученные Харлоу данные вызвали большой интерес у специ-
алистов, некоторые из них даже сделали поспешные выводы, что
и у человеческого ребенка основой привязанности служит комфорт
от физического контакта с матерью. И действительно, многие дан-
ные свидетельствуют о том, что физический контакт с матерью —
немаловажный фактор. Мы часто видим, как расстроенный, напу-
ганный или уставший малыш льнет к матери, просится «на ручки».
Однако обобщать данные, полученные на животных, применитель-
но к закономерностям, действующим у человека, без специальных
исследований неправомерно. Более того, психологи располагают
данными, свидетельствующими о том, что некоторые дети, с самого
рождения не склонные к тактильным воздействиям, и позже не
приемлют выражения ласки через соприкосновение. По-видимому,
физический контакт — важный, но не единственный и не определя-
ющий фактор развития привязанности между людьми.
Из опытов Харлоу психологи извлекли полезный прием, выяв-
ляющий наличие привязанности ребенка к матери и другим взрос-
лым. Наблюдение за поведением детей в обычной обстановке не
всегда позволяет это установить. В присутствии матери дети ведут
себя обыкновенно, даже не обращают на нее внимания. Но стоит ей
выйти из помещения, как малыш начинает тревожиться, требовать
ее возвращения. Особенно ярко подобные признаки проявляются
тогда, когда малыш оказывается в незнакомой ситуации или встре-
чается с пугающим объектом.
Сравнивалось поведение детей, воспитывающихся в домах ре-
бенка, и их сверстников из семей. В незнакомой обстановке они ве-
ли себя очень похоже на обезьянок в опытах Харлоу. Испугавшись
игрушки, младенцы из семьи сразу же обращались за помощью
к матери, обнимали ее, прижимались к ней и лишь затем постепен-
но переходили к обследованию предмета. Малыши из домов ребен-
ка не искали ласки и защиты у медсестер, ухаживающих за ними,
они использовали их присутствие для отвлечения своего внимания:
ощупывали халат, пуговицы, опирались на взрослых, чтобы пере-
браться за их спину и спрятаться от игрушки, к знакомству с кото-
рой так и не приступали.
Так, благодаря привязанности к близкому взрослому снижается
тревожность малыша, и он более активно осваивает новое окруже-
ние, применяет свои способы обследования ранее не встречавших-
ся предметов, использует новые средства для контактов с незнако-
мыми людьми.
Однако подчеркиваем, что переход к новой форме общения —
деловому сотрудничеству — должен быть своевременным. Чрез-
мерное продление фазы эмоционального общения очень затруднит
отношения ребенка с незнакомыми людьми (например, в детском
340
дошкольном учреждении). Ведь с незнакомым человеком нельзя
вступить в привычный малышу эмоциональный контакт — прилас-
каться, забраться на руки, а другого типа общения ребенок не знает.
Помочь ему может только овладение разнообразными возможнос-
тями налаживать взаимоотношения со взрослыми, которые предо-
ставляет ему общение — сотрудничество. Только тогда малыш не
будет чувствовать себя одиноким и покинутым в отсутствие мамы.
ОБЩЕНИЕ И ПАМЯТЬ
На всех предметах, которыми взрослый играл с малышом, остает-
ся как бы невидимый для нас, взрослых, знак. Но он «видим» ребен-
ку, так как эти предметы он всегда предпочитает другим. Вы сами мо-
жете в том легко убедиться. Проведите такой опыт: 6-месячному
малышу предложите на выбор яркого утенка и невзрачную белую
машинку. Скорее всего, малыш потянется к утенку. Но попробуйте
показать ребенку, как у белой машинки крутятся колесики, как она
едет,'подкатывая ее к малышу, а потом к себе. Через некоторое время
дайте эту машинку ребенку среди других ярких и заманчивых игру-
шек. И наверное, увидите, что машинка окажется для него привлека-
тельнее всех других игрушек. Тот факт, что ребенок теперь отдает
предпочтение машинке, свидетельствует, в частности, и о том, что он
способен соотнести впечатление от предмета с существующим обра-
зом предмета. Эта способность называется «узнаванием». Как выяс-
нилось, младенец запоминает ситуацию и конкретные предметы
в ней очень рано. Уже в 3-4 месяца малыш скорее узнает игрушку,
которую показывал ему взрослый, нежели ту, что была просто подве-
шена над кроваткой и находилась в поле его зрения.
Как же, наблюдая за ребенком, выяснить, узнает ли он виден-
ный им ранее предмет или нет? Сделайте так. Дайте малышу краси-
вую куклу, похвалите ее нарядное платье, покажите, где у нее глаз-
ки, ручки, туфельки, то есть представьте ребенку куклу, общаясь
с ним. На другой день предложите ему снова эту куклу — малыш
улыбнется и протянет к ней ручки. Он узнал игрушку. А теперь по-
кажите ребенку эту куклу и другую, которую он видит впервые.
Присмотритесь к его реакции: малыш переводит взгляд с новой иг-
рушки на знакомую, как бы сравнивая их и давая понять, что он уз-
нает вчерашнюю куклу.
После 8 месяцев малыш может вспомнить (восстановить в па-
мяти) образ предмета даже тогда, когда у него перед глазами нет ни-
чего похожего на этот предмет. Такую способность часто называют
«воспроизведением». Одновременно у младенцев возникает «рабо-
чая память» — малыш может запоминать поступающую информа-
цию и соотносить ее с уже имеющейся. Примером функционирова-
ния «рабочей памяти» у взрослого может быть запоминание
телефонного номера. Вы набираете его цифра за цифрой, зная при
этом весь номер целиком.
341
Воспроизведение и действие «рабочей памяти» у ребенка мож-
но оценить простым и удобным способом. Для этого возьмите два
одинаковых кусочка материи (два одинаковых платочка) и на гла-
зах у ребенка спрячьте под одним из них большую яркую игрушку
так, чтобы она была закрыта полностью. Разрешите малышу тя-
нуться за игрушкой через 1, 3 или 7 секунд. Вы убедитесь, что спо-
собность ребенка припоминать, где находится игрушка, после полу-
года возрастает с каждым месяцем. Лишь немногие дети в 8 месяцев
могут через 1 секунду припомнить, где находится игрушка, и пра-
вильно ее найти. А к году все малыши и через 3 секунды легко на-
ходят спрятанную игрушку, большинство же справляется с этой за-
дачей и спустя 7 секунд.
Помимо памяти на предметы у младенцев особым образом раз-
вивается память на людей. Причем психологи выяснили, что дети
хорошо запоминают не всех людей, а лишь тех, кто вступает с ни-
ми в общение. В эксперименте из двух взрослых выбирался менее
предпочитаемый ребенком. Затем этот взрослый вступал с мла-
денцем в эмоциональное общение: улыбался ему, ласково разгова-
ривал, поглаживал по руке. Когда через несколько дней к малы-
шу одновременно подходили оба взрослых, ребенок улыбался
и протягивал ручки тому, с которым у него был эмоциональный
контакт.
В другом эксперименте один из взрослых вступал с младенцем
в общение, а другой все время находился в поле зрения ребенка,
но не общался с ним. Малыш узнавал только первого взрослого,
с которым у него происходило содержательное общение.
Замечали ли вы, как 8-10-месячные дети любят играть с пред-
метами домашней кухонной утвари? Мама готовит обед, а малыш
пристроился рядом на детском стульчике. Он будет вполне доволен
и спокоен, если вы дадите ему деревянную ложку, небольшую каст-
рюльку с крышкой или несколько крышек разного размера. Все эти
предметы для него особенно привлекательны, ведь они так часто
бывают в руках у мамы. Да и вообще, стоит взрослому взять в руки
какую-нибудь игрушку, как годовалый малыш тут же постарается
заполучить ее.
Интерес ребенка к тому, как и с чем действует взрослый, помо-
гает малышу открывать мир предметов. Взрослый,4 будучи самым
важным для малыша партнером по общению и взаимодействию,
как бы выделяет и делает привлекательным, интересным, запоми-
нающимся для ребенка тот или иной предмет.
Развитие памяти младенца тесно связано с тем, как взрослые об-
щаются с малышом. Можно начинать тренировать память ребенка
уже в конце первого полугодия жизни, предлагая ему узнавать иг-
рушки, которые предварительно должны быть включены в обще-
ние. Во втором полугодии полезна игра, в которой нужно найти
спрятанный на глазах у малыша яркий предмет. А взрослый, если
он хочет, чтобы малыш его запомнил, должен не просто находиться
в поле зрения ребенка, но обязательно вступать с ним в общение.
342
УМЕНИЕ ДЕЙСТВОВАТЬ С ПРЕДМЕТАМИ
Предметно-манипулятивная деятельность на протяжении вто-
рого полугодия жизни проходит в своем развитии ряд этапов.
Как вы помните, к 6 месяцам движение руки ребенка, направ-
ленной к предмету, захватывание его и удерживание оформляются
в единую систему Малыш берет игрушку в обе руки, крепко дер-
жит, рассматривает, подносит ко рту и обследует языком и губами.
Вскоре ребенок научается совершать множество разнообразных
действий с предметами, позволяющих лучше познакомиться с их
свойствами. Он размахивает игрушкой, лижет, кусает ее, отбрасы-
вает и снова подбирает, перекладывает из руки в руку. Непосредст-
венный контакт с различными предметами приводит к открытию
все новых и новых их свойств и отношений между ними. Дети раз-
махивают игрушками, чтобы те звучали, мнут платок или пеленку,
изменяя их форму и объем, раскачивают подвешеннукгигрушку, ка-
тят шарик и т. п. Этот этап в развитии действий можно назвать ре-
зультативным, он длится примерно до 7 месяцев.
С 7 до 10 месяцев формируются действия другого характера, их
называют «соотносящими». В этом возрасте малыши больше всего
любят играть с коробочкой, у которой открывается и закрывается
крышка, вкладывать в нее различные мелкие предметы, а затем вы-
нимать их. Ребенок с удовольствием двигает по кроватке куклу,
подталкивая ее к краю и пытаясь просунуть сквозь прутья решетки.
К 10 месяцам малыш способен достать интересный предмет с помо-
щью другого предмета.
После 10 месяцев начинается этап функциональных действий,
выходящих за пределы младенческого возраста. Ребенок все больше
и больше подражает действиям взрослых, учится употреблению
предметов. Если вы покажете ему, как снимать крышки с кастрюль
и возвращать их обратно, как класть кубик на кубик — «строить
дом», как выливать воду, толкать машинки, он попытается повто-
рить ваши действия. Если раньше он действовал со всеми предмета-
ми одинаково, следуя «логике руки»,— например, всеми игрушками
размахивал или стучал, то теперь каждый предмет приобретает для
него особые свойства. Куклу он укачивает, расческой «причесывает-
ся», машинку катает. Манипулируя предметами, ребенок не только
познает их свойства и связи, но и как бы предвидит будущий резуль-
тат своих действий. Его поведение становится целенаправленным
и произвольным.
В процессе предметно-манипулятивной деятельности малыш не
только познает мир окружающих его предметов, но и учится дейст-
вовать самостоятельно — без помощи взрослых. Это расширяет его
возможности, позволяет накапливать собственный жизненный
опыт, что, в свою очередь, сказывается на личностном развитии ма-
лыша. К 9-10 месяцам большинство детей становятся чрезвычай-
но настойчивыми в достижении какой-либо цели. Малыши с пора-
зительным упорством и изобретательностью стараются завладеть
343
заинтересовавшим их предметом, выполнить то или иное дейст-
вие — вытащить, скажем, кастрюльку из стола, снять с нее крышку
и снова закрыть ее. В случае неудачи они обращаются за помощью
к взрослым — жестами, звуками, а нередко и нетерпеливым криком.
Однако овладение малышом предметными действиями значи-
тельно замедляется, если в первом полугодии жизни его эмоцио-
нальное общение со взрослым было недостаточным или неполно-
ценным. Если «комплекс оживления» у младенца неярко выражен,
если у него не сложились устойчивые аффективно-личностные свя-
зи с близкими взрослыми, если он вял и пассивен, не испытывает
интереса к людям, то и интерес к предметам у него отсутствует. Та-
кого ребенка и во втором полугодии игрушки привлекают очень не-
надолго. Действия малыша с ними просты и однообразны, он не на-
стойчив и малоинициативен в своем знакомстве с внешним миром.
Поэтому родителям еще в первом полугодии нужно заботиться
о подготовке ребенка к овладению предметно-манипулятивной де-
ятельностью, а во втором полугодии помогать ее развитию. Пока-
зывайте малышу различные способы действий с предметами, сле-
дите, чтобы у него сохранялся интерес к игре и игрушкам.
Не требуйте от него точного подражания вашим действиям — он
еще не может этого сделать. Меняйте игрушки, чередуйте действия
с ними, фантазируйте, выполняйте вместе с малышом посильные
для него движения и, конечно, не забывайте радоваться успехам ре-
бенка, поддерживайте и поощряйте его похвалой. Но знайте, что
малышу полезно побыть и наедине с игрушками: научившись инте-
ресным манипуляциям, он не будет теперь постоянно нуждаться
в вашем присутствии и совместной игре. Но если даже ребенок
очень хорошо играет один, это не значит, что вы можете с ним боль-
ше не играть. Ежедневные совместные игры, посильное участие ма-
лыша в ваших бытовых делах необходимы ему для нормального
развития.
К концу года ребенок приобретает элементарные навыки самооб-
служивания. Он умеет сам брать хлеб и отправлять его в рот, пробу-
ет есть ложкой, подает одежду или обувь при одевании, «баюкает»
себя перед сном и т. п. То, что малыш умеет делать сам, позволяйте
ему выполнять всегда, даже если не все удается достаточно хорошо,
поддерживайте инициативу ребенка, уважайте его самостоятель-
ность.
УМЕНИЕ СЛУШАТЬ И ПОНИМАТЬ
Во втором полугодии малыш готовится к тому, чтобы загово-
рить. Что же для этого нужно ребенку? Необходимо, чтобы он мог
слышать, как говорят другие, и постепенно учился понимать обра-
щенную к нему речь. Только на основе этих предпосылок младенец
сможет в дальнейшем произносить значимые слова и овладевать
речью как средством общения.
344
Родители часто недооценивают важность этого периода и все
свое внимание сосредоточивают на стимуляции речевого подража-
ния. Однако для нормального речевого развития ребенок должен
как можно больше слышать речь взрослых, чтобы у него успешно
формировались связи между словами, которые он слышит, и кон-
кретными предметами и действиями, то есть развивалось началь-
ное, прежде всего ситуационное, понимание обращенной речи.
При этом родителям, которые в первые месяцы жизни ребенка ис-
пользовали для общения с ним «бэбиток», нужно постепенно пере-
ходить на обычную речь, так как предречевое развитие малыша пе-
решло на новую ступень.
Здоровый младенец с нормальным слухом уже в возрасте 9 ме-
сяцев адекватно реагирует на речевое общение и интонацию, пони-
мает отдельные инструкции в той или иной ситуации, узнает голо-
са близких, воспринимает знакомые словосочетания типа
«нет-нет» и «нельзя», знает свое имя, отвечает действием на неко-
торые словесные просьбы. Так, к концу 1-го года жизни большинст-
во детей при слове «нельзя» перестают тянуться к какому-либо
предмету или вынимают его изо рта. Постепенно действия ребенка
все больше и больше подчиняются определенным словесным ко-
мандам. Этот очень значительный этап в психическом развитии ре-
бенка свидетельствует о развитии у него регулирующей функции
речи. К году малыш начинает понимать простую обиходную речь.
Уже к 10 месяцам жизни в процессе специальных занятий у ма-
лыша слово будет ассоциироваться с конкретным предметом вне
строго определенной ситуации — у него можно развить обобщен-
ное понимание названий отдельных предметов и игрушек. На-
пример, если вы спросите ребенка: «А где чашка?» — то в первое
время он всегда будет поворачивать голову к тому месту, где стоит
его чашка, но с 10-11 месяцев начнет тянуться к любой чашке, ко-
торая находится в поле его зрения. Пройдет еще немного време-
ни — и он научится узнавать чашку на картинке. К концу года ма-
лыш будет выполнять простые одноступенчатые инструкции типа
«Дай ручку», «Дай машинку», «Поставь машинку на стол» и т. п.,
то есть у него сформируется рефлекс «слово — предмет — дейст-
вие». При соответствующем обучении к этому же времени ребенок
будет понимать и выполнять 5-10 таких инструкций. Если малыш
не реагирует на них, то это может быть связано с его педагогичес-
кой запущенностью.
Стимулом для развития понимания речи служат положитель-
ные эмоции. С первых месяцев жизни ласковые слова взрослого ас-
социируются у малыша с удовольствием и удовлетворением его по-
требностей. Поэтому ему приятно прислушиваться к вашему
голосу. Если же малыш не привык к вашему вниманию (при педа-
гогической запущенности и эмоциональной депривации), у него
может задерживаться понимание обращенной речи. Заметное от-
ставание в понимании обращенной речи обычно встречается у де-
тей с нарушениями умственного развития и при дефектах слуха.
345
Если малыш к концу года не понимает обращенной речи и не
выполняет простые речевые команды, его необходимо обязательно
показать психоневрологу и сурдологу.
Чтобы предупредить отставание в понимании обращенной речи,
как можно больше ласково разговаривайте с ребенком. При этом
в комнате должно быть достаточно тихо, да и другие предметы, спо-
собные отвлечь внимание ребенка от общения с вами, лучше убрать
из поля его зрения.
КАК УЧИТЬ МАЛЫША ПОНИМАТЬ ЗНАЧЕНИЕ СЛОВ
Малыш постепенно начинает понимать значение слов. Он мно-
гократно слышит их в различных предложениях, которые вы произ-
носите с неодинаковой интонацией и жестйкуляцией. Вначале ему
становится понятной речь матери и отца — они чаще всего с ним об-
щаются. Мало-помалу он привыкает к речи других членов семьи.
Разговор незнакомых людей он сумеет понимать несколько позже,
так как у них другие мимика и интонация, и это сбивает его с толку.
Для того чтобы ребенок быстрее научился вас понимать, тща-
тельно следите за своей речью и называйте какой-либо предмет
(действие) всегда одним и тем же словом, а предложения стройте
по возможности однообразно. Больше беседуйте с ребенком о тех
предметах, которые находятся у него в поле зрения, рассказывайте
малышу о его и своих действиях, когда он смотрит на вас. Старай-
тесь больше говорить с ребенком о том, что ему интересно в данный
момент, но говорите всегда эмоционально-выразительно, исполь-
зуя жесты и восклицания. Будьте внимательны к малышу: если вы
видите, что он хочет вам что-то «сказать», обязательно предоставь-
те ему эту возможность. Ласково и радостно откликайтесь на лю-
бую попытку его речевого общения. Не поправляйте малыша и не
показывайте ему, что вы не понимаете его «слов». На этом началь-
ном этапе развития речь стимулируется положительными эмоция-
ми: удовольствием, лаской, активностью малыша. Помните, что от-
рицательные переживания, обиды, раздражение задерживают
развитие речи ребенка.
Малыш скорее научится понимать простые инструкции, если,
произнося их, вы одновременно будете показывать обозначаемые
ими действия, поощрять его подражание вам, а позже предлагать
выполнять эти действия. Подобным образом, к примеру, развивает-
ся понимание таких движений и жестов, как «Ладушки», «До сви-
дания», «Покажи, какой ты большой».
И конечно, не нужно забывать о том, что психоречевое развитие
грудного ребенка напрямую связано с правильной организацией
режима дня. Чтобы малыш хорошо развивался, он должен быть бо-
дрым и жизнерадостным, а это прежде всего зависит от того, как
были удовлетворены его жизненно важные потребности в еде и сне,
проведены гигиенические процедуры.
346
УМЕНИЕ ПОНИМАТЬ И ГОВОРИТЬ
Во втором полугодии предыстория речи проходит следующий
этап — гуление сменяется лепетом. Начало лепетания, возможно,
больше зависит от созревания мозговых структур, а не от научения,
потому что и глухие дети, а они не слышат ни посторонних звуков,
ни звуков, издаваемых ими самими, начинают лепетать в том же
возрасте, что и дети с нормальным слухом, и лепетание их очень
сходно.
Примерно в 6 месяцев младенец в ответ на обращенную к нему
речь взрослого лепёчет, сочетая гласные с согласными и образуя це-
почки слогов типа «бабаба», «дадада», «гагата», по звучанию иногда
напоминающие настоящую речь. К 9 месяцам лепет достигает свое-
го «расцвета», он обогащается интонациями, новыми звуками. Ре-
бенок теперь всегда отвечает вам «словом», если вы заговорите
с ним. Обычно малыши много лепечут вплоть до 9-12 месяцев. По-
сле появления первых настоящих слов лепет затухает. Однако не-
мало детей продолжают лепетать, общаясь с родителями, «разгова-
ривая» с куклами или другими игрушками. Но, по-видимому,
качество и частота лепетания не предопределяют дальнейших успе-
хов в развитии речи.
Не оставайтесь безразличными к лепету детей. Произнося зву-
ки, издаваемые ребенком, вы побуждаете его вновь и вновь повто-
рять их, отрабатывая правильную артикуляцию. С этой целью по-
лезны речевые игры, где взрослый как бы разыгрывает с малышом
целые диалоги, произнося сочетания звуков и делая паузу, чтобы
малыш подхватил «разговор» и «высказался» в свою очередь. Иг-
рая с малышом, вы можете также включать в общение названия
предметов и игрушек, сопровождать словами все игровые действия,
побуждать малыша выполнять простые просьбы.
Но еще до того как ребенок произнесет свои первые настоящие
слова, он будет выражать призыв о помощи пристальным взглядом,
особыми сигналами, жестами, вокализацией. Если малыш захочет
пить, он, скорее всего, обратится к вам — произнесет какие-то зву-
ки, укажет в сторону стакана с водой. Дети часто пользуются для
этого игрушкой — они протягивают ее, например, маме, но не для
того, чтобы отдать, а с целью обратить на себя внимание и выразить
какую-либо просьбу.
Интересно, что младенцы знают и понимают гораздо больше
слов, чем произносят,— понимание слов развивается гораздо рань-
ше, чем их воспроизведение. Нередко еще задолго до того, как ма-
лыш начал говорить, он реагирует на просьбы и вопросы типа: «Где
твоя бутылочка?», «Где кукла?», «Погладь собачку». Исследования
показали, что дети, способные произнести 10 слов, в среднем пони-
мают 50 слов. Причем понимание слов мало зависит от развития
продуктивной речи.
В конце 1-го года дети очень любят играть в такую игру. Взрос-
лый ходит по комнате с малышом на руках, останавливается то
347
у кресла, то у стола, то у полки, показывая и называя их ребенку.
Малыш внимательно смотрит на каждую вещь, переводя взгляд на
губы взрослого, трогает их, даже пытается залезть ему в рот. Это
очень важно для изучения движения речевых органов, поэтому не
противьтесь подобным действиям сына или дочки.
Можно ли узнать: правильно протекает и предречевое развитие
ребенка или нет? В первом полугодии жизни, если малыш во время
радостного оживления гукает, гулит, можно быть спокойным — раз-
витие общения и речи у него протекает нормально. Если же ребенок
не издает звуков, то это может говорить о серьезных дефектах либо
речевого аппарата, либо центральной нервной системы. Во втором
полугодии жизни о правильном предречевом развитии свидетель-
ствует лепет. Если малыш не лепечет, то это должно насторожить
вас — ребенка следует показать специалистам. Если же вы слыши-
те целые лепетные тирады, интонированные, как настоящие фразы,
то все в порядке: у ребенка хорошо протекают и общение, и предре-
чевое развитие. У детей умственно отсталых, как правило, не быва-
ет лепетного говорения.
КАКИЕ ИГРУШКИ НУЖНЫ РЕБЕНКУ
После того как ваш малыш овладел хватанием, его возможности
в освоении окружающего мира существенно увеличились. В 6-
7 месяцев ребенок уже активно манипулирует погремушкой, а так-
же небольшими пластмассовыми игрушками различной формы.
Но интереснее всего для него предметы домашнего обихода, в част-
ности кухонная утварь. Интересные игрушки — и картонная короб-
ка, и пустая пластмассовая мыльница.
Годовалому малышу уже под силу надеть кольцо на кеглю или на
стержень пирамидки. Он учится толкать предметы перед собой и та-
щить за собой коробку с веревочкой или пластмассовую машинку.
Уже в это время девочки начинают качать куклу, баюкать зайку.
Очень полезны игры, в которых взрослый указывает малышу на
сходство или различие формы и цвета предметов. Конечно, разли-
чие предметов по форме и цвету — сложная задача, с которой боль-
шинство детей справляются лишь в 2-3 года, но и годовалый ребе-
нок способен ориентироваться в своих действиях на эти признаки.
Попробуйте дать ребенку полый кубик и два других кубика — та-
кого же и меньшего размера. Малыш с удовольствием в них играет,
пытаясь засунуть один в другой. Очень скоро он начинает понимать,
что только маленький кубик можно вложить в полый. А если вы да-
дите ему кольцо или пластмассовую банку с круглым отверстием
и чуть меньшего размера шарик и кубик, ребенок, на практике по-
стигая, что лишь шар свободно проходит в отверстие, в следующий
раз выберет именно шар, ориентируясь на специфический признак
формы. Все это полезная тренировка, развивающая восприятие ма-
лыша и совершенствующая его действия. Японские дети с самого
348
раннего возраста обучаются играть мелкими предметами (конечно,
в присутствии взрослого), конструируя разные по форме и цвету
модели. Интересна для годовалого ребенка игра в матрешки и дере-
вянное яичко, которое можно катать. После года большинство де-
тей, особенно девочки, уже любят играть мягкими игрушками —
куклами, мишками, собачками.
Выбирая игрушку для ребенка, вы должны иметь в виду, что де-
тям больше нравятся простые игрушки, они гораздо дольше ими за-
нимаются. Часто ребенку, которому исполнился год, покупают до-
рогие, сложные игрушки, например железную дорогу. Папа,
который, возможно, сам в детстве мечтал о такой игрушке, с удо-
вольствием с ней возится, показывая малышу как она действует.
Однако ребенок не проявляет к ней особого интереса. Игрушка
слишком сложна для него. Кроме того, в такой поезд ничего нельзя
погрузить. Гораздо интереснее для годовалого ребенка кубики: два
кубика, связанные вместе,— это грузовик с прицепом, а несколько
кубиков — уже поезд. Увлекательно играть и в коробку с веревоч-
кой — в нее можно что-то складывать и перевозить. Однако в этом
возрасте малышам легче игрушку толкать перед собой. Поэтому
лучше покупать машинки, тележки на колесиках с длинной ручкой.
Еще один момент, который нужно учесть: пусть ребенок играет
по-своему. Часто взрослые, занимаясь с малышом, делают игру че-
ресчур сложной. Например, мать купила годовалой девочке куклу
в одеяле и показывает, как ее правильно завернуть. Но девочке это
пока очень трудно, и она, конечно, играет по-своему. Мама делает ей
замечания, она разочарована, что у девочки получается все не то и не
так, девочка обманула мамины ожидания. Или маленькому мальчи-
ку подарили кубики, и папа показывает, что из них можно постро-
ить, а сын делает не так, как хочет папа. После нескольких показов
и замечаний разочарованы и взрослый, и ребенок, а игрушка вместо
удовольствия доставила обоим неприятные переживания.
Не торопите малыша — в сбое время он научится строить крепо-
сти из кубиков и завертывать куклу. Если вы будете подгонять ма-
лыша, он может рассердиться и обидеться, так как ему неприятно*
чувствовать себя некомпетентным. Вспомните себя: нравится ли
вам, когда вас непрестанно учат уму-разуму, да еще не скрывая ра-
зочарования и раздражения. Игра должна непременно развивать
ребенка и доставлять ему удовольствие. Предоставьте ему возмож-
ность играть так, как он хочет, осторожно и постепенно показывая
новые возможности и новые приемы игры. Если вы купили слиш-
ком сложную и дорогую игрушку, лучше уберите ее до тех пор, по-
ка малыш не подрастет.
КАК ИГРАТЬ С РЕБЕНКОМ
Все игры, в которые вы играли с малышом в первые месяцы его
жизни, продолжают нравиться детям и во втором полугодии. Их
349
можно усложнять, передавать ребенку постепенно все большую
часть действий, удлиняя присказки, разнообразя игру.
Возросшие возможности ребенка позволяют играть и в более
сложные игры. Например, «Баба сеяла горох». Приподнимая мла-
денца, упирающегося в ваши колени ногами, и ставя обратно, приго-
варивайте: «Баба сеяла горох» — в такт подъемам. Со словами:
«Прыг-скок! Прыг-скок!» — поднимаете как можно выше. Далее,
слегка приподнимая: «Обвалился потолок!» — и снова: «Прыг-скок!
Прыг-скок!» — поднимаете выше. Со словами: «Баба шла, шла, шла,
пирожок нашла» приподнимаете слегка или учите малыша пересту-
пать ножками. «Села, поела» — сажаете ребенка на колени и после
паузы снова приподнимаете: «Опять пошла». Игру можно варьиро-
вать, всячески разнообразить. Ребенок не только радуется игре.
У него развивается чувство ритма, он понимает все больше слов, все
лучше согласует движения со словами и ритмом.
В 7-8 месяцев малыши очень любят играть в «Ладушки». Сна-
чала можно хлопать ладошками ребенка или показывать, как это
делает взрослый. Малыш на первых порах не будет попадать рукой
об руку, но со временем его действия станут более точными и уве-
ренными. В этой игре дети учатся подражать взрослому, выполнять
точные движения, понимать речь, чередуя хлопки и движения «По-
летели» и «На головку сели».
В «Сороку-ворону» малыш уже сможет играть сам на своей или
вашей руке. Игра способствует развитию тонкой моторики кисти
руки. К концу года очень полезны для детей речевые игры. Показы-
вая тот или иной предмет, четко произносите его название и проси-
те малыша повторять. Не добиваясь правильного- произношения,
продолжайте игру. Затем спрашивайте: «Где ляля (киска, лампа
и т. п.)?» — пусть ребенок отыщет названный предмет глазами или
покажет ручкой.
В этом же возрасте можно показывать ребенку картинки. Особен-
но удобны для этого картонные книжки с крупными, яркими, отчет-
ливыми рисунками животных, людей, игрушек. Называйте их, а затем
просите малыша найти на картинке, к примеру, лошадку, машинку
или цветок. Показывая изображения животных, имитируйте голосом
звуки, издаваемые ими. Киска говорит «мяу-мяу», собачка — «гав-
гав», мышка — «пи-пи» (тоненьким голосом), лягушка — «ква-ква»,
свинка — «хрю-хрю» (насколько хватает вашей фантазии и голосовых
возможностей). Подобные игры полезны для развития слуха, артику-
ляции, понимания речи. Вскоре на ваш вопрос: «Как говорит киска
(собачка, лошадка...)?» — малыш с удовольствием воспроизведет
те звуки и интонации, которые столько раз слышал от вас.
Любые игры-потешки, которые встретятся вам в детских книж-
ках, используйте для забав с малышом. Пойте песенки, «танцуйте»
с ребенком - все эти занятия пойдут ему на пользу. Но не забывай-
те при этом и о совместных играх с предметами.
Любой заинтересовавший ребенка предмет (новую игрушку)
сначала предложите малышу для ознакомления. Когда он исчерпает
350
свой интерес к нему, покажите какое-нибудь действие с ним, которо-
го малыш не делал. Сопровождайте показ несложными замечания-
ми, веселящими ребенка. Он с удовольствием будет наблюдать за
вашими действиями, вновь заинтересуется предметом и попробует
воспроизвести то, что проделали вы. Если это не получится с перво-
го раза, малыш протянет игрушку вам и даст понять, что просит вас
повторить. Не отказывайте ему в этом, покажите все несколько раз
подряд, предложите ребенку сделать то же самое его ручкой — он бу-
дет очень доволен. Простые действия, доступные малышу, выпол-
няйте с ним по очереди: подкатите мячик к ребенку и попросите,
чтобы он вернул его вам, или то он, то вы ставьте кубики, строя вме-
сте башню. Старайтесь проявлять изобретательность сами и поощ-
ряйте ее у ребенка.
Игры не только приносят радость младенцам, но и оказывают
благотворное влияние на их развитие, помогают устанавливать теп-
лые, близкие отношения с окружающими.
ЧТО ЛУЧШЕ - ПОРИЦАНИЕ ИЛИ ПОХВАЛА?
Возможно, вы удивитесь, но до недавнего времени в психологии
была широко распространена точка зрения, что младенец не спосо-
бен отделить себя от взрослого, определить границы между собой
и окружающим миром.
Однако полученные в последнее время экспериментальные
факты поставили под сомнение подобные утверждения. В частнос-
ти, психологи установили, что ребенок, вступая в общение с близ-
ким взрослым, очень рано начинает действовать как активный, рав-
ноправный партнер, переживая свое собственное «Я» и «Я» другого
человека как разные. Кроме того, уже в первом полугодии жизни
младенец выделяет отношения взрослого к своим действиям и от-
ношение к себе как личности.
Хотя маленький ребенок еще не в полной мере понимает значе-
ние обращенных к нему слов взрослого, он чрезвычайно чувствите-
лен к тому, какое именно отношение выражает к нему взрослый.
Это подтверждается научными фактами. А в обыденной жизни
принято считать, что младенец ничего не понимает, поэтому с ним
не нужно специально разговаривать, да еще хвалить. Нередко мама,
не особенно выбирая выражения, начинает порицать малыша за ка-
кую-то, с ее точки зрения, провинность. Находясь среди молодых
мам и бабушек, гуляющих в парке с годовалыми детьми, часто мож-
но услышать самые разные отрицательные оценки поведения ре-
бенка, которому говорят, что он не туда пошел, не туда залез, не то
взял, не так сел, а то и просто: «Ах ты нехороший мальчик, хорошие
дети так не делают!» Или: «Фу, какая ты плохая девочка, смотри,
какие у тебя грязные ручки!»
Конечно, оценки взрослых — важнейший инструмент управления
поведением малыша, который самостоятельно еще плохо регулирует
351
свои действия и поступки. Однако вы должны уметь его правильно
применять, иначе эффект может оказаться прямо противополож-
ным. Как же правильно пользоваться похвалой и порицанием, что-
бы это пошло на пользу развитию малыша и не травмировало его?
Прежде всего помните, что похвала гораздо информативнее по-
рицания, потому что, ругая ребенка, мы говорим ему о том, чего
нельзя делать, но ничего не сообщаем о том, что и как можно.
Применять запрещения и порицания иногда необходимо, но де-
лать это нужно очень осторожно. Часто взрослые, беспокоясь о бе-
зопасности малыша, запрещают ему все подряд. Такое запрещение
будет сковывать инициативу ребенка, помешает ему интересовать-
ся окружающим миром. Очень послушный и «несвоевольный» ре-
бенок часто оказывается робким и пассивным.
Не забывайте о том, что ваш малыш — существо очень любозна-
тельное и творчески одаренное. Ему все интересно, все хочется по-
трогать, попробовать на вкус, исследовать. Не нужно мешать ему.
Ведь это для него не баловство (как вам часто кажется), а серьезное
занятие — постижение окружающего мира предметов и действий. За-
прещайте ребенку лишь то, что безусловно опасно. Во всех осталь-
ных случаях есть множество способов управлять его поведением.
Ваш малыш хочет покрутить тумблер телевизора или включить
радиоприемник? Вы можете предоставить ему эту возможность,
понимая, что для него необычайно важно самому «управлять» воз-
никающим звуком и изображением. Однако ребенок еще крайне не-
опытен, поэтому держите его руку в своей, контролируя его дейст-
вия и повторяя: «Только вместе с мамой, одному не надо».
Малышу понравился будильник? Не торопитесь сказать:
«Нельзя». Возьмите будильник в руки и покажите его малышу, дай-
те потрогать, рассмотрите вместе стрелки и цифры, послушайте,
как будильник тикает, звонит, а потом поставьте его на место. Ско-
рее всего, ребенок будет удовлетворен, а ваше общение с ним ока-
жется хорошим примером сотрудничества.
Если вам приходится все же сделать за что-нибудь замечание ре-
бенку, то говорите спокойным, доброжелательным тоном, адресуя
слова к действиям ребенка, но ни в коем случае не к его личности.
Малыш пил из чашки и разлил молоко или ел из тарелки и ис-
пачкался кашей. Не кричите на него, не называйте плохим и гадким.
Ребенок может подумать, что вы его не любите, и испугается из-за
невозможности соотнести ваше новое поведение с тем образом неж-
ной, любящей мамы, который у него уже сложился. Не травмируйте
ребенка, а спокойно скажите ему, что так делать нельзя, и тут же по-
кажите, как нужно. Ведь малышу еще трудно справиться с едой са-
мостоятельно, помогите ему и обязательно похвалите, если даже
особенно и не за что. Наберитесь терпения, с каждым разом ваш ма-
лыш будет справляться с ложкой все лучше и лучше, а ваши неиз-
менные доброжелательность и похвала помогут ему в этом.
В конце года, когда ребенок станет самостоятельнее, ваши поддерж-
ка и одобрение будут особенно важны. Поскольку в этом возрасте
352
малыш очень чувствителен к оценкам, адресованным к нему как лично-
сти, и хорошо отличает их от оценок своих действий, не говорите ему:
«Ты плохой!» — если даже он, предположим, разбил чашку Скажите:
«Ты плохо сделал, из чего же теперь пить молоко?» Попробуйте объяс-
нить малышу житейский смысл поступка и завершите все словами:
«Ты очень хороший, я тебя люблю, а ты так плохо сделал и огорчил ме-
ня». Может быть, ребенок поймет не все, но ваши объяснения дадут ему
новую информацию о мире и выявят смысл его действия для других.
Психологи установили, что дети до 5 лет не способны регулиро-
вать свое поведение, руководствуясь только требованиями взрос-
лых. Словесные запреты не имеют еще для них императивного зна-
чения. Лучше всего отвлечь их внимание и переключить его на
более безопасный или интересный предмет.
О ЧЕМ ГОВОРИТ ЗЕРКАЛО
Пожалуй, впервые в научной литературе интерес маленьких де-
тей к зеркалу был описан Ч. Дарвином. Он заметил, что его 9-ме-
сячный сын проявлял неиссякаемый интерес к зеркалу и неизмен-
но указывал на него, когда кто-либо называл ребенка по имени.
Дарвин выделил реакцию ребенка на зеркало как важное событие
в его психическом развитии и меру самоузнавания.
Следует отметить, что и в семейном воспитании, и в детских уч-
реждениях издавна пользуются зеркалом как средством, стимули-
рующим развитие представления ребенка о себе.
Что именно и как воспринимает маленький ребенок, глядя на
себя в зеркало? До недавнего времени этот вопрос в детской психо-
логии не ставился. Мы, взрослые, без труда узнаем себя в зеркале
и привычно пользуемся им в обиходе. Возможно, эта привычность
и создала иллюзию того, что никакой проблемы нет, так было все-
гда. Интересно, что поводом для изучения самоузнавания у детей
послужили сенсационные опыты с животными.
В 1980-е годы американский исследователь Г. Геллап изучал по-
ведение приматов. Впервые в истории зоопсихологии ему удалось
наблюдать, как четыре дикорожденных шимпанзе, после того как
они на протяжении трех дней свободно «знакомились» с зеркалом,
разглядывали в нем обычно невидимые части тела. В последующих
опытах шимпанзе усыпляли и делали две отметки краской над бро-
вью и на противоположном ухе. После того как животное просыпа-
лось, его помещали перед зеркалом. Все четыре обезьяны вели себя
одинаково: старались, глядя в зеркало, стереть пятна не с отраже-
ния, а со своего лица, действуя так, будто узнают себя в зеркале.
В экспериментах принимали участие и другие обезьяны, не имев-
шие опыта обращения с зеркалом: в отличие от первых эти остава-
лись совершенно равнодушны к своему отражению и не обраща-
ли никакого внимания на пятна краски на лице после пробужде-
ния. Подобные же результаты наблюдались в аналогичных опытах
353
с орангутанами, а вот у низших обезьян (макаки, гиббоны, капуци-
ны) самоузнавания никогда не отмечалось. Авторы, работавшие
в этом направлении, высказывали предположение, что узнавание
себя у приматов связано с определенным опытом взаимодействия
с другими членами сообщества. Данные Геллапа подтвердили это
предположение: у особей, выросших в изоляции, самоузнавания не
наблюдается.
Подобные опыты впоследствии стали проводить с детьми 1-го
и 2-го года жизни. В результате тщательных исследований было по-
казано, что к концу 2-го года жизни все дети узнают себя в зеркале.
Причем устойчивому самоузнаванию предшествует ряд этапов, от-
носящихся к предыстории узнавания себя.
Так, младенцы 2—3 месяцев жизни вычленяют свое отражение
в зеркале, долго и сосредоточенно его рассматривают, останавлива-
ясь преимущественно на лице и глазах и проявляя при этом ярко
выраженное удовольствие. К концу первого полугодия жизни свой
зеркальный образ вызывает у малыша исследовательское поведе-
ние: он не только улыбается себе, но и обследует свое отражение ру-
ками, обводя контур лица, дотрагиваясь до отражения руки.
В первые месяцы второго полугодия дети охотно соотносят свои
реально совершаемые движения с наблюдаемыми в зеркале. Они
шевелят пальчиками, размахивают ручками, глядя в зеркало и про-
слеживая взглядом отражение своих движений, а иногда переводят
взгляд с руки на ее отражение в зеркале.
К концу года дети уже подолгу играют со своим отражением, со-
вершая множество ритмических и мимических действий. В этом
возрасте малыши уже способны использовать зеркало как средство,
с помощью которого можно корректировать свой внешний облик.
В 10-месячном возрасте малыш уже определенно узнает себя в зер-
кале. Об этом свидетельствует такой эксперимент. На ребенка наде-
вали повязку, которая сильно искажала его облик, но младенец бы-
стро привыкал к ней, и она его нисколько не беспокоила. Когда же
ребенка поднесли к зеркалу, на лице его отразилось изумление, как
будто он увидел совсем не то, что ожидал, а затем точным движени-
ем стал стаскивать с головы повязку.
В первом полугодии жизни дети уже пользуются зеркалом,
для того чтобы рассмотреть, например, рисунок на кармашке, ту-
фельки, шнурочки... Игра перед зеркалом становится разнообраз-
нее: малыши оживленно жестикулируют, гримасничают, играют
с отражением игрушки, манипулируя ею перед зеркалом.
Что же лежит в основе складывающегося у ребенка представле-
ния о себе? Прежде всего опыт общения, а затем и собственный
опыт. Поэтому радостное отношение к своему зеркальному отраже-
нию свидетельствует о положительном переживании себя ребен-
ком. Если же близкие мало интересуются младенцем, редко играют
и не часто разговаривают с ним, если ребенок для мамы и папы ско-
рее «объект ухода», нежели полноценное человеческое существо,
он будет равнодушен к своему отражению в зеркале. Такой малыш
354
вряд ли станет играть перед зеркалом, красоваться, строить веселые
рожицы. Его образ себя недостаточно развит. В этом случае можно
говорить о несформированности у ребенка ядра образа — положи-
тельного эмоционального самоощущения, переживания себя как
значимого и ценного для других.
Однако зеркало может и помочь малышу в формировании обра-
за себя. В самом деле, когда малыш играет перед зеркалом, сравни-
вая реальный предмет с его отражением, когда, размахивая ручкой,
снимает и надевает шапочку или платочек, трогает свои щечки, ло-
бик, ротик,— он проверяет свои знания о себе и формирует новые
(и это тоже я), в результате образ себя становится более обобщен-
ным и стабильным.
«КРИЗИС» ПЕРВОГО ГОДА
Процесс личностного развития младенца, начавшийся в первые
месяцы жизни, продолжается во втором полугодии. Овладение
предметно-манипулятивной деятельностью обогащает малыша
опытом самостоятельных действий и влияет на становление лично-
сти. То, насколько успешен ребенок в своих действиях, отражается
на его самоощущении, на представлении о себе. Сравните, что чув-
ствует младенец, когда он сумел дотянуться, скажем, до игрушки,
разобрать ее на части или вытащить из коробочки и когда ему это-
го не удается сделать. Очевидно, в первом случае ребенок почувст-
вует себя более уверенным, способным что-то совершить, и это по-
может ему быть настойчивее при последующих затруднениях. Если
же неудачи повторяются, то малыш будет ощущать себя неумелым,
неуверенным и любые попытки в затруднительных ситуациях пре-
кратит гораздо быстрее.
Во втором полугодии дети очень различаются между собой по
активности. Одни более настойчивы, другие менее, одни при за-
труднениях сразу обращаются за помощью к взрослым, другие са-
ми пытаются достичь своей цели.
В конце 1-го года окончательно оформляется первое личностное
образование, что часто отмечается родителями как появление
сложностей в воспитании малыша. Многие родители жалуются:
прежде ребенок был таким послушным, ласковым, хорошим, а вот
теперь стал упрямым и вредным, сердится, дерется, а ему всего-то
И месяцев!
Другая мама досадует на повышенную обидчивость ребенка:
«Слова не скажи, чуть что — сразу обиженная гримаса, отворачива-
ется, а то и плачет». А вот наиболее распространенный случай: «Ему
говоришь “нельзя”, а он нарочно, нарочно делает и смотрит, ждет,
что ты скажешь». Все эти примеры свидетельствуют о том, что ма-
лыш переживает себя как самостоятельного субъекта, который име-
ет свои представления о себе и своих желаниях, не всегда совпадаю-
щие с точкой зрения взрослых, и что с ним уже нельзя не считаться.
355
Упрямство и негативизм — это естественные признаки утверж-
дающейся личности. Однако отрицательные проявления вовсе не
обязательны. Этот период в жизни ребенка называется «кризисом».
Отличительная черта его — возникновение на сравнительно не-
большом отрезке времени новых умений, черт характера, особенно-
стей поведения. Внешние проявления кризиса связаны с тем, как
взрослые реагируют на новое в поведении ребенка, забегают ли они
вперед, требуя от малыша большего, чем он может, или, напротив,
«отстают» от него, недооценивая новые возможности младенца, по-
старому относясь к нему. И в том и в другом случае отношение
взрослых провоцирует негативизм ребенка. Если же родители от-
носятся к нему в соответствии с его возможностями, как правило,
конфликтов не бывает. Вместе с тем следует помнить и о том, что
ребенок может быть повышенно капризным в силу индивидуаль-
ных особенностей. Тем более важен правильный подход к такому
малышу. Его негативное поведение сигнализирует о том, что взрос-
лым пора изменить свое отношение к нему. Внимательным и чут-
ким родителям это помогает перестроиться.
Если родители недостаточно общаются с ребенком, мало играют
с ним, не предоставляют ему возможности утвердиться в совмест-
ных играх и делах, то ареной демонстрации личностных проявле-
ний малыша становятся режимные моменты. Например, младенец
начинает отказываться есть то, что ему предлагают, хотя раньше он
послушно открывал ротик и съедал все подряд. Теперь ребенок ча-
сто выхватывает ложку из маминых рук и пытается есть сам, рас-
плескивая суп и размазывая кашу по столу. Если не возникает про-
блем с кормлением, то они проявляются при укладывании спать.
Ребенок вскакивает в кроватке, и, прежде чем он уснет, приходится
вновь и вновь укладывать его в постель. Некоторые мамы жалуют-
ся на трудности в одевании малыша. Сборы на прогулку иногда
превращаются в мучительное противоборство с ребенком. То он не
протягивает ручку, чтобы всунуть ее в рукав, то дрыгает ногами,
сбрасывая ботинки...
Так возросшая самостоятельность малыша доставляет множест-
во хлопот родителям. Они часто стараются пресечь всякое непослу-
шание, добиваясь беспрекословного подчинения. Если им это уда-
ется, то появляются «беспричинные капризы». Родители часто
никак не могут понять, что малыш не способен утвердить себя как
личность иначе, чем противопоставляя себя взрослому, причем
именно близкому взрослому. Посторонним людям дети редко де-
монстрируют упрямство и непослушание. Если папа и мама вовре-
мя не замечают возросшую самостоятельность ребенка и его жела-
ние делать собственный выбор, не относятся с уважением к его
личности, то малышу ничего не остается, кроме того, как заявить
о ней «капризами».
Если же родители, играя с ребенком, отмечают его успехи, хва-
лят за новые умения, позволяют самому делать что-то вместе со
взрослыми, подчиняются его требованиям и учитывают желания
356
в играх, малыш не будет стремиться противодействовать тогда, ког-
да его требования принять невозможно.
Часто бывает так, что, не умея самостоятельно есть, ребенок не-
пременно пытается это сделать, но. научившись, охотно позволяет
себя кормить и даже отказывается есть сам. Теперь родители выра-
жают недовольство тем, что малыш не делает того, что умеет. Это
означает, что «кризисный» период самоутверждения миновал и ли-
бо у ребенка нет нужды утверждаться в той деятельности, которая
теперь для него малозначительна, либо желание что-то делать само-
му у него полностью подавлено. Случается и так, что родители, за-
метив возросшую самостоятельность ребенка, перестают с ним иг-
рать, а к бытовым занятиям не привлекают. Тогда малыш начинает
демонстрировать свою беспомощность, стремясь вернуть то же
внимание взрослого, что было раньше. Он настаивает, чтобы его по-
прежнему кормили, носили на ручках, укладывали спать.
Итак, к концу года младенец не только успешно овладевает
сложными движениями, действиями с предметами, пониманием
речи, двумя формами общения, преуспевает в интеллектуальном
развитии, но и продвигается по пути личностного развития. Те-
перь вы имеете дело с настоящим маленьким человеком, и, хотя
ему еще предстоит многое усвоить, фундаментальные основы
своего развития он уже имеет. Желали того родители или нет,
но они внесли свой вклад в формирование личности малыша, и то,
каким он будет в дальнейшем, в значительной мере зависит от вза-
имоотношений, сложившихся у взрослых с ребенком на 1-м го-
ду жизни.
РЕЖИМ РЕБЕНКА
Во втором полугодии жизни ребенок находится на 5-разовом
кормлении через 4 часа с ночным перерывом 7,5 часа. В возрастном
интервале от 6 до 9 месяцев малыш спит днем 3 раза в среднем по
2 часа. Общая продолжительность сна составляет от 13,5 до 14 ча-
сов. Между кормлениями ребенок бодрствует в среднем 1,5 часа.
Предлагаем примерный режим дня для детей этого возраста.
Кормление
Туалет, бодрствование
Сон на воздухе
Кормление
Бодрствование (массаж, гимнастика, прогулка)
Сон на воздухе
Кормление ,
Бодрствование
Сон на воздухе
Бодрствование, купание
6-6.30
6.30-8
8-10
10-10.30
10.30-12
12-14
14-14.30
14.30-16
16-18
18.30-20
357
Сон
Кормление
Ночной сон
20-22
22-22.30
22.30-6
С 9 месяцев до года ребенок может спать днем по-прежнему
3 раза, но продолжительность сна варьируется. Первый дневной сон
может длиться 2,5 часа, а третий (вечерний) — только 1,5 часа. Одна-
ко некоторые детишки в этом возрасте отказываются спать третий раз
и обычно переходят при этом на 4-разовое кормление. Предлагаем два
варианта режима дня для детей в возрасте от 9 месяцев до года.
Первый вариант
Кормление
Бодрствование, туалет
Сон на воздухе
Кормление
Бодрствование (массаж, гимнастика, прогулка)
Кормление
Сон на воздухе
Бодрствование
Кормление
Бодрствование
Купание
Сон
Кормление
Ночной сон
6-6.15
6.15-7.30
7.30-10
10-10.15
10.15-14
14-14.15
14.15-16.30
16.30-18
18-18.15
18.15-19
19-19.30
19.30-22
22-22.15
22.15-6
Второй вариант
Подъем, туалет 6.30-7.30
Кормление 7.30-8
Бодрствование 8-9
Сон на воздухе 9-11.30
Кормление 11.30-12
Бодрствование (игра, прогулка, занятия) 12-14(14.30)
Сон на воздухе 14(14.30)—16
Кормление 16-16.30
Бодрствование (игра, прогулка, занятия) 16.30-18.30
Купание 18.30-19
Кормление 19-19.30
Ночной сон 19.30-6.30
ВСКАРМЛИВАНИЕ
От 6 месяцев до года ребенок по-прежнему пьет молоко, но оно
уже не является в его питании основным продуктом. Как только
прорезывается первый зуб, а это бывает в 5-8 месяцев, ребенку
358
необходима новая пища. Природа «высылает» зуб, по-видимому,
не случайно. Это сигнал к разнообразию меню.
Введение в рацион малыша новых продуктов необходимо не
только для того, чтобы у него были пухлые щечки. Прогресс в пи-
тании ведет к прогрессу в общем развитии. Переход от протертой
пищи к нарезанной кусочками, умение пользоваться ложкой
и пить из чашки — большие достижения ребенка в умственном
развитии.
Шестимесячный младенец уже может хорошо есть с ложечки,
открывает рот при виде пищи и снимает ее губами. Понемногу нуж-
но приучать малыша пить из чашки. Ему требуется время, чтобы
освоиться. Поскольку дети в этом возрасте любят хватать предметы
и засовывать их в рот, дайте ребенку небольшую чашку с прямыми
стенками. Он будет с ней играть. Когда малыш привыкнет к новой
игрушке, налейте в нее немного молока. В первые месяцы обучения
ребенок не сможет делать несколько глотков подряд. Этому он на-
учится не раньше чем в 1-1,5 года.
При переходе на обычную пищу в силе остается прежнее прави-
ло — постепенность.
Седьмой месяц
На 7-м месяце дети, находящиеся на грудном вскармливании,
начинают получать третий прикорм — овощной вегетарианский
суп-пюре и мясо. С супом малыш может съедать размоченный
белый или ржаной сухарик. Суп, мясо в виде пюре, овощное пю-
ре и сок дают ребенку обычно в одно кормление — третье по сче-
ту. Таким образом, в рационе малыша формируется обед из четы-
рех блюд.
Как и все новые виды пищи, мясо сначала дают ребенку в не-
большом количестве: V2-l чайную ложку. Затем дозу увеличива-
ют, доведя ее до 2-3 столовых ложек. Детям 1-го года жизни реко-
мендуется нежирное говяжье мясо. Ранее бытовавшее мнение, что
телятина больше подходит для питания младенцев, сейчас пере-
смотрено. Мясо должно быть зрелым. Наряду с мясным пюре, ко-
торое готовят дома, можно использовать высококачественные
специализированные мясные консервы, выпускаемые в России
заводом детского питания «Фаустово» и Тихорецким мясокомби-
натом. Консервированное мясное и мясорастительное пюре по-
ставляют в Россию фирмы «Нестле» (Швейцария), «Нутриция»
(Нидерланды), «Хипп» (Австрия), «Данон» (Франция), «Гербер»
(США).
До недавнего времени наравне с мясным пюре для вскармлива-
ния грудных детей использовали пюре из печени. Однако в настоя-
щее время печенью кормить детей не рекомендуется. Этот орган вы-
полняет в организме животных барьерную функцию и накапливает
359
вредные вещества. Кроме того, печень (как и птица, рыба) провоци-
рует у ребенка аллергические реакции.
На 7-м месяце в рацион ребенка включают желток сваренного
вкрутую куриного яйца. Его растирают с небольшим количеством
грудного молока. Сначала ребенку дают желтка очень немного — на
кончике чайной ложки. Если аллергической реакции не последова-
ло, дозу постепенно увеличивают до V4-V2 желтка в день. Его мож-
но добавлять в кашу или овощное пюре.
В этом возрасте детям можно давать в первое кормление несдоб-
ное печенье, а в суп добавлять растертый мягкий сыр. Примерное
меню для 7-месячного ребенка мы приводим в табл. 12.
Пятиразовый режим кормления, к которому ребенок уже при-
вык, остается без изменения до конца 1-го года жизни. Разумеется,
этот период, как и весь процесс питания, должен проходить под на-
блюдением участкового или семейного врача, который хорошо
изучил вашего малыша и учел индивидуальные особенности его
развития. Если во время одного из кормлений малыш ест мало
и неохотно, то, возможно, это означает, что ребенок уже готов к пе-
реходу на 4-разовое питание.
Рацион ребенка, вскармливаемого адаптированными смесями,
мало чем отличается от приведенного выше: в последние два корм-
ления он вместо молока может получать кефир (табл. 13).
Таблица 12
Суточный рацион ребенка в возрасте 6,5 месяца,
находящегося на грудном вскармливании
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
6 Грудное молоко 200 мл
10 Вегетарианский овощной суп-пюре 2 ст. л.
Овощное пюре + 1 ч.л. растительного масла + желтка 150 г
Мясное пюре 40 г.
Сок 6 ч. л.
14 Грудное молоко 180—200 мл
Сок 6 ч. л.
18 Каша (гречневая, овсяная или рисовая) + 1 ч. л. сливочного масла 160 г
Творог 30 г
Скобленое яблоко или фруктовое пюре 70 г
22 Грудное молоко 200 мл
360
Восьмой месяц
На 8-м месяце ребенка прикладывают к груди 2 или 3 раза в сут-
ки в зависимости от количества молока у матери. От дневного
кормления грудью постепенно отказываются, а малышу вместо мо-
лока предлагают кефир с толченым или размоченным печеньем, со-
ки или фруктовое пюре. В остальные кормления он получает кашу,
творог, овощное пюре, овощной вегетарианский суп, мясное пюре,
скобленое яблоко или фруктовое пюре, соки. Таким образом, груд-
ное и искусственное вскармливания к этому возрасту еще более
сближаются (табл. 14,15).
Для тренировки десен малышу дают в руки сухарик, который он
обсасывает и пытается разжевать.
Если ребенок уже хорошо сидит самостоятельно, то его можно
кормить за столом, усаживая на специальный стульчик. На шею
ему надевают фартучек или повязывают салфетку, в руки дают
ложку, которая играет пока символическую роль, поскольку мла-
денца кормит взрослый, пользуясь для этого другой ложкой.
По-прежнему нужно поощрять малыша к тому, чтобы он пил из
чашки. Удерживать чашку он пока не может, поэтому поить его дол-
жен взрослый, а ребенок пусть держится за нее рукой.
Таблица 13
Суточный рацион ребенка в возрасте 6,5 месяца,
находящегося на искусственном вскармливании
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
6 Адаптированная молочная смесь или кефир Одно печенье 200 мл
10 Каша (гречневая, овсяная или рисовая) + 1 ч. л. сливочного масла 160 г
Творог 40 г
Сок 6 ч. л.
14 Вегетарианский овощной суп-пюре Один сухарик 2 ст. л.
Овощное пюре 150 г
+ 1 ч.л. растительного масла + желтка
Мясное пюре 40 г
Тертое яблоко или фруктовое пюре 60 г
18 Адаптированная молочная смесь или кефир 200 г
Сок 30 г
22 Адаптированная молочная смесь или кефир 200 мл
361
. Девятый месяц
К этому возрасту меню у детей, вскармливаемых грудью, и ис-
кусственников почти совпадают. Отличаются только первое и по-
следнее кормления — одних малышей прикладывают к груди, а дру-
гим дают бутылочку с адаптированной молочной смесью или
кефиром. Лактация у матери резко идет на убыль, и ребенка, после
того как он пососал грудь, приходится докармливать. Причем объем
докорма подчас много больше количества высасываемого грудного
молока. А потому на 9-м месяце грудное и искусственное вскармли-
вания не разделяют.
Теперь ребенок имеет уже три плотных кормления — второе,
третье и четвертое. Обед, состоящий из четырех блюд, передвигает-
ся на третье кормление, во второе кормление малыш получает ка-
шу, творог и запивает все это соком, в четвертое кормление съедает
овощное пюре с желтком и растительным маслом, а также пьет сок
(табл. 16).
Для того чтобы ребенок ел с удовольствием, стол нужно сервиро-
вать. Для еды хорошо использовать детские наборы посуды с ярки-
ми рисунками. Каждое блюдо лучше накладывать в отдельную та-
релку. Сразу весь обед на стол подавать не стоит, чтобы не отвлекать
Таблица 14
Суточный рацион ребенка в возрасте 7,5 месяца,
находящегося на грудном вскармливании
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
6 Грудное молоко 200 мл
10 Вегетарианский овощной суп-пюре 3 ст. л.
Один сухарик 5 г
Овощное (фруктово-овощное) пюре + 1 ч. л. растительного масла + V2 желтка 170 г
Мясное пюре 50 г
Сок 7 ч. л.
14 Грудное молоко или кефир Одно печенье 200 мл
Сок 7 ч. л.
18 Каша (гречневая, овсяная или рисовая)’ + 1 ч. л. сливочного масла 170 г
Творог 40 г
Скобленое яблоко или фруктовое пюре 60 г
22 Грудное молоко 200 мл
>362
внимание ребенка блюдами, которые он предпочитает другим. Пи-
тье малышу нужно давать только в чашке.
Перед каждым кормлением ребенку нужно мыть руки. Это не
только гигиеническая процедура, поскольку вода — один из силь-
нейших раздражителей нервных окончаний кожи. Мытье рук перед
едой скоро превратится в условный рефлекс, стимулирующий выде-
ление пищеварительных соков, что, в свою очередь, усилит аппетит.
Десятый месяц
К этому возрасту лактация у матери обычно заканчивается. Ма-
лышу удается в первое и последнее кормления высасывать немного
грудного молока, но и в таком количестве оно оказывает благотво-
рное действие на ребенка. В эти кормления малыш дополнительно
получает подслащенный кефир.
В обед ребенку теперь предлагают не только мясо, но и рыбу (тре-
ску, серебристый хек, морской окунь). Блюда из этих продуктов не-
сколько видоизменяются — готовят не только пюре, но и отварные
фрикадельки — пищу более грубую, благодаря чему младенца посте-
пенно подготавливают к употреблению пищи, нарезанной кусочками.
Таблица 15
Суточный рацион ребенка в возрасте 7,5 месяца,
находящегося на искусственном вскармливании
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
6 Адаптированная молочная смесь или кефир Одно печенье 200 мл
10 Каша (гречневая, овсяная или рисовая) + 1 ч. л. сливочного масла 170 г
Творог 40 г
Сок 7 ч. л.
14 Вегетарианский овощной суп-пюре 3 ст. л.
Один сухарик 5 г
Мясное пюре 50 г
Овощное пюре + 1 ч. л. растительного масла + V2 желтка 170 г
Скобленое яблоко или фруктовое пюре 60 г
18 Адаптированная молочная смесь или кефир 200 мл
Сок 7 ч. л.
22 Адаптированная молочная смесь или кефир 200 мл
363
Понемногу ребенка приучают есть хлеб. До сих пор ему давали
в обед сухарик. И не случайно. Его пищеварительный тракт с тру-
дом переваривает мягкий хлеб, сухарик усваивается легче. Поэто-
му, если малыш страдает расстройствами пищеварения, от хлеба
лучше пока отказаться и по-прежнему предлагать ему сухарик. Ме-
ню ребенка на 10-м месяце жизни приводится в табл. 17.
Одиннадцатый месяц
К этому возрасту нужно стараться научить ребенка есть пищу,
приготовленную небольшими кусочками. Например, картофелины
дают разломанными на совсем мелкие кусочки так, чтобы малыш
мог жевать их и глотать.
Блюда становятся еще более разнообразными. Теперь ребенок
ест уже мясное суфле наряду с мясным пюре и отварными фрика-
дельками. Из творога готовят запеканки, пудинги, крупеники. На-
чинают приучать малыша к киселям и муссам. Дают ему также сы-
рые овощи и фрукты, протертые на пластмассовой терке (табл. 18).
На 11-м месяце у ребенка обычно уже есть 6 зубов, и нужно, чтобы
они работали. Для этого малышу дают в руки небольшое очищенное
Таблица 16
Суточный рацион ребенка в возрасте 8,5 месяца
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
6 Грудное молоко или кефир (адаптированная молочная смесь или кефир) 200 мл
10 Каша (гречневая, овсяная, рисовая, манная) + 1 ч. л. сливочного масла 180 мл
Творог 40 г
Сок 8 ч. л.
14 Вегетарианский овощной суп-пюре 3 ст. л.
Один сухарик 5 г
Овощное пюре + 1 ч. л. растительного масла 150 г
Мясной фарш 50 г
Скобленое яблоко или фруктовое пюре 60 г
18 Овощное или фруктовое пюре + V2 желтка + 1 ч. л. растительного масла 180 г
Сок 8 ч. л.
22 Грудное молоко или кефир (адаптированная молочная смесь) 200 мл
364
яблоко. Ребенок скоблит его зубами и откусывает. Мать при этом
должна быть рядом и следить, чтобы младенец не откусил слишком
большой кусок и не подавился. Яблоко не должно быть чересчур рых-
лым, рассыпчатым. Разумеется, если оно упадет на пол, его нужно вы-
мыть и слегка поскоблить, чтобы удалить попавшие в мякоть соринки.
Двенадцатый месяц
На 12-м месяце дети, как правило, уже перестают получать груд-
ное молоко. Их меню по-прежнему состоит из мяса, рыбы, овощей,
фруктов, молочных продуктов, хлеба, каш. Продукты даются в варе-
ном и размельченном виде. Приготовление блюд для детей раннего
возраста приведено в приложении 13. Для разнообразия можно го-
товить паровые котлеты из мяса или рыбы, бульон с фрикаделька-
ми. Некоторые специалисты рекомендуют давать годовалому ребен-
ку целое яйцо, взбитое или смешанное с молоком. Если участковый
педиатр одобрит эти рекомендации, попробуйте предложить такое
блюдо ребенку. Скорлупу, перед тем как разбить яйцо, нужно тща-
тельно вымыть горячей водой с мылом, чтобы в блюдо не попали
возбудители кишечных заболеваний.
Таблица 17
Суточный рацион ребенка в возрасте 9,5 месяца
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта -
6 Грудное молоко или кефир (адаптированная молочная смесь) 200 мл
10 Каша (гречневая, овсяная, рисовая, манная) + 1 ч. л. сливочного масла 200 г
Творог 50 г
Сок 9 ч. л.
14 Вегетарианский овощной сун-шоре 3 ст. л.
Один сухарик, хлеб 5 г
Овощное пюре + 1 ч. л. растительного масла 150 г
Мясной (рыбный) фарш 60 г
Скобленое яблоко или фруктовое пюре 80 г
18 Овощное или фруктовое пюре + 1 ч. л. рас- тительного масла + 1/2 желтка 200 г
Сок 9 ч. л.
22 Грудное молоко или кефир (адаптированная молочная смесь) 200 мл
365
Детям этого возраста еще нельзя давать сладости. Конфеты
и шоколад у них часто прилипают к небу и вызывают рвоту — ма-
лыши еще не умеют сосать кусочки пищи и стремятся сразу их про-
глотить. Кроме того, конфеты и шоколад вредны и по другим при-
чинам. Они могут провоцировать аллергические реакции, а также
кариес, который может развиваться и в раннем возрасте, если мать
во время беременности не получала с пищей достаточно кальция.
Примерный рацион ребенка в годовалом возрасте приведен
в табл. 19.
ЗУБЫ
У здорового ребенка возраст, когда появляются зубы, определя-
ется наследственностью — у одних детей они режутся немного рань-
ше, у других — позже. Можно воспользоваться формулой, по кото-
рой ориентировочно можно подсчитать, в каком возрасте и сколько
молочных зубов должно быть у ребенка. Выглядит она так: N = п-4,
где N — количество зубов, ап — возраст ребенка в месяцах.
Таблица 18
Суточный рацион ребенка в возрасте 10,5 месяца
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
6 Грудное молоко или кефир (адаптированная молочная смесь) Одно печенье 200 мл
10 Каша (отварная вермишель, молочная лап- ша, пудинг) + 1 ч. л. сливочного масла 200 г
Творог в кашу, запеканку или крупеник 50 г
Сок 10 ч. л.
14 Вегетарианский овощной суп Один сухарик, кусочек белого хлеба 3 ст. л.
Овощное пюре + 1 ч. л. растительного масла 150 г
Мясо (рыба) отварное, протертое 60г
Тертое яблоко или фруктовое пюре 60 г
18 Овощное или фруктовое пюре (сырые тер- тые овощи, фрукты или мусс) + 1 ч. л. рас- тительного масла + V2 желтка 200 г
Сок 10 ч. л.
22 Кефир (адаптированная молочная смесь) 200 мл
366
Некоторые дети хнычут и жуют все подряд за 3-4 месяца до по-
явления каждого/зуба. Но часто зубы прорезываются безболезнен-
но, по нескольку раз, и мать обнаруживает это, когда ложечка уда-
рится о них. У малышей, которых кормят грудью, зубы вырастают
раньше, чем у искусственников. Наблюдения показывают, что у ху-
дощавых детей зубы растут быстрее, чем у полных. От 6 до 12 меся-
цев у ребенка обычно появляется 8 зубов (4 внизу и 4 наверху). Это
нижние и верхние центральные и боковые резцы.
Когда растут первые зубы, ребенок может на время стать более
капризным, часто просыпаться ночью, у него может ухудшиться ап-
петит, а у детей, склонных к повышению внутричерепного давле-
ния, отмечается ухудшение состояния. Все эти симптомы исчезают
с появлением зубов.
Во время прорезывания зубов следите за тем, чтобы ребенок не
поранил слизистую оболочку полости рта, так как в это время де-
тишки все тянут в рот — у них чешутся десны. У малыша должны
быть предметы для жевания, которые не имеют острых краев или уг-
лов. Больше всего для этой цели подходят специальные резиновые
или пластмассовые кольца, которые можно купить в аптеке. Ребе-
нок охотно грызет округлые небольшие брусочки из хорошо отшли-
фованного некрашеного дерева. Посмотрите внимательно на дере-
вянные прутья его кроватки. Снизу, там, куда он смог дотянуться,
Таблица 19
Суточный рацион ребенка в возрасте 1 года
Час кормления Состав рациона Примерное количество продукта
8 Молочная каша Желток Фруктовое пюре Фруктовый сок 200 г ^2 шт. 30 г 10 ч. л.
12 Овощной суп-пюре с сухариком Овощное пюре Паровая котлета Сок (фруктовый, овощной) 3 ст. л. и 10 г 150 г 60 г 6 ч. л.
16 Кефир Творог Фруктовое пюре 200 мл 50 г 30 г
20 Овощное пюре или каша (чередовать) Кефир Фруктовое пюре 100 г 100 мл 50 г
24 Кефир 200 мл
367
они все исцарапаны его первыми зубками. Некоторые дети пред-
почитают жевать кусок материи или завязочки от рубашки. Если
малыш очень беспокоен, ему может помочь легкий массаж вос-
паленной десны (ее обхватывают изнутри и снаружи большим
и указательным пальцами), а также переход от сосания бутылоч-
ки к питью из чашки.
До 1 года особого ухода зубы не требуют. Для предупреждения
жариеса необходимо смывать остатки пищи с зубов. Поскольку чи-
стить или полоскать зубы малыш еще не может, дайте ему после
еды немного кипяченой воды.
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ
Ежедневный туалет
Ребенка второго полугодия жизни ежедневно после пробужде-
ния умывают водой комнатной температуры, моют ручки с мылом,
хорошо его смывая, и расчесывают волосы мягкой щеткой. Даже ес-
ли кажется, что волос мало или они короткие и не требуют расчесы-
вания, все равно проведите несколько раз щеткой по головке ребен-
ка, и вы увидите, как он улыбается и с удовольствием жмурится.
Расчесывание волос не только создает у малыша хорошее настрое-
ние, но и помогает вычесыванию корочек, образующихся на коже
головы. Если пряди волос сильно спутались и их трудно расчесы-
вать даже после купания, разумнее обрезать спутанные клубки, чем
причинять ребенку боль при расчесывании. Вся процедура туалета
должна доставлять удовольствие малышу.
Как только ребенок сможет самостоятельно стоять, мойте ему
ручки и лицо под краном, побуждая его подставлять руки под
струю воды, самому умывать лицо. Обязательно вытирайте или
мойте руки и щеки, запачканные во время кормления. Так выраба-
тываются необходимые гигиенические навыки.
После стула малыша подмывают под струей воды (из крана или
кувшина). Сначала приготовьте пеленку или полотенце, воду, про-
верив ее на коже внутренней поверхности локтя, потом несите ре-
бенка. Если малыш страдает опрелостями, желательно его под-
мыть, даже если он просто обмочился. После того как вы вытерли
ребенка насухо, дайте ему 3-5 минут попрыгать в кроватке-без
штанишек.
Купание
Детей от 6 до 12 месяцев рекомендуют купать ежедневно в водо-
проводной воде при температуре около 37° С. Продолжительность
купания — 5-7 минут. Для хорошего настроения дайте малышу
368
яркие плавающие игрушки. При этом следите, чтобы вода не осты-
ла и ребенок не переохладился. Дайте ему соску, и он не будет брать
в рот игрушки из мыльной воды. Обычно до 8-9 месяцев еще мож-
но пользоваться матерчатым гамачком.
Если ребенок страдает опрелостями, капните в воду немного
бледного раствора марганцовокислого калия. Если же кожа в мес-
тах опрелостей сухая и зудящая, то можно заварить 100 г крахмала
и развести его в ванночке. После такой ванны ребенка не ополаски-
вают. Хорошо помогает при опрелостях купание в отваре березовых
листьев, собранных в конце мая — июне и высушенных в тени на
сквозняке.
Если ребенок после ванны возбуждается, через день добавляйте
в воду концентрированный отвар пустырника. Последите за тем,
чтобы вода не была слишком теплой. Купать малыша желательно
не позже 9 часов вечера.
Два раза в неделю ребенка моют мылом «Детское» или
«Бальзам», содержащим противоаллергические компоненты.
Тельце намыливают махровой варежкой или ватой. После мы-
тья малыша хорошо ополаскивают из кувшина или душа. Если
душ пугает ребенка, ополосните сначала игрушки, потом ручки
и грудку так, чтобы малыш видел струйки и брызги и убедился,
что в них ничего страшного нет. В последнюю очередь ополос-
ните голову.
Голову ребенку следует мыть не менее 2 раз в неделю. Даже ес-
ли волосы кажутся чистыми, не забывайте, что он много ползает,
прижимаясь головкой к полу или ковру, размазывает пищу по воло-
сам, наконец, потеет. При регулярном мытье головы легче отходят
образующиеся корочки. Голову также моют ароматным мылом
«Бальзам» или «Детское». Специальные детские шампуни можно
использовать ближе к году, обязательно проверяя, нет ли на них ал-
лергической реакции.
Если по каким-то причинам вы не смогли искупать ребенка,
не огорчайтесь. Хорошо подмойте его на ночь и полностью пере-
оденьте, не забыв вымыть лицо и руки. Известны семьи, где груд-
ных детей систематически купали лишь 1 раз в неделю.
При купании мама должна быть по-прежнему бдительной. Уро-
вень воды в 15-20 см уже опасен для ребенка, а если вы купаете его
одна и он, мокрый и намыленный, пытается вырваться у вас из рук,
то будьте особенно внимательны. Одной рукой обязательно под-
держивайте малыша за плечо и под мышку (удобнее — слева). Ста-
райтесь купать его, не причиняя неприятных ощущений, пригова-
ривая или напевая что-то знакомое.
Телефонных звонков для вас в этот момент не существует.
На плите ничто не должно кипеть или убегать, а утюг должен
быть выключен. Если в дверь стучат, крикните, чтобы подождали
2 минуты. Хотя этот ваш крик может и встревожить малыша,
но тем не менее ребенка в ванночке нельзя оставлять одного ни на
минуту.
369
ОДЕЖДА
Детей второго полугодия жизни по-прежнему одевают в ситце-
вые нательные рубашечки, фланелевые кофточки с длинными ру-
кавами и ползунки. Если прохладно, малышу можно надеть свитер
или кофточку. Даже очень чувствительный ребенок не будет возра-
жать против свитера, когда, надевая его, вы соберете горловину
в гармошку и подложите свою руку под свитер малышу на лоб.
Снимая свитер, сначала выньте ручки из рукавов, затем подложите
свою ладонь под горловину свитера на личико ребенка, стягивая
при этом свитер. Вместо неприятного трения шерсти о нежную ко-
жу малыш будет ощущать привычное тепло маминой руки.
Чтобы ребенок мог свободно двигаться, в холодное время года
для прогулок рекомендуется комбинезон с шерстяной кофточкой
и рейтузами. Для сна на открытом воздухе удобно использовать
спальный мешок. Он не стесняет дыхания и позволяет малышу
принять удобное положение.
На голову ребенка летом можно надевать легкий чепчик (при вет-
ре или на солнце). В холодное время года — косынку или фланелевый
чепчик и шерстяную шапочку. Желательно, чтобы шапочка была
с манишкой, поскольку шея у ребенка еще короткая и шарф стесня-
ет свободу движений. В морозную погоду надевают меховую шапку.
СТИРКА ДЕТСКОГО БЕЛЬЯ
. Детское белье, как и раньше, хранят отдельно от взрослого. Сти-
рают его также отдельно, по возможности не пользуясь стиральным
порошком. В крайнем случае можно попробовать применить специ-
альные детские стиральные порошки, если они не вызывают аллер-
гии у ребенка. Выстиранные пеленки достаточно просушить на
солнце — ни кипячение, ни глажение им не потребуется, так как
ультрафиолетовые лучи убивают вредные микробы.
Если у малыша часто бывают опрелости, то пеленки все же необ-
ходимо кипятить или при последнем полоскании добавить в воду
слабый раствор марганцовокислого калия. Не огорчайтесь, если мар-
ганцовки окажется слишком много и пеленки пожелтеют: достаточ-
но прокипятить их с хозяйственным мылом — и пятна сойдут.
ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА
Массаж и физические упражнения
Здоровым доношенным детям во втором полугодии жизни мас-
саж, как правило, уже не делают. Но эта процедура не отменяется
370
для детей недоношенных, ослабленных, с гипотрофией, различны-
ми отклонениями в развитии. В гимнастических комплексах со-
блюдается закон преемственности: следующее, более сложное уп-
ражнение ребенок может выполнить, если хорошо усвоил более
простое, предыдущее. На 7-8-м месяце жизни малыш начинает вы-
полнять (с вашей помощью) новые упражнения: приподнимать ту-
ловище из положения на животе или спине; доставать игрушки
в положении сидя; активно подползать к игрушке на коленях и вы-
тянутых руках. Прежние упражнения выполняются с большей на-
грузкой.
В 9-10 месяцев малыш уже уверенно сидит, встает, пытается хо-
дить в кроватке, держась за ее стенки. Поэтому в гимнастический
комплекс вводят упражнения, которые выполняются в положении
сидя и стоя. Для того чтобы у ребенка укреплялись мышцы кистей
и предплечий, в упражнениях лучше использовать кольца, за кото-
рые он держится. В крайнем случае не вы держите его за руки, а пусть
он сам захватывает ваши пальцы и держится за них. Для развития ко-
ординации движений вводят упражнения с мячом. Малыш с удо-
вольствием тянется к нему, берет его в руки, держит, отталкивает.
И наконец, ребенок ходит с поддержкой взрослого. Для этого лучше
использовать вожжи, которые можно сделать из пояска от байкового
халата. Его проводят через подмышки. Водить малыша за руку не ре-
комендуется, так как это вызывает искривление позвоночника.
В 11-12 месяцев ребенок может выполнять несложные речевые
команды: «Подними куклу», «Достань машинку» и т. д. Соответству-
ющие упражнения включают в гимнастический комплекс. Благодаря
созреванию двигательных центров в головном мозге развивается ко-
ординация движений, и ребенку становится доступным выполнение
более сложных упражнений, например «мостика». Так укрепляются
мышцы шеи, затылка, туловища и ног.
Все новые упражнения в начале их освоения ребенок делает 3-
4 раза, а затем нагрузка постепенно возрастает до 8 раз. Необходи-
мо строго соблюдать порядок выполнения гимнастического ком-
плекса, поскольку он составляется так, что предыдущие упражне-
ния подготавливают к нагрузке те группы мышц, которые работают
в последующих упражнениях. Если малыш после занятий выгля-
дит усталым, не хочет играть, капризничает, это означает, что физи-
ческая нагрузка для него чрезмерна, ее необходимо уменьшить.
Уже на 1-м году жизни ребенка родителям нужно беспокоиться
о его будущей осанке. Дефекты осанки в скрытом виде формируют-
ся в грудном возрасте и проявляются уже в 2-3 года. Они могут
возникнуть, если ребенка носят на одной руке, рано начинают са-
жать, ставить на ножки, водить, держа за одну руку, позволяют по-
долгу сидеть. Недостаточно развитые мышцы-разгибатели не
справляются со статической нагрузкой, и это становится причиной
дефекта костной системы. Для укрепления больших мышечных
групп, удерживающих туловище в правильном положении, в гим-
настику рекомендуют включать рефлекторное разгибание спины,
371
выкладывание на живот, полуповороты туловища, отведение плеч
назад, прогибание спины, сгибание ног с приведением их к животу,
переход в положение сидя из положения лежа и обратно, прогиба-
ние спины — «парение», напряженное выгибание на боку, «мос-
тик», упор на руках с приподнятым туловищем (поддерживает
взрослый), доставание мяча с поддержкой под живот и голени.
Плавание
Если ванна стала мала, целесообразно продолжить занятия в бас-
сейне детской поликлиники или территориального физкультурно-
оздоровительного комбината.
Закаливание
Основные приемы закаливания остаются теми же, что и прежде.
Позволяйте ребенку подольше оставаться на воздухе в одних труси-
ках. Воздушные ванны лучше проводить в манеже, так как ребенок
в нем обычно очень активен и хорошо согревается. Когда малыш
начнет ползать, предоставляйте ему возможность попутешествовать
по квартире в одной рубашке или трусиках. За состоянием ребенка
нужно наблюдать и не допускать переохлаждения.
Начиная с 9 месяцев к обычным водным процедурам можно до-
бавить обливание водой из кувшина, лейки, большой кружки. Тем-
пературу воды постепенно снижают с 35 до 25° С летом, с 37 до 28°
С — зимой. Продолжительность обливания также постепенно уве-
личивают с 10 до 25-30 секунд. После процедуры ребенка легко
растирают сухим махровым полотенцем.
Отношение к солнечным ваннам остается неизменным: они не-
обходимы ребенку, но пользоваться ими нужно осторожно, и после
большого перерыва их следует начинать вновь с маленькой дозы,
постепенно ее увеличивая. Лучшее время пребывания на солнце
в средней полосе — от 10 до 12 часов.
ГЛАВА 9
ОТ ГОДА ДО ТРЕХ
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Масса и размеры тела
После того как ребенку исполнится год, темпы его физического
развития несколько замедляются (табл. 20). В среднем масса его те-
ла увеличивается лишь на 30-50 г в неделю.
У годовалого ребенка окружность головы достигает в среднем
46,6 см, к полутора годам она возрастает до 47,9 см, у двухлетних
малышей — до 49 см, а у трехлеток — до 50 см. За 2-й год жизни ок-
ружность головы увеличивается на 2 см, за 3-й — на 1 см.
Чтобы оценить, правильно ли развивается ребенок, наряду с мас-
сой и длиной тела определяют и его пропорциональность. Напри-
мер, считается, что окружность груди у хорошо сложенного ребенка
больше окружности головы на столько сантиметров, сколько лет ма-
лышу. Чем моложе ребенок, тем больше у него голова и тем короче
конечности.
Растущий организм ребенка требует сбалансированного пита-
ния (см. с. 439). Малыш должен получать необходимое для нор-
мального роста и развития количество белков, жиров и углеводов.
Не меньше, но и не больше. Некоторые взрослые полагают: чем
больше ребенок ест, тем он здоровее. Излишняя полнота малыша
из-за систематического перекармливания их не беспокоит. А между
тем ребенок становится малоподвижным, уменьшается его физиче-
ская выносливость, нарушается обмен веществ, а это способствует
развитию различных болезней, и в первую очередь сердечно-сосу-
дистой и пищеварительной систем. В будущем у этого ребенка по-
является предрасположенность к гипертонии, диабету. Поэто-
му ожирение — а такой диагноз ставят, если масса тела малыша на
15% и более превышает возрастную норму,— рассматривают как па-
тологическое состояние.
373
Таблица 20
Средние показатели длины и массы тела
у детей от года до трех лет
Возраст, годы Мальчики Девочки
Длина тела, см Масса тела, кг Длина тела, см Масса тела, кг
1 74-78 9,4-11,6 73-77 9,1-11,0
2 85-89 11,9-14,3 83-88 11,0-13,6
3 95-98 14,1-16,3 92-97 12,9-15,7
Наиболее часто встречается конституциональное ожирение, обус-
ловленное наследственной предрасположенностью. При этой форме
ожирения у ребенка обычно повышен аппетит. Если отсутствует режим
питания, такой малыш очень быстро полнеет. Существуют также фор-
мы ожирения, связанные с нарушениями функционирования нервной
и эндокринной систем.
Если у вашего ребенка ожирение, прежде всего проанализируйте
его рацион и измените его (см. с. 444). Нужно строго соблюдать ре-
жим питания и ни в коем случае не перекармливать малыша. При-
учите его есть медленно и хорошо пережевывать пищу. Не давайте
ему обильных ужинов. Постарайтесь так организовать деятельность
малыша, чтобы он больше двигался.
Если у ребенка наряду с ожирением наблюдаются и другие от-
клонения в развитии, его обязательно нужно показать психоневро-
логу и эндокринологу (см. синдромы Лоуренса — Муна — Барди —
Бидля* и Прадера — Вилли*).
На 2-3-м году жизни более отчетливо проявляется микроцефа-
лия. Темп прироста окружности головы крайне замедлен, у ребенка
формируется специфическая форма черепа — с ярко выраженным
уменьшением его мозговой части. При врожденной или приобре-
тенной гидроцефалии увеличение размеров черепа прогрессирует.
Становятся более выраженными особенности лица, характер-
ные для многих наследственных болезней центральной нервной си-
стемы. Так, выдающиеся лобные бугры и седловидная форма носа
типичны для мукополисахаридозов*. Достаточно ярко в этом воз-
расте проявляется мукополисахаридоз III типа, когда специфичес-
кие особенности лица ребенка сочетаются с глубоким отставанием
в его психическом развитии, общей возбудимостью, отсутствием
речи. Эти дети часто бывают глухими.
Может наблюдаться и мукополисахаридоз IV типа. Симптомы за-
болевания появляются на 1-2-м году жизни: возникают и нарастают
деформации скелета, особенно позвоночника, стоп и коленных суста-
вов. Встречаются также короткие туловище и шея, бочковидная груд-
ная клетка с выступающей грудиной. Могут быть и двигательные
.374
нарушения, нерезко выраженная задержка психического развития.
Заболевание медленно прогрессирует.
Развитие движений
В конце 1-го — начале 2-го года ребенок осваивает самостоя-
тельную ходьбу. Некоторые детишки, умея ходить, после года про-
должают и ползать, а подчас передвижение на четвереньках предпо-
читают ходьбе. Способы ползания совершенствуются и варьируют-
ся. Однако в каждом из них присутствуют следующие компоненты:
выпрямление головы, шеи, спины и рук; одновременный поворот
в противоположные стороны туловища и плеч, туловища и таза;
дифференцированные движения плеч и рук, туловища, ног и таза.
Эти компоненты ползания уже были частично освоены ребенком
на 1-м году жизни, в дальнейшем они совершенствуются и объеди-
няются в новые двигательные навыки.
Некоторое время малыш продолжает ходить «боком». Ребенок
12-15 месяцев при ходьбе может не держаться за опору, но он еще
не способен из такого положения повернуться назад, чтобы достать
игрушку. Это станет возможным только к полутора годам.
В вертикальном положении малыш не в состоянии полностью
выпрямить бедра, из-за чего он стоит «животом вперед», а ноги его
несколько развернуты.
Когда малышу 1,5 года, он начинает передвигаться по-новому —
согнув руки в локтях и прижав их к туловищу. По мере того как все
больше дифференцируются движения рук и плечевого пояса, фор-
мируются согласованные (реципрокные) движения рук при ходьбе:
правая рука делает движение вперед одновременно с левой ногой,
и наоборот.
Возрастание устойчивости туловища в вертикальном положе-
нии способствует развитию движений ног. Бедра и колени свобод-
но разгибаются, в стопах формируется подошвенное сгибание (опу-
скание передней части стопы вниз), благодаря чему появляется
пяточно-пальцевая форма шага с первоначальной опорой на пятку,
потом на пальцы — так называемый перекат.
С полутора лет малыш начинает легко вставать без поддержки
из положения на животе и на спине. Затем он постепенно осваива-
ет различные комбинированные движения. Например, учится под-
ниматься вверх и спускаться вниз по ступенькам.
Способ ходьбы становится более совершенным: ноги он уже не
разводит широко, руки опущены вдоль туловища, а не отведены
в стороны, как это было на начальном этапе овладения ходьбой.
В конце 2-го года ребенок уже способен идти назад, пытается бе-
гать. Такое поступательное развитие моторики становится возмож-
ным благодаря совершенствованию функции равновесия.
Формируется равномерный ритм шага. При ходьбе ребенок уже
не поднимает высоко колени, как он делал в начале 2-го года жизни.
375
Малыш еще может падать, но главным образом из-за недостаточно
развитой зрительно-ножной координации при наталкивании на
предметы. Однако падения, связанные с потерей равновесия, случа-
ются все реже. К концу 2-го года жизни малыш уже бегает и прыга-
ет, отрывая от земли обе ноги одновременно.
Держась за руку взрослого, он поднимается по ступенькам.
Но малыш пока не способен к координированным попеременным
движениям ног (к реципрокности). Поэтому 2-летний ребенок сна-
чала ставит одну ногу на ступеньку, затем приставляет к ней дру-
гую. Несколько позже он будет использовать этот же способ во вре-
мя спуска с лестницы.
Играя, ребенок 2-го года жизни легко меняет различные спосо-
бы движения: он может встать на колени или на одно колено, лечь
на пол. Он по-прежнему предпочитает пользоваться одной рукой,
однако вторая рука, которая раньше лишь пассивно удерживала
предмет, начинает активно действовать. Например, малыш может
держать чашку двумя руками.
В возрасте от полутора до 2 лет продолжают совершенствоваться
ручные действия, требующие супинации предплечья, и ребенок на-
учается поворачивать ручку двери, высыпать предметы из ящиков.
Развитие координированного произвольного разгибания паль-
цев и активное использование большого пальца составляют основу
для совершенствования манипулятивной деятельности. Ребенок
в этом возрасте уже может построить башню из 3—4 кубиков, взять
и поднять одной рукой 2 маленьких предмета, бросать и переклады-
вать игрушки.
Постепенно начинают формироваться управляемые с помощью
зрения действия с карандашом — малыш старательно копирует вер-
тикальные линии. Такое действие требует перевода перцептивной
(лат. perceptio — представление, восприятие) информации в мотор-
ное действие, что возможно при достаточно высоком уровне интег-
ративной деятельности головного мозга.
Благодаря тому, что малыш теперь самостоятельно ходит, он мо-
жет более активно взаимодействовать с окружающим миром: разви-
вается его способность ориентироваться в пространстве, мышечное
чувство становится мерой расстояния, определения пространствен-
ного расположения предметов. Малыш теперь комбинирует спосо-
бы ходьбы, довольно быстро меняет направление движения.
На 3-м году жизни продолжается дальнейшая дифференциация
движений ног, совершенствуется пяточно-пальцевый навык ходьбы.
По мере того как этот навык приобретает черты автоматизма, ребен-
ку уже не требуется широко расставлять ноги для сохранения рав-
новесия, и он может использовать достаточно узкую «базу» для ша-
га. Это, в свою очередь, ведет к улучшению координации движений
при ходьбе. Однако малыш пока испытывает некоторые затрудне-
ния при быстрых поворотах тела, потому что его вес еще неравно-
мерно распределяется на различные отделы стоп. Вместе с тем ребе-
нок уже сохраняет устойчивость при переносе веса тела с одной
376
ноги на другую, благодаря чему подъем и спуск с лестницы стано-
вятся все более совершенными. Равновесие развивается, и ребенок
поначалу недолго может стоять на одной ноге. Пройдет совсем не-
много времени — и вот он уже способен бить ногой по мячу, даже ес-
ли ему предварительно и не показывали этого движения.
Умение перемещать центр тяжести и сохранять при этом устой-
чивость дает ребенку возможность освоить новый способ движе-
ния — перешагивание через низкие предметы.
Развитие подвижности и равновесия создает основу для совер-
шенствования бега. Ближе к 3 годам ребенку все больше и больше
нравятся игры, где нужно быстро убегать от преследователя, огля-
дываться на него и увертываться От его рук. Но малыш еще не мо-
жет спрыгивать со ступенек, так как у него пока не сформировалась
двусторонняя координация движений ног, когда обе ноги должны
выполнять одновременно одно и то же движение. Ребенок этого
возраста может прыгать, только держась за перила и выбрасывая
одну ногу вперед.
Одновременно с совершенствованием движений в возрасте 2,5 го-
да — 3 лет продолжается развитие начальных представлений о вели-
чине, форме и расположении предметов в пространстве. Ребенок на-
чинает подбирать предметы по образцу, составлять пирамидки,
строить башни из 6-7 кубиков, а также располагать кубики в ряд в го-
ризонтальной плоскости (построение поезда, забора и т. д.), пытается
сложить бумагу по вертикали, для чего требуются хорошо координи-
рованные двусторонние движения.
Развивается и манипулирование мелкими предметами. Так, ребе-
нок сначала неловко, а потом свободно переворачивает страницы
книги, вкладывает мелкие предметы в маленькие отверстия. По-ино-
му теперь малыш берет карандаш — не ладонью, как раньше, а кончи-
ками пальцев. Такой способ захвата карандаша облегчает произволь-
ные движения в лучезапястном суставе. В возрасте от 2,5 года до
3 лет ребенок уже довольно свободно воспроизводит по подражанию
вертикальные и горизонтальные линии.
С развитием дифференцируемых и контролируемых движений
в лучезапястном суставе ребенок получает возможность одновре-
менно действовать обеими руками, но по-разному. Например, когда
малыш рвет бумагу, одна его рука тянет лист по направлению к те-
лу, а другая то же делает в противоположную сторону. Однако про-
цесс одновременного движения рук в разные стороны в этом возра-
сте еще недостаточно совершенен.
Увеличение силы мышц пальцев позволяет ребенку пользовать-
ся в игре прищепками для белья. Малыш уже способен резать бума-
гу ножницами, если ему помочь надеть ножницы на пальцы.
В 2,5 года ребенок в состоянии приспосабливать двигательные
навыки к различным условиям. Это можно наблюдать, когда он, иг-
рая, ходит на цыпочках, переступает одновременно через 2 предме-
та на полу, идет по узкой доске, положенной на пол, ставя одну ногу
на доску, а другую на пол. При спуске с лестницы он попеременно
377
выносит вперед то одну, то другую ногу и спускается довольно лег-
ко, держась за перила.
К концу 3-го года жизни координация движений у ребенка уже
достаточно развита. Это проявляется как в совершенствовании
ходьбы, так и в других видах деятельности. Например, малыш мо-
жет лазать по шведской лестнице, кататься на маленьком трехко-
лесном велосипеде. Он уже может произвольно начать и прекра-
тить движение, обойти препятствие, резко повернуться, чтобы
обежать какой-нибудь предмет. При ходьбе вверх по лестнице он
ставит ноги попеременно на каждую ступеньку и сохраняет равно-
весие, не держась за перила. Однако если он спускается по лестни-
це без поддержки, то идет приставным шагом.
Во время игры 3-летний ребенок все еще пользуется преимуще-
ственно одной рукой (ведущей), наиболее часто — правой. Боль-
шинство действий он начинает одной рукой, а другую использует
для поддержки предметов, которыми манипулирует.
К концу 3-го года жизни формируется правильный захват каран-
даша: он удерживается между большим и указательным пальцами,
опирается стороной на средний палец. Благодаря все более свобод-
ным движениям в лучезапястном суставе ребенок может чертить ка-
рандашом не только вертикальные и горизонтальные линии,
но и круги. Он начинает с удовольствием раскрашивать картинки,
но при этом его штрихи еще беспорядочны, и он нечетко соотносит
их с формой раскрашиваемого объекта.
В 3 года малыш осваивает достаточно тонкое манипулирование
предметами: он может нанизывать бусы, застегивать «молнию» на
одежде, делает попытки расстегивать пуговицы, вынимать шнурки
из обуви, завязывать бант. Кроме этих довольно сложных манипу-
лятивных действий малыш начинает овладевать навыками одева-
ния и раздевания.
Таким образом, благодаря интенсивному развитию двигатель-
ных функций ребенок к 3 годам уже владеет способами употребле-
ния многих предметов, а также начальными навыками самообслу-
живания.
Нормальное развитие моторики имеет важное значение для ста-
новления психических функций, формирования игровой деятель-
ности и речи.
При поражении центральной нервной системы развитие мото-
рики у малыша нарушено. В зависимости от характера и тяжести
болезни двигательные аномалии проявляются различно как по сте-
пени выраженности, так и по специфике нарушений.
У детей с легкими остаточными признаками поражения цент-
ральной нервной системы и при так называемой минимальной моз-
говой дисфункции может запаздывать формирование более тонких
и дифференцированных движений. Например — пяточно-пальце-
вой схемы ходьбы. Малыш продолжает ходить, большей частью
опираясь на пальцы стоп. При нарушениях равновесия ребенок пе-
редвигается на широко расставленных ногах с преимущественной
378
опорой на внутренние края стоп. Координированные движения рук
и ног в этих случаях развиты недостаточно.
Отставание в . развитии моторики выражается и в том, что ма-
лыш способен прыгать только с поддержкой и часто с выбрасыва-
нием одной ноги вперед. При более значительном отставании в мо-
торном развитии ребенок не прыгает вовсе.
Детям с легкими отклонениями в развитии моторики может
быть недоступным лишь произвольное изменение скорости, силы
и направления движений.
При тяжелом поражении центральной нервной системы, и, в ча-
стности, при детском церебральном параличе, ребенок к 3 годам мо-
жет не ходить вообще или передвигаться приставным шагом, дер-
жась за руку взрослого.
Поражение центральной нервной системы, даже минимальное,
приводит к отставанию в развитии функциональной активности
рук. Эти нарушения очень разнообразны, но во всех случаях малыш
затрудняется выполнять тонкие движения пальцами рук, изолиро-
ванные друг от друга движения руками, попеременные движения
ладонями вверх и вниз, сгибание и разгибание кистей, сжимание
и разжимание пальцев, движения руками с дозированным усилием
и заданной амплитудой.
Кроме того, могут наблюдаться различные непроизвольные
движения. Это, в частности, гиперкинез (резкие насильственные
движения) или тремор (дрожание рук). Такие движения обычно
усиливаются по мере приближения руки к цели, например ко рту во
время еды. Могут возникать навязчивые движения рук: ребенок
сжимает их, потирает, кусает и т. д. Во всех таких случаях малыша
обязательно нужно показать психоневрологу.
Родителей порой беспокоят разного рода стереотипные движе-
ния, а также пароксизмальные проявления во время сна. Это моно-
тонные ритмические раскачивания во сне на четвереньках. Они ча-
ще всего наблюдаются у детей, лишенных положительных эмоций
в достаточном количестве. Такие дети, как правило, воспитываются
с самого раннего возраста в домах ребенка,.а потом в детских домах.
Стереотипные движения часто наблюдаются у детей с олигофрени-
ей, эпилепсией и другими неврологическими заболеваниями.
Однако качания во сне встречаются и у детей, живущих в благо-
получных семьях, в которые родители уделяют много внимания
своему ребенку. Часто эти ребятишки отличаются повышенной
нервной возбудимостью — невропатией.
Психическое развитие и воспитание
К раннему возрасту, который ограничивается временным про-
межутком от года до 3 лет, в психике ребенка закладывается основ-
ной фундамент всех последующих приобретений: малыш с помо-
щью взрослого открывает для себя мир других людей и предметов,
379
учится общаться и узнает назначение вещей и способы обращения
с ними, начинает переживать свое собственное «Я», отдельное от
«Я» другого человека, обретает первые привязанности, способность
любить людей и доверять им, начинает понимать речь и делает пер-
вые попытки говорить, становится все более самостоятельным и на-
стойчивым. Его самостоятельность во многом определяется тем,
что ребенок в начале 2-го года жигни осваивает ходьбу. Замкнутое
пространство кроватки и манежа неожиданно и волшебно распахи-
вается, ребенок обретает свободу передвижения, привычную для
нас, взрослых, но ощущение которой так обострено у только что
вставшего на ноги малыша. В новом ракурсе для него открывается
мир, наполненный невероятно интересными вещами, которые
нельзя было исследовать, находясь в кроватке или на руках у мамы.
Какие особенности психики ребенка от 1 года до 3 лет определя-
ют его отношение к миру? Что его привлекает и огорчает, чего он
хочет, к чему стремится?. Попытаемся ответить на эти и множество
других вопросов, волнующих родителей.
ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖАЮЩЕГО МИРА
Пожалуй, Одной из самых отличительных особенностей психи-
ки маленького ребенка является ситуативность. Это не означает,
что психическая жизнь малыша включается и выключается, подоб-
но электрическому прибору. Она проявляет себя постоянно. Ситу-
ативность определяется тем, что основной интерес ребенка в этом
возрасте сосредоточен на том, что расположено в его поле зрения,
что предоставляет ему та или иная наглядная ситуация. Все, что на-
ходится за пределами восприятия ребенка, не представляет для не-
го интереса. Каждый предмет оказывается как бы аффективно за-
ряженным (лат. affectus — душевное волнение, страсть), побуждая
его действовать. Окружающие вещи как будто притягивают к себе
ребенка. Он просто не может не открывать, не переворачивать или
не бросать их. У годовалого малыша пока еще нет способности опе-
рировать представлениями без опоры на окружающие вещи. Такая
способность формируется постепенно на протяжении раннего воз-
раста. Поэтому столь велика в его жизни роль предметов. Лишая
его возможности действовать с ними, мы отбираем у ребенка воз-
можность мыслить, а значит, и полноценно жить.
Связанность ребенка наличной ситуацией накладывает отпечаток
на все виды его деятельности, на все психические процессы. Так, па-
мять малыша функционирует преимущественно в форме узнавания
и актуализируется в момент появления предмета или его исчезнове-
ния; мышление разворачивается как наглядно-действенное, проявля-
ющееся в данной ситуации; познание окружающего мира осуществ-
ляется путем практических действий с предметами. Эмоции малыша
также чаще и ярче выражаются в момент восприятия окружающего.
Известно, что ребенка в этом возрасте легко успокоить: достаточно
380
лишь привлечь его внимание к какому-либо предмету — и тот сразу
же завладеет всем его существом. Выполнение того или иного практи-
ческого действия с предметом зависит от того, насколько хорошо ре-
бенок видит его. Предложите 2-летнему малышу сесть на стульчик,
находящийся за его спиной, и вы увидите, как непросто ему справить-
ся с этой задачей: ему необходимо держаться за него или прогибаться
таким образом, чтобы видеть, куда он садится.
Господство наглядной ситуации часто сказывается на выполне-
нии инструкции взрослого. В опытах известного психолога
А. Р. Лурии перед ребенком раннего возраста размещали игрушки,
и взрослый просил его «взять рыбку», которая была расположена
либо дальше других предметов, либо была менее яркой, чем они.
Ребенок сразу же смотрел на нужную игрушку, тянулся к ней, но по
пути встречалась другая, и он брал ее, а не ту, которую просил
взрослый. Непосредственное, более сильное воздействие объектов
легко нарушает выполнение заданий. Попросите ребенка принести
какой-нибудь предмет, находящийся в поле его зрения, но доста-
точно далеко. Он охотно отправится за ним, но по дороге, скорее
всего, увлечется* чем-то другим и забудет о вашем поручении.
Не следует обижаться на малыша за то, что он не выполнил вашей
просьбы: его психика устроена таким образом, что он не всегда мо-
жет «удержать» инструкцию взрослого, его внимание неустойчиво
и легко отвлекается.
Еще одна характерная черта психики ребенка раннего возрас-
та — особая эмоциональность его восприятия. Мы уже говорили,
что вещи притягивают, подчиняют себе малыша. Эмоциональность
восприятия свойственна и нам, взрослым, но мы умеем отвлекаться
от нее, волевым усилием подавлять свои чувства. Не так у ребенка.
Своеобразие восприятия маленьких детей заключено в его страст-
ности. Как радостно бросается ребенок к новому для него предмету
или включается в уже известную, но интересную игру. Он оживлен-
но перебирает игрушки, восторженно восклицает, разглядывая их,
настойчиво показывает их взрослому, стремясь разделить с ним
свое удовольствие. Расставание с любимой игрушкой также вызы-
вает взрыв чувств. Импульсивность, неустойчивость настроений,
заражаемость эмоциями — эти качества детей отмечают многие ис-
следователи раннего возраста.
Единство эмоционального и действенного отношения к непо-
средственно воспринимаемому миру — вот, пожалуй, главная осо-
бенность ребенка раннего возраста. Сказанное, конечно, не означа-
ет, что малыш никак не изменяется на протяжении этого периода.
Он проходит огромный путь развития, на котором постепенно ос-
вобождается от «плена» наглядной ситуации. У него формируется
система представлений, регулирующих его практическую деятель-
ность, зарождается символическое мышление, позволяющее дейст-
вовать по воображаемому плану. Он овладевает системой принятых
в его культурном окружении сенсорных эталонов (имеется в виду
формирование представлений о форме, цвете предметов, умение
381
сравнивать и соотносить их, развитие фонематического слуха), по-
знает себя как субъекта своей деятельности. Происходит постепен-
ное высвобождение памяти от опоры на восприятие (например,
на 3-м году жизни ребенок охотно делится со взрослыми своими
воспоминаниями о каких-либо событиях; воспроизводит по образу
действия, усвоенные ранее; гораздо чаще, чем прежде, выполняет
словесную инструкцию). Все более произвольным становится
и внимание ребенка: он может долго и сосредоточенно собирать пи-
рамидку или разглядывать картинки в книжке, слушать рассказ
взрослого. Все эти изменения происходят в процессе общения со
взрослыми и сверстниками, а также в ходе индивидуальной дея-
тельности малыша.
О ДЕТСКОЙ ЛЮБОЗНАТЕЛЬНОСТИ
Ребенок раннего возраста — живое и непоседливое существо.
Он стремится все потрогать, попробовать на вкус, повертеть в ру-
ках — словом, исследовать. Любознательность — одна из сущест-
венных характеристик малыша. Из работ психологов, педагогов,
медиков известно, что отсутствие любознательности, интереса к ок-
ружающему миру — тревожный признак, свидетельствующий о не-
благополучии в развитии ребенка, его болезненном состоянии или
плохом контакте с людьми.
По данным американского психолога Б. Уайта, высокий процент
«поведения без задачи», то есть проведения времени в бездействии
(от 15 до 25% времени бодрствования), говорит о плохом развитии
ребенка. Такая вялость, пассивность отличает детей, растущих в де-
фиците контактов со взрослыми. В свою очередь, равнодушие к ок-
ружающему миру влияет на содержание взаимодействия ребенка
с другими людьми, обедняет его и затрудняет его налаживание пред-
метного сотрудничества.
Что интересует детей 2-го и 3-го года жизни в окружающем их
мире?
Ранний возраст — период активного исследования различных
свойств предметов, их формы, величины, простых причинно-следст-
венных связей, характера движений предметов и их соотношений.
Годовалый малыш поражает взрослых неиссякаемым интере-
сом ко всему окружающему. Психологи заметили удивительную
привлекательность для маленьких детей самых мелких предме-
тов. Сидя на стульчике, ребенок может необычайно долго разгля-
дывать крошки хлеба или печенья, маленького жучка, ниточку. Он
смотрит на них, пытается взять в руку, вертит, перекладывает
с места на место, пробует на вкус, кладет на другие предметы. Од-
но из любимых занятий, которое часто доводит взрослого до изне-
можения,— выбрасывание предметов из кровати или манежа и на-
блюдение за результатом своего действия. Ребенок все время
меняет положение предметов, изучает их под разным углом зрения
382
и в разных соотношениях. Одновременно происходит тренировка
его моторных способностей, мелких мышечных движений. Малы-
ши могут часами вкладывать и выкладывать предметы из коробки
на стол и, наоборот, открывать и закрывать крышки банок, ящики
и дверцы шкафов. Вплоть до 3 лет дети используют для изучения
предметов один из генетически первых способов ознакомления
с ними — через рот (лижут, надкусывают).
Интересуют детей и крупные вещи, с которыми они пытаются
обращаться так, как это делают взрослые. Они обожают включать
и выключать телевизор, вертеть шланг пылесоса, раскачивать аба-
жур, разглядывать машины на улице, витрины магазинов. Еще од-
на страсть детей этого возраста — игры с водой и песком. Пожалуй,
нет других таких же подвижных и изменчивых субстанций, как эти.
Расходящиеся круги по воде, исчезновение в ней предметов, прият-
ные тактильные ощущения, меняющееся отражение, придание
влажному песку любой формы и мгновенное разрушение ее — весь
этот калейдоскоп впечатлений буквально завораживает ребенка.
Каждое такое изменение для него — открытие.
Огромное удовольствие доставляют детям игры с мячами. Их
можно закатывать в разные углы, подбрасывать вверх, ими инте-
ресно перекидываться с кем-либо из взрослых или сверстников,
на них можно лечь и плавно покачиваться — в общем, производить
массу разнообразных действий.
Дети любят также играть с игрушками, которые имеют подвиж-
ные детали: куклами, у которых части тела можно сгибать и разги-
бать по своему усмотрению, а одежду снимать и надевать, машинка-
ми со свободно вращающимися колесами, открывающимися
дверками, поднимающимися кузовами, куда можно складывать раз-
личные предметы и возить по комнате.
И наконец, дети раннего возраста любят все, к чему прикасают-
ся руки взрослых. Неважно, чем они заняты — подметают пол, раз-
говаривают по телефону или варят обед,— ребенок сразу же стре-
мится завладеть привлекательным предметом или присоединиться
к их действиям. Оставшись наедине, он начинает воспроизводить
увиденное, что подчас выглядит очень комично.
На 3-м году жизни, как мы уже говорили, дети проявляют повы-
шенный интерес к различного рода постройкам из кубиков, брусоч-
ков. Они проводят много времени за строительством башен, крепос-
тей, мостов. Они любят разноцветные мозаики, переставляя их
детали с места на место и получая каждый раз новый результат.
В этом же возрасте усиливается интерес малышей к разговорам со
взрослыми о различных предметах. В таких беседах ребенок получа-
ет вербальную информацию об их свойствах. Развивающееся мыш-
ление и связанное с ним воображение приводят к тому, что в поведе-
нии детей появляются сюжетные игры, отражающие те события,
которые ребенок наблюдает в повседневной жизни. Впрочем, об этом
мы поговорим отдельно. Сюжетные игры — это особая, сложная и од-
новременно увлекательная часть детской жизнедеятельности.
383
В этом же возрасте возникает интерес детей к книгам. Вначале,
на 2-м году жизни, их привлекает только процесс переворачивания
страничек. Неважно, что книга лежит на коленях вверх ногами,—
интересно то, что можно изменять положение страниц, а иногда, че-
го греха таить, и вырвать из нее парочку листочков, пока мама не
видит. Почти все дети в этом возрасте любят рвать газеты, бумагу.
Видимо, и здесь их привлекает возможность быстрого изменения
формы и размеров листов. Но постепенно, с помощью взрослых, ре-
бенок научается видеть, что книжка — это не только много соеди-
ненных вместе листочков. Она оставляет массу более интересных
впечатлений — в ней знакомые и незнакомые предметы в ярком
изображении, неожиданные сюжеты. Интерес малыша переходит
на содержание рисунков, на сопровождающий их текст, который
читает взрослый. Зарождается любовь к книге, без которой немыс-
лима человеческая жизнь. ~
Так на протяжении 2 лет развивается, совершенствуется, услож-
няется исследовательская активность ребенка. Любознатель-
ность — очень важное и нужное качество, в ценности которого вряд
ли кто-либо сомневается. Но как много хлопот и тревог доставляет
она родителям, особенно на 2-м году жизни малыша, когда его дви-
жения еще так неловки, а знания невелики! Интересуясь всем на
свете, он залезает во все углы, опрокидывает банки с вареньем, раз-
ливает мамины духи, рвет книги и обои, грызет обувь или бабушки-
ны лекарства. Помимо беспорядка в дом входит беспокойство за бе-
зопасность и даже жизнь малыша. Невероятная активность ребенка
имеет еще одно неудобство. Он начинает кричать и плакать, если
у него что-то отбирают, упрямо рваться в закрытую комнату, где,
как он знает, есть интересные вещи.
Что делать в такой ситуации?
В отношении капризов из-за невыполненного желания, доходя-
щих иногда до истерик, родители должны соблюдать твердость.
Точно так же, как ребенок исследует предметный мир, он устанав-
ливает для себя путем проб границы дозволенного в общении
с людьми, пределы своего влияния на взрослого. На самом деле ему
не нужна полная свобода и победа. Гораздо важнее для него — га-
рантия прочных связей и безопасности. Понимая это и не позволяя
ребенку стать семейным тираном, взрослые должны мудро, где ус-
тупая, а где и настаивая на своем, помогать ему усваивать законы
человеческого общежития.
Что же должно быть в детском уголке у ребенка раннего возра-
ста? Вот что рекомендует родителям и воспитателям Б.Уайт. Пред-
ложенный им список составлен в соответствии со стремлением
детей к обследованию предметов, выполнению с ними простых дви-
гательных действий. Ребенок должен иметь кукольные коляски, иг-
рушки, которые можно возить за собой за веревочку, легковые ма-
шины и грузовики, книги с твердыми страницами, мячи разных
размеров. У него должны быть куклы и фигурки людей и живот-
ных, ведерки, карандаши и бумага, простые мозаики, матрешки
384
и пирамидки, игрушечный телефон, деревянные или пластмассовые
панели с отверстиями разной геометрической формы (треугольной,
прямоугольной, круглой) с соответствующими фигурками, пустые
коробки всех форм и размеров, банки с крышками и другие хозяйст-
венные вещи, вышедшие из употребления, но имеющие привлека-
тельный вид, разноцветные кубики, несложные конструкторы, сю-
жетные игрушки для разыгрывания ситуации из домашней жизни,
музыкальные инструменты, позволяющие изучать и сравнивать раз-
личные звуки (ксилофон, губная гармошка, бубен, шарманка и др.).
Список можно увеличить по вашему усмотрению.
Вы познакомились с основными особенностями психики ребен-
ка раннего возраста, с тем, что его интересует в окружающем мире.
А теперь поговорим о не менее важной сфере его жизни — общении
с другими людьми.
СВЕРСТНИК:
ЧЕЛОВЕК ИЛИ ИГРУШКА?
На протяжении всего раннего возраста взрослый остается цент-
ральной фигурой для ребенка. Деловое сотрудничество, сложивше-
еся между ними на 1-м году жизни малыша, составляет основу их
взаимодействий вплоть до того времени, когда ребенку исполнится
3 года. Но уже на 1-м году младенцы начинают проявлять интерес
и к сверстникам. Если малышей поместить вместе, между ними воз-
никает множество разнообразных контактов. Основные из них на-
правлены на знакомство друг с другом как с интересным объектом:
дети разглядывают сверстника, наблюдают за его действиями. Ин-
терес к нему окрашен, как правило, положительными эмоциями.
Но иногда они выражают и отрицательное отношение к другому ре-
бенку: плачут, недовольные его близким соседством, раздражаются
из-за бесцеремонного обращения сверстника. Это связано с тем, что
дети часто не ограничиваются лишь созерцанием ровесника, а стре-
мятся в прямом смысле обследовать его: они ощупывают ребенка,
берут его пальчики в рот, дергают его за волосы, одежду — словом,
ведут себя с ним так же, как и с игрушкой. Если рядом с ребенком
посадить сверстника и положить куклу, то можно увидеть, что ма-
лыш обращается с ними практически одинаково: поковыряет глаз
у куклы — и попытается проделать то же с соседом, похлопает кук-
лу по голове — и повторит это действие с ребенком, поднимет
и опустит ногу куклы — и сразу же попытается поэкспериментиро-
вать с живой «игрушкой». Такое обращение со сверстником, конеч-
но же, не имеет ничего общего с жестокостью, оно связано исклю-
чительно с познавательной активностью малыша.
Вместе с тем в поведении детей этого возраста выделяется группа
действий, свидетельствующих о том, что ровесник воспринимается
ребенком не только как неодушевленный предмет, но и как человек,
которому можно адресовать такие же действия, как и взрослому:
385
улыбнуться, что-то пролепетать, предложить игрушку, обменяться
игрушками. Хотя и редко, младенцы стараются привлечь к себе вни-
мание сверстника. Так, ребенок при виде другого малыша иногда на-
чинает лепетать, вскрикивать, совершать какие-нибудь движения:
например, раскачиваться, размахивать перед ним игрушкой. Но отве-
чать на такую инициативу дети обычно не стремятся, хотя они ее
и замечают. Ребятишки оказываются малочувствительными к проте-
стам, гневу ровесника, недовольного тем, что с ним обращаются как
с игрушкой.
В первой половине 2-го года жйзни такое отношение к сверст-
нику не меняется, хотя в целом интерес к нему становится все бо-
лее устойчивым. Дети часто и подолгу могут наблюдать за тем, как
играет другой ребенок, как он разговаривает со взрослым. Разгля-
дывают его одежду, внимательно смотрят в глаза, прослеживают на-
правление взгляда.
Заметный перелом в отношениях между детьми происходит по-
сле полутора лет. В этом возрасте идут на убыль действия с ровес-
ником как с неодушевленным предметом, бурно нарастает доля
инициативных действий, рассчитанных на то, чтобы заинтересо-
вать собой ровесника. Одновременно малыши становятся более
чувствительными к тому, как к ним относятся другие дети: их обра-
щение друг с другом становится более деликатным. К концу 2-го го-
да жизни между ребятишками разворачиваются игры, доставляю-
щие йм огромное удовольствие.
И все же на протяжении первых 2 лет жизни в центре ее нахо-
дятся взрослый и игрушка. Их появление отвлекает детей друг от
друга, меняет направление их желаний.
Как правило, самые яркие положительные эмоции от общения
со сверстниками дети в этом возрасте получают не от совместной
игры с предметами, а от совершенно особого, специфического, вза-
имодействия. Оно расцветает на 3-м году жизни, но начинает скла-
дываться уже в конце второго. Вот пример общения малышей двух
с половиной лет.
...В небольшом манеже расположились Ира и Рома. Оба радост-
но разглядывают друг друга. Ира отвлекается и смотрит по сторо-
нам. Рома внимательно следит за направлением ее взгляда. Затем
смотрит ей в лицо, шмыгает носом и выжидательно следит за на-
правлением ее взгляда. Затем смотрит ей в лицо, шмыгает носом
и выжидательно заглядывает в глаза девочки. Ира улыбается ему
и тоже шмыгает носом. Оба смеются. Ира закрывает лицо руками
и напряженно ждет. Рома, смеясь, заглядывает ей в лицо. Ира от-
крывает лицо и с улыбкой начинает раскачиваться перед мальчи-
ком. Рома весело повторяет ее движение, некоторое время дети си-
дят и качаются. Затем Рома хлопает в ладоши и выжидательно
смотрит в глаза Ире. Ира с удовольствием подхватывает его дейст-
вия — оба, смеясь, хлопают в ладоши. Вдруг Ира вскакивает и тут же
весело падает перед мальчиком, смеясь, оглядывается на него. Рома
сразу же подражает ей. Дети по очереди падают и встают, весело сме-
386
ются. Ира радостно визжит, глядя в глаза Роме. Рома тоже визжит.
Вдруг останавливаются, замерев, смотрят в глаза друг другу и с виз-
гом одновременно падают. Эта игра повторяется 4 раза подряд.
На первый взгляд подобное общение бесцельно, оно состоит
в основном из беготни, веселых прыжков, кувырканий, возни, за-
бавных движений, имитаций различных звуков, восторженных воз-
гласов и других подобных же действий. К тому же детей бывает
трудно успокоить после возбуждения от общения. Но какую ра-
дость доставляет эта игра малышам! Так непосредственно, раско-
ванно, эмоционально они не ведут себя ни наедине, ни со взрослы-
ми. Мы очень часто забываем о том, что ребенок — не только
социальное, но и природное существо, которому трудно жить в ус-
ловиях бесконечных правил и запретов. Правила, если взрослые
требуют их неукоснительного выполнения, часто служат источни-
ком неврозов. Нередко случается, что врач-психотерапевт, анализи-
руя причины невротических заболеваний пациентов, обнаруживает
их корни именно в подавлении родителями проявлений непосред-
ственности, эмоциональности, детской самобытности. Известный
польский психиатр А. Кемпински объясняет, почему это происхо-
дит. Плоскости взаимодействия ребенка со взрослыми и сверстни-
ками, пишет он, находятся-на разных уровнях. Плоскость отноше-
ний со взрослыми — наклонная, где внизу находится ребенок с его
потребностями, желаниями и умениями, а наверху — взрослый,
во многом недосягаемый и авторитетный, к которому ребенок тя-
нется, но дотянуться не может. А со сверстниками он общается на
плоскости горизонтальной. Перед ним — равное существо, которое
часто без слов понимает его состояние, которое так же, как и он, лег-
ко освобождается от внешних оков и готово разделить ценное и для
него самого стремление к самовыражению, пусть и таким вот спе-
цифическим путем. В этом и заключена для ребенка прелесть обще-
ния с ровесниками, его важная психотерапевтическая роль.
Что еще дает ребенку общение со сверстниками, какова та «при-
бавка», которую он получает в нем по сравнению с общением со
взрослым?
Американский детский врач Б. Спок считает, что общество даже
годовалых детей учит ребенка жить в коллективе. Спок утверждает,
что степень умения взрослого человека ладить с людьми на работе,
в семье и со знакомыми определяется тем, как он умел в детстве ла-
дить с другими детьми. В общении с равными партнерами ребенок
приобретает умение постоять за свои права, адаптироваться в чело-
веческом сообществе. Соотечественник Спока социальный психо-
лог Т. Шибутани утверждал, что отсутствие опыта общения ребен-
ка со сверстниками притупляет способность понимания других
людей. Психологи установили, что общение маленьких детей —
один из источников развития у них познавательной деятельности.
В контактах с ровесниками ребенок получает дополнительные впе-
чатления и яркие переживания, проявляет инициативу, обнаружи-
вает и демонстрирует свои способности и силу. Это особенно важно
387
для развития самосознания детей: показывая друг другу свои уме-
ния и качества, они сравнивают себя с ровесниками, идентифици-
руются с ними. Подражание жестами и действиями, демонстрация
своих находок и совместное выполнение одних и тех же действий,
попеременное наблюдение друг за другом и даже «обследование»
физических свойств сверстников — все это свидетельства того, что
ровесник в этом возрасте выступает для ребенка своеобразным
«зеркальцем», в котором малыш видит отражение своего бытия.
Итак, на 3-м году жизни возникает особая форма общения де-
тей со сверстниками — эмоционально окрашенная игра. Но все же
и к концу раннего возраста новый вид активности пока еще усту-
пает по притягательности общению со взрослым и игре с предме-
тами. Достаточно поместить между детьми игрушку — и радость от
непосредственного общения может исчезнуть: предмет, как яблоко
раздора, нарушает гармонию отношений, которая сменяется на-
пряжением и борьбой за привлекательный объект. Играть одной
игрушкой или уступить ее другому? Решить в этом возрасте очень
непросто.
Так что же делать? С одной стороны, детские контакты полезны
для развития, а с другой — они же являются источником конфлик-
тов и могут даже вызвать стойкую неприязнь детей к ровесникам.
Как помочь детям увидеть в другом такого же человека, понять его
желание, наладить взаимодействие?
С ЧЕГО НАЧИНАЕТСЯ ДРУЖБА
Умение понимать и любить людей — одно из драгоценных ка-
честв, составляющих основу человеческого общения. Нам кажется
иногда, что такая способность изначально свойственна ребенку. Од-
нако наблюдения показывают то, что представляется возникающим
стихийно, на самом деле уходит корнями в воспитание, которое со-
стоит порой из самых незначительных на первый взгляд мелочей.
Вы уже убедились, что даже маленькие дети проявляют инте-
рес друг к другу. Но как много времени проходит до той поры, ког-
да они научаются правилам общения, умению ладить, уступать
другому, учитывать его интересы. Психологи провели экспери-
мент с целью узнать, чего ждет дошкольник от своего ровесника,
что его больше привлекает в нем — способность другого ребенка
играть вместе с ним, умение хорошо рассказывать разные истории
или доброе с его стороны, внимательное отношение? Оказалось,
что дети предпочитают общаться с теми, кто лучше понимает их,
умеет похвалить, оценить их достоинства. Вместе с тем выясни-
лось, что, желая получить похвалу и вызывать уважение к себе,
дети не умеют дарить то же самое своим ровесникам. Во вре-
мя эксперимента взрослому стоило большого труда помочь детям
обнаружить и выразить свое отношение к положительным качест-
вам друг друга. Приученные получать, наши дети плохо умеют
388
отдавать. Видимо, именно на это взрослые должны обращать осо-
бое внимание.
Когда, с какого момента нужно учить детей общаться? Очевид-
но, тогда, когда появляются первые ростки их интереса друг к дру-
гу. Наступает момент, когда взрослый может своим участием «по-
вернуть ребенка» лицом к другому, помочь малышу увидеть
в другом ребенке человека.
Прежде всего постарайтесь поддерживать контакты детей «глаза
в глаза». Это один из необходимых компонентов общения. Вспом-
ните, как приятен доброжелательный взгляд собеседника, как много
можно выразить глазами. «Разговор» взглядов не менее информати-
вен, чем вербальное общение. Психологи установили, что наименее
популярны и среди сверстников, и среди взрослых дети, избегаю-
щие смотреть в глаза, опускающие взгляд или отворачивающиеся
в ответ на взгляд другого. Привлекайте внимание малыша к лицу,
глазам другого ребенка, пусть он называет его по имени, ласково
поглаживает с вашей помощью — это один из способов установить
личностный контакт между детьми. В итоге может возникнуть их
положительная направленность друг на друга. Для организации
таких контактов не нужно много времени. Вы можете использо-
вать для этого прогулку с друзьями или соседями, у которых есть
дети. Выделите несколько минут из своего общения и познакомьте
детей друг с другом, помогите им завязать «разговор» на их дет-
ском языке.
Можно организовать совместные игры взрослого с несколькими
малышами. Взрослый одобряет их действия, поддерживает поло-
жительные эмоции по отношению к сверстникам. В этой ситуации
взрослый — центр притяжения, именно в его руках оказываются
нити, связывающие маленьких людей. Поскольку наиболее привле-
кательной для ребенка в этом возрасте является игрушка, которая
заслоняет собой другого малыша и нередко служит причиной кон-
фликтов, целесообразно устраивает сеансы «чистого общения»,
когда игрушки исключаются из детских контактов. Взрослый орга-
низует ласковый «разговор» детей, приглашая их полюбоваться
друг на друга, или веселые игры в прятки, «Догонялки», «Сороку-
ворону», «Ладушки».
Не следует бояться эмоционально-непосредственных контактов
детей. Взрослые часто опасаются их, стараются развести балую-
щихся малышей в разные стороны. Помните, что, общаясь таким
образом, дети учатся выражать свои эмоции, сопрягать действия,
«договариваться» на языке действий, чувствовать состояние друго-
го. Нужно только, чтобы общались они в присутствии взрослого.
Если оказывается, что дети слишком возбуждены и перестали «ви-
деть» друг друга, взрослому нужно мягко перевести их игру в более
спокойное русло. Грубое насилие расстроит малышей и даст им об-
разец негативных взаимоотношений с людьми.
Факт, что игрушки часто служат помехой во взаимодействии де-
тей, не означает, что предметы должны быть полностью исключены
389
из сферы их общения. Если к вам в гости пришли друзья с ребен-
ком, уделите 10-15 минут совместной игре детей. Это можно де-
лать уже в конце 2-го года жизни. Посадите их за столик с игрушка-
ми (желательно, чтобы некоторые были в двух-трех экземплярах),
присядьте рядом и помогите им играть вместе: по очереди склады-
вать игрушки и ведерки, выкладывать их, кормить куклу, причесы-
вать ее. Хвалите детей, предлагайте им похвалить друг друга, обра-
щайте их внимание на действия партнера, начните вместе с ними
строить из кубиков дорожку или башню. Сначала действия детей
будут хаотичными, несогласованными, но ваше участие поможет
им избежать конфликтов. Затем предоставьте малышам возмож-
ность поиграть по отдельности, но рядом. Суть предложенных за-
нятий — установление личностного общения.
С ребятишками 3-го года жизни, у которых уже сложились неко-
торые навыки сюжетной игры, можно организовать более сложные
совместные игры. Для того чтобы дети не отвлекались и не забыва-
ли о приятеле, усадите их друг против друга за столиком с разложен-
ными на нем атрибутами игры. Начинайте игру сами и постарайтесь
увлечь детей сюжетом. Предложите им действовать по очереди, по-
могайте им играть, дополняя действия друг друга, принимая на себя
те или иные роли. Рассказывайте малышам о том, что они делают.
