Текст
                    53.57
Р 45
УДК 616.89
РОЖНОВ В. Е.—доктор медицинских паук, профессор, “руководитель Все-
союзного Центра по психотерапии Минздрава СССР, зав. кафедрой психотерапии
ЦОЛИУВ.
Руководство по психотерапий/Под ред. В. К Рожнова.-3-е
изд., доп. и перераб.—Т.: Медицина, 1985©—719 с.
Список лит.: с. 685—700.
Книга подготовлена коллективом ведущих психотерапевтов страны.
Повое издание переработано и дополнено в соответствии с современными нуждами совет-
ского здравоохранения. Это практическое руководство для врачей всех лечебных специаль-
ностей, содержащее рекомендации по лечению больных с учетом их душевного состояния,
напряжения го время соматической болезни. Содержит 22 иллюеТп; ’ г ' 1аблицу.
53.57
Редакционная коллегия: проф. В. Е. Рожнов (главный редактор),
проф. А. Т. Филатов, проф. Б. Д. Карвасарский, проф. С. С. Либих,
доц. М. Е. Бурно (ответственный секретарь), канд. мед. наук В. Е. Смирнов
(ответственный секретарь).
Рецензент—заслуженный деятель науки РСФСР, профессор И. В. Стрельчук
р 4118000000— 091	44_85
М 354 (04) — 85
© Издательство
«Медицина» УзССР,
1985 г.

В Е. РОЖНОВ ВВЕДЕНИЕ Настоящее; третье издание коллективного «Руководства по пси- хотерапии», так. же как и предыдущее, подверглось существенной переработке и дополнениям. Это диктовалось, с одной стороны, живым интересом, который проявили к книге ее многочисленные читатели, высказавшие нам ряд ценных замечаний и предложений, а с другой — непрестанным развитием теории и практики психо- терапии, становящейся в наше время все более распространенной формой комплексного лечения при самых различных соматических и нервно-психических заболеваниях. Выступая то как ведущий ме- тод терапевтического воздействия, то чаще в форме средства, потенцирующего медикаментозные, физиотерапевтические, хирур- гические, гормональные и иные методы лечения, психотерапия с каждым годом приобретает все большее число сторонников и ста- новится существенным звеном лечения, применяемого во всех без исключения клинических дисциплинах. Сказанное делает первое в истории отечественной медицины коллективное «Руководство по психотерапии» настольной книгой для большого числа врачей страны, что в свою очередь поднимает ту высокую ответственность, которую берут на себя авторы и составители настоящей книги. Мы преследуем цель полнее позна- комить папшх читателей с наиболее широким кругом вопросов, который обнимается весьма многогранным понятием: практиче- ские возможности психотерапии во всем их многообразии. Для достижения этой цели, а она представляется нам одной из существеннейших, мы не включаем в каждое новое издание материалы, не переработанные в свете новейших данных. Кроме того, мы стараемся по возможности, хотя бы и в краткой форме, представить оригинальные направления и поиски новых путей и методов психотерапевтического воздействия в изложении самих авторов. Таким образом, от издания к изданию состав нашего авторского коллектива все увеличивается, и мы усматриваем в в этом определенное позитивное явление — «Руководство» дейст- вительно отражает поиски творческой мысли широкого круга пси- хотерапевтов страны. Эту тенденцию мы собираемся развивать в дальнейшей работе по переизданию и усовершенствованию настоя- щей книги. Вышеизложенное позволяет нам представить читателю настоя- щий коллективный труд не только как третье издание, но и как третий том пособия по вопросам теории, практики и организации психотерапии, отражающего самые различные направления на- шей дисциплины, ее динамику и поступательное развитие за по- следние годы, начиная от истоков становления до сегодняшнего дня. Интересующийся читатель в первых изданиях «Руководства 3
IB психотерапии» может ознакомиться с главами, написанными такими выдающимися деятелями в нашей области, какими были В, Н. Мясищев, Н. В. Иванов, И. В. Посвянскин, И. 3. Вельвов- снмй, А. И. Картамышев и др. Особо следует сказать несколько слов о все возрастающем значении, которое приобретает психотерапия в комплексе с пси- хопрофилактикой и психогигиеной в оказании существенной по- мощи народному хозяйству путем введения в практику методик психической саморегуляции, которые, с одной стороны, преду- преждают переход субклинпческпх невротических состояний в вы- раженную патологию, а с другой — помогают людям, работаю- щим в экстремальных и сверхпагрузочных режимах, не только сберегать свое здоровье, но и существенно повышать производи- тельность труда, что способствует получению немалого экономи- ческого эффекта. В настоящем издании в главе В. Е. Рожнова, С. И. Табачникова и А. Т. Филатова * читатель познакомится с большим фактическим материалом, добытым в результате мно- голетних исследований, проведенных в этом направлении в гор- норудной и других отраслях промышленности. Этому же посвя- щены материалы, рассказывающие о работе психотерапевтов в условиях океанического плавания, в авиации, космонавтике, спор- те, театре и др. видах сложной деятельности, предъявляющей к человеку особенно высокие требования. В переживаемую нами эпоху научно-технической революции такому направлению психо- терапии следует придавать особо важное значение. Из всех медицинских дисциплин психотерапия ближе всего примыкает к философским наукам, и в силу этого закономерна та большая роль, которая ей придается в критике идеалистических и реакционных концепций, господствующих в буржуазной медицине. Это, в первую очередь, относится как к ортодоксальному, класси- ческому психоанализу, так и к современным многочисленным его дериватам, получившим наименование неопсихоанализа, и той его американской ветви, которая больше известна под названием неофрейдизма. В настоящем издании этот вопрос получил свое освещение как в главах общетеоретического плана, так и в тех, которые посвящены рассмотрению конкретных методик и лечению отдельных нозологических форм заболеваний. Советская психотерапевтическая школа, стоящая на гранитном фундаменте диалектического материализма и марксистско-ленин- ской методологии,— едина в своих философских, общетеоретиче- ских принципиальных позициях. Ей глубоко чужд тот философский эклектизм, столь характерный для психотерапии западных стран. В ясности и четкости се теоретических позиций заложены боль- шие потенциальные возможности дальнейшего ее теоретико-прак- тического обогащения и развития. Авторы настоящего «Руковод- ства» и ставили перед собой цель подтвердить это положение на конкретных примерах. Как медицинская дисциплина, наиболее тесно соприкасающая- ся с лечением и профилактикой неврозов, алкоголизма, наркома- 4
ниЙ и других подобных заболеваний, психотерапия не может стоять в стороне от вопросов социологического плана. Здесь он i тесно смыкается с педагогической и общепросветительскими зада- чами, стремясь своими средствами помогать той работе, которая ведется в нашем государстве по формированию сознания людей в духе активных строителей коммунистического общества. Эпоха развитого социализма, в которую вступила наша страна, всей практикой своего существования созидает новый, высший тип ци- вилизации — социалистическую форму ее. В понятие социалисти- ческой цивилизованности и входит непримиримая борьба со все- ми проявлениями мещанской психологии стяжательства и узкого эгоизма, что зачастую влечет за собой не только социальный крах личности, но и разрушение здоровья, нервные и психосоматические заболевания, алкоголизацию и, как правило, связанное с ними снижение работоспособности и даже инвалидизацию. В борьбе с этими чуждыми нашему обществу явлениями психотерапия и пси- хопрофилактика занимает далеко не последнее место, и помнить об этом постоянно следует всем представителям нашей профессии. Эти вопросы исключительной важности также нашли отражение в настоящем издании «Руководства». За последние годы коллектив кафедры психотерапии ЦОЛИУВ все более углубленно разрабатывает концепцию эмоционально- стрессовой психотерапии, расширяя одновременно как сферу ее клинического применения, так и обогащая технику ее конкретных методик. Это нашло свое отражение как в специальной главе, посвященной теории и ирам икс эмоционально-стрессового психо- терапевтического процесса, так и в ряде глав, в которых рассмат- риваются пути эмоционально-стрессового, психотерапевтического лечения определенных нозологических форм. Это новые главы на- стоящего издания. С рассмотрением вопросов, связанных с ис- пользованием эмоционально-стрессовых лечебных воздействий в групповой психотерапии, выступает А. С. Слуцкий и В. Н. Цапкин, соответствующим воздействиям при неврозоподобной шизофрении посвятил свою главу М. Е. Бурно, вопросы эмоционально-стрессо- вой психотерапии психозов излагаются В. Е. Смирновым, кардио- фобий— Ю. П. Чаргейшвили. Использованию того максимального по насыщенности впечатления на эмоциональную сферу, которые следует направить на лечебные цели, раскрывает глава об эсте- топсихотерапии, переработанная ее авторами для настоящего из- дания, именно в сторону раскрытия больших возможностей мето- дик эмоционально-стрессовой психотерапии. Новыми являются главы А. Е. Личко о психотерапии у под- ростков, А. Л. Гройсмана о психогигиене творческого труда акте- ра, о библиотерапии А. Е. Алексейчика и ряд других материа- лов. К сожалению, продолжает оставаться недостаточно освещенным важнейший раздел психотерапии в клинике внутренних заболева- ний. В предисловии к двум первым изданиям мы уже отмечали те трудности, которые стоят перед нами в этом смысле. Причина, 5
которую мы указывали, а именно, подыскание компетентных ис- следований интернистов, активно разрабатывающих вопросы тео- рии и практики психотерапии в соматических клиниках, до сих пор не увенчалась успехом. Занимающихся и интересующихся этим вопросом много, но соглашающихся дать материал, с доста- точной глубиной освещающий проблему на современном уровне предъявляемых требований, пока мы не встретили. Поиски в этом направлении мы будем продолжать, т. к. разделу психотерапии в комплексном лечении соматических заболеваний придаем самое большое значение, и убеждены, что наиболее ценный материал в этом направлении может дать только исследователь с большим клиническим опытом, непосредственно работающий с такими боль- ными. Недавно произошло событие поистине исторического значения для психотерапии страны: в номенклатуру врачебных специаль- ностей включена специальность «психотерапевт», а в номенкла- туру врачебных должностей должность «врач-психотерапевт»*. Предусмотрена организация в течение 1985—1990 гг. психотера- певтических кабинетов в городских поликлиниках и поликлиниче- ских отделениях центральных районных больниц, обслужива- ющих не менее 30 тыс. человек взрослого населения, и таким образом в системе советского здравоохранения создается мощная психотерапевтическая служба — свыше 9000 психотерапевтических кабинетов. Предусмотрены штатные нормативы медицинского и педагогического персонала психотерапевтического кабинета, а именно 1 должность врача-психотерапевта, 1 должность медицин- ской сестры, 0,5 должности санитарки и в зависимости от объема работы — психолог. Установлены расчетные нормы обслуживания для врачей-психотерапевтов —2,5 посещения в час, при проведе- нии сеансов групповой психотерапии —8 посещений в час. Разра- ботано положение о внештатных главных психотерапевтах в руко- водящих органах здравоохранения и определен порядок проведе- ния аттестации и переаттестации врачей-психотерапевтов. Все сказанное превращает психотерапию в равноправную, са- мостоятельную медицинскую специальность. Надеемся, что как было и с предыдущими изданиями, отклики наших читателей и их критические замечания помогут в дальней- шем работе над этой книгой и таким образом коллективное «Ру- ководство по психотерапии» от издания к изданию будет улуч- шаться. *Приказ Минздрава СССР № 750 от 31 мая 1S85 г. 6
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПИИ В. Е. РОЖНОВ МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ Термин «деонтология» (от греческих слов deon — должное и logos — учение) введен в начале XIX века английским философом Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Частью общей деонтологии является медицинская, или врачебная, деонтология, изучающая принципы поведения медицин- ского персонала, направленные на максимальное повышение по- лезности лечения и устранение вредных последствий неполноцен- ной медицинской работы. В советскую медицинскую литературу термин «медицинская деонтология» вошел благодаря книге Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии», в которой он следующим образом определяет это понятие: «Под медицин- ской... деонтологией мы в наших условиях советской медицины должны разуметь учение о принципах поведения ме- дицинского персонала (разрядка наша В. Р.) не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почетности отдельных врачей и их сотрудников, но для макси- мального повышения суммы общественной полезности и макси- мального устранения вредных последствий неполноценной меди- цинской работы». Из сказанного явствует близость и неотделимость вопросов медицинской деонтологии от врачебной этики, то есть учения о морали, нравственности, системе норм нравственного поведения людей и их общественном долге. В условиях развитого социали- стического общества в период развернутого строительства комму- низма вопросам этики советских людей в их взаимоотношении друг с другом и обществом придается особое значение. Естествен- но, что это в первую очередь касается представителей такой гу- манной профессии, как медицинская, так как объектом их работы является страдающий, больной человек. Его жизнь и благополу- чие зависят от того, в какой степени тот или иной медицинский работник выполняет свой профессиональный долг, насколько умело он использует достижения науки, в какой степени участлив, вни- мателен, заботлив по отношению к доверившемуся ему боль- ному. 7
В январе 1969 г. в Москве состоялась I Всесоюзная конферен- ция по проблемам медицинской деонтологии, которая с особенной настоятельностью привлекла внимание советских медиков к во- просам медицинской этики и деонтологии. Открывая эту конфе- ренцию, академик Б. В. Петровский сказал: «Будучи гражданами первого государства, построившего социализм, мы имеем все воз- можности осуществлять принципы высокого гуманизма и меди- цинской этики советского врача, охраняющего здоровье народа — созидателя коммунизма». На конференции приводилось немало примеров блестящего, порой героического, исполнения врачебного ; долга как в военные годы, так и в мирное время. Но говорилось ' и о том, что некоторые медицинские работники порой грубейшим образом нарушают законы медицинской этики и деонтологии, чем наносят большой вред больным, и что такие факты совершенно нетерпимы в среде советских медиков. В наше время, когда Верховным Советом СССР принят закон о здравоохранении (Кодекс здоровья народа), в котором особое внимание обращено на повышение гуманной роли советской ме- , дицины, вопросам медицинской этики и деонтологии наша меди- . цинская общественность и весь советский народ придают особое . значение. Теперь, как никогда, становятся совершенно нетерпи- . мыми даже отдельные случаи их нарушения. Передовые врачи и мыслители всех времен и народов всегда подчеркивали необходимость для врачей соблюдать этико-мораль- , мыс нормы профессионального поведения. Вот что писал по это- му поводу Гиппократ: «Ведь врач-философ равен богу. Да и не- ' много в самом деле различий между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а имен- но: презрение к деньгам, совестливость, скромность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутни- ком некоторую вежливость». А вот что сказал 2500 лет спустя великий писатель и врач А. П. Чехов: «Профессия врача — это подвиг, она требует само- утверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть яс- ным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». Не правда ли, какое удивительное совпадение, невзирая на разде- ляющие пространства и многие века! Врач должен быть чутким, внимательным, добрым, сердечным. На этом сходятся все, кто серьезно задумывался над смыслом медицины и переживал ее радости и огорчения, успехи и просче- ты. Особенно много писали об этом классики отечественной меди- цины, подчеркивая, что душевность, сердечность врача сами по себе целебно действуют на больного. Так, например, основопо- ложник русской классической медицины М. Я. Мудров в своих «Наставлениях молодым врачам» писал: «Главнейшее же настав- ление состоит .в удалении больного от забот домашних и печалей житейских, кои сами по себе суть болезни. Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что Ь
есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почер- паются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успо- коишь, бешеного остановишь, резкого испугаешь, робкого сде- лаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадеж- ным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая по- беждает телесные боли, тоску и метание и которая самые болез- ни, например, нервические, покоряет* воле больного». А вот высказывание нашего современника, писателя М. ЛА. Приш- вина: «По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе вни- мания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а врачи больных поднимают с постели». Таких примеров можно привести множество, но и сказанного, па наш взгляд, вполне достаточно, чтобы охарактеризовать те ос- новные требования, которые предъявляли выдающиеся врачи и мыслители в разные времена и у различных народов к врачу, его профессиональному долгу, этико-моральному облику и душевным качествам. Есть еще одна сторона, на которой следует остановиться. В наш век—век небывалого технического прогресса, атомной энергии и космических полетов, в век кибернетики и электрони- ки — достижения точных наук все больше и больше берутся на вооружение медициной, что закономерно и само по себе достойно одобрения. Тем не менее, при недостаточно продуманном и по- верхностном отношении к себе все это оснащение таит опасность известной вульгаризации и техницизма в подходе к больному. Не- которые врачи в процессе лечения своих больных забывают об их личности, перестают замечать, что перед ними страдающий, волнующийся, переживающий человек. Больной становится для них лишь объектом для тех или иных исследований, анализов, процедур. В таких случаях разговор даже в присутствии больного часто сводится к языку цифр, количественных и качественных по- казателей анализов, называются формулы, произносятся специ- фические, непонятные больному выражения, характеризующие динамику диаграмм и кривых электро-, энцефало-, гастрографиче- ских и других исследований. Больного не замечают. Он не слышит ни одного понятного ободряющего слова, ни одного утешительно- го, участливого обращения к нему. Такое отношение обижает, пугает больного, он теряет надежду, веру в возможность своего излечения. На I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской де- онтологии А. Ф. Билибин в докладе «Об умонастроении и поведе- нии врача-лечебника», критикуя вульгарный техницизм некоторых врачей, привел слова известного героя французского Сопротив- ления летчика и писателя Антуана де Сент-Экзюпери, который сказал: «Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем сверившись с таблицей 9
'логарифмов, они вылечат его одной-едппственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому зем- скому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурит трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разу- меется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью». В бездушном техницизме при подходе к больному таится и опасность нанести ему психическую травму. Именно при таком отношении могут иметь место факты прямой ятрогенизации, то есть такого нервно-психического расстройства, при котором неосто- рожно сказанное, непонятное для больного или неправильно по- нятое им слово врача превращается в источник страха, опреде- ленной фобии перед тем или иным заболеванием, заражением с самыми тяжелыми, как представляется больному, возможно даже смертельными последствиями. Точное и неукоснительное соблюдение деонтологических прин- ципов врачевания предупредит ятрогенизацию и поможет врачу выполнить одну из первых заповедей Гиппократа — «Не по- вреди!» Соблюдать деонтологические принципы в отношении своих больных — это еще не все, что требуется от врача. Немалую роль играет и взаимоотношение врачей и вообще медицинского персо- нала между собой как в лечебных учреждениях при исполнении своего профессионального долга, так и в частном общении друг с другом. Взаимное уважение и дружба, забота о поддержании авторитета и профессиональная, товарищеская помощь друг дру- гу — вот характерные отличительные признаки медицинского ра- ботника социалистического общества. Взаимоотношения наших медиков должны строиться на основе товарищеского уважения, взаимной помощи, критики и самокри- тики, беззаветного служения высокому долгу гуманиста и борца за человеческое здоровье и счастье. Качественно отличаются в этом отношении мораль и этика медицинских работников капиталистического мира. Многих из них характеризует бессовестная конкуренция, рекламный ажиотаж, аморальные -формы лечения, а порой и недопустимые эксперимен- ты на больных. Конечно, и в капиталистических странах есть врачи-энтузиасты, ревнители своего долга, врачи высокой мо- ральной чистоты. Но как трудна их жизнь, связанная с риском. Трудно говорить о настоящей медицинской деонтологии там, где врач, по определению американского социолога Ф. Диклисо- на, «... является, в основном, мелким бизнесменом, он продает свои услуги так же, как и любой другой бизнесмен, торгующий предметами потребления». Подобное высказывание имеется и у известного немецкого анатома Тендлера: «В буржуазном общест- ве врач — мелкий лавочник, мелкий предприниматель, который торгует здоровьем доверившихся ему людей». Рассмотренные основные элементы, входящие в понятие «ме- дицинская деонтология», говорят о том, что она в первую очередь 10
и в основном занимается системой взаимоотношений, которая устанавливается между врачом и больным в процессе лечения. Медицинская деонтология тесно связана с лечебно-охранительным режимом в медицине, с культивированием бодрящих, оптимисти- ческих настроений среди больных, с непримиримой борьбой со всеми видами ятрогенной травматизации, наносимой психике больных при формальном, бездушном отношении к ним со стороны врачей и медицинского персонала. Раскрытие понятия «медицинская деонтология» показывает, насколько она близка и практически неотделима от вопросов пси- хотерапии, от методов и приемов лечебного воздействия на психи- ку больных путем разъяснения, внушения, успокоения и др. Таким образом, с полным основанием можно сказать, что ме- дицинская деонтология ставит вопрос о том, что надо делать, а психотерапия практически обучает, как надо делать. Решение важнейшей задачи — повышение качества медицинской помощи — находится в тесной связи с внедрением в практику всех лечебно- профилактических учреждений принципов медицинской деонтоло- гии и психотерапии, основанных на социалистическом гуманизме и этико-моральных нормах коммунистического общества. Приводим наиболее принятые в отечественной литературе оп- ределения понятий медицинской этики и деонтологии. Медицинская, или врачебная, этика, есть учение о морали врача, о его взаимоотношениях с больными, с коллегами по профессии и в целом с обществом, в котором он живет и рабо- част. Учение о профессиональном врачебном долге, о чем уже упо- миналось выше, или врачебная деонтология, входит составной частью во врачебную этику. * Советская психотерапия строится на основе марксистско-ле- нинской методологии, физиологическом учении о функциях мозга и материалистической медицинской психологии. Психотерапию следует разделять на общую и частную, или специальную. Под общей психотерапией следует понимать весь комплекс психических факторов воздействия на больного с лю- бым заболеванием, который направлен на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. В этом случае психотерапия выступает как вспомогательное сред- ство, как общая атмосфера, на фоне которой проводятся все другие виды лечения: хирургическое, медикаментозное, физиотера- певтическое и т. п. Очевидна необходимость проведения общей психотерапии в медицинском учреждении любого профиля. Что касается частной, или специальной, психотерапии, то здесь уже следует говорить о клинике таких заболеваний, при которых пси- хические методы лечения являются ведущими и основными в ле- чении больного. При этом виде психотерапии используют специ- альные методики: рассудочную, или рациональную, психотерапию, внушение в состоянии бодрствования или гипноза, так называемую
гиппосуггсстивную (от .чат. stiggcstio— внушение), самовнуше- ние, аутогенную тренировку, или лечение релаксацией, наркопси- хотерапию н др. Применение частной, пли специальной, психотерапии не иск- лючает использования других видов лечебной помощи: медикамен- тозной, физиотерапевтической, курортных факторов и др., но в данном случае они уже будут играть вспомогательную роль. Ос- новным же лечением для больного остается психотерапия. В ре- зультате многовекового опыта применения психотерапии четко оп- ределились два класса заболеваний, при которых ей должна быть отведена ведущая роль — неврозы и наркомании. Советская психотерапия, в основе которой лежит понимание единства психического и соматического, рассматривает все виды психического лечения как комплексные. Поэтому при применении специальных методов психотерапии в системе лечения неврозов, пограничных состояний и наркоманий рекомендуется использовать медикаментозное лечение, курортные факторы, физиобальнеотера- нию, лечебную физкультуру, трудовую терапию и др. В связи с успешным развитием психофармакологии в последние десятилетия в психотерапии широко используются психотропные средства, кото- рые в ряде случаев оказывают весьма благотворное потенцирующее влияние на систему проводимых психотерапевтических воздействий (10. А. Александровский, Г. Я. Авруцкий, В. Я- Деглин, Ю. П. Чар- гейшвили и др.). Следует помнить и о том, что психотерапевтиче- ские воздействия, в свою очередь, обладают выраженной способ- ностью усиливать лечебный эффект фармакологических средств. Иногда по механизму косвенного внушения, так называемому пла- цебо-эффекту, все лечебное воздействие от примененного фармако- логического препарата или иного средства объясняется психическим влиянием. Известный советский терапевт Б. Е. Вотчал относит 60% положительного эффекта при медикаментозном лечении на счет психотерапевтических факторов. Предложено немало определений психотерапии, каждое из ко- торых имеет свои преимущества и недостатки. На кафедре пси- хотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенство- вания врачей принято следующее определение. Психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Это определение, не претендуя на исчерпывающую полноту, в то же время отражает основное многообразие и пути лечебного воздействия психических факторов на психику и организм боль- ного. В ряде случаев излечить больного неврозом и наркоманией пли помочь ему, значит оказать на него воспитательное влияние, изменить его личностные, семенные, общественные установки. Поэ- тому психотерапия в большей степени, чем какая-либо другая ме- 12
диципская дисциплина, соприкасается с вопросами методологии, мировоззрения. Она тесно примыкает к философии, психологии, педагогике, социологии, обществоведению, литературе и другим нау- кам и искусствам. Понятно поэтому, что врачу, желающему посвя- тить себя служению психотерапии, в первую очередь следует предъявить высокие требования к его медицинской и общей куль- туре. Он должен быть чутким, отзывчивым, образованным, начи- танным, сведущим в вопросах культуры, в широком смысле слова интеллигентным. По-видимому, не без основания в своем руко- водстве по психотерапии известный немецкий психотерапевт Schultz перечислил следующие качества, которыми, по его мне- нию, должен быть наделен врач, посвящающий себя психотера- пии: «Терпение, спокойствие, критика, правдивость, высшее уме- ние хранить тайну, такт, прямота, темперамент, ясность понятий, объективность, непредвзятость, дар хорошего исповедника, энер- гичного начальника, все взвешивающего дипломата, пророка, ху- дожника, эстета, поэта и многое другое». Даже если кое-что в этом перечне и преувеличено, тем не менее общая направленность высоких требований должна побуждать начинающего заниматься психотерапией к серьезной работе над собой. Только при таких условиях он может рассчитывать на уважение и авторитет у своих больных, без чего никакая психотерапия немыслима, даже если техническое овладевание методическими приемами и будет достиг- нуто. Большое значение в искусстве психотерапии приобретает не только умение говорить самому, вести логично построенную и про- думанную беседу, ио и умение слушать больного, вызвать его на откровенный разговор, завоевать его доверие. В речи психотерапевта не должно быть стереотипных обра- щений, всего банального, неправдоподобного, неискреннего. Слова врача должны быть прямые, порой бичующие, но всегда эмоцио- нально насыщенные, с многообразной и выразительной мимикой и интонациями. Врач успокаивает, утешает, глубоко сочувствует больному, без ложной стыдливости делится своим личным жиз- ненным опытом. Там, где это нужно, психотерапевт показывает своему больному, что и ему ничто человеческое не чуждо. Это часто способствует установлению между врачом и больным глу- бокого внутреннего контакта и взаимопонимания, что так необхо- димо для успешной психотерапии. Известный советский психотерапевт С. И. Консторум в сле- дующих словах подытожил свой большой практический опыт: «Психотерапевтическая беседа чаще должна походить на опера- цию, нежели на наложение бальзамической повязки». Ему же при- надлежит и весьма ценная рекомендация использовать в борьбе с болезнью благожелательный, умный и тактический юмор. Он полезен в тех случаях, когда больной, страдающий неврозом, в процессе лечения преодолел волнения и страхи, и показ их неле- пости через призму благожелательной шутки может способство- вать дальнейшему успешному лечению.
Психотерапевт не должен забывать и о вреде всякого рола крайностей в системе своих взаимоотношений с больным. В этом смысле в равной степени нежелательны как. чувство антипатии, так и, наоборот, чересчур большой, преувеличенной симпатии,, эк- зальтированной любви к своему больному, выделения его среди других больных. Врач всегда должен быть справедлив и ровен в своих отношениях с доверившимися ему больными—это залог подлинного, а не ложного авторитета. Общим законом любого психотерапевтического процесса явля- ется его динамика, поступательное движение вперед. Ничто так не губительно для психотерапии, как застой, топтание на месте, ли- шенная системы умственная жвачка одних и тех схоластически застывших, пусть даже и правильных, положений и рекомендаций. Система психотерапевтических воздействий должна строиться та- ким образом, чтобы каждая последующая беседа была логическим продолжением и развитием предыдущей, давала почувствовать больному, что в результате каждой встречи с врачом он что-то приобретает для себя новое, полезное, необходимое ему. Добив- шись же в лечении больного положительных сдвигов, психотера- певт должен не возвращаться к старому, не сдавать тех психоло- гических позиций, которые были отвоеваны у болезни в процессе лечения. В смысле построения последовательности психотерапев- тических бесед особенно ценные рекомендации дает в своей работе «Терапевтическое применение гипнотизма» А. А. Токар- ский. В разделе, посвященном медицинской деонтологии, мы уже го- ворили об ятрогенных заболеваниях, здесь следует добавить толь- I о одно: вся работа психотерапевта должна строиться на прин- ципе «психической асептики», «стерильности» слова и поведения врача. Начиная с предварительного осмотра больного, при фор- мулировке его диагноза, при оценке состояния, течения и прогноза заболевания, при выписывании больному рецепта и при разгово- ре о назначаемом лечении, нужно помнить о возможности ятро- генной травматизации и стараться избегать ее. Часто больные бывают особенно чувствительными, легко ранимыми, впечатли- тельными и ипохондрически настроенными и требуется особое умение и врачебный такт, чтобы оградить таких больных от до- полнительной психической травмы. Нередко психотерапевту при- ходится иметь дело с больными, ятрогенезированиыми в резуль- тате предшествующего осмотра или лечения другим врачом, и устранять вредные последствия его ошибочных действий. Понят- но, как вдвойне осторожным должен быть он сам. 1 оворя о болезненных состояниях, при которых психотерапев- тическое лечение приносит особенно плодотворные результаты, уместно вспомнить образное высказывание Schultz: «Если пси- хотерапия для общих заболеваний является скорее гостем, то патологическая группа неврозов ведет в ее собственное царство. 'Лечение неврозов есть в известном смысле пробный камень пси- хотерапии; по крайней мере, это то поле, где чистая психотерапия 14
обладает собственными, исключительными и незаменимыми со- кровищами». Психотерапия играет существенную роль в лечении истерии во всех ее клинических проявлениях, начиная от легких истерических реакций до истерических психозов. Особенно продуктивен метод гнпносуггестии при устранении истерических моносимптомов, та- ких, как астазия-амбазия, паралич, анестезии и парестезии, сур- домутизм, афония, амавроз и др. Существенное значение приобретает психотерапия при реак- тивных состояниях, особенно часто развивающихся у предраспо- ложенных к истерическому реагированию лиц. В таких случаях комбинирование методов психотерапии может устранить или зна- чительно смягчить возникшее в результате нервного потрясения психопатологическое состояние. Прочно вошло в психотерапевтическую практику лечение раз* личных навязчивых и фобических состояний, составляющих веду* щую симптоматику при психастении, неврозе навязчивых состояний и навязчивых страхов. Одно из видных мест в лечении психотерапией принадлежит агрипническим синдромам, нарушениям сна в тех случаях, когда в основе таких состояний лежат невротические реакции и рас- стройства. Существенную роль может оказать психотерапия при лечении заикания и ночного недержания мочи. Обнадеживающие результаты дает психотерапия при лечении различного рода нарушений в сексуальной сфере. Велико место психотерапии в отношении применения ее спе- циальных методов в так называемой большой психиатрии, т. е. в системе лечения таких психозов, как шизофрения, маниакально- депрессивный психоз, эпилепсии и др. Но здесь сразу необходимо подчеркнуть, что психотерапия при психозах имеет вспомогатель* ное значение, она должна сочетаться со всем комплексом лечеб* ных мероприятий и проводиться только по миновании острого приступа заболевания, в период ремиссии, на выходе из болезни, а также в состоянии постпроцессуального дефекта для целей стиму- ляции и мобилизации остаточных резервов, для соблюдения режимных и лечебных назначений. Если говорить о прямых про- тивопоказаниях к гипнотерапии, к ним относятся картины бредо- вых психозов, особенно шизофрении, с синдромом Кандинского —• Клерамбо, с бредом физического воздействия, отношения и пре- следований, с галлюцинациями или грубыми интеллектуальными изменениями. Следующую группу заболеваний, также встречающихся в пси- хиатрической клинике, при которой психотерапия является основ- ной, составляют хронический алкоголизм и наркомании. В список заболеваний, при которых особенно показана психо- терапия, входят сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь и инфаркт миокарда. Успешно применяют психотерапию для лечения больных с тяжелой формой бронхиальной астмы. 15
Психотерапия широте используется для-лечения желудочке гшшеч- ных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты и колиты, ожире- ние, состояния после гастроэктомии и Др.). Совершенно незаме- нима психотерапия у больных с невротическими нарушениями, которые, как правило, лечатся в терапевтических больницах. О них известный интернист Р. А. Лурия образно сказал: «Плачет мозг, а слезы — в сердце, желудке, кишечнике!» Особо следует сказать о тесной связи психотерапии и курорто- логии. Эффективным может быть лечение больных с различными заболеваниями в условиях курорта только в том случае, если в систему климатических, физиотерапевтических, бальнеологических и других факторов непосредственно входят психотерапевтические воздействия. О пользе психотерапевтических воздействий в хирургии гово- рили и говорят многие хирурги — от выдающихся представителей хирургической науки до рядовых врачей-практиков районных больниц. У Н. И. Пирогова, С. И. Спасокукоцкого, С. С. Юдина, Н. Н. Петрова, А. В. Гуляева, С. Я. Донецкого и многих других есть по этому вопросу очень хорошие высказывания и ценные практические рекомендации. Психотерапия должна быть в основе работы всех звеньев хирургического учреждения. Подготовка больного к операции, хирургическое вмешательство, послеопера- ционное ведение больного—во все это время следует использо- вать методы общей и специальной психотерапии. В прошлом веке много говорили о пользе гипноза в хирургии для целей обезболи- вания. Сейчас, когда анестезиология фармакологическими препа- ратами достигла высокого уровня развития, обезболивание одним гипнотическим воздействием даже в эксквпзитных случаях едва ли целесообразно и практически не применяется. Другое дело — участие психотерапевтических и в том числе гипнотерапевтических воздействий на больного во время операции в комплексном со- четании с фармакологической анестезией. Польза такой комби- нации очевидна. Она позволяет, не снижая качества обезболива- ния, значительно уменьшить количество вводимых наркотических препаратов-анестетиков, а это не может не сказаться благотвор- но на течении послеоперационного периода и является хорошей профилактикой всякого рода послеоперационных осложнений. Мы совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии Цент- рального ордена Лепина института усовершенствования врачей |(Е. А. Дамир, В. П. Захурдаев, Г. П. Кубряков, 1962) разработали методику иаркогппноза для обезболивания при хирургических операциях. С помощью этой методики мы добивались у больных во время операции при минимальном применении анестезирующих средств полной потери болевой чувствительности. При этом по- казатели их соматического состояния по сравнению с теми, кото- рые имеют место при проведении одного медикаментозного обез- боливания без психотерапевтической подготовки и гипнотизации во время дачи анестезирующих средств непосредственно на опе- рационном столе, были значительно лучше. 16
Особо следует сказать о применении психотерапии в стомато- логии. /Многочисленными работами доказано, что психотерапевти- ческие методики, в частности, гипноз, с успехом используются для успокоения больных, снятия у них страхов и для обезболивания в различных областях стоматологии. Отечественные и зарубежные акушеры-гинекологи давно при- шли к заключению, что методы психического лечебного воздейст- вия весьма эффективны при таких заболеваниях, как дисменорея, аменорея, меноррагии, вагинизм, при нарушении лактационного пе- риода. Но ни с чем не сравнима роль психотерапии неукротимых рвот беременных. Метод обезболивания родов с помощью гипно- за, в свое время широко применявшийся, в настоящее время усту- пил место психотерапевтической методике психопрофилактическо- го обезболивания. Со времен А. Г. Полотебнова дерматологи придают большое значение психотерапии, причем их данные говорят о том, что ее методы, и особенно гппносуггестивный, приносят существенные результаты при таких кожных заболеваниях, как нейродермиты, экземы, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема, бородавки и др. Особое внимание должно быть обращено па развитие психоте- рапии в педиатрии. Клиника детских болезней имеет свои каче- ственные особенности, отличающие ее от медицины для взрослых. И одной из сторон этого различия, безусловно, является факт своеобразных особенностей детской психики, что не может не играть своей роли как в возникновении, течении, так и лечении болезненных состояний. Учет этих особенностей и психотерапевти- ческое воздействие на них, несомненно, в значительной мере по- высят общую эффективность лечения. Понятно, что этим далеко не исчерпываются те многогранные возможности, которыми обладают психотерапевтические методы лечения при лечении больных с самыми различными заболева- ниями. Современная психотерапия, опирающаяся на передовые до- стижения физиологической и медицинской науки, может быть не- ограниченно и весьма эффективно использована. . Коротко перечислим те области человеческой деятельности, в которых применение психотерапевтических приемов и методов влияния (стимуляция и укрепление нервной системы у людей) приобретает все большее значение. Среди них на первом месте стоит заимствованная из арсенала психопрофилактики и психо- терапии система психических воздействий на работающих в экст- ремальных условиях. Для этих целей разработаны и с успехом применяются специальные методики психической саморегуляции, имеющие своей задачей более совершенную мобилизацию людей на выполнение стоящих перед ними задач и снятие различных невротических наслоений, возникающих у них в условиях повы- шенных нагрузок и стрессовых состояний. Энтузиасты работают над вопросами использования психотера- певтических приемов в спорте и искусстве, например, театре. Изу- 2—4590 17
чаются возможности применения этих воздействий в педагогике — “Так называемая гипнопедия. Решаются вопросы о широком ис- пользовании психотерапии в мореплавании, авиации, горнорудной промышленности, космической медицине и других не менее важ- ных отраслях народного хозяйства. Все это расширяет фронт применения психотерапии, повышает к ней интерес среди предста- вителей самых различных специальностей. Практически чрезвычайно важен вопрос о подготовке кадров врачей и средних медицинских работников в области психотера- пии. Долгие годы в этом вопросе положение обстояло крайне неблагополучно. Но вот в 1962 г. при Украинском институте усо- вершенствования врачей была организована кафедра психотера- пии, психопрофилактики и психогигиены, а в 1966 г.— головная кафедра психотерапии при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР в Москве, где проводится систематическая работа по специализа- ции и усовершенствованию врачей различного профиля в области психотерапии. Кафедра психотерапии Ленинградского ГИДУВ бы- ла организована в 1982 г. Подлинно историческую роль в переходе на качественно новый уровень отношения к психотерапии сыграл приказ Министра здра- воохранения СССР за № 791 от 2. IX. 1975 г. «О мерах по улуч- шению психотерапевтической помощи населению». Согласно этому приказу, во-первых, регламентируется проведение специа- лизации и усовершенствования по психотерапии, а во-вторых, предусматривается открытие в течение 1976—1980 гг. 150 психо- терапевтических кабинетов в составе общесоматических поликли- ник. Приказ этот за указанный в нем срок был перевыполнен: ка- бинетов было открыто более 150. 20 марта 1979 г. Министерством здравоохранения СССР был выпущен в свет приказ № 300 «О создании Всесоюзного Центра ко психотерапии», согласно которому на базе кафедры психотера- пии ЦОЛИУВ был создан указанный Центр, в задачи которого входит: а) разработка организационных и методических рекомен- даций по развитию психотерапевтической помощи в стране; б) под- готовка кадров врачей по вопросам психотерапии; в) разработка новых методов психотерапии и координации научных исследова- ний по вопросам психотерапии. Руководство Всесоюзным Центром по психотерапии возложено па заведующего кафедрой психотера- пии проф. В. Е. Рожнова. Значение этих мероприятий для широкого развития психотера- пии у нас в стране трудно переоценить. Профильную специализацию в области психотерапии получают врачи-невропатологи и психиатры. Тематическую специализацию проходят представители различных клинических дисциплин: нар- кологи, терапевты, акушеры-гинекологи, курортологи, хирурги- анестезиологи, дерматологи и др. Они, не меняя своей спе- циальности, получают знания в области теории и практики психотерапии, овладевают всеми специальными методиками пси- 18
хического лечения с тем, чтобы применять их в комплексе тера- певтических мероприятий, проводимых больным. Такая система работы сохраняет за врачами их клиническую профилизацию, ограждая от опасности упрощенчества и фельдшеризма, которая неизбежна в том случае, если врач, освоивший технику психоте- рапевтических методик, начнет их применять в различных спе- циальностях без должной ориентировки в клинике и нозологии тех болезненных форм, которые он будет лечить. В заключение хочется привести слова, взятые из резолюции I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтоло- гии, о которой говорилось в начале этой главы: «Особенности лич- ности больного, его психики влияют на возникновение, течение и лечение болезни. Врачу любой специальности необходимо знание медицинской психологии. Необходимо поэтому улучшить препода- вание ее в медицинских вузах в связи с медицинской деонтологией. Конференция считает необходимым также дальнейшее развитие теории и методов психотерапии и их внедрение в лечебную прак- тику и систему медицинского образования». В тесной связи с этой резолюцией находится и заключительное слово академика Б. В. Петровского, сказанное им на закрытии Всесоюзного совещания актива работников здравоохранения в декабре 1976 г.‘. «Все новые и новые вопросы возникают.сегодня. Я имею, в виду, к примеру, кабинеты психотерапии. Мы укрепили сеть таких кабинетов... Введены три курса психотерапии и инсти- тутах усовершенствования врачей. Надо глубже изучать возмож- ности этого вида терапии». В декабре 1977 г. состоялась Вторая Всесоюзная научная кон- ференция по проблемам медицинской деонтологии, в работе ко- торой приняли участие видные ученые-медики и широкие круги врачей-практиков. Конференция расширила и углубила те принци- пиальные вопросы, которые были поставлены на Первой деонто- логи ческой конференции 1969 г. Она подчеркнула ту большую роль, которую призваны сыграть медицинская деонтология и психо- терапия в решении ответственных задач, поставленных перед здра- воохранением страны историческим постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 22 сентября 1977 года «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения». Врачи-энтузиасты психотерапии, представители самых различ- ных медицинских специальностей с надеждой смотрят в будущее. Их вдохновляет тот факт, что о психотерапии говорят и думают на самых представительных и авторитетных медицинских форумах страны. Ее теоретическому развитию и внедрению в повседневную лечебную практику посвящаются специальные постановления и приказы высших медицинских инстанций Советского Союза. Г
В. Е. РОЖНОВ ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ТЕОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ Знакомство человечества с фактами психического воздействия восходит корнями к глубокой древности. Религия и мистика с не- запамятных времен эксплуатировали в своих целях те особые состояния человеческой психики, которые под внушающим влия- нием жрецов, магов, священнослужителей, и им подобных лиц, воз- никли у верующих во время экстатических молений. Сведениями об этом наполнены религиозные книги всех времен и народов. Храмовая медицина в античные времена уже начала ориентиро- вать суггестивные влияния, как в бодрственном, так особенно и в гипнотическом состояниях, на устранение тех или иных болезнен- ных симптомов, достигая известного успеха в случаях функцио- нальных, психогенно возникших нарушений. Так, например, в древнеегипетском папирусе Эберса написано: «Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклина- ния благотворны в сопровождении лекарств, лекарства благотвор- ны в сопровождении заклинаний...». В храме бога-врачевателя Асклепия в Эпидавре было специальное помещение — абатон, в котором жрецы погружали больных в сон, во время которого они внушали им приход Асклепия: бог, якобы, расспрашивал больных об их страданиях и освобождал от них. В средние века широко рекламировалась «чудодейственная» способность королей и вельмож излечивать недуги наложением рук. Мистические си- стемы древнего Востка и Индии сохранили до наших дней техни- ку приемов йоги, как способ самогипнотизации среди иных задач служащей и самолечению. Научная эра психотерапии началась со второй половины XIX в. К этому времени английский хирург Д. Брэд сформировал кон- цепцию о гипнозе как сноподобном состоянии и ввел в обиход термин «гипноз». Исследования этого состояния, равно как и прин- ципа психического воздействия с лечебной целью, были по су- ществу начаты еще раньше — в конце XVIII в. австрийским врачом Ф. Месмером, но ввиду его ложного представления о том, что в основе такого влияния лежит особая магнетическая суб- станция—флюид, вся эта теория превратилась в разновидность наукообразной мистики. Однако, пользуя с помощью «живот- ного магнетизма» больных с выраженными нарушениями, Мес- мер одним из первых добыл клинические факты, показывающие целесообразность использования внушения с лечебной целью. Сле- дует сказать,, что начало научной эры психотерапии проходило под знаком несоразмерно большого интереса к гипнозу (так на- зываемый «Золотой век гипноза» —70—90 годы XIX в.) и это привело к явно ошибочному сужению широких и разнообразных возможностей психотерапии только к гипносуггестпвным воздейст- виям. В условиях таких представлений и проходила дискуссия двух основных направлений во взгляде на природу гипноза (так 20
называемые Сальпетрперская и Нансийская школы во Франции). Но уже с конца 90-х годов и особенно с начала XX в. как реакция на чрезмерную экспансию гипноза стали разрабатываться принци- пиально иные методы психотерапевтических воздействий, причем их создатели часто впадали в другую крайность, пе только пол- ностью игнорируя лечебные возможности гипноза, но и утверждая недопустимость его применения, якобы ввиду причиняемого им вреда здоровью человека. Швейцарский психотерапевт П. Дюбуа создал методику рацио- нальной психотерапии как антитезу суггестии, которая с по- мощью, как он выражался, «убедительной диалектики» и «силло- гистических доказательств» должна рассеять ошибки в суждении больного о характере и природе его заболевания. Исходя из взглядов на невротиков как лиц, не способных прийти самостоя- тельно к логическому мышлению, он рекомендовал в лечебных це- лях развивать у них такую способность на конкретных примерах их симптоматики, которая должна отступать перед неоспоримой логикой врачебных доказательств, что и приведет к выздоровлению. Соглашаясь в ряде положений с Дюбуа, его коллеги подчеркивали, что одна голая силлогическая диалектика превращается в скучную, прописную мораль и не согретая эмоциональным компонентом во взаимоотношениях врача и больного не может привести к лечеб- ному эффекту. Система взглядов Дюбуа в основном строилась на сугубо идеалистических положениях о независимости психики от мозга, психогенного от соматического, что неизбежно приводило к ошибочному резкому противопоставлению психотерапии другим, в первую очередь, фармакологическим меюдам лечения психоген- ных заболеваний. Следует сказать, что подобная позиция была и остается характерной для многих направлений психотерапии в капиталистических странах. В то же время нельзя не признать, что направление, заложенное Дюбуа .явилось принципиально но- вым, и элементы его в дальнейшем были использованы в большин- стве методик психотерапии в бодрственном состоянии. Упрощенная формула французского аптекаря Э. Куэ «теперь с каждым днем, во всех отношениях, мне становится все лучше и лучше», которую он рекомендовал употреблять в качестве само- внушающего воздействия успокаивающего характера, послужила отправным моментом для развертывания поисков наиболее эффек- тивных путей психотерапевтических влияний аутогенного плана. Это скромное, в значительной степени дилетантское начинание, тем не менее, следует признать поворотным моментом в разделе- нии психотерапевтических методик гетерогенных (т. е. когда ле- чебное воздействие исходит от врача) и аутогенных, при которых источником психических влияний лечебного значения становится сам больной. Особо следует подвергнуть рассмотрению ту эволюцию, кото- рая произошла на Западе с методами психического лечения, опи- равшимся на воздействия с помощью гипноза, когда наступил пе- риод развенчания и прямых гонений на него. Поначалу гипнотиче- 21
ское состояние в это время всецело было сведено к гипнокатарти- ческой технике, где в целях «глубинного анализа» гипноз исполь- зовался для вскрытия и отреагирования забытых, т. е. утраченных в сознании фактов. Исходя из учения Аристотеля о катарзисе как очищении, старались в сноподобном гипнотическом состоянии помочь больному вспомнить, оживить какие-то переживания и эпи- зоды из прошлой жизни, которые могут помочь проведению пси- хотерапевтического процесса. Стремились поддержать в больном уверенность, что в такой своеобразной исповеди его перед врачом содержатся большие терапевтические потенции. Из этих устано- вок поначалу исходили И. Брейер и 3. Фрейд при создании той психотерапевтической методики, которая впоследствии получила название психоанализа и всецело связалась с именем австрийского невропатолога Зигмунда Фрейда, как учение фрейдизма. Пона- чалу, используя гипноз как исходный фон для проведения анали- тической работы с больным, Фрейд вскоре резко изменил свое отношение к нему, изгнал его из арсенала формируемой им психо- терапии, заявив, что «только когда вы исключите гипноз, вы смо- жете заменить сопротивление и вытеснение и получите действи- тельно правильное представление о патогенном процессе». Как известно, совершенно иную точку зрения высказал И. П. Павлов: «Гипноз есть закономерный прием физиологической борьбы с бо- лезнетворным агентом». Следует заметить, что занятая Фрейдом позиция в значительной мере задержала развитие гипнологии в тех капиталистических странах, в которых особое распространение получил психоанализ. Исходя из предвзятой идеи об антогонизме сознания и бессоз- нательного с фатально предопределенным доминированием инс- тинктивных побуждений над разумным началом, Фрейд видел за- дачу психотерапии в доведении до сознания больного тех, якобы гнездящихся в бессознательном, влечений сексуальной и агрес- сивной направленности, которые и определяют болезненные со- стояния. Осознание их с помощью психоаналитических методик (толкования сновидений, свободного ассоциирования, отреагиро- вания перенесенных эмоций и др.) должно повести к освобожде- нию от невротической симптоматики, т. е. к выздоровлению. В дальнейшем, все более развивая взгляд на человека как вмести- лище необуздываемых инстинктивных влечений, создатель психо- анализа и его многочисленные ученики превратили фрейдизм в реакционную философскую доктрину социального пессимизма и апологетику агрессии и насилия. Биологизаторский взгляд на человека при одновременном недоучете или искажении роли со- циального фактора в его формировании характерен для всех без исключения представителей психоаналитического направления в психотерапии. Ближайшие ученики Фрейда, критикуя его пан- сексуализм, в то же время в создаваемых ими модификациях пси- хоанализа оставляли в неприкосновенности кардинальное положе- ние о доминирующей роли бессознательных побуждений, фаталь- 22
но предопределяющих поведение человека в норме и патологии. Так, А. Адлер — автор теории «индивидуальной психологии», дви- жущими силами поведения считал стремление к гиперкомпенса- ции, которым преодолевается чувство неполноценности, якобы обязательный компонент бессознательного при его столкновении с социальными проблемами. Исходя из побуждения преодолеть эту свою неполноценность, индивид, согласно Адлеру, вырабаты- вает у себя потребность к превосходству над окружающими его людьми, стремится к господству, к власти над ними. У невротически стигматизированных субъектов или людей с каким-нибудь физи- ческим дефектом, неполноценностью (например, заиканием, ма- леньким ростом и т. п.) такого рода гиперкомпенсация особенно развита, достигая порой болезненных размеров. В задачу психо- терапевта и входит вскрытие и осознание всех этих невротизирую- щих компонентов и терапевтическая гармонизация их с помощью психоаналитических методик. Презумпция власти бессознатель- ного, с одной стороны, и искажение роли социальных факторов — с другой, здесь проступают с такой же очевидностью, как и в кон- цепции о коллективном бессознательном другого, наиболее близ- кого к Фрейду ученика, К- Юнга — создателя «аналитической психологии». Для него бессознательное — вместилище не «первич- ных влечений», как у Фрейда, присущих только данному, конкрет- ному индивиду, а архетипов, т.е. психических сгустков, образовав- шихся в процессе истории развития человеческого рода, причем здесь уже со всей определенностью проступили наиболее реакци- онные воззрения расистского толка, согласно которым коллектив- ное бессознательное стало подразделяться на то, которое принад- лежит к «высшим» или «низшим» расам. К тому же концепция Юнга широко открывала двери для проникновения в психотера- пию религиозно-мистического начала. Увлечение восточной фило- софией в форме даосизма и буддизма в значительной степени на- ложило отпечаток на формирование таких кардинальных для его концепций представлений, как «Персона», «Тень», «Анима», «Ани- мус», «Самость» и др., в которых Юнг, в угоду идее о наполнен- ности духовной жизни человека религиозным началом, сделал шаг назад по отношению к атеистическим принципам классического психоанализа. Более поздние дериваты психоанализа, такие как психосома- тика (распространение фрейдовских механизмов невроза на сома- тические заболевания), психодрама Я. Морено, построенная на социометрии, т. е. учении о лечебной группе, в которой бессозна- тельное определяет силу интуитивного сцепления входящих в нее лиц и других соприкасающихся с ней, при всем их внешнем раз- нообразии сохраняли верность главному принципу фрейдизма: господство бессознательного начала над разумом. Качественного изменения в это фундаментальное положение не внесли и те авто- ры, деятельность которых, протекавшая в США, получила собира- тельное наименование неофрейдизма. Объединившей их теорети- ческой основой была философия экзистенциализма с ее главной 23
идеей безысходности и фатального пессимизма в отношении су- ществования человека па земле и его неспособности изменить к лучшему свою жизнь. Взращенная в условиях межлюдских отно- шений, определяемых антагонистическими противоречиями капи- талистического общества, эта философия не смогла внести в пси- хотерапию конструктивного начала. Сказанное со всей очевид- ностью проступало в работах К. Хорни с се теорией «исходного детского страха» перед жизнью, который в’ дальнейшем предопре- деляет характер неврозов у взрослого. Предпринятая здесь по- пытка в известной мере учитывать влияние социальной среды в силу давлеющего влияния фрейдовской доктрины инфантильных комплексов не смогла расставить правильных акцентов в пробле- ме взаимоотношений индивида с обществом. - Со всей очевидностью ограниченность социальных горизонтов выявила себя в стремлении такого видного представителя нео- фрейдизма, как Э. Фромм, соединить фрейдизм с марксизмом в целях объяснения невротических конфликтов личности в бур- жуазном обществе. Эклектическое соединение теории научного коммунизма со спекулятивными построениями неофрейдистской социологии, естественно, оказались равно бесплодными как в фи- лософском плане, так и для психотерапевтической практики. До каких масштабов социального фантазирования дошел Фромм лучше всего показывает его утверждение о том, что современное ему общество является больным и, следовательно, для преодоле- ния социальных язв ничего другого не остается, как проводить в самых широких масштабах здоровым наравне с больными пси- хоаналитическое лечение. Такой психоанализ в масштабах целых стран якобы и приведет к превращению капитализма в более со- вершенную формацию — социализм! В последние десятилетия па Западе, преимущественно во Фран- ции, дальнейшая эволюция психоанализа сместилась в сторону от медицины. По этому пути пошел Ж. Лакан — признанный лидер структурализма, врач-психиатр, который специально занялся линг- вистикой именно потому, что для него бессознательное всецело отождествляется с языком. Его возврат к истокам психоанализа, к Фрейду, диктуется уже не задачами медицинской практики, а стремлением к анализу личностных и социальных структур по- средством языковой «символики», понимаемой в сугубо идеалисти- ческом, мифологическом аспекте. Следует отметить, что в отечественной медицине еще в нача- ле XX века при первых шагах психоанализа к нему было очень сдержанное, а чаще и резко отрицательное отношение. И это за- кономерно, если учесть те материалистические традиции во взгля- де на соотношение психического и соматического, которые харак- теризовали русскую науку уже с начала прошлого века. В соче- тании с принципами высокого гуманизма в отношении к больному такая система взглядов была прочным базисом для становления отечественной психотерапии. Уже М.. Я. Мудров в своих «Настав- лениях молодым врачам» в начале 20-х годов прошлого века пи- 24
сзл: «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые вра- чуют тело». А его современник И. Е. Дядьковский высказался следующим образом: «Самым важнейшим средством, коим нуж- даются страждущие, есть нравственная сила убеждения, и стыд врачу не владеть сим средством». Не только врачи, но и многие передовые люди России понимали значение психических влияний в системе лечения больных. Вот как замечательно в этом плане высказался великий революционный демократ А. Н. Радищев: «Душевное лекарство заслуживает право на такое же место, как и весь прочий аптекарский припас». Основополагающую роль в становлении отечественной психо- терапии сыграли работы ученика и сподвижника С. С. Корса- кова А. А. Токарского. Его работы «Терапевтическое применение гипнотизма» (1890 г.) служит образцом того, с какой воинствую- щей страстностью и научной аргументированностью боролся он за то, чтобы гипноз и внушение получили равные права с другими методами лечения и заняли заслуженное место в медицине. А. А. Токарский категорически возражал против ошибочного взгляда Ж. Шарко о патологической природе гипноза. Он был первым в России, кто организовал и начал чтение курса гипноте- рапии и физиологической психологии в Московском университете, послужившего теоретико-практической базой становления отече- ственной психиатрии. Несколько позднее А. А. Токарского начал свою деятельность в психотерапии В. М. Бехтерев. Он уделял очень большое внимание как вопросам, связанным с практическим применением лечебного внушения и гипноза, так и эксперимен- тальному изучению природы гипнотических явлений. В. М. Бех- терев много сделал для разработки и не связанных с гипнозом методик психотерапии, в частности, внушения в бодрствующем со- стоянии, отвлекающей психотерапии. Задолго до Э. Куэ он сфор- мулировал цели и задачи самовнушения и обучал его приемам своих больных. В. М. Бехтерев вошел в мировую науку как один из пионеров коллективной психотерапии. Им была разработана широко применяющаяся и поныне так называемая психотерапев- тическая триада, носящая его имя, заключающаяся в том, что врач при проведении коллективного сеанса начинает его с разъяс- нительной беседы рационального плана, потоки погружает больных в гипноз, по прекращении которого обучает участников группы формулам самовнушения. Большое значение придавал В. М. Бех- терев вопросам пропаганды психотерапевтических знаний среди врачей и населения и разоблачению суеверий и мистики, бытую- щих вокруг гипноза и психических методов лечения. Ученики и последователи В. М. Бехтерева — IO. В. Каннабих, Е. Н. Довбня, П. П. Подъяпольский, К. Й. Платонов, С. И. Кон- сторум, В. М. Мясищев и др., творчески развивая его наследие и материалистические традиции отечественной медицины, в первую очередь учение о нервизме Боткина — Павлова, создали советскую психотерапевтическую школу. Базируясь на философии диалекти- 25
ческого материализма и марксистско-ленинской методологии, со- ветская психотерапия завоевывает все больший авторитет в кру- гах прогрессивно мыслящих врачей не только в странах социали- стического содружества, но и капиталистических. Большой вклад внесли труды И. II. Павлова и его последователей. Предложенные им объяснения сна, переходных состояний и гипноза, концепция о второй сигнальной системе подвели материалистическую базу под -механизмы психотерапевтических воздействий и тем самым в зна- чительной степени способствовали развитию теории и практики научной психотерапии. Говоря о направлениях советской психотерапевтической школы, следует назвать патогенетическую психотерапию, разработанную В. Н. Мясищевым и его учениками из психоневрологического инст- титута им. В. М. Бехтерева. Большой резонанс приобрело психо- соматическое направление, начало которому в нашей стране было положено работами К. И. Платонова и его многочисленными по- следователями вначале в Харькове, а затем и в различных городах Советского Союза. Особенно большое распространение психоте- рапия психосоматических нарушений получила в санаторно-ку- рортной практике. Существенный вклад внесла активирующая психотерапия С. И. Консторума, главной задачей которой являлась активизация собственных нервно-психических и волевых ресурсов больного для активного противодействия болезненной симптоматике и включе- ния больного в трудовую деятельность. Все большее значение и удельный вес приобретают в работе советских психотерапевтов методики коллективной и групповой психотерапии, семейно-производственной психотерапии. Особое место занимают вопросы сочетания психотерапии с психопрофи- лактикой и психогигиеной. Теоретические основы советской коллективной психотерапии были заложены трудами В. М. Бехтерева и В. А. Гиляровского. В начале 20-х годов В. А. Гиляровский разработал методику груп- повой психотерапии невротиков, в основу которой положил прин- цип коллективизма и взаимопомощи между людьми, ставший после Октябрьской революции ведущим в государстве, строящем социалистическое общество. Дальнейшее развитие этих принци- пов привело к сочетанию методов психотерапии с трудовой тера- пией, психопрофилактикой и психогигиеной. Для советской медицины, в первую очередь медицины профи- лактической, особенное значение приобретает как можно более раннее психопрофилактическое и психотерапевтическое предупреж- дение повышенной раздражительности, утомляемости, бессонницы, нарушений полового функционирования, которые могут явиться предвестниками более серьезных сдвигов. Таким образом, пробле- ма субклинических состояний, особенно в пограничной, так назы- ваемой малой психиатрии, выходит по своей значимости и прак- тической ценности на одно из первых мест. В этом можно усмат- ривать и объяснение такого факта, в силу которого психоте- 26
рапия как наиболее эффективное лечебное средство в клинике неврозов, пограничных состояний и алкоголизма в переживае- мое нами время получает такое широкое распространение и сти- мулы для своего быстрого теоретического и практического развития. В силу вышеотмеченного, преодолению нежелательных послед- ствий стрессовых патогенных перегрузок, фрустранионных состоя- ний, психологической несовместимости и других нарушений социальной адаптации, посвящаются те методики и психотерапев- тические приемы, которые предназначены для внедрения в произ- водство, обучение, спорт и другие наиболее трудные сферы чело- веческой деятельности, связанные с большими техническими и профессиональными сложностями, например — морская служба, военная, подземные и подводные работы, испытательная авиация, космонавтика, а также ряд подобных экстремальных форм дея- тельности. В настоящее время советская психотерапия в качестве физио- логического базиса для теоретических разработок использует по- следние достижения нейрофизиологии, концепцию П. К. Анохина об опережающем отражении действительности, помогающую по- нять проблему цели и теорию функциональной системы. Исходя из предложенного им представления об обратной афферентацин, перед исследователем открывается возможность строгого экспери- ментально-клинического изучения взаимопотенцирующего синер- гизма сознания и бессознательного. Такой подход принципиально отличается от фантастических построений фрейдовской метапсихо- логии с ее произвольным представлением о заряде «психической энергии», выражающей неодолимые влечения, стремящиеся из бес- сознательного прорваться в сознание и не допускаемые туда, по терминологии Фрейда, «цензурой совести». Все эти мифологизиро- ванные представления психоаналитиков сформировали псевдона- учную концепцию о бессознательном и его отношении к сознанию, и только строгие подходы к изучению проблемы бессознательного, характерные для советской психотерапии, ставят на строго объек- тивный путь научного исследования этот чрезвычайно сложный и важный для лечебной практики вопрос. Подвергая суровой критике концепции психоанализа, советские психотерапевты в то же время признают как экспериментально и клинически доказанный факт очевидную реальность той значитель- ной части психики человека, которая, оставаясь за порогом созна- ния, носит название бессознательного. Эта структурно и функцио- нально неотделимая часть психики существует и действует в тесной синергической связи с сознанием. Их содружественное, по- тенцирующее взаимодействие имеет преобладающее значение. Конфликт между ними возникает лишь при отклонениях от нормы и характерен для выраженных клинических состояний. Качествен- ное отличие такого диалектико-материалистического взгляда на бессознательное от психоаналитической его интерпретации заклю- чается в том, что психоанализ во всех своих видах и формах 21
исходит из презумпции фатального и бескомпромиссного антаго- низма сознания и бессознательного, при котором последнее высту- пает в роли гегемона. На этом базисе психоанализ воздвигает свои теоретические конструкции и осуществляет лечебную практику, несостоятельность которых в полной мере доказана как отечествен- ными (С. С. Корсаков, П. Б. Ганнушкин, В. А. Гиляровский, К. И. Платонов, В. Н. Мясищев, Н. В. Иванов, В. Е. Рожнов и др.), так и зарубежными (Крепелин, Кронфельд, Метте, Уэллс, Фурст и др.) исследователями и клиницистами. Советская психотерапевтическая школа в настоящее время ши- роко использует социологический анализ последствий научно-тех- нической революции, показавший, что столь динамичная матери- альная и социальная среда нашей эпохи, благоприятствующая развитию человека и более полной реализации его сил и способ- ностей, вместе с тем, благодаря повышению эмоциональных и ин- теллектуальных нагрузок в случае их неупорядоченности, создает реальную опасность отрицательных сдвигов в нервно-психической сфере людей, что выдвигает настоятельную необходимость увели- чивать роль пспхопрофилактпческих и психотерапевтических вме- шательств. На целенаправленном использовании мощных воз- можностей психологического взаимодействия человека с человеком строится современная психотерапия, на первое место выдвигаю- щая эмоционально насыщенные принципы общения. Теоретической основой такого подхода к раскрытию сложной архитектоники психотерапевтического процесса явилось стремле- ние понять его в системном единстве двух основных, составляющих его процессов: пинцируемого, направляемого и регулируемого пси- хотерапевтом процесса межиндивидуального взаимодействия врача с больными п больных между собой, и процесса взаимодействия сознания и бессознательного в психике каждого из участников психотерапевтического воздействия, не только не исключая врача, но обращая особое внимание на происходящие в нем психоэмо- циональные состояния п сдвиги. Анализ причин результативности такого метода помог вскрыть факторы, способствующие установ- лению глубокой связи этих процессов между собой и их взаимной интенсивной активации. При этом аппеляция к эмоциональной сфере участников психотерапевтического процесса достигается путем яркой экспрессивности применяемых психотерапевтом воз- действий и их точной адекватности стоящей перед ним за- даче. Представление о стрессогениях в их диалектическом двуедин- стве патогенного и саногепного радикалов, которое легло в основу концепции об эмоционально-стрессовой психотерапии (В. Е. Рожнов), показало, что достигающий своих целей психо- терапевтический процесс не может быть пассивным успокоением больного, только охрапительно-щадящнм влиянием па него. Эмо- ционально-стрессовая психотерапия, в форме любых методик ап- пелпрующая, в первую очередь, к сфере эмоций, затрагивает, вол- нует, «потрясает до основ», чем создает саногениое перерождение 28
личности больного. При формировании изложенных взглядов были частично использованы критически переосмысленные положения Г. Селье о стрессе как генерализованном адаптационном синдроме, а именно, та его сторона, согласно которой «полная свобода от стресса означает смерть» и, таким образом, стресс закономерно должен быть использован для саиогенной активации организма. Эмоционально-стрессовая психотерапия помимо утвердившихся гипносуггестивных, рациональных, аутогенных и других привыч- ных методик включает в себя и принципы эстетотерапии, музыко- терапию, драматического искусства, библиотерапию и многое дру- гое из арсенала культуры и творчества. Советская психотерапевтическая школа строит свое понимание подходов к изучению сложнейших интерперсональных и интерсо- циальных отношений на основе диалектико-материалистической, марксистско-ленинской философии и это определяет ее передовое положение в ряду многочисленных психотерапевтических школ за рубежом. Рост значения и влияния психотерапии в советской медицине в большой степени обусловлен ее комплексной, поливалентной сущ- ностью, лучше всего отвечающей настоятельной потребности на- шего времени, а именно, в условиях все возрастающей узкой спе- циализации медицинских дисциплин осуществлять их необходимое синтезирование, когда вопрос идет о создании оптимистической психологической установки в сознании больного, без чего трудно ожидать хорошего эффекта от результатов лечебной работы в це- лом. Советская психотерапевтическая школа широко использует для своего развития те огромные социальные преимущества, которые открывает перед ней эпоха развитого социалистического общест- ва, обогащающая ее теоретические возможности и создающая реальные условия для беспрецедентного по масштабам развития ее практики, ставящей перед собой благородную цель охватить всех нуждающихся в ней больных. Одновременно ее тесная связь с психопрофилактикой делает ее одним из краеугольных камней советской профилактической медицины. В. Е. РОЖНОВ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии объясняет психотерапевтический процесс как систему активного лечебного вмешательства, цель которого — произвести в душе больного по- добие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему болезненному со- стоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Исходя 29
из положения, что. в системе лечения психическими средствами только то бывает, саногеиным, которое заставляет больного глубо- ко задуматься и предельно эмоционально прочувствовать, что ему говорит врач и чем он на него, воздействует, эмоционально-стрессо- вая психотерапия адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, а точнее, сказать, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, которая и составляет психику каж- дой конкретной личности во всех сложностях ее душевной и духов- ной жизни. Как известно, диалектико-материалистическое пони- мание этих категорий в отличие от виталистических, характерных для буржуазного экзистенциализма .понятий, наиболее ярким вы- разителем которых, явилась теория В. Франкля с его делением человека на три. сферы: соматическую, психическую и духовную '(по его терминологии — поэтическую), разумеет под душевным психическое в собственном смысле слова как сущность сознания человеческой личности, а под духовным — его идейный, нравст- венно-моральный и идеологический уровень. Исходя из вышесказанного, эмоционально-стрессовую психоте- рапию следует рассматривать как всецело направленную к лечеб- ной цели посредством аппеляции к духовным компонентам лич- ности, пробуждая в ней насущную потребность самоусовершенст- вования, выработки у себя таких свойств и качеств, которые будут поднимать ее как в своих собственных глазах, так и во мнении ок- ружающих. Эмоционально-стрессовая психотерапия осуществляет лечение методом укрепления и выработки идейных позиций и ин- тересов больного человека. Сказанным эмоционально-стрессовая психотерапия качествен- но противопоставляется ортодоксальному, или как его именуют в буржуазной литературе — классическому психоанализу Фрейда, а равно его многочисленным дериватам, созданным творчеством его. учеников и последователей, направлениям, получившим собира- тельное название неопсихоанализа и неофрейдизма. Общеизвест- но, что, несмотря на кажущиеся различия и декларируемые прин- ципиальные отличия от фрейдовского учения, все эти модификации психоаналитической концепции не затрагивают кардинального по- ложения Фрейда об изначальном и бескомпромиссном антагониз- ме сознания и бессознательного, в основе которого — презумпция фатальной подчиненности и зависимости сознания и поведения че- ловека от стихийных, бессознательных, инстинктивных влечений. В этом смысле закономерно, что психоаналитики, как явные, так и завуалированные, любят цитировать высказывания Спинозы, взятые из доказательства 2- й теоремы, приведенной в 3- й части его «Этики»: «Люди только потому считают себя свободными, что свои действия они сознают, а причин, которыми эти действия оп- ределяются, не знают». В отличие от всех видов и форм психоанализа, требующих от психотерапевта поисков причин болезни в недрах бессознатель- ного, приводящих к скрупулезному копанию в «темных закоул- 30
ках души», что и определило название психоанализа «как «глу- бинной психотерапии», эмоционально-стрессовая система психиче- ского лечения может быть названа «возвышающая психотерапия». Ее основная цель — пробудить в больном высокие интересы и уст- ремления, противопоставить болезненной симптоматике и часто связанному с ней подавленному, депрессивному или апатичному настроению заинтересованность, увлеченность, достигающую по- рой степени охваченности возвышающими личность интересами, способными разорвать тот замкнутый круг, в котором заключен больной, всецело находящийся во власти своих болезненных пере- живаний и опасений, страхов за жизнь, боязни инвалидности, без- надежности, неизлечимости своего состояния, потери активной по- зиции в жизни. Эмоционально-стрессовая психотерапия неотделима, более того, она прямое следствие того уклада общественных и межлюдских отношений, которые устанавливаются в условиях общества, по- строенного на коллективистских принципах равноправия и уваже- ния к человеку, к его материальным и духовным потребностям. Таким обществом и является наша страна, вступившая в эпоху развитого социализма. Во все времена, в любых обществах человек неотделим от конкретной культурно-исторической среды, в которой ему дово- дится пройти свой жизненный путь. С момента рождения осваи- вает он широкий круг социальных норм, правил, обычаев, взгля- дов, установок; затем сам становится носителем определенного понимания i раждапских обязанностей, разделяет и поддерживает те или шиле представления о добре и зле, справедливости и долге, принципы взаимоотношения с людьми и природой, придерживается принятых стандартов потребления и т. д. Обусловленные в конеч- ном итоге социально-экономическими факторами, они определяют возможности его жизнедеятельности в данном обществе. Социализм, порвав с установками и нравами частнособствен- нической цивилизации, утверждает и совершенствует социальные, духовные и культурные ценности, достойные и соответствующие природе человека. Тем самым социализм создает новый, еще не виданный в истории тип цивилизации — социалистическую циви- лизацию, высшую форму цивилизованности человечества. Вели- чайшая заслуга теории и практики научного социализма перед человечеством состоит в том, что, осваивая и распространяя все позитивное достояние прошлого, он привносит в общемировую сокровищницу цивилизации гуманные принципы взаимоотношения общества и индивида, новое содержание жизнедеятельности людей в разных сферах бытия, характеризуемого богатством социальных отношений, разумной структурой материальных и духовных по- требностей, мотивами практических действий, высоким уровнем культуры. Основной целью социализма выступает всемерная реализация призвания, назначения человека, полное раскрытие его способно- стей и потенциальных возможностей. Бесконечный прогресс новой 31
социалистической цивилизации неотделим от безграничного выяв- ления творческих дарований личности или, говоря словами К. Маркса, «развития всех человеческих сил как таковых, безот- носительно к какому бы то ни было заранее установленному масштабу» (К- Маркс п Ф. Энгельс. Сочинения, т. 46, ч. I, с. 476). Эмоционально-стрессовая психотерапия как система лечения видит свою основную задачу в поднятии жизненного тонуса боль- ного и мобилизации его сил на сопротивление патологической симптоматике путем культивирования в нем возвышенных целей и задач, способных вырвать его из замкнутого круга болезненных пе- реживаний, используя для этого как основной рычаг оптимистиче- скую атмосферу окружающей нас социальной действительности, высокие идеи любви к родине, борьбы за мир и счастье всего че- ловечества. Одновремено на этом основном фоне культивируются и ставятся более частные задачи, адресованные к каждому конк- ретному больному, но как бы индивидуально разнообразными они ни были, общая цель едина — на высоком эмоциональном уров- не вызвать заинтересованность, увлеченность, достигающую степе- ни охваченности в стремлении приобщиться к творческому труду, ремеслу, искусству, найти свое призвание в воспитании детей, по- мощи родственникам, друзьям, обслуживании больных, охране природы и многом другом, возвышающем человека, освобождаю- щем от узколичных, эгоистических интересов и забот, стоящем в благородном противоречии с узкомещанскими, частнособственни- ческими устремлениями. Поднятый на принципиальную высоту, гуманистический альтруизм есть мощное психотерапевтическое средство борьбы с болезнью, нередко являющейся порождением духовной запущенности п оскудения личности и достойных чело- века чувств и устремлений. Бытует изречение: «В здоровом теле—здоровый дух!». Но всегда ли так? Разве не встречаем мы порой здоровяка-атлета, увиливающего от мужской работы, ищущего дела полегче — при- были побольше: торгует цветами на рынке, вместо-того, чтобы спуститься в шахту и ставить там рекорды. И прячет такой де- тина в мощном теле мелкую душонку. А рядом с ним слабо- сильный от природы, а порой и больной по сути человек, ведет героическую жизнь, вершит большие дела и в горячем кипении этих дел, служа высоким идеалам, творческому порыву, вытесня- ет свои немощи, как бы забывает о них, и от этого и объективно становится здоровее. Вспомним «Повесть о настоящем человеке» Б. Полевого, героев Н. Островского, многие другие подобные при- меры из пашей и мировой литературы, из истории, из окружаю- щей жизни, из личных наших наблюдений. И может быть тогда, перефразируя крылатое выражение, стоит сказать: «Здоровый дух и тело здоровнт!» Главной действующей силой в эмоционально-стрессовой психо- терапии естественно, является сфера эмоций. Принцип их исполь- зования в психотерапевтическом процессе отнюдь не нов и 32
восходит своими корнями к глубокой древности. Такие столпы медицины, как Гиппократ, Гален и Абу Али ибн Сина (Авиценна) в своих трудах не раз указывали, что подъем настроения больного, умение вызвать у него смех, развеселить его — хорошо помогает основному лечению. В виде же систематически оформившихся взглядов эмоциональ- ная психотерапия берет свое начало с конца 80-х годов прошлого века, а именно, с работ профессора клиники Сальпетриера Ж. Дежерина. Свои взгляды по этому вопросу он наиболее кратко сформулировал в предисловии к своему основному труду «Функ- циональные проявления психоневрозов и их лечение психотерапи- ей» (1912), написанному им совместно со своим учеником Е. Гок- лером. В этих словах нашло отражение и его принципиальное расхождение с П. Дюбуа во взглядах на психотерапевтический процесс: «Для некоторых авторов, в частности для Дюбуа (из Берна), психотерапия должна быть «рациональною», т. е. осно- вываться единственно на рассуждении, на диалектике. Я всегда был противоположного мнения. Если рассуждение, диалектика были бы достаточны для того, чтобы «изменить состояние души», невропаты нашли бы в произведениях моралистов, философов, ру- ководителей совести — все элементы, необходимые для приведе- ния своей психики, а тем самым и тела, в хорошее состояние, и тогда они не имели бы нужды в психотерапевте. Для меня «един- ственным» основанием, на котором покоится вся психотерапия, это благотворное влияние одного существа па другое. Нельзя вы- лечить истеричного пли неврастеника, нельзя изменить их психи- ческого состояния рассуждениями, силлогизмами. Их вылечивают только тогда, когда они верят в вас. На самом деле психотерапия оказывает влияние только при условии, если тот, к кому вы ее применяете, исповедался вам во всей своей жизни, т. е. питает к вам безусловное доверие. Между рассуждением и принятием его данным лицом существует, повторяю, элемент чрезвычайной важ- ности, это — чувство. И одно только чувство создает эту атмос- феру доверия, без которого не может быть психотерапии, т. е. нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, нет «убеж- дения». Я уже давно непоколебимо уверен в том, что в нравствен- ной области никакая идея не воспринимается холодным путем, т. е. без эмотивной опоры, которая только и делает ее вполне убе- дительной. В этом существует известная аналогия с верою, харак- теризующая индивидуальную сторону, благодаря которой психо- терапевт имеет больший или меньший успех соответственно своим личным качествам. И здесь, как нигде, кстати напомнить вечное изречение: это вера, которая спасает или которая лечит». Большой вклад в разработку эмоциональной психотерапии, и именно в смысле культивирования у больного возвышенных це- лей и задач, способных увлечь его и вдохновить, внес отечествен- ный терапевт А. И. Яроцкий. В своей широко известной книге «Идеализм как физиологический фактор» (слово «идеализм» здесь употребляется не в смысле философского направления, а как обу- 3—4590 33
чение больного находить себе достойные, высокоморальные идеа- лы), изданной в 1908 г., он писал: «Насколько силы одного чело- века ограничены сами по себе, настолько они растут, если он примкнет к другим людям, к какому-нибудь широкому, интенсив- ному идеалистическому движению, если он почувствует себя ма- ленькою частью грандиозного целого» (с. 107). И далее: «Духовная сила человека всегда и при всяких обстоятельствах является за- логом выздоровления от серьезной болезни, так как истинное материалистическое мировоззрение не отрицает реального сущест- вования духовных и нравственных сил, заложенных в душе чело- века. Если современная медицина игнорирует нравственные силы души, то в этом не есть грех материалистического миросозерца- ния, из которого нет логической необходимости выводить пренеб- режение ими. Это пренебрежение высшими силами человеческой души есть просто логическая ошибка современной медицины, ко- торую мы объясняем себе тем, что в XIX веке было добыто такое количество новых фактов относительно строения и функций че- ловеческого тела, что эта масса фактов прямо задавила и вытес- нила из сознания врачей доминирующее значение в жизни чело- века высших душевных сил. Таким образом, мы считаем, что вдела лечения болезней, стоя на точке зрения современной научной ме- дицины, т. е. представляя всю суть лечения в том, чтобы поста- вить больного в такую материальную обстановку, которая соот- ветствовала бы его потребностям и индивидуальным свойствам, мы должны на первом плане ставить самодеятельность больного в должны всеми силами поднять яркость, интенсивность его лич- ности. А если так, то, имея дело с больным, мы не только должны материально обставить его соответствующим образом, не только воздействовать на его интеллектуальную сферу, на его настрое- ние и чувство, но мы должны добиваться полного нравственного перерождения личности, так как только оно подымает до высших ступеней все стороны душевной жизни человека» (с. 108—110). Мы посчитали настолько заслуживающими внимания эти вы- сказывания А. И. Яроцкого, сделанные им на заре нашего столе- тия, что привели их почти без сокращения, т. к. и в конце XX века они с предельной мыслеёмкостью выражают те принципы, которые легли в основу концепции эмоционально-стрессовой пси- хотерапии, что лишний раз убеждает нас в справедливости такого понимания целей и задач психотерапевтического процесса, ибо они находятся в полном согласии с вековым опытом врачебной работы и подтверждены им, несмотря на значительные изменения в воп- росах теории психотерапии, произошедшие за это время. А. И. Яроцкий предложил и специальный термин для психоте- рапии идеалами: аретотерапия, взяв для этой цели за основу гре- ческое слово «арете», которое следует понимать как нравственное совершенствование. Однако, несмотря на свое в целом рацональ- ное понимание аретотерапии, создатель этого, как он выражался «лечебного приема», был несвободен от тенденции переоценивать возможности использования религиозности своих больных и тем 34
самым впадал в очевидные крайности, которые лучше всего мо- жет проиллюстрировать такое его высказывание: «В настоящее время можно сопоставить друг другу, с одной стороны, научную медицину, а с другой стороны, американские секты, т. и. молельщиков (речь идет о так называемой христиан- ской науке, созданной религиозной фанатичкой Мери Беккер- Эдди— В. Р.), которые убеждены, что достаточно веры и одной молитвы, чтобы получить исцеление от какой угодно тяжкой бо- лезни, не прибегая к помощи каких-либо научных медицинских приемов. Конечно, оба направления с негодованием относятся друг к другу как к шарлатанству. Что касается меня, то я в нере- шительности, на которой стороне ошибка больше (разрядка наша — В. Р.), отрицать ли роль нравственной стороны духовной жизни человека в развитии и течении его болезней или, наоборот, признавать ее, но отрицать все завоевания научной ме- дицины». Тем не менее, несмотря на подобные крайности, следует отме- тить, что для своего времени взгляды А. И. Яроцкого были ори- гинальной формой признания ведущей роли эмоционально-этиче- ского фактора в психотерапии. В конце 40-х годов В. А. Гиляровский выдвинул концепцию о тимогениях, вкладывая в это понятие представление о патогенном начале, воздействующем на чувства человека в глобальном мас- штабе, т. е. приводящем к различным клиническим состояниям, но объединяемым общим аффективным генезом. Таким образом, сверхснлъным эмоциональным воздействием придавалась огромная роль в смысле способности влиять па весь организм, в частности, па всю соматическую жизнедеятельность, включая вегетативные процессы, биохимические реакции и т. п. Эти ценные теоретиче- ские положения, высказанные В. А. Гиляровским по вопросу о природе психической травмы, опирались на огромный и уникаль- ный материал, который предоставила в распоряжение психиатров Великая Отечественная война с ее эксквизитными, сверхсильнымц психическими травматизациями самого различного плана. Теоретическое наследие нашего незабвенного учителя помогло нам при формировании представлений об огромной саногенной роли эмоционально-стрессовых психотерапевтических воздействий, т. к. с очевидностью показало масштабы универсальности, глу- бины и объема их влияния на психосоматические отношения, ор- ганизм и личность больного в целом, включая все аспекты его психических и душевных переживаний. Пятидесятые годы нашего столетия были временем появления и становления концепции Г. Селье о стрессе и генерализованном адаптационном синдроме как универсальной форме ответа орга- низма на различные по своему характеру вредности. Логическое развитие этой концепции приводит к взгляду на психогенные раздражители и нагрузки (в тех случаях, когда они обладают особо большой интенсивностью и являются сверхсильными) как на проявление стресса особого плана, а именно — эмоционального. 3 35
Эмоциональный стресс может приобретать для организма и лич- ности различные качества — как болезнетворные, приводящие к тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в этих случаях, по терминологии Селье' говорят о дистрессе), так и сти- муляционпо-активирующис, лечебные. Конструируя принципы эмоционально-стрессовой психотерапии, мы исходили из диалектического положения о том, что стресс обозначает не только отрицательное напряжение, но и положи- тельное, не только разрушение, но и созидание, он не только па- тогенен, но и саногенен, избежать его, вопреки ходячему мнению, невозможно, а короче говоря, как выразился сам Селье — жизнь есть стресс и полная свобода от стресса означает смерть. Исходя из родившегося в течение исторического становления психотерапии взгляда на нее как на систему воздействия на больного путем куль- тивирования у него жизнеутверждающих, оптимистических уст- ремлений и идеалов, которые способны перебороть его болезнен- ную ипохондричность, пессимизм, фобическую настроенность, апатию и безволие — мы обратили внимание на стрессовые состоя- ния, ища возможности обрести в их активной силе* источники са- ногенного влияния, именно, в первую очередь, через эмоциональную сферу, как самую адекватную для достижения поставленных целей. Такой взгляд на эмоциональный стресс побудил нас в начале разработать методику его использования в виде коллективной эмо- ционально-стрессовой гипнотерапии больных, страдающих хрони- ческим алкоголизмом. При проведении лечебных сеансов по этой методике обращается особое внимание на эмоциональную насы- щенность и голосовую тональность произносимых формул лечеб- ного внушения. «Тот «металл в голосе», та бичуюшая интонация, тот тембр, с которым подчеркивается брезглпво-отвратш .е ел ноше- ние к специфическому раздражителю, слову «водка», к этому яду, отравляющему тело и растлевающему душу, позволяет расценить достигаемый высокий лечебный результат как следствие одновре- менного воздействия на обе стороны психического процесса, на сознание и бессознательное, причем последнее испытывает особое, избирательное влияние в качестве сферы, определяющей эмоцио- нальные уровни. Таким образом, использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне их напряжения способствует соот- ветствующим перестройкам в организме в целом и в нервно-пси- хической сфере в частности. Естественно, что в ней и происходят наибольшие изменения, которые, в свою очередь, уже вторичным путем влияют на весь организм в целом. Мы полагаем, что в эмоционально-стрессовых нагр ix, па- дающих на человека, следует видеть факторы, заклю щие в себе двойственность влияния: с одной стороны, речь идс. чисто биологических, витальных моментах, затрагивающих эмоциональ- ность в се первозданном виде и значении, в ее глобальном смысле. Примером этому могут служить экстремальные ситуации, угро- жающие здоровью человека и даже его жизни. Такие воздействия мы, в соответствии с изложенными выше взглядами В. А. Гиля- 36
ровского, относим к тимогенным. С другой же стороны, эмоцио- нально-стрессовые раздражители адресуются к чисто человече- ским, психологическим уровням. В этих случаях принято говорить о психогенезе и вызываемые им изменения рассматривать как психические реакции, направленность которых может заключать в себе в зависимости от переработки интеллектом как патогенный, так и саногенный характер. Суммация этих двух сторон и дает возможность рассматривать эмоционально-стрессовые нагрузки как факторы исключительного значения и полагать, что им в наи- высшей мере присуща способность тотального влияния на орга- низм и личность человека во всей совокупности его соматопсихи- ческих и психосоматических отношений, влияния, возможности ко- торого могут проявить себя как’в деструктивном, так и реконструк- тивном, восстановительном планах. Исходя из сказанного, мы полагаем целесообразным выделе- ние помимо тимогенпй и психогений понятия стрессогении, вкла- дывая в них специфический смысл, позволяющий Смотреть на них, как на воздействия, которым присуща способность всеобъемлюще- го влияния на Организм, с преимущественным вовлечением специ- фически человеческих этико-моральных, духовных уровней. Под воздействием стрессовых влияний в человеке происходят столь глубокие перестройки, с которыми не могут сравниться факторы токсические, инфекционные, аллергические и иные им подобные биогенные раздражители. Диалектичность сущности стрессогении как факторов, могущих проявлять свою направленность в зависи- мости от обстоятельств п всей совокупности личностно-характеро- логических п социально-психологических параметров, быть мо- жет не знает себе равных среди иных агентов окружающего мира — как болезнетворных, так и целебных. Подобные размышления теоретического плана побудили нас значительно расширить область применения как коллективной, так и индивидуальной эмоционально-стрессовой психотерапии, не ограничивая ее ни методом гипноза, ни тем более алкогольной но- зологией, явившимися изначальным толчком для излагаемой кон- цепции. В настоящее время сформулированы основные теоретиче- ские принципы и ведется практическая разработка методик эмо- ' ционально-стрессовой психотерапии, показанных в системе комп- лексного лечения самых различных заболеваний, среди которых можно назвать неврозы, психопатии истерического и психастени- ческого крута, неврозоподобные и вялотекущие процессуальные заболевания, возрастные нарушения психики в их начальных фор- мах, психосоматические нарушения, равно как и соматопсихиче- ские изменения, алкоголизм и наркомании. Продолжается интен- сивная работа по расширению круга заболеваний, при которых указанные принципы психического лечения проявляют себя как наиболее показанные и перспективные. Какие же основные методики эмоционально-стрессовой психо- терапии в настоящее время могут быть рекомендованы врачу, за- нимающемуся практикой психотерапевтической работы? 37
По общепринятому разделению существующих методик психо- терапии на рациональную, гипносуггестивную* и аутогенную', мы выделяем следующие три основных эмоционально-стрессовых ме- тодики, перечисляя их в< последовательном- порядке с вышеназван- ными: сократического диалога-, стрессового гипноза и фанатизма цели. Перейдем к конкретному описанию каждой из этих методик. Методика сократического диалога». Античные греки» периода зрелой классики (?V—IV века- до н. э.), особенно то направление их философии!, которое получило- название софистики, придавая ог- ромное значение слову, можно сказать, подняли его до божест- венного культа, что привело к вознесению* чистой риторики на уро- вень самого могущественного, средства воздействия на людей. Убедительное доказательство этому можно* найти у Горгия Леон- тийского в его сочинении «Похвали Елене»: «Слово есть великий властелин; который, обладая весьма малым и совершенно неза- метным телом?,. совершает чудеснейшие дела. Ибо: оно- может и страх изгнать, и печаль умножить» и радость вселить, и сострада- ние пробудить. То: же самое значение имеет сида слова? в- отно- шении к настроению’ душ®, кажве сида лекарства относительно природы тел. Ибо подобно? тому; как из лекарств- одни изгоняют из тела одни соки, другие- другие,, и одни из. них устраняют бо- лезнь, а другие прекращают жизнь, точно' так же и из. речей одни печалят, другие радуют, треть® устрашают, четвертые ободряют, некоторые же отравляют и? ежолданывают душу; склоняя ее к че- му-нибудь дурному»'. Хотя- Сократ ® считается антиподам софис- тов, но, он создатель такой формы- диалогов; в которых словесная ткань помимо; ее глубокого, порой» афористического, смысла напол- нялась еще и огромным? эмоциональным. содержанием благодаря широкому использованию’ им? категории иронии, той иронии, в ко- торой происходит, диалектическое отождествление трагического с комичсскиж Сократические диалоги строились философом таким образом, что собеседнице путем неумолимо® логики* задаваемых ему вопро- сов давал такие ответы; которые? позволяли-Сократу ставить новые вопросы;. ответы па которые,, в- свою' очередь» все- больше подво- дили* собеседника к необходимости’ согласиться с правотой Сократа и признавать ошибочность своим первоначальных: мнений и, поня- тий. Вопросы задавались в- такой- форме, что при ответе па них в нежелаемюй для спрашивающего форме выступили самые непри- глядные черты: отвечающего, например, глупость,, скаредность, жес- токость и г. и., преумноженные ироническим! оттенкогт самого вопроса. Сократ, как правило; добивался своей цели* — морально- нравствен нопо усовершеиствоваиия своих собеседников; доказа- тельства им; что те или иные их поступки ошибочны, неспра- ведливы, жестоки и что единственны® разумный выход—это отказаться от них, пересмотреть свое поведение; пойти более пра- вильным? и достойным путем; на лучших и более справедливых и возвышенных основах построить свои* отношения? с окружающими. 38
Так как .здесь часто проступала жысль о том, что такое само- усовершенствование будет полезным и для того, кто им займется, и в смысле благотворного .влияния на его общее самочувствие и здоровье, то с полным основанием можно отнести такого рода наставительные и воспитательные беседы, проводимые на вопрос- но-ответной основе, к методике рациональной психотерапии. От- личительным же свойством таких .рациональных бесед, как уже отмечалось выше, являлась большая эмоциональность, создавав- шаяся во время этих диалогов в тех случаях, когда разговор шел с одним человеком. А если Сократ вовлекал в беседу многих лю- дей и получалось групповое общение, в результате которого эмо- циональный накал вследствие индукционных отношений возрастал й достигал наивысших степеней, его метод глубоких и уничтожаю- щих вопросов, пронизанных иронией ко всему скверному и дур- ному в человеческой душе, становился особенно действенным. Многолетняя психотерапевтическая практика убедила нас в том, что рациональные беседы, достроенные только на одной сухой логике доказательства очевидного, почти не дают .заметного .ле- чебного эффекта. Только согретая я обогащенная высокой эмо- циональностью,, исходящей <от врача на больного и возжигающая в его душе ответный прилив чувств, рассудочная психотерапия выявляет все богатство своих лечебных возможностей. Особенно доказательным в этом смысле является применение методики сократического диалога в процессе комплексной терапии истерических состояний, в том числе и относящихся к наименее кур а больным,, а именно, истериям характера, или, как чаще гово- рят, историям пспконатическово круга. Здесь врач, используя свой- ственные историкам эгоцентризм с повышенной обидчивостью и стремлением к красованию, может добиться успеха, предприняв решительную атаку, целью которой является показ всей непри- глядности жизненной позиции и всего поведения истерика. Яркое, обличающее наступление подобного плана приведено С. И. ,Кюн- сторумом в его книге «Опыт практической психотерапии» (ЮбЭД: «В чем сущность всех ваших болезненных проявлений? В том., что вы расписываетесь в своей несостоятельности. Co стороны ок- ружающих это вызывает к себе насмешливо-ироническое отноше- ние, такое же примерно, какое вызывает у москвича вид человека, в смертельном страхе останавливающегося перед эскалатором. Этот человек смешон, ибо на его глазах десятки и сотни» людей, .старых и молодых, взрослых и детей, мужчин и женщин преспо- койно .ступают на эскалатор, но присущий ему консерватизм, при- сущая ему косность не позволяют довериться движущейся лест- нице. Этим демонстрирует он .свою наивность, свой провинциализм, свою несостоятельность. Это и делает его смешным. С таким же точно ироническим сожалением наблюдатель, не врач, относится ко всяким крикам, припадкам и т. п. Но мало того. Если для ок- ружающих, не врачей, все это смешно, то для врача все это при- обретает еще иной, более серьезный привкус. В глазах врача всякое почти, так называемое, истерическое проявление н е п р и- 39
лично. Именно неприлично. Потому что бессилие, лежащее в основе истерических проявлений, всегда почти свидетельствует о какой-либо несостоятельности человека, о личной неудаче. Можно глубоко страдать от неразделенной любви, от измены, от поло- вой неудовлетворенности, но нельзя же кричать об этом вслух, посвящать в это посторонних. Это значит выставлять напоказ свое уязвленное самолюбие. Так в старое время поступали нищие на церковной паперти, демонстрировавшие свои раны и язвы, что- бы разжалобить проходящих. Тяжесть вашей болезни, глубина вашего падения заключается в том, что вы этого не понимаете, что вы не отдаете себе отчета в том, как вы расцениваетесь ок- ружащими» (с. 140). Мы привели так подробно беседу С. И. Консторума с больной, чтобы показать смысловые линии его психологического воздейст- вия на истериков. Можно согласиться с логикой подобных рас- суждений. Однако мы сомневаемся, что подобные рассуждения, высказанные в форме монолога врача, способны глубоко затро- нуть внутренний мир больного, по-настоящему убедить его в своей неправоте и тем способствовать изменению своего поведения, а следовательно, привести к психотерапевтическому эффекту. Нам представляется, что именно ставя перед собой чрезвычайно трудную задачу изменения истерикам своей мотивации и форм поведения, следует подвести его к этому путем сократического диалога, который тем полнее достигнет цели, чем более подведет его самого к произнесению окончательных выводов о глубокой ошибочности своей позиции. Только такой путь приведет к тому, что всколыхнется до глубин, до самых основ столь существенный в аффективной логике истерических личностей мир эмоциональных переживаний. Это-то и приведет к эмоционально-стрессовому пси- хотерапевтическому. эффекту. Известно, что подлинных произведений Сократа нет и поэтому о его методе можно судить только из сочинений Ксенофонта и Платона, в которых излагаются его взгляды в форме тех бесед, которые он .вел со своими слушателями. Эти сочинения и являют- ся пособиями для изучения сократических диалогов. Ниже мы приводим взятый у Ксенофонта один из таких диалогов, из кото- рого становится ясно, как Сократ подводил собеседников к осо- знанию того, что им было неясно, открывая им внутренний смысл явлений, тем самым обращал их в своих единомышленников. «Однажды Сократ- пришел к скульптору Клитопу и в разгово- ре с ним сказал: «Прекрасны твои произведения, Клитон — бегу- ны, борцы, кулачные борцы, панкратиасты: это я вижу и понимаю; но как ты придаешь статуям то свойство, которое особенно чарует людей при взгляде на них, что они кажутся живыми?» Клитон был в недоумении и не сразу собрался ответить. Тогда Сократ продолжал: — Не от того ли в твоих статуях видно больше жизни, что ты поддаешь им сходств® с образами живых людей? — Конечно,— отвечал Клитон. 40
— Так вот, воспроизводя то опущение, то поднятие при раз- ных телодвижениях, то сжатие или растяжение, то напряжение или ослабление, ты и придаешь статуям больше сходства с дейст- вительностью и больше привлекательности. — Совершенно верно,— отвечал Клитон. — А изображение также душевных эффектов у людей при раз- ных действиях разве не дает наслаждения зрителю? — Надо думать, что так,— отвечал Клитон. — В таком случае у сражающихся в глазах надо изобра- жать угрозу, у победителей в выражении лица должно быть тор- жество? — Именно так,— отвечал Клитон. — Стало быть,— сказал Сократ,— скульптор должен в своих произведениях выражать результаты душевной деятельности». (Цитировано по кн. А. Ф. Лосева «История античной эстетики. Со- фисты. Сократ. Платон». М., 1969, с. 67—68). Если принять во внимание, что в тех случаях, когда Сократ встречался со взглядами, противоречащими истине, с заблужде- ниями и ошибками в суждениях, которые порождались невежест- вом, чванством, эгоцентризмом, жестокостью, в свои разъяснитель- но-наводящие вопросы он вкладывал всю бичующую силу юмора н сарказма, что особенно сильно действовало на его собеседников н именно тогда, когда он неумолимой логикой своих вопросов под- водил их к необходимости признать ошибочность ранее у них не вызывавших сомнения взглядов. Такова в общих чертах смысловая суть методики сократиче- ского диалога, находящая себе применение, естественно, не только в клинике неврозов, но и при всех других нозологических формах, при которых показана психотерапия в ее эмоционально-стрессо- вом варианте. Методика стрессового гипноза. Как мы уже говорили выше, с методики коллективного эмоционально-стрессового гипноза, про- водимого алкоголикам, разработка которого была нами начата с (средины 50-х годов, стало складываться убеждение в особой эф- фективности гипнотического состояния, проводимого на высоком »моционалыюм уровне (сущность этой методики подробно изло- жена нами в гла^е «Психотерапия алкоголизма и наркоманий»^. Ведущиеся на кафедре психотерапии ЦОЛИУВ исследования по- (ледпих лет все более и более заставляют признать особо специ- фическую роль, которую выполняет наиболее глубокий, сомнамбу- лический гипноз в установлении взаимодействия сознания и бес- сознательного, а вместе с тем в понимании и использовании тех (юльших возможностей, которые таит в себе именно эта третья ।1ИДИЯ гипноза, когда она достигнута путем специальной аппеля- пни к уровню эмоциональных переживаний, связанных с амнези- рованнымн, психогенио травмировавшими событиями. Тогда во всем объеме выступают те, поистине исключительные, терапевти- ческие возможности, которые выявляют экспрессивный суггестий, чисто императивного характера, как это имеет место при устране- 41
нии истерических моносимптомов или воспроизведении ситуации, послужившей причиной возникновения патологической симптома- тики. Факт того, что сомнамбулический гипноз являет собой ка- чественно иной режим психической деятельности, принципиально отличающийся как от бодрствования, так и от сна, говорит о том, что при этом состоянии происходит перестройка работы мозга на особый ритм, во время которого взаимопотенцирующий синергизм сознания и бессознательного приобретает доминантные акценты, смещающие установившиеся соотношения в сторону более эле- ментарных, стихийных аффектов тимогенного характера. Такое нарочитое усиление эмоциональной экспрессивности во время гипнотизации следует понимать не только как исходящую от гипнотизирующего, но и как индукционно возникающий подъем эмоциональности у гипнотизируемого. Именно в силу этого эмо- ционально-стрессовый гипноз и приобретает качественные пре- имущества перед более индифферентными и в своей Основе пассив- ными в смысле аффективной насыщенности гипнотическими состояниями, которые часто имеют место не только в более по- верхностных, менее глубоких стадиях гипноза, но и в сомнамбу- лическом гипнозе, при условии неиспользования аффективных каналов. Техника вызывания стрессового гипноза строится в основном не на физиогенных факторах влияния (сила звука, света, их вне- запность или монотонность), а на эмоционально-смысловой глу- бине произносимых, формул погружения в гипноз и интеллекту- ально-аффективном’содержании самого суггестия, обязательно доходящего до самых скрытых, глубоко затрагивающих личность больного лечебных влияний. При вызывании эмоционально-стрес- сового гипноза особое значение приобретает интонация произноси- мых врачом слов, их задушевность, теплота, сердечность или, когда этого требует характер лечения (например, при алкоголиз- ме, истерии и т. п.), твердость осуждения, суровость негодования, твердость несогласия, недопустимости попустительства, другие подобные эмоционально-смысловые нюансы. Методика эмоционально-стрессовой аутогенной тренировки. Суть этой методики — в максимально интенсивной охваченности той целью, которую ставит перед собой человек, занимающийся сое помощью преодолением своей болезненной симптоматики. В из- вестном смысле об этой охваченности можно говорить как о «фа- натизме цели», при котором во время проведения занятий степень эмоциональных переживаний, пожалуй, следует сравнить с тем постоянно делаемым самовнушением, которое единственное и спа- сает человека, находящегося в сверхэкстремальных ситуациях жизнедеятельности. Подобные примеры можно встретить в прак- тике тех добровольных экспериментов, которые ставили на себе смельчаки, отправлявшиеся в длительное плавание на утлых су- денышках и даже резиновых лодках в океан. Это известные все- му миру врачи Ален Бомбар и Ханнес Линдеман, а также ряд 42