В дальнейшем игру можно перенести в детский уголок и предоста-
вить детям возможность самим выбрать сюжет и игрушки. Совмест-
ные игры формируют у малышей не только желание и умение об-
щаться, но и избирательные привязанности к партнерам, которые
лягут в основу будущих дружеских отношений.
Мы уже говорили об этом, да и все взрослые знают, что дети ссо-
рятся из-за игрушек. Нравится нам это или нет, но дети по своей
природе собственники. Прежде чем у них разовьется эмпатия,
то есть великодушие, они должны установить для себя пределы бе-
зопасности — иными словами, постоянство окружения, в которое
входят близкие взрослые, собственное место в доме, отношения
с людьми, свои игрушки. Поэтому покушение на игрушку, которую
ребенок считает своей, является покушением на его безопасность,
на его личностное пространство. Даже взрослые часто не любят де-
литься чем-то с другими. И в то же время требуют от детей делить-
ся своими игрушками. А ведь для малыша обладание машинкой
или куклой то же самое, что для нас — владение, например, телеви-
зором или машиной.
Взрослым необходимо осознать право ребенка на собствен-
ность. Это снимет многие ненужные переживания и заставит заду-
маться над средствами для решения конфликтов между детьми,
вместо того чтобы называть их «жадинами», «плохими мальчика-
ми», «злыми девочками». Лекции о справедливости, угрозы, вну-'
шение чувства вины ни к чему хорошему не приводят.
Задача взрослого состоит в том, чтобы научить ребенка некото-
рым правилам жизни среди людей, в которые входит умение словами
выразить свое желание, выслушать пожелания другого, обменяться,
390
договориться. При этом ребенок должен быть равноправным участ-
ником этого процесса, а не просто слепо подчиняться требованиям
взрослого или более сильного партнера. В случае конфликта из-за иг-
рушки взрослому нужно помочь детям найти выход из ситуации,
предлагая им разные его варианты. Не всегда проблема решается бла-
гополучно, но воспитание всегда требует терпения, выдержки и такта.
Главное в конфликтных ситуациях — перевести бесплодные отрица-
тельные эмоции, а то и драку в поиск взаимного соглашения. Мы ча-
сто недооцениваем возможности детей принимать разумные реше-
ния. Практика показывает, что в детских яслях, где воспитатели
внимательно и с уважением относятся к детям и их взаимоотношени-
ям, царит атмосфера доброжелательности и спокойствия.
Малыши, которые воспитываются дома, нуждаются в опыте об-
щения с ровесниками не меньше, чем дети, посещающие ясли. Рано
или поздно наступит момент, когда им придется расстаться с замк-
нутым миром семьи и вступить в общество других детей. Это обще-
ство развивается по своим законам, в чем-то похожим на законы
взрослого мира, а в чем-то отличным от него. И чем раньше ребенок
начнет общаться с равными себе партнерами, тем благополучнее
будет складываться его жизнь в детском саду и школе. Конечно, все
это возможно при условии, что родители будут принимать участие
в становлении новой сферы взаимоотношений детей.
Освоение предметного миро
Многочисленные данные, собранные в детской психологии,
свидетельствуют о том, что речь, интеллект, воображение, память,
сознание и личность ребенка раннего возраста во многом обязаны
своим развитием предметной деятельности. Как же она складыва-
ется у ребенка от 1 года до 3 лет?
ДЕЙСТВИЯ С ПРЕДМЕТАМИ
От года до полутора лет
В начале 2-го года жизни действия ребенка с предметами стано-
вятся все более разнообразными. Причем, выполняя их, он начинает
применять способы, предпочитаемые в его семье. Например, бабуш-
ка, прежде чем положить столовые приборы на стол, протирает каж-
дый предмет полотенцем, и малыш, играя с кукольной посудой, по-
вторяет действия бабушки. В своем поведении он ориентируется на
взрослого и стремится вступить с ним в деловое общение — вырази-
тельными позами, гримасками и красноречивыми жестами показы-
вая, чего он хочет и какого рода поддержка ему необходима. Контак-
ты ребенка и взрослого обретают вид совместно выполняемого де-
ла, где «чистое общение» и собственно действие трудноразличимы.
391
К полутора годам ребенок уже пользуется речью, довольно умело
объясняет свои затруднения и неплохо направляет действия взрос-
лого в их совместных занятиях. В его поведении все отчетливее вы-
ступает комплекс симптомов, отражающих отношение маленького
человека к окружающему его предметному миру,— активность, любо-
знательность, чувствительность к оценкам своих действий со сторо-
ны взрослых.
В то же время это отношение к миру предметной реальности еще
очень нестойкое: действие с предметом длится недолго, увлеченность
им неглубока, внимание рассеянно и легко переключается на другие
цели. Давайте посмотрим, как же действует с предметом ребенок,
совсем недавно перешагнувший рубеж младенческого возраста.
Интерес к предмету возникает у малыша внезапно, только когда
он его видит, слышит, ощущает. Поэтому и само предметное дейст-
вие всегда связано с конкретной ситуацией. Оно протекает здесь
и сейчас, строится с учетом внешних свойств предмета (круглое,
полое, плоское, длинное) и практически не имеет продолжения по-
сле перерыва в действии. Выпустив предмет из рук, ребенок тут же
о нем забывает.
Побуждением к действию служат либо качества самого предме-
та (новизна, яркость, необычайность), либо его значимость для
взрослого (он держит его в руках и совершает с ним действие), ли-
бо отложившийся в памяти малыша положительный эмоциональ-
ный опыт манипулирования этим предметом (ребенок узнает вещь,
доставившую ему радость).
Развернутая предметная активность малыша возможна только
в общении с близкими людьми. Малыш наблюдает за действием
взрослого, манипулирует вещами, подражая ему, возвращает пред-
мет старшему партнеру по общению, дает ему понять, чтобы тот
еще раз показал, что нужно делать с предметом, насыщает свое лю-
бопытство, стремится разделить свою радость с другими, сам зара-
жается эмоциональными состояниями окружающих, присматрива-
ется к реакции взрослого на свои действия.
Усвоив образец, ребенок способен в течение некоторого времени
действовать самостоятельно, но без вашей поддержки это занятие
ему довольно быстро наскучит. Если вы попытаетесь поддержать
интерес ребенка к действию с предметами, просто заменяя наску-
чившую вещь на новую, это даст кратковременный эффект. Только
вы сами, ваше отношение и внимание к ребенку и предмету, кото-
рым он занят, способны надолго продлить его занятия.
Как точно подметил известный детский психолог Д. Б. Эльконин,
для ребенка раннего возраста действия с предметами ценны не сами
по себе — в этих действиях заложен смысл отношений, в которые ма-
лыш вступает со взрослым, благодаря чему у него и возникает стрем-
ление делать с предметом то, что показывает взрослый. Если их отно-
шения доброжелательны, доверительны и эмоционально насыщены,
малыш более усидчив и внимателен в действиях с предметами. Если
же в общении со взрослым присутствует непонимание, конфликты
392
или эмоциональное неприятие друг друга, то малыш плохо проника-
ется желанием подражать старшему.
А потому не стоит оставлять ребенка наедине со множеством за-
мечательных игрушек в расчете на то, что они надолго займут его
внимание. Яркость и новизна предметов могут на какое-то время
заинтересовать ребенка, но не способны научить его правильно их
использовать. Если интерес возник, а продолжения нет — малышу
не объясняют, как играть и что делать, наступает реакция раздраже-
ния, эмоционального пресыщения, скуки и агрессии. Если взрос-
лые рассматривают предмет в жизни ребенка лишь как способ от-
влечь его внимание от себя, занять на время, чтобы не докучал
старшим, то можно столкнуться с тревожными симптомами —
уменьшением любознательности и активности, замедлением тем-
пов развития общения со взрослым, задержкой в возникновении
активной речи, снижением интеллекта, бедностью и однообразием
действий, слабой продвинутостью эмоционально-волевой сферы.
Чтобы этого не случилось, ваше участие в овладении ребенком
игрой с предметами в первой половине 2-го года жизни должно быть
многообразным. Вы выступаете в роли и образца, и партнера, и цени-
теля достижений ребенка. Только в подобном общении у малыша
возникают такие, необходимые компоненты предметного действия,
как его образ и схема. Без них предметное действие как особое пси-
хическое образование не складывается, а остается на уровне прими-
тивных движений — они выполняются по «логике руки», то есть ог-
раничены моторными навыками. И даже если ребенок будет активно
манипулировать предметами, это не поможет становлению его глав-
ных психических функций, не продвинет его в развитии. Психологи-
чески полноценное предметное действие развивается через следова-
ние образцу взрослого. При этом у малыша сначала складывается
образ, а затем конкретная операционально-техническая схема дейст-
вия, максимально приближающая действие ребенка к образцу взрос-
лого. Вы можете легко убедиться в этом, понаблюдав, как поступает
ребенок с предметами в начале раннего возраста.
Малыш, следуя примеру взрослого, впервые пытается самосто-
ятельно напиться из чашки. Оторвав ее от стола, он несет ее к роти-
ку, накренив и проливая содержимое на себя. Усвоение им назначе-
ния чашки и есть образ действия, с которого начинается построение
его схемы. Совершая специфическое действие (употребляя чашку
по назначению), малыш еще не в силах сразу запомнить и осущест-
вить в нужной последовательности промежуточные операции
(чашку подносить ко рту вертикально и, лишь охватив губами ее
край, можно наклонить, чтобы жидкость попала в рот). Только вме-
сте с вами ребенок постепенно корректирует схему действия, затем
самостоятельно уточняет последовательность движений и, нако-
нец, добивается необходимого результата. Ваша похвала закрепит
верные, а порицание отфильтрует неверные операции, своей ис-
кренней радостью за успех малыша вы поощрите его дальнейшие
самостоятельные пробы.
393
Особо обращаем ваше внимание на оценку действий ребенка,
выражаемую словами и в виде радости. Без такой оценки он не спо-
собен выяснить, насколько успешно действовал. Оценка необходи-
ма ему и для того, чтобы узнать, как вы относитесь к нему, ребенку,
в связи с его опытами. Благодаря вашей оценке малыш фиксирует
в своем сознании, что в глазах окружающих он предстает хорошим,
когда успешно действует с предметом, причем только определен-
ным, а Не любым образом.
А если этот момент в сознании малыша не закрепляется, у него
не формируется отношение к предметной реальности как к чему-то
особому, требующему сосредоточенности и усилий. У ребенка нет
врожденной потребности добиваться успеха и стремиться к пра-
вильному действию. Подобное устремление малыша рождается
только в общении со взрослым и с его помощью, когда тот адресу-
ется к личности ребенка не непосредственно, а опосредованно — че-
рез то, что и как умеет делать с предметом малыш. Очень скоро ре-
бенок и сам начинает относиться к себе через призму своих
предметных действий и старается точно следовать образцу взрос-
лого, потому что успешное действие и корошее отношение взросло-
го, как оказывается, зависят друг от друга.
Чем теснее были эмоциональные контакты ребенка с родителя-
ми на 1-м году жизни, тем легче ему удается установить новый тип
отношений со взрослым, когда симпатии старшего партнера по об-
щению выражаются не напрямую и вне зависимости от того, что
и как делает малыш, а опосредованно — через умение «взять» и по-
вторить образец взрослого («какой Коленька молодец, так хорошо
ложечку держит»). Без заложенного еще в младенчестве ощущения,
что он любимый, несмотря ни на что, не всякий малыш в деловом
общении способен выдержать порицание за неправильное действие.
С изменением объекта оценки ребенку становятся более очевид-
ными новые качества взрослого: он не только образец для подража-
ния, но и умелый исполнитель, знаток правильного действия —
и малыш старается найти и развить эти качества в себе самом. Под-
ражая взрослому все более и более осмысленно, ребенок сравнива-
ет свои достижения с достижениями взрослых, соотносит свои дей-
ствия с действиями окружающих и постепенно вырабатывает
критерии успешности и неуспешности в каждом конкретном деле.
Такие критерии ложатся в основу самооценки малыша, складываю-
щейся из представлений о себе (что я могу) и отношения к себе (ка-
кой я в связи с тем, что я могу это делать).
От полутора до двух лет
Во второй половине 2-го года жизни изменения в сфере пред-
метной активности у малыша идут сразу по нескольким направле-
ниям, но в основе всех этих изменений лежит речевое развитие ре-
бенка. К 2 годам он уже не только понимает инструкции взрослого,
394
но и сам довольно связно выражает свои желания, намерения и пред-
почтения в общении со старшими: «Помоги», «Покажи», «Я сам».
Развитие речи приводит к тому, что малыш начинает обобщать
и классифицировать предметы и действия с ними не только на ос-
нове их наглядных свойств, как это было еще недавно (когда одним
и тем же звукоподражательным словом «аф-аф» он называл и со-
бачку, и ковер, и свой шарф, и даже бородатого мужчину, соединяя
их в одно целое по единому признаку — имеющий шерсть, волос-
ки), но и по смысловой принадлежности действий: кормление, при-
готовление еды, стирка.
И наконец, благодаря развитию речи возникает совершенно
уникальный, чисто человеческий способ усвоения предметного
действия, основанный на объяснении, а не на показе.
В поведении малышей эти сдвиги в развитии предметной актив-
ности выглядят по-разному. Наиболее типичными признаками но-
вого качества действия с предметом могут выступать следующие.
Ребенок способен теперь не только к действиям с вещами, кото-
рые случайно • попали в поле его зрения, как это было раньше,
но и к сознательному поиску предметов, необходимых для выпол-
нения его намерения.
Предложите своему ребенку какую-нибудь знакомую и привле-
кательную игру,— например, построить дом из кубиков. Двухлетка
немедленно отправится за кубиками туда, где они лежат, будет радо-
ваться интересному занятию, расположится в том месте, где вы обыч-
но возводите с ним постройки, приготовится к работе. В 2-летнем
возрасте побудителем к действию постепенно становится не только
сам предмет, видимый или ощущаемый, но и представление о нем.
Так, занятый игрой малыш может вспомнить о том, что мама с утра
говорила о стирке, и потихоньку пробраться в ванную «постирать».
Двухлетка становится маленьким шкодой. Его внезапные замыслы
доставляют взрослому массу хлопот. То ему вздумается полить цве-
точки на обоях, то забить гвоздь в дверцу полированного шкафа,
то подать куклам еду на тарелках из дорогого сервиза. Не стоит него-
довать на маленького проказника, если вы обнаружили на кухонном
столе следы его стараний приготовить вам яичницу из всех имевших-
ся в запасе яиц, а в кошачьей миске отложенную к приходу гостей
красную рыбу,— все это свидетельство того, что ваш ребенок разви-
вается нормально. Он просто старается включиться в общую со
взрослыми жизнь в семье. Это заявка на самостоятельность и незави-
симость. Относиться к ней следует уважительно.
С малышом происходит удивительная метаморфоза. Теперь не
предметы диктуют ребенку свою волю, приковывая к себе его внима-
ние и организуя его действия, а он — предметам: малыш действует
так, как хочет. И действия его становятся парадоксальными. Он сно-
ва начинает оперировать с предметами неспецифическим образом —
игнорируя общественно выработанную практику их употребле-
ния. Например, «режет» расческой кубик, называя его хлебом. Уче-
ные называют такой феномен символической предметной функцией.
395
Это замечательный симптом, означающий, что малыш освоил игру
и в его жизнь вошло воображение. Поскольку об игре будет сказано
особо, мы здесь лишь добавим, что употребление предметов в их не-
специфическом назначении имеет отношение к символической функ-
ции только в том случае, если и прямое назначение предмета ребенку
известно. Если же нет, его необходимо ввести в обиход двухлетки.
От двух до трех лет
Приблизительно с двухлетнего возраста (у некоторых детей
раньше, а у некоторых на полгода позже) в действиях взрослых ма-
лышу открывается совершенно иная реальность предметного мира,
а именно представление о результате, которым завершается любое
предметное действие. Это тот рубеж, после которого предметная
деятельность ребенка приобретает особую направленность.
До 2 лет манипулирование предметом было самоцелью для ма-
лыша. Мотивом действия служили либо качества самого предмета,
либо взрослый и его особое отношение к предмету. Действие стро-
илось на основе простейшего образа, включающего элементарные
схемы движений. Сам образ действия одновременно служил ребен-
ку критерием правильности и неправильности его выполнения. Это
позволяло малышу довольно правдоподобно и на первый взгляд ос-
мысленно производить разнообразные действия.
В 2 года, когда ребенок начинает произносить свою коронную
фразу «Я сам» и стремится делать то же, что и вы, он впервые стал-
кивается с тем, что его прежние действия, основанные на внешнем
подобии поведению взрослых, не пригодны. Малыш размахивает
веником, как бабушка, а мусор остается на том же месте, где и был.
Оказывается, веник — это не просто предмет, которым машут из
стороны в сторону, а вещь, используемая подобным образом для то-
го, чтобы сделать пол чистым, а само подметание пола завершается
тогда, когда весь мусор собран в кучу в одном месте. В этом дейст-
вии есть не только процесс — определенные движения руки с вени-
ком, но и конечный результат — чистый пол.
Поэтому в сознании малыша в возрасте от 2 до 3 лет старайтесь
выделить представление о конечном результате его действий и под-
чинить предметные действия ребенка конкретному конечному ре-
зультату.
Такое представление формируется не сразу и в полном объеме до-
ступно не ранее 3 лет, да и то не всем детям. Однако в начале 3-го го-
да жизни оно должно быть заложено в сознании ребенка в виде обще-
го понятия о результате, итоге действия. Для этого предлагайте детям
такие цепочки действий, в которых каждое последующее действие
оказывается невозможным, если предыдущее было выполнено невер-
но или не полностью. Если специальных игрушек, пригодных для по-
добной цели, у вас нет, не огорчайтесь — для обучения ребенка резуль-
тативной деятельности годятся любые бытовые предметы, главное -
396
чтобы при использовании этих предметов ребенок осознавал не толь-
ко процесс их употребления, но и то, что получается после их пра-
вильного использования: тесто, раскатанное до определенной толщи-
ны,— после применения скалки, чистая одежда — после применения
щетки, зажегшийся в комнате свет — после нажатия кнопки выключа-
теля и т. д. Сам результат необходимо выделять особо и привлекать
к нему внимание ребенка. Это нужно для того, чтобы привить малы-
шу желание добиваться результата и придать достижению особую
ценность в его глазах. Оттого, возникнет или нет у трехлетки стремле-
ние к результативной деятельности, зависит очень многое в личности
ребенка. Упорство, настойчивость, стремление добиваться поставлен-
ной цели берут свое начало в первых переживаниях ребенка по пово-
ду успехов и неудач в действиях с предметами.
Ориентированная на конечный результат деятельность ребенка
обретает сложное строение. В ней можно выделить компонент пла-
нирования или замысла, в котором результат предстает в виде цели,
к которой стремится ребенок; компонент реализации замысла, ког-
да малыш подбирает действия, способные привести его к намечен-
ной цели; компонент самоконтроля, необходимый для сличения по-
лученного результата с исходным замыслом.
В возрасте от 2 лет до 2,5 ребенок учится ставить перед собой
цель, самостоятельно планировать предметную деятельность.
Вспомним некоторые инициативы двухлеток, о которых мы упоми-
нали: стирать — как мама, забивать гвозди — как папа, и т. д. Осо-
бенность инициативных действий ребенка в этом возрасте состоит
в том, что он старается ставить такие цели, достижение которых
имеет ярко выраженную социальную окраску — приносит конкрет-
ную пользу окружающим. Планируемое ребенком действие по сути
своей не отличается от действия взрослого. Именно к постановке
целей такого рода начинает стремиться трехлетка.
В то же время замыслы малыша пока слабо подкреплены его прак-
тическими умениями. Он стремится, как правило, к еще недостижи-
мым целям. Без помощи взрослого компонент реализации замысла
осваивается малышом очень медленно. Только взрослый может по-
мочь ребенку сделать его конкретные действия целесообразными
и результативными. Он поясняет, пригодны или непригодны они для
выполнения поставленной задачи, выделяет условия, в которых из-
бранное действие осуществимо, учит малыша координировать дейст-
вия, отбирает целенаправленные действия и помогает ему в конечном
счете усвоить навык мысленного выбора средств для достижения по-
ставленной цели, минуя длительный поиск решения методом проб
и ошибок. Одновременно малыш узнает от взрослого своеобразные
критерии (признаки) правильного и неправильного действий. Это не-
обходимо для становления третьего компонента предметной деятель-
ности ребенка — способности контролировать свои действия, оцени-
вать, насколько они соответствуют первоначальному замыслу.
Компонент самоконтроля за выполнением действий складыва-
ется в последнюю очередь и является самым важным, поскольку
397
малыш должен научиться не только самостоятельно ставить перед
собой цель и подыскивать способы ее реализации, но и понимать,
соответствует ли его деятельность общепринятой цорме. Самокон-
троль важен еще и потому, что в конце 3-го года жизни ребенок,
оценивая результат своей деятельности, как правило, оценивает
и себя самого. Его «Я» как бы слито с этим результатом, неуспех
воспринимается им как личное поражение, а успех — как повод гор-
диться собой. Подробнее мы расскажем об этом в разделе о станов-
лении личности ребенка в раннем возрасте.
КАК УЧИТЬ РЕБЕНКА ДЕЙСТВОВАТЬ С ПРЕДМЕТАМИ
В педагогике подражание считается наиболее эффективным
и практически единственно доступным способом обучения ребенка
в раннем возрасте. Однако подражание — не врожденное качество
малыша. Он долго учится ему и, даже научившись подражать взрос-
лому, далеко не все и не всегда способен усвоить с помощью этого
метода.
Мы расскажем здесь не только о подражании, но и о других,
не менее эффективных способах обучения малышей действиям
с предметами.
Пассивные движения. Этот способ обучения не особенно про-
дуктивен за пределами полутора-двух лет, но в начале 2-го года
жизни для некоторых детей, не способных действовать по подража-
нию, может оказаться полезным.
Способ не универсален, но в сочетании с другими методами
обучения очень эффективен. Как он выглядит на практике? На-
пример, вы учите ребенка держать карандаш и проводить линии на
бумаге. Показ не дает желаемых результатов. Тогда вы вкладывае-
те карандаш в руку ребенка, правильно распределяете его пальчи-
ки и двигаете рукой малыша, держащей карандаш. Вы как бы зада-
ете ему готовый рисунок движения, которое он сам либо не может
выполнить, либо делает крайне медленно. Этот действенный обра-
зец очень непрочен, самостоятельные пробы ребенка так или ина-
че необходимы, но как отправная точка для обучения способ очень
полезен.
Демонстрация образца. Вам хорошо известен этот способ. Ре-
бенок наблюдает за вашими действиями, а потом повторяет их.
Но не все действия малыш способен воспроизвести по подража-
нию — например, такие, отдельные элементы которых требуют
большой точности исполнения.
Для усвоения же простых операций с предметами подражание
незаменимо. Еще не осознавая результативности действий взросло-
го, ребенок способен воспроизводить их внешний рисунок. Если
же, показывая действие, вы еще и будете объяснять ребенку, для че-
го оно нужно, малыш научится повторять его не приблизительно,
а точно — так, как нужно, ориентируясь на результат.
398
Дети от 1 года до 2 лет охотнее подражают простым моторным
действиям, от 2 до 3 лет — более сложным координированным дейст-
виям и социальным образцам поведения взрослых. Однако это не оз-
начает, что маййшу в начале раннего возраста не следует показывать
сложные действия, а в 2-3 года предлагать простые моторные дейст-
вия. Перед ребенком развернуто все их многообразие — простых
и сложных, интересных и не очень, совершающихся дома и на улице.
Но, как вы, наверное, заметили, малыш подражает не всем действиям
подряд, а только выборочно. Одни ему повторить пока не по силам,
а другие — скучно, так как он ими уже хорошо овладел. Охотнее все-
го ребенок подражает действиям, которые ему стали понятны и по-
сильны, которые он только начал осваивать. Поэтому внимательно
наблюдайте за ребенком, и вы сможете уловить пробуждающийся
у него интерес к какому-то вашему действию. Поощряйте этот инте-
рес и не уставайте объяснять малышу не только, как правильно вы-
полнять то или иное движение, но и для чего оно нужно.
Словесная инструкция взрослого. Родители начинают разго-
варивать с ребенком, когда он еще не способен понять содержание
их речи. Однако вербальное общение небезразлично для него. Да-
же не понимая смысла просьб и объяснений мамы и папы, ребенок
вслушивается в звуки речи, выделяя их из других звуков. Посте-
пенно он начинает понимать обращенные к нему слова — сначала
только частично, а к полутора годам достаточно полно. В этом
возрасте малыш уже может изменять свои действия, сообразуясь
с пожеланиями взрослого. В 2 года ребенка уже можно поправ-
лять, не прибегая к показу действия. Конечно, ваши инструкции
должны быть еще очень простыми и применяться лишь к некото-
рым действиям, но с возрастом их количество можно увеличивать.
Так вы постепенно переведете свое взаимодействие с малышом из
сферы предметно-практического в сферу теоретического сотруд-
ничества.
Самостоятельные действия. Каким бы продуктивным ни был
любой из описанных выше способов обучения, ребенок ничему бы
не научился, если бы он не действовал самостоятельно. Наблюде-
ния за детьми показывают, что нормально развивающийся малыш
всегда стремится действовать с предметом самостоятельно, как
только усвоит его назначение и способ использования. Однако са-
мостоятельные действия, о которых идет речь здесь, особые дейст-
вия. С их помощью ребенок начинает самостоятельно ориентиро-
ваться в качествах и свойствах предмета, сам открывает его
назначение и способы действия с ним. В сущности, это особый спо-
соб познания, в котором взрослый как источник знания либо не
присутствует вовсе, либо играет второстепенную роль. Такой спо-
соб освоения предметного мира возможен только благодаря разви-
тию речи, когда ребенок начинает обобщать, классифицировать
предметные действия. И тогда однотипные, но не одинаковые дей-
ствия осваиваются им без помощи взрослого. Как правило, это все-
го лишь незначительные модификации уже известных ребенку
399
операций с предметами. Однако для общего его развития этот спо-
соб обучения использовать желательно. Он приучает малыша быть
внимательным и сосредоточенным, рассчитывать на свои силы, от-
личать существенное от несущественного, общее от различного
и хорошо развивает мышление ребенка,
Тесно сотрудничая с ребенком в предметной сфере деятельнос-
ти, не забывайте оставлять ему небольшое жизненное пространст-
во, где он мог бы сам поэкспериментировать с предметами, поду-
мать, вообразить что-то свое и осуществить самый неразумный,
с точки зрения взрослого, план. Это очень важно для малыша.
Нельзя заполнять собой всю его жизнь, нужно дать ему время и ме-
сто для собственных проб и ошибок.
КАК ОЦЕНИВАТЬ ДЕЙСТВИЯ С ПРЕДМЕТОМ
Ученые обнаружили следующую закономерность. Если подме-
чать только успехи малыша, игнорируя его промахи, то такая систе-
ма оценки действует на ребенка сначала благотворно. Он обретает
уверенность в себе, раскованность, не боится поражений, его пред-
метные действия получают мощный стимул к развитию. Однако,
если отрицательную оценку исключать длительное время, малыш
начинает терять четкие ориентиры в действии — не может опреде-
лить, где правильно, а где неправильно. Он перестает замечать свои
просчеты и требует от взрослого похвалы за любое, даже ошибоч-
ное действие.
Если же взрослый, напротив, замечает только неудачи малыша
и никак не реагирует на его успехи, такая система оценок сначала
резко угнетает предметную активность ребенка вплоть до ее рас-
пада и отказа от действий вообще. Однако, если практиковать ее
достаточно долго, малыш преодолевает недовольство взрослых,
и его предметная деятельность постепенно активизируется, хотя
ее развитие несколько замедленно, а эмоциональный тонус ребен-
ка снижен.
Но вот чего абсолютно не терпит малыш, так это вашего безраз-
личия к тому, что и как он делает. В таком случае его предметная
деятельность развивается хуже всего, а сам он может стать кон-
фликтным и агрессивным. Ребенок идет даже на то, чтобы спрово-
цировать близких на отрицательную оценку своего действия, на-
меренно нарушает запреты, лишь бы получить их эмоциональный
отклик.
Конечно же, в семьях достаточно редко прибегают только к не-
гативной либо только к позитивной системе оценок деятельности
ребенка. Обычно одни родители чаще хвалят, другие — чаще пори-
цают малыша. И все же не забывайте о том, что ваши оценки кон-
кретных действий ребенка влияют на его предметную активность
и небезразличны для ранимой и еще очень нестабильной психики
малыша.
400
Развитие речи
Примерно в 1,5-2 года в развитии ребенка происходит чрезвы-
чайное событие — он начинает говорить. Это событие перестраива-
ет всю психическую жизнь малыша и отражается на самых разных
сторонах его жизнедеятельности.
ЧТО ДАЕТ РЕБЕНКУ РЕЧЬ
Прежде всего преобразовываются контакты ребенка со взрос-
лым. Они обогащаются самым могучим и универсальным средством
человеческого общения — речью. И хотя интересы малыша по-преж-
нему сосредоточены на предметах, а общение со взрослым остается
ситуативно-деловым, теперь ребенок может не просто и не только
действовать вместе со взрослым, но и разговаривать с ним. Он мо-
жет выразить словами свою просьбу, высказать свое отношение к ка-
кому-нибудь занятию. Особенно интересно для малышей узнавать,
как называются предметы. Вопрос: «Это что?» — постоянно звучит
в общении со взрослыми. Ребенок без устали ищет и называет зна-
комые предметы и выясняет названия незнакомых. В 2 года малыши
уже активно общаются с помощью речи. Они быстро запоминают
новые слова и любят их повторять: это ковер, это лампа, это огонь
и прочее. Но ребенок стремится не только называть предметы,
но и сообщать о своих впечатлениях, передавать словами то, чем на-
полнена его жизнь. Совсем еще малыми языковыми средствами,
с помощью разнообразных жестов, мимики, поз он делится своими
переживаниями со взрослыми и ищет у них понимания.
Речь перестраивает мышление и восприятие ребенка. Ведь на-
зывая тот или иной предмет знакомым или новым словом, малыш
всегда относит его к определенной категории предметов, а значит,
обобщает по какому-либо признаку. Но объединяя предметы по оп-
ределенному признаку, ребенок уже совершает сложную мыслитель-
ную операцию. Таким образом, речь вводит в процесс восприятия
мыслительные операции, делает его обобщенным и константным,
то есть независимым от внешних положений предмета. Назвав пред-
мет тем или иным словом, малыш узнает его независимо от того, в ка-
ком положении он находится — лежит, стоит или висит на стене (хо-
тя внешне этот предмет может выглядеть в разных положениях
совершенно по-разному). Ребенок начинает воспринимать мир не
только через свои глаза, но и через свою речь. Назвав, например, ку-
бик «кубиком», он видит и узнает его независимо от размеров или
цвета конкретного кубика. Благодаря такой константности восприя-
тия малыш около 2 лет уже знает изображения предметов на картин-
ках, хотя эти изображения порой не слишком похожи на оригинал
и далеки от собственного восприятия ребенка.
Речь является незаменимым средством закрепления своего опы-
та. Если раньше ребенок как бы не замечал, что он делает, то теперь,
401
научившись говорить, он каждый раз комментирует свои действия:
«Саша гулять, копать, прыгать... » Такие комментарии как бы снима-
ют речевой слепок с собственных действий, что позволяет удержать
их в памяти и предвидеть в будущем. Это дает очень сильный тол-
чок к развитию памяти и воображения. Известно, что самые первые
воспоминания человека относятся именно к концу раннего детства,
когда он уже может обозначить свои впечатления словами. Пред-
ставлять, воображать и предвидеть будущее ребенок также может
только с помощью понятий, усвоенных в процессе речи. Поэтому ов-
ладение речью открывает перед малышом возможность жить не
только в настоящем, но и в прошлом и будущем.
Овладение речью делает возможными и первые шаги к произ-
вольному поведению. В конце 2-го — начале 3-го года жизни малыш
уже может выполнять простые инструкции взрослого: например, от-
нести, взять или положить какой-нибудь предмет. На 3-м году он
уже может удерживать два звена словесной инструкции, например:
«Возьми сначала мишку, а потом куклу». Конечно, в раннем возрас-
те речевая регуляция еще очень слаба, она не может преодолеть
инерцию двигательного стереотипа. Если ребенок увлеченно нани-
зывает колечки на пирамидку, а вы просите снять их, он будет про-
должать нанизывать колечки еще активнее. Не потому, что он непо-
слушный, а оттого, что слова взрослого пока более слабый регулятор
для него, чем уже существующий двигательный стереотип. И все же
выполнение простых инструкций взрослого — значительный шаг
к произвольному поведению. Действия по речевой инструкции ко-
ренным образом отличаются от спонтанных или импульсивных
движений: они возникают в ответ не на непосредственно восприни-
маемую ситуацию, а на содержание слов взрослого. Регулятором по-
ведения становятся не окружающие предметы, а человеческая речь.
И это открывает большие возможности для овладения собой и сво-
им поведением. Ведь то, что ребенок сегодня выполняет по словес-
ной инструкции взрослого, завтра он сможет выполнять в ответ на
приказ самому себе, сформулированный в виде собственной внут-
ренней речи.
Таким образом, овладение речью, которое обычно происходит
в раннем возрасте и является его важнейшим достижением, оказыва-
ет чрезвычайное влияние на все последующее развитие малыша. Уро-
вень общего психического развития ребенка от года до трех во многом
определяется тем, насколько он овладел речью. Поэтому родителям
необходимо уделять особое внимание развитию речи ребенка.
Но подготовка к активной речи начинается задолго до ее появ-
ления.
ПОДГОТОВКА К АКТИВНОЙ РЕЧИ
Развитие речи ребенка имеет два основных направления: пассив-
ное (понимание) и активное (произнесение слов и предложений)
402
владение словом. Пассивная речь опережает в своем развитии речь
активную. Так, на 7-8-м месяце жизни ребенок обычно понимает
многие слова и узнает названия тех предметов, которые произносит
взрослый. В 8-9 месяцев дети начинают связывать слова не только
с предметами, но и с отдельными действиями.
До определенного возраста число понимаемых слов значитель-
но превосходит число активно произносимых. У некоторых детей
этот период развития только пассивной речи сильно затягивается.
Ребенок вплоть до 2 лет, понимая все, что говорят ему взрослые,
и хорошо выполняя их простые инструкции («Дай», «Сядь», «Возь-
ми»), может не произносить ни одного слова - либо вообще мол-
чать, либо объясняться с помощью лепетного говорения. И все-та-
ки речь при этом развивается.
Обычно у таких детей переход к активной речи происходит вне-
запно. Еще вчера ничего не говорил — а сегодня высказывается раз-
вернутыми предложениями.
И это понятно, ведь достаточно богатый запас слов становится
активным словарем ребенка. И бывает так, что дети, упорно мол-
чавшие до 2 лет, уже в 3 года догоняют и перегоняют в своем разви-
тии тех, у кого первые слова появились еще в 9 месяцев.
Поэтому не стоит беспокоиться, если до 2 лет в активном слова-
ре ребенка всего 2-3 слова. Если он понимает обращенную к нему
речь, с интересом слушает взрослых и узнает по названиям многие
предметы, значит, его речевое развитие идет нормально, и рано или
поздно ребенок заговорит. А вот как рано или насколько поздно, за-
висит от условий жизни ребенка.
Для того чтобы ребенок перешел от пассивного понимания слов
к собственной активной речи, необходимы, по крайней мере, три
условия: эмоционально-теплое общение во взрослым; насыщение
жизни ребенка слышимой речью и появление интереса к слову; ста-
новление собственной предметной деятельности. Остановимся на
каждом из этих условий.
Речь возникает и развивается как средство общения ребенка
с другими людьми. Если у ребенка нет потребности в общении с ок-
ружающими, если он не тянется к разнообразным контактам
с близкими людьми, речь возникнуть не может. Уже не раз в науке
и практике воспитания было показано, что количество и качество
эмоционального, или ситуативно-личностного, общения со взрос-
лым существенно влияет на сроки появления первых слов, темпы
речевого развития ребенка. Поэтому помните: вступая в эмоцио-
нальное общение с младенцем, вы не просто развлекаете его,
но и готовите к речевому развитию. Об организации эмоционально-
го общения было уже достаточно сказано выше. Остановимся по-
дробнее на втором, не менее важном условии развития речи, кото-
рым является насыщение опыта ребенка слышимой речью.
Ребенок слышит речь постоянно. Взрослые не только обращают-
ся к ребенку, но и много разговаривают в его присутствии. К тому
же звуковая среда, окружающая современного ребенка, буквально
403
пропитана речевыми звуками — это и радио, и телевизор, и проигры-
ватель, и магнитофон. Но заметьте, далеко не всегда малыш слышит
и различает речевые звуки. Слышимая речь оказывает положитель-
ное влияние на речевое развитие ребенка только в том случае, если
она включена в общение с человеком. Недостаточно, чтобы просто
звучала пластинка или радио. Не умея анализировать громкие и не-
нужные звуки, ребенок вскоре перестает воспринимать их и может
даже на время оглохнуть, защищая себя от непонятного ему шума.
Восприятие речи до полутора лет необходимо определенным спосо-
бом организовать.
Для этого взрослые вовсе не обязательно должны постоянно
разговаривать со своим малышом. Попробуйте вместе с ним послу-
шать пластинку. На 5-7 минут включите какую-нибудь детскую
сказку и слушайте ее вместе с ребенком, иногда поглядывая на не-
го. Ваши сосредоточенность и интерес обязательно передадутся
ему — он будет внимательно следить, как слушаете вы, и очень ско-
ро научится слушать сам. У него появится желание поделиться сво-
ими впечатлениями, и он будет тянуться к совместному восприя-
тию. И пусть вас не смущает многократное прослушивание одной
и той же пластинки. Чем дольше малыш будет вслушиваться в од-
ну и ту же звучащую речь, тем больше радости переживает он от уз-
навания знакомых звуков, тем лучше он будет выделять и разли-
чать их.
Слышимая речь должна вызывать у малыша желание «погово-
рить самому» — произносить лепетные звуки, напоминающие на-
стоящую речь. Обычно после правильно организованного прослу-
шивания наблюдается взрыв голосовой активности. Ребенок как бы
начинает понимать, что обращаться ко взрослому лучше всего с по-
мощью голоса.
Для малыша слышимая речь неотделима от конкретного челове-
ка. Причем не обязательно этот человек должен постоянно гово-
рить. Иногда достаточно его молчаливого присутствия. Но добро-
желательное внимание, взгляд в глаза и сосредоточенность на
слышимой речи необходимы. Вне присутствия конкретного чело-
века, без его участия слышимая речь не воспринимается ребенком
и не ведет к его речевому развитию.
Слушая речь окружающих, ребенок начинает выделять отдель-
ные слова и различать фонемы родного языка, то есть вычленять
близкие по звучанию, но разные по смыслу слова. Понятно, что без
такого фонематического слуха восприятие речи вообще невозмож-
но. Для развития фонематического слуха можно проводить с малы-
шом специальные игры. Приведем в качестве примера одну из них.
Взрослый садится за стол напротив ребенка, в руках у него две
игрушки -- кукла Шура и кошка Мура. Игрушки прячутся от ребен-
ка за стол. После того как взрослый говорит слово «Шура», с левой
стороны стола «выходит» кукла и «разговаривает» с малышом, а по-
том прячется. После слова «Мура» с правой стороны стола садится
кошка, которая также «обращается» к ребенку, мяукает и исчезает.
404
Через несколько таких «визитов» ребенок уже знает, что Муру нуж-
но ждать справа, а Шуру — слева, и после соответствующих слов, ес-
ли он их, конечно, различает, сразу поворачивает голову в нужную
сторону. Детям очень нравятся такие игры, и скоро они начинают са-
ми звать их героев по имени.
Третье необходимое условие нормального развития активной
речи — это становление предметной деятельности малыша и его де-
лового сотрудничества со взрослыми. Для того чтобы ребенок сам,
по своей инициативе, начал говорить, у него должна возникнуть по-
требность в этом. Она складывается из потребности в общении со
взрослым и нужды в каком-то предмете. Ни то, ни другое в отдель-
ности к слову еще не ведет. Малыш может успешно общаться со
взрослыми безо всяких слов, обмениваясь улыбками и вокализаци-
ями,— родители и так все понимают.
Он способен подолгу заниматься с игрушками, не испытывая
никакой нужды в их назывании, если такую нужду не создаст
взрослый. Задачу «сказать что-то» ставит перед ребенком именно
он. А потребность в сотрудничестве побуждает ребенка принять эту
задачу и сказать нужное слово. Общение со взрослым по поводу
предметов и предметные действия, включенные в общение, создают
для ребенка необходимость назвать нужный предмет, самому про-
изнести слово.
Таким образом, если ребенок тянется ко взрослому и к совмест-
ной деятельности с ним, если он любит заниматься с предметами,
если он внимательно слушает взрослого и повторяет за ним отдель-
ные слова — можно считать, что он готов к активной речи и совсем
скоро заговорит. Однако и в этом случае переход к активной речи
может несколько затянуться. Для активизации речевой способнос-
ти можно провести своего рода «обучение» ребенка.
Попробуйте отодвинуть нужную и привлекательную для ма-
лыша игрушку так, чтобы он сам не мог дотянуться до нее. Это, ес-
тественно, вызовет у него стремление достать желанный предмет.
В ответ на его попытки дотянуться до игрушки отчетливо произ-
носите ее название: «ляля», или «миша», или «машина». Не да-
вайте игрушку до тех пор, пока он сам не попытается назвать ее.
Сначала ребенок будет изо всех сил тянуться к игрушке и выра-
жать свое нетерпение. Потом его усилия переключатся на вас: ско-
рее всего, он будет указывать пальчиком на предмет и своим гнев-
ным лепетом «дай-дай-дай» пытаться выпросить его. И только на
третьем этапе возникнет интерес к слову. Он проявится прежде
всего в том, что ребенок начнет смотреть на ваши губы и вслуши-
ваться в то слово, которое вы произносите. Поэтому выговаривай-
те слово отчетливо, с ярко выраженной и даже утрированной ар-
тикуляцией, чтобы малыш сразу обратил внимание на движения
ваших губ. Сосредоточенность на артикуляционном аппарате —
важный признак того, что слово выделилось в сознании ребенка
и стало предметом его внимания, а это значит, что совсем скоро он
сам его произнесет.
405
Первое слово приносит ребенку огромную радость. И малыш
повторяет его снова и снова, а иногда даже предпочитает словесную
игру желанной раньше игрушке.
Лишь пройдя все три этапа, дети в 1,5-2 года начинают активно
называть предметы, когда в этом возникает потребность, а не просто
подражать взрослому. Если ребенок остановится на первом этапе
и будет стремиться только овладеть игрушкой, название предмета
он не произнесет. Значит, нужно привлечь внимание к звучащему
слову. Здесь полезны игры типа «Скажи: Миша», «Скажи: тик-
так»... Хотя они не ведут к самостоятельной речи и далеко не всегда
инициируют прямое копирование образца, но зато вызывают инте-
рес к шевелящимся губам взрослого, к его артикуляции и помогают
установить связь между словом и предметом, подготавливая ребен-
ка к произнесению нового слова.
Достаточно часто задержка в развитии активной речи связана
с тем, что родители удовлетворяют абсолютно все желания малы-
ша, угадывая их по первому взгляду или жесту. Можно вспомнить
известный анекдот про мальчика, который до' 5 лет молчал, и роди-
тели считали его немым, но однажды за завтраком он сказал, что ка-
ша недостаточно сладкая. Когда удивленные родители спросили
его, почему же он раньше ничего не говорил, он ответил, что рань-
ше все было в порядке и говорить было не о чем.
Конечно же, первые слова ребенка очень непохожи на речь
взрослого человека. Не только потому, что малыши обычно непра-
вильно произносят многие звуки, но и потому, что функция этих
слов в жизни ребенка существенно иная. Расскажем об особеннос-
тях первых детских слов подробнее.
ПЕРВОЕ СЛОВО РЕБЕНКА
Что называет или обозначает ребенок в первый раз? На этот
вопрос пытаются ответить не только ученые, но и родители. Так
хочется запомнить первое слово малыша. Взрослым кажется, что
оно должно быть связано с чем-то дорогим, нужным и любимым.
Каждой матери хочется, чтобы то слово было «мама». А может
быть, он назовет первой любимую игрушку? Или произнесет свое
имя, которое так часто слышит от взрослых? Но, как ни странно,
ничего подобного, как правило, не бывает. Чаще всего вообще
трудно поймать это первое слово и понять, что именно оно озна-
чает. Прежде всего потому, что внешне, по своему звучанию, оно
очень похоже на лепетные вокализации («ляля», «тита», «гагай»).
Но тем не менее это уже не лепет, а слово, потому что оно повто-
ряется в одних и тех же обстоятельствах и означает что-то совер-
шенно определенное. Не общее доброжелательное настроение ре-
бенка и не его аморфное желание пообщаться с вами, а что-то
совершенно конкретное и однозначное. А вот что именно, выяс-
нить бывает не просто.
406
Первое слово ребенка содержит в себе все сразу: и подлежащее,
и сказуемое, и обстоятельства, и определения. Первое детское
«дай» — это не просто глагол в повелительном наклонении, не толь-
ко сказуемое. Это уже развернутое предложение или целая фраза,
которую можно перевести на язык взрослых примерно следующим
образом: «Мамочка, достань мне скорее со шкафа эту куклу, она мне
очень нужна». Так сказал бы ребенок постарше, но малыш в 1,5-
2 года подобным образом выражаться еще не может. Да и нет необ-
ходимости в столь полных, развернутых предложениях. Потому что
мама и так все поймет, а пропущенные члены предложения заменя-
ются жестами, мимикой, понятными в конкретной ситуации. О чем
идет «речь», ясно по тому, как малыш смотрит на куклу, как он тя-
нется к ней.
Точно так же комплекс звуков, относящийся к какому-либо
предмету, является не названием этого предмета, а целой фразой,
в которой есть и отношение, и желание, и действие с этим предме-
том. Устойчивая связь конкретных звуков с определенным предме-
том или ситуацией свидетельствует о том, что мы слышим уже на-
стоящее слово, а не просто детский лепет. Правда, это слово может
существовать и быть понято только в совершенно определенной си-
туации.
Первые слова ребенка настолько слиты с конкретными обстоя-
тельствами, предметами или действиями, что использовать их вне
этой ситуации невозможно. Ребенок может назвать только тот
предмет, который он видит перед собой, и только то действие, кото-
рое он совершает здесь и сейчас. Он может сказать «ляля», только
если видит куклу, «ав-ав» — если встретит собаку на улице. Гово-
рить о кукле или о собаке вообще, не воспринимая их в данный мо-
мент, в 1,5—2 года он еще не умеет. Потому что слово для ребенка
еще не отделимо от предмета. Оно является его неотъемлемым при-
знаком, свойством или качеством. То, что предмет, находящийся пе-
ред малышом на столе, называется «тарелкой», так же естественно
и неизбежно, как и то, что этот предмет округлый и из него нужно
есть кашу. Назвать этот предмет по-другому или назвать «тарел-
кой» что-то другое (как это будет позже, в ролевой игре) для малы-
ша невозможно. Такое слияние слова с предметом — характерная
особенность первых слов ребенка.
В то же время даже самые первые слова — это не просто назва-
ния отдельных предметов, но своего рода обобщения целого класса
предметов или явлений. Правда, обобщения совсем не такие, как
у взрослых. Дети могут называть одним и тем же словом совершен-
но различные и, казалось бы, совсем не похожие друг на друга вещи.
Например, словом «кися» малыш может называть кошку, мех на
своем пальтишке, мамины волосы, варежки и пушистого плюшево-
го мишку. С точки зрения взрослого, в этих вещах нет ничего обще-
го. Но для малыша все они мягкие, теплые и приятные, как «кися».
Для взрослого этот признак «мягкости» в окружающих предметах
может быть совершенно неважен. А для малыша он, возможно,
407
главный, потому что в своих первых обобщениях он руководствует-
ся прежде всего непосредственным ощущением.
Непонятность речи малыша для взрослых во многом связана
с тем, что дети обобщают окружающие предметы по признакам, со-
вершенно неведомым для взрослых, и докопаться до того, почему
вдруг малыш называет ботинки «тяпа», а воду в ванне «лока», по-
рой нелегко. Но возможно. Например, словом «тяпа» ребенок назы-
вает носочки, валенки, колготки — все, что надевается на ноги, так
же как и тапочки («тяпа»). А в ванне он однажды купался с пласт-
массовой лодочкой, и ему было так интересно и весело, что с тех
пор все, что связано с купанием, стало называться именем лодочки
(«лока»). Портфель, шапка, очки могут называться «папа», потому
что принадлежат папе. Пальтишко, ведерко с совочком и входная
дверь — «гуля», потому что напоминают ребенку о гулянии во дво-
ре. Неожиданность и разнообразие признаков, по которым малень-
кие дети обобщают и объединяют самые разные предметы, порази-
тельны. Среди этих признаков — и цвет, и форма, и назначение
предмета, и место встречи с ним, и принадлежность какому-то че-
ловеку. Но все эти признаки — внешние: их можно видеть, осязать,
связывать с радостным или тревожным ощущением. Непохожесть
первых детских слов и обобщений на те, что существуют у взрос-
лых, привела к тому, что в психологии возник специальный тер-
мин — «Автономная детская речь», или возникающая по своим за-
конам, не зависимым от взрослой речи. Однако эта независимость
весьма относительная, поскольку условия жизни и воспитания ре-
бенка, его отношения с близкими взрослыми решительным обра-
зом влияют на его речевое развитие. Родители при желании и вни-
мательном отношении к малышу могут способствовать более
интенсивному и правильному развитию его речи.
КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ ЗАГОВОРИТЬ
Многие родители, для того чтобы ребенок скорее заговорил, пы-
таются дать ему побольше словесных образцов: «Скажи — часы,
скажи — ложка... » К великой радости взрослых, многие малыши
уже в 8—9 месяцев начинают отчетливо повторять за взрослым те
или иные слова и даже выражения, потрясая всех своими «необык-
новенными» способностями. Конечно, такие игры стимулируют
подражание речевому образцу. Но развивают ли они речь ребенка?
Долгое время было принято считать, что подражание чуть ли не
единственный источник речевого развития, а игры в «скажи-ска-
жи» — основной метод обучения речи. Однако, несмотря на впечатля-
ющую простоту этого метода, его эффективность весьма сомнительна.
Наблюдения и более внимательный анализ показывают, что прямой
связи между подражанием и активной речью ребенка вовсе нет. Ма-
лыш Может легко воспроизводить то или иное слово, но вместе с тем
никогда не употреблять его самостоятельно, в реальной ситуации.
408
К тому же подражание у маленьких детей часто носит отсроченный
характер: ребенок может воспроизвести услышанное слово лишь спу-
стя некоторое время, когда взрослый уже забудет о том, что сам учил
ему своего малыша. Очень часто упорные попытки добиться от свое-
го ребенка повторения какого-либо слова оканчиваются ничем. Он
произносит в ответ нечто совершенно иное: его просят сказать «лам-
па», а он говорит «буль-буль». А то и вовсе молчит, и лишь спустя не-
делю, а порой и позже, при совершенно других обстоятельствах, в его
речи вдруг появляется это долгожданнное слово.
Получается, что связь между речью и подражанием далеко не
прямая и не простая. Воспроизведение речевого звука еще не есть
собственное слово ребенка. В то же время первые слова, как мы уже
говорили, очень часто совершенно не похожи ни по своему звуча-
нию, ни по своему значению на слова взрослого. И тем не менее под-
ражание — необходимое условие овладения речью. Ведь дети всегда
говорят на том языке, на каком говорят их родители. Но речевые
звуки не просто механически повторяются ребенком, а выражают
и отражают его собственные впечатления, его действия, его отноше-
ния, благодаря чему они становятся собственными словами малень-
кого человека, а не детскими копиями слов взрослых. Поэтому,
пытаясь помочь своему ребенку быстрее и лучше заговорить, роди-
телям не только нужно заботиться о правильном произношении
слов малышом, но и прежде всего стремиться к тому, чтобы ребенок
активно воспринимал мир, самостоятельно действовал в нем и вы-
ражал свои, именно своп, впечатления посредством речи.
Ниже мы приведем несколько приемов, направленных на разви-
тие речи, которые можно использовать при занятиях с детьми в воз-
расте от 1 года до 3 лет. Все они основаны на включении речи ребен-
ка в его действия, общение со взрослым и восприятие разнообразных
впечатлений.
Совместное рассматривание предметов. Взрослый вместе с ре-
бенком наблюдает за каким-нибудь объектом — живым или игру-
шечным. При этом взрослый выразительно рассказывает о том, что
видит ребенок. Например: «Смотри, какая киса, какие у нее лапки,
какой хвостик! Потрогай, какая у нее мягкая шубка. Давай ее позо-
вем: “Киса, киса, иди сюда”». Или: «Смотри, какая машинка! У нее
колесики, вон какие дверцы, окошки, она может вот как ездить по
столу... Поехала машинка, давай скажем вместе — поехала машин-
ка» и пр. Рассматривание предметов необходимо сочетать с актив-
ными действиями самого ребенка, чтобы слово у него связывалось
с собственными действиями и ощущениями. Это способствует со-
зданию более яркого и отчетливого образа предмета. Всякие прояв-
ления активности или интереса к предмету, как и попытки произне-
сти его название, обязательно нужно поддерживать и поощрять.
Чтение потешек. Взрослый многократно повторяет малышу
простенький стишок или потешку («Ладушки», «Сороку-вэрону»,
детские стихи А. Барто, « Курочку-Рябу» и т. д.). Когда текст уже до-
статочно хорошо знаком ребенку, можно делать е конце каждой
409
строки паузу, чтобы побуждать его к произнесению недостающих
слов. Например: «Я люблю свою... лошадку». Или: «Жили-были
дед... и баба». Так получается своеобразный диалог, в котором ре-
бенок «подсказывает» взрослому нужные слова. Обычно такое до-
говаривание недостающих слов приносит малышу большое удо-
вольствие.
Знакомство с новым действием. Новое для ребенка слово, обо-
значающее действие, вводится в сочетании со знакомыми словами,
обозначающими объекты или субъекты действия. Такой прием уси-
ливает интерес к новому слову и закрепляет в памяти ребенка опре-
деленные словосочетания. Например, слово «клевать» можно вво-
дить следующим образом: «Сашенька кушает, а курочка клюет,
и цыплята клюют, и воробушки клюют, все птички клюют... Вот как
они клюют...» Эти слова следует сопровождать рассматриванием
соответствующих картинок или действиями с игрушкой, чтобы но-
вое слово не было оторвано от своего значения. Во время купания
можно знакомить ребенка со словами «плавать» и «тонуть», пока-
зывая, как разные хорошо знакомые игрушки сначала плавают, по-
том тонут, затем опять плавают. Благодаря удовольствию, которое
получит малыш от такой игры, он наверняка лучше запомнит эти
слова и поймет, что они означают.
Рассматривание картинок. Взрослый вместе с ребенком рассма-
тривает картинки, на которых изображены знакомые персонажи
и ситуации. «Это кто? — спрашивает взрослый.— А это кто? Что он
делает», «А где птичка?», «Покажи дерево»... Если ребенок молчит,
можно подсказать ответ, но после этого все же добиться, чтобы ма-
лыш ответил сам, глядя на ту же картинку. Для детей постарше (на
3-м году жизни) вопросы взрослого могут быть более сложными.
Например: «Куда пошел мальчик?», «Где сидит птичка?», «Что де-
лают дети?», «Почему девочка плачет?» Для ответов на эти вопросы
требуется не только узнавать знакомые предметы и действия,
но и понимать сюжет и смысл ситуации, изображенной на картинке.
Поручения. Взрослый просит ребенка что-то найти, принести
или показать. Сложность такого поручения зависит от уровня раз-
вития речи ребенка — как пассивной, так и активной. Поручение
взрослого должно быть понятно и доступно ребенку. И в то же вре-
мя для его выполнения от малыша требуется определенная сосре-
доточенность, оно не должно выполняться механически. Наиболее
простая просьба — принести игрушку, когда она лежит на виду
и ничто не отвлекает от нее внимания ребенка. С таким поручени-
ем справляются уже многие годовалые дети. Более сложное поруче-
ние — найти и принести игрушку, находящуюся сначала среди двух,
потом трех и более предметов. Еще труднее ребенку отыскать пред-
мет, находящийся где-то в стороне. Малыша в возрасте старше 2 лет
взрослый уже может попросить найти не один, а два предмета:
«Принеси сначала мишку, а потом мячик». Так, постепенно услож-
няя поручения, ребенка приучают регулировать свои действия сло-
вом. Для выполнения подобных заданий малыш должен не только
410
понимать значения слов, но и удерживать их в памяти на протяже-
нии какого-то времени, что для маленького еще очень трудно. По-
этому инструкции нужно повторять. Желательно, чтобы малыш
и сам говорил, что ему нужно принести, а когда выполнит поруче-
ние — что он принес.
Однако такого рода поручения можно давать только в том слу-
чае, если ребенок может и хочет их выполнить, если это доставляет
ему удовольствие. И ни в коем случае нельзя заставлять детей де-
лать то, чего они не хотят. Требовательность и нажим взрослого
в подобных ситуациях могут иметь неблагоприятные последствия
и, уж конечно, не приведут к желаемому результату.
Речевое сопровождение действий. Этот прием очень важен
для построения у детей образа своих действий. Он состоит в том,
что действия ребенка обозначаются и сопровождаются определен-
ными словами. Например, когда малыш (1,5-2 года) бежит или
танцует, он может говорить «топ-топ», когда стучит игрушечным
молоточком — «тук-тук», когда рисует капли дождя — «кап-кап»...
Сначала такое звуковое обозначение исходит от взрослого, кото-
рый внимательно следит за действиями ребенка. Потом малыш
вторит взрослому, и они уже вместе сопровождают звуками дейст-
вия ребенка, а затем сам малыш и действует, и произносит звуки
одновременно.
В более старшем возрасте (после 2 лет) этот прием можно ус-
ложнять и сопровождать действия детей уже не комплексом зву-
ков, а развернутой речью. Для этого нужно называть все самостоя-
тельные действия ребенка и задавать ему вопросы о них: «Коля
бежит, Коля умывается, Коля копает... Что Коля делает? Что Коля
хочет?» Здесь хорошо также использовать народные игры, в кото-
рых простой и постоянно повторяющийся стихотворный текст под-
сказывает, что и в какой последовательности нужно делать. Напри-
мер: «Заинька, топни ножкой, заинька, бей в ладоши, заинька,
повернись...»
Называние пространственных ощущений. Ребенка учат разли-
чать и правильно обозначать наречиями и предлогами пространст-
венные отношения, что не только обогащает словарь, но и развивает
мышление. Взрослей демонстрирует разные варианты пространст-
венного расположения двух игрушек (зайчик и мишка, или два
утенка, или кукла и лисичка... ). Игрушки то располагаются близко,
то расходятся далеко, то одна забирается на другую (одна вверху,
другая внизу), то одна убегает от другой (одна впереди, другая сза-
ди). Ваши вопросы побуждают малыша осмыслить эти положения
и попытаться передать их словом. В такой игровой ситуации дети
активно и с удовольствием усваивают каждое слово, которое вы
прозносите, поскольку им интересна игра. Их эмоциональная
включенность в забавное зрелище — главное условие усвоения но-
вых и достаточно трудных для них слов. Однако подчеркиваем:
обозначение пространственных отношений — очень трудная задача
для малышей, предлоги и наречия они осваивают позднее. Поэтому
411
такой прием обучения речи лучше использовать к концу раннего
возраста (после двух с половиной лет).
Спектакль игрушки. Ребенку показывают простые и короткие
сценки с игрушками. Содержание сценок должно быть очень про-
стым. Например, мишка упал и заплакал, или кукла потеряла мячик
и ищет его, или кукла вышла на улицу гулять и замерзла без боти-
нок. Для такого спектакля пригодны самые обычные игрушки, и во-
все не обязательно приобретать реквизит для кукольного театра. Го-
раздо важнее, чтобы показ взрослого обязательно сопровождался
словами, которые бы малыш узнавал. Ваш маленький спектакль
должен вызывать у него сочувствие игрушкам и желание помочь им:
вытереть мишке слезы, поискать вместе с куклой мячик, согреть ей
ножки... Сразу после сценки можно спросить ребенка, что он видел.
С помощью подсказок и вопросов взрослого малыш по-своему мо-
жет передать свои впечатления от увиденного. Например: «Миша
упал, бо-бо» или «Мячик тю-тю, где мячик?» Эту игру лучше ис-
пользовать на 3-м году жизни, когда в лексике детей уже достаточно
слов, обозначающих действия и состояния. Постепенно можно ус-
ложнять и разнообразить действия с игрушками, при этом сами иг-
рушки лучше оставлять теми же — скоро ребенок привыкнет к ним,
они станут его любимыми, и он сможет хорошо играть с ними сам.
* * *
Мы привели лишь несколько приемов, активизирующих речь
маленьких детей. Конечно, их может быть значительно больше. Все
зависит от вашей фантазии и желания общаться с ребенком. Одна-
ко при проведении занятий советуем вам учитывать следующее.
Занятия должны быть интересны для малыша и приносить ему
радость. Заставлять ребенка делать то, чего он не может или не хо-
чет, недопустимо.
Все приемы, направленные на развитие речи, включаются в соб-
ственную деятельность малыша, в его интересы. Слова обязательно
связаны с конкретными впечатлениями и активностью малыша.
Пассивное повторение слов не ведет к развитию активной речш
Ребенок должен быть сосредоточен на том, что вы говорите
и показываете.
Продолжительность таких занятий — не более 3-5 минут. Доль-
ше этого времени ребенок от года до трех не может удержать свое
внимание на чем-то одном. Лучше повторять одни и те же приемы
в разное время и в разных ситуациях.
НАРУШЕНИЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ
Срок и темпы овладения речью у каждого ребенка очень инди-
видуальны. Уже не раз психологи пытаются установить, сколько
412
слов должны говорить дети разного возраста. Однако эти попытки
оказались тщетными, потому что у детей от года до трех слишком
большие различия, которые в более позднем возрасте сглаживают-
ся. Само по себе количество произносимых слов еще мало о чем го-
ворит. Важно, чтобы развитие речи шло по правильному пути.
Но если ваш ребенок до 2 лет не произносит ни единого слова, сле-
дует внимательнее присмотреться к нему и попытаться понять, по-
чему он так долго молчит. Причины задержки речи могут быть раз-
личными. Попытаемся рассмотреть самые типичные варианты
речевых трудностей в раннем возрасте и дать рекомендации, как их
преодолеть.
Задержка на стадии называния. Некоторые дети не использу-
ют речь в своих играх, в общении со взрослыми, они предпочитают
общаться жестами, требовательными возгласами, указательными
жестами. Они любят молчаливые игры, не требующие контактов
с людьми. Отсутствие активной речи невротизирует ребенка, Он
становится капризным, выражает свое недовольство плачем и кри-
ком. Вместе с тем эти ребятишки с удовольствием повторяют за
взрослым названия различных предметов и могут отчетливо арти-
кулировать многие речевые звуки. Но сами, по своей инициативе,
не говорят. Так обычно бывает, когда ребенок произносит слово
только под влиянием образца взрослого, а собственного отношения
к слову у него не возникает.
В этом случае вам нужно развивать сразу несколько сторон дея-
тельности ребенка. Во-первых, нужно активно использовать речь
в предметных действиях. Для этого сопровождайте показ предмет-
ных действий рассказом, как это было описано выше.
Во-вторых, организуйте сотрудничество с ребенком по типу
«давай вместе» (катать мячик или машинку друг к другу, нагружать
кубиками игрушечный грузовик), чтобы вызвать у малыша потреб-
ность в совместных действиях.
И в-третьих, как можно больше разговаривайте с ребенком.
Не учите его говорить, а именно разговаривайте: читайте книжки
с картинками, рассказывайте о его и своих действиях, вместе на-
блюдайте за окружающими — словом, используйте все те приемы,
о которых говорилось выше.
Задержка на стадии эмоционального общения. Задержки тако-
го рода возникают тогда, когда общение с родителями до 2 лет сво-
дится лишь к выражению взаимной любви, обмену ласками и улыб-
ками. Для подобного общения речь не нужна. Можно просто
улыбаться взрослому, принимать его доброжелательное внимание
и «объясняться» с помощью младенческих вокализаций — взрослые
и так все понимают. Слово в прямом смысле здесь лишнее. Для ис-
правления такого положения и для появления активной речи необ-
ходимо создать потребность в слове. Эта потребность возникает
в предметном сотрудничестве ребенка со взрослым (см. выше).
Фиксация на предметных действиях. Фетишизация предметов
также может стать причиной трудностей в овладении речью. Но это
413
трудности другого характера. Дети бесконечно, но однообразно ма-
нипулируют предметами, сосредоточены на них и обнаруживают
достаточно тонкие двигательные умения. Однако они все время
молчат и как бы «выпадают» из общения с окружающими. Такие де-
ти практически не обращают внимания на взрослых: не смотрят им
в глаза, не выполняют их просьб, не радуются при появлении мамы
или папы. Даже свой протест малыши выражают в пустоту или иг-
рушке, но только не близкому человеку. Отсутствие необходимых
эмоциональных связей с людьми проявляется и в стремлении де-
лать все самому: взрослый как партнер по совместной деятельности
им совершенно не нужен. Поэтому предметные манипуляции таких
детей, как правило, весьма бедны и однообразны.
В этом случае попытайтесь вернуться к непосредственному эмо-
циональному контакту с ребенком. Ласковые поглаживания по го-
ловке, обращения по имени, положительная оценка всех действий,
доброе внимание к занятиям ребенка, зрительные контакты с ним
могут привлечь малыша ко взрослому. Стоит вспомнить младенче-
ские игры без предметов. Например, взрослый может спрятаться
или спрятать лицо ребёнка, а потом обрадоваться при встрече с ним
взглядом. Можно поиграть и в «Сороку-ворону», и «Ладушки»,
и другие простые игры.
Немаловажно и то, как взрослый вводит в жизнь ребенка раз-
личные предметы и игрушки. Если их очень много, то следует оста-
вить лишь те, с которыми можно обращаться как с живым сущест-
вом: куклу - жалеть, кормить, называть по имени; обезьянку —
лечить или укладывать спать.
Очень полезны игры, в которые нельзя играть одному. Если ре-
бенок не проявляет никакого интереса к сотрудничеству, попробуй-
те в его присутствии поиграть с другим партнером. Два взрослых
могут катать тот же мячик, по-детски радуясь.
Скорей всего малыш захочет немедленно занять место одного из
них. Ребенка могут увлечь игры с имитацией. Взрослый говорит
в его присутствии за разных зверюшек, а ребенок с энтузиазмом по-
вторяет слова вслед за ним.
Если же все ваши усилия оказываются бесполезными и ребенок
по-прежнему, не обращая внимания на взрослых и не глядя им
в глаза, продолжает однообразно манипулировать предметами, это
уже тревожный симптом. Такое поведение — явный признак ранне-
го детского аутизма, который все чаще встречается у наших детей.
В этом случае малыша нужно показать специалистам.
«Детские слова». Ребенок может вплоть до 3 лет изъясняться
с помощью специфических детских слов типа «бу-бу», «люля»,
«нюка», что, конечно же, препятствует нормальному речевому раз-
витию. Причина частого употребления таких слов в том, что пра-
вильное звукопроизношение затруднено несовершенной еще арти-
куляцией. Кроме того, речевой слух ребенка выхватывает лишь
части слова и чаще всего его окончания. Поэтому взрослому необ-
ходимо неукоснительно соблюдать одно правило: после полугода
414
не употреблять в своей речи различные «бо-бо» или «ням-ням»,
а стараться четко и ясно произносить отдельные слова, глядя ему
в глаза и добиваясь от него внятного произношения. Попытки ска-
зать слово правильно бывают у малыша очень забавными. Резуль-
таты его стараний не всегда видны взрослым. Согласно принятым
возрастным нормам, дефекты в произношении речевых звуков счи-
таются возможными и нормальными до 5 лет.
Стремительность речевого развития. Этот тип нарушения нор-
мального речевого развития противоположен всем предыдущим.
От отличается тем, что развитие речи не только не задерживается,
но и опережает все возрастные нормы. Уже в год ребенок вдруг на-
чинает говорить почти развернутыми правильными предложения-
ми, используя сложные и совсем не детские слова. Сколько гордос-
ти у родителей вызывает такое говорящее чудо! Как приятно
демонстрировать знакомым необыкновенные способности своего
малыша. Его учат, ему читают книжки, ставят пластинки, и он все
понимает и с интересом слушает.
Но иногда такой маленький вундеркинд почему-то плохо спит,
становится вялым и капризным, его мучают беспричинные страхи.
Это происходит потому, что слабая, еще неокрепшая нервная систе-
ма малыша не справляется с потоком информации, который обру-
шивается не него. Ему трудно перестроиться и за несколько меся-
цев превратиться из младенца во взрослого человека. Повышенная
возбудимость, ночные страхи, капризы свидетельствуют о том, что
нервная система малыша переутомлена. Значит, ребенку необхо-
дим отдых, свобода от лишних впечатлений, прежде всего речевых.
С ним нужно больше гулять, играть в простые детские игры, при-
учать к обществу сверстников и ни в коем случае не перегружать
новой информацией.
Болезни ребенка и речь. Как вы только что видели, отставание
в развитии речи может иметь обратимый, функциональный харак-
тер. Его следует отличать от системных стойких речевых расст-
ройств у детей с органическим поражением мозга, в том числе
и с минимальной мозговой дисфункцией. Кроме того, отставание
в развитии речи может быть одним из начальных проявлений раз-
личных нервно-психических расстройств.
Запаздывание в овладении речью может сочетаться с регрессом
психомоторики, когда ребенок начинает утрачивать ранее приобре-
тенные навыки, что встречается при различных наследственных бо-
лезнях. Прежде всего это характерно для раннего детского аутизма,
а также более редких нервно-психических заболеваний (например,
для синдрома Ретта*).
Следует также особо обратить внимание на сочетание отстава-
ния в развитии речи с судорожным синдромом (см. ст. «Алалия»
и «Афазия» в приложении 3).
В возрасте от 2 до 3 лет может наблюдаться выраженная нерав-
номерность в развитии речи: понимание речи нередко соответству-
ет возрасту, развитие же экспрессивной или моторной ее стороны
415
отстает или происходит неравномерно, рывками, при недостаточ-
ной согласованности работы артикуляционного, дыхательного и го-
лосового аппаратов или сочетается со слабостью артикуляционных
движений. Эти особенности речевого развития, а также характер-
ные эмоционально-поведенческие отклонения в виде упрямства,
негативизма могут привести к возникновению так называемого
эволютивного заикания (заикания развития). Подобное заикание
может появляться при перегрузке ребенка речевой информацией
и эмоциональными впечатлениями. При возникновении заикания*
родителям следует обязательно обратиться за консультацией к вра-
чу-психоневрологу и логопеду.
На этом возрастном этапе может возникнуть так называемый
мутизм — отказ от речевого общения, а также речевой негативизм,
когда ребенок крайне неохотно вступает в речевое общение, отвеча-
ет собеседнику односложно после длительной стимуляции. Рече-
вой негативизм наиболее часто встречается у детей, отстающих
в развитии речи, а также при начавшемся заикании, когда родители
принуждают ребенка говорить или акцентируют внимание на де-
фектах его произношения и речевых запинках. Малыш в этих ситу-
ациях может отказаться разговаривать. Так он протестует против
чрезмерно высоких для него требований взрослых.
Отставание в развитии речи часто наблюдается у детей с ослаб-
ленной нервной системой, что может быть обусловлено инфекция-
ми, интоксикациями, травмами головного мозга, перенесенными
внутриутробно, во время родов или младенчестве. В ряде случаев
такое отставание может сочетаться с замедленным темпом психиче-
ского развития. При этом у малыша отстает формирование актив-
ной речи.
Ребенок недостаточно хорошо понимает обращенную к нему
речь, не любит слушать сказки. Он повышенно возбудим или, на-
оборот, заторможен, неловок, не умеет самостоятельно играть. С та-
ким малышом необходимо как можно раньше проводить специаль-
ные игровые занятия, направленные на развитие понимания
обращенной речи, стимулировать звукоподражание, формировать
зрительное, слуховое, тактильное и кинестетическое восприятие
(восприятие движений) и организовывать его поведение. Самое же
главное — больше с ним играть.
Необходимой предпосылкой становления моторной речи явля-
ется также развитие артикуляционных движений, совершенствова-
ние общей моторики ребенка и особенно тонких дифференциро-
ванных движений кистей и пальцев рук. Поэтому отставание
в развитии речи может наблюдаться у детей с двигательной недо-
статочностью, особенно у детей с церебральным параличом.
Если у ребенка нарушения артикуляции выражены нерезко,
то некоторые упражнения для ее развития, а также формирование
фонематического восприятия могут проводить сами родители. На-
пример, малышу можно предложить игру в котенка: «Ну-ка, Але-
шенька, покажи маме, как котенок лакает молочко» — и ребенок
416
быстро выбрасывает и втягивает язык. «А теперь давай поиграем на
губах»,— мать ритмично и мягко постукивает пальцем по нижней
губе, произнося звук «б». «Поцокаем, как лошадка»,— мама, а вслед
за ней и малыш прищелкивают языком...
Полезно также использовать специальные упражнения для раз-
вития голоса и речевого дыхания. Например, петь вместе с малышом,
растягивая гласные звуки. Для тренировки высоты и тональности го-
лоса полезно проводить с малышом инсценировки знакомых сказок.
Фонематическое восприятие можно развивать так. Малышу
предлагают два предложения, в которых есть похожие по звучанию
слова. Например, мать показывает картинку, на которой изображе-
ны мишка в лесу и мышка в норке. Затем она начинает предложе-
ние и просит ребенка закончить его: «В лесу бродит... мишка, в нор-
ке прячется... мышка». Ребенок смотрит на картинку и произносит
соответствующие слова. Так же работают над произношением
и других сходных по звучанию слов.
Проводятся также занятия, в которых одновременно тренирует-
ся фонематическое восприятие и звукопроизношение. Например,
мать спрашивает малыша: «Как поет водичка?» И отвечает: «С-с-с».
«Как шипит змея?» И отвечает вместе с малышом: «Ш-ш-ш».
Затем малыш выполняет эти упражнения самостоятельно.
Итак, вы видели, что нарушения речевого развития весьма раз-
нообразны. Но для того чтобы получить совет психолога или врача,
вы должны внимательно наблюдать за ребенком. Только на основе
таких наблюдений можно попытаться понять причину волнующих
вас отклонений в развитии малыша и помочь ему.
Игры в раннем возрасте
КАКИЕ БЫВАЮТ ИГРЫ
Как правило, почти все, чем занимаются дети, взрослые называ-
ют игрой. И в этом есть большая доля правды. Ведь игра включает
в себя в качестве необходимого элемента необязательность, добро-
вольность, удовольствие. Именно так играет ребенок/ Но вместе
с тем детская игра, и мы уже обращали ваше внимание на это,— не
просто времяпрепровождение, но и большой труд, способ постиже-
ния мира. Через игру ребенок развивается физически, умственно
и эмоционально. Малыш не просто бегает, прыгает, лазает, исследу-
ет предметы. Он делает это с упорством, наслаждением, страхом,
гневом. С помощью игры ребенок приобретает свой жизненный
опыт. Игра — это естественное обучение, порой более действенное,
чем «полезные занятия», игры-уроки и другие сложные изобретения
417
взрослых. Достоинство игры в том, что она естественная потреб-
ность детей, не содержит в себе внешнего насилия, привлекательна
и приятна.
Основной вид игры в раннем возрасте — действия с предметами.
Ребенок познает их свойства, соотношения, назначение, знакомит-
ся с их названиями. Об этом мы уже говорили в разделах, посвя-
щенных детской любознательности, общению и формированию
предметных действий. Остановимся на других ее разновидностях.
Вот, например, игры-упражнения, за которыми проводят много
времени дети раннего возраста. В этих играх малыши совершенству-
ют двигательные навыки. Ребенок может десятки раз упорно выпол-
нять одни и те же действия — забираться и спускаться с горки, пы-
таться самостоятельно подняться вверх по лестнице и сойти с нее,
перелезать через стулья, кресла, лавки, протискиваться между пруть-
ями забора, каждый раз все более точно координируя движения.
Иногда такие действия совершаются ради какой-либо цели (напри-
мер, чтобы попасть в интересное место), но очень часто они сами по
себе целиком поглощают ребенка. Многие родители именно в это
время приобретают спортивные снаряды, позволяющие малышу до-
ма под контролем взрослых развивать свои физические способности.
В подвижных играх дети часто используют предметы: догоняют
мячи, катают коляски и специальные игрушки на колесиках, овладе-
вая умением не только производить разнообразные движения,
но и соотносить их с положением предмета, подстраивать их под него.
Особое значение имеют игры, связанные с освоением ручных
навыков. Это игры с предметами, о которых мы писали ранее: вкла-
дывание предметов в емкости, собирание пирамидок, мозаик и т. п.
Помимо развития познавательной деятельности в таких играх со-
вершенствуется мелкая моторика пальцев. Для ее развития детям
полезно давать шарманку: чтобы извлечь из нее звуки, ребенку
нужно уметь захватывать пальчиками и вращать ее ручку. Если
у малыша есть гусли, он с удовольствием перебирает их струны, ов-
ладевая умением поочередно включать в работу отдельные пальцы.
Естественно, ребенок не ставит перед собой цель чему-то обучать-
ся. Природная любознательность, богатый энергетический запас
толкают его к исследованию.
Для развития моторных навыков руки полезно рисование. Дети
очень часто рано начинают тянуться к ручке и карандашу, которы-
ми пишут взрослые. Поощряйте их стремление. Но не поймите нас
так, что уже в 2 года ребенка нужно учить рисовать. Как раз этого
мы вам делать не советуем. Лучше всего дайте малышу бумагу, ка-
рандаш и предложите ему нарисовать или «написать» то, что он сам
захочет. Дети очень любят рисовать вместе со взрослыми: сначала
они внимательно наблюдают за движением его руки с карандашом,
а затем пытаются повторить это же движение самостоятельно.
Не следует также спрашивать ребенка о том, что он нарисовал.
У него пока еще нет цели изобразить что-то определенное. Он во-
дит карандашом по листу, радуется полученным каракулям, и этого
418
вполне достаточно. Главное то, что он пробует держать в руках ка-
рандаш и экспериментирует: рисует волнистые линии, круги, зигза-
ги, точки, штрихи. Мама может просто сказать малышу: «Какой за-
мечательный красный круг ты нарисовал» или: «Как много на
твоем листе синих точек». Ребенок будет вполне доволен вашим по-
ощрением, а заодно узнает что-то новое о цвете и форме рисунка.
Взрослый должен «комментировать» ребенку то, что он видит пе-
ред собой.
Родители часто волнуются потому, что малыш берет карандаш
в левую руку, и пытаются исправить его ошибку. Специалисты это-
го делать не советуют. Еще никем не доказано, что «левши» в чем-
то уступают «правшам». Более того, в истории сохранились свиде-
тельства о том, что левшами были Александр Македонский, Юлий
Цезарь, Микеланджело, Рафаэль и многие другие выдающиеся
личности. Ребенок сам разберется, какой рукой ему лучше действо-
вать. Если он сопротивляется вашему желанию заставить его рисо-
вать правой рукой и упорно берет карандаш в леБую руку, не наста-
ивайте на своем. Это может повредить развитию ребенка, надолго
отобьет у него охоту к рисованию.
А сейчас поговорим о тех играх, которые имеют особое значение
для развития эмоциональной сферы и воображения детей. .
На 2-м году жизни игры-забавы, о которых мы рассказывали
в предыдущей главе, можно усложнять, разнообразить, используя
возросшие возможности малыша. Приведем несколько примеров.
«Игра в лошадку». Взрослый (скорее всего, папа) ложится на ко-
вер, а ребенок забирается ему на спину, держась за нее руками.
Взрослый приподнимается на руках и на коленях, медленно про-
двигается вперед, изображая лошадку, «цокая» языком. Вместо ло-
шадки папа может изображать машину, паровоз, любое другое сред-
ство передвижения.
«Самолет». Папа лежит на спине и поднимает ребенка на вытя-
нутых руках, плавно передвигая его в воздухе. Оба гудят, изобра-
жая звук летящего самолета.
«Догонялки». Игру можно разнообразить так: вы подзываете ма-
лыша к себе, но неожиданно опускаетесь на колени и стараетесь
убежать от него на четвереньках, но так, чтобы он смог догнать вас.
При этом вы предупреждаете его с улыбкой: «Не трогай меня»,—
давая в то же время ребенку возможность сделать это. Малыш быс-
тро поймет вашу шутку и через некоторое время сам будет пытать-
ся начать эту забаву.
Можно усложнять и игру в прятки. Поиски исчезнувшего пред-
мета очень привлекают детей в раннем возрасте. В играх малыши
постигают важное свойство — постоянство. Мы, взрослые, хорошо
знаем, что спрятанный предмет не пропадет насовсем. А ребенок уз-
нает об этом впервые и каждый раз удивляется й радуется своему
открытию. Предлагаем несколько вариантов таких игр.
«В какой руке мячик?» Возьмите в руки маленький мячик или
другой предмет. На глазах у ребенка перекладывайте его из руки
419
в руку. Затем зажмите его в одной руке, протяните тыльной сторо-
ной обе руки ребенку и спросите: «В какой руке мячик?» Когда он
отгадает, разожмите руку и покажите ему игрушку. Повторите не-
сколько раз.
«1де твой мишка (зайчик, котик...)?» Накройте одеялом или по-
душкой одного из игрушечных животных, знакомых ребенку, таким
образом, чтобы ему была видна часть лапы или ухо. Спросите его:
«Где твой мишка (зайчик, котик и т. д.)?» Если ребенок не может
сам найти игрушку, помогите ему, разыграв сцену поиска. Другой
вариант этой же игры: сделайте вид, что вы ищете кого-то, кто нахо-
дится в комнате. Загляните под стол, за кресло, за занавеску, повто-
ряя, к примеру: «Где же наш папа?» Ребенок с удовольствием вклю-
чится в поиски и поможет вам найти того, кого вы «потеряли».
Юмор, веселье, ласковые прикосновения не только украсят ва-
шу совместную жизнь, но и принесут огромную пользу развиваю-
щемуся воображению малыша.
И наконец, в раннем возрасте закладываются основы будущих
сюжетно-ролевых игр детей. Об этом и пойдет речь дальше.
ИСТОКИ СЮЖЕТНОЙ ИГРЫ
Сюжетной называется игра, в которой ребенок изображает ка-
кие-то события своей жизни или то, что он наблюдает в мире взрос-
лых. В сюжетной игре малыш создает воображаемые ситуации
и действует в них, переносит свойства одних предметов на другие.
Сюжетная игра — это особый вид предметной деятельности, когда
дети по-новому осознают мир предметов и человеческих отноше-
ний. В сюжетной игре они стремятся вступить в действенные связи
не только с доступными им вещами, но и с теми, которыми владеет
взрослый,— стараясь быть похожими на него. Для сюжетной игры
необходимы две предпосылки.
Первая — разнообразные впечатления. Малыш, ограниченный
тесными рамками кроватки или манежа, не знающий назначения
и названия простых вещей из повседневной жизни, лишается самой
основы для ее воссоздания в воображаемой ситуации. А ведь любая
фантазия, как бы далеко она не увлекала человека от реальности, все-
гда строится на элементах действительности. Наблюдения и экспери-
менты показывают, что дети, растущие в домах ребенка и лишенные
возможности прикоснуться к жизни взрослых, вплоть до школьных
лет не знают, откуда берется еда и одежда, как выглядит кухня, как ра-
ботает магазин или стройка, что такое холодильник или сервиз, пред-
ставляют картошку только в виде пюре и не знают, как сделать чай
сладким. В этом кроется одна из причин того, что дети, воспитываю-
щиеся в таких учреждениях, почти не умеют играть. Ребенку, обделен-
ному знаниями и впечатлениями жизни, не из чего черпать материал
для фантазии. Вторая предпосылка — это умение ребенка подражать
действиям взрослого. Умение и желание действовать, как взрослый,
420
возникает только тогда, когда у малыша сформирована потребность
в общении с ним, готовность быть на него похожим.
Итак, игровые действия в сюжетной игре отражают реальные
предметные действия. А есть ли различия между такими действия-
ми? Да, есть, и очень существенные. Приведем пример.
Двухлетний ребенок сидит за столом и обедает. Он, пусть с тру-
дом и потерями, старается держать ложку таким образом, чтобы ее
содержимое не выливалось в тарелку или на стол. Его задача — пра-
вильно выполнить действие и съесть то, что находится в тарелке.
Но вот перед нами другая ситуация. Малыш сидит за тем же сто-
лом, но теперь перед ним — кукла и игрушечная посуда. Ребенок со-
знает, что в этой посуде нет настоящей пищи и кормление куклы
носит условный характер. Его занимает процесс кормления, а дей-
ствие ложкой не требует тщательного исполнения, здесь достаточно
беглого движения руки, чтобы «накормить» куклу. В этой ситуации
неважно, держит ли ребенок в руке ложку,— он может поднести
к лицу куклы пустую ладошку или палочку, и игра будет продол-
жаться. В игровом действии он манипулирует значениями вещей
и овладевает общим рисунком их употребления в ситуациях, не свя-
занных с прагматическими целями. Смысл игры при этом концент-
рируется на самом действии с предметами.
Как развивается сюжетная игра в раннем возрасте? В начале'
2-го года жизни ребенок использует игрушку так же, как и любой
другой предмет, которым можно манипулировать: малыш перекла-
дывает ее с места на место, стучит ею, засовывает в различные ем-
кости, познает с помощью действий ее физические свойства. Посте-
пенно на протяжении года дети усваивают игровое назначение
предметов: кормят куклу, укладывают ее спать, моют посуду — сло-
вом, отражают в игре некоторые жизненные явления.
Со временем дети переносят действия с одного предмета на дру-
гой, похожий на него. Например, если годовалый малыш укладыва-
ет спать только ту куклу, которую убаюкивала мама, то в полтора го-
да он начинает укачивать и медведя, и собачку, которые есть в его
игровом уголке. Перед нами пока еще очень простые, но уже обоб-
щенные действия, в которых малыш выступает в роли мамы, хотя
еще и не осознает этого. Это так называемая «роль в действии», пол-
ное осознание которой произойдет позднее, уже в дошкольном пе-
риоде. На 2-м году жизни ребенок может кормить куклу из любого
прибора, находящегося на столе, но наделить свойствами отсутству-
ющего предмета какой-либо другой предмет еще не может. Если,
к примеру, вы попросите 2-летнего малыша дать кукле конфетку, ко-
торой нет на столе, он скорее всего ответит, что конфетки здесь нет,
в то время как 3-летний ребенок сразу же отыщет кубик или шарик
и без раздумий скажет: «Вот конфетка, возьми». Таким образом,
на 2-м году жизни воображаемая ситуация, которую создает путем
подбора игрушек взрослый, только начинает зарождаться.
Что еще отличает игру ребенка 2-го года жизни? Расставьте перед
ним атрибуты игры в кормление и уход за куклой и понаблюдайте,
421
что будет. Скорее всего, вы увидите беспорядочные и разрозненные
действия: малыш будет подносить ко рту куклы ложку, чашку, а уви-
дев расческу, вдруг прервет кормление куклы и причешет ее; возьмет
кастрюльку и начнет складывать в нее все, что попадется под руку;
вспомнив про куклу, снова примется причесывать. И так до беско-
нечности. Словом, элементы игры здесь переплетаются с манипуля-
циями, одно действие не следует из другого. Они не доводятся до
конца. Это происходит потому, что 2-летний ребенок еще не способен
выстроить логическую цепочку жизненной ситуации, с которой в ре-
альной действительности справляется с помощью взрослого.
Постепенно в игру включается все больше предметов, действия
с ними становятся все более свободными, целенаправленными, ув-
лекательными и... последовательными. И тут происходит еще одно
кардинальное изменение игры. Для того чтобы кормить куклу, ре-
бенку нужна пища. При мытье посуды — вода, а для стирки белья —
мыло. И тогда у него впервые возникает потребность заменить не-
достающие предметы и действия воображаемыми. Это бывает на
3-м году жизни. Ребенок начинает использовать один предмет вме-
сто другого, отсутствующего, или же обозначать его словом. Как
правило, недостающие предметы замещаются полифункциональ-
ными игрушками: кубиками, шариками, палочками.
Давайте посмотрим на фрагмент игры ребенка 3-го года жизни.
За столиком сидит Света, которой исполнилось 2 года и 4 месяца.
Радостно оглядев игрушки, она взяла зубную щетку и принялась
что-то искать, перебирая предметы и спрашивая себя: «Где же зуб-
ная паста?» Наконец она выбрала из множества игрушек плоскую
пластмассовую деталь от конструктора и удовлетворенно произнес-
ла: «Вот она». Аккуратно «выжимая» из нее на щетку «зубную пас-
ту», стала старательно чистить кукле зубы. Затем взяла нож и нача-
ла намазывать что-то на деревянный шарик. На вопрос взрослого,
что она делает, Света ответила: «Масло намазываю на хлебушек, она
хочет кушать». Вслед за этим девочка принялась бить ложкой по
«яичку» (другому шарику) и кормить куклу. Насадив на палочку
вершину от пирамидки, девочка протянула ее кукле: «На, ешь соси-
ску». Решив, что в таком виде есть сосиску трудно, Света «перереза-
ла» ее ножиком, подула на нее и снова принялась кормить куклу. Со-
брав посуду, Света поморщилась и обратилась к бабушке: «Мыть
посуду надо, грязная посуда, а где раковина?» Не получив ответа,
девочка поставила посуду на маленький стульчик и стала ладошкой
мыть тарелки, точно имитируя действия бабушки и матери.
На первый взгляд описанный эпизод довольно прост, но в нем
содержатся все основные элементы игры, характерной для этого
возраста. Прежде всего девочка увлечена своим занятием, без че-
го игра вообще не может существовать. В ее действиях прослежи-
вается определенная логика, ни одно из них не повторяет преды-
дущего, игра динамична. И наконец, малышка многократно
использует достаточно сложные замещения, обыгрывая их каж-
дый раз по-новому.
422
К концу раннего возраста ребенок в игре непременно прибегает
к замещениям. Малыш, открывший для себя возможность их ис-
пользования, легко ориентируется в игровой обстановке, находит
в ней все, что ему требуется для сюжета. Дети свободно меняют
функции предметов, иногда даже не обращая внимания на их сход-
ство с замещаемым объектом. При этом один и тот же предмет мо-
жет выполнять сразу несколько функций. Такая гибкость замеще-
ний дает ребенку возможность довольно долго развивать сюжет
даже с небольшим набором игрушек.
НУЖНО ЛИ УЧИТЬ РЕБЕНКА ИГРАТЬ?
Долгое время считалось, что ребенок начинает играть сам по се-
бе, и вмешательство взрослых здесь не требуется. Оказалось, что
это далеко не так,— очень часто мы встречаем детей, не умеющих
играть. Родители и воспитатели жалуются на то, что игрушки быс-
тро надоедают малышам, они не знают, чем себя занять.
Психологические исследования показали, что игровая деятель-
ность не возникает стихийно, а складывается под руководством
взрослых, в совместной игре с ними. Так, ребенок учится замещать
один предмет другим или обозначать его словом, называть себя
именем какого-либо персонажа и изображать его только после по-
каза взрослого. И первоначально мотивы игры зарождаются у ма-
лыша не сами по себе — их опять-таки предлагает взрослый, кото-
рый создает и обстановку игры.
С чего нужно начинать учить ребенка играть? Прежде всего заин-
тересуйте малыша игрой. Разыграйте перед ним небольшое пред-
ставление: кормление или купание куклы, прогулку с ней, катание ее
на машине. Можно инсценировать любимый ребенком стишок или
сказку. Ни в коем случае игра не должна превратиться в занятие. Не-
достаточно просто показать ребенку набор игровых действий и наде-
яться, что он сразу же сможет играть. Чтобы увлечь его, вы должны
быть увлечены сами. Ведь малыш подражает не только действиям
взрослого, но и заражается его эмоциональным состоянием, а игра —
это прежде всего удовольствие. Показывайте, что вам очень нравит-
ся играть. Лишь на первый взгляд кажется, что играть — просто.
В игре необходимо творчество всех ее участников, в том числе и ваше.
Постарайтесь подключить ребенка к своей игре. Он не сразу су-
меет играть самостоятельно. Как и во всяком новом деле, ему тре-
буется соучастие взрослого, его поддержка и поощрение.
Иногда у малыша возникают проблемы. Например, ему бывает
трудно взять ложку или чашку и поднести их ко рту куклы. Помо-
гите ему: мягко возьмите его руку в свою и выполните это действие
вместе. Как правило, достаточно бывает одного-двух показов, что-
бы ребенок добился успеха.
Для первых игр нужно использовать игрушки, имеющие сходст-
во с настоящими предметами. Не следует сразу же вводить сюжет
423
с новой игрушкой. Маленькому прежде всего необходимо освоить
ее: повертеть, постучать ею, даже попробовать «на вкус». Такое изу-
чение предмета — естественная потребность малыша. После того как
его исследовательское любопытство будет удовлетворено, можно
показать ребенку новый способ действия с предметом. Начинать иг-
ру лучше всего с любимой игрушкой малыша, с той, к которой у не-
го возникло особое чувство. Кукле, собачке или лисичке можно дать
«имя» и спросить ребенка, нравится ли оно ему. Игрушки, которые
будут участвовать в представлении, должны иметь свою индивиду-
альность: они могут быть веселыми, капризными, засонями...
Наблюдения показывают, что малыши, умеющие воспроизво-
дить некоторые игровые действия, надолго «застревают» на них: де-
сятки раз подряд однотипно кормят куклу или однообразно поме-
шивают ложкой в кастрюльке. На раннем этапе игры это
неизбежно: ребенок отрабатывает ее схемы, игра для него не только
увлекательное занятие, но и труд. Бесконечное повторение одних
и тех же действий характерно для всего поведения ребенка раннего
возраста. Однако, если ребенок без конца повторяется в течение не-
скольких недель, придите к нему на выручку. Спросите малыша,
что ест его кукла, помогите найти ответ, предложите покормить
чем-нибудь еще, поговорите с ней от лица ребенка, ответьте за нее.
Одна из причин, по которой ребенок задерживается на стадии
манипуляции игрушками, заключается в том, что игру нужно пла-
нировать, а он этого делать еще не умеет. Игровое действие, несмо-
тря на внешнюю простоту, имеет свои сложности. В отличие от ре-
ального действия оно не регулируется результатом. Так, ребенок
перестает есть, когда чувствует насыщение или когда на тарелке ни-
чего не осталось. Игра же нацелена не на результат, а на процесс.
Определить же, когда нужно перейти к следующему игровому дей-
ствию, ребенку 2-3 лет бывает трудно: ему ничто не сигнализирует
о том, что кормление куклы пора прекратить. Вот он и подносит без
конца ложку к ее рту.
Для того чтобы игра ребенка раннего возраста была полноцен-
ной, нужны не отдельные игровые действия, а их последователь-
ность. С самого начала закладывайте в игру элементы планирова-
ния, схемы переходов от одного действия к другому. На первых
этапах обучения игре такие схемы могут быть двухчленными. На-
пример, разыгрывая перед ребенком сценку кормления куклы, вы
предварительно готовите для нее еду, а затем уже кормите ее, объ-
ясняя попутно смысл и последовательность своих действий. Вы го-
ворите: «Машенька наша хочет есть. Давай мы сначала сварим каш-
ку, а потом ее покормим. Где у нас кастрюлька?» Взрослый
с помощью ребенка варит кашку и сообщает: «Все, сварили кашку.
Кушай, Машенька». Так на глазах у малыша в игре связываются два
действия, одно из которых обслуживает другое.
Аналогично, вместо того чтобы малыш бесцельно складывал ку-
бики, можно вместе с ним составить из них кроватку и положить
в нее куклу спать или привезти в машине «кирпичи», построить
424
дом и поселить в нем петушка. Во время таких совместных игр ре-
бенок учится выполнять одно действие ради другого, удерживать
в памяти цель игры. При этом обозначайте словами окончание од-
ного действия и начало другого. Скажем, так: «Мы с тобой уже оде-
ли куклу, а теперь пойдем с ней гулять». Или ненавязчиво поинте-
ресуйтесь у малыша, что он сам хочет сделать дальше. Это поможет
ему действовать более целенаправленно. В дальнейшем он сам бу-
дет обозначать цель и результат своего действия. Постепенно неко-
торые игровые действия могут сворачиваться и фиксироваться ре-
бенком в форме таких, например, высказываний: «Уже поела»,
«Уже погуляла».
Мы говорили, что первое время лучше играть с игрушками, кото-
рые имеют внешнее сходство с реальными вещами. Такая игра мо-
жет продолжаться примерно до 1 года 7-8 месяцев. В этот период
у ребенка начинает постепенно складываться новая форма мышле-
ния — наглядно-образная, которая позволяет ему отвлекаться от на-
глядной ситуации и замещать отсутствующие предметы другими,
не столь похожими на них. Однако и здесь ребенку необходима по-
мощь взрослого. Постепенно вводите в игру предметы-заместители.
Например, сделайте вид, что вам понадобился какой-нибудь пред-
мет, которого нет в данный момент. Например, во время приготовле-
ния еды, а затем и кормления куклы, вы говорите: «Ляля сказала,
что она хочет печенья. Где же оно?» Вы озабоченно перебираете
предметы, привлекая к поиску ребенка. Сначала он не поймет, в чем
дело, но будет внимательно следить за вашими действиями. Нако-
нец, вы весело берете со стола плоскую деталь из конструктора и го-
ворите: «Вот нашлось печенье, вкусное, сладкое. На, ляля, ешь пече-
нье» — и кормите куклу. Как правило, дети удивляются и радуются
такому открытию, сразу же пытаясь повторить ваше действие.
Поначалу такие замещения будут иметь характер подражаний:
малыш будет прибегать только к тем замещениям, которые исполь-
зовали вы. В другой ситуации он не всегда сумеет найти подходя-
щий предмет и понадобится, чтобы вы направили его поиски. Но по-
немножку инициатива будет переходить к самому ребенку, и на 3-м
году жизни он сможет самостоятельно и творчески играть. Старай-
тесь стимулировать речь малыша, разговаривая с куклами и обраща-
ясь к нему, радуйтесь вашим совместным находкам. Не навязывайте
ребенку своих действий, не ругайте за непонятливость или нелов-
кость. Если малыш не понимает смысла замещения, не настаивайте
на нем. Переждите несколько дней и предложите игру снова. Ребе-
нок должен внутренне созреть для этой сложной деятельности.
Постепенно вам нужно ограничивать свою активность, уступая
ребенку первенство в игре. Спустя некоторое время он уже не будет
нуждаться в вашем непременном участии. И все же присутствие
взрослого, его внимание еще долго будут необходимы ребенку, по-
тому что он не всегда сам может оценить достигнутое.
Открывая ребенку увлекательный мир игры и помня о том, что
она должна доставлять малышу прежде всего удовольствие, родители
425
могут вводить в нее элементы дидактики, позволяющие развивать
детское мышление, восприятие и память. Особенно благотворны
в этом отношении игры, в которых ребенок осваивает различные фор-
мы, размеры, цвета и соотношения предметов. Например, берут боль-
шую и маленькую куклы. Их кормят из посуды разных размеров, ук-
ладывают спать на большой и маленькой кроватках, обыгрывают
забавные ситуации, когда, скажем, шапочку маленькой куклы «по
ошибке» надевают на голову большой. Постепенно малыш усвоит по-
нятие «большой» и «маленький», научится сравнивать предметы по
величине. Дома такая игра может разворачиваться на кухне, где мама
готовит еду для семьи, а малыш рядом с ней — для своих кукол и зве-
рей. Игра в «большое» и «маленькое» на некоторое время может стать
увлечением ребенка.
Точно так же дети осваивают и понятие цвета. В раннем возрас-
те они различают красный, синий, желтый, зеленый, черный и бе-
лый цвета. Разложив на столе кукольную одежду разного цвета, ска-
жите от лица куклы, что она сегодня хочет надеть красное платьице
и красные туфельки. Вместе с ребенком найдите эти предме-
ты, наденьте их на куклу, повторяя название цвета. Набор цветов по-
степенно расширяйте. Важно только не перегружать память малыша
слишком большим объемом информации и не вводить одновремен-
но несколько новых понятий. Если ребенок не сразу запоминает их,
не нужно ругать его, заставлять принимать правильное решение.
Каждый малыш развивается своим индивидуальным путем и рано
или поздно научится всему. А порицания или оскорбления могут на-
долго отбить у него охоту играть. Если вы чувствуете, что ребенок
еще не готов к усвоению нового, не огорчайтесь, не требуйте от него
невозможного. Попробуйте поиграть в ту же игру через неделю, ме-
сяц, за это время малыш может «созреть» для нее и легко понять то,
что вы упорно и безнадежно пытались в него вложить.
Иногда родители огорчаются и сердятся из-за того, что дети не-
верно называют цвета. Не тревожьтесь и не сердитесь. В раннем воз-
расте существует расхождение между узнаванием цвета и названием
его. Адекватное обозначение цвета словом возникает позднее. По-
этому исправляйте ошибку ребенка, но не требуйте от него слишком
многого.
Уже с 1 года в игру можно вводить элементы конструирования,
развивающие наглядно-образное мышление, восприятие, умение со-
относить формы предметов. Очень полезны в этом отношении набо-
ры строительных материалов. После того как ребенок вдоволь наиг-
рается с ними доступными для него способами, предложите ему
построить домик из кубиков для собачки, машинку, стол, стулья для
кукол и пригласить их в гости. Ваша фантазия подскажет вам раз-
ные сюжетные ходы в этом направлении. Не следует строить гро-
моздкие сооружения, во время такого строительства ребенок может
потерять цель игры или утомиться. Для начала можно использовать
2—3 элемента конструктора, например кубик и параллелепипед, по-
зднее добавить к ним призму. Естественно, ребенку не нужно знать
426
научные названия этих предметов. Пусть он называет их по анало-
гии с теми предметами, которые ему знакомы: кубик, кирпичик,
крыша.
К концу раннего возраста в игру можно вводить элементы роле-
вого поведения. Это означает, что ребенок, выполняя те или иные
действия, воображает себя кем-то отличным от самого себя: мамой,
папой, врачом и т. п. Расцвет ролевой игры приходится на дошколь-
ный возраст. Но уже на 3-м году жизни малыша можно постепенно
подводить к осознанию некоторых ролевых позиций. Например,
наблюдая за игрой ребенка, вы можете сказать: «Машенька, ты, как
мама, кормишь свою дочку». Эти простые слова помогут девочке
по-новому взглянуть на то, что она делает.
Личность в раннем возрасте
КРИЗИС ТРЕХ ЛЕТ
Трехлетний возраст — переломный момент в жизни ребенка.
По сути, это его второе рождение. Так считают многие ученые, на-
блюдающие за психическими процессами в раннем возрасте.
От рождения до 3 лет ребенок меняется столь существенно, что его
развитие в этот период можно назвать стремительным по сравнению
с развитием на всех последующих этапах взросления. Один амери-
канский ученый предложил следующую процедуру определения
сформированности ребенка как личности. Представьте себе ново-
рожденного и взрослого человека, а теперь понемногу прибавляйте
возраст младенцу и остановитесь в той точке, где он по основным,
ведущим признакам будет больше понимать взрослого, чем нера-
зумное дитя. Этим возрастом и окажется конец 3-го года жизни.
Именно в 3 года у ребенка в основных чертах складывается харак-
тер, целостное отношение к миру, способность к целенаправленной
и осмысленной деятельности, высокий уровень социального поведе-
ния, то есть сугубо человеческие способы существования в мире лю-
дей и физических объектов. Кроме того, у малыша формируется со-
вершенно уникальное отношение к себе как части окружающего его
мира, возникают первые достаточно зрелые структуры образа себя,
основанные на опыте индивидуального предметного действия и об-
щения с окружающими.
Кризис 3 лет называют «трудным» возрастом. По свидетельству
многих ученых, он отмечен повышенной конфликтностью и труд-
новоспитуемостью ребенка. Взрослым становится все сложнее уп-
равляться с усиливающейся строптивостью и несговорчивостью
малыша. Однако и самому ребенку в этот период нелегко. «Труд-
ный» возраст в первую очередь труден для него самого. Ломаются
стереотипы в отношениях с окружающими, малыш начинает по-но-
вому осмысливать действительность и свое место в ней. За корот-
кий срок он меняется коренным образом.
427
Если изменения в личности и сознании 3-летнего ребенка встреча-
ют понимание и поддержку окружающих, то вся негативная симпто-
матика его поведения легко преодолевается и не омрачает взаимоотно-
шений взрослых со своим малышом, если нет -- кризис принимает вид
тяжело и остро текущего процесса.
Негативизм, своеволие, упрямство. Трудности переходного
периода у трехлетки подготавливаются всем его предшествующим
развитием, когда новые черты постепенно проникают в его актив-
ную сферу и, закрепляясь в ней, создают своеобразную критичес-
кую массу, требующую кардинальной перестройки всей системы
отношений малыша к миру — предметной деятельности, другим
людям, самому себе. Эти три главные линии отношений, соеди-
няясь и образуя качественно новый уровень личности ребенка,
вступившего в критическую фазу развития, обеспечивают его го-
товность к принятию новых жизненных задач. С этого момента на-
ступает перелом в мироощущении малыша, из-за чего становится
нестабильным его поведение, повышается чувствительность к от-
ношению взрослых, появляется несговорчивость. Возникновение
кризиса не всегда совпадает с календарным возрастом ребенка. Он
может обнаруживаться в диапазоне от 2 лет до 3,5 года. Наиболее
типичен для него более короткий период — от 2 лет 10 месяцев до
3 лет 2 месяцев. Это пик кризиса у большинства детей, после чего
проблемы воспитания, связанные с личностной перестройкой,
идут на убыль.
До кризисной фазы своего развития малыш практически всегда
послушен воле взрослого, охотно подражает ему во всем, и только
огромная любознательность толкает его к нарушению родитель-
ских запретов и кратковременным стычкам со взрослыми.
В середине 3-го года жизни у большинства детей возникает пер-
вый кризисный симптом — негативизм, когда ребенок внезапно пе-
рестает беспрекословно выполнять то, о чем его просят. В него как
будто вселяется бес. Ему предлагают погулять, а он отказывается,
хотя очень любит прогулки. Ему дают кашу на завтрак, а он требует
кисель. Стоящий перед ним сыр упорно называет маслом, а просьбы
мамы начинает выполнять с точностью до «наоборот». Многие ро-
дители для получения нужного результата вынуждены обращаться
к малышу с абсурдными просьбами: «Не ешь быстро», «Не одевай-
ся на прогулку»,— только тогда малыш прибавляет в темпе или ис-
полняет подразумеваемое. Складывается впечатление, что ребенок
перестает получать удовольствие от одобрения взрослых и находит
удовлетворение только в том, чтобы вывести их из себя. Он как бы
специально провоцирует конфликт. Стоит согласиться с ребенком,
называющим сыр маслом, как он тут же заявит: «А нет, это сыр».
Ему все равно, что стоит на столе,— сыр или масло. Не установление
истины, а спор со взрослым, противоборство с ним, похоже, стано-
вится его основной целью. ч
Первичный негативизм (в самом начале 3-го года жизни) не
страшен, не опасен, это не признак испорченного характера или
428
изощренного желания досадить взрослому. Напротив, негативизм
отражает прогрессивные тенденции в развитии малыша — начав-
шуюся у него психическую эмансипацию от взрослого, его попытку
выделить свое «Я» в нечто особое. У ребенка возникают собствен-
ные желания и намерения, которые он и пытается противопоста-
вить намерениям взрослых. Делает он это неумело. Но иначе и быть
не может. Возможности детей заявить о своих намерениях еще
очень ограничены, а сами намерения они не в состоянии даже чет-
ко сформулировать. И поэтому поначалу предъявляют их взросло-
му как абсурдное противопоставление очевидному. Им говорят
«да», а они твердят «нет», ничего другого не желая, кроме как дать
понять: у них имеется собственное мнение, и они хотят, чтобы с ним
считались.
Если взрослые не пускаются в длительные споры с малышом,
не пытаются искоренить «крамолу» в зародыше и настоять на сво-
ем любой ценой, а, напротив, поддерживают, превращают негати-
визм в игру, обучая малыша при этом выражать свои желания и на-
мерения иначе, то негативизм очень скоро исчезает из отношений
ребенка и взрослого, не закрепляется он и в поведении трехлетки.
В противном случае он может стать для ребенка способом отстаи-
вать свои замыслы и принесет ему много сложностей в общении со
сверстниками.
Постепенно собственные желания и намерения становятся все
более отчетливыми и ясными для ребенка. Теперь он не просто за-
являет о том, что они есть, но и пытается самостоятельно их реали-
зовать, одновременно отказываясь от тех предложений взрослого,
которые идут вразрез с его планами. Попробуйте предложить ре-
бенку двух с половиной лет, увлекшемуся собственной игрой, дру-
гое, не менее привлекательное занятие, и вы обнаружите, что пере-
ключить его внимание удается уже далеко не всегда. Он может даже
сочинить причину для своего отказа, более или менее правдоподоб-
ную и логичную: «Не могу принести тебе книгу, ее дракон порвал»,
«Не пойдем гулять, там снег и лужи, я ножки промочу». Ребенок
становится своевольным.
Многие взрослые болезненно переживают подобные ситуации,
усматривают в них лживость и хитрость маленького строптивца.
Боясь избаловать малыша или пропустить безнаказанным вопию-
щий обман, они с упорством, достойным лучшего применения, ста-
раются сломить его сопротивление и обнаруживают, что трехлетка
все более изощренно защищается от их посягательств.
Если в общении с ребенком вы сталкиваетесь с подобными про-
явлениями своеволия и упрямства, будьте терпеливы, поймите сво-
его малыша и не сердитесь на него. С ним происходит удивитель-
ное — он начинает отделять себя от взрослого, а свои действия —
от действий других, он утверждает свое «Я», строит представления
о своих возможностях и умениях через ваше отношение к ним (ува-
жительное или пренебрежительное), переживает особым образом
свою отличность от других, свою самостоятельность.
429
Гордость за достижение. Появлением негативизма и самосто-
ятельности открывается переходный возраст. Затем к этим симп-
томам возрастного кризиса присоединяются и другие. Все вместе
они образуют своеобразный поведенческий комплекс, который мы
назвали «гордость за достижение». Он показывает, что в сознании
и личности ребенка произошли существенные изменения, вызван-
ные преобразованием его ведущей деятельности — предметно-
практической активности. Малыш теперь чутко относится к своим
делам и поступкам, остро переживает успешные и неуспешные
действия и оценивает себя в соответствии с ними. В поведении это
новое видение окружающей действительности и себя в ней может
выражаться по-разному. Вы замечаете его самостоятельность, на-
стойчивость и усидчивость в действиях с предметами, и это раду-
ет; но в то же время малыш гневается, когда задуманное им дело не
ладится, сердится на замечания, выдумывает оправдания, если
что-то не получилось, становится обидчивым и злопамятным,
и это огорчает. Некоторые же проявления в детском поведении
просто ставят в тупик: малыш принимается хитрить, слово у него
не соответствует делу, а переживаемая эмоция — ее выражению.
Так, говоря «сейчас», ребенок не трогается с места, а его громкие
рыдания могут быть лишь демонстрацией горя, которого он не ис-
пытывает.
Ребенок начинает копировать общественные цели взрослых —
пытается гладить белье и убирать квартиру, как мама, лечить боль-
ных или чинить мебель, как папа, и очень переживает пренебрежи-
тельное отношение к своим притязаниям. Ряд симптомов, типич-
ных для этого возраста, вызывается к жизни острой потребностью
3-летних малышей гордиться своими успехами. Дети претендуют
на равноправие со взрослыми в предметно-практической деятель-
ности и стремятся к успехам в ней. Если же достижений у малыша
мало, если взрослые указывают ему преимущественно на его про-
махи и ошибки, а удачные действия воспринимают как нечто само
собой разумеющееся и не требующее поощрения, ребенок начинает
сочинять свои успехи сам, и в его жизни возникает малосимпатич-
ный симптом — хвастовство несуществующими достижениями.
«Я сегодня самый первый в группе съел обед»,— рассказывает папе
по дороге из детского сада малыш, который опять в одиночестве до-
едал остывший суп в наказание за медлительность. «Мой рисунок
повесили на выставке»,— сочиняет девочка, которой так и не уда-
лось добиться успеха на занятиях в саду.
Отсутствие признания со стороны взрослых больно ранит
3-летнего малыша. Успех и неуспех в делах в этом возрасте тесней-
шим образом связан с «Я» ребенка, и непризнание его достиже-
ний — это его личное поражение, это сигнал о его малой ценности
и значимости для окружающих. Перенести подобное ощущение
и взрослому трудно, а каково малышу! Неудовлетворенность его
потребности гордиться собой способна сделать ребенка неуверен-
ным, слезливым, навязчивым и «лживым» — малыш вынужден
430
пускаться на хитрости и обман, чтобы получить похвалу и призна-
ние окружающих.
Справедливости ради надо отметить, что многие дети 3 лет от-
личаются бахвальством, даже если в достатке получают доброже-
лательные оценки взрослых. А. Адлер, известный немецкий пси-
холог, считал, что «чувство победы», жажда быть положительно
оцененным — характерная черта психологического облика малы-
шей этого возраста. Поэтому не всегда следует пресекать детское
хвастовство или разоблачать «врунишек», если, получив похвалу,
они с помощью вымысла пытаются усилить ее, добавить к успеху
еще немного. Время от времени можно делать вид, что вас просто
поражают «достижения» малыша, и принимать на слово его кра-
сочный рассказ, каким бы немыслимым он вам ни казался. Одна-
ко все более частое хвастовство или стремление приписать себе
заслуги, которых не было, должны насторожить взрослого, при-
влечь его внимание к себе самому — как он оценивает то, что дела-
ет ребенок.
При любом уровне- успехов малыша нужно доброжелательно
относиться к его действиям в целом, тактично указывая на прома-
хи и недостатки, но его самого оценивая позитивно. Поддержите
и подбодрите ребенка, у которого что-то не выходит: «Не очень
ровная линия получилась, но ты не расстраивайся, в следующий
раз у тебя выйдет лучше, ведь ты очень старательный. Нужно про-
сто ровнее держать руку и придерживать листок бумаги». Наивное
хвастовство со временем уйдет из поведения малыша, а уважитель-
ное отношение взрослого к его делам запомнится и ляжет в основу
самоуважения ребенка, осознания им ценности и уникальности
своего «Я», своей личности. Если же 3-летний ребенок не испыты-
вает в полной мере уважения взрослого, в дальнейшем его лич-
ность окажется в чем-то ущербной, обделенной. Человек, которого
не уважали в детстве, успехами которого не гордились, самолюбие
которого ущемляли, никогда не научится уважать других и себя
самого.
Если у 3-летнего человека рождаются многочисленные планы
и он становится инициативным, если его достижения привлекают
внимание взрослого и доброжелательно им оцениваются, качест-
венно новый уровень личности малыша, вступившего в кризис,
оказывается своевременно и полноценно сформированным. Это —
залог психического здоровья и успешного развития ребенка в даль-
нейшем. В противном случае, при небрежном или безразличном от-
ношении к успехам маленького человека, в его поведении возника-
ют негативные черты: он становится раздражительным, гневливым,
легко впадает в аффект, капризничает, старается все сделать наобо-
рот. «Я» ребенка в этом случае находит свое утверждение не в «гор-
дости за достижение», что является продуктивным направлением
в его развитии, а в «жажде победы над взрослым», в абсурдном про-
тивоборстве с ним, в стремлении достичь своей цели любой ценой,
вплоть до истерии.
431
ВООБРАЖЕНИЕ ТРЕХЛЕТОК
В период перехода к дошкольному возрасту у детей возникает
еще одна группа симптомов — она связана с воображением. В пове-
дении малышей воображение проявляет себя различно. С одной
стороны, оно ложится в основу предметной деятельности — ребе-
нок приобретает способность предвидеть еще не полученный на
практике результат, четко и достаточно полно представлять его се-
бе, мысленно подбирать средства для его достижения. Кроме того,
оно может проявляться в виде самостоятельной деятельности — иг-
ры воображения, когда ребенок сочиняет истории, реально с ним не
происходившие, общается с воображаемыми собеседниками, до-
мысливает видимое. С другой стороны, воображение может высту-
пать в защитной функции. Например, хвастовство несуществую-
щими достижениями есть не что иное, как работа воображения по
защитному типу. Хронически «неуспешный» ребенок выдумывает
свой успех, сочиняет его. И такое мнимое удовлетворение потребнос-
ти гордиться признанием и поощрением взрослого, конечно же, мало-
продуктивно для развития ребенка и должно быть устранено из его
поведения. Для этого нужно не разоблачать малыша, а помочь ему ис-
пытывать успех в действительности, не в мнимой, целиком выдуман-
ной им ситуации, а при реализации ценного для ребенка действия.
В поведении малышей этого возраста могут обнаруживаться
и другие симптомы, которые свидетельствуют об активизации за-
щитных свойств детского воображения. Так, при ущемлении само-
любия и достоинства ребенка, обостряющихся в 3 года, в его пове-
дении нередко возникают наивные формы детской лжи. Он
начинает валить вину на других реальных или вымышленных лю-
дей, скрывает свои провинности, изобретает несуразные причины
своих поражений в действиях с предметами, а порой обманывает
как будто без всякой причины. Вот типичный случай такого рода.
«Что с твоими коленочками?» — спросила бабушка внука, заби-
рая его из детского сада со сбитыми и густо смазанными зеленкой
ножками. «Мама укусила»,— ни минуты не задумываясь, ответил
малыш. Дома на аналогичный вопрос мамы он ответил без смуще-
ния: «Бабуля укусила». А вечером, когда тот же вопрос мальчику
задал папа, вернувшийся с работы, сын произнес: «Упал на асфаль-
те. Зеленка щипала ножки».
Однако чаще трехлетка обманывает с корыстной целью. Неодо-
брение взрослого, его порицания за провинности непереносимы
для ребенка в кризисной фазе, его самолюбие обострено до преде-
ла, и, если оценки старшего излишне строги, а наказания чрезмерно
суровы, малыш начинает защищаться с помощью лжи. Чтобы наив-
ные вымыслы 3-летнего «врунишки» не укоренились и не стали
стойкой чертой характера, следует не изобличать его во лжи, а пе-
ресмотреть систему своих оценок и строгость наказаний — соответ-
ствует ли их суровость провинностям малыша, нет ли в них избы-
точно обидного для его самолюбия.
432
Как правило, ответственность за обострение негативных черт
в поведении детей, вступивших в критический возраст, несут взрос-
лые. О том, что именно их ошибки чаще всего вызывают непри-
глядную картину детского поведения, свидетельствует тот факт,
что одни и те же дети могут быть невыносимы с мамой или бабуш-
кой и вполне управляемы с папой или в детском саду. Такая изби-
рательность в поведении детей — самый существенный признак то-
го, что течение кризиса (обостренное, трудное, конфликтное или
спокойное и продуктивное) тесно связано с характером взаимоот-
ношений, складывающихся у ребенка с окружающими.
Иногда малыш становился строптивым и капризным не потому,
что близкие люди, порой сами того не ведая, препятствуют его само-
утверждению, его самостоятельности и независимости. Сходные
с кризисными симптомы могут возникать и тогда, когда ребенка ис-
кусственно подталкивают к выполнению заведомо непосильных для
него заданий. Иметь одаренного ребенка стало престижно. Ранее раз-
витие и всевозможные педагогические новшества овладели умами
многих родителей. Не успеет малыш появиться на свет, как становит-
ся объектом самых разнообразных педагогических экспериментов:
его окунают в прорубь, приучают жить в воде, сажают за разрезную
азбуку — примеры чудо-детей не дают взрослым спокойно спать. Не-
успехи или отказ ребенка воспринимать задание ужасно огорчают
родителей. Если малыша начинать сравнивать с другими детьми (на-
учившимися в 3 года читать или собирать замысловатые фигуры из
кубиков), подталкивать к несвойственным ему действиям, усиленно
натаскивать, чтобы был не хуже других, то он не только не развива-
ется столь же успешно, как его сверстники, но, напротив, резко сдает
в развитии. Кроме того, у него начинает портиться характер: он злит-
ся, нервничает, делает все наоборот, хитрит и изворачивается. Это ти-
пичные симптомы кризиса недоразвития.
Непосильные требования к малышу и его объективная неготов-
ность им соответствовать создают стрессовую ситуацию для ребен-
ка, невротизируют его личность. И теперь, для того чтобы из пове-
дения малыша исчезли симптомы кризиса недоразвития, придется
действовать иными средствами — резко сбавлять уровень роди-
тельских притязаний и создавать условия для того, чтобы ребенок
сам потянулся к занятиям, сам захотел освоить предлагаемые зада-
ния. Это может произойти гораздо позже, чем хотелось бы родите-
лям, но вероятно также, что, начав выполнять такие задания позд-
нее, чем сверстники, ребенок усвоит все действия быстрее и полнее,
чем те дети, которые приступили к своим трудным урокам раньше.
НЕСКОЛЬКО СОВЕТОВ
РОДИТЕЛЯМ «ТРУДНЫХ» ТРЕХЛЕТОК
Истерика. Кто из взрослых не оказывался хотя бы раз в ситуа-
ции, когда любимое чадо, получив отказ, закатывало истерику на
433
людях. У некоторых детей истерика ограничивается бурными ры-
даниями, постепенно переходящими в судорожные всхлипы, у дру-
гих она имеет вид «двигательной бури» — малыш падает на пол,
стучит ручками и ножками и издает истошные крики на пределе
своих возможностей.
Чаще всего истерики свойственны нервным и легко возбуди-
мым малышам или детям истеричных родителей, но могут возни-
кать и у вполне уравновешенных и здоровых детей. В 3 года у ре-
бенка усиливается стремление к реализации своей воли, своего
желания. Нужная ребенку вещь или ценное в его глазах дело —
сильнейший раздражитель в этом возрасте. Если воля взрослого
и его запрет встают на пути малыша к облюбованной им цели, он
может сорваться в истерику.
Стоит только раз уступить силовому давлению ребенка — и вы
будете сталкиваться с истерикой все чаще и чаще. Умело используя
ваш испуг и растерянность, малыш будет искусно манипулировать
вашим страхом перед истерическим припадком и закатывать сцены
всякий раз, когда ему нужно будет выудить у вас желаемое. Исте-
рия — не заболевание в полном смысле этого слова. Это скорее бо-
лезнь скверного характера. Пресекать ее следует сразу и самым ре-
шительным образом.
Как только вы столкнулись с истерической бурей впервые, дай-
те понять своим полным безразличием к ней, что это ни в коем слу-
чае не способ добиться вашего согласия. Истеричному ребенку, как
правило, нужна «аудитория». Он никогда не плачет «для себя»,
а только для других. Поэтому для начала лишите его зрителей.
В одиночку он успокоится быстрее. Как только всхлипы и стенания
станут слабее, подойдите к нему как ни в чем не бывало и совершен-
но спокойным тоном задайте отвлеченный вопрос: «Ты помнишь,
это я тебе обещала почитать интересную книжку или другому маль-
чику?» Скорее всего, ребенок не сразу отзовется на ваш призыв.
Ни в коем случае не давайте никакой оценки малышу в связи с не-
давней истерикой, не обсуждайте его поведение, показывая, что оно
вам безразлично. Сделайте вид, что ничего не произошло. Ребенок
не должен осознать (и это важно!), что его поведение вас огорчило
или вывело из себя. Трехлетка злопамятен, в другой раз он закатит
истерику нарочно, чтобы разозлить вас, обратить ее в средство мес-
ти, если как способ давления она не подействовала. А истерика не
должна запечатлеться в его сознании как средство, что-то меняю-
щее в ваших отношениях. Убирайте ее из поведения ребенка абсо-
лютным безразличием, нулевым эмоциональным отношением
к ней. Она ничто, она ничего не дает, не вызывает у вас абсолютно
никакого отклика, по которому можно определить ее пригодность
для воздействия на взрослого.
Дети-нытики. Однако гораздо чаще родителей допекают не
столько острые истерические проявления, сколько изматывающие
душу нудные плаксивые просьбы малышей. Дети-нытики могут ча-
сами канючить что-либо, не вйимая никаким резонам. Если в 2 года
434
ноющего ребенка еще удается отвлечь и переключить на что-то дру-
гое, то с трехлеткой это получается не всегда. Он гораздо упорнее,
артистичней и изобретательней в сеансах слезных выклянчиваний.
Демонстрация горя и отчаяния у него много сильнее, чем само чув-
ство недовольства взрослым. Малыш может и вовсе не испытывать
никакого горя в связи с отказом, и его слезливая просьба может быть
чистой воды игрой. Трехлетке очень свойственны демонстративные
формы поведения, и при неблагоприятном стечении обстоятельств
он может стать маленьким притворщиком или назойливым ныти-
ком. Как бороться с капризами слезливого малыша?
Лучше всего не допускать их сразу. Будьте внимательны к прось-
бам детей. От 2 до 3 лет для них типичен повышенный интерес к ве-
щам, принадлежащим взрослым. Через действия с ними они как бы
вырастают в своих глазах, приобщаются к таинственному миру
взрослой жизни, к «взрослым» целям. Постарайтесь свести к мини-
муму количество тех вещей, которые ребенку трогать нельзя (лекар-
ства, плита, электрические приборы, острые предметы). Остальные
по мере возможности и при своем участии вводите в его обиход. Как
показывает опыт, дети, которым запрещают трогать лишь необходи-
мый минимум предметов, никогда не нарушают запретов в отноше-
нии этого набора и обычно не склонны к слезливым просьбам. У них
нет нужды преодолевать бесчисленные и не всегда обоснованные за-
преты взрослых такими приемами — слезами и нытьем. Если же вам
трудно удовлетворить просьбу ребенка и вы вынуждены ему отка-
зать, то сделайте это хотя и решительно, но аргументированно. Мо-
тивы отказа должны быть понятны ребенку и не оставлять у него
ощущения произвола с вашей стороны. Очень хорошо действуют
фантастические, сказочные причины отказа: «Как! Ты не знаешь, что
эти часы сделал гномик Ворчун? Он никому не разрешает их брать,
потому что... » Дайте простор своей фантазии. Эти вымышленные ва-
ми персонажи окажутся очень полезными и в дальнейшем. Не вы от-
казываете ребенку, а они. Кроме того, самые невероятные и фантас-
тические аргументы сказочных героев, «запрещающих» трогать
взрослые вещи, гораздо доходчивее для малыша, чем самые разум-
ные, по вашему мнению, причины отказа.
Если же слезливый тон уже упрочился и время упущено, нужно
попытаться избавить малыша от привычки ныть. Сделайте вид, что
вы готовы исполнить то, что он хочет, но не можете его понять. По-
просите ребенка: «Скажи хорошим голосом, а то я ничего не поня-
ла». Если он по-прежнему ноет, предложите в шутку свои версии
его просьбы: «Ты хочешь, чтобы я отдала твоего мишку Кате?» Де-
ти, как правило, поддаются на эти провокации и перестают плакать,
с негодованием отвергая ошибочные трактовки своих просьб. Тогда
попросите ребенка еще раз и нормальным голосом изложить то, че-
го он хочет. И если малыш преодолел себя и высказался без при-
вычной слезы в голосе, постарайтесь удовлетворить его просьбу, ка-
кой бы трудной она для вас ни оказалась. Если выполнить ее все же
невозможно, то прибегните к фантазии и предложите ему что-то
435
другое, не менее привлекательное. Только не говорите снова и безо
всяких объяснений «нет». Чаще всего дети-нытики — это не безна-
дежно избалованные капризули, а малыши, замечательные свойст-
ва которых — любознательность, активность и стремление к само-
стоятельности — не находят своего законного удовлетворения.
Агрессивность. Обычно у детей раннего возраста агрессия выра-
жается и вербально (угрозы, обещания убить, разорвать на кусоч-
ки), и в виде физического действия (ребенок кусается, дерется, плю-
ет). Однозначно трактовать подобные выходки детей нельзя.
Агрессия может иметь самые разнообразные причины. Однако, если
она не следствие психических отклонений, то ее внедрению в пове-
дение малыша обычно способствуют педагогические ошибки взрос-
лых. Чаще всего агрессия свойственна детям, которых подвергают
физическим наказаниям или которым часто угрожают на словах.
Она становится формой поведения, заимствованной у взрослых.
Сталкиваясь с ответной агрессией малыша, родители, исповеду-
ющие заповедь «пожалеешь розгу — испортишь ребенка», чаще все-
го склонны бороться с ней путем еще более суровых наказаний и,
как правило, добиваются своего. Ребенок перестает поднимать ру-
ку на взрослых, покоряется старшим. Ничего хорошего для разви-
вающейся личности эта практика не дает — не исключено, что с воз-
растом он станет ущербным, боязливым и внутренне недобрым
человеком.