нх последователей, сообщения о которых появились в мировой печати за последние годы. Особый интерес в этом отношении представляет эксперимент немецкого психотерапевта Линдемана, т. к. он, предприняв такое путешествие, поставил себе задачей проверить, в какой степени успех такого казалось бы безнадежного предприятия зависит от психологического состояния того, кто ставит себя в такие условия, п, в первую очередь, получить данные о роли и месте аутогенной тренировки (АТ) в мобилизации всех своих ресурсов как нервно- психических, так и соматических. Итог 72-суточного одиночного плавания через океан в малюсенькой надувной лодочке с неоспо- римостью доказал, что остаться в живых и с успехом завершить этот эксперимент дала возможность АТ, доведенная до степени одержимости, до той стадии, которую мы предлагаем именовать «фанатизмом цели». Уже задолго до плавания X. Линдеман в еже- дневных многократных занятиях АТ внушал себе одну формулу: «Я справлюсь!». Внушал утром, днем, вечером — постоянно и вез- де. В океане к этому он прибавил формулу «Курс вест!», необхо- димую для того, чтобы не сделаться игралищем океанических течений, которые закрутили бы его навсегда в океане. Эти фор- мулы превратились для него в столь мощные эмоциональные факторы веры в себя и возможности победить стихию, что он по- Гюрол с их помощью невероятное физическое переутомление, пси- хологический страх одиночества, появившиеся галлюцинаторные переживания, начинавшие развиваться трофические язвы на теле и многое другое. Эти же две формулы цели в самые страшные и опасные моменты плавания, когда его лодку несколько раз пе- реворачивало вверх дном, и он по многу часов не мог привести ее и нормальное положение и невероятным напряжением сил про- нпюстоял волнам, уносившим его от лодки, служили ему духов- ной опорой, благодаря им, закрепившимся не только в его созна- нии, но и в бессознательном, Линдеман и одержал победу. Очень хорошо об этом сказано в его книге «Аутогенная трени- ровка» (1980): «В последние 18 дней плавания дул резкий, подчас нн'ормовой пассат, державший меня в постоянном напряжении. Накопившийся за эти дни дефицит сна становился невыносимым. Мозг находился в каком-то странном и мучительном состоянии — между сном и бодрствованием. И тем не менее, окруженный ре- вущей стихией, я часто слышал, как огромная волна, поднимая лодку, шипела «Вессст! Вессст!», повторяя закрепившуюся в под- (ознапии формулу жизни: «Курс вест!» Часто вспыхивали галлю- цинации, одна из которых хорошо запомнилась. В бреду я раз- ювариваю с африканцем:—Куда мы идем?—К моему хозяину,— Г ле живет твой хозяин?— В направлении вест! Слово «вест» сразу пробудило меня, я взглянул на компас и уточнил курс. Этот пример показывает, что формула намерения может пробиться даже через галлюцинации — факт неизвестный тогда в психиат- рии. Из примера видно также, что формулы самовнушения так же устойчивы, как постгипнотическое внушение» (с. 19). 43
При условии подобной охваченности целью, стремлении во что бы то ни стало подчинить свои силы борьбе с болезненной симптоматикой, преодолеть все и всяческие трудности, стоящие па пути к этому, при огромной концентрации мысли, воли, эмоций и неустанных занятий психической саморегуляцией на основании изложенных принципов и будут достигнуты желаемые лечебные результаты. Система такой аутосуггестивной работы над собой и будет эмоционально-стрессовой методикой АТ. Закономерен вопрос о технике ее проведения, о системе и спе- циальных формулах, с помощью которых может быть достигнуто такое состояние. По нашему глубокому убеждению, это как раз и не имеет существенного значения. Заниматься можно По любой из многочисленные технических методик, начиная ОТ классической Шультца ДО любого йз созданных от нее вариантов, имеющих своих авторов и поклонников как у нас в стране, так и за рубе- жом. Нам представляются совершенно излишними бесконечные споры авторов различных вариантов методики АТ, имеющие в ос- нове релаксационную или тонизирующию технику, предлагающие удлиненные или укороченные варианты, лаконичные или мно- горечевые. Все это напоминает споры схоластов средневековья или религиозных сектантов по вопросам, как правильнее и в каком количестве складывать пальцы при крещении, в какой последовательности отправлять отдельные ритуалы богослу- жения. Все дело, конечно, в том, сумеет ли психотерапевт воспламе- нить в душе больного веру в возможность АТ себе помочь и готов- ность отдаться целиком этой цели. Сумеет ли врач вдохнуть в своего пациента те силы высшего эмоционального накала, которые и произведут мобилизацию его нервно-психической и волевой энергии на неустанную борьбу за свое здоровье. В этом смысл, это главное, а технические приемы, с помощью которых пред- почтительнее начинать вызывание релаксации, потепления в ко- нечностях в этой или иной последовательности, на том или ином уровне дремотности, безусловно второстепенные атрибуты. Их сле- дует в известной степени учитывать и разрабатывать, но переоце- нивать и тем более превращать в нечто первостепенное — явное заблуждение. Этому и учит эмоционально-стрессовая методика аутогенной тренировки, всецело направленная на получение именно таких ре- зультатов. Мы не будем освещать здесь ту большую роль, которую в комп- лексе эмоционально-стрессовой психотерапии играют возможности влияния на больных методами эстетики и различными формами изобразительного, музыкального, литературного, театрального и других видов искусства. Этому посвящена написанная совместно с А. В. Свешниковым наша глава «Эмоционально-стрессовая эсте- топсихотерапия». Частичное освещение этого вопроса найдет чи- татель и в других главах «Руководства». Вопросы библиотерапии рассмотрены в специальной главе. Однако мы хотим заметить, что 44
в мировой литературе есть некоторые книги, написанные не вра- чами, но посвященные психотерапии с таким знанием дела и мас- терством изложения, что это ставит их в ряд психотерапевтиче- ской классики. К ним в первую очередь я бы отнес трилогию «Врачевание и психика» Стефана Цвейга и «Повесть о разуме» Михаила Зощенко. Цз этих книг и больной, и врач-психотерапевт почерпнут для себя очень много полезного. Эмоционально-стрессовая психотерапия активно разрабатыва- ется на кафедре психотерапии ЦОЛИУ. В настоящее время уже можно говорить об определенных варианта ее, направленных на дальнейшее углубление и расширение клинических показаний этого принципа лечения. Так следует понимать вариант эмоцио- нально-стрессовой терапии, разрабатываемой М. Е. Бурно и пред- назначенный для больных с психастеническими (психастеноподоб- ными) расстройствами — терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого жизнеутверждающего мироощущения). В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть принципиаль- ное, методологического характера положение о том, что изложен- ная в настоящей главе концепция эмоционально-стрессовой пси- хотерапии понимается нами как комплексная система, не только неотделимая, но всецело построенная как на философском базисе, гак и на социальной практике нашего общества, вступившего в эпоху развитого социализма, и в силу этого принципы социалисти- ческой цивилизованности являются теми кардинальными опорами, па которых психотерапевт должен строить всю практику своей работы с больными, все виды и формы применяемых им психи- ческих воздействий, как собственно лечебпо-психотерапевтических, так и воспитательно-психологических. Диалектико-материалистиче- ское, марксистско-ленинское понимание сущности человека во всей сложности его межиндивидуальных и социальных отношений ос- новополагающим образом отражено в классическом определении К. Маркса: «Сущность человека не есть абстракт, присущий от- дельному индивиду. В своей действительности она есть совокуп- ность всех общественных отношений» (К « Маркс и Ф. Энгельс. Соч., 2-е изд., т. 3, с. 3). Учитывающий все эти первостепенные по значению моменты психотерапевт, используя конкретные методики эмоционально- стрессовой психотерапии, может значительно повысить результа- тивность своей работы с больными. С. С. ЛИБИХ ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОЛОГИЯ Психотерапия — прикладная медицинская дисциплина. Ее научно-теоретическая основа сложна и, в первую очередь, вклю- чает в себя научную философию, комплекс психологических наук 43
(медицинская психология, социальная психология, учение о лич- ности и др.), нейрофизиологию, педагогику, теорию управления и связи и многое другое. В этой главе мы остановимся на связи психотерапии с психологическими науками. Эти области человеческого знания исторически развивались отдельно. Психотерапия, зародившись в глубокой древности как умма практических приемов народной медицины, с одной сто- роны, и как совокупность ритуалов и воздействий религиозного характера—с другой, прошла тяжелый и противоречивый путь развития. Психотерапия долгое время развивалась не только вне психологии, но и вне научной медицины в целом, что обусловило настороженное и часто отрицательное отношение крупных деяте- лей медицины к ее возможностям. Однако следует подчеркнуть, что многие представители русской медицины не только признавали большое значение психотерапии, но и внесли в ее развитие значи- тельный вклад. Медицинская психология — область психологических наук — выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно недавно. Однако основа экспериментально-психологических ис- следований, имеющих большое значение для исследования пси- хики больного, была заложена раньше В. М. Бехтеревым, С. С. Корсаковым, А. А. Токарским, Н. А. Бернштейном, Г. И. Россолимо и др. Значение психологии для медицины при- знавал М. Я. Мудров. Он писал: «...есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости, чаще из психологии...». В этих словах четко видна мысль о связи пси- хотерапии («душевные лекарства») и психологии. Проблемы медицинской психологии разрабатывал и’A. Binet, A. Adier, Р. Janet, К. Birnbaum, Е. Kretschmer, Н. Gruhle, К. Jaspers, Р. Schi- lder, W. Kretschmer и др. Многочисленные работы S. Freud и его учеников, посвященные психотерапии, касались и вопросов собствен- но медицинской психологии, например, структуры личности, меха- низмов влечений, мотиваций и т. д. Медицинская психология изучает психические проявления бо- лезней; роль психики в возникновении и течении болезней; роль .психики в их лечении и роль психики в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Из этих задач к предмету настоящей главы относится роль психики в лечении болезней. Одним из основных положений медицинской психологии явля- ется положение о единстве (по не тождестве) психического и со- матического. Исходя из этого, психотерапевты подчеркивают прин- ципиальную возможность воздействия психическими средствами на все без исключения внутренние органы, все соматические про- цессы в организме. Применение такой психотерапевтической ме- тодики, как аутогенная тренировка, наглядно демонстрирует тесную связь психической и соматической сферы, возможность воздейст- вия психики на соматические процессы с лечебной целью и об- ратного воздействия соматических процессов (релаксации и др.) на психические процессы (например, на эмоциональную сферу); 46
Многочисленные факты психосоматических зависимостей как в норме, так и при различных заболеваниях, описаны как отечест- венными, так и иностранными исследователями. Область, которая одинаково важна для медицинской психоло- гии и психотерапии — это учение о личности человека. Оно пред- ставляет собой специальную область психических наук — персоно- логию. Б. Г. Ананьев показал многообразие проблем личности и основных паук, изучающих личность. Сюда входит и социология, и социальная психология, и аксиология (наука о ценностях лич- ности), и педагогика, история, юридические науки и т. д. Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому посте- пенно складывающееся и развивающееся учение о человеке — чело* вёкознание (Б. Г. Ананьев) имеет непосредственное отношение к психотерапии. Центральная проблема человекознания — личность. Учение о личности (персонология) плодотворно развивалось в на- шей стране В. М. Бехтеревым, А. Ф. Лазурским, В. Н. Мясище* вым, С. Л. Рубинштейном, А. Н. Леонтьевым и др. За рубежом имеются работы, неравноценные по качеству, особенно интересные в частных аспектах, в прикладном диагности- ческом плане. Что касается фундаментальных теорий личности (S. Freud, A. Adler, К. Jung, неофрейдисты, К. Lewin, экзистен- циалисты), то их критика будет дана далее. Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологи- ческих наук, очень важная для психотерапии — это проблема бес- сознательных или неосознаваемых психических процессов. И в этой области крупный вклад был сделан отечественными учеными (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Д. Н. Узнадзе, В. Н. Мясищев, I'. В. Гершуни, В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Психоаналити- ки создали впечатление об исключительном развитии исследова- ний бессознательного только ими, хотя и за рубежом довольно много работ было выполнено представителями других направле- ний (J. Breuer, О. Vogt, К. Brodmann, A. Moll и др.). Третья проблема — общение. Феномен общения выходит за рамки какой-либо одной науки (в том числе и социальной психо- логии) и должен изучаться комплексно, многими науками (фило- софия, социология, социальная психология и др.). Важнейший вопрос в проблеме общения — понимание и взаимопонимание лю- дей (А. А. Бодалев, W. Diltey и др.). Конечно, следует критико- вать те крайние точки зрения (например, некоторых экзистен- циалистов), которые отвергают самую возможность понимания человека человеком, утверждая отъединенность людей, их герме- тическую сущность. Следует также глубже изучить вопрос о подлинном (истинном) понимании человека человеком и о непод- линном (ложном) понимании. Научная гносеология (теория позна- ния), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истин- ного понимания другими людьми, в частности, в процессе психо- терапии. 47
Четвертая проблема — соотношение психического и соматике-* с-кого в человеке, их единство (но не тождество), раскрытие психо- соматических механизмов, дающих возможность психотерапевту путем психических влияний осуществлять необходимую перестрой- ку физиологических процессов в организме больного. Понятие личности подразумевает раскрытие своеобразия каж- дого человека, особенностей его как члена общества; при этом подчеркивается уникальность, неповторимость личности, ее само- довлеющая ценность. В литературе, в мифах разных народов проводилась мысль о том, что со смертью каждого человека уми- рает целый мир. Особенно это подчеркивалось сторонниками эк- зистенциальной философии. При этом делались упреки в адрес материалистической философии, которая, якобы, недооценивает личность человека, его внутренний мир, оперируя лишь объек- тивными законами природы и общества, человеческими массами. Такой упрек, однако, мог быть адресован лишь вульгарному, ме- ханистическому материализму, но не материализму диалектиче- скому, который утверждает единство внешнего и внутреннего, объективного и субъективного, при ведущем значении объектив- ных процессов, отражением которых и являются процессы субъек- тивные. Кроме того, речь идет не о прямолинейности связи внеш- него и внутреннего, а наоборот, подчеркивается роль сложных соотношений в этом процессе. Передовая философия высоко оце- нивала роль личности, роль человеческого фактора в социально- экономических и исторических процессах (см. монографию Б. Д. Парыгина «Основы социально-психологической теории». М., 1971).. Существует более 100 определений понятия «личность» (G. Al- lport, 1964), и это одно уже говорит о больших расхождениях в ее понимании. В качестве основного, ведущего в личности одни авторы выдвигают мотивационные факторы (влечения, потребно- сти), другие — ценностные (аксиологические) факторы, третьи — групповые (групповая динамика). S. Freud в книге «Я и Оно» и в других работах на первый план выдвигал энергетическую тео- рию личности. Он считал, что «энергия личности» связана с эмо- циональным зарядом бессознательных сексуальных влечений, а постоянно имеющий место внутриличностпый конфликт зависит от подавления этих влечений со стороны «Сверх — Я». S. Freud считал ведущими и определяющими в личности бессознательные процессы, что не согласуется с научной точкой зрения отечествен- ной психологии, отстаивающей ведущую роль сознания. Совре- менная отечественная психология видит основу мотивационного механизма в потребностях человека, что разделяется и некоторы- ми западными исследователями (теория потребностей и их клас- сификация у A. Maslow). Согласно К. Марксу и Ф. Энгельсу («Тезисы о Фейербахе») особенности человека раскрываются через его отношения, т. е. сознательную связь с окружающим обьективпым миром («Мое отношение к моей среде есть мое сознание»— К. Маркс). Человек 48
в обществе познается через его отношение к другому человеку (К. Маркс «Фрагмент о человеке Петре и человеке Павле»). Та- ким образом, самопознание может осуществиться только через объективное познание другого человека. Можно сказать, что это — философская основа групповой психотерапии. Это дало возмож- ность В. Н. Мясищеву сформулировать понятие отношения как осознанной избирательной психологической связи человека со всеми другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира, а понятие личности — как «ансамбля общественных отноше- ний человека». Эта совокупность отношений формируется на про- тяжении конкретно-исторического пути человека, т. е. его индиви- дуальной жизни, начиная с раннего детства. Это формирование и развитие личности (социализация) изу- чались многими исследователями, в частности, Н. Sullivan. Не- достатки его схемы известны, они сводятся к отрицанию диалек- тики в развитии системы интерперсональных отношений (т. е. к отрицанию качественного скачка) и к недооценке возможностей компенсаторной перестройки и замещения отсутствующих или де- фектных интерперсональных связей. Положительными сторона- ми схемы являются ее ясность и четкость, закономерность смены периодов развития и подчеркивание роли ранних (детских) перио- дов социализации человека (нуклеарная группа). Естественно, что способность человека к установлению про- дуктивных п разнообразных общественных отношений опирается как на приобретенные в раннем детстве, так и врожденные (гене- тические, конституционные) биологические свойства (состояние и степень развития всех отделов головного мозга, эндокринной си- стемы, тип нервной деятельности и т. д.). Поэтому, хотя личность в целом является понятием социальным, можно говорить о био- логических ее предпосылках. Установление отношений начинается в самые первые недели и месяцы человеческой жизни. Всякое от- ношение подразумевает наличие другого человека или других <людей, на которого (или на которых) направлено это отношение. -/Поэтому личность как система отношений может формироваться лишь в условиях малых групп. Ребенок, в силу каких бы то ни было причин' оказавшийся вне малых групп, не развивается как личность (например, дети, попавшие в джунгли и одичавшие там). Самой простой первичной группой является группа «ребенок — мать». Содержание их отношений составляют кор-мление (утоле- ние голода, чувство насыщения), ласки матери, игры, чувство за- щиты и уюта (смена мокрых пеленок) и т. д. Несколько позже у ребенка устанавливаются отношения с так называемой ядерной (нуклеарной) семьей — отец, мать, братья, сестры. В этих усло- виях формируются более расчлененные, дифференцированные, сложные отношения, обогащается личность ребенка. Нарушения нуклеарной семьи (например, отсутствие отца или матери, так называемая неполная семья) могут привести к известному несо- вершенству личности, ее недостаточности, инфантильности, дис- 4—4590 49
гармоничности некоторых ее сторон, а также чрезмерной фиксаций' на определенных членах семьи (например, на матери при отсут- ствии в семье отца). Недостатки воспитания, конфликтная ситуа- 'ция в семье непосредственно отражаются на формировании лич- ности ребенка. По данным А. И. Захарова, деформация личности ребенка в первые годы жизни обусловлена разлукой с матерью, в последующем — недостаточной ролью отца в семье. Имеют зна- чение гиперопека, непоследовательность и противоречивость по- ведения родителей, их различное отношение к детям, аффективная неустойчивость. Следует, однако, подчеркнуть, что недостатки и изъяны нуклеарной семьи могут быть компенсированы общением ребенка в других малых группах (родственники, сверстники, дет- ский сад, школа и т. д.). В дальнейшем большую роль в форми- ровании личности играют такие группы и коллективы, как произ- водственные, семейные, деловые, связанные с проведением досуга, бытовые, дружеские и др. Определенные периоды жизни челове- ка, связанные с крупными биологическими сдвигами в организме (период полового созревания, инволюционный период), оказыва- ют большое влияние на личность человека, делают ее более уязви- мой, меняют статус личности, ее ценности. Сейчас изучаются особенности личности молодежи и пожилых людей. Возрастной подход необходим для проведения эффективной психотерапии. Наши исследования (С. С. Либих, 1971) показали, что в пожилом возрасте изменяется способность человека к кон- тактам, к установлению социальных связей, но это изменение имеет скорее качественный характер. Происходит уменьшение числа связей чисто эмоционального характера, усиливается роль жизненного опыта, навыков общения, «типичных жизненных си- туаций» при формировании взаимоотношений с людьми, некоторая стандартизация поведения в типичных ситуациях. Возрастают эле- менты неуверенности, тревожности, мнительности, ипохондрично- сти. Волнуют вопросы престижа, авторитета, социального ста- туса. Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психо- терапевтических воздействий врача на психику больного или груп- пы больных. Основной инструмент психотерапии — психическое воздействие, частным видом которого является слово. Психоте- рапия как лечебный метод направлена па личность больного, ад- ресуется к социально-психологическому, личностному уровню человека. Поэтому знание основных свойств личности обязатель- но для психотерапевта. Для психотерапии важно разделение отношений личности на по- зитивные, социально ценные и негативные, отрицательные, беспо- лезные или вредные для окружающих человека людей или для него самого. К первым относятся отношения дружбы, любви, вза- имной поддержки, деловые, учебные, связанные с воспитанием де- тей и т. д., ко вторым — отношения, связанные с повышенной обид- чивостью, эгоцентризмом, претенциозностью, а также противоре- чивые отношения, которые вызывают состояние хронического' 50
психического напряжения. Важно иметь в виду и разделение от- ношений на эмоционально значимые и безразличные, при этом эмоционально значимыми могут быть объективно второстепенные и маловажные отношения, в то время как объективно более серь- езные отношения оказываются менее значимыми для данного человека. Близко к эмоционально значимым отношениям понятие ценностей личности, которые изучает специальная наука — ак- сиология. К ценностям личности относятся определенные пред- ставления, установки, взгляды, обычаи, традиции, моральные нормы, эстетические вкусы, образцы (эталоны) поведения и т. д. Происхождение этих ценностей различно. В одних случаях они яв- ляются групповыми ценностями и усваиваются человеком в силу его принадлежности к этой группе (семья, круг знакомых и др.), в других —носят индивидуальный характер, являясь следствием постепенного накопления жизненного опыта. Важно также понятие «установки» личности (Д. Н. Узнадзе)’, М. Г. Ярошевский указывает, что установка личности возникает при взаимодействии субъекта с ситуацией удовлетворения его потребностей. Он определяет ее как «специфическое состояние, ко- торое можно охарактеризовать как склонность, как направлен- ность, как готовность его (субъекта) к совершению акта, могу- щего удовлетворить эту потребность, как установку его к совершению определенной деятельности». Очевидно, что психоте- рапевт должен всегда иметь в виду установку больного как в ходе имеющегося конфликта, являющегося причиной или одной из причин заболевания, так и в процессе психотерапии. Установка не всегда осознается больным, она может также осознаваться лишь' в некоторых своих звеньях. Сказанным определяется важность учета и изучения бессознательной сферы человека, которые в по- следнее время проводятся рядом советских ученых. (В. Е. Рож- нов, Ф. В. Бассип и др.). Важно подчеркнуть, что эта работа ведется путем сочетания строго клинического и экспериментально-> психофизиологического методов (на кафедре психотерапии Цент-* рального ордена Ленина института усовершенствования врачей в Москве). Ввиду того, что психотерапия применяется при самых разно-' образных заболеваниях, в том числе и непсихогенной природы,^ необходимо тщательно изучить особенности -личности больных при таких заболеваниях, как психические болезни, заболевания внут-' ренних органов, органические заболевания нервной системы, алко- голизм и т. д. Очень важен учет реакции личности на болезнь, «внутренней картины заболевания» (Р. А. Лурия). Если при невро- зах и частично при наркоманиях роль личности в болезненном процессе признают все исследователи, то по отношению к психо- зам и соматическим заболеваниям дело обстоит сложнее. Неко- торые авторы склонны рассматривать психические заболевания • лишь как закономерную смену определенных психопатологических, картин и даже подчеркивают, что личность как бы отступает на задний план, стушевывается, подавляется болезненной психопато- 4* 51
логической симптоматикой. Однако это не так. Даже при опус- тошающем, прогрессивно развивающемся психическом заболева- нии человек остается личностью, хотя последняя может быть в значительной степени деформирована. Изучение личности необ- ходимо для выявления ее сохранных или относительно сохранных сторон, «эмоциональных островков» (М.. Miiller), которые могут служить основой для установления контакта с врачом и прове- дения столь необходимой в этих случаях психотерапии. Изучение личности психически больных необходимо и для их реабилитации. Например, при проведении реабилитации больных пожилого воз- раста с затяжными депрессивными состояниями были проведены исследования их личностных особенностей (С. В. Днепровская). Эти исследования показали, что как преморбидные особенности личности, так и личностные изменения, возникшие уже в течение психического заболевания, являются одним из факторов, стаби- лизирующих и затягивающих депрессивные состояния, и игнори- рование этих фактов обусловливало резистентность больных к про- водившемуся им биологическому лечению. Личность больного соматическим заболеванием также должна приниматься во внимание при проведении. психотерапии. Премор- бидные особенности личности, такие как ригидность переживаний, тревожность, мнительность, ипохондричность и т. д., могут обусло- вить своеобразие течения основного соматического заболевания, утяжелить состояние больного, усложнить клиническую картину за счет образования «невротических наслоений». Встречаются слу- чаи «игнорирования» болезни личностью больного, эйфорическое отношение к ней, своеобразная «анозогнозия». Часто это прояв- ляется по отношению к тяжелым заболеваниям с плохим прогно- зом (злокачественные опухоли, неблагоприятно протекающий ту- теркулез и т. д.). В настоящее время имеется ряд методов и приемов исследова- ния личности. Кратко остановимся на них. Основным методом исследования личности в медицинской практике- является клиниче- ский, включающий беседу с больным, наблюдение, сбор допол- нительных данных (у родственников, сослуживцев и др.). Важ- ную роль играет так называемый биографический метод, то есть изучение истории жизни больного с точки зрения анализа станов- ления и развития его личности (процесс социализации). Биогра- фический метод реализуется в процесс психотерапевтическою анамнеза. Имеется также целый ряд дополнительных эксперимен- тально-психологических, а также социально-психологических ме- тодик, при проведении которых следует учитывать как поло- жительные их стороны, так и отрицательные. Положительной их стороной является возможность получения унифицированных стандартизированных данных, которые доступны количественному анализу и статистической обработке. Отрицательной стороной яв- ляется некоторое сужение описания личности и иногда недооценка качественного анализа и индивидуальных черт. Необходимо coho'* 52
тайне клинического и экспериментально психологического, а также социально-психологического изучения личности. Все экспериментально-психологические методики изучения личности можно условно разделить на две большие группы: лич- ностные опросники и проективные методики. К личностным опрос- никам относятся Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), включающий 566 вопросов, опросники Eysenck, Taylor, Cattel и др. Миннесотский опросник создан в 1943 — 1946 гг. В настоящее время он включает в себя девять основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Применяются также дополнительные шкалы: лидер- ства, зависимости, тревоги и др. Опросником, адекватным для изучения интерперсональных от- ношений, является многоаспектный опросник Т. Leary, который в нашей стране успешно применен в сексопатологии Г. С. Василь- ченко. К проективным методикам относятся широко распространен- ные методики Роршаха, тематический апперцепционный тест Ро- зенцвейга и ряд других. Методика чернильных пятен Rorschach была предложена в 1921 г. Она состоит в интерпретации черниль- ных пятен, имеющих симметричный характер (бумагу, на кото- рую капнули чернилами, складывают пополам). Анализ получен- ных данных производится по специальным категориям: располо- жение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет, «полутона» и др.); содержание; популярность или оригинальность ответов, то есть обыденность, шаблонность, с одной стороны, и не- обычность, резко расходящаяся с повседневностью, с другой. В. Н. Мясищев и его сотрудники (1969) указывают, что строгой теории метода Rorschach до сих пор нет. Для психотерапии очень важно понятие фрустрации — фруст- рационной толерантности. Фрустрация — психологическое со- стояние человека, попавшего в сложное положение, вызванное, например, нападками окружающих, их недоброжелательным от- ношением и т. д. Это относительно кратковременное состояние растерянности, потери привычного равновесия, «психологического тупика». Фрустрационной толерантностью называется способность личности выдерживать состояния фрустрации или же не давать их под воздействием фрустрирующих факторов. Для оценки этих свойств личности Rosenzweig был предложен специальный «фру- страционный тест». Он содержит 24 рисунка, содержание которых, как предполагается, имеет фрустрационный характер. На каждом рисунке обычно изображены два человека или более, один из ко- торых обращается к другому с упреками, нападками, выговором и т. д. Требуется вписать в специальное место предполагаемый ответ объекта фрустрирующего воздействия. По характеру ответов судят об экстрапунитивностп, интрапунитивности или импунитив- ности личности исследуемого. При наличии экстрапунитивных особенностей личности обследуемый склонен порицать или об- 53
винять других в создавшейся фрустрациопной ситуации, при наличии интрапунитивных свойств личности — порицает самого себя, импунитивный субъект стремится избежать порицания вообще. Понятие фрустрации и методы ее исследования весьма важны для психотерапии. Многие конфликты личности, трудные психо- генные ситуации близки к состоянию фрустрации или сливаются с ней.1 Определение уровня и качества фрустрационной толерант- ности тоже весьма важно. Применив различные методы исследова- ния этого состояния (расспрос, наблюдение, методику Rosenzweig, другие проективные методики), психотерапевт может более про- думанно проводить как лечение самого состояния фрустрации, так и профилактику его, укрепляя и развивая фрустрационную толе- рантность больного. Состояния фрустрации могут быть при слож- ных ситуациях сексуального генеза, при нарушении контакта в группе, при резко обостренных вертикальных отношениях (на- чальник— подчиненные). Широкое распространение получил такой проективный метод, как тематический апперцепционный тест (ТАТ), который назы- вается также методикой Murray—Morgan. Этот метод является содержательным, так как вместо неопределенных пятен, приме- няющихся при методике Rorschach, в качестве стимулирующего средства используется набор из 29 картин, каждая из которых имеет определенное содержание. Больной должен составить не- большой рассказ, интерпретирующий изображенную на картине сцену. Рассказ больного дословно записывает эксперимента- тор. Для психотерапии имеет большое значение метод «семантиче- ского дифференциала», предложенный Osgood. Этот метод при- меняется для изучения эмоционального отношения человека к оп- ределенным людям, явлениям, ситуациям и т. д. Имеющий неко- торое сходство с методом полярных профилей, семантический дифференциал охватывает большое число параметров, позволяет изучить скрытое аффективное отношение больного к его пробле- мам. Применение этой методики перспективно для изучения уста- новок и ценностей больного, особенностей его бессознательных процессов. К вербальным проективным методикам относится тест «неза- конченных предложений». Исследуемый должен самостоятельно закончить 60 фраз, имеющих отношение к разнообразным сторо- нам его личности. Все личностные экспериментально-психологические методики должны применяться в различных вариантах, соответствующих возрасту обследуемого. Необходимо подразделение этих методик хотя бы на три типа: обычная, «взрослая», методика, детский ва- 1 К ним относятся «сексуальное фиаско» (С. И. Консторум), ситуация неудачи (С. С. Либих), ситуация «угрозы отказа» (П. М. Касьяник). 54
риант и вариант для пожилых и старых людей. Однако далеко не все опросники и проективные тесты разработаны во всех трех ва- риантах. Для психотерапии важно изучение уровня притязаний личнос- ти (К. Lewin, F. Hoppe, Б. В. Зейгарник, Б. И. Бежанишвили и др.). Уровень притязаний играет роль в возникновении конф- ликта при некоторых неврозах (неврастения, истерия). Притяза- ния личности тесно связаны с еще недостаточно изученной проб- лемой «психологии неудачи» и изучением «личности неудачника», что в будущем откроет путь к более рациональному воспитанию, профилактике невротических и психосоматических срывов при ситуациях неудачи, неуспеха, проигрыша. Появится возможность гармонизации и самогармонизации личности на основе точной и разумной .самооценки. Поэтому методики изучения самооценки че- ловека (Т. Dembo, С. Я. Рубинштейн) тоже весьма существенны для психотерапевта. Особый интерес представляет шкала Т. Dembo для обнаружения представления обследуемого о своем счастье. Категория счастья все шире применяется в психотера- пии (С. С. Либих, 1980), но для полной разработки содержания гетеро- и аутопсихотерапии, раскрывающего пути достижения этой цели, необходимы дальнейшие медико-психологические иссле- дования. В последние годы из множества психологических методов об- следования психотерапевты^все чаще отдают предпочтение вось- мицветному тесту Люшера. Вызвано это тем, что тест Люшера самый «быстрый из всех существующих», им можно пользоваться как для диагноза состояния, так и для контроля лечения. Важным является и то, что обследование с помощью этого теста можно повторять многократно. Отечественных публикаций по использо- ванию этого теста в психотерапии мало, поэтому приведем изло- жение этой методики более подробно (по материалам Л. И. Лыча- гиной). Восьмицветовой тест Люшера (который является лишь фрагментом полного клинического теста, состоящего из 25 раз- личных цветов — 73 оттенков) состоит из набора карточек крас- ного, синего, желтого, зеленого, фиолетового, серого, коричневого и черного цветов. Эти цвета подобраны экспериментально. Они выражают определенные физиологические и психические функции наиболее сильно. Перед пациентом раскладывают цветные карточки и предла- гают сделать выбор: какой цвет нравится ему больше всего, ка- кой меньше, еще меньше и так до самого неприятного цвета. Сде- ланный выбор записывается в виде цифр, каждый цвет имеет со- ответствующую нумерацию (синий—1, зеленый — 2, красный — 3, желтый — 4, фиолетовый — 5, коричневый — 6, черный — 7, серый — 0). Затем обследование повторяют, поскольку второй выбор счи- тается наиболее достоверным. 55
Согласно функциональной психологии, разработанной Лю- шером, каждый цвет раскрывает определенные физиологические и психические состояния'. Синий цвет — физиологически это покой, а психологически — удовлетворение. Красный — возбуждение; психологически — все виды деятель- ности, активность. Зеленый — напряжение — психологически может проявиться в волевых реакциях, самоутверждение. Желтый — разрядка, психологически — изменчивость, ориги- нальность. Эти цвета называют основными и выбор среди них хроматиче- ских цветов отражает аффективное отношение к определенным эмоциональным сферам. Выбор среди ахроматических цветов показывает исходное пси- хомоторное положение, вегетативный тонус и психоэнергетический уровень, а также способ регуляции тонуса (черный, серый). Фиолетовый цвет (смесь красного с синим) имеет широкий спектр значений — это идентификация (отождествление) и вну- шаемость. Коричневый (затемненный красный) — в целом характеризует жизненное состояние организма. В многочисленных исследованиях, проведенных с помощью этого теста, содержатся сведения о действии цветовых раздражи- телей на нервную систему и понятие об «аутогенной норме» (X. Вальнефф, 1968; Люшер, 1968). Проведено изучение дебиль- ных детей «со склонностью к сексуальным соблазнам» (X. Клар, 1968). Рассматривается старение с точки зрения психологии цве- та (В. Рис, 1959), и психика людей, склонных к ожирению (В. Рис, И. Ульрих, 1959). Л. И. Лычагина считает, что наиболее перспективным в психо- терапевтической практике является использование теста Люшера для контроля за ходом лечения (аутогенная тренировка, гипно- терапия). Интересной, но малоизученной областью считается воп- рос о «сопротивлении цвету» во время гипнотического погруже- ния. Перспективно обследование с помощью теста Люшера лиц, обучающихся высшим ступеням аутогенной тренировки. Говоря об экспериментальных методиках изучения личности, нельзя обойти социально-психологические методики. Их отличие от экспериментально-психологических методик заключается в том, что они исследуют психологические свойства и закономерности не одного человека, а целых групп. Однако ясно, что личность чело- века наиболее полно может проявиться именно в группе, в своих связях, мотивации, поведении, системе ролей и т. д. . К социально-психологическим методикам можно отнести на- блюдение, опрос и социально-психологический эксперимент. Не- сколько особняком стоит социометрическая методика, которая чаще всего применяется в рамках опроса, но может иметь место 56
и при наблюдении, и во время социально-психологического экс- перимента. Социально-психологическое наблюдение может быть обычным и включенным. Обычное наблюдение, в свою очередь, делится на систематическое и выборочное; первое применяется в течение дли- тельного времени, второе — проводится в какой-либо небольшой группе в течение короткого времени для общей ориентировки в групповой ситуации. Оно служит обычно лишь началом исследо- вания, которое осуществляется при помощи других методов (оп- рос, эксперимент и др.). Включенным называется наблюдение, которое проводится скрыто одним из участников группы. Его мо- жет проводить врач, когда больные не знают, что такое наблюде- ние проводится. Опрос, как правило, применяется в виде двух основных мето- дик: интервью и анкетирования. Интервью представляет собой специальную беседу с больным, при которой вопросы, задаваемые ему, составлены заранее (стандартизированное интервью) или предлагаются экспромтом при наличии лишь заранее составлен- ной общей программы исследования (нестандартизированное ин- тервью). Сама процедура интервью имеет важное психологическое значение. Анкеты имеют некоторые преимущества перед интервью. Они могут применяться в массовом масштабе, их можно приме- нять при заочных опросах и т. д. При проведении анкеты выдер- живается принцип анонимности опроса, что невозможно при проведении интервью. В анкетах применяются как открытые (обычные), так и «закрытые» вопросы. После «закрытых» воп- росов дастся перечень ответов, и больной должен подчеркнуть тот или те ответы, которые он считает правильными. В медицин- ской психологии анкеты широко применяются не только для оп- роса больных и их родственников, но также для опроса врачей и медицинского персонала. Это имеет прямое отношение к ряду сравнительно новых проблем взаимоотношений медицинского пер- сонала и больных, созданию благоприятного психологического климата в больничных отделениях, правильному построению ле- чебных режимов и т. д. Социометрическая методика, применяемая в медицинской пси- хологии, есть процедура количественного и качественного изуче- ния взаимоотношений больных между собой и со здоровыми людьми в малых группах. В нашей стране она тесно сочетается с клиническим изучением всех членов группы и не ставит себе целью создать новую теорию заболеваний. Она изучает ту ситуа- цию, которая складывается в группе под влиянием заболевания ее членов, с одной стороны, и особенностей их личности, с другой. Многие отечественные авторы подчеркивали, что эта методика может дать лишь одномоментный срез структуры исследуемого коллектива, но не объясняет причины и механизмы развития этой структуры, ее качественную сторону. Однако социометрическая методика может быть отчасти видоизменена и модифицирована. Так, систематические повторные динамические исследования с по- 57
мощью этой методики могут дать приблизительное изображение развития структуры коллектива, хотя и с неизбежными пропуска- ми. Введение дополнительных вопросов типа «Почему Вы выбра- ли данных членов группы?» и т. д. дает возможность проанализи- ровать не только количественную, но в известной степени и качественную сторону наблюдаемых явлений, выделить характер- ные- типы взаимоотношений между больными, некоторые законо- мерности возникновения стихийно складывающихся (спонтанных)’ групп больных. Эти данные имеют значение для многих сторон групповой психотерапии (подбор больных, формиро1ван1ие психо- терапевтических групп, выбор лечебных методик, изучение дина- мики личности больных в группе и т. д.). Социально-психологический эксперимент может быть разделен на лабораторный и естественный. К лабораторному социально- психологическому эксперименту относятся, например., опыты на гомеостате — приборе, правильная работа .которого зависит от сочетанных действий нескольких операторов, эспериментальное изучение конформизма .и др. К естественному социально-психоло- гическому эксперименту .относят изучение л анализ естественно, спонтанно складывающихся групповых ситуаций. Это могут .быть различные формы поведения больных в семье, на .производстве, в часы досуга, игры детей. Само лечение больных может быть естественным социально-психологическим экспериментом. Особен- но это касается психотерапии и трудотерапии. В. Н. Мясищев .и В. К. Мягер (1567) указывают, что групповая психотерапия пред- ставляет собою пример естественного медико-психологического экс- перимента. Таковы основные методики исследования личности больного. Целесообразно остановиться на эмоциях, на >их роли в орга- низации психогенных заболеваний и связи эмоции с психотера- пией. Психогенное .всегда связано с эмоционально .значимыми .отно- шениями .личности. При этом изменяются все другие психические процессы и свойства. Мышление становится жататимным, память избирательно фиксирует и воспроизводит эмоционально значимые ситуации и детали, .аффективно обусловленные амнезии хорошо известны. Восприятие также не остается в стороне от эмоций,, от значимости отношений людей. Экспериментальные данные в этой области получены в США представителями так называемой тран- зактной психологии. Применяя аниссйкоиические линзы, произ- водящие метрические искажения людей, исследователи получили следующие результаты: степень искажения обратно пропорцио- нальна значимости отношений людей. Более значимые менее ис- кажаются (В. П. Трусов). Значение эмоционального компонента сразу же было подчерк- нуто J. Dejerine после того, как Р. Dubois выдвинул свою теорию «рациональной психотерапии». ..В ответ на утверждение о том, что психотерапия должна быть чисто интеллектуальной, J. Deje- rine обосновал абсолютную необходимость совместного пережи- 58
вания врача и больного в процессе психотерапии. Крайнюю точ- ку зрения заняли- S. Freud и его последователи, считая аффекты, эмоциональные конфликты ведущими- и едва ли не единственными в- происхождении неврозов. Современные понятия об эмоциональном стрессе (L. Levy, Е. Gelhorn, Loofbourrow и др.) раскрывают механизмы преднев- ротических состояний и психосоматических заболеваний. Эмоции находятся! в тесной связи с мотивационной сферой (С. Izard). Это1 позволяет применить эмоциональное воздействие для коррек- ции поведения. Чрезвычайно важно детальное изучение проблемы взаимоотно- шения’ врача и больного в процессе психотерапии, медико-психо- логическое содержание понятий контакта, и сопротивления, пси- хологические моменты, усиливающие, интенсифицирующие эффект психотерапии и отрицательные явления, которые могут ослабить и даже- уничтожить результаты этого- вида лечения1. В мировой психиатрической и психологической литературе по- лучили* широкое? распространение взгляды S. Freud' на природу контакта и сопротивления в- процессе психотерапии;- подробно описывались им- и его последователями явления «переноса» и «контрпереноса», «идентификации*» и т. д. По нашему мнению, ошибки1 S. Freud состояли- не в том, что он- неправильно- наблю- дал явления, а в том, что он давал- им* одностороннее- истолкова- ние. Так, например, объяснение контакта больного с психотера- певтом как бессознательного процесса идентификации врача с отцом является односторонним*. Практика показывает, что в ме- ханизмах контакта часто переплетаются сознательные и неосоз- нанные- переживания, связанные со всем жизненным- путем боль- ного. Конечно, в структуру этого пути входят и близкие больному люди: отец, мать и другие, но сюда может относиться и более широкая потребность больного в опоре, защите, сочувствии, сов- местном переживании, самоутверждении и т. д. Механизмы кон- такта возникают из реально существующих или существовавших в прошлом! потребностей, интересов направленности больного, часть этих психологических явлений может временно не осозна- ваться больным-. Сопротивление больного в процессе психотерапии является клиническим фактом. Однако полной теории этого феномена в медицинской психология еще нет. Отмечено, что сопротивление может принимать различные формы — от грубо- агрессивного по- ведения до' завуалированных форм уклонения от обсуждения с психотерапевтом' наиболее значимых для больного проблем. Име- ется и явление излишней податливости пациента, когда- он согла- шается со-всеми высказываниями врача, хотя за этим согласием у пего ничего нет, он не перерабатывает и- не принимает убеждения психотерапевта. Это явление довольно метко было названо «фено- меном1 проткнутой бумаги». Сравнение различных приемов и методик психотерапии пока- зывает, что сопротивление при их применении различно. Так, 59
прямое психотерапевтическое воздействие встречает наибольшее сопротивление, в то время как косвенная психотерапия почти не встречает его. Кроме того, более сложные внушения и убеждения усваиваются труднее, чем их составные части, особенно если они подаются в однозначной, «жесткой» форме. Психотерапевты эм- пирически уже давно установили, что относительно простые фор- мулировки («единицы психотерапии»), которые произносятся в несколько общем, незавершенном виде («намечающая психотера- пия»), лучше воспринимаются больными. Ео-видимому, лучшее усвоение именно таких формулировок происходит за счет индиви- дуальной активности самого больного, который перерабатывает содержание психотерапии, придает ему собственную, близкую его личности, завершенную форму. Можно предположить, что личность каждого человека имеет систему механизмов психологической защиты, которые обеспечи- вают известную ее стабильность, независимость от неблагоприят- ных психических воздействий. Субъективно одним из проявлений этих механизмов является ощущение того, что переживание явля- ется личным, исходит от своего «Я», и ощущение чуждости психических воздействий, отсутствие их связи с личными представ- лениями о жизни. ДЛя того, йтобы гетерогенное психическое воз- действие (в том числе и лечебное психотерапевтическое) было ус- воено личностью, оно, по-видимому, должно быть сконструировано так, как конструируются собственные мысли и эмоции больного. Поэтому больной в Процессе психотерапии усваивает не все, что говорит врач, а лишь определенную часть (элективность, т. е. из- бирательность восприятия психотерапии). В процессе усвоения он разлагает сложные смысловые части убеждения на простые фор- мулировки, из которых синтезирует представления и мысли, соответствующие его личностным особенностям, жизненному опыту. На контакт и сопротивление влияет так называемая концеп- ция болезни (С. С. Либих, 1975), которая может быть различной и даже противоположной у врача и больного. Концепция болез- ни — это теория, объясняющая все стороны болезни: ее причины, механизмы развития, клинические проявления и их значение для больного, прогноз, возможность и эффективность лечения. Естест- венно, что если концепция болезни, созданная врачом, опирается на данные всесторонних клинических исследований и па богатей- ший опыт медицины, то концепция, созданная больным, очень часто представляет собой весьма искаженное понимание болезни. Тем не менее нельзя игнорировать концепцию болезни, созданную больным, поскольку больной, особенно на первых этапах лечения, придерживается ее и считает правильной. Типичным примером этого может быть расхождение между врачом и больным в пони- мании сущности невроза. Врачи склонны «психологизировать» невроз, больные «соматизпровать» его. Врачи чаще недооценива- ют степень переживания больными невротического заболевания, а больные переоценивают его тяжесть и т. д. 60
Bq врем^ курса психотерапии имеют место как психологиче- ские закономерности, усиливающие психотерапевтический эффект, так и явления, уменьшающие, а иногда сводящие его на нет. К первой группе относятся психологические, личностные особен- ности самого психотерапевта. В литературе неоднократно описывались качества, особенно- сти врача-психотерапевта (С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, А. А. Токарский, Б. А. Токарский, К. И. Платонов, Д. А. Смир- нов и др.). Однако более точные исследования, основанные на психологическом эксперименте, проводятся еще до сих пор отно- сительно редко. Многолетние социально-психологические (в част- ности, социометрические) исследования (С. С. Либих) позволили условно выделить четыре качества психотерапевта, обусловливаю- щие эффективность его работы. Эти качества следующие: диапа- зон психотерапевта, «длпнник психотерапевта», объем психо- терапевтической помощи и степень авторитарности психотера- певта. Под диапазоном психотерапевта понимается разнообразие больных по полу, возрасту, культурному и профессиональному уровню, характерологическим особенностям и особенностям забо- левания (нозологические формы и ведущие синдромы), выражаю- щих желание лечиться у данного психотерапевта. У одного и того же врача может быть различный диапазон в группах по полу, возрасту, профессии. Косвенным образом диапазон психотерапевта характеризует его универсальность, контактность, гибкость, впечатление, кото- рое он производит па больных. Однако диапазон не характеризует настойчивости, целеустремленности, последовательности и система- тичности психотерапевтической работы. Поэтому второй критерий, выделенный нами,— «длинннк психотерапевта», дополняет ха- рактеристику диапазона. При динамических социометрических наблюдениях «популярность» того или другого врача может на- растать или падать, причем может быть как общее изменение «популярности» врача во времени (возрастание или уменьшение), так и относительное, частичное изменение в зависимости от фор- мы заболевания, его течения, особенностей личности больного, а также от способности психотерапевта не только устанавливать контакт с больным, но и длительно удерживать его, от система- тичности и целеустремленности врача. «Длинник психотерапев- та» — более значительный показатель, чем диапазон. Третьим важным критерием является объем психотерапевтиче- ской помощи, оказываемой врачом-специалистом, иначе говоря, глубина психотерапии, задачи, которые врач-психотерапевт ставит перед собой. Бесспорно, в ряде случаев ограниченность времени и возможностей врача приводит и к ограничению объема помощи больному. Особенно это практикуется во время так называемой краткосрочной психотерапии (short-term psychotherapy). Однако при прочих равных условиях (время, степень владения психоте- рапевтическими методиками, достаточный контакт с больным и 61
пр.) объем психотерапевтической помощи ярко характеризует кли- нический уровень психотерапевта. Объем помощи характеризуют в первую очередь задачи, ко- торые психотерапевт ставит перед собой, затем адекватность и достаточность средств, с помощью которых он предполагает ре- шить эти задачи, степень выполнения поставленных задач. Техни- ческие приемы психотерапии сами по себе (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, плацеботерапия и др.) не определяют объем помощи. Не всегда определяет его и длительность курса психотерапии. Проведение патогенетической психотерапии означа- ет больший объем помощи, чем оказание лишь симптоматического психотерапевтического пособия. При определении объема помощи учитывается следующее: 1) оказывалась ли больному только ле- чебная пли также и социальная помощь; 2) проводилась ли ра- бота только с больным или также с его ближайшим окружением (родственники, сослуживцы); 3) намечалась ли и была ли осуще- ствлена поддерживающая психотерапия;. 4) стимулировалась ли собственная активность больного в борьбе с болезнью и 5) при- менялось ли лечебное перевоспитание (медико-педагогическое воздействие на личность больного). Катамнестическсе обсле- дование, отмечая эффективность психотерапии, косвенно указы- вает на провёденный больному объем психотерапевтической по- мощи. Четвертый критерий — степень авторитарности психотерапев- та — характеризует тактику врача, его способ влиять на больного. Схематически мы выделяем два крайних типа подхода к больному: директивно-авторитарный и интерпретативно-дискус- сионный. В зарубежной психотерапевтической литературе иногда абсо- лютизируется значение интерпретативно-дискуссионного подхода к больным и категорически отвергаются методики так называемой директивной психотерапии. Однако решать этот вопрос односто- ронне и категорически нельзя. Все зависит от конкретного боль- ного, его установки, особенностей его личности, а также задач, которые ставятся перед данным психотерапевтическим воздейст- вием, его местом в общей системе лечения. Можно указать на весьма эффективные методики директивной психотерапии: «эмо- ционально-стрессовая гипнотерапия алкоголиков» (В. Е. Рожнов), «директивное групповое внушение наяву» для заикающихся (К. М. Дубровский), «маска Я. Л. Шрайбера», «протрептика» (Е. Kretschmer), поведенческая психотерапия и многие другие. Необходимо лишь, чтобы директивные методики не являлись са- моцелью, а сочетались с другими психотерапевтическими и меди- каментозными видами лечения. В то же время совершенно правомерно развитие недирективной психотерапии, особенно в рамках таких направлений, как группо- вая психотерапия, семейная психотерапия и др. Для квалифицированного психотерапевта в первую очередь ха- рактерен максимально возможный объем помощи и хороший 62
психотерапевтический «длинник» "(обеспечивающий ровность и этапность психотерапевтического процесса). Диапазон психотера- певта имеет меньшее значение, хотя желательно его расширение в возможных пределах. Однако есть категории больных, которые несовместимы с теми или иными личностными особенностями пси- хотерапевта, и в таком случае разумнее рекомендовать лечение у другого врача. Для эффективности психотерапии большое значение имеют пси- хологические закономерности «понимания человека человеком» (А. А. Бодалев). Одним из четко очерченных факторов, усиливаю- щих положительное влияние психотерапии, является так называе- мый эмоциональный резонанс, «настройка» врача на совместное переживание с больным наиболее важных жизненных вопросов, живая заинтересованность врача в судьбе больного. Даже молча- ливое выслушивание больного воспринимается им как эмоцио- нальное сопереживание, что является началом взаимопонимания и контакта. Говоря об отрицательных явлениях, которые могут оказывать влияние на ход психотерапии, следует упомянуть понятия ятро- гении и эгротогении. Если первое, введенное О. Витке, широко известно, то второе описывается значительно реже, что связано с тем, что психология группы и взаимоотношений в ней разрабо- тана гораздо меньше. Помимо ярких примеров грубых ятрогений, которые наблюда- ются относительно редко, встречаются более сложные и тонкие случаи, когда высказывания или действия врача, не будучи сами по себе ятрогенными, становятся таковыми в особой ситуации или применительно к особенностям личности данного больного (фа- культативные ятрогении). Например, врач-психиатр, обратившись к больному с сохранным интеллектом и памятью, попросил отве- тить ему, сколько будет 2 + 5; другой врач попросил объяснить смысл пословицы «Ночью все кошки серы». Хотя в самих этих пробах нет ничего ошибочного, применение их без учета особенно- стей больных, характера заболевания и уровня образования пред- ставляло собой существенную ошибку. Существуют и так называемые немые, или отрицательные, ят- рогении. Это заболевания или осложнения заболеваний, вызван- ные не словами и действиями травмирующего характера, а по- рожденные отсутствием необходимых разъяснений больному. Это отсутствие вызывает у больного различные предположения о на- личии тяжелого страдания. В период становления лечебно-охра- нительного режима иногда наблюдались его искажения в виде полного отсутствия всякой информации больного о положении его дел. Больному не оставалось ничего другого, как прислуши- ваться к разговорам или высказываниям других больных, которые оказывали на него отрицательное влияние. Под эгротогенией мы понимаем процесс отрицательного психо- логического воздействия одних больных на других в условиях оп- ределенной группы, что ведет к появлению новых симптомов 63
невротического характера пли к утяжелению имеющихся симпто- мов заболевания (С. С. Либих). Эгротогении нейтрализуют поло- жительное воздействие медикаментозного лечения, психотерапии, трудотерапии, лечебного режима и других методов лечения. Про- филактика эгротогений связана с целым рядом медико-психо- логических и социально-психологических проблем, многие из которых являются новыми и еще непривычными в медицине. К ним относятся, например, вопросы о психологической совме- стимости больных в палатах, отделениях и других замкнутых кол- лективах; о психологическом климате в коллективах больных; о стихийно складывающихся (спонтанных) группах боль- ных и т. д. Рассмотрим вопрос о психологическом климате в коллективах больных. Экспериментально-психологические и социально-психоло- гические исследования показали, что он тесно связан с так назы- ваемыми неформальными взаимоотношениями больных, способст- вующими их объединению в спонтанные группы. Наличие актив- ных больных («лидеры») вызывает определеннее групповое настроение и отношение больных к врачам, режиму, лечению и перспективам выздоровления. Отрицательно настроенные «лиде- ры» представляют собой существенную опасность для психологи- ческого климата любого коллектива больных. Обобщая сказанное, можно сделать вывод о сложности и мно- госторонности связей психотерапии и психологии, которые взаим- но обогащают друг друга и в то же время оказывают значитель- ное влияние на всю медицину в целом, придавая ей специфи- чески человеческий, социальный, гуманистический характер. Они изучают сознание и личность человека и апеллируют к ним. Раз- витие медицинской психологии и психотерапии имеет помимо на- учного и клинико-практического значения большой этический смысл и способствует завершению образования и воспитания ши- роко мыслящего врача любой специальности. В. Е. РОЖНОВ, Ю. П. ЧАРГЕНШВИЛИ ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОПРОФИЛАКТИКА, ПСИХОГИГИЕН/\ Психопрофилактика — раздел общей профилактики, включаю- щий комплекс мероприятий, обеспечивающих психическое здо- ровье и предупреждение возникновения и распространения психи- ческих заболеваний. Психопрофилактика и психогигиена представляют две стороны, по существу, одной и той же деятельности, однако, с чисто прак- тической цели целесообразным будет рассматривать задачи каж- дой из них как самостоятельную часть общей профилактики. 64
Отношение между психикой и здоровьем имеет двоякий харак- тер: с одной стороны, психика человека может влиять на здо- ровье и иметь то или иное значение для предупреждения ряда болезней (психическая профилактика), с другой стороны—общее здоровье человека, условия его жизни могут влиять на его пси- хику и играть ту или иную роль в предупреждении психических заболеваний, облегчении течения и предупреждении рецидивов психических заболеваний (психиатрическая профилактика). Психогигиена — раздел медицины, изучающий влияние внеш- ней среды на психику человека, разрабатывающий меры по со- хранению и укреплению психического здоровья, предупреждению психических заболеваний. Основными направлениями гигиены являются: исследование действия социальных и бытовых факторов, разработка санитарно- гигиенических норм физического и умственного труда, забота об укреплении соматического здоровья, о правильном воспитании де- тей и подростков, о гармоническом всестороннем развитии лич- ности. В задачу психогигиены входит изучение влияния на психику человека социальных, производственных, бытовых и других фак- торов. Например, рационализация труда при содействии техни- ческой эстетики способствует повышению производительности труда. Конфликты и бытовые психотравмы, алкоголизм могут стать источником тяжелых психических расстойств, особенно у подрост- ков. Ясно, что трудовой коллектив, семья (микросоциальная сре- да) играют важную роль в формировании идейно-нравственных качеств человека и являются важным звеном в жизни социали- стического общества. Значительную роль играет психогигиена умственного труда, в частности, разработка оптимальных режимов нагрузки на интел- лектуальную сферу. И. П. Павлов писал, что физиология должна научить человека «не только тому, как правильно, т. е. полезно и приятно работать, отдыхать, питаться и т. д„ по и как правильно думать и желать». Физиология, по мнению И. П. Павлова, должна сделать нашу жизнь все более сознательно самоуправляющейся, более целесо- образной и счастливой. В системе советского здравоохранения большое внимание уделяется вопросам деонтологии — науке о должном профессио- нальном поведении. Медицинская деонтология — часть общей деонтологии — изучает принципы должного поведения медицин- ского персонала и практически неотделима от психогигиены, пси- хопрофилактики и психотерапии. Для отечественной медицины характерно пристальное внимание к охране интересов человека, доверившегося врачу. Предпосылкой успеха лечения является завоевание доверия больного: первая задача врача — ободрить больного, поднять его на борьбу с болезнью. Предупреждение заболевания — величайший долг врача. Еще М. Мудров писал, 5—4590 65
что «задача врача не столько лечить болезни, сколько предупреж- дать их, а наиболее учить беречь свое здоровье». Особое значение приобретает отношение врач — больной. Па- циент часто пытается в словах врача, выражении лица, его дейст- виях найти скрытый смысл и указание на наличие у него опасного заболевания, такие слова как «капельное сердце», «ритм пере- пелки» и др. или необоснованное инструментальное обследование, порой оказывают на больного отрицательное влияние, а иногда приводят к возникновению дополнительных заболеваний (ятроге- ниям). Известна также травмирующая роль некоторых, даже предпо- ложительных, диагнозов (инфаркт миокарда, рак и др.) или не- благоприятного течения соматического заболевания. Здесь психо- профилактика должна осуществляться с учетом специфики забо- левания и типа личности заболевшего. Проводимое психиатрами совместно с врачами-интернистами тщательное изучение и обсле- дование больных способствуют более раннему выявлению и ле- чению нервно-психических расстройств. Так, например, инфекции, интоксикации, травмы могут вызвать определенные нарушения в деятельности мозга и повлечь за собой нервные и психические за- болевания. Поэтому устранение или предупреждение инфекцион- ных заболеваний, ликвидация промышленных и бытовых интокси- каций будут способствовать профилактике нервных и психиче- ских заболеваний. Участие в деятельности соматических больниц врачей-психиат- ров, психотерапевтов обеспечивает не только своевременное выяв- ление и лечение больных с психическими расстройствами, но и способствует предотвращению последних и устранению ятрогений, а также патологических реакций на длительные и тяжелые сома- тические страдания. Современная научно-техническая революция оказывает все бо- лее глубокое влияние на все сферы жизни общества. В организ- ме человека происходят поистине удивительные изменения. Это прежде всего ускорение биологического ритма роста и развития организма, изменение его анатомо-физиологических функций, бо- лее раннее наступление зрелости, повышение требований к его интеллектуальным возможностям (функции внимания, быстроте реакции, устойчивости эмоциональной сферы и др.) — это рождает проблему адаптации человека в усложняющихся и изменяющихся условиях внешней среды. Существующие в Советском Союзе методы и организационные формы материнства и детства, особенно охраны периода беремен- ности, получают в настоящее время дальнейшее развитие в соот- ветствии с новыми данными пренатального периода развития ор- ганизма. Охрана здоровья матери и ребенка предусмотрена рядом зако- нодательных актов (предоставление работающим матерям отпус- ка до и после родов, освобождение от тяжелых физических работ, ночных смен и др.). Широкая сеть родильных домов и женских 66
консультаций ведет постоянную профилактическую работу среди женщин — будущих матерей. Все женщины, имеющие внутриутробную, родовую и после- родовую патологию, берутся на учет и динамически наблюдаются. Психиатры работают совместно с педиатрами и осуществляют ле- чение остаточных явлений таких заболеваний, как родовая травма, врожденная гидроцефалия, родовые кровоизлияния в мозг и др., что способствует профилактике олигофрении, эпилепсии, психопа- тии и др. Значительную роль в психопрофилактике сыграли совре- менные электрофизические, рентгенологические и др. методы исследования (электроэнцефалограмма, пневмоэнцефалограмма, вентрикулография, ангиография, радиоактивные изотопы и др.), способствующие ранней диагностике и лечению отдельных забо- леваний головного мозга. Стоит особо подчеркнуть разработан- ную в Советском Союзе систему профилактики болей в родах и внедрение этой системы в акушерскую практику советского здра- воохранения (И. 3. Вельвовский). Психопрофилактика в детском возрасте осуществляется в соот- ветствии с анатомо-физиологическими и психическими закономер- ностями ранних стадий развития. Общественное воспитание в детских учреждениях при тесном контакте педагогов и врачей (медико-педагогические мероприятия), связь детского психонев- ролога с педиатрами поликлинического звена (ревматологи, фти- зиатры, онкологи и др.) имеют первостепенное профилактическое значение. Правильное воспитание ребенка—развитие и трени- ровка в нем таких качеств, как выдержка, трудолюбие, устойчи- вость, умение преодолевать трудности, безусловно будут способст- вовать формированию более гармоничной и более устойчивой личности. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким тру- сом». В. М. Бехтерев писал, что уклонения характера начинаются уже в раннем детстве вследствие тех или иных условий, которые могли бы быть своевременно устранены. Связь школы с производством, осуществляемая органами об- разования СССР, является лучшим средством всестороннего пси- хического и физического развития подрастающего поколения. Для ослабленных и нервных детей существует сеть специальных дет- ских учреждений, детские лесные школы, вспомогательные школы- интернаты, школы-санатории для нервно ослабленных и психи- чески отсталых детей и др. Для больных же нервно-психическими заболеваниями организованы широкая врачебная помощь, дет- ские отделения при психоневрологических диспансерах, детские отделения при психиатрических больницах, дома младенца для детей с органическими поражениями центральной нервной систе- мы и др. Бурный рост производительности труда в СССР, развитие но- вой техники, гигантские масштабы строительства и поставленных 5*
перед народным хозяйством задач выдвигают все новые требова- ния перед психогигиеной и психопрофилактикой. Новые производ- ственные условия в области автоматики, электроники, космонав- тики и др. требуют значительного напряжения нервной системы, поэтому проблема организации труда на этих производствах одно- временно является и проблемой производственной психопрофи- лактики. Современная научно-техническая революция порождает повы- шенную эмоциональную напряженность в людях. Нарастающее разнообразие событий в окружающем нас мире и вытекающее отсюда многообразие потенциально-возможных форм реагирования при определенных условиях могут явиться факто- рами, создающими дополнительные и подчас болезненные напря- жения в душевной жизни конкретного человека. Совершенно очевидно, что сохранение душевного равновесия требует в быстро изменяющемся информационно перегруженном мире особой психической приспособленности, наличие достаточно- го резерва «душевных сил». Если же это требование не удовлетворяется, то провоцируются субклинические или клинические отклонения в развертывании психической деятельности и физиологических функциях организма человека. Именно на этом этапе роль и значение психопрофилактики, психогигиены и психотерапии приобретают значительную актуаль- ность. Социологический анализ последствий научно-технической рево- люции, предпринятый в последние годы советскими исследовате- лями, показал, что одной из важнейших ее закономерностей является непрерывный рост количества информации, которую дол- жен воспринять, переработать современный человек. Человек все чаще оказывается перед фактом усложнения приемов и технологии в своей профессиональной деятельности, изменения привычных схем коммуникаций на производстве и в быту. Столь динамичная материальная и социальная среда, безус- ловно, благоприятствует развитию человека, более полной реали- зации его сил и способностей, но вместе с тем, она повышает и степень воздействия на его характер, настроение и психическое здоровье. Если это воздействие оказывается неупорядоченным или излишне интенсивным, то создается реальная опасность отрица- тельных сдвигов в нервно-психической сфере человека. Естествен- но, психопрофилактические мероприятия в таких случаях играют особую значимость. Анализ причин результативности применяемых психопрофилак- тических, психогигиенических и психотерапевтических методов по- могает уловить факторы, способствующие установлению глубокой связи сознания и неосознаваемых психических процессов между собой и их взаимной интенсивной активации. Одним из ведущих факторов является аппеляцня к эмоциональной сфере. Становят- ся понятными те представления о стрессогениях, которые послу- 68
жили отправными моментами при создании концепции эмоциональ- но-стрессовой психотерапии. Эмоциональный стресс приобретает для организма и личности различные качества, как болезнетвор- ные, приводящие к тяжелым психогениям’ так и стимуляционно- активирующие и тем самым лечебные, которые могут быть исполь- зованы в комплексном психотерапевтическом процессе. На такой теоретической основе возникла, в частности, методи- ка коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, разрабо- танная В. Е. Рожновым (1975) и применявшаяся им вначале для лечения лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а затем на- шедшая свои большие возможности в клинике неврозов и погра- ничных состояний. На этом и основаны многочисленные возможности использо- вания психопрофилактических, психогигиенических, психотерапев- тических приемов на промышленных производствах в целях по- вышения работоспособности лиц, находящихся в экстремальных режимах (моряки, работники горнорудной промышленности, кос- монавты, спортсмены и другие). Как известно, моряки работают в особо сложных экстремаль- ных условиях, требующих отдачи физических и моральных сил. Это приводит не так уж редко к тому, что они списываются на берег в расцвете жизненной и творческой деятельности. Для выявления основных причин нервно-соматических наруше- ний у моряков и выработки адекватных психогигиенических, пси- хопрофилактических и психотерапевтических методов воздействия, научным сотрудником кафедры психотерапии ЦОЛИУВ В. Ф. Выш- ловым в составе экспедиции, организованной Научно-исследова- тельским институтом гигиены водного транспорта М3 СССР, в летнюю навигацию 1983 г. в районах Арктики было проведено экспериментальное исследование нервно-психического состояния и условий труда плавсостава. Эта экспедиция была продолжением изучения нервно-психического состояния моряков-рыбаков, прове- денного на судах рыболовецкой флотилии В. Е. Рожновым в экстремальных условиях Центральной Атлантики уже в 1976 г., о чем подробно сообщено во 2-м издании настоящего «Руководст- ва по психотерапии». Исследования показали, что низкие температуры, резкая сме- на климатических условий, постоянные гипотония, гипоксия, дли- тельная изоляция в небольшом коллективе, психо-сенсорная и сексуальная депривация, однообразная трудовая деятельность —1 все эти факторы, воздействуя на жизненно важные функции ор- ганизма, приводят к различным формам невротического реагиро- вания — от легких субклйнических до клинически очерченных форм невроза. Была выявлена группа моряков с невротическими и соматиче- скими расстройствами (тахикардия, головные боли, боли в об- ласти живота, повышение артериального давления, субдепрессив- ные формы реагирования). Клиническим исследованиям моряков предшествовала большая 69
санитарно-просветительная работа: беседы о причинах возникно- вения функциональных невротических проявлений, о правильном отношении к ним, к своим возможностям. С особым вниманием моряки слушали цикл лекций по основам психической саморегу- ляции и вопросам сексопатологии. Постоянно проводились индивидуальные беседы на актуально- значимые темы. Вырабатывались специальные психогигиениче- ские, психопрофилактические и психотерапевтические методики, направленные на предупреждение, раннее выявление и своевре- менное лечение этой категории лиц. Проведенные исследования показали также, что вариант ауто- генной тренировки с эмоционально-стрессовым компонентом воз- действия для моряков оказался наиболее адекватным средством профилактики нервно-психических и соматических заболева- ний. Таким образом, проведенные кафедрой научно-практические исследования показали, что должное использование психогигиени- ческих, психопрофилактических и психотерапевтических мероприя- тий, может способствовать значительному увеличению продолжи- тельности работы плавсостава на судах. Широкое использование атомной энергии ставит перед психо- гигиеной психопрофилактическую задачу предотвращения вредного действия радиации на организм, нервную систему и психику чело- века. Теперь уже считается, что даже «безобидная» доза радиации способна вызвать грубые изменения, особенно в период внутри- утробного развития плода. Разумеется, что чем интенсивней ра- диация среды, тем более возрастают связанные с ней опасности. Так, в качестве последствий атомного взрыва в Хиросиме опи- саны такие заболевания у подвергшихся облучению до рождения, как психическое недоразвитие, болезнь Дауна, случаи микро- и гидроцефалии, нарушение процесса окостенения черепа и др. Вопрос об угрозе атомной войны тоже относится к вопросам психопрофилактики. Психически неблагоприятное влияние страха атомной войны особенно велико за рубежом в странах капитала, где постоянно раздувается военная и атомная истерия. Таким образом, всеобщее разоружение, отказ от войны и под- держание мира между народами является величайшим психопро- филактическим фактором в укреплении народного здоровья. Советский Союз и страны социалистического лагеря настойчи- во добиваются полного запрещения испытания ядерного оружия. Большой практический интерес представляет внесение Советским Союзом на рассмотрение XXVII сессии Генеральной Ассамблеи ООН вопроса «О неприменении силы в международных отноше- ниях и запрещении навечно применения ядерного оружия». На первом Всероссийском совещании невропатологов и психи- атров в 1919 г. был поставлен вопрос о профилактике и внеболь- пичной психоневрологической помощи, причем организационной формой последней был признан невропсихиатрический диспансер. Создание широкой диспансерной сети явилось претворением в 70
жизнь основного принципа советского здравоохранения — единст- ва лечебной и профилактической деятельности. Диспансерный метод находит теоретическое обоснование в марксистском понимании взаимоотношения организма и внешней среды, в признании этой роли решающей в формировании орга- низма, в возникновении и развитии патологического процесса. Основными принципами организации психиатрической помощи являются единство внебольничной и стационарной помощи в об- служивании больных, психопрофилактика, психогигиена и диспан- серизация населения. По терминологии Всемирной организации здравоохранения, профилактика делится на первичную, вторичную и третичную. Эта номенклатура находит применение и у нас в Советском Союзе. Первичная профилактика — это диспансеризация здорового на- селения и психогигиена, т. е. это сумма мероприятий, направлен- ных на предупреждение самого факта возникновения болезни. Сюда входит широкая система законодательных мер, предусмат- ривающих охрану здоровья населения в нашей стране, оздоровле- ние быта трудящихся и др. Вторичная профилактика — это максимальное выявление на- чальных симптомов нервно-психических заболеваний и их актив- ное лечение, т. е. такой вид профилактики, который способствует более благоприятному течению болезни и приводит к более быст- рому выздоровлению, хотя некоторые заболевания могут остав- лять после себя различной степени дефект (та или другая степень дефекта личности, нарушение структуры характера, дефект в пси- хике и др.). Третичная профилактика — это предупреждение рецидивов, или сумма мероприятий, направленных на предупреждение дефек- тов, препятствующих трудовой деятельности больного, превращаю- щих его в инвалида. При решении вопросов профилактики нервно-психических забо- леваний и их рецидивов советская медицина в широком плане опирается на теоретические основы и практику коммунистическо- го воспитания, на формирование здоровых цельных личностей, активных строителей нового общества, гармонически сочетающих в себе духовное богатство, моральную чистоту и физическое со- вершенство. Следует подчеркнуть, что профилактическое значение психиат- рической диспансерной помощи вытекает из задач ранней диаг- ностики, профилактики рецидивов, учета заболеваемости и обра- щаемости, разработки методов психотерапии, всестороннего содей- ствия удовлетворению материальных, культурных, правовых а трудовых потребностей больных. В системе общей профилактики психопрофилактика уделяет достаточное внимание социальной помощи по улучшению труда и быта, улаживанию всякого рода конфликтов, устранению психи- ческих травм, равно как и созданию гигиенического режима. До- статочное внимание уделяется долечиванию больных в условиях 71
семьи или производственно-трудового коллектива силами и сред- ствами психоневрологических учреждений (поддерживающая» те- рапия нейролептиками и другими средствами, поддерживающая терапия, патронаж и др.). Определенный интерес представляет разработанная одним из нас (В. Е. Рожнов) методика сочетан- ного психотерапевтического и трудового лечения больных, стра- дающих хроническим алкоголизмом, при которой ведущее значе- ние приобретает взаимодействие психотерапевтических методов лечения с активной полноценной работой в условиях заводского предприятия. Такая методика «больнично-заводских психотерапевтических профилакториев» показала свою эффективность и еще раз с боль- шой убедительностью подтвердила положение, что трудовое перевоспитание в сочетании с психотерапевтическими, психогигие- ническими и психопрофилактическими мероприятиями может полностью освободить даже застарелых алкоголиков от их пагуб- ного, болезненного пристрастия. Особое значение приобретает пропаганда психогигиенических и психопрофилактических мероприятий в широком смысле слова —• это не только пропаганда знаний, но и преодоление различных предрассудков, суеверий, бытующих среди населения, ошибочных представлений и предубеждений в отношении психически боль- ных. Немалую роль играет и психогигиеническая подготовка вра- чей общего профиля. Социалистический образ жизни советских людей, характерными признаками которого являются такие факторы, как коллективизм, подлинный демократизм и гуманизм, чувство человеческого до- стоинства, общественный долг, товарищеская взаимопомощь, интернационализм и патриотизм, уважение к труду и трудящемуся человеку, социальное равноправие, высокая сознательность, пред- полагает все условия, в том числе гигиенические, для сохранения и упрочения здоровья советских людей. В условиях социалистического государства психогигиена, пси- хопрофилактика, психотерапия и специальное лечение больных осуществляются в бесплатных и доступных всем трудящимся госу- дарственных психиатрических больницах, психиатрических дис- пансерах с дневным стационаром и лечебно-трудовыми мастер- скими, в школах системы социального обеспечения и др. Причем пенсионное обеспечение всех рабочих и служащих и возвращение их к посильному труду (социальная и профессиональная реадап- тация) обеспечивается законодательством СССР. Уделяется вни- мание вопросам психопрофилактики преждевременной и патологи- ческой старости. Созданы геронтологические кабинеты почти во всех крупных городах Союза, основной задачей которых является диспансеризация лиц пожилого и престарелого возраста. Изуча- ются изменения психики и особенности функции мозга престаре- лых (Институт геронтологии и экспериментальной патологии АМН СССР), организуются всесоюзные семинары по гериатрии для врачей лечебно-профилактических учреждений. 72
Следует подчеркнуть, что вопросы психотерапии в работе с ли- цами пожилого возраста приобретают особо важное значение. По- жилые люди зачастую повышено ранимы, обидчивы, сензетивны. Умелый ободряющий подход к ним может привести к очень хо- рошим профилактическим и лечебным результатам. Четкая организация и слаженная деятельность врачей многих специальностей в больничной и внебольничной сети способствует более высокому уровню развития психогигиены, психотерапии и психопрофилактики во всех возрастающих и усложняющихся звеньях человеческой деятельности. В современную эпоху решения ряда вопросов психопрофилак- тики и психогигиены и гигиены в широком смысле слова во мно- гом будут зависеть от таких экологических проблем, как рацио- нальное использование земли и ее недр, охраны водных ресурсов, растительного и животного мира, сохранения в чистоте воздуха и воды и улучшения окружающей человека среды. Четыре десятилетия в Европе сохраняется мир. Это ста- ло возможным благодаря миролюбивой политике и могуществу СССР и других братских стран социализма. Но за последнее время из-за политики США нарастает угроза ядерной войны не только для народов европейского континента, но и для всего мира! Поэтому в современных условиях вопросы психопрофилак- тики и психогигиены приобретают особую социальную значи- мость. Особая ответственность за судьбы мира, за недопущение ядер- ной катастрофы лежит на медиках. «Ядерную войну — вне зако- на!»— таков призыв советских медиков, советкого комитета «Вра- чи за предотвращение ядерной войны». «Советские врачи,— заявляет председатель советского комитета «Врачи за предотвращение ядерной войны» академик Е. И. Чазов (1983),— считают себя частью растущего международного движе- ния ученых и врачей, которые честно и бескорыстно служат од- ной цели — сделать все, чтобы предупредить безумие ядерной войны, защитить здоровье и жизнь всех людей на земле». М. М. КАБАНОВ ПСИХОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В течение многих лет среди ученых-медиков и врачей господ- ствовал интерес преимущественно к человеческому организму, к изменениям его структуры и функций при заболеваниях и к борь- бе лишь с патологическим процессом. О самом человеке с его мыслями и чувствами нередко как бы забывали. Он рассматри- вался, по выразительным словам вице-президента Всемирной ор- ганизаци здравоохранения Т. Ламбо (1971), «только как случай- 73
ное поле битвы, на котором развивается бактериологический конф- ликт, или же как не имеющий значения сосуд, в котором проте- кают увлекательные биохимические процессы». Вместе с тем, еще со времени Гиппократа важность внимания к психике больного никогда, естественно, не отрицалась. Более того, врачи всех эпох подчеркивали ее громадное значение. Это делали, в частности, С. П. Боткин, Р. А. Лурия, Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников и многие другие русские и советские терапевты, не говоря уже о психонев- рологах. Но практически у большинства медиков психическая сфера пациентов обычно оставалась где-то на втором плане. Психотерапия, адресующаяся к личности больного, занимает особо важное место в получающем все большее признание реа- билитационном направлении в медицине. Сущность этого направ- ления можно лучше понять при использовании системного под- хода, который, по выражению одного из его основоположников Л. Берталанфи, дает «новый компас для научного мышления». В. П. Кузьмин (1976), упоминая о различном толковании по- нятия «система», считает, что оно есть «...определенное множество взаимосвязанных элементов, образующее устойчивое единство и целостность, обладающее интегральными свойствами и закономер- ностями». П. К-Анохин (1971) называет системой «такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодей- ствие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодейст- вия компонентов на получение фокусированного полезного резуль- тата». Реабилитация, если ее рассматривать как процесс, ускоря- ющий сапогенез, и с позиций экологии человека (А. Д. Адо, 1976) может быть представлена как биопсихосоциальная система. Конеч- ная цель (конкретный результат) реабилитации является систе- мообразующим фактором, а «внутренняя операциональная архи- тектоника» этой системы характеризуется формально примерно теми же механизмами, о которых говорит П. К- Анохин приме- нительно к биосистеме. Реабилитация как динамическая система направлена на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного — полное или частичное) особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и меро- приятий, в учете не только клинико-биологических, но и психоло- гических, а также социальных факторов в процессе саногенеза. Видимо, в настоящее время можно рассматривать реабилитацию с этих позиций, пользуясь языком специалистов по кибернетике, как «диффузную» систему, так как при изучении таких систем (Б. В. Бирюков и Е. С. Геллер, 1973) исследователь испытывает большие трудности, ввиду необходимости учитывать влияние мно- гих различных факторов. Моделирование подобной системы, ве- роятно, возможно, но лишь в форме «эскизных моделей» (В. В. На- лимов, 1971). Реабилитация, если ее рассматривать как метод подхода к больному человеку, представляет собой «арену системной деятель- ности», где участниками взаимодействия является человек (как 74
организм и как личность), сам по себе являющийся «открытой системой», и окружающая его социальная и биологическая среда (М. М. Кабанов, 1974). Объединение медицинской, психологиче- ской и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, дающей возмож- ность избежать альтернативности (биологическое или социальное)} в подходе к человеку, страдающему тем или иным недугом, и от- крывающей большую возможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения. При этом нельзя не учитывать, что природное в человеке функционирует в «снятом» виде вслед- ствие его социальной сущности. Научное исследование реабилитации (как процесса и как си- стемы) должно включать макроскопическое и микроскопическое рассмотрение: наблюдение «системы реабилитации» как целого и рассмотрение в деталях одной из ее подсистем, к числу которых следует отнести клинико-биологический, социально-психологи- ческий, этический, социально-экономический, юридический и ряд других аспектов. Основной «элемент» клинико-биологической под- системы может быть выражен такими понятиями, как «гомеостаз», «адаптация», «компенсация». Основным «элементом» подсистемы социально-психической, вероятно, можно считать понятия «общение», «отношение», «взаимоотношение». Этический аспект системы реабилитации должен основываться на доверительных от- ношениях врача и больного. Социально-экономический аспект реа- билитации тесно связан со стоимостью соответствующих затрат, экономической рентабельностью проводимых мероприятий; юриди- ческий— с разработкой правовых норм и т. д. Соединение всех подсистем, их гармония должны образовать ту «внутреннюю опе- рациональную архитектонику», о которой уже упоминалось со ссылкой на П. К. Анохина (разумеется, речь идет о совершенно разных «архитектониках» — сходен лишь принцип системообразо- вания!). В свете системного подхода требуется правильное понимание задач реабилитации и места в ней психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что реабилитация представляет собой не только ко- нечную цель — социально-трудовое восстановление больного, не только процесс, имеющий свои нейрофизиологические и психоло- гические параметры, но и метод подхода к больному человеку, ха- рактеризующийся принципами партнерства его с врачом в реали- зации целей реабилитации; разносторонности усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельно- сти больного и на изменение его отношения к себе и к своей бо- лезни; единства воздействий биологических (медикаментозное ле- чение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.); определенной последовательности—пе- рехода от одних воздействий и мероприятий к другим. В связи с таким пониманием реабилитации лечение должно быть направ- лено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на выработку у пациента качеств, помогающих его возможно опти- 75
мальному приспособлению к окружающей среде. Нередко еще бытует представление о реабилитации, как о своего рода добав- лении к проводимому лечению. Часто под ней понимается тот или иной способ (ы) востановления функций (речевой, двигатель- ной и др.) при помощи гимнастики, массажа, протезирования, трудовой терапии и др. Все работающие в области реабилита- ции подчеркивают значение экспертизы трудоспособности и рацио- нального трудоустройства. Все это верно и в то же время, выхва- ченное из «контекста», сужает задачи реабилитации. Как концепция, требующая синтеза (интеграции) различных знаний, реабилитация открывает новые пути для пересмотра ряда теоретических положений в медицине. Реабилитационное направление начинает оказывать влияние на разработку нового понимания клиники различных заболеваний. Само понятие «клиника» является динамичным, постоянно меняю- щимся. Например, понятие «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия) уже начинает прочно входить в содержание тер- мина «клиника», а когда-то, даже ныне, привычный клинический анализ крови в него не входил. Клиника, в частности психических заболеваний, в своих проявлениях претерпела существенное изме- нение за последние два-три десятилетия. Появление многих «стер- тых», атипичных форм психических заболеваний, приближающих их к тем состояниям, которые принято называть пограничными, можно объяснить различными причинами. Тут и рост культуры, развитие научно-технического прогресса, и широкое распростране- ние современных психотропных средств, и фактор акселерации детей и подростков, и демографические сдвиги. Приводящие в ряде случаев к эмоциональному стрессу небла- гоприятные психосоциальные факторы несомненно влияют на рас- пространение таких форм нервно-психической патологии человека, как неврозы, так называемые психосоматические заболевания и др. По-новому освещается сейчас вопрос о влиянии психосоциальных факторов на группу «эндогенных» психических заболеваний. Кли- ника — понятие не только динамическое, но и системное. Принцип системности, так же как и принцип историзма,— основополагаю- щие положения марксистской диалектики, и, исходя из этого, надо еще раз подчеркнуть, что то, что раньше вмещалось в понятие «клиника», сейчас уже становится недостаточным. Чисто биоло- гическая модель болезни, по сути дела редукционистская, сменя- ется теперь «смешанной» моделью, где биологическое и социаль- ное (точнее психосоциальное) дополняют друг друга, взаимопе- реплетаясь на разных этапах течения того или иного заболевания. Выражение Е. К. Краснушкина, что у человека нет ни одной функции органа без сросшейся с ней социальной одежды, приоб- ретает новое звучание в связи с концепцией реабилитации. Если говорить о клинике психических заболеваний, то она в настоя- щее время включает в себя не только описание тех или иных «тра- диционных» психопатологических феноменов (галлюцинации, бред, депрессия, деменция и др.), но и новых, нередко более сложных, 76
психопатологических (а зачастую и препсихопатологических) ха- рактеристик, таких как «отклоняющееся поведение», акцентуация характера, явления госпитализма (институционализма) и др., ко- торые нельзя правильно понять лишь только с помощью клинико- медико) -биологических категорий. Здесь нужны наряду с послед- ними другие категории: клинико- (медико)-психологические и ме- дико-социальные. Разумеется, клинико-биологические аспекты изучения различ- ных заболеваний отнюдь себя не исчерпали и нуждаются в даль- нейшем изучении. Но и в этой области особенно перспективными представляются исследования, проводимые системно, с учетом наи- большей информативности «на перекрестках» различных наук (например, генетические исследования с применением не только биохимических, но и патопсихологических методов, изучение роли экологических факторов при различных заболеваниях с учетом биологических ритмов и др.). Короче говоря, нужны самые широ- кие исследования, углубляющие познание природы человека. Но не менее важны исследования клинико-психологические и медико- социальные, адресованные в большей степени не к природе, а к сущности человека. Так как они меньше разработаны в медицине, им следует уделять большее внимание в разработке реабилита- ционных программ (особенно в психиатрической практике). В связи с задачами реабилитации вновь поднимается вопрос о функ- циональном диагнозе, способствующем аналитико-синтетической деятельности врача. Функциональный диагноз состоит из трех частей: клинической, психологической и социальной. Врачу при реабилитационном подходе к больному важно знать не только наз- вание болезни (нозологический и синдромологический диагноз), но и у кого (какой личности) и в какой среде (имеется в виду социальная микросреда) эта болезнь возникает. Функциональ- ный диагноз и отвечает на эти вопросы. Направленное психосоцио- тсрапевтическое воздействие на больного будет носить нецелеуст- ремленный и даже хаотический характер, если не будут приняты во внимание психологическая и социальная «грани» функциональ- ного диагноза. Разумеется, и нозологическая «грань» функцио- нального диагноза требует к себе иного отношения, более тесного «сплава» ее с остальными «гранями». J. Wing с сотрудниками даже считают, что действия лекарственных препаратов (психотроп- ных средств) зависят от того, в каких условиях находится боль- ной. Функциональный диагноз и есть настоящий клинический диаг- ноз в свете современного понимания клиники различных заболе- ваний, связанной не только с нозосом (и паюсом), но и с особен- ностями личности и социальной среды (К. Вайзе, В. М.. Воловик, 1980). Необходимость' квалифицированной функциональной диаг- ностики требует содружественной работы врача и медицинского психолога, а в будущем и социолога. Пока еще социологов в кли- никах нет, и приходится обходиться одними психологами, корен- ным образом перестраивая стиль их работы. «Исследование пси- 77
хическнх функций, процессов и состояний, взятых изолированно, уже не может удовлетворить потребности развивающейся тео- рии»,— говорят А. Леонтьев, Б. Ломов, В. Кузьмин, а мы доба- вим — не только теории, но и практики — практики постановки врачом и психологом функционального диагноза и реабилитации больных. Говоря о влиянии идей реабилитации на различные стороны медицинской деятельности, следует еще раз подчеркнуть значение этой концепции для лечения различных заболеваний. Надо согла- ситься с теми учеными, которые полагают, что «реабилитация» представляет широкое понятие, включающее в себя и лечение в общепринятом смысле этого слова. A. Querido (1966) указывает, что между профилактикой, лечением и реабилитацией существуют весьма условные границы, созданные, как пишет автор, «для об- легчения нашего мышления». Необходимо подчеркнуть, что реабилитация отличается от обыч- ного лечения требованием выработки совместными усилиями врача и больного (и его окружения, в первую очередь семейного) ка- честв, помогающих лучшему его приспособлению к социальной среде. Лечение — это то, что больше направлено на организм, на наличествующие, на настоящие, а реабилитация больше адресу- ется к личности и как бы устремлена в будущее. Задачи реабилитации, а также ее формы и методы, меняются в зависимости от этапа. Если на первом этапе (восстановительное лечение) задача состоит в профилактике дефекта, госпитализма, инвалидности (или их компенсации), то на последующих этапах задача заключается в приспособлении индивидуума к жизни и труду, в рациональном бытовом и трудовом устройстве, в созда- нии благоприятной психологической и социальной микросреды, что тоже, конечно, служит задачам профилактики. И формы воз- действия при этом разнообразны: от первоначального активного биологического лечения, которое постепенно заменяется так на- зываемой поддерживающей фармакотерапией (например, психо- тропными препаратами) или вообще сходит па нет, до различных методов «лечения средой», психотерапии, трудовой терапии, лече- ния занятостью, роль которых возрастает на последующих этапах. Само собой разумется, что и «уровень» реабилитации может быть разным в зависимости от тяжести заболевания, особенностей кли- нической симптоматики, свойств личности больного и социальных условий. Громадное значение для любой реабилитационной программы Имеет индивидуальная и групповая психотерапия. Как известно, содержание понятия «психотерапия» до настоя- щего времени истолковывается по-разному представителями мно- гих школ и направлений. Психотерапия, являясь определенной формой человеческого вмешательства и общения, может быть рас- смотрена с различных позиций (S. Leder, 1973): как метод лече- ния, влияющий на психические и соматические функции организ- ма (формулировка основана на медицинской модели); как метод 73
влияния, связанный с обучением (психологическая модель); как инструмент социального контроля (социологическая модель); как явление коммуникации между людьми (модель, связанная с фи- лософскими системами). В соответствии с этими положениями и решаются вопросы: зачем, для кого, кем и какими средствами, а также в рамках каких общественных и организационных структур должна осуществляться психотерапия. Исходя из медицинской модели психотерапии как процесса ле- чебного воздействия врача на психику больного или руководимой им группы больных, вместе с тем надо признать, что психотера- пия является пограничной зоной, в которой сочетаются лечение и, в известном смысле, воспитание человека. Это чрезвычайно важ- ное обстоятельство, которое необходимо подчеркнуть. В послед- нее время выявляется отчетливая тенденция к изменению направ- ленности психотерапии от позоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на человека) и далее — к со- циоцентрической (установка на связи личности с социальной сре- дой) ориентации. Поэтому и получают сейчас все большее рас- пространение методы психотерапии, направленные, с одной стороны, на личность (так называемые личностные формы психо- терапии) и, с другой—на микросреду («лечение средой», различ- ные формы групповой терапии, семейная терапия), что одно другому не противоречит. Таким образом, медицинская модель психотерапии дополняется положениями («моделями») психологи- ческими и социальными. На Западе нередко противопоставляется одна модель другой — чаще всего социально-психологические кон- цепции противостоят медицинским, клиническим, но такое проти- вопоставление нельзя считать правильным. Современная теория психотерапии должна иметь и клиническое, и медико-психосо- циологическое обоснование. Большое значение среди форм и методов групповой работы имеет так называемое лечение занятостью, научному изучению ко- торого, в отличие от трудовой терапии, в нашей стране до послед- него времени не уделялось должного внимания. Четких границ между лечением занятостью и лечением трудом (т. е. трудовой терапией) не существует, ибо труд — это тоже «занятость». Одна- ко и у нас и за рубежом практически различают эти важные виды психосоциальных лечебных воздействий (М. Я- Греблиовский, 1966; Ф. С. Рубинова, 1971; В. А. Гарнис, 1973 г; К. Weise, 1966; Н. Harlfinger, 1974). В самой общей форме трудовая терапия от- личается от терапии занятостью тем, что предусматривает кон- тролируемое врачами участие больного в трудовых процессах, имеющих (или могущих иметь) профессиональный характер. Иначе говоря, при трудовой терапии имеет место побуждение больного разными способами к регулярной производственной деятельности* Перед больным ставятся задачи восстановления прежних профес- сиональных навыков или обучения новым. Терапия занятостью таких задач не ставит — здесь имеется в виду реализация индивидуальных интересов и склонностей не .79
обязательно профессионального характера, проявляющаяся в са- мых разнообразных формах и зачастую носящая познавательный' или развлекательный характер. Тут на первый план обычно вы- двигается эстетическое содержание деятельности. Существует, ко- нечно, множество переходов между этими важными формами «ле- чения деятельностью», сочетающегося, как правило, с тем, что мы называем «лечением общением». То, что можно сегодня назвать непрофессиональной занятостью, завтра может превратиться в трудовую потребность. Например, печатание на машинке или художественное вышивание могут быть и тем, и другим в зави- симости от особенности личности и обстоятельств, сложившейся ситуации (для одних больных — это занятость, помогающая «отв- лечься от грустных дум», для других — трудовая деятельность, могущая приобрести или уже приобретающая характер профес- сионального труда). Само собой разумеется, что принимаются во внимание и особенности клинической картины заболевания, но в ряде случаев они не определяют потенциальные возможности вос- становления личного и социального статуса больного тем или иным методом, включая лечение занятостью и трудом. Часто занятость является методом привлечения больного к труду, т. е. является начальным этапом трудовой терапии (Ф. С. Рубинова, 1971; В. А. Гарнис и К. В. Корабельников, 1975). Обычно занятость неразрывно связана с другими формами пси- хосоциальных воздействий. Она является составной частью лечеб- но-активирующего режима. В одной из своих последних работ В. Н. Мясищев (1973) высказал следующую мысль: «Принцип лечения методом психотерапии заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта». Из этого видно, как один из ведущих советских медицинских психологов и психо- терапевтов на склоне лет своей жизни широко трактовал поня- тие «психотерапия», апеллируя к личности с ее категорией обще- ния—в процессах лечения и восстановления (реабилитации). Стимуляция социальной активности больных любыми методами, путем поощрения элементов самообслуживания, самодеятельности и даже самоуправления с учетом, конечно, преморбидных интере- сов и ценностных ориентаций личности, лежит в основе всех ме- тодов социотерапии. В этой связи приобретает немаловажное зна- чение деятельность так называемых советов больных и собраний, различные формы клубной деятельности (Л. К. Богатская, 1973; В. А. Гарнис, 1977). Преморбидпые черты личности особенно важны для опреде- ления прогноза трудоспособности больных шизофренией. Это по- ложение подтверждается выполненным в реабилитационной кли- нике исследованием влияния преморбидных ценностных ориента- ций личности на возможность последующего вовлечения больных в процессы трудовой терапии и занятости (В. Л. Ефименко, 1971). Привлечение к этим видам деятельности является одной из труд- нейших задач. Проведенное сотрудниками реабилитационной кли- ники В. А.Тарнис и К. В. Корабельниковым исследование группы 80
психически больных (преимущественно шизофренией) сосредото- чивалось на выявлении преморбидных установок, склонностей и интересов, ориентированных на занятость. При этом учитывалось, что цели и формы занятости, естественно, должны соответствовать конкретной жизненной ситуации и возможностям больного. Особое значение придавалось сочетанию индивидуальных и групповых форм работы с больными с акцентом на последних. Результаты исследования показали, что наиболее устойчивое участие больного в предлагаемых ему занятиях достигается в тех случаях, когда их содержание соответствует значимым установ- кам больного. Сюда, в частности, относятся: 1) укрепление лич- ностного престижа и самооценки; 2) приобретение новых знаний и навыков, полезных в практической жизни вне больницы, в том числе способствующих возвращению к профессиональной деятель- ности; 3) облегчение общения в условиях коллективной деятель- ности. Специальное анкетирование показало, что учет этих фак- торов позволил увеличить количество больных, вовлеченных в занятость систематического характера, в разнообразные ее виды. Можно условно разделить все виды занятости, как это сделала в реабилитационной клинике В. А. Гарнис (1973), на три катего- рии: 1) занятия по способностям (музыкальные занятия, изобрази- тельное искусство, литература; 2) занятия «прикладного характе- ра» (кружки домоводства, кулинарии, кройки и шитья, фотокружок и др.); 3) мероприятия, имеющие развлекательно-познаватель- ный характер (беседы на различные темы, тематические лите- ратурно-музыкальные вечера, экскурсии, посещение кино, театра, вечера отдыха, танцев и мн. др.). Эту классификацию занятости (как, впрочем, и любую другую) можно оспорить, сославшись на то, что музыкальные занятия (музыкотерапия) или занятия изо- бразительным искусством (арттерапия) могут с таким же успехом быть отнесены к разновидностям психотерапии (Р. Конечный и Б. Боухал, 1974; А. Кемпински, 1975; A. Ploeger, 1972) или к са- мостоятельным видам психосоциальных воздействий, имеющих довольно сложную структуру и механизм лечебного действия, изу- чение которого начали в клиниках института им. В. М. Бехтерева Л. С. Брусиловский (1971) и Р. Б. Хайкин (1977). Остальные виды занятости с лечебной целью относятся к так называемому лечению развлечениями (С. Skoda, 1971; О. Коп- das, S. Hermanek, 1976) или к тому, что раньше у нас в стране называли культтерапией (В. В. Браиловский и А. Е. Бреслав, 1935; В. М. Милявский, 1969). Можно некоторые из этих форм обозначать как психопедагогические занятия. Все эти формы за- нятости, пронизанные в той или иной степени психотерапевтиче- ским содержанием, можно называть по разному — не в этом суть дела. Главное, чтобы они отвечали поставленным задачам ресо- циализации больного, а для этого нужна их индивидуализация и учет тех факторов, о которых уже говорилось (преморбидные осо- бенности личности и др.). Даже занятия лечебной физкультурой 0-4590 81
н ритмикой должны в свете вышеизложенного пронизываться пси- хотерапевтической направленностью с учетом факторов групповой динамики, т. е. социально-психологических воздействий (Е. И. Бон- даренко, 1971; Л. С. Брусиловский, 1971). Кстати, большое зна- чение лечебной физкультуры и спортивных игр в деле реабили- тации психически больных отмечается в имеющейся по этому во- просу отечественной и зарубежной литературе (И. 3. Копшицер и соавт., 1971; А. Коршутски, 1965; Н. Merguet, 1961; С. Skoda, 1971). Психотерапевтический аспект содержится и в одной из основ- ных форм реабилитации психически больных — трудовой терапии в собственном смысле этого слова. Исследования, проведенные в институте им. В. М. Бехтерева в области изучения трудовой те- рапии — этого чисто человеческого метода лечебной активации, по выражению В. Н. Мясищева,— показали огромное значение психотерапевтических факторов в лечении трудом (Ф. С. Рубино- ва, 1966; Б. Б. Малахов, 1966; Л. И. Круглова, 1976; Т. Я. Хви- лицкий, 1982; Т. Д. Демиденко, 1982). Соучастие медицинского психолога в лечебно-восстановитель- ной работе (приемами психологической коррекции нарушенных от- ношений личности, страдающей тем или иным заболеванием) дик- туется также изменившейся ролью пациента. До сих пор больной человек был объектом различных врачебных процедур, а теперь должен стать активным субъектом лечения («принцип партнерст- ва»). Как говорится в отчете о совещании Рабочей группы ВОЗ (Краков, 8—11 мая 1973 г.), в настоящее время «наблюдается тен- денция к постоянному сдвигу от терапии, основанной на чисто индивидуальном подходе, к смешанной схеме, которая могла бы включать лечение, учитывающее влияние социального окружения в стационаре, различные формы групповой активности, реабилита- ционные мероприятия в коллективе, консультации по семейным вопросам, так чтобы добиться изменений как в плане внутрилич- ностном, так и в социальном окружении...». В последние годы большое внимание психиатров, психологов и социологов многих стран привлекает концепция «терапевтиче- ского сообщества». По М. Jones и A. Ploeger, это переход управ- ления отделением или всей больницей от традиционной иерархи- ческой авторитарной организации к такой ее форме, в которой имеет существенное значение активное сотрудничество в этом с больными. В более широком смысле «терапевтическое сообщество» является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения (не только для больных неврозами), в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, так и психосоциальное. Эта организационная структура, подчеркивает S. Kratochvil, «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой «лече- ния средой» (milieu therapy). Главным положением, определяю- щим применение «терапевтического сообщества» для лечения больных неврозами, является «использование модельной ситуации 82
для проекции и изменения малоадаптивных интерперсональных' стереотипов поведения». Понятие «терапевтического сообщества» включает в себя элементы психотерапии, направленной на уясне- ние пациентом патогенетических источников болезни и пересмотр им своих отношений, а также элементы психотерапии условнореф- лекторной или поведенческой, пользующейся обучением, трени- ровкой. Причем может преобладать первый или второй психоте- рапевтический подход (или их комбинации). Концепция «терапевтического сообщества», понимаемая как лечение коллективом, лишенная психоаналитического содержания, имеет в социалистическом обществе благоприятные идеологические и экономические предпосылки для своего развития. Известное по- ложение Маркса («Тезисы о Фейербахе»), раскрывающее сущ- ность человека как совокупности всех общественных отношений, нашло отражение во многих работах советских психологов и пе- дагогов. Понимание личности как системы отношений с окружаю- щей действительностью и патогенетический метод психотерапии (В. Н. Мясищев), концепция «интериоризации» психических про- цессов (Л. С. Выготский), отдельные аспекты медицинской социо- логии (К. Winter), педагогические идеи А. С. Макаренко, принципы медицинской педагогики (психагогика, С. И. Консторум) — все это должно быть положено в основу создания теории группо- вой терапии, которая является самой существенной стороной «те- рапевтического сообщества». Попытки наметить некоторые пути для создания подлинно материалистической теории групповой терапии уже имеются в работах советских психиатров и психотера- певтов (Н. В. Иванов, И. 3. Вельвовский, В. Е. Рожнов, С. С. Ли- бих, А. Л. Гройсман, В. М. Воловик, С. В. Днепровская, Б. Д. Кар- васарский, В. К- Мягер и Т. М. Мишина и др.). Однако предстоит затратить еще немало усилий для теоретического переосмыслива- ния и правильной оценки места и значения концепции «терапевти- ческого сообщества» в клинике. В клинике неврозов института им. В. М. Бехтерева уже давно были получены данные, свидетельствующие о том, что многие ме- тодические приемы работы «терапевтического сообщества» могут быть рекомендованы в практику при условии тщательного подбора и подготовки медицинского и вспомогательного персонала, разу- меется, на иной, чем у М. Jones и A. Ploeger, теоретической осно- ве (Б. Д. Карвасарский, 1982). Опыт работы психиатрического реабилитационного отделения института, куда поступают преиму- щественно больные шизофренией и затяжными депрессивными состояниями различного генеза, свидетельствует, что принцип «те- рапевтического сообщества» к этим больным следует применять как организационную форму «лечения средой». Об эффективности такого подхода к психически больным говорят исследования, про- веденные В. Л. Ефименко, М. М. Кабановым и Б. М. Гореликом (1973), С. В. Днепровской (1973, 1974), К. В. Корабельниковым (1973), К. Вайзе с соавторами (1979), В. И. Литвиненко (1982), Н. К- Суворовой (1982). 6* 83