Если же родители, впервые столкнувшись с «заимствованной»
у них самих агрессией ребенка и осмыслив свои поступки, пытаются
бороться с таким поведением малыша иначе, то психологически этот
выбор более оправдан и целесообразен. Можно посоветовать для на-
чала, если малыш начал отвечать ударом на удар, обесценить в его
глазах вашу прежнюю тактику физических наказаний. Задержите за-
махивающуюся ручку ребенка и скажите: «Прости меня за то, что я
тебя шлепнул, мне очень стыдно, что я не сдержался. Это очень пло-
хо — бить других. Я постараюсь больше никогда этого не делать. Да-
вай вместе избавимся от этой плохой привычки». Не стыдитесь изви-
няться перед малышом, если чувствуете себя неправым. Это совсем
не роняет родительский авторитет в глазах ребенка. Напротив, очень
скоро вы убедитесь сами, что малыш, подражая вам, также будет из-
виняться в случае необходимости. В кризисном возрасте освоение
родительского стиля поведения происходит очень интенсивно.
Агрессия малыша может какое-то время сохраняться. Не шле-
пайте его, если он вас ударил, однако покажите ему всем своим ви-
дом, что вы обижены и огорчены и у вас совершенно нет желания
общаться с ним или выполнять его просьбы. Когда ребенок усты-
дится и станет искать примирения, обязательно пойдите ему навст-
речу, не укореняйте у него злопамятность длительной обидой,
но помните, что ваше охлаждение было вызвано его драчливостью.
Покажите малышу, что вы не приемлете подобных действий с его
стороны, ведь вы сами с ним больше так не обращаетесь, даже если
он вас очень рассердил.
436
Одновременно обучайте ребенка альтернативным способом вы-
ражать свой гнев и недовольство, задайте ему иной, допустимый
выход из его агрессии, например: «Если ты рассердился на меня,
топни ножкой, я пойму, что ты сердишься». Иногда в педагогичес-
кой литературе встречаются советы ученых, рекомендующих поз-
волять ребенку давать выход своей агрессии, но с переносом на не-
одушевленный предмет. Например, чтобы малыш не совершал
актов агрессии из ревности к появившемуся в семье новорожденно-
му, можно якобы позволить их по отношению к плюшевой игруш-
ке. Эти советы не кажутся нам вполне обоснованными. В раннем
детстве первые агрессивные действия детей, если они не заимство-
ваны как способ поведения у взрослых, чаще всего возникают им-
пульсивно, стихийно. Они — как бы естественная оборонительная
реакция живого существа на исходящую извне угрозу его благопо-
лучию. Взрослому следует скорее нивелировать в своем поведении
эту угрозу или то, что малыш считает угрозой для себя, чем все же
допускать агрессию, признавая ее законность и правомерность,
пусть и в отношении неживого объекта. Из импульсивной вспыш-
ки она превратится в планомерную, длительную и непредосуди-
тельную, так как разрешена.
Более обоснованной нам кажется тактика развенчания угрозы,
вызывающей агрессию малыша, и обучение его умению контроли-
ровать свои эмоции, подчинять их нормам поведения. В 3 года
у ребенка вполне можно и даже нужно вырабатывать своеобраз-
ные «тормоза» на недопустимые среди людей действия. В то же
время не пытайтесь научить его контролировать свое поведение
целиком и полностью и за короткий срок.. Обучение правилам
поведения в 3 года только начинается и займет у вас несколько
лет, пока малыш научится сознательно подчиняться социальным
нормам.
СТРАХИ ДЕТЕЙ
Итак, к 3 годам в жизнь ребенка активно вторгается воображе-
ние. Это существенное достижение его общего психического разви-
тия, позволяющее малышу совершенно иначе, чем раньше, осваи-
вать мир вокруг себя. Но в то же время воображение вносит в жизнь
детей и некоторые проблемы. Никогда раньше не боявшийся тем-
ноты ребенок требует, чтобы ему оставили свет в детской, просит
маму посидеть у его кроватки, пока он не заснет. Самая безобидная
сказка может поселить в душе малыша тревогу перед непонятным
ему существом — Карлсоном, Говорящей Головой, Бабой Ягой. Ма-
лыш тайком заглядывает перед сном под кроватку, чтобы убедить-
ся, что страшащего его существа там нет.
Бороться с детскими страхами сложно. Ребенок порой не в со-
стоянии объяснить, что его тревожит, и не всегда знает это сам. Пу-
гающим становится весь мир, который в сознании ребенка 3 лет
437
заполнен объяснимым и необъяснимым, настоящим и выдуман-
ным, и грань между ними в этом возрасте очень призрачна.
Если страх поселился в душе сынишки, не пытайтесь лечить его
изречениями типа: «Что ты выдумываешь, никого здесь нет, стыдно
бояться, ты ведь мальчик». Это бесполезно. Страх не исчезает от
призывов не испытывать его. Лучше постарайтесь в беседе с малы-
шом подробно выяснить, кого или чего он боится, и согласитесь,
что такое существо, может быть, и живет в его комнате, но... Здесь
полный простор фантазии для взрослого. Это существо может про-
студиться и уехать далеко-далеко к своей маме, чтобы она его поле-
чила. Оно может быть жалким и нуждаться в защите, можно при-
дать ему юмористический облик. Поиграйте с ребенком в его
страшилу, заставляя его в игре выполнять не страшащие, а полез-
ные функции. Нарисуйте по описаниям ребенка его «страх» и най-
дите забавное или вызывающее иную, чем страх, эмоцию в облике
этого воображаемого создания. Подскажите ребенку средства борь-
бы с его страхами: например, его защитит плюшевая собачка-сто-
рож, которую вы дадите ему в кроватку, или завешенная простын-
кой решетка кроватки не пустит страшилу...
Только не высмеивайте страхи малыша, не стыдите его и не за-
ставляйте побороть'свой страх усилием воли. В этом возрасте сты-
диться своих страхов ребенок может, а побороть их — нет. Не за-
ставляйте его страдать еще и ох комплекса вины за свой страх.
Внимательно выбирайте книги для чтения. Буйная фантазия трех-
летки творит страх из непонятного чаще, чем из действительно
страшного. Внимательно относитесь к вопросам ребенка в этом воз-
расте, в них часто сквозят предвестники страхов. И конечно, не за-
пугивайте детей.
РЕЖИМ ДНЯ
В этом возрасте по-прежнему важное значение имеет организа-
ция и соблюдение режима дня. Четкая смена кормления, бодрство-
вания и сна, установленная вами с учетом особенностей малыша,
нормализует и закрепляет биологические ритмы, что имеет боль-
шое значение для слаженной работы всех его органов и систем.
Малыш растет, и режим дня постепенно меняется. Сразу после
года частота кормления обычно остается той же, что и на 12-м ме-
сяце. Но тех детишек, которые едят 5 раз в день, исподволь перево-
дят на 4-разовый прием пищи, оставляя прежними, 4-часовыми,
промежутки между трапезами. Отменяется последнее, ночное,
кормление. Однако, если малыш ослаблен или у него плохой аппе-
тит, ночное кормление лучше всего оставить до середины 2-го года
жизни.
Часы кормлений ребенка должны быть постоянными. Отклоне-
ния возможны на 15-30 минут. В этом возрасте завтрак у ребенка
438
обычно бывает в 8 часов, обед — в 12, полдник — в 16, а ужин —
в 8 часов вечера.
Старайтесь избегать «перекусов» между кормлениями. Правда,
и здесь должен быть индивидуальный подход. Есть дети, которые не
способы выдержать перерыв между приемами пищи, им просто необ-
ходимо «подкрепиться», иначе они так устанут, что не смогут есть, ког-
да их посадят за стол. Но во время «перекусов» нужно давать продук-
ты, которые вызовут кратковременное чувство насыщения. Они, как
правило, быстро перевариваются и не перебивают аппетита ребенка.
Что это за продукты? Фрукты, соки, иногда молоко. А вот пирожные,
пирожки, сладкое печенье давать детям в перерывах между кормлени-
ями не нужно. Это высококалорийные продукты, из-за которых ребе-
нок действительно может отказаться от обеда или ужина. Режим корм-
ления должен быть строгим для детей, страдающих плохим аппетитом
или ожирением. С такими ребятишками нужно больше находиться на
свежем воздухе, заниматься с ними подвижными играми.
В раннем детстве продолжительность ночного сна изменяется
незначительно. Днем же ребенок спит все меньше. Малыш в первые
3 года жизни должен спать 14-15 часов в сутки. При выборе режи-
ма сна и бодрствования следует помнить о больших индивидуаль-
ных различиях в работоспособности центральной нервной систе-
мы. Один ребенок может поспать днем 20-30 минут и чувствовать
себя бодрым целый день. Другому нужно спать долго (3-4 часа) —
только тогда он будет веселым и довольным. Иногда, особенно по-
сле соматических заболеваний, при физической ослабленности, по-
ражении центральной нервной системы, продолжительность сна
может удлиняться. В этих случаях вопрос о том, сколько следует
спать ребенку, нужно решать вместе с врачом.
После полутора — двух лет здорового ребенка постепенно пере-
водят на режим с одноразовым дневным сном, длительность кото-
рого лишь незначительно меньше общей продолжительности днев-
ного сна при прежнем режиме. Двухразовый дневной сон у детей
в возрасте от 1,5 года до 2 лет занимает около 4 часов, а одноразо-
вый в возрасте от 2 до 3 лет — 3 часа.
КОРМЛЕНИЕ
Характеристика продуктов питания
В возрасте от 1 года до 3 лет рацион ребенка по своему разнооб-
разию приближается к рациону взрослых людей. Поэтому мы здесь
подробнее остановимся на характеристике продуктов питания как
источниках веществ, необходимых для нормальной жизнедеятель-
ности малыша.
Составляя его меню, внимательно отнеситесь к характеристи-
кам пищевых веществ, их калорийности, а также потребностям
439
малыша в тех или иных продуктах. Помните, что привычки
и предпочтения в еде останутся у него на всю жизнь и что именно
в 1—3 года закладывается здоровье его основных органов: желуд-
ка, печени, почек, мочевыделительной системы, кишечника. На-
конец, от правильного питания зависит цвет лица, острота зрения,
состояние зубов, телосложение.
БЕЛКИ
Белковые вещества — важнейшая часть пищи. В их состав вхо-
дит азот, без которого невозможна жизнь. Белки служат основным
материалом для восстановления изнашивающихся клеток и тканей
организма, для образования различных жизненных соков и только
частично — для выработки энергии. Недостаточное количество бел-
ков в пище вызывает повышение восприимчивости организма к ин-
фекционным заболеваниям. У ребенка снижается кроветворение,
нарушается деятельность печени, нервной системы, замедляется вы-
здоровление после болезни или операции, ухудшаются рост и разви-
тие. Но и избыток белков в рационе может принести вред ребенку.
Важно и соотношение аминокислот в белках отдельных продук-
тов. Белки молока содержат все аминокислоты и в наилучших их
пропорциях. Исследования показали, что замена молока мясом
в рационе детей до 3 лет нарушает азотный баланс.
Все аминокислоты в наиболее благоприятном соотношении
имеются в яйцах и печени, поэтому эти продукты включают в пита-
ние малышей наряду с молоком. Мясо является высокоценным
продуктом питания, содержащим все незаменимые аминокислоты,
причем в соотношениях, наиболее благоприятных для растущего
организма ребенка. Однако во всех видах мяса присутствуют кол-
лагены — соединительнотканные белки, которые плохо усваивают-
ся. Особенно их много в мышцах груди, брюшной части, шеи, ко-
нечностей. Использовать такое мясо для питания детей раннего
возраста не рекомендуется. Мясные блюда для малышей нужно го-
товить из нежирных сортов говядины, телятины, свинины, кур,
кролика, а также из некоторых субпродуктов — языка, сердца, моз-
гов, почек. Жирные сорта говядины, свинины, а также баранину, гу-
ся, утку для детского питания не используют.
Дети быстро растут, а потому нуждаются в повышенном поступ-
лении белка в организм. При недостаточной калорийности пищи
(малом содержании в ней жиров и углеводов) белки начинают рас-
ходоваться на удовлетворение энергетических потребностей орга-
низма и не используются по своему прямому назначению — для
пластических целей. При отсутствии в рационе жиров и углеводов
для удовлетворения нужд организма в азотистых веществах потре-
буется белка в 5 раз больше, чем при сбалансированном питании.
По принятым в нашей стране физиологическим нормам питания,
за счет белка должно обеспечиваться в среднем только 14% общей
440
калорийности пищи. Нормирование белка в сбалансированном пи-
тании производится в соответствии с калорийностью суточного пи-
щевого рациона из расчета: на каждые 1000 ккал — 40 г белка.
Растительные продукты — злаки, бобовые, картофель — пред-
ставляют собой ценный и важный источник белков. Однако необ-
ходимо, чтобы в рационе было более половины животных белков.
Мясные и рыбные бульоны, грибные отвары благодаря присут-
ствию в них экстрактивных веществ способствуют лучшему пище-
варению, вызывая повышенное выделение пищеварительных со-
ков. Вместе с тем азотистые экстрактивные вещества требуют
усиленной работы печени. Поэтому их дают маленьким детям в не-
больших количествах.
ЖИРЫ
Эти соединения представляют собой готовый «горючий» мате-
риал, который снабжает организм энергией. Известно, что жители
Севера употребляют большое количество жиров, что помогает им
лучше переносить холод.
Жиры необходимы для нормального усвоения белков, некото-
рых минеральных солей, а также жирорастворимых витаминов
А и D. Жиры придают многим блюдам высокие вкусовые качества,
возбуждая тем самым аппетит.
Жиры, поступающие в организм с пищей, частично идут на со-
здание жировых запасов. Но ожирение наступает не столько из-за
них, сколько из-за избыточного потребления углеводов.
Оптимальный в биологическом отношении баланс создается, ког-
да суточная потребность в жирах удовлетворяется за счет 70-80%
животных и 20-30% растительных жиров. В суточном рационе на
каждые 1000 ккал должно приходиться 35 г жиров, приблизительно
столько же, сколько и белков. При избытке жиров подавляется дея-
тельность центральной нервной системы, уменьшается аппетит, ху-
же усваивается пища, тормозится кроветворение, создаются условия
для развития малокровия, снижается сопротивляемость инфекциям.
Определенное значение имеет качественный состав жиров, вхо-
дящих в рацион. Например, жиры, в которых высока концентрация
стеариновой и пальмитиновой кислот, обычно плавятся при темпе-
ратуре выше температуры человеческого тела и относятся к туго-
плавким жирам. Это бараний, говяжий, свиной жир. Детям их давать
не следует. И напротив, жиры с высоким содержанием олеиновой
и линолевой кислот легкоплавки. К ним относятся большинство рас-
тительных жиров и коровье (сливочное) масло. В растительных мас-
лах (подсолнечное, горчичное, кукурузное, соевое, оливковое) много
полиненасыщенных жирных кислот, очень полезных для организма.
Растительные жиры (по нескольку граммов) нужно ежедневно
включать в рацион ребенка. Сливочное мало содержит также вита-
мин А и важные для развития ребенка аминокислоты.
441
В рацион входят и некоторые жироподобные вещества — холес-
терин и лецитин. Холестерин содержится в животных жирах, яич-
ных желтках, икре, мозгах, почках и печени. Однако в избыточном
количестве он нарушает работу печени.
Лецитин стимулирует развитие растущего организма, благопри-
ятно влияет на нервную систему, деятельность печени, улучшает
кроветворение, повышает сопротивляемость организма токсичес-
ким веществам, служит антагонистом холестерину, повышает усво-
ение жиров. Значительное количество лецитина содержится в греч-
невой крупе, пшеничных отрубях, салате, сое, фасоли и других
зернобобовых.
УГЛЕВОДЫ
Более половины энергии, необходимой для нормальной жизне-
деятельности, организм человека получает с углеводами из расте-
ний. Среди животных продуктов они содержатся в молоке и печени.
Углеводы в чистом виде — крахмал и сахар — получают в результа-
те промышленной переработки растительного сырья. Натуральным
продуктом, состоящим почти исключительно из углеводов, являет-
ся мед. Большое количество углеводов содержится в хлебе, крупах,
картофеле, кондитерских изделиях, сладких ягодах и фруктах.
Углеводы исключительно важны для деятельности мышц, нерв-
ной системы, сердца, печени. Они необходимы для нормального ус-
воения жиров. Без углеводов пищевые жиры окисляются не полно-
стью, при этом образуются так называемые кетоновые тела, которые
неблагоприятно влияют на организм. Но и избыточное потребление
углеводов нередко приносит вред: сахара способствуют образова-
нию в теле жира, что может послужить причиной диатеза, ожире-
ния, снижения сопротивляемости организма инфекций. В рационе
ребенка углеводов должно быть в 4-4,5 раза больше, чем белков.
Углеводы всасываются в кишечнике в виде моносахаридов. Бы-
строта их всасывания и попадания в кровь зависит от вида углево-
дов, находящихся в продуктах. Содержащийся в хлебе и картофеле
крахмал (полисахарид) предварительно расщепляется пищевари-
тельными соками на моносахариды. На это требуется значительное
время. Гораздо быстрее образуются моносахариды из свекловично-
го и тростникового сахара (дисахарид). Наиболее быстро всасыва-
ется глюкоза, так как она не подвергается ферментативному рас-
щеплению, поскольку является моносахаридом. Глюкозы много
в меде и винограде.
В растительных продуктах содержатся и так называемые непи-
щевые углеводы — клетчатка (полисахарид). Она усваивается при-
мерно на 25% и как источник энергии практического значения не
имеет. Но клетчатка необходимя для нормального функционирова-
ния кишечника: раздражая стенки кишок, она вызывает их движе-
ние, или перистальтику. Пища, лишенная клетчатки, способствует
442
запорам. Задерживаясь в кишечнике, она разлагается, и продукты
разложения, всасываясь, отравляют организм.
Много клетчатки содержится в хлебе, выпеченном из муки гру-
бого помола (пшеничный и ржаной хлеб), в овощах, зелени и фрук-
тах. Эти продукты непременно должны входить в детское меню.
Сырые овощи и фрукты полезны еще и тем, что в них содержатся
пектиновые вещества, которые обладают свойством набухать и тем
самым также усиливают перистальтику кишечника, способствуя
лучшему его опорожнению.
Пектиновые вещества уменьшают количество гнилостных бак-
терий в кишечнике, поглощают токсины, которые затем выводятся
из организма. Много пектиновых веществ в тыкве, редисе, капусте,
крыжовнике, вишне, сливе.
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Минеральные соединения входят во все ткани нашего тела
и постоянно расходуются в процессах обмена веществ. Среди раз-
нообразных минеральных солей, которые мы получаем с пищей,
особое место занимает поваренная соль, необходимая для поддер-
жания жидкостного баланса в организме. Она влияет на мочевы-
деление, деятельность центральной нервной системы, кровообра-
щение, участвует в образовании соляной кислоты в железах
желудка.
На костную систему приходится около Ц массы человеческого
тела, а кости на 2/3 состоят из минеральных солей. Почти все соли,
из которых построены кости и зубы,— это соли кальция, магния
и фосфора. Отсюда ясно, какое большое значение имеют они в пи-
тании ребенка, у которого формируется костная система, прорезы-
ваются зубы. В костной ткани сконцентрировано 99% всего каль-
ция, имеющегося в организме человека. Однако оставшийся 1%
играет большую роль в обмене веществ. Соли кальция входят поч-
ти во все продукты питания, но не из всех продуктов они усваива-
ются. Молоко, кефир, простокваша, творог, сыр, яичные желтки —
источники легкоусвояемого кальция.
Фосфор также участвует в образовании костей и нервной ткани.
Много фосфора в орехах, хлебе, крупах, мясе, мозгах, печени, рыбе,
сыре, яйцах, молоке.
Соли магния, как и соли калия, необходимы д.ая нормальной дея-
тельности сердечно-сосудистой системы. Основными пищевыми ис-
точниками солей магния являются отруби (а следовательно, и хлеб
грубого помола), гречневая и ячневая крупы, морская рыба, а солей
калия — тыква, кабачки, арбузы, яблоки, курага, изюм.
Потребность организма в железе и меди очень невелика и исчис-
ляется долями грамма в сутки, но эти элементы играют исключи-
тельно важную роль в кроветворении и обмене веществ. Они содер-
жатся в разнообразных продуктах питания.
443
Соли кобальта относятся к микроэлементам. Кобальт входит
в состав витамина В12 (антинемический витамин), который регу-
лирует кроветворение. В значительных количествах кобальт нахо-
дится в горохе, свекле, красной смородине, клубнике.
ВИТАМИНЫ
Витамины — это низкомолекулярные органические соединения,
обеспечивающие нормальное течение биохимических и физиоло-
гических процессов в организме.
Большинство витаминов в соединении с белками образуют фер-
менты, которые непосредственно участвуют в обмене веществ. Не-
которые пищевые продукты очень богаты одним или несколькими
витаминами.
Рацион
Теперь, когда мы знаем основные качественные, энергетические
и биологические характеристики пищи, давайте вместе подумаем,
как из доступных продуктов сделать многообразный и полноцен-
ный рацион для вашего малыша.
Сначала о том, сколько жидкости (воды) требуется ребенку.
В возрасте от 1 года до 2 лет он должен получать 95 мл жидкости на
1 кг массы тела, в возрасте от 2 до 3 лет — 60 мл. Поэтому в дневном
рационе ребенка не менее пяти блюд должны быть жидкими (моло-
ко, кофе с молоком, чай на завтрак, первое и третье блюда — в обед,
сок — в полдник, простокваша, кефир — на ужин). Но во время
ужина ребенку лучше пить поменьше. Утолять жажду перед сном
можно фруктами и ягодами.
Суточный объем пищи для детей от 1 до 1,5 года в среднем
1000-1200 мл, от 1, 5 года до 3 лет — 1200-1400 мл.
При распределении калорийности питания советуем придержи-
ваться следующей схемы. На завтрак должно приходиться 30%,
обед — 35%, полдник — 15%, ужин — 20% общего количества кало-
рий (в возрасте от 1 до 1,5 года — 1250-1300 ккал, от 1,5 года до
3 лет — 1400-1500 ккал в сутки).
При этом ежедневная потребность в источниках питания ( на 1 кг
массы тела) составляет: в белках — 4 г, жирах — 4 г, углеводах —
15-16 г. Другими словами, соотношение белков, жиров и углеводов
в рационе должно быть 1:1:4.
После года молоко и молочные продукты по-прежнему играют
большую роль в питании малыша. Они должны входить в меню
ежедневно. Молока ребенку требуется не менее 500-600 мл (как
в натуральном виде, так и для приготовления отдельных блюд).
Кисломолочные продукты детям так же полезны, как и на 1-м году
жизни.
444
Творог и сыр — источники полноценных белков и жиров, они
хорошо перевариваются и усваиваются. Однако в натуральном ви-
де творог можно давать только из молочной кухни или приготов-
ленный дома из свежего кефира. Сыр детям до полутора лет лучше
предлагать только неострых, некопченых, мягких сортов.
Сливки и сметана слишком богаты жиром, поэтому их не дают ре-
бенку в натуральном виде. Заправляйте ими супы, готовьте с ними
соусы. Сметану из магазина необходимо термически обрабатывать.
В приложении 8 приведен набор продуктов на каждый день,
но это не значит, что ребенок, например, ежедневно должен съедать
40 г творога, 5 г сметаны и 3 г сыра. Лучше всего давать их 2-4 раза
в неделю, но в больших количествах. Если сегодня он съел 100-грам-
мовый сырник и 30 г сметаны, то в следующие дни эти продукты бу-
дут отсутствовать на его столе.
Мясо или рыбу нужно подавать ребенку ежедневно. Дети обычно
любят молочные сосиски, нежирные сорта вареной колбасы. Давай-
те им эти «деликатесы», но только в том случае, если они свежие.
Можно рекомендовать детские мясные консервы (непременно следя
за сроком их годности и никогда не пользуясь уличной торговлей).
Рыба — ценный продукт питания, в ней содержатся легкоусвоя-
емые белки. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет можно давать лю-
бую нежирную морскую рыбу и все виды речной. Не очень полезны
жирные деликатесные сорта рыб — палтус, осетрина, лосось, семга,
угорь, а также рыбные консервы и икра. Они плохо переваривают-
ся и к тому же могут вызывать аллергические реакции.
Ребенку в раннем возрасте необходимо в сутки 35-100 г мяса
и 25-30 г рыбы. Советуем вам в течение недели 4-5 дней давать мя-
со (по 100-130 г) и 2-3 дня — рыбу (по 70-100 г).
Яйцо ребенку старше года уже можно давать целиком, а не толь-
ко желток. И все же будьте осторожны: у некоторых малышей воз-
никают аллергические реакции на белок куриного яйца. Яйца дают
маленьким детям по-прежнему только в крутом виде или омлетах,
запеканках, сырниках. Сырые яйца давать нельзя, так как в них со-
держатся овомукоид и авидин — вещества, подавляющие действие
пищеварительных ферментов. При термической обработке эти со-
единения разрушаются, и белок яйца усваивается практически пол-
ностью. Целесообразно давать одно яйцо через день-два.
Всем детям раннего возраста полезно растительное масло.
Но обращаем ваше внимание на то, что при термической обработке
(например, во время жаренья) растительные масла быстро окисля-
ются и теряют многие свои полезные качества. Поэтому их лучше
использовать в натуральном виде, заправляя ими салаты и овощ-
ные пюре. Причем для заправки блюд лучше применять нерафини-
рованные масла. Содержащиеся в них фосфолипиды улучшают об-
мен веществ.
Сливочное масло лучше добавлять в каши или мазать на хлеб.
Использовать его для жаренья не стоит, так как при нагревании оно
теряет свои ценные качества.
445
Ребята очень любят баранки, сухари, бублики. Наиболее поле-
зен хлеб из ржаной или пшеничной муки грубого помола. Он богат
витаминами группы В и растительными белками.
Крупы в качестве источника растительного белка, витаминов
и минеральных солей также необходимы детям. Из круп в раннем
возрасте первое место занимают гречневая и овсяная. Но теперь
можно ввести в рацион ячневую, перловую, рисовую, реже — пшен-
ную крупы.
Макаронные изделия менее богаты витаминами и минеральны-
ми веществами, но легко перевариваются. Кроме того, дети, как
правило, любят макароны. Однако их не стоит включать в рацион
малышей, масса тела которых находится на пределе избыточности.
Горох, фасоль, бобы, чечевица из-за грубой клетчатки и того, что
они «пучат», редко используются в питании малышей.
Сахар обязательно входит в рацион ребенка любого возраста.
От года до трех его количество в среднем не должно превышать 50 г
в сутки. Вообще, ограничение сладкого должно стать для вас зако-
ном. Не поощряйте знакомых и родных, которые приносят в качест-
ве гостинца конфетку, тем более шоколад. Это ненужное лакомство
в таком возрасте. Оно вызывает аллергические реакции, портит зу-
бы, повышает возбудимость нервной системы. Уж если давать ре-
бенку сладкое, то пусть это будет мармелад или пастила, но только
в небольших количествах — не более 10-15 г в сутки.
Чрезвычайно полезны ребенку овощи, фрукты, зелень. И не
только из-за содержания в них большого количества витаминов,
минеральных веществ, пектина, клетчатки, углеводов, но и потому,
что они выравнивают кислотно-щелочное состояние организма.
Изменение его в сторону кислотности или щелочности приводит
к различным заболеваниям.
Овощи можно давать малышу самые разнообразные — морковь,
капусту, свеклу, помидоры, огурцы, тыкву, цветйую капусту, зеленый
лук. Необходимо добавлять в еду зелень — петрушку, сельдерей, ук-
роп. Хорошо влияет на пищеварение кисель из ревейя. Характерис-
тику различных овощей и фруктов см. в приложении 12. Об особен-
ностях рациона детей при некоторых болезнях вы сможете
прочитать в соответствующих статьях приложения 3.
Меню
Для того чтобы ребенок с удовольствием ел, мало хорошего ап-
петита и прекрасного настроения перед едой. Пища должна быть до-
статочно разнообразной, а объем блюд — таким, чтобы ребенок
с удовольствием съедал все. Например, не допускается, чтобы в те-
чение дня малыш не раз получал одно и то же блюдо, или 2 раза
в день — каши (например, на завтрак и ужин), хотя бы и разные, или,
скажем, вермишелевый суп на первое и отварную вермишель на гар-
нир ко второму блюду и т. д. Специалисты рекомендуют, чтобы
446
в ежедневное меню маленького ребенка входили два овощных блю-
да и только одно — из крупы. Не рекомендуется также давать во вре-
мя обеда больше, чем нужно, супа, если ребенок из-за этого не съе-
дает или вообще отказывается от второго блюда — а оно несет
основную питательную нагрузку. Если малыш страдает плохим ап-
петитом, ему можно вообще не давать суп, заменив его соком или во-
дой. Если же ребенку с хорошим аппетитом недостаточно для насы-
щения обычного количества пищи, ему можно предложить еще
салат, овощной гарнир или даже суп, но без хлеба.
На завтрак и ужин дети могут получать различные молочные ка-
ши, но отдавать предпочтение лучше все же гречневой и овсяной.
Очень любят дети каши с овощами и фруктами (овсяную, манную
или рисовую — с тыквой, изюмом и т. д.). Каши чередуют с овощны-
ми блюдами (овощное рагу, тушеная капуста или свекла, морковь
в молочном соусе, овощная икра). Готовят и смешанные крупоовощ-
ные блюда (овощные голубцы с рисом, морковные, картофельные,
капустные, свекольные котлеты с соусом, различные запеканки).
Очень полезны детям блюда из творога (сырники, запеканки, лени-
вые вареники), а также из яиц (омлет натуральный, омлет с различ-
ными овощами, с картофелем, яблоками). На завтрак дети могут по-
лучать колбасные изделия (сосиски, сардельки, вареную колбасу),
жареную или отварную рыбу, вымоченную сельдь или селедочный
паштет, приготовленный непосредственно перед кормлением.
По возможности на завтрак и ужин детям дают салаты из свежих
овощей и фруктов, правда, меньшими порциями, чем на обед. Сала-
ты особенно рекомендуются летом, когда из-за жары у ребятишек
ухудшается аппетит. Во время завтрака малыши охотно пьют, хотя
бы каждый день, злаковый кофе с молоком, предпочитая его просто-
му молоку, а также чай с молоком или какао (если ребенок его хоро-
шо переносит), а на ужин — кефир, молоко или чай с молоком.
В обед малыш обычно съедает четыре блюда. Сначала идет са-
лат, лучше из свежих овощей и фруктов, с добавлением свежей зе-
лени. Чтобы ребенок более охотно съедал овощной салат, в него
можно добавлять фрукты (например, мелко нарезанная свежая ка-
пуста с изюмом, тертая морковь с яблоками, вареная тертая свекла
с черносливом).
На первое ребенок может получать как бульоны (мясной, рыб-
ный, куриный), так и супы на этих бульонах, постные овощные су-
пы-пюре со сметаной, молочные с овощами или макаронными изде-
лиями. Выбор первых блюд для детей раннего возраста очень
широк.
В качестве вторых блюд ребенок съедает, как правило, все мясо,
предназначенное ему на день. Это могут быть паровые кнели, рулет
с яйцом, суфле, котлеты, пюре, запеканки с мясом говядины, птицы
или с рыбой; тушеное, или запеченное, или жареное мясо (рыба,
птица).
На третье детям лучше давать свежие фрукты или ягоды, соки
или компоты из свежих либо сухих фруктов и ягод, фруктовые пюре,
447
свежеприготовленные или консервированные для детского питания.
Нежелательно готовить кисели из концентратов. Пищевой ценности
они не имеют, а углеводами детей перегружают.
На полдник малыши с удовольствием едят печенье или выпеч-
ку разного рода, молоко, кефир, свежие фрукты и ягоды.
Помня об основных правилах составления детского меню и ста-
раясь следовать рекомендациям специалистов, не нужно забывать
и об индивидуальных пристрастиях малыша к тем или иным блюдам,
если, конечно, речь идет не о сладостях. Некоторые детишки оказы-
вают настолько ярко выраженное предпочтение какому-либо блюду,
что близкие вынуждены порой выдерживать настоящие сражения
при попытках заменить это блюдо на другое, более питательное или
вкусное, по их мнению. «Я знала одного маленького мальчика,— пи-
шет известный детский психолог Э. Ле Шан,— который испытывал
подлинную страсть к вареным макаронам и тефтелям. Его мать хоте-
ла, чтобы он получал сытный завтрак. И каждое утро превращалось
в пытку для всей семьи, пока она не поняла, что макароны и тефтели
столь же питательны, как и большинство продуктов «для завтрака».
В течение трех лет мальчик ел на завтрак макароны».
Есть малыши, которые на завтрак с удовольствием едят суп,
или обязательно сосиски с картофельным пюре, или еще что-ни^
будь постоянное. Некоторые малыши в течение нескольких дней
требуют одно и то же блюдо, отказываясь от других, а потом, «насы-
тившись» им, могут «увлечься» каким-либо другим. Если вы встре-
тились с подобной оригинальностью у своего малыша, наш совет —
отнеситесь к ней с уважением. Чаще всего борьба с маленьким ре-
бенком из-за еды либо приводит к стойкому нарушению у него ап-
петита или отказу есть за столом, либо превращается для малыша
в повод заявлять во время трапезы о своей независимости и ут-
верждаться в ней.
Встречаются и другие ситуации, к которым взрослые относятся
порой чересчур серьезно, хотя они того не заслуживают. Многие де-
ти, например, во время обеда, прежде чем приступить к салату, с на-
слаждением выпивают компот или сок или съедают что-нибудь
сладкое. Часто это бывает поводом для бурного выяснения отноше-
ний с сыном или дочкой. Нужно ли это? Поверьте, нет. Понаблю-
дайте за малышом. Если он после такой прелюдии с удовольствием
съедает весь обед, оставьте тот порядок приема пищи, который ребе-
нок сам установил для себя. Этот выход из положения будет самым
благоразумным. Вы не только сумеете избежать неблагоприятных
последствий подхода к ребенку «с позиции силы», но и сохраните
и даже упрочите отношения с ним.
Существует мнение, что при составлении меню для ребенка раци-
он не должен быть строго сбалансирован каждый день. Детям свой-
ственны отклонения от питания «по науке». Но в то же время они ин-
стинктивно стремятся к его уравновешенности, правда, в более
широком, чем один день, временном промежутке — в течение не-
скольких недель и даже месяцев. И это вам также следует учитывать.
448
При составлении меню руководствуйтесь правилом: еда не только
источник всех необходимых для ребенка питательных веществ,
но и повод для удовольствия. У ребенка ни в коем случае не должны
быть связаны с ней неприятные эмоции. Позвольте сыну или дочери,
в известной мере, выбирать пищу из того разнообразия блюд, кото-
рое вы ему или ей предлагаете.
Приготовление пищи
Для приготовления детского питания нужно использовать толь-
ко доброкачественные продукты. Признаки доброкачественности
основных продуктов питания приведены в приложении 14.
Приготовление блюд для детей первой половины 2-го года жиз-
ни мало отличается от описанного на с. 358-366. Это по преимуще-
ству блюда из протертых продуктов. Такая особенность питания
малышей этого возраста связана с тем, что у них в достаточной ме-
ре не сформирован жевательный аппарат. И все же детишек посте-
пенно приучают к более грубой пище.
Салаты готовят из сырых и вареных овощей, протертых на
мелкой терке. Первые блюда — это прежде всего супы-пюре. Од-
нако детишкам можно давать и суп с общего стола. Содержимое
его размельчают непосредственно перед употреблением прямо
в тарелке — вилкой или ложкой. Вторые блюда из говядины, ры-
бы или птицы готовят на пару. Яйца дают детям сваренными
вкрутую и размятыми, добавляя в отварную вермишель, мясной
рулет, зразы. Из яиц можно готовить паровой омлет на водяной
бане в течение 20 минут. Яйца добавляют также в тесто во время
приготовления оладий, блинчиков, запеканок. Желтки растира-
ют с сахаром, а охлажденные белки сбивают венчиком. Благода-
ря такой подготовке яиц тесто получается пористым и лучше ус-
ваивается.
Крупы, за исключением манной, перед приготовлением переби-
рают и хорошо промывают, а затем засыпают в кипящую воду и ва-
рят до готовности. Дети до 1,5-2 лет получают непротертые,
но сильно разваренные каши. Только в особых случаях каши из ов-
сяной, гречневой, рисовой и перловой круп, приготовленные из це-
лых зерен, протирают через сито (миксером не пользуются).
Для приготовления каш молоко в сыром виде добавляют к уже сва-
ренной крупе и смесь доводят до кипения. Протирают кашу перед
добавлением молока. Если вы готовите кашу с овощами или фрук-
тами, то в готовое блюдо вводят либо пюре из тушеных овощей, ли-
бо пюре из свежих яблок, слив, персиков.
После 1,5-2 лет в меню ребенка можно включать блюда из тех
же продуктов, но запеченных и даже жареных, но сначала без пани-
ровки. Позже их перед жарением обваливают в муке или толченых
сухарях. Овощи для салатов в этом возрасте можно протирать уже
на крупной терке или мелко резать ножом.
449
Мясо хорошо промывают в проточной воде, срезают загрязнен-
ные места и клеймо. Замороженное мясо нужно оттаивать в крупных
кусках при комнатной температуре. Если эту процедуру проводить
в воде, особенно теплой, то теряется много сока, а следовательно,
и питательных веществ. Оттаявшее мясо нужно сразу использовать.
Для приготовления пюре, суфле, рулета, мясо опускают в кипя-
щую воду (в таком случае в нем сохраняется больше питательных
веществ) и варят до готовности. Затем мясо пропускают через мя-
сорубку дважды, добавляют мясной бульон и доводят до кипения.
С замороженными курами поступают так же. Но дополнительно из
тушки удаляют остатки перьев, опаливают, потрошат, тщательно
промывают холодной проточной водой.
Если вам нужен бульон, мясо режут на куски, кости рубят, все
это опускают в холодную воду и варят на медленном огне 1,5-2 ча-
са. Приправы (коренья, лук) и соль добавляют за 20-30 минут до
окончания варки.
Фарш для котлет, биточков, фрикаделек готовят непосредствен-
но перед его использованием. Паровые котлеты и тефтели тушат
в духовке 30 минут, котлеты обжаривают с обеих сторон 10 минут,
а затем пропекают в духовом шкафу.
Замороженную рыбу оттаивают при комнатной температуре,
потрошат, удаляют кости и готовят. Ее варят, тушат или жарят.
Субпродукты сначала многократно промывают проточной во-
дой. Если готовят печень, то из нее вырезают крупные сосуды,
пленки, желчный пузырь. Почки надрезают вдоль, снимают плен-
ки, замачивают в холодной воде на 3-4 часа, а затем тщательно про-
мывают в проточной воде.
В питании детей раннего возраста широко применяют разнооб-
разные пудинги, в которые наряду с крупами входят фрукты, овощи,
мясо, рыба. Благодаря тому что ингредиенты пудинга измельчают,
протирают, разрыхляют (для чего используют взбитые яичные бел-
ки, которые вводят в готовую массу перед запеканием в духовом
шкафу или отвариванием на водяной бане), это блюдо получается
пышным и легко усваивается, а потому особенно рекомендуется для
детского питания.
Из вязких каш можно готовить котлеты или биточки. С варень-
ем, повидлом, джемом, сладкой подливкой или киселем дети их
едят с удовольствием. В охлажденную до 50-60° С кашу добавляют
сырые яйца, массу хорошо вымешивают, формуют котлеты или би-
точки, а затем пропекают в духовом шкафу 5-7 минут.
Макаронные изделия засыпают в подсоленную кипящую воду,
варят до готовности, откидывают на дуршлаг и промывают горячей
кипяченой водой. Макаронные изделия во время варки поглощают
количество воды в 2 раза большего объема, чем собственный. По-
этому для их варки нужно брать достаточно много воды. Из гото-
вых макаронных изделий, смешивая их с яйцом, протертыми туше-
ными овощами, творогом, яблоками, черносливом и т. д., готовят
запеканки (смесь в течение часа запекают в духовке).
450
Блюда из бобовых для раннего возраста готовят редко, и в основ-
ном в виде протертых супов. Для этого горох, фасоль, бобы переби-
рают и замачивают в холодной воде на 3-4 часа, затем воду сливают
и варят до готовности в другой воде. Продукт протирают через сито.
Детям раннего возраста можно давать булочки, пирожки, пече-
нье. В бисквитное, песочное и дрожжевое тесто в этом случае можно
добавлять только сливочное масло (но не маргарин). Кроме того,
до полутора лет детям лучше не давать изделия из дрожжевого теста,
оно еще недостаточно хорошо усваивается ими. В этом возрасте ре-
комендуются печенье из песочного теста и подсушенные бисквиты.
Все блюда для детей раннего возраста готовят на сливочном
и растительном масле. Объем последнего должен составлять около
15% от общего объема используемых жиров. При приготовлении
детской пищи исключаются острые и пряные приправы и содержа-
щие их соусы. Для улучшения вкуса блюд лучше применять овощи
(помидоры, сладкий перец), фрукты, кислые соки, щавель, листо-
вую зелень.
МАЛЫШ ЗА СТОЛОМ
Ребенок должен садиться за стол в спокойном состоянии — не
возбужденным, не утомленным и не раздраженным. Поэтому воз-
вращайтесь с прогулки за 20-30 минут до обеда или ужина, чтобы
набегавшийся и наигравшийся малыш мог успокоиться. Для этого
ему можно предложить тихую игру.
Уже с первых лет жизни нужно воспитывать у малыша умение
правильно вести себя за столом. Но спешить в этом деле не следует.
Малыш должен чувствовать себя за столом раскованным, а время
приема пищи должно быть приятным для него. Это напрямую связа-
но с процессами пищеварения. Мы предвидим ваш вопрос: а как же
быть с хорошими манерами? Ведь не секрет, что малыш, особенно
в первое время после того, как он стал есть самостоятельно, ведет се-
бя за столом подобно маленькому «свину». Приучать ребенка к оп-
рятности во время еды следует исподволь. И здесь необходим преж-
де всего ваш собственный пример. Садитесь за стол вместе с вашим
ребенком, используйте это время для спокойной беседы о том, что
ест малыш, как это полезно. Покажите ему, как держать ложку. Начи-
нать учить малыша пользоваться ею можно с 1 года 1 месяца — 1 го-
да 2 месяцев. Предложите ему для начала есть ложкой блюдо, кото-
рое он очень любит, например протертую морковь с яблоком. Такое
пюре легко зачерпнуть ложкой, оно не вываливается на стол при ма-
лейшей оплошности ребенка. В первое время вам придется помогать
малышу. И не только показывая, как нужно пользоваться ложкой,
но и используя метод «пассивных движений» (см. с. 398). Не раздра-
жайтесь, если у ребенка не все получается так, как вам хотелось бы.
Не забывайте, что в этом возрасте ручная моторика у вашего сына
451
или дочери находится еще в стадии становления, ребенку трудно ос-
воить сразу те далеко не простые движения, которые для нас, взрос-
лых, столь естественны. Если вы будете чрезмерно требовательны
и строги, у ребенка может сформироваться отрицательное отноше-
ние к приему пищи и тогда у вас возникнут серьезные проблемы
с питанием.
Для того чтобы ребенок скорее «освоил» ложку, предоставляйте
ему почаще возможность есть самостоятельно. При этом выбирайте
такое время, когда вы никуда не спешите. При вашем благожелатель-
ном и спокойном отношении, при достаточно частой тренировке ре-
бенок уже к середине 2-го года жизни будет есть самостоятельно.
Ребятишек, страдающих расстройством аппетита, нередко при-
ходится готовить к приему пищи. Для этого можно использовать
страсть маленьких детей делать что-нибудь как мама. В этом возра-
сте малыш должен знать, что перед едой нужно вымыть руки. Пусть
он сам надевает на себя фартучек или нагрудник, сервирует стол,
предварительно покрыв его клеенкой или положив на нее салфетку.
Малыша лучше кормить отдельно. За общим столом он отвлека-
ется, требует дать то, что по возрасту ему никак не положено, кап-
ризничает. Хотя есть дети, которые едят лучше и за общим столом.
Но в любом случае место, где ребенок ест, должно быть постоянным.
Во время еды помогайте малышу оставаться чистым. Так на-
чинает складываться навык опрятности за столом. Если малыш
пачкает личико или пальчики пищей, сначала вытирайте его вы,
а затем предложите ему сделать это самому. При спокойном и не-
укоснительном приучении к опрятности малыш уже к концу 3-го
года жизни ест аккуратно, а закончив еду, вытирает руки и губы
салфеткой.
Во время еды нельзя торопить ребенка, заставлять его есть на-
сильно. Подчас малыш, не желающий есть, не глотает пищу, держит
ее во рту, в то время как бабушка или мама засовывают ему в рот все
новые ложки с едой. Ни к чему иному, как к расстройству аппетита
и отвращению к пище, такой метод кормления не приводит. Если
малыш не хочет есть, позвольте ему выйти из-за стола. Но тут уж
постарайтесь выдержать характер и ничего из еды не давайте ребен-
ку до следующего кормления. Пусть ваше родительское сердце не
сжимается от жалости. Ничего ужасного не произойдет, если ребе-
нок не поел однажды. Как раз «перекусы» в таком случае — плохая
мера воспитания. Ребенок быстро разберется в вашей слабости
и будет ее использовать в дальнейшем. Так проблему с кормлением
вам не решить.
Во время еды приучайте ребенка выражать свои просьбы спо-
койно и вежливо, пользуясь словом «пожалуйста». И вновь под-
черкнем — в поведении ребенка отражаются те формы обращения,
которые приняты у вас в семье. Вам трудно требовать от малыша
придерживаться норм поведения, которых он не встречал в повсед-
невной жизни. Помните о том, что малыш в этом возрасте во всем
подражает вам.
452
ПРОБЛЕМЫ СО СНОМ
Родители порой жалуются врачу на то, что ребенок плохо засы-
пает вечером. Часто это связано с сильным возбуждением малыша,
когда родители приходят с работы, собирается вся семья, включен
телевизор, с малышом играют, тормошат его. Вечернее перевозбуж-
дение особенно свойственно невропатичным детям.
Поэтому старайтесь, чтобы дома вечером было спокойно. Выби-
райте для ребенка тихие игры, чтение вслух сказок, но таких, в ко-
торых нет ситуаций и образов, способных напугать малыша. Как бы
это ни звучало странно, но ребенок перед ночным сном должен от-
дохнуть.
Малышу очень помогает успокоиться ежевечерний ритуал пе-
ред отходом ко сну — мы об этом уже писали. Причем ребенок
должен хорошо знать, какие мероприятия предстоят ему вечером.
Он с удовольствием будет подсказывать вам, что и в каком поряд-
ке нужно сейчас делать. Например, каждый вечер в одно и то же
время малыш принимает ванну. За ней следует сказка, поцелуй
мамы, прощание на ночь с любимыми игрушками — с каждой по
очереди (а это хорошее успокаивающее средство), затем ребенок
засыпает.
Однако родителей тревожат не только трудности с засыпанием,
но и нарушения ночного сна. Сегодняшние малыши страдают бес-
сонницей, просыпаются с плачем, боятся спать одни. В чем дело?
Ведь еще полвека назад таких детей было немного. Психологи, изу-
чавшие эту проблему, пришли к выводу, что нарушения сна у ма-
леньких детей связаны с очень неблагоприятным для них фоном
современной жизни, с антидетским, как пишет Э. Ле Шан, образом
жизни. Наша жизнь стала неспокойной, нервозной, богатой стрес-
сами, на детей обрушиваются потоки разнообразнейшей информа-
ции, отрицательные эмоциональные проявления взрослых, также
страдающих от нервных перегрузок.
Это подрывает незрелую и слабую еще нервную систему и пси-
хику ребенка. Организация быта современной семьи, когда и отец
и мать вынуждены работать, отнюдь не способствует крепкому здо-
ровью маленьких детей. Малыша, чтобы отвести его в ясли и потом
успеть на работу, родители поднимают чрезмерно рано, невыспав-
шегося, собирают в спешке, нервничая. Целый день ребенок нахо-
дится в детском учреждении, обстановка в котором также перегру-
жает нервную систему малыша. Поэтому так часто дети после
возвращения вечером домой плачут, капризничают.
Но если малыш не понимает, в чем дело и не может справиться
с собой, помогите ему вы. Отложите все свои дела, возьмите ребен-
ка на руки, обнимите и утешьте. Поговорите с ним. Поинтересуй-
тесь, чем он собирается заняться сегодня вечером, чего бы ему хоте-
лось на ужин, попросите его помочь вам в приготовлении еды.
Постарайтесь, чтобы ваша нежность и забота вытеснили из памяти
малыша неприятные впечатления дня.
453
Очень важно, чтобы в вашей семье царил мир. «Отсветы» выяс-
нений отношений между домашними всегда падают на ребенка, за-
ставляют сжиматься маленькое сердце. Ребенок, для которого
близкие — центр мироздания, не способен понять истинную причи-
ну их ссор и обычно винит в происходящем себя, думая: «Это я та-
кой плохой, что папа и мама сердятся». Недопустимо не принимать
ребенка в расчет. Ошибочно думать, будто ребенку безразлична
нервозная обстановка в доме, так как он не способен понять ее при-
чину. Напротив, малыш воспринимает ее трагически, считая, что он
не любим и не нужен. Поэтому, если, уж так случилось, малыш при-
сутствовал при семейной сцене, нужно убедить его в том, что он
здесь ни в чем не виноват. А в дальнейшем сдерживать при ребенке
отрицательные эмоции.
Делайте все для того, чтобы облегчить ребенку восприятие
внешнего мира. Не увлекайтесь системами раннего обучения де-
тей — ведь то, что ему дается сейчас с огромным напряжением сил,
через полгода будет усвоено незаметно, его нервная система созре-
ет для этого. Сократите до минимума сидение перед телевизором —
во всяком случае, оно не должно входить в вечернюю программу
малыша. Старайтесь выдерживать режим дня. Это очень важно ~
дети, как правило, плохо переносят отклонения от него.
Сверхвозбудимому ребенку можно давать настой валерианы,
который готовят следующим образом: столовую ложку измельчен-
ных корней заливают стаканом кипяченой воды (холодной!), наста-
ивают 6-8 часов и процеживают. Настой дают ребенку по 1 чайной
ложке 3 раза в день. Более сильные лекарственные препараты при-
меняют только по назначению врача. Но мы советуем вам избегать
ихг так как многие из этих средств подавляют психическую актив-
ность ребенка в течение дня. Применение же некоторых снотвор-
ных и успокаивающих препаратов у детей с отклонениями в разви-
тии (а у таких малышей часто наблюдаются нарушения сна) может
вызвать прямо противоположный эффект — общее возбуждение.
Что же делать, если ребенок проснулся ночью? Бывает, что дети
просыпаются ночью по нескольку раз, но не дают знать о себе. Как
правило, они при этом быстро засыпают. В таких случаях к ним
лучше не подходить. Но если ребенок зовет вас, откликнитесь тут
же: возможно, он мерзнет, или хочет пить, или боится темноты,
или испугался страшного сна. Здесь требуется ваша помощь. Ук-
ройте его потеплее, дайте попить или посадите на горшок (если есть
необходимость), приласкайте. Если ребенок плачет, возьмите его на
руки, покачайте, побудьте с ним, пока он не успокоится и не заснет.
Иногда, проснувшись, малыш вылезает из кроватки и забирает-
ся в вашу постель. Чтобы не приучать его к этому, сразу подходите
к нему, как только он заплачет или позовет вас.
Порой ночные пробуждения имеют болезненный характер. Ре-
бенок может кричать, разговаривать, садиться, вставать и ходить,
не просыпаясь, как «лунатик». Это часто бывает у невропатичных
детей, если днем было чрезмерно много впечатлений. Подобные
454
хождения могут быть циклическими — они возникают в определен-
ные часы, а иногда и дни. Такого ребенка нужно обязательно пока-
зать невропатологу.
ЗУБЫ
У годовалого ребенка, как правило, уже есть 8 зубов (резцов).
В 12-15 месяцев появляются первые верхние премоляры (времен-
ные коренные зубы), а в 13-15 месяцев — нижние. Так как у этих
зубов много острых бугорков, их прорезывание часто затруднено
и даже болезненно. От 18 до 20 месяцев пробиваются четыре клы-
ка. К 2 годам появляются еще 4 премоляра.
Всего молочных зубов 20. Естественно, что некоторые дети опе-
режают эту программу, другие отстают от нее. Ни то ни другое ни-
как не влияет на красоту и здоровье зубов.
За молочными зубами нужно ухаживать так же, как и за посто-
янными. После каждого кормления давайте малышу немного про-
стой воды. Ребенка старше 2 лет следует приучать полоскать рот
после еды.
Как только у малыша появятся 4 резца вверху и 4 — внизу, ку-
пите ему первую зубную щетку, очень мягкую, и научите его чис-
тить правильно зубы. До 3 лет зубы чистят без порошка и пасты,
рот полощут без зубных эликсиров. В 3 года ребенок уже способен
самостоятельно чистить зубы. И можно начать пользоваться пас-
той. Для детей рекомендуются зубные пасты «Детская», «Мятная»,
«Бороглицериновая», «Чебурашка», при склонности зубов к кари-
есу — «Жемчуг», «Фтородент». Во время чистки зубов нужно мас-
сировать десны зубной щеткой. Массаж стимулирует кровообраще-
ние, укрепляет десны и делает более крепкими зубы.
Зубы чистят дважды в день — утром и вечером (главное, чтобы
и взрослые следовали этому правилу, а то все ваши усилия по вос-
питанию такого навыка у ребенка пойдут насмарку). Особенно
важно чистить зубы на ночь. Иначе частички пищи останутся во
рту на всю ночь, в них будут размножаться микроорганизмы, разру-
шающие зубы. Чистят и наружную, и внутреннюю стороны зубов,
обязательно от десен к зубам (всегда от розового к белому), жева-
тельную поверхность — в горизонтальном направлении. Десны
массируют щеткой даже в период выпадения зубов, оберегая, ко-
нечно, чувствительные места, которые могут начать кровоточить.
Для укрепления десен их можно массировать и пальцами в течение
1 минуты (см. с. 366-368).
Трехлетнему малышу нужна уже более жесткая щетка, но не-
большого размера. Чтобы поощрить его к чистке зубов, подарите
ему красивый стаканчик, куда он будет ставить свою щетку. Если
позволяют размеры ванной, чистите зубы вдвоем. Эта процедура
сразу станет много привлекательнее для малыша. После окончания
455
чистки зубов промытой щеткой проводят 2-3 раза по поверхности
языка и прополаскивают рот. Менять щетку следует не реже 3 раз
в год. Щетку нужно обязательно мыть с мылом.
Основа формирования зубов закладывается в возрасте от 6 месяцев
до 12 лет. Чтобы зубы вашего ребенка были красивыми и здоровыми,
следите за его рационом. В нем должны быть продукты, содержащие
кальций и его дополнение — витамин D. Главные источники каль-
ция — молоко, сыр, молочные продукты, яйца, сырые и вареные ово-
щи, свежие фрукты. Добавляйте кефир, если ребенок не очень любит
молоко, творожные сырки (не глазированные), подсоленный творог.
Витамина D много в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире.
Для зубов очень вредны сладости (конфеты, пироги, печенье,
курага, урюк, изюм, косхалва), и прежде всего те из них, которые
прилипают к зубам. Наиболее частой причиной раннего кариеса
(самого распространенного заболевания зубов) является сладкое,
съеденное на ночь. Дело в том, что во время сна циркуляция слюны
практически прекращается и сахар во рту превращается в кислоту,
которая разъедает эмаль зубов всю ночь. Ужин лучше завершать яб-
локом. Яблочная кожура очищает зубы и массирует десны. После
того как ребенок съел что-нибудь сладкое, ему нужно сразу же тща-
тельно прополоскать рот.
С года давайте малышу неочищенные фрукты (яблоки, груши),
которые он попытается кусать. Это прекрасная тренировка, укреп-
ляющая зубы, десны, жевательные мышцы и вызывающая полное
слюноотделение.
Для того чтобы зубы были здоровыми, температура пищи долж-
на быть умеренной. А потому не давайте детям слишком холодную
или горячую еду. После горячего второго не должно следовать мо-
роженое или охлажденный сок.
Когда у ребенка появятся все молочные зубы, необходимо обра-
титься с ним к стоматологу для покрытия зубов фторосодержащим
лаком или другими средствами, чузышающими их устойчивость
к кариесу. *
Однако предупреждение кариеса должно стать предметом вашей
особой заботы. Для этого нужно: 1) регулярно обследовать зубы;
2) своевременно их лечить; 3) использовать фторированную воду,
зубные пасты, обогащенные фтором; 4) ограничить употребление
сладостей, белого хлеба; 5) после образования закрытого зубного ря-
да чистить зубы частой зубной щеткой.
Большой ошибкой было бы считать, что раз молочные зубы вы-
падают, то нет смысла их лечить. Пораженный кариесом зуб — очаг
инфекции во рту ребенка. А потому больные зубы могут стать при-
чиной серьезных заболеваний: ревматизма, бронхиальной астмы,
болезней желудка и почек. Частые и длительные боли плохо влияют
на сердце, разрушают нервную систему ребенка. Нелеченые, запу-
щенные кариозные зубы могут привести к абсцессу мозга, менинги-
ту, общему заражению крови. Кроме того, глубокий кариес может
достичь челюстной кости и помешать развитию постоянного зуба.
456
Проверяйте рот и зубки ребенка раз в 2 недели. Если обнаружи-
ли кариес — а он появляется в виде маленькой точки, отличающейся
по цвету от самого зуба,— то не медлите. Кариес молочных зубов раз-
вивается очень быстро и распространяется с одного зуба на другой.
Не стоит забывать еще об одном обстоятельстве. Зубы лучше
лечить тогда, когда они еще не болят. Если первый же визит ребен-
ка к стоматологу будет связан с сильной болью, вы себе на будущее
создадите серьезную проблему. Когда снова возникнет необходи-
мость посетить зубной кабинет, малыша будет очень трудно, а ско-
рее всего, невозможно убедить в том, что на этот раз ему будет не
больно. И врач просто не сможет сверлить зуб вопящему, дергаю-
щемуся от страха ребенку. Поэтому внимательно следите за состоя-
нием зубов у малыша.
Встречается у детей еще одно осложнение — неправильное фор-
мирование зубного ряда. Отдельные зубы могут прорезываться вне
его, быть повернутыми относительно других, находить один на дру-
гой. Иногда верхний ряд передних зубов выступает далеко вперед
по сравнению с нижним, и наоборот. Причиной аномального проре-
зывания зубов могут быть рахит, заболевания верхних дыхатель-
ных путей, а иногда и сосание пальца (см. с. 249). В любом случае
причину неблагополучия нужно выяснить и постараться устра-
нить, для того чтобы постоянные зубы сформировались правильно.
Дефекты формирования зубного ряда могут вызвать нарушения
произношения. У ребенка может развиваться замкнутость, застен-
чивость, неуверенность в себе.
ВЫДЕЛЕНИЯ
Стул
У маленького ребенка частота стула устанавливается обычно к 2 го-
дам. В норме она колеблется от 1 раза в 2 дня до 1-2 раз в день.
Одной из проблем вашего ребенка может быть запор. В первые
годы жизни эта неприятность может быть обусловлена чисто психо-
логическими причинами. Запор, к примеру, нередко возникает у ре-
бенка, посещающего ясли, в которые он ходит неохотно. Общее нерв-
ное напряжение может повлиять на функционирование кишечника.
Особого внимания требуют нервные дети. У них нередко возни-
кают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, закреп-
ляющиеся по типу условного рефлекса. Например, если такой ребе-
нок под влиянием страха хотя бы 1 раз задержал акт опорожнения
кишечника, задержка дефекации может закрепиться. И в условиях
дискомфорта, например в яслях, если ребенок плохо адаптируется
к ним, у него могут развиться длительные запоры.
Запоры могут быть причиной нежелания ребенка опорожнять ки-
шечник. Как правило, это бывает в тех случаях, когда из-за запора
457
формируется твердый стул и каловые массы выходят плотным не-
ровным куском большого размера. Нередко следствием такого запо-
ра является надрыв заднего прохода, что очень болезненно. Поэтому
ребенок стремится избежать дефекации, что только усугубляет по-
ложение. Временный запор бывает и при любом соматическом забо-
левании.
При возникновении у ребенка запора вам следует проявить мак-
симум терпения и спокойствия, посоветоваться с врачом. Не нужно
обсуждать с малышом (или с кем-то в его присутствии) проблему
стула. В первую очередь ребенку нужно обеспечить правильное пи-
тание, в котором будет много фруктов и овощей. Особенно полезен
чернослив и инжир. Кроме того, ребенку следует много двигаться,
заниматься физическими упражнениями.
У детей раннего возраста запор нередко обусловливается вялос-
тью брюшного пресса и кишечной мускулатуры. Это особенно выра-
жено у малышей с низким мышечным тонусом, а также при детском
церебральном параличе. В этих случаях полезен массаж живота. Ис-
пользуются в основном два приема — поглаживание и растирание.
Мочеиспускание
В раннем возрасте дети продолжают мочиться часто, и до полу-
тора лет мочевой пузырь опорожняется рефлекторно. Впервые на
3-6-м месяце 2-го года жизни мать начинает замечать, что мокрых
штанишек стало меньше. Мочевой пузырь у малышей этого возра-
ста способен удерживать больше мочи, и ребенок в течение 2 часов
может оставаться сухим. Особенно часто это бывает во время днев-
ного сна. Правда, отклонения существуют и здесь. Некоторые ма-
лыши начинают удерживать мочу сразу после года, другие (их не-
много) только после 3 лет. Во всяком случае, если до 3 лет ребенок
продолжает мочиться ночью, вас это не должно волновать.
Некоторые родители спрашивают, не нужно ли будить ребенка
ночью и высаживать на горшок. Здесь многое зависит от малыша.
Некоторые дети легко просыпаются и охотно делают то, что от них
ждут. Другие же просыпаются мучительно и без всякого результата
сидят на горшке. Поэтому при решении этого вопроса вам нужно
исходить из особенностей самого ребенка. Некоторые врачи сове-
туют не будить малыша, а ограничиваться уменьшением питья пе-
ред ночным сном. По их мнению, нужно просто подождать, когда
мышцы мочевого пузыря станут достаточно крепкими, чтобы ребе-
нок мог удерживать мочу.
Приучение к горшку
До года дети еще не ощущают, как у них функционируют кишеч-
ник и мочевой пузырь, и не могут их освобождать по своей воле.
•458
Однако после года у малышей уже появляется чувство наполнения
прямой кишки, и они в состоянии какое-то время удерживать кал. На-
полнение мочевого пузыря дети начинают ощущать ближе к 2 годам.
Если к концу 1-го года жизни младенец, благодаря вашим стара-
ниям, уже приобрел навык опрятности и предпочитает оставаться
сухим и чистым, то есть умеет подавать сигналы о том, что ему на-
до, а вы эти сигналы своевременно улавливаете и понимаете, то на
2-м году жизни вам будет нетрудно закрепить у ребенка навык оп-
рятности, научив его пользоваться горшком. Но ребенок должен
понимать, чего от него ждут. Кроме того, горшок не должен быть
предметом, совершенно незнакомым малышу. Поэтому за несколь-
ко дней до того, как вы предложите воспользоваться горшком по
его прямому назначению, дайте ребенку возможность с ним ознако-
миться. Придумайте игру, в ходе которой нужно высаживать на гор-
шок любимых «друзей» малыша — куклу, мишку, зайца. При этом
рассказывайте ребенку, что они сейчас будут «делать», для чего это
нужно, произнося хорошо известные малышу звуки. Пусть ребенок
сам посидит на горшке в штанишках.
Очень важно, чтобы малышу было удобно,— горшок должен
быть устойчивым. Лучше, если на первое время вы воспользуетесь
«креслом-горшком». Нужно также следить за тем, чтобы сиденье не
было холодным.
Довольно просто приучать ребенка пользоваться горшком, если
стул у него регулярный — скажем, потребность освободить кишечник
возникает через 10—15 минут после завтрака.’ Тогда вы можете выса-
живать ребенка на горшок именно в это время, но только на 5—10 ми-
нут. Если малыш сделал то, что нужно, обязательно похвалите его.
Однако стул у детей не всегда регулярный. В таком случае вам
следует понаблюдать за малышом, чтобы уловить нужный момент
и «связать» его с горшком. Только постепенно ребенок сумеет по-
нять, что испражняться нужно именно в горшок. И когда он раз-дру-
гой сделает то, что от него требуется, а вы выразите свой восторг по
этому поводу, да еще будете время от времени хвалить его в течение
дня за то, что штанишки теперь у него сухие и чистые, малыш нач-
нет гордиться своим достижением и станет проситься на горшок.
Как правило, этот период совпадает с концом 2-го года, когда
у ребенка появляется отвращение к запаху и прикосновению ис-
пражнений к телу.
Иногда малыш упорно не желает пользоваться горшком, что мо-
жет быть из-за каких-то неприятных воспоминаний, связанных
с этим предметом (малыша могли сразу после сна, теплого и разо-
млевшего, посадить на холодный горшок; или отругать его за то, что
он ничего не сделал; или заставить чересчур долго сидеть на горш-
ке). Малыш может отказываться от горшка из чувства противоре-
чия. В таких случаях, может быть, настаивать и не нужно. Но и ос-
тавлять без комментариев испачканные или мокрые штанишки
также не стоит. Однако ваши замечания должны быть доброжела-
тельными.
459
Порой помогает своего рода наказание. Мама может сказать
своему упрямцу, что ему какое-то время придется обходиться без
штанишек потому, что они то и дело грязные или мокрые. Чтобы
носить штанишки, нужно уметь пользоваться горшком. Если ребе-
нок резко отрицательно реагирует на мокрые или грязные трусики,
объясните ему, что они останутся чистыми и сухими — пусть толь-
ко он просится на горшок. Подходы здесь могут быть разные.
Но в любом случае от вас требуется спокойствие и терпение. Даже
при неудачных попытках приучить ребенка к опрятности помните:
пройдет совсем немного времени — и малыш уразумеет то, что вы
сейчас ему безуспешно втолковываете. Просто он, может быть, по-
ка не готов к приобретению этого навыка.
Но еще долго после того, как малыш стал проситься на горшок,
он будет мочить штанишки. Его подводит увлеченность каким-
нибудь делом, когда ни сигналы внутренние, ни сигналы внешние
он не воспринимает, забыв обо всем. В этом случае вам нужно так-
тично напомнить ему о необходимости помочиться, если со вре-
мени последнего отправления «по-маленькому» прошло уже бо-
лее 2 часов.
ЕЖЕДНЕВНЫЙ ТУАЛЕТ
Если ваш малыш, после того как проснулся, не сразу приходит
в бодрое состояние, дайте ему поваляться в кровати 5—10 минут,
а затем начинайте приводить его в порядок. Босиком вы вместе от-
правляетесь в ванную или просто к умывальнику.
Как и на 1-м году жизни, утром ребенка обязательно нужно
умыть водой комнатной температуры и почистить зубки. Затем ос-
мотрите его глаза. Если заметите покраснения, выделения или ко-
рочки, промойте их слабым настоем ромашки.
Прочистите ушки — как всегда, жгутиком из ваты, погружая его
неглубоко в ушной проход. За ушами надо следить ежедневно.
Осмотрите ногти на руках и ногах: они должны быть коротко ос-
трижены, иначе ребенок может получить привычку грызть ногти на
руках. Часто стригите ногти на пальцах ног.
Когда ребенок подрастет, научите его сморкаться, чтобы прочи-
стить нос после сна. Нужно прочищать одну ноздрю за другой. За-
кройте ребенку левую ноздрю — пусть выдыхает, вернее, выдувает
правую. И наоборот. Когда прочищают обе ноздри сразу, слизистые
выделения подаются назад и могут попасть в евстахиеву трубу, из-
за чего порой воспаляется среднее ухо.
Обязательно ежедневно подмывайте и девочек и мальчиков, не-
зависимо от того, пачкают они трусики или нет.
На ночь выполняются те же гигиенические процедуры, что и ут-
ром. Добавляется мытье ног на ночь. Если есть условия, хорошо пе-
ред сном выкупать малыша.
460
«Чистота — залог здоровья» — это изречение для взрослых зву-
чит банально. Но дети его должны усваивать вполне серьезно, а вы
следовать ему неукоснительно, не пренебрегая «мелочами».
УХОД ЗА ВОЛОСАМИ
До 4 лет у ребенка не должно быть длинных волос. Так говорят спе-
циалисты. Для маленького мальчика это разумеется само собой. Что
касается маленькой девочки, то придется пойти на небольшую жертву.
Первые 4 года детские волосы очень тонкие и хрупкие. Они лег-
ко спутываются. Во время расчесывания вы их вырываете. Конечно,
они вырастают вновь, но раз от разу становятся все тоньше и тоньше.
Стянутые эластичными повязками или зажимами, волосы у ви-
сков и на лбу редеют. А нежнейшие волоски, тонкие, словно пушок,
которые украшают эти зоны, плохо растут. Дерматологи их называ-
ют больными волосами, а само явление — «облысением косы». По-
тому-то маленьким девочкам и не рекомендуются косы, хвостики,
зажимы. Все, что стесняет и тянет.
Делая пробор, следите за тем, чтобы после каждого мытья голо-
вы он был на новом месте.
В отличие от взрослых, у которых волосы растут на голове на-
клонно, у детей они растут вертикально и, как правило, располагают-
ся вокруг некоего центра. Хорошая стрижка должна учитывать эту
особенность. И лучшая прическа для самых маленьких та, которая
менее всего принуждает волосы, оставляя их, насколько возможно,
свободными. Сделайте ребенку челку (не длинную, чтобы она не па-
дала на глаза). На затылке длина волос может быть различной.
Никогда не «освобождайте» затылок и место вокруг ушей брит-
вой или машинкой. Во-первых, это раздражает нежную кожу малы-
ша, а во-вторых, укрепляет пушок, который может преждевременно
превратиться в волосы и начать расти во всех направлениях. Расче-
ска должна быть в меру жесткой. Очень хороши расчески-щетки,
зубья которых вставлены в резину,— они эластичны и гибки.
Причесывайте детям голову каждый вечер, после туалета. Води-
те расческой направо, потом налево, вперед, назад и заканчивайте
в направлении обычной прически.
Хорош легкий массаж после мытья головы: скрестите кисти рук,
положите их на темя и двигайте ладонями вперед и назад. И так не-
сколько минут.
ОДЕЖДА И ОБУВЬ
Одежда должна соответствовать росту малыша, не стеснять дви-
жений, хорошо предохранять от холода, и в то же время ребенок не
461
должен в ней перегреваться. Лучше, если расцветка ее будет яр-
кой — дети любят красиво одеваться.
Предпочтительна одежда из натуральных гигроскопических
тканей (хлопок, шерсть). Верхняя одежда может быть сшита из
синтетической ткани. Нижнее белье — только из хлопка.
Повседневное платье ребенка должно быть как можно проще —
ведь его часто приходится стирать и гладить. Рукава — свободные,
чтобы во время мытья рук вода не затекала под тугие обшлага. Сшей-
те девочке фартучек простого фасона — в нем она будет помогать вам.
За едой надевайте ребенку нагрудник или подвязывайте салфетку.
Нижние рубашки для девочек шьют без рукавов, с вырезным во-
ротом, на проймах (бретели плохо держатся на плечах у ребенка),
мальчикам надевают маечки или трикотажные рубашки с круглым
воротом, короткими или длинными рукавами.
Одежда ребенка должна быть такой, чтобы он мог самостоятель-
но одеваться и раздеваться: удобные застежки, петли по размерам
пуговиц и т. д.
Для прогулок в холодное время года удобен комбинезон — в нем
ребенку легко двигаться и бегать. Под капюшон надевайте шерстя-
ную шапочку, а если на улице ветрено, под шапочку повяжите хлоп-
чатобумажную косынку. В мороз шапка должна быть меховой.
На шерстяную шапку не нужно надевать меховую — это верный
путь к простуде.
Зимой, если нет морозов, ребенка лучше одевать в теплую курт-
ку и брюки из непромокаемой и непродуваемой ткани. Под них
можно надевать теплую кофточку и рейтузы. В такой одежке удоб-
но кататься с горки, возиться в снегу, в ней малыш не перегревает-
ся. Только в морозы стоит вспоминать о теплом пальто и шубе.
Особое внимание уделяйте обуви малыша.
Температура Одежда и обувь
В помещении
23° С и выше 1-2 слойная одежда: майка, трусики, легкое
хлопчатобумажное платье или рубашка с корот-
кими рукавами, шорты, носки, кожаные сандалии
или босоножки.
21-22° С 2-слойная одежда: хлопчатобумажная майка,
трусики, хлопчатобумажное или полушерстяное
платье либо рубашки с длинными рукавами,
хлопчатобумажные шорты, колготки, кожаные
туфли.
18-20° С 2-слойная одежда: хлопчатобумажные фут-
болка, трусики, фланелевое или шерстяное платье
462
или рубашка с длинными рукавами, шерстяные шорты или брючки, колготки, кожаные туфли.
16-17° С 3-слойная одежда: хлопчатобумажное белье, трикотажное или шерстяное платье или рубашка с длинными рукавами, шерстяные шорты или брючки, трикотажная или вязаная кофточка, кол- готки, теплые носки, кожаные туфли (или теплые тапочки с жестким задником и маленьким каб- лучком). На улице
23° С и выше 1-2-слойная одежда: тонкое белье, платье (ру- башка) с короткими рукавами, шорты, носки, сан- далии. Если температура выше 25°С — лучше только майка и трусики, на голове — панамка или шапочка с козырьком.
18-22° С Одежда и обувь примерно такие же, как и в по- мещении; при сильном ветре — теплая кофточка.
15-17°С 3-слойная одежда: тонкое хлопчатобумажное белье, плотное хлопчатобумажное, трикотажное или шерстяное платье (рубашка) с длинными рука- вами, теплая кофточка, колготки, панама (если ве- тер — легкая шапочка; если сильный ветер — вмес- то кофточки легкая куртка), туфли или ботинки.
17-14° С 3-слойная одежда: хлопчатобумажное белье (футболка, трусы), теплое платье (теплая рубаш- ка с брюками), куртка иди демисезонное пальто, колготки, рейтузы, теплые носки, шапочка, ботин- ки или теплые сапожки.
От 0 до -2° С 4-слойная одежда: хлопчатобумажное белье, теплое платье (рубашка с брюками), трикотажная шерстяная кофточка, куртка или демисезонное пальто, колготки, рейтузы, носки, сапожки, шер- стяная шапочка на подкладке; при температуре ниже 0°С — зимнее пальто без трикотажной коф- ты или утепленный комбинезон, теплые перчатки или варежки.
от -3 до -8° С 4-слойная одежда: хлопчатобумажное белье, трикотажное или шерстяное платье (рубашка с брюками), трикотажная шерстяная кофточка,
463
зимнее пальто или утепленный комбинезон, кол-
готки, рейтузы или брюки, носки, зимняя шапка,
утепленные сапожки, варежки.
от-8 до-15° С 5-слойная одежда: хлопчатобумажное белье,
трикотажное или шерстяное платье (рубашка
с брюками), теплая толстая шерстяная кофточка
(свитер) или 2 трикотажные кофточки, зимнее
пальто, колготки, рейтузы, брюки, шерстяные но-
ски, хлопчатобумажная косынка, зимняя шапка,
утепленные сапоги или валенки, варежки.
Детская обувь должна быть удобной, легкой, иметь эластичную
подошву, прочный задник, не позволяющий стопе скользить кзади,
широкий носок, каблучок высотой 5-10 мм, а также прочные
и удобные застежки, не мешающие движению: шнуровки, ремни,
«молнии». Каблук в детской обуви необходим: он несколько подни-
мает свод стопы, увеличивая его рессорность, защищает пятку от
ушибов, повышает срок носки обуви. Открытые туфли без застежек
недопустимы, так как они, сжимая тыльную часть стопы, вызывают
быстрое утомление мышц и нарушение кровообращения.
Тесная, грубо сшитая обувь приводит к изменению формы стопы
и ноги ребенка, способствует потливости и отеку ног, искривлению
пальцев, врастанию ногтей, образованию пяточной шпоры, мозолей.
Сдавливая кровеносные сосуды и вызывая застой крови в ногах,
тесная обувь в холодное время года ускоряет их охлаждение.
От года до полутора лет ребенку лучше носить кожаные боти-
ночки с жестким задником и небольшим каблучком, которые хоро-
шо фиксируют голеностопный сустав. Более старшим детям можно
надевать кожаные туфли или сандалии с жестким задником и каб-
лучком. Даже если в комнате тепло, малышу не следует ходить в од-
них носочках или пинетках, это также способствует развитию пло-
скостопия.
Ширина детской обуви в области пальцев должна составлять
40% ее длины — это отвечает анатомическому строению стопы ре-
бенка. Такая обувь не давит на пальцы, не вызывает искривления
большого пальца. Носок детской обуви приподнимается кверху на
15 мм, что совпадает с формой стопы и делает обувь более удобной.
Между кончиком пальцев и носком обуви должно быть пространст-
во в 0,5-1 см. Удобной считается обувь, в которой можно свободно
шевелить большим пальцем. Для этого пальца (или второго, если он
длиннее большого) с внутренней стороны носка необходим некото-
рый припуск.
Периодически проверяйте (раз в 2-3 месяца), не стала ли тес-
ной обувь ребенку. Стопы у него растут довольно быстро — за год
они становятся длиннее в среднем на 10—11 мм. *
В теплую и влажную погоду, если недавно прошел дождь и сто-
ят лужи, на ребенка надевают резиновые сапожки с войлочными
464
стельками, обязательно на носок. В холодную погоду, пусть даже
влажную, необходима кожаная обувь.
Дома ребенок может носить войлочные или матерчатые тапочки
с кожаным задником и маленьким каблучком. Не стоит надевать на
ребенка потерявшие форму, растоптанные старые сандалии или бо-
тинки — они также деформируют стопу.
Вот несколько советов, как правильно одеть малыша в разные
сезоны года, на улице и в помещении.
В гардеробе ребенка должен быть костюм для занятий спортом,
утренней пробежки, спортивные туфли, купальные трусики, рези-
новые тапочки и шапочка, если вы ходите в бассейн.
АДАПТАЦИЯ К ДЕТСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ
Адаптация бывает разная
Скоро ваш малыш пойдет в ясли. Это вызывает, как правило, се-
рьезную тревогу у взрослых. И она не напрасна. Известно, что из-
менение социальной среды сказывается и на психическом, и на фи-
зическом здоровье детей. Особого внимания с этой точки зрения
требует ранний возраст, в котором многие малыши впервые перехо-
дят из достаточно замкнутого семейного мира в мир широких соци-
альных контактов. Если 3-летний малыш, готовящийся к детскому
саду, уже владеет речью, навыками самообслуживания, испытывает
потребность в детском обществе, способен общаться с широким
кругом взрослых, то ребенок младенческого и раннего возраста ме-
нее приспособлен к разлуке с родными, более слаб и раним. Имен-
но в этом возрасте адаптация к детскому учреждению проходит
дольше и труднее, чаще сопровождается болезнями. Ребенок в ран-
нем детстве интенсивно развивается физически, у него совершенст-
вуются психические процессы. В это время они сильно подвержены
колебаниям и даже срывам.
Изменение образа жизни приводит в первую очередь к измене-
нию эмоционального состояния малыша. Для адаптационного пе-
риода характерны эмоциональная напряженность, беспокойство
или заторможенность. Ребенок много плачет, стремится к эмоцио-
нальному контакту со взрослым или, наоборот, раздраженно отка-
зывается от него, сторонится сверстников. Его социальные связи
оказываются нарушенными. Эмоциональное неблагополучие ска-
зывается на сне, аппетите: малыш отказывается от еды, она может
вызвать у него тошноту; в часы отдыха ребенок продолжает пла-
кать. Разлука с отцом или матерью протекает подчас очень бурно,
экзальтированно, ребенок не отпускает от себя родителей, долго
плачет после их ухода, а приход вновь встречает слезами. Меняется
активность малыша по отношению к. предметному миру: игрушки
оставляют его безучастным, интерес к окружающему снижается.
465
Падает уровень речевой активности, сокращается словарный запас,
новые слова усваиваются с трудом. Общее подавленное состояние
нарушает реактивность организма ребенка. И малыш, попадая в ок-
ружение сверстников и подвергаясь инфицированию чуждой ви-
русной флорой, начинает часто болеть.
Медики и психологи различают три степени адаптации к дет-
скому учреждению: легкую, среднюю и тяжелую. Основные показа-
тели степени ее тяжести — сроки нормализации поведения, частота
и длительность заболеваний, проявления невротических реакций.
При легкой адаптации у ребенка в течение месяца нормализует-
ся поведение по всем основным показателям, он спокойно и радост-
но отправляется в ясли. Аппетит у малыша снижается, но ненамно-
го, и к концу 1-й недели становится прежним. Сон налаживается
в течение 1-2 недель. К концу месяца у него восстанавливается речь,
он снова с удовольствием играет, интересуется окружающим миром.
Отношения с близкими людьми при легкой адаптации у малыша не
нарушаются, он достаточно активен, но не возбужден. Снижение за-
щитных сил организма выражено незначительно, и через 2-3 неде-
ли они восстанавливаются. Острых заболеваний не возникает. Как
видите, страх неизбежной тяжелой адаптации далеко не всегда бы-
вает оправдан. Есть дети, которые достаточно легко и быстро привы-
кают к яслям.
Во время адаптации средней тяжести нарушения в поведении
и общем состоянии ребенка выражены ярче и длительнее. Сон и ап-
петит восстанавливаются только через 20-40 дней, настроение неус-
тойчиво в течение месяца. Значительно снижается активность ма-
лыша: он становится плаксивым, малоподвижным, не стремится
исследовать новое окружение, не пользуется приобретенными ранее
навыками речи. Такие изменения сохраняются до полутора месяцев.
Отчетливо заметны сдвиги в деятельности вегетативной нервной
системы: может нарушиться стул, родители обращают внимание на
бледность, потливость, «тени» под глазами, «пылающие» щечки ма-
лыша, нередко усиливаются проявления аллергодерматоза. Особен-
но выражены эти симптомы перед началом заболевания, которое,
как правило, протекает в форме острой респираторной инфекции.
Особую тревогу вызывает состояние тяжелой адаптации. В од-
них случаях дети начинают длительно и тяжело болеть, одно заболе-
вание почти без перерыва сменяет другое, защитные силы организ-
ма подорваны и уже не выполняют свою роль — не предохраняют
ребенка от многочисленных инфекционных агентов, с которыми
ему постоянно приходится сталкиваться. Естественно, это неблаго-
приятно сказывается на физическом и психическом развитии малы-
ша. При другом варианте тяжелой адаптации возникает неадекват-
ное поведение ребенка. Оно настолько тяжело выражено, что
граничит с невротическим состоянием. Аппетит снижается сильно
и надолго, ребенок упорно отказывается от еды. При попытке его на-
кормить начинается невротическая рвота. Малыш плохо засыпа-
ет, вскрикивает и плачет во сне, спит чутко и недолго, просыпается
466
со слезами. Во время бодрствования он подавлен, не интересуется
окружающим, избегает других детей или агрессивен по отношению
к ним. Постоянно плачущий или безучастный, ничем не интересую-
щийся, судорожно сжимающий в кулачке свою любимую домаш-
нюю игрушку или носовой платочек — нам, взрослым, трудно осо-
знать меру его страданий. Ребенок, бурно выражающий свой
протест против новых условий криком, громким плачем, капризами,
цепляющийся за маму, падающий на пол в слезах, неудобен для ро-
дителей и воспитателей, но вызывает меньше беспокойства у дет-
ских психологов и психиатров, чем малыш, впадающий в оцепене-
ние, безразличный ко всему — к еде, мокрым штанишкам, даже
к холоду. Апатия малыша — типичное проявление детской депрес-
сии. Страдает общее состояние организма: ребенок теряет в массе
тела, становится беззащитным перед инфекциями, возникают при-
знаки детской экземы или нейродермита. Улучшение состояния
происходит крайне медленно, в течение нескольких месяцев. Темпы
развития замедляются, ребенок начинает отставать в речи, развитии
игры и общении на 1-2 квартала. Иногда на восстановление здоро-
вья такого ребенка требуется несколько лет.
Понятно, это очень высокая цена за привыкание к яслям.
Почему дети по-разному адаптируются
к детским яслям
Установлен ряд факторов, по которым можно определить, на-
сколько успешно ребенок справится с предстоящими ему измене-
ниями в образе жизни. Прежде всего большое значение имеет со-
стояние его здоровья и уровень развития. Здоровый, развитый по
возрасту малыш лучше адаптируется к яслям.
Другим фактором является возраст малыша, в котором он посту-
пает в детское учреждение. С ростом и развитием ребенка изменяется
степень и форма его привязанности к родным. Можно предполагать,
что ребенок легче привыкает к условиям детских яслей в возрасте до
9-10 месяцев и после полутора лет, в интервале же между этими
сроками разлука с матерью переносится особенно болезненно.
Немаловажную роль в привыкании ребенка к яслям играют и осо-
бенности его врожденного темперамента. Это общий уровень актив-
ности ребенка, от которого зависит то, как он будет вести себя в новой
среде — активно исследовать ее или пассивно принимать ее воздейст-
вие. Реакция на приближение и удаление, определяющая отношение
ребенка к появлению новых (посторонних взрослых, необычных иг-
рушек, непривычной еды) и исчезновению знакомых объектов. При-
способляемость — скорость и легкость, с которыми ребенок изменяет
свое поведение при перемене окружающей обстановки. Выражен-
ность эмоций и настроения. Настроение, которое отражает общее от-
ношение ребенка к миру (хорошо известно, что есть дети по природе
жизнерадостные, веселые, открытые, а есть — крикливые, капризные,
467
всем недовольные и недружелюбные). Перечисленные особенности
во многом определяют, трудным или легким будет привыкание малы-
ша к яслям. Очевидно, что пассивный, боязливый, нерасположенный
к миру ребенок будет испытывать большие трудности в адаптации,
чем его веселый, любознательный, активный и доброжелательный
сверстник. Вместе с тем сказанное вовсе не означает, что описанные
особенности темперамента фатальны для таких детей. Любящие, вни-
мательные и терпеливые родители могут во многом скорректировать
сложности их вхождения в новую обстановку.
На адаптацию ребенка к яслям влияет также сформированность
у него предметной деятельности и общения с окружающими.
Об этой проблеме мы подробно писали выше, но сейчас обсудим
еще один ее аспект.
Психологи выявили четкую закономерность между развитием
предметной деятельности ребенка и его привыканием к яслям. Лег-
че всего адаптация протекает у малышей, которые умеют длительно,
разнообразно и сосредоточенно действовать с игрушкой. Впервые
попав в ясли, они быстро откликаются на предложение воспитатель-
ницы поиграть, с интересом исследуют новые игрушки. Для них это
привычное занятие. У таких малышей хорошо сформировано и об-
щение с разными взрослыми. Если возникает затруднение, малыши
упорно ищут выход из сложной ситуации и, не стесняясь, обраща-
ются за помощью к воспитателю или няне. Они любят вместе со
взрослыми решать предметные задачки: собирать пирамидку, конст-
руктор. Для ребенка, умеющего хорошо играть, не составляет труда
войти в контакт с любым взрослым, так как он владеет необходимы-
ми для этого средствами.
И напротив, дети, которые плохо привыкают к детскому учрежде-
нию, чаще всего общаются дома со взрослыми на эмоциональном
уровне. Близкие с такими детьми играют мало, а если и играют, то не
слишком поощряют их инициативу. Этим малышам трудно сосредо-
точиться на игре, любая трудность расстраивает их деятельность, вы-
зывает капризы и слезы. Они редко обращаются к взрослым, предпо-
читая проводить время у них на коленях. В яслях, где воспитатели не
могут уделять им такого внимания, как в семье, дети чувствуют себя
неуютно и одиноко. Они способны в основном к манипуляциям иг-
рушками, предпочитают играть одни, малоинициативны и не любо-
знательны. Отсутствие навыков вступать в практическое взаимодейст-
вие со взрослыми, сниженная игровая инициатива при повышенной
потребности в общении приводят к сложностям во взаимоотношениях
ребенка с разными людьми. В результате малыш накапливает опыт не-
удач и становится робким, неуверенным в себе. Таким образом, при-
чиной трудного привыкания ребенка к яслям может служить рассо-
гласование между слишком затянувшейся эмоциональной формой
общения и становлением новой деятельности с предметами, для кото-
рой необходимо сотрудничество со взрослыми.
Большое влияние на адаптацию оказывает и отношение детей
к ровесникам. Одни дети сторонятся сверстников, плачут при их
468
приближении, другие с удовольствием наблюдают за ними, играют
рядом, обмениваются игрушками. Неумение общаться с другими де-
тьми в сочетании с трудностями в установлении контактов со взрос-
лыми еще больше отягощает сложность адаптационного периода.
Чтобы избежать неприятностей, ребенка нужно готовить к яс-
лям задолго до поступления в них. И здесь неважно, будете ли вы от-
давать его в детское учреждение. Все его воспитание должно быть
таким, чтобы возможный переход к новым условиям жизни впос-
ледствии протекал естественно. На вопрос о том, как готовить малы-
ша к поступлению в ясли, отвечает весь наш предыдущий рассказ.
Как помочь ребенку адаптироваться к яслям
Как бы хорошо ни был подготовлен ребенок к яслям, первые
дни его пребывания в них будут трудными. В этот период нужно
максимально бережно относиться к малышу.
Хорошо, если вы заранее познакомитесь с будущим воспитате-
лем ребенка, поговорите с ним о своем малыше. Во многих странах
широко практикуется неоднократное посещение воспитателем се-
мьи ребенка, знакомство с ним в привычных для него условиях. Ес-
ли такое посещение по каким-либо причинам невозможно, родите-
ли сами мо1ут прийти с ребенком в ясли, побывать с ним в группе,
на детской площадке. И не раз! Тогда ребенок будет меньше пугать-
ся непривычной обстановки.
Желательно, чтобы в первые дни малыш брал с собой в ясли лю-
бимую игрушку. Время, проводимое в группе, следует увеличивать
постепенно, в течение 1-й недели это не более 3 часов в день. Если
ребенок болезненно реагирует на расставание с вами, то, если это
возможно, побудьте первые дни в группе вместе с ним. Вы можете
поиграть с малышами, помочь воспитательнице погулять с детьми,
покормить их. Ненадолго выходите из группы, предупредив ребен-
ка, что скоро вернетесь: это поможет ему постепенно отвыкнуть от
вашего постоянного присутствия.
Увеличивать время пребывания в новом коллективе можно толь-
ко при хорошем эмоциональном состоянии ребенка. Целесообразно
сохранить в период адаптации привычные для малыша приемы ухо-
да за ним, даже если они противоречат установкам воспитателя: убе -
дите его покачать малыша перед сном, дать пустышку, если ребенок
к этому привык. Требования дисциплины не должны противоречить
индивидуальному подходу к каждому ребенку. Воспитатель ни в ко-
ем случае не должен насильно заставлять детей делать что-то не так,
как они привыкли, поскольку страх, возникающий у них в такой си-
туации, значительно осложнит их привыкание к новым условиям.
Во время адаптации малыши особенно остро нуждаются в чувстве
защищенности, эмоциональном комфорте.
В первые дни после поступления ребенка в ясли не следует про-
водить неприятных для него процедур. Если он не любит, когда его
469
стригут, сделайте это заранее или подождите, пока он придет
в уравновешенное состояние.
Особое внимание нужно уделить здоровью малыша. Как правило,
дети, впервые поступающие в ясли, на 5-7-й день заболевают острой
респираторной инфекцией. Поэтому желательно, чтобы с 4-го по
10-й день родители оставляли ребенка дома. Лучше предупредить за-
болевание — прогнозировать его тяжесть и возможные последствия
трудно. Легкое покраснение зева, небольшой нарморк являются про-
тивопоказанием к посещению яслей. Подержите ребенка дома 3-
4 дня на щадящем режиме. Дети, у которых наблюдаются проявле-
ния эмоционального стресса, нуждаются в консультации психонев-
ролога. Особое внимание обратите на организацию полноценного от-
дыха ребенка. Не стоит водить его в гости, поздно возвращаться
домой, принимать у себя друзей. Малыш в этом период чересчур пе-
регружен впечатлениями, нужно щадить его нервную систему.
А теперь попробуйте ответить на следующие вопросы.
1. Какой тип общения со взрослыми предпочитает ваш ребе-
нок? Умеет ли он устанавливать с вами предметное взаимодейст-
вие, инициативен ли в общении, ищет ли вашей помощи и поощре-
ния своим успехам?
2. Умеет ли ребенок самостоятельно и разнообразно играть?
Развита ли у него любознательность? Как долго и насколько увле-
ченно он играет?
3. Стремится ли ребенок к самостоятельности? Владеет ли он
необходимыми для его возраста навыками самообслуживания, ста-
рается ли сам одеваться, есть, умываться? Умеет ли он убирать на
место игрушки, книжки?
4. Как малыш относится к посторонним взрослым? Пугается
ли их, плачет или с удовольствием вступает с ними в контакт?
5. Проявляет ли ваш ребенок интерес к другим детям, и в ка-
кой форме этот интерес выражается? Умеет ли малыш играть рядом
или вместе с ними, делится ли игрушками?
Если окажется, что у ребенка развита потребность в сотрудниче-
стве с близкими и посторонними взрослыми, если он владеет сред-
ствами предметного взаимодействия, любит и умеет играть, стре-
мится к самостоятельности, если он открыт и доброжелателен по
отношению к сверстникам, считайте, что он психологически готов
к поступлению в ясли.
ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА
Физические упражнения
Как только ребенок встает на ножки и начинает ходить, он
встречается со множеством проблем. Вот на полу прямо перед ним
470
лежит игрушка, а нужно идти дальше. Как поступить? Наклонить-
ся и взять? Не получается. Обойти? Перешагнуть? А как? И ребе-
нок пробует и падает, поднимается — и снова все повторяется, пото-
му что пока подводят несовершенные еще чувство равновесия
и координация движений. Но они вырабатываются, тренируются
в самостоятельной деятельности малыша и с помощью взрослых,
когда они помогают ему преодолевать препятствия или показыва-
ют, как это делается. И конечно же, с помощью гимнастики.
Выполнять различные упражнения вы можете с малышом на
прогулке, играя с ним: вместе перешагивая через камушки, лужицы
или поваленное дерево, помогая поднять изукрашенный осенью
кленовый лист. С вашей помощью малыш может ходить по бревну,
подниматься на площадку по наклонной плоскости или по малень-
кой лестнице — такие приспособления есть на детских площадках
возле домов. Да мало ли что еще можно придумать! Важно помо-
гать малышу освоиться и чувствовать себя уверенно.
В гимнастических комплексах ребенок отрабатывает те движе-
ния, тренирует те группы мышц, которые нужны ему более всего на
том или ином возрастном этапе. С учетом этих потребностей и со-
ставляют гимнастические комплексы. В приложении 15 приведены
четыре таких комплекса, выполняемых в возрасте от 1 до 1,5 года,
от 1,5 года до 2 лет, от 2 лет до 2,5 года, от 2,5 года до 3 лет.
Проводя занятия с ребенком, не забывайте о том, что дети ран-
него возраста, несмотря на их подвижность, активность, огромную
энергию, быстро устают от однообразных движений. Поэтому не
следует повторять упражнения многократно, добиваясь правильно-
го выполнения какого-либо движения. Лучше не спешить, чтобы не
отбивать у ребенка желания заниматься. Следует учитывать и то
обстоятельство, что движения, осваиваемые с помощью гимнасти-
ческих комплексов, пока трудны для маленького ребенка, к тому же
и внимание у него развито еще недостаточно и он быстро утомляет-
ся. К выполнению, сложных упражнений, как обычно, переходят
постепенно, начинают с более простых. При первых же признаках
усталости занятие прекращают.
Когда ребенку исполнится 2 года, с ним можно заниматься ут-
ренней гимнастикой. Если вы будете выполнять упражнения вмес-
те с малышом, занятия для него приобретут особую прелесть.
Для маленьких детей утренняя гимнастика — средство, тонизирую-
щее все органы и системы. Она помогает ребенку хорошо перено-
сить дневную нагрузку. В утреннюю гимнастику можно включать
такие упражнения:
1) ходьба по комнате в течение 1 минуты;
2) потягивание с прогибанием туловища — 3-4 раза;
3) приседание — 3-4 раза;
4) наклоны туловища влево и вправо — по 2-3 раза;
5) бег по комнате — 12-15 секунд;
6) спокойная ходьба в течение 1 минуты.
471
Следите за осанкой ребенка. Осанка, или привычная поза, зави-
сит не только от взаимного расположения отдельных частей тела,
но и от положения позвоночного столба и развития мышц, которые
удерживают его.
По мере роста ребенка, приобретения им умения удерживать го-
лову, сидеть и стоять образуются три изгиба позвоночника: в шейном
отделе (направленный выпуклостью вперед), в грудном (обращен-
ный назад), в поясничном (с выпуклостью вперед). Это нормальные,
или физиологические, кривизны позвоночника, которые обеспечива-
ют правильное положение внутренних органов, предохраняют их от
толчков и сотрясений, поскольку такие изгибы позвоночника позво-
ляют ему пружинить и удерживать тело в состоянии равновесия. По-
степенно наряду с физиологическими кривизнами у ребенка возни-
кает и привычное положение головы, плеч, лопаток, грудной клетки,
живота, то есть формируется осанка.
Двух- и трехлетний ребенок с правильной осанкой голову дер-
жит прямо, плечи у него расположены на одном уровне и немного
развернуты, грудь немного выдается вперед, живот подтянут, ноги
в коленных суставах прямые.
У детей раннего возраста нарушения осанки выражены нерезко,
но для них характерны: увеличение шейных и грудных изгибов по-
звоночника; слегка опущенная голова; опущенные и несколько све-
денные вперед, плечи; запавшая грудная клетка; лопатки, отстаю-
щие от спины; отвисающий живот; ноги, согнутые в коленях. Такая
осанка производит впечатление неряшливости. Она является осно-
вой для развития стойких деформаций позвоночника.
Для формирования правильной осанки с детьми в возрасте от
года до трех нужно выполнять упражнения с мячом, обручем, пал-
кой, веревкой, мешочком, булавой, на ящике, горке, скамейке. Эти
упражнения гармонично развивают мускулатуру.
Огромную пользу детям этого возраста приносят занятия на до-
машнем спортивном комплексе. Занятия эти необычайно увлека-
тельны, развивают ловкость и сообразительность детей, укрепляют
мышцы. О том, как сконструировать этот комплекс и как занимать-
ся на нем, вы можете прочитать в приложении 17.
Условия для физкультурных занятий те же: хорошо проветрен-
ная комната, тихая ритмичная музыка, отсутствие отвлекающих
внимание ребенка предметов и звуков. Температуру воздуха можно
несколько снизить ~ до 20° С. В теплое время года занятия лучше
проводить на открытом воздухе. Ребенок должен быть одет на заня-
тиях так, чтобы он 1цог легко и свободно двигаться, не перегреваясь.
Детишки в раннем возрасте с удовольствием занимаются и не-
которыми спортивными упражнениями. В 1,5-2 года ребенку мож-
но купить трехколесный велосипед с педалями на переднем колесе
(без цепной передачи). Он должен быть легким, иначе малышу
с ним не справиться. Ребенок, даже научившись ездить на нем, по-
началу долго кататься не сможет — непрерывные поездки будут за-
нимать 10-15 минут. Катание на велосипеде приносит большую
472
пользу малышу: мышцы его ног становятся крепкими, тренируют-
ся сердечно-сосудистая и дыхательная системы, увеличивается вы-
носливость.
Зимой малыши с удовольствием катаются на санках с неболь-
ших пологих горок или по ровным дорожкам. Поскольку это за-
нятие детям очень нравится, они скоро начинают справляться
с санками самостоятельно: поднимают их на горку и скатывают-
ся с нее. Это упражнение укрепляет дыхание и сердечно-сосуди-
стую систему. Малыш приобретает уверенность в себе, становит-
ся смелым.
Двух- и трехлетнего малыша можно учить ходить на лыжах. По-
началу могут пригодиться короткие и легкие пластмассовые лыжи,
на которых ходят без палок. Затем ребенка ставят на настоящие ма-
ленькие лыжи, а несколько позже учат обращаться с палками.
Во время занятий зимой на улице за ребенком нужно внимательно
следить. Если вы заметили, что малыш вспотел, сразу же уведите
его домой и переоденьте в сухую одежду. Иначе разгоряченный
и потный ребенок, когда он устанет и будет меньше двигаться, пе-
реохладится и простудится. Но постепенно одевайте малыша все
легче. Подбирайте одежду таким образом, чтобы ему при активном
движении не было жарко.
Закаливание
Закаливание воздухом проводится во время утренней и лечеб-
ной гимнастики, когда малыш занимается без верхней одежды или
в одних трусиках. Пользуются и таким приемом: одну из комнат
проветривают, чтобы температура в ней была 17-18° С. Ребенок
вбегает в нее и возвращается в теплую комнату, и так несколько раз.
Полезно, чтобы малыш играл дома в одних колготках или толь-
ко в рубашке. Разрешайте ему бегать по квартире босиком. Летом
же на даче или в деревне пусть ваш ребенок не обувается или поч-
ти не пользуется обувью. Ходьба по земле и траве босиком не толь-
ко приятна — она является прекрасным средством закаливания
и эффективным способом профилактики плоскостопия*.
В начале 2-го года жизни к уже известным водным процедурам
можно добавить ванны для рук. Малыши обычно охотно играют в во-
де и с водой. Ребенку можно предложить попускать кораблик в тазу
или искупать куклу. Первоначальная температура воды 28° С, посте-
пенно ее снижают до 20° С. После процедуры руки ребенку вытира-
ют насухо.
С полутора лет можно приступить к обливанию ног или нож-
ным ваннам, эти процедуры проводят после дневного или ночного
сна. Ноги у ребенка перед ванной должны быть теплыми. Исходная
температура воды летом 33-35° С, зимой — 35-36г С. Ее снижают
на Г С через 4-5 дней и доводят до 22-24‘ С. Продолжительность
ванны от 1 до 3 минут.
473
В этом же возрасте ребенок может принимать душ. Но это силь-
но возбуждающая процедура, и ее не стоит проводить детям с неус-
тойчивой нервной системой. Таким малышам лучше продолжать
влажные обтирания или обливания. Температура воды при душе
и обливании первоначально 35° С летом и 36-37° С зимой. Посте-
пенно ее снижают до 25° С и 28° С соответственно. Если ваш малыш
хорошо переносит душ, можно использовать более сложную смену
температур. Например, поставив ребенка под теплый душ на 3-5 се-
кунд, снизить температуру воды до комнатной, а затем снова под-
нять ее. Постепенно разность температур увеличивают, а их смену
доводят до 4-5 раз.
С 2 лет ребенок может купаться в водоеме. Это наиболее силь-
ное из закаливающих средств. На малыша одновременно действуют
большая масса воды, солнечная радиация, воздух. Начинают купа-
ние с кратковременных погружений, затем продолжительность его
увеличивают до 2-3 минут. Рекомендуется, чтобы ребенок 2-3 лет
купался не более 1 раза в день при температуре воздуха 25-26° С
и температуре воды 23° С.
Когда ребенок впервые встречается с большой массой воды, он
может испугаться. В таком случае не нужно заставлять его заходить
в воду. Лучше постарайтесь преодолеть его страх во время игры.
Побегайте с ним по морскому песку, поиграйте в «догонялки»
с волнами, пособирайте камушки, ракушки, которые приносят вол-
ны. Малыш должен успокоиться и привыкнуть к обилию воды.
И лишь понемногу вместе с вами он начнет заходить в воду, снача-
ла по щиколотку, затем глубже. Обратите его внимание на то, что
камушки под водой ярче, красивее, а песчинки «бегают». Пусть он
поиграет в мелкой воде у берега.
Как и при других закаливающих процедурах, при первых же
признаках переохлаждения купание прекращают, ребенка досуха
вытирают махровым полотенцем и отводят в тень.
Дети от года до трех уже могут играть под прямыми лучами
солнца. Но будьте осторожны. Следите за ребенком, особенно в на-
чале лета, пока его кожа не привыкла к солнечным лучам. Если вы
находитесь на пляже, где поток солнечного излучения очень интен-
сивен, ребенку лучше играть в тени. Даже и в этом случае у белоко-
жего малыша может случиться ожог. Поэтому ребенка в первое вре-
мя нужно периодически одевать. На голове у него должна быть
белая панама. Если он покраснел, стал потным, у него появилась
одышка, дайте ему попить, оботрите его влажной тканью, умойте,
уведите в прохладное место.
ГЛАВА 10
ЕСЛИ РЕБЕНОК ЗАБОЛЕЛ
Уход за больным ребенком означает содержание должным обра-
зом помещения, постели, белья и одежды, соблюдение правил лич-
ной гигиены, режима дня, питания, бодрствования с самим ребенком.
Прежде всего малышу нужен свежий воздух. Хорошо проветри-
вайте комнату, где находится ребенок. Зимой чаще открывайте
форточку, на это время укрывая малыша потеплее или вынося его
в другую комнату. А летом лучше держите окна открытыми. Убор-
ку проводите влажным способом. На кроватке ничего не должно
висеть, освободите ее от посторонних предметов. Отодвиньте по-
дальше от нее стулья и кресла.
Родители нередко допускают ошибку. Им кажется, что если они
будут держать ребенка в жаркой комнате, то он скорее выздоровеет.
Напротив, это только ухудшает состояние малыша. Температура
в комнате, где лежит больной, не должна быть выше 20° С. И лишь
для новорожденных и грудных детей допускается более высокая
температура — 22° С.
Если малыш плохо себя чувствует и все время лежит, обязатель-
но кладут под простынку клеенку, чтобы во время подмывания или
подкладывания судна не намочить матрац. И постельное, и натель-
ное белье меняют по мере загрязнения. Но если малыш сильно по-
теет, его необходимо переодевать и менять ему простыни 2-3 раза
и более в день. Оставлять ребенка в мокром или влажном белье ни
в коем случае нельзя — это может осложнить течение болезни.
При загрязнении белья рвотными массами, мочой или испражне-
ниями его нужно сразу же сменить и замочить, а если необходимо,
то и подержать в дезинфицирующем растворе (3%-ный раствор кар-
боловой кислоты или 0,25%-ный раствор хлорамина; эти средства
выписывает врач). Одежда больного ребенка должна быть в меру
теплой и легкой.
Если у малыша температура невысокая или нормальная, но он
сидит и играет в кроватке, наденьте на него кофточку, а ножки
475
закройте легким одеялом. Многих детей, а особенно мальчиков,
невозможно удержать в постели, как только проходит острый пе-
риод болезни. Чтобы малыш не простудился, прыгая полураздетым
в кровати, оденьте его потеплее и разрешите играть там, где ему
нравится.
В современных городских квартирах, а особенно морозной зи-
мой, из-за работы приборов отопления воздух чрезмерно сухой. Ес-
ли у ребенка воспалена носоглотка, в такой атмосфере ее слизистая
пересыхает, малыш с трудом глотает, что порой сопровождается бо-
левыми ощущениями. Из-за этого ребенок не может заснуть, сер-
дится, плачет. Или с криком просыпается среди ночи. Воспаленную
носоглотку смягчает влажный воздух, полезен он также при кашле.
Для увлажнения воздуха в комнате можно пользоваться электриче-
ским увлажнителем. Хорошо увлажняет воздух и мокрая махровая
простыня или большое полотенце, повешенное на радиатор отопле-
ния. Его нужно периодически смачивать.
Больного малыша, если он только не чувствует себя очень пло-
хо, ежедневно умывают и подмывают. Принимает он и гигиеничес-
кие ванны, а раз в 5 дней его моют. Некоторые малыши, чаще груд-
нички, при высокой температуре болезненно реагируют на любое
прикосновение. Таких детишек осторожно умывают ватным тампо-
ном, смоченным в теплой кипяченой воде, вытирают шею, за уша-
ми, моют ручки. Скрученным ватным жгутом прочищают нос
и уши. Подмывают малыша в зависимости от его самочувствия ли-
бо как обычно, либо, если он не в состоянии подняться, прямо
в кроватке. Для этого под ребенка подкладывают большую пеленку,
свернутую в несколько раз, и подмывают его с помощью ватного
тампона, смоченного в теплой воде. Затем кожу осушают промока-
тельными движениями.
Гигиеническую ванну вы проводите так, как привыкли это де-
лать. Но если врач не рекомендует ее принимать обычным спосо-
бом, то процедуру можно видоизменить. Малыша раздевают и при-
крывают одеяльцем, а затем поступают так же, как и при общем
влажном обтирании, после чего ребенка одевают. Процедуру лучше
проводить перед ночным сном.
Режим дня, если ребенок чувствует себя неплохо, отличается от
режима здорового малыша лишь отсутствием прогулок. Но если бо-
лезнь протекает тяжело, возникают более существенные отклоне-
ния от обычного режима. Ребенок может подолгу спать или нахо-
диться в полудремотном состоянии. Будить его не следует. У него
может ухудшиться аппетит, что нередко встречается даже при лег-
кой простуде. Заставлять есть малыша через силу нельзя, это может
только вызвать рвоту. Давайте ему пить столько, сколько он просит,
но не больше того. Это могут быть вода, соки, морс.
Если же у ребенка высокая температура 39-40° С, то он обычно
полностью отказывается от пищи. И в этом случае настаивать на
том, чтобы он поел, также не нужно. Предложите ему сок, но не
каждый ребенок будет пить и сок. Многие малыши предпочитают
476
при высокой температуре обычную воду Малыш может попросить
молока. Дайте ему его, но предварительно снимите с него слой сли-
вок — жиры плохо усваиваются при высокой температуре.
Так может пройти несколько дней, когда наконец ребенок про-
голодается. Приготовьте ему то, что он просит. Хорошо, если это бу-
дет какая-нибудь легкая еда вроде творога, галет или яблока.
Но может случиться и так, что, как только спадет температура, ре-
бенок потребует мяса и будет есть его с жадностью, просить, чтобы
его готовили снова и снова. Не отказывайте малышу. Даже полно-
стью обессилевший во время болезни ребенок, если выполнять его
«причуды», начинает поправляться на глазах.
Однако некоторые дети, даже после того как температура стала
нормальной, отказываются от еды. Не переживайте. Это будет про-
должаться еще день или два. Природа знает, что нужно малышу,
и он руководствуется ее «приказами». Органы пищеварения ребен-
ка еще не готовы принимать пищу. Однако если и через неделю по-
сле снижения температуры аппетит у ребенка не появится, посове-
туйтесь с врачом.
В первый день болезни при высокой температуре у ребенка мо-
жет быть рвота, когда желудок не удерживает ничего, даже воду.
В таком случае часа два после рвоты не давайте ему ничего, и воды
также. Если по истечении этого времени ребенок попросит пить,
дайте ему ложку воды. Если его не вырвет, минут через 15—20 мож-
но попытку повторить и так продолжать. Если без рвоты удалось
продержаться несколько часов, малышу для пробы можно дать
ложку яблочного пюре или галету. При соблюдении этих предосто-
рожностей рвота обычно не повторяется.
Во время болезни ребенку необходимо измерять температуру
и записывать показания термометра, так как динамика температуры
позволяет врачу судить о течении болезни. Температуру измеряют
утром сразу после пробуждения ребенка (в 6-8 часов) и вечером
(в 17—18 часов). Термометр держат под мышкой или в паху 10 минут.
У новорожденных и грудных детей температуру измеряют в прямой
кишке, для чего кончик термометра смазывают вазелином, осторож-
но вводят в задний проход и держат 5 минут. Температура в заднем
проходе обычно на 0,5° С выше, чем в паху или под мышкой.
Если температура у ребенка очень высокая (40° С), попытай-
тесь до прихода врача облегчить его состояние с помощью обтира-
ний. Для этого лучше всего использовать не воду, а водку или вод-
ный раствор спирта (в соотношении 1:1). Ватный тампон
смачивают и обтирают тельце ребенка. При этом сосуды кожи рас-
ширяются и отдают больше тепла, а жидкость, испаряясь с поверх-
ности кожи, охлаждает ее. Эта мера обязательна при высокой тем-
пературе, так как у маленьких детей, если ее не снизить, могут
возникнуть судороги. После обтирания закройте малыша про-
стынкой. Теплее его закрывать можно только при ознобе.
Заболевшему ребенку врач назначает лекарства и различные ле-
чебные процедуры, которые проводятся дома.
477
Лекарства дети пьют обычно без удовольствия. Но и здесь ска-
зывается разница в их характере. Одного малыша можно убедить
выпить даже горькую таблетку. С другим же можно действовать
только обманом — размельчив лекарство и смешав его с вареньем
или медом, чтобы он этого не видел.
Какие же лечебные процедуры наиболее часто приходится вы-
полнять дома?
При заболевании глаз врач часто назначает капли. Их вводят
с наружного края глаза, положив ребенка на бок — на левый, если
закапывают правый глаз, и наоборот. Для этого пользуются глазной
пипеткой, которую предварительно стерилизуют кипячением. Гла-
за после закапывания вытирают ватным тампоном. Хранят пипетку
в стерильном виде и закрытой баночке.
При респираторных заболеваниях у детей почти всегда бывает
насморк. Для его лечения врач обычно назначает капли. Перед зака-
пыванием нос прочищают. Если малыш еще не научился сморкаться,
ему очищают ноздри с помощью ватных жгутиков. Затем ребенка
кладут на спину, его голову поворачивают немного вверх и вправо,
если лекарство будут вводить в правую ноздрю, левой рукой, поло-
жив ее на лоб малыша, придерживают его голову и большим пальцем
этой же руки немного приподнимают кончик носа. Правой рукой
вводят лекарство, стараясь не прикасаться пипеткой к коже, таким
образом, чтобы оно стекало в нос по слизистой оболочке наружной
части ноздри. Так же поступают и с другой половиной носа.
Насморк у маленьких детей нередко осложняется воспалением
среднего уха. В этом случае врач назначает введение в ухо капель
и согревающий компресс. Перед закапыванием наружный проход
уха очищают с помощью ватного жгутика. Капли подогревают до
температуры тела. Ребенка укладывают на левый бок, если лекарст-
во собираются закапывать в правое ухо. Ушную раковину немного
оттягивают назад и вверх, для того чтобы выпрямить наружный
слуховой проход. Затем вводят несколько капель лекарства. При-
нятое положение ребенок должен сохранять не менее 10—15 минут.
Если врач назначил капли в оба уха, в другое ухо нужно закапывать
лекарство некоторое время спустя.
Согревающий компресс на ухо ставят следующим образом. Ку-
сочек марли сворачивают вчетверо, делают разрез для уха, смачи-
вают водой комнатной температуры и закладывают за ушную ра-
ковину. На марлю накладывают компрессную бумагу, разрезанную
так же, затем вату, закрывая ею ухо и марлю с бумагой, а затем при-
бинтовывают, не особенно туго. Вместо воды, по назначению вра-
ча, можно использовать разведенный спирт, растительное масло.
Компресс держат 3-4 часа, после чего смоченную марлю и ком-
прессную бумагу снимают, снова накладывают на ухо вату и при-
бинтовывают к голове для тепла. На ночь компресс ставить не ре-
комендуется.
При стоматите или молочнице ребенку необходимо обрабатывать
слизистую оболочку рта. Для этого ватный тампон накручивают
478
на палочку, смачивают его: при стоматите — слабым раствором мар-
ганцовокислого калия или 2%-ным раствором перекиси водорода,
при молочнице — 2%-ным раствором пищевой соды (2 чайные лож-
ки на стакан воды), или 20%-ным раствором буры в глицерине,
или 1%-ным раствором метиленовой сини, или 100%-ным сахарным
сиропом (медом), а затем осторожно обтирают слизистую оболочку
рта. При стоматите после процедуры можно дополнительно смазать
слизистую 1%-ным раствором метиленовой сини.
При аллергодерматозе врач нередко назначает примочки, кото-
рые накладывают на пораженные участки кожи каждые 15—20 ми-
нут до тех пор, пока не уменьшатся воспалительные явления. За-
тем на пораженное место наносят мазь. На лицо при больших
участках поражения накладывают маску с вырезанными отверсти-
ями для глаз, носа или рта, которую также смачивают одним из ле-
карственных средств. При кожном зуде на пораженные места ват-
ным тампоном наносят успокаивающие и обезболивающие
препараты. Используются и лечебные ванны с отрубями, крахма-
лом, настоем трав (череда, ромашка). Ванны делают каждый день
или через день: Температура раствора 36-37° С, продолжитель-
ность процедуры — 5-7 минут. После ванны ребенка ополаскива-
ют водой, температура которой на 2° С ниже температуры раство-
ра в ванне.
Детям любого возраста можно делать горчичное обертывание.
Для этого 2 ложки сухой горчицы разводят в одном стакане теплой
(но не горячей) воды, закрывают крышкой, обертывают сухим по-
лотенцем и оставляют на 20 минут. После появления резкого запа-
ха горчицы в миску вливают около литра горячей воды, разведен-
ную горчицу, хорошо размешивают смесь и окунают в нее пеленку.
Затем ее выжимают, проверяют, не горячая ли, и обвертывают
спинку и грудку ребенка. Поверх влажной ребенка заворачивают
в сухую пеленку и закрывают байковым одеялом. Через 10-15 ми-
нут малыш может забеспокоиться из-за легкого жжения. Если он
спокоен, а кожа не покраснела, процедуру можно продолжать
20-30 минут. После этого ребенка вытирают насухо, надевают бай-
ковую пижаму и тепло укрывают.
Если у ребенка не было стула в течение 2-3 суток, ему делают
очистительную клизму. Детям раннего возраста ее. выполняют
с помощью резинового баллона с мягким наконечником. Предва-
рительно резиновый баллон следует прокипятить. При очисти-
тельной клизме возникает рефлекс, который распространяется
с нижних на вышележащие отделы кишечника. Для этого необхо-
дим определенный объем воды, температура которой значительно
ниже температуры тела (не выше 25-28° С). Если вода будет теп-
лой, она всосется в кишечнике и дефекации не произойдет. Коли-
чество воды зависит от возраста ребенка: в 1—3 месяца берут 60 мл,
от 3 месяцев до года — 90—150 мл, в 1-2 года — 200 мл, в 2-3 года —
300 мл. Набрав воду в баллон, его наконечник смазывают вазе-
лином или мылом, поднимают наконечником вверх и осторожно
479
сдавливают до тех пор, пока не выйдет воздух и не покажется вода.
Не разжимая баллона, наконечник осторожно вводят в задний про-
ход ребенка, лежащего на правом боку. Ноги его должны быть под-
тянуты к животу. Малышу в возрасте до года клизму делают в поло-
жении на спине с подтянутыми к животу ногами. Баллон медленно
сжимают и вводят жидкость в прямую кишку ребенка. Затем, не раз-
жимая баллона, наконечник вынимают из заднего прохода. Чтобы
удержать жидкость в кишечнике в течение 3-5 минут, ягодицы ре-
бенка слегка сжимают большим и указательными пальцами, после
чего наконечник промывают и кипятят.
Кроме очистительной применяют и лечебные клизмы, которые
назначает врач. Лекарственный раствор вводят после очиститель-
ной клизмы и опорожнения прямой кишки. Для того чтобы лекар-
ственное вещество лучше всосалось в кишечнике, раствор подогре-
вают до температуры тела.
А теперь поговорим о вас и ваших взаимоотношениях с малы-
шом во время его болезни. Когда ребенок болеет, вы уделяете ему
много внимания и заботы, не только следуя медицинским требова-
ниям, но и потому, что вам его жалко. Вы готовите ему разнообраз-
ное питье, охотно покупаете новые игрушки, чтобы позабавить ма-
лыша, с тревожным выражением лица помногу раз дотрагиваетесь
до его лобика, спрашиваете, как он себя чувствует, а некоторые ма-
мы (во время болезни) просто не спускают сына или дочку с рук.
Конечно, если ребенок занемог, ему необходимо уделять повы-
шенное внимание. Но не следует впадать в крайность. Забота
взрослых, их интерес нужны малышу не в меньшей степени и тог-
да, когда он здоров. А некоторые родители начинают всерьез инте-
ресоваться своим ребенком только тогда, когда он заболел. Иная
мама обычно предоставляет его самому себе, а во время болезни не
отходит от него, ласково беседует с ним, занимает его игрушка-
ми, рассказывает сказки. Малыш уже к концу 1-года начинает по-
нимать, что положение больного дает ему большие преимущества.
Возможно, в дальнейшем он научится по-своему извлекать пользу
из болезни. Ребенок может стать излишне требовательным, кап-
ризным, обидчивым и легковозбудимым. Такие состояния могут
даже доставлять ему удовольствие.
Один врач обнаружил, что многие мамы детей, страдающих не-
которыми формами аллергодерматоза, очень похожи друг на друга.
Сильно обеспокоенные болезнью ребенка, они не могут ни думать,
ни говорить ни о чем другом. А это опять же не лучшим образом
влияет на малышей.
Эффективным средством лечения таких форм болезни оказалась
коррекция взаимоотношений в семье. Врач учил матерей не опускать
рук, более содержательно общаться с детьми. Жизнь малышей в семье
становилась разнообразнее, интереснее, насыщеннее новыми впечат-
лениями, перестала быть окрашенной болезнью и подчиненной ей.
И мамы почувствовали себя спокойнее и увереннее. Болезненные
проявления стали отступать и во многих случаях исчезли вовсе.
480
Молодые, неопытные мамы (особенно если это у них первый ре-
бенок) испытывают большое напряжение из-за болезни малыша.
Часто можно услышать, как молодая мать, у которой ребенок забо-
лел, говорит, что чувствует себя совершенно разбитой. Такое состо-
яние матери неизбежно отразится на ребенке. Если вы сникли и па-
ли духом, это не поможет выздоровлению малыша.
К счастью, большинство детей через несколько дней выздорав-
ливают. Вы должны утешать себя тем, что так или иначе все дети
время от времени болеют и вполне в ваших силах ускорить выздо-
ровление малыша.
Если ребенок заболел, постарайтесь вернуться к нормальному
образу жизни как можно скорее. То же касается и ваших взаимоот-
ношений с ребенком. Следите за тем, чтобы выражение вашего ли-
ца было спокойным, дружелюбным, а тон голоса — мажорным, как
будто спрашивая ребенка о его самочувствии, вы ожидаете услы-
шать хорошие новости. Не разговаривайте с малышом робким, не-
уверенным голосом, не смотрите на него испуганными глазами. Так
вы можете внушить ему страх.
Если вы покупаете малышу игрушки, выбирайте такие, чтобы
он мог играть в них с вами и самостоятельно. Это могут быть куби-
ки, вкладывающиеся друг в друга матрешки, конструктор. Позани-
мавшись с малышом, показав, как действовать игрушками, а если
ребенок постарше, то и собрав одну-другую вместе с ним, предо-
ставьте ему возможность позаниматься самостоятельно. Если вы не
будете отходить на него ни на шаг, постоянно его развлекая, то рй~
скуете утомить ребенка. А кроме того, со временем он может стать
излишне требовательным, капризным, не даст вам ни минуты по-
коя и будет вести себя как маленький тиран.
Ни в коем случае нельзя пугать ребенка болезнью. Если ваш ма-
лыш уже выздоравливает и ему хочется двигаться, постарайтесь за-
нять его спокойной игрой, но не угрожайте ему, что болезнь может
вернуться и состояние ухудшится.
Если у ребенка высокая температура, лучше всего оставить его
в покое, не развлекая игрой или разговорами.
Еще один момент, на котором стоит специально остановиться,—
психологический фактор в простудных заболеваниях. Многие пе-
диатры убеждены, что дети, и даже взрослые, гораздо более подвер-
жены простудным заболеваниям, если они огорчены или испыты-
вают состояние нервного напряжения. В педиатрической практике
часто встречаются дети, которые прекрасно чувствуют себя в суб-
боту и в воскресенье, находясь дома, а в понедельник, когда нужно
идти в ясли, начинают кашлять и «бухают» всю неделю до субботы.
Такие дети чувствуют себя несчастными в яслях, и их постоянное
нервное напряжение выражается в болезненных симптомах просту-
ды. Поэтому хорошая профилактика простудных заболеваний —
радостное, бодрое настроение малыша, ваши добрые, эмоционально
насыщенные отношения с ним, ваше внимание и доброжелатель-
ность к его личностным проявлениям и инициативе.
481
ГЛАВА 11
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
КАК ИХ ПРЕДОТВРАТИТЬ
Пока малыш не покидает кроватки, прогулочной коляски и ма-
нежа, ваши заботы о безопасности достаточно несложны: в руки ре-
бенку не должны попадать мелкие вещи, полиэтиленовые пакеты,
обломки игрушек, прежде всего пластмассовых. Но положение
в корне изменится, как только ваше дитя получит свободу передви-
жения. Границы его мира резко расширятся, множество вещей ста-
нут доступными, и соответственно этому уменьшится безопасность
малыша. Медикам известно около 150 типичных ситуаций, в кото-
рых ребенок чаще всего получает травмы.
Что же делать? Ходить за ним по пятам, бесконечно одергивать
и запрещать все подряд? Невозможно и недопустимо. Подобная опе-
ка принесет ребенку только вред. Ни один родитель не должен,
да и не хочет препятствовать нормальному развитию своего малы-
ша. А значит, любознательность ребенка, его инициативность в по-
знании окружающего мира, в овладении различными действиями
должна встречать с вашей стороны минимум препятствий. Бесконеч-
ные одергивания, выговоры, запреты — а мы порой и не замечаем, ка-
кой частокол из них воздвигаем вокруг детей,— могут воспитать
у малыша, в конце концов, и страх, и пассивность перед жизнью, за-
ложить прочную основу будущего неблагополучия в учебе, в отноше-
ниях со сверстниками.
Как же соединить будто бы несоединимое: безопасность ребен-
ка и его свободу? От вас понадобится гибкое поведение, вам при-
дется отказаться от целого ряда привычек, перестроить многие свои
действия.
Еще до того как ваш ребенок начинает делать первые шаги, вни-
мательно осмотрите свой дом. На какое-то время в ущерб уюту
и удобству уберите в места, недоступные для малыша, бьющуюся
утварь, ножницы, иголки, бритвы, инструменты — словом все то,
что может уколоть и порезать. Проверьте, не очень ли «близко» вы
482
храните лекарства, едкие и ядовитые жидкости для хозяйственных
нужд, стиральный порошок. Отвыкайте оставлять сигареты и спич-
ки на столах. Недоступными для маленького ребенка должны быть
маленькие вещи (они обязательно окажутся у него во рту, а затем...
не дай Бог!). Электрические розетки нужно закрыть заглушками.
Если вы это учтете, поводов для запретов сразу станет намного
меньше.
Но это только часть дела. Заново продумайте, как вы занимае-
тесь домашними делами, не возникают ли при этом обстоятельства,
при которых ребенок может получить травму. Если да, то внесите
в свои действия необходимые коррективы. Приведем несколько
распространенных травмоопасных ситуаций в быту.
У вас стирка. Вы прокипятили белье, сняли таз или ведро с пли-
ты и поставили на пол. Ребенок, который будет бегать тут же, мо-
жет споткнуться, поскользнуться и упасть в кипяток.
Вы гладите. Утюг стоит на столе. Ребенок, возможно, уже брал
утюг в свои руки, когда он был холодным, и, не подозревая об опас-
ности, снова тянется к нему. Привлекательность этой «игрушки»
для малыша очень велика — как же, ведь вы пользуетесь им. И ва-
ши предостережения, вполне вероятно, помогут только в данный
момент. Когда вы отвернетесь, ребенок все-таки потрогает раска-
ленный металл. Хуже того — малыш может уронить на себя горячий
утюг. Или кастрюлю с горячим супом, или чайник с кипятком, стя-
нув скатерть со стола.
Если вы что-то шили, то могли по забывчивости воткнуть игол-
ку в спинку кресла или дивана, уронить ее на пол, равно как и пуго-
вицу. Ребенок их может найти и Подобрать. Если вы оставили
шпильки на тумбочке, не исключено, что малыш попробует вотк-
нуть их в электрическую розетку, если она не закрыта заглушкой.
Вы сами, подумав, вспомните достаточно много травмоопасных си-
туаций. Остается только не допускать их теперь.
Нужно занять ребенка в то время, когда вы что-то делаете по до-
му. Например, вы на кухне — это место в квартире завораживает
любого малыша: так много там чудесных, восхитительных вещей.
И если вы готовите обед, малыш будет обязательно крутиться ря-
дом. Попробуйте сделать так. Убрав все потенциально опасные ве-
щи подальше от края стола, предложите ребенку следующую игру:
заполнив ящик стола различными игрушками и предметами утва-
ри, попросите сына или дочку открыть его. Используя одно из лю-
бимых занятий детей — открывать и закрывать что-либо, вы надол-
го займете внимание малыша. В ящик стола можно положить
деревянные ложки, мисочки, бумажные стаканчики, игрушечные
кастрюльки — словом, предметы, используемые для приготовления
и приема пищи. Таким же образом можно распорядиться и одной из
секций напольного шкафа.