Особенно важно при проведении различных лечебно-восстано- вительных мероприятий (в том числе и в рамках терапевтической среды), чтобы они не противопоставлялись медицинской модели заболевания. Организация терапевтической среды — это не только форма психосоциотерапии, основанная на групповых методах работы, но и один из способов решения наболевших этических проблем в психиатрии. Традиционная клиническая психиатрия слишком дол- го стояла в стороне от многих этических проблем и этим восполь- зовались, как известно, представители так называемого антипси- хиатрического движения на Западе. Тенденциозно гипертрофируя уязвимость этико-деонтологических позиций клинической психиат- рии, многие «антипсихиатры» полностью отвергают медицинскую модель психических заболеваний, заводя тем самым психиатрию как науку в тупик. Именно поэтому критический анализ концеп- ции «терапевтического сообщества», опирающийся на хорошо из- вестные традиции отечественной и зарубежной психиатрии, психо- логии, социологии, и педагогики, в настоящее время становится особенно актуальным (С. Б. Семичов, 1983). В связи с рядом обстоятельств, среди которых определенное значение имеет и концепция реабилитации, этические требования становятся сейчас не только гуманным принципом, но и своего рода терапевтическим инструментом. Недаром за последние годы видные отечественные и зарубежные психиатры-клиницисты при- зывают обратить самое серьезное внимание на этические проблемы в психиатрии (А. Д. Зурабашвили, В. Е. Рожнов, Н. Н. Тимофе- ев, А. Еу, М. Bleuler). Отношение к психически больным претерпевает заметную динамику. У нас в стране, к сожалению, долгое время недостаточно не исследовалось отношение к душевнобольным, несмотря на то немаловажное (а порой решающее) значение, которое оно имеет для их реабилитации. Чешский психотерапевт М. Hausner (1969), ссылаясь на работы ряда авторов, говорит о нескольких этапах семейных отношений в течении развития душевной болезни у од- ного из членов семьи. На первом этапе признаки психического заболевания еще не считают патологическими, больного укоряют в плохом поведении, возникает взаимное непонимание и неуверен- ность. На втором этапе признаки психического заболевания уже настолько заметны, что и неспециалист находит, что они являются проявлением болезни, семье поставлено неприятное «клеймо» су- масшествия. Здоровые члены семьи пробуют заново организовать оставшуюся ее часть на новом уровне — ведущую роль перенимает в семье другой член, когда он понимает, что со стороны больного уже нечего ожидать («нормального», «здорового», «путного»). Больному уделяют повышенное внимание, о переживаниях ос- тальных членов семьи стараются не говорить. Во время третьего этапа семейные отношения нередко распадаются, поведение боль- ного становится невыносимым. Семья понимает, что дальше нет смысла скрывать характер заболевания, и обращается за п.о-> 84
мощью к специалисту, который направляет пациента в психиатри- ческую больницу. Семья может переживать при этом чувство вины. На четвертом этапе родственники стараются заново как бы слепить семейный круг. Больной во многих случаях бывает из этого круга исключен. Большие трудности появляются тогда, когда больной после возвращения из больницы старается этот круг разорвать и снова стать полноценным членом семьи. Именно этот период бывает наиболее труден для реабилитаций и нередко приводит больного, находящегося в условиях современ- ной психиатрической больницы, где делается акцент на лечении средой, к явлениям «негоспитализма» (М. М. Кабанов, 1973). Этим термином предлагается назвать состояние психологической «отгороженности» личности от внешнего мира, связанное со сло- жившимися неблагоприятными условиями (семейными, матери- альными и другими) за пределами психиатрической больницы и усугубленное искусственной («оранжерейной») средой в пределах лечебного учреждения. «Госпитализм» и «негоспитализм» явля- ются, таким образом, близкими (но не идентичными) понятиями, борьба с ними — одна из важнейших задач восстановительного лечения, которое рассматривается как начальный этап реабилита- ции (М. М. Кабанов, 1969—1978). Отношение врачей (персонала) к психически больным также меняется в различные периоды заболевания. Обычно «знакомст- во» с психиатрическими пациентами у нас в стране начинает участ- ковый врач районной поликлиники, затем больного направляют к невропатологу или психоневрологу и, наконец, когда «все испро- бовано», а поведение пациента вызывает все большие и большие опасения, его направляют к психиатру. Реже больной попадает сразу на консультацию к психиатру — обычно стараются отдалить эту трёвожащую встречу, которая сама по себе, невзирая на вы- сокие профессиональные и моральные качества того или иного врача, наносит нередко психическую травму и больному, и его родственникам. Отношение к пациенту с психическим заболеванием меняется в зависимости от многих факторов. Во-первых, от поставленного диагноза: шизоидная психопатия или психопатоподобная шизо- френия вызывают, например, разное отношение и, естественно, разную экспертную оценку, хотя дифференциальная диагностика в этих случаях, как известно, нередко весьма затруднительна. От- ношение персонала к психически больному зависит также от его «степени сохранности» (инициальная стадия вялотекущей шизо- френии или ее неврозоподобная форма вызывают иное отношение, чем стадия глубокого шизофренического дефекта). Отношение к пациентам зависит и от типа лечебного учреждения: стационар, полустационар, диспансер и другие. Большую роль в плане улуч- шения отношения к психически больным играют дневные и ноч- ные стационары, а также режим «частичной госпитализации» в условиях психиатрической больницы. Эти учреждения создают атмосферу большего доверия между больными и персоналом, по- 85
могают последнему видеть психически больных в несколько ином качестве (иной роли) — не изолированных от общества, не лишен- ных прав и круга социального общения с родными, близкими, производством, учебным заведением. В связи с зависимостью отношения к больному (семьи, окру- жающих, медицинского персонала) от того или иного диагноза вопрос об «этическом аспекте» психиатрической диагностики тре- бует к себе самого пристального внимания. Так, например, в реа- билитационной клинике института им. В. М. Бехтерева диагноз «шизофрения», вызывающий обычно тягостные психологические реакции у больных и их окружения (семья, друзья, сотрудники по работе), ставится только в тех случаях, когда это не вызывает сомнений и диктуется нужными лечебными и социальными реко- мендациями. В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в связи с растущим проникновением психотерапии в различные от- расли медицины (в том числе и в психиатрическую клинику) ме- дико-этические аспекты ее (деонтологический и аксиологический} усиливают свое значение важного «терапевтического инструмен- та» в лечении и реабилитации больных и инвалидов. В. Е. РОЖНОВ, С. И. ТАБАЧНИКОВ, А. Т. ФИЛАТОВ СИСТЕМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКОЙ, ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА В наши дни нервно-психические, а также некоторые соматиче- ские заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) входят в структуру наиболее частой патологии населения экономически развитых стран мира. Социалистическое общество поставило своей целью постоянно совершенствовать охрану и укрепление здоровья трудящихся. В ре- шениях ЦК КПСС и Советского правительства особое внимание уделяется дальнейшему улучшению организации санитарно-оздо- ровительной и лечебно-профилактической работы медицинских учреждений, обслуживающих рабочих и служащих промышлен- ных предприятий, повышению качества медицинской и специали- зированной помощи. В этой евгязи огромное значение приобрели комплексные социально-гигиенические, в том числе клинико-соци- альные исследования, которые были начаты в 60-е годы в СССР Ю. П. Лисицыным и нашли дальнейшее развитие в трудах 86
О. В. Грининой, В. И. Канта, Н. Я. Копыта и др. Клинико-социаль- ные и организационно-клинические исследования, выполненные в плане изучения причин формирования и путей предупреждения неврозов, аномалий личности и других психических расстройств (Н. М. Жариков, В. В. Ковалев, М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, Г. В. Морозов, Б. Д. Петраков, В. Е. Рожнов и др.), показали, что благодаря методологии системного подхода и реализации комплексной программы таких исследований можно усовершенст- вовать формы и методы профилактики, диагностики и лечения в целях охраны психического здоровья различных групп населения. Основные принципы подхода психопрофилактических и психоте- рапевтических задач опирались на концепцию В. Е. Рожнова об эмоционально-стрессовой психотерапии. Вместе с тем, применительно к рабочим угольной, судострои- тельной, металлургической и других отраслей промышленности не проводились подобные социально-гигиенические и клинико-органи- зационные исследования, в которых широко и многопланово использовались психогигиенические, психопрофилактические и пси- хотерапевтические мероприятия как единая система в целях соз- дания такой организационной формы, которая бы объединила, взаимосвязала и усилила реализацию этих мероприятий, повысила эффективность и качество специализированной психотерапевтиче- ской помощи населению. Необходимость создания медико-психо- логической службы приобретает особое значение для угольных шахт Донбасса, где отмечено ухудшение горногеологических усло- вий в связи с выработкой более мощпых пластов, что ведет к вы- сокой степени риска и предъявляет повышенные требования к психоэмоциональной устойчивости горняков. Учитывая особую актуальность психогигиенической и психо- профилактической работы на промышленных предприятиях, в ходе данных исследований большое значение наряду с разработкой и внедрением комплекса социально-организационных и клинических мер по снижению неврозов, алкоголизма и некоторых соматиче- ских заболеваний придавалось также изучению травматизма и его последствий. Известное социально-гигиеническое значение в сни- жении травматизма и повышении производительности труда имеет оптимизация внутриколлективных социально-психологических отно- шений, рациональная расстановка кадров и формирование бригад с учетом условий производства, профилактическое применение средств и методов, укрепляющих здоровье горняков. Это касается прежде всего непосредственных руководителей на шахтах—гор- ных мастеров. Все изложенное свидетельствует об острой социально-экономи- ческой важности и необходимости проведения психогигиенической, психопрофилактической и психотерапевтической работы среди трудящихся угольной промышленности и других отраслей народ- ного хозяйства. Опыт работы ряда ученых многих стран и ВОЗ показал, что психогигиенические, психопрофилактические и психотерапевтиче- «7
ские мероприятия, внедряемые в различные сферы человеческой деятельности, являются перспективными по своей эффективности. Они позволяют повысить производительность труда, улучшать психологический климат в коллективе, уменьшить нервно-психи- ческую напряженность, создать благоприятный фон для снижения травматизма, устранить или уменьшить значение факторов, отри- цательно воздействующих на психику человека. В социалистическом производстве все руководящие и инженер- но-технические работники выполняют роль воспитателей, обязан- ных формировать высокую сознательность у рабочих, что является одной из главных движущих сил трудовой активности советских людей. В постановлении ЦК КПСС от 21 декабря 1971 г. «Об участии руководящих и инженерно-технических работников Че- реповецкого металлургического завода в идейно-политическом воспитании членов коллектива» подчеркивалась необходимость значительно повысить воспитательную роль мастеров как наиболее многочисленной категории инженерно-технических кадров, положе- ние которых обязывает к наставничеству. Тесно связанный с жизнью рабочих мастер может оказывать большое влияние на морально-политическое состояние коллектива. Как показывает практика и данные конкретных социологических исследований, мо- рально-психологический климат представляет собой фактор, от которого во многом зависит трудовая активность и производитель- ность труда. Деятельность горного мастера имеет свои специфические осо- бенности и характеризуется высоким эмоциональным напряжени- ем, частыми нарушениями режимов сна и бодрствования, ко- торые приводят иногда к невротическим реакциям, существен- но влияющим на работоспособность и взаимоотношения между людьми. Все это обязывает медицинских работников совершенствовать систему организации психогигиенических, психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий. Вместе с тем, в век специализации медицинской науки и прак- тики здравоохранения мероприятия по охране здоровья прово- дятся нередко оторванно друг от друга, особенно на уровне первичных звеньев здравоохранения (поликлиники, медико-сани- тарные части и др.); они организационно не комплексированы, не целенаправлены, порой неэффективны. В силу этого необходима интеграция психогигиенических, психопрофилактпчсских и психо- терапевтических мероприятии в виде создания такой организацион- ной формы (службы), которая бы объединила, взаимосвязала и усилила реализацию этих мероприятий, повысила бы эффектив- ность и качество специализированной психотерапевтической помо- щи населению. В качестве организационной формы, способствующей взаимо- проникновению (интеграции) психогигиены, психопрофилактики и психотерапии, нами впервые, в порядке опыта, в 1976—1984 гг. были созданы медико-психологические службы (МПС) на шах- 88
тах «Трудовская» производственного объединения «Донецкуголь», им. К. И. Поченкова производственного объединения «Макеев- уголь», «Ворошиловградская-1» производственного объединения «Ворошиловградуголь», в Херсонском судостроительном произ- водственном объединении, в Донецком областном управлении грузового транспорта (автотранспортное предприятие) и др. Медико-психологическая служба организационно включает 6 специализированных кабинетов: консультативный (с диагности- ческими функциями), эмоционально-волевой тренировки, социаль- но-психологического тренинга, психотерапевтический, наркологиче- ский и физиотерапевтический. Медико-психологическая служба, ее кабинеты являются структурными подразделениями промыш- ленного предприятия и по административной линии подчиняются директору, главному инженеру или его заместителю по технике безопасности. Непосредственно руководит работой МПС врач-ги- гиенист, а в состав службы входят: врач-психотерапевт (один из сотрудников Медико-психологической лаборатории ДонМИ или на 0,5 ставки врач-психиатр городского психиатрического диспансера), врач-нарколог и фельдшер-нарколог (из числа сотрудников город- ского или районного наркологического диспансера), физиотера- певт и фельдшер здравпункта (из медико-санитарной части, обслу- живающей предприятие). Все сотрудники кабинетов МПС рабо- тают по единому плану в тесной связи с медико-санитарной частью, партийными и общественными организациями. Варианты разме- щения кабинетов МПС предприятия разработаны нами совместно с архитекторами. Научно-организационным и научно-консультативным центром медико-психологической службы является Медико-психологическая лаборатория Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького. Как видно из схемы, при кажущейся несложности организаци- онной структуры медико-психологической службы промышленного предприятия ее организационно-координационные связи, управ- ленческая система интеграции с Самыми различными специализи- рованными службами, органами и учреждениями здравоохране- ния, другими отраслями промышленности исключительно много- образны, сложны и взаимосвязаны. Учитывая опыт научно-лечебных объединений Латвийской ССР (В. В. Капер, 1978) и основные направления интеграции специа- лизированной медицинской помощи (Б. Д. Петраков, 1979; Б. Д. Петраков и А. С. Губарев, 1981), мы считаем, что наш опыт работы позволяет назвать медико-психологическую службу про- мышленного предприятия и Медико-психологическую лабораторию Донецкого государственного медицинского института им. М. Горь- кого принципиально новой организационной формой интеграции специализированной психогигиенической, псцхопрофилактической и психотерапевтической помощи промышленным рабочим по охра- не и укреплению их психического здоровья. 89
В условиях Донбасса медико-психологическая служба совмест- но с Медико-психологической лабораторией Донецкого государст- венного медицинского института им. М. Горького является также специализированным интегрированным центром типа «лечебно- учебно-научного объединения» (Б. Д. Петраков, А. С. Губарев, 1981), а в нашем конкретном случае лечебно-учебно-научно-про- изводственным объединением, в котором все медико-социальные, экономические и учебно-научные формы и методы по борьбе с психическими и «психосоматическими» заболеваниями взаимосвя- заны, взаимозависимы и взаимообусловлены. Основной сратегией управления охраной психического здоровья является создание медико-психологической службы непосредствен- но на промышленном предприятии. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КАБИНЕТОВ МЕДИКО- ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ, ИХ ЭСТЕТИЧЕСКОЕ ОФОРМЛЕНИЕ, ШТАТЫ Учитывая важность и новизну организации медико-психологи- ческих служб, мы несколько подробнее остановимся на характе- ристике основных задач кабинетов этой службы. Вот эти задачи. 1. Изучение психологических проблем, возникающих на пред- приятии. 2. Проведение мероприятий по формированию оптимального психологического климата в коллективе. Для его оценки могут быть использованы данные, отражающие дисциплину, уровень общественной работы; анализ разногласий, а также исследования с помощью интервьюирования, анкетирова- ния, наблюдения и др. 3. Исследование психограммы основных видов деятельности, то есть определение более значимых психологических трудностей — объективных и субъективных, постоянных и временных. Эти дан- ные могут быть уточнены психологом и социологом у главного инженера предприятия, работников отделов техники безопасности, в отделе кадров, партийных, профсоюзных и комсомольских орга- низациях. 4. Разработка вариантов самовоздействия, адекватных опреде- ленному виду деятельности, для практически здоровых лиц и обу- чение приемам психологической саморегуляции инженерно-тех- нических работников и работников ведущих профессий в це- лях укрепления их нервно-психического здоровья, оптимизации психологического климата в производственных коллективах, про- филактики травматизма и повышения производительности труда. 5. Организация и проведение амбулаторного психотерапев- тического лечения в комплексе с медикаментозной терапией боль- ных неврозами, некоторыми соматическими заболеваниями, вклю- чая и методы аутогенной тренировки. 90
6. Проведение занятий с руководящим составом предприятий по психогигиене с освещением основных вопросов психологии (об- щей, социальной, медицинской, инженерной), эргономике, психиче- ской саморегуляции. 7. Организация и осуществление работы по эстетическому оформлению помещений дизайнером. 8. Подготовка и публикация статей по психогигиене и психо- профилактике в многотиражных газетах предприятий, в стенной печати. 9. Составление текстов радиопередач на психогигиенические и психопрофилактические темы. 10. Подготовка текстов памяток, инструкций по эмоциональ- но-волевой тренировке (ЭВТ), АТ, их печатание и распростране- ние среди работников промышленных предприятий. " 11. Организация передач функциональной музыки. 12. Выявление и взятие на учет лиц, злоупотребляющих спирт- ными напитками; осуществление контроля за их лечением в нар- кологическом диспансере и наркологических кабинетах (пунктах) предприятий. Как было уже сказано выше, лучше всего, если в состав комп- лекса медико-психологической службы будут включены кабинеты: консультативный, эмоционально-волевой тренировки, социально- психологического тренинга, наркологический, а также физиотера- певтический и наркологический. Целью кабинета эмоционально-волевой тренировки, как следу- ет из его названия, является снятие в минимальные сроки таких вредных для организма человека производственных факторов, как зрительное и слуховое утомление, нервно-эмоциональная напря- женность труда и др. Интерьер кабинетов ЭВТ и социально-психологического тре- нинга должен вызывать у посетителей положительные эмоции, оказывающие благоприятное влияние на организм человека. По- этому стены должны быть голубого или светло-зеленого цвета, а строительный материал должен состоять из перфоплит или акустической штукатурки, декоративной обивки из кожзаме- нителя или дерматина и других материалов, с помощью которых можно создать уют, положительно влияющий на настроение че- ловека. Пол следует покрывать линолеумом на мягкой основе, гармонирующим по цвету с окраской стен. Полагаем, что для проведения ЭВТ (АТ) или сеансов гипноза наиболее удобным является разработанное и сконструированное нами совместно с бюро эстетики кресло, позволяющее менять по- ложение тела в зависимости от выполнения того или иного зада- ния. Кабинет следует оснастить звуковоспроизводящей и проекци- онной аппаратурой, включающей три диапроектора типа «Альфа», «Горизонт», «Кодак», «Карусель», стереомагнитофонами отечествен- ного производства («Ростов», «Юпитер») с колонками и усилите- лем; экраном, предназначенным для цветных слайдов с видами 91
природы — леса, горных рек, моря и др. Их нужно демонстриро- вать в сопровождении специально подобранной музыки. Воздухо- увлажнители «Комфорт», «Бриз» способствуют созданию арома- тического микроклимата в помещении, а кондиционер «Баку» и другие поддерживают оптимальную температуру воздуха и его влажность в любое время года. В кабинете социально-психологи- ческого тренинга проводится видеотрепинг, который позволяет оптимизировать психологический климат в коллективе. Нарколо- гический кабинет (наркологический пункт) осуществляет выявле- ние, взятие на учет и проведение поддерживающего лечения больным алкоголизмом и всем желающим избавиться от никоти- низма. Общая площадь кабинетов медико-психологической служ- бы: ЭВТ — 30—40 м2, социально-психологического тренинга — 20— 25 м2; консультативного—12—15 м2, наркологического — 12— 15 м2, физиотерапевтического — 50—60 м2. Особое внимание следует обратить на оборудование и интерьер холла, площадь которого должна быть не менее 100—150 м2. При его оформлении следует исходить из того, что в первую очередь он должен служить зоной отдыха. Желательно, чтобы на стенах холла были гобелены, акварели и др. Колонки от усилителя нуж- но вывести в холл, но так, чтобы можно было получить стереоэф- фект. Цветной телевизор позволит отдыхающим в свободное время смотреть интересующие их телевизионные передачи. Жела- тельно организовать в холле уголок природы (поющие птицы, попугаи и т. д.) и стенды «Не волнуйтесь, пожалуйста!», «Здо- ровье», «Психопрофилактика», «Кончить, пока не поздно!». РОЛЬ АДМИНИСТРАЦИИ УГОЛЬНЫХ ШАХТ В ОРГАНИЗАЦИИ КАБИНЕТОВ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В целях успешного внедрения психогигиенических, психопро- филактических и психотерапевтических мероприятий администра- ции каждого отдельного предприятия необходимо: — выделить и оборудовать помещения для организации ка- бинетов медико-психологической службы (КМПС) с последующим их техническим оснащением; — направлять на рабочее место в Медико-психологическую лабораторию (МПЛ) Донецкого медицинского института, а также на кафедру психотерапии УИУВ заведующих кабинетами меди- ко-психологической службы предприятий с целью обучения их всем формам работы в условиях данного промышленного производ- ства; — радиофицировать места наибольшего скопления рабочих для трансляции по местному р-адио бесед на психогигиенические, пси- хопрофилактические и психологические темы (нарядные, душевые и т. д.), а также упражнений по эмоционально-волевой трениров- ке и др.; — проводить специальную работу на предприятии для убеж- 92
дения людей в важности овладения ими эмоционально-волевой (для практически здоровых лиц) и аутогенной (для больных нев- розами, алкоголизмом, гипертонией и пр.) тренировкой; — согласовать с начальниками участков (цехов), мастерами график проведения тренинг-пауз в МПС, нарядных (перед получе- нием . наряда в шахту); в часы наибольшего утомления, примерно через 3—4 часа после начала смены в условиях судостроения, ма- шиностроения, Минрыбхоза и др.; — оказывать помощь для проведения сеансов ЭВТ и АТ в не- рабочее время (перед сменой или в конце) для желающих работ- ников предприятия; — поддерживать связь с Медико-психологической лабораторией Донецкого медицинского института по вопросам консультативно- методической помощи. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ ТРЕНИРОВКА ЭВТ — метод психологической саморегуляции здорового чело- века, направленный на повышение его психофизиологической на- дежности, сохранение и укрепление здоровья, повышение работо- способности (А. Т. Филатов). От других методов психической саморегуляции ЭВТ отлича- ется разносторонним и глубоким действием на организм челове- ка. В эту систему включены три вида тренинга: биологический, психический, социальный. Биологический тренинг в свою очередь состоит из 3-х частей: успокаивающей, мобилизующей, восстанавливающей. Успокаиваю- щая часть включает в себя 5 основных упражнений И. Г. Шульца. Мобилизующая часть состоит в представлении образов, способст- вующих повышению тонуса симпатической нервной системы (про- хлада, прилив сил и т. д.). Восстанавливающая часть заключа- ется в сочетании самовнушения с самомассажем для устранения утомления, а также в произвольном расширении кровеносных со- судов мышц, несущих главную нагрузку. Психологический тренинг заключается в потенцировании нами более важных для успешной деятельности человека психических свойств, как эмоциональных, так и волевых. На этом этапе вы- рабатываются способности к произвольному прекращению тревоги, стабилизации чувств, спокойствия, выработке состояния уверен- ности. ' . Последним этапом ЭВТ является социально-психологический тренинг, заключающийся в усвоении и усовершенствовании навы- ков общения, моделирования поведения с помощью сюжетных представлений. Социально-психологическим тренингом необходимо заниматься на протяжение всей жизни. При этом прочно усваи- ваются навыки поведения даже в самых сложных ситуациях. Применение ЭВТ в ходе медико-психологической подготовки шахтеров, как показали наши исследования последних лет, улуч- шает их состояние здоровья, снижает вероятность получения травм 93
вследствие неправильного поведения в аварийных ситуациях, по- вышает психологическую надежность и опосредовано влияет на оптимизацию психологического климата в коллективе. Практически ЭВТ не имеет противопоказаний для здоровых людей. Однако не рекомендуется самостоятельно заниматься ли- цам, склонным к резкому понижению артериального давления, перенесшим ранее травму черепа или же в течение последнего полугода обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперст- ной кишки. Не следует проводить ЭВТ тем, кто скептически отно- сится к данному методу. Приемы психологической тренировки, как правило, усваиваются в процессе систематических упражне- ний. Поскольку эта тренировка требует усилия воли, ее можно использовать и как метод, активизирующий личность. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ МЕТОДОВ ЭВТ И АТ Изучение себя и других, способность управлять своим внутрен- ним состоянием и помогать людям — основа успеха в быту и на производстве. Умение прогнозировать свое поведение в процессе взаимодействия с окружающей средой, в частности, в условиях шахты, дает возможность предотвратить аварии, а следовательно, и травмирование. Однако культура психических функций требует постоянного усилия воли, самоорганизации и самомобилизации. Сосредоточение внимания на физиологических и психических процессах в организме позволяет яснее ощутить свое тело, позу, состояние отдельных его частей, их напряженность и расслаблен- ность, степень внутреннего комфорта, работу сердца, легких, же- лудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Целью комплекса упражнений по эмоционально-волевой тре- нировке является повышение устойчивости к экстремальным усло- виям, концентрация внимания, уменьшение эмоционального на- пряжения и оптимизация психологического климата. В этом отношении предлагаемые упражнения по эмоционально- волевой тренировке должны рассматриваться как обязательная система повышения психологической надежности человека. Для достижения основной цели тренировок необходимо на- учиться активно изменять ритм дыхания и перераспределять мы- шечный тонус, изучить приемы специального самовнушения, уметь пользоваться полученными навыками. Решение этих задач обеспечивает достижение наиболее опти- мального состояния и функционирования нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, дает возможность управлять своим эмоциональным состоянием, подавлять вспышки и раздражение, произвольно создавать ощущения отдыха и спокойствия и моби- лизовать себя на выполнение работы. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ЭВТ Рекомендуемые упражнения не требуют особых условий для проведения. В целях быстрейшего овладения ими или повышения эффективности нужны регулярные повторения занятий. 94
С самого начала усвоения ЭВТ следует научить себя трениро- ваться в любой обстановке (шум, яркое освещение, полумрак и др.). Тренировка в неудобных условиях способствует психической закалке, развитию волевых качеств, совершенствует умение кон- центрировать внимание. Однако первые упражнения лучше про- водить в кабинетах медико-психологической службы под руковод- ством инструкторов-консультантов. Кабинеты МПС следует также использовать в целях психологической разгрузки. Наряду с регулярным посещением кабинета ЭВТ следует тре- нироваться самостоятельно, повторяя упражнения дома, на работе, в местах отдыха. Самостоятельные тренировки надо проводить в безопасных местах — вдали от электрооборудования и механиз- мов. Заниматься можно в нарядных перед получением сменного задания, в местах ожидания транспорта, в лаве, в душевых после окончания работы, в городском транспорте, по пути на работу и после нее. Время, затрачиваемое на самостоятельную тренировку, ограничивается 4—8 минутами. Для уменьшения влияния отвлекающих сигналов в течение первых двух недель выполнять упражнения лучше с закрытыми глазами. После быстрой реализации первых самовнушений мож- но переходить к тренировкам с открытыми глазами. При этом взгляд фиксируется на одной точке — у ног или на полу. При та- кой форме занятий сохраняется зрительный контроль за окружаю- щим, что особенно важно в условиях шахты. Во время самостоятельных тренировок нельзя торопиться, так как поспешность может вызвать ненужное эмоциональное напря- жение. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕАНСОВ ЭВТ Обучение приемам ЭВТ условно делится на 5 этапов. Первый этап. Необходимо правильно научиться переключаться на новый ритм дыхания и выдерживать его заданное время. При этом особое внимание следует обратить на позу: лежать на спине, корпус прямой, голова слегка опущена вперед, руки сво- бодно расположены вдоль туловища, ноги на ширине плеч, глаза закрыты. Затем делается активный, форсированный глубокий вдох. Выдох спокойный, без напряжения. Закончив выдох, нужно задерживать дыхание до появления потребности вдохнуть, мыслен- но считая, сколько секунд удается не дышать без усилия. Затем следует очередной быстрый глубокий вдох и т. д. При вдохе нужно взором окинуть свое тело последовательно в направлении снизу вверх; выдыхая, перевести мысленный взгляд в обратном направлении и остановить его на пальцах стоп. На занятие в течение 4—6 мин в среднем приходится 7—10 циклов (вдох —выдох — задержка). Дыхание удается задержи- вать на 30—45 счетов (секундах) и более. 95
Начиная занятие, нужно отвлечься от посторонних звуков и мыслей. Принять исходное положение. Быстрый вдох — спокойный выдох — задержка дыхания. Не дышать. Считать: 1, 2, 3, 4, 5, 6... Активный вдох (взгляд снизу вверх) — выдох (опустить взгляд к стопам) — задержка дыхания. Считать... Вдох — выдох — задержка дыхания. Считать: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10... Вдох — выдох — задержка дыхания. Считать... В конце занятия надо глубоко без задержки вдохнуть, выдох- нуть и перейти на обычный ритм дыхания. Повторять упражнение следует регулярно 2—3 раза в день. Лучше выполнять его перед и после работы, так как данные упражнения улучшают легочную вентиляцию, уменьшают напря- женность при эмоциональных нагрузках, помогают мобилизовать себя на работу. Описанный ритм дыхания служит фоном к последующим эта- пам тренировок, когда будут включаться формулы самовнушения. Поэтому очень важно овладеть умением четко и быстро изменять ритм дыхания. Через 2—3 дня обычно удается овладеть первым этапом управ- ления своим состоянием. Второй этап. Следует научиться правильно расслаблять мыш- цы всего тела и лица, а также вызывать у себя ощущение тепла. Перед занятием нужно принять удобное положение (сидя или лежа), сделать плавный вдох, а затем медленный спокойный выдох. Закрыть глаза. Постараться почувствовать тонус мышц тела и легкими движениями, своим чувством и волей освободиться от их напряжения. Повторять про себя вполголоса: «Мне удобно и хо- рошо, я отдыхаю. Все тело отдыхает. Не чувствую никакого нап- ряжения. Сижу спокойно. Все мышцы тела начинают расслаб- ляться. Я отдыхаю. Расслабляются мышцы правой (левой) руки. Расслабляются мышцы предплечья. Все больше расслабляются мышцы правой (левой) кисти и пальцев. Дыхание ровное, глубокое. Сердце работает ровно, спо- койно. Вся рука расслаблена. Она лежит неподвижно, приятно тяжелая, я не могу ее поднять. Волна приятного тепла проходит по правой (левой) руке. Тепло доходит до пальцев рук. Тепло пульсирует в кончиках пальцев правой (левой) руки. Приятное тепло в правой (левой) руке усиливается. Расслаблены мышцы правой (левой) ноги. Мышцы бедер рас- слаблены. Расслаблены мышцы голени. Стопы лежат свободно и расслабленно. Ноги расслаблены. Они неподвижные и тяжелые. Чувствую тяжесть в ногах. Не могу их поднять. Приятное тепло струится по ногам. Все тело приятно расслаблено. Мышцы спины расслаблены. Плечи опущены. Расслаблены мышцы живота. Чув- ствую приятное тепло во всем теле. Голова свободно опущена. Расслабляются мышцы лица. Мышцы лица расслаблены. Веки 96
опущены и мягко сомкнуты. Расслаблены мышцы рта. Мышцы челюстей расслаблены. Чувствую приятную прохладу в области лба. Все лицо спокойное, без напряжения. Я продолжаю отдыхать. Чувствую себя легко и непринужден- но. Дышится легко и свободно. Дышу свободно. Мне приятно. Я отдыхаю. Сердце успокаивается все больше. Я не ощущаю его биения. Спокойно и ровно бьется сердце. Моя нервная система все больше успокаивается. Я успокаи- ваюсь... Я совершенно спокоен. Полный покой охватил все мое тело. Я отдыхаю. Все мое тело отдыхает. Не чувствую никакой усталости. Я дышу совершенно спокойно и свободно». По окончании упражнений необходимо в течение 0,5—1 мин прочувствовать еще раз покой и отдых, а затем перейти к следую- щему самовнушению. «Я хорошо отдохнул. Весь мой организм набрался сил. Уходит чувство расслабленности и тепла из всех моих мышц. Все мои мышцы становятся легкими и упругими. Приятная прохлада охва- тывает все мое лицо. Я все бодрее и бодрее. Настроение хоро- шее. Я полон энергии и сил. Моя голова отдохнувшая, ясная. Во всем теле бодрость и свежесть. Я готов действовать. Открываю глаза. Встаю.» При этом следует сделать быстрый форсированный глубокий вдох, а затем медленный, спокойный вы- дох, повторить несколько раз. Сделать разминку и приступить к работе. Освоив прием низшей ступени эмоционально-волевой трениров- ки, необходимо переходить к более сложным элементам высшей ступени с использованием сюжетных представлений. Третий этап: Суть метода заключается в том, что тренирую- щийся воображает определенный сюжет: представляет рабочую обстановку, людей, с которыми предстоит провести смену, мыслен- но репетирует свои поступки, действия. В случае возникновения аварийной ситуации чувствует себя собранным, спокойным, уве- ренным, действующим быстро, без лишней суеты и растерянности. Отчетливо и последовательно продумывает все свои действия по ликвидации аварии, внушая себе при этом «Я собран, уверен, энер- гичен, находчив». На одном из очередных занятий по отработке той или иной аварийной ситуации рекомендуется внести некоторые усложнения: кроме описанного варианта, надо представить еще и травмирова- ние товарища по смене. В таком случае нужно дополнительно во- образить, как будет оказана первая неотложная помощь постра- давшему и организована его отправка в медицинский пункт. По такому же принципу на занятиях следует проводить самотре- ипровку оптимальных форм поведения при загорании кабеля и др. Четвертый этап. Система упражнений, рекомендованных в це- лях психогигиены, отличается гораздо меньшим объемом и основ- ная задача — настроить себя на предстоящий день. 7-4590 97
Проводить эти упражнения следует сразу же после пробужде- ния, лежа на спине с закрытыми глазами в течение 3—5 мин. При этом необходимо однократно мысленно произнести: «Я совершен- но спокоен... Моя правая (левая у левши) рука очень тяжелая... приятная тяжесть разливается по всему телу... Все мое тело стало приятно тяжелым, расслабленным... Появляется приятное чувство тепла в правой (левой) руке. Тепло распространяется по всему телу». А затем: «...Я спокоен. Дыхание свободное, ровное, Глубокое. Свежесть и бодрость наполняют меня. Я собран, уверен в себе, в своих силах. Настроение отличное. Мышцы напряглись. Быстро поднимаюсь с постель. Встаю!» После этого необходимо приступить к физической зарядке, од- ним из элементов которой должна быть обязательная тренировка умения быстро переходить от напряжения к расслаблению и об- ратно. Вечером, перед сном, после принятия удобной, привычной позы в постели, с закрытыми глазами и расслабленными мышцами нужно выполнять упражнение: «Я успокаиваюсь... Я совершенно спокоен. Мои мышцы, тело расслабляются все больше и больше. Все тело приятно тяжелое. Появляется приятное ощущение тепла fo всем теле. Дыхание ровное, спокойное. Сердце работает спокой- но, ровно. Я засыпаю. Сон будет крепким, глубоким. Утром, после пробуждения я буду чувствовать себя отдохнувшим, добрым, пол- ным энергии и сил». Пятый этап.. Если Вы устали или чем-то расстроены, выделите для себя 10—15 мин времени, удобно расположитесь на стуле или в кресле, совершенно отключитесь от окружающей обстановки. На несколько мгновений сосредоточьте свой взор в одной точке и за- держите дыхание. Этот прием поможет вам лучше сосредоточить- ся и отключиться от посторонних раздражителей (внешних и внут- ренних). Сделайте плавный, глубокий вдох, а затем медленный, спокойный выдох. Закройте глаза. Постарайтесь почувствовать тонус мышц и тела и легкими дви- жениями, своим чувством и волей освободиться от их напряжения. Дышите спокойно. Отчетливо представьте себе, как мышцы шеи, лица, рук, туловища, ног будут расслабляться под вашим словес- ным воздействием. Повторяйте про себя или вполголоса: «Я совер- шенно спокоен. Меня ничто не тревожит. Мне удобно и хорошо... Я отдыхаю... Все мое тело отдыхает... Все мышцы тела расслаб- ляются... Расслабляются мышцы правой (левой) руки„. Расслаб- ляются мышцы плеч и предплечья... Плечи опускаются вниз... Все больше расслабляются мышцы правой (левой) руки... Дыхание ровное, спокойное, глубокое... Сердце работает ровно, спокойно... Мышцы рук расслаблены. Они лежат неподвижно, я чувствую в них приятную тяжесть. Волна приятного тепла проходит по правой (левой) руке. Тепло доходит до кончиков пальцев рук. Приятное тепло в них все больше и больше усиливается. Расслаблены мыш- цы правой и левой ноги. Мышцы бедер расслаблены. Расслаблены 88
мышцы голени... Стопы лежат свободно и расслаблено... Ноги рас- слаблены... Чувствую приятную тяжесть в ногах. Приятное тепло струится по ногам... Все тело приятно расслаблено. Расслаблены мышцы спины... Расслаблены мышцы живота... Приятное тепло в солнечном сплетении. Голова свободно опущена... Все больше рас- слабляются мышцы лица. Веки опущены и приятно сомкнуты, расслаблены. Чувствую освежающую прохладу в области лба. Все лицо спокойное, без напряжения... Я отдыхаю. Дышится легко и свободно... Спокойно и ровно бьется сердце... Моя нервная систе- ма все больше успокаивается. Я успокаиваюсь... Исчезают все не- приятные ощущения... Полный покой охватил все мое тело. На чувствую никакой усталости... Я дышу совершенно спокойно и сво- бодно». После повторенных несколько раз упражнений необходимо прочувствовать еще раз покой и отдых, а затем перейти к следую- щему самовнушению. «Я хорошо отдохнул. Весь мой организм на- брался сил. Уходит 1 чувство расслабленности и тепла из всех моих мышц. Все мои мышцы становятся легкими и упругими. Приятная прохлада охватывает все мое лицо. Я все бодрее и бодрее. Настроение хорошее. Я полон энергии и сил. Моя голова отдохнувшая, ясная. Чувствую во всем теле бодрость и свежесть. Я готов действовать. Открываю галаза. Встаю1» При этом следует сделать быстрый, форсированный глубокий вдох, а затем медленный, спокойный выдох (повторить несколько раз). При появлении головной боли рекомендуется следующая фор- мула самовнушения. «Я успокаиваюсь. Меня ничто не тревожит. Все мое тело приятно расслабляется. Дыхание свободное, глубо- кое. Сердце работает спокойно, ритмично. Мышцы рук и ног расслабляются все больше. Все мое тело приятно расслаблено. Я чувствую приятную тяжесть в руках, во всем теле. Кровеносные сосуды в руках и ногах расширяются. Ощущаю, как приятно струится воздух через нос туда и обратно. Дышу, как в глубоком сие, спокойно, плавно... Все мышцы тела расслаблены. Я отдыхаю. Кровеносные сосу- ды мозга расширяются. От этого улучшается питание нервных клеток. Сосуды мозга расширились. Исчезают неприятные ощуще- ния в голове. Головная боль исчезает. Голова становится легче. Голова стала еще легче. Боль потускнела. Кожу моего лба ове- вает прохлада. Мой лоб приятно прохладен. Я уже не обращаю внимания на головную боль. Она все больше исчезает. В голове появляются свежесть и ясность мыслей. Боль проходит все быст- рее. Я совсем не ощущаю головной боли. Я отлично себя чувст- вую». Научиться властвовать собой может и должен каждый чело- век. В основах законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении говорится: «Охрана здоровья народа — одна из 7* 99
важнейших зйдач Советского государства». Наряду с этим под- черкивается. что долг каждого гражданина — бережно относиться к своему здоровью и здоровью окружающих людей. А. Т. ФИЛАТОВ, А. М. МОРОЗОВ ПСИХОГИГИЕНА, ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В СПОРТЕ Возросший за последние годы интерес к проблемам психологи- ческой подготовки человека к деятельности в экстремальных ус- ловиях (космос, авиация, военное дело, промышленность и т. д.)1 обусловил повышенное внимание к психическому состоянию спорт- сменов. В подготовке смортсменов стало принимать участие боль- шее количество специалистов, в частности, психологов и психоте- рапевтов. Исследования их из описательных, констатирующих труд- ности, стали приобретать более действенный характер, что про- явилось в конкретных рекомендациях для спортсменов и тренеров (А. Ц. Пуни, I960; А. С. Егоров, I960; Д. И. Иванов, 1960; Н. Д. Ле- витов, 1964; П. А. Рудик, 1968; Ф. Генов, 1971, и др.). Йа основании опыта работы со спортсменами высокой квали- фикации нами разработана система эмоционально-волевой подго- товки, предусматривающая применение приемов ауто- и гетеро- психического' воздействия. Система включает четыре этапа. На первом этапе предусмат- ривается изучение личностных качеств спортсмена для адаптации методов психической регуляции к индивидуальным особенностям в виду спорта. На втором этапе-спортсмен обучается успокаивающему вари- анту психической саморегуляции, главная цель которого — обучить спортсмена успокаивать себя, отключаться от переживаний, спо- собствовать наступлению сна. Обучение должно проводиться в спортивных секциях или на сборах под руководством психотерапевта. Перед занятием про- водится беседа, в которой врач сообщает о значении методов пси- хической саморегуляции для спортсменов, о зависимости настрое- ния человека от тонуса мышц, о том, что расслабление скелетной мускулатуры рефлекторно способствует психическому расслабле- нию. Впечатляюще действует на спортсменов выступление перед ними спортсмена, имеющего положительные результаты .длитель- ного использования самовнушения. Можно провести пробы на внушаемость. Затем проводится первое занятие. Спортсмены ложатся на спину, закрывают глаза; врач предла- гает вслед за ним повторять следующие формулы самовнушения: «Я совершенно спокоен. Расслабляются мышцы моего лица. Рас- слабляются мышцы груди. Расслабляются мышцы живота. Рас- 100
слабляются мышцы спины. Расслабляются мышцы рук. Расслаб- ляются мышцы ног. Расслабляются все мышцы. Приятное спокойствие распространяется по маему телу. Успокаивается каж- дая частичка тела. Успокаивается каждая нервная клеточка. Ус- покаивается каждый нерв. К ощущению спокойствия присоединяется ощущение приятного тепла. Расслабляются и теплеют мышцы лица. Расслабляются и теплеют мышцы шеи. Расслабляются и теплеют мышцы груди. Раслабляются и теплеют мышцы живота. Расслабляются и тепле- ют мышцы спины. Расслабляются и теплеют мышцы рук. Расслаб- ляются и теплеют мышцы ног. Приятное тепло охватывает все мое тело». Спортсмен получает задание проводить такую тренировку самостоятельно по вечерам, перед сном и перед дневным отды- хом. Самовнушение считается усвоенным, если спортсмен может у себя вызывать четкие ощущения спокойствия и тепла. На это ухо- дит 2—4 нед. После этого спортсмен может вызвать чувство спо- койствия и тепла, используя меньшее количество формул. Боксеры, обученные Г. В. Чирадзе (1975), могли успокаивать себя в течение одной минуты отдыха между раундами. Во время второго этапа отрабатывается мобилизующий вариант эмоционально-волевой подготовки, который предназначен для того, чтобы спортсмен подготовил себя к выступлению. Первые занятия проводит психотерапевт. Спортсмены ложатся на спину. Психотерапевт проводит не- большую вступительную беседу. Затем спортсмены, закрыв глаза, повторяют про себя вслед за врачом формулы самовнушения. Сначала внушается расслабление мышц, как при успокаиваю- щем варианте. Затем следует мобилизующее самовнушение: «Свое внимание сосредоточил на коже лба. Ощущаю повышение чувствительности кожи лба. Кожа лба ощущает движение прох- ладного воздуха. Воздух приятно холодит лоб. Приятная прох- лада распространяется на шею. Чувствую приятную легкость головы. Моя голова легкая, свежая, ясная. Прохлада переходят па грудь. Легко дышать. Легкое свободное дыхание. Сердце сокра- щается сильно и ритмично. Приятная прохлада переходит на кожу груди, живота и спины. Чувствую себя как после прохлад- ного душа. Представляю, что моя кожа становится «гусиной». Затем спортсмен вызывает у себя чувство легкости во всем теле. Он переносит свое внимание на правую руку и внушает, пред- ставляя чувство легкости: «Я очень хочу, чтобы моя правая рука стала легкой. Очень хочу, чтобы моя правая рука стала легкой. Чтобы моя правая рука стала легкой. Моя правая рука легкая. Правая рука легкая. Рука легкая». Приведенные выше формулы самовнушения построены по прин- ципу, предложенному Г. С. Беляевым. Затем спортсмен, настраи- вая себя на успешное выступление, внушает себе чувство легкости в левой руке, ногах, используя формулы, аналогичные приведен- ии
ным, и составляя их так, чтобы каждая последующая фраза была короче предыдущей на первое слово. Заканчивается самовнушение следующей суггестией: «Чувст- вую себя, как сжатая пружина, готовая распрямиться. Я полон энергии. Я готов действовать». Третий этап заключается в обучении спортсменов мобилизую- щему варианту .психорегулирующей тренировки по Л. Д. Гиссену и А. В. Алексееву. Затем следует наиболее сложный четвертый этап. Мы называем его эмоционально-волевой тренировкой. Он включает занятия по ауто- и гетеросуггестии уверенности в себе, настойчивости, целеуст- ремленности. Целесообразно, чтобы такие занятия вначале про- водил психотерапевт. При отработке спортивных навыков исполь- зуются сюжетные представления с внушением уверенности, настойчивость в выполнении упражнения. Например, боксер пред- ставляет ситуацию боя с определенным соперником, умственно моделируя тактику своего поведения. Чтобы способность спортсмена к психической саморегуляции была постоянной, он должен отрабатывать способность к самовну- шению перед каждой тренировкой. Накануне тренировки спорт- смен внушает себе успокоение, за 10—15 мин до тренировки моби- лизует себя. После тренировки, душа, массажа, приема пищи це- лесообразно внушить себе успокоение, положительное отношение к большим тренировочным нагрузкам. Особенно настойчивая работа должна проводиться перед со- ревнованиями (на сборах). Она состоит из психологической адап- тации с помощью сюжетных представлений к той спортивной арене |(трасса, ринг, трек и др.), на которой будут проходить соревно- вания. Проводятся самовнушения по мобилизации к состязанию с предлагаемыми соперниками. При этом анализируются положи- тельные и отрицательные качества соперников, проводится само- внушение уверенности, воли к победе, находчивости при выборе тактики спортивного поединка, самовнушение способности быстро реагировать на неожиданные отрицательные факторы (негативные реакции зрителей, фоторепортеров и т. д.), самовнушение успокое- ния после тренировки и перед сном. Следующий этап ЭВТ проводится во время соревнований. Спортсмен должен внушить себе чувство, что он знаком с местом, где он проживает и со спортивной ареной, чувство спокойствия и уверенности в день выступления. Спортсмен должен уметь моби- лизовать себя за 10—15 мин до выступления, а после него вновь вызвать у себя чувство спокойствия, отключиться от окружающего при подготовке к последующим выступлениям, если необходимо выступить в этот же день. После выступлений спортсмен снова внушает себе чувство спокойствия и наступление крепкого глубо- кого сна. Разработанная нами принципиальная структура эмоционально- волевой подготовки может быть несколько изменена в соответст- вии со спецификой каждого вида спортивной деятельности. 102
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ У СПОРТСМЕНОВ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НИХ Спорт способствует развитию решительности, смелости, наход- чивости и других волевых качеств. Спортсмены отличаются целе- направленностью, высоким чувством ответственности. Нередки случаи, когда, получив спортивную травму, спортсмен продолжает участвовать в соревнованиях, превозмогая боль, и добивается вы- соких спортивных результатов. Описанные в данной работе невротические реакции в последние годы наблюдаются у спортсменов относительно чаще. Мы оста- навливаемся на их клинике и психотерапии, в основном преследуя цель обратить внимание психотерапевтов на профилактику ука- занных состояний. Невротические реакции у спортсменов в условиях напряжен- ных соревнований чаще всего не должны рассматриваться как проявления стойкой патологии. Указанные реакции в большинст- ве случаев оказываются временными, не оставляющими каких- либо последствий. А. В. Алексеев (1969) предлагает называть их ие неврозами, а« дисгармониями психического состояния». Поэто- му врач не должен на них фиксировать внимание спортсмена, на- против, психотерапевту надлежит подчеркивать их временный ха- рактер и быструю обратимость. Тем не менее, психопрофилактика и психотерапия невротических реакций представляется весьма серьезной проблемой из-за резко отрицательного их влияния на спортивный результат. Внезапно возникшая в соревновательный момент невротическая реакция может свести на нет многолетний труд спортсмена. Как известно, классификация неврозов, невротических реакций довольно сложный вопрос. С полным основанием можно считать, что весьма сложна клас- сификация невротических реакций у спортсменов. Они не могут быть ограничены перечнем преходящих ситуационных расстройств, отнесенных к разделу 307 классификации 9-го пересмотра болез- ней ввиду их большого разнообразия. Невротические реакции спортсменов не могут быть отнесены к неврозам. Поэтому спортивными врачами, спортивными психотерапевта- ми (Б. М. Шерцис, 1970; Т. П. Фанагорская, 1971; Л. Д. Гиссен, 1975) были предложены свои классификации. В классификациях указанных авторов перечислены основные функциональные нарушения центральной нервной системы, возни- кающие у спортсменов. По нашему мнению, их следует дополнить теми невротическими реакциями, которые иногда осложняют те- чение физических травм и временных заболеваний у спортсменов, что было учтено в разработанной нами классификации. Приводим содержание последней. 1. Психогенные соматические расстройства: а) психогенная анорексия; 103
б) психогенная тошнота, психогенная рвота. II. Невротические реакции: г) нарушения сна; г) нозофобии; д) спортивные фобии; с) обсессии; ж) предстартовые реакции; з) осложнения соматических расстройств невротическими реак- циями; и) осложнение спортивных травм невротическими реакциями. Изучение клиники невротических реакций показало, что в каж- дой из них, в той или иной степени выраженности, присутствуют отдельные симптомы других форм невротических реакций. Диаг- ностика требует отделения ведущего симптомокомплекса от реду- цированной симптоматики и точного выбора «синдрома — мишени» для дальнейшей психотерапии. Последнее время нами получены данные, согласно которым невротические реакции у взрослых и юных спортсменов весьма отличаются друг от друга. Одной из основных особенностей нев- ротических реакций у юных спортсменов по сравнению со взрос- лыми является их значительная интенсивность. Если для обна- ружения невротической реакции у взрослого спортсмена часто не- обходимо прибегать к целенаправленному опросу, медико-психо- логическими инструментальным методикам, то у подростков симп- томатика выражена чаще всего так ярко, что дополнительных ис- следований не требуется. Так, в момент развития невротической реакции у подростков в неврологическом статусе появляется тре- мор век и пальцев вытянутых рук, сухость во рту и носоглотке до затруднения глотания, гипергидроз ладоней и подмышечных впа- дин, неровное дыхание и учащенный пульс, снижена способность к сосредоточению па предстоящей деятельности. Взрослые спорт- стопы чаще всего стремятся самостоятельно бороться с невроти- хой симптоматикой, используя контрастный душ, разминочные щжнения, чтение и т. д. В это же время подростки склонны по- шть под полное влияние развившейся невротической реакции, подавляющем большинстве случаев они даже не предпринимают ;ыток борьбы. Если с окончанием соревнования невротическая лпоматика у взрослых спортсменов дезактуализируется, то ;эостки склоны задерживаться на ней. Описанные выше вегетативные проявления невротических реак- 1 проявляются, в первую очередь, в нарушении тонкой коорди- 1ии, неточном техническом исполнении движений. В различ- < видах спорта это приводит к нарушениям специфического нательного навыка. Так, у пловцов наблюдается утрата тон- о «чувства воды», потеря опоры в гребке и ударах ногами, < ьжение скорости. Подобные состояния мы определяем как вегетативно-дискоордипаторный синдром. Исследования показыва- ют, что вегетативно-дискоордипаторный синдром является предвест- ником психических проявлений невротических реакций. Он воз- 104
никает первым и исчезает последним, как при спонтанном улуч- шении, так и в процессе психотерапии, что является критерием успешности лечения. Таким образом, клинические проявления невротических реакций складываются из вегетативной и психиче- ской составляющих. В этой связи для ранней диагностики и прог- нозирования целесообразно использование в предсоревновательном и соревновательном периодах треморометрии, электробиометрии, тщательного неврологического исследования. При диагностике и прогнозировании невротических реакций, определении перспективности спортсмена по медицинским пока- зателям следует учитывать, что предпосылкой к возникновению невротических реакций являются не только усложнившиеся усло- вия деятельности спортсменов, но и их личностные особенности, определенная готовность к невротическому реагированию в трудных условиях. Таким образом, некоторые клинические критерии явля- ются признаками определения перспективности спортсмена. Перейдем к описанию каждой из указанных невротических реакций и их психотерапевтической коррекции. Психогенная анорексия. В дни ответственных соревнований у спортсменов пропадает аппетит. Вид, запах пищи становятся не- приятными. Психогенную анорексию удается устранить при успокоении спортсмена, при внушении'ему уверенности. Весьма эффективной оказывается методика психотерапевтического потенцирования не- больших доз медикаментозных средств: седативных, повышающих аппетит и др. Психогенные тошнота и рвота. В некоторых случаях у спорт- сменов в дни соревнований наряду с появлением отвращения к пище возникает тошнота, переходящая в рвоту. Обычно с утра в день соревнований начинается поташниваиие, пропадает аппетит, спортсмену неприятно смотреть на пищу. Тош- нота усиливается при попытках принять пищу. Тошнота также может усиливаться при наклоне головы, при движениях. Присту- пы рвоты иногда провоцируются движениями головы. Из-за тошноты спортсмены выходят на соревнования голодны- ми. Им неприятен не только голод и тошнота, их беспокоят мысли о своей несостоятельности, ухудшается настроение, угнетают апа- тия и слабость. Мы рекомендуем следующую форму психотерапии психогенной тошноты и рвоты. Вначале проводится несколько гипнотических сеансов. В гипнотическом сне суггестируется лечебная перспекти- ва, при этом обращается внимание на формирование психологи- ческой установки ожидания нового необычного метода медикамен- тозного и психотерапевтического воздействия. Приводим содержание применяемой суггестии. «После несколь- ких гипнотических занятий я применяю специальный прием, ус- покаивающий нерйы желудка и диафрагмы. Специальными лекар- ствами будут заторможены эти нервы. Их два: левый и правый. Они из головного мозга проходят под кожей шеи, направляются 105