Другая игра основана на страсти маленьких детей соотносить
форму и размеры предметов. Освободите несколько жестяных ба-
нок из-под круп: больших, средних и маленьких. Ваш ребенок будет
483
долго и сосредоточенно вкладывать и выкладывать банки, осваивая
понятие о размере. Банка с крышкой, наполненная разными пред-
метами, дает малышу возможность прятать и находить их, закрывая
и открывая крышку, греметь ими. Только не забывайте — предметы
не должны быть очень мелкими.
Еще одно интересное занятие: сделайте на крышке картонной
коробки, например из-под обуви, отверстие и подберите предметы,
которые можно в него опустить. Это прекрасное упражнение для
мелкой моторики. Заняв ребенка делом, вы можете попутно знако-
мить его с тем, что вы делаете с неизвестными ему предметами.
Вы вправе возразить: да, но всего-то от ребенка не спрячешь,
за всем не уследишь. Это так. Более того, очень скоро, как только
малыш почувствует себя уверенно на ножках, пола ему будет мало.
Он примется осваивать табуреты, столы и подоконники. И конечно,
те места — ваши тайники, которые были для него недосягаемыми,
пока он путешествовал только по полу. Так что в известном смысле
перечисленные нами предосторожности — временная мера.
С неприятными сторонами окружающего мира, с опасными
свойствами предметов ему так или иначе придется познакомиться.
Это необходимая сторона жизненного опыта. Без этого нельзя на-
учиться правильно обращаться с предметами. Другой вопрос —
в какой мере малыш будет «обжигаться». И здесь велика ваша роль.
Благодаря вам ребенок может узнать о далеко не безобидных свой-
ствах различных вещей, но с наименьшими для себя потерями. Вы
должны делать ему как бы «прививки отрицательного опыта», пре-
дотвращая тем самым несчастье.
Что для этого нужно? Процитируем выдержку из одной публи-
кации Б. П. и Л. А. Никитиных, посвященной безопасности ребенка.
«...Мы стали знакомить малыша с опасностью, чтобы он сам ста-
новился осторожным...
Оставляли, например, в доступных для малыша местах разные
предметы и игрушки, чтобы он мог брать их, пробовать на вкус,
на зуб, на стук — словом, исследовать всеми ему доступными сред-
ствами. Среди разных безопасных предметов “попадались” (опять-
таки с нашей помощью) и вещи с “сюрпризами”.
Вот высоко на столе лежит кружка, которая оставлена здесь как
бы невзначай. Она уже знакома десятимесячной дочке, бывала
у нее в руках с молоком или чаем. Малышка без опасения тянет
кружку к себе — и какая неприятность: из кружки выплеснулась во-
да прямо на трусики — сплошное огорчение! Но и польза: после
двух-трех таких сюрпризов она не тянет уже со стола не только
кружку, но и другие предметы.
Так, обязательно в нашем присутствии, мы давали возможность
познакомиться малышам с иголками, булавками, ножницами... До-
пустим, мама шьет, а малыш сидит на высоком стульчике рядом
с нею, перебирает разные лоскутки, катушки, пуговицы, среди кото-
рых на первых порах мелких нет, но вот иголка (не без маминой по-
мощи) может и попасться. А иногда мама даже специально кладет
484
блестящую булавку на видном месте. Малыш, конечно, тянется
к ней, вот-вот возьмет.
— А! А! — говорит мама (это сигнал, предупреждающий об опас-
ности).— Острая, больно будет!
Булавку он все-таки взял, хотя и с некоторым опасением. А ма-
ма берет его руку, повторяя:
— Больно! Острая! — и тихонько укалывает кончиком булавки
его пальчик.— А! А!
Малыш морщится, ему немножко и в самом деле больно, он
опасливо отдергивает руку. А через два-три таких «урока» сам по-
казывает на кончик иголки или булавки и говорит озабоченно:
“А!А!”
А как привлекателен для малышей огонь! Они готовы схватить
руками пламя спички, раскаленный уголек — ведь это красиво!
А сверкающий никелем чайник, утюг — ну как к ним не потянуться.
Спрятать? Тогда они станут еще более притягательными: за-
претный плод сладок. И мы разрешаем схватить, прикоснуться —
так, чтобы это было не опасно, но чувствительно. И всегда преду-
преждаем: “А! Больно будет, горячо!” Но после этого ничего не пря-
чем: попробуй сам, так ли это. Зато спустя некоторое время доста-
точно сказать: “А! Больно будет!” — и малыш уже верит на слово,
может даже заплакать от огорчения. А самое главное — он сам ста-
новится все осторожнее, внимательнее. А это куда более надежная
защита от всяческих опасностей, чем самая тщательная опека
взрослых.
Недаром, видно, говорят индусы: “Умные родители иногда поз-
воляют детям обжигать пальцы”» (Наши дети. М.: Молодая гвар-
дия, 1987. С. 227-229).
Особо остановимся на предотвращении уличной транспортной
травмы. По сравнению с бытовой травмой маленьких детей транс-
портная травма встречается много реже, но все-таки удручающе ча-
сто. И в этих бедах повинны только взрослые.
Родители прежде всего сами должны выработать у себя навыки
правильного выхода на проезжую часть улицы: всегда останавли-
ваться у бордюрного камня тротуара и осматривать улицу слева
и справа, прислушиваться: если у обочины неподалеку стоит круп-
ногабаритный автомобиль, или рядом с вами забор, или растут кус-
ты — порой лишь слух позволяет узнать о приближающемся авто-
мобиле. Дорогу можно переходить только тогда, когда она
свободна. Эти элементарные правила перехода проезжей части ули-
цы нужно соблюдать тем более неукоснительно, если с вами ребе-
нок. Помните, малыш перенимает прежде всего ваше поведение.
И если вы у него на глазах рискнете перебегать через дорогу, не со-
блюдая осторожности, уверяем вас: ваш малыш при первой же воз-
можности, при любом вашем недосмотре повторит ваш опрометчи-
вый поступок.
Находясь у проезжей части улицы вместе с ребенком, возьмите
себе за правило — не спешить. Поговорите с малышом об опасностях
485
дороги, о том, что здесь нужно быть очень осторожным. «Ну-ка, Ле-
ночка, давай-ка посмотрим, не едет ли машина, можно ли нам идти
через улицу. Нет, нельзя. Вон идет машина. Подождем, пропустим
ее». Или: «Ну-ка, Леночка, посмотри, есть ли на дороге машина?
Есть. У-у, какая большая. Ты говоришь, она стоит? Давай все-таки
посмотрим, вдруг за ней прячется другая машина. Она как выско-
чит, как наедет на нас!»
Играя с малышом дома, вы на полу или на столе с помощью под-
ручных средств, машинок, кукол можете воссоздать различные до-
рожные ситуации, в которых возникает опасность наезда, и так за-
кладывать основы правильного поведения вашего ребенка на
дороге.
Вы должны знать о наиболее распространенных дорожных «ло-
вушках», в которых чаще всего страдают дети, да и взрослые подчас
их не минуют, и о правилах поведения в опасных дорожных ситуа-
циях. Обычно такие «ловушки» возникают, если обзору проезжей
части улицы мешает неподвижное (кусты, заборы, дома, группа лю-
дей, стоящая у обочины дороги машина и т. д.) или подвижное (ав-
томобиль, группа людей и т. д.) препятствие. Например, вы стоите
у края дороги. К вам слева издали приближается грузовой автомо-
биль или автобус. Ориентируясь на скорость его движения, вы уве-
рены, что успеете перейти дорогу, и выходите на ее проезжую часть.
Но знайте, что в этом случае вы можете попасть в одну из самых
опасных ситуаций-ловушек. За Грузовиком или автобусом, невиди-
мый вам, на большой скорости может идти другой, скажем, легко-
вой, автомобиль. И вы с ребенком, чувствуя себя в безопасности,
можете оказаться в безвыходном положении. Приближающийся
к вам автомобиль в таких условиях лучше пропустить.
Очень опасные дорожные ситуации возникают в местах остано-
вок общественного транспорта. Принцип возникновения ситуации-
ловушки здесь тот же: крупногабаритная машина (тем более когда
вы находитесь рядом с ней) закрывает от вас большой участок ули-
цы. Лучше всего подождать, когда автобус или троллейбус, закры-
вающий вам обзор дороги, отойдет от остановки, и вы можете убе-
диться в безопасности перехода. Но это не всегда возможно,
особенно в часы пик. В таком случае выходите на дорогу сзади ав-
тобуса, но не спереди! Но и обходя автобус сзади, сначала приоста-
новитесь, выгляньте из-за него и осмотрите полосу встречного дви-
жения. Все, что вы делаете, нужно комментировать — ребенок
должен понимать смысл ваших поступков.
Обязательно держите малыша за руку, причем крепко, и не за
кисть, а за запястье. Дело в том, что возле дороги дети нередко при-
ходят в возбуждение и вырываются из рук взрослых. Ребенку очень
хочется продемонстрировать вам, что он может, как и вы, самостоя-
тельно перейти улицу. Не отпускайте его при переходе дороги, если
даже она свободна.
Старайтесь избегать еще одной крайне опасной для ребенка си-
туации. Вы и малыш не должны оказываться по разные стороны
486
дороги. Видя вас, ребенок обязательно побежит к вам. Из-за возра-
стных особенностей зрения (угол зрения у него уже, чем у взрос-
лых людей) и психики малыш может просто не увидеть приближа-
ющийся автомобиль, а заметив его,— растеряться и заметаться на
дороге.
Правильное поведение на проезжей части улицы формируется
из навыков, которые тем прочнее усваиваются ребенком, чем рань-
ше закладываются и чаше тренируются.
Очень тяжелые травмы получают маленькие дети, которые в мо-
мент автокатастрофы находятся в салоне машины. Поэтому ребе-
нок должен сидеть только в специальном детском кресле, которое
прочно фиксируется на сиденье машины. Ну а если несчастный
случай с малышом все-таки произошел?
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Повреждения мягких тканей
Повреждения покровов тела относятся к наиболее распростра-
ненным травмам в детском возрасте.
Ушибы. Такие травмы очень часто встречаются у детей. Для уши-
ба характерно повреждение тканей без нарушения целости кожи.
При этом обычно разрушаются мелкие сосуды, в результате чего про-
исходит кровоизлияние в мягкие ткани. В зависимости от тяжести
удара и количества поврежденных сосудов кровь более или менее
сильно пропитывает мягкие ткани, образуя «синяк». В дальнейшем
синюшная окраска приобретает желто-зеленый оттенок. При отслой-
ке кожи или подкожно-жировой клетчатки и скоплении в этом мес-
те крови образуется гематома — полость, заполненная кровью. Наи-
более характерным симптомом в таком случае будет зыбление — под
кожей будет ощущаться пространство, заполненное жидкостью.
Ощупывание области повреждения всегда болезненно.
Первая помощь и лечение ушиба в основном заключается в со-
здании покоя пораженной части тела. Для уменьшения отека и кро-
воизлияния в первые 2-3 часа к области ушиба прикладывают пу-
зырь со льдом (холод в любом варианте). Если ушиблен сустав,
то его лучше забинтовать 8-образной повязкой. Для того чтобы
отек и кровоизлияние рассасывались быстрее, через 2-3 дня приме-
няют тепловые процедуры (ванны, физиотерапия), втирают гидро-
кортизоновую мазь.
Ссадины и царапины. Такие повреждения поверхностных слоев
кожи возникают, как правило, вследствие падения ребенка или не-
осторожного обращения с различными предметами. Ссадины часто
сочетаются с ушибами.
Ссадины являются входными воротами инфекции и наиболее
часто служат причиной воспаления нагноений и лимфатических
487
желез. Особенно опасны в этом отношении ссадины, загрязненные
землей, из-за возможности инфицирования возбудителем столбняка.
Ссадины нужно сразу же очистить от загрязнения, обработать
перекисью водорода, смазать раствором марганцовокислого калия
или бриллиантовой зелени. Эффективна жидкость Новикова.
При обширных ссадинах можно наложить защитную сухую повяз-
ку. Перевязки делают через 2-3 дня. Образовавшаяся на месте сса-
дины корочка отпадает на 7-9-й день, после чего остается нежный
рубчик, который в дальнейшем становится незаметным.
Раны. Раной называют травматическое нарушение целости
кожных покровов или слизистых оболочек с повреждением глубже
лежащих тканей. Раны могут быть резаные, колотые, рубленые,
ушибленные, размозженные, огнестрельные, укушенные.
Характерные симптомы раны — зияние ее краев, боль, кровоте-
чение. Однако зияние колотой раны может быть небольшим, и его
бывает трудно различить среди сгустков крови. Опасное кровотече-
ние возникает при повреждении крупных вен и артерий. При по-
верхностных ранах кровотечение быстро останавливается после на-
ложения слегка давящей повязки. У детей сосуды очень эластичны
и легко спадаются, поэтому угрожающих жизни и здоровью крово-
течений при обычной бытовой травме у маленьких детей не бывает.
Всегда надо помнить о возможных осложнениях при ранении.
Так, при колотых ранах в мягких тканях может остаться инородное
тело (щепка, стекло, гвоздь). Небольшая точечная рана может про-
никнуть в одну из полостей тела (грудную, брюшную) или в по-
лость коленного сустава. Повреждение мягких тканей может соче-
таться с переломом костей (открытый перелом).
В связи с этим при любом ранении маленького ребенка необхо-
димо обратиться к врачу.
Главная заповедь при оказании первой помощи детям состоит
в том, чтобы не навредить. Не следует заливать рану йодом или
спиртом (это причиняет малышу боль, вызывает ожог поврежден-
ных тканей, из-за чего рана будет заживать дольше). Обрабатыва-
ются только края раны. Не нужно накладывать на рану мазевую по-
вязку и засыпать ее лекарственными порошками (вы можете
инфицировать рану). Ни в коем случае нельзя исследовать рану
пальцем и удалять из нее инородные тела, как и притрагиваться
к той поверхности стерильного бинта, которая ляжет на рану. Если
вскоре после наложения повязка начнет промокать, ее не снимают,
а только подбинтовывают сверху. Соблюдение этих правил помо-
жет вам грамотно оказать первую доврачебную помощь и избежать
дополнительной травматизации поврежденных тканей.
При артериальном кровотечении следует наложить жгут выше
раны. При этом соблюдаются определенные правила. Жгут накла-
дывают на мягкую подкладку, чтобы им не прищемить кожу. Затем
его затягивают до тех пор, пока не перестанет прощупываться пульс
на периферических артериях травмированной руки или ноги. Если
жгут сдавливает сосуды недостаточно, кровотечение продолжается.
488
Поскольку жгут прекращает доступ крови к перетянутой конечно-
сти, то во избежание омертвения тканей его нельзя держать более
полутора — двух часов. Ребенок срочно должен быть доставлен
в лечебное учреждение с точным указанием времени наложения
жгута.
Если под рукой нет жгута, до его изготовления из подручного
материала остановите кровотечение сдавливанием артериального
сосуда пальцами в местах, где артерия лежит рядом с костью, к ко-
торой ее можно прижать. При кровотечении на ноге артерию сдав-
ливают в паховой области, на руке — на внутренней поверхности
средней трети плеча. К этому методу прибегают и в том случае, ес-
ли жгут лежит около 2 часов: прижав артерию к указанной точке,
жгут ослабляют, давая возможность крови поступить к обескров-
ленной конечности по вспомогательным сосудам.
Укушенные раны. Особенностью укушенных ран является за-
грязнение их слюной животного, в которой может оказаться возбу-
дитель бешенства. Пострадавшему помимо хирургической требует-
ся и антирабическая помощь (прививка против бешенства).
Укусы змеи. Среди ядовитых змей, обитающих в Европейской
части нашей страны, наиболее часто встречаются разновидности га-
дюк (лесная, степная, песчаная). Яд гадюки действует преимущест-
венно на сосудистые стенки и кровь.
На месте укуса обнаруживают две параллельные насечки — сле-
ды зубов. Вскоре после укуса пострадавший ощущает жгучую боль,
которая постепенно усиливается. Начинает отекать конечность, по-
являются точечные кровоизлияния.Кожа вокруг места укуса внача-
ле краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок. Отек доволь-
но быстро распространяется выше места укуса, иногда за пределы
конечности. Из-за всасывания яда в кровь возникают симптомы об-
щего отравления — недомогание, головная боль, рвота, понос, по-
вышение температуры, учащение пульса. В тяжелых случаях воз-
можны желудочно-кишечные кровотечения, паралич. Иногда через
несколько часов после укуса наступает смерть от паралича дыхания
и расстройства сердечной деятельности.
При змеином укусе большое значение имеет оказание пост-
радавшему первой помощи, однако возможности ее весьма огра-
ничены.
Наиболее действенное средство — отсасывание яда ртом, но при
этом необходимо, чтобы у оказывающего помощь не было кариоз-
ных зубов, ссадин слизистой оболочки, через которые яд проникает
в организм и вызывает тяжелое отравление. Яд можно отсосать бан-
кой. Однако отсасывание целесообразно лишь в первые 10-20 ми-
нут после укуса, так как яд быстро всасывается. Пострадавшему
нужно давать как можно больше пить.
Перетягивание пораженной конечности жгутом для уменьше-
ния всасывания яда не только не даст желаемого эффекта,
но и вредно, так как препятствует оттоку крови. При быстро нарас-
тающем отеке это может привести к омертвению конечности. После
489
снятия жгута яд все равно поступит в организм. Иссечение ранок,
прижигание их раскаленным железом и химическими веществами
никак не уменьшают распространение яда в организме и только
травмируют ребенка. После змеиного укуса времени терять нельзя.
Необходимо максимально быстро доставить пострадавшего в боль-
ницу, где ему введут противозмеиную поливалентную сыворотку
(антпгюрзин и подобные средства). Если это сделано в первые часы
после укуса, лечение дает эффект.
Укусы насекомых. Дети страдают от укусов, насекомых в основ-
ном в весенне-летние месяцы. Укусы комаров и мошек специального
лечения не требуют. Однако если ребенок жалуется на зуд, ему дают
внутрь хлорид кальция, глюконат кальция, димедрол, пипальфен.
От укусов пчел и ос ребенок испытывает резкую боль, позже во-
круг места укуса развивается отек. Опасны множественные укусы,
при которых велика вероятность отравления — малыш жалуется на
головную боль, недомогание, у него повышается температура. В та-
ких случаях на место укуса накладывают холодные компрессы,
а внутрь дают хлорид кальция, димедрол, пипальфен, анальгин,
обильное питье.
Повреждение костей и суставов
Маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но при
этом у них редко бывают переломы костей. Небольшая масса тела
и хорошо развитый покров мягких тканей ослабляют силу удара
при падении. Препятствуют переломам и особенности строения ко-
стей и суставов у детей.
Кости ребенка содержат меньше минеральных веществ, чем
у взрослого человека, благодаря чему обладают эластичностью и уп-
ругостью. Вокруг кости, как муфта, располагается надкостница,
у детей она толстая и гибкая, хорошо снабжается кровью. При пере-
ломе кости надкостница часто полностью не разрывается и препят-
ствует большому смещению отломков. В костях конечностей и по-
звоночника у детей имеются прослойки росткового хряща. Его
называют так потому, что за счет этого хряща растут кости. Хрящ
гибкий, что также препятствует переломам.
Растяжение связок. У детей первых 3 лет жизни такие травмы
встречаются редко. Наиболее типичны растяжения связок голено-
стопного сустава. Они возникают при неловком движении, когда
стопа подворачивается внутрь. В этот момент малыш чувствует ос-
трую боль, которая постепенно стихает. Однако через некоторое
время на наружной поверхности голеностопного сустава появляет-
ся припухлость, иногда синюшного цвета, болезненная не ощупь.
Движения в суставе хотя и возможны, но ограничены. Ребенок ща-
дит ногу и с трудом наступает на нее.
Для оказания первой помощи на место растяжения связки на-
кладывают фиксирующую 8-образную бинтовую повязку и пузырь
490
со льдом на 2-3 часа. Однако для детей этой возрастной группы бо-
лее характерны не растяжения связок, а переломы по типу трещи-
ны одной из костей голени в нижней ее трети. Диагностируется тре-
щина только при рентгеновском исследовании. Поэтому после
оказания первой помощи ребенка необходимо показать врачу-трав-
матологу.
Вывихи. При несчастном случае может разорваться суставная
сумка, и тогда одна из костей выскальзывает из полости сустава.
Суставные сумки и связки у детей очень эластичны, а потому выви-
хи в раннем возрасте бывают довольно редко. Распознать вывих вы
можете по таким признакам: нарушаются обычные контуры суста-
ва, движения в нем становятся резко ограниченными, нарастает
боль в суставе, конечность укорачивается или удлиняется.
При вывихе или подозрении на него нужно создать для травми-
рованной руки или ноги максимальный покой, наложить шину или
фиксирующую повязку и как можно быстрее доставить ребенка
к хирургу. При промедлении из-за быстро нарастающего отека бу-
дет трудно вправить кость в сустав. Кроме того, между костями мо-
жет ущемиться нерв или сосуд, и это приведет к тяжелым последст-
виям (параличу или омертвению конечности). Непрофессионал не
должен вправлять вывих, так как в ряде случаев бывает трудно от-
личить вывих от перелома кости и при оказании первой помощи
можно скорее навредить, чем помочь ребенку.
Подвывих лучевой кости в локтевом суставе. Эта травма
встречается только в возрасте 2-3 лет и называется также «выви-
хом от вытягивания». К травме обычно приводит движение, при ко-
тором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвер-
гается резкому растяжению по продольной оси руки чаще вверх,
иногда вперед. Ребенок может оступиться или поскользнуться,
а взрослый, который ведет его, держа за руку, тянет за нее, чтобы
удержать малыша от падения. Иногда у маленького ребенка такое
растяжение происходит во время игры (взрослые, взяв его за руки,
крутят вокруг себя) или надевания узкого рукава. В некоторых слу-
чаях взрослый может услышать, что рука хрустнула.
Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребенок
вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой, дер-
жит ее в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища и слег-
ка согнув в локте. Особенно болезненны вращательные движения
предплечья в локтевом суставе. Это повреждение связано с тем, что
у таких маленьких детей связка, удерживающая лучевую кость, еще
слаба. К 4-5 годам она крепнет, и подобные осложнения более не
встречаются.
Вправление подвывиха в большинстве случаев производится лег-
ко. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под пря-
мым углом в локтевом суставе, захватывают кисть больного одно-
именной рукой и делают вращательные движения предплечья.
При этом ребенок испытывает некоторою боль, а вправляющий ощу-
щает щелканье или легкий хруст. Происходит вправление. Ребенок
491
сразу успокаивается и буквально через 1-2 минуты свободно дви-
гает рукой и начинает пользоваться ею как здоровой. Наклады-
вать фиксирующую повязку нет необходимости. Но нужно соблю-
дать осторожность и не водить ребенка за больную руку. Во вре-
мя прогулок с детьми ясельного возраста лучше пользоваться
«вожжами».
Травматические вывихи крупных суставов (тазобедренного,
коленного, плечевого) у детей 3 лет жизни практически не встре-
чаются.
Переломы. При переломах возможны различные нарушения
целости кожи. Надломы возникают при резком сгибании кости.
При этом она надламывается, как это происходит при сильном сги-
бании зеленой ветки (перелом по типу ивового прута).
При поднадкостничных переломах целость надкостницы не на-
рушается, а отломки кости почти не смещаются.
Эпифизеолизом называют перелом в области росткового хряща.
Такие переломы встречаются у детей, у которых еще не закончен
рост костей, то есть до 14 (девушки) и до 16 (юноши) лет.
Переломы могут быть неполными, когда части кости разъединя-
ются не по всей ее толщине (трещина, надлом), и полными, при ко-
торых происходит разъединение отломков по всей окружности ко-
сти. Для перелома характерны следующие симптомы: деформация
кости, боль, ненормальная подвижность на уровне перелома, хруст
(крепитация), нарушение функции, отек и кровоизлияние.
Деформация (нарушение правильной формы) конечности свя-
зана со смещением отломков. У маленьких детей, у которых чаще
всего наблюдаются надломы и поднадкостничные переломы, де-
формации может и не быть. При переломах со смещением деформа-
ция особенно хорошо видна в тех местах, где кость близко приле-
жит к поверхности конечности (нижняя треть предплечья, голень,
средняя треть плеча).
Боль сопровождает каждый перелом. В то же время при надло-
мах маленькие дети могут пользоваться травмированной конечнос-
тью — осторожно поднимать руку или наступать на ногу. Только
рентгеновское исследование позволяет избежать диагностической
ошибки.
Ненормальная подвижность кости наблюдается при полном пе-
реломе. Хруст вызывается трением неровных поверхностей излома
костных отломков. Он отсутствует при неполных переломах, а так-
же если между отломками попадают мышцы.
При осмотре ребенка с повреждением руки или ноги не обяза-
тельно искать все признаки перелома. Для установления правиль-
ного диагноза бывает достаточно двух или трех типичных призна-
ков. Кроме того, у маленьких детей тщательное обследование не
всегда возможно, так как, боясь боли, ребенок сопротивляется ос-
мотру.
При переломе ребенку необходимо немедленно оказать первую
доврачебную помощь. Прежде всего нужно выяснить обстоятельства
492
травмы. При потягивании малыша за ручку может произойти подвы-
вих головки лучевой кости в локтевом суставе; при падении его с рук
родителей — черепно-мозговая травма (о ней будет сказано ниже);
при падении с высоты вероятны переломы позвоночника; при сдав-
лении грудной клетки — переломы ребер; при автотравме — множе-
ственные повреждения.
Для тщательного осмотра необходимо по возможности раздеть
малыша. Одежду снимают сначала со здоровой, а затем с больной
конечности. При сильных болях узкую одежду или обувь на боль-
ной конечности лучше разрезать. Во время осмотра всегда нужно
сравнивать больную конечность со здоровой. Это помогает сразу
заметить некоторые симптомы повреждения (вынужденное поло-
жение, ограничение или невозможность движений, припухлость,
деформация, укорочение руки или ноги). Затем осторожно ощупы-
вают пострадавшую часть тела и находят место наибольшей болез-
ненности.
Никогда не следует определять ненормальную подвижность
и хруст костных отломков, чтобы не причинить ребенку допол-
нительных мучений и не вызвать болевого шока. При открытых
переломах нельзя погружать отломки в глубину раны, так как
в дальнейшем это может привести к ее нагноению и воспалению
кости.
Если состояние ребенка тяжелое, во время осмотра он должен
находиться в положении лежа. Приподнимать его голову не нужно.
Для того чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхатель-
ные пути — а рвота может начаться в любой момент,— голову ребен-
ка поворачивают набок.
При оказании первой доврачебной помощи как в случае закры-
тых, так и в случае открытых переломов (после наложения повязки
и остановки кровотечения) обязательно применяется шинирова-
ние. Оно необходимо для того, чтобы избежать дополнительного
смещения отломков, снять или уменьшить боль, не допустить ране-
ния костными отломками мышц, сосудов и нервов. Используются
для этого шины или подручные материалы.
Для иммобилизации (лат. immobilis — неподвижный; создание
неподвижности) поврежденной конечности применяют стандарт-
ные и импровизированные шины. Обычно при оказании первой по-
мощи для кратковременной фиксации используют различный под-
собный материал: дощечки, картон, палки, фанеру и т. д. Для детей
грудного и ясельного возраста наиболее удобна шина, изготовлен-
ная из картона, обложенная ватой и фиксированная бинтом. При от-
сутствии материала, из которого можно было бы сделать шину,
для фиксации руки достаточно ее прибинтовать к туловищу, предва-
рительно осторожно согнув в локтевом суставе.
При шинировании необходимо соблюдать два правила: создать
неподвижность, по крайней мере, в двух ближайших суставах (вы-
ше и ниже места перелома); не допустить сдавления шинной повяз-
кой крупных сосудов, нервов и выступов костей.
493
При закрытых переломах шину можно наложить поверх одеж-
ды, при открытых -- после перевязки, а если имеется кровотече-
ние — после его остановки с помощью жгута. Фиксируют шину
к конечности бинтами, косынками и т. д. Наложение шины долж-
но быть как можно менее болезненным. Для шинирования жела-
тельно иметь помощника, который поддерживал бы поврежден-
ную часть тела.
Помните: лучше ошибиться и наложить шину, когда нет перело-
ма, чем не наложить ее там, где кость повреждена.
Шинирование является первым средством борьбы с шоком. Не-
удобный транспорт и тряская дорога при недостаточной фиксации
поврежденной конечности могут вызвать это грозное осложнение,
ухудшить и без того тяжелое состояние ребенка.
После оказания первой помощи больного следует как можно
скорее доставить в ближайшее лечебное учреждение.
У маленьких детей вправление перелома костей со смещением
производится под наркозом, поэтому не следует кормить ребенка
при транспортировке в больницу, поскольку во время общего обез-
боливания возможна рвота.
Очень часто у детей встречаются переломы ключицы. Возника-
ют они при падении на боковую поверхность плеча или на вытяну-
тую руку. Определить перелом ключицы обычно нетрудно, так как
она расположена непосредственно под кожей. У детей первых 3 лет
жизни чаще всего бывают неполные переломы ключицы. Родители
их могут не заметить или симптомы перелома (ребенок 2-3 дня не
поднимает больную руку) объяснить иначе — простым ушибом.
Лишь когда на месте срастающегося перелома к концу 7-8-х суток
возникает плотная припухлость — костная мозоль, малыша пока-
зывают врачу, он направляет ребенка на рентгеновское исследова-
ние, и только тогда ставится диагноз — перелом.
Если произошел перелом ключицы со смещением, ребенок при-
нимает вынужденное положение: его тело наклонено в сторону по-
вреждения, здоровой рукой он поддерживает травмированную,
движения в плечевом суставе у него резко ограниченны из-за боли.
При оказании первой помощи достаточно руку повесить на косын-
ку или, что лучше, прибинтовать ее к туловищу.
Перелом плечевой кости у детей — серьезная травма, она возни-
кает при падении на локоть, на вытянутую руку или при ударе по
плечу. Различают переломы верхнего конца плечевой кости, сред-
ней ее трети и нижнего конца. При переломе со смещением отлом-
ков кости наблюдаются: деформация, ненормальная подвижность,
хруст, отек и кровоизлияние. Рука свисает вдоль туловища, «как
плеть», двигать ею невозможно. Однако при поднадкостничных пе-
реломах не выражены все симптомы, и это может привести к диа-
гностической ошибке.
Самые тяжелые травмы возникают при переломах в нижнем
конце плечевой кости. Отломки нередко смещаются на большое рас-
стояние, повреждаются суставная сумка и довольно часто сосуды
494
и нервы. При нарастающем отеке нарушается кровообращение
в травмированной конечности, что может закончиться ее обескров-
ливанием и омертвением. Поэтому необходимо срочно шинировать
руку, в течение ближайшего часа на место перелома наложить холод
и транспортировать ребенка в травматологический стационар.
Из переломов костей предплечья у маленьких детей наиболее
типичны надломы и поднадкостничные переломы. Эпифизеолизы
у малышей встречаются нечасто. Сломаться могут как обе кости
(лучевая и локтевая), так и одна из них. При переломах в средней
трети предплечья чаще можно увидеть угловую деформацию,
при переломах в нижней трети со смещение отломков — «шты-
реобразную». Наиболее удобной транспортной шиной для пред-
плечья у детей раннего возраста является картон. Шинку можно
наложить только на предплечье и прибинтовать, желательно ко-
сынкой.
Переломы ребер происходят редко из-за эластичности реберно-
го каркаса и хорошей амортизации во время удара грудной клетки.
При изолированных переломах ребер ребенок жалуется на боль
в месте травмы, резко усиливающуюся при кашле, глубоком вдохе,
чихании. Малыш щадит место повреждения, принимает вынужден-
ное положение, неохотно двигается. При значительном смещении
сломанного ребра может быть повреждена ткань легкого. Для ока-
зания первой помощи плотно бинтуют грудную клетку (пригодно
и полотенце). Бинтование позволяет уменьшить ее движения при
дыхании. Осторожно, срочно, в полусидячем положении ребенка
следует доставить в больницу.
Переломы позвоночника у грудных детей не встречаются, в ран-
нем возрасте они возможны при падении с большой высоты (из ок-
на дома, с балкона) или в автодорожных происшествиях. Позвоноч-
ник маленького ребенка более чем на 30% состоит из хрящевой
ткани. Это придает ему большую гибкость, а при травме хорошо
амортизирует удар. При несчастных случаях в основном страдает
грудной отдел позвоночника, причем происходит компрессионный
(из-за сжатия) перелом одного или двух позвонков. Основными
симптомами травмы являются: постоянная умеренная боль в обла-
сти повреждения, ограничение подвижности позвоночника, а в мо-
мент травмы — затруднение при дыхании (в течение нескольких се-
кунд ребенок не может вздохнуть). Больного необходимо срочно
доставить в больницу в положении лежа, где будет проведено рент-
генологическое исследование.
Перелом костей таза одна из самых тяжелых травм, часто со-
провождающихся шоком и повреждением внутренних органов. Таз
у маленьких детей очень прочен и эластичен. Для того чтобы его
сломать, необходим очень сильный удар. Именно поэтому такие пе-
реломы встречаются в основном во время дорожно-транспортных
происшествий, при падении с большой высоты. Из внутренних ор-
ганов чаще всего страдают мочеиспускательный канал и мочевой
пузырь. Ребенок после травмы находится в тяжелом состоянии,
495
контакт с ним затруднен. Он часто принимает вынужденное поло-
жение, так называемую «позу лягушки» — ноги разведены и согну-
ты в тазобедренных и коленных суставах. Характерен симптом
«прилипшей пятки» — малыш не в состоянии поднять ногу с посте-
ли. Боль в области костей таза, кровоподтек в паховой области или
над лобком, невозможность самостоятельно помочиться — типич-
ные признаки тяжелой травмы таза. Пострадавшего ни в коем слу-
чае нельзя поворачивать на бок, сажать и ставить на ноги. Лучший
вид транспортировки — на щите. Под согнутые и разведенные коле-
ни подкладывают валик, сделанный из свернутого одеяла. Это поло-
жение обеспечивает расслабление мышц таза, уменьшает боль в об-
ласти перелома и препятствует дальнейшему смещению отломков.
Для ослабления болей можно дать анальгин. В зимнее время ребен-
ка нужно хорошо укутать, так как охлаждение усугубляет шок.
Перелом бедренной кости у маленьких детей чаще всего возни-
кает при падении с высоты или во время подвижных игр (катание
на санках, качелях, велосипеде и т. д.). При переломах со смещени-
ем имеются все признаки повреждения: боль, нарушение функции
конечности, ненормальная подвижность кости, хруст, деформация,
отек. Однако в случае надлома все эти признаки сглажены — форма
ноги не меняется, отсутствует хруст и подвижность отломков. Ребе-
нок даже может поднять ногу, но не наступает на нее. При оказании
первой помощи обязательна иммобилизация всех трех крупных су-
ставов нижней конечности—тазобедренного, коленного и голено-
стопного. Наложение короткой шины только по длине бедра явля-
ется грубой ошибкой, так как не создает покоя для травмированной
ноги. Для шинирования берут две тонкие доски шириной 5-6 см.
Длина одной — от подмышечной впадины до пятки, другой — от
промежности до пятки. Шины обертывают ватой и фиксируют бин-
тами. Длинную шину укладывают по наружной поверхности ноги
и туловища, короткую — по внутренней поверхности ноги. Удобны
фанерные дощечки. Картон использовать нельзя — он не обеспечи-
вает фиксацию перелома. В случаях, когда никаких вспомогатель-
ных материалов нет, можно прибинтовать пострадавшую ногу
к здоровой. Помните: при транспортировке ребенка с переломом
бедренной кости без шинирования возможен шок. Зимой больного
необходимо согреть. Во время доставки в стационар ребенка не сле-
дует кормить, так как это может помешать наркозу при наложении
вытяжения.
Перелом бедренной кости (так же, как и плечевой) у грудного
ребенка может произойти при грубом пеленании. Такие переломы
чаще всего возникают у детей, больных рахитом. Ребенок вскрики-
вает от боли, становится беспокойным, отказывается от груди. Он
перестает двигать ножкой, в месте перелома появляется припух-
лость из-за кровоизлияния. После фиксации травмированной ноги
ребенка следует доставить в больницу.
Среди переломов костей голени чаще встречается перелом од-
ной большеберцовой кости, реже — обеих костей. У детей раннего
496
возраста перелом большеберцовой кости бывает обычно поднадко-
стичным. Родители обращают внимание на то, что ребенок не на-
ступает на ножку. И это нередко единственный признак перелома.
Малыши не всегда могут указать больное место и просто жалуются
на боль в ноге. Лишь при осторожном и тщательном ощупывании
можно обнаружить повреждение. В таких случаях обязательно про-
водят рентгенологическое исследование — иначе поставить пра-
вильный диагноз не удается. При переломах со смещением наблю-
дается деформация, отек, ненормальная подвижность, потеря
функции конечности, а также кровоизлияние и боль.
Для иммобилизации конечности поверх одежды накладывают
две шины, изготовленные из подручных средств — фанеры или кар-
тона, обернутые ватой или мягкой тканью. Одну шину укладывают
по наружной, другую — по внутренней поверхности поврежденной
конечности, от средней трети бедра до стопы.
Черепно-мозговые травмы
Черепно-мозговые повреждения у детей занимают первое место
среди травм, при которых необходима неотложная госпитализация.
В грудном возрасте ребенок может получить травму черепа
и головного мозга при падении даже с небольшой высоты — напри-
мер, с дивана или стола, из коляски, рук взрослых. Маленький ре-
бенок летит, как правило, вниз головой, и основная сила удара
приходится на нее. Дети раннего возраста получают подобные
травмы обычно при падении с высоты, что часто бывает при ката-
нии на качелях и велосипеде, лазании на игровые конструкции
детских площадок или во время подвижных игр. Тяжесть общего
состояния при черепно-мозговой травме у детей зависит от меха-
низма и силы воздействия, характера повреждения, а также от воз-
растных особенностей головного мозга и костей свода черепа (на-
личия родничков; слабости швов, соединяющих кости черепа
у грудничков; эластичности костей и кровеносных сосудов; отно-
сительной незрелости головного мозга). Например, у детей груд-
ного возраста при падении на голову наблюдаются вдавленные пе-
реломы костей свода черепа по типу «целлулоидного мячика»,
которые не встречаются у детей старше 1 года жизни. При трещи-
нах черепа одним из основных признаков может быть наружная ге-
матома на волосистой части головы. Различают сотрясение, ушиб
и сдавление головного мозга.
Для сотрясения головного мозга характерны три признака: по-
теря сознания, рвота и выпадение из памяти самого момента трав-
мы. Потеря сознания продолжается от нескольких секунд до не-
скольких минут и даже часов. Рвота в большинстве случаев бывает
1 или 2 раза, однако при тяжелой травме она может быть много-
кратной. Возникает она не только непосредственно после ушиба го-
ловы, но нередко и в течение ближайших 2 суток.
497
При сотрясении мозга не обязательно выражены все три при-
знака — каждый из них в отдельности указывает на то, что ребенок
получил серьезную травму головы. Кроме того, первыми симптома-
ми сотрясения мозга могут быть сонливость, вялость, тошнота, го-
ловокружение, головная боль, холодный липкий пот. У детей груд-
ного возраста есть ряд особых симптомов: ребенок как бы
«замирает» на несколько секунд, закатывает глазки, бледнеет, а за-
тем, будто опомнившись, начинает плакать. В ближайшие 30 минут
бывает однократная рвота, после чего малыш засыпает.
Ушиб головного мозга — более тяжелая травма, чем сотрясе-
ние, так как при этом в той или иной степени повреждается само
мозговое вещество. Симптомы травмы более выражены: потеря
сознания может длиться сутками и неделями, ребенка часто рвет,
появляются признаки поражения головного мозга (например, па-
раличи).
Сдавление головного мозга — наиболее тяжелая из черепно-
мозговых травм. Оно может быть связано с внутричерепным крово-
течением или отеком головного мозга. При внутричерепной гемато-
ме показана срочная операция, в противном случае могут
наступить необратимые изменения в коре головного мозга. Основ-
ные признаки внутричерепной гематомы — повторная потеря со-
знания после «светлого промежутка» (периода мнимого благополу-
чия), разница в диаметре зрачков (на стороне повреждения зрачок
шире), судороги, паралич конечностей на противоположной сторо-
не от гематомы.
Для оказания первой помощи ребенку необходимо создать
полный покой (его нельзя сажать или ставить на ноги). Если на
голове есть рана, на нее накладывают стерильную повязку, кото-
рая предупредит инфицирование раны, уменьшит или остановит
кровотечение. К голове прикладывают пузырь со льдом (это так-
же уменьшает кровотечение и замедляет развитие отека). Если ре-
бенок потерял сознание, не отходите от него ни на минуту, так как
он может захлебнуться в рвотных массах. Чтобы этого избежать,
головку малыша поверните набок. Перевозят ребенка только в по-
ложении лежа.
К сожалению, встречаются случаи, когда родители недостаточ-
но серьезно относятся к «легкой» черепно-мозговой травме и во-
преки советам врача оставляют ребенка дома. Наблюдения показы-
вают, что даже после легкого сотрясения головного мозга малыш,
не получивший необходимого лечения в 1-ю неделю после травмы,
в дальнейшем часто жалуется на головную боль, становится нерв-
ным, плохо учится. Реже наблюдаются и более серьезные осложне-
ния, например — эпилептические припадки. Кроме того, при «лег-
кой» черепно-мозговой травме внутри черепа может разорваться
кровеносный сосуд и излившаяся кровь постепенно сдавит мозг.
В таком случае ребенок на фоне полного благополучия внезап-
но, иногда через несколько часов после травмы, теряет сознание,
у него начинаются судороги, нарушаются сердечная деятельность
498
и ритм дыхания. И тогда уже только активное лечение — немедлен-
ная операция (трепанация черепа) — может спасти его жизнь. За-
помните: дети с сотрясением головного мозга или подозрением на
перелом черепа должны быть немедленно доставлены в лечебное
учреждение.
Ожоги
Это распространенный вид травм у детей раннего возраста. При-
косновение к поверхностям, разогретым до высоких температур
(утюг, конфорка плиты, скороварка и т. д.), пламени, опрокидыва-
ние на себя емкостей с горячей или кипящей жидкостью, поражение
электрическим током, контакты с кислотами, щелочами, хлорной
известью, каустической содой — все это приводит к ожогам.
При небольших ожогах пораженное место можно смазать бор-
ным вазелином, подсолнечным или даже сливочным маслом, а за-
тем наложить свободную марлевую повязку. Если ожог более силь-
ный и появился волдырь, его лучше не трогать — не вскрывать и не
протыкать иголкой. Небольшие волдыри нередко заживают, так
и не лопнув. Если же волдырь через несколько дней лопнет, лиш-
нюю кожу обрежьте ножницами, прокипяченными в течение 10 ми-
нут в воде, а ранку накройте стерильной марлей, смоченной в ва-
зелиновом масле. Никогда не смазывайте обожженное место
йодом.
При поверхностном поражении большой площади кожи обо-
жженную область рекомендуется обмывать проточной холодной
водой в течение 15-20 минут. Благодаря этой мере сужаются сосу-
ды и не образуются пузыри. Можно наложить на ожог ткань, смо-
ченную раствором марганцовокислого калия, который оказывает
на кожу дубящее действие. При глубоких ожогах на рану наклады-
вают стерильную повязку. Ребенку дают обезболивающее средство
(например, анальгин), согревают, а затем немедленно доставляют
в стационар.
Если у маленького ребенка обожжено 3-5% поверхности тела,
может развиться ожоговый шок. При таком шоке малыш испытыва-
ет сильнейшую боль, так как обожженные ткани становятся источ-
никами мощной болевой импульсации. Через обожженную поверх-
ность ребенок теряет огромное количество жидкости, у него резко
уменьшается объем циркулирующей крови. Начинается интоксика-
ция организма, поскольку с раневой поверхности всасываются про-
дукты распада тканей. Более того — обожженная поверхность пред-
ставляет собой обширные входные ворота для инфекции. Поэтому
малышу необходима срочная и комплексная медицинская помощь.
Оказать ее можно только в стационаре.
Малыш в начале ожогового шока сильно возбужден, а затем за-
торможен. У него резко бледнеет кожа, падает артериальное давле-
ние, учащается пульс, дыхание становится поверхностным.
499
Если ребенок получил солнечный ожог, он не должен бывать на
солнце до тех пор, пока полностью не исчезнут последствия трав-
мы. Обожженные места смазывают детским кремом, борным вазе-
лином, растительным маслом. Если на коже образовались пузыри,
на пораженное место можно наложить ткань, смоченную раствором
марганцовокислого калия, на 10 минут. При тяжелых ожогах следу-
ет обратиться к врачу.
При поражении электрическим током необходимо прежде всего
изолировать ребенка от воздействия тока: обесточить квартиру, вы-
вернув пробку или повернув тумблер; если это невозможно, то,
приняв меры собственной безопасности (надев резиновые сапоги
и перчатки либо обернув руки шелковой или шерстяной тканью,
встав на сухую доску или резиновый коврик, действуя сухой дере-
вянной палкой), отсоединить ребенка от источника тока.
В местах поражения электрическим током происходит гидролиз
тканей — появляются «знаки тока», развиваются долго не зажива-
ющие и с трудом поддающиеся лечению раны. При более тяжелых
ожогах повреждаются все слои кожи, мышцы и кости. В качестве
доврачебной помощи на место ожога накладывают стерильную
марлевую повязку.
Если ток прошел через все тело или грудную клетку, возможно
тяжелое расстройство сердечной деятельности и дыхания. При про-
хождении электрического тока через голову угнетаются дыхатель-
ный и сосудодвигательный центры. В обоих случаях ребенок нуж-
дается в реанимации, и нередко приходится часами проводить ис-
кусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Ребенка укладыва-
ют на спину, голову запрокидывают назад как можно дальше и удер-
живают в таком положении, подложив под шею валик, например из
свернутого полотенца или одежды. При этом язык немного выдви-
гается вперед и не препятствует прохождению воздуха в легкие. За-
тем начинают вдувать воздух через нос или рот ребенка. В первом
случае рот малыша закрывают ладонью, чтобы вдуваемый воздух
не выходил через рот, а нос — чистым платком и через этот фильтр
вдувают выдыхаемый воздух. Во втором случае поступают наобо-
рот — зажимают ноздри ребенка, а воздух через платок вдувают
в рот. При оживлении совсем маленького ребенка воздух можно од-
новременно вдувать через нос и рот. После каждого вдувания реа-
нимирующий ждет, когда воздух полностью выйдет обратно. Одна-
ко действовать следует осторожно, так как легкие малыша не могут
вместить весь воздух, выдыхаемый взрослым. В воздухе, поступаю-
щем в легкие ребенка при таком способе искусственного дыхания,
содержится достаточно кислорода, а количество углекислого газа
повышено, что стимулирует дыхательный центр. Поскольку по-
требность маленьких детей в кислороде очень велика, вдувания
воздуха должны быть частыми: например, у грудных детей — каж-
дые 3-4 секунды. Если сердце у ребенка бьется, то искусственное
дыхание продолжают до тех пор, пока малыш не начнет дышать са-
мостоятельно.
500
В том случае, если сердцебиение не прослушивается, пульс на
сонной артерии не прощупывается, а цвет кожи приобрел синюш-
ный оттенок, то наряду с искусственным дыханием необходим и за-
крытый массаж сердца, так как одного только заполнения легких
ребенка воздухом недостаточно — кислород должен разноситься
с кровью по организму. Ребенка следует положить на жесткую
равную поверхность (пол, доску, щит) и немного приподнять его
ноги, для того чтобы облегчить приток крови к сердцу из вен ниж-
них конечностей. Реанимирующий находится с левой стороны от
пострадавшего. Ладонь одной руки он кладет на переднюю по-
верхность грудной клетки ближе к ее краю (но не на самый край,
чтобы не повредить печень) и производит надавливания по на-
правлению к позвоночнику в виде быстрых толчков. Таких надав-
ливаний у маленьких детей должно быть 100-120 в минуту. За-
крытый массаж сердца у грудных детей выполняют двумя
пальцами или даже одним. Перед началом массажа сердца легкие
ребенка заполняют воздухом, затем производят 5 надавливаний
на грудину, после чего цикл повторяют. Искусственное дыхание
и массаж сердца проводят до тех пор, пока у ребенка не установит-
ся самостоятельное дыхание.
Отморожения
Чаще всего дети отмораживают пальцы на руках и ногах, уши,
нос, щеки. При этом кожа становится белой, что хорошо заметно на
ее общем розовом или красном фоне. При незначительном отморо-*
жении пораженные участки краснеют, в них ощущается боль, порой
довольно сильная, жжение. Через некоторое время эти явления ос-
лабевают, но чувствительность обмороженных мест к тактильным
и температурным воздействиям в течение нескольких дней остает-
ся повышенной.
При более сильном отморожении на пораженных участках
в дальнейшем образуются пузыри, наполненные бесцветной или
кровянистой жидкостью. В тяжелых случаях может наступить
омертвение тканей.
Если отморожены конечности, в качестве первой помощи их
помещают в воду комнатной температуры. В течение 20-30 ми-
нут, постепенно подливая теплую воду, температуру ванны подни-
мают до 37° С. При этом обмороженные места слегка массируют
в направлении от пальцев вверх. После отогревания кожу осуша-
ют промокательными движениями, накладывают сухую стериль-
ную повязку и тепло укутывают. Отмороженные уши, нос и щеки
осторожно растирают круговыми движениями пальцев (снегом
тереть нельзя).
Если переохлаждение длительное время воздействовало на
весь организм ребенка (при замерзании), малыша следует немед-
ленно поместить в теплую ванну с температурой воды 37° С. Малы-
501
шу делают массаж, дают горячее питье, укладывают в согретую по-
стель. К ребенку нужно обязательно пригласить врача, так как за-
мерзание нередко осложняется воспалительными заболеваниями
почек, дыхательных путей, легких. Возможны расстройства пище-
варения.
Отравления
Если ребенок съел или выпил что-либо ядовитое, как можно ско-
рее вызовите у него рвоту. Для того чтобы она была обильной, дайте
ему столько теплой воды или молока, сколько он способен выпить.
Положите малыша на живот так, чтобы его голова свешивалась.
Подставьте таз, быстро засуньте ему в глотку два пальца и двигайте
ими до тех пор, пока у ребенка не начнутся рвотные спазмы. Хоро-
шо повторить промывание желудка несколько раз.
Рвоту можно вызвать и другим способом. Если вам удастся убе-
дить ребенка выпить стакан соленой воды (1 столовая ложка пова-
ренной соли на 200 мл) или мыльного раствора (вода должна пе-
ниться), то малыша вырвет и без помощи пальцев в его глотке.
И в этом случае промывание желудка нужно повторить.
Маленькому ребенку не всегда удается промыть желудок. В та-
ком случае напоите малыша теплым молоком, киселем или каким-
либо слизистым отваром.
Если вы точно знаете, что ребенок выпил кислоту или щелочь,
то в первом случае его нужно поить водой, в которую добавляется
питьевая сода из расчета 30 г на 200 мл, а во втором — слабым рас-
твором уксуса (100 мл 6%-ного раствора уксусной кислоты на
1 литр воды). В питье добавляют кусочек льда.
Всегда сразу после оказания первой помощи ребенка нужно до-
ставить в больницу. Хорошо, если вам удастся собрать и взять с со-
бой для анализа немного рвотных масс.
Если отравление вызвано вдыханием газа из газопроводной се-
ти или угарного газа, малыша следует немедленно вынести на све-
жий воздух и, если он не дышит, проводить искусственное дыхание,
а при необходимости и закрытый массаж сердца.
Утопление
Прежде всего нужно удалить из дыхательных путей и легких во-
ду, для чего грудного ребенка переворачивают вниз головой, отво-
дят назад его нижнюю челюсть и ждут, когда выйдет вся вода. Ре-
бенка постарше кладут животом на валик из одежды или одеяла,
ящик, чье-либо колено так, чтобы его бедра оказались примерно на
30-40 см выше головы. Затем несколько раз сильно надавливают
на спину, добиваясь, чтобы вода вышла из дыхательных путей.
С помощью платка быстро освобождают рот и нос ребенка от грязи
502
и немедленно выполняют искусственное дыхание, а если требуется,
то и массаж сердца.
Удушье
Маленький ребенок может засунуть голову в полиэтиленовый
пакет, просунуть ее сквозь прутья кроватки, запутаться при игре
с веревкой и т. д. В любом случае нужно немедленно восстановить
свободный приток воздуха к легким малыша. Если он не дышит, не-
обходимо проводить искусственное дыхание (массаж сердца).
Инородное тело
Дети берут в рот самые разнообразные предметы, в частности по-
тому, что, как вы знаете, до 3-летнего возраста они таким способом
обследуют предметы. Мелкие вещицы во время кашля, плача или
смеха изо рта могут попасть в гортань. То же может произойти и с ча-
стицами пищи в процессе еды. При этом у ребенка появляется при-
ступообразный кашель, затем возникает удушье, малыш синеет, мо-
жет потерять сознание. Мелкие предметы неправильной формы
способны поранить ткань гортани и вклиниться в нее. В таком случае
в первое время дыхание у ребенка не нарушено, но он жалуется на
боль в горле, а в слюне или мокроте обнаруживается кровь. Спустя
несколько часов развивается отек гортани и наступает удушье.
Инородное тело из гортани нередко проникает глубже — в тра-
хею или бронхи. Ребенок сначала кашляет, но потом дыхание вос-
станавливается, и родители не обращаются к врачу. Но в дальней-
шем у малыша развиваются тяжелые заболевания. Поэтому ребенка
при попадании инородного тела в дыхательные пути нужно немед-
ленно доставить в детскую поликлинику или больницу.
Малыш может проглотить рыбную косточку, иголку, открытую
булавку. В этом случае он жалуется на боль в пищеводе или груди
(если инородное тело застряло в пищеводе), иногда начинается
рвота. Не пытайтесь помочь ребенку своими силами. Его нужно не-
медленно отвезти в стационар.
Очень распространены в медицинской практике случаи, когда
из носа или уха малыша приходится извлекать мелкий предмет —
пуговицу, бусинку, маленький шарик. Порой родители пытаются
удалить его сами и только ухудшают положение: если это гладкий
предмет, они проталкивают его еще глубже. Самое правильное —
сразу же обратиться к врачу. Инородное тело из носа иногда удает-
ся извлечь с помощью высмаркивания. Ребенка просят спокойно
сделать вдох, закрывают ему свободную ноздрю и предлагают вы-
сморкаться. Однако если ребенок еще очень мал, он может при
сморкании втянуть в себя воздух, и инородный предмет продвинет-
ся еще дальше. В некоторых случаях помогает чихание.
503
Но подчас можно и не подозревать о том, что ребенок затолкнул
себе в нос какой-то предмет. Тогда через несколько дней из носа по-
являются дурно пахнущие выделения с кровью. Это должно насто-
рожить вас. Ребенка нужно обязательно показать специалисту.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Аутогенная тренировка во время беременности
При подготовке к родам полезен аутотренинг. Цель аутогенной
тренировки — мобилизация основных систем организма на эффек-
тивное выполнение «приказов» самой женщины. А. В.Терещенков
разработал вариант самостоятельной тренировки беременных
и с успехом применил его на практике. Метод Терещенкова мы из-
лагаем по «Книге о здоровье» (М.: Медицина, 1988. С. 370-372).
Курс состоит из 9-10 занятий продолжительностью 7-10 минут
каждое.
Первое занятие: овладение релаксацией — расслаблением от-
дельных групп мышц и всего тела. Удобно устройтесь в кресле, го-
лову положите на его спинку, мышцы шеи расслабьте. Установите
контроль над дыханием. Оно должно быть спокойным, по возмож-
ности диафрагмальным, с удлиненным выдохом. Расслабьте мыш-
цы лица и лба, брови оставьте в нейтральном положении, веки опу-
стите, взгляд фиксируйте немного внутрь и книзу, язык мягко
приложите к верхним зубам. Нижняя челюсть немного отвисает.
Повторите выполнение «маски релаксации» 2-3 раза. Расслабьте
мышцы шеи и затылка, затем — мышцы рук. Обычно начинают
с правой руки. Мысленно представьте себе руки свободно свисаю-
щими. Аналогично расслабьте мышцы ног. Занятия заканчивают
активным выходом из состояния мышечного расслабления.
Второе занятие: преднамеренное усиление ощущения тяжести
и тепла в руках и ногах. Ярко представьте себе эти ощущения. По-
вторяйте про себя: «Я хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми
и теплыми. Очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми
и теплыми. Хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплы-
ми. Мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми. Руки и ноги тя-
желые и теплые». Сокращая фразу от пожелания «Я очень хочу»,
переходите к утверждению «Руки и ноги стали тяжелыми и теплы-
ми». После приказа установите, как он повлиял на ощущения.
К концу занятия постарайтесь добиться чувства максимального от-
дыха и покоя.
Третье занятие: дыхательная гимнастика. Она состоит в пра-
вильной регуляции продолжительности вдоха, выдоха, паузы после
выдоха. Выполняется под устный счет про себя. Условно делится на
четыре этапа:
I. з/2, 2, 3/4, 2, %, 2,3/6, 2;
II. 4/6, 2, 4/7, 2, 4/8, 2;
III. %, 3, %, 3,7/8,3, %, 3;
IV. %, 3, %, 3, %, 3, 4/5, 2,4/4, 2, 2/3,2.
507
Числитель — продолжительность вдоха, знаменатель — продол-
жительность выдоха, третий показатель — пауза после выдоха. Каж-
дый счет равен 1 секунде.
На первом этапе постепенно увеличивайте продолжительность
выдоха до тех пор, пока он не станет в два раза длиннее вдоха.
На втором этапе пауза после выдоха равна половине вдоха. На тре-
тьем этапе удлиняйте вдох и паузу после выдоха. На четвертом эта-
пе дыхание постепенно возвращается к исходному. Продолжитель-
ность дыхательной гимнастики около 4 минут.
Четвертое занятие: повторение предыдущей программы заня-
тий. Предлагается следующая формула самоприказа, для того чтобы
вызвать ощущение тепла в животе: «Я очень хочу, чтобы мой живот
прогрелся приятным глубинным теплом. Очень хочу, чтобы мой жи-
вот прогрелся приятным глубинным теплом. Хочу, чтобы мой живот
прогрелся приятным глубинным теплом. Мой живот прогрелся при-
ятным глубинным теплом. Живот прогрелся». Требуется не простое
повторение формул, а эмоциональное переживание их. Это занятие
фактически подготавливает беременную к органотренировке.
Пятое занятие: регуляция сердечной деятельности. Тренировку
начинают с повторения предыдущих упражнений: сосредоточив
внимание на левой руке, представьте ее свисающей и опускающей-
ся в ванну с теплой водой. Вода от прикосновения кончиков паль-
цев постепенно разогревается от чуть теплой до приятно горячей.
Теплая волна поднимается вверх, и появляется ощущение приятно-
го тепла в левой половине грудной клетки. Ощущение тепла в ле-
вой руке сопровождается расширением коронарных сосудов серд-
ца, что улучшает питание сердечной мышцы.
Шестое занятие: освоение другого варианта упражнений для
сердца. Нужно представить себе, что в левой руке вы держите тен-
нисный мяч. По команде начинаете мысленно сжимать его в ритме
дыхания. На вдохе мяч мысленно сжимается, на выдохе — расправ-
ляется. Темп движений кисти ускоряете, а ритм дыхания остается
прежним. Движения повторяйте полторы-две минуты. Обычно по-
сле упражнений появляется ощущение легкой мышечной усталос-
ти в левой руке и выраженного тепла с распространением на левую
половину грудной клетки.
Седьмое занятие: регуляция ритма сердцебиения. Для этого от-
регулируйте частоту дыхания по пульсу так, чтобы продолжитель-
ность вдоха и выдоха соответствовала определенному количеству
ударов пульса. Например, 3 удара пульса на вдохе и 3 удара — на
выдохе. Затем меняйте ритм дыхания, то учащая, то замедляя его
и по-прежнему контролируя ритм пульса. Если при изменении ды-
хания изменяется ритм пульса, цель упражнения достигнута.
Восьмое занятие: разучивание упражнений, направленных на
появление ощущения прохлады в области лба. Для этого сделайте
несколько вдохов через рот, чтобы почувствовать прохладу вдыхае-
мого воздуха. Перейдя на обычное дыхание через нос, постарайтесь
сохранить ощущение прохлады при вдохе, особенно по контрасту
508
с выдыхаемым воздухом. Фиксация внимания на температурном
контрасте создает ощущение, как будто верхнюю часть лица обдува-
ет прохладный ветерок, дыхание становится легким и свободным.
После выполнения этого упражнения возникает ощущение, что ваш
мозг отдохнул.
Девятое занятие: отбор упражнений, которыми нужно пользо-
ваться во время родов. При этом следует различать два состояния
во время родов: первое, когда шейка матки раскрывается, и второе,
когда плод изгоняется из шейки матки. В этих состояниях, в свою
очередь, учитываются два момента: схватки и паузы.
В период раскрытия шейки матки нужно установить контроль
за дыханием. В момент схватки дыхание должно быть диафраг-
мальным и глубоким. При болезненных схватках нужно мысленно
считать, согласуй счет с дыханием: вдох-выдох-пауза (она длится 5 се-
кунд). Нужно мысленно от общей продолжительности схватки, дли-
тельность которой 50 секунд, отнять эти 5 секунд и сказать себе:
«Мне осталось еще 45 секунд. Затем после каждого цикла дыхания
счет времени схватки уменьшать на 5 секунд. Такой контроль за
длительностью схватки ослабляет болевое ощущение. Следует кон-
тролировать и работу мышц матки. Зная, что мышечное напряже-
ние вызывает напрасную трату сил, нужно в момент схватки остать-
ся в состоянии расслабления. Но это расслабление не пассивное,
а активное: оно подчиняется вашей воле. В этот период применяют-
ся формулы самовнушения: «Я спокойна. Схватка — показатель ро-
довой деятельности. Постепенно схватки будут усиливаться. Дыхание
у меня ровное, глубокое. Мышцы расслаблены. Схватка заканчива-
ется. После этого будет период отдыха». Между схватками нужно при-
менять приемы релаксации, начиная с мышц лица и заканчивая мыш-
цами нижних конечностей. Самовнушение в период между схватка-
ми осуществляется повторением мысленно формулы: «Я спокойна.
Контролирую себя. Мое дыхание ровное, спокойное. Мышцы лица
расслаблены. Расслаблены мышцы плеч, предплечий, кистей рук.
Все мышцы промежности, ягодиц. Полностью расслаблены мышцы
бедер, голеней. Между схватками мой организм отдыхает. Роды
у меня протекают благополучно. Я спокойна. Я хорошо ощущаю ше-
веление ребенка. Состояние ребенка хорошее. Я за него спокойна».
В фазе изгнания плода необходимо чередовать мышечное на-
пряжение в момент потуги и полное расслабление между потугами.
Во время потуги мысленно повторяют формулы: «Вдох. Напрячь
мышцы живота. Плавно усилить давление на низ. Давление силь-
нее и сильнее. Ребенок все дальше продвигается по родовым путям.
Плавный выдох». За время одной потуги так повторяется трижды.
Опыт проведения занятий по аутотренингу показал, что женщи-
ны легко усваивают рекомендованные приемы и сами положитель-
но оценивают в родах результаты подготовки. Родильницы после
аутогенной тренировки считали, что продолжительность родов
много меньше, чем она была на самом деле, поскольку начало родов
проходило без болевых ощущений.
509
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Гимнастические комплексы для беременных
ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 16 НЕДЕЛЬ
1. Ходьба перекрестным шагом в течение 1-2 минут. Руки на
поясе, корпус держать прямо, голову не опускать. Дыхание
равномерное.
2. Исходное положение (И. п.) — стоя, ноги вместе, руки вдоль
туловища.
Отвести руки в стороны и одновременно отставить ногу на-
зад на носок, прогнуться — вдох. Вернуться в И. п.— выдох.
Повторить поочередно для каждой ноги 3 раза.
3. И. п.— стоя, ноги шире плеч, руки в стороны.
Поворачивая туловище вправо, левой рукой коснуться нос-
ка правой ноги — вдох. Вернуться в И. п.— выдох. Колени не
сгибать. Повторить поочередно 2-3 раза.Повторить 3-4 раза
для каждой руки.
4. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе.
Выполнять поочередно наклоны туловища поднятием руки
над головой — вдох. Вернуться в И. п.— выдох.
5. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе.
Вращать туловищем, оставляя неподвижным таз. Голову на-
зад не запрокидывать. Дыхание произвольное. Повторить
поочередно в одну и другую сторону по 3-4 раза.
6. И. п.— стоя, ноги вместе, руки на поясе.
Отвести локти назад и слегка прогнуться — вдох, присесть,
руки вперед — выдох. Вернуться в И. п. Повторить 3-4 раза.
7. И. п.— стоя, ноги вместе, руки на поясе.
Поднимаясь на носки, отвести руки в стороны — вдох, при-
сесть, руки вперед — выдох. Вернуться в И. п. Повторить
3-4 раза.
8. И. п.— стоя, руки вдоль туловища.
Поочередно поднимать прямые ноги в стороны, одновремен-
но выполняя маховые движения руками, вдох. Вернуться
в И. п.— выдох. Повторить для каждой ноги по 3-4 раза.
9. И. п.— сидя на полу, ноги согнуты в коленях, руки в упоре
сзади.
Свести колени, сократить мышцы промежности и втянуть
задний проход — вдох. Развести колени и расслабить мыш-
цы — выдох. Повторить от 4 до 6 раз.
10. И. п.— лежа на спине, ноги на ширине плеч, руки в стороны.
Повернуть туловище вправо и в конце поворота постарать-
ся соприкоснуться ладонями вытянутых перед собой
рук — вдох. Вернуться в И. п.— выдох. То же выполнить
влево. Повторить поочередно в одну и другую сторону по
3-4 раза.
510
11. И. п,— лежа на спине, ноги вместе, руки в стороны.
Повернуть туловище вправо, левой прямой ногой коснуться
ладони правой руки — вдох. Вернуться в И. п,— выдох. По-
вторить поочередно для каждой ноги по 2-3 раза.
12. И. и.— лежа на спине, руки вдоль туловища.
Попеременно поднимать и опускать прямые ноги. Поднять
ногу — вдох, опустить — выдох. Повторить для каждой ноги
по 5-6 раз.
13. И. п.— лежа на спине, ноги согнуты в коленях, а руки —
в локтях.
Поднять таз — вдох, опуститься на спину — выдох. Повто-
рять от 4 до 6 раз.
14. И. п.— лежа на правом боку, одна рука — под головой, дру-
гая — на полу перед грудью.
Поднять прямую левую ногу, к ней поднять правую — вдох.
Повторить 2-3 раза на каждом боку.
15. И. п.— стоя на четвереньках.
Поднять правую ногу и левую руку вверх, прогнуться — вдох.
Вернуться в И. п.— выдох. Повторить поочередно по 3-4 раза.
16. И. п.— стоя на коленях, колени развернуты, руки на поясе.
Вдох. Сесть, руки вперед — выдох. Вернуться в И. п.— вдох.
Повторить 3-4 раза.
17. Ходьба обычным шагом в течение 1-2 минут. Глубоко и рит-
мично дышать.
ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ОТ 17 ДО 31 НЕДЕЛИ
1. Ходьба обычным шагом, на ногах, на наружном крае стопы
в течение 1-2 минут. Корпус держать прямо, голову не опу-
скать. Дыхание равномерное.
2. И. п.— стоя, ноги вместе. Взять палку и удерживать ее за
концы в опущенных руках.
Отставить правую ногу назад на носок, палку положить на
лопатки — вдох. Вернуться в И. п.— выдох. Повторить по-
очередно 3-4 раза.
3. И. п.— ноги шире плеч, обе руки лежат на вертикально стоя-
щей палке.
Поочередно сгибать ноги, туловище держать прямо. Дыха-
ние произвольное. Повторить 3-4 раза.
4. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, палку держать за концы
в опущенных руках.
Не опуская концов палки, прямыми руками завести ее за ле-
вое плечо (правый конец — выше, левый — ниже), одновре-
менно поворачивая голову влево,— вдох. Перевести палку за
правое плечо и вниз, поворачивая голову вправо,— выдох.
Повторить поочередно 2-3 раза.
511
5. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч. Обе руки лежат на верти-
кально стоящей палке.
Вращать тазом, туловище держать прямо, голову не опускать.
Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.
6. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, палку удерживать за кон-
цы в прямых руках на уровне груди.
Повернуть туловище и голову вправо — вдох, встать пря-
мо — выдох. То же выполнить влево. Повторить по 2-4 раза
в каждую сторону.
7. И. п.— ноги на ширине плеч, палка лежит за спиной на лок-
тевых сгибах.
Выполнять круговое вращение туловища поочередно вправо
и влево по 2-4 раза. Голову назад не запрокидывать. Темп
медленный. Дыхание произвольное.
8. И. п.— ноги вместе, палка удерживается сзади на плечах.
Выполнять наклоны туловища, отставляя ногу в сторону на
носок — вдох. Вернуться в И. п.— выдох. Повторить пооче-
редно для каждой ноги по 2-4 раза.
9. И. п,— стоя, ноги вместе, обе руки лежат на вертикально сто-
ящей палке.
Присесть, колени в стороны — вдох. Выпрямиться — выдох.
Повторить 2-3 раза. При варикозном расширении вен уп-
ражнение противопоказано.
10. И. п,— лежа на спине, руки в стороны.
Повернуться на бок, ладони соединить — вдох. Вернуться
в И. п.— выдох. Повторить поочередно по 2-3 раза.
11. И. п.— лежа на спине, руки на поясе.
Выполнять круговые движения прямой ногой в тазобедрен-
ном суставе. Повторить по 3-4 раза каждой ногой. Дыхание
произвольное.
12. И. п.— лежа на спине, ноги согнуты в коленях, правую руку
положить на грудь, левую — на низ живота.
Выпячивать живот при глубоком вдохе и втягивать при вы-
дохе. Повторить 4 раза.
13. И. п.— лежа на спине, руки на поясе.
Имитировать ногами движения при езде на велосипеде. По-
вторить от 4 до 5 раз. Дыхание произвольное.
14. И. п.— лежа на спине, руки вдоль туловища.
Развести руки в стороны — вдох. Скрестить руки на груди —
выдох. Повторить 4-5 раз.
15. И. п.— лежа на правом боку, одна ладонь — под головой, дру-
гая — на полу перед собой.
Выполнять попеременные движения прямыми ногами впе-
ред и назад («ножницы»). То же на другом боку. Повторить
по 3-4 раза.
16. И. п.— стоя на коленях, руки вдоль туловища.
Развести руки в стороны — вдох. Сесть влево с опорой на ру-
ки — выдох. Повторить поочередно по 2-3 раза.
512
17. И. п.— стоя на коленях, руки на поясе.
Ногу отставить назад (положение полушпагата), руки в сто-
роны, прогнуться — вдох. Вернуться в И. п.— выдох. Повто-
рить поочередно по 2-3 раза.
18. И. п.— стоя прямо, руки вдоль туловища. Свести лопатки —
вдох. Расслабиться, опустить голову, плечи и руки — выдох.
Повторить 3-4 раза.
ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ОТ 32 НЕДЕЛЬ ДО РОДОВ
1. Ходьба в течение 1-2 минут простым лыжным шагом, руки
на поясе. Дыхание равномерное.
2. И. п.— сидя на стуле, ноги вместе, руки на коленях.
Развести руки в стороны, сжимая пальцы, прогнуться — глу-
бокий вдох. Положить руки на колени, сгибая в локтях, опу-
стить голову и плечи, расслабиться — выдох через рот, губы
сложены в трубочку. Повторить 4-5 раз.
3. И. п.— полулежа на стуле, руками держась за сиденье стула,
ноги выпрямлены.
Поднять согнутую ногу, выпрямить, отвести в сторону —
вдох. Вернуться в И. п.— выдох. То же другой ногой. Повто-
рить поочередно для каждой ноги по 2-3 раза.
4. И. п.— сидя на стуле, ноги на ширине плеч, руки на коленях.
Опираясь правым предплечьем на спинку стула, повернуть
голову вправо, прогнуться, отвести прямую левую руку на-
зад — глубокий вдох. Вернуться в И. п., опустить голову, рас-
слабиться — выдох. То же в другую сторону. Повторить по-
очередно по 2-3 раза.
5. И. п.— полулежа на стуле,фуками упереться в сиденье, ноги
выпрямлены.
Выполнять круговые движения ногами, носки не отрывать от
пола, разводить коленями максимально. Повторить 4-5 раз.
Дыхание произвольное.
6. И. п.— сидя на стуле, ноги вместе, руки на коленях.
Отвести правую руку и ногу в сторону — на носок с поворотом
головы вправо, прогнуться — глубокий вдох. Вернуться в И. п.,
расслабиться — выдох (губы вытянуты трубочкой). То же вле-
во. Повторить поочередно в каждую сторону по 2-3 раза.
7. И. п.— стоя, держась руками за спинку стула, ноги на шири-
не плеч. Не отрывая ступни от пола, поочередно сгибать но-
ги в коленях (туловище держать прямо). Повторить для
каждой ноги по 3-4 раза. Дыхание произвольное.
8. И. п.— стоя, держась за спинку стула, ноги вместе.
Поочередно то одной, то другой ногой вставать на носок,
сгибая колено, расслабляя мышцы ноги. Повторить для каж-
дой ноги по 6-8 раз. Дыхание ритмичное.
513
9. И. п.— стоя спиной к спинке стула и держась руками за нее,
ноги на ширине плеч.
Свести лопатки, прогнуться — глубокий вдох. Расслабленно
опустить голову, покачать руками, скрещивая их перед со-
бой, выдох (губы вытянуты трубочкой). Повторить 3-4 раза.
10. И. п,— лежа на спине, руки вдоль туловища.
С напряжением сжать пальцы рук, сгибая локти, стопы со-
гнуть на себя. Расслабиться, вернуться в И. п. Повторить
5-6 раз. Дыхание произвольное.
11. И. п.— лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки на поясе.
Максимально развести бедра — вдох. Вернуться в И. п.— вы-
дох. Повторить 5 раз.
12. И. п.— лежа на правом боку, правая рука — под головой, ле-
вая — на полу перед грудью, ноги прямые.
Согнуть левую ногу в колене — вдох. Выпрямить и отвести
назад, носком коснуться пола, голову слегка повернуть вле-
во — выдох. То же на другом боку. Повторить по 3 раза на
каждом боку поочередно.
13. И. п.— лежа на правом боку, правая рука — под головой, ле-
вая — вдоль туловища.
Поднять левую ногу вверх, левой рукой попытаться кос-
нуться ее носка — вдох. Вернуться в И. п.— выдох. Повто-
рить поочередно на каждом боку по 3 раза.
14. И. п.— лежа на боку, ноги слегка согнуты в коленях (прием
обезболивания).
Правую руку положить под голову, ладонью левой руки вы-
полнять круговые поглаживания пояснично-крестцовой об-
ласти. Повторить 5 раз. Дыхание глубокое и ритмичное.
15. И. п.— лежа на спине, согнуть ноги в коленях, подтянуть их
к животу, удерживая руками за колени (имитация позы при
потугах в родах).
Развести ноги в стороны — глубокий вдох. Согнуть голову,
подбородком касаясь груди,— задержать дыхание на не-
сколько секунд. Вернуться в И. п.— выдох через рот (губы
вытянуты трубочкой). Повторить 2-4 раза.
16. И. п.— стоя на четвереньках.
Поднять правую ногу, повернув голову вправо, прогнуться —
глубокий вдох. Опустить ногу и голову, выгнуть спину
вверх, сделав ее'круглой,— выдох. Повторить поочередно
для каждой ноги по 2-3 раза.
17. И. п,— стоя на коленях, голени разведены в стороны, руки на
поясе.
Развести руки в стороны — вдох. Сесть на пол, руки поло-
жить на колени, расслабиться — выдох. Повторить 3-4 раза.
18. Ходьба простым шагом в течение 1-2 минут, поднимая руки
к подмышкам,— вдох, опуская их и расслабившись,— выдох.
514
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Некоторые болезни детей
грудного и раннего возраста
Адреногенитальный синдром (А. с.) — болезнь, связанная с не-
достаточностью коры надпочечников — парной эндокринной желе-
зы. Надпочечник представляет собой как бы соединение двух само-
стоятельных желез. Каждая из них образована из особой ткани,
выделяющей специфические вещества. Даже на разрезе железы
можно увидеть их различие. Верхний слой, имеющий желтоватый
цвет, называют корковым, или корой, нижний, более темной окрас-
ки,— мозговым.
Корковый слой надпочечников выделяет в кровь несколько важ-
ных гормонов. Их условно разделяют на три группы по преимуще-
ственному влиянию на те или иные виды обмена веществ.
Глюкокортикоиды — кортизон, гидрокортизон (кортизол) и кор-
тикостерон — регулируют углеводный и белковой обмен, почти не
оказывая влияния на солевой и водный.
Минералокортикоиды — активно участвуют в водно-солевом об-
мене, но действуют и на углеводный (например, альдостерон),
правда, в 3 раза слабее, чем, скажем, кортизон. В частности, минера-
локортикоиды обеспечивают необходимое соотношение концент-
раций ионов калия и натрия в организме.
Половые гормоны в надпочечниках представлены в основном ан-
дрогенами, или мужскими половыми гормонами. В норме того ко-
личества половых гормонов, которые вырабатываются надпочечни-
ками, недостаточно для формирования признаков пола. Решающая
роль в этом процессе принадлежит половым железам.
Мозговой слой надпочечников вырабатывает гормоны адреналин
и норадреналин, влияние которых на организм человека многооб-
разно. При введении их в кровь повышается артериальное давле-
ние, учащается сердцебиение, увеличивается содержание сахара
в крови, поскольку гормоны воздействуют и на углеводный обмен,
вызывая распад гликогена (резервный полисахарид) в печени.
Недостаточность коры надпочечников может вызвать различ-
ные заболевания. Дело в том, что глюко- и минералокортикоиды
образуются из холестерина через разветвленную цепь биохимичес-
ких преобразований. От того, в каком месте происходит обрыв этой
цепи из-за отсутствия или недостатка фермента, зависит тяжесть
нарушений здоровья. Например, если нет фермента, участвующего
в образовании тетрагидрокортизона — соединения, синтезирующе-
гося сразу после холестерина, ребенок умирает или в утробе мате-
ри, или во время родов. Недостаточность коры надпочечников —
одна из причин рождения мертвого ребенка.
Наиболее распространенной болезнью надпочечников является
А. с. Он встречается у одного из 5000 новорожденных, с одинаковой
частотой как у мальчиков, так и у девочек.
515
На недостаток в организме глюко- и минералокортикоидов реа-
гирует гипофиз: он начинает вырабатывать больше адренокортико-
тропного гормона, который стимулирует деятельность надпочечни-
ков. Это приводит к некоторому разрастанию коркового слоя. Син-
тез гормонов ускоряется, но он по-прежнему обрывается там, где не
хватает фермента. Увеличения содержания глюко- и минералокорти-
коидов не происходит, но накапливаются промежуточные соедине-
ния, которые используются для образования половых гормонов.
Другими словами, вся энергия железы расходуется на синтез андро-
генов, в котором дефицитные ферменты не участвуют. Концентра-
ция половых гормонов в организме ребенка резко повышается.
Как эта патология влияет на плод? Из-за повышенного содер-
жания андрогенов у девочек происходит неправильное формирова-
ние наружных половых органов. В некоторых случаях клитор у них
увеличивается до 2-3 см и имеет большое сходство с половым чле-
ном. В этом случае бывает трудно определить пол ребенка — прихо-
дится проводить специальное исследование полового хроматина.
Однако это не гермафродитизм, как подумают многие. Истинный
гермафродитизм, когда у эмбриона одновременно закладываются
и мужские, и женские половые органы, встречается крайне редко.
Лечат его хирургическим путем, оставляя какие-либо одни поло-
вые органы. Поэтому А. с. называют еще женским псевдогермафро-
дитизмом. Однако лечат его гормональными препаратами. В даль-
нейшем у детей с А. с. отмечается ускоренное физическое развитие
(до 8-летнего возраста) и преждевременное половое созревание.
Но это не все. После рождения, когда ребенок переходит на са-
мообеспечение гормонами, недостаток глюко- и минералокортико-
идов при значительном дефиците фермента 21-гидроксилазы при-
водит к тяжелым нарушениям обмена веществ (сольтеряющая
форма болезни — 38% всех случаев недостаточности коры надпо-
чечников). Обезвоживается организм, повышается содержание
в нем ионов калия, что может вызвать внезапную остановку сердца.
Происходит избыточное выведение натрия с мочой, из-за чего в ор-
ганизме накапливаются кислые продукты. В результате нарушает-
ся функционирование центральной нервной системы, почек, желу-
дочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.
При частичном дефиците фермента 21-гидроксилазы (неослож-
ненная форма болезни, на нее приходится 57% всех случаев заболе-
вания) гормоны поступают в кровь в количестве, достаточном для
обычных условий жизни. Однако при тяжелых стрессовых ситуа-
циях (болезнь, оперативное вмешательство, высокая физическая
нагрузка), когда потребность в гормонах резко возрастает, у ребен-
ка может развиться криз надпочечниковой недостаточности. Он со-
провождается быстрым падение артериального давления до нуля
и потерей сознания. Если ребенку срочно не ввести гормоны, он по-
гибнет. Эту форму болезни особенно трудно установить у мальчи-
ков. Если у новорожденной девочки ее можно распознать по неко-
торому изменению наружных половых органов в сторону мужского
516
типа, то у мальчиков это сделать порой невозможно, так как длина
полового члена сильно варьирует. Только к 2-3 годам, когда у них
появляются признаки преждевременного полового созревания,
врач может заподозрить недостаточность надпочечников.
Поэтому очень важно своевременно установить эту патологию
у родителей с помощью цитогенетического исследования. Носите-
лями патологического гена могут быть внешне здоровые люди — ге-
терозиготы по этому гену. Если оба — отец и мать — являются гете-
розиготами, ребенок у них с вероятностью 25% может родиться
с выраженными признаками болезни. И если у одного из родителей
нет дефектного гена, ребенок будет здоровым.
Может ли женщина, у которой родился больной ребенок, иметь
в дальнейшем здорового ребенка? Может, но только от другого, здо-
рового мужчины или с помощью искусственного оплодотворения.
Алалия (А.) — отсутствие или ограничение речи у детей, возни-
кающее в результате поражения или недоразвития речевых облас-
тей больших полушарий головного мозга в доречевом периоде.
Причиной А. могут быть различные поражения центральной нерв-
ной системы гипоксической или травматической природы во внут-
риутробном периоде, в родах, а также различные болезни и травмы
мозга в первые 2 года жизни. А. может наблюдаться и при некото-
рых наследственных болезнях центральной нервной системы.
А. встречается у 1-2% детей дошкольного возраста, причем у маль-
чиков в 2 раза чаще, чем у девочек.
Различают моторную и сенсорную А. Но такое деление доста-
точно условно, поскольку часто наблюдается сочетание моторных
и сенсорных нарушений речи. В первом случае А. связана* с пораже-
нием лобно-теменных областей коры больших полушарий, во вто-
ром — височной области левого полушария.
При моторной А. преимущественно недоразвит моторный ком-
понент речи. Ребенок относительно хорошо понимает речь, но ее
лексико-грамматическая и фонетическая стороны формируются
плохо. У малыша бедный активный словарь, он долго не может на-
учиться строить предложения, длительно искажает произносимые
им звуки, с трудом различает на слух сходные по звучанию слова.
Он то и дело нарушает структуру слов: переставляет, пропускает
звуки и слоги.
С началом фразовой речи выявляются аграмматизмы, они очень
стойки. Это неправильные падежные окончания, окончания по ро-
дам и числам, употребление глаголов в неопределенной форме,
а существительных — в именительном падеже, отсутствие предло-
гов, союзов наречий. Если ребенком не заниматься специально, та-
кие аграмматизмы накапливаются, тогда как у здорового малыша
они из речи постепенно исчезают. Иногда при моторной А. наруша-
ется плавность речи, появляется заикание.
При сенсорной А. в основном нарушено понимание речи. При
этом малыш отлично слышит. Если ребенок не понимает обращен-
ную к нему речь и не говорит сам, то в таком случае диагностируют
517
сенсорно-моторную А. Нарушение понимания речи при сенсорной
А. может быть различным. При сенсорной и сенсорно-моторной
А. часто наблюдается повышенная эмоциональная возбудимость,
двигательная расторможенность, неустойчивость слухового внима-
ния, отставания в развитии познавательной деятельности.
Если у ребенка отсутствует лепет даже после года, а речь — до
2,5-3 лет, у него можно заподозрить А. У малыша обязательно про-
веряют слух, чтобы исключить возможность тугоухости или глухо-
ты. Если наличие А. подтверждается, ребенка нужно немедленно
проконсультировать у психоневролога и логопеда, чтобы сразу же
приступить к лечению и специальным занятиям.
Родителям нужно стимулировать подражательную деятель-
ность малыша, особенно звуковую и речевую, формировать по-
требность в общении со взрослыми и другими детьми, учить его
совместным играм и взаимодействию в предметно-практической
деятельности, развивать его память (добиваться, чтобы он запоми-
нал названия игрушек, частей тела, предметов домашнего обихода,
одежды и т. д.) и начальное ситуативное понимание обращенной
речи. Очень полезны для ребенка игры с пением и музыкальным
сопровождением.
Необходимо помогать малышу овладевать действиями, коррек-
тировать нерезко выраженные двигательные нарушения, разви-
вать общие двигательные умения, координацию движений, ручные
навыки.
Говорить с ребенком следует четко, короткими предложениями,
из двух-трех слов, с естественными интонациями, но с некоторым
выделением ударных гласных. Домашняя обстановка должна спо-
собствовать возникновению у ребенка потребности в общении с по-
мощью речи.
Аллергия пищевая (А. п.). Аллергические заболевания возника-
ют в результате изменения реакции организма на воздействие каких-
либо факторов внешней среды, к которым этот организм обладает
повышенной чувствительностью. Такими факторами могут быть не-
которые продукты питания. А. п. встречаются у 15-40% детей.
А. п. проявляется чаще всего в виде различных поражений ко-
жи — аллергодерматоза. Аллергической природы бывают и наруше-
ния со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, неустойчивый
стул), верхних дыхательных путей (частые насморки, фарингиты),
глаз (конъюнктивиты). Дети с аллергическими заболеваниями более
восприимчивы к простуде.
У детей 1-года жизни А. п. чаще всего обусловлена либо повы-
шенной чувствительностью к белкам коровьего молока, либо к дру-
гим белковым продуктам.
Непереносимость молока обычно выявляется у детей с первых
месяцев жизни. Но в дальнейшем могут развиваться аллергичес-
кие реакции и на другие продукты, которые впервые вводятся в ра-
цион: фруктовые, ягодные, овощные соки и пюре преимуществен-
но из плодов, имеющих красную, оранжевую или желтую окраску
518
(клубника, малина, морковь, томаты и т. д.), яичный желток, мяс-
ной бульон, рыбу.
У детей более старшего возраста А. п. наиболее часто вызывают
такие продукты, как шоколад, какао, орехи, грибы, мед, цитрусовые,
рыба и рыбные продукты (икра, крабы, копченая рыба), различные
приправы (горчица, хрен, перец).
Эта группа продуктов получила название облигатных аллерге-
нов, то есть обладающих высоким аллергенным потенциалом.
Увеличение числа детей, страдающих аллергическими заболева-
ниями, отмечается во всех странах мира. По мнению ученых, это
связано с особенностями современного производства пищевых
продуктов, в котором широко используются красители, консерван-
ты, эмульгаторы. Например, пигмент татразин, придающий пище
желтоватую окраску и применяющийся при изготовлении сиропов,
лимонадов, некоторых кондитерских и колбасных изделий, облада-
ет выраженным аллергическим действием. Подобное же влияние
оказывает на организм и нитрит натрия, добавляемый в соления
в качестве бактериостатического средства.
Если у ребенка обнаружена А. п., из его рациона необходимо ис-
ключить продукт (или продукты), вызвавшие аллергическую реак-
цию. Для выявления такого продукта родителям нужно вести спе-
циальный дневник. В него ежедневно записывается весь пищевой
набор, который получает ребенок, особо отмечается введение любо-
го нового продукта (час дня и количество), время появления и ха-
рактер реакции на него — сыпь, зуд, покраснение кожи, расстройст-
во стула и т. д. Как правило, при употреблении в пищу продукта,
к которому имеется повышенная чувствительность, реакция возни-
кает очень быстро — через несколько минут, но бывает и замедлен-
ная или отсроченная (через несколько часов) реакция. Поэтому-то
новый продукт и следует давать ребенку в небольшом количестве
и обязательно утром, чтобы, если возникнут проявления аллергии,
их можно было бы заметить в течение дня. При отсутствии реакции
через сутки количество продукта увеличивают и за 2-3 дня доводят
до положенной по возрасту нормы. При повышенной чувствитель-
ности продукт исключают из рациона на определенный срок, кото-
рый для каждого случая устанавливают индивидуально. Иногда по
прошествии нескольких дней или недель можно снова дать этот
продукт ребенку и проверить его реакцию. Бывает так, что фермент-
ные системы малыша созревают и он перестает реагировать на те ве-
щества, которые раньше вызывали аллергию. Однако проводить та-
кие пробы, особенно у детей раннего возраста, нужно очень
осторожно и только под наблюдением врача.
Режим питания и суточный объем пищи должны соответствовать
возрастным нормативам. При этом учитываются индивидуальные по-
казатели физического развития ребенка. Необходимо сбалансирован-
ное питание по количеству основных пищевых ингредиентов. На-
рушения режима кормления, избыточное либо одностороннее пита-
ние (значительное повышение содержания углеводов, жиров и белков
519
по сравнению с физиологической нормой) могут вызвать аллергичес-
кую реакцию.
При аллергических заболеваниях ребенок должен получать бел-
ковые вещества в пределах возрастной физиологической нормы.
Особенно нуждаются в белках дети, страдающие мокнущей экзе-
мой. У них усиливается распад собственных белков. Продукты та-
кого распада выделяются вместе с экссудатом. Белки необходимы
и для сопротивляемости ребенка инфекции, вероятность возникно-
вения которой повышается при кожных проявлениях аллергодер-
матоза.
Содержание жира в рационе также должно быть в пределах воз-
растной нормы. Однако при поражении кожи количество жиров
растительного происхождения повышается до 25-30% от общего ко-
личества жиров в рационе. Содержащиеся в них незаменимые поли-
ненасыщенные жирные кислоты способствуют более быстрому вос-
становлению поврежденных участков кожи. Кроме того, они
регулируют окислительные процессы и усиливают защитные функ-
ции организма. Из животных жиров рекомендуется сливочное мас-
ло, содержащее жирорастворимые витамины. Для детей с аллерго-
дерматозом они более необходимы, чем для здоровых. Тугоплавких
животных жиров, особенно таких, как бараний и говяжий, следует
еще более решительно избегать, так как они затрудняют процессы
пищеварения, задерживают всасывание пищевых веществ.
Количество углеводов в рационах детей, страдающих А. п., долж-
но быть не более возрастной физиологической нормы. При этом
важно обращать внимание на состав углеводов. Легко усваивающи-
еся углеводы (сахар, сладости, мучные изделия) нередко усиливают
проявления А. п., поэтому их количество рекомендуется ограничи-
вать. Количество круп также следует несколько уменьшить, подоб-
рав такие, которые переносятся. Потребность детского организма
в углеводах должна удовлетворяться в основном за счет овощей
и фруктов. Их количество должно превышать обычную возрастную
норму. Поступающие с овощами и фруктами свободные щелочные
радикалы способствуют нормализации кислотно-основного состоя-
ния организма и улучшают обмен углеводов. Отмечено, что у боль-
ных А. п. выражена неустойчивость водно-солевого обмена, в сыво-
ротке повышено содержание натрия, уменьшено его выделение
с мочой. Для нормализации водно-солевого обмена и уменьшения
проявлений мокнущей экземы необходимо ограничить поступление
в организм натрия. В то же время пища должна быть богата солями
кальция и магния. Их много в овощах и фруктах. Эти соли способ-
ствуют уменьшению проницаемости сосудов и препятствуют воз-
никновению мокнущей экземы.
С наибольшими трудностями сопряжена организация питания де-
тей 1-го года жизни, страдающих непереносимостью коровьего
молока и имеющих тяжелые проявления аллергодерматоза. Для них
следует как можно дольше сохранять грудное вскармливание.
При этом из рациона матери должны быть исключены экстрактивные
520
вещества, облигатные аллергены, а иногда молоко и молочные про-
дукты. Искусственное и смешанное вскармливание таких детей ино-
гда успешно осуществляется с использованием кисломолочных адап-
тированных смесей — ацидофильной смеси «Малютка», «Бифилина»,
«Балбобека» и других. Детям более старшего возраста (после 3 меся-
цев) можно попробовать давать кефир, ацидофилин, биолакт, «Бал-
дырган», кисломолочный «Виталакт», мацони, нарине. При полной
непереносимости молочных продуктов, в том числе и кисломолочных,
показан перевод на безмолочное питание с использованием смесей,
созданных на основе растительных белков,— миндального молока,
«Фиталакта», «Изомила» и т. д.
«Фиталакт» представляет собой сухую безмолочную смесь,
предназначенную для детей 1-го года жизни, страдающих неперено-
симостью коровьего молока. По своему химическому составу смесь
приближена к женскому молоку и обеспечивает потребности детей
1-го года жизни в основных пищевых веществах и энергии. Смесь
изготовляется на основе изолята соевого белка, обогащенного мети-
онином. Жировой компонент сформирован из растительных масел
(кукурузного и кокосового) и топленого сливочного. Углеводы
представлены сахарозой и декстринмальтозой, оказывающей поло-
жительное влияние на микрофлору кишечника. Продукт обогащен
витаминами, микроэлементами в соответствии с нормами потребно-
сти детей до года. Основным диетическим свойством смеси являет-
ся отсутствие молочного белка и лактозы. В восстановленном виде
смесь «Фиталакт» содержит 1,5% белка, 3,5% жира и 7,1% углево-
дов; калорийность продукта — 68 ккал в 100 мл.
Как и все новые продукты, смесь «Фиталакт» вводят в рацион
ребенка постепенно начиная с 3-5 мл. При этом обращают внима-
ние на возможность развития аллергических реакций. В последую-
щие дни количество смеси увеличивают на 10-30 мл в сутки и в те-
чение 10-14 дней доводят до необходимого объема. Для детей
первых месяцев жизни смесь используют как основной вид питания,
в дальнейшем — в сочетании с переносимыми продуктами. При не-
обходимости «Фиталакт» можно использовать для приготовления
таких блюд прикорма, как каши и овощное пюре, в качестве замени-
теля коровьего молока. Длительность применения смеси определя-
ется врачом и в зависимости от состояния ребенка. Если проявле-
ния аллергии довольно быстро стихают, то через 2-3 месяца смесь
постепенно заменяют молочными продуктами. В более тяжелых
случаях продукт необходимо применять в течение всего первого го-
да жизни ребенка.
У детей с непереносимостью коровьего молока, особенно когда
и кисломолочные продукты переносятся плохо, рекомендуется ран-
ний прикорм — овощное пюре с 3-3,5 месяца. На первый прикорм
дают пюре из кабачков, белокочанной и цветной капусты, картофе-
ля. Указанные компоненты следует вводить поочередно, учиты-
вая реакцию ребенка. Начинают давать овощное пюре с V2-l чайной
ложки, обращая внимание на его переносимость. Позднее можно
521
использовать и другие овощи (например, брюкву, репу, морковь),
но с большой осторожностью, добавляя их по одному через 3-5 дней
при отсутствии аллергических реакций.
В качестве второго прикорма рекомендуются, как и здоровым
детям, различные каши. Но при этом крупы для каш надо подби-
рать строго индивидуально. Предпочтительнее давать каши из ри-
совой, гречневой, овсяной, перловой круп; можно использовать их
сочетания. Применяют также кукурузную муку. Готовят каши на
небольшом количестве молока (V2-V3), а при особой чувствитель-
ности к нему — без молока, на овощных или фруктовых отварах.
Прикорм кашами начинают с 4 (4,5) месяцев. У детей второго полу-
годия жизни при необходимости ограничения молока в рационе
третий прикорм дают в виде второго овощного блюда, а не молока
или кефира, как здоровым детям. В связи с исключением (или огра-
ничением) молока и молочных продуктов из рациона ребенка, стра-
дающего А. п., рекомендуется раннее введение в его питание мяса —
с 4 (4,5) месяцев. Однако начинают давать его с очень малых доз,
соблюдая большую осторожность, так как у некоторых детей с вы-
раженной непереносимостью коровьего молока говяжье мясо вы-
зывает обострение аллергических реакций. В этом случае говядину
следует заменять свининой (тощей), крольчатиной, индейкой, цып-
лятами. В настоящее время промышленность выпускает специаль-
ные детские консервы из свинины, конины и их сочетаний, которые
как источник белка могут заменить говядину.
Соки и фруктовые пюре включают в рацион детей, страдающих
А. п., несколько позже, не ранее 2 месяцев жизни. Давать их надо
с большой осторожностью, начиная с малых доз, и особенно следить
за реакцией ребенка. Вводя яблочный сок, отдают предпочтение зе-
леным сортам яблок. Первая доза сока должна быть не более 2-3 ка-
пель, и только при отсутствии реакции в течение суток количество
сока постепенно можно увеличивать. Каждый новый сок дают не ра-
нее чем через 1,5-2 недели после привыкания к предыдущему.
Фруктовые пюре включают в рацион ребенка с 2-2,5 месячного воз-
раста.Первым дают пюре из яблок указанных сортов. Затем, в зави-
симости от времени года и наличия фруктов, можно расширить ас-
сортимент пюре, в основном за счет фруктов и ягод светлой
окраски — белой смородины, светлых сортов черешни, белой сливы,
груши, бананов.
Детям с выраженными проявлениями А. п. и повышенной чув-
ствительностью к коровьему молоку не рекомендуется вводить
в питание творог и яичный желток.
Технология приготовления пищи для детей, страдающих А. п.,
имеет свои особенности.
Так, картофель для приготовления овощных пюре й крупы для
каш необходимо предварительно вымачивать в холодной воде в те-
чение 12-18 часов для удаления части крахмала. Мясо также под-
вергается специальной обработке для удаления экстрактивных ве-
ществ. С этой целью его заливают холодной водой, варят в течение
522
30 минут, затем воду сливают, мясо заливают горячей водой и варят
до готовности.
Детям, страдающим А. п., приходится меньше давать сахара
и соли, поэтому все блюда для них недосаливают, а соки, кефир,
фруктовые пюре дают неподслащенными. Из рациона исключают
мед, кондитерские изделия. Для улучшения вкусовых качеств блюд
можно использовать некоторые сорта джема или повидла (из яб-
лок, груш, крыжовника, белой сливы, белой или красной смороди-
ны), но при этом необходимо следить за их переносимостью.
Готовя пищу детям более старшего возраста, страдающим А. п.,
также надо соблюдать определенные ограничения. Если к году у ре-
бенка прекратились обострения кожных проявлений, можно по-
немногу давать ему те продукты, которые раньше исключались,
но малыми дозами (не более 5 г), строго контролируя их переноси-
мость. Для таких ребятишек пищевые аллергены имеют меньшее
значение, однако, если реакции выражены, в острый период болез-
ни диету необходимо строго соблюдать, так как при длительном ал-
лергическом состоянии у ребенка страдают все виды обмена.
Даже в этих условиях дети должны получать полноценную,
сбалансированную по всем пищевым веществам диету, полностью
покрывающую их потребность в основных пищевых веществах
и калориях. Как и на 1-м году жизни, потребность в углеводах в ос-
новном удовлетворяется за счет овощей и фруктов. Из молочных
продуктов следует использовать преимущественно простоквашу,
ацидофильное молоко. В рацион ребенка уже разрешается вклю-
чить творог. Общее количество молочных продуктов несколько ог-
раничивается — до 300-400 мл в сутки. Из жиров в основном ис-
пользуется сливочное масло (при его хорошей переносимости).
Обязательно включают в меню растительное масло (подсолнеч-
ное, кукурузное). Его доля должна составлять до 30% от общего
количества жира в рационе.
В острый период заболевания из рациона ребенка исключают:
все продукты, содержащие облигатные и индивидуальные (для
данного ребенка) аллергены:
острые блюда и пряности — сельдь, горчицу, перец, лук, чеснок,
редьку, уксус, майонез, ванилин и др.;
консервы и копчености (кроме специализированных консервов
для детского и диетического питания);
мясной, рыбный, куриный бульоны;
баранину, субпродукты (печень, мозги, почки, сердце);
жареные блюда;
продукты, содержащие консерванты, красители, эмульгаторы
(фруктовые воды, различные напитки типа «Пепси», мороженое,
карамель).
Необходимо ограничивать количество мучных и крупяных изде-
лий, а также поваренной соли (до 2-3 г в сутки). Такую диету со-
блюдают в течение 2-3 недель, после чего в рацион ребенка осто-
рожно добавляют один из исключенных продуктов. При отсутствии
523
обострения через 4-5 дней вводят другой продукт, постепенно расши-
ряя диету до обычной. При появлении реакции на какой-либо про-
дукт его опять исключают из питания на более длительное время.
Поскольку у детей с А. п. часто нарушаются процессы пищева-
рения, им могут назначать ферментативные препараты (абомин, фе-
стал, соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзенорм) для
улучшения переваривания пищи. При А. п. нередки также сдвиги
в микрофлоре кишечника, из-за чего в нем развиваются гнилостные
и бродильные процессы. Для подавления их рекомендуется давать
ребенку бактерийные препараты — бификол, бифидумбактерин,
лактобактерии и т. д.— в течение длительного времени (2-3 месяца
в зависимости от течения болезни).
Детям с А. п. противопоказаны профилактические прививки,
а также многие лекарственные средства — антибиотики и белковые
препараты.
Необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические рекоменда-
ции. В помещении, где находится больной ребенок, уборку следует
проводить только влажным способом. Воздух в комнате должен быть
свежим, без каких-либо запахов. Не допускается использование син-
тетических покрытий для пола, так же как и синтетических тканей
для одежды ребенка. Не рекомендуется держать дома животных. Вы-
полнение этих требований поможет выздоровлению малыша.
Определенные трудности с организацией питания детей с А. п.
встречаются при поступлении их в ясли или в детский сад, где ре-
жим питания менее индивидуален. Поскольку родителям известны
особенности питания их малыша, при определении его в дошколь-
ное учреждение необходимо предупредить персонал группы и ме-
дицинских работников о том, какие продукты ребенок не пере-
носит, какими их следует заменить. Эти сведения обязательно
должны быть указаны в выписке из истории развития ребенка, ко-
торую участковый педиатр заполняет при направлении его в дет-
ский коллектив.
С возрастом у детей аллергический настрой к ранее непереноси-
мым продуктам обычно снижается, и рацион их можно постепенно
расширять.
Альбинизм (А.) — молекулярная болезнь, связанная с наруше-
ние синтеза пигмента меланина. Дефект обнаруживается в фермен-
те тирозиназе. Типичные признаки А.— слабая пигментация кожи,
светлые, почти белые, волосы, красноватый цвет радужной оболоч-
ки глаз (из-за просвечивающих капилляров). Серьезных наруше-
ний здоровья А. не вызывает. Однако и дети, и взрослые очень чув-
ствительны к некоторым красителям. Им следует избегать также
прямого солнечного света.
Амиотрофия спинальная врожденная (А. с. в.), или болезнь
Верднига — Гоффманна,— наследственная болезнь нервно-мышеч-
ной системы. А. с. в. встречается у 7 из 100 000 новорожденных.
В основе болезни лежат прогрессирующие дегенеративные измене-
ния в двигательных клетках спинного мозга.
524
Болезнь может проявляться еще во внутриутробном периоде
развития поздним и вялым шевелением плода. Обнаруживается
она сразу после рождения. Характерна поза младенца: ноги разо-
гнуты и повернуты кнаружи, руки также разогнуты. Суставы у не-
го разболтаны, мышцы дряблые, истонченные. Иногда мелко дро-
жат пальчики рук. Обращает на себя внимание резко сниженный
мышечный тонус конечностей, маскообразное лицо.
Дыхательные движения грудной клетки ограничены. Во время
вдоха она почти неподвижна, зато живот выпячивается. Дыхание
поверхностное, из-за чего у ребенка могут часто возникать пнев-
монии. Ослаблены мышцы голосовых складок и полости рта, по-
этому крик у младенца слабый. Малыш с трудом сосет и глотает.
Он нуждается в наблюдении и лечении у невропатолога, а также
в специальном уходе. Болезнь наиболее отчетливо проявляется
к 5-8 месяцам жизни: младенец отстает в моторном развитии.
Причем его психическая сфера не страдает. А. с. в. неуклонно про-
грессирует. Уточнить диагноз помогает электромиографическое
исследование.
Показаны легкий массаж, витаминотерапия, а также другие ви-
ды симптоматического лечения. Их назначает врач. Родителям не-
обходимо генетическое консультирование. Риск повторного рожде-
ния больного ребенка составляет 25%.
Анемия (А.), или малокровие,— хроническое кислородное голо-
дание вследствие недостаточного поступления кислорода в клетки.
Развивается А. из-за меньшего, чем в норме, содержания в крови ге-
моглобина — железосодержащего красного пигмента, который пе-
реносит кислород к тканям, а из них забирает углекислоту, высво-
бождающуюся в легких и выдыхаемую. А. может возникнуть
вследствие недостаточности либо синтеза гемоглобина, либо обра-
зования эритроцитов, которые и содержат гемоглобин.
Причины А. у грудных детей различны. Болезнь может разви-
ваться из-за большой кровопотери в родах или кровотечения у но-
ворожденного. А. бывает врожденной из-за несовместимости крови
матери и плода. Но эта форма малокровия встречается сравнитель-
но редко. У подавляющего большинства детей с А. болезнь возник-
ла в результате неправильного вскармливания, частых болезней,
неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий.
Из-за энергичного роста на 1-м году жизни ребенок уже в пер-
вые месяцы жизни нуждается в дополнительных источниках мине-
ральных веществ и витаминов. При вскармливании исключительно
грудным молоком у детей неминуемо разовьется А. Поэтому так
важно рациональное питание.
Часто А. возникает у недоношенных, детей из двоен, у малышей,
страдающих рахитом. Способствуют развитию А. респираторные
заболевания, пневмонии, колиэнтерит, дизентерия, сепсис. Дея-
тельность красного костного мозга, в котором образуются эритро-
циты, помимо болезней угнетается недостаточным и однообразным
питанием, отсутствием свежего воздуха и солнца.
525
Наряду с нарушениями питания, частыми болезнями, редкими
прогулками к А. может привести хроническое переутомление и ог-
раничение подвижности детей. Кроме того, причиной малокровия
могут быть глисты.
Обычно А. развивается незаметно. Ребенок становится блед-
ным, теряет жизнерадостность. Он вялый, скучный, плохо ест.
При этих симптомах нужно обратиться к врачу. Анализы крови
позволяют быстро распознать А. и приступить к лечению.
В зависимости от характера заболевания врач назначит медика-
ментозное лечение — препараты железа, витамины Bt, В2, В12, В15,
фолиевую кислоту, в необходимых случаях следует обратиться
к специальным методам терапии (например, переливание крови).
Самостоятельно лечить А., не зная ее причин, нельзя: средства, эф-
фективные при одной форме малокровия, не дают результата при
другой, а порой могут нанести ребенку вред. Большое значение при
лечении А. имеет питание.
Для коррекции питания целесообразно использовать специали-
зированный вид энпита (диетический продукт) «Энпит противо-
анемический». Готовят его из цельного коровьего молока, сливок,
растительного масла, а также цельной крови убойных животных,
что обеспечивает высокую противоанемическую эффективность
продукта. Энпит обогащен комплексом витаминов и глицерофос-
фатом железа.
Противоанемический энпит представляет собой порошок темно-
го цвета (неоднородного серого с коричневым оттенком) со специфи-
ческим вкусом и запахом. В 100 г порошка содержатся: 36 г белка,
6,5 г жира, 45 г углеводов, 146 мг железа. Продукт можно использо-
вать в виде 10%-ного раствора. Однако, учитывая специфический
вкус и запах, его лучше добавлять к другим блюдам, обладающим
темным цветом, достаточно сильным запахом, выраженными вкусо-
выми свойствами. Например, в виде раствора энпит можно добавить
в кофейный напиток или какао, а в виде порошка — в мясные или мя-
соовощные блюда. Противоанемический энпит можно добавлять
также в сильноокрашенные соки и нектары.
Способ приготовления противоанемического энпита такой же, как
и других энпитов (см. ст. «Гипотрофия»). При определении, сколько
нужно взять порошка, необходимо учитывать, что 1 мерная ложка со-
держит 8,5 г энпита, это соответствует 12,5 мг железа и 3 г белка.
Обычно энпит применяют в течение 15—30 дней — в каждом конкрет-
ном случае срок лечения устанавливает врач. На основании данных
клинического обследования он оценивает состояние больного и опре-
деляет, нуждается ли ребенок в диетическом лечении.
Профилактика А. заключается прежде всего в регулярном, раз-
нообразном и полноценном питании, длительных прогулках, зака-
ливании, физической активности. Необходимо соблюдать прави-
ла гигиены; мыть ребенку руки с мылом перед едой и после туале-
та, коротко стричь ногти, давать ему тщательно вымытые овощи
и фрукты, а мясо и рыбу — только после термической обработки.
526
Афазия (А.) — расстройства речи, обусловленные поражением
корковых речевых областей левого полушария. При А. полностью
или частично утрачивается собственная речь или понимание обра-
щенной речи. Если распад речи у ребенка начался после 3 лет
и к этому возрасту она была достаточно хорошо сформирована,
то можно предположить, что он страдает А. Если же речевой сте-
реотип к 3-4 годам еще не сложился, а распад речи начался, подо-
зревают сочетание А. и алалии.
У детей А. может возникать вследствие черепно-мозговых травм,
приводящих к кровоизлиянию в корковые речевые зоны; неправиль-
ного строения сосудов головного мозга; болезней крови, при которых
нарушается ее свертываемость. Иногда А. возникает как осложнение
воспалительных заболеваний мозга (энцефалиты). В таких случаях
дефект сочетается с интеллектуальными, а часто и поведенческими
расстройствами. Одной из причин А. у детей может быть развиваю-
щаяся эпилепсия (при локализации патологического очага в корко-
вых речевых зонах левого полушария). Такая болезнь называется
«афазия — эпилепсия», или синдром Ландау — Клефнера.
Различают моторную и сенсорную А. При моторной А. утрачи-
вается навык произношения, при сенсорной — понимание обращен-
ной речи при сохранении слуха.
Моторная А. проявляется в полной или частичной утрате собст-
венной речи, сохраняются отдельные слова, из которых больной
пытается строить простые предложения. Эти предложения очень
однообразны. Характерен так называемый «телеграфный» стиль
с преобладанием имен существительных и неопределенных форм
глаголов. Слова произносятся искаженно, с перестановками, заме-
нами и пропусками отдельных звуков.
При сенсорной А. больной слышит обращенную речь, но не по-
нимает ее. Речевые звуки воспринимаются им как шумы, больной
не различает на слух слова и слоги, прежде всего сходные по звуча-
нию. Выделяют несколько форм сенсорной А.
Поскольку между моторными и сенсорными центрами речи в ко-
ре головного мозга имеется тесная анатомо-функциональная связь,
особенно при незрелом мозге, А. у детей в большинстве случаев яв-
ляется смешанной — сенсорно-моторной.
При А. всегда наблюдаются нарушения чтения и письма.
Больной ребенок должен находиться под наблюдением невро-
патолога или психоневролога, который назначает электроэнцефа-
лографическое исследование и лечение. Необходима также систе-
матическая логопедическая работа с ребенком над всеми сторонами
речи с учетом специфики нарушений.
Бедренной кости перелом (родовая травма) часто возникает
при ягодичном предлежании. Отмечается вынужденное положение
пораженной конечности — она согнута в коленном и тазобедренном
суставах и приведена, мягкие ткани бедра отечны, активные движе-
ния ноги ограничены, при пассивных — ребенок кричит от боли.
Перелом лечат с помощью вытяжения. При необходимости после
527
снятия вытяжения накладывают шину-распорку для профилакти-
ки патологического вывиха бедра. После выписки из стационара
ребенка должен наблюдать ортопед.
Билирубиновая энцефалопатия (Б. э.) — тяжелое поражение го-
ловного мозга «непрямым» билирубином при любой гипербилиру-
бинемии. Это патологическое состояние возникает только у ново-
рожденных. У недоношенных детей в развитии Б, э. различают две
фазы. В первой (асфиксической) ребенок начинает плохо сосать, ле-
жит в расслабленной позе, резко реагирует на слабые раздражения,
у него становится редким дыхание, возникают длительные периоды
его остановки. Младенец синеет, в легких прослушиваются хрипы.
Появляются кратковременные судороги разгибательных мышц, на-
пряжение длиннейшей мышцы головы и шеи. Личико становится
«маскообразным», глаза широко открыты, испуганы. Асфиксическая
фаза довольно быстро переходит во вторую спастическую с тяжелой
картиной поражения ядер головного мозга: ребенок пронзительно
кричит, у него напряжены все мышцы-разгибатели и длиннейшая
мышца головы и шеи, наблюдается симптом «заходящего солнца»,
расстраивается дыхание.
У доношенных детей Б. э. развивается настолько стремительно,
что выявить ее фазы невозможно. Во время судорожного синдрома
может повышаться температура. Ребенок нуждается в неотложной
медицинской помощи. После острого периода неврологические
симптомы временно сглаживаются, но со 2-3-го месяца возникают
стойкие неврологические нарушения — мышечная гипертония, сме-
няющаяся гипотонией, вестибулярные и глазодвигательные расст-
ройства, поражения слуха. Наблюдаются отставание в физическом
и психическом развитии, желтушное окрашивание молочных зубов,
их недоразвитие.
Для предупреждения интоксикации мозга «непрямым» билиру-
бином в родильных домах проводят анализы крови у новорожден-
ных на содержание свободного билирубина, а также в первые часы
всем детям назначают препараты, ускоряющие выведение билиру-
бина из организма. Детям из группы повышенного риска (незрелые
и недоношенные, с поражением центральной нервной системы в ре-
зультате гипоксии или родовой травмы, с обширными кефалогема-
томами, повреждениями мягких тканей в родах, выраженным отеч-
ным или геморрагическим синдромом, ранним — на 1-е сутки —
появлением желтухи) назначают одномоментное внутривенное вве-
дение плазмы для улучшения связывания белками крови свободно-
го билирубина. Если желтуха усиливается, прибегают к капельному
вливанию плазмы. Одновременно используется фототерапия с по-
мощью специальных ламп, благодаря чему инактивируется часть
«непрямого» билирубина. Если эти меры не дают нужного эффекта,
прибегают к заменному переливанию крови.
Детей с Б. э. должен наблюдать невропатолог. Они нуждаются
в реабилитационной терапии, которая способствует восстановле-
нию нарушенных функций.
528
Видемана — Беквита синдром (В.— Б. с.) — наследственное
заболевание, которое характеризуется увеличением массы тела
и внутренних органов — печени, почек, поджелудочной железы,
а иногда и сердца. Типичными признаками являются большой
язык и грыжа пупочного канатика. Ребенок родится крупным:
у него увеличены мышечная масса и количество подкожного жи-
ра, иногда наблюдается умеренная микроцефалия или гидроцефа-
лия. Психическое развитие обычно соответствует возрасту. Кост-
ный возраст опережает паспортный. У новорожденных нередко
возникает гипогликемия (уменьшение содержания сахара в кро-
ви), которая может сочетаться с уменьшением уровня кальция
в крови (гипокальциемия). Болезнь одинаково часто встречается
у мальчиков и девочек.
Больной ребенок должен находиться под наблюдением педиат-
ра. Необходимо периодически проводить у него анализы крови на
содержание сахара и кальция. Из-за того что при В. — Б. с. часто
возникает иммунодефицитное состояние, малыша следует обере-
гать от простуд и контактов с инфекционными больными. Родите-
лям необходимо получить консультацию у медицинского генетика,
так как возможно повторное рождение больного ребенка.
Вильямса синдром (В. с.) — врожденное заболевание. Причи-
ны его окончательно не установлены. Наследственный характер
В. с. подтверждается одинаковыми симптомами у однояйцевых
близнецов. Хромосомный набор в большинстве случаев нормаль-
ный. Считают, что существует наследственная предрасположен-
ность к В. с., которая проявляется при неблагоприятном воздейст-
вии факторов внешней среды. У детей с В. с. умственная отсталость
сочетается с пороком сердца (надклапанным стенозом аорты)
и своеобразным строением лица («лицо эльфа»). У них широкий
лоб, необычный разрез глаз с припухлостью вокруг них, опущен-
ные вниз полные щеки, большой рот, полные губы, сходящееся ко-
соглазие, звездчатая картина радужки, характерная форма носа
с закругленным тупым концом, маленький, несколько заостренный
подбородок. Ни один из этих признаков нельзя назвать постоян-
ным, но их сочетание определяет типичный внешний облик боль-
ных. Сходство лиц усиливает улыбка, которая подчеркивает отеч-
ность век и своеобразие строения рта.
Обычно дети с В. с. имеют редкие удлиненные зубы, которые
поздно прорезаются и подвержены кариесу, у них нарушен прикус,
изменена складчатость слизистой оболочки щек. Характерным
признаком для них являются голубоватые глазные яблоки и ярко-
голубые радужки.
У детей наблюдаются нарушения в опорно-двигательном аппа-
рате. Обращают на себя внимание удлиненная шея, низкая талия,
узкая грудная клетка, X-образные ноги. Нередко встречаются пло-
скостопие, косолапость, типична повышенная разгибаемость суста-
вов. Дети отстают в росте и массе тела, особенно в раннем детском
возрасте. Но в дальнейшем многие из них становятся тучными.
529
Если у ребенка диагностирован В. с., нужно проверить у него со-
держание кальция в крови, так как при этой болезни концентрация
кальция обычно повышена. При нарушении кальциевого обмена
ребенку назначают диету и медикаментозное лечение.
В первые 2 года жизни дети ослаблены: плохо едят, у них часто
бывают рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Они постоянно ис-
пытывают жажду. Нередко эти симптомы сочетаются с нарушения-
ми обмена веществ: в крови повышается содержание кальция и хо-
лестерина. К началу 3-го года соматическое состояние детей
улучшается, но ярче проявляется отставание в психомоторном раз-
витии.
Несмотря на то что дети отстают в развитии, их адекватное по-
ведение, общительность, стремление подражать взрослым и эмоци-
ональность дают надежду на благоприятное развитие их психики.
Однако эти надежды в дальнейшем не оправдываются.
В большинстве своем малыши умственно отсталы, у них выра-
жено недоразвитие абстрактного мышления, они испытывают
большие трудности при овладении счетом. Деятельность их часто
беспорядочна, нецеленаправленна. Они некритичны, дурашливы,
склонны к благодушно-приподнятому настроению.
В первые годы жизни дети отстают в становлении речи. Однако
в 5-6 лет речь развивается, малыши много, говорят, но часто невпо-
пад. Страдает и смысловая сторона речи.
Относительно сохранная артикуляция и речевая активность
в ряде случаев маскирует интеллектуальную недостаточность детей.
Однако ко времени поступления в школу особенности их поведения
становятся отчетливыми: дети не учитывают ситуацию, наивны, не-
посредственны. Интеллектуальное отставание сопровождается на-
рушениями равновесия и координации движений. Могут нерезко
проявляться симптомы детского церебрального паралича.
Витилиго (В.) — возникающая без видимых причин депигмен-
тация кожи в виде пятен различных размеров и очертаний молоч-
но-белого цвета с окружающей их зоной гиперпигментации. В. ни-
когда не бывает врожденным. Часто оно проявляется уже в раннем
возрасте. Причины болезни до конца не выяснены. Но по данным
некоторых исследователей, В. в 40% случаев имеет семейный ха-
рактер. Оно может возникать после нервно-психической травмы,
нередко сочетается с эндокринным заболеванием (тиреотоксикоз,
гопотиреоз, аддисонова болезнь, нарушения функции коры надпо-
чечников и др.).
Депигментированные пятна появляются на как будто здоровой
коже, постепенно их размеры увеличиваются, и пятна в конце кон-
цов сливаются, образуя обширные зоны, которые могут сохранять-
ся в течение всей жизни.
В. довольно хорошо поддается медикаментозному лечению
в сочетании с ультрафиолетовым облучением, применением ульт-
развука, витаминотерапией. После лечения некоторая депигмента-
ция может сохраняться. Эффективность лечения повышается, если
530
его начинают на самых ранних стадиях болезни — когда пятна толь-
ко появляются.
Врожденная косолапость (В. к.) — стойкая деформация стопы.
Наиболее часто встречается у мальчиков и обычно бывает двусто-
ронней. Считают, что при В. к. имеется аномалия развития мышц
и сухожилий: они укорочены, изменено их направление, смещены
точки прикрепления пяточного сухожилия кнутри от пяточного бу-
гра, недоразвит связочный и суставной аппараты голеностопного
сустава. В. к. может передаваться по наследству (доминантный
признак), однако гораздо чаще она вызывается влиянием вредных
факторов на плод (опухоли матки, внутриутробный воспалитель-
ный процесс).
С рождения определяется неправильное положение стопы: она
согнута в подошве, ее наружный край опущен, а внутренний при-
поднят, свод увеличен. Выраженность этих признаков различна.
Могут наблюдаться и другие изменения конечности: атрофия мышц
голени, особенно икроножной мышцы; ограничение подвижности
в голеностопном суставе; укорочение голени и стопы, прогрессиру-
ющие по мере роста ребенка.
В. к. различают с ее атипичными формами — артрогрипозом,
амниотической и паралитической косолапостью.
Артрогрипоз — тяжелое врожденное заболевание двигательной
сферы, при котором недоразвиты суставы, сухожильно-связный
и мышечный аппарат. С рождения определяются тяжелые дефор-
мации. Характерна триада: косорукость, косолапость и вывих бед-
ра. Своеобразен вид конечностей. Они напоминают ласты тюленя,
особенно верхняя.
Амниотическая косолапость возникает в результате заболева-
ний амниотических оболочек плода, из-за чего развиваются глубо-
кие амниотические перетяжки на нижней конечности. После рождения
амниотические борозды сдавливают сосуды и нервные стволы, вы-
зывая атрофию и дегенерацию нижней части конечности.
Паралитическая косолапость развивается в связи с вялым паре-
зом нижней конечности, который может быть результатом порока
развития спинного мозга.
В легких случаях, когда кости стоп не изменяются, проводят
консервативное лечение: стопу без особого труда выводят из непра-
вильного положения и фиксируют гипсовыми повязками. Их накла-
дывают с кончиков пальцев до коленного сустава, а при необходи-
мости — и до верхней трети бедра. Смену повязок производят 1 раз
в 10-12 дней. Лечение деформации начинают с 2-недельного возра-
ста. После снятия гипсовых повязок проводят физиотерапевтичес-
кие процедуры (ультразвук, электростимуляция мышц, тепловые
воздействия), массаж и лечебную гимнастику. Из массажных при-
емов выполняют растирание наружной части стопы; растирание на-
ружной части голени концами пальцев; поглаживание наружной
части голени; растирание наружной части голени ладонью; растира-
ние наружных мышц голени одной рукой; кольцевидное растирание
531
голени. Из гимнастических упражнений рекомендуются следующие:
попеременное сгибание ног; сгибание стоп; круговое движение стоп;
ходьба с поддержкой. Подбирают специальные упражнения для де-
тей в возрасте от 1 года до 2 лет: ходьба с отведением переднего отде-
ла стопы наружу; ходьба с «перекатами» стопы; лазанье по лестнице;
ходьба на пятках.
При отрицательных результатах консервативного лечения,
а также в запущенных случаях прибегают к оперативному лечению,
которое показано с 6-12 месяцев. После операции на конечности
накладываются гипсовые повязки, которые удерживают стопу
в правильном положении в течение нескольких месяцев. После
снятия гипсовых повязок возобновляют массаж и гимнастику для
восстановления подвижности стоп и обучения ребенка ходьбе. Кро-
ме указанных упражнений предлагаются подскоки и приседания
с опорой на всю стопу; лазанье по лесенке с разведенными стопами;
ходьба по лежащей на полу палке; ходьба по следам, нарисованным
на полу или ковре с правильной постановкой стоп. Нагрузки следу-
ет увеличивать постепенно, а упражнения подбирать строго инди-
видуально и только по назначению врача.
Рано начатое лечение позволяет получить до 90% благоприят-
ных результатов.
Врожденная мышечная кривошея (В. м. к.) — порок развития,
связанный с укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы
и характеризующийся стойким неправильным положением головы,
асимметричное положение плеч влечет за собой искривление позво-
ночника. Кривошея встречается преимущественно у девочек и чаще
правосторонняя, хотя бывают и двусторонние поражения. В послед-
нем случае голова ребенка наклонена назад.
Клинические проявления В. м. к. зависят от тяжести измене-
ний в мышце и возраста больного. Поскольку недоразвитая гру-
дино-ключично-сосцевидная мышца разрывается во время родов,
на месте травмы в дальнейшем образуется рубцовая ткань. У ново-
рожденного определяется «опухоль» округлой формы диаметром
до 2,5 см, плотная, болезненная в первые дни жизни. Затем она ис-
чезает, но мышца становится малоэластичной и более короткой.
Лечение ребенка начинают с 2-недельного возраста. В него входят
физиотерапевтические процедуры, лечение положением, массаж
и гимнастика.
Ребенка укладывают так, чтобы со здоровой стороны была сте-
на. Со стороны больной мышцы вешают яркие игрушки. Ребенок
лежит на спине без подушки. Его голова, шея и туловище должны
занимать срединное положение. Для этого используют резиновое
кольцо, обернутое пеленкой. Его кладут под затылок младенца.
Мешочки с песком, зашитые в мягкий материал, помещают либо
с обеих сторон головы, либо со стороны кривошеи. При лечении
положением важно следить за правильной укладкой не только го-
ловы и шеи, но и всего туловища малыша. Справа и слева вдоль не-
го располагают мешочки с песком от подмышек до колен. Во всех
532
случаях положение головы и туловища должно быть симметрич-
ным. При лечении положением матрац в изголовье рекомендуется
приподнять на 15-20 градусов. Длительность укладки 20-30 ми-
нут, периодичность — 2-3 раза в день. Во время процедуры взрос-
лые должны находиться возле ребенка.
Массаж проводят в положении ребенка на спине. С его помо-
щью добиваются расслабления и мягкого растягивания поврежден-
ной мышцы. Взрослый отводит голову ребенка то в одну, то в дру-
гую сторону. Поглаживание проводится двумя пальцами от уха по
направлению к ключице; растирание — концом среднего или^указа-
тельного пальца. Следует особенно мягко и пластично поглаживать
и нежно растирать утолщенные участки мышцы. Массаж здоровой
стороны шеи способствует повышению мышечного тонуса. Масси-
руют также все мышцы лица и со стороны кривошеи, и со здоровой
стороны. Массаж здоровой части лица и шеи проводится более
энергично.
Гимнастика выполняется на фоне общеукрепляющих упражне-
ний. Она направлена на растяжение рубцово измененных мягких тка-
ней, укрепление шейных мышц, выработку условного рефлекса пра-
вильного держания головы. Выполняются следующие упражне-
ния: наклоны головы; круговые движения головой при фиксирован-
ном взрослым положении предплечий ребенка; упражнения с проти-
водействием — лежа на спине; поднимание головы — лежа на боку,
на животе со свешенной с кушетки головой.
Результаты рано начатого лечения благоприятны. В запущен-
ных случаях необходима операция.
Врожденный вывих бедра (В. в. б.) — порок развития, охваты-
вающий все элементы сустава. Обычно связан с изменениями в хря-
щевой ткани, замедлением процессов окостенения в суставе, разно-
образными изменениями мускулатуры и связочного аппарата.
Порок может передаваться по наследству, преимущественно по
женской линии. Но чаще всего это эмбриопатия, формирующаяся
в первые 3 месяца внутриутробного развития под влиянием раз-
личных неблагоприятных факторов. В. в. б. может возникнуть и во
время родового акта, например, при тазовых предлежаниях плода.
Двусторонний вывих встречается реже одностороннего, лево-
сторонний вывих — чаще правостороннего. Девочки поражаются
чаще мальчиков в 5 раз.
Признаками В. в. б. являются «щелчок» при разведении бедер,
асимметрия кожных складок на бедрах, укорочение конечности,
развернутость ее кнаружи.
Успех лечения определяется сроками диагностики. Чем старше
ребенок, тем более усложняется лечение. Количество осложнений
и неблагоприятных исходов при этом увеличивается.
Лечение начинают сразу после установления диагноза. Грудных
детей укладывают в специальные шины и аппараты с разведенны-
ми в стороны ногами на 4-6 месяцев. Поскольку длительное пре-
бывание в одном и том же положении ухудшает кровообращение
533
в тканях, с целью предотвращения глубоких изменений 1-2 раза
в день шины (аппарат) снимают, ребенку делают массаж и упраж-
нения для ног, преимущественно для тазобедренных суставов, вна-
чале пассивные, а потом активные.
Массируются преимущественно мышцы бедра и ягодицы.
Выполняются следующие гимнастические упражнения: отведе-
ние прямых ног в стороны; круговые движения ногами; отведение
согнутых ног в стороны; опускание прямых ног в стороны; припод-
нимание ног и опускание их разведенными; попеременное сгибание
ног в разведенном положении.
Если у ребенка был невправимый вывих и ему после года была
произведена операция, тазобедренные суставы фиксируются гип-
совыми повязками. В это время нужно заниматься с ребенком об-
щеукрепляющей гимнастикой, включающей упражнения для рук,
спины, живота, неоперированной ноги в случае одностороннего
вправления вывиха. После снятия гипсовой повязки выполняются
сначала пассивные упражнения, а затем активные. Это совершенно
необходимо для достижения максимальной амплитуды движения
в оперированном суставе, наращивания силы мышц и общего ук-
репления организма. Рекомендуем следующие гимнастические уп-
ражнения: в положении на животе попеременное сгибание ног; от-
ведение одной ноги назад; отведение двух ног назад; в положении
на боку — отведение ноги, согнутой в коленном суставе; отведение
прямой ноги в сторону; лежа на животе или на боку — отведение
ноги, к которой привязан мешочек с песком.
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.
В запущенных случаях и при осложнениях может развиться полная
или частичная инвалидность.
Вялого ребенка синдром (В. р. с.) — генерализованная мышеч-
ная гипотония. Может возникать из-за соматических, инфекцион-
ных, обменных, эндокринных, нервных и нервно-мышечных заболе-
ваний, миопатий. Выраженность синдрома различна — от снижения
физиологической гипертонии и мышечной силы до полной расслаб-
ленности, когда ребенок лежит в «позе лягушки». В самых тяжелых
случаях могут затрагиваться бульбарные и межреберные мышцы,
что приводит к нарушениям сосания, глотания и дыхания. Наиболее
выраженную гипотонию наблюдают при синдроме Дауна и тяжелой
травме спинного мозга. Ребенка необходимо тщательно обследо-
вать. И даже если результаты исследования будут отрицательными,
малыш должен находиться под постоянным наблюдением врача, так
как генерализованная гипотония может быть связана с начальными
проявлениями детского церебрального паралича или умственной
отсталости.
Галактозы непереносимость (Г. н.), или галактоземия,— моле-
кулярная болезнь, обусловленная дефицитом фермента, участвую-
ще-го в превращении галактозы в глюкозу. Если активность этого фер-
мента снижена или отсутствует вовсе, в крови накапливаются ток-
сический промежуточный продукт галактозо-1-фосфат и галактоза.
534
Поскольку ребенок с молоком матери в большом количестве полу-
чает лактозу, а она наполовину состоит из галактозы, которая при
этой болезни исключается из обмена веществ, малыш начинает
страдать от дефицита глюкозы. Его состояние усугубляется тем,
что галактозо-1-фосфат подавляет мобилизацию гликогена пече-
ни. Кроме того, это соединение повреждает центральную нервную
систему, эритроциты, почки, печень. У ребенка мутнеет хрусталик
глаза.
Тяжелая форма болезни обнаруживает себя уже в первые недели
жизни. Ребенок неохотно сосет грудь, у него появляются признаки
диспепсии, рвота, вялость, желтуха. Первоначально желтуха напо-
минает физиологическую, но начиная с 5-6-го дня она усиливается,
в крови повышается содержание «непрямого» билирубина. Увели-
чивается печень, а затем и селезенка. Ребенок плохо прибавляет
в массе тела и росте. Он вял, малоподвижен или, напротив, возбуж-
ден и беспокоен. У него могут появляться судороги, отек мозга.
У четверти детей с тяжелой формой галактоземии развивается гемо-
литическая желтуха — под влиянием галактозо-1-фосфата продол-
жительность жизни эритроцитов уменьшается, и они разрушаются.
Происходят глубокие нарушения обмена веществ. Катаракта у ре-
бенка может развиться уже внутриутробно, но обычно хрусталик
начинает мутнеть на 3-й неделе жизни. Если ребенка не лечить, бо-
лезнь будет прогрессировать и он погибнет.
При более легком течении галактоземии симптомы поражения
желудочно-кишечного тракта менее выражены, однако печень и се-
лезенка увеличены. Наблюдается и помутнение хрусталика.
Диагноз ставится на основании биохимического исследования
и составления родословной.
Для лечения назначается диета, не содержащая молока и молоч-
ных продуктов. Молоко заменяют казеиновыми гидролизата-
ми, смесями, приготовленными на соевом и миндальном молоке.
На 1 месяц раньше, чем при искусственном вскармливании, вводят
прикормы: кашу на мясном бульоне и овощном отваре, овощи, рас-
тительные масла и яйца. Строгое соблюдение диеты рекомендуется
до 3 лет. Проводится и медикаментозное лечение, способствующее
созреванию ферментной системы. Нужно помнить, что эффектив-
но только лечение, начатое не позднее месячного возраста.
Гастрит хронический. (Г. х.) — хроническое воспаление слизи-
стой оболочки желудка, сопровождающееся ее структурной перест-
ройкой с функциональной недостаточностью этого органа. Чаще
всего болезнь вызывается нарушениями питания ребенка, когда он
получает пищу, не соответствующую его возрасту, либо наравне со
взрослыми получает слишком жирную или острую пищу. Предрас-
полагают к Г. х. переутомление, нервно-психические потрясения,
конфликтные ситуации в семье, повышенная возбудимость ребен-
ка. К Г. х. может привести гепатит или холецистит, а также глистная
инвазия, поскольку желудок поражается продуктами жизнедея-
тельности паразитов.
535
Клиническая картина при Г. х. довольно разнообразна и зависит
от секреторной функции желудка. При повышенном количестве
желудочного сока и содержащейся в нем соляной кислоты дети жа-
луются на боли в подложечной области, их беспокоит отрыжка кис-
лым, изжога, рвота с кислым запахом. При уменьшенном количест-
ве желудочного сока и снижении в нем концентрации соляной
кислоты дети страдают от чувства тяжести, приступообразных бо-
лей, давления в подложечной области после еды. Их мучают тош-
нота, отрыжка с запахом тухлого яйца. Они отличаются плохим ап-
петитом.
При длительном течении Г. х. общее состояние ребенка ухудша-
ется: он быстро утомляется, становится раздражительным, жалует-
ся на головные боли, худеет, мало и неохотно ест. Если вы обрати-
ли внимание на подобные симптомы, сразу же покажите ребенка
врачу.
При лечении Г. х. главное внимание уделяется диетическому пи-
танию, которое меняется в зависимости от стадии и характера бо-
лезни. При обострении Г. х. назначается более строгая диета, в пе-
риод выздоровления она расширяется.
При Г. х. рекомендуются более частые приемы пищи (по 5-6 раз
в день) и соблюдение необходимых правил обработки продуктов,
обеспечивающих механическое и термическое щажение слизистой
оболочки желудка. Исключают жирные сорта мяса и рыбы, сало,
копчености, приправы, грубую растительную клетчатку. Готовить
блюда следует на пару, в период обострения — в протертом виде.
Давать пищу нужно не очень горячей, но и не холодной. Запреща-
ются холодные напитки, мороженое.
Если у ребенка Г. х. с повышенной кислотностью, в рацион
включают продукты и блюда, понижающие секрецию желудочного
сока,— в первую очередь молоко и сливки, а также яйца всмятку,
молочные каши, сухари из пшеничного хлеба, сладкие фруктовые
и овощные соки. При обострении болезни дают слизистые отвары
из круп, кисели, компоты из сладких сортов фруктов, фруктовые
пюре для детского питания. Эти блюда способны обволакивать
слизистую оболочку желудка и тем самым предохранять ее от по-
ражения.
При Г. х. с повышенной кислотностью рекомендуются мине-
ральные воды: боржоми, ессентуки № 4, смирновская, славян-
ская — за час или полтора до еды в подогретом виде от трети до по-
ловины стакана.
При Г. х. с пониженной кислотностью используют продукты
и блюда, усиливающие секрецию желудочного сока,— мясные
и рыбные овощные супы (протертые), нежирные сорта мяса и рыбы,
овощные и фруктовые соки и пюре, в том числе и кислые. Очень хо-
роши кисломолочные продукты. В небольшом количестве можно
давать рубленую сельдь. Важно помнить, что кулинарная обработ-
ка всех продуктов должна быть такой, чтобы пища не раздражала
слизистую оболочку желудка (отваривание на пару, протирание).
536
В качестве сокогонного средства полезно давать ребенку ессентуки
№ 17, ижевскую воду. Употребляются эти минеральные воды так
же, как было описано выше, но за 20-30 минут до еды.
Принципы питания при Г. х. с нормальной кислотностью могут
быть такими же, как и при пониженной, но при этом следует обра-
щать внимание на переносимость ребенком этой диеты и при необ-
ходимости ограничивать употребление блюд, повышающих кис-
лотность.
Наиболее эффективно лечение Г. х. на курортах (Железноводск,
Ессентуки, Кульдур и др.), где оно проводится комплексно и скла-
дывается из особых климатических условий, правильного режима,
диетотерапии и употребления минеральных вод.
Гастродуоденит (Г. д.) — поражение слизистых оболочек выход-
ной части желудка и двенадцатиперстной кишки. Г. д,— диагноз, ко-
торый стали ставить детям лишь в последние годы в связи с распро-
странением исследования желудочно-кишечного тракта с помощью
фиброгастроскопии. При рентгеноскопии Г. д. у детей не выявляется.
Ребенок жалуется на боли в животе, показывая на область пуп-
ка. Нужно сказать, что подобная локализация болей в животе —
особенность детей первых 5 лет жизни. Малыша мучат тошнота, от-
рыжки, реже — изжога. Болевой синдром выражен в различной сте-
пени, но приблизительно в 20% случаев боли настолько сильны, что
детей госпитализируют с подозрением на острый аппендицит. Та-
кие боли часто возникают в течение дня натощак (спустя 1-2 часа
после еды) и относительно редко — ночью. У большинства больных
Г. д. сочетается с дискинезией желчных путей. Характерна склон-
ность к запорам. Ребенок нуждается в наблюдении гастроэнтероло-
га, комплексном обследовании и лечении.
Гельминтозы (Г.) — заболевания, вызываемые поселившимися
в организме человека паразитическими червями и их личинками.
У детей в возрасте до 3 лет наиболее часто встречается паразитиро-
вание аскарид и остриц.
Аскаридоз вызывается аскаридами — большими круглыми глис-
тами длиной от 15 до 40 см. Обитают они в тонком кишечнике, где
и откладывают яйца, которые с калом выделяются во внешнюю сре-
ду и там развиваются до образования личинок. Дети заражаются,
проглатывая с пищей зрелые яйца с живыми личинками.
Из зрелого яйца, заглоченного человеком, в кишечнике вылуп-
ляется личинка. Она проникает через кишечную стенку в кровь
и с ее током попадает в различные органы, чаще всего в легкие и пе-
чень. В легких они снова пробуравливает стенку кровеносного со-
суда и проникает в бронхи. При кашле она попадает в рот и может
вновь заглатываться. Оказавшись в кишечнике, личинка теперь
развивается во взрослого гельминта. От момента заражения до пре-
вращения личинки во взрослого червя проходит около 3 месяцев.
Живут аскариды в кишечнике человека около года.
Передвижение гельминта по организму наносит последнему боль-
шой вред. В местах повреждений кишечника и бронхов личинками
537
образуются воспалительные очаги. При большом количестве аскарид
в кишечнике они, свившись в клубок, затрудняют продвижение пи-
щевых масс, а иногда вызывают полную непроходимость кишечника,
из-за чего приходится прибегать к хирургическому лечению.
Первая стадия заболевания нередко протекает под видом какой-
либо острой респираторной инфекции. Позднее у ребенка снижает-
ся аппетит, появляются слюнотечение, боли в животе, иногда расст-
ройство стула. Ребенок становиться беспокойным, плохо спит,
быстро утомляется. При таких признаках его нужно показать врачу,
который направит малыша на обследование.
После установления диагноза врач назначает лечение. Помните,
что аскаридоз следует лечить только по назначению и под контро-
лем врача.
Энтеробиоз вызывается другим представителей круглых чер-
вей — острицами. Это маленькие и тоненькие белого цвета гель-
минты длиной 9-12 мм. Паразитируют острицы в нижних отделах
кишечника. Самка остриц откладывает яйца на коже в области зад-
него прохода, для чего выползает наружу. Большая подвижность
остриц во время кладки яиц вызывает у ребенка сильный зуд. Из-за
этого происходят повторные заражения острицами: малыш почесы-
вает область заднего прохода, загрязняет руки яйцами червей, кото-
рые потом попадают ему в рот. У девочек паразиты, заползая в по-
ловые органы, нередко вызывают их воспаление, а также могут
послужить причиной онанизма. Яйца остриц попадают также на бе-
лье, одежду, пол. С пылью их можно вдохнуть и проглотить, что
приводит к заражению.
Дети, страдающие энтеробиозом, плохо спят, часто просыпают-
ся, капризничают. У них может пропасть аппетит, появиться су-
хость во рту, расстройства стула (понос со слизью), боль в животе.
Изгнание остриц проводится только под контролем врача. Не-
обходимо также соблюдение строгого санитарно-гигиенического
режима. Ребенку нужно не только чаще мыть руки с мылом,
но и следить за тем, чтобы он не грыз ногти. Несколько раз в день
его следует подмывать теплой водой с мылом. Чтобы предотвра-
тить загрязнение рук малыша яйцами остриц, его укладывают
спать в штанишках. Утром их кипятят либо проглаживают горя-
чим утюгом. На ночь надевают чистые трусики. Постельное белье
ребенка также ежедневно проглаживают горячим утюгом.
Для уменьшения зуда на ночь делают очистительную клизму,
для того чтобы удалить паразитов, скопившихся в нижних отделах
кишечника.
Желательно обследовать и при необходимости лечить всех чле-
нов семьи с повторением курса лечения через 7-10 дней. Для про-
филактики следует строго соблюдать правила личной гигиены ре-
бенка (тщательно мыть руки ему перед едой, обрабатывать
игрушки, следить, чтобы на прогулке он не брал в рот руки и иг-
рушки). Все фрукты, овощи и зелень, используемые в сыром виде,
необходимо тщательно мыть с мылом и обдавать кипятком.
538
Геморрагическая болезнь (Г. б.), или геморрагический синд-
ром новорожденных,— кровоточивость, связанная с недостаточнос-
тью факторов свертывания крови, зависимых от витамина К. Низ-
кая активность некоторых факторов свертывания крови бывает
связана с функциональным несовершенством печени, что характер-
но для раннего периода новорожденности.
Наиболее часто кровоточивость наблюдается у новорожденных,
матери которых незадолго до родов получали антикоагулянты не-
прямого действия, антисудорожные препараты, в том числе фено-
барбитал, ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты.
Предрасполагают к кровоточивости новорожденных токсикозы бе-
ременных при низком эстрогенном фоне, нарушения всасывания
витамина К в кишечнике матери при энтеропатиях, заболеваниях
желчных путей, дисбактериозах.
Симптомы Г. б. появляются обычно на 2-4-й день жизни в виде
петехий и небольших экхимозов (мельчайшие и более крупные
кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки). В более тяжелых
случаях возникают кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
пупочной ранки, носа, мочеполовой системы. Возможны кровоиз-
лияния во внутренние органы.
Наиболее часто встречается мелена — кровотечение из желудоч-
но-кишечного тракта. Ее диагностируют по стулу черного цвета, ко-
торый на пеленке окружен красным ободком. Нередко мелена со-
провождается кровавой рвотой. Обычно кишечное кровотечение
бывает однократным и необильным. Реже встречаются более тяже-
лые формы мелены с постоянным выделением крови из заднего
прохода. В этих случаях могут развиваться признаки постгеморра-
гической анемии: падение артериального давления, снижение мы-
шечного тонуса, нарастание вялости. Кожа становится бледной
и холодной, крик слабым. Нарастает адинамия, дыхание нарушает-
ся, учащается сердцебиение. Через несколько часов после массив-
ной кровопотери может наступить смерть. При мелене не исключе-
на и гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов
в кишечнике.
Считают, что мелена возникает вследствие образования неболь-
ших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной
кишки в результате избытка глюкокортикоидов из-за родового
стресса. Называют и другие причины мелены.
При неосложненном течении Г. б. прогноз благоприятный.
Гидроцефалия (Г.), или водянка мозга,— прогрессирующее уве-
личение размеров головы выше нормы вследствие избыточного
скопления ликвора (спинно-мозговой жидкости) в полостях мозга.
На Г. как порок развития центральной нервной системы приходится
около 30% среди всех аномалий такого рода. Причин Г. много. Это
различные осложнения течения беременности, заболевания бере-
менных, особенно инфекционно-воспалительные. Наиболее частая
причина Г.— поражение мозга ребенка в родах (внутривенное кро-
воизлияние с последующим развитием воспалительного процесса,
539
который приводит к нарушению проходимости пространств мозга,
заполненных ликвором), редко — опухоли мозга. Возможна прямая
закупорка коммуникаций. Подобные формы Г. носят название обту-
рационных и протекают наиболее тяжело. При открытых (сообщаю-
щихся, или коммуникативных) формах затрудняются циркуляция
спинно-мозговой жидкости и всасывание ее в субарахноидальном
пространстве (расположенном под паутинной оболочкой головного
мозга). Одним, из характерных симптомов Г. является повышение
внутричерепного давления, которое крайне неблагоприятно дейст-
вует на растущий мозг ребенка и, в конце концов, определяет все ос-
новные клинические признаки болезни.
Небольшая часть детей рождается с уже увеличенной головой.
У подавляющего числа больных Г. детей этот симптом появляется
на 1-2-м месяце жизни. Череп растет во всех направлениях, но пре-
имущественно выступают лобные бугры. Большой родничок увели-
чивается в размерах, становится напряженным, швы черепа рас-
ходятся, малый и боковой роднички открыты. Кожа на голове ис-
тончается, блестит. Сквозь нее просвечивают расширенные вены че-
репа. Лобная часть как бы нависает, из-за чего лицо кажется умень-
шенным. Иногда череп бывает асимметричным вследствие скопле-
ния ликвора в определенных областях мозга. Орбиты деформиру-
ются, в результате чего глазные яблоки выпячиваются вперед
и вниз. Между радужкой и верхним веком видна полоска склеры
(«симптом заходящего солнца»). Могут нарушаться движения глаз-
ных яблок, возникать их дрожание. Следствием давления ликвора
на зрительный нерв является его атрофия и прогрессирующее ос-
лабление зрения вплоть до слепоты. Может наблюдаться и сниже-
ние слуха. По мере нарастания Г. развиваются парезы, параличи, на-
рушения координации движений, тремор рук, судорожные присту-
пы (редко).
Дети с Г., сочетающейся с повышенным внутричерепным давле-
нием, возбуждены, пронзительно кричат, плохо сосут, срыгивают,
слабо прибавляют в массе. У них потливость, наблюдается синюш-
ность пальцев рук и ног.
При более позднем возникновении Г. отмечаются характерные
изменения психики. В начале болезни у ребенка хорошая механи-
ческая память, он запоминает много стихов. У некоторых больных
детей ярко выражены музыкальные и художественные способнос-
ти. Работоспособность имеет неравномерный характер. Целена-
правленная деятельность нарушена. Дети очень истощаемы. Сосре-
доточиться им на чем-либо трудно, они легко отвлекаются.
Склонны к колебаниям настроения, чаще в сторону приподнятого.
Наблюдаются переходы от импульсивного к заторможенному со-
стоянию, у некоторых преобладает какое-либо из них.
Нарушения интеллекта при Г. колеблются от глубокой идиотии
до полной его сохранности.
Поскольку расширение желудочков мозга предшествует увеличе-
нию размеров черепа, а мозг поражается преимущественно именно
540
в момент увеличения желудочков, лечение Г. нужно начинать задолго до
появления клинических признаков ненормального роста головы. Пере-
численные симптомы — повод для обследования ребенка. В зависимо-
сти от формы болезни проводится консервативное или хирургическое
лечение (шунтирование, с помощью которого отводят спинно-мозго-
вую жидкость из черепа в некоторые системы и полости организ-
ма). Результаты оперативного лечения обнадеживают. У значительно-
го числа детей удается добиться практически полной компенсации
вплоть до возможностей обучения в дальнейшем в массовой школе.
Гипотиреоз (Г.) — заболевание, при котором снижена или пол-
ностью отсутствует функция щитовидной железы. Он встречается
у 1-2 из 6000 младенцев. В большинстве случаев Г. у новорожден-
ных бывает врожденным. Возникает он из-за порока развития щи-
товидной железы; генетических дефектов ферментов, участвующих
в синтезе гормонов; недостаточного поступления йода в организм
плода; заболеваний щитовидной железы у матери во время бере-
менности или незадолго до ее наступления.
При врожденном Г. нарушаются все виды обмена веществ, в ре-
зультате дети отстают в физическом и особенно в умственном раз-
витии. Типичные случаи врожденного Г. распознаются по внешне-
му виду младенца: у него одутловатое лицо, узкие глазные щели,
широко открытые швы и роднички черепа, запавшая переносица,
большой язык. Более чем в половине случаев возникает ранняя
желтуха, которая сохраняется долго, если Г. не лечить. Иногда ребе-
нок рождается желтушным.
Однако симптомы Г. могут быть не специфичными: дети с врож-
денным Г. часто рождаются крупными, переношенными; они вялые,
расслабленные, плохо сосут, температура у них понижена до 35° С.
Безусловные рефлексы ослаблены. У некоторых малышей конечно-
сти синюшные. Таких детей нелегко кормить из-за их сонливости,
затрудненного дыхания через нос. Характерна недостаточная при-
бавка массы тела, позднее отпадение пуповины. При прогрессирова-
нии болезни появляются классические симптомы: мышечная гипо-
тония, вздутый живот, пупочная грыжа, сухая и шелушащаяся кожа,
редкие тусклые волосы, одутловатое лицо, большой язык, отеки над
ключицами, пониженная температура тела, уреженное сердцебие-
ние, упорные запоры. Характерен голос младенца — грубый, басис-
тый из-за отека голосовых складок.
Для лечения врожденного Г. используются тиреоидные гормо-
ны. Дозировка их зависит от степени нарушения функции железы.
Результаты лечения тем лучше, чем раньше оно начато. Поэтому
чрезвычайно важно выявить Г. в периоде новорожденности, посто-
янно и полностью с помощью препаратов компенсировать недоста-
точность функции щитовидной железы. В противном случае ребен-
ку грозит кретинизм. Из-за особого значения ранней диагностики
Г. сейчас в родильных домах должны проводить скрининг-тест на
врожденный Г. у всех новорожденных. Анализ проводится на 3-6-й
день после рождения.
541
Гипотрофия (Г.) — патологическое состояние, возникающее
в результате пониженного питания. Основным симптомом Г. явля-
ется отставание массы тела от возрастных норм. Если ребенок ро-
дился с Г., он напоминает недоношенного, и его выхаживают так же.
Г. у детей раннего возраста чаще всего возникает из-за погреш-
ностей в питании, нарушений режима и ухода, после болезней, осо-
бенно желудочно-кишечного тракта. У таких детей бывают расст-
ройства деятельности центральной нервной системы, органов
пищеварения, обмена веществ, снижена сопротивляемость инфек-
циям. Первостепенное значение при лечении Г. имеет питание.
Обычно у детей с Г. отмечается снижение аппетита. Нормальное
желание есть возникает у человека тогда, когда желудок освободил-
ся от очередной порции пищи (у детей — через 3-4 часа после корм-
ления). При Г. из-за нарушения пищеварения, сниженной секреции
пищеварительных соков пища обычно не успевает перевариться
к следующему кормлению, и ребенок не испытывает чувства го-
лода. Если в этом случае малыша заставить есть, у него может воз-
никнуть рвота как защитный рефлекс от перекорма. При частых по-
вторениях подобной ситуации развивается привычная рвота —
она появляется не только во время кормления, но и от одного вида
пищи.
Следует строго соблюдать режим кормления детей с понижен-
ным аппетитом. Им ничего не надо давать в промежутках между
приемами пищи, в том числе и соки, а желательно — и воду. Тогда
ребенок охотно ест, начиная с жидкого блюда. Перед кормлением
такому малышу хорошо дать немного кислого фруктового или
ягодного сока, кусочек сельди, квашеную капусту, салат из свежих
овощей, крепкий мясной бульон — то есть блюдо, усиливающее от-
деление пищеварительных соков и тем самым повышающее аппе-
тит. Нужно разрешать малышу запивать твердую пищу водой или
соком, что также улучшает пищеварение и повышает аппетит.
Большое значение при кормлении малыша имеет спокойное по-
ведение взрослых. В ряде случаев им приходится проявлять боль-
шое терпение и выдержку. Если к очередному кормлению ребенок
отказывается от еды, то кормление лучше пропустить или отодви-
нуть его. После этого следует кормить ребенка небольшими порци-
ями, распределив полагающуюся ему дозу на большее число корм-
лений — пять или шесть. Однако промежутки между приемами
пищи нельзя делать слишком короткими: они не должны быть ме-
нее 3,5 часа, и только в том случае, если малыш получил одно мо-
лочное блюдо, перерыв можно сократить до 3 часов.
Надо стремиться максимально разнообразить питание ребенка,
придавать блюдам аппетитный вид, красиво сервировать стол. Это
привлекает малыша к процессу еды. В течение некоторого времени
можно применять метод свободного кормления — кормить ребенка
теми блюдами, которые он ест охотнее других. В дальнейшем неза-
метно меняют рецептуру любимых блюд, добавляя в них необходи-
мые ребенку продукты — например, мясо, творог, яйцо.
542
В лечении Г. ведущее место занимает организация такого пита-
ния, которое не только обеспечивает все физиологические потреб-
ности детского организма в основных пищевых веществах, но и со-
ответствует его индивидуальным возможностям с учетом степени
отставания в развитии.
При Г. I степени часто бывает достаточно только устранить
имевшиеся дефекты в организации питания и общего режима, вне-
сти некоторые коррективы в рацион, после чего состояние ребенка
быстро улучшается и наступает выздоровление.
При более тяжелых формах Г. диетотерапия проводится в два
этапа: на первом ребенка кормят небольшими порциями и часто,
учитывая, как он переносит пищу, а на втором постепенно увеличи-
вают объем и пищевую ценность рациона до полного удовлетворе-
ния повышенной потребности ребенка в питательных веществах,
что необходимо для восстановительных процессов, дальнейшего
развития и роста малыша.
Первоначальные объемы пищи для детей с тяжелой Г. ориенти-
ровочно могут составлять V2-2/3-3/4 объема, полагающегося ребенку
по возрасту. Недостающее количество пищи обязательно должно
восполняться жидкостью — отваром шиповника, раствором глюко-
зы, физиологическим раствором. Такая диетотерапия обычно про;
водится в стационарных условиях, при этом содержание основных
пищевых веществ в рационе строго контролируется и корригирует-
ся в зависимости от массы тела ребенка.
Для детей первых месяцев жизни, страдающих Г., оптимальной
пищей, как и для здоровых, является молоко матери. При его отсут-
ствии используют адаптированные молочные смеси, лучше кисло-
молочные. При лечении детей с Г. важно не задерживать введение
прикорма, а порой некоторые его виды давать раньше, чем здоро-
вым малышам. Так, овощное пюре рекомендуется с 3,5 месяца, мя-
со — с 5-5,5 месяца, творог — с первых недель жизни.
В питании детей более старшего возраста широко применяют
богатые полноценным белком продукты — молоко, кефир, творог,
мясо, яйца, рыбу, сыр.
При Г. необходимо направленное физическое воспитание детей.
У таких малышей нарушен мышечный тонус, снижены рефлексы, из-
менены статические функции — дети позднее обычного начинают си-
деть и стоять. В первом полугодии жизни физические упражнения им
противопоказаны, разрешается только массаж, преимущественно
в виде поглаживания. Во втором полугодии, когда признаки Г. сгла-
живаются, приступают к выполнению физических упражнений,
но исключительно из положения лежа на спине. Можно включать в за-
нятия пассивные движения: 1) массаж рук; 2) скрещивание рук на
груди; 3) массаж ног; 4) «скользящие шаги»; 5) поворот со спины на
живот при поддержке за правую руку; 6) массаж спины; 7) массаж жи-
вота; 8) сгибание и разгибание рук; 9) сгибание и разгибание ног;
10) поворот со спины на живот при поддержке за левую руку; 11) мас-
саж стоп; 12) поднимание прямых ног; 13) массаж грудной клетки.
543
Для ребенка с признаками Г. больше одного специального ком-
плекса не требуется. Его выполняют 3-4 недели. После этого мож-
но переходить к упражнениям для здоровых детей, которые посове-
тует врач.
Следует иметь в виду, что, поскольку при Г. нарушена терморе-
гуляция и снижена сопротивляемость организма, полностью обна-
жать ребенка при массаже нельзя. Нужно, например, массируя но-
ги, прикрывать пеленкой верхнюю часть туловища и ручки;
массируя руки — туловище и ноги. Массажные движения должны
быть плавными, осторожными, без толчков. Когда вы перейдете
к выполнению с малышом упражнений для здоровых детей, чаще
меняйте исходное положение, чтобы ребенок не утомлялся.
Внимательно наблюдайте за прибавлением массы ребенка, осо-
бенно в первые месяцы жизни. Если малыш отстает от возрастных
нормативов, обратитесь к врачу. Профилактикой Г. является раци-
ональное питание с достаточным количеством белков и витаминов,
закаливание, физкультура, прогулки и сон на свежем воздухе. Не-
обходимо также предупреждать возникновение острых респиратор-
ных и кишечных заболеваний.
Гликогенозы (Г.) — ферментопатии, связанные с нарушением
обмена гликогена (животный крахмал). При Г. гликоген может на-
капливаться в различных органах и тканях, из-за чего происходит
«механическое» нарушение их функций. По клинической картине
различают десять типов Г., а по преимущественному месту накопле-
ния гликогена — три формы: печеночную, мышечную и генерализо-
ванную, когда гликоген накапливается почти во всех органах.
Г. не излечиваются. Течение их, как правило, тяжелое. Краткая ха-
рактеристика Г. приведена в табл. 21.
Глиозы мозга (Г. м.) — вторичное развитие глиозной рубцовой
ткани в нервных клетках и их отростках в результате гибели нервных
клеток. (Глия — клетки в головном и спинном мозге, которые своими
телами и отростками заполняют пространство между нейронами
и мозговыми капиллярами, служат для опоры и защиты нейронов;
за их счет образуются рубцы, они участвуют в реакциях воспаления.)
Г. м. возникают при наследственных болезнях жирового обмена,
при которых преимущественно поражается нервная система.
Среди Г. м. чаще всего встречается болезнь Тея — Сакса. Эта бо-
лезнь среди Г. м. часто проявляется в близкородственных браках.
Первые признаки неблагополучия родители замечают, когда ребе-
нок достигает 4-6 месяцев. До этого хорошо развитый малыш пере-
стает играть, улыбаться, узнавать близких. У него уменьшается ост-
рота зрения: младенец перестает следить за игрушкой, фиксировать
взгляд. Возникают судорожные припадки, которые могут вызывать-
ся сильными звуками. Развиваются парезы, ребенок перестает дви-
гаться. Болезнь быстро прогрессирует, и через 1-2 года малыш по-
гибает.
Специфического лечения при Г. не существует. Большое значе-
ние имеет пренатальный (до рождения ребенка) диагноз, который
544
возможен уже на 18-20-й неделе беременности на основании ре-
зультатов анализа амниотической жидкости. В случае выявления
болезни показано прерывание беременности.
Основное внимание должно уделяться профилактике Г. м. Раз-
работаны методы определения гетерозиготных носителей патологи-
ческого гена. Поэтому родителям такого малыша необходимо полу-
чить консультацию медицинского генетика на предмет вероятности
повторного рождения больного ребенка.
Дауна синдром (Д. с.) — наследственная болезнь, развивающа-
яся при аномалиях в 21-й хромосомной паре. Наиболее часто встре-
чается простая трисомия, когда в 21-й паре имеется дополнитель-
ная хромосома.
Хромосомный набор у родителей в этом случае нормальный.
Риск повторного рождения больного ребенка в семье при простой
трисомии увеличивается с возрастом родителей. Если оба супруга
не достигли еще 35 лет, вероятность рождения ребенка с Д. с. со-
ставляет еще 0,4%. Если же родители старше 40 лет, риск увеличи-
вается в 10 раз (4,1%).
Приблизительно в 2% случаев при Д. с. наблюдается мозаич-
ность: у ребенка одновременно обнаруживаются и клетки с трисо-
мией в 21-й паре, и клетки с нормальным набором хромосом.
Женщины с такой патологией могут рожать и здоровых, и боль-
ных детей. Риск рождения второго больного ребенка в этом случае
составляет 30%. По некоторым данным, у детей с мозаичностью
интеллект менее снижен по сравнению с больными простой три-
сомией.
Еще более редко при Д. с. встречается так называемая трансло-
кация — дополнительная хромосома в 21-й паре переносится на
другую хромосому. В результате число хромосом соответствует
норме, но одна из них имеет необычную длину. В том случае, если
отец или мать являются носителями транслокации, вероятность
рождения второго больного ребенка достигает 100%.
Эта форма болезни в половине случаев имеет наследственный
характер, в половине — возникает вследствие новой мутации. Веро-
ятность появления на свет детей с транлокацией в 21-й хромосом-
ной паре не зависит от возраста родителей. Однако имеет значение,
в каком возрасте бабушка ребенка родила его мать с Д. с. Обычно от-
мечают более поздний возраст бабушек к моменту зачатия матерей.
Д. с. распознается сразу после рождения по характерному обли-
ку ребенка: у него плоское лицо, монголоидный разрез глаз, умень-
шенных размеров череп, скошенный затылок, низко расположенные
ушные раковины небольших размеров. Нос короткий с уплощенной
переносицей, верхняя челюсть часто недоразвита. Большой склад-
чатый язык высунут. Одну или обе ладони пересекает поперечная
борозда. Дети рождаются с малой массой тела, непропорционально
короткими конечностями, меньшей, чем в норме, длиной тела. У них
часто бывают пороки сердца и других органов, наблюдается недо-
статочность желез внутренней секреции.
545
546
Таблица 21
Классификация гликогенозов
(по Е. А. Строеву, 1986)
Название болезни Тип Пораженные органы Форма болезни Клинические признаки
Болезнь Гирке I Печень, почки, слизи- стая тонкой кишки Печеночная Увеличение печени; отставание в росте и развитии; понижение содержания сахара в крови, сопровождающееся судорогами или повышенная концентрация в крови сахара, ке- тонов.
Болезнь Помпе II Печень, селезенка, мышцы, нервная ткань, лейкоциты Генерализованная, мышечная Увеличение сердца, с гипотонией и посте- пенно нарастающей легочно-сосудистой недо- статочностью. Смерть наступает в детском возрасте.
Болезнь Кори — Форбса (лимитдекстриноз) III Печень, мышцы, поч- ки, лейкоциты Печеночная, мышечная, ген ерал изованная Клинические признаки те же, что и при болезни Гирке, но менее выражены.
Болезнь Андерсена (амилопектиноз) IV Печень, мышцы, поч- ки, лейкоциты Печеночная, генерализованная Увеличение печени и селезенки, нараста- ющая печеночная недостаточность.
Болезнь Мак-Ардля V Скелетные мышцы Мышечная Прогрессирующая мышечная слабость, бо- лезненные судороги мышц после физических упражнений на фоне быстрой утомляемости (вследствие нарушенной мобилизации глико- гена мышц).
Увеличение печени, нарушение кислотно- основного равновесия. Мышечная слабость, особенно при повы- шенных физических нагрузках. Напоминает клиническую картину болез- ни Мак-Ардля. См.описание болезни Херса. Увеличение печени, но без признаков по- нижения содержания сахара в крови.
Печеночная Печеночная, мышечная Мышечная Печеночная Печеночная, мышечная
Печень Мышцы, эритроциты, печень Мышцы, эритроциты Печень Печень, мышцы, нерв- ная ткань
> VII VIII X 1—। X
Болезнь Херса Болезнь Томсона Болезнь Гарди Болезнь Хага
С первых месяцев жизни малы-
ши отстают в психомоторном раз-
витии, в дальнейшем интеллект
у них снижен. Говорить они начи-
нают поздно, в большинстве случа-
ев имеют стойкие дефекты про-
изношения, недостаточно хорошо
понимают обращенную к ним речь.
Умственная отсталость при Д. с.
проявляется в разной степени. Боль-
ным свойственно конфетное, замед-
ленное мышление, у них нарушены
внимание и смысловая память.
Если у ребенка обнаружен Д. с.,
следует тщательно обследовать его
у специалистов. Прежде всего необ-
ходимо выяснить, нет ли у малыша
порока сердца, поскольку врожден-
ные болезни сердца встречаются
у 30-40% пациентов с Д. с. Такие де-
ти отличаются наибольшей сомати-
ческой ослабленностью, у них могут
быть затрудненное дыхание, одыш-
ка. При врожденном пороке сердца
нужно проконсультироваться у спе-
циалистов о возможности и целесо-
образности хирургического лечения.
Обязательно обследование слуха,
так как его нарушение при Д. с. быва-
ет довольно часто. Невыявленная не-
достаточность органа слуха значи-
тельно затрудняет становление речи
и общее психическое развитие ребен-
ка. Малыша следует проконсульти-
ровать также у офтальмолога и эндо-
кринолога. Примерно у 10% детей
с Д. с. наблюдаются эпилептические
припадки.
Воспитание детей с Д. с. в семье
облегчается тем, что большинству
их присуще дружелюбие, они охот-
но подражают старшим, стараются
заслужить одобрение близких.
Поскольку эти дети крайне пас-
сивны, безынициативны, необхо-
димо поощрять проявляемую ими
самостоятельность в различных
видах деятельности. При обучении
547
ребенка навыкам самообслуживания очень помогает свойственная
детям с Д. с. подражательность. Нужно создавать больше ситуаций,
в которых малыш мог бы наблюдать за действиями взрослых или
поведением других детей, а затем постепенно обучать его этим дей-
ствиям.
Для пробуждения собственной активности ребенка полезны му-
зыкальные занятия — дети с Д. с. очень восприимчивости к музыке,
с удовольствием двигаются под нее, хлопают в ладоши, напевают,
пританцовывают. С музыкальным сопровождением можно органи-
зовать и специальные игры: ритмические движения, имитацию дей-
ствий сказочных персонажей, катание мяча. Большое значение
имеют занятия, в которых развиваются тонкая и общая моторика,
координация движений. Детей следует учить бегать, прыгать, бро-
сать и ловить мяч, скатывать его с горки.
Для развития речи с ребенком можно разучивать простые сти-
хотворения, считалки. Кроме специальных занятий по овладению
речью малышу помогают комментарии взрослых, которыми они со-
провождают все свои действия: «Режу хлеб», «Мою руки», «Глажу
белье» и т. д. Следует называть предметы и действия, на которых
в данный момент сосредоточено внимание ребенка. Делая это по-
стоянно, можно добиться хороших результатов. Обогащает речь ма-
лыша чтение книг. При этом подбирают тексты, доступные его по-
ниманию и хорошо иллюстрированные. Полезно по ходу чтения
рисовать отдельных персонажей.
Дети с Д. с. в большинстве случаев так и не достигают полной
социальной адаптации, нуждаются в опеке и помощи близких.
Де Ланге К. синдром (Л. К. с.) — довольно редко встречающа-
яся болезнь наследственной природы. Описано немало случаев
Л. К. с. с разнообразными хромосомными нарушениями. Характер-
ный признак Л. К. с.— своеобразное лицо: обращают на себя внима-
ние очень густые, часто сросшиеся брови, длинные загнутые вверх
ресницы, короткий нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавлен-
ной переносицей. Расстояние между основанием носа и верхней гу-
бой увеличено, губы тонкие, с опущенными углами. Голова умень-
шена в размерах. Дети обычно отстают в массе тела и росте.
Диагностическим признаком является неправильное строение верх-
них конечностей: искривлен мизинец, укорочены указательные
пальцы, приведены к ладони большие пальцы. Часто наблюдаются
различные аномалии суставов и конечностей. В некоторых случаях
встречаются деформации позвоночника и грудины, аномалии стро-
ения почек.
Типичен еще один признак Л. К. с.— оволосение в области спи-
ны и поясницы. Отмечаются также мраморность кожи, краснота
кончика носа и цианоз носогубной области. При неврологическом
обследовании выявляются снижение мышечного тонуса, усиление
сухожильных рефлексов, а также различные дефекты зрения. Боль-
шая восприимчивость к катарам верхних дыхательных путей, брон-
хитам, пневмониям.
548
Этим детям свойственна умственная отсталость различной сте-
пени выраженности. Некоторые из них подвержены судорожным
припадкам, нарушениям поведения. Они могут совершать однооб-
разные стереотипные движения, способны к самоагрессии.
Ребенка нужно обследовать у педиатра, нефролога, ортопеда.
Воспитывая такого малыша в семье, нужно быть чрезвычайно тер-
пеливым, поскольку сложности возникают в связи не только с ин-
теллектуальным отставанием, но и с нарушениями поведения. Дея-
тельность ребенка нужно организовывать, так же как и учить его
общению с окружающими. Особо следует позаботиться о развитии
речи малыша. Если он с большим трудом осваивает ее, рекоменду-
ем проверить слух ребенка у врача-сурдолога.
Де Тони — Дебе — Фанкони синдром (Т.—Д.—Ф. с.) — на-
следственная болезнь, при которой отставание в росте (нанизм)
и рахит сочетаются с глюкофосфоаиминным диабетом. Заболева-
ние проявляется во втором полугодии жизни отсутствием аппети-
та, рвотами, мышечной и общей слабостью, повышенной жаждой
и частым мочеиспусканием. Характерна также бледность кожных
покровов. К 12-18 месяцам Т.—Д.—Ф. с. уже легко диагностиро-
вать: отмечается прогрессирующее отставание в росте и массе тела,
более отчетливы признаки рахита и мышечной гипотонии, обнару-
живаются дефекты органа зрения (пигментный ретинит, врожден-
ная катаракта).
Для уточнения диагноза необходимо определение уровня калия
и кальция в крови, так как при Т.— Д.— Ф. с. их концентрация сни-
жается из-за усиленного выделения с мочой, анализ которой прово-
дится параллельно. При рентгенологическом исследовании кост-
ной системы выявляются характерные рахитические изменения.
Повышенное выделение с мочой необходимых для роста и разви-
тия ребенка аминокислот, глюкозы, кальция, фосфата обуславлива-
ет сочетание рахита с отставанием в росте.
Течение Т— Д.— Ф. с. различно. В тяжелых случаях может раз-
виваться прогрессирующая почечная недостаточность, нередко со
смертельным исходом. Важно как можно раньше поставить пра-
вильный диагноз, для того чтобы с помощью медикаментозного ле-
чения корригировать нарушения обмена веществ. Выраженных от-
клонений в психическом развитии ребенка обычно не отмечается.
Малыш должен находиться под наблюдением педиатра. Родите-
лям показано генетическое консультирование.
Детский церебральный паралич (Д. ц. п.) — это группа двига-
тельных расстройств, возникающих при поражении головного моз-
га и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля за эти-
ми функциями мышц со стороны центральной нервной системы.
При Д. ц. п. головной мозг повреждается еще во время внутри-
утробной жизни, либо он недоразвивается. Причины тому могут
быть разные: инфекционные, особенно вирусные, заболевания, пе-
ренесенные беременной; интоксикации; хронические болезни; несо-
вместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой
549
принадлежности. Предрасполагает к Д. ц. п. недоношенность или
перекошенность плода.
Реже болезнь может возникнуть из-за родовой травмы, затяжных
родов, что приводит к гипоксии и повреждению головного мозга.
Еще реже Д. ц. п. развивается в результате инфекционных болезней,
осложняющихся энцефалитом (воспаление ткани мозга), тяжелых
ушибов головы, перенесенных ребенком на 1-м году жизни.
Различают несколько форм Д. ц. п. У одних детей повышение
мышечного тонуса сочетается со слабостью мышц. Это ограничива-
ет или делает невозможными произвольные движения. Обычно ча-
ще страдают ноги, чем руки. Бедра у ребенка плотно приведены, го-
лени скрещены, ноги согнуты в коленях. Если поражены верхние
конечности, то они согнуты в локтевых и лучезапястных суставах,
пальцы сжаты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ха-
рактерно также повышение мышечного тонуса в подошвенных сги-
бателях стоп, в результате чего они опущены, при ходьбе ребенок
загребает носками о пол. Разогнуть стопу в таком случае трудно.
Тяжесть и распространенность поражений при Д. ц. п. может
быть различной. Иногда страдают все конечности, причем руки —
в такой же степени, что и ноги, а порой — и сильнее. Эта форма бо-
лезни носит название двойной гемиплегии. Развитие моторики у та-
ких детей крайне затруднено. Однако при раннем и систематичес-
ком физическом воспитании, консервативном лечении и занятиях
с педагогом-дефектологом можно добиться определенного улучше-
ния состояния ребенка.
При более легкой форме болезни — спастической диплегии — по-
ражаются преимущественно ноги, поэтому ребенок может пользо-
ваться руками для поддержки во время ходьбы. Легче он овладева-
ет и навыками самообслуживания. Эти дети при своевременном
комплексном лечении в большинстве случаев осваивают ходьбу.
Встречаются и односторонние двигательные нарушения — гемипа-
резы. Обычно более тяжело поражается рука.
При Д. ц. п. нередки непроизвольные насильственные движения
(гиперкинезы). Насильственные движения также сочетаются с на-
рушениями мышечного тонуса, но последние отличаются непосто-
янством — дистонией, то есть переходом к спазмам в определенных
группах мышц. Насильственные движения и спазмы в мышцах
верхних конечностей мешают развитию манипулятивной деятель-
ности и навыков самообслуживания у этих детей.
Имеется и еще одна группа больных Д. ц. п. Двигательные нару-
шения у них определяются в первую очередь недостаточной коорди-
нацией движений, несформированностью реакций равновесия, низ-
ким тонусом во всех мышцах, недоразвитием выпрямительных
рефлексов. Это атонически-астатическая форма Д. ц. п., при кото-
рой нередко отмечаются низкая мышечная возбудимость, недоста-
точная способность мышц к сокращениям и, следовательно, трудно-
сти в сохранении и восстановлении равновесия при движении.
Ребенок ходит на широко расставленных ногах, пошатываясь. Когда
550
он пытается захватить предметы, обращает на себя внимание неточ-
ность, несоразмерность, плохая координация его движений.
У большинства детей обнаруживается смешанный характер за-
болевания — сочетание различных двигательных расстройств.
Особенностью двигательных нарушений при Д. ц. п. является
то, что они существуют с рождения и тесно связаны с сенсорными
расстройствами. Двигательные нарушения при этой болезни, если
их не корректировать, оказывают неблагоприятное влияние на
нервно-психическое развитие ребенка.
Поскольку при Д. ц. п. поражаются двигательные пути головно,-
го мозга, у детей задерживается и нарушается формирование всех
двигательных функций: они с трудом и опозданием начинают удер-
живать голову, сидеть, стоять, ходить, манипулировать предметами.
Сроки развития двигательных функций у детей с Д. ц. п. очень раз-
ные. Это связано с формой и тяжестью болезни, состоянием интел-
лекта, временем начала лечения.
Для развития произвольных движений, навыков и умений необ-
ходима согласованная работа групп мышц. Иными словами, мыш-
цы действуют по определенным схемам под контролем централь-
ной нервной системы. Примером подобного движения может быть
присаживание из положения лежа: сначала голова поднимается
и наклоняется над грудью, одновременно сгибается и округляется
спина, что и позволяет сесть.
Если, лежа на спине, прижать голову к подушке, спина выпрям-
ляется, напрягается — и присаживание становится невозможным.
Подобное искажение схемы движения и встречается при Д. ц. п. Де-
ло в том, что при поражениях мозга длительное время сохраняются
тонические рефлексы, тогда как у здоровых детей они слабо выра-
жены и исчезают после 2-3 месяцев. Например, лабиринтный то-
нический рефлекс у ребенка с Д. ц. п. проявляется в том, что в по-
ложении на спине повышается тонус разгибательных мышц:
малыш не может поднять голову или делает это с большим трудом,
у него разогнута и напряжена спина, а потому он не может сесть из
положения лежа, повернуться со спины на живот. Он не способен
вытянуть руки вперед, чтобы взять игрушку, не может рассмотреть
ее. У него не формируется важнейшая для психического развития
совместная деятельность руки и глаза — зрительно-моторная коор-
динация, что затрудняет манипулирование предметами, конструи-
рование, рисование и в дальнейшем препятствует познавательной
деятельности, приобретению учебных навыков — чтения, письма.
В положении на животе ребенок не может поднять голову, разо-
гнуть руки и опереться на ни^, встать на четвереньки, вертикально.
Если у ребенка с Д. ц. п. выражен симметричный шейный тониче-
ский рефлекс, то мышечный тонус у него изменяется в зависимости
от того, сгибает он шею или разгибает. При разгибании шеи усилива-
ется тонус разгибателей, и это грозит ребенку потерей равновесия
и падением назад. Если малыш сгибает шею, у него возрастает тонус
сгибателей, и он может упасть вперед.
661
Асимметричный шейный тонический рефлекс проявляется
в том, что при повороте головы в сторону повышается тонус в раз-
гибателях той руки, в направлении которой повернута голова. Этот
рефлекс также не позволяет больному ребенку рассмотреть взятый
в руку предмет: как только малыш поворачивает голову к той руке,
в которой у него зажата игрушка, эта рука разгибается, а согнуть ее
и поднести игрушку к глазам он не может. К тому же из-за того, что
голова ребенка часто бывает повернута в одну сторону, у него раз-
вивается спастическая кривошея. Сочетание асимметричного тони-
ческого рефлекса с лабиринтным затрудняет повороты на бок и на
живот.
Иногда эти неправильные позы и схемы движений выражены
нерезко, и их влияние на произвольные движения начинает прояв-
ляться только во время развития более сложных двигательных
функций. Однако характерной особенностью двигательных расст-
ройств при Д. ц. п. всегда является зависимость нарушений движе-
ний от положения головы ребенка.
У некоторых детей при достаточном объеме движений и нерез-
ко нарушенном мышечном тонусе отмечаются расстройства, кото-
рые носят название «апраксия» — неумение выполнять какие-либо
целенаправленные действия. Такие дети с трудом одеваются, разде-
ваются, застегивают пуговицы, зашнуровывают ботинки и т. д.,
не могут научиться застилать кровать, им трудно рисовать, склады-
вать из кубиков или палочек модели объектов. Известно, что целе-
направленные двигательные действия формируются в процессе
двигательного опыта. Если такого опыта мало, происходит задерж-
ка развития пракспса (способность к выполнению целенаправлен-
ных автоматизированных действий) — вторичная апраксия.
При Д. ц. п. произвольные движения не только с трудом выпол-
няются, но и слабо ощущаются, из-за чего у ребёнка не формируют-
ся правильные представления о движении, плохо развивается про-
странственно-временная ориентация. Следствием этого является
астереогнозия — неумение узнавать предмет на ощупь. Задержива-
ется формирование понятий «правое» и «левое», что еще больше
затрудняет целенаправленную деятельность.
Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практи-
ческую деятельность и затрудняющие самостоятельное передвиже-
ние, ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную
зависимость от окружающих. Это обусловливает пассивность, бе-
зынициативность малыша, нарушает развитие у него мотивацион-
ной и волевой сфер. Двигательные расстройства у ребенка с Д. ц. п.
влияют не весь ход его психического развития.
Кроме того, у детей с этой болезнью могут быть нарушены зре-
ние и слух из-за раннего органического поражения головного мозга.
Большинство детей с Д. ц. п. повышенно утомляемы. Занимаясь
чем-либо, они быстро становятся вялыми или раздражительными,
с трудом сосредоточиваются на задании, при неудаче моментально
утрачивают интерес к делу, отказываются от него. Некоторые дети
552
при утомлении становятся беспокойными: малыш суетится, жести-
кулирует, гримасничает, у него усиливаются навязчивые движения,
появляется слюнотечение.
Многие дети чрезвычайно впечатлительны, обидчивы; болез-
ненно реагируют даже на тон голоса, на малейшее замечание, чутко
подмечают изменения в настроении окружающих. У них легко вы-
звать недовольство, упрямство, вспышку негативизма.
Таким детям необходимы лечение, коррекция нарушенных
функций с общими воспитательными мероприятиями, развитием
интеллекта и личности, чтобы предупредить вторичные нежела-
тельные эмоциональные и поведенческие отклонения. Помните,
что любое нарушение, вызванное Д. ц. п., преодолевается очень
медленно, иногда в течение многих лет. Поэтому развивать двига-
тельные навыки у таких детишек нужно с большим терпением, ве-
ря в силы ребенка, внушая ему оптимизм. Успешность лечебно-кор-
рекционной работы зависит от того, как рано вы к ней приступите.
Двигательные расстройства привлекают к себе основное внима-
ние и родителей, и специалистов. Пытаясь излечить наиболее види-
мые проявления болезни, нельзя упускать из виду и другие откло-
нения, затрудняющие адаптацию детей с Д. ц. п. к жизни.
С первых месяцев после рождения у них могут отмечаться стой-
кие или пароксизмальные вегетативно-сосудистые и соматические
нарушения: постоянные запоры, резкое снижение аппетита, повы-
шенная жажда, периодические повышения температуры без каких-
либо видимых причин, усиленная потливость, сосудистые спазмы
при малейшем охлаждении и болезненное раздражение. Такие ма-
лыши склонны к страхам, которые могут возникать при тактиль-
ных раздражениях (например, во время массажа), изменении поло-
жения тела и особенно при перемене окружающей обстановки.
Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых
предметов. Когда они испытывают страх, мгновенно изменяется их
общее состояние — учащается пульс, нарушается дыхание, повыша-
ется мышечный тонус, появляется потливость, поднимается темпе-
ратура, они сильно бледнеют.
Как правило, малыши плохо спят: с трудом засыпают, легко про-
буждаются, сон их поверхностен, не дает отдыха. Часто возникают
ночные страхи.
В первые месяцы жизни дети с Д. ц. п. с трудом сосут и глотают,
у них чаще, чем у здоровых младенцев, бывают срыгивания и рво-
ты. Все это ослабляет их организм, а поэтому они сильно подверже-
ны простудным заболеваниям, а по физическому развитию значи-
тельно отстают от своих сверстников.
У больных младенцев нередко запаздывает появление гуления
и лепета, недостаточна их интонационная выразительность. А это
затрудняет возникновение первых коммуникативных реакций и ак-
тивного целенаправленного поведения.
Часты у детей с Д. ц. п. расстройства речи, особенно страдает ее
звукопроизносительная сторона, поскольку тонические рефлексы
553
влияют и на мышечный тонус мышц корня языка, в результате за-
трудняется формирование голосовых реакций. Асимметричный
шейный тонический рефлекс изменяет тонус артикуляционных
мышц неравномерно: он выше на стороне, противоположной той,
в которую повернута голова. Это искажает формирование звуков
речи. Кроме того, ребенок слабо и неотчетливо ощущает речевые
движения, он может недостаточно хорошо или неправильно чувст-
вовать положение своего языка и губ, что очень затрудняет пра-
вильное произношение.
Наиболее тяжелы нарушения речи тогда, когда Д. ц. п. осложня-
ется дефектами слуха. Примерно 25% детей с Д. ц. п. умственно от-
сталы в различной степени, еще у 25% наблюдаются эпилептичес-
кие припадки.
Практика показывает, что ранняя и систематическая коррекция
двигательных нарушений при Д. ц. п., осуществляемая в едином
комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует
предупреждению компенсаторных возможностей детского мозга.
Работа с такими детьми трудна, требует специальных знаний
и большой душевной щедрости, но всегда приносит радость, когда
беспомощный малыш становится вполне самостоятельным.
Если у вашего ребенка Д. ц. п., прежде всего позаботьтесь о его
физическом воспитании: ничто так не способствует укреплению
его здоровья, как движения. Именно они активизируют все функ-
ции организма, усиливают дыхание, кровообращение, повышают
аппетит, нормализуют сон. Если же малыш лишен возможности
выполнять произвольные движения, вам следует помогать ему
в этом. Причем стремитесь к тому, чтобы схема движений была пра-
вильной. Помните: формирование всех движений начинается
с контроля за положением головы, то есть после того как ребенок
научился хорошо удерживать головку на средней линии и свобод-
но поворачивать ее во все стороны из разных положений тела — ле-
жа, сидя, стоя на коленях, на четвереньках, вертикально. Не менее
важно и правильное положение шеи и спины. Поэтому при разви-
тии движений нужно обязательно следить за положением головы,
шеи и спины ребенка. Наряду со специальными упражнениями не-
обходим и общий двигательный режим.
Во время бодрствования малыш с Д. ц. п. не должен находиться
более 20 минут в одной позе. Посоветовавшись с врачом, подбери-
те для ребенка оптимальные положения тела для одевания, кормле-
ния, купания, игры и т. д. Эти позы видоизменяются по мере разви-
тия двигательных возможностей.
Если ребенок уже способен самостоятельно сидеть, его следует
сажать на стул так, чтобы ноги его были разогнуты, стопы стояли
на опоре, а не свисали, голова и спина были выпрямлены. Полезно
в течение дня несколько раз выкладывать ребенка на животик, до-
биваясь при этом разгибания шеи, рук, спины и ног. Если это поло-
жение трудно для малыша, под его грудь подкладывают неболь-
шой валик.
554 ‘
Прежде всего ребенка учат удерживать головку. Для этого 2-3 ра-
за в день выполняют такие упражнения: выкладывание на живот
с вытянутыми вперед руками; в положении на животе — подъем
и опускание головы; разведение рук в стороны при поднятой голове
и вытянутых ногах. При выполнении последнего упражнения не да-
вайте ребенку поднимать таз. Если тело напрягается, а голова отки-
дывается назад, сделайте следующее: нагните головку малыша, скре-
стите на груди ручки, согните ножки в коленных и тазобедренных
суставах, разведите их в стороны, а затем медленно и плавно покачи-
вайте ребенка вперед, назад и в стороны.
Для развития предпосылок произвольных движений у детей
первых лет жизни вам необходимо иметь специальные приспособ-
ления: большие пляжные мячи, валики, качалки, поручни и т. д.
Врач-невропатолог и специалисты по лечебной физкультуре нам-
учат, как ими пользоваться.
Помните, что ваш ребенок с первых дней жизни нуждается в спе-
циальном массаже и лечебной гимнастике, которым вы должны обя-
зательно обучиться у специалистов. На всех занятиях у ребенка раз-
вивают ощущение позы, направления движения, частей тела
и восприятие предметов на ощупь. При выполнении упражнений
широко используют звуковые и речевые стимулы. Многие упражне-
ния, особенно если у малыша насильственные движения, хорошо
выполнять под музыку. Очень полезно словесное доброжелательное
общение с ребенком. Оно помогает ему действовать целенаправлен-
но, улучшает понимание речи, обогащает его словарь.
Постарайтесь как можно раньше воспитывать у малыша навыки
личной гигиены. И в первую очередь научитесь правильно купать
больного ребенка. А это очень не просто, особенно при тяжелых
формах Д. ц. п. Затруднения часто не уменьшаются, а увеличивают-
ся по мере роста ребенка.
При тяжелых формах болезни малыш не способен сидеть в ван-
не, ухватившись за ее края. Одни малыши не могут удерживать рав-
новесие, другим мешают насильственные движения. У маленьких
детей купание осложняется из-за выраженности рефлекса Моро.
При резком пассивном движении (например, когда ребенка сажают
в ванну), а иногда при неожиданном соприкосновении или звуке
ребенок как бы вздрагивает, резко отводит руки в стороны и разжи-
мает пальцы (I фаза рефлекса Моро), через несколько секунд руки
возвращаются в исходное положение (II фаза рефлекса). Иногда
этот рефлекс захватывает и ноги: в I фазе они разгибаются, во II —
возвращаются в исходное положение. У гипервозбудимых детей,
при повышенном черепном давлении, рефлекс Моро часто сочета-
ется с тремором (дрожание) конечностей и подбородка.
Для предупреждения возникновения этого рефлекса во время
купания можно использовать несколько приемов. До того как поме-
стить ребенка в ванну, его переводят в положение сидя с опущенной
на грудь головой, согнутыми спиной и ногами и, не меняя его позы,
осторожно опускают в воду. Маленьких детей, у которых рефлекс
555
Моро выражен очень резко, помещают в ванну в положение на жи-
воте, поддерживая ладонью снизу. Вынимают малыша из ванны, за-
вернув в полотенце и слегка наклонив вперед.
Когда ребенок находится в ванне, полезно повторить с ним уп-
ражнения, которые разучивались в последние дни: например, ак-
тивное разведение ног, толкание ногами в положении лежа на спи-
не, сгибание и разгибание кисти, дифференцированные движения
пальцами рук.
Поскольку ребенок с Д. ц. п. плохо представляет схему своего
тела, во время мытья, а также растирания грубым махровым поло-
тенцем родителям нужно обращать внимание ребенка на ту часть
его тела, которую в данный момент моют или растирают.
При тяжелых формах болезни купать детей раннего возраста
в общей ванне бывает сложно. В таких случаях в общую ванну луч-
ше ставить детскую и в ней купать малыша. Можно также сажать
ребенка на специальную доску, установленную в большой ванне.
Если у ребенка насильственные движения, его хорошо фиксиро-
вать в ванне широким поясом. Главное требование, которое обяза-
тельно должно соблюдаться при купании,— ощущение ребенком
безопасности и удовольствия во время пребывания в ванне.
При купании родителям следует комментировать свои действия,
называть и показывать краны холодной и горячей воды, учить
пользоваться ими, различать на слух и с помощью рук большую
и малую струи воды, определять на ощупь ее температуру.
Очень полезно научить ребенка узнавать на ощупь с закрытыми
глазами, какую губку он держит в руке — сухую, мокрую или намы-
ленную. Учите его хватать воду рукой, привлекайте его внимание
к движениям вашей руки при мытье, чтобы он так же мыл свои иг-
рушки, целлофановые пакеты, пробки, играйте с ним вместе. Поощ-
ряйте малыша, если он, испытывая удовольствие от купания, про-
износит различные звуки, пытается петь. Предлагайте ему игры,
в которых действия сочетаются с произнесением слов.
Для формирования навыков самостоятельного купания и умы-
вания необходимо, чтобы ребенок овладел такой последовательно-
стью операций: открыть кран, закрыть сток у ванны пробкой, за-
крыть кран, достать мыло и мочалку, тереть ею себя, вытираться
полотенцем, повесить его на место, открыть сток у ванны.
При воспитании гигиенических навыков особенно трудно быва-
ет научить ребенка с Д. ц. п. чистить зубы. У таких детей, как пра-
вило, имеется склонность к кариесу, десны у них часто воспаляют-
ся. Уход за зубами часто затруднен еще из-за того, что слизистая
полости рта у больных малышей сверхчувствительна. Поэтому
приучать ребенка к такой процедуре нужно как можно раньше, еще
до появления молочных зубов. После каждого кормления проти-
райте десны ватой, смоченной в растворе питьевой соды. Когда про-
резались молочные зубы, первое время очищайте их влажной щет-
кой, так как механическая очистка рта совершенно необходима для
детей с Д. ц. п., а затем понемногу используйте пасту.
556
Когда вы только начнете обучать ребенка чистить зубы, лучшая
поза для многих детей — положение сидя. При этом ребенок пра-
вильно держит голову и может свободно поворачивать ее во все
стороны. Маленького ребенка мать может держать на коленях пе-
ред умывальником, более старшего — сажать на табурет или стул со
специальным упором для рук. Ухаживать следует и за деснами. Их
массируют с наружной стороны в направлении корней зубов,
а с внутренней стороны — круговыми движениями. Голову ребенка
при этом нужно немного наклонить вниз.
Ребенку трудно сразу научиться сплевывать воду. Прежде всего
ему нужно привыкнуть полуоткрывать рот, чтобы вода вытекала
наружу. Следите за тем, чтобы малыш не. запрокидывал голову, так
как это может вызвать рвоту. Страх, возникающий при этом у боль-
ного ребенка, надолго отодвинет становление навыка.
Только систематическая и терпеливая работа родителей помогает
сформировать у детей с церебральным параличом навыки опрятнос-
ти и гигиены, необходимые для бытовой и социальной адаптации.
Кроме специалистов по лечебной физкультуре ребенок должен
быть обязательно обследован психоневрологом, ортопедом, психо-
логом, логопедом и дефектологом. Все эти специалисты помогут
вам в воспитании и обучении больного малыша.
Дизентерия (Д.) — тяжелое кишечное заболевание инфекцион-
ной природы. Возбудители Д.— дизентерийные бактерии (шигел-
лы). Источником возбудителя являются больные люди и носители.
Больной человек становится заразным с первых дней заболевания.
Он выделяет возбудителя с фекальными массами в огромных коли-
чествах. Даже при исчезновении симптомов болезни в кишечни-
ке больного могут сохраняться дизентерийные палочки. Большую
опасность в качестве источника возбудителя представляют больные
стертыми, атипичными формами Д., которую в таких случаях неред-
ко принимают за токсикоз, колиэнтерит или расстройство функций
органов пищеварения.
Дизентерийная палочка попадает в организм человека прежде
всего через его руки. Поэтому Д. и называют «болезнью грязных
рук». Кроме того, больной Д. может инфицировать руками, загряз-
ненными своими фекалиями, различные предметы обихода, через
которые происходит заражение здоровых людей. Наиболее много
случаев заболеваний Д. в летние и осенние месяцы.
Иногда болезнь начинается симптомами общего недомогания:
повышается температура, появляется разбитость, слабость, голо-
вная боль, а порой и рвота. Позднее присоединяется расстройство
кишечника. В большинстве же случаев болезнь начинается с ки-
шечных симптомов. У детей раннего возраста стул часто сохраняет
каловый характер, но становится жидким и приобретает зеленова-
тую окраску. В стуле содержится слизь, а иногда примеси крови.
Но порой и таких примесей не бывает, а стул становится водянис-
тым. Во время дефекации ребенок кричит, лицо у него краснеет.
Живот обычно вздут.
557
У маленьких детей особенно часто наблюдается общая интокси-
кация организма: во-первых, за счет токсина, выделяемого дизенте-
рийной палочкой, а во-вторых, из-за резкого нарушения обмена ве-
ществ, к чему особенно склонны при Д. дети раннего возраста.
В результате развивается отравление продуктами расстроенного
обмена, или вторичный токсикоз. Он может возникать как на ран-
ней, так и на поздней стадии болезни. Для маленьких детей харак-
терен именно вторичный токсикоз вследствие глубоких нарушений
водно-минерального и белкового обмена. Появляется рвота, кото-
рая нередко становится неукротимой, и частый водянистый стул.
Развивается тяжелое обезвоживание организма: ребенок сильно те-
ряет в массе тела, упругость кожи снижается, она легко собирается
в медленно расправляющуюся складку, слизистые оболочки стано-
вятся сухими, ребенок лежит без движения, крайне угнетен. На-
блюдается помрачение сознания. Как правило, происходит наруше-
ние сердечно-сосудистой деятельности.
Чрезвычайно тяжело протекает болезнь при дизентерийных
илеитах и илеоколитах (поражение терминального отдела под-
вздошной кишки воспалительного или гранулематозно-язвенного
характера), которые встречаются главным образом у детей раннего
возраста.
Если Д. затянулась на 2-3 месяца без явной тенденции к выздо-
ровлению, то говорят о хронической Д. Переходу острой формы
в хроническую способствуют пониженная реактивность организма
вследствие истощения, авитаминоза, параллельно протекающего
острого или хронического заболевания (туберкулез, рахит), небла-
гоприятных условий среды обитания, инвазии глистами или про-
стейшими. Развитию хронической Д. способствует и искусственное
вскармливание.
У детей раннего возраста при Д. довольно часто наблюдаются
осложнения, вызванные вторичной инфекцией: бронхопневмония,
которая протекает крайне тяжело, молочница, гингивит (воспале-
ние десен), стоматит (воспаление слизистой оболочки полости
рта). Весьма часто возникают отиты (катаральные и гнойные), пио-
дермиты (заболевания кожи, вызываемые гноеродными бактерия-
ми), фурункулез, цистит, пиелит (воспаление почечных лоханок),
нефрит (двустороннее заболевание почек воспалительного харак-
тера с преимущественным поражением клубочковой системы).
Лечение больного ребенка комплексное (химиотерапия — при-
менение антибиотиков; борьба с интоксикацией и обезвоживанием
организма; стимулирующая терапия; переливание крови и плазмы;
ферментотерапия; введение сердечных препаратов; лечение ослож-
нений). Проводится оно в стационаре. Только в исключительных
случаях разрешается лечение ребенка на дому, если обеспечивается
полноценное лечение и соблюдается санитарно-эпидемиологичес-
кий режим.
Ребенка выписывают из стационара только после полного ис-
чезновения всех симптомов болезни при условии отрицательных
558
результатов анализа испражнений. Больного передают для завер-
шения лечения участковому педиатру, который проводит диспан-
серное наблюдение за ребенком в течение 6 месяцев.
Дисбактериоз (Д.) — нарушение видового состава ассоциаций
микроорганизмов, которые после рождения человека заселяют его
кржу и желудочно-кишечный тракт. Чаще всего Д. развивается у но-
ворожденных детей, которых преждевременно перевели на искусст-
венное вскармливание. Способствует возникновению Д. раннее на-
значение антибиотиков, особенно широкого спектра действия.
При Д. резко уменьшается количество тех микроорганизмов, ко-
торых больше всего в «здоровых» ассоциациях. При этом их место
занимают формы, обычно находящиеся в меньшинстве. По мере раз-
вития Д. становится все меньше бифидум- и молочнокислых бакте-
рий вплоть до их полного исчезновения, а численность гнилостных
и условно-патогенных микроорганизмов, устойчивых к антибиоти-
кам, повышается. В результате кишечная миклофлора перестает вы-
полнять одну из своих основных функций — не подавляет актив-
ность болезнетворных и гнилостных микроорганизмов.
Различают компенсированный и декомпенсированный Д. Пер-
вый не имеет клинических проявлений, второй — характеризуется
жидким стулом, содержащим комочки непереваренной пищи. Дея-
тельность желудочно-кишечного тракта нарушается только из-за
действия патогенных микробов — изменяется переваривающая
и всасывающая функции пищеварительного тракта. А это приводит
в снижению защитных сил организма ребенка.
Лечение Д. комплексное. Для нормализации состава микрофлоры
назначаются бактерийные препараты колибактерин, бифидумбакте-
рин, лактобактерии, бификол и др. Используется и диетотерапия.
Профилактика Д. заключается в правильном применении анти-
бактериальных препаратов и грудном вскармливании.
Дистония мышечная (Д. м.) — нарушения мышечного тонуса,
обусловленные органическим поражением центральной нервной
системы. При Д. м. характер нарушений мышечного тонуса ме-
няется: гипотония сменяется гипертонией, особенно ярко это за-
метно при попытке ребенка выполнить какое-либо произвольное
движение. Д. м. может возникать при подкорковых поражениях
головного мозга. В наиболее выраженной форме она наблюдается
при гиперкинетической форме детского церебрального паралича^
сочетаясь при этом с насильственными движениями — гиперкине-
зами. Д. м. встречается также у детей с билирубиновой энцефало-
патией.
Дифтерия (Д.) — тяжелое инфекционное заболевание. Возбу-
дителем его является дифтерийная палочка. Источник инфекции —
больные или бактерионосители. Человек становится заразным не-
редко уже в конце скрытого периода и сохраняет способность к за-
ражению в течение всего заболевания и даже после исчезновения
его симптомов. Большую эпидемиологическую опасность пред-
ставляют больные атипичными формами Д. (она может протекать
559
под видом ангины, насморка и т. д.), а также носители — их особен-
но много в осенне-зимние месяцы, на которые приходится подъем
заболеваемости Д. После перенесения Д. вырабатывается специ-
фический иммунитет. Повторные заболевания Д. возникают в 2-
5% случаев.
Заражение происходит чаще всего воздушно-капельным путем.
Но возможен и контактный путь заражения из-за довольно боль-
шой устойчивости возбудителя. В засохшей слизи он может сохра-
няться много дней на игрушках, посуде, белье и т. д.
Дифтерийные палочки, попав в организм, при размножении выде-
ляют сильный токсин, который распространяется по всему телу и от-
равляет ребенка. В зависимости места внедрения дифтерийной па-
лочки и локализации патологического процесса различают Д. зева,
гортани, носа, трахеи, бронхов, глаз, наружных половых органов и т. д.
Скрытый период болезни длится в среднем от 2 до 10 дней.
Наиболее распространена Д. зева, а в ней различают локализо-
ванную, распространенную, токсическую. Локализованная Д. начи-
нается общим недомоганием, понижением аппетита, головной бо-
лью и повышением температуры (до 38° С). Бывает небольшая
болезненность при глотании. Нередко эти явления выражены сла-
бо, а боль при глотании отсутствует. Из-за этого состояние ребенка
не вызывает беспокойства и к врачу обращаются поздно. Однако
уже в 1-й (реже на 2-й) день при осмотре горла обнаруживается по-
краснение зева, миндалин, небесных дужек и язычка. На них видны
характерные налеты: вначале в виде густой паутинообразной сетки,
которые к концу 1-х или на 2-е сутки выглядят наложениями
с гладкой или волнистой поверхностью, как бы наползающими на
слизистую. Цвет их белый, желтоватый или серовато-белый. Одно-
временно увеличиваются верхние лимфатические узлы.
Распространенная Д. начинается как и локализованная,
но симптомы болезни выражены несколько ярче. Токсическая
Д. возникает бурно: температура поднимается до 39-40° С, появля-
ются головная боль, сильная слабость, расстройства сна, иногда
рвота и боль в животе. Ребенок отказывается от еды. Уже в 1-й день
он жалуется на боль в горле, обычно умеренную. При осмотре зева
обнаруживаются покраснение и типичные налеты, которые быстро
увеличиваются. Иногда через 1-2 дня состояние больного как бы
улучшается, несмотря на тяжелый процесс в зеве, но это явление
обманчиво. На 2-3-й день изменения в зеве принимают характер-
ный вид: резко увеличенные миндалины почти соприкасаются, сли-
зистая оболочка мягкого неба отечна, поверхность миндалин по-
крыта толстыми пленками грязно-белого или буро-серого цвета,
которые захватывают все мягкое и даже твердое небо. Язык обло-
жен белым или буроватым налетом. Губы сухие, потрескавшиеся.
При осмотре зева ощущается неприятный приторно-сладковатый
запах. Если процесс распространяется на носоглотку и полость но-
са, из последнего появляются обильные серозные или кровянисто-
серозные выделения. Отек слизистой оболочки зева и налеты на
560
ней могут затруднять дыхание, и оно становится шумным, хрип-
лым. Встречаются и крайне тяжело протекающие формы токси-
ческой Д.
Чрезвычайно опасная форма болезни — Д. гортани, или дифте-
рийный круп. Болезнь чаще всего поражает детей первых 3 лет жиз-
ни. Начинается она симптомами общего недомогания и повышени-
ем температуры. Ребенок охрипает, и вскоре голос у него пропадает
совсем. Одновременно возникает кашель. Сначала он сухой, но за-
тем становится хриплым, «лающим». Эта стадия болезни продол-
жается в среднем около суток, ее длительность может сокращаться
до нескольких часов или удлиняться до 3-4 суток. Затем присоеди-
няются симптомы сужения верхних дыхательных путей, и болезнь
переходит во вторую стадию.
Ранним ее симптомом является свистящий шум при дыхании,
он постепенно нарастает и становится настолько сильным, что его
слышно в соседней комнате. Второй симптом — втяжение уступчи-
вых участков грудной клетки на вдохе: втягиваются межреберья,
хрящи нижних ребер и нижняя часть грудины, над- и подключич-
ные впадины и яремная ямка. Третий симптом — напряжение при
дыхании грудинососковых мышц. Во второй стадии дети нередко
волнуются, становятся очень раздражительными. Проявляются пе-
риоды затруднения дыхания, во время которых ребенок сильно бес-
покоится. Продолжительность второй стадии колеблется от не-
скольких часов до 2-3 дней.
Затем наступает третья стадия, или стадия удушья. Ребенок ме-
чется в постели, то садится, то ложится, просится на руки, на гор-
шок. Кожа покрывается потом. Синеют губы, кожа лица и конечно-
стей. Нарушается сердечно-сосудистая деятельность. Симптомы
удушья нарастают. Временами ребенок, измученный борьбой за
воздух и отравленный углекислотой, затихает, как будто успокаи-
ваясь. Возникает ложное впечатление улучшения. Но затем ребе-
нок начинает вновь метаться в постели, слабеющее дыхание усили-
вает кислородный голод, наступает помрачение сознания. Пульс
слабеет, становится аритмичным, артериальное давление падает.
Наступает смерть. Продолжительность 3-го периода колеблется от
нескольких десятков минут до многих часов. По характеру течения
различают быстро прогрессирующий и медленно прогрессирую-
щий круп. Первый тип встречается преимущественно у детей до
2-летнего возраста. Он часто сопровождается пневмонией. Медлен-
но прогрессирующий круп имеет более благоприятное течение.
Д. носа встречается чаще всего у детей раннего возраста, и осо-
бенно на 1-м году жизни. Начало болезни иногда сопровождается
высокой температурой (до 39° С). Затрудняется дыхание через нос,
появляются жидкие серозные, а затем кровянисто-серозные и гной-
но-кровянистые выделения из носа. На коже возле носовых отвер-
стий возникают трещинки и корочки. Особенно тяжело переносят на-
рушения носового дыхания дети грудного возраста. Они не могут
сосать, и это приводит к нарушению питания. При осмотре слизистой
561
носа обнаруживаются пленчатые налеты на его раковине и перего-
родке. Это пленчатая форма Д. носа.
При катарально-язвенной форме Д. носа пленки в носу отсутст-
вуют, видны лишь кровяные корочки и поверхностные эрозии. Эта
форма болезни склонна к затяжному течению. Д. носа обычно не
сопровождается выраженным токсикозом, в связи с чем ее нередко
не распознают, и больной ребенок служит источником заражения
здоровых людей. Кроме того, дифтерийное поражение может рас-
пространиться на зев и гортань.
Другие формы Д. встречаются редко.
Лечение Д. комплексное, проводится в стационаре. В лечение
входят меры по ликвидации интоксикации — введение антитокси-
ческой сыворотки; переливание крови и плазмы; внутривенное вве-
дение раствора глюкозы, гормонов надпочечников; витаминотера-
пия; антибактериальная терапия; мероприятия по повышению
тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем. При дифтерийном
крупе — тепловые процедуры, паровые ингаляции, кислородная те-
рапия, назначение отхаркивающих средств, отсасывание слизи
и пленок, оперативное лечение — интубация и трахеотомия (в тя-
желых случаях).
Для Д. характерны осложнения: сердечно-сосудистые расстрой-
ства, в частности миокардит, невриты, полиневриты (параличи раз-
личных мышц, связанные с поражением токсином черепно-мозго-
вых нервов), болезни почек, пневмония.
Прогноз зависит от своевременного введения сыворотки, возра-
ста больного, формы болезни.
Заикание (3.) — нарушение функции речевого общения из-за
расстройств ритма, темпа и плавности речи, обусловленных судо-
рогами мышц речевого аппарата и вторичного формирующегося
страха речи. 3.— заболевание центральной нервной системы. Воз-
никает оно чаще всего в возрасте от 2 до 5 лет, в период наиболее
интенсивного развития коммуникативной функции речи. При
3. обычно возникают судороги дыхательной и голосовой мускула-
туры, которые затем распространяются на мышцы артикуляционно-
го аппарата. По характеру судорожного сокращения мышц речевого
аппарата различают тоническое и клоническое 3. При тоническом
3. ребенку очень трудно начать речь, так как он не может сразу раз-
жать рот; возникает запинка на первом звуке. При клоническом
3. ребенок «застревает» на каждом звуке. Чаще наблюдается сме-
шанная форма 3.
Кроме того, выделяют невротическое и неврозоподобное 3. Не-
вротическое 3. возникает в результате острых и подострых психиче-
ских травм, особенно если они получены в период наиболее интен-
сивного развития речи. Это может быть испуг, изменение привычной
обстановки, разлука с родителями, длительные психотравмирующие
ситуации, например конфликты в семье. Нередко к 3. в раннем воз-
расте приводит речевая перегрузка, когда ребенка постоянно на-
сыщают речевой информацией, искусственно формируют темпы его
562
речевого развития, проявляют чрезмерную требовательность к ка-
честву речи малыша. 3. может возникать также по подражанию,
при двуязычии, определенное значение имеет и наследственный
фактор. Невротическое 3. обычно сочетается с другими невротиче-
скими расстройствами: нарушением сна, страхами, тиками, энуре-
зом и другими.
Неврозоподобное 3. формируется на фоне органической недо-
статочности центральной нервной системы, даже минимальной.
В этих случаях у ребенка более отчетливо проявляется общая пси-
хическая истощаемость, нарушения внимания, памяти, целена-
правленного поведения, двигательная расторможенность, общая
моторная неловкость, стойкие нарушения звукопроизносительной
стороны речи.
Лечение 3. должно быть ранним и комплексным. Первостепен-
ное значение имеет устранение или сглаживание внутрисемейных
конфликтов, коррекция неправильного воспитательного подхода.
Родителям следует обратиться за консультацией к детскому психо-
неврологу и логопеду. В остром периоде 3. нужен особый «речевой
режим»: необходимо уменьшить или полностью исключить речевое
общение ребенка с окружающими. Обязательно специальное лече-
ние, характер которого зависит от формы заикания. Благотворно
действуют на ребенка специальная музыкальная ритмика и лечеб-
ная физкультура. Крайне важно правильное взаимодействие мате-
ри и ребенка. Советы по этому вопросу может дать логопед.
Кетонурия разветвленных аминокислот (валинемия, лейциноз,
изолейциноз) — молекулярные болезни, которые развиваются из-
за недостаточности ферментов, участвующих в превращениях ами-
нокислот валина, лейцина и изолейцина. В крови ребе.нка повы-
шается содержание этих соединений. Они выделяются с мочой, ко-
торая приобретает своеобразный запах кленового сиропа или отва-
ра корнеплодов. Некоторые родители говорят о капустном запахе.
У детей возникают судороги, рвота, расстройства дыхания, разви-
вается слепота.
Ключицы перелом (родовая травма) — одно из наиболее частых
повреждений, возникающих во время родов. Предрасполагают
к травме тяжелые роды из-за узкого таза матери, крупных размеров
плода, запрокидывания ручек при ягодичном предлежании. Обыч-
но перелом локализуется в средней части ключицы, он бывает как
полным, так и поднадкостничным. При неполном переломе наблю-
дается лишь незначительная припухлость в месте повреждения ко-
сти. Поэтому тяжесть травмы можно недооценить. В таких случаях
необходимо рентгенологическое исследование. В более тяжелых
случаях отекают ткани, заметна деформация ключицы из-за смеще-
ния отломков и гематомы. Движение руки на стороне поражения
ограничено. Может возникнуть родовой парез (см. ст. «Парез аку-
шерский»).
Для лечения фиксируют верхнюю конечность на стороне пора-
жения с помощью повязки на 7 дней. Прогноз благоприятный.
563
Коклюш (К.) — инфекционное заболевание, возбудителем кото-
рого является бактерия. Она быстро погибает под воздействием раз-
нообразных факторов внешней среды — нагревания, солнечного
света, высушивания и различных дезинфицирующих средств. Ис-
точником инфекции является больной человек, а также носитель.
Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем.
Для заражения необходим более или менее длительный контакт
с больным ребенком. Передача через третьих лиц и инфицированные
вещи возможна, но из-за нестойкости возбудителя маловероятна.
Восприимчивость непривитых детей к коклюшу высока. Боле-
ют они преимущественно в возрасте от года до 5 лет. Но К. не ща-
дит и грудных детей. Даже новорожденные болеют К. Дети старше
5 и в особенности 10 лет болеют К. редко.
Коклюшная палочка заселяет слизистую оболочку гортани,
бронхов, бронхиол и легочных пузырьков — альвеол. Микроорга-
низм выделяет токсин, который, с одной стороны, раздражает нерв-
ные окончания слизистой оболочки дыхательных путей и вызыва-
ет приступы кашля, а с другой — оказывает общее воздействие на
нервную систему ребенка и приводит к спазму кровеносных сосу-
дов, мелких бронхов, голосовой щели, а также к судорожным подер-
гиваниям и даже приступам судорог.
Скрытый период К. колеблется от 3 до 15 дней, в среднем же он
продолжается 5-8 суток. В течении болезни выделяют три периода:
катаральный, спазматического кашля и разрешения болезни.
Катаральный период начинается с умеренного повышения темпе-
ратуры. Реже она может подниматься до 39° С или остается нормаль-
ной на протяжении всей болезни. С первых дней заболевания ре-
бенок начинает кашлять. Постепенно кашель усиливается. Иногда
к нему присоединяется насморк. Ребенок чувствует себя неплохо,
с аппетитом ест. Катаральный период продолжается от 3 до 14 дней.
Коротким обычно он бывает у грудных детей. Постепенно кашель
становится приступообразным, спазматическим. Наступает второй
период К. В разгар болезни приступ кашля типичен: он начинается
с чувства щекотания в горле и беспокойства ребенка. Приступ состо-
ит из серии коротких кашлевых толчков, которые следуют друг за
другом без передышки. Затем ребенок делает вдох. Из-за спазма го-
лосовой щели он сопровождается свистящим звуком. После этого
идет еще одна серия кашлевых толчков, завершающаяся новым сви-
стящим вдохом. В течение приступа, который продолжается обычно
с 1 до 3 минут, может быть несколько подобных серий. Приступ за-
канчивается откашливанием вязкой прозрачной мокроты и рвотой.
При тяжелых приступах мокрота может содержать примеси крови.
Рвота после приступа бывает не всегда. Она является признаком сте-
пени тяжести болезни. Чем легче протекает К., тем реже бывает рво-
та. В очень легких случаях рвота может отсутствовать совсем. В тече-
ние суток бывает от 10 до 30 приступов кашля.
Характерен вид ребенка во время приступа: лицо краснеет и по-
рой становится синюшным, вены на шее набухают, глаза наливаются
564
кровью, из них текут слезы. Язык до предела высовывается наружу,
кончик его загибается кверху. Во время тяжелого приступа может на-
блюдаться непроизвольное отхождение мочи и кала.
При осмотре полости рта на уздечке языка обнаруживается яз-
вочка, которая вскоре покрывается белым налетом в виде нароста.
Это следствие травмирования уздечки острыми краями зубов.
По мере уменьшения кашля язвочка постепенно исчезает. Во время
спазматического периода болезни состояние ребенка вне приступов
чаще всего нормальное: он играет, с аппетитом ест. Температура
обычно снижается до нормы, лишь изредка вечерами она несколько
повышается. Сильно повышенная температура в этом периоде К. ча-
сто свидетельствует об осложнении. Спазматический период длится
от 2 до 8 недель.
В период разрешения болезни приступы кашля становятся все
слабее и реже. Мокрота принимает слизисто-гнойный вид. Посте-
пенно симптомы болезни исчезают. Этот период продолжается 2-
4 недели. Таким образом, в целом болезнь длится от 5 до 12 недель,
а порой еще дольше.
Формы течения болезни различны — от легкой (стертой) до
очень тяжелой, что характерно для маленьких детей.
Тяжесть болезни часто зависит от времени постановки диагноза.
Если это произошло до начала спазматического периода, то с помо-
щью лечения антибиотиками удается значительно облегчить состо-
яние больного. Как только у вас появились подозрения, что ребенок
болен К., немедленно обратитесь к врачу. Лечение, начатое во вто-
ром периоде болезни, менее эффективно.
К.— серьезное заболевание, которое сопровождается ослаблени-
ем сопротивляемости организма ребенка. Это предрасполагает его
к осложнениям, среди которых первое место занимают болезни ор-
ганов дыхания: ларингиты, бронхиты и пневмонии. Последние осо-
-бенно часто осложняют течение К. у маленьких детей и могут при-
водить к смерти. Пневмония присоединяется как в катаральном
^возбудитель — коклюшная палочка), так и в более поздних перио-
дах болезни (присоединившаяся инфекция). У детей раннего воз-
раста могут развиваться гнойные плевриты.
У маленьких детей наиболее часто встречаются поражения нерв-
ной системы, если болезнь протекает тяжело и к ней присоединяет-
ся пневмония. Очень опасны эпилептиформные судороги, которые
возникают во время приступа кашля и сопровождаются потерей со-
знания. Такие приступы могут стать причиной смерти. У детей до
года во время кашля может наступить угрожающая жизни останов-
ка дыхания.
Возможны кровоизлияния в мозг, из-за которых возникают па-
резы и параличи. К. нередко осложняются отитами, диспепсиями,
выпадением прямой кишки, пупочной грыжей. При сочетании
К. с другими инфекциями (грипп, ОРВИ и т. д.) осложнения уча-
щаются. Считается, что К. провоцирует обострение туберкулезного
процесса.
565
Кроме терапии антибиотиками прекрасным средством в предот-
вращении кашлевых приступов является холодный свежий воздух.
С ребенком нужно подолгу гулять, укладывать его спать на свежем
воздухе (тепло одетым). Ребенок должен гулять в любое время го-
да, если температура не ниже — 12° С (в средней полосе Европей-
ской части России). В местностях с пониженной относительной
влажностью ребенка можно выносить на воздух и при более низких
температурах (-15-20° С). Но необходимо учитывать, как малыш
переносит такие прогулки.
Действенным средством предотвращения приступов кашля яв-
ляется привлечение внимания ребенка к интересной игрушке,
книжке, игре.
Большое значение имеет организация правильного питания ма-
лыша. Из-за того что кашлевые приступы нередко сопровождаются
рвотой, ребенок теряет много съеденной пищи. А потому его нужно
кормить более концентрированными калорийными блюдами, бога-
тыми витаминами. Дополнительно ребенку дают аскорбиновую
кислоту. Кормить его следует небольшими порциями вскоре после
приступа кашля. После кормления ребенка нужно оберегать от воз-
действия раздражителей, которые могут вызвать новый приступ
(лечебные манипуляции, осмотр зева и т. д.). Если вскоре после
кормления началась рвота, ребенка снова нужно покормить.
В зависимости от особенностей течения болезни применяются
противосудорожные средства, кислородная терапия, физиотера-
певтические процедуры, антиспастические препараты, перелива-
ние крови и плазмы, введение у-глобулпна.
Лечение детей, больных К., проводят, как правило, дома. Госпи-
тализируют больных с тяжелой и осложненной формой К., особен-
но в возрасте до 2 лет. Изоляция больного ребенка продолжается до
30-го дня с начала болезни. Если ребенок моложе 7 лет, ранее не бо-
левший К., был в контакте с больным, на него накладывают каран-
тин сроком 14 дней с момента изоляции больного. Если больной
изолирован не был и общение с ним продолжалось в течение всего
периода болезни, карантин накладывают до окончания заразного
периода у больного.
В дальнейшем у детей, перенесших К., во время острых респира-
торных заболеваний возникает коклюшеподобный кашель.
Колиэнтерит (К.) — тяжелое кишечное заболевание инфекци-
онной природы. Возбудителем К. являются некоторые разновидно-
сти кишечной палочки — микроорганизма, населяющего толстый
кишечник человека. Кишечная палочка участвует в процессах
окончательного переваривания пищи, а также синтезирует некото-
рые витамины. Источники возбудителя — больные К. дети, выделя-
ющие возбудителя в огромных количествах. Особенно опасны но-
сители, а также больные, у которых К. протекает в легкой и стертой
форме. Мать-носительница может заразить ребенка в родах, также
во время ухода за ним. Зараженными могут оказаться и предметы
ухода. Если ребенок является носителем патогенной разновидности
566
кишечнои палочки, то при понижении сопротивляемости его орга-
низма может возникнуть заболевание.
К. встречается преимущественно у детей первых месяцев жиз-
ни, которые наиболее восприимчивы к нему Особую опасность
представляет К. для новорожденных, ослабленных детей, малышей,
находящихся на искусственном вскармливании, страдающих рахи-
том. На 2-м году жизни восприимчивость ребенка к этой инфекции
уменьшается. Дети более старшего возраста болеют редко.
Скрытый период заболевания колеблется от 1 до 22 суток, но ча-
ще всего составляет в среднем 3-6 суток. Болезнь начинается, как
правило, остро. Повышается температура, появляется понос и рвота.
Стул бывает от 5 до 20 раз в сутки, жидкий, иногда водянистый,
желтого, оранжевого или зеленоватого цвета, изредка с примесью
слизи. Рвота — 2-3 раза в сутки, упорная, повторяющаяся в течение
многих дней. Из-за потери с поносом и рвотой большого количества
жидкости и минеральных солей организм обезвоживается. По тяже-
сти состояние ребенка аналогично состоянию, наблюдаемому при
токсикозе или дизентерии. Нередко отмечаются нарушения сердеч-
но-сосудистой деятельности. Болезнь продолжается обычно от 2 до
4 недель, но иногда затягивается и до 5-6 недель. Нередко она про-
текает волнообразно: периодически наступают улучшения и ухуд-
шения состояния ребенка. В начале развития болезнь часто прини-
мают за токсикоз.
При К. нередки осложнения: отиты, антриты (воспаление сли-
зистой оболочки и костных стенок наиболее крупной ячейки сосце-
видного отростка височной кости), пневмония, пиурия (выделение
гноя с мочой при воспалительных заболеваниях почек, мочевыво-
дящих путей).
Лечение К. строится на тех же принципах, что и при других ки-
шечных инфекциях. Это борьба с интоксикацией и обезвоживани-
ем организма, антибиотикотерапия с учетом чувствительности
к ней возбудителя, переливание крови и плазмы, введение витами-
нов, у-глобулина, метионина. Важное значение имеют диета, пра-
вильный уход за ребенком, массаж и гимнастика. Лечение может
проводиться только в условиях стационара. Лишь при легком тече-
нии болезни допускается лечение на дому.
Ребенка выписывают из больницы после полного клинического
выздоровления и при наличии отрицательных результатов трое-
кратного бактериологического исследования испражнений на воз-
будителя инфекции.
В детском учреждении и квартире, откуда госпитализирован
больной, проводится дезинфекция.
Корь (К.) — инфекционная болезнь, возбудителем которой яв-
ляется фильтрующийся вирус. Коревой вирус нестоек и вне орга-
низма человека очень быстро погибает. Источник возбудителя —
больной человек. Легче всего заразиться от больного К. в началь-
ном катаральном периоде и в первые дни высыпания. Как правило,
на 4-й день высыпания больной уже не опасен для окружающих.
.567
Если К. осложнилась, например, пневмонией, ею можно заразиться
до 10-го дня с момента высыпания. Передается инфекция в основ-
ном воздушно-капельным путем: вирус выделяется из организма
с секретом слизистых оболочек носа, носоглотки и верхних дыха-
тельных путей. Его распространению способствуют кашель и чиха-
ние. Передачи возбудителя через вещи и третьих лиц не происходит
из-за его малой устойчивости. Восприимчивость человека к К. очень
высока: люди, не болевшие К. и не вакцинированные, даже после
кратковременного контакта с заболевшим почти всегда заболевают.
В холодные зимне-весенние месяцы заболеваемость К. повышается.
Скрытый период К. составляет в среднем 9-10 дней. С момента
заражения до появления сыпи проходит обычно 13 дней. Иногда
скрытый период удлиняется до 17 дней (при сочетании К. с други-
ми инфекциями).
В течении К., кроме скрытого, выделяют еще три периода: на-
чальный катаральный, высыпания и выздоровления. Начальный
катаральный период характеризуется повышением температуры до
38-39°С, головной болью, разбитостью, насморком и кашлем. Ребе-
нок становится плаксивым, у него нарушаются аппетит и сон. Через
день или два температура снижается, иногда до 37,2-37,3°С. Но на-
растают симптомы поражения слизистых: усиливаются насморк
(больной чихает, выделяется более или менее обильный секрет из
носа), кашель (сухой, отрывистый, с чувством саднения в дыха-
тельных путях). Иногда голос охрипает, и тогда кашель становится
грубым, «лающим». Поражается конъюнктива — она краснеет,
из глаз текут слезы, появляется светобоязнь. Она может быть на-
столько сильной, что веки ребенка непроизвольно смыкаются. Ха-
рактерен вид больного: лицо одутловатое, веки припухшие и по-
красневшие, текут слезы, из носа отходят серозные выделения.
Типичны изменения слизистой оболочки полости рта. За 1-2 дня
до высыпания на слизистой рта и мягкого неба появляются красные
пятна неправильной формы величиной с булавочную головку. Через
1-2 дня они сливаются, и их трудно обнаружить на покрасневшем
фоне слизистой. Почти одновременно с этими пятнами возникают
и другие — мелкие белесоватые пузырьки (величиной с маковое зер-
нышко), окруженные красной каймой. Этих пятнышек бывает мно-
го, но они никогда не сливаются между собой. Тампоном они не сни-
маются. И красные, и белесоватые пятнышки на слизистой полости
рта являются ранними признаками кори. Катаральный период длит-
ся обычно 3-4 дня, но иногда укорачивается на 1 день или удлиняет-
ся до 5-6 дней.
Затем наступает период высыпания. Он начинается новым подъ-
емом температуры, которая достигает максимума на 2-3-й день
и снижается почти до нормы к 5-7-му дню. Сначала сыпь появляет-
ся в центре лица и за ушами, затем в течение суток она быстро рас-
пространяется на все лицо, шею и частично на верхнюю часть гру-
ди. Сыпь покрывает и кожу носогубного треугольника. На 2-й день
она распространяется на туловище и нижние части конечностей,
568
а на 3-й день — на все конечности. Элемент сыпи имеет вид пу-
зырька розового цвета размерами с просяное или гречневое зерно.
Через некоторое время вокруг каждого пузырька появляется
красная кайма. Близко расположенные пузырьки вскоре сливают-
ся друг с другом, образуя крупное пятно неправильной формы.
Между пятнами резко выделяются бледные, неизмененные участ-
ки кожи. В целом она выглядит пятнистой. С 4-х суток сыпь начи-
нает «гаснуть»: она бледнеет, выглядит более плоской, приобре-
тает синюшный оттенок. В конце концов, пятна становятся светло-
коричневыми. Исчезновение сыпи сопровождается шелушением
кожи лица и туловища. В период высыпания нарастают признаки
расстройства функций нервной системы: усиливаются головные
боли, наблюдаются общая заторможенность, вялость, пропадает
аппетит, нарушается сон. Иногда ребенок ночью бредит, мечет-
ся. Усиливаются и катаральные явления: конъюнктивит, слезоте-
чение, светобоязнь, насморк. По мере исчезновения сыпи их вы-
раженность уменьшается. У маленьких детей нередко в это время
отмечается диспепсия, мочеиспускание становится редким и нео-
бильным. Могут припухать лимфатические узлы различных облас-
тей тела.
Во время выздоровления у ребенка еще много дней могут вос-
станавливаться функции высшей нервной деятельности. Дети быс-
тро утомляются, раздражительны, у них снижена память. В течение
нескольких недель (даже месяцев) у них ослаблена сопротивляе-
мость инфекциям.
Течение К. может принимать различную форму: от легкой до
крайне тяжелой. Частота осложнений при К. довольно высока, и она
тем выше, чем меньше возраст больного. Отличительной чертой
К. является снижение общей сопротивляемости организма инфек-
циям. Это одна из причин частых осложнений. Положение могут
усугублять и сопутствующие болезни: рахит, аллергодерматоз, дис-
трофия, гиповитаминоз и др. Наиболее часто возникают осложне-
ния со стороны органов дыхания: ларингит, коревой круп (ранний
и поздний), пневмония. Одно из наиболее частых и тяжелых ослож-
нений К., особенно у детей раннего возраста,— пневмония. Она мо-
жет присоединиться в любом периоде болезни.
Кроме того, нередки такие осложнения, как стоматиты, диспеп-
сии, колиты. Среди прочих осложнений часты отиты (катаральные
и гнойные), а со стороны глаз — блефариты (воспаление краев век)
и кератиты (воспаление роговицы).
Лечение заболевшего ребенка проводится, как правило, дома.
Больного госпитализируют в тех случаях, если К. протекает с ос-
ложнениями. Многих из них можно избежать, если правильно уха-
живать за ребенком. Прежде всего малыш нуждается в свежем воз-
духе. Поэтому комнату, где он находится, часто проветривают.
С ним нужно гулять у открытого окна или на веранде (ребенок дол-
жен быть тепло одет). Обязателен и уход за кожей: лицо и руки обмы-
вают, малыш должен регулярно принимать ванны. Необходим туалет
569
видимых слизистых оболочек: глаза ребенка ежедневно промывают
кипяченой водой или 2%-ным раствором питьевой соды, носовые
ходы освобождают с помощью ватных жгутиков от корок и слизи,
губы смазывают жиром. Поскольку слизистая ротовой полости у ре-
бенка воспалена, он должен получать щадящие блюда: протертые,
не острые, теплые (в основном молоко, каша, овощное пюре, бульон,
кисель). Малышу следует давать фрукты, овощи, витамины. Лече-
ние больного проводится только под наблюдением врача.
Ребенка, заболевшего К., нужно изолировать от здоровых детей.
Если же малыш находился в контакте с больным, ему необходимо
немедленно ввести протпвокоревую сыворотку или у-глобулпн, ко-
торые вырабатывают из сыворотки доноров, переболевших К. Это
так называемая пассивная иммунизация. Она позволяет ребятиш-
кам либо совсем не заболеть К., либо перенести ее легко, без ослож-
нений. Такую иммунизацию проводят всем детям от 3 месяцев до
4 лет. Но следует помнить, что пассивный иммунитет в этом случае
сохраняется только 3-4 недели. Поэтому, если ребенок контактиро-
вал с коревым больным позже этого срока, ему нужно повторить
прививку. Детям до 3 месяцев проводят пассивную иммунизацию,
если мать не болела К. или если ребенок только что перенес какое-
либо инфекционное заболевание.
Краниостеноз (К.) — аномалия черепа вследствие преждевре-
менного окостенения одного или нескольких черепных швов.
При этом череп приобретает своеобразную форму. Нередко повыша-
ется внутричерепное давление. Частично атрофируются зрительные
нервы. Причины болезни до сих пор неизвестны. Подозрение на
К. возникает, если череп деформирован. В этом случае обязательно
нужно провести рентгенографическое исследование. Сразу после
рождения и в дальнейшем необходимо периодически проверять со-
стояние сосудов глазного дна. При отсутствии признаков повыше-
ния внутричерепного давления лечения не требуется. При измене-
нии глазного дна показано хирургическое лечение. Ребенку нельзя
давать препараты кальция и проводить профилактику рахита. Про-
гноз зависит от времени начала болезни, выраженности ее симпто-
мов и своевременности лечения.
Краснуха (К.) — инфекционное заболевание, возбудителем ко-
торого является фильтрующийся вирус. Этот вирус малоустойчив
во внешней среде. Источник возбудителя — больной человек. Он
становится заразным за 1-2 дня до появления сыпи, его опасность
для окружающих уменьшается по мере «угасания» сыпи, начиная
с 6-х суток после высыпания он считается незаразным. Вирус пере-
дается воздушно-капельным путем. Через предметы и третьи лица
заразиться К. нельзя.
Дети очень восприимчивы к К. Болеют они преимущественно
в возрасте от 2 до 10 лет. Могут заражаться К. и взрослые. Грудные
дети практически не болеют. После перенесения К. вырабатывает-
ся стойкий пожизненный иммунитет. Заболеваемость возрастает
в зимние и весенние месяцы.
570
Длительность скрытого периода К. в среднем составляет 15-20
дней. Начальные проявления болезни (незначительный подъем
температуры, легкий насморк или кашель) выражены настолько
слабо, что нередко остаются незамеченными. Характерный симп-
том краснухи — припухание заднешейных, затылочных и других
лимфатических узлов. Этот признак появляется за 1-3 дня до вы-
сыпания и исчезает спустя несколько дней после угасания сыпи.
Лимфатические узлы при К. увеличены до размеров горошины,
плотноваты на ощупь и слегка болезненны.
Сыпь сначала появляется на лице и шее, а затем быстро распро-
страняется по всему телу. Преимущественно она локализуется на
разгибательных поверхностях рук и ног, спине и ягодицах. На живо-
те, груди и лице высыпание обычно скудное. Элементы сыпи бы-
вают размерами от булавочной головки до зерна чечевицы. Они
никогда не сливаются и могут немного приподниматься над поверх-
ностью кожи. Высыпание может сопровождаться подъемом темпе-
ратуры до 38°, но нередко в течение всей болезни температура оста-
ется нормальной. Одновременно с высыпанием на коже появляются
мелкие красные пятнышки на слизистой оболочке полости рта; бе-
лесоватых пятен, как при кори, не бывает никогда. Ребенок обычно
чувствует себя хорошо, и никакого лечения не требуется. Дети, кон-
тактировавшие с больным К., не изолируются и продолжают посе-
щать ясли.
От общения с больным К. необходимо оберегать беременных
женщин, поскольку заболевание К. во время беременности приво-
дит к тяжелым внутриматочным поражениям ребенка.
Крипторхизм (К.) — аномалия эмбрионального развития,
при которой к моменту рождения ребенка одно либо оба яичка не
опускаются из забрюшинного пространства в мошонку.
К. может возникать из-за нарушения функций эндокринных
желез, механического препятствия опусканию яичка в мошонку
(укорочение семенного канатика или отдельных его элементов, за-
крытие выхода их пахового канала соединительно-тканной пере-
понкой, неправильное расположение направляющей связки).
Односторонний К. встречается в 3 раза чаще двустороннего.
К., как правило, сопровождается гипоплазией (недоразвитием) мо-
шонки, поэтому при одностороннем К. она асимметрична. При двусто-
роннем К. мошонка уплощена и напоминает большие половые губы.
Более высокая температура в забрюшинном пространстве, чем
в мошонке, а также травмы яичка при К. неблагоприятны для фор-
мирования сперматогенного эпителия. Если К. вовремя не диагно-
стировать и не лечить, это может привести к абсолютному мужско-
му бесплодию.
Существуют два метода лечения: хирургический и консерватив-
ный (гормональный). Для оперативного вмешательства наиболее
благоприятным считается возраст 3-5 лет, а иногда 1-3 года. Гормо-
нальное лечение проводится у детей с выраженным половым инфан-
тилизмом или гормональной дисфункцией при двустороннем К.
571
Все дети с К. с момента установления диагноза подлежат дис-
пансерному наблюдению у хирурга-уролога, а дети с двусторонним
К.— и у эндокринолога.
Круп (ложный) (К.) — воспаление слизистой оболочки дыха-
тельного горла. У детей К. может возникать без температуры,
на фоне полного здоровья или при легкой простуде. Предполагают,
что в этом случае он имеет аллергическую природу. Такой К. возни-
кает внезапно поздно вечером или ночью: ребенок просыпается
в приступе хриплого, «лающего» кашля, ему очень трудно дышать.
Немедленно вызовите врача. Пока вы его будете ждать, сделайте
следующее: перенесите ребенка в ванную и откройте горячий душ.
Если горячей воды у вас нет, кипятите воду в большой кастрюле,
ребенок должен находиться рядом, над паром. Вы можете восполь-
зоваться электрическим увлажнителем воздуха: ребенку в этот мо-
мент может помочь и обычно хорошо помогает влажный воздух.
К этой форме К. обычно приводит сочетание трех факторов: про-
студного заболевания, повышенной чувствительности гортани
и сухого воздуха. Воздух должен быть влажным и в комнате, где бу-
дет спать ребенок. Рекомендуем вам дежурить около него и первую,
и последующие 2-3 ночи, так как приступ может возвращаться.
При гриппе, ОРЗ или ОРВИ явления К. могут возникнуть в лю-
бое время суток. Увлажнение воздуха помогает, но лишь частично.
Если К. сопровождается повышением температуры, ребенок дол-
жен находиться под постоянным наблюдением врача. Лучше, если
вы доставите малыша в стационар.
Лактозы непереносимость (Л. н.) — молекулярная болезнь,
возникающая из-за дефицита фермента дисахаридазы, расщепляю-
щей лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу. Выделяют
две формы Л. н.: тяжелую и легкую.
Тяжелая форма развивается с первых дней жизни. Сразу после
кормления молоком возникают упорный понос и рвота, начинаются
кишечные колики, ребенок пронзительно кричит. Живот у него мо-
жет вздуться. Испражнения становятся водянистыми, пенистыми,
иногда со слизью, имеют кислый запах. Быстро развиваются гипо-
трофия, опасное для жизни обезвоживание организма, железодефи-
цитная анемия, нарушается обмен веществ. В моче и испражнениях
ребенка содержится лактоза. К концу месяца могут быть поражены
печень и почки, так как лактоза токсична для тканей этих органов.
Другая форма болезни протекает более легко, лактоза в моче не
появляется. Но угроза острого обезвоживания организма сохраня-
ется. Дети не восстанавливают потерю массы тела, поскольку на
лактозу приходится до 40% энергетической ценности молока.
Для обеих форм болезни характерно, что во время водно-чайной
паузы или при отмене молока состояние ребенка быстро улучша-
ется. И признаки болезни появляются вновь, стоит ему дать моло-
ка. Этот симптом очень важен для правильной постановки диагно-
за, так как Л. н. часто путают с кишечной инфекцией неясной
природы, токсикозом, а нередко и острой респираторной вирусной
572
инфекцией, кишечным синдромом, дисбактериозом. Помните, ес-
ли назначенное врачом лечение не помогает, ребенка нужно обсле-
довать.
При установлении Л. н. назначают диету, из которой исключа-
ются молоко, а также продукты, его содержащие. Разработан специ-
альный низколактозный продукт «Малютка». Эта смесь произ-
водится на основе сухого молочного белка — казецита, коровьего
топленого масла, рафинированного растительного масла, сахара,
декстринмальтозы с добавлением водо- и жирорастворимых вита-
минов и глицерофосфата железа. В процессе приготовления продукт
гомогенизируется. Сухая смесь содержит 16,4% белка, 28% жира
и 40% углеводов, восстановленная — соответственно 2,2; 3,8 и 6,7%.
Количество лактозы в сухом продукте составляет 0,4%, а в восста-
новленном — лишь 0,05%. По калорийности низколактозная смесь
«Малютка» не отличается от грудного молока и обычных адаптиро-
ванных смесей: 100 г сухой смеси соответствуют 502 ккал, а 100 г вос-
становленной — 68 ккал.
Смесь успешно заменяет грудное молоко с первых дней жизни
ребенка до 5-6 месяцев, а по показаниям — и до года. Ее применя-
ют по назначению врача, который определяет количество продукта
в зависимости от возраста и состояния здоровья ребенка. Ориенти-
ровочные суточные объемы восстановленной смеси составляют:
для детей в возрасте до 14 дней — 360-600 мл, более старших —
от 600 до 950 мл в зависимости от количества прикорма.
После года рекомендуется использовать специальный диетиче-
ский продукт — низколактозное молоко, содержащее достаточные
количества белка, жира и углеводов, но очень мало лактозы. Низ-
колактозное молоко вырабатывается из молочно-белкового кон-
центрата, коровьего топленого масла, растительного масла, сахара.
В него добавляют витамины и препарат железа. Низколактозное
молоко — порошок белого цвета со вкусом и запахом свежего коро-
вьего молока. Он быстро растворяется в воде. Сухой продукт со-
держит 23% белка, 25,5% жира, 44% углеводов, восстановленный —
соответственно 3; 3,4 и 5,8%. Калорийность сухого продукта со-
ставляет 487 ккал на 100 г, восстановленного — 64 ккал на 100 мл.
В сухом порошке содержится 0,6% лактозы, а в восстановленной
смеси — 0,08%.
Низколактозное молоко можно использовать в виде напитка,
а также для приготовления различных блюд как обычное сухое мо-
локо. Восстановленный продукт можно хранить в холодильнике не
более 24 часов. Перед употреблением его подогревают.
Для приготовления молочных блюд на основе низколактозного
молока необходимое количество порошка разводят в небольшом
количестве теплой кипяченой воды и добавляют в блюдо перед
концом его приготовления. Низколактозное молоко применяют
для приготовления каш, овощных пюре, молочных супов и т. д.
При его использовании можно ориентироваться на обычные дози-
ровки коровьего молока.
573
В некоторых случаях при Л. н. проводится и медикаментозное
лечение, благодаря которому повышается активность ферментов
дисахаридазы в слизистой оболочке кишечника.
Лежена синдром, или синдром «кошачьего крика»,— наследст-
венное заболевание, связанное с изменением строения 5-й хромосо-
мы. К диагностическим признакам относятся необычный крик, на-
поминающий кошачье мяуканье, микроцефалия, своеобразный
(антимонголоидный) разрез глаз, низкая масса тела при рождении.
В первые месяцы жизни заболевание проявляется необычным пла-
чем, отставанием в росте, мышечной гипотонией. Характерны лу-
нообразное асимметричное лицо, широкая переносица, маленький
рот, низко расположенные и деформированные ушные раковины,
бугорки на них, аномалии гортани (из-за чего и возникает своеоб-
разный крик). Нередки врожденные пороки сердца, аномалии по-
чек, плоскостопие, паховые грыжи, сросшиеся пальцы, короткая
шея и другие пороки развития. Детям свойственна повышенная
склонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных
путей. Некоторые из описанных признаков, например своеобраз-
ный крик, низкий мышечный тонус, лунообразное лицо, с возрас-
том исчезают. Во всех случаях наблюдается умственная отсталость.
В первые месяцы и годы жизни следует оберегать малыша от
инфекционных заболеваний. Он должен находиться под наблюде-
нием педиатра и психоневролога. Необходима ранняя и комплекс-
ная лечебно-коррекционная работа с малышом. Родителям требу-
ется медико-генетическое консультирование для определения
вероятности повторного рождения больного ребенка.
Леша — Нихана синдром (Л.— Н. с.) — наследственная болезнь
обмена веществ, которая сцеплена с Х-хромосомой и передается по-
томству по рецессивному типу. Женщины — носители патологичес-
кого гена — клинически здоровы, но у некоторых из них в моче повы-
шено содержание мочевой кислоты, диагностируется подагрический
артрит. Носительство гена Л.— Н. с. можно установить при исследо-
вании кожных фибробластов или волосяных фолликулов.
Встречается Л.— Н. с. исключительно у мальчиков. Уже в первые
месяцы жизни наблюдается отставание в моторном развитии. Обра-
щают на себя внимание размашистые и причудливые насильст-
венные движения конечностей ребенка. В большинстве случаев ха-
рактерна умственная отсталость, но иногда интеллект остается со-
хранным. Наиболее частым симптомом болезни является непреодо-
лимая склонность ребенка к самоагрессии — он грызет слизистую
ротовой полости, губы, пальцы. Дети бывают агрессивны и по отно-
шению к взрослым. Большинство больных страдают почечнокамен-
ной болезнью. В моче у них обнаруживаются оранжевые кристаллы
и кровь. В дальнейшем развивается почечная недостаточность. В бо-
лее старшем возрасте диагностируются поражения суставов (артрит,
подагрические узелки), анемия, не поддающаяся лечению витами-
ном В12, задержка физического развития. В крови у больных повы-
шено содержание мочевой кислоты, так же как и в моче.
574
В настоящее время Л.— Н. с. лечат медикаментами, что особен-
но эффективно при почечных и суставных поражениях.
Лоуренса — Муна — Барде — Бидля синдром — сочетание умст-
венной отсталости с дефектами зрения, ожирением, недоразвити-
ем половых признаков, полидактилией (дополнительные пальцы).
Встречаются и неполные формы болезни, характеризующиеся тре-
мя-четырьмя из перечисленных признаков. Наиболее частый симп-
том — пигментная дегенерация сетчатки, из-за которой возникает
и усиливается дефект зрения, развивается слепота. На 1-м году жиз-
ни появляется умственная отсталость. Кроме того, нередки двига-
тельные расстройства, судороги. Недоразвитие половой сферы чаще
возникает у мальчиков. Состояние ребенка может отягощаться раз-
личными пороками внутренних органов — почек, сердца и др.
Больной ребенок должен находиться под наблюдением педиат-
ра, психоневролога, окулиста и эндокринолога. Необходимо соблю-
дать диету, которую назначает врач. Важно проводить раннюю и си-
стематическую лечебно-коррекционную работу с малышом,
а также занятия с дефектологом. Родителям потребуется медикоге-
нетическая консультация. ‘
Луи — Бар синдром — наследственное заболевание, выражаю-
щееся в нарушении координации движений, которое проявляется
в возрасте 1 года — 4 лет. Походка ребенка становится неустойчи-
вой, в ряде случаев он перестает ходить совсем. Нарушения движе-
ний сочетаются с изменениями кожи — телеангиоэктазиями (рас-
ширение кожных сосудов — капилляров), которые прежде все-
го возникают на конъюнктиве глаз и открытых частях тела. Могут
также наблюдаться пигментные пятна («родинки») и участки де-
пигментации. Изменения кожи обычно появляются в возрасте
от 2 до 6 лет. Ребенок начинает отставать в росте, мышцы его стано-
вятся дряблыми — развивается мышечная гипотония. Голова и ту-
ловище у малыша покачиваются. При попытке захвата предметов
пальцы рук дрожат. Речь становится монотонной, медленной, пло-
хо модулированной, нарушается ее плавность. Слабеет иммунитет,
что выражается в частых простудах, воспалениях придаточных па-
зух носа, пневмониях. Эти заболевания нередко приобретают хро-
ническое течение.
На фоне прогрессирования болезни появляются расстройст-
ва внимания, памяти, постепенно снижаются интеллект и умствен-
ная работоспособность. Такие нарушения сочетаются с эмоцио-
нальной неустойчивостью, колебаниями настроения, плаксивостью,
раздражительностью. Эти состояния сменяются необоснован-
ной веселостью и дурашливостью. Возникает и агрессивное поведе-
ние. Во всех случаях ребенок становится некритичен к своему пове-
дению.
Больной нуждается в наблюдении педиатра, консультациях
психоневролога и окулиста, общеукрепляющем лечении, а также
назначении препаратов, улучшающих функциональные возмож-
ности нервной системы. Эффективность лечебнопедагогической
575
работы ограничена в связи с неуклонным прогрессированием бо-
лезни. Необходимо медико-генетическое консультирование семьи.
Мальабсорбции синдром (М. с.) — комплекс.симптомов, обус-
ловленный нарушением всасывания через слизистую оболочку
тонкого кишечника одного или нескольких питательных веществ.
М. с. может быть наследственным или приобретенным.
Всасывание пищевых веществ в тонком кишечнике происходит
благодаря действию механизмов переноса. Но при этом всасываться
могут только мономеры, то есть продукты расщепления биологичес-
ких полимеров — белков, жиров, углеводов с помощью пищевари-
тельных ферментов. Таким образом, нормальным процессам всасы-
вания могут препятствовать: 1) нарушения механизмов переноса
мономеров (моносахариды, аминокислоты, жирные кислоты) через
слизистую и 2) нарушения расщепления питательных веществ из-за
недостатка ферментов. Оба вида нарушений (расщепления и абсорб-
ции, то есть всасывания) объединяются под названием М. с.
Этот синдром проявляется у детей в виде непереносимости ди-
сахаридов: лактозы, сахарозы, изомальтозы, трегалозы; целиакии —
непереносимости белка глютена (глиадина); непереносимости мо-
носахаридов — глюкозы, галактозы (галактоземия), фруктозы; на-
рушения всасывания аминокислот, витаминов, а также расщепле-
ния жиров при муковисцидозе.
Одним из характерных симптомов М. с. у детей является хрони-
ческий понос, не поддающийся лечению обычными медикаментоз-
ными средствами, стихающий при исключении из питания раздра-
жителя, например лактозы при ее непереносимости, и вновь
возникающий при возобновлении кормления молоком. Вскоре стул
у ребенка приобретает необычный серо-глинистый цвет. Если ис-
пражнения оставить в горшке, то над ними образуется слой жира.
Это, происходит из-за повышенного выделения из организма нерас-
щепленных жиров. Ребенок перестает прибавлять в массе, у него
развивается гипотрофия, а затем и истощение. Он отстает в росте.
Нарастают изменения в органах и тканях: кожа становится сухой,
язык — красным, блестящим, без сосочков, появляются отеки. Раз-
вивается анемия, в крови снижается содержание калия, натрия
и кальция. При некоторых формах М. с. наблюдаются изменения
в моче (см. ст. «Лактозы непереносимость»). Могут возникать судо-
роги, кишечные колики. Но иногда М. с. может протекать и без вы-
раженных расстройств желудочно-кишечного тракта.
Очень важно как можно раньше поставить правильный диагноз
недомоганию ребенка, чтобы предотвратить глубокие нарушения
обмена веществ. Для этого разработана и применяется многоэтап-
ная система клинико-биохимического обследования. В него вхо-
дят генеалогический анализ, в котором обращают внимание на на-
личие у родственников ребенка заболеваний пищеварительного
тракта (гастриты, язвенная болезнь, холецистит, энтероколит, пан-
креатит), дыхательной системы (хронические бронхиты), обмен-
ных нарушений (сахарный диабет, гипертиреоз). Одновременно
576
проводятся скрининг-тесты — пробы на содержание в кале, моче
и крови необходимых компонентов, характерных для М. с.
При наследственно обусловленном М. с. важной составляющей
лечения является диетическое питание. В нем ограничиваются
(или из него исключаются) продукты, приводящие к возникнове-
нию патологических симптомов.
Маринеску — Шегрена синдром — наследственная болезнь,
при которой сочетаются умственная отсталость с нарушениями зре-
ния и моторики. Эти признаки обнаруживаются рано — на 1-м году
жизни. У больных наблюдаются низкий мышечный тонус, наруше-
ния равновесия и координации движений. Они отстают в росте.
В раннем возрасте отмечается косоглазие, затем формируется дву-
сторонняя катаракта. Встречаются аномалии скелета, кожи, поло-
вых органов.
Ребенок нуждается в наблюдении педиатра, консультациях пси-
хоневролога и окулиста, занятиях с дефектологом. Необходимо ме-
дико-генетическое консультирование семьи.
Мебиуса синдром — комплекс симптомов, обусловленный
врожденным недоразвитием ядер черепных нервов. Поражение ча-
ще бывает двусторонним. С рождения у ребенка маскообразное ли-
цо, рот открыт, глаза закрываются неплотно. Крик слабый. Кожа
без морщин, натянутая даже во время плача, углы рта опущены. Ча-
сто парез мимических мышц сочетается с параличом языка. В этих
случаях нарушается сосание, задерживается доречевое и речевое
развитие. В дальнейшем наблюдаются стойкие нарушения звуко-
произношения. Могут быть и другие аномалии развития: деформа-
ция ушных раковин, косолапость, увеличение или уменьшение по
сравнению с нормой числа пальцев и т. д. Интеллект обычно нор-
мальный, лишь в некоторых случаях отмечается нерезко выражен-
ная задержка психического развития. Ребенку необходимы массаж
лица и языка, специальные занятия по развитию артикуляции. Как
правило, требуется ранняя логопедическая работа.
Менингит (М.) — воспаление мозговых оболочек. Возбудите-
лем болезни могут быть различные микроорганизмы — бактерии,
вирусы, грибы, простейшие. Различают первичные и вторичные
М. В первом случае источником возбудителя — менингококка —
является больной человек или носитель. Заражение происходит
в основном воздушно-капельным путем. Через различные предме-
ты возбудитель из-за его нестойкости не передается. Во втором слу-
чае М. развивается как осложнение какого-либо заболевания: вос-
паления среднего уха, гайморита, синусита, фронтита, туберкулеза,
черепно-мозговой травмы, эпидемического паротита (свинки).
По клиническому течению М. подразделяют на молниеносные, ост-
рые, подострые, хронические. Встречаются атипичные формы. Как
протекает болезнь, зависит от характера возбудителя, реактивности
организма, возраста больного.
Наиболее восприимчивы к М. дети: на грудной возраст прихо-
дится от 20 до 58% всех случаев этой болезни, на возраст до 5 лет —
577
от 48 до 90%. Заболеваемости М. свойственны сезонные колебания:
она выше в зимние и весенние месяцы, а в летние падает.
Характерным признаком М. является менингеальный синдром:
головная боль, рвота, повышенная чувствительность ко всем раздра-
жителям, специфическая поза больного: он лежит на боку с запро-
кинутой головой, согнутыми и притянутыми к запавшему животу
ногами. Часто возникает расстройство сознания: состояния оглуше-
ния, бред. Температура высокая. У маленьких детей нередки судоро-
ги. Состояние больных быстро ухудшается. Уже на 1-е сутки, реже
на 2-й день, появляется ригидность (напряжение) затылочных
мышц, которую легко обнаружить, если попытаться пригнуть голо-
ву больного к груди. Отмечаются следующие патологические ре-
флексы:
симптом Кернига — предварительно согнутую в тазобедренном
и коленном суставах ногу невозможно разогнуть в колене;
верхний симптом Брудзинского — если нагнуть голову больно-
го к груди, у него непроизвольно согнутся ноги в коленном и тазо-
бедренном суставах;
нижний симптом Брудзинского — если разгибать согнутую но-
гу больного, у него непроизвольно сгибается другая.
Характерный признак — красный дермографизм: если провести
пальцем или шпателем по коже, появляется красный след. Для де-
тей раннего возраста типичен симптом подвешивания Лесажа: ре-
бенок, поднятый под мышки и удерживаемый на весу, подтягивает
ноги к животу и некоторое время сохраняет такое положение. У но-
ворожденных М., как правило, протекает атипично. У ребенка вы-
сокая температура, все мышцы напряжены, часто возникают судо-
роги, тремор. Менингеальные симптомы отсутствуют либо
появляются позже, чем обычно.
Начало болезни у грудных детей проявляется высокой темпера-
турой, отказом от груди, рвотой, общим беспокойством, повышен-
ной чувствительностью кожи к раздражениям, расстройствами сту-
ла диспепсического характера. Менингеальные симптомы
и красный дермографизм нередко выражены слабо или совсем от-
сутствуют. Если большой родничок еще не закрылся, уже в начале
болезни обнаруживается его напряжение и выбухание.
У грудных детей чаще всего встречается септическая разновид-
ность М. Менингеальные симптомы могут обнаруживаться или от-
сутствовать. Но обычно проявляется триада признаков: кожная
сыпь, артрит (воспаление суставов), воспаление сосудистой обо-
лочки глаз. Сыпь похожа на коревую, но бывает пятнистой или ге-
моррагической. В последнем случае ее элементы имеют звездчатую
форму. Сыпь локализуется на конечностях, реже — на туловище.
Артриты бывают множественными. Первым признаком воспаления
сосудистой оболочки глаз является изменение цвета радужки. Она
становится как бы ржавой.
У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни даже при со-
временных методах лечения наблюдается высокая смертность.
578
В зависимости от характера воспалительного процесса и изме-
нений в спинномозговой жидкости М. подразделяют на гнойные
и серозные.
Гнойные М. вызываются в основном бактериями — менингокок-
ком, пневмококком, стефиоококком, стрептококком, туберкулезной
палочкой. При гнойном М. мозговые оболочки пропитаны гноем.
Без лечения гнойный экссудат через несколько дней уплотняется,
строение мозговых оболочек изменяется, возникает склероз мозго-
вых сосудов, из-за чего нарушаются циркуляция спинномозговой
жидкости и кровообращение, ликвор плохо всасывается. В результа-
те развивается гидроцефалия, что особенно часто встречается у ма-
леньких детей.
При гнойном М. менингеальные симптомы проявляются на фо-
не признаков интоксикации (учащение дыхания и сердцебиения,
отсутствие аппетита, бледность или сероватый оттенок кожи, поси-
нение носогубного треугольника, беспокойство или вялость, безу-
частность больных). При острых и молниеносных формах болезни
порой уже в первые часы развивается отек мозга, нарушается созна-
ние, появляются судороги. При стертых формах менингеальные
симптомы выражены нерезко и на первый план выступают призна-
ки интоксикации.
После гнойного М. у детей могут наблюдаться нерезко выражен-
ные остаточные явления: повышенная возбудимость и истощае-
мость нервной системы, эмоциональная неустойчивость, нарушения
концентрации внимания, гидроцефальный синдром (повышенное
внутричерепное давление). Если диагноз поставлен поздно или ле-
чение проводилось неправильно, возможны грубые изменения обо-
лочек мозга и развитие гидроцефалии.
Серозные М. вызываются обычно вирусами. Характерной осо-
бенностью болезни является развитие отеков в оболочках мозга
и полнокровие сосудов. Признаки интоксикации выражены сла-
бее, чем при гнойных М. Как правило, повышено внутричерепное
давление, из-за чего возникают рвоты, головные боли, общее бес-
покойство, возбуждение. Серозные М. обычно не оставляют выра-
женных последствий. Спустя некоторое время после болезни ребе-
нок может жаловаться на головные боли. Он повышенно
утомляем, эмоционально неустойчив. Его нервная система быстро
истощается.