в грудную клетку и оканчиваются в мышечных слоях диафрагмы и желудка. Поэтому их называют диафрагмальными. Над ключи- цами между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы диафрагмальные нервы располагаются наиболее поверхностно. В этом месте я специальным лекарством буду затормаживать дея- тельность диафрагмальных нервов. Я буду успокаивать диафраг- мальные нервы и даже затормаживать их активность. С этой целью в указанных местах вам нанесу на кожу несколько капель лекарства. Оно будет всасываться и постепенно будет успокаивать и затормаживать диафрагмальные нервы. Вследствие этого будут успокаиваться и расслабляться мышцы диафрагмы и желудка». После 2—3 подготовительных сеансов, во время которых у спортсмена сформируется установка ожидания, его снова вводят в гипнотический сон и, повторяя указанные выше внушения, при- касаются к участку кожи между цожками грудино-ключично-сосце- видной мышцы ватным тампоном, смоченным каким-либо индиф- ферентным раствором. Мы применяли слабые растворы спирта, учитывая то, что спортсмен будет ощущать его запах. Спортсмены знают, что спирт затормаживает деятельность нервной системы. Обычно такая суггестия действует безотказно. Целесообразно проводить ее в первой половине дня за несколько часов до сорев- нований. После психотерапевтических занятий спортсмены могут есть. После 3—5 сеансов даже грубая пища не вызывает каких- либо неприятных ощущений. Нарушения сна. Диссомнии являются, пожалуй, наиболее час- тыми нарушениями у спортсменов в соревновательном периоде. Они чаще всего представляют собой личностные реакции, вызван- ные той ответственностью, которая возлагается на спортсменов в предстоящих соревнованиях. Спортсменов могут беспокоить и вы- зывать бессонницу, мысли о недостаточной их подготовленности к соревнованиям, переживания высокой ответственности, предпо- ложения о ходе предстоящих соревнований. Диссомнии могут проявляться в задержках наступления сна, ранних пробуждениях, поверхностном чутком сне, не приносящем ощущения отдыха, патологических наплывах сновидений. Спортсмены весьма болезненно реагируют на нарушения сна. Они озабочены тем, что будут выступать на соревнованиях утом- ленными. Некоторые спортсмены становятся раздражительными, у них возникают головные боли. Диссомнии нередко сочетаются с иными невротическими рас- стройствами, составляя клиническую картину «дисгармоний психи- ческого состояния» (А. В. Алексеев). Лечение диссомний — одна из важных задач, требующая от психотерапевта упорства и настойчивости. Не следует сразу же назначать снотворные средства. Больше того, необходимо предос- теречь спортсмена, если он их еще не начал принимать. Следует стараться устранить нарушения сна, применяя преимущественно психотерапевтические и другие не медикаментозные средства (ванны, массаж и др.). 106
Изучая анамнез спортсмена, особенности его психического со- стояния, характер нарушений сна и то, как спортсмен пытается их устранить, степень внушаемости, следует выбрать наиболее подхо- дящий из нижеперечисленных приемов. Если один из примененных приемов оказался малодейственным, то следует применять иные, поддерживая у спортсмена уверенность в том, что можно, не при- бегая к нежелательному для спортсменов приему снотворных средств, улучшить сон. Могут быть применены приемы, направ- ленные на восстановление сенсорных, проприоцептивных компо- нентов засыпания (К. И. Мировский). Спортсмену объясняют фи- зиологические механизмы сна и засыпания, подчеркивая роль периферической импульсации. Перед тем, как приступить к применению отдельных приемов, врач говорит о следующих правилах, которые должен твердо ус- воить спортсмен, страдающий нарушениями сна: отходя ко сну, мириться с мыслями о том, что он не заснет, не настраивать себя на полную тишину, не обдумывать никаких «проблем». Затем спортсмену предлагают, отходя ко сну, вызвать релаксацию мышц лица. Если он не знает упражнений эмоционально-волевой трени- ровки, то обучают его «маске релаксации». Кроме этого, спортсмену для быстрого наступления сна пред- лагают тренировать такое же дыхание, которое возникает у чело- века, спящего крепким сном, и одновременно с этим вызывать следующие зрительные представления: видеть самого себя спящим крепким, глубоким сном( расслабленность мышц, всего тела, за- крытые глаза, расслабленность мышц лица). Применяя этот прием, мы, в отличие от К. И. Мировского, при- даем значение не только активации проприоцептивной импульса- ции, а также полагаем, что этими приемами можно затормозить патологическую доминанту, связанную с переживаниями по пово- ду диссомнии. Применяемые приемы помогают отвлечься от мыс- лей о бессонице, снять ожидание сна. Такое же отвлекающее действие оказывает упражнение с вну- шением себе тяжести и тепла в руке. Обучая спортсменов этому упражнению, мы говорим о том, что обычно под влиянием такого самовнушения наступает крепкий, глубокий сон. Действительно, спортсмены иногда не успевают закончить упражнения, так как быстро засыпают. Следующий прием: проведение отрицательного самовнушения на Танцюре. Страдающий бессонницей получает от врача следую- щее задание: приготовившись ко сну,- вызвать расслабление всех мышц, затем внушать себе: «Я не усну. Я не хочу спать, обяза- тельно не засну. Специально не буду спать». Указанный прием позволяет изменить эмоциональную реакцию спортсмена па диссомнию, так как очень часто тревожное ожидание сна, раздумья («я засну сегодня или снова буду мучиться ночь без сна») затрудняют наступление сна. Создается психогенная доминанта, которая поддерживается тревожным ожиданием, не- уверенностью. 107
Для устранения диссомний может быть использована гипносуг- гестия. Врач-психотерапевт погружает спортсмена в гипнотический сон и внушает наступление спокойного, крепкого, глубокого сна в определенное время. Содержание внушения (не приводим формулы гипнотизации): «Согласно моему внушению нервные клеточки в определенное вре- мя (указывается определенный час) будут впадать в состояние успокоения и торможения. С каждым днем это состояние будет выражено больше и больше. Состояние торможения в указанный час будет появляться условнорефлекторно. Внушаю вам: каждый день в определенное время у вас будет появляться сонливость, незначительная после первых внушений и более заметная с каж- дым днем. Мы с вами будем тренировать наступление сонливости, это вполне возможно. Можно натренировать нервную систему так, что нервные клеточки в определенное время будут впадать в со- стояние торможения. Повторяю, что это торможение будет в кон- це концов возникать условнорефлекторно, т. е. незаметно для вас». При .наиболее упорной бессоннице можно проводить гипноти- зацию перед сном, стремясь ввести спортсмена в гипнотический сон, а затем перевести последний в физиологический. Иногда гип- нотизацию цриходится проводить довольно долго (до одного часа), настойчиво добиваясь наступления выраженного гипнотического сна. Следующий прием заключается в назначении плацебо. Следует помнить, что этому должна предшествовать тщательная психоло- гическая подготовка. Спортсмену в течение нескольких бесед опи- сывают действие «исключительно эффективного снотворного сред- ства, которое днем оказывает легкое приятное стимулирующее действие, повышает тонус нервной системы, сократительную способность скелетной мускулатуры, активизирует сердечно-сосу- дистую и дыхательную деятельность». Только после такой психо- логической настройки и формирования установки выжидания спортсмену на ночь дается какое-либо индифферентное средство под видом исключительно эффективного снотворного. Могут быть применены приемы психотерапевтического потен- цирования тех методов, которые применяются при лечении бессо- ницы: успокаивающие прогулки перед сном, теплые ножные ванны, теплые общие ванны. Спортсмену во время бесед либо во время гипнотического сна проводится суггестия, что рекомендуемый вра- чом прием оказывает исключительно благоприятное воздействие на центральную нервную систему, успокаивает ее и весь организм. Если спортсмен до обращения к психотерапевту уже принимал снотворные средства, то тактика врача-психотерапевта может быть иной. Если принимаемые медикаменты не оказывали поло- жительного действия, то врач рекомендует отказаться от них. Если же какое-либо из снотворных средств улучшило сон, то целесообразнее не отменять его, а сочетать приемы снотворного с психотерапией (в том числе и с психотерапевтическим потенци- 108
рованиом действия медикаментов). Либо, не отменяя медикамен- тов, врач рекомендует перейти на половину принимаемом дозы, объясняя спортсмену, что теми психотерапевтическими приемами, которые ему применяют, можно усилить действие медикаментов, в том числе и снотворных. Однако нужно. учитывать установку спортсмена на полную дозу, которая спортсменом, несомненно, рассматривается как «спасительная» от мучащей его бессонни- цы. Поэтому мы применяем прием, описанный К. И. Мировским, при котором спортсмен принимает только 1/2 дозы. Вторую по- ловину ему рекомендуют положить на тумбочку около кровати, «па всякий случай» («аварийная» доза). Врач успокаивает спорт- смена, говоря, что если он не сможет заснуть, то следует принять вторую половину дозы. При упорной бессоннице' врачу приходится чередовать при- менение перечисленных приемов либо использовать их соче- тание. Патологические наплывы сновидений чаще всего касаются спортивной тематики и в подавляющем большинстве случаев спортсмен видит себя побежденным. Возникают тягостные ощу- щения, когда в процессе сновидений хочется бежать, двигаться, уклониться от надвигающейся опасности, произвести же эти дей- ствия не удается. Подобные явления переживаются спортсменами весьма тяжело как в процессе самих сновидений, так и после пробуждения. В этих случаях, кроме обычных мер борьбы с дис- сомнвями, мы рекомендуем, при стойких наплывах сновидений, научиться преодолевать возникающие в сновидениях трудности именно в процессе сновидений. Как правило, приобретение такого навыка «управления сновидениями» приводит к исчезновению па- тологических наплывов, дезактуализации невротической симптома- тики. Нозофобии. Высокое чувство ответственности перед соревнова- ниями заставляет спортсмена с особым вниманием относиться к состоянию своего здоровья в период соревнований. Иногда незна- чительное ухудшение самочувствия вызывает 'настороженность спортсмена, опасения потерять форму. Если неприятные ощуще- ния повторяются, то некоторые спортсмены начинают искать объ- яснения, при этом дают ту или иную оценку неприятным ощуще- ниям. Иначе говоря, у спортсменов происходит психологическая переработка беспокоящих их неприятных ощущений, под влиянием которой могут формироваться различные нозофобии. Среди них чаще встречаются кардиофобии. Как известно, во время сборов, перед ответственными соревнованиями у спортсме- нов обязательно исследуется сердечно-сосудистая система (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма). В силу этого и под влиянием других обстоятельств внимание спортсменов неиз- бежно привлекается к состоянию своей сердечно-сосудистой систе- мы. Они стараются узнать мнение врачей-специалистов, их ис- следующих. ' Иногда неосторожный жест, слово, необдуманно сказанное медицинским работником, могут явиться источником 409
ятрогении. Бывает так, что врачи сообщают свое мнение тренеру, а от него узнает спортсмен либо о «переутомлении» сердца, либо о других нарушениях сердечной деятельности. Он начинает при- слушиваться к различным ощущениям в области сердца, его бес- покоят возможные осложнения. Психопрофилактика и психотерапия кардиофобий у спортсме- нов может проводиться в форме рассудочной психотерапии либо в форме мотивированного внушения в гипнотическом сне. Во время сеансов рассудочной психотерапии спортсменов убеждают в беспочвенности их опасений, приводят данные объективного ис- следования. Бол-ее действенным нередко оказывается мотивирован- ное внушение в гипнотическом сне. При этом, кроме доказа- тельств безосновательности предположений о возможных заболе- ваниях сердца, можно применить следующий психотерапевтический прием. Вначале внушается ощущение тепла в левой кисти, затем в левом предплечье и плече. В последующем суггестируется ощу- щение тепла в л тво й половине грудной клетки: «В левой половине грудной клетки появляется приятное тепло. Это расширяются' кровеносные сосуды левой половины груди, в том числе расширя- ются кровеносные сосуды сердечной мышцы. Расширившиеся кровеносные сосуды сердечной мышцы снабжают сердце пита- тельными веществами. Сердце укрепляется, сердечная мышца ста- новится более мощной. После проведенной вами сегодня тренировки сердечная мышца не только восстанавливает свою силу и выносливость, но стано- вится более крепкой и сильной. Расширение кровеносных сосудов сердечной мышцы способствует длительному сохранению ее рабо- тоспособности.» Такое же содержание может быть использовано в форме само- внушения. Если же переживания касаются других органов, то со- ответственно этому следует изменить содержание ауто- и гетеро- суггестий. * Спортивные фоб и. Выделение группы переживаний, связан- ных со спортивной деятельностью, можно считать условным. Мы к ней относим, во-первых, переживания, связанные с неисправ- ностью спортивного инвентаря или с опасением таких неисправ- ностей. Естественно, в данных случаях все зависит от тренера и от механиков, которые должны не только помочь спортсмену, но и успокоить его. Во-вторых, к этой группе следует отнести переживания, связан- ные с выполнением каких-либо элементов спортивной деятель- ности: опасения травмирования, поворотов, неудач и т. п. Пере- численные переживания чаще возникают после физических травм, неудачных выступлений. В большинстве случаев эти состояния легко снимаются. Следует вначале обучить спортсменов основным упражнениям психического самовоздействия, а затем во время занятий суггести- ровать уверенность в указанных ситуациях, используя сюжетные представления. 110
Обсессии. Иногда у спортсменов возникают так называемые психологические барьеры (В. К. Гаврилюк). Чаще всего в их со- ставе лежат навязчивые мысли. К психологическим барьерам можно отнести сомнения спортсмена в возможности преодоления какой-либо дистанции за определенный срок, мысль о том, что в единоборстве с определенным соперником невозможно добиться победы. Психологический барьер последнего типа наблюдается чаще, чем другие. Отдельные спортсмены образно рассказывают об этом, причем они обычно удивляются тому, что свободно побеждают более сильных спортсменов, но- проигрывают тому, кто стал своеобраз- ным «психологическим барьером», хотя последний проигрывает тем, кого свободно побеждает спортсмен, страдающий навязчивым переживанием проигрыша. Устранение описанных переживаний может быть проведено мо- тивированным внушением в гипнотическом сне. Спортсмену еуггестируется уверенность в победе, лучше до и во время соревнований, чтобы непосредственно перед выступлени- ем активизировать и воодушевить его. Можно применить эмоционально-волевую тренировку: сначала спортсмен изучает общие ее упражнения, а потом переходит под наблюдением врача-психотерапевта к воспитанию уверенности, мобилизации в сочетании с сюжетными представлениями конкрет- ных соревновательных ситуаций, в которых участвует спортсмен, временно оказавшийся «психологическим барьером». Однако к отработке этих упражнений психотерапевт должен подойти с осторожностью, обращая внимание на то, как успешно у спортсмена реализуются те или иные внушения, сочетаются ли сюжетные представления соревновательных ситуаций с чувством уверенности. Не должно быть механического повторения формул самовнуше- ния. Это' должна быть целеустремленная настойчивая тренировка. Если же она недооценивается спортсменом, то следует ряд бесед с ним посвятить этому вопросу. Если у спортсмена недостаточно четко формируются сюжетные представления своего- поведения во время соревнований, то надо предложить ему оживить в памяти и представить те соревнования, на которых он показал хо- роший результат, чувствовал себя собранным, настойчивым, аг- рессивным. Тренировка постепенно должна идти от менее к более сложной, от менее к более эмоционально; насыщенным ее фор- мам. Если во время представления соревновательных ситуаций у спортсменов возникают сердцебиения либо другие неприятные ощущения, то следует считать, что предварительная подготовка была недостаточной, и она должна быть продолжена. В- таких слу- чаях прежде чем переходить к сюжетным- представлениям, связан- ным с волнующими спортсмена факторами, надо тщательно отра- ботать способность спортсмена мобилизовать- себя с помощью вышеописанных формул и путем оживления воспоминаний об ill
удачном выступлении, когда спортсмен особенно сильно ощущал прилив энергии, появление инициативы, желание одержать победу. Предстартовые реакции. В 1937 г. О. А. Черникова описала невротическую реакцию спортсменов, которую назвала «предстар- товой лихорадкой». Спортсмены в таком состоянии становятся суетливыми, рассеянными, у них появляются вегетативно-сосуди- стые нарушения (тахикардия, потливость, дисфункция желудочно- кишечного тракта, расстройства сна). Занятия спортом способст- вуют воспитанию волевых качеств личности, поэтому спортсмены довольно успешно справляются даже с весьма ответственными и трудными соревновательными ситуациями перед соревнованиями и в период участия в них. Если же у спортсмена в день соревнований все же наблюда- ется такая реакция, то психотерапевт должен провести гетеросуг- гестию за 4—6 ч до старта. Не обязательно вводить спортсмена в гипнотический сон. Можно провести внушение по В. М. Бехте- реву: спортсмен занимает удобное положение на топчане, расслаб- ляется, пассивно воспринимает речь врача. Приводим примерную схему внушения: «Вы удобно устраи- ваетесь. Вызываете расслабление всех мышц. Раслаблены мышцы лица, полностью расслаблены мышцы рук, мышцы ног. Все тело отдыхает. Вы отключаетесь от всего окружающего. Все шумы, звуки, разговоры удаляются от вас, меньше и меньше беспокоят вас. Дыхание ровное, ритмичное, автоматическое. Сердце сокра- щается ритмично и автоматически. Ощущаете спокойствие во всем теле. Успокаивается каждая частичка тела. Успокаивается каж- дая нервная клеточка. Каждая нервная клеточка становится спо- койнее, и чувство спокойствия овладевает вами. Под влиянием такого успокоения и отдыха все нервные клеточки и нервная си- стема накапливают запас энергии. Вы начинаете по-иному оценивать сложившуюся ситуацию на соревнованиях. Вы знаете, что вы хорошо подготовились к этим соревнованиям. На тренировках вы показали неплохие результаты (желательно во время суггестии привести конкретные данные). Вы хорошо пси- хологически настроились к этим соревнованиям. Оцените крити- чески тех спортсменов, с которыми вам придется оспаривать пер- вые места. Несомненно, что они имеют ряд спортивных досто- инств, но в то же время они обладают также недостатками. Один не имеет необходимой выносливости, другой не может развить нужную скорость (привести конкретные данные). Не следует ва- ших соперников недооценивать, но также не следует и переоце- нивать. Оцените также последствия соревнований, несомненно, благо- приятные для вас. Выступление на соревнованиях, несомненно, увеличит ваш спортивный опыт, укрепит ваши силы, волевые качества. И так, сделайте так, чтобы из этих соревнований из- влечь для себя больше пользы, продуймате тактику, сосредоточь- тесь». 112
Если спортсмен овладеет приемами эмоционально-волевой тр'е- пировки, то следует провести вместе с ним занятие типа успокое- ния (подчеркиваю, что психотерапевт должен провести занятие, -суггестируя уверенность и спокойствие, так как вряд ли спортсмен сможет самостоятельно с помощью ЭВТ вывести себя из невроти- ческой реакции). Может быть проведен внушенный гипноз-отдых «(В. В. Кузьмин). Следующей формой невротической реакции спортсменов может «быть названа предстартовая апатия, описанная А. Ц. Пуни *(1959). Спортсмен находится под гнетом переживаний, связанных с предстоящими соревнованиями. Он отличается подавленностью, вялостью, интерт’ >стью, говорит о нежелании участвовать в со- ревнованиях. Такая форма реакций довольно редко наблюдается у спортсменов. Если же она имеет место, то целесообразнее всего применить гипносуггестивную психотерапию, на несколько минут погрузив спортсмена в гипнотический сон, и внушить ему вначале «состояние спокойствия и уверенности, а затем перейти к суггестии мобилизации, применяя те же формулы, что и при мобилизован- ном самовнушении. Осложнения легких соматических заболеваний невротическими реакциями. Перед соревнованиями, чувствуя большую ответствен- ность, спортсмен особенно внимательно следит за своим здоровьем. Незначительные по тяжести, временные заболевания (насморк, ларингит, фарингит и т.- д.) иногда мешают спортсмену трениро- ваться с полной нагрузкой. При этом могут появиться опасения, что он из-за болезни плохо подготовится к соревнованиям, не сможет добиться хороших результатов. От этого может изме- ниться эмоциональное состояние спортсмена, ухудшиться сон, ап- петит. Катар слизистой носа- затрудняет носовое дыхание, спортсмен плохо спит, испытывает чувство дискомфорта. Для уменьшения указанных неприятных ощущений мы применяем следующий при- ем: перед наступлением сна суггестируем расширение кровеносных сосудов ног, ощущение тепла и тяжести в ногах. Объясняем, что при расширении кровеносных сосудов ног рефлекторно суживаются сосуды слизистой носа и улучшается проходимость воздуха через нос. Приводим содержание суггестии: «Стопы пог становятся теп- лыми. Это расширяются кровеносные сосуды ног. При расширении ! кровеносных сосудов ног рефлекторно начинают суживаться кро- ! веносные сосуды слизистой носа. Это — закономерная реакция I человеческого организма: при расширении сосудов ног сужива- ! ются кровеносные сосуды слизистой носа. Вы чувствуете, что вды- гхаемый воздух более свободно проходит через нос, чем до моего внушения. Еще больше суживаются кровеносные сосуды слизистой носа, и воздух большой струей свободно проходит через нос в лег- кие. Легкие наполняются воздухом. Дыхание свободное, спокой- ное, ритмичное. Кровь обильно обогащается кислородом. Кровь насыщает кислородом все мышцы, все клетки вашего тела. Вы 8-4590 113
выздоравливаете. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше». Легкие диспепсические расстройства, вызванные погрешностя- ми в диете, могут вызвать кратковременную слабость. Спортсмен тренируется не в полную силу, из-за этого могут появиться сомне- ния в своих силах и возможностях хорошо выступить на соревно- ваниях. Иногда спортсмены фиксируют свое внимание на неприят- ных ощущениях в брюшной полости. Для коррекции указанных переживаний мы рекомендуем по- грузить спортсмена в гипнотический сон. Внушается расслабле- ние мышц лица, затем суггестируется расслабление остальных мышц. «Расслабление переходит на мышцы ног. Затем расслабляются мышцы рук. Руки пассивно лежат на постели. Расслабляются мышцы груди. Спокойное, ровное ритмичное дыхание. Сердце сокращается спокойно, ритмично. Затем расслабление переходит на мышцы живота. Вы ощущаете приятное спокойствие в подло- жечной области. Вы ощущаете приятное тепло- в подложечной об- ласти. Приятное тепло распространяется по всей брюш-ной полос- ти. Чувствуете общее успокоение. Все неприятные ощущения1 про- ходят. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше1. Вы выздоравливаете. Временные желудочно-кишечные расстройства проходят бесследно, после них не остается никаких последствий». По такому же типу проводится суггестия при других времен- ных заболеваниях. Осложнения спортивных травм невротическими реакциями. Ус- ловия спортивной деятельности таковы, что у спортсменов нередко доминируют переживания травмирования при падениях или столк- новениях. Значимость таких переживаний заметно возрастает после перенесенных травм. Спортсмены долго находятся под пси- хологическим влиянием перенесенной травмы, что значительно снижает и спортивные результаты. При исследовании у спортсменов не выявляют нарушений? опор- но-двигательного аппарата, однако они продолжают фиксировать внимание на «последствиях» перенесенных травм. Хотя обычно1 не жалуются на боли в области травмы, а испытывают чувство дис- комфорта. Спортсмены, перенесшие травмы, обычно говорят о возникновении у них временами мысли о том, что они не смогут так, как раньше, напрягать мышцы. Иногда эти переживания не имеют такой конкретности, а преобладает общее ощущение дис- комфорта. Спортсменов беспокоят предстоящие ответственные со- ревнования, возникает чувство неуверенности в том, что они после травмы восстановили полностью прежнюю форму. Однако чаще всего спортсменов беспокоят опасения, что они смогут снопа по- лучить повреждения. Эти опасения усиливаются1 в ситуациях, на- поминающих те, во время которых были получены травмы-. Для уменьшения описанных переживаний мы применили комп- лекс приемов эмоционально-волевой тренировки. Вначале отраба- тывалось умение вызывать у себя элементарные вегетативно-со- Н4
суднстше реакции {потепление и тяжесть в руках, ногах), затем спортсмены обучались внушать себе чувство спокойствия и уве- ренности. При положительных результатах переходили к наибо- лее сложной форме эмоционально-волевой тренировки с использо- ванием сюжетных представлений. Спортсмен во время занятий с врачом-психотерапевтом по указанию последнего вызывал у себя зрительные представления, ситуационно связанные с характером перенесенной травмы и внушал себе при этом состояние спокой- ствия, уверенности. Чтобы уменьшить настороженность, которая появляется у спортсменов при выступлениях на незнакомой спор- тивной арене, мы в гипнотическом сне внушали чувство «знако- мости» к новой обстановке, новым условиям, стараясь облегчить их психологическую адаптацию. Спортсменам, перенесшим травмы, коррекцию масштаба пере- живаний лучше проводить в гипнотическом сне. При этом внушается чувство уверенности, отсутствие физиче- ских последствий перенесенных травм. Под влиянием психологической работы спортсмены чувствуют себя увереннее, спокойнее, показывают более высокие результаты на тренировках и на предварительных соревнованиях. Интересно, что спортсмены более низкой спортивной квали- фикации не выявляют столь выраженной эмоциональной оценки последствий травмирования. Таким образом, у спортсменов высокой квалификации, какими являются члены сборных команд, довольно часто после перенесен- ных спортивных травм формируется своеобразная психологиче- ская доминанта, обусловленная как перенесенной травмой, так и высоким чувством ответственности перед предстоящими междуна- родными соревнованиями. Психологическая тренировка спорт- сменов в указанных случаях крайне необходима. Перечисленные психопрофилактические и психотерапевтиче- ские приемы составляют систему ауто- и гетеросуггестий, индиви- дуальную для каждого спортсмена. Профилактика психогенных реакций у спортсменов. В связи с возникающей нагрузкой па нервную систему спортсмена все боль- шую роль приобретает работа по предупреждению у них невроти- ческих реакций. Такая работа, как и любое психогигиеническое, психопрофи- лактическое, психотерапевтическое воздействие, должна начинать- ся с изучения личности спортсмена. При этом особое внимание следует обратить на состояние психической готовности спортсме- нов к соревнованиям (А. Ц. Пуни, 1968). При положительной установке спортсмена на сложную борь- бу менее вероятно психическое травмирование, чем при отрица- тельных установках с опасением поражения. В таких случаях преобладает детерминанта поведения с нали- чием мотивов достижения успеха, при которой, как было выявле- но Л. Д. Гиссеном (1975), Е. А. Калининым, Ю. Я- Кирюшиным (1975), отмечаются физиологические сдвиги, соответствующие по- 8* Н5
вышенНой уверенности в благоприятном исходе состязаний, ощу^ щению хорошей физической и технической подготовленности. Напротив, при иной мотивации, при которой преобладает тенденция избежать неудач, у спортсменов появляется тахикар- дия, повышается систолическое и диастолическое артериальное давление, отмечаются недооценка своей физической и технической готовности, выраженная тревожность. Итак, профилактика психогений у спортсменов должна начи- наться с изучения их личностных особенностей, в том числе мотивационных установок. Легче предупредить у спортсмена развитие невротической реак- ции, чем избавить от нее. Поэтому спортивный врач, психотера- певт должны обратить внимание на первые признаки невротиче- ских реакций. Одним из признаков, указывающих на возможность декомпен- сации спортсмена и возникновения невротических реакций, может быть-нарушение сна. Ю. Н. Лысенко (1975) было выявлено, что удлинение периода засыпания (обычное время засыпания спорт- сменов 2—12 мин, спортсменок 15—10 мин) свидетельствует о психической напряженности. Чем больше действуют на спорт- смена стрессовые факторы, тем больше выражены физиологиче- ские реакции (С. А. Разумов, 1973). Судить о действии стресс-факторов, а следовательно, и о воз- никновении невротических реакций, можно на основании того, как быстро приходят к исходному уровню после выступления спорт- смена такие показатели, как пульс, тремор, электрокожное сопро- тивление. Если через полтора часа они не возвращаются к норме, то разрядка эмоциональной напряженности не произошла (Л. Н. Головников, 1973). Одним из фактором, которые могут привести к возникновению невротической реакции, являются переживания страха и испуга, которые не всегда удается преодолеть настойчивой тренировкой. Люди смелые и решительные довольно быстро справляются с та- кими эмоциями (Е. П. Ильин, Н. Д. Скрябин, 1973), боязливые — адаптируются труднее, поэтому они нуждаются в психопрофилак- тической поддержке. Итак, профилактика психогений у спортсменов связана с вы- явлением «микроневротических» начальных расстройств. В вопро- се о том, кто больше нуждается в психопрофилактической помо- щи— опытные спортсмены пли начинающие, нет единодушия. Однако очевидно, что психопрофилактика невротических реакции важна как для тех, так и для других. Известно, что неблагоприятные психические состояния могут возникать в связи с переживаниями своих неудачных выступле- ний и неудач своих товарищей, а также в результате неблаго- приятного настроения товарищей (Ю. Л. Ханин, 1973). Например, положительные эмоции при общении спортсменов, тренеров и вра- чей активизируют спортсменов, повышают их резистентность к психическим нагрузкам. 116
Поэтому психотерапевт должен изучить межличностные взаи- моотношения спортсменов, роль лидеров с целью предупреждения упреков, замечаний, недоверия, которые оказывают микропсихо- травмирующее воздействие и могут вести к конфликтам. К этой работе следует привлечь тренеров, спортивного врача, капитана команды. Психопрофилактическая работа должна поводиться на всех эта- пах, начиная с тренировочного. Одна из важных проблем, которая беспокоит спортивных вра- чей и тренеров — это восстановление после больших тренировоч- ных нагрузок. Отдавая должное значению указанной проблемы, мы полагаем, что до предъявления спортсмену высоких трениро- вочных нагрузок его надо к ним подготовить не только физически, по и эмоционально, выработать отношение к ним. Как утверждает А. С. Егоров (1971), проблема утомления имеет свои психологи- ческие аспекты: чем больше спортсмен заинтересован в резуль- тате выступления, тем меньше выражено утомление. В период работы с высокими тренировочными нагрузками в ар- сенал средств восстановления спортсмена должны включаться ме- тоды психогигиены. Л. Д. Гиссен (1973) применил психорегули- рующую тренировку, с помощью которой активизируется процесс восстановления. Указанный прием, несомненно, способствует восстановлению, и поэтому он может быть рекомендован для практического приме- нения. Можно также проводить гетеросуггестию в гипнотическом сне. Не добиваясь выраженного гипнотического состояния, мы при- меняли внушение следующего содержания: «Полностью расслаб- ляете все мышцы. Ваше дыхание ровное, спокойное, ритмичное. Сердце сокращается спокойно, ритмично. После тренировки отдыхает каждая мышца, каждая нервная клеточка, каждая частичка тела. Вы себя чувствуете спокойно и удобно. Вы ощущаете легкое утомление после тренировки. Чувство утомления приятно вам. Утомление свидетельствует о том, что мышцы получили' достаточную нагрузку. Для укрепления мышц необходима нагрузка для повышения выносливости. Без нагруз- ки мышцы не укрепляются, не возрастает выносливость. Нагрузка необходима для укрепления сердечно-сосудистой и дыхательной системы. После каждой тренировки увеличивается сила и выносливость мышц. После каждой тренировки мышцы все легче переносят на- грузку. Под влиянием занятий, которое мы с вами проводим, успокаи- вается нервная система, возрастает ее выносливость. Нервная си- стема работает все более и более экономно, поэтому после каждой тренировки утомление все меньше и меньше выражено, вы легче и легче переносите тренировочные нагрузки. Поэтому вы все луч- ше и лучше чувствуете себя после тренировок, в конце дня, неде- 117
ли. С каждым днем возрастает ваша выносливость, работоспособ- ность». Несомненно, положительную роль будет играть психотерапев- тическое потенцирование продуктов повышенной биологической ценности (В. А. Рогозкин, 1973): белковое печенье «Олимп», бел- ково-глюкозный шоколад «Спорт», углеводно-минеральный напи- ток. С целью уменьшения значимости и травмирующего воздействия стрессорных факторов соревновательных ситуаций может быть применена методика моделирования последних. Такая, подготов- ка должна проводиться под руководством психотерапевта, спор- тивного врача, тренера. Нельзя такую подготовку доверять одному спортсмену и не контролировать его, так как нс каждый спорт- смен сможет правильно ее провести. К. Данилов (1969) считает, что нередко такая самостоятельная подготовка спортсмена осно- вана на неудачных выступлениях и поэтому приносит ему не поль- зу, а вред. При психологическом моделировании соревновательных ситуа- ций спортсмен не должен предостерегать себя от неудач, а наобо- рот, настраивать себя на успешное преодоление трудностей. Его самовнушения должны носить не «оборонительный», а «наступа- тельный», мобилизующий характер. Спортсмену необходимо при- учить себя к конкуренции, умению навязывать свою волю. Особое место в психопрофилактической работе должно занять предупреждение ятрогений. Важным разделом психопрофилактической работы следует счи- тать предупреждение алкоголизма и курения. Как известно, особого подхода требует спортсмен, возобнов- ляющий тренировки после травмы и операции. Можно согласиться с 3. С. Мироновой (1970), что реабилитация спортсмена после травмы—это серьезный вопрос морально-психологического харак- тера. Спортсмен после выздоровления продолжает щадить ранее поврежденную конечность, у него навязчиво могут возникать сом- нения в восстановлении прежних функциональных способностей. Одна из спортсменок, выступающая в беге с барьерами, жалова- лась, что после травмы мышцы ранее поврежденной ноги не рас- слабляются во время бега, как прежде, они стали менее эластич- ными. Мы не нашли работ, в которых бы освещались формы и мето- ды психотерапии спортсменов, перенесших травмы. Имеется лишь сообщение М. Н. Бржезинской и Н. М. Ильиной (1966), которые в условиях санатория для ускорения восстановления движений пси- хотерапевтически опосредовали лечебные гимнастические упраж- нения. Мы полагаем, что указанные переживания спортсменов лучше всего устранять внушением в гипнотическом сне. Вначале следует обратить внимание на релаксацию мышц, особенно того участка тела, который ранее был поврежден. Врач внушает, что поврежденная конечность полностью восстановила свои функцио- нальные свойства. Такая суггестия подтверждается ссылками на >18
данные, полученные травматологом при исследовании спортсмена. Психотерапевт также должен сослаться на мнение тренера. Вну- шается ощущение легкости движений, уверенности. Иногда спортивные психотерапевты заменяют непосредственное внушение трансляцией ранее записанных на магнитофонную ленту. Мы полагаем, что такое воздействие может быть применено не Как основное, а только как вспомогательное. Важнейшей является проблема экстренной регуляции психиче- ского состояния спортсмена. С этой целью целесообразно, учи- тывая особенности условий спортивной деятельнсти, использова- ние одномоментных методик гипнотизации (А. М. Морозов, 1979). Они отнимают мало времени и одновременно очень эффективны. Перечисленные приемы психогигиены, психопрофилактики, пси- хотерапии должны быть подобраны так, чтобы составлять инди- видуальную для каждого спортсмена систему. А. В. АЛЕКСЕЕВ ПСИХОМЫШЕЧНАЯ ТРЕНИРОВКА Как известно, подготовка спортсменов к соревнованиям осу- ществляется по четырем каналам. Имя им — физическая, техниче- ская, тактическая и психическая подготовка. Если целью физиче- ской подготовки является развитие, в частности, таких качеств, как сила, выносливость, быстрота, а целью технической — достижение высокой точности и эффективности движений, то высшая конечная цель психической подготовки — обретение такого психического со- стояния, при котором весь накопленный спортсменом опыт мог бы реализоваться на соревнованиях самым наилучшим образом. Общепринятым стало мнение, согласно которому именно от пси- хической подготовки зависит в конечном счете успех выступления на соревнованиях. Плохая психическая подготовленность мешает выявлению тех качеств, которые достигнуты в процессе занятий физической, технической и тактической подготовками. И, наобо- рот, хороший психический настрой прибавляет силы спортсменам, помогает им успешно преодолевать те слабые места, которые могут оказаться в остальных трех видах подготовок. Таким образом, роль психической подготовки в современных соревнованиях, для которых характерны очень высокие физические и нервно-психиче- ские нагрузки, становится чрезвычайно важной. С учетом особенностей, характерных для работы со спортсме- нами, начиная с 1966 г. А. В. Алексеевым стал разрабатываться спортивный вариант аутогенной тренировки как методики наибо- лее адекватной для спорта, получивший название «психорегули- рующая тренировка» (ПРТ). В ПРТ нет формул, вызывающих чувство тяжести: формулы направлены на регуляцию нервно-психического состояния через 119
воздействие на мышечно-суставной аппарат, в котором спортсмены хорошо ориентируются. В первом варианте ПРТ содержала 40 формул, на овладение полным курсом этого метода самовнуше- ния требовалось 12—14 дней. Через неделю ежедневных занятий, каждое длительностью 40—45 мин, количество используемых фор-‘ мул сокращалось вдвое, а к завершению курса обучения их оста- валось 6, использование которых сохраняло у серьезно занимав- шихся эффективность всех 40 начальных формул. Дальнейшая работа показала — если отвлечься от многих част- ностей, то самовнушение должно быть направлено на решение двух основных задач: когда надо, успокаивать нервно-психиче- скую сферу, а когда требуется — возбуждать ее до необходимой степени. Первая задача — успокаивать нервную систему — продиктована тем обстоятельством, что у спортсменов нередко перед соревнова- ниями возникает особое психическое перевозбуждение, которому психологи еще в 30-х годах дали название «предстартовая лихо- радка» (или «стартовая лихорадка»). Такое перевозбуждение вредно тем, что ведет к преждевременному расходу нервно-психи- ческих сил, столь необходимых в часы состязаний. В результате спортсмен выходит на старт своеобразно опустошенным, в состоя- нии «стартовой апатии»-, не способным на высокую самомобилп- зацию. Так как подавляющее большинство медицинских методов само- внушения, начиная с классической АТ, направлено в первую оче- редь на успокоение нервно-психической сферы, организация борь- бы с предстартовой лихорадкой, осуществленная с помощью ПРТ, не представила особых трудностей. Вторая задача—возбуждение с помощью самовнушения нерв- но-психической сферы до необходимой степени, пли, другими сло- вами, мобилизация психофизических возможностей организма, решалась сложнее. Существенную помощь в ее реализации сыгра- ли два основных обстоятельства: знакомство с публикациями К. И. Мировского и А. Н. Шогама и А. М. Свядоща и А. С. Ро- мена, показавших, что с помощью самовнушения можно целена- правленно активизировать психическую деятельность. В результате обобщения полученного опыта издано методиче- ское письмо «Психорегулирующая тренировка». Часть II — «Мо- билизация» (А. В. Алексеев, 1969). В этом письме изложен перво- начальный вариант организации оптимального боевого состояния (ОБС) и сформулировано понятие о «стартовой несобранности»— особой психической дисгармонии, связанной с нарушениями в мыс- лительном компоненте ОБС, что отличает эту патологию от ранее описанных психологами «стартовой лихорадки» и «стартовой апа- тии», при которых главным образом расстроены функции эмоцио- нального компонента ОБС. За последние десятилетия произошло заметное «омоложение» спорта. В ряде его видов, таких как плавание, фигурное катание, гимнастика, прыжки в воду, чемпионами даже мира становятся 120
совсем юные спортсмены—13—17 лет. Чтобы в таком раннем воз- расте добиться столь впечатляющих успехов, необходимо регуляр- но тренироваться с 6—7 лет. Наблюдения за юными спортсменами показали, что и у них возникают различные функциональ- ные нарушения в нервно-психической сфере, связанные с волне- ниями перед соревнованиями, страхом перед выполнением сложных технических элементов, переутомлением и т. д. Чтобы помочь юным спортсменам, для них с начала 1973 г. стал разрабатываться дет- ский вариант самовнушения, получивший название «психомышеч- ной тренировки»—ПМТ (А. В. Алексеев, 1975, 1978, 1979, 1982). В отличие от психорегулирующей тренировки, ПМТ содержит некоторые элементы, заимствованные из метода «прогрессивной мышечной релаксации» Э. Джекобсона; успокаивающая часть ПМТ содержит всего 12 формул, число которых сокращается сна- чала до 7, а затем до 2. Для овладения детским вариантом само- внушения требуется вдвое меньше времени, чем при обучении ПРТ— 5—7 дней. Возможностей возникновения нежелательных «аутогенных разрядов» при занятиях ПМТ практически не суще- ствует. В ПМТ больше внимания уделяется использованию дыха- ния и важное значение придается умению оперировать мысленными образами, соответствующими словам формул самовнушения. Вскоре выяснилось, что и взрослые спортсмены предпочтитель- нее относятся к ПМТ как к методу самовнушения, который, со- храняя высокую эффективность, осваивается заметно легче и быст- рее, чем ПРТ. Применение психомышечной тренировки в лечеб- ной работе с пациентами кафедры психотерапии ЦОЛИУВ тоже показало отчетливую результативность этого метода психической саморегуляции. Интерес к психомышечной тренировке, проявляе- мый как здоровыми, так и больными людьми, позволяет изложить се сущность и методику практического применения более под- робно. Как известно, действие большинства современных методов са- мовнушения основано на использовании двух главных механиз- мов. Суть первого—достижение дремотного, сноподобного со- стояния («аутогенного погружения» по И. Г. Шульцу), в котором головной мозг обретает повышенную восприимчивость к вводимой в него информации. Суть второго — концентрация спокойного вни- мания на той задаче, которую предстоит решить. Таким образом, умение самостоятельно оперировать заранее отобранными мыслен- ными образами, помещенными в фокус спокойного внимания, при сохранении сноподобпого состояния головного мозга и составляет сущность процесса самовнушения. В ПМТ погружение в сноподобное состояние достигается за счет последовательного расслабления, согревания, а затем и обез- движивания отдельных групп скелетных мышц — рук, ног, туло- вища, шеи и лица. Тренировка способности к удерживанию спо- койного внимания на нужных мысленных образах происходит в процессе овладения расслаблением, согреванием и обездвижива- нием указанных групп скелетных мышц. 121
Практически это делается так. После принятия удобной позы (лежа в постели, сидя в кресле с подлокотниками илн на стуле в позе «кучера на дрожках») занимающиеся останавливают свое спокойное внимание на собственных руках, на обеих одновремен- но. Тренировку начинают с мышц рук, как с наиболее «послуш- ных», в которых легче, чем в остальных, вызвать ощущения расслабленности и тепла. Начальная формула — «Мои руки рас- слаб-ля-ют-ся... и теп-ле-ют...». Каждое слово формулы необходимо сопровождать заранее подготовленными мысленными образами. Так, произнося про себя «мои руки», нужно мысленно «видеть» свои руки во всех их особенностях, вместе со словом «расслабляют- ся...»—«видеть» процесс расслабления, охватывающий мышцы рук и параллельно со словом «теплеют» мысленно представлять ис- точник тепла, способный согреть руки и переносить его действие на мышцы рук. Мысленные образы расслабления и тепла могут быть любыми — как представляемьши, так и воображаемыми, но всегда предельно конкретными и точными. Чем конкретнее и точ- нее мысленный образ, тем отчетливее ощущается его действие на течение физических процессов, в данном случае на процессы рас- слабления и согревания. Дыхание используется следующим образом. В момент мыслен- ного произнесения слов «мои руки...» делается вдох средней глубины, а затем, одновременно со словом «расслабляются...», начинается спокойный выдох. Этот выдох может быть разной дли- тельности, в зависимости от способностей обучающегося. В тех случаях, когда выдоха хватает лишь на первые слоги, следует переходить на обычное поверхностное дыхание или совершенно не думать о нем. После того, как возникает отчетливое ощущение наступившего расслабления мышц рук, производится легкий вдох в момент мысленного произнесения соединительного союза «и..», а затем, опять на спокойном выдохе, промысливается слово «теп- леют». При обучении больных людей, у которых в силу нездорового состояния их нервно-психической сферы скелетные мышцы, как правило, излишне напряжены и которым поэтому трудно предста- вить или вообразить процесс их расслабления, используется сле- дующий вспомогательный прием: в момент произнесения на фоне вдоха средней глубины слов «мои руки» одновременно произво- дится медленное напряжение в полсилы всех мышц верхних ко- нечностей — пальцы сжимаются в кулаки, напрягаются мышцы предплечий и плеч. Такое напряжение задерживается в мышцах одновременно с вдохом на 3—4 с после чего одновременно с вы- дохом оно «сбрасывается», благодаря чему по контрасту с только что существовавшим напряжением появляется отчетливое чувство расслабления мышц. В работе со спортсменами этот прием исполь- зовать не приходится, так как они отличаются не только от боль- ных, но и от здоровых людей, не занимающихся спортом, тем, что умеют прекрасно расслаблять свои скелетные мышцы за счет только мысленных образов процесса расслабления. Чтобы дос- 122
тичь уже на первом занятии нужного результата, формулу для рук следует промыслить подряд 4—6 раз, на что требуется 2—3 мин. С предварительным объяснением теоретических основ самовнуше- ния на первое занятие ПМТ уходит от 30 до 45 мин. После овладения расслаблением и согреванием мышц рук по такому же принципу расслабляются и согреваются остальные че- тыре группы мышц — ног, туловища, шеи и лица. Все последую- щие формулы имеют стандартную структуру, в которой меняется лишь название мышечной группы, например, «мое лицо расслаб- ляется и теплеет». В результате расслабления и согревания всех пяти групп мышц в силу резкого уменьшения проприоцептивной импульсации, посту- пающей в головной мозг, он погружается в отрешенное, сноподоб- ное состояние. Оно обозначается формулой «состояние приятного (глубокого) покоя». При ее использовании полагается мысленно «видеть» гладкий и неподвижный экран какого-либо успокаиваю- щего цвета, например, светло-голубого, светло-зеленого или свет- ло-серого. В начале по экрану обычно бегают различные черточки, точки, линии, пятна, а сам он так или иначе движется, непроиз- вольно меняя свой цвет — все это говорит, что головной мозг пока еще не находится в состоянии самовнушенного покоя. Лишь с того момента, как появляется способность мысленно «видеть» перед собой совершенно неподвижный и чистый экран, окрашенный в один из успокаивающих цветов, можно говорить о наступлении ис- тинного покоя. Таким образом, экран является своеобразным ин- дикатором, свидетельствующим о том, что мозг достиг нужной степени погружения в спопободпос состояние, и можно заниматься той задачей, которую необходимо решать с помощью самовнуше- ния. После того, как обучающиеся за 3—4 занятия овладевают уме- нием расслаблять и согревать все пять групп мышц, а также по- гружаться в «состояние приятного (глубокого) покоя» с удержа- нием своего ненапряженного внимания на экране успокаивающего цвета, их знакомят с самой первой формулой в методе ПМТ — «Я расслабляюсь и успокаиваюсь». «Я» мысленно произносится на глубоком вдохе с одновременным приятным напряжением мышц всего тела, затем через 2—4 с производится сброс мышечного на- пряжения и спокойный выдох, на фоне которого промысливается слово «расслабляюсь», причем ненапряженное внимание нетороп- ливо «осматривает» последовательно все пять групп мышц, «убеж- даясь» в том, что они действительно начали расслабляться. Союз «и...», как всегда, промысливается на легком вдохе, а слово «успо- каиваюсь» — на фоне спокойного выдоха. Спокойное внимание при этом фокусируется на одном из трех мысленных образов — на экране успокаивающего цвета, на области сердца или на том месте в организме, где что-то беспокоит. В практике обучения ПМТ уже описанные формулы, направ- ленные на расслабление и согревание пяти групп мьппц, играют роль предварительных — на них осваивается умение «связывать» 123
мысленные образы с физическими ощущениями. Каждая из пред- варительных формул, например, «мои руки расслабляются и теп- леют», имеет свой окончательный вариант — «мои руки полностью расслабленные... теплые... неподвижные...», в котором фиксирует- ся достижение нужного результата. Причем слово «неподвижные» сопровождается мысленным образом, связанным с чувством при- ятного оцепенения мышц. Приводим полный текст 12 формул ус- покаивающей части ПМТ. 1. Я расслабляюсь и успокаиваюсь... 2. Мои руки расслабляются и теплеют... 3. Мои руки полностью расслабленные... теплые... неподвижные... 4. Мои ноги расслабляются и теплеют... 5. Мои ноги полностью расслабленные... теплые... неподвижные... 6. Мое туловище расслабляется и теплеет... 7. Мое туловище полностью расслабленное... теплое... неподвиж- ное... 8. Моя шея расслабляется и теплеет... 9. Моя шея полностью расслабленная... теплая... неподвиж- ная... 10. Мое лицо расслабляется и теплеет... 11. Мое лицо полностью расслабленное... теплое... неподвижное... 12. Состояние приятного (полного, глубокого) покоя. В первые дни, пока предварительные формулы не начнут ока- зывать четкого действия, полагается «играть» только ими. Затем все предварительные формулы изымаются и остается только 7 фор- мул. 1. Я расслабляюсь и успокаиваюсь.. 2. Мои руки полностью расслабленные... теплые... неподвижные... 3. Мои ноги полностью расслабленные... теплые... неподвижные... 4. Мое туловище полностью расслабленное... теплое... неподвиж- ное... 5. Моя шея полностью расслабленная... теплая... неподвижная... 6. Мое лицо полностью расслабленное... теплое... неподвижное... 7. Состояние приятного (полного, глубокого) покоя. А хорошо тренированные люди, для того чтобы погрузиться в сноподобное состояние, могут обходиться всего двумя формула- ми — первой и последней, на что требуется 10—20 с. Что же ка- сается всех 12 формул ПМТ, то на их медленное промысливание уходит 7—8 мин. После достижения «состояния приятного (глубокого) покоя» полагается путем использования экрана-индикатора удостоверить- ся в том, что головной мозг находится на сниженном уровне бодр- ствования, то есть в сноподобном состоянии. Затем переходят к завершению занятия — самовнушением по заранее намеченной программе. Обычное завершение занятия сводится чаще всего к таким фор- мулам, используемым сразу за 12-й формулой ПМТ. 1. Весь мой организм отдыхает... 2. Я отдохнул (ла) и успокоился (лась). 124
3. Самочувствие хорошее (!) 4. С удовольствием перейду к очередным делам (!) 5. Встать!- Каждая из этих формул промысл ивается не более 2-х раз с некоторым усилением положительного эмоционального акцента при использовании 3-й, 4-й и 5-й формул. После этого встают и проделывают несколько легких разминочных движений. Переход в ночной сон осуществляется с помощью следующих 7. формул, которые подключаются также после 12-й формулы ПМТ. 1. Появляется чувство сонливости... 2. Сонливость усиливается... 3. Становится все глубже и глубже... 4. Приятно тяжелеют веки... 5. Приятно темнеет в глазах... 6. Все больше и больше... 7. Наступает сон... сон... сон... (глубокий,' спокойный, беспрерыв- ный, до такого-то часа и т. д.). Эти формулы надо промысливать очень медленно, каждую по 2—4 раза и мысленно представлять, что вокруг усиливается тем- нота и нарастает «внутренняя тишина». Организация хорошего сна очень важна в период перед соревнованиями, особенно у спорт- сменов с тревожными чертами характера, склонными к «предстар- товой лихорадке», так как спокойный глубокий сон помогает со- ‘ хранить силы к началу состязания. А. Л. ГРОЙСМАН ПСИХОГИГИЕНА ТВОРЧЕСКОГО ТРУДА АКТЕРА Указывая на известную взаимосвязь между умственным, фи- зическим и творческим трудом, Г. К. Ушаков (1973) совершенно справедливо писал: «Учитывая имеющиеся различия форм труда, , мы полагаем, что психогигиена труда должна отличаться диффе- ренцированным подходом к разработке мероприятий, направлен- ных на сохранение психического здоровья при разных формах физического, умственного и творческого труда и их соотношения у каждого трудящегося». Кроме учета специфики трудовой деятельности человека, пси- хогигиена, психопрофилактика и психотерапия должна дифферен- цироваться и относительно возрастных особенностей подростка (В. В. Ковалев, 1978; В. Ф. Матвеев, 1976). Н. Д. Лакосина (1973) отмечает, что при невротическом развитии важным фактором пси- хопрофилактики и психотерапии может быть новая жизненная доминанта, нацеленная на овладение профессией. Таким образом, психогигиеническая, психопрофилактическая работа требует дифференциации соответственно той или иной про- фессиональной, возрастной и личностной акцентуации. Однако об- 125
щими системообразующими факторами для являют- ся методики психртера-пии, такиё АТ и гиттосуггесгня. В профилактике пограничных Психических расстройств ведущее значение, как неоднократно указывал В. Н. Мясищев (1960, 1967, 19775), принадлежит 'различным формам нсихотерапии. Психоте- рапия является не только методом выбора, но «практически -един- ственным адекватным методом психопрофилактики» (В. К. Мягер, 1982). За последние двадцать лет методики психотерапии получили дальнейшее развитие. Особо следует отметить важность для пси- хогигиены и психопрофилактики групповой психотерапии, полу- чившей концептуальное обоснование в теории групповой актив- ности (А. В. Петровский, 1975) и в качестве метода патогенети- ческого воздействия на личность и систему ее отношений -(А. Л. Гройсман, 1969; С. С. Либих, 1974; Б. Д. Кйрвасарский, 1975, 1980; А. В. Мурзенко, 1980, и др.). Наблюдается взаимовлияние и взаи- мообогащение методов групповой психотерапии и средств искусст- ва. Так, Л. Г. Первов, О. В. Владимирская, Л. И. Коптев (1968) используют, например, ценный психогигиенический прием игровой адаптации к нсихотравмирующим жизненным ситуациям, способст- вующий смене неадекватных 'элементов поведения больного более совершенным типом реагирования как на психот-равму, так и на всю жизненную ситуацию в целом. Особое значение для психо- профилактики эмоциональных расстройств у нашего контингента имеет концепция эмоционально-стрессовой ' психотерапии В. Е. Рожнова (1975). Исходя из концепции Г,. Селье (1978) о стрессе и генерализо- ванном адаптационном синдроме, В. Е. Рожнов диалектично рас- сматривает факторы стресса й как болезнетворные при их сверх- сильном разрушительном воздействии, и как стимуляционные, ак- тивирующие защитные механизмы личности в комплексном психотерапевтическом процессе. На этой основе В. Е. Рожновым и сотрудниками руководимой им .кафедры психотерапии ЦОЛИУВ ; (М. Е. Бурно, ,Д, А. Мельников, А. *С. Слуцкий, И. С. Павлов и др.) была развита далее методика коллективной эмоционально- стрессовой психотерапии, вначале апробированная у лиц, стра- дающих хроническим алкоголизмом (В. Е. Рожнов., 1975), а затем и в клинике неврозов и пограничных состояний, причем не только в форме гипносуггестищ но и как «рациональная психотерапия» (Д. В. Панков) или аутогенная тренировка (А. В. Алексеев).. Эти методики эффективно применялись нами у актеров. Например, студент С. обладает явными задатками способного режиссера (лаконизм мышления, епо метафоричность, нетерпи- мость к фальши, улавливание неискренности, длиннот, ненужных детализаций и т. п.).. Однако проявляет ант-ислособности в актер- ской профессии, хотя поступал на актерский факультет. Избыточ- ная рассудочность, ненужный самоанализ, постоянное «замылива- ние» интуитивности, предвосхищения, подавление эмоциональности, J26