Лечение М. в остром периоде должно начинаться как можно
раньше, так как от этого зависит течение и характер остаточных яв-
лений. Ребенок, перенесший М, должен находиться на щадяще-оз-
доровительном режиме, много гулять, получать полноценное пита-
ние, богатое витаминами. Занятия ребенка не должны быть
однообразными.
Методы неврологического исследования (дополнительные).
Это лабораторные и аппаратно-инструментальные методы, кото-
рые помогают врачу оценить характер поражения нервной систе-
мы, его распространенность и некоторые другие особенности.
579
Исследование спинномозговой жидкости часто необходимо при
воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, менингитах
и энцефалитах, а также при внутричерепных кровоизлияниях, су-
дорогах, гидроцефалии. Если у ребенка подозревают менингит, ему
обязательно выполняют поясничный прокол. На основании иссле-
дования спинномозговой жидкости делают вывод о характере ме-
нингита (гнойный или серозный), так как разные виды этой болез-
ни лечат неодинаково.
Исследованиия глазного дна проводятся при различных заболе-
ваниях и патологических состояниях ребенка. Например, у ново-
рожденных, родившихся в состоянии асфиксии, на глазном дне не-
редко наблюдаются мелкоточечные кровоизлияния, которые при
благоприятном течении обычно рассасываются к концу 1-й недели
жизни.
Исследование глазного дна у недоношенных малышей имеет
особое значение, если они длительное время находились в атмосфе-
ре с повышенным содержанием кислорода (в кювезе, кислородной
палатке). У этих детей можно обнаружить ретролентальную фиб-
роплазию — разрастание стенок капилляров, кровоизлияние и отек
нервных волокон глазного дна. В дальнейшем, если не принять
срочных мер, нервные волокна разрастаются, образуются новые ка-
пилляры, которые проникают в сетчатку глаза. В результате ребе-
нок может полностью ослепнуть.
Выраженность изменений глазного дна у детей с гидроцефали-
ей определяет характер и объем лечения.
Этот метод позволяет выявить также врожденную атрофию
зрительного нерва и другие нарушения, которые наблюдаются
при тех или иных врожденных болезнях центральной нервной си-
стемы.
Трансиллюминация черепа — ценный и простой метод ранней
диагностики различных неврологических заболеваний новорож-
денных и грудных детей. Метод совершенно безопасен. Сущность
его заключается в распространении лучей света большой интен-
сивности в пространстве, заполненном жидкостью. Это как бы
просвечивание черепа. С помощью'этого метода у маленьких де-
тей можно легко диагностировать гидроцефалию, микроцефалию,
субдуральную гематому (кровоизлияние под твердую мозговую
оболочку).
Эхоэнцефалография — метод исследования, основанный на
способности ультразвука при прохождении через ткани черепа
и мозга частично отражаться от границы среды, обладающей оп-
ределенной акустической плотностью. Метод безопасен. Отра-
женные волны улавлииваются и регистрируются. Исследования
проводят с помощью датчика, испускающего ультразвуковые ко-
лебания определенной частоты. Датчик попеременно накладыва-
ют на боковые поверхности головы. Метод позволяет обнаружить
патологические объемные процессы в головном мозге, сопровож-
дающиеся смещением его срединных структур. В норме величина
580
смещения составляет 0,5-1 мм. Кроме того, эхоэнцефалография
позволяет оценить выраженность и характер изменений при гид-
роцефалии.
Реоэнцефалография позволяет судить о физиологическом состо-
янии и кровенаполнении сосудов мозга, особенностях движения
крови в его различных областях. Метод применяется при нарушени-
ях мозгового кровообращения, сосудистых заболеваниях, сопровож-
дающихся изменениями тонуса сосудов. Показанием к реоэнцефа-
лографии является асфиксия в родах и черепно-мозговая травма.
Метод прост и безопасен.
Ангиография — метод, с помощью которого получают рентгено-
логическое изображение сосудов головного мозга после введения
в них рентгеноконтрастного вещества. Ангиография проводится
для уточнения локализации патологического очага, выяснения его
природы и характера. Метод позволяет диагностировать сосудис-
тые поражения, ангиомы (сосудистые опухоли), аневризмы (мест-
ное расширение просвета артерии вследствие растяжения и выпя-
чивания ее стенки), опухоли головного мозга.
При заболеваниях спинного мозга производят миелографию —
рентгенологическое исследование спинного мозга после введения
в спинномозговой канал рентгеноконтрастного вещества.
Компьютерная томография — метод исследования, дающий
точные и детальные изображения малейших изменений плотности
мозгового вещества, на основании чего можно выявить врожденные
пороки развития мозга, гидроцефалию, отек мозгового вещества,
опухоли, кровоизлияния и другие нарушения.
Ядерно-магнитно-резонансная томография мозга — метод ис-
следования, в некоторых отношениях превосходящий компьютер-
ную томографию. Он основан на построении изображения органов
человека с помощью ядерного магнитного резонанса. Преимущест-
ва метода заключаются в отсутствии ионизирующего излучения;
возможности многоплоскостного исследования, осуществляемого
исключительно электронными средствами большей разрешающей
способности, чем у компьютерной томографии.
Электроэнцефалография позволяет посредством регистрации
биотоков мозга выявить волны, отличающиеся от нормы по часто-
те колебаний, амплитуде, форме, регулярности и выраженности
в ответ на внешние раздражители (световые или звуковые), так как
при различных заболеваниях головного мозга (эпилепсия, внутри-
черепные травмы, очаговые поражения, опухоли) нарушается нор-
мальное течение электрических процессов. Например, при эпилеп-
сии регистрируется так называемая пик-волна (сочетание острой
и медленной волн), исчезают или дезорганизуются a-волны, выяв-
ляются медленные, высокоамплитудные колебания.
Вызванные потенциалы мозга — это регистрация электрических
потенциалов, возникающих-в различных структурах центральной
нервной и периферической систем в ответ на зрительную либо слу-
ховую стимуляцию или электрическую стимуляцию кожи. Особенно
581
эффективен метод при ранней диагностике нарушений зрения и слу-
ха у детей первых лет жизни.
Биохимические методы исследования крови и спинномозговой
жидкости оказывают ценную помощь при диагностике многих за-
болеваний нервной системы, позволяют контролировать процесс
выздоровления, осуществлять более рациональное лечение. Осо-
бенно большое значение имеют биохимические методы исследо-
вания при диагностике наследственных заболеваний нервной си-
стемы.
Все дополнительные методы исследования назначаются врачом.
Микроцефалия (М.) — значительное уменьшение размеров че-
репа и мозга, сопровождающееся задержкой психического развития
и различными неврологическими нарушениями. Принято выде-
лять первичную и вторичную М. Первичная — наследственное за-
болевание с рецессивным типом передачи от родителей потомству.
При этой форме уже у новорожденного размеры черепа значитель-
но уменьшены, а масса мозга снижена до 250-300 г (в норме — око-
ло 400 г). Вторичная М. развивается в результате действия на мозг
различных вредностей (гипоксия, инфекции, травма, нарушения
обмена веществ). В головном мозге помимо резкого уменьшения
массы находят очаги деструкции, следы воспалительного процесса,
кровоизлияния и т. д. Желудочковая система мозга расширена.
У доношенного новорожденного с М. окружность черепа со-
ставляет не более 25-27 см. Роднички отсутствуют, кости черепа
плотные. У детей лицевая часть черепа преобладает над мозговой.
Характерен «убегающий» назад лоб, выступающие надбровные ду-
ги, низко расположенные большие оттопыренные уши, высокое
и узкое небо. В некоторых случаях симптомы М. формируются
в первые месяцы жизни. Окружность черепа не увеличивается или
увеличивается значительно меньше нормы, быстро смыкаются швы
черепа, закрываются роднички. Из неврологических нарушений
встречаются изменения мышечного тонуса, судороги, тремор, нару-
шения координации движений, параличи или парезы, косоглазие,
задержка развития статических и двигательных функций. Невро-
логические нарушения более выражены у детей с вторичной М.
Типичным признаком М. является интеллектуальный дефект —
от глубокой имбицильности до идиотики. При всех М. страдают
развитие речи (она может полностью отсутствовать) и эмоциональ-
ная сфера. Прогноз зависит от степени недоразвития мозга. В соци-
альной адаптации больных большое значени придается воспита-
нию и обучению, при которых используются сохранные эмоции,
механическая память и способность к подражанию.
Минимальная мозговая дисфункция (М. м. д.) — это группа
патологических состояний, вызываемых различными причинами.
В их основе могут лежать органические поражения головного моз-
га, наследственные факторы, неправильное воспитание, педагоги-
ческая «запущенность». Иногда возникновению М. м. д. способст-
вует сочетание причин.
582
Обычно М. м. д. ярко проявляется в школьном возрасте, когда
нервная система ребенка не справляется с возрастающим количест-
вом новой информации и предъявляемыми требованиями. Однако
ранние симптомы М. м. д. у некоторых детей обнаруживаются уже
на 1-м году жизни. С первых недель такие малыши отличаются по-
вышенной возбудимостью и двигательной активностью, беспокой-
ством, они плохо спят и неохотно едят. У них более высокий, чем
в норме, мышечный тонус, угнетены безусловные рефлексы. Не-
редко отмечается непостоянное сходящееся косоглазие, горизон-
тальный нистагм — подергивания глазных яблок в горизонтальном
направлении. Некоторые дети отстают в психомоторном развитии
на 1-м году жизни.
В возрасте от одного года до трех лет ребенок по-прежнему чрез-
мерно возбудим, беспокоен, неохотно ест. Масса его тела отстает от
нормы. Имеются трудности со сном: малыш плохо засыпает вече-
ром, сон его неглубок и беспокоен, часто прерывается. Ребенок при
этом отчаянно кричит, и его долго не удается успокоить. На 2-м го-
ду может появиться отставание в речевом развитии. А к 3 годам ста-
новится заметной моторная неловкость. С задержкой развиваются
навыки самообслуживания. Одновременно характерна двигатель-
ная расторможенность, отвлекаемость. Малыш не может сосредо-
точенно играть, внимание его быстро утомляется. Он не умеет огра-
ничивать свои желания, упрям, раздражителен.
М. м. д. может сочетаться с повышенным внутричерепным дав-
лением. Ребенок в таких случаях страдает от головных болей, у не-
го нередко повышается температура, возможны судороги.
Дети с М. м. д. обязательно должны наблюдаться у невропатолога:
при повышении внутричерепного давления, судорожном синдроме,
отставании в психомоторном развитии им требуется медикаментоз-
ное лечение. Дети нуждаются и в повышенном внимании взрослых.
При двигательных расстройствах (нарушение тонкой моторики рук,
координации движений, равновесия) у малыша нужно развивать
двигательные навыки в играх и специальных занятиях, приобщать
его к различным видам деятельности. Нужно укреплять его внима-
ние, память. Для развития тонкой моторики много дает рисование.
Нужно помнить, что в дальнейшем, если взрослые не помогут
такому ребенку заранее, он будет испытывать серьезные затрудне-
ния в овладении письмом, счетом, чтением. Дети с М. м. д. часто не
готовы к обучению в школе, им трудно адаптироваться к детскому
коллективу. Они наивны, непосредственны в поведении, не всегда
учитывают ситуацию. Им свойственна низкая работоспособность,
склонность к двигательной расторможенности.
Очень важно рано выявить неврологические отклонения. По-
скольку в первые 3 года жизни компенсаторные возможности мозга
велики, то, пока не сформировался патологический стереотип, необ-
ходимо корректировать клинические проявления М. м. д. до поступ-
ления в школу. Но и в школьном возрасте ребенок с компенсирован-
ной М. м. д. должен наблюдаться у невропатолога.
583
Миопатии врожденные (М. в.) — группа нервно-мышечных за-
болеваний, чаще всего наследственной природы. На 1-м году жизни
заболевание проявляется в виде мышечной гипотонии и задержки
моторного развития. При этом обычно беременность и роды проте-
кают без отклонений.
Существует несколько форм М. в. В одних случаях болезнь про-
грессирует, и в конце концов сухожильные рефлексы угасают пол-
ностью. В других — протекает менее злокачественно, и мышечная
слабость с возрастом может даже несколько уменьшиться. Всегда
диагноз уточняется с помощью электромиографического исследо-
вания. Для точного определения формы М. в. часто требуется гис-
тологическое исследование биопсированных мышц. Такое исследо-
вание необходимо для составления прогноза болезни и правильной
ориентации семьи в отношении эффективности лечения. Некото-
рые формы М. в. практически не прогрессируют или развиваются
очень медленно. Такие дети при поддерживающем лечении хотя
и с опозданием, но овладевают двигательными навыками. Психоло-
гическое развитие у них не нарушено.
При других формах болезни (митохондриальные М. в.) нарас-
тает слабость всех мышц. Из-за ослабления дыхательной мускула-
туры возникают дыхательная недостаточность, предрасположен-
ность к пневмониям. Заболевание прогрессирует быстро, и малыш
может погибнуть в первые годы жизни от присоединившегося вос-
паления легких. Ребенок с М. в. должен находиться под наблюде-
нием невропатолога, его следует всячески оберегать от простудных
и инфекционных заболеваний. Необходимо генетическое консуль-
тирование для определения вероятности повторного рождения
больного ребенка.
Мокнущий пупок — плохое заживление пупочной ранки, когда
она мокнет. Наблюдается серозное или серозно-гнойное отделяе-
мое, которое засыхает в виде корочки. После ее отпадения остают-
ся небольшие, иногда кровоточащие язвочки. Состояние ребенка
удовлетворительное, температура нормальная. Пупочную ранку
обрабатывают вначале 3%-ным раствором перекиси водорода, а за-
тем либо 5%-ныц спиртовым раствором йода, либо 2%-ным спирто-
вым раствором бриллиантовой зелени. Может быть назначено уль-
трафиолетовое облучение пупка. Для стимуляции реактивности
организма ребенку показана витаминотерапия и другие средства,
которые назначает врач. На мокнущую ранку не рекомендуется на-
кладывать повязку, поскольку она затрудняет отток из нее отделяе-
мого, повышает вероятность развития омфалита.
Муковисцидоз (М.) — наследственная болезнь, которая переда-
ется от родителей детям по аутосомно-рецессивному типу. Ребенок
чаще всего погибает либо, что бывает реже, становится тяжелым
инвалидом. Встречается М. с различной частотой: один случай за-
болевания приходится на 600-2500 новорожденных.
При М. наблюдается множественное поражение желез внешней
секреции. Название болезни связано с тем, что ее характерным
584
признаком является накопление густой, вязкой слизи в различных
органах, в которых локализованы железы внешней секреции,— же-
лудочно-кишечном тракте, легких, бронхах и особенно в поджелу-
дочной железе.
Симптомы М. чрезвычайно разнообразны. Невозможно найти
два сходных случая — каждый больной имеет собственную картину
болезни. В зависимости от того, какие органы поражены в наиболь-
шей степени, выделяют несколько форм М.: смешанную (легочно-
кишечную), преимущественно легочную (поражения органов пи-
щеварения отсутствуют или незначительны), преимущественно
кишечную (изменений в органах дыхания не обнаруживается,
или они протекают в виде хронических бронхитов без структурных
изменений), билиарный цирроз печени, мекониевый илеус, стертые
формы.
У новорожденных чаще всего обнаруживают мекониевый илеус,
который возникает у 10-20% детей, больных М. Поскольку подже-
лудочная железа и ее выводные протоки заполнены вязкой слизью,
в панкреатическом соке отсутствуют пищеварительные фермен-
ты — липаза и трипсин. Из-за этого изменяются физико-химичес-
кие свойства первородного кала: он становится вязким, прилипает
к стенкам кишечника. Перистальтика не способна его продвинуть.
Возникает полная непроходимость кишечника.
Уже в конце 1-х суток жизни появляется первый симптом —
рвота. Сначала редкая, она затем учащается. Живот у ребенка
вздут. Меконий не выделяется. Чтобы спасти малыша, приходится
делать операцию. Однако около 80 % детей погибают в послеопера-
ционном периоде.
В других случаях в течение 1-го месяца жизни состояние ребен-
ка не вызывает беспокойства, но начиная со 2-3-го месяца стул ста-
новится светлым, с неприятным запахом. В кале много жира, что
и обусловливает его необычный цвет.
В дальнейшем обращает на себя внимание то обстоятельство,
что дети, несмотря на правильное грудное вскармливание, хороший
уход и нормальный аппетит, плохо прибавляют в массе тела.
Для некоторых из них характерен упорный кашель, напоминаю-
щий коклюш, иногда возникает одышка, синеют губы. Во время ка-
шля выделяется плотная вязкая мокрота, которая, прилипая к стен-
кам бронхов, затрудняет прохождение по ним воздуха. Из-за этого
у ребенка возникает хроническое кислородное голодание. Оно ска-
зывается на деятельности всех органов и систем, и прежде всего
центральной нервной системы. Позднее у них развиваются необра-
тимые изменения в легких (их ткань уплотняется) и бронхах (они
расширяются).
В более старшем возрасте дети жалуются на боли в верхней час-
ти живота, которые связаны с длительным раздражением слизистой
оболочки кишечника кислым содержимым желудка. Появляется не-
приятный запах изо рта, зубы приобретают коричнево-серую окрас-
ку. Нарушается функция печени (возникает желтуха, увеличивается
585
селезенка, развиваются желудочные кровотечения) и поджелудоч-
ной железы: из-за перерождения ткани железы образуется недоста-
точно пищеварительных ферментов, в результате чего организм не
усваивает белки и жиры. Они в большом количестве обнаруживают-
ся в кале, который из-за обилия в нем непереваренного жира приоб-
ретает белый цвет.
Характерной особенностью является повышение содержания
хлоридов натрия и калия в слюне и поте больных. В последние го-
ды стала возможна ранняя диагностика М. Разработаны новые, бо-
лее совершенные терапевтические методы, которые замедляют те-
чение болезни.
Мукополисахаридозы (М.) — группа наследственных болез-
ней, обусловленных нарушением обмена веществ, входящих в со-
став соединительной ткани. При М. одновременно поражаются
опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, глаза и нервная
система. При М. характерен внешний облик ребенка. У него грубые
черты лица, нависающий лоб, запавшая переносица, широкое рас-
стояние между глазами, деформированные ушные раковины, боль-
шой язык, неправильный рост зубов. Размеры головы больше нор-
мы, рост небольшой, руки и ноги короткие, пальцы широкие. Эти
признаки сочетаются с деформацией грудной клетки, тугоподвиж-
ностью мелких суставов, увеличением печени и селезенки, пупоч-
ными и паховыми грыжами. Часто бывают поражены сердце, зре-
ние, слух. У таких детей может быть нормальный интеллект,
но встречается и умственная отсталость. Диагноз М. подтверждает-
ся комплексным биохимическим исследованием.
Больные нуждаются в специальном лечении, часто с примене-
нием гормонов коры надпочечников, а также больших доз витами-
на А, в специальной диете с ограничением витамина С. Необходи-
мо генетическое консультирование.
Невропатия (Н.) — особый тип развития нервной системы.
В возникновении Н. большую роль играет неблагополучное тече-
ние беременности — нервные потрясения матери, токсикозы, хро-
нические болезни, в частности эндокринные, асфиксия в родах,
а также болезни ребенка в первые месяцы жизни — диспепсические
расстройства, инфекции. Причиной Н. может быть нарушение вза-
имодействия «мать — ребенок» в первые месяцы и годы жизни.
В зависимости от причины выделяют конституциональную,
или врожденную Н., Н. в связи с нарушением взаимодействия
«мать — ребенок», Н. на фоне раннего органического поражения го-
ловного мозга, а также сочетанные, осложненные формы Н.
Н. может обнаруживаться уже в первые дни жизни: новорож-
денный беспокоен, плохо засыпает, вздрагивает и пробуждается
при малейшем шуме. Может не спать всю ночь, спокойно лежа
с открытыми глазами. Такой малыш неохотно берет грудь, а за
едой поминутно отвлекается и перестает сосать. Позднее возникают
частые срыгивания, рвоты, поносы, запоры. Младенец как будто без
причины плачет, кричит. У него легко возникают патологические
586
привычки: малыш сосет пальцы, трет ножкой о ножку, раздражает
половые органы.
После года ребенок по-прежнему плохо спит, капризен в еде, мо-
жет подолгу не есть. Из-за плохого аппетита ему не хочется жевать,
и он порой часами держит за щекой непроглоченную пищу. У малы-
ша часто расстраивается стул. Все вместе это часто приводит к ги-
потрофии.
Невропатичные дети повышенно возбудимы. Будучи чем-то
раздражены, они краснеют, у них наступает спазм гортани. В знак
протеста ребенок может упасть на пол. Нередки у таких детей тики,
заикания, гиперкинезы, общее двигательное беспокойство.
Малышам нелегко сосредоточиться на чем-то одном, новое впе-
чатление быстро отвлекает их от занятия, усидчивая работа им труд-
на. Дети быстро утомляются. Истощаемость нервной системы застав-
ляет их избегать шумного детского общества, из-за чего возникает
впечатление замкнутости, не соответствующее действительности.
Для детей с Н. характерно астеническое телосложение. Они
склонны к аллергическим реакциям, астматическим приступам, мо-
гут страдать головными болями, головокружениями, обмороками
при воздействии на них отрицательных раздражителей (вид крови,
духота, испуг). Артериальное давление у таких детей подвержено
резким колебаниям.
Выделяют два типа детей, страдающих Н.: с повышенной возбу-
димостью и с повышенной истощаемостью. Для первых характер-
ны двигательное беспокойство, переменчивость настроения, раз-
дражительность, аффективные вспышки, на смену которым
приходит сильное утомление. Дети второго типа плохо приспосаб-
ливаются к переменам привычного уклада жизни, не уверены в се-
бе, легко впадают в угнетенное состояние. Из-за того что обычные
раздражители являются для них чрезмерными, у них могут возни-
кать истерические приступы.
Психомоторное развитие детей с Н. обычно нормальное, иногда
даже ускоренное по сравнению со сверстниками.
При Н. особенно большое значение имеет правильное воспита-
ние малыша. В младенческом и раннем возрасте его следует ограж-
дать от воздействия сильных раздражителей. Не нужно форсиро-
вать развитие ребенка чтением и рассказами, не соответствующими
его возрасту. Необходимо ограничить посещение зрелищ, не разре-
шать ему подолгу смотреть телевизор. Не нужно подавлять малыша
чрезмерными требованиями. Чрезвычайно полезно таким детям за-
каливание, гимнастика и спортивные занятия на свежем воздухе.
По конкретным вопросам воспитания и ухода за невропатичными
малышами родителям нужно советоваться с психоневрологом, пет
диатром и психологом.
Нунан синдром (Н. с.) — сочетание врожденных пороков серд-
ца со своеобразием строения лица и головы, а также с нарушения-
ми умственного развития, эмоционально-волевой сферы, поведе-
ния, расстройствами речи.
587
Н. с. встречается с частотой один на тысячу — один на две ты-
сячи пятьсот, при слабой его выраженности — один на сто новорож-
денных. Причины болезни окончательно не установлены, однако
точно выявлен его семейный характер.
Описаны случаи Н. с. в родственных браках. Есть предположе-
ния, что Н. с. чаще передается матерью, хотя в 9% случаев возмож-
на передача болезни отцами сыновьям.
При Н. с. дети рождаются в срок с нормальной массой тела. Од-
нако в первые дни жизни происходит значительная потеря массы за
счет уменьшения отечности тканей, наблюдаемой при рождении.
Внешний вид детей достаточно характерен: укороченная шея с кры-
ловидными складками, птоз (опущенные веки), своеобразный раз-
рез глаз, увеличенное расстояние между внутренними краями глаз-
ниц, толстые веки, низко расположенная переносица с широким
основанием, утолщенный кончик носа, вывернутые ноздри. Типич-
но расположение ушей — под углом, с разворотом назад. У детей
встречается высокое готическое небо, низкая линия роста волос на
затылке, плоские стопы, округлые плечи, крыловидные лопатки,
низко расположенные и широко расставленные соски, крыловид-
ные складки под мышками.
Дети отстают в психомоторном развитии: головку начинают дер-
жать поздно — в 2 месяца, долго не могут сидеть из-за слабости мышц
спины, вставать, ходить. Уже во втором полугодии жизни появляют-
ся характерные симптомы: дети трясут руками, подолгу рассматрива-
ют их, слабо реагируют на окружающих, улыбаются и смеются как бы
«сами по себе». В раннем и дошкольном возрасте они неловки, долго
не могут научиться ходить по лестнице; очень боятся ям, улицы, сиг-
налов машин, других резких звуков. Предоставленные сами себе, рас-
качиваются, трясут руками, плохо реагируют на окружающих. Дети
с трудом осваивают речь, у них стойко нарушено звукопроизношение.
Они малорослы, половые органы их недоразвиты, отмечаются дефек-
ты зрения, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
Поэтому, если ребенку поставлен диагноз «синдром Нунан», малыша
нужно тщательно обследовать у кардиолога, эндокринолога и ортопе-
да. Наблюдать его должен и психиатр.
Сложности обучения детей с Н. с. связаны не только с речевыми
и интеллектуальными расстройствами, но и с низкой умственной
трудоспособностью, нарушениями внимания и памяти, трудностя-
ми формирования пространственных представлений.
Родителям следует стимулировать развитие не только интел-
лекта, но и моторики, ловкости, координации движений, самостоя-
тельности, уверенности в себе. Рекомендуется как можно раньше
приучать малыша к общению с окружающими, способствовать кон-
тактам и играм с другими детьми. Знакомить с новыми предметами
и явлениями такого ребенка следует постепенно, чтобы они не вы-
зывали у него страха. Полезно делать специальные упражнения по
сенсорно-моторному развитию. Включают в занятия некоторые уп-
ражнения, предназначенные для детей с аутизмом.
588
Ожирение (О.). Из всех заболеваний, развивающихся в резуль-
тате нарушения питания, второе место после аллергии занимает
О. Оно проявляется в избыточной массе тела, возникающей за счет
накопления жира в коже, подкожной клетчатке, различных органах
и тканях из-за большого поступления в организм пищевых ве-
щесттв, энергетическая ценность которых значительно превышает
энергетические расходы организма. Специальными исследования-
ми установлено, что у детей с избыточной массой тела энергетиче-
ская ценность рационов в среднем на 50% превышает возрастные
потребности. Причем часто ребенка перекармливают углеводисты-
ми и жировыми продуктами.
Большую роль в развитии О. играют также нарушения режима
питания и общего режима — редкие, но обильные приемы пищи, ког-
да желудок растягивается и ребенок приучается к большим объемам
еды, переедание в вечерние часы, малоподвижный образ жизни.
При О. возникают серьезные нарушения обмена веществ, пато-
логические изменения со стороны центральной нервной системы,
органов кровообращения, желудочно-кишечного тракта, желез вну-
тренней секреции. О. способствует развитию плоскостопия, вари-
козному расширению нижних конечностей, искривлению позвоноч-
ника, отложению солей в суставах, образованию камней в желчных
и мочевых путях. У людей, страдающих О., значительно чаще встре-
чаются такие серьезные заболевания, как гипертония, атеросклероз,
сахарный диабет. Следует подчеркнуть, что до 80% лиц, страдающих
избыточной массой тела в детском возрасте, в дальнейшем также ос-
таются тучными. Кроме того, О. в детском возрасте создает наследст-
венные предпосылки для возникновения заболеваний обмена веществ
у последующих поколений. Поэтому очень важно своевременно при-
нимать меры по профилактике и лечению О. Профилактика О. преж-
де всего заключается в организации рационального питания и общего
режима малыша, о чем мы уже говорили в соответствующих главах
книги. Большого внимания требуют крупные дети, родившиеся
с массой тела 4000 г и выше, а также дети, чрезмерно прибавляющие
в массе в первые месяцы жизни, особенно при смешанном и искус-
ственном вскармливании. Таким детям прикорм можно назначать
несколько раньше, чем обычно,— с 4 месяцев. На первый прикорм
обязательно дают овощное пюре. Используется широкий ассорти-
мент овощей с некоторым ограничением картофеля. В дальнейшем,
при введении второго и третьего прикорма, кашу дают не более 1 ра-
за в день, преимущественно гречневую или овсяную. Готовить кашу
следует с минимальным количеством сахара или без него. Очень по-
лезно добавлять в нее фрукты или овощи — яблоки, тыкву, морковь,
сухофрукты и т. д. Фруктовые соки и пюре желательно делать из ме-
нее сладких сортов плодов и ягод, не подслащивать их. Рекоменду-
ется делать ребенку овощные соки (капустный, морковный, све-
кольный, томатный).
Для контроля за питанием ежемесячно измеряют массу тела
и рост ребенка, ориентируясь на примерные возрастные нормы.
589
Дети раннего возраста, склонные к О., должны получать полноцен-
ную сбалансированную диету, полностью отвечающую их физиче-
ским потребностям в основных пищевых веществах и энергии,
но при этом по-прежнему следует несколько ограничивать потреб-
ление ими продуктов с большим содержанием углеводов, особенно
легкоусвояемых (сахар, мед, варенье, выпечка). В их рационы
включают различные овощи (преимущественно бедные углевода-
ми — капусту, огурцы, редис, салат, томаты), фрукты, соки, ягоды,
кисломолочные продукты. Ограничивают употребление копченос-
тей и тугоплавких жиров. Из хлебобулочных изделий отдают
предпочтение продукции из муки грубого помола — хлебу ржано-
му, зерновому, докторскому, «Барвихинскому» и др.
С самого раннего возраста у ребенка надо вырабатывать пра-
вильный стиль еды, воспитывать культуру приема пищи. Кормить
малыша нужно в спокойной обстановке. Если он ест медленно и хо-
рошо пережевывает пищу, у него вовремя возникает чувство насы-
щения. И напротив, в спешке он может съедать больше положенной
нормы.
Для профилактики О. наряду с организацией рационального
питания необходимо соблюдать правильный режим дня и обеспе-
чивать достаточную двигательную активность ребенка — система-
тически заниматься с ним физкультурой и спортом, проводить ут-
реннюю гимнастику, много гулять.
В лечении детей с избыточной массой тела главную роль играет
диетотерапия. Рекомендации по питанию при О. в основном зави-
сят от степени избыточной массы тела ребенка. Превышение ее на
15-20% от возрастной нормы расценивается как О. I степени,
на 25-50% — II степени, на 50—100% — III степени и свыше 100% —
как О. IV степени.
Диетотерапия при О. I степени обычно сводится к приведению
рациона ребенка в соответствие с возрастными нормативами. Час-
то этого бывает вполне достаточно. При О. II степени назначается
диета с ограничением калорийности за счет легкоусвояемых угле-
водов и тугоплавких жиров. При III и IV степени О. используются
более строгие диеты, причем лечение, как правило, проводится
в условиях стационара.
Рационы детей, страдающих О., должны содержать достаточное
количество белков, особенно животного происхождения, которые
необходимы для растущего организма. С этой целью в меню ребенка
необходимо включать мясо нежирных сортов (говядина II катего-
рии, телятина, мясо кролика, цыплят и кур II категории), рыбу трес-
ковых пород, яйца. Детям нужно ежедневно давать молоко и молоч-
ные продукты, предпочтительно кисломолочные (кефир, лучше
пониженной жирности, простокваша и пр.). Полезны нежирный тво-
рог, сыры прибалтийские или типа пошехонского. Вместе с тем упо-
требление и молочных продуктов с повышенным содержанием жи-
ра (молоко 6%-ное, сливки, сметана, некоторые жирные сорта сы-
ра) следует ограничивать. Как правило, норма белка в рационе
590
ребенка должна соответствовать возрастной. Однако в ряде случаев
детям более старшего возраста, особенно тем, кто находится на диете
уменьшенной энергетической ценности, количество белка в рационе
следует несколько увеличить (примерно на 10% выше нормы). Белок
наряду с выполнением пластических функций создает чувство насы-
щения, и его достаточное содержание в питании позволяет ребенку
переносить диетический режим.
Количество жира в рационе ограничивают в зависимости от сте-
пени О. в пределах 15-30%. В первую очередь исключают тугоплав-
кие и гидрогенизированные жиры (говяжий, бараний, свиной, марга-
рин), которые обладают способностью откладываться в организме.
Сливочное масло при I, реже II степени О. ребенок может получать
в пределах возрастной нормы, но при значительном О. его употреб-
ление также ограничивают. Предпочитают менее жирные сорта мас-
ла — бутербродное, крестьянское, диетическое, «Здоровье». Рас-
тительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое) дают в до-
статочном количестве — до 10-12 г. Используют его преимущест-
венно в натуральном виде — для заправки салатов, винегретов, а так-
же добавляют в блюда, приготовленные без жира.
Наибольшего внимания требует правильный подбор улеводов.
Общее количество их в суточном рационе ребенка снижается по
сравнению с нормой на 25-50% в зависимости от степени О. Малы-
шу дают значительно меньше, чем обычно, сахара, сладостей, кон-
дитерских изделий. Ограничивают также употребление круп, мака-
ронных изделий и хлеба, в первую очередь пшеничного. На третье
детям не следует давать кисели, компоты и другие продукты, содер-
жащие сахар и глюкозу, которые легко усваиваются (особенно кон-
сервированные компоты, фруктовые пюре и соки). Можно предла-
гать натуральные кисло-сладкие фруктовые и ягодные соки,
свежие и сушеные (размоченные) фрукты и ягоды без добавления
сахара, свежие овощи и овощные соки. Все эти продукты содержат
много клетчатки и пектина, благотворно действующих на работу
кишечника. Кроме того, овощи и фрукты обеспечивают организм
ребенка минеральными веществами и витаминами, оказывают мо-
чегонное действие, удаляя из организма лишнюю жидкость. С этой
целью в рацион включают огурцы, капусту, кабачки, помидоры,
тыкву, редис, морковь, репу, спаржу, лиственную зелень, несладкие
фрукты и ягоды. Количество картофеля, богатого крахмалом, сле-
дует ограничивать до ^“^з рекомендуемой нормы, заменяя его
другими овощами.
Детям, страдающим О. III и IV степени, требуется особенно
строгая диета. Из их рациона полностью исключают сахар, сладости,
кондитерские изделия, пшеничный хлеб, макаронные изделия, ман-
ную крупу, сдобу, виноград, изюм, а также такие напитки, как лимо-
над, квас, кофе, какао, крепкий чай. Ограничивают количество круп,
картофеля, бобовых, сладких фруктов и соков. Сахар заменяют кси-
литом, количество которого не должно превышать 20-30 г в сутки
(в зависимости от возраста).
591
Для снижения аппетита и притупления чувства голода из раци-
она исключают любые вкусовые приправы, пряности, экстрактив-
ные вещертва, острые, копченые и соленые закуски. На завтраки,
обеды и ужины дают блюда из сырых и вареных овощей (салаты,
винегреты с растительным маслом, отварные овощи, овощные ра-
гу). Первые блюда лучше готовить на овощном отваре и заправ-
лять овощами. Не чаще 2 раз в неделю разрешается суп на постном
мясе или рыбном бульоне. Мясо и рыбу также дают в виде отвар-
ных порционных кусков или паровых котлет, биточков, тефтелей,
реже их тушат. В качестве гарниров для вторых блюд используют
разнообразные овощи, преимущественно белокочанную капусту,
огурцы, салат, помидоры, кабачки, вываренные морковь и свеклу.
В небольшом количестве допускаются рассыпчатые гречневая
и пшенная каши. Молоко и молочные продукты желательно давать
обезжиренные. Сливочное масло используют только для приго-
товления блюд и в ограниченном количестве. Яйца варят вкрутую
или применяют для приготовления блюд, но не более 1 шт. в день.
В качестве закусок детям дают кроме овощных салатов понемногу
неострый сыр, нежирную ветчину, докторскую или молочную кол-
басу. На третье и для питья дети получают отвар шиповника или
сваренные без добавления сахара компоты из свежих и сухих
фруктов. Употребление хлеба («Барвихинский», ржаной, доктор-
ский) ограничивают. В питание детей с избыточной массой тела
рекомендуется включать блюда, приготовленные с добавлением
пшеничных или ржаных отрубей, которые содержат до 50% пище-
вых волокон, повышающих перистальтику кишечника и создаю-
щих чувство насыщения. Кроме того, отруби способствуют сниже-
нию содержания холестерина в крови. На с. 685-688 приводится
рецептура и способы приготовления некоторых диетических блюд
с использованием отрубей.
В связи с тем, что у детей, страдающих О., часто задерживается
жидкость в организме, пищу им немного недосаливают. Кроме того,
ограничивают потребление жидкости. Детям не следует пить в про-
межутках между приемами пищи. Желательно также уменьшить
объем первого блюда до 100-200 мл, сладкого — до 100-50 мл (в за-
висимости от возраста).
Рекомендуются более частые приемы пищи — до 5-6 раз в сут-
ки, но с соответствующим снижением калорийности и объема пор-
ций в каждое кормление. При этом подавляется чувство голода,
снижается аппетит, пища лучше переваривается, не откладывается
жир в организме. Суточный рацион ребенка следует распределять
таким образом, чтобы основная его часть приходилась на первую
половину дня — часы наибольшей двигательной активности. По-
следний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 часа до
сна. При 5-кратном питании суточная энергетическая ценность ра-
циона распределяется так: первый завтрак — 20 %, второй завт-
рак — 15 %, обед — 35 %, полдник и ужин — по 15 %. При таком ре-
жиме питания ребенок получает в первую половину дня 70% всей
592
суточной калорийности рациона. При 6-кратном приеме пищи
можно на ночь дать стакан кефира без сахара, соответственно
уменьшив калорийность первого или второго завтрака.
Следует позаботиться о повышении двигательной активности
детей с избыточной массой тела — вовлекать их в подвижные игры,
спортивные развлечения.
Омфалит (О.) — воспалительный процесс дна пупочной ранки,
кожи, подкожного жирового слоя вокруг пупка, а также пупочных
сосудов. Обычно вызывается стафилококком. При О. пупок выпя-
чен, мокнет. Кожа вокруг него покрасневшая и отечная, имеется
гнойное отделяемое. На передней стенке живота видны красные по-
лосы, вены расширены. Состояние ребенка нарушено: он вяло со-
сет, часто срыгивает, у него повышается температура, бывает рвота.
О. может осложниться остеомиелитом, пневмонией, язвенно-не-
кротическим энтероколитом, сепсисом. Через пупочную ранку ча-
ще всего проникает инфекция при сепсисе новорожденных.
Проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности
к ним выделенного возбудителя, мероприятия по стимуляции сна-
чала пассивного (введение у-глобулина, по показаниям — перелива-
ние крови), а позднее и активного (витаминотерапия, применение
специальных препаратов) иммунитета, а также принимают меры
против интоксикации организма. При рано начатом лечении про-
гноз благоприятный.
Острые респираторные вирусные инфекции (О. р. в. и.) —
большая группа заболеваний, которые очень широко распростране-
ны. В этой группе выделяются аденовирусная, парагриппозная, ри-
новирусная и синцитиально-вирусная инфекции. Во всех случаях
возбудитель передается от больного человека воздушно-капельным
путем. При аденовирусной инфекции возможно заражение через
инфицированные пищу и предметы.
При аденовирусной инфекции инкубационный период длится
5-6 дней. Основными клиническими формами являются фаринго-
конъюнктивальная лихорадка, катар дыхательных путей и пневмония.
Фаринго-конъюнктивальная лихорадка начинается остро или
постепенно. Температура повышается до 38-39° С. Нередко, осо-
бенно у детей раннего возраста, в начале болезни наблюдается рво-
та. Как правило, появляются насморк, бронхит или трахеобронхит,
фарингит, конъюнктивит. Иногда присоединяются астматический
синдром и ларингит.
Зев и глотка у больных красные, миндалины несколько увели-
чены. Частым симптомом служит увеличение шейных и подчелю-
стных лимфатических узлов. У детей раннего возраста нередко бы-
вает жидкий стул, иногда с примесью слизи.
Конъюнктивит появляется рано — с 1-го, чаще со 2-3-го дня
болезни. Вначале он бывает односторонним, позже может пора-
жаться и второй глаз. Конъюнктива выглядит покрасневшей, на-
бухшей и зернистой. Выделяется необильный серозно-слизистый
или серозно-гнойный секрет. Через 1-3 дня на конъюнктиве век
593
могут появляться нежные пленчатые налеты белого и серовато-бе-
лого цвета. Часто отекают веки.
Повышенная температура держится от 5 до 10 дней. У некото-
рых больных она может вновь повышаться через несколько суток.
Бывает и третья температурная волна. Насморк продолжается дол-
го. Явления конъюнктивита исчезают медленно, иногда только на
10-14-й день.
Аденовирусный катар дыхательных путей встречается наибо-
лее часто. Это самая легкая форма болезни. Температура держится
от 3 до 5 дней. Обычно появляется насморк, бронхит, припухание
шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Вначале бывает
рвота, в течение нескольких дней отмечается учащенный жидкий
стул. В дальнейшем болезнь может превратиться в фаринго-конъ-
юнктивальную лихорадку или осложниться пневмонией.
Пневмония — наиболее тяжелая форма аденовирусной инфек-
ции. Часто она сочетается с симптомами первых двух форм болез-
ни. Пневмония, особенно у детей грудного возраста, принимает за-
тяжное течение, может рецидивировать.
Парагриппозная инфекция очень похожа на грипп, но интокси-
кация выражена слабее, а течение более легкое. Наиболее часто бо-
лезнь проявляется насморком, ларингитом, трахеобронхитом. Не-
редко возникает круп: внезапно появляется грубый «лающий»
кашель, голос охрипает, ребенку становится трудно дышать. Ув-
лажнение воздуха помогает только частично. Поэтому при крупе
ребенку требуется неотложная медицинская помощь.
При риновирусной инфекции инкубационный период длится
от 1 до 3 дней. Из носа появляются обильные водянистые выделе-
ния, ребенок то и дело чихает. В дальнейшем выделения становятся
более вязкими, слизистыми или слизисто-гнойными. Обоняние мо-
жет утрачиваться полностью или только ослабевать. Многие боль-
ные кашляют из-за возникновения трахеита или трахеобронхита.
Ребенок жалуется на недомогание, головную боль, ломоту в конеч-
ностях. Но в большинстве случаев общее состояние страдает мало,
а температура становится нормальной. Лишь у некоторых больных
она повышается до 38° С. Болезнь длится обычно 6-7 дней.
При синцитиалъно-вирусной инфекции поражаются обычно
нижние отделы дыхательных путей, особенно у грудных детей. Бо-
лезнь может переходить в тяжелую пневмонию.
О. р. в. и. нередко осложняются отитами, синуситами, ангина-
ми, плевритом.
Если у ребенка температура, ему назначается постельный ре-
жим и обычный в таких случаях уход. Полезно теплое или горячее
питье. В остальном лечение зависит от тяжести и характера заболе-
вания.
Панкреатит (П.) — воспаление поджелудочной железы. Причи-
ны П. различны. Но на первом месте среди них стоят вирусные ин-
фекции (ОРВИ, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Ос-
трый П. может возникнуть в результате травмы живота, лечения
594
глюкокортикоидами, из-за чего повреждаются клетки поджелудоч-
ной железы, активируются пищеварительные ферменты, которые
в этом случае выбрасываются не в двенадцатиперстную кишку,
а в кровяное русло. Эти ферменты способны поражать (переваривать)
различные органы и ткани, чем и объясняются симптомы болезни.
Ребенок чувствует внезапную боль в животе, интенсивность ко-
торой может варьировать. Локализуется она обычно в области пуп-
ка. Чаще всего у малыша подозревают острый аппендицит, который
чрезвычайно опасен для маленьких детей. Ребенка нужно как мож-
но быстрее показать врачу.
Парез акушерский (П. а.) — нарушение функций верхней ко-
нечности вследствие повреждения нервных путей ребенка в родах.
По степени тяжести различают парезы легкие, средней тяжести
и тяжелые (параличи). По локализации повреждения П. а. подраз-
деляются на верхние, нижние и тотальные.
При П. а. наблюдается мышечная гипотония пораженной конеч-
ности. Она, как правило, разогнута во всех суставах, лежит вдоль
туловища. Если ребенка держать в воздухе горизонтально лицом
вверх или вниз, больная конечность свисает. Спонтанные движе-
ния в ней отсутствуют. При тотальном П. а. руку легко обвить во-
круг шеи («симптом шарфа»).
П. а. бывают односторонними и двусторонними. Локализацию
повреждения устанавливают с помощью электромиографического
(регистрация электрической подвижности мышц) и рентгенологи-
ческого исследований.
Больной руке придают физиологическое положение с помощью
шин или лонгет. Назначают массаж, тепловые, физиотерапевтичес-
кие процедуры, инъекции алоэ, витаминов, АТФ.
При своевременно начатом и правильном лечении легкие П. а. ис-
чезают в течение 3-6 месяцев; П. а. средней тяжести — на протяже-
нии 3 лет, но восстановление функции конечности может быть не-
полным. Акушерские параличи, как правило, приводят к стойкому
дефекту.
Патау синдром — наследственное заболевание, связанное с три-
сомией по 13-й паре (в этой паре три хромосомы вместо двух).
При этом у ребенка наблюдаются: микроцефалия, незаращение
верхней губы, нижней челюсти, неба, врожденная глухота, пороки
развития ушной раковины, дефекты глаз, пороки сердца и почек,
четырех- или шестипалость, расщепление стенок живота, отсутст-
вие костей носа и т. д. Дети погибают в первые месяцы жизни.
Пилоростеноз (П.) — генетически обусловленный порок разви-
тия пилорического (выходного, открывающегося в двенадцатипер-
стную кишку) отдела желудка. П. выражается в утолщении мышеч-
ного слоя этого отдела желудка и нарушении его иннервации.
Порок развивается на ранних стадиях внутриутробного разви-
тия — на 6-7-й неделе. Болезнь обычно проявляется на 3-4-й неде-
ле жизни — из-за сниженной пропускной способности желуд-
ка и увеличивающегося объема пищи возникает рвота «фонтаном»
595
почти после каждого кормления. Причем объем рвотных масс боль-
ше объема высосанного молока во время последнего кормления.
Примесей желчи в рвотных массах нет, они имеют кислый запах
вследствие застоя в желудке. Стул у ребенка скудный, темно-зеле-
ного цвета из-за малого поступления молока в кишечник, преобла-
дания желчи и секрета кишечных желез. Ребенок беспокоен, про-
грессирует истощение и обезвоживание организма. Масса тела
в этот период равна массе при рождении. Малыш редко мочится,
так как много теряет жидкости. При осмотре видна перистальтика
желудка в виде «песочных часов».
При таких симптомах ребенка необходимо обследовать. Лечат
П. хирургическим путем. Результаты операции, как правило, хорошие.
Плечевой кости перелом (родовая травма) — часто возника-
ет при ножном или ягодичном предлежании плода. Для лечения
поврежденную конечность иммобилизуют с помощью повязки на
10 дней. В более сложных случаях накладывают шину. Прогноз бла-
гоприятный.
Плоскостопие (П.) — опущение (уплощение) свода стопы. Оно
определяется состоянием мускулатуры ног, поддерживающей свод
стопы. П. возникает из-за преждевременной постановки ребенка на
ножки (до года) и обучения его ходьбе, когда он еще не готов к это-
му. Не всякое уплощение стопы является симптомом П. У малышей
в возрасте от 1 года до 2 лет хорошо развита подкожно-жировая
клетчатка в области подошвенной поверхности стопы, что неопыт-
ные родители нередко принимают за П. При П. пяточная кость от-
клоняется кнаружи, что может определить врач.
Предупредить формирование П. помогают массаж и гимнастика.
Из приемов массажа выполняют: поглаживание внутренней поверх-
ности стопы; растирание подошвенной поверхности стопы; похло-
пывание по ней; похлопывание, поглаживание внутренней поверх-
ности голени ладонью; кольцевидное растирание внутренней
поверхности голени; растирание задней поверхности голени кончи-
ками пальцев; разминание голени одной рукой, затем двумя руками.
Массаж сочетается с рядом упражнений. С детьми грудного воз-
раста выполняют: рефлекторное сгибание пальцев ног, пассивное
сгибание пальцев ног; скольжение ног по столу (с помощью взросло-
го); круговые движения стоп; рефлекторное ползание (с помощью
рефлекса Бауэра; см. с. 198); приседание; переступание; «потанцовы-
вание». Для детей от 1 года до 3 лет рекомендуются упражнения, ук-
репляющие весь организм, и в частности ножную мускулатуру: ходь-
ба боком по обручу; в положении сидя на стуле подтягивание ногами
обруча, лежащего на полу, передвижение его вправо и влево; в поло-
жении стоя катание мяча ногами при поддержке взрослого; в поло-
жении сидя на стуле катание мяча ногами вперед, назад, в стороны;
в положении сидя на стуле катание палки ногами вперед и назад;
ходьба по палке, лежащей на полу, с поддержкой взрослого; в поло-
жении сидя на стуле собирание веревки в комок сначала пальцами
правой, а затем — левой ноги, потом ее расправление; в положении
596
сидя на стуле доставание мешочка, лежащего на полу, внутренней
стороной обеих стоп, приподнимание его над полом, перемещение
вправо и влево с укладыванием на пол; в положении сидя на стуле
катание булавы ногами вперед и назад; ходьба по ящику на носочках
вперед и назад; ходьба по скамейке на носочках сначала с помощью
взрослого, а затем самостоятельно.
Пневмония (П.) — наиболее тяжелое заболевание системы ды-
хания. Возбудителями П. могут быть бактерии, вирусы, простей-
шие, грибы. Чаще всего П. болеют маленькие дети, и болезнь у них
протекает наиболее тяжело. П. может возникнуть внутриутробно,
и тогда дыхательные расстройства наблюдаются уже в первые ми-
нуты жизни. Заражение может происходить в родах. В этом случае
возбудителями чаще всего являются бактерии (стрептококки, ки-
шечная палочка, клебсиеллы, протей, хламидии). Состояние ребен-
ка после рождения нормальное, но на 2-3-й день жизни у него под-
нимается температура, обнаруживаются признаки расстройства
дыхания. В зависимости от возбудителя симптомы болезни могут
различаться. Если П. вызвал стрептококк В, то уже в первые дни
жизни у ребенка начинается сепсис, который проявляется возник-
новением разнообразных гнойных очагов: диагностируется отит,
артрит, остеомиелит, этмоидит, конъюнктивит, менингит.
Хламидиаз, приобретенный в родах, проявляется в конце 1-й —
начале 2-й недели жизни сначала гнойным конъюнктивитом, на фо-
не которого через 7-10 дней возникают одышка и упорный кашель,
приводящий к рвоте и цианозу.
Если инфицирование произошло в периоде новорожденности,
П. может начинаться подъемом температуры, воспалением носо-
глотки. Затем присоединяются расстройства дыхания. В начале бо-
лезни ребенок обычно беспокоен, возбужден, часто срыгивает, пло-
хо прибавляет в массе тела. В дальнейшем он становится вялым,
бледным. Нарастают признаки дыхательной недостаточности: на-
блюдается одышка, с втяжением «уступчивых» мест грудной клет-
ки, цианоз. Учащается сердцебиение.
Течение П. у новорожденных зависит от возбудителя и тяжести
заболевания. У большинства детей при правильном лечении и от-
сутствии сопутствующих заболеваний в течение 2-3 недель состоя-
ние улучшается: исчезают симптомы дыхательной недостаточности
и интоксикации, улучшается аппетит. Но у некоторых новорожден-
ных П. приобретает затяжное течение. Нередки осложнения: отит,
анемия, ателектазы (падение легочных альвеол), острая недостаточ-
ность надпочечников, энцефалит, менингит, сепсис.
Лечат ребенка в стационаре. Режим кормления определяют в за-
висимости от состояния малыша. В первые, наиболее тяжелые дни
заболевания новорожденного кормят сцеженным молоком из рож-
ка или через зонд. К груди его прикладывают при удовлетворитель-
ном состоянии.
Новорожденный, перенесший П., склонен к рецидивам. Поэтому по-
сле выписки из стационара ему проводят 2-недельные чередующиеся
597
курсы витаминотерапии (В2, В6, В^, А, Е и др.) в сочетании с пре-
паратами, стимулирующими защитные силы организма (экстракт
элеутерококка, пантокрин, алоэ и т. д.). Профилактическое лечение
продолжают 3-4 месяца. Особое внимание уделяют режиму дня,
рациональному питанию, прогулкам на свежем воздухе, массажу
и гимнастике. Ребенок находится под диспансерным наблюдением
в течение года.
У грудных детей П. часто возникает вслед за перенесенным ост-
рым респираторным заболеванием или как осложнение кори, кок-
люша, гриппа. Даже незначительный насморк может «проложить
дорогу» П. В слизи, которая скапливается в дыхательных путях,
развиваются микроорганизмы. Вместе со слизью они попадают
в легкие. Кроме того, при насморке ребенок часто дышит через рот,
и в легкие поступает недостаточно согретый и очищенный воздух.
И у грудных детей П. обычно начинается с повышения темпера-
туры, отрывистого кашля, затруднений при дыхании. При плаче
и крике вокруг рта возникает синеватый треугольник. Ребенок ста-
новится вялым, неохотно сосет. У грудничков при П. нередки рво-
ты, понос, срыгивания. У недоношенных и ослабленных детей,
а также при рахите П. не сопровождается повышением температу-
ры, но протекает очень тяжело.
У более старших детей П. начинается внезапно, среди полного
здоровья. Резко повышается температура до 39-40° С4 появляется
сильная головная боль, ребенок не может ходить, а подчас и стоять.
Сухой кашель, боли в боку, а иногда и в животе, кровь в мокроте —
это также симптомы П.
Обычно температура держится несколько дней, после чего быс-
тро снижается, и малыш начинает поправляться.
Если больной П. ребенок по какой-то причине находится дома,
ему следует обеспечить правильный режим и уход, так как от этого
зависит течение болезни и вероятность возникновения осложне-
ний. В комнате всегда должен быть свежий воздух. Температура
в помещении не должна превышать 18-20° С. Малыша нельзя туго
пеленать, трясти, качать, прижимать к груди, поскольку дыхание
у него и так затруднено.
Больному придают удобное полулежачее положение. Для улуч-
шения кровообращения к ногам ставят грелки, периодически берут
малыша на руки, а более старшим детям часто меняют положение
тела, чтобы улучшить вентиляцию легких. При вздутии живота ста-
вят очистительную клизму.
Следует помнить, что дети, страдающие рахитом или аллерго-
дерматозом, чаще и более тяжело болеют П. Болезнь у них нередко
рецидивирует, приобретает хроническое течение. Предрасположе-
ны к П. и дети, часто болеющие острыми респираторными инфек-
циями.
Большое значение для предотвращения П. имеют оздоровитель-
ные мероприятия: длительные прогулки, занятия гимнастикой,
спортом, закаливание.
598
Пневмопатии (П.) — это группа заболеваний легких неинфек-
ционной природы, в которую входят болезнь гиалиновых мембран,
отечно-геморрагический синдром, первичные ателектазы, транзи-
торное тахипноэ, синдром аспирации мекония и др. Первые три
варианта П., которые возникают из-за незрелости легких и часто
сопутствуют друг другу, объединяют под названием «синдром ды-
хательных расстройств», или СДР.
Становление самостоятельного дыхания у новорожденного воз-
можно только при условии расправления легких, которые у плода на-
ходятся в спавшемся состоянии. Расправление легких достигается
благодаря наличию в них особого фактора, уменьшающего силы по-
верхностного натяжения, препятствующие раскрытию альвеол. Это
сурфактант — высокомолекулярный сложный белок. Он начинает
синтезироваться у плода на 20-24-й неделе внутриутробного разви-
тия и на поверхности альвеол образует тонкую пленку. Наиболее ин-
тенсивный выброс сурфактанта происходит под влиянием родового
стресса, и это облегчает первичное расправление легких. Однако сур-
фактант не только образуется, но и распадается. Полностью система
синтеза сурфактанта созревает к 36-й неделе беременности. Поэтому
у ребенка, родившегося до этого срока, запасы сурфактанта ограниче-
ны. Они могут обеспечить расправление легких и формирование са-
мостоятельного дыхания, но быстро истощаются, поскольку скорость
синтеза сурфактанта в этом случае отстает от скорости его распада.
В результате постепенно развиваются дыхательные расстройства.
СДР может возникнуть непосредственно после рождения, если
запасы сурфактанта очень невелики, для того чтобы обеспечить
расправление легких, или механизм синтеза сурфактанта по какой-
либо причине подавлен. Это наиболее часто встречается у недоно-
шенных и незрелых детей, при внутриутробной гипоксии и гипо-
ксии в родах, при осложненном течении беременности.
Первичные ателектазы (спадение или нерасправление легоч-
ных альвеол) наблюдаются при дефиците сурфактанта. Из-за
уменьшения активной поверхности легких возникает гипоксия,
развиваются нарушения обмена веществ, которые вызывают отек
стенок альвеол и спазм легочных артериол, тормозят синтез сур-
фактанта. Появляются массивные легочные кровоизлияния. Из-за
спазма артериол поднимается давление крови в легочных сосудах,
под влиянием гипоксии повышается проницаемость сосудистых
стенок, и элементы плазмы начинают пропотевать на поверхность
альвеол с последующим выпадением фибрина и образованием гиа-
линовых мембран. Гиалиновые мембраны блокируют дыхательную
поверхность легких, инактивируют сурфактант и препятствуют его
синтезу. При этом возникает тяжелая гипоксия, приводящая к серь-
езнейшим последствиям.
Дети с СДР рождаются преимущественно на 28-36-й неделе бе-
ременности. Около 80% новорожденных через минуту после рожде-
ния имеют оценку 5 по шкале Апгар. По тяжести течения различают
три степени СДР.
599
СДР I степени наблюдают у относительно зрелых новорожден-
ных. Он проявляется в первые часы жизни. Состояние детей сред-
ней тяжести. Многие из них могут сосать из соски, их организм со-
храняет тепло. В последующие несколько дней при лечении
состояние младенцев быстро улучшается. Прогноз СДР I степени,
как правило, благоприятный.
СДР II степени встречается у менее зрелых детей. Примерно
50% таких новорожденных нуждаются в реанимации. Первые при-
знаки заболевания появляются либо сразу после рождения, либо
в первые 3 часа жизни. Длительность СДР в этом случае уже варь-
ирует от 5 до 10 дней. Приблизительно через неделю дети могут са-
мостоятельно дышать и сосать. Однако сниженная реактивность
организма, его незрелость, а также изменения в нем, произошедшие
под влиянием СДР, приводят к тому, что адаптация детей к внеут-
робным условиям существования происходит неблагоприятно. Не-
редко у таких детей из-за сниженной иммунной защиты уже в пери-
оде новорожденности возникают инфекционно-воспалительные
заболевания.
СДР III степени в основном встречается у детей, родившихся до
34-й недели беременности. Они появляются на свет в тяжелом
и крайне тяжелом состоянии. Так же протекает и болезнь. Смерт-
ность новорожденных с этой формой СДР достигает 80-94%.
Дети, перенесшие СДР, после выписки из больницы должны на-
ходиться под диспансерным наблюдением.
Транзиторное тахипноэ (учащение дыхания) возникает в ре-
зультате ограничения проходимости мелких бронхов из-за попада-
ния в них околоплодных вод или жидкости, оставшейся в легких
при ее замедленном всасывании в сосудистое русло. На вдохе про-
свет бронхиол увеличивается, и воздух свободно проходит через
них, минуя препятствие. Однако на выходе просвет воздушных пу-
тей уменьшается, их стенки приходят в соприкосновение с препят-
ствием, что и прекращает отток воздуха из легких. У ребенка наблю-
даются одышка, цианоз, втяжения «податливых участков» грудной
клетки, затрудненный выдох. Болезнь успешно излечивается.
Синдром аспирации мекония обычно наблюдается у переношен-
ных новорожденных с тяжелой гипоксией в родах. Одной из реакций
плода на гипоксию является спазм кишечника и выброс мекония
в околоплодные воды. Преждевременно появляются и дыхательные
движения, в результате чего амниотическая жидкость вместе с меко-
нием аспирируется. Меконий вызывает воспаление легочной ткани,
что может сопровождаться отеком легких. Возникают участки ате-
лектазов, подвижные пробки в бронхах, из-за чего альвеолы подвер-
гаются перерастяжению и могут разрываться — в легких образует-
ся патологическое скопление воздуха. Состояние ребенка при этом
тяжелое. Смертность новорожденных при этом синдроме довольно
высокая.
Полиомиелит (П.) — острое инфекционное заболевание нерв-
ной системы, протекающее крайне тяжело у непривитых детей.
600
Возбудитель П,— вирус. Источником его является больной чело-
век, который выделяет возбудителя со слюной, калом и мочой. За-
ражение происходит через пищу или воздушно-капельным путем.
Размножается вирус в кишечнике и носоглотке, а затем с током
крови разносится по всему организму.
Если защитные силы ребенка снижены, вирус попадает в цент-
ральную нервную систему и поражает шейное и поясничное утол-
щение спинного мозга, реже — моторные клетки моста мозга, про-
долговатого мозга и коры больших полушарий головного мозга.
Поражение нервных клеток неравномерно: рядом с распавшимися
нейронами могут находиться здоровые клетки.
Первые симптомы болезни нетипичны: у ребенка повышается
температура, появляются кашель, насморк, боли в горле, боли в жи-
воте, жидкий стул или, что реже, запор. При достаточной напря-
женности иммунитета через 3-7 суток наступает выздоровление.
Такая форма П. называется абортивной, или стертой. Диагностиро-
вать этот вариант болезни очень трудно. Поэтому он часто остается
нераспознанным.
В других случаях — спустя несколько дней — вновь поднимает-
ся температура. В зависимости от преимущественной локализации
патологического процесса выделяют несколько форм поражения
нервной системы.
Менингеальная форма П. характеризуется клиническими при-
знаками серозного менингита. При вторичном подъеме температу-
ры, а иногда и несколько раньше, состояние больного ухудшается.
Появляются головная боль, рвота, повышенная чувствительность
к световым и слуховым раздражителям, неприятные ощущения во
время прикосновения к коже. Обнаруживаются патологические не-
врологические симптомы. Такой П. имеет доброкачественное тече-
ние и относится к непаралитическим формам болезни.
Паралитическая форма — наиболее тяжелая. После периодов
общеинфекционных и менингеальных симптомов возникают бо-
лезненные спазмы мышц, подергивания отдельных мышечных
групп, боли в спине, сильная потливость. Из-за болей в позвоноч-
нике движения ребенка становятся ограниченными, появляются
вялость, сонливость. Обычно параличи отмечаются на высоте вто-
рой волны повышения температуры. Они могут возникнуть внезап-
но. Иногда параличи нарастают в течение 2-3 дней. Нарушение пи-
тания тканей быстро приводит к грубой атрофии затронутых
параличом мышц. По локализации поражения различают спиналь-
ную, мостовую, бульбарную и энцефалическую формы П.
Чаще других встречают спинальную форму П. Она характеризу-
ется вялыми парезами и параличами ног, рук, дыхательной муску-
латуры. Иногда могут наблюдаться расстройства мочеиспускания
и дефекации.
Наиболее опасны для жизни поражения шейно- грудного отдела
спинного мозга, при которых возникает паралич диафрагмы и меж-
реберных мышц, а стало быть, и расстройство дыхания. В тяжелых
601
случаях может произойти его остановка. Параличи мышц могут
комбинироваться в самых различных сочетаниях.
Мостовая форма П. характеризуется внезапным развитием па-
ралича мышц лица вследствие одностороннего (или двусторонне-
го) поражения ядер лицевого нерва. Лицо у ребенка становится
асимметричным, он не может вытянуть губы вперед, надуть щеки.
У него плохо закрывается глаз. Пища выливается из угла рта. Тече-
ние этой формы болезни доброкачественное.
При бульбарной форме П. расстраиваются жизненно важные
функции из-за поражения ядер продолговатого мозга и развития
бульбарного синдрома. Голос больного становится гнусавым, на-
блюдается поперхивание при глотании. Жидкая пища попадает
в носоглотку и выливается через нос. Вследствие поражения дыха-
тельного центра возникают нарушения дыхания. Сначала оно ста-
новится поверхностным, затем делается прерывистым. Обильно
выделяются слюна и бронхиальная слизь. Нарушаются сердечная
деятельность и терморегуляция. При этой форме П. наблюдается
наиболее высокая смертность.
Энцефалическая стадия П. длится от нескольких дней до 2 не-
дель и постепенно переходит в восстановительную стадию. Она
продолжается 1-2 года. Сначала восстанавливаются те мышцы, ко-
торые пострадали последними. Функция одних мышц может вос-
становиться полностью, других — лишь частично.
Резидуальная стадия, или период последствий, характеризуется
стойкими параличами отдельных групп мышц, развитием вторич-
ных деформаций туловища и суставов. Двигательные функции мо-
гут улучшаться за счет компенсации движений сохранной мускула-
туры. Дальнейшая судьба пораженных мышц в значительной
степени зависит от своевременности и настойчивости лечения,
а также тренировки (по Л. О. Бадаляну, 1987).
Лечение в остром периоде болезни заключается в строгом по-
стельном режиме в течение 2-3 недель, полном душевном и физиче-
ском покое, назначении тепловых процедур (влажное укутывание,
световые ванны, парафинотерапия, озокеритотерапия). Для удлине-
ния сна применяют легкие снотворные препараты. Такой режим
благоприятно отражается на больном, способствует уменьшению
частоты осложнений.
Из медикаментозных средств используется у-глобулин, который
может помочь только при раннем применении, витаминные препараты,
анальгетики и другие лекарства в зависимости от формы и течения бо-
лезни. В восстановительной стадии широко применяются тепловые
процедуры (теплые и горячие ванны, укутывание, парафинотерапия,
поперечная диатермия), а также медикаментозное лечение. Особое зна-
чение в восстановительной стадии имеют массаж и лечебная гимнасти-
ка, к которым следует приступать сразу же после исчезновения болей,
настойчиво продолжая заниматься в течение 2-3 лет. Для профилак-
тики деформаций и контрактур необходимо придавать конечностям
правильное положение с помощью валиков с песком, шин, лонгет.
602
В резидуальной стадии проводится ортопедическое и хирурги-
ческое лечение, а также протезирование. Раннее систематическое
комплексное лечение, а затем долечивание в санаториях и на курор-
тах (Евпатория, Саки, Ейск, Одесса, Мацеста, Калуга-Бор, Зелено-
горск Ленинградской области) дают хорошие результаты — полное
или частичное восстановление утраченных двигательных функций.
Пороки сердца врожденные (П. с. в.) Сердце у плода форми-
руется на протяжении примерно 2 месяцев, начиная со 2-й недели
внутриутробного развития. Любые неблагоприятные воздействия
в это время могут привести к появлению порока сердца. Тип поро-
ка зависит от того, в какой фазе развития сердца возникло наруше-
ние, чем раньше это произошло, тем более сложный порок сердца
формируется.
Для того чтобы была понятна сущность П. с. в., кратко напом-
ним о том, как устроено и функционирует сердце человека после
рождения и до него.
Рис. 23
Сердце взрослого человека
1 — верхняя полая вена, 2 — правое предсердие, 3 — правый предсердно-
желудочковый клапан, 4 — правый желудочек, 5 — межжелудочковая пере-
городка, 6 - левый желудочек, 7 — сосочковые мышцы, 8 — сухожильные
хорды, 9 — левый предсердно-желудочковый клапан, 10 — левое предсер-
дие, 11 — легочные вены, 12 — дуга аорты
603
Сердце — полый конусообразный орган, располагающийся поза-
ди грудины (рис. 23). Продольной межпредсердной и межжелудоч-
ковой перегородкой оно делится на две изолированные половины:
правое и левое сердце. Предсердно-желудочковая перегородка каж-
дую из этих половин делит еще на две: верхнюю — предсердие
и нижнюю — желудочек. В правое предсердие впадают верхняя
и нижняя полые вены, собирающие насыщенную углекислотой
кровь соответственно из верхней и нижней частей тела. От правого
желудочка в переднем отделе отходит крупный сосуд — легочный
ствол. Правые предсердие и желудочек соединяются между собой
через отверстие, которое закрывается трехстворчатым клапаном.
В задний отдел верхней части левого предсердия открываются
четыре легочные вены. Из переднего отдела левого желудочка выхо-
дит аорта. У места выхода ее располагаются полулунные заслонки,
открывающиеся только в сторону просвета сосудов во время сокра-
щения желудочка. Левые предсердие и желудочек соединяются
между собой отверстием, которое закрывается двустворчатым кла-
паном. Трехстворчатый и двустворчатый клапаны могут открывать-
ся только в сторону желудочков и препятствуют току крови из же-
лудочков в предсердия.
Выходящие из сердца сосуды образуют два замкнутых круга
кровообращения. Малый начинается легочным стволом, выходя-
щим из правого желудочка. Ствол делится на две легочные артерии,
по которым кровь поступает в легкие, отдает углекислоту и обога-
щается кислородом. По четырем легочным венам обогащенная кис-
лородом кровь вливается в левое предсердие — малый круг крово-
обращения замыкается.
Из левого предсердия кровь выбрасывается в левый желудочек,
а из него в аорту — самый крупный кровеносный сосуд, с которого
начинается большой круг кровообращения. Из аорты кровь по круп-
ным артериям направляется к голове, туловищу и конечностям.
Крупные артерии ветвятся на все более мелкие, проникающие в ор-
ганы и ткани. Через тонкую стенку самых мелких сосудов — капил-
ляров — происходит обмен веществ между кровью и тканями. Ка-
пилляры сливаются в венулы, венулы — во внутриорганные, а затем
и внеорганные вены. Последние — в крупные венозные сосуды: верх-
нюю и нижнюю полые вены, по которым кровь возвращается в пра-
вое предсердие,— большой круг кровообращения замыкается. Таким
образом, через правое сердце в норме проходит кровь, обогащенная
углекислотой, а через левое — обогащенная кислородом.
У плода из-за наличия плацентарного кровотока система крово-
обращения функционирует несколько иначе (рис. 24). В межпред-
сердной перегородке располагается отверстие — так называемое
овальное окно. Между легочным стволом и аортой также существу-
ет сообщение — артериальный проток. Венозный проток соединяет
пупочную и нижнюю полую вены.
Когда обогащенная кислородом и питательными веществами кровь
от плаценты по пупочной вене поступает к плоду, она направляется
604
к печени. Но большая часть крови, минуя печень, попадает в ниж-
нюю полую вену, а по ней — в правое предсердие. Из него кровь вы-
брасывается одновременно в правый желудочек и левое предсердие
(через овальное окно). Основная масса крови из правого желудочка
через артериальный проток направляется в аорту, и лишь незначи-
тельная ее доля — в сосуды легких, которые находятся в состоянии
спазма. Кровь из левого предсердия попадает в левый желудочек,
а из него — в сосуды мозга, из которых по верхней полой вене воз-
вращается в правое предсердие.
Внутриутробное кровообращение плода
(по А. В. Мазурину, И. М. Воронцову, 1985)
1 — пупочная вена, 2 — воротная вена, 3 — венозный (аранциев) проток, 4 — ниж-
няя полая вена. 5 — печеночная вена, 6 — правое предсердие, 7 — левое предсер-
дие, 8 — легочные сосуды, 9 — аорта, 10 — легочный ствол, 11 — артериальный
(боталлов) проток, 12 — легкое, 13 — нисходящая аорта, 14 — пупочные артерии
605
Сразу после рождения характер кровообращения меняется:
овальное окно, артериальный и венозный протоки в разные сроки
закрываются.
Некоторые пороки сердца связаны с сохранением отдельных
плодных коммуникаций в системе кровообращения, другие —
с аномалиями развития сердца. Какие же П. с. в. чаще всего диагно-
стируются у маленьких детей?
Дефект межжелудочковой перегородки. Это самый распростра-
ненный порок среди П. с. в., при котором из-за наличия сообщения
между желудочками кровь, проходящая через правое и левое серд-
це, смешивается. С первых дней над сердцем прослушивается силь-
ный шум. С 2-3-недельного возраста может развиваться недоста-
точность кровообращения, проявляющаяся одышкой, учащением
сердцебиения, хрипами в легких, увеличением печени, уменьшени-
ем мочеиспускания, пастозностью тканей или отеками. Сердечная
недостаточность поддается лечению. Тяжесть болезни зависит от
величины дефекта и направления сброса крови.
Открытый артериальный проток. Если он продолжает функ-
ционировать спустя неделю после рождения, то считается пороком.
Его не всегда легко диагностировать, особенно у недоношенных де-
тей, у которых перестройка кровообращения может затягиваться
надолго. С первых дней жизни появляются признаки сердечной не-
достаточности (см. выше). Тяжесть болезни зависит от величины
сброса крови через проток.
Тетрада Фалло. Наблюдается сочетание четырех дефектов:
большого отверстия в межжелудочковой перегородке, сужения или
отсутствия легочного ствола, смещения аорты вправо, увеличения
правого желудочка. При этом пороке желудочки функционируют
как одна сердечная камера, и кровь в аорту поступает из них обоих,
то есть смешанная. У большинства детей из-за сужения легочного
ствола уменьшается кровоток через легкие, хуже обогащается
кровь кислородом. Из-за переполнения кровью правого желудочка
он растягивается. У новорожденных тетрада Фалло диагностирует-
ся только при отсутствии легочного ствола. После рождения ребе-
нок может не отличаться от здоровых детей, иногда только появля-
ются цианоз и одышка при сосании. С течением времени цианоз
становится постоянным, могут возникать приступы одышки. Часты
осложнения: гипоксическая кома, нарушения мозгового кровообра-
щения, развитие парезов половины тела. Показано раннее хирурги-
ческое лечение.
Полная транспозиция аорты и легочного ствола. Это самый час-
тый порок, проявляющийся в первые дни жизни. Аорта отходит не
от левого, а от правого желудочка, а легочный ствол — от левого.
Правый желудочек служит насосом для большого круга кровообра-
щения, в котором в такой ситуации циркулирует только кровь, обо-
гащенная углекислотой. В малом круге кровообращения движется
кровь, обогащенная кислородом. Таким образом, при этом поро-
ке круги кровообращения разобщены. Жизнеспособность ребенка
606
зависит от того, имеются ли какие-либо сообщения между ними
(дефекты перегородок, открытый артериальный проток). Первый
симптом — цианоз — появляется в 1-й день жизни. Посинение ко-
жи и слизистых стойкое, интенсивное. На 2-3-й неделе дыхание
и сердцебиение учащаются, увеличивается печень, возникают и на-
растают отеки, перегруженное сердце расширяется. Без хирургиче-
ского лечения подавляющее большинство детей погибает в первые
месяцы жизни. Операция, проведенная в периоде новорожденнос-
ти, может быть эффективной.
Гипоплазия (недоразвитие) левого желудочка сердца. Проявляет-
ся внезапной одышкой в 1-й день жизни. При этом нарастает недо-
статочность кровообращения. Цианоз возникает позже, выражен
незначительно. Пульс у ребенка не прощупывается даже на сонных
артериях. Сердцебиение учащено, печень быстро увеличивается.
Порок протекает катастрофически тяжело.
Коарктация аорты. Это врожденное сужение просвета аорты
вплоть до его полного перекрытия. В подавляющем большинстве
случаев у ребенка наблюдаются признаки синдрома дыхательных
расстройств (см. ст. «Пневмопатии») или пневмонии с прогресси-
рующей недостаточностью кровообращения. Повышается артери-
альное давление. Показано хирургическое лечение.
Стеноз (сужение) аорты. Если дефект умеренный, то в раннем
возрасте болезнь протекает без осложнений. Если же аорта сильно
сужена, что часто сочетается с фиброэластозом (см. ниже) левого
желудочка, течение болезни крайне тяжелое — недостаточность
кровообращения развивается уже на 1-й неделе жизни.
Стеноз легочного ствола. При изолированном и умеренном сте-
нозе тяжелые расстройства кровообращения наблюдаются редко.
Однако если порок ярко выражен и сочетается с открытым оваль-
ным окном, то уже в первые месяцы жизни развивается сердечная
декомпенсация. Поскольку отток крови из правого желудочка через
легочный ствол затруднен, давление в правом сердце повышается,
и кровь через открытое овальное окно сбрасывается в левое предсер-
дие. Кровь смешивается, и это обусловливает появление цианоза,
одышки. При выраженной недостаточности кровообращения хи-
рургическое лечение показано в раннем возрасте.
Фиброэластоз. Это разрастание эластических и фиброзных воло-
кон в эндо- и миокарде желудочков, из-за чего уменьшается сократи-
тельная способность миокарда. Предполагают, что одной из причин
фиброэластоза может быть внутриутробная инфекция. У новорож-
денных болезнь протекает молниеносно — ребенок погибает.
Общий артериальный ствол. При этом пороке отсутствует пере-
городка, разделяющая легочный ствол и аорту, часто имеется дефект
межжелудочковой перегородки. Развивается дыхательная недоста-
точность. Ребенок отстает в развитии. Методов хирургического ле-
чения не существует.
При пороках сердца нарушается не только деятельность сердеч-
но-сосудистой системы, существенно изменяется и обмен веществ.
607
Поэтому дети с П. с. в. обычно получают диетическое питание, бла-
годаря которому расстройства обмена уменьшаются, улучшается
деятельность системы кровообращения.
Если у ребенка порок сердца компенсирован, к его рациону не
предъявляют особых требований. Однако мясо рекомендуется упо-
треблять только в вареном виде. Для улучшения вкуса его можно
слегка обжарить после варки. В таком мясе содержится меньше экс-
трактивных веществ, которые возбуждают нервную и сердечно-со-
судистую системы. Ограничивается употребление поваренной соли
и жидкости.
При возникновении явных признаков расстройства кровообра-
щения рацион существенно изменяется, в нем резко снижается упо-
требление поваренной соли вплоть до ее полной отмены, уменьша-
ется прием жидкости, вводятся продукты, усиливающие выведение
жидкости из организма. Ребенок должен принимать пищу часто —
4-5 раз в день, но небольшими порциями. Последний раз — не поз-
же, чем за 2-3 часа до сна.
Сильным мочегонным действием обладают молоко и продукты,
содержащие соли калия (картофель, капуста, зелень петрушки, чер-
ная смородина, персики, абрикосы, бананы, вишня, сухие фрукты —
курага, изюм, финики, чернослив, инжир, а также шиповник).
Разрешаются: хлеб пшеничный, серый, из муки грубого помола,
подсушенный или вчерашней выпечки; сухое несдобное печенье;
супы вегетарианские, овощные, крупяные, молочные, фруктовые;
нежирный мясной суп 1 раз в неделю; блюда из нежирного мяса
и птицы (отварные или паровые котлеты, кнели, фрикадельки, пю-
ре, суфле, рулет); блюда из нежирных сортов рыбы (судак, щука,
карп, навага, треска) в отварном или паровом виде; винегреты и са-
латы из картофеля, цветной капусты, помидоров, кабачков, свежих
огурцов, тыквы с растительным маслом; блюда и гарниры из круп
и макаронных изделий; каши (манная, гречневая, овсяная); пудин-
га и запеканки: фрукты, ягоды и фруктовые соки; молоко и молоч-
ные продукты; особенно рекомендуется теплое молоко небольши-
ми порциями (5-6 раз в день по 20-30 г); нежирный творог и блюда
из него; кефир, простокваша, ацидофильное молоко, кумыс. Вита-
мины С и Р (рутин) даются либо в виде препаратов, либо отвара
шиповника, который готовят так: сухие ягоды заваривают кипят-
ком из расчета 1:10, кипятят 10 минут и настаивают 1-2 часа. Дают
ребенку по V5-V4 стакана 1-2 раза в день.
Ограничиваются: сливки, сметана, мороженое, виноградный
сок, блюда из бобовых и редиса, так как они вызывают вздутие ки-
шечника.
Запрещают^: блюда из жирных сортов мяса, рыбы, почек, моз-
гов и печени. Изделия из сдобного теста, шпинат, щавель, икра, ос-
трые и соленые закуски, шоколад.
Эффективность лечения определяют, ежедневно взвешивая ре-
бенка и измеряя суточный объем мочи. Падение массы тела и уве-
личение диуреза являются хорошими признаками. Длительность
608
диетического лечения определяет врач, который учитывает осо-
бенности течения болезни.
Порок сердца не всегда обнаруживается сразу или вскоре после
рождения. Иногда он в течение ряда лет почти ничем не обнаружива-
ет себя. Когда родители узнают о том, что их малыш тяжело болен, они
стремятся полностью оградить его от физической нагрузки, не подо-
зревая о том, что наносят здоровью ребенка непоправимый вред.
Если порок сердца не подлежит срочной хирургической коррек-
ции, то с малышом нужно заниматься дозированными физическими
упражнениями и массажем дома. Физические упражнения изменя-
ются в зависимости от того, находится ли порок в стадии компенса-
ции или декомпенсации. Проводятся занятия только под контролем
врача. Правильно выполняемые упражнения способствуют глубо-
кому дыханию и улучшают периферическое кровообращение. Улуч-
шается сердечная деятельность, так как мобилизуются резервные
возможности сердца и сосудистой системы, улучшается снабжение
тканей кислородом, а значит, улучшается питание и самой сердеч-
ной мышцы. При занятиях гимнастикой укрепляется скелетная му-
скулатура, из-за чего улучшается осанка, к нарушениям которой
предрасположены дети с П. с. в.
Гимнастика проводится в течение 5-10 минут в хорошо проветрен-
ном помещении при температуре воздуха не ниже 20-22°С. Во вре-
мя занятий нужно внимательно следить за тем, как чувствует себя ре-
бенок. Если он устал, побледнел, у него появилась одышка, занятие
сразу же прекращают. В этом случае нужна консультация врача, так
как комплекс упражнений, вероятно, не соответствует возможностям
малыша. Приучите себя во время занятий подсчитывать у ребенка
пульс, чтобы консультировать нагрузку. Допускается учащение пуль-
са не более чем на 10—12 уд./мин.
Нагрузка во время занятий определяется индивидуально — в за-
висимости от возраста, общего развития ребенка, массы его тела,
проявлений гипотрофии, рахита, развития двигательных умений.
Ослабленным детям в основном делается массаж: поглажива-
ние, разминание, похлопывание.
Ниже приводим рекомендуемые схемы занятий для детей раз-
ного возраста с П. с. в. (по Е. И. Янкелевич, 1985).
Комплекс упражнений с детьми до 6-месячного возраста:
1) массаж рук (ребенок лежит на спине); 2) сгибание, разгибание
и поднимание рук вперед; 3) массаж ног; 4) «топанье», сгибание
и приведение ног к животу; 5) массаж живота; 6) полуповороты ту-
ловища; 7) массаж спины; 8) прогибание спины, лежа на животе.
Комплекс упражнений I степени сложности для детей от 6 ме-
сяцев до года (ребенок лежит на спине): 1) массаж рук (поглажи-
вание, растирание); 2) попеременное выпрямление рук вперед;
3) массаж ног (поглаживание и растирание голеней); 4) одновре-
менное сгибание ног к животу; 5) массаж живота (поглаживание по
ходу часовой стрелки); 6) перевод ребенка в положение сидя с под-
держкой за туловище; 7) поколачивание мышц (ребенок лежит на
609
боку); 8) отведение плеч назад (ребенок на животе); 9) ползание
(лежа на животе, одна рука взрослого подведена под грудь ребен-
ка); 10) «потанцовывание» с поддержкой за руку.
Комплекс упражнений II степени сложности для детей от 6 ме-
сяцев до года (исходное положение то же): 1) массаж рук (погла-
живание, разминание, похлопывание); 2) сгибание обеих рук перед
грудью (ребенок держится за кольца); 3) массаж ног (растирание,
похлопывание голеней и бедер); 4) одновременное сгибание ног
с приведением бедер к животу; 5) массаж живота (поглаживание
прямых и косых мышц); 6) переход в положение сидя с поддержкой
за руки; 7) поворот со спины на живот с поддержкой за ноги; 8) мас-
саж спины (растирание межреберных мышц); 9) ползание (подтал-
кивание ладонями под ступни); 10) «приплясывание» с поддерж-
кой за руки.
Через 2-3 недели занятий после консультации у врача можно
добавлять в комплекс еще более сложные упражнения для рук
и ног.
Комплекс упражнений I степени сложности для детей от 1 го-
да до 2 лет (ребенок лежит на. спине): 1) поднимание рук вверх
и в стороны; 2) сгибание обеих ног; 3) прогибание спины («мос-
тик») с фиксацией голеностопных суставов; 4) переход в положе-
ние сидя с поддержкой за одну руку; 5) приседание с поддержкой за
руку; 6) ходьба по доске, положенной горизонтально на пол; 7) до-
ставание мяча (ребенку подносят мяч слева, справа, сверху); 8) пол-
зание за игрушкой; 9) активное вставание на ноги из положения си-
дя; 10) ходьба с игрушкой между предметами.
Комплекс упражнений II степени сложности для детей от 1 го-
да до 2 лет: 1) разведение рук в стороны; 2) поднимание прямых
ног и опускание их слева и справа; 3) активное вставание на ноги;
4) приседание и передвижение с места на место за игрушкой; 5) за-
лезание на ящик или диван без помощи рук; 6) ходьба по наклон-
ной доске, укрепленной одним концом на высоте 15-20 см; 7) игра
с мячом; 8) проползание под палкой или столом высотой 30-45 см
с последующим доставанием игрушки со стола; 9) перешагивание
через кубики, раставленные на расстоянии 30-40 см один от друго-
го; 10) игра «догоню-догоню»; 11) ходьба по комнате.
Ослабленным детям во время выполнения упражнений делают
массаж.
В возрасте 2-3 лет с детьми начинают проводить подвижные иг-
ры, включающие ползание на четвереньках, передвижения с пред-
метами. Но нельзя разрешать им виснуть на руках, спрыгивать с вы-
соты более 15-20 см. Очень важно следить за позами и осанкой
детей. Нужно вводить в комплексы больше упражнений на расши-
рение грудной клетки, особенно слева, что особенно важно в после-
операционном периоде. Для детей, страдающих пороками сердца
с выраженным цианозом, рекомендуется вводить в комплексы поло-
жения «сидя на корточках», так как при этом кровь скорее насыща-
ется кислородом, а дыхание улучшается. С детьми этого возраста
610
можно начинать проводить утреннюю гимнастику, включая в нее
упражнения для выравнивания осанки и восстановления симмет-
рии грудной клетки.
Комплекс гигиенической гимнастики для детей в возрасте
от 2 до 3 лет: 1) ходьба по комнате в течение 1 минуты; 2) потягива-
ние с прогибанием туловища — 3-4 раза; 3) приседание — 3-4 раза;
4) наклоны туловища влево-вправо — по 2-3 раза; 5) бег по комнате
в течение 12-15 минут; 6) спокойная ходьба в течение 1-2,5 минуты.
Гимнастикой с детьми следует заниматься как в предоперацион-
ном периоде, так и после хирургической коррекции порока сердца
по рекомендации врача.
Почечные болезни (П. б.). Поражения почек могут возникать
как осложнение только что перенесенного или продолжающегося
инфекционного заболевания, бронхита, пневмонии, гриппа. В таких
случаях возбудитель попадает в почки через кровь. Этому может
способствовать тяжелое течение предшествующего заболевания, не-
завершенное, рано прерванное лечение. Подобные поражения почек
наблюдаются главным образом у детей до 2 лет.
У детей старше 2 лет чаще встречаются П. б., вызванные сверх-
чувствительностью организма к какому-либо определенному ми-
кробу, чаще всего стрептококку. Эта бактерия — возбудитель скар-
латины — часто высевается из зева при ангинах и хронических
тонзиллитах. Сверхчувствительность к нему возникает в резуль-
тате повторно перенесенных стрептококковых заболеваний. По-
ражение почек в таких случаях обнаруживается через 7-20 дней
после перенесенной ангины, хронического тонзиллита или скар-
латины.
У детей первых месяцев и лет жизни в почках нередко развива-
ются воспалительные процессы, причиной которых является та
или другая аномалия в их развитии. При аномалиях лоханки или
мочеточника — а они встречаются наиболее часто — моча плохо от-
текает из почки, застаивается, раздражает мочевыводящие пути, из-
за чего они воспаляются.
Поскольку П. б. почти всегда предшествует или сопутствует ка-
кое-либо другое заболевание, не всегда легко разграничить призна-
ки поражения почек от признаков этого заболевания и даже просто
заметить ухудшение самочувствия ребенка. Распознавание затруд-
няется еще и тем, что симптомы П. б. достаточно разнообразны.
Встречаются такие формы П. б., при которых не только мать, посто-
янно наблюдающая за своим малышом, но и врач при самом тща-
тельном осмотре не находит никаких четких данных для определе-
ния характера болезни. Только лабораторные исследования мочи
и крови позволяют поставить диагноз и назначить лечение. Таких
случаев немного, гораздо чаще обнаруживаются признаки, позво-
ляющие выявить природу заболевания.
Самочувствие детей при П. б. может быть нарушено в различной
степени. Но почти всегда у них отмечаются вялость и сонливость.
Температура тела при этом нормальная, что типично для П. б.
611
Нередко дети начинают капризничать во время еды. У них не
только резко снижен аппетит, но и возникают некоторые измене-
ния вкуса. Они отказываются от блюд, которые раньше предпочи-
тали всем прочим, очень мало пьют. Характерными признаками яв-
ляются тошнота и рвота. Если при других заболеваниях рвота
возникает в основном после еды — сразу либо спустя час-полтора,
то при П. б. рвота чаще бывает натощак, после приема пищи. Боли
в животе также не редкость при П. б., они локализуются в правом
предреберье и связаны с увеличением печени.
Но наиболее типичный признак П. б.— болезненность в поясни-
це, справа и слева от позвоночника. Сначала она чувствуется толь-
ко при движении, особенно при наклонах туловища вправо или
влево, позднее становится постоянной. Грелка на поясницу в таких
случаях не только не уменьшает боли, но может усилить ее.
Как правило, у детей возникают головные боли, которые быва-
ют длительными и мучительными. Причем при П. б. обычные сред-
ства от головной боли не эффективны. Реже дети жалуются на
ухудшение зрения. Родители замечают, что ребенок, рассматривая
картинки в книжке, подносит ее к глазам ближе, чем обычно.
Кожа может сильно бледнеть, что особенно заметно на лице.
Бледность эта своеобразна: кожа приобретает «подчеркнутую» бе-
лизну. По утрам лицо ребенка становится одутловатым. Первона-
чально отекают главным образом веки. Глазки малыша утром выгля-
дят запавшими, глазные щели — узкими, щечки — пополневшими.
Одутловатость лица может длиться недолго — иногда уже через не-
сколько часов она бесследно исчезает, но с тем чтобы утром появить-
ся вновь. В тяжелых случаях к отечности лица присоединяется отеч-
ность других частей тела, но там ее обнаружить труднее.
Общую отечность можно заметить по увеличивающейся полно-
те ребенка, несмотря на то что он почти ничего не ест и очень мало
пьет. В некоторых случаях масса тела возрастает на килограмм
в сутки и даже больше из-за задержки жидкости в мышцах, подкож-
ной клетчатке, брюшной и грудной полостях. Живот быстро увели-
чивается и становится свисающим. Отечность ножек и стоп бывает
такой, что обувь, еще вчера пригодная для носки, сегодня уже тесна
либо не надевается вовсе.
Отечность сопровождается уменьшением количества выделяе-
мой мочи. В одних случаях это незначительное снижение объема,
которое можно заметить только при тщательном наблюдении за ре-
бенком. Но в тяжелых случаях выделение мочи прекращается пол-
ностью, порой на несколько суток. Это крайне опасное состояние.
Родители должны знать, сколько жидкости выпил ребенок в тече-
ние дня. В норме общее количество мочи за сутки приблизительно
соответствует 2/3 от общего объема выпитой жидкости. При отеках
оно будет значительно меньшим.
Изменяется и внешний вид мочи: вместо прозрачной, соломен-
но-желтого цвета она становится мутной, с окраской разной интен-
сивности, но близкой к красновато-розовым тонам, что может быть
612
связано с примесями крови в моче. Такое изменение цвета мочи мо-
жет отмечаться и без других признаков заболевания, при вполне
достаточном количестве суточной мочи.
Подчеркиваем: все перечисленные признаки П. б. встречаются
в самых разных сочетаниях. Порой можно заметить только один из
них. В отдельных случаях П. б. начинаются или обостряются без ка-
ких-либо внешне заметных симптомов.
Наиболее тяжелой из П. б. у детей является острый гломеруло-
нефрит (Г. н.) — инфекционно-аллергическое заболевание почек
с преимущественным поражением клубочков (тончайшие почеч-
ные капилляры, собранные в гроздья: в них происходит фильтра-
ция крови). Г. н. возникает после 2 лет. Существенную роль в раз-
витии болезни играют стрептококковые и респираторные вирусные
инфекции. Острым Г. н. нередко заболевают дети, страдающие по-
вторяющимися ангинами и тонзиллитами. Уже в первые 2-4 дня
болезни появляются характерные признаки поражения почек. Не-
редко нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: воз-
никает одышка, повышается артериальное давление.
Часто встречается в раннем детском возрасте пиелонефрит
(П. н.) — воспаление ткани почки с преимущественным поражением
почечной лоханки. П. н. могут болеть дети, у которых снижены защит-
ные силы организма в результате повторяющихся острых респиратор-
ных заболеваний, кишечных инфекций, пневмоний, хроническо-
го тонзиллита, при нарушениях питания и т. д. Все это способствует
проникновению болезнетворных микроорганизмов в почки.
П. н. может тянуться годами, не вызывая у ребенка особенно не-
приятных ощущений, кроме небольшой болезненности в пояснице
и легкого недомогания. Иногда при этом повышается температура.
Только анализ мочи позволяет поставить диагноз П. н. Если болезнь
не запущена, то после лечения антибиотиками воспалительный про-
цесс в почке затухает. Нередко П. н. возникает у ребенка на фоне
имеющейся аномалии развития почечной лоханки или мочеточни-
ка. В этом случае прибегают к хирургическому лечению с полной га-
рантией выздоровления.
При лечении П. б. решающее значение имеет правильно подоб-
ранная диета, которая, с одной стороны, должна учитывать функ-
циональную недостаточность больного органа, а с другой — обеспе-
чивать организм основными питательными веществами, особенно
необходимыми для растущего ребенка.
В остром периоде болезни лечение проводят только в стацио-
наре. Диетотерапия в этот период направлена на максимальное
щажение больного органа, уменьшение нагрузки на почки, восста-
новление нарушенного водно-солевого обмена, понижение артери-
ального давления. Применяют питание со строгим ограничением
соли и .белков животного происхождения. В первые 1-2 дня назна-
чают разгрузочную диету с достаточным количеством жидкос-
ти (1,5-2 л. в день). Ребенок получает отвары овощей, фруктов,
компоты, сладкий чай, фруктовые и ягодные соки, свежие фрукты
613
и овощи. Очень полезны арбузы и дыни, которые усиливают моче-
отделение.
Затем в течение 7-10 дней больного переводят на молочно-рас-
тительную диету: свежие фрукты, овощи, соки, компоты, кисло-мо-
лочные продукты, оказывающие благотворное действие на микро-
флору кишечника, что очень важно при П. б. После исчезновения
острых проявлений заболевания рацион расширяют. В него вклю-
чают творог, сметану, яйца, нежирные мясо и рыбу, сливочное, топ-
леное, растительное масло. В питании больных"Широко используют
продукты, содержащие грубую клетчатку, так как она повышает то-
нус кишечника и усиливает его перестальтику. Из круп наиболее
богаты клетчаткой перловая, гречневая и овсяная, из овощей — ка-
пуста, свежие огурцы, брюква. Это следует учитывать при лечении
детей, страдающих привычными запорами, которые при П. б. недо-
пустимы. Включая в рацион ребенка различные овощи и фрукты,
а также некоторые продукты, нужно обращать внимание на то, как
малыш переносит их, поскольку аллергические реакции очень не-
желательны при П. б. Соль в рационе теперь практически не огра-
ничивается, но все же ее количество не должно превышать возраст-
ную норму.
В то же время из питания следует исключить лук, чеснок, хрен,
горчицу, сельдерей, какао и другие продукты, содержащие эфирные
масла, раздражающие почечный эпителий. Таким же действием об-
ладают экстрактивные вещества крепких мясных и рыбных бульо-
нов, жирного мяса, рыбы, копченостей.
Очень важно соблюдать правильную технологию приготовле-
ния пищи. Овощи, мясо, рыбу в основном дают в отварном виде.
Для большего ограничения содержания экстрактивных веществ
мясо нарезают мелкими кусочками, заливают холодной водой и ва-
рят на медленном огне. При этом оно теряет до 60% экстрактивных
веществ.
Поскольку такая диета у больных сохраняется длительное вре-
мя — до 1 года, дети часто теряют аппетит. Поэтому нужно улучшать
вкус пищи, разнообразить блюда. Можно использовать различные
овощи, фрукты, применять специальные приемы приготовления пи-
щи. Например, отварное мясо, паровые котлеты, мясное или рыбное
суфле становятся значительно вкуснее, если их слегка потушить
в сметане; добавление свежих или сухих фруктов могут улучшить
вкус каши и запеканки из круп.
При составлении дневного рациона больного ребенка рекомен-
дуется чередовать блюда так, чтобы одно кормление содержало
в основном мясные или рыбные продукты, а другое — раститель-
ные. При этом в течение дня меняется реакция мочи, которая ста-
новится то кислой (рыба и мясо богаты кислотными компонента-
ми), то щелочной (овощи и фрукты содержат щелочные радикалы),
что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности мик-
роорганизмов, вызвавших заболевание, и повышает эффективность
лечения.
614
При лечении П. б. целесообразно применять отвары и настои ле-
карственных растений, обладающих мочегонным, противовоспали-
тельным, тонизирующим, вяжущим или кровоостанавливающим
действием. При этом следует учитывать степень активности воспа-
лительного процесса. В остром периоде болезни применяют травы
антибактериального и противовоспалительного действия (листья
брусники, крапивы, зверобоя, шалфея, ромашки), при стихании
процесса предпочтение отдают травам, обладающим тонизирую-
щим и вяжущим действием (почки березы, ягоды можжевельника,
цветы василька, птичий горец). На коробках с лекарственными тра-
вами указаны дозировки, рассчитанные на взрослых. Детям 3-4 лет
дают 2 лет — V^/g дозы взрослого. Настои лекарственных
трав пьют 3 раза в день в теплом виде перед едой. Если настой не-
приятен на вкус, в него можно добавить сахар, мед, мяту. Обычно
курс лечения травами продолжается в течение 3-4 недель. Его
можно повторять 3-4 раза в год.
Во время приема настоев лекарственных трав часто значитель-
но усиливается выделение мочи, и малыш теряет много жидкости.
В это время ему следует давать больше питья, лучше в виде отваров
сухофруктов, шиповника, клюквенного или брусничного морса.
Общее количество жидкости может быть увеличено на 20-30%.
При фитотерапии из организма «уходит» калий. А потому в рацион
ребенка рекомендуется вводить продукты, богатые этим элемен-
том,— изюм, урюк, чернослив, курагу, а также морковь, печеный
картофель, бананы.
По назначению врача могут использоваться минеральные воды
(боржоми, ессентуки № 4и№ 17, кисловодский нарзан, славянов-
ская, смирновская, джермук и др.). Особенно полезна вода труска-
вецкая, которая обладает выраженным мочегонным действием.
Падера — Вилли синдром (П.—В. с.) — сочетание ожирения, ум-
ственной отсталости, недоразвития половых признаков и низкого
мышечного тонуса. Ребенок обычно рождается доношенным,
но с малой массой тела (умеренной гипотрофией). Отмечена боль-
шая частота ягодичного предлежания плода (от 10 до 40% случаев).
Выделяют две стадии проявления заболевания. Первая характеризу-
ется мышечной слабостью, мышечной гипотонией, снижением сухо-
жильных, глотательного и сосательного рефлексов. Возникают труд-
ности с кормлением. Ребенок слабенький, малоподвижный, температу-
ра тела у него часто пониженная. Болезнь переходит во вторую стадию
через несколько месяцев. Ребенок испытывает постоянный голод,
много ест, все время ищет пищу, в связи с чем у него возникает ожи-
рение. Жир откладывается прежде всего на туловище, плечах, бед-
рах. Стопы и кисти у ребенка непропорционально маленькие. На-
блюдается недоразвитие наружных половых органов, у мальчиков
часто диагностируется неопущение яичек в мошонку. Малыш отста-
ет в психомоторном развитии, отличается низким ростом. Особенно
выражены отставание речи, малая психическая активность, эмоцио-
нальная неустойчивость, резкая смена настроения.
615
Нередки микроцефалия, дефекты зубов (зубы мелкие, подвер-
женные кариесу), сколиоз, косоглазие, судороги, нарушения коор-
динации движений. Отмечается повышенная склонность к сахар-
ному диабету.
Больные нуждаются в наблюдении педиатра, психоневролога
и эндокринолога, в консультации ортопеда и окулиста, занятиях
с дефектологом. Родителям необходимо медико-генетическое кон-
сультирование с исследованием кариотипа.
Пузырчатка новорожденных (П. н.) — заболевание кожи ста-
филококковой природы. Различают две формы болезни — добро-
качественную и злокачественную. При доброкачественной форме
П. н. в конце 1-й недели жизни на коже нижней части живота, конеч-
ностях, в паховых, шейных и других складках, иногда и на других
частях тела появляются пузырьки или пузыри, наполненные жидко-
стью с примесью гноя. Иногда пузырьки располагаются на эритема-
тозных пятнах. Вокруг пузырьков образуется венчик покраснения
кожи. Чаще гнойнички множественные, но встречаются и единич-
ные. Состояние ребенка может быть не нарушено, но нередко на-
блюдается вялость, понижение аппетита, повышенная температура.
При рано начатом и активном лечении через 2-3 недели наступает
выздоровление. Однако поначалу доброкачественно протекающая
П. н. может привести к возникновению гнойных очагов и сепсису.
Злокачественная форма П. н. возникает в те же сроки, что и доброка-
чественная, но для нее характерны крупные — от 0,5 до 2-3 см в диа-
метре — пузыри на коже. Кожа между ними шелушится. Температу-
ра повышена, состояние ребенка тяжелое. При несвоевременно
начатом лечении болезнь может закончиться сепсисом.
Пупочная грыжа (П.г.) — выпячивание округлой или овальной
формы, увеличивающееся при крике и беспокойстве. Встречается
П. г. довольно часто, особенно у девочек. Она возникает в результа-
те врожденной слабости пупочного кольца. Предрасположенность
к П. г. возникает при сильном кашле, запорах и других явлениях,
которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.
Обычно П. г. не причиняет беспокойства ребенку. Но при ма-
леньком отверстии пупочного кольца с плотными краями могут
быть и болезненные реакции. В этом случае нужно не откладывая
обратиться к врачу.
У большинства детей П. г. излечивается самопроизвольно к 1-3 го-
дам, реже — в дошкольном возрасте. Закрытию расширенного пупоч-
ного кольца способствуют массаж и гимнастические упражнения.
С этой целью детей с 1,5-месячного возраста рекомендуется вы-
кладывать на живот на 2-3 минуты перед каждым кормлением, по-
степенно увеличивая это время до 10-15 минут. Из массажных
приемов используют следующие: круговое поглаживание живота
по часовой стрелке; поглаживание прямых мышц живота двумя ру-
ками; растирание косых мышц живота. Выполняются также гимна-
стические упражнения: поочередное сгибание ног к животу; сгиба-
ние обеих ног; поднимание двух ног; «ходьба» лежа; переход из
616
положения лежа в положение сидя с помощью взрослого; ползание
на животе, ползание на четвереньках. Заклеивать грыжу пластырем
не рекомендуется, это повреждает кожу в местах его прикрепления.
Если же в пупочную ранку попадет инфекция, может развиться ом-
фалит. При сильном беспокойстве ребенка грыжу вправляют в теп-
лой ванне.
Рабинстайна — Тауби синдром (Р.—Т. с.) — врожденная бо-
лезнь, возникновение которой у части больных связывают с му-
тантным рецессивным геном либо с неблагоприятным течением бе-
ременности: тяжелые токсикозы, болезни, профессиональные
вредности. Для Р.—Т. с. характерно множество дефектов, среди них
основное значение имеет сочетание умственной отсталости с череп-
но-лицевыми нарушениями, аномалиями пальцев и дефектами зре-
ния. У мальчиков, кроме того, наблюдается половое недоразвитие.
Новорожденные часто имеют малую длину и массу тела. Типич-
ны для них уменьшенные размеры головы; высокий лоб; короткий,
вздернутый, похожий на клюв нос, что придает их лицу необычное
выражение; низко расположенные ушные раковины. Концевые фа-
ланги пальцев у них короткие и широкие, часто также деформиро-
ванные. Ноги уплощены в виде чашечек.
Дети плохо сосут, часто срыгивают, в дальнейшем долго не мо-
гут научиться жевать, пить из чашки. Они значительно отстают от
сверстников в росте и массе тела.
С первых месяцев жизни больные отстают в развитии: у них за-
держивается формирование статических и моторных функций.
Слабо выражено гуление, отдельные звуки лепета появляются
только после года. Поздно развивается речь: обладая нормальным
слухом, дети долго не понимают, когда к ним обращаются. Начина-
ют ходить они в 1,5-2 года.
Нередко наблюдается косоглазие, снижен мышечный тонус, на-
рушены равновесие и координация движений. Если у ребенка обна-
ружен Р.—Т. с., нужно в первую очередь обследовать его зрение, сер-
дечно-сосудистую и эндокринную системы, а также получить
консультацию у ортопеда. Все дети с Р—Т. с. нуждаются в ранней
помощи логопеда и педагога-дефектолога.
Эти ребятишки очень благодушны, обладают веселым нравом,
дружелюбны и общительны. В то же время внушаемы, некритичны,
поведение их малоорганизованно, они не могут правильно понять
ситуацию. Многие из них, особенно мальчики, пугливы, импуль-
сивны, возбудимы, но несамостоятельны. Чрезвычайно чувстви-
тельны к ласке и одобрению со стороны взрослых.
Обучению такие дети поддаются с трудом, даже по специаль-
ным программам. Это связано не только со снижением интеллекта,
но и с нарушениями эмоционально-волевой сферы, речи, зрения,
специфическими трудностями формирования даже элементарных
пространственно-временных представлений.
Родителям следует направить усилия на оздоровление ребенка (за-
каливание, физическая культура, прогулки, сон на свежем воздухе).
617
В лечебной гимнастике нужно использовать упражнения для раз-
вития тонкой моторики, точности и координации движений, зри-
тельно-моторной координации. Необходимо развивать у малыша
игровую деятельность, общение с окружающими, проводить специ-
альные игры — упражнения по формированию пространственных
представлений. Хорошее развивающее действие оказывают рисова-
ние, лепка, конструирование, ручной труд.
Поскольку дети с Р.—Т. с. отличаются повышенной внушаемос-
тью и общительностью, они стремятся заслужить похвалу взрос-
лых, избежать неуспеха. Давая им задание по силам, можно добить-
ся у них большей организованности и определенного продвижения
в их умственном и речевом развитии.
Ранний детский аутизм (Р. д. а.) — своеобразное нарушение
развития, которое появляется в первые 30 месяцев жизни. Р. д. а.
встречается в 5 случаях на 10 000 новорожденных.
Он может возникать по различным причинам: вследствие ран-
него повреждения головного мозга в сочетании со своеобразными
наследственно обусловленными особенностями психики, а также
в результате эмоциональной депривации в раннем детстве. Но во
всех случаях наблюдается наследственная предрасположенность
к подобному своеобразию психического развития. Имеются дан-
ные, что аутизм чаще развивается у мальчиков, чем у девочек. В по-
следние годы у некоторых детей с Р. д. а. описаны своеобразные из-
менения Х-хромосомы — перетяжка на одном из ее участков.
Поэтому во всех случаях Р. д. а. показано цитогенетическое иссле-
дование.
Аутические черты поведения могут наблюдаться у многих детей
с отклонениями в развитии: при некоторых наследственно обуслов-
ленных формах умственной отсталости, например при фенилкетону-
рии, детском церебральном параличе, у детей с дефектами зрения —
слепых и слабовидящих, а также при некоторых нервно-психических
заболеваниях. Около трети детей с Р. д. а. имеют различные невроло-
гические отклонения.
В большинстве случаев риск рождения второго больного ребен-
ка невелик, особенно если в родословных по обеим линиям исклю-
чается диагноз шизофрении. Однако известны случаи, когда в се-
мье рождались двое детей с аутизмом, описаны случаи аутизма
у однояйцевых близнецов.
Основным признаком Р. д. а. является нарушение контакта ре-
бенка с окружающим миром, и прежде всего с людьми. Ребенок по-
гружен в собственные переживания, отгорожен от внешнего мира,
не стремится к межличностным контактам или не переносит их. Он
замкнут и сторонится сверстников. Для него не характерны живая
мимика и жестикуляция, он старается не смотреть в глаза собесед-
нику. Эти дети избегают также телесных контактов, отстраняются
от ласки близких. Лучше всего они себя чувствуют, когда их остав-
ляют в покое. Ребенок с Р. д. а. как бы не замечает других людей.
Предоставленный сам себе, он может однообразно повторять одни
618
п те же движения, что-то нашептывать, временами выкрикивать от-
дельные, лишенные конкретного смысла слова и звуки. Если взрос-
лый все же пытается вступить с ним в контакт, малыш возбуждает-
ся, становится напряженным, агрессивным.
Детям с Р. д. а. свойственна однообразная, как бы нецеле-
направленная двигательная активность, которая проявляется
в прыжках, беге на цыпочках, характерных движениях пальцев рук
около наружных углов глаз. Двигательное беспокойство может
чередоваться с периодами заторможенности, застывания в одной
позе.
Степень умственного развития при Р. д. а. различна: в одних слу-
чаях интеллект может быть нормальным, в других — нет, но среди
аутистов встречаются и высокоодаренные дети.
Речь у этих детей также развивается неодинаково. Некоторые ма-
лыши по темпу и срокам ее развития опережают здоровых сверстни-
ков, другие же отстают от них. Однако всегда речь детей с Р. д. а. сво-
еобразна. Прежде всего это нарушения модуляции голоса: либо она
очень бедная, либо гротескная, не адекватная смыслу. Часто ребенок
особенно громко и выразительно произносит отдельные звуки или
слоги. Необычны интонация речи и сам голос малыша: и так странно
высокий, он повышается к концу фразы.
Речь аутистов состоит из набора штампованных фраз, иногда
дети стремятся повторять малопонятные слова, слышанные ими от
окружающих, по радио или телевизору. О себе они говорят во вто-
ром и третьем лице.
Речь аутичного ребенка не направлена на общение с окружаю-
щими, а является как бы речью для себя. Он получает удовольствие
не от общения, а от манипулирования словами, звуками и фразами.
В некоторых случаях дети не говорят совсем.
Малыши с Р. д. а. отличаются повышенной чувствительностью
к своему окружению, с трудом переносят изменение привычной
для них обстановки. Часто боятся света электрической лампы, зву-
ка пылесоса. Некоторые из них испытывают ужас при поездках
в метро, лифте и т. д.
При воспитании ребенка с Р. д. а. не следует прибегать к при-
нуждению. Чем упорнее родители настаивают на своем, тем боль-
шее сопротивление им оказывает малыш. Чтобы предупредить его
перевозбуждение, нужно правильно организовать режим дня и на-
учить ребенка основным навыкам. При этом следует исключать
всякие неожиданности. Дети с Р. д. а. чрезвычайно чувствительны
к внешним раздражителям, особенно к отрицательным ощущени-
ям. Например, если такого ребенка помыли в слишком горячей или
слишком холодной воде, он может очень долго бояться не только
самой процедуры купания, но и просто воды. Испугать его может
шум воды или гудение водопроводных труб. Результат будет тот
же — купание станет невыполнимым.
При обучении малыша гигиеническим навыкам нужно быть
очень терпеливым и дружелюбным, не забывать хвалить его даже за
619
самые незначительные успехи. Ребенка следует постоянно подбад-
ривать, вселять в него чувство уверенности в своих силах.
Особенно большого терпения требует от родителей воспитание
у малыша навыков опрятности. Эти ребятишки долго боятся горш-
ка. Поэтому ребенка следует высаживать на горшок настойчиво
и систематически, но при этом сохранять доброжелательность.
Первый раз его высаживают после сна, затем после завтрака и далее
через каждый час/ В то время когда ребенок сидит на горшке, вы
должны быть с ним рядом. Малышу не стоит давать игрушки и от-
влекать его. Вся процедура не должна занимать более 5 минут.
Следите за тем, чтобы горшок был теплым, удобным, лучше всего
с мягким стульчиком. Его ставят в строго определенном месте. До-
бивайтесь, чтобы малыш сам шел к горшку и садился на него. ,
Если ребенок научился пользоваться унитазом, никогда не спу-
скайте воду, когда он еще сидит на нем или находится в туалете. Это
может вызвать у него ужас.
Не менее важно научить ребенка есть самостоятельно. При этом
нужно строго соблюдать режим питания. Ребенку лучше есть за од-
ним и тем же столом, у него должна быть своя, «любимая» посуда.
Нужно помнить, что малыша может испугать вид новой пищи. По-
этому непривычные блюда следует предлагать ему крайне осторож-
но, ставя их вначале подальше от него. Взрослые же должны демон-
стрировать малышу, как вкусна еда: есть ее с аппетитом и должными
комментариями.
Детей с Р. д. а. нужно как можно раньше привлекать к помощи
по дому. Малыш вполне способен принимать участие в приготовле-
нии еды, мытье посуды, уборке квартиры. Очень хорошо, если в до-
ме будет какое-нибудь животное (кошка, собака, рыбки, попугай),
о котором он мог бы заботиться.
Такие ребятишки нуждаются в ранних коррекционных занятиях,
в которых развивается познавательная сфера, речь, тонкая мотори-
ка, изобразительная деятельность. Ребенок учится контактировать
со взрослыми, нормализуются его эмоциональное состояние и пове-
дение, обогащаются его жизненный опыт и произвольная деятель-
ность. При воспитании ребенка с Р. д. а. родителям требуется по-
мощь психолога и педагога-дефектолога. В большинстве случаев
необходимо медикаментозное лечение, которое назначает психиатр.
Рахит (Р.) — заболевание, связанное с нарушением фосфорно-
кальциевого обмена и обызвествления костной ткани. Он поражает
детей в период усиленного роста. Основной причиной Р. является
недостаток витамина D в организме. Этот витамин образуется в ко-
же под влиянием солнечных лучей, а также поступает в организм
с некоторыми видами пищи. Дефицит витамина D возникает при
погрешностях ухода, когда ребенок редко бывает на свежем возду-
хе или его оберегают от естественного ультрафиолетового облуче-
ния. Развитию Р. способствуют и погрешности в питании, особенно
при недостатке в рационе белков, витаминов С и группы В, избыт-
ке в нем углеводов и жиров.
620
Обычно Р. возникает на 1-м году жизни. Первые признаки забо-
левания могут появиться очень рано, в 2-месячном возрасте. Ребе-
нок становится беспокойным, пугливым, плаксивым, плохо засыпа-
ет и часто просыпается. У малыша начинает потеть затылок, он
вертит головкой, и на подушке остается влажное пятно с выпавши-
ми волосами, а на затылке образуется лысинка. Потница, опрелос-
ти — также признаки Р Мама может и не придать значения этим
симптомам. А между тем нужно сразу обратиться к врачу.
Если Р. не лечить, через некоторое время размягчаются кости на
голове, на ребрах появляются небольшие утолщения («четки»),
а на концах длинных костей рук и ног — «браслеты». Из-за наруше-
ния минерального обмена при Р. постепенно истончаются и размяг-
чаются все кости, они не выдерживают даже небольших нагрузок.
При тяжелых формах Р. возможны переломы костей во время пеле-
нания. Когда больной малыш начинает стоять, его ножки искривля-
ются. Постепенно изменяется форма головы, она становится неров-
ной, бугристой.
Однако страдают не только кости. Р— заболевание всего орга-
низма. У ребенка расстраиваются обмен веществ, функционирова-
ние нервной системы и внутренних органов, мышцы у него дряблые,
живот вздут. Ребенка приходится лечить то от поноса, то от запора.
Нарушается деятельность надпочечников, щитовидной и вилочко-
вой желез. Снижается напряженность иммунитета. Дети, больные
Р, склонны к тяжелым пневмониям, которые у них часто рецидиви-
руют либо принимают хроническое течение. Замедляется развитие
малыша: он позже, чем его здоровые сверстники, начинает держать
головку, сидеть, ходить.
Детям, страдающим Р, назначается витамин D. Однако при та-
ком лечении необходимо избегать передозировки препарата, по-
скольку это может привести к возникновению патологического со-
стояния — гипервитаминоза D: наблюдаются явления общей
интоксикации, нарушение сна, вялость, понос, рвота, потеря аппети-
та. Костная ткань уплотняется, рано закрывается большой родни-
чок. В тяжелых случаях поражаются почки и сердечно-сосудистая
система. При гипервитаминозе витамин D отменяют, из рациона ис-
ключают продукты с высоким содержанием кальция (творог), не-
сколько ограничивают употребление цельного молока (например,
кашу готовят на разведенном молоке или овощных отварах). Для ус-
транения токсикоза ребенку дают почаще пить.
Больным детям кроме препаратов витамина D назначают так-
же курс ультрафиолетового облучения (10-12 процедур), общий
массаж, воздушные ванны (до 20 процедур), которые можно де-
лать дома. Очень полезна лечебная гимнастика. Ее выполняют од-
новременно со специальным массажем. Его нужно делать во всех
периодах болезни, но очень осторожно из-за размягчения и подат-
ливости ребер, костей рук и ног, которые подвержены переломам.
Чем выраженнее проявления Р., тем осторожнее нужно занимать-
ся гимнастикой. Необходимо избегать движений, которые могут
621
усилить искривление костей или вызвать растяжение связочного
аппарата.
Все упражнения выполняются в горизонтальном положении.
Ставить ребенка на ножки не следует. По мере выздоровления есте-
ственные движения малыша необходимо стимулировать, в частно-
сти ходьбу, во время которой активно функционируют мышцы-раз-
гибатели. Это помогает выпрямить ноги или предупредить их
искривление.
Для профилактики искривлений следует укладывать ребенка на
живот. Это способствует расширению нижней части грудной клет-
ки и выравниванию боковых вдавливаний. В таком положении ук-
репляются мышцы спины, выпрямляется позвоночник в пояснич-
ном отделе.
Рекомендуется выкладывать ребенка на живот каждые 40-60 ми-
нут, но не ранее чем через 30-40 минут после еды. Для этого в кро-
ватку кладут жесткий щит. Слабым детям под грудь подкладывают
валик с песком. На нем они должны лежать, начиная с 3-4 до 8-
10 минут от 3 до 5 раз в день.
При выполнении массажа и упражнений следует обращать вни-
мание на укрепление тех мышечных групп, которые особенно пора-
жаются при Р. Это разгибатели ног, мышцы, выпрямляющие спину,
отводящие назад плечи, сближающие лопатки, мышцы брюшного
пресса. Нельзя проводить такие упражнения, к выполнению кото-
рых нервно-мышечный аппарат ребенка еще не готов.
Поскольку у детей, страдающих Р, слабо выражены статические
функции и опорные реакции, особое внимание уделяют массажу
ног, прежде всего стоп.
Приводим наиболее эффективные приемы массажа при Р: по-
глаживание и растирание пальцев ног; растирание и разминание го-
леней и бедер; поглаживание и растирание мышц спины; похлопы-
вание ягодиц.
Для укрепления мышц живота выполняются следующие упраж-
нения из исходного положения лежа на спине: сгибание ног; «вело-
сипед»; переход в положение сидя; «падение» на спине; вставание
на ноги с помощью; а также поднимание игрушки с поддержкой под
живот из положения стоя; ходьба на четвереньках.
Упражнения для укрепления мышц спины проводятся из исход-
ного положения лежа на спине: отведение плеч назад; рефлектор-
ное разгибание спины лежа на боку; «парение» на животе; прогиба-
ние спины; прогибание верхней и нижней части туловища
в положении лежа на груди; прогибание туловища лежа на спине.
Эти специальные упражнения нужно выполнять в сочетании
с общеразвивающими.
При Р. важно правильно организовать питание. Необходимо, что-
бы ребенок получал достаточное количество полноценного животно-
го белка, так как он участвует в процессах всасывания и усвоения со-
лей кальция и фосфора, а также витамина D. Ребенку нужно давать
больше овощей и фруктов — основных источников минеральных
622
веществ и витаминов. На 1-м году жизни следует вовремя вводить
в рацион овощные отвары, соки, фруктовые и овощные пюре, яич-
ный желток. Первый прикорм дают в 3,5 месяца (овощное пюре). Ка-
ши лучше варить на овощных отварах. В 5 месяцев ребенок должен
получать печень, а в 6 месяцев — курицу, говядину, почки, мозги
(в виде пюре).
В рационе детей более старшего возраст с остаточными явлени-
ями Р. должно быть больше овощей и фруктов, белковых и кисло-
молочных продуктов, которые благотворно влияют на усвоение ос-
новных питательных веществ.
Для профилактики Р. важно соблюдать режим и правила ухода
за ребенком. С ним нужно много гулять, причем в любую погоду, он
должен спать на свежем воздухе. Очень полезны закаливание, гим-
настика, массаж, водные процедуры. Питание малыша должно быть
рациональным, богатым белками, высококачественными жирами —
источниками витаминов A, D, Е. Ребенку необходимы фруктовые
и овощные соки и пюре. Необходимо вовремя вводить прикорм,
по назначению врача принимать препараты витамина D.
Ретта синдром (Р. с.) — своеобразное нарушение психомотор-
ного развития. Р. с.— наследственное заболевание, смертельное для
мужских эмбрионов, поэтому оно наблюдается только у девочек.
Частота довольно значительна — 1 случай на 125 000 девочек в воз-
расте до 14 лет. Одним из характерных признаков синдрома, по ко-
торому он был выведен в самостоятельную форму, являются специ-
фические стереотипные движения рук — ребенок как бы их
потирает и моет.
Болезнь отчетливо проявляется к 2 годам. У малышки отмечают
определенный социальный и психомоторный регресс, утрату уже
приобретенных навыков, например начального доречевого лепет-
ного или речевого общения. Р. с. может отягощаться повреждением
мозга во время родов. В этих случаях бывает крайне трудно выде-
лить период нормального психомоторного развития девочки. Гово-
рят лишь о том, что ее состояние после полутора-двух лет ухудши-
лось, а те или иные психомоторные навыки регрессируют.
В первые годы жизни нарушается координация движений, воз-
никают трудности в прямостоянии и ходьбе. Не имея выраженного
паралича или пареза, девочки как бы не умеют пользоваться свои-
ми ногами. При этом синдроме не все дети осваивают ходьбу. Те же,
кто ею владеет, временами испытывают затруднения при передви-
жении. Это выражается в том, что девочка, которая уже долгое вре-
мя ходила достаточно уверенно, вдруг начинает ходить, только дер-
жась за руку взрослого или опираясь на что-либо. Она может
беспомощно стоять, не решаясь шагнуть. Потом это проходит, и на-
вык восстанавливается.
Подобные двигательные нарушения в сочетании с изменением
мышечного тонуса — а у этих детей с рождения низкий мышечный
тонус, вялые и дряблые мышцы — приводят к диагностическим
ошибкам: у них диагностируют детский церебральный паралич.
623
Двигательные расстройства сопровождаются задержкой речевого
развития, стойкими нарушениями в произнесении звуков. Речевая
активность у детей крайне низкая, ответы односложны и однообраз-
ны, часто девочки в своем ответе повторяют последние слова вопро-
са взрослого. Временами речь на какой-то период утрачивается.
Характерным признаком Р. с. является недостаточная способ-
ность к подражанию. Поэтому у детей значительно задерживается
развитие ручной умелости и общение с окружающими.
Один из основных признаков заболевания — прогрессирующий
сколиоз. Позы и движения больных девочек на редкость однообраз-
ны и неловки, они с трудом манипулируют любым предметом. Кро-
ме того, они не только потирают руки, но и своеобразно двигают
ими перед грудью или подбородком. Лицо больных маловырази-
тельное, как будто неживое, взгляд неподвижный, им свойственно
несчастное выражение лица.
Однако на детей могут находить приступы смеха, которые по-
рой заканчиваются самоагрессией. Они начинают рвать на себе
одежду, кусать до крови руки. Одним из диагностических призна-
ков болезни является ночной смех.
Для больных с Р. с. характерен крайне низкий психический то-
нус. Ребенок не может выдержать долгого интеллектуального на-
пряжения, и поэтому его ответы носят случайный, импульсивный
характер. Создается впечатление, что интеллектуальные возможно-
сти их очень низки.
Дети с этой болезнью могут чутко воспринимать отношение
к ним окружающих, настроение близких, проявлять любовь и инте-
рес к музыке, и вместе с тем их эмоции остаются исключительно
бедными.
Наиболее выраженный дефект при Р. с.— нарушение взаимодей-
ствия ребенка с окружающим миром. В сочетании с описанными
выше особенностями поведения это иногда приводит к тому, что им
ставят ошибочный диагноз раннего детского аутизма.
Дети с Р. с. отличаются общей соматической ослабленностью.
Они бледны, у них постоянно холодные руки и ноги. У многих из
этих детей снижен аппетит, они с трудом жуют и глотают, подолгу
держат пищу во рту. Часто больные не умеют пользоваться ложкой,
тем более вилкой, хотя внешне их руки выглядят вполне здоровы-
ми. Нередки у них судорожные припадки.
При воспитании ребенка с Р. с. родители могут встретиться со
многими проблемами. Прежде всего это трудности с нормализацией
сна и кормлением. Нужно набраться терпения, чтобы научить малы-
ша пользоваться столовыми приборами и правильно вести себя за
столом. Поскольку для таких больных характерны нарушения рит-
ма сна и бодрствования, следует очень постепенно и терпеливо при-
учать ребенка к ночному сну. Для этого уже в раннем возрасте мож-
но делать осторожные попытки не укладывать малыша спать днем,
занимая его чем-нибудь на этот период. Дети с Р. с. очень чутко реа-
гируют на настроение окружающих, особенно матери. Поэтому она
624
должна быть максимально спокойной во время укладывания ребен-
ка. Не следует слишком волноваться, если нормализовать его сон
удается лишь с помощью медикаментов. \
У многих детей с Р. с. бывают хронические запоры. Чтобы избе-
жать их, нужно делать специальные упражнения: повороты тулови-
ща в стороны при создании неподвижности бедер. Ребенка сажают
на валик верхом, взрослый удерживает его за грудку и поварачивает
его туловище то в одну сторону, то в другую. Полезно массировать
живот по часовой стрелке. Питание с большим количеством соков,
овощей и фруктов также способствует нормализации пищеварения.
Нередко приходится прибегать к слабительным препаратам.
Некоторых малышей беспокоят приступы учащенного дыхания.
Это один из симптомов Р. с. Ребенка следует показать врачу, сде-
лать кардиограмму и при необходимости провести курс лечения.
Дети с Р. с., как правило, нуждаются в консультации ортопеда.
Кроме того, необходимо с помощью лечебных гимнастических ком-
плексов и массажа укреплять мышцы спины, следить за осанкой
ребенка. В некоторых случаях может понадобиться специальный
корсет. Необходимо также развивать двигательные навыки. При про-
ведении любых занятий с ребенком — гимнастики, логопедических,
с педагогом-дефектологом — следует помнить о большой утомляемо-
сти этих детей. Умственная и физическая работоспособность у них
часто связана с метеорологическими условиями. Крайне чутко дети
реагируют на смену погоды, особенно на магнитные бури.
Ребенка следует как можно раньше привлекать к работе по до-
му, терпеливо развивать у него ручную умелость. Прежде всего его
нужно обучить самостоятельно пользоваться туалетом, раздеваться
и одеваться, убирать за собой вместе со взрослыми свои вещи.
Одной из трудных задач является обучение ребенка игре. Эти
дети, как правило, долго не проявляют к ней интереса. Поэтому
вначале нужно играть вместе с ребенком, проигрывая хорошо ему
знакомые жизненные ситуации. Поскольку дети с Р. с. музыкальны,
очень полезны музыкально-терапевтические занятия, которые нор-
мализуют у ребенка эмоциональную сферу, развивают подража-
тельные голосовые реакции, речь и моторику.
Детей с Р. с. наблюдает психиатр, который назначает им медика-
ментозное лечение.
Сахарозы непереносимость (С. н.) — молекулярная болезнь,
связанная с дефицитом одной из дисахаридаз — фермента, расщеп-
ляющего сахарозу на глюкозу и фруктозу. На грудном вскармлива-
нии дети развиваются хорошо. Однако при переводе ребенка на ис-
кусственное или смешанное вскармливание у него возникает
продолжительный понос, который не поддается обычному лече-
нию. Не проходит он и при смене видов молока. Присоединяется
рвота, стул становится обильным, жидким, в нем появляются ко-
мочки слизи. Реакция кала сильно сдвигается в кислую сторону
(pH до 3,2), в нем определяется сахароза. Постепенно у младенца
развивается гипотрофия.
625
Наблюдательные родители могут сами заметить непереноси-
мость сахарозы у малыша: если в коровье молоко добавлять вместо
обычного сахара или крахмала глюкозу, фруктозу, мальтозу, то со-
стояние ребенка значительно улучшается.
Лечение заключается в назначении диеты, не содержащей свек-
ловичного или тростникового сахара.
Сепсис (С.) — общее инфекционное заболевание, вызванное
попаданием бактерий из местного очага инфекции в кровяное рус-
ло и лимфатические пути, а затем распространением по ним во все
органы и ткани организма. С. является наиболее тяжелым инфек-
ционно-воспалительным заболеванием новорожденных. По дан-
ным Всемирной организации здравоохранения, в экономически
развитых странах в последние годы от С. погибает больше ново-
рожденных, чем детей и взрослых от кишечных инфекций, скарла-
тины, коклюша, дифтерии, полиомиелита, вместе взятых. Частое
развитие С. у новорожденных связано с анатомо-физиологически-
ми особенностями их организма, незрелостью ряда систем и орга-
нов, и прежде всего центральной нервной системы, своеобразием
иммунитета и ферментативных реакций. У новорожденных недо-
статочно выражена способность локализовать очаг инфекции, и это
облегчает генерализацию йнфекционного процесса.
Инфицирование ребенка может произойти перед родами, в ро-
дах и после них. Риск заражения ребенка в родах повышается при
воспалительных заболеваниях половых органов матери до и во
время беременности, преждевременных родах, угрозе прерывания
беременности, многоводии, несвоевременном излитии около-
плодных вод, эндомиометрите в родах и оперативном родоразре-
шении. Основным местом проникновения инфекции в организм
новорожденного является пупочная ранка. Однако входными во-
ротами инфекции могут быть также кожа, легкие, кишечник, уши,
мочевыводящая система и т. д. В зависимости от входных ворот
инфекции различают С. пупочный, кожный, легочный, кишеч-
ный, отогенный и т. д.
С. у детей может вызываться различными микроорганизмами.
Чаще всего это стафилококки и стрептококки, но в последнее вре-
мя участились случаи С., вызванного другими микроорганизмами:
кишечной палочкой, пневмококком, синегнойной палочкой, ме-
нингококком, клебсиеллой, сальмонеллой.
При внутриутробном С. симптомы заболевания проявляются
при рождении или в первые часы либо дни жизни. Если ребенок ин-
фицировался после рождения, признаки болезни наблюдаются ча-
ще всего на 2-3-й неделе жизни. Бывает и так, что инфекция может
попасть в организм ребенка в периоде новорожденности, а проявле-
ния С. возникают значительно позже. В этом случае говорят о так
называемой дремлющей инфекции. Считают, что после внедрения
возбудителя в организм (1-5 дней) наступает скрытый период
(5-12 суток). Если иммунологическая сопротивляемость ребенка
высока и ему обеспечен хороший уход, болезнь может не развиться.
626
В противном случае наступает третий период — собственно бо-
лезнь.
Проявления С. многообразны, с чем связаны трудности его диа-
гностирования. Усугубляет положение и то обстоятельство, что из-
за раннего применения антибиотиков клиническая картина болез-
ни становится стертой. Поэтому следует обращать внимание на так
называемые предвестники болезни: позднее отпадение пупочного
остатка (позже 5-го дня жизни), позднее заживление пупочной ран-
ки (у доношенных — позже 14-го, у недоношенных — позже 20-го
дня), наличие длительно не отпадающей кровяной корочки в цент-
ре пупка — фунгуса. К ранним признакам С. относятся также вя-
лость ребенка, отказ от груди, отсутствие прироста массы тела.
В зависимости от наличия гнойных очагов различают две фор-
мы С.— септицемию и септикопиемию. Септицемия протекает с яр-
ко выраженными явлениями интоксикации организма: у ребенка
резко повышается температура, быстро ухудшается состояние.
Снижается масса тела, заостряются черты лица, кожа становится
дряблой, бледной. Тоны сердца глухие, появляется учащенное серд-
цебиением дыхание, снижается артериальное давление. При даль-
нейшем ухудшении состояния (молниеносная форма) развивается
кома, и ребенок через несколько часов или суток погибает.
При менее тяжелом течении болезни (при антибактериальной
и стимулирующей терапии) состояние ребенка может улучшиться:
у него появится аппетит, прекратится падение массы тела. Но часто
такое улучшение вскоре сменяется новым ухудшением. Явления
интоксикации нарастают: серо-бледная в начале болезни кожа при-
обретает землистый или восковой оттенок, становятся выраженны-
ми признаки поражения центральной нервной системы: вялость
и адинамия сменяются беспокойством, могут возникать судороги.
Температура бывает невысокой, а у четверти детей может оставать-
ся нормальной. Иногда развивается поражение кожи — склерема:
в области икроножных мышц, на голенях и лице, бедрах, ягодицах,
туловище, верхних конечностях появляются уплотнения кожи
и подкожного жирового слоя. Над участками уплотнения кожу со-
брать в складку не удается. При очень тяжелом течении болезни
возникает геморрагический синдром. Из-за интоксикации наруша-
ется функционирование всех органов и систем, увеличивается пе-
чень, иногда и селезенка, появляется желтушность кожных покро-
вов и склер.
Септикопиемия проявляется множественными очагами гнойно-
го воспаления в различных органах и тканях организма. Прежде
всего поражаются легкие (абсцедирующая пневмония). Могут по-
являться абсцессы (ограниченное скопление гноя в тканях или ор-
ганах вследствие их воспаления с расплавлением и образованием
полости) в почках, печени, костях, развивается менингит, язвенно-
некротическое поражение кишечника, парапроктит.
У недоношенных детей не всегда бывает выраженная карти-
на С. Даже в разгар ее температура тела может не повышаться,
627
а скорее понижаться. Им более свойственны вялость, частые срыги-
вания (иногда с примесью желчи), поражения кожи. У недоношен-
ных детей часто развиваются такие осложнения, как язвы кишечни-
ка и их перфорация, раннее возникновение и длительное течение
пневмоний. Рано проявляется и поражение печени, которое харак-
теризуется желтухой на протяжении 1,5-2 месяцев и более. Иногда
поздняя желтуха — один из первых симптомов С. Тяжелым ослож-
нением С. у недоношенных детей является гемморрагический син-
дром. Его наблюдают у 14% детей.
Лечение С. комплексное. В него входят антибиотикотерапия
с учетом чувствительности к ней возбудителя инфекции; профи-
лактика дисбактериоза и кандидоза, развитию которых способству-
ет применение антибактериальных средств. Большое значение име-
ет иммунотерапия (введение антистафилоккоковой плазмы),
которая повышает сопротивляемость организма инфекции; перели-
вание крови; введение препаратов, улучшающих сердечно-сосудис-
тую деятельность; физиотерапия. Все эти виды лечения применя-
ются в зависимости от состояния ребенка. Результаты лечения во
многом зависят от его своевременного начала. Поэтому изменение
поведения ребенка (вялость, адинамия, отказ от груди, сонливость,
судороги или судорожная готовность), диспепсические расстройст-
ва (срыгивания, рвота), повышение или понижение температуры
тела, снижение его массы, изменение окраски кожи (бледность, се-
роватый или синюшный оттенок, желтуха), одышка или остановка
дыхания, гемморрагический синдром являются показанием для
применения антибиотикотерапии до установления причин измене-
ния состояния ребенка.
Профилактика С. у новорожденных должна начинаться еще
в женской консультации. Беременной женщине следует полноцен-
но питаться, получать все витамины, соблюдать режим и много на-
ходиться на свежем воздухе. Это повышает иммунную защиту ее
организма. Необходимо также своевременно выявлять и лечить
гнойно-воспалительные заболевания.
Скарлатина (С.) — тяжелое инфекционное заболевание, кото-
рое вызывается гемолитическим стрептококком, возможно,
при участии вируса. Источником возбудителя является больной
человек либо носитель. Возбудитель выделяется во внешнюю сре-
ду с секретом слизистых оболочек, а также с отделяемым из откры-
тых гнойных очагов (при отите, синусите, гнойном лимфадените).
Основной путь заражения — воздушно-капельный, но возможен
также контактный (при поцелуе), через инфицированные вещи,
третьих лиц (ухаживающих за больным), зараженную пищу (глав-
ным образом, через молоко и молочные продукты — мороженое,
крем и т. д.). Больной заразен в течение всего времени болезни.
Чаще всего болеют С. дети в возрасте от 2 до 6-7 лет. После 15 лет
С. встречаются редко. Почти полностью невосприимчивы к С. дети до
3-месячного возраста. Заболеваемость С. носит сезонный характер,
она усиливается в осенне-зимние месяцы (с сентября по декабрь)
628
и снижается летом. После перенесения С. остается стойкий пожиз-
ненный иммунитет.
В течении С. можно выделить проявления токсического (под
воздействием токсина, выделяемого гемолитическим стрептокок-
ком) и инфекционного (септического) характера. Начальная ин-
токсикация продолжается в основном до 5-го дня болезни. Затем по
мере развития защитной реакции чувствительность организма
к токсину уменьшается.
Инфекционный компонент болезни проявляется в развитии вос-
палительно-некротического процесса в зеве и осложнений (гной-
ный лимфаденит, гнойный отит, синусит). Симптомы инфекцион-
ного компонента С. обнаруживаются уже с 3-5-го дня болезни.
С новой силой они могут возникать на 15-25-й день. В течение всей
болезни повышена аллергическая настроенность организма, что
способствует возникновению осложнений.
Скрытый период С. продолжается в среднем от 2 до 7 дней,
но может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до
12 дней. Болезнь начинается внезапно быстрым подъемом темпера1
туры до 39-40°С. Иногда в начале болезни может наблюдаться по-
знабливание или озноб. Одновременно появляются слабость, недо-
могание, учащение сердцебиения. Ребенок капризничает, просится
в постель, жалуется на головную боль. Спустя несколько часов по-
сле подъема температуры возникает боль при глотании. При осмот-
ре зева обнаруживается яркое покраснение слизистой оболочки
миндалин и мягкого неба, а иногда и налеты на поверхности минда-
лин. Припухают и становятся болезненными верхнешейные лимфа-
тические узлы. Частый начальный симптом С.— рвота. Чем сильнее
интоксикация организма, тем сильнее и продолжительнее рвота.
В конце 1-го дня, реже на 2-й день болезни или позже появляется
ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь. Сначала она видна
на коже и шее и верхней части туловища, но затем быстро распрост-
раняется на все тело. Элементы сыпи настолько мелкие и частые,
что первое впечатление от нее — сплошная краснота кожи. Но при
внимательном рассмотрении можно увидеть, что сыпь состоит из
мельчайших красных точек с более темным центром. Особенно мно-
го сыпи в нижней части живота, паху, на ягодицах, внутренней по-
верхности конечностей. При надавливании пальцем сыпь исчезает,
образуется белое пятно, которое вскоре снова приобретает преж-
нюю окраску. Кожа на ощупь сухая и чаще всего гладкая.
Характерный вид имеет лицо больного: на лбу и висках — сыпь,
щеки — сплошного красного цвета, зато кожа носа, подбородка
и губ бледна. Этот бледный носогубный треугольник, резко кон-
трастирующий с красным лицом, является типичным призна-
ком С. Иногда сыпь может отсутствовать или быть скудной, неяр-
кой, что нередко бывает у детей до 2-летнего возраста.
Через 5-6 дней температура становится нормальной, а сыпь
бледнеет и постепенно исчезает. В тяжелых случаях сыпь держит-
ся дольше — 6-8 дней, а при легких формах она может исчезнуть
629
через сутки или даже несколько часов. После исчезновения сыпи
начинается шелушение кожи — обычно в конце 1-й — начале 2-й не-
дели. Если сыпь была слабо выраженной, то шелушение запаздыва-
ет или не наступает вовсе (особенно у детей до 2 лет). Прежде все-
го шелушение появляется на коже груди, шеи, ушных раковин,
лобка, а затем распространяется на все тело. На лице и шее шелу-
шение очень мелкое, на туловище отделяются более крупные че-
шуйки, зато на конечностях кожа сходит пластами, а порой сни-
мается, как перчатка. Иногда оно может повторяться. Продолжи-
тельность шелушения в среднем составляет 2-3 недели, но может
затягиваться и до 5-6 недель.
Одним из постоянных симптомов С. является ангина: наблюда-
ется яркая краснота зева и мягкого неба, довольно резко отграни-
ченная по краю твердого неба. Налеты на миндалинах имеют жел-
товато-белый или грязно-белый цвет. При некротической ангине
на миндалинах видны участки гнойного расплавления ткани, кото-
рые распространяются на всю поверхность миндалин, а в тяжелых
случаях — на небные дужки и язычок. При обширных некрозах изо
рта появляется запах. Если процесс распространяется на носоглот-
ку, возникают симптомы некротического нахофарингита: носовое
дыхание затрудняется, из носа появляются жидкие гнойные выде-
ления, вокруг носовых отверстий образуются корочки и трещинки.
Скарлатинозный ангине сопутствует шейный лимфаденит — вос-
паление верхнешейных лимфатических узлов, которые уже с пер-
вых дней болезни увеличиваются в размерах, становятся плотными
и болезненными.
При С. характерен вид языка. Обложенный в начале болезни,
со 2-3-го дня он очищается от налета и к 4-5-му дню становится
ярко-красным с малиновым оттенком. При этом сосочки языка
сильно набухают, появляется сходство с ягодой малины. Поэтому
язык при С. называют «малиновым языком». Этот признак сохра-
няется до 9-10-го дня болезни, после чего язык принимает обыч-
ный вид.
Изменяется и состояние губ: они становятся ярко-пунцовыми,
припухшими. С 4-5-го дня на них появляются трещины и изъязв-
ления. В легких случаях они могут отсутствовать.
Течение болезни бывает различным — от крайне тяжелого до лег-
кого, стертого. Осложнения при С. встречаются часто, и они очень
разнообразны. По времени возникновения они делятся на.ранние
и поздние. Наиболее часто осложнения встречаются у детей ранне-
го возраста (отиты, лимфадениты), У малышей до 2-летнего возрас-
та стрептококковая инфекция легко приобретает септический ха-
рактер. В этом возрасте С. часто осложняется пневмонией. Тяжелые
поздние осложнения бывают даже при легких формах С.
Шейный лимфаденит чаще развивается к концу 1-й недели бо-
лезни, но может возникнуть и в конце 2-й — начале 3-й недели.
В тяжелых случаях развивается аденофлегмона: под нижней че-
люстью ребенка появляется обширная и очень плотная на ощупь
630
опухоль без ясных контуров. Воспалительный отек может захва-
тывать мягкие ткани лица и задней области шеи. Кожа над опухо-
лью напряжена и имеет багровую окраску. Благодаря антибиоти-
котерапии в последние годы аденофлегмона встречается редко,
и прогноз при этом осложнении значительно улучшился.
ч Воспаление среднего уха, или отит, может развиться и в ранние,
и в поздние сроки болезни. Скарлатинозные гнойные отиты могут
принимать хроническое течение и вызывать стойкое нарушение
слуха.
Воспаление придаточных полостей носа, или синусит, возника-
ет обычно на 1-й неделе болезни. У детей до 3 лет часто наблюдает-
ся изолированное поражение решетчатой кости. Позже может при-
соединяться фронтит (воспаление слизистой оболочки лобной
пазухи).
Пневмония является довольно частым осложнением С. у ма-
леньких детей. Она развивается главным образом благодаря присо-
единившейся инфекции, например вирусного гриппа.
Возможны также рецидивы ангины и С., которые чаще встреча-
ются на 3-4-й неделе болезни.
Ребенка, заболевшего С., обычна лечат в стационаре. При лег-
кой форме болезни и возможности обеспечить правильный уход за
малышом дома разрешают его не госпитализировать. Если ребенка
положили в больницу, квартиру обязательно дезинфицируют. Ес-
ли же ребенок оставлен дома, то дезинфекцию производят спустя
10 дней после начала болезни. Ребенок находится под постоянным
наблюдением врача.
Срок госпитализации в настоящее время составляет 10 дней, по-
сле чего ребенка держат дома на карантине еще 12 суток. Если ма-
лыш лечится дома, его помещают в отдельную комнату или за ширму
на отдельную кровать. Ему выделяют посуду, игрушки, полотенце,
белье, носовые платки. Использованную посуду моют 2%-ным рас-
твором соды или кипятят, белье собирают и обеззараживают кипя-
чением в мыльно-содовом растворе в течение 10-15 минут. Лучше,
чтобы за больным ухаживал один человек. Выходя из комнаты
больного, этот человек должен снять халат или платье и вымыть ру-
ки с мылом. Только после этого он может общаться с другими людь-
ми. В первые дни болезни, когда температура у ребенка высокая,
ему дают преимущественно молочно-растительную пищу, неост-
рую, с достаточным количеством витаминов, и прежде всего аскор-
биновой кислоты. Когда температура упадет, рацион расширяют,
включая в него рыбные и мясные блюда.
Очень важна настороженность по поводу С. Если ребенок жалу-
ется на боль в горле, его нужно сразу же изолировать от других де-
тей и вызвать врача. Самолечением ребенка заниматься ни в коем
случае нельзя. Если ребенок попал в контакт с больным С., он на
7 дней изолируется от других детей.
Столбняк (С.) — острое инфекционное заболевание, характе-
ризующееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры
631
и периодически возникающими генерализованными судорогами.
Болезнь вызывается анаэробным микроорганизмом Bacillus tetani,
который вырабатывает сильнейший токсин, действующий на цен-
тральную нервную систему, что и определяет клиническую карти-
ну болезни.
В природе возбудитель находится в почве, куда попадает из ки-
шечника домашних и диких животных, а также человека. Зараже-
ние новорожденного происходит главным образом через пупочную
ранку при нарушении правил ухода за ней, в случае домашних ро-
дов, а детей более старшего возраста — при загрязнении ран землей.
Особенно опасны колотые, рваные раны с разможженными тканя-
ми, в которых создаются условия для анаэробного развития.
Скрытый период болезни у новорожденных варьирует от не-
скольких часов до недели. У детей более старшего возраста он длит-
ся в среднем 6-14 суток, иногда укорачивается до 1 дня. Чем короче
скрытый период, тем, как правило, тяжелее протекает заболевание.
Начинается он остро: новорожденный беспокоен, возбужден, прон-
зительно кричит. Напрягаются мышцы живота и нижних конечнос-
тей, которые в дальнейшем приобретают твердость дерева. Возника-
ет тризм — болезненная судорога жевательных мышц, из-за чего
питание становится невозможным — ребенок не способен открыть
рот. Тризм является типичным начальным сипмтомом С. у детей бо-
лее старшего возраста. Не позднее 24 часов после начала болезни по-
является так называемая сардоническая (как бы ироническая)
улыбка, обусловленная судорогой мышц лица, и опистотонус — су-
дороги туловища, верхних и нижних конечностей, в результате кото-
рых тело ребенка выгибается дугой. Судороги имеют приступооб-
разный характер. Температура обычно нормальная, но в тяжелых
случаях повышается до 41-42° С. Дыхание и пульс учащаются. От-
мечается обильное пото- и слюноотделение. Из-за повышения ре-
флекторной возбудимости различные внешние раздражители (шум,
сотрясение, прикосновение, движение воздуха, яркий свет, резкий
звук) усиливают судороги.
Смертность от С. очень высока и достигает 40-70%. Ребенок по-
гибает от удушья вследствие судорожного синдрома, паралича ды-
хательного центра или сердца, а также в результате осложнений
(пневмония, сепсис).
Проводится комплексное лечение, которое включает в себя: вве-
дение противостолбнячного человеческого у-глобулина или проти-
востолбнячной антитоксической сыворотки; назначение седатив-
но-наркотических средств для уменьшения судорожного синдрома;
перевод ребенка на управляемое дыхание при угрозе удушья: анти-
биотикотерапию для предупреждения и лечения осложнений.
Для профилактики С. у новорожденных необходимо соблюдать
правила ухода за пупочной ранкой. Если роды проходили вне меди-
цинского учреждения и у матери отсутствуют документы, подтверж-
дающие, что в течение 10 лет до родов она получала прививку пре-
паратом, содержащим столбнячный анатоксин, ребенку необходимо
632
сделать прививку против столбняка. Обычно младенца прививают
против столбняка в возрасте 3 месяцев (тройная вакцина АКДС —
против коклюша, дифтерии и столбняка). При легких ранениях сле-
дует сделать инъекцию адсорбированного столбнячного анатоксина.
Если же ребенок в прошлом не подвергался активной иммунизации,
то помимо этой инъекции спустя 30 минут вводят в другой участок
тела противостолбнячную сыворотку и через 5 дней делают вторую
инъекцию анатоксина. При тяжелых ранениях всегда (независимо от
ранее проводившейся иммунизации) помимо анатоксина вводят
и противостолбнячную сыворотку.
Тирозиноз (Т.) — молекулярная болезнь, связанная с дефектом
фермента n-гидроксифенилпируватоксидазы, из-за чего в крови ре-
бенка накапливаются токсические вещества, которые губительно
действуют на ткани печени и почек. У детей развиваются дистро-
фия, рахитоподобные изменения скелета. С первых недель жизни
возникает рвота, увеличивается печень и селезенка, наблюдается
дыхательная недостаточность. С этого же времени обращают вни-
мание на функциональную незрелость многих органов и систем.
Нередко встречаются эмбриопатии. Часто ставится диагноз «родо-
вая травма», «постгипоксическая энцефалопатия». Но лечение не
помогает, состояние ребенка прогрессивно ухудшается, появляется
необычный запах мочи. Все это повод для обследования на предмет
наследственной болезни — ферментопатий. Дети, больные тирози-
нозом, отстают в развитии.
Токсикоз (Т.) — тяжелое расстройство пищеварения в раннем
детском возрасте. Возбудителями его являются патогенные кишеч-
ные бактерии и другие микроорганизмы. Чаще Т. заболевают дети,
находящиеся на искусственном вскармливании, в возрасте от 3 до
12 месяцев. Пик заболеваемости Т. приходится на жаркие летние
месяцы — июль, август. Предрасполагают к развитию Т. диатез, пе-
регревание малыша и неправильный уход за ним. Болезнь может
возникать остро и постепенно. В первом случае у ребенка повыша-
ется температура, возникает рвота; в первое время в рвотных мас-
сах содержатся остатки пищи, а позже это только вода с примесью
желчи. Рвота возникает даже в ответ на глоток воды. Появляется
водянистый стул, который пропитывает пеленку. Мочится малыш
редко. Из-за сильного обезвоживания организма он быстро впадает
в тяжелое состояние, напоминающее сильное отравление.
В других случаях Т. может начинаться как простое расстройст-
во пищеварения. Ребенок становится все более вялым, сонливым,
капризным. У него ухудшается аппетит. Он перестает играть. Затем
появляются частая рвота и водянистый стул, мочеиспускания ста-
новятся редкими.Мальцн резко теряет массу тела, глаза у него запа-
дают, заостряется нос. Лицо выглядит неподвижным, как маска.
Сильное обезвоживание (вододефицитный Т.) приводит к тяже-
лым расстройствам функционирования различных органов и сис-
тем. Кровь становится вязкой и густой, сердце с трудом протал-
кивает ее по сосудам. Ткани и органы, в частности головной мозг,
633
получают мало кислорода и питательных веществ, из-за чего нару-
шается обмен веществ. Печень функционирует недостаточно эф-
фективно, и продукты распада отравляют организм. При потере со-
лей, особенно калия, развивается соледефицитный Т.
Ребенок нуждается в срочной госпитализации. Для того что-
бы предотвратить развитие этого опасного для жизни малыша со-
стояния, необходимо настороженно относиться к любым диспепси-
ческим расстройствам и сразу же обращаться к врачу, выполняя
в дальнейшем все его назначения. При первых же признаках надви-
гающегося Т. ребенка следует госпитализировать, так как помочь
ему можно только р условиях стационара.
Если по каким-либо причинам ребенок оставлен дома, нужен
самый строгий контроль за выполнением врачебных назначений.
Малыш должен получать достаточно жидкости и солей, особенно
калия. Особое значение имеет диетотерапия, которую проводят
с большой осторожностью и вниманием. Все неблагоприятные из-
менения, происходящие в организме при Т., усугубляются при не-
правильном питании.
Лечебное питание у таких больных в первую очередь направлено
на снятие токсикоза и возмещение потерь жидкости. Кроме того,
максимально щадят в механическом, химическом и термическом от-
ношении слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Это до-
стигается посредством обязательной водно-чайной диеты на срок от
6 до 12 часов, в зависимости от выраженности симптомов Т., с учетом
количества теряемой организмом жидкости. При этом ребенку да-
ют питье комнатной температуры небольшими порциями, но часто
(по 30-80 мл каждый час, а при рвоте — по 5-10 мл через каждые
10-15 минут). При необходимости жидкость вводят внутривенно.
Нужное количество жидкости определяется из расчета на 1 кг массы
тела (для детей в возрасте до года по 150-200 мл, для более старших
по 120-170 мл на 1 кг массы тела). В качестве питья рекомендуется
5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, настой шиповника, чай
(лучше зеленый). В настоящее время широко используются специ-
альные лечебные растворы «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит»,
хорошо всасывающиеся в тонком кишечнике.
Для покрытия дефицита калия, что часто возникает при Т., ре-
бенку можно давать морковную смесь (при отсутствии аллергии
на морковь) или 10%-ный отвар изюма по 5—10 мл каждые
30-60 мин, в общей сложности до 100 мл детям 1-го года жизни
и 200-300 мл — старше года. Для приготовления морковной смеси
морковь мелко нарезают, варят в двойном количестве воды до мяг-
кости, 2-3 раза протирают через сито, добавляют кипяченую воду
до первоначального объема, немного соли, доводят до кипения
и охлаждают до температуры 36-38°С. Перед употреблением в нее
добавляют 2-3%-ный сахарного сиропа. Хранят морковную смесь
на холоде не более 24 часов.
После водно-чайной диеты грудным детям назначают сцеженное
грудное молоко по 10-50 мл каждые 2 часа и жидкость в количестве,
634
дополняющем недостающий объем пищи. При отсутствии грудного
молока можно использовать адаптированные молочные симеси, а так-
же кисломолочные продукты. При благоприятном течении болез-
ни, по мере снятия токсикоза и улучшения основных клинических
проявлений, количество пищи постепенно увеличивают — в течение
4-6 дней доводят до объема, полагающегося ребенку по возрасту. По-
немногу вводят прикорм, который малыш получал ранее.
Детям более старшего возраста (после года) по окончании вод-
но-чайной паузы и снятия токсикоза назначается так называемый
переходный стол, состоящий из отваров круп, овощей, фруктов,
ягод, сладкого чая, фруктовых и ягодных соков. Через 12-24 часов
ребенку дают жидкую пищу в виде протертого слизистого супа, не-
жирного бульона с сухариком, жидкой каши на половинном моло-
ке, киселя из свежих фруктов. На 3-4-й день можно добавить паро-
вые мясные котлеты, тефтели или кнели, отварную рыбу, а с 4-5-го
дня — отварную курицу (без кожи), более густые каши на цельном
молоке, овощные пюре. После улучшения общего состояния ребен-
ка следует постепенно переводить на обычное питание.
При Т., как и при других кишечных инфекциях, очень важно
предупредить количественное или качественное недокармливание
ребенка. Поэтому, соблюдая правила щадящей технологии приго-
товления пищи, следует по возможности быстрее назначать боль-
ному полноценное, соответствующее возрасту питание. Это способ-
ствует повышению сопротивляемости организма инфекции и более
быстрому воосстановлению здоровья, предупреждает осложнения.
При этом не следует бояться неустойчивого стула. Показанием
к ограничению питания является только ухудшение общего состо-
яния ребенка и наличие рвоты.
Применение фруктово-овощных блюд способствует более быст-
рому снятию токсикоза, нормализации стула. Больным детям осо-
бенно рекомендуются яблоки, морковь, бананы, картофель. Эти про-
дукты содержат пектиновые вещества, способные связывать воду
и набухать, образуя пенистую массу, которая, проходя по кишечнику,
абсорбирует остатки пищевых масс и бактерии, удаляет слизь, очи-
щает кишечник, что создает благоприятные условия для пищеваре-
ния, всасывания и усвоения пищевых веществ. Кроме того, в кислой
среде желудочного содержимого от пектина отщепляется кальций,
который действует противовоспалительно на слизистую оболочку
желудочно-кишечного тракта. Определенный бактерицидный эф-
фект оказывают содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах дубиль-
ные вещества, органические кислоты, фитонциды. Овощи и фрукты
богаты витаминами, микроэлементами, благоприятно влияющими
на обменные процессы, а также легкоусвояемыми углеводами — ос-
новными источниками энергии.
Детям 1-го года жизни особено показано яблочное пюре, кото-
рое при необходимости можно давать уже на 2-м месяце жизни. Су-
точную дозу пюре следует разделить на две порции: первую ребе-
нок съедает утром, натощак, а другую — перед следующим приемом
635
пищи (за 30-40 минут до еды). Пюре готовят непосредственно пе-
ред употреблением. Можно использовать как сырые, так и печеные
яблоки. Детям старше года кроме яблочного пюре можно давать
пюре из груш, персиков, бананов, а также сырую мелко натертую
морковь (100-150 г в сутки в 2 приема). Для повышения защитных
сил организма можно использовать новый бактериальный кисло-
молочный продукт «Биофруктолакт», обладающий мощным дейст-
вием против патогенной микрофлоры кишечника, а также биологи-
чески активные добавки (БАД) к детскому питанию. В настоящее
время промышленность выпускает три вида таких добавок
(БАД-1Л, БАД-1Б, БАД-2), содержащих живые бифидум-бактерии
и лизоцим — один из естественных факторов неспецифической за-
щиты организма человека.
Туберкулез (Т.) — инфекционное заболевание, которое характе-
ризуется длительным течением. Возбудитель Т.— туберкулезная
микобактерия, микроорганизм, занимающий промежуточное поло-
жение между бактериями и грибами. Чаще всего заражение проис-
ходит воздушно-капельным путем через капельки слюны и мокроты
туберкулезного больного или с пылью, в которой находятся возбу-
дители Т. Возможна передача возбудителя и пищевым путем — на-
пример, при пользовании посудой носителя туберкулезной инфек-
ции или через молоко больной Т. коровы. Туберкулезная палочка
весьма устойчива к внешним воздействиям различных препаратов.
Убить ее могут кипячение в течение 30-40 минут или концентриро-
ванные дезинфицирующие растворы — хлорной извести, хлорами-
на, карболовой кислоты. В пыли туберкулезная микобактерия со-
храняет жизнеспособность на протяжении 2 месяцев. Попадая во
внутренние органы, микроорганизм вызывает в их ткани образова-
ние мелких бугорков, склонных к «творожистому» распаду.
Развивается Т. постепенно. Прежде всего изменяется поведение
ребенка. Маленькие дети становятся капризными, раздражитель-
ными, плохо спят, неохотно едят, худеют. В конце дня у них обыч-
но повышается температура до 37,1-37,3°С, которая может дер-
жаться месяцами. Иногда родители обращают внимание на это
явление после того, как ребенок перенес какое-либо острое заболе-
вание — ОРВИ, ангину. У некоторых малышей начинают болеть
глаза. Появляются светобоязнь, слезотечение, на глазном яблоке
виден ограниченный участок покраснения. Окулист ставит диа-
гноз — фликтенулезный конъюнктивит. Это один из ранних при-
знаков туберкулеза, когда внутренние органы и костная система
еще не затронуты патологическим процессом. Если же после уста-
новления диагноза начать лечение, то через полгода малыш полно-
стью выздоравливает. Если же начальные признаки Т. проходят не-
замеченными, болезнь становится хронической, развиваются
воспалительные изменения в легочной ткани, одновременно пора-
жаются плевра, внутригрудные лимфатические узлы, а иногда
и шейные, подмышечные, паховые. Такие лимфадениты, если их не
лечить, осложняются возникновением свищей.
636
Туберкулезная микобактерия с током крови способна прони-
кать в любой орган и вызывать в нем глубокие изменения. Их при-
ходится лечить долго — порой много лет. В запущенных случаях
врачи вынуждены прибегать к хирургическому лечению — удале-
нию пораженного органа (обычно легкого) или его части.
Самая тяжелая форма Т— поражение мозга и его оболочек: ту-
беркулезный менингоэнцефалит и туберкулезный менингит, кото-
рые нередко приводят к параличам, умственной отсталости, слепо-
те, глухоте. Тяжелые последствия при этой форме Т. часто
возникают из-за поздней диагностики поражения мозга. Родители
могут не сразу обратиться к врачу, так как не всегда способны оце-
нить серьезность наблюдаемых симптомов, связывая рвоту и понос,
сопровождающиеся повышением температуры, с расстройством
пищеварения. А именно так начинается туберкулезный менингит
у маленьких детей. Другой тяжелой формой Т, которая сейчас
встречается нечасто, является поражение костей и суставов. После
излечения этой формы Т. конечности нередко остаются укорочен-
ными или ограниченно подвижными.
Встречается Т. кишечника и почек.
Из сказанного следует, что Т.— заболевание коварное, разнооб-
разное по своим проявлениям. Поэтому при любых симптомах недо-
могания ребенка лучше обратиться к врачу: чем раньше начато лече-
ние, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.
Т. излечивается в любых климатических условиях. Причем наилуч-
шие результаты достигаются в той местности, в которой ребенок жи-
вет постоянно и к климату которой привык. Только при некоторых
формах Т., например костно-суставной, желательно проводить лече-
ние в Крыму или на Черноморском побережье Кавказа.
Лечение любой формы Т. начинают в стационаре, где больной
находится от 6 месяцев до года. После больницы ребенка направля-
ют в санаторий сроком на 4-8 месяцев. В настоящее время созданы
медикаментозные и другие терапевтические средства, которые при
длительном и систематическом применении обеспечивают стойкое
излечение любой формы Т. у детей.
В России проводится система мероприятий, направленных на
предупреждение заболевания Т. Основное из них — обязательная
вакцинация и ревакцинация всех детей вакциной БЦЖ. Но несмо-
тря на прививки, при контакте с туберкулезным больным ребенок
может заболеть. В таких случаях болезнь протекает более легко
и лучше поддается лечению. Кроме того, если известно, что ребенок
периодически находится в контакте с туберкулезным больным, ма-
лышу назначают профилактическое лечение фтивазидом, реже
тубазидом в течение 2-3 месяцев 2 раза в год. Такая мера лреду-
преждает не только заболевание, но и заражение. Если контакты
с туберкулезным больным продолжаются, курсы превентивного ле-
чения повторяются на протяжении 1 года — 2 лет. Дозировка пре-
парата определяется врачом на основании возраста и массы тела ре-
бенка.
637
Профилактическое лечение обязательно и для тех детей, у кото-
рых выявлено заражение Т. Это возможно с помощью реакции
Пирке. Если она положительная, на месте ее постановки появляют-
ся припухлость и покраснение кожи. Это означает, что произошло
недавнее заражение. Профилактическое лечение нельзя прекра-
щать самовольно, руководствуясь только видимым улучшением со-
стояния ребенка. Оно бывает временным и нестойким, легко нару-
шается при неблагоприятных условиях — в результате длительного
пребывания на солнце, чрезмерно долгого купания и пр.
Дети, которые в семье или квартире находятся в контакте
с больным Т., направляются в оздоровительные круглосуточные яс-
ли или детские сады. Там они получают санаторное питание, их по-
стоянно наблюдает врач, а самое главное — они изолируются от
больного.
При выявлении заболевания ребенка Т. обследуются все, кто
был с ним в контакте. Нередко это позволяет найти больного, кото-
рый послужил источником заражения.
Нужно помнить, что полноценное питание, правильное пребы-
вание на свежем воздухе и солнце повышают сопротивляемость ор-
ганизма малыша к различным болезням, и в частности к Т. (по
Г. В. Череднйковой, 1976).
Фенилкетонурия, или фенилпировиноградная олигофрения
(Ф.),— одна из наиболее распространенных молекулярных болез-
ней — ферментопатий, которая довольно хорошо изучена. Ф. про-
является уже на 1-м году жизни ребенка и медленно прогрессирует.
Возникновение болезни связано с дефектом фермента фенилала-
нингидроксилазы, участвующего в превращении аминокислоты
фенилаланина в тирозин. В результате в крови повышается содер-
жание как самого фенилаланина, так и продуктов его обмена — фе-
нилпирувата, фениллактата и фенилацетата.
Предполагают, что либо сама фенилпировиноградная кислота
токсична для клеток мозга, либо она в больших концентрациях не-
благоприятно действует на обмен других соединений, необходи-
мых для нормальной деятельности нервной системы. Одним из
ранних признаков Ф. является характерный запах мочи — она «пах-
нет мышами». Другой признак — уменьшение пигментации волос,
кожи и радужной оболочки глаз. Это происходит из-за того, что
черный пигмент меланин, который обусловливает их окраску, обра-
зуется в ходе превращений фенилаланина. При Ф. содержание его
в организме резко снижается. У больных детей прогрессирует от-
ставание в психомоторном развитии, наблюдаются стойкое экзема-
тозное поражение кожи, судороги, диспепсия. Если ребенка не ле-
чить в первые 2 месяца жизни, он станет инвалидом.
В настоящее время в родильных домах проводится экспресс-ди-
агностика новорожденных на Ф.
Ферстера синдром характеризуется низким мышечным тону-
сом, невозможностью или трудностью сохранения вертикального
положения тела, выраженной задержкой развития двигательных
638
навыков, отставанием в психическом развитии. Причиной заболе-
вания чаще являются наследственные факторы, реже — тяжелая
родовая травма. Мышцы у ребенка вялые и дряблые на ощупь, он
почти полностью обездвижен. В вертикальном положении, взятый
под мышки, он провисает. Речь развивается с трудом. Часто наблю-
даются умственная отсталость и судороги. Ребенок должен нахо-
диться под наблюдением невропатолога. Родителям необходимо ге-
нетическое консультирование.
Хламидиаз. См. ст. «Пневмония».
Целиакия (Ц.) — молекулярная болезнь, возникающая из-за де-
фицита ферментов, необходимых для расщепления белка глиади-
на — компонента клейковины некоторых злаков — ржи, пшеницы,
овса, ячменя. Недостаточность этих ферментов приводит к непере-
носимости глиадина, так как продукты неполного расщепления это-
го белка токсичны для слизистой оболочки кишечника. В результа-
те наступает тяжелое расстройство его функционирования. Ц. дает
о себе знать после введения докорма с мучными добавками, а также
каш из круп, приготовленных из названных злаков. Ц. протекает тя-
жело. У ребенка нарастает вялость, он плохо ест, стул становится не-
устойчивым. В дальнейшем возникает характерный признак Ц.—
обильный, пенистый, зловонный стул с большим количеством жира,
иногда до 6-8 раз в сутки. Наблюдается метеоризм. Живот вздут.
Быстро развиваются дистрофия с дефицитом жирорастворимых ви-
таминов А, Д, К, Е и синдром мальабсорбации — нарушается всасы-
вание в тонком кишечнике простых сахаров и аминокислот из-за из-
менения структуры слизистой оболочки. Характерным признаком,
имеющим диагностическое значение, является улучшение состоя-
ния больного при назначении диеты, не содержащей мучных изде-
лий (рисовый хлеб, картофельная мука, овощи, бульоны, овощные
супы, желе, рисовые пудинги, сахар, джемы, мед, кукуруза, фрукто-
вые соки, яйца, молочные продукты, мясо, рыба, растительные мас-
ла, фрукты). На диете ребенок находится годы.
Эдвардса синдром — комплекс симптомов, обусловленный из-
бытком генетического материала в хромосоме 18. Чаще всего это
трисомия по 18-й хромосомной паре.
Дети рождаются с низкой массой тела, плохо сосут. Череп де-
формированный, небольшой. Лоб низкий, ушные раковины ано-
мальной формы расположены асимметрично и, как правило, низко.
Шея короткая, с крыловидными складками. У детей укорочена гру-
дина, имеются врожденные вывихи тазобедренных суставов. Ха-
рактерно расположение пальцев рук: безымянный и средний паль-
цы согнуты и прижаты к ладони, мизинец и указательный палец
накладываются на них сверху. Имеется поперечная складка на ла-
дони и глубокая продольная складка на стопе. Часто бывают поро-
ки сердца, почек и пищеварительного тракта. В 70% случаев дети
погибают в течение 1-го месяца жизни.
Эксфолиативный дерматит Риттера — одно из наиболее тяже-
лых заболеваний кожи у новорожденных. Болезнь возникает обычно
639
в конце 1-й — начале 2-й недели жизни: появляются участки покрас-
нения и мацерации кожи вокруг пупка, углов рта, бедренных скла-
док. Очень быстро покраснение распространяется на кожу головы,
туловища, конечностей. Кожа становится багрово-красной , позднее
может появиться синюшный оттенок. В дальнейшем возникают пу-
зыри, трещины, кожа начинает мокнуть, выглядит будто обожжен-
ная кипятком, слущивается, на ней образуются эрозии. В области пу-
почной ранки могут возникнуть явления омфалита. Встречаются
и язвенные поражения слизистой оболочки полости рта. Состояние
ребенка обычно тяжелое, могут присоединяться проявления гнойно-
го поражения различных органов (септикопиемии) — гнойный ко-
нъюнктивит, флегмоны, абсцессы, пневмонии, отиты. Если болезнь
протекает благоприятно, поражения кожи постепенно исчезают,
не оставляя следов. Иногда не все стадии болезни выражены четко.
Например, могут отсутствовать пузыри, а эпидермис слущивается
без образования эрозий. Порой состояние ребенка бывает удовлетво-
рительным — обычно если болезнь возникла на 3-й неделе жизни.
При неблагоприятном течении болезни дети погибают от интоксика-
ции обезвоживания и сепсиса. Наиболее часто тяжелая форма болез-
ни развивается при ее начале на 1-й неделе после рождения.
Эктопия яичка (Э. я.), — неправильное местоположение яичка,
из-за чего оно не может опуститься в мошонку. Различают паховую,
лонную, промежуточную и бедренную формы Э. я. Чаще всего
встречаются первые две формы, которые трудно отличить от крип-
торхизма. О причинах возникновения Э. я., ее последствиях и лече-
нии см. в ст. «Крипторхизм».
Эпидемический гепатит (Э. г.), или болезнь Боткина,— инфек-
ционное заболевание, которое чаще всего поражает детей и молодых
людей. Возбудитель Э. г.— фильтрирующийся вирус. Различают три
его разновидности: А, В, дельта. Э. г., вызываемый ассоциацией ви-
русов В и дельта, называется еще сывороточным. Источником виру-
са А является больной человек, у которого возбудитель содержится
в крови, моче и фекалиях. Заражение вирусом А происходит при
прямом и непрямом контакте с больным, а также через пищу и воду.
Инфекция может переноситься и мухами. Вирусы В и дельта содер-
жатся только в крови больного или человека, перенесшего в про-
шлом сывороточный гепатит. Заражение происходит при перели-
вании крови, кровяной сыворотки или плазмы; использовании
зараженных кровью больного шприцев, игл, колющих и режущих
инструментов. Доказано носительство вируса гепатита здоровыми
людьми.
Инкубационный период Э. г. длится от 15 до 50, сывороточно-
го — от 30 до 150 дней. В течении Э. г. выделяют преджелтушный,
желтушный периоды и период выздоровления.
В преджелтушном периоде (от 3 до 10 дней) у ребенка чаще все-
го снижается аппетит, возникает рвота, боли в животе, расстройства
стула (понос или запор), недомогание, слабость, головная боль. Мо-
жет повышаться температура, но иногда она остается нормальной.
640
Встречается и другой комплекс симптомов: насморк, кашель, ломо-
та во всем теле, головная боль. Бывает и так, что ведущим симтомом
в этот период являются ревматоидные боли в суставах, невралгии.
Уже в преджелтушном периоде можно обнаружить легкую болез-
ненность и увеличение печени. У грудных детей нередко увеличива-
ется селезенка. Моча приобретает насыщенную желтую окраску, кал
может обесцвечиваться.
Начало желтушного периода может совпадать с падением темпе-
ратуры и некоторым улучшением состояния больного. Но так быва-
ем редко. Чаще же больному становится хуже по мере развития жел-
тухи, которая нарастает постепенно. Сначала желтеют склеры
и мягкое небо, а затем и кожа. Не следует думать, что чем слабее жел-
туха, тем легче протекает болезнь. Это не так. Э. г., сопровождающий-
ся незначительной желтухой, может перейти в тяжелую форму болез-
ни. Иногда во время желтухи наблюдается кожный зуд, высыпания на
коже, кровотечения из носа. Печень увеличивается, становится плот-
ной и болезненной, у трети больных увеличивается и селезенка.
Усиливается диспепсия, исчезает аппетит, больной страдает от от-
рыжки, тошноты и рвоты. Иногда начинается запор или понос. Кал
обычно обесцвечивается, моча приобретает темно-желтую или бу-
ровато-желтую окраску. Желтушный период длится 10-20 дней,
но может сокращаться до 7 или увеличиваться до 40 дней и более.
Период выздоровления обычно длителен. Однако чем младше
ребенок, тем он скорее выздоравливает. Но часто выздоровление
затягивается на несколько месяцев. В это время восстанавливаются
функции печени, она уменьшается в размерах.
Болезнь может принимать хроническое течение. В таком случае
она длится многие месяцы и годы, может закончиться выздоровле-
нием с остаточными явлениями либо перейти в цирроз печени.
Степень тяжести и исход Э. г. сильно зависят от своевременно-
го назначения правильного режима, диеты и лечения. Поэтому бо-
лезнь важно рано диагностировать. Если ребенок был в контакте
с больным гепатитом, родителям нужно быть настороже. Любые
проявления недомогания, острой респираторной инфекции долж-
ны быть поводом для вызова врача.
Если у ребенка подозревается Э. г., его еще до прихода врача по-
мещают в отдельную комнату, выделяют ему белье, посуду, горшок.
Белье дезинфицируется хлорамином или хлорной известью, посу-
да после употребления кипятится в 2%-ным растворе соды. Выде-
ления больного и остатки пищи первоначально обезвреживаются
в 10%-ном растворе хлорной извести в течение 2 часов, после чего
выливаются в общую уборную.
Лечат Э. г. только в стационаре. Ребенка выписывают домой по-
сле полного клинического выздоровления, но не раньше чем через
3 недели после окончания желтушного периода или 30 дней после
начала заболевания. В детский коллектив ребенок допускается че-
рез месяц после выздоровления: восстановления функции печени
и ее размеров, хороших результатов анализов крови.
641
Дети, перенесшие Э. г., в течение полугода после выписки из
больницы находятся под диспансерным наблюдением в поликли-
нике. Их следует оберегать от физических нагрузок. Им нельзя
проводить профилактические прививки, назначать противоглист-
ное лечение.
Дети, перенесшие Э. г., должны длительное время (не менее
6 месяцев, а по показаниям — и до года) находиться на щадящей ди-
ете. При этом из рациона исключают мясные и рыбные бульоны,
жареные блюда, копчености, тугоплавкие жиры (говяжий, бара-
ний), холодные напитки, а также продукты, богатые грубой клет-
чаткой (бобовые, редька, редис, огурцы, капуста).
При хроническом гепатите в основном применяют белково-угле-
водную диету. При этом внимание уделяют обогащению пищи вита-
минами (прежде всего А; группы В — В6, В12; РР), так как ткань пе-
чени особенно чувствительна к их дефициту. Кроме естественных
витаминов, содержащихся в овощах, фруктах и ягодах, назначают
и витаминные препараты. Меню для таких детей должно содержать
несколько повышенное (на 10-15% против физиологической нор-
мы) количество белка животного происхождения. С этой целью
в питание ребенка необходимо включать тощее отварное мясо, не-
жирный творог, отварную рыбу нежирных сортов, молоко.
Длительное время существовало мнение, что нужно значитель-
но ограничивать количество жира в рационе больных хроническим
гепатитом. Однако исследования последних лет показали, что
в этом нет необходимости. Вместе с тем состав жиров должен соот-
ветствовать возможностям больного органа. Из рациона больных
хроническим гепатитом исключают тугоплавкие жиры (говяжий,
бараний), маргарины. Разрешается сливочное масло, богатое вита-
минами. Очень важно, чтобы часть жирового компонента рациона
(до 30%) была представлена растительными маслами (подсолнеч-
ным, кукурузным, оливковым), содержащими полиненасыщенные
жирные кислоты, оказывающие благоприятное действие на состоя-
ние клеток печени.
Количество углеводов в питании больных должно соответство-
вать возрастной норме. Избыток углеводов может привести к ал-
лергии, а также быстрому нарастанию массы тела, что нежелатель-
но. Лучше всего, если углеводная часть рациона будет представлена
овощами и фруктами (сладких сортов и без грубой клетчатки).
В умеренном количестве показан мед (при отсутствии аллергии
к этому продукту).
Из круп особенно рекомендуется овсяная. Ограничивается упо-
требление поваренной соли.
Для уменьшения застоя желчи пищу следует принимать 5-6 раз
в день в строго фиксированные часы. Кулинарная обработка про-
дуктов для больных хроническим гепатитом должна быть щадя-
щей — блюда готовят на пару, допускается легкое обжаривание па-
ровой или отварной пищи. На длительный срок исключают
бульоны, копчености, пряности, острые блюда.
642
В детских учреждениях группа, в которой Э. г. заболел хотя бы
один ребенок, подвергается карантину: в эту группу и из нее детей
не переводят в течение 50 дней с момента изоляции больного. Ребя-
тишки находятся под тщательным наблюдением, у них исследуют-
ся моча и кровь. С целью профилактики им вводят у-глобулин. Ли-
ца, бывшие в контакте с больным гепатитом, также находятся под
медицинским наблюдением в течение 50 дней с момента последне-
го контакта.
Эпидемический паротит (Э. п.), или свинка, заушница,— ин-
фекционное заболевание, возбудителем которого является фильт-
рующийся вирус. Заражение происходит от больного человека в ос-
новном воздушно-капельным путем, а также через загрязненные
его слюной предметы. Больной считается заразным до 7-9-го дня
болезни.
Инкубационный период продолжается в среднем 18-20 дней,
но может сокращаться до 11 или удлиняться до 23 дней. Э. п. начи-
нается с повышения температуры, иногда до 38-39° С и припуха-
ния области околоушной железы. Припухлость может быть боль-
ших размеров, распространяясь из-за уха на шею — вниз, вперед
и кзади. Кожа над воспаленной железой напряженная и блестящая,
окраска ее нормальная. Припухание железы сопровождается боля-
ми, которые иррадиируют по направлению к уху или шее, усилива-
ются при жевании и глотании. Иногда дети способны принимать
только жидкую пищу: каши, пюре, молоко, протертые супы, бульо-
ны. Нередко спустя 1-2 суток припухает и другая железа, и тогда
лицо приобретает необычный округлый вид. В первые 3-5 дней
припухлость пораженной железы нарастает, а потом постепенно
уменьшается и исчезает полностью к 8-10-му дню. Очень редко мо-
жет поражаться зрительный нерв.
Больного Э. п. держат в постели до спада температуры. На пора-
женные железы накладывают теплую повязку. Рекомендуется так-
же УВЧ терапию и ультрафиолетовое облучение. Важно соблюдать
чистоту полости рта, для чего ее прополаскивают слабым раство-
ром марганцовокислого калия, отварами ромашки лекарственной,
календулы, зверобоя.
Дети, ранее не болевшие Э. п. и контактировавшие с больным,
изолируются дома с 11-го по 21-й день с момента контактирования.
Эпилепсия (Э.) — одно из наиболее распространенных нервно-
психических заболеваний детского возраста. Оно несколько чаще
встречается у мальчиков, чем у девочек.
Причины Э. недостаточно изучены. Однако большая роль в ее
возникновении принадлежит наследственным факторам. Так, у од-
нояйцевых близнецов болезнь встречается одновременно в 84% слу-
чаев, а у двуяйцевых — только в 17 %. Существует точка зрения, что
наследуется не сама Э., а только конституциональная предрасполо-
женность к ней. Значительная роль в возникновении эпилепсии
и органических поражений мозга. В некоторых случаях причину бо-
лезни установить не удается.
643
Выделяют следующие формы болезни: 1) Э. как нервно-психи-
ческое заболевание, при котором постепенно нарастают психичес-
кие нарушения; 2) судорожные припадки или проявления, возни-
кающие при органических болезнях головного мозга или его
раннем органическом поражении. Специально выделяют судороги
у детей грудного и раннего возраста. К ним, в частности, относятся
судороги при высокой температуре, а также своеобразные присту-
пы с посинением лица и закатыванием при крике и плаче.
Основными признаками Э. являются: внезапность возникнове-
ния и прекращения приступа; относительная его кратковремен-
ность и однообразие проявлений; периодичность приступов.
Существует несколько видов эпилептических приступов. До-
вольно длительные судорожные припадки — наиболее частые из
них. Такие припадки свойственны детям дошкольного и школьного
возраста. Возникают они внезапно и характеризуются полным вы-
ключением сознания, падением и судорогами. Последние сначала
проявляются в тоническом напряжении всей мускулатуры, после
припадка ребенок как бы оглушен, иногда он сразу засыпает.
У детей раннего возраста большие судорожные припадки вы-
глядят атипично, часто только в виде тонических судорог или по-
дергиваний отдельных частей тела. У грудных детей во время судо-
рожных приступов обычно наблюдаются нарушения дыхания,
посинение лица, иногда у них повышается температура.
В тяжелых случаях большие судорожные припадки могут сле-
довать один за другим. Это так называемый эпилептический статус,
когда требуется неотложная медицинская помощь.
Приступы у детей могут проявляться в виде малых припадков,
или абсансов: у ребенка внезапно на короткое время отключается
сознание, останавливается взгляд, иногда при этом подергиваются
глазные яблоки. Ребенок в этом случае не падает и даже не меняет
позы.
При сложном абсансе наблюдаются изменения тонуса в различ-
ных группах мышц, легкие вздрагивания и различные вегетативные
реакции (побледнение или покраснение лица, потливость, икота,
кашель).
У детей, больных Э., возможны припадки в виде вздрагиваний:
могут быть мгновенные общие вздрагивания всего тела, серии ки-
вательных движений, внезапно возникающие приступы со сгибани-
ем туловища в пояснице, с разведением рук вверх и в стороны. По-
добные припадки характерны для детей 1-го года жизни.
Э. следует отличать от особого детского заболевания — спазмо-
филии. В этом случае припадки не сопровождаются глубоким нару-
шением сознания, они имеют определенную сезонность, возникая
чаще в конце зимы, ранней весной. При спазмофилии наблюдается
повышенная нервно-мышечная возбудимость, снижается уровень
кальция в крови.
Поскольку Э. часто возникает у детей с ранним органичес-
ким поражением головного мозга, то они особенно нуждаются
644
в профилактических мероприятиях. Многим из этих детей до
3-летнего возраста, а иногда и дольше, не рекомендуется делать
профилактические прививки.
В связи с тем, что роль наследственных факторов в возникнове-
нии этой болезни велика, необходимо медико-генетическое кон-
сультирование при решении вопроса о том, иметь ли ребенка моло-
дым супругам, если в роду у них есть больные Э. Не стоит вступать
в брак, если оба будущих супруга больны Э.
Дети из семей, отягощенных этой болезнью, должны находить-
ся под наблюдением педиатра.
Приложение 4
Показатели развития детей
Нервно-психическое развитие детей 1-го года жизни
Возраст Сенсорное развитие. Ориентировочные реакции Эмоции Движения Подготовительные этапы развития речи Навыки и умения в процессах
Зрительные Слуховые руки, действия с предметами общие Понимание речи Активная речь
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 дней Удерживает в поле зре- ния движу- щийся пред- мет (ступенчатое слежение) Вздрагивает и мигает при резком звуке
18-20 дней Удерживает в поле зрения неподвижый предмет (лицо взрос- лого) Успокаивает- ся при силь- ном звуке
647
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 мес. 1. Сосредото- чивает взгляд на не- подвижном предмете 2. Появляет- ся плавное прослежива- ние движу- щегося пред- мета Прислуши- вается к зву- ку, голосу взрослого Первая улыб- ка в ответ на разговор взрослого Лежа на жи- воте, пытает- ся поднимать и удержи- вать голову
2 мес. 1. Длитель- ное зритель- ное сосредо- точение на лице взрос- лого или не- подвижном предмете 2. Длитель- ное слежение за движу- щейся иг- рушкой или взрослым, Ищущие по- вороты голо- вы при дли- тельном звуке Быстро отве- чает улыбкой на разговор с ним Лежа на жи- воте, подни- мает и не- продолжи- тельно удер- живает голову Произносит отдельные звуки
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 мес. на расстоя- нии до 1 м
3 мес. Зрительное сосредоточе- ние в верти- кальном по- ложении на лице говоря- щего с ним взрослого, игрушке Комплекс оживления в ответ на об- щение с ним Случайно наталкивает- ся руками на игрушки, низко вися- щие над его грудью 1. Лежит на животе не- сколько ми- нут, опира- ясь на пред- плечья и вы- соко подняв голову 2. При под- держке под мышки креп- ко упирается ногами, со- гнутыми в тазобедрен- ных суставах 3. Удержива- ет голову в вертикаль- ном положе- нии тела на руках у взрослого
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 мес. Узнает мать (радуется) Находит гла- зами невиди- мый источ- ник звука Громко сме- ется в ответ на обращение Рассматрива- ет и захваты- вает висящую игрушку То же, что и в 3 мес., но более ярко выражено Гулит Придержи- вает руками грудь матери или буты- лочку во время корм- ления
5 мес. Отличает близких от чужих, по- разному реа- гирует на них Узнает голос матери. Раз- личает строгие и ласковые интонации обращенной к нему речи Берет игруш- ку из рук взрослого. Удерживает ее в руке Долго лежит на животе, опираясь на ладони вы- прямленных рук. Перево- рачивается со спины на живот. Ров- но, устойчи- во стоит при поддержке под мышки Подолгу пе- вуче гулит
6 мес. По-разному реагирует на свое и чужое имя Свободно бе- рет игрушку из разных положений Переворачи- вается с жи- вота на спину. Произносит отдельные слоги (нача- ло лепета) Ест с ложеч- ки, снимая пищу губами
650
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 мес. и подолгу за- нимается с ней Начинает ползать
7 мес. Игрушкой стучит, раз- махивает, бросает Хорошо пол- зает На вопрос «Где?» нахо- дит взглядом предмет, рас- положенный в определен- ном месте Пьет из чашки
8 мес. Игрушками занимается долго и раз- нообразно. Подражает действиям взрослого с игрушками (катает, сту- чит, вынима- ет и т.д.) Сам садится, сидит и ло- жится. Вста- ет, держась за барьер, стоит и опус- кается. Пере- ступает, дер- жась за барьер На вопрос «Где?» нахо- дит несколь- ко предметов, расположен- ных на посто- янных мес- тах. По слову взрослого выполняет ранее освоен- ные действия (без показа), например: Громко, чет- ко произно- сит и повто- ряет различные слоги Сам держит и ест корочку хлеба. Пьет из чашки, которую держит взрослый
1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 мес. «Ладушки», «Дай ручку» ит.д.
9 мес. Приплясыва- ет под танце- вальную мелодию (если дома поют и пля- шут с ним) Действует с предметами по-разному в зависимос- ти от их свойств Переходит от предмета к предмету, слегка при- держиваясь за них руками 1. На вопрос «Где?» нахо- дит несколь- ко знакомых предметов независимо от их распо- ложения 2. Знает свое имя Подражает взрослому, повторяя за ним слоги, имеющиеся в его лепете 1. Хорошо пьет из чаш- ки, слегка придерживая ее руками 2. Спокойно относится к высажива- нию на горшок
10 мес. Самостоя- тельно и по просьбе взрослого выполняет освоенные действия: открывает, закрывает, вынимает, Влезает на невысокие предметы и сходит с них По просьбе «Дай» нахо- дит и подает знакомые предметы Подражает взрослому, повторяет за ним новые слоги, кото- рых нет в лепете Закрепляют- ся умения, приобретен- ные в 9 мес.
652
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 мес. выкладывает предметы нт. д.
И мес. Овладевает новыми дей- ствиями и начинает выполнять их по словесной инструкции взрослого: на- кладывает ку- бики, снимает и надевает на стержень кольца с не- большими от- верстиями Ходит само- стоятельно без опоры Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрос- лых, выпол- няет пору- чения «Принеси», «Найди», «Отдай», «Положи на место» и т. д. Легко подра- жает новым слогам. Про- износит до 10 облегчен- ных слов. Понимает слово «Нельзя» Самостоя- тельно пьет из чашки
12 мес. Узнает по фотографии знакомого взрослого Самостоя- тельно вы- полняет ос- военные действия с игрушками (катает, кор- мит, водит и т. д.)
653
Нервно-психическое развитие детей 2-го года жизни
Возраст Развитие речи Сенсорное развитие Игра и действия с предметами Движения Навыки
Понимание речи Активная речь
.1 2 3 4 5 6 7
1 г. 1 мес. — 1 г. 3 мес. Запас понимае- мых слов быстро расширяется Пользуется лепе- том и отдельны- ми словами в момент двига- тельной активно- сти, удивления и радости Ориентируется в двух величинах предметов типа кубиков с разни- цей в размерах 3 см Воспроизводит. в игре действия с предметами, ра- зученные ранее (кормит куклу, на- низывает кольцо на стержень) Ходит, длительно не присаживаясь, меняет положение тела (приседает, наклоняется, по- ворачивается, пя- тится) Самостоятельно ест густую пищу ложкой
1 г. 4 мес. — 1 г. 6 мес. Обобщает пред- меты по сущест- венным призна- кам в понимае- мой речи Словами, облег- ченными и про- изнесенными правильно («би- би», «машина» ), называет пред- меты и действия в момент силь- ной заинтересо- ванности Ориентируется в четырех формах предметов (шар, куб, кирпичик, призма) Отображает в игре отдельные наблю- даемые действия Перешагивает че- рез припятствие приставным ша- гом Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой
1 г. 7 мес. — 1 г. 9 мес. Понимает не- сложный рассказ Во время игры словами Ориентируется в трех величинах Воспроизводит несложные Ходит по ограниченной Частично снимает одежду
654
1 2 3 4 5 6 7
1 г. 7 мес. — 1 г. 9 мес. по сюжетной картинке, отве- чает на вопросы взрослого и условными предложениями обозначает свои действия предметов типа кубиков с разни- цей в размерах 3 см сюжетные пост- ройки-перекры- тия типа «ворот», «скамейки» «дома» поверхности (ши- риной 15—20 см) и приподнятой над полом на 15—20 см с небольшой помо- щью взрослого — трусы, ботинки, шапку
1 г. 10 мес. — 2 г. Понимает рас- сказ без показа о событиях, быв- ших в его жизни При общении со взрослыми поль- зуется трехслов- ными предложе- ниями, употребляя при- лагательные и местоимения Подбирает по об- разцу и слову три цвета В игре воспроиз- водит ряд после- довательных дей- ствий (начало сюжетной игры) Перешагивает че- рез припятствия чередующимся шагом Частично надевает одежду самостоя- тельно — ботинки, шапку
655
Нервно-психическое развитие детей 3-го года жизни
Возраст Активная речь Сенсорное развитие Сюжетная игра Навыки Движения
Вопросы Грамматика Восприятие цвета в одевании в еде
1 2 3 4 5 6 7 8
2 г.— 2 г. 6 мес. Появление во- просов «Где?», «Куда?» Говорит много- словными пред- ложениями Подбирает по образцу разно- образные пред- меты четырех основных цве- тов Игра носит сю- жетный харак- тер. Ребенок отражает взаи- мосвязь и по- следователь ность двух- трех действий Полностью одевается, но еще не умеет застегивать пу- говицы, за- вязывать шнурки Ест аккуратно Перешагивает через палку или веревку, горизонтально приподнятую от пола на 20-28 см
2 г. 7 мес. — 3 г. Появление во- просов «Ког- да?», «Поче- му?» Начинает упо- треблять слож- ноподчиненные предложения Называет че- тыре основных цвета Появляются элементы роле- вой игры Одевается са- мостоятельно, может застеги- вать пуговицы, завязывать шнурки с не- большой помо- щью взрослого Пользуется салфеткой по мере надобнос- ти без напоми- нания Перешагивает через палку или веревку, горизонтально приподнятую от пола на 30-36 см
Эмоциональное и психомоторное развитие недоношенных
детей (по степени недоношенности) на 1 -м году жизни
(по В. Л. Страковской, В. Е. Ладыгиной, 1990)
Показатель Возраст, мес
Масса тела при рождении, г
до 1500 до 1750 до 2000 до 2500
1 2 3 4 5
Удерживает голову в горизонтальном положении лежа на животе 3-4 2,5-3 2-2,5 1-2
Фиксирует взгляд 2-3 2,5-2 1-2 1-1,5
Первая улыбка 3-4 2-3 2-2,5 1-2
Отвечает на улыб- ку и речь взрослого 4-5 3,5-4,5 3-4 2-3
Удерживает голову и сосредотачивает взгляд на взрослом, находясь на руках у матери 5-6 5 4 3-4
Гуление 6 6 5,5 4,5
Поворачивает голову на звук 5-6 4-5,5 4-4,5 3-4
Комплект оживле- ния 5,5-6 5-5,5 4-4,5 3-4
Громкий смех 6 5,5 5 4,5
Захватывает подве- шенную игрушку 6 6 5 4,5
Находит невиди- мый источник звука 6 6 5-5,5 4,5
Отличает чужих от близких 6,5-7 6 6 5,5
Начинает ползать на животе 8-8,5 7,5-8 6,5-7 6-6,5
656
1 2 3 4 5
Длительно разнообразно гулит 7,5 7 6 5,5
Повороты на живот 7,5 7 6,5 6
Повороты с живота на спину 8-8,5 7,5-8 6,5-7 6-6,5
Игра с предметами, перекладывание из руки в руку 12,5 12 11,5 И
Берет игрушку, предложенную взрослым 6,5-7 6,5 6 5,5
Свободно берет игрушку из разных положений 7,5-8 7,5-8 7 6-7
Начало лепета 8 7,5 7 6-7
Произносит от- дельные слоги 9,5-10 8,5-9 8-8,5 8
Ест с ложки, сни- мает пищу губами 7,5 7 6,5 6
Хорошо ползает 10-11 10 9 8,5
На вопрос «Где?» находит предмет 11,5-12 10,5-11,5 10-11 9-10
Долго занимается игрушками 10 10 9 8,5
Садится самостоя- тельно 11-12 10-11 9-10 9
Встает, придержи- ваясь за неподвиж- ную опору 11-12 10-11 9-10 9
Сам ест и держит хлеб 9,5-10 9,5 9 8
Действует с игруш- ками по-разному: размахивание, пе- рекладывание, складывание 11,5 И 10,5 9,5-10
657
1 2 3 4 5
Сам садится и ло- жится; встает, дер- жась за барьер • 11-12 10-11 9-10 9
Подолгу лепечет, произносит одни и те же слоги 9,5 8,5-9 8-8,5 8
Появляются навы- ки опрятности 9,5-10 9,5 9 9
Повторяет слоги, произносимые взрослыми 13-13,5 13 11-12 11-12
Переступает, при- держиваясь за не- подвижную опору 11-12 10-11 9-10 9
Стоит с поддержкой 11-12 10-11 9-10 9
Стоит самостоя- тельно 12-13 11,5-12 11-11,5 11-11,5
Встает самостоя- тельно 11-12 10-11 9-10 9
Ходит, придерживаясь за опору или руку взрослого 12,5-13 11-12 10-11 10
Влезает на невысокую поверхность, слезает с нее 13-14 12-13 11-12 10-11
Имеет запас простейших слов и пользуется ими После первого года жизни
Приложение 5
Сроки прорезывания молочных зубов
(полчелюсти)
Зубы Возраст, мес
Резцы Клыки Премоляры
средние боковые первые вторые
Нижние 6-8 10-12 18-20 13-14 22-24
Верхние 8-9 9-11 17-19 12-14 21-23
Приложение 6
Календарь профилактических прививок
(плановая вакцинация)
Вид вакцинации Сроки начала вакцинации, возраст ребенка Сроки ревакцинации, возраст
1-й раз 2-й раз 3-й раз 4-й раз
Против туберкулеза На 5-7-й день 7 лет 11-12 лет 16-17 лет 22-23 года и 27-30 лет
Против полиомелита 3 месяца От 1 года до 2 лет От 2 лет до 3 лет 7-8 лет 15-16 лет
Против коклюша, дифтерии и столбняка 3 месяца Через 1,5-2 года после за- конченной вакцина- ции
Против дифтерии и столбняка 6 лет И лет
Против столбняка 16 лет
Против паротита 15-18 месяцев
Против кори 15-18 месяцев
659
Приложение 7
Основные источники некоторых пищевых веществ
Продукт Содержание продукта, г в 100 г Продукт Содержание продукта, г в 100 г
БЕЛКИ
Мясо 18,9-20,2 Хлеб Печень 18,7 ржаной 6,5 Куры 18,2-20,8 пшеничный 8,1 Кролик 20,7 Фасоль 22,3 Рыба 17,5 Горох 23,0 Яйцо 12,7 Крупа гречневая 12,6 Сыр российский 23,4 (ядрица) Творог Крупа овсяная 11,0 жирный 14,0 «Геркулес» полужирный 16,7 Крупа манная 10,3 нежирный 18,0 Пшено 11,5 Молоко, 2,8 Крупа перловая 9,3 кефир Рис 7,0
ЖИРЫ
Масло растительное Сметана (подсолнечное, 40% жирности 40,0 кукурузное, 36% жирности 36,0 хлопковое, Сметана, сливки соевое) 99,9 20% 20,0 Жир 10% 10,0 бараний, говяжий, свиной 99,7 Творог Масло жирный 18,0 топленое 98,0 полужирный 9,0 сливочное вологодское 82,5 Молоко 6% жирности 6,0 сливочное любительское 78,0 Говядина 16,0-9,8 крестьянское 72,5 Баранина 16,3-9,6 сливочное бутербродное 61,5 Свинина мясная 33,3 Сыр российский 29,0 Язык говяжий 12,1 Сырки творожные 23,0 Колбаса докторская 22,2 Сливки Сосиски молочные 23,9 35% жирности 35,5 Сардельки говяжьи 18,2
УГЛЕВОДЫ
Сахар Мука песок 99,8 пшеничная 68,9 рафинад 99,9 ржаная 64,3 Сорбит пищевой 94,5 Крупа Ксилит пищевой 97,9 гречневая (ядрица) 62,1 Мед овсяная «Геркулес» 50,1 натуральный 80,3 перловая 66,5 Крахмал манная 67,7 картофельный 79,6 пшено 66,5 кукурузный 85,2 рис 71,4
660
Продукт Содержание продукта, г в 100 г Продукт Содержание продукта, г в 100 г
УГЛЕВОДЫ
Фасоль 46,6 Черешня 10,6
Горох 48,6 Яблоки 9,8
Хлеб Брусника 8,0
пшеничный 44,7 Крыжовник 9,1
ржаной 44,8 Малина 8,3
Картофель 16,3 Земляника (садовая) 6,3
Морковь 7,2 Смородина
Зеленый горошек 12,8 белая 8,0
Свекла 9,1 красная 7,3
Брюква 7,4 черная 7,3
Бананы 19,2 Черника 8,0
Виноград 15,0 Апельсины 8,1
Айва 7,9 Мандарины 8,1
Вишня 10,0 Грейпфруты 6,5
Гранат 11,0 Арбузы 8,8
Груша 9,5 Дыни 9,1
Инжир 11,2 Изюм 66,0
Персики 9,5 Курага 55,0
Рябина черноплодная 10,9 Чернослив 58,4
Слива 9,6 Груши сушеные 49,0
Хурма 13,2 Яблоки сушеные 48,0
КАЛЬЦИЙ
Сыр российский 1000 Крупа овсяная 64
Творог «Геркулес» 52
жирный 150 Хурма 127
нежирный 120 Лук зеленый 100
полужирный 164 Петрушка (зелень) 245
Молоко, кефир 120 Укроп 223
Горох 115 Шпинат 106
Фасоль 150 Свекла 77
Соя 348 Фасоль (в стручках) 65
ФОСФОР
Говядина II категории 200 Яйцо куриное 192
Телятина II категории 213 Хлеб
Свинина мясная 164 ржаной 130
Печень говяжья 314 пшеничный 135
Почки говяжьи 239 Горох 329
Мозги говяжьи 321 Фасоль 480
Язык говяжий 224 Соя 603
Сердце говяжье 210 Крупа
Печень свиная 347 гречневая (ядрица) 298
Колбаса докторская 178 овсяная 349
Сосиски 159 «Геркулес» 328
Сардельки говяжьи 139 перловая 323
Куры 165 пшено 233
Цыплята 160 рис 150
661
Продукт Содержание продукта, г в 100 г Продукт Содержание продукта, г в 100 г
ФОСФОР
Творог Молоко 90
жирный 216 Кефир 95
полужирный 220 Сыр российский 540
нежирный 189 Рыба (треска) 210
МАГНИЙ
Горох 107 Укроп 70
Фасоль 103 Салат 40
Соя 226 Шпинат 82
Крупа Щавель 85
гречневая (ядрица) 200 Арбузы 224
«Геркулес» 129 Хурма 56
овсяная 116 Бананы 42
пшено 83 Урюк 109
Хлеб Курага 105
ржаной 49 Изюм 42
пшеничный 65 Чернослив 102
Петрушка (зелень) 85 Груша сушеная 92
КАЛИЙ
Курага 2043 Картофель 568
Урюк 1781 Шпинат 774
Чернослив 864 Щавель 500
Изюм 860 Горох 873
Сушеные груши 872 Фасоль 1100
Сушеные яблоки 580 Соя 1607
ЖЕЛЕЗО
Горох 6,8 Язык говяжий 4,1
Фасоль 5,9 Шпинат 3,5
Айва 3,0 Инжир 4,1
Груша 2,3 Хурма 2,5
Соя 15,0 Яблоки 2,2
Крупа Черника 7,0
гречневая (ядрица) 6,7 Шиповник
овсяная 3,9 сухой 25,0
Говядина, телятина 3,0 свежий 11,5
Печень Урюк, курага 3,2
говяжья 6,9 Чернослив 3,0
свиная 20,2 Яблоки сухие 6,0
Почки Изюм 3,0
говяжьи 6,0 Хлеб
свиные 7,5 ржаной 3,9
Сердце говяжье 4,8 пшеничный 4,2
662
Приложение 8
Суточные наборы продуктов для детей
Наименование продукта Возраст, годы
1-1,5 1,5-3
Хлеб пшеничный 40 70
Хлеб ржаной 10 30
Мука картофельная 3 3
Мука пшеничная 10 15
Крупа, макароны 25 30
Печенье 10
Картофель 120 150
Овощи разные 150 150
Фрукты 100 100
Сахар 60 60
Сухие фрукты', клюква 15 15
Соль 3 3
Чай 0,2 0,2
Кофе 1
Какао 0,3
Мясо, печень 60 65
Рыба (филе) 10 20
Яйцо 0,5 шт. 0,5 шт.
Масло сливочное 15 18
Масло растительное 2
Молоко 700 700
Сметана (сливки) 5 10
Сыр 3 3
Приложение 9
Рекомендуемые объемы порций для детей
различных возрастных групп (г)
Блюдо Возраст детей, годы
1-1,5 1,5-3 3-5 5-7 7-10 10-14 14-17
1 2 3 4 5 6 7 8
Каша, овощное блюдо 130 150 ЗАВТРАК 180 200 250 300 350
Яичное, творожное, мясное, рыбное блюдо 50 60 70 80 100 130 150
Салат овощной 20 30 40 50 70 100 120
Кофе, чай, молоко 100 150 180 200 200 250 250
Салат, закуска 30 40 50 ОБЕД 60 80 100 120
Первое блюдо 100 150 180 200 250 350 450
663
Блюдо Возраст детей, годы
1-1,5 1,5-3 3-5 5-7 7-10 10-14 14-17
1 2 3 4 5 6 7 8
ОБЕД Блюдо из мяса, рыбы, птицы 50 60 70 80 100 130 150 Гарнир 100 120 130 150 150 200 250 Третье блюдо напиток, 100 150 180 200 200 250 250 мусс, желе 60 100 130 150 150 200 200 ПОЛДНИК Кефир, молоко 150 150 200 200 200 250 250 Булочка 40 60 70 90 90 100 100 (печенье) (10) (15) (20) (30) (30) (50) (50) Блюдо из творога, крупы, овощей 50 60 70 100 120 150 200 Свежие фрукты 100 100 150 200 250 300 350 УЖИН Овощное, творожное блюдо, каша 150 180 200 250 250 300 350 Молоко, кефир 150 150 200 200 200 250 250 Свежие фрукты 50 70 100 120 150 200 250
Приложение 10
Таблица замены продуктов
по основным пищевым веществам
Продукт Количе- ство, г Химический состав, г Добавить к рациону (+) или убрать из него (-).г
Белки Жиры Углеводы
1 2 3 4 5 6
Мясо (говядина) 100 20 7 —
Мясо кролика Баранина 98 20,3 12,6 — Масло сливочное -6,8
II категории 97 20,2 8,7 — Масло сливочное -2,1
Верблюжатина Конина 107 20,2 10 — Масло сливочное -3,6
I категории 104 20,3 10,3 — Масло сливочное -4,0
Мясо лося 95 20,3 1,6 — Масло сливочное + 6,5
664
1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6
Оленина I категории 104 20,3 .8,8 — Масло сливочное
Печень говяжья 116 20,2 3,6 -2,2 Масло сливочное
свиная 107 20,1 3,8 + 4,1 Масло сливочное
Сердце говяжье 135 20,2 4 — + 3,9 Масло сливочное
Куры II категории 97 20,2 8,5 + 3,6 Масло сливочное
Яичный порошок 45 20,2 16,8 3,2 - 1,8 Масло сливочное
Рыба (треска) ИЗ 20,1 0,7 - 11,9 Сахар — 3,2 Масло сливочное
Творог полужирный 121 20,2 10,9 1,6 + 7,6 Масло сливочное
Консервы мясные 120 20,2 22 -4,7 Сахар — 1,6 Масло сливочное
Молоко цельное 100 2,8 3,2 4,7 - 18,1
сухое цельное И 2,8 2,7 4,3 Масло сливочное
сухое 7,5 2,8 0,1 3,7 + 0,6 Масло сливочное
обезжиренное Сгущенное стерилизованное + 40 2,8 3,1 3,8 +3,7 Сахар + 1 Сахар + 1
сгущенное с сахаром 39 2,8 3,3 21,8 Сахар — 17,1
Сливки сухие 12 2,8 5,1 3,1 Масло сливочное
сгущенные 35 2,8 6,6 16,4 -2,3 Сахар + 1,6 Масло сливочное
с сахаром Творог 17 2,8 1,5 0,2 -4,1 Масло сливочное
полужирный Мясо (говядина) 14 2,8 1,0 + 2,0 Сахар + 4,5 Масло сливочное
Рыба (треска) 16 2,8 0,1 + 2,7 Сахар + 4,7 Масло сливочное
Сыр пошехонский И 2,8 2,9 + 3,7 Сахар + 4,7 Масло сливочное
+ 0,4 Сахар + 4,71,2
665
1 г 2 1 3 1 4 1 5 1 6
Яйцо куриное 22 . 2,8 2,5 0,1 Масло сливочное
Яичный порошок 6 2,7 2,2 0,4 + 0,8 Сахар + 4,7 Масло сливочное
Творог полужирный 100 16,7 9,0 1,3 + 1,2 Сахар + 4,3
Мясо (говядина) 83 16,8 5,8 > — Масло сливочное
Рыба (треска) 95 16,6 0,6 + 3,9 Сахар +1,3 Масло сливочное
Яйцо куриное 1 шт. 41 5,2 5,2 4,7 0,3 + 10,2 Сахар +1,3
Творог полужирный 31 2,8 0,4 Масло сливочное
Мясо (говядина) 26 5,2 1,8 — + 2,3 Масло сливочное
Рыба (треска) 30 5,2 0,2 + 5.5 Сахар + 0,3 Масло сливочное
Молоко цельное 186 5,2 5,9 8,7 + 5,5 Сахар + 0,3 Масло сливочное
Сыр пошехонский 20 5,2 5,3 - 1,5 Сахар — 8,4 Масло сливочное
Яичный порошок 11,5 5,3 4,3 0,8 -0,7 Сахар + 0,3 Масло сливочное
Рыба (треска) 100 17,5 0,6 + 0,5 Сахар — 0,5
Мясо (говядина) 87 17,6 6,0 — Масло сливочное
Творог 105 17,5 9,5 1,4 - 1,5 Масло сливочное
полужирный Яичный порошок 39 17,5 14,5 2,8 - 10,8 Сахар — 1,4 Масло сливочное
Картофель 100 2 0,1 19,7 - 16,8 Сахар — 2,8
Капуста белокочанная 111 2 ; — 6 Сахар + 13,7
цветная 80 2 — 3,9 Сахар + 15,8
Морковь 154 2 0,15 5,6 Сахар +14,1
Свекла 118 2 — 12,7 Сахар + 7,0
Фасоль 33 2 — 2,7 Сахар + 17,0
Горошек зеленый 40 2 — 5,3 Сахар + 14,4
зеленый кон- сервированный 64 2 0,1 4,5 Сахар + 15,2
666
1 1 2 1 3 1 4 I 5 1 6
Свекла
консервированная 167 2 — 11,8 Сахар + 7,9
Хлеб пшеничный 100 8,1 1,2 46,6
Мука пшеничная 77 8,2 0,9 56,3 Сахар — 9,7
Хлеб ржаной 111 8,1 1,3 50,3 Сахар — 3,8
Яблоки свежие 100 0,4 — 11,3
Яблоки
консервированные 200 0,4 — 48 Сахар — 36,3
Сок
яблочный 90 0,4 — 10,5 Сахар + 0,8
виноградный 133 0,4 — 24,5 Сахар — 13,3
сливовый 133 0,4 — 21,4 Сахар — 10,1
Сухофрукты
яблоки 12 0,4 — 8,4 Сахар + 3,1
чернослив 17 0,4 — 11,1 Сахар + 0,2
курага 8 0,4 — 5,3 Сахар + 6,0
изюм 22 0,4 — 15,6 Сахар — 4,3
Примечание. При расчете количества сливочного масла, на которое не-
обходимо увеличить или уменьшить рацион, учитывается, что в 100 г сли-
вочного масла содержится 82,5 г жира.
В случае Замены говядины другими мясными продуктами они могут
включаться в недельное меню в следующем процентном отношении: говяди-
на — 30%, баранина — 20%, куры — 20%, кролик — 15%, субпродукты — 15%.
Приложение 11
Масса некоторых пищевых продуктов
в наиболее употребляемых мерах объема
Продукт Масса, г
Стакан Ложка
чайный граненый столовая чайная
1 2 3 4 5
ЗЕРНОБОБОВЫЕ. МУКА. КРУПЫ
Зернобобовые
фасоль 220 175 — —
чечевица 210 170 — —
горох лущеный 230 185 — —
Мука
пшеничная 160 130 25 8
гречневая 160 130 25 8
рисовая 160 130 25 8
овсяная 130 110 20 6
злаковая 160 130 25 8
Крупа
манная 200 160 25 8
гречневая (ядрица) 210 170 25 8
рисовая 230 185 25 8
г667
1 2 3 4 5
ЗЕРНОБОБОВЫЕ. МУКА. КРУПЫ
Крупа пшено 220 180 25 8
толокно 140 110 22 6
овсяная 170 135 18 5
овсяные хлопья «Геркулес» 90 70 12 3
перловая 230 185 25 8
ячневая 180 145 20 6
пшеничная 80 145 20 6
кукурузная 180 145 20 6
«Здоровье» 180 145 20 6
«Флотская» 180 145 20 6
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ Молоко 250 200 . 18 5
Сливки 20% 250 200 18 5
Сметана 10% 250 200 20 9
30% 250 200 25 И
Творог жирный — — 17 5
нежирный — — 17 5
мягкий диетический — — 20 7
Масса творожная особая — — 18 6
Кефир жирный 250 200 18 5
Ацидофилин 250 200 18 5
Простокваша 250 200 18 5
Йогурт 250 200 18 5
Ряженка 250 200 18 5
Пахта 250 200 18 5
Кумыс 250 200 18 5
КОНСЕРВЫ МОЛОЧНЫЕ Молоко сухое — — 20 6
сгущенное стерилизованное — — 18 5
сгущенное с сахаром — — 30 12
Сливки сгущенные с сахаром — — 30 12
Какао со сгущенным молоком и сахаром 30 12
со сгущенными сливками и сахаром — — 30 12
Кофе со сгущенным молоком и сахаром — — 30 12
668
1 2 3 4 5
КОНСЕРВЫ МОЛОЧНЫЕ
Кофе
со сгущенными сливками и сахаром — — 30 12
Простокваша
сублимационной сушки Йогурт — — 9 3
сублимационной сушки — — 9 3
Ацидофильная паста сублимационной сушки — — 9 3
МАСЛО
Растопленное
сливочное — — 17 5
крестьянское — — 17 5
топленое — — 17 5
ЖИРЫ РАСТИТЕЛЬНЫЕ И ПРОДУКТЫ ИЗ НИХ
Маргарин — — 15 4
Майонез — — 15 4
Растительные масла — — 17 5
ФРУКТЫ И ЯГОДЫ
Вйшня 165 130 — —
Черешня 165 130 — —
Шелковица 195 155 — —
Брусника 140 110 — —
Голубика 200 160 — —
Ежевика 190 150 — —
Клюква 145 115 — —
Крыжовник 210 165 — —
Малина Смородина 180 145 — —
красная 175 140 , — —
черная 155 125 — —
Черника 200 160 — —
Шиповник сухой — — 20 6
ПЛОДООВОЩНЫЕ КОНСЕРВЫ И ПИЩЕВЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ
Сок томатный 250 200 18 5
Томат-пюре — — 25 8
Томат-паста Консервы фруктовые, — — 30 10
компоты 250 200 — —
Фруктовые соки 250 200 18 5
669
1 2 3 4 5
ПЛОДООВОЩНЫЕ КОНСЕРВЫ И ПИЩЕВЫЕ КОНЦЕНТРАТЫ Варенье — — 45 20 Джем — — 40 15 Повидло — — 36 12 Пюре из айвы — — 30 10 ПРОДУКТЫ ДЕТСКОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ Сметана «Детская» 250 200 25 11 Творог «Здоровье» — — 17 5 Масло сливочное растопленное — — 17 5 Молочная смесь «Малыш» — — 22 6 Ацидофильная смесь «Малютка» — — 8 3 Каша молочная гречневая — — 10 4 молочная рисовая — — 10 4 молочная овсяная — — 9 3 молочная манная — — 10 4 Смеси молочные — — 9 3 Кисель молочный — — 12 5 Сухое молоко «Виталакт» — — 20 6 Примечание. Масса продуктов в стаканах приведена при заполнении их до верхней кромки, в ложках — при заполнении их «с верхом», за ис- ключением жидких продуктов.
ПРИЛОЖЕНИЕ 12
Целебные свойства овощей и фруктов
• Овощи, плоды, ягоды ценятся в диетическом питании потому,
что в них содержится много различных витаминов и минеральных
веществ. Кроме того, они богаты водой (от 70 до 95%), которая не
задерживается в тканях, а быстро покидает организм, способствуя
тем самым выведению конечных продуктов обмена веществ и ток-
синов. Это свойство овощей, фруктов и ягод используют при лече-
нии ряда острых и хронических заболеваний.
Картофель обладает прекрасными питательными и лечебными
свойствами. Благодаря высокому содержанию в нем солей калия
его используют в диетическом питании как средство, усиливающее
мочеотделение. Свежеприготовленный картофельный сок издавна
применялся в народной медицине против изжоги, при лечении гас-
трита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
а также при головных болях. Свеженатертую картофельную каши-
цу используют при лечении ожогов.
Славится своими целебными свойствами и морковь. Ее употреб-
ляют в сыром натертом виде как противоглистное и нежное слаби-
тельное средство. Отвар или настой ботвы моркови, смешанной
с листьями петрушки, используют при заболевании печени, желч-
ного пузыря, для удаления песка из мочевых путей. Морковный сок
рекомендуется при воспалительных процессах в полости рта, про-
студах, заболеваниях глаз, как общеукрепляющее средство, при не-
достатке молока у матери.
Капуста (в основном белокочанная) используется для регуля-
ции деятельности кишечника и усиления секреторной функции пи-
щеварительных желез. Ее применяют также при заболеваниях пе-
чени и как мочегонное средство. Сок свежей капусты действует как
общеукрепляющее, с сахаром — в качестве отхаркивающего средст-
ва, разведенный водой (1:1) помогает при воспалении слизистой
оболочки рта.
Свекла стимулирует кроветворение, нормализует обменные
процессы, регулирует деятельность кишечника. Сок свеклы приме-
няют для лечения авитаминозов, анемии, гипертонии, насморка
(закапывают в нос). Свеженатертую сырую свеклу применяют на-
ружно для лечения язв и других поражений кожи.
Тыква и кабачки, богатые солями калия, широко используются
в лечебном питании детей как мочегонные средства. Кроме того,
тыква необходима как источник каротина — провитамина А.
Баклажаны рекомендует больным, страдающим атеросклеро-
зом, болезнями печени, подагрой. Сок из сырых баклажанов обла-
дает противомикробным действием.
Арбуз широко используют в лечебном питании, особенно при
малокровии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болез-
нях печени, воспалительных поражениях мочевыводящих путей.
671
он обладает сильным мочегонным действием. По Мнению некото-
рых врачей, он оказывает также жаропонижающее действие, в связи
с чем рекомендуется лихорадящим больным в качестве освежающе-
го напитка. Клетчатка, содержащаяся в арбузе, хорошо регулирует
работу кишечника и способствует выведению холестерина из орга-
низма.
Петрушка (зелень) является ценным источником витаминов.
Она помогает заживлению ран, укреплению десен, улучшает зре-
ние, усиливает мочеотделение.
Земляника содержит большое количество яблочной, лимонной,
хинной и других органических кислот, различные витамины (осо-
бенно много в ней витамина С), минеральные, дубильные вещества,
фитонциды. Ягоды земляники используют при лечении атероскле-
роза, гипертонии, неврастении, бессонницы, подагры, она способст-
вует выведению камней из желчного пузыря и почек. Кашицей из
свежих ягод земляники лечат экземы, мелкие раны.
Черника очень богата дубильными и пектиновыми веществами,
которые способны освобождать кишечник от продуктов гнилостного
разложения. В ней много железа, причем оно находится в соединени-
ях, легко усвояемых организмом. Чернику применяют для лечения
расстройств пищеварения, малокровия, ревматизма, различных вос-
палительных процессов, а также для повышения остроты зрения. Ка-
шицей из свежих ягод черники лечат экземы, ожоги, труднозажива-
ющие раны, язвы и другие заболевания кожи. Листья черники
обладают противодиабетическим действием.
Брусника (ягоды и особенно листья) обладает сильным моче-
гонным действием. Настой пьют при камнях в почках, ревматизме,
подагре.
Клюква содержит много органических кислот, витамин С, пек-
тиновые вещества. Ее используют в качестве витаминного напитка,
а также при воспалительных заболеваниях, гипертонической болез-
ни. Клюква усиливает действие некоторых антибиотиков и сульфа-
мидных препаратов при лечении заболеваний почек.
Малина включает богатый набор биологически активных веществ,
в том числе стеринов, предупреждающих развитие атеросклероза. Ма-
лина обладает сильным потогонным действием, ее применяют при за-
болеваниях верхних дыхательных путей как отхаркивающее средство.
Черная смородина содержит особенно много витамина С, пекти-
новых веществ и микроэлементов. Используют ее в качестве обще-
укрепляющего, тонизирующего средства при малокровии, желудоч-
но-кишечных, простудных заболеваниях. Водный настой листьев
черной смородины способствует выведению из организма мочевой
и щавелевой кислот, он полезен при ревматизме, подагре, почечно-
каменной болезни.
Облепиха очень ценна в связи с высоким содержанием витаминов
(С, группы В, каротина), минеральных веществ, органических кис-
лот, биологически активных соединений. Свежие ягоды облепихи,
как и облепиховое масло, обладают сильным целебным действием,
672
способствуют заживлению ран и язв, приостанавливают воспали-
тельные процессы в желудке и кишечнике. Масло облепихи исполь-
зуют для лечения ожогов, обморожений, воспалительных поражений
кожи и слизистых оболочек.
Рябина богата органическими кислотами, дубильными и пекти-
новыми вёществами, эфирными маслами, витаминами С, А, К,
группы В. Плоды •рябины полезны при заболеваниях печени, серд-
ца. Отвары из плодов рябины используют как мочегонное № крово-
останавливающее средство. Ягоды ее возбуждают аппетит, повыша-
ют кислотность и ферментативную активность желудочного сока,
их назначают при гастритах с пониженной кислотностью, при ги-
пертонической болезни, атеросклерозе, заболеваниях, сопровожда-
ющихся нарушением проницаемости капилляров.
Гранаты содержат большой набор витаминов, лимонную кисло-
ту, фитонциды и другие полезные вещества. Сок граната повышает
сопротивляемость организма инфекционным заболеваниям, обла-
дает тонизирующим и общеукрепляющим действием. Его использу-
ют также в качестве мочегонного, желчегонного, противовоспали-
тельного и антисептического средства при болезнях печени, почек,
желудка, кишечника. Разведенным водой соком граната лечат ожо-
ги. Отвар гранатовой корки используют для выведения глистов.
Грецкий орех обладает высокой биологической ценностью в свя-
зи с высоким содержанием растительных белков, жиров, минераль-
ных веществ и витаминов. По своей питательности грецкие орехи
превосходят пшеничный хлеб в 3 раза, картофель — в 7 раз, ябло-
ки — в 12-13 раз. Они рекомендуются ослабленным детям, так как
снимают усталость, восстанавливают силы и бодрость. Имеются ре-
комендации по использованию грецких орехов с медом при гипер-
тонической болезни, а орехового молока — при нарушениях дея-
тельности кишечника (запорах).
ПРИЛОЖЕНИЕ 13
Приготовление детской пищи
Первый год жизни
Сахарный сироп, 100%. Берут 100 г сахара и 50 мл воды. Сахар-
ный песок высыпают в кастрюлю, заливают горячей водой. Размеши-
вают и кипятят на слабом огне 10 минут. Затем фильтруют через не-
сколько слоев прокипяченной или стерильной марли. Должно
получиться 100 г сиропа. Если его получится меньше, добавляют ки-
пяченую воду до нужного объема. Готовый сироп наливают в стериль-
ную бутылочку и закрывают либо стерильной соской без отверстия,
либо стерильной ватой. Хранят его 2-3 дня и используют для приго-
товления детского питания. Рафинад и сахарный песок не рекоменду-
ют непосредственно использовать для приготовления смесей. Если
кусочек сахара не растворится, он может попасть в дыхательные пути
младенца, вызвать сильный кашель или даже приступ удушья.
Раствор поваренной соли, 25%. Берут 25 г соли и 100 мл воды.
Соль засыпают в кастрюлю, заливают горячей водой и кипятят
10 минут на слабом огне, после чего фильтруют. Если раствора ока-
жется меньше 100 мл, нужно подлить кипяченой воды и снова про-
кипятить. Раствор соли добавляют из расчета 3-5 мл, или от 0,5 до
1 чайной ложки, на 200 г пищи.
Кефир. Приготовить его можно двумя способами. По первому
способу используют закваску из кефирных грибков. Сначала их
оживляют: заливают водой комнатной температуры или подогрева-
ют до 25-30° С. Воды берут в 5 раз больше, чем грибков, и меняют
ее 2-3 раза в день в течение 2 суток, пока зерна не увеличатся в 4-
5 раз и не станут почти белыми. Тогда грибка заливают пастеризо-
ванным или кипяченым молоком при температуре 23-24° С. Моло-
ко по отношению к объему кефирных грибков берут в 10 раз боль-
ше. Ежедневно молоко заменяют свежим. В течение дня залитые
молоком грибки встряхивают. Когда грибки начинают всплывать,
молоко при встряхивании пенится и через 8-10 часов свертывает-
ся. Можно считать, что закваска готова. Ее сливают через сито,
грибки хорошо промывают кипяченой водой, полностью освобож-
дают от сгустков свернувшегося молока и вновь заливают остужен-
ным кипяченым молоком.
Готовят кефир так. В стерильные бутылочки наливают охлажден-
ное до 24° С пастеризованное или кипяченое молоко, добавляют
5% сахарного сиропа и закваску из расчета: 10 мл закваски на буты-
лочку. Бутылочки закрывают, встряхивают и оставляют на 10—12 ча-
сов в помещении при температуре 18-20° С. После образования сгу-
стка кефир переносят в холодильник или более прохладное место
с температурой от 3 до 12° С. Пока готовят кефир, бутылочки по воз-
можности изолируют от дневного света, так как он разрушает витамины.
Однодневный кефир готов через сутки после заквашивания. Детям
674
раннего возраста рекомендуют давать двухдневный кефир, если есть
условия для его хранения при температуре 3-10° С. Если кефир хра-
нится при комнатной температуре или у ребенка есть склонность
к запорам, ему нужно давать однодневный кефир. Через 3 недели за-
кваску следует обновить.
Кефир можно готовить, пользуясь в качестве закваски готовым
кефиром: в каждую бутылочку наливают кипяченое и остуженное
до 20-24° С молоко и 2 столовые ложки суточного кефира. Буты-
лочки тщательно закупоривают и хранят при комнатной темпера-
туре зимой в течение 24 часов, легом 10-14 часов. Затем его ставят
на холод, после чего кефир готов к употреблению.
Сок из свежих яблок. Свежие яблоки без пятен вымыть, обдать
кипятком, очистить, натереть на терке, переложить в стерильную
марлю, сложенную вдвое, отжать сок ложкой из нержавеющей ста-
ли. Можно воспользоваться соковыжималкой.
Сок из вишни, сливы. Вишни (сливы) перебрать, тщательно вы-
мыть, обдать кипятком, освободить от косточек, сложить в стериль-
ную марлю, отжать ложкой из нержавеющей стали.
Вишни, сливы — 100 г. Выход — 50 мл.
Сок из черной смородины, малины, брусники, черники. Ото-
брать спелые немытые ягоды, промыть в проточной воде, обдать ки-
пятком, отжать сок через соковыжималку или стерильную марлю,
перелить в стерильную бутылочку.
Ягоды разные — 100 г. Выход — 50 мл.
Сок из апельсина, мандарина, грейпфрута. Спелый плод вы-
мыть, обдать кипятком, разрезать поперек и выжать сок при помо-
щи стеклянной соковыжималки или разделить очищенный плод на
дольки, вынуть зернышки и отжать сок через стерильную марлю,
добавить сахарный сироп по вкусу.
Цитрусовые разные — 100 г. Выход — 60 мл.
Сок из моркови. Морковь тщательно вымыть щеткой, очистить,
обдать кипятком, натереть на мелкой терке, выжать сок с помощью со-
ковыжималки или через стерильную марлю вперекрутку. Если мор-
ковь недостаточно сладкая, можно добавить немного сахарного сиропа.
Морковь — 100 г. Выход — 40 мл.
Сок из помидоров. Спелые, без пятен, помидоры вымыть, об-
дать кипятком, разрезать на четыре части, размять, выжать сок че-
рез соковыжималку или стерильную марлю.
Помидоры — 100 г. Выход — 60 мл.
Сок из белокочанной капусты. Капусту вымыть, очистить, еще
раз вымыть, обдать кипятком, тонко нарезать, слегка посолить, по-
давить ложкой из нержавеющей стали, сложить в марлю или соко-
выжималку и выдавить сок.
Капуста белокочанная — 100 г. Выход — 35-40 мл.
Пюре из яблок (груш). Спелые, без пятен, яблоки (груши) тща-
тельно вымыть, обдать кипятком, снять тонким слоем кожицу, на-
тереть на мелкой терке.
Яблоки (груши) — 50 г. Выход — 40-45 г.
675
Пюре из вишни (сливы). Спелые вишни (сливы) перебрать,
промыть в проточной воде, обдать кипятком, удалить косточки,
протереть ложкой из нержавеющей стали через сито, отделяя кожи-
цу. Если плоды кислые, добавить сахарный сироп по вкусу.
Вишни (сливы) — 50 г. Выход — 40 г.
Пюре из моркови. Морковь тщательно вымыть щеткой, очис-
тить, нарезать, кусочками, залить кипятком до покрытия, тушить на
слабом огне до готовности и полного выкипания воды. Горячую
морковь протереть через сито, добавить подогретое молоко, немно-
го соли и кипятить 2-3 минуты. В готовое пюре добавить расти-
тельное масло.
Морковь — 100 г, молоко — 25 мл, растительное масло — 3 г. Выход — 100 г.
Пюре из разных овощей. Разные овощи (морковь, капуста, тыква,
свекла, репа) промыть, очистить щеткой, нарезать, положить в кастрю-
лю с небольшим количеством воды, тушить под крышкой, следя за тем,
чтобы на дне кастрюли все время была вода (доливать только кипя-
ток), довести до полуготовности, добавить очищенный крупно нарезан-
ный картофель и тушить до готовности. Горячие овощи протереть че-
рез сито, добавить горячее молоко, немного посолить, хорошошзбить,
довести до кипения. В готовое пюре добавить растительное масло.
Овощи разные — 80 г, картофель — 20 г, молоко — 25 мл, масло расти-
тельное — 3 г. Выход — 100 г.
Картофельное пюре. Картофель тщательно вымыть, очистить,
отварить до готовности в небольшом количестве воды, протереть
в горячем виде через сито, хорошо взбить, добавить горячее моло-
ко, немного соли, довести до кипения, в готовое пюре добавить рас-
тительное масло.
Картофель — 100 г, молоко —40 мл, масло растительное — 3 г. Выход — 100 г.
Пюре из цветной капусты. Цветную капусту очистить, удалить
зеленые листья, промыть, разделить на мелкие кочешки, залить ки-
пятком до покрытия, тушить под плотно закрытой крышкой до го-
товности и выкипания воды. В горячем виде протереть через сито,
добавить горячее молоко, немного соли, кипятить 1-2 минуты.
В готовое пюре добавить растительное масло.
Цветная капуста — 100 г., растительное масло — 3 г. Выход — 100 г.
Суп-пюре из цветной капусты и кабачков. Цветную капусту
и кабачок очистить, нарезать мелкими кусочками, залить кипятком,
варить под плотно закрытой крышкой до готовности, отвар слить
в отдельную посуду, горячие овощи протереть через сито, соеди-
нить с отваром, немного посолить и довести до кипения. Готовый
суп заправить сливочным маслом, растертым желтком сваренного
вкрутую куриного яйца.
Цветная капуста — 50 г, кабачок — 50 г, желток — V4 шт., сливочное мас-
ло — 3 г. Выход — 100 г.
Пюре из шпината. Шпинат очистить, удалить корневые части,
тщательно промыть в проточной воде, оставить в дуршлаге, что-
бы вода полностью стекла, переложить в кастрюлю, тушить на ма-
лом огне в собственном соку 10-15 минут (до мягкости), протереть
676
через сито, заправить белым соусом (распустить сливочное масло,
обжарить в нем пшеничную муку, добавить горячее молоко и про-
варить 5-7 минут, немного посолить, довести до кипения). Готовое
пюре заправить сливочным маслом и сахарным сиропом.
Шпинат — 100 г, мука пшеничная — 5 г, молоко — 50 мл, сливочное мас-
ло — 3 г, сахарный сироп — 2 г. Выход — 100 г.
Каша манная пятипроцентная. В кипящую слегка подсоленную
воду тонкой струйкой всыпать просеянную манную крупу, варить
на слабом огне при помешивании 15-20 минут, добавить горячее
молоко, сахарный сироп и довести до кипения. В готовую кашу до-
бавить сливочное масло.
Манная крупа — 5 г, молоко — 50 мл, вода — 80 мл, сахарный сироп —
3 мл, масло сливочное — 3 г. Выход — 100 г.
Каша манная десятипроцентная. Вскипятить воду с половиной
порции молока, всыпать просеянную манную крупу, варить на сла-
бом огне 15-20 минут при постоянном помешивании, немного по-
солить, добавить сахарный сироп, оставшееся подогретое молоко,
довести до кипения. В готовую кашу добавить сливочное масло.
Манная крупа — 10 г, молоко — 100 мл, вода — 25 мл, сахарный сироп —
3 мл, масло сливочное — 3 г. Выход — 100 г.
Каша из толокна десятипроцентная. Молоко довести до ки-
пения, при постоянном помешивании влить в него разведенное в хо-
лодной кипяченой воде толокно, варить 2-3 минуты при непрерыв-
ном помешивании, немного посолить, добавить сахарный сироп, до-
вести до кипения. В готовую кашу добавить сливочное масло.
Толокно — 10 г, молоко — 100 мл, вода — 20 мл, сахарный сироп — 3 мл,
масло сливочное — 3 г. Выход — 110 г.
Каша протертая гречневая. В кипящую воду при помешивании
всыпать предварительно перебранную и промытую гречневую кру-
пу, варить на слабом огне в течение часа. Разваренную кашу проте-
реть через сито, добавить горячее молоко, немного соли, сахарный
сироп и при помешивании кипятить еще 2-3 минуты. В готовую ка-
шу добавить сливочное масло.
Гречневая крупа — 10 г, молоко — 100 мл, вода — 30 мл, сахарный си-
роп — 3 мл, сливочное масло — 3 г. Выход — 100 г.
Каша «розовая»». В готовую, чуть остывшую 10% манную кашу
влить сок из свежей моркови или помидора, тщательно перемешать.
Манная крупа — 10 г, молоко — 100 мл, вода — 30 мл, сахарный сироп —
3 мл, сливочное масло — 3 г, сок моркови (помидора) — 30 мл. Выход — 100 г.
Каша рисовая с фруктовым пюре. В кипящее молоко при не-
прерывном помешивании влить разведенную в холодной воде ри-
совую муку, варить 5 минут. В конце варки немного посолить, до-
бавить сахарный сироп, фруктовое пюре, довести до кипения.
В готовую кашу добавить сливочное масло.
Рисовая мука — 10 г, молоко — 100 мл, вода — 20 мл, сахарный сироп —
3 мл, фруктовое пюре — 30 г, масло сливочное — 3 г. Выход — 130 г.
Пюре мясное. Мясо нарезать небольшими кусочками, залить
водой и тушить до мягкости. Остывшее мясо провернуть дважды
677
через мясорубку, затем протереть через мелкое сито, добавить буль-
ор, немного посолить, довести до кипения, добавить сливочное мас-
ло, тщательно перемешать, снять с огня.
Мясо говяжье — 40 г, вода — 50 мл, масло сливочное — 3 г. Выход — 50 г.
Котлеты из мяса паровые. Мясо говяжье пропустить через мя-
сорубку, смешать с размоченным в холодной воде хлебом, еще раз
пропустить через мясорубку, добавляя холодную воду. Из получен-
ной массы сформовать котлеты, уложить их в один слой в посуду,
залить наполовину бульоном и тушить под крышкой до готовности
примерно 30-40 минут.
Мясо говяжье — 50 г, вода — 30 мл, хлеб пшеничный — 10 г. Выход — 50 г.
Суфле из курицы. Мякоть куриного мяса пропустить через мя-
сорубку, немного посолить, добавить сырой желток, тщательно пе-
ремешать, выложить на сковородку, смазанную маслом, и запечь
в духовке в течение 30-35 минут.
Куриное мясо — 60 г, молоко — 30 мл, желток — Ц шт., масло сливоч-
ное — 2 г. Выход — 50 г.
Тефтели из рыбы. Рыбу (филе) освободить от кожи, пропус-
тить вместе с размоченным в холодной воде хлебом через мясоруб-
ку, добавить желток, немного посолить, добавить растительное мас-
ло, все вместе взбить миксером или лопаточкой. Из полученной
пышной массы сформовать небольшие шарики, уложить их в каст-
рюлю, наполовину залить водой и поставить в духовой шкаф или
на очень малый огонь. Тушить 20-30 минут.
Рыба (треска) — 60 г, хлеб пшеничный — 10 г, желток — V4 шт., масло
растительное — 4 г. Выход — 50 г.
Творог кефирный. Полученный на молочной кухне кефир или ке-
фир «Детский», приготовленный на молокозаводе, вылить в эмалиро-
ванную посуду и поставить на самый маленький огонь. Когда сверху
образуется сгусток, откинуть его на стерильную марлевую салфетку,
чтобы стекла сыворотка. Получается свежий и нежный творог.
На 100 г: кефир — 600 мл.
Творог кальцинированный. К холодному пастеризованному
или кипяченому молоку добавить молочнокислый кальций или
раствор хлористого кальция, размешать и нагреть до кипения, по-
сле чего немедленно снять с огня и охладить до комнатной темпера-
туры для лучшего отделения сыворотки. Полученный пресный тво-
рог откинуть на стерильное сито, покрытое стерильной марлей,
отжать массу и поместить в стерильную прокипяченную стеклян-
ную баночку.
На 100 г: молоко — 600 мл, молочнокислый кальций — 2,4 г, хлористый
кальций 6 мл 20%-ного раствора.
Настой из очищенных сушеных плодов шиповника. Плоды
шиповника без сердцевины моют холодной водой, растирают, зали-
вают крутым кипятком в эмалированной посуде и кипятят под
крышкой 10 минут. Затем в той же посуде настаивают 3 часа при
комнатной температуре, процеживают через плотную стерильную
•материю в стерильный сосуд. Сахарный сироп добавляют перед
678
употреблением. Используется в течение* суток, иначе разрушается
значительная часть витамина С.
На 100 мл: плоды шиповника — 5 г, вода — 95 мл, сахарный сироп — 5 мл.
Настой из цельных плодов шиповника. Плоды промыть холод-
ной водой, залить крутым кипятком в эмалированной посуде и ки-
пятить под крышкой 10 минут, затем дать настояться в течение
24 часов при комнатной температуре, процедить через плотную сте-
рильную материю в стерильный сосуд, добавить только что проки-
пяченный сахарный сироп, тщательно перемешать, перелить в сте-
рильную бутылочку и закупорить.
На 100 мл: плоды шиповника — 10 г, вода — 96 мл, сахарный сироп — 5 мл.
Второй и третий годы
САЛАТЫ И ЗАКУСКИ
Салат из яблок и моркови со сметаной. Яблоки и морковь по-
мыть, натереть на терке, посыпать сахаром, добавить сметану, хорошо
перемешать, уложить в тарелку, посыпать мелко нарезанной зеленью.
На 1 порцию: яблоки сладких сортов — 2 шт., морковь — 1 шт., сметана —
1 десертная ложка, сахар — 1 чайная ложка, зелень петрушки — 3-4 веточки.
Салат из сырых овощей. Морковь и репу вымыть, очистить
и натереть на крупной терке, яблоко, огурец, помидор вымыть и на-
резать мелкими дольками. Тщательно вымытые листья салата раз-
резать на 3-4 части. Все овощи смешать и заправить сметаной, са-
харом и солью.
На 1 порцию: морковь — шт., репа — шт., помидоры — 1 шт., ябло-
ко — V2 шт., салат зеленый — 3 листа, сметана — 1 десертная ложка, сахар —
V2 чайной ложки, соль по вкусу.
Салат из помидоров и яблок. Яблоки почистить, нарезать со-
ломкой, помидоры вымыть, нарезать дольками, все смешать, запра-
вить сметаной.
На 1 порцию: помидоры — 2 шт., яблоки сладких сортов — 1шт., смета-
на — 1 столовая ложка.
Винегрет. Свеклу и картофель отварить на пару или в воде, очи-
стить, нарезать тонкими ломтиками. Яблоки вымыть, очистить, на-
резать дольками. Соленые огурцы вымыть, нарезать дольками. Сы-
рую морковь вымыть, очистить и натереть на крупной терке.
Квашеную капусту отжать, если она очень кислая, промыть кипяче-
ной водой. Зеленый лук вымыть и мелко нашинковать. Все овощи
смешать, добавить соль, сахар, заправить растительным маслом.
На 1 порцию: картофель — 1 клубень, свекла — V2 шт., яблоко — шт.,
соленый огурец — Ц шт., морковь — V2 шт., квашеная капуста — 1 столовая
ложка, зеленый лук — 4-5 перьев, сахар — V4 чайной ложки, масло расти-
тельное — 1 чайная ложка, соль по вкусу.
Салат весенний. Яйцо сварить вкрутую. Желток растереть со
сметаной и солью до однородной массы. Белок мелко нарубить.
679
Овощи: салат зеленый, огурец свежий, редис, лук зеленый — тща-
тельно вымыть, мелко нарезать, смешать с нарубленным белком,
вновь перемешать, посыпать мелко нарезанной зеленью.
На 1 порцию: салат — 1 кустик, огурец — 1 шт., редис — 5-6 шт., зеленый
лук — 5-6 перьев, зелень петрушки — 4 веточки, яйцо — 1шт., сметана —
1 столовая ложка, соль по вкусу.
Селедочная закуска. Сельдь очистить от кожи и костей, залить
холодной водой на 30 минут. Яйцо сварить вкрутую, отделить жел-
ток. Лук репчатый очистить, вместе с сельдью и желтком пропус-
тить дважды через мясорубку с частой решеткой, смешать с размяг-
ченным сливочным маслом, хорошо взбить, охладить, выложить на
тарелку, украсить зеленью.
На 1 порцию: сельдь — 50 г, яйцо (желток) — 1 шт., лук репчатый — 1 шт.,
масло сливочное — 1 чайная ложка, зелень петрушки — 2-3 веточки.
Селедочный паштет. Сельдь очистить от кожи и костей, вымо-
чить в молоке 2-3 часа, залить холодной водой на 30 минут. Яйцо
сварить вкрутую, отделить желток. Лук репчатый очистить, вместе
с сельдью и желтком пропустить дважды через мясорубку с частой
решеткой, смешать с размягченным сливочным маслом, хорошо
взбить, охладить, выложить на тарелку, украсить зеленью.
На одну порцию: сельдь — 50 г, яйцо (желток) — 1 шт., лук репчатый —
1 шт., масло сливочное — 1 чайная ложка, зелень петрушки — 2-3 веточки.
ПЕРВЫЕ БЛЮДА
Суп с цветной капустой. Кочан цветной капусты очистить от
листьев, вымыть, разделить на мелкие соцветия, положить в кипя-
щую воду и варить до мягкости 15 минут. Сваренную капусту отки-
нуть на дуршлаг или сито, а в горячий отвар засыпать просеянную
манную крупу и варить 15 минут. После этого влить подогретое мо-
локо, положить сваренную капусту и довести до кипения. В тарел-
ку с супом положить кусочек сливочного масла.
На 1 порцию: капуста цветная — 50 г, крупа манная — 4 г, молоко — 100 мл,
масло сливочное — 5 г, соль по вкусу.
Суп с картофелем. Картофель вымыть, очистить, нарезать в виде
тонкой лапши, опустить в кипящую воду (подсоленную), варить
30 минут, после чего добавить подогретое молоко и варить еще 2-
3 минуты. В тарелку положить кусочек сливочного масла и гренки из
пшеничного хлеба.
На 1 порцию: картофель - 70 г, молоко — 100 мл, масло сливочное — 5 г,
хлеб пшеничный для гренок — 15 г, соль но вкусу.
Борщ зеленый. Отваренные свеклу и морковь почистить, нате-
реть на терке. Лук мелко нашинковать и пассеровать с морковью до
золотистого цвета. В кипящую воду опустить нарезанный кубика-
ми картофель, отварить до полуготовности, ввести мелко нашинко-
ванный щавель, довести до кипения, добавить свеклу, лук и мор-
ковь, лимонную кислоту и варить на медленном огне 2 минуты.
680
Яйцо сварить вкрутую, мелко нарубить, положить в тарелку с бор-
щом и заправить сметаной.
На 1 порцию: свекла — V2 шт., картофель — 1 клубень^ щавель — 100 г,
морковь — V2 шт., лук репчатый — шт., яйцо — V2 шт., лимонная кисло-
та — на кончике ножа, масло сливочное — 5 г.
Суп с овсяной крупой. Вымыть в нескольких водах дробленую
овсяную крупу и за 2 часа до начала варки залить ее холодной во-
дой, после чего варить ее в той же воде при слабом кипении 30 ми-
нут, затем протереть через частое сито. В полученное пюре доба-
вить горячее молоко и отваренный в подсоленной воде молодой
зеленый горошек, дать покипеть, перед снятием с огня заправить
сливочным маслом и сырым яичным желтком, предварительно сме-
шанным с 2-3 ложками кипяченого молока.
На 1 порцию: крупа овсяная — 20 г, молоко — 50 г, зеленый горошек — 3 г,
масло сливочное — 5 г, яйцо (желток) — V4 шт.
Суп фасолевый. Лук, морковь и корень петрушки почистить,
мелко нарезать, пассеровать до золотистого цвета. Фасоль отварить
до готовности, добавить очищенный и,нарезанный дольками карто-
фель, варить до полуготовности картофеля, добавить пассерован-
ные овощи и варить на медленном огне до готовности.
На 1 порцию: фасоль — 2 столовые ложки, морковь — 1шт., картофель —
1 клубень, лук репчатый — V2 шт., корень петрушки — V2 шт., масло сливоч-
ное — 5 г.
Суп цветной. Корень петрушки, сельдерей, морковь потушить
в небольшом количестве жидкости, последовательно добавить зе-
леный горошек, сладкий перец, картофель, подсушенную и разве-
денную в холодной воде муку, варить до готовности овощей. Поми-
доры помыть, нарезать мелкими кубиками. Яйца сварить вкрутую,
мелко нарубить. В готовый кипящий суп опустить помидоры и яй-
цо, довести до кипения.
На 1 порцию: морковь, сельдерей, петрушка — по корня, перец слад-
кий — 1 шт., картофель — 1 клубень, зеленый горошек — 1 столовая ложка,
помидоры — 1 шт., яйцо — V2 шт., мука пшеничная — 1 чайная ложка, масло
сливочное — 5 г, соль по вкусу.
Свекольная окрошка. Отваренную свеклу и огурцы почистить,
нарезать мелкими кубиками. Зеленый горошек отварить в неболь-
шом количестве воды в течение 15 минут, охладить. Лук и зелень
петрушки мелко нашинковать. Все овощи смешать, залить свеколь-
ным отваром, добавить сахар и соль, сметану и лимонную кислоту,
перемешать. Подавать с горячим отварным картофелем.
На 1 порцию: свекла — V4 шт., огурец свежий — V2 шт., зеленый горо-
шек — 1 столовая ложка, зеленый лук — 2 пера, сахарный песок — V4 чайной
ложки, сметана — 1 десертная ложка, Картофель — 1 клубень, зелень пет-
рушки — 3-4 веточки, лимонная кислота — на кончике ножа, соль по вкусу.
Суп с помидорами. Морковь, репу, петрушку, лук мелко наре-
зать, залить водой и варить 30 минут, добавить протертые сырые по-
мидоры, дать закипеть, всыпать просеянную манную крупу и варить
на медленном огне 15 минут, после чего влить горячее кипяченое
681
молоко и дать закипеть. В готовый суп положить сливочное масло
и подавать с гренками.
На 1 порцию: морковь, репа, петрушка — по шт., манная крупа — 1 чай-
ная ложка, молоко — 50 мл, масло сливочное — 5 г, соль по вкусу, хлеб пше-
ничный — 15 г.
Щи с яблоками. В кипящий бульон или воду опустить нарезан-
ную кубиками капусту и пасссерованные с маслом морковь, репу,
брюкву, корень петрушки, лук, томат-пюре. Варить в закрытой посуде
при слабом кипении до готовности. В готовые щи добавить нашинко-
ванные соломкой яблоки, соль и дать покипеть. Подавать со сметаной.
На 1 порцию: капуста белокочанная — 50 г, морковь — V2 шт., репа
и брюква — по V4 шт., лук репчатый — V4 шт., томат-пюре — V2 чайной лож-
ки, масло сливочное — 5 г, сметана — 1 десертная ложка, соль по вкусу.
ВТОРЫЕ БЛЮДА
Паровые котлеты и тефтели. Мясо пропустить через мясорубку,
смешать с размоченным в холодной воде и отжатым хлебом, еще раз
пропустить через мясорубку, немного посолить, тщательно взбить,
постепенно добавляя холодную воду. Из полученной массы сделать
продолговатые котлеты или круглые тефтели (в виде маленьких ша-
риков), положить их в миску, наполовину залить бульоном, накрыть
крышкой и поставить в духовой шкаф на 30 минут (или кипятить на
медленном огне). Чтобы определить, готова котлета или нет, нужно
проколоть ее вилкой — из готовой котлеты покажется светлый сок.
На 1 порцию: мякоть мяса — 50 г, хлеб белый — 10 г, вода— 30 мл, соль
по вкусу.
Тефтели из рыбы. Рыбу вместе с размоченным в воде хлебом
пропустить через мясорубку, добавить яйцо, соль, растительное
масло, взбить миксером или лопаточкой. Из полученной пышной
массы сделать небольшие шарики, уложить их в миску, наполовину
залить водой, поставить в духовой шкаф или на очень медленный
огонь и довести до готовности.
На 1 порцию: рыба (филе трески) — 60 г, белый хлеб — 10 г, яйцо — V4 шт.,
масло растительное — 1 чайная ложка.
Запеканка из мяса и картофеля. Картофель отварить, проте-
реть и при непрерывном помешивании добавить в него горячее мо-
локо. Ровным слоем положить на смазанную маслом и посыпанную
просеянными толчеными сухарями сковороду половину получен-
ного пюре, затем мясной фарш, на него выложить остальное пюре,
поверхность сровнять; смазать яйцом, смешанным со сметаной, за-
печь в духовом шкафу. Фарш приготовить из отварного мяса, про-
пустив его через мясорубку, добавить обжаренный лук, затем еще
раз обжарить. Готовое блюдо полить сметаной.
На 1 порцию: говядина вареная — 25-30 г, картофель — 3 клубня, лук
репчатый — шт., сухари — 5 г, масло сливочное — 5 г, яйцо — V2 шт.,
молоко — 40 мл, сметана — 1 десертная ложка.
682
Пудинг рыбный. Рыбу очистить от кожи и костей, разделить на
две части. Одну из них сварить в небольшом количестве воды или
бульона, другую пропустить через мясорубку вместе с размочен-
ным в молоке хлебом, соединить с вареной рыбой и снова пропус-
тить чёрез мясорубку В полученную массу ввести размяпенное
сливочное масло, яйцо, взбить миксером или лопаточкой, выло-
жить в посыпанную молотыми сухарями формочку и запечь в духо-
вом шкафу
На 1 порцию: рыба (филе трески) — 60 г, молоко — 20 мл, хлеб белый —
10 г, яйцо — Ц шт., масло сливочное — 5 г.
Куриное суфле. Мякоть куриного мяса очистить от кожи, наре-
зать на кусочки, пропустить через мясорубку, посолить, влить мо-
локо, добавить сырой желток, тщательно перемешать, добавить
взбитый в пену белок. Полученную массу выложить на сковороду,
смазанную маслом, и поставить в духовой шкаф на 30-35 минут.
На 1 порцию: куриное мясо — 60 г, молоко — 30 мл, яйцо — Ц шт., мас-
ло сливочное — 5 г, соль по вкусу.
Котлеты из картофеля, фаршированные мясом. Подготовить
картофельную массу, как описано выше, разделать ее на круглые
лепешки. На середину лепешки положить фарш, соединить края,
обвалять в сухарях, смешанных с мукой, придав котлетам овальную
приплюснутую форму, обжарить с обеих сторон до образования ко-
рочки, после чего поместить в духовой шкаф на 5-7 минут. Пода-
вать со сметаной.
Приготовление фарша: сырое мясо нарезать кусочками, полить
раствором соли, обжарить на масле вместе с мелко нарезанным лу-
ком, налить немного воды и тушить до мягкости в закрытой посуде.
Готовое мясо пропустить через мясорубку, прибавить бульон, в ко-
тором оно тушилось (бульона брать столько, чтобы фарш получил-
ся достаточно сочным, но не слишком влажным).
На 1 порцию: картофель — 3-4 клубня, яйцо — V4 шт., мясо — 25-30 г,
лук репчатый — Ц шт., мука пшеничная — Ц чайной ложки, сухари моло-
тые — 1 чайная ложка, масло сливочное — 5 г, масло подсолнечное — 1 чай-
ная ложка, сметана — 1 столовая ложка, соль по вкусу.
БЛЮДА ДЛЯ4ЗАВТРАКОВ И УЖИНОВ
Тушеная тыква с крупой. Тыкву помыть, очистить от кожицы
и семян, нарезать кубиками, залить кипятком, добавить сахарный
сироп, тушить в закрытой посуде 30 минут. После этого всыпать
крупу (овсяную, рисовую, гречневую), предварительно перебран-
ную и промытую, добавить горячее молоко и продолжать тушить
еще в течение 30-40 минут. В готовую кашу влить раствор соли, до-
бавить сливочное масло и довести до кипения..
На 1 порцию: тыква — 100 г, крупа — 20 г, молоко — 100 мл, вода — 50 мл,
сахарный сироп — 5 мл, 25% раствор поваренной соли — 1 мл, сливочное мас-
ло — 5 г.
683
Запеканка овощная. Морковь нарезать соломкой и припустить.
Лук мелко нашинковать и пассеровать. Капусту мелко нарубить. Все
овощи соединить, всыпать просеянную манную крупу и проварить
в небольшом количестве воды. Картофель очистить, промыть, наре-
зать крупными кусками, отварить и протереть через сито, смешать
с овощной массой, добавить яйцо, выложить на смазанную маслом
и посыпанную молотыми сухарями сковороду, обмазать сметаной
и запечь в духовом шкафу. Перед подачей на стол полить сметаной.
На 1 порцию: морковь — шт., лук — шт., капуста — 40 г, крупа ман-
ная — 5 г (неполная чайная ложка), картофель — 2-3 клубня, яйцо — шт.,
масло сливочное — 5 г, сухари молотые — 5 г, сметана — 1 столовая ложка.
Сырники. Творог пропустить через мясорубку, добавить муку,
желток, сахар, соль, все хорошо перемешать. Полученную массу
разделить на несколько равных частей, скатать шарики, обвалять
их в муке, придать форму лепешек. Обжарить на сковороде до об-
разования румяной корочки, а затем поставить в духовой шкаф на
несколько минут. Готовое блюдо полить сметаной.
На 1 порцию: творог — 100 г, яйцо — V2 шт., сахарный песок — 1 чайная
ложка, мука пшеничная — 1 десертная ложка, масло сливочное — 10 г, сме-
тана — 1 столовая ложка, соль по вкусу.
Вареники ленивые. В протертый творог добавить яйцо, сахар
и муку, тщательно перемешать, раскатать массу пластом толщиной
до 1 см, разрезать сначала на полосы, затем на ромбики, обвалять
в муке, опустить в кипящую воду и варить на медленном огне 4-
5 минут. Готовые вареники вынуть шумовкой и полить сметаной.
На 1 порцию: творог — 100 г, яйцо — V2 шт., сахарный песок — 1 чайная
ложка, мука пшеничная — 1 столовая ложка, сметана — 1 столовая ложка,
соль по вкусу.
Творожная запеканка с изюмом. Яйцо растереть с сахаром, до-
бавить соль, манную крупу, хорошо перемешать, влить молоко. По-
лученную массу соединить с творогом, предварительно протертым,
с очищенным и слегка проваренным изюмом. Тщательно переме-
шать, выложить на сковороду, смазанную сливочным маслом и по-
сыпанную молотыми сухарями, разровнять, полить растопленным
маслом и запечь в духовом шкафу. Готовую запеканку полить про-
кипяченными сливками или сметаной.
На 1 порцию: яйцо — V4 шт., сахар — 5 г, манная крупа — 5 г (неполная
чайная ложка), молоко — 25 мл, творог — 70 г, изюм — 1 чайная ложка, су-
хари — 1 чайная ложка, сливочное масло — 5 г, сливки или сметана — 1 сто-
ловая ложка.
СЛАДКИЕ БЛЮДА И НАПИТКИ
Желе из ягод. Ягоды перебрать, промыть в проточной воде на
сите или в дуршлаге, обдать кипятком, размять ложкой и выжать
сок через марлю, предварительно прокипяченную. Выжимки за-
лить кипятком, проварить 10 минут, полученный отвар процедить
’684
через сито или марлю. Желатин замочить в холодной кипяченой во-
де на 30 минут, затем воду слить и откинуть желатин на сито или
марлю, после чего положить его в горячий ягодный отвар, добавить
сахар и, помешивая, прокипятить. Полученный отвар процедить, ох-
ладить до комнатной температуры, влить в него отжатый ягодный
сок, размешать, налить в форму и поставить в холодное место. Через
1-2 часа, когда желе остынет, погрузить форму на 2-3 секунды в го-
рячую воду на 3/4 высоты, быстро обтереть полотенцем, накрыть та-
релкой и, повернув форму верх дном, вытряхнуть желе на тарелку.
На 1 порцию: ягоды — 25 г (1 столовая ложка с верхом), вода — 100 мл,
желатин — Ц чайной ложки, сахар — 2 чайные ложки.
Десерт из чернослива. Чернослив промыть, отварить до готов-
ности, удалить косточки, протереть через сито. Сливки сбить с са-
харом и яичным желтком, добавить протертый чернослив, переме-
шать. Готовить непосредственно перед употреблением.