недоверие к самому себе губят его природный артистизм и ег<51 актерскую природу. Проблематично, надо ли продолжать ему J учебу на актерском факультете. Быть может, целесообразнее спо-1 собных к творчеству отбирать на совместный факультет, а затем, по мере «взросления», следует дифференцировать, кому выбирать профессию актера, а кому — режиссера. Единых психогигиенических рецептов для подобного типа рас- судочных лиц нет, но тем не менее, необходимо всегда активиро- вать к действию тревожно-мнительных актеров. Для них мы адресуем афоризм Софьи Ковалевской: «Говори, что знаешь, делай, что должен, а там—будь, что будет». Автоматизированные ком- поненты действия разрушаются от внедрения логического препа- рирования- навыков, примерно как у той сороконожки, разучив- шейся ходить оттого, что она задумалась, с какой же ноги это сделать. Но наш студент, пытающийся «проверить алгеброй гармо- нию», не внял нашим наущениям. Тогда остался путь «извлечения» по типу «дальше идти некуда». От- глубинного самоанализа по- . могает тождественный, но еще более глубокий, по правилу: «клин клином» или «чем хуже, тем лучше». Были проведены' изложенные выше пробы экспериментального психологического исследования личности студента с подробным разбором результатов, а в- качест- ве «лечебного чтения» — дневники Льва Николаевича Толстого. < Там он нашел фразу: «Первый шаг, сделанный тобою хотя бы! случайно, является спасительным якорем»,— и высказывание ав-> торитета помогло. И от самоанализа он перешел к саморазвитию, i Для закрепления начавшегося «раскрепощения» в качестве «па- циента» был дан студент с аналогичным состоянием, занятый в( этюде, где наш испытуемый — режиссер, и уже вдвоем они выра- ботали «золотое правило —- начинай и- действуй!:» Подобная «зеркальная техника»—один из методов психорегу-- ляции, помогающий увидеть свои недостатки к другом. От этого свои недостатки укрупняются, становятся ненавистными, начинает-! ся успешная борьба по их преодолению. Пользоваться же вначале обычным формальным текстом ауто- тренинга было бесполезно. Иногда он даже противоречит системе К. С. Станиславского «от действия — к мысли». (По К. С. Стани- славскому психическое самочувствие вначале достигается через физическое действие). В отдельных, случаях мы прибегали и к более «глубоким» ме- тодам психотерапии, заимствованным не из психогигиенической, а прямо из лечебной практики. Возможно применение и гипносуг- гестивных воздействий, тем более, что многие из актеров гипна-1 бельны и легко реализуют словесные внушения как авторитарно- императивного, так и седативно-успокаивающего характера. Например, К-, артист академического театра, выпускник! актерского факультета ГИТИСа, обратился к нам по совету психо- лога-искусствоведа, выявившего у испытуемого повышенную вну- i шаемость. С детства обнаруживал большой интерес к театру, при- виваемый родителями. В семье был единственным и любимым ! 12?(
ребенком, Не отличался особенной усидчивостью, но учился хоро- шо,' а по гуманитарным дисциплинам всегда имел отличные оцен- ки. Участвовал в школьной самодеятельности, занимался общест- венной работой, рисовал в стенгазете, читал на школьных вечерах большие отрывки из русской классики. Мечтал стать акте- ром театра и кино. По характеру синтоиный, общительный, склон- ный к быстрой смене настроения и к элегической грусти. Легко учился в институте, обладая хорошей памятью, быстротой и под- вижностью нервных процессов, большим эмпатическим потенциа- лом. Приглядывался к людям, проявлял особый интерес к их эмо- циональному состоянию. Примеривая различные людские заботы и печали, иногда «западал» на самовнушенных болезненных ощу- щениях со стороны различных внутренних органов. Начал «при- слушиваться» к себе, несколько раз испытал «почти реальный до ужаса и до появления мурашек страх умереть». Цикличность самочувствия с годами определялась все четче, что стало нару- шать трудоспособность. Обратился за психотерапевтической по- мощью. По данным психологических исследований, обладает высокой самооценкой, спонтанностью, творческой активностью, но не всег- да воспринимает себя благоприятно. Цикличен, эмоционально ла- билен. Сентиментален, иногда может растрогаться до слез. Наря- ду с демонстративностью и оптимизмом может давать преходящие депрессивные реакции и полиформные фобии (например, страх заболеть раком и т. п.). Тонкость восприятия сочетается с мяг- костью, мечтательностью, конформностью. Адаптация к людям, которые раздражают, дается ценой значительного нервно-психи- ческого напряжения. Обладает повышенной впечатлительностью, внушаемостью, тревожностью, ранимостью, выраженной интуи- цией. Все неудачи переживает весьма болезненно. После спек- такля долго пребывает в образе, не может уснуть. Пришел за психологической консультацией в период после спада в связи с напряженной работой в кино. Учитывая повышенную внушаемость артиста, «гуттаперчивость» и «мимозпость» его психики, было решено сразу же начать психогигиеническую работу по оптими- зации его работоспособности с гипносуггестии. С первого же сеан- са, минуя сомноленацию, погрузился во вторую каталептическую стадию гипнотического сна. И в последующем засыпал в любом положении в стадии с выраженной восковидностью, ригидностью мышц, переходящей в сомнамбулическую фазу. Делались обще- укрепляющие внушения, направленные на снятие страхов, повы- шение работоспособности, оптимальную мобилизованность и эмо- циональную активнось в период съемок. Отметив высокую эффективность гипнотических воздействий на творческую работо- способность, неоднократно на протяжении нескольких лет по мере надобности прибегает к этим средствам. Проявляет, однако, нежелание переходить на путь собственной психической саморегуляции, не воспринимает других методов пси- хогигиены (аутогенной тренировки, психофизической гимнастики), 128
несколько пассивен в выборе путей самореализации. Сейчас в хо- рошей форме, активно работает в театре и кино, удостоен звания Лауреата премии Московского комсомола. В заключение приведем высказывание главного режиссера теат- ра им. В. В. Маяковского А. А. Гончарова: «Возбудители, средст- ва воздействия должны быть дифференцированы в зависимости от особенностей актера. В одном случае — хирургия, в другом — физиотерапия, иногда просто шок, а может бьць и гомеопатия. Инструментарий режиссера сложный, поскольку человеческие «ап- параты» неидентичны». Точно так же разнообразны способы пси- хогигиенических воздействий, определяемые каждый раз особен- ностями личности и творческой деятельности актера. С. А. ГУРЕВИЧ ПСИХОТЕРАПИЯ В НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЕ В медицине особенно важно изучать прошлое для понимания настоящего и успешной борьбы за здоровье людей в будущем. Ныне значение исторической преемственности осознано повсемест- но, и все большее внимание уделяется возрождению выработан- ных тысячелетиями традиционных методов и средств медицины. В 14 штатах Индии, например, осуществляется эксперимен- тальная программа таких исследований. В Дели существует Цент- ральный институт изучения йоги. В Рангуне организован спе- циальный институт народной медицины, в Ханое — один из крупнейших в Азии Институт восточной медицины, где широко изучаются методы психотерапии. В 1979 г. в Канберре прошла Международная конференция по традиционной азиатской меди- цине. В Болгарии в ноябре 1980 г. состоялась первая националь- ная конференция по этномедицине, на которой было принята решение о выпуске такого двухтомного руководства. Необходи- мость для практических целей расширения исследований по народ- ной медицине подчеркивалась в 1980 г. в Ташкенте на II Всесоюз- ном съезде историков медицины (Б. Д. Петров, Э. Г. Базарон, С. А. Гуревич). Традиционная этномедицина имеет много точек соприкоснове- ния с современной научной; два направления, взаимодополняющие и обогащающие друг друга, следует рассмотреть в единстве. Ве- дущей тенденцией медицины сегодня является стремление к ос- мотрительности в применении фармакотерапии и, как одно из следствий, особое внимание к народной медицине и ее основе — натуротерапии — лечению природными, естественными средствами. Современная врачебная практика требует применения методов и научной, и традиционной медицины в комплексе с социально-реа- билитационными мероприятиями. Достоинствами народно-меди- цинских средств в этом комплексе является их широта, сочетание 9-4590 129
специфического и неспецифического воздействия, относительная безвредность и, что весьма существенно, личностный психотера- певтический характер. Воздействие на психику, на личность — составная часть любого традиционного лечебного мероприятия, причем важнейшая его часть, тщательно разработанная веками практики. Любой прием народной медицины всегда включал и со- провождался психотерапевтическим действием, любая лечебная мера адресовалась конкретному больному. В народной медицине можно найти корни многих современных психотерапевтических методов. Она и современная психотерапия особенно близки, ибо форма некоторых психотерапевтических приемов остается неизменной уже много веков: меняется лишь содержание, но не техника, например, гипноза или внушения в бодрствующем состоянии. Поэтому, изучая народную лечебную практику, врачи постоянно встречаются с психотерапией. Преемст- венность и общность приемов натуротерапии — народной медици- ны и психотерапии отмечена многими исследователями (М. Е. Бур- но, 1975, 1979; Н. В. Иванов, 1954; С. С. Либих, 1974; В. Е. Рож- нов, 1971, 1979; В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова, 1973, и др.). Психотерапия занимает в натуротерапии одно из ведущих мест. Законы последней являются обязательными для любых психоте- рапевтических методик, всех народно-медицинских школ. Поэтому, прежде чем давать характеристику птихотерапевтическим взгля- дам, представляется необходимым выделить некоторые концепции натуротерапии, тесно связанные с психотерапией. Основным принципом натуротерапии является положение о це- лесообразности всего природного. В природе нет ничего лишнего. Человек — венец природы, и каждое изменение, происходящее в человеке, в его психике, имеет определенные цели. Эти взгляды близки многим воззрениям современных физиологов, представле- ниям о болезни как сочетании явлений «полома» и «защиты» (И. П. Павлов). Отсюда вытекает натуротерапевтический закон «слабости»: человек не должен проводить мероприятий, ослабляю- щих организм. Второй закон: отказ от ненужных продуктов и чрезмерных ле- чебных мер. Человек должен употреблять лишь необходимые ве- щества (в том числе продукты питания) и проводить только необ- ходимые воздействия на свой организм. Частный случай этого закона — ограничение потребления лекарств и необходимость пси- хотерапевтического подхода, обязательного обращения к цели- тельным средствам природы. Третий закон — закон кризисов: всякое исцеление человека осуществляется посредством кризисов — естественных реакций организма при выздоровлении. В эпоху отсутствия эффективной фармакотерапии так проходило выздоровление при большинстве заболеваний. Практически кризис часто выражался в ухудшении самочувствия. Представители народной медицины эмпирически учитывали биоритмы человека и природы и ассоциировали с ними свои воз,-. 130
действия. Это положение -связано с принципом, который в Индии называется законом кармы («карма» — действие): наше.будущее определяется нашим настоящим, а настоящее — прошлым. Поэто- му натуротерапевты не уделяют значительного внимания сбору анамнеза, расспросу больных, но тщательно исследуют объектив- ное состояние организма в момент осмотра. Изучение взаимосвязей психотерапии и народной медицины, психотерапии как натуротерапии позволяет выделить два ее ос- новных направления: славянское и восточное. В славянской школе лечебное воздействие осуществляли в древ- ности колдуны; по древнерусски они назывались байями. Семан- тика этого слова и его синонимов доказывает, что в процессе лечения одинаковая возможность придавалась и лекарствам, тра- вам, и лечению внушениями: «байять» — означает говорить, гре- ческое «медос» — означает мудреца, умеющего лечить и чародей- ствовать, а «фармакон» скрывает в себе одновременно и лекарства, и чары. Психотерапевтические внушения, преимущественно вербального характера, назывались заговорами. Все заговоры можно разде- лить на три большие группы: — врачебные: «от зуба», «от золотухи» и т. п.; — психоэмоциональные, психогигиенические: «от дурного гла- за», «от порчи»; — прочие: бытовые, погодные и т. д. Врачебные заговоры знахари применяют несколько раз в сут- ки, при этом они фиксируют внимание на больной части тела пациента. Заговор «ог зуба», например, шепчут три раза в течение ночи при свете месяца и произносят прямо в рот больному. Месяц в славянском фольклоре — это солнце, которое «умирает» на ночь и «возрождается» утром; все заговоры, в которых присутствует месяц, произносятся вечером или ночью. Образ месяца наличест- вует в большинстве заговоров, где производится сравнение а мертвыми, а при обращении к живым в заговоре наличествует солнце. Заговоры всегда проводятся в отсутствии посторонних наблю- дателей, произносятся шепотом, как правило, на очень близком расстоянии от пациента, что делает их более психотерапевтически эффективными. Целители заговорами стремились к образной кон- кретности заговоров. Когда заговаривали лихорадку, то ее прого- няли в «черное болото» и «бездонные пучины», в «гнилые колод- цы» и «желтые пески», стращали, что будут «бить железными прутьями». В заговорах можно найти истоки современных формул психо- терапевтических внушений. Их построение почти подобно: первая часть — обращение, психологическая настройка, вторая — терапев- тическая: просьба-требование отогнать «хворь» — болезнь, выле- чить определенную часть тела («с голубых глаз», «с больных ног»), отличающаяся четкостью, направленностью («у раба та- кого-то»). Завершается заговор словами закрепления, обращенны- 9* 131
ми в будущее: «Слова мои истинны, верны и крепки», «слова сказаны и ключи в воду». Большое внимание при произнесении заговоров уделялось ин- тонационным оттенкам. Голосовые речитации — совокупность зву- ков, интонаций, при этом также адекватны модуляциям голоса, рекомендуемым во время психотерапевтических сеансов. Лечебный эффект заговоров не ограничивался вербальным. За- говоры включали в себя и определенные мероприятия, имеющие психотерапевтическое воздействие. С позиций современной психо- терапии их можно поэтому разделить на словесные заговоры, заговоры действием и заговоры словом и действием. Ритуалы- действия без словесного сопровождения имели меньшее значение и меньшую распространенность в народной медицине, чем вер- бальные заговоры. Из заговоров действием можно выделить «от- нос»: когда ни один словесный заговор не помогает, целитель заговором ниткой, делая узелки, измеряет больные части тела, отрезает кусочек ногтя, волос, помещает это в кусочек хлеба (хлеб — символ жизни, плодородия, по форме круглый, похожий на солнце) и рано утром бросает в воду — символ очищения. Среди лечебных психотерапевтических воздействий славянская народная медицина использовала также своего рода косвенную психотерапию, например, амулеты. Амулеты не только «спасают» от «дурных влияний», т. е. способствуют устойчивому улучшению состояния, вере в выздоровление, но нередко содержат лекарствен- ные или плацебо-вещества и в таких случаях глотаются, носятся на строго определенных частях тела. В славянском народном врачевании наиболее широко исполь- зуется суммарное психотерапевтическое воздействие словом и дей- ствием, когда вербальное внушение-заговор сопровождает обрыз- гивание, танец, ритмические движения. Это не только элементы ритуала, но в равной степени составная часть комплексного на- правленного влияния на человека, которое наряду с речнгацией повышает внушаемость. Отличительной психотерапевтической чертой славянских школ является акцент на гетеровоздействие, широкое использование суг- гестивных приемов. Восточная народной медицина, в свою очередь, тщательно раз- работала методы аутовоздействия, психической саморегуляции. Современные этнографические и историко-медицинские исследо- вания позволяют выделить здесь три такие школы: индийскую, китайскую, тибетскую. Теоретические концепции, па которых ба- зировались взгляды этих школ, едины и в настоящее время трудно установить первоисточник их возникновения. Потому общеприня- тым является понятие «индо-тибетская медицина». Несмотря на богатый многовековой опыт, зафиксированный в фундаменталь- ных фольклорных источниках, типа ведийской литературы, и по- пулярность в странах Азии, традиционная индо-тибетская меди- цина еще не стала достоянием современной науки (Э. Г. Базарон, 1980). 132
Вопросы психотерапии в индо-тибстской медицине прежде все- го связываются с понятиями «йоги». Лишь теория и практика йоги, известная более четырех тысяч лет, заслуживает наимено- вания медицинской «системы»: здесь врач встречается с тщатель- но продуманным арсеналом своеобразных ценных психотерапев- тических средств. В. В. Бродов, Л. М. Сухаребский (1962), А. М. Кондратов (1974), например, рассматривают йогу как специфи- ческую разновидность психотерапии, психической саморегуляции, цель которой—достижение особого состояния психики. Сходные с практикой йоги приемы, направленные на управление эмоцио- нально-вегетативной сферой, были позднее разработаны в боль- шинстве народно-медицинских школ Востока, таких как «Чжуд- ши» (Тибет), «Зен» (Япония). Их психотерапевтическая направ- ленность подчеркивалась неоднократно (Б. Коронкаи, К. Шипош, 1973; В. С. Язловецкий, 1973; Т. Нога, 1959; Н. Wendt, 1960; A. Onda, 1973; R. Rubottom, 1973, и др.), всесторонний научно- медицинский анализ йоги, однако, не проводился. Отсюда выте- кает первостепенное значение раскрытия смыслового содержания этой системы и некоторых ее положений, важных для психотера- пии. йога возникла в сословном обществе и фактически принад- лежала высшей касте брахманов-жрецов, входила в число шести наук, которые изучал посвященный в брахманы. До этапа овладе- ния йогой человек должен был освоить три ступени-науки: логику, включавшую умение вести диспуты, физику и «распознавание действительности». Таким образом, йога являлась наукой, кото- рой овладевали уже достаточно образованные люди. Слово «йога» переводится как «напряжение», «натяжение», «единение», «средство», «связь». Один из ведущих советских индо- логов Б. Л. Смирнов (1977) подчеркивает, что оно имеет мною смысловых оттенков и в философии «стало техническим термином для выражения идеи работы над собой, самообладания». Ромен Роллан (1936) пишет, что нет «высшей или низшей йоги» и все ее виды «могут служить для достижения свободы, спасения». В текстах Махабхараты, особенно Бхагавадгите, термин «йога» чаще всего употребляется как «духовное единение, осознание двух в одном»: подразумевается единение всех сфер личности (С. Рад- хакришнан, 1957). Первым систематизированным изложением учения считается «Йога-сутра» Патанджали, датируемая II веком до нашей эры (А. М. Кондратов, 1974). По Патанджали йога — это «система- тические усилия, употребляемые для достижения совершенства посредством контроля над различными элементами человеческой природы — физическими и психическими. Физическое тело, актив- ная воля и познающий разум должны быть подчинены контро- лю...», это «определенная практика, цель которой освобождение тела от того, что его беспокоит, и от грязных примесей, для духов- ной свободы», это «упражнение идеями разума» (цит. по С. Рад- хакришнан, 1957). Д. Неру (1955) характеризует йогу как «экспе- риментальную систему влияния на физическую основу человека 133
и развития таким образом некоторых восприятий и способностей контролировать разум» — определение, прямо связывающее йоги- ческую практику с современной психотерапией. Достоинство йоги заключается в том, что в ней подчеркнута последовательность и раскрыты приемы физической и психической тренировки, которая начинается с совершенствования тела и за- канчивается формированием психики. С позиций психотерапии йогу можно рассматривать как практическую систему самокуль- туры, путь к гармонии тела и духа, к единству сомы и психики, как метод достижения человеком внутреннего психофизического единства. Основные этапы пути, его различные варианты охвати- ла всеобъемлющая йога, с момента рождения связанная с индий- ской медицинской традицией. Эту связь подчеркивает само на- звание индийской народной медицины — аюрведа — буквально «знание долголетия». По концепциям йоги-аюрведы человек обя- зан стремиться к здоровью, ибо быть здоровым — не эгоистическое стремление, а долг перед окружающими; проводится мысль, что человек, заболевая, творит зло. Современная аюрведа глубоко натуротерапевтична. Вместе с тем, она не против обращения к фармакопрепаратам. S. Kuvalaja- nanda, S. Vinekar (1963) образно подчеркивают, что колючку, застрявшую в теле, лучше удалить, а не ждать, пока с ней спра- вится природа. Если выявлены факторы, ответственные за возник- новение болезни, а также известно, как ее уничтожить без дли- тельного нарушения функционирования организма, тогда может быть оправдано обращение к специальным медицинским методам. Условно можно разделить медико-натуротерапевтические методы аюрведы и профилактические, гигиенические, восстановительные упражнения йоги. Первые чаще применяются при острых заболе- ваниях, вторые — при хронической патологии. Йогическая терапия настаивает нс столько на уничтожении вредных факторов среды, но в большей степени на развитии внут- ренней сопротивляемости: «надеть башмаки легче, чем вычистить лес от колючек». Для этого рекомендуются упражнения, которые можно разделить по двум основным направлениям. Первое — выработка адекватной реакции на внешние раздра- жители — правильных, вытекающих по йоге из законов природы, этических и гигиенических принципов поведения человека. Второе — восстановление функции нейроэндокринной и нейро- мышечной систем, развитие в человеке естественных процессов ликвидации болезней. Индо-тибетская школа народной медицины, как и натуроте- рапия в целом, рассматривают человека интегрально, как единое целое, как часть природы, Вселенной. За много веков до совре- менности индийская медицинская традиция уже представляла че- ловеческий организм как саморегулирующуюся систему и подчер- кивала, что беспорядки в ней происходят из-за дисгармонии воз- действий природы и возможностей ее человеческого орга- низма. Д34
Основным аппаратом; способным гармониз&рующе влиять на различные звенья организма, является психика. По йоге человек становится человеком благодаря сознательному контролю, над со-: бой, последовательно осуществляя волевую регуляцию над воз-, можно большим количеством внутренних органов. Здесь прямая аналогия с психотерапевтическими установками, которые подчер- кивают целительную роль силы сознания, контроля над бессозна- тельным. Каждое из направлений йогической терапии, в сущности, глубоко психотерапевтично. В классической йоге — 8 ступеней, изучаемых попарно: Самадхи Дхнана Дхарана Пратьяхара Пранаяма Асана Нияма Яма Яма и нияма вместе составляют крийя-йогу, которая включает правила умственной, нравственной и физической гигиены. Соблю- дение их необходимо каждому, кто собирается постигать даль- нейшие ступени. Яма и упражнения ниямы ведут к возрождению функциональной активности психики и тела, значительно расши- ряя способности организма к адаптации. Крийя-йога пытается с помощью естественных средств создать такую сопротивляемость, которая гарантировала бы эффект при «любых покушениях на тело и разум, как изнутри, так и снаружи» (Б. Аров, 1939). Цель первых ступеней йоги — помочь человеку сохранять гармоническое психосоматическое равновесие перед лицом могущественных бо- лезнетворных факторов. Решение этой задачи начинается с выработки этических пра- вил поведения, с «культивирования добродетелей». Такая этиче- ская перестройка «является законом для всех, не взирая на раз- личие каст и страны, возраста и условий» (С. Радхакришнан, 1957), Основной в этике йоги — принцип ахимсы. В широком смысле — это «воздержание от зла по отношению ко всем живущим творе- ниям, достигаемое любым путем и во всякое время» (С. Радхак- ришнан, 1957). Ахимса призывает к деятельному милосердию: «Непротивление станет добродетелью только тогда, когда человек приобретет силы для сопротивления», призывает к гуманности, любви к природе и близости к ней. Второй принцип ямы — правдивость (сатья), которую необхо- димо соблюдать не только в словах, но и в мыслях. Непоколеби- мость в истине — основа всех добродетелей, дает твердость в устремлении к здоровью. Третья составная часть ямы (астейя) — подчеркивает, что ес- тественные человеческие отношения могут развиваться только на 135
основе взаимного доверия: человек не может быть здоровым, если вынужден лгать, если не может быть естественным. Астейя, как и все положения ямы, относится не только к действиям, но и к мыс- лям, даже времени: нельзя «воровать» чужое время, занимать окружающих «пустыми» разговорами. Астейя подводит к апариграхе — воздержании от жадности, от того, без чего можно обойтись, непринятии даров, особенно от «злых людей», так как подарки ставят в зависимость от дарую- щего, ослабляют индивидуальность человека. Пятый принцип ямы — мудрость, совершенство (брахмачарья) — означает контроль над чувствами и желаниями, половое воздер- жание, соблюдение ограничений питания, чистоты пищи и тела. Брахмачарья является необходимым условием медитации. Если человек медитирует, не соблюдая брахмачарью, то это действует на психику разрушающе, вызывая душевные расстройства. По ме- ре увеличения строгости брахмачарьи увеличивается способность к психической саморегуляции и без особых усилий выполняются медитационные психотерапевтические упражнения. Вторая ступень йоги — нияма — усваивается на основе «пси- хического очищения» — ямы — и представляет собой свод приемов, предназначенных для «внешнего очищения», нормальной жизне- деятельности внутренних органов. Подчеркивается, что лучше од- на внутренняя «психическая чистота», если нельзя в совершенстве соблюдать внешнюю. Правила ниямы в большей степени связаны с соматическими аспектами народной медицины, нежели с психо- терапией. Значительное внимание здесь уделяется очистительным упражнениям, естественному умеренному питанию. Вместе с тем, продолжая концепции самоуправления ямы, нияма призывает к «идеалу мудреца», спокойно выносящего удары судьбы. Разви- вая брахмачарью, нияма рекомендует избегать излишних звуков, разговоров, контроль рук заключается в стремлении производить только целесообразные движения, контроль над речью призывает говорить мало, медленно, мягко, таким образом устанавливается контроль над мыслями, ибо речь есть «рассеивание ума». Л1ногие психотерапевтические приемы для преодоления созна- тельных конфликтов предлагают следующие две ступени йоги — асана и пранаяма, объединенные понятием «хатха-йоги», особенно близкой к аюрведе. «Если интеллектуальная жизнь и моральная деятельность представляют истинные цели человека,— пишет С. Рад- хакришнан (1957),— то телесные потребности должны подчиняться им... Хатха-йога ставит целью совершенствование телесного орга- низма, освобождая его от склонности к усталости и приостанав- ливая его тенденцию к разрушению и старению». Именно хатха- йога ясно вскрывает общность теоретических установок народно- медицинских школ Востока. Согласно учению традиционной восточной медицины, в чело- веческом организме постоянно циркулирует энергия Прана (Ин- дия) или Чи (Китай), которую современные врачи рассматривают как интегральную функцию всей деятельности организма, его то- 136
нуса (В. Г. Вогралик, 1961). При этом каждый орган и система органов имеют свою Прану — Чи как выражение обмена веществ и функциональной активности. Совокупность пран составляет Пра- ну организма, которая циркулирует по меридианам — каналам. Формой проявления этой энергии является взаимодействие двух противоположностей: «Ха» (Индия) или Ян (Китай) — положи- тельная сила, энергия Солнца и «Тха» (Индия) или Инь (Ки- тай) — отрицательная сила, связанная с активностью Луны. За- дача хатха-йоги — сделать гармонию этих начал устойчивой. По Патанджали правильное выполнение специальных поз при- водит к прекращению борьбы этих противоположностей. На чело- века асаны оказывают тройное воздействие: развивая тело — фи- зическое, психику — психическое и, наконец, выделяется терапев- тическое влияние асан на деятельность внутренних органов и гормональных желез. Одна из целей асан — противостоять диски- нетической активности гладкой мускулатуры, возникающей при стрессах. Выделяется группа асан для медитации, имеющих важ- ное психотерапевтическое значение. Приобретая способность не- подвижно сидеть в одной из этих поз, человек улучшает свои возможности концентрации, фиксации ума. Выполнение асан требует «расслабленного усилия-»: человек как бы «растворяется в неопределенном», концентрируется на «вечном и бесконечном», чувствуя себя частью единой природы. Патанджали в книге «Йога-даршана» в качестве третьей сту- пени йоги выделяет въяям — упражнения трех видов, при которых отдельные мышцы максимально растягиваются и сокращаются, динамические упражнения и собственно асаны, которые изменяют кровообращение тканей и активность нервно-гормональной регу- ляции отдельных физиологических систем и выполняются при обя- зательном сосредоточении внимания на функционировании вну- тренних органов (А. Тхакер, 1972). Одной из наиболее интересных для психотерапии поз пред- ставляется шавасана — поза полного расслабления. Шавасана переводит регуляционный механизм гипоталамуса на более низ- кий уровень. Упражнение имеет много модификаций, дает мало побочных эффектов. Выполнение его пе требует особой подготовки и оборудования. При шавасане человек лежит в свободной одежде на спине с ногами, раздвинутыми приблизительно на 30 градусов, и руками, отведенными от туловища на 15 градусов, с повернутыми пред- плечьями и полусогнутыми пальцами. Глаза закрыты. В этом по- ложении осваивается медленное ритмичное диафрагмальное ды- хание с короткой паузой после каждого вдоха и более продолжи- тельной в конце выдоха. Внимание концентрируется на ощущениях в ноздрях: прохладе вдыхаемого и теплоте выдыхаемого воздуха, что помогает концентрации и, следовательно, большей мышечной релаксации, которая проводится путем последовательного расслаб- ления мышц до ощущения тяжести. Длительность выполнения — 137
приблизительно 30 мин. В процессе упражнения врач проверяет степень релаксации, поднимая и опуская конечности. Изложенная модификация шавасаны основана на докладе К. Datey и S. Bhagat «Йога: шавасана и гипертония», сделанном в марте 1975 г. на семинаре «Йога, наука и человек» в Нью-Дели. Врачи отметили, что проведение ежедневных занятий шавасаной в течение трех недель привело к субъективному и объективному улучшению самочувствия у всех занимавшихся, к снижению арте- риального давления, уменьшению частоты сердцебиений, улучше- нию сна, успокоению. В практике психотерапевта целесообразнее использовать иной, более сложный, но одновременно более эффективный вариант уп- ражнения, усвоение которого распадается на три этапа: — расслабление с помощью самовнушения; — мысленная работа с активными областями организма; — расслабление с использованием «образа энергии». Первая часть упражнения близка к аутогенной тренировке: медленно, монотонно проговариваются формулы самовнушения, что позволяет добиться мышечного расслабления. Формулы реко- мендуется формировать в триады — законченные блоки из трех предложений, первое из которых предназначено для переключения внимания; второе — динамическое самовнушение, третье — стати- ческое состояние. Концентрации помогает представление потока внимания — «луча фонарика-прожектора», который «освещает» ту область тела, с которой начинается работа. Проговаривая, напри- мер, «Мое внимание на лице»,— человек представляет, будто «луч фонарика» освещает его лицо. В отличие от классической ауто- генной тренировки, расслабление проводится снизу вверх, от ног к голове. Упражнение начинается и завершается с формулы покоя «Я (мысленно представляется все тело) успокаиваюсь. Я спокоен». Затем следуют формулы релаксации, охватывающие по мере ус- воения все большие группы мышц. Каждая формула произносится лежа в шавасане, мысленно, с полным сосредоточением на нуж- ном участке тела, повторяется 3—4 раза с 3—4-секундным проме- жутком. По мере усвоения упражнения на триады самовнушения удаляется динамическая часть («такая-то часть тела расслабляет- ся»), и формула звучит так: «Мое внимание на... Такая-то часть расслаблена». Полное выполнение первого этапа шавасаны зани- мает 30—40 мин. По концепциям народной медицины Востока в человеческом теле существуют области, которые являются «выключателями»: если на них сконцентрировать внимание, то расслабляются опре- деленные группы поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры. Работа с активными областями — более высокая ступень шава- саны. Здесь не требуются какие-либо фразы самовнушения, доста- точно лишь направить на данную активную область внимание и потом представить, что эта зона становится мягче, «тает», «раст- воряется». Выделяют 16 основных зон и одну дополнительную: пальцы ног, лодыжки, колени, область половых органов, область 138
ануса, кисти рук, область пупка, локти (дополнительная); область желудка, область сердца, плечи, горло, губы, кончик носа, точка между бровей, середина большого родничка головы, макушка че- репа. На расслабление каждой активной зоны по мере усвоения уп- ражнения время все более уменьшается: в среднем оно составляет 15—20 секунд. После усвоения этого этапа можно перейти к третьей ступени шавасаны — к энергетическому, или «праническо- му», расслаблению. Прана — полная сумма всех энергий, которые проявляются во Вселенной, энергия в целом, «разум привязан к Пране как птица к веревочке» (Рамачарака, 1914), материя ста- новится живой, приобретая энергию с обилием проявлений от физической силы до мысли. Методика выполнения третьей части: находясь в шавасане, мысленно представляем, что энергия-прана медленно поднимается от ног к голове и через точку между бровей «выливается» наружу. Образ энергии рисуется по-разному: в виде волн тепла или холо- да, «мурашек» и т. п. Иногда в процессе упражнения возникает мелкое подергивание мышц, что считается явлением положитель- ным: «энергия промывает тело». Длительность этой части расслаб- ления в шавасане — около 3—4 мин. В процессе выполнения расслабления возникает гипноидное состояние. Поэтому выход из шавасаны должен быть плавным: подтягивается носок левой ноги на себя, затем то же самое дела- ет носок правой ноги, далее подтягиваются оба носка, пятки при этом выдвигаются вперед. В дальнейшем руки сжимаются в замок и, медленно поднимаясь вверх, выворачиваются. Все тело тянется вслед за руками, и человек садится. Расслабление в шавасане при последовательном выполнении всех частей считается приблизительно в пять раз более глубоким, чем в аутогенной тренировке. Это упражнение приносит значи- тельный эффект при многих психосоматических заболеваниях и неврозах, особенно протекающих с гипертоническим синдромом и диссомнией, быстро снимает психическое напряжение, тревож- ность, усталость, компенсирует недостаток сна. Абсолютных проти- вопоказаний выполнение расслабления в шавасане не имеет, но ею не следует заниматься более 45 мин из-за возникающей гипо- тонии. Последовательность выполнения асан, как правило, строится так, что шавасана завершает комплекс. И это не случайно. Энер- гетический вариант шавасаны как бы связывает предыдущие сту- пени йоги с последующими, с пранаямой. Многие врачи трактуют эту ступень как «контроль над дыха- нием» (А. Г. Панов, Г. С. Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова, 1980), такое толкование следует считать неполным. Пранаяма — управление биоэнергетикой через контроль над внешним дыха- нием. Уже в глубокой древности представители восточной медицина выявили прямые и обратные физиологические связи между дыха- 139
ниом и психическими состояниями человека, заметили, как при напряжении человек задерживает дыхание и сколь глубоким бы- вает выдох при облегчении. Натуротерапевты рассматривали аль- веолярную поверхность легких как обширную интероцептивную область, важную в поддержании гомеостаза. Дыхательная систе- ма становилась у них индикатором состояния здоровья всех живых существ. S. Kuvalajananda, S. Vinekar (1963) подробно описыва- ют тесные связи особенностей дыхания и личностных черт чело- века, определенным чертам личности, по их мнению, соответст- вуют характеристики дыхания, правильное дыхание способствует ясности ума. Среди упражнений пранаямы для целей психотерапии предла- гается упражнение «дыхание «Ха» стоя», которое считают полез- ным для лиц, профессия которых сталкивает их с психически больными или эмоционально неустойчивыми людьми. Психотера- певтический эффект упражнения заключается в уменьшении де- прессивных явлений, повышении работоспособности. Методика выполнения: сделать полный вдох, одновременно поднимая руки -медленно вверх, прикасаясь ими к ушам, задержать дыхание не- сколько секунд. Стремительно нагнувшись, дать рукам повиснуть и выдохнуть воздух через рот, издавая звук «ха» не голосом, а напором воздуха. Затем, делая медленный вдох, выпрямиться, поднимая руки над головой. Вдыхая, желательно образно пред- ставить, как с потоком воздуха «впитываются» положительные качества (сила, спокойствие, свежесть, здоровье), во время выдо- ха— «отдается» все негативное (слабость, тревожность, болезнь). Рекомендуется повторить упражнение 3—5 раз. Считается, что после усвоения пранаямы человек готов к «внут- реннему перевоплощению» и в дальнейшем к достижению устой- чивой психосоматической гармонии. Таким образом, с каждой ступенью ноги роль психического все более возрастает. Упраж- нения пранаямы «устраняют недостатки тела, чувства и ума, рас- сеянность уничтожается и умственное усилие может с легкостью устремляться к одной точке» (С. Шивананда, 1949). Вытекающая из пранаямы пратьяхара — отвлечение ума от чувств и чувственных объектов и устремление его к концентрации, полному сосредоточению. В качестве объекта сосредоточения, как правило, берется «высшая сущность», которая трактуется как при- рода, как наивысшая абстракция. Пратьяхара означает полную концентрацию на саморегуляции, иными словами, становится не- обходимым элементом всех модификаций аутогенной тренировки. Цель пратьяхары — помочь человеку осознать качества своего ха- рактера, увидеть источники его настроения для того, чтобы в по- следующем полностью овладеть им. Главное в пратьяхаре — изба- виться от «оков» своего тела. С помощью приемов пратьяхары «ум, рассеянный и разбросанный по плоскости чувств, должен быть постепенно отучен от них и приучен к сосредоточению на духе...» (С. Рагхавананда, цит. по Б. Арову, 1939). Йога подчер- кивает, что полностью подавить течение мыслей невозможно 140
(сравним с частыми рекомендациями врачей «взять себя в руки»)', подавление вызывает психическое напряжение, тревожность и да- лее то, что психиатрия называет неврозом и психосоматической • патологией. Задача пратьяхары — выявить течение мыслей, чтобы в дальнейшем подчинить их воле. В результате возникает умение Преодолевать одну линию мыслей во всех ее видоизменениях, отсюда тесная связь этой ступени с проблемой творчества, интуи- ции, «озарения» и приобретающими все большее распространение \ психотерапевтическими приемами реабилитации и «лечения твор- чеством». С точки зрения психотерапии пратьяхара аналогична методу свободных ассоциаций, йогическая практика дает инте- ресное объяснение лечебного эффекта и неудач этого метода. Посредством неуклонного следования за невольной работой ' мысли человек, как черепаха, «втягивает под панцырь» свои чувства, эмоции. С. Шивананда (1949) подчеркивает, что тот, кто овладел пратьяхарой, никогда не будет жаловаться на смятение чувств и беспорядок мыслей. Ему нет надобности в одиночестве . и тишине для сосредоточения. В освоении пратьяхары можно выделить два этапа — типа упражнений. Первое связано с «выключением чувств». Для этого С. Вивекананда (1911) рекомендует позволить уму блуждать, на- блюдая за ним, пассивно следя за тем, о чем думается, не ста- раясь остановить мысль. На втором этапе задачей является ос- вобождение от мыслей о теле, ощущение полного «растворения» тела: занимающийся представляет, как каждая часть тела от ног к голове «уходит в бесконечность». Тесно переплетается с пратьяхарой дхарана — «фиксирование ума на определенной точке» (С. Радхакришнан, 1957), упражне- ния в планомерной сосредоточенности, которые существенно не отличаются от приемов пратьяхары. Дхарана — это пратьяхара на объект, вчувствование в объект. Выполнение упражнений в дхаране тесно связано с дыханием: чем более человек погружает- ся в конкретное ощущение (например, кончика носа) и сосредо- тачивает на нем внимание, тем более замедляется дыхание, часто вплоть до ощущения остановки. С удлинением выдоха степень сосредоточенности постепенно усиливается, достигая максимума в момент задержки дыхания. Интенсивность концентрации на ощу- щении идет волнами, связанными с фазами дыхания. Выравнивая фазы дыхания, можно управлять процессом концентрации. На стадии дхараны можно придумать множество конкретных упраж- нений, здесь рекомендации врача становятся все более индиви- дуальными, неопределенными, сложными. Пратьяхара и дхарана — необходимые ступени для освоения медитации — дхианы. Дхиану считают продолжением пратьяхары при помощи дхараны, которая с этих позиций представляет собой усилие, поддерживающее связи отдельных звеньев медитации. Дхиана — медитация — способность, которая как бы соединяет в одну цепь звенья мыслей. Техника медитации заключается в уме- нии «управлять континуальными потоками сознания без обраще- 141
кия к языковым средствам» (В. В. Налимов, 1979), не прерываясь ни на мгновение, сознательно переходить от одной детали мыслен- ного образа к другой, не допуская отклонений. Каждая деталь- мысленной картины должна быть тонка и красочна. Считается, что конкретная медитация получается тем легче, чем сложнее, ярче образ. A. Deickman (1963) давал следующую инструкцию лицам, участвующим в экспериментальной медитации с объектом в виде голубой вазы. «Ваша задача — концентрировать свое внимание на голубой вазе. Когда я говорю о концентрации внимания, я не имеют в виду, что вы должны анализировать различные части вазы или размышлять о вазе и порождать ассоциации, связанные с вазой; речь идет о попытке увидеть вазу так, как она существу- ет в себе, без всякой связи с другими вазами. Исключите все другие мысли или чувства и телесные ощущения. Не позволяйте км отвлекать вас, держите их вне себя так, чтобы вы смогли скон- центрировать ваше внимание, все ваше сознание на самой вазе. Сделайте так, чтобы восприятие вазы наполнило все ваше созна- ние... Если вы почувствуете, что смещаетесь в поток мыслей, то остановитесь и направьте ваше внимание снова на вазу». Более сложная ступень дхианы — абстрактная медитация — размышление над различными отвлеченными понятиями. Задача медитации — сделать психическую деятельность практически осоз- наваемой реальностью, именно для этого рекомендуется сосредо- точение на наиболее отвлеченной идее (например, «любовь», «уве- ренность» и т. п.), форма которой зависит от личности пациента, целей корригирующей психотерапии. Медитация начинается, ког- да стремление к идеалу, к изменению самого себя «овладевает мыслью и сердцем». Для описания феноменов медитации, как и других высших ступеней йоги, научные термины подобрать труд- но, в связи с невозможностью, не впадая в противоречия, охарак- теризовать опыт медитации и неадекватностью нашего словаря возникающим явлениям (A. Deickman, 1963; В. В. Налимов, 1979). В психотерапии медитация используется часто. При одном из наиболее распространенных медитационных упражнений — «сосре- доточении на океане» — возникает ощущение, что человек в рас- слабленном состоянии находится на поверхности водной глади:это упражнение лежит в основе талассотерапии. Особенно широко применение медитации в психотерапевтической технике «Морита» и «Наикан» (A. Kondo, S. Murase, F. Johnson, 1974). Предложенный в 1921 г. в Японии метод морита предназначен для лечения неврозов с ипохондрическими явлениями и пароксиз- мальными нарушениями сердечной деятельности, которые чаще всего наблюдаются у личности, названной «шинкейшитцу» и отли- чающейся эгоцентрическими чертами, интеллектуальными тенден- циями в сочетании с большим запасом жизненных сил. Личность шинкейшитцу стремится не к саморазвитию и к психофизическому совершенству, но к самосохранению, которое человек должен до- 142
стигнуть, чтобы сохранить ощущение безопасности. Перед лицом реальности такая личность неустойчива и любое событие, нару- шающее ее психосоматическое состояние, воспринимает как угро- зу. Фиксация на патогенном событии приводит к тревоге, трево- га — к еще большему вниманию к угрожающему обстоятельству. Так формируется порочный патогенетический круг, так, по морита, возникают головные боли и нарушения сна, астения и тревожные опасения, тахикардия и кардиосенестопатии, патофобия, танатофо- бия, клаустрофобия и другие страхи. Принципы морита-психоте- рапии полагают, что эти симптомы исчезнут, если снять излишний искусственный контроль над «Я» со стороны интеллекта. В про- цессе лечения больному с личностью шинкейшитцу помогают от- носиться к своим опасениям как к преходящим явлениям и дают шанс почувствовать себя естественным, спонтанным существом, свободным от всеподавляющих оков ума, который постоянно на- стаивает на невозможных стремлениях и изменяет естественное течение жизни. Таким образом, основная задача морита-психотера- пии заключается в коррекции личности шинкейшитцу. Терапевтический процесс осуществляется в стационарных ус- ловиях в четыре этапа по 5—10 дней каждый. Первый — полного отдыха в одиночестве при постельном режиме с запретом разгова- ривать, читать, писать, слушать радио, курить и пр. В затворни- честве на 3—4-й день возникает кризис, больной вынужден «стол- кнуться» с собственными симптомами. Из этого опыта он узнает, что даже тяжелые симптомы, казавшиеся непереносимыми, про- ходят, если дать нм возможность идти своим естественным путем, не отрицать их как нечто чуждое, принимать как часть собствен- ной жизни. Таким образом, восстанавливается энергия, которая тратилась на попытки избежать симптомы, личность больного становится более целостной. Второй и третий этапы—легкой и умеренной работы: все более тяжелая физическая деятельность требует полного внимания и терпения и приносит все большее удов- летворение. Уменьшаются интраспективные склонности и застен- чивость, повышается уверенность в себе. Четвертый этап — подго- товительный период к жизни в обществе. Больному поручаются задания, за которые он несет ответственность и должен их выпол- нить независимо от отношения к ним. Разрешаются чтение и бе- седы, но только о предметах сугубо практических. Морита-психотерапия вызывает у больного новое отношение к симптомам и развивает желание активной деятельности, выраба- тывает реалистическое понимание жизни, создает новое «Я» чело- века, основанное на фактическом опыте. Личность шинкейшитцу трансформируется в гармоничную творческую личность. Метод наикан-психотерапии сходен с морита, однако его можно применять в амбулаторных условиях и длительность его значи- тельно короче, в среднем 7 дней. Техника наикан включает еже- дневные многочасовые сеансы уединения и самоанализа, направ- ленные одновременно на решение межличностных конфликтов й непосредственно встающих перед больным проблем. 143
В дзэн, как и в наикан-психотерапии, отношение врача к невро- тическим явлениям заключается в совете больным позволить их мыслям и чувствам идти естественным путем; врач следует реко- мендации древнего философа Лао Цзы: «Может ли кто-либо сде- лать мутную воду чистой? Если вы оставите ее в покое, она сама станет чистой» (цит. по С. Радхакришнан, 1957). На первом эта- пе, как и в морита, больной по собственной воле изолирует себя от внешнего мира. Наиболее важным в дзэн является практика мобилизации и концентрации всей энергии, чему способствуют и занятия физическим трудом. Морита, наикан, дзэн часто рассматривают как модификации самогипноза. В самогипнозе, как и в дзэн, медитация может выз- вать повышенную концентрацию, фокусирование внимания, а по- вышенная восприимчивость — творческие идеи (S. Krippner, 1963). Медитация — бесценный спутник творческой мысли, в ней можно увидеть психотерапевтический механизм «лечения творчеством». Состояние полного сосредоточения сознательной деятельности в одном направлении хорошо знакомо творцам, мыслителям: их со- знание бывает столь сконцентрировано, что они ничего не видят, не слышат вокруг, полностью отключены от внешних раздражите- лей; такие люди часто производят впечатление странных, рассеян- ных. Продолжительные и регулярные занятия медитацией приводят к изменению личностных черт, являются методом корригирующей психотерапии. Медитация в релаксации, когда растормаживается «логически структурированное состояние сознания» (В. В. Нали- мов, 1979), вызывает эмоциональное равновесие, психосоматиче- скую гармонию — в этом ее важнейший психотерапевтический эффект. Опыт показывает эффективность этого метода в терапии фобий и навязчивых идей, представляющих собой с точки зрения восточной народной медицины патологическую концентрацию сознания. В таких случаях используют специальные звукоком- плексы, которые помогают фиксации мыслей — мантры — форму- лы самовнушения, заклинания в виде слов и фраз, пения и сти- хов, предназначенных для максимально глубокого сосредоточения на конкретной мысли и образе. Хотя мантры переводимы, реко- мендуется произносить их на языке оригинала: считается, что они основаны на определенной комбинации звуков, вызывающих раз- личный физиологический эффект. Ровное одновысотное произнесе- ние с концентрацией на фоне глубокого дыхания звука «а» влияет, например, на верхние доли легких, «о» — среднюю часть грудной клетки, диафрагму, печень; «оу»— на нижние доли легких, сердце, печень, желудок; «ос» — на сердце; «с» — на головной мозг, щи- товидную и паращитовидные железы, глотку, гортань. Большинство мантр строится по классическим законам разра- ботки формул самовнушения: они четки, кратки, в них отсутству- ют отрицательные обороты. Примером может служить мантра «Я есмь» или «Я спокоен», повторение которой с должной сосредо- точенностью помогает создать спокойное и устойчивое психическое 144
состояние. Важнейшее значение в индо-тибетской медицине имеет звукосочетание «ОМ» и мантра «ОМ-МА-НИ-ПАД-МЭ-ХУМ»— древнейшая из мистических формул буддизма, содержание и пути воздействия на личность которой подробно рассмотрены Б. Д. Дан- дароном (1973). Учение о мантрах объединяется в раздел «мантра-йоги», пред- назначенной для лечения психических расстройств путем неодно- кратного произнесении мантр с медитацией на определенных об- разах. По мнению Рамачараки (1914), мантры помогают развитию доверия к себе, уверенности в собственных силах, борьбе с мни- тельностью, тревожностью. На последней ступени йоги — самадхи — человек полностью владеет своими физическими и психическими способностями и вправе сказать, что полностью понимает свой организм. Достиг- ший самадхи, может произвольно изменять жизненные процессы тела, обмен веществ, понижать и повышать температуру, давление. Под самадхи понимают состояние, аналогичесное экстазу, основ- ной признак его — высшее сосредоточение всех мыслей, всего существа на одной идее: «Тот, кто достигает внутреннего умиро- творения, обладает способностью интуитивного проникновения в истину вещей» (С. Радхакришнан, 1957). Во всех работах о йоге подчеркивается, что самадхи могут достигнуть лишь единицы из занимающихся, и никто не может пребывать в этом состоянии длительное время. Достижение определенных способностей управления собствен- ным организмом обусловлено многолетней регулярной трениров- кой. Flora — специфическое учение, приспособленное к нуждам, климато-географическим особенностям Востока. Рассматривая эту всестороннюю, столь тщательно разработанную народно-медицин- скую систему, необходимо, однако, помнить, что традиционные медицинские мероприятия, как и методы научной медицины, не могут быть массовыми. Выполняя рекомендации народной меди- цины, каждый человек должен находиться под наблюдением све- дущего врача. В большинстве институтов натуротерапии в Индии у одного инструктора занимается одновременно не более трех учащихся, предварительно прошедших всестороннее обследование врачей-специалистов, в результате которого вырабатывается еди- ный план терапии. Последовательное рассмотрение всех ступеней йоги отчетливо показывает тесную связь этого учения с психотерапией. В работах М. А. Рожновой и В. Е. Рожнова (1962), В. Е. Рожнова (1972), А. П. Слободяника (1963), А. С. Ромена (1970), Г. С. Беляева, И. А. Копыловой (1973), A. Watts (1968), G. Welbone (1968) и др. приемы пратьяхары, дхараны, дхианы прямо рассматриваются в связи с процессами гипнотизации, самовнушения. Этические кон- цепции йоги перешли в психотерапевтические установки А. И. Яроц- кого (1908), И. Марциновского (1913), в современные натуротера- певтические воззрения G. Selye (1973), который пришел к схожим этическим построениям путем анализа биологических основ учения 10—4590 145
о стрессе. Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии, раз-' рабатываемая В. Е. Рожновым и его учениками, придает большое значение использованию положительно окрашенного эмоциональ- ного стресса для активирования личности в саногенных целях. Следуя воззрениям индийской народной медицины, N. Vachia (1969) считает, что при нарушении равновесия между субъектами и окружающей средой возникает дисфункционирование организ- ма с развитием неврозов и психосоматических заболеваний. Пси- хотерапевтическое лечение заключается в оптимальной мобилиза- ции больного, для чего рекомендуется практика асан, пранаямы и пратьяхары с анализом мыслей и ощущений, мешающих сосре- доточению. Противопоказанием для применения этого психотера- певтического метода психиатр считает наличие психопатии, «по- скольку такие больные, ввиду слабо развитой мотивации, не в состоянии мобилизоваться на выздоровление, а только любят выставлять себя, чтобы заслужить у врача внимание». Общепризнаны особенно тесные связи йоги и аутогенной трени- ровки. Йогу считают одним из источников аутогенной тренировки (А. Г. Панов, Г. С. Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова, 1980). Создатель этого метода Schultz прямо соединяет высшую ступень аутогенной тренировки и йогические упражнения. В книге «Выс- шая ступень аутогенной тренировки и раджа йога» (1932) Schultz рассматривает их взаимосвязи, указывает на важность и близость к аутогенной тренировке шавасаны, анализирует асаны для меди- тации. Именно Schultz одним из первых поставил вопрос, является ли яма или нияма необходимой предпосылкой для психофизиче- ских достижений, указал на необходимость с помощью научного исследования добиться разъяснения загадок психотерапии в этно- медицине. Преобладающая до недавнего времени отрицательная оценка психотерапевтических аспектов традиционной медицины была свя- зана прежде всего с отсутствием четкого разграничения религиоз- но-мистического обрамления концепции народной медицины и ее практических приемов. Народной медициной занимались не врачи, а философы, историки, представители искусства; упомянем, на- пример, исследование Р. Роллана «Опыт исследования мистики и духовной жизни современной Индии» (1936). Распространению народно-медицинских воззрений среди врачей мешает отсутствие научно-психотерапевтических исследований, посвященных этой проблеме, терминологическая путаница. В качестве примера мож- но привести понятие «душа», имеющее в народной медицине мало общего с тем, что вкладывает в него идеалистическая филосо- фия. Высокая эффективность психотерапевтических приемов народ- ной медицины издавна привлекала к ней, к сожалению, шарлата- нов, невежд, устраивающих из процесса лечения род доходных мистических представлений. Отсюда возникло определенное недо- верие к натуротерапии. С шарлатанством боролись и продолжают бороться. Но в защите здоровья человека нельзя пренебрегать 146
многовековой полезной практикой. Опыт психотерапии требует всестороннего изучения: соединение его с достижениями совре- менной медицины поможет достигнуть решительного прогресса в лечении и профилактике многих заболеваний. «...Все человеческие идеи вращаются в ограниченному кругу, то появляясь, то исчезая, но не переставая существовать. И как раз те, которые кажутся нам самыми новыми, зачастую оказы- ваются самыми старыми: дело лишь в том, что мир их давно не видел... Всякое учение, периодически возвращаясь на протяжение веков, окрашивается отблесками того времени, в котором оно вновь появляется, и принимает отпечаток той души, в которую оно проникло. Именно таким образом оно воздействует на людей определенной эпохи» (Р. Роллан, 1936). Сегодня задача заключает- ся в том, чтобы критически осмыслить наследие народной меди- цины, поставив его на службу практическим потребностям психо- терапии.
МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ Р. А. ЗАЧЕПИЦКИЙ О ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ Общепринятых взглядов по вопросу о факторах, определяю- щих успешность психотерапии, еще не существует. Большинство авторов главным из этих факторов считают особенности личности психотерапевта, такие его свойства, как эмпатия, сердечность, теплота, доброта, понимание пациента, умение вызвать его дове- рие и оказывать благоприятное воздействие на него и его болез- ненные расстройства. В соответствии с этим психотерапевт боль- ше рассматривается как человек, оказывающий личное влияние, чем как специалист, применяющий специфические приемы лечения. Нередко особую роль играет не столько эмпатия, сколько ав- торитет врача благодаря ряду случаев успешного лечения или его высокому титулу, производящему сильное впечатление. Авторитет- ностью врача, как известно, объясняется не только целящее дейст- вие его слов, но и плацебо-эффект его лекарственных назначений. Некоторые авторы оспаривают мнение о значении интереса и сим- патии терапевта к пациенту как условии терапевтического успеха. Они полагают, что, по-видимому, ни одна черта личности психо- терапевта не имеет прямой связи с результатами лечения (D. М. Me Nair, М. Lorr, D. М. Callahan, 1963; 1. Е. Waskow, 1963). Тем не менее по праву преобладает убеждение о весьма важ- ной роли психотерапевтических способностей врача. Возникло да- же понятие об эталоне «идеального терапевта». R. Holt и L. Lu- borsky (1958) наделяли его такими чертами, как искренность (пусть даже внешняя) и коммуникабельность. J. Frank (1970, 1971) считает самой важной способность терапевта внушать больному надежду и веру в выздоровление. Другие авторы подчеркивают, что главными чертами терапевта должны быть объективность и способность к адекватному эмоциональному контакту. Но на деле обычно таких совершенных образцов не бывает. Поэтому практическое значение концепции идеального терапевта уже давно подвергается критике (А. Р. Goldstein, 1966). В лите- ратуре ставится вопрос о важности соответствия типа психотера- певта типу пациента. Например, J. С. Whitehorn и В. J. Betz 143
(1960) ввели понятие о типах терапевтов А и В. Авторы устано- вили, что терапевты типа А, характеризовавшиеся стремлением к истинно сотрудническим отношениям с пациентами, достигали больших успехов у больных шизофренией. Терапевты типа В, от- дававшие предпочтение техническим приемам в психотерапии, оказывались более результативными в отношении больных невро- зами. Для прогнозирования хода и исхода лечения, проводимого терапевтами того и другого типа, применялись различные шкалы. Однако ряд авторов (В. К. Heaton, J. Е. Carr, J. В. Hampson, 1975) указывают на неопределенность результатов их примене- ния. Наряду с этим стали выделять ряд личностных характеристик пациентов, способствующих результативности психотерапии. Сюда относят состояние тревоги в связи с явным или смутным ощуще- нием нездоровья, особенно при его недавнем начале, мотивацию или внутреннюю установку на лечение, мягкость, стремление к преодолению своих недостатков, способность к самораскрытию, вербализации своих переживаний, внушаемость. По мнению ряда авторов, показателем податливости пациентов психотерапии служат особенности первых бесед (интервью) с ними врача. Если сразу выявляется их так называемая «связуемость», можно рассчиты- вать на успешность лечения. У тех, у кого улучшение наступает уже в начале лечения, результаты чаще оказываются лучше, но все же нередко отмечается непрямолинейность этих отноше- ний. Считается, что психотерапия становится более успешной, когда личность врача и его методы соответствуют ожиданиям пациен- та. Менее развитые больные неврозами обычно ожидают от врача конкретных назначений и указаний, более развитые — также уча- стия и помощи в разрешении своих трудных проблем, хотя за- частую прямо об этом не говорят. Поэтому важным представ- ляется знание врачом так называемой «внутренней картины бо- лезни», описание которой впервые дано A. Goldscheider (1929) и Р. А. Лурия (1935). Это понятие означает представления пациен- та о собственной болезни, ее тяжести, опасности, курабельности, прогнозе, о характере предпочитаемого лечения и др. В. М. Смир* нов и Т. Н. Резникова в недавней публикации (1983) изложила результаты своих тщательных исследований разнообразных моде- лей внутренней картины болезни, проведенных на основе совре- менных достижений в области нейрофизиологии, психологии и теории системы. Авторы наметили возможные пути оптимизации внутренней картины болезни в целях повышения эффективности психотерапевтических воздействий. В их работе показано поло- жительное значение совпадения ожидаемых и полученных резуль- татов лечения. Способность врача понять больного и оказывать на него психо- терапевтическое влияние обычно считают искусством. Иногда да- же говорят о врожденном психотерапевтическом таланте. Утверж- дают, что психотерапия является лишь прикладным искусством и 149
ио самой своей природе не может стать наукой. Но, конечно, нель- зя противопоставлять искусство науке, подобно тому как врожден- ные способности к живописи или музыке не делают еще человека художником или музыкантом без соответствующего обучения и упражнений. Для того чтобы стать умелым психотерапевтом, не- достаточно обладать соответствующими чертами личности и характера. Необходима также надлежащая подготовка для овладе- ния теорией, духом и приемами этой творческой врачебной про- фессии. Во всех областях медицины существует единство научных основ и искусства. Продуктивность психотерапевтической работы в большой сте- пени зависит от того, руководствуется ли врач правильной теорией и применяет ли адекватные приемы лечения. Процесс психотерапии протекает диалектически, с противоре- чиями. Одним из их выражений является сопротивление пациен- та, на которое обратил внимание Фрейд, мистифицируя его проис- хождение. Между тем сопротивление можно рассматривать реа- листично как реакцию на прикосновение к острьш переживаниям больного по аналогии с реакцией на прикосновение к весьма чувст- вительной раневой или воспалительной поверхности человеческого тела. Можно согласиться с тем, что сопротивление представляет не только помеху, но и указание врачу на приближение к дейст- вительно значимым переживаниям больного. Несмотря на сопро- тивление, в терапевтической атмосфере доброжелательного обще- ния врача с пациентом или умело направляемого врачом взаимо- общения пациентов в психотерапевтической группе постепенно выявляются связи личностных и ситуационных моментов, сыграв- ших патогенную роль. Хорошо известно, что одно воспоминание и воспроизведение больным тягостных обстоятельств его жизни и связанных с ними переживаний — так называемый катарзис — вызывают облегчение, однако не приводят непосредственно к выздоровлению. Психоана- литики сводят лечебное действие к переносу, понимаемому как эмоциональная идентификация больным терапевта с одним из своих родителей. Нужно признать существенное значение взаимо- отношений врача и больного в процессе психотерапии, но вовсе не в этом плане. Исследования, проведенные в институте им. В. М. Бехтерева (В. А. Ташлыков и др., 1971), показали, что представ- ления пациентов о враче оказываются часто более близкими не к родителям, а к иным лицам их окружения — учителям, сотруд- никам по работе, сверстникам, друзьям. В самом деле, на отноше- нии к врачу сказывается весь прошлый опыт общения больного с широким кругом нейтральных, приятных и неприятных людей, с которыми приходилось встречаться на протяжении жизни. И учет этого дает врачу дополнительный материал для понимания боль- ного, а последнему — для уяснения влияния своего опыта обще- ния с людьми на формирование собственной личности. Конечно, весьма важным условием успеха патогенетической психотерапии является не одно так называемое осознание (ин- 150
сайт). Как указывает В.. Н. Мясищев (1973}, прогресс в психоте- рапевтическом процессе происходит «по мере того, как реоргани- зуются личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачи- вает свою значимость, возникают и начинают определять общест- венно адекватное поведение и переживания другие значимые моти- вы..., бывшие больные говорят: «Я стал новым, я стал по-новому смотреть на действительность, я точно вновь родился». Такой результат есть следствие не только возникшего понимания пато- генных взаимосвязей, но, может быть, еще в большей степени прочувствования их. Важность эмоционального аспекта психоте- рапии можно сравнивать с его исключительным значением в ис- кусстве, позволяющем столь тонко проникать во внутренний мир изображаемых героев. Хотя и принято считать, что психотерапии поддаются главным образом интеллектуальные пациенты, но тем не менее одного рассудка недостаточно для ведущей к излечению переоценки и собственной личности, и ситуации. Поэтому и была подвергнута критике так называемая рациональная психотерапия, сводящая лечение к опровержению ошибочных представлений пациента о своей болезни. Лучшим ответом ей служат приводимая В. Н. Мя- сищевым формула нередких заявлений пациентов: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». Автор указывал, что «про- цесс психотерапии — это система лечебного воздействия врача... на психику больного, требующая в каждом отдельном случае ин- дивидуализации, смены или вариации методов на разных этапах лечения», допуская применение и гипнотерапии, и поведенческих приемов, и убеждения и др. Говоря о комплексном лечении, он вместе с тем отмежевывался «от неразборчивого пользования этим термином» и формулировал свою позицию следующим обра- зом: «Основа психотерапии — знание личности, ее отношений, ее слабых уязвимых мест, определяющих непреодолимую для нее к моменту декомпенсации сторону внешних условий». Проведенные нами (Р. А. Зачепицкий, 1978) исследования по- казали, например, что условнорефлекторные методы оказываются более эффективными при простых невротических реакциях, формы которых мало дифференцированы, чем при выраженных неврозах, в патогенезе которых существенную роль играет своеобразие ин- дивидуальных особенностей личности. В частности, такие сложные формы, как агорафобия или клаустрофобия, не излечиваются од- ними условнорефлекторными приемами. Даже если больной тре- нируется при прямой поддержке врача или психолога в пребыва- нии на открытом пространстве или в закрытом помещении, лече- ние остается безуспешным, пока не выявлен психогенный источ- ник, создавший и поддерживающий данную фобию. Но после его вскрытия, осознания больным и психологической перестройки его установок такие упражнения становятся полезными для закреп- ления успеха терапии. Устранение истерического симптома, на- пример, гипнотическим внушением также не ведет к ликвидации 151
истерии, но облегчает психотерапию, направленную на коррекцию особенностей истерической личности. Среди больных неврозами и психозами нередко встречаются пациенты, характеризующиеся неуверенностью в себе, испыты- вающие затруднения в общении с людьми. В Институте им. В. М. Бехтерева проводятся групповые занятия с такими пациентами по поведенческой тренировке в самоутверждении, называемой функциональной тренировкой поведения (В. М. Воловик, В. Д. Вид, И. С. Лукина и др., 1975). Проигрываются сцены самоутвержде- ния, при этом каждая удача пациента в этой игре подкрепляется словесной похвалой врача или психолога, проводящего занятия. Такая условнорефлекторная тренировка поведения является перво- начальной ступенью групповой психотерапии подобных больных. После достигнутых в ней успехов открываются возможности для последующих более сложных форм групповой психотерапии. В связи с задачами профилактики и лечения неврозов особого рассмотрения требует выдвинутое психоанализом понятие так на- зываемой психологической защиты. В психоаналитической лите- ратуре описаны такие неосознаваемые ее приемы, как «вытесне- ние» из области сознания неприемлемых тягостных представлений; «проекции»— приписывание другим лицам своих собствен- ных отрицательных черт или помыслов; «вымещение» — перенос своих стремлений к действию с объекта, на котором они неосу- ществимы, на другой объект, где возможна их реализация; «суб- лимация»— переключение своих недозволенных импульсов на одобряемую социальными нормами деятельность; «фиксация» — автоматическое повторение случайного действия, послужившего однажды для избавления от страдания; «рационализация» — сни- жение ценности объекта, в отношении которого невозможно реа- лизовать свои стремления и др. Нетрудно видеть, что все такие приемы представляют отказ от реальной действительности для избавления от страданий в виде неосознаваемых уловок. При этом, как тонко заметил Т. Шибута- ни (1969), защищается, строго говоря, «не столько биологический организм, сколько собственное представление о самом себе», че- ловек охраняется «от понимания определенных факторов, касаю- щихся его личности». В нашей литературе описаны и различные другие формы психологической защиты адекватной и неадекват- ной (В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, 1978), или компенсации (Ю. С. Савенко, 1976). Признавая явления психологической защиты важной и реаль- ной стороной психической жизни людей, Ф. В. Бассин (1971) вместе с тем указывает, что основным недостатком психоаналити- ческой трактовки понятия психологической защиты является то, что последняя рассматривается как механизм, используемый только как средство предотвращения грозных клинических послед- ствий конфликта «Я» с неизменно якобы враждебным ему «бес- сознательным». В противоположность этому автору психологиче- ская защита представляется и как нормальный механизм, при- 152
сущий здоровым людям, используемый не только при конфликтах сознания и бессознательного, но и при столкновении вполне осо- знаваемых эмоционально насыщенных установок. С этим можно согласиться. Многие проявления неврозов представляют собой одновремен- но и тягостные расстройства, и патологическую форму психофи- зиологической защиты, облегчающей в какой-то мере состояние больных. Сюда относятся, в частности, ритуальные действия при неврозе навязчивости или разнообразные выпадения функций у больных истерией. По нашим наблюдениям (Р. А. Зачепицкий, 1973), например, при истерических нижнем парапарезе или афо- нии больные обычно остаются удивительно спокойными, как бы отрешенными от волнений, вызвавших эти нарушения, но у них возникает тревожное состояние, когда в процессе лечебных воз- действий начинают восстанавливаться движения в ногах или речь, если одновременно не достигается продуктивное разрешение поро- дившего невроз конфликта. К числу патологических форм пассивной психологической за- щиты относится и отмеченная психоанализом так называемая «регрессия» — соскальзывание на более примитивный уровень поведения или мышления (например, пуэрилизм, псевдодеменция и др.). Как указывают В. М. Воловик и В. Д. Вид (1975), отри- цание психически больными своего заболевания, выглядящее как отсутствие критики, нередко оказывается способом неадекватной защиты. В соматической клинике нередко наблюдаемая фиксация пациента в роли больного также представляет собой пассивную форму защиты, затрудняющую лечение. Но у людей и животных существуют и более эффективные активпооборопитсльные пути предупреждения и преодоления болезни. Пониманию большого значения общей активности организма и личности в борьбе с болезнью во многом способствовали иссле- дования ряда наших ученых — Н. А. Бернштейна (1963), П. К. Анохина (1971), П. В. Симонова (1973) и других, заложивших основы физиологии активности, строящейся на принципах систем- ного подхода. В свете такого подхода организм и личность яв- ляются самоуправляющимися и саморегулирующимися системами. Н. А. Бернштейн (1963) писал: «...Ни одно существо не живет «на поводу» сигнало-раздражителей... оно ведет активный поиск того, что ему потребно. Оно сообразуется, конечно, с внешними сигналами, но не они определяют его целеустремленное поведение». Согласно теории функциональных систем П. К. Анохина, физио- логическая потребность (мотивация) и конечный результат дея- тельности (цель) являются движущими силами биосистемы. П. В. Симонов говорит о решающей роли у животных и человека поиска средств удовлетворения потребностей, врожденных и при- обретенных в опыте. Д. Н. Меницкий (1975) приходит к выводу, что «последовательность: потребность — поиск — удовлетворение — оказалась чрезвычайно эффективным приобретением эволю- ции». 153
Идея необходимости активного участия больного в процессе лечебно-восстановительной работы является одним на основных? принципов реабилитационных программ, разрабатываемых М. М. Кабановым (1978). К признанию роли активности личности в преодолении болезни пришел и такой видный представитель американской психосоматической медицины, как W. Green (1968). Заявляя о происходящем возрастании интереса не только к проб- леме болезни, но и к проблеме здоровья, он подчеркивает значе- ние понятия «coping», означающего то, что позволяет сохранять психологическую и физиологическую устойчивость вопреки отри- цательным эмоциям. Уберегаться от болезни человек может не только пассивно, избегая вредных воздействий, но и активно пре- одолевая их. Экспериментальные исследования В. С. Ротенберга и В. А. Аршавского (1979) показали позитивную роль активности организма и личности в предотвращении и купировании ряда па- тологических состояний и отрицательную роль пассивности как важной неспецифической предпосылки развития разнообразной патологии у животных и человека. Наш опыт (Р. А. Зачепицкий, 1973) подтверждает, что значе- ние патогенетической психотерапии при неврозах как раз и со- стоит в том, что когда больной не может справиться с патогенной жизненной ситуацией, врач помогает ему в поисках путей к ак- тивному преобразованию самого себя, чтобы суметь разрешить ситуацию. Поисковая активность имеет биологическую природу, но реализация ее у человека в большой степени зависит от со- циальных условий. Весьма существенно, как отмечает В. Е. Кемеров (1977), что деятельность формирующейся личности в основе своей является самодеятельностью и «что воспитание ребенка, его обучение вы- ступают как сотрудничество воспитателя и воспитуемого, как дву- сторонний активный процесс». Поисковая активность развивается с детства в зависимости от степени вовлечения ребенка в деятель- ное общение со взрослыми и сверстниками. При полном удовлет- ворении всех желаний детей и изнеживающем их воспитании по- давляется поисковая активность. То же происходит и при воспи- тании в духе полных запретов и лишении их самостоятельности. В обоих случаях дети вырастают беспомощными при встрече с трудностями. Подобная детренированность, нужно думать, и оп- ределяет в дальнейшем пассивнооборонительные формы психоло- гической защиты в норме и патологии. Благодаря правильному воспитанию у большинства людей вы- рабатывается активность, обеспечивающая фрустрационную толе- рантность, действенную позицию при встрече с трудностями, что уберегает от невротических или психосоматических заболеваний или облегчает их течение и способствует выздоровлению. Предпо- сылками силы и выносливости личности являются гармоническое развитие системы ее отношений, ее положительные интересы, ра- циональные взгляды на жизнь, способность трезво оценивать ок- ружающий мир и свои возможности. Такую устойчивость лично- 154
сти можно сравнить с невосприимчивостью к инфекционным бо- лезням иммунизированных людей. В наше время много и правильно говорят о важности физиче- ской закалки организма, но, к сожалению, до сих пор оставляли без достаточного внимания задачу психической закалки человека как непременного условия его развития и здоровья. В. Н. Мяси- щев указывал, что по мере роста нового человека надо с детства знакомить его с трудностями, учить не пасовать перед ними, сме- ло идти на их преодоление. Предпринимаемые теперь меры по улучшению трудового воспитания детей и молодежи должны спо- собствовать формированию здоровой духом и телом гармонически развитой, сильной личности и вместе с тем профилактике невро- зов. При лечении уже наступившего невроза весьма трудную зада- чу представляет проблема объективной оценки эффективности психотерапии. Ее обычно определяют в ходе лечения и по его окончании. Преобладают оценки клинические и катамнестические. Большинство авторов, занимающихся изучением вопроса о кри- териях изменений, наступающих у пациентов под влиянием психо- терапии, сходится на том, что эти критерии должны основываться на самооценках пациента, терапевта, других терапевтов-экспертов, показателях внешнего поведения пациента, данных психометри- ческих исследований по разным тестам и шкалам. Все шире при- меняются экспериментально-психологические методы TAT, MMPI и др. Предложено и много других тестов, к сожалению, не превос- ходящих упомянутые по достоверности оценки субъективных пере- живаний и установок пациентов. Как отмечают К. Hock и II. Hess (1979), их, например, озадачи- вает то обстоятельство, что после многомесячной индивидуальной разговорной терапии по Rodjer — Tausch, после стационарной и групповой психотерапии и при групповой психотерапии в откры- тых и закрытых группах обнаруживаются практически одинаковые положительные показатели MMPI и других тестов. Тем не менее продолжаются попытки объективного измерения хода и результатов психотерапии, которые дают такие преиму- щества, как возможность управления ее процессом и выявления обратной связи между пациеитОхМ и врачом. Предложены шкалы для измерения грамматических предложений, высказанных тем и другим. Многие исследователи полагают, что имеет преимущество не лексический анализ психотерапевтического процесса, а психо- физиологические исследования (частоты сердечных сокращений, дыхания, электрокожного сопротивления, мышечных потенциалов, динамики содержания катехоламинов и др.). Однако ценность этих показателей относительна из-за зависимости от многих иных фак- торов. Поэтому они не могут служить основой для характеристики хода и эффективности психотерапии. В клинике неврозов, руководимой Б. Д. Карвасарским, прово- дятся как клинические, нейрофизиологические и биохимические, так и экспериментально-психологические исследования в ходе и 155
по окончании психотерапии. Особенно значительный интерес пред- ставляют разработанные здесь четыре критерия ее эффективности: — степень симптоматического улучшения состояния пациента; — степень осознания им психологических механизмов его за- болевания; — степень изменения нарушенных отношений его личности; — степень его социального функционирования в различных сферах жизни. На основании клинических наблюдений и экспериментально- психологических исследований на протяжении лечения и в катам- нестическом периоде Е. В. Кайдановская и соавт. (1979), К. Hosk и Н. Hess (1979) считают весьма важным при катамнестическом обследовании изучение таких метатерапевтических переменных, как например, дальнейшее социальное продвижение или частота рецидивов, потеря трудоспособности или, наоборот, улучшение со- циальной компетенции больных. Действительно, наиболее убеди- тельны результаты терапии по таким «жизненным показателям», как продолжение труда или учебы или их прекращение, пребы- вание вне больницы или повторная госпитализация, сохранение супружества или развод. Сложность проблемы состоит еше и в том, что существуют и так называемые естественные циклы в те- чении заболеваний или их «спонтанные ритмы». К тому же не всегда учитываемые изменения жизненной ситуации пациентов могут и без врачебного вмешательства способствовать выздоров- лению. М. Beiser (1976) на протяжении 5 лет регулярно наблюдал 50 нелеченых больных с невротическими расстройствами. Почти половина из них (47%) выздоровели без терапевтического вмеша- тельства. Тем не менее в большинстве случаев излечению от неврозов помогает научно обоснованная психотерапия. Задачами дальнейших исследований являются более всестороннее и углуб- ленное изучение факторов, влияющих на эффективность психоте- рапии, в том числе и таких, которые не связаны с лечением, а также совершенствование критериев и методов объективной оцен- ки эффективности психотерапии, В. Е. РОЖНОВ ГИПНОТЕРАПИЯ Знакомство с явлениями гипноза, которое существовало у лю- дей с незапамятных времен, предопределило и тот факт, что исто- рически из всех методов психического лечения первой возникла гипнотерапия. Само слово «гипноз» появилось сравнительно не- давно, в середине прошлого века, но состояния, которые оно обо- значает, наблюдались еще у истоков цивилизации. В те времена использование гипноза в лечебных целях отступало на задний 156
план, так как интерес к нему в первую очередь проявляли в своих личных и кастовых целях служители религиозных культов: жрецы, всякого рода пророки, предсказатели, маги, волшебники и иные представители веры и мистики, в интересы которых не входило материалистическое истолкование гипноза и наблюдаемых в нем явлений. Они утверждали представление о гипнозе, как о состоя- нии непостижимом, сверхъестественном, потустороннем, доступном лишь избранным людям, получившим это искусство от божест- венных сил для укрепления религии и веры в чудеса. В одном древнем папирусе, который египтологи рассматривают как копию с еще более раннего утерянного текста, есть следую- щая запись: «Принеси опрятную и начищенную лампу, наполни ее лучшим ароматным маслом и повесь ее на клин из куска лавро- вого дерева на стене, расположенной с внутренней стороны. За- тем поставь перед ней мальчика. Погрузи его в сои твоей рукой и зажги лампу. Произнеси над ним слова заклинаний до семи раз. Снова разбуди его и спроси так: «Что видел ты?» Ответит он: «Да! Я видел богов вокруг лампы». Тогда будут говорить ему боги все, о чем их будут спрашивать». Мы полагаем, что слова «погрузи его в сон твоей рукой» и то, что в этом искусственно вызванном сне мальчик обретал возмож- ность «видеть богов» и «разговаривать» с ними, не оставляет никакого сомнения о характере описываемого в папирусе состоя- ния, в котором находился мальчик — он был в гипнозе. В такОхМ незавидном положении пособника религии и мистики гипноз пребывал в течение долгих веков. Однако одновременно с этим возник интерес к нему и у так называемой храмовой меди- цины, то есть той формы врачевания, которая в античные времена была тесно связана с религиозными представлениями и произво- дилась жрецами Асклепия — асклепиадами. Они лечили больных с помощью молитв и заклинаний не столько для их оздоровления, сколько для того, чтобы явить милосердное могущество того бо- жества, поклоняться которому они призывали верующих. Так зародилась широко распространенная в те времена и на- шедшая свое отражение в религиозной литературе всех времен и народов практика так называемых «чудесных исцелений». Их су- щество сводилось к тому, что в обстановке религиозного экстаза с помощью внушения и самовнушения у предрасположенных к истерическим реакциям субъектов, погружаемых к тому же в глу- бокое гипнотическое, а иногда и более поверхностное гипноидное состояние, устранялись такие функциональные нарушения, как истерическая глухота, слепота, потеря речи, различного рода па- раличи, потеря способности стоять, ходить и другие болезненные симптомы. Сохранилось немало документальных источников, сообщающих о подобной практике. Так, например, римский историк Страбон сообщает, что исцеления у египтян происходили в храме Серапи- са, где люди для этой цели «спали там для себя и для других». О том же сообщает и греческий историк Диодор Сикулус, соглас- 157
но утверждениям которого египтяне' верили, -.что богини, Изида открывает молящимся ей-лечебные средства только во сне. В то. время уже довольно прочно укоренилось и представление о том, что всякого рода психологические, словесные воздействия способ- ны усиливать целебную силу лекарственных трав, настоев и про- чих средств врачевания, как и, наоборот, лекарства способствуют большей эффективности словесных воздействий. В медицинском папирусе Эберса можно прочесть такие слова: «Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклина- ния благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благо- творны в сопровождении заклинаний...». В храме бога-врачевателя Асклепия в Эпидавре существовало даже специальное круглое помещение, называвшееся абатон, в котором жрецы погружали в сон больных. Во время этого сна они внушали им приход Аскле- пия, который обращался к больным, расспрашивал об их страда- нии и освобождал от него. Храм Асклепия представлял собой одновременно и культовое, и лечебное учреждение. В абатоне, посередине зала, находился источник целебной минеральной во- ды, которую предлагалось пить до погружения в сон и после, воз- нося при этом благодарственные молитвы-заклинания божеству здоровья. Нетрудно заметить, что здесь психотерапия верой, сочетаясь с воздействиями природных лечебных факторов, в основном строи- лась на использовании гипноидного состояния, которое и способст- вовало наибольшей реализации словесного внушения. В древнем мире уже хорошо знали приемы, которые приводи- ли к наиболее быстрому и успешному погружению в гипнотическое состояние, и умело пользовались ими. Для гипноза применялись однообразные, монотонные звуковые раздражители, фиксация взора на блестящем предмете или конвергенция его в одной точке. Для этих целей друиды приводили молящихся в священные рощи, где вели с ними усыпляющие беседы под шум листвы и журчание ручьев; большое значение придавалось поглаживанию и возло- жению рук. С разными стадиями гипнотических состояний, безусловно, имел дело и австрийский врач Франц Антон Месмер (1734—1815), создатель учения о животном магнетизме. Согласно его мистиче- ской теории, мир пронизан особой жидкостью — магнетическим флюидом (от латинского fluidus — текучий), обладающим целеб- ной силой. Накапливаясь как в резервуарах у особенно одаренных для его восприятия личностях, магнетический флюид, по воззрениям Ф. А. Месмера, может передаваться больным через прикосновения и излечивать их. Считая себя в этом смысле наиболее богатой на- турой, Ф. А. Месмер сконструировал специальный чан («бакэ»), и, образуя вокруг него живую цепь, больные получали флюид своего волшебного целителя, когда он, приближаясь к «бакэ», ка- сался металлического шарика на его крышке хрустальным жезлом. В этот момент «живительные токи» пронизывали больных, оцепе- невших в религиозном экстазе поклонения своему кумиру, чудо- 158
доктору, и с ними происходили летаргические состояния с ката*! лепсией или бурные разряды истерических судорог. Все это назы-1 валось целительными кризисами, так как после них часто проис- ходило «чудодейственное» избавление от истерической слепоты, немоты, глухоты, параличей и других состояний. Ф. А. Месмер не был шарлатаном, он был врачом, глубоко убежденным в правоте своей идеи и искренне желавшим помочь своим больным. Его трагедия состояла в том, что истинные меха- низмы, приводившие к излечению больных, остались для него со- вершенно недоступными. Сила внушения и самовнушения в состоя- ний бодрствования, а чаще всего в гипнозе, излечивала месмеров- ских больных неврозом. Предшественником научной гипнологии следует считать и португальского аббата Фариа, заслуги которого незаслуженно забыты, хотя именно он в 1813 г. впервые ввел ме- тодику словесного погружения в гипноз. Последователь Ф. А. Месмера Шастенэ де Пьюисегюр в 1784 г., занимаясь магнетическими пассами, открывает наиболее глубокую стадию гипноза — искусственный сомнамбулизм. Будучи дилетан- том, а не врачом-профессионалом, Пьюисегюр, однако, с успехом применяет открытое им необычное состояние в лечебных целях и добивается при этом хороших результатов. 13 ноября 1841 г. на сеансе магнетизера Лафонтена впервые с явлениями гипноза знакомится английский хирург Braid. Сначала он скептически настроен, однако решает проверить виденное собст- венными экспериментами. Магнетизация с помощью фиксации взо- ра на обыкновенных предметах, например, горлышке бутылки, дает хорошие результаты: испытуемые впадают в состояние оцепенения, которое наводит Braid на мысль, что здесь имеет место сноподоб- ное состояние, которому он и дает впервые в истории человечества наименование «гипноз» (от греческого hypnos — сон). Это назва- ние, которому суждено навсегда утвердиться в науке и жизни, вы- теснив месмеровское выражение «магнетизм», обретает права гражданства в книге Braid «Нейрогипнология, или трактат о нерв- ном сне, рассматриваемом в его отношении к животному магнетиз- му и сопровождаемом многочисленными случаями его приложения для целей облегчения и исцеления болезней». Книга вышла в свет в Лондоне и Эдинбурге в 1843 г. В ней даны не только талантливое предвосхищение физиологического по- нимания гипнотического состояния, но и разносторонние клиниче- ские примеры возможного использования гипноза в лечебных це- лях и в первую очередь (что было важно для хирургии того вре- мени) для обезболивания во время операции. Мы не будем оста- навливаться подробно на некоторых существенных ошибках Braid, в частности, на его попытке использовать для гипнотерапии лже- научные данные френологии Галля. Важно то, что исследования Braid в области теории гипноза и практическое применение этого состояния для лечебных целей знаменовали собой окончание мно- говекового периода фантазий и вымыслов о гипнозе и начало эры научной гипнологии. 15»
В 1866 г. сельский доктор из Нанси Амвросий Август Льебо (1823—1904) издает книгу «Сон и подобные ему состояния, рас- сматриваемые прежде всего с точки зрения влияния разума на те- ло», в которой подводит итоги своих пятилетних наблюдений над гипнозом с использованием его в лечебной практике при самых различных невротических заболеваниях. А. А. Льебо полностью согласен с Braid в его отрицании магнетизма и также считает гипноз разновидностью сна, но он идет дальше и называет это со- стояние внушенным сном, чем закладывает основу взглядов, кото- рые в дальнейшем получили наименование Нансийской школы гипноза. В 186G г. в начавшем издаваться специальном журнале «Обозрение гип- нотизма» А. А. Льебо в двух номерах публикует пространную статью «Исповедь врача-гипнотизера», в которой обобщает итоги своей 25-летней практики в об- ласти гипнотерапии. Опыт огромен — 7500 больных, из которых некоторые по- лучили по нескольку десятков сеансов лечебного гипноза. На основании столь большого материала А. А. Льебо с уверенностью приходит к выводу о большой терапевтической ценности гипноза. Полные пророческого смысла слова о гипнозе сказал А. А. Льебо: «В на- стоящее время, когда люди науки отдают себя изучению гипнотизма и другим состояниям, ему подобным, которые демонстрируют силу влияния психического на физическое, любительские сеансы не имеют смысла, ровно как призывы к уничтожению этой столько раз проклятой науки. Эти призывы теперь уже ни- когда не вызовут эхо, поскольку настоящие ученые занялись ею. Уже против- ники, которые презирали ее вчера, признают ее сегодня и это также истинно, как опасно; завтра вынужденные к последнему отступлению, они быть может опять провозгласят гипнотизм бесполезным до тех пор, пока пристыженные и побежденные доказательствами они будут вынуждены восхищаться им за тот свет знания, которым он озарит психологию, медицину, право, философию, рели- гию, историю и многое другое, в том числе и их самих». Эти слова врача-практика подтвердит через два года в своей книге «Гипно- тизм. Исследования физиологические и психологические» профессор А. Бони, заведующий кафедрой физиологии Нансийского университета, занявшийся экс- периментально-лабораторным изучением гипноза. Там он напишет: «Вопрос о гипнотизме тем более заслуживает глубокого и добросовестного изучения, что в этих странных и, по-видимому, необъяснимых явлениях лежит зародыш целой глубокой революции в области физиологии и психологии мозга... Нужно, чтобы вопрос о гипнотизме вышел из области чудесного и вошел в научную область; нужно, чтобы магнетизеры и беснующиеся уступили место врачам и физиологам; этот вопрос должен изучаться в клиниках и лабораториях со всеми вспомога- тельными средствами, которыми мы теперь обладаем, со всеми тонкими приема- ми экспериментального метода». С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мар- тен Шарко (1825—1893) начинает изучать явления гипноза на боль- ных, страдающих истерией. Гипнотическое состояние у них вызы- вается путем однообразных, монотонных или внезапных и резких раздражителей, действующих на органы слуха и зрения. В пол- ной темноте в глаза исследуемым бросают яркие вспышки света или на их слух воздействуют монотонным звучанием гонга. Боль- ные впадают в различные по своим проявлениям стадии гипноза. Ж- М. Шарко дает им наименования: стадия каталепсии, летар- гии и сомнамбулизма. Третья, наиболее глубокая, стадия гипно- за — сомнамбулическая — иногда возникала у больных сразу при первом сильном звуке камертона или вспышке чрезвычайно яр- 160
кого так называемого друммонового света, иногда же в нее пере- водили загипнотизированного из стадии летаргии и каталепсии, для чего, по утверждению Ж. М. Шарко, требовалось только слег- ка потереть кожу на темени. Сальпетриерская, или Парижская, школа Ж. М. Шарко сде- лала много для клинического знакомства с гипнозом, с его ста- диями. Она впервые привлекла феномены гипноза для объяснения так называемых «чудесных исцелений», миф о которых веками служил для укрепления религии. Ж. М. Шарко серьезно интере- совался и поощрял применение физиологических методов иссле- дования — запись движения мышц, регистрацию пульса и дыха- ния у лиц с сомнамбулизмом. Все это подняло гипнологию на новую ступень, и поэтому не без основания 70-е и 80-е годы XIX века вошли в историю психотерапии как «золотой век гипноза». Тем не менее следует признать, что в одном вопросе взгляд Ж-М. Шарко на природу гипноза был ошибочным полностью. Иден- тифицируя его с истерией, Ж. М. Шарко тем самым выдвинул поло- жение о болезненной природе гипноза, а это давало прямой повод для скептически настроенных умов призывать к запрещению ис- пользования гипноза с лечебной целью. Реакция в этом смысле сказалась с особенной силой после смерти Ж. М. Шарко. От гип- ноза во Франции отвернулись столь решительно, что это дало повод одному из учеников Ж. М. Шарко, известному психиатру Пьеру Жане, бросить крылатое выражение: «Гипнотизм мертв... Пока не воскреснет!» В изучении гипноза с Сальпетриерской школой конкурирова- ла Нансийская, о двух представителях которой — Льебо и Бони— мы уже говорили. Фактически главой Нансийской школы стал профессор терапевтической клиники университета Ипполит Берн- гейм (1840—1919). Он высказал мысль о том, что происхождение гипнотических стадий, которые наблюдал Ж. М. Шарко, связано исключительно с внушением, исходящим от гипнотизирующего, а не с патологической, истерической природой самого гипноза. И. Бернгейм понимал возникновение гипноза как результат того, что один человек (гипногик) поддается внушающему влиянию другого ' (гипнотизера), не обнаруживая при этом выраженной критики к получаемому внушению. Широко известно выражение нансийцев: «Гипноза нет, есть только внушение». Такое положе- ние, при котором понятия гипноза и внушения смешиваются в одно целое, причем гипнотическое состояние как нечто самостоя- тельное и независимое от речевого воздействия вообще отрицает- ся, должно быть признано неверным. Хотя у человека эти явления чаще всего тесно связаны друг с другом (с одной стороны, одним из наиболее употребительных способов, с помощью которого можно вызвать гипноз, является словесное внушение, и с другой — само гипнотическое состояние в значительной степени повышает восприимчивость к внушению и его эффективность, что широко и используется в гипнотерапии), тем не менее гипноз и внушение представляют собой различные 11—4590 161
явления. Это доказывается хотя бы и тем, что в гипноз можно погрузить не только человека, но и животных, в го время как спо- собность воспринимать словесные внушения, то есть адекватные раздражители психического порядка, присуща лишь человеку. Исторически победителями в споре двух прославленных школ, по признанию большинства специалистов, оказались нансийцы, хо- тя упрека в односторонности заслужили в равной степени и те и Другие. Заметный след в науке о гипнозе (гипнологии) оставил знаменитый немец- кий физиолог Рудольф Гейденгайн (1834—1897). Результатом его исследований явился взгляд на гипноз как на сон разума, во время которого подавлено соз- нание. Этот сон возникает вследствие утомления корковых клеток монотонными раздражителями (звуковыми, зрительными, тактильными). Такую точку зрения скорее всего надо назвать проницательной догадкой, так как в ее основу не было положено экспериментальное физиологическое обоснование, как это будет впо- следствии иметь место в работах школы И. П. Павлова. Но тем не менее ума- лять заслуги Р. Гейденгайна нельзя хотя бы потому, что он, безусловно, оказал в этом вопросе влияние на самого И. П. Павлова, в то время молодого врача, проходившего стажировку при его лаборатории. В 1880 г. Р. Гейденгайн вы- пустил брошюру о гипнозе, а ровно через год она уже появляется в переводе на русский язык под редакцией И. П. Павлова. 23 октября 1897 г. И. П. Павлов, произнося речь, посвященную памяти Ру- дольфа Гейденгайна, перечисляя его заслуги, особо выделил сделанный им вклад в изучение гипноза и произнес слова, характеризующие его собственное отноше- ние к этой проблеме: «Гейденгайн один из первых наряду с Шарко указал, что область гипноза есть область глубокого реального смысла и высокого научного значения». Из немецких исследователей того периода заслуживает упоминания извест- ный психиатр и сексопатолог Krafft-Ebing, также интересовавшийся гипнозом и занимавшийся гипнотическими опытами над сомнамбулами. В предисловии к русскому изданию 1889 г. своей книги «Экспериментальное исследование в об- ласти гипнотизма» Krafft-Ebing, подчеркивая лечебное значение гипноза, писал: «Собственно новый терапевтический метод в настоящее время не нуждается бо- лее в рекомендациях, так как благодаря исследованиям п результатам А. А. Лье- бэ, И. Берпгейма, Ж. М. Шарко и других гипнотическое лечение начинает ста- новиться общим достоянием врачей всех культурных пародов». Страстным защитником гипноза явился крупнейший швейцарский психиатр н невропатолог Август Форель (1848—1931). В своей книге «Гипнотизм или внушение и психотерапия» (русский перевод 1928 г. сделан с 12-го немецкого издания, первое издание вышло в свет в 1889 г.), в которой разносторонне рас- сматриваются проблемы гипноза в экспериментальном и лечебном планах, он дает отповедь швейцарскому психотерапевту Полю Дюбуа (1848—1918), соз- дателю метода рациональной психотерапии, за его нападки на гипноз. В част- ности, А. Форель пишет: «Мы отнюдь не оспариваем, что имеются и шарлатаны, занимающиеся гипнотизмом, и гипнотизеры, применяющие словесное внушение бессмысленно, механически, без надлежащего индивидуализирования. Но с по- добными же недостатками мы ведь встречаемся во всех отраслях медицины, и это — дешевая, недостойная клевета—вменять их, подобно Дюбуа, в вину не единичной личности, а представителям всей науки, ссылаясь еще пр