На 1 порцию: чернослив - стакана, сливки — 2 столовые ложки, са-
харный песок — V2 чайной ложки, яйцо (желток) — V4 шт.
Яблоки печеные с вареньем. Из яблока удалить сердцевину, за-
сыпать сахаром, запечь в духовке до готовности, охладить, сверху
положить варенье.
На 1 порцию: яблоко — 1 шт., сахарный песок — 1 чайная ложка, варе-
нье — 1 чайная ложка.
Молоко морковное. В кипяченое и охлажденное молоко влить
морковный и лимонный соки, всыпать сахар, размешать. Подавать
в холодном виде.
На 1 порцию: молоко — 100 мл, морковный сок — 2 столовые ложки, ли-
монный сок — V2 чайной ложки, сахарный песок — 1 чайная ложка.
Лимонный напиток. С лимона снять цедру, мелко нарезать, за-’
лить кипятком и держать 30 минут под крышкой, процедить, доба-
вить сахар, довести до кипения, снять с огня и влить лимонный сок.
На 1 порцию: лимон — V2 шт., сахарный песок — 2 чайные ложки, вода —
1 стакан.
Фруктово-овощной напиток. Кожуру яблок и лимонную цедру
кипятить под крышкой 5-8 минут, процедить, добавить сахар, сно-
ва довести до кипения. Свеклу и морковь протереть через терку, от-
жать сок и соединить с охлажденным отваром.
На 1 порцию: яблочная кожура — с 4 яблок, цедра — с 1 лимона, сахарный
песок — 2 чайные ложки, вода — 1 стакан, свекла — 1 шт., морковь — 1 шт.
БЛЮДА С ОТРУБЯМИ
Предварительная подготовка отрубей. Их замачивают в кипят-
ке в соотношении выдерживают в посуде с закрытой крыш-
кой на водяной бане в течение 20-40 минут.
Икра свекольная. Свеклу варить 30-35 минут, залить холодной
водой и выдержать 90-120 минут до полного размягчения, очистить,
измельчить, соединить с пассерованным луком и подготовленными
685
ржаными отрубями, заправить солью и сахаром по вкусу, добавить
растительное масло, томатное пюре и протертые яблоки. Подавать
в охлажденном виде.
Свекла очищенная вареная — 75 г, репчатый лук — Юг, томатное пюре —
16 г, масло растительное — 8 г, сахар — 2 г, яблоки свежие — 10 г, отруби ржа-
ные — 3 г.
Борщ литовский холодный. Охлажденный кефир тщательно
размешать, добавить в него немного холодной кипяченой воды. Ва-
реную очищенную свеклу и свежие огурцы нарезать тонкой солом-
кой, лук нашинковать, все овощи перемешать, залить кефиром, до-
бавить подготовленные отруби. При подаче на стол в тарелку
с борщом положить сваренное вкрутую яйцо, сметану, посыпать
мелко нарубленной зеленью.
Кефир обезжиренный — 75 г, свекла — 60 г, лук зеленый — 10 г, огурцы
свежие — 30 г, яйца — шт., сметана — 25 г, отруби пшеничные — 10 г, зе-
лень — 5 г.
Суп овощной с отрубями. Картофель и корнеплоды нарезать
кубиками, корнеплоды пассеровать с небольшим количеством бу-
льона и масла, в кипящий бульон заложить картофель и пассиро-
ванные коренья, проварить 5-10 минут, добавить помидоры и под-
готовленные отруби, довести суп до готовности.
Бульон — 150 г, отруби ржаные — 13 г, масло сливочное — 5 г, карто-
фель — 40 г, морковь — 8 г, петрушка — 6 г, помидоры свежие — 12 г, смета-
на — 5 г.
Суп из сушеных фруктов. Сушеные фрукты перебрать, отсор-
тировать по видам, промыть теплой водой, большие разрезать, за-
лить холодной водой и варить 15-20 минут, добавить остальные
фрукты. Свежие яблоки очистить, нарезать, пересыпать сахаром,
залить кипятком и настаивать в течение часа, затем отвар из суше-
ных фруктов процедить, ввести крахмал, разведенный водой в соот-
ношении 1:5, добавить подготовленные отруби и яблоки с сахаром.
Фрукты сушеные — 17 г, яблоки свежие — 25 г, крахмал картофель-
ный — 3 г, отруби ржаные — 3 г, сахар — 20 г, сметана — 15 г, вода 225 г.
Яйца рубленые с отрубями. Сваренные вкрутую яйца мелко
нарубить, соединить с подготог ленными отрубями и простоквашей
(кефиром), посыпать мелко нарубленной зеленью.
Яйцо — 1 шт., простокваша, (кефир) — 25 г, отруби пшеничные — 5 г, зе-
лень — 3 г.
Биточки с отрубями паровые. Мясо нарезать кусочками, про-
вернуть через мясорубку, добавить молоко, подготовленные пше-
ничные отруби, сливочное масло, тщательно перемешать, сформо-
вать биточки и отварить их на пару в течение 20-25 минут.
Мясо говяжье — 80 г, молоко — 20 мл, подготовленные отруби — 15 г,
масло сливочное — 4 г.
Запеканка из тыквы с рисом. Тыкву вымыть, удалить семечки,
нарезать вместе с кожицей соломкой, добавить промытый и предва-
рительно замоченный на 1-2 часа рис, немного посолить, добавить
воду, подготовленные отруби, тщательно перемешать, выложить
686
на сухой противень и запекать в течение 25-30 минут в духовке, по-
сле чего на поверхность запеканки вылить взбитые с молоком яйца
и запекать еще 10-15 минут.
Тыква — 120 г, рис — 20 г, вода — 30 мл, молоко — 40 мл, яйцо — шт.,
подготовленные отруби — 10 г.
Пудинг овощной с отрубями. Цветную капусту вымыть, отде-
лить соцветия, листья, кочерыжку. Кочешки промыть, мелко нару-
бить. Листья промыть, нарезать соломкой. Черенки листьев и коче-
рыжку пропустить через мясорубку. Всю подготовленную капусту
смешать с отрубями, нашинкованной соломкой морковью, нарезан-
ным кружочками картофелем, тщательно перемешать, выложить на
сухой противень и запекать в духовке в течение 30-35 минут (через
15-20 минут массу осторожно перемешать). Яйцо развести моло-
ком, добавить растопленное масло, взбить и вылить на пудинг, по-
сле чего запекать еще 10-15 минут.
Капуста цветная — 80 г, картофель — 40 г, морковь — 40 г, отруби пше-
ничные — 10 г, яйцо — 1 шт., молоко — 40 мл, масло сливочное — 5 г.
Запеканка из капусты и отварного мяса. Капусту белокочан-
ную вымыть, очистить, нашинковать, потушить в молоке почти
до готовности, затем при помешивании всыпать сухие пшеничные
отруби и тушить еще 5-10 минут, немного охладить, добавить сы-
рые яйца, тщательно перемешать. Половину полученной массы
выложить на противень, сверху положить фарш из отварного про-
пущенного через мясорубку и слегка поджаренного мяса, сверху
покрыть оставшейся капустной массой, посыпать тертым сыром,
сбрызнуть растительным маслом и запечь в духовом шкафу до го-
товности. При подаче полить растопленным сливочным маслом
или сметаной.
Капуста белокочанная — 100 г, молоко — 20 мл, отруби пшеничные — 10 г,
яйцо — Ц шт., мясо говяжье — 60 г, сыр — 5 г, масло растительное — 1 г, мас-
ло сливочное — 4 г (сметана — 10 г).
Котлеты рыбные запеченные. Филе хека пропустить через мя-
сорубку, добавить подготовленные отруби, яйца, размягченное сли-
вочное масло, соль, перемешать, сбить фарш, сформовать котлеты
и варить их на пару. На смазанное маслом блюдо налить немного
молочного соуса, положить котлеты, залить соусом и запекать. Пе-
ред подачей на стол котлеты полить растопленным сливочным мас-
лом и посыпать зеленью.
Хек серебристый — 40 г, отруби пшеничные — 5 г, яйцо — 2 г (V3 шт.),
масло сливочное — 2 г, соль — 0,5 г, зелень — 3 г. Для молочного соуса: мо-
локо 50 г, масло сливочное — 4 г, мука пшеничная — 2 г, отруби пшенич-
ные — 0,5 г, соль — 0,4 г.
Голубцы с говядиной. У капусты вырезать кочерыжку, кочан по-
ложить в кипящую воду и варить до полуготовности, затем дать стечь
воде, разобрать на листья, утолщенные стебли отбить. Вареное мясо
пропустить через мясорубку, добавить подготовленные отруби, за-
правленные сливочным маслом и солью, все перемешать. На листья
капусты положить фарш, завернуть их, придавая цилиндрическую
687
форму. Голубцы выложить на противень, залить сметанным соусом
и запечь при температуре 240-260°С.
Говядина — 40 г, белокочанная капуста — 80 г, отруби пшеничные — 5 г,
масло сливочное — 5 г, соль — 1 г. Для сметанного соуса: сметана — 65 г, от-
вар или вода — 60 г, масло сливочное — 6 г, мука пшеничная — 2 г, отруби
пшеничные — 1 г, соль — 0,5 г.
Каша гречневая с отрубями. Гречневую крупу перебрать, под-
сушить на сковороде, всыпать в подсоленную воду и варить до го-
товности. Репчатый лук нашинковать и слегка обжарить. Пшенич-
ные отруби обжарить до красноватого цвета (не пережаривать).
При подаче на стол соединить с луком и кашей.
Гречневая крупа — 50 г, отруби пшеничные — 50 г, лук репчатый — 30 г,
масло сливочное — 10 г.
Желе из шиповника. Сушеные плоды шиповника перебрать,
промыть в холодной воде, залить горячей водой, закрыть крышкой,
оставить на 1,5 часа для набухания, после чего варить в этой же во-
де 10—15 минут вместе с отрубями. Готовый отвар процедить, доба-
вить сахар, лимонную кислоту, ввести подготовленный желатин,
разлить в формочки и охладить.
Плоды шиповника сушеные — 10 г, сахарный песок — 20 г, лимонная
кислота — 0,2 г, отруби пшеничные — 10 г, желатин — 8 г.
Напиток из отрубей и лимона со свеклой. Отруби залить горя-
чей водой, кипятить 5-7 минут и дать настояться в течение 2-3 ча-
сов. Свеклу очистить, нарезать мелкими кусочками и отваривать
в небольшом количестве воды. Отвар отрубей процедить, добавить
сахар, лимонный сок, отвар свеклы и охладить.
Отруби пшеничные — 20 г, лимон — 60 г, свекла — 10 г, сахарный пе-
сок — 25 г.
Десерт из пшеничных отрубей. Подготовленные отруби сме-
шать с водой, добавить лимонную кислоту, сахар, вымытые сухо-
фрукты, варить в духовом шкафу 20-30 минут, охлаждать 3-4 часа
до температуры 12-14°С.
Отруби пшеничные — 10 г, чернослив — 2 г, изюм — 2 г, сахар — 1 г, ли-
монная кислота — 0,01 г, вода — 90 г.
Хлеб с отрубями. Дрожжи развести и теплой воде (часть пор-
ции), добавить сахар, оставить в теплом месте на 1—2 часа, пока они
не начнут пениться, затем добавить оставшуюся воду, сахар, муку,
соль, отруби. Массу вымесить, добавить масло или маргарин, еще
раз хорошо вымесить и поставить в теплое место. В процессе бро-
жения тесто 2-3 раза обминать. Готовое тесто раскатать, нарезать
полосками, сплести из них косички и держать 30 минут в теплом
месте, после чего смазать молоком и выпекать в духовом шкафу
30-40 минут.
Мука пшеничная — 60 г, отруби пшеничные — 10 г, сахар - 3 г, вода —
30 мл, сливочное масло — 3 г, дрожжи — 3 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 14
Признаки доброкачественности продуктов
, Мясо. Свежее мясо имеет красный цвет, жир мягкий, часто окра-
шенный в ярко-красный цвет. Костный мозг заполняет всю трубча-
тую часть кости, не отстает от краев. На разрезе мясо плотное, упру-
гое, образующаяся при надавливании ямка быстро выравнивается.
Запах свежего мяса ароматный, мясной, свойственный данному ви-
ду животного.
Замороженное мясо имеет ровную поверхность, покрытую ине-
ем, на которой от прикосновения пальцем остается пятно красного
цвета. Поверхность разреза розовато-серого цвета. Жир имеет бе-
лый цвет, у говядины может быть светло-желтым. Сухожилия плот-
ные, белого цвета, иногда с серовато-желтым оттенком.
Оттаявшее мясо влажное (не липкое), с него стекает прозрач-
ный мясной сок красного цвета. Консистенция неэластичная, обра-
зующаяся при надавливании ямка не выравнивается. Запах харак-
терный для каждого вида мяса.
Доброкачественность мороженого или охлажденного мяса мож-
но определить с помощью подогретого стального ножа, который
следует ввести в толщу мяса и затем установить характер запаха
мясного сока, оставшегося на ноже.
Свежесть мяса определяется также пробной варкой — неболь-
шой кусочек мяса варят в кастрюле под крышкой и определяют за-
пах выделяющегося при варке пара. При обнаружении кислого или
гнилостного запаха мясо использовать нельзя.
Колбасные изделия. Вареные колбасы, сосиски, сардельки
должны иметь чистую сухую оболочку, без плесени, плотно приле-
гающую к фаршу. Консистенция на разрезе плотная, сочная. Окрас-
ка фарша розовая, равномерная,.цвет сала белый. Запах и вкус изде-
лий приятные, специфические для каждого сорта, без посторонних
примесей.
Рыба. У свежей рыбы чешуя гладкая, блестящая, плотно приле-
гает к тушке, жабры ярко-красного или розового цвета, глаза выпук-
лые, прозрачные. Мясо плотное, упругое, с трудом отделяется от ко-
стей. При нажатии пальцами ямка не образуется, а если и образуется,
то быстро исчезает. Тушка рыбы, брошенная в воду, быстро тонет. За-
пах свежей рыбы чистый, специфический, не гнилостный.
У мороженой доброкачественной рыбы чешуя плотно прилега-
ет к тушке, гладкая, глаза выпуклые или на уровне орбит. Мясо по-
сле оттаивания плотное, не отстает от костей, запах — свойствен-
ный данному виду рыбы, без посторонних примесей.
У несвежей рыбы мутные ввалившиеся глаза, чешуя без блеска,
покрыта мутной, липкой слизью, живот часто вздут, анальное отвер-
стие выпячено, жабры желтоватого или грязно-серого цвета, сухие
или влажные, с выделением дурно пахнущей жидкости бурого цве-
та. Мясо дряблое, легко отстает от костей. На поверхности часто
689
появляются ржавые пятна, возникающие при окислении жира на
воздухе. У вторично замороженной рыбы отмс я 1усклая по-
верхность, глубоко ввалившиеся глаза, измененный цвет мяса на
разрезе. Такую рыбу использовать в пищу нельзя.
Для определения доброкачественности рыбы, особенно заморо-
женной, можно использовать пробу с ножом. Нагретый в кипящей
воде нож вводится в мышцу позади головы и определяется харак-
тер запаха. Применяется также пробная варка. Кусок рыбы или вы-
нутые жабры варят в небольшом количестве воды и определяют ха-
рактер запаха.
Молоко и молочные продукты. Свежее молоко имеет белый
цвет с слегка желтоватым оттенком (для обезжиренного молока ха-
рактерен белый цвет со слабо-синеватым оттенком), запах и вкус
приятные, слегка сладковатые. Доброкачественное молоко не долж-
но иметь осадка, посторонних примесей, несвойственных привкусов
и запахов.
Творог имеет белый или слабо-желтый цвет, равномерный по
всей массе, однородную нежную консистенцию, вкус и запах кисло-
молочные, без посторонних привкусов и запахов. В детских учрежде-
ниях использование творога разрешается только после термической
обработки. Исключение составляет творог, получаемый из молочной
кухни и специализированного цеха детского питания при молочном
заводе.
Сметана должна иметь густую однородную консистенцию,
без крупинок белка и жира, цвет белый или слабо-желтый, вкус и за-
пах свежего продукта, кислотность небольшую. Сметана в детских
учреждениях всегда используется после термической обработки.
Сливочное масло имеет белый или светло-желтый цвет, равно-
мерный по всей массе, чистый характерный запах и вкус, без посто-
ронних примесей. При наличии на поверхности масла желтого
слоя, представляющего собой продукты окисления жира, его следу-
ет перед употреблением масла счистить. Счищенный слой масла
в пищу для детей не годится, даже в случае его перетопки.
Яйца. В детском питании рекомендуется использовать только
куриные яйца. Использование яиц водоплавающей птицы не разре-
шается, так как они часто бывают инфицированы возбудителями
кишечных заболеваний.
Свежесть яиц устанавливается путем просвечивания их через
овоскоп или просмотром на свету через картонную трубку. Можно
использовать и такой способ, как погружение яйца в раствор соли
(20 г соли на 1 л воды). При этом свежие яйца в растворе соли то-
нут, а усохшие, длительно хранящиеся всплывают.
ПРИЛОЖЕНИЕ 15
Примерные комплексы упражнений для детей
Доношенные дети
(по Е. И. Янкелевич, 1985)
КОМПЛЕКС 1
(1-2 МЕСЯЦА)
1. Массаж рук (поглаживание). Исходное положение (И. п.) —
ребенок лежит на спине ногами к взрослому.
Большой палец правой руки вложить в левую кисть ребенка
и слегка ее придерживать. Левой рукой поглаживать внут-
реннюю, а затем наружную поверхность левой руки ребенка
от кисти к плечу. Повторить 8-10 раз. Правую руку ребенка
массировать правой рукой.
2. Массаж ног (поглаживание). И. п.— то же.
Правую ногу ребенка положить на правую ладонь, а левой
рукой поглаживать от стопы к паховому сгибу по задней,
а затем наружной поверхности голени и бедра. Повторить
8-10 раз. Левую ногу массировать правой рукой.
3. Массаж стоп (растирание). И. п,— то же.
Правую ногу ребенка приподнять за голень левой рукой.
Тыльной стороной пальцев правой руки растирать подош-
венную поверхность стопы в направлении от пальцев к пят-
ке и обратно. Повторить 10-12 раз.
4. Рефлекторное сгибание и разгибание пальцев. И. п.— то же.
Левой рукой удерживать ступню ребенка. Указательным
пальцем правой руки нажимать на ступню чуть ниже основа-
ния пальцев. Пальцы и подошва при этом будут сгибаться.
Тем же пальцем затем с нажимом проводить по наружной ча-
сти подошвы от пальцев к пятке. Повторить 5-6 раз для каж-
дой ноги.
5. Упражнение для туловища. И. п — то же.
Взяв ребенка за верхнюю часть туловища и не нажимая
сильно на ребра, легко покачивать его влево и вправо. По-
вторить 6-8 раз.
6. Массаж живота (поглаживание). И. п.— то же.
Тыльной стороной пальцев правой руки поглаживать левую
часть живота ребенка и одновременно левой рукой — пра-
вую часть живота. Повторить 6-8 раз.
Этот комплекс массажных приемов рекомендуют выполнять
в течение недели с месячного возраста. Затем каждую неде-
лю к нему добавляют по одному из следующих массажных
приемов или рефлекторных упражнений.
7. Массаж груди. И. п.— то же.
Обхватить грудную клетку ребенка кистями так, чтобы
большие пальцы впереди касались друг друга. Передвигать
691
руки от середины к бокам по ходу межреберных промежут-
ков, слегка нажимая большими пальцами на грудные мыш-
цы. Повторить 6-8 раз.
8. Рефлекторное разгибание позвоночника. И. п. — ребенок
лежит на левом боку ногами к матери.
Слегка нажимая двумя пальцами левой руки, проводить ими
вдоль позвоночника от крестца к шее. Правой рукой нужно
придерживать таз ребенка. При этом ребенок прогибает по-
звоночник. Проделать на каждом боку 2-4 раза.
9. Массаж спины (поглаживание). И. п. — ребенок лежит на
животе ногами к матери, руки — под грудью.
Поглаживать обеими ладонями спину ребенка от шеи к яго-;
дицам, а в обратном направлении (к голове) — тыльной сто-
роной ладоней и пальцев. Повторить 6-8 раз.
10. Массаж ног (разминание). И. п. — то же.
Придерживая левую ногу ребенка правой рукой, разми-
нать левой заднюю и наружную поверхности голени и бед-
ра. Повторить 4-6 раз. Правую ногу массировать правой
рукой.
11. Массаж ягодиц (похлопывание). И. п.— то же.
Тыльной Поверхностью пальцев обеих рук легко похлопы-
вать по ягодицам ребенка. Повторить 10-12 раз, меняя руки.
12. Рефлекторное ползание. И. п. — то же.
Согнуть ноги ребенка в коленях и соединить стопы так, что-
бы они упирались в ладонь взрослого. Подталкивать подош-
вы согнутых ног. Когда ребенок будет отталкиваться ими
и стараться продвигаться вперед, руку нужно держать непо-
движно. Проделать 2-4 раза.
При выполнении этого комплекса массажных приемов и ре-
флекторных упражнений необязательно каждый раз использо-
вать все его элементы, если их выполнение будет занимать более
15 минут.
КОМПЛЕКС 2
(3-4 МЕСЯЦА)
На 4-м месяце к массажным приемам и рефлекторным упражне-
ниям добавляют пассивные и пассивно-активные упражнения для
рук, ног и туловища. Пассивные упражнения — это всевозможные
перемещения ребенка, выполняемые взрослым. При пассивно-ак-
тивных упражнениях движения частично выполняются малышом,
а взрослый помогает ему.
1. Массаж рук (растирание). И. п. — ребенок лежит на спине.
Правую кисть ребенка слегка придерживают правой рукой.
Левой производят круговые спиралевидные растирающие
движения по направлению от кисти ребенка к плечу. Левую
руку массировать правой рукой. Повторить 4-6 раз.
692
2. Скрещивание рук И. п,— то же.
Вложить в ручки ребенка по пальцу и, когда он ухватится за
них, отводить его руки в стороны и скрещивать перед гру-
дью. Повторить 6-8 раз.
3. Массаж ног (разминание). И. п. — то же.
Правая нога ребенка свободно лежит на правой ладони
взрослого, которая поддерживает ногу в области нижней
трети голени. Тремя пальцами левой руки разминать мышцы
передней и наружной поверхностей бедра от стопы кверху.
Повторить 4-6 раз. Левую ногу массировать правой рукой.
4. Сгибание ног. И. п.— то же.
Ноги ребенка взять за голени так, чтобы указательные паль-
цы находились сверху. Одновременно сгибать ноги, приводя
бедра к животу, и разгибать. Проделать 4-6 раз.
5. Массаж живота. И. п. — то же.
Ладони обеих рук положить под поясницу ребенка. Руки пе-
редвигать по ходу косых мышц живота.сверху вниз и сзади
наперед до соединения их ладонями над лобком. Повторить
6-8 раз.
6. Массаж груди. И. п.— то же.
Согнутые пальцы рук передвигать по ходу межреберных
промежутков от середины к бокам грудной клетки, разминая
межреберные мышцы. Не нажимать на ребра. Повторить по
2-3 раза в каждом межреберье.
7. Рефлекторный поворот со спины на живот. И. п.— то же.
Правой рукой обхватить снизу среднюю часть голени малыша,
указательный палец левой руки вложить в его левую руку, со-
гнутую в локтевом суставе. Затем, слегка выпрямив ноги ребен-
ка, поворачивать таз влево. Одновременно с этим потянуть за
согнутую в локте левую руку вперед, побуждая его поворачи-
вать плечевой пояс, туловище и голову до поворота на живот.
Проделать то же в другую сторону. Повторить еще 1-2 раза.
8. Прогибание спины. И. п. — ребенок лежит на животе.
Одной рукой взять ножки ребенка сверху возле голеностоп-
ных суставов, другую руку положить на поясницу. Припод-
нимать ноги малыша над столом, фиксируя другой рукой его
туловище. При этом следует избегать чрезмерного прогиба-
ния поясницы. Повторить 4-6 раз.
9. Рефлекторное ползание. Проделать 3-4 раза.
10. Прогибание спины во время «парения». И. п. — ребенок ле-
жит грудью и животом на руках взрослого.
Вытянуть обе руки вперед, приподняв их над столом. Такое
положение вызывает у ребенка рефлекторное разгибание
спины, он отводит голову назад и выпрямляет ножки. По-
вторить 2-4 раза.
11. Переход в положение сидя. И. п. — ребенок лежит на спине.
Взять обеими руками туловище ребенка с боков. Переводить
малыша в положение сидя и осторожно опускать на спину.
693
При опускании передвигать одну руку к затылку и поддер-
живать голову, не допуская ушибов. Повторить 2-4 раза.
КОМПЛЕКС 3
(5-6 МЕСЯЦЕВ)
1. Разгибание рук. И. п. — ребенок лежит на спине, захватив
большие пальцы взрослого.
Придерживая кисти ребенка, поочередно разгибать и сги-
бать его руки. Повторить 6-8 раз.
2. Поднимание ног. И. п. — ребенок лежит на спине.
Взять ноги ребенка за голени так, чтобы большими пальца-
ми обхватить икроножную мышцу. Поочередно поднимать
выпрямленные ноги, пока они не составят с поверхностью
стола прямой угол, и затем опускать их. Проделать 4-5 раз
каждой ногой..
3. Переход в положение сидя. И. п. — ребенок лежит на спине,
захватив рукой палец взрослого. Другой рукой взрослый
удерживает его за бедра.
Придерживая кисть ребенка рукой, побуждать его к перехо-
ду в положение сидя и осторожно опускать обратно на стол,
стараясь не ушибить его головку Повторить 3-4 раза.
4. Поворот со спины на живот. И. п. — ребенок лежит на спине.
Взяв голени ребенка одной или обеими руками снизу, вы-
прямить его ноги и слегка повернуть их вместе с тазом на-
право. Такое движение приведет к рефлекторному повороту
ребенка со спины на живот. Проделать поворот 1-2 раза
в каждую сторону.
5. Отведение плеч назад. И. п. — ребенок лежит на животе.
Взяв ребенка за предплечья, приподнимать верхнюю часть
его туловища над столом, сгибая руки и отводя плечи назад
до сближения лопаток. Повторить от 4 до 6 раз.
6. Попеременное сгибание ног. И. п. — ребенок лежит на
спине.
Взять ребенка за голени так, чтобы указательные пальцы на-
ходились сверху. Попеременно сгибать и разгибать ноги,
имитируя движения велосипедиста. Повторить 6 раз.
7. Попеременное сгибание рук к плечам. И. п.— то же.
Взять руки ребенка за лучезапястные суставы. Попеременно
сгибать руки к плечам и разгибать их. Повторить 8-10 раз.
8. Опускание прямых ног в сторону. И. п,— то же.
Взять голени ребенка так, чтобы большие пальцы были на их
задней стороне, а остальные — на передней. Поднять прямые
ноги ребенка вверх и опустить их в сторону на стол. Опять
поднять ноги вверх и опустить их в И. п. Нужно стараться,
чтобы ноги ребенка не сгибались и он не поворачивался на
бок. Повторить 3-4 раза.
694
9. Переступание. И. п. — ребенок лежит на спине с согнутыми
ногами, опираясь подошвами на стол.
Взять ноги ребенка за голени так, чтобы указательные пальцы
рук оказались вытянутыми вдоль передней поверхности голе-
ни. Попеременно слегка сгибать и разгибать ноги, «пересту-
пая» ими по столу мелкими шажками. Повторить 10-12 раз.
10. Ползание за игрушкой. И. п. — ребенок лежит на животе.
Поставив перед ребенком игрушку, побуждать его подполз-
ти и достать ее, подпирая для этого его ступни ладонями.
Повторить 4-6 раз.
КОМПЛЕКС 4
(7-8 МЕСЯЦЕВ)
1. Поочередное разгибание рук вперед. И. п. — ребенок лежит
на спине с кольцами в руках.
Держась за кольца, поочередно поднимать руки ребенка
вверх и опускать их до касания стола. Повторить 6-8 раз.
То же можно проделывать и без колец, позволив ребенку за-
хватить ваши пальцы.
2. Поднимание ног. И. п. — ребенок лежит на спине.
Взяв выпрямленные ноги ребенка так, чтобы большими
пальцами снизу обхватить икроножную мышцу, поднять их,
прижать бедра к животу и опустить ноги. Повторить 4-6 раз.
3. Переход в положение сидя с поддержкой. И. п. — ребенок
лежит на спине.
Придерживая левой рукой ноги ребенка на столе, правой
слегка поддерживать его за руку, побуждая сесть. Затем
осторожно опустить ребенка обратно на стол. Проделать
2-3 раза, поддерживая малыша то за одно, то за другое
плечо.
4. Поворот со спины на живот, держась за руку. И. п. — ребе-
нок лежит на спине.
Захватив правую кисть ребенка правой рукой, слегка потя-
нуть его ручку вперед и к средней линии туловища, побуж-
дая самостоятельно повернуться со спины на живот. Проде-
лать 2-3 раза в каждую сторону.
5. Поднимание туловища. И. п.— то же.
Взять ноги ребенка левой рукой у голеностопных суставов
так, чтобы большие пальцы были снизу, а остальные сверху.
Придерживая правой рукой ребенка под спинку, поднимать
ноги и туловище вверх над столом, не отрывая его головы
от стола. Повторить 2 раза.
6. Круговые движения ногами. И. п.— то же.
Взяв ребенка за голени, согнуть его ноги, приводя бедра
к животу. Развести согнутые ноги в стороны, выпрямить их
и свести в И. п. Повторить 3-4 раза.
695
7. Поднимание ног и туловища. И. п. — ребенок лежит на жи-
воте.
Захватив ноги малыша возле бедер так, чтобы большие паль-
цы находились сзади, а остальные четыре — спереди над ко-
ленями, приподнять ноги и туловище ребенка над столом.
Ребенок выпрямленными руками опирается о стол. Повто-
рить 2 раза.
8. Переход в положение сидя. И. п. — ребенок лежит на спине.
Левую руку подвести под бедра ребенка, придерживая его
правой рукой под грудь, перевести малыша в положение си-
дя, прижав спинку к своей груди. Повторить 2-3 раза.
9. Доставание игрушки. И. п. — ребенок сидит.
Взяв мячик и, передвигая его вверх, вперед, в стороны, по-
буждать ребенка достать его. Повторить 8-10 раз.
10. Ползание за игрушкой. И. п. — малыш лежит на животе.
Поставить перед ребенком игрушку и, отодвигая ее на концы
стола, побуждать его активно ползать и доставать ее. Повто-
рить 6-8 раз.
КОМПЛЕКС 5
(9-10 МЕСЯЦЕВ)
1. Отведение рук в стороны. И. п. — ребенок сидит лицом
к матери.
Взять ребенка за кисти и предплечья и разводить его руки
в стороны, а затем опускать вниз. Приучившись к движени-
ям, ребенок может выполнить их самостоятельно, даже стоя.
Повторить 6-8 раз.
2. Одновременное поднимание рук вверх. .И. п. — то же.
Поднимать руки вверх 6-7 раз.
3. Отведение ног в стороны. И. п. — ребенок лежит на спине.
Взять прямые ноги ребенка сверху за голени и разводить их
в стороны, слегка приподнимая, а затем сводить. Можно от-
водить ноги поочередно 8-10 раз.
4. Круговые движения стопами. И. п. — то же.
Поддерживая одной рукой ногу ребенка снизу за голень,
другой взять ее за переднюю часть стопы и вращать стопой
в голеностопном суставе. Проделать 2-3 раза в каждую сто-
рону. То же — и другой ногой.
5. Повороты туловища. И. п. — ребенок сидит на столе.
Протянуть ребенку мяч и побуждать его тянуться за ним, по-
ворачивая туловище направо и налево. Повторить 3-4 раза
в каждую сторону.
6. Ходьба на четвереньках. И. п. — ребенок стоит на четве-
реньках, перед ним лежит игрушка.
Переставляя игрушку, побуждать ребенка передвигаться на
четвереньках. Повторять от 4 до 8 раз.
696
7. Активное вставание на ноги. И. п. — ребенок сидит на столе
лицом к взрослому.
Дать ребенку захватить большие пальцы ваших рук и дер-
жать его за кисти. Потянуть ребенка за руки вверх, побуждая
его встать на ноги. Повторить 2-3 раза.
8. Ходьба с поддержкой за руки. И. п. — ребенок стоит на сто-
ле спиной к вам.
Поддерживая ребенка за ручки снизу у локтевых суставов,
помогать ему ходить по столу. Повторить 2-3 раза.
9. Напряженное выгибание с переходом в положение сидя.
И. п. — ребенок лежит на спине.
Левой рукой взять ноги малыша возле голеностопных суста-
вов так, чтобы указательный палец находился между голеня-
ми, а остальные обхватывали их снаружи. Правую руку подве-
сти под спину. Поднять ребенка за ноги вверх, не задерживаясь
в этом положении, опустить его ноги вниз, помогая перейти
в положение сидя правой рукой. Левой рукой поддерживать
малыша за согнутые ноги. Выполнить 2 раза.
10. Игра с мячом сидя. И. п. — ребенок сидит с мячом в руках.
Побуждать ребенка к активным движениям с мячом. Брать
у него мяч и возвращать его, подавая с разных сторон. По-
вторить 8-10 раз.
И. Игра с мячом стоя. И. п. — ребенок стоит спиной к взросло-
му, который поддерживает его одной рукой.
Протягивая ребенку мяч, побуждать его тянуться за ним, от-
талкивать и подбрасывать. Повторить 8-10 раз.
КОМПЛЕКС 6
(11-12 МЕСЯЦЕВ)
1. Ходьба с поддержкой. И. п. — ребенок, поддерживаемый
взрослым, стоит на столе.
Поддерживая малыша, побуждая его переступать по столу.
Повторить 2-3 раза по 2-4 шага.
2. Доставание игрушки. И. п. — ребенок лежит на груди, опи-
раясь руками о стол.
Взяв ребенка за бедра, приподнять его над столом так, чтобы
он опирался на руки, и побуждать его достать игрушку, кото-
рая лежит перед ним. Повторить 2-3 раза.
3. Самостоятельная ходьба. И. п. — ребенок стоит на столе.
Предоставить ему возможность самостоятельно ходить,
предохраняя от падения (держать по бокам или за спиной).
Целесообразно обучать малыша ходьбе с помощью различ-
ных предметов, за которые он может держаться. Повторить
2-3 раза.
4. Передвижение за игрушкой на четвереньках. И. п. — ребе-
нок стоит на четвереньках на столе.
697
Положить перед ним игрушку и побуждать его ползти к ней.
Повторить 2-4 раза.
5. Активное прогибание спины. И. п. — малыш лежит на спине.
Захватив ноги ребенка левой рукой за голеностопные суста-
вы, слегка приподнять его таз и туловище, удерживая спину
правой рукой и побуждая ребенка прогибать ее с опорой на
плечи и голову. Повторить 2-3 раза.
6. Переход в положение сидя. И. п. — ребенок лежит на спине.
Придерживая ребенка левой рукой за бедра, побуждать его
перейти в положение сидя без поддержки за руку. Повторить
2-3 раза.
7. Вставание. И. п. — ребенок сидит на столе.
Взяв ребенка правой рукой за левую ручку, побуждать его
встать на ноги. Повторить еще 2 раза.
8. Приседание. И. п. — ребенок, поддерживаемый за туловище,
стоит.
Побуждать малыша приседать и* вставать, выпрямляя нож-
ки. Повторить от 4 до 6 раз.
9. Самостоятельное стояние. И. п. — ребенок, поддерживае-
мый за руку, стоит на столе.
Отнимая руку, побуждать ребенка самостоятельно стоять, обе-
регая его от падения. Выполнять упражнение 20-30 с.
10. Приплясывание. И. п. — ребенок, поддерживаемый взрос-
лым, стоит на столе.
Побуждать ребенка переступать ножками, приседать, при-
. плясывать в течение 1-2 минут.
Занятия с детьми следует начинать с более легких упражнений
и постепенно переходить к более сложным. При этом нужно по-
мнить, что все дети разные, а потому необходимо учитывать инди-
видуальные особенности ребенка. Но, как правило, дети предпочи-
тают разнообразные упражнения, однотипные быстро утомляют
их. Не стоит заниматься с малышом дольше установленного вре-
мени. Гимнастика должна вызывать у него положительные эмо-
ции. В противном случае он будет плакать и в конце концов отка-
жется от занятий.
КОМПЛЕКС 7
(ОТ 1 ДО 1,5 ГОДА)
1. Ходьба по дорожке. На полу обозначают мелом дорожку
шириной 30-40 см и длиной 2-3 м и предлагают ребенку са-
мостоятельно пройти по ней в оба конца, соблюдая равнове-
сие. Повторить 2-3 раза.
2. Приседание, держась за палку. Взрослый держит палку за
один конец, а ребенок — обеими руками за другой. По коман-
де взрослого «Сядем!» оба приседают, не отпуская палки.
Повторить от 4 до 6 раз.
698
3. Подбрасывание мяча. Малыш стоит и держит в руках боль-
шой мяч. Подбрасывает мяч вверх и вперед, а затем подни-
мает его с пола. Повторить от 4.до 6 раз.
4. Проползание через обруч. Взрослый держит обруч, через
который ребенку видна яркая игрушка, с которой он любит
играть. Ребенок должен проползти через о^руч и выпря-
миться. Можно положить игрушку на стул. Тогда ребенок
будет к ней еще и тянуться. Повторить от 4 до 6 раз.
5. Катание мяча. Ребенок сидит на полу, широко расставив но-
ги, и старается прокатить большой мяч вперед по начерчен-
ной мелом дорожке шириной 40-50 см. Повторить 6-8 раз.
6. Перешагивание через палку. На пол кладут две палки на
расстоянии 25-30 см одна от другой. Предлагают ребенку
перешагивать через одну, затем через другую палку, сохра-
няя равновесие. Повторить 3-4 раза.
7. Сгибание и разгибание туловища. Ребенок сидит на коле-
нях взрослого, который своими бедрами зажимает его голе-
ни. Ребенок наклоняет туловище вперед и назад. Повторить
3-4 раза.
8. Залезание на какой-либо предмет. Вначале предлагают ре-
бенку залезть на ящик высотой 10-15 см, затем на диван вы-
сотой 40 см. Повторить 2-3 раза.
9. Бросание мяча. Ребенок держит в каждой руке по малому
мячу и поочередно бросает их вперед. Повторять от 4 до 6 раз.
10. Игра «Догоню-догоню». Взрослый пытается догнать убега-
ющего от него ребенка. Одна попытка — 30-40 секунд.
Продолжительность занятий 12-15 минут.
КОМПЛЕКС 8
(1,5-2 ГОДА)
1. Ходьба по наклонной доске. Укрепляют доску, приподняв
один конец на 20-25 см от пола. Слегка помогая малышу, по-
буждают его подниматься и спускаться по доске. Повторить
от 4 до 6 раз.
2. Подползание под веревку. Вешают веревку на высоте 25-35
см. Показывая ребенку игрушки по другую сторону веревки,
побуждают его подползать под веревку и выпрямляться, до-
ставая игрушку. Повторять от 4 до 5 раз.
3. Перелезание через бревно, скамейку. Побуждают малыша
перелезть через бревно или скамейку, установленные в саду.
При этом слегка помогают ему. Повторить 2-3 раза.
4. Поочередное поднимание ног. Ребенок лежит на коврике
(дома) или на травке (в саду). Взрослый держит горизон-
тально палку на уровне 40-50 см от пола (земли). Малыш
поочередно пальцами то одной, то другой ноги пытается до-
стать палку. Проделать по 3-4 раза каждой ногой.
699
5. Ползание на четвереньках. На полу лежит широкая доска,
покрытая ковриком. Ребенок, стоя на четвереньках, пытает-
ся продвигаться по доске. Проделать 3-4 раза.
6. Бросание мяча в цель. Малыш держит в руке мяч. Побуж-
дайте его бросать мяч в горизонтально расположенную
цель — корзину, поставленую на расстоянии метра. Повто-
рять от 4 до 6 раз.
7. Лазание по лесенке. Ребенку помогают взбираться по ле-
сенке на высоту 1,5 м. Повторить 2 раза.
8. «Спрячь флажок». Ребенок сидит на стульчике и держит
в руках два флажка. По команде взрослого поднимает руки
с флажками вверх, вытягивает их перед собой, сильно накло-
няясь вперед, затем прячет флажки под стульчик. Повторить
от 3 до 5 раз.
9. Ходьба по доске. На полу лежит доска шириной 25-30 см.
Малыш проходит по ней с поднятыми в стороны руками. Затем
ту же доску устанавливают горизонтально на высоте 15-20 см.
Ребенок повторяет упражнение. Выполнять 2-3 раза.
10. Игра в «лошадки». Взрослый, закрепив «вожжи» на пле-
чах ребенка предлагает ему побегать, удерживая малы-
ша «вожжами» от чрезмерно быстрого темпа. Проводить
игру в течение 40-50 секунд.
Продолжительность занятия 15-18 минут.
КОМПЛЕКС 9
(2-2,5 ГОДА)
1. Ходьба по кружкам. Мелом чертят на полу несколько круж-
ков диаметром 50-70 см. Побуждают ребенка перешагивать
из одного кружка в другой, стараясь не наступать на черту.
Повторять от 4 до 6 раз.
2. Поднимание туловища. Малыш ложится на коврик на жи-
вот. Упираясь руками в пол, приподнимает туловище и вы-
прямляет руки. Проделать 3-4 раза.
3. Приседание. Ребенок, держась за спинку стульчика, присе-
дает, как бы прячась за него, и выпрямляется. Повторить
3-4 раза.
4. Хлопки. Ребенок стоит с опущенными руками, затем хлопа-
ет в ладоши перед собой и над головой, как бы ловя комара.
Повторить 6-8 раз.
5. Сесть и лечь. Ребенок лежит на коврике, закрепив выпрям-
ленные ноги под шкафом, или их удерживает взрослый. По-
буждайте его сесть, а затем снова лечь, не сгибая ног. Повто-
рить 2-3 раза.
6. Лазание. Малыша побуждают взобраться на 3-4 ступеньки
стремянки или лесенки и слезть с нее приставным шагом.
Повторить 2-3 раза.
700
7. Бросание мяча. Ребенок стоит и держит в руке мяч. Его по-
буждают бросать мяч в установленную вертикально цель —
обруч диаметром 50-60 см, прикрепленный к стенке на
уровне глаз ребенка на расстоянии 80-100 см. Повторить
3-4 раза.
8. Перешагивание через веревку. Закрепляют веревку на вы-
соте 22-28 см над полом, ребенок перешагивает через нее
в одну и другую сторону, стараясь поднять ногу повыше. По-
вторить 2-4 раза.
9. <Достань предмет». Малыш садится на коврик. Рядом
с ним кладут различные мелкие предметы: кубики, кольца
и т. д. Ребенка побуждают доставать предметы, которые
взрослый называет, и, поворачивая туловище, класть их на
’ другую сторону от себя. Выполнить по 2-3 раза в каждую
сторону.
10. Игра <Догони мяч». Взрослый подзывает к себе ребенка,
бросает мяч подальше от него и предлагает ему побежать
и принести мяч. Повторить от 4 до 6 раз.
Продолжительность занятия 18-20 минут.
КОМПЛЕКС 10
(2,5-3 ГОДА)
1. Ходьба на носках. Малыш ходит по комнате на носках в те-
чение 1 минуты, затем 20-30 секунд бегает и снова ходит
1-1,5 минуты.
2. Поднимание рук. Ребенок ложится на коврик животом вниз
и берет в вытянутые руки палку. Взрослый приподнимает
палку на высоту 25-30 см, побуждая ребенка тянуться вверх.
Повторить 3-4 раза.
3. Поднимание ног. Ребенок лежит на коврике спиной вниз.
Взрослый держит над его ногами горизонтально палку на
расстоянии 25-30 см от них и побуждает малыша поочеред-
но или одновременно поднимать ноги и касаться ими палки.
Повторить 3-4 раза.
4. Бросание и ловля мяча. Ребенок держит в руках мяч средне-
го размера — диаметром 12-15 см, стоя на расстоянии
100-120 см от взрослого. Подняв мяч вверх и назад, он бро-
сает его взрослому из-за головы. Взрослый, поймав мяч, бро-
сает его ребенку. Повторять от 4 до 6 раз.
5. «Велосипед». Малыш лежит на спине, слегка согнув ноги.
Поочередно сгибая и разгибая их, имитирует езду на велоси-
педе. Проделать 3-4 раза каждой ногой.
6. «Киска». Ребенок лежит на спине. Поворачиваясь на бок,
подтягивает ноги к животу, кладет руки под щеку, изображая
спящую кошку, затем «просыпается» — встает на четверень-
ки, прогибает спину. Повторить 3-4 раза.
701
7. Повороты. Малыш лежит на спине, подняв вверх прямые
руки и выпрямив ноги. В таком положении он поворачива-
ется на бок, затем на живот, на другой бок и снова на живот,
на другой бок и снова на спину. Выполнять по 2-3 раза
в каждую сторону.
8. Ходьба с палкой за спиной. Ребенок держит палку длиной
60 см и диаметром 1-1,5 см за спиной и ходит по комнате,
высоко подняв голову и не сгибая туловища. Продолжитель-
ность ходьбы 30-50 секунд.
9. Подбрасывание мяча. Малыш держит в руках мяч диамет-
ром 12-15 см, затем подбрасывает его вверх впереди себя.
Повторить 3-4 раза.
10. Ходьба по спиральной дорожке. На полу мелом рисуют
спиральную дорожку длиной 3-4 м и шириной 25-30 см. Ре-
бенок идет по дорожке сначала на пятках, затем обычным
шагом, стараясь не наступить на черту. Проделать по 2 раза
в ту и другую сторону.
И. Бег на носках. Малыш бежит по комнате под удары в бубен
или хлопки в ладоши, соблюдая указанное направление
и ритм.
12. Ходьба на всей ступне. Ребенок ходит по комнате, положив
руки за голову и стараясь держаться прямо (1-1,5 минуты).
Продолжительность занятия 20-25 минут.
Здоровые недоношенные дети
(по В. Л.Страковской, В. Е. Ладыгиной, 1990)
КОМПЛЕКС 1
(ОТ 2 ДО 4 НЕДЕЛЬ)
1. Дыхательное упражнение. И. п. — ребенка держат на руках,
животиком прижимая к себе и поддерживая одной рукой
под ягодицы. Ладонью свободной руки ритмично надавли-
вают на его спину. Ладонь передвигают от шеи до поясницы.
2. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на спине. Ладонями
ритмично надавливают на грудную клетку, спереди и сбоку,
обходя грудину.
3. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на боку. Ладонями
ритмично надавливают на грудную клетку, сбоку и сзади.
То же на другом боку.
4. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на спине. Слегка от-
вести согнутые руки ребенка в стороны, скользя ими по по-
верхности стола, — вдох, затем мягко прижать их согнутыми
к бокам грудной клетки — выдох.
5. Рефлекторное упражнение для стоп. И. п. — лежа на спине.
Взять стопы ребенка, большими пальцами наносить штриховые
702
раздражения в направлении от мизинца к пятке. В ответ ма-
лыш должен отводить стопы кнаружи и веерообразно разво-
дить все пальцы (это бывает не всегда и не сразу).
6. Рефлекторное упражнение для стоп. Указательным и сред-
ним пальцами захватить ступни ребенка, а большими — на-
жимать на них у основания пальцев. При этом пальцы стопы
должны сгибаться. Затем большими пальцами провести
штрихи по внутреннему краю стопы от большого пальца
к пятке, а по наружному краю — к мизинцу. Стопа должна раз-
гибаться.
7. Выкладывание на живот. Ребенок, как правило, поворачи-
вает голову в сторону.
8. Дыхательное упражнение. Повторить упражнения 1 и 2. Про-
должительность занятия 6-8 минут. Каждое упражнение про-
делывают 3-4 раза.
КОМПЛЕКС 2
(ОТ 1 ДО 2 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение (комплекс 1, упражнения 1,2).
2. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на боку (поочеред-
но на левом и правом).
Левой рукой придерживать ребенка, а правой захватить его
согнутую руку (за локоть), поднять ее кверху — вдох. Затем
прижать ее обеими руками к груди и животу ребенка — выдох.
3. Массаж рук (поглаживание). И. п. — лежа на спине.
Вложить большой палец левой руки в правую руку ребенка,
слегка придерживая ее остальными пальцами; правой рукой
поглаживать внутреннюю поверхность предплечья и наруж-
ную поверхность плеча от кисти к плечу.
4. Рефлекторное упражнение для рук. И. п. — лежа на спине
ногами к взрослому.
Большими пальцами обеих рук мягко надавить на ладонные
поверхности обеих кистей ребенка. При этом он должен под-
нимать голову, а иногда и верхнюю часть туловища.
5. Массаж ног. И. п. — лежа на спине ногами к взрослому.
Поглаживать наружную и заднюю поверхности голени и бе-
дра по направлению от стопы к туловищу, обходя коленную
чашечку.
6. Упражнение для стоп. И. п. — лежа на спине ногами к взрос-
лому.
Выполнить упражнения 5 и 6 из комплекса 1, перейти к по-
глаживанию большими пальцами рук тыльной поверхности
стоп ребенка, поддерживая их двумя-тремя пальцами обеих
рук за пятки. Поглаживать по направлению от основания
пальцев к голени, огибая лодыжки круговым движением
спереди назад.
703
7. Повороты. Малыш лежит на спине, подняв вверх прямые
руки и выпрямив ноги. В таком положении он поворачива-
ется на бок, затем на живот, на другой бок и снова на живот,
на другой бок и снова на спину. Выполнять по 2-3 раза
в каждую сторону.
8. Ходьба с палкой за спиной. Ребенок держит палку длиной
60 см и диаметром 1-1,5 см за спиной и ходит по комнате,
высоко подняв голову и не сгибая туловища. Продолжитель-
ность ходьбы 30-50 секунд.
9. Подбрасывание мяча. Малыш держит в руках мяч диамет-
ром 12-15 см, затем подбрасывает его вверх впереди себя.
Повторить 3-4 раза.
10. Ходьба по спиральной дорожке. На полу мелом рисуют
спиральную дорожку длиной 3-4 м и шириной 25-30 см. Ре-
бенок идет по дорожке сначала на пятках, затем обычным
шагом, стараясь не наступить на черту. Проделать по 2 раза
в ту и другую сторону.
И. Бег на носках. Малыш бежит по комнате под удары в бубен
или хлопки в ладоши, соблюдая указанное направление
и ритм.
12. Ходьба на всей ступне. Ребенок ходит по комнате, положив
руки за голову и стараясь держаться прямо (1-1,5 минуты).
Продолжительность занятия 20-25 минут.
Здоровые недоношенные дети
(по В. Л.Страковской, В. Е. Ладыгиной, 1990)
КОМПЛЕКС 1
(ОТ 2 ДО 4 НЕДЕЛЬ)
1. Дыхательное упражнение. И. п. — ребенка держат на руках,
животиком прижимая к себе и поддерживая одной рукой
под ягодицы. Ладонью свободной руки ритмично надавли-
вают на его спину. Ладонь передвигают от шеи до поясницы.
2. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на спине. Ладонями
ритмично надавливают на трудную клетку, спереди и сбоку,
обходя грудину.
3. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на боку. Ладонями
ритмично надавливают на грудную клетку, сбоку и сзади.
То же на другом боку.
4. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на спине. Слегка от-
вести согнутые руки ребенка в стороны, скользя ими по по-
верхности стола, — вдох, затем мягко прижать их согнутыми
к бокам цэудной клетки — выдох.
5. Рефлекторное упражнение для стоп. И. п. — лежа на спине.
Взять стопы ребенка, большими пальцами наносить штриховые
702
раздражения в направлении от мизинца к пятке. В ответ ма-
лыш должен отводить стопы кнаружи и веерообразно разво-
дить все пальцы (это бывает не всегда и не сразу).
6. Рефлекторное упражнение для стоп. Указательным и сред-
ним пальцами захватить ступни ребенка, а большими — на-
жимать на них у основания пальцев. При этом пальцы стопы
должны сгибаться. Затем большими пальцами провести
штрихи по внутреннему краю стопы от большого пальца
к пятке, а по наружному краю — к мизинцу. Стопа должна раз-
гибаться.
7. Выкладывание на живот. Ребенок, как правило, поворачи-
вает голову в сторону.
8. Дыхательное упражнение. Повторить упражнения 1 и 2. Про-
должительность занятия 6-8 минут. Каждое упражнение про-
делывают 3-4 раза.
КОМПЛЕКС 2
(ОТ 1 ДО 2 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение (комплекс 1, упражнения 1, 2).
2. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на боку (поочеред-
но на левом и правом).
Левой рукой придерживать ребенка, а правой захватить его
согнутую руку (за локоть), поднять ее кверху — вдох. Затем
прижать ее обеими руками к груди и животу ребенка — выдох.
3. Массаж рук (поглаживание). И. п. — лежа на спине.
Вложить большой палец левой руки в правую руку ребенка,
слегка придерживая ее остальными пальцами; правой рукой
поглаживать внутреннюю поверхность предплечья и наруж-
ную поверхность плеча от кисти к плечу.
4. Рефлекторное упражнение для рук. И. п. — лежа на спине
ногами к взрослому.
Большими пальцами обеих рук мягко надавить на ладонные
поверхности обеих кистей ребенка. При этом он должен под-
нимать голову, а иногда и верхнюю часть туловища.
5. Массаж ног. И. п. — лежа на спине ногами к взрослому.
Поглаживать наружную и заднюю поверхности голени и бе-
дра по направлению от стопы к туловищу, обходя коленную
чашечку.
6. Упражнение для стоп. И. п. — лежа на спине ногами к взрос-
лому.
Выполнить упражнения 5 и 6 из комплекса 1, перейти к по-
глаживанию большими пальцами рук тыльной поверхности
стоп ребенка, поддерживая их двумя-тремя пальцами обеих
рук за пятки. Поглаживать по направлению от основания
пальцев к голени, огибая лодыжки круговым движением
спереди назад.
703
7. Массаж живота. И. п. — лежа на спине ногами к взрослому.
Круговыми движениями поглаживать живот ладонью, мак-
симально разогнув пальцы кверху. Обходить область печени
(правое подреберье).
8. Рефлекторное упражнение. И. п. — взрослый держит малы-
ша над столом в вертикальном положении лицом к себе, ух-
ватив его под мышки.
Прикасаться ступнями полусогнутых ног ребенка к поверх-
ности стола. При этом ноги малыша должны разгибаться.
9. Рефлекторное упражнение. И. п. — то же.
Немного наклонить ребенка к себе и, прикасаясь его стопа-
ми к поверхности стола, вызвать шаговый рефлекс.
10. Дыхательное упражнение (комплекс 1, упражнение 4).
11. Массаж спины. И. п. — лежа на животе. Легко поглаживать
ладонью спину ребенка от головы к ягодицам, обходя пояснич-
ную область, и от ягодиц — к голове тыльной стороной руки.
12. Массаж грудной клетки. И. п. — лежа на спине ногами
к взрослому.
Поглаживать пальцами межреберные промежутки от сере-
дины грудной клетки к бокам, не нажимая на грудину.
13. Упражнение на зрительное и слуховое сосредоточение.
И. п. — лежа поочередно на спине и животе.
Двигать яркой звучащей игрушкой в 25-30 см от глаз ребен-
ка вправо, влево, вверх. Малыш должен поворачивать голо-
ву за игрушкой.
Продолжительность занятий 8-10 минут. Каждое упражнение
выполнять 3-4 раза.
КОМПЛЕКС 3
(ОТ 2 ДО 3 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение (комплекс 1, упр. 4).
2. Массаж рук (комплекс 2. упр. 3).
3. Массаж грудной клетки (комплекс 2, упр. 12).
4. Массаж живота. И. п. — лежа на спине.
А. Выполнять круговое поглаживание (комплекс 2, упр. 7).
Б. Растирать и нежно разминать мышцы живота по часовой
стрелке.
В. Выполнять «встречное» поглаживание: левая ладонь на-
правляется снизу вверх, а правая — сверху вниз.
Г. Поглаживать косые мышцы живота. Расположив ладони
на заднебоковых поверхностях грудной клетки ребенка, ох-
ватывающими движениями направлять их навстречу друг
к друху, сверху вниз и кпереди, до тех пор пока они не сомк-
нутся над пупком.
Д. Наносить легкие штриховые раздражения кожи живота от
периферии к средней линии. При этом должны сокращаться
704
мышцы брюшной стенки преимущественно на стороне раздра-
жения (более чем у половины детей в первые месяцы жизни).
Е. Выполнять точечный массаж прямых и косых мышц жи-
вота (рис. 25, точки 5).
5. Массаж ног (комплекс 2, упр. 5). Затем надавить кончиками
пальцев на места перехода тыла стопы в голень. При этом про-
исходит тыльное сгибание стопы ребенка (см. рис. 25, точки 2).
6. Рефлекторное упражнение. И. п. — лежа на спине. Больши-
ми пальцами обеих рук легко надавливать на ладони малы-
ша. При этом кулачки его должны сжиматься.
7. Массаж спины. И. п. — лежа на животе.
А. Поглаживать спинку ребенка от головы к ягодицам —
ладонью, а от ягодиц к голове (легко) — тыльной сторрной
руки.
Б. Растирать спину ладонями от головы к ягодццам.
В. Указательными, средними и безымянными пальцами
обеих рук одновременно выполнять круговые и поступа-
тельные движения по обеим сторонам позвоночника — раз-
минать длинные мышцы спины.
Г. Тыльной стороной полусогнутых пальцев похлопывать
по спине ребенка по обеим сторонам позвоночника. При ги-
потрофии этот прием не выполняется.
Д. Поглаживание по обеим сторонам позвоночника.
Рис. 25
Точечный массаж
Точками обозначен^ зоны рефлекторного воздействия
705
8. Рефлекторное упражнение. И. п. — ребенок лежит грудью
на ладони взрослого в наклонном положении, близком к вер-
тикальному.
Отступая на 1 см от позвоночника, параллельно ему, нано-
сить подушечками указательного и среднего пальцев штри-
ховые раздражения от лопаток к ягодицам. При этом туло-
вище малыша должно изгибаться дугой, открытой в сторону
раздражения.
9. Рефлекторное упражнение (комплекс 2, упр. 8).
10. Рефлекторное упражнение (комплекс 2, упр. 9).
И. Упражнение для мышц спины и живота. И. п. — лежа на
спине. Придерживая ребенка за ноги и руки, помочь ему по-
ворачиваться поочередно на левый и правый бок.
12. Упражнение на зрительное и слуховое сосредоточение
(комплекс 2, упр. 13).
Продолжительность занятия 8-10 минут. Каждое упражнение
проделывают 3-4 раза.
КОМПЛЕКС 4
(ОТ 3 ДО 4 МЕСЯЦЕВ)
1-8-е упражнения комплекса 3.
9. Дыхательное упражнение
(комплекс 1, упр. 4).
10. Рефлекторное упражнение. И. п. — ребенок лежит грудью на
ладони, взрослого, поддерживаемый в полувертикальном по-
ложении. Ладонью подталкивать малыша в стопы. При этом
должно возникать рефлекторное «познание».
11. Рефлекторное упражнение. И. п. — лежа на спине.
Подпирать ладонями стопы ребенка. При этом малыш дол-
жен отталкиваться от них ногами.
12. Упражнения для мышц спины и живота
(комплекс 3, упр. 11).
13. Рефлекторное упражнение. И. п. — ребенка поддерживают
ладонью под живот на весу. Другой рукой взрослый держит
его за ноги. При этом малыш отклоняет голову назад.
14. Рефлекторное упражнение
(комплекс 2, упр. 8).
15. Упражнение на зрительное и слуховое сосредоточение
(комплекс 3, упр. 12).
16. Упражнение на развитие хватания. И. п. — лежа на спине.
Вложить в ладонь ребенка игрушку (кольцо), обхватить
и слегка зажать пальцы ребенка своей рукой, побуждая его
захватить игрушку. Затем слегка потянуть ее к себе, как бы
отнимая у малыша.
Продолжительность занятия 10 минут. Упражнения проделыва-
ют от 3 до 5 раз.
706
КОМПЛЕКС 5
(ОТ 4 ДО 5 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение (комплекс 2, упр. 2).
2. Массаж рук, ног, грудной клетки (комплекс 2, упр. 3, 5,12),
живота (комплекс 3, упр. 4).
3. Упражнение для мышц спины и живота (комплекс 3, упр. 11).
4. Массаж спины (комплекс 3, упр. 7).
5. Массаж ягодичных мышц. И. п. — лежа на животе. Выпол-
нять поглаживание, растирание, разминание, вибрацию
(рубление, похлопывание, покачивание) ягодичных мышц.
6. «Парение» на животе. И. п. — ребенок лежит на животе на
ладонях взрослого, который держит его на весу. При этом
малыш выпрямляет туловище и ноги, а голову отклоняет
назад.
7. Упражнение для ног. И. п. — лежа на спине. Удерживая ре-
бенка за лодыжки, попеременно сгибать и разгибать его но-
ги в коленных суставах.
8. Упражнение для ног. И. п. — лежа на спине. Удерживая ре-
бенка за лодыжки, одновременно сгибать его ноги с приведе-
нием к животу, а затем разгибать их.
9. Рефлекторное упражнение. И. п. — ребенка поддерживают
на весу на спине одной рукой, а другой — за ноги. При этом
позвоночник ребенка сгибается, голова наклоняемся вперед.
10. Упражнение для мышц рук. И. п. — лежа на спине.
Вложив большие пальцы обеих рук в кулачки ребенка, что-
бы он захватил их, одновременно сгибать и разгибать его
ручки.
И. Попытка присаживания. И. п. — лежа на спине.
Фиксируя ноги и захватив руки ребенка, слегка приподнять
его голову и плечевой пояс, а затем снова опустить на стол.
12. Упражнение на сопротивление* И. п. — лежа на спине нога-
ми к взрослому.
Сначала касаться стоп ребенка ладонями, а затем мячом, до-
биваясь, чтобы малыш отталкивался от них.
13. Хватание. И. п. — поочередно на спине и животе.
Выложив ребенка на живот и придерживая одной рукой его
ноги, другой показывать ему игрушку, держа ее на расстоя-
нии 25-30 см от его глаз и поверхности стола. Ребенок дол-
жен тянуться к ней обеими руками. То же в положении на
спине.
14. «Скользящие шаги». И. п. — лежа на спине.
Обхватить голени ребенка спереди, согнуть его колени
и прижать ступни к поверхности стола. Попеременно сги-
бать и разгибать ноги малыша, не отрывая ступни от стола.
15. Рефлекторное упражнение (комплекс 2, упр. 8).
Продолжительность занятия 10-12 минут. Каждое упражне-
ние проделывают от 4 до 5 раз.
23*
707
КОМПЛЕКС 6
(ОТ 5 ДО 6 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение (комплекс 2, упр. 2).
2. Общий массаэк (комплекс 2, упр. 3,5,12; комплекс 3, упр. 4,7)
и дополнительный массаж ног. И. п. — лежа на спине.
Выполнять кольцевидное разминание голени и бедра: боль-
шим и указательным пальцами обеих рук обхватить «коль-
цами» (одно за другим) голень ребенка в нижней ее части и,
не надавливая на ее переднюю поверхность, разминать мыш-
цы, продвигаясь до колена. Затем разминать только наруж-
ные мышцы бедра. Начинать и заканчивать массаж поглажи-
ванием.
3. Рефлекторное упражнение (комплекс 5, упр. 9).
4. Упражнения для мышц ног (комплекс 5, упр. 7, 8).
5. Поворот со спины на живот (комплекс 3, упр. 11).
6. Массаж спины (комплекс 3, упр. 7). Дополнительно прово-
дить точечный массаж с обеих сторон позвоночника на рас-
стоянии 1-2 см от него (см. рис. 25), массаж ягодичных
мышц (комплекс 5, упр. 5).
7. Рефлекторное упражнение. И. п. — лежа на животе.
Уложить ребенка животом вниз на стол таким образом, что-
бы грудь и голова его были вне стола. При этом нужно под-
держивать его за таз и ноги. Малыш должен активно разо-
гнуть шею и туловище, поднимая их выше стола, образуя
дугу, открытую вверх. Руки ребенка выпрямляются и выдви-
гаются вперед. Движение следует стимулировать словом, иг-
рушкой, а также точечным массажем спины (см. рис. 25 точ-
ки 14).
8. Рефлекторное упражнение. И. п. — лежа на животе. Подни-
мать ребенка под мышки до тех пор, пока он не встанет сна-
чала на колени, а потом и на ноги. Побуждать малыша
встать, опираясь на стопы: поддерживая ребенка под мышки,
скользящим движением слегка «протащить» его по плоско-
сти стола. Затем, продолжая это движение, несколько при-
поднять верхнюю половину его туловища. При этом бедра
и колени ребенка должны продолжать скользить, касаясь
поверхности стола. Ребенок сам становится вначале на одно,
затем на второе колено, выпрямляется, встает на стопы.
Нужно повернуть его к себе лицом и похвалить.
9. Присаживание. И. п. — лежа на спине.
Дать ребенку обхватить ваши указательные пальцы так, что-
бы его ладони были обращены к вам: развести его руки на
ширину плеч; затем, говоря «сядь», легко потянуть малыша
за руки, побуждая его сесть.
10. Массаж ног (комплекс 2, упр. 5; комплекс 3, упр. 5).
11. Рефлекторные упражнения для стоп (комплекс 1, упр. 5,6).
12. Упражнение на сопротивление (комплекс 5, упр. 12).
708
13. Хватание (комплекс 5, упр. 13).
14. Рассматривание игрушки. И. п. — лежа на животе.
Держать перед глазами ребенка погремушку, побуждая его,
чтобы он, опираясь на выпрямленные руки, приподнял пле-
чевой пояс, стараясь лучше рассмотреть игрушку.
15. «Скользящие шаги» (комплекс 5, упр. 14).
16. Рефлекторное упражнение (комплекс 2, упр. 8). Продолжи-
тельность занятия 10-12 минут. Каждое упражнение проде-
лывают от 4 до 6 раз, за исключением упражнений 7 и 15, ко-
торые выполняют по 1 разу.
КОМПЛЕКС 7
(ОТ 6 ДО 9 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение. И. п. — лежа на спине. Придер-
живая руки ребенка, отвести их в стороны и вверх — вдох, за-
тем скрестить на груди — выдох. Попеременно класть левую
руку на правую и наоборот.
2. Общий массаж (комплекс 2, упр. 3,5,12). Для несколько ос-
лабленных детей, родившихся в ранние сроки беременности
и с малой массой тела.
3. Круговые движения руками. И. п. — лежа на спине. Вы-
прямленные руки из положения вдоль тела отводить в сто-
роны, затем вперед и возвращать в И. п.
4. Хватание игрушки (комплекс 5, упр. 13). Действия ребенка
следует побуждать словами «Возьми игрушку».
5. Поворот со спины на живот. И. п. — лежа на спине.
Правой рукой обхватить голени ребенка, а левой показывать
ему на игрушку, которая лежит слева или справа от него на
расстоянии вытянутой руки, предлагая достать ее («Достань
игрушку», «Возьми игрушку»). Игрушку помещают пооче-
редно то справа, то слева.
6. Активные повороты со спины на живот. И. п. — лежа на спине.
С незначительной помощью или без нее побуждать ребенка
поворачиваться на бок, а затем на живот, чтобы достать иг-
рушку.
7. Упражнение на сопротивление (комплекс 5, упр. 12).
8. Ползание за игрушкой с помощью. И. п. — лежа на животе.
Подпирая стопы ребенка ладонью, побуждать его ползти
к игрушке, которая лежит впереди.
9. Ползание на четвереньках. И. п. — лежа на животе. Предла-
гать ребенку взять игрушку, которая лежит впереди на рас-
стоянии 50-60 см.
10. Ползание на четвереньках. И. п. — лежа на животе.
Обучить стоять на четвереньках, а также ползать, поддержи-
вая малыша с помощью полотенца, пропущенного под живо-
том. Движение следует стимулировать словами и игрушкой.
709
Если упражнение не получается, начинают обучение с пол-
зания на животе.
11. Поднимание выпрямленных ног с помощью. И. п. — лежа
на спине.
Большими и указательными пальцами обхватить как бы
кольцом голени ребенка так, чтобы большие пальцы были
снизу, а указательные — сверху, остальные пальцы положить
на коленные чашечки: затем поднимать выпрямленные ноги
ребенка до вертикального положения, сгибая их в тазобед-
ренных суставах, и возвращать в И. п.
12. Присаживание с поддержкой. И. п. — лежа на спине.
Выполнить упр. 9 из комплекса 6; повторить то же, но ребе-
нок должен держаться за кольца; придерживая ребенка за бе-
дра одной рукой, другой дать ему в ручку кольцо и помочь
сесть; показывая ребенку игрушку, побуждать его сесть само-
стоятельно.
13. Вставание на ноги в упор. И. п. — лежа на спине.
Удерживая двумя руками ребенка под мышки, вначале при-
саживать его (ноги малыша опираются о ваш живот), затем
ставить на ноги и снова возвращать в И. п.
14. Вставание с поддержкой. И. п. — лежа на животе.
Дав ребенку кольца, чтобы он захватил их, выпрямить и раз-
вести его руки в стороны, затем, легонько потягивая их вверх,
побуждать малыша встать сначала на колени, а потом и на
ножки.
15. Упражнение для развития ходьбы. И. п. — стоя на столе ли-
цом к взрослому.
Если малышу 7 месяцев, то, поддерживая его под мышки
и направляя к себе, стимулировать переступание (1-3 раза),
если 8-9 месяцев, то подтягивая к себе за кисти рук.
Продолжительность занятия 12-15 минут. Каждое упражнение
проделывают от 4 до 6 раз.
КОМПЛЕКС 8
(ОТ 9 ДО 12 МЕСЯЦЕВ)
1. Общий массаж (комплекс 2, упр. 3, 5, 12).
2. Круговые движения руками (комплекс 7, упр. 3).
3. Упражнение для рук. И. п. — лежа на спине (А), сидя (Б),
стоя лицом к взрослому (В).
А. Взяв ребенка за кисти обеими руками, одну его ручку
выпрямлять, в то же время сгибая другую.
Б, В. Дав ребенку в руки кольцо, выполнять упражнение А.
4. Доставание игрушки. И. п. — стоя на столе спиной к взрос-
лому
Поддерживая малыша за животик одной рукой, другой дер-
жать над его головой игрушку, побуждая взять ее.
710
5. Доставание игрушки. И. п. — стоя на столе спиной к взрос-
лому.
Придерживая малыша за животик и ножки, побуждать его
достать игрушку, лежащую перед ним на столе.
6. Поворот со спины на живот. Ребенок выполняет упражне-
ние самостоятельно по словесной инструкции взрослого.
7. Активное поднимание выпрямленных ног. И. п. — лежа на
спине.
По просьбе взрослого малыш должен достать стопами па-
лочку (мяч), которую тот держит над ним.
8. Ползание на четвереньках (комплекс 7, упр. 10).
9. Упражнение «Возьми игрушку со стула». И. п. — сидя на
коленях у взрослого.
Ребенок по просьбе взрослого: а) достает лежащую на стуле
игрушку, б) берет игрушку со стола и передает ее взрослому,
в) берет игрушку со стула, стоящего сзади.
10. Присаживание. И. п. — лежа на спине.
По просьбе взрослого «Садись» малыш присаживается,
по просьбе «Ложись» — принимает И. п.
11. Самостоятельное вставание. И. п. — сидя на столе.
По просьбе взрослого «Встань» ребенок встает, по просьбе
«Садись» — принимает И. п.
12. Вставание с поддержкой (комплекс 7, упр. 14).
13. Переступание при поддержке за кисти обеих рук.
Продолжительность занятия 12-15 минут. Каждое упражнение
проделывают от 4 до 6 раз.
КОМПЛЕКС 9
(ОТ 12 ДО 14 МЕСЯЦЕВ)
1. Дыхательное упражнение. И. п. — сидя или стоя. По прось-
бе взрослого малыш поднимает руки вверх с кольцами —
вдох, затем опускает их и обнимает грудную клетку — выдох.
Заключительную часть упражнения ему помогает выпол-
нить взрослый.
2. Вставание на ноги. И. п. — любое.
По просьбе взрослого ребенок встает на ноги. Взрослый слег-
ка помогает ему.
3. Доставание игрушки (комплекс 8, упр. 5).
4. Упражнение «Возьми игрушку со стула»
(комплекс 8, упр. 9).
5. Упражнение для ног. И. п. — лежа на спине.
Малыш топает ногами по столу по просьбе взрослого.
6. Приседание на корточки. И. п. — стоя на столе.
Держа ребенка за предплечья обеими руками, взрослый со
словами «Стань маленьким» потягивает его за ручки вниз
и побуждает присесть на корточки.
711
7. Активное дыхательное упражнение. И. п. — лежа на спине
или сидя на стуле со спущенными ногами.
По просьбе взрослого малыш поднимает руки вверх — вдох
(«Понюхаем цветок»), опускает руки — выдох («Подуем на
одуванчик»).
8. Напряженное прогибание позвоночника. И. п. — лежа на
животе.
Придерживая ребенка за ноги одной рукой, взрослый палоч-
кой, которую держит в другой руке, прикасается к его ягоди-
цам и предлагает ему взять палочку в руки. После того как
ребенок схватил ее, взрослый слегка приподнимает руки ма-
лыша вверх, при этом его позвоночник прогибается, плече-
вой пояс приподнимается.
9. Поднимание на носки. И. п. — стоя.
Взрослый берет ребенка за кисти, поднимает его ручки и по-
тягивает их вверх со словами «Стань большой», добиваясь,
чтобы малыш приподнялся на цыпочки.
10. Самостоятельная ходьба. По просьбе взрослого ребенок хо-
дит, выполняет различные движения, приносит мячик, па-
лочку; потягивается, бросает мячик.
11. Ребенок по указанию и при поддержке взрослого встает на
кубик высотой 5-8 см и сходит с него. Упражнение можно
усложнить, уменьшив поддержку и увеличив высоту кубика.
12. Ходьба с каталкой. Ребенок ходит, держась за каталку.
Продолжительность занятия 15 минут. Каждое упражнение
проделывают от 4 до 6 раз.
ПРИЛОЖЕНИЕ 16
Обучение плаванию в домашней ванне
(по Г. А. Калюжину и М. П. Дерюгиной, 1987)
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД
(С 3 НЕДЕЛЬ ДО 2 МЕСЯЦЕВ)
В этом периоде обучения родители осваивают шесть способов
поддержки ребенка на воде и учатся применять их. Пять из них вы-
полняются, когда ребенок и учитель находятся в ванне, шестой —
когда учитель стоит рядом с ванной. При всех способах поддержки
нужно добиваться, чтобы тело ребенка располагалось в воде горизон-
тально и было полностью (за исключением лица) погружено в воду.
Поддержка «солдатиком» выполняется сидящей в ванне мамой.
Левой рукой она поддерживает голову ребенка, лежащего поперек
ванны, правой — обхватывает сверху нижнюю часть его туловища.
При поддержке «подводной подушкой» руки сидящей в ванне
матери вытянуты вперед, ладони соединены мизинцами внутрь,
большими пальцами наружу. Ребенок лежит на спине вдоль ванны
и располагается на вытянутых руках матери. Голова его упирается
в ее грудь. Соединенные ладони на первых занятиях подводятся
под бедра младенца, позже — под таз, потом — под спину и в конце
первого периода — под затылок.
«Отдых в полувертикальном положении» осуществляется, ког-
да малыш спинкой и затылком опирается на грудь и плечо матери,
а ее согнутая под прямым углом левая рука поддерживает ребенка.
Правой рукой мама поливает водой его головку или показывает ему
игрушки.
Поддержка «двойным замком» в положении на груди выполня-
ется, как и предыдущая, только ладони матери находятся под гру-
дью ребенка, а большие пальцы обхватывают сверху плечи и часть
спины, подбородок ребенка при этом поддерживается областью лу-
чезапястных суставов.
Поддержка «дугой» производится в положении ребенка па жи-
воте. Его подбородок удерживается дугой, которую образуют разве-
денный большой и сомкнутые четыре остальных пальцы левой ру-
ки. Правая рука подводится под животик малыша.
«Отдых, в положении стоя» заключается в переводе тела ребенка
в вертикальное положение. Левой рукой с растопыренными пальца-
ми мать поддерживает грудь и подбородок малыша (большим и ука-
зательным пальцами), а правой рукой — голову сзади.
Когда освоены первые поддержки (а в них лучше предваритель-
но потренироваться на столе с мягкой куклой), можно приступить
к выполнению простейших упражнений на воде.
Продолжительность первого занятия составляет 10-15 минут.
Затем каждый день ее увеличивают на 10-15 секунд. Температура
воды во время первых занятий обычно равна 37° С. Постепенно она
713
снижается на 0,5° С к пятому занятию; а на девятом занятии она
составляет уже 36° С, па четырнадцатом — 35,4° С, на двадцатом —
35° С и на двадцать четвертом — 34° С. По мнению проф. И. А. Ар-
шавского, температура воды уже на первых занятиях не должна
превышать 32-34° С, поскольку «более теплая вода снижает мы-
шечный тонус, угнетает механизмы двигательной активности» ре-
бенка.
Если первые поддержки вы выполняете уверенно, можно при-
ступать к простейшим упражнениям в ванне при поддержке «сол-
датиком». Они заключаются в опускании ног и туловища ребенка
вниз и возвращении их в горизонтальное положение. Упражнения
повторяют несколько раз в различном темпе.
С помощью поддержки «подводной подушкой» вы покачиваете
ребенка вверх-вниз. Боковые покачивания выполняются при под-
держке «двойным замком» в положении ребенка на спине, размах
их увеличивается постепенно до поворота на бок. Повторяются
поддержки поочередно 2-3 минуты, затем следует отдых в течение
1 минуты, в полувертикальном положении младенца.
На третьем — пятом занятиях к покачиванию в положении на
спине прибавляются покачивания из положения на груди. Их вы-
полняют при поддержке «двойным замком». Этот вид покачивания
чередуется с освоенным ранее. К покачиваниям присоединяются
проводки по поверхности воды от одного конца ванны до другого
и обратно. Постепенно проводки усложняются и тогда выполняют-
ся поочередно: ребенок сначала движется головой вперед вдоль
ванны, затем по кругу, потом восьмеркой. С десятого-одиннадцато-
го занятия малыша учат отталкиваться ногами от края ванны,
для чего его поворачивают у самого края так, чтобы согнутыми но-
гами малыш упирался в него. Ребенок должен самостоятельно от-
толкнуться и немного проскользить по поверхности воды. Когда он
достигнет противоположного края ванны, там повторяются те же
действия. Это продолжается 2-3 минуты, затем после очередной
минутной паузы выполняется серия простых проводок (прямых,
по кругу, восьмеркой) и снова делается пауза для отдыха, потом
опять выполняются проводки с отталкиванием ногами. С пятнад-
цатого-шестнадцатого занятия при проводках на спине начинают
использовать поддержку «ложкой», когда поддерживается только
голова ребенка ладонью правой руки, сложенной ложкой. Через не-
сколько занятий затылок ребенка поддерживается растопыренны-
ми пальцами, а с двадцатого занятия, когда малыш уже овладевает
умением свободно лежать на воде, — только кончиками двух-трех
пальцев. К этому времени усложняются и проводки в положении на
груди. Начинают использовать вариант поддержки «дугой» с помо-
щью одной руки, когда удерживается только подбородок ребенка.
Продолжительность проводок в одном положении к концу пер-
вого периода обучения доводится до 4 минут, после чего ребенок от-
дыхает, а положение меняется. Примерно после двадцатого занятия
малыша начинают приучать к постепенному погружению в воду.
714
Для этого во время проводки на груди с поддержкой «дугой» малыша
сначала на 1 секунду, потом на 2-3 погружают в воду до уровня носа.
Если он хорошо задерживает дыхание, его начинают обучать нырять
по команде. Ребенка переводят в вертикальное положение, после сче-
та «Раз, два, три» подается команда «Ныряй», и его погружают не-
сколько раз на 4-5 секунд в воду до уровня носа, затем 2-3 раза
до уровня глаз на 3-5 секунд. Перерывы между отдельными ныря-
ниями — 6-8 секунд, в течение одного занятия допускается не более
5-6 погружений.
Упражнения в воде усложняются постепенно: увеличивается
число их повторений, быстрота выполнения, продолжительность
занятий и нагрузка в целом. Чтобы не допустить переохлаждения
ребенка, немедленно после появления вялости, нежелания выпол-
нять упражнения, синюшного окрашивания губ, «гусиной кожи»
занятия нужно сразу прекратить.
ВТОРОЙ ПЕРИОД
(3—4 МЕСЯЦА)
Этот период обучения состоит из 40-50 занятий, температура
воды в ванне постепенно снижается до 33° С. Используются приспо-
собления в воде «чепчика русалки», «ожерелья русалки», «пояса
Нептуна», помогающие малышу держаться на воде. Их можно изго-
товить самим. «Чепчик русалки» — это обычная полотняная шапоч-
ка, завязывающаяся под подбородком, по краю ее крепятся нарезан-
ные кубиками кусочки пенопласта. Используется она при плавании
на спине. «Ожерелье русалки» представляет собой обшитую полот-
ном ленту пенопласта, которая укрепляется на шее ребенка при пла-
вании на груди. «Пояс Нептуна» — маленькая надувная подушка,
укрепляемая на спине. Вместо этой подушки можно использовать
обычную резиновую грелку, на которую надет матерчатый чехол.
Перед занятиями выполняются массаж и гимнастические упраж-
нения, чтобы подготовить ребенка к плавательным движениям. Они
не заменяют и не исключают гигиенических массажа и гимнастики.
В начале второго периода массаж делают в течение 4-5, к концу —
6-7 минут: поглаживание и легкое растирание от периферии к цент-
ру конечностей, затем спины, груди, живота. Заканчивается массаж
коротким отдыхом (1-2 минуты), после чего переходят к гимнасти-
ке. Она включает в себя те движения, которые осваиваются ребенком
в воде. Это попеременное поднимание и опускание вытянутых ног
(по 15-20 движений от 3 до 8 раз с отдыхом на 30 секунд), сгибание
и разгибание ног в тазобедренных суставах — «велосипед» (частота
повторений та же), одновременное сгибание 8-10 раз обеих ног в ко-
ленных и тазобедренных суставах с дальнейшим разведением коле-
ней в стороны и выпрямлением ног — «лягушка» из положения на
спине и животе (в последнем варианте ноги от середины бедер нахо-
дятся за пределами стола). Повторяются от 4 до 8 раз.
715
Упражнения для рук также имитируют плавательные движе-
ния. Выполняются они из положения лежа на спине (попеременное
поднимание и опускание прямых рук; поочередное подтягивание
к груди рук, согнутых в локтевых и лучезапястных суставах) и из
положения на животе с вытянутыми в стороны руками (одновре-
менные гребковые движения вниз, вверх и опять в стороны; попере-
менное движение вниз и вверх вытянутых вперед рук; при этом ру-
ки до середины предплечий находятся за пределами стола).
Из этого же положения выполняются разведения рук в стороны,
сгибание в локтевых суставах и возвращение в исходное положе-
ние; попеременное поднимание рук, сгибание их в локтевых суста-
вах и возвращение в исходное положение. Все движения выполня-
ются, как правило, сериями по 8-10 раз и повторяются от 3 до 5 раз
с минутными перерывами между сериями.
Упражнения для туловища представляют собой разведения вы-
прямленных рук в стороны и слегка вверх с возвращением в исход-
ное положение, когда согнутые руки лежат на груди; поднимание
под прямым углом выпрямленных ног из положения лежа на живо-
те; легкое приподнимание головы и туловища ребенка правой ру-
кой матери 5-6 раз с паузой 5 секунд. Левая ее рука при этом под-
держивает область тазобёдренных суставов малыша.
После гимнастики ребенок 1-2 минуты отдыхает, затем его опу-
скают в ванну. Во втором периоде обучения добавляются новые ви-
ды поддержек.
Поддержка «ковшом», применяемая при проводках в положе-
нии на груди, осуществляется правой ладонью матери, подложен-
ной под грудь малыша, подбородок которого упирается в ее пред-
плечье. Пальцы ладони при этом растопырены.
Поддержка «обхватом сзади» выполняется двумя руками, поло-
женными под мышки ребенка (большие пальцы — на спине, осталь-
ные — на груди).
Поддержка «лицом к лицу» аналогична предыдущей, только
большие пальцы располагаются на ключицах ребенка, остальные —
на спине.
Занятия в ванне в начале этого периода состоят из проводок
и скольжения. При проводках в положении на спине голову ребен-
ка поддерживают одной рукой или только пальцами, пытаясь ос-
тавлять ее на несколько секунд без поддержки.
В конце второго периода постепенно увеличивается время само-
стоятельного плавания, когда мать отнимает свои пальцы от голо-
вы малыша и он свободно лежит на воде. Если это еще трудно ре-
бенку, то можно ему помочь, используя подвески, которые к тому
же облегчают нагрузку матери, так как избавляют ее от необходи-
мости все время наклоняться над ванной. Подвески — это широкие
(3-4 см) полоски плотной ткани. Их подводят под затылок, а если
нужно, то под живот плавающего на груди малыша.
На последних занятиях этого периода приступают к движени-
ям в воде. Сначала это упражнение «велосипед» (головка ребенка
716
удерживается на поверхности воды «чепчиком русалки» и подвес-
кой, подведенной под затылок, которую держит помощник), потом
кроль (попеременное движение вытянутыми ногами), затем брасс
(одновременное сгибание ног в коленных суставах с последующим
разведением коленей, выпрямлением и смыканием ног). Эти уп-
ражнения повторяются и во время прямых проводок. При плава-
нии на груди выполняются те же движения (головка малыша под-
держивается «ожерельем русалки»).
ТРЕТИЙ ПЕРИОД
(5-6 МЕСЯЦЕВ)
Этот период обучения состоит из 50-60 занятий. Продолжи-
тельность каждого из них 40-45 минут. Ребенок должен освоить ак-
тивные плавательные движения ногами и руками. Занятиям в ван-
не, как и прежде, предшествуют массаж и гимнастика.
В ванне малыш лежит на спине уже самостоятельно. Если это не
получается, используется «чепчик русалки» или подвеска. При по-
ложении на груди можно применять «пояс Нептуна» или слегка
поддерживать ребенка под подбородок или живот. Мать берет ре-
бенка за стопы и проводит плавательные движения для ног сначала
в положении на спине, потом на животе. С восьмого — десятого за-
нятия они чередуются с упражнениями для рук.
В положении на спине прямые руки вытянуты в стороны и не-
много вверх. Стоя со стороны головы ребенка и охватив его руки за
локти, мать одновременно двигает ими 8-10 раз, загребая воду вниз
к туловищу, а дальше вверх по воздуху в исходное положение. Та-
кие серии движений повторяются от 4 до 8 раз с 15-20-секундным
отдыхом.
Второе упражнение выполняется из положения на спине с вытя-
нутыми вдоль туловища руками. Взяв их за предплечья, мать попере-
менно нажимает ладонями малыша на воду, продвигая его руки вниз
на 45-50° С и обратно. Когда одна рука идет вниз, вторая движется
вверх — так выполняются серии из 20-30 движений от 4 до 8 раз
с 15-20-секундным отдыхом между ними.
Третье упражнение для рук напоминает «велосипед» и выпол-
няется в таком же ритме.
Затем ребенок переворачивается на грудь (поддерживается «по-
ясом Нептуна» или подвеской), и опять выполняются те же виды
движений для рук (гребок вытянутыми вперед руками в стороны на
50-60° С, опускание нажиманием на воду повернутых вниз ладоней
ребенка на 45-50° С, глубокие поочередные гребки вытянутой ру-
кой* с последующим ее сгибанием в локте и возвращением в исход-
ное положение).
Внимательно присматриваясь к маленькому «пловцу», необхо-
димо выяснить, какие из плавательных движений удаются ему луч-
ше, и тогда повторять только их.
717
К концу третьего периода рекомендуем стимулировать самостоя-
тельное плавание младенца. Мать проводит с ним несколько движе-
ний, затем подталкивает его вперед, чтобы он сам продолжал плыть,
повторяя эти движения. Такие попытки делаются по 10-15 раз за
занятие, пока ребенок не станет самостоятельно двигать ногами.и ру-
ками. Стимулировать эти действия можно с помощью игрушек, кото-
рые следует помещать на небольшом расстоянии перед «пловцом»,
он будет стремиться их достать, а значит, и проплывать какое-то рас-
стояние.
Совершенствуется и ныряние. Если раньше ребенок нырял из
положения стоя или лежа на груди, то теперь его приучают к погру-
жению из положения на спине. Под привычную команду «Ныряй!»
слегка нажимают на лежащего или находящегося в состоянии пря-
мой проводки малыша так, чтобы его лицо на 4-5 секунд погрузи-
лось в воду. Годится для этой цели и упражнение «качели», когда
лежащего на груди ребенка при поддержке его одной рукой под
подбородок, а другой обхватом сверху под таз раскачивают сначала
из стороны в сторону, а затем быстро погружают в воду и несколь-
ко раз в течение 5 секунд проводят по ней от одного конца ванны
в другой. После 5-6 занятий можно попробовать оставить малыша
на середине ванны, чтобы он сам доплыл до ее конца, где его под-
хватят руки матери. После нескольких подобных повторений ребе-
нок самостоятельно выныривает на поверхность.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПЕРИОД
(7-9 МЕСЯЦЕВ)
Период обучения состоит из 50-60 занятий, во время которых
нужно стараться предоставлять малышу максимум самостоятельно-
сти, помогать ему следует только в самых трудных ситуациях. От-
дых в этом периоде активный в виде ходьбы по дну ванны. Вода при
этом доходит до плеч ребенка. При ходьбе малыша сначала ведут за
обе руки, затем за одну. Для стимуляции ходьбы используют игруш-
ки, закрепленные на передвигающейся рейке, за которую ребенок
может держаться. Занятия обычно начинают с ходьбы (4-5 минут),
и ею же они заканчиваются.
Большое внимание уделяется совершенствованию самостоя-
тельного плавания. «Чепчик русалки», «ожерелье русалки» и «пояс
Нептуна», поддерживающие головку малыша над поверхностью во-
ды, уже практически не нужны. Чуть поддерживая ребенка растопы-
ренными пальцами под грудь, подталкивают его вперед. В этот мо-
мент пальцы отнимают, и он обычно совершает плавательные
движения ногами и руками. Если малыш этого не делает, мать начи-
нает двигать его ножки. Стимулируют самостоятельное плавание
игры с использованием яркой игрушки, к которой ребенок тянется.
Для обучения нырянию полезно упражнение «спасение утопающе-
го», когда ребенок встает в ванне, на дно ее опускается потдпляемая
718
игрушка так, чтобы он это видел. Мать при этом командует: «Ныряй!»
Если малыш сам не ныряет, его слегка подталкивают, а затем помога-
ют найти и поднять утонувшую игрушку. После нескольких повторе-
ний ребенок ныряет и находит ее сам. Стимулировать движения в во-
де помогает воздушный шарик, который мать толкает к ребенку,
показывая ему, чтобы он делал так же, и другие игры, основанные на
способности маленького ребенка к подражательным действиям.
В целом занятия плаванием в четвертом периоде строятся так:
ходьба по дну ванны (15 минут), 2 раза по 3-4 минуты свободное
плавание на спине, затем на груди, совершенствование плаватель-
ных движений с помощью матери (10 минут). Затем следуют уп-
ражнения на погружение в воду — от 6 до 8 с отдыхом после каждо-
го из них в течение 15-20 секунд. Если упражнение выполняется
в горизонтальном положении, ребенок отдыхает в вертикальном,
и наоборот. К концу этого периода 8-9-месячный младенец свобод-
но плавает на спине до 10 минут, на груди (с легкой поддержкой) —
до 5 минут, по команде ныряет и самостоятельно всплывает.
ПЯТЫЙ ПЕРИОД
(10-12 МЕСЯЦЕВ)
Этот период длится до тех пор, пока ребенок может плавать
в домашней ванне. Продолжительность одного занятия 50-60 ми-
нут, температура воды постепенно снижается до 30° С. Совершенст-
вуется самостоятельное плавание на спине й груди, ныряние в по-
исках опущенной на дно игрушки. Во время отдыха ребенок ходит
по дну ванны. Его учат также выдыхать в воду. Для чего сначала по-
казывают, как дуть на воду, предлагая повторить это. действие. По-
том делают выдох в воду с погружением в нее рта и побуждают ре-
бенка подражать взрослому. К концу занятий малыша обучают
также и плаванию в легкой одежде (сначала в трусиках, потом в ру-
башке или платьице, а затем к ним добавляют носки, чулки и даже
летнюю обувь). Это делается для того, чтобы ребенок в будущем,
если ему доведется оказаться в воде случайно, мог удержаться ка-
кое-то время на ее поверхности.
Для усиления закаливающего действия воды в конце занятий
используют методику так называемого «холодного пятна». Когда
ребенок находится в головном конце ванны, открывают кран холод-
ной воды. Малыша, поддерживая под мышки, сначала 4-6, а затем
8-12 раз проводят по ванне поочередно грудью, а затем спиной впе-
ред в сторону открытого крана и обратно. Конечно, если малыш не-
доволен, сопротивляется, то число проводок сокращается или «хо-
лодное пятно» делают меньше, прикрывая кран.
В тех случаях, когда к занятиям по обучению плаванию присту-
пают не с 1-го месяца жизни, а позже (с 3-4 месяцев), то их также
проводят поэтапно, только продолжительность каждого периода
несколько сокращают.
719
Когда размеры домашней ванны не позволяют продолжать в ней
плавание, занятия следует перенести, как мы уже говорили, в бас-
сейн детской поликлиники или территориального физкультурно-
оздоровительного комбината.
ПРИЛОЖЕНИЕ 17
В. Скрипалев
Стадион в квартире
Найти место для домашнего спорткомплекса несложно в любой
квартире. Его полный вариант занимает 4 м кв. (И снарядов).
С учетом того, что в него вписывается подростковая кровать, пло-
щадь пола можно считать занятой лишь на 2,5 м кв. Большинство
снарядов малогабаритны, но подойдут и для взрослых.
Спорткомплекс вписывается в современную квартиру без креп-
ления к потолку и полу и может быть установлен за 20-30 минут.
Использовать его можно и на открытых площадках (рис. 26).
Надо сказать, что комнатные спорткомплексы уже существуют
не только на бумаге, но и в натуре. Вот только два примера. В нашей
однокомнатной квартире мой сын Олег с полутора лет пользуется
таким комплексом. Из-за врожденной слабости мышц брюшного
пресса Олег не мог поднять головку и сидеть в кроватке до года.
А потом его любимым упражнением стал «угол» в висе на кольцах.
На турнике в шесть лет он с охотой выполнял то, что не под силу
даже второклассникам: поднимал ноги выше головы, цеплялся ими
о перекладину между рук, вися вниз головой...
Конечно, трудно решиться отодвинуть в своей квартире полиро-
ванную мебель и поставить перекладину. Да еще для детей! В совре-
менной квартире не наберется и 5% детских вещей. Прямо «кресто-
вый поход» против развития: «Это не для тебя! Не трогай! Посиди!
Не лезь!» Несчастные дети счастливых семей. Не ведают взрослые,
что они шаг за шагом гасят возможности эффективного развития
способностей. Не догадываются, насколько ребенок легче учился
бы в школе, если бы до школы ему хотя бы не мешали развиваться.
У дошкольника нет развитого, как у взрослого, чувства долга.
Взрослый гимнаст может подойти, если надо, к перекладине
и в 120-й раз повторить элемент. Дошкольник этого не сделает. Бо-
лее того, заставьте его смотреть, скажем, волнующую вас и не инте-
ресную для него кинокартину. Его взгляд будет скользить мимо.
И хорошо! Это матушка-природа страхует ребенка от перегрузки.
Тогда что его толкает постигать как гениального лингвиста (выра-
жение К. И. Чуковского) родной язык в полтора-два года?! Или
другие премудрости,— скажем, езду на велосипеде?
Интерес! Игра! Вот мотивы ребенка. Природа и здесь побеспо-
коилась: раз ребенку неведомо чувство долга, пусть его искушают
любопытство и игра.
Вот какие соображения руководили мной, когда я попытался
ввести новые игровые снаряды, интересные для детей. Важно по-
нять любимые движения детей. На сегодняшний день я обнаружил
семь таких движений.
Вис. Даже 3-месячный малыш жадно тянется к перекладине, ус-
тановленной в кроватке, хватается за нее и начинает вставать. А для
721
освоил, и появлялись все новые комбинации. Многие перелезания
равносильны трюкам, что удивляло зрителей. Не все верили, что
Олега трудно уговорить не лезть на комплекс. Мы убедились: чем
здоровее организм, тем с большей жаждой и нагрузкой ему хочется
двигаться. Это приносит физическое здоровье, предотвращает мно-
гие заболевания. В 6 лет помимо игры на спорткомплексе Олег стал
посещать секции плавания и фигурного катания одновременно.
Но это, оказывается, не все. Родственники стали замечать, что
у него всегда хорошее настроение и «куча разных дел»: то констру-
ирование электричек, то рисование мелом на доске, то чтение книг.
Важным результатом занятий на спорткомплексе «с пеленок»
является также воспитание у ребенка характера, здоровой психики.
Сильный и ловкий ребенок, которому легко удается осваивать но-
вые движения, уверен в себе. Он не пасует перед трудностями, все-
гда готов их преодолевать.
И еще одна сторона своевременного удовлетворения потребнос-
ти ребенка в движении — эстетика. Здоровое тело, уверенная коор-
динация позволяют заниматься различными видами спорта. Хоро-
шая походка, умение красиво стоять, сидеть являются для развития
организма естественными. Появляется чувство наслаждения собст-
венным телом, чувство красоты.
Таким образом, домашний спорткомплекс может занять сущест-
венное место в системе воспитания дошкольников. И почему бы
каждой семье не создать такой спорткомплекс? Вот где обширное
поле деятельности для пап. Так как пока спорткомплекс нельзя
приобрести в магазине, только они могут его соорудить.
В коляске или кроватке трехмесячного ребенка можно соору-
дить турничок. Малыш тянется к палочке, берется за нее, начинает
приподниматься, чтобы попробовать ее «на вкус», он подтянется.
Однако дальнейшее вставание затруднено из-за низкого расположе-
ния перекладины. Турничок можно усовершенствовать. Поделюсь
вариантом перекладинки в кроватке для 6-месячной дочери Оли.
Собственно, это уже не перекладинка, а система перекладинок,
скорее напоминающих гимнастическую лесенку из шести тонень-
ких (диаметром 15 мм) палочек, названная «Встанька». Крепятся
турнички к двум боковым стойкам. Те, в свою очередь, к боковым
решеткам кроватки. Низ стоек (а следовательно, и нижняя перекла-
динка) удлинен от него. На вторую, четвертую, шестую (верхнюю)
перекладинки до сборки свободной посадкой нанизаны игрушки.
Занятия на лесенке «Встанька» проводятся со страховкой
взрослыми. Тренировки состоят из трех упражнений возрастающей
сложности. Первое заключается в том, что ребенка сажают лицом
к лесенке так, чтобы он мог ухватиться за нижнюю перекладинку
и тянуться к нижней игрушке. Второе упражнение: ребенка ставят
лицом к лесенке так, чтобы он мог ухватиться за верхнюю перекла-
динку и играть с верхней игрушкой. Животик стоящего ребенка мо-
жет упираться в нижнюю перекладинку. Страхующий взрослый помо-
гает расставить ножки малыша пошире, на полную стопу, носками
724
наружу, двойная опора поможет стоять таким образом даже необу-
ченному малышу начать укреплять его тельце. Устав, ребенок мо-
жет, перебирая ручками перекладинки, опуститься вниз. Хотя чаще
он просто мягко шлепается на попку.
Все дети любопытны, малыш обязательно потянется за игрушка-
ми, ухватится за нижний турничок, приподнимется. Третье упраж-
нение как раз и заключается в том, что лежащему ребенку, самому
ухватившемуся за нижнюю перекладинку, взрослый поможет снача-
ла сесть, а затем и встать. Для этого он подталкивает стопы встаю-
щего ребенка. В результате ребенок сам научится вставать. Продол-
жительность от нескольких секунд до нескольких минут. При этом
ребенка ничто не должно беспокоить, он должен получать удоволь-
ствие от занятий. В противном случае занятия следует временно
прекратить.
В спорткомплексе стойки перекладины (диаметром 34 мм) одно-
временно держат весь каркас. Это позволяет избежать крепления
к полу и потолку и сверления отверстий в стойках. Подвеска замене-
на распором. В верхнюю часть стоек перекладины вварены втулки
с резьбой, в которые вворачиваются распирающие винты-домкраты.
Последние и прижимают верхнюю часть каркаса с подвесками сна-
рядов к потолку. Так что можно обойтись без дырок в потолке и полу.
(Спорткомплекс защищен авторским свидетельством по заявке
№ 2322488/12.) Верхний каркас может быть, например, из швелле-
ра 50 мм или квадратной трубы. В стойках сделаны 10-миллиметро-
вые отверстия для винтов перекладины через каждые 150 мм, начи-
ная с 900-го миллиметра от пола. Винты, пройдя стойки, входят-
в нарезанные отверстия перекладины. Расстояния между стойка-
ми — 750 мм.
И вот начавший ходить малыш подходит к перекладине, тянет-
ся к ней. Ухватившись, он пытается поджать ножки, повисеть. Так
продолжается по многу раз в день и без вашего напоминания. Это —
первое упражнение детей годовалого возраста. Страховки не тре-
буется.
Другим снарядом для виса являются кольца. Этот снаряд вмес-
те с подвеской выпустило одно из ленинградских предприятий
в комплекте «Детский спортивный набор». Кроме колец в набор
входят трапеция, устанавливаемая в нашем спорткомплексе попе-
ременно с кольцами, и качели. Подвеска для этих снарядов в набо-
ре общая. В нашем спорткомплексе она использована вместе
с кольцами. На подвеску надевается кольцо.
Хотя кольца являются подвижной опорой, они привлекают го-
довалых ребят не меньше чем перекладина. Помимо поджатия но-
жек малыши изобретают и еще одно интересное упражнение. В на-
шей семье его называют «вертолет» (это упражнение на вращение
вокруг вертикальной оси тела). Вот где проявляется естественная
тяга детей к вращению! Упражнение выполняется, когда свиса-
ют кольца чуть ниже ладоней вытянутых вверх рук. Взявшись за
кольца, малыш начинает закручиваться в какую-либо сторону. Одна
725
нога ребенка при этом не отрывается от пола (чаще — ее носок).
Вторая нога, маховая, совершает толчки и махи попеременно, за-
кручивая обе веревки подвески в один общий жгут. Когда веревки
слились в одну и дальнейшее закручивание невозможно, ребенок
поджимает ноги. Жгут из двух веревок начинает с ускорением рас-
кручиваться, вращая тело ребенка все быстрее и быстрее. Порази-
тельно то, что натренированный таким образом ребенок сразу по-
сле «вертолета» спокойно ходит, без покачивания.
Я упомянул, что вместо колец в спорткомплексе можно устанав-
ливать трапецию. Этот снаряд используют как перекладину. Одна-
ко трапеция требует от ребенка большой сноровки. Во-первых, ее
диаметр больше, чем перекладины и колец. Во-вторых, она враща-
ется вокруг продольной оси, что требует цепкости. В старшем воз-
расте, овладев всем комплексом, ребенок может научиться качать-
ся, стоя или сидя на трапеции.
В комплекс включают и так необходимые ребенку качели из
упомянутого спортнабора. Не усаживайте годовалого малыша на
качели, пусть он сам заберется на них: это поможет избежать паде-
ния. Ребенок сам разберется, как высоко ему лезть, как сильно рас-
качиваться. Он должен чувствовать силу своих пальчиков, свое
умение сохранять равновесие. Ни в коем случае не раскачивайте
ребенка! Иначе не успеете ахнуть, как он соскользнет с качелей.
Пусть «мучается» сам и учится раскачиваться. В этом его развитие,
и физическое и умственное! Кстати, мой сын очень любит раскачи-
ваться под музыку. Он включает проигрыватель и высоко качается,
порой в течение получаса.
Новым снарядом для качания являются вертикальные качели.
У нас в семье за ними закрепилось название «лунные качели». Они
состоят из упругой, например вакуумной, цилиндрической резины,
закрепляемой в отверстиях опор. Высоту подвески вертикальных ка-
челей и диаметр резины можно подобрать таким образом, чтобы си-
ла натяжения резины в момент приземления была близка к весу ре-
бенка. Таким образом, прыгая вниз на вертикальных качелях, малыш
«прилуняется» с силой, значительно меньше земной. Отталкиваясь
от пола, он взлетает, как на Луне, то есть, например, в 6 раз выше. Это
условие выполняется, если на вертикальные качели попадать сверху.
Например, с помощью подтягивания подбородком к резине. На по-
следующих занятиях — даже выходить в упор на руках.
Капризы погоды на дворе (дождь, крепкий мороз), отсутствие
горок вблизи дома, карантины ребенка после болезни — все это де-
лает необходимым удовлетворить запрос ребенка в катании дома.
Для этого в спорткомплексе предусмотрена горка. Кстати, мамы
и папы тоже могут ее опробовать. Она имеет вид усеченной пяти-
гранной пирамиды, лежащей на боку. Внутри пирамиды можно ук-
репить полки и использовать их для хранения игрушек. Двумя гра-
нями пирамиды, перпендикулярными друг другу, являются часть
стены и пол. Третья грань, передняя, — вертикальная, состоящая из
двух частей. Собственно горкой является пятая грань (угол наклона
726
30 градусов). Пирамида не имеет ни одного прямого и тем более ос-
трого угла, за которые ребенок мог бы зацепиться. Материалом пи-
рамиды служат полированные плиты ДСП в тон имеющейся мебе-
ли. В качестве материала можно использовать и пластик.
Упражнений на горке — множество: При этом стоит учесть, что
в качестве тормоза и опоры при игре на пирамиде можно использо-
вать ладони. При контакте с полированной поверхностью влага ладо-
ней препятствует их скольжению. Не стоит кататься в обуви: исца-
рапанная поверхность горки ухудшает скольжение. Начинать надо
с упражнений наиболее легких — в положении лежа. Например, взо-
бравшись на верхнюю часть пирамиды по кроватке, малыш ложится
ногами вниз на живот, не отрывая ладоней от поверхности катания.
Затем поднимает руки — тело скользит вниз. В конце пирамиды но-
ги сгибаются — приземление.
Следующее упражнение — лежа на животе лицом вниз. Оно вы-
полняется так же, как предыдущее, только приземление осуществ-
ляется на прямые пружинящие руки. Это напоминает хождение на
руках, когда партнер поддерживает ноги.
Более сложным является катание, сидя ногами вниз. В этом слу-
чае развивается ощутимая скорость. Папы и мамы могут сами ис-
пытать это. Во время приземления ребенок должен успеть согнуть
ноги. Для начала можно подстилать на месте приземления поролон.
Предыдущее упражнение усложняется, если малыш примет
упор присев. Вершиной искусства игры на горке будет катание стоя
лицом вперед и в конечном счете — катание спиной вперед. Но де-
лать это надо весьма осторожно и вначале со страховкой.
Еще один снаряд — поясной лопинег. Он состоит из двух одина-
ковых вращающихся опор, надеваемых на стойки. Каждая опора со-
стоит из корпуса, закрепляемого при помощи винта в отверстиях
стоек. К держателям крепятся веревки детского страховочного по-
яса. Держатели смонтированы в подшипниках вращения и закреп-
лены гайками.
Рекомендую устанавливать поясной лопинг раз в неделю. Пере-
кладина поднимается до верхних отверстий. Одновременно удобно
заменить и кольца на трапецию. В этом случае вы вновь имеете сна-
ряд для виса и снаряд для вращения.
Если вы не слишком располнели и «впишетесь» в детский стра-
ховочный пояс, то советую и вам попробовать это интересное упраж-
нение. Мой сын выполняет его так. Встав на стульчик, Олег надева-
ет пояс так, чтобы он охватывал тело потуже. Стульчик убирается.
Олег выпрямляется, поднимает руки в стороны-вверх и отталкивает-
ся от стоек вперед. Начав вращение головой вперед-вниз, он группи-
руется: голову склоняет к груди, колени обхватывает руками. В та-
ком положении заканчивается оборот. Затем все повторяется.
Вначале я помогал сыну. В 6 лет он мог выполнять самостоятельно до
30 оборотов подряд.
Аналогично выполняется это упражнение и назад. Первая полови-
на оборота — тело прямое, вторая — в группировке. Голова отводится
727
назад. Показывать и рассказывать ребенку ничего не надо: он сам ос-
воит движение.
В спортивных залах существует снаряд для лазанья — гимнас-
тическая стенка. Научившийся ходить малыш может залезть на
нее. Для этого не требуется особых навыков: ребенок перебирает
ручками и ножками, как при ползании. Перед собой видит только
стенку, пол где-то внизу, за спиной,— вроде бы никаких опасений.
Неожиданно обернувшись, он может увидеть, что забрался высо-
ко, испугаться, начать плакать и упасть. Поэтому установленная
в спорткомплексе лесенка для развития равновесия ставится на-
клонно. Она протянута не вдоль стены, а через весь комплекс —
от его нижнего дальнего угла к верхнему ближнему углу по боль-
шой диагонали. Это удлиняет общий путь лазанья до 4 м. Ребенок
в любой момент хорошо видит высоту, на которой находится. Не-
большой угол подъема (около 30 град.) дает возможность почувст-
вовать свой предел высоты. Кроме того, пространственное распо-
ложение лестницы позволяет ее использовать как сверху, так
и снизу.
Лесенка имеет форму треугольника, вершина которого закрепле-
на внизу, на уровне не выше 300 мм от пола. Ступеньки лестницы на-
низаны горизонтально на стальной трос диаметром 6 мм. Они опира-
ются на трубки одинаковой длины, также нанизанные на трос.
Основание треугольника крепится вверху к опоре. Эта опора соеди-
нена домкратом с продольной горизонтальной балкой. Оба конца
троса продеваются в отверстия опоры по канавкам коушей и закреп-
ляются зажимными планками. Концы троса облуживаются. Для пре-
дотвращения преломления троса в середине вершина треугольника
лесенки округлена. Для этого трос продевается внутрь согнутой по-
лукольцом трубки. Трубка через стяжку соединена с кронштейном,
который крепится к стенке 4 болтами.
Стежка служит для регулирования провиса лесенки. Хочется
особо подчеркнуть: не переусердствуйте с натяжением! Обратите
внимание на цирковых канатоходцев. У них трос всегда чуть прови-
сает. Если вы попытаетесь показать своему ребенку, как надо лезть,
и сделаете это на чрезмерно натянутой лесенке, то можете, к его
восторгу, завалиться вместе с ней. Поэтому не стоит вместо троса
брать, скажем, кабель с алюминиевым проводом — он порвется или
с медным — вытянется.
Хитрость лесенки заключается в том, что она может иметь 5 зон
балансирования: центральную и симметрично расположенные 2 вну-
тренние и 2 внешние. Центральная зона — это сама лесенка. Неустой-
чивость проявляется в прилегающих к ней внутренних зонах. Меня
очень интересовало, как сын с ними справится.
Олег долго «делал круги» у кронштейна. Наконец взялся за бо-
ковины лесенки и наступил на кронштейн правой ногой. Толчок —
и он уже поставил левую ногу на первую узенькую ступеньку. Ог-
ляделся. Пока ты над площадью лесенки, ты устойчив. «Посмот-
рим, что будет дальше», — подумал я.
728
Но вот Олег стал заносить правую ногу на вторую ступеньку
и качнулся вправо. «Вот она, правая внутренняя зона», — отметил
я. Олег успел натянуть правую боковину вниз, а левую вверх, оста-
новился в наклоне над правой внешней устойчивой зоной. Твердый
кронштейн позади. Теперь предстояло сделать шаг до «живой» ле-
сенки. Олег выровнялся на ней и стал подтягивать левую ногу, за-
был перехватить руки повыше. Как и следовало ожидать, он начал
клониться влево. Ступенька круто накренилась влево, и Олег куба-
рем свалился на пол. Расстояние было не более полуметра, падение
получалось мягким. Сын улыбнулся. Я убедился, что лесенка учит
не только балансировать, но и падать.
После многократных попыток Олегу удалось пройти злополуч-
ные «начальные ступеньки». Дальше было проще, ступеньки стали
пошире и поворачивались не так круто. Зато какую награду полу-
чил удачливый верхолаз: он начал попадать на подвешенные повы-
ше качели. Причем переход на них у сына со временем превратился
в занимательное упражнение — «ныряние». На самой верхней сту-
пеньке он брался за боковины лесенки, и делал оборот вперед,
и вис, как на перекладине. Небольшое усилие — и ноги на качелях.
Потом ему удалось это сделать в обратной последовательности —
с качелей влезть на лесенку через верхнюю ступеньку.
Лесенка привлекательна еще и тем, что она связывает между со-
бой все 10 снарядов спорткомплекса. Я спросил у побывавшего
у нас в гостях 7-летнего Антона, какой снаряд ему понравился боль-
ше других. Ответ был: «Лесенка, потому что с нее можно попасть на
любой снаряд!»
Кроме того, сын пытался лазать по лесенке снизу. Вначале он
повисал на ступеньке, до которой дотягивался с пола руками. Под-
жимая ножки, Олег перехватывал руками ступеньки пониже. Затем
слезание начиналось с более высоких ступенек.
Переходя к шестому любимому детьми движению — прыганию,
напоминаю о вертикальных качелях и прыжковой лиане из толстой
цилиндрической резины, подвешенной повыше. Взобравшись на нее,
ребенок усаживается Поудобнее и начинает качаться вверх-вниз,
не касаясь пола. Прыжковая лиана потоньше и подлиннее. Помимо
качания она используется и для прыжков, как это уже было описано.
Для прыжков предназначен и комнатный батут. Его боковые
стороны повторяют нижний периметр комплекса. Стойками пере-
кладины они прижимаются к стене. Их «мягкий» вариант из сталь-
ного троса крепится к стенам комнаты. Подкидывающую плоскость
лучше изготовить из веревочной, например капроновой, сетки.
Комнатный батут располагают под всеми снарядами комплекса. Он
одновременно выполняет функции и гимнастического мата, и глу-
шителя соскоков (внизу соседи). Высота батута незначительна,
чтобы можно было оттолкнуться не только от батута, но и от пола.
Иначе ребенок может привыкнуть к мягкой опоре.
Второй не менее важной ролью батута является возможность
спрыгнуть на него с одного снаряда и, оттолкнувшись, перелететь
729
на другой. Упражнение имеет прямое отношение к перелезанию со
снаряда на снаряд.
Для лазанья в спорткомплексе большой выбор снарядов. Обыч-
ный канат, подвешенный за верхний конец, дополнен наклонным ка-
натом, закрепленным за оба конца. Он, как и наклонная треугольная
лестница, протянут через весь комплекс — от дальнего угла у пола
к ближнему правому углу у потолка. Такое расположение придает
ему сходство с лианой (мы называем его прямой лианой). Прыжко-
вая лиана может быть использована и для лазанья. Стойка перекла-
дины служит шестом, а подвески колец и качелей — канатами. На на-
клонной треугольной лесенке удается и балансировать, и лазать.
Стоит обратить внимание на размер опорных частей снарядов.
Лучше, если ладонь годовалого малыша может полностью обхватить
перекладину. Кольца, подвески качелей, боковины лесенки — жела-
тельно, чтобы их диаметр был около 15 мм. Такой же толщины может
быть и прыжковая лиана. Диаметр канатов и трапеции, которые
предназначены для детей постарше, должен быть близок к 25 мм.
Спорткомплекс можно упростить, поместив его, например,
в дверном проеме. Он имеет некоторые преимущества: легче изго-
товить и смонтировать, занимает меньше места и стоит дешевле.
Однако страдает качество занятий. Дверной проем ниже и без того
невысокого потолка квартиры. Турник, водруженный на метровой
высоте в дверном проеме, преградит вход в комнату. Самый сущест-
венный недостаток — занятия детей станут двухмерными.
А ведь движение в трехмерном пространстве имеет для умствен-
ного развития огромное значение. Лазанье является мощным сти-
мулом развития мозга. Может быть, стремление малыша залезть на
стул, кровать, стол поэтому не случайно?
А если лазать по резиновой лиане, стойкам перекладины, подвес-
кам колец и качелей, наконец, по наклонной треугольной лесенке?
Это, конечно, и интереснее, и полезнее, и безопаснее. Не мешает к то-
му же сделать и так, чтобы там, вверху, можно было посидеть, отдох-
нуть, покачаться. Для этого даже не нужны дополнительные приспо-
собления. Надо лишь отдельно стоящие снаряды сблизить до такой
степени, чтобы получилось «ветвистое» дерево, если хотите, «джунг-
ли». Однако сближение снарядов должно быть разумным, иначе «за-
росли» станут непроходимыми, вместо «леса» получится «забор».
Лучше всего, когда расстояние между снарядами от 0,5 до 1 м.
Вот когда ребенок почувствует трехмерное пространство! С ко-
лец он может попасть на соседние качели, перекладину и верти-
кальные качели. С вертикальных качелей легко опустится на лесен-
ку, либо перелетит на перекладину, либо подтянется до каната.
После освоения некоторых перелезаний ребенок будет стре-
миться освоить новые цепочки снарядов.
Какие мышцы тут только не напрягаются! Какой простор для
умственного развития! Когда ребенок пытается перелезть по новой
цепи снарядов, он комбинирует сначала в голове, а затем руками
и ногами возможную последовательность снарядов. Оказывается,
730
I
можно развивать комбинаторику, играя не только кубиками, но и...
своим телом! Да еще и до школы! Оказывается, можно почувство-
вать и трехмерное пространство, и математику!
Именно лазанье очень изменило сына. Овладев им к пяти с по-
ловиной годам, он уже через год был неузнаваем: раздались плечи,
заметно налились силой мышцы тела, рук и ног мальчика. До 5 лет
он нередко болел простудными заболеваниями. И вдруг они исчез-
ли. Более того, в 6-летнем возрасте Олег стал выбегать босиком на
заснеженный балкон.
А по мере того как Олег становился здоровее, ему и двигаться
хотелось все больше и больше. В 6 лет сын переплыл реку Хопер —
приток Дона. В то дождливое лето ширина этой речки с быстрым
течением была не менее 60 м. Плавание продолжил в секции.
Но и спорткомплекса, и плавания ему оказалось недостаточно,
и Олег захотел посещать секцию фигурного катания.
Сын стал охотнее читать, увлекаться так называемыми развива-
ющими играми Никитиных, конструировать, много рисовать —
словом, лазанье стало ключом к разностороннему развитию маль-
чика, некогда приговоренного родовой травмой чуть ли не к инва-
лидности. У него установилось бодрое настроение. Появились уве-
ренность в себе, оптимизм...
Следует напомнить, что отсутствие у детей развитого социаль-
ного мышления, связанного с формированием понятия «нужно»,
исключает возможность перегрузки. Ребенок будет заниматься тем,
что ему интересно, столько, сколько позволяет интерес. А интерес
будет до той поры, пока не наступит первый признак утомления.
Оно погасит интерес. Тот самый интерес, который тянет висеть,
вращаться, качаться и лазать. Если... родители не будут заставлять
ребенка тренироваться снова и снова.
Ни у меня, ни у жены не было времени не только для того, что-
бы подолгу заниматься ребенком, но чтобы постоянно страховать
его при занятиях на снарядах. Да так и было задумано. И дети обу-
чались терпеливо и, как казалось, целеустремленно. Видимо, здесь
проявлялся исследовательский рефлекс, свойственный всем детям.
Страховка в ограниченном объеме может понадобиться немно-
гим детям — есть же «сорвиголовы». Кроме того, обязательно сле-
дует страховать детей, которых опекали в движении, а к занятиям
на комплексе они приступили в возрасте старше 2 лет. Преимуще-
ственно страховка понадобится в самом начале освоения комплек-
са, и особенно таких снарядов, как прыжковая лиана и лиана-каче-
ли. Дело в том, что при нагрузке они растягиваются, уменьшаясь
в диаметре. Пальчики ребенка воспринимают уменьшающийся ди-
аметр как нечто ненадежное, ускользающее и сами собой разжи-
маются. Десятимесячная Оля, свободно висевшая до 10 сек. на пе-
рекладине и кольцах, тут же разжимала пальцы на прыжковой лиа-
не. Следует последить и за первыми качаниями детей.
Важно также не допускать перестраховки. Следует больше, чем
принято, доверять ребенку. Кто сделает это, воспитает, на удивление
731
своим осторожным соседям, более развитого умственно и физичес-
ки ребенка. Спортивный комплекс, как это ни кажется странным,
может быть эффективно использован для общения с ребенком, вос-
питания его нравственности. Ученые считают, что социализация
личности начинается в ранний дошкольный период. До этой поры
в голове ребенка, так сказать, «нравственный вакуум». Заполняться
он начинает, естественно, благодаря общению с членами семьи.
Здесь очень может помочь спорткомплекс, создав условия для
общения с ребенком в конкретном, живом деле. Если у взрослого не
появится искреннего интереса к занятиям, а ребенку он будет ука-
зывать покровительственным тоном, как заниматься, то вряд ли до-
бьется желаемого эффекта. Ни один ребенок не рождается с ощу-
щением, что им должны понукать. Это ощущение тем более не
появляется к 2—3 годам расцвета его творческих способностей.
Именно в этот период ребенок — «гениальный лингвист», «поче-
мучка», автор парадоксально глубоких мыслей, излагаемых в книге
К. И. Чуковского «От двух до пяти». У него дстрая жажда откры-
вать для себя мир. Творческие возможности ребенка в этот период
несравненно выше творческих возможностей взрослых. Ему только
не хватает знаний взрослых. По-другому и быть не может, ибо
в этот период малыш в основных чертах проходит путь всего чело-
вечества.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие........................................... 5
Терминологический словарь............................. 8
Часть I. РОДИТЕЛИ................................ . . 13
Глава 1. Вы хотите иметь ребенка...................... 15
Строение и функции половой системы
мужчины и женщины.....................................16
Можете ли вы стать родителем?..........................30
Основные сведения о наследственности
и медико-генетическое консультирование................33
Бесплодный брак........................................37
Как выбрать момент зачатия.............................41
Можно ли выбрать пол будущего ребенка?.................43
Определение пола плода во время беременности...........44
Если нормальное оплодотворение невозможно..............44
Глава 2. Вы ждете ребенка............................ 49
Признаки беременности.................................49
Беременность физиологическая..........................50
Патологическая беременность ..........................58
Хронические болезни матери............................60
Время постановки на учет в женской консультации.......88
Медицинское обследование беременной женщины...........89
Наблюдение за внутриутробным состоянием плода.........90
Труд и отдых беременной женщины . . ..................93
Питание во время беременности ........................95
Личная гигиена беременной.............................100
Одежда и обувь .......................................101
Подготовка к родам...................................102
Когда вам рожать?....................................104
Готовы ли вы к приему ребенка? ......................105
Что еще осталось сделать перед родами................108
Когда вызывать машину «скорой помощи»?...............109
Родильный дом........................................109
Глава 3. Роды........................................110
Причина наступления родов............................110
Нормальные роды........................................ПО
Как правильно вести себя во время родов...............115
Роды дома и домашние роды............................117
Если роды начались в дороге..........................118
Роды в воду..........................................119
Патологические варианты родов...................... 120
Глава 4. После родов.................................132
Особенности послеродового периода.....................132
Как прибывает молоко.................................135
Осложнения при грудном вскармливании.................136
Можно ли кормить грудью, если мать больна?...........138
Питание кормящей матери...............................139
733
Грудное вскармливание и лекарства...................140
Допустимые нагрузки.................................140
Гости...............................................141
Первые трудности....................................141
Как вновь стать красивой?...........................143
Как одеваться?................................. ... 154
Посещение консультации..............................155
Возобновление половой жизни.........................155
Методы контрацепции.................................156
Если ребенок родился мертвым........................161
ЧАСТЫЕ РЕБЕНОК......................................163
Глава 5. Первые дни жизни...........................165
Адаптация и родовой стресс......................... 166
Оценка состояния новорожденного.....................167
Развитие ребенка....................................168
Вскармливание.......................................210
Температурный режим.................................220
Уход за ребенком . .................................221
Прогулки............................................225
Глава 6. От недели до месяца........................227
Развитие ребенка....................................227
Режим дня........................................ . 236
Вскармливание.......................................236
Сцеживание и хранение молока....................... 240
Обработка посуды и приготовление стерильной смеси . . . .241
Сон и бодрствование.................................241
Прогулки............................................242
Особенности поведения...............................243
Ребенок плачет......................................245
Купание.............................................247
Пустышка............................................249
Сосание пальцев.....................................249
Положение в кроватке................................250
Оздоровление ребенка................................250
Глава 7. С месяца до полугода.......................263
Развитие ребенка....................................263
Режим дня.......................................... 295
Вскармливание.......................................299
Отнятие от груди....................................305
Сон и бодрствование.................................305
Прогулки............................................307
Выделения...........................................308
Ребенок плачет......................................310
Прививки............................................311
Уход за ребенком....................................315
Чистые пеленки и ползунки...........................317
Одежда..............................................317
Оздоровление ребенка................................318
734
Глава 8. От шести месяцев до года................. 323
Развитие ребенка....................................323
Режим ребенка.......................................357
Вскармливание.......................................358
Зубы................................................366
Уход за ребенком....................................368
Одежда............................................. 370
Стирка детского белья...............................370
Оздоровление ребенка................................370
Глава 9. От года до трех ...........................373
Развитие ребенка....................................373
Режим дня...........................................438
Кормление...........................................439
Малыш за столом.....................................451
Проблемы со сном....................................453
Зубы................................................455
Выделения...........................................457
Ежедневный туалет...................................460
Уход за волосами....................................461
Одежда и обувь......................................461
Адаптация к детскому учреждению . -.................465
Оздоровление ребенка................................470
Глава 10. Если ребенок заболел......................475
Глава 11. Несчастные случаи.........................482
Как их предотвратить............................... 482
Первая помощь при несчастных случаях................487
Приложение..........................................505
1. Аутогенная тренировка во время беременности......507
2. Гимнастические комплексы для беременных..........510
3. Некоторые болезни детей
грудного и раннего возраста . ......................515
4. Показатели развития детей........................646
5. Сроки прорезывания молочных зубов................659
6. Календарь профилактических прививок..............659
7. Основные источники некоторых пищевых веществ .... 660
8. Суточные наборы продуктов для детей..............663
9. Рекомендуемые объемы порций для детей
различных возрастных групп..........................663
10. Таблица замены продуктов
по основным пищевым веществам.......................664
И. Масса некоторых пищевых продуктов
в наиболее употребляемых мерах объема...............667
12. Целебные свойства овощей и фруктов..............671
13. Приготовление детской пищи......................674
14. Признаки доброкачественности продуктов..........689
15. Примерные комплексы упражнений для детей........691
16. Обучение плаванию в домашней ванне..............713
17. В. Скрипалев. Стадион в квартире................721
Практическое издание
Серия «Домашние советы»
МАТЬ И ДИТЯ:
ОТ БЕРЕМЕННОСТИ ДО ТРЕХ ЛЕТ,
ИЛИ МЫ ЖДЕМ РЕБЕНКА
Под редакцией академиков РАМН
Г. М. Савельевой нВ. А. Таболина
Авторы-составители:
О. В. Еремеева, А. В. Митрошенков
Генеральный директор издательства С. М. Макаренков
Художественное оформление: Е. Л. Амитон, П. А. Навдаев
Компьютерная верстка: И. А. Травникова
Технический редактор Е. А. Крылова
Корректор Н. П. Сидорина
Подписано в печать с готовых диапозитивов 08.06.2004 г.
Формат 84x108/32. Гарнитура «Petersburg». Печать офсетная
Печ. л. 23. Тираж 12 000 экз. (Два вида оформл.)
Заказ № 2881
Адрес электронной почты: info@ripol.ru
Сайт в Интернете: www.ripol.ru
ООО «ИД «РИПОЛ классик»
107140, Москва, Краснопрудная ул., д. 22а, стр. 1
Изд. лиц. № 04620 от 24.04.2001 г.
Отпечатано с готовых диапозитивов во ФГУП ИПК
«Ульяновский Дом печати». 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14
РИПОЛ
КЛАССИК
от беременности до трех лет
Мать
дитя
от беременности до трех лет
Уникальная энциклопедия для будущих мам по вынаши-
ванию ребенка и уходу за ним, подготовленная с учетом
российской специфики лучшими педиатрами страны под ру-
ководством академиков Г. М. Савельевой и В. А.Таболина.
В каком возрасте лучше рожать, как протекает беремен-
ность, как подготовиться к родам, какие осложнения бывают
при грудном вскармливании, как вновь стать красивой,
сколько гулять с малышом, что ему приготовить, почему
ребенок плачет? Тысячи советов и рекомендаций помогут
вырастить ребенка здоровым и счастливым. А что может
быть важнее?
9
ISBN 5-7BDS-ia??-X
|iii ii№iii|ill mini
1’785790 518775 :